Онкоосмотр – это обследование человека, который не имеет никаких жалоб и отклонений в состоянии своего здоровья. Онкоосмотр, необходим для
раннего выявления онкологической патологии, зачастую скрытой, невидимой. Профилактический осмотр включает в себя в обязательном порядке : - наружный осмотр кожи и видимых слизистых оболочек; - пальпацию щитовидной железы и периферических лимфатических узлов; - пальцевое исследование прямой кишки; - у женщин осмотр и пальпацию молочных желез, гинекологический осмотр; - у мужчин пальпацию яичек. Более 50 % онкологических заболеваний составляют опухолевые поражения именно этих локализаций. Лиц относящихся к группам риска, а также людей, работающих во вредных отраслях производства, осматривают чаще, 1 раз в 6 месяцев. Необходимость онкоосмотра у женщин связана с тем, что запущенные заболевания молочных желез, шейки матки, яичников, тела матки у молодых женщин встречаются все чаще и чаще. Молодые болеют потому что , за последние годы в 10 раз увеличилась инфицированность половых путей, особенно вирусной инфекцией. Этому способствуют множественные беспорядочные половые связи, игнорирование презервативов, вредные привычки, которые снижают иммунитет. Основной причиной позднего выявления злокачественных опухолей является отказ женщин от профосмотров, отсутствие осмотров 5-10 и более лет.
Только вовремя проведенный онкопрофосмотр у врача гинеколога с обязательным цитологическим исследованием и УЗИ может считаться качественным обследованием и гарантировать здоровье женщины. Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины и девушки старше 14 лет, желательно 1 раз в год. Как это ни прискорбно, но надо отметить, что рак шейки матки не смотрит на возраст. Нет другого способа раннего выявления кроме осмотра у гинеколога. Более половины случаев заболевания вызывается вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска. Ранняя диагностика и лечение, направленное на причину заболевания, приносят очень хорошие результаты. Есть предположение, что рак груди встречается чаще у женщин после 50, но вот рак шейки матки поражает 1
женщин до 30 лет. И,зная такую статистику,– рак шейки матки излечим, только если диагностирован на ранней стадии. Поэтому независимо от самочувствия, независимо от возраста – 1 раз в год обязательно уделите себе внимание и пройдите онкоосмотр. Мужчины так же подлежат обязательному ежегодному осмотру врача уролога – андролога и хирурга. В арсенале наших врачей есть еще один инструмент ранней диагностики – онкомаркеры. Онкомаркеры – это специфические вещества, выделяемые опухолевыми клетками. Определение уровня данных веществ дает ценную информацию о наличии рака, его виде и локализации, обнаружении метастазов за 6 месяцев до их клинического проявления, позволяет оценить эффективность лечения. РЭА — показан при раке прямой кишки, молочной железы, легких, желудка, поджелудочной железы, яичников. СА -19-9 показан при раке поджелудочной железы (чувствительность 70-100 %), желчного пузыря, желудка, печени, молочной железы, яичников, колотеральном раке. АФП — гепатоцеллюлярная карцинома — рак печени, опухоли яичек и яичников. СА -72-4 – рак желудка ( в комбинации с РЭА и СА — 19-9), рак яичников ( в комбинации с СА – 125), рак толстого кишечника( в комбинации с РЭА). ХГЧ общий — опухоли яичка и яичника, матки. СА – 15-3 – обнаружение ранних рецидивов, метастазов и эффективности лечения рака молочной железы, немелкоклеточный рак легкого. СА — 125 -рак яичников (80% случаев) Кальцитонин — тиреоидная карцинома, нейроэндокринные опухоли щитовидной железы. ПСА — мониторинг рака предстательной железы на различных этапах.
2
Рак молочной железы Анатомия молочной железы. Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы - во время беременности. Паренхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20-40 дольками, состоящими из 10-100 альвеол каждая. Обследование молочной железы. 1. Осмотр в вертикальном положении (сначала с опущенными, а затем с поднятыми руками). Оценивают контуры, величину, симметричность, состояние кожных покровов. Выявляют смещение, асимметрию, деформацию, изменение уровня расположения соска, сморщивания кожи, отечность или гиперемию, выделения из соска. 2. Пальпация: пальпируют подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы. Пальпаторно определяют консистенцию железы, однородность ее структуры. 3. Самообследование (осмотр и пальпация) молочных желез проводят 1 раз в месяц после менструации (рекомендации ВОЗ). • осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем с поднятыми кверху руками. Обращают внимание на: состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояния соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы); формы и размер молочных желез; наличие или отсутствие выделений из соска или патологических изменений на соске (корочки). • Пальпация: • пальпацию проводят лежа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны, чтобы грудная клетка была слегка приподнята; • ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трех положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела; • пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи. • Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.
3
4. Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы
или пунктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики рака. 5. Термография - регистрация температуры кожи на фотопленке; над доброкачественными и злокачественными образованиями температура выше, чем над здоровой тканью. 6. Бесконтрастная маммография. Проводят в прямой или боковой проекциях или прицельно. Наиболее четкое изображение получают при электрорентгенографии. 7. Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочных желез. Ее проводят после введения контрастного вещества в пораженный проток. 8. Другие исследования: УЗИ, радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография, биопсия. Этиология. 1. Влияние низкодозной радиации у пациентов в постпубертатном периоде и до менархе: • при лечении воспалительных заболеваний молочной железы лучевыми методами • повторные флюорографии при лечении туберкулеза • лица, находившиеся в зоне ядерного взрыва 2. Эстрогенная стимуляция увеличивает риск заболевания. В настоящее время считается, что оральные контрацептивы не увеличивают риск возникновения рака молочной железы Эпидемиология заболевания. Рак молочной железы возникает у 1 женщины из 10. Смертность, обусловленная раком молочной железы составляет 19-25% от всех злокачественных новообразований у женщин. Наиболее часто встречается в левой молочной железе. Наиболее часто опухоль располагается верхненаружном квадранте. 1% от всех случаев рака молочной железы составляет рак молочной железы у мужчин. Наибольшие факторы риска - женский пол, случаи семейного заболевания раком молочной железы. Факторы риска. Если принять риск возникновения рака молочной железы за 1, то различные факторы будут увеличивать вероятность возникновения рака молочной железы следующим образом.
Фактор риска
Возрастание вероятности возникновения
Семейный анамнез: РМЖ у прямых родственников
1.2 - 3.0
- РМЖ в пременопаузе
3.1 4
- РМЖ в пременопаузе, билатеральный
8.5 - 9.0
- РМЖ в постменопаузе
1.5
- РМЖ в постменопаузе, билатеральный
4.0 - 5.4
Менструации: - Менархе раньше 12 лет
1.3
- Менопауза позже 55 лет, более 40 лет менструаций
1.5 - 2.0
Беременность - Первый ребенок после 35 лет
2.0 - 3.0
- Нет детей
3.0
Другие опухоли - Контрлатеральный РМЖ
5.0
- Рак большой слюнной железы
4.0
- Рак матки
2.0
Доброкачественные заболевания молочной железы - Атипичная лобулярная гиперплазия
4.0
- Лобулярная карцинома
7.2
Предыдущая биопсия
1.86-2.13
Диагностика рака молочной железы. 1. Самообследование. К сожалению, самообследование, физикальный осмотр и маммография не дают 100% распознавание злокачественной опухоли молочной железы. Чувствительность данного метода составляет примерно 20-30%. Чувствительность метода может быть увеличена с помощью обучения. Однако этот метод является наиболее дешевым в диагностике рака молочной железы. 2. Аспирационная игольная биопсия. С помощью этого исследования получают материал для цитологического исследования. Широко используется для установления доброкачественных и злокачественных заболеваний. 3. Открытая биопсия. Наиболее частая процедура в диагностике РМЖ. Выполняется по местной анестезией. 4. Маммография (см. выше). Симптомы РМЖ: 5
1. Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, 2. 3.
4. •
•
5.
6. 7.
•
•
иногда с втяжением кожи в виде "лимонной корочки". Боли в области молочной железы. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3 - 1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Ходжкина, рак легкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи. Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования). Ранняя диагностика: самообследование и маммография. всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии. При наличии факторов риска женщины в возрасте 40-50 лет должны проходить маммографию ежегодно или один раз в два годы, а возрасте старше 50 лет - ежегодно. Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста. УЗИ молочной железы проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого). Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз. Эксцизионная биопсия - метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях. в биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецептор-позитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз. Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1.00) или анеуплоидности (ДНК-индекс не равен 1.00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анеуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.
Классификация РМЖ (4-й пересмотр). Тis
In situ
T1
Опухоль меньше и равна 2 см в наибольшем измерении
Т1а
<=0.5 cm
T1b
>0.5 to 1 cm
T1c
>1 to 2 cm
T2
>2 to 5 cm 6
T3
>5 cm
T4
Поражение кожи/ переход на грудную стенку
Т4а
Поражение грудной клетки
Т4в
Отек кожи, изъязвление, кожные узлы
Т4с
а+в
N1
Подвижные увеличенные аксиллярные узлы
N1а
Микрометастазы (до 0. 2 см)
N1в
Большие метастазы i
1-3 узла /от 0.2 до 2 см.
ii
Более 4 узлов/ от 0.2 до 2 см
iii
С прорастанием капсулы узла / более 2 см
iv
Более 2 см
N2
Фиксированные аксиллярные узлы
N3
Внутренние аксиллярные узлы
М1
Отдаленные метастазы, включая надключичные лимфоузлы
Группировка по стадиям. Стадия
Т
N
М
0
In situ
0
0
1
1
0
0
1a
0
1
0
1
1
0
2
0
0
2
1
0
2в
7
3а
3b
4
3
0
0
0
2
0
1
2
0
2
2
0
3
1, 2
0
4
Любая
0
Любая
3
0
Любая
Любая
1
Формы рака молочной железы. 1. Папиллярный рак (1% всех случаев РМЖ) - внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности. 2. Медуллярный рак (5-10%) - чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный. 3. Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела. 4. Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой. 5. Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.
Рак кожи Рак кожи – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиального слоя кожных покровов и одинаково поражающая людей обоего пола, чаще после шестидесяти лет. Было отмечено, что на протяжении последних лет заболеваемость раком кожи в мире начала стремительно расти. Наиболее часто данное онкологическое заболевание поражает людей проводящих много времени на открытом воздухе, проживающих в южных областях и странах, и лиц со светлой кожей 8
Наиболее часто основной причиной развития рака кожи называют ультрафиолетовое излучение и солнечную радиацию. Воздействие ультрафиолетового излучения не заканчивается на самой коже, как считает большинство неосведомленных людей, а проникает гораздо в более глубокие слои кожных покровов. Организм человека защищает его от солнечных лучей выработкой пигмента, который делает кожу более темного цвета, причем, чем больше человек находится на солнце, тем темнее становится его кожа. Загар является своеобразной защитной реакцией организма от воздействия на внутренние подкожные ткани солнечных лучей. Хоть природа и позаботилась о людях, очень часто их поведение провоцирует такое заболевание как меланома. Было отмечено, что вне зависимости от цвета кожи, наиболее часто болеют люди, длительное время проводящие на солнце (рыбаки, сельскохозяйственные работники и др.). Помимо этого канцерогенному воздействию солнечной радиации способствует влияние морского (соленого) холодного ветра, который вызывает сухость кожи. Коренные жители южных стран (люди с темной от природы кожей) гораздо менее подвержены воздействию солнечной радиации и рак кожи среди них встречается крайне редко - Воздействие химических канцерогенов, которые в больших количествах содержатся в продуктах переработки различного органического топлива (сажа, мазут, каменноугольная смола и пр.) - Воздействие ионизирующей радиации было обнаружено после открытия рентгеновских лучей (работающих без защиты рентгенологов поражал рак кожи)Длительное термическое воздействие на определенный участок кожных покровов. Рак кангри возникает на коже живота жителей северных районов Непала и Индии, которые для согревания носят на теле горшочки с раскаленным углем - Вследствие нисхождения опухоли по линиям эмбриональных лицевых складок высказывалось предположение о возможном дисэмбриогенетическом происхождении рака кожи Предраковые заболевания Предраковые заболевания кожных покровов могут быть облигатными (всегда переходят в рак) и факультативными (переходят в рак не всегда, однако имеют достаточно высокую степень риска милигнизации). Облигатные предраковые заболевания кожи: Болезнь Педжета – это чаще всего околососковый рак молочной железы, который также (очень редко) может поражать кожу половых органов и промежности. Лечение исключительно хирургическое Болезнь Боуэна – это бляшкообразный красно-коричневый очаг акантоза и гиперкератоза, постепенно разрастающийся и дающий изъязвления, что свидетельствует о переходе в рак. Лечение криодеструкцией или хирургическое Пигментная ксеродерма – врожденная дистрофия кожи, проявляющаяся с раннего детства сверхчувствительностью к солнечным лучам. Под действием 9
инсоляции появляются пигментные пятна, возникает дерматит, наступает атрофия кожи с расширением сосудов и очагами гиперкератоза. Бородавчатые разрастания трансформируются во множественные раковые очаги К факультативным предраковым заболеваниям относят: - Хронические дерматиты, которые возникают вследствие контакта с препаратами мышьяка, химическими канцерогенами и пр., а также в результате рентгеновского облучения - Кератоакантома и старческий дискератоз (имеют вид коричневатых бляшек на тыльной стороне кистей рук, шее и лице) - Трофические язвы; рубцы после сифилиса, волчанки, ожогов - Постоянно травмируемые папилломы и бородавки, атеромы - Кожный рог – плотный темно-коричневый ороговевший участок кожи в виде сосочка Хронические дерматиты и старческий дискератоз перерастают в злокачественное новообразование в 5-10% случаев, тогда как остальные вышеперечисленные заболевания – очень редко.
Различают железистый, плоскоклеточный и базальноклеточный рак Железистый рак кожи развивается из потовых или сальных желез, протекает более злокачественно, дает язвенно-инфильтративную, эндофитную форму роста с метастазированием в региональные лимфатические узлы, нередко может давать гематогенные метастазы. К лучевому воздействию малочувствителен Плоскоклеточный рак кожи наблюдается в 10% случаев и чаще всего появляется на краях трофических язв, на рубцах, при хронических и лучевых дерматитах. Данный вид рака может расти экзофитно (имеет вид папилломы, бородавки, цветной капусты) или эндофитно (имеет вид расположенного в коже узла, который впоследствии превращается в глубокую язву). При плоскоклеточном раке лица, метастазы в региональных лимфоузлах наблюдаются в 2-5% случаев и значительно чаще, если рак кожи расположен на волосистой части головы, туловище или конечностях. Гематогенные метастазы наблюдаются крайне редко. Как и другие плоскоклеточные раки, опухоль чувствительна к лучевому лечению. Базалиома или базальноклеточный рак наблюдается наиболее часто (7075% случаев) и главным образом локализуется на лице. Первоначально он имеет вид плоской бляшки, которая быстро изъязвляется и протекает в виде медленно ползущей поверхностной язвы, которая покрыта корочкой и имеет валикоподобный восковидный край с перламутровым блеском. Базалиома метастазов не дает, однако в случае длительного существования разрушает кости, хрящи и подлежащие фасции, образуя обширные дефекты ткани. Основной метод лечения базальноклеточного рака – лучевой, или же криохирургический (дает наилучший косметический эффект). При опухолях 10
ушных раковин, хрящей носа, а также при рецидивах, применяется хирургический метод лечения
Рак кожи – стадии Стадия 0 – опухоль не затрагивает глубинные слои кожных покровов и локализуется исключительно в эпидермисе. На данном этапе в случае своевременно начатого лечения прогноз благоприятен на 100% Стадия 1 – наблюдается проникновение опухоли в нижние слои эпидермиса, она не более двух сантиметров в диаметре и не метастазирует в лимфатические узлы. При правильно назначенном лечении, данная стадия является полностью излечимой Стадия 2 – опухоль от двух до пяти сантиметров в диаметре, прорастает всю толщу кожи, возможно наличие одиночного метастаза в лимфатическом узле. Для данной стадии характерно заметное поражение кожного покрова, а также болезненность проблемного участка. При надлежащем лечении выживаемость составляет порядка 50% Стадия 3 – опухоль достигает более пяти сантиметров в диаметре, поражает региональные лимфатические узлы, при этом не затрагивая другие органы. На данной стадии начинается изъязвление, наблюдается периодическое повышение температуры тела. При проведении правильного лечения выживаемость составляет порядка 30% Стадия 4 – опухоль метастазирует по всему организму, поражаются легкие, печень, язвы постоянно кровоточат, присутствуют признаки общей интоксикации. Выживаемость при данной стадии менее 20% Прогноз плоскоклеточного рака кожи напрямую зависит от своевременного правильного лечения и степени распространения опухоли. В случае метастазирования рака в другие органы, пятилетняя выживаемость при условии адекватного лечения составляет от 28 до 35%. Базалиома дает наиболее благоприятный прогноз, так как данный тип рака практически никогда не метастазирует и хорошо поддается лечению. Хирургическое удаление базалиомы приводит к полному выздоровлению, однако иногда на протяжении пяти лет с момента ее удаления, на теле может возникнуть новая опухоль
Рак кожи – признаки Карцинома. Если на кожных покровах появились перламутровые или блестящие новообразования или шишки; заживающие, а затем снова раскрывающиеся язвы; слегка выпуклые розовые новообразования; не проходящие красные или раздраженные участки кожи – стоит бить тревогу. Карцинома может развиться на любом участке тела человека. Увеличение количества родинок, их цвета и размера, также должно послужить настораживающим фактором. Не лучшим признаком являются обычные веснушки, особенно если их появление наблюдается не как обычно возле носа, а на груди или на руках
Меланома. 11
Признаком данного новообразования могут быть различные цветовые оттенки одной родинки, а также ее шероховатые или неровные края; если размер родинки превышает пять миллиметров в диаметре, или если фиксируется изменение ее размера; если родинки напухшие, бугорчатые, болят или чешутся; если из них наблюдаются выделения лимфы, крови. В случае появления первых подозрений, необходимо в кратчайшие сроки обратиться к врачу, т.к. на ранних стадиях рака кожи лечение не представляет особых трудностей. Диагностика рака кожи не вызывает никаких затруднений и основывается на данный визуального осмотра и пальпации. Ощупыванием и осмотром региональных лимфатических узлов и самой опухоли определяется стадия и форма заболевания. По своей консистенции язва имеет плотную структуру, через лупу хорошо виден ее валикообразный восковидный край. Окончательно диагноз подтверждается результатами цитологического исследования соскоба или мазков-отпечатков. Для выбора метода лечения проводится микроскопическое исследование, которое определяет гистологическое строение опухоли
12