caso 5 - Epidemiologia de la enfermedad, grupo-67

microorganismos asociados con el caso

Leishmaniasis donovani

Es un protozoario intracelular del género Leishmania, causante de la leishmaniasis, especialmente laleishmaniasisvisceral.

Staphylococcus aureus

bacteria causante de la insuficienciarenal

Virus Herpes Tipo I

virus hepatitis B (VHB)

es un virus pequeño de la familia Hepadnaviridae, causante de la hepatitis B, este virus causa en el paciente la perdida de la respuesta inmunológica

Virus que provoca llagas contagiosas, generalmente alrededor de la boca, debilitando elsistemainmunológico

citomegalovirus

es un virus común en personas de todas las edades es la responsable de causarlahepatitis

El huésped del VHB es el hombre,

Agente:virusdelaHepatitisB

Familia:Hepadnaviridae

Género:Orthohepadnavirus

agente causal

virus hepatitis B (VHB)

se desarrolla dentro de l hombre pero también puede sobrevivir fuera del organismo humano y ser muyresistentes

ambiente huésped

Agente: Staphylococcusaureus

Familia:Staphylococcaceae Género:Staphylococcus

agente causal

su huésped es el ser humano

Staphylococcus aureus

puede encontrarse en el aire, agua, residuos, maquinaria y superficies delaindustriaalimentaria

Huésped Ambiente

Su huésped principal es el ser humano y los animalesvertebrados

huésped

Agente:virusHerpestipoI

Familia:Herpesviridae

Género:Simplexvirus

agente causal

Virus Herpes Tipo I

Dentro del huésped pues los virus herpes no sobreviven mucho tiempo fuera del huésped

ambiente

Agente:citomegalovirus

Familia:Herpesviridae

Género:Cytomegalovirus

agente causal

citomegalovirus

su huésped es el ser humano está casi en todas partes en elmedioambiente

Huésped Ambiente

Agente: VIH virus de inmunodeficienciahumana

Familia:Retroviridae

Género:Lentivirus

agente causal

Su huésped principal es elserhumano

huésped

VIH virus de inmunodeficienci a humana

alinteriordelhuésped

ambiente

estudios realizados al paciente para el diagnóstico explicando los que son relevantes en el caso caso clínico:

motivo de consulta

Un hombre negro de 40 años se presentó en la sala de emergencias con síndrome constitucional y epistaxis leve. Es de Ghana y vive en España desde hace 16 años. No tiene antecedentes familiares y no ha viajado fuera de España en los últimos diez años. vive en piso compartido y no tiene animalesEntresusantecedentespersonales destaca consumo de cocaína con episodios de hemorragia nasal, alcoholismo y tabaquismo hace un año sin tratamiento regular.

Por malestar general, epistaxis leve autolimitada, astenia, náuseas, vómitos de contenido alimenticio y sensación febril no medida con termómetro de varias semanas de evolución Sin alteraciones en el hábito intestinal, presenta deposiciones de características normales, con pérdida ponderal no cuantificada. La diuresis es mantenida con orina de coloración oscura.

Estudios realizados

exploración física presenta estado general regular, presión arterialde145/90mmHg,temperaturade 37,5 °C y deshidratación mucocutánea. Tiene lesiones herpéticas en el labio superior y en el inferior. No presenta focalidad neurológica. La auscultación es rítmica y sin soplos, con murmullo vesicular conservado. Presenta abdomen no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes y hepatomegalia no dolorosa, sin esplenomegalia Nopresentaedemas procedimientos diagnósticos al ingreso: Analítica: hemoglobina, 9,4 g/dl; volumen corpuscular medio, 76; reticulocitos, 2,40%. Frotis, algún esquistocito aislado; plaquetas, 81.000; leucocitos, 2.250; : neutrófilos absolutos, 1,06; tiempo de protrombina, 74%; cociente internacional normalizado, 1,6; glucosa, 85 mg/dl; creatinina, 1,90 mg/dl; filtrado glomerular, 43 ml/min; sodio,125 mEq/l; potasio, 3,80 mEq/l; cloro, 89 mEq/l; lipasa, 384 U/l, aspartato transaminasa,

190; alanina transaminasa, 103; g glutamil transferasa, 487; fosfatasa ácida, 161; bilirrubina total, 1,10 mg/dl; bilirrubina directa, 0,70 mg/dl; proteínas totales, 10,14 mg/dl; lactato deshidrogenasa, 363 U/l; ácido láctico, 28,1; gasometría venosa: pH, 7,419; pCO2, 40,8; bicarbonato, 25,7; ferritina, 2.563 ng/ml; triglicéridos, 193 mg/dl. Orina: microhematuriayproteinuria,0,7 g/l

·Se le realiza radiografía de tóraxquedieroncomoresultado índices cardíaco y torácico normales hilios engrosados con adenopatías calcificadas Silueta cardio mediastínica y parénquimas sin otros hallazgos Prueba rápida de malaria: negativa

tabla1: EstudioAnalitico

Procede al ingreso hospitalario con las siguientes pruebas complementarias

Ecografía abdominal:

Agrandamiento renal (14 cm) y ecografía normal No hay copa renal Hay un bazo agrandado de 18 cm, posiblemente hemangiomadehígadoybazo Tomografía por emisión de positronestomografía computarizada Muestra absorción difusa moderada en ambas glándulas parótidas sugiere inflamación,infección,autoinmunidad,etc. Presenta patología suprarrenal cervical y mediastínica derecha, débil absorción difusa en ambos parénquimas pulmonares y esplenomegalia con hipermetabolismo difuso, todo ello sugestivo de un proceso reactivo. /inflamación. ha reducido la absorción la insuficiencia renal bilateral es compatible con insuficiencia renal No hubo otros hallazgos sugestivos de lesiones cancerosas

microscopia óptica descripción:

Promedio de 12 glomérulos con expansión mesangial y proliferación celular irregular Se observó hiperplasia leve e hipertrofia de adipocitos, con múltiples orificios en la porción tangencial de la membrana basal vistos con metanamina de plata. El amastigote de Leishmania se encuentraenalgunosglomérulos

figura1:Glomérulosconamastigotes de Leishmaniaensuinterior.

figura2:

Tinción con ácido peryódico de Schiff Glomérulos con amastigotes de Leishmania Infiltrado inflamatorio intersticialdecélulasplasmáticaspoliclonales

Microscopia electrónica:

descripción: Presencia de depósitos granulares electrodensos a nivel intramembranoso, subendotelial y en la mesénquima. Fusión de células pediátricas focales. Las alteraciones son compatibles con lesión renal inducida por VL con características proliferativasdemembrana

Además, se le realizan otras pruebas debido a su evolución en cuanto a los síntomas progresiva mente en donde dio positivo para VIH y anticuerpos hasta ahora desconocidos

Así como Antinuclear positivo con anticuerpo anti-DNA, ANE (antígeno nuclear extraíble) negativo. Título bajo de anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo positivo Esto se interpreta como un defecto en la respuesta inmune típico de los pacientes inmunocomprometidos. La Tabla 1 muestra el agotamiento severo de linfocitos CD3 asociado con la enfermedadporVIHnotratada. Ante esta situación se realizó biopsia renal que mostró aspectos de glomerulonefritis membranosa proliferativa tipo 1 secundaria a leishmaniasis. Una biopsia de médula ósea confirmó la presencia de Leishmania con un patrón de hemofagocitosissecundaria.

Porlotanto,esteeselcasodeunpaciente gravemente inmunocomprometido con enfermedadporVHB,citomegalovirusy VIHconreactivacióndelvirusdelherpes tipo1conleishmaniasisvisceral

figura3: Médula ósea. Tinción de Giemsa (603) Amastigotes en el citoplasma de histiocitos en suinterior

tratamientos realizados al paciente explicando los que son relevantes en el estudio

Se inicia tratamiento antirretroviral y el paciente mostró una marcada mejoría en el estado funcional. También se inició tratamiento con anfotericina B liposomal, con mejoría paulatina. La función renal mejoró inicialmente a creatinina de 1,2 mg/dl, pero despuésde1semanadetratamientoseobservó que la creatinina se deterioró a 1,8 mg/dl debido a la toxicidad tubular del fármaco, lo que obligó a reducir la dosis Después del alta, continuó en terapia ambulatoria semanal con anfotericina B liposomal y terapia antihipertensiva con dos fármacos que contiene un bloqueador del receptor de angiotensina II y terapia antirretroviral. Finalmente, se suspendió el tratamiento con anfotericina B liposomal al mes de iniciarlo por insuficiencia renal, y actualmente se mantiene tratamiento con miltefosina, con función renal estable (1,4 mg/dl) para creatininayfiltradoglomerularde61ml/min

datos epidemiológicos a nivel nacional con los microorganismos del caso

La leishmaniasis es una de las 10 enfermedades tropicales desatendidas con más de 12 millones de casos en todo el mundo, causando entre 900 000 y 1,6 millones de casos nuevos, entre 20 000 y 30 000 muertes y 350 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad.

Tres de los 10 países con mayor número de casos de leishmaniasis cutánea están en las Américas: Brasil, Colombia y Perú. Los países con mayor número de casos de leishmaniasis visceral son India, Sudán del Sur, Sudán, Brasil, EtiopíaySomalia ·La coinfección de Leishmania y VIH ocurre en 35 países, lo que aumenta la carga de leishmaniasis a medida que el manejo clínico y el tratamiento se vuelvenmásdifíciles.

Alrededor de 500 millones de personas en todo el mundo padecen herpes genital y miles de millones padecen herpes labial. Estas cifras subrayan la necesidad de crear conciencia y fortalecer los servicios de prevención y tratamientodelherpes

La hepatitis viral causa una carga mundial de enfermedad y mortalidad Se estima que el 57% de los casos de cirrosis y el 78% de los casos de cáncer primario de hígado son causados por la infección por el virus de la hepatitisBoC.

Se ha logrado un progreso significativo en los esfuerzos de inmunización desde la introducción de la vacuna contra la hepatitis B Incluye calendarios nacionales y regionales de vacunación contra la hepatitis B parabebés

Conclusión

La leishmaniasis es una enfermedad oportunista rara en pacientes infectados por el VIH y es difícil de diagnosticar hasta que se realizanbiopsiasrenalesyde médula ósea. La patología causada por la leishmaniasis debe ser tenida en cuenta ante pacientes que presentan pancitopenia, hepatoesplenomegalia y fiebre. Se debe sospechar un trastorno inmunosupresor si se desconoce el historial médico. En este caso en específico el diagnóstico y tratamiento oportuno contribuyeron a la evolución favorabledelpaciente

Referencias

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Teresa Vázquez Sánchez, E. O. (2020). Afectación renal por Leishmania en paciente con infección por el VIH y el VHB no conocida. Obtenido de NeroPlus: https://static.elsevier.es/nefro/nefroplus/nefroplus12 2.pdf