Miomatosis uterina sergio leon

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. RESUMEN

Los miomas uterinos son tumores a nivel pélvico de tipo benigno. Frecuentes en las mujeres. Hay evidencia de que tienen una base genética y de que su crecimiento está relacionado con predisposición en los genes, la influencia hormonal y varios factores de crecimiento como el factor transformador del crecimiento, factor de crecimiento básico de fibroblastos, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento de endotelio vascular, factor de crecimiento parecido a la insulina y prolactina. Se ha visto una sobreexpresión de éstos en los miomas, aumentando así la proliferación del músculo liso. Actualmente la terapéutica utilizada en esta patología cuenta con gran cantidad de opciones para su tratamiento, que incluyen tanto manejo farmacológico, quirúrgico, así como intervención radiológica.

Los fibromas son relativamente comunes en las pacientes en edad reproductiva y son exclusivamente responsables de infertilidad y abortos en una pequeña (5%) pero significante proporción de pacientes. Aproximadamente el 50% de las mujeres con infertilidad y miomas uterinos se embarazan después de miomectomía. Una proporción relativamente alta de mujeres con historia de abortos recurrentes se embaraza después miomectomía. Lo más importante, hay una disminución significativa en la tasa de abortos en el primer y segundo trimestre. La evidencia sugiere que la mayoría de mujeres que desean embarazarse son capaces de hacerlo en el primer año, con una caída de estas tasas en forma aguda después de este tiempo. Esto se puede atribuir a la recurrencia de los fibromas. Por tanto, la cirugía se debería realizar cuando la mujer esté lista para iniciar una familia. El sitio, número y tamaño de los miomas así como la experiencia del cirujano junto con la preferencia de la paciente puede influenciar la opción del manejo.

Son indicaciones para realizar cirugía en una mujer que esté considerando la posibilidad de embarazo por los métodos naturales o por reproducción asistida la presencia de un mioma submucoso o un mioma intramural que distorsione la cavidad uterina, fibromas mayores de 5 centímetros y múltiples fibromas. Para fibromas intramurales menores de 5 centímetros y múltiples fibromas. Para fibromas intramurales menores de 5 centímetros y fibromas subserosos la historia reproductiva debe ser una consideración importante en la determinación en lo tocante a la necesidad de una intervención quirúrgica o tratamiento farmacológico.

Gracias a la investigación en diagnósticos y tratamientos de la miomatosis ahora podemos considerar los siguientes puntos:

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-En la etiología del mioma uterino llama la atención el poderoso efecto mitógeno de la progesterona.

- El músculo del leiomioma es el resultado conjunto de la acción de los esteroides ováricos, insulina y factores del crecimiento.

- Los únicos leiomiomas que son con claridad candidatos adecuados para la recesión laparoscópica son los miomas pediculados subserosos que producen dolor relacionados con torsión.

- La miomectomía durante el embarazo es una intervención peligrosa y se debe evitar siempre.

-La mayoría de las gestaciones evolucionan normalmente en presencia de los miomas.

-La ecografía ha evidenciado que la mayoría de los leiomiomas experimentan pocos cambios de tamaño durante la gestación.

- La histeroscopia aumenta su progresiva utilización en los casos de los miomas submucosos y pediculados.

- La histerectomía intrafacial evita complicaciones urinarias e incontinencia de orina posterior.

Palabras clave: leiomioma, miomectomía, infertilidad, reproducción asistida.

SUMMARY Fibroids are a fairly frequent occurrence in the reproductive age group and exclusively responsible for both infertility and pregnancy wastage in a small (5%) but significant proportion of patients. Approximately 50% of women with infertility and uterine myomas conceive after myomectomy. A slightly higher proportion of women with history of recurrent pregnancy loss conceive following myomectomy. More importantly, there is highly significant reduction in early and mid-trimester miscarriage rates.

Evidence suggests that most women wish to conceive are able to do so in the first year, with pregnancy rates dropping sharply after this time. This may be attributed to Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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recurrence of fibroids. If possible, therefore, the surgery should be timed to take place when the woman is ready to start a family. The site, number and size of the myomas as well as the expertise of the surgeon along with patient preference may all influence the management option. A submucous fibroid or an intramural fibroid distorting the uterine cavity, fibroids > 5 cm and multiple fibroids are all indications for surgery in woman considering a pregnancy. For relatively small (< 5 cm) intramural or subserosal fibroids, reproductive history is an important consideration in counseling the patient regarding the need for surgical intervention or drugs treatment.

Key words: leiomyoma, myomectomy, infertility, assisted reproduction.

Glosario: ADN: Ácido desoxirribonucleico. Contiene el material genético hereditario. Se encuentra en los cromosomas de todas las células. Determina las características biológicas de una persona.

Aborto: Expulsión o extracción del embrión o feto.

Agenesia: Falta de un órgano. Por ejemplo, útero.

Amenorrea: Ausencia de menstruación durante por lo menos seis meses.

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Amniocentesis: La amniocentesis consiste en el análisis de las células que se encuentran en el líquido amniótico.

Este estudio se realiza entre las semanas 16 y 20 a 21 de gestación, y consiste en una punción transabdominal guiada ecográficamente.

Se indica cuando es necesario confirmar ciertos resultados de la biopsia corial, o bien cuando no es posible el acceso a la placenta para extraer las vellosidades. El resultado se obtiene a los 30 días de la realización del estudio.

Análogo de GnRH: Fármaco que actúa sobre la glándula hipófisis, para que libere gonadotrofinas (FSH y LH).

Andrógeno: Hormona sexual masculina. Puede ser producida en pequeñas cantidades también por la corteza adrenal y los ovarios de las mujeres.

Andrología: Especialidad médica que trata los trastornos del sistema reproductor masculino, como las disfunciones sexuales y las alteraciones en la producción de espermatozoides.

Anovulación: Falta de ovulación. Puede ocurrir aunque la mujer menstrúe.

ART: En inglés, siglas que refieren a las técnicas de reproducción asistida.

Aspiración: Es la aplicación de una presión negativa muy suave que se realiza al folículo ovárico durante el procedimiento de aspiración folicular para así obtener a los ovocitos que se utilizarán en las técnicas de FIV e ICSI según sea el caso.

Assisted hatching: El hatching asistido es un procedimiento de micromanipulación diseñado para mejorar la implantación, en el cual el embriólogo realiza una abertura en la zona pelúcida (cubierta protectora del embrión), utilizando un ácido para facilitar que el embrión salga en el momento de la implantación.

Astenozoospermia: Espermatozoides con movilidad reducida.

Cérvix: Es la sección más baja del útero que termina y asoma en la vagina y se dilata durante el trabajo de parto para permitir el pasaje del bebé.

Citrato de Clomífero: Medicación usada para producir la ovulación, de acción indirecta, por vía oral.

Cirugía Laparoscopica: técnica que permite la visión de la cavidad pélvicaabdominal con la ayuda de una lente óptica.

Congénito: Un rasgo o defecto adquirido durante el embarazo.

Criopreservación: Almacenamiento de óvulos, espermatozoides o embriones a temperaturas muy bajas (-196 grados) para su conservación.

Cromosoma: Estructuras que contienen la información genética. En la especie humana, existen 22 pares de cromosomas más un par que otorga el sexo (XX: mujer; XY: varón).

Cada óvulo y cada espermatozoide tiene la mitad de ese número (23 cromosomas).

Cuerpo lúteo: Se forma en el ovario durante la segunda mitad del ciclo menstrual.

Produce progesterona.

Doppler: Para evaluar el flujo sanguíneo en el feto o la placenta se realiza este estudio.

Dismenorrea: o menstruación dolorosa es una irregularidad de la función menstrual.

Se caracteriza por períodos dolorosos que aparecen con la menstruación.

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Dispareunia: Coito doloroso tanto en mujeres como en hombres. Abarca desde la irritación vaginal postcoital hasta un profundo dolor. Se define como dolor o molestia antes, después o durante la unión sexual.

Esterilidad: cualidad atribuible a aquellos organismos biológicos que no se pueden reproducir, bien sea debido al mal funcionamiento de sus órganos sexuales o a que sus gametos son defectuosos. Las causas de la esterilidad son diversas y varían en función del sexo Estrógeno: La principal hormona femenina. Se genera fundamentalmente en los ovarios.

Endorfinas: Péptidos hormonales, algunos de los cuales tienen mayor efecto analgésico que la morfina, sintetizados por las células del cerebro.

Esclerodermia: Enfermedad inflamatoria crónica que produce una fibrosis y rigidez de la piel. Se presenta predominantemente en mujeres.

Espironolactona: Elemento farmacológico de efecto diurético.

Estenosis: Estrechez Estradiol: Hormona ovárica que estimula la función reproductora de los órganos femeninos.

Estroma: Tejido conectivo o de sostén.

Etiología: Causas u orígenes de una enfermedad Fase folicular: Primeros 14 días del ciclo menstrual, durante el cual se desarrolla un folículo dentro de un ovario.

Reserva folicular: cantidad y calidad de los folículos presentes en los ovarios en un momento dado.

Fase lútea: Comienza cuando la mujer ovula, alrededor del día 14 del ciclo menstrual.

Termina con la menstruación.

Fecundación: Es la unión de un espermatozoide con un óvulo, para formar un embrión. Si se realiza en el laboratorio, se llama “in Vitro”.

Fertilidad: posibilidad fisiológica de procrear de la mujer.

FSH: Hormona folículo estimulante, producida por la glándula hipófisis. Estimula la formación de los folículos del ovario y de los espermatozoides. Se produce naturalmente en hombres y mujeres. También se puede administrar en forma de medicamento.

Fibroma: Tumor benigno del músculo del útero. Frecuente en mujeres mayores de 30 años.

Folículo: Estructura ovárica donde se desarrolla el óvulo. Produce estradiol (un estrógeno).

Hormona: Sustancia producida por una glándula. Circula por el organismo y tiene acción sobre órganos específicos.

Histerosalpingografía: Es una radiografía con un colorante especial que se aplica al útero para poder ver el contorno interno del útero y el grado de apertura de las trompas de Falopio.

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Histeroscopía: Es la inspección visual instrumental del canal cervical y de la cavidad uterina mediante el uso de un histeroscopio Infertilidad: Infertilidad es la imposibilidad de concebir naturalmente luego de por lo menos dos años de búsqueda organizada del embarazo.

En primera instancia, es necesario una evaluación genética, con el médico genetista, quien indicará un estudio denominado cariotipo que permite determinar el riesgo reproductivo.

Para casos específicos se considera la realización de análisis moleculares para fragilidad del X, hiperplasia suprarrenal congénita, etc.

Menopausia: Cesación de los períodos menstruales.

Menstruación: Sangrado por caída del endometrio que se produce ante la ausencia de embarazo.

Miomatosis Uterina: Los miomas son tumores benignos y frecuentemente asintomáticos, pero se deben vigilar porque pueden incrementar la hemorragia durante la menstruación, y complicar el embarazo y el parto.

Moco: Secreción del cuello uterino que permite el ascenso de los espermatozoides.

Progesterona: Hormona sexual femenina encargada de mantener al endometrio. Es producida por el cuerpo lúteo.

Prolactina: Hormona producida por la hipófisis. Se incrementa durante el embarazo para permitir la lactancia. El incremento en mujeres fuera de este período puede alterar la ovulación. Útero: Órgano femenino donde se aloja el feto hasta el nacimiento.

Miomectomía: Consiste en la resección únicamente de los miomas a través de una incisión en la pared abdominal (si son tumores de gran tamaño) o mediante cirugía de mínima invasión como lo es la laparoscopia. Esta miomectomía se indica siempre que la paciente tenga deseos de embarazos futuros y sea menor de 35 años.

Histerectomía: Es la extirpación total del útero, también a través de una incisión abdominal o por cirugía laparoscópica. Será el procedimiento de elección en aquéllas que no deseen tener más hijos, estén cerca de la menopausia o si el crecimiento tumoral ha sido muy acelerado.

Tratamiento Hormonal: Se pueden utilizar hormonas inhibidoras de la producción de estrógenos en forma “paliativa” (es decir, mientras se decide el camino a seguir) o si existe alguna contraindicación para realizar los procedimientos anteriores, también se utilizan si se desea disminuir el tamaño de los tumores previo a la cirugía o si coexiste endometriosis severa. El éxito del tratamiento médico-hormonal es menor del 10%.

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ABREVIATURAS A/ART arterial Aa alveoloarterial o aminoácidos AA aire ambiente AAA aneurisma aórtico abdominal AAF aspiración con aguja fina AAS ácido acetil salicílico AAM anticuerpos antimitocondriales AB abundantes ABD abdomen ABDI abdomen blando, depresible e indoloro ABVD doxorrubicina (Adriamicina), bleomicina, vinblastina, dacarbazina AC anticuerpos ACA arteria cerebral anterior ACE/CEA antígeno carcinoembrionario ACO anticoagulantes orales ACTH hormona adrenocorticotrofina AF antecedentes familiares AG anión gap o anestesia general AHAT anexohisterectomía ampliada total AHF antecedentes heredofamiliares AHT anexohisterectomía total Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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BMI/IMC índice de masa corporal BX biopsia C comprimidos o crural CA cáncer DEC decúbito DER derecho/a DFH difenilhidantoína DIAM diámetro DIF diferencia o diferencial DIL dilución o dilatación o dilatado/a DIU dispositivo intrauterino DL decilitro DX diagnóstico EF examen físico EF NA excreción fraccional EG estado general o edad gestacional EMTC/ETCM enfermedad mixta del tejido conectivo EMUL emulsión END endoscopía EO eosinófilos EP embolismo pulmonar EPI enfermedad inflamatoria pélvica o epilepsia primaria de la infancia EPIG epigastrio EPIT epitelio Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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FUM fecha de última menstruación G gramo o grado o gesta GyO ginecología y obstetricia LINF

linfocitos o linfático

LIO

lente intraocular

LIQ

liquido

MIN

minutos o mínimo/a

ML

mililitros

MM

milímetros

MMOL

milimoles

OCE

orificio cervical externo

OCI

orificio cervical interno

QX

quirúrgico

RMH

ritmo menstrual habitual

SMA

síntoma

SME

síndrome

TRH

terapia de reemplazo hormonal u hormona tirotrófica

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Los miomas son una enfermedad benigna común del útero,

INTRODUCCION son tumores que se inician en una sola célula de músculo liso uterino y pueden crecer en cualquier parte del útero bajo la influencia de factores de crecimiento locales, citosinas y hormonas sexuales. La prevalencia de la miomatosis uterina en mujeres en edad fértil se calcula entre 20 y 40%, siendo más común en mujeres afroamericanas, y contando como factores de riesgo la edad, nuliparidad, tabaquismo y otros. Su incidencia acumulada para la edad de 50 años es de más del 80% en mujeres afroamericanas y 70% en mujeres caucásicas. Se han asociado con infertilidad en 5 a 10% de los casos, y se estima que se encuentran como factor único presente en 1 a 3% de los casos. Así mismo, 12.6% de las pacientes que inician un ciclo de FIV tienen miomatosis uterina, y este número puede llegar inclusive a 25% en mujeres de edad más avanzada en ciclos de donación ovocitaria. Esto, aunado a la probabilidad actual de prolongar la vida reproductiva con el consecuente aumento en la prevalencia de la enfermedad, la sitúa en un papel preponderante dentro del área reproductiva.

Se ha clasificado a los miomas uterinos como submucosos si distorsionan la cavidad uterina, intramurales si residen predominantemente dentro de la pared miometrial uterina y subserosos si protruyen fuera de la superficie uterina. El número y localización de los miomas correlaciona con los síntomas y el efecto en la fertilidad.

La asociación de la miomatosis uterina con la infertilidad continúa siendo controversial, al igual que su tratamiento; sin embargo, se ha observado en estudios incluyendo todos los tipos de miomas, disminución en la tasa de implantación (RR 0.75 95% IC 0.63-0.89) al compararlos con grupos de control de pacientes infértiles.

En este ámbito se ha observado mayor efecto deletéreo en la implantación y placentación de los miomas submucosos, y los miomas intramurales que distorsionan la cavidad uterina (mayores a 5 cm de diámetro), que es el papel que juegan los miomas intramurales sin afección de la cavidad.

Anterior corresponde con tasas de embarazo e implantación muy disminuidas en pacientes con miomas submucosos y cavidades endometriales anormales, RR 0.32 (95% IC 0.13-0.70) y RR 0.28 (o5% IC 0.10-0.72), respectivamente.

Los principales efectos por los que los miomas uterinos pueden influir en la infertilidad son: la interferencia con el transporte espermático (distorsión anatómica, deformación Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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de la cavidad endometrial, alteración en la contractilidad uterina, obstrucción de ostia tubaria) y la falla en la implantación (alteración anatómica del endometrio, alteración en el aclaramiento de sangre o coágulos, alteración del desarrollo endometrial normal, inflamación endometrial crónica, factores endócrinos locales anormales). En el tratamiento de esta patología se han desarrollado múltiples opciones, desde la histerectomía en sus diversos abordajes quirúrgicos, miomectomía, que continúa siendo el patrón de referencia de tratamiento conservador de la patología, abordajes de “mínima invasión” como la embolización selectiva, la ablación ultrasonográfica guiada por ultrasonido y los tratamientos médicos. En este documento se revisan los conceptos generales del diagnóstico y tratamiento de la miomatosis uterina.

Antecedentes y fisiopatología.

Los fibromas son tumores benignos compuestos de fibras musculares lisas. Townsend y cols. En 1970, demostró usando la isoenzima 6-glucosa fosfato deshidrogenasa, que cada una de las células dentro del leiomioma se origina de una sola célula miometrial. Estudios citogenéticos también sugieren que la transformación y crecimiento neoplásico de un mioma es el resultado de rearreglos cromosómicos en células del miometrio. Las diferentes tasas de crecimiento son el resultado de diferentes anormalidades citogenéticas dentro de cada leiomioma. La mayoría de estos tumores tienen un cariotipo normal, mientras múltiples miomas dentro del mismo útero no tienen relación citogenética y por tanto cada uno se origina independientemente.

ETIOLOGÍA Aunque los fibromas son una patología común, su etiología es pobremente comprendida. Hay una gran variedad de factores que pueden jugar un papel sinérgico en el crecimiento de estos neoplasmas benignos, entre los más evidentes de ellos están los estrógenos.

Los leiomiomas no son comunes antes de la menarca, crecen durante el período reproductivo especialmente durante el embarazo y regresan después de la menopausia, lo cual da una evidencia clínica de que los estrógenos juega un papel fundamental en el crecimiento de éstos. Se ha encontrado una alta concentración de receptores para estrógenos en el tejido miomatoso que circunda el miometrio durante el ciclo menstrual.

El metabolismo de los estrógenos dentro de los miomas está alterado, tal es que el estradiol (E2) es pobremente convertido a estrona, haciendo el medio ambiente del mismo mioma relativamente estrogénico a pesar de que niveles hormonales sistémicos son normales en la mujer con mioma uterino.

En cuanto al papel de la progesterona en el desarrollo de los miomas es contradictorio. Goldzieher y cols, encontraron evidencia histológica de cambios Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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degenerativos en leiomiomas después de la administración de altas dosis de progesterona (medrogestrona 25 mg por 21 días), no encontrando efectos benéficos después de la administración de dosis pequeñas (2 mg de norentindrona de 1 a 30 meses).

Kawaguchi y cols, encontraron grandes cambios mitóticos en leiomiomas removidos quirúrgicamente durante la fase secretora, sugiriendo que la progesterona puede disparar el crecimiento de estos tumores (esto se puede explicar por el hecho de que los estrógenos aumentan la expresión de los receptores de progesterona).

Finalmente, Murphy y cols, encontraron que la administración de la antiprogesterona mifepristone (RU486) por 3 meses resulta en una disminución del volumen de los leiomiomas hasta en un 87%. Hay evidencia que la hormona de crecimiento actúa sinérgicamente con el estradiol induciendo el crecimiento de los leiomiomas.

Sharara y cols. reportaron la presencia de receptores de hormona e crecimiento (HC) en estos tumores. Cohen y cols. Observaron una alta incidencia de leiomiomas (81%) en pacientes con acromegalia, en quienes el exceso de la hormona de crecimiento se piensa tenga un papel importante como causa de miomas.

Reportes recientes han descrito la presencia de receptores para el factor 1 de crecimiento similar a la insulina. Este y otros factores como son IGF-II y el factor crecimiento epidermiode promueven el crecimiento de los leiomiomas antes que iniciar su crecimiento.La miomatosis uterina es una de las diversas patologías presentes en el útero. Existen más de 160 mil casos al año. Siendo uno de los más recurrentes tipos de patología uterinas. Este tipo de evento patológico mantiene a millones de mujeres preocupadas en constante estudio citológico. Se ha encontrado que hasta el 50% de las mujeres en edad reproductiva (15-45 años) presentan miomatosis uterina; sin embargo, sólo del 20 al 25% presentan sintomatología. La prevalencia de la miomatosis uterina en mujeres en edad fértil se calcula entre 20 y 40%, siendo más común en mujeres afroamericanas, y contando como factores de riesgo la edad, nuliparidad, tabaquismo y otros. Su incidencia acumulada para la edad de 50 años es de más del 80% en mujeres afroamericanas y 70% en mujeres caucásicas. Se han asociado con infertilidad en 5 a 10% de los casos, y se estima que se encuentran como factor único presente en 1 a 3% de los casos. Así mismo, 12.6% de las pacientes que inician un ciclo de FIV tienen miomatosis uterina, y este número puede llegar inclusive a 25% en mujeres de edad más avanzada en ciclos de donación ovocitaria. A pesar de la importancia de estos números, la historia natural del mioma como patología sigue siendo, en muchos aspectos, una gran desconocida.

El objetivo de este artículo es dar a conocer los actuales sistemas de diagnóstico y tratamiento utilizados en beneficio de la miomatosis uterina, así como revisar la evidencia disponible y proveer recomendaciones en el diagnóstico y tratamiento de la miomatosis y “Los Beneficios, daños y costos”: la aplicación de las recomendaciones en este proyecto debe generar como resultados estrategias adecuadas de diagnóstico y tratamiento para la miomatosis uterina, de tal manera que se mejore el pronóstico reproductivo en las mujeres que la padecen.

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Esta investigación se realizara basada en la taza de estudios citológicos e histopatológicos. Que ingresan cotidianamente a una clínica especializada en patología. Conoceremos el índice de casos detectados citológicamente al igual que con estudios de gabinete que ingresan a la clínica.

La clínica especialista en patología (Medica Tabasco); una de las clínicas con especialistas con diagnósticos 100% certeros, nos permite hoy la entrada a sus instalaciones para realizar dicho estudio. En sus áreas de laboratorio y archivo de casos, así como el apoyo de los médicos especialistas para el desempeño de la investigación. Realizaremos el estudio a partir de uno de los meses con más ingreso de casos citológicos e histopatológicos que tiene la clínica.

Los miomas uterinos son los tumores pélvicos benignos más frecuentes en las mujeres. Existe evidencia de que tienen una base genética y de que su crecimiento está relacionado con predisposición genética, influencia hormonal y varios factores de crecimiento. Se ha visto una sobreexpresión de éstos en los miomas, aumentando así la proliferación del músculo liso. Actualmente se cuenta con gran cantidad de opciones para su tratamiento, que incluyen tanto manejo farmacológico, quirúrgico, así como intervención radiológica. El tratamiento básico de la miomatosis se refiere al conjunto de normas, conductas, recomendaciones, exámenes diagnósticos y pasos a seguir para establecer el diagnóstico y posterior tratamiento de la miomatosis en una mujer; este tratamiento deberá ser integral y organizado, y está dirigido a médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia, biólogos de la reproducción y a todo aquel que maneje parejas con infertilidad.

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Justificación

La miomatosis es una enfermedad frecuente en mujeres en edad reproductiva. Esta es una patología altamente relacionada con los niveles estrogénicos producidos por la mujer. Es por esta razón que esta patología uterina es más frecuente en mujeres jóvenes-adultas.

Existen varios factores de riesgo en los asociados a la presencia de la enfermedad Edad: Es más frecuente durante la 4ª y 5ª décadas de la vida (30 a 49 años), ya que es, en esta etapa en la que hay mayor tiempo de exposición a un estímulo estrogénico.

Raza: Es más común en la mujeres negras que en las blancas y más en las orientales que en las sajonas.

Paridad: Mientras más embarazos a término, menor frecuencia de miomatosis. Esto probablemente se deba al efecto protector de la hormona progesterona, que se mantiene elevada durante el embarazo. De ahí que sea frecuente observar miomatosis en mujeres con esterilidad, que han retrasado la edad de su primer embarazo, o en las que no han deseado tener hijos. Si existe un embarazo, hay que valorar con mucho cuidado el crecimiento y localización de los fibromas, por la posible alteración que pueda producir en la madre o el feto.

Hoy en día existen hospitales de tercer nivel especializados en la atención de las diferentes patologías y enfermedades que aquejan a la población femenina. Es común que varios casos de miomatosis sean atendidos diariamente en estas instancias. El gobierno del país ha dado prioridad a este tipo de necesidades sociales debido a la concurrencia y necesidad de atención de este tipo de patologías. También cabe resaltar que la miomatosis uterina es una patología totalmente tratable y que Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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pacientes que sufren de esta enfermedad posteriormente a tratamiento, tienen la oportunidad de concebir hijos y llevar una vida normal.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Nos preguntamos: ¿Pacientes que han sufrido esta patología terminan siendo mujeres infértiles? ¿Cuáles son las ventajas del diagnóstico y tratamiento oportuno? Y ¿los miomas detectados en etapas avanzadas que consecuencias ocasionan?

La relación entre miomatosis uterina e infertilidad ha sido una interrogante importante a través del tiempo, actualmente se acepta que los miomas submucosos generan alteraciones en fertilidad y que por tanto deben removerse previo a cualquier tratamiento relativo a fertilidad. Existen diversas opciones terapéuticas conservadoras para la miomatosis uterina; sin embargo, no todas ellas son susceptibles de ser realizadas en pacientes que desean conservar la fertilidad. En este proyecto se observan las comparaciones entre estos procedimientos, en busca de la mejor alternativa para pacientes infértiles.

Nos preguntamos: ¿Cuál es la probabilidad de infertilidad por miomatosis uterina? ¿Cuáles son las ventajas del diagnóstico y tratamiento oportuno? Y ¿los miomas detectados en etapas avanzadas que consecuencias ocasionan?

En este escrito se verá plasmada información evocada en dar a conocer los progresos en el diagnóstico y las alternativas de tratamiento para mujeres que presentan infertilidad y las mujeres que después del tratamiento que les permitan conservar el útero para concebir hijos. Esto podría verse realizado con ayuda de diagnósticos tempranos. También haremos estimados de los costos de estudios que se invierten tanto en el diagnostico como en el tratamiento.

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La miomatosis hasta el día de hoy está catalogada como una tumoración benigna del musculo liso del útero. Sin embargo si esta no es tratada o detectada de la manera más oportuna puede ocasionar daños críticos con el paso del tiempo a las mujeres afectadas. El diagnóstico oportuno es vital como en toda enfermedad. Y este no debe fijarse solo en la presencia de los sistemas, cuando una femenina ya presenta leve evolución de la patología; debe ser prioritario el constante monitoreo de preferencia semestral. Por medio de estudios como: Papanicolaou, revisión ginecológica.

Ultrasonido del útero.

HIPOTESIS DEL PROYECTO

Es de vital importancia que la población femenina de 25 a 40 años para que por este medio conozcan cuáles son los principales factores de riesgo que propician la enfermedad. Esto en favor del diagnóstico oportuno.

Actualmente se han desarrollado métodos más eficaces de diagnóstico de la miomatosis uterina, así como alternativas de tratamiento útiles en esta patología que permiten a las pacientes conservar sus probabilidades de concebir hijos.

Dando a conocer esta patología a mujeres que ignoran los riesgos de esta. Facilitar el acceso a información útil, sobre la prevención, los síntomas o eventos que la caracterizan y el constante monitoreo a través de estudios ginecológicos. Así también presentar todas y cada una de las oportunidades de tratamiento que existen que van dependiendo del daño que ocasiona esta patología.

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OBJETIVO GENERAL

Proporcionar

los diferentes métodos de diagnóstico existentes para la

miomatosis uterina. Así como presentar la gamma de tratamientos útiles contra esta patología.

OBJETIVOS ESPECIFICOS •

Identificar las bases para el diagnóstico temprano y oportuno de la miomatosis uterina en femeninas de 25 a 40 años de edad.

•

Educar a la población femenina cuales son los factores de riesgos primarios y secundarios que predisponen a la patología, y determinar las conductas de prevención para este síndrome uterino.

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CLASIFICACION FACTORES DE RIESGO Edad y paridad. El riesgo de miomatosis uterina incrementa con la menarca temprana. En las mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye 70 a 90%. En las primíparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, y entre más hijos hayan tenido es Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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mucho menor. Etnicidad. Son más comunes en mujeres de raza negra en las que se encuentra entre tres y nueve veces más frecuentemente que en las de raza blanca; adicionalmente, en ellas tienen un ritmo de crecimiento más acelerado.

Uso de anticonceptivos orales: Parecen no tener una relación definitiva, pero en algunos estudios hay una relación inversa entre los anticonceptivos orales y el riesgo de desarrollar miomatosis uterina.

Terapia de reemplazo hormonal. Para la mayoría de las mujeres con miomatosis uterina, la terapia hormonal no estimula el crecimiento uterino.

Si el útero crece, se relaciona más bien con la dosis de progesterona. Las mujeres con miomas preexistentes no presentan regresión de los miomas como se esperaría en la menopausia, y ocasionalmente estos miomas pueden crecer.8 Factores hormonal endógenos. La menarca temprana (< 10 años) se ha visto que incrementa en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar miomas. Generalmente, los miomas son poco numerosos y de menor tamaño en los especímenes de histerectomías de las mujeres postmenopáusicas cuando los niveles estrogénicos son bajos.

Peso. La obesidad incrementa la conversión de los andrógenos adrenales a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que en mujeres con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo es mayor Dieta. Existe poca evidencia de la asociación con la dieta, pero se ha reportado en la literatura que las carnes rojas y el jamón incrementan la incidencia, mientras que los vegetales verdes la disminuyen.

Ejercicio. Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con las mujeres sedentarias. No está claro el porqué de esta diferencia, si es por los efectos del ejercicio o las bajas tasas de conversión de andrógenos a estrógenos debido al IMC.

Historia familiar. Los familiares de primer grado de pacientes con miomatosis tienen 2.5 veces más riesgo de presentar miomatosis uterina que aquellos que no tienen historia familiar.

Embarazo. Se ha sugerido que los altos niveles de esteroides sexuales asociados al embarazo comúnmente causan crecimiento de los miomas uterinos, así como su sintomatología. De hecho los miomas comparten ciertas características del miometrio normal durante el embarazo, como el incremento en la producción de matriz Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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extracelular y la expresión aumentada de los receptores para péptidos y hormonas esteroideas. Éstos se presentan en 1.4 a 8.6% de los embarazos.

Lesión del tejido. Es posible que la formación del mioma sea una respuesta a la lesión, parecido a una placa aterosclerótica que se forma en respuesta a la hipoxia del músculo arterial. La hipoxia de las células miometriales durante la menstruación puede promover la transformación de los miocitos normales y la subsecuente formación de los miomas.

Tabaquismo. El tabaquismo disminuye el riesgo de desarrollar miomas uterinos debido a la disminución de la conversión de andrógenos a estrona, secundaria a la inhibición de la aromatasa por la nicotina, así como el incremento de 2-hidroxilación del estradiol, o la estimulación de los altos niveles de la globulina fijadoras de hormonas sexuales.

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS Pueden crecer en cualquier posición dentro del miometrio, siendo la presentación más común el mioma confinado a la pared miometrial, a los cuales se denomina miomas intramurales. En esta localización, cuando se presentan de forma múltiple, puede haber distorsión considerable de la arquitectura y tamaño del útero. Los que crecen en estrecha proximidad a la mucosa endometrial o a la serosa se denominan submucosos o subserosos, respectivamente, y desde esas posiciones pueden prorrumpir, ya sea hacia la cavidad uterina o hacia la cavidad peritoneal. Los miomas submucosos pueden ocasionar atrofia y erosión de la mucosa endometrial, dando lugar a sangrado uterino anormal. El mioma pedunculado se origina por la acción muscular del útero, intentando expulsar al tumor da lugar a un mioma pedunculado o a un pólipo fibroideo. Este último puede sufrir además los efectos de tracción de las contracciones ístmicas y emerger por el orificio cervical, a menudo con infarto de la porción apical.

En muy raras ocasiones, un mioma submucoso pedunculado puede establecer flujo sanguíneo desde alguna estructura adherida continua (omento, peritoneo, intestino), dejando de depender a la larga del aporte sanguíneo del útero. A veces la separación del útero ocurre primero por torsión del pedúnculo, neovascularización secundaria. En cualquiera de los dos casos, este mioma se denomina «parasítico» y no debe confundirse con una metástasis de tumor maligno de músculo liso.18,19 Se puede encontrar también proliferación neoplásica benigna de músculo liso dentro de una vena fuera de los confines de un mioma uterino, o incluso en ausencia de éste, Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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denominándose entonces mioma intravenoso, aunque este proceso no es exclusivo del cuerpo uterino y a menudo involucra la vena cava y/o estructuras peritoneales; cuando se encuentra confinado al cuerpo uterino, el diagnóstico radiológico es difícil, pues simula un mioma convencional.

Se presenta con más frecuencia en mujeres mayores de 50 años y, en general, es una condición con curso biológico benigno y las únicas muertes están relacionados con involucro intracardiaco.

Otro patrón de crecimiento que se presenta en forma inusual es el mioma metastatizante benigno, el cual representa un raro fenómeno donde se encuentran células musculares benignas en sitios distantes, predominantemente en el pulmón, en pacientes con miomas de tipo usual en el útero. Una alta proporción de estas pacientes tienen historia previa a miomectomía o histerectomía, lo que hace suponer que el procedimiento quirúrgico predispone la diseminación. Un último patrón de crecimiento es el llamado miomatosis peritoneal diseminada, caracterizada por múltiples depósitos nodulares pequeños de músculo liso benigno en la superficie serosa de órganos peritoneales, incluyendo el útero, las salpinges y los ovarios. Esta condición es más frecuente en mujeres en edad reproductiva, lo cual es sugestivo de una fuerte asociación con estímulos estrogénicos.

La distribución de las lesiones sugiere un origen multicéntrico (in situ), más que una diseminación vascular o linfática. La mayoría de los casos tienen un curso biológico benigno; sin embargo, existen casos informados de progresión a malignidad reportados en la miomatosis peritoneal diseminada.

Macroscópicamente son masas sólidas bien delimitadas de color que varía desde ligeramente más pálida que el miometrio circundante hasta blanco grisáceo, que al corte presenta un aspecto arremolinado, conformado por fibras de patrón en espiral y son de consistencia de firme a ahulada. El aspecto macroscópico puede variar, si éste presenta cambios degenerativos que son un fenómeno frecuente en los miomas, especialmente entre mayor tamaño tenga éste. El cambio degenerativo más común es la degeneración hialina que puede involucrar áreas o la totalidad del tumor. En este tipo de degeneración el mioma asume un aspecto pálido eosinofílico homogéneo, con borramiento del patrón arremolinado en las áreas de hialinización.

Secundariamente, las áreas de hialinización pueden sufrir liquidificación, resultando en degeneración quística o una forma intermedia de degeneración mixoide, donde el mioma adquiere aspecto gelatinoso sin formar aún quistes verdaderos. Una forma particular de degeneración es la conocida como degeneración roja que ocurre con frecuencia, aunque no de manera exclusiva, asociada al embarazo.

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En este tipo de degeneración, el aspecto macroscópico del mioma adquiere una forma homogénea, rojo-rosada con pérdida del patrón estoriforme. Un mioma con degeneración roja, a largo plazo puede desarrollar calcificación periférica, aunque la calcificación puede extenderse, para incluso involucrar la totalidad del mioma, esto más frecuentemente en mujeres de edad avanzada. Por último y de forma poco frecuente, un mioma puede sufrir necrosis, apreciándose a la exploración macroscópica como una masa gris pálida, reblandecida; los miomas más susceptibles de sufrir este cambio son los miomas submucosos que protruyen hacia la cavidad uterina.

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS Microscópicamente, los miomas se componen de fascículos entrelazados de células musculares lisas. Las células musculares son alongadas, con citoplasma eosinófilo y núcleos uniformes en forma de puro y las figuras mitóticas son prácticamente inexistentes. Las células se encuentran dispuestas de forma más cercana entre sí que en el miometrio normal, dándole un aspecto hipercelular al tumor

(Figura 1).El nombre de Sir James Pager en masa que recordaba a aspecto macroscópico como este término significara tumor se conformara por este tejido.

«fibroide», acuñado por 1852, se refería a una tejido fibroso, tanto en su en su textura, sin que que microscópicamente el

El término fibroide, aunque semánticamente poco científico, universal y es entendido en todo lugar.

se

pueda usa

resultar de forma

Llama la atención la demarcación acentuada que existe entre el mioma y el miometrio circundante, de la misma forma que se observa microscópicamente.

Existen algunas variantes de mioma dignas de mención por sus características histológicas, que pueden incluso causar confusión con otras entidades. Estas variantes son: Mioma celular: Éste es un mioma que microscópicamente presenta algunas diferencias, como borramiento del patrón estoriforme y coloración amarillo cremoso, más que blanco rosado como un mioma convencional. Microscópicamente, las células son muy similares, pero tienen escaso citoplasma, por lo que los núcleos están muy Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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cercanos entre sí, dándole un aspecto azul a bajo aumento. Los vasos generalmente son grandes y con engrosamiento de sus paredes y, focalmente, las células del mioma parecen fusionarse con las del miometrio circundante, haciendo más difícil su demarcación que en un mioma usual. Los diagnósticos diferenciales incluyen nódulo endometrial estromal y leiomiosarcoma.

Con la primera entidad, aunque muchas ocasiones muy difícil, la diferencia se puede observar en los vasos, que en el nódulo estromal no presentan los cambios mencionados. Para la distinción con leiomiosarcoma, basta la ausencia de atipia, necrosis y mitosis atípicas que se observan en esta entidad.

Figura: Las células se encuentran dispuestas de forma cercana entre si dando un aspecto hipercelular al mioma.

Existe una variante hemorrágica del mioma celular, que también se llama con frecuencia «apoplética», la cual se ha relacionado con el embarazo y con tratamiento hormonal y está caracterizada por hemorragia y degeneración quística. La Actividad mitótica suele encontrarse incrementada en esta variante con hasta ocho mitosis en 10 campos de alto poder, pero no atípicas.

Mioma epitelioide: Aunque macroscópicamente estos miomas no presentan grandes diferencias En relación a los miomas convencionales, microscópicamente las células musculares lisas que lo conforman son predominantemente redondas o poligonales y se agrupan en cordones, o nidos, y de esta variante de miomas se han reconocido tres subtipos diferentes: leiomioblastoma, compuesto de células redondas con citoplasma eosinofílico con tendencia a la vacuolación Miomas de células claras, con vacuolación intensa del citoplasma que contienen glucógeno, lípidos o ambos y que le confieren un aspecto claro al citoplasma; y por último, el llamado plexiforme, con núcleos arreglados en empalizada. Se ha discutido sin evidencia contundente que las variantes epitelioides son más susceptibles que el resto de malignización, pero no hay pruebas concluyentes de este hecho.

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Mioma mixoide: Representa simplemente un cambio mixoide muy extenso en un mioma de tipo usual.

Mioma simplástico: Macroscópicamente, no existe distinción entre un mioma simplástico y un mioma de tipo usual. Microscópicamente está caracterizado por áreas con células bizarras y pleomórficas con núcleos atípicos, la mayoría de las células bizarras son gigantes, multinucleadas o con núcleos polilobulados o unilobulados, con gran aumento de su tamaño. Los núcleos presentan picnosis y vacuolización; cambios que parecen ser degenerativos. Estos cambios se pueden presentar focalizados, difusos o intercalados, con un mioma usual y representan más de 25% del tumor en la mayoría de los casos. Con frecuencia los miomas simplásticos presentan cambios degenerativos, tales como hialinización o edema, pero nunca necrosis coagulativa. Frecuentemente, las células bizarras se localizan en la periferia de las áreas de degeneración. En general no se encuentran figuras mitóticas; sin embargo, se han informado hasta siete a 10 figuras mitóticas en 10 campos de alto poder, que nunca son atípicas. El reconocimiento de esta variante es crítico, ya que por el gran pleomorfismo nuclear puede prestarse a confusión con leiomiosarcoma.

Por último, existe una variante conocida como leiomiomatosis difusa del útero, donde cientos de pequeños nódulos leiomiomatosos aumentan de forma simétrica y difusa el cuerpo uterino. El útero puede alcanzar grandes dimensiones y macroscópicamente los nódulos varían en tamaño, entre 2 y 3 cm, conservan el patrón estoriforme y son ligeramente más pálidos que un mioma convencional, lo que en ocasiones hace pensar en adenomiosis.

Microscópicamente el aspecto es similar a un mioma convencional, pero con bordes menos definidos. Miomas convencionales pueden coexistir con esta entidad.

Cabría, aún, una última mención a los llamados miomas con elementos heterólogos, que son miomas comunes que además presentan un componente adicional de tejido maduro. La forma más común de esto es el lipoleiomioma, que presenta componente de adipocitos maduros, muy probablemente como un fenómeno de metaplasia madura. Otras metaplasmas de tejido maduro tales como condroide, de músculo esquelético u ósea, han sido reportadas en forma aislada.

Figura 2.Células redondas con citoplasma eosinofílico con tendencia a la vacuolación.

Una forma más común, aunque se desconoce si representa también un tipo de mioma con elementos benignos heterólogos, o un mioma con focos de glándulas endometriales (adenomiosis), Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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es el llamado adenomioma. Los adenomiomas se observan microscópicamente como los miomas convencionales, pero en la observación microscópica se identifican glándulas.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Se estima que sólo 20 a 50% de las mujeres con un mioma o más experimentan síntomas que pueden atribuirse directamente al mioma en sí. Los síntomas varían e incluyen sangrado uterino anormal, dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducida de la vejiga, constipación y disfunción reproductiva. El síntoma más común es el sangrado uterino anormal. Los síntomas usualmente se correlacionan con su localización, número, tamaño o con algún cambio degenerativo concomitante.

Sangrado uterino anormal: La menorragia y la hipermenorrea son el patrón más común de sangrado. Los miomas submucosos e intracavitarios tienden a producir con mayor frecuencia sangrado. A continuación se comentan algunos de los mecanismos propuestos: —Incremento del tamaño del área de superficie endometrial.

—Incremento de la vascularidad y flujo vascular del útero.

—Interferencia con la contractilidad uterina normal.

—Ulceración endometrial del mioma submucoso.

—Compresión del plexo venoso con el miometrio.

Los miomas sufren regresión posterior a la menopausia, lo que se acompaña de atrofia del endometrio y con lo que cesa el sangrado uterino.

Síntomas de tumoración pélvica. Los miomas subserosos son los más relacionados con este síntoma.

El tamaño del útero miomatoso se describe en semanas menstruales, así como en un útero gestante. Un útero miomatoso de 12 a 20 semanas de tamaño puede palparse Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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en la exploración abdominal. La presión pélvica aparece cuando el útero incrementa de tamaño. Al crecer el útero, la presión sobre órganos adyacentes, especialmente el tracto urinario y rectosigmoides, se acentúa. Las manifestaciones asociadas al tracto urinario incluyen frecuencia urinaria, obstrucción de salida y obstrucción ureteral con hidronefrosis. La constipación o tenesmo puede ser secundario a un mioma en la pared posterior, que ejerce presión en el rectosigmoides. Dolor. No es un síntoma frecuente, y se asocia usualmente con la torsión de un mioma pediculado, dilatación cervical por un mioma submucoso, protruyendo del segmento uterino inferior, o por una degeneración roja asociada al embarazo.

Infertilidad. La miomatosis uterina se asocia ainfertilidad en 5 a 10% de los casos. Los miomas intramurales y subserosos tienden a producir mayor disfunción reproductiva.

Los mecanismos sugeridos mediante los cuales disminuyen la fertilidad incluyen: —Alteración del contorno endometrial que interfiere con la implantación.

—Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el transporte espermático.

—Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.

—Contractilidad uterina alterada.

—La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la implantación.

—Miomas posteriores pueden interferir con la relación anatómica tubo-ovárica, y el ostium tubario puede estar distorsionado u obstruido.

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EMBARAZO Y MIOMATOSIS UTERINA Los miomas uterinos pueden coexistir con el embarazo. Se reporta una incidencia que varía de 1.4 a 8.6%. Al principio del embarazo pueden incrementar su tamaño y después se mantienen estables o incluso disminuyen de tamaño.

Los síntomas clínicos y la evidencia sonográfica de la degeneración de los miomas ocurre en alrededor de un 5%.

Aunque la incidencia de los síntomas relacionados con la degeneración roja de los miomas es baja, puede aparecer dolor debido a la torsión o impactación del mioma.

Los estudios disponibles del impacto de los miomas en el riesgo de aborto son contradictorios. Algunos estudios recientes reportan que los miomas se asocian con una frecuencia mayor a 40% tanto de pérdidas en el primero como en el segundo trimestre.

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El tamaño del mioma y su proximidad al sitio de implantación de la placenta parecen incrementar las complicaciones obstétricas. Se calcula que 15 a 20% de estas mujeres desarrollan trabajo de parto pretérmino; la restricción del crecimiento intrauterino ocurre en el 10%; y la presentación anómala en aproximadamente el 20%.

La ruptura uterina durante el embarazo o trabajo de parto, como consecuencia de una miomectomía, es rara.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa usualmente en el hallazgo de un útero aumentado de tamaño, móvil con contornos irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo incidental en el ultrasonido. Las técnicas de imagen son útiles cuando es necesario confirmar el diagnóstico o localizar el mioma previo a la cirugía.

El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad alta (95-100%) para detectar miomas en úteros menores a 10 semanas. Ésta es la modalidad más ampliamente utilizada debido a su disponibilidad y costo/efectividad.

La pielografía intravenosa ocasionalmente es necesaria para definir la anatomía renal y uretral cuando se sospecha fuertemente distorsión uretral. La resonancia magnética da mejor información del origen del mioma. Si los estudios de imagen no dan un diagnóstico certero, a veces se requiere de exploración quirúrgica.

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Se indica histerosalpingografía para estudiar la cavidad uterina y la integridad de las trompas uterinas en pacientes con infertilidad. Si la cavidad uterina está normal, no hay ninguna ventaja en realizar una histeroscopia. Si la localización del mioma no es clara en pacientes con sangrado uterino anormal o en aquellos que están buscando embarazo, el ultrasonido con contraste (sonohisterograma) es el procedimiento de elección.

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Tratamiento Farmacológico Los miomas uterinos asintomáticos se manejan de manera expectante. El tratamiento dependerá del tamaño del mioma, su localización, sintomatología, edad e historia reproductiva y obstétrica.

Terapia médica El objetivo de la terapia médica es aliviar la sintomatología. Para las mujeres que prefieren manejo conservador, existen múltiples terapias médicas.

Tiene como ventaja evitar las complicaciones del manejo quirúrgico y permitir la conservación del útero. Estas terapias deben ser tomadas como la primera línea de tratamiento. Las terapias disponibles son: Estrógenos y progestinas: La combinación o progestinas solas, son a menudo la primera línea de tratamiento de estas pacientes. A pesar de que esta terapia produce atrofia endometrial y estabilización, no han mostrado disminuir el tamaño del mioma.

Inhibidores de la síntesis esteroidea: Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas(análogos de GnRH): Es la terapia actual más exitosa para el manejo médico de los miomas. Estos medicamentos hacen una regulación a la baja de los receptores de GnRH a nivel de la hipófisis, causando una reducción profunda de hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo y posteriormente producen un estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona amenorrea y declinación en el tamaño del mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño se hace más evidente a los tres meses de terapia. Los agonistas de la GnRH además se consideran de valor en la terapia preoperatoria para pacientes con anemia o miomas de gran tamaño. Los efectos colaterales debidos al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresión, desmineralización ósea que ocasiona osteoporosis.

La terapia hormonal puede aliviar esta sintomatología. Algunos de estos agentes son la nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y la triptorelina.

Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas: Estos medicamentos inhiben los receptores hipofisiarios de GnRH y causan una declinación inmediata de FSH y LH; esto debido a una modificación adicional de la Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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molécula de GnRH, lo que origina un análogo sin actividad intrínseca, pero que compite con la GnRH por el mismo sitio receptor. El efecto rápido provoca una duración corta del tratamiento y efectos colaterales relacionados. El grado de reducción en el tamaño del mioma es comparable con el antes mencionado por los agonistas de GnRH. Algunos efectos adversos son los bochornos y cefalea.

Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directamente la síntesis de estrógenos y producen rápidamente un estado hipoestrogénico. Los niveles de estrógeno sérico disminuyen después del primer día de tratamiento. Se sabe que los miomas sobreexpresan aromatasa, una estrógeno sintetasa, lo cual sugiere que los miomas producen su propio estrógeno, y que los inhibidores de la aromatasa pueden tener como blanco esta fuente de estrógenos. Éstos son una prometedora terapia debido a su rápido efecto hipoestrogénico, y a la posibilidad de iniciar la terapia en cualquier momento del ciclo menstrual.

Moduladores de los receptores esteroideos: Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM): Son agentes no esteroideos que se unen a los receptores de estrógenos y exhiben un efecto agonista o antagonista estrogénico, dependiendo del tejido blanco.

El tamoxifeno es un SERM, su acción agonista en el endometrio causa un incremento en el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. El raloxifeno a diferencia del tamoxifeno, no tiene actividad agonista en el endometrio.

Moduladores de los receptores de progesterona(mifepristona): son antiprogestinas con una acción antagonista primaria. Esta clase de agentes reduce el número de receptores de progesterona, y produce amenorrea y supresión del mioma.

La mifepristona también inhibe el ciclo ovárico, mantiene un estado hormonal similar a la fase folicular temprana, y afecta el aporte vascular de los miomas.

Algunos estudios señalan que la mifepristona es una terapia efectiva para la regresión de los miomas, además de mantener estable la densidad ósea. El desarrollo de hiperplasia endometrial es un efecto que limita el uso a largo plazo de este medicamento.

Moduladores selectivos de los receptores de progesterona(asoprisnil): Estos agentes exhiben una actividad agonista y antagonista, con un alto grado de especificidad para los receptores de progesterona y selectividad por el tejido. Esta terapia causa una supresión directa de la proliferación del endometrio, pero no Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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provoca cambios en la concentración basal de estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpe el ciclo menstrual.

Terapia androgénica: El danazol es un derivado de la 19-nortestosterona que inhibe la secreción de gonadotropinas en la hipófisis, la producción de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial. El efecto del danazol es esencialmente androgénico, con propiedad progestínica, antiprogestágeno y antiestrogénica moderadas. Disminuye efectivamente el volumen del mioma. La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona, y tiene propiedades antiestrogénicas y antiprogestogénicas. Esta terapia induce de manera efectiva amenorrea y disminuye el tamaño del mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto duradero que deja en el mioma después de la descontinuación del medicamento.

Los efectos más comunes asociados con el danazol incluyen: ganancia de peso, edema, disminución del tamaño de glándulas mamarias, acné, piel grasa, hirsutismo, voz grave, cefalea, bochornos, alteración en la libido y calambres musculares.

Dispositivo intrauterino con progestina:Estos dispositivos han sido estudiados como tratamiento local de la menorragia y miomas sintomáticos. El dispositivo intrauterino con levornogestrel es un método probado, efectivo y reversible en el manejo de menorragia, el cual inactiva y atrofia el endoLos efectos colaterales documentados incluyen sangrado irregular, cefalea, náusea, mastalgia, acné, quistes funcionales de ovario, depresión, ganancia de peso y dolor en abdomen bajo. Está contraindicado su uso en úteros de gran tamaño y con distorsión de la cavidad uterina o con presencia de miomas submucosos.

Manejo quirúrgico: Las indicaciones para el manejo quirúrgico, incluyen: Sangrado uterino anormal que no responde al tratamiento conservador.

Alto nivel de sospecha de malignidad.

Crecimiento posterior a la menopausia.

Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de la trompa uterina.

Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial.

Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.

Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.

Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica.

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La disponibilidad actual de diversos manejos para esta patología, nos hace individualizar el manejo dependiendo de los problemas específicos de cada paciente y sus necesidades, así como la experiencia clínica del ginecólogo. Histerectomía: La histerectomía continúa siendo el tratamiento más común para la miomatosis uterina debido a que es el único que cura y elimina la posibilidad de recurrencia. Existe una morbilidad significativa en 3% de los casos, con mortalidad en 1-2 por 1,000 histerectomías.

La tasa de complicaciones, incluyendo complicaciones menores, se ha estimado hasta en 40 a 50% en algunas series de casos. Otros factores que pueden justificar la histerectomía por miomatosis uterina incluyen asociación con otras condiciones, como relajación del piso pélvico, endometrio anormal o citología cervical, o la intolerancia al tratamiento hormonal. Algunos beneficios para la mujer menopáusica al realizarse este procedimiento incluye la eliminación de la necesidad de agentes progestágenos, la administración de estrógenos sin experimentar sangrados, y evitar la preocupación del crecimiento del mioma durante el reemplazo estrogénico.

Complicaciones: En un estudio se reportó incidencia de 0.4 por 1,000 de lesión vesical y de 1 por 1,000 de fístula vesicovaginal en la histerectomía total abdominal.

Las complicaciones a largo plazo posterior a este procedimiento incluyen el desarrollo de prolapso de cúpula vaginal.

Es así que la histerectomía es una opción aceptable para los miomas sintomáticos en pacientes con sangrado significativo, dolor, presión, o anemia, que es refractaria a la terapia y para mujeres con paridad satisfecha.

.-Tratamiento Quirúrgico Miomectomia abdominal La miomectomía es el tratamiento preferido cuando se desea la preservación del útero. La evidencia sugiere que este procedimiento resuelve en 81% la menorragia.

Indicaciones: Interferencia con la fertilidad o predisposición a pérdidas gestacionales recurrentes, debido a la naturaleza y/o localización de los miomas.

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Técnica: Esta técnica reseca solamente la parte visible y accesible de los miomas, reconstruyendo posteriormente el útero. Según Dubuisson y colaboradores, después de una miomectomía abdominal, el riesgo de ruptura uterina previo al trabajo de parto es bajo (cerca de 0.002%). Tiene la desventaja de continuar con un riego de desarrollar más miomas de otros miocitos anormales y la posibilidad de terminar en histerectomía debido a complicaciones Intraoperatorias. Diferentes adyuvantes se han descrito para facilitar la miomectomía.

El uso de agonistas de la GnRH preoperatorios disminuyen el tamaño y la vascularidad del mioma. Se ha reportado que estos agentes disminuyen tanto la pérdida sanguínea como el tiempo operatorio durante la laparotomía. El lasér de CO también se ha utilizado como adyuvante. El riesgo de recurrencia después de una miomectomía se ha reportado de manera variable de 5 a 50%. Las complicaciones aumentan al incrementar el número de miomas que se resecan, aunque la relación aún no es muy clara.

Miomectomía laparoscópica: El uso de esta técnica de agonistas de la GnRH como adyuvantes, aparte de reblandecer los miomas (facilitando la morcelación) y acortar los tiempos operatorios, en el caso de la miomectomía por laparoscopia, incrementa la duración de la cirugía debido a la dificultad para identificar los planos. En acuerdo a esta afirmación, un estudio reportó que el uso de agonistas de GnRH era un factor de riesgo para la conversión a laparotomía,30 por lo que el tratamiento médico preoperatorio se debe considerar, dependiendo del nivel de anemia. Los criterios de exclusión deben incluir mujeres con pequeños miomas que puedan pasar desapercibidos durante la cirugía. Existen algunas adyuvantes intraoperatorios como la ligadura bilateral de arterias uterinas en su porción ascendente o la técnica de torniquete en las mismas.

Técnica: Consiste en tres pasos: Excisión del mioma, reparación del miometrio y extracción de los miomas de la cavidad peritoneal. El primer paso para remover el mioma es la inyección de pitressin en la serosa. Actualmente se recomienda el uso de 2 a 4 U de pitressin (diluir 4 a 8 U en 80 a 100 mL de solución salina, administrando más de 30 mL). La incisión de la serosa y el miometrio debe hacerse sobre el mioma con una fuente de energía, con la finalidad de hacer hemostasia. La incisión debe ser vertical para disminuir el riesgo de extensión de la incisión a los cuernos, trompas uterinas, ligamento ancho y vasos. El siguiente paso es la enucleación del mioma, la pseudocápsula puede resecarse con tijeras, disección roma, con armónico o algún instrumental similar. Una vez resecado el mioma se extrae, usando el morcelador o alternativamente una colpotomía posterior para extraerlo. Se recomienda cerrar con puntos verticales, de manera que sean perpendiculares a los vasos sanguíneos, Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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facilitando la hemostasia. Se debe suturar por lo menos en dos planos, ya sea con puntos simples o súrgete continuo, utilizando poliglactina de 4-0. Pueden realizarse puntos intracorpóreos o extracorpóreos.

Complicaciones: Se han reportado casos de edema pulmonar y muerte debido a la intravasación en el sistema vascular de pitressin. En adición a las complicaciones quirúrgicas de rutina, se ha visto un riesgo de 2 a 8% de conversión a miomectomía abierta, así como la formación de fístulas uteroperitoneales y la posibilidad de ruptura uterina en el siguiente embarazo.

Las adherencias son complicaciones frecuentes, sobre todo si el procedimiento se realiza en pared posterior del útero. Se realizó una revisión de los agentes que se utilizan como barreras para minimizar la aparición de adherencias. El interceed y gore-tex han demostrado ser efectivos; otros agentes como el seprafilm no ha demostrado su eficacia.

Miomectomía por histeroscopia: Actualmente existe un sistema de clasificación cuyo objetivo es predecir la dificultad en la resección de los miomas. La Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica clasifica a los miomas submucosos, dependiendo de la profundidad de penetración en el miometrio, como:

—Tipo 0: Incluye a los miomas pediculados —Tipo I: El mioma penetra menos del 50% el miometrio.

—Tipo II: El mioma penetra más del 50% el miometrio.

Existe otro sistema de clasificación que incluye el tamaño (< 2 cm, 2 a 5 cm, > 5 cm) y la localización (superior, medio y bajo) de los miomas, así como la proporción que está en el miometrio. Este sistema tiene una mayor correlación con la miomectomía, con el tiempo operatorio, con el déficit de líquidos, que el sistema basado sólo en el grado de penetración.

Indicaciones: Sangrado uterino, historia de pérdidas gestacionales recurrentes, infertilidad y dolor.

Contraindicaciones: Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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Cáncer endometrial, infección del tracto reproductivo bajo, imposibilidad de distender la cavidad uterina, y miomas submucosos tipo II. Técnica: Generalmente este procedimiento se realiza bajo anestesia general, aunque el bloqueo paracervical con sedación o anestesia regional también puede ser utilizada. El resectoscopio tradicional usa un electrodo monopolar, el cual debe utilizar un medio de distensión no conductivo, ya que uno de los riesgos del uso del monopolar es la quemadura del tracto genital. Los resectoscopios con energía bipolar utilizan medios de distensión conductivo como la solución salina. La vaporización es otro procedimiento alternativo que puede realizarse por histeroscopia.

Complicaciones: El sangrado después de una histeroscopia operatoria es poco común, y usualmente puede detenerse con compresión uterina bimanual. Si persiste el sangrado, puede colocarse una sonda Foley con un globo de 30 mL. La perforación del útero puede ocurrir con instrumental mecánico, como dilatadores o con el resectoscopio. La sobrecarga de líquidos puede representar un problema, por lo que se debe llevar un control estricto de líquidos. Las adhesiones intrauterinas pueden desarrollarse después de la resección de los miomas y provocar un síndrome de Asherman. Miólisis y criomiólisis: La miólisis es una alternativa conservadora a la miomectomía en mujeres que desean preservar la fertilidad. Esta técnica se basa en la coagulación del aporte sanguíneo del mioma y subsecuente disminución de su tamaño.

Esto puede ser por desnaturalización de proteínas mediante el uso de láser y la destrucción de la vascularidad con aguja bipolar, con una densidad de 50 a 70 W. La formación de adherencias postoperatorias depende del número de punciones realizadas y la necrosis subsecuente de la serosa. La criomiólisis por laparoscopia es una nueva técnica, la cual se basa en el congelamiento del tejido seleccionado, usando nitrógeno líquido especial. Aún no se conoce la efectividad de esta técnica, por lo que se requiere de más estudios para su evaluación.

Embolización de la arteria uterina: Esta técnica limita el aporte sanguíneo de los miomas, causando infarto del mismo y reduciendo su tamaño.

Técnica:Se identifica por medio de la arteriografía las arterias uterinas y se confirma la localización de las arterias intrínsecas que nutren al mioma; una vez realizada la Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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arteriografía, se cateterizan las arterias uterinas. Se inyecta en las arterias uterinas un agente embólico, como las partículas de alcohol polivinílico que miden de 350-500 ó de 500-710 µm de diámetro, produciendo trombosis.

Este procedimiento puede disminuir de 29 a 51% el volumen uterino en un periodo de tres meses.

Existen numerosos reportes de embarazos en los que se ha realizado esta técnica, pero no se han hecho estudios prospectivos aleatorizados. Complicaciones:La descarga vaginal es una complicación frecuente que afecta más de 7%; las infecciones son comunes también con miomas de gran tamaño, afectando a 2% de las pacientes. Puede ocurrir sangrado excesivo y necrosis uterina, llegando a requerir de cirugía de urgencia. La amenorrea es el resultado de la embolización de las arterias ováricas, y ocurre aproximadamente en 1% de los procedimientos, pudiendo llegar a ser permanente o temporal.

Ultrasonido con resonancia magnética: Esta técnica termoablativa no invasiva consiste en hacer converger múltiples ondas de energía ultrasónica en un pequeño volumen de tejido, la cual permite su destrucción térmica y puede realizarse como procedimiento ambulatorio.

Graficas: En el 100% de femeninas con obesidad debido a la sobrecarga de progesterona pueden presentar miomatosis uterina, la probabilidad de presentarse con este fac menor, con relación al peso de cada paciente.

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La taza de morbilidad en miomatosis uterina abarca edades reproductivas que van de los 25 a los 60 años , aunque pueden existir casos en edades avanzadas.

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La tasa de embarazos en mujeres que padecieron de la presencia de miomas, es altamente significativa con éxito de embarazos en la mayoría de los casos.

La consulta ginecológica refleja en esta tabla los porcentajes de las patologías con mayor recurrencia, como se refleja en la tabla, la miomatosis uterina cubre el 50 % de los casos, convirtiéndose en una de las patologías uterinas con mayor morbilidad.

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METODOLOGIA Se realizó una recopilación de información útil, en la que se describen de manera clara los datos (signos, síntomas y factores de riesgo), que pueden ocasionar en la mujer una Miomatosis uterina. Al revisar bibliografías actualizadas y casos clínicos donde se muestre los distintos tipos de tratamientos existentes, Estos datos serán sintetizados para mostrar una gama de tratamientos a los que dispone cada paciente.

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Dicha recopilación de datos se realizó durante un semestre, obteniendo datos importantes, así como descripciones detalladas de los subtipos de miomas que pueden presentarse en la patología.

En esta investigación se utilizó solo casuística y número de casos que han dado acceso al hospital “Medica Tabasco” con diagnósticos de miomatosis uterina, para realizar la descripción del método de diagnóstico y el listado de los tipos de tratamientos recomendables.

La metodología utilizada es de tipo cualitativo, ya que se busca describir los diagnósticos con los factores de riesgo evidentes, al igual que los signos y síntomas que diferencian a la patología y tratamientos con mejores resultados. Se realizó la descripción de los métodos de diagnóstico, estudios de gabinete solicitados y las diferentes estructuras de cada tratamiento.

DISCUSIÓN El mioma uterino, es una de las mayores fuentes de morbilidad ginecológica en mujeres en edad reproductiva. El diagnóstico es eminentemente clínico, se soporta en los exámenes paraclínicos como la ultrasonografía y en la histerosalpingrafía como métodos de elección(2). En cuanto a su tratamiento, depende del tamaño y la localización de los miomas, así como también de la severidad de los síntomas. Si los síntomas aparecen, las opciones terapéuticas son: Tratamiento médico: antiinflamatorios no esteroideos, píldoras anticonceptivas y tratamiento hormonal.

Tratamiento quirúrgico: miomectomía (resección quirúrgica sólo del fibroma) o Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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histerectomía (resección quirúrgica de todo el útero)(2). Embolización uterina: un nuevo tratamiento no quirúrgico, que lleva a la retracción y disminución de tamaño de los fibromas(5). La MU constituye un problema de salud pública que merece especial atención debido a las repercusiones tanto para la paciente como para la sociedad, al generar trastornos menstruales y de fertilidad, riesgos quirúrgicos, trastornos psicosexuales posoperatorios y gastos hospitalarios. Problemas a los que no escapa la población femenina venezolana y por lo que se justifica la realización de trabajos como éste.

Autores venezolanos han publicado frecuencias significativas de miomatosis uterina en las pacientes histerectomizadas(6-8). Fletcher 1990(1), señaló a nivel mundial que el 25 % de las mujeres en edad reproductiva padecen MU, mientras otros autores afirman, que se encuentra entre 20 % a 40 % en mujeres mayores de 35 años(2-5); estimaciones que no se asemejan a los datos obtenidos en este estudio, pero que podría ser explicado por los casos de MU asintomática aún no diagnosticados.

En relación con la edad, el 57,61 % correspondió a mujeres entre 36 a 45 años similar al resto del mundo, que se ubica entre el 20 % al 40 % de las mujeres mayores de 35 años(2,4,5,9). Según el motivo de consulta la hipermenorrea, se presentó en el 60,87 % de los casos y para dolor abdominal fue de 29,35 % segundo en frecuencia, semejante a nivel mundial donde el 50 % de los casos reportados refieren hipermenorrea y el 30 % dolor abdominal(1). Flores D y col., en la ciudad de Maracaibo en 1998 publicaron que de 37 pacientes sometidas a miomectomía, 16 presentaron como motivo de consulta hipermenorrea y 9 de ellas refirieron dolor en hipogastrio(10). En cuanto al hábito tabáquico, el 23,91 % de las pacientes eran fumadoras, hallazgo relevante de la investigación, pues este factor cuando no se haya comprobado su mecanismo de acción es totalmente prevenible por el médico en su consulta. A diferencia de la investigación de casos y controles realizada por Faerstein E y col.(11), en la que se observó una relación poco importante entre el hábito de fumar y la aparición del mioma uterino. En un estudio prospectivo realizado por Marshall LM y col.(12), en 1998, no se encontró relación entre la aparición de la MU y el hábito tabáquico, al igual que el estudio de Chen CR y col., publicado en el 2001(13).

El 15,22 % de las pacientes en estudio eran nuligestas, de las cuales una sola fue estudiada por infertilidad y una negó ser sexualmente activa. En referencia a este tópico, es conocida la relación que guardan los miomas y la ausencia de hijos en algunas pacientes, autores(14) señalan que la frecuencia de esterilidad en pacientes con MU se ha estimado que alcanza hasta el 40 % cuando la miomatosis es múltiple.

Valor porcentual que al ser comparado con lo encontrado en este estudio resalta la importancia del mismo. Estudios como los de Bulletti C y col. (1999)(15) y el de Willemsen WN y col. (2000)(16), señalan que las pacientes con miomatosis que se someten a cirugía, tienen más probabilidades de embarazo que las que no y que la relación entre el mioma uterino y la infertilidad es sugerida, pues al tratar esta lesión aumentan las probabilidades de procreación. Otros autores, de igual forma han descrito la relación entre los miomas uterinos, el parto prematuro y el aborto, Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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refiriendo que la relación causa - efecto es incierta(17). Flores D y col., observaron que de 37 pacientes sometidas a miomectomía 30 eran nulíparas(10).

Los anticonceptivos orales fueron utilizados por el 26,09 % de la población en estudio, cifra significativa y semejante a la investigación realizada por Chiaffarino F y col.

(1999)(18), donde el 30,1 % de los casos usó ACO y el cual concluyó que no debe ser contraindicado el uso de estos medicamentos en los casos de MU, pues los resultados de su investigación de casos y controles reportaron que el riesgo de miomas uterinos decreció con la duración del uso de ACO en comparación con el grupo control que no los consumió, resultados similares a los de Edwards y Drife(19,20). Otros(2,11,12) señalan, que no tiene importancia significativa la ingestión de estos fármacos durante largos períodos de tiempo. Por otro lado, Andersen J en 1998(21), en su estudio de los factores en el crecimiento de miomas, observó que las hormonas ováricas estrógenos y progesterona incrementan la actividad mitótica de las células en esta lesión. Estos resultados sugieren, que se debe continuar el estudio etiológico de esta patología con un enfoque quizás, hacia el factor genético que pueda estar involucrado y su relación con las hormonas femeninas.

El 9,78 % de la población estudiada tuvo diagnóstico de VPH tipo 2 en el área genital.

En relación con esta variable, sólo se encontró que Pfister en 1981(2), comprobó que el VPH tipo 1 era capaz de inducir la formación de miomas en los animales bovinos y en los ratones. Otros autores(22), hacen alusión a infecciones pélvicas como las producidas por Chlamydias, que podrían tener alguna relación con la génesis del tumor en algunas pacientes. Por lo que se concluye, que no sólo los factores hormonales están involucrados en la formación del mioma uterino. De cualquier modo estos resultados demuestran que se hace necesario estudiar un poco más a fondo la relación probable del riesgo entre VPH tipo 2 y la aparición de la MU. En cuanto a los antecedentes personales patológicos, el 13,04 % de la población en cuestión cursó con hipertensión arterial sistémica, el 4,35 % padecía de asma y el 3,26 % de diabetes mellitus tipo 2. Resultados que hacen pensar, que estos factores no hormonales podrían ser de riesgo para la formación de miomas. Y los cuales son similares a los aportados por autores brasileros en el 2001(22), que refieren un riesgo mayor para MU en las mujeres mayores de 35 años e hipertensas, con cinco o más años con hipertensión y en pacientes con tratamiento antihipertensivo indicado, que en las que sólo tenían menos de cinco años de evolución la enfermedad y en las que no eran hipertensas. Asimismo, describen la relación entre el riesgo de padecer MU con la historia clínica de diabetes mellitus y/o enfermedad inflamatoria pélvica.

Winkler y Hoffman en 1938(2), asociaron factores hereditarios, encontrando familias con una frecuencia 33 veces mayor que el grupo de control. El boletín informativo de FEMEGO (Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia) de 1999(23), reportó que las pacientes con historia familiar de miomas tienen dos veces más frecuencia de miomatosis que las que no tienen este antecedente.

Para concluir creemos que es necesaria la realización de estudios como este a nivel nacional, tomando en cuenta que en EE.UU, se gastan de 2 000 a 3 000 millones de dólares por año en histerectomías, donde una de cada tres mujeres histerectomizadas lo eran por miomas uterinos(2). Y que Venezuela, se encuentra en la obligación de Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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emplear los recursos disponibles de la forma más eficiente; impera el conocimiento de la realidad de esta patología en el país, así como en la realización de estudios que busquen profundizar en mecanismos explicativos de la génesis de la misma.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

FEBRERO

MARZO

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ABRIL

MAYO

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SELECCION DE EL TEMA Y ORGANIZACION RECOLECCION DE DATOS INDAGACION DE CASUISTICA RELACIONADA AL TEMA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION EDICION DE LA INFORMACION Y CARTEL AFINACIONES FINALES E IMPRESION PRESENTACION

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PRESUPUESTO

Cada uno de los costos están concentrados en el gasto total durante el periodo de la investigación (febrero-mayo 2014).

ITEM

COSTO

TRANSPORTE (gasolina)

600.00 pesos

Edición (investigación formato general)

500.00 pesos

Material de fotocopias)

presentación

(cartel

y 400.00 pesos

Impresión final/empastado

300.00 pesos

TOTAL

1.800.00 PESOS

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CONCLUSIONES Los miomas uterinos son tumores benignos del miometrio, con alta incidencia en la mujer en edad reproductiva. Su etiología no es completamente entendida. La sospecha clínica puede ser confirmada por ultrasonido, agregando la imagen por resonancia magnética para una mayor precisión de la localización del tumor dentro del miometrio antes de la intervención.

La confirmación histológica a partir del diagnóstico clínico no es necesaria debido a que su mayor parte son asintomáticas y usualmente se les puede dar seguimiento sin ninguna intervención. La terapia profiláctica para prevenir las complicaciones potenciales futuras de los miomas no es recomendada. Las posibles excepciones incluyen mujeres con miomas submucosos que distorsionan la cavidad endometrial asociado a problemas de infertilidad y que contemplan el embarazo y mujeres con compresión ureteral que favorece una hidronefrosis moderada a severa. En estos casos, la miomectomía profiláctica podría prevenir el aborto recurrente o la obstrucción del tracto urinario. En la literatura actual sobre manejo de miomas, no se ha realizado un meta análisis o determinado.

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ANEXOS Villahermosa Tab. México. Mayo, 2014.

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1er caso clínico El caso clínico que se presenta es el de un adulto joven, femenino de 39 años, que desde hace ocho meses cursa con hemorragia uterina más hiperpolimenorrea, sin atención médica, por lo que es sometida a un tratamiento médico quirúrgico, se utilizó el Proceso Atención de Enfermería, durante el perioperatorio, donde la paciente tuvo un sistema total y parcialmente dependiente, hasta llegar a la independencia evolucionando satisfactoriamente y fue egresada a su domicilio por mejoría.

HISTORIA CLÍNICA Paciente femenina de 39 años de edad, soltera con vida sexual activa desde los 18 años, de nivel socioeconómico medio, dedicada al hogar; como antecedentes personales quirúrgicos sólo menciona abdominoplastía y colocación de implantes mamarios hace dos años. Refiere que inició su padecimiento hace 8 meses con hemorragia uterina anormal más hiperpolimenorrea, no hubo tratamiento médico inmediato; decide asistir a consulta donde es valorada, el resultado del ultrasonido transvaginal, identificó adenomiosis. Por lo que se decidió internamiento. A su ingreso por admisión hospitalización, se observa tranquila, con ligera palidez de tegumentos, presenta sangrado transvaginal, se tomó perfil preoperatorio, se trasladó al servicio de la unidad tocoquirúrgica para realizar histerectomía vaginal asistida por laparoscopia.

VALORACIÓN CLÍNICA DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO: Al ingreso al área quirúrgica, en sus necesidades (Universales) relacionadas con oxigenación, eliminación, soledad e interacción social y autoconcepto la paciente era independiente, requirió apoyo educativo. La enfermera le explicó la fundamentación de la preparación preoperatoria. En la hidratación era totalmente dependiente ya que se le mantenía una vena periférica permeable para cubrir los requerimientos de la paciente, además del sangrado que presentaba. En la actividad y descanso así como prevención de riesgos era parcialmente dependiente por falta de conocimiento. En las necesidades de desarrollo se identificaron algunos obstáculos, principalmente porque para ella la histerectomía que se le realizaría, representaba una gran pérdida. Temía que su vida sexual se viera afectada. Fue necesario proporcionarle mayor información y apoyo psicológico ya que la paciente mostró gran ansiedad. Diagnósticos de Enfermería: • Déficit de conocimientos.

• • • • •

Riesgo de lesión perioperatoria.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos Riesgo de anafilaxia Riesgo de infección.

Ansiedad

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. • Riesgo de disfunción neurovascular periférica TRANSOPERATORIO: Ya instalada en la mesa quirúrgica, en las necesidades universales de: oxigenación, hidratación, eliminación, actividad, descanso y prevención de riesgos era totalmente dependiente debido a la falta de fuerza, se encontraba intubada y bajo anestesia general, situación por la cual el resto de necesidades no eran valorables.

Diagnósticos de Enfermería: • Riesgo de anafilaxia • Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

• Alteración de la movilidad física • Riesgo de traumatismos (por quemadura, por caída) • Alteración de la eliminación urinaria • Riesgo de infección • Deterioro de la integridad cutánea • Riesgo de aspiración • Riesgo de alteración de la temperatura corporal POSOPERATORIO INMEDIATO: A su ingreso a Recuperación y todavía bajo efecto residual de la anestesia, en sus necesidades universales de oxigenación y soledad e interacción social era parcialmente dependiente. En la hidratación, eliminación, actividad y descanso era totalmente dependiente.

Diagnósticos de Enfermería: • Dolor.

• Síndrome de estrés por traslado • Deterioro de la integridad cutánea • Riesgo de infección • Riesgo de alteración de la eliminación urinaria.

• Riesgo de anafilaxia.

• Riesgo de alteración de la temperatura corporal • Alteración de la mucosa oral • Riesgo de traumatismo por caída • Riesgo de lesión perioperatoria • Deterioro de la movilidad física • Riesgo de déficit de volumen de líquidos

Para asegurar un nivel adecuado de calidad en el servicio es conveniente sistematizar o estandarizar el cuidado de enfermería. Para ejemplificar la organización del cuidado sólo se eligieron tres diagnósticos de enfermería con sus respectivos estándares:

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. DIAGNÓSTICO RIESGO DE ANAFILAXIA

ESTÁNDAR • • • •

RIESGO DE DOLOR Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular

• • • •

RIESGO DE INFECCIÓN

• • •

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Identificar y preguntarLa paciente está segura de que no se aplicarán medicamentos a posibles alergias Aplicar la regla de orolos que es alérgica. para la aplicación de medicamentos Membretar el expediente con el tipo de alergias Vigilar la presencia de reacciones de hipersensibilidad Realizar valoración delDisminución dolor cada 15 minutosdolor. hasta su resolución Aplicar analgésico indicado Valorar respuesta al analgésico aplicado Ayudar a buscar posición antiálgica

y/o

ausencia

de

Vigilar características deAusencia de infección nosocomial. herida Quirúrgica Vigilar datos de hipertermia Ministración de antibióticos

La paciente permaneció 3 días hospitalizada su recuperación fue favorable gracias a la participación de la paciente y su familia. A su egreso se elaboró un plan de alta en donde se informó a la paciente de los cuidados de su herida quirúrgica, la administración de medicamentos y el tipo de dieta recomendada. *Artículo elaborado por la Lic. Enf. Laura Villar González, del Hospital Ángeles de las Lomas.

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. con ovario aumentado de tamaño, sólido quístico. Los niveles de Ca 125 fueron de 1587 U/ ml (normal <40 U/ml). El estudio radiológico reveló múltiples nódulos pulmonares bilaterales consistentes con metástasis. Se realiza laparotomía exploradora donde se encuentra focos de endometriosis quística en el ovario y peritoneo pélvico, que son resecados y confirmados por biopsia. No se demuestra neoplasia intraabdominal. Postoperatorio sin complicaciones, con niveles de Ca 125 que disminuyen a 171 U/ml.

Entre los antecedentes destaca la historia de histerectomía total en 1998 y salpingoooforectomía izquierda. La biopsia del útero reveló múltiples nódulos miomatosos, sin presencia de atipia, necrosis tumoral o mitosis. El ovario y la trompa no mostraban lesiones.

Se decide ampliar estudio para definir naturaleza de los nódulos pulmonares. Se realiza TAC de tórax (Figura 1) y posterior biopsia de uno de los nódulos pulmonares periféricos bajo visión directa por toracoscopia. La biopsia pulmonar consistió en una cuña tejido de 2,2 x 0,5 x 0,4 cm con dos nódulos blanquecinos, uno subpleural de 0,5 cm y otro más profundo de 0,2 cm. A la histología, los dos nódulos estaban formados por una proliferación de células fusadas con atrapamiento de epitelio pulmonar bronquial (Figura 2). Las células revelaron núcleos fusados en cigarro y formación de fascículos entrecruzados. No se observó mitosis, necrosis, ni atipia (Figura 3). Las tinciones de inmunohistoquímica mostraron fuerte reactividad para marcadores musculares como actina y desmina.

La tinción para citoqueratina resultó negativa en células fusadas y positiva en el componente epitelial atrapado. El antígeno de proliferación Ki-67 indicó menos del 1% de núcleos positivos. Los receptores estrogénicos y Bcl-2 fueron negativos. El seguimiento muestra un último control en diciembre de 2011, con una paciente en buen estado general, activa, sin disnea y con nódulos pulmonares estables.

Figura 1. Vista radiológica de nódulos pulmonares múltiples bilaterales (mayo de 2002).

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. Figura 2. Vista microscópica a bajo aumento, tinción H&E, de un nódulo pulmonar con atrapamiento epitelial bronquial y a la derecha rodeado por parénquima alveolar.

Figura 3. Vista microscópica a gran aumento, tinción H&E, de un nódulo pulmonar con células musculares lisas de aspecto benigno, sin atipias, necrosis ni mitosis.

DISCUSIÓN Diagnóstico. El término de leiomioma benigno metastizante es un mal nombre que revela la incertidumbre clínico patológica, y falta de una histogénesis categórica para esta extraña lesión. El diagnóstico debe realizarse sólo cuando se ha excluido un leiomiosarcoma uterino o extrauterino, y que cualquier leiomioma uterino preexistente haya sido muestreado y debidamente estudiado para

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. descartar histología de malignidad (2). Esto no es fácil de realizar, debido a que el tumor uterino suele haber sido resecado muchos años antes y usualmente no se encuentra material disponible para revisión histológica. Como se espera, esta entidad es clínicamente mal interpretada como metástasis de leiomiosarcoma uterino. Sin embargo, lo clásico para el leiomioma benigno metastizante es la asociación con tumores uterinos que al microscopio califican como leiomiomas o formado por células musculares de características histológicas benignas. A diferencia, el leiomiosarcoma uterino que revela bordes infiltrativos, necrosis tumoral, y que bajo el microscopio cumple con los criterios histológicos actuales de malignidad, que incluye una combinación de necrosis tumoral, alto conteo de mitosis y atipia celular significativa (2,4). Estos criterios no forman parte de los tumores uterinos descritos en asociación con el leiomioma benigno metastizante.

La resección del tumor, en este caso pulmonar, con el estudio histológico correspondiente es crucial para establecer el diagnóstico de leiomioma benigno metastizante, ya que la contrapartida maligna, es decir el leiomiosarcoma puede mostrar el mismo aspecto al examen clínico y al estudio por imagen (14).

Curso clínico y tratamiento. El curso clínico es muy lento, y clásicamente señalado como benigno, pero los tumores pulmonares pueden continuar creciendo y producir falla respiratoria y muerte (15). Por esta razón, algunos han propuesto que estas neo-plasias deberían al menos ser llamadas como tumor muscular liso de pronóstico incierto o STUMP (16). No hay un tratamiento establecido para esta lesión debido a la rareza de los casos. La resección quirúrgica completa de los nódulos asociada con terapia hormonal se relaciona con sobrevida prolongada. En un caso excepcional de tumores pulmonares múltiples, se ha usado tratamiento con argón-plasma para resecar uno de los nódulos que hacía obstrucción endobronquial (17). Como son neoplasias hormono dependientes se deben suspender los anticonceptivos orales o la terapia de reemplazo hormonal. Se ha reportado reducción de los nódulos con la terapia de supresión ovári-ca, incluyendo inhibidores de aromatasa (18-20). El uso de progesterona puede servir para acelerar la regresión de los nódulos y evitar la cirugía radical (21). En casos de enfermedad progresiva irreseca-ble, o cuando el tumor es negativo para receptores de estrógeno y progesterona, se ha indicado quimioterapia sistémica con dexorubicina y dacarbazina (22,23).

Patogénesis. La patogénesis es incierta y para explicar cómo un tumor uterino de histología benigna pueda diseminarse a diferentes sectores u órganos, en especial a los pulmones, se han propuesto una serie de hipótesis explicativas: 1. diseminación lin-fovascular de un leiomioma uterino benigno, debido a disrupción mecánica. 2. metástasis de un leiomio-sarcoma de bajo grado que fue mal muestreado, o si fue bien muestreado no se revela como tal a la histología. 3. proliferación de musculatura lisa hormonalmente inducida. 4. neoplasia muscular lisa de origen multifocal.

La evidencia actual apunta mejor a una diseminación linfática o vascular a partir de leiomioma del útero. La existencia de tumores híbridos como leiomiomas uterinos con invasión vascular o leiomiomatosis intravascular pélvica con nódulos pulmonares de leiomioma benigno metastizante, sugieren que el compromiso pulmonar se produce vía leiomiomatosis intravenosa (10,24-27). Se ha propuesto recientemente un mecanismo similar al de la endometrio-sis (28). Desde el punto de vista molecular se ha encontrado patrones idénticos de inactivación alélica del receptor androgénico e inactivación del cromosoma X, entre los nódulos pulmonares y uterinos, demostrando que ambas lesiones son clonales (16,29). Algunos estudios han encontrado un perfil citogenético distintivo en el leiomioma benigno metastizante y en un grupo pequeño de leiomiomas uterinos, perfil ausente en el resto de los tumores musculares benignos o malignos estudiados, lo que apoya que el origen de la lesión pulmonar es en un grupo muy especial de leiomiomas del útero (30). Estudios moleculares recientes indican que se trataría de lesiones musculares benignas ya que no tienen el micro RNA MIR-221 que usualmente se encuentra en una serie de cánceres (31).

REFERENCIAS 1. D'Angelo E, Prat J. Uterine Sarcomas: A review. Gynecol Oncol 2010;16:131-9.

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[ Links ]

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. 2. Ip PPC, Tse KY, Tam KF. Uterine smooth muscle tumors other than the ordinary leiomyomas and leiomyosarcomas: a review of selected variants with emphasis on recent advances and inusual mophology that may cause concern for malignancy. Adv Anat Pathol 2010;17:91-112. [ Links ] 3. Jones MW, Norris HJ. Clinicopathologic study of 28 uterine leiomyosarcomas with metastasis. Int J Gynecol Pathol 1995;14:243-9. [ Links ] 4. Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. Am J Surg Pathol 1994;18:535-58. [ Links ]

Caso Clínico No. 3 Antecedentes heredofamiliares

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. Madre con hipertensión arterial sistémica. Padre finado por cardiopatía no especificada. Abuela materna finada por cáncer de mama (desconoce edad al diagnóstico y edad de fallecimiento), abuela paterna finada por causa desconocida, Abuelos finados, desconoce la causa. Hermano con diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial sistémica.

Antecedentes personales no patologícos Estado Civil: Casada. Escolaridad: Preparatoria. Ocupación: Ama de casa. Habita en casa propia con todos los servicios de urbanización. Realiza caminata 3 veces por semana durante 30 minutos.

Alimentación: Balanceada, incluyendo todos los grupos alimenticios, ingesta diaria de agua de 1.5 litros. Duerme 5 horas diarias, presenta sueño intermitente y no reparador. No tiene mascotas.

Consumo de tabaco positivo 20 cigarrillos diarios durante 30 años (IT 30), suspendido hace 6 años, consumo de alcohol y drogas ilícitas negado. Grupo sanguíneo ORh+, religión católica, Viajes recientes: Acapulco 11 meses antes del ingreso. Combe negativo.

Antecedentes ginecoobstétricos Menarca a los 9 años. Ritmo regular 28x8 y desde hace 10 años inició con periodos de amenorrea de hasta 6 meses y sangrado uterino anormal de tipo hipermenorrea de duración variable (Ver PA).

Fecha de última menstruación 7 días antes del ingreso. Inicio de vida sexual activa a los 19 años.

Gesta: 6, Partos: 2, Abortos:1, Cesárea: 3 Lactancia de 6 meses en promedio a cada uno de sus hijos vivos. Última citología vaginal hace 9 meses, reportada como sin datos patológicos.

Mastografía hace 2 años, solo recuerda fue negativo para malignidad. Otros: Miomatosis uterina diagnosticada 6 meses antes del ingreso por tomografía realizada por estudio de dolor abdominal, en ese entonces diagnostico de intestino irritable como causa del dolor, no presentaba sangrado transvaginal.

Antecedentes personales patológicos Alérgicos negados. Quirúrgicos: Resección de quistes en ambos ovarios a los 20 años; apendicectomía a los 25 años; legrado uterino instrumentado hemostático (LUI) por sangrado uterino anormal a los 29 años. Traumáticos: Esguince de tobillo derecho hace 3 años tratado con inmovilización. Fractura de huesos propios de la nariz con rinoseptumplastía a los 12 años.

Médicos: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 1 año en tratamiento con metformina 850mg cada 12 horas. Síndrome de Intestino Irritable tratada con modificaciones en la dieta.

Padecimiento actual Inició su padecimiento actual hace 10 años, tiempo en el que ha presentado ciclos menstruales irregulares, con amenorrea de hasta 6 meses y sangrados uterinos anormales en varias ocasiones, de tipo hipermenorrea, acompañados de dolor abdominal en hipogastrio, tipo cólico, sin irradiaciones, exacerbantes o atenuantes, de intensidad máxima 6/10, con cese del dolor y de las hemorragias de forma espontánea tras 8 días de sangrado. Dichos sangrados fueron atribuidos a miomatosis uterina diagnosticada por estudio de dolor abdominal. En esta ocasión acude tras haber presentado amenorrea de 10 meses y nuevo sangrado de inicio 7 días previo al ingreso, de tipo hipermenorrea, acompañado de coágulos y dolor abdominal, niega haber tomado medicamentos hormonales para detener el mismo, acude con médico tratante quien al valorarla detecta sangrado significativo y la ingresa para estudio.

Niega pérdida de peso, fiebre, síntomas respiratorios, dolor torácico, cambios en las características o frecuencia de la evacuación, síntomas irritativos urinarios. Niega bochornos, piel seca, trastornos de la conducta o alguna otra sintomatología.

Exploración física Peso 103kgs. Talla 1.54mts. IMC 43 Kg./mt2, FC 80 lpm, TA 110/80 mmHg, FR 14 rpm, Tº36 C. Cabeza: Normocéfala, con isocoria y normoreflexia pupilar. Fondo de ojo sin alteración. Conductos auditivos permeables. Membrana timpánica sin alteración. Mucosa nasal y oral bien hidratada, la faringe no hiperémica y sin secreción. Hay adecuada implantación de cabello. No se palpan ganglios pre ni retroauriculares.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin lesiones en piel. Traquea central y móvil. No se palpan adenomegalias cervicales ni supraclaviculares. Pulsos carotídeos presentes, simétricos, no se auscultan soplos. No hay ingurgitación yugular. Tiroides de tamaño y textura normal.

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. Tórax: Sin lesiones en piel. Hay adecuados movimientos respiratorios, simétricos corroborados por las maniobras de amplexión y amplexación. Los campos pulmonares se auscultan claros, sin sibilancias ni estertores, no se integra algún síndrome pleuropulmonar. Los ruidos cardiacos rítmicos, adecuada intensidad y frecuencia sin ruidos o soplos agregados. No se palpan ganglios infraclaviculares. Mamas péndulas, no se palpan masas en mamas ni adenopatías axilares.

Abdomen: El abdomen es globoso a expensas de panículo adiposo. La piel con cicatrices por cirugías previas, no queloides. La peristalsis se encuentra presente, adecuada en intensidad y frecuencia. Con timpanismo abdominal y matidez en región hepática. No hay dolor a la palpación media ni profunda. No se palpan visceromegalias. Murphy, McBurney, Rovsing, obturador, psoas, rebote y talopercusión negativas.

Extremidades: Eutróficas, sin edema o lesiones en piel, fuerza 5/5 en las 4 extremidades, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos 2++, llenado capilar inmediato (2 segundos), pulsos periféricos palpables, simétricos en las 4 extremidades.

Neurológico: Glasgow 15. Funciones mentales superiores conservadas. Pares craneales sin alteración. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos sin alteración. Marcha sin alteración.

Sin datos de irritación meníngea. Marcha sin alteración.

Genitourinario: Tacto vaginal con útero en anteroversoflexión (AVF) de 12cms aproximadadamente, cérvix posterior, formado y cerrado, sangrado transvaginal escaso, no fétido, genitales externos sin alteraciones. No se palpan los anexos.

Estudios de laboratorio e imagen Día de ingreso: Hb 13g/dL, Hto 38.4%, VGM 87.7, CMHb 33.8 g/dL, ADE 14%, plaquetas 250 000/uL, leucocitos 7100/uL, neutrófilos absolutos 4300/uL, linfocitos absolutos 2000/uL, monocitos absolutos 500/uL, eosinófilos absolutos 200/uL, basófilos absolutos 100/uL, Bandas 0., TP 10.7 seg., TP testigo 10.2, INR 0.97, TTPa 25segundos, testigo 28.4 segundos, glucosa 85mg/dL, BUN 8.9mg/dL, creatinina 0.74mg/dL, ácido úrico 7.1mg/dL, sodio 137 mmol/L, potasio 3.67mmol/L, cloro 110mmol/L, bióxido de carbono 22.6mmol/L. En su estudio como paciente externa se solicitó tomografía de abdomen 6 meses antes de su ingreso (se muestra imagen) y a su ingreso se solicitan laboratorios y ultrasonido pélvico (Se muestran a continuación) Tomografía pélvica 6 meses antes del ingreso

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Ultrasonido abdominal del día del ingreso

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Caso Clinico No.4 Los miomas uterinos son los tumores más frecuentes del aparato genital femenino y probablemente el tumor benigno más frecuente en la mujer. Son tumores compuestos fundamentalmente por haces de fibras musculares lisas.

Tienen una prevalencia de un 20-25 % en la raza blanca, siendo mayor en la raza negra (50%). La edad de máxima incidencia es entre los 35 y los 54 años (90% de los casos), y suelen ser múltiples en la mayoría de las pacientes.

Se desconoce la etiopatogenia de los miomas aunque se acepta que tanto los estrógenos como la progesterona aumentan el tamaño de los miomas y tienden a involucionar en la menopausia.

Parece haber una influencia genética de base como la distribución racial (más frecuente en la raza negra), la asociación familiar y el descubrimiento de anomalías citogenéticas de las células miomatosas.

Presentamos un caso clínico de una paciente de 36 años, natural de Guinea Ecuatorial, diagnosticada de útero polimiomatoso con clínica de hipermenorrea. Cómo antecedentes obstétricos presenta una gestación espontanea con curso dentro de la normalidad y que finalizó en parto eutócico sin incidencias. En diciembre de 2012, con clínica de anemia ferropénica, requiere ingreso y transfusión de 3 concentrados de hematíes, secundaria a hipermenorrea. Tras el pertinente estudio se programa la realización de histerectomía abdominal por la existencia de tumoración que supera la altura del ombligo (figura 1).

Se realiza incisión transversal baja de Cohen (figura 2) y se procede a realizar histerectomía abdominal subtotal que cursa sin incidencias, remitiendo pieza quirúrgica a anatomía patológica para su posterior evaluación (figura 3). El postoperatorio cursa dentro de la normalidad.

La tasa de los miomas uterinos es 2-3 veces más frecuentes en las mujeres afroamericanas que en las estadounidenses de origen europeo. No hay estudios determinantes acerca de si los factores hereditarios pueden explicar la disparidad étnica. En 2012 se publicó un estudio en que se analizaba de forma retrospectiva un grupo de 2453 pacientes con diagnóstico ecográfico o tras cirugía de miomas uterinos frente a un grupo control, compuesto por 2102 pacientes que no tenían diagnóstico de miomatosis uterina [1]. En los resultados obtenidos se objetiva que el porcentaje de mujeres de ascendencia europea era significativamente mayor en el grupo control frente al grupo de casos (21,6% en el grupo control frente al 20% de las pacientes incluidas en el grupo de casos) y esta asociación resultaba más fuerte en el caso de mujeres más jóvenes. El estudio indicó que hay indicios sugestivos de asociación de la presencia de miomatosis uterina en los cromosomas 2, 4 y 10, localizado en diferentes loci.

Otro estudio [2] demostró que el exón 2 del gen MED12 está somáticamente alterado hasta en el 70% de las pacientes con miomas uterinos, tomando como muestra una serie de pacientes de origen caucásico [2]. Para validar estos resultados en otras poblaciones, se tomó una muestra de

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. pacientes de origen sudafricano y se confirmó que este gen está fuertemente asociado a la génesis de los miomas independientemente del origen étnico de las pacientes.

Los miomas uterinos son tumores hormonalmente sensibles, pero poco se sabe sobre los factores de riesgo. A principios de la vida, diferentes exposiciones podrían influir en el desarrollo del útero y la posterior respuesta a las hormonas en la edad adulta. En un estudio se evaluaron las asociaciones de la exposición temprana en la infancia a distintos factores con el inicio temprano de miomas entre las mujeres de color y compararon los resultados con los que se obtuvieron en un estudio previo en mujeres de origen caucásico [3]. Se analizaron datos de referencia de 3.534 mujeres negras, 35-59 años de edad, obteniéndose los datos por encuestas realizadas a estas mujeres donde revelaban posibles exposiciones en la infancia. La presencia temprana de miomas se evaluó en una base de datos considerando a las mujeres que tenían diagnóstico de miomas uterinos en la edad de 30 años (n=561). Los factores más fuertemente asociados con el inicio temprano de miomas uterinos fueron la exposición intraútero a dietilestilbestrol (RR = 2,02, IC 95%: 1,28; 3,18), diabetes pregestacional o gestacional y diabetes materna (RR = 1,54, IC 95%: 0,95 a 2,49). También se encontró una asociación positiva con haber sido más alta o más delgada que sus compañeras en la edad de 10 años y otros factores que aumentaban el riesgo fueron ser el hijo primogénito de una madre adolescente, trastorno hipertensivo materna, parto prematuro, y haber sido alimentados con fórmulas de soja.

Con la excepción del trastorno hipertensivo materno, y los factores descritos previamente en los primeros años de vida, el riesgo para la aparición temprana de los miomas para las mujeres de color fueron similares a los encontrados en las mujeres de origen caucásico. Sin embargo, a diferencia de los blancos, la altura y el peso de la infancia, y el menor nivel socioeconómico, se asociaron con mayor intensidad a la aparición temprana de miomas en las mujeres de color.

En conclusión, está clara la diferencia en la incidencia en la aparición de miomas en las mujeres de origen africano respecto a otros grupos poblacionales, así como la aparición de miomas de mayor tamaño en edades más jóvenes. Todavía no se ha identificado posible agente causal pero hay varios estudios que están investigando asociaciones de tanto factores genéticos como factores de riesgo para el desarrollo de miomas uterinos. En el caso presentado, una mujer joven con miomatosis importante y anemia grave, se realizó histerectomía subtotal por preservar la estática del contenido abdominal y prevenir el prolapso.

Referencias 1. Wise LA, Ruiz-Narvaez EA, Palmer JR, Cozier YC, Tandon A, Patterson N, Radin RG, Rosenberg L, Reich D. African ancestry and genetic risk for uterine leiomyomata. Am J Epidemiol 2012;176:1159-68.

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. 2. Mäkinen N, Heinonen HR, Moore S, Tomlinson IP, van der Spuy ZM, Aaltonen LA. MED12 exon 2 mutations are common in uterine leiomyomas from South African patients. Environ Health Perspect 2012;120:406-12.

Caso Clinico No.5 Caso clínico Motivo de Consulta y Enfermedad Actual Se trata de paciente femenino de 47 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien inicia sus síntomas hace aproximadamente un año, presentando menometrorragia, hipermenorrea y dismenorrea progresivas asociándose, en los últimos meses, astenia y mareos por lo que consulta.

Antecedentes Patológicos Personales • Apendicectomía y Salpingooforectomía derecha en la infancia.

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA. • Agenesia de riñón izquierdo.

Antecedentes Patológicos Familiares • Padre, fallecido. Diabético.

• Tía materna, fallecida por cáncer de mama.

• Tía materna, fallecida por cáncer de colon.

Hábitos Psicobiológicos Ocupación Oficios del hogar Niega tabaco, uso de Anticonceptivos orales. Recibe tratamiento médico a base de hierro y ácido fólico.

Examen Funcional Cuatro embarazos, tres cesáreas y un aborto.

Menarquia 11 años.

Primera relación sexual 20 años.

1º embarazo 25 años.

Nº de parejas 2.

Examen Físico Buenas condiciones clínicas.

Palidez cutánea evidente.

Abdomen plano, blando y depresible. Leve dolor en hipogastrio. No se palpan masas.

Examen ginecológico, donde puede observarse con el espéculo cuello uterino doble con dos orificios.

Laboratorio Hemoglobina: 10,4 g/dl. Resto de la rutina preoperatoria sin alteraciones.

Imágenes Ultrasonido Transvaginal Fibromiomatosis uterina. Útero doble. Tumor de Ovario izquierdo ecomixto.

Eco Doppler Transvaginal Resistencias Vasculares normales.

Ultrasonido de Abdomen y Pelvis Ausencia de Riñón Izquierdo. Útero doble.

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIOMATOSIS UTERINA.

Patología Citología Cervical Inflamación moderada.

No Biopsia de Endometrio Epitelio y glándulas endocervicales sin atipias.

Endoscopia Histeroscopia Mioma Submucoso.

Tratamiento Histerectomía Abdominal Total con Salpingooforectomía izquierda.

hay

atipias.

Anatomía Patológica Útero Bidelfo, unicoli. Miomatosis uterina. Endometrio con patrón secretor.(Ver Fotografías del Acto operatorio)

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