Revisión de Medicina Interna - clínica MAYO 2 by manuel Montellanos

Internal Medicine Review

2 Editor-in-chief:

Thomas M. Habermann, MD

Editado por Medical Trends S.L.

MAYO CLINICAL INTERNAL MEDICINE REVIEW © de la edición original, Mayo Foundation for Medical Education and Research. © 2009 de la traducción al español, Medical Trends SL No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means –electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise- without the prior written consent of the copyright holder, except for brief quotations embodied en critical articles and reviews. All rights reserved. Authorized translation from English language edition published by Informa Heathcare USA, Inc., part of Informa plc.. Editado por Medical Trends SL Travessera de Les Corts, 55 1.a planta 08028 Barcelona SPAIN Care has been taken to confirm the accuracy of the information presented and to describe generally accepted practices. However, the authors, editors, and publisher are not responsible for errors or omissions or for any consequences from application of the information in this book and make no warranty, express or implied, with respect to the contents of the publication. This book should not be relied on apart from the advice of a qualified health care provider. The authors, editors, and publisher have exerted efforts to ensure that drug selection and dosage set forth in this text are in accordance with current recommendations and practice at the time of publication. However, in view of ongoing research, changes in government regulations, and the constant flow of information relating to drug therapy and drug reactions, the reader is urged to check the package insert for each drug for any change in indications and dosage and for added warnings and precautions. This is particularly important when the recommended agent is a new or infrequently employed drug. Some drugs and medical devices presented in this publication have Food and Drug Administration (FDA) clearance for limited use in restricted research settings. It is the responsibility of the health care providers to ascertain the FDA status of each drug or device planned for use in their clinical practice. Supervisión científica y revisión médica: Dr. Roberto Güerri Traducción: Angela Jure Coordinación editorial y edición preprint: JAZ Editors, S.L. Impresión y encuadernación: Tesys Industria Gráfica, S.A., Sabadell Depósito legal: B-10.715-2009 Printed in Spain

Índice

◗◗ Internal medicine review

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gastroenterología y hepatología (parte II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

John J. Poterucha, MD

Interpretación de los resultados anormales en las pruebas hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Pruebas hepáticas usadas con frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Trastornos hepatocelulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Trastornos colestáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Algoritmos para pacientes con resultados anormales en las pruebas hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Enfermedades hepáticas específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Salud en hombres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Thomas J. Beckman, MD, Haitham S. Abu‑Lebdeh, MD

Hiperplasia prostática benigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Disfunción eréctil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Salud en mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Lynne T. Shuster, MD, Deborah J. Rhodes, MD

Menstruación y menopausia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Anticoncepción, infertilidad y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Enfermedades del útero y los anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Afecciones de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Enfermedad cardiovascular en las mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Insuficiencia cardíaca en las mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Depresión y ansiedad en las mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Violencia doméstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

◗◗ Autoevaluación

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3

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Gastroenterología y hepatología (parte II) John J. Poterucha, MD

◗◗ Interpretación de los resultados anormales en las pruebas hepáticas La evaluación de pacientes con resultados anormales en las pruebas hepáticas abarca numerosos factores clínicos: los síntomas principales del paciente, su edad, factores de riesgo de enfermedad hepática, antecedentes personales o familiares de hepatopatía, medicamentos y hallazgos del examen físico. Debido a estos numerosos factores, el diseño de un algoritmo estándar para la evaluación de resultados anormales en las pruebas hepáticas es difícil y, a menudo, ineficiente. No obstante, contando con información básica, las anomalías pueden evaluarse de una manera eficiente y eficaz con respecto al costo.

◗◗ Pruebas hepáticas usadas con frecuencia

◗◗ Fosfatasa alcalina La fosfatasa alcalina se encuentra en la membrana del hepatocito que linda con los canalículos biliares (las ramas más pequeñas de los conductos biliares). Debido a que la fosfatasa alcalina también se encuentra en el hueso y la placenta, un incremento aislado de la concentración de esta enzima debería promover una evaluación más detallada para determinar si el incremento se origina en el hígado o en otros tejidos. La determinación de isoenzimas de la fosfatasa alcalina es un método para hacerlo. Otro es determinar el nivel de la gamma‑glutamiltransferasa (GGT), una enzima de los canalículos biliares intrahepáticos que es más sensible que la fosfatasa alcalina. Aparte de confirmar el origen hepático de una concentración incrementada de fosfatasa alcalina, la GGT no cumple un papel importante en el diagnóstico de enfermedades hepáticas porque su síntesis puede ser inducida por numerosos medicamentos, lo que reduce su especificidad para enfermedades hepáticas con importancia clínica.

◗◗ Aminotransferasas Las aminotransferasas se encuentran en los hepatocitos y son marcadores de lesión celular hepática o enfermedad hepatocelular. La lesión hepatocelular hace que estas enzimas «escapen» de las células hepáticas, y las concentraciones incrementadas de estas enzimas se detectan en el suero pocas horas después de la lesión hepática. Las aminotransferasas son la alanina aminotransferasa (ALT), también conocida como transaminasa sérica glutamicopirúvica (SGPT), y aspartato aminotransferasa (AST), también conocida como transaminasa sérica glutamicooxalacética (SGOT). La ALT es más específica de lesión hepática que la AST. Aunque la AST no sólo se encuentra en los hepatocitos, sino también en el músculo esquelético y el cardíaco, el aumento marcado de las concentraciones de enzimas del músculo puede acompañarse por concentraciones incrementadas de AST y ALT. Debido a que algunos sistemas automatizados de análisis de sangre determinan sólo la AST, es útil conocer el nivel sérico de la ALT antes de embarcarse en una evaluación de la patología hepática.

◗◗ Bilirrubina La bilirrubina es el producto no hidrosoluble del metabolismo del hemo que es captada por el hepatocito y conjugada con ácido glucurónico para formar monoglucurónidos y diglucurónidos. La conjugación convierte la bilirrubina en hidrosoluble, lo que permite su excreción en la bilis. Cuando la bilirrubina se mide en el suero, hay una fracción directa (conjugada) y otra indirecta (no conjugada). Las enfermedades con sobreproducción de bilirrubina, como la hemólisis o la reabsorción de un hematoma, se caracterizan por hiperbilirrubinemia que se compone en menos de un 20 % de bilirrubina conjugada. La disfunción del hepatocito o el deterioro del flujo biliar produce hiperbilirrubinemia que, por lo general, es conjugada en más del 50 %. Como la bilirrubina conjugada es hidrosoluble y puede excretarse en la orina, los pacientes con hepatopatía e hiperbilirrubinemia tienen la orina oscura. En estos pacientes, las heces son más claras debido a la ausencia de pigmentos de bilirrubina. 7

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◗◗ Tiempo de protrombina y albúmina El tiempo de protrombina (PT) y el nivel sérico de la albúmina son marcadores de la función sintética del hígado. Las anomalías del PT y de los niveles de albúmina indican hepatopatía grave y deben promover una evaluación inmediata. El PT es una medición de la actividad de los factores II, V, VII y X, todos los cuales son sintetizados en el hígado. Debido a que la síntesis de estos factores también depende de la vitamina K, las deficiencias de esta vitamina también producen anomalías del PT. La deficiencia de vitamina K puede deberse al uso de antibióticos durante un período de ayuno prolongado, trastornos de la mucosa del intestino delgado como enfermedad celíaca y colestasis grave con incapacidad para absorber vitaminas liposolubles. La disfunción hepatocelular verdadera se caracteriza por incapacidad para sintetizar factores de la coagulación incluso cuando los depósitos de vitamina K son suficientes. Una manera sencilla de distinguir entre deficiencia de vitamina K y disfunción hepática en un paciente con PT prolongado es administrar vitamina K. Una dosis oral de 10 mg de vitamina K durante tres días o la administración subcutánea de 10 mg de vitamina K normaliza el PT en un plazo de 48 horas en pacientes con deficiencia de vitamina K pero no afecta al PT cuando la síntesis hepática está reducida. La albúmina tiene una semivida de 21 días, por lo tanto las concentraciones séricas no disminuyen súbitamente en casos de disfunción hepática. Sin embargo, pueden disminuir relativamente rápido en una enfermedad sistémica grave como la bacteriemia. Es probable que esta rápida reducción se deba a la liberación de citocinas y al metabolismo acelerado de la albúmina. Una reducción crónica de la albúmina en un paciente sin hepatopatía manifiesta debería promover la búsqueda de albúmina en la orina.

cado de los niveles de aminotransferasas, a menudo en el rango de los miles (unidades / litro). En general, la concentración de ALT es más elevada que la de AST. Una concentración de ALT superior a 5.000 U / l suele deberse a hepatotoxicidad por paracetamol, isquemia hepática («hígado de shock»), o a virus inusuales como el herpes simple. La isquemia hepática se produce en pacientes con cardiopatía preexistente tras un episodio de hipotensión. Los niveles de aminotransferasas son muy elevados pero disminuyen considerablemente después de unos días. Otra causa de elevaciones transitorias de las concentraciones de aminotransferasas es la obstrucción transitoria del conducto biliar, generalmente debido a un cálculo. Estas elevaciones pueden alcanzar las 1.000 U / l pero disminuyen en un plazo de 24 a 48 horas. En pacientes con pancreatitis, un incremento transitorio de la concentración de AST o ALT sugiere pancreatitis por cálculos biliares. La hepatitis alcohólica se caracteriza por incrementos más modestos en los niveles de aminotransferasas, que siempre son inferiores a 400 U / l y, a veces, casi normales. En los pacientes con hepatitis alcohólica, la proporción AST / A LT es mayor de 2:1. Por último, los pacientes con hepatitis alcohólica suelen tener un nivel marcadamente elevado de bilirrubina que no guarda proporción con la elevación de las aminotransferasas. Las enfermedades que producen un incremento sostenido (> 3 meses) de los niveles de aminotransferasas se clasifican en la categoría de hepatitis crónica. El incremento (generalmente de 2 a 5 veces) de la concentración de aminotransferasas es más modesto que en la hepatitis aguda. Los pacientes suelen hallarse asintomáticos pero ocasionalmente presentan fatiga y dolor en el cuadrante superior derecho. El diagnóstico diferencial de la hepatitis crónica es relativamente extenso; los trastornos más comunes e importantes se enumeran en la tabla 2.

◗◗ Trastornos hepatocelulares

◗◗ Trastornos colestáticos

Los trastornos hepatocelulares son enfermedades que principalmente afectan a los hepatocitos y se caracterizan predominantemente por incrementos en las aminotransferasas. Estos trastornos se consideran «agudos» (generalmente menos de 3 meses) o «crónicos». La hepatitis aguda puede acompañarse por malestar, anorexia, dolor abdominal e ictericia. Los niveles de ALT y AST suelen ser mayores de 500 U / l. Las causas comunes de hepatitis aguda se enumeran en la tabla 1. El nivel y el patrón de la elevación de las aminotransferasas pueden ser de utilidad en el diagnóstico diferencial de la hepatitis aguda. La hepatitis aguda causada por virus o drogas generalmente se asocia con incremento mar-

Las enfermedades que afectan predominantemente al sistema biliar se conocen como «enfermedades colestáticas». Pueden afectar a los conductos microscópicos (p. ej., cirrosis biliar primaria) o a los conductos biliares de gran calibre (p. ej., cáncer pancreático que obstruye el colédoco), o a ambos (p. ej., colangitis esclerosante primaria). Generalmente, la anomalía predominante en estos trastornos corresponde a la fosfatasa alcalina. Si bien las enfermedades que causan aumento del nivel de bilirrubina suelen denominarse «colestáticas», la lesión hepatocelular severa, como ocurre en la hepatitis aguda, también produce hiperbilirrubinemia debido a disfunción hepatocelular. Las causas comunes de colestasis se enumeran en la tabla 3.

Gastroenterología y hepatología (parte II)

Tabla 1 Causas comunes de hepatitis aguda Enfermedad

Pautas clínicas

Prueba diagnóstica

Hepatitis A

Antecedentes de exposición

IgM anti‑VHA

Hepatitis B

Factores de riesgo

HBsAg, IgM anti‑HBc

Hepatitis inducida por drogas

Medicación / momento de aparición compatible

Mejoría tras la retirada del agente

Hepatitis alcohólica

Historia de consumo excesivo de alcohol, AST / ALT > 2, AST < 400 U / l

Biopsia hepática, mejoría con la abstinencia

Hepatitis isquémica

Historia de hipotensión y cardiopatía

Mejoría rápida de los niveles de aminotransferasas

Obstrucción biliar aguda

Dolor abdominal, fiebre

Colangiografía

ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; HBc, antígeno del core de la hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; VHA, virus de la hepatitis A.

Tabla 2 Causas comunes de hepatitis crónica Enfermedad

Pautas clínicas

Prueba diagnóstica

Hepatitis C

Factores de riesgo

Anti‑VHC, ARN del VHC

Hepatitis B

Factores de riesgo

HBsAg

Esteatohepatitis no alcohólica

Obesidad, diabetes mellitus, hiperlipidemia

Ecografía, biopsia hepática

Hemocromatosis

Artritis, diabetes mellitus, antecedentes familiares

Estudios del hierro, prueba genética, biopsia hepática

Hepatopatía alcohólica

Antecedentes, AST / ALT > 2

Biopsia hepática

Hepatitis autoinmune

ALT 200‑1.500 U / l, más común en mujeres, otra enfermedad autoinmunitaria

Anticuerpo antinuclear o antimúsculo liso, biopsia hepática

ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; HBsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C.

Tabla 3 Causas comunes de colestasis Enfermedad

Pautas clínicas

Prueba diagnóstica

Cirrosis biliar primaria

Mujeres de edad mediana

Anticuerpo antimitocondrial

Colangitis esclerosante primaria

Asociación con colitis ulcerosa

Colangiografía (CPRE)

Obstrucción de un conducto biliar de gran calibre

La ictericia y el dolor son comunes

Ecografía, CPRE

Inducida por drogas

Medicación / momento de aparición compatible

Mejoría tras la retirada del agente

Trastorno infiltrativo o proceso maligno

Antecedentes de proceso maligno, sarcoidosis, amiloidosis

Ecografía, tomografía computarizada

Colestasis asociada con inflamación

Síntomas de un estado inflamatorio subyacente

Hemocultivos, determinación de los anticuerpos apropiados

CPRE, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

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Hiperbilirrubinemia conjugada

Nivel anormal de enzimas hepáticas

Nivel normal de enzimas hepáticas

Elevación persistente de la ALT

Fosfatasa alcalina elevada Incremento transitorio de la ALT

Investigar causas de hepatitis

Ecografía o TC

Conductos dilatados

CPRM o CPRE

Sepsis Síndrome de Dubin‑Johnson Síndrome de Rotor

Conductos normales

Considerar biopsia

CPRM

Figura 1 Evaluación de la hiperbilirrubinemia conjugada. ALT, alanina aminotransferasa; TC, tomografía computarizada; CPRE, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRM, colangiopancreatografía con resonancia magnética. De Poterucha JJ. Evaluation of the patient with abnormal liver tests. En Hauser SC, editor. Mayo Clinic gastroenterology and hepatology board review. Rochester (MN): Mayo Clinic Scientific Press and Boca Raton (FI‑J): CRC Press; 2004. p. 303‑8. Reproducido con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

◗◗ Ictericia La evaluación de un paciente con ictericia es una habilidad diagnóstica importante (fig. 1). La ictericia es hiperbilirrubinemia visible, que ocurre cuando la concentración de bilirrubina excede los 2,5 mg / dl. Es importante diferenciar la hiperbilirrubinemia conjugada de la no conjugada. Una causa común de hiperbilirrubinemia no conjugada es el síndrome de Gilbert. El valor de bilirrubina total generalmente es inferior a 3 mg / dl, y el de bilirrubina directa es de 0,3 mg / dl o inferior. La concentración de bilirrubina generalmente es más elevada en ayunas o cuando hay una enfermedad. El diagnóstico presuntivo de síndrome de Gilbert puede realizarse en una persona por otra parte sana, pero con hiperbilirrubinemia no conjugada y niveles normales de hemoglobina (que descarta hemólisis) y de enzimas hepáticas (para descartar hepatopatía). La hiperbilirrubinemia directa es una causa más común de ictericia que la hiperbilirrubinemia indirecta. Los pacientes con hiperbilirrubinemia directa pueden tener afecciones no obstructivas u obstructivas. El dolor abdominal, la fiebre o una vesícula palpable (o una combinación de estos signos) sugiere obstrucción. Los factores de riesgo de hepatitis viral, una concentración de bilirrubina superior a 15 mg / dl y los niveles persistentemente altos de aminotransferasas sugieren que la ictericia se debe a disfunción hepatocelular. Una prueba sensible, específica y no invasiva para descartar causas obstructivas de colestasis es la ecografía hepática. En las enfermedades caracterizadas 10

por obstrucción de un conducto biliar de gran calibre, la ecografía suele revelar dilatación del conducto biliar intrahepático, especialmente si la concentración de bilirrubina es superior a 10 mg / dl y el paciente ha tenido ictericia durante más de dos semanas. La obstrucción aguda de un conducto biliar grande, generalmente debido a un cálculo, puede no dejar tiempo para que los conductos biliares se dilaten. Un indicio importante de la presencia de una obstrucción aguda de un conducto biliar grande es un incremento marcado pero muy transitorio en los niveles de aminotransferasas. Si la sospecha clínica de obstrucción del conducto biliar sigue siendo firme a pesar de los resultados negativos de la ecografía, debería indicarse una colangiografía con resonancia magnética. La enfermedad no complicada de la vesícula biliar, como la colelitiasis con o sin colecistitis, no causa ictericia ni pruebas hepáticas con resultados anormales a menos que haya un cálculo en el colédoco o sepsis.

◗◗ Algoritmos para pacientes con resultados anormales en las pruebas hepáticas Los algoritmos para el tratamiento de pacientes con resultados anormales en las pruebas hepáticas son, en el mejor de los casos, pautas y en el peor, engañosos. Al interpretar los resultados anormales debería considerarse el cuadro clínico del paciente. En general, los pacientes con resultados

Gastroenterología y hepatología (parte II)

ALT anormal

Duración < 3 meses Elevación < 3 veces Asintomático Buen funcionamiento hepático

Incremento persistente o paciente sintomático o función hepática deteriorada

Hepatitis aguda

Hepatitis crónica

Repetir después de 3 meses

Ecografía, IgM anti‑VHA HBsAG, IgM anti‑HBc ARN del VHC, ANA Ceruloplasmina si < 40 años

Ecografía, anti‑VHC, HBsAg, ANA Estudios del hierro, fenotipo A1AT Ceruloplasmina si < 40 años Considerar biopsia

Figura 2 Evaluación de los niveles anormales de alanina aminotransferasa (ALT). A1AT, alfa1‑antitripsina; ANA, anticuerpo antinuclear; anti‑VHA, anticuerpo contra el virus de la hepatitis A; anti‑HBc, anticuerpo contra el virus del core de la hepatitis B; anti‑VHC, an‑ ticuerpo contra el virus de la hepatitis C; HBsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C. De Poterucha JJ. Evaluation of the patient with abnormal liver tests. En Hauser SC, editor. Mayo Clinic gastroenterology and hepatology board review. Rochester (MN): Mayo Clinic Scientific Press and Boca Raton (FL): CRC Press; 2004. p. 303‑8. Reproducido con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

Fosfatasa alcalina incrementada

Fracción hepática o GGT anormal

Fracción hepática o GGT normal

Ecografía hepática

Investigar causas no hepáticas

Conductos dilatados

Masa hepática

Normal

CPRE o MRCP

Otros estudios de diagnóstico por imágenes Marcadores tumorales Biopsia

Investigar causas intrahepáticas Anticuerpo antimitocondrial Anamnesis minuciosa de drogas y fármacos Considerar biopsia

Figura 3 Intervención de los niveles incrementados de fosfatasa alcalina. CPRE, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; GGT, gamma‑glutamiltransferasa; MRCP, colangiopancreatografía con resonancia magnética. De Poterucha JJ. Evaluation of the patient with abnormal liver tests. En Hauser SC, editor. Mayo Clinic gastroenterology and hepatology board review. Rochester (MN): Mayo Clinic Scientific Press and Boca Raton (FL): CRC Press; 2004. p. 303‑8. Reproducido con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

anormales en las pruebas hepáticas, pero menos de tres veces diferentes a los valores normales, pueden mantenerse en observación a menos que tengan síntomas o que el nivel de albúmina, el PT o la concentración de bilirrubina sean anormales. Las anomalías persistentes deben evaluarse. Los algoritmos para controlar pacientes con niveles incrementados de ALT o fosfatasa alcalina se presentan en las figuras 2 y 3, respectivamente.

◗◗ Enfermedades hepáticas específicas ◗◗ Hepatitis viral

Hepatitis A El virus de la hepatitis A (VHA) es responsable del 40 % de los casos de hepatitis aguda en EE.UU. La enfermedad 11

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generalmente se transmite por la vía fecal‑oral y tiene un período de incubación de 15 a 50 días. Las vías principales de transmisión del VHA son la ingestión de alimentos o agua contaminados y el contacto con una persona infectada. Las personas que viven en países en desarrollo o viajan a estos lugares, los niños que asisten a un parvulario y los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de infección por el VHA. La hepatitis causada por el VHA generalmente es leve en los niños, que suelen tener enfermedad subclínica o no ictérica. Los adultos infectados tienen enfermedad más grave y generalmente desarrollan ictericia. El pronóstico es excelente, aunque el VHA rara vez causa insuficiencia hepática fulminante. La infección por el VHA no conduce a hepatopatía crónica. Durante la enfermedad aguda se detecta IgM sérica anti‑VHA y, generalmente, persiste entre 2 y 6 meses. La IgG anti‑VHA aparece algo más tarde, persiste durante toda la vida y confiere inmunidad frente a la infección. La inmunoglobulina sérica y la vacuna contra el VHA deberían administrarse a los contactos de la vivienda de pacientes infectados y a aquéllos expuestos a una fuente alimentaria conocida. La vacuna contra la hepatitis A se recomienda para ciudadanos estadounidenses que viajan a áreas endémicas, hombres homosexuales, usuarios de drogas intravenosas, receptores de concentrados de factores de la coagulación y pacientes con hepatopatía crónica. El VHA se transmite por la ingestión de alimentos o agua contaminados o por el contacto con una persona infectada. El período de incubación es de 15‑50 días.

La IgM anti‑VHA está presente durante la enfermedad aguda. El pronóstico es excelente. La infección por VHA no conduce a hepatopatía crónica. Debería administrarse inmunoglobulina sérica a los contactos de la vivienda. La vacuna contra la hepatitis A debería darse a personas con alto riesgo de contraer la infección y a pacientes con hepatopatía crónica.

Hepatitis B El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus de ADN que se transmite por vía parenteral o por contacto sexual. En áreas de alta prevalencia, por ejemplo, ciertas áreas de Asia y África, el VHB se adquiere en el período perinatal o en la primera infancia. Los grupos de alto riesgo en EE.UU. son los usuarios de drogas inyectables, personas con múltiples contactos sexuales y trabajadores sanitarios. La evolución clínica de la infección por el VHB es variable. La mayoría de las infecciones agudas en adultos son subclínicas, e incluso cuando son sintomáticas, la enfermedad se resuelve en el plazo de 6 meses con desarrollo ulterior de inmunidad. Durante la hepatitis aguda, los síntomas (cuando están presentes) generalmente son más graves que los de la infección por el VHA. La ictericia rara vez dura más de 4 semanas. Algunos pacientes pueden tener síntomas

Tabla 4 Marcadores serológicos de hepatitis B Prueba

Interpretación de los resultados positivos

Antígeno de superficie de lahepatitis B (HBsAg)

Infección actual

Anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (anti‑HBs)

Inmunidad (inmunización o infección resuelta)

Anticuerpo IgM contra el antígeno del core de la hepatitis B (IgM anti‑HBc)

Generalmente infección reciente, de forma ocasional «reactivación» de una infección crónica

Anticuerpo IgG contra el antígeno del core de la hepatitis B (IgG anti‑HBc)

Infección antigua

Antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) y / o ADN del VHB > 10 5 copias virales / ml

Replicación viral activa (infectividad elevada)

Anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B (anti‑HBe)

Infección antigua

VHB, virus de la hepatitis B. Modificada de Poterucha JJ. Chronic viral hepatitis. In Hauser SC, editor. Mayo Clinic gastroenterology and hepatology board review. Rochester (MN): Mayo Clinic Scientific Press and Boca Raton (FL): CRC Press; 2004. p. 317‑25. Reproducida con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

Gastroenterología y hepatología (parte II)

preictéricos de «enfermedad del suero», como artralgias y urticaria. Estos síntomas pueden relacionarse con la presencia de complejos inmunológicos, que también pueden causar poliarteritis y glomerulonefritis.

Hepatitis clínica

HBsAg Anti‑HBc

El VHB se transmite por vía parenteral o por contacto sexual.

part. Dane DNA pol.

Los lactantes pueden adquirir la infección de su madre.

Anti‑HBs

Anti‑HBe

+ HBeAg

Grupos de alto riesgo: usuarios de drogas inyectables, personas con múltiples contactos sexuales y trabajadores sanitarios.

20 Semanas

2 4 6 8 10 Años

Tiempo después de la infección por el VHB

Figura 4 Marcadores virales en sangre durante la infección autolimitada con

La mayoría de las infecciones en adultos son subclínicas.

el virus de la hepatitis B (VHB).

La ictericia rara vez dura más de cuatro semanas. La tabla 4 presenta una breve guía para la interpretación de los marcadores serológicos de hepatitis B. Los marcadores víricos en sangre durante una infección autolimitada por el VHB se presentan en la figura 4. Conviene destacar que el anticuerpo IgM contra el antígeno del core de la hepatitis B (anti‑HBc) casi siempre está presente durante la hepatitis B aguda. En algunos pacientes con hepatitis B aguda, en especial aquéllos con hepatitis B fulminante, el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) puede estar ausente. El antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) y los niveles de ADN del VHB superiores a 10 5 copias / ml se correlacionan con replicación vírica activa e indican infectividad elevada.

Anti‑HBc, anticuerpo contra el antígeno del core de la hepatitis B; anti‑HBe, anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B; anti‑HBs, anticuerpo contra el antígeno de superfi‑ cie de la hepatitis B; HBeAg, antígeno e de la hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; part, partícula; pol, polimerasa. De Robinson WS. Biology of human hepatitis viruses. En Zakim D, Boyar TD, editors. Hepatology: a textbook of liver disease. Vol 2. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1990. p. 890‑945. Reproducida con autorización.

La conversión espontánea de un estado HBeAg‑positivo a HBeAg‑negativo con la aparición del anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B (anti‑HBe) puede asociarse con incremento en la concentración de aminotransferasas. Los pacientes con variedades mutantes del virus de la hepatitis B pueden tener niveles elevados de ADN del VHB pero carecer del antígeno HBeAg. La tabla 5 presenta los patrones serológicos más comunes del VHB. El 10 % de los pacientes que adquieren el VHB en la edad adulta y el 90 % de los infectados en el período neo-

Tabla 5 Interpretación de los patrones serológicos de la hepatitis B HBsAg

Anti‑HBs

IgM anti‑HBc

IgG anti‑HBc

HBeAg

Anti‑HBe

ADN del VHB, copias virales / ml

−

Infección aguda; ocasionalmente «reactivación» de la hepatitis B crónica

−

− / +

−

Infección previa con inmunidad

−

Vacunación con inmunidad

−

< 10 5

Hepatitis B crónica sin replicación

−

> 10 5

Hepatitis B crónica con replicación

−

> 10 5

Hepatitis B crónica con mutante precore

Interpretación

Anti‑HBc, anticuerpo contra el antígeno del core de la hepatitis B; anti‑HBe, anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B; anti‑HBs, anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B; HBeAg, antígeno e de la hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; VHB, virus de la hepatitis B. Modificada de Poterucha JJ. Chronic viral hepatitis. In Hauser SC, editor. Mayo Clinic gastroenterology and hepatology board review. Rochester (MN): Mayo Clinic Scientific Press and Boca Raton (FL): CRC Press; 2004. p. 317‑25. Reproducida con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

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natal no eliminan el HBsAg del suero al cabo de seis meses y, por tanto, desarrollan infección crónica. La cronicidad es más común en pacientes con un defecto del sistema inmunitario. Los pacientes con hepatitis B crónica pero resultados normales en las pruebas hepáticas y la biopsia hepática tienen hepatitis B crónica inactiva y, a veces, se los denomina «portadores inactivos». Tienen buen pronóstico. Los pacientes con hepatitis B crónica activa tienen niveles incrementados de ALT, HBeAg o niveles de ADN del VHB superiores a 10 5 copias / ml (o ambos) e inflamación histológica. Estos pacientes tienen riesgo más elevado de cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular que aquéllos con infección por VHB pero sin estas características. Los pacientes con hepatitis B crónica y cirrosis tienen riesgo elevado de desarrollar carcinoma hepatocelular, y deberían realizarse una ecografía hepática cada 6‑12 meses. Los pacientes que han contraído hepatitis B en el período neonatal pueden desarrollar carcinoma hepatocelular aunque no tengan cirrosis. La IgM anti‑HBc casi siempre está presente durante la hepatitis B aguda. Un nivel de ADN del VHB superior a 10 5 copias / ml y la presencia de HBeAg se correlacionan con replicación vírica activa e indican infectividad elevada. El HBsAg no se elimina del suero en el 10 % de los pacientes que adquieren el VHB en la edad adulta ni en el 90 % de los infectados en el período neonatal. Los portadores inactivos de HBsAg tienen esencialmente histología hepática normal y buen pronóstico. La hepatitis B crónica puede conducir a cirrosis. Los pacientes con cirrosis inducida por el VHB tienen alto riesgo de carcinoma hepatocelular. Los pacientes con hepatitis B crónica, nivel anormal de ALT y replicación vírica activa (HBeAg o nivel de ADN del VHB superior a 10 5 copias / ml) son candidatos potenciales al tratamiento. El tratamiento con interferón alfa tiene una tasa de respuesta del 30 al 40 % según se infiere por la pérdida de HBeAg y del ADN del VHB y la aparición de anticuerpos anti‑HBe. Pocos pacientes también eliminan el HBsAg. Los pacientes con mayor probabilidad de responder al tratamiento con interferón son aquellos con diagnóstico relativamente reciente de hepatitis B crónica, niveles séricos elevados de aminotransferasas, hepatitis activa sin evidencia 14

histológica de cirrosis y niveles séricos bajos de ADN del VHB. Los pacientes infectados con el VHB que responden al tratamiento con interferón pueden tener un incremento transitorio en el nivel de aminotransferasas después de aproximadamente ocho semanas de tratamiento. El interferón puede precipitar un síndrome de hepatitis aguda y debería administrarse con cautela, o no administrarse, a pacientes con cirrosis. La lamivudina, el adefovir y el entecavir son agentes orales que reducen los niveles de ADN del VHB y pueden producir mejoría clínica. Aproximadamente, 20‑30 % de los pacientes que toman lamivudina o adefovir desarrollan anticuerpos anti‑HBe. El 30 % de los pacientes que han recibido tratamiento durante un año desarrolla mutaciones resistentes a la lamivudina, pero las mutaciones son menos virulentas que la cepa salvaje. La resistencia a adefovir y a entecavir es menos común que la resistencia a la lamivudina. Los fármacos por vía oral son más seguros que el interferón para pacientes con cirrosis porque no suelen causar exacerbaciones de la hepatitis ni complicaciones infecciosas. Las personas que comparten la vivienda y los contactos sexuales de los pacientes con hepatitis B aguda deben recibir inmunoglobulina contra la hepatitis B. Los lactantes y los niños de 10 a 12 años que no han sido vacunados (que están llegando a la edad en que tendrán el riesgo más alto de contraer la enfermedad) deberían recibir la vacuna contra la hepatitis B. El marcador de inmunidad es el anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (anti‑HBs). Los recién nacidos suelen contraer la hepatitis B en el período perinatal si la madre está infectada. Debido a que los recién nacidos infectados tienen alto riesgo de desarrollar infección crónica, la detección del HBsAg debería realizarse en todas las mujeres embarazadas. Si una mujer embarazada es HBsAg positiva, el lactante debería recibir tanto la inmunoglobulina como la vacuna contra la hepatitis B.

Hepatitis D El virus de la hepatitis D (VHD), o agente delta, es una pequeña partícula de ARN que requiere la presencia de HBsAg para causar la infección. La infección por VHD puede ser simultánea a la infección aguda por VHB (coinfección) o desarrollarse en un portador crónico de HBsAg (sobreinfección). El VHD tiene una estrecha asociación con abuso de drogas inyectables. La posibilidad de hepatitis D debería considerarse únicamente en pacientes con HBsAg. El diagnóstico se establece por la aparición de anticuerpos anti‑VHD. El VHD requiere la presencia de HBsAg para causar la infección. El VHD tiene una estrecha asociación con abuso de drogas inyectables.

Gastroenterología y hepatología (parte II)

La infección por VHD se diagnostica por la seroconversión anti‑VHD.

Hepatitis C El virus de la hepatitis C (VHC), un virus de ARN, es la causa de infección crónica trasmitida por la sangre más común en EE.UU. Si bien el número de casos nuevos de hepatitis C está disminuyendo, la tendencia del virus a producir infección crónica continúa causando un número creciente de muertes. El VHC participa en el 40 % de los casos de hepatopatía crónica y es la primera causa de indicación de trasplante hepático. El VHC es un virus de transmisión parenteral. El factor de riesgo más común es el uso de drogas ilegales. Las personas que han recibido transfusiones de componentes de la sangre antes de 1990 (cuando se introdujo la detección sistemática del VHC) también tienen un riesgo considerable de contraer la infección por VHC. La transmisión sexual del VHC ocurre pero parece ser ineficiente. El riesgo de transmisión del VHC a trabajadores sanitarios por exposición percutánea (punción con aguja) también es bajo, aproximadamente del 2 %. En los trabajadores sanitarios que han tenido una exposición por punción con aguja de un paciente con hepatitis C, se recomienda una determinación basal de anti‑VHC y ALT. La evaluación de seguimiento puede realizarse con la determinación del ARN del VHC entre 4 y 6 semanas después de la exposición o de anti‑VHC y ALT entre 4 y 6 meses después de la exposición (o ambas). La profilaxis con inmuno globulina o tratamiento para la hepatitis C no se recomienda. La presencia de anticuerpos contra el VHC (anti‑VHC) indica exposición al virus y no confiere protección. La presencia de anti‑VHC puede indicar infección actual o infección previa con resolución ulterior. El hallazgo de anti‑VHC en un paciente con nivel anormal de ALT y factores de riesgo de hepatitis C hace presumir infección actual por el VHC. La primera prueba utilizada para la determinación de anti‑VHC es la técnica inmunoabsorbente ligada a enzimas (ELISA). Si bien es una prueba muy sensible (pocos resultados falsos negativos), su especificidad es variable. Si el resultado de la determinación de anti‑VHC mediante in-

munoanálisis (EIA) es negativo, es poco probable que el paciente tenga hepatitis C. La especificidad del EIA mejora con la adición de la técnica de inmunotransferencia recombinante (RIBA) para anti‑VHC. La tabla 6 presenta una guía para la interpretación de los resultados de las pruebas de detección de anti‑VHC. El gold standard para el diagnóstico de infección por VHC es la presencia de ARN del VHC, determinada mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Los niveles del VHC no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y la utilidad principal de las técnicas cuantitativas es en la estratificación de la respuesta al tratamiento. El VHC es un virus que se transmite por vía parenteral y una causa común de hepatitis crónica. Las modalidades comunes de transmisión son uso de drogas ilegales y transfusión de componentes de la sangre antes de 1990. La presencia de ARN del VHC, determinada mediante PCR, es la norma de referencia para establecer el diagnóstico. Los pacientes con infección por VHC rara vez presentan hepatitis aguda. La historia natural de la hepatitis C se resume en la figura 5. Alrededor del 60 al 85 % de las personas que contraen hepatitis C desarrolla una infección crónica, y la pérdida de subsiguiente espontánea del virus es rara. En consecuencia, la mayoría de los pacientes con hepa titis C presenta hepatitis crónica con incrementos de leves a moderados del nivel de ALT. Algunos pacientes tienen fatiga o dolor indefinido en el cuadrante superior derecho. Los pacientes también pueden buscar atención médica debido a complicaciones de la hepatopatía en estadio terminal o, rara vez, a causa de complicaciones extrahepáticas como crioglobulinemia o porfiria cutánea tardía. Hasta el 30 % de los pacientes con infección crónica por VHC tienen concentraciones de ALT persistentemente normales. Debido a que la mayoría de los pacientes con hepatitis C se encuentran asintomáticos, el tratamiento generalmente está destinado

Tabla 6 Interpretación de los resultados anti‑VHC Anti‑VHC mediante ELISA

Anti‑VHC mediante RIBA

Interpretación

Positivo

Negativo

Positivo

El paciente tiene el anticuerpo*

Positivo

No determinado

Estado de anticuerpos incierto

ELISA falso positivo; el paciente no tiene un anticuerpo auténtico

ELISA, técnica inmunoabsorbente ligada a enzimas; VHC, virus de la hepatitis C; RIBA, técnica de inmunotransferencia recombinante. *Anti‑VHC no indica necesariamente infección actual por el virus de la hepatitis C (véase el texto).

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Hepatitis C aguda 60‑85 % Infección crónica

15‑40 %

CHC 1,4 % / año

70 % Resolución

20‑30 %

Hepatitis crónica

30 %

Cirrosis

Inusual ALT normal

Muerte

10 años

20 años

30 años

Figura 5 Historia natural de la hepatitis C. ALT, alanina aminotransferasa; CHC, carcinoma hepatocelular. Los valores porcentuales representan el porcentaje de pacientes.

Hepatitis C

Características clínicas de cirrosis

Sí

Tratar si está compensado

Genotipo del VHC

1 o 4‑6

2 o 3

Biopsia hepática

Tratar

Fibrosis periportal o septal

Sí

Repetir la biopsia después de 4 o 5 años

Tratar

Figura 6 Algoritmo de tratamiento para pacientes con hepatitis C y sin contraindicaciones para recibir tratamiento. VHC, virus de la hepatitis.

a prevenir complicaciones futuras de la enfermedad. Aproximadamente entre el 20 y el 30 % de los pacientes con hepatitis C crónica desarrolla cirrosis en un plazo de 10 a 20 años. Los pacientes con cirrosis debido al VHC generalmente han tenido la infección por VHC durante más de 20 años. 16

El interferón alfa pegilado combinado con ribavirina es el tratamiento de referencia actual para pacientes con hepatitis C que se consideran candidatos para el tratamiento. Esta combinación, que se administra durante 6‑12 meses, produce depuración sostenida del ARN del VHC del suero en el

Gastroenterología y hepatología (parte II)

60 % de los pacientes. Los pacientes con genotipo 2 o 3 y con signos bioquímicos de hepatopatía avanzada tienen una probabilidad del 80 al 90 % de mantener la respuesta al tratamiento y, por tanto, pueden recibir tratamiento sin necesidad de una biopsia hepática. En los pacientes con genotipo 1 o 4 generalmente se hace una biopsia hepática para guiar las decisiones terapéuticas porque las tasas de respuesta son inferiores al 50 % y los riesgos potenciales del tratamiento pueden contrarrestar los beneficios. A partir de la historia natural de la hepatitis C y la respuesta al tratamiento, puede proponerse un algoritmo para pacientes sin ninguna contraindicación al tratamiento, aunque las desviaciones son comunes debido a preferencias del paciente o a aspectos de la transmisión (fig. 6). Estas pautas se aplican generalmente al gran porcentaje de pacientes con hepatitis C que se encuentran asintomáticos o tienen síntomas inespecíficos como fatiga. El tratamiento debe recomendarse a los pacientes con manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis C, como vasculitis relacionada con crioglobulinemia. Las contraindicaciones al tratamiento con interferón alfa pegilado y ribavirina son edad avanzada, comorbilidades importantes, enfermedad autoinmunitaria grave, enfermedad psiquiátrica grave y abuso de sustancias no controladas. Los pacientes que no son candidatos al tratamiento deben ser evaluados anualmente con las pruebas hepáticas habituales. Los pacientes con cirrosis tienen riesgo incrementado de carcinoma hepatocelular, en especial si tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol. El riesgo de carcinoma hepatocelular como complicación de la hepatitis C con cirrosis es del 1 al 4 % por año. La vigilancia con ecografía hepática cada 6‑12 meses se recomienda para pacientes que son candidatos potenciales al tratamiento con trasplante hepático o ablación percutánea. En los pacientes con infección por VHC y cirrosis descompensada debe considerarse la posibilidad de trasplante hepático.

Hepatitis E El virus de la hepatitis E (VHE) es un virus de ARN que se transmite por vía entérica y causa hepatitis aguda en pacientes de áreas endémicas (India, Pakistán, México y Sudeste de Asia) y en viajeros que vuelven de esas regiones. Desde una perspectiva clínica, la hepatitis E se parece a la hepatitis A. Las mujeres que adquieren la infección durante el embarazo tienen un alto riesgo de sufrir hepatitis E fulminante. La hepatitis E no causa infección crónica. El VHE es un virus de ARN que se transmite por vía entérica y desde una perspectiva clínica se parece a la hepatitis A. Las mujeres que adquieren la infección durante el embarazo tienen riesgo elevado de hepatitis E fulminante.

Miscelánea El virus de Epstein‑Barr, el citomegalovirus y el herpesvirus han sido implicados como causas de hepatitis viral aguda, que podría ser más grave en los pacientes inmunocomprometidos. Los pacientes con síndromes de mononucleosis infecciosa suelen tener resultados anormales en las pruebas hepáticas e incrementos leves en la concentración de bilirrubina, aunque la ictericia clínica es poco común. La hepatitis por herpes generalmente se observa en pacientes inmunodeprimidos o mujeres embarazadas y se caracteriza por fiebre, cambios del estado mental, ausencia de ictericia y niveles de AST y ALT superiores a 5.000 U / l. ◗◗ Hepatitis autoinmune

La hepatitis C aguda, sintomática e identificada clínicamente es inusual. Entre el 60 y el 85 % de los pacientes que adquieren el VHC tiene infección crónica. Entre el 20 y el 30 % de los pacientes con hepatitis C crónica desarrolla cirrosis después de 20 años. La combinación de interferón alfa pegilado con ribavirina produce depuración continua del ARN del VHC en aproximadamente el 60 % de los pacientes. Los pacientes con cirrosis causada por hepatitis C tienen riesgo incrementado de carcinoma hepatocelular, en especial si tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol.

La hepatitis autoinmune se conocía como «hepatitis autoinmune crónica activa» porque el diagnóstico requería entre 3‑6 meses de resultados anormales en las pruebas de las enzimas hepáticas. Sin embargo, el 40 % de los pacientes con hepatitis autoinmune consulta debido a hepatitis aguda. La hepatitis autoinmune puede afectar a pacientes de todas las edades, y predomina en las mujeres. El inicio suele ser insidioso, y la primera muestra de biopsia hepática puede revelar cirrosis. Por definición, los pacientes con hepatitis autoinmune no deberían tener antecedentes de hepatitis relacionada con drogas, VHB, VHC o enfermedad de Wilson. Generalmente, se detectan marcadores inmunológicos en el suero, como anticuerpo antinuclear (ANA), anticuerpo contra el músculo liso, anticuerpos contra el antígeno soluble hepático o anticuerpos contra antígenos microsomales hepáticos / renales (LKM). 17

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Los pacientes con hepatitis autoinmune pueden tener otras enfermedades autoinmunitarias, como tiroiditis de Hashimoto. Los incrementos marcados en los niveles séricos de gammaglobulina son comunes, y los niveles de aminotransferasas generalmente son de 4 a 20 veces superiores a los normales. Los corticoesteroides (30‑60 mg / día) producen mejoría en la mayoría de los pacientes, y la mejoría en los resultados de las pruebas hepáticas y los niveles de gammaglobulina suele ser espectacular. Puede añadirse azatioprina que permite usar dosis más bajas de prednisona. Las dosis inmunosupresoras deberían reducirse para controlar los síntomas y mantener el nivel sérico de aminotransferasas menos de cinco veces por encima del valor de referencia. Incluso tras una respuesta excelente a los corticoesteroides, las recaídas son frecuentes y el control de la hepatitis autoinmune suele requerir tratamiento de mantenimiento. La hepatitis autoinmune es una enfermedad crónica, pero los pacientes pueden presentar hepatitis aguda. No debería haber antecedentes de hepatitis relacionada con drogas, VHB, VHC o enfermedad de Wilson. A menudo, se detectan marcadores inmunoserológicos. Los incrementos marcados en los niveles séricos de gammaglobulina son comunes. La mayoría de los pacientes mejora con la corticoterapia, y la mejoría en los resultados de las pruebas hepáticas y los niveles de gammaglobulina suele ser espectacular. El control de la hepatitis autoinmune suele requerir tratamiento de mantenimiento.

◗◗ Hepatopatía alcohólica

Hepatitis alcohólica El consumo excesivo y prolongado de alcohol (> 20 g / d en las mujeres y > 40 g / d en los hombres) puede producir enfermedad hepática avanzada. La hepatitis alcohólica se caracteriza histológicamente por cambios grasos, degeneración y necrosis de los hepatocitos (con o sin cuerpos de Mallory) e infiltrado inflamatorio neutrofílico. Casi todos los pacientes tienen fibrosis y pueden tener cirrosis. Desde 18

una perspectiva clínica, los pacientes pueden estar asintomáticos o ictéricos y gravemente enfermos. Los síntomas comunes comprenden anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso. El signo más común es la hepatomegalia, que puede asociarse con ascitis, ictericia, fiebre, esplenomegalia y encefalopatía. El nivel de AST está incrementado en el 80‑90 % de los pacientes, pero casi siempre es menor de 400 U / l. Los niveles de aminotransferasas superiores a 400 U / l no son una característica de la hepatopatía alcohólica, y deben promover la búsqueda de otras causas (p. ej., ingestión de paracetamol). La proporción AST / ALT suele ser superior a 2. La leucocitosis es común, en especial en los pacientes gravemente enfermos. Si bien la constelación de síntomas es similar a la de la enfermedad biliar, las características clínicas son típicas del paciente alcohólico. Es importante hacer esta distinción clínica porque la colecistectomía causa morbilidad elevada en pacientes con hepatitis alcohólica. En estos pacientes la colecistectomía empírica está contraindicada. La hepatitis alcohólica se caracteriza por cambios grasos, degeneración y necrosis de los hepatocitos (con o sin cuerpos de Mallory) e infiltrado inflamatorio neutrofílico. Los síntomas comunes comprenden anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso. Los signos comunes son hepatomegalia, ascitis, ictericia, fiebre, esplenomegalia y encefalopatía. El nivel de AST está incrementado (pero casi siempre es menor de 400 U / l) en el 80‑90 % de los pacientes. La proporción AST / ALT suele ser superior a 2. Los pacientes gravemente enfermos presentan leucocitosis. Los marcadores de mal pronóstico de la hepatitis alcohólica comprenden encefalopatía, angiomas aracniformes, ascitis, insuficiencia renal, PT prolongado, y concentración de bilirrubina superior a 20 mg / dl. Muchos pacientes progresan a la cirrosis, en especial si no detienen la ingesta de alcohol. La corticoterapia puede ser beneficiosa como tratamiento agudo de la hepatitis alcohólica en pacientes con enfermedad grave caracterizada por encefalopatía y prolongación marcada del PT. La pentoxifilina es un fármaco seguro; ha demostrado ser beneficioso en un estudio. Un valor de la función discriminante superior a 32 ayuda a identificar a los pacientes con mal pronóstico.

Gastroenterología y hepatología (parte II)

Función discriminante = = 4,6 (PTpaciente‑PTcontrol) + bilirrubina (mg / dl) Marcadores de mal pronóstico en la hepatitis alcohólica: encefalopatía, ascitis, insuficiencia renal, PT prolongado y concentración de bilirrubina superior a 20 mg / dl. La corticoterapia puede ser beneficiosa en pacientes con enfermedad grave.

Cirrosis alcohólica La cirrosis se define histológicamente por fibrosis septal con regeneración nodular del parénquima. Sólo el 60 % de los pacientes con cirrosis alcohólica tiene signos o síntomas de hepatopatía, y la mayoría de los pacientes con cirrosis no tiene historia clínica de hepatitis alcohólica. Los niveles de enzimas hepáticas pueden ser relativamente normales en la cirrosis sin hepatitis alcohólica. La infección intercurrente con el VHC es común en los pacientes con hepatopatía alcohólica. El pronóstico de la cirrosis alcohólica depende de que el paciente continúe consumiendo alcohol y de la presencia de signos de hepatopatía crónica (ictericia, ascitis o hemorragia gastrointestinal). La tasa de supervivencia a los cinco años en los pacientes sin ascitis, ictericia o hematemesis y que mantienen la abstinencia del alcohol es del 89 % y en aquellos con signos clínicos y que continúan consumiendo alcohol, del 34 %. El trasplante hepático es una opción para los pacientes con hepatopatía alcohólica terminal si demuestran que pueden mantener la abstinencia del alcohol. Sólo el 60 % de los pacientes con cirrosis alcohólica tiene signos o síntomas de hepatopatía. Los niveles de enzimas hepáticas pueden ser relativamente normales. La tasa de supervivencia a los cinco años en los pacientes sin ascitis, ictericia o hematemesis y que se abstienen del alcohol es del 89 %. La tasa de supervivencia a los cinco años en los pacientes con síntomas y que continúan consumiendo alcohol, es del 34 %. El trasplante hepático es una opción para los pacientes que pueden demostrar un patrón de abstinencia del alcohol.

◗◗ Hepatopatía grasa no alcohólica Esta enfermedad es una causa común de niveles anormales de enzimas hepáticas. Un subgrupo de la hepatopatía grasa no alcohólica es la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que se caracteriza histológicamente por cambios grasos e inflamación. Los pacientes con hepatopatía grasa no alcohólica son típicamente obesos y tienen hiperlipidemia o diabetes mellitus. Las concentraciones de aminotransferasas son ligeramente anormales, y el nivel de fosfatasa alcalina está incrementado en cerca de un tercio de los pacientes. Cuando se desarrolla la cirrosis avanzada, la grasa puede no ser reconocible en el tejido hepático, y es muy probable que la EHNA represente algunos casos de cirrosis «criptógena». La patogenia de la EHNA es desconocida, y el efecto de la pérdida de peso y el control de la hiperlipidemia y la hiperglucemia es variable. En el 20 % de los pacientes, la EHNA progresa a cirrosis; los factores de riesgo de enfermedad más avanzada son edad avanzada, obesidad marcada y diabetes. Aparte del control de los factores de riesgo, no hay ningún tratamiento eficaz para la EHNA. En pacientes con grasa en el hígado, es importante descartar otras enfermedades que conducen a esteatosis, como hepatitis C, enfermedad celíaca, enfermedad de Wilson, hepatopatía alcohólica y pérdida de peso rápida. El tratamiento médico de la hiperlipidemia y la diabetes no está contraindicado en pacientes con EHNA. De hecho, agentes como la pioglitazona y la rosiglitazona han causado mejoría bioquímica e histológica. En los pacientes con EHNA que reciben fármacos potencialmente hepatotóxicos, las enzimas hepáticas deben monitorizarse regularmente y los medicamentos pueden continuar administrándose en tanto los niveles de enzimas hepáticas sean menos de cinco veces superiores al valor de referencia y la función hepática se mantenga preservada. ◗◗ Hepatopatías colestáticas crónicas

Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar primaria (CBP) es una hepatopatía crónica, progresiva, colestática que afecta principalmente a mujeres de edad mediana. Su causa es desconocida pero parece involucrar una alteración inmunológica que produce destrucción de conductos biliares de pequeño calibre. En muchos pacientes la enfermedad se identifica por un incremento asintomático de la fosfatasa alcalina. Los síntomas iniciales comunes son prurito y fatiga. Los pacientes pueden tener tiroiditis de Hashimoto o el síndrome de Sjögren. Las características bioquímicas comprenden niveles incrementados de fosfatasa alcalina e IgM. En la CBP avanzada la concentración de bilirrubina es elevada, el nivel sérico de albúmina es bajo y el PT está prolongado. 19

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Puede haber esteatorrea debido a colestasis progresiva. Las deficiencias de vitaminas liposolubles y la enfermedad metabólica ósea son comunes. Los anticuerpos antimitocondriales están presentes en el 90 al 95 % de los pacientes con CBP. La lesión histológica clásica es la infiltración granulomatosa de los conductos biliares septales. El tratamiento con ursodiol beneficia a los pacientes al mejorar la supervivencia y retrasar la necesidad de trasplante hepático. La colestiramina y la rifampicina pueden ser beneficiosas en el manejo del prurito. La CBP afecta principalmente a mujeres de edad mediana. Los síntomas tempranos comunes son prurito y fatiga. Incremento de los niveles de fosfatasa alcalina e IgM. Las deficiencias de vitaminas liposolubles y la enfermedad metabólica ósea son comunes. Los anticuerpos antimitocondriales están presentes en el 90‑95 % de los pacientes.

Incremento asintomático del nivel de fosfatasa alcalina. La colangiografía establece el diagnóstico. El aspecto colangiográfico de la CEP es similar al de la colangiopatía del SIDA. El 70 % de los pacientes con CEP tiene colitis ulcerosa, que puede preceder, acompañar o incluso seguir al diagnóstico de CEP. El tratamiento de la colitis ulcerosa no tiene efecto sobre el desarrollo o la evolución clínica de la CEP. Los pacientes con CEP tienen mayor riesgo de colangiocarcinoma; su desarrollo puede ponerse de manifiesto por deterioro clínico rápido, ictericia, pérdida de peso y dolor abdominal. No hay ningún tratamiento médico eficaz para la CEP; muchos pacientes tienen hepatopatía progresiva y requieren trasplante hepático. La dilatación con balón percutánea o endoscópica de las estenosis biliares puede ofrecer alivio, especialmente en pacientes con colangitis recurrente.

Lesión histológica clásica: infiltración granulomatosa de los conductos biliares septales.

El 70 % de los pacientes con CEP tiene colitis ulcerosa.

Tratamiento: ursodiol.

El tratamiento de la colitis ulcerosa no tiene efecto sobre el desarrollo de la CEP.

Colangitis esclerosante primaria La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una hepatopatía colestática crónica caracterizada por fibrosis inflamatoria obliterante de los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos. La enfermedad se ha atribuido a un mecanismo inmunológico. Los pacientes pueden tener un incremento asintomático del nivel de fosfatasa alcalina o fatiga progresiva, prurito e ictericia. Los pacientes con estenosis dominantes o que hayan sido sometidos a instrumentación pueden desarrollar colangitis bacteriana. La colangiografía permite establecer el diagnóstico de CEP, ya que muestra estenosis cortas de los conductos biliares alternando con segmentos de conductos normales o ligeramente dilatados, lo que produce aspecto en cuentas de rosario. Este aspecto colangiográfico es similar al de la colangiopatía del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (causada por citomegalovirus o criptosporidios) y al de la colangiopatía isquémica tras la infusión intraarterial de fluorodesoxiuridina. 20

CEP: fibrosis inflamatoria obliterante de los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos.

Los pacientes con CEP tienen mayor riesgo de colangiocarcinoma. El tratamiento de la CEP generalmente es de sostén. Muchos pacientes requieren trasplante hepático.

◗◗ Hepatopatías hereditarias

Hemocromatosis genética La hemocromatosis genética es un trastorno que se transmite por herencia autosómica recesiva y se caracteriza por sobrecarga de hierro. El defecto fisiológico parece ser una absorción gastrointestinal de hierro inapropiadamente alta. Se ha identificado el gen HFE de hemocromatosis genética. En la población general, la frecuencia en heterocigotos es del 10 %. Sólo los homocigotos para este defecto presentan acumulación férrica progresiva.

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embarazo. Las características comprenden artropatía, hepatomegalia, pigmentación de la piel, diabetes mellitus, disfunción cardíaca e hipogonadismo. La posibilidad de hemocromatosis debe considerarse en pacientes con síntomas o enfermedades como artritis, diabetes, arritmias cardíacas o disfunción sexual. Los estudios bioquímicos hepáticos de rutina generalmente revelan pocas anomalías. El nivel sérico de hierro está incrementado, la saturación de transferrina es superior al 50 %, y los niveles séricos de ferritina son altos. Los niveles incrementados de hierro y ferritina pueden observarse en otras enfermedades hepáticas, en especial en la cirrosis avanzada. La evaluación de las mutaciones del gen HFE y la biopsia hepática con cuantificación de la concentración hepática de hierro son los métodos estándar para diagnosticar hemocromatosis. El 80 al 90 % de los pacientes con hemocromatosis son homocigotos para la mutación C282Y, que es el fundamento de la evaluación genética. En general, los niveles hepáticos de hierro en la hemocromatosis son superiores a 10.000 μg / g de peso seco. La figura 7 presenta un algoritmo diagnóstico.

La hemocromatosis genética es un trastorno del metabolismo del hierro. Características: absorción elevada de hierro del aparato gastrointestinal. Transmisión autosómica recesiva. Sólo los homocigotos presentan acumulación férrica progresiva. Los pacientes suelen presentarse con enfermedad terminal, aunque la disponibilidad de pruebas de detección más sensibles está contribuyendo al diagnóstico más temprano. La incidencia pico de la presentación clínica es en edades comprendidas entre los 40 y los 60 años. La sobrecarga de hierro se manifiesta con mayor frecuencia y más temprano en los hombres que en las mujeres porque éstas están protegidas por las pérdidas de hierro en la menstruación y el

Saturación matinal de transferrina, en ayunas, > 50 %

Terminar

Reevaluar después de un año

Sí

Tratar y reevaluar

Sí

Repetir la determinación de saturación de transferrina y de ferritina sérica Sí

¿Sobrecarga secundaria de hierro?* No

Evaluación del gen HFE; ¿homocigoto para C282Y? Sí No

Ferritina < 1.000 μg / l AST normal Sí Flebotomía

No Histología de la biopsia hepática y cuantificación del hierro hepático compatibles con hemocromatosis Sí Flebotomía

No Continuar

Figura 7 Algoritmo diagnóstico para la hemocromatosis genética. AST, aspartato aminotransferasa. *Anemias con eritropoyesis ineficaz, múltiples transfusiones de sangre, suplemento de hierro oral / parenteral. De Brandhagen DJ., Gross JB Jr., Metabolic liver disease. En Hauser SC, editor. Mayo Clinic gastroenterology and hepatology board review. Rochester (MN): Mayo Clinic Scientific Press and Boca Raton (FL): CRC Press; 2004. p. 381‑92. Reproducida con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

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La sobrecarga de hierro es más común en los hombres que en las mujeres. Características clínicas: artropatía, hepatomegalia, pigmentación de la piel, diabetes mellitus, disfunción cardíaca e hipogonadismo. La saturación de hierro y los niveles séricos de ferritina están elevados. Pruebas estándar para establecer el diagnóstico: evaluación genética y biopsia hepática con cuantificación de la concentración hepática de hierro. La hemocromatosis se trata con la extracción del hierro mediante flebotomías repetidas. La recomendación convencional es extraer 500 ml cada semana hasta el punto de anemia leve. Después de esto se requiere un programa de mantenimiento de cuatro a ocho flebotomías anuales. Cuando se inicia en el estadio precirrótico, la extracción de hierro puede lograr que el hígado vuelva a la normalidad y también mejorar la función cardíaca y la diabetes mellitus. El tratamiento no revierte la artropatía ni el hipogonadismo, y tampoco elimina el riesgo incrementado (30 %) de carcinoma hepatocelular si el paciente ya ha desarrollado cirrosis. Debe realizarse una evaluación de hemocromatosis en todos los familiares en primer grado de los pacientes. La hemocromatosis se trata con flebotomías repetidas. El tratamiento no revierte la artropatía ni el hipogonadismo, y tampoco elimina el riesgo incrementado (30 %) de carcinoma hepatocelular. Debe realizarse una evaluación de hemocromatosis en los familiares en primer grado de los pacientes.

Enfermedad de Wilson La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por cantidades incrementadas de cobre en los tejidos. El defecto básico consiste en una incapacidad del hígado para preparar el cobre para la excreción biliar. El hígado está comprometido principalmente en los niños, mientras que las manifestaciones neuropsiquiátricas son más notorias en los pacientes mayores. El anillo de Kayser‑Fleischer es un anillo pigmentado pardusco en la periferia de la córnea. No siempre está presente y es más frecuente hallarlo en pacientes con manifestaciones neuro22

lógicas. Las formas hepáticas de la enfermedad de Wilson comprenden hepatitis fulminante (a menudo acompañada por hemólisis e insuficiencia renal), hepatitis crónica, esteatohepatitis y cirrosis de desarrollo insidioso. El desarrollo de carcinoma hepatocelular es raro. Los signos neurológicos comprenden temblor, rigidez, alteración del habla y cambios en la personalidad. Puede haber síndrome de Fanconi y artritis prematura. Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo caracterizado por incremento del cobre en los tejidos. Defecto básico: incapacidad del hígado para preparar el cobre para la excreción biliar. Anillo de Kayser‑Fleischer: anillo pigmentado pardusco en la periferia de la córnea. El desarrollo de carcinoma hepatocelular es raro. Signos neurológicos: temblor, rigidez, alteración del habla y cambios en la personalidad. Las evidencias de hemólisis (incremento de la bilirrubina total fuera de proporción con la bilirrubina directa), nivel bajo o normal de fosfatasa alcalina y bajo nivel sérico de ácido úrico (debido a síndrome de Fanconi) sugieren enfermedad de Wilson. El diagnóstico se establece considerando el bajo nivel de ceruloplasmina y la concentración urinaria incrementada de cobre. Los niveles de ceruloplasmina pueden ser engañosos –pueden estar incrementados debido a los estrógenos o a obstrucción biliar, y reducidos debido a insuficiencia hepática de cualquier causa–. La enfermedad de Wilson se asocia con concentraciones hepáticas elevadas de cobre, pero también pueden hallarse valores elevados similares en los síndromes colestáticos. La evaluación genética de la enfermedad de Wilson está en desarrollo, pero actualmente es el método más fiable para el cribado de familiares en primer grado cuando se ha identificado una mutación específica en el probando. El tratamiento de elección de la enfermedad de Wilson es la penicilamina, un quelante del cobre que aumenta su excreción urinaria. La trientina es una alternativa a la penicilamina. El cinc inhibe la absorción gastrointestinal de cobre y puede usarse como terapia complementaria. Todos los hermanos de los pacientes deben evaluarse para detectar enfermedad de Wilson. El trasplante hepático corrige el defecto metabólico de la enfermedad.

Diagnóstico: bajo nivel de ceruloplasmina y concentración urinaria de cobre incrementada.

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Tratamiento: penicilamina o trientina; cinc. El trasplante hepático corrige el defecto metabólico.

Tabla 7 Causas comunes de insuficiencia hepática fulminante Infecciosas •• Virus de la hepatitis A, B, C (rara), D y E •• Herpesvirus Reacciones a drogas y toxinas

Deficiencia de alfa1‑antitripsina La alfa1‑antitripsina se sintetiza en el hígado. El gen se encuentra en el cromosoma 14. El alelo común normal es el M, y los alelos Z y S son anormales. La acumulación intrahepática de alfa1‑antitripsina en el fenotipo ZZ causa hepatopatía; sin embargo, la enfermedad se produce sólo en el 10 al 20 % de los pacientes con el fenotipo ZZ. Durante los primeros seis meses de vida, los pacientes suelen tener historia de ictericia colestática que se resuelve. Los niños mayores o los adultos pueden desarrollar cirrosis. Los pacientes con hepatopatía inducida por alfa1‑antitripsina no suelen tener enfermedad pulmonar con importancia clínica. Es probable que la prevalencia de cirrosis en pacientes con el fenotipo MZ esté incrementada, pero el riesgo es bajo. El carcinoma hepatocelular puede complicar la deficiencia de alfa1‑antitripsina, especialmente en los hombres. El diagnóstico de deficiencia de alfa1‑antitripsina se establece determinando el fenotipo de la alfa1‑antitripsina. Los niveles séricos de alfa1‑antitripsina pueden variar y no son fiables. El trasplante hepático corrige el defecto metabólico y cambia el fenotipo del receptor por el del donante. La acumulación intrahepática de alfa1‑antitripsina causa hepatopatía. El diagnóstico se establece determinando el fenotipo de la alfa1‑antitripsina. El carcinoma hepatocelular puede complicar la deficiencia de alfa1‑antitripsina, especialmente en los hombres. El trasplante hepático corrige el defecto metabólico.

◗◗ Insuficiencia hepática fulminante La insuficiencia hepática fulminante se define como insuficiencia hepática con desarrollo de encefalopatía menos de ocho semanas después del inicio de la ictericia en pacientes sin antecedentes de hepatopatía. Las causas comunes se presentan en la tabla 7. Los marcadores de mal pronóstico

•• Paracetamol •• Agentes antituberculosos •• Envenenamiento con hongos Vasculares •• Hepatitis isquémica («hígado de shock») •• Síndrome de Budd‑Chiari agudo Metabólicas •• Enfermedad de Wilson •• Hígado graso del embarazo Misceláneas •• Infiltración maligna masiva •• Hepatitis autoinmune

comprenden una causa inducida por drogas (diferentes al paracetamol), edad avanzada, encefalopatía grado 3 o 4, acidosis y un índice internacional normalizado (INR) superior a 3,5. El tratamiento es de sostén, y los pacientes deben trasladarse a un centro médico donde puedan realizarse un trasplante hepático. Insuficiencia hepática fulminante: insuficiencia hepática con desarrollo de encefalopatía menos de ocho semanas después del inicio de la ictericia en pacientes sin antecedentes de hepatopatía. Marcadores de mal pronóstico: enfermedad inducida por drogas (diferentes al paracetamol), edad avanzada, encefalopatía grado 3 o 4 e INR superior a 3,5.

◗◗ Hepatopatía inducida por fármacos Los fármacos causan efectos tóxicos en el hígado de diferentes maneras, y a menudo remedan una enfermedad hepática natural. La mayoría de los trastornos hepáticos inducidos por fármacos se deben a idiosincrasia y no tienen relación con la dosis; el 2 % de los casos de ictericia en pacientes hospitalizados y el 25 % de los casos de hepatitis fulminante son inducidos por drogas. En consecuencia, se deben identificar todos los fármacos y drogas que el paciente con hepatopatía haya usado. 23

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La toxicidad por paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática fulminante. La toxicidad puede ocurrir con dosis relativamente bajas en los alcohólicos porque el alcohol induce a las enzimas hepáticas microsomales P‑450, que metabolizan el paracetamol hasta su metabolito tóxico. La hepatotoxicidad por paracetamol se caracteriza por valores de aminotransferasas superiores a 5.000 U / l y a menudo por insuficiencia renal. La N‑acetilcisteína debe usarse en forma agresiva. La insuficiencia hepática fulminante causada por paracetamol tiene mejor pronóstico que la originada en otras causas. El compuesto amoxicilina / ácido clavulánico causa hepatitis colestática grave, y el ácido valproico, las tetraciclinas y la zidovudina pueden causar esteatosis microvesicular grave asociada con encefalopatía. La hepatotoxicidad inducida por amiodarona puede tener características histológicas similares a las de la hepatitis alcohólica o la esteatohepatitis no alcohólica. La administración prolongada dosis orales acumulativas de metotrexato superiores a 2 g puede causar fibrosis hepática; algunos médicos proponen realizar una biopsia hepática en forma periódica en los pacientes que reciben tratamiento prolongado con metotrexato para la psoriasis o la artritis reumatoide. La cocaína intravenosa puede causar necrosis masiva y muerte, probablemente debido a isquemia. Los agentes antituberculosos, como isoniazida, rifampicina y etambutol pueden causar hepatitis aguda. La mayoría de los trastornos hepáticos inducidos por fármacos se deben a idiosincrasia y no tienen relación con la dosis. Los fármacos causan el 2 % de los casos de ictericia (en pacientes hospitalizados) y el 25 % de los casos de hepatitis fulminante. En los alcohólicos, la toxicidad por paracetamol puede producirse con dosis relativamente bajas. El compuesto amoxicilina / clavulanato causa hepatitis colestática grave. La amiodarona puede causar hepatotoxicidad con características histológicas similares a la hepatitis alcohólica o a la esteatohepatitis no alcohólica. La administración prolongada dosis orales acumulativas de metotrexato superiores a 2 g puede causar fibrosis hepática. La cocaína intravenosa puede causar necrosis masiva.

◗◗ Tumores hepáticos

Carcinoma hepatocelular La mayoría de los casos de carcinoma hepatocelular (CHC) se asocian con cirrosis. El riesgo de CHC aumenta en la cirrosis de casi cualquier causa pero en especial si se debe a infección por VHB, VHC, a hemocromatosis o alcoholismo. El nivel de alfa‑fetoproteína está incrementado sólo en el 50 % de los pacientes con CHC; sin embargo, un nivel de alfa‑fetoproteína superior a 400 ng / ml en un paciente cirrótico con una masa hepática es esencialmente diagnóstico de CHC. Las metástasis suelen asentar en los ganglios linfáticos, pulmones, huesos y cerebro. Los síndromes paraneoplásicos son raros pero comprenden anemia, fiebre, hipercalcemia, hipoglucemia y dedos en palillo de tambor. El trasplante hepático es una opción para pacientes con tres o menos lesiones (la más grande < 3 cm) o una sola lesión menor de 5 cm. El trasplante se recomienda en especial para pacientes con cirrosis que tal vez no toleren la resección debido a baja reserva hepática. La quimioembolización transarterial y las técnicas ablativas percutáneas con alcohol, como la inyección de alcohol o la ablación por radiofrecuencia, pueden ser de utilidad como terapia neoadyuvante o como tratamiento principal en los candidatos a la cirugía o al trasplante hepático. El riesgo de CHC aumenta en la cirrosis de casi cualquier causa. El nivel de alfa‑fetoproteína está incrementado en el 50 % de los pacientes con CHC. Sitios de metástasis más frecuentes: ganglios linfáticos, pulmones, huesos y cerebro. Síndromes paraneoplásicos: anemia, fiebre, hipercalcemia, hipoglucemia y dedos en palillo de tambor. Trasplante hepático: una opción para determinados pacientes.

Colangiocarcinoma La incidencia de colangiocarcinoma está incrementada en pacientes con CEP, infección por Opisthorchis, y antecedentes de quistes del colédoco. Puede ser difícil realizar el diagnóstico de colangiocarcinoma, especialmente en pacientes con CEP. En la mayoría de los pacientes, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección, aunque en muchos pacientes no es posible. El trasplante hepático es una opción en determinados pacientes con colangiocarcinoma.

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Adenoma Los adenomas se asocian con el uso de anticonceptivos orales o estrógenos. Los pacientes pueden consultar debido a dolor agudo en el cuadrante superior derecho y compromiso hemodinámico debido al sangrado.

Hemangioma cavernoso El hemangioma cavernoso es el tumor benigno más común del hígado. La tomografía computarizada (TC) con un agente de contraste suele establecer el diagnóstico, ya que muestra el realce periférico de la lesión. Los hemangiomas cavernosos generalmente no requieren tratamiento y dependen de los estrógenos.

Las metástasis son más comunes que los tumores primarios del hígado. Los tumores primarios más frecuentes son de colon, estómago, mama, pulmón y páncreas. La resección quirúrgica de metástasis aisladas de un cáncer de colon tiene un efecto limitado sobre la supervivencia a largo plazo. ◗◗ Complicaciones de la enfermedad hepática terminal

Ascitis La patogenia de la ascitis involucra la estimulación del sistema renina angiotensina aldosterona, que conduce a retención renal de sodio inapropiada con expansión del volumen plasmático. Los pacientes con ascitis generalmente tienen baja concentración urinaria de sodio. El tratamiento de la ascitis consiste en restricción del sodio en la dieta y administración de diuréticos. Al comienzo, suele usarse espironolactona (100‑200 mg / día) y furosemida (20‑40 mg). El objetivo es aumentar el sodio urinario y favorecer la pérdida de 1 litro de líquido ascítico (1 kg de peso corporal) por día. La paracentesis se indica con fines diagnósticos y debe realizarse con fines terapéuticos en pacientes con as-

Tabla 8 Uso del gradiente de albúmina seroascítico (SAAG) y la concentración de proteínas en el líquido ascítico para determinar la causa de la ascitis Proteínas de la ascitis < 2,5 g / dl

La patogenia de la ascitis probablemente involucra la estimulación del sistema renina angiotensina aldosterona, que conduce a retención renal de sodio inapropiada con expansión del volumen plasmático. Los pacientes generalmente tienen baja concentración urinaria de sodio. Tratamiento: restricción del sodio y administración de diuréticos.

Metástasis

SAAG, g / dl

citis a tensión o con compromiso respiratorio debido a la distensión abdominal. Una paracentesis de gran volumen o incluso total combinada con la administración de 6 a 8 g de albúmina por litro de líquido ascítico extraído es un método seguro y bien tolerado.

Proteínas de la ascitis ≥ 2,5 g / dl

≥ 1,1

Hipertensión portal debido a cirrosis

Hipertensión portal debido a obstrucción a la salida del flujo venoso hepático (incluyendo insuficiencia cardíaca derecha)

< 1,1

Síndrome nefrótico

Proceso maligno, tuberculosis

La paracentesis de gran volumen es segura y bien tolerada. El 6 % de los pacientes con cirrosis tiene derrame pleural (hidrotórax hepático), que está del lado derecho en el 67 % de los casos. El edema suele seguir a la ascitis y se relaciona con hipoalbuminemia y posiblemente con presión incrementada en la vena cava inferior debido al líquido abdominal. La ascitis de inicio súbito debe plantear la posibilidad de obstrucción a la salida del flujo venoso hepático (síndrome de Budd‑Chiari). Las pruebas más útiles para diagnosticar la causa de la ascitis son las determinaciones de proteínas totales y el gradiente de albúmina seroascítico (SAAG), que se calcula de la siguiente manera SAAG = [albúmina sérica] – [albúmina del líquido ascítico] Un valor de SAAG de 1,1 g / dl o mayor indica hipertensión portal. La ascitis secundaria a hipertensión portal inducida por insuficiencia cardíaca congestiva puede diferenciarse de la ascitis cirrótica porque en la insuficiencia cardíaca congestiva el nivel de proteínas en el líquido ascítico generalmente es de 2,5 g / dl o superior. En la ascitis secundaria a cáncer o tuberculosis, el nivel de proteínas en el líquido ascítico generalmente es de 2,5 g / dl o superior y el valor de SAAG es inferior a 1,1 g / dl (tabla 8). La ascitis refractaria es poco común. La mayoría de los médicos está a favor de la paracentesis terapéutica según la necesidad. La derivación portosistémica intrahepática por vía transyugular (TIPS, por sus siglas en inglés) es eficaz en algunos pacientes con ascitis refractaria y es especialmente útil en pacientes cirróticos con derrame pleural como manifestación principal de la retención de líquido. Las derivaciones peritoneovenosas se complican debido a coagulación intravascular diseminada y mal funcionamiento de la derivación y se realizan en raros casos. 25

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solo microorganismo. Los pacientes con un episodio de PBE tienen alto riesgo de recurrencia, por ello se recomienda el tratamiento profiláctico con norfloxacina. También se recomienda el tratamiento profiláctico durante siete días para todo paciente con cirrosis hospitalizado debido a sangrado gastrointestinal independientemente de la presencia de ascitis o PBE.

El 6 % de los pacientes con cirrosis desarrolla derrame pleural, que está del lado derecho en el 67 % de los casos. La ascitis de inicio súbito plantea la posibilidad de obstrucción a la salida del flujo venoso hepático (síndrome de Budd‑Chiari). Un valor de SAAG superior a 1,1 g / dl casi siempre indica hipertensión portal.

La PBE ocurre en el 10 al 20 % de los pacientes con cirrosis y ascitis. Síntomas clásicos: fiebre, dolor abdominal y sensibilidad abdominal a la palpación.

Peritonitis bacteriana espontánea La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) ocurre en el 10 al 20 % de los pacientes con cirrosis y ascitis. Se define como una infección bacteriana del líquido ascítico sin ninguna fuente de infección intraabdominal. La fiebre, el dolor abdominal y la sensibilidad abdominal a la palpación son los síntomas clásicos, aunque muchos pacientes tienen pocos o ningún síntoma. La PBE debe sospecharse en todo paciente con ascitis cirrótica. La paracentesis diagnóstica se recomienda en todos los pacientes como primera medida. La coagulopatía y la trombocitopenia no son contraindicaciones para la paracentesis diagnóstica. En todos los pacientes debería realizarse un recuento de células y cultivo del líquido ascítico. La inoculación de los frascos de hemocultivo con líquido ascítico en la cabecera del paciente aumenta la rentabilidad diagnóstica. La PBE es más común en pacientes con ascitis de gran volumen y en aquellos con baja concentración de proteínas en el líquido ascítico (< 1,5 g / dl). Además, en todos los pacientes con PBE se deben hacer hemocultivos porque cerca del 50 % de estos cultivos son positivos. Las variantes de la PBE se enumeran en la tabla 9. La PBE y la ascitis neutrofílica con cultivo negativo requieren tratamiento, por lo general con una cefalosporina de tercera generación. La infección polimicrobiana del líquido ascítico debe inducir la investigación de un foco infeccioso intraabdominal; la PBE casi siempre se debe a un

Muchos pacientes tienen pocos o ningún síntoma. La inoculación de los frascos de hemocultivo con líquido ascítico en la cabecera del paciente aumenta la rentabilidad diagnóstica. La PBE es más común en pacientes con ascitis de gran volumen y en aquellos con baja concentración de proteínas en el líquido ascítico (< 1,5 g / dl). La PBE casi siempre se debe a un solo microorganismo. El tratamiento profiláctico se recomienda para pacientes con un episodio previo de PBE y en los que tienen cirrosis y sangrado gastrointestinal.

Síndrome hepatorrenal El síndrome hepatorrenal, o insuficiencia renal funcional, consiste en insuficiencia renal con función tubular normal en pacientes con hipertensión portal. El diagnóstico diferencial se presenta en la tabla 10. El síndrome hepa

Tabla 9 Variantes de la peritonitis bacteriana espontánea Líquido ascítico Leucocitos polimorfonucleares / ml

Resultado del cultivo

Peritonitis bacteriana espontánea

> 250

Positivo

Antibióticos

Ascitis neutrocítica con cultivo negativo

> 250

Negativo

Antibióticos

Ascitis bacteriana

< 250

Positivo

Afección

Tratamiento

Tratar si hay signos de infección; de otra manera, repetir la paracentesis para recuento de células y cultivos

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Tabla 10 Diagnóstico diferencial del síndrome hepatorrenal Variable

Azoemia prerrenal

Síndrome hepatorrenal

Insuficiencia renal aguda

Concentración urinaria de sodio, mEq / l

< 10

> 30

Índice de creatinina urinaria / plasmática

> 30:1

< 20:1

Por lo menos 100 mOsm > osmolalidad plasmática

Igual a la osmolalidad plasmática

Normal

No remarcable

Cilindros, detritos

Osmolalidad urinaria Sedimento urinario

De Epstein M. Functional renal abnormalities in cirrhosis: pathophysiology and Management. En Zakim D., Boyer T.D., editores. Hepatology: a textbook of liver disease. Vol 2. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1990. p. 493‑512. Reproducido con autorización.

torrenal es difícil de diferenciar de la azoemia prerrenal; por tanto, puede indicarse un ensayo breve de expansión coloidal. El síndrome hepatorrenal suele ser precipitado por el tratamiento diurético potente. El tratamiento es de sostén, aunque los vasoconstrictores, la octreotida con infusión de albúmina y la TIPS pueden ser beneficiosos. Después del trasplante hepático, la función renal vuelve a ser normal. Síndrome hepatorrenal: insuficiencia renal con función tubular normal en un paciente con hipertensión portal. Es difícil de diferenciar de la azoemia prerrenal. Suele ser precipitado por el tratamiento diurético potente. Después del trasplante hepático, la función renal vuelve a ser normal.

Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es una reducción reversible del nivel de conciencia en pacientes con hepatopatía grave. Las manifestaciones comunes son alteración de la conciencia, cambio de la personalidad, deterioro intelectual y habla lenta. El electroencefalograma, por lo general, es anormal, y los pacientes suelen presentar asterixis (temblor aleteante). El sistema de estadificación usado con mayor frecuencia para esta afección se presenta en la tabla 11. El desarrollo súbito de encefalopatía portosistémica en pacientes con cirrosis estable debe promover la búsqueda de hemorragia, infección (especialmente PBE), o alteraciones electrolíticas. Sin embargo, puede deberse a factores precipitantes simples como aumento de proteínas en la dieta, estreñimiento o sedantes. Los niveles séricos y arteriales de amoníaco suelen estar incrementados. La lactulosa tiene un efecto laxante que reduce los compuestos nitroge-

nados que se presentan al hígado y es el tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática. La neomicina oral o la restricción de proteínas (o ambas) se consideran para pacientes refractarios a la lactulosa. Encefalopatía portosistémica: reducción reversible del nivel de conciencia en pacientes con hepatopatía grave. Los pacientes suelen presentar asterixis o temblor aleteante. Ante el desarrollo súbito de encefalopatía portosistémica se debe buscar sangrado, infección o alteraciones electrolíticas. Tratamiento: lactulosa.

Tabla 11 Sistema de estadificación de la encefalopatía portosistémica Grado de la encefalopatía

Nivel de conciencia

•• Normal

•• Falta de atención trivial •• Cambio de la personalidad •• Inversión del ciclo sueño‑vigilia

•• Letargo •• Conducta inapropiada

•• Adormecido pero puede despertarse •• Confusión durante la vigilia

•• No se puede despertar

Modificada de Schafer DF, Jones EA. Hepatic encephalopathy. En Zakim D, Boyer TD, editors. Hepatology: a textbook of liver disease. Vol 1. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1990. p. 447‑60. Reproducida con autorización.

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Hemorragia varicosa Las varices esofágicas son vasos colaterales que se desarrollan debido a hipertensión portal. También pueden formarse varices en otras partes del tubo digestivo. La mayoría de los pacientes con cirrosis y varices no tiene hemorragia, pero la primera hemorragia se asocia con mortalidad del 10 al 30 %. En los pacientes con cirrosis pero que no han tenido hemorragia, se recomienda realizar una endoscopia para valorar la presencia de varices. Los pacientes con varices de tamaño mediano a grande, especialmente si éstas tienen marcas rojas, deberían recibir nadolol o propranolol para prevenir la hemorragia. La hemorragia varicosa esofágica suele ser masiva. En los pacientes con hemorragia aguda, se debe indicar endoscopia temprana para definir el diagnóstico y el tratamiento. La terapia endoscópica consiste en realizar una ligadura elástica o, con menor frecuencia, escleroterapia. El octreotido reduce la presión venosa portal y también debería administrarse para el sangrado agudo de varices. Las varices esofágicas son vasos colaterales que se desarrollan debido a hipertensión portal. La mayoría de los pacientes con cirrosis y varices no tiene hemorragia. Primera hemorragia: mortalidad del 10 al 30 %. La hemorragia suele ser masiva. Se debe indicar endoscopia temprana para definir el diagnóstico y el tratamiento. Entre el 80 y el 100 % de los pacientes con varices esofágicas tiene sangrado recurrente en el plazo de dos años después del primer episodio. El propranolol o el nadolol por vía oral puede prevenir la repetición de la hemorragia, aunque la mayoría de los médicos prefiere la ligadura endoscópica de las varices hasta que éstas se obliteren. Los pacientes con sangrado refractario son candidatos para procedimientos de derivación. Las derivaciones quirúrgicas se asocian con una tasa elevada de mortalidad y morbilidad y sufren complicaciones debido a la encefalopatía portosistémica. La TIPS es eficaz para controlar el sangrado, y el paciente tiene la ventaja de evitar una cirugía. La incidencia de encefalopatía portosistémica después de la TIPS es del 10 al 40 %, pero esta complicación por lo general puede controlarse con tratamiento médico. Las varices gástricas aisladas sin varices esofágicas pueden desarrollarse en ca28

sos de hipertensión portal izquierda debido a trombosis de la vena esplénica. Entre el 80 y el 100 % de los pacientes tiene sangrado recurrente. Los pacientes con sangrado refractario son candidatos para procedimientos de derivación. La incidencia de encefalopatía portosistémica después de una TIPS es del 10 al 40 %.

◗◗ Enfermedad de las vías biliares

Cálculos de la vesícula biliar y colecistitis Los cálculos de la vesícula biliar pueden ser de colesterol y de pigmento. Los cálculos de colesterol se producen cuando la bilis tiene un exceso de colesterol con respecto a las sales biliares. La secreción excesiva de colesterol (en mujeres, en personas obesas o debido al uso estrógenos exógenos) o la secreción deficiente de ácidos biliares (tratamiento de secuestro de ácidos biliares) puede conducir a la formación de cálculos de colesterol en la vesícula biliar. Los cálculos de pigmento son una manifestación de hemólisis o cirrosis, aunque, por lo general, no se identifica ninguna causa. Los cálculos biliares pueden causar dolor de las vías biliares no complicado, colecistitis aguda, obstrucción del colédoco con colangitis y pancreatitis aguda. El dolor de las vías biliares generalmente se siente en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho, suele ser intenso y continuo, y dura varias horas. La intolerancia a las comidas con grasas no es una característica de la enfermedad biliar. La ecografía tiene una sensibilidad del 90 al 97 % para detectar cálculos de la vesícula biliar. La colecistitis puede presumirse por la contracción, distensión marcada, líquido circundante o engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. La ecografía también ofrece la posibilidad de detectar conductos biliares dilatados. La evaluación de las vías biliares con radionúclidos realizada durante un episodio de dolor contribuye al diagnóstico de obstrucción del conducto cístico con colecistitis. Los resultados positivos se caracterizan por la falta de visualización de la vesícula biliar a pesar de la excreción biliar del radioisótopo. Los cálculos asintomáticos de la vesícula biliar no requieren tratamiento, incluso en pacientes de alto riesgo. En los pacientes con episodios de cólico biliar o colecistitis aguda debe procederse a la colecistectomía. En los pacientes con alto riesgo quirúrgico puede realizarse una colecistostomía percutánea.

Gastroenterología y hepatología (parte II)

Los cálculos de colesterol en la vesícula biliar se producen cuando la bilis tiene un exceso de colesterol. Los cálculos de pigmento pueden asociarse con hemólisis o cirrosis. La ecografía tiene una sensibilidad del 90 al 97 % para detectar cálculos en la vesícula biliar. La evaluación de las vías biliares con radionúclidos contribuye al diagnóstico de obstrucción del conducto cístico con colecistitis. Los cálculos asintomáticos de la vesícula biliar no requieren tratamiento.

Cálculos de las vías biliares La mayoría de los cálculos de las vías biliares se originan en la vesícula biliar, aunque un bajo número de pacientes tiene cálculos biliares primarios. La TC y la ecografía tienen poca sensibilidad para la detección de cálculos del colédoco, y el diagnóstico generalmente requiere colangiografía con resonancia magnética, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), o ecografía endoscópica. La CPRE tiene potencial terapéutico para pacientes con cálculos de las vías biliares. Los pacientes con cálculos en las vías biliares pueden tener síntomas mínimos o ausentes, o colangitis que pone la vida en peligro con dolor abdominal, fiebre e ictericia. Los cálculos del colédoco deben extraerse. En el 90 % de los pacientes, esto puede realizarse con la CPRE. La urgencia del procedimiento depende del cuadro clínico. En los pacientes con síntomas mínimos la CPRE puede ser electiva, pero en aquéllos con colangitis y fiebre que no responde a los antibióticos debe procederse al tratamiento endoscópico urgente. Los pacientes con cálculos de la vesícula biliar en los que se realiza esfinterotomía y extracción de los cálculos de las vías biliares tienen una probabilidad de sólo el 10 % de tener problemas adicionales debido a cálculos biliares; por tanto, la colecistectomía puede evitarse en pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones en la cirugía.

La mayoría de los cálculos de las vías biliares se originan en la vesícula biliar. El diagnóstico de cálculos en el colédoco suele requerir colangiografía con resonancia magnética. Los cálculos del colédoco deben extraerse. Los pacientes con colangitis y fiebre que no responde a los antibióticos requieren tratamiento endoscópico urgente.

Obstrucción biliar maligna La obstrucción biliar maligna suele deberse a un carcinoma de la cabeza del páncreas, cáncer de las vías biliares o metástasis en los ganglios linfáticos hiliares. Si la enfermedad es irresecable, la colocación paliativa endoscópica o percutánea de un stent es tan eficaz como una derivación quirúrgica. Los pacientes con obstrucción biliar maligna y obstrucción duodenal inminente generalmente se consideran para cirugía paliativa, aunque pueden intentarse técnicas endoscópicas si las realiza un endoscopista experto.

Carcinoma de la vesícula biliar El carcinoma de la vesícula biliar tiene una estrecha asociación con vesícula biliar calcificada (de porcelana). Por este motivo, en los pacientes con vesícula biliar de porcelana se recomienda la colecistectomía.

Disfunción del esfínter de Oddi La disfunción del esfínter de Oddi es una entidad poco definida y caracterizada por dolor en el cuadrante superior derecho sin ninguna causa estructural. Los pacientes con dolor de tipo biliar típico, valores incrementados en las pruebas hepáticas durante el episodio de dolor, colédoco dilatado y drenaje retrasado del medio de contraste tras la colangiografía suelen mejorar después de la esfinterotomía. Los pacientes que no cumplen cada uno de estos criterios generalmente tienen mala respuesta a la esfinterotomía.

Salud en hombres Thomas J. Beckman, MD, Haitham S. Abu‑Lebdeh, MD

Los diagnósticos más comunes en una práctica de salud masculina son hiperplasia prostática benigna (HPB) y disfunción eréctil.

◗◗ Hiperplasia prostática benigna La HPB es una patología común en los hombres mayores. La próstata tiene el tamaño de una nuez (20 cm 3) en los hombres mayores de 30 años y aumenta gradualmente de tamaño, llegando a desarrollar HPB en la mayoría de los hombres de 60 años en adelante. La HPB se debe al crecimiento de células epiteliales y del estroma, que comienza en la zona transicional de la próstata y causa resistencia a la salida de orina. Con el paso del tiempo, esta resistencia conduce a disfunción del músculo detrusor, retención urinaria y síntomas de las vías urinarias inferiores (SVUI). Hay evidencias de progresión de la HPB sin tratamiento. Esta progresión se pone de manifiesto por empeoramiento de las puntuaciones de síntomas prostáticos, declinación de los índices de flujo urinario y aumento del riesgo de retención urinaria aguda. Otras complicaciones de la HPB son infecciones urinarias, nefropatía obstructiva y hematuria recurrente. El diagnóstico de HPB es difícil porque el tamaño de la próstata tiene baja correlación con los SVUI y muchas otras afecciones pueden causarlos (tabla 1). No obstante, la evaluación de la gravedad de los síntomas, la identificación de agrandamiento prostático en el examen rectal digital (ERD) y la documentación de reducción de los índices de flujo urinario con aumento del residuo posmiccional conducen al diagnóstico exacto en la mayoría de los casos. La HPB afecta a la mayoría de los hombres de 60 años o mayores. El tamaño de la próstata tiene baja correlación con los síntomas de HPB.

Las afecciones diferentes de la HPB asociadas con SVUI comprenden infecciones urinarias, nefropatía obstructiva y hematuria recurrente.

◗◗ Anamnesis y examen físico Al obtener la anamnesis, se debe considerar la edad del paciente. Debido a que el tamaño de la próstata aumenta con la edad, los SVUI se deben con mayor probabilidad a HPB en hombres mayores de 50 años, y a otras afecciones en los menores de 40 años. La revisión de los medicamentos también es esencial porque muchos causan SVUI al afectar al músculo detrusor y la función del esfínter urinario: 1) los fármacos anticolinérgicos y antimuscarínicos reducen el tono del músculo detrusor; 2) los simpaticomiméticos aumentan el tono del esfínter uretral y 3) los diuréticos aumentan la frecuencia urinaria (tabla 1). Además, los medicamentos antigripales de venta libre pueden causar SVUI por varios mecanismos. Cuando los hombres mayores con HPB subclínica simplemente dejan de tomar nuevos medicamentos, los SVUI suelen resolverse. Por último, una revisión dirigida debería identificar fiebre, hematuria (signo de un proceso maligno urotelial), instrumentación uretral o enfermedades de transmisión sexual (lo que sugiere la posibilidad de estenosis uretral), alteraciones del sueño, patrones de ingestión de líquido, y consumo de alcohol y cafeína. La American Urological Association International Prostate Symptom Score (AUA / IPSS) es una medición objetiva de SVUI asociados con HPB. La AUA / IPSS contribuye en el diagnóstico de HPB y en el seguimiento de su progresión en el tiempo (fig. 1). Numerosos estudios han demostrado la fiabilidad y la validez de la AUA / I PSS. La AUA / I PSS formula siete preguntas sobre los siguientes síntomas: nicturia frecuente, chorro miccional débil, dificultad para iniciar la micción, intermitencia, vaciado vesical incompleto y urgencia. Cada una de estas preguntas se califica en una escala de cinco puntos. Cuando la puntuación de las respuestas a las siete preguntas se suma, una 31

Internal Medicine Review

Tabla 1 Diagnóstico diferencial de la hiperplasia prostática benigna Categoría

Ejemplos

Comentarios

Maligna

•• Adenocarcinoma de próstata •• Carcinoma de células transicionales de vejiga •• Carcinoma de células escamosas del pene

•• Debe ofrecerse evaluación del PSA junto con ERD •• Si el análisis de orina revela microhematuria, considerar la posibilidad de un proceso maligno urotelial

Infecciosa

•• Cistitis •• Prostatitis •• Enfermedades de transmisión sexual (p. ej., infección por clamidias y gonorrea)

•• El análisis de orina y la coloración de Gram en la orina son de utilidad en la evaluación de cistitis •• Las muestras de orina obtenidas después de un masaje prostático (VB3) contribuyen en el diagnóstico de prostatitis •• Las enfermedades de transmisión sexual pueden causar SVUI debido a formación de cicatrices y estenosis uretral

Neurológica

•• Lesión de la médula espinal •• Síndrome de la cola de caballo •• Accidente cerebrovascular •• Parkinsonismo •• Neuropatía autonómica diabética •• Esclerosis múltiple •• Enfermedad de Alzheimer

•• Los mecanismos principales de las causas neurológicas de SVUI son debilidad del detrusor o contracciones no inhibidas del detrusor (o ambas) •• La enfermedad de Alzheimer puede causar incontinencia urinaria funcional

Médica

•• Diabetes mellitus mal controlada •• Diabetes insípida •• Insuficiencia cardíaca congestiva •• Hipercalcemia •• Apnea del sueño obstructiva

•• Las afecciones médicas asociadas con frecuencia urinaria son causas de SVUI que a menudo se pasan por alto

Iatrogénica

•• Prostatectomía •• Cistectomía •• Procedimientos uretrocistoscópicos traumáticos •• Cistitis por radiación

•• La cirugía a veces causa deterioro neurológico •• Los procedimientos uretrocistoscópicos traumáticos pueden causar formación de cicatrices y estenosis uretral

Anatómica

•• Cálculos ureterales y vesicales

•• Puede haber hematuria en el análisis de orina •• Considerar un examen citológico de la orina, estudios cistoscópicos y de diagnóstico por imágenes en el riñón

Conductual

•• Polidipsia •• Consumo excesivo de alcohol o cafeína

•• Considerar una evaluación del sodio sérico •• Un diario de la micción puede aportar información útil acerca de la ingesta de líquidos

Farmacológica

•• Diuréticos (p. ej., furosemida, hidroclorotiazida) •• Simpaticomiméticos (p. ej., efedrina, dextroanfetamina) •• Anticolinérgicos (p. ej., oxibutinina, amantadina) •• Antimuscarínicos (p. ej., difenhidramina, amitriptilina) •• Descongestionantes de venta libre

•• Los diuréticos incrementan la frecuencia urinaria •• Los medicamentos simpaticomiméticos incrementan la resistencia uretral •• Los medicamentos anticolinérgicos y antimuscarínicos reducen la contractilidad del detrusor •• Los medicamentos de venta libre pueden causar SVUI por medio de diferentes mecanismos

Otras

•• Vejiga hiperactiva

•• Los EUD pueden ayudar a diferenciar la HPB de la disfunción aislada del detrusor

HPB, hiperplasia prostática benigna; ERD, examen rectal digital; SVUI, síntomas de las vías urinarias inferiores; PSA, antígeno prostático específico; EUD, estudios urodinámicos; VB3, muestra del tercio final del chorro de orina (después del masaje prostático). De Beckman TJ, Mynderse LA. Evaluation and medical management of benign prostatic hyperplasia. Mayo Clin Proc. 2005;80:1356‑62. Reproducida con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

Salud en hombres

Evaluación inicial •• Anamnesis •• ERD & EF focalizado •• Análisis de orina a •• PSA en determinados pacientes b

Índice de síntomas de la AUA / IPSS Evaluación de las molestias del paciente

Síntomas leves (AUA / IPSS ≤ 7) o No hay síntomas molestos

Síntomas moderados / graves (AUA / IPSS ≥ 8)

Presencia de retención refractaria o cualquiera de los siguientes síntomas claramente relacionados con HPB: •• Hematuria macroscópica persistente c •• Cálculos vesicales c •• IU recurrentes c •• Insuficiencia renal

Pruebas diagnósticas opcionales •• Flujo urinario •• ORPM

Cirugía

Discusión de las opciones terapéuticas

El paciente elige tratamiento no invasivo

Espera vigilante

El paciente elige tratamiento invasivo

Tratamiento médico

Pruebas diagnósticas opcionales d •• Presión y flujo miccional •• Uretrocistoscopia •• Ecografía prostática

Tratamientos mínimamente invasivos

Cirugía

Figura 1 Algoritmo de tratamiento para la hiperplasia prostática benigna, que muestra decisiones terapéuticas basadas en parte en la gravedad de los síntomas del paciente según lo determina la American Urological Association (AUA) Symptom Score.

ERD, examen rectal digital; IPSS, International Prostate Symptom Score (puntuación internacional de síntomas prostáticos); EF, examen físico; PSA, antígeno prostático específico; ORPM, orina residual postmiccional; IU, infección urinaria. En pacientes con sangrado prostático clínicamente significativo, puede indicarse un tratamiento con un inhibidor de la 5‑alfa reductasa. Si el sangrado persiste, se indica cirugía ablativa del tejido. a

Pacientes con expectativa de vida de al menos 10 años en quienes el manejo cambiaría si se conociera la presencia de cáncer de próstata o pacientes en quienes la medición de PSA podría cambiar el manejo de los síntomas miccionales.

Después de haber agotado otras opciones terapéuticas.

Algunas pruebas diagnósticas se usan para predecir la respuesta al tratamiento. Los estudios de la presión y el flujo miccional son de mayor utilidad antes de la cirugía.

Del AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1. Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003;170:530‑47. Reproducida con autorización.

puntuación de 0 a 7 representa síntomas leves de HPB, 8 a 19 representa síntomas moderados y 20 a 35 representa síntomas severos. Los diuréticos y los medicamentos simpaticomiméticos y anticolinérgicos causan SVUI. Numerosos medicamentos de venta libre causan SVUI. La puntuación AUA / IPSS es una evaluación confiable y válida de los síntomas prostáticos molestos.

En los pacientes con SVUI debería realizarse una evaluación de déficit neurológicos, especialmente si el paciente presenta o tiene antecedentes de síntomas sugestivos de un trastorno neurológico. En estos casos, los hallazgos útiles comprenden anestesia en silla de montar, reducción del tono del esfínter rectal, ausencia del reflejo cremastérico o anomalías neurológicas de las extremidades inferiores. En el examen del abdomen pueden identificarse masas de un tumor renal, hidronefrosis, o distensión vesical. El pene debe examinarse para identificar estenosis u otros cambios patológicos. Los hallazgos del ERD más compatibles con HPB son agrandamiento simétrico y consistencia firme, a menudo comparada con el músculo tenar o la punta de la nariz. En cambio, los hallazgos compatibles con adenocar33

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cinoma de la próstata son asimetría, induración y nodularidad prostáticas, que se comparan con la consistencia de los nudillos o de la frente. Es importante identificar déficit neurológicos en el examen físico. Es importante identificar estenosis uretral en el examen físico. La asimetría, induración y nodularidad prostáticas son compatibles con carcinoma de la próstata.

◗◗ Evaluación En la evaluación de hombres con SVUI, debe obtenerse sistemáticamente una muestra para análisis de orina. Los hallazgos del análisis de orina pueden incluir piuria y bacteriuria, que sugieren infección; hematuria, que sugiere inflamación o proceso maligno urotelial y sedimento urinario activo, que sugiere una posible nefropatía postobstructiva. Los estudios opcionales comprenden la determinación de las concentraciones séricas de creatinina y de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés). La medición del PSA es opcional porque los resultados no ayudan a diferenciar HPB de adenocarcinoma de la próstata. No obstante, debido a que los SVUI pueden indicar cáncer de próstata, es apropiado ofrecer la evaluación del PSA de manera sistemática. Además, la detección anual de cáncer de próstata mediante ERD y determinación de PSA es apropiada en los hombres de 50 a 75 años, y a veces mayores de 75 años, dependiendo de las preferencias del paciente y la esperanza de vida anticipada. El análisis de orina se usa sistemáticamente en la evaluación de hombres con síntomas de HPB. La determinación de la creatinina sérica y los niveles de PSA es opcional. Los niveles séricos de PSA tienen una estrecha correlación con el volumen prostático en hombres con HPB. Otras causas de aumento de los niveles de PSA son carcinoma de la próstata, prostatitis bacteriana, retención urinaria aguda, instrumentación, incisión prostática y eyaculación. Las afecciones que no suelen considerarse causa de incremento de los niveles séricos de PSA son ERD habituales, ecografía transrectal sin biopsia, cistoscopia y sondaje vesical no traumático. 34

Otras causas de aumento de los niveles de PSA son carcinoma de la próstata, prostatitis bacteriana, retención urinaria aguda, instrumentación, incisión prostática y eyaculación. El ERD de rutina no causa elevaciones significativas del PSA. Las afecciones que no suelen considerarse causa de incremento de los niveles séricos de PSA son el ERD habitual, ecografía transrectal sin biopsia, cistoscopia y sondaje vesical no traumático. Existen diferentes métodos para interpretar los niveles séricos de PSA: 1. El valor límite tradicional es de 4 ng / ml. 2. Por lo general, se usan límites normales ajustados para la edad porque el volumen prostático incrementa con la edad. 3. El nivel de PSA libre (no fijado a proteínas) es más bajo en hombres con adenocarcinoma de próstata; por lo tanto, una baja proporción de PSA libre con respecto al total es más compatible con carcinoma de próstata que con HPB. 4. Un nivel rápidamente creciente de PSA es más sugestivo de carcinoma que de HPB; en particular, una velocidad de incremento anual del PSA superior a 0,75 ng / ml se considera anormal. El estudio del flujo urinario con medición ultrasonográfica del volumen urinario residual es una evaluación objetiva y no invasiva en hombres con SVUI. Un estudio preciso requiere volúmenes urinarios de 150 ml como mínimo. Los diferentes métodos para evaluar el PSA comprenden un límite de 4 ng / ml, los límites ajustados a la edad, las proporciones de PSA libre respecto al total y la velocidad de incremento del PSA. La medición del flujo urinario es una evaluación objetiva y no invasiva de los SVUI. Los hombres con HPB suelen tener índices de flujo urinario pico inferiores a 15 ml / seg y volúmenes urinarios residuales incrementados (fig. 2). Notablemente, los hombres con disfunción del músculo detrusor también tienen resultados anormales. En consecuencia, como ocurre con cualquier prueba, la interpretación de los resultados de los estudios de flujo urinario depende de la probabilidad de enfermedad previa a la prueba. Si la probabilidad de HPB previa a la prueba es elevada, un resultado anormal es útil para confirmar el diagnóstico. Pero si la probabilidad previa a la prueba es interme-

Salud en hombres

dia, un resultado anormal de flujo es menos útil. En estos casos, pueden requerirse estudios urodinámicos completos para diferenciar mejor la HPB de otras causas de SVUI.

Si bien este capítulo se centra en el tratamiento médico de la HPB, los médicos deberían reconocer las indicaciones de derivación urológica y considerar el tratamiento invasivo. Estas indicaciones se refieren a síntomas de moderados a graves, hematuria macroscópica persistente, retención urinaria, insuficiencia renal debido a HPB, infecciones recurrentes de las vías urinarias y cálculos vesicales. La espera vigilante es una estrategia razonable en los pacientes con síntomas entre leves y moderados. Estos pacientes se controlan al menos una vez por año o ante la aparición de síntomas nuevos. Además, puede aconsejarse a estos pacientes que practiquen la micción planificada (cada 3 horas durante el día), que eviten la ingestión excesiva de líquidos por la noche y que estén atentos a los efectos adversos potenciales de los descongestivos de venta libre. Casi todos los pacientes que consultan debido a HPB son candidatos para el tratamiento médico. Además, el tratamiento médico ha reemplazado al tratamiento intervencional como tratamiento más común de la HPB. Los medicamentos de prescripción disponibles para el tratamiento de la HPB son antagonistas alfa1‑adrenérgicos (p. ej., tamsulosin) e inhibidores de la 5 alfa‑reductasa (p. ej., finasterida). La medicación alternativa más utilizado es la palma enana americana (Serenoa repens). La espera vigilante es una estrategia razonable para pacientes con HPB de leve a moderada. Los medicamentos de prescripción disponibles son antagonistas alfa1‑adrenérgicos e inhibidores de la 5 alfa‑reductasa. Los antagonistas alfa1‑adrenérgicos actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción a la salida del flujo vesical ya que reducen el tono del músculo liso prostático. Representan la primera línea de tratamiento médico para la mayoría de los hombres con HPB. Si bien todos los antagonistas alfa1‑adrenérgicos tienen eficacia similar en el tratamiento de la HPB, la terazosina y la doxazosina tienen mayor tendencia a causar efectos secundarios (en especial hipotensión ortostática) que otros medicamentos de esta clase. Otros efectos secundarios comunes de los antagonistas alfa1‑adrenérgicos comprenden mareos, hipotensión, edema, palpitaciones, disfunción eréctil y fatiga. La segunda clase de medicamentos que se recetan para el tratamiento de la HPB, los inhibidores de la 5‑alfa reduc-

Índice de flujo, ml / seg

◗◗ Tratamiento médico de la HPB

50 40 20 10 0 50 40 30 20 10 0

100

Segundos

Figura 2 Arriba, trazado de flujo urinario de un hombre joven asintomático. Obsérvese la curva de flujo parabólica y el índice pico de flujo > 15 ml / seg. El volumen urinario residual de este paciente determinado mediante ecografía fue de 9 ml. Abajo, trazado de flujo urinario de un hombre mayor con hiper‑ plasia prostática benigna. Obsérvese el tiempo miccional prolongado y el ín‑ dice pico de flujo < 10 ml. El volumen urinario residual de este paciente deter‑ minado mediante ecografía fue de 100 ml. De Beckman TJ, Mynderse LA. Evaluation and medical management of benign prostatic hyperplasia. Mayo Clin Proc. 2005;80:1356‑62. Reproducida con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

tasa, actúan sobre el componente estático (anatómico) de obstrucción a la salida del flujo vesical. Estos medicamentos reducen la conversión de testosterona en dihidrotestosterona en la próstata, lo cual limita el crecimiento prostático. Los dos inhibidores de la 5‑alfa reductasa actualmente disponibles son finasterida y dutasterida. Los siguientes puntos acerca de la finasterida son importantes: es de mayor utilidad en hombres con HPB grave y próstata grande (> 40 cm 3), puede ser necesario tomarla durante más de 6 meses antes de observar un efecto óptimo, y puede causar una reducción significativa del nivel sérico de PSA. Por estos motivos, los expertos recomiendan corregir el valor sérico del PSA en los hombres que toman finasterida multiplicando el valor por 2. Los efectos secundarios de la finasterida son poco comunes. Los más frecuentes se relacionan con disfunción sexual y comprenden reducción de la libido, disfunción eyaculatoria y DE. Por último, las evidencias disponibles respaldan el uso combinado de antagonistas alfa1‑adrenérgicos e inhibidores de la 5‑alfa reductasa en hombres con respuestas inadecuadas a cualquiera de los dos medicamentos por separado. Los antagonistas alfa1‑adrenérgicos actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción a la salida del flujo vesical. Los inhibidores de la 5‑alfa reductasa actúan sobre el componente estático de la obstrucción a la salida del flujo vesical.

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La combinación de antagonistas alfa1‑adrenérgicos e inhibidores de la 5‑alfa reductasa suele ser eficaz en pacientes con respuesta inadecuada a la monoterapia. El valor sérico del PSA en pacientes que toman finasterida se debe corregir multiplicando el valor por 2. Los medicamentos de origen vegetal empleados en el tratamiento de la HPB comprenden derivados de la hierba estrellada africana, corteza de ciruelo africano, polen de centeno, ortiga y flor de cactus. El tratamiento alternativo más empleado en el tratamiento de la HPB es la palma enana (Serenoa repens). Se han propuesto numerosos mecanismos de acción para esta planta, aunque ninguno ha sido comprobado. La palma enana se considera segura, y los estudios como ensayos aleatorizados y un metaanálisis han demostrado que tiene una comparación favorable con la finasterida y que, en comparación con un placebo, mejora el flujo urinario y reduce los síntomas.

◗◗ Disfunción eréctil La disfunción sexual masculina comprende disfunción eréctil (DE), reducción de la libido, anomalías anatómicas (p. ej., enfermedad de Peyronie), y disfunción eyaculatoria. La DE, definida como la incapacidad para alcanzar erecciones suficientemente firmes como para lograr la penetración vaginal, afecta a millones de hombres en EE.UU. El estudio Massachusetts Male Aging Study demostró que la prevalencia de la DE aumenta con la edad: aproximadamente el 50 % de los hombres presentaron DE a los 50 años, y casi el 70 % a los 70 años.

mediadas por aferencias simpáticas provenientes de la cadena toracolumbar (T11‑L2). Las erecciones reflejas se deben a la estimulación táctil y están mediadas por el sistema nervioso parasimpático (S2‑S4). En general, las señales parasimpáticas son responsables de la erección y las señales simpáticas son responsables de la eyaculación. La testosterona es la principal responsable de mantener la libido. Las erecciones psicógenas están mediadas por la cadena toracolumbar, mientras que las erecciones reflejas están mediadas por las raíces nerviosas sacras S2‑S4. Las señales parasimpáticas controlan la erección y las señales simpáticas controlan la eyaculación. La estimulación sexual y señales parasimpáticas que llegan al pene inician los cambios intracelulares necesarios para la erección (fig. 3). Las células endoteliales liberan óxido nítrico, que a su vez incrementa la concentración de monofosfato cíclico de guanosina (cGMP). Los niveles incrementados de cGMP causan relajación del músculo liso arterial y cavernoso y aumentan el flujo sanguíneo peneano. A medida que la presión intracavernosa aumenta, las venas emisarias peneanas se comprimen, lo que restringe el retorno venoso desde el pene. La combinación de flujo arterial incrementado y retorno venoso reducido conduce

GTP

En la fisiología eréctil participan componentes hormonales, vasculares, psicológicos, neurológicos y celulares. La testosterona es la principal responsable de mantener el deseo sexual (libido), y el hipogonadismo a veces se asocia con DE. Otras causas hormonales de DE son hipertiroidismo y prolactinomas. La irrigación sanguínea peneana comienza en la arteria pudenda interna, que se divide en la arteria peneana, y finalmente, da lugar a las arterias cavernosa, dorsal y bulbouretral. Las erecciones psicógenas, desencadenadas por la fantasía o la estimulación visual, están 36

Relajación del músculo liso

Guanilil ciclasa Óxido nítrico

La DE se define como la incapacidad para alcanzar erecciones suficientemente firmes como para lograr la penetración vaginal.

Erección

cGMP

Terminales nerviosas NANC y células endoteliales

Señal parasimpática

Excitación sexual

PDE‑5

Inhibidores de la PDE‑5 (p. ej., sildenafil)

5‑GMP

Detumescencia

Figura 3 Mecanismo de la erección peneana y actividad molecular de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5. cGMP, monofosfato cíclico de guanosina; GMP, monofosfato de guanosina; GTP, trifosfato de guanosina; NANC, no adrenérgico no colinérgico; PDE‑5, fosfodiesterasa tipo 5. De Beckman TJ, Abu‑Lebdeh HS, Mynderse LA. Evaluation and medical management of erectile dysfunction. Mayo Clin Proc. 2006;81:385‑90. Reproducida con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

Salud en hombres

a la erección. Este proceso es revertido por la actividad de la cGMP fosfodiesterasa (PDE) tipo 5, que desdobla el cGMP, conduciendo al cese de la erección. Si bien la DE rara vez es un indicador de enfermedades graves, tiene estrecha asociación con factores de riesgo cardiovascular. De hecho, el estudio Health Professionals Follow‑up Study demostró que los factores de riesgo de DE y enfermedad cardiovascular eran casi idénticos y que los hombres físicamente activos tenían un riesgo de DE un 30 % más bajo que los inactivos. Por lo tanto, los hombres con diabetes, hipertensión y enfermedad arterial coronaria tienen mayor riesgo de DE. No es sorprendente que los datos de ensayos controlados aleatorizados demuestren que la función eréctil mejora de manera significativa en hombres obesos que pierden peso mediante dieta y ejercicio. El óxido nítrico incrementa los niveles de cGMP, que a su vez causa relajación del músculo liso cavernoso y erección. La DE tiene estrecha asociación con factores de riesgo cardiovascular. La pérdida de peso puede mejorar la función eréctil.

maño, y consistencia blanda (que indican hipogonadismo). Por último, el examen de pacientes con DE suele ser una buena oportunidad para detectar cáncer de próstata y valorar un agrandamiento glandular benigno. Una anamnesis minuciosa debería identificar factores de riesgo de DE, como enfermedad cardiovascular. Las placas fibrosas en el pene indican con mayor probabilidad enfermedad de Peyronie. Los testículos pequeños y blandos pueden indicar hipogonadismo.

Evaluación del laboratorio A pesar de la conveniencia de pruebas diagnósticas enfermedad‑específicas, los niveles séricos de testosterona se solicitan con frecuencia en la práctica de la salud masculina. En un caso de hipogonadismo, deben valorarse los niveles séricos de prolactina y hormona luteinizante (HL). Si el nivel de prolactina está elevado o el nivel de HL no está elevado, deberían usarse imágenes de resonancia magnética (IRM) del cerebro para descartar un adenoma hipofisario. La evaluación adicional útil pertinente a factores de riesgo de DE comprenden la medición de la glucemia y lípidos en ayunas, y los de tirotropina.

◗◗ Evaluación de pacientes con disfunción eréctil

Anamnesis y examen físico Ciertas preguntas deberían formularse en forma sistemática al obtener la anamnesis de pacientes con DE (tabla 2). Las preguntas sobre factores de riesgo comunes de DE, como enfermedad cardiovascular, tabaquismo, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, medicamentos recetados, uso de drogas recreativas y trastornos del estado de ánimo son especialmente importantes. Además, los cuestionarios validados como el International Index of Erectile Function (IIEF), son de utilidad para supervisar las respuestas de los pacientes a los tratamientos de la DE. Un examen físico completo puede identificar indicadores de enfermedad cardiovascular (p. ej., obesidad, hipertensión o soplos arteriales femorales), endocrinopatías (p. ej., defectos del campo visual, tiromegalia o ginecomastia), o anomalías neurológicas (p. ej., reducción del tono esfinteriano, reflejo bulbocavernoso ausente o anestesia en silla de montar). El pene debe palparse en posición estirada para detectar placas fibrosas compatibles con enfermedad de Peyronie, que pueden estar presentes sobre el dorso y la base del pene. Los testículos deben evaluarse en busca de masas (que indican un proceso maligno), reducción del ta-

Si el nivel de prolactina está elevado o el nivel de HL no está elevado, debería usarse IRM del cerebro para descartar un adenoma hipofisario.

◗◗ Tratamiento médico de la disfunción eréctil

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 Los inhibidores de la PDE‑5 son la primera línea de tratamiento para la mayoría de los hombres con DE. Los inhibidores de la PDE‑5 han revolucionado el tratamiento de la DE a partir de la introducción del sildenafil in 1998, y los expertos han observado que estos medicamentos han afectado considerablemente (tanto de manera positiva como negativa) la cultura sexual de las personas mayores. Tras las preocupaciones iniciales acerca de los riesgos cardiovasculares asociados con los inhibidores de la PDE‑5, los estudios realizados han demostrado que estos medicamentos generalmente son seguros, incluso en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable que no reciben tratamiento con nitratos. 37

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Tabla 2 Preguntas que formular al obtener la anamnesis de pacientes con disfunción eréctil Pregunta

Comentario

¿Tiene dificultad para lograr erecciones o alcanzar el orgasmo y la eyaculación?

La disfunción sexual puede deberse a diversos diagnósticos, y es importante determinar si el motivo de consulta principal del paciente es la DE

¿Con qué frecuencia logra erecciones? ¿Son sus erecciones lo suficientemente firmes para la penetración vaginal?

A menudo, los pacientes no están satisfechos con la calidad de sus erecciones, pero si pueden alcanzar erecciones suficientemente firmes para la penetración vaginal la mayor parte del tiempo, sus síntomas no se definen como DE

¿Comenzó su DE súbitamente? ¿Tiene erecciones nocturnas? ¿Se siente ansioso o deprimido? ¿Tienen usted y su pareja una relación satisfactoria?

El inicio súbito de la DE y la persistencia de las erecciones nocturnas indican una causa no orgánica (psicógena); en estos casos, los médicos deben explorar el contexto psicosocial de la historia sexual del paciente, por ejemplo, si se siente ansioso o deprimido o si está teniendo dificultades en sus relaciones interpersonales

¿Tiene deseo de tener actividad sexual?

La reducción del deseo sexual puede indicar hipogonadismo; si el paciente no está interesado en la actividad sexual, deben considerarse los niveles séricos de testosterona y considerarse la posibilidad de trastornos del estado de ánimo

¿Tiene curvatura o dolor en el pene con las erecciones?

Una respuesta positiva a esta pregunta puede indicar enfermedad de Peyronie, que a veces se detecta en el examen físico. Es importante identificar la enfermedad de Peyronie porque impide el tratamiento con alprostadil intrauretral y con inyecciones peneanas

¿Puede tener actividad física vigorosa sin sentir dolor de pecho o disnea inusual?

Los medicamentos inhibidores de la PDE‑5 deben considerarse en la mayoría de los pacientes, y la actividad sexual se asocia con estrés cardiovascular; por lo tanto, la anamnesis permitirá identificar cardiopatía isquémica no diagnosticada o evaluar la estabilidad de una cardiopatía isquémica conocida

¿Qué medicamentos está tomando?

Numerosos medicamentos se asocian con DE, especialmente los antihipertensivos y psicotrópicos; se deben identificar los medicamentos que inhiben al sistema enzimático citocromo P‑450 (p. ej., ritonavir) porque estos medicamentos incrementan los niveles plasmáticos de los inhibidores de la PDE‑5; una contraindicación absoluta a los inhibidores de la PDE‑5 es el tratamiento con nitratos (p. ej., mononitrato de isosorbida)

¿Cuánto alcohol consume? ¿Usa drogas ilegales?

El abuso de sustancias, incluyendo el alcoholismo, es una causa de DE que suele pasarse por alto

¿Qué tratamientos para la DE ha probado?

Conocer los medicamentos que el paciente ha ensayado ayuda a los médicos a decidir el próximo plan terapéutico más adecuado

¿Tiene historia de enfermedades del corazón, los vasos sanguíneos, el sistema nervioso o las hormonas? ¿Tiene historia de hipertensión, hiperlipidemia, diabetes o abuso de tabaco? ¿Tiene historia de traumatismo en el pene o cirugía genitourinaria?

Identificar los factores de riesgo comunes de DE

¿Monta en bicicleta regularmente?

Montar en bicicleta de manera prolongada y frecuente puede causar presión excesiva en el área pudenda, que conduce a DE

DE, disfunción eréctil; PDE‑5, fosfodiesterasa tipo 5. De Beckman TJ, Abu‑Lebdeh HS, Mynderse LA. Evaluation and medical management of erectile dysfunction. Mayo Clin Proc. 2006;81:385‑90. Reproducido con autorización de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

Salud en hombres

Actualmente se dispone de tres inhibidores de la PDE‑5: sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra) y tadalafil (Cialis). Estos medicamentos inhiben a la cGMP PDE‑5, lo que incrementa los niveles de cGMP y desplaza el equilibrio fisio lógico a favor de la erección (fig. 3). En ausencia de ensayos clínicos comparativos y metaanálisis, los tres medicamentos parecen tener la misma eficacia. El tadalafil tiene semivida más prolongada que el sildenafil y el vardenafil, lo que permite mayor espontaneidad a los usuarios de tadalafil (hasta 36 horas). Debe indicarse a los pacientes que tomen los inhibidores de la PDE al menos una hora antes de la actividad sexual; el sildenafil debe tomarse con el estómago vacío. Los pacientes también deberían saber que los inhibidores de la PDE no causan erecciones en ausencia de estimulación sexual; (a diferencia del alprostadil intrauretral y la terapia de inyección peneana). Los inhibidores de la PDE son seguros en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable que no toman nitratos. Los medicamentos inhibidores de la PDE tienden a tener eficacia similar. Los inhibidores de la PDE no causan erecciones en ausencia de estímulo sexual. Los efectos secundarios comunes de los inhibidores de la PDE, que se deben a la presencia de PDE en todo el cuerpo, son cefalea, rubor, malestar gástrico, diarrea, congestión nasal y aturdimiento. Una reacción exclusiva al sildenafil es la visión en color azul, probablemente relacionada con la actividad del sildenafil sobre la PDE‑6 en la retina. Esta reacción se resuelve con la interrupción del tratamiento. Conviene destacar que algunas variedades de retinitis pigmentosa se deben a un defecto en el gen de la PDE‑6. En consecuencia, los pacientes con retinitis pigmentosa no deben recibir medicamentos de la clase de los inhibidores de la PDE‑5. Una reacción exclusiva al sildenafil es la visión en color azul, probablemente relacionada con la actividad del sildenafil sobre la PDE‑6 en la retina. Los pacientes con retinitis pigmentosa no deben recibir medicamentos de la clase de los inhibidores de la PDE‑5. Una contraindicación al uso de inhibidores de la PDE‑5 es el tratamiento con nitratos. En realidad, los pacientes en tratamiento debido a síndromes coronarios agudos no de-

berían recibir tratamiento con nitratos en el plazo de 24 horas después de haber tomado sildenafil o vardenafil y de 48 horas después de haber tomado tadalafil. Los médicos también deberían actuar con cautela en cuanto a la prescripción de inhibidores de la PDE‑5 a pacientes con tensión arterial mal controlada o que reciben regímenes antihipertensivos con múltiples fármacos. En pacientes con cardiopatía isquémica conocida o probable, la evaluación cardíaca de estrés permite estratificar el riesgo del tratamiento con inhibidores de la PDE‑5; los pacientes que alcanzan 5 a 6 equivalentes metabólicos (MET) sin presentar isquemia probablemente tienen bajo riesgo de complicaciones a causa de la actividad sexual. Los efectos secundarios comunes de los inhibidores de la PDE‑5 se deben a la presencia de PDE en todo el cuerpo. El tratamiento con nitratos es una contraindicación absoluta al uso de inhibidores de la PDE. La evaluación cardíaca de estrés ayuda a estratificar el riesgo del tratamiento con inhibidores de la PDE‑5. Las opciones terapéuticas para pacientes que no han presentado respuesta a los inhibidores de la PDE‑5 o que no pueden tomar estos medicamentos comprenden alprostadil intrauretral y terapia de inyección peneana. Estos medicamentos suelen ser más eficaces que los inhibidores de la PDE‑5, pero sus desventajas evidentes residen en la incomodidad de la vía de administración. Las contraindicaciones para estos tratamientos comprenden discrasias sanguíneas (p. ej., drepanocitosis, leucemia o mieloma múltiple) y deformidad peneana, especialmente enfermedad de Peyronie. La anticoagulación es otra contraindicación a la terapia de inyección peneana. La información disponible sobre la seguridad de combinar inhibidores de la PDE‑5 y terapia de inyección es insuficiente y, por lo tanto, su administración conjunta no está recomendada.

Alprostadil intrauretral El alprostadil intrauretral (comercialmente disponible como MUSE, sistema uretral medicado para la erección) es eficaz en hombres de todas las edades y con diversas causas de DE. El alprostadil intrauretral se inserta en la punta del pene con un aplicador. La técnica de aplicación se debe enseñar a los pacientes. Además, debido al riesgo de síncope, la administración de la primera dosis debe ser supervisada por un proveedor de atención médica. El efecto secundario más común es el ardor uretral y geni39

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tal. Este medicamento también puede causar hipotensión. Al igual que ocurre con todos los tratamientos médicos de la DE, los pacientes deben recibir educación acerca del priapismo, y se les debe indicar que concurran a una sala de urgencias si tienen una erección que dura más de 4 horas. El efecto secundario más común del alprostadil intrauretral es el ardor uretral y genital. El alprostadil puede causar hipotensión y síncope.

tivo de hipogonadismo tienen bajos niveles séricos de testosterona. El hipogonadismo se diagnostica por la presencia de síntomas hipogonadales (reducción de la libido, declinación cognitiva y debilidad muscular generalizada), y por el hallazgo de niveles totales matinales de testosterona en ayunas inferiores a 200 ng / ml al menos en dos ocasiones. En hombres con hipogonadismo, la combinación de un inhibidor de la PDE‑5 con testosterona suele ser un tratamiento eficaz. Además, la administración de testosterona por sí misma incrementa el interés sexual, las erecciones nocturnas y la frecuencia de las relaciones sexuales. No obstante, la administración de testosterona no ha demostrado mejorar la función eréctil en hombres con niveles séricos normales de testosterona.

Inyecciones peneanas intracavernosas La inyección peneana intracavernosa, una terapia efectiva y generalmente segura, es el tratamiento médico más eficaz para la DE. En la práctica suele usarse una terapia triple combinada con alprostadil, papaverina y fentolamina. El mecanismo de acción de esta combinación es el incremento del flujo sanguíneo peneano. Específicamente, el alprostadil y la papaverina causan relajación del músculo liso cavernoso y de los vasos sanguíneos peneanos, y la fentolamina antagoniza a los receptores alfa adrenérgicos. El tratamiento triple está disponible en diferentes concentraciones. Las dosis de cada concentración se incrementan en fracciones de 0,05 ml, desde 0,2 ml hasta un máximo de 0,7 ml. Un paciente que no responde a la dosis máxima de una determinada concentración recibe la siguiente concentración más elevada. El uso de alprostadil intrauretral requiere instrucción del paciente y la dosis inicial se administra bajo la supervisión de un proveedor de atención médica. Aunque muchos pacientes dudan en intentar la inyección peneana, este método causa molestias mínimas. Las inyecciones intracavernosas son el tratamiento médico más eficaz para la DE. Las dosis iniciales de las inyecciones intrauretrales e intracavernosas deberían ser supervisadas por un proveedor de atención médica.

Testosterona Diversas terapias hormonales, como la administración de testosterona, se han empleado ampliamente en otra época para tratar la DE. La vía peneana del óxido nítrico depende de la testosterona, y por este motivo es necesario determinar si los hombres que no responden al tratamiento médico con sildenafil o presentan un cuadro clínico suges40

El hipogonadismo se diagnostica por la presencia de síntomas hipogonadales y por niveles totales matinales de testosterona en ayunas inferiores a 200 ng / ml al menos en dos ocasiones. La administración de testosterona no ha demostrado mejorar la disfunción eréctil en hombres con niveles séricos normales de testosterona. La testosterona está disponible en inyección, parche cutáneo, gel tópico o comprimidos orales. La terapia con testosterona se asocia con riesgos potenciales. Por ejemplo, el uso prolongado de andrógenos 17 alfa‑alquil sustituidos con actividad oral y en dosis altas (p. ej., metiltestosterona) se asocia con neoplasias hepáticas, hepatitis fulminante e ictericia colestática. Otros riesgos del tratamiento con testosterona exógena comprenden ginecomastia, alteraciones en el perfil de lípidos (principalmente reducción del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad), policitemia mediada por eritropoyetina, edema, apnea del sueño, hipertensión, infertilidad (debido a supresión de la espermatogénesis) e hiperplasia prostática benigna. La testosterona exógena también incrementa el riesgo de desarrollar carcinoma de próstata. Si bien la terapia sustitutiva con testosterona no puede causar carcinoma de próstata, puede estimular el crecimiento de un cáncer prostático oculto. Por este motivo, todos los hombres deberían someterse a una detección de cáncer de próstata mediante ERD y determinación del PSA sérico antes de comenzar a usar testosterona exógena. Los riesgos de la terapia con testosterona comprenden hepatitis, ictericia colestática, neoplasias hepáticas, ginecomastia, policitemia, apnea del sueño e hipertensión.

Salud en hombres

La detección de cáncer prostático es necesaria antes de prescribir terapia sustitutiva con testosterona. El objetivo de la terapia sustitutiva con testosterona es incrementar los niveles séricos de testosterona hasta el área baja o media del intervalo de referencia. Un tratamiento recomendado es aplicar testosterona tópica, en gel al 1 % gel con una dosis inicial de 5 g / día, en los hombros, la parte superior de los brazos o el abdomen. La concentración total de testosterona puede reevaluarse 14 días de haber comenzado el tratamiento. La respuesta terapéutica del paciente y el nivel de testosterona se vuelven a valorar a los 3 meses, y en ese momento se decide si continuar usando testosterona y si es necesario ajustar la dosis. Si bien los pacientes que reciben testosterona y tienen niveles séricos normales de testosterona no deberían correr riesgo de efectos adversos, la monitorización durante el tratamiento con testosterona es esencial. Las determinaciones basales comprenden los antecedentes personales de cáncer de próstata, hiperplasia prostática benigna, apnea del sueño obstructiva, enfermedad hepática, hipertensión o hiperlipidemia. La evaluación basal consiste en un hemograma completo y la determinación de los niveles séricos de PSA, lípidos y transaminasas hepáticas. Los niveles de PSA y los síntomas relacionados con la próstata deberían valorarse a los 6 meses y después, una vez por año. Los pacientes con concentraciones elevadas o crecientes de PSA no deberían recibir testosterona. El hematocrito y las concentraciones de lípidos deberían determinarse cada 6 meses durante los primeros 18 meses y después, una vez por año; si el hematocrito es superior al 50 %,

la dosis de testosterona debería reducirse o el tratamiento se debería suspender. Por último, la respuesta del paciente al tratamiento y los efectos secundarios se deben supervisar cada 3 meses durante el primer año de tratamiento. Los pacientes que reciben tratamiento con testosterona requieren monitorización regular. Los niveles elevados o crecientes de PSA son una indicación para suspender el tratamiento. Un hematocrito superior al 50 % es una indicación de que la dosis de testosterona debe reducirse o se debe suspender el tratamiento.

◗◗ Tratamientos no médicos Otros tratamientos para la DE son los dispositivos con bomba de vacío tópicos y los implantes peneanos colocados mediante cirugía. Las bombas peneanas actúan creando vacío alrededor del pene, lo que atrae sangre al pene. Cuando el pene está ingurgitado con sangre se coloca un anillo elástico sobre su base y la bomba se retira. Es importante destacar que los pacientes deben usar los dispositivos con bomba de vacío con limitadores del vacío, que previenen lesiones peneanas por presión negativa. Los implantes peneanos generalmente no se ofrecen a menos que el paciente no responda a los tratamientos médicos, como las inyecciones a máxima concentración.

Salud en mujeres Lynne T. Shuster, MD, Deborah J. Rhodes, MD

La ciencia y la práctica de la salud de las mujeres han evolucionado considerablemente en los últimos 10 años. Cada vez son mayores las expectativas de que los médicos internistas traten enfermedades o afecciones que son exclusivas, más prevalentes o más graves en las mujeres, o en las cuales los factores de riesgo o las intervenciones difieren entre hombres y mujeres.

◗◗ Menstruación y menopausia ◗◗ Menstruación El ciclo menstrual normal se compone de tres fases: folicular (proliferativa), periovulatoria y luteínica (secretora). Las menstruaciones empiezan al inicio del ciclo folicular, cuando los niveles circulantes de estrógenos y progesterona son bajos y estimulan la liberación de hormona foliculoestimulante (FSH) en el hipotálamo y la hipófisis. La FSH inicia la maduración del folículo, que entonces aumenta la producción de estrógenos y el crecimiento de nuevo epitelio endometrial. En la periovulación, el folículo maduro desencadena un incremento súbito de los niveles de hormona luteinizante, cau sando la liberación de un óvulo. A continuación, la hormona luteinizante (HL) estimula la transformación del folículo ovárico residual en el cuerpo lúteo. Durante la fase luteínica, la secreción de progesterona desde el cuerpo lúteo produce un endometrio engrosado y enriquecido. Si no ha habido fertilización, el cuerpo lúteo sufre una regresión, los niveles de estrógenos y progesterona declinan, y tiene lugar la menstruación. La duración del ciclo menstrual está determinada por la velocidad y la calidad del crecimiento y el desarrollo folicular, y es más variable al comienzo de la adolescencia y en los años previos a la menopausia. Los ciclos duran de 24 a 35 días en la mayor parte de las mujeres, pero alrededor del 20 % tiene ciclos irregulares de forma continua. En las mujeres con valores extremos del índice de masa corporal la duración media del ciclo tiende a ser más prolongada. La mayor variabilidad del ciclo se observa durante los 5‑7 años posteriores a la menarquia y en los 10 años previos a la menopausia.

◗◗ Síndrome premenstrual El síndrome premenstrual (SPM) se define como la aparición cíclica de síntomas de gravedad suficiente como para interferir con algunos aspectos de la vida y que tienen una relación constante y predecible con la fase luteínica. Los síntomas típicos comprenden estado de ánimo irritable, distensión abdominal, aumento de la sensibilidad mamaria, cambios del apetito, fatiga, o dificultad para la concentración. Hasta el 85 % de las mujeres que tienen ciclos menstruales informan de uno o más síntomas premenstruales, pero sólo el 5‑10 % tienen síntomas de gravedad suficiente como para interferir con las actividades cotidianas, y cumplen los criterios diagnósticos del SPM. El trastorno disfórico premenstrual se diferencia del SPM por la gravedad de los síntomas emocionales. En el trastorno disfórico premenstrual, los síntomas emocionales típicamente predominan sobre los físicos y pueden consistir en estado de ánimo depresivo, ansiedad marcada, ira o labilidad emocional persistente, letargo, dificultad para concentrarse, insomnio o hipersomnia y sensación de estar fuera de control. Estos síntomas se producen durante la última semana de la fase luteínica y remiten unos días antes o después del inicio de la menstruación. Para cumplir los criterios del trastorno, los síntomas deben interferir en forma marcada con el rendimiento laboral, escolar, o con las actividades y relaciones sociales habituales. Debe considerarse la posibilidad de otros trastornos que podrían causar los síntomas antes de establecer el diagnóstico, y para confirmarlo, se debería completar una calificación diaria prospectiva al menos durante dos ciclos consecutivos. Para algunas mujeres con síntomas de leves a moderados de SPM, podría ser beneficioso reducir la ingestión de cafeína, sal y alcohol y aumentar la de hidratos de carbono complejos durante la fase luteínica. Se ha demostrado que el carbonato de calcio (1.200‑1.600 mg / día en dosis divididas) reduce la gravedad de los síntomas del SPM. Algunos estudios han hallado que la vitamina B6 (50‑100 mg / día) o el magnesio (200‑400 mg / día) reducen los síntomas del SPM, pero las evidencias son menos consistentes que para el calcio. 43

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En las mujeres con síntomas premenstruales más graves o con trastorno disfórico premenstrual, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son el tratamiento de elección. Pueden prescribirse en forma continua o sólo para usar durante la fase luteínica cuando se producen los síntomas. Los anticonceptivos orales, que se usan para suprimir la ovulación, pueden mejorar los síntomas físicos del SPM pero no han demostrado mejorar el estado de ánimo. Entre el 5 y el 10 % de las pacientes tienen síntomas de gravedad suficiente para cumplir los criterios diagnósticos de SPM. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son el tratamiento de elección para pacientes con SPM grave. Los anticonceptivos orales pueden mejorar los síntomas físicos pero no ayudan a mejorar el estado de ánimo.

◗◗ Sangrado vaginal anormal El sangrado de cantidad excesiva o fuera del patrón cíclico normal se considera como un sangrado uterino anormal (tabla 1). A continuación, presentamos algunos términos de

Tabla 1 Causas posibles de sangrado anormal •• Embarazo •• Anovulación u oligoovulación •• Fibromas •• Pólipos endometriales o endocervicales •• Adenomiosis •• Endometriosis •• Infección, como enfermedad inflamatoria pélvica, infección vaginal o cervical •• Hiperplasia endometrial •• Carcinoma endometrial •• Trastornos de la coagulación •• Hiperprolactinemia •• Hepatopatía •• Disfunción tiroidea •• Obesidad •• Anorexia •• Fluctuaciones rápidas del peso corporal •• Corticoesteroides •• Anticonceptivos hormonales •• Tamoxifeno

uso común: amenorrea, ausencia de sangrado durante las fechas correspondientes a tres ciclos habituales; oligomeno‑ rrea, sangrado a intervalos superiores a 35 días; menorragia, sangrado excesivo o prolongado a intervalos regulares; me‑ trorragia, sangrado de cantidad normal o reducida a intervalos irregulares y menometrorragia, sangrado prolongado o excesivo a intervalos irregulares. La evaluación del sangrado vaginal requiere una anamnesis minuciosa destacando la edad de la paciente; la fecha del último período menstrual; cronología, duración y cantidad de sangrado; patrón de sangrado; dolor asociado con el sangrado; evidencia de ciclos ovulatorios (menstruaciones regulares; síntomas cíclicos como aumento de la sensibilidad mamaria, retención de líquido, cólicos menstruales, cambios del estado de ánimo; moco cervical en la mitad del ciclo); historia de anticonceptivos; afecciones médicas como enfermedad tiroidea o discrasias sanguíneas, y medicamentos actuales. El examen físico, además del examen de las mamas y la pelvis, requiere evaluar el hábito corporal y la distribución del pelo y examinar la tiroides y la piel. Las mujeres obesas pueden tener sangrado irregular, anovulatorio debido al aumento de los niveles circulantes de estrógenos provenientes de la conversión de andrógenos en el tejido adiposo. Las pacientes con peso corporal por debajo del percentil 10 pueden tener oligomenorrea debido a disfunción hipotalámica. La presencia de hirsutismo puede sugerir síndrome de ovario poliquístico, una causa de oligomenorrea. Las petequias pueden indicar trastornos de la coagulación. La atrofia vaginal y las lesiones cervicales pueden causar manchado o sangrado poscoital. Si la sangre proviene del orificio cervical, entonces sugiere una fuente más alta de sangrado, el útero o las trompas de Falopio, lo que guía la evaluación a estos sitios. El examen rectal puede identificar hemorroides, y si han sangrado, la paciente pudo haberlo interpretado como sangrado vaginal. En mujeres de edad reproductiva, siempre debe considerarse primero la posibilidad de embarazo. Y si tienen sangrado vaginal junto con dolor pélvico unilateral, en especial después de un episodio de amenorrea, debe considerarse la posibilidad de embarazo ectópico. En las mujeres posmenopáusicas con sangrado vaginal, se debe descartar la presencia de cáncer endometrial. Cuando la historia, el examen físico y las pruebas de embarazo no revelan la causa del sangrado uterino anormal, se requiere una evaluación más detallada: 1. Pruebas: hemograma completo, función tiroidea, función hepática, niveles de FSH y estradiol, y de dehidroepiandrosterona y testosterona si hay signos de hiperandro genismo. 2. La biopsia endometrial es un procedimiento relativamente simple que puede realizarse en el consultorio, no requiere anestesia y tiene elevada precisión en el diagnóstico de anomalías endometriales.

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3. La medición del espesor endometrial mediante ecografía transvaginal es una prueba adecuada para excluir cáncer endometrial en una mujer con sangrado posmenopáusico. La sensibilidad para la detección de cáncer endometrial se aproxima al 96 % en mujeres posmenopáusicas con sangrado y grosor endometrial superior a 4 a 5 mm. La probabilidad de cáncer endometrial aumenta con el aumento del grosor endometrial. Se requiere una biopsia endometrial si el epitelio endometrial tiene un grosor superior a 4 a 5 mm, si el endometrio presenta ecogenicidad difusa o focal aumentada, si hay sangrado persistente, o si el endometrio no se visualiza de manera adecuada. 4. La histeroscopia permite la visualización directa de la cavidad endometrial y es particularmente útil en el diagnóstico y tratamiento de lesiones focales que la toma de muestras endometriales puede pasar por alto. 5. Las imágenes de resonancia magnética pueden ser útiles cuando la ecografía no permite determinar la presencia de fibromas o adenomiosis.

Las pacientes con peso corporal por debajo del percentil 10 pueden tener oligomenorrea debido a disfunción hipotalámica. La ecografía transvaginal es una prueba adecuada para descartar cáncer endometrial; tiene una sensibilidad cercana al 96 % para la detección de cáncer endometrial cuando el espesor endometrial es superior a 4 a 5 mm.

◗◗ Metrorragia disfuncional La metrorragia disfuncional es una hemorragia uterina anormal y excesiva que no se debe a una causa específica identificable. Esta expresión se usa con frecuencia para referirse al sangrado anovulatorio no cíclico. La metrorragia disfuncional es más frecuente en los extremos de la edad reproductiva (en la perimenarquia y la perimenopausia). Los tratamientos útiles comprenden anticoncepción hormonal (por lo general se usan píldoras anticonceptivas orales combinadas), progestágenos cíclicos por vía oral (generalmente acetato de medroxiprogesterona, 10 mg / día durante 10 a 13 días), y antiinflamatorios no esteroides (que pueden reducir hasta un 50 % la pérdida de sangre por menorragia). ◗◗ Menopausia La menopausia es un proceso biológico natural que tiene lugar al agotarse la provisión de folículos ováricos, lo que conduce al cese permanente de los ciclos menstruales. La

menopausia es un diagnóstico clínico, que se confirma cuando una mujer no ha tenido períodos menstruales durante 12 meses. Se produce naturalmente entre los 42 y los 58 años (edad promedio, 51 años), aunque puede ser inducida por cirugía, quimioterapia y radiación pélvica. Tiende a ser más precoz en fumadoras y nulíparas. Los sofocos, caracterizados por el inicio abrupto de calor y rubefacción en la piel, típicamente en el pecho, la cara y el cuello, a menudo asociados con ansiedad transitoria, palpitaciones y sudor profuso, se consideran el sello distintivo de la menopausia. La mayoría de las mujeres menopáusicas experimenta sofocos, pero sólo el 10‑15 % informan que son frecuentes o intensos. Los sofocos suelen comenzar 2 años o más antes de la menopausia, tienden a alcanzar su intensidad máxima en los 2‑3 años posteriores a la menopausia, pero en algunas mujeres pueden persistir muchos años. La frecuencia, duración e intensidad de los sofocos varían en cada mujer y pueden interferir con el sueño, la concentración y el estado de ánimo. Los sofocos coinciden con la declinación de los niveles de estrógenos, pero no se deben específicamente a hipoestrogenismo. Se atribuyen a disfunción del centro regulador del hipotálamo, probablemente debido a la conexión de vías neuroendocrinas complejas en las que participan la noradrenalina, la serotonina, los estrógenos y la testosterona. Otros síntomas posmenopáusicos comprenden sequedad e irritación vaginal, urgencia y frecuencia urinarias, incomodidad con las relaciones sexuales y otros cambios en el funcionamiento sexual, cambios del estado de ánimo y cambios cognitivos. Los síntomas menopáusicos tienden a ser más intensos después de la menopausia quirúrgica que después de la natural. El diagnóstico diferencial de los sofocos incluye disfunción tiroidea, infección, síndrome carcinoide, feocromocitoma, trastornos autoinmunitarios, trastornos de los mastocitos, tumores pancreáticos y, rara vez, trastornos convulsionantes. Los sofocos en una mujer sana de edad menopáusica, no requieren pruebas diagnósticas. Si el cuadro clínico es atípico, el hallazgo de un nivel incrementado de FSH a veces contribuye a confirmar que los sofocos se deben a menopausia, y en estos casos suele hacerse una evaluación de la función tiroidea. La menopausia es un diagnóstico clínico, que se confirma cuando una mujer no ha tenido períodos menstruales durante 12 meses. Los sofocos se consideran el sello distintivo de la menopausia y se confirman por un aumento del nivel de la FSH en los casos atípicos. Después de la menopausia, cualquier sangrado vaginal (con la excepción del sangrado predecible asociado con la terapia hormonal) es anormal y requiere evaluación diagnóstica. 45

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◗◗ Perimenopausia La perimenopausia es el período de transición durante el cual los niveles de hormonas reproductivas se vuelven más variables; los síntomas como sofocos, sequedad vaginal y alteraciones del sueño pueden empezar incluso mientras sigue habiendo menstruaciones. La anovulación es común durante este intervalo y contribuye a los patrones irregulares de metrorragia típicos de la perimenopausia. Los cambios menstruales durante la perimenopausia pueden consistir en sangrado más escaso o más abundante, de menor duración (menos de 2 días), más prolongados (más de 4 días) o falta de períodos menstruales. Ciertos patrones de sangrado justifican una evaluación más detallada: flujo muy abundante, especialmente con coágulos; sangrado menstrual durante más de 7 días; intervalos menores de 21 días desde el inicio de un período hasta el siguiente; oligometrorragia (manchado) o sangrado entre períodos, o sangrado uterino después del coito. A pesar de la declinación en la fertilidad, el embarazo aún es posible hasta que se alcanza la menopausia. Los anticonceptivos orales pueden seguir tomándose o comenzar a tomarse durante la perimenopausia. Además de sus beneficios anticonceptivos, son útiles para restaurar las menstruaciones regulares, reducir la dismenorrea, reducir la menorragia, aumentar la densidad mineral ósea, y suprimir los sofocos en mujeres perimenopáusicas. Es preferible tratar los sofocos de la perimenopausia con anticonceptivos orales y no con regímenes menopáusicos de terapia con estrógenos y progestágenos, porque la terapia hormonal posmenopáusica no suprime la función ovárica endógena y puede causar sangrado excesivo.

Tabla 2 Riesgos del tratamiento hormonal sustitutivo Riesgo, de acuerdo a la terapia Resultado

Combinación E + P

Estrógenos solos*

Episodios de CC

Incrementado

Sin cambios

Accidente cerebrovascular

Incrementado

Embolismo pulmonar

Incrementado

Cáncer de mama

Incrementado

Sin cambios

Cáncer de colon

Reducido

Sin cambios

Fractura de cadera

Reducido

Demencia

Incrementado

CC, cardiopatía coronaria, que incluye infarto agudo de miocardio, infarto de miocardio silente, muerte coronaria; E + P, estrógenos equinos conjugados + acetato de medroxiprogesterona. *Estrógenos equinos conjugados solos, en mujeres sin útero.

No es sencillo decidir cuándo deben dejar de usarse anticonceptivos orales o se debe cambiar a la hormonoterapia posmenopáusica. Los signos clínicos de menopausia están enmascarados por los anticonceptivos hormonales. Los niveles de FSH son inestables en la perimenopausia, y a menos que presenten un aumento constante por encima de 30 mUI / ml, la menopausia no puede confirmarse. Además, los anticonceptivos hormonales pueden reducir los niveles de FSH, confundiendo la interpretación en mujeres que toman anticonceptivos orales. La medición del nivel de FSH el séptimo día sin tomar píldoras tampoco es sensible para confirmar la menopausia. Para definir con certeza si una mujer que toma anticonceptivos orales está en la menopausia, el nivel de FSH debe determinarse después de un intervalo de 1‑2 meses sin tomar píldoras mientras se usa otro método anticonceptivo. ◗◗ Terapia hormonal Los estrógenos representan el tratamiento más eficaz para los sofocos y otros síntomas menopáusicos molestos, pero estudios recientes han conducido a un análisis minucioso del uso de estas hormonas. La Women’s Health Initiative halló un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular en mujeres tratadas con una combinación de estrógenos y progesterona. La Food and Drug Administration de EE.UU. ahora aconseja que la hormonoterapia posmenopáusica es apropiada sólo para mujeres con síntomas menopáusicos moderados a intensos, como los vasomotores (sofocos) y los urogenitales (p. ej., sequedad y molestias vaginales, frecuencia y ardor al orinar). Se debe prescribir en la dosis más baja necesaria para aliviar los síntomas durante el período más breve que sea posible. Existe una gran controversia en cuanto a la aplicabilidad de estas recomendaciones al comienzo de la menopausia o para mujeres que reciben estrogenoterapia prolongada después de la menopausia quirúrgica. Las conclusiones del estudio de la Women’s Health Initiative que resumen los riesgos de determinados resultados en los grupos asignados a recibir terapia hormonal combinada o sólo estrógenos se presentan en la tabla 2. ◗◗ La prescripción de terapia hormonal

para la menopausia

Si las indicaciones clínicas de estrogenoterapia son apropiadas, se usan las siguientes pautas generales: 1) para una mujer con útero intacto se indica la combinación de estrógenos más progestágenos, que proveen protección suficiente frente a la hiperplasia o el cáncer de endometrio; 2) en las mujeres con histerectomía se indica terapia con estrógenos solos (tratamiento denominado «sin opo-

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sición»; 3) los estrógenos transdérmicos se prefieren frente a los orales en cuadros de hipertrigliceridemia, cefaleas, enfermedad hepática o de la vesícula biliar, o con antecedentes de flebitis, y la estrogenoterapia vaginal se prefiere para el tratamiento de la atrofia urogenital; 4) la incidencia de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, embolismo pulmonar, cáncer de mama y demencia aumenta con la terapia combinada de estrógenos y progesterona y 5) el riesgo de émbolos pulmonares aumenta con el uso de estrógenos solos.

◗◗ Anticoncepción, infertilidad y embarazo ◗◗ Anticoncepción La expectativa de vida de una mujer es inversamente proporcional al número de embarazos que ha tenido. Al menos el 50 % de los embarazos en EE.UU. son no planificados. Los métodos anticonceptivos pueden ser hormonales, intrauterinos, de barrera, químicos o fisiológicos. Ninguno tiene una eficacia del 100 %, y todos se asocian con cierto grado de riesgo. Sin embargo, casi todos son más seguros que llevar un embarazo a término. Los factores que deberían considerarse para asesorar a las mujeres con respecto a la elección de métodos anticonceptivos comprenden eficacia, conveniencia, duración de la acción, reversibilidad y tiempo hasta el retorno de la fertilidad, efecto sobre el sangrado uterino, riesgo de efectos adversos, coste y protección contra enfermedades de transmisión sexual. El equilibrio de las ventajas y desventajas de cada método es el que guía la decisión individual de cada mujer (tabla 3). Los métodos compatibles con sus valores y estilo de vida tienen mayor probabilidad de tener éxito. El manejo eficaz de los anticonceptivos requiere educación y asesoramiento con respecto al uso apropiado. Sin embargo, es especialmente importante que los médicos internistas estén familiarizados con los usos y riesgos potenciales de los anticonceptivos orales.

Anticonceptivos orales Los principales tipos de anticonceptivos orales son las píldoras de estrógenos y progestágenos en dosis fija, las píldoras fásicas de estrógenos y progestágenos y las píldoras diarias que sólo tienen progestágenos. Las píldoras combinadas con estrógenos y progestágenos son las más eficaces para prevenir la ovulación y son muy eficaces (97‑99 %) para prevenir el embarazo. Todos los anticonceptivos orales actúan sobre el moco cervical y motilidad tubaria para interferir con el transporte de esperma. Los progestágenos también alteran el endometrio, y de esta manera interfieren con la implantación del huevo fertilizado.

Tabla 3 Métodos anticonceptivos disponibles en la actualidad Métodos reversibles •• Dispositivos intrauterinos, implantes anticonceptivos y anticonceptivos inyectables −−Tasa de embarazo muy baja −−Mínimamente influenciados por el cumplimiento •• Anticonceptivos orales −−Tasa de embarazo muy baja si se toman en forma constante y correcta −−Las tasas de embarazo reales aumentan debido a uso incorrecto •• Otros métodos, como diafragmas, protecciones cervicales, condones, espermicidas, coitus interruptus y abstinencia periódica −−Las tasas de embarazo reales son mucho más altas que las asociadas con uso perfecto Métodos permanentes •• Ligadura tubaria •• Vasectomía

Aparte de prevenir el embarazo, otros beneficios de los anticonceptivos orales comprenden reducción de la dismenorrea, el flujo menstrual y del desarrollo de quistes ová ricos funcionales; aumento de la densidad mineral ósea; reducción del riesgo de cáncer de ovario (en un 40‑80 % dependiendo de la duración de su uso) y de cáncer de endometrio (50 %); y reducción del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica y embarazo ectópico. Otros usos de los anticonceptivos orales comprenden el tratamiento del acné, el hirsutismo y los síntomas perimenopáusicos. Los estrógenos sintéticos que se usan en los anticonceptivos orales causan un aumento de la producción hepática de proteínas que favorecen la trombosis, como los factores V, VIII, X, y fibrinógeno y un aumento del angiotensinógeno, que puede afectar a la tensión arterial. La tensión arterial se debería medir en todas las mujeres que toman anticonceptivos orales, en especial los que contienen estrógenos. A pesar de que todos los anticonceptivos orales que contienen estrógenos incrementan el riesgo de tromboembolismo venoso, el riesgo absoluto es bajo. El riesgo es menor con los anticonceptivos orales que contienen estrógenos en dosis bajas, y el exceso de riesgo disminuye después del primer año de uso. Los anticonceptivos orales combinados aumentan aún más el riesgo de tromboembolismo venoso en las mujeres con coagulopatías hereditarias, pero en la actualidad la detección de trombofilias no se recomienda, a menos que haya antecedentes personales o familiares importantes de episodios trombóticos. El uso de anticonceptivos orales de dosis bajas por mujeres no fumadoras y sin hipertensión no se asocia con un aumento significativo del riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. 47

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Tabla 4 Contraindicaciones del uso de anticonceptivos orales con estrógenos Contraindicaciones absolutas •• Historia de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar •• Historia de trombosis arterial y venosa •• Hepatopatía activa •• Enfermedad cardiovascular como insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio o enfermedad arterial coronaria, fibrilación auricular, estenosis mitral, válvula cardíaca mecánica •• Enfermedades sistémicas que afectan al sistema vascular (como lupus eritematoso sistémico, diabetes con retinopatía o nefropatía) •• Tabaquismo en mujeres mayores de 35 años •• Hipertensión no controlada •• Historia de cáncer de mama •• Amenorrea no diagnosticada Contraindicaciones relativas •• Migraña clásica •• Hipertrigliceridemia •• Depresión

Las mujeres mayores de 35 años que fuman cigarrillos tienen una contraindicación relativa para tomar anticonceptivos orales combinados, debido al mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (tabla 4). Los progestágenos producen efectos adversos sobre los lípidos, como reducción de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), y estos cambios se relacionan con la dosis y la potencia de los progestágenos. Los estrógenos, sin embargo, aumentan los niveles de lipoproteínas de alta densidad y reducen los de lipoproteínas de baja densidad. Los anticonceptivos orales combinados más modernos con dosis más bajas de progestágenos androgénicos producen menos efectos adversos sobre los lípidos. El resultado final de los anticonceptivos orales combinados más modernos es el de producir poco o ningún cambio en los niveles de colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, o lipoproteínas de baja densidad, aunque producen un aumento sustancial en los niveles de triglicéridos debido al componente de estrógenos sintéticos. La relación entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer de mama es tema de debate. Podría haber un ligero aumento del riesgo de cáncer de mama que disminuye después de dejar de usarlos. Se ha planteado que el gran aumento en la incidencia de cáncer de mama en el mundo desarrollado podría deberse a la anticoncepción hormonal, pero la mayoría de los estudios realizados no han confirmado una asociación significativa. Las píldoras que sólo contienen progestágenos son una opción para las mujeres que solicitan píldoras anticoncep48

tivas pero tienen que evitar los estrógenos. Estas píldoras se asocian con una tasa de fracaso ligeramente más alta que los anticonceptivos orales combinados y con mayor frecuencia de hemorragia intermenstrual. Este tipo de anticonceptivos suele considerarse para mujeres con migraña, mayores de 35 años, fumadoras, hipertensas, diabé ticas, con historia de tromboembolismo, enfermedad cardíaca como arteriopatía coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular e hipertrigliceridemia. Las píldoras combinadas de estrógenos y progestágenos tienen un índice de prevención del embarazo del 97 al 99 %. Otros beneficios de los anticonceptivos orales comprenden aumento de la densidad mineral ósea, del 40 al 80 % de reducción del riesgo de carcinoma de ovario y un 50 % de reducción del riesgo de carcinoma de endometrio. Las mujeres mayores de 35 años que toman anticonceptivos orales combinados y fuman cigarrillos tienen mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

◗◗ Infertilidad La infertilidad es la incapacidad para concebir después de un año de mantener relaciones sexuales sin anticoncepción. Puede deberse a factores del hombre o de la mujer, o a una combinación de ambos, pero la causa suele ser difícil de esclarecer. Las causas identificadas con mayor frecuencia comprenden trastornos ovulatorios (como síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, trastornos de la alimentación, estrés extremo), endometriosis, adherencias pélvicas y bloqueo tubario u otras anomalías tubáricas. La reducción de la calidad del oocito con la edad también se ha convertido en una causa importante de infertilidad, ya que en la actualidad una porción creciente de mujeres retrasa la maternidad. La evaluación inicial de la mujer suele incluir la valoración de la ovulación mediante la confección de la gráfica de la temperatura corporal basal durante un mes y la determinación del nivel de progesterona en la mitad de la fase luteínica, la valoración de la reserva ovárica mediante la determinación del nivel de FSH el día 3, la valoración de la permeabilidad tubárica mediante histerosalpingografía y la exclusión de causas endocrinológicas mediante la determinación de los niveles de prolactina y tirotropina.

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◗◗ Aspectos médicos del embarazo

Consejo previo a la concepción El buen cuidado prenatal se asocia con mejores resultados del embarazo. Además de recomendar una dieta saludable, ejercicio, y evitar el tabaco y las drogas ilegales, el asesoramiento previo a la concepción debería considerar los siguientes temas: •• La suplementación con ácido fólico antes de la concepción reduce el riesgo de defectos del tubo neural. En las mujeres sin antecedentes de defectos del tubo neural en embarazos previos, una dosis de 0,4 mg es suficiente y puede obtenerse en la mayoría de las multivitaminas de venta libre o en las vitaminas prenatales. •• El abuso de alcohol durante el embarazo es la tercera causa de retraso mental y también se asocia con aborto espontáneo temprano, desprendimiento de placenta y posiblemente trastorno por déficit de atención en hijos de bebedoras moderadas. El mayor impacto negativo es desde el momento de la concepción hasta el primer mes de la gestación. Evitar el alcohol previene el síndrome alcohólico fetal. No se ha llegado a un acuerdo en cuanto al nivel más bajo de consumo de alcohol seguro para mujeres embarazadas o que planean un embarazo. •• El tabaquismo se asocia con bajo peso al nacer, mortalidad perinatal, infertilidad, aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa y desprendimiento de placenta, y más tarde, con síndrome de muerte súbita del lactante. •• La ingestión de cafeína limitada a una a dos tazas de café o bebidas con cafeína por día no se asocia con aborto espontáneo o defectos de nacimiento. El abuso de alcohol durante el embarazo es la tercera causa de retraso mental y se asocia con aborto espontáneo temprano y desprendimiento de placenta. El tabaquismo se asocia con bajo peso al nacer, mortalidad perinatal, infertilidad, aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa y desprendimiento de placenta y con síndrome de muerte súbita del lactante.

Inmunizaciones y embarazo •• Tétanos‑difteria: la inmunización contra el tétanos se indica sistemáticamente en las mujeres embarazadas. Todas las pacientes deben recibir un refuerzo de la vacuna antitetánica si no lo han recibido en los 10 años previos.

•• Las mujeres embarazadas no deberían recibir la vacuna contra sarampión, paperas y rubéola debido al riesgo teórico que las vacunas con virus vivos tienen para el feto. Las personas nacidas antes de 1957 en EE.UU. suelen tener inmunidad establecida. Las mujeres de edad reproductiva que no están embarazadas deben recibir la vacuna combinada contra sarampión, paperas y rubéola si no hay certeza acerca de su nivel de inmunidad. La aplicación de la vacuna tiene un riesgo bajo, incluso si la mujer ya está inmunizada. •• Rubéola: las mujeres embarazadas no deberían recibir la vacuna contra sarampión, paperas y rubéola. Todas las mujeres de edad reproductiva que no están embarazadas deberían recibir la vacuna si no hay documentación de inmunización previa o si la evaluación de anticuerpos contra la rubéola es negativa. •• Gripe: las mujeres que estarán embarazadas durante la estación de la gripe deberían recibir la vacuna, independientemente del trimestre de embarazo. •• Hepatitis B: el embarazo y la lactancia no son contraindicaciones a la vacunación de las mujeres en riesgo. •• Antineumocócica: las mujeres que corren mayor riesgo, como las esplenectomizadas y las que tienen enfermedad cardiopulmonar, enfermedad renal crónica o enfermedad hepática, deben recibir la vacuna. Es preferible esperar hasta después del primer trimestre. •• Varicela: las mujeres embarazadas no deberían recibir esta vacuna, porque no se conocen sus efectos sobre el feto. Para las personas que no están embarazadas, tener contacto con una persona embarazada en el hogar no es una contraindicación a la vacunación.

Hipertensión y embarazo La hipertensión, que causa complicaciones en hasta un 15 % de los embarazos, es el problema médico más común en el embarazo y una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y fetal en todo el mundo. La hipertensión puede preceder al embarazo o desarrollarse durante el embarazo. La hipertensión crónica previa al embarazo se asocia con riesgo incrementado de preeclampsia, desprendimiento de placenta, retraso del crecimiento fetal y nacimiento prematuro, pero el 85 % de las mujeres con hipertensión crónica tiene un embarazo sin complicaciones. La hipertensión que se origina durante el embarazo se diagnostica cuando la tensión arterial después de las 20 semanas gestación aumenta más de 30 mmHg (sistólica) o más de 15 mmHg (diastólica), o cuando la tensión arterial se mantiene en valores de 140 / 90 mmHg o más altos en una mujer que anteriormente era normotensa. Aunque el tratamiento de la hipertensión gestacional leve no tiene beneficios comprobados, la monitorización del desarrollo de preeclampsia y la intervención antes de que se desarrollen complicaciones es 49

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muy importante para reducir complicaciones maternas y perinatales graves. Durante el embarazo normal, el volumen intravascular aumenta en un 40 % y el volumen minuto aumenta un 20 %, pero la resistencia vascular periférica disminuye. La tensión arterial presenta una reducción neta en el segundo trimestre, pero en el tercero tiende a incrementar a los niveles pregestacionales o del primer trimestre. En la preeclampsia, que tiene lugar después de las 20 semanas de gestación, tanto el volumen minuto como el volumen plasmático están reducidos, pero la resistencia vascular sistémica está aumentada, lo que conduce a empeoramiento de la hipertensión, proteinuria, hiperuricemia y a veces anomalías de la coagulación. La perfusión de la placenta, los riñones, el hígado y el cerebro está reducida. Los riesgos comprenden convulsiones, accidente cerebrovascular, desprendimiento de placenta con coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, insuficiencia renal, hemorragia hepática y muerte. La metildopa, los bloqueantes beta‑adrenérgicos y los vasodilatadores son las medicaciones preferidas cuando se requiere tratamiento de la hipertensión durante el embarazo. Los diuréticos deben usarse con cautela debido al riesgo potencial de causar depleción de volumen. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina II se deben evitar en las mujeres embarazadas o que podrían estarlo debido a los riesgos asociados de aborto espontáneo, muerte fetal, malformaciones fetales e insuficiencia renal neonatal. Los riesgos asociados con estos medicamentos se asocian principalmente con el uso en el segundo y tercer trimestres.

Enfermedad tromboembólica y embarazo El embarazo se asocia con múltiples cambios que aumentan la formación de coágulos, pero el tromboembolismo no es común durante el embarazo. Sin embargo, las mujeres con trombofilias hereditarias tienen un riesgo elevado de sufrir trombosis durante el embarazo, con complicaciones potencialmente graves. Las mujeres con anticuerpos antifosfolípido son propensas a desarrollar tromboémbolos arteriales o venosos, infarto placentario, pérdida recurrente del embarazo, preeclampsia, y retraso del crecimiento fetal o muerte fetal. La heparina de bajo peso molecular suele ser el tratamiento o el método de prevención preferido del tromboembolismo durante el embarazo en mujeres de alto riesgo. La warfarina debería evitarse durante el embarazo debido a su teratogenicidad. Se recomienda que las mujeres con anticuerpos antifosfolípido tomen aspirina antes de la concepción. Una vez que el embarazo está establecido, puede indicarse tratamiento adicional con heparina, glucocorticoides u otros medicamentos. 50

La heparina de bajo peso molecular es el tratamiento o el método de profilaxis preferido del tromboembolismo durante el embarazo.

Trastornos tiroideos y embarazo El hipotiroidismo materno se asocia con infertilidad, aborto espontáneo, mortinatalidad, desprendimiento de placenta, preeclampsia y retraso motor y mental en el lactante. Los niveles de tirotropina (TSH) deberían determinarse al comienzo del embarazo. Las mujeres que toman hormona tiroidea deberían ser supervisadas cada trimestre; aproximadamente el 20 % requerirá un incremento de la dosis durante el embarazo. Éste altera sólo ligeramente los niveles de tirotropina, por lo que sigue siendo un parámetro útil para la detección de hipotiroidismo o la supervisión de la terapia tiroidea sustitutiva. El hipertiroidismo es el segundo trastorno endocrino en orden de frecuencia (después de la diabetes) durante el embarazo y se observa en aproximadamente el 0,2 % de los embarazos. Los signos de hipertiroidismo como taquicardia, sensación de calor y fatiga pueden ser parte de un embarazo normal, y en este caso, un aumento de peso inapropiadamente bajo puede ser el único indicio. El hipertiroidismo leve generalmente es bien tolerado, pero el hipertiroidismo mal controlado puede asociarse con aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer, preeclampsia e insuficiencia cardíaca congestiva. El propiltiouracilo es el tratamiento de elección, administrado en la dosis más baja necesaria, para prevenir el bocio y el hipotiroidismo fetal. El yodo radiactivo está absolutamente contraindicado, y la cirugía está relativamente contraindicada para el tratamiento del hipertiroidismo gestacional. En muchas mujeres, la dosis de propiltiouracilo puede reducirse gradualmente o la administración del medicamento puede suspenderse en el último trimestre. La disfunción tiroidea posparto se observa en hasta el 10 % de las mujeres durante el año posterior al parto, y afecta principalmente a mujeres con bocio. El hipertiroidismo transitorio seguido por hipotiroidismo es típico. El hipotiroidismo suele ser transitorio, lo que justifica que la terapia tiroidea sustitutiva se administre solamente durante unos meses.

◗◗ Enfermedades del útero y los anexos ◗◗ Endometriosis La endometriosis es una afección común en la cual hay glándulas y estroma endometriales fuera de la cavidad endometrial y la pared uterina, comúnmente en el ovario o en las superficies peritoneales pélvicas, como el fondo de saco

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y el tabique rectovaginal. Los síntomas asociados suelen ser dismenorrea, dispareunia y manchado premenstrual. Afecta a un 20‑40 % de las mujeres con infertilidad y hasta a un 65 % de las mujeres con dolor pélvico crónico. La cantidad de endometriosis no tiene correlación con la intensidad de los síntomas. El tratamiento depende principalmente de la intensidad de los síntomas y del deseo de reproducción en el futuro. Los antiinflamatorios no esteroides, al inhibir a las prostaglandinas, ayudan a reducir el sangrado y el dolor menstruales. Las píldoras anticonceptivas orales reducen el sangrado y el dolor menstruales y también pueden retrasar la progresión de la enfermedad. Los progestágenos orales como el acetato de medroxiprogesterona, administrados en forma cíclica, también pueden retrasar la progresión de la endometriosis. Cuando los síntomas son más intensos, el tratamiento con agonistas de la gonadoliberina (p. ej., leuprolida) puede aliviar el dolor e inducir la involución de los implantes de endometriosis al causar una castración temporal. Si la paciente desea quedar embarazada y otros tratamientos han fracasado, puede recomendarse la resección de los endometriomas y la lisis de las adherencias tubáricas. Incluso si la endometriosis es mínima, la resección laparoscópica puede mejorar la fertilidad. En casos de endometriosis grave, y cuando la paciente desea un embarazo, puede indicarse el tratamiento preoperatorio o postoperatorio con danazol o con un agonista de la gonadoliberina para aumentar la probabilidad de fertilidad. Entre el 20 y el 40 % de las mujeres con infertilidad y hasta el 65 % de las mujeres con dolor pélvico crónico tienen endometriosis.

◗◗ Fibromas uterinos Los leiomiomas uterinos, también conocidos como fibromas, son los tumores pélvicos más comunes en las mujeres, y afectan aproximadamente al 25 % de las mujeres de edad reproductiva. Los fibromas son tumores benignos que se originan en las células del músculo liso y pueden ser intramurales, submucosos o subserosos. La mayoría de los fibromas no causan síntomas; sólo el 25 % de las mujeres con fibromas tienen síntomas. El síntoma más común asociado con los fibromas es la metrorragia anormal, pero también pueden causar presión o dolor pélvico. La disfunción reproductiva asociada con los fibromas es menos común, pero los fibromas de gran tamaño en realidad aumentan el riesgo de trabajo de parto prematuro, y un fibroma situado debajo de la placenta aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta. Haber parido, el uso de anticonceptivos orales y el tabaquismo reducen el riesgo de formación de fibromas. El ries-

go relativo de desarrollar fibromas es dos o tres veces mayor en las mujeres negras que en las blancas. El diagnóstico suele sospecharse tras el hallazgo de un útero agrandado, móvil e irregular en una mujer no embarazada. La ecografía pélvica se usa para respaldar el diagnóstico y descartar una lesión de aspecto maligno. Si los hallazgos ultrasonográficos no son concluyentes, puede ser útil obtener imágenes de resonancia magnética. El tratamiento de los fibromas es necesario solamente si son sintomáticos. Los síntomas típicamente declinan después de la menopausia. El síntoma más común es la me trorragia anormal. Los fibromas habitualmente causan menstruación prolongada o excesivamente abundante, pero no sangrado intermenstrual. El patrón de sangrado depende más de la ubicación que del tamaño de los fibromas: los fibromas submucosos tienen mayor probabilidad de causar sangrado abundante. Si se requiere tratamiento (debido a sangrado, anemia o dolor), es conveniente realizar un ensayo de tratamiento médico para determinar si logra controlar los síntomas antes de proceder al tratamiento quirúrgico. Los agonistas de la gonadoliberina causan amenorrea y reducción del tamaño uterino en la mayor parte de los casos. Generalmente, se emplean sólo como medida para ganar tiempo con el fin de reducir la pérdida de sangre antes de la cirugía definitiva o en mujeres que están cerca de la menopausia, en las que se espera que no requieran más de 6 meses de tratamiento. Los efectos adversos (que incluyen reducción de la densidad ósea) suelen impedir su uso a largo plazo. Los patrones de sangrado y tamaño uterino previos al tratamiento suelen retornar rápidamente tras el cese del tratamiento. El danazol, un esteroide androgénico, puede usarse para controlar la anemia y reducir el sangrado pero no reduce el volumen uterino. Los anticonceptivos orales en dosis bajas no estimulan el crecimiento de los fibromas y, por eso, no están contraindicados en mujeres premenopáusicas con fibromas. Sin embargo, los anticonceptivos orales y los agentes progestacionales tienen poca eficacia en el tratamiento de los fibromas uterinos. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas significativos persisten a pesar del tratamiento médico, ante la sospecha de un proceso maligno, o cuando se considera que la infertilidad o la pérdida recurrente de embarazos está relacionada con los fibromas. Las opciones quirúrgicas comprenden histerectomía o miomectomía (extirpación de los miomas preservando el útero). La miomectomía es una buena opción para mujeres que desean preservar su potencial reproductivo. Una desventaja es el alto riesgo de formación de nuevos fibromas después de la miomectomía (aproximadamente un 50 % a los 5 años). Otras opciones menos invasivas en mujeres que han pasado de la edad reproductiva comprenden ablación endometrial, miólisis (coagulación térmica laparoscópica o crioablación de los fibromas), embolización de la arteria uterina y ablación ultrasonográfica focalizada guiada por resonancia magnética. 51

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◗◗ Cáncer de endometrio El cáncer de endometrio es el proceso maligno ginecológico más común en EE.UU. y representa el 6 % de los cánceres en las mujeres. Afecta a mujeres posmenopáusicas; la edad media al establecer el diagnóstico es de 60 años. La incidencia aumenta con la edad; menos del 5 % de los casos se producen antes de los 40 años. La mayoría de los casos se diagnostican en un estadio temprano. Los factores de riesgo de cáncer de endometrial comprenden edad avanzada, estrogenoterapia sin oposición, infertilidad o nuliparidad, anovulación crónica (como ocurre en el síndrome de ovario poliquístico), menopausia tardía (después de los 52 años), obesidad, diabetes mellitus y tratamiento con tamoxifeno. El tabaquismo no parece aumentar el riesgo de cáncer de endometrio. Aunque este tipo de cáncer demuestra cierta asociación familiar, el riesgo atribuido a la historia familiar no es tan marcado como en algunos otros tipos de cáncer (p. ej., cáncer de mama). Se ha hallado un riesgo incrementado de cáncer uterino en familias con cáncer colorrectal hereditario no asociado con poliposis (síndrome de Lynch II) y mutaciones en el gen BRCA1. El cribado para la detección de cáncer uterino en mujeres asintomáticas no se justifica, excepto en aquéllas con mutaciones conocidas o sospechadas asociadas con cáncer colorrectal hereditario no asociado con poliposis. El tipo más común de cáncer de endometrio es el adenocarcinoma endometrioide. Los carcinomas de células claras

Tabla 5 Diagnóstico diferencial de una masa anexial Masa ovárica •• Quiste fisiológico, simple o hemorrágico −−Folicular −−Cuerpo lúteo •• Síndrome de ovario poliquístico •• Neoplasia ovárica benigna −−Leiomioma (fibroma) −−Endometrioma −−Quiste dermoide (teratoma quístico); es el tumor ovárico más común en mujeres de 20 a 30 años −−Cistadenoma •• Carcinoma metastático (p. ej., de colon, endometrio, mama); linfoma no Hodgkin •• Carcinoma de ovario Masa extraovárica •• Embarazo ectópico •• Absceso tuboovárico •• Quiste paraovárico •• Quiste de inclusión peritoneal •• Absceso diverticular •• Cáncer de la trompa de Falopio

y los serosos son más raros y más agresivos. El síntoma clásico de carcinoma endometrial es el sangrado uterino anormal. La posibilidad de cáncer endometrial debe descartarse en toda mujer posmenopáusica con metrorragia (con la excepción del sangrado predecible relacionado con hormonoterapia). Las células endometriales atípicas en un frotis de Papanicolaou tienen el doble de probabilidad de asociarse con carcinoma endometrial que las de aspecto benigno. Se recomienda realizar una biopsia endometrial en mujeres de 40 años o mayores cuando se han hallado células endometriales en el frotis de Papanicolaou, a menos que la muestra se haya obtenido durante un episodio de sangrado. La ecografía transvaginal suele usarse para evaluar el endometrio en mujeres con sangrado uterino anormal. En las mujeres posmenopáusicas, un espesor endometrial menor de 4 a 5 mm se asocia con bajo riesgo de enfermedad endometrial; un epitelio más grueso requiere continuar la evaluación, por ejemplo, mediante biopsia endometrial o histeroscopia con dilatación y curetaje. La biopsia endometrial también puede usarse como prueba diagnóstica inicial para evaluar la metrorragia anormal. El sarcoma uterino representa sólo el 5 % de los tumores malignos uterinos y tiene peor pronóstico que los otros tipos de cáncer uterino. Puede originarse en el endometrio o en el miometrio. Los factores de riesgo comprenden la raza (el riesgo es más elevado en las mujeres negras), radiación pélvica y tratamiento con tamoxifeno. El cáncer de endometrio es el proceso maligno ginecológico más común en EE.UU. y representa el 6 % de los cánceres en las mujeres. La edad media al establecer el diagnóstico es de 60 años. Los factores de riesgo comprenden edad avanzada, estrogenoterapia sin oposición, infertilidad, nuliparidad, anovulación crónica, menopausia tardía (después de los 52 años), obesidad, diabetes mellitus y tratamiento con tamoxifeno.

◗◗ Masas anexiales Las masas anexiales se observan en mujeres de todas las edades, y en el 90 % de los casos son benignas. El diagnóstico diferencial y el manejo de una masa anexial dependen de la edad y el estado menstrual de la paciente. El diagnóstico diferencial de una masa anexial considera las masas ováricas y extraováricas. La tabla 5 presenta ejemplos de masas anexiales.

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La causa más probable de una masa anexial depende de la edad de la paciente. La masa anexial más común en una mujer premenopáusica es un quiste de ovario fisiológico. En una mujer premenopáusica con una masa anexial siempre debe descartarse la posibilidad de embarazo, porque un embarazo ectópico requiere tratamiento urgente. En mujeres de edad reproductiva, sólo del 5 al 18 % de las masas anexiales son malignas. En mujeres mayores de 50 años, del 30 al 60 % de las masas anexiales son malignas. La edad media en el momento de establecer el diagnóstico de cáncer de ovario es de 63 años. En las mujeres posmenopáusicas, todo agrandamiento sólido de un ovario debe considerarse como un cáncer hasta que se demuestre lo contrario. Muchos de los factores de riesgo de carcinoma de epitelial de ovario se relacionan con el número total de ciclos ovulatorios. Por lo tanto, una mujer que no ha estado embarazada, con menarquia temprana y menopausia tardía tiene un riesgo más elevado de cáncer de ovario. Otros factores de riesgo comprenden raza blanca, edad mayor de 34 años en el primer parto, uso de hormonoterapia posmenopáusica durante más de 10 años, e historia familiar de cáncer de ovario o endometrio. Los factores de protección asociados con reducción del riesgo de cáncer de ovario comprenden terapia con anticonceptivos orales, multiparidad, ligadura tubaria y amamantamiento. Hay varias características de la anamnesis que pueden contribuir al diagnóstico. Las pacientes con cáncer de ovario suelen consultar debido a síntomas poco específicos como dolor de espalda, fatiga, distensión abdominal, estreñimiento, dolor abdominal y síntomas urinarios. La combinación de distensión, aumento del tamaño abdominal y síntomas urinarios se halló en casi todas las mujeres con cáncer de ovario. El inicio de dolor en la mitad de un ciclo en mujeres premenopáusicas sugiere la presencia de un quiste folicular o del cuerpo lúteo. El dolor durante o después del coito podría relacionarse con la rotura de un quiste. La dismenorrea crónica y la dispareunia suelen asociarse con endometriosis. El inicio súbito de dolor intenso, a menudo con fiebre, náuseas y vómitos, sugiere torsión ovárica. El dolor pélvico asociado con fiebre sugiere enfermedad inflamatoria pélvica, apendicitis, diverticulitis o torsión ovárica. El cólico renal también debe considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor pélvico. La ecografía pélvica es la mejor prueba radiológica para evaluar masas anexiales, y puede distinguir si son quísticas o sólidas. Puede requerirse ecografía tanto transvaginal como transabdominal. La ecografía transvaginal ofrece una mejor resolución de las estructuras pélvicas, mientras que la transabdominal permite visualizar mejor las estructuras abdominales. El ovario normal típicamente mide 3,5 cm en su mayor dimensión en mujeres premenopáusicas y 1,5 cm en su mayor dimensión después de la menopausia. Un ovario palpable en una mujer posmenopáusica debe considerarse sospechoso, así como un ovario que en la ecografía tiene

un tamaño del doble del ovario contralateral en una mujer posmenopáusica. Las características ultrasonográficas que aumentan la probabilidad de proceso maligno comprenden tabiques, nódulos murales o septales, paredes engrosadas o irregulares, y masas sólidas o parcialmente sólidas. Los quistes foliculares o del cuerpo lúteo son típicamente solitarios, de pared delgada, uniloculares y miden menos de 10 cm de diámetro. Los quistes del cuerpo lúteo pueden asociarse con hemorragia. En la mujer premenopáusica, un quiste sin componente sólido y con un tamaño menor de 10 cm puede manejarse con seguimiento ultrasonográfico después de varios ciclos. Aproximadamente el 70 % se resuelven de forma espontánea. Si el quiste no ha cambiado o ha aumentado de tamaño después de un intervalo de observación, se requiere cirugía. La prescripción de anticonceptivos orales durante el período de observación ayuda a prevenir la formación de nuevos quistes. Las masas con tamaño mayor de 10 cm requieren exploración quirúrgica, así como las masas sólidas, fijas o bilaterales. La exploración quirúrgica también es necesaria en mujeres con ascitis, en las que se sospecha enfermedad metastásica o que tienen historia familiar de cáncer de mama u ovario en un familiar de primer grado. Las mujeres posmenopáusicas también pueden tener quistes de ovario benignos, pero el manejo es diferente debido al riesgo más alto de cáncer de ovario. Una mujer posmenopáusica con un quiste simple unilocular de tamaño menor de 5 cm en la ecografía puede continuar el seguimiento con exámenes ultrasonográficos seriados y determinación de los niveles de CA 125 a intervalos de 3 meses. La mayoría de los quistes se resuelven espontáneamente en el plazo de un año. Las mujeres posmenopáusicas con quistes complejos o tamaño superior a 5 cm deberían ser derivadas a un cirujano, así como las que tienen una masa anexial sintomática. Otros factores que deberían promover la consulta quirúrgica en una mujer posmenopáusica con una masa anexial son: niveles incrementado de CA 125, sospecha de enfermedad metastásica, ascitis o historia familiar de cáncer de mama u ovario en un familiar de primer grado. El tratamiento quirúrgico de masas anexiales sospechosas debería realizarse guiado por imágenes, debido al riesgo potencial de diseminación tumoral por rotura de la cápsula ovárica durante la extirpación laparoscópica del tumor. Por lo tanto, ante la sospecha de una neoplasia maligna la laparotomía abierta puede ser un enfoque más prudente. El nivel de CA 125 puede contribuir a la evaluación diagnóstica de una masa anexial pero no es suficiente para confirmar o descartar el diagnóstico de cáncer de ovario. Muchas afecciones no relacionadas con cáncer de ovario pueden incrementar el nivel de CA 125, como endometriomas, fibromas uterinos, enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedad pancreática y cirrosis. El nivel de CA 125 tiene baja especificidad en mujeres menopáusicas, por lo tanto tiene utilidad limitada como herramienta diagnóstica. 53

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En cambio, la combinación de un hallazgo sospechoso en la ecografía pélvica y un nivel incrementado de CA 125 es muy específica y sensible para cáncer de ovario en mujeres posmenopáusicas. La determinación de los niveles de CA 125 no debe usarse como herramienta de cribaje de cáncer de ovario en la población general. Sin embargo, la detección con ecografía transvaginal y determinación del nivel de CA 125 es apropiada en mujeres con historia familiar de cáncer de ovario o con una mutación BRCA1 o BRCLA2 conocida. La determinación del nivel de CA 125 tiene su mayor utilidad como prueba de vigilancia en mujeres con diagnóstico establecido de cáncer de ovario. Cuando el nivel de CA 125 está incrementado en el momento del diagnóstico, puede seguirse para calibrar la respuesta a la quimioterapia y supervisar recurrencias. Del 30 al 60 % de las masas anexiales son malignas. En las mujeres posmenopáusicas, todo agrandamiento de un ovario debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario. Los factores de riesgo de carcinoma de ovario comprenden no haber estado embarazada, menarquia temprana y menopausia tardía. Una imagen sospechosa en la ecografía pélvica y un nivel incrementado de CA 125 son hallazgos muy específicos y sensibles de carcinoma de ovario. Cuadro clínico típico de carcinoma de ovario: mujer de 63 años con una masa anexial y nivel incrementado de CA 125.

◗◗ Afecciones de la mama ◗◗ Evaluación de una masa mamaria palpable Los nódulos de mama son comunes y en su mayoría, benignos: en un estudio, el 11 % de las mujeres con una masa mamaria palpable tenía cáncer. El desafío de distinguir los nódulos benignos de los malignos debería guiarse por dos principios: las características benignas según la anamnesis o el examen físico no son suficientes para excluir un cáncer, y los hallazgos negativos en la mamografía y la ecografía no descartan definitivamente un cáncer si la sospecha clínica es alta. Los elementos importantes de la anamnesis en la evaluación de un nódulo mamario palpable son: su localización precisa, la fecha en que la paciente lo descubrió, la asociación 54

con cualquier dolor o cambio en la piel o el pezón (p. ej., secreción), si el nódulo ha cambiado de tamaño, y si su tamaño fluctúa con el ciclo menstrual. También deben evaluarse los factores de riesgo de cáncer de mama de la paciente, prestando atención especial a los antecedentes personales de cáncer de mama, atipia o carcinoma lobulillar in situ de la mama, o a los antecedentes familiares de cáncer de mama. El examen físico debe realizarse con la paciente tanto sentada como en posición supina. Debe comenzar por la inspección visual de las mamas para observar asimetría, pliegues, hoyuelos, lesiones o retracción en el pezón, eritema y piel de naranja. La palpación de la mama debe incluir todo el tejido desde la clavícula hasta el área inframamaria y desde el esternón hasta la línea medioaxilar. La palpación de las áreas axilar y supraclavicular también debe formar parte del examen clínico de la mama. La mamografía diagnóstica se recomienda como parte de la evaluación en todas las mujeres de 30 a 35 años o mayores que tienen una masa mamaria palpable. La primera mamografía en las mujeres más jóvenes suele ser difícil de interpretar porque la densidad del tejido mamario reduce la sensibilidad de este examen. Si bien la mamografía puede ser de utilidad en mujeres más jóvenes cuando la presunción clínica de cáncer es elevada, el valor predictivo negativo de la mamografía es limitado en este contexto. La ecografía encuentra su mayor utilidad como método inicial de diagnóstico por imágenes en mujeres menores de 30 años con una masa mamaria palpable y como complemento de la mamografía en mujeres de 30 a 35 años o mayores con una masa mamaria palpable y mamografía normal, para determinar si un nódulo descubierto en la mamografía es sólido o quístico. Una masa palpable o un nódulo mamográfico que corresponde a un quiste simple en la ecografía no requiere continuar con la evaluación diagnóstica. En el caso de un quiste complejo, se debe proceder a la aspiración del líquido bajo guía ultrasonográfica para confirmar la resolución completa del mismo. La evaluación de masas mamarias sigue tres métodos diagnósticos principales: aspiración con aguja fina (AAF), biopsia con aguja gruesa y biopsia por escisión. La AAF es un procedimiento económico y puede realizarse en el consultorio, pero su sensibilidad y especificidad dependen de la habilidad del operador y el citopatólogo. La AAF debe diferenciarse de la aspiración de un quiste, cuyo objetivo es la extracción del líquido del quiste, que no es necesario enviar para un examen citológico cuando no es sanguinolento. El líquido sanguinolento o las células aspiradas de una masa sólida deben enviarse para su examen citológico. Una AAF negativa no es suficiente para excluir la presencia de cáncer si la sospecha es elevada en base a los hallazgos del examen clínico o los estudios de imagen. En la biopsia con aguja gruesa se usa una aguja más grande para obtener una cantidad de tejido suficiente para el diagnóstico histológico. Esta técnica suele realizare guia-

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da por imágenes; tiene mayor sensibilidad y obtiene muestras de mejor calidad que la AAF. La concordancia entre los resultados de la biopsia con aguja gruesa y de la biopsia por escisión supera el 90 %. La biopsia con aguja gruesa también se usa para confirmar el diagnóstico en mujeres con cáncer de mama localmente avanzado antes de administrar quimioterapia neoadyuvante. La biopsia por escisión se reserva para casos en los cuales la AAF y la biopsia con aguja gruesa no son técnicamente posibles o cuando los hallazgos de la AAF o la biopsia con aguja gruesa no concuerdan con los hallazgos del examen físico o de los estudios de diagnóstico por imágenes. La biopsia por escisión también debe realizarse cuando la AAF revela células atípicas o la biopsia con aguja gruesa revela hiperplasia ductal o lobulillar atípica o carcinoma lobulillar in situ. También permite descartar la presencia de carcinoma ductal in situ o carcinoma invasor en los tejidos circundantes. ◗◗ Evaluación de anomalías mamográficas no palpables Las calcificaciones que se descubren en la mamografía generalmente se clasifican en tres categorías: benignas, de preocupación intermedia o de alta sospecha de malignidad. Las calcificaciones redondas y ovaladas de forma y tamaño uniforme tienen mayor probabilidad de ser benignas, mientras que las pleomórficas tienden a ser malignas. Ante una calcificación sospechosa debe realizarse una biopsia, mientras que una calcificación intermedia puede volver a evaluarse mediante mamografía después de seis meses o mediante biopsia. En el caso de nódulos no palpables detectados en la mamografía, puede realizarse una biopsia bajo guía estereotáxica, ultrasonográfica (si es visible en la ecografía) o biopsia por escisión guiada por localización con alambre. Las características benignas según la anamnesis o el examen físico no permiten descartar el cáncer de mama. Los hallazgos negativos en la mamografía y la ecografía no descartan definitivamente un cáncer de mama. Las calcificaciones pleomórficas tienden a ser malignas.

gia cíclica se observa en mujeres premenopáusicas: el dolor generalmente comienza en la fase luteínica del ciclo menstrual (2 semanas antes del inicio de la menstruación) y se resuelve con la menstruación. Este tipo de mastalgia suele ser difusa y bilateral, pero puede ser más intensa en una mama y más concentrada en la cara superior externa de la mama. La mastalgia no cíclica se define como un dolor mamario constante o intermitente que no se asocia con el ciclo menstrual. Típicamente ocurre en mujeres que están en el cuarto o quinto decenio de la vida. En la mayoría de los casos, no es posible determinar la causa, pero en algunos casos puede atribuirse a embarazo, dilatación de los conductillos, quistes, fibroadenomas, lesión, cirugía mamaria previa, infecciones mamarias y exposición a estrógenos exógenos. Menos del 10 % de las mujeres con mastalgia tiene cáncer. Se estima que el riesgo de desarrollo ulterior de cán cer de mama en una mujer con mastalgia y hallazgos normales en el examen clínico y la mamografía es sólo del 0,5 %; por lo tanto, el médico puede tranquilizar a las pacientes que presentan este cuadro clínico. El dolor extramamario se debe a muchas causas posibles; las más comunes son costocondritis y otros síndromes de la pared torácica. El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente del dolor. La evaluación del dolor mamario focal debería incluir una mamografía; si el resultado es negativo, debe realizarse una ecografía en el área del dolor. En las mujeres más jóvenes, suele usarse solamente la ecografía para evaluar el dolor mamario focal. El único tratamiento necesario suele ser tranquilizar a la paciente explicándole que el dolor no se debe a un cáncer. Si el dolor es persistente, hay solapamiento de estrategias terapéuticas iniciales para la mastalgia cíclica y no cíclica: un sostén con el ajuste apropiado, aplicación de calor o frío, masajes suaves, restricciones en la dieta (cafeína, sodio, grasas), técnicas de relajación y ejercicio. Los analgésicos de venta libre también pueden ser eficaces. La eliminación o el ajuste de la dosis de los estrógenos exógenos, puede aliviar la mastalgia. Otros agentes hor monales pueden ser eficaces en pacientes con mastalgia cíclica intensa. El danazol es el único medicamento aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU. para el tratamiento de la mastalgia, pero la incidencia de efectos adversos androgénicos limita su uso. Numerosos estudios han demostrado reducción de la mastalgia con la administración de tamoxifeno y bromocriptina, pero los efectos adversos de estos medicamentos también limitan su uso.

◗◗ Dolor mamario El dolor mamario (mastalgia) puede clasificarse en tres categorías: cíclico, no cíclico y extramamario. La mastal-

Menos del 10 % de las mujeres con mastalgia tiene cáncer.

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◗◗ Secreción del pezón La secreción del pezón es un síntoma común en mujeres de edad reproductiva. Por lo general, se debe a causas benignas, pero debe evaluarse para descartar dos causas raras aunque graves: tumor hipofisario y cáncer de mama. Es útil clasificar la secreción del pezón en dos categorías: causada por galactorrea y por lesiones ductales. La galactorrea se define por la producción de leche más de un año después del destete o en toda mujer nuligrávida o menopáusica. La galactorrea es una secreción lechosa espontánea de múltiples conductillos de ambas mamas. Se debe a un incremento relativo o absoluto de la prolactina sérica. La evaluación y el tratamiento de la galactorrea se describen en el capítulo sobre endocrinología. La secreción del pezón no causada por galactorrea se debe a lesiones ductales, benignas o malignas. Si bien las características de la secreción no son patognomónicas de ninguna lesión específica, una secreción causada por cáncer suele ser espontánea, unilateral y originada en un solo conductillo. La secreción causada por cáncer típicamente sanguinolenta, serosanguinolenta o acuosa. Aproximadamente el 5 % de los casos de secreción del pezón se deben a cáncer. La mayor parte de las secreciones asociadas con cáncer se deben a carcinoma ductal in situ o a carcinoma papilar. Los factores asociados con mayor probabilidad de cáncer son edad superior a 55 años, secreción sanguinolenta y presencia de una masa. En ausencia de una masa palpable o de lesión mamográfica, la secreción del pezón rara vez se debe a cáncer. Las afecciones benignas que pueden causar secreción del pezón comprenden ectasia ductal (dilatación ductal con o sin inflamación), cambios fibroquísticos en la mama y papiloma intraductal. Si la secreción puede reproducirse durante el examen, se la debería clasificar en unilateral o bilateral, espontánea o producida y originada en uno o múltiples conductos. La secreción debería evaluarse para determinar si tiene sangre macroscópica u oculta (usando la prueba Hemoccult). Las secreciones sanguinolentas o positivas en el Hemoccult deben enviarse para su análisis citológico; este análisis tiene valor predictivo positivo elevado pero bajo valor predictivo negativo. La causa más común de secreción del pezón sanguinolenta es un papiloma intraductal. Aunque el papiloma sea benigno, se requiere la extirpación quirúrgica del conducto para descartar la posibilidad de un carcinoma papilar. La mamografía debería realizarse en todas las mujeres que no amamantan y tienen secreción del pezón, excepto en las menores de 30 años, en las cuales la ecografía es un sustituto razonable. Si la mamografía muestra una masa sospechosa, se debe solicitar una consulta con un cirujano. Si la mamografía es negativa, debería solicitarse una ecografía del área subareolar para determinar si hay una lesión 56

intraductal visible. La galactografía y la ductoscopia no se emplean de manera sistemática en la evaluación de secreciones sanguinolentas del pezón. La conducta a seguir en pacientes con secreción del pezón que no es sanguinolenta ni corresponde a una galactorrea y tienen resultados mamográficos y ultrasonográficos normales es tranquilizarlas y continuar el seguimiento. Las pacientes con secreción sanguinolenta o acuosa (transparente) que puede localizarse en un conducto requieren escisión quirúrgica del conducto, incluso si la mamografía y la ecografía son negativas. Las pacientes con resultados normales en los estudios de diagnóstico por imágenes que informan tener secreción del pezón sanguinolenta o acuosa que no puede reproducirse en el examen clínico requieren seguimiento a intervalos cortos. La escisión quirúrgica del conducto debería realizarse si el conducto comprometido puede identificarse. Aproximadamente el 5 % de los casos de secreción del pezón se deben a cáncer. Cuadro clínico típico: mujer de 56 años con secreción sanguinolenta y presencia de una masa.

◗◗ Enfermedad mamaria benigna Los quistes simples son la causa más común de los nódulos mamarios pequeños / aislados benignos. Se observan con mayor frecuencia en mujeres de 35 a 50 años. Los fibroadenomas son la causa más común de las masas sólidas benignas. La edad media en el momento de establecer el diagnóstico es de 30 años, pero los fibroadenomas también pueden hallarse en mujeres posmenopáusicas. Hay muchas otras clasificaciones histológicas de enfermedad mamaria benigna. La relevancia de estas distinciones reside en que podrían conferir un mayor riesgo de desarrollo ulterior de cáncer de mama. Las pacientes con hallazgos asociados con riesgo moderado o alto deberían recibir asesoramiento sobre las opciones para reducir el riesgo de cáncer de mama (tabla 6). ◗◗ Cáncer de mama: Evaluación del riesgo y prevención Se debería identificar a las mujeres que tienen riesgo incrementado de cáncer de mama y darles asesoramiento acerca de las opciones de reducción del riesgo. El método de evaluación del riesgo más empleado es la National Can‑ cer Institute Risk Assessment Tool, una versión computarizada del modelo Gail que incorpora algunos pero no todos los factores de riesgo de cáncer de mama: edad actual, edad

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en la menarquia, edad en el primer parto de un bebé vivo, número de biopsias mamarias previas, presencia de hiperplasia atípica, y número de familiares de primer grado con cáncer de mama. Los riesgos relativos asociados con estos factores de riesgo se enumeran en el capítulo sobre oncología. La herramienta no puede aplicarse a mujeres jóvenes o a aquéllas con historia de cáncer de mama, carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ. La herramienta sobreestima el riesgo de cáncer de mama en mujeres con numerosas biopsias previas debido a enfermedad mamaria no proliferativa y lo subestima en aquéllas con historia familiar de cáncer de mama que incluya cáncer de inicio temprano o numerosas familiares de segundo grado con cáncer de mama. Los modelos alternativos de evaluación del riesgo, como el modelo de Claus, son más apropiados en mujeres en las cuales el factor de riesgo predominante es la historia familiar de cáncer de mama. Sólo del 5 al 10 % de los cánceres de mama se deben a una mutación genética hereditaria. Aproximadamente un tercio de los cánceres de mama hereditarios se debe a una mutación del gen BRCA1 y aproximadamente otro tercio se debe a una mutación del gen BRCA2. Ambos genes siguen un patrón de herencia autosómica dominante. Las mujeres con una mutación en cualquiera de estos genes tienen un riesgo durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama del 55 al 80 % y un riesgo durante toda la vida de desarrollar cáncer de ovario del 15 al 40 %. Las características de una historia familiar sugestiva de una implicación de los genes BRCA comprenden cáncer de mama de inicio temprano, casos de cáncer de mama y ovario en el mismo individuo o familia, casos de cáncer de mama bilateral, cáncer de mama en un hombre, y ascendencia judía Ashkenazi. Las mujeres con historia familiar sugestiva de una mutación genética hereditaria deberían ser derivadas para recibir asesoramiento genético y considerar una evaluación genética. Las mujeres con mutación de los genes BRCA1 o BRCA2 conocida o sospechada requieren una mayor vigilancia. El autoexamen mensual de las mamas debería comenzar al inicio de la vida adulta. Los exámenes clínicos mamarios anuales o semestrales deberían comenzar a entre los 25 y los 35 años, y las mamografías anuales deberían empezar a realizarse en el mismo intervalo etario, dependiendo de la historia familiar de cada mujer. También se ha recomendado la realización de una resonancia magnética mamaria anual en esta población. Debido al riesgo incrementado de cáncer de ovario, también se recomienda realizar una ecografía pélvica anual o semestral y una determinación del nivel de CA 125. Una vez confirmado el riesgo incrementado de cáncer de mama, deben repasarse las opciones de vigilancia y reducción del riesgo, dependiendo de las preferencias y el grado de riesgo de la mujer. Las mujeres con riesgo incrementado pueden adoptar una o más de las siguientes opciones de reducción del riesgo:

Tabla 6 Riesgo relativo de carcinoma de mama invasivo según el tipo de enfermedad mamaria benigna No hay aumento del riesgo •• Ectasia ductal •• Fibroadenoma sin cambios epiteliales proliferativos •• Fibrosis •• Mastitis •• Hiperplasia leve sin atipia •• Quistes •• Metaplasia apocrina simple •• Metaplasia escamosa Riesgo ligeramente incrementado (de 1,5 a 2 veces) •• Fibroadenoma con cambios epiteliales proliferativos •• Hiperplasia moderada o florida sin atipia •• Adenosis esclerosante •• Papiloma •• Cicatriz radial Riesgo moderadamente incrementado (de 4 a 5 veces) •• Hiperplasia ductal atípica •• Hiperplasia lobulillar atípica Riesgo marcadamente incrementado (de 8 a 10 veces) •• Carcinoma lobulillar in situ (no se ha establecido si es benigno)

•• Modificación del estilo de vida. Se han descubierto factores de riesgo asociados con riesgo incrementado de cáncer de mama, como aumento de peso en la posmenopausia, ingesta de alcohol superior a dos copas por día e inactividad física. Las modificaciones correspondientes al estilo de vida podrían tener un efecto beneficioso sobre el riesgo de cáncer de mama. Si bien la asociación entre riesgo de cáncer de mama y uso de anticonceptivos orales es tema de controversia, numerosos estudios han demostrado que la hormonoterapia posmenopáusica combinada (con estrógenos y progestágenos) aumenta ligeramente el riesgo de cáncer de mama. Por lo tanto, evitar la exposición a hormonas en la posmenopausia es una medida prudente en mujeres con riesgo incrementado de cáncer de mama. •• Quimioprevención. El tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en un 50 % en mujeres con riesgo incrementado. Las mujeres deberían considerar este beneficio potencial frente a los riesgos del tamoxifeno, que comprenden riesgo incrementado de cáncer de endometrio, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular y cataratas. Debido a que la mayoría de los casos de cáncer de endometrio asociado con tamoxifeno presentan sangrado vaginal, se debería interrogar a las mujeres que toman este medicamento si tienen sangrado vaginal, pero no se requiere vigilancia sistemática con 57

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ecografía pélvica o biopsia endometrial. Al igual que el tamoxifeno, el raloxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógenos. Si bien algunos estudios han sugerido que podría ser más favorable que el tamoxifeno para reducir el riesgo de cáncer de mama, aún no se han publicado los resultados de una comparación directa (el estudio STAR). Al igual que el tamoxifeno, este agente aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. A diferencia del tamoxifeno, no aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. La influencia del tamoxifeno sobre la función cognitiva no se comprende por completo. Las mujeres que tomaban raloxifeno tuvieron índices de declinación mental global similares que las que tomaban placebo, aunque éstas tuvieron menos declinación en la memoria verbal y la atención. Debido a que los moduladores selectivos del receptor de estrógenos reducen la incidencia de cáncer de mama positivo para receptores de estrógenos, pero no del cáncer de mama negativo para receptores de estrógenos, no son tan eficaces en el subgrupo de mujeres con mutaciones BRCA1, cuyos tumores tienen mayor tendencia a ser negativos para receptores de estrógenos. Conviene destacar que el raloxifeno reduce los niveles de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad y no tiene ningún efecto sobre los niveles de lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos o proteína C reactiva de alta sensibilidad. •• Cirugía profiláctica. Este enfoque es una opción generalmente reservada para mujeres con riesgo significativamente incrementado de cáncer de mama. La mastectomía profiláctica se asocia con un 90 % de reducción del riesgo de cáncer de mama. La ooforectomía bilateral en mujeres menores de 40 años se asocia con una reducción del riesgo de cáncer de mama de aproximadamente el 50 % y tal vez aún mayor en mujeres con mutaciones del gen BRCA. Del 5 al 10 % de los cánceres de mama se deben a una mutación genética hereditaria. Un tercio de ellos se debe a mutaciones en el gen BRCA1 y otro tercio, a mutaciones en el gen BRCA2. En las mujeres BRCA‑positivas, el riesgo durante toda la vida de cáncer de mama es del 55 al 80 % y el de carcinoma de ovario, del 15 al 40 %.

◗◗ Enfermedad cardiovascular en las mujeres A pesar de ser la causa principal de muerte en las mujeres estadounidenses, la enfermedad cardiovascular (ECV) 58

se identifica y trata menos de lo necesario en las mujeres. Existen diferencias críticas entre hombres y mujeres en cuanto a la epidemiología, prevención, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de la ECV. Una comprensión completa de estas diferencias puede contribuir al diagnóstico temprano de la ECV en las mujeres. Una de cada 2,5 mujeres muere debido a ECV, mientras que 1 de cada 30 mujeres muere debido a cáncer de mama. La cardiopatía coronaria, que incluye enfermedad ateroesclerótica coronaria (EAC), infarto de miocardio, síndromes coronarios agudos y angina de pecho, representa la mayor proporción de muertes por ECV. La prevalencia de la EAC en mujeres premenopáusicas es mucho más baja que en hombres de la misma edad. La incidencia de EAC en las mujeres presenta un retraso de 10 a 15 años con respecto a la incidencia en los hombres hasta el séptimo decenio de vida. El número global de muertes de causa coronaria en hombres en EE.UU. ha declinado, pero en las mujeres se ha estabilizado o ha aumentado, dependiendo del estudio citado. Los factores de riesgo son similares en hombres y mujeres. Sin embargo, la magnitud del efecto de ciertos factores de riesgo difiere en función del sexo, y la diabetes mellitus y el tabaquismo se asocian con un riesgo relativo más alto en las mujeres que en los hombres. Las mujeres también tienen mayor probabilidad de subestimar el impacto del riesgo de ECV sobre su salud. La tasa de mortalidad debido a ECV es más alta en las mujeres que en los hombres: el 38 % de las mujeres y el 25 % de los hombres muere en el plazo de un año después de un ataque al corazón. La tasa de mortalidad debido a ECV es más alta en mujeres afroamericanas que en mujeres de raza blanca. La infravaloración del riesgo de EAC en las mujeres contribuye a que la tasa de mortalidad sea más elevada. Los médicos tienden a considerar que las mujeres tienen un riesgo más bajo que los hombres, incluso en pacientes con riesgo equivalente. Los médicos también tienen menor tendencia a recomendar tratamientos preventivos establecidos (como estatinas) a las mujeres, lo que podría deberse a la falsa percepción de un riesgo más bajo. Además, los datos en cuanto a prevención primaria y secundaria eficaz de la ECV específicos para el sexo son limitados. En un estudio reciente de prevención primaria de la ECV en mujeres, la aspirina en dosis bajas redujo el riesgo de accidente cerebrovascular sin afectar al riesgo de infarto de miocardio o muerte por ECV. El infradiagnóstico de EAC también contribuye a que la tasa de mortalidad posterior a un infarto de miocardio sea más elevada en las mujeres. Las mujeres que sufren un ataque cardíaco tienen menor probabilidad de tener un diagnóstico correcto que los hombres. Esta diferencia se debe en parte a la mayor probabilidad de síntomas atípicos en las mujeres. Hasta el 50 % de las mujeres presentan síntomas atípicos de cardiopatía y ataque cardíaco, como: dolor en el cuello, hombro, región superior de la espalda o el abdomen;

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indigestión; eructos; dolores por «gas»; náuseas o vómitos; debilidad; fatiga de origen desconocido; disnea o sensación de pesimismo. Las mujeres tienen mayor tendencia que los hombres a evitar o retrasar la búsqueda de atención médica para sus síntomas cardíacos. Además, como las mujeres tienden a ser mayores al presentar síntomas de EAC, las comorbilidades (p. ej., artritis) pueden causar síntomas que enmascaran los síntomas cardíacos. Las mujeres tienen menor tendencia que los hombres de la misma edad a tener EAC obstructiva, en especial enfermedad de tres vasos o del tronco común de la arteria coronaria izquierda. La prevalencia más elevada de EAC no obstructiva y enfermedad de un solo vaso en las mujeres reduce la exactitud de la prueba de esfuerzo. Otros factores también podrían contribuir a la menor exactitud de los hallazgos electrocardiográficos en las mujeres, como la mayor frecuencia de cambios del segmento ST‑T en reposo, voltaje electrocardiográfico más bajo y factores hormonales. La tasa de resultados falsos positivos de la evaluación en la ergometría es más elevada en las mujeres que en los hombres (en especial en mujeres jóvenes con baja probabilidad de ECV) y la tasa de resultados falsos negativos también es más elevada. La electrocardiografía de esfuerzo tiene un alto valor predictivo negativo en mujeres con baja probabilidad de EAC y puntuación de bajo riesgo de en cinta rodante previas a la prueba. A pesar de estas limitaciones, las recomendaciones continúan respaldando el uso de pruebas de esfuerzo en mujeres con riesgo intermedio de EAC previo sobre la base de los síntomas y factores de riesgo, y que tienen resultados normales de la electrocardiografía en reposo y son capaces de llegar al esfuerzo máximo. La ecocardiografía de estrés y de esfuerzo se recomienda para mujeres sintomáticas con riesgo previo de EAC intermedio a elevado, y la ecocardiografía de estrés con dobutamina, se recomienda para mujeres con resultados electrocardiográficos normales o anormales y que no pueden hacer esfuerzo. Los estudios de diagnóstico por imágenes en situación de estrés (ecocardiografía, perfusión nuclear) tienen sensibilidad y especificidad similares en mujeres y hombres. En cuanto a las pruebas invasivas, las mujeres tienen menor probabilidad que los hombres a ser derivadas para una angiografía coronaria. Asimismo, las mujeres tienen menor probabilidad de requerir injerto de derivación coronaria inmediato o urgente o de emergencia. La mortalidad intrahospitalaria tras un injerto de derivación coronaria es más elevada en las mujeres que en los hombres, lo que se explica en gran medida por su perfil de riesgo más elevado: en comparación con los hombres, las mujeres sometidas a un injerto de derivación coronaria son mayores y tienen más comorbilidades, como diabetes, hipertensión y obesidad. Los resultados a largo plazo tras un injerto de derivación coronaria son similares en mujeres y hombres. Las mujeres con enfermedad multivaso tratadas con injerto de deriva-

ción coronaria tienen mejor supervivencia a largo plazo que aquellas que reciben tratamiento médico. En cuanto a la prevención secundaria, el estudio Cholesterol and Recurrent Events (CARE) halló que la reducción de los niveles de colesterol con una estatina era más eficaz en las mujeres que en los hombres. Estudios prospectivos han demostrado que la hormonoterapia no debería usarse como prevención secundaria. El estudio HERS (Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study) no halló efecto global después de 4,1 años de hormonoterapia sobre el riesgo de infarto de miocardio o episodios coronarios mortales en mujeres con EAC conocida; los episodios coronarios aumentaron en el primer año después de la aleatorización. El ensayo Estrogen Replacement and Atherosclerosis no halló ningún beneficio de la hormonoterapia sobre la progresión angiográfica en mujeres posmenopáusicas con estenosis coronaria documentada. La Women’s Health Initiative fue el primer ensayo aleatorizado en investigar los efectos de la hormonoterapia como prevención primaria de la ECV en mujeres posmenopáusicas sanas. En las mujeres que recibieron terapia combinada (estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona), se hallaron incrementos tanto en la tasa de episodios coronarios (7 episodios adicionales por 10.000 personas‑años de uso) como en la de accidente cerebrovascular (8 accidentes cerebrovasculares adicionales por 10.000 personas‑años de uso). En las mujeres que recibieron estrógenos equinos conjugados sin oposición, no se halló ningún efecto sobre la incidencia de episodios coronarios sino un riesgo incrementado de accidente cerebrovascular (12 accidentes cerebrovasculares adicionales por 10.000 personas‑años de uso). Como consecuencia de estos ensayos controlados aleatorizados prospectivos que contradijeron los resultados de numerosos estudios de observación previos, la hormonoterapia no se recomienda para la prevención primaria o secundaria de la ECV. La hormonoterapia debería interrumpirse ante la aparición de episodios de ECV. Las alteraciones en los lípidos asociadas con la hormonoterapia son complejas e incluyen cambios favorables y desfavorables. La hormonoterapia conduce a reducciones en los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y de lipoproteínas (a) e incremento de los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. Los estrógenos orales (pero no los transdérmicos) incrementan los niveles de triglicéridos y proteína C reactiva.

La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte en las mujeres en EE.UU. La magnitud de la diabetes mellitus y el tabaquismo como factores de riesgo es mayor en las mujeres que en los hombres.

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El 38 % de las mujeres en comparación con el 25 % de los hombres muere en el plazo de un año después de un infarto de miocardio. Hasta el 50 % de las mujeres presenta síntomas atípicos de cardiopatía. La hormonoterapia no debería usarse como prevención secundaria.

◗◗ Insuficiencia cardíaca en las mujeres La insuficiencia cardíaca (IC) afecta a aproximadamente 2,5 millones de mujeres en EE.UU. Las mujeres representan cerca del 50 % del total de admisiones hospitalarias debido a IC. La IC tiende a desarrollarse a edad más avanzada en las mujeres que en los hombres. Durante los últimos 50 años, la incidencia de IC ha disminuido en las mujeres pero no en los hombres. Es probable que haya diferencias relacionadas con el sexo en los mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardíaca. Las mujeres con IC tienen mayor probabilidad de tener hipertensión, diabetes, obesidad, tabaquismo y fibrilación auricular, mientras que los hombres con IC tienen mayor probabilidad de tener EAC y disfunción sistólica ventricular izquierda. En comparación con los hombres, las mujeres tienden a tener IC diastólica con fracción de eyección preservada. En general, las mujeres sobreviven más tiempo que los hombres con IC, pero tienen más disnea de esfuerzo y más deterioro funcional. La depresión suele asociarse con la IC y es más común en las mujeres que en los hombres.

◗◗ Depresión y ansiedad en las mujeres La prevalencia de la depresión durante toda la vida es del 21 % en las mujeres y del 12 % en los hombres. La edad pico de inicio de la depresión es de 33 a 45 años en las mujeres y más de 55 años en los hombres. Las mujeres tienden menos a cometer suicidio pero tienen el doble de riesgo de llevar a cabo intentos de suicidio. Las mujeres de raza blanca tienen el doble de riesgo de cometer suicidio que las afroamericanas. La prevalencia de la depresión durante toda la vida es del 8 % en las mujeres y del 4,8 % en los hombres. No hay diferencias de sexo para el trastorno bipolar. Los estudios realizados no han demostrado asociación entre la menopausia natural o quirúrgica y la tasa de depresión en mujeres. La hormonoterapia se ha asociado con mejores puntuaciones en el Inventario de Depresión de Beck en mujeres no deprimidas, pero no en las mujeres con de60

presión clínica. Los estrógenos pueden mejorar los síntomas en mujeres con síntomas depresivos leves, pero la hormonoterapia sola no es un tratamiento suficiente para la depresión clínica en mujeres posmenopáusicas. La depresión posparto afecta a aproximadamente el 10 al 15 % de las mujeres. Se desarrolla durante las primeras cuatro semanas después del parto, aunque a menudo no es reconocida por la mujer ni por su proveedor de atención médica. Los factores de riesgo de depresión posparto comprenden antecedentes de depresión mayor, depresión posparto previa, depresión durante el embarazo, mujeres solteras o embarazo no planificado. Debido al solapamiento de los síntomas de depresión posparto y enfermedad tiroidea, es esencial determinar el nivel de tirotropina en todas las mujeres con síntomas de depresión posparto. Una pequeña fracción de mujeres con depresión posparto desarrolla psicosis, que suele requerir hospitalización aguda. Los trastornos de ansiedad que son más prevalentes en las mujeres que en los hombres comprenden trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático. Las mujeres con trastorno de pánico suelen presentan una comorbilidad psiquiátrica, como depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada o abuso de sustancias. Los síntomas somáticos persistentes pueden deberse a un trastorno de ansiedad subyacente. Si las medidas no farmacológicas no logran un alivio suficiente, se debe ofrecer una combinación de medicación y terapia cognitivo conductual. Los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico deben considerarse cuidadosamente durante la lactancia: los antidepresivos tricíclicos y algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina parecen ser relativamente seguros, aunque se han publicado informes aislados de efectos adversos en los lactantes expuestos a través de la leche materna. El riesgo de depresión durante toda la vida es del 21 % en las mujeres y del 12 % en los hombres.

◗◗ Violencia doméstica La violencia doméstica se define como abuso entre parejas o ex parejas íntimas. De los casos de violencia doméstica informados, en el 95 % hay un agresor masculino y una víctima femenina. Durante la vida, al menos una de cada tres mujeres estadounidenses sufre una agresión física por parte de su pareja. Las víctimas femeninas de este tipo de maltrato suelen buscar atención que no está directamente relacionada con las lesiones por el maltrato. Las mujeres golpeadas usan los servicios de salud entre 6 y 8 veces más que las que no sufren maltrato y tienen una incidencia más

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elevada de cefaleas, enfermedades de transmisión sexual, síndrome de colon irritable, depresión y ansiedad. Los aspectos de la anamnesis que pueden sugerir violencia doméstica comprenden síndromes de dolor crónico, síntomas gastrointestinales, una pareja sobreprotectora, lesiones durante el embarazo, visitas frecuentes debido a lesiones, antecedentes de depresión o historia de maltrato infantil. A todas las mujeres se les debe preguntar sobre violencia doméstica. La detección prenatal sistemática de violencia doméstica es especialmente importante, porque el maltrato tiene lugar en uno de cada seis embarazos y suele empezar o aumentar al comienzo del embarazo. Los hallazgos del examen físico sugestivos de violencia doméstica comprenden lesiones incompatibles con la historia referida, múltiples lesiones en distintos estadios de curación, lesiones sugestivas de una postura defensiva (como las fracturas cubitales), y lesiones prototípicas (quemaduras, marcas de estrangulamiento, marcas de mordeduras o abrasiones en las muñecas o tobillos). La documentación de la violencia doméstica en la historia clínica es esencial y puede aportar evidencias para ayudar a que la víctima se separe del agresor. La documentación de la violencia doméstica en la historia clínica es esencial y puede aportar evidencias para ayudar a que la víctima se separe del agresor. Las evidencias físicas, como ropas desgarradas o manchadas de sangre o las evidencias de agresión sexual, se deben preservar. Las víctimas de violencia doméstica necesitan tratamiento de sus lesiones, apoyo y que les aseguren que no

son responsables de hacer sido objeto de maltrato, evaluación de su seguridad y derivación a los recursos apropiados para evitar que el maltrato continúe. La evaluación de la seguridad es una parte esencial de la evaluación de la violencia doméstica. Si es posible, debería realizarla un abogado de la víctima, asistente social o personal responsable de la aplicación de la ley. Cuando no se dispone de estos servicios, la evaluación debería realizarla un médico o una enfermera. Debe realizarse una derivación psiquiátrica inmediata para todo paciente que exprese intenciones suicidas u homicidas. La evaluación también debe incluir averiguaciones con respecto a los niños que viven en la casa: todo indicio de maltrato infantil debe denunciarse a las autoridades responsables de la prevención del maltrato infantil. Algunas jurisdicciones exigen denunciar cualquier indicio de violencia doméstica en un hogar donde viven niños ante las autoridades responsables de la prevención del maltrato infantil. Debido a que los homicidios relacionados con violencia doméstica tienen mayor tendencia a ocurrir inmediatamente después de una separación, es esencial garantizar la seguridad de la víctima durante dicho proceso. Las estrategias comprenden recolocación de la víctima o arresto del agresor. Se deben hacer los arreglos pertinentes para la derivación a un grupo de defensa de las víctimas, refugio para mujeres o a un asistente social. Es preferible tener contacto inmediato con la fuente de derivación, porque éste es el momento en que la víctima tiene mayor probabilidad de hacer un cambio.

Autoevaluaci贸n

Preguntas

Una mujer de 64 años consulta debido a dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo y estreñimiento. En el examen físico, se comprueba una temperatura de 38,3 °C (101°F) y una masa abdominal dolorosa palpable en el cuadrante inferior izquierdo. Tiene una radiografía abdominal normal y en los estudios de laboratorio el hemograma presenta 15.000 leucocitos con desviación a la izquierda. ¿Cuál sería el siguiente paso? A. Obtener coprocultivos y hemocultivos y realizar una sigmoidos‑ copia flexible.

tima noche tuvo distensión abdominal aguda con dolor epigástrico, náuseas y vómitos durante 4 horas pero que se resolvieron espontáneamente. El dolor ha reaparecido esta mañana al despertarse pero ha mejorado desde entonces. El examen físico revela una temperatura de 37, 4 °C y dolor a la palpación en el epigastrio. La evaluación de laboratorio revela: Componente Hematocrito, %

B. Obtener coprocultivos y programar una visita al cabo de 2 días para hablar sobre el informe de los cultivos.

GB, / ml

C. Obtener coprocultivos, comenzar la antibioticoterapia oral e indicar a la paciente que pida una cita si los síntomas no mejoran.

Fosfatasa alcalina, U / l

D. Ingresarla al hospital, suspender la ingesta por boca, comen‑ zar la administración de líquidos intravenosos y antibióticos y solicitar una consulta con cirugía. E. Recomendar cirugía de urgencia.

Un hombre de 44 años acude a su consultorio para un examen anual de control. En los antecedentes se destaca una colitis ulcerosa leve de siete años de duración que ha estado bien controlada sólo con mesalamina. El paciente no tiene antecedentes familiares de cáncer o pólipos en el colon. El paciente tiene un riesgo incrementado de cada una de las siguientes afecciones, excepto: A. Cáncer de colon. B. Colangitis esclerosante primaria. C. Pioderma gangrenoso. D. Cálculos renales de oxalato. E. Espondilitis anquilosante.

Una mujer de 57 años acude al servicio de urgencias debido a náuseas y dolor epigástrico. Declara que la úl-

Valor 37 11.000

Creatinina, mg / dl

1,1 245

Bilirrubina total, mg / dl

1,6

Aspartato aminotransferasa, U / l

160

Alanina aminotransferasa, U / l

198

Amilasa, U / l

1.115

Lipasa, U / l

847

¿Cuál es el próximo paso más importante? A. Antibióticos IV para la pancreatitis aguda. B. TC del abdomen para evaluar necrosis pancreática. C. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para descartar obstrucción del colédoco. D. Tranquilizar a la paciente e ingresarla al hospital para admi‑ nistrar hidratación IV, controlar el dolor y reposo intestinal. E. Consulta quirúrgica para una colecistectomía urgente.

Un hombre de 68 años con historia prolongada de abuso de alcohol es derivado a usted por un colega para la evaluación de heces progresivamente más blandas durante los últimos dos años. El paciente ha dejado de beber hace 65

Autoevaluación

5 años y se siente bien, excepto por la diarrea. El paciente niega tener dolor abdominal o náuseas pero admite una pérdida de peso de 9 libras a lo largo del último año. Los hallazgos del examen físico no son significativos. Los resultados de laboratorio indican valores normales de hierro, vitamina B12, hemograma completo, electrólitos, enzimas hepáticas, amilasa y lipasa. Los estudios coprológicos revelan: sodio 100 mEq / l, potasio 45 mEq / l, pH 6,8 y grasa fecal 55 g / 24 h. Los coprocultivos y el examen en busca de huevos y parásitos son negativos. La TC abdominal no revela masas ni signos de inflamación pancreática. ¿Qué recomendaría usted como próximo paso? A. Realizar una ecografía endoscópica (USE) para evaluar la presencia de pancreatitis crónica o proceso maligno. B. Realizar una CPRE para evaluar la presencia de pancreatitis crónica o un proceso maligno. C. Tranquilizar al paciente y recomendarle un agente antidiarreico. D. Empezar un ensayo empírico de reposición de enzimas pan‑ creáticas. E. Tranquilizar al paciente y recomendarle una dieta baja en grasas.

Le han pedido que evalúe a un hombre de 88 años que tiene resultados anormales en las pruebas hepáticas. Este paciente se había presentado el día anterior con hipotensión debido a sepsis a causa de una uropatía obstructiva, que fue tratada con colocación urgente de un stent ureteral. En la anamnesis se destaca una miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca crónica. El paciente niega tener antecedentes de hepatopatía. No ha tenido dolor abdominal. Los medicamentos que el paciente toma desde hace tiempo son digoxina, captopril y furosemida, y ha comenzado a recibir piperacilina / tazobactam en la admisión del día anterior. Ha tomado 3 g de paracetamol cada uno de los últimos dos días. El examen físico revela un paciente con aspecto de tener una enfermedad crónica sin angiomas aracniformes ni ictericia, tercer ruido cardíaco alto, y edema pedio leve. Los resultados de los estudios de laboratorio incluyen: hemograma normal, fosfatasa alcalina 150 U / l, aspartato aminotransferasa (AST) 7.045 U / l, alanina aminotransferasa (ALT) 6.150 U / l, y bilirrubina 0,9 mg / dl. La ecografía abdominal muestra un hígado de aspecto normal, sedimento en la vesícula biliar, ausencia de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, ausencia de líquido pericolecístico, y ausencia de dilatación del conducto biliar. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para los resultados anormales de las enzimas hepáticas? A. Hepatitis viral aguda. B. Cálculo en el colédoco. 66

C. Hepatotoxicidad inducida por piperacilina / tazobactam. D. Isquemia hepática. E. Hepatotoxicidad por paracetamol.

En un examen anual, una mujer de 58 años asintomática muestra enzimas hepáticas elevadas. Tiene antecedentes de diabetes mellitus, para la cual usa metformina. Bebe un vaso pequeño de vino por día. No ha tenido transfusiones de sangre previas, exposiciones a pinchazos de aguja, uso de drogas ilegales ni antecedentes familiares de hepatopatía. El examen físico revela un índice de masa corporal de 38 kg / m 2. En las pruebas de laboratorio se destacan los valores de ALT de 84 U / l, AST 63 U / l, hemoglobina glucosilada 5,3 %, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) 180 mg / dl, y triglicéridos 240 mg / dl. Los resultados de los estudios de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti‑VHC), antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y hierro sérico son negativos o normales. El anticuerpo antinuclear (ANA) es positivo con un título de 1:40, el anticuerpo anti‑músculo liso es negativo y el valor de gammaglobulina es de 1 g / dl. La ecografía del cuadrante superior derecho presenta cambios en la ecotextura hepática compatibles con presencia de grasa y cálculos biliares sin engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Hepatotoxicidad inducida por metformina. B. Hepatitis alcohólica. C. Hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA). D. Colecistitis. E. Hepatitis autoinmune.

Un hombre de 67 años presenta nicturia tres veces cada noche. Usted diagnostica hiperplasia prostática benigna (HPB) e inicia el tratamiento con terazosina después de educar al paciente acerca de la HPB. ¿Cuál de las siguientes declaraciones acerca de la historia natural de la HPB no es verdadera? A. La mayoría de los hombres de 60 años en adelante tiene HPB. B. La HPB se debe al crecimiento de células epiteliales y del estroma.

C. No hay ninguna evidencia de progresión de la HPB con el tiempo. D. La obstrucción al flujo urinario puede conducir a hipertrofia del detrusor y contracciones de la vejiga. E. Las complicaciones preocupantes de la HPB comprenden infección y nefropatía obstructiva.

Preguntas

Un hombre de 70 años presenta síntomas de frecuencia urinaria y chorro miccional débil. Los datos adicionales de la anamnesis revelan que en fecha reciente al paciente se le ha recetado hidroclorotiazida debido a hipertensión. En el examen, usted estima que la próstata mide 20 cm 3 (tamaño normal). ¿Cuál de las siguientes declaraciones acerca del diagnóstico y la prevalencia de la HPB de este paciente es falsa?

A. Vitamina E.

A. El tamaño de la próstata en el examen físico tiene baja corre‑ lación con los síntomas de las vías urinarias inferiores (SVUI).

B. Muchas otras afecciones diferentes a la HPB causan SVUI. C. La gravedad de los síntomas, los hallazgos del examen físico y el uso prudente de las pruebas de laboratorio generalmente permiten establecer un diagnóstico correcto de HPB. D. La prevalencia clínica de la HPB tiene buena correlación con los datos de la autopsia. E. Una minoría de hombres de 70 años o mayores tienen alguna evidencia clínica de HPB.

Una mujer de 53 años se presenta para solicitar asesoramiento sobre reducción del riesgo cardíaco. Su nivel de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad es de 165 mg / dl. Su hermana de 60 años ha fallecido en fecha reciente debido a un infarto de miocardio súbito. La paciente tiene antecedentes médicos de histerectomía vaginal y cefaleas de tipo migraña. Nunca ha fumado. ¿Cuál de las siguientes medidas recomendaría para reducir el riesgo de cardiopatía en esta paciente?

B. Aspirina. C. Estatina. D. Estrógenos conjugados. E. Raloxifeno. Una mujer de 48 años consulta porque ha notado una gota de sangre en el pezón izquierdo. Cinco años atrás amamantó a su último hijo durante un año. No tiene historia familiar de cáncer de mama. Está tomando sertralina para la depresión y un anticonceptivo oral. El examen clínico mamario no revela ninguna anomalía, con la excepción de una gota de sangre roja brillante tras la expresión de un conducto en la hora 9:00 del pezón izquierdo. La mamografía y la ecografía de la mama izquierda no muestran ningún signo focal. ¿Cuál es el manejo más apropiado? A. Tranquilizarla. B. Cambiar la sertralina por otro antidepresivo y evaluar episo‑ dios futuros de secreción del pezón. C. Suspender el anticonceptivo oral y evaluar episodios futuros de secreción del pezón. D. Repetir la mamografía y la ecografía de la mama izquierda en un plazo de seis meses. E. Escisión quirúrgica del conducto.

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