Ovn visus sept 2012

Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

3/2012

4/Onderzoek naar filterwerking optometrist

10/Verslag lezingenavond OVN 3D films & games

13/Opzetten en uitvoeren

19/Afstudeerartikel over lid wiper epitheliopathy

van patiĂŤntgebonden onderzoek

Visus is het officiĂŤle orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN)

Colofon Redactieleden M.F. Blokdijk (eindredactie) K.H. Elving, MScOptom A.E.S. Faber, BOptom M.A.V. Sas-Meertens, BOptom T.M.L. Wille, BOptom Redactieadres Postbus 10417 6000 GK Weert Tel: 0495 - 585 748 Fax: 084 - 22 78 991 E-mail: visus@optometrie.nl Advertentie-exploitatie JN / MediaSales Contactpersoon Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat 50 7421 ZG Deventer Tel: 0570 - 51 68 73 Fax: 0570 - 51 65 68 E-mail: info@jnmediasales.nl Lijst van adverteerders Alcon (pag. 12) Bausch + Lomb (pag. 16 en 17) Binkhorst Eye Center (pag. 29) i-Optics (pag. 2) Johnson & Johnson Vision Care (pag. 31) Optos (pag. 32) Thea Pharma (pag. 30)

Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN).

Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus.

Leden van de OVN ontvangen Visus als onderdeel van hun lidmaatschap. Bij beëindiging van het lidmaatschap wordt het abonnement op Visus stopgezet.

Abonnementen voor niet-leden kosten per jaar € 32,00 bij verzending binnen Nederland en € 37,00 bij verzending naar het buitenland. Abonnementen worden aangegaan voor een jaar en worden stilzwijgend verlengd.

Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk of per e-mail, waarbij de opzegtermijn 3 maanden bedraagt.

Karolien Elving

VOORWOORD

Topsport Hebt u ook genoten van de Olympische Spelen afgelopen zomer? De Spelen werden deels in 3D uitgezonden, maar omdat ik zoals de meeste mensen geen 3D televisie heb, kon ik me alleen maar afvragen hoe het zou zijn om Usain Bolt levensecht het beeldscherm uit te zien rennen of Epke door de kamer heen te zien zwaaien. Toch zal dit in de toekomst steeds normaler worden en daarom heeft de OVN een thema avond over 3D gehouden, waarvan u in deze Visus het verslag kunt lezen.

Nu ik dit voorwoord schrijf heeft de eindceremonie van de Olympische Spelen net plaatsgevonden. Het waren ruim twee weken van topsport waar de sporters zich jarenlang op hebben voorbereid. Zelf ben ik niet zo’n sporter en vind ik het wonderlijk dat iemand zo gemotiveerd kan zijn om jaren van zijn leven te besteden aan het oefenen en voorbereiden voor dat ene moment. In de optometrie zijn echter ook wel ‘topsporters’ te vinden. Zoals degenen die onderzoek doen en jaren van hun leven wijden aan het bestuderen van die ene conditie, om dit beter te documenteren zodat er ook oplossingen gevonden kunnen worden. Ik denk hierbij aan dr. Korb en anderen die onderzoek doen naar lid wiper epitheliopathy. Hierover gaat het ingekorte en bewerkte afstudeerartikel van de winnaars van de jaarlijkse OVN Afstudeerprijs. En voor degenen die zelf zo’n ‘topsporter’ in de optometrie willen worden, is er het vierde en laatste deel over ‘optometrie en onderzoek’ van Pauline Heus.

Uit persoonlijke ervaring kan ik zeggen dat ook het redactiewerk voor Visus soms aanvoelt als topsport. Vooral als de deadline nadert en we de laatste loodjes moeten afronden. Dit is voor mij echter wel een hele leuke sport, die ik iedereen kan aanraden. Op dit moment is er een plaats vrij in de redactie, dus …topsporters gezocht!

“In de optometrie zijn echter ook wel ‘topsporters’ te vinden.”

INHOUD 4-7 De omvang en potentiële filterwerking van de optometrist binnen de oogzorg in Nederland 9 Bestuurscolumn 10-11 3D films & games: veilig en comfortabel voor iedereen?

13-15 Optometrie en onderzoek, deel 4: Het opzetten en uitvoeren van een patiëntgebonden onderzoek 18 Van het net geplukt 19-25 Komt lid wiper epitheliopathy in het algemeen voor bij droge ogen of wordt het veroorzaakt door zachte contactlenzen?

26-28 Praktijkportret: Wietse Wieringa, physician assistant 29 How does visually demanding computer work increase eye-related pain?

30 Agenda // Kort Nieuws

VISUS | 3/2012 | 4

De omvang en potentiële filterwerking van de optometrist binnen de oogzorg in Nederland Annemieke Coops, beleidsmedewerker OVN

Onlangs heeft het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) de laatste hand gelegd aan het eindrapport waarin de resultaten van het onderzoek naar de huidige en potentiële rol van de optometrist in de eerstelijns gezondheidszorg gepresenteerd worden. De OVN heeft ervoor gekozen om dit onderzoek uit te laten voeren door NIVEL, omdat dit een bekend en gerespecteerd onderzoeksinstituut is bij beleidmakers in de zorg, allerhande beroepsgroepen, zorgverzekeraars en overige organisaties in de gezondheidszorg. Daarnaast beschikt NIVEL over hét landelijke huisartsen registratiesysteem, LINH, met veel bruikbare data.

Een verkennende analyse op basis van cliëntgegevens van optometriepraktijken en LINH

Net als in andere sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg staat ook de oogzorg voor de uitdaging de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg aan (potentiële) cliënten te behouden en het liefst te verbeteren. Duidelijk is dat met de stijgende zorgvraag de betaalbaarheid in het gedrang komt en er voortdurend gezocht moet worden naar manieren om kosten te besparen. Een van de ontwikkelingen die hieruit voort vloeien is substitutie van taken in de gezondheidszorg.

Steeds vaker nemen o.a. paramedici taken over van medisch specialisten. Zij zijn minder uitgebreid geschoold dan de specialisten, maar zeer bekwaam in bepaalde onderdelen van de zorg. Dit maakt dat zij goedkoper zijn om bepaalde delen van zorg uit te voeren.

Tegen deze achtergrond is optometrie in 2000 wettelijk erkend als beroep in de gezondheidszorg; de optometrist kan in de eerste lijn werken als filter naar de tweede lijn en verdere taken overnemen van de oogarts in de tweede lijn. Sinds die tijd is de OVN deelgenoot bij discussies over beleidsmatige zaken aangaande oogzorg. De discussie aangaande de vergoeding voor optometrische zorg wordt echter gehinderd door het feit dat er weinig bekend is over het relatieve zorgaandeel van de optometristen binnen de Nederlandse oogzorg. Daardoor is ook onduidelijk of dit aandeel in de toekomst kan gaan veranderen. Met name voor de extramuraal werkende optometristen in Nederland is deze onzekerheid een barrière voor verdere ontwikkeling en innovatie.

Het doel van het onderzoek dat hier aan u gepresenteerd wordt is de omvang en potentiële filterwerking van de optometristenzorg binnen het Nederlandse systeem van de oogzorg te beschrijven. Het achterliggende doel is om verdere beleidsdiscussie te onderbouwen.

Hieronder wordt een samenvatting gegeven van het onderzoek.

VRAAGSTELLING 1. Hoe zien de cliëntenbestanden eruit van eerstelijns optometriepraktijken verspreid over verschillende regio’s van Nederland wat betreft omvang, samenstelling, geregistreerde aandoeningen en verwijzingen?

2. Wat kan op basis van opgehoogde cliëntdata van de eerstelijns opto metriepraktijken en huisartspraktijken gezegd worden over de mogelijke/ potentiële filterrol van de optometrist werkzaam in de eerste lijn binnen het systeem van de Nederlandse oogzorg in termen van verwijzingen van cliënten tussen optometrist, huisarts en oogzorg?

3. Hoe kan op basis van dit onderzoek verdere beleidsdiscussie en vervolg onderzoek naar de potentiële rol van optometristen binnen de Nederlandse oogzorg (in termen van filterwerking) ondersteund worden?

ONDERZOEKSMETHODEN

* ICPC = International Classification of Primary Care.

Een classificatiesysteem dat gebruikt wordt door huisartsen om gezondheidsklachten- en aandoeningen te registreren.

In dit onderzoek wordt een dataset geanalyseerd met cliëntgegevens verzameld over een korte termijn (gemiddeld ruim drie weken) binnen één regio door optometristen die aangesloten zijn bij het Optometristen Collectief Rijnmond (OCR). Er is gekozen voor deze data omdat het een verlengde is van een eerder uitgevoerd onderzoek door Prismant uit 2005 en omdat de gegevens betrekking hebben op een relatief groot aantal optometriepraktijken, namelijk 18. Daarnaast is een lange termijn dataset (gemiddeld twee jaar) geanalyseerd, gebaseerd op gegevens van optometriepraktijken van acht verschillende Pearle-filialen, verspreid over Nederland.

VISUS | 3/2012 | 5

Op basis van de (ICPC)* aandoeningenindeling die huisartsen gebruiken is daarnaast aan twee oogartsen en vier optometristen gevraagd voor welke aandoeningen filterwerking mogelijk is. De resultaten hiervan zijn vervolgens gebruikt om te schatten (1) hoeveel cliënten de optometrist in Nederland jaarlijks ziet die deze aandoeningen hebben, en (2) hoeveel van deze aandoeningen de huisarts jaarlijks ziet. Wanneer daarbij de verwijspercentages van huisarts naar optometrist en van zowel optometrist als huisarts naar oogzorg betrokken worden, dan kan een eerste inschatting van de potentiële filterwerking worden gemaakt. Voor de huisartscijfers is gebruik gemaakt van LINH-gegevens van het NIVEL, een registratiesysteem waaraan in 2010 50 huisartspraktijken in Nederland deelnemen.

In dit onderzoek bepalen we de substitutie van taken in de oogzorg door de optometrist op twee manieren. Ten eerste kan substitutie optreden doordat de huisarts cliënten naar de eerstelijns optometrist verwijst in plaats van naar de (duurdere) tweedelijns oogarts, waarbij de optometrist minder cliënten naar de tweede lijn stuurt (filterwerking). Ten tweede is er substitutie doordat cliënten direct naar de optometrist gaan in plaats van naar de huisarts.

RESULTATEN BIJ VRAAGSTELLING 1 Herkomst van de cliënten Uit de gegevens van de optometriepraktijken blijkt dat cliënten het vaakst op eigen initiatief (gemiddeld 41,5%) of via een (gerelateerde) opticien (gemiddeld 50%) bij de optometrist terecht komen. De praktijken verschillen onderling of dit eerste of laatste het meest voorkomt. Verwijzing door een huisarts of een oogarts komt veel minder vaak voor, respectievelijk gemiddeld 6,5% en 2%. Ook hier zijn enige verschillen te zien tussen de praktijken.

Bevindingen van optometrisch onderzoek Er bestaat geen landelijk registratiesysteem voor optometrische zorg. De optometriepraktijken hanteren verschillende registratiesystemen, waardoor gegevens niet altijd vergelijkbaar zijn. Waar mogelijk is gehercodeerd zodat de aandoeningenclassificatie van de verschillende registratiesystemen zoveel mogelijk vergelijkbaar zijn.

Uit de data blijkt dat refractieafwijkingen veruit het vaakst voorkomen (64%). Wanneer refractieafwijkingen buiten beschouwing worden gelaten, dan komen de volgende tien afwijkingen het vaakst voor in de optometriepraktijken: cataract (33%), insufficiënte traanfilm & tranende ogen (8%), glaucoom (suspect) & verhoogde oogdruk (9%), esoforie & exoforie & fyperforie (10%), maculadegeneratie (6%), ooglidafwijkingen (5%), nastaar (3%), keratoconus (3%) en cornea dystrofie & guttata (2%). De percentages die gegeven worden zijn gemiddelden. De praktijken verschillen onderling. Zo wordt glaucoom (suspect) & verhoogde oogdruk vaker geregistreerd in de regio Rotterdam dan in praktijken elders in Nederland, doordat een groot aantal praktijken aldaar betrokken zijn bij Transmurale Glaucoom Zorg in samenwerking met het Oogziekenhuis Rotterdam.

Verwijzingen van cliënten naar huisarts en oogarts Duidelijk wordt dat in alle praktijken meer cliënten (soms via de huisarts) naar de oogarts verwezen worden dan naar de huisarts. Zo wordt 1% van de cliënten naar de huisarts verwezen en 4-6% naar de oogarts.

RESULTATEN BIJ VRAAGSTELLING 2 Door middel van een expertinschatting wordt bepaald bij welke aandoeningen een (betere) filterwerking naar de tweede lijn optreedt wanneer de optometrist in de eerste lijn >> de cliënt onderzoekt.

ICPC-aandoeningen Volledige consensus filterwerking

ICPC-aandoeningen Gedeeltelijke consensus filterwerking

Afwijkend gevoel aan oog

Pijn oog

Symptomen/klachten van bril

Rood oog

Symptomen/klachten van contactlens

Afscheiding uit oog

Allergische/niet-specifieke conjunctivitis

Tranende ogen

Allergische conjunctivitis

Andere visussymptomen/-klachten

Blepharitis

Afwijkend aspect oog

Subconjunctivale bloeding

Symptomen/klachten oogleden

Refractieafwijking(en)

Angst voor ziekte oog

Presbyopie

Andere symptomen/klachten oog/adnexen

Hypermetropie

Blepharitis/hordeolum/chalazion

Myopie

Hordeolum

Astigmatisme

Chalazion

Cataract/staar

Maculadegeneratie

Insufficiënte traanfilm

Seniel cataract

Blepharochalasis

Pterygium

Verhoogde oogdruk zonder (bekend) glaucoom

Primair open kamerhoek glaucoom/glaucoma simplex Secundair glaucoom

Tabel 1: Expertbeoordeling van de mogelijke filterwerking door de optometrist naar aandoening.

VISUS | 3/2012 | 6

In tabel 1 worden de aandoeningen gegeven waarover de experts het geheel en gedeeltelijk eens waren dat hier filterwerking mogelijk is (volledige en gedeeltelijke consensus). Vervolgens kan een inschatting gemaakt worden van de mogelijke filterwerking van aandoeningen die worden geregistreerd bij de huisarts.

Voor beide lijsten van aandoeningen is een aantal berekeningen gemaakt: (1) Op basis van LINH-gegevens: a. Hoe vaak cliënten met deze aandoeningen per jaar door de huisartsen worden gezien; b. Welk percentage hiervan per jaar door de huisarts wordt verwezen naar de oogarts en naar de optometrist; (2) Op basis van de optometrie-gegevens: a. Welk percentage cliënten met deze aandoening door de huisarts is verwezen naar de optometrist; b. Welk percentage de optometrist naar de oogarts verwijst; c. Hoe vaak cliënten met deze aandoening per jaar door de optometrist worden gezien; (3) Op basis van een combinatie van deze cijfers voor elke aandoening: a. De omvang van een eerste vorm van substitutie van taken (potentiële filterwerking): een lager aantal cliënten wordt naar de oogarts verwezen; b. De omvang van een tweede vorm van substitutie van taken: een lager aantal cliënten bezoekt de huisarts.

Figuur 1: Verwijspercentages huisarts naar oogarts, en optometrist naar oogarts, voor aandoeningen waarvoor filterwerking volgens de expertinschattingen mogelijk is.

Zowel de gegevens van de huisartspraktijken als die uit de optometriepraktijken zijn voor deze berekeningen opgehoogd naar landelijk niveau. Een beperking is nu, dat niet alle (16+17=)33 ICPC-aandoeningen 1-op-1 te koppelen zijn met de aandoeningenclassificatie die de optometrist hanteert. Hierdoor is de berekening van de cliëntaantallen en verwijspercentages van en naar de optometrist dus niet direct mogelijk. Voor acht ICPC-aandoeningen is dat wel het geval (refractieafwijkingen, presbyopie, hypermetropie, myopie, astigmatisme, cataract/staar, insufficiënte traanfilm & tranende ogen en maculadegeneratie). Deze komen qua benamingen goed overeen.

Voor de overige 25 aandoeningen waarvoor de koppeling lange termijn dataset en LINH niet gemaakt kan worden is een gemiddelde van 10% aangenomen wat betreft het verwijspercentage van optometrist naar oogarts, aangezien dit het verwijspercentage is bij overige aandoeningen die in de optometriepraktijk gezien worden. Op die manier kan toch voor alle aandoeningen de twee typen filterwerking doorgerekend worden.

De eerste vorm van substitutie van taken (potentiële filterwerking): verschillen in verwijspercentages tussen huisarts en optometrist.

Een belangrijke vorm van potentiële filterwerking is wanneer de optometrist minder vaak en/of snel naar de oogarts verwijst dan de huisarts. Daarmee zijn/blijven dus meer patiënten onder behandeling in de eerste lijn.

De bovenste acht aandoeningen in figuur 1 zijn de aandoeningen waarover de experts het eens zijn dat filterwerking mogelijk is. In alle gevallen verwijst de huisarts vaker door dan de optometrist, voor vier van deze acht aandoeningen is het verschil 10% of meer (blepharochalasis (22%), presbyopie (11%), refractieafwijking(en) (10%) en astigmatisme (10%)). De onderste vijf aandoeningen in figuur 1 zijn aandoeningen waarover de experts het gedeeltelijk eens zijn dat filterwerking mogelijk is. De huisarts verwijst hier ook in alle gevallen vaker door dan de optometrist, vooral voor ‘andere visussymptomen/klachten’ (15%) en ‘andere symptomen/ klachten oog/adnexen’ (13%).

Wanneer dit wordt vertaald naar het aantal cliënten dat minder naar de tweede lijn verwezen wordt op jaarbasis, dan zien we het volgende. Indien de optometrist de cliënten van de huisarts met cataract/staar, refractieafwijkingen, maculadegeneratie en myopie had gezien, dan waren respectievelijk 10.608, 8.520, 1.378 en 732 minder cliënten in de tweede lijn terecht gekomen.

Voor de acht aandoeningen, waarbij de ICPCcoderingen direct corresponderen met de optometrie dataset, kan een meer gedetailleerde analyse uitgevoerd worden. Dit wordt gedaan door de cliëntstromen tussen de beroepsgroepen optometrist, huisarts en oogarts in kaart te brengen en te vergelijken. De basis hiervoor vormen de berekeningen van het totaal aantal cliënten en verwijzingen zoals hiervoor uitgelegd. Hieronder worden deze cijfers voor de vier aandoeningen die de

VISUS | 3/2012 | 7

huisarts het vaakst ziet in beeld gebracht en zijn de cliëntstromen tussen de beroepsgroepen schematisch weergegeven in figuren. Hierbij geldt dat de omvang van de cirkels het aantal cliënten representeert dat de huisarts, optometrist en oogarts ziet, en de dikte van de pijlen de hoeveelheid cliënten representeert hoeveel patiënten/cliënten van de ene naar de andere beroepsgroep wordt verwezen.

Figuur 2: Cliëntstromen tussen optometrist, huisarts en oogarts voor vier aandoeningen die de huisarts het vaakst ziet (en waarbij de mogelijke filterwerking van de optometrist groot tot zeer groot beoordeeld is).

A = CLIËNT / B = OPTOMETRIST / C = HUISARTS / D = OOGARTS Uit de LINH-statistieken blijkt dat voor de acht aandoeningen (uitgezonderd astigmatisme en presbyopie) het aantal cliënten dat hiervoor bij de huisarts komt in vijf jaar flink is gegroeid. Het gevolg hiervan zou kunnen zijn dat de huisarts sneller geneigd is om cliënten met deze aandoeningen te verwijzen. Uit de resultaten blijkt dat juist voor de vier aandoeningen waar de patiëntengroep het grootst is, patiënten meer naar de oogarts dan naar de optometrist worden verwezen. Zeker wanneer deze patiëntengroei zich doorzet, wordt het voor deze aandoeningen dus des te belangrijker om aandacht te besteden aan de mogelijke filterwerking van de optometrist, zowel in termen van directe toegang naar de optometrist in plaats van de huisarts, als in termen van verwijzing door de huisarts naar de optometrist in plaats van de oogarts.

De tweede vorm van substitutie van taken (potentiële filterwerking): een lager aantal patiënten bezoekt de huisarts Wat betreft de tweede vorm van substitutie van taken (cliënten worden gezien door de optometrist in plaats van de huisarts) zien we dat dit met name mogelijk is voor dezelfde aandoeningen waarbij de optometrist minder doorverwijst naar de tweede lijn ten opzichte van de huisarts. In aantallen komt deze vorm van substitutie neer op het volgende: cataract/staar 90.604 cliënten, refractieafwijkingen 56.322 cliënten, maculadegeneratie 11.733 en insufficiënte traanfilm & tranende ogen 40.238 cliënten.

CONCLUSIE Zouden alle patiënten, die met oogaandoeningen bij de huisarts komen waarvoor volgens de experts filterwerking mogelijk is, voortaan alléén door de optometrist worden gezien, dan zou een substitutie van taken optreden bij ruim 200.000 patiënten op jaarbasis. Dit betreft patiënten met oogaandoeningen waarbij de optometrist minder snel naar de tweede lijn verwijst. Hierbij moet uiteraard aangetekend worden dat het onwaarschijnlijk is dat alle Nederlanders ‘van de ene op de andere dag’ de huisarts zullen mijden als het gaat om oogklachten. Al was het maar omdat patiënten soms met meerdere klachten bij de huisarts komen, en als oogklachten op zo’n moment spelen dit dan ook aan de huisartsen zullen voorleggen. De andere kanttekening is dat deze schatting van ruim 200.000 patiënten op jaarbasis alleen voor acht van de 33 ‘filterbare’ aandoeningen is uitgevoerd.

De tweede vorm substitutie van taken zit in de potentiële filterwerking en hiermee in het verwijsgedrag van de huisarts en optometrist. Deze mate van filterwerking naar de oogarts in de tweede lijn hebben we wel voor alle 33 aandoeningen kunnen uitwerken. Dan blijkt dat niet in alle gevallen de optometrist minder verwijst dan de huisarts, maar voor 13 aandoeningen is dat wel het geval. Zouden voortaan alle door de huisarts verwezen patiënten door de optometrist worden gezien en verwezen worden, dan zou dat samen een filterwerking van 65.000 patiënten op jaarbasis betekenen.

Op aandoeningenniveau blijkt dat de grootste potentiële filterwerkingen liggen bij refractie afwijkingen en cataract/ staar. Voor deze studie hebben veel analyses kunnen plaats vinden op de verkregen data van de optometriepraktijken, en in vergelijking met de huisartsencijfers van LINH. Maar veel cijfers en feiten zijn nog onzeker of onbekend, met name doordat de aandoeningenclassificaties binnen en tussen de beroepsgroepen niet overal gematcht kon worden.

Daarnaast zijn de ICPC-aandoeningen beoordeeld op ‘wel/ geen filterwerking mogelijk door de optometrist’ door zes experts. Conceptueel heeft dit onderzoek in ieder geval een bijdrage geleverd aan het idee dat met de rol van de optometrist binnen de eerste lijn op twee manieren substitutie van taken kan optreden in de oogzorg, namelijk ten aanzien van een aantal typen cliënten met aandoeningen die door de huisarts worden gezien en naar de oogarts worden verwezen.

Er is dus nog meer onderzoek nodig om beter zicht te krijgen op de actuele rol van de optometrist in de oogzorg in Nederland. En daarnaast zijn ook visie en beleidsdiscussies nodig om de potentiële rol van de optometrist in de oogzorg te bepalen. Meer in bredere context gaat het om de vraag hoe de oogzorgketen in Nederland geoptimaliseerd kan worden om de toekomstige patiënten zo goed en efficiënt mogelijk te bedienen. Gezien de recente groei van het aantal cliënten dat de afgelopen vijf jaar met oogaandoeningen bij de huisarts is gekomen, en de toenemende druk op de financiële kaders van de gespecialiseerde zorg, wordt het des te belangrijker eerste en tweedelijns oogzorg op elkaar af te stemmen en verwijzingen naar de oogarts te voorkomen of deze efficiënter te laten verlopen.

Reserveer de datum!

De inschrijving start op 1 november 27 en 28 januari in De ReeHorst te Ede

C O N G R E S 2013

www.ovncongres.nl

Bestuurscolumn

VISUS | 3/2012 | 9

Professie, hobby of missie?

Robert-Jan Korteland, bestuurslid OVN de publieksinformatie over optometrie te verbeteren en uit te breiden, is een project gestart om optometristen te laten opnemen in de database van de website KiesBeter. Dit is een initiatief van de overheid om cliënten en patiënten te helpen de juiste zorgverlener te vinden. De voorbereidingen voor de volgende editie van de Nationale Gezondheidsbeurs in januari 2013 zijn al gestart en er zijn redactionele bijdragen geleverd aan het tijdschrift ‘de Seniorenwijzer’. Naast de doelgroep van cliënten en patiënten zal onze commissie zich natuurlijk ook inzetten om de optometrist bekender te maken bij aanpalende zorgverleners, zorgverzekeraars en andere instanties, die er belang bij hebben te weten wat een optometrist is en wat hij kan.

Optometrie is een veelzijdig beroep. Eigenlijk hoef je je geen moment te vervelen en is geen dag hetzelfde. Toch is uitdaging in je werk iets wat je zelf moet creëren. Om die uitdaging te behouden en dagelijks betrokken te blijven in het werkveld van de oogzorg, heb ik de keuze gemaakt mijn vak op te splitsen in drie disciplines: Commercie, Beleid en Oogzorg.

Voordat ik besloot de deeltijd opleiding optometrie te gaan volgen, heb ik de ambachtsopleiding optiek gedaan. Mijn affectie met brillen en contactlenzen bleef ook nadat ik als optometrist was afgestudeerd groot, dus werken in de particuliere eerste lijn was een logische keuze. De eerste lijn is voor mij de ideale plek om de meer commercieel ingestelde optiek te combineren met de oogzorg die de optometrist kan bieden. Want zoals de titel van de OVN-folder luidt: de optometrist kijkt verder.

Door de jaren heen is optometrie steeds meer een begrip geworden, maar een bekend beroep is het nog steeds niet onder de Nederlanders. Daarom vind ik het zo waardevol om mij in te zetten voor PR & Voorlichting bij de OVN. Sinds december 2011 ben ik bestuurslid van de OVN en beheer ik de portefeuille PR & Voorlichting. Begin 2012 zijn nieuwe commissies gevormd. Een groep enthousiaste eerste- en tweedelijns professionals zet zich sindsdien in om ons vak nog beter te profileren en op de kaart te zetten in zowel eerste- als tweedelijns oogzorg!

Zo wordt de website www.optometrie.nl regelmatig onderhanden genomen, om te zorgen dat deze up-to-date blijft. Om

Begin 2010 ging ik voor het eerst met Stichting Zienderogen mee naar de Oekraïne en werd ik meteen besmet met het ‘missievirus’. Ik zat toen in het laatste jaar van mijn opleiding optometrie en kreeg de kans om een gedeelte van mijn stage met deze missie te vervullen. Tijdens honderden oogmetingen zie je veel pathologie en abnormaliteiten. Sinds mijn eerste missie heb ik een vaste taak binnen deze stichting en zijn de missies naar het voormalige Oostblok en Afrika een prachtige manier om bezig te zijn met optometrie. Wij leveren braillemachines, optische hulpmiddelen en realiseren blindenscholen en oogzorginstellingen.

Er wordt lokaal gezorgd voor werkgelegenheid en continuïteit in de bestrijding van slechtziendheid. Tevens geeft het de optometrist als vrijwilliger veel energie en is het een uitgelezen kans om een medemens te helpen. Stel je voor: 37 miljoen blinde mensen en 124 miljoen slechtzienden wachten op oogheelkundige hulp. Dat geeft ons allemaal de kans om adequaat en gericht hulp te bieden, waar dan ook!

“Optometrie is een professie, een hobby én een missie!”

VISUS | 3/2012 | 10

3D films & games: veilig en comfortabel voor iedereen?

Layla Bankras – van der Keijl, BOptom Tijdens de OVN Lezingenavond op maandag 21 mei jl. in het NBC in Nieuwegein hadden ir. Menno Bangma, ir. Mark Lambooij, prof. Jelte Bos, prof. Hans van der Steen en prof. Wijnand IJsselstein veel interessants te vertellen over de ontwikkeling van 3D films en games. In onderstaand verslag zijn de belangrijkste punten van de avond samengevat.

MANIEREN OM DIEPTE TE ZIEN

Layla Bankras - van der Keijl is in 1996 begonnen in de optiek als leerling-opticien, daarna heeft ze de opleiding tot opticien gevolgd in Amersfoort. In 2007 heeft ze de deeltijd HBO optometrie afgerond. Gedurende haar opleiding heeft ze bij verschillende optiekwinkels en ooglasercentra gewerkt. Tijdens haar studie ontwikkelde ze een sterke affiniteit met de oogheelkundige kant van het vak.

Na haar afstuderen heeft Layla de optiek en de klinische optometrie gecombineerd in een baan bij Groenhof Optiek en het Amstelland Ziekenhuis Amstelveen. Nu heeft ze gekozen voor de oogheelkundige kant en sinds 2010 is ze fulltime werkzaam bij Oogcentrum Noord Holland in Heerhugowaard.

Om het verschil tussen een 2D beeld en een 3D beeld goed te kunnen begrijpen is het van belang om te weten dat er 12 manieren zijn waarop men diepte kan inschatten. Tien daarvan zijn monoculair te zien (beweging, perspectief, relatieve grootte, relatieve hoogte, atmosfeer perspectief, textuur, accommodatie, occlusie, licht en schaduw, herkenbare grootte) en twee binoculair (convergentie en stereopsis). Bij een 2D film wordt alleen gebruik gemaakt van de tien monoculaire manieren om diepte te zien. Bij een 3D film wordt gebruik gemaakt van alle 12 manieren om diepte te zien, net als in het dagelijks leven. Het is de bedoeling dat de beleving van de kijker hierdoor intenser wordt. Helaas is het zo dat de dure 3D technieken nog niet zo rustig kijken als 2D beelden, ze kunnen o.a. hoofdpijnklachten veroorzaken. In de loop der jaren zijn er steeds oplevingen van 3D die mede om deze reden weer verdwijnen. Eind 2009 ontstond er door de film Avatar weer een nieuwe aandachtsgolf voor 3D.

3D TECHNOLOGIEËN Bij 3D wordt de film met twee of meer camera’s opgenomen om de ogen na te bootsen. Er zijn ook films die later zijn omgezet van 2D naar 3D. Dit wordt gedaan door verschillende laagjes (5 tot 7) naar voren te halen, waardoor er een kijkdoos effect ontstaat. Het beeld dat naar voren komt is op zichzelf plat.

“Helaas is het zo dat de dure 3D technieken nog niet zo rustig kijken als 2D beelden...”

Referenties Hoffman, D.M., Girshick, A.R., Akeley, K., Banks, M.S. (2008) Vergence-accommodation conflicts hinder visual performance and cause visual fatigue. Journal of Vision 33: 1-30 Lambooij, M., Murdoch, M., IJsselsteijn, W. A., and Heynderickx, I. (2011). The impact of video characteristics and subtitles on the visual comfort of 3-D TV. Displays. submitted for publication.

Lambooij, M., IJsselsteijn, W. A., Fortuin, M., and Heynderickx, I., (2011). Reading performance as screening tool for visual complaints from stereoscopic content, Displays: special issues 3-D environment. Displays 33 (2012), pp. 84-90.

Bos, J.E. (2011) Nuancing the relationship between motion sickness and postural stability. Displays, 32: 189-193.

Arterberry, M.E., Yonas, A. (2000) Perception of threedimensional shape specified by optic flow by 8-week-old infants. Attention, perception & psychophysics 62: 550556

Er zijn verscheidene 3D technologieën die gebruikt kunnen worden bij het maken van een 3D film. Anaglyph is een ouderwets systeem met rood/groen dissociatie. Het lenticulaire systeem werkt met dissociatie door kleine cilinderlenzen. Dit systeem wordt nog wel gebruikt in de passieve tv, maar niet in de bioscoop. In de bioscoop wordt gebruik gemaakt van het shutter glass systeem of polarisatie. Het shutter glass systeem werkt met een bril die in hoge frequentie steeds één oog afdekt. Het nadeel is dat de brillen duur zijn, op batterijen werken en niet goed over de eigen bril heen passen. Dit systeem wordt steeds minder populair in de bioscoop. Polarisatie brillen zijn lichter en goedkoper.

Deze brillen werken met circulaire polarisatie. Gepolariseerd licht met een horizontale en verticale component gaat door een ‘waveplate’. Een ‘waveplate’ heeft een andere lichtsnelheid horizontaal dan verticaal, waardoor de horizontale component gaat vertragen ten opzicht van de verticale component. Als de vertraging precies een kwart is van de golflengte en het gepolariseerde licht draait in één richting krijg je een circulaire polarisatie (zie figuur 1). Daarbij is het beeld voor het ene oog linksom en het andere oog rechtsom draaiend. In de toekomst zal mogelijk ook holografie gebruikt gaan worden voor 3D films.

VISUS | 3/2012 | 11

Figuur 1: De blauwe lijn (verticaal gepolariseerd licht) heeft een kwart vertraging t.o.v. de groene lijn (horizontaal gepolariseerd licht), bij een draaiende beweging vormen zij samen de rode lijn (circulair gepolariseerd licht) bron: wikipedia.org.

OORZAKEN VAN VISUELE ONGEMAKKEN Het kijken naar kunstmatige 3D stelt ongelijke eisen aan de accommodatie en vergentie; de accommodatie is gefocust op het scherm waar de afbeelding het scherpst is weergegeven en de vergentie op het 3D object dat zich ergens voor of achter het scherm bevindt. Dit kan oogklachten geven en daarom zijn er richtlijnen bedacht over hoever een 3D object maximaal naar voren mag komen, namelijk -1/3 dpt (Hoffman e.a.). Dit betekent dat een 3D afbeelding dicht bij de ogen minder dispariteit mag hebben dan een afbeelding op grote afstand. Dus in de bioscoop is een goede 3D beleving mogelijk, maar op een mobieltje in mindere mate.

Behalve het accommodatie/vergentie conflict kunnen er zogenoemde ‘systeem errors’ optreden. Dit gebeurt als de scheiding van de beelden niet volledig is en het linkeroog een deel van het rechterbeeld te zien krijgt. Dit kan leiden tot een wazig beeld en in het ergste geval tot dubbel beeld.

Een derde oorzaak van visuele ongemakken bij het kijken naar kunstmatige 3D is diepte discontinuïteit. Dit betekent dat objecten die zich voor het scherm lijken te bevinden, geoccludeerd worden door de rand van het scherm. Diepte discontinuïteit kan ontstaan als een object in het linkerbeeld wel aanwezig is en in het rechterbeeld niet, want waar het beeld zou moeten zijn is eigenlijk de rand van het scherm.

Een laatste oorzaak van visuele ongemakken zijn de beeldkarakteristieken. Beeldkarakteristieken zijn de eigenschappen van een film (2D beweging, dieptebereik, gemiddelde diepte). De ene film heeft meer beweging en/of diepte dan de andere film. Volgens een onderzoek van Lambooij e.a. kunnen visuele ongemakken worden gereduceerd door aanpassing van specifieke beeldkarakteristieken, bijvoorbeeld dieptereductie bij actieve scènes. Waarom die beeldkarakteristieken visuele ongemakken veroorzaken is onduidelijk, hier wordt nog onderzoek naar gedaan.

Uit onderzoek van Lambooij e.a. blijkt dat mensen met een matig binoculair systeem (o.a. heteroforie en zwakke fusiebreedte) vatbaar zijn voor visuele klachten als gevolg van het kijken naar kunstmatige 3D. In dit onderzoek hadden alle proefpersonen binoculair enkelzien en behaalden ze 40 boogseconden bij de stereotest. De indeling van de proef-

personen in de groepen matig/goed binoculair systeem, was gemaakt aan de hand van een algoritme door Bruce Evans.

Aan de hand van dit onderzoek is een test ontwikkeld die voorspelt of iemand vatbaar is voor visuele klachten als gevolg van het kijken naar kunstmatige 3D. Een klinische tip: als een patiënt zich manifesteert met klachten na een 3D film, meet dan de heteroforie en de fusiebreedte van deze persoon. Mensen met zwakke fusie hebben meer kans op klachten.

VISUEEL VESTIBULAIRE CONFLICTEN Bij het kijken naar kunstmatig 3D is er wel beweging te zien, maar niet te voelen. Volgens een onderzoek van Bos e.a. kan dit problemen opleveren met het houdingsevenwicht. Volgens het onderzoek is kanteling van het beeld ten opzichte van de zwaartekracht misselijkmakend en kan het instabiliteit veroorzaken. Prof. Bos, werkzaam bij het VU medisch centrum en bij het TNO, heeft recent een onderzoek gedaan in een 3D bioscoop in Ede. Dit is mede mogelijk gemaakt door het programma ‘Kassa’, waarin beelden van het onderzoek te zien zijn geweest. Het artikel moet nog gepubliceerd worden. Uit dit onderzoek is gebleken dat bij meer dan de helft van de bezoekers de misselijkheid en instabiliteit significant toeneemt na het kijken van een 3D film in de bioscoop. Bos e.a. hebben ook onderzocht hoelang deze klachten aanhouden na het kijken naar kunstmatig 3D. De conclusie is dat de misselijkheid na 10 tot 20 minuten weer weg is. De instabiliteit kan echter aanhouden tot meer dan 30 minuten na het kijken naar kunstmatig 3D. Deze instabiliteit kan consequenties hebben voor de rijvaardigheid en veiligheid in het verkeer. Hier wordt nog onderzoek naar gedaan.

KUNSTMATIGE 3D EN KINDEREN Volgens onderzoek van Arterberry e.a. zijn baby’s vanaf 8 weken al in staat om stereo te zien. Er is nog geen onderzoek gedaan naar het effect van kunstmatige 3D op de ontwikkeling van het stereozien bij kinderen. Volgens prof.

IJsselstein, neuropsycholoog werkzaam aan de TU Eindhoven, zal de blootstelling aan 3D voor kinderen steeds langer worden, voornamelijk door de opkomst van 3D games. Volgens hem is er geen reden voor paniek, maar wel om extra op te letten bij kinderen met visuele problemen.

PERFECT VOOR ELKAAR

*

1,2,3

AIR OPTIX contactlenzen en OPTI-FREE PureMoist MPDS werken perfect samen voor een uitstekend comfort. * ®

®

®

1,2,3

Comfort is de N°1 behoefte van contactlensdragers.4 Contactlensdragers willen hun lenzen graag langer dragen gedurende de dag – maar ze willen ook dat hun lenzen gedurende de hele draagperiode comfortabel aanvoelen.4 AIR OPTIX® contactlenzen en OPTI-FREE® PureMoist® Multi-Purpose Disinfecting Solution kunnen samen deze behoefte vervullen. Bij gebruik in combinatie werken ze in synergie om uitstekend draagcomfort te bieden.1,2,3

Bijna

2 uur meer comfort

voor symptomatische dragers1,3†

Bestel nu uw GRATIS AIR OPTIX® paslenzen en OPTI-FREE® PureMoist ® MPDS starters op EASY online. *Alcon, data on file. †Symptomatic subjects were those who at baseline experienced discomfort or had to remove their lenses earlier than they wished. On average; based on a subset of wearers from a larger clinical study that used the AIR OPTIX ® AQUA contact lens and OPTI-FREE ® PureMoist® MPDS combination. Results at day 30, N = 74, p<0.05.

References: 1. Data on file, Alcon Research Ltd, 2011. 2. Lally J, Ketelson H, et al. A new lens care solution provides moisture and comfort with today’s CLs. Optician 4/1/2011, Vol 241 Issue 6296,42-46. 3. Garofalo R, Lemp J. Clinical trial experience with OPTI-FREE ® PureMoist® MPDS. Contact Lens Spectrum Special Edition; September 2011:44-48. 4. Contact Lens Wearers Drop-out study, Germany, UK, France, Italy, Sweden, N=632, July 2008. © 2012 Novartis PR2142012

VISUS | 3/2012 | 13

Optometrie en onderzoek Deel 4: het opzetten en uitvoeren van een patiëntgebonden onderzoek Pauline Heus, MSc, BOptom, orthoptist Visus besteedt in een serie artikelen aandacht aan het gebruiken van wetenschappelijk onderzoek in de dagelijkse praktijk. In de voorgaande drie delen (Visus 4/2011 en Visus 1 en 2/2012) is aan bod gekomen dat er verschillende typen onderzoek zijn, hoe aan de hand van goed geformuleerde vragen gezocht kan worden naar literatuur en hoe de gevonden evidence beoordeeld kan worden. In dit vierde en laatste deel zal een korte samenvatting gegeven worden van de voorgaande drie delen.

Tevens zullen enkele aspecten belicht worden van het zelf uitvoeren van een patiëntgebonden onderzoek.

Pauline Heus rondde de opleidingen optometrie en orthoptie af in 2001. Sindsdien werkt ze op de polikliniek oogheelkunde van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). In 2010 voltooide ze de masterstudie Evidence Based Practice aan de Universiteit van Amsterdam.

Vanaf februari 2011 werkt Pauline, naast haar baan in het MCA, als onderzoeker bij het Dutch Cochrane Centre in Amsterdam, waar ze zich bezighoudt met het doen van systematisch literatuuronderzoek in de gezondheidszorg.

“Beslissingen van de optometrist zouden ook gebaseerd moeten worden op wat er in de medische literatuur bekend is over een bepaalde onderzoeksmethode of aandoening.”

EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) Een optometrist neemt de hele dag door beslissingen. Beslissingen zouden, naast de expertise en ervaring van de beroepsbeoefenaar, de ervaring en opvattingen van de patiënt of cliënt en de beschikbare middelen, ook gebaseerd moeten worden op wat er in de medische literatuur bekend is over een bepaalde onderzoeksmethode of aandoening. Evidence based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal (evidence) om beslissingen te nemen voor individuele patiënten (Offringa, Assendelft, Scholten, 2008). De term ‘evidence’ kan staan voor hele sterke aanwijzingen, maar ook voor hele zwakke. In de Nederlandse vertaling ‘bewijs’ is die nuancering er niet, vandaar dat er voor is gekozen ‘evidence’ onvertaald te gebruiken.

Referenties Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinsich handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Derde, herziene druk. Boh Stafleu van Loghum, 2008 CCMO website, via www.ccmo.nl, geraadpleegd op 13 augustus 2012.

In het eerste artikel uit deze reeks over optometrie en onderzoek werd aandacht besteed aan de verschillende vormen van evidence die er zijn: samengestelde evidence (richtlijnen en systematische reviews) en onbewerkte evidence (experimenteel onderzoek: gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT); of observationeel onderzoek: cohortonderzoek, patiëntcontrole onderzoek, patiëntenseries en diagnostische accuratesse onderzoek).

In deel twee stond het stellen van vragen en het zoeken naar literatuur centraal. Evidence based werken begint met het stellen van een vraag.

Het kan gaan om achtergrondvragen, waarvan het antwoord in de tekstboeken terug te vinden is, of het kan gaan om voorgrondvragen. Het antwoord op dit laatste type vragen is te vinden in de medische literatuur, welke voor een groot deel toegankelijk is via elektronische databases. Het is verstandig om daarbij een gestructureerde vraagstelling te gebruiken. Het PICO-systeem (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) kan hierbij helpen. De verschillende bronnen van evidence kunnen worden weergegeven in een piramide, met bovenin bronnen waar samengevatte evidence te vinden is en onderin de oorspronkelijke studies. Het is handig om te zoeken vanuit de top van de >> piramide (figuur 1).

VISUS | 3/2012 | 14

De keuze van zoektermen (afgeleid van PICO), combinaties ervan en de inzet van zoekfilters bepalen of er ruim (sensitief) of gericht (specifiek) gezocht wordt.

In het derde artikel werd beschreven waar op gelet kan worden bij de beoordeling op bruikbaarheid van de gevonden evidence. Het beoordelen van een onderzoek bestaat uit het bekijken van de onderzoeksopzet (interne validiteit), het belang van de resultaten en de toepasbaarheid ervan.

Bij beoordeling van de interne validiteit wordt gekeken of er sprake is van vertekening (bias). Voor de diverse onderzoeksdesigns zijn checklists aan de hand waarvan artikelen beoordeeld kunnen worden. Daarnaast dient men na te gaan of het gevonden resultaat van belang is, met andere woorden: wat zeggen de gepresenteerde cijfers? Vaak wordt niet alleen het resultaat gepresenteerd, maar wordt ook iets gezegd over hoe zeker men is dat een resultaat waar is (met p-waarden en/of betrouwbaarheidsintervallen).

Bij het bepalen van het belang van de resultaten van een onderzoek gaat het niet alleen om statistische significantie, maar vooral ook om de grootte van het gevonden effect en of dit klinisch relevant is. Een betrouwbaarheidsinterval is informatiever dan alleen de gerapporteerde p-waarde. Tenslotte moet gekeken worden of de gevonden resultaten van toepassing zijn voor de eigen patiënten in de eigen praktijk.

Daarbij kan erop gelet worden of de eigen patiënt overeenkomt met de patiënten uit het onderzoek. De in- en exclusiecriteria van een onderzoek geven hier informatie over.

PATIËNTGEBONDEN ONDERZOEK OPZETTEN EN UITVOEREN

onderzoek willen meewerken, hoeveel mensen moeten er voor deelname aan het onderzoek benaderd worden?

Welke in- en exclusiecriteria worden er gehanteerd?

Ook over de te verwachten resultaten, de statistische methodes en zelfs over het publiceren van de resultaten, moet van tevoren worden nagedacht. Het kan raadzaam zijn om advies te vragen aan een statisticus en/of iemand met kennis van onderzoeksmethoden.

WMO - Toetsing van het protocol De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) is tot stand gebracht om proefpersonen te beschermen: - de proefpersoon moet schriftelijk worden geïnformeerd over het onderzoek - een niet bij het onderzoek betrokken arts - of andere onafhankelijke deskundige - moet beschikbaar zijn om de proefpersoon te informeren - de proefpersoon moet schriftelijk toestemming geven voor deelname aan het onderzoek - er moet een verzekering zijn gesloten voor door het onderzoek ontstane schade van de proefpersoon - de wet stelt eisen aan de verplichte toetsing van het onderzoek - de wet stelt extra eisen aan onderzoek met minder jarigen (onder de 18 jaar) en wilsonbekwame volwassenen

“Onderzoek dat onder de WMO valt, moet vooraf ter goedkeuring worden voorgelegd aan een erkende medisch-ethische toetsingscommissie (METC).”

Het kan voorkomen dat met een zoekactie in de medische literatuur een vraag niet te beantwoorden is, bijvoorbeeld omdat onderzoeken elkaar tegenspreken, het nog niet eerder onderzocht is of omdat er geen evidence gevonden wordt voor de populatie waarin iemand geïnteresseerd is.

In die gevallen kan besloten worden om zelf een onderzoek te ontwerpen en uit te voeren.

Protocol Het onderzoek begint met het maken van een onderzoeksprotocol. Hierin worden alle stappen van het onderzoek in detail beschreven. Zo wordt een onderzoeker gedwongen om vooraf goed over zijn onderzoek na te denken en alle mogelijke problemen en vormen van vertekening (bias) bij voorbaat al te signaleren en op te lossen. Bijvoorbeeld, rekening houdend met uitvallers en mensen die niet aan het

Onderzoek met mensen moet een medisch-ethische toets ondergaan als het valt onder de WMO. Dit is het geval wanneer aan de volgende twee voorwaarden is voldaan: 1. er is sprake van medisch wetenschappelijk onderzoek, en 2. personen worden aan handelingen onderworpen of hen worden gedragsregels opgelegd.

VISUS | 3/2012 | 15

Onderzoek wordt medisch wetenschappelijk genoemd wanneer men door het op systematische wijze vergaren en bestuderen van gegevens een antwoord kan geven op de onderzoeksvraag en tot algemeen geldende uitspraken en nieuwe conclusies kan komen (Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek). Publicatie van de resultaten ligt bij dergelijk onderzoek voor de hand. Geneesmiddelenonderzoek valt bijna altijd onder medisch-wetenschappelijk onderzoek.

Maar ook bij bijvoorbeeld gedragswetenschappelijk onderzoek kan dat het geval zijn. In de praktijk valt onderzoek met mensen alleen onder de wet als er op een of andere manier inbreuk wordt gemaakt op de integriteit van de proefpersoon en/of deelname aan het onderzoek belastend is.

Het invullen van een vragenlijst valt in het algemeen niet onder de wet. Gaat het echter om ingrijpende/belastende vragen en kost invullen veel tijd, dan valt zo’n onderzoek wel weer onder de WMO. Een onderzoek is alleen WMO-plichtig als proefpersonen lijfelijk bij het onderzoek betrokken zijn. Retrospectief onderzoek of onderzoek met patiëntendossiers vallen niet onder de WMO. Onderzoek dat onder de WMO valt, moet vooraf ter goedkeuring worden voorgelegd aan een erkende medisch-ethische toetsingscommissie (METC). In bepaalde gevallen treedt de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) op als toetsende commissie. Zonder positief oordeel is het uitvoeren van WMO-plichtig onderzoek verboden.

Het is niet altijd duidelijk of onderzoek WMO-plichtig is; twijfelgevallen kunnen worden voorgelegd aan een toetsingscommissie. Aan beoordeling en/of toetsing van onderzoeksvoorstellen kunnen kosten verbonden zijn. Zie de website van de CCMO (www.ccmo.nl) voor meer informatie over de WMO en toetsing van onderzoeksprotocollen.

Publiceren van de onderzoeksresultaten Resultaten van onderzoeken kunnen worden bekend gemaakt via een publicatie in een nationaal of internationaal medisch-wetenschappelijk tijdschrift. Per vakgebied zijn er vele opties. Sommige tijdschriften zijn geïndexeerd, dat wil zeggen dat de artikelen via databases te vinden zijn.

De impact-factor van een tijdschrift geeft aan hoe vaak artikelen van dat tijdschrift geciteerd worden: hoe vaker, hoe hoger de impactfactor. Het is een kunst om alle relevante informatie met betrekking tot de uitvoering en resultaten van een onderzoek beknopt weer te geven. Veelal wordt een vaste opbouw gehanteerd: inleiding met achtergrondinformatie en doelstelling, beschrijving van de gebruikte methode, de resultaten en het eindigt met een discussieparagraaf. Een lijst met gebruikte referenties mag niet ontbreken. Voor het opstellen en bijhouden van zo’n lijst is software beschikbaar, bijvoorbeeld EndNote en Reference Manager.

Als de onderzoeker/auteur een artikel naar een tijdschrift stuurt, wordt het vaak beoordeeld door één of meerdere experts. Dit wordt ‘peer review’ genoemd. De experts letten op de gebruikte methode, de gepresenteerde analyse en conclusies die daaraan verbonden worden. Soms is het nodig dat de auteur aanpassingen doet aan het artikel, voordat het gepubliceerd kan worden. Een artikel kan ook afgekeurd worden.

TENSLOTTE In vier korte artikelen heeft u kunnen lezen over optometrie en (medisch-wetenschappelijk) onderzoek. Evidence based werken begint met het stellen van vragen. Door op zoek te gaan naar antwoorden en de gevonden evidence toe te passen wordt besluitvorming in de dagelijkse praktijk ondersteund. Indien er geen evidence beschikbaar is, kan overwogen worden om zelf een onderzoek op te zetten.

Door resultaten van zowel literatuur- als patiëntgebonden onderzoek te publiceren, kan de hele beroepsgroep profiteren van de gevonden evidence.

“Door resultaten van zowel literatuur- als patiëntgebonden onderzoek te publiceren, kan de hele beroepsgroep profiteren van de gevonden evidence.”

Figuur 1: Evidence Piramide (bron: Medische bibliotheek Academisch Medisch Centrum Amsterdam)

TORISCHE CONTACTLENSDRAGERS WILLEN CONSTANT SCHERP ZICHT Volgens een wereldwijde studie1 zijn 43% van de brildragende- en 38% van de lensdragende consumenten met astigmatisme niet geheel tevreden over hun bril of contactlenzen. Ze willen vooral constant scherp zicht, gedurende de gehele dag. Daarom heeft Bausch + Lomb de PureVision®2 HD for Astigmatism ontwikkeld. Een nieuwe silicone hydrogel torische maandlens, die gemak en gezond gebruik combineert.

Deze nieuwe lens kent drie belangrijke pijlers: • High Definition™ Optics, voor een beter zicht onder alle lichtomstandigheden.

• Auto-Align Design™, een uniek en doeltreffend stabilisatiesysteem.

• ComfortMoist™ Technology, voor een hoge mate van comfort.

De PureVision®2 HD for Astigmatism is verkrijgbaar in: Sterkte bereik: +6.00 tot en met -9.00 dpt. (boven de -6.00 dpt. met 0.50 dpt. oplopend) Cilinders: -0.75; -1.25; -1.75; -2.25 Asstanden: 10˚ - 180˚ (in stappen van 10˚)

Beter zien met High Definition™ Optics Sferische aberratie kan de kwaliteit van het zien verminderen. Vooral bij slechte lichtomstandigheden kunnen specifieke klachten ontstaan. Zoals vermindering van contrast, halo’s en lichtschitteringen.

PureVision®2 HD contactlenzen zijn ontworpen om de positieve sferische aberraties die van nature bij het menselijk oog aanwezig zijn, te verminderen.

In een contactlens dient een correctie voor sferische aberratie ‘sterkte specifiek’ te worden aangebracht. Bij torische lenzen zelfs ‘meridiaan specifiek’. Dit laatste vormt het unieke optische ontwerp van de PureVision®2 HD for Astigmatism. Door de correctie op sferische

Zicht bij slechte lichtomstandigheden met halo’s en lichtschitteringen

Gecorrigeerde slechte lichtomstandigheden zonder halo’s en lichtschitteringen

Sferische aberratie van +0.15 µm2

Sferische aberratie van +0.00 µm2

aberratie op alle sterkten en in alle meridianen door te voeren, optimaliseert deze lens het beeld op het netvlies ook bij grotere pupillen.

Resultaat is beter en comfortabeler zien, vooral onder minder goede lichtomstandigheden. Het interessante aan de PureVision®2 HD for Astigmatism is dat deze lens niet alleen voor de uitzonderlijke ogen is gemaakt, maar juist voor de grote groep ‘normale ogen’ met gangbare ametropie.

contactlensdragers lijken bijvoorbeeld halo’s te beschouwen als iets dat ‘erbij’ hoort.

“Veel mensen accepteren het”, zei Mario Pico.

“Dat heb ik altijd al gehad, zeggen ze.”

Bert de Roo: “Als je vraagt of ze tevreden zijn, antwoorden ze: ‘Ja, hoor’. Maar als je doorvraagt, blijkt dat ze ’s avonds hun lenzen uitdoen.”

Altijd doorvragen Uit het eerder genoemde onderzoek van Millward Brown blijkt dat 45% procent van de torische lensdragers fluctuaties in het zien ervaart. Maar liefst 83% vindt dit storend en is geïnteresseerd in een oplossing voor dit probleem. Ook ‘wazig zien’ wordt door 47% van de dragers van torische lenzen als klacht genoemd.

De conclusie ligt voor de hand: veel mensen met astigmatisme hebben behoeften waaraan niet tegemoet wordt gekomen. Deze behoeften blijven in de praktijk vaak onder de oppervlakte, zo kwam naar voren uit de groepsdiscussies. Veel torische

Ook Rob Rosenbrand, Professional Relations Manager van Bausch + Lomb Vision Care, onderstreepte het belang van dóórvragen.

“Stel deze groep cliënten specifieke vragen over de kwaliteit van hun zicht. Zoals: ‘Is uw zicht constant helder en scherp? Hoe snel herstelt het zicht na het wrijven in de ogen?

Hoe is het zicht in de schemer? Hoe is het zicht tijdens het autorijden in het donker? Ervaart u vaak lastige lichtschitteringen en halo’s om lampen?’ Op die manier kun je problemen boven tafel krijgen.”

Sferische aberratie van +0.15 μm @ 6 mm pupilgrootte

die inwerken op de lens. Deze krachten bestaan enerzijds uit ‘statische’ krachten, zoals oppervlaktespanning van de tranen, zwaartekracht en de druk van de oogleden op de boven- en onderzijde van de lens.

Daarnaast spelen ‘dynamische’ krachten een rol, zoals de beweging van de boven- en onderoogleden en de oogbewegingen.

Hybride lensdesign

Een zeer stabiele visus met Auto-Align Design™ Door het verwerven van een beter inzicht in ooglid–lens dynamica en oogbewegingen is de basis gelegd voor het nieuwe Auto-Align Design™ van de PureVision®2 HD for Astigmatism.

Tijdens de Ronde Tafel Bijeenkomst schetste dr. John de Brabander de historie van contactlensstabilisatie.

Onderzoek in de jaren zeventig leidde tot de ontwikkeling van prismaballast. In de jaren tachtig stond dynamische stabilisatie volop in de aandacht. Weer later werd de lensstabilisatie losgekoppeld van de optische correctie.

Wat nooit is veranderd, is het enorme belang van een goede stabilisatie van een torische lens. “Stabilisatie is essentieel”, vatte De Brabander het bondig samen.

Tegenwoordig is duidelijk dat allerlei factoren rotatie in de hand kunnen werken.

De stabiliteit van een torische contactlens is daarmee de optelsom van diverse krachten

Prisma ballast

Peri ballast

Vooral nieuwe kennis over deze dynamische krachten legde mede de basis voor de PureVision®2 HD for Astigmatism.

Hierbij werd onder meer gebruikgemaakt van experimenten met een high-speed camera die driehonderd beelden per seconde maakt. Zo kon worden vastgesteld dat tijdens de natuurlijke knipperslag het bovenooglid bijna geheel verantwoordelijk is voor de bevochtiging van het oogoppervlak.

Dit soort inzichten droegen belangrijk bij aan de ontwikkeling van het nieuwe AutoAlign Design™ van de PureVision®2 HD for Astigmatism. Het resultaat mag er zijn: een ‘hybride’ lensdesign met een combinatie van prisma- en periballast, met een grote optische zone en een grotere diameter.

Voor de cliënt betekent dit een stabiele visus, ofwel een constant scherp en helder zicht gedurende de gehele dag.

Een goed comfort met ComfortMoist™ Technology Comfort Moist™ Technology is de derde belangrijke pijler van de PureVision®2 HD for Astigmatism.

Met als doelstelling: een hoge mate van comfort.

Comfort Moist™ Technology heeft twee belangrijke kenmerken. Allereerst een dun lensdesign voor een natuurlijk comfortabel gevoel gedurende de gehele dag.

PureVision®2 HD for Astigmatism maakt gebruik van een dunne afgeronde rand voor een gladde overgang van het ooglid op de lens naar het conjunctivale weefsel.

Daarnaast bevat de verpakkingsvloeistof

1. De studie werd in de VS uitgevoerd door Millward Brown, met behulp van 150 optometristen/contactlensspecialisten die werkzaam zijn in onafhankelijke optiekwinkels en 201 consumenten (van 18 tot 50 jaar) die torische contactlenzen voor astigmatisme dragen.

2. Étude ‘Needs, Symptoms, Incidence, Global eye Health Trends (NSIGHT)’. Market Probe Europe. Décembre 2009.

3. Needs, Symptoms, Incidence, Global eye Health Trends (NSIGHT) Study. Market Probe Europe. December 2009. ®/™ geven handelsmerken aan van Bausch & Lomb Incorporated.

van de PureVision®2 HD for Astigmatism een bevochtigingscomponent voor een uitstekend initieel comfort direct na het inzetten van de lens.

Visus boven comfort Hoe belangrijk is comfort voor de consument? De in de VS geschoolde optometrist Imran Khan besteedde in zijn lezing uitgebreid aandacht aan het zogenaamde ‘Needs, Symptoms, Incidence, Global eye Health Trends’ (NSIGHT) onderzoek3. Deze wereldwijde enquête onder 3800 consumenten (15-65 jaar) met een visuscorrectie leverde interessante inzichten op.

De ondervraagden konden aangeven wat ze het belangrijkste vinden bij een visuscorrectie. Kwaliteit van zien scoorde het hoogst, in alle drie de regio’s (NoordAmerika, Azië en Europa). Kwaliteit van zien bleek zelfs twee keer zo belangrijk voor consumenten als comfort en gemak.

Dit motiveerde Bausch + Lomb bij de ontwikkeling van de PureVision®2 HD for Astigmatism, die mensen met astigmatisme constant scherp zicht wil bieden.

Volgens Khan kan uit de NSIGHT-studie echter niet de conclusie worden getrokken dat consumenten geen waarde hechten aan comfort. De uitkomsten van het onderzoek weerspiegelen volgens hem juist dat de meeste contactlenzen als comfortabel worden ervaren.

Randprofiel PureVision®2 HD for Astigmatism

VISUS | 3/2012 | 18

Van het net geplukt Michaella Sas-Meertens, BOptom

We leven in een digitaal tijdperk, daarom proberen we in deze rubriek een selectie te maken van websites die opvallend en interessant zijn en uiteraard met ons vak te maken hebben. Wanneer u iets spot op het internet dat de moeite waard is om te delen met uw collega’s, laat het ons dan weten!

In de vorige Visus was veel aandacht voor het voorsegment van het oog. Helaas was er in die uitgave geen ruimte meer voor deze rubriek, waarvoor ik juist had gezocht naar websites die ons verder kunnen helpen bij de soms lastige diagnostiek op het gebied van het voorsegment. Bij deze alsnog aandacht voor onderstaande websites, die in ieder geval interessant zijn om eens goed te lezen of alleen te bekijken vanwege de mooie foto’s.

Als eerste kwam ik op een pracht site met filmmateriaal dat geschikt is voor zowel professionals als voor patiënten educatie.

Kijk en verwonder u op www.rootatlas.com. Soms erg beknopt (bijvoorbeeld 20 seconden) maar origineel in opmaak. Deze site geeft ook verwijzing naar filmmateriaal op andere sites en youtube. Een goede tip van een collega optometrist is www.aao.org. Mooie opmaak van de site en duidelijke overzichten met vele onderwerpen. Met name de practice guidelines die je via de button ‘browse’ kunt vinden. Het is weer een mooi voorbeeld van de brede aanpak van de Amerikanen.

Helaas is er een lidmaatschap vereist voor de full texts, maar alle abstracts zijn beschikbaar, anders kun je altijd nog gaan naar de Eyewiki, (bovenaan de site te vinden). Dit is echter niet met veel beeldmateriaal gevuld en aangezien vele van ons toch visueel zijn ingesteld, geeft het wel veel informatie, maar minder kijkgemak.

Wel voorzien van beeldmateriaal en tevens vrij te bekijken zonder login of te maken kosten is www.willseye.org. De schrijvers van de Wills Eye Manual hebben naar mijn idee een begin gemaakt met het op internet zetten van de praktische handleiding van het boek. Ook hier staan niet overal foto’s bij en ook hier geldt dat de informatie soms nogal beknopt is. Echter een verwijzing naar Harley Foundation Multimedia Gallery, via het Learning Centre geeft wel 106 (!) video’s te zien.

Vervolgens het NIIOS, Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery www.NIIOS.com.

Een site van eigen bodem, die echt aandacht verdiend. Wellicht dat u hem al eens bezocht heeft, maar de site is nu vernieuwd.

Bijzonder om te lezen dat er veel onderzoek gedaan wordt en zo dichtbij. Wanneer er iemand met een(relatief nieuw) cornea transplantaat achter de spleetlamp zit sta je soms paf van de kwaliteit en mogelijkheden van de huidige technieken. Veel van deze technieken worden op deze site besproken en getoond.

Ook hier een link naar een andere site http:// dro.hs.columbia.edu/ en –hoera- nu wel eens vele foto’s en duidelijke visuele informatie. Via een link zijn er meerdere case reports in power point te lezen. Ook voor deze informatie hoeft niets betaald te worden. Vanuit een ander werelddeel zomaar op je beeldscherm te zien. De powerpoints zijn te downloaden, en de foto’s eenvoudig te kopiëren.

Het lijkt of er twee kampen zijn in deze oneindig grote zee van informatie. Websites waar vrij te verkrijgen informatie valt te halen, zeer educatief en vaak ondersteund door universiteiten of oogheelkundige organisaties. Toch zijn er ook websites die een vergoeding vragen voor hetgeen ze laten zien. Van foto tot volledig online cursus materiaal, opleidingen voor specialisaties of onderwerpgespecialiseerde powerpoint presentaties. Er valt wat voor te zeggen, voor niets gaat de zon op en dat geldt ook voor u in uw werk. Kijk maar op www.loucatania.com of gedeeltes van de http://www. medscape.org/ Op deze sites is ongelooflijk veel te zien en te leren, echter het meeste wel na inschrijving tegen vergoeding. Wat zal de toekomst brengen, denk aan de LOI, wat eerst alleen in een schoolbank kon, kan nu thuis op de bank. Optometrie vanaf de keukentafel? Zal de platte virtuele wereld voldoende zijn om ons volledig te scholen of is het actief deelnemen aan praktijk gericht onderwijs nog steeds onontbeerlijk? De tijd zal het leren.

VISUS | 3/2012 | 19

Komt lid wiper epitheliopathy in het algemeen voor bij droge ogen of wordt het veroorzaakt door zachte contactlenzen?

Heline Bos, BOptom, Henriëtte Klem, BOptom

Heline Bos en Henriëtte Klem zijn in 2011 afgestudeerd als optometrist aan de Hogeschool Utrecht. In januari 2012 hebben zij de OVN Afstudeerprijs gewonnen voor hun afstudeerartikel, dat hierbij in een door de redactie van Visus ingekorte en bewerkte vorm wordt gepubliceerd.

Key words: Lid wiper epitheliopathy, droge ogen, zachte contactlenzen

SAMENVATTING Doel: Wanneer bij droge ogen klachten geen klinische bevindingen zijn, wordt er vaak wel een beschadiging van het bovenste ooglid waargenomen. Het doel van deze studie is een verband te vinden tussen beschadiging van de lid wiper bij symptomatische en asymptomatische deelnemers welke wel of geen contactlenzen dragen. Daarnaast wordt vastgesteld of lid wiper epitheliopathy (LWE) een klinische test is om droge ogen tijdig te kunnen diagnosticeren.

Methode: De artikelen voor deze literatuurstudie zijn vanaf 2002. Het zijn artikelen waarin onderzoek wordt beschreven naar LWE bij contactlensdragers en niet-contactlensdragers, symptomatisch en asymptomatisch. Het onderzoek wordt uitgevoerd door omklappen van het bovenste ooglid en beoordeling met verschillende kleurstoffen. De artikelen die de Marx’s line beoordelen, zijn niet gebruikt, omdat deze meer posterior gelegen is dan de lid wiper. De artikelen over Upper Lid Margin Staining zijn niet gebruikt, omdat deze term maar door één auteur vermeld wordt.

Conclusie: Uit het literatuuronderzoek blijkt dat symptomatische contactlensdragers en symptomatische niet-contactlensdragers duidelijk meer LWE vertonen dan asymptomatische deelnemers (zowel contactlensdragers als niet-contactlensdragers). LWE hoort niet bij de best voorspellende testen om droge ogen tijdig te kunnen diagnosticeren.

Bij de volwassen populatie die een oculair onderzoek ondergaat, zijn droge ogen regelmatig de hoofdklacht (Korb et al. 2005). Droge ogen is ook een veel voorkomende klacht bij contactlensdragers. Het dragen van contactlenzen is de laatste jaren wereldwijd enorm toegenomen. Klachten van droogte met als gevolg discomfort bij het dragen van zachte contactlenzen is een veel voorkomende oorzaak om te stoppen met het dragen van contactlenzen. In Engeland stopt 52% en in de Verenigde Staten zelfs 73% met het dragen van contactlenzen door discomfort (Pult et al. 2009).

Figuur 1: Lid wiper epitheliopathy graad 1,25 met fluoresceïne en rose bengaal. Rose bengaal; horizontale lengte van de staining is 15 mm (graad 3), saggitale hoogte van 60% van de LW (Graad 2). Daardoor een gemiddelde lid wiper epitheliopathy graad 2,5.

Met fluoresceïne lid wiper epitheliopathy graad 0. Daardoor een gemiddelde lid wiper epitheliopathy graad 1,25 (Korb et al. 2005).

Literatuur op aanvraag

Verscheidene mensen vertonen klachten van droge ogen, zonder dat er waarneembare klinische bevindingen zijn. Wanneer bij klinisch onderzoek droge ogen niet aangetoond konden worden, kleurde bij sommige personen wel de marginale rand van het bovenste ooglid aan met verschillende kleurstoffen. (Korb et al. 2005). Korb et al. heeft in 2002 in zijn gepubliceerde artikel een naam gegeven aan dat gedeelte van de marginale conjunctiva van het bovenste ooglid, dat over de oogbol veegt: de lid >> wiper (figuur 2).

Figuur 2: Het contactgebied tussen de lid wiper en het oculaire oppervlak (Korb et al. 2010).

VISUS | 3/2012 | 20

Door onvoldoende smering tussen het bovenste ooglid en de oogbol kan het weefsel van de lid wiper beschadigen en spreekt men van lid wiper epitheliopathy. Afwijkingen in de dikte en samenstelling van de traanlaag vormen de oorzaak van deze onvoldoende smering (Korb et al. 2005, Pult et al.

2008). Door deze onvoldoende smering raakt het oogoppervlak geïrriteerd en de patiënt geeft aan klachten van droogte te ervaren (Brennan 2010).

De kleurstoffen die worden gebruikt om lid wiper epitheliopathy vast te kunnen stellen zijn: fluoresceïne, rose bengaal en lissamine groen. De voorkeur voor het diagnosticeren van lid wiper epitheliopathy gaat uit naar fluoresceïne en rose bengaal, omdat de werking van beide overeen lijkt te komen (Korb et al. 2002, Korb et al. 2005 en Yeniad et al. 2010). De keuze tussen rose bengaal en lissamine groen wordt gemaakt op basis van het feit dat rose bengaal normaal oppervlakteweefsel aankleurt dat niet beschermd wordt door mucine.

Figuur 4: LWE gediagnosticeerd met fluoresceïne 2% en lissamine groen 1%. (A) Graad 1 LWE. Er was meer aankleuring zichtbaar met fluoresceïne dan met lissamine groen, waardoor deze alleen is gegradeerd op basis van fluoresceïne. (B) Graad 1,5 LWE. Er was meer aankleuring zichtbaar met lissamine groen dan met fluoresceïne, waardoor deze alleen gegradeerd is op basis van lissamine groen. (C) Graad 2 LWE. Er was meer aankleuring zichtbaar met fluoresceïne dan met lissamine groen, waardoor deze alleen gegradeerd is op basis van fluoresceïne. (D) Graad 3 LWE. Er was meer aankleuring zichtbaar met fluoresceïne dan met lissamine groen, waardoor deze alleen gegradeerd is op basis van fluoresceïne. (Korb et al. 2010).

In dit literatuuronderzoek willen we ons richten op onderzoeken bij zowel zachte contactlensdragers als niet-contactlensdragers, met en zonder klachten van droge ogen.

Onze hoofdvraag luidt als volgt: Komt lid wiper epitheliopathy in het algemeen voor bij droge ogen of wordt het veroorzaakt door zachte contactlenzen?

Om tot een beter antwoord te komen op de hoofdvraag, luiden onze deelvragen als volgt: 1) Hoe vaak komt lid wiper epitheliopathy voor bij zachte contactlensdragers, zowel asymptomatisch als symptomatisch?

2) Hoe vaak komt lid wiper epitheliopathy voor bij niet-contactlensdragers, zowel asymptomatisch als symptomatisch?

3) Hoort lid wiper epitheliopathy bij de best voorspellende testen om droge ogen tijdig te kunnen diagnosticeren?

MATERIAAL EN METHODE Figuur 3: Veerachtige verlenging op de tarsale plaat,met lissamine groen. De hoek van de verlenging ligt 90 graden ten opzichte van de subtarsale vouwen. Het lid wiper gebied is te zien als een dikke horizontale band van staining van nasaal naar temporaal.

Er is gezocht naar full-tekst artikelen niet ouder dan 2002 waarin onderzoek beschreven wordt naar lid wiper epitheliopathy bij contactlensdragers en niet-contactlensdragers, zowel symptomatisch als asymptomatisch. De artikelen die de Marx’s line beschrijven hebben we opgenomen in het onderzoeksartikel om nadere uitleg te kunnen geven wat de Marx’s line inhoudt. De artikelen die ingaan op de beoordeling van de Marx’s line hebben we niet gebruikt voor de afbakening van ons onderzoeksonderwerp. Dit omdat de Marx’s line meer posterior gelegen is op de bovenste ooglidrand en het vooralsnog niet bekend is of deze contact maakt met het oogoppervlak.

Artikelen over upper lid margin staining hebben we niet gebruikt omdat deze term maar door één auteur vermeld wordt (Varikooty et al. 2008). Upper lid margin staining zou een andere term kunnen zijn voor lid wiper epitheliopathy, maar dit is niet duidelijk.

De gebruikte zoektermen zijn terug te vinden in tabel 1.

Figuur 4

VISUS | 3/2012 | 21

Tabel 1: Zoektermen en relevante artikelen voor het onderzoek.

RESULTATEN De relevante artikelen die bij de zoekactie gevonden zijn staan in tabel 1.

In deze resultatenparagraaf komen eerst de in de artikelen gebruikte onderzoeksmethoden, waaronder gebruikte kleurstof, spleetlamponderzoek, werving van deelnemers en de gebruikte vragenlijsten, aan bod. Vervolgens worden de deelvragen van dit literatuuronderzoek een voor een beantwoord.

Onderzoeksmethoden Korb et al. 2002 en Korb et al. 2005 voerden het onderzoek naar lid wiper epitheliopathy uit met een 40-μL druppel van 2% fluoresceïne, welke in de inferiore fornix van het rechteroog werd gedruppeld met gebruik van een ultra micro digitaal pipet. Na deze druppel werd vijf minuten gewacht voor de tweede 40-μL druppel van 2% fluoresceïne gedruppeld werd. Tijdens deze vijf minuten mocht er niet in de ogen worden gewreven. Een minuut na het druppelen van de tweede druppel werd het bovenste ooglid omgeklapt. Het gebied van de lid wiper werd bekeken met de spleetlamp, vergroting van 16x, kobalt blauw filter en lichtsterkte van 7,5 V.

Het bovenste ooglid werd weer terug gebracht in de anatomische positie. Vervolgens werd er in het rechteroog door middel van strip rose bengaal gedruppeld in de inferiore fornix. Twee druppels van 50-μL werden toegediend met een tussenpoos van vijf minuten. Het bovenste ooglid werd omgeklapt en beoordeeld met de spleetlamp met wit- en roodlicht en lichtsterkte van 5 V. Door Korb et al. 2010, Pult et al. 2008, Pult et al. 2009 en Pult et al. 2011 werd het onderzoek naar lid wiper epitheliopathy uitgevoerd met fluoresceïne en lissamine groen.

Een druppel van 40-μL met een niet geconserveerde mix van gelijk volume van 2% fluoresceïne en 1% lissamine groen werd in de inferiore fornix van beide ogen gedruppeld. Na vijf minuten werd een tweede druppel toegediend van dezelfde kleurstofcombinatie. Na een minuut werd het bovenste ooglid omgeklapt en beoordeeld met de spleetlamp met een vergroting van 18x.

Bij Yeniad et al. 2010 werd het onderzoek naar lid wiper epitheliopathy als volgt uitgevoerd: 0,45% fysiologische zoutoplossing werd op een fluoresceïne strip aangebracht en in de inferiore fornix gedruppeld, drie minuten later werd er nog een druppel fluoresceïne toegediend. Na een minuut werd het bovenste ooglid omgeklapt en de lid wiper werd beoordeeld. Het bovenste ooglid werd weer in de anatomische positie gebracht. Vervolgens werd er een rose bengaal strip bevochtigd met 0,45% fysiologische zoutoplossing en werd de kleurstof toegediend. Na een minuut werd de lid wiper van het bovenste ooglid opnieuw beoordeeld.

Vijf minuten later werd er met lissamine groen beoordeeld volgens dezelfde procedure als fluoresceïne en rose bengaal.

Er zijn verschillende vragenlijsten gehanteerd tijdens het onderzoek naar lid wiper epitheliopathy om te bepalen in welke groep de deelnemers geplaatst konden worden: OSDI: Ocular Surface Disease Index. Symptomen zijn geëvalueerd aan de hand van de OSDI. De OSDI bestaat uit 12 vragen welke droge ogen symptomen meten, allemaal te scoren van 0 tot 4, met een maximum van 48 punten. De score van de patiënt kan een minimum van 0 (OSDI score 0) en een maximum van 48 (OSDI score 1) hebben. Een score van ≥25 wordt als klinisch significant beschouwd en heeft een samenhang met >> droge ogen.

VISUS | 3/2012 | 22

Tabel 2: Werving van patiënten in de patiënten onderzoeken.

De score is berekend met gebruik van de OSDI formule: OSDI = (som van de scores) x 25 / aantal beantwoorde vragen.

CLDEQ: Contact Lens Dry Eye Questionnaire. Deze vragenlijst wordt gebruikt om patiënten in de juiste groep te plaatsen: een symptomatische of asymptomatische groep gedurende het dragen van contactlenzen. De eerste vraag heeft betrekking op discomfort (het voorkomen maal de gemiddelde

intensiteit) en vraag twee heeft betrekking op droogte, om zo de symptomen te kunnen monitoren.

SPEED: Standaard Patiënt Evaluation of Eye Dryness.

De mogelijke scores bij deze vragenlijst zijn van 0 tot 25 punten. De SPEED stelt de vraag of de patiënt ervaring heeft met droogte, korreligheid of krassend gevoel, pijnlijk of geïrriteerd gevoel en branderigheid of waterige ogen in

VISUS | 3/2012 | 23

Figuur 5: Lid wiper epitheliopathy graad 2 (tussen de witte strepen), aangekleurd met fluoresceïne (Korb et al.

2002).

Figuur 6: Lid wiper epitheliopathy zonder fluoresceïne aankleuring. Lid wiper posterior van de Meibom kliertjes (bovenste pijlen), subtarsale vouwen (onderste pijlen) (Korb etal. 2002).

de afgelopen 72 uur of in de afgelopen 3 maanden.

De frequentie en de hevigheid van de symptomen worden geclassificeerd. Patiënten met een score van meer dan 10 punten vallen binnen de symptomatische groep. Patiënten met een score van 0 of 1 vallen binnen de asymptomatische groep. Patiënten met een totale score van 2 tot 9 punten vallen buiten beide groepen en nemen geen deel aan het onderzoek.

contactlensdragers (n=27) had 32% lid wiper epitheliopathy, waarvan 21% graad 1, 11% graad 2 en 0% graad 3. Van de droge ogen groep (n=46) had 48% lid wiper epitheliopathy, waarvan 28% graad 1, 19% graad 2 en 1 % graad 3. Van de controlegroep (n=40) had maar 18% lid wiper epitheliopathy, waarvan 8% graad 1, 0% graad 2 en 3 (grafiek 1).

Deelvraag 1: Hoe vaak komt lid wiper epitheliopathy voor bij zachte contactlensdragers, bij zowel asymptomatische als symptomatische deelnemers?

Het artikel van Korb et al. 2002 is het eerst gepubliceerde onderzoek naar lid wiper epitheliopathy, waarin duidelijk wordt dat 80% van de symptomatische groep (n=30) lid wiper epitheliopathy laat zien. Onder symptomatisch wordt verstaan: oculaire symptomen van droogte, zoals korreligheid, kriebelend gevoel, pijn, irritatie, branderig gevoel of tranen, die optraden binnen de eerste vier uur bij het dragen van goed passende zachte contactlenzen. Onder asymptomatisch wordt verstaan het dagelijks dragen van de contactlenzen gedurende een periode van 12 uur of meer zonder droge ogen symptomen zoals hierboven geciteerd.

De gradering van lid wiper epitheliopathy binnen de asymptomatische groep: 26,6% graad 1, 36,6% graad 2 en 1% graad 3. Daarentegen vertoonde de asymptomatische groep (n=75) maar 13% lid wiper epitheliopathy, waarbij de gradering als volgt was: 9% graad 1, 3% graad 2 en 1% graad 3. De verschillen tussen de symptomatische en asymptomatische groep waren significant (P<0.0001). Tijdens het onderzoek zijn de kleurstoffen fluoresceïne en lissamine groen gebruikt (figuur 5 en 6).

In het artikel van Yeniad et al. 2010 worden symptomatische en asymptomatische contactlensdragers, een droge ogen groep en een controlegroep met elkaar vergeleken. Van de symptomatische contactlensdragers (n=42) vertoonde 66,8% lid wiper epitheliopathy, waarvan 36,6% graad 1, 20% graad 2 en 10,2% graad 3. Van de asymptomatische

Grafiek 1: Voorkomen van lid wiper epitheliopathy bij symptomatische en asymptomatische contactlensdragers, droge ogen groep en controle groep.

Deelvraag 2: Hoe vaak komt lid wiper epitheliopathy voor bij niet-contactlensdragers, bij zowel asymptomatische als symptomatische deelnemers?

In het artikel van Korb et al. 2005 wordt het voorkomen van symptomen van droge ogen onderzocht in twee groepen: een symptomatische en asymptomatische groep. Bij de symptomatische groep (n=50) vertoonde 76% lid wiper epitheliopathy, waarvan 44% graad 1, 22% graad 2, 10% graad 0. De asymptomatische groep (n=50) vertoonde 12% lid wiper epitheliopathy, waarvan 8% graad 1, 4% graad 2, 0% graad 3. De verschillen tussen de twee groepen waren significant (P=0.0001). Lid wiper epitheliopathy was zes keer meer aanwezig bij de symptomatische groep dan bij de asymptomatische groep (P=0.0001). Verder onderzoek naar symptomen en tekenen van droge ogen is gepresenteerd in het artikel van Korb et al. 2010. Hier werd een symptomatische groep vergeleken met een asymptomatische groep. >>

VISUS | 3/2012 | 24

Figuur 7: Lid wiper epitheliopathy graad 3 met fluoresceïne en lissamine groen. Horizontale lengte van de staining is 10 mm (graad 3), saggitale hoogte van 75-100% (graad 3). Daardoor een gemiddelde lid wiper epitheliopathy graad 3. (Korb et al. 2010).

Figuur 8: Lid wiper epitheliopathy graad 2 met fluoresceïne en lissamine groen na druppelen van fysiologische zoutoplossing (voor meer contrast). Horizontale lengte van de staining is 10 mm (graad 3), saggitale hoogte van 50% tot minder dan 10% (graad 1). Daardoor een gemiddelde lid wiper epitheliopathy graad 2. (Korb et al.2010).

wiper epitheliopathy. Hier zijn een symptomatische (n=23) en asymptomatische (n=38) groep onderzocht. De indeling van de groepen werd gemaakt volgens de CLDEQ vragenlijst. De deelnemers droegen ten minste 6 maanden zachte maandlenzen met een watergehalte van 24-62%. Lid wiper epitheliopathy, temporale en nasale LIPCOF en LIPCOF Sum waren significant toegenomen bij de symptomatische groep (P<0.003).

Grafiek 2: Voorkomen van lid wiper epitheliopathy bij asymptomatische en symptomatische personen met droge ogen.

Bij de symptomatische groep (n=50) vertoonde 88% lid wiper epitheliopathy, waarvan 22% graad 1, 46% graad 2 en 20% graad 3. Van de asymptomatische groep (n=50) vertoonde maar 16% lid wiper epitheliopathy, waarvan 14% graad 1, 2% graad 2 en 0% graad 3 (grafiek 2) (figuur 7 en 8).

Deelvraag 3: Hoort lid wiper epitheliopathy bij de best voorspellende testen om droge ogen tijdig te kunnen diagnosticeren?

In een onderzoeksartikel van Pult et al. 2008 wordt een onderzoek gepresenteerd naar het succesvol aanmeten van passende zachte contactlenzen en de mogelijkheden om contactlens discomfort te voorspellen door verschillende klinische testen uit te voeren. Testen zoals pre-lens BUT, limbale en bulbaire hyperaemie, corneale staining, LIPCOF (Lid Parallel Conjunctival Folds) en LIPCOF Sum (het gemiddelde tussen de temporale en nasale LIPCOF), maar ook lid

Ook in het onderzoek van Pult et al. 2009 wordt gekeken naar de best voorspellende testen die vroegtijdig droge ogen zouden kunnen voorspellen. Van 33 nieuwe contactlensdragers die hydrogel en silicone hydrogel lenzen aangemeten kregen, waren 13 deelnemers geclassificeerd als symptomatisch en 20 als asymptomatisch volgens de CLDEQ. Na de eerste controle droeg men hydrogel contactlenzen en na de derde controle silicone hydrogel contactlenzen.

De symptomatische groep (n=13) vertoonde bij de eerste contactlenscontrole een afgenomen NIBUT en toegenomen LIPCOF en OSDI vergeleken met de asymptomatische groep (n=20). Lid wiper epitheliopathy was significant toegenomen na het dragen van hydrogel contactlenzen, waarbij de eerste contactlenscontrole werd vergeleken met de derde controle (Wilcoxon test: P=0.016). De best voorspellende testcombinatie welke objectieve en subjectieve testen bevat, lijkt volgens dit onderzoek achtereenvolgens NIBUT, LIPCOF Sum en OSDI. In het patiëntenonderzoek van Pult et al. 2011 zijn 47 gezonde niet-contactlensdragers met droge ogen symptomen onderzocht. Significante onderlinge verbanden werden

VISUS | 3/2012 | 25

Tabel 3 geeft een overzicht van het voorkomen van lid wiper epitheliopathy binnen de verschillende groepen. Wij concluderen dat lid wiper epitheliopahty een bevinding is bij patiënten met klachten van droge ogen, maar dat deze klinische bevinding niet alleen voorkomt bij mensen met klachten van droge ogen. Bij de asymptomatische groep is lid wiper epitheliopathy wel aanwezig maar in veel mindere mate.

waren. De vraag die ons bezighoudt, is of het materiaal van de contactlenzen van invloed is op de mate van lid wiper epitheliopathy. Daarnaast is er tot nog toe geen onderzoek gedaan naar lid wiper epitheliopathy in combinatie met vormstabiele contactlenzen.

Kan de concentratie van de kleurende vloeistof (de geïmpregneerde strip) van belang zijn voor het zien van lid wiper epitheliopathy? Wanneer deze concentratie te laag zou zijn, is er misschien een mogelijkheid dat lid wiper epitheliopathy niet waargenomen wordt? Of beïnvloedt dit de gradering?

Daarnaast zou het ook zo kunnen zijn dat de duur van de aanwezigheid van de kleurstof op het oog onvoldoende is, waardoor de beschadigde weefsels de vloeistof niet genoeg kunnen absorberen. Is het mogelijk dat de kleurende vloeistoffen het epitheel beschadigen of een bestaande beschadiging kunnen verergeren?

In het onderzoek van Korb et al. 2005 wordt aangegeven dat het onderzoek minimaal 4 uur na het opstaan plaats vond. In alle andere artikelen wordt hierover niets vermeld.

Wanneer ontstaat lid wiper epitheliopathy?

Kan het zo zijn dat deze beschadiging ’s nachts herstelt en in de loop van de dag ontstaat of verergert?

CONCLUSIE gevonden tussen klinische metingen. Lid wiper epitheliopathy staat significant in relatie met zowel temporale als nasale LIPCOF (0.537 < r < 0.607, P <0.05). LIPCOF en lid wiper epitheliopathy staan significant in onderling verband met NIBUT en rode draad test (r > 0.248, P<0.001). NIBUT, traanmeniscus, rode draad test, oculaire tekenen lid wiper epitheliopathy en LIPCOF nemen significant toe bij droge ogen klachten. De best voorspellende testen lijken in dit onderzoek bij niet-contactlensdragers met droge ogen symptomen: NIBUT, nasale LIPCOF en LIPCOF Sum.

DISCUSSIE Lid wiper epitheliopathy is een relatief nieuw onderwerp binnen de oogheelkunde. Mede daardoor zijn er aan de hand van de tot nu toe gedane onderzoeken nog een aantal discussiepunten. In het onderzoek van Pult et al. 2011 was de onderzoeker niet op de hoogte van de indelingen van de groepen. De groepering werd pas bepaald aan de hand van de resultaten van de OSDI vragenlijst, nadat het onderzoek afgerond was. In andere onderzoeken (Pult 2008, Pult 2009, Korb 2002, Korb 2005, Korb 2010, Yeniad 2010) was de indeling van de groepen al gemaakt, voordat de lid wiper beoordeeld werd. Dit maakt dat de onderzoeker (misschien onbewust) een vooroordeel had.

In het artikel van Pult et al. 2008 werden er onderzoeken gedaan bij personen met zachte contactlenzen met een watergehalte van 24-62%. Zachte contactlenzen met een watergehalte van meer dan 62% werden uitgesloten van het onderzoek. In het onderzoek van Pult et al. 2009 werd een onderscheid gemaakt tussen hydrogel en silicone hydrogel lenzen. In het artikel van Yeniad et al. 2010 werd er gebruik gemaakt van twee verschillende soorten silicone hydrogel lenzen, maar er is niet vermeld welke lenzen dit

Lid wiper epitheliopathy is een beschadiging van de lid wiper. Deze wordt veroorzaakt door onvoldoende smering tussen de marginale conjunctiva van het bovenste ooglid en het oculaire oppervlak. De voorkeur voor het diagnosticeren van lid wiper epitheliopathy gaat uit naar fluoresceïne en rose bengaal, omdat de werking van beide overeen lijkt te komen. De keuze tussen rose bengaal en lissamine groen wordt gemaakt op basis van het feit dat rose bengaal normaal oppervlakteweefsel aankleurt dat niet beschermd wordt door mucine.

Onze conclusie luidt dat lid wiper epitheliopathy samen gaat met een onvolledige traanfilm kwaliteit, waardoor de smering tussen het epitheel en het oculaire oppervlak niet vloeiend verloopt en er beschadigingen waar te nemen zijn. Deze onvoldoende smering zal niet verergerd worden door het dragen van zachte contactlenzen, maar dit is vaak al aanwezig bij patiënten die droge ogen symptomen aangeven. Voldoende mucineproductie is noodzakelijk om een gezond oogoppervlak te behouden en geen lid wiper beschadiging te ontwikkelen.

VISUS | 3/2012 | 26

Praktijkportret: Wietse Wieringa, physician assistant Mariska Blokdijk bovendien ruimte om taken te herschikken en mij werd gevraagd of ik me klinisch verder wilde ontwikkelen. De opleiding tot PA kun je alleen in samenspraak met je werkgever gaan volgen, want je moet een aanstelling hebben van minimaal 0,8 FTE, beschikken over twee jaar relevante werkervaring en je moet een opleidingsplaats hebben met een specialist die als opleider wil fungeren. Het is dus niet zo dat een optometrist die bij een optiekzaak werkt zich zomaar bij die opleiding aan kan melden, zo werkt het niet. Een oogheelkundige afdeling moet zich in feite bereid verklaren jou te faciliteren om deze opleiding te kunnen volgen.”

OPLEIDING LEIDT OP TOT SPECIFIEKE FUNCTIE

In de rubriek Praktijkportret worden mensen geportretteerd die op een bijzondere manier met optometrie bezig zijn. Deze keer is het woord aan Wietse Wieringa, die als physician assistant in de oogheelkunde een functie heeft tussen een optometrist en een oogarts in.

Physician assistant (PA) is een relatief nieuw beroep in de gezondheidszorg, het bestaat in Nederland sinds 2000. Een PA verleent medische zorg op HBO masterniveau bij verschillende specialismen en neemt zo taken van artsen over. PA’s hebben de bevoegdheid om zelfstandig medische handelingen te verrichten en te indiceren. Het gaat dan om eenvoudige chirurgische ingrepen en het voorschrijven van medicijnen.

Wietse Wieringa is een van de drie PA’s die in Nederland binnen de oogheelkunde werken.

Hij heeft in 1999 de vierjarige deeltijd HBO Optometrie afgerond en daarna nog een paar modules van de MSc Optometry aan de City University in Londen gedaan. In 2002 is hij als eerste optometrist gaan werken op de afdeling oogheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG), het huidige UMCG (Universitair Medisch Centrum Groningen). “In september 2007 ben ik aan de Hanzehogeschool in Groningen begonnen met de opleiding tot PA”, vertelt Wieringa.

“Als optometrist liep ik tegen mijn grenzen van kennis en kunde aan en het was een logische stap om me meer te gaan verdiepen in oogheelkunde. Op de afdeling ontstond

De PA opleiding bestaat uit een generiek gedeelte dat voor iedereen gelijk is en een op maat gesneden gedeelte waarbij aan de hand van een competentie ontwikkelplan wordt toegewerkt naar de functie die de PA bij zijn werkgever krijgt, zo legt Wietse Wieringa uit. “In het generieke deel komen verschillende onderdelen van de algemene geneeskunde aan bod. Daar krijg je theoretische kennis over aangereikt, maar je moet ook op de verschillende afdelingen van het ziekenhuis stages lopen die te vergelijken zijn met co-schappen. Ik heb stage gelopen bij neurologie, longgeneeskunde, cardiologie, algemene interne geneeskunde, reumatologie, kindergeneeskunde, orthopedie, chirurgie en huisartsgeneeskunde. Het is een soort verkorte artsenopleiding. Als PA word je geacht om op het niveau van een eindejaars geneeskundestudent, dus een co-assistent die bijna basisarts is, klinisch te kunnen redeneren en ook basaal lichamelijk onderzoek te kunnen doen. Het is uiteindelijk de bedoeling dat je een brede geneeskundige basis krijgt om binnen je eigen specialisme op een hoger niveau te kunnen functioneren.”

Bij het op maat gesneden gedeelte spitst de opleiding zich toe op de bekwaamheden die de PA moet hebben voor de functie waar naar toe wordt gewerkt. Deze bekwaamheden worden omschreven in het competentie ontwikkelplan, dat de PA in spe samen met zijn opleider en afdelingsmanager opstelt. “Het moet uiteraard door de opleiding worden goedgekeurd, maar hierin komt dus tot uiting waar behoefte aan is op de

VISUS | 3/2012 | 27

afdeling waar je werkt”, zegt Wieringa. “Daarom bestaat er geen universele PA oogheelkunde, het kan best zo zijn dat een PA oogheelkunde in een ander ziekenhuis iets heel anders doet dan ik.” Het op maat gesneden deel van de opleiding volgt de PA op zijn eigen werkplek. “Alle bewijzen van progressie komen in je portfolio, dat wordt beoordeeld door je oogheelkundig opleider en je coach van de hogeschool.” Met het afronden van de opleiding was hij er als PA nog niet, aldus Wieringa. “Ik werd verplicht om een vrij forse cursus farmacotherapie te doen van vier maanden. Binnen die cursus krijg je een heleboel basis farmacologische kennis en vaardigheden aangeleerd, om binnen jouw specialisme medicatie te kunnen en mogen voorschrijven. Dat is wel een voorwaarde om als PA in het UMCG te kunnen en mogen werken.”

VERDER GAAN WAAR OPTOMETRIST STOPT Inmiddels is Wietse Wieringa nu 2,5 jaar PA oogheelkunde in het UMCG. “Ik ben verbonden aan drie subspecialismen: uveïtis, glaucoom en macula degeneratie”, vertelt hij. “Er is voor gekozen om mij bij uveïtis patiënten in te zetten omdat het bij deze aandoening nogal eens gaat om mensen met een onderliggende systemische aandoening. Om die op te sporen komt de generieke kennis van de PA opleiding goed van pas. Bovendien moet je overleg hebben met internisten, reumatologen, immunologen, kinderartsen en huisartsen.

Qua oogheelkunde is uveïtis ook een interessant subspecialisme, omdat secundair aan de uveïtis allerlei andere oogproblemen kunnen ontstaan die behandeling behoeven.

Het specialisme gebonden deel van de PA-opleiding heeft me de verdieping gegeven die nodig is om te kunnen werken binnen dit subspecialisme. Verder heb ik een duidelijke rol in de glaucoomzorg, waarbij sprake is van een overlap met de uveïtis spreekuren, omdat glaucoom nogal eens een

secundair verschijnsel bij uveïtis is. Patiënten met macula degeneratie zie ik een dag per week, waarbij ik om de week polispreekuur doe in het Scheper Ziekenhuis in Emmen, waar we vanuit het UMCG een intensieve samenwerking mee hebben.”

Het werk dat Wieringa als PA doet, gaat eigenlijk verder op het punt waar de (intramurale) optometrist moet stoppen. “Bij uveïtis patiënten doe ik zelfstandig anamnese en onderzoek en stel ik een behandelplan op. Ik voer voorste oogkamer puncties uit en geef subconjunctivale injecties met steroïden. Op het glaucoomspreekuur zie ik zelfstandig patiënten met manifest glaucoom. Hierbij ligt het accent op het interpreteren van reeksen gezichtsvelden. Bij het oogheelkundig onderzoek ligt de nadruk op de gonioscopie, het herkennen van pseudo-exfoliatie en pigmentdispersie en de papilbeoordeling. Aan de hand van de glaucoomrichtlijnen stel ik een behandelplan op en schrijf anti-glaucomateuze medicatie voor. Ook de maculaspreekuren doe ik zelfstandig, waarbij ik op basis van visus, OCT en angiografie geprotocolleerd een diagnose stel en een behandelplan vastleg. Ik stel de indicatie voor fluoresceïne en ICG angiografie en geef intravitreale injecties met anti-VEGF.”

VERANTWOORDELIJK VOOR EIGEN HANDELEN Op de drie deelgebieden functioneert Wieringa op het niveau van een oogarts in opleiding die bijna is afgestudeerd. Er is wel sprake van supervisie door een specialist, maar wat houdt die supervisie in? “Het is niet zo dat de oogarts zomaar even binnen loopt en ‘at random’ een patiënt eruit pakt om te controleren of ik het wel goed doe”, aldus de PA oogheelkunde. “Ik ben verantwoordelijk voor mijn eigen handelen en moet zelf mijn grenzen bewaken, die overigens zijn beschreven in bekwaamheidsdocumenten, >> protocollen en richtlijnen.

VISUS | 3/2012 | 28

Als ik een patiëntenprobleem heb dat buiten mijn competentie ligt of als ik advies nodig heb, dan klop ik bij de specialist aan. Dat gebeurt dus op mijn initiatief. Zou ik een fout maken en voor het tuchtcollege blijkt dat ik buiten mijn boekje ben gegaan, dan ben ik zelf verantwoordelijk en niet die specialist.”

Met het werk dat hij voorheen als optometrist deed, houdt Wieringa zich nu eigenlijk helemaal niet meer bezig.

“Wat ik nu doe is echt oogheelkunde en geen optometrie.

Of ik het werk als optometrist mis? Kijk, ik heb dat 12 jaar gedaan en uiteindelijk liep ik tegen bepaalde grenzen aan en wilde ik meer. De functie van PA oogheelkunde is hier in het UMCG volgens mij nog niet uit ontwikkeld, dus hopelijk zal ik in deze functie niet tegen grenzen aan lopen zoals ik als opticien en als optometrist heb gedaan. Ik heb een goed carrièreperspectief en ik ben bezig met onderzoek, daarin kan ik me nog verder ontwikkelen en de mogelijkheid van promotie ligt in het verschiet. Ik ben zeer tevreden.”

ONDERZOEK EN ONDERWIJS Het klinisch wetenschappelijk onderzoek dat Wietse Wieringa doet spitst zich toe op inflammatoire oogaandoeningen zoals uveïtis en scleritis. “Onlangs is ons eerste artikel geaccepteerd door Ophthalmology, het vakblad van de American Academy of Ophthalmology. Het gaat over groepen patiënten met scleritis. En nu ben ik net begonnen met een nieuw project, waarbij ik onderzoek wat de meest effectieve en betrouwbare behandeling is voor kinderen met jeugdreuma en een uveïtis. Dat is ook een bijzondere patiëntengroep waar ik veel mee te maken heb. Verder ben ik betrokken bij andere onderzoeksprojecten, zoals bij een studie naar infectieuze uveïtis.”

Naast patiëntenzorg en onderzoek, heeft de PA oogheelkunde van het UMCG ook nog een forse rol in onderwijs. “Ik geef les aan oogartsen en PA’s in opleiding, optometristen en TOA’s, maar ook aan verpleegkundigen, operatie anesthesie assistenten en huisartsen. We hebben hier in Groningen een cursus opgezet voor huisartsen die meer oogheelkundige zorg willen kunnen bieden dan ze in

de basisopleiding krijgen. Het groeit inderdaad steeds meer naar elkaar toe, een goede ontwikkeling vind ik.”

DUIDELIJKHEID NAAR PATIËNTEN TOE Is voor patiënten dan nog wel duidelijk wie wat doet en wat een PA eigenlijk is? “In de praktijk merken patiënten weinig verschil tussen een PA en een AIOS, een arts in opleiding tot specialist”, meent Wieringa. “Op de deelgebieden waar ik werkzaam ben zit ik op hetzelfde niveau. Voordeel van een PA boven een AIOS is wel de continuïteit, vooral ten aanzien van patiënten met chronische aandoeningen die vaak terug moeten komen. Een AIOS is na een bepaalde tijd weer weg en het is heel vervelend voor mensen om steeds hun verhaal te moeten vertellen aan een nieuwe dokter, die zich ook weer opnieuw in de patiënt moet verdiepen. Dan is het winst als deze mensen gezien kunnen worden door de PA, die de patiënt kent.”

“Wat betreft de duidelijkheid over wat een PA is en doet, heb ik me in het begin vaak afgevraagd hoe ik daarmee om moest gaan”, gaat Wieringa verder. “Passief doe ik er alles aan om duidelijkheid te geven; op mijn deur, het naambordje dat ik draag, mijn stempel en mijn briefpapier staat W.G. Wieringa, Physician Assistant. Maar het is niet zo dat ik alle patiënten uit mezelf ga uitleggen wat mijn functie inhoudt.

Dat gaat niet en het wekt ook niet echt vertrouwen als je voor een behandeling tegen een patiënt zegt ‘Ik ben geen dokter, maar ik kan het wel hoor’. Kijk, patiënten kunnen hier gezien worden door een optometrist, een orthoptist, een TOA, een co-assistent, een AIOS in de verschillende fasen in de opleiding tot oogarts, een PA, een oogarts. Allemaal verschillende functies waarvan de meeste mensen niet precies weten wie wat doet en kan. Patiënten mogen verwachten dat degene die ze onderzoekt of behandelt capabel is. Op de website van het UMCG staat uitgelegd wat een PA is en doet en als mensen ernaar vragen leg ik het natuurlijk uit. Het gebeurt heel weinig, maar dan vertel ik dat ik op deelgebieden het werk van een oogarts doe en dat ik daar ook verantwoordelijk en bekwaam voor ben. Dat ik als physician assistant tussen een optometrist en een oogarts in zit.”

LOBBYEN VOOR BETERE OPLEIDINGSEISEN Voor de opleiding tot PA is een HBO achtergrond nodig. Om PA oogheelkunde te worden is echter niet per se een HBO optometrie of orthoptie vereist. “Iemand moet weliswaar minimaal twee jaar werkervaring in de oogheelkunde hebben, maar het is dus mogelijk dat iemand met bijvoorbeeld een HBO scheikunde zich uiteindelijk PA oogheelkunde mag noemen”, aldus Wietse Wieringa. “Denk aan TOA’s met een andere HBO achtergrond die al een paar jaar op een oogheelkundige afdeling werken, of operatieassistenten en anesthesiemedewerkers die met name betrokken zijn bij oogoperaties. Het kan natuurlijk heel goed gaan, maar ik ben voorstander van het verplicht stellen van een optometrie of orthoptie achtergrond. Dit om ervoor te zorgen dat alleen mensen met een HBO oogzorg en misschien ook mensen met HBO-V en minimaal vier of vijf jaar ervaring in de oogheelkunde, kunnen instromen in de oogheelkundige PA opleiding. Optometristen en orthoptisten weten namelijk al zoveel van ogen, het is naar mijn mening onmogelijk om iemand met een totaal andere achtergrond in 2,5 jaar op dit gebied op te leiden tot een hoger niveau dan dat van de optometrist en orthoptist. Het gevaar is dat er een onduidelijke wildgroei ontstaat en dat er mensen opgeleid worden tot een soort optometrist of orthoptist, terwijl het niveau van een PA oogheelkunde toch echt hoger moet liggen. Ik maak me daarom sterk voor een lobby waarbij een HBO optometrie of orthoptie verplicht gesteld wordt bij instroom in de PA opleiding oogheelkunde.”

VISUS | 3/2012 | 29

How does visually demanding computer work increase eye-related pain?

Visually demanding computer work is often known to reinforce eye strain including glare and increased squinting. Given the limited number of studies on this topic, there is a need for further research to support this assessment. For this reason, an experiment has been undertaken in Norway by a team of researchers led by Hanne-Mari Schiotz Thorud to investigate the development of discomfort symptoms in relation to muscle activity and muscle blood flow in the orbicularis oculi muscle during computer work. The results have been published in the American Academy of Optometry journal “Optometry and Vision Science” in April 2012.

In order to undertake this study, a group of healthy young adults with normal vision has been selected at random.

During a 2-hours working session, eye-related symptoms were recorded on a laptop. The young adults selected for the study were exposed to visual stressors, for instance, to glare and small font. The techniques of electromyography and photoplethysmography enabled to measure respectively the muscle load and blood flow. At the end of the session, the levels of eye-related symptoms before and after the 2-hours experience were compared.

In terms of results, an important increase of muscle load in orbicularis oculi above baseline and stable at 1 to 1.5 % maximal voluntary contractions was noticed during the working sessions. Orbicularis oculi muscle blood flow increased significantly during the first part of the experience before returning to baseline. There were also positive correlations between eye-related tiredness and orbicularis oculi muscle load and eye-related pain and muscle blood flow. Subjects with eye-related pain showed elevated orbicularis oculi muscle blood flow during computer work, but no differences in muscle load compared with subjects experiencing minimal pain.

Consistently demanding computer work engendered eyestrain related to the orbicularis muscle. Based on the study, the searchers conclude that low-force exercise is linked to an increase in muscle blood flow and/or in mental stress level in subjects experiencing pains compared with subjects with minimal pain. These conclusions would support a regular eye examination by an optometrist and wearing glasses during demanding computer working hours for subjects with eye-related pain and mental stress symptoms.

This is a press release of the European Council of Optometry and Optics (ECOO).

dr. Binkhorst Eye Center is een privé kliniek voor refractiechirurgie.

Al meer dan 10 jaar zijn wij een begrip in de provincie Zeeland.

Kwaliteit en veiligheid staat bij ons hoog in het vaandel.

Wij zijn op zoek naar een:

OPTOMETRIST m/v

(parttime voor onbepaalde tijd)

Omschrijving van de functie:

Binnen een team van vakbekwame collega’s bieden wij je een afwisselende en zelfstandige functie.

- Je voert op zelfstandige basis quickscans en vooronderzoeken uit; - Overleg met de oogarts over resultaat van het vooronderzoek; - Op zelfstandige basis nacontroles uitvoeren en inschatten wanneer een cliënt gezien moet worden door de oogarts; - Je analyseert samen met je collega’s en de oogartsen de resultaten en werkt aan continue verbeteren.

Functie eisen: -

Je beschikt over een HBO-opleiding optometrie; Je hebt een geldige BIG-registratie; Je beschikt over goede communicatieve vaardigheden; Je staat stevig in je schoenen; Je hebt een flexibele, patiëntgerichte en klantvriendelijke instelling; Je beschikt over een goede technische vakbekwaamheid; Je kunt zowel in teamverband als zelfstandig werken.

Dr. Binkhorst Eye Center werkt samen met ZorgSaam Zeeuws Vlaanderen.

Het behoort tot de mogelijkheden de uren uit te breiden met werkzaamheden binnen ZorgSaam.

Inlichtingen en sollicitatie:

Voor informatie kun je contact opnemen met Sophie Oosterlee, managing director, telefoon 0117-440390.

Je reactie met Curriculum Vitae ontvangen we graag voor 1 november 2012 per e-mail en kun je sturen naar sophie@eyecenter.nl Acquisitie naar aanleiding van deze vacature wordt niet op prijs gesteld.

BEC bv • Antoniusziekenhuis • Past. van Genklaan 6 • 4501 AJ Oostburg • www.eyecenter.nl

VISUS | 3/2012 | 30

Agenda 8 oktober 2012 Symposium Syndroom van Down (OVN en NVvO) Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: www.optometrie.nl 9 oktober 2012 VRS Najaarssymposium: Slecht zien en autorijden. Kan dat?

Plaats: Koninklijke Visio te Huizen Inlichtingen: www.vvrbs.nl

21 oktober 2012 Congres Vision Aid Overseas Plaats: Londen, Verenigd Koninkrijk Inlichtingen: www.visionaidoverseas.org 24 t/m 27 oktober 2012 Congres American Academy of Optometry Plaats: Phoenix, Verenigde Staten Inlichtingen: www.aaopt.org

Data en locaties kunnen wijzigen. Raadpleeg daarom voor een actueel overzicht van activiteiten de website van de OVN (www.optometrie.nl) of de OptiekAgenda (www.optiekagenda.nl).

12 november 2012 Podiumavond Podium Cornea & Contactlenzen Plaats: nog niet bekend Inlichtingen: www.anvc.nl 23 en 24 november 2012 Congres NIOIC/NGRC (refractiechirurgie) Plaats: nog niet bekend Inlichtingen: www.oogheelkunde.org 27 en 28 januari 2013 OVN Congres 2013 Plaats: ReeHorst te Ede Inlichtingen: www.ovncongres.nl

104352 pub blephaclean_Layout 1 17/02/12 09:52 Page 1

kort nieuws OVN Afstudeerprijs 2012 Sinds twee jaar reikt de OVN per schooljaar een prijs uit voor het beste afstudeerartikel van een student van de opleiding Optometrie (Hogeschool Utrecht).

Hiermee wil de OVN het schrijven van goede artikelen stimuleren. De drie beste artikelen worden genomineerd en gepresenteerd op het OVN Congres 2013. Vervolgens wordt de winnaar bekend gemaakt, aangewezen door een onafhankelijke jury. Het winnende artikel wordt (in verkorte versie) gepubliceerd in Visus. Daarnaast krijgt de winnaar een cheque van € 1.250,- die besteed mag worden aan een bezoek aan een (internationaal) wetenschappelijk congres op het gebied van optometrie.

Alle (oud-)studenten van de HBO Optometrie die tussen 1 september 2011 en 31 augustus 2012 hun artikel hebben afgerond, kunnen meedingen naar de OVN Afstudeerprijs 2012. De aanmelddatum is verlengd tot 1 oktober, dus twijfel niet en meldt u aan voor deze eervolle prijs! Inzendingen kunnen digitaal aangemeld worden bij het secretariaat van de OVN via info@optometrie.nl. Bij het secretariaat is ook het reglement van de OVN Afstudeerprijs verkrijgbaar.

Blephaclean® Ooglidhygiëne

Reiniging en herstel van gevoelige oogleden • Kompressen gedrenkt in een micellaire lotion • Zonder parfum, zonder conserveermiddel • Hoeft niet nagespoeld te worden • 20 kompressen klaar voor gebruik, afzonderlijk verpakt

Driving innovation

De lens die ook uw dag minder vermoeiend maakt.

ACUVUE® OASYS® contactlenzen zijn ultragladde en daardoor ideale lenzen. Voor de consument, maar ook voor u als opticien. Door de baanbrekende technologie is deze contactlens ook een van de meest comfortabele contactlenzen. Deze technologie zorgt voor een comfortabel gevoel en minder vermoeide ogen aan het einde van de dag.1 We durven ook wel te stellen dat wie eenmaal deze lenzen probeert, niet snel iets anders zal willen.

Een perfect product dus om aan uw klanten te adviseren en waarmee u structureel een interessante marge genereert. Zodat ook uw dag een stuk minder vermoeiend wordt.

Ultraglad 2, ultraflexibel3, ultrazuurstofdoorlatend3, ultrahydraterend4

ONDERSTEUNING VAN UW SUCCES www.jnjvisioncare.nl

1. JJVC data on file 2010. Parallel group, single masked bilateral, randomized, dispensing study of habitual contact lens wearers. 1 week of Daily Wear 71% of patients agreed that ACUVUE ® OASYS® was excellent/very good at keeping eyes from feeling tired throughout the day N=171.

2. JJVC data on file, 2008. 3. JJVC data on file, 2009. 4. JJVC data on file, 2007. ACUVUE®, SEE WHAT COULD BE®, ACUVUE® OASYS® en HYDRACLEAR® zijn gedeponeerde handelsmerken van Johnson & Johnson Vision Care. © JJVC 2012, een afdeling van Johnson & Johnson Medical B.V.

C A N S E E

Y O U

T H I S

Y O U R

I N

P R A C T I C E ?

Schrijf u NU in voor onze workshop.

Maandag 17 September om 16:30, Hotel van de Valk in Vianen, gelegen aan de A2.

Optos’ ultra-widefield retinal imaging, nu ook in Nederland!

De Daytona is de nieuwste ontwikkeling in ultra-widefield retinal imaging van Optos en zorgt ervoor dat u meer ziet! Wilt u ook de beste zorg en aandacht voor uw klanten?

Wat maakt de Daytona zo bijzonder: • Ultra-widefield opname van het netvlies onder een hoek van 200°, (80% van het netvlies) in 1 opname!

• Kleur, rood-vrij & auto fluorescence opnames • Geen dilatatie en mogelijk door kleine (2mm) pupillen • In minder dan 1 seconde • Dual lasers voor het bekijken van diverse structuren • Digitale opnames zijn gelijk beschikbaar en worden opgeslagen voor nader gebruik en of vergelijkingen (viewing software) met eerder gemaakte opnames

De nieuwe Daytona brengt uw winkel/ praktijk vele voordelen.

Stuur een email naar nlinfo@optos.com en reserveer alvast uw plaa of bel 06-21575307 voor meer informatie. © Optos 2012. All rights reserved. Optos and optomap are registered trademarks of Optos plc.

optos.com