Guión para la realización de un trabajo de investigación sobre la efectividad de la fisioterapia en by Editorial Científica 3Ciencias

EDUCACIÓN EMOCIONAL UNA APROXIMACIÓN A LA REALIDAD DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS DOCENTES

Rocío Sánchez Serra

GUIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE UN TRABAJO DE INVESTIGACIÓN SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA FISIOTERAPIA EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN MAYORES DE 55 AÑOS

GUIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE UN TRABAJO DE INVESTIGACIÓN SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA FISIOTERAPIA EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN MAYORES DE 55 AÑOS Núria Sempere Rubio

Valencia, 15 de Marzo 2012

Diploma Estudios Avanzados. Trabajo Final de Grado. 1ª Convocatoria

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Editorial Área de Innovación y Desarrollo, S.L

Quedan todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, distribuida, comunicada públicamente o utilizada, total o parcialmente, sin previa autorización. © del texto: la autora ÁREA DE INNOVACIÓN Y DESARROLLO, S.L. C/Santa Rosa, 15 - 03802 - ALCOY (ALICANTE) info@3ciencias.com Primera edición: Octubre 2014 ISBN: 978-84-942901-1-4 Nº DE DEPÓSITO LEGAL: A 435 - 2014 Registro: 201455864

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ÍNDICE 1.

INTRODUCCIÓN.................................................................................................................7 1.1.

Antecedentes ............................................................................................................7

1.1.1.

Envejecimiento .................................................................................................. 7

1.1.2.

El Síndrome Subacromial....................................................................................7

1.2.

Estado actual del tema ............................................................................................ 12

1.3.

Justificación del estudio ........................................................................................... 15

HIPÓTESIS TRABAJO ........................................................................................................ 17 2.1.

Hipótesis ................................................................................................................. 17

2.2.

Objetivos ................................................................................................................. 18

MATERIAL Y MÉTODO ..................................................................................................... 19 3.1.

Material................................................................................................................... 19

3.1.1. 3.2.

Características de la muestra ........................................................................... 19

Método ................................................................................................................... 20

3.2.1.

Diseño del estudio ........................................................................................... 20

3.2.2.

Protocolo y fases del estudio............................................................................ 20

3.2.3.

Recursos materiales ......................................................................................... 22

3.2.4.

Detalle de las sesiones de fisioterapia .............................................................. 22

3.2.5.

Análisis estadístico ........................................................................................... 25

BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................. 27

ANEXOS........................................................................................................................... 31

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ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS Tabla 1: Cronograma de las fases del estudio. ......................................................................... 20 Tabla 2: Descripción del protocolo de fisioterapia. .................................................................. 24 Tabla 3: GRUPO I: Resultados de los artículos de tratamiento con Ultrasonidos para el SA. ..... 32 Tabla 4: GRUPO II: Resultados de los artículos sobre fisioterapia en el SA. .............................. 35 Tabla 5: GRUPO III: Resultado de los artículos sobre ejercicios para el SA................................ 37

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1. 1.1.

INTRODUCCIÓN Antecedentes 1.1.1. Envejecimiento

Según el Libro Blanco del Imserso sobre el Envejecimiento Activo, en España ha aumentado la proporción de personas mayores, envejeciendo la población de forma rápida y progresiva, esta tendencia se mantendrá durante el S. XXI. La esperanza de vida al nacer en 2009 está fijada en 81,6 años. La población española mayor de 65 años en estudios demográficos de 2009 era de 7,9 millones de personas, el 16,9% de la población. Hacia el 2050, las personas mayores supondrán el 15% de la población, más de 15 millones de personas. El 2012 ha sido declarado como el año europeo del Envejecimiento Activo. La OMS define este término como “el proceso de optimización de oportunidades de salud, participación y seguridad con el objetivo de mejorar la calidad de vida y extender la esperanza de vida sana a medida que las personas envejecen”. (1) Fernández-Ballesteros explica que el Envejecimiento Activo, también se le denomina Envejecimiento Saludable, abarcando distintos aspectos: la salud (física, mental y conductual), las condiciones psicosociales de seguridad y participación social, englobando además el concepto subjetivo de bienestar. (2) Las enfermedades crónicas y degenerativas son los principales diagnósticos en el envejecimiento, han sustituido a las parasitarias e infecciosas del S. XX. Las dolencias osteomusculares son un factor importante en la aparición de las limitaciones funcionales, más de un tercio declara que padece dolor lumbar, cervical ó de hombro, en ese orden y un 53% de los mayores tiene diagnosticado problemas que afectan a las articulaciones y tejidos adyacentes. (1) En las personas mayores el dolor se convierte en protagonista, no sólo por el malestar físico que genera sino también por la discapacidad funcional que implica y el malestar emocional. En el tratamiento del dolor crónico que se sufre en la etapa adulta no es suficiente un tratamiento médico sino que es necesario un abordaje multidisciplinar, donde la fisioterapia juega un papel importante en la promoción, la prevención, el tratamiento del dolor y las dolencias osteomusculares. (3)

1.1.2. El Síndrome Subacromial Tras el dolor lumbar y cervical, el dolor de hombro es el tercer motivo de consulta en atención primaria, supone el 5% de consultas en medicina general por problemas músculo esqueléticos (4). Según Linsell L, se estima su incidencia en 1.47%, afecta mayormente a adultos, aunque se observa que aumenta el número de casos con el envejecimiento, con determinadas actividades físicas, ciertas profesiones y en pacientes diabéticos (5). Marín-Gómez et al dice que la incidencia anual es de 9–25 casos por 1.000 habitantes/ año y una prevalencia/año entre 47-467 casos por 1.000 habitantes. Estos datos varían en función de los grupos de edad, los países y la metodología empleada en los estudios. En España, diversas publicaciones

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hablan de una prevalencia entre 70-200 por 1.000 adultos y de una prevalencia/punto de 78 por 1.000 habitantes (6). Cardoso de Souza et al citan que la prevalencia del dolor de hombro en adultos hasta los 70 años es del 7-27%, mientras que en mayores de 70 años esta cifra se eleva a 13.2-27% (7). El dolor de hombro así como su repercusión funcional afecta a las Actividades de la Vida Diaria y al sueño. Se estima que hasta un 28% de los casos requieren intervención quirúrgica y en un 60% de los casos la sintomatología puede durar un año o más. Por ello, existe un gran consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas por absentismo laboral (8, 9, 10,11). Las lesiones más frecuentes del hombro en adultos de edad media y ancianos, se clasifican en: 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Periartritis escápulohumeral (inflamación de los tendones del manguito de los rotadores. Produce una impotencia funcional para la separación y rotación externa de hombro). Rotura parcial o total del manguito de los rotadores. Bursitis de tres tipos: subacromial, subcoracoidea y escápulotorácica. Hombro congelado, también conocido como capsulitis. Tendinitis calcificante. Inestabilidad glenohumeral.

En la mayoría de los estudios revisados las lesiones del manguito de los rotadores son la causa principal del dolor de hombro. Dorrestijn et al en su revisión afirman que el Síndrome Subacromial es la causa más frecuente, un 44% de los problemas de hombro (5, 6, 7, 10, 11, 12, 13). Codman en 1937 describió la zona en la cual se producían las lesiones del tendón del supraespinoso, entre 1-2cm de su inserción en el troquíter. Dentro, la vascularización decrece de manera progresiva desde la cara bursal hasta la cara articular, siendo la región desde donde empiezan las roturas y las tendinitis degenerativas (14). Se trata de un canal que tiene como característica que es rígido y poco extensible al pasar el supraespinoso. Cualquier cicatriz o un proceso inflamatorio que comprima al tendón imposibilita el desplazamiento del supraespinoso por este espacio, entre el húmero y el arco coracoacromial (15). El tendón principal afectado es el del supraespinoso, y en menor frecuencia el tendón del infraespinoso y el del redondo menor. El espacio subacromial está formado en su parte inferior por la cabeza humeral, la superficie inferior del borde anterior del acromion, la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial, los tejidos blandos que intervienen en esta zona son la bursa subacromial, los tendones del manguito de los rotadores y la cabeza larga del bíceps (16, 17). El Síndrome subacromial ó Síndrome de pinzamiento subacromial (SA) se produce por la reducción de este espacio durante la elevación del hombro produciéndose una compresión tendinosa afectando a las estructuras blandas.

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Neer, en 1972 (16), clasificó la evolución del síndrome compresivo subacromial en tres etapas: -

Etapa I. Hemorragia y edema: Aparece una inflamación como consecuencia de la excesiva maniobra de elevación del brazo hacia arriba por encima de la cabeza en nadadores, tenistas, lanzadores de béisbol y trabajadores en edades inferiores a 25 años, siendo en este caso una lesión reversible.

Etapa II. Fibrosis y tendonitis: Inflamación crónica y existen episodios intermitentes de compresión subacromial característicos de la Etapa I. Se puede desarrollar una fibrosis y engrosamiento del tendón supraespinoso y de la bolsa subacromial. Característico de los pacientes entre 25 y 40 años. La clínica persiste varios años.

Etapa III. Rotura del manguito de rotadores: después de un tiempo prolongado de tendinitis con degeneración tendinosa grave. La rotura es degenerativa en edades superiores a los cuarenta años.

Michener L. A et al, explica que actualmente predominan dos teorías sobre la causa del estrechamiento del espacio en el SA, causas extrínsecas y causas intrínsecas: •

Factores extrínsecos: donde la inflamación y la degeneración ocurren como consecuencia de la compresión mecánica de estructuras externas al tendón. Uno de ellos es el estrechamiento del espacio subacromial producido por variaciones anatómicas del arco coracoacromial, en concreto por la forma y el tamaño del acromion y el engrosamiento del ligamento coracoacromial. Otras causas serían una postura defectuosa, inestabilidad de la articulación glenohumeral y una discinesia escapular. Factores intrínsecos: cambios degenerativos del tejido del tendón por cambios intrínsecos y la existencia de la zona crítica de escaso aporte vascular, explicada anteriormente (16).

•

Cardoso M et al en su revisión bibliográfica encuentran que existe una degeneración y ruptura de los tejidos del manguito de los rotadores en el espacio subacromial debido al envejecimiento, siendo a veces, asintomático en mayores de 70 años. Sintomatología del Síndrome subacromial La debilidad del músculo supraespinoso o la rotura del tendón influyen en que disminuya la estabilidad de la articulación del hombro, pues la cabeza del húmero altera su relación con la glenoides (18) . Varios estudios confirman que si el desgarro del Supraespinoso es aislado, su función se compensa por la de los demás músculos del manguito (18). Otros autores sin embargo explican en sus estudios que, aunque los desgarros del Manguito de Rotadores pueden ser asintomáticos, en ocasiones se da como resultado el dolor y alteración funcional de la movilidad (7, 13). Cuando existe dolor, éste es profundo en la zona del hombro, en la región media deltoidea. Se irradia hacia el brazo y el antebrazo, llegando a la zona del epicóndilo externo del codo. El principal síntoma es el dolor, en los movimientos de flexión y abducción del hombro, aparece

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un arco doloroso entre 60 y 120 grados y un dolor constante y sordo en reposo. Puede haber chasquidos y crepitaciones alrededor del hombro, entre los 60 y los 90 grados de flexión. La abducción contra resistencia es dolorosa y débil y a veces la rotación externa también. Siendo imposible abducir el brazo. Se puede manifestar una dificultad y dolor a la rotación interna y a la adducción horizontal. Además se hace imposible mantener el decúbito lateral en el lado afecto durante las horas de sueño y existe dolor nocturno (19). Exploración y detección Para el diagnóstico diferencial del SA es importante una evaluación clínica que conste de una anamnesis, una exploración física, tests ortopédicos y diagnóstico por imágenes: RX, US y RM. En la anamnesis es importante averiguar la edad del paciente, su ocupación laboral, actividades deportivas realizadas y saber si la localización y la forma del dolor corresponden a la clínica del SA. Durante la exploración física se realiza una inspección del complejo articular del hombro y de la postura de la cabeza, la zona cervical, la zona dorsal y se observa si hay discinesia en el ritmo escapular. A continuación se efectúa una palpación del hombro, en especial de los músculos rotadores: el supraespinoso, el infraespinosos, el redondo menor, el subescapular y la porción larga del bíceps. Se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro, que conviene medir con un goniómetro (15, 16, 19). Los tests ortopédicos que se utilizan son el Test de Neer, el Test de Hawkins-Kennedy y el Test de Yocum para el SA. El Test de Jobe para el músculo supraespinoso, El Test de Patte para el infraespinoso, el Test Palm-up para el tendón de la porción larga del bíceps y el Test de elevación de Gerber para el subescapular (19, 20, 21, 22). Diversos autores hablan de una sensibilidad para el test de Neer del 95% y del 72% para el de Hawkins-Kennedy. Fodor et al en cambio, consideran que aunque la especificidad de los tests físicos de Neer y HawkinsKennedy tomados en su conjunto superan el 95%, su sensibilidad no es mayor del 40% (20). Para el diagnóstico por imagen del SA se utilizan las RX, el US y la RM. La radiografía sirve para visualizar calcificaciones, es de poca utilidad en la fase I del SA, pero si que se utiliza para observar cambios óseos en las etapas posteriores. El US y RM son fiables para identificar cambios de espesor de los tendones y ver si disminuye el espacio subacromial (19). Estudios recientes señalan que la sensibilidad, especificidad y precisión de la RM en la detección de lesiones parciales del manguito de los rotadores fue 80%, 97% y 95% respectivamente, mientras que en la detección de las lesiones totales los porcentajes fueron 96%, 99% y 98% respectivamente (23). Tratamiento Médico El tratamiento del SA inicialmente suele ser médico. Se prescriben fármacos analgésicos y antiinflamatorios no esteroides (AINE) y benzodiacepinas en períodos cortos de máximo 3 semanas si las molestias impiden el sueño. Si no desaparece el dolor y la inflamación, se acompaña de un programa de fisioterapia. En algunos casos, antes de comenzar en el servicio de fisioterapia, se utilizan infiltraciones locales con glucocorticoides, anestésicos locales o ambos medicamentos. Luego si el dolor y la disfunción continúan presentes se les envía a fisioterapia. Finalmente si el tratamiento conservador fracasa, está indicado el tratamiento

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quirúrgico realizándose una acromioplastia artroscópica ó una acromioplastia abierta con reparación del tendón supraespinoso. Fisioterapia en el SA La finalidad del tratamiento fisioterápico para el SA será principalmente disminuir el dolor, la irritación y la inflamación periarticular, aumentar el rango de movilidad y recuperar la fuerza muscular para mantener la funcionalidad de la articulación. Otros objetivos son regenerar el tejido tendinoso, recuperar la función muscular de los músculos sinergistas, del músculo supraespinoso y de los estabilizadores de escápula. Se debe realinear la postura de la zona cervical y de la cintura escapular y conseguir un mejor ritmo escapulohumeral. Por último, se debe restablecer los mecanismos propioceptivos, el retorno a la vida diaria y la prevención de recidivas (1, 24). Normalmente, la mayoría de paciente con SA cuando empiezan el tratamiento de fisioterapia están en la fase crónica (estadío II según Neer y han transcurrido unos tres – seis meses de evolución del síndrome).

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1.2.

Estado actual del tema

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica para determinar la evidencia que existe sobre los diferentes tratamientos de fisioterapia en el Síndrome Subacromial. Se ha utilizado las siguientes bases de datos: Medline, Pubmed, PedRO, Pubmed, Google Académico y Cochrane. La página web Mayores del Imserso. Y la revista digital Elsevier. Se han usado las palabras clave: -

Shoulder Impingement Pain shoulder Rotators cuff Supraspinatus tendinopathy

Unidas por el operador booleano “AND” ó “OR”, con los siguientes términos: -

Physiotherapy Manual therapy Ultrasound Ultrasound therapy Exercises Treatment

Previamente se ha determinado que las palabras claves se encuentran en MeSH. El idioma elegido inglés ó español. Fecha publicaciones: últimos 10 años. En total se han seleccionado 17 artículos, para un mejor análisis de los estudios encontrados se clasifican en tres grupos.

El primero son aquellas investigaciones en las que en el grupo experimental se aplican Ultrasonidos (tabla 1). En el segundo grupo, son los que investigan la eficacia de la fisioterapia en el Síndrome subacromial (tabla 2). Y por último, un grupo de artículos que evidencian la efectividad de los ejercicios supervisados por fisioterapeutas para este síndrome. Respecto al grupo que aplican US, existe diversidad de parámetros. Calis (2011), Johansson (2005), Santamato (2009), Pribicevic (2005) y Kurtais (2004) usan US continuo. Aunque luego la dosis y demás tampoco existe una unificación. En el estudio de Johansson y en el de Pribicevic no explican ningún otro parámetro de la dosificación. En cambio Calis utiliza 3 MHZ y Santamato y Kurtais 1 Mhz. Para la potencia empleada, Santamato aplica 2 W/cm², Calis y Kurtais 1.5 W/cm². Las sesiones, mínimo 10, como Johansson, Pribicevic y Santamato ó máximo 15 sesiones como Calis (2011).

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Con los autores que aplican US con onda pulsátil también existen diferencias. San Segundo (2008) 2W/cm², Ainsworth (2007) 0.5W/cm² y Celik (2009) 1W/cm². Los pacientes de las investigaciones de San Segundo y Celik reciben 15 sesiones y en el estudio de Ainsworth solamente 8 sesiones (25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32). Como no existe un criterio único de aplicación, se ha buscado más información sobre los posibles parámetros que puedan reportar una mayor efectividad para disminuir el dolor y la inflamación en el SA. Siguiendo con el estudio más reciente (Calis 2011), se ha buscado información acerca de los beneficios del US pulsátil ó continuo. Según Watson para la tendinitis aguda, se recomienda aplicar US pulsátil a baja intensidad entre 0,5 y 1 W/ cm². En cambio para las tendinitis crónicas se utiliza US continuo con una intensidad mayor. (Watson 2008, 2009). (33, 34) Por ello utilizaré en el grupo experimental US continuo a 1,5 W/cm² y con una frecuencia de 1Mhz, puesto que penetra hasta 4-5cm de profundidad, con lo cual llegará mejor la onda al espacio subacromial y al tendón del supraespinoso. Se realizarán 15 sesiones, pues es el mayor número de sesiones de todos los artículos encontrados. En el grupo de la fisioterapia para el SA, observamos que la muestra ha sido elevada en todos los estudios, (mínimo 33 pacientes, máximo 120 sujetos). En todos los estudios se realiza ejercicio supervisado por el fisioterapeuta y terapia manual, como son movilizaciones activas y pasivas en la articulación glenohumeral y escapulotorácica, cold pack, masaje de los tejidos blandos. Las investigaciones de Kromer (2010), Senbursa (2011), Bennell (2010) y Dickens (2005) dieron ejercicios para realizar en casa durante el periodo de tratamiento y después del tratamiento de fisioterapia para que continúen con la movilización del complejo articular del hombro. Estos ejercicos son movilizaciones activas, con un periodo de calentamiento, luego ejercicios con banda elástica cuidando la postura y ejercicios de Codman para el final. Kromer 2010 y Senbursa 2011 dan consejos e información al paciente. En esta hoja se explica qué lesión es el Síndrome subacromial, información anatómica y biomecánica, a continuación explican los síntomas, distintos tratamientos y consejos para dormir mejor y evitar acciones y posturas que agraven el cuadro de dolor e inflamación. Todos los autores (Kromer 2010, Senbursa 2011, Bennell 2010, Dickens 2005 y Kaching 2008) los ejercicios supervisados son ejercicios de resistencia concéntrica y excéntrica con Banda elástica y finalizan con estiramientos de los músculos implicados en el hombro. Bennell (2010) y Dickens (2005) no especifican la edad de sus pacientes, en cambio Kaching (2008) y Kromer (2010) especifican una edad muy amplia desde los 18 a los 75 años y Senbursa (2011) de los 35 a los 55 años. (36, 37, 38, 39).

El tercer grupo, todos los autores han utilizado ejercicios contra resistencia excéntrica y concéntrica, (Osteras 2010, Holmgren 2012, Haar 2005 y Lombardi 2008). La muestra de pacientes mínimo 60 pacientes y máximo 102. Se evidencia que con ejercicio supervisado hay mejorías significativas a nivel de dolor y función que en el grupo control que está en lista de

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espera para cirugía, Lombardi (2008). Haar (2005) sigue esta línea, encuentra una mejoría parecida entre el grupo con ejercicios supervisados y el grupoal que le realizan una cirugía artroscópica. Las edades en este grupo de artículos que utilizan ejercicio supervisado es de 18 a 65 años, (Osteras 2010, Holmgren 2012, Haar 2005 y Lombardi 2008). (40, 41, 42, 43).

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1.3.

Justificación del estudio

Existe una alta incidencia de pacientes que sufren el síndrome subacromial, (entre un 13,2 y un 27% de los mayores de 70 años) y este problema repercute en la pérdida de la calidad de vida de nuestros mayores así como se crea un gran consumo de recursos asistenciales. En los servicios de atención primaria la tercera causa de consulta por dolores osteomusculares es el dolor de hombro. Al 60% de los pacientes que padecen el Síndrome Subacromial la sintomatología les dura un año ó más tiempo. Desde la consulta de Atención Primaria se les remite al Servicio de Fisioterapia. Si el tratamiento conservador fracasa, al 40% de los casos se les realizará una intervención quirúrgica. Las personas que presentan el Síndrome Subacromial no pueden realizar las actividades de la vida diaria en las que se requiere la funcionalidad del complejo articular del hombro, padecen dolor y sufren trastornos del sueño, creando un gran malestar físico y emocional. Para una persona mayor, esta pérdida de calidad de vida va influir en que no disfrute de un envejecimiento saludable.

En los servicios de fisioterapia es habitual tratar a numerosos pacientes con SA y muchos de ellos son mayores de 55 años. Con el objetivo de mejorar mi práctica clínica se decide realizar una revisión bibliográfica sobre la evidencia científica en la práctica clínica en fisioterapia para el Síndrome Subacromial. Se ha detectado que no existe evidencia clínica sobre la efectividad del Ultrasonidos en el SA, ni tampoco hay un criterio único a la hora de aplicar los parámetros de dosificación del US, siendo este tipo de tratamiento muy común en los servicios de fisioterapia. Si qué existe consenso de que un protocolo de ejercicios supervisados por un fisioterapeuta, con consejos, ejercicios para casa, cinesiterapia pasiva, activa, resistida y estiramientos mejora la clínica del SA. Pero no hay un protocolo establecido sobre los ejercicios supervisados por un fisioterapeuta, la terapia manual adecuada ni los consejos y ejercicios para casa más idóneos, con pautas de tratamiento estandarizadas que consigan disminuir el dolor, mejorar la función y aumentar la fuerza muscular de los músculos implicados en el SA. No hay trabajos publicados sobre la efectividad de un tratamiento de fisioterapia para personas mayores de 55 años, siendo el hombro la tercera zona de dolor musculoesquelético en el envejecimiento. La mayoría de estudios incluyen pacientes desde los 18 años y hasta los 75 años. Consideramos que las necesidades de pacientes jóvenes, adultos y mayores son distintas así como otros aspectos característicos de cada etapa de la vida, por ello centraremos el estudio en pacientes mayores de 55 años , pues queremos ver el resultado de nuestro tratamiento de fisioterapia en la etapa adulta y en la vejez. Por ello, se plantea un proyecto de investigación sobre la efectividad de un protocolo de fisioterapia con la aplicación de Ultrasonidos en el Síndrome Subacromial en mayores de 55 años.

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2. 2.1.

HIPÓTESIS TRABAJO Hipótesis

A partir de los problemas detectados y el análisis bibliográfico se establece la siguiente hipótesis: “Comprobar la eficacia de la aplicación de Ultrasonidos en el tratamiento conservador del síndrome subacromial en personas mayores de 55 años”.

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2.2.

Objetivos

El objetivo fundamental de este trabajo es: -

Valorar la efectividad del US en el síndrome subacromial.

Los objetivos específicos: -

Valorar con Escala Visual Analógica (EVA), la posible incidencia en la evolución del dolor diurno y nocturno al aplicar ultrasonidos en el síndrome de dolor subacromial.

Evaluar con Escala Constant, en estos casos, el rango de movilidad articular dentro de los parámetros de normalidad del hombro.

Conocer mediante la Escala Constant la funcionalidad del complejo articular del hombro después del tratamiento.

Conocer la validez de un protocolo específico de ejercicios utilizando además los Ultrasonidos para el tratamiento del síndrome subacromial, con evidencia clínica.

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3. 3.1.

MATERIAL Y MÉTODO Material 3.1.1. Características de la muestra

Al igual que en los estudios revisados, los participantes en el estudio serán diagnosticados mediante exploración clínica del médico y pruebas complementarias de imagen, Ecografía y Resonancia Nuclear Magnética. Criterios de inclusión según las investigaciones consultadas: -

Edad comprendida a partir de los 55 años de edad.

Diagnóstico del Síndrome Subacromial del hombro, con tendinitis del manguito de los rotadores ó rotura parcial del manguito de los rotadores.

Estar fuera del período agudo de su dolencia (establecido en 1 mes).

Criterios de exclusión según antecedentes bibliográficos: -

Contraindicaciones para cualquiera de los tratamientos aplicados.

Rotura completa de cualquiera de los tendones del manguito de los rotadores.

Causas de dolor traumático, tumoral ó reumático.

Tendinitis calcificante.

Capsulitis adhesiva de hombro.

Radiculopatía cervical.

Los hombros que hayan sido infiltrados 3 meses antes del estudio.

Que hayan sido intervenidos previamente del hombro afectado.

Que hayan recibido rehabilitación en el último año en el hombro a valorar.

Selección y tamaño de la muestra La selección de la muestra se obtendrá de pacientes que sean remitidos desde el Servicio de Traumatología, al servicio de fisioterapia de los Centros de Salud Serrería I y Serrería II, del Departamento de Salud de Valencia, Clínico-Malvarrosa. El tamaño muestral serán 60 pacientes que es la media de pacientes de los distintos estudios revisados.

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3.2.

Método 3.2.1. Diseño del estudio

Se realizará un estudio experimental longitudinal, con un grupo control y un grupo experimental y con dos valoraciones; inicial y final. Muestreo aleatorio mediante el SPSS PASW Statistics 19.0.

3.2.2. Protocolo y fases del estudio Cronograma del estudio 1ª Fase Diciembre-Marzo 2012 Estado actual del tema: Búsqueda bibliográfica, detección del problema, diseño estudio y elección variables a analizar.

2ª Fase

3ª Fase

4ª Fase

5ª Fase

6ª Fase

Marzo 2012

Abril 2012

Mayo 2012

Junio 2012

Julio 2012

Selección muestra. Entrevista personal y firma consentimiento informado.

Valoración inicial, Facultad de Fisioterapia, Valencia. Muestreo estratificado según sexo y muestreo aleatorio simple para asignar el grupo control y el de intervención.

Análisis datos, resultados, Programa

Valoración

conclusión y

intervención.

final.

limitaciones mejoras del estudio.

Tabla 1: Cronograma de las fases del estudio.

Fases Primera fase: Estado actual del tema y diseño estudio. Segunda fase: se contactará telefónicamente con aquellos pacientes que previamente el traumatólogo haya seleccionado, invitándoles a participar en el estudio y explicando el desarrollo del mismo. A continuación se les citará para firmar el consentimiento informado si están de acuerdo en participar en el proyecto. Tercera fase: Las escalas, valoraciones y entrevistas a los pacientes se realizarán en el laboratorio de la Facultad de Fisioterapia de la Universidad de Valencia por una fisioterapeuta. Y se asignará aleatoriamente con el programa SPSS PASW Statistics 19.0, el Grupo Control y el Grupo de Intervención.  CONSENTIMIENTO INFORMADO Los sujetos serán informados sobre el objetivo del proyecto y su participación en él. Para dejar constancia de su consentimiento a participar en el estudio, se les insta a firmar un consentimiento informado (Anexo 2) que incluye sus datos personales y el código que le va a identificar a partir de ese momento.  ESCALAS Y MATERIAL DE VALORACIÓN Las escalas que se utilizarán son las mismas que la mayoría de estudios revisados. A continuación se describen:

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• Escala visual analógica del dolor (EVA) Esta escala fue desarrollada por Scott-Huskinson en 1976. Está compuesta por una línea continua con los extremos marcados por dos líneas que indican la experiencia dolorosa (un extremo se corresponde con el “no dolor” y el otro con el “máximo dolor imaginable”) (44). El paciente es el que indica sobre esa línea la intensidad de su dolor. Es una valoración completamente subjetiva del dolor que presenta el paciente. Se utilizará para medir el dolor nocturno, en reposo y al movimiento. • Escala de Constant- Murley La escala de Constant-Murley fue publicada en 1987 (45) (Anexo 6). Actualmente, es la escala considerada más apropiada para valorar la función del hombro, siendo la única escala validada en Europa y tomada como Gold-estándar (46). De un total de 100 puntos, el 65% corresponde a datos objetivos (rango de movimiento y fuerza) y el 35% a datos subjetivos (dolor y AVD). El apartado “Dolor” se valora en cuatro niveles: ninguno, ligero, moderado o intenso, con un total de 15 puntos. La función (20 puntos) incluye dos apartados: El primero (10 puntos) se basa en la habilidad del paciente para el trabajo, deporte, actividades recreativas y la interferencia con el sueño. El segundo apartado (10 puntos) valora la función según los niveles de elevación del hombro a distintos segmentos anatómicos. La valoración subjetiva se realiza antes que la objetiva. Sólo se mide la movilidad activa (40 puntos) y se realiza con el paciente sentado. La flexión y abducción se miden con el goniómetro y las rotaciones se miden por niveles anatómicos. La movilidad siempre se valorará sin que el paciente llegue a sentir dolor, será el movimiento libre del mismo. La fuerza (25 puntos) se cuantifica de forma objetiva con un dinamómetro (47). La valoración está basada en la capacidad del paciente para resistir, sin dolor, un empuje hacia abajo en su brazo mientras él hace una abducción a 90º o a cualquier nivel por debajo de 90º. Se mantiene la abducción resistida durante 5 segundos y el test se repite 5 veces. Está aceptada que la máxima puntuación se corresponde con 25 libras (11,36Kg en el S.I.) (48).  GONIÓMETRO También se medirá con un Goniómetro el rango de movimiento activo de la articulación del hombro: abducción, flexión, rotación externa y rotación interna.  DINAMÓMETRO Con un dinamómetro digital se medirá la fuerza ISM en flexión, abducción, rotación externa y rotación interna del hombro. Cuarta fase: Las sesiones de fisioterapia se desarrollarán en el servicio de fisioterapia de los Centros de Salud Serrería I y Serrería II, Valencia. Quinta fase: Valoración final en la facultad de fisioterapia.

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Sexta Fase: análisis estadístico datos, resultado, discusión, conclusiones y limitaciones del estudio y líneas futuras.

3.2.3. Recursos materiales -

Camilla hidráulica estándar, marca Ecopostural ref. C. 3711-M47.

Bandas elásticas, de 3 intensidades, marca Thera-Band GMBH.

Aparato de Ultrasonidos BTL- 5720, marca Sonoscape Company Limited previamente calibrado por Sanro Electromedician.

Gel para Ultrasonidos transparente 1L, marca Kafus.

Goniómetro de plástico transparente, marca Sanromedicin.

Dinamómetro Multifuncional NedDFM/IBV, del laboratorio del departamento de fisioterapia de la Universidad de Valencia para medir la fuerza isométrica en la Escala Constant.

Cámara de fotos Casio Exilim y cámara de vídeo Toshiba X400, para grabar los ejercicios, la aplicación de ultrasonidos y la terapia manual.

3.2.4. Detalle de las sesiones de fisioterapia Grupo experimental Reciben 15 sesiones de US, 5 días a la semana, de lunes a viernes. Se les aplicará US continuo a 1,5 W/cm² y con una frecuencia de 1Mhz durante 10 minutos. El paciente estará en sedestación, con flexión de codo y rotación interna de hombro, llevando el antebrazo por detrás de la espalda, sin producirle dolor. La zona a tratar será la zona del acromion, alrededor de la misma, se colocará el gel en 5 cm² de superficie y se aplica el cabezal del ultrasonidos realizando trazos en forma de elipses para no dejarlo fijo en ninguna zona. A continuación, se les hará el mismo programa base de fisioterapia que el grupo control. Grupo Control Programa base de fisioterapia, igual que el grupo experimental. El protocolo de fisioterapia se compone de tres partes. Primero, se les da por escrito unos consejos para el paciente. Se trata de información para el paciente de lo le ha ocurrido en su hombro y porqué su funcionalidad está perjudicada. Se trata de tranquilizar al paciente. Se les explica nociones de anatomía y biomecánica del hombro, además de los síntomas y los distintos tratamientos que existen. Se da importancia a normas posturales para evitar malas posturas, dormir mejor y la regla del no dolor.

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La segunda parte es dar un vídeo de los ejercicios para casa. Estos ejercicios se realizarán 2 veces al día, 15 días, de lunes a viernes. Además, el primer día de tratamiento el fisioterapeuta le enseñará el vídeo, responderá a sus dudas y el paciente realizará los ejercicios delante del fisioterapeuta para que éste pueda enseñar correctamente la ejecución de los mismos, supervisarlos y responder a sus dudas. Se hará hincapié en explicar la importancia de realizar estos ejercicios en casa y se les motivará para que no dejen de realizarlos. Por último, a los dos grupos se les realiza 15 sesiones de fisioterapia individual, con una duración de 40 minutos cada sesión. En cada sesión se hará: -

Movilización activa Cervical: Flexión, extensión, rotaciones e inclinaciones, sin dolor. 3 sets de 10 repeticiones cada set, 60 minutos de descanso entre cada set.

Movilización activa hombro, sin dolor. Flexión, extensión, rotación externa, rotación interna, abducción y adducción. 3 sets de 10 repeticiones de cada movimiento.

Movilización pasiva glenohumeral y escapulotorácica, sin producirle dolor y en todos los movimientos. 3 sets de 10 repeticiones de cada movimiento.

Estiramientos pasivos supervisados, sin dolor musculatura hombro y trapecio.

Ejercicios contra resistencia concéntrica-excéntrica con Banda elástica, supervisado por el fisioterapeuta, igual que ejercicios para casa. 3 sets de 10 repeticiones, 60 “de descanso entre sets, Abducción, flexión, rotación externa y rotación interna.

Ejercicios de estabilidad Serrato Mayor: cuadrupedia, columna alineada, elevar rodillas 2 cm del suelo y mantener 2”. Empezar con 3 repeticiones y aumentar a 15, sin dolor.

Cold pack al finalizar 10 minutos.

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PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA en Grupo Control y Grupo experimental

Consejos para el paciente

• Se les da una hoja informativa explicando lo que le ha ocurrido en su hombro y porqué su funcionalidad está perjudicada. • Tranquilizar al paciente. • Explicación anatómica, biomecánica, síntomas y los distintos tratamientos. • Premisa del No dolor. • Objetivos del tratamiento de fisioterapia. • Posturas para dormir. • Qué acciones y posturas evitar para que no aumente el dolor y la inflamación.

Ejercicios para casa

• Movilización activa de cervical y de hombro sin dolor • Ejercicios con banda elástica: - 3 sets de 10 repeticiones, 60 “de descanso entre sets, 2 veces al día. - Abducción, flexión, rotación externa y rotación interna. - Enseñar primero supervisado por el fisioterapeuta. - Buscar durante la ejecución una buena postura y alineación, evitar hipercifosis. • Estiramiento pectoral • Ejercicios Codman pendulares • • • •

Fisioterapia individualizada 15 sesiones

Movilización activa Cervical Movilización activa hombro, sin dolor Movilización pasiva glenohumeral y escapulotorácica Estiramientos pasivos supervisados, sin dolor musculatura hombro y trapecio • Ejercicios contra resistencia concéntrica-excéntrica con Banda elástica, supervisado por el fisioterapeuta, igual que ejercicios para casa. • Ejercicios de estabilidad Serrato Mayor: cuadrupedia, columna alineada, elevar rodillas 2 cm del suelo y mantener 2”. Empezar con 3 repeticiones y aumentar a 15, sin dolor. • Cold pack al finalizar 10 minutos. Tabla 2: Descripción del protocolo de fisioterapia.

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3.2.5. Análisis estadístico Para el análisis estadístico de los datos se empleará el programa SPSS PASW statistics 17.0. Primero se analizará por separado grupo control y grupo intervención. Se realizará en cada grupo un análisis descriptivo de medidas de tendencia central, medidas de variabilidad y medidas de forma de distribución. Después de cada variable se medirán la comparación media entre la valoración inicial y la valoración final de cada escala: Eva y Constant, por un lado para el grupo control y para el grupo experimental por separado. Se comprobará la hipótesis de normalidad mediante la prueba Kolmogorv-Smirnov y luego se realizarán las pruebas paramétricas, con un T de Student para muestras relacionadas. Por último se comparará las medias entre el grupo experimental y el grupo control de los datos de la valoración final, con los estadísticos descriptivos, la hipótesis de normalidad y las pruebas paramétricas para determinar la existencia de diferencias significativas, verificar que son varianzas homogéneas y que el valor de significación sea mayor de 0.05, para saber que los grupos presentan tamaños de muestras similares.

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BIBLIOGRAFÍA

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29. San Segundo R. M., Molins J, Valdés M, Fernández T.R. Tratamiento conservador del síndrome subacromial. Ultrasonidos frente a placebo. Un ensayo clínico. Rehabilitación (Madr). 2008;42(2):61-6 30. Ainsworth R, Dziezdic K, Hiller L, Daniels J, Bruton A, Broadfield J. A prospective double blind placebo-controlled randomized trial of ultrasound in the physiotherapy treatment of houlder pain. Rheumatology 2007;46:815–820 31. Celik D, Atalar A. C et al. The value of intermittent ultrasound treatment in subacromial impingement syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc 2009; 43(3):243-247. 32. Santamato A, Solfrizzi V, Panza F, Ranieri M, Fiore P. Short-terms effectshigh-intensity laser therapyversus ultrasound therapy in the treatment of people with subacromial impingement syndrome: a randomized clinical trial. Journal of the American physical therapy association, 2009. 89:643-652. 33. Watson T. Electroterapia. Práctica basada en la evidencia. Elsevier. 12ª Ed. 2009. 34. Watson T. Ultrasound in contemporary physhiotheraphy practice. Ultrasonics 2008. Vol. 48 August 2008, 321-329 35. Kromer T. O, A de bie R, Bastiaenen C H G. Effectiveness of individualized physiotherapy on pain and functioning compared to a standard exercise protocol in patients presenting with clinical signs of subacromial impingement síndrome. A randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal disorders 2010; 11:114. 36. Senbursa G. The effectiveness of manual therapy in supraspinatus tendinopathy. Acta orthopaedica et traumatologica turcica, 2011; 45(3):162-167. 37. Dickens V. A. Role of physiotherapy in the treatment of subacromial impingement syndrome; a prospective study. Physiotherapy 91(2055), 159-164. 38. Bennell K, Wee E, Coburn S, Green S et al. Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: a randomised placebo controlled trial. BMJ 2010; 340:c2756. 39. Kachingwe A, Phillips B, Sletten E, Plunkett S. W. Comparison of manual therapy techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulders impingement: a randomized controlled pilot clinical trial. The journal of manual & manipulative therapy, volume 16, num 4. 40. Osteras H, Arild Torstensen T. The dose-response effect of medical exercise therapy on impairment in patients with unilateral longstanding subacromial pain. The open orthopaedics journal, 2010, 4, 1-6. 41. Holmgren T, Björnsson H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndorme: randomised controlled study. BMJ 2012; 344.

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42. Haar J. P, Ostergaard S, Dalsgaard J, Norup K et al. Exercise versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis 2005; 64:760-764. 43. Lombardi I, Guarnieri A, Fleury A. M et al. Progressive resistance training in patients with shoulder impingement síndrome: a randomized controlled trial. Arthritis & rheumatism, 2008, Vol. 59; 615-622. 44. Montero R, Manzanares A. Escalas de Valoración del dolor. Jano 2005; 68(1553):527530. 45. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1987:160-164. 46. Rocourt MHH, Radlinger L, Kalberer F, Sanavi S, Schmid N, Leunig M, et al. Evaluation of intratester and intertester reliability of the Constant-Murley shoulder assessment. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(2):364-369. 47. Johansson KM, Adolfsson LE. Intraobserver and interobserver reliability for the strength test in the Constant-Murley shoulder assessment. J Shoulder Elbow Surg 2005:273-278. 48. Katolik LI, Romeo AA, Cole BJ, Verma NN, Hayden JK, Bach Normalization of the Constant score. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14(3):279-285.

BR.

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ANEXOS

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ANEXO I: Tabla 3: GRUPO I: Resultados de los artículos de tratamiento con Ultrasonidos para el SA. AUTOR AÑO

TÍTULO

Calis H. T, 2011

Are ultrasound, laser and exercise superior to each other in the treatment of subacromial impingement syndrome’ A randomized clinical trial.

San Segundo R. M, 2008

Tratamiento conservador del síndrome subacromial. Ultrasonidos frente a placebo. Un ensayo clínico.

Ainsworth R, 2007

A prospective double blind placebocontrol led randomized trial of US in the physiotherapy of shoulder pain

MUESTRA

52 pac.

29 pac.

221 pac.

CRITERIOS INCLUSIÓN

Diagnóstico SA por RM, Estadío II SA, Edad: 18 65 años.

CRITERIOS EXCLUSIÓN

Trastorno reumático, Tumor maligno, Insuficiencia cardíaca, Cirugía hombro ó cervicales, tendinitis calcificante ó bursitis, radiculopatía cervical.

VARIABLES

Mediciones: Inicialfinal - Dolor reposo, EVA - Dolor nocturno, EVA - Dolor Diurno, EVA - Rango articular, goniómetro - Función, Escala Constant.

Diagnóstico SA, Edad: 1870, Evolución dolor mayor 3 meses, Ausencia contraindicacio nes a los tratamientos aplicados, Consentimiento informado.

Dolor traumático, tumor, reumático ó neurológico, Rotura tendones manguito, RM ó ECO normal, Capsulitis adhesiva, Infiltración hombro 3 meses antes, rehabilitación el último año para el hombro.

Mediciones inicio, final, 3 y 6 meses. - Toma fármacos - Dolor diurno, EVA - Dolor nocturna, EVA - Función, Escala Constant

Diagnóstico dolor hombro que aumente con el movimiento, Edad: a partir de 18 años.

Artritis, Afección neurológica, Rotura tendones, Fractura hombro, Cirugía hombro, Fisioterapia previa, Terapia anticoagulante, Dolor más de 12 meses.

Mediciones: inicio, 2 semanas después, 6 semanas y 6 meses. - Escala SDQUK - Dolor diurno, EVA. - Dolor nocturno, EVA. - Cuestionario de salud, EuroQol EQ5D. - Rango articular

PROTOCOLO

3 grupos

Grupo 1: Hot pack + US (1.5 W/cm², 3 MHz, continuo, 5 min diarios, 15 días) + ejercicio Grupo 2: Hot pack + láser + ejercicio Grupo 3: Hot pack + ejercicio

2 grupos

Grupo 1: US (2 W/cm², pulsátil 1:4, 1 Mhz, 7 min. 15 sesiones) + ejercicios Grupo 2: US placebo + ejercicios

2 grupos

Grupo 1: US (0.5 W/cm²,duración 4.5 min, pulsado 1:4, 1Mhz) + consejos + ejercicio + terapia manual + ejercicio en casa Grupo 2: US placebo + consejos + ejercicio + terapia manual + ejercicio en casa 8 sesiones de 20 min.

ESTADÍSTICA

RESULTADO

- Medidas forma de la distribución. - Comparar medias de cada grupo antes y después. - Pruebas paramétricas de cada grupo. - Comparar medias entre los grupos tras la segunda valoración.

- Menor dolor durante reposos después del tratamiento en los 3 grupos. - Menor dolor en movimiento final tratamiento Gr 1 y 2 y significativo Gr 3. - Dolor nocturno menor después tratamiento Gr 1 y significativo GR 2 y 3. - Mejora significativa en los 3 Gr del rango articular después tratamiento. - Mejora escala Constant después tratamiento en los 3 GR.

- Análisis descriptivo - Dentro de cada grupo, ver diferencias, prueba medidas repetidas de Wilcoxon. - Entre grupos, U de Mann Whitney. - Prueba de probabilidad exacta de Fisher, variables cualitativas.

- No diferencias significativas entre los dos grupos al finalizar tratamiento comparando entre ellas. - No diferencias modificación toma de fármacos. - Medición a los 3 y 6 meses no se analizaron datos, pacientes perdidos.

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis descriptivo muestra - Comparación inicio y final tratamiento. - Comparación entre grupos.

- No más beneficio con Us

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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AUTOR AÑO

TÍTULO

Johansson K. M, 2005

Effects of Acupuncture versus US in Patients With Impingement Syndrome: Randomized Clinical Trial

Pribicevic M, 2005

A multimodal treatment approach for the shoulder: A 4 patient case series

Santamato A, 2009

Short-term effects of highintensity laser therapy versus ultrasound therapy in the treatment of people with subacromial impingement Syndrome: a randomized clinical trial.

MUESTRA

CRITERIOS INCLUSIÓN

88 pac.

Edad: 30 - 65 años, Test Neer +, Clínica dos meses de duración, Hawkings, Kennedy test +, Test de Jobe +, Dolor abd 90120ª.

4 pac

Test Neer positivo, Diagnóstico SA grado II Neer, Edad: 29, 32, 42 y 40 años.

85 pac.

Diagnóstico por US ó RM, Dolor de hombro, Dolor en abducción, Signo Hawkings +, Test SA +, Fase SA I y II clasificación Neer.

CRITERIOS EXCLUSIÓN Osteoartritis, Fibromialgia, Fractura previa hombro, Inestabilidad ó luxación hombro, Hombro congelado.

VARIABLES Mediciones: inicial, final a los 3, 6 y 12 meses - Función, Constant, UCLA - Dolor reposo, y actividad, Constant - Expectativas de satisfacción, UCLA

- Escala dolor

Cirugía hombro, Fractura hombro, Traumatismo, Osteoartritis, Calcificación, Rotura rotadores, Síndrome Dolor, Cervical Miofascial, Dolor radicular, Lupus eritematoso, Diabetes tipo I y II, Disfunción tiroides, Patología neurológica, Depresión, ansiedad.

PROTOCOLO 2 grupos

Grupo 1: Acupuntura 10 sesiones + ejercicios en casa Grupo 2: US continuo, 10 sesiones, 2veces/semana. + ejercicios en casa

Mismo protocolo: masaje tejido blando, US fonoforesis, manipulación y ejercicio.

2 grupos - Dolor, Eva. - Función, Constant. - Rango articular, Constant. - Fuerza, Constant.

ESTADÍSTICA

Grupo 1: Láser Grupo 2: US continuo, 1 Mhz, 2 W/cm², 10 sesiones, 5 días/semana.

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos.

RESULTADO

- Mejora estadísticamente significativa grupo acupuntura.

No estadísticos

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación.

- Diferencia significativa entre grupo láser y US. - Mejoría significativa grupo láser. - No mejoría grupo US.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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AUTOR, AÑO

TÍTULO

Celik D, 2009

The value of intermittent ultrasound treatment in subacromial impingement syndrome

Kurtais G, 2004

Adding Ultrasound in the Management of Soft Tissue Disorders of the Shoulder: A Randomized PlaceboControl led Trial

MUESTRA

36 pac. Edad 40 - 69 años.

40 pac.

CRITERIOS INCLUSIÓN

CRITERIOS EXCLUSIÓN

Mediciones: inicial, 3 semanas y 6 semanas - Dolor, escala EVA - Funció, Escala Constant - Rango articular, goniómetro.

Diagnóstico SA tipo II Neer, Test Hawkings +, Test Jobe +, Test de Neer.

Dolor hombro 4 semana antes tratamiento, Limitación articular 4 semanas antes, Diagnóstico RM ó US.

VARIABLES

PROTOCOLO 2 grupos

Grupo 1: US (pulsátil 1 Mhz, 1 W/cm², 1:2, 12 cm²) + ejercicios + terapia manual. Grupo 2: US placebo + ejercicios + terapia manual. 15 sesiones

2 grupos Tendinitis calcificada, Trauma, Fisioterapia en las últimas 45 semanas.

ESTADÍSTICA

Grupo 1: US (continuo, 1 Mhz, 1.5 W/cm². 10 min) + fisioterapia. Grupo 2: US placebo + fisioterapia

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación. - Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación.

RESULTADO

- No estadísticamente efectividad US pulsátil

significativo

- No estadísticamente significativo efectividad US continuo combinado con otros tratamientos de fisioterapia.

Tabla III. GRUPO I: Resultados de los artículos del tratamiento con Ultrasonidos para el SA.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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ANEXO II: Tabla 4: GRUPO II: Resultados de los artículos sobre fisioterapia en el SA. AUTOR AÑO

MUES TRA

TÍTULO

CRITERIOS INCLUSIÓN

CRITERIOS EXCLUSIÓN

VARIABLES

PROTOCOLO

ESTADÍSTICA

RESULTADO

2 grupos

Kromer T. O, 2010

Effectiveness of individualized physiotherapy on pain and functioning compared to a standard exercise protocol in patients presenting with clinical signs of subacromial impingement síndrome. A randomized controlled trial.

90 pac.

18 a 75 años, síntomas más 4 semanas, test de Neer +, test de Hawkings +, dolor movimiento abducción ó flexión, dolor en test de resistencia a la Flex, rot. Ext, rot int ó abd.

Dolor escala Eva de 8/10 ó más, paresia en el ritmo escapular, inestabilidad previa ó subluxación, cirugía de hombro 12 meses anteriores, reproducción síntomas por movimiento activo/pasivo cervical, neuropatía, artritis, diabetes.

Mediciones: inicio, final 5 semanas, 3 meses y 12 meses. - Dolor Escala SPADI - Test satisfacción personal - Expectativas paciente - Dolor, EVA.

Grupo 1 Fisioterapia individualizada 20 – 30 min 2 veces/semana durante 5 semanas. Luego continúan con ejercicio en casa INDIVIDUALIZADOS 7 semanas más. Al principio se les da Hoja de Consejos: anatomía SA, biomecánica, etiología, patología, factores que agravan el dolor, consejos mejorar calidad de vida. Grupo 2 Protocolo estándar ejercicios + estandar ejercicios para casa con banda elástica

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación.

3grupos

Senburs a G, 2011

The effectiveness manual therapy supraspinatus tendinopathy.

of in

77 pac.

Edad: 33 - 55 años, Estadío I Neer SA, Test neer +, Test de Hawkings +.

Trauma hombro, inestabilidad hombro, historial de capsulitisadhesiva, tendinitis calcificante, cirugía hombro, problemas cervicales, rehabilitación ó fisioterapia anterior en ese hombro.

Mediciones: inicial, 4ª semana y 12ªsemana. - Dolor nocturno, EVA - Dolor reposo, EVA. - Dolor movimiento, EVA. - Goniometro

Grupo 1 Ejercicios supervisados articulación glenohumeral y escapulotorácica, 3 veces/semana, supervisados por fisioterapeuta. Grupo 2 Terapia manual (estiramientos, mov. Escapular y glenohumeral y propiocepción), movilización articular y de partes blandas, 3 veces/semana + ejercicios Grupo 1. Grupo 3 Ejercicios para casa. 12 semanas tratamiento los 3 grupos.

- Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación.

- Evidencia mejoría grupo fisioterapia individual.

- Todos los grupos estadísticamente significativo reducen dolor y mejoran función hombro. - A los 12 meses los mejores resultados se mantiene con el grupo 2 de terapia manual. - Efectividad ejercicios para el SA. - Mejores resultados para el dolor en grupo de terapia manual.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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Bennell K, 2010

Dickens V. A, 2005

Efficacy of stabdardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: randomized placebo controlled trial.

Role of physiotherapy in the treatment of subacromial impingement syndrome: a prospective study.

120 pac.

Disfunción del manguito de los rotadores, diagnóstico médico, edad mayor de 18 año, dolor hombro más de tres meses, Eva mínimo 3/10, dolor en abducción ó flexión y test subacromial +.

85 pac.

Diagnóstico de SA por RNM, Ecografía, RX. 3 inyecciones en espacio subacromial, si no mejoran, van a lista de espera para cirugía.

Escala EVA mayor de 7/10, rotura total manguito de los rotadores, cirugía previa hombro, RX que confirme osteoartritis hombro, calcificación, fractura previa, tumor, más del 50% restricción movilidad pasiva, dolor cervical, intervención en el hombro los últimos 3 meses incluyendo inyecciones, fisioterapia, AINES en las últimas dos semanas.

Mediciones: Inicial, a las 11 semanas y a las 22 semanas. - Dolor, Escala EVA. - Función, Escala SPADI. - Calidad de Vida, SF36. - Dinamómetro, medir fuerza ISM en abd y rot ext, rot int.

2 Grupos

Grupo 1 Terapia manual + ejercicios para casa Grupo 2 Grupo placebo: Ultrasonidos placebo + hielo. Los dos grupos reciben 10 sesiones durante 10 semanas. El grupo experimental, después de las 10 semanas, continúan ejercicios en casa 12 semanas más.

2 Grupos Radiculopatía cervical, cpasulitis adhesiva, haber recibido ya fisioterapia, Grado III Escala Neer para el SA.

Mediciones: Inicial y a los 6 meses. - Escala Constant

Grupo 1 Tratamiento fisioterapia: rhb individual + ejercicios para casa cuidando la postura con Banda elástica. 2 veces/semana Grupo 2 No recibe tratamiento

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación

- Medición a las 11 semanas no estadísticamente distinta entre grupos. - Medición estadísticamente significativa a las 22 semanas, mejora el grupo experimental.

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación.

- Diferencia significativa, grupo fisioterapia menos pacientes necesitaron cirugía.

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación.

- Mejoran todos los grupos, no diferencias significativas.

4 Grupos

Kaching we A. F, 2008

Comparison of manual therapy techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a randomized controlled pilot clinical trial.

33 pac.

Edad de 18 - 74 años, diagnóstico de SA, Test de Neer +, Test de Hawkings +, arco doloroso a la abducción y flexión, dolor y limitación al movimiento de mano a cabeza y mano a la espalda.

Capsulitis adhesiva, Grado III Escala neer para el manguito de los rotadores, tendinitis calcificante confirmado con RX, radiculopatía cervical, problema neurológico sistémico, historia de cirugía de hombro, inyeccion de corticoesteroides en el último mes y haber recibido fisioterapia en el hombro en los últimos tres meses.

Mediciones: Inicial y final. - Dolor, EVA. - Función Hombro, Escala SPADI. - Movilidad sin dolor a la flexión, goniómetro.

Grupo 1 Sólo ejercicios con banda elástica. Grupo 2 Ejercicio grupo 1 + movilización Grupo 3 Ejercicio grupo 1 + movilización en grupo Grupo 4 Grupo Control Grupo 1, 2 y 3 tratamiento 1vez/ semana, durante 6 semanas. Al finalizar cold pack 1015 min. Estos grupos se les dan ejercicios para casa. Todos los grupos reciben Consejos posturales y actividades a evitar

Tabla IV. GRUPOII: Resultado de los artículos sobre fisioterapia en el SA.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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ANEXO III: Tabla 5: GRUPO III: Resultado de los artículos sobre ejercicios para el SA. AUTOR AÑO

TÍTULO

Osteras H, 2010

The doseresponse effect of medical exercise therapy on impairment in patients with unilateral longstanding subacromial pain.

MUESTRA

61 pac.

CRITERIOS INCLUSIÓN

CRITERIOS EXCLUSIÓN

Edad: 18 - 60 años, Síndrome subacromial.

Mínimo tres meses que aparecieran los síntomas, no cirugía previa de hombro, historia de subluxación hombro, fractura hombro, capsulitis adhesiva, no tratamiento de fisioterapia los últimos seis meses.

VARIABLES

Mediciones: inicial, a los 3 meses y 6 meses. - Dolor al reposo, EVA. - Función hombro, SRQ. - Fuerza ISM en flexión, abducción, rotación externa e interna, dinamómetro digital.

PROTOCOLO 2 Grupos:

Grupo 1 Grupo de más ejercicios (15 - 20 min aeróbico, 4 ejercicios locales de 3 sets de 30 repeticione, 10 min aerobico, 4 ejercicios locales de 3 sets de 30 rep y 10 min aerobicos). Grupo 2 510 min aeróbico global y 5 ejercicios locales de 2 sets de 10 repeticiones.

ESTADÍSTICA

RESULTADO

- SPSS - Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación

- Grupo 1 mejora dolor y función del hombro estadísticamente significativo. - No diferencias en Fuerza ISM entre ambos grupos.

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación

- Mejora significativa Escala Constant grupo 1 vs grupo 2. - Mejora función hombro grupo 1. - Mejora estadísticamente significativa dolor nocturno grupo 1. - No diferencias entre grupos al medir dolor en reposos y dolor al movimiento. - Mejora calidad de vida Grupo 1.

2 Grupos:

Holmgren T, 2012

Effect of specific exercise strategy on nned for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomized controlled study.

102 pac.

Edad: 30 - 65 años, en lista para cirugía subacromial, 6 meses síntomas dolor hombro, Test de Neer +, Test de Jobe +, Test de Hawkings +.

Radiculopatía, osteoartritis de hombro, fractura hombro, cirugía hombro, fibromialgia, artritis, inyección de corticoesteroides 3 meses antes.

Mediciones: inicial y a los 3 meses. - Escala DASH - Dolor al reposos, EVA - Dolor al movimiento, EVA - Dolor nocturno, EVA - Escala Constant - Calidad de Vida EQ5D

Grupo 1 Ejercicios específicos. Concéntrico excéntrico músculos estabilizadores de escápula, 3 sets de 15 repeticiones, 2 veces al día 8 semanas. Con banda elástica. Estiramientos y terapia manual. Énfasis en mantener buena postura. 12 semanas tratamiento + ejercicios casa 1 mes más. Grupo 2 6 movimientos de cuello y hombro, cada movimiento 10 veces, estirar 3 repeticiones, 2 veces al día en casa y una vez por semana ir al fisioterapeuta de visita.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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Haar J. P, 2005

Exercise versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomized, controlled study in 90 cases with a one year follow up.

Lombardi I, 2008

Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized controlled trial.

90 pac.

Síntomas hombro de 3 meses a seis meses, edad: 18 - 55 años, lista de espera para cirugía.

Trauma, cirugía previa de hombro, fractura de hombro, osteoartritis, tendinitis calcificante, rotura tendón manguito rotadores.

60 pac.

Test de neer +, Test de hawkings +, diagnóstico de SA 2 meses, dolor EScala EVA entre 38/10.

Fractura hombro, luxación, cirugía hombro, radiculopatía cervical, artrosis hombro, artritis, infiltración hombro los últimos tres meses, fisioterapia hombro.

Mediciones: inicial, 3 meses, 6 meses y 12 meses. - Dolor, EVA - Función, Escala Constant

Mediciones: inicial, 3 meses - Dolor, EVA - Función, DASH - Rango articular, goniómetro. - Calidad de vida, SF - 36

2 Grupos:

Grupo 1 Fisioterapia: 19 sesiones, 60 min, calor, cold pack, ejercicios de fortalecer, estirar y estabilizar manguito rotadores, siempre sin dolor + ejercicios en casa. Grupo 2 Cirugía + después fisioterapia

- Tamaño mínimo de la muestra que se necesita. - Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos. - Distribución muestra y desviación

- No existe diferencia significativa entre el grupo de fisioterapia ye l grupo con cirugía.

2 Grupos:

Grupo 1 2 series de 8 repeticiones, 1ª serie al 50% de 6RM, 2ª serie al 70%. Reposo de 2 min. Concéntrico/ excéntrico: flexión, extensión, rotación interna, rotación externa hombro. 2 veces/ semana, durante 8 semanas. Grupo 2 Lista de espera.

- Análisis de varianza. - Comparar ambos grupos.

- Mejora dolor, función y rango articular en grupo 1 vs grupo control.

Tabla V. GRUPO III: Resultado de los artículos sobre ejercicios para el SA.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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ANEXO IV: HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Título del Proyecto de Investigación: Valoración de un tratamiento de fisioterapia con US para el síndrome subacromial en personas mayores de 55 años. Descripción: Usted está invitado a participar en un proyecto de investigación sobre un tratamiento de fisioterapia en el hombro para el síndrome subacromial en personas mayores de 55 años, mediante unas sesiones individuales de fisioterapia para mejorar su movilidad de hombro y aliviar su dolor. Este proyecto es realizado por Nuria Sempere Rubio (Fisioterapeuta; col. nº 1840), dentro del Máster en Fisioterapia en Procesos del Envejecimiento: Estrategias Sociosanitarias de la Universidad de Valencia. El propósito de este estudio es aumentar la movilidad del hombro, disminuir el dolor y mejorar su calidad de vida. Como parte de la investigación se le requerirá asistir a las 10 sesiones de fisioterapia, en el horario acordado, y realizar las distintas valoraciones por parte de la fisioterapeuta (una valoración al inicio del estudio y otra al finalizar). El participar en este estudio le tomará aproximadamente 16 días. Riesgos y beneficios No existe ningún riesgo asociado a este estudio. Los beneficios esperados de esta investigación son: aumentar la movilidad del hombro, disminuir el dolor, mantener la funcionalidad e independencia en las actividades de la vida diaria del participante y mejorar la calidad de vida. Derechos y obligaciones: Si ha leído este documento y ha decidido participar, por favor entienda que su participación es voluntaria y que usted tiene derecho a abstenerse de participar en cualquier momento. Por otro lado, el participar no le genera a usted ningún tipo de obligación presente o futura. El negarse a participar o a contestar ciertas preguntas no le va a afectar en modo alguno. Confidencialidad Se mantendrá confidencialidad con su participación al completar este cuestionario. Si tiene alguna pregunta o queja, por favor comuníquese con Nuria Sempere al tfn 690104494. Acepto participar en el estudio . Comprendí en qué consiste el estudio y se me ha dado la posibilidad de aclarar todas mis dudas. ___________________________ Nombre del participante

___________________________ _________________ Firma

Fecha

He discutido el contenido de esta Hoja de Consentimiento con el arriba firmante. Le he explicado los riegos y beneficios del estudio.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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ANEXO V: ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR

DOLOR DIURNO

DOLOR NOCTURNO

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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ANEXO VI: CUESTIONARIO CONSTANT-MURLEY Puntuación

Puntuación Flexión

DOLOR (15 puntos) Ninguno Leve Medio Intenso

15 10 5 0

0-30º 30-60º 60-90º 90- 120º 120º- 150º

0 2 4 6 8

4 4 2

150º- 180º

MOVILIDAD CORRIENTE (20 ptos) Trabajo a pleno rendimiento Deporte sin limitación Sueño normal Amplitud de movimiento indoloro Talle Ap. Xifoides Cuello Tocar cabeza Encima de la cabeza

2 4 6 8 10

MOVILIDAD ACTIVA (40 ptos) Abducción 0-30º 30-60º 60-90º 90-120º 120-150º 150-180º

0 2 4 6 8 10

Rotación Externa Mano detrás de cabeza, codo 2 adelantado Mano detrás de cabeza, codo 2 atrasado Mano sobre cabeza, codo adelantado 2 Mano sobre cabeza, codo retrasado 2 Mano encima de la cabeza 2 Rotación Interna (la mano toca con la cara dorsal Muslo 0 Glúteo 2 Región Lumbo-sacra Talle T12 T7

4 6 8 10

POTENCIA (25 puntos) 2 puntos por cada kg de peso elevado (máx 11 Kg) en abducción.

RESULTADOS GLOBALES Excelentes Buenos Medios Malos

80 puntos o más 65-79 puntos 50-64 puntos Menos de 50 puntos

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

GUIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE UN TRABAJO DE INVESTIGACIÓN SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA FISIOTERAPIA EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN MAYORES DE 55 AÑOS

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

GUIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE UN TRABAJO DE INVESTIGACIÓN SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA FISIOTERAPIA EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN MAYORES DE 55 AÑOS

La tercera zona de dolor musculoesquelético en personas mayores es el hombro, generando discapacidad funcional, malestar emocional e impidiendo un envejecimiento activo y saludable. La lesión más frecuente de hombro es el síndrome subacromial, con tendinitis o rotura parcial del manguito de los rotadores. Se presenta un guión de investigación para un estudio sobre la efectividad de un protocolo de fisioterapia con aplicación de Ultrasonidos para el Síndrome Subacromial.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho