Intoxicación monóxido de carbono murcia by Editorial Científica 3Ciencias

ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS CARACTERISTICAS DE LA INTOXICACIÓN POR MONOXIDO DE CARBONO EN LA REGIÓN DE MURCIA

Autores Miguel Ángel Martínez-Sánchez María Dulce González Navarro

Editorial Área de Innovación y Desarrollo, S.L

Primera edición: agosto 2016 ISBN: 978-84-945987-4-6 Registro: http://dx.doi.org/10.17993/Med.2016.28

Índice 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 7 2. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA REGIÓN DE MURCIA.............................................................. 9 2.1. Relieve ............................................................................................................................................... 9 2.2. Climatología ..................................................................................................................................... 10 2.3. Demografía ...................................................................................................................................... 10 2.4. Organización territorial ................................................................................................................... 10 2.4.1. Municipios .................................................................................................................................... 11 2.4.2. Comarcas ...................................................................................................................................... 12 2.4.3. Áreas metropolitanas ................................................................................................................... 13 2.5. Economía ......................................................................................................................................... 13 2.5.1. Sector primario ............................................................................................................................. 13 2.5.2. Sector secundario ......................................................................................................................... 14 3. CARACTERÍSTICAS SANITARIAS DE LA REGIÓN DE MURCIA ................................................................... 17 4. MATERIAL Y MÉTODOS........................................................................................................................... 21 5. RESULTADOS........................................................................................................................................... 25 6. DISCUSIÓN .............................................................................................................................................. 29

1. INTRODUCCIÓN La intoxicación por monóxido de carbono es la intoxicación más frecuente en nuestro medio como consecuencia de la exposición a gases tóxicos (1). La incidencia es mayor en épocas invernales y afecta tanto a hombres como a mujeres independientemente de la edad. Principalmente ocurre en accidentes domésticos en relación como combustión incompleta en estufas, calentadores, calderas o braseros, debido a un déficit parcial de O2 en el proceso de combustión. Una causa también, frecuente se debe a la inhalación de humo de incendio, siendo la intoxicación por monóxido de carbono (CO) y por cianuro las principales causas de muerte en estos casos (2). Otras intoxicaciones están en relación con la inhalación de gases de combustión de motores de explosión de coches, motos, barcos, compresores neumáticos y generadores eléctricos. Finalmente también se han descrito intoxicaciones en el medio laboral, representado en algunos estudios hasta un 10% de los casos (3). El Sistema de Toxicovigilancia de la Sección de Toxicología Clínica de la Asociación Española, en el que participan 15 hospitales de diversas comunidades autónomas, ha comunicado entre 2004 y 2008 unas cifras medias anuales de 175 intoxicaciones por CO y 3 casos mortales entre los que llegaron vivos al hospital (4). A partir de estos datos se pueden estimar que en nuestro país se producen cada año alrededor de 2.000 casos de intoxicación por CO, con una tasa de mortalidad aproximada del 4%. Se estima que el CO puede ser responsable de más de la mitad de las intoxicaciones letales en todo el mundo y se sospecha una casuística más elevada de casos leves, que producen un cuadro clínico menor y que frecuentemente no se diagnostican (5). La capacidad tóxica del CO depende, esencialmente, de su unión a dos moléculas que contienen el grupo hemo: la hemoglobina, que se ve comprometida su capacidad de transporte de oxígeno causando hipoxia atóxica, y los citocromos de la cadena respiratoria mitocondrial, con el consiguiente bloqueo de la respiración celular. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda se deben, por tanto, la hipoxia tisular causada por la ocupación de la hemoglobina (Hb) por el CO, con la consecuente disminución del transporte de oxígeno. Los efectos tardíos se deben, sin embargo, a las alteraciones en la cadena respiratoria mitocondrial y la liberación de radicales libres intracelulares (6). Según el grado de intoxicación el cuadro clínico es variable, desde síntomas inespecíficos leves, hasta la muerte por afectación grave del sistema nervioso central (SNC) (7) o del cardiovascular. Las manifestaciones clínicas iniciales dependen del órgano diana afectado por la hipoxia. La afectación del SNC produce cefalea, mareos, sensación de inestabilidad y pérdida de fuerza, síncopes y lipotimias, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, ataxia o alteraciones del comportamiento. Las alteraciones cardiovasculares incluyen palpitaciones, opresión torácica, alteraciones del ritmo cardiaco y alteración isquémica cardíaca, sobre todo en paciente con patología coronaria. Puede producirse parada cariorrespiratoria por hiposa cardiaca o por alteración del tronco cerebral. Otros síntomas comunes son las náuseas, vómitos, diarrea, debilidad y rabdomiolisis.

Pasados días, semanas y hasta tres meses desde la intoxicación aguda, puede aparecer el denominado Síndrome Neurológico Tardío. Consiste en la aparición, tras un período de recuperación aparente, de trastornos de las funciones superiores tales como apraxia, agnosia, afasia, déficit de cálculo, fallos de memoria, desorientación; o de alteraciones del carácter, tales como agresividad, irritabilidad, apatía; o bien otras manifestaciones tipo mialgias, astenia, deficit visual o parkinsonismo (6). El diagnóstico de sospecha de la intoxicación por CO se basa en la detección de las citadas manifestaciones clínicas, sobre todo cuando el entorno epidemiológico es compatible. Por ello, es de gran ayuda el interrogatorio en busca de posibles fuentes de CO (uso de estufas, braseros, calentadores...), así como recabar información sobre una posible afectación colectiva. Dada la inespecificidad de las manifestaciones clínicas es necesario un alto índice de sospecha para diagnosticar la intoxicación (8). La confirmación diagnóstica es analítica, mediante la determinación de carboxihemoglobina (COHb) en sangre o la detección de CO en aire espirado (CO-E), aunque cifras normales no descartan el diagnostico. La entrada de CO en el organismo se produce exclusivamente por vía inhalatoria, pero el catabolismo fisiológico de la hemoglobina produce una pequeña cantidad de CO, que determina que en condiciones normales la concentración de COHb sea del 1-3%. Ningún otro sistema biológico general CO. En los fumadores las concentraciones de COHb pueden alcanzar hasta el 10%. Por tanto un valor de COHb superior al 10% confirma el diagnóstico, pero cifras inferiores no lo descartan debido que la concentración de COHb disminuye rápidamente al apartar a la víctima del lugar de la intoxicación y administrar oxígeno. Puede, por consiguiente, coexistir manifestaciones clínicas graves de intoxicación con cifras reducidas o normales de COHb. En cualquier caso cifras muy elevas de COHb indican siempre intoxicación grave, incluso en pacientes asintomáticos. Finalmente, el tratamiento se basa en la administración de oxígeno a elevadas concentraciones (FiO2 = 1) durante al menos seis horas y, en casos seleccionados, en la oxigenoterapia hiperbárica. Un aspecto importante en el manejo de estos pacientes es la calidad del tratamiento recibido, que se relaciona con factores como la fracción inspiradora de oxígeno administrado, el tiempo de tratamiento con oxigenoterapia o el tiempo de permanencia en Urgencias en función de las cifras de COHb. Analizar estos parámetros permitirá conocer la calidad de la atención prestada a los intoxicados.

2. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA REGIÓN DE MURCIA La Región de Murcia es una comunidad autónoma uniprovincial, situada en el sur-este de la península ibérica. Se encuentra situada entre las provincias de Granada, Almería (Andalucía), Alicante (Comunidad Valenciana), Albacete (Castilla-La Mancha) y el litoral del mar mediterráneo. Su capital es la ciudad de Murcia, y la sede de la Asamblea Regional se encuentra en Cartagena. La población total de la Región de Murcia es de 1.472.049 hab (9), de los que algo menos de un tercio vive en la capital y la mitad vive en los municipios de Murcia, Cartagena y Lorca. Se trata de una comunidad relativamente pequeña al ser uniprovincial -la 9ª de España en superficie y la 10ª en población por delante de Aragón o Asturias, pero en su condición de provincia es de las más pobladas de las 50 que tiene el país -concretamente la 7ª más poblada-. La región es una de las mayores productoras de frutas, verduras y flores de Europa, contando con viñedos importantes en los municipios de Jumilla, Bullas y Yecla, que producen vinos con Denominación de Origen. Cuenta así mismo con un importante sector turístico, concentrado en una costa con numerosos espacios vírgenes (muchos de ellos amenazados) y que posee la laguna salada del Mar Menor. Su industria destaca por el sector petroquímico y energético (centrado en Cartagena) y la industria alimentaria. El pico más alto de la región está en el Macizo de Revolcadores, con 2.015 metros sobre el nivel de mar.

2.1. RELIEVE La Región de Murcia se sitúa en el extremo oriental de las Cordilleras Béticas, con lo que se ve protegida y aislada climatológicamente de las influencia del clima atlántico. Estas cordilleras se dividen a su vez de norte a sur en: •

Prebética: La más septentrional, constituye los relieves que forman, de oeste a este, las

Sierras de la Muela, del Puerto, de Sopalmo, de la Magdalena y del Carche (1.372 metros). La existencia de importantes fallas regionales (Jumilla-Pinoso y Jumilla-Yecla) ha favorecido la aparición de fenómenos de diapirismo (Jumilla y Yecla) y de volcanismo (La Celia). •

Subbética: Forman parte de esta cordillera, desde las Sierras de Moratalla (las de mayor

altitud con más de 2.000 metros) hasta la Sierra de Barinas, pasando por los relieves de la Sierra de Mojantes (1.615 metros), la Sierra de Burete, la Sierra del Cambrón (1.528 metros), del Oro, de la Pila y también la Sierra del Ricote. •

Penibética (de norte a sur): Resultado de esta complejidad estructural son las sierras de

Almenara, Carrascoy, Cartagena y Espuña (1.585 metros). Aproximadamente el 27% del territorio murciano corresponde a relieves montañosos, el 38% a depresiones intramontanas-valles corredores y el 35% restante a llanuras y altiplanicies.

2.2. CLIMATOLOGÍA La mayor parte de la Región de Murcia disfruta de un clima mediterráneo de tipo semiárido, con unos inviernos suaves (11 ºC de media en diciembre y enero) y unos veranos calurosos (con máximas de 40 °C). La temperatura anual media es de 18 °C. Posee unas precipitaciones medias escasas (de 300 a 350 mm anuales) debido a que su disposición orográfica (al este de las Cordilleras Béticas) dificulta la llegada de las borrascas atlánticas como consecuencia del llamado efecto Föhn. La Región de Murcia cuenta entre 120 y 150 días al año donde el cielo está totalmente despejado. Abril y Octubre son los meses con más precipitaciones, siendo frecuentes las trombas de agua en un solo día (gota fría) especialmente en otoño. Sin embargo, a pesar del predominio mediterráneo en cuanto a características termopluviométricas, la topografía variable de su territorio; donde alternan montañas, valles, depresiones, llanuras y litorales, originan una diversidad de matices dentro del dominio subtropical mediterráneo. La distancia respecto al mar y el relieve hace que existan diferencias térmicas y pluviométricas entre la costa y el interior. Mientras que en el litoral las temperaturas rara vez descienden de 10 °C en los meses más fríos, en las comarcas del interior no se suele sobrepasar los 6 °C y sus precipitaciones son mayores (alcanzándose registros superiores a 700 mm3 anuales) Esto sitúa a las sierras de la Comarca del Noroeste como el área murciana con mayor índice pluviométrico, frente a la costa meridional (Águilas, Puntas de Calnegre y Mazarrón) donde se dan los valores más bajos con menos de 300 mm3 anuales.(10)

2.3. DEMOGRAFÍA La Región de Murcia tiene una población de 1.472.049 habitantes de los cuales casi un tercio (29,77%) vive en el municipio de Murcia. Esta cifra representa el 3,12% de la población española. Además, tras Ceuta y Melilla tiene el saldo vegetativo y la tasa de natalidad más elevadas del país. En el periodo 1991-2006 la población murciana creció en un +29,32%, frente al +13,38% que había crecido el conjunto nacional. Un 15,69% de sus habitantes es de nacionalidad extranjera según el censo del INE (2013), siendo la tercera comunidad autónoma con mayor porcentaje tras Baleares y Comunidad Valenciana. Las colonias de inmigrantes más importantes (en 2007) eran la marroquí, la ecuatoriana, la británica, la boliviana y la colombiana.

2.4. ORGANIZACIÓN TERRITORIAL El artículo 3.2 del Estatuto de Autonomía establece que «la Comunidad Autónoma de Murcia se organiza territorialmente en municipios y comarcas». (11)

2.4.1. Municipios La Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) está dividida en tan sólo 45 municipios. Este número de municipios es el más bajo entre las comunidades autónomas y el tercero más bajo entre las provincias, por encima solamente de Las Palmas y Cádiz, que tienen 34 y 44 municipios respectivamente. Algunos de estos municipios están entre los más poblados de España: Murcia es el séptimo municipio de España por población, Cartagena es el 23º y Lorca el 69º. Asimismo hay dos áreas metropolitanas entre las más pobladas de España: a de Murcia es la 11ª y la de Cartagena es la 16ª.

Figura 1. Mapa municipios de la Región de Murcia.

Varios municipios rozan o incluso superan los 1.000 km² de extensión, estando cinco de ellos entre los veinte más extensos de España: Lorca con 1.676 km² es el segundo; Jumilla con 972 km² el décimo; Moratalla con 955 km² el duodécimo; Murcia con 886 km² el decimosexto y Caravaca de la Cruz con 858 km² el vigésimo. Tabla 1. Relación de principales municipios por habitante de la Región de Murcia. Municipio Nº Habitantes 1

Murcia

438.246

Cartagena

217.641

Lorca

92.718

Molina del Segura

68.450

Alcantarilla

40.695

Mazarrón

35.661

Cieza

35.240

Aguilas

34.930

Yecla

34.393

Torre-Pacheco

33.575

San Javier

32.786

Totana

30.448

Caravaca de la Cruz

26.024

Jumilla

25.710

San Pedro del Pinatar

24.210

Las Torres de Cotillas

21.565

Alhama de Murcia

21.182

La Unión

19.263

Archena

18.369

Mula

17.057

Debido a la gran extensión de muchos municipios, es común la división de los mismos en pedanías, llamadas diputaciones en algunas zonas de la Región. Así, el municipio de Murcia se organiza en 54 pedanías, el municipio de Cartagena en 24 diputaciones. En la Región de Murcia hay 66 diputaciones pertenecientes a los municipios de Cartagena, Lorca y Totana y 295 pedanías repartidas entre el resto de municipios. En contraposición con los grandes municipios habituales en la Región, el término municipal de Alcantarilla tiene solo 16,24 km² y la densidad de población más alta de la Región con 2.491,26 hab/km², una de las más altas de España.

2.4.2. Comarcas En la Región de Murcia suelen distinguirse 12 comarcas, aunque no están ni reconocidas ni delimitadas oficialmente. El Estatuto de Autonomía de la Región de Murcia configura la comarca como uno de los elementos de su organización territorial, pero la Asamblea Regional de Murcia no ha promulgado ninguna ley de comarcalización, por lo que, de momento, tales comarcas carecen de personalidad jurídica.

•

Altiplano

•

Alto Guadaltentín

•

Bajo Guadaltentín

•

Campo de Cartagena

•

Huerta de Murcia

•

Mar Menor

•

Noroeste

•

Región Oriental

•

Río Mula

•

Valle de Ricote

•

Vega Alta del Segura

•

Vega Media del Segura

Figura 2. Mapa comarcal Región de Murcia.

2.4.3. Áreas metropolitanas En la Región de Murcia, el área urbana o zona metropolitana principal es la de la capital. Aunque no establecida oficialmente, el Área Metropolitana de Murcia comprendería a unos diez municipios de la Región, contando con una población de 633.683 habitantes en 2009, repartidos en una superficie total de 1.230,92 km2, con una densidad de población de 515 hab/km2. De este modo, el área urbana de Murcia ocuparía el 11º puesto en la lista de áreas metropolitanas de España. Sin embargo, la Región de Murcia contaría también con una área metropolitana supraregional como es el área metropolitana de Murcia-Orihuela, con una población total de 776.784 habitantes (INE 2009(11)), una superficie de 1.787 km² y una densidad de 445,54 hab/km², por lo que sería la séptima de España.

2.5. ECONOMÍA La economía de la Región de Murcia cuenta, como la totalidad de las autonomías españolas, con una preponderancia en la ocupación en el sector servicios con respecto al sector industrial y agrario. Aún así, éste último sigue contando con un gran peso en el tejido productivo murciano.

2.5.1. Sector primario La agricultura y la ganadería (y las industrias derivadas asociadas) siguen siendo un motor importante de desarrollo en la Región, más si cabe tras el hundimiento del sector de la construcción y del negocio de la

vivienda durante la crisis económica del 2008-2013. El sector primario murciano se caracteriza por su producción intensiva e industrial, dedicado históricamente a la exportación. Desde Calasparra hasta Beniel, a lo largo del eje del río Segura, se extienden la mayor parte de las huertas tradicionales de la Región de Murcia, ampliadas progresivamente fuera del valle fluvial con caudales subterráneos o trasvasados desde el río Tajo, a lo largo del siglo XX. Frutales de hueso, uva de mesa y cítricos son, en la actualidad, los cultivos predominantes desde la entrada de dicho río a la Región, donde se ubica un pequeño pero interesante sector de arrozal. El sector meridional de la Región muestra tres conjuntos netamente diferentes: por una parte, amplios sectores de secano, sobre todo emplazados en el interior, dedicados a cereal y almendro de forma básica; la amplia depresión del Guadalentín, donde los regadíos con aguas procedentes del Tajo se dedican a hortalizas, cultivos industriales y frutales, en particular cítricos. Por último, en el litoral, se localizan los amplios sectores regables del Trasvase en el Campo de Cartagena y los más reducidos de las llanuras litorales de Mazarrón y Águilas dedicados a hortalizas y, en menor medida, a frutales y cítricos. En líneas muy generales, es posible distinguir en la Región de Murcia una distribución de masas de cultivo que, del interior a la costa, dibujan una franja septentrional por encima de los 400 metros de altitud con predominio de cultivos leñosos, sobre todo frutales de hueso y viñedo y una franja meridional por debajo de los 200 metros de predominio de cultivos herbáceos, como las hortalizas, y presencia de cítricos. En este contexto existen diversos productos con denominación de origen como la pera de Jumilla, el arroz de Calasparra o los vinos de Jumilla, Yecla y Bullas. Las exportaciones en este sector se han consolidado como uno de los principales motores de la economía de la Región de Murcia y el motor principal de muchas empresas que compensan así la escasa demanda interna debido a la crisis. Las exportaciones murcianas han aumentado un 60% en 2012 con respecto al año anterior. Sumando por primera vez los 8.000 millones de euros en productos exportados, elevándose así hasta casi el 30% del PIB regional el montante de las ventas al exterior

2.5.2. Sector secundario En el sector de la exportación también tiene relevancia la industria, como la energética y petroquímica, concretamente en el polo industrial del valle de Escombreras, en Cartagena; que cuenta con plantas de las compañías Repsol, Enagás, Iberdrola y Gas Natural, siendo la primera de ellas objeto de la mayor inversión industrial de la historia de España gracias a la ampliación de su refinería. También es de suma importancia la industria conservera y alimentaria que cuenta con una fuerte tradición histórica, con importantes firmas locales como El Pozo, grupo AMC o Don Simón-García Carrión, o internacionales como Hero y PepsiCo. Así mismo, habría que destacar la industria del mueble (principalmente en Yecla), la farmacéutica (Hefame, Bayer) o la naval (centrada en los astilleros de Navantia en Cartagena). El actual tejido industrial murciano es resultado de la concurrencia de diversos factores. Por un lado, la evolución seguida por la industria endógena, localizada esencialmente a lo largo de la Vega del Segura,

con predominio de industrias vinculadas al aprovisionamiento de materias primas vegetales, de capital e iniciativa autóctona, las conserveras y una serie de empresas inducidas por la presencia de las anteriores orientadas a la producción de bienes de consumo finales o productos ligeros, y por otro, la industria exógena, situada en Cartagena y sus inmediaciones, industrias de localización geográfica libre, cuyo origen se debe a capitales e iniciativa foráneos, y están orientadas esencialmente hacia la elaboración de productos de base o pesados. Se trata de empresas de grandes dimensiones, vinculadas al sector petroquímico, naval y eléctrico, cuyo desarrollo no está basado tanto en la potencialidad de sus recursos como en la importancia de intereses político-económicos para la localización de las grandes empresas.

3. CARACTERÍSTICAS SANITARIAS DE LA REGIÓN DE MURCIA La ordenación territorial de los servicios de salud, definida por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, se basa en el establecimiento de dos tipos de demarcaciones territoriales: las Áreas de Salud y las Zonas Básicas de Salud. (12) La mencionada Ley General de Sanidad define las Áreas de Salud como estructuras básicas del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar. Así mismo, establece que cada Área de Salud dispondrá, al menos, de un hospital general con los servicios que aconseje la población a asistir, como establecimiento encargado tanto del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia. Igualmente, la citada Ley reconoce la competencia de las Comunidades Autónomas para delimitar y constituir en su territorio las demarcaciones denominadas Áreas de Salud, con arreglo a unos principios básicos. Con el objeto de maximizar la operatividad y eficacia de los servicios sanitarios, la Ley General de Sanidad establece la división de las áreas de salud en las Zonas Básicas de Salud y sus características fundamentales. Su desarrollo se aborda en el Real Decreto 137/1984 sobre Estructuras Básicas de Salud quedando definida la Zona Básica de Salud como la demarcación poblacional y geográfica fundamental que delimita a una población, siendo accesible desde todos los puntos y capaz de proporcionar una atención de salud continuada, integral y permanente. Al mismo tiempo encomienda su delimitación a las Comunidades Autónomas atendiendo a criterios geográficos, sociales y demográficos. Por su parte, la Ley 4/1994, de 26 de julio, de Salud de la Región de Murcia ordena el Mapa Sanitario en demarcaciones territoriales denominadas Áreas de Salud, que deberán contar con una dotación de recursos sanitarios suficiente y adecuada para atender las necesidades de la población comprendida dentro de su respectivo territorio. Igualmente establece la Zona Básica de Salud como el marco territorial de la atención primaria, dentro del cual desarrollará su actividad el Equipo de Atención Primaria. En la Región de Murcia la ordenación territorial prevista en la Ley General de Sanidad se desarrolló en la orden de 24 de abril de 2009 de la Consejería de Sanidad y Consumo, por las que se estable el Mapa Sanitario de la Región de Murcia (11). En dicha orden se delimitan 9 áreas de salud y se establecen 9 hospitales de referencia.

Área de salud 1.- Murcia Oeste 2.- Cartagena 3.- Lorca 4.- Noroeste 5.- Altiplano 6.- Vega Media del Segura

Hospital de referencia Hospital Virgen de la Arrixaca (El Palmar) Hospital Santa Lucía (Cartagena) Hospital Rafael Méndez (Lorca) Hospital del Noroeste (Caravaca) Hospital Virgen del Castillo (Yecla) Hospital José María Morales Meseguer (Murcia)

7.- Murcia Este 8.- Mar Menor 9.- Vega Alta del Segura

Hospital Univ. Reina Sofía (Murcia) Hospital Los Arcos (San Javier) Hospital de Cieza (Cieza)

Tabla 2. Áreas de Salud del Mapa Sanitario de la Región de Murcia y Hospitales de referencia.

Figura 3. Áreas de Salud del Mapa Sanitario de la Región de Murcia.

El área I - Murcia Oeste (Arrixaca) está compuesta por 14 zonas de salud (ZBS 1 - Alcantarilla, ZBS 2 Alcantarilla/Sangonera la Seca, ZBS 3 -Alhama, ZBS 5 - Mula, ZBS 8 - Murcia/Espinardo, ZBS 10 Murcia/San Andrés, ZBS 19 - Murcia/La Ñora, ZBS 20 - Murcia/Nonduermas, ZBS 21 - Murcia/La Alberca, ZBS 22 - Murcia/Algezares, ZBS 23 Murcial/ El Palmar, ZBS 24 Murcia/Campo de Cartagena, ZBS 74 Murcia /Sangonera la Verde, ZBS 80 - Murcia/Aljucer) y abarca los municipios de Murcia (casco urbano), Murcia (Pedanías) Alcantarilla, Alhama y Mula. El hospital de referencia del área es el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca que está situado en la carretera Madrid-Cartagena s/n en la localidad de El Palmar (Murcia). El Hospital Clínico Virgen de la Arrixaca cuenta con un total de 863 camas y se trata del hospital de referencia de la región para múltiples especialidades (cirugía cardiovascular y torácica, cirugía cardíaca infantil, cirugía maxilofacial, cirugía plástica y quemados, cirugía y oncología pediátrica, unidad de cuidados intensivos pediátrica y neonatológica, neurocirugía, oncología médica, oncología radioterápica, hemodinámica, medicina nuclear y coordinación y actividad de trasplantes). A nivel asistencial (14) en

2008 se atendieron 100.219 pacientes en el área de urgencias pabellón general, con una media diaria de 273,82 de las cuales el 13,84 % fueron ingresados en el hospital. El área IV - Noroeste está compuesta por 6 zonas de salud (ZBS 51 - Bullas, ZBS 52 - Calasparra, ZBS 53 Caravaca, ZBS 55 - Cehegín, ZBS 56 - Moratalla) y abarca los municipios de Calasparra, Cehegín, Valentín, Caravaca y pedanías, Moratalla y pedanías y Odres. El hospital de referencia del área es el Hospital del Noroeste que está situado en la avenida Miguel Espinosa número 1 de Caravaca de la Cruz (Murcia). El Hospital del Noroeste cuenta con un total de 105 camas de hospitalización y se trata de un hospital comarcal que tiene como hospital de referencia al Hospital Virgen de la Arrixaca. A nivel asistencial en 2.008 se atendieron 37.835 urgencias que no precisaron ingresos, en los datos de la memoria no se precisan aquellos que necesitaron ingreso desde el servicio de urgencias. El área V - Altiplano está compuesta por 3 zonas de salud (ZBS 57 - Jumilla, ZBS 58 - Yecla/Este, ZBS 76 Yecla/ Oeste) y abarca los municipios de Jumilla, Yecla y pedanías. El hospital de referencia del área es el Hospital Virgen del Castillo que está situado en la Avenida de la Feria s/n en la localidad de Yecla (Murcia). El Hospital Virgen del Castillo cuenta con un total de 98 camas y se trata de un hospital comarcal que tiene como hospital de referencia al Hospital Clínico Virgen de la Arrixaca. A nivel asistencial en 2008 se atendieron a 24.480 pacientes en el área de urgencias, con una media diaria de 66,88, de los cuales el 14,0 % fueron ingresados en el hospital y 187 pacientes fueron traslados a otros centros sin referir si fueron derivados para valoración o para ingreso. (12) El área IX - Vega Alta del Segura está compuesta por 4 zonas de salud (ZBS 60 - Abarán, ZBS 63 - Cieza/este, ZBS 69 - Cieza/oeste, ZBS 70 - Blanca) y abarca las poblaciones de Abarán, Cieza y Blanca. El hospital de referencia del área es el Hospital de la Vega Lorenzo Guirado, situado en la carretera de Abarán s/n en la población de Cieza (Murcia). El Hospital de la Vega Lorenzo Guirao se trata de un hospital comarcal que cuenta con 172 camas de hospitalización. A nivel asistencial 2008 se atendieron 36.437 urgencias con una media de 99,6 asistencias diarias y un porcentaje de traslados a otros centros de un 1,60% (54 pacientes). A nivel extrahospitalarios las urgencias de toda la región son coordinadas a través de la gerencia de urgencias y emergencias (14). La Gerencia de Emergencias Sanitarias 061 es una organización sanitaria pública dentro del Servicio Murciano de Salud organizada siguiendo el modelo asistencial como Gerencia Única para toda la Región de Murcia, presta asistencia sanitaria urgente extrahospitalaria y coordinan todos los recursos sanitarios extrahospitalarios para dar respuesta a la demanda generada. En Murcia, e integrado dentro de la plataforma 112 de Emergencias de la Región de Murcia, está el Centro Coordinador de Urgencias (CCU) donde se encuentran los operadores/telefonistas de mando y control, enfermeros y médicos reguladores que gestionan todas las llamadas que a través del número único de emergencias 112 solicita asistencia sanitaria y moviliza todos los recursos extrahospitalarios para dar respuesta a la demanda sanitaria urgente.

La asistencia sanitaria directa sobre los ciudadanos se realiza a través de las 14 bases distribuidas por toda la Región de Murcia. Se distribuyen siguiendo criterios de población, recursos sanitarios y la distancia con el centro hospitalario más cercano. Cada base está dotada con una Unidad Medicalizada de Urgencias (UME) con equipamiento de electromedicina y un equipo profesional compuesto por médico, enfermero, conductor y técnico.

4. MATERIAL Y MÉTODOS 

Tipo de estudio: Descriptivo retrospectivo.



Población de estudio: Pacientes intoxicados por CO atendidos en los servicios de urgencias del Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca, Hospital del Noroeste, Hospital de la Vega Lorenzo Guirao y del Hospital Virgen del Castillo entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2013.



Tipo de muestreo y tamaño muestral: Se realiza una revisión de todas las historias con probabilidad de intoxicación por CO. Se revisan un total de 2244 historias clínicas, de las que solo 192 se consideran sospechosas de una intoxicación por CO.



Criterios de inclusión: . Diagnóstico de sospecha de intoxicación por CO en el informe médico de alta de atención en

urgencias. . Criterios analíticos de intoxicación por CO reflejados en el informe médico de alta de atención en urgencias. Se considera criterio analítico de intoxicación por CO la presencia de cifras de COHb en gasometría iguales o superiores a 10%.

 Criterios de exclusión: . Ausencia de determinación de COHb en el episodio de urgencias. . Ausencia de informe clínico.

 Diseño: Para seleccionar la población a estudio se realiza una búsqueda en el Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca - Murcia (área sanitaria I),

en el Hospital del Noroeste -

Caravaca (área IV), en el Hospital Virgen del Castillo - Yecla (área sanitaria V) y en el Hospital del Vega Lorenzo Guirao (área IX) durante el periodo comprendido entre 2009-2013 por diagnósticos médicos al alta de urgencias en base de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del área, introduciendo los siguientes términos: · intoxicación · dióxido de carbono · monóxido de carbono

· CO · CO2 · humo · quemadura · quemado Se accede a la historia clínica de los pacientes que cumplen los criterios de la búsqueda, seleccionando finalmente para el estudio únicamente en los que la historia clínica conste como probable diagnostico la intoxicación por CO, y además, hubiera una determinación sanguínea de niveles de COHb que cumpliera criterios analíticos de intoxicación por CO (presencia de cifras de COHb iguales o superiores al 10% en adultos y al 2% en niños).



Procedimiento y norma de recogida de datos: De cada una de las historias clínicas evaluadas se registraron las siguientes variables (ver hoja de recogida de dato): edad, sexo (hombre, mujer), localidad de residencia, lugar de intoxicación (domicilio, trabajo, desconocido, otro), mecanismo (accidental, suicidio, no consta), fuente de la intoxicación (estufa, calentador, brasero, vehículo, caldera, incendio, barbacoa, cocina, otro), tiempo de exposición al tóxico, mes de la atención, hora de atención, hora de alta, antecedentes personales (cardiopatía, broncopatía, tabaquismo), origen de la derivación (atención primaria, servicios de urgencias de atención primaria, unidad médica de emergencias-061, otro), destino al alta en urgencias (domicilio, alta voluntaria, control por médico de familia, traslado a UCI, traslado a centro de medicina hiperbárica, ingreso, exitus), clínica neurológica (cefalea, mareo, parestesias, otras), clínica cardiológica (dolor torácico, palpitaciones, sincope, otras), clínica respiratoria (disnea, tos, otras), clínica digestiva (nauseas, vómitos, diarrea, otras), constantes vitales (TA, FC, FR, SatO2, Tª), ECG (No, Si, patológico), Rx Tórax (no si patológico), analítica (Hemograma, Bioquímica, Coagulación, gasometría), tratamiento médico administrado, terapia con O2 (si, no, duración), otros tratamiento administrados

(antieméticos,

analgésico,

benzodiazepinas,

nitratos,

broncodilatadores,

corticoides, anticoagulantes, otros) Tras la revisión de la historia clínica (en formato electrónico en el Hospital Virgen de la Arrixaca, Hospital de la Vega Lorenzo Guirao y Hospital Virgen del Castillo, y en formato de papel en el Hospital del Noroeste) se ha revisado la aplicación de gestión de analíticas (en el caso de las historias en formato de papel no se ha podido realizar) para completar los datos analíticos reflejados en el informe de alta.



Análisis estadístico: Los resultados fueron evaluados con el paquete IBM. SPSS. Statistics versión 21.0.0.0 Para comparar los porcentajes se utilizó el estadístico Chicuadrado. Para comparar las medias de dos muestras independientes se utilizó el estadístico T de Student para muestras

independientes o el análisis de varianza de un factor, según los casos. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para analizar la relación entre variables cuantitativas continuas que se ajustaran a la distribución normal, utilizando el de Spearman en variables ordinales.



Consideraciones éticas: Para la realización de estas estudio se ha obtenido la autorización de los diversos Comités Éticos de Investigación Clínico o en su defecto de la autorización de la Gerencia del área correspondiente de todos los hospitales donde se han recogido los datos.

El acceso a las historias clínicas fue autorizado por la Dirección Médica de todos los hospitales participantes. Se actuó de acuerdo a la normativa vigente de protección de datos y documentación sanitaria (Ley 15/1999; Ley 41/2002; Ley 3/2001 enmendada por la 3/2005). Cumplió con la Declaración de Helsinki y con la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica. El estudio no supuso perjuicio para el paciente, ya que la recogida de datos se produjo después del acto asistencial.

5. RESULTADOS Del total de la búsquedas realizadas en los diversos hospitales se han obtenido un total de 104 casos de sospecha por intoxicación de CO, de estos casos solamente 36 tienen un diagnóstico de confirmación analítica (COHb mayor o igual 10%). De los datos podemos decir que los pacientes son fundamentalmente mujeres (55,6%) de una edad media de 32 años sin antecedentes patológicos de interés y no fumadores (86,1%) frente a los que no son casos que se trata de hombres (64,2%) de una edad media algo superior 38,38 años) no fumadores (86,6%) y sin patologías previas (cardiopatías previas 7,5% y broncopatías previas 9%). Tanto un grupo como otro han sido atendidos de manera predominante en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (64,2% en los casos no confirmados y 52,8% en los confirmados).

Figura 4. Porcentaje de pacientes tratados por sexo.

Figura 5. Edades tratadas por sexo.

La localidad de origen de los casos confirmados se trata de localidades con una población inferior a los 36.000 habitantes (la población de mayor tamaño es Cieza - 35.661 habitantes). El lugar de las intoxicaciones en todos los casos corresponde al domicilio y con un origen accidental tras un fallo de combustión de un calentador (27,8%) o por un incendio (19,4%) durante los meses de marzo (25%) y noviembre preferente (19,4%). Mientras que en los casos no confirmados se localizan en el domicilio (80,6%) de manera accidental (97%) tras la exposición al humo de un incendio (76,1%) durante los meses de enero (17,9%), noviembre (16,4%) y diciembre (14,9%).

Figura 6. Frecuencia de intoxicaciones por mes.

La atención inicial de los casos fue realizada de manera preferente durante el turno de mañana (41,7%) o de noche (38,9%) y tras acudir a urgencias por iniciativa propia (66,7%) ya que solo el 16,1% precisaron atención por las Unidades de Emergencias - 061 o fueron derivados desde otros hospitales (11,4%). En cuanto a los casos no confirmados acudieron a urgencias por iniciativa propia (76,1%) y sin una distribución horaria predominante (mañanas 26,9%, tardes 35,8% y noches 37,3%). El principal motivo de consulta de los pacientes con diagnostico confirmado son síntomas neurológicos (cefalea 50%, mareo 44,4%, síncopes-pérdida de conocimiento 27,8%) seguidos de clínica digestiva (nauseas 19,4%, vómitos 11%), respiratorios (disnea 8,3%) y cardiológicos (palpitaciones 2,8%). Mientras que en los casos no confirmados los síntomas preferentes son respiratorios (disnea 28,4%, tos 17,9%), seguidos por síntomas neurológicos (cefalea 25,4%, mareo 14,9%, sincope-pérdida de conocimiento 3%, parestesias 1,5%), síntomas digestivos (nauseas 9%, vómitos 7,5%) y síntomas cardiacos (dolor torácico 4,5%, palpitaciones 4,5%). La situación clínica de los pacientes tanto de los casos confirmados como de los no confirmados no requirió de maniobras de soporte vital ni de cuidados críticos. En aquellos paciente con diagnostico confirmado tenían una TAS media de 115,96 mHg, una TAD media de 64,67 mmHg, una FC media de 98,78 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto, una saturación de O2 de 98,94%. Mientras que los casos no confirmados tenían una TAS media de 127,94 mmHg, una TAD media de 74,24 mmHg, una FC de 86,63 latidos por minutos, una frecuencia respiratoria de 18,67 respiraciones por minutos, una saturación de O2 de 97,24 %. En cuanto a las pruebas complementarias realizadas a los casos confirmados encontramos que se ha realizado gasometría arterial al 48,6%, hemograma con fórmula leucocitaria al 42,9%, parametros bioquímicos 40% y coagulación al 25,7%. No se ha realizado radiología de tórax al 62,9% (de las realizadas solo un 5,7% mostraban hallazgos patológicos) y al 80% no se ha realizado EKG (solo 4% con alteraciones patológicas). En aquellos casos sin diagnostico confirmado tenemos que se realiza gasometría arterial al

53,7%, hemograma con fórmula leucocitaria al 56,7%, parámetros bioquímicos al 55,2%, pruebas de coagulación al 28,4%. No se realiza radiología de tórax al 39,7% (de la realizadas 20,7% tienes hallazgos patológicos), y al 73,1% no se realiza EKG (4,5% de los realizados tiene hallazgos patológicos). En cuanto al tratamiento que se le ha realizado podemos decir que en aquellos paciente con diagnóstico confirmado se administra oxigeno normobárico al 91,7% durante una duración 3,72 horas de media como único tratamiento (se administraron analgésicos 13,9%, broncodilatarores 2,8%, corticoides endovenosos 2,8% y fluidos a un 2,8% de todos los casos). En aquellos pacientes no confirmados se administra oxigeno normobárico al 70,1% durante una duración de 7,8 horas de media (se administraron tratamiento antiemético 3%, analgesicos 16,4%, broncodilatadores 19,4%, corticoides endovenosos 22,4%, inhibidores de la bomba de protones 6%, antihistaminicos 1,5% y fluidos al 6%). Con respecto al destino final de los casos confirmados el 30,6% precisaron traslado a un centro de medicina hiperbárica y el 13,9% precisó ingreso hospitalarios, de los pacientes con alta a domicilio el 83,3% no aconsejaron revisión posterior. Con respecto a los casos no confirmados el 89,6% fue dado de alta a domicilio (precisó ingreso solamente el 9%) y no se aconseja revisión posterior al 92,5%.

6. DISCUSIÓN Los últimos datos del padrón de población de las áreas sanitarias de la Región de Murcia (12) nos hacen referencia a que la población total a la que se refiere este estudio es de 445.051 habitantes (área I - Murcia Oeste 256.725, área IV - Noroeste 73.366, área V - Altiplano 60.103, área IX Vega Alta del Segura 54.857) que representan un 30,23% de la población sanitaria de la Región de Murcia. Con estos datos se puede considerar que los datos obtenidos pueden ser un reflejo de la situación real y que la incidencia de la intoxicación por CO en la Región de Murcia está en un 1,96 casos cada 100.000 habitantes y año. Esta cifra está muy por debajo a los datos que refleja la bibliografía actual que la estiman tasas en torno al 5,7 casos por cada 100.000 habitantes y año (2). Esta diferencia pudiera estar muy en relación con la climatología en la que predominan inviernos suaves en los que las temperaturas medias se sitúan en torno a los 11ºC. (10) Según nuestros datos el perfil de un paciente con intoxicación por monóxido de carbono es el de una mujer joven (31 años) que reside en una localidad de la región de Murcia con una población no superior a los 40.000 habitantes de las zonas de interior y que estando previamente sana presenta un accidente en su domicilio por fallo del calentador durante el mes de marzo o noviembre en horario de mañana o noche y acude por iniciativa propia a los servicios de urgencias por cuadros de cefalea, mareo, síncopealteración de la conciencia, nauseas, o vómitos. En cuanto a su estado clínico se encuentran normotensos (TA 115-64 mmHg) y con discreta tendencia a la taquicardia (FC 98 lpm) y a la taquipnea (18 rpm). En cuanto a las pruebas complementarias realizadas se evidencia que se realizan pocas pruebas complementarias (analíticas - salvo gasometria- 50%, radiología 60%, EKG 20%) y como hallazgos relevantes destacar que la glucemia se encontraba elevada (150 mg/dl) junto con los niveles de lactato (2,51 mmol/L), alteraciones en la coagulación (INR 2,42) y un nivel de COHb de 20.74%. El paciente una vez diagnosticado recibe oxígeno normobárico durante 3 horas y menos de las mitad de los casos precisa de oxígeno hiperbárico (31,4%) o ingreso hospitalario (11.4%). Una vez el paciente es dado de alta no se aconseja la realización de una revisión posterior para la valoración del síndrome neurológico tardío. Con respecto a la edad podemos considerar que se trata de pacientes similares a los descritos en la bibliografía en la que cifran la edad media en torno a 32 años (6), mientras que tasa de niños con criterios de intoxicación esta en 25,7% (9 casos con edad menor de 18 años) de las intoxicaciones totales registradas, cifras concordante con los valores establecidos por diversos autores que estiman que alrededor de un tercio de las intoxicaciones por CO se producen en niños. (15) En relación al género tenemos que 20 casos fueron mujeres representando un total de un 55,6%. En la literatura no existe una diferencia significativa en relación al sexo, si bien parece existir un claro predominio por el género masculino (16) en casos graves. Si comparamos con datos estadísticos del año 2012 (17) el total de mujeres en la región de Murcia con 32 años representaba el 46,93% con lo que no podemos justificar que la población femenina sea mayor para tener mayor incidencia en las intoxicaciones por CO.

Figura 7. Pirámide de población Región de Murcia.

La época del año no coincide claramente con el periodo invernal (octubre a febrero) donde el frío es más intenso (2), en nuestro caso encontramos dos picos en los que ha habido un aumento de las intoxicaciones coincidentes con el mes de marzo y el mes de noviembre coincidiendo con las variaciones climatológicas. En nuestra serie se detectan 6 casos (20%) en los meses de junio a agosto, cuando lo habitual es que durante el periodo estival las intoxicaciones por CO tiendan a disminuir (18). Según los datos estadísticos (17) la temperatura media durante los años 2009-2012 fue de 19,175ºC habiendo solamente 13 días en los que se superaron temperaturas iguales o inferiores a 0ºC, probablemente la temperatura media tan alta hace que el uso de elementos como calentadores o estufas no esté presente de forma uniforme durante todo el invierno por lo que la probabilidad de una intoxicación por CO disminuye al presentar inviernos templados. En cuanto al lugar de las intoxicaciones cabe mencionar que el 100% de las mismas fueron originadas en el domicilio, cifras muy elevado con respecto al que se refleja en la bibliografía actual que sitúa en torno a un 88% de los casos están expuestos a fuentes de producción de CO distintas al humo del tabaco y relacionadas a en el medio laboral o doméstico (18) y que el 20% están relacionadas directamente con el medio laboral (7). En el grupo de casos de sospechosos de intoxicación por CO podemos encontrar un 10,4% relacionados con el medio laboral, principalmente son bomberos que trabajaban en labores de extinción de incendios, que acuden a los servicios de urgencias para valoración y no a la mutua de accidentes con lo que no tendríamos conocimiento de estos casos. Estudios recientes hacen referencia al bajo índice de información y diagnóstico de esta entidad en el medio laboral (20). En nuestro trabajo se aprecia que en las historias clínicas revisadas no se recoge de manera sistemática la posibilidad de que el

núcleo familiar y/o convivientes en el mismo domicilio presenten síntomas o se les aconseje la realización de una determinación de COHb para confirmar o no la presencia de intoxicación como se aconseja en algunos manuales. (21) En cuanto a la etiología médico legal de la intoxicación por CO la intoxicación suicida está ampliamente descrita en la literatura pero en nuestros casos no se registró ninguna intoxicación criminal o suicida, siendo todas las intoxicaciones de origen accidental. El mecanismo que originó el aumento de CO fue principalmente un calentador en mal estado (28,6%) seguido de una intoxicación en el contexto de un incendio (20%), siendo estos resultados similares a los observados por Dueñas-Laita et al. en España. (2) Las manifestaciones clínicas más relevantes de los pacientes intoxicados por CO según nuestros datos corresponden a síntomas neurológicos (cefalea 48%, mareo 42,9%, síncopes-pérdida de conocimiento 28,6%) seguidos de clínica digestiva (nauseas 20%, vómitos 11%). Aunque la cefalea es el principal síntoma que los pacientes expresan queda muy por debajo del porcentaje que aparece en otros estudios donde este síntoma está presenta en torno al 97% de los pacientes con intoxicación por CO (7,22). No encontramos ningún caso de bradicardia, pero si la presencia de taquicardia en un 34%. La taquicardia sinusal es una manifestación electrocardiográfica más frecuente (7). Las cifra de tensión arterial (115,96 / 64,67mmHg) y temperatura (36,35ºC) están dentro de la normalidad. Con respecto a la determinación de la frecuencia respiratoria solo se registró en 8 (22,85%) pacientes, siendo la taquipnea el indicador específico más importante de la enfermedad crítica debería ser un parámetro indicado en todos los pacientes en el momento de su evaluación (23). La disponibilidad de co-oximetros en todos los servicios de urgencias permite el rápido diagnóstico de la esta intoxicación, lo que es considerado un indicador de calidad en el tratamiento de las intoxicaciones (10), desconocemos la existencias de analizadores no cruento (pulsio-cooximetro y/o determinación en aire espirado) ya que no se refleja en ninguna de las historias. La acidosis es un parámetro que se relaciona con la severidad de la intoxicación (24) y con la gravedad del cuadro (23), en nuestro caso solo 2 (5,7%) pacientes presentan cifras de pH por debajo de 7,30. Los niveles de lactato elevados son factores de gravedad (182), en nuestro caso el 11,42% (4 casos) presentan niveles elevados. La COHb media fue de 20,74%, teniendo en cuanta que solamente está reflejado en 5 pacientes que son fumadores no podemos evidenciar una elevación clara relacionada con la exposición al hábito tabáquico. Los valores tan elevados de COHb son especialmente llamativos ya que su elevación da la confirmación analítica de la intoxicación por CO y dado que su determinación se realiza siempre una vez iniciado el tratamiento, al menos todos los pacientes han sido retirados del ambiente tóxico respirando aire ambiente y a mucho de ellos se les ha administrado oxígeno a diferentes concentraciones en el medio extrahospitalario. Si se realizara una determinación “in situ” de los niveles de COHb estos aparecerían mucho más elevados en cuanto a su nivel así como mucho de los casos que en nuestro estudio están clasificados como sospechosos de intoxicación se convertirían en intoxicación por CO.

En cuanto a los niveles de hematocrito cabría esperar elevación de los mismos como respuesta a la hipoxia producida por el CO (25) si se trataran de intoxicaciones crónicas, pero en nuestro caso el hematocrito medio está en 44,9% que está considerado dentro del rango de la normalidad, ya que todas las intoxicaciones han sido agudas. Así mismo, la leucocitosis con neutrofilia y la trombocitosis descrita en diversos estudios no está presente en nuestros datos. La glucemia es el único parámetro bioquímico que se encuentra alterado, existen publicaciones que relacionan dicha elevación con la intoxicación por CO. En cuanto a las pruebas de coagulación todos los valores fueron normales. Con respecto al resto de pruebas complementarias podemos decir que tanto la electrocardiografía como la radiología de tórax se han realizado al 20 % y al 37,1% de los casos y en ambas opciones la aparición de hallazgos patológicos, principalmente alteraciones descritas como bloqueo de rama derecha o alteraciones inespecíficas de la repolarización, está en torno al 5%. En nuestro estudio no se han recogido datos acerca de las características de las anomalías de las pruebas complementarias, en la literatura se describe como principal causa de alteración en el ECG la aparición de taquicardia sinusal (26) y a nivel radiológico la presencia de edema alveolar (27). La realización de radiología en todos los pacientes con intoxicación por CO (21) incluyendo a la población infantil (28) está ampliamente decreta en la bibliografía. Los pacientes intoxicados por CO estuvieron durante 372,05 minutos de media (6,2 horas) siendo el menor tiempo de estancia 22 minutos y el mayor tiempo 1233 minutos (20,55 horas). Algunos autores consideran que el tiempo mínimo de tratamiento con oxígeno normobárico no tiene que ser inferior a 4 horas, aconsejando la mayoría una duración mínima de 6 horas siempre y cuando el nivel de COHb descienda a valores inferiores al 2% (2). La administración de oxígeno al intoxicado por CO es considerado como indicador de calidad en los servicios de urgencias (29). De los 22 pacientes de los que dispones hora de entrada y salida del servicio de urgencias, el 31,8% (7 casos) presenta una duración inferior a 4 horas (240 minutos) en el servicio de urgencias. De todos los casos el 57,14% (20) fueron dados de alta a su domicilio tras la estancia en urgencias, sólo precisó ingreso hospitalario el 11,42% (4) de los casos siendo la edad de 29 años (el 50% de los ingresos tenían menos de 10 años de edad) y precisando ser trasladado para tratamiento con oxígeno hiperbárico el 32,42% de los casos. Todos los casos que fueron trasladados a un centro de medicina hiperbárica presentaban una COHb mayor de 10% (siendo la media de 21,06%), cabe mencionar la presencia de 3 casos con cifras de COHb mayores a 34% que no fueron remitidos sino dados de alta a domicilio. En cuanto al tratamiento con oxígeno normobárico en urgencias cabe mencionar que únicamente figuran en 10 de los casos la duración del tratamiento y esporádicamente encontramos reflejados la FiO2 a la que se suministra el oxígeno. Ningún caso, tanto con sospecha como con diagnóstico analítico de intoxicación por monóxido de carbono, precisó de tratamiento con en unidades de medicina intensiva ni fallecieron durante su estancia en urgencias, dado que todas las constates vitales analizadas se mantenían estables y dentro de los lómites de la normalidad. Ante un paciente que presenta elevación de los niveles de lactato o COHb tendríamos que valorar su estabilidad clínica ya que elevación de estos valores ha demostrado en nuestro estudio que presente una correlación estadísticamente significativa con las cifras de presión arterial

sistólica y diastólica. Así como en ninguno de los informes de los pacientes dados de alta a domicilio se aconseja una revisión posterior para valoración del SNT, solamente se aconseja la revisión a 6 (17,1%) pacientes que han estado ingresados. Ante un paciente que consulta en un servicio de urgencias con sospecha de intoxicación por CO tendremos que tener en cuenta que aquellos que tuvieron exposición al humo de incendio o han estado en contacto con una estufa con mal funcionamiento tienen mayor probabilidad para ingresar. La cefalea, el mareo, el síncope - alteración de la conciencia (sobre todo en mujeres), los vómito y la disnea (sobre todo en varones) son síntomas que si aparecen en un paciente con sospecha de intoxicación por CO nos harán valorar que sea necesario su ingreso o el traslado a un cámara hiperbárica ya que esta sintomatología es la más frecuente en dichos casos. Probablemente los ingresos valorados en nuestro trabajo sean por descompensaciones o alteraciones de la patología de base del paciente puesto que durante el ingreso recibieron tratamientos muchos más variados que aquello pacientes que fueron traslados a un centro de medicina hiperbárica, Ante un paciente con patología, fundamentalmente cardiaca o respiratoria, de base que sufre un contacto con el CO tendremos que vigilar su estado clínico puesto que puede que requiera cuidados hospitalarios por agravamiento de su patología y no tan directamente con los efectos agudos del CO. Nuestros datos confirman que en zonas con clima suave como es la Región de Murcia se pueden presentar intoxicaciones por CO, incluso fuera de la época invernal tradicional dado que el mecanismo causal principal no son estufas o brasero sino calentadores de gas con mal funcionamiento.

7. CONCLUSIONES

1- Las intoxicaciones por CO son una realidad en la Región de Murcia a pesar del clima templado predominante. Los mees con mayor incidencias los relacionados con los cambios estaciones y, por los tanto, con las variaciones climatológicas.

2- El perfil de una persona con intoxicación por monóxido de carbono es el de una mujer joven (32 años) residente en una localidad con una población inferior a los 40.000 habitantes que, estando previamente sana, presenta un accidente en su domicilio por fallo del calentador durante el mes de marzo o noviembre en horario de mañana o noche.

3- La anamnesis es la herramienta fundamental para el diagnóstico de sospecha de este tipo de intoxicaciones. La confirmación de la intoxicación es mediante la determinación analítica de los niveles de COHb, aunque niveles negativos no nos descartan la presencia de intoxicación.

4- A los pacientes con intoxicación por CO hay que realizar un conjunto mínimo de pruebas complementarias entre los que están incluidos una gasometria venosa con niveles de COHb, así como radiología de tórax y electrocardiografía.

6- Todo paciente con sospecha o diagnóstico de intoxicación por CO debe de recibir oxigeno normobárico durante, al menos, 4 horas y hay que valorar la necesidad de administrar oxigeno hiperbárico si las condiciones clínicas del paciente, la seguridad del traslado y la disponibilidad de una cámara hiperbárica existen.

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