Valoración de un tratamiento de fisioterapia con ultrasonidos para el síndrome subacromial en person by Editorial Científica 3Ciencias

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS Núria Sempere Rubio Prof. Dra. Dª. Celedonia Igual Camacho

Valencia, 2 de Noviembre 2012

Máster en Fisioterapia de los procesos del envejecimiento: Estrategias Sociosanitarias.

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Editorial Área de Innovación y Desarrollo, S.L

Quedan todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, distribuida, comunicada públicamente o utilizada, total o parcialmente, sin previa autorización. © del texto: las autoras ÁREA DE INNOVACIÓN Y DESARROLLO, S.L. C/Santa Rosa, 15 - 03802 - ALCOY (ALICANTE) info@3ciencias.com Primera edición: Octubre 2014 ISBN: 978-84-942901-0-7 Nº DE DEPÓSITO LEGAL: A 436 - 2014 Registro: 201455863

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AGRADECIMIENTOS Me gustaría mostrar mi agradecimiento a aquellas personas sin las cuales el desarrollo de este trabajo de investigación no hubiese sido posible: A mi directora de Tesis, Dra. Celedonia Igual Camacho, por sus conocimientos, su apoyo y sus críticas. Agradezco su valiosa paciencia. Al Dr. Pablo Renovell Ferrer del Servicio de Traumatología del Hospital Clínico de Valencia, por interesarse en mi investigación y remitirme a los pacientes. A los Centros de Salud Serrería I y Serrería II, del Departamento de Salud de Valencia ClínicoMalvarrosa, en especial a las fisioterapeutas Alicia Gadea Rodenas y Amparo Yuste Sánchez, por permitirme realizar el estudio en sus instalaciones. Al departamento de Fisioterapia por dejarme utilizar sus laboratorios para llevar a cabo las mediciones y usar el dinamómetro. A Mª José Ponce Darós, por sus conocimientos en estadística. A Sara Cortés Amador, por su inestimable apoyo. A los pacientes que decidieron participar en el estudio, sin ellos, no hubiese sido posible. A mis padres, mi hermana y mis abuelos, como ejemplos de superación y por estar siempre. Y por último a Adrián, por tu comprensión y a nuestro bebé, que viene de camino.

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DESAFÍO A LA VEJEZ Cuando yo llegue a vieja -si es que llegoy me mire al espejo y me cuente las arrugas como una delicada orografía de distendida piel. Cuando pueda contar las marcas que han dejado las lágrimas y las preocupaciones, y ya mi cuerpo responda despacio a mis deseos, cuando vea mi vida envuelta en venas azules, en profundas ojeras, y suelte blanca mi cabellera para dormirme temprano -como correspondecuando vengan mis nietos a sentarse sobre mis rodillas enmohecidas por el paso de muchos inviernos, sé que todavía mi corazón estará -rebelde- tictaqueando y las dudas y los anchos horizontes también saludarán mis mañanas. GIOCONDA BELLI

2012 “AÑO EUROPEO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y DE LA SOLIDARIDAD INTERGENERACIONAL”

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Abreviaturas: AER: Área efectiva de radiación AINE: Antiinflamatorios no esteroides AVD: Actividades Vida Diaria ECO: Ecografía EVA DIURN1: Escala Visual Analógica Valoración Inicial Diurna EVA DIURN2: Escala Visual Analógica Valoración Final Diurna EVA NOCTURN1: Escala Visual Analógica Valoración Inicial Nocturna EVA NOCTURN2: Escala Visual Analógica Valoración Final Nocturna EVA: Escala Visual Analógica GC: Grupo Control GE: Grupo experimental HZ: Hercios MR: Manguito Rotadores RNM: Resonancia Magnética RX: Radiografía SA: Síndrome subacromial US: Ultrasonidos

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ÍNDICE 1.

INTRODUCCIÓN............................................................................................................... 13 1.1.

Marco conceptual .................................................................................................. 13

1.1.1.

El envejecimiento............................................................................................... 13

1.1.2.

El Síndrome Subacromial.................................................................................... 14

1.1.3.

Ultrasonidos....................................................................................................... 18

1.1.4.

Antecedentes de este tipo de estudios. Fisioterapia en el Síndrome Subacromial... .......................................................................................................................... 21

1.2.

Justificación del estudio ......................................................................................... 28

1.3.

Hipótesis de trabajo ............................................................................................... 29

1.4.

Objetivos................................................................................................................ 30

1.4.1.

Generales........................................................................................................... 30

1.4.2.

Específicos ......................................................................................................... 30

MATERIAL Y MÉTODO ..................................................................................................... 33 2.1.

Características de la muestra.................................................................................. 33

2.2.

Recursos materiales ............................................................................................... 34

2.3.

Método .................................................................................................................. 37

2.3.1.

Diseño del estudio ............................................................................................. 37

2.3.2.

Detalle de las fases............................................................................................. 37

2.3.3.

Análisis estadístico ............................................................................................. 63

2.3.4.

Tratamiento bibliográfico ................................................................................... 63

RESULTADOS ................................................................................................................... 67 3.1.

Perfil de la muestra ................................................................................................ 67

3.2.

Análisis de las variables estudiadas......................................................................... 71

3.2.1. Comparación de medias entre el antes y el después de las 15 sesiones de tratamiento en el grupo control. ..................................................................................... 71 3.2.2. Comparación de medias entre el antes y el después de las 15 sesiones de tratamiento en el grupo experimental. ............................................................................ 78 3.2.3. Comparación de medias entre el grupo control y el grupo experimental en la segunda valoración. ........................................................................................................ 85 4.

DISCUSIÓN ...................................................................................................................... 97 4.1.

Limitaciones y líneas futuras................................................................................... 99

CONCLUSIONES ............................................................................................................. 103

BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................ 107

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ANEXOS......................................................................................................................... 113 ANEXO I: HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ...................................................... 113 ANEXO II: CONSENTIMIENTO DEL USO PARA EL USO DE LA IMAGEN ............................. 114 ANEXO III: FORMULARIO DE REGISTRO .......................................................................... 115 ANEXO IV: ESCALA CONSTANT-MURLEY ........................................................................ 117 ANEXO V: ESCALA EVA ................................................................................................... 119 ANEXO VI: ESCALA DASH ............................................................................................... 120 ANEXO VII: VALORACIÓN SUBJETIVA DE LA CALIDAD DE VIDA ....................................... 125 ANEXO VIII: CONSEJOS PARA EL PACIENTE..................................................................... 126 ANEXO IX: RESUMEN DE TABLAS, FIGURAS Y GRÁFICOS ................................................ 130

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INTRODUCCIÓN

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1. 1.1.

INTRODUCCIÓN Marco conceptual 1.1.1. El envejecimiento

Según el Libro Blanco del Imserso sobre el Envejecimiento Activo, en España ha aumentado la proporción de personas mayores, envejeciendo la población de forma rápida y progresiva y esta tendencia se mantendrá durante el S. XXI. España es el primer país de Europa en esperanza de vida, gracias a las mejoras sanitarias y sociales de las últimas décadas. La esperanza de vida al nacer en 2009 está fijada en 81,6 años. La población española mayor de 65 años en estudios demográficos de 2009 era de 7,9 millones de personas, el 16,9% de la población. Hacia el 2050, las personas mayores supondrán el 15% de la población, más de 15 millones de personas. Existe una diferencia de la esperanza de vida entre mujeres y hombres de 6,1 años de vida más para las mujeres. Se prevé que esta diferencia bajará a 5,6 en el 2049 y la tendencia será a igualarse. (1) El 2012 ha sido declarado como el año europeo del Envejecimiento Activo. La OMS define este término como “el proceso de optimización de oportunidades de salud, participación y seguridad con el objetivo de mejorar la calidad de vida y extender la esperanza de vida sana a medida que las personas envejecen”.(1) Fernández-Ballesteros explica que el Envejecimiento Activo, también se le denomina Envejecimiento Saludable, abarcando distintos aspectos: la salud (física, mental y conductual), las condiciones psicosociales de seguridad y participación social, englobando además el concepto subjetivo de bienestar. (2) Las enfermedades crónicas y degenerativas son los principales diagnósticos en el envejecimiento, han sustituido a las parasitarias e infecciosas del S. XX Las dolencias osteomusculares son un factor importante en la aparición de las limitaciones funcionales, más de un tercio declara que padece dolor lumbar, cervical ó de hombro, en ese orden y un 53% de los mayores tiene diagnosticado problemas que afectan a las articulaciones y tejidos adyacentes. (1) En las personas mayores el dolor se convierte en protagonista, no sólo por el malestar físico que genera sino también por la discapacidad funcional que implica y el malestar emocional. En el tratamiento del dolor crónico que se sufre en la etapa adulta no es suficiente un tratamiento médico sino que es necesario un abordaje multidisciplinar, donde la fisioterapia juega un papel importante en la promoción, la prevención, el tratamiento del dolor y las dolencias osteomusculares (3).

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1.1.2. El Síndrome Subacromial Tras el dolor lumbar y cervical, el dolor de hombro es el tercer motivo de consulta en atención primaria, supone el 5% de consultas en medicina general por problemas músculo esqueléticos (4). Según Linsell, se estima su incidencia en el 1.47%, afecta a adultos, se observa que aumenta el número de casos con el envejecimiento, con determinadas actividades físicas, ciertas profesiones y en pacientes diabéticos (5). Marín-Gómez et al dicen que la incidencia anual es de 9–25 casos por 1.000 habitantes/ año y una prevalencia/año entre 47-467 casos por 1.000 habitantes. Estos datos varían en función de los grupos de edad, los países y la metodología empleada en los estudios. En España, diversas publicaciones hablan de una prevalencia entre 70-200 por 1.000 adultos y de una prevalencia/punto de 78 por 1.000 habitantes (6). Cardoso de Souza et al citan que la prevalencia del dolor de hombro en adultos hasta los 70 años es del 7-27%, mientras que en mayores de 70 años esta cifra se eleva a 13.227% (7). El dolor de hombro así como su repercusión funcional afecta a las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y al sueño. Se estima que hasta un 28% de los casos requieren intervención quirúrgica y en un 60% de los casos la sintomatología puede durar un año o más. Por ello, existe un gran consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas por absentismo laboral (8, 9, 10,11). Las lesiones más frecuentes del hombro en adultos de edad media y ancianos, se clasifican en: 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Periartritis escápulohumeral (inflamación de los tendones del manguito de los rotadores. Produce una impotencia funcional para la separación y rotación externa de hombro). Rotura parcial o total del manguito de los rotadores. Bursitis de tres tipos: subacromial, subcoracoidea y escápulotorácica. Hombro congelado, también conocido como capsulitis. Tendinitis calcificante. Inestabilidad glenohumeral.

En la mayoría de los estudios revisados las lesiones del manguito de los rotadores son la causa principal del dolor de hombro. Dorrestijn et al en su revisión afirman que el Síndrome Subacromial es la causa más frecuente, un 44% de los problemas de hombro (5, 6, 7, 10, 11, 12, 13). Codman en 1937 describió la zona en la cual se producían las lesiones del tendón del supraespinoso, entre 1-2cm de su inserción en el troquíter. Dentro, la vascularización decrece de manera progresiva desde la cara bursal hasta la cara articular, siendo la región desde donde empiezan las roturas y las tendinitis degenerativas (14). Se trata de un canal que tiene como característica que es rígido y poco extensible al pasar el supraespinoso. Cualquier cicatriz o un proceso inflamatorio que comprima al tendón imposibilita el desplazamiento del supraespinoso por este espacio, entre el húmero y el arco coracoacromial (15). El tendón principal afectado es el del supraespinoso, y en menor frecuencia el tendón del infraespinoso y el del redondo menor.

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El espacio subacromial está formado en su parte inferior por la cabeza humeral, la superficie inferior del borde anterior del acromion, la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial, los tejidos blandos que intervienen en esta zona son la bursa subacromial, los tendones del manguito de los rotadores y la cabeza larga del bíceps (16, 17). El Síndrome subacromial ó Síndrome de pinzamiento subacromial (SA) se produce por la reducción de este espacio durante la elevación del hombro produciéndose una compresión tendinosa afectando a las estructuras blandas. Neer, en 1972 (16), clasificó la evolución del síndrome compresivo subacromial en tres etapas: -

Etapa I. Hemorragia y edema: Aparece una inflamación como consecuencia de la excesiva maniobra de elevación del brazo hacia arriba por encima de la cabeza en nadadores, tenistas, lanzadores de béisbol y trabajadores en edades inferiores a 25 años, siendo en este caso una lesión reversible.

Etapa II. Fibrosis y tendonitis: Inflamación crónica y existen episodios intermitentes de compresión subacromial característicos de la Etapa I. Se puede desarrollar una fibrosis y engrosamiento del tendón supraespinoso y de la bolsa subacromial. Característico de los pacientes entre 25 y 40 años. La clínica persiste varios años.

Etapa III. Rotura del manguito de rotadores: después de un tiempo prolongado de tendinitis con degeneración tendinosa grave. La rotura es degenerativa en edades superiores a los cuarenta años.

Michener L. A et al, explica que actualmente predominan dos teorías sobre la causa del estrechamiento del espacio en el SA, causas extrínsecas y causas intrínsecas: •

Factores extrínsecos: donde la inflamación y la degeneración ocurren como consecuencia de la compresión mecánica de estructuras externas al tendón. Uno de ellos es el estrechamiento del espacio subacromial producido por variaciones anatómicas del arco coracoacromial, en concreto por la forma y el tamaño del acromion y el engrosamiento del ligamento coracoacromial. Otras causas serían una postura defectuosa, inestabilidad de la articulación glenohumeral y una discinesia escapular.

•

Factores intrínsecos: cambios degenerativos del tejido del tendón por cambios intrínsecos y la existencia de la zona crítica de escaso aporte vascular, explicada anteriormente (16).

Cardoso M et al. en su revisión bibliográfica concluyen que existe una degeneración y ruptura de los tejidos del manguito de los rotadores en el espacio subacromial debido al envejecimiento, siendo a veces, asintomático en mayores de 70 años (7). La mayoría de las lesiones del manguito de los rotadores (MR) son consecuencia del SA. Además de éstas, existen numerosas clasificaciones que se han realizado a lo largo de la Historia de la Medicina sobre la patología de MR. Estas clasificaciones atienden a aspectos de la patología como: la morfología que adopta la lesión, el nivel de la lesión en función de si es o no completa, la etiología, según el número de tendones afectados o la clasificación más

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completa, atendiendo al tamaño de la rotura, la topografía en el plano sagital, la topografía en el plano frontal, el trofismo muscular y el estado del tendón de la porción larga del bíceps braquial (16, 17). No obstante, para el presente estudio se utilizará la clasificación de Neer, incluyendo en la muestra aquellos que se incluyen en los estadios II y III.

Sintomatología del Síndrome subacromial La debilidad del músculo supraespinoso o la rotura del tendón influyen en que disminuya la estabilidad de la articulación del hombro, pues la cabeza del húmero altera su relación con la glenoides (18) . Varios estudios confirman que si el desgarro del Supraespinoso es aislado, su función se compensa por la de los demás músculos del manguito (18). Otros autores sin embargo explican en sus estudios que, aunque los desgarros del Manguito de Rotadores pueden ser asintomáticos, en ocasiones se da como resultado el dolor y alteración funcional de la movilidad (7, 13). Cuando existe dolor, éste es profundo en la zona del hombro, en la región media deltoidea. Se irradia hacia el brazo y el antebrazo, llegando a la zona del epicóndilo externo del codo. El principal síntoma es el dolor, en los movimientos de flexión y abducción del hombro, aparece un arco doloroso entre 60 y 120 grados y un dolor constante y sordo en reposo. Puede haber chasquidos y crepitaciones alrededor del hombro, entre los 60 y los 90 grados de flexión. La abducción contra resistencia es dolorosa y débil y a veces la rotación externa también. Siendo imposible abducir el brazo. Se puede manifestar una dificultad y dolor a la rotación interna y a la adducción horizontal. Además se hace imposible mantener el decúbito lateral en el lado afecto durante las horas de sueño y existe dolor nocturno (19).

Exploración y detección Para el diagnóstico diferencial del SA es importante la evaluación clínica que conste de anamnesis, exploración física, tests ortopédicos y diagnóstico por imágenes: RX (radiografía), US (ultarsonidos) y RMN (resonancia nuclear magnética). En la anamnesis es importante averiguar la edad del paciente, su ocupación laboral, actividades deportivas realizadas y saber si la localización y la forma del dolor corresponden a la clínica del SA. Durante la exploración física se realiza una inspección del complejo articular del hombro y de la postura de la cabeza, la zona cervical, la zona dorsal y se observa si hay discinesia en el ritmo escapular. A continuación se efectúa una palpación del hombro, en especial de los músculos rotadores: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular y la porción larga del bíceps. Se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro, que conviene medir con un goniómetro (15, 16, 19). Los tests ortopédicos que se utilizan son el Test de Neer, el Test de Hawkins-Kennedy y el Test de Yocum para el SA. El Test de Jobe para el músculo supraespinoso, El Test de Patte para el

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infraespinoso, el Test Palm-up para el tendón de la porción larga del bíceps y el Test de elevación de Gerber para el subescapular (19, 20, 21, 22). Diversos autores hablan de una sensibilidad para el test de Neer del 95% y del 72% para el de Hawkins-Kennedy. Fodor et al en cambio, consideran que aunque la especificidad de los tests físicos de Neer y HawkinsKennedy tomados en su conjunto superan el 95%, su sensibilidad no es mayor del 40% (20). Naredo et al, a estos tests les dan una sensibilidad del 70% y una especificidad del 73-90% (21, 22). Para el diagnóstico por imagen del SA se utilizan la RX, la ECO (Ecografía) y la RMN. La radiografía sirve para visualizar calcificaciones, es de poca utilidad en la fase I del SA, pero sí que se utiliza para observar cambios óseos en las etapas posteriores. La Ecografía y RMN son fiables para identificar cambios de espesor de los tendones y ver si disminuye el espacio subacromial (19). Estudios recientes señalan que la sensibilidad, especificidad y precisión de la RMN en la detección de lesiones parciales del manguito de los rotadores fue 80%, 97% y 95% respectivamente, mientras que en la detección de las lesiones totales los porcentajes fueron 96%, 99% y 98% respectivamente (23).

Tratamiento Médico El tratamiento del SA inicialmente suele ser médico. Se prescriben fármacos analgésicos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y benzodiacepinas en períodos cortos de máximo 3 semanas si las molestias impiden el sueño. Si no desaparece el dolor y la inflamación, se acompaña de un programa de fisioterapia. En algunos casos, antes de comenzar en el servicio de fisioterapia, se utilizan infiltraciones locales con glucocorticoides, anestésicos locales o ambos medicamentos. Luego si el dolor y la disfunción continúan presentes se les envía a fisioterapia. Finalmente si el tratamiento conservador fracasa, está indicado el tratamiento quirúrgico realizándose una acromioplastia artroscópica ó una acromioplastia abierta con reparación del tendón supraespinoso (19).

Fisioterapia en el S.A. La finalidad del tratamiento fisioterápico para el SA será principalmente disminuir el dolor, la irritación y la inflamación periarticular, aumentar el rango de movilidad y recuperar la fuerza muscular para mantener la funcionalidad de la articulación. Otros objetivos son regenerar el tejido tendinoso, recuperar la función muscular de los músculos sinergistas, del músculo supraespinoso y de los estabilizadores de escápula. Se debe realinear la postura de la zona cervical y de la cintura escapular y conseguir un mejor ritmo escapulohumeral. Por último, se debe restablecer los mecanismos propioceptivos, el retorno a la vida diaria y la prevención de recidivas (1, 24, 25). Según la bibliografía consultada, los distintos métodos y técnicas utilizadas en fisioterapia para el tratamiento en el SA son:

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US (ultrasonidos) Terapia manual Programas de Ejercicios para restaurar movilidad, ganar fuerza, flexibilidad y restaurar ritmo escapular. Crioterapia

En el apartado siguiente, en estado actual del tema, se detalla el tratamiento de fisioterapia para el SA. En las guías clínicas sobre el dolor de hombro y el SA especifican que durante la fase aguda los pacientes recibirán en primer lugar, un tratamiento farmacológico, citado anteriormente, y deberán guardar un reposo relativo. Se recomienda que en esta etapa se eluda cualquier postura o movimiento del hombro que ocasione dolor, evitar la abducción y la rotación externa y no cargar peso, para no inflamar más la zona. Si que está indicada la movilización activa del hombro sin que se reproduzca el cuadro clínico. Normalmente, la mayoría de paciente con SA cuando empiezan el tratamiento de fisioterapia han transcurrido unos tres – seis meses de evolución del síndrome, pues cuando aparecen los primeros síntomas, suelen esperarse a que desaparezcan por si solos, luego cuando el dolor aumenta, no pueden conciliar el sueño, existe impotencia funcional y las AVD se ven afectadas, acuden al médico de Atención Primaria en los centros de Salud y se les receta tratamiento farmacológico y reposo relativo. Si no mejoran, se les realiza una exploración y un diagnóstico con RX, US ó RMN y luego se les envía al servicio de traumatología o de fisioterapia.

1.1.3. Ultrasonidos Se descubre en 1880 por Pierre Curie. El primer uso que se le dio al US fue en EE.UU durante la segunda guerra mundial para calcular en el medio acuático la distancia a la que se encontraban submarinos o rocas, fue conocido con el nombre de SONAR. Enviaban un pulso corto de US a través del agua y con un detector se medía el eco de la señal y así averiguaban la distancia que había hasta los objetos a reconocer. Más adelante estos avances se emplearon para el diagnóstico por imagen, denominándose ecógrafo, tanto para diagnosticar patología articular como de partes blandas. Se utiliza en obstetricia para estimar el tiempo de gestación y evaluar el bienestar del feto (26, 27). Hace unos 50 años se popularizó la aplicación clínica del US por su efecto térmico pues se estudió que producía un calentamiento en aquellos tejidos con un gran contenido en colágeno. A partir de los años 90 también se analizó sus efectos no térmicos y se desarrollaron nuevas prácticas terapéuticas. Actualmente, el US es el agente electrofísico más utilizado en la práctica clínica entre los fisioterapeutas (26, 28). Se engloba dentro de la electroterapia pero el US no es una forma de energía eléctrica sino energía mecánica. Son ondas sonoras con una frecuencia mayor de 20.000 ciclos por segundo (HZ). Se considera que el oído humano percibe ondas sonoras entre 16.000 y 20.000 Hz, por ello los sonidos con una frecuencia superior se les denomina Ultrasonidos. El US con finalidad terapéutica son ondas sonoras de alta frecuencia desde 700.000 a 3.000.000 de Hz (0.7 a 3

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MHz). El organismo absorbe esta energía hasta una profundidad de entre 2 a 5 cm en tejidos blandos (28, 29, 31). El equipo de US es un generador de alta frecuencia conectado a un cristal piezoeléctrico, (el cabezal de tratamiento). A través del cristal se generan vibraciones sonoras expandiéndose o contrayéndose según cambia la polaridad de la corriente eléctrica, produciéndose la onda de US. El voltaje a través del transductor puede ser aplicado de forma continua durante todo el tratamiento, generando energía ultrasónica continua o puede ser aplicado con períodos de impulsos y pausas, lo que se conoce como modo pulsátil. Para describir el modo pulsátil utilizado se puede definir de varios modos: x segundos de impulso, y segundos de pausa; proporción impulso-pausa i:p o expresar el porcentaje total de tiempo de impulso-pausa. La frecuencia que se suele utilizar es entre 1 y 3Mhz. El aparato suele tener dos tipos de aplicadores, uno de 5 cm² para tratar zonas más grandes y otro de alrededor de 1 cm². Los materiales piezoeléctricos que se usan actualmente son el cuarzo natural, el titanato de bario y el titanato de zirconio de plomo (TZP). Éste último es el más utilizado, menos costoso y más eficiente (26, 28, 29, 30). El US necesita un medio de acoplamiento para minimizar la impedancia que existe entre la interfase acero-aire, pues los tejidos ofrecen cierta resistencia al paso de la onda ultrasónica. Además este medio debe ser fluido para rellenar los espacios existentes, viscoso para que permanezca en la zona a tratar y que permita la transmisión del haz. Se ha demostrado que es mejor utilizar geles ó agua que aceites y cremas (26, 28, 29). Para que la onda atraviese la piel y tenga un efecto clínico en los tejidos subdérmicos, el cabezal de tratamiento debe mantenerse plano sobre la superficie cutánea. Si forma un ángulo de 15º o superior, el haz discurrirá paralelo a la superficie cutánea y no penetrará, calentando superficialmente la dermis pero no llegará a las demás capas (26). Es importante que el equipo de US se calibre regularmente cada medio año y realizar una comprobación de la potencia de salida con un potenciómetro o un balance con agua una vez a la semana con los aparatos que se les da un uso intensivo (31). La absorción de energía ultrasónica es exponencial, se absorbe más en los tejidos superficiales que en los profundos. El valor medio de penetración representa la profundidad de los tejidos a la que la intensidad de la energía resulta ser la mitad que en la superficie, como es difícil de conocer el grosor de las distintas capas tisulares en cada paciente, se utiliza para cada frecuencia unas cifras promedio del valor medio de penetración. Se considera que la frecuencia de 3 MHZ llega a tejidos que estén a 1-2cm de profundidad y con la frecuencia de 1 MHZ penetra hasta 4-5cm (26, 28, 29). Se sabe que los tejidos con más contenido proteico van a absorber mejor los ultrasonidos. Por ello, la grasa y la sangre, que tienen mayor contenido en agua que en proteínas, absorben poca energía. A nivel terapéutico los tejidos que mejor absorción tienen son los que se componen de más colágeno, como son los ligamentos, tendones, cápsulas articulares, fascias y tejido cicatricial (26, 29).

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El US tiene diversos efectos biofísicos sobre el organismo. Se dividen en efectos térmicos y no térmicos. Los efectos térmicos de los US se consiguen con el modo de onda continua. Lo que produce es una elevación de la temperatura de los tejidos, con lo cual se acelera el metabolismo celular, se disminuye la rigidez articular y se aumenta el flujo sanguíneo local. Se sabe que son los mismos efectos que con otras modalidades de calentamiento superficial salvo que el US calienta zonas más pequeñas, más profundas y tejidos con alto contenido de colágeno sin provocar un calentamiento excesivo del tejido adiposo. Se ha demostrado que la velocidad a la cual se mueve el transductor (el cabezal), no afecta al aumento de temperatura producido. Y que en cambio, las temperaturas más elevadas se consiguen en tejidos con mayor contenido de colágeno y con la aplicación de altas frecuencias de US. Es importante mantener el cabezal en movimiento durante el tratamiento para prevenir la formación de puntos demasiado calientes y utilizar intensidades bajas, pues se debe evitar la producción de campos de ondas estacionarias que podrían formar radicales libres muy reactivos y habría peligro de que superen la capacidad de los sistemas antioxidantes y lesionar el tejido. El transductor se debe mover a una velocidad de unos 4 cm/s, de manera que se mantenga el movimiento del cabezal sin perder el contacto con la piel. El centro del cabezal ha de ir cambiando de posición para que todas las partes del área a tratar reciban una exposición similar. Es recomendable realizar movimientos que solapen por la mitad el Área efectiva de radiación (AER) del transductor. Y el área de tratamiento debe ser mínimo 1,5 ó máximo 4 veces mayor que el AER. La temperatura más alta se alcanza en zonas de contacto entre tejidos blandos y hueso donde el fenómeno de reflexión es mayor. Para la aplicación del US con efecto térmico se aplica la intensidad según la sensación de calor que refiera el paciente, nunca debe sentir quemazón ó quejarse de un dolor profundo en la zona del periostio (28, 30). Las últimas investigaciones de Watson afirman que los efectos no térmicos del US son más eficaces que los térmicos. Se ha observado que mejora la reparación de los tejidos blandos, aumenta el flujo de sangre en tejidos con isquemia crónica, se consigue una mayor síntesis proteica y una mejor consolidación ósea. Los últimos estudios indican que después del tratamiento con US existe una aceleración de los procesos de reparación tisular. Se ha demostrado que la aplicación de US acelera la fase de inflamación de la reparación tisular y se consigue que se pase más rápido a la fase proliferativa de reparación, optimizando la inflamación. Durante la fase de remodelación del tejido cicatricial parece ser que su aplicación potencia la orientación correcta de las fibras de colágeno, lo que se traduce en una cicatriz más funcional. En definitiva, acelera la curación de los tejidos (28, 31). Los mecanismos físicos que producen estos efectos no térmicos son: la cavitación, las ondas estacionarias y las corrientes acústicas. Se ha observado en distintos estudios que el US de forma pulsátil facilita la curación de incisiones quirúrgicas en la piel, úlceras dérmicas, tendinitis y fracturas óseas tanto en animales como en humanos, aunque existe controversia sobre la intensidad, frecuencia y tiempo de aplicación. Para la tendinitis aguda, las distintas investigaciones recomiendan que en tendinitis aguda se debe aplicar US pulsátil a baja intensidad entre 0,5 y 1 W/ cm². En cambio para las tendinitis

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crónicas utilizar US continuo con una intensidad mayor para aumentar la temperatura. Algunos autores señalan que a la vez que se aplica el US, debe ir acompañado de un estiramiento de las partes blandas. Actualmente no hay consenso en cuanto a la dosis, duración del tratamiento y en la efectividad del US, pues hay estudios que no hallan evidencias para apoyar estas conclusiones (28). Se está investigando si ayuda a controlar el dolor en trastornos inflamatorios, pues diversos estudios sugieren que puede ser eficaz. Los parámetros utilizados para disminuir el dolor son intensidades de 0,5 y 3W/cm², frecuencia de entre 1 y 3 MHz, con una duración de entre 3 y 10 minutos (28, 31). Actualmente los parámetros de tratamiento en la práctica de US se están cuestionando. Normalmente se utilizan estas pautas para calcular la dosis. Cuando la lesión es crónica, el voltaje del US se aplica continuo ó un impulso pulsátil 1:2 ó 1:1 con una intensidad de 0,3 a 0,8 W/cm². Si la lesión es subaguda la intensidad entre 0,2 y 0,5 W/cm² y el impulso pulsátil, 1:3, 1:2 ó 1:1. Y si la lesión es aguda, el impulso 1:4 ó 1:3, no más del 25% y una intensidad baja 0,1-0,3 W/cm². Dependiendo de la profundidad de la lesión se colocará un cabezal o el otro, si está a 1-2cm, se usará el cabezal de 3MHz y si está a mayor profundidad el de 1 MHz (26, 28, 29, 31). Las contraindicaciones del US son: En los ojos Marcapasos Tumor maligno Embarazo Tromboflebitis Tejido del sistema nerviosos central (SNC) Cemento articular Componentes plásticos Órganos reproductores

Es necesario limpiar el cabezal con alcohol al 70% antes de cada aplicación pues se puede transmitir agentes infecciosos mediante el aparato de US como con los geles de transmisión que se utilizan (26, 28).

1.1.4. Antecedentes de este tipo de estudios. Fisioterapia en el Síndrome Subacromial Para abordar el síndrome subacromial, se indagó primero en las publicaciones que se encontraron respecto a las características de los tratamientos, estudios y prácticas de los últimos años. En este proceso, la última revisión bibliográfica se realizó en marzo de 2012. Para un mejor análisis, primero se buscó investigaciones e información sobre la efectividad del US en el SA, comprobando que había diversidad de parámetros; distintas variables que se consideraban alrededor de esta cuestión y que a continuación se van a detallar.

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En primer término, existían divergencias según la metodología: mientras que diversos autores aplicaron US continuo, los demás, se decantaron por el US pulsátil, de intensidad más alta. Había también diferencias, según el número de tratamientos que contemplaban. Generalmente, los estudios utilizaban dos variables (grupo experimental y grupo control), mientras que en la experiencia de Calis (2011) se comparaban tres protocolos de tratamiento, y en la de Pribicevic (2005) se realizaba con 4 pacientes y no existía grupo control (32, 34). Kurtais (2004), Pribicevic (2005), Johansson (2005), Santamato (2009) y Calis (2011) se decantaron por el US continuo, pese a que en cada uno de ellos, las variables también diferían. En referencia a la potencia y las técnicas fisioterapéuticas, tanto en el estudio de Johansson como en el de Pribicevic, no se describió ningún otro parámetro de la dosificación. Calis, en cambio, utilizó 3 MHZ y Santamato y Kurtais 1 Mhz. Para la potencia empleada, Santamato aplicó 2 W/cm², Calis y Kurtais 1.5 W/cm² (32, 33, 34, 35, 36). Kurtais en 2004, fue uno de los pocos que encontró mejoras al aplicar US continuo. Comparó US continuo a 1MHz, 1.5 W/cm² y 10 minutos con fisioterapia para el dolor de hombro y US placebo, además de fisioterapia. Realizó el experimento con 40 pacientes, que posteriormente presentaron mejorías; pese a ello, no se halló, estadísticamente significativa eficacia del US continuo combinado con fisioterapia (35). En 2005, Pribicevic, por su parte, se decantó por US continuo con fonoforesis, manipulación, masaje tejidos blandos y ejercicios, pero en sus resultados, tampoco consiguió una mejora en cuanto a la disminución del dolor (34). También en el 2005, Johansson aplicó en su experimento US continuo, pero no describió ni la potencia empleada ni frecuencia ni duración, con lo que diversas variables quedaron sin ser registradas, además de no hallar mejoría significativa con el grupo al que lo aplicó. Por el contrario, con el otro grupo, utilizó acupuntura, tratamiento con el cual, encontró mejoría de la funcionalidad del hombro y disminución del dolor (33). Llegados al 2009, Santamato hizo un experimento que se llevó a cabo entre un grupo al que le aplicaba US continuo a 1 Mhz y 2 W/cm² ( en el que no especificaba la duración), y otro al que le aplicaba láser. Las conclusiones dieron mejor viabilidad a los tratamientos con láser , en los que hubieron cambios en los pacientes del grupo (36). Ya en 2011, Calis se decantó por utilizar US continuo, 3MHz, 1.5 W/cm² y 5 minutos con ejercicio con termoterapia en uno de sus tres grupos experimentales; en los otros, usó láser junto con ejercicio y termoterapia, y en el tercer grupo sólo ejercicios y termoterapia. Las conclusiones dieron una mejoría estadística en los tres grupos respecto a la mejora de la funcionalidad y del rango articular, pero disminuyó el dolor significativamente, sólo en el grupo de ejercicios (32). En cuanto a los autores que aplicaron US con onda pulsátil, también existieron diferencias. En primer lugar, respecto a las potencias usadas. Mientras que Celik (2009) usó 1 W/cm², Ainsworth (2007) utilizaba la mitad de la potencia referida por el anterior (0.5W/cm²)y San Segundo (2008) la duplicó 2W/cm² (37, 38, 39) ).

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Ainsworth (2007) hizo un experimento con 221 pacientes y dos grupos de intervención. En el primer grupo se les dio una hoja informativa con consejos, realizaron ejercicios, terapia manual y ejercicios para casa, además se les aplicaba US pulsátil 1:4, a 0.5 W/cm², 1MHz y 4.5 minutos. En el segundo grupo, hicieron lo mismo pero con US placebo, sin encontrar, en cuanto a los resultados, prácticamente ninguna diferencia (38). San Segundo R. por su parte, en 2008, dirigió un estudio español con 29 pacientes, realizando la investigación con dos grupos. Al grupo experimental se les asignó ejercicios y US pulsátil 1:4, 2W/cm², 3MHz y 7 min. Al otro grupo se le realizó ejercicio y US placebo. Al finalizar y comparar los resultados, mostraron que no habían diferencias significativas ni en cuanto a dolor, ni funcionalidad ni rango articular, así como tampoco se mostraron en la toma de fármacos analgésicos (37). En 2009 Celik hizo un estudio con 36 pacientes. En uno de los dos grupos aplicó US pulsátil a 1:2, 1MHz, y 1 W/cm² (sin especificar duración), junto con ejercicios y terapia manual. Para el grupo control hizo lo mismo pero usó US placebo. No se demostró la efectividad del US pulsátil (39). Otras diferencias entre los estudios sobre la efectividad del US es que no hay consenso sobre el número de sesiones necesarias para mejorar el SA y la frecuencia de tratamiento. El mínimo de sesiones realizadas fueron 8 en el experimento de Ainsworth. Otro grupo de autores (Pribicevic, Johansson y Santamoto) aplicaron 10, en cambio, Celik, Calis y San Segundo en sus respectivos trabajos realizaron 15 sesiones. Si coinciden, en cambio, en la frecuencia del tratamiento, ya que en la mayoría de las investigaciones fue diaria, 5días/semana, excepto Johansson 2días/semana y Kurtais 3días/semana (32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39). También hubo similitudes en cuanto a las escalas que se utilizaron para medir los resultados obtenidos. Todas las investigaciones valoraron con Escala Visual Analógica (EVA), la posible incidencia en la evolución del dolor en reposo, dolor diurno y dolor nocturno al aplicar ultrasonidos en el síndrome de dolor subacromial. Excepto Ainsworth y Pribicevic, los demás autores evaluaron con la Escala Constant, el rango de movilidad articular dentro de los parámetros de normalidad y la funcionalidad del complejo articular del hombro. Ainsworth y Johansson con el fin de valorar la mejora en la calidad de vida y saber la incidencia en las Actividades de la vida diaria (AVD), usaron como instrumento de medida la Escala Dash. Y solamente San Segundo, observó si después de las sesiones de fisioterapia había habido algún cambio en la farmacología que tomaban los pacientes (32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39). En cuanto a la temporalización de la evaluación , como norma general, las mediciones se llevaron a cabo al inicio y al final de los estudios ; San Segundo, Ainsworth, Celik y Johansson midieron también a mitad del tratamiento y al cabo de 6 semanas, 3 meses y 6 meses después (32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39). El tamaño muestral osciló entre 4 pacientes, en el estudio de Johansson y 221 pacientes en el de Ainsworth (32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39). Un dato a tener en cuenta es que en todos los estudios se aplicó US junto con otros tratamientos de fisioterapia. En los estudios consultados, todos excepto Santamato, realizaron ejercicios supervisados por el fisioterapeuta para el complejo articular del hombro. La mayoría no explicaron en qué consistían ni la duración de los mismos, aunque sí quedan indicados los

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ejercicios para casa y consejos para mejorar la funcionalidad del hombro y disminuir el dolor, de Ainsworth y Johansson (32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39). Al analizar la bibliografía, no existe consenso a la hora de aplicar los US para el SA. Cada autor utilizó una duración, un número de sesiones distinto, una frecuencia, potencia y modo diferente. En la mayoría de las investigaciones no se consiguió una mejoría significativa al utilizar US para el SA, pero, en las guías de tratamiento para el SA, en todas se incluyó los US como parte del tratamiento del SA, aunque no existía una evidencia clínica. En la guía clínica de fisioterapia de 2008, si que se observó una evidencia de que la aplicación de US en el SA es beneficiosa para la tendinitis calcificante, pero no se demostró en la revisión realizada de que el US para los demás casos de SA fuese efectivo, recomendaron investigar tipo, dosis y frecuencia de US. Buscando más información sobre los posibles parámetros que puedan reportar una mayor efectividad para disminuir el dolor y la inflamación en el SA y averiguar los beneficios del US en forma continua ó pulsátil, se encontró a otro autor, Watson, quien afirmó que existía evidencia de que para la tendinitis aguda, recomendaba aplicar US pulsátil a baja intensidad entre 0,5 y 1 W/ cm², y que en cambio para las tendinitis crónicas se debía utilizar US continuo con una intensidad mayor. (Watson 2008, 2009). (19, 33, 34) Después de la búsqueda bibliográfica sobre la aplicación de US en el SA, se determinó utilizar en esta investigación los parámetros utilizados por los autores Kurtais y Watson (30, 35): US Continuo 1,5 W/cm² Frecuencia de 1Mhz, puesto que penetra hasta 4-5cm de profundidad, con lo cual llega mejor la onda al espacio subacromial y al tendón del supraespinoso. 10 minutos. 15 sesiones, 5 días /semana, pues es el mayor número de sesiones de todos los artículos encontrados. Tabla 1. Parámetros del US.

Como en las investigaciones consultadas además de los US, se realizaba un protocolo de fisioterapia y ejercicios, se decidió indagar sobre cómo debería de ser el programa de fisioterapia más beneficioso para disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes con SA. Se realizó una nueva búsqueda bibliográfica sobre la fisioterapia para el SA. En todos los estudios se evidenció que un protocolo de fisioterapia junto con ejercicios supervisados, disminuía el dolor, aumentaba la movilidad y funcionalidad del hombro y los pacientes mejoraban sus AVD (40, 41, 42, 43, 44, 45, 46). En la revisión de 2004 realizada por Lori, se demostró que los ejercicios supervisados y las movilizaciones eran beneficiosos para mejorar la sintomatología del SA, pero determinaron que la metodología de las investigaciones y los protocolos de tratamiento tenían que explicarse y clarificarse de un modo más concreto (40). En 2005 Dickens demostró que era más efectivo un tratamiento de fisioterapia individualizada que el estar en reposo y no recibir tratamiento. Al grupo experimental se le realizó

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movilizaciones pasivas, activas y resistidas del complejo articular del hombro y se les explicó ejercicios con banda elástica para realizar en casa dos veces por semana, haciendo hincapié en la postura (41). Haar (2005) encontró una mejoría parecida entre el grupo con ejercicios supervisados por un fisioterapeuta y el grupo al que le realizan una cirugía artroscópica (42). Lombardi (2008), demostró que un protocolo de ejercicios de resistencia progresiva mejora el dolor, la función y el rango articular en comparación a estar en la lista de espera para cirugía. Los ejercicios de resistencia correspondían a 2 series de 8 repeticiones, 1ª serie al 50% de 6RM, 2ª serie al 70%, con reposo de 2 minutos, 2 veces por semana, durante 8 semanas, contracción concéntrica y excéntrica de flexión, extensión, rotación interna y externa de hombro (43). En el año 2008, Kachingwe investigó a un grupo de pacientes a los que se les pautó ejercicios para casa y sólo una vez por semana acudían al fisioterapeuta para realizarles movilizaciones y ejercicios supervisados. Se demostró que sólo una vez por semana de tratamiento de fisioterapia no tenía evidencias claras de mejoría (44). En el mismo año, se publicó una revisión de una guía clínica de fisioterapia basada en la evidencia sobre el SA, de la Universidad de Teeside, en Inglaterra (19). En ella, se analizaron distintos tratamientos de fisioterapia, llegando a las siguientes conclusiones: Hielo

Reduce inflamación después de los ejercicios pero no es beneficioso si se aplica antes.

Calor

No existe evidencia.

Mejorar y cuidar la postura adelantada de la cabeza

Disminuye el dolor de hombro.

Movilizaciones pasivas antes de los ejercicios

Beneficioso.

Restaurar la fuerza, movilidad, flexibilidad y ritmo escapular

Mejora la movilidad del complejo articular del hombro y disminuye el dolor del SA.

Estiramientos de la musculatura implicada en el SA y de los músculos de la escápula.

Disminuye sintomatología, combinado con ejercicios de fuerza progresiva. Se recomienda utilizar la banda elástica para realizar los ejercicios de fuerza progresiva, evitando compensar con el cuerpo e ir aumentando la resistencia de la banda elástica.

Banda elástica Realizar movilizaciones activas de flexión, extensión, rotación y lateralización cervical junto con ejercicios de cinesiterapia Ejercicios activos de movilidad de la glenohumeral y intentando estabilizar la escápula Ejercicios de cuadrupedia

Activa de hombro mejoraba la movilidad de hombro. Resultan beneficiosos. Para mejorar estabilidad del hombro se deberían de incluir en un protocolo para el SA.

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Ejercicios para casa 1 Limitaciones

Ejercicios para casa, parecen ser útiles. Las limitaciones de muchos estudios es que no especifica, protocolo y duración de los ejercicios y no los describen con detalle 2.

Tabla 2. Tratamientos con evidencia científica para el SA.

Aquellas investigaciones que detallaron ejercicios supervisados de resistencia progresiva y mejoraron la clínica del SA, realizaron los ejercicios con banda elástica y finalizaron con estiramientos de los músculos implicados en el complejo articular del hombro (19, 41, 44, 45, 46). Por tanto, y como conclusión, al examinar la bibliografía, se encontraron evidencias de que un protocolo de fisioterapia era beneficioso para las personas con SA, quedando confirmado que dicho tratamiento debía estar formado por: Consejos e información para el paciente sobre el SA. Ejercicios para casa realizados con banda elástica. Movilizaciones activas de la zona cervical. Movilizaciones pasivas de la articulación glenohumeral y de la escápulo torácica. Ejercicios activos de movilidad de la glenohumeral estabilizando la escápula y evitando una mala postura de la cabeza, evitando compensaciones con el resto del cuerpo. Ejercicios de cuadrupedia estabilizando la escápula. Estiramientos de la musculatura implicada en el SA y de los músculos de la escápula. Ejercicios supervisados, utilizando banda elástica, de resistencia progresiva de los movimientos del hombro. Aplicar hielo al terminar los ejercicios.

Tabla 3. Protocolo de fisioterapia para el SA.

En cuanto al género de la muestra, estuvo formada indistintamente por hombres y mujeres. En referencia a la edad, Bennell (2010) y Dickens (2005) no la especificaron, en cambio en los pacientes de Kaching (2008) y Kromer (2010) se observaba un amplio rango de edad que comprendía desde los 18 a los 75 años. Senbursa (2011) optó por centrar sus investigaciones en el rango comprendido de los 35 a los 55 años. Y Haar (2005) de los 18 a los 55 años. No había investigaciones sobre la fisioterapia en el SA para personas desde los 55 años en adelante. Los estudios que englobaban mayores de 55 años también incluían a pacientes a partir de 18 ó 35 años, por lo que era difícil determinar los beneficios y la efectividad de la fisioterapia en el SA durante la etapa del envejecimiento (19, 41, 42, 44, 45, 46).

Las investigaciones de Dickens (2005), Kromer (2010), Bennell (2010) y Senbursa (2011), dieron ejercicios para realizar en casa durante el periodo de tratamiento y después del tratamiento de fisioterapia para que continuaran con la movilización del complejo articular del hombro en casa. Estos ejercicios fueron movilizaciones activas, con un periodo de calentamiento, luego ejercicios con banda elástica cuidando la postura y ejercicios pendulares de Codman para el final. Se confirmó que un protocolo de fisioterapia para el SA, debe comprender ejercicios para casa (41, 45, 19, 46).

Además, Kromer 2010 y Senbursa 2011 comprobaron que mejoraba la clínica del SA si se daba una hoja con consejos e información al paciente. Se detallaba qué lesión es el Síndrome subacromial, información anatómica y biomecánica, a continuación se explicaban los síntomas, distintos tratamientos y consejos para dormir mejor y evitar acciones y posturas que agravaran el cuadro de dolor e inflamación (45, 46).

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En cuanto al número de pacientes de la muestra, ha sido elevada en todos los estudios, (mínimo 33 pacientes, máximo 120 sujetos) (19, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46). Las escalas de valoración más utilizadas fueron (19, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46): Escala EVA para valorar el dolor. Escala Constant para medir la funcionalidad del hombro y el rango articular. Escala Dash que sirve para estimar la satisfacción de los pacientes y la calidad de vida. Tabla 4. Escalas de valoración utilizadas en los estudios consultados.

La duración del tratamiento osciló desde un mínimo de 5 semanas (Kromer) hasta las 22 semanas. Se realizaron entre una sesión a la semana (Kachingwe), hasta 3 veces por semana (Senbursa). No se citó la duración de cada sesión, solamente en el estudio de Haar (60 minutos cada sesión) (19, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46). Los diagnósticos de los participantes de los estudios se determinaron mediante RM ó ecografía, con una evolución del dolor de hombro de mínimo 3-6 meses y estadío II y II de la Escala de Neer para el SA. 3 (19, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46).

Algunas investigaciones incluían en los criterios de inclusión, el test de Neer y el de Hawkings

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1.2.

Justificación del estudio

Existe una alta incidencia de pacientes que sufren el síndrome subacromial, (entre un 13,2 y un 27% de los mayores de 70 años) y este problema repercute en la pérdida de la calidad de vida de nuestros mayores y genera un gran consumo de recursos asistenciales. En los servicios de atención primaria la tercera causa de consulta por dolores osteomusculares es el dolor de hombro. Al 60% de los pacientes que padecen el Síndrome Subacromial la sintomatología les dura un año ó más tiempo. Cuando con la prescripción de fármacos no es suficiente para que desaparezca el dolor y la impotencia funcional, desde la consulta de Atención Primaria se les remite al Servicio de Fisioterapia. Si el tratamiento conservador fracasa, al 40% de los casos se les realizará una intervención quirúrgica. Los sujetos que presentan el Síndrome Subacromial pierden su grado de independencia, no pueden realizar las actividades de la vida diaria en las que se requiere la funcionalidad del complejo articular del hombro, padecen dolor y sufren trastornos del sueño, creando un gran malestar físico y emocional. Para una persona mayor, esta pérdida de calidad de vida va influir en que no disfrute de un envejecimiento saludable. Y para un país como España, donde se prevé en estudios demográficos que la población con más de 65 años aumente en las próximas décadas, el problema derivado del SA acarreará costes sociales, personales y económicos en los próximos años mucho más importantes que en la actualidad. En los servicios de fisioterapia es habitual tratar a numerosos pacientes con SA y muchos de ellos son mayores de 55 años. Con el objetivo de mejorar la práctica clínica basada en la evidencia, se decide realizar un estudio sobre la fisioterapia para el Síndrome Subacromial. Se ha detectado que no existe evidencia sobre la efectividad del Ultrasonidos en el SA, ni tampoco hay un criterio único a la hora de aplicar los parámetros de dosificación del US, siendo este tipo de tratamiento muy común en los servicios de fisioterapia. Si qué existe consenso de que un protocolo de ejercicios supervisados por un fisioterapeuta, con consejos, ejercicios para casa, movilizaciones pasivas y activas, estiramientos y ejercicios supervisados mejora la clínica del SA. Pero no hay un protocolo establecido con pautas de tratamiento estandarizadas que consigan disminuir el dolor, mejorar la función y aumentar la fuerza muscular de los músculos implicados en el SA. Tampoco se encuentran trabajos publicados sobre la efectividad de un tratamiento de fisioterapia para personas mayores de 55 años, siendo el hombro la tercera zona de dolor musculoesquelético en el envejecimiento. La mayoría de estudios incluyen pacientes desde los 18 años y hasta los 75 años. Las necesidades de pacientes jóvenes, adultos y mayores son distintas así como otros aspectos característicos de cada etapa de la vida, por ello la muestra de este estudio son sujetos mayores de 55 años, ya que se quiere observar el resultado de un tratamiento de fisioterapia en la etapa adulta y en la vejez que incluya la aplicación de Ultrasonidos en el Síndrome Subacromial en mayores de 55 años. Este reto se aborda desde la ilusión y la necesidad de mejorar la evidencia científica en la práctica clínica como fisioterapeutas.

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1.3.

Hipótesis de trabajo

A partir de la información obtenida en los antecedentes y el análisis bibliográfico así como de los problemas detectados, se ha establecido la siguiente hipótesis de trabajo: “Comprobar la eficacia de la aplicación de Ultrasonidos en el tratamiento conservador del síndrome subacromial en personas mayores de 55 años”.

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1.4.

Objetivos 1.4.1. Generales

El objetivo fundamental de este trabajo es: •

Valorar la efectividad del US en el síndrome subacromial.

1.4.2. Específicos -

Valorar al inicio y al final del tratamiento, con Escala Visual Analógica (EVA), la posible incidencia en la evolución del dolor diurno, nocturno y en reposo; al aplicar ultrasonidos en el síndrome de dolor subacromial. Evaluar al principio y al finalizar, con Escala Constant, en estos casos, el rango de movilidad articular dentro de los parámetros de normalidad del hombro. Conocer mediante la Escala Constant la funcionalidad del complejo articular del hombro. Establecer la incidencia en las Actividades de la vida diaria (AVD) del uso de ultrasonidos en el síndrome mencionado, utilizando como instrumento de medida la Escala Dash. Valorar la mejora en la calidad de vida de estos sujetos con la Escala Dash y mediante una valoración subjetiva del 0 al 10. Conocer la validez de un protocolo específico de ejercicios utilizando además los Ultrasonidos para el tratamiento del síndrome subacromial, con evidencia clínica.

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MATERIAL Y MÉTODO

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MATERIAL Y MÉTODO

En este apartado se describen las características de la muestra, los recursos materiales, el tipo de diseño llevado a cabo y los detalles de cada una de las fases del proyecto.

2.1.

Características de la muestra

En este estudio han participado un total de 20 sujetos divididos en dos grupos, el Grupo Control (GC), formado por 10 sujetos, 4 hombres y 6 mujeres y el Grupo Experimental (GE), con 10 pacientes, 3 hombres y 7 mujeres. Todos ellos diagnosticados mediante exploración clínica del médico y pruebas complementarias de imagen, fundamentalmente Ecografía (12 sujetos) y Resonancia Nuclear Magnética (19). Los criterios de inclusión de los sujetos participantes en el estudio fueron: -

Participación voluntaria. Edad comprendida a partir de los 55 años de edad. Estar diagnosticados del Síndrome Subacromial del hombro, con tendinitis del manguito de los rotadores ó rotura parcial del manguito de los rotadores. Estar fuera del período agudo de su dolencia (establecido en 1 mes). Diagnóstico con pruebas de imagen, ecografía y/o resonancia nuclear magnética.

Los criterios de exclusión según antecedentes bibliográficos: -

No cumplir los criterios de inclusión. Contraindicaciones para cualquiera de los tratamientos aplicados. Referir o tener diagnosticado algún trastorno psiquiátrico. Rotura completa de cualquiera de los tendones del manguito de los rotadores. Causas de dolor traumático, tumoral ó reumático. Casos en los que la RMN o ECO fueran normales. Tendinitis calcificante. Los hombros que hubieran sido infiltrados 3 meses antes del estudio. Que hubieran sido intervenidos previamente del hombro afectado. Que hayan recibido rehabilitación en el último año en el hombro a valorar.

La muestra está compuesta por pacientes remitidos al Servicio de Traumatología, derivados a los Centros de Salud Serrería I y Serrería II, del Departamento de Salud de Valencia, Clínico-Malvarrosa con los que se contactó telefónicamente, proponiéndoles la participación en el estudio, después previa cita se les explicó en qué consistía y su finalidad, obteniendo el pertinente consentimiento informado por escrito . El tamaño muestral ha sido determinado por el número de pacientes que fue posible reclutar.

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2.2.

Recursos materiales

Los recursos materiales utilizados en la fase experimental son: -

Camilla hidráulica estándar, marca Ecopostural ref. C. 3711-M47.

Figura 1. Camilla hidráulica.

Paquetes Bandas elásticas, de 3 intensidades, marca Thera-Band GMBH.

Figura 2. Paquete Bandas elásticas.

Aparato de Ultrasonidos BTL- 5720, marca Sonoscape Company Limited previamente calibrado por Sanro Electromedician.

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Figura 3. Aparato de Ultrasonidos utilizado en el proyecto.

Gel para Ultrasonidos transparente 1L, marca Kafus.

2 Compresas de frío marca 3M, Germany, de 10 cm x 20cm.

Goniómetro de plástico transparente, marca Sanromedicin.

Dinamómetro Multifuncional NedDFM/IBV, del laboratorio del departamento de fisioterapia de la Universidad de Valencia para medir la fuerza isométrica en la Escala Constant.

Figura 4. Dinamómetro del departamento de fisioterapia.

Las sesiones de fisioterapia se realizaron en el servicio de fisioterapia de los Centros de Salud Serrería I y Serrería II, Valencia por el fisioterapeuta responsable. Para la recogida de información, se ha utilizado: -

Hoja de consentimiento informado (Anexo I). Los sujetos fueron informados sobre el objetivo del proyecto y su participación en él. Para dejar constancia de su consentimiento a participar en el estudio, se les instó a firmar un consentimiento informado que incluía sus datos personales y el código que le iba a identificar a partir de ese momento.

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Hoja de consentimiento del uso de la imagen (Anexo II).

Formulario de registro (Anexo III). En él se recogían todos los datos a tener en cuenta, tanto para la valoración del cumplimiento de los criterios de inclusión, como para el registro de la historia clínica de los pacientes. En la valoración clínica del paciente se tomaron los siguientes registros: o o o o o o

Comprobación de cumplimiento de los criterios de inclusión y ninguno de exclusión de ambos grupos. Diagnóstico del Síndrome Subacromial. Tipo de lesión: rotura parcial o tendinitis del manguito de los rotadores. Existencia de pruebas complementarias que justifiquen el diagnóstico. Hombro valorado (derecho o izquierdo). Valoración clínica mediante la escala EVA, DASH y Constant-Murley.

Escalas de valoración para ambos grupos: -

Escala Constant-Murley (Anexo IV). Escala Eva para el dolor diurno, el dolor nocturno y el dolor en reposo (Anexo V). Escala Dash (Anexo VI). Valoración subjetiva de la mejora en la calidad de vida (Anexo VII). Cuestionario sobre la toma de medicamentos antes y después del tratamiento (Anexo VIII).

La aplicación de las escalas, valoraciones y entrevistas a los pacientes se realizaron en el laboratorio del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Valencia por el fisioterapeuta responsable. Las escalas utilizadas fueron las mismas que en la bibliografía consultada en este estudio. Para los análisis estadísticos pertinentes de los resultados obtenidos tras las valoraciones, se ha utilizado un ordenador con el programa SPSS versión 19.0.

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2.3.

Método 2.3.1. Diseño del estudio

Se trata de un estudio experimental longitudinal, con un grupo control y un grupo experimental y con dos valoraciones inicial y final. La selección de los participantes en cada grupo se hizo por muestreo aleatorio, siendo un estudio clínico aleatorio.

2.3.2. Detalle de las fases A continuación, se detallan las etapas del estudio y la descripción de cada fase (Tabla 5). FASE 1. Diciembre 2010 – Mayo 2011 Junio - Julio 2011 2. 3. 4. 5.

•

EXPLICACIÓN DETALLADA Selección muestra. Búsqueda del centro donde realizar la intervención. Septiembre 2011 a Noviembre 2011 Valoración inicial. Grupo experimental y grupo control. Septiembre – Diciembre 2011 Programa de fisioterapia. 26 de septiembre, 28 de noviembre y 2 Valoración final al terminar la intervención de enero 2012 terapéutica. Abril – Agosto 2012 Análisis datos y conclusión. Tabla 5. Descripción fases del estudio.

Primera Fase:

Se llevó a cabo durante los meses de diciembre de 2010 hasta finales de julio de 2011. Primero, en diciembre de 2010, se contactó con el departamento de Traumatología del Departamento de Salud de Valencia, Clínico-Malvarrosa. Se expuso el guión del proyecto de intervención y dieron su consentimiento para derivar a aquellos pacientes con SA que cumplieran los requisitos de inclusión de manera que formaran parte del estudio. Desde finales de diciembre y principios de enero hasta abril de 2011, el departamento de traumatología empezó a facilitar los teléfonos de los pacientes. A partir de abril, el fisioterapeuta responsable contactó telefónicamente con los sujetos, proponiéndoles la participación en el estudio. Posteriormente fueron citados y se les explicó en qué consistía la investigación y su finalidad El reclutamiento de los participantes duró hasta mayo de 2011. Se les entregó el consentimiento informado por escrito a cada paciente, que debía firmar si estaba de acuerdo con participar en el proyecto (Anexo I) así como un consentimiento del uso de la imagen (Anexo II).

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Durante los meses de junio y julio, se buscó un centro de salud perteneciente al área del Clínico-Malvarrosa donde realizar la intervención. Se realizaron diversas entrevistas con los coordinadores médicos y de enfermería de los distintos centros de atención primaria del área. Los centros de Serrería I y II permitieron que se utilizaran sus instalaciones para la fase de intervención. En principio se seleccionaron 23 pacientes, de los que 3 se perdieron por problemas de salud y personales. Finalmente 20 pacientes cumplieron los requisitos de participación.

•

Segunda Fase:

En esta etapa, se dividió la muestra de forma aleatoria en dos grupos, un grupo experimental y un grupo control. El Grupo Experimental de 10 pacientes, tres hombres y siete mujeres y el grupo Control formado por 10 sujetos, cuatro hombres y seis mujeres. A todos los participantes, de forma individual, se les realizó la valoración inicial por el fisioterapeuta responsable, en el laboratorio del departamento de Fisioterapia de la Facultad de Fisioterapia en la Universidad de Valencia. La valoración constaba de: -

Formulario de registro (Anexo III). Escala Constant-Murley (Anexo IV). Escala Eva para el dolor diurno, el dolor nocturno y el dolor en reposos (Anexo V). Escala Dash (Anexo VI). Valoración subjetiva de la mejora en la calidad de vida (Anexo VII). Cuestionario sobre la toma de medicamentos antes del tratamiento (Anexo VIII).

Para las valoraciones iniciales se citó a los sujetos del estudio en tres días distintos, según cuando empezaban la intervención terapéutica. Días: -

2 de septiembre 4 de noviembre 9 de diciembre

•

Tercera Fase:

CRONOGRAMA DEL PROGRAMA DE FISIOTERAPIA Se llevó a cabo durante los meses de septiembre de 2011 a principios de enero 2012. Ambos grupos, realizaron un programa de fisioterapia para el SA. Cómo las sesiones de fisioterapia eran individuales de unos 45 minutos de tratamiento, no se pudo realizar a todos los sujetos los mismos días el programa de fisioterapia, puesto que al ser 20 pacientes, esto habría supuesto 15 horas al día de tratamiento para el fisioterapeuta.

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Con lo cual, se decidió realizar la intervención terapéutica en tres subgrupos. Un grupo de 7 pacientes, un segundo de 7 pacientes y un tercer de 6 pacientes. Así cada día se trataba a los 7 pacientes de forma individual, suponiendo unas 5 horas diarias. Por ello, al azar, se eligió primero a 7 pacientes, 4 del grupo control y 3 del grupo experimental. Durante el mes de septiembre a estos pacientes se les realizó las 15 sesiones de fisioterapia individual y al terminar los 21 días, incluidos 2 días finales de ejercicios en casa, se hizo la valoración final.

SEPTIEMBRE 2011 LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES 1

5 1º sesión 12

VIERNES SÁBADOS DOMINGOS 2 3 4 Valoración inicial 9 10 11

26 Valoración Final

Tabla 6. Cronograma fase de intervención septiembre 2011.

OCTUBRE 2011 En el mes de octubre no se realizó la intervención porque al ser el 12 festivo, no se podía hacer 15 sesiones de lunes a viernes seguidas, puesto que el 12 caía miércoles, con lo cual los sujetos en este mes no hubieran cumplido el protocolo correctamente. Tampoco se pudo empezar el 17 de octubre con nuevos pacientes porque el 1 de Noviembre era martes y pasaba lo mismo que con la intervención en octubre. LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADOS DOMINGOS 1

12 FESTIVO

31 Tabla 7. Cronograma fase de intervención octubre 2011.

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NOVIEMBRE 2011 El 7 de noviembre, 7 pacientes, 4 del grupo experimental y 3 del grupo control empezaron el programa de intervención. LUNES

MARTES 1 FESTIVO

MIÉRCOLES 2

JUEVES 3

VIERNES 4

SÁBADOS 5

DOMINGOS 6

Valoración Inicial 11

1º sesión 14

Valoración Final Tabla 8. Cronograma fase de intervención noviembre 2011.

DICIEMBRE 2011 El 12 de diciembre se empezó un nuevo grupo de 6 pacientes, que terminaron la intervención terapéutica el 30 de diciembre y el 2 de enero realizaron la valoración final. LUNES 5

MARTES 6 FESTIVO

MIÉRCOLES 7

JUEVES 1

VIERNES 2

SÁBADOS 3

DOMINGOS 4

8 FESTIVO

18 25

Valoración Inicial 16

1º sesión 19

Tabla 9. Cronograma fase de intervención diciembre 2011.

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ENERO 2012 LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADOS

DOMINGOS 1

6 FESTIVO

Valoración Final

Tabla 10. Cronograma fase de intervención enero 2011.

DETALLES DEL PROGRAMA DE FISIOTERAPIA Ambos grupos, realizaron un programa de fisioterapia para el SA, compuesto por: -

Consejos e información para el paciente.

Ejercicios para casa durante 21 días.

15 sesiones de fisioterapia individual. Tabla 11. Detalles del programa de fisioterapia.

La frecuencia de las sesiones de fisioterapia fue de 5 veces por semana, de lunes a viernes. El Grupo experimental además, durante las 15 sesiones, se le aplicó US Continuo, a 1,5 W/cm², a una frecuencia de 1Mhz, durante 10 minutos. La colocación del paciente en todas las sesiones fue: -

Sujeto en sedestación, con flexión de codo y rotación interna de hombro, llevando el antebrazo por detrás de la espalda sin producirle dolor.

El espacio a tratar fue la superficie del acromion, alrededor del mismo, colocándose el gel en 5 cm² de área y se aplicó el cabezal de los ultrasonidos realizando trazos en forma de elipse durante 10 minutos.

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Figura 5. Modo de aplicación ultrasonidos, vista frontal.

Figura 6. Modo aplicación ultrasonidos II.

Figura 7. Modo aplicación ultrasonidos vista posterior.

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Primer día: Se empezaba el programa de fisioterapia los lunes, para que hicieran 5 sesiones seguidas y dos días de descanso, sábado y domingo. Primero, se les daba por escrito unos consejos e información sobre el SA (Anexo IX). Esta información se leía en compañía del paciente durante la primera sesión para clarificarle cualquier duda que le surgiera. Se trataba de información para el paciente para qué supiese lo que le había ocurrido en su hombro y porqué su funcionalidad estaba perjudicada. Se les detallaba nociones de anatomía del hombro, además de los síntomas y los distintos tratamientos que existían. A continuación, se les enseñaba normas posturales y AVD que debían evitar par no aumentar la sintomatología. Las recomendaciones fueron: -

La primera medida: el reposo relativo. No realizar actividades que impliquen elevar el brazo por encima del hombro, ej.: limpiar cristales, tender la ropa en alto, cambiar bombillas,… No cargar peso con ese brazo. No mover el hombro con dolor, porque se agrava la sintomatología. No dormir del lado del hombro doloroso. Al dormir boca arriba, colocar un cojín debajo del hombro doloroso para que se quede a la altura del cuerpo, de esta forma disminuye el dolor.

Al finalizar, se les volvía a preguntar por las dudas que tuviesen y se les pedía que hiciesen un resumen de los consejos. Si había algún concepto erróneo, se explicaba de nuevo. La hoja con consejos se la quedaba cada paciente. Durante la segunda parte de la sesión del primer día, se daban ejercicios para casa y un set de tres bandas elásticas de distinta intensidad para llevárselo a casa. Luego se explicaba la importancia de realizar los ejercicios en casa y se les motivaba para que no se olvidaran de realizarlos. Estos ejercicios debían hacerse 2 veces al día, durante los 21 días que duraba el programa de fisioterapia, (contando los sábados y domingos que no venían a fisioterapia y el fin de semana de antes de la valoración final). Antes de enseñar los ejercicios para casa, se mostraban las bandas elásticas. Se le daba al paciente las distintas bandas elásticas y se les instaba a que las estiraran y comprobaran que cada una tenía una intensidad. A continuación se les pedía que por favor, para cada movimiento, utilizaran solamente la banda elástica correcta, que podía ser distinta según el movimiento. Debía ser aquella en la que notaran esfuerzo, pero sin dolor y que pudieran realizar toda la amplitud del movimiento especificado en la hoja de ejercicios para casa.

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Se les puntualizaba la importancia de mover el complejo articular del hombro sin forzar ni crear dolor, pues se agravaría la clínica. Luego el fisioterapeuta junto con el paciente, leía los ejercicios. Primero el fisioterapeuta los realizaba y seguidamente los ejecutaba el paciente, de manera que el fisioterapeuta pudiera supervisarlos y observar que se efectuaba de forma correcta todos los movimientos, series y repeticiones. Se insistía en que para la ejecución de los mismos estuvieran delante de un espejo comprobando y notando que el movimiento nacía desde la articulación del hombro y se evitara empujar con el resto del cuerpo o compensando con malas posturas.

EJERCICIOS PARA CASA: 1. Calentamiento en sedestación. Realizarlos con el tronco recto, los movimientos lentos, sin brusquedad ni que se sienta con mareos. Si puede ser delante del espejo. 1.1. Movimientos de flexión y extensión cervical. • •

3 sets de 10 repeticiones. Entre sets descanso de 30 segundos.

Figura 8. Extensión cervical.

Figura 9. Flexión cervical.

1.2. Movimiento de rotación cervical a ambos lados. • •

3 sets de 10 repeticiones. Entre sets descanso de 30 segundos.

Figura 10. Rotación derecha cervical.

Figura 11. Rotación izquierda cervical.

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1.3. Movimientos de lateralización cervical a ambos lados. • •

3 sets de 10 repeticiones. Entre sets descanso de 30 segundos.

Figura 12. Inclinación cervical derecha.

Figura 13. Inclinación cervical izquierda.

1.4. Subir y bajar hombros. • • •

3 sets de 10 repeticiones. Entre sets descanso de 30 segundos. Sin que aparezca dolor.

Figura 14. Elevación hombros.

Figura 15. Depresión hombros.

2. Ejercicios en bipedestación, movilidad del complejo articular del hombro. • • • • • • •

Colocarse de pie, con los pies separados ancho de caderas. Mirarse en un espejo. Cuidar postura, espalda recta. Mover el hombro, todo lo que se pueda SIN DOLOR. Realizar los movimientos lentos, sin brusquedad. Realizar 3 sets de 10 repeticiones cada set. 30 segundos de descanso entre sets. 2.1. Flexión de hombro.

Levantar el brazo, sin subir el hombro a la oreja ni girando el cuerpo ó realizando la fuerza con el cuello.

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Figura 16. Flexión hombro I.

Figura 17. Flexión hombro II.

Figura 18. Flexión hombro en pared I.

Figura 19. Flexión hombro pared II.

2.2. Abducción de hombro Separar el brazo del cuerpo, intentando llegar al lado de la oreja, con la palma de la mano que mire hacia delante.

Figura 20. Imagen de cómo no realizar abducción hombro.

2.3. Rotaciones de hombro Con el codo pegado al cuerpo, llevar la mano hacia el ombligo y llevar la mano hacia fuera sin girar el cuerpo. Sentir que el movimiento se hace desde la zona del hombro y no se produces rotaciones de tronco.

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2.4. Extensión de hombro Llevar el brazo hacia atrás, pasando la línea de la cadera.

Figura 21. Extensión de hombro.

2.5. Aducción escapular

Figura 22. Alineación escapular.

Figura 23. Aducción escapular.

3. Ejercicios isométricos (ISM). • • • • • • • •

De pie, con la espalda recta y utilizando una toalla. SIN DOLOR. Se empujará la toalla, sin brusquedad y sin que se mueva ninguna parte del cuerpo. No hay que realizarlo con fuerza máxima, con una suave contracción es suficiente. Hacer la fuerza de contracción con los músculos del brazo, no empujar con todo el cuerpo. Realizar 3 sets de 10 repeticiones cada set. Cada repetición, mantener la contracción 6 segundos y descansar 6 segundos. 30 segundos de descanso entre sets. 3.1. ISM Flexión de Hombro

• •

Mirando a la pared. Flexión de codo a 90® y el puño cerrado. Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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• •

Colocar una toalla en la pared y apoyar el puño. Empujar contra la pared.

Figura 24. Flexión de hombro contra la pared.

3.2. ISM Extensión de Hombro • • •

Codo flexionando a 90 ®, con la pared detrás del cuerpo. Colocar una toalla en la pared y apoyar el codo. Empujar contra la pared.

Figura 25. Extensión de hombro contra la pared.

3.3. ISM Abducción de Hombro • • •

De lado a la pared, Codo flexionando a 90 ®. Colocar la toalla entre la pared y el antebrazo-codo. Empujar contra la toalla.

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Figura 26. Abducción de hombro contra la pared.

3.4. ISM Aducción de Hombro • • •

Colocar la toalla entre el codo y el cuerpo. Codo flexionado a 90®. Empujar con el codo hacia el cuerpo.

Figura 27. Aducción de hombro contra el cuerpo del paciente.

4. Ejercicios contra resistencia con Banda elástica. • • • • • • •

De pie, con la espalda recta. Realizar los movimientos con una de las tres bandas, si en algún ejercicio es necesario se cambia de banda elástica. Se debe sentir la resistencia de la banda sin que produzca dolor. Se empujará la banda elástica, sin brusquedad y sin que se mueva ninguna parte del cuerpo. No hay que realizarlo con fuerza máxima, con una suave contracción es suficiente. Hacer la fuerza de contracción con los músculos del brazo, no empujar con todo el cuerpo. Asegurarse que la banda elástica está bien sujeta. Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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• •

Realizar 3 sets de 20 repeticiones cada set. 30 segundos de descanso entre sets. 4.1. Flexión de Hombro

Figuras 28, 29 y 30. Flexión de hombro con banda elástica I, II y III.

4.2. Extensión de Hombro

Figuras 31 y 32. Extensión de hombro I y I con banda elástica.

Figuras 33 y 34. Extensión de hombro con flexión de codo y banda elástica I y II.

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4.3. Abducción de Hombro

4.4. Aducción de Hombro

Figura 35. Inicio aducción con banda elástica.

Figura 36. Final aducción hombro con banda elástica.

4.5. Rotación Interna de Hombro

Figura 37. Inicio rotación interna.

Figura 38. Final rotación interna.

4.6. Rotación Externa de Hombro

Figura 39. Final rotación externa.

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4.7. Aproximación escapular

Figura 40. Aproximación escapular con banda elástica.

5. Estiramientos 5.1. Estiramientos parte anterior

Figura 41. Estiramiento parte anterior.

5.2. Estiramientos parte posterior

Figura 42. Estiramiento posterior I.

Figura 43. Estiramiento posterior II.

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5.3. Movilidad rotación interna, aducción y extensión

Figura 44. Movilidad posterior I.

Figura 45. Movilidad posterior II.

6. Activación serrato mayor en bipedestación • • •

Paciente en bipedestación, mirando a la pared. Apoya manos con codos extendidos altura de hombros. Movimiento: flexionar codos y volver a estirarlos, dejando caer el peso del cuerpo hacia las manos y levantarlo. Repeticiones: 10 repeticiones.

Figura 46. Activación serrato mayor I.

Figura 47. Activación serrato mayor II.

7. Ejercicio de cierre -

Ejercicios de Codman

8. Compresa de frío • •

Colocar compresa de frío 20 minutos sobre el hombro. Por último, terminaban el primer día con 30 minutos de fisioterapia individual.

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No se repetían los ejercicios realizados al enseñar la tabla para casa pues algunos de éstos, eran los mismos que se practicaban en el programa de fisioterapia individual.

FISIOTERAPIA INDIVIDUAL: 1. Calentamiento en sedestación. Realizarlos con el tronco recto, los movimientos lentos, sin brusquedad ni que se sienta con mareos, delante del espejo. 1.1. Movimientos de flexión y extensión cervical. • •

3 series de 10 repeticiones. Entre sets descanso de 30 segundos. 1.2. Movimiento de rotación cervical a ambos lados.

• •

3 series de 10 repeticiones. Entre sets descanso de 30 segundos. 1.3. Movimientos de lateralización cervical a ambos lados.

• •

3 series de 10 repeticiones. Entre sets descanso de 30 segundos. 1.4. Subir y bajar hombros.

• • •

3 series de 10 repeticiones. Entre series descanso de 30 segundos. Sin que aparezca dolor.

2. Movilizaciones pasivas en supino. • • • • •

Paciente en decúbito supino encima de la camilla. Fisioterapeuta moviliza la articulación glenohumeral sin causar dolor, llegando al límite articular. Toma de contacto: Mano craneal en el hombro, mano caudal en el antebrazo. 20 repeticiones de cada movimiento. Movimientos que realiza: o Flexión de hombro o Abducción de hombro o Adducción de hombro o Rotación externa de hombro o Rotación interna de hombro o Protacción – retracción Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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3. Movilizaciones en decúbito lateral. • •

Paciente en decúbito lateral, con una almohada debajo de la cabeza. Flexión de codo a 90 °.

Extensión de la articulación glenohumeral.

• •

20 repeticiones. Toma de contacto: Mano craneal en el hombro, mano caudal en el brazo.

Movilización escápulocostal.

•

Toma de contacto: Ambas manos en la escápula, los dedos agarran el borde interno ó la espina de la escápula y el borde superior. Movilizar la escápula cráneo-caudal, movilización adducción-abducción y campaneo externo-interno.

•

4. Estiramientos pasivos. • •

Decúbito supino: estiramiento pectoral. Sedestación: estiramiento trapecio con depresión de hombro y rotación interna de hombro.

5. Movimiento hombro activo con palo en supino. • • •

• • •

Paciente decúbito supino, sujeta un palo de madera al ancho de los hombros. Inicio: colocar palo en el abdomen. Movimiento: o Realizar una flexión de hombro sin dolor. o Con el palo sobre hombros, trasladar a derecha e izquierda realizando abducción y aducción horizontal de hombro. El fisioterapeuta observa que no contraiga trapecio y por ello eleve el hombro. 15 repeticiones. Entre repeticiones. Descanso de 2-3 segundos.

Figura 48. Ejercicio sujetando palo de madera.

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Figura 49. Ejercicio sujetando palo por encima de la cabeza.

Figuras 50 y 51. Ejercicio con palo de madera “lado a lado” I y II.

6. Ejercicios en bipedestación de movilidad del complejo articular del hombro. • • • • • •

Paciente en bipedestación, piernas ancho de caderas. Realizar movimientos de hombro delante de un espejo. Fisioterapeuta observando que se realicen sin compensaciones y con la postura recta de la espalda, sin adelantar la cabeza. 20 repeticiones de cada movimiento. Ejecutar sin brusquedad, un movimiento continuo. Entre repeticiones, descansar 2 segundos.

•

Movimientos:

Flexión

Extensión

Abducción

Aducción

Rotación Interna

Rotación externa

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7. Ejercicios contra resistencia con Banda elástica, supervisado por el fisioterapeuta. • •

• •

Paciente en bipedestación. Elegir una de las tres bandas elásticas, que el sujeto sienta la contracción muscular, y que realice la máxima amplitud del movimiento sin dolor. Se empuja la banda elástica, sin brusquedad y sin que se mueva ninguna parte del cuerpo. No lo realiza con fuerza máxima, con una suave contracción es suficiente. La fuerza de contracción se realiza con los músculos del brazo, no se empuja con todo el cuerpo. El fisioterapeuta se asegura de que la banda elástica está bien sujeta y de cómo realiza el movimiento el paciente. Realizar 3 sets de 20 repeticiones cada set. 30 segundos de descanso entre sets.

•

Movimientos:

• • •

7.1. Flexión de Hombro

Figura 52. Inicio flexión hombro.

Figura 53. Flexión hombro paciente.

7.2. Extensión de Hombro

Figura 54. Inicio extensión paciente.

Figura 55. Extensión hombro paciente.

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Figura 56. Inicio extensión con codo extendido.

Figura 57. Extensión hombro codo extendido.

7.3. Abducción de Hombro

Figura 58. Paciente con abducción de hombro.

7.4. Aducción de Hombro

Figura 56. Inicio extensión con codo extendido.

Figura 57. Extensión hombro codo extendido.

Figura 59. Paciente inicio aducción hombro.

Figura 60. Paciente aducción hombro.

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7.5. Rotación Interna de Hombro

Figura 61. Paciente rotación interna hombro.

7.6. Rotación Externa de Hombro

Figura 61. Paciente rotación externa hombro.

7.7. Aproximación escapular

8. Activación serrato mayor en bipedestación Paciente en bipedestación, mirando a la pared. Apoya manos con codos extendidos altura de hombros. Movimiento: flexionar codos y volver a estirarlos, dejando caer el peso del cuerpo hacia las manos y levantarlo. Repeticiones: 10 repeticiones.

Figura 62. Paciente activación serrato mayor.

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9. Estiramientos 9.1. Estiramiento Parte Posterior Hombro Paciente en bipedestación, brazo aducción horizontal, con la mano contraria empujar la parte distal del brazo hacia el cuerpo. 5 repeticiones 20 segundos de estiramientos, 10 segundos descanso, volviendo el brazo a la posición anatómica. 9.2. Estiramiento Anterior, estiramiento de pectoral. Paciente en bipedestación, mano y antebrazo del lado afecto apoyados en la pared con una flexión de codo de unos 110 ° y abducción de hombro de 80 ° y supinación. Tronco girado en dirección contraria. 5 repeticiones 20 segundos de estiramientos, 10 segundos descanso, volviendo el brazo a la posición anatómica. 9.3. Estiramiento-movilización hombro con toalla En bipedestación, un brazo con rotación interna, aducción y extensión de hombro y flexión de codo, sujeta la toalla por debajo. El otro brazo, con flexión, rotación externa de hombro y flexión de codo sujeta la toalla por arriba. Elevar el brazo superior y arrastrar la toalla, aumentará el movimiento del brazo de abajo y después realizar al revés.

Figura 63. Paciente sujetando toalla.

Figura 64. Movilización-estiramiento con toalla.

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10. Ejercicios en cuadrupedia para activar el serrato mayor. Paciente en cuadrupedia. Manos debajo de hombros con el codo en extensión y rodillas debajo de caderas, formando ángulos de 90°. Espalda recta, con alineación de columna. Apoyar metatarsos en el suelo. Repeticiones: 3 sets de 5 repeticiones. Movimiento: elevar las rodillas 4 cm del suelo.

11. Ejercicio de cierre. Ejercicios pendulares de Codman. -

Delante-atrás De lado Círculos

15 repeticiones de cada movimiento.

12. Compresa de frío.

Figura 65. Paciente con compresa de frío.

•

Cuarta Fase:

Se realizó la valoración final en tres días distintos, según cuando terminaban el protocolo de fisioterapia y los ejercicios para casa. Los pacientes a los que se realizó el programa de intervención en septiembre, la valoración final fue el 26 de septiembre, a los de noviembre, el día 28 y a los de diciembre de 2011, el 2 de enero de 2012.

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Se llevó a cabo la segunda valoración a todos los participantes del estudio, en el laboratorio del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Valencia. Las escalas y cuestionarios se pasaron de forma individual y consistía en:

•

Escala Constant-Murley (Anexo IV).

Escala Eva para el dolor diurno, el dolor nocturno y el dolor en reposos (Anexo V).

Escala Dash (Anexo VI).

Valoración subjetiva de la mejora en la calidad de vida (Anexo VII).

Cuestionario sobre la toma de medicamentos después del tratamiento (Anexo VIII).

Quinta Fase:

Por último, durante los meses de abril a agosto de 2012, se realizó el análisis de lo resultados, la pertinente discusión, limitaciones, mejoras del mismo y conclusiones.

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2.3.3. Análisis estadístico Se realizó el análisis estadístico con el programa SPSS 19.0. Se utilizó la media aritmética, el mínimo, el máximo, porcentajes y la desviación típica para describir las variables. Para la hipótesis de normalidad se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk. Por último se usó la prueba T para muestras relacionadas ó dependientes y la prueba T de Student para muestra independientes.

2.3.4. Tratamiento bibliográfico El tratamiento bibliográfico se ha hecho siguiendo las Normas de Vancouver, mediante “los requisitos de Uniformidad para manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003 (55).

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VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

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RESULTADOS

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Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

3. 3.1.

RESULTADOS Perfil de la muestra

La muestra incluye una serie de 20 sujetos, 10 de ellos realizan un programa de fisioterapia para el SA y 10 de ellos realizan el programa y además se les aplica US. A todos ellos se les realizó las Valoraciones Inicial y Final, solamente hubo un paciente perdido en el grupo control, al cual, no se le pudo hacer la Valoración Final. EDAD: La edad de la muestra presenta una media de 66.55 años.

Gráfico 1. Edad media de la muestra.

La edad media del grupo experimental es de 68.2 años, una desviación típica de 7.40, un mínimo de 58 y un máximo de 79 años. La edad media del grupo control es de 64.90 años, una desviación típica de 6.64, un mínimo de 56 y un máximo de 73 años. Pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnova

GRUPO EDAD

Shapiro-Wilk

Estadístico

Sig.

Estadístico

Sig.

Grupo Experimental

.196

.200*

.928

.430

Grupo Control

.180

.200*

.892

.178

a. Corrección de la significación de Lilliefors *. Este es un límite inferior de la significación verdadera.

Tabla 12. Prueba de normalidad para la variable edad.

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SEXO: El grupo experimental estaba formado por 3 hombres (30%) y 7 mujeres (70%), el grupo Control estaba formado por 4 hombres (40%) y 6 mujeres (60%). GRUPO EXPERIMENTAL

Gráfico 3. Variable sexo grupo experimental.

GRUPO CONTROL

Gráfico 4. Variable sexo grupo control.

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TIPO DE LESIÓN: Se realizan los estadísticos descriptivos de la muestra total de sujetos para averiguar la media total del tipo de lesión, un 35% de los sujetos tienen una rotura parcial del supraespinoso y un 65 % tendinitis del músculo supraespinoso. Tipo de Lesión

Válidos

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje válido

Porcentaje acumulado

Rotura Parcial Manguito de los Rotadores

35.0

Tendinitis Manguito de los Rotadores

65.0

100.0

Total

100.0

Tabla 13. Estadísticos descriptivos de tipo de lesión.

Gráfico 5. Variable tipo de lesión.

Por grupos encontramos que en el grupo experimental, hay un 50% de sujetos que padecen tendinitis del supraespinoso y el otro 50%, rotura parcial del músculo. En el grupo control, el porcentaje difiere un poco más, un 20% de los pacientes presentan rotura parcial y un 80% tendinitis del supraespinoso.

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GRUPO EXPERIMENTAL: TIPO DE LESIÓN

Gráfico 6. Grupo experimental: tipo de lesión.

GRUPO CONTROL: TIPO DE LESIÓN

Gráfico 7: Grupo control: tipo de lesión.

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3.2.

Análisis de las variables estudiadas 3.2.1. Comparación de medias entre el antes y el después de las 15 sesiones de tratamiento en el grupo control.

3.2.1.1.

Escala EVA DIURNA

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 14 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Eva Diurna en la primera valoración (EVADIURN1), y la variable Escala Eva Diurna después de las 15 sesiones de tratamiento (EVADIURN2). GRUPO Control

EVA DIURNA1 EVA DIURNA2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

6,7

1.2001

1.3228

Tabla 14. Estadísticos descriptivos Escala EVA DIURN1 y EVA DIURNA2 Grupo Control.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala Eva Diurna de 2.7 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (EVA DIURN1) y (EVA DIURN2).

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para la variable EVA DIURN1. En cambio la variable EVA DIURN2, no se acepta la hipótesis de normalidad. Habrá que realizar la prueba T para muestras relacionadas pues si sale significativa es suficientemente robusta frente al cumplimiento de que no exista normalidad. GRUPO Control

N Shapiro-Wilk

EVA DIURN1

EVA DIURN2

0.076

0.011

Tabla 15. Supuesto de normalidad variable EVA DIURN1 y EVA DIURN2 en el grupo control.

Pruebas Paramétricas. Para determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la escala Eva Diurna inicial (EVA DIURN1) y después (EVA DIURN2) de 15 sesiones de tratamiento en el grupo control se ha aplicado una prueba T para muestras relacionadas. En la siguiente tabla se muestran los resultados:

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas

Media

EVA DIURN1 – EVA DIURN2

Desviación Error típ. de la típ. media

2,77778

1,39443

,46481

95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior

Superior

1,70592

3,84963

Sig. (bilateral)

5,976

,000

Tabla 16. Prueba T para muestras relacionadas de las variables EVA DIURN1 y EVADIURN2 en grupo control.

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.1.2.

Escala EVA NOCTURNA

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 17 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Eva NOCTURNA en la primera (EVANOCTURN1), y la variable Escala Eva Nocturna después de las 15 sesiones de tratamiento (EVANOCTURN2). GRUPO Control

EVA NOCTURN1 EVA NOCTURN2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

6,88

1.96

3,66

2.34

Tabla 17. Estadísticos descriptivos Escala EVA NOCTURNA 1 y EVA NOCTURNA 2 en el grupo control.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala Eva Nocturna de 3.22 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (EVA NOCTURN1) y (EVA NOCTURN2).

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para las variables EVA NOCTURN1 y la variable EVA NOCTURN2, siendo mayor de 0.05. GRUPO CONTROL

EVA NOCTURN1 N Shapiro-Wilk

EVA NOCTURN2

0.364

0.167

Tabla 18. Supuesto de normalidad para las variables EVA NOCTURN1 y EVA NOCTURN2 en el grupo control.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Pruebas Paramétricas. Para determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la escala Eva Nocturna inicial (EVA NOCTURN1) y después (EVA NOCTURN2) de 15 sesiones de tratamiento en el grupo control se ha aplicado una prueba T para muestras relacionadas. En la siguiente tabla se muestran los resultados: Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas

Par 1

Error típ. de Media Desviación típ. la media EVA NOCTURN 1 – EVA 3,22222 NOCTURN 2

1,85592

,61864

95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior

Superior

1,79563

4,64881

Sig. (bilateral)

5,209

,001

Tabla 19. Prueba T para muestras relacionadas de las variables EVA NOCTURN1 Y EVA NOCTURN2 en el grupo control.

El valor de significación asociado es de 0.01, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.1.3.

Escala EVA REPOSO

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 20 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Eva Reposo en la primera valoración (EVAREPOSO1), y la variable Escala Eva Reposo después de las 15 sesiones de tratamiento (EVAREPOSO2). GRUPO Control

EVA REPOSO1 EVA REPOSO2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

5.55

1.666

2.44

1.589

Tabla 20. Estadísticos descriptivos Escala EVA REPOSO1 y EVA REPOSO2 en el grupo control.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala Eva Reposo de 3.11 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (EVA REPOSO1) y (EVA REPOSO2).

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para la variable EVA REPOSO1 y las variables EVA REPOSO2.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

GRUPO CONTROL

EVA REPOSO1

EVA REPOSO2

0.053

0.052

N Shapiro-Wilk

Tabla 21. Supuesto de normalidad de las variables EVA REPOSO1 y EVA REPOSO2 en el grupo control.

Pruebas Paramétricas. Para determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la escala Eva Reposo inicial (EVA REPOSO1) y después (EVA REPOSO2) de 15 sesiones de tratamiento en el grupo control se ha aplicado una prueba T para muestras relacionadas. En la siguiente tabla se muestran los resultados: Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas Media EVA REPOSO1EVA REPOSO2

Error típ. de Desviación típ. la media

3,11111

1,61589

95% Intervalo de confianza para la diferencia

,53863

Inferior

Superior

1,86903

4,35320

Sig. (bilateral)

5,776

,000

Tabla 22. Prueba T para muestras relacionadas de la variable EVA REPOSOS1 y EVA REPOSO2 en el grupo control.

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.1.4.

Escala DASH

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 23 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala DASH en la primera valoración (DASH1), y la variable Escala DASH después de las 15 sesiones de tratamiento (DASH2). GRUPO Control

DASH1 DASH2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

179

126.55

34.652

131

95.111

25.516

Tabla 23. Estadísticos descriptivos Escala DASH1 y ESCALA DASH2 en el grupo control.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala DASH de 31.4 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (DASH1) y (DASH2).

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para las variables DASH1 y la variable DASH2, siendo mayor de 0.05. GRUPO

DASH1

DASH2

0.676

0.402

N Shapiro-Wilk

Control

Tabla 24. Supuesto de normalidad en las variables DASH1 y DASH2 en el grupo control.

Pruebas Paramétricas. Para determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la escala DASH inicial (DASH1) y después (DASH2) de 15 sesiones de tratamiento en el grupo control se ha aplicado una prueba T para muestras relacionadas. En la siguiente tabla se muestran los resultados: Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas

Par 1

Media

DASH1DASH2

31,44444

Desviación Error típ. de típ. la media

14,56976

4,85659

95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior

Superior

20,24514

42,64375

Sig. (bilateral)

6,475

,000

Tabla 25. Prueba T para muestras relacionadas de la variable DASH1 y DASH2 en el grupo control.

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

3.2.1.5.

Escala CONSTANT

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 26 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala CONSTANT en la primera valoración (CONSTANT1), y la variable Escala CONSTANT después de las 15 sesiones de tratamiento (CONSTANT2). GRUPO Control

CONSTANT1 CONSTANT2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

1.444

0.53

3.00

0.94

Tabla 26. Estadísticos descriptivos Escala CONSTANT1 y Escala CONSTANT2 en el grupo control.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala CONSTANT de -1.556 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (CONSTANT1) y (CONSTANT2).

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para las variables CONSTANT y la variable CONSTANT2, siendo mayor de 0.05. GRUPO

EVA NOCTURN1

EVA NOCTURN2

0.052

0.055

N Shapiro-Wilk

Control

Tabla 27. Supuesto de normalidad variables CONSTANT1 y CONSTANT 2 en el grupo control.

Pruebas Paramétricas. Para determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la escala CONSTANT inicial (CONSTANT1) y después (CONSTANT2) de 15 sesiones de tratamiento en el grupo control se ha aplicado una prueba T para muestras relacionadas. En la siguiente tabla se muestran los resultados: Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas

Par 1

Media

CONSTANT1 CONSTANT2

-1,66667

Desviación Error típ. de típ. la media

,50000

,16667

95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior

Superior

-2,05100

-1,28233

Sig. (bilateral)

-10,000

,000

Tabla 28. Prueba T para muestras relacionadas de las variables CONSTANT 1 y CONSTANT2 en el grupo control.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.1.6.

Valoración subjetiva calidad de vida

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 29 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Valoración subjetiva calidad de vida en la primera valoración (SATISFACCIÓN1), y la variable Escala Valoración subjetiva calidad de vida después de las 15 sesiones de tratamiento (SATISFACCIÓN2). GRUPO Control

SATISFACCIÓN1 SATISFACCIÓN2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

4.22

1.855

7.11

1.536

Tabla 29. Estadísticos descriptivos Escala SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo control.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala SATISFACCION de 0.319 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (SATISFACCION1) y (SATISFACCION2).

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para las variables SATISFACCION1 y la variable SATISFACCION2, siendo mayor de 0.05. GRUPO CONTROL

N Shapiro-Wilk

SATISFACCION1

SATISFACCION2

0.165

0.308

Tabla 30. Supuesto de normalidad variable SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo control.

Pruebas Paramétricas. Para determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la escala SATISFACCION inicial (SATISFACCION1) y después (SATISFACCION2) de 15 sesiones de tratamiento en el grupo control se ha aplicado una prueba T para muestras relacionadas. En la siguiente tabla se muestran los resultados:

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas Media

Par 1

SATISFACCION1SATISFACCION2

Desviaci Error típ. de ón típ. la media

-2,88889 ,78174

,26058

95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior

Superior

-3,48978

-2,28799

Sig. (bilateral)

-11,086

,000

Tabla 31. Prueba T para muestras relacionadas de las variables SATISFACCIÓN 1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo control.

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.2. Comparación de medias entre el antes y el después de las 15 sesiones de tratamiento en el grupo experimental. 3.2.2.1.

Escala EVA DIURNA

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 32 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Eva Diurna en la primera valoración (EVADIURN1), y la variable Escala Eva Diurna después de las 15 sesiones de tratamiento (EVADIURN2). GRUPO Experimental

EVA DIURNA1 EVA DIURNA2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

6,9

0.994

4.3

1.1

Tabla 32. Estadísticos descriptivos Escala EVA DIURN1 y EVA DIURN2 en el grupo experimental.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala Eva Diurna de 2.6 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (EVA DIURN1) y (EVA DIURN2).

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para las variables EVA DIURN1 y EVA DIURN2 pues el valor de significación es mayor de 0.05. GRUPO Experimental

N Shapiro-Wilk

EVA DIURN1

EVA DIURN2

0.152

0.328

Tabla 33. Supuesto de normalidad variable EVA DIURN1 y EVA DIURN2 en el grupo experimental.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Par 1

Error típ. Desviaci Media de la ón típ. media EVADIURN1EVADIURN2

2,60000 1,34990

,42687

95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior

Superior

1,63434

3,56566

Sig. (bilateral)

6,091

,000

Tabla 34. Prueba T para muestras relacionadas de la variable EVA DIURN1 y EVA DIURN2 en el grupo experimental.

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.2.2.

Escala EVA NOCTURNA

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 35 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Eva NOCTURNA en la primera valoración (EVANOCTURN1), y la variable Escala Eva Nocturna después de las 15 sesiones de tratamiento (EVANOCTURN2). GRUPO Experimental

EVA NOCTURN1 EVA NOCTURN2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

6.60

1.57

4.25

2.0

Tabla 35. Estadísticos descriptivos Escala EVA NOCTURN1 y EVA NOCTURN2 en el grupo experimental.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala Eva Nocturna de 2.35 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (EVA NOCTURN1) y (EVA NOCTURN2).

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para la variable EVA NOCTURN2, siendo mayor de 0.05. En cambio, no se acepta para la variable EVA NOCTURN1, se debe ver el resultado de la prueba t que es lo suficientemente robusta.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

GRUPO

EVA NOCTURN1 N Shapiro-Wilk

Experimental

EVA NOCTURN2

0.025

0.364

Tabla 36. Supuesto de normalidad variable EVA NOCTURN1 y EVA NOCTURN2 en el grupo experimental.

Par 1

Diferencias relacionadas

EVANOCTURN1EVANOCTURN2

Media

Desviaci ón típ.

2,40000

1,57762

Error típ. 95% Intervalo de confianza para la diferencia de la media Inferior Superior ,49889

1,27144

3,52856

Sig. (bilateral)

4,811

,001

Tabla 37. Prueba T para muestras relacionadas de las variable EVA NOCTURN1 y EVA NOCTURN2 en el grupo experimental.

El valor de significación asociado es de 0.01, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.2.3.

Escala EVA REPOSO

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 38 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Eva Reposo en la primera valoración (EVAREPOSO1), y la variable Escala Eva Reposo después de las 15 sesiones de tratamiento (EVAREPOSO2). GRUPO Experimental

EVA REPOSO1 EVA REPOSO2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

6.10

0.73

2.50

1.08

Tabla 38. Estadísticos descriptivos Escala EVA REPOSO1 y EVA REPOSO 2 en el grupo experimental.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala Eva Reposo de 3.6 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (EVA REPOSO1) y (EVA REPOSO2).

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para la variable EVA REPOSO1 y las variables EVA REPOSO2. GRUPO

EVA REPOSO1

EVA REPOSO2

0.136

0.258

N Shapiro-Wilk

Experimental

Tabla 39. Supuesto de normalidad variable EVA REPOSO1 y EVA REPOSO2 en el grupo experimental.

Media

EVAREPOS1EVAREPOS2

3,60000

Desviación Error típ. de típ. la media

,69921

,22111

95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior

Superior

3,09982

4,10018

Sig. (bilateral)

16,282

,000

Tabla 40. Prueba T para muestras relacionadas de las variables EVA REPOSO1 y EVA REPOSOS2 en el grupo experimental.

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.2.4.

Escala DASH

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 41 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala DASH en la primera valoración (DASH1), y la variable Escala DASH después de las 15 sesiones de tratamiento (DASH2). GRUPO Experimental

DASH1 DASH2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

160

138

21.51

125

82.8

19.53

Tabla 41. Estadísticos descriptivos Escala DASH1 y DASH2 en el grupo experimental.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala DASH de 55.2 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (DASH1) y (DASH2).

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para las variables DASH1 y la variable DASH2, siendo mayor de 0.05. GRUPO N Shapiro-Wilk

Experimental

DASH1

DASH2

0.193

0.16

Tabla 42. Supuesto de normalidad variable DASH1 y DASH2 en el grupo experimental.

Media

DASH1DASH2

55,30000

Error típ. de la media

esviación típ. 21,40119

6,76765

95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior

Superior

39,99051

70,60949

Sig. (bilateral)

8,171

,000

Tabla 43. Prueba T para muestras relacionadas de las variables DASH1 y DASH2 en el grupo experimental.

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.2.5.

Escala CONSTANT

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 44 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala CONSTANT en la primera valoración (CONSTANT1), y la variable Escala CONSTANT después de las 15 sesiones de tratamiento (CONSTANT2). GRUPO Experimental

CONSTANT1 CONSTANT2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

1.4

0.516

3.00

0.94

Tabla 44. Estadísticos descriptivos Escala CONSTANT1 y CONSTANT2 en el grupo experimental.

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala CONSTANT de -1.6 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (CONSTANT1) y (CONSTANT2).

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba de Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad para las variables CONSTANT y la variable CONSTANT2, siendo mayor de 0.05. GRUPO

CONSTANT1

CONSTANT2

0.05

0.055

N Shapiro-Wilk

Experimental

Tabla 45. Supuesto de normalidad variable COSNTANT1 y CONSTANT2 en el grupo experimental.

Par 1

Media

CONSTANT1CONSTANT2

Desviación Error típ. de típ. la media

-1,60000

,69921

,22111

95% Intervalo de confianza para la diferencia

Inferior

Superior

-2,10018

-1,09982 -7,236

Sig. (bilateral)

,000

Tabla 46. Prueba T para muestras relacionadas de las variables CONSTANT1 y CONSTANT 2 en el grupo experimental.

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.05, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

3.2.2.6.

Valoración subjetiva calidad de vida

Estadísticos Descriptivos. En la Tabla 47 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Valoración subjetiva calidad de vida en la primera valoración (SATISFACCIÓN1), y la variable Escala Valoración subjetiva calidad de vida después de las 15 sesiones de tratamiento (SATISFACCIÓN2). GRUPO Experimental

SATISFACCIÓN1 SATISFACCIÓN2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

4.8

1.61

7.20

1.68

Tabla 47. Estadísticos descriptivos Escala SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo experimental.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Existe una diferencia de media entre la primera valoración y la final en la escala SATISFACCION de -0.07 puntos menos después de las 15 sesiones de tratamiento. La desviación típica es similar en ambas valoraciones (SATISFACCION1) y (SATISFACCION2).

SATISFACCION1 N Shapiro-Wilk

Experimental

SATISFACCION2

0.673

0.188

Tabla 48. Supuesto de normalidad variable SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo experimental.

Par

Diferencias relacionadas

SATISFACCION1SATISFACCION2

95% Intervalo de confianza para la diferencia

Media

Desviación típ.

Error típ. de la media

Inferior

Superior

-2,40000

,69921

,22111

-2,90018

-1,89982 -10,854

Sig. (bilateral)

,000

Tabla 49. Prueba T para muestras relacionadas de las variables SATISFFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN 2 en el grupo experimental.

El valor de significación asociado es de 0.00, como es menor de 0.00, SÍ existen diferencia significativas entre ambas lesiones.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

3.2.3. Comparación de medias entre el grupo control y el grupo experimental en la segunda valoración. 3.2.3.1.

Escala EVA DIURNA

Estadísticos descriptivos En la Tabla 50 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Eva Diurna en la valoración final (EVADIURN2) en el grupo control y el grupo experimental. GRUPO Control Experimental

EVA DIURNA2 EVA DIURNA2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

1.3228

4.3

1.1

Tabla 50. Estadísticos descriptivos para la variable EVA DIURN2 en el grupo experimental y el grupo control.

Se observa cómo la puntuación obtenida en la escala de EVA DIURNA2 en el grupo experimental es 0.3 puntos superior a la obtenida por el grupo control. La diferencia existente entre las puntuaciones obtenidas se representa en el siguiente gráfico: ESCALA EVA DIURNA

PRIMERA

SEGUNDA

Gráfico 8. Comparación Escala EVA DIURNA1 y EVA DIURNA 2 entre el grupo experimental y el grupo control.

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad de la variable EVADIURNA2 en el grupo experimental y no en el grupo control.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

GRUPO

EVA DIURNA2 N Shapiro-Wilk N Shapiro-Wilk

Control Experimental

9 0.011 10 0.328

Tabla 51. Supuesto de normalidad de la variable EVA DIURN2 en el grupo experimental y el grupo control.

Pruebas Paramétricas Con el propósito de determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la variable EVA DIURNA2 entre el grupo control y el grupo experimental, se ha aplicado la prueba t de Student para muestras independientes. Mediante la prueba de Levene verificamos que asumimos varianzas homogéneas, valor de significación mayor que 0.05, los grupos presentan tamaños de muestras similares. Prueba de Levenne para la igualdad de varianzas F

Prueba T para la igualdad de medias

Sig.

Sig. bilateral

EVADI Se han asumido 0.001 0.976 0.527 17 0.605 URN2 varianzas iguales Tabla 52. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable EVA DIURN2 entre el grupo experimental y el grupo control.

El nivel de significación bilateral es mayor de 0.05, para la variable EVA DIURN2, por lo que NO existen diferencias significativas entre ambos grupos.

3.2.3.2.

Escala EVA NOCTURNA

Estadísticos descriptivos En la Tabla 53 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Eva Nocturna en la valoración final (NOCTURN2) en el grupo control y el grupo experimental. GRUPO Control Experimental

EVA NOCTURN2 EVA NOCTURN2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

3,66

2.34

4.25

2.0

Tabla 53. Estadísticos descriptivos variable EVA NOCTURN2 en el grupo experimental y el grupo control.

Se observa cómo la puntuación obtenida en la escala de EVA NOCTURN2 en el grupo experimental es 1.91 puntos menor a la obtenida por el grupo control. La diferencia existente entre las puntuaciones obtenidas se representa en el siguiente gráfico:

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

ESCALA EVA NOCTURNA

PRIMERA

SEGUNDA

Gráfico 9. Comparación Escala EVA NOCTURNA1 y EVA NOCTURNA 2 entre el grupo

experimental y el grupo control.

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad de la variable EVADIURNA2 en el grupo experimental y en el grupo control. GRUPO CONTROL EXPERIMENTAL

EVA NOCTURNA2 N Shapiro-Wilk N Shapiro-Wilk

9 0.167 10 0.364

Tabla 54. Supuesto de normalidad variable EVA NOCTURNA 2 en el grupo experimental y el grupo control.

Pruebas paramétricas Con el propósito de determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la variable EVA NOCTURN2 entre el grupo control y el grupo experimental, se ha aplicado la prueba t de Student para muestras independientes. Mediante la prueba de Levene verificamos que asumimos varianzas homogéneas, valor de significación mayor que 0.05, los grupos presentan tamaños de muestras similares.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Prueba de Levenne para la igualdad de varianzas F

Prueba T para la igualdad de medias

Sig.

Sig. bilateral

EVANOC Se han asumido 0.485 0.496 0.523 17 0.607 TURN2 varianzas iguales Tabla 55. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable EVA NOCTURN2 entre el grupo experimental y el grupo control.

El nivel de significación bilateral es mayor de 0.05, para la variable EVA DIURN2, por lo que NO existen diferencias significativas entre ambos grupos.

3.2.3.3.

Escala EVA REPOSO

Estadísticos descriptivos En la Tabla 56 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Eva Reposo en la valoración final (REPOSO2) en el grupo control y el grupo experimental. GRUPO Control Experimental

EVA REPOSO2 EVA REPOSO2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

2.44

1.589

2.50

1.08

Tabla 56. Estadísticos descriptivos Escala EVA REPOSOS2 en el grupo experimental y el grupo control.

Se observa cómo la puntuación obtenida en la escala de EVA REPOSO2 en el grupo experimental es 0.1 puntos superior a la obtenida por el grupo control. La diferencia existente entre las puntuaciones obtenidas se representa en el siguiente gráfico:

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

ESCALA EVA REPOSO

PRIMERA

SEGUNDA

Gráfico 10. Comparación Escala EVAREPOSO2 entre el grupo experimental y el grupo control.

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad de la variable EVAREPOSO2 en el grupo experimental y en el grupo control. GRUPO

EVA REPOSO2

CONTROL

N Shapiro-Wilk

0.052

EXPERIMENTAL

N Shapiro-Wilk

0.258

9 10

Tabla 57. Supuesto de normalidad variable EVA REPOSO2 en el grupo experimental y el grupo control.

Pruebas paramétricas Con el propósito de determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la variable EVA REPOSO2 entre el grupo control y el grupo experimental, se ha aplicado la prueba t de Student para muestras independientes. Mediante la prueba de Levene verificamos que asumimos varianzas homogéneas, valor de significación mayor que 0.05, los grupos presentan tamaños de muestras similares.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Prueba de Levenne para la igualdad de varianzas F

Prueba T para la igualdad de medias

Sig.

Sig. bilateral

EVAR Se han asumido 3.465 0.80 0.90 17 0.929 EPOS varianzas iguales O2 Tabla 58. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable EVA REPOSO2 entre el grupo experimental y el grupo control.

El nivel de significación bilateral es mayor de 0.05, para la variable EVA REPOSO2, por lo que NO existen diferencias significativas entre ambos grupos.

3.2.3.4.

Escala DASH

Estadísticos descriptivos En la Tabla 59 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Dash en la valoración final (DASH2) en el grupo control y el grupo experimental. GRUPO Control Experimental

DASH2 DASH2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

131

95.11

25.516

125

82.8

19.53

Tabla 59. Estadísticos descriptivos de la variable DASH2 en el grupo experimental y el grupo control.

Se observa cómo la puntuación obtenida en la escala de DASH2 en el grupo experimental es 12.31 puntos menor a la obtenida por el grupo control. La diferencia existente entre las puntuaciones obtenidas se representa en el siguiente gráfico: ESCALA DASH

PRIMERA

SEGUNDA

Gráfico 11. Comparación Escala DASH2 entre el grupo experimental y el grupo control.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad de la variable DASH2 en el grupo experimental y en el grupo control. GRUPO

DASH2

CONTROL

N Shapiro-Wilk

EXPERIMENTAL

N Shapiro-Wilk

9 0.402 10 0.16

Tabla 60. Supuesto de normalidad variable DASH2 en el grupo experimental y el grupo control.

Pruebas paramétricas Con el propósito de determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la variable DASH2 entre el grupo control y el grupo experimental, se ha aplicado la prueba t de Student para muestras independientes. Mediante la prueba de Levene verificamos que asumimos varianzas homogéneas, valor de significación mayor que 0.05, los grupos presentan tamaños de muestras similares. Prueba de Levenne para la igualdad de varianzas F

Prueba T para la igualdad de medias

Sig.

Sig. bilateral

DASH Se han asumido 2.033 0.172 -1.118 17 0.251 2 varianzas iguales Tabla 61. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable DASH2 entre el grupo experimental y el grupo control.

El nivel de significación bilateral es mayor de 0.05, para la variable DASH2, por lo que NO existen diferencias significativas entre ambos grupos.

3.2.3.5.

Escala CONSTANT

Estadísticos descriptivos En la Tabla 62 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala Constant en la valoración final (CONSTANT2) en el grupo control y el grupo experimental. GRUPO Control Experimental

CONSTANT2 CONSTANT2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

3.00

0.94

3.00

0.94

Tabla 62. Estadísticos descriptivos Escala CONSTANT2 en el grupo experimental y el grupo control.

Se observa cómo la puntuación obtenida en la escala de CONSTANT2 en el grupo experimental es igual a la obtenida por el grupo control. La diferencia existente entre las puntuaciones obtenidas se representa en el siguiente gráfico:

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

ESCALA CONSTANT

PRIMERA SEGUNDA Gráfico 12. Comparación Escala CONSTANT2 entre el grupo experimental y el grupo control.

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad de la variable CONSTANT2 en el grupo experimental y en el grupo control. GRUPO

CONSTANT2

N 9 Shapiro-Wilk 0.055 N 10 Experimental Shapiro-Wilk 0.055 Tabla 63. Supuesto de normalidad variable CONSTANT2 en el grupo experimental y el grupo control. Control

Pruebas paramétricas Con el propósito de determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la variable CONSTANT2 entre el grupo control y el grupo experimental, se ha aplicado la prueba t de Student para muestras independientes. Mediante la prueba de Levene verificamos que asumimos varianzas homogéneas, valor de significación mayor que 0.05, los grupos presentan tamaños de muestras similares. Prueba de Levenne para la igualdad de varianzas F

Sig.

Prueba T para la igualdad de medias t

Sig. bilateral

CONS Se han asumido 1.041 0.322 -0.278 17 0.785 TANT2 varianzas iguales Tabla 64. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable CONSTANT2 entre el grupo experimental y el grupo control.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

El nivel de significación bilateral es mayor de 0.05, para la variable CONSTANT2, por lo que NO existen diferencias significativas entre ambos grupos.

3.2.3.6.

Escala de valoración subjetiva calidad de vida (satisfacción)

Estadísticos descriptivos En la Tabla 65 se observan los estadísticos descriptivos para la variable Escala de valoración Subjetiva calidad de vida en la valoración final (SATISFACCION2) en el grupo control y el grupo experimental. GRUPO Control Experimental

SATISFACCION2 SATISFACCION2

Mínimo

Máximo

Media

Desv. típ.

7.11

1.536

7.20

1.68

Tabla 65. Estadísticos descriptivos Escala SATISFACCIÓN2 en el grupo experimental y el grupo control.

Se observa cómo la puntuación obtenida en la escala de SATISFACCION2 en el grupo experimental es 0.09 puntos mayor a la obtenida por el grupo control. La diferencia existente entre las puntuaciones obtenidas se representa en el siguiente gráfico: ESCALA SATISFACCIÓN

PRIMERA SEGUNDA Gráfico 13. Comparación Escala SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 entre el grupo experimental y el grupo control.

Análisis de supuesto de normalidad. Mediante la prueba Shapiro-Wilk, se acepta la hipótesis de normalidad de la variable CONSTANT2 en el grupo experimental y en el grupo control.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

GRUPO

SATISFACCION2 N Shapiro-Wilk N Shapiro-Wilk

CONTROL EXPERIMENTAL

9 0.308 10 0.188

Tabla 66. Supuesto de normalidad variable SATISFACCIÓN2 en el grupo experimental y el grupo control.

Pruebas paramétricas Con el propósito de determinar la existencia de diferencias significativas entre el promedio de la variable SATISFACCION2 entre el grupo control y el grupo experimental, se ha aplicado la prueba t de Student para muestras independientes. Mediante la prueba de Levene verificamos que asumimos varianzas homogéneas, valor de significación mayor que 0.05, los grupos presentan tamaños de muestras similares. Prueba de Levenne para la igualdad de varianzas F

Sig.

Prueba T para la igualdad de medias t

Sig. bilateral

CONS Se han asumido 0.197 0.663 0.120 17 0.906 TANT2 varianzas iguales Tabla 67. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable SATISFACCIÓN2 entre el grupo experimental y el grupo control.

El nivel de significación bilateral es mayor de 0.05, para la variable SATISFACCION2, por lo que NO existen diferencias significativas entre ambos grupos.

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

DISCUSIÓN

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VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

DISCUSIÓN

El programa de fisioterapia con US continuo para el SA no ha sido un protocolo más eficaz para mejorar la clínica de este síndrome en personas mayores de 55 años que el mismo protocolo de fisioterapia sin aplicar los US. Estos resultados coinciden con las investigaciones de otros autores, Pribicevic, Johansson, Santamato y Calis, que también utilizaron US continuo para el tratamiento fisioterápico del SA (32, 33, 34, 36). En este estudio se ha utilizado US continuo, a 1,5 W/cm², frecuencia de 1MHz, 10 minutos y 15 sesiones, igual que hizo Kurtais y como proponía Watson (35, 28). La diferencia con Kurtais ha sido que este autor en su investigación utilizó una frecuencia de 3 días por semana, mientras que en esta investigación la frecuencia ha sido de 5 días por semana. Se decidió realizar el protocolo de esta forma puesto que los demás autores utilizaban esta frecuencia de 5 días/semana y Watson recomendaba también aplicar esta frecuencia. Además, Kurtais encontró una mejoría en la clínica al aplicar US continuo que no fue estadísticamente significativa, es por ello, que se decidió ampliar la frecuencia semanal a 5 días/semana, para observar si así la eficacia del US continuo era estadísticamente significativa, cosa que no ha ocurrido. Otra diferencia con Kurtais es que él utilizó US placebo en el grupo control y en cambio, el protocolo que se ha aplicado en este estudio al grupo control no se usó US de ningún tipo. Se ha demostrado que el tratamiento de US continuo con estos parámetros, no es eficaz para el SA. El protocolo de fisioterapia con ejercicios supervisados y para casa ha resultado ser igual de efectivo tanto en el grupo control como en el experimental. De hecho, todas las mediciones de la valoración final han obtenido puntuaciones mejores a las de la valoración inicial, siendo unas mejoras estadísticamente significativas en ambos grupos. Los participantes disminuyeron el dolor diurno, el dolor nocturno, el dolor en reposo, aumentaron la movilidad y la funcionalidad del hombro así como mejoraron la realización de las AVD. Estos datos coinciden con los autores Lori, Dickens, Haar, Lombardi, Senbursa y Kromer en sus respectivas investigaciones (24, 25, 41, 42, 43, 45, 46). En la bibliografía consultada la mayoría de estudios incluyen pacientes desde los 18 años hasta los 55 ó 75 años. No se ha encontrado ninguna investigación que se realizara con pacientes mayores de 55 años. Por lo que este trabajo es el único que se realiza en la etapa adulta y la vejez sin incluir a jóvenes. Además, el protocolo de fisioterapia y ejercicios utilizado en esta investigación es el único que cumplía con todas las indicaciones propuestas por las guías de fisioterapia, pues la mayoría de los estudios consultados sólo utilizaban algunas indicaciones pero no era un protocolo específico y estandarizado para el tratamiento del SA (4, 13). Para evaluar la evolución del dolor diurno se ha utilizado la Escala Visual Analógica (EVA). El grupo experimental disminuyó 2,6 puntos tras el programa de fisioterapia, mientras que el

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grupo control también disminuyó 2,7 puntos. Esta diferencia entre grupos no es estadísticamente significativa. Todos los autores consultados que aplicaron US utilizaron la escala EVA y sus resultados fueron también que no se produjo una mejoría estadísticamente significativa al aplicar US en el grupo experimental (32, 33, 34, 35, 36). Respecto a la escala EVA para valorar la incidencia del dolor nocturno, ambos grupos disminuyeron su dolor en 3.22 puntos el grupo control y 2.35 puntos el grupo experimental por lo que no hubo diferencias estadísticamente significativas y por tanto, el US no resulta eficaz. Tampoco se observa mejoría estadísticamente significativa al aplicar US para el dolor en reposo, pues ambos grupos disminuyen de forma similar su dolor, 3.11 en el grupo control y 3.6 en el experimental. La escala Constant indica el rango de movilidad articular dentro de los parámetros de normalidad del hombro así como la funcionalidad del complejo articular del hombro (48, 49, 50, 51, 52). Sí que existen diferencias estadísticamente significativas entre la valoración inicial y final de ambos grupos, es decir, el grupo experimental y el grupo control mejoran su puntuación en la Escala Constant. Pero no existen diferencias significativas entre los dos grupos, por lo que podemos concluir que el protocolo de fisioterapia junto con la aplicación de US continuo no resulta más eficaz. Todos los autores consultados utilizaron esta escala excepto el estudio de Pribicevic (32, 33, 34, 35, 36). Se ha intentado establecer la incidencia en las Actividades de la vida diaria (AVD) del uso de ultrasonidos en el síndrome SA, utilizando como instrumento de medida la Escala Dash. El resultado ha sido el mismo que el de Johansson, el único autor que también utilizó esta escala para medir sus resultados. En ambos estudios no se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la aplicación de US, pues ambos grupos, el grupo control y el experimental mejoraron su puntuación de forma similar en la escala Dash. Por último, para valorar la mejora en la calidad de vida de estos sujetos se utilizó una valoración subjetiva del 0 al 10. En la bibliografía consultada no se ha encontrado ningún estudio que utilizara esta escala. Los resultados han sido que en ambos grupos había una mejora similar, estadísticamente significativa, pero que no había diferencias significativas entre el grupo control y el grupo experimental, por lo que la aplicación de US no es beneficiosa para el SA.

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4.1.

Limitaciones y líneas futuras

Una de las limitaciones del estudio ha sido que al grupo control no se le aplicó US placebo, sería interesante para estudios futuros realizar el proyecto aplicando US placebo al grupo control y observar si cambian los resultados. Una mejora para el presente estudio sería aumentar el tamaño de la muestra. En este proyecto no se pudo ya que dependíamos de que el servicio de traumatología del departamento Clínico-Malvarrosa nos proporcionara pacientes que cumplieran los criterios de inclusión. Otro de los factores por los que no se consiguió un tamaño muestral mayor fue debido a que muchos participantes se opusieron a desplazarse al centro de salud Serrería I y Serrería II para realizar allí el tratamiento de fisioterapia alegando que estos centros les quedaban lejos de sus domicilios. Por otro lado, hay que señalar que las mejoras obtenidas en los participantes de ambos grupos posiblemente se pierdan si no continúan realizando los ejercicios en casa, por lo que sería conveniente conseguir que siguieran realizando los ejercicios. Otra limitación es que el programa de intervención ha sido de pocas sesiones, 15 sesiones, tres semanas. Aumentar el número de sesiones ayudaría a averiguar si un protocolo de US de larga duración sí que mejora el Síndrome Subacromial. También sería conveniente efectuar una tercera medición después de finalizar el tratamiento al cabo de 6 semanas, 3 meses y 6 meses despué,s como en las investigaciones de San Segundo, Ainsworth, Celik y Johansson para observar los resultados a largo plazo y ver si se mantienen (33, 37, 38, 39). Sería interesante en futuras investigaciones sobre la aplicación del US en el síndrome subacromial utilizar la ECO para tener más información objetiva de los cambios que ocurren en la zona del SA. Para una mayor adhesión al tratamiento se debería aprovechar en nuevas investigaciones las herramientas multimedia para desarrollar los ejercicios que se les dan a los pacientes con un video explicativo de los ejercicios en vez de con una hoja con los ejercicios. Hubiera sido mejor contar con un entrevistador ajeno al proyecto para que realizara las valoraciones de los participantes y así el proceso fuera “ciego”, ya que por circunstancias personales de la profesional responsable del estudio, era ella misma la que se encargaba. En futuros estudios se debería agrupar a los pacientes en varios grupos experimentales y aplicar distintos parámetros de US para averiguar si con otras dosis e intensidades el US resultaría efectivo para el SA. Para finalizar, sería interesante en otros proyectos separar la muestra según tuviesen tendinitis del supraespinoso o rotura parcial del tendón, para de esta forma averiguar si esto afecta a los resultados, pues en este estudio los participantes podían tener o rotura parcial o tendinitis. Y si se aumentara la muestra se podría realizar un estudio comparativo entre hombres y mujeres. También se podría dividir en muestras más grandes por edad, mayores de 55 a 65 años sería

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

un grupo y otro grupo de muestra formado por mayores de 65 años y de esta forma observar si la variable edad influye en los resultados de la aplicación de ultrasonidos.

100

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

CONCLUSIONES

101

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102

Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

VALORACIÓN DE UN TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA CON ULTRASONIDOS PARA EL SÍNDROME SUBACROMIAL EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS

CONCLUSIONES

PRIMERA. La aplicación de Ultrasonidos continuo en personas mayores de 55 años en el tratamiento conservador del síndrome subacromial no obtiene resultados beneficiosos: -

No disminuye el dolor diurno, nocturno ni en reposo.

No mejora el rango de movilidad articular ni la funcionalidad dentro de los parámetros de normalidad del complejo articular del hombro.

No mejora la capacidad para realizar las Actividades de la vida diaria ni la calidad de vida de los participantes.

SEGUNDA. El protocolo específico de fisioterapia para el síndrome subacromial disminuye el dolor diurno, nocturno y en reposo en los dos grupos, grupo experimental y grupo control. TERCERA. La realización del programa de fisioterapia llevado a cabo en este proyecto mejora el rango de movilidad articular así como la funcionalidad del hombro. CUARTA. El protocolo de fisioterapia mejora la realización de las Actividades de la vida diaria y la calidad de vida de los participantes en este proyecto.

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BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

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ANEXOS ANEXO I: HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título del Proyecto de Investigación: Valoración de un tratamiento de fisioterapia con US para el síndrome subacromial en personas mayores de 55 años. Descripción: Usted está invitado a participar en un proyecto de investigación sobre un tratamiento de fisioterapia en el hombro para el síndrome subacromial en personas mayores de 55 años, mediante unas sesiones individuales de fisioterapia para mejorar su movilidad de hombro y aliviar su dolor. Este proyecto es realizado por Nuria Sempere Rubio (Fisioterapeuta; col. nº 1840), dentro del Máster en Fisioterapia en Procesos del Envejecimiento: Estrategias Sociosanitarias de la Universidad de Valencia. El propósito de este estudio es aumentar la movilidad del hombro, disminuir el dolor y mejorar su calidad de vida. Como parte de la investigación se le requerirá asistir a las 10 sesiones de fisioterapia, en el horario acordado, y realizar las distintas valoraciones por parte de la fisioterapeuta (una valoración al inicio del estudio y otra al finalizar). El participar en este estudio le tomará aproximadamente 16 días. Riesgos y beneficios No existe ningún riesgo asociado a este estudio. Los beneficios esperados de esta investigación son: aumentar la movilidad del hombro, disminuir el dolor, mantener la funcionalidad e independencia en las actividades de la vida diaria del participante y mejorar la calidad de vida. Derechos y obligaciones: Si ha leído este documento y ha decidido participar, por favor entienda que su participación es voluntaria y que usted tiene derecho a abstenerse de participar en cualquier momento. Por otro lado, el participar no le genera a usted ningún tipo de obligación presente o futura. El negarse a participar o a contestar ciertas preguntas no le va a afectar en modo alguno. Confidencialidad Se mantendrá confidencialidad con su participación al completar este cuestionario. Si tiene alguna pregunta o queja, por favor comuníquese con Nuria Sempere al tfno. 690104494.

Acepto participar en el estudio . Comprendí en qué consiste el estudio y se me ha dado la posibilidad de aclarar todas mis dudas. ___________________________ Nombre del participante

___________________________ _________________ Firma

Fecha

He discutido el contenido de esta Hoja de Consentimiento con el arriba firmante. Le he explicado los riegos y beneficios del estudio.

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ANEXO II: CONSENTIMIENTO DEL USO PARA EL USO DE LA IMAGEN

Yo, D/Dña.………………………………………………………………………., con DNI……………………………., de acuerdo con la ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, autorizo a que se puedan registrar imágenes de mi participación en el estudio y que puedan ser utilizadas en publicaciones de ámbito científico.

Firma

Valencia, a

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de 2011.

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ANEXO III: FORMULARIO DE REGISTRO

Paciente: Fecha de nacimiento: Fecha de la prueba: Sexo: Diagnóstico: Fecha diagnóstico de la prueba: Tipo de lesión (tendinitis ó rotura parcial): ¿Cumple criterios de inclusión? Pruebas complementarias realizadas: Hombro valorado (derecho ó izquierdo): EVA DIURNA 1: EVA DIURNA2: EVA NOCTURNA1: EVA NOCTURNA2: EVA REPOSO1: EVA REPOSO2: DASH1: DASH2: CONSTANT1: CONSTANT2: SATISFACCIÓN1: SATISFACCIÓN2: Impresiones referidas por paciente durante la valoración inicial:

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Impresiones referidas por paciente durante la valoración final:

Impresiones referidas por fisioterapeuta durante las sesiones de fisioterapia:

Comentarios:

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ANEXO IV: ESCALA CONSTANT-MURLEY La escala de Constant-Murley fue desarrollada por estos dos autores y publicada en 1987. Actualmente, es la escala considerada más apropiada para valorar la función del hombro, siendo la única escala validada en Europa y tomada como Gold-estándar (47). De un total de 100 puntos, el 65% corresponde a datos objetivos (rango de movimiento y fuerza) y el 35% a datos subjetivos (dolor y AVD). El apartado “Dolor” se valora en cuatro niveles: ninguno, ligero, moderado o intenso, con un total de 15 puntos. La función (20 puntos) incluye dos apartados: El primero (10 puntos) se basa en la habilidad del paciente para el trabajo, deporte, actividades recreativas y la interferencia con el sueño. El segundo apartado (10 puntos) valora la función según los niveles de elevación del hombro a distintos segmentos anatómicos. La valoración subjetiva se realiza antes que la objetiva. Sólo se mide la movilidad activa (40 puntos) y se realiza con el paciente sentado. La flexión y abducción se miden con el goniómetro y las rotaciones se miden por niveles anatómicos. La movilidad siempre se valorará sin que el paciente llegue a sentir dolor, será el movimiento libre del mismo. La fuerza (25 puntos) se cuantifica de forma objetiva con un dinamómetro según el método descrito por Moseley, aunque no existe consenso en la metodología de aplicación. La valoración está basada en la capacidad del paciente para resistir, sin dolor, un empuje hacia abajo en su brazo mientras él hace una abducción a 90º o a cualquier nivel por debajo de 90º. Se mantiene la abducción resistida durante 5 segundos y el test se repite 5 veces. La media de las 5 lecturas se acepta como fuerza del hombro. Está aceptada que la máxima puntuación se corresponde con 25 libras (11,36Kg en el S.I.) (48, 49, 50, 51, 52).

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Puntuación

Puntuación Flexión

DOLOR (15 puntos) Ninguno Leve Medio Intenso

15 10 5 0

0-30º 30-60º 60-90º 90- 120º 120º- 150º

4 4 2

150º- 180º

MOVILIDAD CORRIENTE (20 ptos) Trabajo a pleno rendimiento Deporte sin limitación Sueño normal Amplitud de movimiento indoloro Talle Ap. Xifoides Cuello Tocar cabeza Encima de la cabeza

2 4 6 8 10

MOVILIDAD ACTIVA (40 ptos) Abducción 0-30º 30-60º 60-90º 90-120º 120-150º 150-180º

0 2 4 6 8 10

0 2 4 6 8

10 Rotación Externa Mano detrás de cabeza, codo 2 adelantado Mano detrás de cabeza, codo 2 atrasado Mano sobre cabeza, codo adelantado 2 Mano sobre cabeza, codo retrasado 2 Mano encima de la cabeza 2 Rotación Interna (la mano toca con la cara dorsal Muslo 0 Glúteo 2 Región Lumbo-sacra Talle T12 T7

4 6 8 10

POTENCIA (25 puntos) 2 puntos por cada kg de peso elevado (máx. 11 Kg) en abducción.

RESULTADOS GLOBALES Excelentes Buenos Medios Malos

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80 puntos o más 65-79 puntos 50-64 puntos Menos de 50 puntos

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ANEXO V: ESCALA EVA Esta escala fue desarrollada por Scott-Huskinson en 1976. Está compuesta por una línea continua con los extremos marcados por dos líneas que indican la experiencia dolorosa (un extremo se corresponde con el “no dolor” y el otro con el “máximo dolor imaginable”). El paciente es el que indica sobre esa línea la intensidad de su dolor. Es una valoración completamente subjetiva del dolor que presenta el paciente (54).

DOLOR DIURNO

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DOLOR NOCTURNO

DOLOR EN REPOSO

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ANEXO VI: ESCALA DASH El DASH fue desarrollado por el Upper Extremity Collaborative Group en 1966. Tiene 30 preguntas con 5 posibilidades de respuesta. Cada ítem se valora con una puntuación del 1 al 5, con valores crecientes en función de la intensidad de los síntomas. La puntuación de los ítems se suma para obtener una puntuación total, que puede oscilar entre 30 y 150 puntos, y que se transforma en una escala de 0 (mejor puntuación posible) a 100 (peor puntuación posible). Valora la dificultad para realizar diversas actividades físicas que requieren de la funcionalidad de la extremidad superior (Hay 21 ítems para funciones físicas), los síntomas del dolor, la actividad alterada por el dolor (5 ítems para sintomatología dolorosa) o el impacto de la discapacidad y los síntomas en actividades sociales, trabajo, sueño y el buen estado psicológico (4 ítems para funciones sociales y emocionales. Los módulos opcionales, en su caso, se puntúan por separado siguiendo el mismo método. El DASH permite valorar la discapacidad percibida por el enfermo para realizar diversas actividades, incluidas actividades de la vida diaria y síntomas como el dolor, la rigidez o la pérdida de fuerza (53). Por favor puntúe su habilidad o capacidad para realizar las siguientes actividades durante la última semana. Para ello marque con un círculo el número apropiado para cada respuesta. Ninguna dificultad

Dificultad leve

Dificultad Moderada

Mucha dificultad

Imposible de realizar

1. -Abrir un bote de cristal nuevo

2.-Escribir

3.- Girar una llave

4.- Preparar la comida

5.-Empujar y abrir una puerta pesada

6.-Colocar un objeto en una estantería situadas por encima de su cabeza

7.-Realizar tareas duras de la casa (p. ej. fregar el piso, limpiar paredes, etc.)

8.-Arreglar el jardín

9.-Hacer la cama

10.-Cargar

120

una

bolsa

del

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supermercado o un maletín. 11.- Cargar con un objeto pesado (más de

12.- Cambiar una bombilla del techo o situada más alta que su cabeza.

13.-Lavarse o secarse el pelo

14.-Lavarse la espalda

15.- Ponerse un jersey o un suéter

16.-Usar un cuchillo cortar la comida

17.-Actividades de entretenimiento que requieren poco esfuerzo (p. ej. jugar a las cartas, hacer punto, etc.)

18.-Actividades de entretenimiento que requieren algo de esfuerzo o impacto para su brazo, hombro o mano (p. ej. golf, martillear, tenis o a la petanca)

19.-Actividades de entretenimiento en las que se mueva libremente su brazo (p. ej. jugar al platillo “frisbee”, badminton, nadar, etc.)

20.- Conducir o manejar sus necesidades de transporte (ir de un lugar a otro)

21.- Actividad sexual

No, para nada

Un poco

Regular

Bastante

Mucho

5 Kilos)

para

22.- Durante la última semana, ¿su problema en el hombro, brazo o mano ha interferido con sus actividades sociales

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normales con la familia, sus amigos, vecinos o grupos? 23.- Durante la última semana, ¿ha tenido usted dificultad para realizar su trabajo u otras actividades cotidianas debido a su problema en el brazo, hombro o mano?

Por favor ponga puntuación a la gravedad o severidad de los siguientes síntomas:

Ninguno

Leve

Moderado

Grave

Muy grave

24.-Dolor en el brazo, hombro o mano.

25.- Dolor en el brazo, hombro o mano cuando realiza cualquier actividad específica.

26.-Sensación de calambres (hormigueos y alfilerazos) en su brazo hombro o mano.

27.-Debilidad o falta de fuerza en el brazo, hombro, o mano.

28.-Rigidez o falta de movilidad en el brazo, hombro o mano.

29.- Durante la última semana, ¿Cuánta dificultad ha tenido para dormir debido a dolor en el brazo, hombro o mano?

30.- Me siento menos capaz, confiado o útil debido a mi problema en el brazo, hombro, o mano

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Leve

Moderada

Grave

Dificultad extrema que me impedía dormir

Totalmente falso

Falso

No lo sé

Cierto

Totalmente Cierto

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Módulo de Trabajo (Opcional) Las siguientes preguntas se refieren al impacto que tiene su problema del brazo, hombro o mano en su capacidad para trabajar (incluyendo las tareas de la casa sí ese es su trabajo principal) Por favor, indique cuál es su trabajo/ocupación: ___________________________________ Yo no trabajo (usted puede pasar por alto esta sección). Marque con un círculo el número que describa mejor su capacidad física en la semana pasada. ¿Tuvo usted alguna dificultad... Ninguna dificultad

Dificultad leve

Dificultad Moderad

Mucha dificultad

Imposible

1. para usar su técnica habitual para su trabajo?

2. Para hacer su trabajo habitual debido al dolor del hombro, brazo o mano?

3. para realizar su trabajo tan bien como le gustaría?

4. para emplear la cantidad habitual de tiempo en su trabajo?

Actividades especiales deportes/músicos (Opcional) Las preguntas siguientes hacen referencia al impacto que tiene su problema en el brazo, hombro o mano para tocar su instrumento musical, practicar su deporte, o ambos. Si usted practica más de un deporte o toca más de un instrumento (o hace ambas cosas), por favor conteste con respecto a la actividad que sea más importante para usted. Por favor, indique el deporte o instrumento que sea más importante para usted. ¿Tuvo alguna dificultad: Ninguna dificultad

Dificultad leve

Dificultad moderada

Mucha dificultad

Imposible

Para usar su técnica habitual al tocar su instrumento o practicar su deporte?

Para tocar su instrumento habitual o practicar su deporte debido a dolor en el brazo,

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hombro o mano? Para tocar su instrumento o practicar su deporte tan bien como le gustaría? Para emplear la cantidad de tiempo habitual para tocar su instrumento o practicar su deporte?

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ANEXO VII: VALORACIÓN SUBJETIVA DE LA CALIDAD DE VIDA Valore del 0 al 10 su calidad de vida, donde 0 es la peor calidad de vida y 10 la mejor.

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ANEXO VIII: CONSEJOS PARA EL PACIENTE 1. Qué es el Síndrome subacromial? El dolor de hombro es el tercer problema musculoesquelético en personas mayores de 55 años. La zona del hombro que más se afecta es el manguito de los rotadores, un grupo de músculos que están en la zona del hombro se convierten en tendones, son: -

Supraespinoso Infraespinoso Subescapular Redondo menor

El Síndrome Subacromial que es la lesión que usted padece es una lesión del tendón del músculo supraespinoso cuando pasa por un canal formado entre el acromion y el húmero, se produce por la reducción de este espacio durante la elevación del hombro produciéndose una compresión tendinosa.

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Etapas del Síndrome Subacromial: 1ª Se produce una inflamación como consecuencia de la excesiva maniobra de alzamiento del brazo. 2ª En esta etapa la inflamación es crónica y los episodios intermitentes de compresión subacromial característicos del Estado I pueden llegar a desarrollar una fibrosis y engrosamiento del tendón supraespinoso y de la bolsa subacromial, el problema se cronifica. 3ª Rotura del manguito de rotadores: tiene lugar después de un periodo prolongado de tendinitis. El canal por el que debe pasar el tendón de supraespinoso se puede estrechar por distintas razones: -

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Excesivos movimientos de levantar el brazo por encima del hombro. Al levantar el brazo se estrecha el espacio para que pase el tendón y entonces se produce el pinzamiento. Por la forma y el tamaño que tenga el acromion. Es el hueso que está formando el techo del canal, si tiene unas dimensiones más grandes, disminuye el paso del tendón. Degeneración del tendón del supraespinoso por escaso aporte vascular y debido al envejecimiento. Mala posición de la escápula al mover el brazo. La escápula es el hueso que tenemos detrás en la espalda, que tiene forma de paletilla. Este hueso interviene en los movimientos del hombro, si no se desliza correctamente también disminuye el espacio del canal acromial, pues el acromion, es la punta de la escápula que va encima del húmero, el hueso del hombro.

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2. Síntomas -

Dolor al separar el brazo del cuerpo y levantarlo. Dolor profundo alrededor del hombro y que en ocasiones puede extenderse por el brazo hacia el codo. Duele también en reposo. Dolor durante la noche. Imposible dormir del lado afecto por el dolor que provoca. Alteración de la movilidad del hombro, como consecuencia, no se pueden realizar aquellas actividades de la vida diaria que haga falta girar o levantar el hombro. A veces también, imposible llevar el brazo a rotación interna.

3. Detección del Síndrome Subacromial Mediante preguntas del médico, exploración física, test ortopédicos y pruebas complementarias de imagen para ver el espacio subacromial. Estas pruebas son la Ecografía ó la Resonancia Magnética. 4. Tratamiento médico Se prescriben fármacos analgésicos y antiinflamatorios no esteroides (AINES) y realizar un reposo relativo. En algunos casos, antes de comenzar en el servicio de fisioterapia, se utilizan infiltraciones locales con glucocorticoides, anestésicos locales o ambos medicamentos. Luego si el dolor y la disfunción continúan presentes se les envía a fisioterapia. Finalmente si el tratamiento conservador fracasa, está indicado el tratamiento quirúrgico realizándose una acromioplastia artroscópica ó una acromioplastia abierta con reparación del tendón supraespinoso. 5. Tratamiento de fisioterapia La finalidad del tratamiento fisioterápico para el SA será principalmente disminuir el dolor, la irritación y la inflamación periarticular, aumentar el rango de movilidad y recuperar la fuerza muscular para mantener la funcionalidad de la articulación. 6. Normas posturales para evitar empeoramiento -

La primera medida es el reposo relativo. No realizar actividades que impliquen elevar el brazo por encima del hombro, ej.: limpiar cristales, tender la ropa en alto, cambiar bombillas,… El resto de actividades en las que se mueva el hombro y no exista dolor se pueden realizar con precaución.

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No cargar peso con ese brazo. Núria Sempere Rubio y Celedonia Igual Camacho

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No mover el hombro con dolor, porque se irrita e inflama más, con lo cual, se agrava la sintomatología.

No dormir del lado del hombro doloroso.

Al dormir boca arriba, colocar un cojín debajo del hombro doloroso para que se quede a la altura del cuerpo, de esta forma se irritan menos los tendones.

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ANEXO IX: RESUMEN DE TABLAS, FIGURAS Y GRÁFICOS TABLAS: Tabla 1. Parámetros del US. Tabla 2. Tratamientos con evidencia científica para el SA. Tabla 3. Protocolo de fisioterapia para el SA. Tabla 4. Escalas de valoración utilizadas en los estudios consultados. Tabla 5. Descripción fases del estudio. Tabla 6. Cronograma fase de intervención septiembre 2011. Tabla 7. Cronograma fase de intervención octubre 2011. Tabla 8. Cronograma fase de intervención noviembre 2011. Tabla 9. Cronograma fase de intervención diciembre 2011. Tabla 10. Cronograma fase de intervención enero 2011. Tabla 11. Detalles del programa de fisioterapia. Tabla 12. Prueba de normalidad para la variable edad. Tabla 13. Estadísticos descriptivos de tipo de lesión. Tabla 14. Estadísticos descriptivos Escala EVA DIURN1 y EVA DIURNA2 Grupo Control. Tabla 15. Supuesto de normalidad variable EVA DIURN1 y EVA DIURN2 en el grupo control. Tabla 16. Prueba T para muestras relacionadas de las variables EVA DIURN1 y EVADIURN2 en grupo control. Tabla 17. Estadísticos descriptivos Escala EVA NOCTURNA 1 y EVA NOCTURNA 2 en el grupo control. Tabla 18. Supuesto de normalidad para las variables EVA NOCTURN1 y EVA NOCTURN2 en el grupo control. Tabla 19. Prueba T para muestras relacionadas de las variables EVA NOCTURN1 Y EVA NOCTURN2 en el grupo control. Tabla 20. Estadísticos descriptivos Escala EVA REPOSO1 y EVA REPOSO2 en el grupo control. Tabla 21. Supuesto de normalidad de las variables EVA REPOSO1 y EVA REPOSO2 en el grupo control.

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Tabla 22. Prueba T para muestras relacionadas de la variable EVA REPOSOS1 y EVA REPOSO2 en el grupo control. Tabla 23. Estadísticos descriptivos Escala DASH1 y ESCALA DASH2 en el grupo control. Tabla 24. Supuesto de normalidad en las variables DASH1 y DASH2 en el grupo control. Tabla 25. Prueba T para muestras relacionadas de la variable DASH1 y DASH2 en el grupo control. Tabla 26. Estadísticos descriptivos Escala CONSTANT1 y Escala CONSTANT2 en el grupo control. Tabla 27. Supuesto de normalidad variables CONSTANT1 y CONSTANT 2 en el grupo control. Tabla 28. Prueba T para muestras relacionadas de las variables CONSTANT 1 y CONSTANT2 en el grupo control. Tabla 29. Estadísticos descriptivos Escala SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo control. Tabla 30. Supuesto de normalidad variable SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo control. Tabla 31. Prueba T para muestras relacionadas de las variables SATISFACCIÓN 1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo control. Tabla 32. Estadísticos descriptivos Escala EVA DIURN1 y EVA DIURN2 en el grupo experimental. Tabla 33. Supuesto de normalidad variable EVA DIURN1 y EVA DIURN2 en el grupo experimental. Tabla 34. Prueba T para muestras relacionadas de la variable EVA DIURN1 y EVA DIURN2 en el grupo experimental. Tabla 35. Estadísticos descriptivos Escala EVA NOCTURN1 y EVA NOCTURN2 en el grupo experimental. Tabla 36. Supuesto de normalidad variable EVA NOCTURN1 y EVA NOCTURN2 en el grupo experimental. Tabla 37. Prueba T para muestras relacionadas de las variable EVA NOCTURN1 y EVA NOCTURN2 en el grupo experimental. Tabla 38. Estadísticos descriptivos Escala EVA REPOSO1 y EVA REPOSO 2 en el grupo experimental. Tabla 39. Supuesto de normalidad variable EVA REPOSO1 y EVA REPOSO2 en el grupo experimental. Tabla 40. Prueba T para muestras relacionadas de las variables EVA REPOSO1 y EVA REPOSOS2 en el grupo experimental. Tabla 41. Estadísticos descriptivos Escala DASH1 y DASH2 en el grupo experimental.

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Tabla 42. Supuesto de normalidad variable DASH1 y DASH2 en el grupo experimental. Tabla 43. Prueba T para muestras relacionadas de las variables DASH1 y DASH2 en el grupo experimental. Tabla 44. Estadísticos descriptivos Escala CONSTANT1 y CONSTANT2 en el grupo experimental. Tabla 45. Supuesto de normalidad variable COSNTANT1 y CONSTANT2 en el grupo experimental. Tabla 46. Prueba T para muestras relacionadas de las variables CONSTANT1 y CONSTANT 2 en el grupo experimental. Tabla 47. Estadísticos descriptivos Escala SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo experimental. Tabla 48. Supuesto de normalidad variable SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 en el grupo experimental. Tabla 49. Prueba T para muestras relacionadas de las variables SATISFFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN 2 en el grupo experimental. Tabla 50. Estadísticos descriptivos para la variable EVA DIURN2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 51. Supuesto de normalidad de la variable EVA DIURN2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 52. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable EVA DIURN2 entre el grupo experimental y el grupo control. Tabla 53. Estadísticos descriptivos variable EVA NOCTURN2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 54. Supuesto de normalidad variable EVA NOCTURNA 2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 55. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable EVA NOCTURN2 entre el grupo experimental y el grupo control. Tabla 56. Estadísticos descriptivos Escala EVA REPOSOS2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 57. Supuesto de normalidad variable EVA REPOSO2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 58. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable EVA REPOSO2 entre el grupo experimental y el grupo control. Tabla 59. Estadísticos descriptivos de la variable DASH2 en el grupo experimental y el grupo control.

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Tabla 60. Supuesto de normalidad variable DASH2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 61. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable DASH2 entre el grupo experimental y el grupo control. Tabla 62. Estadísticos descriptivos Escala CONSTANT2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 63. Supuesto de normalidad variable CONSTANT2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 64. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable CONSTANT2 entre el grupo experimental y el grupo control. Tabla 65. Estadísticos descriptivos Escala SATISFACCIÓN2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 66. Supuesto de normalidad variable SATISFACCIÓN2 en el grupo experimental y el grupo control. Tabla 67. Prueba T de Student para muestras independientes de la variable SATISFACCIÓN2 entre el grupo experimental y el grupo control.

FIGURAS: Figura 1. Camilla hidráulica. Figura 2. Paquete Bandas elásticas. Figura 3. Aparato de Ultrasonidos utilizado en el proyecto. Figura 4. Dinamómetro del departamento de fisioterapia. Figura 5. Modo de aplicación ultrasonidos, vista frontal. Figura 6. Modo aplicación ultrasonidos II. Figura 7. Modo aplicación ultrasonidos vista posterior. Figura 8. Extensión cervical. Figura 9. Flexión cervical. Figura 10. Rotación derecha cervical. Figura 11. Rotación izquierda cervical. Figura 12. Inclinación cervical derecha. Figura 13. Inclinación cervical izquierda.

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Figura 14. Elevación hombros. Figura 15. Depresión hombros. Figura 16. Flexión hombro I. Figura 17. Flexión hombro II. Figura 18. Flexión hombro en pared I. Figura 19. Flexión hombro pared II. Figura 20. Imagen de cómo no realizar abducción hombro. Figura 21. Extensión de hombro. Figura 22. Alineación escapular. Figura 23. Aducción escapular. Figura 24. Flexión de hombro contra la pared. Figura 25. Extensión de hombro contra la pared. Figura 26. Abducción de hombro contra la pared. Figura 27. Aducción de hombro contra el cuerpo del paciente. Figuras 28,29 y 30. Flexión de hombro con banda elástica I, II y III. Figuras 31 y 32. Extensión de hombro I y I con banda elástica. Figuras 33 y 34. Extensión de hombro con flexión de codo y banda elástica I y II. Figura 35. Inicio aducción con banda elástica. Figura 36. Final aducción hombro con banda elástica. Figura 37. Inicio rotación interna. Figura 38. Final rotación interna. Figura 39. Final rotación externa. Figura 40. Aproximación escapular con banda elástica. Figura 41. Estiramiento parte anterior. Figura 42. Estiramiento posterior I. Figura 43. Estiramiento posterior II. Figura 44. Movilidad posterior I. Figura 45. Movilidad posterior II.

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Figura 46. Activación serrato mayor I. Figura 47. Activación serrato mayor II. Figura 48. Ejercicio sujetando palo de madera. Figura 49. Ejercicio sujetando palo por encima de la cabeza. Figuras 50 y 51. Ejercicio con palo de madera “lado a lado” I y II. Figura 52. Inicio flexión hombro. Figura 53. Flexión hombro paciente. Figura 54. Inicio extensión paciente. Figura 55. Extensión hombro paciente. Figura 56. Inicio extensión con codo extendido. Figura 57. Extensión hombro codo extendido. Figura 58. Paciente con abducción de hombro. Figura 59. Paciente inicio aducción hombro. Figura 60. Paciente aducción hombro. Figura 61. Paciente rotación interna hombro. Figura 62. Paciente activación serrato mayor. Figura 63. Paciente sujetando toalla. Figura 64. Movilización-estiramiento con toalla. Figura 65. Paciente con compresa de frío.

GRÁFICOS: Gráfico 1. Edad media de la muestra. Gráfico 2. Media de edad grupo experimental y grupo control. Gráfico3. Variable sexo grupo experimental. Gráfico 4. Variable sexo grupo control. Gráfico 5. Variable tipo de lesión. Gráfico 6. Grupo experimental: tipo de lesión. Gráfico 7: Grupo control: tipo de lesión.

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Gráfico 8: Comparación Escala EVA DIURNA1 y EVA DIURNA 2 entre el grupo experimental y el grupo control. Gráfico 9: Comparación Escala EVA NOCTURNA1 y EVA NOCTURNA 2 entre el grupo experimental y el grupo control. Gráfico 10: Comparación Escala EVAREPOSO2 entre el grupo experimental y el grupo control. Gráfico 11: Comparación Escala DASH2 entre el grupo experimental y el grupo control. Gráfico 12: Comparación Escala CONSTANT2 entre el grupo experimental y el grupo control. Gráfico 13: Comparación Escala SATISFACCIÓN1 y SATISFACCIÓN2 entre el grupo experimental y el grupo control.

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