Медицинский журнал дело жизни 2015 №1 by Медицинский журнал Дело Жизни

ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Äåëî Æèçíè Ðåêëàìíî-èíôîðìàöèîííîå èçäàíèå äëÿ ñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè ìåäèöèíû

¹1 (1) ìàðò 2015

òåìà íîìåðà:

Çäîðîâüå ÷åëîâåêà â XXI âåêå Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü Ãëàâíîå â ïðåîäîëåíèè

Ñòðóêòóðà îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ñëóæáû ÐÒ Íîâîå âî âçàèìîäåéñòâèè íàóêè è ïðàêòèêè

Ïèê çàáîëåâàåìîñòè ãðèïïîì è ÎÐÂÈ â Òàòàðñòàíå

В XXI веке ГРИПП и ОРВИ лечат аэрозолем

русофарм

Просто нажми и вдохни! 250 доз в одном флаконе! По результатам 3-летнего применения препарата Аэрус® Минздрав РФ продлил срок годности до 5 лет и разрешил безрецептурный отпуск препарата

ПРЯМОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ВИРУСА МИНИМАЛЬНЫЕ ДОЗЫ, МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИДЕАЛЬНЫЙ СПОСОБ ДОСТАВКИ ЛЕКАРСТВА В ОЧАГ ВОСПАЛЕНИЯ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ реклама

Оптовые поставки ЗАО «Русофарм»

тел.: (499) 129-51-00 www.rusopharm.ru www. aerozon.ru

Уважаемые читатели! Представляем вам первый номер медицинского журнала «Дело Жизни». Наше издание предназначено в первую очередь для практиков и теоретиков медицинской школы. Надеемся, не менее интересным оно будет и для всех представителей широкой медицинской общественности. Наряду с репортажами, раскрывающими жизнь врача с позиций моральных человеческих качеств, присущих представителям врачебного сообщества, мы также представляем практикоориентированные обзорные и аналитические материалы, в центре которых инновационные подходы, уникальные методики, перспективные медицинские открытия. Проблемы инновационных подходов, уникальных методик, врачебной этики, ответственности и правовой защищенности, поднимаемые в журнале, не оставят равнодушными специалистов, своим кропотливым трудом ежедневно поднимающих статус и престиж гордой профессии врача. Наша миссия заключается в следующем. Мы хотим стать информационной площадкой для дискуссионного обмена опытом специалистов одного профиля. Журнал готов предоставить свой ресурс для публикации профессионального мнения деятелей медицинской науки, практикующих специалистов медицинской сферы, авторов инновационных методик и технологий, производителей медицинских товаров и оборудования. Всегда ваши, команда медицинского журнала «Дело Жизни»! Медицинский журнал «Дело Жизни» №1(1) 2015 16+ Информационно-аналитический журнал для специалистов в области медицины Учредитель: ООО «АльфаМед Пресса» Директор: Максим Александрович Макарычев Издатель: ООО «АльфаМед Пресса» Адрес издателя и редакции: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 Тел.: (843) 2 333 197, (843) 2 333198 e-mail: info.alfamp@mail.ru Главный редактор: Альбина Габдулхаковна Гиниятуллина albinag2006@yandex.ru

Дизайн и верстка: Петр Летов Журналисты: Маргарита Подгородова, Роза Шакирова Корректор: Людмила Краснова Отдел подписки и распространения: тел.: (843) 2 333 197 amp-maxim@mail.ru

Редактор: Ольга Анатольевна Пелепец pelepets.olga@gmail.com

Адрес типографии: ООО «Типография «А-Пресс», г. Казань, ул. Актайская, д. 21 Заказ № 9202 Дата сдачи в печать: 19.03.2015 Дата выхода: 30.03.2015 Тираж 30 000 экземпляров

Отдел рекламы: тел.: (843) 2 333198 amp-albina@mail.ru

Периодичность: ежемесячно Распространяется бесплатно среди специалистов в области медициины

№1 (1) 2015

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ТУ16-01330 от 11.02.2015 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Полная или частичная перепечатка материалов без письменного разрешения редакции не допускается. За содержание рекламных материалов ответственность несет рекламодатель. Все рекламируемые в журнале товары и услуги подлежат обязательной сертификации и лицензированию. Фото на обложке предоставлено: http://minzdrav.tatarstan.ru/

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№1 (1) 2015

cодержание:

ОФИЦИАЛЬНО Приоритетные программы развития здравоохранения в Татарстане в 2015 году. ...................................................... 7 Функциональная диагностика Преимущества суточного мониторирования по сравнению с другими методами измерения артериального давления. Ю.Э. Терегулов ...................................................................................................................................... 9 КАРДИОЛОГИЯ Гипертоническая болезнь. Главное в преодолении. А.С. Галявич ........................................................................................ 13 офтальмология Структура офтальмологической службы РТ. Новое во взаимодействии науки и практики. А.Н. Амиров ........... 15 актуально Инновационные тенденции менеджмента в РКБ в 2014 году. Д.К. Хусаинова ................................................................ 19 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Лечение в комплексе. Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух. В.Н. Красножен ............................................................................................................................................................................................ 23 Пульмонология Среди хронических заболеваний легких ХОБЛ лидирует. А.А. Визель ............................................................................. 28 Инфекционные заболевания Пик заболеваемости гриппом в Татарстане. Летальных исходов удалось избежать. И.Э. Кравченко .................. 31 К вопросу о «токсичности» Кагоцела. Р.Н. Мамлеев ................................................................................................................... 33 Вирусные гепатиты, герпетические инфекции. Где могут оказать помощь. Ю.М. Созинова ................................... 34 Терапия хронического гепатита с препаратом «Альгерон» в сочетании с рибавирином. М.В. Маевская, О.О. Знойко, Е.А. Климова, С.Л. Максимов, С.Н. Кижло, Н.А. Петроченкова, Ф.И. Нагимова, Ю.Н. Линькова .......................................................................................................................................................... 36 Об эффективности и молекулярных механизмах действия препарата «Лаеннек» в лечении патологических состояний печени, связанных с отложением железа в печени. О.А. Громова, И.Ю. Торшин, О.Н. Минушкин, Е.А. Диброва, И.М. Каримова, Е.В. Кустова .......................... 44 Гинекология Бемипарин в профилактике тромботических осложнений при привычном невынашивании беременности, обусловленном антифосфолипидным синдромом. Т.А. Федорова ............... 53 Морфологические аспекты регенерации миометрия при экспериментальном повреждении матки в условиях лекарственной стимуляции. Н.Ю. Жидоморов, В.И. Демидов, О.А. Громова, Е.Э. Федорова, Л.Р. Мамедова, А.Э. Говорливых, И.М. Каримова ................................................................................ 58

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ОФИЦИАЛЬНО

Приоритетные программы развития здравоохранения в Татарстане в 2015 году

В рамках программы «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни» в 2015 году в Республике Татарстан осуществляется множество мероприятий, направленных на активное выявление и коррекцию факторов риска неинфекционных заболеваний среди населения, в том числе сердечно-сосудистых, а также на сокращение потребления алкоголя и табака и формирование здорового образа жизни. До 2020 года в республике будет уделяться особое внимание «первичной медико-санитарной помощи». В связи с предложением Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний и Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) в октябре 2014 года Министерством здравоохранения Республики Татарстан были организованы мероприятия по проведению Всемирного дня борьбы с инсультом. Были подготовлены выездные акции, в том числе с участием центров здоровья, на крупных предприятиях (в организациях) республики в целях экспрессобследования работников с оценкой факторов риска (артериальное давление, статус курения, уровень общего холестерина и глюкозы), с определением

№1 (1) 2015

суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE и предоставлением индивидуальных рекомендаций. В региональном центре здоровья на базе ГАУЗ «Республиканский центр медицинской профилактики» был организован День открытых дверей (109 человек в возрасте от 18 лет и старше стали слушателями лекции и посетили Школу здоровья по вопросам профилактики мозгового инсульта и артериальной гипертонии с обучением методам самоконтроля артериального давления и пульса). Проведенная работа способствовала улучшению взаимодействия республиканских врачей и пациентов по всему Татарстану. Эта работа проводится постоянно. Сегодня в республике функционирует 21 центр здоровья (6 — для детей и 15 — для взрослого населения). Основные задачи таких учреждений — мотивирование к личной ответственности за свое здоровье, своевременное выявление факторов риска развития заболеваний, разработка индивидуальных корригирующих профилактических программ. Продолжается деятельность четырех центров медицинской профилактики в Казани, Нижнекамске, Альметьевске и Зеленодольске, девятнадцати отделений медицинской профилактики, ста шестнадцати кабинетов медицинской профилактики, шестидесяти шести кабинетов здорового ребенка, семисот шестидесяти школ здоровья и школ пациентов, в том числе по вопросам сердечно-сосудистых заболеваний. Министерство здравоохранения Республики Татарстан приступило к организации информационной кампании, приуроченной к Году борьбы с сердечнососудистыми заболеваниями. В январе текущего года министр здравоохранения Республики Татарстан А.Ю. Вафин выступил с показательной презентацией «Гипертоническая болезнь» на совещании в Кабинете Министров РТ с участием Президента Республики Татарстан Р.Н. Минниханова. Для издания и распространения среди населения республики подготовлен «Дневник самоконтроля артериального давления». С целью оказания содействия и методической помощи в организации тематической информационной кампании главам муниципальных образований республики направлены: презентация «Гипертоническая болезнь» и методические рекомендации «Увеличение продолжительности жизни населения Республики Татарстан. Гипертоническая болезнь». Приоритетными направлениями развития здравоохранения в Республике Татарстан в 2015 году являются: увеличение продолжительности жизни и снижение смертности населения, повышение доступности медицинской помощи, в том числе за счет роста производительности труда медицинских организаций, развитие реабилитационной и паллиативной помощи, внедрение в крупных клиниках республики госпитальной медицинской информационной системы. По материалам пресс-службы МЗ РТ

Функциональная диагностика

Преимущества суточного мониторирования по сравнению с другими методами измерения артериального давления

Терегулов Юрий Эмильевич Руководитель Республиканского центра диагностики и лечения нарушений ритма сердца, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Сердечно-сосудистые заболевания на сегодняшний день являются одними из наиболее распространенных и губительных для человека. Существует множество факторов их развития. Нарушение артериального давления один из них. Точная диагностика нарушений, подбор правильной терапии — те задачи, которые стоят перед лечащим врачом и пациентом в ходе терапии. На сегодняшний день особенно распространен метод суточного мониторинга артериального давления. О его достоинствах и недостатках мы побеседовали с руководителем Республиканского центра диагностики и лечения нарушений ритма сердца, кандидатом медицинских наук, врачом высшей категории Терегуловым Юрием Эмильевичем. — Юрий Эмильевич, с какой целью проводится суточный мониторинг артериального давления? — Суточный мониторинг артериального давления — это метод, который уже прижился в медицинской практике, но он имеет четкие определенные показания. Большое количество людей на данный момент страдает повышенным артериальным давлением. Нам необходимо разделять, одно дело, когда мы диагностируем повышенное артериальное давление: для этого достаточно его измерения по стан-

№1 (1) 2015

дартам и правилам, которые существуют. То есть давление измеряется в спокойном состоянии после пятиминутного отдыха, одежда не должна сдавливать руку. Если давление измеряется сидя, необходима опора на спинку стула, руки в расслабленном состоянии, лежат на столе и так далее. Надо пациентов приучать к самостоятельному измерению артериального давления, объяснять, как правильно это делать. Первое — давление надо измерять три раза в день. Второе — делать это необходимо сразу после пробуждения, поэтому аппарат должен лежать на тумбочке. Полученные утром показатели будут отражать уровень давления, который наблюдается у пациента ночью и в ранние утренние часы. Утренний период опасен, потому что происходит повышение давления, и все эксцессы — инсульты, инфаркты — очень часто происходят в утренние часы, потому что в это время активизируется нервная система. Днем, когда человек активно работает, находится в своей среде обитания, возможно, из-за чего-то нервничает, нужно, чтобы он опять замерил давление. Эта же процедура выполняется и вечером, когда пациент уже успокоился и готовится ложиться спать. Важно, чтобы пациенты записывали эти цифры, потому что они быстро забываются. То есть важно и измерять, и записывать. Потом необходимо предоставить эти результаты врачу, и это будет очень большой информацией для оценки. Это что касается диагностики самого повышенного давления, другими словами, артериальной гипертензии. А суточный мониторинг — это регистрация с помощью специальных автоматических аппаратов, которые крепятся манжеточным способом. Мы накладываем манжету на руку, хорошо закрепляем. Эта манжетка подключается к специальному аппарату, который нагнетает давление в ней и затем при спуске происходит измерение артериального давления. Данная методика очень похожа на обычный способ измерения давления, но только происходит он в автоматическом режиме. Измерение проводят с определенной частотой: днем обычно каждые 20 минут, ночью — каждые 30 минут. Это делается тогда, когда мы уже диагностировали повышенное давление и только лишь уточняем ситуацию. Что это за уточнение? Мы прослеживаем, что происходит ночью. Ночной период большой — это 7, 8, 9 часов, и утреннее давление, хотя и имеет отношение к ночному, не может продемонстрировать полную картину показателей ночного артериального давления. Первая задача суточного мониторинга — регистрация показателей артериального давления пациента на протяжении всего времени сна. Вторая задача — это подбор гипотензивной терапии. После того как гипотензивная терапия назначена, мы должны удостовериться с помощью этой методики, что она адекватна. Де-

Функциональная диагностика

лаются измерения давления, и на основании этого мы приходим к выводу, может быть, об изменении терапии, может, об изменении дозировок или переносе времени приема препаратов. Другая задача такого суточного мониторинга — предотвратить ситуационное повышение давления. У человека может быть боязнь «белого халата»: пациент приходит к врачу, у него диагностируют повышенное артериальное давление, а при самостоятельном измерении наблюдаются нормальные показатели. Любой визит к врачу — это стресс, и особо чувствительные люди реагируют соответствующе, у них может реагировать и давление. В данном случае это отличается от артериальной гипертензии в чистом виде, потому что есть прямая связь с ситуацией. Для выяснения этого вопроса тоже используется суточная регистрация артериального давления. — Есть ли какие-то минусы суточного мониторинга АД? — В чем, собственно, проблема суточной регистрации давления? В том, что эта процедура все-таки нагрузочная для человека. В течение определенного времени постоянно происходит измерение. Человек должен настроиться, успокоиться. Некоторые пациенты, их не так много, реагируют негативно на метод суточного мониторинга и даже снимают аппараты, потому что они создают определенный дискомфорт. Что касается ночной регистрации показателей давления, адекватность измерения будет тогда, когда человек спит. А если он из-за аппарата не может спать, мы будем видеть постоянно высокие цифры. Здесь есть свои нюансы, поэтому мы говорим: это не всем показано, это нагрузочный тест. Возбудимые пациенты тяжелее переносят эту процедуру. Какая еще может быть проблема? У человека может возникать отек руки от частого нагнетания давления в манжете при измерении АД. У людей с очень полными руками тоже возникает проблема, аппарату приходится поднимать давление до высоких цифр, и они тяжело это переносят. Но тех, кто плохо переносит процедуру, конечно, намного меньше. Само по себе исследование крайне ценно, но ценно именно для врача, который занимается подбором гипотензивной терапии. — Есть ли возможность настраивать индивидуальные режимы во время использования медицинской техники? Например, для полных людей? — Конечно, все это есть. Мы настраиваем разные режимы. Для худых людей используются манжеты малых размеров, также есть средние, более-менее стандартные, есть манжеты для пациентов с полными руками. Мы можем настроить и режим регистрации, с какой частотой измерять. В любом случае измерение должно быть достаточно частым. Нам нужно посмотреть динамику изменения этого параметра, поэтому стандартно мы выставляем интервал измерения в 20 минут, хотя можем и до 30 минут довести. Для каких-то специальных целей можем и реже. Но это все решается индивидуально. — Результаты записываются каждые 20 минут?

— Да, заносятся в компьютер. Мы четко знаем по времени, когда произошло измерение. Затем, после суточной регистрации показателей, пациент приходит снова в этот же кабинет, медицинская сестра снимает аппарат, заносит данные в компьютер. Больной должен сказать, когда он лег спать, когда заснул. Мы это отмечаем, во время регистрации определяется уровень систолического и диастолического давления, можно получить расчет среднего гемодинамического давления и других параметров. Это не просто измерение артериального давления, это фиксация многих физиологических параметров, постоянная регистрация числа сердечных сокращений. Из полученных данных сейчас различные фирмы рассчитывают систолическое, диастолическое давление, центральное артериальное давление, которое имеет аорта. Мы измеряем давление на руке, на предплечье, но судим по всему системному давлению. В настоящее время аппараты становятся все более совершенными, все больше используется математических расчетов. Методика не стоит на месте, это не просто измерение давления, это целая оценка всей системы кровообращения по сути. Но через измерение давления. — Какие факторы могут негативно повлиять на суточный мониторинг артериального давления? — Если аппарат правильно измеряет давление, это очень хорошо, но, чтобы измерить правильно, аппарат должен качественно работать. Например, если у пациента есть так называемый паркинсонизм, дрожание мышц, нереально будет измерить давление автоматически. Могут быть также другие технические ограничения. Например, психологические. Некоторые больные просто отказываются проводить исследование. — А может ли врач как-либо подготовить таких пациентов? — В первую очередь нужно с ними разговаривать, использовать психологические методы, объяснять необходимость исследования, ценность полученной информации для назначения адекватного лечения. Это залог успеха. — Суточный мониторинг АД распространен в повседневной практике? — Конечно! Мониторинг артериального давления стал банальным исследованием, которое и должно внедряться, и внедряется в практику. Анализ уже полученных результатов — это другой разговор: как правильно делать? Мы занимаемся обучением врачей функциональной диагностики для того, чтобы они могли правильно считывать и интерпретировать эти данные, грамотно общаться с пациентами. А врачи-кардиологи должны правильно назначать эти исследования, тогда мы действительно получим ценную информацию. Потому что в любом случае для пациента это определенная нагрузка. Но, если все сделано правильно, она полностью оправдана. Роза Шакирова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Компактный регистратор НИАД > 2/3 или 12 каналов ЭКГ > вес 28 / 128 граммов > ЖК дисплей > выделенный канал для детекции ИВР > защита от дефибрилляции > возможность высокочастотной записи ЭКГ > эргономичный дизайн

16-Й КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ И НЕИНВАЗИВНОЙ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ (РОХМИНЭ) 8-Й ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС “КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОЛОГИЯ” I-АЯ ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ДЕТСКИХ КАРДИОЛОГОВ ФМБА РОССИИ

Место проведения: «Гранд отель Казань», Казань Даты проведения: 22-23 апреля 2015 г. Мероприятие будет интересно: кардиологам, детским кардиологам, педиатрам, спортивным врачам, специалистам функциональной диагностики

СТОИМОСТЬ УЧАСТИЯ 2 500 р. – до 15.03.2015 года, 3 500 р. – после 15.03.2015 года. 1 000р. (с материалами), 500 р. (без материалов) - Для врачей республики Татарстан и специалистов ФМБА России

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ КОНГРЕССА џ џ џ џ џ џ џ џ џ џ џ џ џ џ

Клиническая электрокардиография Холтеровское мониторирование Вариабельность и турбулентность ритма сердца Поздние потенциалы желудочков Альтернация Т зубца QT интервал Оценка сегмента ST Стресс-тесты Тилт-тест Сомнология Суточное мониторирование АД Полифункциональное мониторирование Нарушения ритма сердца ЭКГ при ишемической болезни сердца и остром коронарном синдроме

џ џ џ џ џ џ џ џ

џ џ џ

Артериальная гипертензия Сердечная недостаточность Ишемическая болезнь сердца Синкопальные состояния Внезапная сердечная смерть Имплантируемые антиаритмические устройства Инструментальное обеспечение неинвазивной электрокардиологии Молекулярно-генетические основы электрокардиологии и сердечных аритмий Поверхностное ЭКГ картирование Базовая реанимация и автоматический наружный дефибриллятор Спортивная кардиология

В рамках Конгресса также состоится конкурс работ молодых специалистов, вручение премий РОХМИНЭ, выставка медицинского оборудования

ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ џ

Вопросы спортивной кардиологии и внезапной аритмической смерти,

Международный чемпионат по водным видам спорта (Казань, 2015)

Детская кардиология

Первая всероссийская Конференция детских кардиологов ФМБА России (Казань, 2015) реклама

www.2015.rohmine.org 12

ТЕХНИЧЕСКИЙ СЕКРЕТАРИАТ КОНГРЕССА Медицинский журнал «Дело Жизни» тел. +7 (499) 390-34-38, (926) 848-23-58 e-mail: rohmine@yandex.ru

КАРДИОЛОГИЯ

Гипертоническая болезнь. Главное в преодолении недостаточность. Таким образом, гипертоническая болезнь может вызвать достаточно серьезные последствия. — Как можно предотвратить эти последствия? — Во-первых, нужно выявить гипертонию. Вовторых, контролировать ее, удерживая в нужных пределах (повышение давления не более чем до 140/90 мм ртутного столба). — Какие методы можно использовать для достижения этой цели?

Галявич Альберт Сарварович Главный внештатный кардиолог МЗ РТ, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии КГМУ, член-корреспондент Академии наук РТ, заслуженный врач РФ, заслуженный врач РТ, доктор медицинских наук, профессор В настоящее время все больше людей обращаются за медицинской помощью с симптомами, указывающими на гипертоническую болезнь. Это заболевание действительно чрезвычайно распространено сейчас как в Татарстане, так и во всей Российской Федерации. Об актуальности данной проблемы, способах ее профилактики и лечения мы беседуем с главным внештатным кардиологом МЗ РТ, заведующим кафедрой факультетской терапии и кардиологии КГМУ, доктором медицинских наук, профессором, членомкорреспондентом Академии наук РТ Галявичем Альбертом Сарваровичем. — Альберт Сарварович, продолжает ли гипертоническая болезнь занимать лидирующую позицию среди сердечно-сосудистых заболеваний?

— Для этого используются разные методы. В первую очередь немедикаментозные. На первом месте стоит физическая активность, например, ходьба (нужно проходить в день от 3 до 5 км). Второе — не стоит пренебрегать диетой. Пациентам с гипертонической болезнью следует избегать избыточной массы тела. Необходимо ограничить соль, ее можно употреблять не более пяти граммов в сутки. Имеется в виду вся соль, которая входит в пищевые продукты. Естественно, в такой ситуации пациент должен полностью исключить из своего рациона алкоголь (он повышает давление) и курение. Это главное, что должен знать любой человек и любой врач в отношении немедикаментозного воздействия на повышенное артериальное давление. — А если говорить о медикаментозном лечении? — Бесспорно, медикаментозное лечение гипертонической болезни является дополнением к немедикаментозному, то есть к выполнению рекомендаций, касающихся образа жизни и привычек пациента. Медикаментозное лечение включает в себя несколько классов препаратов. Это и бета-блокаторы, и антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, и блокаторы рецепторов ангиотензина II, и диуретики с их комбинациями.

— Да. Из всех сердечно-сосудистых заболеваний наиболее распространены те, что связаны именно с повышенным артериальным давлением. В нашей стране это заболевание называется гипертонической болезнью (международный термин — «артериальная гипертензия»). Статистика неутешительна. По официальным данным, в Республике Татарстан этим недугом страдают более трехсот тысяч человек. Что касается скрининговых данных, то каждый третий житель подвержен этому заболеванию. — Цифры говорят о том, что распространенность заболевания очень высокая. Так ли это? — Да, это так. В итоге артериальная гипертензия может еще осложняться рядом ситуаций. Это и мозговые инсульты (нужно отметить, что именно они являются наиболее частым осложнением), и сердечная недостаточность, и инфаркт миокарда, и почечная

№1 (1) 2015

КАРДИОЛОГИЯ

Сегодня популярным стало применение комбинированных препаратов. Пациент принимает таблетку, уже включающую в себя два препарата. Это повышает приверженность лечению, потому что пациенту проще выпить одну таблетку, чем две или четыре. Нужно подчеркнуть, что медикаментозная терапия может лишь помочь правильному образу жизни пациента, что в значительной степени будет способствовать его избавлению от гипертонической болезни. Никакое лечение не поможет пациенту, пренебрегающему рекомендациями немедикаментозного характера. — Какие рекомендации врача желательны и, более того, обязательны для исполнения? — Конечно, контроль давления должен быть ежедневным. Лучше измерять его даже два раза в сутки (с утра после пробуждения и вечером перед сном). Пациенты бывают разные. У одних давление повышается только днем, у других только ночью, а у третьих как днем, так и ночью. Суточные колебания давления крайне важны для верного применения лекарства, которое должно приниматься до момента повышения давления с целью его предупреждения. Каждый человек старше 30 лет должен минимум раз в год измерять свое артериальное давление. Нужно отметить, что гипертония в пятидесяти процентах случаев протекает бессимптомно. При наличии головной боли или головокружения давление нужно измерять обязательно, так как эти признаки могут указывать на повышенное давление. — Говоря о повышении давления, невозможно оставить без внимания эмоциональный фактор. Что вы думаете по этому поводу?

— К сожалению, сегодня стрессы имеют первостепенное значение в развитии гипертонической болезни. Ведь что такое стресс? Это выброс гормонов адреналина и норадреналина, которые повышают давление. И если напряжение становится постоянным, давление фиксируется на более высоких цифрах. С этим нужно бороться. Но жизнь без волнений невозможна. С возрастом стрессы накапливаются, накапливается и нарушение обмена, происходят возрастные изменения сосудов. Да и малоподвижный образ жизни не лучшим образом влияет на здоровье человека. По причине этих факторов к возрасту 75 лет 75% людей имеют гипертоническую болезнь. — С чем, на ваш взгляд, связано то, что гипертоническая болезнь имеет тенденцию «молодеть»? — Бывают заболевания, выражающиеся синдромом артериальной гипертензии, такие как заболевания почек или эндокринной системы, но это меньшая доля в общей тенденции. В 90 процентах случаев на этот процесс влияют внешние факторы. К вышеперечисленным следует добавить стрессы, ночное недосыпание и постоянное сидение у компьютера. Таким образом, можно утверждать, что пациентам, страдающим гипертонической болезнью, прежде всего нужно пересмотреть свой образ жизни. Увеличение физической нагрузки, умеренность в еде, умение получать радость от самой жизни — вот основной путь преодоления склонности к повышению давления. И, конечно, в дополнение к этому — внимательное и аккуратное выполнение рекомендаций врача и прием выписанных специалистом препаратов. Маргарита Подгородова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

офтальмология

Структура офтальмологической службы РТ. Новое во взаимодействии науки и практики На платной основе в Татарстане принимают 7 учреждений. И Республиканская государственная офтальмологическая больница МЗ РТ входит в их число. Почти во всех офтальмологических отделениях есть отделения платных услуг. Как это организовано в нашей больнице? У нас функционируют три отделения. Первое — стационарное, второе — дневной стационар, третье — платное. В каждом имеется свой отдельный штат. В платном отделении работают доктора, у которых нет необходимости зарабатывать на стороне. Они загружены работой полностью. Здесь врачи занимаются тем же самым, что и их коллеги в частных клиниках. — Ощущается ли конкуренция между частными клиниками и государственными больницами? Амиров Айдар Наилевич Главный внештатный офтальмолог МЗ РТ, заведующий кафедрой офтальмологии КГМА, кандидат медицинских наук Офтальмологическая служба Татарстана вышла на новый, более качественный уровень. На базе клиники работает свыше 300 сотрудников, ежегодно проводится 10000 сложнейших высокотехнологичных видов операций. Из 61 врача высшую квалификационную категорию имеют 23 (38%), первую — трое (5%) врачей, вторую — 11 (18%); пятеро — кандидаты и двое — доктора медицинских наук. В январе 2003 года Республиканской офтальмологической больнице присвоен статус клинического учреждения, она была переименована в Республиканскую клиническую офтальмологическую больницу. В 2007 году введен в работу новый пятиэтажный палатный корпус. О том, как сегодня функционирует офтальмологическая служба Татарстана, рассказывает главный внештатный офтальмолог РТ, заведующий кафедрой офтальмологии КГМА, кандидат медицинских наук Амиров Айдар Наилевич. — Айдар Наилевич, расскажите, пожалуйста, каким образом построена работа офтальмологической службы РТ? — Существует государственный заказ, который выполняет государственная клиника. Государственная клиника у нас одна — это главное ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ», плюс одиннадцать отделений по республике. Кроме этого, сегодня есть порядка 100 кабинетов, где принимают офтальмологи. В этом сегменте все обратившиеся попадают в государственные клиники, дальше, если нужно, мы направляем их в то отделение, где им окажут необходимую помощь. В рамках офтальмологической службы РТ мы оказываем неотложное лечение. Кроме этого, существует порядка пяти частных клиник.

№1 (1) 2015

— Есть ряд заболеваний, с которыми частные клиники не связываются. В первую очередь это неотложная помощь. По законодательству мы должны оказывать ее бесплатно. И вот как раз на это мы и направляем большую часть средств государственного финансирования. По следующим причинам: первая — неотложное состояние пациентов, вторая — наличие высококвалифицированных специалистов и стационара. Ни в одной частной клинике его нет. Именно поэтому они берутся оперировать более легких пациентов. Важно отметить, что государственная клиника априори делает больше, чем любая частная. У нас и штат больше, и возможностей больше. И мы лечим патологию, с которой не связываются частные медицинские центры. Например, если говорить об онкоофтальмологии, то в частных клиниках онкоофтальмологов нет. — Существует ли проблема нехватки офтальмологических кадров на сегодняшний день? — В ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ» такой проблемы нет. Мы платим врачам достойную зарплату, которая может конкурировать с частными медицинскими центрами. Оказываем большой объем платных услуг, поэтому работаем практически как частные клиники, но делаем это в рамках государственного заказа. Все наши доктора выпускники Казанского государственного медицинского университета. Наша школа офтальмологии старейшая в России. Казанский государственный медицинский университет второй в нашей стране. Он отметил свое двухсотлетие. — Как происходит взаимодействие кафедральной работы и лечебного процесса, и что это дает? — Это взаимодействие позволяет лечить более сложные случаи. Например, поступает пациент с серьезным заболеванием, доктор обращается к профессорам КГМУ или КГМА и получает консуль-

офтальмология

тацию. Мы мечтаем о возможности применения видео- и конференцсвязи между клиниками нашей республики. — Какие новые технологии внедрили в Республиканской клинической офтальмологической больнице в последнее время? — Новые технологии мы внедряем постоянно. Что называется, находимся на острие науки и прогресса. Последнее наше достижение — это внедрение фемтотехнологий. Мы проводим операции с использованием фемтолазера. Он используется для удаления катаракты, при миопии. Этот аппарат очень дорогой. Наш центр также может себе позволить направлять врачей на учебу в Соединенные Штаты Америки. Мы понимаем, что нужно играть на опережение, и поэтому получаем технологию, как только она регистрируется в России. Первую операцию с помощью ультразвука мы провели в 2005 году. Сейчас почти полностью перешли на данный метод. До районов это новшество дошло только пять лет назад. На сегодняшний день ультразвуком оснащены практически все стационары. Исключение составляет только Чистополь. С появлением фемтолазера в нашей больнице мы начинаем новый этап. Следующие десять лет будем переходить от ультразвуковой технологии к фемтотехнологиям. Служба переживает постоянное обновление. Мы осуществляем стационарно-замещающую технологию: все, что раньше оперировали стационарно, сейчас стараемся оперировать амбулаторно. В этом нам, конечно, помогают частные клиники, потому что они как раз и несут знание того, что все можно делать амбулаторно. В России на постсоветском пространстве люди любят полежать в больнице. Ментальность нашего человека устроена так, что в больнице нужно лежать. На сегодняшний день мы практически не держим пациентов в клинике. Они лечатся амбулаторно. Сейчас в нашей службе это очень ярко выражено. Ежегодно мы проводим научно-практическую конференцию «Новые технологии в офтальмологии». В апреле в Казани по традиции соберутся ведущие специалисты со всей России. Наша конференция одна из лучших в стране. Я могу смело об этом заявить. Мы собираем минимум 500-600 человек. Половина всех участников представляют Республику Татарстан, остальные приезжие. Порядка 200-300 человек собираются из разных уголков нашей страны. Они понимают, что здесь расскажут все самое интересное, поделятся передовыми

технологиями и опытом. Благодаря этому и идет развитие кадрового потенциала. Образовательный процесс у нас выше, чем в среднем по России. За счет этого мы назначаем более современные препараты. И в связи с этим у нас меньше запущенных случаев. Я считаю, что это одно из самых главных наших достижений. Во всем мире существует институт оптометрии. В оптиках работают врачи, которые подбирают очки, занимаются контактной коррекцией зрения. Важно отметить тот факт, что 50% потребностей населения заключается в подборе очков. И это нужно делать профессионально. Поэтому мы не первый год проводим конференцию, где обучаем не только врачей, но и средний персонал. — Какие проблемы, по вашему мнению, решили бы IT-технологии в офтальмологии? — IT-технологии мы используем не первый год. У нас разработана целая программа, которая подобрана под офтальмологию. Весь документооборот представлен в электронном виде. С бумажными носителями мы не работаем. Чтобы ознакомиться, например, с историей болезни пациента, достаточно нажать одну клавишу и в течение трех секунд можно получить всю информацию по нему. Еще один пример таких технологий — использование фемтолазера, о котором говорилось выше. Это медицинское оборудование выполняет работу самостоятельно, практически полностью освобождая доктора. В чем его преимущество перед другими инструментами? Он делает разрез при помощи воздуха. И поэтому разрез в несколько раз меньше, чем разрез любым другим скальпелем. Технология заключается в том, что дается разряд, импульс на определенную глубину толщины роговицы, там происходит микровзрыв, в результате микровзрыва выделяется кислород. Приживается этот разрез в разы быстрее, чем после разреза скальпелем. Какой бы скальпель ни был острый, он все равно травмирует определенное количество тканей. В работе с этим оборудованием основное, что должен сделать врач, это грамотно выставить все параметры. Руками он практически ничего не делает. Офтальмологическая служба Татарстана находится в постоянном развитии. Самое главное для нас — здоровье тех, кто обращается в наши клиники за лечением. Мы выкладываемся на 100%, чтобы оправдать доверие наших пациентов. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ЛСП - "ИРЭ-Полюс"

Лазерный аппарат для хирургии и силовой терапии Лазерные аппараты для хирургии и силовой терапии предназначены для коагуляции, перфорации, рассечения и вапоризации мягких и твердых тканей при проведении открытых, эндоскопических и пункционных хирургических вмешательств, осуществления процедур силовой лазерной терапии (коррекции формы хрящей методом лазерной термопластики, лечения варикозно расширенных вен методом эндовенозной лазерной коагуляции и т.д.).

Применение  Нейрохирургия

 Оториноларингология

 Флебология

 Дерматокосметология

 Гинекология

 Сердечно-сосудистая, общая, эндоскопическая, лапароскопическая, артроскопическая хирургия

 Проктология  Стоматология  Ортопедия  Травматология

Технические характеристики Длина волны, мкм Мощность излучения, Вт Режим работы Длительность импульсов и пауз, мс Длина волны целеуказателя, мкм Диаметр жилы световода, мм Питание Габариты, масса

0,97

1,06

1,56

1,94

0,97+1,56

До 60

До 40

До 30

До 10

До 30+15

Непрерывный, импульсный, импульсно-периодический 10 (1)…2000 (10000) Возможны 0,45; 0,53 и 0,65-0,67 0,4 (0,3)…0,6 220(110) В; 50…60 Гц; не более 200 ВА 25х36х16 см; не более 7 кг

Регистрационное удостоверение № РЗН 2013/850 +7 (496) 255 74 46 sales@ntoire-polus.ru www.ntoire-polus.ru

The Power to Transform

Крупнейшая в России и СНГ конференция по управлению качеством для специалистов частных и государственных клиник — III Международная конференция «Качество и управление рисками в здравоохранении» — состоится 17 апреля 2015 года в Казани на базе Образовательного центра высоких медицинских технологий. Активное внедрение Министерством здравоохранения Республики Татарстан современных принципов менеджмента качества в работу всех медицинских организаций послужило основой для ежегодной реализации конференции. Международная конференция проходит в Казани с 2012 года, объединяя лучший опыт в вопросах внедрения системы менеджмента качества и управления рисками для медицинских специалистов, которые хотят сделать здравоохранение еще эффективнее. Целью конференции является гармонизация интересов системы здравоохранения и пациента, а также содействие успешному внедрению принципов системы менеджмента качества в медицине. Программа конференции будет полезна: • Руководителям частных клиник; • Главным врачам; • Руководителям отделов качества; • Старшему и среднему медицинскому персоналу; • Специалистам эпидемиологической безопасности; • Заведующим клинико-диагностическими лабораториями. В программе конференции: • Дискуссия на тему «Антикризисное управление в здравоохранении» • «Как поручить и вдохновить на исполнение поручения? Эффективное проведение совещания» • «Почему лаборатория должна и может приносить прибыль?» • Секция для главных врачей и заместителей главных врачей «Инструменты для построения СМК, которые реально работают» • Секция для заведующих лабораториями «Повышение отдачи от клинико-диагностической лаборатории» • Секция для главных и старших медицинских сестер «Ежедневные шаги к большому успеху» и др. В числе приглашенных экспертов: Югай Михаил Торичеллиевич, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры Управления и экономики здравоохранения ВШЭ, член

экспертного совета по здравоохранению СФ ФС РФ, член экспертной группы по разработке Стратегии социально-экономического развития страны до 2020 года — СТРАТЕГИЯ 2020, Москва, Россия. Эмануэль Владимир Леонидович, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины, директор НМЦ молекулярной медицины, доктор медицинских наук, профессор, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия. Ковалишина Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии, заместитель директора по науке НИИ профилактической медицины НижГМА, Россия Радомир Бошкович, ведущий аудитор ISO 9001 и 14001, директор по проектам, направленным на оптимизацию управления учреждений здравоохранения различного уровня. «Бонекс Инжиниринг», Белград, Сербия. Успейте зарегистрироваться по специальной цене до 20 марта 2015 г.: До 20 марта 2015 г.

До 15 апреля 2015 г.

17 апреля 2015 г.

4000 руб.

5000 руб.

8000 руб.

Доступ к Online-трансляции конференции 4000 рублей Онлайн регистрация: http://amtec-kazan.com/courses/learning-reply Форма оплаты: • безналичная — на основании договора и счета либо на основании квитанции. • наличная — в день проведения мероприятия Для безналичной оплаты необходимо: • юридическим лицам — направить реквизиты организации для оформления договора на адрес электронной почты: mivanova@amtec-kazan.com. На основании договора будет сформирован счет для оплаты; • физическим лицам — оплатить участие на основании квитанции в любом банке города. Телефон для справок: (843) 237 84 72 Моб. тел.: 8 987 229 81 07 – Марина Иванова Адрес электронной почты: mivanova@amtec-kazan.com

Медицинский журнал «Дело Жизни»

актуально

Качество управления рисками в медучреждениях. Инновационные тенденции менеджмента в РКБ

Хусаинова Дина Камилевна Заместитель главного врача ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по клинико-экспертной работе, кандидат медицинских наук Ме́неджмент (от англ. management, от гл. англ. manage, из итал. maneggiare — обращаться с инструментом, от лат. manus — рука) — функция организации, которая заключается в согласовании усилий группы людей для достижения поставленных целей при действенном и эффективном использовании имеющихся ресурсов. Термин «менеджмент», по сути, является аналогом термина «управление», его синонимом, однако не в полной мере. Термин «управление» намного шире, поскольку применяется к разным видам человеческой деятельности (например, к управлению автомобилем); к разным сферам деятельности (управление в неживой природе, в биологических системах, управление государством); к органам управления (подразделениям в государственных и общественных организациях, а также на предприятиях и в объединениях). Менеджмент рисков в здравоохранении представляет собой сложный многогранный процесс, при реализации которого необходимо учитывать все: от первичной документации и качества медицинских препаратов до человеческого фактора всех участвующих в этой работе сторон. На эту актуальную в здравоохранении тему мы побеседовали с заместителем главного врача ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по клинико-экспертной работе, к.м.н. Хусаиновой Диной Камилевной, которая рассказала нам о практических и правовых сторонах этого вопроса. — Дина Камилевна, какие этапы контроля применяются в РКБ? Ведь управление рисками многоэтапный процесс. — Да, вы правы. Во-первых, мы являемся государственной медицинской организацией. Вообще, любая

№1 (1) 2015

медицинская организация в России, прежде чем приступить к своей деятельности, должна получить лицензию. Основную функцию защиты пациента выполняет лицензирование. Для получения лицензии на медицинскую деятельность учреждение должно соответствовать многим лицензионным требованиям, в том числе санитарно-эпидемиологическим нормам, табелю оснащения, штатному расписанию и т.д. Самый действенный — это государственный контроль. Росздравнадзор и Роспотребнадзор, в соответствии с административным регламентом, могут проводить проверку на любом этапе медицинской деятельности медицинской организации как в плановом порядке, так и по обращениям граждан. Второй вид контроля — ведомственный, который осуществляют Министерство здравоохранения Российской Федерации и Министерство здравоохранения Республики Татарстан. Третий вид контроля — внутренний. По Федеральному закону №323 порядок внутреннего контроля определяет сам руководитель медицинской организации. Мы издали свой, внутриучрежденческий, приказ об организации проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности. Создана рабочая группа из наиболее опытных специалистов, которая не реже чем один раз в месяц оценивает ряд позиций. Первое — это соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативно-правовых актов, содержащих нормы трудового права, определяющих состояние рабочих мест, предоставление работникам, занятым на работах с вредными условиями труда, соответствующей компенсации. Проверяем, обеспечен ли работник средством индивидуальной защиты. Если медперсонал ими обеспечен, это создает безопасность и для него, и для пациента, то есть идет взаимозащита. Следующая задача — проверять, как соблюдаются требования к состоянию помещений. Очень важно, чтобы место, где находятся медицинские изделия, соответствовало определенным характеристикам: это и температурный режим, и уровень влажности, и частота обеззараживания воздуха, и так далее. Мы смотрим, как выполняются требования к безопасности медицинских изделий. По показаниям ли они установлены, используется ли при этом инструкция, отслеживаем сроки хранения и как производится уничтожение и утилизация использованных медизделий, анализируем правила их обращения. Результаты фиксируем в специальной карте, которая разработана внутренним приказом. Если что-то не так, приводим в соответствие. — В связи с этим вопрос, как выявить нарушение? Это плановый процесс? — Нашим приказом обозначен график обходов в отделениях. Но прежде всего это самоконтроль. Ни одна инструкция, ни один эксплуатационный документ не вынесут окончательный вердикт, обоснован риск или не обоснован. Это решение будет прини-

актуально

мать квалифицированный врач с учетом показаний и противопоказаний. Таким образом, первый контроль — на уровне самого врача. Второй уровень контроля — заведующие отделениями, систематизирующие информацию. Третий уровень — заместитель главного врача по медицинской части, который возглавляет комиссию, отслеживающую безопасное применение медицинских изделий и лекарственных препаратов. В РКБ создано клинико-экспертное отделение, в составе которого 16 врачей разных специальностей. Мы по графику выходим в отделения, смотрим первичную медицинскую документацию, общаемся с пациентами. Контроль за качеством и безопасностью медицинской деятельности — это многофункциональная система, но внутри любого врача должен быть полицейский, его совесть. Около каждого не поставишь проверяющего, должно быть понимание важности и значимости со стороны врача того, что он делает. — Как мотивировать медперсонал? — Считается, что качество можно улучшить, только мотивируя на положительное, не ругая, хвалить надо тех, кто лучше. Мотивация — самооценка врача. Любой врач хочет, чтобы пациент после обращения к нему выздоровел, улучшил свое здоровье. Другое дело, что врачи должны обучаться и понимать, что пришло такое непростое время. Не зря принимается закон о страховании риска профессиональной ответственности. Сейчас идет бум, когда пациенты, недопонимая, что осложнение возникло в результате обоснованного риска, считают, что в любом случае это вина медработника, и обращаются и в прокуратуру, и в следственные органы, и в суды. Не все средства массовой информации, к сожалению, защищают врачей, подогревая около медицины нездоровые темы. Мы это ощущаем, потому что на судебных заседаниях присутствует много представителей СМИ, которые выборочно освещают только негативную сторону и не говорят о том, что иск может быть признан необоснованным. Вообще, в обществе сложилась негативная тенденция. И так престиж врачебной профессии снижается, а это еще и усугубляет ситуацию, и многие просто боятся. И даже не столько администрация может на врачей повлиять, сколько страх перед судебными исками. Как, например, происходит во всем мире, в США, Европе. Врачи тратят достаточно большие суммы на страхование, потому что существуют огромные судебные издержки. Но это вторично. Первично — все-таки видеть глаза пациента, его близких, родственников. Мотивировать может только любовь к профессии. Но не наказание. Хотя это тоже реально на сегодняшний день. А так, мы стараемся объяснять, убеждать. Проводим обучающие семинары, где объясняем, почему надо работать в строгом соответствии с нормативно-правовыми документами. Издан «Межгосударственный стандарт. Изделия медицинские. Применение менеджмента риска к медицинским изделиям». Он изначально создан для изготовителей медицинских изделий, но мы используем его на практике, анализируем, изучаем возможность причинения вреда и возникновения последствий, разрабатываем соответствующие мероприятия в рамках менедж

мента риска. Последний возможен, только если процессы стандартизированы, обозначены ответственные лица, проводится мониторинг. Любой документ, который регламентирует процесс, у нас согласуется со всеми службами. Мы детально все проговариваем, перерабатываем, проверяем, потому что локальная инструкция должна быть в строгом соответствии с действующим законодательством. — Что такое обоснованный риск? — Об этом говорится в статье 41 УК РФ «Обоснованный риск»: риск признается обоснованным, если общественно-полезная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействиями) и лицо, допустившее риск, предприняло значительные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам». Риск возникновения ятрогенных осложнений обоснован при выполнении ряда условий: рискованное действие осуществляют для достижения общественно-полезной цели — сохранить или улучшить здоровье пациента, применение данного метода лечения, диагностики показано, цель не может быть достигнута без риска и так далее. — В целом менеджмент риска — это управляемый процесс? — Абсолютно управляемый. Даже если может показаться, что он неуправляемый, при детальном анализе все-таки выясняется, что это управляемый и предсказуемый, поддающийся коррекции процесс. — Хотелось бы уточнить по поводу профилей. РКБ — многопрофильное учреждение. Учитывается ли профильная специфика при менедж менте риска? — Да, у нас много профилей, отделений и видов высокотехнологичной медицинской помощи. Очень большой поток пациентов проходит, и в этом наша сила, и в этом наша сложность. Потому что общее правило такое — оценивать качество медицинской помощи могут только те специалисты, которые имеют сертификат в той же области. Будучи терапевтом, нельзя полноценно и качественно проверить хирургическую службу. Конечно, каждый профиль накладывает специ фику. И проводить аудит должны профессионалы, практические врачи с большим опытом работы. У нас есть такое правило: когда мы проводим экспертизу качества оказания медицинской помощи, выявленные замечания всегда проговариваем с врачами, потому что нужно получить детальное объяснение, только тогда можно сделать вывод. А когда работаем с первичной медицинской документацией, к сожалению, ввиду, может, нехватки времени, не всегда это оформлено, но это не означает, что врач не сделал правильно. Об этом всегда нужно помнить. Таким образом, систематическое применение политики и практических методов менеджмента способствует определению опасностей, связанных с медицинской деятельностью, управлению данными рисками и мониторингу результативности такого управления на протяжении всего процесса оказания медицинской помощи. Роза Шакирова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

* ñìîòðèòå èíñòðóêöèþ ïî ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòà

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Лечение в комплексе. Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух — Какие методы используются в лечении этой патологии сегодня?

Красножен Владимир Николаевич Заведующий кафедрой оториноларингологии КГМА, доктор медицинских наук, профессор

Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (в том числе гайморовой пазухи) являются одними из наиболее распространенных среди людей всех возрастных групп и занимают первое место в структуре как обращаемости, так и госпитализации по патологии ЛОР-органов. Несвоевременное или неадекватное лечение острых заболеваний носа не только снижает качество жизни и увеличивает количество дней временной нетрудоспособности по этой патологии, способствует аллергической перестройке организма и изменениям факторов естественного иммунитета, но и ведет к осложнениям: заболеваниям околоносовых пазух, уха и нижних дыхательных путей. О современных методах диагностики и лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух мы беседуем с профессором, заведующим кафедрой оториноларингологии КГМА, доктором медицинских наук Красноженом Владимиром Николаевичем. — Владимир Николаевич, каковы причины роста числа воспалительной патологии носа, наблюдаемого сегодня? — Да, действительно, в последнее время наблюдается увеличение числа воспалительной патологии носа и околоносовых пазух (далее — ОНП. — Прим. автора). Этот процесс можно увидеть повсеместно, и индустриально развитые страны не исключение. Главная причина этого явления — анатомо-физиологические особенности, полиэтиологичность риносинусита, и полипозного в том числе, а также сложность его патогенеза и различия в возрастных группах. При возрастаю щей экологической нагрузке на верхние дыхательные пути, снижении иммунитета, аллергических реакциях острый процесс может перейти в хронический.

№1 (1) 2015

— Прежде всего это эндоскопический метод. Причем только наличие современного эндоскопического оборудования не гарантирует успешного проведения операции. Ей должны предшествовать тщательная диагностика, проведение последовательного вскрытия полостей, их санация, диагностическая эндоскопия и рентгеновская компьютерная томография носа и ОНП. Необходимо использовать все разработанные методики для успешного лечения. Объем вмешательства определяется еще до операции. Современное лечение воспали тельных заболеваний носа и ОНП — это сочетание использования терапевтического (консервативного), медикаментозного и хирургического методов, а именно риносинусохирургии, к которой прибегают, когда исчерпаны возможности терапевтического лечения. — В чем особенность метода эндоскопической риносинусохирургии? — Эндоскопическая риносинусохирургия прежде всего должна быть направлена на устранение тех причин, которые предрасполагают возникновение и течение воспалительного процесса. Типичными случаями в патогенезе риносинусита являются пато логические изменения в области среднего носового хода, где расположен остиомеатальный комплекс (система узких щелей и проходов, отверстий и каналов, формирующихся в процессе развития околоносовых пазух). Именно здесь открываются выводные отверстия верхнечелюстной и лобной пазух, а также передних клеток решетчатого лабиринта. Минимальная инвазивность и функциональная направленность хирургического вмешательства на ОНП и структуры полости носа, что обеспечивает быстрое заживление в послеоперационном периоде, позволяют рекомендовать его для внедрения в практику. — Но хирургическому вмешательству обя зательно должна предшествовать диа гностическая эндоскопия носа. — Да. Если мы говорим о технике диагностической эндоскопии носа, то она включает в себя троекратное введение эндоскопа. Каждое осуществляется после анемизации и анестезии полости носа. Диагностическая эндоскопия носа и ОНП должна идентифицировать варианты анатомического строения внутриносовых структур, которые рассматриваются в этом ключе как факторы, предполагающие хронизацию воспалительного процесса. Эндоскопия носа используется в тех случаях, когда есть сомнения в диагнозе. — А если говорить о рентгеновской диагностике? — Рентгеновская диагностика играет большую роль в диагностике и лечении синуситов, обеспечивая воз-

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

можность визуализации. Компьютерная томография признается сегодня необходимой для идентификации патологии в областях, недоступных эндоскопу, а также для точной оценки анатомических особенностей. Следует обратить внимание на наличие анатомических вариантов строения, таких как гаймороэтмоидальные клетки (клетки Галлера), conchabullosa, а также сфеноэтмоидальные клетки (клетки Оноди). В стенке последних могут присутствовать дегисценции зрительного нерва. Также исследуются межпазушная перегородка клиновидной пазухи и ее взаимоотношения с внутренней сонной артерией. — Какие существуют современные варианты эндоскопических операций? — Сегодня можно говорить о двух основных вариантах эндоскопических операций на ОНП: это классические методики W. Messerklinger и М.Е. Wigand. Что касается остальных, то они представляют разнообразные варианты двух основных. При этом используются специальные риноинструменты, электрохирургические аппараты на основе радиоволновой энергии, холодная плазма, радио-термодеструкция (RFITT); лазер, шейвер, навигационные системы. Внедряются стенты для соустий пазух, покрытие лекарственными препаратами (как пример — мометазоном). Действие такого стента продолжается в течение трех месяцев. Оговоримся, что методика минимально инвазивной терапии не предназначена для тяжелых случаев. Сейчас широко пропагандируются синус-катетер ЯМИК и баллонная синупластика. Эти методы направлены на нормализацию функции естественных соустий ОНП. — Какая техника риносинусохирургии получила наибольшее распространение?

секрета и нормализацией его вязкости. Рефлекторная гиперсекреция в комбинации с противоотечным действием препарата приводит к эвакуации секрета из пазух в носоглотку и обеспечивает физиологический дренаж всех пазух одновременно. — Может ли метод эндоскопической операции гарантировать отсутствие осложнений? — Несмотря на то, что эндоскопические операции носят щадящий характер, иногда не удается избежать осложнений. Наиболее грозное при внутриносовой операции — ликворея. Она возникает при повреждении крыши решетчатого лабиринта или полости носа (laminacribrosa) и разрыва оболочек мозга. Избежать этого можно, тщательно контролируя ход операции. Устранить ликворею необходимо сразу же при ее обнаружении. — Каким методом эффективнее воздействовать на хронический синусит? — Необходимо отметить, что роль диагностической эндоскопии носа и ОНП невозможно переоценить как в постановке диагноза, так и в объективной оценке эффективности медикаментозной терапии (особенно в послеоперационном периоде). Принимая во внимание тот факт, что остиомеатальный комплекс является ключевой зоной в развитии хронических синуситов, становится очевидным, что хронический синусит — это многофакторное заболевание, и хирур гия остиомеатального комплекса должна сочетаться с медикаментозной терапией. Маргарита Подгородова

— Это техника W. Messerklinger. Но спектр показаний к внутриносовым эндоскопическим вмешательствам постоянно расширяется. Сейчас это не только хронический и рецидивирующий синуситы, которые устойчивы к консервативному лечению, но и микотическое поражение ОНП, неудовлетворительные результаты операции Калдвелла — Люка, мукоцеле любых размеров, в том числе и с внутричерепным распространением. Мы имеем возможность оперировать области, анатомически близко расположенные с полостью носа и ОНП: слезные пути, структуры головного мозга. С помощью эндоскопа можно под контролем зрения атравматично удалить кисты околоносовых пазух, при хоанальном полипе эффективно удалять антральную часть полипа без вскрытия верхнечелюстной пазухи. Хорошие результаты получены и при респираторной аносмии. — Существует ли на сегодняшний день альтернатива эндоскопической риносинусохирургии? — Да, есть лекарственные препараты, действие которых направлено на решение тех же задач, то есть на нормализацию функции естественных соустий ОНП. Самым перспективным из таких препаратов можно назвать лиофилизат сока и экстракт клубней цикламена европейского. Препарат оказывает воздействие на чувствительные рецепторы тройничного нерва в области среднего носового хода и вызывает рефлекторную секрецию в слизистой оболочке полости носа и ОНП. Стимулированная гиперсекреция сопровождается изменением реологических свойств

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

№1 (1) 2015

ОТВЕТНАЯ САНКЦИЯ – ПОКУПАЕМ РОССИЙСКОЕ

ЭФФЕКТИВНОЕ РЕШЕНИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ПРОБЛЕМ

ПРОБЛЕМЫ С СУСТАВАМИ, МЫШЦАМИ, СПИНОЙ вызывают ограничение двигательной активности человека, сокращая продолжительность жизни на 10-15 лет. «ЦИТРАЛГИН» помогает суставам с 1985 года. Применение косметического крема «ЦИТРАЛГИН» помогает улучшить питание тканей в области суставов и позвоночника, поддержать нормальный уровень перекисного окисления липидов, что позволяет увеличить объем движений, так необходимый для активной жизни. «БИШОФИТ-ГЕЛЬ» – улучшенная формула природного бишофита. Усиливает кровообращение в зоне нанесения, что повышает его эффективность.

80 руб. *

ЗАЩИТИТЬСЯ ОТ ПРОСТУДЫ Холодная сырая погода, контакт с людьми в общественных местах увеличивает риск простудиться. Защита от простуды должна быть комплексной. Немаловажное значение имеет ограничение посещений общественных мест, обработка воздуха в помещениях ультрафиолетом, мытье рук после посещения общественных мест с применением антисептиков. Защитить слизистую носа поможет косметический крем «ВИРОСЕПТ». Его компоненты оказывают защитное и смягчающее действие, облепиховое масло и метилурацил помогают заживлению микротрещин – ворот для инфекции, облегчают отделение слизи. Профилактическое применение «ВИРОСЕПТА» создает защитный барьер.

70 руб.*

ВЕРНУТЬ КРАСИВЫЕ НОГТИ – ЭТО РЕАЛЬНО! Деформированные, утолщенные, крошащиеся, пожелтевшие ногти. Такими изменениями страдают до 30% населения старше 50 лет. Безуспешные (по разным причинам) попытки избавиться от таких запущенных изменений ногтей вынуждали людей смириться с проблемой. Отработанная с 1997 г. методика применения косметического крема «ФУНДИЗОЛ» помогает удалить поврежденные и врастающие участки ногтевых пластинок, вырастить новый ноготь. Регулярное его применение поможет сохранить привлекательный вид ногтей и кожи стоп.

90 руб. *

ПРОБЛЕМЫ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ частые спутники простуды. Избавиться от них не всегда бывает просто. Опираясь на эффективность старых рецептов, НПП «Инфарма» разработал крем «МУКОФИТИН». Камфара, масло пихты, алоэ, входящие в состав косметического крема «МУКОФИТИН» помогут облегчить дыхание. Дополнительные компоненты (витамин РР, диметилксантин и др.) усиливают кровообращение, обеспечивая согревающее действие и бережный уход за бронхами.

80 руб. *

Высыпания, зуд, расчесы могут являться проявлением аллергии у детей и взрослых. Для защиты кожи от таких реакций необходимо ее активное увлажнение, заживление микротрещин и расчесов, нормализация электролитного баланса и рН, предотвращение вторичной инфекции. Отечественными учеными создано новое средство местного действия «ГЛУТАМОЛ». Не обладая побочными эффектами, «ГЛУТАМОЛ» может применяться длительно, что особенно важно при хроническом течении процесса. Его применение может помочь уменьшить покраснение, шелушение, утолщение кожи, кожную сыпь. Эффект «ГЛУТАМОЛА» усилен компонентами заживляющими, увлажняющими кожу, увеличивающими ее эластичность. Пиритионат цинка обладает дополнительным подсушивающим действием. реклама

180 руб.*

СПРАШИВАЙТЕ В БЛИЖАЙШИХ АПТЕКАХ

товар сертифицирован

ЧИСТАЯ КОЖА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

Справки по применению: (495) 729-49-55 www. Inpharma2000.ru *цены указаны на момент выхода номера

Пульмонология

Александр Визель: «Среди хронических заболеваний легких ХОБЛ лидирует» за медицинской помощью с таким симптомом, как кашель, а позднее и с одышкой. Чтобы исключить другие причины кашля и одышки, прежде всего проводят рентгенограмму и РКТ. Обязательно проводят спирометрию. О хронической обструктивной болезни легких правомочно говорить при наличии таких значений ОФВ1/ ФЖЕЛ <0,7 после применения бронхолитика короткого действия. Лечение ХОБЛ — это непростой процесс, включающий в себя препараты различных групп, разные устройства доставки препаратов в легкие. Что касается профилактики хронической обструктивной болезни легких, то здесь прежде всего нужно указать на то, что дышать необходимо чистым воздухом. Вдыхание чистого воздуха уже само по себе очень полезно. Также важно следить за питанием. Оно должно включать в себя антиоксиданты: овощи, ягоды, свежевыжатые соки и т.д.

Визель Александр Андреевич Главный внештатный пульмонолог МЗ РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ В настоящее время можно говорить об актуальности хронической обструктивной болезни легких, заболевания, которое характеризуется частично необратимым ограничением воздушного потока в дыхательных путях. Ограничение воздушного потока, спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани легких на раздражение различными патогенными частицами и газами, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер. О методах лечения и профилактике этого заболевания мы беседуем с главным пульмонологом МЗ РТ, заведующим кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ Визелем Александром Андреевичем. — Александр Андреевич, насколько сегодня актуальна проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)? — Тема хронической обструктивной болезни легких очень актуальна в настоящее время. К сожалению, в обществе нет полного понимания того, как сильно курение вредит здоровью человека. Если говорить о заболевании легких, то курение оказывает серьезное негативное влияние на его течение. Таким образом, оставаясь очень распространенной зависимостью современного человека, курение сокращает его жизнь и вызывает многочисленные недуги, в том числе болезни легких. — Какова статистика по этому заболеванию? — Статистики, собственно, по хронической обструктивной болезни легких не существует, поскольку в МКБ-10 такого диагноза нет. Но по другим статистическим категориям все экстраполируют и получают данные. К сожалению, среди хронических заболеваний легких лидирует именно это заболевание. — Какие существуют методы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания? — Начать нужно с того, что хроническую обструктивную болезнь легких выявляют при обращении пациента

— Насколько велико негативное влияние курения на возникновение и течение этого заболевания? — Как уже было сказано выше, ХОБЛ — это чаще всего болезнь курящего человека. К данному заболеванию ведет курение как сигарет, папирос и трубок, так и кальянов. Здесь невозможно сказать ничего нового. Никто не будет доказывать, что курение полезно. — Как проводится лечение? Насколько эффективно применение ингаляторов, спейсеров, небулайзеров? — Вообще, надо сказать, что современные препараты достаточно эффективны, чтобы улучшить состояние пациентов, но ни один из них не меняет течения уже развившейся болезни. В настоящее время доступно много разных устройств доставки препарата, каждое из которых имеет свою нишу, которая определяется тяжестью течения болезни и ее фенотипом. На сегодняшний день нужно отметить, что большинство больных хронической обструктивной болезнью легких лечатся амбулаторно. — Какие препараты применяются для лечения заболевания? — Основой терапии ХОБЛ являются бронхолитики короткого и длительного действия адреномиметического и холиноблокирующего действия. Препаратом «третьего ряда» является теофиллин. При тяжелом течении и обострении применяют системные глюкокортикостероиды (40 мг в сутки внутрь 5 дней), ингаляционные стероиды и их сочетание с бронхолитиками. Недавно появились ингибиторы фосфодиэстеразы-4. При затрудненном отхождении у пациента мокроты применяют муколитики со свойствами антиоксидантов. Антибиотики назначают при бактериальном обострении ХОБЛ, которое сопровождается отхождением гнойной мокроты. Можно сделать вывод, что, несмотря на существование современных эффективных препаратов, назнача емых при этом заболевании, нельзя недооценивать его профилактику, к которой в первую очередь относится здоровый образ жизни. Что касается практикующей курение части населения, то именно она является группой риска по ХОБЛ. Маргарита Подгородова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НОВОСТИ ОТ ЦЕПТЕР

Целесообразность использования прибора «Биоптрон» в области светотерапии Как известно, солнечный свет полезен для здоровья. О его применеии для укрепления здоровья известно с давних времен. Основой жизненного цикла всего живого можно назвать энергию солнечного света. Ученые доказали, что свет в живом организме преобразуется в электрохимическую энергию, активизирующую цепь биохимических реакций в клетке и стимулирующую процессы обмена. Вследствие этого иммунные свойства нашего организма укрепляются. Но нельзя забывать о том, что не вся часть солнечного спектра полезна нашему организму. Существует запатентованная система светотерапии «Биоптрон», разработанная швейцарским заводом «BIOPTRON AG» на основании серьезных долголетних исследований. «Биоптрон» клинически испытанный, доказанный и сертифицированный медицинский прибор для светотерапии (в соотвествии с директивой 93/42 ЕЕС) используется в различных учреждениях, как непосредственно в лечебных организациях, так и в спортивных центрах, центрах красоты и здоровья и даже дома. Главное – это безопасность и эффективность воздействия на организм характеристик света «БИОПТРОН». В начале текущего года была запущена в продажу новая модель прибора «Биоптрон» - «БиоптронMedAll». Об этом запуске было заявлено тридцатого января 2015 года в гостинице «Гранд Отель Казань». В качестве почетных гостей на мероприятие были приглашены такие эксперты, как личный врач князя Монако Альберта, являющийся ведущим специалистом по превентивной медицине, профессор Майкл МакНамара и Саня Вранич, медицинский директор завода «BIOPTRON AG». Доктор Майкл МакНамара в своем выступлении назвал основные технические характеристики света «Биоптрон». Выделил он и противовоспалительное действие этого света, помогающее предупредить серьезные заболевания, а также его заживляющее и болеутоляющее действие. С помощью света «Биоптрон» возможно уменьшение влияния тех факторов риска, которые вызывают инфаркт, инсульт и онкологию. Также с помощью светотерапии возможно снижение зависимости от лекарственных препаратов, в особенности – от болеутоляющих средств. «Биоптрон» стимулирует микроциркуляцию, иммунную систему, производство коллагена и эластина, а также оказывает омолаживающее действие. Начав с успешного лечения светотерапией травмированных спортсменов, врач расширил использование прибора, заметив его эффективность, в частности, в превентивной медицине, а так же при проверке риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Доктор МакНамара в своем выступлении заявил, что от болезней сердца умирают в пять раз больше женщин, чем от онкологии молочной железы. Ишемическую болезнь сердца докладчик назвал убийцей номер один во всем мире. Одна из распро-

№1(1) 2015

страненных причин этого недуга так же, как и инсульта, онкологии, болезни Альцгеймера – воспаление, особенно усиливающиеся при наличии лишнего веса. Благодаря свету «Биоптрон» возможно уменьшение воспаления, это помогает в профилактике вышеуказанных заболеваний. По мнению МакНамара, с помощью использования света «Биоптрон», может улучшиться циркуляция крови, а это снижает риск возникновения инсульта. Использование света прибора «Биоптрон» в области груди и шеи в течение десяти минут в день обеспечит профилактику заболеваний сердца и сосудов. В случае ожирения прибор может использоваться в области отложений жира. Более того, использование прибора «Биоптрон» поможет в профилактике онкологических заболеваний. Успешно применяется прибор также и в лечении дерматологических заболеваний, таких как акне, псориаз, экзема, сыпь и облысение. Площадь воздействия новой модели прибора «Биоптрон», представленной на мероприятии 30 января, на 65% больше, чем у предыдущей. Здесь обновлена электроника, оптические характеристики, повышена эргономичность, а так же установлен бесшумный таймер. Названные на презентации факты, показывающие эффективность использования прибора в профилактике и лечении заболеваний, еще раз доказывают важность его использования в повседневной жизни. ООО «ЦЕПТЕР Интернациональ» тел.: 8 800 2002 700 г. Казань, ул. Декабристов, д. 85б, оф. 311, 312 Тел. (843) 2000-437, доб. 324, доб. 232 реклама

гастроэнтерология

Медицинский журнал «Дело Жизни» реклама

Инфекционные заболевания

пик заболеваемости гриппом и ОРВИ в Татарстане. Летальных исходов удалось избежать ки, и это может свидетельствовать о том, что эпидемический порог пройден. Но расслабляться пока еще рано. — Ирина Эдуардовна, можете ли вы сказать, что в этом сезоне были особые отличительные черты у заболевших острыми респираторными вирусными инфекциями?

Кравченко Ирина Эдуардовна Главный внештатный специалист МЗ РТ по инфекционным болезням, доцент кафедры инфекционных болезней КГМУ, доктор медицинских наук О том, каким выдался самый сложный осенне-зимний период 2014-2015 гг. для врачей-инфекционистов Татарстана, рассказывает главный внештатный специалист МЗ РТ по инфекционным болезням, доцент кафедры инфекционных болезней КГМУ, д.м.н. Кравченко Ирина Эдуардовна. Февраль в Татарстане стал месяцем, на который пришлось больше всего обращений пациентов с диагнозами «грипп» и «ОРВИ». Врачи констатировали пик подъема заболеваемости. Роспотребнадзор приводит следующие данные: только за неделю с 23 февраля по 1 марта 2015 года в республике зарегистрировано 29064 случая заболевания острыми респираторными вирусными инфекциями. Показатель составил 76,3 на 10 тысяч населения. Уровень заболеваемости среди совокупного населения выше эпидемического порога на 20,9%. Заболеваемость по сравнению с предыдущей неделей возросла на 27,1%. Наиболее высокие показатели отмечены в Казани, где зарегистрировано 10790 случаев острой респираторной вирусной инфекции. Уровень заболеваемости выше эпидемического порога на 44,2%. В сравнении с предыдущей неделей показатель вырос на 40%. В группе риска, как всегда, дети, пожилые люди и беременные женщины. В этом году летальных исходов среди тех, кто заболел гриппом, удалось избежать. Такие показатели достигнуты только благодаря слаженной работе врачей. Большую роль в этом сыграла и своевременная вакцинация. В прошлом, 2014 году эпидемический порог был превышен в течение короткого промежутка. В 2015 году в целом по Татарстану эпидемический порог заболеваемости гриппом и ОРВИ критическую отметку не перешел. По итогам прошедшей недели отмечается снижение уровня заболеваемости среди населения республи-

№1 (1) 2015

В большинстве случаев заболеваемость среди населения была обусловлена парагриппом, а также риновирусной и аденовирусной инфекцией. У части пациентов был диагностирован грипп, преимущественно вызванный штаммом вируса гриппа А/H3N2. К счастью, не было зарегистрировано тяжелых случаев и летальных исходов, но пока мы еще не можем подводить итоги. Низкий уровень заболеваемости гриппом связан в большей степени с тем, что активно проводилась вакцинопрофилактика гриппа, в результате чего было охвачено 26 процентов населения. Это хороший показатель, который позволил создать необходимую иммунную прослойку среди населения. — Чаще всего человек, который ухаживает за больными, сам становится заложником инфекции. Что нужно знать и делать родным пациента, чтобы не распространять инфекцию? Как обезопасить себя от заражения во время ухода за теми, кто уже болен гриппом? В связи с особенностями иммунной системы детей и их большей восприимчивостью к инфекциям именно они заболевают в первую очередь в период любой эпидемии. Являясь источником инфекции, приносят ее в семью. Следом за ними начинают болеть родители, бабушки и дедушки. Чтобы прервать эту эпидемическую цепочку, в семье должны строго выполняться и соблюдаться противоэпидемические мероприятия. Об этом нужно обязательно говорить с пациентами. Во-первых, больной ребенок или любой заболевший должен быть максимально изолирован от остальных родственников. По возможности его нужно уложить в отдельную комнату. Необязательно, чтобы за ним ухаживали все члены семьи, лучше, когда присматривает кто-то один. Особенно стоит избегать контакта больного с теми, кто входит в группу риска. Это, прежде всего, пожилые люди, беременные женщины и дети, а также лица с сопутствующими хроническими заболеваниями. Во-вторых, нужно соблюдать все существующие меры профилактики. Это, в первую очередь, ношение медицинских масок при контакте с больным. Маски должны меняться каждые три часа, так как потом они сами становятся источником инфекции. Необходимо использовать индивидуальные предметы обихода — постельные принадлежности, полотенце, посуду. Необходимо часто проветривать помещение и мыть руки, а также делать влажную уборку. С целью механической санации верхних дыхательных путей можно проводить промывание носа.

Инфекционные заболевания

Лучший способ восстановить здоровье при заболевании ОРВИ — остаться дома, лечь в постель и начать активное лечение. Прежде всего, обильное питье, богатое витаминами. Снижать температуру не надо, если она ниже 38-38,5oС, так как ее повышение есть защитная реакция организма, направленная на борьбу с инфекцией. Если появились симптомы гриппа или ОРВИ, нужно обязательно обратиться к врачу, только он может назначить лечение. Причинами тяжелого течения гриппа в большинстве случаев являются недооценка тяжести состояния в первые дни болезни и позднее обращение за медицинской помощью. Противовирусные препараты должны назначаться в максимально ранние сроки всем пациентам с диагнозом «грипп», независимо от тяжести заболевания. Терапевтический эффект противовирусной терапии гриппа/ОРВИ проявляется в снижении продолжительности заболевания, укорочении лихорадочного периода, уменьшении проявлений интоксикационного синдрома (головная боль, слабость, головокружение), катаральных явлений, а также в уменьшении риска развития осложнений. Противовирусные препараты могут назначаться не только с лечебной, но и с профилактической целью. Их могут получать члены семьи, которые окружают больного. Рекомендацию по их приему должен дать врач. Все эти мероприятия позволяют прервать инфекционный процесс очень быстро, иногда в течение первых двух-трех дней. Когда человек переносит заболевание на ногах, возрастает риск развития осложнений. Если, несмотря на плохое самочувствие, нужно идти на работу, следует принять все необходимые меры, чтобы не стать источником инфекции для окружающих. В рабочих коллективах, в местах скопления людей это, прежде всего, ношение медицинской маски, закрывание дыхательных путей салфеткой или носовым платком при кашле и чихании, а также частое мытье рук.

— Как можно подготовиться к следующему сезону? Чем укреплять иммунитет? Какие рекомендации болеющим? Что принимать — чай с малиной или противовирусные препараты? Чтобы укрепить иммунитет, нужно вести здоровый образ жизни. Это прогулки на свежем воздухе, занятия различными видами спорта, особенно зимними, полноценный сон и сбалансированное питание, включающее продукты, богатые витаминами. В самом начале заболевания можно использовать традиционные народные средства (лук, чеснок, чай с малиной и лимоном и т.д.), которые также могут дать положительный эффект. С целью лечения и профилактики ОРВИ необходимо раннее применение противовирусных препаратов, которые подавляют репликацию вируса и позволяют оборвать инфекционный процесс. Но нужно помнить, что бесконтрольно принимать противовирусные препараты нельзя. Важной мерой профилактики гриппа является вакцинация. Грипп может поражать любого человека, независимо от уровня его иммунитета, поэтому вакцинация от гриппа показана всем группам населения. Согласно национальному календарю профилактических прививок обязательно вакцинируются дети, лица с хроническими заболеваниями, пожилые люди, беременные женщины, а также представители определенных профессий — медицинские работники, транспортники, учителя и др. Таким образом, противостоять любой инфекции можно, если укреплять свой организм. Чтобы избежать осложнений и неблагоприятных исходов, не надо переносить болезнь на ногах. Лучше остаться дома и своевременно обратиться за медицинской помощью. Во-первых, чем раньше назначена противовирусная терапия, тем выше эффект от лечения, во-вторых неправильное самолечение может привести к прогрессированию инфекционного процесса и развитию осложнений. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

К вопросу о «токсичности» Кагоцела Мамлеев Раушан Нурович доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО КГМУ, врач-клинический фармаколог ДРКБ МЗ РТ, Казань

Интерес к феномену интерференции, интерферону и его индукторам (интерфероногенам) имеет более чем полувековую историю. В СССР в 1973 г. академиком З.В. Ермольевой была опубликована статья, посвященная интерфероногенным свойствам тилорона, ранее синтезированному в США. Через 2 года тилорон был синтезирован и в СССР. Тилорон являлся первым эффективным пероральным низкомолекулярным индуктором интерферона; до настоящего времени продолжаются исследования, посвященные эффектам как его самого, так и индуцированного им интерферона. Знаковым в судьбе тилорона стал 1980 г., когда американскими офтальмологами были опубликованы данные о тилорон-индуцированных ретино- и кератопатиях, выявленных как у ряда пациентов, так и у экспериментальных животных. Этот аспект стал причиной, по которой тилорон не зарегистрирован FDA как лекарственное средство. В то же время это послужило поводом для дополнительных исследований низкомолекулярных интерфероногенов с позиции их проникновения через гистогематические барьеры: в ряде случаев эти эффекты были желательны (в частности проникновение тилорона и циклоферона через гематоэнцефалический барьер и индуцирование интерфероногенеза в клетках нейроглии и нейронах мозга привлекательны для лечения нейроинфекций), но в других ситуациях (проникновение тилорона через гематоофтальмический барьер и упомянутая офтальмотоксичность, преодоление гемато-тиреоидного барьера циклофероном) становились актуальными непрофильные и нежелательные эффекты низкомолекулярных индукторов интерферона. На повестку дня встал вопрос о необходимости синтеза и исследования высокомолекулярных индукторов интерферона, имеющих интерфероногенную активность, сопоставимую с низкомолекулярными препаратами, но в отличие от них лишенных побочных эффектов, обусловленных проникновением через гистогематические барьеры. Объектом научного интереса российских ученых стал природный полифенол госсипол — пигмент хлопчатника, открытый около 130 лет назад; за этот период была детально изучена его фармакология. Высокая реакционная способность госсипола обусловлена наличием шести фенольно-гидроксильных групп и двух альдегидных групп, при этом фенольные группы обеспечивают высокие интерфероногенность и антиоксидантную активность, а альдегидные — непрофильные (в т.ч. токсические) эффекты. Таким образом, решение задачи создания эффективного и нетоксичного препарата лежало в плоскости «нейтрализации» именно альдегидных групп, что и было успешно решено ковалентным соединением последних с карбоксиметилцеллю-

№1 (1) 2015

лозой — макромолекулой, традиционно применяемой в пищевой и медицинской промышленности (входит в Codex Alimentarius). Полученный сополимер, получивший название Кагоцел®, является высокомолекулярным соединением, в силу чего он практически не проникает через гистогематические барьеры, в частности через гемато-тестикулярный. Этим он принципиально отличается от свободного госсипола, который ранее исследовался в качестве мужского контрацептивного агента (при ежедневном приеме от 1,5 мес. до года), блокирующего формирование сперматозоидов. Необратимая модификация вступивших в ковалентную связь альдегидных групп при сохранении высокой активности фенольных групп обеспечила высокую интерфероногенность Кагоцела. Как полимерное лекарство Кагоцел® реализует свои эффекты в значительной мере за счет воздействия на иммунные механизмы слизистой ЖКТ (мукозальный иммунитет). Кагоцел® взаимодействует с иммуноцитами слизистой ЖКТ, в которой сосредоточено около 70% иммунокомпетентных клеток тела человека. Последующие экспериментальные и клинические исследования позволили установить высокую эффективность препарата, обусловленную способностью стимулировать и восстанавливать синтез собственных интерферонов в условиях иммуносупрессивного действия различных по природе вирусов. Эта особенность обеспечивает универсальность действия — способность подавлять развитие разных вирусов — возбудителей многочисленных ОРВИ, гриппа и герпеса. Также была отмечена длительная (до пяти суток) динамика индукции интерферона, что позволило ограничить схемы профилактического приема Кагоцела до двух дней в неделю. Создание высокоэффективных лекарств путем химической модификации молекул с токсическим свойствами — одно из широко используемых направлений в фармакологии. Примером может являться получение Huber в 1867 г. никотиновой кислоты путем окисления никотина хромовой кислотой. Много позже она стала известна как ниацин, витамин РР, вещество с большим количеством физиологических эффектов (в т.ч. противопеллагрическим, гиполипидемическим), а ее производные (никотинамид, никетамид) — препараты с собственной терапевтической активностью. Никого не смущает формальное «родство» никотина и никотиновой кислоты, абсолютно различных по своим эффектам веществ. Понимание того, что Госсипол и Кагоцел® также являются разными препаратами, что Кагоцел® синтезировался как эффективное и нетоксичное соединение, поможет читателю понять необоснованность неоправданных обвинений и инсинуаций в этой области.

Инфекционные заболевания

Вирусные гепатиты, герпетические инфекции. Где МОГУТ ОКАЗАТЬ помощь

Созинова Юлия Михайловна Заведующая консультативно-диагностическим отделением при Республиканской клинической инфекционной больнице имени профессора А.Ф. Агафонова, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Проблемы вирусных гепатитов в настоящее время обрели серьезные масштабы. Для оказания высококвалифицированной помощи больным с хроническими вирусными гепатитами и вирусными циррозами печени было создано консультативно-диагностическое отделение при Республиканской клинической инфекционной больнице имени профессора А.Ф. Агафонова. В чем его основные функции и кто обращается за помощью, рассказывает заведующая отделением, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Созинова Юлия Михайловна. — Юлия Михайловна, кто может получить в вашем отделении квалифицированную помощь? — Мы оказываем амбулаторную консультативно-диагностическую помощь больным с инфекционной патологией (с хроническими вирусными гепатитами, вирусными циррозами печени, герпетическими инфекциями, в том числе цитомегаловирусной инфекцией, вирусом герпеса человека 6-го типа, вирусом Эпштейн-Барра, вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов; глистными и паразитарными инвазиями, дисбактериозом кишечника). — Как пациенты могут попасть на прием к специалистам вашего отделения? — Мы оказываем помощь в рамках обязательного медицинского страхования. Консультации специалистов осуществляются по предварительной записи на прием, при наличии полиса ОМС они бесплатные. Имеется возможность получения платных консультаций и обследования. Согласно существующей нормативной базе и «дорожной карте» первичную диагностику пациент должен пройти по месту жительства, а затем он может записаться к нашему врачу на прием. Все пациенты, обратившиеся за помощью в наше отделение, могут рассчитывать на высококвалифицированную консультацию с использованием современных методов диагностики. В больнице накоплен большой опыт эффективного лечения, в том числе в рамках федеральных и республиканских программ, больных хроническими вирусными гепатитами. В нашем отделении консультируют на платной основе и в рамках ОМС профессора и доценты профильных кафедр КГМУ

и КГМА, выполняются научные работы, проводятся клинические испытания новых схем лечения. Полученные результаты обсуждаются на конференциях различного уровня. — Существует ли эффективная профилактика этих тяжелых инфекционных заболеваний? — Да, существует, и некоторые заболевания можно предотвратить иммунопрофилактикой. Профилактические прививки от вируса гепатита В входят в обязательный Национальный календарь профилактических прививок, это первая вакцина, которую делают ребенку при рождении. Если он рожден от мамы с наличием HBs-антигена в крови, то относится к группе высокого риска заражения. Такой малыш должен быть привит по пассивно-активной схеме: в первые часы жизни ему внутривенно вводятся специфический иммуноглобулин (Неогепатект) и внутримышечная вакцина против гепатита В. Иммуноглобулин содержит готовые антитела к HBs-антигену, которые защитят малыша в течение первого месяца жизни. Вакцинация будет продолжена по схеме 0-1-2-12 месяцев. Отступать от схемы иммунопрофилактики таких детей нецелесообразно. Правильное ведение ребенка в перинатальном периоде сводит риск заражения к минимуму, при этом нет ограничения грудного вскармливания. Еще один немаловажный аспект профилактики гепатитов — своевременная вакцинация от вирусного гепатита В взрослого населения, особенно из групп риска: медицинских работников, парикмахеров и косметологов, пациентов центров гемодиализа, реципиентов крови и ее препаратов, реципиентов органов, а также при подготовке к плановым оперативным вмешательствам. Специфической профилактики гепатита С у детей и взрослых, к сожалению, до сегодняшнего дня не разработано, поэтому важным аспектом здесь является свое временное назначение и проведение противовирусного лечения, особенно людей фертильного возраста. Если беременность наступила у женщины с вирусным гепатитом С, то профилактикой вертикальной передачи вируса от матери к ребенку является рациональный выбор родовспоможения, с максимальным исключением контакта ребенка с кровью роженицы и ограничение сроков грудного вскармливания. Вообще, работа с женщинами фертильного возраста один из важнейших аспектов нашей работы. Мы наблюдаем женщин из группы риска (инфицированных вирусами парентеральных гепатитов и TORCH), планирующих беременность и в ходе беременности, совместно с акушерами-гинекологами. При наличии показаний назначаем специфическую терапию с целью предотвращения внутриутробного инфицирования плода. При подготовке к родам в третьем триместре даем рекомендации по иммунопрофилактике инфекционных заболеваний ребенка и мониторингу в период новорожденности. Важно довести до сведения женщин и наблюдающих их врачей необходимость четкого выполнения рекомендаций по вакцинации ребенка. Здоровье человека в первую очередь зависит от его отношения к себе. Если защититься от вирусных заболеваний не получилось, в консультативно-диагностическом отделении ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница» доктора сделают все от них зависящее, чтобы вылечить заболевание или предотвратить его прогрессирование. Мы находимся по адресу: г. Казань, проспект Победы, д. 83. Телефон для записи: (843) 267-80-80

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

Терапия хронического гепатита с препаратом «Альгерон» в сочетании с рибавирином (итоговые результаты рандомизированного сравнительного клинического исследования) М.В. Маевская, О.О. Знойко, Е.А. Климова, С.Л. Максимов, С.Н. Кижло, Н.А. Петроченкова, Ф.И. Нагимова, Ю.Н. Линькова* С момента открытия вируса гепатита С прошло уже более двадцати лет, и накопленные знания о молекулярной биологии вируса, клинических особенностях протекания инфекции и ее исходах делают очевидными серьезность отдаленных последствий HCVинфицирования и актуальность данной проблемы для общественного здравоохранения. Представляют эпидемиологическую опасность больные хроническим гепатитом С, являющиеся резервуаром инфекции, доля которых, по экспертным оценкам, составляет 3% от общей популяции людей в мире [12, 14]. Остроту проблемы гепатита С усугубляет специфика протекания инфекционного процесса — преобладание субклинических форм, маскирующих как переход патологического процесса из острого в хронический, так и длительное существование некро-воспалительного процесса в печени. Такое прогредиентное течение HCV-инфекции нередко приводит к клинической манифестации лишь на поздних стадиях заболевания, трансформирующихся в тяжелый фиброз и цирроз печени, которые, в свою очередь, имеют четкую ассоциацию с гепатоцеллюлярным раком [2]. Пациенты, у которых диагностирован цирроз печени HCV-этиологии, имеют вероятность смертельного исхода в течение первого года около 33% [6, 16]. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГКЦ) у больных хроническим гепатитом С (ХГС) в 17 раз превышает таковой в общей популяции [8, 9, 18]. Учитывая значительный риск развития декомпенсированных форм заболевания печени, современные российские и международные рекомендации по лечению ХГС определяют всех пациентов с хронической HCV-инфекцией как потенциальных кандидатов для проведения этиологического лечения, независимо от исходной биохимической активности [2, 5, 10]. Согласно общепризнанным стандартам терапией первой линии ХГС является использование пегилированного интерферона альфа в сочетании с рибавирином. У пациентов с 1-м генотипом вируса гепатита С, особенно при сочетании с неблагоприятными предикторными факторами, одобренным является применение ингибиторов протеазы, но и они назначаются в настоящее время только на фоне приема пэгинтерферона и рибавирина [11, 13]. Достижение конечной цели противовирусной терапии (ПВТ) в виде устойчивого вирусологического ответа (УВО), который констатируется как отрицательный результат исследования на РНК HCV через 24 недели после проведенного курса ПВТ, позволяет остановить прогрессирование заболевания печени до стадии цирроза и ГКЦ, увеличивая, таким образом, продолжительность и качество жизни пациентов [1, 10, 17]. До недавнего времени клинической практике были доступны только два препарата пегилированного ин-

терферона — пэгинтерферон альфа-2b (ПегИнтрон) и пэгинтерферон альфа-2а (Пегасис). Значительным лимитирующим фактором их использования является довольно высокая стоимость, что ведет к ограниченной доступности этих препаратов для российских пациентов. Высокая востребованность в пегилированных интерферонах альфа для лечения ХГС послужила предпосылкой создания следующего в этом классе препарата. Российской биотехнологической компанией «БИОКАД» разработана оригинальная молекула пэгинтерферона альфа, физико-химические свойства которой, как предполагалось, должны обеспечивать как минимум эквивалентную терапевтическую эффективность, а также, по возможности, нести некоторые преимущества. Отличительной особенностью разработанного препарата является содержание всего одного позиционного изомера, в отличие от пэгинтерферона альфа2b, представляющего смесь из 13 изомеров, и пэгинтерферона альфа-2а, содержащего 6 изомеров. Стоит отметить, что каждый из изомеров имеет различную противовирусную активность. Наличие же в составе препарата одного изомера позволяет говорить о стабильной прогнозируемой противовирусной активности за счет отсутствия гетерогенности биологических свойств множества изомеров, как это имеется у других препаратов пэгинтерферона альфа. Кроме того, новый препарат пэгинтерферона имеет устойчивую пептидную связь между полиэтиленгликолем (ПЭГ) и интерфероном альфа, что определяет стабильность препарата в водных растворах, в отличие от пэгинтерферона альфа-2b, и отсутствие необходимости разведения лекарственного вещества перед инъекцией. Данные особенности наряду с использованием ПЭГ с молекулярной массой 20 кДа, определяющего особенности фармакокинетики и обеспечивающего длительную циркуляцию интерферона альфа в крови, позволили экспертам ВОЗ присвоить новое международное непатентованное наименование (МНН) препарату — цепэгинтерферон альфа-2b (cepeginterferon alfa-2b) [15]. Торговое название лекарственного средства — Альгерон. Следует отметить, что поскольку в процессе синтеза молекулы цепэгинтерферона, входящего в состав препарата «Альгерон», пегилирование интерферона альфа происходит по аминогруппе N-концевого метионина, в препарате отсутствуют молекулы белка, содержащие Т-концевой метионин, что соответствует международным требованиям. Альгерон прошел полный спектр исследований, необходимых для разработки оригинального биотехнологического препарата. Комплекс доклинических испытаний позволил продемонстрировать выраженное иммунотропное и противовирусное действие Альге-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

рона в отсутствие значимой токсичности. В процессе проведения I фазы клинического исследования на здоровых добровольцах определен диапазон предполагаемых терапевтических доз препарата, а также изучены фармакокинетические и фармакодинамические свойства, профиль безопасности Альгерона [3, 4, 7]. С учетом полученных результатов представилось возможным приступить к изучению эффективности и безопасности Альгерона в условиях клинического исследования II-III фазы с применением стандартной схемы терапии ХГС. Материалы и методы исследования В рамках многоцентрового открытого рандомизированного проспективного сравнительного исследования в параллельных группах включено 150 взрослых (в возрасте 18-70 лет) ранее не леченных препаратами интерферонов больных ХГС, включая пациентов с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью). Участники исследования рандомизировались в три группы терапии в соотношении 1:1:1, без ослепления. В двух основных группах пациенты получали Альгерон в дозе 1,5 мкг/кг/нед или 2,0 мкг/ кг/нед в сочетании с рибавирином 800-1400 мг/сут, в группе активного контроля — ПегИнтрон в дозе 1,5 мкг/кг/нед в комбинации с рибавирином 800-1400 мг/сут. Пациенты были равномерно распределены по основным предикторным факторам между группами, поскольку выполнялась стратификация участников по 4 признакам — возрасту, полу, генотипу HCV и вирусной нагрузке. После 12 недель лечения проводилась оценка эффективности терапии (частота достижения быстрого (после 4 недель) и раннего (после 12 недель) вирусологических ответов по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР) сыворотки крови на HCV РНК (чувствительность 15 МЕ/мл). У больных с отсутствием вирусологического ответа после 12 недель ПВТ отменялась, и они выбывали из исследования; пациенты, достигшие вирусологического ответа, продолжали получать терапию в течение еще 12 или 36 недель в зависимости от генотипа HCV. Общая продолжительность ПВТ стандартная: для пациентов с 1-м генотипом HCV — 48 недель, со 2-м или 3-м генотипом — 24 недели. По прошествии всеми участниками исследования 12-недельного периода терапии был выполнен анализ данных эффективности и безопасности, а также сравнительных фармакокинетических (ФК) и фармакодинамических (ФД) параметров. Как было предусмотрено дизайном исследования, на основании полученных данных в течение первых 12 недель терапии производился выбор терапевтической дозы Альгерона, отвечающей оптимальному балансу соотношения «риск-польза». После проведенного анализа все пациенты 1-й и 2-й основных групп получали Альгерон в выбранной терапевтической дозе, независимо от того, сколько инъекций препарата необходимо было сделать для завершения полного курса терапии. Дозирование ПегИнтрона на протяжении всего исследования не изменялось. На этих сроках также выполнялось ПЦР-исследование на HCV-РНК с целью оценки ответа на момент окончания терапии — непосредственного вирусологического ответа (НВО). По прошествии 24 недель после последнего приема препаратов оценивался УВО. Для оценки эффективности лечения использовался модифицированный ITT (intent-to-treat) анализ (mITT), который включал данные всех пациентов, которые были отнесены к какой-либо группе лече-

№1 (1) 2015

ния (рандомизированы), получили хотя бы 1 дозу исследуемых препаратов и не были исключены в начале исследования вследствие серьезных нарушений правил и критериев включения/невключения протокола. Статистическая обработка полученных данных включала определение типа имеющихся данных и вида их распределения с применением критериев Шапиро — Уилка и Лиллефорса. В случае нормального распределения значений и равенства дисперсий (тест Левена) для оценки достоверности различий использовали классический критерий Стьюдента. В случае если распределение признаков являлось отличным от нормального, использовались непараметрические критерии Манна — Уитни, Колмогорова — Смирнова, Вилкоксона для количественных или порядковых анализируемых признаков. Точный критерий Фишера (ТКФ) применялся для любых двумерных таблиц в том случае, если хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот значение было меньше или равно 5. Критерий хи-квадрат (χ2) использовался в случае, если частоты во всех ячейках таблицы ожидаемых частот были больше или равны 5 (с поправкой Йетса). Для оценки бинарных признаков использовалось соотношение шансов (OddsRatio, OR) и рассчитывались 95%-ные доверительные интервалы (95% ДИ). Результаты исследования и их обсуждение В mITT-анализ вошли данные 150 пациентов, рандомизированных в три группы терапии по 50 человек в каждой. Средний возраст всех пациентов на момент включения в исследование составил 35 [30-41] лет. Использование возрастной градации (≤40 и >40 лет) в качестве одного из параметров стратифицирования на этапе распределения пациентов в группы позволило равномерно распределить участников между группами по возрастному признаку, являющемуся, как известно, одним из предикторов успешности ПВТ. Отмечено преобладание лиц мужского пола, которые составляли около 2/3 из всей выборки пациентов. Соотношение лиц мужского и женского пола в исследуемых группах (в том числе и в подгруппах в зависимости от генотипа вируса) не имело статистически значимых различий (табл. 1). У 52-56% пациентов в каждой группе диагностирован 1-й генотип вируса гепатита С. Стратифицирование по уровню виремии позволило равномерно распределить в исследуемые группы больных с высокой (>8х105 МЕ/мл) вирусной нагрузкой (около 1/3 больных) и низким уровнем виремии (≤8х105 МЕ/мл) — примерно 2/3 пациентов. Средняя масса тела пациентов на скрининге составила в группе 1 (Альгерон 1,5 мкг/кг) 79,5 [68-85] кг, в группе 2 (Альгерон 2,0 мкг/кг) — 85 [67-90] кг, в группе 3 (ПегИнтрон) — 74,5 [63-80] кг (р>0,05). Анализ средних значений массы тела внутри групп в зависимости от генотипа также не выявил статистически значимых различий в сформированных выборках пациентов. Фармакогенетический анализ совокупностей аллельных вариантов однонуклеотидных полиморфизмов rs12979860 в гене интерлейкина 28В (ИЛ-28В) показал, что среди участников 1-й группы генотип rs12979860 Т/Т обнаружен у 7 (14% от количества пациентов в группе) человек, С/Т генотип — у 24 (48%) пациентов, С/С — у 19 (38%). Среди пациентов группы 2 носители гена Т/Т составили 14% (7 человек), Т/С — 52% (26 человек) и С/С — 34% (17 человек). В группе сравнения генотип Т/Т обнаружен у 11 пациентов (22%), Т/С — у 26 (52%) и С/С — у 13 (26%) человек (табл. 2).

Инфекционные заболевания

Таблица 1. Исходные демографические и вирусологические характеристики пациентов, включенных в исследование Параметр HCV генотип 1 HCV генотипы 2/3 Мужчины Женщины Возраст ≤40 лет Масса тела ≤70 кг Высокая вирусная нагрузка (>8х105 МЕ/мл) Низкая вирусная нагрузка (≤8х105 МЕ/мл)

Альгерон 1,5 мкг/кг (n=50), абс./% 26 / 52 24 /48 37 / 74 13 / 26 40 / 80 16 / 32

Альгерон 2,0 мкг/кг (n=50), абс./% 27 / 54 23 / 46 34 / 68 16 / 32 35 / 70 15 / 30

ПегИнтрон 1,5 мкг/кг (n=50), абс./% 28 / 56 22 / 44 35 / 70 15 / 30 36 / 72 21 / 42

17 / 34

16 / 32

14 / 28

33 / 66

34 / 68

36 / 72

Таблица 2. Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от типа полиморфизма rs12979860 (С>Т) и rs8099917 (Т>G) гена IL-28В Тип нуклеотидных замен в регионе IL-28B rs12979860 (С>Т)

rs8099917 (Т>G)

Тип полиморфизма IL-28В С/С С/Т Т/Т Т/Т G/Т G/G

Альгерон 1,5 мкг/кг (n=50), абс./% 19/38 24/48 7/14 25/50 22/44 3/6

Распределение пациентов в группах в зависимости от полиморфизма rs8099917 (Т>G) в группе 1Т/Т генотип обнаружен в 25 (50%) случаев, G/Т — у 22 (44%) пациентов, G/G — у 3 (6%) человек. Среди лиц, получавших Альгерон в дозе 2,0 мкг/кг/нед, Т/Т генотип наблюдался у 28 (56%) человек, G/Т — у 20 (40%), G/G — у 2 (4%) пациентов. В группе ПегИнтрона распределение генотипов составило 20 (40%), 24 (48%) и 6 (12%) соответственно. Оценка частоты достижения быстрого вирусологического ответа (БВО) Сравнительный анализ частоты достижения БВО после 4 недель терапии, который диагностировался как снижение вирусной нагрузки ниже предела детекции (15 МЕ/мл) в группах не выявил статистически достоверных различий между ними. Среди пациентов с 1-м генотипом HCV БВО достигнут в 1-й группе в 42,3% случаев, во 2-й — в 22,2%, в 3-й — в 42,9% (χ2= 0,8 при сравнении частоты в 1-й и 3-й группах; χ2= 0,18 при сопоставлении 2-й и 3-й групп). У пациентов с генотипом HCV, отличным от первого, БВО зарегистрирован в 1-й группе в 87,5% случаев, во 2-й группе — в 95,7%, в группе сравнения — в 95,5%. Двусторонний ТКФ составил 0,6 и 1 при сопоставлении групп 1 и 3 и групп 2 и 3 соответственно. Оценка частоты достижения РВО РВО констатировался при наличии отрицательного результата ПЦР на HCV-РНК (ниже предела детекции 15 МЕ/мл) либо снижении виремии в ≥100 раз (2log10) после 12 недель лечения. Анализ частоты наличия РВО в зависимости от генотипа вируса показал, что у участников исследования 1-й группы, которым был назначен Альгерон в дозе 1,5 мкг/кг, РВО наблюдался у 100% лиц с 2/3 генотипом HCV. В подгруппе пациентов с 1-м генотипом лишь у 3 больных не отме-

Альгерон 2,0 мкг/кг (n=50), абс./% 17/34 26/52 7/14 28/56 20/40 2/4

ПегИнтрон 1,5 мкг/кг (n=50), абс./% 13/26 26/52 11/22 20/40 24/48 6/12

чалось РВО, в остальных 88,5% случаев ответ был достигнут (рис. 1). В группе 2 (Альгерон 2,0 мкг/кг) РВО отмечался в 92,6% случаев среди инфицированных 1 генотипом HCV и в 95,7% — среди пациентов с 2/3 генотипами вируса (рис. 1). В группе ПегИнтрона частота РВО в популяции больных, имевших 1-й генотип вируса, составила 82,1%. Среди пациентов с 2/3 генотипом HCV РВО достигнут в 95,5% случаев (рис. 1). Анализ полученных результатов показал отсутствие статистически значимых различий между группами пациентов, получавших Альгерон в разных дозах и группой больных, применявших препарат сравнения, в том числе в зависимости от генотипа. Рисунок 1. Частота достижения РВО в исследуемых группах в mITT-анализе в зависимости от генотипа HCV

Выбор терапевтической дозы Альгерона После того как все пациенты исследуемых групп прошли 12-недельный курс терапии был проведен анализ эффективности и безопасности исследуемых режимов лечения, на основании которого была выбрана оптимальная терапевтическая доза Альгерона.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

Основополагающими критериями для выбора терапевтической дозы, позволяющими прогнозировать высокую вероятность получения положительного эффекта и достаточно низкую вероятность появления нежелательных побочных и токсических эффектов, являлись: • сравнительные результаты эффективности Альгерона в двух различных дозах в течение первых 12 недель; • сравнительный анализ ФК и ФД параметров Альгерона в двух различных дозах (увеличение концентрации интерфеона-α по сравнению с исходными показателями и степень максимального прироста интерферон-индуцированного биомаркера — неоптерина); • профиль безопасности и переносимости двух различных дозировок препарата «Альгерон» в течение первых 12 недель лечения. Оценка частоты достижения БВО и РВО показала отсутствие статистически значимой разницы между группами пациентов, применявших Альгерон в различных дозах. На основании результатов исследования ФК Альгерона отмечалось статистически значимое увеличение концентрации интерферона-α по сравнению с исходными показателями во всех группах. В то же время продемонстрировано отсутствие различий между двумя дозировками Альгерона в динамике концентраций интерферона-α. Изучение ФД эффектов Альгерона в группах пациентов, применявших данный препарат в дозе 1,5 мкг/кг и 2,0 мкг/кг показало достоверное увеличение концентрации неоптерина, являющегося маркером биологической активности интерферона, в обеих исследуемых группах в равной степени. Профиль безопасности в течение первых 12 недель использования Альгерона в дозировках 1,5 мкг/кг и 2,0 мкг/кг в целом являлся аналогичным таковому у ПегИнтрона. Однако при использовании большей дозы Альгерона в отличие от дозы 1,5 мкг/кг более часто требовалось корректировать вводимые дозы вследствие нежелательных явлений, а также использовать филграстим для коррекции нейтропении. На основании полученных результатов, свидетельствующих об отсутствии разницы в эффективности (достижение БВО и РВО), ФК и ФД параметрах, а также на основании более благоприятного профиля безопасности меньшей дозировки исследуемого препарата выбрана терапевтическая доза Альгерона 1,5 мкг/кг. Оценка частоты достижения вирусологического ответа на момент окончания терапии Частота достижения вирусологического ответа на момент окончания терапии (непосредственный вирусологический ответ, НВО) оценивался у пациентов с 2/3 генотипом HCV через 24 недели, у инфицированных 1-м генотипом HCV — через 48 недель в соответствии со стандартным режимом терапии ХГС в зависимости от генотипа вируса. Достижение НВО констатировалось при отрицательном результате при проведении ПЦР на HCV РНК (менее 15 МЕ/мл) в указанные сроки. Согласно дизайну исследования все пациенты, получавшие Альгерон, должны были в дальнейшем получать выбранную в качестве терапевтической дозу препарата, независимо от того, сколько инъекций необходимо было сделать до окончания полного курса терапии. Поэтому после анализа полученных в течение первых 12 недель данных пациенты 1-й и 2-й групп получали Альгерон в дозе 1,5 мкг/кг. Соответственно, сравни-

№1 (1) 2015

тельный анализ вирусологических ответов (непосредственного и устойчивого) проводился между пациентами, получавшими Альгерон, независимо от того, какая доза препарата изначально была назначена, и между аналогичными показателями в группе сравнения, пациенты которой получали ПегИнтрон. Среди инфицированных 1-м генотипом HCV пациентов, получавших Альгерон, НВО наблюдался у 83% (у 44 человек из 53), среди аналогичных пациентов, применявших ПегИнтрон, в 71,4% (у 20 из 28); OR=1,96 (95% ДИ 0,66-5,8) (табл. 3). У пациентов с 2/3 генотипом ответ на момент окончания терапии зафиксирован в 93,6% случаев среди пациентов группы Альгерона (у 44 из 47 пациентов) и в 81,8% случаев среди пациентов группы сравнения (у 18 из 22 человек), OR=3,3 (95% ДИ 0,66-16,1). Таким образом, можно констатировать, что НВО у пациентов отмечался с одинаковой частотой как в группах пациентов, получавших Альгерон, так и в группе активного контроля, участники которой применяли ПегИнтрон. Статистически значимых различий в частоте достижения НВО не отмечено и при анализе полученных данных в подгруппах пациентов, стратифицированных по генотипу HCV. Оценка частоты достижения УВО Частота достижения УВО оценивалась как доля рандомизированных пациентов в каждой группе с достижением отрицательного результата ПЦР на HCV-РНК (<15 МЕ/мл) через 24 недели после окончания лечения. У пациентов, имевших 1-й генотип, УВО отмечен у 36 из 53 (67,9%) участников, получавших Альгерон, и у 16 из 28 (57,1%) участников, применявших ПегИнтрон (mITT-анализ) (табл. 3). Полученные результаты не имели статистически значимой разницы (OR=1,59; 95% ДИ 0,6-4,1). Пациенты, инфицированные 2/3 генотипом HCV, достигли УВО в 83% случаев (39 из 47) в группе Альгерона и в 81,8% случаев (18 из 22) в группе ПегИнтрона (OR=1,1; 95% ДИ 0,29-4,07) (табл. 3). Полученные результаты позволяют заключить, что частота достижения конечной цели терапии хронического гепатита С — устойчивого вирусологического ответа при использовании препарата «Альгерон» — не имеет статистически значимой разницы по сравнению с аналогичным показателем среди пациентов, применявших в качестве препарата сравнения ПегИнтрон, включенный в стандарт комбинированной ПВТ хронической HCV-инфекции. Дополнительно для оценки частоты УВО использовался per-protocolanalysis, который включал данные всех пациентов, прошедших запланированный курс терапии (табл. 3). Среди пациентов с 1-м генотипом, применявших Альгерон, полный 48-недельный курс лечения прошли 44 из 53 пациента. У данных участников УВО регистрировался в 81,8% случаев (табл. 3). Причинами досрочного окончания терапии являлись: отсутствие РВО (n=4), нежелательные явления (n=3), определяемая вирусная нагрузка на 24-й неделе терапии (n=1), отзыв согласия (n=1). Среди пациентов с 2/3 генотипом запланированный 24-недельный курс терапии Альгероном прошли 44 из 47 больных. Из этих 44 пациентов УВО достигли 88,6%. Причинами досрочного выбытия из исследования в 2 случаях послужило отсутствие приверженности лечению и несоблюде-

Инфекционные заболевания

Таблица 3. Частота достижения НВО и УВО в исследуемых группах mITT-анализ

Непосредственный вирусологический ответ (mITT-анализ) Устойчивый вирусологический ответ (mITTанализ) Perprotocolанализ

Устойчивый вирусологический ответ (perprotocol -анализ)

Альгерон + рибавирин (n=100)

ПегИнтрон + рибавирин (n=50)

Все генотипы (n=100), абс. (%)

1 генотип HCV (n=53), абс. (%)

2, 3 генотип HCV (n=47), абс. (%)

Все генотипы (n=50), абс. (%)

1 генотип HCV (n=28), абс. (%)

2, 3 генотип HCV (n=22), абс. (%)

88 из 100 (88%)

44 из 53 (83%)

44 из 47 (93,6%)

38 из 50 (76%)

20 из 28 (71,4%)

18 из 22 (81,8%)

75 из 100 (75%)

36 из 53 (67,9%)

39 из 47 (83%)

34 из 50 (68%)

16 из 28 (57,1%)

18 из 22 (81,8%)

Альгерон 1,5 мкг/кг/нед + RBV (n=88)

ПегИнтрон 1,5 мкг/кг/нед + RBV (n=38)

Все генотипы (n=88), абс. (%)

1-й генотип HCV (n=44), абс. (%)

2–3-й генотип HCV (n=44), абс. (%)

Все генотипы (n=38), абс. (%)

1-й генотип HCV (n=20), абс. (%)

2–3-й генотип HCV (n=18), абс. (%)

75 из 88 (85,2%)

36 из 44 (81,8%)

39 из 44 (88,6%)

34 из 38 (89,5%)

16 из 20 (80%)

18 из 18 (100%)

Примечание: р>0,05 при сравнении всех соответственных показателей между группами и подгруппами в зависимости от генотипа HCV ние процедур протокола участниками, в 1 случае — добровольный отзыв согласия на участие в исследовании. В группе активного контроля полный 48-недельный курс выполнен у 20 из 28 пациентов с 1-м генотипом HCV (табл. 3). УВО у данных пациентов достигнут в 80% случаев. Причинами досрочного выбывания из исследования и отмены проводимого лечения являлись: отсутствие РВО (n=4), нежелательные явления (n=4). Пациенты, имеющие 2/3 генотип вируса, прошли полный курс терапии ПегИнтроном в течение 24 недель в 18 случаях из 22. В этой подгруппе УВО зарегистрирован у всех больных. Досрочное выбывание пациентов из исследования в 3 случаях было связано с развитием нежелательных явлений, в 1 случае — с нарушением приверженности терапии пациентом и несоблюдением процедур исследования. Полученные результаты о частоте достижения НВО и УВО в исследуемых группах, рассчитанной на основании mITT-принципа, а также о частоте достижения УВО в подгруппе пациентов, прошедших полный курс предписанного лечения (perprotocol), суммированы в табл. 3. Представляет научный интерес разделение пациентов, не достигших УВО, на подгруппы в зависимости от типа ответа на терапию. В группе пациентов, не имевших УВО вследствие вирусологической неудачи, которые получали Альгерон, доля участников с нулевым ответом (NullResponse) составила 22,2% (4 из 18), с частичным ответом (PartialResponse) — 5,6% (1 из 18), с рецидивами (Relapse) — 72,2% (13 из 18). В группе контроля среди пациентов, не имевших УВО вследствие вирусологической неудачи, доля участников с отсутствием ответа (NullResponse) составила 57,1%

(4 из 7), с рецидивами (Relapse) — 42,9% (3 из 7) (рис. 2). Рисунок 2. Распределение пациентов в исследуемых группах, не достигших УВО вследствие вирусологической неудачи, по типу ответа на терапию

Оценка частоты достижения биохимического ответа В настоящем исследовании было предусмотрено проведение биохимического анализа крови на каждом плановом визите — в первый месяц лечения 2 раза, далее — 1 раз в месяц (при наличии значимых отклонений — чаще) с целью оценки эффективности лечения и выявления возможного токсического действия проводимой терапии на функцию печени и почек для последующей модификации дозы препаратов. На основании сывороточной концентрации аланинаминотрансферазы (АЛТ), отражающей степень цитолитических процессов в печени, оценивалась

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

частота достижения биохимического ответа, которая рассчитывалась как доля больных (%) с зарегистрированным уровнем АЛТ ≤40 Ед/л для мужчин и ≤31 Ед/л для женщин (согласно референсным значениям центральной лаборатории) после 12, 24 и 48 (для пациентов с 1-м генотипом) недель терапии и через 24 недели после окончания лечения. У большинства пациентов как в группе Альгерона, так и в группе ПегИнтрона нормализация уровня АЛТ происходила к 12-й неделе терапии независимо от генотипа вируса. Не отмечено статистически значимых различий между группами по частоте достижения биохимического ответа в контрольные временные точки. Оценка безопасности При анализе безопасности оценивались любые отклонения в самочувствии и лабораторных показателей пациентов, получивших хотя бы одну дозу препаратов в рамках клинического исследования. В анализ безопасности включены данные 101 пациента, получивших хотя бы одну дозу Альгерона (с учетом выбывшего на ранних стадиях исследования пациента по причине нарушения правил протокола (выраженная депрессия по шкале Бека до проведения 1 инъекции), который был исключен из mITTанализа), и 50 пациентов, получивших хотя бы одну дозу ПегИнтрона. В целом все зарегистрированные нежелательные явления были характерными для терапии препаратами интерферонов и рибавирина. Наиболее частой нежелательной реакцией являлось появление гриппоподобного синдрома, имевшего четкую временную связь с инъекцией пэгинтерферона альфа. Гриппоподобный синдром характеризовался лихорадкой, головной болью, ломотой в теле, возникающими в течение нескольких часов после введения интерферона и сохраняющимися, как правило, не более 2-3 суток. Выраженность данной симптоматики регрессировала по мере увеличения длительности терапии. Гриппоподобный синдром наблюдался у 86 пациентов (85,15%), получавших Альгерон, и у 49 больных (98%) группы сравнения (табл. 4). Различия между группами оказались статистически значимыми (двусторонний ТКФ=0,02), что, по всей видимости, связано с некоторыми фармакокинетическими отличиями данных препаратов, в частности меньшим объемом распределения Альгерона. Для группы Альгерона было более характерным возникновение астенического синдрома (слабость, вялость, усталость) без лихорадки в первые сутки после выполнения очередной инъекции препарата (обнаружены статистически значимые различия между группами по частоте регистрации астении) (табл. 4). К часто встречавшимся нежелательным явлениям относились головная боль, а также различные изменения со стороны психики (в основном в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, депрессии). Связь данных побочных реакций с исследуемой терапией расценивалась исследователями как определенная. Достоверных различий по частоте данных нежелательных явлений в группах исследуемого препарата и препарата сравнения не наблюдалось (табл. 4). Характерные для применения интерферонов и рибавирина гематологические отклонения наблюдались в обеих группах пациентов. Наиболее частой являлась лейкопения, зарегистрированная у 94 пациентов, получавших Альгерон (93%) и 47 пациентов, получавших ПегИнтрон (94%). При этом кли-

№1 (1) 2015

нически значимая лейкопения (2-й и 3й- степени) отмечалась у 65 (64,4%) больных группы Альгерона и у 34 (68%) пациентов группы сравнения (p>0,05). Характерными сдвигами лейкоцитарной формулы являлись нейтропения, лимфопения, лимфоцитоз. Также отмечались тромбоцитопения у 55 пациентов (54%), получавших Альгерон, и у 28 пациентов (56%) группы сравнения, и анемия у 85 пациентов (84%), получавших Альгерон, и 41 пациента (82%), применявших препарат сравнения (табл. 4). Статистически значимых различий между группами при анализе показателей в зависимости от степени выявляемых отклонений не обнаружено. Необходимость в снижении дозы препаратов, применявшихся в рамках данного клинического исследования (Альгерон, ПегИнтрон, Ребетол), и назначении сопутствующей терапии для коррекции гематологических нарушений возникала у 46 пациентов (44,5%) в группе Альгерона и у 20 пациентов (40%) в группе ПегИнтрона. При этом введение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов проводилось у 30,7% пациентов, получавших исследуемый препарат, и у 26% пациентов, применявших препарат сравнения. Данное различие не является статистически достоверным (p=0,56) и связанно с тем, что в начальном периоде исследования 50% пациентов из группы Альгерона получали большую дозу интерферона альфа-2b (2,0 мкг/кг/нед), что привело к увеличению частоты потребности в использовании филграстима. Потребность в коррекции дозы или отмене ИФН в связи с развитием лейко-, нейтрои тромбоцитопении возникла у 8 пациентов (7,92%) в группе Альгерона и у 5 пациентов (10%) в группе ПегИнтрона. Потребность в коррекции дозы или отмене Ребетола вследствие анемии отмечалась у 7 пациентов (6,93%) в группе Альгерона и 8 пациентов (16%) в группе сравнения (табл. 4). В целом можно заключить, что частота встречаемости большинства зарегистрированных нежелательных явлений в группах Альгерона и Пегинтрона не имеет статистически достоверного различия, таким образом, в настоящем исследовании продемонстрированы схожие профили безопасности для данных препаратов. Заключение В настоящем исследовании гипотеза состояла в том, что терапевтическая эффективность Альгерона, а также профиль безопасности препарата как минимум не будут уступать аналогичным параметрам у разрешенного к медицинскому применению препарата ПегИнтрон. Для определения оптимальной дозы Альгерона, позволяющей достичь наибольшей эффективности и безопасности в терапии ХГС, было сформировано две группы пациентов, получавших Альгерон в двух дозировках из предполагаемого терапевтического диапазона доз данного препарата (1,5 и 2,0 мкг/кг). Сравнительный анализ частоты достижения вирусологических ответов, оцениваемых в стандартные сроки (через 4, 12 недель, на момент окончания терапии и через 24 нед. после завершения лечения), продемонстрировал отсутствие различий между группами пациентов, получавших терапию Альгероном и ПегИнтроном, в том числе при анализе полученных данных в подгруппах больных в зависимости от генотипа вируса гепатита С. Проведенный анализ частоты развития нежелательных явлений при применении исследуемых режимов ПВТ в целом продемонстрировал наличие

Инфекционные заболевания

схожих профилей безопасности как в группах Альгерона, так и в группе сравнения. Побочные реакции, регистрирующиеся у участников исследования, являлись характерными для терапии препаратами пегилированных интерферонов и рибавирина. Отсутствие различий в эффективности, ФК и ФД параметрах при использовании Альгерона в дозе 1,5 мкг/кг по сравнению с 2,0 мкг/кг, а также обнаружение тенденции дозозависимого характера в возникновении ряда нежелательных явлений при применении Альгерона позволили сделать вывод об оптимальной терапевтической дозе данного препарата, равной 1,5 мкг/кг/нед. Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что препарат пегилированного интерферона альфа-2bАльгерон является эффективным и безопасным средством терапии хронической HCV-инфекции, не уступая по данным параметрам зарегистрированному препарату ПегИнтрон, признанному стандартным средством лечения гепатита С. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение Альгерона в дозе 1,5 мкг/кг/нед в комбинации с рибавирином в лечении ХГС у ранее не применявших ПВТ пациентов. Выводы 1. Применение препарата «Альгерон» в комбинации с рибавирином в дозе 800-1400 мг/сут в рамках терапии ХГС у ранее не леченных пациентов характеризуется высокой эффективностью, позволяя достичь устойчивого вирусологического ответа у 83% пациентов, инфицированных 2/3 генотипом HCV, и у 67,9% больных с 1-М генотипом HCV. Статистически значимых различий с препаратом сравнения ПегИнтрон не обнаружено. 2. Использование Альгерона в терапии ХГС характеризуется приемлемым профилем безопасности с наличием характерных для всех вводимых парентерально препаратов интерферона нежелательных явлений. В общей сложности, статистически значимых различий по частоте и выраженности нежелательных явлений с препаратом сравнения ПегИнтрон не обнаружено. 3. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение Альгерона в терапии ХГС у ранее не леченных пациентов по следующей схеме: • Пациенты, инфицированные 1-м или 4-м генотипом HCV: Альгерон 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 800-1400 мг/сут в течение 48 недель. • Пациенты, инфицированные 2-м или 3-м генотипом HCV: Альгерон 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 800-1400 мг/сут в течение 24 недель. Российискй журнал» Гастоэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии» №2, Том 1, 2014 г. *Полную информацию об авторах и список литературы можно запросить в редакции

Таблица 4. Частота основных нежелательных явлений в исследуемых группах Альгерон (n=101), абс. (%)

ПегИнтрон (n=50), абс. (%)

Значение р (двустор ТКФ) при сравнении групп

Гриппоподобный синдром

86 (85,15%)

49 (98%)

p=0,02

Астения (слабость, вялость, усталость)

63 (62,38%)

22 (44%)

p=0,04

Снижение массы тела 1-й ст.

25 (24,75%)

12 (24%)

p=1

11 (10,9%)

8 (16%)

р=0,44

1 (0,99%)

3 (2,97%) 1 (0,99%) 1 (0,99%)

1 (2%) -

p=1 -

Головная боль

52 (51,48%)

32 (64%)

p=0,17

Головокружение

12 (11,89%)

5 (10%)

p=0,79

Депрессия

13 (12,87%)

3 (6%)

p=0,27

Тревожность, беспокойство

2 (1,98%)

Раздражительность, эмоциональная лабильность

15 (14,85%)

4 (8%)

p=0,3

Нежелательное явление

Снижение массы тела 2-й ст. Снижение массы тела 3-й ст. Гипотиреоз Тиретоксикоз Хронический тиреоидит

Нарушения сна

9 (8,91%)

4 (8%)

p=1

Тошнота Рвота Боли в животе Изжога Снижение аппетита Диарея Сухой кашель Меноррагия

14 (13,86%) 6 (5,94%) 9 (8,91%) 5 (4,95%) 10 (9,9%) 17 (16,83%) 16 (15,84%) -

7 (14%) 3 (6%) 3 (6%) 1 (2%) 10 (20%) 4 (8%) 5 (10%) 1 (2%)

p=1 p=1 p=0,75 p=0,66 p=0,12 p=0,21 p=0,45

Дисменорея

4 (3,96%)

2 (4%)

p=1

Миалгии Артралгии Оссалгии Алопеция Кожный зуд Сыпь Сухость, шелушение кожи Лейкопения 1-й ст. Лейкопения 2-й ст. Лейкопения 3-й ст. Нейтропения 1-й ст. Нейтропения 2-й ст. Нейтропения 3-й ст. Нейтропения 4-й ст. Лимфопения 1-й ст. Лимфопения 2-й ст. Лимфопения 3-й ст. Тромбоцитопения 1-й ст. Тромбоцитопения 2-й ст. Тромбоцитопения 3-й ст. Анемия 1-й ст. Анемия 2-й ст. Гипергликемия Гипогликемия Повышение уровня ТТГ Снижение уровня ТТГ

30 (29,7%) 33 (32,67%) 5 (4,95%) 27 (26,73%) 21 (20,79%) 14 (13,86%) 23 (22,77%) 29 (28,71%) 45 (44,55%) 20 (19,8%) 11 (10,9%) 36 (35,64%) 29 (28,71%) 2 (1,98%) 8 (7,92%) 47 (46,53%) 6 (5,94%) 2 (1,98%) 73 (72,28%) 12 (11,88%) 15 (14,85%) 17 (16,83%) 12 (11,88%) 6 (5,94%)

24 (48%) 16 (32%) 1 (2%) 12 (24%) 7 (14%) 6 (12%) 7 (14%) 13 (26%) 23 (46%) 11 (22%) 10 (20%) 14 (28%) 13 (26%) 1 (2%) 9 (18%) 2 (4%) 1 (2%) 23 (56%) 2 (4%) 3 (6%) 33 (66%) 8 (16%) 5 (10%) 8 (16%) 3 (6%) 5 (10%)

p=0,03 p=1 p=0,66 p=0,84 p=0,38 p=0,81 p=0,28 p=0,85 p=1 p=0,83 p=0,14 p=0,37 p=0,85 p=1 p=0,098 p=1 p=0,72 p=0,33 p=0,45 p=0,61 p=0,46 p=1 p=0,39 p=0,51

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

№1 (1) 2015

43 реклама

Инфекционные заболевания

Об эффективности и молекулярных механизмах действия препарата «Лаеннек» в лечении патологических состояний печени, связанных с отложением железа в печени О.А. Громова, И.Ю. Торшин, О.Н. Минушкин, Е.А. Диброва, И.М. Каримова, Е.В. Кустова Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ, Иваново Российский сателлитный центр Института микроэлементов ЮНЕСКО, Москва Приведен уникальный опыт клинического использования препарата «Лаеннек» для элиминации избыточных отложений железа в ткани печени. В статье впервые сформулированы молекулярные механизмы действия Лаеннека, обеспечивающие улучшение состояния гомеостаза железа. Принимая во внимание отсутствие специальных препаратов для элиминации отложений железа в ткани печени, полученные результаты указывают на перспективность использования Лаеннека для профилактики и лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями гомеостаза железа. Ключевые слова: гомеостаз железа, инсулиноподобный фактор роста 1, Лаеннек, гемосидероз, гемохроматоз. Введение Состояние печени во многом определяет здоровье человека. Известно, что гепатоциты отличаются необычайно высокой способностью к регенерации. Поэтому при легких поражениях печени, зачастую достаточно удалить повреждающий фактор (алкоголь, курение, избыток жиров, дефицит витаминов и др.) и печень «восстанавливается сама по себе». Однако при тяжелых поражениях резерв регенерации печени исчерпан, что требует длительного применения действительно эффективных гепатопротекторов. Препарат «Лаеннек» является препаратом на основе плаценты человека (ППЧ). Обладая значительным потенциалом в регенерации тканей, в клинической практике Лаеннек используется для терапии заболеваний печени и геронтопротекции [1, 2]. Экспериментальные и клинические исследования демонстрируют перспективность использования ППЧ для восстановления паренхимы и детоксикационной активности печени [3]. Внутривенное введение ППЧ вызывает активную регенерацию клеток печени и способствует улучшению функционального состояния печени в соответствии с такими маркерами как глутамат-пируват трансаминаза (ГПТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрасфераза (ГГТ) и билирубин [4]. Внутривенное или подкожное введение препарата «Лаеннек» увеличивает скорость регенерации печени после частичной гепатэктомии и химического поражения печени тетрахлоруглеродом. Внутривенное введение препарата «Лаеннек» позволило минимизировать патологические изменения печени (некроз гепатоцитов, жировую инфильтрацию печени) [5]. В работе [6] впервые проведено экспериментальное исследование эффектов применения Лаеннека на моделях токсического поражения печени алкоголем и парацетамолом. Результаты указали на улучшение функционального и структурного состояния печени при применении Лаеннека. Гепатопротекторный эффект был особенно заметен на алкогольной модели поражения печени: нормализовались уровни АЛТ

и общего билирубина; по данным гистологии, уменьшался некроз гепатоцитов. В парацетамоловой модели острого отравления, применение Лаеннека приводило к нормализации уровня креатинина и уменьшению жировой инфильтрации. И при алкогольном, и при парацетамоловом повреждении печени, Лаеннек способствовал уменьшению повреждения паренхимы и регенерации гепатоцитов, что соответствует активности ростовых факторов. Прием препарата имел нефропротекторный и кардиопротекторный эффекты. При отсутствии поддержки Лаеннеком имела место выраженная лейкоцитарная инфильтрация портальных трактов. Мелкокапельное ожирение гепатоцитов носило диффузно-очаговый характер с преимущественной локализацией в центральных зонах печеночных долек (рис. 1а). Применение Лаеннека приводило к уменьшению повреждения паренхимы и усилению регенерации гепатоцитов. Повреждения гепатоцитов ограничены очаговым либо диффузноочаговым мелкокапельным ожирением. Регенеративная активность печени у животных, получавших Лаеннек, оценивалась по наличию двуядерных гепатоцитов, указывающих на восстановление процессов клеточного деления гепатоцитов (рис. 1б). Рисунок 1. Гистология тканей печени в парацетамоловой модели поражения печени

а) Контрольная группа б) Группа на Лаеннеке (парацетамол), мелкока- (парацетамол+Лаеннек), пельное ожирение гепа- регенерация гепатоцитоцитов. тов, появление двуядерных гепатоцитов. В клинической практике Лаеннек также обладает отчетливыми гепатопротекторными свойствами [1, 7-9]. Гепатопротекторный эффект препарата «Лаеннек» был более очевиден у пациентов с изначально повышенным уровнем печеночных трансаминаз АСТ, АЛТ: практически у всех наблюдаемых пациентов уровни АЛТ и АСТ приходили в норму. Стабилизировались уровни холестерина и липидов сыворотки крови. В настоящей работе мы представляем уникальные результаты клинического исследования и систематического анализа молекулярных механизмов воздей-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

ствия препарата «Лаеннек» на метаболизм железа (прежде всего на гемосидероз). В норме печень является депо железа, в котором железо сохраняется в форме плотно упакованных ферритиновых гранул, исключающих контакт железа с окисляющими агентами и мембранами гепатоцитов. В то же время не следует путать физиологическое депонирование железа в виде ферритиновых гранул с гемосидерозом — избыточным отложением гемосидерина (темно-желтого пигмента на основе оксида железа) в печени и других тканях организма. Гемосидероз стимулирует долговременные повреждения паренхимы печени, фиброз, воспаление и прооксидантные реакции. Чрезмерное накопление железа в печени в форме гемосидерина существенно замедляет процесс регенерации печени и провоцирует развитие цирроза печени, сердечной недостаточности, сахарного диабета, и артрита. Далее последовательно рассмотрены клиническая эффективность применения препарата «Лаеннек» в лечении патологических состояний печени, связанных с нарушениями метаболизма железа, результаты исследований состава препарата «Лаеннек», молекулярные механизмы гомеостаза железа, гомеостаз железа в печени. Показано, что инсулиноподобный фактор роста является основным действующим началом Лаеннека, непосредственно влияющим на печеночный гомеостаз железа и придающим Лаеннеку способность элиминировать гемосидериновые отложения железа в печени. Клиническая эффективность применения препарата «Лаеннек» в лечении патологических состояний печени, связанных с нарушениями метаболизма железа Рисунок 2. Снижение АЛТ при использовании препарата «Лаеннек» в/м

Эффекты препарата «Лаеннек» в динамике лечения были изучены в группе 44 пациентов с нарушениями функции печени: неалкогольный стеатогепатит (n=26), хронический гепатит С (n=13). Также в группу были включены пациенты с гемохроматозом (n=5), у которых отмечены выраженные нарушения функции печени. В ходе лечения, пациенты получали инъекции Лаеннека (по 2 мл в/м 2 раза/нед., курс 24…96 нед.) с целью регенерации гепатоцитов и для улучшения функционального состояния печени [10]. В результате исследования было установлено, что основными клиническими эффектами использования препарата «Лаеннек» являлось снижение уровней АЛТ и ферритина в сыворотке крови. Гистологические исследования подтвердили снижение содержания железа в биоптатах печени на фоне применения Лаеннека. При использовании Лаеннека отмечено достоверное снижение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ, рис. 2) у пациентов как с хроническим гепатитом С (ХГ-С), так и с неалкогольным стеатогепатитом (НСГ). В динамике лечения уровни АЛТ снижались от 37.8±15 до 18.8±6 ед./л у пациентов с ХГ-С (P<0.007) и от 47.6±18 до 22.5±12 ед./л у пациентов с НСГ (P<0.04). Терапия Лаеннеком приводила к снижению уровней ферритина (рис. 3): в динамике лечения уровни ферритина снижались от 131.4±35 до 82.7±19 мкг/л (P<0.009) у пациентов с ХГ-С (P<0.007) и от 188.7±31 до 134.4±16 мкг/л (P<0.002) у пациентов с НСГ (P<0.04). Терапия Лаеннеком способствовала нормализации абнормально повышенных уровней ферритина до диапазона нормы (мужчины: 20-250 мкг/л; женщины: 10-120 мкг/л). Особенностью проведенных клиниРисунок 4. Снижение ферритина в динамике лечения Лаеннеком пациентов с хроническим гепатитом С – клинические случаи. Каждый прямоугольник соответствует 1 неделе лечения. Указаны режимы применения препарата «Лаеннек»

Рисунок 3. Снижение ферритина при использовании препарата «Лаеннек» в/м

№1 (1) 2015

Рисунок 5. Снижение ферритина в динамике лечения Лаеннеком пациентов с неалкогольным стеатогепатитом – клинические случаи. Каждый прямоугольник соответствует одной неделе лечения. Указаны режимы применения препарата «Лаеннек»

Инфекционные заболевания

ческих наблюдений являлась еженедельная оценка уровней ферритина у каждого пациентов. Как видно из примеров на рис. 4 и 5, и при ХГ-С, и при НСГ применение Лаеннека снижало повышенный уровень ферритина до диапазона нормы уже в течение 1-2 недель. Полученные результаты позволяют предполагать, что измерения уровня ферритина могут быть использованы в качестве чувствительного маркера для оценки динамики эффективности применения Лаеннека. Гистологическое исследование биопсий печени, взятых у отдельных пациентов с наиболее тяжелыми поражениями печени, указало на существенно снижение содержания железа в биоптатах в динамике лечения Лаеннеком. На рис. 6 приведен пример исследования биоптатов печени до и после лечения. Очевидно существенное снижение жировой инфильтрации печени и отложений железа в форме гемосидерина при использовании Лаеннека в/м в течение 9 мес. по 4 мл/сут, 3 р/нед. В случае пациентов с гемохроматозом курс лечения был еще более длительным — до 5 лет. ИсслеРисунок 6. Клинический случай: пациент 52 лет с НСГ. Применение Лаеннека в/м (4 мл/сут, 3 р/нед.) в течение 9 мес. приводило к снижению жировой инфильтрации печени (окраска гематоксилином/эозином) и гемосидероза печени (окраска «берлинской лазурью»)

дование биопсий печени до и после курса лечения указало на существенную элиминацию гемосидероза под воздействием препарата «Лаеннек» (рис. 7). Следует отметить, что пациенты с хроническим гепатитом С (ХГ-С) получали терапию рибавирином, провоцирующим возникновение железо-дефицитной анемии (ЖДА). При этом, у пациентов с ХГ-С и ЖДА отмечался и гемосидероз печени — т.е. парадоксальным образом происходило избыточное накопление железа при гемосидерозе на фоне выраженной ЖДА. Применение Лаеннека способствовало устранению гемосидероза, снижению уровней ферритина и, параллельно, повышению уровней гемоглобина в крови. Заметим, что необдуманное назначение неорганических препаратов железа пациентам с ЖДА, не только не способствует лечению анемии, но и усиливает уже существующие поражения печени, связанные с гемосидерозом. Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что Лаеннек способствует элиминации гемосидероза печени. Возникает закономерный вопрос — каков молекулярный механизм этого фармакологического эффекта? Для этого рассмотрим более подробно результаты исследований состава препарата «Лаеннек», молекулярные механизмы гомеостаза железа в печени. Исследования состава препарата «Лаеннек» Препарат «Лаеннек» изготовляется на основе экстракта плаценты человека и поэтому отличается чрезвычайно сложным составом, включающим многочисленные белки, их пептидные фрагменты Таблица 1. Количественное определение различных гормонов, найденных в составе препарата Лаеннек (иммуноферментный анализ). Содержание гормонов указано в пг/мл (за исключением ИФНγ, количество которого указано в МЕ/мл)

Рисунок 7. Биоптаты печени у двух пациентов с гемохроматозом 2-го типа указывают на существенное снижение гемосидероза при лечении Лаеннеком (2 мл/сут в/м, 2 р/ нед, 5 лет). Окраска на гемосидероз осуществлена «берлинской лазурью»

Гормон

Название

Содержание

DHEA

Дегидроэпиандростерон Инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1) Белковый гормон лептин Трансформирующий фактор роста β1 Фактор роста гепатоцитов (ФРГ) Фактор роста колоний макрофагов Фактор роста васкулярного эндотелия Тромбоцитарный фактор роста Интерлейкин-8 Интерлейкин-1α Интерлейкин-1β Колониестимулирующий фактор гранулоцитов Фактор некроза опухоли α (ФНО- α) Интерлейкин-12 Эпидермальный фактор роста Интерлейкин-10 Интерлейкин-3 Интерлейкин-5 Интерлейкин-4 Интерлейкин-6 Интерлейкин-2 Интерферон-γ

20000

ИФР-1 Лептин TGF-1 HGF M-CSF VEGF PDGF IL-8 IL-1a IL-1b G-CSF TNFa IL-12 EGF IL-10 IL-3 IL-5 IL-4 IL-6 IL-2 IFN-g

4100 1200 500 130 87 28 13.5 8.8 7.3 6.8 6.6 5 4.6 2.6 1.2 1 1 0.8 0.2 0.1 0.01

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

(в т.ч. нейропептиды), микроэлементы, витамины, стероиды, липиды и др. В частности экспериментальный анализ пептидного состава (диапазон молекулярных масс до 2000 Да) препарата «Лаеннек» показал, что в этой «легкой фракции» препарата присутствуют пептидные фрагменты инсулиноподобного фактора роста, натриуретического пептида С, иммуноглобулина G, интерлейкина-1α. Установлено наличие в составе препарата активного пептида нейромедина N, сигнального белка Rac2 и фрагмента активного пептида кокальцигенина [10]. Перечисленные выше пептиды могут в значительной мере обуславливать иммуномодуляторный, гепатопротекторный, нейропротекторный эффекты препарата и способствовать ускорению регенерации, заживлению ран и ожогов. Однако, их роли в регуляции гомеостаза железа не очевидны. Рассмотрим результаты анализа содержания в Лаеннеке различных гормонов. Нами было проведено количественное определение содержания в Лаеннеке различных гормонов (по большей части, белковых) методом иммуноферментного анализа (ELISA, табл. 1). Анализ указал на значительное содержание в Лаеннеке стероида дегидроэпиандростерона, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), лептина, трансформирующего фактора роста β1, фактора роста гепатоцитов. Таким образом, иммуноферментный анализ указал на наличие в составе Лаеннека значительных количеств инсулиноподобного фактора роста ИФР-1. В соответствии с названием ИФР-1 является частичным аналогом гормона инсулина и проявляет анаболический эффект. ИФР-1 (рис. 8) является основным медиатором эффектов гормона роста человека. Синтез ИФР-1 стимулируется гормоном роста и снижается при хроническом недоедании, резистентности тканей к гормону роста вследствие низких уровней рецепторов гормона роста или нарушения процесса передачи сигнала от рецептора гормона роста. Как показано далее, ИФР-1 оказывает непосредственное воздействие на гомеостаз железа. Рисунок 8. Пространственная структура инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1, PDB файл 1bqt). Среди 20 факторов роста содержание ИФР-1 в составе препарата «Лаеннек» было наиболее высоким

тикулоэндотелиальной системе — печени, селезенке, костном мозге, и в (2) активном функциональном состоянии, в эритроцитах и их предшественниках. Молекулярные механизмы транспорта и гомеостаза железа достаточно сложны. Так, в геноме человека найдено, по крайней мере, 27 генов, отвечающих за транспорт и гомеостаз ионов железа, — сидерофлексины (гены SFXN1, SFXN2, SFXN4, SFXN5), гены переноса растворов (SLC11A1, SLC11A2, SLC40A1), ферритино-подобные гены (FTH1, FTL, FTHL17, FTMT), фратаксин (FXN), церуллоплазмин (CP) и др. В целом в геноме человека существует не менее 230 генов, белки которых вовлечены в гомеостаз железа, или необходимых для проявления биологических функций этого микроэлемента. Гомеостаз железа включает десятки различных белков, каждый из которых имеет уникальную функцию, без выполнения которой происходят тяжелые нарушения гомеостаза железа. Наиболее известны из всех белков трансферрин (ТФ) и ферритин (ФТ) — основные транспортные белки железа. Трансферрин отличается высоким сродством к иону железа (рис.). Хотя количество железа, связанное с трансферрином составляет около 0.1% (4 мг) от всего железа в организме, трансферрин доставляет железо тканям, имеющим специфические мембранные рецепторы (например, предшественники эритроцитов в костном мозге, клетки нервной системы и др.). При утрате рецепторов трансферрина клетка теряет способность утилизировать железо. Молекула трансферрина, нагруженная двумя ионами железа, взаимодействует с трансферриновым рецептором на поверхности клетки (рис. 9) и транспортируется внутрь клетки в мембранном пузырьке (эндоцитоз). В ходе транспорта рН пузырька (везикулы) понижается особой разновидностью АТФаз, что приводит к высвобождению ионов железа внутри клетки. Рецептор и молекула трансферрина высвобождаются и возвращаются на поверхность клетки для переноса новой порции ионов железа [11]. Рисунок 9. Трансферрин — транспортный белок железа. Взаимодействуя со специфическими рецепторами на поверхности клетки, трансферрин переносит ионы железа внутрь клетки. а) схематическое изображение; б) пространственная структура рецептора. Показаны два иона железа (темно-красные сферы)

Молекулярные механизмы гомеостаза железа Железо в организме человека находится в двух физиологических состояниях: (1) в виде запасов в ре-

№1 (1) 2015

Инфекционные заболевания

Рисунок 10. Структура комплекса образованного субъединицами ферритина. Полость, в которой будут хранится ионы железа при транспорте, показана как размытое белое пятно в центре рисунка. В данной полости может размещаться до 4500 ионов железа

Железо, высвободившееся из трансферрина, связывается специфическим белком ферритином, который доставляет железо в митохондрии, где оно включается в состав гема с участием феррохелатазы. Ферритин осуществляет внутриклеточное хранение Fe. Этот белок образован из 24 субъединиц двух типов: тяжелых (H) и легких (L) с молекулярными массами 22-24 и 20-22 кДа соответственно. Данные 24 субъединицы образуют полость, в которой может поместиться ~4500 ионов Fe3+ (рис. 10). Максимальная концентрация этого транспортера определена в печени, селезенке, костном мозге, преимущественно в эндотелиоцитах. Запасание железа в окисленной форме препятствует его вовлечению в окислительные процессы [12]. Трансферрин и ферритин, однако, всего лишь две составные части намного более сложной системы гомеостаза железа. Вкратце, система гомеостаза железа функционирует следующим образом. Молекула трансферрина взаимодействует с трансферриновым рецептором, транспортируется внутрь клетки, ионы железа высвобождаются. Белок типа «HFE» (вариации гена HFE считаются одной из причин гемохроматоза) регулирует взаимодействие трансферрина с рецепторами. Часть ионов железа передается в цитоплазму транспортером двухвалентных металлов (DMT1), где железо и оказывает свои биологические функции, встраиваясь в активные центры ферментов: остальное железо хранится в ферритиновых частицах и поступает в митохондрии по мере надобности. Транспорт железа, не связанного с трансферрином осуществляется ионными каналами DMT1 и ZIP14 [11]. Железо-регуляторные белки (IRP) представляют собой датчики цитоплазматических уровней железа и управляют экспрессией генов, кодирующих основные белки гомеостаза железа: ферритин, ферропортин, DMT1 и др.

Пептид гепсидин — один из недавно найденных центральных факторов регуляции железа. Гепсидин связывает гемопортин на мембранах энтероцитов, макрофагов и гепатоцитов. Комплекс гепсидин-гемопортин всасывается внутрь клетки, что приводит к сокращению экспорта железа и, следовательно, к более низкому уровню железа в плазме. Уровни гепсидина увеличиваются при перегрузке железом и уменьшаются с недостатком железа. Белки печени гемохроматоз (HFE), рецептор трансферрина 2 (TfR2), гемоювелин (HJV) необходимы как регуляторы синтеза гепсидина [12], который является одним из основных регуляторов содержания железа в печени. Гомеостаз железа в печени Печень является одним из физиологических депо железа в организме. В норме железо хранится в печени в виде ферритиновых гранул. При патологии ферритиновая оболочка разрушается, железо высвобождается из молекул ферритина, окисляется и формирует отложения гемосидерина, провоцируя воспаление, некроз гепатоцитов, фиброз [13]. При регенерации печени отмечено повышение уровней рецепторов трансферрина в гепатоцитах: уровни рецепторов трансферрина были увеличены через 18 ч. после частичной гепатэктомии и снижались в течение последующих 8 дней (что указывает, в частности, на активную регенерацию гепатоцитов) [14]. Синтезируемый в печени пептидный гормон гепсидин контролирует метаболизм железа при регенерации печени: всасывание в двенадцатиперстной кишке, хранение и перераспределение железа в организме. Экспрессия гепсидина индуцируется при перегрузке организма железом и/или воспалении и тормозит поглощение железа клетками. Синтез гепсидина часто снижен при хроническом гепатите и алкогольной болезни печени, что приводит к гиперабсорбции железа и его накоплению в печени. Экспрессия гена гепсидина достигает пика в первоначальную стадию регенерации печени (сразу после повреждающего воздействия). Затем, наблюдается постоянное снижение уровней экспрессии гепсидина до завершения регенерации, что способствует мобилизации железа при регенерации печени [15]. Несмотря на важность гепсидина для предотвращения отложений железа в тканях, экспериментальные исследования, тем не менее, показывают, что повышенные уровни гепсидина играет отрицательную роль в регенерации печени. Так, фактор роста гепатоцитов ингибирует экспрессию гепсидина в печени во время поздней стадии регенерации печени. У трансгенных мышей с гиперэкспрессией гена гепсидина отмечена сниженная регенерация печени после частичной гепатэктомии, как показало иммуногистохимическое окрашивание [16] (рис. 11). Ингибирование транскрипции гепсидина, необходимое для регенерации печени, осуществляется факторами роста. В частности фактор роста гепатоцитов (ФРГ) и эпидермальный фактор роста (ЭФР) осуществляется путем воздействия ФРГ и ЭФР на сигнальный путь белка морфогенеза кости (БМК), с участием миоинозитол-зависимой PI3 киназы и магний-зависимой митоген-активируемой ERK-киназы [17]. Инсулиноподобный фактор роста 1, воздействуя на уровни ФРГ, регулирует уровни гепсидина и способствует выведению железа из печени при гемосидерозе. Инсулиноподобный фактор роста 1 как основное действующее начало Лаеннека, непосредственно влияющее на печеночный гомеостаз железа

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

Рисунок 11. Эффект гиперэкспрессии гепсидина на регенерацию гепатоцитов после частичной резекции печени. Типичные примеры иммуногистохимического окрашивания на BrdU (бромуридин), маркера активного восстановления клеток и синтеза ДНК. Процент BrdU-позитивных клеток был измерен путем подсчета 2000 ядер клеток в 10 полях микроскопа. *P=0.05 по сравнению с контролем

Печень является основным источником циркулирующего в крови инсулиноподобного фактора роста ИФР-1, уровни которого уменьшаются при циррозе печени. Снижение инсулиноподобного фактора роста ИФР-1 отмечено в сыворотке крови пациентов с хроническими заболеваниями печени [18]. В то же время ИФР-1 стимулирует процессы регенерации печени. Например, введение в печень активного гена инсулиноподобного фактора роста ИФР-1 посредством вирусного вектора уменьшает повреждение печени и тормозит развитие фибротических поражений на моделях цирроза печени [19]. В модели цирроза печени, индуцированного четыреххлористым углеродом, повышение уровней экспрессии гена инсулиноподобного фактора роста ИФР-1 у трансгенных животных вызывает фибролиз и регенерацию печени. В моделях цирроза рецептор ИФР-1 преимущественно экспрессировался на фиброзных перегородках, окружающих нодулы (узелки) печени. Под воздействием ИФР-1 отмечено улучшение функции печени, понижение фиброза, снижение уровней профиброгенных молекул трансформирующего фактора роста бета (TGF-бета), тромбоцитарного фактора роста (PDGF), фактор роста соединительной ткани (CTGF) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF); отмечено повышение экспрессии антифиброгенного и цитопротекторного фактора роста гепатоцитов (HGF) [20]. ИФР-1 значительно увеличивал уровни альбумина и HGF в сыворотке. На фоне совместного использования с препаратами интерферона отмечено улучшение функции печени, снижение печеночного перекисного окисления липидов и снижение фиброза [21]. Повышение экспрессии гена ИФР-1 в активированных звездчатых клетках печени снижает фиброз и увеличивает скорость регенерации печени после повреждения. В модели химического повреждения печени, через 24 часа после введения CCl4 трансгенным животным (с повышенной экспрессией ИФР-1) и в контрольной группе показали одинаковую степень обширного некроза и повышения уровня сывороточных трансаминаз. Однако через 72 ч. у трансгенных мышей с повышенной экспрессией ИФР-1 установлено достоверное снижение

№1 (1) 2015

Рисунок 12. Морфология печени у трансгенных мышей с повышенной экспрессией ИФР-1 и в контрольной группе до и после обработки плацебо или через 24, 48 и 72 ч. после обработки CCl4. Срезы печени фиксировали и окрашивали гематоксилином и эозином. Масштабная линейка = 200 мкм

Рисунок 13. Иммуногистохимическое окрашивание печени в группе трансгенных животных (повышена экспрессия ИФР-1) и в контрольной группе при регенерации печени после гепатотоксического воздействия CCl4. Показаны представительные микрофотографии, стрелки указывают на BrdU-положительные ядра клеток. Масштабная линейка = 200 мкм

сывороточных трансаминаз и улучшение морфологии печени по сравнению с контролем. В контроле у всех животных отмечены гистологические признаки некроза печени (в тяжелой форме — у 6 из 8 животных), в то время как у 6 из 8 трансгенных животных не было отмечено некротических процессов через 72 ч. после гепатотоксического воздействия [22] (рис. 12). В частности для оценки интенсивности процесса регенерации гепатоцитов был использован маркер BrdU (бром-уридин), отмечающий клетки, в которых повышена интенсивность синтеза ДНК. В течение первых 24 ч. после травмы в обеих группах отме-

Инфекционные заболевания

Рисунок 14. Окрашивание «берлинской лазурью» трехвалентного железа в печени модели цирроза и после лечения цирроза ИФР-1. Увеличение ×150

чены очень низкие уровни BrdU-положительных клеток. Через 48 ч. отмечена интенсивная волна регенерации у трансгенных мышей (рис. 13), причем частота встречаемости BrdU-меченых гепатоцитов была достоверно выше (218±31), чем в контроле (137±7; р=0.05). Через 72 ч., когда регенерация гепатоцитов в группе трансгенных животных (с повышенной экспрессией ИФР-1) была почти завершена, количество BrdU-положительных ядер клеток в группе трансгенных животных начало снижаться (103±23), в то время как в контрольной группе отмечено увеличение количества BrdUположительных клеток (182±14). Таким образов, повышение уровней ИФР-1 стимулирует ускоренную регенерацию гепатоцитов. Процессы эритропоэза способствуют более активному выведению железа из печени [13]. В эксперименте, инсулиноподобный фактор роста ИФР-1 стимулирует эритропоэз: отмечены более высокие гемоглобина (100±10 г/л), чем в контрольной группе (91±6; р<0,001) и большее количество эритроцитов (р<0.04) [23], увеличение уровней ретикулоцитов (р<0.001). При этом повышение ретикулоцитов было более выражено через 96 ч., чем через 60 ч. после первой инъекции ИФР-1 [24]. Помимо воздействия на эритропоэз ИФР-1 оказывает воздействие непосредственно на молекулярные механизмы гомеостаза железа. Так, ИФР-1 регулирует экспрессию рецепторов трансферрина, который транспортирует ионы железа между поверхностью клетки и эндосомами внутри клетки. Воздействие ИФР-1 на клетки в культуре вызывает быстрый перенос рецепторов трансферрина из внутриклеточного пространства на поверхность клетки. ИФР-1 увеличивает экспрессию рецепторов трансферрина на поверхности клетки, вызывая увеличение скорости экзоцитоза (от 0.11 до 0.17 мин-1) и к уменьшению скорости эндоцитоза ионов железа (от 0.33 до 0.24 мин-1). Таким образом, ИФР-1 действительно регулирует накопление железа в гепатоцитах [25]. Снижение концентраций инсулин-подобного фактора роста ИФР-1 ассоциировано с перегруженностью железом организма пациентов с бета-талассемией, при нормальной секреции гормона роста и функции печени [26]. И наоборот, инъекции ИФР1 проявляют гепатопротекторные и антифиброгенные действия при экспериментальном циррозе пе-

чени (модель на основе CCl4). Применение ИФР-1 вызвало значительное снижение (р<0.05) повышенных уровней железа в печени, уровней ферритина, трансферрина (р<0.01) и меди [27] (рис. 14). Таким образом, у Лаеннека имеются определенные перспективы использования в терапии болезни Вильсона-Коновалова. Важно отметить, что миоинозитол-зависимая фосфатидилинозитол-3-киназа (PI3-K) и магнийзависимые сигнальные пути MAPK играют важную роль в осуществлении эффектов ИФР-1 на регенерацию гепатоцитов и на синтез фактора роста гепатоцитов [28-30]. Это позволяет предположить, что активность выведения железа из печени может существенно зависеть от обеспеченности организма пациента магнием и миоинозитолом. В частности дефицит магния действительно ускоряет накопление избыточного железа в печени. В эксперименте, концентрация железа в печени была значительно выше у крыс, получавших Mg-дефицитные диеты в течение 4 недель по сравнению с контрольным рационом [29]. Также отметим, что присутствующий в значительных количествах в составе Лаеннека дегидроэпиандростерон (ДГЭА) стимулирует повышение уровней ИФР-1 [31] даже при пероральном употреблении. Таким образом, ДГЭА и ИФР-1, входящие в состав Лаеннека, могут проявлять синергидные эффекты в регенерации печени и устранении гемосидероза. Заключение Многие заболевания печени сопровождаются нарушениями обмена железа. При этом наблюдается не просто избыточное накопление железа в печени, а гемосидероз — пропитывание ткани печени гемосидерином, состоящим преимущественно из мелкодисперсных оксидов железа. Гемосидероз поддерживает хроническое воспаление, стимулируя апоптоз и некроз гепатоцитов, приводя к фиброзу и циррозу печени. Гемосидероз сопровождается грубой разбалансировкой тонко налаженной системы белковых факторов, регулирующих гомеостаз железа в тканях, например, повышение уровней гепсидина, снижение уровней инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) и др. Входящие в состав Лаеннека ИФР-1 и дегидроэпиандростерон способствуют восстановлению баланса регуляторных факторов гомеостаза железа, регенерации печени и выведению гемосидерина из тканей печени.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфекционные заболевания

Литература 1. Минушкин О.Н., Калинин А.В., Масловский Л.В., Васильев А.П., Квасовка В.В., Дубовая Т.К., Батурина Г.А., Зверков И.В. Лаеннек: опыт внутривенного капельного введения при лечении некоторых диффузных заболеваний печени. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. Т. 2, 2005. С. 27-30. 2. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гилельс А.В., Диброва Е.А., Гришина Т.Р., Волков А.Ю., Лиманова О.А., Назаренко О.А., Калачева А.Г., Демидов В.И. Препараты плаценты человека: фундаментальные и клинические исследования. Врач, 2014, N 4. С.67-72. 3. Bishayee A, Banerjee KK, Chatterjee M. Effects of human placental extract on hepatic drug metabolizing enzyme. Riv Eur Sci Med Farmacol. 1995;17(1):19-26. 4. Tsutsumi, Hashimoto, Masada. Effects of placenta extracts on lymphocytes and cancer cells. Japan Bioproducts, RHANA, 1983 (producer data on file). 5. Nakayama S, Kodama K, Oguchi K. [A comparative study of human placenta hydrolysate (Laennec) by intravenous or subcutaneous injection on liver regeneration after partial hepatectomy in normal and CCl4-induced cirrhosis rats] Nippon Yakurigaku Zasshi. 1989;94(5):289-297. 6. Назаренко О.А., Демидов В.И., Гришина Т.Р., Торшин И.Ю., Диброва Е.А., Каримова И.М., Гилельс А.В., Кустова Е.В., Громова О.А. Экспериментальное исследование гепатопротекторных свойств препарата Лаеннек. 7. Елисютина О.Г., Феденко Е.С., Шабанова И.Ф., Каримова И.М. Первый опыт применения препарата Лаеннек при атопическом дерматите. Российский Аллергологический Журнал № 1–2010, С. 97-104. 8. Ярилин А., Феденко Е., Каримова И. Лаеннек — лекарственный препарат на основе гидролизата плаценты человека, Инъекционные методы в косметологии № 4-2010, С. 30-38. 9. Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н. (ред.). Болезни перегрузки железом (гемохроматозы). М., Медпрактика-М, 2004, 328 с. 10. Hamada Y. 48th General Meeting of Japan Society of Hepatology. 2012. 11. Торшин И.Ю., Громова О.А.. Гилельс А.В., Волков А.Ю., Лиманова О.А., Керимкулова Н.В., Носиков В.В. Пептидный состав препарата плаценты человека Лаеннек и молекулярные механизмы его воздействия на организм человека. Эстетическая медицина, 12(1):2013. 12. Pietrangelo A. Physiology of iron transport and the hemochromatosis gene. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002 Mar;282(3):G403-14. 13. Borch-Iohnsen B, Hagve TA, Hauge A, Thorstensen K. Regulation of the iron metabolism.Tidsskr Nor Laegeforen. 2009 Apr 30;129(9):858-62. 14. Zivna H, Zivny P, Vokurkova D, Svejkovska K, Palicka V. The effect of chronic iron losses on liver regeneration in male and female rats. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010;154(2):153-158. 15. Hirose-Kumagai A, Sakai H, Akamatsu N. Increase of transferrin receptors in hepatocytes during rat liver regeneration. Int J Biochem. 1984;16(6):601-605. 16. Mollbrink A, Holmstrom P, Sjostrom M, Hultcrantz R, Eriksson LC, Stal P. Iron-regulatory gene expression during liver regeneration. Scand J Gastroenterol. 2012;47(5):591-600 doi. 17. Wang L, Gao F, Yang F, Wei Z, Zou C. Hepcidin plays a negative role in liver regeneration. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai). 2013;45(12):1049-54 doi.

№1 (1) 2015

18. Goodnough JB, Ramos E, Nemeth E, Ganz T. Inhibition of hepcidin transcription by growth factors. Hepatology. 2012;56(1):291-9 doi. 19. Wu A, Grant DB, Hambley J, Levi AJ. Reduced serum somatomedin activity in patients with chronic liver disease. Clin Sci Mol Med. 1974;47(4):359-366. 20. Vera M, Sobrevals L, Zaratiegui M, Martinez L, Palencia B, Rodriguez CM, Prieto J, Fortes P. Liver transduction with a simian virus 40 vector encoding insulin-like growth factor I reduces hepatic damage and the development of liver cirrhosis. Gene Ther. 2007;14(3):203-10 Epub 2006 Oc. 21. Sobrevals L, Rodriguez C, Romero-Trevejo JL, Gondi G, Monreal I, Paneda A, Juanarena N, Arcelus S, Razquin N, Guembe L, Gonzalez-Aseguinolaza G, Prieto J, Fortes P. Insulin-like growth factor I gene transfer to cirrhotic liver induces fibrolysis and reduces fibrogenesis leading to cirrhosis reversion in rats. Hepatology. 2010;51(3):912-21 doi. 22. Tutau F, Rodriguez-Ortigosa C, Puche JE, Juanarena N, Monreal I, Garcia Fernandez M, Clavijo E, Castilla A, Castilla-Cortazar I. Enhanced actions of insulin-like growth factor-I and interferon-alpha co-administration in experimental cirrhosis. Liver Int. 2009;29(1):37-46 doi. 23. Sanz S, Pucilowska JB, Liu S, Rodriguez-Ortigosa CM, Lund PK, Brenner DA, Fuller CR, Simmons JG, Pardo A, Martinez-Chantar ML, Fagin JA, Prieto J. Expression of insulin-like growth factor I by activated hepatic stellate cells reduces fibrogenesis and enhances regeneration after liver injury. Gut. 2005;54(1):134-141. 24. Kling PJ, Taing KM, Dvorak B, Woodward SS, Philipps AF. Insulin-like growth factor-I stimulates erythropoiesis when administered enterally. Growth Factors. 2006;24(3):218-223. 25. Bechensteen AG, Halvorsen S, Skottner A. Recombinant human insulin-like growth factor 1 (rh-IGF-1) stimulates erythropoiesis in adult, but not in newborn mice. Acta Physiol Scand. 1994;151(1):117-123. 26. Davis RJ, Faucher M, Racaniello LK, Carruthers A, Czech MP. Insulin-like growth factor I and epidermal growth factor regulate the expression of transferrin receptors at the cell surface by distinct mechanisms. J Biol Chem. 1987;262(27):13126-13134. 27. Karamifar H, Karimi M, Amirhakimi G, Sharbatialaei M, De Sanctis V. Reduced insulin growth factor I concentrations in iron-overloaded beta thalassaemic patients with normal growth hormone secretion and liver function. Pediatr Endocrinol Rev. 2004;2 Suppl 2:256-258. 28. Garcia-Fernandez M, Castilla-Cortazar I, DiazSanchez M, Navarro I, Puche JE, Castilla A, Casares AD, Clavijo E, Gonzalez-Baron S. Antioxidant effects of insulin-like growth factor-I (IGF-I) in rats with advanced liver cirrhosis. BMC Gastroenterol. 2005;5:7. 29. Skrtic S, Wallenius K, Gressner AM, Jansson JO. Insulin-like growth factor signaling pathways in rat hepatic stellate cells: importance for deoxyribonucleic acid synthesis and hepatocyte growth factor production. Endocrinology. 1999;140(12):5729-5735. 30. Ishizaki N, Kotani M, Funaba M, Matsui T. Hepcidin expression in the liver of rats fed a magnesium-deficient diet. Br J Nutr. 2011;106(8):1169-72 doi. 31. Liu KX, Kato Y, Kaku T, Sugiyama Y. Human placental extract stimulates liver regeneration in rats. Biol Pharm Bull. 1998;21(1):44-49. 32. Villareal DT, Holloszy JO, Kohrt WM. Effects of DHEA replacement on bone mineral density and body composition in elderly women and men. Clin Endocrinol (Oxf). 2000;53(5):561-568.

Гинекология

Берлин хеми макет

реклама Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Бемипарин в профилактике тромботических осложнений при привычном невынашивании беременности, обусловленном антифосфолипидным синдромом Т.А. Федорова, д.м.н. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва В последние десятилетия большое внимание уделяется роли аутоиммунных патологических процессов в патогенезе акушерских осложнений, особенно тромбофилических состояний, кровотечений, а также перинатальной патологии. Среди аутоиммунных процессов, ведущих к патологическому течению беременности, основное место занимает антифосфолипидный синдром. В настоящее время доказана роль антифосфолипидных антител в патогенезе осложнений, обусловленных патологией системы гемостаза, таких как неразвивающаяся беременность, невынашивание беременности, преэклампсия, плацентарная недостаточность, потери беременности при ЭКО, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода, антенатальная гибель плода во II и III триместре беременности. В протоколе обследования и медицинского ведения привычного невынашивания беременности (ПН), разработанном Специализированной группой по ранним срокам беременности (SIGEP) Европейского общества репродуктологии человека (ESHR) и основанном на результатах недавно опубликованных крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализе, указывается, что первичное обследование пары с ПН должно включать сбор акушерского, семейного и токсикологического анамнеза, расчет индекса массы тела, общий анализ крови, тестирование на антифосфолипидные антитела (aPL), определение кариотипа родителей, ультразвуковое исследование (УЗИ)органов малого таза и/или гистеросальпингографию [6]. Связь между потерями беременности и аутоиммунными нарушениями наиболее очевидна при наличии aPL — волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител [7]. Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием антифосфолипидных антител и, по крайней мере, одного клинического проявления, наиболее часто венозного или артериального тромбоза и повторных фетальных потерь. Этот синдром может развиваться самостоятельно или в сочетании с заболеваниями соединительной ткани, в частности с системной красной волчанкой (СКВ) [8]. Кроме того, АФС может присутствовать на фоне различных, в основном аутоиммунных заболеваний [9]. Будучи распространенной формой тромбофилии, АФС может усугублять уже имеющуюся тромбофилию, сочетаться с разнообразными, в т.ч. с мультигенными причинами тромбофилий, приводя к тромботическим и тромбогеморрагическим осложнениям. В связи с этим необходима профилактика тромбоэмболических осложнений в течение беременности, в родах, послеродовом периоде у пациенток, перенесших тромботические осложнения в анамнезе, тромбофилические состояния, обусловленные наличием антифосфолипидных антител. Специфическая

№1 (1) 2015

профилактика тромботических осложнений заключается в проведении антикоагулянтной терапии. Эта терапевтическая стратегия сегодня является наиболее эффективной, однако в медицинских кругах продолжаются дискуссии относительно интенсивности и продолжительности антикоагуляции при различных подтипах АФС. В настоящее время в клинической практике широко используются фракционированные или низкомолекулярные гепарины (НМГ), обладающие рядом преимуществ по сравнению с нефракционированным гепарином: большая биодоступность, низкая молекулярная масса, меньшая зависимость от АТ-III (лишь 30% активности связано с воздействием на АТ-III, 70% приходится на ингибитор внешнего пути свертывания, а также на активацию фибринолиза, торможение прокоагулянтной активности лейкоцитов, модуляцию свойств эндотелия). НМГ в меньшей степени подвержены воздействию антигепаринового IV фактора тромбоцитов, в связи с чем меньше вероятность развития иммунной тромбоцитопении. Высокая биодоступность (98%), более длительная циркуляция в крови обеспечивают удобство дозирования и меньшую кратность введения препарата, возможность амбулаторного введения препарата. Dawes и соавт. [14] продемонстрировали, что НМГ могут быть более эффективными, чем нефракционированный гепарин (НФГ), благодаря лучшей абсорбции после подкожного введения и более длительному периоду полужизни в кровотоке. По данным Dulitzki и соавт. [15], НМГ играют важную роль в лечении АФС при беременности, поскольку ассоциируются с меньшими кровопотерями как при вагинальных, так и абдоминальных родоразрешениях. Различные НМГ имеют разную среднюю молекулярную массу — от 4000 до 7000 дальтон — и диапазон распределения полисахаридных цепочек вокруг средней величины и соотношение анти-Ха:анти-IIa активности. Для стандартных НМГ оно соответствует интервалам 2:1—5:1, более высокое соотношение сопровождается более выраженным антитромботическим эффектом. С этой позиции представлен препарат второго поколения НМГ — бемипарин натрия, со средней молекулярной массой 3600 дальтон и узким распределением полисахаридных цепей, с соотношением анти-Ха:анти-IIa активности 8:1. Бемипарин в дозах, используемых в клинической практике, имеет период полувыведения около 5 часов, что превышает эти показатели других НМГ (дальтепарина, эноксапарина и надропарина). Анти-Ха активность определяется в течение 12 часов после профилактических доз (2500 Ед.) и в течение 18 часов после подкожного введения лечебных доз бемипарина. Длительность периода полувыведения и анти-Ха активности бемипарина дает возможность использовать бемипарин в виде однократной ежедневной подкожной инъекции. В доступной литературе опубликовано доста-

Гинекология

точно большое количество работ по использованию бемипарина с целью профилактики тромботических осложнений в общей хирургии, ортопедии и травматологии, терапии. Исследования по применению бемипарина при тромбофилических состояниях у акушерских и гинекологических больных, при невынашивании беременности и АФС единичны. Пилотное исследование проведено S. Alalaf по использованию бемипарина в профилактике привычного невынашивания, ассоциированного с антифосфолипидным синдромом. Главной задачей исследования было сравнить частоту живорождений у женщин с привычным невынашиванием, вызванным АФС, при лечении НМГ или низкодозированным аспирином (НДА) в монотерапии (первичная конечная точка). Вторичными конечными точками были акушерские осложнения, фетальные и материнские неблагоприятные события в обеих группах лечения. Данное исследование проводилось в Центре обучения материнству (г. Эрбиль, Ирак) в период с 15 сентября 2007 г. по 1 августа 2010 года. В исследование включали женщин, соответствующих следующим критериям: возраст 18-42 года на момент обращения; ≥2 необъяснимых спонтанных прерываний беременности до 20-й недели гестации; персистирующее наличие антикардиолипиновых антител и/или волчаночного антикоагулянта при двух обследованиях с интервалом 8 недель. Критериями исключения были СКВ, пептическая язвенная болезнь, гиперчувствительность к аспирину или гепарину (по данным медицинской карты пациентки), текущая антикоагулянтная терапия по поводу ранее диагностированной венозной тромбоэмболической болезни, несогласие пациентки на участие. Случаи с СКВ не включались в исследование потому, что беременные с СКВ имеют повышенный риск осложнений гестации и обычно получают терапию несколькими лекарственными препаратами в зависимости от вовлеченных органов и систем (пациенткам, нуждающимся в лечении варфарином или циклофосфамидом, беременность противопоказана); они могут принимать нестероидные противовоспалительные препараты, противомалярийные средства, глюкокортикоиды, иммуносупрессанты (например, метотрексат) и должны находиться под медицинским наблюдением на протяжении всей беременности. СКВ во время беременности может обостряться и приводить к характерным осложнениям со стороны плода и новорожденного. В исследование не включали женщин с другими (кроме АФС) причинами ПН. Синдром поликистозных яичников и дисфункцию щитовидной железы ис-

Таблица 1. Исходные характеристики пациенток

Показатель

НДА

Средний возраст, лет

бемипарин

30,61±6,325

31,44±5,811 0,425

32 (52,45%)

34 (42,5%)

29 (47,55%)

46 (57,5%)

Возрастные группы ≤ 30 лет > 30 лет Время, прошедшее после последнего выкидыша ≤ 3 лет

0,650 41 (67,21%)

58 (72,5%)

< 3 лет 20 (32,79%) Среднее количество 3,41±1,76 выкидышей Количество родов в анамнезе

22 (27,5%)

35 (57,37%)

35 (43,75%)

26 (42,63%) ≥2 Среднее количество родов 1,02±1,478 в анамнезе

45 (56,25%)

≤1

3,28±1,72

0,271

1,29±1,398

Таблица 2. Распределение пациенток в зависимости от успешных родов в анамнезе

НДА

Бемипарин

Всего

родов в анамнезе не

57,4

43,8

49,6

≥ 1 родов в анамнезе

42,6

56,3

50,4

Всего

100,0

141

100,1

Примечание: р=0,109

ключали с помощью соответствующих гормональных исследований, анатомические причины ПН — на основании результатов УЗИ и/или гистеросальпингографии, инфекции влагалища — по данным бактериологического исследования мазка из шейки матки на микоплазму и уреаплазму. Для исключения сахарного диабета (СД) как независимого фактора риска ПН в подозрительных случаях проводили тест на толерантность к глюкозе. Анализ кариотипа обоих родителей осуществлялся в местной лаборатории (кроме случаев, когда он был проведен родителями ранее за границей). Из исследования не был исключен 1 случай СД, т.к. он характеризовался строгим контролем глюкозы крови и высоким уровнем антикардиолипиновых антител по данным двух определений. Лабораторные исследования были следующими: Для подтверждения диагноза АФС у участниц требовалась положительная серология, определенная как ≥1 положительный тест из нижеперечисленных по данным двух исследований: • антикардиолипиновые антитела в умеренно высоких и высоких титрах, определенные с помощью стандартизированного иммуноферментного анализа (ELISA): >15 фосфолипидных единиц IgG (GPL) или >25 фосфолипидных единиц IgM (MPL); • волчаночный антикоагулянт, определенный по пролонгированной фосфолипидзависимой коагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время, время формирования сгустка после добавления каолина, тест с разбавленным ядом гадюки Рассела, протромбиновое время), при этом пролонгированное время

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Таблица 3. Распределение пациенток в зависимости от способа родоразрешения

Способ родоразрешения

НДА

бемипарин

Вагинальные роды

27 (61,36%)

44 (62,85%)

0,99

Кесарево сечение

17 (38,64%)

26 (37,15%)

Разность средних

1±0,752

1,20±0,644

Таблица 4. Распределение пациенток в зависимости от показаний к кесареву сечению

НДА выкидыш или вагинальные роды

Бемипарин

72,1

68,5

6,6

8,8

показания к кесареву сечению неправильное предлежание плода клинически узкий таз

1,6

6,3

дистресс плода в родах

6,6

6,3

затяжные роды

4,9

3,8

отягощенный акушерский анамнез кесарево сечение в анамнезе всего

3,3 3

4,9 100,0

3,8 2

2,5 100,0

коагуляции не корригируется добавлением плазмы с очень низким содержанием тромбоцитов, но корригируется путем добавления фосфолипидов [16]; • β2 гликопротеин-1 IgG и/или IgM в сыворотке или плазме; этот изотип иммуноглобулинов также считается одним из критериев диагноза АФС, однако в настоящем исследовании он не определялся из-за недоступности метода в нашем городе; кроме того, одного клинического и одного лабораторного критерия достаточно для установления диагноза АФС. В исследование были включены 146 женщин с ПН, наблюдавшихся в Центре обучения материнству. Все участницы были обследованы с помощью клинических и лабораторных методов; были исключены все известные причины ПН, кроме АФС. Женщины получили инструкцию посетить клинику как можно скорее после задержки менструации. Участницам обеих групп рекомендовали пренатальный прием фолиевой кислоты. Исследование продолжалось около трех лет. Большинство женщин за этот период забеременели; исключением стали 5 пациенток, которых направили в специализированное отделение по лечению бесплодия Центра обучения материнству. Пациентки, рандомизированные в группу НДА (n=61), начинали получать исследуемый препарат еще до наступления беременности (ожидалось, что в отсутствие контрацепции она наступит) и продолжали его прием до 36 недель гестации. Женщины группы бемипарина (n=80) начинали лечение после диагностики беременности. Последнюю в обеих группах верифицировали по динамике уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (повышение в двух определениях, проведенных с интервалом в 48 ч.) либо по данным УЗИ, подтверждающего сердцебиение плода.

№1 (1) 2015

Рандомизацию на группы терапии проводили в порядке обращения женщин с жалобами на ПН, соответствовавших критериям включения и исключения (первая пациентка — в группу НДА, следующая — в группу НМГ и т.д.; иногда после двух случаев рандомизации в группу НМГ следовал 1 случай распределения в группу НДА). Всех женщин обеих групп обследовали каждые 6 недель на протяжении беременности. В обследование входили детальный сбор анамнеза, акушерское и общеклиническое обследование, заполнение специального акушерского опросника, оценка развития плода и самочувствия матери, наличия осложнений. Исходы родов выясняли у акушера по телефону. Наличие побочных эффектов исследуемых препаратов выясняли с помощью опросника. Пациенток группы НМГ обеспечили бемипарином (2 500 МЕ антиХа/0,2 мл, раствор для инъекции в предварительно наполненных шприцах) и проинструктировали на предмет самостоятельного введения — подкожно в переднюю брюшную стенку или переднюю поверхность верхней части бедра 1 раз в день до 36-й недели гестации. НДА (Aspirin protect 100, таблетки, покрытые оболочкой; действующее вещество — ацетилсалициловая кислота 100 мг; Bayer) пациенткам соответствующей группы назначали еще до наступления беременности; прием препарата продолжался также до 36-й недели гестации. На протяжении исследования в обеих группах проводили мониторинг побочных эффектов, таких как гастрит, вагинальное кровотечение, экхимозы и разрыв плаценты. Исследование было одобрено научным комитетом при Центре обучения материнству. После всестороннего разъяснения целей исследования пациентки предоставили письменное информированное согласие на участие. Статистический анализ проводили с помощью Статистического пакета для социальных наук (SPSS, версия 18). Данные описывали в виде средних значений и стандартного отклонения для непрерывных переменных и в виде процентов для категориальных переменных. Различие между двумя средними значениями анализировали с помощью независимого t_теста. Для оценки равенства дисперсий использовали тест Левена. Различие между значе-

Гинекология

Таблица 5. Различие между двумя группами в отношении показаний к кесареву сечению Тест Левена F С поправкой на равенство дисперсий 0,668 Без поправки на равенство дисперсий

t - тест df

Знач. (2-ст.)

Разн. ср.

95% ДИ

Знач.

0,415

0,220

139

0,826

0,06332

0,28793

от -0,50598

до 0,63261

0,217

121

0,829

0,06332

0,29243

-0,51562

-0,64226

Примечание: F — квартиль F-теста; df — степень свободы; знач. — значимое значение; знач. (2-ст.) — двухстороннее значимое значе ние; разн. Ср. — разность средних; SD — стандартное отклонение; ДИ — доверительный интервал.

ниями в процентах анализировали с помощью теста χ2. Статистически значимым различие считали при р<0,05. Автором получены следующие результаты: в целом в исследование включили 141 женщину; из них 61 пациентка получала НДА и 80 участниц — бемипарин. По основным исходным характеристикам (табл. 1), а также по количеству успешных родов в анамнезе (табл. 2) группы статистически не различались. Успешно выносили беременность 44 пациентки в группе НДА и 70 пациенток из группы из бемипарина. Среди этих женщин примерно две трети (НДА — 61%, бемипарин — 63%) родили через естественные родовые пути (табл. 3), в остальных случаях было осуществлено абдоминальное родоразрешение. Показания к кесареву сечению во всех случаях акушерские приведены в табл. 4. Тест Левена показал отсутствие различий между группами в отношении показаний к кесареву сечению (табл. 5). Частота живорождений в группе бемипарина была значительно выше таковой в группе НДА (86,25 vs 72,13% соответственно); во всех случаях женщины родили одного ребенка. В то же время средний вес новорожденных был значительно ниже в группе НДА (табл. 6). Нормализация веса в обеих группах с помощью теста Левена показала высокодостоверное различие в отношении возраста гестации и при этом отсутствие значимого различия по количеству родов в анамнезе (табл. 7). В случаях неэффективности назначенного лечения происходил выкидыш до 10-й недели гестации. У большинства пациенток обеих групп роды происходили после 37-й недели гестации. В двух случаях в группе НДА и в трех случаях в группе бемипарина имели место преждевременные роды (на 32-й неделе гестации; различие между группами недостоверно; р>0,05). Недоношенные дети были переведены в неонатальное отделение интенсивной терапии Центра обучения материнству и выписаны через 1 неделю в удовлетворительном состоянии. Тромботических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде не наблюдалось в обеих группах.

У одной пациентки, получавшей бемипарин, развилась тяжелая преэклампсия. Это была женщина 24 лет с длительным анамнезом сахарного диабета (10 лет), у которой во время предыдущих беременностей, завершившихся выкидышем в I триместре, глюкоза крови строго контролировалась. В исследование пациентку включили на основании высоких уровней антикардиолипиновых антител, свидетельствующих в пользу антифосфолипидной этиологии ПН. В пяти случаях из 80 в группе бемипарина отмечен легкий экхимоз в месте инъекции. Результаты настоящего исследования показали, что использование НМГ второго поколения (бемипарина) у пациенток с ПН вследствие АФС повышает частоту живорождений по сравнению с таковой в случае применения НДА — данный показатель в группе бемипарина составил 86,25% по сравнению с 72,13% в группе НДА. Сегодня стандартным лечением женщин с наличием aPL и ПН является применение гепарина и НДА [17]. За последние 15 лет проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучались НФГ и НМГ у пациенток с ПН вследствие АФС; независимо от aPL-статуса частота живорождений в различных исследованиях была сопоставимой и равнялась 71,1-84%. В то же время исходы данных рандомизированных контролируемых исследований значительно различались в группах монотерапии НДА, в которых частота живорождений варьировала от 42,2 до 80% [18]. Согласно результатам ряда исследований, лечение НМГ в комбинации с НДА можно рассматривать как стандартную терапию повторных потерь беременности вследствие aPL [19, 20]. Во всех этих испытаниях применялись НМГ первого поколения, такие как эноксапарин. При использовании НМГ второго поколения бемипарина ожидаемо получение результатов, сопоставимых с таковыми предыдущих исследований с НМГ. Проведенное исследование — одна из первых опубликованных работ по изучению эффективности и безопасности бемипарина, назначаемого беременным с момента верификации беременности до 36-й недели гестации, при этом частота живорождений у женщин с АФС-ассоциированным ПН превысила 86%. Значимые неблагоприятные события, связанные с терапией, отсутствовали в обеих Таблица 6. группах. Это согласуется с результатами Распределение пациенток в зависимости от частоты жи- РКИ, проведенного Carl и соавт. с целью ворождений и веса новорожденных сравнения частоты живорождений у женщин с ПН и аутоиммунными или коагуляНДА Бемипарин Р ционными нарушениями, получавших гепарин + аспирин или монотерапию аспиЧастота живорождений 44 (72,13%) 69 (86,25%) 0,045 рином [19]. Средний вес новорожденных в настояСредний вес 2,323±1,5 3,129±1,263 0,001 щем исследовании был выше в группе бе-

новорожденного, кг

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Таблица 7. Нормализация веса новорожденных в зависимости от гестационного возраста и количества родов в анамнезе Тест Левена

Гестационный возраст Количество родов в анамнезе

С поправкой на равенство дисперсий Без поправки на равенство дисперсий С поправкой на равенство дисперсий Без поправки на равенство дисперсий

t - тест

Знач.

330

12,172

24,043

1,975

20,138

27,949

10,633

24,043

2,261

19,521

28,566

-1,113

0,268

-0,271

0,244

-0,753

0,210

-1, 105

0,271

-0,271

0,245

-0,757

0,215

0,104

0,747

Знач. (2-ст.)

Разн. ср.

95% ДИ от до

мипарина. Этот относительный по сравнению с НДА эффект требует дальнейшего изучения. В отношении 1 случая СД 1-го типа, сочетавшегося с АФС, следует отметить, что СД 1-го типа указывает на иммунный дисбаланс, который развивается в результате аутоиммунного процесса. По данным Mohamed и соавт. (2002), у пациентов с СД 1-го типа определяются высокие уровни антикардиолипиновых антител как маркер аутоиммунных нарушений [21]. У женщин с хорошим гликемическим контролем ПН может быть связана с другими типами аутоантител, что предстоит оценить в будущих исследованиях. Настоящая работа имеет ряд ограничений, заслуживающих рассмотрения. Критерием включения в исследование было наличие приобретенного АФС, диагностируемого по наличию aPL, при этом диагностика врожденной тромбофилии не проводилась. По нашему мнению, у пациенток с ПН необходимо исследовать более широкий спектр аутоантител. В исследование включали женщин с наличием в анамнезе двух и более выкидышей в I триместре, т.е. с ПН, определенной по критериям ACOG [2], в то время как традиционное определение ПН подразумевает наличие трех и более выкидышей [6]. Тем не менее исследования по ПН, в которых использовались различные протоколы лечения, показали отсутствие значимых различий в исходах у пациенток с ≥2 и 3 выкидышами в анамнезе [18, 22]. Примечательно, что в настоящем исследовании у женщин обеих групп с <3 и >3 выкидышами в анамнезе исходы беременности не различались. Данное испытание было открытым РКИ; пациенток распределяли по группам лечения случайным образом, однако впоследствии они знали, в какую группу их распределили. Открытый дизайн исследования был выбран из этических соображений, чтобы беременные на протяжении 36 недель гестации не получали инъекции плацебо. Выбор НДА в качестве препарата сравнения обусловлен тем, что это хорошо изученное антикоагулянтное средство, использовавшееся в многочисленных исследованиях как в монотерапии, так и в комбинации с гепарином при ПН вследствие АФС; НДА применялся в группе активной терапии либо в контрольной группе для сравнения с НМГ. Таким образом, применение во время беременности НМГ второго поколения (бемипарина) вместо НДА с целью профилактики ПН у женщин с АФС является безопасным и эффективным методом, обеспечивающим высокую частоту живорождений

№1 (1) 2015

при отсутствии каких-либо материнских и фетальных осложнений. Аналогичное исследование по применению бемипарина у беременных с тромбофилией провели испанские ученые J. Villa, A. Marco, A. Santamaria и соавт. [23]. Ими в период с 2003 по 2006 г. обследовано 38 женщин, средний возраст составил 33 года (диапазон 27-39). Выборка была поделена на 2 группы: группа пациентов, подвергавшихся профилактике тромбоэмболических заболеваний (ТЭЗ) (n=30), и группа беременных женщин, страдающих спонтанными венозными ТЭЗ (n=8). Исследование тромбофилии включало: количество фактора V, мутацию PT20210A, дефицит протеинов S и C, рост фактора VIII и антифосфолипиды. Критериями исключения из исследования были: аллергия на гепарин, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, заболевания печени или острая почечная недостаточность с риском кровотечения. Применяли бемипарин и тинзапарин. У 38 женщин низкомолекулярный гепарин назначался в соответствии с симптомами. Терапевтические дозы использовались у 27 женщин, профилактические дозы у 11 женщин. Длительность и инициация терапии низкомолекулярным гепарином варьировала в зависимости от показаний со средней продолжительностью 7,5 месяцев (3-11). Активность подавления фактора Ха определялась у 21 женщины (среднее: 0,75 МЕ, диапазон: 0,27-2,49). Осложнения наблюдались всего в трех случаях: 1 экхимоз в месте инъекции и 2 незначительных маточных кровотечения, сопровождавшихся патологией плаценты. Роды проходили безопасно и без осложнений, связанных с применением низкомолекулярного гепарина. Авторы делают заключение: терапия тромбофилических состояний у беременных женщин с использованием низкомолекулярного гепарина бемипарина безопасна и эффективна. Представленные первые работы по использованию бемипарина с целью профилактики тромботических осложнений у женщин с ПН и антифосфолипидным синдромом, у беременных с тромбофилией свидетельствуют о возможности использования бемипарина в акушерско-гинекологической практике. Вместе с тем требуются дальнейшие исследования, накопление клинического опыта использования бемипарина в акушерско-гинекологической практике у пациенток с тромбофилическими состояниями. Журнал «Медицинский совет» №4/2012 Список литературы можно запросить в редакции

Гинекология

Морфологические аспекты регенерации миометрия при экспериментальном повреждении матки в условиях лекарственной стимуляции Н.Ю. Жидоморов1, В.И. Демидов1, О.А. Громова1, Е.Э. Федорова1, Л.Р. Мамедова1, А.Э. Говорливых1, И.М. Каримова2 1 ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, 153012, г. Иваново, пр. Шереметевский, д. 8 2 МГМСУ, Москва Значительного снижения количества оперативных родоразрешений можно достичь путем увеличения количества консервативных родов пациенток с рубцом на матке. Для этого необходимо добиться полноценной регенерации ткани матки. В статье представлены данные исследования возможности использования Лаеннека, cолкосерила и Магне-B6 для стимуляции регенерации миометрия. Экспериментально доказана эффективность Лаеннека как стимулятора регенерации миометрия. Ключевые слова: регенерация миометрия, стимуляция регенерации, кесарево сечение, Лаеннек, Магне B6. Обоснование актуальности исследования Количество оперативных родоразрешений за последние 10 лет увеличилось в 3-4 раза и составляет 13-32% от всех родов [1-3]. Большая распространенность кесарева сечения обуславливает рост числа случаев материнской заболеваемости и смертности, связанных с оперативным вмешательством при родах и гнойно-септическими осложнениями. Увеличивается сложность планирования и ведения беременности и родов, повышается стоимость акушерской помощи. Значительного снижения числа оперативных родоразрешений можно добиться с помощью увеличения количества консервативных родов пациенток с рубцом на матке [4, 5]. Исследования способности матки к регенерации проводились еще в начале ХХ века [6]. Но вопросы репарации шва на матке остаются актуальными и в настоящее время, главным образом потому, что от качества рубца зависит течение последующих беременностей и родов [7]. В некоторых исследованиях, посвященных этим вопросам, было показано, что заживление раны матки может происходить не только с формированием рубца, содержащего инертную соединительную ткань, но и без него. В таком случае на месте дефекта вновь образуется гладкая мышечная ткань, обладающая сократительной активностью. При этом клинически рубец никак не выявляется [8, 9], т.е. наблюдается полная регенерация (реституция). Разумеется, такой вариант регенерации является оптимальным. В условиях, близких к реституции, наибольшее количество митозов гладкомышечных клеток обнаруживается на 5-е сутки после повреждения. В это время клетки-предшественники миоцитов уже начинают мигрировать в область рубца и вытеснять фиброзную ткань [10]. Процесс репаративной регенерации, в результате которой образуется рубцовая ткань, включает в себя сложные многокомпонентные взаимодействия клеточных элементов, опосредованные через цитокины и факторы роста: трансформирующий β-фактор роста, основной фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста, васкулоэндотелиальный фактор роста и др. [11].

Важную роль в регенерации соединительнотканного и мышечного слоев стенки матки играет неоангиогенез, т.к. формирование новых мелких сосудов на месте повреждения необходимо для полноценной регенерации [12]. Также большое значение имеет уровень функционирования фибробластов, обуславливающий содержание коллагена в постоперационном рубце и, соответственно, прочность и эластичность рубца [13]. Работы, в которых рассматриваются способы стимуляции образования полноценного рубца, и использование лекарственных стимуляторов единичны, что обеспечивает высокий процент оперативных родов и, как следствие, повышает заболеваемость и смертность матерей. В настоящее время для стимуляции регенерации миометрия используются два препарата: комбутек-2 и фибриновый криопреципитат [14, 15]. Эти препараты стимулируют образование плотного соединительнотканного рубца, который предотвращает развитие ранних послеоперационных осложнений и обеспечивает нормальное течение последующих беременностей, но обуславливает необходимость проведения в последующем кесарева сечения. Цель работы — сравнительная оценка структурных особенностей репаративного процесса в матке при использовании солкосерила, Лаеннека, магне-В6. Первые два препарата являются гидролизатами различных тканей животных и человека, последний — важнейшим эссенциальным микронутриентом. Для солкосерила стимуляция регенерации является установленным эффектом, поэтому мы использовали его в качестве препарата сравнения. Эффективность препаратов гидрализата плаценты и других тканей для стимуляции регенерации различных тканей (в том числе эндометрия [16, 17]) была также доказана в ряде исследований [18-20]. Материалы и методы Для исследования нами было отобрано 40 здоровых крыс-самок с массой тела от 200 до 350 г, которые были разделены на пять групп по 8 животных, находящихся в стандартных условиях вивария. Критериями отбора для участия в эксперименте наряду с полом и массой тела служили следующие показатели: общее состояние животных, активное поведение, блестящая гладкая шерсть, чистый кожный покров и отсутствие внешних признаков заболеваний. Содержание животных и манипуляции с ними проводились на базе вивария ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России в соответствии с разрешением этического комитета ИвГМА от 10.11.2012. В группах 1-4 животные в течение семи дней получали один из указанных препаратов, в пятой (контрольной) группе крысам вводили 0,9%-ный раствор хлорида натрия.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Таблица 1. Доза, кратность и путь введения препаратов Препарат

Способ введения

Доза и кратность введения

Лаеннек

Внутри брюшинно

0,2 мл/кг неразведенного препарата 1 р/сутки

Солкосерил

Внутри брюшинно

42,5 мг/кг 1 р/сутки

Магне-В6

Внутри желудочно

100 мг/кг 1 р/сутки

0,9%-ный NaCl

Внутри брюшинно

0,2 мл/кг 1 р/сутки

Для повреждения матки нами был разработан и использован способ, заключающийся в лапаротомии с продольным разрезом длиной 0,5 см одного рога матки с последующим наложением двух узловых кетгутовых швов атравматичными иглами. После данной операции применение лекарственных препаратов продолжилось в течение 7 дней. По окончании данного срока произведен вывод животных из эксперимента с забором матки для морфологического исследования. Микрофотографии производились с помощью монокулярного микроскопа MC-10 (Micros, Austria). Исследование секционного материала осуществлялось с использованием сериальных срезов и комплекса гистологических и гистохимических методик

Таблица 2. Балльная система оценки признаков регенерации миометрия Признак

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

Пролиферативная активность миоцитов

Отсутствие митозов в поле зрения

Менее 6 митозов в поле зрения

От 6 до 12 митозов в поле зрения

От 12 до 18 митозов в поле зрения

Более 18 митозов в поле зрения

Пролиферативная активность сосудистого звена

Отсутствие новообразованных сосудов (НС) в поле зрения

Менее 6 НС в поле зрения

От 6 до 12 н/о сосудов в поле зрения

От 12 до 18 н/о сосудов в поле зрения

Более 18 н/о сосудов в поле зрения

Соотношение мышечной (МТ) и соединительной (СТ) тканей

Менее 10% МТ, более 90% СТ

10-30% МТ, 70-90% СТ

30-50% МТ, 50-70% СТ

50-70% МТ, 30-50% СТ

Более 70% МТ, менее 30 % СТ

Таблица миоцитов

Выраженность

пролиферации

Таблица 4. Выраженность сосудистого звена

пролиферации

Группа

Препарат

Количество митозов

Оценка

Группа

Препарат

Количество н/о сосудов

Оценка

Лаеннек

4 балла

Лаеннек

4 балла

Магне-B6

3 балла

Магне-B6

4 балла

Солкосерил

3 балла

Солкосерил

4 балла

0,9%-ный NaCl

2 балла

0,9%-ный NaCl

3 балла

Рисунок 1. Слои стенки матки Окраска: Пикро Маллори Увеличение х120

№1 (1) 2015

(окраска срезов гематоксилином и эозином, окраска Пикро Маллори). В ходе патоморфологического анализа оценивались следующие признаки: 1) выраженность пролиферативной активности миоцитов; 2) выраженность пролиферативной активности сосудистого звена; 3) соотношение мышечного и соединительнотканного компонентов в зоне повреждения. Для оценки соотношение мышечного и соединительнотканного компонентов была применена специальная окраска Пикро Маллори. Процентное соотношение объемов обоих видов ткани подсчитывалось с помощью анализатора изображения Biovision (Австрия). Пример окраски Пикро Маллори продемонстрирован на рис. 1. Нами была разработана 5-балльная система, по которой оценивалось действие препаратов-стимуляторов регенерации при исследовании гистологических срезов. Критерии оценки представлены в табл. 2

Гинекология

Рисунок 2. Зона рубца. Лаеннек. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х480

Рисунок 3. Зона рубца. 0,9%-ный NaCl. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х480

Рисунок 4. Зона рубца. Солкосерил. Окраска: Пикро Маллори Увеличение х120

Рисунок 5. Зона рубца. Магне-В6. Окраска: гематоксилином и эозином. Увеличение х120

Диаграмма 1. Морфологические показатели регенерации миометрия в условиях лекарственной стимуляции

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Таблица 5. Соотношение мышечной и соединительной ткани Группа

Препарат

1 3 4 5

Лаеннек Магне-B6 Солкосерил 0,9% NaCl

Процентное соотношение тканей 70% 55% 35% 30%

МТ, МТ, МТ, МТ,

30% 45% 65% 70%

СТ СТ СТ СТ

Оценка 4 3 3 2

балла балла балла балла

Результаты исследования Оценка эффективности изучаемых препаратов по всем трем параметрам представлена в итоговой диаграмме 1. Выводы 1. Использование солкосерила не способствовало усилению регенерации миометрия. 2. Лаеннек оказывает выраженное стимулирующее влияние на регенерацию поврежденного миометрия, что выражается в высокой пролиферативной активности миоцитов, в достаточной васкуляризации зоны

рубца, в преобладании в зоне рубца мышечной ткани над соединительной. 3. Магне-B6 оказывает на процесс репарации миометрия незначительное влияние, в небольшой степени стимулируя пролиферативную активность миоцитов. 4. Использование Лаеннека для стимуляции регенерации поврежденного миометрия является перспективным и требует дальнейшего изучения.

Литература: 1. Орлова В.С., Калашникова И.В., Булгакова Е.В., Воронова Ю.В. Абдоминальное родо-разрешение как медико-социальная проблема современного акушерства // Журнал аку-шерства и женских болезней. — 2013. — №4. — С. 6 -14. 2. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. — 2008. — №3. — С. 10-15. 3. Keith Edmonds. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology, 8th Ed, 2012. P. 321-325. 4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Магилевская Е.В. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой // Журнал акушерства и женских болезней. — 2003. — Т. LII, N 1. — С. 20-25. 5. Пекарев О.Г., Майбородин И.В., Поздняков И.М. и др. Прогноз и перспективы само-произвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. — 2007. — №3. — С. 33-37. 6. Williams J. Garrett, 1917. 7. Крамарский В.А., Кулинич С.И., Дудакова В.Н., Мащакевич Л.И. Комплексная оценка репаративных процессов в области шва на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — №1. 8. Комиссарова Л.М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинаталь-ной патологии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — 1998. — С. 41. 9. Cahill A.G. Vaginal birth after cesarean delivery: evidence-based practice. Macones // Clin. Obstet. Gynecol. 2007. — Vol. 50, №2. — Р. 518-525. 10. Kumar V., Abbas A. K., Fausto N., Aster J.C. Tissue renewal, regeneration and repair — Philadelphia: Elsevier, 2010. Р. 658. 11. Струков А.И., Пауков B.C., Кауфман О.Я. Общая патология человека // Воспаление. — 1990. — Т. 2. — С. 560.

12. Darby I.A., Hewitson T.D. Fibroblast differentiation in wound healing and. // Int. Rev. Cytol. — 2007. — № 257. — Р. 143-147. 13. Липшиц Р.У., Звягинцева Т.В. Межклеточные взаимодействия в раневом процессе // Клин. аспекты теор. мед. — 1999. — № 4. — С. 120-123. 14. Гордеева Е.В. Оптимизация репаративной регенерации послеродовой матки при высоком риске формирования неполноценного рубца: автореф. дис. … канд. мед. наук. — 2005. — С. 15-16. 15. Чурганова А.А. Опыт и перспективы применения фибринового криопреципитата в акушерстве, гинекологии и перинатологии // Health & education millennium. — 2013. — Т. 1,5 №1-4. — С. 115-116. 16. Кузнецова И.В., Шевелева Т.В. и др. Применение гидролизата плаценты человека в терапии недостаточной пролиферации эндометрия // Гинекология. — 2013. — Т. 15, №3. — С. 44-48. 17. Кузнецова И.В., Гилельс А.В., Успенская Ю.Б., Сулейманова Н.С. Эффективность гидролизата человеческой плаценты в лечении менопаузальных симптомов у женщин в менопаузальном переходе // Гинекология. — 2013. — Т. 15, №6. — С. 76-79. 18. Ярилин А.А. Механизмы гепатопротекторной, иммуномодулирующей, регуляторной и регенеративной функций Лаеннека. Доклад от 23.06.2010, Savoy Hotel, Москва. 19. Суракова Т.В., Жидоморов Н.Ю., Гришина Т.Р. Влияние оротата магния на регенера-цию кожи // Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. Дерма-тология, 10 мая 2012 г. — № 11. — С. 575-582. 20. Мостовой С.О., Пикалюк В.С. Влияние препарата «Магне-В6» на течение репаратив-ного остеогенеза нижней челюсти в раннем послеоперационном периоде // Клиническая анатомия и оперативная хирургия. — 2007. — Т. 6, №3. — С. 39-44.

№1 (1) 2015

ÂÎÄÎÐÎÑËÈ ËÅ×ÀÒ Êîæà – óäèâèòåëüíûé îðãàí ÷åëîâå÷åñêîãî òåëà, çàùèùàþùèé åãî îò ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé, èíôåêöèé è ïåðåïàäîâ òåìïåðàòóð. Îäíàêî è ñàìà îíà íóæäàåòñÿ â çàùèòå. Àëüãèíàò íàòðèÿ – ïðèðîäíûé ïîëèñàõàðèä, âûäåëÿåìûé èç áóðûõ ìîðñêèõ âîäîðîñëåé - ñòàë îñíîâîé àëüãèíàòíûõ ïîêðûòèé è ïîçâîëèë ðàçðàáîòàòü ñîâåðøåííî íîâûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïîâðåæäåíèé êîæè.

ÀËÜÃÈÏÎÐ-Ì Ïîêðûòèå íà ðàíû è îæîãè ÀËÜÃÈÏÎÐ-Ì ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðàññàñûâàþùóþñÿ ðàíîçàæèâëÿþùóþ ïîâÿçêó. Áëàãîäàðÿ óíèêàëüíûì áèîëîãè÷åñêèì ñâîéñòâàì ïðåïàðàò óñêîðÿåò î÷èùåíèå è çàæèâëåíèå ðàí ñàìîãî ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. ÀËÜÃÈÏÎÐ-Ì ýôôåêòèâåí ïðè ìåñòíîì ëå÷åíèè ðàí, â òîì ÷èñëå äëèòåëüíî íåçàæèâàþùèõ, îæîãîâ, òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, ïðîëåæíåé, òî åñòü ðàí, êîòîðûå çà÷àñòóþ ïëîõî ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ è îñëîæíÿþò æèçíü áîëüíûõ è èõ ðîäíûõ. ÀËÜÃÈÏÎÐ-Ì ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ãåðìåòè÷íî óïàêîâàííûå ñòåðèëüíûå ëèñòû ïîðèñòîãî ìàòåðèàëà ðàçìåðîì 5x5 èëè 6x10ñì, ãîòîâûå ê íåìåäëåííîìó ïðèìåíåíèþ. Ïðè êîíòàêòå ñ ðàíîé ïîâÿçêà ïðèîáðåòàåò ãåëåîáðàçíîå ñîñòîÿíèå, ÷òî äåëàåò ïåðåâÿçêó áåçáîëåçíåííîé, à â êîíöå ëå÷åíèÿ ðàññàñûâàåòñÿ, ïîýòîìó îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü åå óäàëåíèÿ. ÀËÜÃÈÏÎÐ-Ì ïîãëîùàåò ðàíåâîé ýêññóäàò, óñêîðÿåò î÷èùåíèå ðàíû, ñòèìóëèðóåò ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè êîæè. ÀËÜÃÈÏÎÐ-Ì ïðîøåë êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ â êðóïíåéøèõ õèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ è îæîãîâûõ öåíòðàõ ñòðàíû, ïðåèìóùåñòâà àëüãèíàòíûõ ïîêðûòèé ïåðåä òðàäèöèîííûìè ïîâÿçêàìè áûëè âûñîêî îöåíåíû ñïåöèàëèñòàìè. ÑÒÀÒÈÍ ÑÒÀÒÈÍ - ïîðîøêîîáðàçíîå ïåðåâÿçî÷íîå ñðåäñòâî - òàêæå âûïóñêàåòñÿ íà îñíîâå àëüãèíàòà íàòðèÿ è ïðåäíàçíà÷åí äëÿ áûñòðîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèé, çàæèâëåíèÿ ïîâðåæäåííîé êîæè, à òàêæå äëÿ îáðàáîòêè êîæè âîêðóã ñòîìû ó ñòîìèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ. ÑÒÀÒÈÍ îáëàäàåò óäèâèòåëüíûìè ãåìîñòàòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè: îí îñòàíàâëèâàåò êàïèëëÿðíûå êðîâîòå÷åíèÿ â ìîìåíò íàíåñåíèÿ, à êðîâîòå÷åíèÿ ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè - çà 8-10 ñåêóíä. Òåïåðü ÑÒÀÒÈÍ âûïóñêàåòñÿ íå òîëüêî â ïàêåòàõ ïî îäíîìó ãðàììó, íî è âî ôëàêîíàõ ïî 8 ãðàìì. Ôëàêîí ïîçâîëÿåò ëåãêî íàíåñòè ÑÒÀÒÈÍ äàæå íà ñàìûå òðóäíîäîñòóïíûå ó÷àñòêè êîæè. Ñîâðåìåííûå ðàíîçàæèâëÿþùèå ñðåäñòâà íà îñíîâå àëüãèíàòà íàòðèÿ ÀËÜÃÈÏÎÐ-Ì è ÑÒÀÒÈÍ äîëæíû áûòü â êàæäîé äîìàøíåé, òóðèñòè÷åñêîé è àâòîìîáèëüíîé àïòå÷êå, ÷òîáû â ëþáîé ìîìåíò ïðèéòè íà ïîìîùü.

Â Êàçàíè ìîæíî ïðèîáðåñòè ÀËÜÃÈÏÎÐ-Ì è ÑÒÀÒÈÍ â ÎÎÎ «ÂÎËÃÀÌÅÄÒÅÕ», óë. Íèêîëàÿ Åðøîâà, ä. 14/2, òåë.: (843) 238-21-19, 264-32-97, 236-87-21 Íà âñå âîïðîñû îòâåòèò ïðîèçâîäèòåëü – ÎÎÎ «ÃÊ Ïàëüìà», (495) 921-37-19, www.palma-med.ru реклама