'и
ДЕКЛАРАЦІЯ про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20 12 . рік
1•
_____________________ Розділ І. Загальні відомості Р о ^ ^ ім С а Д к а т с л ій о ^ с с ч
(прізвище, ім%Л[о батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серйя та номер паспорта громадянина України - декларанта)
2.
Місц 9 проживання: УД (поштовий індекс, область, район, населений пуінікт, вулиця,^ номерГбудйнку7 корпус
Посада:
кекс Ксс<-ссг л.&-<-і-исск
РСС£ссодсХ-и«с 4.
І
....................................................................
р кехсс><сги Р і і ...
І'ксісськ.о^ ди
Члени сім’ї декларанта: Ступінь зв'язку
Прізвище, ініціали
Реєстраційний платника
номер
облікової
податків/
картки серія
та номер паспорта гром адянина України
0 ^ 0
_ Д ґр ^ щ и м .с х
М .Г
.............................................................................
-
//
2 Розділ II. Відомості про доходи А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні 1Іерелік ДОХ ОДІВ
Сума одержаного (нарахованого) доходу декларанта
5. 6.
7.
Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.: 41 Ч32. гг ч. заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або 6 1 Є І Ч гр*. цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8) дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, — медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту
членів сім 'ї
^<2 Ч-? 1 гри. ч з і гри .
— -
(назва закладу, установи тощ о, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
16. 17. 18. 19. 20.
авторська винагорода, інші доходи від реалізації ----майнових прав інтелектуальної власності ----дивіденди, проценти матеріальна допомога 1 Я 5 О гл~. ....................1....... дарунки, призи, виграші допомога по безробіттю .---аліменти ---спадщина страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за — договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу ------дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна дохід від провадження підприємницької та незалежної -— професійної діяльності дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних -— прав дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна інші види доходів (не зазначені у позиціях 6-19) 0.5~гл«. ....... 1......
о
.— ■—
— ■ — — .— — -— — — — .—
з
Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування
4
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування) Перелік транспортних засобів
Марка/модель
Рік випуску
С ум а витрат (грн) на
(об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)
придбання
оренду чи
у власність
на інше право користування
35.
Автомобілі легкові
36.
Автомобілі вантажні (спеціальні)
37.
Водні засоби
38.
Повітряні судна
39.
Інші засоби
5 Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому
Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (гри.) Перелік
45. 46. 47. 48. 49.
50.
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.: вкладених у звітному році Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.: придбаних у звітному році Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.: внесених у звітному році
Усього
---------— —
у том у числі за кордоном
--- —— -----
—
-
-—
----■ ----
Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності членів сім’ї декларанта (грн.) Перелік
51. 52. 53.
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах Номінальна вартість цінних паперів Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації
Усього
—
.
у том у числі за кордоном
----
----
------ -
-----
-----
5і
б
Розділ VI. Відомості про фінансові зобов’язання А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн.) П ерелік фінансових зобов'язань
54. 55. 56. 57. 58. 59.
Добровільне страхування Недержавне пенсійне забезпечення Утримання зазначеного у розділах III—V майна Погашення основної суми позики (кредиту) Погашення суми процентів за позикою (кредитом) Інші не зазначені у розділах III—V витрати
Усього
-----------,. ■
у том у числі за кордоном
-----
------•-----■ ------
.— -
-----------
Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (гри.) 60. 61. 62. 63. 64.
Перелік фінансових зобов'язань
Усього
Добровільне страхування Недержавне пенсійне забезпечення Утримання зазначеного у розділах III—V майна Погашення основної суми позики (кредиту) Погашення суми процентів за позикою (кредитом)
——
у том у числі за кордоном
------- -
-------
------- —
Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей ____________ 20
р.