Д одаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 3 2 0 6 -У І Д ЕКЛ АРАЦ ІЯ про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру за 20 • рік
Розділ І. Загальні відомості
Цс/
*'
ГВА/
..............
/п о Р & £ У У ...
(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)
2.
Місце проживання:
область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)
3.
Посада:
З А ( 2 7 ~ У /7 ^ С ( а /
/ 7 ( Р 0 ^ ^ 1Р Р Р '^
.
4.
Члени сім ’ї декларанта: Реєстраційний номер облікової картки платника Ступінь зв ’язку
по д атків/сер ія
П різвищ е, ініціали, д ата народження
номер паспорта гром адянина України
{Г е у А у и /ґ А
£'УЧМНЄ<Ь£еСА Є уча Р я є 'і/З '
/ ' ^
ГА 7 і? .
п с /и
\ ...... . .....................« і '
•
та
2 Розділ II. В ідомості про доходи А. О держ ані (нараховані) з усіх дж ерел в У країні С ум а одерж аного (нарахованого) доходу П ерелік доходів членів сім ’ї
декларанта
5.
Загальна сум а сукупного доходу, гривні, у т. ч.:
6.
заробітна плата, інш і виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)
7.
2ЛЧ
/ г
/
2? 3 9 ^ 4
дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, м едичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту
(назва закладу, установи тощ о, в яких одерж ано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)
8.
авторська винагорода, інш і доходи від реалізац ії м айнових прав інтелектуальної власності
9.
дивіденди, проценти
— _ —
10.
м атеріальна допом ога
11.
дарунки, призи, виграш і
12.
допом ога по безробіттю
13.
аліменти
14.
спадщ ина
15.
страхові виплати, страхові відш кодування, викупні суми та пенсійні виплати, щ о сплачені декларанту за договором страхування, недерж авного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу
— -
16.
дохід від відчуж ення рухом ого та нерухом ого майна
-—
17.
дохід від провадж ення під приєм ницької та незалеж ної професійної діяльності
18.
дохід від відчуж ення цінних паперів та корпоративних прав
19.
дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) м айна
20.
інші види доходів (не зазначені у позиціях 6-19)
-------
•— -
—
_
.—
-—
— ^
.
3 -0 0
■ —
//
-
з Б . О держ ані (нараховані) з дж ерел за межами У країни декларантом Розмір доходу Н азва країни перерахованого у гривні
в іноземній валюті
21 .
В. О держ ані (нараховані) з дж ерел за м еж ами У країни членам и сім ’ї декларанта Розмір доходу Н азва країни в іноземній валюті
22.
перерахованого у гривні
4 Розділ III. В ідом ості про нерухом е м айно А. М айно, щ о перебуває у власності, в оренді чи на інш ому праві користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним С ума витрат (грн) на
П ерелік об’єктів
М ісцезнаходж ення о б ’єкта (країна, адреса)
Загальна площ а (кв. м)
оренду чи придбання на інш е право у власність користування
23.
Земельні ділянки
24. І Ж итлові будинки
25.
К вартири
26.
Садовий (дачний) будинок
27.
Г аражі
28.
Інше нерухом е майно
5 Б. М айно, що перебуває у власності, в оренді чи на інш ом у праві користування членів сім ’ї декл аранта П ерелік о б 'єктів
М ісцезнаход ж ення о б ’єкта (країна, адреса)
З агал ьна площ а (кв. м)
■ --------29.
Зем ельні ділянки
------ ^
■ ------
—
-------------
ЗО.
Ж итлові будинки
— _
-------
—
•-------
— •—
------
31.
94.
Квартири
/
-------- _ ■ ----- 32.
-------
С адовий(дачний) будинок
--------------
ею^ О 33.
Гаражі
-
’-------
-
------ -
/6 .0 & 34.
Інш е нерухом е м айно
'— .— _ —
с
б
Р о зд іл IV. В ід о м о с т і п р о т р а н с п о р т н і за со б и
А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування) Сума витрат (грн) на П ерелік транспортних засобів
М арка/модель
(о б’єм
циліндрів двигуна, куб. см, потуж ність двигуна,
Р ік випуску
оренду чи придбання
кВт, довж ина, см)
на інше право у власність користування
35.
Автомобілі легкові
36.
А втом обілі вантажні (спеціальні)
37.
Водні засоби
38.
Повітряні судна
39.
Інші засоби
7
Б. Т ранспортні засоби, щ о перебуваю ть у власності, в оренді чи на інш ому праві користування членів сім ’ї декларанта М арка/м одель П ерелік транспортних засобів
(о б ’єм
циліндрів двигуна, куб. см,
потужність
Рік випуску
двигуна, кВт, довж ина, см)
Н Г С /А /1 > £ ґ/ —
9
с у с із о
/ 9 7^6
АУ
9
^ о о с
О ./ —
40.
А втомобілі легкові
— -
-
—
41.
А втомобілі вантаж ні (спеціальні)
,— — —
.
'—
-
,_ 42.
Водні засоби
43.
Повітряні судна
44.
Інші засоби
Розділ V. В ідом ості про вклади у банках, цінні папери та інш і активи А. В клади у банках, цінні папери та інші активи, що перебуваю ть у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн) П ерелік
Усього
--------
у том у числі за кордоном
45.
С ума кош тів на рахунках у банках та інш их фінансових установах, у т. ч.:
46.
вкладених у звітном у році
47.
Н омінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:
----- --
48.
придбаних у звітному році
--------
49.
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприєм ства, організації, у т. ч.:
------ -
50.
- —
-------------
--------
внесених у звітному році
Б . В клади у банках, цінні папери та інші активи, що перебуваю ть у власності членів сім ’ї декларанта (грн) П ерелік
51.
Сума кош тів на рахунках у банках та інш их фінансових установах
52.
Н омінальна вартість цінних паперів
53
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації
Усього
--------
у том у числі за кордоном
—
— .
9 Розділ VI. В ідом ості про ф інансо ві з о б о в ’язання А. Ф інансові зо б о в ’язання д екл аранта та інш і його витрати (грн) П ерелік ф іна н со вих зоб ов'язань
54.
Д обровільне страхування
55.
Н едерж авне пенсійне забезпечення
56.
Утримання зазначеного у розділах ІІІ-Л/ майна
57.
П огаш ення осн овн ої суми позики (кредиту)
58,
Погаш ення сум и процентів за позикою (кредитом )
59.
Інші не зазначені у розділах ІІІ- \/ витрати
Усього
у том у числі за кордоном
-----------
---------------
--- -------
—
-
Б. Ф інансові зо б о в ’язання членів сім ’ї д екл ар анта (грн) П ерелік ф іна н со вих зо б о в’язань
60.
Д обровіл ьне страхування
61.
Н едерж авне пенсійне забезпечення
62.
Утримання зазначеного у розділах III—V майна
63.
П огаш ення осн овн ої суми позики (кредиту)
64.
П огаш ення суми процентів за позикою (кредитом )
Усього
---------
у том у числі за кордоном
— —-
V-------
— — ^
Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей
20 / о
Р-