ЗАТВЕРДЖЕНА Наказом Міністерство Фінансів України від 6 березня 1997 р. № 58 форма № 001-ДС
ДЕКЛАРАЦІЯ про доходи, зобов’язання фінансового характеру та майновий стан державного службовця та особи, яка претендує на зайняття посади державного службовця щодо себе та членів своєї сім’ї.*
галь:-:: відомості
/ ( прізвище, ім .’я, по батькові)
їзання:
. н а і категорія державного, службовця^ ________ (Єї.
ЇІо л У а ч и __________
//Р/{и(С>бЖ,го м о * - ГҐшл ( Т ---------: / / / / Г / ---------------—
Егеторія державного службовця, на яку претендує особа, що подає декларацію
еиН ( призвище, ініціали і ступінь родинного з в ’язку)
заповнюють службовці всіх категорій, а розділ IV, V, VI- лише службовці першої та другої категорії, відносяться: чоловік ( дружина), батьки та неодружені діти, що проживають з ними.
Доходи, одержані ( нараховані) з джерел в Україні та за її межами за 2 0 / ° рік. Перелік доходів 2 сума сукупного доходу, в тому числі: РЕ | -ГІДИ. проценти, роялті ^ т г - хіьна допомога і'зе відшкодування : з:д наукової, викладацької творчої : -ті, авторська винагорода ( гонорар) ^ з а підприємницької і незалежної к . . . л н о ї діяльності !. від відчуження цінних паперів та _гивних прав Ь - г--на плата
Розмір доходу грн..) Державного службовця Членів сім’ї 3 4 3 3 9 9 0 ез — .— 6 ’Ш . /0 — • ___ — — ь
4 Н 5 $ .5 - ?
— — 59990
РОЗДІЛ III. Зобов’язання фінансового характеру, в тому числі за кордоном за 20/і/рік.
і. 1 2 3 4 5
Державного службовця В тому числі за Всього кордоном сплачено (грн..) ( грн..) 4. 3.
Перелік зобов’язань щодо сплати внесків ( платежів)
№ п/п
2. За договорами добровільного страхування За договорами на додаткове пенсійне забезпечення За договорами позики За договорами найму ( оренди) На утримання майна, зазначеного у розділі IV,V.
Членів сім’ї В тому часи 1 Всього кордонесплачено ( грн. І (грн..) 6. 3 5. -----І
-------
-----
------
----- ~ 1
_—
______
____
і
' ---------
-—
РОЗДІЛ IV. Відомості про нерухоме майно, що знаходиться в приватній власності № п/п
Перелік о б ’єктів
2
1 1
Земельні ділянки Житловий будинок Квартира Садовий ( дачний будинок Гараж
2 3 4 5
Р О З Д [ІЛ № п/п 1 1
2 3 4 5
Членів сім ’ї Загальна плоша
Державного службовця Загальна площа ( м") 3
4
— — __ -—
V. Відомості про транспортні засоби, що знаходяться в приватній власності Перелік о б ’єктів
Членів сім ’ї Марка / модель О б’єм двиг 5 6
Державного службовця Марка / модель О б’єм двигуна 3 4
2
—
Автомобілі легкові Автомобілі вантажні, спеціальні і автобуси Мотоцикли Трактори Водні транспортні засоби
—
—
.—
._ _ ___
__
— -—
—
— —
— —
РОЗДІЛ VI. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи. №
Перелік о б ’єктів
п/п
1 1 2
3
2 Номінальна вартість придбаних цінних паперів Розмір внесків ( паїв) до статутних фондів підприємств, установ організацій Сума грошових коштів на рахунках у банках та-, інших фінансово- кредитних установах
Державного службовця Всього В тому числі за (грн ..) кордоном( грн..)
3
Всього ( грн..)
4
Членів сім . В тому ч п кордоне ^ 'І
5
—
—
-
-----
—
-
— ]
—
1
^
]
Про відповідальність' ж подання неповних чи неправдивих відомостей дохо; зобов’язання фінансового характеру\( ст. 9 Закону України ‘ Про боротьбу з корупцією”, та Закону України “ Пр<Удержавну^алужбу”) попереджений.
( дата)
Додаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 32 06-Л/І ДЕКЛАРАЦІЯ про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20 . / / р і к Розділ І. Загальні відомості
а
їм я. по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)
М сце проживання:
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)
Посада'
сан
члени сім'ї декларанта Реєстраційний номер облікової картки Ступінь зв'язку
Прізвище, ініціали
платника податків/ серія та номер паспорта громадянина України
2
Розділ II. Відомості про доходи А.
Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні Сума одержаного (нараховано-
Перелік доходів декларанта
5.
Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:
т
п
а
.
заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8) 7.
дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту
(назва заклаДу установи ' с .40 в яких одержано Зараховано) заэначён. у ч:й позиці доходи!
авторська винагорода, інші доходи від майнових прав інтелектуальної власності 9.
реалізації
дивіденди, проценти
10 .
матеріальна допомога
11.
дарунки, призи, виграші
12 .
допомога по безробіттю
13.
аліменти
14.
спадщина
15.
страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу
16
дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна
17.
дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності
18.
дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав
19.
дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування)майна
з види доходів (не зазначені у позиціях 6-19)
Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом Розмір доходу Назва країни перерахованого у гривні
В.
Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім'ї декларанта Розмір доходу Назва країни в іноземній валюті
перерахованого у гривні
Розділ III. Відомості про нерухоме майно А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларант?
5
айно, що перебуває у власності, в оренді чіл на іншому праві користування членів сім’ї декларанта об'єктів
М І Ділянки
Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)
Загальна площа (кв. м)
£2
«?•_
6 будинки
>£>»*
(дачний)
-эрухом е
€ /.
?
б
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування) Перелії Сума витрат (грн) на Перелік
Марка/модель
транспортних засобів
(об'єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність
Рік випуску
оренду чи придбання
двигуна, кВт, довжина, см)
на інше праве у власність користування
<
35.
Автомобілі легкові
Ш С СЦ е
Є
Авто і
£ - 3 £ о
Авто (спеї 36.
Автомобілі вантажні (спеціальні)
Воді
37.
Водні засоби
Пов
38
Повітряні судна
-
39
Інші засоби
Інш
7
с е т и засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта Марка/модель
7ЭСО&В
(об'єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)
~=_<ов:
*9 вантажні
зэ^сои
судна
засоби
Рік випуску
8
Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власнос1 декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн) Перелік
45.
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:
46.
вкладених у звітному році
47.
Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч..
48.
придбаних у звітному році
49.
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:
50.
внесених у звітному році
Усього
у тому чисі
Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власносчленів сім’ї декларанта (грн) Перелік
51.
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах
52.
Номінальна вартість цінних паперів
53.
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації
Усього
у тому чист :
Розділ VI. Відомості про фінансові зобов’язання А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн) Перелік фінансових зобов'язань
54.
Добровільне страхування
55.
Недержавне пенсійне забезпечення
56.
Утримання зазначеного у розділах III—V майна
57.
Погашення основної суми позики (кредиту)
58.
Погашення суми процентів за позикою (кредитом)
59.
Інші не зазначені у розділах І І І ^ витрати
Усього
у тому чист з
Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн) Перелік фінансових зобов’язань
Усього
у тому числ а
--------
І -'д овіл ьне страхування -д е р ж а в н е пенсійне забезпечення
-------- -— --------
.‘ мання зазначеного у розділах ІІІ-\/ майна _ :гашення основної суми позики (кредиту) ‘ " з —ення суми процентів за позикою 1"еЛУТТОМ)
-------— —
ітка.
V Декларація заповнюється \ подається особами, ен и м и у пункті 1 і підпункті "а" пункту 2 частини першої статті 4, та ■ зазначеними в абзаці першому частини перш ої статті 11 Закону ? 'Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, сі-ими в абзаці першому частини першої статті 11 цього Закону, сг щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються. І
Іе:сларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або ■с ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує ~ання внесених відомостей.
. • _сзиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, і :атькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім’я, по батькові, а у - ” зпереднє прізвище, ім’я, по батькові. декларант через свої релігійні переконання відмовився від тя реєстраційного номера облікової картки платника податків та -= "’ро це відповідний орган державної податкової служби і має про тгу у паспорті громадянина України, - у декларації зазначаються - с " е р паспорта громадянина України.
Додаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 3 2 0 б -У І
ДЕКЛАРАЦІЯ ро майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20 /Л... рік Розділ І. Загальні відомості
(рі$2а6 Су*.
£
газ батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)
є проживання;
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)
ьа:
л сім і'декларанта: Сіупінь зв’язку
Прізвище, ініціали
|
Реєстраційний номер облікової картки
|
платника податків/ серія
1,
та номер паспорта громадянина України
і
илсиші ...._...
7
Жд&іЯЬгт
—
.
~ к V
ї
? и /с
0
---------------------
|
Розділ II. Відомості про доходи А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні Сума одержаного (нарахованого) доходу Перелік
Д О Х О Д ІВ
декларанта
членів сім і
Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:
Ш заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)
м
/ М
л
^
і П
дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту
(назва .чакішду. усіанос.и Уоилб," в яких одержано (нараховнно) зазначені у цій позиції доходи)
8
авторська винагорода, і н ш і д о х о д и в і д майнових прав інтелектуальної власності
9.
дивіденди, проценти
реалізації
10 .
матеріальна допомога
11.
дарунки, призи, виграші
12
допомога по безробіттю
13.
аліменти
14.
спадщина
15.
страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу
16.
дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна
17
дохід від провадження підприємницької та незалежної проф есійної діяльності
•---------
18
дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав
--------
19
дохід від передачі в оренду (стоскове володіння та/або користування) майна
ч іо
&оо
--------
1—
•—
з - - ч і не зазначені у позиціях 6-19)
Б Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом Розмір доходу Назва країни в іноземній валюті
перерахованого у гривні
= -держ ані (нараховані) з джерел за межами України членами сім ’ї декларанта Розмір доходу Н азва країни в іноземній валюті
перерахованого у гривні
4
Розділ III. Відомості про нерухоме майно А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним
Пере)
Сума витрат (грн) на
Перелік об’єктів
Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)
Загальна площа (кв м)
оренду чи
Земелы
придбання на інше прав: у власність користуваннр
23.
Земельні ділянки
24
Житлові будинки
25.
Квартири
26.
Садовий(дачний) будинок
27.
Гаражі
Житлов
о,
Квартир
Садови оудиної
Гаражі
Інше н майно
28.
Інше нерухоме майно
Б Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта І об єктів
Загальна площа (кв. м)
Місцезнаходження об'єкта (країна, адреса)
ДІЛЯНКИ
я судинки
/
/
/
•:
дачний)
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби
іЛ
б
А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)
Перелік трі
С ума витрат (грн) на Перелік
М арка/м одель
транспортних засобів
(об’єм цил індрів двигуна, куб. см, потужність двигуна. кВт, довж ина, см)
Рік випуску
Оренду чи придбання на інше праве у власність користування
Л е їс с у с Автомобілі легкові
/;3 - £ £ 0
АвтомоЄ
■—
с и и .*
Автомоб спеціал
36
Автомобілі вантажні (спеціальні)
Зодні зас
37.
Водні засоби Повітряні
38.
Повітряні судна
інші засоі
39.
Інші засоби
Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта
7 Марка/модель транспортних засобів
(об’єм циліндрів двигуна, куб. см.
Рік випуску
потужність двигуна, кВт, довжина, см)
побілі легкові
обілі вантажні гльні)
засоби
Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи А Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності
8 декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн) Перелік
45
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т ч
46
вкладених у звітному році
47
Номінальна вартість цінних паперів, у т ч
48
придбаних у звітному році
Усього
у тому числі за кордоном
Поташ •среду
ІНШ! •»€ 49
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т ч
50
внесених у звітному році Б Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності членів сім’ї декларанта (грн) Перепік
51
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах
52
Номінальна вартість цінних паперів
53
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства підприємства організації
Усього
у тому числі за кордоном
Погаші іреди-
Зас
Приї •ачен
Розділ VI. Відомості про фінансові зобов’язання А Фінансові зобов язання декларанта та інші його витрати (грн) Перелік фінансовий зобов язань
Усього
9
Бссеїльне страхування вес^ авче пенсійне забезпечення : мзччя зазначеного у розділах III—V майна _еиня основної суми позики (кредиту) _ення суми процентів за позикою
. - - зазначені у розділах III—V витрати Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн) Перелік ф ін ан сових зобов'язань
Усього
у том у числі за кордоном
:свіл ьн е страхування
-
звне пенсійне забезпечення 'зння зазначеного у розділах 111-А/ майна
ї_ е ч н я основної суми позики (кредиту) _ення суми процентів за позикою К^том )
З.зсвідчую правильністьі/за^зну9чених у цій Декларації відомостей
і
20
р
П римітка. 1. Декларація заповнюється і подається особами, гєченими у пункті 1 і підпункті "а" пункту 2 частини першої статті 4, та ями, зазначеними в абзаці першому частини перш ої статті 11 Закону -и "Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, ^ іе н и м и в абзаці першому частини перш. ї статті 11 цього Закону, зеті щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються. - Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або *::вою ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує читання внесених відомостей.
У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ^го батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім’я, по батькові, а у