Додаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 32 0 6-УІ ДЕКЛАРАЦІЯ про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20 /^ ~ р ік Розділ І. З агал ь ні відом ості
(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)
2.
М ісце проживання:
(пош товий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)
3.
Посада:
4.
Члени сім ’ї декларанта: Р еєстраційний ном ер обл іково ї картки С тупінь зв’язку
П різвищ е, ініціали, д ата народження
платника податків/ серія та ном ер паспорта гром ад янина України
.т(1 V
^І-МР'Ьо^си
75* гє>н£и
и................ ^5? \.О ............... 1 £\<7ьи<2_
.1................
О- О.
О <Й, б)"
2 Розділ II. В ідом ості про доходи А. О держ ані (нараховані) з усіх дж ерел в Україні С ума одерж аного (нарахованого) доходу Перелік д оходів декларанта
членів сім ’ї
ЛЗОлго/
Загальна сума сукупн о го доходу, гривні, у т. ч.: заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 1, 8)
Х8о о і і
—
дохід від викладацької, наукової і тво рчої діяльності, м едичної практики, інструкто рсько ї та суддівської практики із спорту
"(назва’Ж кладу Густанови’тоЩоГв"яких''6дері^'ніо'ї»«^іхотаніо]Гзазі:іаченГуТШОїозйцїї’дохсяй)“
8.
9.
авторська винагорода, інші доходи від м айнових прав ін телектуальної власності
реалізації
----- -
дивіденди, пр о ц е н ти ( І Сщр Уї т. ) .................................................. *........................... Г ...............................
10.
м атеріальна допом ога
11.
дарунки, призи, виграш і
12.
допом ога по безробіттю
13.
аліменти
14.
спадщ ина
15.
страхові виплати, страхові відш кодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недерж авного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу
16.
дохід від відчуж ення рухом ого та нерухом ого майна
17.
дохід від провадж ення підприєм ницької та незалеж ної проф есійної діяльності
18
дохід від відчуж ення цінних паперів та корпоративних прав
19.
дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або ко р и стув а н н я )м а й н а
20.
—
інші види до ходів (не за зна че н і у позиціях 6 -1 9 ) ґ 'ИЖ ..... -
.......................................................................................................
-------
*
-
— -
0 * 0 0
з Б . О держ ані (нараховані) з дж ерел за межами У країни декларантом Розмір доходу Н азва країни перерахованого у гривні
в інозем ній валюті
21 .
В. О держ ані (нараховані) з дж ерел за межами У країни членами сім ’ї декларанта Розмір доходу Н азва країни в іноземній валюті
перерахованого у гривні
4 Розділ III. В ідом ості про нерухом е м айно А. М айно, щ о перебуває у власності, в оренді чи на інш ому праві кори стування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого м айна або на користування ним С ума витрат (грн) на
П ерелік о б ’єктів
М ісцезнаходж ення о б ’єкта (країна, адреса)
Загальна площ а (кв. м)
оренду чи придбання на інше право у власність користування
23.
Земельні ділянки
24.
Ж итлові будинки
25.
К вартири
26.
Садовий (дачний) будинок
27.
28.
і
Гаражі
Інше нерухоме майно
5
Б. М айно, що перебуває у власності, в оренді чи на інш ому праві користування членів сім ’ї декларанта П ерелік о б ’єктів
29.
Земельні ділянки
М ісцезнаходж ення о б ’єкта (країна, адреса)
Загальна площ а (кв. м)
в о о аі1
ЗО. і Ж итлові будинки
31.
Квартири
2
32.
Садовий (дачний) будинок
33.
Г аражі
34.
Інше нерухоме майно
б
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування) С ум а витрат (грн) на П ерелік транспортних засобів
М арка/м одель
(о б ’єм
циліндрів двигуна, куб. см , потуж ність двигуна,
Рік випуску
оренду чи придбання
кВт, довж ина, см)
на інше право у власність користування
А втомобілі легкові
А втомобілі вантажні (спеціальні)
_
Водні засоби
Повітряні судна
Інші засоби
—
7
Б. Транспортні засоби, що перебуваю ть у власності, в оренді чи на інш ому праві користування членів сім ’ї декларанта М арка/модель П ерелік транспортних засобів
(о б ’єм
циліндрів двигуна, куб. см,
потуж ність
Рік випуску
двигуна, кВт, довж ина, см)
................................... 40.
..Лем м ........0 173
! / ...у .......................
А втомобілі легкові
.2 0 0 ^
'ТоОспя? 4-
О си3
.
-— -
41.
А втомобілі вантаж ні (спеціальні)
------- ,
------ •—
-—
-
-
--------. _
42.
—
Водні засоби і
-— -—
43.
>
Повітряні судна ......І і
— 44.
Інші засоби
-
---------- -
.— -—
— -
...................................
Розділ V. В ідом ості про вклади у банках, цінні папери та інш і активи А. В клади у банках, цінні папери та інші активи, що перебуваю ть у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн) П ерелік
45.
Сума коштів на рахунках у банках та інш их фінансових установах, у т. ч.:
46.
вкладених у звітном у році
47.
Н омінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:
48.
придбаних у звітному році
49.
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприєм ства, організації, у т. ч.:
50.
внесених у звітному році
Усього
у том у числі за кордоном
Б. Вклади у банках, цінні папери та інш і активи, що перебуваю ть у власності членів сім ’ї декларанта (грн) П ерелік
51.
Сума кош тів на рахунках у банках та інших фінансових установах
52.
Н омінальна вартість цінних паперів
53.
Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприєм ства, організації
Усього
у том у числі за кордоном
9 Розділ VI. В ідом ості про ф інансові з о б о в ’язання А. Ф інансові зо б о в’язання декларанта та інші його витрати (грн) Перелік ф ін ан сових зобов'язань
54.
Д обровільне страхування
55.
Н едержавне пенсійне забезпечення
56.
Утримання зазначеного у розділах III—V майна
57.
П огаш ення основної суми позики (кредиту)
Усього
у том у числі за кордоном
Погаш ення суми процентів за позикою (кредитом) 59.
Інші не зазначені у розділах 111—V витрати
------- -
Б. Ф інансові зо б о в’язання членів сім ’ї д екларанта (грн) П ерелік ф інансових зобов'язань
60.
Д обровільне страхування
61.
Н едержавне пенсійне забезпечення
62.
Утримання зазначеного у розділах III—V майна
63.
Погаш ення основної суми позики (кредиту)
64.
Погаш ення суми процентів за позикою (кредитом)
Усього
«=------------
у том у числі за кордоном
-------------
20,