Reklamationsformular

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Medentika GmbH Hammweg 8–10

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REKLAMATIONSFORMULAR Bitte senden Sie uns das defekte Abutment/Bauteil gereinigt zusammen mit dem vollständig ausgefüllten Formular zurück. Bitte jeweils pro Abutment/ Bauteil ein Formular verwenden. Andernfalls ist eine Bearbeitung Ihrer Reklamation leider nicht möglich.

Absender/Rücksende-Adresse

Rekl.-Nr.

Mitteilung gem. MPG § 31 (4)

NEIN

JA

>> intern auszufüllen <<

DATEN DES DEFEKTEN ABUTMENTS/BAUTEILS

Kontaktperson und Telefonnr.: Ihre Kundennummer: Artikel Nummer: Lot Nummer: Art der Versorgung: Datum des Defektes:

Regio in der das defekte Abutment/ Bauteil eingesetzt wurde:

R

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L

Beschreibung der Beanstandung: Vermutete Ursache: Name des Patienten/ Patientennummer Patient, Anwender oder sonstige Person verletzt?

nein

leicht

DATUM UND ORT

schwer

LABORSTEMPEL/PRAXISSTEMPEL

Formular zurücksetzen Formular drucken FRM-026_M-Reklamationsformular

FRM-026 / Rev.A

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