Medentika GmbH Hammweg 8–10
+49 (0)7229 69912-0 +49 (0)7229 69912-20
76549 Hügelsheim Deutschland
info@medentika.de www.medentika.de
REKLAMATIONSFORMULAR Bitte senden Sie uns das defekte Abutment/Bauteil gereinigt zusammen mit dem vollständig ausgefüllten Formular zurück. Bitte jeweils pro Abutment/ Bauteil ein Formular verwenden. Andernfalls ist eine Bearbeitung Ihrer Reklamation leider nicht möglich.
Absender/Rücksende-Adresse
Rekl.-Nr.
Mitteilung gem. MPG § 31 (4)
NEIN
JA
>> intern auszufüllen <<
DATEN DES DEFEKTEN ABUTMENTS/BAUTEILS
Kontaktperson und Telefonnr.: Ihre Kundennummer: Artikel Nummer: Lot Nummer: Art der Versorgung: Datum des Defektes:
Regio in der das defekte Abutment/ Bauteil eingesetzt wurde:
R
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
L
Beschreibung der Beanstandung: Vermutete Ursache: Name des Patienten/ Patientennummer Patient, Anwender oder sonstige Person verletzt?
nein
leicht
DATUM UND ORT
schwer
LABORSTEMPEL/PRAXISSTEMPEL
Formular zurücksetzen Formular drucken FRM-026_M-Reklamationsformular
FRM-026 / Rev.A
Formular senden