Ramos, A., et al. (2015) Indicators sensitive to nursing care in people with oncological disease: systematic review of the literature, Journal of Aging & Innovation, 5 (1): 10- 28
REVISÃO SISTEMÁTICA/ SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL 2016
Indicadores sensíveis aos cuidados de enfermagem na pessoa em situação oncológica: revisão sistemática da literatura Indicators sensitive to nursing care in people with oncological disease: systematic review of the literature Indicadores sensibles para los cuidados de enfermería a la persona en situación oncológica: revisión sistemática de la literatura Autores Ana Filipa Ramos1, César Fonseca2, Inês Coelho3, Sofia Guia4, Vítor Santos5 1
RN, MsC, PhD student, 2 RN, MsC, PhD, 3 RN, Hospital Distrital de Santarém. Santarém, Portugal, 4 RN, 5 RN, MsC, Centro
Hospitalar do Oeste. Caldas da Rainha, Portugal, 1,2,4 Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa, Portugal Corresponding Author: ana.filipa.ramos@sapo.pt
Resumo Problemática: Com o aumento da incidência do número de doenças oncológicas, com necessidades de cuidados identificadas na literatura, revela-se fundamental especificar quais os ganhos em saúde das intervenções de enfermagem. Objetivo: Identificar quais os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem na pessoa em situação oncológica, com 45 anos ou mais. Estratégia de Pesquisa: Foi efetuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE, British Nursing Index), utilizando-se o método de PI[C]O, retrospetivamente até 2007, resultando um total de 257 artigos, do quais foram extraídos 19. Resultados: O controlo de sinais e sintomas, estado funcional, controlo de efeitos adversos, estratégias de adaptação eficazes, autocuidado, utilização dos serviços de saúde e a mortalidade foram as dimensões encontradas, com impacto nos resultados, das quais emergem 50 indicadores. A mitigação da dor, preservação da capacidade funcional e o desenvolvimento de mecanismos de coping eficazes foram os indicadores mais proeminentes na literatura. Conclusões: Para aumentar os ganhos em saúde, recomenda-se a inclusão do enfermeiro especialista, em contexto multidisciplinar, durante a hospitalização e na comunidade. As intervenções de enfermagem à pessoa em situação oncológica têm valor económico, com efeito na qualidade dos cuidados e na relação custo-eficácia, o que evidência o contributo dos enfermeiros no sistema de saúde. Palavras-Chave: cuidados de enfermagem; indicadores; oncologia. Abstract Problem: With the increased of the incidence in the number of oncologic diseases, with care needs identified in the literature, it appears essential to specify which health gains of nursing interventions. Objective: Identify which sensitive indicators to nursing care in oncology person, with 45 years or more. Search Strategy: A search was performed in EBSCO (CINAHL, MEDLINE, British Nursing Index), using the method of PI[C] O, retrospectively until 2007, resulting in a total of 257 articles, of which 19 were extracted. Results: The control of signs and symptoms, functional status, monitoring of adverse effects, effective adaptation strategies, self-care, use of health services and mortality were the dimensions found, with an impact on results, which emerge 50 indicators. The mitigation of pain, preservation of functional capacity and developing effective coping mechanisms were the most prominent indicators in the literature. Conclusions: To increase health gains, it is recommended the inclusion of specialist nurses in a multidisciplinary context, during hospitalization and in the community. Nursing interventions to the individual oncological situation have economic value with effect on quality of care and cost-effectiveness, which highlighted the contribution of nurses in the health system. KeyWords: nursing care; indicators; oncology. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Introdução Um dos principais problemas de saúde que afeta os seres humanos no século XXI são as doenças crónicas, que persistem, recidivam e requerem cuidados por longos períodos, é o caso das doenças oncológicas (Ministério da Saúde, 2011). Em 2030, o cancro terá uma incidência de morte de mais de 32 mil portugueses por ano, um aumento de 34,5% em
Assim define-se como objetivo para a elaboração da presente revisão sistemática da literatura: 1) identificar quais os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem na pessoa em situação oncológica, com idade ≥ 45 anos. Deste modo, pretende-se responder à seguinte questão de investigação: Quais os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem na pessoa em situação oncológica, com 45 ou mais anos?
relação aos 24 mil que morreram atualmente, devido a esta doença. A nível mundial, as doenças oncológicas aumentaram para 21,4 milhões de casos por ano e todos os anos surgirão quase 56 mil novos casos, mais 12 mil que agora (OMS, 2008). O aparecimento de uma doença crónica, como a doença oncológica tem impacto a nível individual e também a nível familiar, constituindo uma rutura entre o viver anterior e o presente, caraterizado pela incerteza relativamente ao futuro (Figueiredo, Ferreira & Figueiredo, 2001; Barros et al., 2007). As necessidades estudadas das pessoas, em situação oncológica, incluem sintomas subjetivos, como a fadiga, ansiedade, o b s t i p a ç ã o , d e p r e s s ã o , n á u s e a s , d o r, dificuldade de concentração e distúrbios do padrão de sono. Os sintomas objetivos englobam a dispneia, vómitos, diarreia, alopécia e perda ponderal (Dalal, Del-Fabbro, & Bruera, 2006; Skrutkowski et al., 2008; Schlairet et al., 2010; Thomas et al., 2012). Perante estes achados torna-se fundamental identificar quais os resultados da intervenção de enfermagem às
ENQUADRAMENTO CONCETUAL Pessoa em situação oncológica O estar em situação oncológica emerge com o diagnóstico de cancro que, consequentemente, carece de tratamento, do qual resultam inúmeros transtornos psicológicos, provocados por sintomas severos e pelo frequente confronto com a finitude humana (Bittencoury et al., 2008). Neste sentido, Frick, Tyroller e Panzer (2007) afirmam que a morbilidade psicológica associada à doença oncológica tem origem nas mudanças fisiopatológicas do corpo, na adaptação aos sintomas da doença, exacerbados pela quimioterapia e radioterapia. Contudo, o sobrevivente de cancro, apesar de tradicionalmente definido como o indivíduo que vive mais de 5 anos sem evidência de recidiva, atualmente é interpretado como aquele que experiencia uma transição, que incorre desde o diagnóstico até a obtenção de um novo equilíbrio (Leigh, 2007).
necessidades identificadas. Dado que, o conhecimento adquirido pela investigação
Pessoas de meia-idade ou com mais anos
permite desenvolver uma prática baseada na evidência, capaz de melhorar a qualidade dos cuidados (OE, 2006). JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
A maioria dos países do mundo desenvolvidos considera a idade cronológica de
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65 anos como uma definição de idoso ou
elementos da informação que são recolhidos e
pessoa idosa. Todavia, tem existido alguma
analisados para identificar resultados sensíveis
controvérsia sobre as razões, que conduziram à
ao cuidado de enfermagem (Doran et al., 2011).
sua definição. A designação de Meia-idade
Vários foram os estudos nacionais e
compreende a faixa etária dos 45-64 anos,
internacionais realizados com o intuito de tornar
enquanto o Idoso inclui idades envolvidas entre
mensuráveis ou visíveis os resultados em
os 65 e 79 anos e Idoso de 80 anos ou mais
saúde, sensíveis ao cuidado de enfermagem,
refere-se às pessoas de 80 anos de idade e
dos quais se destaca Doran (2011). Esta autora
mais velhos (Baltes & Smith, 2002; Fonseca et
identifica o estado funcional, o autocuidado, a
al. 2012). Pereira e Pereira (2010) salientam
gestão de sintomas, a dor, a segurança/controlo
que, a prevalência estimada de cerca de 3%,
de efeitos adversos, as estratégias de
aumenta para 15% numa idade mais avançada,
adaptação eficazes, a satisfação com os
sendo que 50% das mortes registada na meia-
cuidados, a mortalidade e a utilização dos
idade se atribui ao cancro.
serviços de saúde. Fonseca et al (2012) mediante a realização de uma revisão
Indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem Com as rápidas e complexas transformações do sistema de saúde, os enfermeiros são chamados ao desafio de demostrar e documentar a qualidade da sua contribuição nos resultados clínicos desejáveis, organizacionais e financeiros, que têm tradução na pessoa (Griffiths, Richardson & Blackwell, 2009). Os indicadores de qualidade têm sido explorados na literatura como um modelo concetual, que inclui a estrutura, o processo e resultados dos cuidados prestados (Donabedian, 1980; Doran, 2003). Porém, o foco sobre os resultados é uma preocupação recente. Os resultados sensíveis ao cuidado de enfermagem podem definir-se como todos aqueles relevantes, baseados no domínio e intervenção da enfermagem, para os quais existe evidência empírica que relacione o input do enfermeiro e o resultado da intervenção (Doran, 2003, vii). Enquanto, os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem são os JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
sistemática da literatura mencionam, de uma forma genérica, a capacidade para o autocuidado, a diminuição da fadiga, o aumento da informação sobre saúde/doença, a satisfação com os cuidados, a gestão de sintomas e o regime medicamentoso, como ganhos de uma intervenção de enfermagem individualizada. Mais concretamente, Oermann e Floyd (2002) identificam como resultados da intervenção do enfermeiro especialista, em oncologia, o controlo de sintomas, perceção sobre o estado de saúde, capacidade de autocuidado e nível de satisfação com esses mesmos cuidados. Jennings-Sanders e Anderson (2003) sublinham, mediante a consecução de um estudo aleatorizado controlado, que a gestão de casos realizada por enfermeiros aumentava a racionalização da utilização dos recursos de saúde, bem como contribuía para um controlo mais efetivo das experiências físicas adversas, em casos de cancro da mama. O seguimento / acompanhamento permanente por enfermeiro de referência/ família teve impacto nos resultados em saúde, nomeadamente, favoreceu a gestão emocional, a qualidade vida, Volume 5. Edição 1
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resultados em saúde, nomeadamente,
Nível III – quase experimentais; Nível IV –
favoreceu a gestão emocional, a qualidade vida,
Estudos não experimentais; Nível V – Relatórios
a satisfação com os cuidados e reduziu a
de avaliação de programas/ revisões de
intensidade e quantidade de sintomas físicos
literatura; Nível VI – Opiniões de autoridades/
vivenciados, na pessoa com cancro do pulmão
painéis de consenso. Esta classificação não tem
ou da mama (Given et al., 2002; Moore et al.,
a pretensão de escalar por ordem de
2002).
importância, mas sim de identificar os diferentes
Para avaliar os níveis de evidência dos artigos, recorreu-se aos contributos de Melnyk e Fineout-Overholt (2005), que definem seis níveis de evidência: Nível I – Revisões sistemáticas (meta-análises, linhas de orientação para a p r á ti c a c l ín i c a c o m b a s e e m r e v i s õ e s sistemáticas); Nível II – Estudos experimentais; JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
tipos de produção de conhecimento implícitos. Como modo de aumentar a transparência dos resultados encontrados, explicita-se na tabela inframencionada (Tabela 1) a síntese de dados, que engloba a listagem dos 19 artigos incorporados, que constituiu o substrato na elaboração da discussão e conclusões.
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Discussão No que reporta à satisfação das necessidades fisiológicas, Cur & Tech (2008) identificaram um conjunto de sintomas experienciados, por núcleo de 148 pessoas em cuidados paliativos, dos quais a dor foi
sensação de polidipsia. A sintomatologia com menor expressão foi a tosse, dispneia, perda ponderal, depressão e insónia. Estes últimos sublinham a importância de uma abordagem centrada nos problemas físicos, psicológicos, espirituais e sociais. Kim (2011) ao debruçar-se
reconhecida como o maior problema, em mais
de igual forma no controlo de sinais e sintomas,
de metade dos participantes (76.4%). A fadiga,
nas pessoas em programa de quimioterapia,
astenia, náuseas e vómitos e xerostomia foram
constatou que, 77% da fadiga tinha diminuído e
segundas causas objetivadas de desconforto,
88% da dor também tinha regredido, no grupo
traduzindo uma maior necessidade de
de doentes que eram cuidados por enfermeiras
investimento em ações promotoras de
especialistas em oncologia. O nível de expertise
hidratação, dado que 42% das pessoas referiam
do enfermeiro revelou-se um indicador preditivo
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no aumento dos ganhos em saúde, advogado
familiar, com os cuidados de saúde. A parceria
em vários estudos (Skrutkowski et al., 2008;
da enfermeira especialista com a equipa
Harrison et al., 2011; Kim, 2011; McFarlane, et
multidisciplinar, sobretudo com a medicina
al., 2011);
oncológica, revelou-se crucial para incrementar
Dyar et al. (2012) enfatizam que, a
os resultados em saúde. Não existe um claro
implementação de cuidados paliativos em
consenso ou evidência sobre qual a frequência
estadios iniciais aumentam os resultados em
adequada ou o sobre a sua durabilidade no
saúde, como a satisfação do indivíduo. A
tempo (McFarlane et al., 2011). Galbraith et al
educação para a autogestão e o follow-up foram
(2008) a partir de experiências relatadas por
encontrados como positivamente associados a
doentes com neoplasia da próstata e seus
uma maior qualidade de vida. Schlaired et al
cônjuges, concluíram que tanto o indivíduo,
(2010), Badger et al (2011) e Dyar et al. (2012)
como a companheira sentimental são afetados
referem que a consulta de enfermagem reduz os
pela neoplasia da próstata, sendo sugerida não
índices da depressão, fadiga, distúrbios do
só foco na sexualidade, bem como a inclusão de
padrão do sono, stress e nível de dor, tal como
ambos no plano terapêutico, corroborado por
permite a satisfação das necessidades
McFarlane, et al. (2011) e Dyar et al., (2012).
espirituais, sociais e com a inclusão do cônjuge/
Kinman et al. (2010) alertam para que,
família no seu processo de doença, que
não foram encontradas diferenças estatísticas
contribui para uma melhor qualidade de vida e
entre consultas de enfermagem realizadas
bem-estar.
pessoalmente, em contexto hospitalar ou via
A realização de follow-up (consulta presencial, telefónica e via e-mail) por
telefónica, nos indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem.
enfermeiros especialistas, a doentes
Clayton & Dudley (2009) reconhecem
intervencionados cirurgicamente com cancro
não só a importância da consulta de
colorretal, com acesso à avaliação analítica,
seguimento, como referem a valorização das
incluindo marcadores tumorais, a avaliação
preferências individuais da pessoa, isto é, a
imagiológica hepática efetuada, permitiu reduzir
individualização, como um indicador valorizado
25% a mortalidade, nos casos de recidiva. O
(Radwin et al., 2009), em que as preocupações
fato de a consulta com enfermeiro especialista
mais frequentes são: a sintomatologia, as
ser habitualmente o dobro do tempo da consulta
preocupações e a possibilidade de recorrência
médica, reduziu o número de consultas
da neoplasia. Os profissionais de saúde
essenciais para responder às necessidades
consideram que, quando o momento é
sentidas pelas pessoas. Os aspetos
estritamente biomédico, numa segunda consulta
contemplados na consulta incidiram sobre
as pessoas têm mais preocupações. Esta é uma
identificação de sinais precoces de recidiva,
área de intervenção que carece de investimento,
função intestinal, aconselhamento nutricional,
dado que Harrison et al. (2011) apontam que,
gestão da disfunção sexual, com inclusão da
das 521 pessoas incluídas no estudo, 219 (42%)
pessoa significativa. Esta intervenção autónoma
tinham necessidades de cuidados de suporte
de enfermagem possibilitou aumentar a
não satisfeitas, das quais 50% de todas as
satisfação da pessoa, bem como do seu núcleo JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
necessidades eram de domínio físico, 26% das Volume 5. Edição 1
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necessidades totais, não satisfeitas,
atribuídos a preocupações e emoções
permaneciam na primeira semana após a alta
negativas, como a angústia, raiva, frustração e
hospitalar e 21% das mesmas persistiram após
culpa. A anorexia e a perceção sobre a
6 meses. Cur & Tech (2008) identificam o
necessidade de uma dieta saudável, são fatores
reduzido número de enfermeiras especialistas
ansiogénicos. Salienta-se a importância de uma
em oncologia, bem como o diminuto rácio
relação de parceria, em que mais do que sugerir
enfermeira/ doente como os principais
a nutrição adequada, trata-se de incluir
obstáculos para atingir os resultados em saúde
estratégias de autocontrolo e autoeficácia, que
pretendidos.
compreendem as pessoas significativas do
O tempo de internamento diminuiu para
indivíduo, bem como envolve os seus recursos e
os doentes submetidos a prostatectomia radical,
os fatores culturais. A fomentação da
que consideraram possuir capacidade de
autoeficácia residiu essencialmente no
autocuidado e conhecimento sobre a sua
empoderamento da pessoa, sujeito ativo de
situação atual de saúde, sinais de alarme,
cuidados. No que diz respeito aos indicadores
regime medicamentoso e complicações
facilitadores da adoção de mecanismos de
frequentes. Estes resultados em saúde
adaptação eficazes, Mok et al. (2012) ao
sensíveis ao cuidado de enfermagem permitiram
identificarem intervenções promotoras de
reduzir a necessidade de recorrer aos serviços
sentido de vida, reconhecem o stress como
de saúde no pós-operatório, bem como de
resultante da falta de sentido existencial, onde
readmissão (Inman et al., 2011). Lo, et al (2010)
se destaca o potencial caráter redutor das
sublinham que, indivíduos incluídos em
escalas psicométricas, aplicadas por
programas de educação multimédia,
enfermeiros, recomendando-se uma abordagem
melhoraram o seu conhecimento geral e
compreensiva, integrada, centrada na pessoa
autonomia, que promove a capacidade de
em particular, não estruturada. A promoção da
cuidado à ostomia.
esperança é outra resultante da ação de
Nápoles, et al (2011) realçam a elevada
enfermagem valorizada, que permite gerir a o
co-morbilidade associada à mastectomia, na
evento gerador de crise: a situação oncológica
neoplasia da mama, onde a reabilitação
(Duggleby et al., 2012).
funcional e capacidade para retomar as atividades de vida diárias potenciadas pela enfermagem foram valorizadas. Em diferentes situações oncológicas (Cur & Tech, 2008; Harisson et al., 2011; Napóles et al., 2011; Dyar et al., 2012; Thomas et al., 2012) estas dimensões afetaram a perceção da pessoa sobre o próprio estado de saúde (Galbraith et al., 2008; Radwin, Cabral & Wikes, 2009; Napóles et al., 2011; Thomas et al., 2008). Hopkinson (2007) alerta para que, os distúrbios alimentares foram fortemente JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Limitações da revisão sistemática A prática baseada na evidência consiste no uso consciencioso e judicioso de resultados de investigação e de informação fundamentada em teorias nas práticas de enfermagem (Macnee et al., 2006). Face ao exposto, torna-se crucial explicitar que os resultados emergentes se focam, sobretudo, em situações oncológicas referentes ao cancro da mama, próstata,
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pulmão e colorretal, correndo o risco de
emocional, social, espiritual e/ ou existencial.
negligenciar outras situações igualmente
Tendo em conta os contributos de Doran (2003)
importantes, com outro tipo de impacto nos
na identificação de resultados imputáveis à
resultados encontrados. Outro aspeto relaciona-
intervenção de enfermagem, nesta revisão da
se com a inclusão de diferentes estadios da
literatura foram encontrados de igual forma: 1) o
doença oncológica, desde o diagnóstico até aos
controlo de sinais e sintomas, 2) o estado
cuidados paliativos, o que pode conduzir a
funcional; 3) o controlo de efeitos adversos; 4)
resultados mais gerais, dada a sua vasta
as estratégias de adaptação eficazes; 5) o
abrangência.
autocuidado; 6) a utilização dos serviços de saúde; 7) a mortalidade, visíveis na tabela 2. Os
CONCLUSÕES
50 indicadores inframencionados contemplam os respetivos autores, no sentido de se apurar
Os indicadores sensíveis ao cuidado de enfermagem estão estreitamente com
relacionados
a satisfação de necessidades complexas
aqueles que foram mais repetidos na literatura e, que concludentemente, podem ser os mais valorizados pela pessoa.
e de vários domínios: físico, psicológico,
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Os indicadores referentes à promoção
vida diárias, onde o enfermeiro é central na
de estratégias de coping eficazes foram
reabilitação funcional. O controlo de efeitos
enfatizados, onde a situação oncológica,
adversos é potenciado pela literacia em saúde
representa uma ameaça ao projeto de vida das
facilitada pelo enfermeiro, onde a pessoa possui
pessoas, que interfere abruptamente no seu
conhecimentos para atuar sobre o seu estado
padrão de vida. Quando não recebem o suporte
de saúde. A monitorização do regime
psico-emocional adequado podem desenvolver
medicamentoso e analgésico, assim como o
quadros sugestivos de desajuste psicológico,
controlo do estado de anorexia, desidratação ou
como a ansiedade, distúrbios do padrão de sono
de orientação na disfunção sexual aumentaram
e depressão. A construção de uma relação de
os ganhos em saúde. A promoção do auto-
parceria e centrada na pessoa, isto é, a
cuidado e de consulta de follow-up presenciais,
individualização de cuidados, com inclusão das
via telefónica (em dias úteis ou 24h) ou e-mail,
pessoa significativa/ sentimental/ núcleo familiar
pós-alta revelou-se como fundamental na
contribui para incrementar o bem-estar.
racionalização da utilização dos serviços de
O controlo de sinais e sintomas,
saúde. A mortalidade foi outro dos indicadores
nomeadamente a dor, revelou-se de extrema
sensíveis ao cuidado de enfermagem, que pode
importância no viver humano. A qualidade de
ser minimizada pela integração do enfermeiro
vida encontra-se relacionada com a capacidade
especialista em oncologia, pelo seu nível de
da pessoa poder retomar as suas atividades de
perícia, bem como pela capacidade do
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enfermeiro em valorizar uma intervenção suportada em um contexto multidisciplinar.
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Critérios éticos na aplicabilidade dos
of life in prostate cancer survivors and their
resultados do estudo
intimate or family partners. Qual Life Res, 20,
A revisão sistemática da literatura
833-844;
possibilita a recolha de informação, de modo a
4. Baltes P. & Smith J. (2003). New frontiers in
responder aos problemas/necessidades das
the future of aging: from successful aging of
pessoas em situação oncológica. É por isso que
the young old to the dilemmas of the fourth
a enfermagem é uma disciplina, uma prática
age. Gerontology, 49(2):123-35;
refletida que tem como objetivo profissionalizar
5. Barros, S.; Lobo, S.; Trindade, I.; Teixeira, J.
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sistemática engloba o conhecimento científico,
Psicológica, 2(3), 305-312;
não incluindo outros fatores como: 1) o contexto
6. Bishop, G. D. (1994). Health Psychology:
em que as pessoas em situação oncológica
Integrating mind and body. Allyn and Bacon:
estão inseridas; 2) a experiência individual e
Boston;
preferências da pessoa cuidada/ cuidador; 3) a
7. Bittencourt, A.; Menezes, M.; Sónia, D.;
experiência clinica e perícia do enfermeiro e 4) o
Sousa, C.; Sousa, S. (2008) Resiliência na
contexto organizacional das instituições de
área da Enfermagem em Oncologia. Acta
saúde. De acordo com Thompson, et al (2003),
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o enfermeiro especialista em oncologia deve
8. Clayton, M.; Dudley, W. (2009) Patient-
embargar competências de forma a promover a
centered communication during oncology
autonomia da pessoa, protegendo-o da sua
follow-up visits for breast cancer survivors:
dupla vulnerabilidade, em conformidade com o
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Código Deontológico de Enfermagem.
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