Santos, V., Marques, J., Santos, A., Cunha, B., Manique, M. (2012) Exudate Control in Chronic Wounds: Evidence Based Approach. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 61-67
REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL, 2012
CONTROLO DO EXSUDADO EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA ABORDAGEM BASEADA NA EVIDÊNCIA EXUDATE CONTROL IN CHRONIC WOUNDS: EVIDENCE BASED APPROACH CONTROLO DEL EXUDADO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA
Autores Vítor Santos1, José Marques2, Ana Sofia Santos3, Bruno Cunha4, Marisa Manique5 1Enfermeiro
Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste Norte (CHON); 2,3,5Enfermeiro CHON, 3Enfermeiro, Hospital
Beatriz Ângelo. Corresponding Author: 10459chon@gmail.com
RESUMO A quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida crónica. É fundamental encontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido”. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico. Palavras chave: feridas, exsudado, controlo do exsudado ABSTRACT The amount of exudate is extremely important in the chronic wound bed preparation. It is essential to achieve the balance of moisture, so that the cell proliferation and wound healing mechanisms are not inhibited or destroyed, what can happen in the presence of wounds with "very dry" or "very wet" wound bed. Thus, it presents a structured approach to balance the moisture in chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on EBSCOhost database in order to legitimize the evidence obtained, with greater scientific rigor. Keywords: wound exudate, control of exudate
INTRODUÇÃO
favorecer a cicatrização na linha dos princípios
A preparação do leito da ferida é um conceito,
da terapia de cicatrização em ambiente húmido,
que proporciona uma abordagem estruturada no
defendidos na década de 60 por George Winter.
tratamento de feridas crónicas.
Com esta prática recomendada, baseada numa
As componentes da preparação do leito da
revisão sistemática da literatura, pretende-se
ferida e da ferramenta TIME (tratamento do
uma abordagem estruturada do equilíbrio da
tecido, controlo da inflamação e infecção,
humidade em feridas crónicas. Uma vez mais o
equilíbrio da humidade e avanço epitelial/
Grupo de Formação em feridas do Centro
margens) endereçam as diferentes
Hospitalar Oeste Norte, trabalhou no sentido de
anormalidades fisiopatológicas subjacentes às
cumprir com o seu dever científico para com a
feridas crónicas. O “M” no TIME refere-se à
instituição, ao reunir a evidência cientifica mais
obtenção do controlo do exsudado para
recente e credível acerca da temática, com o
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intuito de disponibilizar uma linha orientadora
eletrónica na Base de dados EBSCO,
para a prática profissional na instituição.
seleccionando as bases CINAHL e Medline. Em todas as pesquisas foram procurados
METODOLOGIA
artigos científicos publicados em texto integral
Uma vez definida a nossa problemática
(14-05-2011), publicados entre 1990 e 2011,
continuámos a desenvolver o processo de
assim na primeira pesquisa usamos as
revisão sistemática, recorrendo à formação de
seguintes palavras-chave: Wound* AND
uma pergunta de investigação, o que permitiu
Exudate AND Assessment. Através desta
definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em
pesquisa obtivemos um total de 132 artigos, a
relação à pessoa com ferida crónica que
partir dos quais foram selecionados 2 artigos.
apresenta desequilíbrio em relação à humidade
Na segunda pesquisa, usamos as palavras-
do leito da ferida, quais as intervenções (I) com
chave Wound* AND Exudate control. Através
vista à gestão do ambiente húmido (O)? O
desta pesquisa obtivemos um total de 254
objetivo desta revisão sistemática de literatura é
artigos, a partir dos quais foram selecionados
divulgar as ferramentas existentes que permitam
apenas 3 artigo. Na terceira pesquisa, usando
controlar o exsudado e gerir o ambiente húmido
as seguintes palavras-chave: Perilesional skin
na ferida.
AND Wound AND Moisture Balance. Através
Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as
desta pesquisa obtivemos um total de 92
revisões sistemáticas da literatura, livros e
Artigos, a partir dos quais foram selecionados 2
publicações redigidos em Inglês; possuam
artigos. Assim, como resultado da pesquisa
delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto
efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca
no caso dos autores de referência de anos
da temática em estudo
precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente; e
CARACTERÍSTICAS DO EXSUDADO
abranjam as seguintes áreas do conhecimento:
A quantidade de exsudado é extremamente
Enfermagem, Tratamento de Feridas e
importante na preparação do leito da ferida. É
Investigação.
fundamental encontrar o equilíbrio da humidade,
Os critérios de exclusão abrangem os estudos
para que a proliferação celular e os mecanismos
que não obedecem aos critérios de significância
de cicatrização não sejam inibidos ou
(importância que o artigo tem para o tema em
destruídos, o que pode acontecer na presença
estudo, para os clientes, para a enfermagem
de feridas com leito “muito seco” ou “muito
enquanto profissão e ciência), exequibilidade
húmido” (Nazarko, 2009).
(disponibilidade ou recursos para desenvolver a
O exsudado é produzido como parte da
pesquisa) e testabilidade (a formulação do
resposta do corpo aos danos nos tecidos
problema deve ser mensurável tanto por
(Dowsett, 2008), sendo constituído por água,
métodos quantitativos como qualitativos).
electrólitos, proteínas, mediadores inflamatórios,
Excluíram-se também todos os artigos pagos. A
proteinases, factores de crescimento,
revisão bibliográfica resultou da pesquisa
metabólitos
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e vários tipos de células
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(neutrófilos, macrófagos e plaquetas),
podendo esta aumentar o seu tamanho
microorganismos.
(Nazarko, 2009).
É um fenómeno normal em todos os tipos de
A maceração não é mais do que a saturação da
feridas e etiologias das mesmas, sendo
pele por fluidos que permanecem em contacto e
produzido como uma parte do processo
interacção directa, tanto com a superfície da
inflamatório (Fletcher, 2005). O seu papel na
pele íntegra e sã, leito da ferida, assim como a
cicatrização da ferida é essencial:
região perilesional, durante grandes períodos de tempo (Fornells & González, 2006 - 2008).
o
o o
Fornece nutrientes essenciais como
Alguns autores estabeleceram uma
fonte de energia para activar o
classificação por cores:
metabolismo celular
Maceração vermelha, como consequência
Evita que o leito da ferida seque,
de um contacto irritativo (por exemplo, urina
facilitando um ambiente húmido
adesivos ou ao próprio exsudado)
Ajuda a migração das células
Maceração branca, a mais frequente e que
reparadoras dos tecidos
traduz uma exposição a exsudado
o
Permite a difusão de factores imunitários
descontrolado.
o
Ajuda a separar o tecido desvitalizado (autólise) através da enzimas proteolíticas
Maceração azulada, associado a um problema isquémico e colecção hemática Maceração amarela, que poderá ser resultado da acumulação de fibrina e restos
A quantidade de exsudado cai decrescendo ao
de esfacelos.
longo do processo normal de cicatrização,
Em feridas crónicas o excesso de exsudado
dependendo do tipo de tecido presente e da
pode retardar ou impedir a proliferação dos
extensão da ferida. Deve ser avaliado após a
queratinócitos, dos fibroblastos e das células
remoção do penso e antes da limpeza da ferida.
endoteliais, que são essenciais para a cicatrização da ferida (Fletcher, 2005; EWMA,
A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DO
2004).
EXSUDADO
Este exsudado bloqueia a proliferação celular e
Numa ferida que não cicatriza, a produção do
angiogénese e contém quantidades excessivas
exsudado continua excessiva devido a
de enzimas proteolíticas, nomeadamente
inflamação ou infecção. Esta variação vai levar
metaloproteinases da matriz (MMPs), capazes
a que a escolha do penso a aplicar seja
de destruir proteínas essenciais da matriz
ponderada para que o excesso de exsudado
extracelular, tais como o colagénio e elastina
seja absorvido e não passe para os bordos da
(Fletcher, 2005; EWMA, 2004).
ferida, macerando os mesmos ou causando
Não há duvida de que algumas MMPs
dermatites (Dowsett, 2008; Nazarko, 2009):
desempenham um papel chave na cicatrização
O excesso de fluido pode causar
das feridas. Por exemplo, a colagenase
maceração dos bordos da ferida,
intersticial (MMP-1) é importante para a migração dos queratinócitos. No entanto, a
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actividade excessiva ou mal distribuída de
na qual possam migrar, surgindo assim bordos
outras enzimas (MMP-2, MMP-9) atrasa a
enrolados.
cicatrização (EWMA, 2004).
A falta de humidade torna a migração
A acção deletéria das MMPs pode ser vista se o
das células epiteliais lenta, atrasando o
exsudado estiver em contacto com a pele
processo de cicatrização (Nazarko,
perilesional, uma vez que esta se tornará
2009).
inflamada (Fletcher, 2005). O fluido excessivo da ferida não tem que conter
R E S TA U R A N D O O E Q U I L Í B R I O D A
MMPs anormais ou inapropriadamente
HUMIDADE
activadas para ser prejudicial. Os componentes
Há três princípios envolvidos no controlo da
normais do plasma, se presentes
humidade: remover o tecido não viável, controlar
continuamente, podem levar ao que tem sido
o nível da humidade do leito da ferida e
formulado como hipótese de aprisionamento dos
promover um equilíbrio bacteriano (Nazarko,
factores de crescimento, segundo a qual certas
2009).
macromoléculas e até factores de crescimento
Estes processos estão relacionados.
estão sujeitos ao aprisionamento nos tecidos, o
Removendo o tecido inviável, será afectado os
que pode resultar numa falta de disponibilidade
níveis da humidade da ferida. Controlando os
ou má distribuição de mediadores críticos
níveis da humidade, será promovido um
incluindo as citoquinas. O aprisionamento dos
equilíbrio bacteriano e também a remoção do
factores de crescimento e citoquinas assim
tecido inviável (Nazarko, 2009).
como o material da matriz, embora limitado, têm
A gestão bem sucedida do exsudado requer a
o potencial de causar uma cascata de
atenção às áreas físicas, psicológicas e sociais
anormalidades patogénicas e os pensos podem
da vida do utente. Se todos estes aspectos
desempenhar um papel importante na
relacionados não forem considerados, podem
modelação destes factores (EWMA, 2004).
ser afectados os resultados obtidos Dowsett,
No que se refere a feridas secas e desidratadas,
2008).
estas podem ser dolorosas ou provocar prurido. A presença de crostas secas pode também
ELEIÇÃO DOS PRODUTOS DE TRATAMENTO
contribuir para um atraso na cicatrização e num
Nas últimas décadas, houve alterações
resultado estético pobre, porque as células
consideráveis nos métodos e produtos
epiteliais não podem migrar através dos tecidos
associados tratamento de feridas. O abandono
desidratados (Nazarko, 2009).
do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo
As células epiteliais movem-se mais depressa e
reconhecimento da necessidade de um
em maiores distâncias em ambiente húmido, ao
microambiente favorável à cicatrização.
passo que um ambiente seco pode
A revolução nos métodos de tratamento de
efectivamente retardar o seu progresso
feridas deu-se em 1962, quando o Dr. George
As células têm de desaparecer para baixo do
Winter definiu a terapia de cicatrização em
leito da ferida para encontrar uma área húmida
ambiente húmido como a desejável para a
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obtenção de uma cicatrização rápida e com o
produzidos por feridas exsudativas e poderão
menor número de intercorrências.
ser usados em conjugação com a terapia
A evidência dos estudos experimentais que
compressiva, por exemplo. O material altamente
indicam que manter as feridas húmidas acelera
absorvente destes pensos, ajuda também a
a reepitelização foi um dos maiores avanços das
prevenir infecções e a reduzir os níveis
últimas décadas e levou ao desenvolvimento de
prejudiciais de MMPs .
uma vasta gama de pensos absorventes de
Uma vez que a pele perilesional, perante uma
exsudado que promovem o ambiente húmido de
produção de grande quantidade de exsudado,
cicatrização. Contrariamente ao que era
se encontra em risco de maceração e
convencional, manter a ferida húmida não
consequentemente de perder as suas barreiras
aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004).
protectoras, deve-se recorrer a produtos barreira (dowsett, 2008).
Leito da ferida muito húmido
Nos produtos barreira, destacam-se as Películas
De modo a controlar a produção excessiva de
Poliméricas. Estas apresentam-se sob a forma
fluidos e evitar a maceração, manter os níveis
de spray, cotonetes impregnados ou creme.
apropriados de humidade requeridos para
Após a aplicação formam um filme
facilitar a acção de factores de crescimento,
semipermeável através do qual ocorrem trocas
citoquinas, fibroblastos e queratinócitos, deve-se
gasosas, entre a pele e o exterior e que impede
recorrer a: Hidrocolóides, Espumas, Hidrofibras,
o contacto de fluidos e bactérias externas com a
Alginatos, Terapia por Vácuo ou Terapia
pele. O filme que se forma após a sua aplicação
Compressiva (esta no caso de úlceras de perna
é muito resistente aos fluidos orgânicos e à
de origem venosa) (Nazarko, 2009; Fletcher,
água, não existindo necessidade de reaplicação
2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010).
nas 24 a 48h seguintes (Elias et al., 2009).
A Terapia por Vácuo trata-se de uma terapia tópica de pressão negativa, que tem
Leito da ferida seco
revolucionado a gestão de feridas
De forma a promover um ambiente húmido que,
extremamente exsudativas, demonstrado que
facilite a hidratação do tecido inviável, a acção
no tratamento de feridas crónicas reduz a
das enzimas endógenas (desbridamento
colonização por bactérias e diminui o edema e o
autolítico) e a restauração da migração das
líquido intersticial. Deve ser usada
células epiteliais, deve-se recorrer a: apósitos
apropriadamente, dando consideração às
semi-permeáveis (Películas Transparentes ou
contra-indicações, o tipo e a localização da
Hidrocolóides) ou fornecer humidade através de
ferida, os recursos necessários e as
Hidrogel (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler
competências do cuidador EWMA, 2004;
2002; Romanelli et al., 2010).
Romanelli et al., 2010).
A utilização do Hidrogel em feridas com
Recentemente em Portugal, foi também lançada
exsudado é desnecessária e contraproducente
uma nova linha de pensos super-absorventes,
pois pode levar à maceração dos bordos e da
os pensos com poliacramida. Estes pensos são
pele circundante (Elias et al., 2009).
primariamente dedicados a gerir os fluidos JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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CONCLUSÃO
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O controlo do exsudado, reduz o tempo de
EWMA/pdf/Position_Documents/2004/
cicatrização, reduz lesões perilesionais e
pos_doc_English_final_04.pdf
infecção, reduz a necessidade de mudança de
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Página 67
http://www.advancis.co.uk/eclypse.html (11)ELIAS, Cláudia et al – Material de Penso com Acção Terapêutica: Penso – Acto de Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense, Lda., 2009. ISBN 978-989-20-1595-5.
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