El Greco, The Adoration of the Shepherds (c. 1614)
VOLUME 5 . EDIÇÃO 3
EDITORIAL DEZEM BRO 2016 HTTPS://WWW.GOOGLE.PT/URL?SA=I&RCT=J&Q=&ESRC=S&SOURCE=IM AGES&CD=&CAD=RJA&UACT=8&VED=0C ACQJRXQFQOTCMPSZRJH_SGCFUVDFAODZWAETA&URL=HTTP%3A%2F%2FAVENTAR.EU%2FTAG%2FTERRAMOT Porque é que os Lares de Idosos, hoje que ainda podem porque já não são capazes na O-DE-1755%2F&PSIG=AFQJCNE67GV92CL3814FQQPL35CWH8B_XQ&UST=1447000952827643 HTTPS://WWW.GOOGLE.PT/URL?SA=I&RCT=J&Q=&ESRC=S&SOURCE=IM AGES&CD=&CAD=RJA&UACT=8&VED=0C pomposamente designados por Estruturas nossa óptica. ACQJRXQFQOTCMPSZRJH_SGCFUVDFAODZWAETA&URL=HTTP%3A%2F%2FAVENTAR.EU%2FTAG%2FTERRAMOT Residenciais para Pessoas Idosas, fazendo cair Uma educação que nos levou O-DE-1755%2F&PSIG=AFQJCNE67GV92CL3814FQQPL35CWH8B_XQ&UST=1447000952827643 2015 a construir leis que Dezembro 2014
o nome mais humanizado (Lar) e determinando
nos obrigam a ter lares onde as portas tem que
que as pessoas idosas devem viver
em
estar fechadas para os “idosos” não fugirem, que
“Estruturas”, continuam a ser o “bicho-papão” na
não podemos ter torradeiras e micro-ondas à sua
oferta de cuidados de saúde e sociais no nosso
disposição porque podem ficar electrocutados,
País? Será que o trabalho que os técnicos
que não podem ou não devem beber bebidas
realizam é tão mau que seremos os principais
alcoólicas por causa da tensão, que devemos
responsáveis por esta situação?
impedir os doces por causa da diabetes, que o
Não
me
parece
que
a
situação
seja
melhor é urinar na fralda para não cair na casa
consequência apenas ou essencialmente dos
de banho, que os horários são para cumprir com
técnicos de saúde e sociais que desenvolvem o
rigor se não perdem o direito às refeições, que é
seu trabalho nestas instituições e entidades que
melhor andar de cadeira de rodas e tratarmos
exploram lares ou “estruturas”, como quiserem.
deles à pressa do que esperarmos que se vistam
Parece-me mais que o principal factor que define
e tratem deles próprios.
a representação social dos lares de idosos esteja
Um modelo que não é exclusivo dos lares e que
na nossa cabeça, na cabeça dos cidadãos e
também se desenvolve nas suas próprias
cidadãs que, ao longo da vida, nenhuma
habitações por responsabilidade de fiolhos, de
educação tem para o envelhecimento e quando
cuidadores informais e de outros técnicos que
ouvem falar de envelhecimento é sempre no
muito defendem a manutenção nas suas casas
discurso assistencialista e caritativo que nos
mas que depois recebem comparticipação mais
impuseram há décadas; do velho incapaz,
alta
doente, triste, pobre e necessitado.
substituindo invariavelmente as pessoas idosas
Esta educação preconceituosa e estigmatizante,
que as habitam.
quanto
mais
fizerem
nessas casas,
construiu uma sociedade, especialmente no sul da europa hipócrita e ineficaz no que respeita ao
É uma educação virada para a sociedade actual,
bom envelhecimento. Convenceu-nos que todos
o mercado, a competitividade, a economia, a
os velhos são iguais e se tornam inúteis, que
produção, mantendo-se numa fase ainda pós II
desenvolvem doenças chatas e difíceis da
Guerra Mundial e que tarda em entrar numa nova
sociedade
bem
fase com vista à dignidade e felicidade da
brutalmente medicados e que precisam imenso
pessoa, à solidariedade e ao desenvolvimento
de nós porque os temos que proteger e cuidar,
sustentado por pessoas e relações entre elas e
mesmo implicando isso deixarem de fazer aquilo
não pelo Banco Mundial ou Europeu.
perceber,
que
só
estão
EDITORIAL DEZEM BRO 2016 HTTPS://WWW.GOOGLE.PT/URL?SA=I&RCT=J&Q=&ESRC=S&SOURCE=IM AGES&CD=&CAD=RJA&UACT=8&VED=0C ACQJRXQFQOTCMPSZRJH_SGCFUVDFAODZWAETA&URL=HTTP%3A%2F%2FAVENTAR.EU%2FTAG%2FTERRAMOT Os Lares no fundo são o espelho da sociedade alimentação, a conviverem com pessoas que O-DE-1755%2F&PSIG=AFQJCNE67GV92CL3814FQQPL35CWH8B_XQ&UST=1447000952827643 HTTPS://WWW.GOOGLE.PT/URL?SA=I&RCT=J&Q=&ESRC=S&SOURCE=IM AGES&CD=&CAD=RJA&UACT=8&VED=0C que estamos a desenvolver e mais não são do nunca conviveram e a participar em iniciativas ACQJRXQFQOTCMPSZRJH_SGCFUVDFAODZWAETA&URL=HTTP%3A%2F%2FAVENTAR.EU%2FTAG%2FTERRAMOT O-DE-1755%2F&PSIG=AFQJCNE67GV92CL3814FQQPL35CWH8B_XQ&UST=1447000952827643 que o resultado desta educação normalizada que “muito felizes” para nós2015 mas completamente Dezembro 2014
olha para um futuro muito próximo não estando
ridículas para eles.
preparada para que os seus cidadãos possam
O envelhecimento não deve ser tratado assim.
viver até aos 100 anos porque segundo as contas
Não deve depender das nossas expectativas
que fez os sistemas de solidariedade social só
mas dos interesses das pessoas idosas, do
estão preparados para aguentar as pessoas até
respeito por elas e pelo direito +a sua liberdade.
aos 70 anos.
Quem somos nós para dizer que isto ou aquilo é
Na verdade hoje trabalhamos menos de metade
melhor para as pessoas idosas quando não
dos anos que se vivem.
construímos
Mas isso não será um problema se investirmos
científica sobre as nossas acções? Quando nem
na
se
sequer avaliamos as nossas acções e não
centrarmos a nossa acção na prevenção do
apresentamos qualquer resposta a qualquer
envelhecimento e das suas naturais situações
indicador como no caso primário da avaliação da
criticas.
percepção da dor?
Não
educação para
podemos
o
continuar
envelhecimento,
a olhar
para
o
até
hoje
nenhuma
evidência
Façamos pois uma pausa.
envelhecimento como um processo que não só
Obriguemos os decisores políticos a reflectirem
deve manter todas as capacidades que tínhamos
sobre aquilo que aconteceu aos seus pais e aos
ou tivemos como ainda por cima deve melhorar
seus avós que frequentaram lares, aos dramas
substancialmente a nossa vida. Não.
que viveram. Apelemos ao legislador para
O processo de envelhecimento é um processo de
aprofundar o seu conhecimento e perceber que a
perdas diárias e é o encontrar soluções que
legislação produzida no sentido de defender
atenuem e adaptem as pessoas a essas perdas
pessoas idosas é hoje uma ameaça à liberdade,
que se deve tornar preocupação. Naturalmente
felicidade, direitos e respeito pelas pessoas
podem ter doenças vasculares cerebrais que nos
idosas.
reduzem a mobilidade e as capacidades mas isso
conhecimentos sobre envelhecimento e façamos
não quer dizer que nos atirem para uma cama e
uma reaprendizagem sobre as intervenções
deverá querer dizer que se encontram soluções
adequadas no interior dos lares.
dignas para vivermos o resto da nossa vida com
A Sociedade tem tardado a perceber que precisa
alguma felicidade adaptando-nos a essa perda.
urgentemente desta reflexão porque as pessoas
No modelo actual queremos que as pessoas
não vão parar de envelhecer e a resposta não
idosas que nunca fizeram uma vida saudável a
pode continuar a ser a mesma. Mas é importante
iniciem aos 80 anos, que comecem a fazer
perceber-se que a diabolização dos lares de
actividade física, a mudarem de hábitos de
idosos não contribui para o equilíbrio
Tentemos
aprofundar
os
nossos
da
sociedade e da área do envelhecimento porque
EDITORIAL DEZEM BRO 2016 HTTPS://WWW.GOOGLE.PT/URL?SA=I&RCT=J&Q=&ESRC=S&SOURCE=IM AGES&CD=&CAD=RJA&UACT=8&VED=0C ACQJRXQFQOTCMPSZRJH_SGCFUVDFAODZWAETA&URL=HTTP%3A%2F%2FAVENTAR.EU%2FTAG%2FTERRAMOT sociedade e da área do envelhecimento porque Studies, 6759-70. O-DE-1755%2F&PSIG=AFQJCNE67GV92CL3814FQQPL35CWH8B_XQ&UST=1447000952827643 HTTPS://WWW.GOOGLE.PT/URL?SA=I&RCT=J&Q=&ESRC=S&SOURCE=IM AGES&CD=&CAD=RJA&UACT=8&VED=0C vamos necessariamente ter lares no futuro que doi:10.1016/j.ijnurstu.2016.11.006 ACQJRXQFQOTCMPSZRJH_SGCFUVDFAODZWAETA&URL=HTTP%3A%2F%2FAVENTAR.EU%2FTAG%2FTERRAMOT O-DE-1755%2F&PSIG=AFQJCNE67GV92CL3814FQQPL35CWH8B_XQ&UST=1447000952827643 2015Lood, Q., Bergland, respondam às necessidades já que ninguém Edvardsson, D., Sjögren, K., Dezembro 2014
acredita que as pessoas idosas possam manter-
Å., Kirkevold, M., & Sandman, P. (2017). A
se nos seus domicílios com o apoio dos filhos e
person-centred
de familiares, tantas são, e tantas virão a ser.
intervention in nursing homes - study protocol for
Portanto o que está em causa é o modelo de
the U-Age nursing home multi-centre, non-
intervenção nos lares e não a sua existência ou
equivalent controlled group before-after trial.
inexistência. Mudando o modelo, tornando os
BMC Geriatrics, 171-9. doi:10.1186/s12877-016-
lares lugares de funcionalidade, de liberdade,
0404-1
criatividade e defesa de direitos, sendo frontais
Mariani, E., Vernooij-Dassen, M., Chattat, R.,
com aquilo que oferecemos e não prometendo
Koopmans, R., & Engels, Y. (2017). Care Plan
mundos
vamos
Improvement in Nursing Homes: An Integrative
contribuir para o equilíbrio social e até económico
Review. Journal Of Alzheimer's Disease, 55(4),
na medida em que as pessoas idosas só gastam
1621-1638. doi:10.3233/JAD-160559
dinheiro
inacreditáveis
público
habitualmente
sonhadores,
quando
adoecem
adoecem
em
casa
e
and
thriving-promoting
e
na
MacGabhann, P. (2015). Caring for gay men and
comunidade.
lesbians in nursing homes in Ireland. British
Em 2017 a Associação Amigos da Grande Idade
Journal
decidiu
doi:10.12968/bjon.2015.24.22.1142
dedicar
toda
a
sua
atenção
à
Of
Nursing,
24(22),
1142-1148.
funcionalidade que, para mós, está na base da
Wattmo, C., Londos, E., & Minthon, L. (2016).
pirâmide das acções a desenvolver para mudar o
Cholinesterase inhibitors do not alter the length of
modelo de intervenção nos lares de idosos e na
stay in nursing homes among patients with
sociedade. Vamos trabalhar para isso.
Alzheimer's disease: a prospective, observational study of factors affecting survival time from
Rui Fontes - Presidente da Associação Amigos
admission to death. BMC Neurology, 16(1), 156.
da Grande Idade
doi:10.1186/s12883-016-0675-3
BIBLIOGRAFIA
Vermeerbergen, L., Van Hootegem, G., & Benders, J. (2017). A comparison of working in small-scale and large-scale nursing homes: A
systematic review of quantitative and qualitative evidence.
International
Journal
Of Nursing
Marques, R., Rodrigues, G. (2016) Prevention and Control of Clostridium Difficile Infection, Journal of Aging & Innovation, 5 (3): 5 - 10
REVISÃO SISTEMÁTICA/ SYSTEMATIC REVIEW
DEZEMBRO 2016
Prevenção e controlo da infeção por Clostridium difficile
Prevention and control of Clostridium difficile infection
Prevención y control de la infección por Clostridium difficile
Autores Rita Margarida Dourado Marques 1 , Guilherme Filipe Santos Rodrigues 2 1 2
Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE; Doutora em Enfermagem,
Enfermeiro na ASFE SAÚDE; Estudante do Curso de Mestrado em Enfermagem com Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica Corresponding Author: ritamdmarques@gmail.com
Resumo A prevenção e o controlo da transmissão de infeções assumem-se como um dos principais focos de atuação dos profissionais de saúde. O Clostridium difficile é uma das bactérias presentes na flora intestinal não causando patologias nas pessoas saudáveis, mas com a utilização de alguns antibióticos, que podem interferir no equilíbrio normal da flora intestinal, pode desencadear-se patologia. Esta revisão sistemática da literatura tem por objetivo determinar quais os cuidados a ter para prevenção e controlo da infeção por Clostridium difficile. Palavras-chave: Infeção; Clostridium difficile; Prevenção; Controlo.
Abstract Prevention and control of infection transmission are assumed to be a major focus of activity of health professionals. Clostridium difficile is bacteria present in the gut without causing diseases in healthy people, but with the use of some antibiotics, that can disrupt the normal balance of the intestinal flora can trigger-pathology. This systematic literature review aims to determine what precautions to prevent and control infection by the bacteria referred. Key-words: Infection; Clostridium difficile; Prevention; Control. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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INTRODUÇÃO
com diarreia grave ultrapassando 20 dejeções
A exigência na prestação de cuidados
por dia. Por vezes causam ulcerações, que
aumenta dia após dia, neste sentido, os
associadas ao exsudado inflamatório podem
enfermeiros são responsáveis por assegurar e
detetar-se
providenciar um aumento da qualidade, da
característica de membranas, daí o nome de
acessibilidade, da equidade e da eficiência dos
colite pseudomembranosa.
cuidados de saúde dirigidos para os direitos e necessidades das pessoas de quem cuidam. Integrada no desenvolvimento de uma
na
colonoscopia
sob
a
forma
Na forma mais grave, pode evoluir para megacólon toxico, sépsis e morte (Cash 2011). Os sinais/sintomas podem incluir, além da
política de qualidade nas unidades de saúde, a
diarreia
com
cheiro
fétido,
prevenção e controlo de infeção constitui uma
plenitude
componente estruturante da qualidade em saúde
(Grossman & Mager, 2010).
abdominal,
desconforto
leucocitose
e
e
febre
no contexto da segurança do doente. É neste
As complicações da infeção incluem a
sentido que instituições governamentais como a
desidratação, malnutrição e incontinência fecal,
Organização Mundial de Saúde e a Direção Geral
esta com uma associação estatisticamente
de Saúde têm desenvolvido e divulgado um
significativa com a severidade da doença (Kyne
conjunto de recomendações de boas práticas.
et al., 1999). Pode também levar a desequilíbrios
O Clostridium difficile (C. difficile) é uma
eletrolíticos
como
a
hiponatrémia
e
a
bactéria Gram positiva, anaeróbia obrigatória
hipocaliémia e fadiga intensa. É causa frequente
com forma de bacilo, formadores de esporos e
de alterações da integridade da pele da área
produtora de toxinas que resulta em milhões de
perineal (Itano et al. 2005) incluindo dermatite de
mortes todos os anos, um pouco por todo o
contacto principalmente quando são utilizadas
mundo (McFee et al, 2009). Este bacilo
fraldas ou absorventes para conter as fezes
encontrado no solo e no trato gastrointestinal dos
diarreicas (Shigeta et al., 2009). A suspeita de
animais, foi identificado pela primeira vez como
infeção determina que seja pesquisada a
responsável pela colite pseudomembranosa na
presença de fatores de risco. A pesquisa de
década de 1970 (Calfee, 2008 e McDonalds et al,
toxinas da bactéria nas fezes através de métodos
2006).
imunoenzimáticos é muitas vezes usada por O C. difficile tem a capacidade de formar
fornecer resultados rápidos (3 a 4 horas). Estes
esporos que resistem à acidez do estômago e
testes têm
chegam
pessoas
sensibilidade (63% a 99%) o que origina
saudáveis, podem permanecer sem causar
resultados falso negativos. As fezes líquidas
doença (Cash , 2011). No entanto, quando a flora
devem ser rapidamente entregues no laboratório
intestinal é destruída, germinam para a forma
pois
vegetativa, replicam-se e produzem toxinas.
ambiente pode também produzir estes resultados
ao
intestino
onde,
nas
Estas lesam as células que revestem o
a
sua
boa especificidade mas
permanência
em
baixa
temperatura
(Grossman & Mager, 2010).
intestino causam inflamação que pode ser severa JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Várias organizações internacionais tais como "European C. difficile-Infection Control
devem ser cumpridas para que se zele pela prevenção e controlo da infeção por C. difficile.
Group” e o “European Centre for Disease
A
Prevention and Control” (ECDC) recomendam
processo
medidas destinadas a prevenir a transmissão da
bibliográficas no motor de busca EBSCOhost.
infeção cruzada que focam principalmente a
Para selecionar os documentos bibliográficos
higiene das mãos e o isolamento de contacto
que
(Vonberg et al., 2008) que está indicado para
estabeleceram-se os seguintes critérios de
todos os microrganismos transmissíveis por esta
inclusão: artigos revistos por especialistas,
via. Inclui o isolamento dos doentes infetados em
apenas
quartos individualizados ou em “coorte” (grupos
biblioteca, artigos escritos em português e inglês
de
mesmo
e por fim os artigos que contivessem no resumo
microrganismo) e o uso de luvas e bata quando
as seguintes expressões: “clostridium difficile
se prestam cuidados ao doente.
infection”;
doentes
com
infeção
pelo
A reflexão sobre esta realidade conduziu
pesquisa
documental
racional
de
respondessem
os
consulta
à
de
questão
disponíveis
“infection
seguiu
fontes
formulada
integralmente
control”;
um
na
“prevention”;
“clostridium Diseases”.
à questão central que orienta esta pesquisa – a
Assim, e de forma a operacionalizar a
questão de investigação: “Quais os cuidados a
análise empírica dos artigos selecionados,
ter para controlo e prevenção da infeção por
definiram-se os seguintes conceitos-chave da
Clostridium difficile?”.
investigação:
Numa tentativa de obter respostas que pela
revisão
sistemática
e
Controlo”;
“Orientações práticas”; “Infeção por C. difficile”.
vão ao encontro desta problemática central, enveredou-se
“Prevenção
Dos resultados obtidos nas diferentes
da
bases de dados, selecionou-se, numa primeira
literatura, enquanto metodologia mais indicada
fase, os artigos através da leitura e análise dos
no atual contexto académico e profissional. A
títulos, seguindo-se a leitura dos respetivos
pesquisa foi desenvolvida no sentido de objetivar
resumos, escolhendo-os de acordo com os
práticas mais seguras em contexto de infeção por
critérios de inclusão.
C. difficile.
Em última instância, procedeu-se a leitura integral dos artigos relevantes a partir do resumo. De um total de 31 artigos encontrados nas
METODOLOGIA
bases de dados, 21 deles foram inicialmente
A revisão sistemática da literatura foi
excluídos pela leitura do título. Dos 10 que
realizada entre outubro e novembro de 2016. Os
restaram foram excluídos 4 após leitura do
trabalhos publicados foram agrupados num
resumo. Procedeu-se à leitura integral dos
horizonte
artigos
temporal
dos
últimos
4
anos.
selecionados resposta
constatando-se
Procedeu-se à sua análise, procurando uma
constituíam
para
a
questão
relação com a questão de investigação inicial,
investigação formulada anteriormente.
que de
com o objetivo de determinar as práticas que JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
vigilância do C. difficile para otimizar a prevenção
Podemos concluir que existem pontos de concordâncias
facilmente
e controlo destas infeções. Salienta que todas as
identificáveis,
instituições de saúde devem dar a máxima
verificando que conseguimos sintetizar todas as
importância à prevenção e controlo das infeções
recomendações
por
a C. difficile mesmo que a incidência desses
secções, umas mais dirigidas ao procedimento
casos seja baixa. Através da análise do artigo
perante um doente com infeção a C. difficile,
destes
outras relacionadas com a estrutura da unidade
recomendações
de internamento e ainda se pode criar outra
coincidentes com as de outros autores já aqui
secção para formação e informação.
referidos.
num
quadro
dividido
autores,
podemos por
agrupar
secções
as
bastante
Quanto mais precocemente for detetada
Um programa de prevenção e de redução
a infeção a C. difficile, menos riscos de
do impacto da infeção a C. difficile eficaz e global
transmissão cruzada existirão ao serem tomadas
requer vários componentes, no entanto, os
as devidas medidas. Como referido por Aziz
profissionais de saúde são o principal veículo de
(2009), os profissionais de saúde devem guiar-se
transmissão destas infeções. Um estudo mostrou
pela mnemónica SILLT (Suspeitar, Isolar, Luvas
que depois de cuidar dos doentes com infeção a
e avental, Lavar e Testar). Esta mnemónica é
C. difficile, 59% dos profissionais contaminou as
explicada no quadro 2 de forma mais sucinta, no
suas
entanto,
precuções de contacto adequadas e a higiene
pode
contemplados
os
verificar-se passos
que
gerais
estão para
a
prevenção e controlo da infeção a C. difficile. Por sua vez,
mãos.
Portanto,
a
combinação
das
das mãos com água e sabão é de crucial importância e tem sido associada à redução das
Cohen et al (2010)
taxas de incidência em 80%. (Dubberke, 2012)
apresentam uma divisão das medidas a tomar
Tal como os autores anteriores, Dubberke
entre instalações, descontaminação ambiental e
(2012) permite, através da análise do seu artigo,
medidas para profissionais, doentes e visitas.
separar as recomendações práticas por grupos
Esta visão contempla todas as possibilidades de
bastantes
contacto que o doente possa ter, ou seja,
abrangência mais específica de cada uma, isto é,
segundo o mesmo autor os doentes estão
esta divisão pormenoriza a atuação e o papel de
expostos ao C. difficile através do contacto com
cada elemento de uma unidade de internamento
um
no cuidado ao doente com infeção a C. difficile.
profissional
contaminado,
através
do
contacto com o ambiente contaminado ou
distintos
Surawicz
et
o
que
al (2013),
permite
uma
reforçam
a
diretamente com outra pessoa contaminada.
importância da criação de programas de controlo
Desta forma, com os passos descritos através da
de infeção na diminuição das taxas de incidência
divisão apresentada diminui significativamente
da infeção a C. difficile e alertam que a deteção
as possibilidades de contaminações cruzadas.
precoce destes casos com implementação das
Stuart et al (2011), apresenta a estratégia
medidas de controlo de infeção o mais rápido
dos programas de melhoria da qualidade com a
possível é bastante significativa no que toca às
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às taxas de incidência desta infeção. Dubberke
et
al
(2014),
da prevenção e controlo de infeção é bastante referem
a
importante, tanto para os doentes como para os
ineficácia das soluções antisséticas de base
seus familiares, que desejam sentir-se seguros e
alcoólica perante os esporos de C. difficile. A
confiantes relativamente aos cuidados de saúde
eliminação destes esporos das mãos dos
que
profissionais de saúde apenas se consegue com
pretendeu-se obter resposta à questão: “Quais
a higiene realizada com água e sabão. A ação
os procedimentos para controlo e prevenção da
mecânica desse ato permite que os esporos
infeção no C. difficile?”. Numa tentativa de obter
sejam removidos das mãos dos profissionais de
respostas
saúde. Também podemos verificar a divisão das
problemática central, enveredou-se pela revisão
recomendações práticas por categorias, tais
sistemática da literatura, enquanto metodologia
como, Deteção, Infraestruturas, Higienização
mais indicada no atual contexto académico e
ambiental, Formação e informação.
profissional. A pesquisa foi desenvolvida no
recebem.
que
Com
vão
a
ao
presente
encontro
revisão
desta
sentido da consecução do seguinte objetivo: CONCLUSÃO
Precisar/objetivar práticas mais seguras em
A prevenção e controlo de infeção são parte crucial para a segurança do doente e um elo fundamental da qualidade dos cuidados de saúde,
assumindo
uma
preponderância
particular nos últimos anos. Esta preocupação dos prestadores de cuidados de saúde pela área
contexto de infeção por C. difficile. Perante
os
resultados
obtidos
apresentados, através da revisão sistemática da literatura foi possível construir a tabela que se apresenta de seguida e sintetiza a análise de todos os artigos.
Tabela 1 – Síntese de recomendações práticas.
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
e
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aziz, A.-M. (2009). Clostridium difficile infection: A critical analysis of the guidance. British Journal of Nursing, 1328-1332. Calfee, D.P. (2008). Clostridium difficile: a reemerging pathogen. Geriatrics, 10-21. Cash, J., & Glass, C. (2011). Family Practice Guidelines Springer. Cohen, S. H., Gerding, D. N., Johnson, S., Kelly, C. P., Loo, V. G., McDonald, L. C., et al. (2010). Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America and the Infectious Diseases Society of America. Infection Control and Hospital Epidemiology, 431-455. Dubberke, E. (2012). Strategies for Prevention of Clostridium difficile Infection. Journal of HOSPITAL MEDICINE, 14-17. Dubberke, E., Carling, P., Carrico, R., Donskey, C. J., Loo, V. G., McDonald, L. C., et al. (2014). Strategies to Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology, 48-65.
patients discharged from US short-stay hospitals. Emerg. Infect. Dis; 12: 409-415. Robin, B., Abdesayed, G.G. (2009). Clostridium difficile. Dis Mon; 55: 439-470 Shigeta, Y. (2009). Exploring the relationship between skin property and absorbent pad environment. Journal of Clinical Nursing, 1607-1616. Stuart, R. L., Marshall, C., Mclaws, M.-L., Boardman, C., Russo, P. L., Harrington, G., et al. (2011). ASID/AICA position statement - Infection Control guidelines for patients with Clostridium difficile infection in healthcare settings. Australian Infection Control Association, 33-39. Surawicz, C. M., Brandt, L. J., Binion, D. G., Ananthakrishnan, A. N., Curry, S. R., Gilligan, P. H., et al. (2013). Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections. The American Journal of GASTROENTEROLOGY, 478-498. Vonberg, R., Kuijper, E., Wilcox, M., Barbut, F., Tull, P., Gastmeier, P., et al. (2008). Infection Control Measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clinical Microbiology and Infection, 2-20.
Grossman, S., & Mager, D. (2010). Clostridium difficile: implications for nursing. MEDSURG Nursing, 155-158. Itano, J., & Taoka, K. (2005). Core Curriculum for Oncology Nursing (Quarta edição). Sounderf: Elsevier. Kyne, L., Merry, C., O'Connel, B., Kelly, A., Keane, C., & O'Neil, D. (1999). Factors associated with prolonged symptoms and severe disease due to Clostridium difficile. Age and Ageing, 107-113. McDonald, L.C., Owings, M., Jernign, D.B. (2006). Clostridium difficile infection in JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Mendes, E. et al (2016) Functional and Cognitive decline in hospitalized elderly, Journal of Aging & Innovation, 5 (3): 11 - 21
ARTIGO ORIGINAL/ ORIGINAL ARTICLE
DEZEMBRO 2016
Functional and cognitive decline in hospitalized elderly Declínio funcional e cognitivo em idosos hospitalizados Deterioro funcional y cognitivo en ancianos hospitalizados Autores EUGÉNIA MENDES1 , JOSÉ RODRIGUES2 , LEONEL PRETO3 , ANDRÉ NOVO4 1
M.Sc.; Rehabilitation Nurse; Assistant Professor at School of Health – Polytechnic Institute of Bragança (Portugal),
2
M.Sc.;
Rehabilitation Nurse; Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real (Portugal),3 PhD; Rehabilitation Nurse; Coordinator Professor at School of Health - Polytechnic Institute of Bragança (Portugal) 4 PhD; Rehabilitation Nurse; Assistant Professor at School of Health - Polytechnic Institute of Bragança (Portugal) Corresponding Author: maria.mendes@ipb.pt ABSTRACT Aim – Understand if functional and cognitive decline is accentuated during hospitalization in elderly patients. Method – It was design a descriptive and correlational study. The Functional Independence Measure (FIM) and the Mini-Mental State Examination (MMSE) were used. Results – Were evaluated at admission and discharge 51 elderly (75.53 ± 7.16 years), 53% women, admitted in an internal medicine unit with a length of stay of 14.27±6.45 days. For FIM and MMSE were found statistically significant differences with lower scores from admission to discharge. Negative correlations between age and length of stay and the scores of all measures were found. Except for the Cognitive FIM at admission, all elderly residents at home fared better than the institutionalized in all measures. Conclusions – The hospitalization contributes to a greater weakness/frailty of the elderly and is considered high risk for decline in physical fitness and cognitive function.
Key Words: Cognitive impairment, Elderly, Functionally impaired elderly, Hospitalization, Institutionalization
RESUMO
Objetivo – Compreender se o declínio funcional e cognitivo é acentuado durante a hospitalização em pacientes idosos. Método – Desenhou-se um estudo descritivo correlacional. Foram utilizados a Medida de Independência Funcional (FIM) e o Mini Exame do Estado Mental (MMSE). Resultados - Foram avaliados na admissão e alta 51 idosos (75,53 ± 7,16 anos), 53% dos quais eram mulheres, admitidos numa unidade de medicina interna com demora média de internamento de 14,27 ± 6,45 dias. Para a FIM e o MMSE foram encontradas diferenças estatisticamente significativas com pontuações mais baixas na alta que na admissão. Correlações negativas entre idade e demora média e as pontuações de todas as medidas foram encontrados. Exceto para o FIM Cognitiva na admissão, todos os idosos residentes em casa pontuaram melhor do que os institucionalizados em todas as medidas. Conclusões - A hospitalização contribui para uma maior fraqueza/fragilidade dos idosos e é considerada fator de alto risco para o declínio na aptidão física e função cognitiva.
Palavras-chave: Comprometimento cognitivo, Idoso, Idoso Fragilizado, Hospitalização, Institucionalização
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Kawasaki
INTRODUCTION Functional capacity refers to the autonomy of the person for performing tasks that are part of their everyday lives and ensure the possibility of living alone in their own home. This results not only from the physical capacity as well from cognitive
and
Diogo
reported
functional
deterioration rates in about eighty percent of the elderly during hospitalization (Kawasaki & Diogo, 2005). Among the risk factors predisposing to functional decline of elderly inpatients, literature highlights the advanced age (Cunha, Cintra, Cunha, Couto, & Giacomin, 2009), severe
capacities and psychosocial factors. The reduction of functional capacity observed in elderly has several implications in their quality of life, making it gradually less active, less autonomous and more dependent on, affecting the ability to exercise and perform activities. Aging decrease skills and may influence cognitive performance. All this varies according to the individual characteristics, context and personal experiences (Sequeira, 2010; Spar & La Rue,
cognitive deficits, confusion states (Inouye et al., 1993), iatrogenic , severity of illness and history of falls (Cunha et al., 2009). Several studies conducted in hospitals indicated that older patients with tendency to fall have a higher risk of present
functional
decline
during
the
hospitalization (Anpalahan & Gibson, 2008; Cornette
et
al.,
2006;
Siqueira,
Cordeiro,
Perracini, & Ramos, 2004). The highest rates are found when more risk factors are present. Four or
2005). Consequences of cognitive changes may arise at longer term and compromise a person’s ability to live independently by interfering in their autonomy or, at short term, making it impossible for them to take part in decisions relating to their treatment
more risk factors rises the rate to 47% (de Vos et al., 2012). Hospital can be a strange environment and sometimes hostile to elderly patients and that will accrue in the same individual the effects of normal aging and the effects of bed rest and
and hospitalization. Hospitalization, although necessary in cases of acute or chronic disease, can lead to a series of
hospitalization (Almeida, Abreu, & Mendes, 2010; Creditor, 1993).
complications not related to the initial health problem. Many of these complications lead to increase length of hospital stay (increasing functional
and
cognitive
decline,
often
irreversible), changes in quality of life and increased morbidity and mortality (Boltz, Resnick, Capezuti, Shuluk, & Secic, 2012),(Sales, Silva, Gil Jr., & Filho, 2010). One third of the hospitalized elderly evolves with loss of ability to perform basic activities of daily living and at least 20%
develops
delirium
during
hospitalization(Sales et al., 2010).
METHODS Design and setting This descriptive and correlational study, aimed to assess the impact of hospitalization on functional decline in elderly patients, was conducted between March 19 and May 5, 2012 in the Internal Medicine unit of the Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE – Portugal (CHTMAD) in cooperation with the School of Health of the Polytechnic Institute of Bragança – Portugal (ESSa/IPB). The study was approved by the Ethics Committee
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of the CHTMAD and by the Scientific Committee
based on the International Classification of
of the Rehabilitation Nursing Master Degree of
Impairment, Disabilities and Handicaps which
the ESSa/IPB.
contains 18 items composed of 13 motor tasks (FIM motor) and 5 cognitive tasks (FIM cognitive)
Procedure
and measures the level of a person’s disability
Data collection was made individually in two
and quantifies the assistance required for carry
different moments, 24 hours after admission and
out activities of daily living. Dimensions assessed
24 hours previous discharge. Informed consent
include: eating, grooming, bathing, upper body
was
before
dressing, lower body dressing, toileting, bladder
assessment. The presence of family or caregivers
management, bowel management, bed to chair
was permitted but all data was provided by the
transfer,
participants. All data was collected by the same
locomotion (ambulatory or wheelchair), stairs,
investigator.
cognitive comprehension, expression, social
obtained
in
both
moments
toilet
transfer,
shower
transfer,
interaction and problem solving. Participants
Each task is rate on a 7 point ordinal scale that
This study enrolled all patients aged 65 years and
range
older who were acutely admitted in the Internal
dependence, to complete independence. Scores
Medicine unit of the CHTMAD for at least 3 days.
range from 18 (lowest) to 126 (highest) indicating
Were deemed ineligible all patients with severe
level of function.
cognitive impairment, those who were unable to
Several studies showed FIM as the most valid
answer questions or follow instructions and those
and reliable way of assessment of elderly
with visual or hearing loss not compensated by
functional status for activities of daily living
glasses or hearing aids. Figure 1 shows details of
(Glenny & Stolee, 2009; Hsueh, Lin, Jeng, &
participant recruitment and participation rates.
Hsieh, 2002; MacNeill & Lichtenberg, 1997;
from
total
assistance,
or
complete
Nagano, 2002). Instruments
In this study FIM was used to measure global
Demographic data including age, gender, marital
functional capacity, FIM cognitive to measure
status and residence was gathered on admission.
cognitive function and FIM motor to motor
Functional and cognitive status was measured at
function.
two moments, admission and discharge, using
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Functional Independence Measure (FIM) and the
In order to evaluate cognitive function we use the
Mini-Mental State Examination (MMSE). Length
Portuguese version (Guerreiro et al., 1994) of the
of stay was calculated on discharge day.
Mini-Mental
State
Examination
(Folstein,
Folstein, & McHugh, 1975). MMSE is a brief Functional Independence Measure
screening tool that provides a quantitative
Functional Independence Measure (FIM) is a
assessment of cognitive impairment. A possible
uniform system of measurement for disability
score of 30 is used to provide a picture of an individual's present cognitive performance based
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individual's present cognitive performance based
Medicine unit with mainly because cardio
on direct observation of completion of the 11 test
respiratory diseases (66.4%), gastrointestinal
items/tasks grouped into 7 cognitive domains:
disease (27.2%) and for other causes (11.4%).
orientation
to
time,
orientation
There were no associations between medical
registration
of
three
words,
to
attention
place, and
diagnosis and other variables.
calculation, recall of 3 words, language and visual
To analyze FIM, FIM cognitive, FIM motor and
construction.
MMSE variance within admission and discharge
Although
different
cutoff
points
had
been
was used the Paired Sample T test (table 1).
considerate in several studies (Rami et al., 2009;
The results show a significant decrease of scores
Siqueira et al., 2004), a score of <24 is the
from admission to discharge in FIM (t=3.78;
generally accepted cutoff indicating the presence
p=0.00), FIM cognitive (t=4.14; p=0.00), FIM
of cognitive impairment (Siqueira et al., 2004).
motor (t=3.24; p=0.041) and in Mini-Mental State Examination (t=5.47; p=0.00). Spearman’s r was used to analyze correlation
Data Analysis
between age and length of stay and the scores
The Statistical Package for the Social Sciences
obtained in both assess moments in all measures
(SPSS) 18.0 version (SPSS, Inc.) was used for all
(table 2).
data
were
Positive correlation was found between age and
obtained for demographic characterization of the
length of stay (r = .397**, p < .01). Negative
participants. The FIM, FIM cognitive, FIM motor
correlation was found between age and FIM at
and MMSE variance were examined using the
admission (r = -.569**, p < .01) and at discharge
Independent T test. Spearman’s r was used to
(r = -.602**, p < .01), FIM cognitive at admission
assess the relationship between age and length
(r = -.491**, p < .01) and at discharge (r = -.541**,
of stay and the FIM, FIM cognitive, FIM motor and
p < .01), FIM motor at admission (r = -.602**, p <
MMSE. Paired Sample T test was used to
.01) and at discharge (r = -.585**, p < .01) and on
analyze the influence of the type of residence on
Mini-Mental State Examination at admission (r = -
the
.618**, p < .01) and at discharge (r = -.603**, p <
analyses.
scores
Descriptive
obtained,
in
statistics
both
assessment
moments, on the FIM, FIM cognitive, FIM motor
.01).
and MMSE.
Negative correlation was also found between length of stay and FIM at admission (r = -.410**p
RESULTS
< .01) and at discharge (r = -.435**, p < .01), FIM
The 51 participants had a mean age of 75.53 (SD
cognitive at admission (r = -.292*, p < .01) and at
7.16). The 53% were women, 45.1% were
discharge (r = -.290*, p < .05), FIM motor at
married or cohabiting and 39.2% widowed and
admission (r = -.411**, p < .01) and at discharge
74.8% lived at home. The mean duration of length
(r = -.432**, p < .01) and on Mini-Mental State
of stay was 14.27 (SD 6.45) days (range 4-42).
Examination at admission (r = -.427**, p < .01)
This patients were admitted to this Internal
and at discharge (r = -.435**, p < .01).
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To analyze differences between mean scores in
(24.03±4.79)
all measures by type of residence of the
institutionalized ones (18.00±6.48).
participants an Independent T test was performed
Spearman’s r was used to analyze correlation
(table 3).
between FIM cognitive and MMSE in both assess
The results show for FIM scores significant
moments (table 4). Positive correlation was found
differences between means at admission (t=
between FIM cognitive and MMSE at admission
2.30; p= 0.039), with better scores obtained by
(r = .654**, p < .01) and between FIM cognitive
the participants living at home (106.85±18.40)
and MMSE at discharge (r = .662**, p < .01).
when
compared
with
institutionalized
when
compared
with
ones
(87.36±26.36). Also at discharge (t= 2.45; p=
DISCUSSION
0.03) participants living at home fared better
The present study aimed to assess functional and
(105.70±18.93)
cognitive decline in elderly patients hospitalized
than
institutionalized
ones
(84.73±26.65).
in an internal medicine unit. There were 51
For FIM cognitive there was no statistical
participants, out of which 53% were women, with
differences (t= 1.76; p= 0.085), despite better
a mean age of 75.53 years, mostly married or
scores obtained by the residents at home
cohabiting and reside in 74.8% of cases in their
(31.48±3.54)
with
own home. Assessment was taken, 24 hours after
institutionalized ones (29.27±4.17). At discharge
admission and 24 hours previous discharge,
the difference between means was significant (t=
using
2.22; p= 0.031); participants living at home fared
understand the variance in scores and thus infer
better (30.93±3.82) than institutionalized ones
the impact of hospitalization on the dimensions
(27.91±4.59).
analyzed.
FIM motor show significant differences between
Regarding
means at admission (t= 2.14; p= 0.007), with
independence, it was found that the elderly
better scores obtained by the participants living at
inpatients showed differences in mean total
home
with
scores between admission and discharge with a
institutionalized ones (58.09±25.49). Also at
statistically significant decrease. The same
discharge (t= 2.92; p= 0.005) participants living at
results were found in several studies with similar
home
populations (Buurman, van Munster, Korevaar,
when
(75.38±15.57)
fared
better
compared
when
compared
(74.78±15.84)
than
the
same
the
instruments
assessment
in
of
order
to
functional
institutionalized ones (56.82±24.85).
de Haan, & de Rooij, 2011; Glenny & Stolee,
Differences between means on Mini-Mental State
2009). Negative correlations were found between
Examination scores are significant at admission
the FIM score, age and length of stay in both
(t= 3.26; p= 0.002); participants living at home
moments, which is consistent with the literature.
fared better (25.45±3.83) when compared with
Significant differences were found at admission
institutionalized ones (20.82±5.31) likewise at
and at discharge, when compared mean scores
discharge (t= 3.42; p= 0.001), with better scores
by type of residence with the elderly who live in
obtained by the participants living at home
their own home with mean scores higher than
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those living in institutions although both groups
(Forrest et al., 2012). In another study was
show a decrease from the first moment to the
demonstrated that patients with good scores in
second. This result is consistent with the findings
mobility and troubleshooting assessed by FIM
that identified the loss of functional capacity as
had a lower risk of falling (Gilewski, Roberts,
the
Hirata, & Riggs, 2007).
main
reason
of
the
decision
for
institutionalization of the elderly (Rosa, Benício,
Cognitive assessment by MMSE allows realizing
Latorre, & Ramos, 2003).
statistically significant decrease on the average
FIM cognitive also showed differences between
score from admission to discharge. Analyzing the
the two time points. The analysis allows realizing
results based on the cutoff point 24, it was found
that the FIM cognitive mean scores were found
that at discharge individuals were below the
statistically significant lower at discharge when
threshold
indicating
compared with admission. Negative correlation
functional
cognitive
for both moments with age and length of stay
correlation was observed between the results of
were also found. Were identified significant
both assessments (admission and discharge)
differences among the elderly living in their own
and age and length of stay allowing to realize that,
home, with mean scores higher than those living
in this sample, older individuals and those who
in institutions, although both groups have
remained more time hospitalized had lower
decreased from the first to the second moment.
scores on the MMSE. These findings are
Identical results were found in the literature
consistent with the results of other studies
(Forrest et al., 2012).
(Cornette et al., 2006; Siqueira et al., 2004).
Statistical significant changes were observed
Also participants living in institutions had lower
when comparing the two moments of evaluation
scores in both time points than those who lived in
of the FIM motor. As equal as with FIM cognitive,
their own home, confirming that also in our study,
negative correlations were found for both
like others (Whitney, Close, Jackson, & Lord,
moments with age and length of stay. The
2012), it seems evident that the cognitive
elderlies living in their homes had higher scores
impairment, even though mild, is one of the
than those living in institutions. These results are
causes of institutionalization of the elderly.
corroborated in several studies (Forrest et al.,
The present study evidences the importance of
2012).
assessment of functional capacities of elderly
FIM results indicate the occurrence of functional
patients. Functional and cognitive decline during
ability and cognitive performance decline during
hospitalization
hospitalization. This is directly related to the risk
consequences on the independent performance
of falling. In a study conducted in Rehabilitation
of activities of daily living are frequently the line
facilities was found an association between 1
between an independent and healthy life and
point increase in total FIM or in any of its
institutionalization.
subscales (motor or cognitive) and the reduction
Rates
between 0.955% and 0.925% of risk of falling
hospitalization found in literature ranged between
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of
is
a progression
towards
impairment.
Negative
often
functional
neglected
decline
and
after
its
acute
25-80% (Asmus-Szepesi et al., 2011; Buurman, VOLUME 5. EDIÇÃO 3
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25-80% (Asmus-Szepesi et al., 2011; Buurman, Hoogerduijn, et al., 2011; Buurman et al., 2012; Courtney et al., 2011; Kawasaki & Diogo, 2005; Vidan Astiz et al., 2008). In this study functional decline was observed in all participants. With this pioneer study in this region of Portugal, it stays clearly demonstrated the need of rehabilitation interventions to minimize and, in some cases, prevent risk factors associated with cognitive and functional decline during hospitalization. REFERENCES Almeida, R. A. R., Abreu, C. d. C. F., & Mendes, A. M. d. O. C. (2010). Quedas em doentes hospitalizados: contributos para uma prática baseada na prevenção. Revista de Enfermagem Referência, III Série(nº2), 163-172. Anpalahan, M., & Gibson, S. J. (2008). Geriatric syndromes as predictors of adverse outcomes of hospitalization. Intern Med J, 38(1), 16-23. doi:IMJ1398 [pii]10.1111/j.14455994.2007.01398.x Asmus-Szepesi, K. J., de Vreede, P. L., Nieboer, A. P., van Wijngaarden, J. D., Bakker, T. J., Steyerberg, E. W., & Mackenbach, J. P. (2011). Evaluation design of a reactivation care program to prevent functional loss in hospitalised elderly: a cohort study including a randomised controlled trial. BMC Geriatr, 11, 36. doi:1471-2318-11-36 [pii] 10.1186/1471-2318-11-36 Boltz, M., Resnick, B., Capezuti, E., Shuluk, J., & Secic, M. (2012). Functional Decline in Hospitalized Older Adults: Can Nursing Make a Difference? Geriatr Nurs. doi:S01974572(12)00067-5 [pii] 10.1016/j.gerinurse.2012.01.008 Buurman, B. M., Hoogerduijn, J. G., de Haan, R. J., Abu-Hanna, A., Lagaay, A. M., Verhaar, H. J., . . . de Rooij, S. E. (2011). Geriatric conditions in acutely hospitalized older patients: prevalence and one-year survival and functional decline. PLoS One, 6(11), e26951. doi:PONE-D-1114031 [pii] 10.1371/journal.pone.0026951 Buurman, B. M., Hoogerduijn, J. G., van Gemert, E. A., de Haan, R. J., Schuurmans, M. J., & de Rooij, S. E. (2012). Clinical characteristics and JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
outcomes of hospitalized older patients with distinct risk profiles for functional decline: a prospective cohort study. PLoS One, 7(1), e29621. doi:PONE-D-11-06303 [pii] 10.1371/journal.pone.0029621 Buurman, B. M., van Munster, B. C., Korevaar, J. C., de Haan, R. J., & de Rooij, S. E. (2011). Variability in measuring (instrumental) activities of daily living functioning and functional decline in hospitalized older medical patients: a systematic review. J Clin Epidemiol, 64(6), 619627. doi:S0895-4356(10)00261-1 [pii] 10.1016/j.jclinepi.2010.07.005 Cornette, P., Swine, C., Malhomme, B., Gillet, J. B., Meert, P., & D'Hoore, W. (2006). Early evaluation of the risk of functional decline following hospitalization of older patients: development of a predictive tool. Eur J Public Health, 16(2), 203-208. doi:cki054 [pii] 10.1093/eurpub/cki054 Courtney, M. D., Edwards, H. E., Chang, A. M., Parker, A. W., Finlayson, K., & Hamilton, K. (2011). A randomised controlled trial to prevent hospital readmissions and loss of functional ability in high risk older adults: a study protocol. BMC Health Serv Res, 11, 202. doi:1472-696311-202 [pii] 10.1186/1472-6963-11-202 Creditor, M. C. (1993). Hazards of hospitalization of the elderly. Ann Intern Med, 118(3), 219-223. Cunha, F. C. M., Cintra, M. T. G., Cunha, L. C. M., Couto, É. d. A. B., & Giacomin, K. C. (2009). Fatores que predispõem ao declínio funcional em idosos hospitalizados. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 12(3), 475-487. de Vos, A. J., Asmus-Szepesi, K. J., Bakker, T. J., de Vreede, P. L., van Wijngaarden, J. D., Steyerberg, E. W., . . . Nieboer, A. P. (2012). Integrated approach to prevent functional decline in hospitalized elderly: the Prevention and Reactivation Care Program (PReCaP). BMC Geriatr, 12(1), 7. doi:1471-2318-12-7 [pii] 10.1186/1471-2318-12-7 Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 12(3), 189-198. doi:0022-3956(75)90026-6 [pii] Forrest, G., Huss, S., Patel, V., Jeffries, J., Myers, D., Barber, C., & Kosier, M. (2012). Falls on an inpatient rehabilitation unit: risk assessment and prevention. Rehabil Nurs, VOLUME 5. EDIÇÃO 3
Página 18
37(2), 56-61. doi:10.1002/RNJ.00010 Gilewski, M. J., Roberts, P., Hirata, J., & Riggs, R. V. (2007). Discriminating high fall risk on an inpatient rehabilitation unit. Rehabilitation Nursing, 32, 234‐240. Glenny, C., & Stolee, P. (2009). Comparing the functional independence measure and the interRAI/MDS for use in the functional assessment of older adults: a review of the literature. BMC Geriatr, 9, 52. doi:1471-2318-952 [pii] 10.1186/1471-2318-9-52 Guerreiro, M., Silva, A. P., Botelho, M. A., Leitão, A., Castro-Caldas, A., & Garcia, C. (1994). Adaptação à população portuguesa da tradução do Mini-Mental StateExamination (MMSE). Revista Portuguesa de Neurologia, 1, 9.
Rosa, T. E., Benício, M. H., Latorre, M. o. R., & Ramos, L. R. (2003). [Determinant factors of functional status among the elderly]. Rev Saude Publica, 37(1), 40-48. doi:S003489102003000100008 [pii] Sales, M. V. d. C., Silva, T. J. A. d., Gil Jr., L. A., & Filho, W. J. (2010). Efeitos adversos da internação hospitalar para o idoso. Geriatria & Gerontologia, 4(4), 238-246. Sequeira, C. (2010). Cuidar de Idosos com Dependência Física e Mental (pp. 360). Lisboa Porto: Lidel - Edições Técnicas, lda.
Hsueh, I. P., Lin, J. H., Jeng, J. S., & Hsieh, C. L. (2002). Comparison of the psychometric characteristics of the functional independence measure, 5 item Barthel index, and 10 item Barthel index in patients with stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73(2), 188-190. Inouye, S. K., Acampora, D., Miller, R. L., Fulmer, T., Hurst, L. D., & Cooney, L. M. (1993). The Yale Geriatric Care Program: a model of care to prevent functional decline in hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc, 41(12), 13451352. Kawasaki, K., & Diogo, M. (2005). Impacto da hospitalização na independência funcional do idoso em tratamento clínico. Acta Fisiatrica, 12(2), 55-60. MacNeill, S. E., & Lichtenberg, P. A. (1997). Home alone: the role of cognition in return to independent living. Arch Phys Med Rehabil, 78(7), 755-758. doi:S0003-9993(97)90085-X [pii] Nagano, K. (2002). Appropriate outcome measures for evaluating change in activities of living of Elderly residents. . Nippon Koshu Eisei Zasshi, 42(2), 76-87. Rami, L., Bosch, B., Valls-Pedret, C., Caprile, C., Sánchez-Valle Díaz, R., & Molinuevo, J. L. (2009). [Discriminatory validity and association of the mini-mental test (MMSE) and the memory alteration test (M@T) with a neuropsychological battery in patients with amnestic mild cognitive impairment and Alzheimer's disease]. Rev Neurol, 49(4), 169-174. doi:rn2008623 [pii]
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Carreira, J. et al (2016) The impact of the treatment method on intradialytic intercurrences and serum levels of hemoglobin, calcium and albumin of the person with chronic kidney disease, Journal of Aging & Innovation, 5 (3): 22 - 33 ARTIGO ORIGINAL/ ORIGINAL ARTICLE
DEZEMBRO 2016
O impacto do método de tratamento nas intercorrências intradialíticas e níveis séricos de hemoglobina, cálcio e albumina da pessoa com doença renal crónica
The impact of the treatment method on intradialytic intercurrences and serum levels of hemoglobin, calcium and albumin of the person with chronic kidney disease El impacto del método del tratamiento en las intercurrencias durante la diálisis y niveles en sangre de hemoglobina, calcio, y albumina de persona com enfermedad renal crónica
Autores JOAQUIM CARREIRA1, DORA MONTEIRO2 , NÁDIA SANTOS3 , PEDRO CARRAPATO4, EDGAR ALMEIDA5 , PEDRO CORREIA6 1
Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica (vertente de Enfermagem Nefrológica) pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa;
Enfermeiro na Unidade de Diálise Hospital Beatriz Ângelo, Portugal, 2 Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Saúde Jean Piaget; Enfermeira Especialista em Reabilitação; Enfermeira na Unidade de Diálise Hospital Beatriz Ângelo Portugal,3 Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem Calouste Gulbenkian; Enfermeira na Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo, Portugal,
4
Doutorando em Ciências Sociais na Especialidade em Administração da Saúde; Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica (Especialidade em Doente Crítico) pela Universidade Católica Portuguesa; Enfermeiro Responsável pela Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo, Portugal,5 Doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Médico Nefrologista, Diretor da Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo, Portugal,
6
Doutorado em Ciências Sociais na Especialidade de Administração Pública pelo Instituto Superior de
Ciências Sociais e Políticas da Universidade de Lisboa; Professor de Administração Pública no Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas da Universidade de Lisboa
Corresponding Author: quimlipe@gmail.com RESUMO: Introdução: A elevada prevalência da doença renal crónica conduziu ao desenvolvimento das técnicas de substituição da função renal como forma de tratamento dos indivíduos portadores da doença. A hemodiálise (HD) é o método mais utilizado para tratamento dos portadores da doença. Ainda que tenha evoluído grandemente, as intercorrências intradialíticas continuam a ser uma realidade. A literatura não é consensual quando relaciona as modalidades de tratamento e os benefícios e malefícios que lhes estão associados. Se por um lado surgem evidencias de que a hemodiafiltração (HDF) tem menos implicações para os doentes quando comparada com a hemodiálise, outras não mostram diferenças significativas quando se comparam as duas modalidades de tratamento. Métodos: Foi desenvolvido durante um período de 8 meses um estudo quasi-experimental prospetivo, comparativo, com o objetivo perceber se existem diferenças no número de intercorrências e níveis séricos de cálcio, albumina e hemoglobina observadas em cada modalidade de tratamento, HD versus HDF. Resultados e discussão: Os valores obtidos mostram que não existem diferenças estatisticamente significativas no número de intercorrências e níveis séricos de cálcio, albumina e hemoglobina observadas em cada modalidade de tratamento. Conclusões: Não foi possível determinar qual das modalidades de tratamento está associada a maiores/menores intercorrências intradialíticas nem aos níveis séricos de hemoglobina, cálcio e albumina. Palavras-chave: Hemodiafiltração, hemodiálise, intercorrências.
ABSTRACT: Introdution: The high prevalence of chronic kidney disease has led to the development of renal function replacement techniques as a treatment for individuals with the disease. Hemodialysis (HD) is the most commonly used method for the treatment of patients with the disease. Even if it has improved a lot, the intercurrences during dialysis continue to be a reality. The literature is not consensual when it relates the modalities of treatment and the benefits and harms associated with them. If on the one hand there is evidence that hemodiafiltration (HDF) has fewer implications for patients than hemodialysis, others do not show significant differences when comparing the two treatment modalities. Methods: A prospective, comparative, quasi-experimental study was developed over a period of 8 months to determine if there were differences in the number of intercurrences and serum levels of calcium, albumin and hemoglobin observed in each treatment modality, HD versus HDF. Results and discussion: The data obtained show that there are no statistically significant differences in the number of intercurrences and serum levels of calcium, albumin and hemoglobin observed in each treatment modality. Conclusions: It was not possible to determine which of the treatment modalities is associated with major/minor intradialytic intercurrences or serum levels of hemoglobin, calcium and albumin. Key words: Hemodiafiltration, hemodialysis, intercurrences.
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Introdução A doença renal crónica (DRC) pode ser definida como uma lesão da estrutura do rim ou uma perturbação do seu funcionamento que perdura mais do que três meses. Esta definição ganha um impacto maior quando se calcula que cerca de 500 milhões de indivíduos (um em cada 10 indivíduos) no mundo tem algum grau de DRC. Dentro deste grupo de portadores de DRC, 1,75 milhões são caracterizados por terem desenvolvido a forma mais grave de DRC, com necessidade de iniciar uma terapêutica de substituição da função renal, com recurso a técnicas dialíticas e/ou transplantação (Plataforma Informática de Gestão Integrada da Doença, S.d.) Em Portugal estima-se a existência de uma prevalência de 800 mil pessoas com DRC. Número que cresce anualmente, com aproximadamente dois mil novos casos de doentes por ano com falência da função renal. Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS), este crescimento anual é superior à média dos países da OCDE, com Portugal a apresentar a maior incidência e prevalência de DRC da Europa. O aumento da esperança de vida, o maior acesso ás técnicas dialíticas e a transplantação de doentes cada vez mais idosos, o agravamento da prevalência de doenças como a diabetes e a hipertensão arterial (principais doenças identificadas como causa da DRC), o aumento da sobrevida associada às doenças cardiovasculares e a ausência de critérios para iniciar ou suspender uma terapêutica de substituição da função renal, são fatores considerados como explicativos deste aumento da incidência e prevalência da DRC (Norma da Direção Geral de Saúde, 2012). Atualmente a evidência mostra que um número significativo de indivíduos com DRC poderá desenvolver complicações cardiovasculares graves, num grau superior ao da população sem DRC. O conjunto de fatores referidos anteriormente, leva a que atualmente a condição clínica dos indivíduos com DRC que iniciam hemodiálise (HD) (como terapia de substituição da função renal) se tenha vindo a degradar na JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
última década (apesar de todo o desenvolvimento a que se assistiu no que diz respeito ás técnicas de substituição da função). O referido justifica ainda a elevada taxa de mortalidade associada aos indivíduos com DRC sob terapêutica da função renal com hemodiálise (15-20%), quando comparada com outras patologias como a diabetes (4,4%) (Norma da Direção Geral de Saúde, 2012). Das três diferentes terapias de substituição da função renal a transplantação renal é aquela que atualmente está associada a uma maior sobrevida e melhores indicadores de qualidade de vida, quando comparada com a sobrevida da população geral da mesma faixa etária considerada saudável. Apesar do acesso limitado à transplantação (pela insuficiente disponibilidade de órgãos de cadáver ou de dador vivo), esta continua a ser a modalidade com a melhor relação custo-eficácia. Ainda que com uma sobrevida média inferior à modalidade anteriormente referida, a hemodiálise continua a ser umas das opções de substituição da função renal mais utilizada (Norma da Direção Geral de Saúde, 2012). Não obstante o grande avanço tecnológico na área da hemodiálise a que se assistiu a partir da década de noventa (desenvolvimento de novos biomateriais aplicados no tratamento dos doentes com necessidade de terapia de substituição da função renal, de que são exemplo os dialisadores de alto fluxo, monitores de hemodiafiltração on-line, avaliação dinâmica do débito do acesso vascular módulos de controle térmico, módulos de controle volumétrico) as intercorrências intradialíticas existem ainda com grande prevalência, pelo que a necessidade de desenvolver e explorar outras modalidades que consigam diminuir as intercorrências durante os tratamentos de hemodialise, continuam a ter grande atenção (Ferreira, 2004; Mora-Bravo et al., 2012; Silva, 2013). Os desenvolvimentos referidos têm levado a uma alteração do papel da hemodiálise, que deixa de ter um papel tão primordial, em
detrimento
da
técnica
de
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hemodiafiltração (HDF). É descrito que a hemodiálise fornece apenas cerca de 10% do poder depurativo dos rins naturais enquanto que a hemodiafiltração se aproxima da função fisiológica da depuração renal, o que pode tornar a hemodiafiltração uma modalidade de eleição. A hemodiafiltração tomou-se uma alternativa à hemodiálise, para doentes com doença renal crónica com necessidade de terapia de substituição da função renal, por melhorar os resultados dos doentes (Canaud, Morena, LerayMoragues, Chalabi & Cristol, 2006). A hemodiafiltração é uma técnica depurativa, que utiliza, para além da ultrafiltração e da difusão, o transporte convectivo, que dá primazia à eliminação de médias e grandes moléculas, traduzindo-se em melhor eficácia dialítica. É uma técnica em que a perda de liquido é substituída por uma solução eletrolítica (dialisante) ultra pura que, para além de possibilitar o aumento do volume convectivo, permite reduzir o custo do tratamento (quando se recorre a monitores que permitem a realização de HDF on-line). Ao mesmo tempo, a hemodiafiltração, é uma modalidade de tratamento mais tolerável e mais confortável (Maduell et al., 2013). O presente artigo tem como objetivo avaliar se existem diferenças (suficientes para serem consideradas estatisticamente significativas) no número de intercorrências e níveis séricos de cálcio, albumina e hemoglobina observadas em cada modalidade de tratamento, HD versus HDF. Por outras palavras, pretende-se perceber se o método de tratamento, HD/HDF tem impacto no número de intercorrências observadas e nos níveis séricos de cálcio, albumina e hemoglobina. Para atingir o objetivo proposto, foi desenvolvido um estudo quasi-experimental prospetivo, comparativo, na Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo. Hemodiálise A incapacidade do rim de desempenhar a sua função vital manifesta-se inicialmente com o surgimento dos primeiros sinais de uremia no
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organismo. É do conhecimento atual que a existência da doença renal é mais antiga do que a capacidade de a tratar. Se, na Idade Média o tratamento da doença renal era constituído por banhos quentes, terapias de sudação e enemas, atualmente o seu tratamento consiste em processos físicos como a osmose e a difusão (Fernandes, Ramos, Ladeira & Gomes, 2011). A partir dos anos 50 consegue alcançar-se uma base cientifica sustentada para o processo que transformou as leis da difusão elaboradas de forma empírica. Esta transformação conferiu precisão termodinâmica ao processo de difusão. A atual designação de hemodiálise parte de um procedimento extracorporal de filtração do sangue para o libertar de substâncias urémicas (Fernandes et al., 2011). Historicamente, a primeira descrição do procedimento descrito foi publicada em 1913, com a diálise de animais, e posteriormente, em 1924 com a primeira descrição de um tratamento de diálise em seres humanos, ainda que com muitas complicações inerentes. O primeiro tratamento de diálise realizado com sucesso aconteceu em 1945 com a utilização do rim de cilindros rotativos de Kolff 1 . O contínuo desenvolvimento do trabalho iniciado por Kolff resultou em equipamentos e componentes cada vez mais desenvolvidos e melhorados, tornando a hemodiálise o tratamento de eleição para a doença renal cronica com necessidade de terapia de substituição da função renal (Fernandes et al., 2011). A hemodiálise, tal como se encontra desenvolvida nos dias de hoje, é um processo terapêutico que consegue corrigir as modificações do organismo, provocadas pela alteração da função do rim, através da circulação do sangue conseguido por um equipamento construído para esse fim. A circulação extracorporal do sangue conduz o sangue até a uma membrana semipermeável, que constantemente banhada por uma solução eletrolítica apropriada (dialisante), permite a remoção das impurezas e da água em excesso
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do sangue (através de mecanismos de difusão e convecção) (Souza Terra, Costa, Figueiredo, Morais, Costa & Costa, 2010). Ainda que a evolução da técnica de hemodiálise ao longo do tempo tenha permitido todo este desenvolvimento, com o objetivo de realizar sessões de hemodiálise mais eficazes e com uma tolerância hemodinâmica maior por parte dos doentes, continuam presentes complicações/intercorrências durante o tratamento de hemodiálise. Salgueiro, Santos, Alves, Matos e Encarnação (2011) enumeram, por ordem decrescente em termos de frequência, a hipotensão arterial, cãibras e náuseas e vómitos como as três intercorrências mais frequentes. Na revisão da literatura elaborada por Nascimento e Marques (2005) já foi possível constatar o referido. A hipotensão arterial foi considerada a complicação mais frequente durante o tratamento. Acontece como reflexo da quantidade de líquidos removida do volume plasmático durante a sessão de hemodiálise. A água acumulada no organismo entre os tratamentos é removida pelo mecanismo ultrafiltração1. Quando a taxa de ultrafiltração é superior à capacidade de preenchimento vascular, ocorre hipovolemia e hipotensão arterial. As cãibras musculares surgiram também em segundo lugar. Normalmente acontecem durante os tratamentos de hemodiálise quando os líquidos e eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular. Os fatores predisponentes mais importantes são: hipovolemia e hipotensão. Geralmente as cãibras ocorrem juntamente com a hipotensão, embora possam persistir após o restabelecimento da pressão arterial (Nascimento & Marques, 2005).
A terceira complicação identificada no trabalho de Nascimento e Marques (2005), as náuseas e vómitos, ocorrem por um conjunto de fatores. A maior parte dos episódios desta complicação em doentes estáveis parece estar relacionada com a hipotensão, apesar de também poder ser uma manifestação precoce da síndrome do desequilíbrio1. Mesmo com o desenvolvimento atrás referido e a melhoria dos tratamentos de hemodiálise e a sua tolerância, em 30% das sessões de hemodiálise pode ocorrer algum tipo de intercorrência/complicação. O estudo de Souza Terra et al. (2010) conclui que a ocorrência de algum tipo de complicação durante as sessões de hemodiálise é frequente. O mesmo trabalho refere que é pouco comum encontrar doentes em programa regular de hemodiálise que ainda não tenham dito algum tipo de intercorrência/complicação durante o seu tratamento. São identificadas como as complicações mais frequentes na amostra do estudo, por ordem de frequência, a hipotensão arterial (observada em 62,07%), vómitos (observado em 44,83%) e tonturas (41,38%). A pesquisa referida conclui ainda que, a frequente ocorrência das referidas complicações interfere na qualidade de vida dos doentes com doença renal crónica, com necessidade de terapia de substituição da função renal. Os autores sugerem que a monitorização e avaliação das complicações durante os tratamentos de hemodiálise devem ser contempladas nos programas de controlo de qualidade dos tratamentos (Souza Terra et al., 2010). Com
o
objetivo
identificar
as
intercorrências clínicas e avaliar a perceção de saúde dos doentes renais crónicos em hemodiálise, realizaram
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de
Coitinho um
et
estudo
al.,
(2015)
onde
foram
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hemodiálise, Coitinho et al., (2015) realizaram um estudo onde foram identificadas a fraqueza (55,8%), as cãibras (53,2%), hipotensão arterial (40,3%), dor de cabeça (35,1%) e perda de peso (32,5%), como as intercorrências mais frequentes na amostra do estudo. Salientam que as referidas intercorrências podem interferir na avaliação da saúde no geral e consequentemente na qualidade de vida dos doentes. Concluem que as intercorrências identificadas estão relacionadas com as condições clínicas dos doentes, desequilíbrio hidroeletrolítico e qualidade do tratamento da hemodiálise. Neste sentido, realçam a importância de individualizar os cuidados prestados com o objetivo de prevenir e/ou minimizar as referidas intercorrências e melhorar a qualidade de vida dos doentes. Com base nos resultados, inferem ainda que o método dialítico interfere positivamente na perceção da saúde dos doentes (ainda que as intercorrências estejam presentes de forma frequente nos tratamentos) por reduzir os sintomas relacionados com a doença renal crónica (Coitinho et al., 2015). Recentemente, uma pesquisa elaborada com o objetivo de observar as complicações que ocorrem no decurso dos tratamentos da hemodiálise e de que forma são geridos, identifica como intercorrências/complicações descritas na amostra do estudo as hipotensões, cólicas, calafrios, febre, reação ao dialisador, prurido, náuseas e vómitos. Destas, as três mais observadas foram as hipotensões (37,5%), náuseas e vómitos (17,5%) e cãibras (12,5%). Os autores do estudo realçam que as complicações intradialíticas continuam presentes nos tratamentos de hemodiálise com uma incidência que varia entre os 20% e os 30%. De destacar que a hipotensão (intercorrência mais observada em todos os estudos apresentados no presente trabalho), para além do desconforto causado aos doentes durante a realização do seu tratamento, aumenta a mortalidade dos doentes (Mehmood et al., 2016).A partir da literatura consultada pode concluir-se que apesar do desenvolvimento observado no tratamento de hemodiálise, as intercorrências/complicações durante as sessões JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
de hemodiálise são ainda uma realidade. As complicações observadas mais frequentemente são as hipotensões arteriais, cãibras e náuseas e vómitos. Pelo desconforto causado e também pelas suas implicações, a atuação preventiva parece ser a melhor forma de as evitar, conseguida com uma adequação individual dos tratamentos de hemodialise. Hemodiafiltração Historicamente a remoção de toxinas urémicas através da aplicação de ultrafiltração surge descrita em 1947, com a técnica a ser aplicada em animais. Aqui foi observada uma correlação da pressão transmembranária com a taxa de ultrafiltração. Posteriormente, em 1948, a ultrafiltração foi utilizada através de uma membrana celulósica por pressão negativa, tendo como por objetivo a remoção de excesso de líquidos. A convecção verificada foi pouco significativa, uma vez que não se utilizava solução de reposição (Malinow & Korzon, 1947; Alwall, Norviit & Steins, 1948). A diafiltração surge em 1972, por Henderson e Beans. Os autores descrevem a utilização da ultrafiltração com reposição de volume, relativamente eficaz na remoção de moléculas maiores, contudo, ainda que esta descoberta esteja por detrás do início da hemodiafiltração, a mesma não se demonstrou competente na remoção de solutos. Ainda em 1972 houve um interesse maior em aprofundar conhecimento sobre as membranas com poros de tamanho superior (Babb & Scribner, 1972). Por sua vez, Reiger, Quellhorst, Lowitz, Kong e Scheler (1974), denotaram que a hemodiálise e a hemofiltração eram pouco eficazes na remoção de solutos de médio peso molecular.Neste contexto, um grupo do Hospital de Giessen, Alemanha, começou a utilizar a hemodiafiltração, para remoção de toxinas urémicas. Apenas em 1978, existem alguns artigos (ver por exemplo Roy, 1978), que descrevem o nascimento da hemodiafiltração como novo método de hemodiálise (Leber, 2011; Silva, 2013). Este novo método de hemodiálise consiste na combinação da hemodiálise convencional com a hemofiltração, utilizando-se membranas de alto fluxo. Por conseguinte, a VOLUME 5. EDIÇÃO 3
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a remoção convectiva e difusa, foi evidenciada em vários artigos, como mais eficaz na depuração de pequenas e médias moléculas (Roy, 1978; Leber, 2011). Henderson e Beans (1978) relataram na época, que a HDF era uma técnica pouco difundida, pelos elevados custos financeiros que lhe estavam associados, provocados pelo aumento de volumes de solução de reposição. Esta nova modalidade de tratamento, HDF, foi-se aperfeiçoando ao longo dos anos, com acompanhamento de todo o avanço tecnológico inerente, sendo considerada por alguns autores, uma terapia de substituição renal mais eficaz (Stel, Kramer, Zoccali & Jager 2009; Collins et al., 2011). Na HDF, a remoção de solutos de menor e maior peso molecular é feita em simultâneo, quando se combina a difusão e a convecção. A crescente utilização da HDF como método de tratamento de eleição encontra-se descrita em alguns trabalhos, com a Europa a liderar a sua utilização (Henderson, 2007). A otimização da técnica dialítica tem por base o aumento da capacidade difusa e convectiva dos tratamentos, o que tem implicações a nível do debito do acesso vascular, da velocidade de circulação do sangue, da velocidade de circulação do dialisante e da adequação do anticoagulante (Ferreira, 2004). O transporte por convecção exige ultrafiltração até atingir a perda de peso desejada. O fluido de substituição tem um impacto económico elevado, contudo a qualidade dialítica aumenta na mesma proporção da produção do fluido de substituição (Peter et al., 2009). Desta forma, novos conceitos foram implementados na prática clínica levando a diferentes formas de HDF. A classificação depende fundamentalmente da quantidade de fluido de substituição utilizado (Silva, 2013). A HDF clássica utiliza um volume de substituição médio de 9 litros por sessão e, normalmente, é administrada na forma pós-diluição. Esta técnica foi utilizada durante muitos anos antes do surgimento da modalidade on-line. Em alguns casos, a quantidade de re-infusão foi correspondente a 3 litros por sessão ou superior a 15 litros por sessão, como no caso da HDF de JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
alta eficiência. As dificuldades em relação ao controle da pressão transmembranária, pressão venosa e fluxo de sangue inadequado, podem impedir que tal volume seja atingido (Maduell et al., 2013). Na HDF pré-diluição, onde o fluido de substituição é adicionado ao sangue antes do dialisador, ocorre hemodiluição. Isso garante melhores condições de convecção, mas esta vantagem é dissipada pela diluição da concentração disponível para a difusão, resultando em menor depuração de moléculas pequenas (Maduell et al., 2013). No modo pósdiluição, o fluxo de sangue no filtro está sujeito à hemoconcentração. Portanto, para minimizar o risco de comprometer o circuito por meio de coagulação e hemólise, a taxa total de ultrafiltração (a soma da taxa de substituição fluida e a ultrafiltração) não deve exceder 30% do fluxo de sangue (Maduell et al., 2010). Uma das razões que conduziu ao desenvolvimento da HDF foi a tentativa de minimizar alguns os fatores de morbilidade associados ao tratamento com hemodialise. Diversas pesquisas evidenciaram uma taxa de mortalidade inferior nos doentes em que o método de tratamento é a HDF, quando comparado com HD, com valores de 4% a 7% inferiores quando o método de tratamento é HDF (ver por exemplo Jirka et al., 2005; Vinhas, Vaz, Barreto & Assunção, 2007). No seguimento da mesma evidência, Peter et al., (2009), comparam a hemodiálise de alto fluxo com a de baixo fluxo. Referem que na primeira se verifica um aumento de sobrevivência e redução do risco de doença cérebro vascular. O mesmo estudo realça que no caso de doentes diabéticos, a hemodiálise de alto fluxo tem vantagem em termos de sobrevivência. Segundo, Alteieri et al., (1997), a HDF reduz a mortalidade e os efeitos colaterais, nomeadamente, cãibras, arritmias e cefaleias. Nos doentes que beneficiam de HDF, incluem-se os doentes com instabilidade hemodinâmica,nomeadamente, a hipotensão que é uma das complicações intra dialíticas mais frequentes, descritas na literatura. Evidenciam também que as hipotensões foram consideravelmente mais baixas com o tratamento convectivo do que com a diálise convencional. A HDF melhora a estabilidade hemodinâmica e controlo de pressão arterial, VOLUME 5. EDIÇÃO 3
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justificando-se com a remoção de mediadores potencialmente vasodilatadores (Maduell, et al., 1999). Nos doentes com DRC, as doenças cardiovasculares tornam-se relevantes. A inflamação crónica, leva a um aumento de citoquinas. A hemodiálise de alto fluxo traduz uma ativação dos macrofagos e osteoclastos, prevenindo a aterosclerose inibindo a sua progressão (Ferreira, 2004). Por outro lado, a remoção de moléculas médias (responsáveis pela resistência à eritropoetina) é mais eficaz na HDF, quando comparada com a HD, permitindo uma melhoria nos níveis de hemoglobina (Sciffl, 2007). Lornoy et al. (2000) e Munoz et al. (2006) evidenciam que a HDF melhora a dose de diálise, demonstrando que a eficácia de diálise aumenta em 31%. A remoção de moléculas médias tornase mais eficaz na HDF em comparação com a HD, aferindo-se na HDF uma taxa de depuração mais elevada cerca de 72,7%, enquanto que na HD é de 49,7%. A HDF compreende membranas e técnicas convectivas tendo limitações de utilização, que passam por um tratamento de águas para obter água ultra pura, análises de água mais frequentes, módulos de hemodiafiltração on-line, maior consumo de água e soluções dialisantes e maiores custos de dialisadores (Ferreira, 2004). A preparação das soluções de dialisante, permitiu o desenvolvimento da técnica on-line de HDF, sendo que esta técnica combina a difusão com elevada convecção, no qual o líquido de diálise é utilizado na preparação do fluido de substituição. O desenvolvimento do equipamento foi de encontro às taxas de reposição de ultrafiltração devido à utilização de alta permeabilidade nos filtros. O controle dos sistemas de tratamento da água, concentração e filtração do dialisante de infusão, deve ser regular, para garantir a sua qualidade e segurança microbiológica (Canaud et al., 2006). Metodologia Para responder à questão colocada, que serviu de ponto de partida para esta pesquisa, foi desenvolvido, durante 8 meses, um estudo quasi-
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experimental prospetivo, comparativo, com o objetivo de responder à questão “a hemodiafiltração tem impacto no número de intercorrências intradialíticas, níveis séricos de cálcio, albumina e hemoglobina observadas em cada modalidade de tratamento, HD versus HDF on-line pós-diluição?”. Os critérios de inclusão na amostra definidos foram: 1- Realizar hemodiálise há mais de um mês com três sessões semanais de hemodiálise de quatro horas de duração; 2- Acesso vascular com pelo menos um mês de utilização, sem intervenções durante todo o estudo; 3- Permanência na unidade durante todo o estudo; 4- Ter
conhecimento
do
protocolo
da
pesquisa e consentir participar. Foram selecionados 39 doentes do programa de hemodialise em regime ambulatório da Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo. Destes, 11 foram excluídos durante o estudo por deixaram de ter presentes os critérios de inclusão definidos1. A amostra foi divida, por conveniência, em dois grupos (grupo A e grupo B). O grupo A iniciou HDF on-line pós-diluição e o grupo B manteve HD. Após quatro meses realizou-se crossing over, em que as modalidades de tratamento foram invertidas, o grupo A passou a realizar HD durante os restantes 4 meses e o grupo B HDF on-line pós-diluição. Este crossing over permitiu comparar cada doente com ele próprio, em cada uma das modalidades de tratamento. Os protocolos de tratamento foram elaborados por cada um dos nefrologistas responsáveis pelos doentes da amostra de forma individualizada, com adequação da UF máxima e volume de substituição (quando em HDF). Os dados foram colhidos retrospetivamente do processo clinico e posteriormente tratados com recurso ao SPSS®.
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Discussão e análise dos resultados A amostra foi constituída por 28 doentes do programa de hemodiálise em regime ambulatório da Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo. O doente mais novo presente na amostra tinha 26 anos e o doente mais velho 87 anos, com uma média de idades de 64 anos (Tabela 1).
Dividida a amostra por grupos etários, verificouse que o grupo etário mais expressivo foi o de 5264 anos, seguido de dois grupos com a mesma representatividade, 65-77 anos e 78-90 anos (gráfico 1). Relativamente ao género, da amostra
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da pesquisa, 57% dos doentes eram do género masculino e 43% do género feminino (gráfico 2). Como referido anteriormente, a amostra foi dividida em dois grupos, A e B. Foi estipulado que os doentes que realizavam tratamento às segundas, quartas e sextas-feiras pertenciam ao grupo A. Os doentes a realizar tratamento nas terças, quintas e sábados, formaram o grupo B. Após esta divisão, o grupo A foi constituído por 13 doentes e o grupo B por quinze doentes (gráfico 3). Relativamente às intercorrências observadas, tal como na literatura consultada, verificou-se que as intercorrências com maior representatividade foram as hipotensões, cãibras e as náuseas e vómitos. Pela menor quantidade de observações, as restantes intercorrências (dor precordial, cefaleias, cansaço) foram agrupadas e consideradas de forma única no grupo “outras”. É possível verificar no gráfico 4 as intercorrências verificadas divididas de acordo com o tipo de tratamento.
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De forma a conseguir alcançar o objetivo proposto pela presente pesquisa, a questão de investigação que se coloca é, saber se as diferenças observadas no número de intercorrências são suficientes para serem consideradas estatisticamente significativas ou se, pelo contrário, podem ser atribuídas a flutuações aleatórias nos dados. Para conseguir responder à questão, foi aplicado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis (Tabela 2). De salientar os p-valor obtidos nas diferentes variáveis. Com o nível de significância previamente estabelecido, de 0,05, constata-se
Por existir literatura que refere a diminuição de intercorrências quando o método de tratamento é HDF (ver por exemplo Altieri et al., 1997; Maduell et al., 1999; Maduell et al., 2013) analisaram-se os dados considerando apenas os dados do 1º e 4º mês, tanto em HD, como em HDF. Assim, após os testes estatísticos descritos atrás (onde foram comparadas as intercorrências dos 4 meses nas duas modalidades) comparam-se os resultados das intercorrências observadas no 1º e 4º mês em que a pesquisa decorreu. Os resultados desta análise estatística encontra-se na Tabela 3. Aplicou-se novamente o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, obtendo-se resultados
que o p-valor é superior ao nível de significância. Tal facto leva à aceitação hipótese nula do teste e à rejeição da hipótese alternativa. Atesta-se assim que não existem diferenças estatisticamente significativas no número de intercorrências observadas de acordo com o método de tratamento, HD/HDF. Por outras palavras, o método de tratamento (HD ou HDF) não tem influência no número de intercorrências observadas durante o tratamento.
idênticos aos anteriores. Com o mesmo nível de significância definido anteriormente, de 0,05, constata-se que o p-valor é superior ao nível de significância, atestando-se que também não existem diferenças estatisticamente significativas no número de intercorrências observadas de acordo com o método de tratamento, HD/HDF, quando são considerados os dados do 1º e 4º mês.
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Para além da pesquisa que relaciona as intercorrências com o método de tratamento, existem estudos que também associam o método de tratamento com alguns parâmetros analíticos. Orasan et al. (2013) desenvolveram um estudo comparativo entre a HD e a HDF pós-diluição relativamente a dados clínicos e laboratoriais. Verificou-se um nível de albumina e proteína C reativa (PCR) mais elevado em HD quando comparado com HDF. O controlo da anemia com o método de tratamento HDF quando comparado com HD é ainda controverso. Se por uma lado pesquisas como Bonforte, Grillo, Zerbi e Surian (2002) demonstraram uma superioridade do método HDF no controlo da anemia, quando comparado com HD, concluindo ainda que o método de tratamento HDF permite uma correção
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considerável da anemia nos doentes sem terapêutica com eritropoetina, e reduz as doses de eritropoetina nos doentes com eritropoetina prescrita.
Conclusões
distintas
podem
ser
observadas em pesquisas em que não foram encontradas diferenças significativas no controlo da
anemia
e
valores
analíticos,
quando
comparados métodos de tratamento HDF com HD (Vilar et al., 2009). No trabalho de Orasan, et al. (2013), também não foram encontradas diferenças entre os valores de hemoglobina quando comparados os métodos de tratamento HDF e HD. Resultados idênticos foram obtidos relativamente aos valores analíticos de cálcio e albumina. Nos dados colhidos no presente estudo, também não foram observadas diferenças estatísticas nos níveis de hemoglobina, albumina e cálcio, quando comparados os dois métodos de tratamento, como é possível verificar na Tabela 4.
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Conclusões
maiores/menores
A literatura não é consensual no que concerne à relação entre o método de tratamento (HD/HDF) e as intercorrências e níveis analíticos observados, quando comparadas as duas modalidades de tratamento. Como referido anteriormente, algumas pesquisas encontraram diferenças consideradas estatisticamente significativas quando comparados os resultados observados em HD e HDF, outras pelo contrário, não evidenciaram diferenças consideradas significativas. Se por um lado existe literatura que reconhece um maior beneficio nos indicadores referidos quando utilizado a modalidade de tratamento HDF, outra contrapõe ao não aferir diferenças consideradas significativas nas duas modalidades de tratamento. Os dados obtidos na presente pesquisa vão de encontro ao observado nas pesquisas onde não foram constatadas diferenças entre os indicadores quando comparados as modalidades de tratamento HD com HDF on-line pós-diluição. Considerando o enquadramento teórico e os resultados estatísticos obtidos (para o contexto específico em análise) é possível resumir os principais contributos deste estudo nos seguintes tópicos: Não
existem
diferenças
nas
intercorrências consideradas quando comparadas
as
modalidades
de
intercorrências
intradialíticas quando se compara HD com HDF on-line pós-diluição com HD. Como
trabalho
futuro
sugere-se
a
replicação do estudo, durante um período mais alargado de forma a conseguir avaliar alterações a médio e longo prazo. Uma amostra de maior dimensão será também um fator que poderá contribuir com uma maior robustez dos dados obtidos. Numa pesquisa com a mesma metodologia,
pode
ser
pertinente
comparar individualmente cada doente em cada uma das modalidades dialíticas.
Referencias Bibliográficas Alwall, N., Norviit, L., & Steins, A. M. (1948). Clinical extracorporeal dialysis of blood with artificial kidney. The Lancet, 251(6489), 60-62. Altieri, P., Sorba, B., Bolasco, G., Bostrom, M., Asproni, E., Ferrara, R., Bolasco, F., Cossu, M., Cadinu, F., Cabiddu, F., Casu, D., Ganadu, M., Passaghe, M. & Pinna, M. (1997). On-line predilution hemofiltration versus ultrapure highflux hemodialysis: a multicenter prospective study in 23 patients. Blood purification, 15(3), 169-181.
tratamento HDF on-line pós-diluição
Babb, A. L., Farrell, P. C., Uvelli, D. A., &
com HD.
Scribner, B. H. (1972). Hemodialyzer evaluation
Não existem diferenças nos níveis séricos
de
cálcio,
albumina
e
hemoglobina quando comparadas as modalidades de tratamento HDF online pós-diluição com HD. Não
é
possível
modalidade
de
associar tratamento
uma
by examination of solute molecular spectra. ASAIO Journal, 18(1), 98-105. Bonforte, G., Grillo, P., Zerbi, S., & Surian, M. (2002). Improvement of anemia in hemodialysis patients treated by hemodiafiltration with highvolume on-line-prepared substitution fluid. Blood purification, 20(4), 357-363.
a
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Página 32
Canaud, B., Morena, M., Leray-Moragues, H., Chalabi, L., & Cristol, J. P. (2006). Overview of clinical studies in hemodiafiltration: what do we need now?. In Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis (Vol. 10, pp. S5-S12). Coitinho, D., Rieth Benetti, E. R., Ubessi, L. D., Barbosa, D. A., Kirchner, R. M., de Azevedo Guido, L., & Fernandes Stumm, E. M. (2015). Intercorrências em hemodiálise e avaliação da saúde de pacientes renais crônicos. Avances en Enfermería, 33(3), 362-371. Collins, A. J., Foley, R. N., Herzog, C., Chavers, B., Gilbertson, D., Ishani, A., ... & Murray, A. (2011). US Renal Data System 2010 Annual Data Report. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation, 57(1 Suppl 1), A8-e1. Fernandes, C., Ramos, J., Ladeira, L. & Gomes, R. (2011). História da Hemodiálise. In Fresenius Medical Care (Eds.), Manual de Enfermagem para Enfermeiros (pp. 13-23). Coimbra: Almedina. Ferreira, A. (2004). Hemodialise de alto fluxo. Será que vale la pena. Rev Port nefrol Hipert, 17(3), 121-7. Henderson,
L.
W.,
&
Beans,
E.
(1978).
Successful production of sterile pyrogen-free electrolyte solution by ultrafiltration. Kidney international, 14(5), 522-525 Henderson,
L.
(2007).
The
birth
of
hemodiafiltration. In Hemodiafiltration (Vol. 158, pp. 1-8). Karger Publishers. Jirka, T., Cesare, S., Di Benedetto, A., Chang, M. P., Ponce, P., & Richards, N. (2005). The impact of on-line haemodiafiltration (HDF) on patient survival: results from a large network database. In
NEPHROLOGY
DIALYSIS
TRANSPLANTATION (Vol. 20, pp. V18-V19). JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
GREAT CLARENDON ST, OXFORD OX2 6DP, ENGLAND: OXFORD UNIV PRESS. Leber, H. W., Wizemann, V., Goubeaud, G., Rawer,
P.,
&
Hemodiafiltration:
Schütterle, a
new
G.
(1978).
alternative
to
hemofiltration and conventional hemodialysis. Artificial organs, 2(2), 150-153. Lornoy, W., Becaus, I., Billiouw, J. M., Sierens, L., Van Malderen, P., & D'Haenens, P. (2000). On‐ line haemodiafiltration. Remarkable removal of β2‐microglobulin. observations.
Long‐term Nephrology
clinical Dialysis
Transplantation, 15(suppl 1), 49-54. Maduell, F., del Pozo, C., Garcia, H., Sanchez, L., Hdez-Jaras, J., Albero, D., Calvo, C., I. & Navarro, V. (1999). Change from conventional haemodiafiltration to on-line haemodiafiltration. Nephrology Dialysis Transplantation, 14(5), 1202-1207 Maduell, F., Arias, M., Fontseré, N., Vera, M., Masso, E., Garro, J. & Cases, A. (2010). What infusion flow should be used for mid-dilution hemodiafiltration?. Blood purification, 30(1), 2533. Maduell, F., Moreso, F., Pons, M., Ramos, R., Mora-Macià, J., Carreras, J., Soler, J., Torres, F., Campistol, J. & Martinez-Castelo, A. (2013). High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology, 24(3), 487-497. Malinow, M. R., & Korzon, W. (1947). An experimental method for obtaining an ultrafiltrate of the blood. J Lab Clin Med, 32(4), 461-71. Mehmood, Y., Ghafoor, S., Imran, M. A., Riaz, H., Atif, S. R., & Saeed, M. (2016). Intradialytic Complications Found in Patients at a Tertiary Care Hospital. Austin J Pharmacol Ther, 4(1), 1079.
VOLUME 5. EDIÇÃO 3
Página 33
Mora-Bravo, F. G., De-La-Cruz, G., Rivera, S., Ramírez, A. M., Raimann, J. G., & Pérez-Grovas, H. (2012). Association of intradialytic hypotension and convective volume in hemodiafiltration: results from a retrospective cohort study. BMC nephrology, 13(1), 1.
molecules in uraemia. Proceedings of the European
Muñoz, R., Gallardo, I., Valladares, E., Saracho,
and the Vision (Vol. 175, pp. 1-14). Karger
R., Martínez, I., Ocharan, J., & Montenegro, J.
Publishers.
(2006). Online hemodiafiltration: 4 years of clinical experience. Hemodialysis International, 10(s1), S28-S32. Nascimento, C. D., & Marques, I. R. (2005). Intervenções de enfermagem nas complicações mais frequentes durante a sessão de hemodiálise: revisão da literatura. Rev Bras Enferm, 58(6), 719-22. Norma da Direção Geral de Saúde 017/2011. (2012). Tratamento Conservador Medico Da Insuficiência Renal Cronica Estádio 5: Lisboa. Direção Geral de Saúde. Orasan, R. A., Patiu, I. M., Anghel, D., Bejan, C., Iosub, L., Totolici, C., Pop, M., Turcea, C., Teodoru, C., Orasan, O & Kacso, I. (2013). Variation of clinical and laboratory features in chronic dialysis patients treated with high-flux hemodialysis after switching to online hemodiafiltration. International urology and nephrology, 45(5), 1415-1422.
Dialysis and Transplant Association. European Dialysis and Transplant Association, 11, 158-164. Roy, T. (2011). Historical Milestones of a Long Pathway. In On-Line Hemodiafiltration: The Journey
Salgueiro, J., Santos, R., Alves, M., Matos, A. & Encarnação, S. (2011). Complicações e Acidentes. In Fresenius Medical Care (Eds.), Manual de Enfermagem para Enfermeiros (pp. 259-294). Coimbra: Almedina. Schiffl, H. (2007). Prospective randomized crossover long-term comparison of online haemodiafiltration and ultrapure high-flux haemodialysis. European journal of medical research, 12(1), 26. Silva, P. 2013. Avaliação da extração e cinética de solutos em pacientes submetidos à hemodiálise convencional, hemodiafiltração pós-diluição e hemofiltração pré-diluição (Tese Mestrado). Universidade de São Paulo. Souza Terra, F., Duarte Dias Costa, A. M., Tavares Figueiredo, E., Moterani Morais, A., Dias Costa, M., & Costa, R. D. (2010). As principais complicações apresentadas pelos pacientes renais crônicos durante as sessões de hemodiálise. Rev Soc Bras Clin Med, 8(3), 187-92.
Peter, W. , Li, S., Liu, J., Gilbertson, D. , Arneson,
Stel, V. S., Kramer, A., Zoccali, C., & Jager, K. J.
T. J., & Collins, A. J. (2009). Effects of monthly
(2009). The 2007 ERA-EDTA registry annual
dose and regular dosing of intravenous active
report—a precis. NDT plus, sfp126.
vitamin D use on mortality among patients undergoing hemodialysis. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 29(2), 154-164. Plataforma Informática de Gestão Integrada da Doença. (S.d.). Estatisticas. Recuperado em 17 Janeiro, 2017 de http://gid.minsaude.pt/estatisticas/index.php.
Vilar, E., Fry, A. C., Wellsted, D., Tattersall, J. E., Greenwood, R. N. & Farrington, K. (2009). Longterm outcomes in online hemodiafiltration and highflux hemodialysis: a comparative analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 4(12), 1944-1953. Vinhas, J., Vaz, Á., Barreto, C., & Assunção, J. (2007).
Survival
advantage
of
patients
on
haemodiafiltration is independent of dialysis dose
Reiger, J., Quellhorst, E., Lowitz, H. D., Kong, R.
and patient characteristics: data from a single
G., & Scheler, F. (1974). Ultrafiltration for middle
centre. Port J Nephrol Hypert, 21(4), 287-92.
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Costa, P. et al (2016) Similarities Between the Knowledge Creation and Conversion Model and the Competing Values Framework: An Integrative Approach, Journal of Aging & Innovation, 5 (3): 34 - 46
ARTIGO ORIGINAL/ ORIGINAL ARTICLE
DEZEMBRO 2016
SIMILARITIES BETWEEN THE KNOWLEDGE CREATION AND CONVERSION MODEL AND THE COMPETING VALUES FRAMEWORK: AN INTEGRATIVE APPROACH Similitude entre os modelos de circulação do conhecimento e dos valores contrastantes: uma abordagem integradora para a gestão das organizações Similitud entre los modelos de circulación de conocimientos y valores contrastantes: un enfoque integrado para la gestión de las organizaciones Autores PAULO COSTA1, LISETE MÓNICO2, PEDRO PARREIRA3 , CÉSAR FONSECA4, VÍTOR SANTOS5 1
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra,
2
Professora Auxiliar na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da
Universidade de Coimbra, 3 Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra,
4
Professor Adjunto Universidade de Évora,5
MsC, RN, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas São Peregrino Corresponding Author: paulocosta.15@gmail.com RESUMO
Contemporaneamente, e com as sucessivas revoluções paradigmáticas da Gestão desde do século XVIII, testemunha-se um era fortemente marcada pela rUtura estrutural na forma como se concebem as organizações. A globalização dos mercados, cimentada por evoluções tecnológicas céleres associadas a profundas transformações de índole económica, cultural, política e social caracterizam uma realidade onde a incerteza é a única certeza para organizações e gestores. A gestão do conhecimento têm sido interpretada por gestores e académicos enquanto alternativa viável numa lógica de criação e conservação de vantagens competitivas sustentáveis. Todavia, variadas são as barreiras que se opõem à implementação e desenvolvimento de programas de gestão do conhecimento nas organizações, sendo a cultura organizacional uma das mais preponderantes. Neste sentido, e no presente artigo, serão analisados e comparados o Modelo de Circulação do Conhecimento proposto por Nonaka e Takeuchi (1995) e o Modelo de Valores Contrastantes de Quinn and Rohrbaugh (1983), na medida em que ambos apresentam linhas conceptuais convergentes que poderão auxiliar os gestores, nos diversos setores, a orientarem a sua organização numa perspectiva de produtividade, qualidade e competitividade de mercado.
Palavras-chave: Modelo de Circulação do Conhecimento, Nonaka & Takeuchi, Modelo de Valores Contrastantes, Quinn e Rohrbaugh.
ABSTRACT Contemporaneously, and with the successive paradigmatic revolutions inherent to management since the XVII century, we are witnessing a new era marked by the structural rupture in the way organizations are perceived. Market globalization, cemented by quick technological evolutions, associated with economic, cultural, political and social transformations characterize a reality where uncertainty is the only certainty for organizations and managers. Knowledge management has been interpreted by managers and academics as a viable alternative in a logic of creation and conversation of sustainable competitive advantages. However, there are several barriers to the implementation and development of knowledge management programs in organizations, with organizational culture being one of the most preponderant. In this sense, and in this article, we will analyze and compare The Knowledge Creation and Conversion Model proposed by Nonaka and Takeuchi (1995) and Quinn and Rohrbaugh's Competing Values Framework (1983), since both have convergent conceptual lines that can assist managers in different sectors to guide their organization in a perspective of productivity, quality and market competitiveness. Key-words: knowledge creation and conversion model, Nonaka & Takeuchi, Competing Values Framework, Quinn e Rohrbaugh.
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INTRODUÇÃO
Deste modo, com o presente artigo pretende-se analisar e comparar de que forma o Modelo de
É possível testemunhar um período de clara
Circulação Conhecimento proposto por Nonaka e
transformação e profunda rutura estrutural na
Takeuchi se relaciona com o Modelo de Valores
forma de conceber e pensar os conceitos
Contrastantes proposto por Quinn e Rohrbaugh,
organização e de os organizar desde das últimas
dois
duas décadas do século XX. O impacto da
reconhecidos
no
economia
suas
organizacional
relativamente
extensões ideológicas, pressões políticas e
Conhecimento
dinâmicas
uma
respetivamente. Como objectivos, propõe-se a
crescente disseminação das tecnologias de
análise e relevo entre as linhas conceptuais
informação
na
convergentes em ambos os modelos, de forma a
e
realçar eventuais contributos válidos para uma
macro
gestão eficaz do conhecimento nas diferentes
no
mercado
mundial,
expansionistas, e
aliadas
comunicação,
sofisticação
exponencial
da
informática
conduziram
a
as a
assentes eletrónica um
desenvolvimento e sobre(vivência) acelerados e
modelos
amplamente
e
difundidos
meio
a
académico à
Cultura
Gestão
e do
Organizacional,
culturas organizacionais.
globalizados (Monteiro, 2010). Contemporaneamente, vivemos numa sociedade
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
do conhecimento onde este é a fonte de
Pode afirmar-se que o conceito de conhecimento
qualidade e poder/domínio. Num mundo onde os
foi e é indissociável da formulação da vida e
mercados, produtos, tecnologias, competidores e
civilizações humanas, constituindo um elemento
até as sociedades se transformam velozmente, a
fundamental
inovação contínua e o conhecimento que permite
actualmente, a urgência e intensidade com que
tal inovação tornaram-se fontes vantajosas para
se estuda e debate o tema prende-se com a
uma competição sustentável (Nonaka, Toyama e
definição, acima de qualquer outro fator, de
Konno, 2000).
oportunidades de sustentabilidade empresarial e
A
Cultura
Organizacional,
enquanto
mapa
ideológico e conceptual partilhado pelos diversos atores
organizacionais,
exibe
uma
visão
à
sua
desenvolvimento
evolução.
sustentável
Contudo,
e
universal
(Monteiro, 2010). Poderá
entender-se
Cultura
Organizacional
hologramática, na medida em que uma parte do
enquanto uma ideologia predominante que
todo
ou
proporciona uma sensação de identidade aos
departamento) contêm características culturais
trabalhadores, munindo-os com um conjunto de
partilhadas pela globalidade da organização.
diretrizes conceptuais sobre como se relacionar
Todavia, a Cultura Organizacional pode impor
dentro, e com, a organização, ampliando a
dificuldades na coordenação e integração de
estabilidade do sistema social global (Cameron e
processos
Quinn, 2006).
(trabalhador,
ou
equipa,
atividades
unidade
organizacionais
(Cameron e Quinn, 2006).
É reconhecida a relação intrínseca e sinérgica entre cultura organizacional e o sucesso das
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organizações, tendo sido alvo de diversos
dinamismo, por oposto a critérios estabilidade,
estudos e publicações nas últimas décadas.
ordem e controlo. Neste sentido, algumas
Semelhantemente
organizações
a
outros
processos
de
são
entendidas
enquanto
mudança organizacional, também a Gestão do
eficientes se estiverem em constante adaptação
Conhecimento parece não estar isenta do seu
e transformação, enquanto que outras o são
impacto,
organizacional
entendidas se forem consideradas estáveis,
fatores
previsíveis ou mecanicistas. Este continuum
sendo
reconhecida
como
a
cultura um
dos
mais
ponderantes para a aplicação, desenvolvimento
varia
e manutenção de processos de gestão do
organizacional num dos lados do espectro,
conhecimento organizacional (Cruz e Frederico,
contrastando com a durabilidade e estabilidade
2015).
existente
Deste modo, proceder-se-á à análise teórica do Modelo
de
Valores
Contrastantes
(MVC)
proposto por Quinn e Rohrbaugh e o Modelo de Circulação do Conhecimento (SECI) de Nonaka
entre
versatilidade
e
elasticidade
na direcção oposta. A segunda
dimensão diferenciava critérios que realçavam a orientação interna, a integração e união, de critérios
como
a
orientação
externa,
a
diferenciação e a rivalidade. Neste sentido, é possível aludir à existência de um continuum que
e Takeuchi.
varia O Modelo de Valores Contrastantes (MVC)
entre
a
coesão/consonância
interna
organizacional e a separação/independência organizacional.
Em
1974,
John
Campbell
e
colaborares
estudaram aqueles que seriam entendidos como os indicadores major de organizações eficientes. Para este efeito, foram analisadas as respostas a questões como "Quais os critérios principais para determinar se uma organização é eficiente?", "Que fatores-chave definem uma organização eficiente?"
e
"Quando
alguém
considera
determinada organização enquanto eficiente, quais os indicadores a selecionar?". Os trinta e nove indicadores resultantes desta análise foram dissecados por Quinn e Rohrbaugh em 1983, de forma a determinar se poderiam ser identificados padrões, tendo emergido duas dimensões major que organizavam os indicadores em quatro grupos.
A conjugação destas duas dimensões forma quatro quadrantes, os quais representam um conjunto
de
de
eficiência
organizacional distintos. Estes quatro conjuntos representam valores matriciais pelos quais as organizações são definidas enquanto eficientes, ou não, pelos diferentes atores organizacionais. Todavia, e notavelmente, estes quatro conjuntos de
critérios
representam
suposições
contraditórias ou hipóteses competitivas. Os continuus
anteriormente
referenciados
contrastam valores de flexibilidade/estabilidade e foco
interno/externo.
Cada
quadrante
foi
nomeado de acordo com as suas características representativas, sendo atualmente identificadas enquanto
diferentes
A primeira destas dimensões enfatizava critérios
organizacional:
de eficiência como flexibilidade, discrição e
hierarquia.
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indicadores
clã,
tipos adocracia,
de
cultura
mercado
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e
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A cultura de Clã serviços
é
desenfreada,
identificou-se
a
As organizações que evidenciam uma cultura
emergência
organizacional de clã apresentam um conjunto
organizacional - a Adocracia. Esta tipologia
de valores e objetivos partilhados entre os
estrutural acredita que iniciativas pioneiras e
diferentes agentes organizacionais, promovendo
inovadoras fomentam o sucesso, tendo como
uma sensação de pertença e coesão que
objectivo
fomenta qualidades como a individualidade,
necessidades futuras em termos de serviços e
participação activa e lealdade. Além de uma
bens oferecidos. Neste sentido, é de capital
entidade económica, estas organizações são
importância o fomento de qualidades entre os
tidas como uma família alargada, onde o trabalho
trabalhadores
em equipa e envolvimento dos trabalhadores são
criatividade, e adaptação. A visão organizacional
cruciais.
organizações
prende-se com a necessidade de inovar e ser
promovem sessões de análise e discussão
flexível, de forma a responderem a necessidades
grupal de forma a encorajar os membros a
emergentes
e
vocalizar as suas sugestões. Os líderes e
mercados.
É
gestores são tidos em consideração como
descentralização do poder, sendo que este flui
mentores, ou até figuras parentais, os quais
entre indivíduos de acordo com o projecto, ou
fomentam a necessidade de partilha entre os
problema, que a organização enfrenta. Os
diversos agentes organizacionais.
indivíduos, e principalmente gestores, devem ser
Comummente,
estas
A cultura de Adocracia
de
final
um novo
a
como
tipo
de
preparação
o
novas
cultura
para
as
empreendedorismo,
oportunidades
possível
dos
reconhecer
a
visionários, capazes de inovar e enfrentar
Com a revolução e evolução célere dos
eventuais riscos, dada a incerteza e ambiguidade
mercados e tecnologias, onde a oferta de bens e
inerentes à conquista do um mercado do futuro, temporário e em constante mudança.
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VOLUME 5. EDIÇÃO 3
Página 38
A dimensão das competências de liderança de
A cultura de Mercado
gestores
foi
fortemente
explorada
com
o
Refere-se a uma organização que funcione como
desenvolvimento do MVC. A relação entre as
um mercado, orientada para o exterior da
duas dimensões chave da liderança (flexibilidade
organização, focando-se em entidades como
versus estabilidade e orientação interna versus
clientes,
sindicatos,
externa) configuraram-se em quatro quadrantes,
fornecedores, entre outros. A cultura de mercado
apelidados de modelos (Parreira et al, 2015).
opera primariamente através de mecanismos de
Neste contexto, os modelos das Relações
regulação económicos, com especial enfoque
Humanas e dos Sistemas Abertos representam o
nas transações monetárias de forma a celebrar a
foco flexibilidade, e os modelos dos Objetivos
sua vantagem competitiva. Deste modo, os
Racionais e dos Processo Internos (Hierarquia)
valores matriciais destas organizações prendem-
representam o foco estabilidade. Por sua vez o
se com a competitividade e produtividade,
modelo das Relações Humanas e o modelo da
enfatizando-se
um
Hierarquia representam o foco interno, e o
posicionamento no mercado externo favorável e
modelo dos Objetivos Racionais e o modelo dos
controlo. A visão de que o ambiente externo é
Sistemas Abertos representam o foco externo.
agentes
reguladores,
a
necessidade
de
hostil e os consumidores interessam-se apenas
O modelo das Relações Humanas é
no valor dos produtos/serviços, leva os gestores
representado pelo papel de Mentor e
a adotarem uma postura estratégica agressiva e
Facilitador.
de competição. A organização define sucesso
desenvolvimento das pessoas através de
através da penetração e detenção de controlo de
uma orientação empática, advogando a
mercado, existindo uma preocupação em ser
formação como de capital importância. O
competitivos e atingir metas estabelecidas.
facilitar visa a promoção do esforço
O
mentor
promove
o
coletivo, coesão e espírito grupal.
A cultura Hierárquica enquanto
estruturados, organizacionais
onde são
lugares os
formais
diversos governados
e
por
preocupações da organização, a longo prazo, prendem-se com a estabilidade, previsibilidade e eficiência. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Abertos
astuto)
e
Inovador
(sonhador
e
visionário, que facilita os processos de
procedimentos e onde as regras e políticas
enquanto metódicos e bons coordenadores. As
Sistemas
recursos, sendo politicamente persuasivo
atores
geral. Os líderes eficientes são considerados
dos
qual se preocupa com a obtenção de
e
formais que regem o seu bom funcionamento
modelo
caracterizado pelos papéis de Broker (o
Na cultura hierárquica, as organizações são definidas
O
mudança).
O modelo dos Processos Internos é figurado pelos papéis de Monitor e Coordenador. Do líder Monitor espera-se que o controlo rigoroso, cumprimento de regras e realização de objetivos. Ao Coordenador
é
esperado
que
este
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Página 39
imponha
um
fluxo
organizado
e
imitação e da prática. O indivíduo terá de ser
estruturação do trabalho.
capaz de se auto transcender e disponibilizar,
O modelo dos Objetivos Racionais é
uma vez que o próprio necessita de ultrapassar o
representado pelos papéis de Produtor
seu eu, de modo a integrar o conhecimento tácito
(orientado para a tarefa por realizar) e
do outro. Aliada ao conceito de Socialização
Diretor (que planeia e define/clarifica os
encontra-se o "originating ba", o qual privilegia as
objetivos a serem alcançados, avaliando
situações que decorrem face a face, sendo por
o processo de consecução dos mesmos e
isto cruciais para a partilha de conhecimento
eventuais dificuldades associadas).
tácito, e por isto à cultura organizacional. A Exteriorização é o processo que permite a
O Modelo de Circulação do Conhecimento (SECI)
conversão
de
conhecimento
tácito
em
conhecimento explícito. Enquanto processo, De acordo com Nonaka e Takeuchi (1995)
exige a auto transcendência do indivíduo na
citados por Brito (2010), o Modelo de Circulação
medida em que necessita de ultrapassar as
do Conhecimento assenta em processos de
fronteiras interiores e exteriores do eu, de modo
interacção
a poder alcançar o seu conhecimento tácito e
entre o conhecimento tácito e
explícito, com uma natureza dinâmica e contínua
converte-lo
e da qual emergem quatro “modos de conversão”
Exteriorização é passível de ser realizada através
–
da linguagem (palavras, conceitos, metáforas,
SECI
(Socialização,
Exteriorização,
analogias,
Combinação e Interiorização). Os autores adoptaram o termo "ba" para explicitar o contexto em que é susceptível ocorrer a génese do conhecimento. Este contexto não é unicamente espácio-temporal, podendo remeter para conceitos de espaço físico, virtual ou mental (ou combinação dos mesmos, criando um tempo e espaço únicos). Deste modo, a cada um dos quatro modos de conversão corresponde um determinado "ba", com vista à criação do conhecimento. Cada "ba" foi delimitado por duas dimensões: o tipo de interacção (individual ou colectiva) e os meios de interacção utilizados (presenciais ou virtuais).
através de
conhecimento
narrativas
conhecimentos
ou
pessoais
explícito.
narração em
A
de
fórmulas
entendíveis aos outros). As ideias do sujeito (origem interna), precisam de um outro indivíduo que as ouça e acredite nelas (exteriorização). Após esta etapa, é necessário que se encontre coerência, utilidade e expressividade nesta ideia. Para isto é necessário um "dialoguing ba", espaço onde modelos mentais e as aptidões individuais são partilhados, caracterizado pelas interações coletivas, em situações de face a face (peer to peer) e por um processo reflexivo capaz de transformar os modelos cognitivos e aptidões individuais em conceitos específicos, através de uma linguagem comum.
A Socialização corresponde à criação de novo conhecimento,
em
mecanismos
de
partilha de experiência, da observação, da JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
A Combinação corresponde ao processo de criação de conhecimento explícito, que toma por ponto de partida o conhecimento proveniente do VOLUME 5. EDIÇÃO 3
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interior ou exterior da própria organização. Este
conhecimento explícito através da promoção da
conhecimento será reunido, combinado, editado
aprendizagem pela prática (learning by doing),
ou processado e transformado, desta forma, em
possibilitando, desta forma, a aprendizagem de
novo conhecimento. Este conhecimento será, por
novos conceitos ou métodos de trabalho. O
fim, disseminado por toda a organização. O
"exercising ba" deve ser entendido como o
"systemizing ba" corresponde a um espaço de
espaço
interacção coletivo virtual. Necessita de ser
conhecimento
partilhada uma visão organizacional sistémica e
comunicado através de meios, que podem ser
é requerida uma cultura orientada para a partilha
virtuais (manuais escritos, relatórios, fórmulas,
e colaboração entre os atores organizacionais.
etc.) e o indivíduo. Este, em situação real de
Sendo, também, fundamental a existência e
trabalho, vai sendo estimulado a selecionar e
utilização de meios virtuais, nomeadamente das
integrar
novas tecnologias de informação e comunicação.
comportamento e pensamento, convertendo-os
A Interiorização é um processo de incorporação de conhecimento explícito sob a forma de conhecimento tácito. Este processo desenrola-se em dois momentos distintos. Numa primeira instância, com a incorporação do conhecimento explícito nos comportamentos e práticas dos indivíduos, sob a forma de modelos mentais partilhados ou conhecimentos técnicos (Knowhow). Num segundo momento, incorpora-se o
onde
decorre
a
incorporação
explícito,
determinados
do
previamente
padrões
de
em conhecimento tácito. Os quatro modelos de conversão supracitados, que envolvem tanto o conhecimento
tácito
e
explícito,
vão-se
sucedendo e desenrolando, de modo contínuo e em espiral (Fig. 2). Esta óptica pressupõe que o sujeito
analise
as
experiências
adquiridas
quando coloca em prática novos conhecimentos mas também que os incorpore nas bases de conhecimento tácito da organização, sob a forma de modelos mentais partilhados ou práticas de trabalho. Além disto, os autores introduzem o conceito de "ativos de conhecimento", os quais descrevem enquanto recursos específicos da organização que são indispensáveis para a criação de valor (Nonaka, Toyama e Konno, 2000).
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trabalho. Além disto, os autores introduzem o
documentos, bilhetes informativos, entre
conceito de "ativos de conhecimento", os quais
outros.
descrevem enquanto recursos específicos da organização que são indispensáveis para a criação de valor (Nonaka, Toyama e Konno, 2000).
ANÁLISE INTEGRATIVA DOS DOIS MODELOS O Modelo de Valores Contrastantes de Quinn e Rohrbaugh (1983) foca-se na estrutura enraizada
Todavia, estes "ativos de conhecimento" são dinâmicos e em constante transformação. O seu mapeamento, numa determinada organização num espaço temporal finito, nunca será suficiente para avaliar e gerir os "ativos de conhecimento" de uma organização de forma eficiente.
de cada cultura organizacional, enquanto que o Modelo de Circulação de Conhecimento (SECI) de Nonaka e Takeuchi (1995) centra-se na criação e transferência de conhecimento numa organização. É possível delinear e analisar paralelos conceptuais comuns a ambos os
Deste modo, são propostas quatro categorias de
modelos anteriormente abordados na medida em
"ativos de conhecimento":
que estes convergem na necessidade de analisar
Ativos de conhecimento experiencial, que consistem na partilha de conhecimento tácito, o qual é criado através da relação entre os atores organizacionais com o meio interno e externo (ex: fornecedores, clientes) da organização.
Ativos de conhecimento emocional, como a
preocupação,
percepção/interpretação
confiança de
e
gestos,
expressões e emoções (ex: entusiasmo ou tensão).
uma dimensão organizacional específica de forma
a
auxiliar
gestores
e
atores
organizacionais na conquista da eficácia e eficiência. Ainda que em âmbitos diferentes, ambos
os
modelos
afastam-se
da
visão
organizacional estática e passiva dos atores organizacionais,
caminhando
na
consciencialização dos processos dinâmicos associados
às
operações
internas
da
organização e das sucessivas interações entre meios e contextos intra e extraorganizacionais.
Ativos de conhecimento conceptual, que
A necessidade de responder às diferentes
consiste
necessidades, conflitos e imposições que as
em
conhecimento
explícito,
sendo articulado através de imagens,
organizações
enfrentam
símbolos e linguagem. Representam
tentativa
se
formas tangíveis de interpretar e analisar
competitivas, são respondidas em ambos os
a organização.
modelos: o MVC considera que a adopção de
Ativos de conhecimento sistémico, o qual
qualidades paradoxais mune o gestor e atores
se refere ao conhecimento explícito
organizacionais de um leque de competências
sistematizado de forma compacta, como
capazes
poderá
emergentes, enquanto que o Modelo SECI afirma
ser
revisto
em
manuais,
de
de
dar
diariamente,
tornarem
numa
sustentáveis
resposta
aos
e
desafios
que a interação entre realidades dicotómicas JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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está na génese da criação e circulação de
permite a partilha de experiências, a qual está na
conhecimento
atores
base da criação do conhecimento, sendo fulcral
organizacionais (caos vs ordem, micro vs macro,
para o desenvolvimento de soluções, problemas
lógica vs emoção, rigidez vs inovação, tácito vs
e desafios organizacionais. O MVC preconiza a
explícito, etc.).
interacção e partilha grupal, suportando a ideia
entre
os
diferentes
Ambos os modelos descrevem quatro dimensões distintas (Fig. 3). Enquanto que o MVC assume que o indivíduo se move entre os quatro quadrantes de acordo com as necessidades sentidas, ainda que esta deva ser equilibrada e harmoniosa, o Modelo SECI revê uma relação contínua entre os quatro processos. Todavia, e
de que o trabalhador demonstrará a sua individualidade, sentindo-se parte do todo. Na mesma óptica, o Modelo SECI descreve o originating ba como as situações "face a face" entre trabalhadores e os "ativos de conhecimento experiencial" como a partilha de conhecimento tácito através da relação entre trabalhadores.
de acordo com Nonaka e Takeuchi, apesar de
Além disto, o MVC defende que a Cultura de
existir uma ordem definida entre os quatros
Adocracia é marcada pela fomentação da
processos, é esperado que o conhecimento seja
criatividade, inovação e empreendedorismo entre
criado mediante a sua interacção simultânea
os
(relação em espiral). A Cultura de Clã partilha
tentativa de conquistar novas oportunidades e
com o processo de Socialização a identificação
estar sempre a par dos mais recentes avanços
das relações humanas enquanto fator de vital
tecnológicos. Os diversos atores organizacionais
importância
partilham
para
as
organizações,
diversos
atores
entre
si
organizacionais,
conceitos,
hipóteses
independentemente das suas infraestruturas. É
responsabilidades.
da interação informal entre indivíduos que se
semelhantes aos defendidos por Nonaka e
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Estes
numa
pressupostos
e
são
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Takeuchi (1995) quando descrevem o processo
constantes de forma a tornar-se competitiva e
de
indivíduos
sustentável, enquanto que a nível do processo de
interpretam o meio em seu redor de forma
Combinação, o meio externo assume um papel
racional
criar
de fonte de conhecimento (parcerias com outras
conhecimento tácito, o qual deverá transpor o
organizações, universidades, fornecedores, etc.)
indivíduo, difundindo-se por entre os demais
e
atores organizacionais com vista à criação de
(consumidores, por exemplo).
novo
Externalização, e
onde
articulada,
conhecimento
de
os forma
explícito.
a
Para
tal
os
trabalhadores devem ser expressivos e criativos, socorrendo-se
de
metáforas,
analogias,
narrativas e outras fórmulas inovadoras, de forma a transporem a sua ideia e de modo a que os restantes trabalhadores a interiorizem.
recetor
do
conhecimento
organizacional
O quadrante inferior esquerdo do MVC, a Cultura Hierárquica, apresenta claras semelhanças com a última dimensão de Internalização do Modelo SECI. A resolução de dificuldades e desafios organizacionais
assenta
em
processos
rotinizados, com especial atenção importância
A Cultura de Mercado é marcada pela natureza
dada à documentação, estabilidade e processos
competitiva
especial
de controlo de qualidade. De acordo com Nonaka
objectivos,
e Takeuchi (1995), o conhecimento explícito
aumento da eficiência e produtividade. Os atores
transforma-se em conhecimento tácito com a sua
organizacionais seguem direções específicas
aplicação em situações práticas, tornando-se a
para alcançar as metas propostas. O processo de
base de acção dos indivíduos para novas rotinas.
Combinação converge nesta necessidade da
Novamente,
organização em guiar os trabalhadores de forma
conceptuais semelhantes, na medida em que é
eficiente na medida em que operacionaliza os
reconhecida
conceitos partilhados através de mecanismos de
conhecimento
combinação,
do
responsabilidades, avaliando e documentando
conhecimento explícito. Ambos os modelos
as intervenções de cada ator organizacional. O
identificam
sintetizar
Modelo de SECI preceitua a existência de um
informação e disseminar a mesma entre os
"exercising ba" e de ativos de conhecimento
atores organizacionais de forma a rentabilizar
sistémico, os quais defendem a existência de um
recursos e alcançar metas (ou seja, ambos os
meio de comunicação composto por manuais,
modelos identificam uma necessidade de visão
documentos, fórmulas, entre outros, o qual é
sistémica partilhada entre todos os atores
partilhado pelo MVC que estabelece a Cultura de
organizacionais). O MVC e o Modelo SECI
Hierárquica enquanto estruturada e estável,
convergem também na sua abertura para o meio
governada por procedimentos, políticas e regras
externo à organização, enquanto recurso e
bem documentadas. É possível entender que os
finalidade: a Cultura de Mercado atenta às
dois
pressões
organizacional
enfoque
da
na
concretização
edição a
e
organização,
e
com de
transformação
necessidade
oportunidades
de
emergentes
e
identificam-se a
necessidade através
conceitos e
orientações de
da
definição
subjacentes gestão
interiorizar
do
-
de
cultura
conhecimento
organizacional - encontram-se intrinsecamente JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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interligados,
resultando
numa
delicada
e
Gestão,
o
conhecimento
organizacional
sinérgica relação de influências. A criação do
despertou interesse nos gestores e académicos
conhecimento
enquanto
por todo o mundo. Dada a sua abrangência e
processo de transformação de conhecimento
espectro de acção, é impossível assinalar uma
tácito em conhecimento explícito, apresenta
definição consensual ou mesmo uma perspectiva
implicações diretas na construção da própria
única de maior eficiência organizacional. No
imagem organizacional e na definição de papéis
entanto, a Gestão do Conhecimento é meio
de liderança e respectivas responsabilidades
através do qual se utilizam diferentes processos,
(Nonaka,
do
técnicas, ferramentas, de forma a que os
conhecimento a nível organizacional, enquanto
diversos atores de uma organização atuem de
atitude de gestão, é também dependente da
forma coordenada e consistente na consecução
cultura organizacional e dos tipos de líder
de objectivos e metas organizacionais.
organizacional,
1991).
Todavia,
a
gestão
vigentes, podendo estes constituir uma barreira na sua implementação, desenvolvimento e
Actualmente, a Gestão do Conhecimento é
manutenção. Estes entraves de índole cultural
considerada enquanto recurso organizacional
afirmam-se como mais decisivos do que barreiras
inesgotável, na medida em que o conhecimento
de natureza económica, estrutural ou tecnológica
aumenta à medida em que é utilizado. Pode
(Cardoso, 2007).
afirmar-se
Os conceitos de cultura organizacional, liderança e gestão do conhecimento tem sido amplamente estudados nos variados contextos académicos. Relativamente à Gestão em Saúde, Frederico e Cruz (2015) analisaram a relação entre a perceção da cultura organizacional e da gestão do conhecimento em hospitais com diferentes modelos de gestão, numa amostra de 634 colaboradores de seis hospitais com diferentes modelos de gestão. Foram evidenciadas pelas autoras diferenças estatisticamente significativas na gestão do conhecimento em função da cultura organizacional em qualquer um dos modelos de
que
organizacionais
todas são
as
estratégias
estratégias
de
conhecimento, na medida em que resultam de decisões e escolhas, conscientes ou não, baseadas
no
conhecimento
organizacionais,
dos
principalmente
atores
líderes
e
gestores. A importância da implementação de programas de Gestão do Conhecimento nas organizações
reside
no
seu
contributo
inesgotável e inovador, capaz de explorar as transformações do meio interno e externo organizacional, criando novas oportunidades de crescimento objectivos,
e
consecução
reunindo
de
de
forma
metas
e
congruente
recursos ao dispor da organização num mesmo
gestão analisados.
rumo - a produtividade, qualidade, crescimento e satisfação dos stakeholders. Todavia, e apesar
CONCLUSÃO Gradualmente,
e
com
as
reformas
paradigmáticas e metodológicas a nível da JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
do enfoque atual em processos de gestão do conhecimento dinâmica
organizacional,
entre
variadas
a
interação
dimensões
das
organizações apresentam-se como uma barreira VOLUME 5. EDIÇÃO 3
Página 45
organizações apresentam-se como uma barreira
imponham. Este tipo de abordagem mobiliza
à sua implementação efetiva. Vários são os
diferentes
autores na literatura que destacam a Cultura
multidimensional, constituindo uma vantagem
Organizacional como uma das dimensões mais
adaptativa para as organizações que sofrem
decisivas
implementação,
pressões constantes, de origem interna e
desenvolvimento e manutenção de programas de
externa, numa tentativa de se afirmarem no
gestão do conhecimento de forma eficaz e
mercado como entidades sustentáveis e de
eficiente.
qualidade.
nos
processos
constructos
de
origem
A análise integrada do Modelo de Valores Contrastantes proposta por Quinn e Rohrbaugh (1983)
e
o
Modelo
de
Circulação
de
Conhecimento de Nonaka e Takeuchi (1995) poderá auxiliar os gestores a entenderem a relação entre os processos de gestão do conhecimento e a cultura de determinada organização. Ambos os modelos afluem numa óptica de que a gestão de uma organização, nas suas variadas complexidades, é um processo dinâmico,
sendo
necessário
aos
gestores
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRITO, E. - Gestão do Conhecimento e Qualidade como vectores de competitividade na
administração
pública
(Tese
de
Doutoramento). Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Coimbra. 2010. [Consult. 06 Maio 2016] Disponível
em
WWW:
<
http://hdl.handle.net/10316/18487>
depreender a sinergia existente entre ambos os
CAMERON, K.; Quinn, R. - Diagnosing and
conceitos.
changing organizational culture : based on
A revisão de ambos os conceitos, espelhados pelos modelos supracitados, possibilita aos
the competing values framework. JosseyBass. 2006. ISBN-13 978-0-7879-8283-6
gestores a analisaram quais os tipos de cultura e
CARDOSO, L. - Gestão do conhecimento e
liderança vigente na sua organização, moldando-
competitividade organizacional: um modelo
os de forma a possibilitar e fomentar processos
estrutural. Comportamento Organizacional e
de criação e circulação de conhecimento. Neste
Gestão, vol. 13 - nº2. 2007.
sentido, a adaptação do ambiente organizacional
FREDERICO, M. & CRUZ, S. - Perceção de
é realizada de forma harmoniosa e eficiente,
cultura
numa perspectiva que diverge da concepção
conhecimento em hospitais com diferentes
mecanizada, controlada e burocrática da gestão.
modelos
Deste modo, o gestor poderá, de forma
Referências. Coimbra. 2015. [Consult. 19 Maio
estratégica,
2016]
determinar
comportamentos
organizacionais que assistam os diversos atores
organizacional de
gestão.
Disponível
e [Em
de
gestão
linha] em
do
Revista WWW:
<http://dx.doi.org/10.12707/RIV14065>
a criarem e difundirem conhecimento, eliminando os diversos entraves de índole cultural que se JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
VOLUME 5. EDIÇÃO 3
Página 46
MONTEIRO, S. - Processos organizacionais de gestão dos recursos humanos e de gestão do conhecimento (Tese de Doutoramento). Faculdade
de
Psicologia
e
Ciências
da
Educação, Universidade de Coimbra, Coimbra. 2010. [Consult. 06 Maio 2016] Disponível em WWW: < http://hdl.handle.net/10316/18485> NONAKA,
I.
-
The
knowledge-creating
company. Harvard Business Review. 1991. [Consult. 12 Maio 2016] Disponível em WWW: <http://memberfiles.freewebs.com/84/90/658190 84/documents/The%20KnowledgeCreating%20Company.pdf> NONAKA, I.; TOYAMA, R.; KONNO, N. - SECI, Ba and Leadership: a Unified Model of Dynamic Knowledge Creation. 2000. [Consult. 15
Maio
2016]
Disponível
em
WWW:
<http://www.sciencedirect.com/science/article/pii /S0024630199001156> PARREIRA, P. et al - Papéis de liderança de Quinn: um estudo realizado em serviços de saúde portugueses com recurso à análise fatorial confirmatória. Revista Ibero-Americana da Saúde e Envelhecimento. Vol. 1, nº2. 2015. [Consult. 08 Julho de 2016]
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
VOLUME 5. EDIÇÃO 3