VOLUME 2 . EDIÇÃO 2
EDITORIAL
ABRIL, 2013
The Association of Friends of the Great Age
featured speakers as well as rejuvenate
receives this year, the International Nursing
your practice by connecting and sharing with
Conference 2013, aims to:
colleagues.
Discuss critical issues in current nursing
On behalf of the Organizing Committee we
care
are pleased to welcome you to take part in
Enhance the quality of Nursing and Nursing
this meeting. We are expecting it to be an
education
exciting professional as well as a social and
Provide an opportunity for experts in the
personal experience.
field to share leading nursing interventions and ideas in various topics from all over the
Warmly Regards,
world and establish collaborations at
Cesar Fonseca & Rui Fontes
National, Regional and International levels. Chairman of Lisbon International Nursing The accepted abstracts will be published in eBOOK and the Journal of Aging and Innovation, the final studies. The scientific program will be focused on clinical practice, research, education, professional issues, management and policy issues covering varieties of specialties in nursing care. This unique professional meeting will provides you with opportunities to grow and expand your knowledge and skills with educational sessions utilizing evidence-based research and best practices. It will also serve as a platform for an open dialogue among the best minds of nursing research, practice, education and policy to promote nursing skills and talents in this era. Come and join us at the Conference and become inspired and motivated with
Conference
Gomes, C., Jesus, C. (2013) Chronic Wounds in Palliative Care. Journal of Aging & Inovation, 2 (2): 03-15
REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW
ABRIL, 2013
FERIDAS CRÓNICAS EM CUIDADOS PALIATIVOS CHRONIC WOUNDS IN PALLIATIVE CARE HERIDAS CRÓNICAS EN PALIATIVOS
Autores
Cláudia Gomes1, Cristiana de Jesus2 1Enfermeira,
Hospital Curry Cabral 2Enfermeira, Instituto Português de Oncologia de Lisboa.
Corresponding Author: claudiapsgomes@gmail.com
“…não é morrer que é difícil; não é preciso talento nem compreensão para morrer. Toda a gente o faz. O que é difícil, é viver, viver até à morte…” (Kübler-Ross, 1985,p.106).
Resumo Este artigo consiste numa revisão da literatura acerca das feridas crónicas em Cuidados Paliativos (CP) e intervenções de Enfermagem no tratamento destas, visando a uniformização dos Cuidados de Enfermagem à pessoa com ferida crónica em CP. As úlceras de pressão e as feridas malignas são as mais comuns em CP. O seu tratamento foca-se no controlo de sinais e sintomas, tendo como objectivos: minimizar o sofrimento físico e psicológico e a promoção da qualidade de vida da pessoa e família. Palavras-chave: Cuidados Paliativos; Ferida Maligna; Úlcera de Pressão; Cuidados de Enfermagem
Abstract This article is a review of the literature on chronic wounds in Palliative Care (PC) and Nursing Interventions for the treatment of these, aiming at standardization of nursing care to people with chronic wounds in CP. Pressure ulcers and malignant wounds are most common in CP. Their treatment focuses on controlling symptoms and signs, with the objectives to minimize the physical and psychological suffering and promote quality of life of the patient and family. Keywords: Palliative Care; Malignant Wound; Pressure Ulcer; Nursing Care
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1. CUIDADOS PALIATIVOS
apoio específico, organizado e interdisciplinar” (DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE
“Os cuidados paliativos surgiram do sentimento
(DGS), 2004, p.7).
de impotência comum aos profissionais de
Os CP possuem quatro pilares essenciais
saúde face a doentes reconhecidos como
que suportam a sua actuação, sendo estes: o
incuráveis e da sua preocupação em lhes
controlo de sintomas; a comunicação adequada;
prestar cuidados adequados durante o final da
o apoio à família e o trabalho em equipa
vida (…) mesmo após esgotadas as
(TWYCROSS, 2003; DOYLE, 2004; PNCP,
possibilidades de cura de um doente, há ainda
2004; NETO, 2006, p.21).
muito a fazer por ele” (PACHECO, 2002, p.102).
Apesar da clareza da definição dos CP, na
O modelo de “medicina curativa, agressiva,
prática, em termos de cuidados efectivos, ainda
centrada no «ataque à doença» não se coaduna
existe muita subjectividade. O desenvolvimento
com as necessidades deste tipo de pacientes,
médico-científico pode gerar intervenções
necessidades estas que têm sido
terapêuticas desadequadas às necessidades
frequentemente esquecidas” (ASSOCIAÇÃO
reais das pessoas, consideradas como fúteis,
PORTUGUESA DE CUIDADOS PALIATIVOS,
porque adiam a morte e podem levar ao
2006, p.1).
desenvolvimento de sentimentos de agonia
O termo paliativo deriva do étimo latino
(LIMA, 2006).
pallium, que significa manto, capa. Definem-se
“muitos enfermeiros sentem culpabilidade
CP como “ os cuidados activos e totais aos
quando os doentes desenvolvem escaras,
pacientes com doenças que constituam risco de
recriminando-se por não terem sido
vida, e suas famílias, realizados por uma equipa multidisciplinar, num momento em que a doença do paciente já não responde aos tratamentos curativos que prolongam a vida” (TWYCROSS, 2003, p.16).
suficientemente vigilantes para as prevenir. Quando a morte do doente parece inevitável, estes mesmos enfermeiros têm por vezes tendência ao encarniçamento terapêutico sobre as escaras no desejo de se redimirem de uma omissão ou de uma falta. Parecem incapazes de
Os CP, passaram a ser recomendados pela
realizar {apenas} cuidados de
Organização Mundial de Saúde no início da
manutenção” (SOCIEDADE FRANCESA DE
década de 90, tendo esta os definido como “ as
ACOMPANHAMENTO E DE CUIDADOS
medidas activas para doenças não curáveis cujo
PALIATIVOS (SFACP), 1999, p.161).
objectivo é conseguir a melhor qualidade de
A obstinação terapêutica consiste nos
vida possível controlando os sintomas físicos,
procedimentos diagnósticos e terapêuticos
psíquicos e as necessidades espirituais do
excessivos, desadequados e inúteis face à
utente” (NIDO et al, 2006). Estes cuidados
situação evolutiva e irreversível da doença e
dirigem-se aos doentes que “não têm
que podem causar sofrimento acrescido à
perspectiva de tratamento curativo; têm rápida
pessoa e família e transformar a fase final da
progressão da doença e com expectativa de
vida num longo e doloroso processo de morrer
vida limitada; intenso sofrimento e problemas e
(DGS, 2004; LIMA, 2006, p.81). A sua
necessidades de difícil resolução que exigem
ocorrência diária nos cuidados de saúde deve-
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se a negação social da morte, sensação de
modernos de cicatrização não são essenciais,
fracasso médico, sacralização da vida e
pelo que, mais importante é pensar a pessoa
deficiente formação sobre o fim da vida (LIMA,
com ferida.
2006).
Em CP, as feridas resultam, na sua maioria,
De acordo com o Código deontológico de
do avanço da doença e do mau estado geral. As
Enfermagem, mais concretamente o Artigo 82º -
feridas com maior prevalência são as úlceras de
“o enfermeiro, no respeito do direito da pessoa à
pressão, seguidas das feridas malignas e, mas
vida durante todo o ciclo vital, assume o dever
em menor percentagem, as radiodermatites e
de: (…) recusar a participação em qualquer
fístulas (ALVAREZ et al, 2007, p.1162; NAYLOR,
forma de tortura, tratamento cruel, desumano ou
2005, p.574).
degradante” (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2009). Por sua vez, a Carta dos Direitos do
Uma Úlcera de Pressão (UPr) é “uma lesão
Doente Internado também cita que o doente tem
localizada na pele e/ou no tecido subjacente,
direito a “ receber os cuidados apropriados ao
geralmente sobre uma proeminência óssea,
seu estado de saúde” no qual nomeia os
como resultado da pressão, ou pressão em
cuidados “terminais e paliativos” e diz ainda que
combinação com deslizamento” (EUROPEAN
estes cuidados “ devem integrar uma
PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009,
componente sócio-afectiva especial que deve
p.7).
ser assegurada por todo o pessoal” (DGS, sd). Segundo o Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (1995), quando seja claro que a recuperação não é possível, é ético a interrupção de tratamentos, em particular quando causam sofrimento, ainda que esta interrupção encurte o tempo de vida. A terapêutica fútil deve dar lugar aos CP, de forma que a morte eminente possa acontecer em paz e com dignidade (LIMA, 2006). 2. FERIDAS EM CUIDADOS PALIATIVOS O tratamento de feridas é uma área fulcral no cuidar da pessoa em fase paliativa. Dado o baixo potencial de cura e de esperança de vida, a cicatrização torna-se um objectivo irrealista. Neste âmbito, o tratamento de feridas foca-se no controlo de sintomas relacionados com a ferida e manutenção ou melhoria da qualidade de vida da pessoa. Por vezes, os princípios JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Figura nº1: Úlcera de Pressão de Categoria IV na região trocantérica
As UPr “são, no que concerne à pele, o problema com que a equipa de saúde mais frequentemente se debate ao cuidar do doente em fase terminal.” (NETO, 2006, p.348). Estas “constituem um problema frequente em doentes debilitados e imobilizados e são causadoras de
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desconforto importante, de dor e mau cheiro” (GONÇALVES, 2002, p.202). Para Corner (1989), citado por Galvin (2002), o aparecimento de UPr, em pessoas em fase terminal, é inevitável, devido à deteorização da integridade cutânea. A pessoa, apresenta vários factores de risco, que podem levar à perda de integridade cutânea. Esses factores podem ser extrínsecos, como a pressão, o cisalhamento, fricção, a humidade prolongada, provocada pela sudorese e a incontinência; e intrínsecos como a alteração do estado geral, a desnutrição, a desidratação, a perda de autonomia, a astenia, entre outros (SFACP, 1999, p.162). Chaplin (1999) e Henoch e Gustafsson (2003) definiram critérios específicos, que são: estado da pele enfraquecida; idade avançada; imobilidade; diminuição da ingestão de líquidos e sólidos; humidade; alterações sensoriais e mau estado geral (NAYLOR, 2005). As Feridas Malignas resultam da infiltração das células malignas nas estruturas da pele por via linfática, sanguínea ou directamente do tumor primário, com “proliferação celular descontrolada, que é provocada pelo processo de oncogénese” (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2009, p.11). Surgem com maior frequência em pessoas na faixa etária dos 60-70 anos e nos últimos seis meses de vida (IVETIC e LYNE, 1990; HAISFIELD-WOLTE e RUND, 1997 citado por DOWSETT, 2002, p.394).
Figura nº2: Ferida Maligna. (Fonte de: FIRMINO Flávia, ARAUJO, Diva F. e SOBREIRO, Veronica [s.d] – O controlo do odor em feridas tumorais através do uso de metronidazol: um levantamento bibliográfico. Primer Simposio Virtual de Farmacologia del dolor. [Acedido a 28.12.10]. Disponível em: http://www.simposiodolor.com.ar/)
Cerca de 5 a 10% das pessoas oncológicas possuem feridas malignas, decorrentes do tumor primário ou tumores metastizados (FIRMINO, 2005; HAISFIELD-WOLTE e RUND, 1997 citados por DOWSETT, 2002). Segundo Thomas (1992), as feridas malignas surgem, mais frequentemente, em tumores da mama, pele e cabeça e pescoço (CHAPLIN, 2004). A ferida maligna surge como um nódulo que, vai evoluindo, ao longo dos estadios seguintes, para uma lesão ulcerosa, com exsudado abundante, odor intenso, que pode ser facilmente sangrante e provocar dor (POLLETTI et al, 2002). Devido aos factores de crescimento produzidos pelas células tumorais, o tumor cresce e aumenta a sua rede neovascular, provocando pressão sobre os tecidos, levando a um desequilíbrio fisiológico que leva a hemorragia da ferida. A presença de exsudado abundante nas feridas malignas pode dever-se: ao facto do tumor ser muito permeável ao fibrinogénio e ao plasma; de muitos tumores secretarem um factor de permeabilidade
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vascular e ao elevado número de
Em CP, deparamo-nos com o dilema de quando
microrganismos anaeróbios na superfície das
a qualidade de vida e o conforto da pessoa são
lesões, quando infectadas, sendo estes os
prioritários à prevenção e à efectividade do
responsáveis pelo odor (GOMES, CAMARGO,
tratamento (CHAPLIN e MCGILL, 1999;
2004, p.213).
DEALEY, 1999 citada por GALVIN, 2002). Segundo Saunders e Regnard (1989), citados
Estadios
Definição
por Naylor (2005), o “tratamento deve ser realista e aceite pelo utente e cuidadores. Se o tratamento não promover a qualidade de vida ou
I
Ferida fechada
II
Envolve a derme e a epiderme
essencial para a qualidade de cuidados,
Feridas espessas que envolvem o
procurar identificar as expectativas, os medos e
III
IV
tecido subcutâneo Feridas que invadem estruturas anatómicas profundas
Quadro nº 1: Classificação das Feridas Malignas (GOMES e CAMARGO, 2004).
sensação de bem-estar, deve ser mudado.” É
as prioridades da pessoa de forma a envolve-la no tratamento da ferida (CHAPLIN, 2004, p.39). Neste contexto, as metas do tratamento de feridas em CP devem passar pelo controlo de sintomas e promoção do conforto (NAYLOR, 2005, p.574). Moody e Grocott (1993) definiram como objectivos do tratamento de feridas: o
A cicatrização neste tipo de feridas é muito
conforto; a qualidade de vida; o controlo de
improvável, uma vez que está relacionada com
sintomas e a promoção da confiança e uma
a evolução da patologia primária (NAYLOR,
sensação de bem-estar (HAYNES, 2008).
2005).
Alvarez et al (2007) estabeleceram a
As feridas malignas têm um grande impacto na
Mnemónica SPECIAL para os princípios do
vida da pessoa, não só pelas alterações
tratamento de feridas em CP (Quadro nº 2).
significativas que provoca na auto-imagem, como também, na sua vida social e na
S
Stabilize the Wound
(GOMES e CAMARGO, 2004). Por outro lado,
P
Prevent New Wounds
encontram-se muitas vezes associados
E
Eliminate Odor
C
Control Pain
I
Infection Prevention
A
Absorb Exudates
L
Less Dressing Changes
realização das suas actividades de vida diárias
sentimentos como a vergonha, estigma e inutilidade (ALVAREZ et al, 2007; DEALEY, 2001; PIGGIN, 2003). Assim, os cuidados à pessoa com ferida maligna devem incluir o controlo de sintomas e a avaliação dos problemas psicossociais que surgem com a progressão da doença (POLLETTI et al, 2002). 2.1. PRINCIPIOS DO TRATAMENTO DE FERIDAS EM CUIDADOS PALIATIVOS JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Quadro nº 2: Mnemónica SPECIAL para os Princípios do Tratamento de Feridas em Cuidados Paliativos (ALVAREZ et al, 2007)
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Naylor (2005) define como os princípios básicos
pensos, como o hidrocoloide e os alginatos
para o modo de actuação de feridas crónicas
podem também levar à produção de odor
em CP: a prevenção do desenvolvimento de
(FLETCHER, 2008, p.15).
feridas ou a sua deteorização; corrigir ou tratar a
Para Grocott (2002), o tratamento do odor
causa subjacente da ferida para promover um
consiste em três elementos: o metronidazol
ambiente propicio à cicatrização e/ou reduzir o
tópico ou antimicrobianos; o metronidazol
impacto dos sintomas; controlo de sintomas;
sistémico e pensos com carvão activado.
utilizar a auto-avaliação; promover um
O carvão activado é uma substância com
acompanhamento psicológico, particularmente
elevada capacidade de absorção de vários tipos
se a ferida altera a imagem corporal e estado
de compostos, pelo que adsorve as moléculas
emocional; promover a independência e a
de odor, impedindo a sua libertação (DRAPER,
qualidade de vida.
2005). O metronidazol gel (0,75%- 0,8%), ou solução tópica aplicado sobre o leito da ferida, actua
2.1.1. CONTROLO DE SINAIS E SINTOMAS
directamente sobre as bactérias anaeróbias, responsáveis pela produção de ácidos voláteis
À medida que o quadro clínico da pessoa se
causadores de odor. Uma vez dentro da célula,
agrava, ocorre uma deteorização progressiva da
pelo processo de captação e activação
ferida, sendo comum, o aparecimento de
intracelular, exerce as suas propriedades
sintomas que podem ser de difícil controlo, tais
citotóxicas, interagindo com o DNA e levando à
como, o odor, elevados níveis de exsudado, dor
morte celular (NAYLOR, 2005, p.575; POLETTI
e hemorragia (NAYLOR, 2005, p.575).
et al, 2002). O seu efeito no leito da ferida está, então, relacionado com a eliminação da
ODOR
infecção causada por microorganismos
Considerado pela literatura como o sintoma
anaeróbios e consequente efeito desodorizante
mais difícil de controlar e com maior impacto
(ALVAREZ et al, 2007). Não deve ser utilizado
negativo na pessoa, despoleta sensação de
com outros geles devido à interacção potencial
enojamentos e de isolamento social (FIRMINO,
com outros produtos (DOWSETT, 2002).
2005).
O metronidazol sistémico é também eficaz,
O odor nas feridas, em CP, pode ocorrer como
contudo o seu uso prolongado pode resultar no
parte do processo normal de cicatrização e
aparecimento de efeitos secundários
deriva do metabolismo bacteriano, que produz
gastrointestinais (náuseas, diarreia, anorexia,
cadeias de ácidos gordos voláteis (HAYNES,
distúrbios epigástricos e dor abdominal) e
2008; FLETCHER, 2008). Segundo Gardner et
neurotoxicidade (tonturas, vertigens e ataxia).
al (2001), não é sinónimo de infecção, mas pode
No entanto, as feridas com mau aporte
indicar a sua presença ou ainda de tecido
sanguíneo podem diminuir a sua eficácia bem
desvitalizado e necrosado, sinus tractus e
como a utilização em simultâneo com outro
fístulas no leito da ferida, acrescenta Wuwhs
antibiótico (NAYLOR, 2005; PIGGIN, 2003).
(2007) (ADDERLEY, 2010). Determinados JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Em CP, os objectivos do tratamento de feridas é
frequentemente hemorrágico e sem vantagens
eliminar o tecido inviável e gerir a carga
reais.”
bacteriana, de modo a reduzir o odor, o
A literatura sugere ainda outros métodos para o
exsudado e a lesão da pele perilesional
controlo do odor, tais como pensos mais
(GROCOTT, 2007). O desbridamento é
oclusivos, que ao permitem menores trocas
essencial no tratamento de feridas, no entanto,
gasosas, diminuem a percentagem de libertação
em CP pode não ser fundamental e “é,
de moléculas de odor e a aplicação de apósitos
frequentemente, nas situações de feridas com
antimicrobianos, tais como pensos impregnados
tecido necrosado que a decisão se torna mais
com prata, iodo e mel (GOMES e CAMARGO,
complexa”: deverá fazer-se desbridamento
2004). Contudo, dado o aumento das doenças
mecânico? Deverá limpar-se até chegar a uma
crónicas e consequentemente dos gastos em
zona tecidular sã? Para que resultados
saúde, é pertinente questionar se é ético gastar
esperados a curto prazo? Existe esperança de
recursos, quando não existe esperanças de
uma melhoria significativa do conforto ou de
cura, ou seja, dado o mau estado geral da
cicatrização à altura do peso dos cuidados
pessoa e a impossibilidade de cicatrização da
empreendidos? (SFACP, 1999, p.164)
ferida em fim de vida, devemos utilizar pensos
Segundo a Agency for Health Care Policy and
antimicrobianos? Quais os custos-benefícios?
Research (AHCPR) “qualquer tecido necrótico
Um dos princípios éticos fundamentais no
observado durante a avaliação inicial ou
contexto de cuidados de saúde é a justiça, a
subsequente deverá ser desbridado, desde que
exigência de equidade universal, que pressupõe
a intervenção seja consistente com os
a existência de recursos disponíveis suficientes
objectivos globais do tratamento e condições
para todos, o que não se verifica na realidade
clínicas do paciente”. Existem algumas
portuguesa (THOMPSON, MELIA e BOYD,
situações em que não é recomendado o
2004). Assim, será justo aplicar a justiça
desbridamento tais como em “feridas
distributiva em CP, mais concretamente, utilizar
isquémicas com necrose seca” e em pessoas
recursos monetários elevados, quando a
“fora de possibilidades terapêuticas que
cicatrização é irrealista? ou deverá o conceito
possuem úlceras com presença de escaras, que
de justiça distributiva ser substituído pela forma
ao desbridar pode promover desconforto, dor, e
equitativa, cabendo a cada profissional de
devido às condições clínicas, não disporá de
saúde cuidar de cada pessoa de forma mais
tempo
justa possível, gerindo os recursos disponíveis?
e
condições
para
a
cicatrização” (BLANES, 2004). A SFACP (1999)
A realização de penso diário é também
acrescenta que, “quando a morte é eminente ou
identificada como uma opção no controlo do
a esperança de vida é curta (...) Os cuidados
odor, uma vez que, previne a acumulação de
prestados são para manter a limpeza local, para
exsudado (NAYLOR, 2005). Mas segundo
favorecer o conforto do doente até à morte e
Dealey (2001), a opção por um tratamento
para evitar uma infecção (…) Para além disso, o
paliativo implica a necessidade mínima de troca
desbridamento mecânico é doloroso,
de penso, dado que o grande objectivo dos CP é minimizar a dor e o sofrimento físico e
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psicológico, a realização frequente do penso
pelo que se sugere a sua diluição (GOMES e
não será uma obstinação terapêutica?
CAMARGO, 2004).
A limpeza da ferida deve ser sempre feita por
Feridas com hemorragia moderada a elevada,
irrigação, podendo ser realizada com água
deve-se optar pela aplicação de pressão local,
potável, em alternativa à solução salina, visto
hemostáticos tópicos ou acido aminocapróico
ser uma opção económica e que não traz efeitos
(NAYLOR, 2005, p.575).
nocivos para a ferida. EXSUDADO HEMORRAGIA
O controlo do exsudado reduz o odor, protege a
A hemorragia capilar pode gerar ansiedade quer
pele perilesional, aumenta o conforto da pessoa
para a pessoa e família, quer para o enfermeiro.
e melhora a sua auto-estima (GOMES e
Primariamente, deve-se prevenir o trauma nos
CAMARGO, 2004; ALVAREZ, et al, 2007). A sua
tecidos presentes no leito da ferida, que resulta
gestão requer um equilíbrio entre a absorção de
em hemorragia dos mesmos, através da
exsudado e a manutenção de um ambiente
humidificação do penso antes da sua remoção,
húmido (NAYLOR, 2005). Como opção, pode-se
da limpeza do leito da ferida por irrigação e da
aplicar pensos absorventes, tais como os
aplicação de pensos não aderentes (NAYLOR,
espumas de poliuretano, hidropolímeros,
2005).
alginato de cálcio, a carboximetilcelulose sódica
Em feridas sangrantes, o alginato de cálcio é o
e o carvão activado.
material de primeira escolha especialmente se
A literatura avança com outra opção, a aplicação
estas se apresentarem exsudativas. Este ao
de compressa nas feridas crónicas em CP. O
absorver o exsudado forma um gel viscoso, em
uso da compressa em feridas é completamente
resultado de um processo físico de troca de iões
contra-indicada, uma vez, que é interpretada
cálcio presentes no penso e iões sódio
como uma plataforma de migração celular pelas
presentes no exsudado da ferida. Durante este
células vasculares endoteliais, e aquando da
intercâmbio, o alginato de cálcio fornece cálcio
sua remoção provoca desbridamento mecânico
ao leito da ferida, possuindo assim propriedades
e deixa resíduos no leito da ferida (factor de
hemostáticas, para além de promover o alívio da
cronicidade) que podem desencadear uma
dor, através da criação de um ambiente húmido,
inflamação prolongada, comprometendo o
que por sua vez, humedece as terminações
processo de cicatrização (GOMES e
nervosas, evitando a propagação de estímulos
CAMARGO, 2004; DEALEY, 2001, p.137). Mas
dolorosos (POLETTI et al, 2002; GOMES e
se a cicatrização é um objectivo irrealista, numa
CAMARGO, 2004).
pessoa em fim de vida, porque não aplicar
O uso de adrenalina no leito da ferida
compressas no leito da ferida? Que
também está indicado (POLETTI et al, 2002;
desvantagens acrescentará à cicatrização da
DEALEY, 2001), contudo de forma cuidadosa,
ferida? Quais os custos-benefícios na aplicação
uma vez que, pode originar necrose isquémica,
de apósitos?
dado tratar-se de um potente vasoconstritor,
Proteger os bordos da ferida e a pele perilesional com um produto barreira, como por
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exemplo o Óxido de Zinco e a película
Na maioria das feridas com sinais de infecção
polimérica, é essencial. Na prática, as pessoas
locais, o uso de antimicrobianos tópicos é
referem menos dor na pele perilesional, uma
suficiente para o seu controlo, devendo a sua
vez que esta se encontra protegida contra os
aplicação ser cessada após o tratamento da
agentes irritantes (FIRMINO, 2005).
infecção (HAYNES, 2008). No caso, de existir sinais de uma infecção sistémica o uso de
DOR
antibioterapia oral ou intravenosa deve ser
A escolha do penso adequado é fundamental,
considerado (MCDONALD e LESAGE, 2006, p.
de forma a reduzir o trauma e a dor na sua
292). Firmino (2005) reforça que se deve
remoção (POLETTI et al, 2002). A aplicação de
instituir-se antibioterapia sistémica quando a
pensos semi-oclusivos criam um ambiente
tópica for insuficiente e a pessoa apresentar
húmido, evitando a sua substituição frequente, e
sinais clínicos de infecção local intensa e
consequentemente a diminuição da dor e do
sistémica. Mas mais uma vez, levantamos
desconforto, uma vez que, humedece as
algumas questões: o uso de antibióticos trará
terminações nervosas, como já foi referido
vantagens para a pessoa? Face aos seus
anteriormente (GOMES e CAMARGO, 2004).
custos e à esperança de vida da pessoa, será
Aquando da realização do penso, deve
importante a sua utilização?
administrar-se previamente um analgésico. O uso tópico de opióides é efectivo em dor
MATERIAL DE PENSO
resultante de úlceras (NAYLOR, 2005, p.577). A
Em CP, o penso não deve ser escolhido apenas
aplicação de morfina tópica e de outros opióides
de acordo com as características físicas da
no leito da ferida é controversa e ainda se
ferida, mas também pelo aspecto e conforto
encontra em estudo, bem como a sua
para a pessoa, conforme já aludido (NAYLOR,
associação com o metronidazol gel e com o
2005, p.572). “O penso adequado é aquele que
hidrogel (GOMES e CAMARGO, 2004;
controla a dor, absorve o exsudado e reduz a
MCDONALD e LESAGE, 2006, p.293).
necessidade de mudança” (ALVAREZ et al,
Adoptar terapias complementares como
2007, p.1175). Realizar um penso efectivo,
técnicas de relaxamento, musicoterapia,
confortável ao utente e esteticamente aceitável
distracção e visualização, acupuntura e hipnose,
torna-se um desafio para a Enfermagem
pode ser uma opção (NAYLOR, 2005, p.577;
(FIRMINO, 2005).
MCDONALD e LESAGE, 2006).
Pensos volumosos devem ser evitados de forma
Em suma, a gestão/controlo da dor requer
a manter a anatomia, a estética e o conforto. O
intervenções cuidadosas, administração de
uso de redes tubulares pode ser uma boa opção
fármacos, monitorização da dor e apoio
para fixar o penso, não só, porque permitem um
psicológico.
fácil acesso à ferida, como também não provocam danos na pele perilesional. O adesivo
INFECÇÃO
deve ser usado com precaução, uma vez, que
A presença de infecção aumenta a quantidade
pode ser um agente causador de dermatites de
de exsudado, o odor e a dor (HAYNES, 2008).
contacto e, a sua remoção pode provocar dor.
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Quando não existirem opções à sua utilização,
consideramos que a cada intervenção de
deve optar-se por adesivos hipoalergicos
Enfermagem em CP, torna-se essencial
(GOMES e CAMARGO, 2004).
questionar: Existe esperança de uma melhoria significativa do conforto e qualidade de vida ou
Características da ferida
de cicatrização face ao peso dos cuidados Material de Penso
empreendidos? Assim, a abordagem à pessoa com ferida
Odor
Metronidazol Tópico Metronidazol Sistémico Carvão Activado Antimicrobianos Tópicos
crónica, em CP, deve passar por cuidados individualizados, que minimizem o desconforto e os problemas sociais, psíquicos e emocionais que podem surgir, e que promovam o bem-estar
Infecção
Antimicrobianos Tópicos
Hemorragia
Alginato de Cálcio
Exsudado
Alginato de Cálcio Carboximetilcelulose Sódica Carvão Activado Espumas de Poliuretano Hidropolímero
Quadro nº 3: Quadro resumo de material de penso
e a melhoria da qualidade de vida.
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1.3. CONCLUSÃO Os princípios do tratamento de feridas, em CP centram-se no controlo de sinais e sintomas nomeadamente do odor, do exsudado, da infecção, da dor e da hemorragia, promovendo a qualidade de vida e o bem-estar da pessoa, em detrimento de medidas agressivas. A pessoa e a família devem ser agentes participativos no cuidar, estando a sua vontade, o seu conforto e auto-imagem na linha da frente. Na literatura, a abordagem de feridas crónicas n a p e s s o a e m C P, n o m e a d a m e n t e a s intervenções de enfermagem são ainda muito vagas, não dando resposta a questões morais,
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ABORDAGEM DE FERIDAS COM HIPERGRANULAÇÃO APPROACHING WOUNDS WITH HYPERGRANULATION ENFOQUE EN HERIDAS CON HIPERGRANULACIÓN
Autores
Cláudia Gomes1, Elsa Menoita2, Vítor Santos3, Ana Sofia Santos4, Carlos Testas5 1Enfermeira do Serviço de Medicina 2B do Hospital Curry Cabral, Pós-Graduada em Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas
(FERIDASAU); 2 e3 Enfermeiros coordenadores do FERIDASAU e coordenadores pedagógicos e científicos do III Curso de Pós-Graduação de Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas; 4 - Enfermeira do Centro Hospitalar do Oeste e membro do grupo de Formação em feridas do CHO.5- 4. Enfermeiro Especialista no Hospital Curry Cabral; licenciado em Psicologia Social e das Organizações
Corresponding Author: claudiapsgomes@gmail.com
Resumo Objectivo: O tecido de hipergranulação é uma entidade com grande relevância no que se refere ao tratamento de feridas, sendo um dos factores que podem atrasar o processo de cicatrização e levar ao desenvolvimento de uma ferida complexa. Com esta Revisão Sistemática da Literatura, identificaram-se as intervenções de Enfermagem para a gestão de feridas complexas com tecido de hipergranulação. Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa no motor de busca EBSCO, seleccionando bases de dados específicas e utilizados os descritores: “HYPERGRANULATION” or “OVERGRANULATION” or “HYPERTROPHIC GRANULATION” or “HYPERPLASIA OF GRANULATION TISSUE” and “WOUND” and “ASSESSMENT”. Foram também procurados textos acerca da temática na plataforma Google. Recorreu-se ao método PI(C)O e seleccionados um total de 13 artigos. Conclusão: Os cuidados de Enfermagem, o modus operandi, face às feridas com tecido de hipergranulação é ainda algo ambíguo e empirista. Com base nas evidências científicas existentes sobre a problemática definiramse directrizes para a prática clínica. Palavras-chave: Hipergranulação, Cicatrização, Intervenções
Abstract Objective: Hypergranulation is a great relevance in regard to treatment of wounds, as one of factors that can delay the healing process and lead to the development of a complex wound. With this systematic review of the literature, we identified the nursing interventions for the management of complex wounds with hypergranulation. Methods: We performed a search in EBSCO search engine by selecting specific databases using the keywords: "HYPERGRANULATION" or "OVERGRANULATION" or "hypertrophic GRANULATION" or "GRANULATION HYPERPLASIA OF TISSUE" and "WOUND" and "ASSESSMENT". We also sought texts about the subject in the Google platform. Resorted to the method PI(C)O and selected a total of 15 articles. Conclusion: The nursing care, the modus operandi, against the wounds with hypergranulation is still ambiguous and empiricist. Based on existing scientific evidence on the issue set up guidelines for clinical practice. Keywords: Hypergranulation, Wound Healing, Intervention JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Introdução
O tecido de hipergranulação é actualmente um problema no tratamento de feridas. Este
O tecido de hipergranulação caracteriza-se por
fenómeno pode surgir em todo o tipo de feridas,
um excesso de tecido de granulação, que se
como afirma Boyle, (2007). Stephen-Haynes e
forma para além do nível do leito da ferida,
Hampton (sd) acrescentam que este fenómeno
gerando tensão nos bordos, impedindo a
está presente, frequentemente, em feridas com
migração das células epiteliais basais e
cicatrização por segunda intenção.
consequentemente a cicatrização (DUNFORD,
A presença de tecido de hipergranulação no
1999; VUOLO, 2010). Reúne como
leito da ferida pode atrasar o processo de
características: coloração vermelho escuro,
cicatrização e levar ao desenvolvimento de uma
pálido ou violáceo, edematoso, friável, que
ferida complexa. Entende-se por ferida
sangra facilmente de forma espontânea ou após
complexa aquela que permanece estagnada em
a aplicação de uma ligeira pressão, com
qualquer uma das fases do processo de
moderado a elevado exsudado, aparência macia
cicatrização por um período de seis semanas ou
para além da superfície da ferida e não costuma
mais (COLLIER, 2003 citado por GOUVEIA ,
causar desconforto ou dor (BOYLE, 2007;
2003).
JOHNSON, 2007; MONCRIEFF, 2009 e
Todavia, como afirma Sibbald et al (2003) citado
VUOLO, 2010).
por Sibbal, Woo e Ayello (2007) no tratamento de uma ferida complexa, é essencial uma abordagem holística da pessoa com ferida, um trabalho em equipa visando controlar ou minimizar as causas subjacentes, primariamente à avaliação da ferida. A abordagem terapêutica, face às feridas com tecido de hipergranulação é dúbia, sustentada em sensações, suposições e prática individual. Deste modo, é de extrema pertinência o conhecimento e o desenvolvimento de intervenções de Enfermagem para o seu controlo e cicatrização da ferida com base em evidências.
METODOLOGIA Figura n.º1 - Exemplos de Tecido de Hipergranulação
Te n d o p o r b a s e a p r o b l e m á t i c a d a hipergranulação no tratamento de feridas, a presente revisão sistemática da literatura, teve como objectivo identificar com base na
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evidência científica disponível as intervenções
tratamento de feridas, algumas revisões
de Enfermagem na gestão do tecido de
sistemáticas de literatura e linhas orientadoras
hipergranulação em feridas complexas. Como
para a prática clínica, bem como alguns estudos
ponto de partida, foi elaborada a seguinte
quantitativos e qualitativos, com pequenas
questão de investigação em formato PI[C]O,
amostras não randomizadas. Assim, foi possível
“Em relação à Pessoa com tecido de
obter boas conclusões para a prática clínica dos
hipergranulação no leito da ferida complexa
profissionais que tratam este tipo de feridas
(Population), quais as intervenções terapêuticas
complexas.
(Intervention), que visam o seu controlo (Outcome)?” Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso as bases de dados
RESULTADOS E DISCUSSÃO
CINHAL (Plus with Full Text) e MEDLINE (Plus
Fisiopatologia de Tecido de Hipergranulação
with Full Tex)
bem como a base de dados
electrónica NURSING REFERENCE CENTER
A fisiopatologia do tecido de hipergranulação
(NRC) e a plataforma Google, com selecção de
mantem-se um desafio clínico. Segundo
artigos em texto integral (18 de Janeiro de
Hampton e Collins (2004), um leito da ferida
2012), no período de tempo compreendido entre
preenchido com tecido de granulação e
2001 e 2011, com os seguintes descritores:
epitelização viáveis, o fenómeno de
“ H Y P E R G R A N U L AT I O N ”
or
hipergranulação não ocorre. Todavia, Hampton
“OVERGRANULATION” or “HYPERTROPHIC
(2007) adverte que, em feridas complexas o
GRANULATION” or “HYPERPLASIA OF
tecido de granulação pode apresentar um
GRANULATION TISSUE” and “WOUND” and
aspecto saudável, contudo, se a ferida não
“ASSESSMENT”. Obteve-se um corpos de
cicatriza, pode desenvolver-se posteriormente
análise de 13 artigos, com base em critérios de
tecido de hipergranulação.
inclusão, que privilegiaram os que focam a
Dos artigos analisados, não se encontra
problemática delineada, com metodologia
consensualidade entre os seus autores, embora
quantitativa e/ou qualitativa ou revisão
a maioria aponta como principais causas deste
sistemática da literatura. Relativamente aos
fenómeno: a inflamação prolongada; o ambiente
critérios de exclusão, foram excluídos todos os
oclusivo ou a malignidade tecidular (STEPHEN-
artigos com metodologia pouco clara, sem co-
HAYNES e HAMPTON, sd).
relação com o objecto de estudo, repetidos e
Inflamação Prolongada
com data anterior a 2001 (Esquema nº1 -
Segundo Stephen-Haynes e Hampton (sd) e
Esquematização da Metodologia). Considerou-
Moore (2004), se ocorrer inflamação
se um período temporal de dez anos, de modo a
prolongada, “chronic inflammation”, pode
beneficiar de uma maior abrangência face ao
desenvolver-se o fenómeno de hipergranulação.
conhecimento existente sobre a matéria em
Dunford (1999) aponta a colonização crítica ou a
análise.
infecção e a presença de corpos estranhos/
A maioria dos artigos encontrados consistem em
agentes irritativos (sistemas de drenagem,
revisões de literatura por peritos na área do
material de penso) como as principais causas
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de cronicidade que possam desencadear uma
de “cauliflower”, tecido doloroso ao toque; tecido
resposta prolongada ou excessiva inflamatória e
que se forma para além das margens da ferida e
daí desenvolver-se o tecido de hipergranulação.
não responde aos tratamentos.
Se a causa do desenvolvimento do tecido de hipergranulação se dever a infecção, é necessário proceder a um diagnóstico criterioso
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO
de sinais e sintomas no leito da ferida e área peri-ferida, frequentemente ambíguos ou
A preparação do leito da ferida permite aos
escassos (LORENTZEN e GOTTRUP, 2006).
profissionais de saúde remover as barreiras à
Cutting e Harding (1994) definiram oito critérios
cicatrização e estimulá-la (MOFFATT, 2004).
adicionais para identificar a presença de
O tecido de hipergranulação constitui uma
infecção em feridas com tecido de granulação: o
barreira à cicatrização, Com base no acrónimo
atraso na cicatrização, tecido descolorado,
TIME, o tecido de hipergranulação pode ser
friável e/ou sangrante, mau cheiro, deteorização
definido como um tecido inviável (T), que pode
da ferida (wound breakdown), presença de dor,
estar associado a uma fase inflamatória
elevações na base da ferida (pocketing) e
prolongada ou infecção (I), apresenta exsudado
pontes de tecido de epitelização descolorado e
moderado a elevado (M) e a sua presença gera
frágil (Bridging of the epithelium or soft tissue).
tensão nos bordos da ferida pelo que não
Ambiente oclusivo
avançam (E).
O desenvolvimento de tecido de
A presença deste fenómeno compromete a
hipergranulação pode estar associado, segundo
cicatrização, pelo que se torna impreterível
os autores Collins et al (2002); Dunford (1999);
traçar o plano de intervenção (STEPHEN-
Mancrieff (2009) e Vandeputte e Hoekstra
HAYNES e HAMPTON, sd):
(2006) à aplicação de pensos mais oclusivos, como os hidrocoloides, que pelo seu efeito de
1.Despistar a entidade: Ferida Maligna
desbridamento autolítico produzem quantidades
Como já foi referido, a presença de tecido de
acrescidas de exsudado, que não sendo
hipergranulação no leito da ferida pode indicar
drenado eficazmente leva ao edema do tecido
uma ferida maligna, como tal é necessário
de granulação (HAMPTON, 2007; JOHNSON,
confirmar ou excluir este facto antes de iniciar
2009 e VANDERPUTTE e HOEKSTRA, 2006).
qualquer tratamento. A realização de biopsia do
Malignidade tecidular
tecido de hipergranulação pode ser um dos
O fenómeno da hipergranulação no leito da
métodos (HARKET, 2003).
ferida pode estar presente numa ferida maligna, como tal, o diagnóstico diferencial torna-se
2.Substituição dos pensos secundários
essencial (HARKET, 2003). Stephen-haynes e
Deve-se proceder à substituição dos pensos
Hampton (sd) apontam alguns aspectos
secundários mais oclusivos, como os
relacionados com a ferida maligna e a presença
hidrocoloides por menos oclusivos (JOHNSON,
de tecido de hipergranulação como, a presença
2009), nomeadamente por espumas de
deste tecido durante muitos meses; a aparência JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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poliuretano (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON,
várias opções como os pensos com colagénio,
sd).
que podem estar associados à celulose
É fundamental, também, preservar a integridade
regenerada oxidada (CRO); a pomada
tecidular e evitar o desbridamento mecânico,
moduladora da actividade das proteinases, em
podendo-se recorrer a pensos menos
que torna o ambiente inóspito para a sua
traumáticos, como os que contêm silicone na
actividade, por acidificação do meio e pensos
sua estrutura ou que têm a tecnologia lipido-
com poliacrilato, em que as partículas do SAP
coloidal (TLC).
(super absorvente poliacrilato) se ligam por afinidade proteica e retêm as MMP.
3.Controlo da Inflamação Prolongada/
A literatura sugere ainda outras opções
Infecção
terapêuticas controversas para a gestão do
Se a causa do fenómeno de hipergranulação for
tecido de hipergranulação. A abordagem “wait
inflamação prolongada, é fundamental
and see” assenta no facto que, alguns autores
considerar-se todos os agentes de cronicidade
defendem que, existe, também, o tecido de
que podem estar presentes e minimizar ou
hipergranulação saudável, caracterizado por
eliminá-los (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON,
uma coloração vermelha-rosa, brilhante e com
sd).
reduzido exsudado (JOHNSON, 2009 e
Se a causa da inflamação prolongada for a
HAMPLO, 2007). Em resultado, Se a infecção e
presença de infecção existem directrizes para o
a origem neoplásica forem excluídas, segundo
seu controlo. Se a infecção local for do
Dunford (1999) citado por Vuolo (2010) e
compartimento superficial (atraso no processo
Johnson (2009), pode não haver a necessidade
de cicatrização, aumento do odor, dor e
de intervir, pois com o tempo a hipergranulação
exsudado), o tratamento deve ser baseado
pode ser resolvida por si só.
apenas na aplicação de antimicrobianos tópicos.
Contudo, para Nelson (1999) citado por Vuolo
Contudo, se a infecção for do compartimento
(2010), quer em tecido de hipergranulação
profundo (edema, dor, temperatura aumentada,
saudável ou não saudável, a maioria das feridas
tecido perilesional afectado) dever-se-á associar
não cicatrizam, uma vez que as células epiteliais
aos antimicrobianos tópicos a antibioterapia
têm dificuldade em migrar, pois fazem-no de
sistémica de largo espectro.
modo horizontal.
Alguns dos antimicrobianos tópicos que podem
O desbridamento cortante é também apontado
ser usados são: a prata (ag), o iodo, o mel e o
como um método eficaz para a remoção de
polihexametileno biguanida (PHMB).
tecido não viável. Como o tecido de hipergranulação é bem vascularizado há uma
Se a causa não for infecção ou colonização
tendência para a hemorragia, o que pode
crítica e a ferida continua estagnada e com
dissuadir os profissionais de o realizarem. Vuolo
tecido de hipergranulação, uma opção de
(2019) considera que esta opção de tratamento
tratamento pode ser a aplicação de produtos
faz com que se retorne à fase inflamatória da
que retenham as Metaloproteinases da matriz
cicatrização. Opta-se por diversas vezes pelo
(MMP) ou as inactivem. Existe no mercado
desbridamento cirúrgico (STEPHEN-HAYNES e
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Volume 2. Edição 2
Página 21
HAMPTON, sd), com remoção de uma margem
efectivamente, retardar o processo de
do tecido viável em bloco operatório.
cicatrização (MONCRIEFF, 2009).
Vários autores, como Boyle (2007), acrescentam que se deve aplicar uma ligeira pressão na fixação do penso, uma vez que
Nitrato de prata
diminui o edema. Harris e Rolstad (1994)
O nitrato de prata é utilizado em feridas com
realizaram um ensaio clínico sobre a aplicação
tecido de hipergranulação desde à décadas e
de espumas de poliuretano no tratamento em
caracteriza-se por um produto cáustico e um
dez pessoas com o total de doze feridas com
forte agente oxidante, quando activado oxida a
tecido de hipergranulação e os resultados
matéria orgânica e destrói as bactérias.
demonstraram uma diminuição significativa
Segundo Barkowski (2005), é considerado um
(menos 2 milímetros de altura) do tecido de
dos tratamentos mais eficazes no tratamento da
hipergranulação após duas semanas, pelo que
h i p e r g r a n u l a ç ã o ( S T E P H E N - H AY N E S e
concluíram que a pressão do apósito sobre o
HAMPTON, sd). Segundo Dulaimi e Hamilton
tecido de hipergranulação reduz o edema
(2008), a acção do nitrato de prata é superior à
(JOHNSON, 2009). Contudo, esta técnica não
dos corticóides no tratamento do tecido de
reúne consenso entre os autores (STEPHEN-
hipergranulação em úlceras de perna.
HAYNES e HAMPTON, sd) (Figura n.º2)
No entanto, Vuolo (2010) e Yuong (1995) apontam vários efeitos secundários por toxicidade, como o fenómeno de arginismo, hiponatremia, hipocaliemia e hipocalcemia. Moncrieff (2009) acrescenta, ainda, que, a sua acção no leito da ferida resulta frequentemente em isquémia tecidular, acabando por se tornar um ambiente propício à proliferação bacteriana, prolongando a fase inflamatória, sendo por isso frequente o reaparecimento do tecido de hipergranulação. Corticóides tópicos Alguns autores advogam o uso de corticoides tópicos para suprimir o processo inflamatório (CARTER, 2007; COOPER; 2007 citados por
Figura n.º2 - Antes e depois da pressão com Espuma de Poliuretano
STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, s.d). De facto, é comummente abordado na literatura a utilização de corticóides tópicos para atenuar a
Outras opções de tratamento descritas com
resposta inflamatória e consequentemente
grande recorrência são a aplicação de nitrato de
reduzir a produção de hipergranulação
prata e de corticóides tópicos, contudo podem,
(JOHNSON, 2007).
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 2. Edição 2
Página 22
Contudo, está documentado que os corticoides
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tópicos inibem a proliferação dos fibroblastos, e consequentemente a síntese de colagénio,
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tornando a matriz deficiente (KLOTH, 1990;
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A hipergranulação é um fenómeno relevante
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nas feridas complexas, contudo a abordagem terapêutica deste fenómeno é pautada por
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controvérsias e empirismo. Denota-se na
Criteria for identifying wound infection Journal of
literatura científica falta de consentaneidade
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entre os diferentes autores relativamente aos conceitos, aos processos fisiopatológicos e às diferentes abordagens. Actualmente existe uma grande variedade de
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hipergranulação, permite aos profissionais de
molecular and biochemical differences in the
saúde reconheceram as opções terapêuticas
pathophysiology of healing between acute
mais seguras e eficientes na abordagem de uma
wounds, chronic wounds and wounds in the
ferida com tecido de hipergranulação.
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Reconhecemos a importância do incremento de estudos sobre a abordagem do tecido de hipergranulação no leito de feridas complexa.
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REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW
ABRIL, 2013
UM OLHAR ACERCA DO CONSENTIMENTO INFORMADO AN OVERVIEW ON INFORMED CONSENT UNA MIRADA SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Autores
Albano Ramos1, César Fonseca2, Vítor Santos3 1
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Pós-Graduado em Gestão de Unidades
de Saúde, 2 Enfermeiro CHLN, Investigador UI&DE, Mestre em Ciências da Comunicação, Doutorando em Enfermagem Universidade de Lisboa, 3 Enfermeiro Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste (CHO) Corresponding author: albano-ramos@clix.pt
Resumo O consentimento informado é e sempre será um tema actual, tanto mais que constitui uma das pedras fundamentais do que cada vez mais se pretende melhorar, que é o bem-estar e segurança dos cidadãos. A premissa básica do Consentimento Informado é que todo o ser humano tem o direito de determinar o que será feito para e com o seu próprio corpo. Apenas um individuo devidamente informado é autónomo, no sentido real da palavra, para poder tomar as suas decisões. Quando se fala em cuidados de enfermagem pensamos ser importante para todos, interrogarmo-nos sobre os direitos de uns, colocarmo-nos no campo dos deveres dos outros e lembrarmo-nos que os enfermeiros não podem deixar de reflectir sobre os princípios que devem guiar a sua actuação. Palavras-chave: Ética, consentimento informado, decisão, esclarecimento, enfermagem. Abstract Informed consent is and always will be a important issue, especially as it is one of the cornerstones of that increasingly wants to improve, which is the welfare and safety of citizens. The basic premise of informed consent is that every human being has the right to determine what will be done to and with your own body. Only one individual is fully informed independent in the real sense of the word, in order to make their decisions. When it comes to nursing care think is important for everyone to ask about the rights of each, place ourselves in the field of the duties of others and remind ourselves that nurses can not help but reflect on the principles that should guide their actions. Keywords: Ethics, informed assent, decision, clarification, nursing.
INTRODUÇÃO Quando nos deparamos com um mundo cada vez mais agitado pelas mudanças aceleradas,
decidir sobre si. Este novo modelo conceptual é pois o fundamento do Consentimento Informado.
evidentes nas alterações sociais e tecnológicas, é natural que surjam preocupações éticas emergentes em vários domínios. A relação profissional de saúde/doente, tradicionalmente paternalista, encontra agora novos conceitos, nomeadamente o direito à auto
CONSENTIMENTO INFORMADO Os profissionais de saúde estão, hoje, cada vez mais receptivos à noção e valor da participação informada dos doentes na tomada de decisões.
– determinação, ou seja, a capacidade e a
Esta receptividade pode ficar a dever-se, não só
autonomia que os próprios doentes têm para
ao aumento do conhecimento dos doentes dos
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seus direitos, mas também ao litígio provocado
apresentam para ouvir com atenção as palavras
pela dúvida da existência de Consentimento
dos seus doentes e as emoções que se
Informado em determinadas situações.
escondem por detrás delas.
Para além do aspecto moral do Consentimento
A premissa básica do Consentimento Informado
Informado, existem vantagens para os
é que todo o ser humano tem o direito de
profissionais de saúde sob o aspecto jurídico, ao
determinar o que será feito para e com o seu
conferir-lhes protecção contra possíveis
próprio corpo.
reclamações ante os tribunais, pelas responsabilidades penal e civil. Independentemente das razões, tornou-se
EVOLUÇÃO HISTÓRICA
imperativo, com o evoluir dos tempos, que os
É difícil precisar em que épocas, e até que
profissionais de saúde estejam conscientes dos
ponto, os profissionais de saúde se sentiram
aspectos éticos, morais e legais inerentes ao
moral, ou deontologicamente, obrigados a
conceito de Consentimento Informado.
informar os doentes sobre o seu estado, a
Consentimento vem do latim consentir, que significa “sentir ou sentir em conjunto”. Hoje em dia é designado como “eu livremente concordo
esclarece-los sobre as terapêuticas, os riscos e as expectativas de cura, assim como a respeitar a autonomia dos doentes.
com as suas propostas” (Thorpe, 1990: 10).
Em textos atribuídos a Hipócrates,
Está implícito a esta declaração a não coerção
recomendava-se que o médico escondesse tudo
na obtenção do consentimento. Ao
o que pudesse do doente, desviando mesmo a
acrescentarmos a palavra informado adquirimos
atenção dele daquilo que estava a fazer e
uma nova dimensão do termo, pois só quem
omitindo o prognóstico que lhe reservava.
está a par de todos os factos se pode considerar informado.
Por outro lado, historicamente, o médico estabeleceu uma relação terapêutica
No entanto o Consentimento Informado não
semelhante à que conhecemos hoje,
consiste exclusivamente em levar informação ao
nomeadamente, quando se tratava de
doente, é também, e principalmente, uma
intervenções cirúrgicas em que a falta de
oportunidade de iniciar um diálogo, devendo
anestesia obrigava a tentar obter a melhor
pois resultar numa tomada de decisão
colaboração do doente. Se não se levava mais
partilhada, e numa relação de reciprocidade ou
longe os esforços de esclarecimento e de
aliança terapêutica.
decisão conjunta era apenas porque, durante
Segundo Ética Clínica (2002) este diálogo não é apenas inibido pelas limitações do profissional de saúde em comunicar e do doente em
centenas de anos, o Físico tinha poucos meios curativos para oferecer, restando-lhe manter o doente na esperança de uma cura ilusória.
c o m p r e e n d e r, é t a m b é m l i m i t a d o p e l a
Apesar de tudo foi apenas há cerca de 70 anos
incapacidade que muitos profissionais de saúde
atrás que um tribunal nos Estados Unidos da
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América, deliberou segundo Gauchi (citado por Serrão, 1998: 16): “…todos os seres humanos maiores de idade e com saúde mental (competentes) tem o direito a determinar o que deverá ser feito com o próprio corpo; e um cirurgião que realize uma operação, sem o consentimento do paciente, comete uma violação, estando por isso sujeito à exigência de responsabilidade…Olmstead versus United States (1928)”. Posteriormente, surgiu a Declaração de Helsínquia, adoptada em 1964 pela Assembleia Médica Mundial da OMS, que é considerada um marco de referência do Consentimento Informado, no que concerne à importante problemática da experimentação em seres humanos. Esta Declaração foi seis vezes
CONSIDERAÇÕES-CHAVE PARA A PRÁTICA DO CONSENTIMENTO INFORMADO Segundo Beauchamp e Shildress (citado por Serrão, 1998), o Consentimento Informado é constituído por cinco elementos distintos: competência, comunicação, compreensão, voluntariedade e consentimento. Estes elementos são as bases de construção de um Consentimento Informado considerado válido. O doente “…dá um consentimento informado se for competente para agir, se receber informação completa, se compreender essa mesma informação, se decidir voluntariamente e, finalmente, se consentir a informação” (Serrão, 1998: 18).
corrigida e aperfeiçoada e hoje serve de
Segundo estes autores, os elementos referidos,
orientação a toda a actividade médica e
podem ser divididos em três componentes
bioética, quer na investigação, quer na função
fundamentais (Serrão, 1998):
clínica. O Consentimento Informado surgiu destas definições de Helsínquia. No decurso dos anos 70, mais do que o aparecimento de um novo conceito, surgiu essencialmente uma nova postura, tendo-se instaurado definitivamente o Consentimento Informado na relação com o doente. O Consentimento Informado era impossível há 50 anos, segundo Silva (2002), pois nem os médicos nem os doentes o entenderiam, porque
- Pré-condições – englobam a competência para compreender e agir e a voluntariedade em decidir; - Elementos da informação – englobam a comunicação da informação, a recomendação de um plano e a compreensão; - Elementos do consentimento – englobam a decisão em favor de um plano e a autorização do plano escolhido.
os médicos não queriam revelar meandros científicos da sua actuação, e os doentes não perceberiam porque motivo eram informados. Meio século depois, estará tudo diferente? Tudo não está, mas certamente muita coisa se modificou.
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Competência e capacidade de decisão De uma forma geral, o significado do termo competência, pode ser “capacidade para efectuar uma tarefa” (Serrão, 1998: 18). A
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competência para decidir está directamente
estabelecer como norma, aquilo que um doente
relacionada com a decisão a ser tomada.
precisa conhecer para fazer opções racionais.
Evidências da Investigação e Teorias julgamento a baseadassobre na evidência
A informação a fornecer ao doente é uma das
competência de uma pessoa, distingue os
questões mais controversas, e isto porque,
indivíduos cujas decisões deverão ser
Resultados embora idealmente, o doente deva ser
respeitadas, daqueles que necessitam de um
informado com a maior veracidade e o mais
representante que substitua a sua vontade
detalhadamente possível, por vezes o desnível
(Serrão, 1998).
de conhecimento técnico-científico impede que
Nos cuidados de saúde, o
Sendo assim é necessário avaliar a capacidade
isso se verifique.
de decisão como parte essencial do
Ao comunicar esta informação deve-se evitar o
Consentimento Informado.
uso de termos técnicos, usando uma linguagem compreensível ao doente, dando explicações de forma clara e simples, assim com perguntar se
Voluntariedade A expressão de vontade individual prende-se com o conceito de liberdade de decisão, ou seja, a pessoa não deve sentir qualquer coerção
este compreende a informação e dar a oportunidade de colocar questões. Esta compreensão é tão importante como a informação.
ou influência exterior, correndo o risco de se
Há diversos factores que podem condicionar a
violar o seu direito a autodeterminação
informação/comunicação. O profissional de
individual.
saúde pode ter dificuldade em transformar a sua
Reveste-se da máxima importância considerar formas subtis de pressão ou manipulação para que o doente, que está a ser confrontado, aceite.
linguagem técnica em linguagem acessível e compreensível para o doente. Pode ainda ter preocupação em não quer ou alarmar o doente ou, por outro lado, sentir-se pressionado pela pressa ou múltiplas obrigações. Por seu lado, o
Pode existir, no entanto, licitamente, a
doente pode estar limitado na compreensão,
persuasão por parte do profissional de saúde ao
estar distraído, desatento ou subjugado pelo
utilizar argumentos de natureza exclusivamente
medo e ansiedade.
racional, indicando inclusive qual a sua própria opção. Existe porém uma linha muito ténue entre a persuasão e a coacção.
Por todos estes factores, o Consentimento Informado impõe-se muitas vezes como uma tarefa indesejável e talvez impossível: indesejável porque informar adequadamente um doente é demasiado moroso e pode criar
Informação e comunicação Relativamente à informação que deve ser transmitida ao doente, a tendência legal é para JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
ansiedade desnecessária; impossível porque nenhum doente sem educação médica e sem experiência clínica pode alcançar o verdadeiro significado da informação recebida. Volume 2. Edição 2
Página 29
Sendo assim, saliento as seguintes situações: Decisão e consentimento Entre a informação e o consentimento deverá haver um período de reflexão, onde se manifestarão perguntas, dúvidas e anseios. No entanto, favorecer e respeitar a autodeterminação do doente ao decidir, não significa deixá-lo só nesse momento, tendo a família e os profissionais de saúde condições de prestar ajuda adequada nas decisões.
- SITUAÇÕES DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – nestes casos os doentes podem não ser capazes de dar o seu consentimento, porque estão inconscientes ou em estado de choque. O consentimento é considerado implícito, presumindo-se que o doente daria o seu consentimento se fosse capaz de o fazer, já que a alternativa poderia ser a morte ou a incapacidade grave. O dever de assistir qualquer pessoa que necessite seriamente de
Pode considerar-se o consentimento como
ajuda, ou seja, o princípio da beneficência é a
expresso, implícito, ou ambos (Thorpe, 1990),
justificação ética para estes casos;
sendo qualquer uma das formas válidas. Expresso quando concedido em termos claros, oralmente ou por escrito. Implícito quando concedido por gestos de aceitação.
- MENORES DE IDADE – as capacidades mentais das crianças amadurecem com o crescimento, sendo consideradas incapazes ou incompetentes à luz da lei. Sendo assim,
O testemunho escrito é mais eficaz porque
compete aos pais, ou tutores legais, decidir,
permite, não só uma revogação da vontade,
dentro de padrões éticos socialmente aceites, o
como também, no recurso à justiça, definir e
melhor para os seus filhos. Só quando as suas
apurar responsabilidades bilaterais.
decisões entram em colisão com o melhor interesse da criança é legítimo questioná-los.
Situações especiais
Porém, nem todos os menores são considerados incompetentes, segundo a
Existem situações especiais em que, não é
Convenção de Bioética do Conselho da Europa,
possível obter Consentimento Informado do
nomeadamente os adolescentes. Considera-se
próprio doente. Estas situações são abordadas
que é a partir dos 14 anos, que o adolescente já
pela Convenção de Bioética do Conselho da
dispõe de capacidade de discernimento que lhe
Europa, que lhes atribui um relevo especial
permite tomar uma decisão válida no plano
(Serrão, 1998).
ético.
Nestes casos, em que o doente não pode
- DOENÇA MENTAL – de um modo geral, os
decidir por si, é essencial que, quem tiver a
doentes podem ter condições para dar o seu
obrigação de o substituir o faça a favor do
consentimento informado, no entanto, quando a
doente, tendo em conta: o alívio do sofrimento;
perturbação é demasiado grave, a ponto de não
as funções a restaurar, a qualidade e
permitir uma decisão competente, o
prolongamento da vida.
consentimento deverá ser obtido junto dos seus representantes legais, nomeadamente a família;
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Página 30
- OSCILAÇÕES DA LUCIDEZ – certas
esclarecido sobre o diagnóstico e possíveis
condições médicas, tais como síndromes
consequências da intervenção ou do tratamento.
cerebrais orgânicos, são caracterizados por oscilações do estado de consciência, e deterioração mental, o que pode não permitir a tomada de decisões;
O dever de esclarecimento (artigo 157º) e as intervenções e tratamento médico-cirúrgico (artigo 156º) sem observação das “leges artis (artigo 150º), constituem matéria legal cujo
- DIVERSIDADE RELIGIOSA E CULTURAL –
desrespeito ou atropelo é considerado como
crenças sobre a saúde, doença e tratamentos
crime na área da Saúde – Código Penal II
podem influenciar as preferências dos doentes
(Oliveira, 2002).
quanto aos cuidados de saúde, devendo ser respeitada a sua preferência, mesmo que isso fuja ao considerado razoável para o profissional de saúde. -
DOAÇÃO
DE
ORGÃOS
À moldura penal, são crimes cometidos por Dolo (artigo 14º, do Código Penal) e Negligência (artigo 15º, do Código Penal).
PA R A
TRANSPLANTE APÓS A MORTE – é uma circunstância onde é legítimo presumir o consentimento, sendo isso atestado pela jurisdição portuguesa ao conceder ao cidadão a possibilidade de se tornar não-dador.
Comissões de ética As Comissões de Ética na Saúde, são de extrema importância como suporte às decisões dos profissionais de saúde e dos doentes. Previstas já na Declaração de Helsínquia, em 1964, nasceram da reflexão sobre os avanços
ASPECTOS LEGAIS Orientações legais No nosso país compete à Direcção Geral da Saúde, nos termos da alínea h) do artigo 25 do
das tecnologias médicas, e são garantes do respeito pelas normas éticas da experimentação no, e com o Homem, cabendo-lhes, em última análise, aprovar ou não a realização de investigações clínicas.
DL 122/97, de 20 de Maio, propor e difundir
Em Portugal, legalmente é o DL 97/95 que
orientações relativamente a esta matéria. Numa
define a natureza, funções, formação,
perspectiva jurídica, e de acordo com o artigo
constituição e demais características destas
150º do código penal conjugado com o nº1 do
comissões (Serrão, 1998).
artigo 156º e artigo 157º do mesmo código (Oliveira, 2002), as intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos não se consideram ofensa à
CONSENTIMENTO INFORMADO EM
integridade física desde que levados a cabo de
ENFERMAGEM
acordo com as “leges artis” (artigo 150º), e com consentimento do doente após devidamente
Os estudantes de enfermagem, durante a sua aprendizagem, são treinados a explicar os seus procedimentos ao doente, mas muitos
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consideram isto apenas como um acto de
decidir/participar nos cuidados de enfermagem,
cortesia, de boas maneiras. No entanto, a razão
e na ausência de representante legal, dada a
principal é permitir ao doente saber
natureza de manutenção da vida que é inerente
exactamente o que se passa e o que irá
aos cuidados de enfermagem, deverá presumir-
acontecer, e porquê, antes que aconteça,
se o consentimento, ou seja, supõe-se que o
permitindo dessa forma que o doente dê o seu
doente consentiria, se para tal tivesse
consentimento implícito.
capacidade ou competência.
Evidentemente, as intervenções de
Uma questão que por vezes se coloca, por parte
enfermagem, carecem de consentimento do
dos enfermeiros, diz respeito às consequências
doente, não devendo, ética e legalmente, serem
jurídicas (penais, civis e disciplinares), para o
praticados actos que a pessoa recusou,
enfermeiro que executa actos prescritos por
demonstrando uma vontade séria, livre e
médicos e se apercebe de que o doente não
esclarecida.
prestou consentimento. Efectivamente, essa
De acordo com o Código Deontológico, artigo 84º (citado por Enfermeiros, 2002: 17), do dever de informação, o Enfermeiro, no respeito pelo direito à autodeterminação, assume o dever de: - “Informar o indivíduo e família no que respeita aos cuidados de enfermagem;
situação só se tornará um problema para o enfermeiro, que pretende prestar os cuidados, se o doente, não dando consentimento de forma explícita, de facto o recusa. Colocado perante a necessidade de tomar uma decisão, o agir do enfermeiro deve traduzir a preocupação da defesa da liberdade e da
- Respeitar, defender e promover o direito da
dignidade da pessoa humana, no respeito pelo
pessoa ao consentimento informado;
Código Deontológico. Na concretização dos
- Atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informação ou explicação feito pelo indivíduo em matéria de cuidados de enfermagem;
princípios que consagram os direitos dos doentes, é-lhes reconhecido o direito de recusar, praticar ou participar em actos que, em consciência, considerem atentar contra a vida, contra a dignidade da pessoa humana, ou
- Informar sobre os recursos a que a pessoa
contra o Código Deontológico, (artigo 75º e
pode ter acesso, bem como sobre a maneira de
artigo 92º do Estatuto e Regulamento do
os obter”
Exercício do Direito à Objecção de Consciência) citado por Enfermeiros (1998).
O consentimento do doente para actos autónomos de enfermagem, sempre necessário,
O Consentimento Informado bate no centro da
surge na sequência da informação e validação
arte e da ciência da prática de enfermagem
da informação dada e está implícito na parceria
(Melia, 1988). É necessário que seja clarificado
estabelecida entre o enfermeiro e o doente, para
o papel do prestador de cuidados, visto que os
a concretização dos cuidados de enfermagem.
enfermeiros se deparam com muitos dilemas.
Quando o doente não tem capacidade para JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Não há lugar para letargia ou complacência,
disciplina de Bioética, no 5º CCFE da ESEL em
tanto agora como no futuro.
Julho de 2002.
De momento, não é um requisito legal o enfermeiro aceitar e tomar a cargo na totalidade a responsabilidade do Consentimento Informado, mas definitivamente é um requisito
MELIA, K. ( Maio, 1988 ). Acts of Faith. Nursing times, 50-52.
moral e ético. OLIVEIRA, Guilherme de ( Abril/Maio, 2002 ). CONCLUSÃO
Consentimento livre e esclarecido – Implicações ético-jurídicas do consentimento esclarecido.
Se tivermos como pensamento o informar para
Textos de apoio Nº1. Lisboa, Ciclo de
esclarecer e o consentir para verdadeiramente
conferências de ética do Hospital de S. José,
autorizar, faremos do Consentimento Informado,
Comissão de ética para a saúde do Hospital S.
como se espera e deseja, fundamento novo nos
José.
cuidados de saúde contemporâneos. Assim teremos utentes com maior autonomia e maior capacidade para participar na tomada de
SERRÃO, Daniel ( Outubro/Novembro, 1998 ).
decisão acerca da sua trajectória de saúde.
A convenção Europeia de bioética e a prática médica em Portugal. Revista Acção Médica, Ano LXII ( 4 ), 10-17.
BIBLIOGRAFIA ENFERMEIROS, Conselho Jurisdicional da Ordem dos ( Setembro, 2002 ). Consentimento livre e esclarecido para actos de enfermagem – Parecer 31/2002. Revista Ordem dos Enfermeiros nº 7, 17-18.
SILVA, João Ribeiro da ( Abril/Maio, 2002 ). Consentimento livre e esclarecido – A ética, o consentimento esclarecido na relação médico/ doente e dos profissionais de saúde. Textos de apoio Nº4. Ciclo de conferências de ética do Hospital de S. José, Comissão de ética para a
ENFERMEIROS, Comissão Instaladora da
saúde do Hospital S. José.
Ordem dos ( Novembro, 1998 ). Estatuto da Ordem dos Enfermeiros. Anexo do DL 104/98 de 21 de Abril.
THORPE, Liz ( Outubro, 1990 ). O acto de tomada de decisões baseadas em informação concedida. Revista Nursing, Ano 3 ( 33), 10-14.
ÉTICA CLÍNICA, Documento fornecido pela Sr.ª Enfermeira Professora Helena Catarino na
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Vieira, L. (2013) Adopt a Strategy in Care to the Elderly for the Promotion of Functional Capacity During Hospitalization. Journal of Aging & Inovation, 2 (2): 33-44
REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW
ABRIL, 2013
ESTRATÉGIAS A ADOTAR NA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS À PESSOA IDOSA PARA A PROMOÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DURANTE A HOSPITALIZAÇÃO ADOPT A STRATEGY IN CARE TO THE ELDERLY FOR THE PROMOTION OF FUNCTIONAL CAPACITY DURING HOSPITALIZATION ADOPTAR UNA ESTRATEGIA EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS MAYORES PARA EL FOMENTO DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN HOSPITALIZACIÓN
Autores
Luís Filipe Lopes Vieira1 1
Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica - Área Específica: Pessoa
Idosa, MsC, Centro Hospitalar Lisboa Norte Corresponding author: luislvieira@gmail.com Resumo O envelhecimento da população conduz ao aumento da prevalência de doenças crónicas. Envelhecer é um processo inevitável que se traduz numa redução da capacidade orgânica e funcional não decorrente de acidente ou doença. O declínio funcional é geralmente associado a diversos fatores como a evolução natural da doença, a falta de apoio social, fatores comportamentais, a não adesão medicamentosa, dieta e estilos de vida. É necessária a avaliação da capacidade funcional logo na admissão e direcionar os cuidados não só para a doença mas também para a prevenção do declínio funcional. Torna-se essencial estar desperto para depressão geriátrica, para as alterações das atividades de vida, entre as quais os hábitos relacionados com a alimentação, os cuidados de reabilitação física, o envolvimento da família ou cuidador, e o planeamento atempado da alta. O Enfermeiro assume especial importância na promoção e implementação destes cuidados, sendo o profissional de saúde que mais tempo passa com a pessoa idosa, conhece as suas capacidades e a forma como as potenciar. Palavras-chave: Pessoa idosa; hospitalização; capacidade funcional
Abstract Population aging leads to increased prevalence of chronic diseases. Aging is an inevitable process that leads to a reduction in organic and functional capacity is not due to accident or illness. The functional decline is usually associated with several factors such as the natural evolution of the disease, lack of social support, behavioral factors, nonadherence with medication, diet and lifestyle It is necessary to assess functional capacity immediately upon admission and direct care, not only for disease but also for the prevention of functional decline. It is essential to be awake for geriatric depression, changes to life activities, including the habits related to nutrition, physical rehabilitation care, involvement of family or caregiver, planning and timely discharge. The nurse assumes special importance in the promotion and implementation of care, and the health care professional who spends more time with the elderly, know their capabilities and how the leverage.
Keywords: Elder, hospitalization, functional capacity
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O Idoso e a Funcionalidade
O enfermeiro tem um papel indispensável na reabilitação da pessoa idosa, no entanto tem
O envelhecimento traduz-se num risco
sido desvalorizado e permanece mal definido.
crescente de deficiência, o avançar da idade
Este deve tentar melhorar a mobilidade,
encontra-se associado à doença, à
promovendo a atividade motora e sensitiva,
incapacidade e à fragilidade. Isto significa que
compreender os sintomas sem significado do
as práticas devem concentrar-se no que a
ponto de vista da pessoa idosa. Ajudar a
pessoa idosa pode e realmente quer fazer, e
adaptar-se às alterações na função, incorporar
não em estereótipos pré definidos. Embora as
as perspetivas dos cuidadores e familiares na
mudanças na fisiologia façam parte do
adaptação às mudanças. Deve compreender e
envelhecimento, a evidência acumulada mostra
respeitar as estratégias já utilizadas pela pessoa
que muitos dos processos da doença podem ser
idosa, sugerir práticas para reduzir a tensão,
modificadas e minimizados através de
stress e ansiedade, incluindo terapias
intervenções educativas e preventivas.
complementares, se necessário e possível.
A metodologia utilizada para a elaboração deste
Fornecer apoio em todos os aspetos da tomada
artigo foi a revisão da literatura científica da
de decisão e sempre que necessário facilitar o
prática baseada na evidência, alicerçada em
acesso aos sistemas de apoio para a pessoa
bases de dados e organismos internacionais tais
idosa e todos os outros cuidadores e familiares.
como: Hartford Institute for Geriatric Nursing,
É importante estar desperto para as diferentes
National Institute on Aging, Nurses Improving
perspetivas culturais e necessidades.
Care for Healthsystem Eldres (NICHE), National
Torna-se essencial registar a história de vida
Guideline Clearinghouse™ (NGC), National
anterior e rotinas, realizar avaliações de saúde
Institute for Health and clinical Excellence (NHS)
mental, necessárias para uma compreensão da
e Ebscohost. No contexto de aprofundar
capacidade da pessoa idosa se adaptar e se
conhecimentos sobre o cuidar à pessoa idosa.
necessário fornecer uma série de atividades
A reabilitação tem de abraçar todas as atividades diárias da pessoa idosa e deve centrar-se em três aspetos principais: reforçar e manter a qualidade de vida; restabelecer a atividade física, psicológica e social, e reconhecer o seu potencial de saúde e prevenção da doença. Esta deve procurar maximizar o cumprimento dos papéis e independência no seu ambiente, dentro das limitações impostas pela patologia (THOMAS, V., [et al] 2009).
para diminuir o estado confusional, otimizando o funcionamento mental. Aumentar a autonomia é imprescindível para o estado cognitivo. Espiritualmente o enfermeiro deverá garantir que a pessoa é capaz de manter contacto com seu mundo social, facilitar a continuidade de todas as atividades religiosas e espirituais (THOMAS, V., [et al] 2009). A reabilitação é um processo permanente em que se trabalha com a família, a equipa de reabilitação e a sociedade para atingir o seu nível ótimo de funcionamento, com o objetivo de prevenir complicações secundárias, promovendo a máxima independência, a
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manutenção da dignidade e promoção da
oferecer apoio pessoal e experiência prática,
qualidade de vida.
para que a pessoa idosa siga o seu próprio percurso de vida. O envelhecimento humano
Deve promover-se a continuidade dos cuidados,
gera progressivas modificações morfológicas,
nomeadamente motivar o idoso para o auto
fisiológicas, bioquímicas e psicológicas que, se
cuidado, englobar a pessoa idosa na tomada de
associadas ao aparecimento de doenças
decisões, ensinar as habilidades que podem
crónicas e degenerativas, podem acelerar o
melhorar a sua qualidade de vida, manter uma
declínio funcional do indivíduo idoso. Essas
atividade física adequada evitando a
alterações comprometem a capacidade
deterioração, ouvir com vista a avaliar o sucesso
funcional do idoso a ponto de impedir o auto
dos cuidados e ser empático.
cuidado, tornando-o, muitas vezes,
O enfermeiro envolve-se em diferentes tipos de
completamente dependente (CARVALHO, G.,
funções quando trabalha com a pessoa idosos.
[et al] 2007).
As funções de apoio, incluem, prestar apoio psicossocial e emocional, ajudando no auxílio
As alterações do envelhecimento são
de transição da vida, realçando estilos de vida e
parcialmente responsáveis pelo aumento do
relacionamentos, facilitando a auto expressão e
risco de desenvolvimento de problemas de
a garantir a sensibilidade cultural. Funções
saúde na população idosa estando na base da
restaurativas, destinadas a potenciar a
diminuição da capacidade funcional. A
independência e a capacidade funcional,
sinalização de condições para uma avaliação
impedindo a sua deterioração e ou deficiência e
mais aprofundada permite ao enfermeiro
melhorar a qualidade de vida. Isto é feito através
implementar intervenções preventivas e
de um foco na reabilitação, que maximiza o
terapêuticas (FULMER, T, 1991; 2007).
potencial da pessoa idosa para a independência, incluindo a avaliação de
Nos EUA a Nurses Improving Care for Health
competências e realização de elementos
System Elders (NICHE) desenvolveu em 1990
essenciais do cuidado. As funções educativas
um de instrumento que designou “SPICES”.
envolvem o ensino do auto cuidado. A
O “SPICES” é um acrónimo para as síndromes
reabilitação tem como objetivo maximizar a
mais comuns de intervenção de enfermagem à
satisfação da pessoa idosa de forma equilibrada
pessoa idosa. É um instrumento eficiente e
atendendo às limitações impostas pela patologia
eficaz de obtenção de informações necessárias
e deficiência (THOMAS, V., [et al] 2009).
para evitar alterações de saúde e consequentemente declínio funcional. São
O processo de adaptação é importante, pois
medidas pró-activas centradas em seis pontos
geralmente a pessoa idosa que necessita de
comuns: S Sleep disorders, (problemas com o
reabilitação encontra-se numa grande crise de
sono); P Problems with eating and feeding,
identidade, ou estão em luto pela perda ou
(problemas com a alimentação e alimentar-se); I
interrupção de habilidades físicas, emocionais e
Incontinence (incontinência urinária e fecal); C
cognitivas. O papel do enfermeiro é ser parceiro,
Confusion (estado confusional); E Evidence of
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fall (perigo de quedas) e S Skin breakdown
MCKENZIE, D., [et al] 2004). É necessário
(integridade cutânea) (FULMER, T. 2007).
fornecer proteínas e calorias suficientes para assegurar a ingestão adequada. Deve-se incluir
A perturbação do sono é comum durante o
as preferências pessoais do idoso na dieta e
internamento hospitalar e mais comum ainda na
proporcionar à pessoa idosa aquando da alta o
pessoa idosa. O stress do internamento, o
apoio dos serviços da comunidade se
despertar para os cuidados de rotina, a dor, os
necessário (EDINGTON, J., [et al] 2004; GRAF,
efeitos dos medicamentos, as mudanças no
C. 2006).
ambiente e o ruído podem comprometer ainda mais o sono durante a hospitalização. Deve ser
A incontinência, quer vesical quer intestinal, na
feito um esforço para criar um bom ambiente
pessoa idosa hospitalizada, pode variar em
para o sono da pessoa idosa. As medidas
intensidade e resultar em delírio ou demência.
podem incluir a minimização da conversa nos
Pode ter origem na redução da atividade
corredores e na sala de enfermagem durante as
funcional por motivo de doença, nos
horas de sono e limitar as intervenções de
medicamentos que interferem com a capacidade
enfermagem durante este tempo, por exemplo,
de detetar a plenitude da bexiga ou nas
adiar medição da tensão arterial, se a pessoa
perturbações da marcha que resultam em
idosa está clinicamente estável (TRANMER, J.,
dificuldade para se deslocar à casa de banho. A
[et al] 2003).
incontinência urinária está associada à diminuição do bem-estar físico e ao aumento do
O padrão nutricional é importante na avaliação
tempo de internamento (ANPALAHAN, M. &
da pessoa idosa. Num estudo realizado nos
GIBSON, S., 2008).
EUA, 20% dos idosos foram hospitalizados por desnutrição. O baixo índice de massa corporal e
A confusão temporária ou mais prolongada,
a desnutrição têm sido repetidamente
afeta um número elevado de idosos
associados a maiores taxas de mortalidade na
hospitalizados. Um estudo realizado a nível
pessoa idosa. Estes problemas podem ser mais
hospitalar, mostrou que quase um terço das
evidentes em idosos emagrecidos ou incapazes
pessoas idosas com idade superior a 70 anos
de se alimentar (GUIGOZ, Y., [et al] 2002).
apresenta delírium nas primeiras 24 horas após
Existe também uma associação estreita entre a
a admissão. Comer, dormir, dosagens dos
dor mal controlada e a rejeição aos alimentos e,
medicamentos e horários, podem provocar
entre a fome e uma sensação física de bem-
desorientação da pessoa idosa num ambiente
estar. A capacidade de se alimentar é uma
estranho. Deve-se avaliar o estado confusional
atividade básica do dia-a-dia. A pessoa idosa
da pessoa idosa numa tentativa de impedir a
hospitalizada tem muitas vezes dificuldades de
sua ocorrência, e intervir precocemente para
ordem prática quando se alimentam: a mesa de
reverter e atenuar o receio do que esta condição
cabeceira está fora do alcance; os utensílios são
pode provocar (EDLUND, A., [et al] 2006).
difíceis de usar; a comida está fria ou são incapazes de se posicionar (ST-ARNAUDJOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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É importante a identificam-se fatores de risco
Para maximizar a capacidade funcional e
por vezes associados a quedas da pessoa idosa
prevenir o seu declínio devem ser mantidas as
hospitalizada: a confusão; a instabilidade da
rotinas diárias do idoso, (ajuda a manter a
marcha; a incontinência ou frequência urinária; e
atividade física, cognitiva e social), incentivar a
a administração de medicação sedativa e
marcha, alargar ou flexibilizar o horário das
hipnóticos. É imprescindível identificar a pessoa
visitas, se possível incentivar a leitura do jornal.
idosa com história anterior de quedas e se
É também importante esclarecer a pessoa
necessário tomar medidas que visem a
idosa, familiares e cuidadores acerca da
prevenção ou a sua anulação. Se a pessoa
importância da promoção da independência e
idosa que não tem história de quedas cai no
alertá-los para as consequências do declínio
hospital, a avaliação e o tratamento devem-se
funcional, promovendo o ensino.
centrar na identificação de possíveis causas iatrogénicas (FONDA, D., [et al] 2006).
O declínio funcional pode ser é reversível se associado a doença aguda e, pode-se prevenir
A perda da integridade cutânea constitui
através de estratégias direcionadas para o
também uma das razões de perda da
exercício físico, (mantendo uma amplitude de
capacidade funcional. As úlceras de pele,
movimentos, flexibilidade e funcionalidade)
nomeadamente as úlceras de pressão podem
nutrição, controlo da dor e socialização
ser fatais na pessoa idosa. As úlceras na
(SIEGLER, E., [et al] 2002; TUCKER, D., [et al]
pessoa idosa imobilizada são provocadas por
2004; VASS, M., [et al] 2005).
diminuição da pressão arterial que provoca necrose tecidular. Os principais fatores de risco
É também importante diminuir o tempo de
são: a idade avançada; a imobilidade; a
repouso no leito, tendo em atenção as restrições
neuropatia, (que pode interferir com a deteção
físicas (sondas vesicais, nasogástricas, etc.), a
da dor); má nutrição, deficiência cognitiva,
medicação, especialmente medicamentos
(impedindo o auto cuidado, ou o
psicoativos, em doses geriátricas, avaliar e
reconhecimento de problemas), a fricção na
tratar a dor. Deve-se promover precocemente a
roupa da cama e a incontinência urinária
recuperação da função inicial, (se possível),
(resultando no aumento da humidade nas áreas
através de consulta precoce de medicina física e
de proeminências ósseas). Estas condições
reabilitação, nutrição e ensinos (KRESEVIC, D.,
fornecem quase de imediato necessidades de
[et al] 1998).
intervenção na pessoa idosa (FULMER, T. 2007).
O declínio funcional na pessoa idosa hospitalizada pode ter consequências
A avaliação pelo SPICES quando feita
devastadoras. É um resultado comum da
regularmente pode sinalizar necessidades e
cascata de dependência em que a pessoa idosa
contribuir para a prevenção e tratamento de
sofre as mudanças do envelhecimento, fazendo
doenças comuns (FULMER, T. 2007).
com que o repouso no leito ou imobilidade resulte em alterações fisiológicas irreversíveis,
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com maus resultados na alta. Horários de
forma um vinculo forte com a pessoa idosa
passeio de rotina, atividades de prevenção à
hospitalizada, melhorando situação de saúde e
privação sensorial e alta hospitalar oportuna
promovendo um envelhecimento bem sucedido.
estão entre as intervenções que podem ajudar a
Os cuidados de enfermagem à pessoa idosa
prevenir o declínio funcional (GRAF, C. 2006).
devem ter como finalidade manter e valorizar a autonomia. Para isso, é necessário avaliar o
O cuidador principal ou familiar da pessoa idosa
grau de dependência e instituir medidas
deverá ser orientado sobre as vantagens das
direcionadas para atingir o maior nível possível
estratégias de intervenção e ter conhecimento
de independência funcional e autonomia. É
sobre as causas do declínio funcional
essencial uma avaliação multidimensional da
relacionadas com as condições agudas e
pessoa idosa centrada problemas atuais ou
crónicas da patologia. Dever-se-á também,
potenciais e individualizados para cada idoso.
fomentar o ensino para abordar as necessidades de cuidados de prevenção de
É importante comunicar com a pessoa idosa,
quedas, lesões e complicações mais comuns
constituindo um papel de destaque e
proporcionando a curto prazo cuidados
confiabilidade, pois deverá romper as barreiras
especializados de fisioterapia e a longo prazo
impostas por limitações de fala, audição,
ajustar os cuidados necessários para prevenção
confusão mental e diferenças culturais
de quedas. No regresso ao domicílio torna-se
(CASTRO, M. & FIGUEIREDO, N., 2009).
necessário realizar as adaptações necessárias para manter a segurança e independência,
Torna-se necessário registar-se o estado
incluindo dispositivos de apoio e adaptações no
funcional recente ou o declínio progressivo
domicílio. A pessoa idosa, como parte integrante
devendo ser avaliado ao longo do tempo para
deste processo, deverá ser estimulada a
validar a sua evolução. Nesse sentido, o plano
alcançar a maior independência, o nível
de cuidados deverá ser atualizado e se
funcional possível e a melhor qualidade de vida.
necessário reajustado ao longo do
Os enfermeiros devem estar atentos à avaliação
internamento. A avaliação funcional inclui um
e identificação da pessoa idosa suscetível de
processo sistemático de identificação de
apresentar declínio funcional (KRESEVIC, D.,
habilidades físicas na pessoa idosa a precisar
[et al] 1998).
de ajuda. Os instrumentos de avaliação padronizados funcionais são utilizados como
A avaliação da capacidade funcional deve ser
uma linguagem comum para comunicar o
integrada nos cuidados, devendo esta ser
estado funcional entre os prestadores de
registada no processo de enfermagem, tal com
cuidados. A súbita mudança do estado funcional
as intervenções, metas e resultados esperados.
poderá indicar o início de uma doença aguda ou
Deve-se também promover estratégias de
exacerbação de uma doença crónica. Esta
prevenção e reparação da capacidade funcional.
avaliação funcional deve feita com base em
Atendendo a estes factos o enfermeiro tem um
escalas de avaliação da capacidade funcional
papel fundamental na qualidade de vida, pois
(CASSEL, C. 2004; KRESEVIC, D. 2008).
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Estas escalas devem ser eficientes, de fácil
longo prazo. É importante que a avaliação
interpretação e aplicação, com a finalidade de
abranja além da história e exame físico, a
proporcionar informações úteis e quantificáveis
análise da marcha, do equilíbrio e da
que devem ser englobados na história da
capacidade funcional, ou seja, a capacidade
pessoa idosa e incorporadas nas rotinas diárias,
para exercer as AVD’s (FREITAS, E., [et al
tendo como base as avaliações (GRAF, C.
2002).
2006).
A utilização de instrumentos de avaliação tem importantes implicações na qualidade de vida da
A introdução de um sistema de avaliação
pessoa idosa, uma vez que facilita ações
funcional baixa a incidência e prevalência de
preventivas, assistenciais e de reabilitação.
declínio funcional, contribuindo para a
Estas ações contribuem para um processo de
diminuição da morbilidade e da mortalidade
envelhecimento com maior esperança de vida
(KRESEVIC, D. 2008). Os métodos para a
saudável e uma tentativa de recuperação ou
avaliação funcional estruturada, consiste na
manutenção da capacidade funcional (ROSA, T.,
observação direta (testes de desempenho) e
[et al] 2003).
questionários, sistematizados por meio de
A escala da Avaliação Breve do Estado Mental
escalas que aferem os principais componentes
(MMS), elaborada por Folstein [et al] em 1975, é
da dimensão (PAIXÃO, C. & REICHENHEIM,
provavelmente dos testes mais utilizados
M., 2005).
mundialmente quando se pretende uma avaliação da função cognitiva ou rastrear
É também importante a comunicação
quadros demenciais. Pode ser usado
interdisciplinar sobre estado funcional,
isoladamente ou incorporado a instrumentos
alterações e expectativas de evolução,
mais amplos (LOURENÇO, R. & VERAS, R.
promovendo reuniões de equipa multidisciplinar,
2006). Permite avaliar o estado cognitivo em
incluindo a pessoa idosa e familiares, sempre
função da escolaridade da pessoa, tendo a
que possível (KRESEVIC, D., [et al] 1998).
vantagem de ser relativamente simples de
Recomenda-se uma abordagem de cuidados
realizar. Está validado para Portugal pelo Grupo
que vai além do registo da história clínica e os
de Estudos de Envelhecimento Cerebral e
sinais vitais para observar as mudanças na
Demência (MENDONÇA, A., [et al] 2008).
pessoa idosa mas sim o estado mental,
É importante a avaliação de presença de
funcional, nutricional e suporte social (AMELLA,
sintomatologia depressiva utilizando a Escala de
E. 2004).
Depressão Geriátrica (GDS-15). Os transtornos do humor são uma das patologias psiquiátricas
A avaliação geriátrica global é um sistema de
mais comuns na pessoa idosa, são
diagnóstico que aborda a área médica, funcional
responsáveis pela perda de autonomia e
e psicossocial. Tem como objetivo detetar
agravamento de quadros patológicos pré-
prematuramente potenciais deficiências, traçar
existentes. Em 1983, Yesavage e colaboradores
tratamentos terapêuticos adaptados e
desenvolveram e validaram um instrumento de
monitorizar a progressão do declínio funcional a
triagem para a depressão designado de Escala
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Página 40
de Depressão Geriátrica (GDS). A depressão é
estudos internacionais nos mais diversos
o problema de saúde mental mais comum na
ambientes e está validado para Portugal.
terceira idade, no entanto por vezes associa-se,
A capacidade de marcha é um parâmetro a
de forma errada, que os sintomas depressivos
avaliar na capacidade funcional. Existem vários
fazem parte do envelhecimento (FERRARI, J. &
testes para a avaliação da marcha no entanto
DALACORTE, R., 2007). Está validada
podem tornar-se complicados e a sua avaliação
internacionalmente e amplamente utilizadas na
ser morosa. A observação direta de como um
avaliação geriátrica global e de domínio público,
individuo sai da cama, se senta numa cadeira,
auxiliando a determinar a necessidade de
fica de pé e caminha uma pequena distância de
tratamento (ADELMAN, D., [et al] 2003).
forma equilibrada, com ou sem ajuda é
O Índice de Barthel avalia o nível de
importante para obter uma avaliação segura.
independência da pessoa na realização de dez
O teste levanta e ande (get up and go) pode ser
atividades básicas de vida: alimentação; banho;
aplicado pelos enfermeiros para avaliar a forma
cuidados pessoais; vestir; transferências;
de marcha durante as atividades de vida diária
deslocação; subir e descer escadas; uso dos
na pessoa idosa (MEZEY, M., [et al] 2006).
sanitários; controlo da bexiga e controlo
Apresentado em 1986, tem como objetivo a
intestinal (MAHONEY, F. e BARTHEL, D., 1965).
avaliação do equilíbrio e marcha na pessoa
Encontra-se também validado para Portugal
idosa. Aproximadamente metades das quedas
(MELO, M. G. 2010).
que envolvem a pessoa idosa têm fatores
A Mini Avaliação Nutricional (MAN) é uma
extrínsecos, tais como pisos escorregadios ou
ferramenta de controlo e avaliação que pode ser
existência de tapetes junto do leito. O resultado
utilizada para identificar pessoas idosas com
da outra metade dos acidentes envolve fatores
risco de desnutrição. Consiste num questionário
intrínsecos tais como a fraqueza dos membros
de rápida realização. A prevalência da
inferiores, falta de equilíbrio, distúrbios da
desnutrição é ainda maior na pessoa idosa com
marcha, efeitos da medicação, baixa visão ou
deficiência cognitiva e está associada com o
doença aguda (MEZEY, M., [et al] 2006). Apesar
declínio cognitivo (FALLON, C. 2002). A pessoa
de não existir validação para Portugal é indicado
idosa desnutrida quando é hospitalizada tende a
para a pessoa idosa hospitalizada podendo
permanecer mais tempo internada, a apresentar
adaptar-se à população idosa portuguesa.
mais complicações e correr maior risco de morbilidade e mortalidade do que aqueles que
Na avaliação da capacidade funcional é também
se encontram num estado nutricional normal
importante a avaliação das atividades
(KAGANSKY, N., [et al] 2005).
Instrumentais de Vida Diária (KRESEVIC, D. 2008).
Foi desenvolvido pela Nestlé e por uma equipa
A Escala de Lawton e Brody (Escala de
de geriátras, sendo uma das poucas
Atividades Instrumentais de Vida Diária), foi
ferramentas de controlo validadas para a
desenvolvida por Lawton e Brody em 1969 para
pessoa idosa. Tem sido bem validada em
avaliar as AVD mais complexas, necessárias para viver na comunidade. Competência em
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habilidades, tais como compras, cozinhar e
instalação de quadros depressivos. Assim,
gestão de finanças é necessário para uma vida
torna-se prioritário a apreciação da depressão
independente. É uma escala bastante utilizada e
geriátrica. Este registo, em ambiente hospitalar,
pode ser realizada em 10 a 15 minutos. A escala
deverá ser realizado o mais precoce possível,
pode fornecer um sistema de alerta precoce de
permitindo a sua referenciação e
declínio funcional ou sinalizar a necessidade de
encaminhamento e direcionamento dos
uma avaliação mais aprofundada.
cuidados de enfermagem logo na admissão. É
Hospitalização, mobilidade reduzida e outros
importante também o controlo da dor
factores podem diminuir rapidamente a
persistente. A dor afeta de um modo global
capacidade de realizar atividades essenciais
todas as atividade de vida, com especial
para uma vida independente e, os efeitos
incidência a mobilidade, o sono e a alimentação.
podem ser permanentes (GRAF, C. 2008). Esta
Pode-se concluir também que é de especial
escala foi também validada para Portugal pelo
destaque a supervisão das refeições da pessoa
Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral
idosa, se possível a personalização dos hábitos
e Demência, (MENDONÇA, A., [et al] 2008).
alimentares para manter um padrão alimentar adequado. É indispensável o início precoce de
CONCLUSÃO
reabilitação física para poder potenciar a capacidade de mobilização que a pessoa idosa
O envelhecimento faz parte natural do ciclo da
ainda possui.
vida. É, pois, desejável que seja vivido de forma saudável. O estado funcional na pessoa idosa é
A alta hospitalar deverá ser iniciada
um processo dinâmico, o que torna necessário
atempadamente e programada em equipa
ser avaliado em momentos diferentes para
multidisciplinar, com o reforço dos ensinos e
determinar a sua evolução. Assume especial
envolvendo a família/cuidador principal nos
relevância a avaliação inicial da pessoa idosa
cuidados. Os cuidados de enfermagem
quando da admissão em ambiente hospitalar.
geriátricos devem-se centrar na qualidade de
Esta avaliação é de grande importância no
vida da pessoa idosa, estimulando uma
planeamento e execução individualizada dos
capacidade funcional real e espectável, sem
cuidados de enfermagem.
falsas esperanças nem ilusões. O Enfermeiro como promotor dos cuidados de saúde e que
É fundamental uma avaliação geriátrica eficiente
mais tempo passa com a pessoa idosa, assume
e completa, incidindo na capacidade funcional.
um papel importante na manutenção e
O “SPICES” constitui um bom instrumento, pois
maximização da atividade funcional. Neste
permite detetar situações que, se corrigidas
sentido é primordial que esteja desperto para
atempadamente, contribuem para a sua
esta problemática, pois por vezes basta uma
manutenção ou pelo menos para a prevenção
avaliação inicial mais profunda ou uma
do seu declínio funcional. A solidão, a perda de
observação mais perspicaz para se intervir
papéis sociais, a sensação de inutilidade e a
precocemente sobre a pessoa idosa,
imobilidade são fatores que contribuem para a
promovendo cuidados de saúde mais
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REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL, 2013
PESSOAS COM TUBERCULOSE PULMONAR, INTERVENÇÕES DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM, NA ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA PERSONS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS, NURSING CARE INTERVENTIONS, ADHERENCE TO THERAPY: A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW PERSONAS CON TUBERCULOSIS PULMONAR, IMPACTO DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ADESIÓN DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
Autores
Fernandes R1; Ventura C2; Nunes C3; Ramos A4: Fonseca C5.
1
Enfermeiro do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em enfermagem de reabilitação (ESEL), Mestre em Ciências da Dor
(Faculdade de Medicina da Universidade Lisboa), 2 Carla Ventura, enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em enfermagem de Saúde mental e Psiquiatria, Mestrado de natureza profissional, em Saúde Mental e Psiquiatria (Instituto Ciências da Saúde - Universidade Católica Lisboa), 3 Enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte, 4 Enfermeira, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa. Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem, 5 Enfermeiro Graduado, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa. Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem. Mestre em Comunicação em Saúde. Doutorando da UL (Universidade de Lisboa)
Corresponding author: cesar.j.fonseca@gmail Resumo Objectivo: Identificar as intervenções de enfermagem, que influenciam a adesão ao regime terapêutico das pessoas com Tuberculose Pulmonar. Metodologia: Efectuada pesquisa na EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Foram procurados artigos em texto integral, publicados entre 2000/01/01 e 2011/12/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e identificados 254 artigos: texto completo (ano 2000-2011) - 182; Incluídos/14; Síntese Qualitativa/13; Meta análise/1. Resultados: As intervenções de enfermagem que mais influenciam a adesão terapêutica são: o controlo de sintomas e de situações adversas, o apoio psicológico, a gestão do regime terapêutico com recurso a toma directa observada (TOD), a educação para auto-gestão da saúde, a gestão de casos e a existência de linha de apoio telefónico. Conclusões: Os factores que influenciam a adesão ao regime terapêutico nas diferentes partes do mundo divergem na forma como os cuidados de saúde estão organizados e por condições sócio-económicas e culturais, no entanto, as intervenções de enfermagem são semelhantes. A adesão terapêutica é o pilar para o sucesso do tratamento da tuberculose. Implicação na Prática profissional: É importante perceber quais as intervenções de enfermagem desenvolvidas para a promoção da adesão terapêutica realizada pela comunidade internacional, com a finalidade de cimentar a prática clínica, baseada na evidência científica. Palavras-chave: Tuberculose, Pulmonar, Adesão terapêutica, Cuidados de Enfermagem Abstract Objective: To identify the nursing interventions that influence adherence to treatment of people with Pulmonary Tuberculosis. Methodology: It was made a research in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Articles in full text were searched, published between 2000/01/01 and 2011/12/31. The PI[C]O method was used and 254 articles were identified: full text (year 2000-2011) - 182; Included/14; Qualitative summary/13; Meta-analysis/1. Results: The nursing interventions that most influence therapeutic adherence are: symptoms and adverse circumstances control, psychological support, the therapeutic regimen management, the education for health self-management using DOTS (Directly Observed Therapy Short Course), case management and a telephone support line. Conclusions: The factors that influence adherence to therapy regimen in different parts of the world differ in the way health care is organised and by socio-economical and cultural conditions; however, nursing interventions are similar. The therapeutic adherence is the pillar to the success of tuberculosis treatment. Implication for the professional career: It is important to understand which are the nursing interventions developed to promoting therapeutic adherence made by the international community, for the purpose of entrenching clinical practice, based on the scientific evidence. Keywords: Tuberculosis, Pulmonary, Nursing Care, Medication Adherence JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Introdução
percentagem é tratada adequadamente, o que conduz à morte de 150.000 pessoas por ano1.
A tuberculose (TB), é a principal causa de morte
Um dos maiores constrangimentos ao controlo
provocada por uma doença infecciosa curável,
da Tuberculose Multirresistente (TBMR) é a
tornando-se num problema global cuja
capacidade laboratorial para a detectar, que é
dimensão, em números absolutos, continua a
exígua na maior parte dos países afectados.
crescer, com uma incidência de 9,4 milhões de
Mais de metade dos 27 países de mais alta
casos em todo o mundo, ou seja, 139 novos
prevalência não tem meios para a diagnosticar.
casos por 100.000 habitantes, com uma
Da totalidade dos casos registados em todo o
mortalidade de 1,3 milhões de pessoas
mundo, 70% são notificados na Europa e na
(20/100.000). A maior parte dos casos ocorreu
Africa do Sul1.
na Ásia (50%) e Africa (30%). As mais elevadas
Associado à TB existem vários factores,
taxas de incidência encontram-se nos países da
nomeadamente a co-infecção VIH que aumenta
Africa Subsariana, onde em alguns atinge os
20 a 30 vezes mais a possibilidade de
1000 por 100.000 habitantes1.
desenvolver TB, o que lhes confere uma enorme
A União Europeia apresentou uma incidência de
vulnerabilidade. Em África, a região mais
16.7/100.000 habitantes em 2008 e é
afectada, estima-se que tenham ocorrido 900
considerada uma região de baixa incidência,
mil casos de TB/VIH, ou seja, 82% do total
sendo que 21 dos 27 países têm
mundial1.
<20/100.0001.No entanto, Portugal encontra-se
A adesão ao regime terapêutico é um foco de
com taxa de incidência de 21/100.000, ficando
atenção e uma necessidade de cuidados de
no limiar da baixa incidência1, com 2388 casos
enfermagem. É um conceito que engloba não só
de TB notificados em 2011, dos quais 2.231 se
o cumprimento da prescrição farmacológica,
reportam a novos casos, o que corresponde a
mas também os comportamentos promotores de
uma diminuição de 9,6% relativamente ao ano
saúde, pelo que o enfermeiro deve compreender
anterior2.
como o regime terapêutico se relaciona com a
Todavia, a TB é causa de morte, quando a
vida do doente4. É a partir da tentativa de
pessoa doente não recorre aos serviços de
compreensão da gestão terapêutica individual,
saúde competentes ou não procura o tratamento
que inclui as vivências, experiências e condição
atempadamente. A situação de incorreta ou não
social e económica, que se torna possível
adesão à terapêutica aumenta a probabilidade
implementar intervenções de enfermagem,
do surgimento de graves complicações, dado
baseadas na evidência científica, na
que possibilita o aparecimento da doença, por
individualização de cuidados e nas
sua vez, resistente aos medicamentos usados
necessidades da pessoa, sujeito ativo de
para o tratamento e controlo da tuberculose3. A
cuidados4.
multirresistência é uma ameaça global e sem
No mesmo sentido, a proximidade com as
controlo. Estima-se que emergem 440.000
pessoas doentes, a natureza da relação de
novos casos em cada ano, dos quais menos de
cuidados e a duração do tratamento,
10% são diagnosticados e, ainda, uma menor
proporcionam aos enfermeiros uma excelente
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oportunidade de monitorizar a adesão,
TB em que o bacilo é resistente a pelo menos
diagnosticar o incumprimento. Para deste modo,
dois dos medicamentos, considerados os mais
planear e implementar intervenções que
importantes para o seu tratamento: a Isoniazida
efectivamente ajudem as pessoas a integrar o
(H) e a Rifampicina (R)1. Entre os casos de
regime terapêutico nos seus hábitos diários,
TBMR, existe ainda a Tuberculose
dotando-os de conhecimentos e capacidades,
Extensivamente Resistente (TBXDR), isto é uma
facilitando a adaptação à sua situação de
forma de tuberculose em que, além da
doença2.
resistência aos dois fármacos referidos
O interesse pela presente problemática é
anteriormente (H e R), se observa também
sustentado pelos números supra-apresentados,
resistência a qualquer fluroquinolona, mais um
com o objetivo de identificar quais as ações de
dos seguintes injetáveis: canamicina, amicacina
enfermagem que promovem a adesão ao
ou capreomicina6.
regime terapêutico.
ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO E TUBERCULOSE
RESULTADOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS
Tuberculose é uma doença causada pelo
DE ENFERMAGEM
Mycobacterium Tuberculosis (MT), que é um
Para a OMS (2001), o conceito de adesão
bacilo (bacilo de Koch) não móvel e sem
expressa mais do que simplesmente seguir as
esporos. O MT é um organismo aeróbico
instruções clínicas, depende da adopção e
obrigatório que cresce melhor em tecidos
manutenção de comportamentos terapêuticos,
humanos, nomeadamente onde a pressão de
assim como da autogestão de factores
oxigénio é mais elevada (ápices do pulmão), é
biológicos, comportamentais e sociais que
ácido-álcool resistente e tem um crescimento
influenciam a saúde e a doença, envolvendo
lento. A infeção ocorre sobretudo por inalação
todos os profissionais de saúde3. Adesão
de secreções respiratórias aerossolizadas pela
implica a conclusão do tratamento prescrito pela
tosse, espirro ou conversação. O pulmão é o
equipa multi-disciplinar que está a fazer o
órgão inicial e principal de infeção, contudo
acompanhamento do doente com TB. A adesão
podem ser também envolvidas localizações
também é referida como cumprimento ou
extra-pulmonares, sendo as mais comuns: o
concordância10.
sistema génito-urinário, músculo-esquelético e
Nesta linha de raciocínio torna-se crucial
os nódulos linfáticos.5.
clarificar o conceito dos resultados sensíveis
Na viragem para o século XXI, devido a
aos cuidados de enfermagem, que se pretende
prescrições inadequadas, deficiente qualidade
estudar na questão da adesão ao regime
dos fármacos e fraca adesão por parte dos
terapêutico. Doran (2011) refere que, os
doentes, ao longo dos anos, desenvolveu-se a
resultados sensíveis aos cuidados de
maior ameaça de sempre da TB, a Tuberculose
enfermagem desenvolvem-se na mesma
Multirresistente (TBMR). TBMR é uma forma de
estrutura de qualidade proposta por Donabedian
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(2003) e estão relacionados com duas variáveis:
revisões sistemáticas da literatura devem
(1) cliente (idade, género, educação, tipo e
considerar a evidência dos últimos 5 anos, no
adversidade da doença e co-morbilidades); (2)
entanto consideramos o período temporal de 10
enfermeiro (nível de ensino, experiência, rácios,
anos pelo facto da maior abrangência face ao
organização e carga de trabalho). Este processo
conhecimento existente sobre a matéria em
engloba as acções independentes (intervenções
análise9. Para avaliarmos os níveis de evidência
de enfermagem) e acções interdependentes
utilizamos seis níveis de evidência: Nível I:
(comunicação em equipa, coordenação de
revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de
casos e sua gestão)7,8
orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudos experimentais, Nível III: estudos quase e x p e r i m e n t a i s , N í v e l I V: e s t u d o s n ã o experimentais, Nível V: estudos qualitativos/
METODOLOGIA
revisões sistemáticas da literatura sem meta
De forma a delimitar um vasto campo de
análise, Nível VI: opiniões de autoridades
hipóteses inerentes à problemática em estudo e
respeitadas/ painéis de consenso9.
a responder ao objectivo delineado, elaborou-se
Como critérios de inclusão privilegiaram-se os
a seguinte questão de partida, que atende aos
artigos com cerne na problemática, que nos
critérios do formato PICO13: Em relação às
permitissem identificar as intervenções de
p e s s o a s c o m Tu b e r c u l o s e P u l m o n a r
enfermagem, que influenciam a adesão ao
(População), quais as intervenções de
regime terapêutico das pessoas com
enfermagem (Intervenção) que podem
Tuberculose Pulmonar e seus cuidadores, com
influenciar a adesão ao regime terapêutico
recurso a metodologia qualitativa e/ou
(Outcomes)?
quantitativa ou revisão sistemática da literatura,
Por conseguinte, foi levada a cabo uma
que clarificassem as suas vantagens na
pesquisa no motor de busca EBSCO, com
aplicação da prática clínica e o seu impacto nos
recurso a duas bases de dados: CINAHL Plus
resultados em saúde. Nos critérios de exclusão
with Full Text e MEDLINE with Full Text, British
inseriram-se todos os artigos com metodologia
Nursing Index). As palavras-chave orientadoras
pouco clara, repetidos nas duas bases de
utilizadas foram previamente validadas pelos
dados, com data anterior a 2000 e todos
descritores da United States of National Liberary
aqueles sem co-relação com o objecto de
of National Institutes of Health, com a respetiva
estudo enunciado. O percurso metodológico
orientação: [(MM "Tuberculosis, Pulmonary" OR
levado a cabo encontra-se exemplificado na
Tuberculosis) AND (Nursing OR Nursing Care
figura 1.
OR Nurse) AND (adherence OR patientcentered OR Medication Adherence], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 254 artigos no total., consideram As JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Figura 1: Processo de pesquisa e seleção de artigos para revisão sistemática de literatura
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
14 artigos filtrados, que constituíram o substrato
Para tornar perceptível e transparente a
para a elaboração da discussão e respectivas
metodologia utilizada explicita-se a listagem dos
conclusões da Síntese Qualitativa (Tabela 1).
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DISCUSÃO DOS RESULTADOS Diminuir a incidência da TB em Portugal e no
complexas intervenções que devem decorrer de
mundo é objetivo consensual, pelo que é
forma continuada, ao longo de todo o
fundamental o envolvimento de todos os
tratamento.
cidadãos e profissionais de saúde das diferentes
O sucesso do tratamento depende da avaliação
instituições de saúde e da comunidade. Os
inicial que o enfermeiro faz ao doente,
enfermeiros têm um papel essencial e
despistando fatores de risco, como a condição
preponderante na implementação de medidas
sócio-económica desfavorável (desemprego,
necessárias que dêem resposta a este grave
recursos financeiros/materiais limitados), deficit
problema de saúde pública, devendo as
de apoio familiar, estigma social, dependência
mesmas ser dirigidas não só ao individuo
de substâncias e co-infecções nomeadamente
doente, como também à sua família e
VIH. Da mesma forma, que factores intrínsecos
comunidade, de forma a quebrar a cadeia
e pessoais como o analfabetismo, o facto de ser
epidemiológica desta patologia e contribuir para
divorciado/viúvo ou emigrante também
a melhoria da saúde da comunidade.
influenciam a adesão11,13,14,16,19,20,22.
A análise crítica do conjunto de artigos
Os doentes com limitado acesso à ajuda
seleccionados e apresentados na tabela acima
financeira de familiares ou pessoas
contribuiu para fornecer resposta à pergunta de
significativas, contribui para que os custos totais
partida, uma vez que de forma explícita ou
do tratamento excedam os seus recursos
implícita abordam as intervenções de
disponíveis, sendo esta uma barreira para a
enfermagem que podem influenciar a adesão ao
adesão logo nas fases iniciais do
regime terapêutico.
tratamento11,13,14. O apoio monetário a estes
A dificuldade encontrada pela pessoa com TB
doentes, bem como o seu encaminhamento
em seguir esquemas de tratamento realça a
para outros profissionais de saúde, como a
pertinência do investimento neste domínio. Os
assistente social, para que tenha acesso aos
esforços para melhorar os resultados do
recursos locais de apoio11,13 torna-se
tratamento exigem assim uma melhor
fundamental.
compreensão das barreiras inibidoras e
O tratamento da tuberculose tem a duração
facilitadoras da adesão17 e envolve diversas e
mínima de seis meses e a antibioterapia é
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fornecida de forma gratuita, no entanto, a
preponderantes na adesão ao regime
estruturação dos serviços de saúde e a
terapêutico.
acessibilidade dos mesmos, nos diferentes
Na perspectiva de promover a TOD, mas na
países é muito díspar. Nesta linha de
incapacidade da existência de recursos
pensamento, deve-se proporcionar os recursos
humanos para o efeito, é benéfico o
técnicos e humanos necessários para controlar
envolvimento de familiares ou pessoas
esta doença a nível mundial, bem como linhas
significativas 17,22,no acompanhamento ao
orientadores de boa prática comuns.
longo do tratamento e na supervisão da TOD.
Deste modo, é enfatizada a necessidade de
Estes resultados são corroborados por James e
investimento na formação dos profissionais de
Watson (2010). Neste processo, a comunicação
saúde, dotando-os de mais conhecimentos
é um instrumento básico das intervenções de
sobre a doença e desenvolver intervenções
enfermagem 11,22.
mais eficazes para estimular a adesão ao
Durante o tratamento é frequente, os doentes
tratamento10,11,15,23. As intervenções mais
apresentarem humor deprimido. Neste sentido,
relevantes prendem-se com a educação/ensino
é importante intervir precocemente através do
e o aconselhamento, acompanhamento ao
apoio emocional11 e da realização de
longo do tratamento quer através de visitas
psicoterapia19. Os enfermeiros são conhecidos
domiciliárias, quer através de contacto telefónico
por serem uma importante fonte de apoio psico-
e, sobretudo, através da toma directa observada
emocional para os doentes e seus familiares
(TOD), tendo esta uma elevada relação custo-
durante a doença10. Os enfermeiros são o
benefício e sendo uma das medidas mais
grupo profissional mais habilitado, pois o seu
simples, económicas e eficazes recomendadas
foco de atenção está preparado para a pessoa
pela OMS11,12,13,17,19,20,22,23.
com TB/ pessoas significativas e comunidade,
Pelo facto de se se tratar de um tratamento
onde a pessoa com doença se insere 10. Na
longo, a motivação14,19,20 é algo que se vai
análise dos artigos constatou-se ainda que, o
desvanecendo, que quando associado ao alívio
tratamento da TB pode atingir um maior
da sintomatologia clínica16,20 ou aos efeitos
coeficiente de qualidade se os enfermeiros
secundários da terapêutica13,14,16,19,20,
manifestarem interesse na compreensão da
podem contribuir para o abandono da
vivência de cada situação individual de doença
terapêutica e tornar a pessoa mais susceptível
10,11.
ao aparecimento de multirresistência, ao
As necessidades dos doentes e preferências
prolongamento da infecciosidade e,
individuais tendem a ser ignoradas, decorrentes
consequentemente, ao aumento do risco de
de um padrão burocrático de gestão de
recidiva e morte. Assim, a celebração de um
cuidados15, pelo que uma abordagem centrada
contrato terapêutico11,17 e, sempre que
na pessoa e nas suas necessidades aumenta os
possível, ajustar e simplificar o regime
ganhos em saúde13,15,20.
terapêutico11, promovendo e respeitando a
A Tuberculose Pulmonar é uma doença que se
autonomia do utente20, são intervenções
transmite por na aérea, podendo contagiar várias pessoas que frequentem o mesmo
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espaço, durante várias horas por dia. É devido à
para que os profissionais de saúde estejam
facilidade de contágio que se trata de uma
mais envolvidos nos cuidados. As equipas de
doença que coloca em perigo a saúde pública e,
saúde precisam de
em Portugal, tratar-se de uma doença de
sinais e sintomas da doença, conhecer quais os
declaração obrigatória. Por estes motivos, o
serviços locais de tratamento da TB e vias de
rastreio precoce é das estratégias mais eficazes
encaminhamento10. Nesta perspectiva, saber
para diminuir o número de pessoas com
desenvolver competências para resolver
tuberculose, bem como, para diagnosticar a
problemas e criar um ambiente de apoio, onde
tuberculose latente. O programa STOP TB
os prestadores de cuidados de saúde sejam
existente a nível internacional deverá dirigir a
encorajados a reflectir criticamente sobre o seu
sua atenção também no, combate à
trabalho, a planear/introduzir mudanças15 é
toxicodependência, fortemente relacionado com
fundamental para a melhoria da qualidade dos
o surgimento de TB23. Existe comummente a
cuidados prestados à pessoa com TB. No
crença de que a TB é uma doença do passado,
quadro 2, resumem-se as principais dimensões
esses mitos precisam ser quebrados para que a
encontradas para o fenómeno de adesão
TB possa ser identificada mais precocemente e
terapêutica e as intervenções de enfermagem
estar despertos para os
associadas para o seu sucesso.
Tabela 2 – Dimensões da adesão terapêutica e intervenções dos cuidados de enfermagem sugeridas pela revisão de literatura JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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CONCLUSÃO
regime terapêutico, da mesma forma que se
Em jeito de conclusão é possível inferir que,
deve apostar na educação/ensino da pessoa
existem fatores que constituem obstáculo à
com TB e pessoas significativas e dotar os
adesão terapêutica como, o baixo nível sócio-
profissionais cada vez mais de conhecimentos,
económico, associado a desemprego e estigma,
contribuindo para a melhoria dos cuidados e do
o elevado tempo de tratamento, os efeitos
bem-estar da pessoa.
secundários dos antibióticos e melhoria da sintomatologia. Por outro lado, a falta de acompanhamento profissional e familiar e a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ausência de motivação contribuem para o
1. Manissero, D., Hollo, V., Huitric, E., Kodmon,
abandono terapêutico.
C., & Amato-Gauci, A. (2010). Analysis of
Na perspectiva de melhorar e incentivar a
tuberculosis treatment outcomes in the
adesão terapêutica foram identificadas
European Union and European Economic Area:
intervenções de enfermagem associadas ao
efforts needed towards optimal case
controlo de sintomas, segurança das pessoas
management and control. Euro Surveillance:
próximas na comunidade, à satisfação do
Bulletin Européen Sur Les Maladies
doente, à necessidade de apoio psicológico, de
Transmissibles = European Communicable
gestão do regime terapêutico e gestão de cada
Disease Bulletin, 15(11),
caso de forma individualizada. A capacidade da pessoa para gerir o tratamento da TB é um
2. Jafari, C., Thijsen, S., Sotgiu, G., Goletti, D.,
produto de processos dinâmicos, entre os
Benítez, J., Losi, M., & ... Lange, C. (2009).
custos sociais e económicos e outras mudanças
Bronchoalveolar lavage enzyme-linked
que ocorrem ao longo do tratamento. As
immunospot for a rapid diagnosis of
intervenções que facilitam a adesão ao
tuberculosis: a Tuberculosis Network European
tratamento da TB precisam ter em conta o
Trialsgroup study. American Journal Of
tempo específico do tratamento e os factores
Respiratory & Critical Care Medicine, 180(7),
locais14.
666-673. doi:10.1164/rccm.200904-0557OC
Implicações na Prática Profissional
3. Fears, R., Zumla, A., & ter Meulen, V. (2009).
Com base nos resultados obtidos através desta
European bodies can help to tackle TB
revisão sistemática pode-se observar que
worldwide. Nature, 460(7257), 796.
existem diferentes factores que promovem ou inibem a adesão ao regime terapêutico. Existem
4. Pimpin, L., Drumright, L., Kruijshaar, M.,
um conjunto de intervenções que podem ser
Abubakar, I., Rice, B., Delpech, V., & ...
integradas ou aperfeiçoar a prática clínica,
Ködmön, C. (2011). Tuberculosis and HIV co-
nomeadamente, as que se reportam aos
infection in European Union and European
cuidados centrados nas necessidades dos
Economic Area countries. The European
doentes, o respeito pela autonomia e a
Respiratory Journal: Official Journal Of The
colaboração no ajustamento e simplificação do JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Santos, A., Rodrigues, S. (2013) The pain of the patient with chronic leg ulcer during dressing change. Journal of Aging & Inovation, 2 (2): 58-67
REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL, 2013
A DOR DO DOENTE COM ÚLCERA DE PERNA CRÓNICA DURANTE REALIZAÇÃO DO PENSO THE PAIN OF THE PATIENT WITH CHRONIC LEG ULCER DURING DRESSING EL DOLOR DEL PACIENTE CON ÚLCERA CRÓNICA DE LA PIERNA EN EL CAMBIO DE APOSITO
Autores
Ana Sofia Santos1, Susana Rodrigues2 1Enfermeira,
Serviço Medicina E, HSM, Centro Hospitalar Lisboa Norte, 2 Enfermeira,
Serviço Medicina 2C, HSM, Centro Hospitalar Lisboa Norte Corresponding author: santos.sophye@gmail.com
Resumo Esta revisão sistemática da literatura, pretende dar resposta a um conjunto de questões sobre a dor sentida pelo utente com úlcera de perna crónica, bem como os factores agravantes e de alivio da mesma. Objectivo: Identificar quais as intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor do utente com ulcera de perna crónica durante a realização do penso. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa na Base de dados electrónica observada: EBSCO usando as seguintes palavras-chave: Pain AND Nursing AND Wound – Código S1; Leg AND Ulcer AND Pain - Código S2. Código S3 -Site consultado www.woundsinternational.com; Foram procuradas textos acerca da temática. Código S4 - www.wuwhs.org; Foram procuradas textos acerca da temática. Código S5 - Site consultado www.ewma.org; Foram procuradas textos acerca da temática. Resultados: Através da análise dos textos seleccionados, foram agrupados algumas intervenções de Enfermagem a ter em conta ao longo de todo o processo de implementação de cuidados. Conclusão: Com esta prática baseada na evidência podemos concluir que é importante: bom conhecimento acerca da dor e do seu impacto no utente, por parte do Enfermeiro; avaliação precisa e multi-sistémica da dor sentida pelo doente ao longo de todo o processo de tratamento; e a adopção de intervenções específicas para o controlo e alívio da dor aquando da realização do penso. Palavras-chave: Úlcera de perna, ferida, penso, dor, Enfermagem
Abstract This systematic review of literature, aims to respond to a set of questions about the pain felt by the patients with chronic leg ulcers, as well as aggravating factors and the same relief. Objective: To identify the nursing interventions that can contribute to the control / pain relief of the patients with chronic leg ulcer during the course of the dressing change. Methods: We performed a search on a electronic database: EBSCO using the keywords: Pain Nursing AND Wound - Code S1; Leg AND Ulcer AND Pain - Code S2. Code S3: Website: www.woundsinternational.com consulted; were searched texts about our subject. Code S4: Website: www.wuwhs.org consulted; were searched texts about our subject. Code S5: Website: www.ewma.org consulted; were searched texts about our subject. Results: Through analysis of selected texts, there were grouped some nursing interventions to be taken into account throughout the implementation process of care. Conclusions: With this practice based on evidence we can conclude that it is important: good knowledge of pain and its impact on the patients by the Nurses, accurate and multi-systemic evaluation of the pain felt by the patient throughout the treatment process, and adoption of specific interventions for the control and relief of pain during dressing change.
Keywords: Leg, ulcer, wound, pain, Nursing
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Introdução As úlceras de perna são uma realidade crescente junto da população mundial. Surgindo num contexto complexo, necessita de uma abordagem também ela, global e multisistémica, não só para o seu tratamento mas também para a compreensão e acompanhamento da pessoa que padece desta patologia. Um dos factores mais frequentemente referidos pelos utentes, como destabilizador do seu conforto e consequentemente do seu quotidiano é a dor. Esta surge como uma das complicações que mais transtorno traz ao utente, não só a nível físico como também a nível psicológico, social, familiar e espiritual. Deste modo, torna-se vital para a equipa de saúde, e mais especificamente para o enfermeiro, compreender o seu papel no processo de cuidados à pessoa com úlcera de perna crónica, tendo em conta a relevância e impacto que certos procedimentos que são inerentes à sua prática têm na avaliação, controlo e alívio da dor. Neste sentido, foi realizada uma revisão sistemática da literatura com o seguinte objectivo: identificar quais as intervenções de Enfermagem que possam contribuir para o controlo/alívio da dor do utente com úlcera de perna crónica durante a realização do penso.
utente. Esta experiência sensorial negativa deve ser controlada, sendo que o enfermeiro tem um papel fundamental na avaliação e controlo da mesma. As feridas crónicas têm uma duração prolongada no tempo. Exemplos deste tipo de feridas são as úlceras de perna e as úlceras de pressão. As úlceras de perna podem ter etiologia venosa, arterial ou mista. É essencial conhecer a etiopatologia das feridas dos membros inferiores para um adequado tratamento. A etiologia deve ser diagnosticada com base em critérios clínicos (avalação holística do doente, tendo atenção aos antecedentes, sinais e sintomas), Índice de Pressão Tornozelo Braço (IPTB), com recurso a eco-doppler ou arteriografia. Na prestação de cuidados a doentes com este tipo de patologia, não podemos esquecer a problemática da dor, uma vez que os doentes com úlcera de perna percepcionam frequentemente experiências dolorosas. Dor pode ser definida como ”uma experiência sensorial e emocional desagradável associada à lesão tecidular real ou potencial, ou descrita em termos de uma lesão deste tipo.” (Morrison, 2007, pág.490) De acordo com um documento elaborado com a iniciativa da WUWHS (2004), a dor pode ser nociceptiva ou neuropática. A dor neuropática, caracteriza-se por uma resposta inadequada na sequência de uma lesão primária (isto é, danos nas células nervosas devido a alterações metabólicas, processo de infecção,
DEFINIÇÃO E JUSTIFICAÇÃO DA
trauma ou neoplasia) ou de uma disfunção do
PROBLEMÁTICA
sistema nervoso. Este tipo de dor enconta-se na
As úlceras de perna crónica constituem um problema para a população portuguesa e mundial. No entanto, associado a esta patologia, não podemos negligenciar a dor sentida pelo JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
base do fenómeno chamado alodinia, em que a pessoa experiencia uma dor intensa face a um estímulo sensorial ligeiro, que normalmente não provoca sensações alteradas ou desagradáveis.
Volume 2. Edição 2
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É também este tipo de dor que se encontra na origem da dor crónica.
METODOLOGIA Tendo por base a problemática da dor associada
Segundo Grencho (2009), a dor crónica é
às úlceras de perna crónica, realizamos a
aquela que se estende para além de três ou seis
presente revisão sistemática da literatura,
meses, não respondendo ao tratamento e pode
recorrendo ao formato PI(C)O, de modo a
não desaparecer com a cicatrização da lesão.
responder à questão de investigação delineada:
Este tipo de dor, pode ser despoletada por
“Em doentes com úlcera de perna crónica (P),
inúmeros factores. Um deles relaciona-se com
quais os procedimentos de Enfermagem durante
os procedimentos efectuados aquando o
a realização do penso (I), que possam contribuir
tratamento das feridas, em que remoção e
para o alívio da dor (O)?” Tendo por base a
colocação de penso e limpeza da ferida
nossa questão central, definimos o seguinte
agravam a dor sentida pelo doente. Por outro
objectivo: identificar intervenções de
lado factores psico e socio-culturais também
Enfermagem que possam contribuir para o
influenciam o grau de tolerância que o utente
controlo/alívio da dor dos doentes com úlcera de
demonstra face à dor sentida e a sua
perna crónica, aquando a realização do penso.
capacidade de falar acerca dela, e do modo
Assim, definimos as seguintes palavras-chave:
como afecta o seu bem-estar. A dor é assim
Pain, Wound, Nursing, Leg, Ulcer, que
uma experiência singular que deve ser
utilizámos para a realização da nossa pesquisa
valorizada. Segundo Dealey (2006), existe um
da revisão sistemática da literatura, com os
maior reconhecimento da influência da dor nos
seguintes códigos: Código S1 - Base de dados
doentes com feridas crónicas, incluindo um
electrónica observada: EBSCO (Fonte
impacto negativo na cicatrização da ferida. A dor
Académica; CINAHL Plus with Full Text;
não valorizada e mal gerida, pode
MEDLINE with Full Text; British Nursing Index;
inclusivamente desmotivar o utente no que diz
Cochrane Central Register of Controlled Trials;
respeito ao seu plano de tratamentos, levando à
Cochrane Database of Systematic Reviews).
sua não colaboração. Deste modo, é de extrema
Procurados artigos científicos publicados entre
importância o conhecimento e desenvolvimento
1998 e 2010, usando as palavras-chave: Pain
de intervenções de Enfermagem que ajudem a
AND Nursing AND Wound, tendo sido
aliviar a dor nos doentes com ferida crónica.
seleccionados 6 artigos. Código S2 - Base de
Para isso é essencial que os profissionais de
dados electrónica observada EBSCO (Fonte
saúde saibam identificar, avaliar e gerir a dor,
Académica; CINAHL Plus with Full Text;
tendo em conta os conhecimentos básicos da
MEDLINE with Full Text; British Nursing Index;
sua fisiologia e os factores psicossociais do
Cochrane Central Register of Controlled Trials;
indivíduo que influenciam a experiência
Cochrane Database of Systematic Reviews).
fisiológica.
Procurados artigos científicos publicados entre 1998 e 2010, usando as palavras-chave: Leg AND Ulcer AND Pain, tendo sido seleccionado 1 artigo. Código S3 - Site consultado
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www.woundsinternational.com; Procuradas
I: Systematic Reviews (Integrative/Meta-
guidelines acerca da temática, tendo sido
analyses/Clinical Practice Guidelines based on
Evidências da SiteInvestigação consultado e Teorias baseadas na evidência
systematic reviews); Level II: Single
www.wuwhs.org; Procuradas guidelines acerca
experimental study (RCTs); Level III: Quasi-
da temática, tendo sido seleccionada uma.
e x p e r i m e n t a l s t u d i e s ; L e v e l I V: N o n -
Código S5 - Site consultado www.ewma.org;
experimental studies; Level V: Care report/
Procuradas guideline acerca da temática, tendo
program evaluation/narrative literature reviews;
sido seleccionada uma.
Level VI: Opinions of respected authorities/
seleccionada uma. Código S4 -
De forma a sistematizar a nossa busca de
Resultados
Consensus panels.)
informação do nosso estudo, definimos os
Assim, obteve-se: 6 textos qualitativos - Nível de
seguintes critérios de inclusão, estudos
Evidência V, 1 Revisão Sistemática da Literatura
qualitativos e quantitativos, revisões de
- Nível de Evidência I e 3 Guidelines - Nível de
literatura, guidelines, revisões bibliográficas, que
Evidência I.
falem de: utentes com dor associada a úlcera de perna crónica, quer em contexto hospitalar, quer em ambulatório; técnicas e procedimentos de Enfermagem que permitam o alívio da dor aquando a realização do pensoe ensinos de enfermagem. Como critérios de de exclusão, definimos todos os tipo de artigos não previstos nos critérios de inclusão, ou artigos que falem de: utentes com úlcera de pressão, pé diabético, feridas cirúrgicas e actos médicos.
No primeiro texto analisado, “Minimising pain at dressing changes”, a autora após uma pesquisa, analisa conceitos de vários autores acerca da dor, sua tipologia e subjectividade. A salientar neste artigo, temos a importância de uma avaliação adequada e sistematizada, através de escalas da dor, de modo a perceber quais os factores influenciadores desta experiência sensitiva: clínicos (patologias como doença vascular periférica, neuropatia diabética, doença maligna, artrite e problemas dermatológicos) e
ANÁLISE DOS DADOS Após a selecção dos textos, submetemo-los a uma análise de modo a reter a informação relevante face à questão de investigação e de forma a dar resposta aos objectivos por nós delineados.
psicológicos (percepção do doente, experiências anteriores, ansiedade, atitudes, crenças, relação enfermeiro/doente). Só assim poderá ser implementado um plano de cuidados individualizado e mais eficiente. Em termos de estratégias para controlo da dor encontramos o recurso a agentes farmacológicos, em que se destaca a aplicação tópica de EMLA (lidocaína a
É ainda importante referir, que os textos
2,5% mais prilocaína a 2,5%), aquando o
seleccionados foram categorizados segundo
desbridamento cortante. São também
Guyatt e Rennie (2002), que apresentam uma
salientadas estratégias não farmacológicas
lista de referência para a classificação da
como o conversar com o doente acerca do seu
literatura face a vários níveis de evidência (Level
tratamento, características da ferida ao longo do
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mesmo e aplicação de técnicas de relaxamento
No 3º texto “Topical dressings to manage pain in
como musicoterapia e exercícios respiratórios.
venous leg ulceration”, encontramos novamente
Aquando a realização do penso, enfatiza-se o
um artigo que reúne opiniões de vários autores.
abandono de técnicas que exacerbem a dor, tais
É de salientar, a abordagem do recurso a
como o uso de compressas como apósito e uso
pensos de hidrogel e de ibuprofeno tópico, que
de hidrogéis em feridas exsudativas (este em
segundo alguns estudos referidos neste artigo,
excesso macera a pele circundante e causa
podem diminuir a dor local sentida pelo utente.
dor). Expõem-se sugestões como a remoção cuidadosa do penso, lavagem da ferida com solução salina morna, selecção de pensos como hidrofibras e alginatos (em feridas exsudativas) e pensos de silicone que por não aderirem ao leito da ferida, são menos traumáticos. É ainda de salientar, a protecção da pele circundante para evitar maceração e consequnte dor.
Quanto ao 4º texto analisado,“Management of patients’ pain in wound care”, a autora ao longo do artigo menciona algumas desvantagens dos tratamentos modernos, causadores de dor, como a utilização de hidrocolóides adesivos e alginatos em feridas pouco exsudativas (causam fricção e dor); a utilização de antissépticos que muitas vezes causam dermatites de contacto; e
Quanto ao 2º texto “Wound-related pain: key
o recurso ao desbridamento cortante. É também
sources and trigguers”, face á pesquisa de
referido que uma exposição prolongada da
conceitos de vários autores, a autora
ferida ao ar poderá também ser desencadeante
inicialmente refere alguns factores precipitantes
de dor local. São assim apontadas algumas
da dor. Entre eles encontramos novamente a
abordagens de alívio da dor: uso de sistemas de
remoção do penso e a utilização de
penso sem adesivos e sem antissépticos;
antissépticos. É ainda feita a referência a
selecção de produtos menos traumatizantes
métodos agressivos de lavagem da ferida (como
com os de silicone, hidrogel (em feridas pouco
a fricção com compressas) e à utilização de
exsudativas), hidrofibras e alginatos (em feridas
uma solução de limpeza a uma temperatura
exsudativas); protecção da pele perilesional; e
desadequada. É então sugerido uma correcta
irrigação da ferida com solução isotónica morna.
avaliação das características da dor e dos factores que a despoletam, de modo a minimizálos. Como estratégias, a autora reúne várias: limpeza suave da ferida e pele circundante, quando necessário, com soluções mornas e sem fricção; selecção do penso adequado á ferida respectiva, com características de menor aderência (menos traumatismo); e utilização de creme barreira na pele circundante para a sua protecção.
Relativamente ao 5º texto, “Fundamentals of pain management in wound care”, é novamente referido, de modo semelhante aos textos anteriores, a importância de evitar estímulos desnecessários aquando a realização do penso; seleccionar um penso adequado ao tipo de ferida que seja o mais atraumático possível, que mantenha humidade para a cicatrização e que tenha uma durabilidade que evite uma mudança muito frequente do mesmo. É também mencionada a importância de incentivar o utente
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ao exercício físico adequado e à utilização de
lidocaína e prilocaína, aquando o desbridamento
técnicas de relaxamento e de distracção.
cortante. É referido que estudos demonstraram
Relativamente ao 6º texto “ Treating patients with painful chronic wounds”, os autores focamse no facto de a dor contínua e indevidamente
que a aplicação de EMLA na úlcera durante 30 a 40 minutos, reduz a dor durante esta técnica e reduz a incidência de dor após o tratamento.
tratada, poder desencadear consequências
Relativamente ao texto “Best Practice Statement
negativas como a perda de independência, a
Minimising Trauma and Pain in Wound
diminuição da actividade, perda de energia e
Management” da Wounds International, este faz
apetite, mudanças de humor e depressão no
referência à utilização de pensos adesivos, gase
doente. Para o controlo da dor, após uma
e tule de parafina, como traumatizantes dos
avaliação adequada das suas características e
tecidos vivos da ferida, levando ao aumento da
impacto na qualidade de vida do utente, é
dor. Apesar desta evidência estas práticas
referida a possibilidade de recurso a agentes
persistem. Outras causas de aumento da dor
farmacológicos como AINE’s, anti-depressivos e
são a infecção, a existência de doença arterial e
anticonvulsivantes. Porém, face à possibilidade
a exposição prolongada da ferida ao ar. Como
de efeitos secundários sistémicos nefastos, os
estratégias para o controlo ou alívio da dor
autores falam de uma opção que deve ser
associado à ferida, são referidas intervenções
ponderada pelo enfermeiro: a aplicação de um
farmacológicas (ex: opióides tópicos) e
penso de espuma com ibuprofeno. É referido
intervenções não farmacológicas a implementar
como um penso que não só faz uma adequada
aquando a realização do penso. Como
gestão de exsudado (promovendo um ambiente
intervenções não farmacológicas podemos
óptimo no leito da ferida), como também
considerar: distracção; técnicas de relaxamento;
promove a diminuição da dor local através da
envolvimento do doente no processo de
libertação de ibuprofeno. São citados alguns
cuidados; apoio emocional; posicionamentos
estudos pesquisados, que mostram uma
cuidadosos; privacidade; ambiente
diminuição da dor aquando a mudança de
aconchegante; manipulação suave da ferida;
penso, melhorando o nível de relaxamento da
selecção de produtos para a ferida: não
pessoa e seu bem-estar.
aderentes e não traumatizantes, protecção da
De seguida apresentamos uma revisão de literatura, “Venous leg ulcer patient’s: review of literature of lifestyle and pain – related interventions”. Nesta, foi feita uma análise de textos que abordassem os efeitos de intervenções para o alívio da dor em utentes
pele perilesional e evitar reacções alérgicas, boa gestão do exsudado, selecção de produtos tendo em conta o tempo de uso efectivo, uso criterioso de antibióticos sistémicos e antimicrobianos e irrigação suave com solução isotónica morna.
com úlcera de perna ou apenas com
A segunda guideline analisada,
insuficiência venosa. Entre elas, destacamos o
“Minimising pain at wound dressing related
uso do creme tópico de EMLA, uma mistura de
procedures – a consensus document” da
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WUWHS, fala-nos sobre a importância de um
inflamação, isquémia, e mudança da
controlo da dor durante os tratamentos à ferida,
temperatura da ferida. A nível emocional, o
mediante uma avaliação rigorosa da escolha de
medo, raiva, ansiedade, depressão, tristeza e
um penso adequado, tratamentos cuidadosos à
fadiga são factores que têm impacto a nível do
ferida e a dosagem de analgésicos
aumento da dor. As atitudes, crenças e os
personalizados. São também salientados os
factores culturais, espirituais e sociais também
factores locais que mais contribuem para o
influenciam esta experiência sensorial negativa.
aumento da dor, como por exemplo a isquémia,
Neste texto é feita ainda a referência à
infecção, desidratação excessiva, edema,
importância da analgesia (anti-inflamatórios não
problemas dermatológicos e maceração da pele
esteróides, opióides ligeiros e fortes, EMLA e
circundante. Deste modo, para minimizar a dor
Entonox), das medidas não farmacológicas para
os autores recomendam analgesia, preparação
redução de ansiedade do doente (distracção,
de uma ambiente adequado e intervenções
explicação do procedimento ao doente) e
directas à ferida. Nestes dois últimos
durante o tratamento (evitar estímulos
parâmetros enfatiza-se a escolha de um
desnecessários, manuseamento cuidadoso das
ambiente calmo, explicando todo o processo ao
feridas e selecção de um penso apropriado ao
doente evitando a manipulação e exposição
tipo de ferida, minimizador da dor e do trauma
prolongada da ferida e qualquer estímulo
durante a remoção, capacidade de manutenção
desnecessário, considerar a necessidade de
do grau de humidade no leito da ferida e o seu
analgesia preventiva, através de uma avaliação
uso efectivo).
das características da dor, conhecer factores redutores e desencadeantes da dor, utilização de técnicas simples como a musicoterapia e exercicios respiratórios, despistar sinais de
CONCLUSÕES / IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA
agravamento da dor, utilização de produtos ou
Pela análise e reflexão dos textos
solução á temperatura adequada, evitar uma
seleccionados, podemos concluir que a
pressão excessiva da ligadura ou adesivo
preocupação do enfermeiro no controlo e alívio
avaliando o conforto do doente após a aplicação
da dor em doentes com úlcera de perna crónica
dos mesmos, recorrer a técnicas de hipnose ou
é uma realidade. Não só durante como antes e
toque terapêutico.
depois da realização do penso. As medidas de
No que diz respeito à guideline da EWMA, “Pain at wound dressing change” faz-se uma abordagem a alguns factores que intensificam a dor durante a mudança de penso, como a remoção deste, desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, aplicação de
alívio da dor passam não só por administração de terapêutica analgésica e co-adjuvantes de analgesia, como também pela implementação e realização de medidas não farmacológicas, sendo estas últimas da total responsabilidade do enfermeiro.
antissépticos, uso de produtos de limpeza da
Tendo em conta a nossa pergunta PI(C)O: “Em
ferida, maceração da pele perilesional, infecção/
doentes com úlcera de perna crónica (P), quais
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os procedimentos de Enfermagem durante a
Aplicação tópica na ferida de EMLA, aquando a
realização do penso (I), que possam contribuir
realização de desbridamento cortante;5,7,10,
para o alívio da dor (O)?”, apresentamos uma sistematização das medidas de alívio da dor durante a realização do penso: Selecção e aplicação do tipo de penso mais adequado para a ferida, tendo em conta as suas características;1,2,3,5,8,10,14,15,16 Selecção de penso que permaneça mais tempo na ferida;5,15,16 Protecção da pele perilesional de modo a evitar macerações e reacções alérgicas; 5,8,10,14,15,16 Lavagem da ferida, quando necessário, com solução isotónica morna e sem fricção; 5,8,10,14,15 Evitar exposição prolongada da ferida ao ar;8,16 Usar toque suave e evitar manipulação desnecessária da ferida;5,15,16 Abandono da utilização de compressas como apósito;5,10,15 Eficaz controlo do exsudado de forma a evitar maceração da pele circundante;5,8,10,16 Adopção de pensos como hidrofibras e alginatos
Quando disponíveis no mercado português, é uma mais-valia o uso de pensos com ibuprofeno em situação de doentes com grandes níveis de dor local.1,3 Paralelamente, são igualmente importantes procedimentos não farmacológicos como: Conversar com o doente;1,2,3,5,8,10,14,15,16 Promover ambiente acolhedor;15,16 Adequar o posicionamento do doente para minimização do desconforto;15,16 Envolvê-lo no seu processo de cuidados; 1,2,3,5,8,10,14,15,16 Explicar o tratamento a efectuar e as alterações que poderão ocorrer no aspecto da ferida; 5,10,15,16 Uso de técnicas de relaxamento, musicoterapia, aromaterapia, exercícios respiratórios e de visualização.2,5,8,10,15,16 É também de salientar a importância da avaliação frequente da dor e da administração de analgesia prescrita, quando necessário ou de forma contínua. 1,2,3,5,8,10,15,16
para feridas exsudativas;5,8,10,15 Utilização de hidrogel apenas em feridas pouco exsudativas;8,10,15 Evitar utilização de pensos adesivos e hidrocolóides;8,10,14,15 Recurso a pensos de silicone;5,8,10,15,16
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Sartori, E. (2013) UATU - Open University of good time: A Network of Knowledge Shared. Journal of Aging & Inovation, 2 (2): 68-00
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
ABRIL, 2013
UATU – UNIVERSIDADE ABERTA DO TEMPO ÚTIL: UMA REDE DE SABERES COMPARTILHADOS UATU - OPEN UNIVERSITY OF GOOD TIME: A NETWORK OF KNOWLEDGE SHARED UATU - UNIVERSIDAD ABIERTA DE BUEN TIEMPO: UNA RED DE CONOCIMIENTO COMPARTIDO
Autores Edi Sartori1 1
Mestre em Educação, Arte e História da Cultura pela Universidade Presbiteriana Mackenzie (2012).
Participante do Grupo de Pesquisa "Criatividade na Arte, na Ciência e no Cotidiano". Bacharel em Administração Hospitalar pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS (2008).
Corresponding author: edisartor@hotmail.com
Resumo Com o objetivo de discorrer sobre o impacto de um programa de extensão em educação continuada na vida do idoso, foi escolhido o Programa de Inclusão Social denominado Universidade Aberta do Tempo Útil, oferecido pela Universidade Presbiteriana Mackenzie/SP, que tem como principais objetivos: proporcionar atividades educacionais voltadas à atualização e à aquisição de conhecimento em diversas áreas do saber; desenvolver habilidades socioculturais, privilegiando a alegria e o prazer da convivência com a cultura, e promover a integração do idoso nos vários segmentos da sociedade. A pesquisa configurou-se como uma ação “isolada”, inovando a pesquisa e apresentando uma realidade pouco explorada e difundida, na qual o interesse restringe-se a demandas específicas e direcionadas ao interesse da medicina, afastando outras possibilidades que complementem a melhoria da qualidade de vida da população e a educação, especialmente dos idosos. Palavras-chave: educação continuada – idoso - qualidade de vida
Abstract In order to discuss the impact of an outreach program in continuing education in the lives of the elderly, was chosen the Social Inclusion Program called Open University Time Useful offered by Mackenzie University / SP, which has as its main objectives : provide educational activities aimed at upgrading and acquisition of knowledge in various areas of knowledge, developing skills sociocultural, favoring the joy and pleasure of living with culture, and promote the integration of the elderly in the various segments of society. The survey was configured as an action "isolated", innovating research and presenting a reality underexplored and widespread, in which the interest is restricted to specific demands and directed the interest of medicine, excluding other possibilities that complement the quality improvement of living and education, particularly the elderly. Keywords: continuing education - elderly - quality of life
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Introdução Nas últimas duas décadas, observamos um
não só nos domínios da vida privada, como também em espaços públicos.
aumento da população idosa. De acordo com a
Neste trabalho entende-se como idoso a pessoa
Organização das Nações Unidas (ONU), o
que representa de forma estereotipada as
período de 1975 a 2015 será lembrado pela “Era
condições e as circunstâncias que envolvem a
do Envelhecimento”. O mundo terá mais de “2
velhice, ou seja, é o indivíduo que possui suas
bilhões de pessoas com mais de 60 anos em
habilidades reduzidas, seja nos reflexos, seja na
2050 - e 80% delas estarão nos países em
capacidade visual, auditiva, a pele enrugada e
desenvolvimento”, Esse fato se deve,
dificuldade de locomoção devido a doenças
principalmente, ao controle da natalidade e ao
biológicas.
aumento da expectativa de vida (LEME, 1997). Neste trabalho contrariamos o que até então era visto com preconceito. Apresentamos uma geração de cabelos brancos, incansável, que viaja, tem sua independência, diverte-se, estuda, namora a apresenta mudanças significativas no comportamento, demonstrando que essa nova fase da vida deve ser deve ser vivida com intensidade, aproveitada como as outras fases e que a alma ainda é jovem, dando espaço à qualidade de vida, à felicidade, ao entusiasmo de viver. Segundo Néri (2001, p. 7), “durante o século XX, por mais de 50 anos, a gerontologia considerou o envelhecimento como a antítese do desenvolvimento.” Hoje, ainda de acordo com a mesma autora, a gerontologia “ocupa um lugar de destaque entre as várias disciplinas
OBJETIVOS: (1) Apontar as principais contribuições feitas pelos estudos recentes na área. (2) Identificar e caracterizar na legislação brasileira as normativas voltadas para o idoso. (3) Descrever os principais aspectos cognitivos, afetivos e sociais observados nas representações elaboradas pelos próprios sujeitos. (4) Analisar, a partir dessas representações, quais as alterações sociais, políticas e econômicas que essa nova fase da vida propõe. Os objetivos nos propiciaram a compreensão dos vários aspectos que implicam a mudança de comportamento do idoso ao frequentar o programa de educação continuada.
científicas (...), é considerada como campo multifuncional, pois considera a educação parte integrante da última etapa da vida”. O desenvolvimento do ser humano deve ser constante e contínuo, por isso estudos sobre a nova fase da vida, idosos ou velhos, vêm ganhando espaço e destaque no mundo todo,
METODOLOGIA: A metodologia utilizada neste trabalho foi a pesquisa de campo, de caráter descritivo, com análise qualitativa exploratória. Onde, os fenômenos estudados privilegiaram o discurso dos participantes dos cursos oferecidos
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pela Universidade Aberta do Tempo Útil (UATU),
O objetivo principal da realização desta
com o intuito de observar os benefícios trazidos
pesquisa qualitativa foi o de compreender os
aos alunos pela universidade e pelas relações
vários aspectos que implicam a mudança de
interpessoais de aspectos cognitivos, afetivos e
comportamento do idoso ao frequentar o
sociais.
programa de educação continuada, a fim de
A pesquisa de campo realizada na UATU/UPM partiu de um levantamento bibliográfico e exigiu a determinação das técnicas de coletas de dados mais apropriadas à natureza do tema,
realizar um trabalho teórico que não estivesse distanciado da realidade e com a finalidade de contribuir para futuros estudos no campo da velhice e na educação continuada.
para que pudéssemos realizar a análise, pois
Através dessa pesquisa, somamos esforços no
uma pesquisa é sempre empreendida por um
sentido de conseguir atrelar a produção de
sujeito cujo olhar deve vasculhar lugares já
conhecimento e os relacionamentos
visitados, mas com um modo diferente de olhar
interpessoais à realidade vivida pelos
e pensar, partindo de uma experiência e de uma
participantes da terceira idade na universidade.
apropriação do conhecimento bastante pessoal.
Debert (1988) assinala que, ao utilizarmos
Minayo (1994, p. 21-22) reforça a pesquisa
histórias de vida, estamos possibilitando o
qualitativa pelo fato de responder a questões
estabelecimento de um diálogo entre informante
muito particulares, preocupando-se “com um
e analista, sendo que o primeiro nos fornece
nível de realidade que não pode ser
novas dimensões sobre o objeto de análise,
quantificado”, além de investigar o “[...] universo
para que assim possamos reformular
de significados, motivos, aspirações, crenças,
pressupostos e hipóteses sobre determinado
valores e atitudes”, destacando com isso a
assunto.
exclusividade dos participantes. Esta pesquisa tem como objetivo contribuir para a construção de novos conhecimentos, abordando relações valiosas nas diversas situações sociais, educacionais, como a importância da Universidade para a terceira idade, a família, o aumento populacional do idoso, os aspectos demográficos, sociais, biológicos, intelectuais, bem como as mudanças
RESULTADOS: A pesquisa ocorreu na Universidade Presbiteriana Mackenzie, localizada na cidade de São Paulo/SP-Brasil. Uma universidade comunitária confessional, que valoriza a participação da comunidade e dialoga com ela.
comportamentais diante da sociedade, tecendo
De acordo com o levantamento bibliográfico que
relações com a educação continuada no
fundamentou o estudo ora apresentado e com a
Programa de Inclusão Social de Educação
análise das entrevistas que complementaram a
Continuada do Tempo Útil.
especificidade desse estudo dos idosos na Universidade Aberta, enquanto programa de extensão vinculado à Universidade
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Presbiteriana Mackenzie/SP, pode-se dizer que
desenvolvidos, o que indica a necessidade de
os idosos fazem parte de um segmento
aprofundamento do tema.
heterogêneo, que se configura
Evidências da como um tema Investigação e Teorias baseadas na evidência
complexo na contemporaneidade.
O fato de trabalharmos com um grupo seleto de sujeitos em tempo integral nos permitiu, inclusive, participar das atividades que eles frequentam, observando-os, conversando e dialogando com os professores e a coordenadora, não somente de maneira sistemática, como também de maneira informal. Assim, pudemos analisar profundamente suas apresentações, suas falas e conhecermos um pouco melhor a riqueza e o impacto que este programa tem em suas vidas. Algumas observações foram possíveis a partir da participação da pesquisadora/autora, por um período de seis meses, nas atividades que eram colocadas para os alunos, bem como foram observados poucos estudos sistemáticos dedicados à área da educação continuada e sua
São eles: Resultados As atividades extracurriculares, tais como
exposições de obras de arte, de esculturas, apresentação de canto, de coral, são extremamente valorizadas. Abertas ao público interno e externo, elas acontecem no hall do Edifício João Calvino, onde se encontra a administração da Universidade – um espaço nobre, poderiam ser mais divulgadas, a fim de que a UATU/UPM pudesse ser compreendida não como uma universidade para a terceira idade, mas sim como ela realmente é: uma Universidade Aberta a toda a comunidade; O coral da UATU/UPM se apresenta em vários eventos, inclusive em outros países. Há um crescimento do programa: o número atual de alunos é superior a quinhentos.
relação com o idoso foram desenvolvidos, o que
Os espaços oferecidos às necessidades dos
indica a necessidade de aprofundamento do
alunos hoje é privilegiado, oferece salas amplas,
tema.
equipadas e acessibilidade adequada, com
Inovação e criação são os fatores necessários e indispensáveis para que a universidade, seja ela qual for, especialmente aquela que se dedica a atender a comunidade e tem sua missão voltada à educação, se torne excelência na área, exemplo para as demais, continue crescendo e especialmente continue atendendo à população de idosos que vem aumentando a olhos vistos, ano após ano, no país e no mundo. Também observamos que poucos estudos sistemáticos dedicados à área da educação
rampas e elevadores. A criação de um espaço no qual o programa pudesse ser expandido, não só dentro da universidade, mas em outros espaços e instituições, mostraria o quanto nós estaríamos contribuindo para a qualidade de vida da pessoa idosa, sendo exemplo para outras instituições reproduzirem o modelo que nós estamos ainda elaborando. Ao potencializar a divulgação desse programa, iríamos ao encontro do compromisso social estabelecido pelos princípios e valores da universidade comunitária confessional, como já foi observado.
continuada e sua relação com o idoso foram JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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O ambiente de convívio proporcionado pelo
A linguagem utilizada nos resumos para
programa – onde as pessoas se sentem
divulgação dos cursos a serem ofertados
valorizadas e não excluídas, conhecem pessoas
poderiam ser descritos de forma mais clara,
novas, fazem e constroem novas amizades, se
objetiva e explicativa, para que sejam de fácil
identificam com novos objetivos, acabam
compreensão por todos os interessados.
formando outros grupos – vai reproduzir situações que melhoram sua qualidade de vida e os ajuda a ver mais sentido na vida.
Há uma discrepância entre as disciplinas oferecidas e as disciplinas da preferência apontadas pelos alunos.
A educação continuada é importante em todas as áreas do cotidiano, quer seja na administração da sua própria casa, na decoração, quer seja nas necessidades diárias para garantir ou prolongar sua vida. Para isso sugerimos a oferta de cursos de administração – opção identificada entre a preferência dos
Em síntese, muito ainda tem a ser feito pelo e para os alunos do programa da UATU/UPM, especialmente por fazerem parte de uma heterogeneidade.
alunos –, pois este seria um beneficio e uma
Considerando a transição demográfica para os
oportunidade para que pudessem aprender, ou
próximos 20 anos, observam-se as
reaprender, a organizar-se financeiramente ou
oportunidades que se abrem. As reformas e
mesmo aprender a se prepararem para a
inovações conduzem à necessidade de se
aposentadoria, a fim de que seus recursos
seguir um padrão mínimo para que a UATU/
pudessem se multiplicar. Cursos de raciocínio
UPM se torne nacional e internacionalmente
lógico, finanças, bem como o uso variado das
(re)conhecida.
redes sociais, em especial a criação de blogs, também são importantes e podem, ao mesmo tempo, divulgar o programa e alimentar a alma dos indivíduos com a criatividade, inovação e novos desafios, ou até, quem sabe, ser uma nova fonte de renda, já que os cursos acima fazem parte do nosso dia a dia, da nossa vida. Outra sugestão identificada entre a preferência dos alunos seria a oferta do curso de jornalismo, como sugerido por uma das entrevistadas. Para muitos – ou por serem idosos e muitas vezes não compreenderem o significado da notícia, ou por serem jovens e não terem o tempo necessário à dedicação das leituras jornalísticas –, esse curso pode ser uma fonte de informação valorizada. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Inovações como as propostas e implantadas por alguns professores do programa, cujas experiências foram bemsucedidas, podem servir para reforçar mudanças e comportamentos inovadores na instituição como um todo, servindo como modelo e fidelizando os alunos. Espaços junto aos jovens graduandos, sem especificidade de cursos, também seriam uma opção de inovação para que a troca de experiências fosse realmente compartilhada entre todos os alunos mackenzistas. Afinal, com tantas experiências e vivências por parte de alguns idosos, as aulas podem ser alimentadas
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ou complementadas com relatos de pessoas
Como já foi observado, o estudo aponta um
que vivenciaram os fatos in loco.
aumento significativo da população idosa,
O grupo de estudos que “atua” em paralelo às aulas da UATU/UPM, composto por alunos interessados em ampliar e reforçar seus conhecimentos com os conhecimentos dos professores, podem receber auxílio e atenção para que esses encontros sejam registrados por meio de artigos, publicação de livros ou mesmo compartilhados com outros alunos da universidade. Observa-se a necessidade de potencializar a comunicação dos cursos, das disciplinas e oficinas da UATU/UPM, mesmo no âmbito interno da universidade, para que haja um aumento significativo na divulgação do programa e este passar automaticamente a conquistar o interesse de novos professores, inovando-se constantemente. Atividades de extensão, para que todos os alunos do programa possam participar de outras atividades extracurriculares. Atividades como o “I Encontro de Criatividade na Arte, na Ciência e no Cotidiano”, realizado durante o segundo semestre de 2012, podem ser adaptadas e incluídas como parte integrante do currículo do
especialmente no bairro Higienópolis, no qual a universidade se encontra, considerado um dos bairros mais nobres da cidade de São Paulo. Com isso a UATU/UPM pode apresentar-se e destacar-se, ampliando seu leque de atuação de forma a superar e servir como exemplo às demais universidades do país e – quem sabe – do mundo. O programa da UATU/UPM pode ser um exemplo a ser seguido e ser reconhecido mundialmente por sua excelência; pode ser motivo e exemplo a ser utilizado nas mudanças das políticas públicas, na legislação e nas convenções destinadas ao atendimento de idosos. As pessoas responsáveis por ele devem agir de forma ágil, para que não se perca e conquiste novas riquezas humanas e com elas partilhe e compartilhe os conhecimentos produzidos na universidade. Por se tratar de um tema complexo, o fenômeno da maturidade, que envolve várias áreas do conhecimento, deve ser estudado com os olhares voltados aos estudos interdisciplinares.
programa. Inovação e criação são os fatores necessários e
Referências Bibliográficas
indispensáveis para que a universidade, seja ela qual for, especialmente aquela que se dedica a atender a comunidade e tem sua missão voltada à educação, se torne excelência na área, exemplo para as demais, continue crescendo e especialmente continue atendendo à população de idosos que vem aumentando a olhos vistos,
DEBERT, G. Guita. A antropologia e o estudo dos grupos e das categorias de idade. In: BARROS, M. M. L. de. (Org.). Velhice ou terceira idade? Rio de Janeiro: FGV, 1998.
ano após ano, no país e no mundo. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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EVENTO EM DESTAQUE / FEATURED EVENT
ABRIL, 2013
INTERNATIONAL NURSING CONFERENCE LISBON 2013
Lista de Palestrantes / Speakers List
2012-now: Registered as a PHD student at the University of Venda, Thohoyandou, South Africa 2011
: Doctoral research methodology,
University of Johannesburg Louisa Tsweleng
2001-2004: Mcur (advanced midwifery and neonatal nursing science), University of Johannesburg
Personal information Nationality:
South African
Address:
Department of Advanced Nursing
1996-1998: Bcur I E (Nursing education and Administration), University of Pretoria
Science
Professional experience:
University of Venda, Private Bagx5050,
2001-2012: Lecturer, Department of Advanced
Thohoyandou, 0950
midwifery and neonatal nursing science, Ga-
Limpopo province, South Africa Current position: Lecturer: Department of Advanced Nursing Science, University of Venda, Thohoyandou, South Africa
Rankuwa nursing college, Pretoria, South Africa 1997-2000: Lecturer, Departments of general nursing, midwifery, community nursing and nursing administration. Lebone College of nursing, Pretoria, South Africa Recent presentation: 2012 : Power point presentation:
Educational qualifications:
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Topic:Reflection of the impact of the ultrasound training on the practice of the post advanced Volume 2. Edição 2
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midwifery graduates. Chris Hani Bara nursing
Information from both the mothers and midwives
college, Johannesburg, South Africa
were then extensively discussed and compared
2008 : Poster. Topic: The Mothers’ Experience of
to the existing literature
Pain Management during Labour. The 27th
Conclusions and recommendations
Conference in Priorities in Perinatal Care.
Conclusions were drawn and recommendations
Indaba Hotel. Sandton South Africa
formulated to assist midwives and other health care professionals to improve their caring modalities, in the management of patients with
The mother’s experience of pain management during labour
pain during the first stage of labour ______________________________________
Tsweleng M. L Objective The objective of this study explores and describes the experiences of first-time mothers regarding pain management during the first stage of labour. Methods Aqualitative approach involving phenomenology was used. Midwives were also interviewed to determine their assessment and management strategies in this regard in order to get abroader perspective of the focus of inquiry Findings
Mai Yamanoi Personal information: Nationality: Japanese Address: 1-50-1 MUTSUURA-HIGASHI, KANAZAWA-KU YOKOHAMA 236-8503, JAPAN
The data collected from mothers revealed three themes and they are; the care rendered needs / wishes and beliefs / feelings of the mothers regarding the care given. These themes were further subdivided into small headings/ categories as specified in the data and
Current position: Assistant Professor, Department of Home Care Nursing, Graduate School of Nursing Kanto Gakuin University, Japan
elaborated on. Eight categories of care strategies emerged from the data gathered from midwives. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Educational qualifications: 2011-2013:
dwelling elderly. Journal of Academy of
MSN. Department of Community
Health Nursing, Yokohama City University, Japan.
Community Health Nursing,2013;16(1).( in press) Takano M., Matsumoto K., Yamanoi M.,
2007-2008: Reserch Student of Nursing Education, Kanagawa University of Human Service, Japan. 1997-2001: Bachelor of Economics, Faculty of Economics, Kanagawa University, Japan. 1992-1995: Technical Associate of
Nursing,
Yokohama City University, Japan.
Interaction of geriatric nursing how exercise senior leads the junior, Bulletin of Kawasaki City College of Nursing,2011;16(1),65-72. Yamanoi M., Matsumoto K., Takano M., For technical education with the aim of practical skills and strengthening the current state of technology experience in nursing Geriatric Nursing Practice, Bulletin of Kawasaki City College of Nursing,2010;15(1),95-102. Yamanoi M., The role of the nursing home for
Professional experience: 2013-now:
Assistant Professor, Department of
mother and children with disabilities to severe, Report of Nursing research, 2008; 33,279-286.
Home Care Nursing, Graduate School of Nursing Kanto Gakuin University, Japan. 2011-2013:
Teaching Assistant
2008-2011:
Assistant Professor, Department
of Gerontology Nursing, Kawasaki City Collage of Nursing, Japan. 2004-2007:
RN, Wakakusa Nursing care
A conversation analysis of Type 1 and Type2 communication between caregivers and patients in geriatric facilities in Japan Mai Yamanoi RN,MSN, Department of Home Care Nursing, Graduate School of Nursing Kanto Gakuin
home for the physically handicapped, Japan.
University, Japan
1995-2003:
RN, Department of Emergency
Objective: This paper is to present part of the
Nursing, Yokohama City University Medical
research we have conducted on the
Center, Japan.
mechanisms of provider-patient communication in geriatric facilities in Japan. In our previous studies, we have identified two different types of
Recent publications:
communication between caregivers and residents: Type I (task- oriented) and Type II
Yamanoi M., Tadaka E., Taguchi H.R. Factors
(life-worldly) communication. Based on those
related to nutritional status in the community-
results, we examined the mechanism of
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communication between them, using a qualitative method of analysis.
Current position:
Evidências da Investigação e Teorias baseadas na evidência Analysis to
Adjunct Professor of Nursing, University of
investigate conversational features of the two
Nursing, School of Health Sciences, University
types of communication ,were found in the
of Liverpool.
Method: We used Conversation
linguistic exchanges between caregivers and residens. Study subjects comprised 37 residents. In this study, for the purpose of detailed, sequential analysis, we chose two typical examples of the two types of communication between them. R e s u l t s : W e f o u n d t h a t , i n Ty p e 2 communication, the elderly were given the possibility of expanded utterance opportunities and self-initiated utterances as nursing staff presented life–worldly topics of elderly residents as topics that the elderly could and should talk about whereas, in Type 1 communication, taskoriented speeches were initiated by caregivers, giving residents little opportunities to talk, and thus the patients’ utterances were restricted to short replies.
Ottawa, Canada and Lecturer, Directorate of
Educational qualifications: PhD, MSc, BSc (Hons), PGCE, RGN Professional experience: Recent Funded Research Projects 2012 – M Flynn and D Mercer.
£9,922 (NHS
NW)NHS values and behaviours evidence review and survey of NW admissions tuto rs. 2011 – L Appleton, M Flynn, R Jones, P Large, T Kavanagh, D McGlashen, C Wood. £23,336 (Clatterbridge Centre for Oncology Charitable Trust) A study exploring the impact of language on adjustment to cancer following treatment. 2010 – M Flynn; £57,000 (Merseyside &
______________________________________
Cheshire Cancer Network) A review of cancer awareness in Merseyside and Cheshire 2009 – M Flynn & D Mercer, J Cambil (Granada), M Barchiesi (Ancona) & D Theofanidou (Thessaloniki) €96,000 (European Union Leonardo da Vinci Programme) An esurvey of European nurses and allied health professionals use of the internet in professional practice. 2009 – M Flynn & J Davenport; £24,499
Maria Flynn
(Department of Health/Association of Greater Manchester Authorities) Review of Evidence and Survey of Smoke Free Stadia
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2009 – M Flynn & R Hunter; £24,912
Physiotherapy Theory and Practice (Accepted
Department of Health Medical Education &
for Publication March 2013)
Training) Exploring the associations between IMGs IELTS scores, communications scores and appointability following interview for medical specialty training 2008 – M Flynn & S Meah; £80,000 (Heywood, Middleton and Rochdale PCT) Documentary review and postal survey to evaluate four healthy lifestyle schemes 2008 – M Flynn & R Hunter; £30,101 (The Dementias and Neurodegenerative Diseases Research Network (DeNDRoN) Development of an evidence based strategy to increase patient and public participation in research 2008 – M Flynn & A Smith; £44,796 (Department of Health Medical Education and Training) A r e v i e w o f E n g l i s h l a n g u a g e ( I E LT S ) requirements for entry to medical specialty training programmes.
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Flynn M and Mercer D (2013) What price
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Dave Mercer Current Position: Lecturer, the University of Liverpool, Directorate of Nursing, School of Health Sciences, Liverpool, England. 2012 -
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Adjunct Professor to the School of Nursing, and member of the Faculty of Graduate and Postdoctoral Studies, at the University of Ottawa, Canada. Educational qualifications: PhD, MSc, BSc (Hons), PGCE, RGN Funded Research Project Experience 2012 – Flynn M and Mercer D £9,922 (NHS NW) NHS values and behaviours evidence review and survey of NW admissions tutors. 2011 - Mercer D, Chandley M and CromarHayes M £25,000 (Merseycare NHS Trust) Implementing a recovery approach on two wards of a secure hospital: An action research approach. 2010 – Barr W, Mercer D, Hodge S, Haigh K, Thomas N, Brown A and Noblett S £30,000 (Merseycare NHS Trust). An exploration of the discursive construction of risk in forensic mental health practice. 2009 – Flynn M, Mercer D, Cambil, J (Granada), Barchiesi M (Ancona) and Theofanidou, D (Thessaloniki) €96,000 (European Union Leonardo da Vinci Programme) An e-survey of European nurses and allied health professionals use of the internet in professional practice. 2008 – Hodge S, Barr W, Mercer D, Hagan T, Clayton J, Graham S, Haigh K £57, 796 (Merseycare NHS Trust). A first stage evaluation of the Merseycare Complex Psychological Problems Service.
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Mercer D (2009) Research in state institutions: A
profession, generating academic commentaries
critical issue for forensic nursing. Journal of
on the causes and effects of a ‘compassion
Forensic Nursing, 5: 107-108 [Invited paper].
deficit’.
Mercer D (2009). Talkin’ forensic nursing blues:
The authors report the findings of a
The discursive texturing of high-security care.
comprehensive review of national and
Invited keynote speaker at Custody and Caring:
international evidence focused on core
International Biennial Conference on the Nurse’s
professional values. One hundred and seventy
Role in the Criminal Justice System. University
seven (177) publications were evaluated and a
of Saskatchewan, Canada.
total of fourteen (14) international and nineteen
Richman J and Mercer D (2004) ‘Modern language’ or ‘spin’? Nursing, ‘newspeak’ and organisational culture: New health scriptures. Journal of Nursing Management, 12: 290-298. Mercer D (2004) ‘My weariness amazes me’: The rhetoric and reality of research. Invited keynote presentation at the Forensic Psychiatric Perspectives and Possibilities Conference, Wellington, New Zealand
(19) UK research reports were included. Data from the studies were extracted and synthesized as a narrative. The key themes showed that caring and compassion are inherent nursing values which are influenced by the training curriculum, professional role modeling, but mostly by the organization and culture in which nurses’ work. In this paper the findings of the review are discussed in relation to how compassionate care can be upheld in a European Union suffering an unprecedented financial crisis. Although the
CRITICAL ISSUES IN NURSING: THE COST
focus is on current debates in the United
OF COMPASSIONATE CARE IN MODERN
Kingdom, this is an issue that has global import
EUROPE
for the nursing profession in terms of clinical
Maria Flynn, Dave Mercer
practice, healthcare management and nurse education. The first part of the paper sketches out the political context of nursing, and the second section explores the implications for
The English National Health Service [NHS] is
clinical practice. In conclusion we suggest that
being subjected to widespread and radical
any failure in compassion is more likely due to
reform, where the principle of compassionate
political and organizational culture, and not to
care is increasingly seen as the driving force of
any shortcomings of nurses or nursing practice.
quality services and excellence in nursing practice. A number of high-profile cases of failings in the NHS have attracted media attention, where discourse typically focuses on the shortcomings of nurses and the nursing JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Key Words: Compassionate care; compassion deficit; nursing care; healthcare culture; healthcare markets; evidence review. ______________________________________
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1991-1996:
Associate Professor, Kanagawa
Prefectural College Nursing Medical Technology Public Health, Kanagawa, Japan 1989-1991:
Public Health Nurse, South
Yamato Hospital, Kanagawa, Japan
Yasuko Fukaya Personal information: Nationality: Japan
Recent publications: Yasuko Fukaya, Takanori Kitamura. Status of Capability ADL and Performance ADL (ADL Gap) in Community Elderly With Disabilities and
Address: School of Health Sciences, Tokai
Development of ADL Gap Self-Efficacy. In Jean,
University, Kanagawa, Japan
B, G. Editor & Charlotte ,V. Editor, Activities of
Current position: Professor, School of Health Sciences, Tokai University, Kanagawa, Japan Educational qualifications:
Daily Living:Performance,Impact on Life Quality and Assistance. 2013(in press); NY, USA, Nova Science Publishers, Inc, 97-118 Yasuko Fukaya, Sachiyo Koyama, Yusuke kimura, Takanori Kitamura. Change in speaking time of elderly people who require facility care
1999:
PhD., Health Science, Tokyo University,
Tokyo, Japan
when sosial communication from staff is increased in japan, USM internatinal nursing
1987-1989: MNS., St. Luke’s College of Nursing, Tokyo, Japan 1985-1987: Bachelor of Nursing, St. Luke’s College of Nursing, Tokyo, Japan
confernce 2011. 2011; University Sains Malaysia, 51-57 Yasuko Fukaya, Sachiyo Koyama, Yusuke kimura, Takanori Kitamura. Education to promote verbal communication by caregivers in
Professional experience: 1998- now:
Professor, School of Health
Sciences, Tokai University, Kanagawa, Japan 1996-1998:
Associate Professor, School of
Health Sciences, Tokai University, Kanagawa, Japan
geriatric care facilities. Japan Academy of Nursing Science. 2009 : 16 : 91-103 Statistical Analysis of Relationship between Caregivers Type II Speech and Elderly Utterances in Geriatric Facilities in Japan Yasuko Fukaya1, Takanori Kitamura2, Sachiya Koyama3
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analyzed through the comparison of two 1School of Health Sciences, Tokai University, Japan, 2School of Law, Tokai University, K a n a g a w a , J a p a n , 3 K i t a z a t o U n i v e r s i t y, Kanagawa, Japan
groups． Results: After intervention elderly utterance duration in response to caregivers’ Type II speech increased 112.64 s (SD = 224.48) in the Increase Group, but declined 59.13 s (SD = 133.18) in the Decrease Group, a significant
Objective: This study is based on the research
difference (p = .01). When these were stratified
that we have previously conducted, in which we
according to the type of utterance, the duration
found that the communication between
of Type II utterances increased 61.38 s (SD =
caregivers and elderly residents in geriatric
111.57) in the Increase Group, but declined
facilities in Japan fell into 2 Types: ‘Task-oriented
88.16 s (SD = 170.25) in the Decrease Group, a
’ ( Ty p e 1 ) a n d ‘ L i f e - W o r l d l y ’ ( Ty p e 2 )
significant difference (p = .01). The frequency of
communication. We also found an educational
utterances also increased 28.43 times (SD =
intervention increased the duration and
44.60) in the Increase Group, but decreased
frequency of caregivers Type 2 speech. The
37.25 times (SD = 40.60) in the Decrease
current study further investigates this topic, by
Group, also significant (p = .001). Comparing
analyzing the ways in which caregivers Type2
self-initiated elderly utterances in the Increase
speech affects elderly residents’ utterances,
Group and Decrease Group in response to Type
particularly focusing on residents’ self-initiated
II speech by staff, the duration of self-initiated
utterances.
utterances in the Increase Group increased
Method: Study subjects comprised 37 residents and 249 caregivers. Measurement of the type and quantity of caregiver speech and elderly utterances was performed twice for each facility for a total of two days of data. We recorded all conversation between them, using a recording device, based on which a verbatim transcript was produced. When changes in the duration of Type II speech by caregivers were compared
27.76 s (SD = 69.75) and decreased 19.13 s (SD = 56.44) in the Decrease Group, a significant difference (p = .04). When these were stratified by the type of self-initiated utterances, compared to an increase of 20.43 s (SD = 52.00) in the duration of Type II self-initiated utterances in the Increase Group, the Decrease Group showed a decrease of 19.94 s (SD = 39.51), which was significant (p = .01).
before and after educational intervention, two
Conclusions. This study showed that when the
groups were classified (Increase Group/
duration of Type II speech by caregivers
Decrease Group). Changes in the duration and
increased, the duration and frequency of Type II
frequency of the elderly utterances and self-
utterances and self-initiated by the elderly
initiated utterances before and after educational
tended to increase.
intervention for caregivers were statistically
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______________________________________
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Adaptation Of The Thoracic And Lumbar Vertebrae To Lumbar Hyperlordosis In Young and Adult Females. European Spine Journal; 19(5):768-773. 2010. Abbas J., Hamoud K., Masharawi Y., May H., Medlej B., Ori H., Peled N., Hershkovitz I. Ligamentumflavum thickness in normal and Youssef Masharawi
stenotic lumbar spines. Spine; 20(35): 1225-30. 2010. Abbas J., Hamoud K., May H., Hay O., Medlej
Current position:
B., Masharawi Y.Peled N., Hershkovitz I. Degenerative lumbar spinal stenosis and lumbar
Senior Lecturer, Head of Spinal Research
spine configuration. European Spine Journal;
Laboratory, Physical Therapy Department,
19(11):1865-73. 2010.
Sackler Faculty of Medicine Member of Associate Board-Spine Journal, USA Educational qualifications: 2007-2008: Post-Doc., Back Center, Odense, Denmark 1999-2003: Ph.D, Anatomy & Anthropology, TelAviv U. 1995-1996: M.APP.Sc, Manual Therapy, University of South Australia 1986-1990: B.P.T., Physical Therapy, Tel-Aviv U. Major publication (2010-2012): Dar G., Masharawi Y., Peleg S., Steinberg N.,
Steinberg N., Siev-Ner I., Peleg S., Dar G., Masharawi Y., Hershkovitz I. Injury pattern in young non-professional dancers. Journal of Sports Sciences; 29(1):47-54.2011. Dar G., Masharawi Y., Peleg S., Steinberg S., May H.,Medlej B., Hershkovitz I. The Epiphyseal Ring: A Long Forgotten Anatomical Structure with Significant Physiological Function. Spine; 36(11):850-6. 2011. Abbas J., Hamoud K., Peleg S., May H., Masharawi Y., Cohen H., PeledN., and Hershkovitz I. Facet joint orthrosis in normal and stenotic lumbar spines. Spine; 36(240:E1541-6. 2011.
May H., Medlej B., Hershkovitz I. Schmorl's
Masharawi Y., Salame K. Shape variation of the
nodes distribution in the human spine and its
neural arch in the thoracic and lumbar spine:
possible etiology. European Spine Journal;
characterization of its asymmetry and
19(4)670-675. 2010.
relationship with the vertebral body. Clinical
Masharawi Y., Dar G., Peleg S., Steingberg N.,
Anatomy; 24(7):858-67. 2011.
Medlej B., May H. Hershkovitz I. A Morphological
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Moller A., Masharawi Y. The effect of first ballet
Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University,
classes in the community on thoracic kyphosis,
Israel.
lumbar lordosis, hip external rotation and joint laxity in young girls. Physical Therapy in Sport; 12(4):188-93. 2011.
BACKGROUND: Non-specific chronic low back
Beladev N., Masharawi Y. The effect of groupexercising on females with non-specific chronic low back pain in a sitting position. A pilot study. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation; 24(3):181-8. 2011.
pain (NSCLBP) is a common cause of disability in everyday functioning in the modern world and a financial burden on the patient and society. Most common treatment in NSCLBP is conservative and including medicines and physiotherapy. The group practices advantage
Masharawi Y. Lumbar Shape characterization of
over other types of practices because it focuses
the neural arch and vertebral body in
on the patient's sense of security, his high
spondylolysis: A comparative skeletal study.
response, willingness to support the other and
Clinical Anatomy; 25(2):224-230. 2012.
thus increases his motivation and ability to
Mannion A., O'Riordan D, Dvorak J, Masharawi Y.The relationship between psychological factors and performance on the BieringSorensen back muscle endurance test. Spine Journal; 11(9):849-57. 2011. Masharawi Y., Kjaer P., Manniche C., Bendix T. Lumbar sagittal shape variation vis-à-vis sex during growth: a 3-year follow-up magnetic resonance imaging study in children from the general population. Spine;37:501-7. 2012.
examine and report on his improvement. Most studies directional preferences note especially the sagittal plane and backward movement (extension) in particular as manual treatment and exercise. Despite the importance of directional preference, there was no deep research of other directions, such as rotation, and their contribution to improve NSCLBP. Similarly, most studies on active group exercises in NSCLBP used a mixture of body positioning in their protocols with no preferences for weightbearing or non-weight-bearing exercises. OBJECTIVE: To examine the effects of group
The effect of group exercising with
exercising with positional and directional
directional and positional preferences on
preferences on range of motion, pain intensity,
females with non-specific chronic low back
and function parameters in females with non-
pain. Masharawi Youssef Spinal Research Laboratory, Physical Therapy Department, School of Health Professions,
specific CLBP. METHODS: Three randomized controlled pilot studies were conducted on females aged 40 to 70 who have suffered from NSCLBP. The exercise protocols were given bi-weekly for 4 weeks and were based on: a- non-weight-
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bearing positions; b- weight-bearing positions, and c- rotational exercises.
All participants in
the exercise and control groups were examined
Transition into Practice Conundrum
once before the program started (t0), and once at the end of the program (t1). The exercise groups were examined again after 2 months as
Lina Kantar
a follow-up (t2). All groups received training on the right lifestyle for caring for the lower back. The control groups had a four week wait until the second session. The study tested range of
American University of Beirut, Lebanon
motion of the lower back (flexion, extension, right and left rotation), pain intensity at rest (VAS) and assessment of functional capacity after NSCLBP by Roland Morris Disability Questionnaires (RMQ).
Although the educational preparation of nurses fails to meet the demands of health care systems, actual practice and clinical education of nursing graduates remains unexplored. In this
RESULTS: There were significant improvements
multiple-case study design, the clinical practice
in most dependent variables in the positional
of new graduates who had worked for three
studies (weight-bearing and non-weight bearing
months was examined through the narratives of
positions) as follows (p<0.05): an increase in
20 preceptors. The preceptors were selected
lumbar flexion and extension (mean differences
from three recognized hospitals in Beirut,
of 6◦ for flexion and 4◦ for extension; reduction in
Lebanon, and responses were analyzed using
VAS score (mean difference = 4.21); an increase
NV ivo 8 qualitative software. Through content
in RMQ total score (mean difference= 10.76).
analysis research technique, the curriculum
Changes in the VAS score was highly correlated
documents of three baccalaureate nursing
with changes in the RMQ score (r = −6.35).
programs that prepared the graduates of the
There were no significant improvements were
study’s key informants were analyzed.
indicated, however, in any of the dependent
Curriculum analysis aimed at relating the role of
variables in the rotation exercise group (p>0.05).
the curriculum in the transition process. This
CONCLUSIONS: Unlike the positive effect of group exercising conducted in weight-bearing and non-weight-bearing positions, group exercising with directional preference into rotation did not affect the range of motion of the lower back, the pain intensity and functional level in individuals with non-specific CLBP. ______________________________________
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exploration of graduates’ transition supports and extends the Dreyfus model of advanced beginner practice, and further articulates Tanner’s descriptions of the four dimensions of clinical judgment. In this study, two core aspects of transition were explored: (a) experiences of graduates in practice and (b) instructional strategies employed in the curriculum. Findings revealed that experiences of nurses when in transition occur in different forms, evolving into
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four phases of practice: exposure to clinical
that management could be accurately achieved
situations, conceptualization of change,
by plotting of partogram which is a specialized
decisions for acting and doing, and finally
tool to monitor women during labour and
assessment of enacted decisions. From the
delivery. However, it has been noted that its
perspective of the 20 preceptors, the clinical
utilization in the labour units of Limpopo province
environment presents to the graduates as a set
needs to be explored.
of skills that must be achieved and, eventually, creates an opportunity for learning from practical realities. The traditional curriculum dominated in the three programs and instructional approaches were almost all teacher-centered. Findings converge on the need for a transformation in nursing education, thus supporting relentless calls for curriculum innovation. Recommendations that have impact on graduates’ transition are categorized into academia and service. The joint efforts of both are cardinal for resolving transition challenges. The discipline, educational leaders, and inservice executives might benefit from the findings as suggestions for change are illuminated in regards to how nurses must be adequately prepared prior to assuming professional roles. ______________________________________
The purpose of this study was to explore the theory and practica taught regarding plotting of the partogram and challenges faced by student nurses when plotting partogram during their education and training. Methods: Population comprised of all the student nurses registered with the College of Nursing and in their Level 111 and Level 1V of their training at three campuses. Qualitative research design which was exploratory and descriptive was sed. Focus Group discussion, unstructured interview was used to collect data; a voice recorder was used to record conversation and field notes were also written by the researcher. Data was analyzed qualitatively in three phases - descriptive, analysis and interpretive. Findings: Findings indicated that student nurses were taught different contents on partogram by the college staff and the registered midwives in the labour wards. Recommendations:
Challenges faced by student nurses when
Researchers recommended that there should be
plotting partogram in labour units of
more collaboration between the college and the
Limpopo province, South
labour wards staff and that the number of clinical
AfricaCorrespondence address
lecturers increased. In conclusion, strategies to
KE Mothapo & SM Maputle University of Venda Introduction: Midwifery education and training prepare student midwives to manage a pregnant woman and her unborn baby. It is documented JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
improve the integration of midwifery theory to practice on plotting of partogram by student nurses in labour units in Limpopo were recommended. Key words: Plotting of partogram, Labour units, student nurses, theoretical and practical content
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