VOLUME 4 . EDIÇÃO 1
EDITORIAL
MARÇO 2015
O “Journal of Aging and Innovation “,
Assim o “Journal of Aging and Innovation “
pretende desde a sua fundação apresentar-se
pretende apoiar todo este esforço
como um periódico de âmbito internacional, de
proporcionando aos profissionais e
acesso livre e disponibilizado principalmente em
pesquisadores uma ferramenta para divulgação
formato digital on line, sem necessidade de
das suas experiências de pesquisa ou pessoais
registo para acesso aos conteúdos. Contamos
para o público em geral, bem como para rever
orgulhosamente com a colaboração de um vasto
temas interessantes na área contando ainda
painel de peritos nacionais e internacionais na
que estas se possam constituir com exemplos
revisão dos nossos artigos, que incluem
ou fonte para ajudar de alguma forma outros
pesquisas originais, estudos de caso, revisões
profissionais. É nisso que queremos marcar a
bibliográficas narrativas, revisões sistemáticas
diferença, ao nos posicionarmos numa vertente
da literatura, entre outros, relacionados com a
internacional, como referido inicialmente, de
pessoa idosa e seus problemas associados.
modo a potencial estes processos de interacção e partilha indirectas. A gestão de feridas
A gestão de feridas crônicas não é
crónicas tem sido uma presença assídua na
excepção e é uma questão marcante na
nossa revista, que é para manter, devido à
população idosa, onde a sua incidência e
importância desta temática para os profissionais
prevalência são maiores. Este aumento da
de saúde e devido ao ritmo impressionante com
prevalência de feridas crônicas tornou-se um
que o conhecimento evolui nesta área.
pesado fardo para a sociedade e sistemas de
Contamos nesta edição com alguns
saúde, o que exige dos profissionais grande
contributos internacionais na partilha de estudos
investimento cientifico, que deve cariz continuo
de caso e queremos deixar mais uma vez clara
de modo a se poder controlar este “flagelo” de
a nossa disponibilidade para receber mais
forma custo-efectiva, sempre tendo “debaixo de
artigos de investigação ou outros relacionados
olho” as questões relacionadas com a qualidade
com área de modo a contribuir cada vez mais
de vida.
para o enriquecimento do conhecimento e para partilha, pois os trabalhos “empilhados nas
Como tal, a tecnologia tem-se desenvolvido
gavetas”, não promovem o progresso.
de modo a acompanhar as necessidades desta população e os profissionais na prática clinica
Os meus melhores Cumprimentos
tem de um modo geral contribuído para acompanhar tal desenvolvimento, com a
Vítor Santos, RN, CNS, MsC
realização de estudos clínicos e a busca
Centro Hospitalar do Oeste
constante de conhecimentos e recursos cuja
IberWounds Oeste
aplicação produza os resultados desejados na melhoria tanto da qualidade de vida dos seus doentes, como dos índices de desempenho.
Brandão, M., et al. (2015) Portuguese Older Peolple’s Self-Perception of their (In)dependency: A Cross-Sectional Study, Journal of Aging & Inovation, 4 (1): 3 - 17
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
MARÇO 2015
PORTUGUESE OLDER PEOPLE'S SELF-PERCEPTION OF THEIR (IN)DEPENDENCY: A CROSS-SECTIONAL STUDY PERCEÇÃO DAS PESSOAS IDOSAS PORTUGUESAS SOBRE A SUA (IN)DEPENDÊNCIA: UM ESTUDO TRANSVERSAL LA PERCEPCIÓN DE LAS PERSONAS MAYORES PORTUGUESAS SOBRE SU (IN)DEPENDENCIA: UN ESTUDIO TRANSVERSAL Autores MARIA BRANDÃO1, LILIANA SOUSA2,3, IAN PHILIP4, MARGARIDA CARDOSO5,6 1
Adjunct Professor, ESSUA - Health School, University of Aveiro, Aveiro, 2 Researcher, UNIFAI/Cintesis-UA , University of Aveiro, 3Assistant
Professor, SACS - Health Sciences of Autonomous Section, University of Aveiro, 4Honorary Professor, Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, United Kingdom, 5Assistant Professor, ICBAS - Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, University of Porto, Porto, 6Researcher, CIIMAR - Interdisciplinary Centre of Marine and Environmental Research, University of Porto. l Corresponding Author: mpiedade@ua.pt Abstract Introduction: The perception of (in)dependency of elderly is fundamental because it can help adjusting social and health policies, institutions and the allocation of material and human resources. This study aims to examine older Portuguese persons’ self-perceptions on their (in)dependency, considering different settings. Materials and Methods: Participants were selected from the most common available community settings for older people (homes for the aged, day care centres, home support services, hospital units, senior universities and primary care services). The sample comprises 477 older people aged ≥ 65 years. The instrument EASYcare was applied. Results: Only the setting and age were found to be associated significantly (p<0.001) with the dependence score. For a given setting, for each 10 years increase in the age of the elders on average the dependence score value is expected to duplicate (2.38, 95%CI 2.03 to 2.77). After adjusting for age, on average dependency was higher in the hospital continuity of care unit (30.3 out of 100), followed by the hospital internal medicine unit, homes for the aged, home help services, primary care services, hospital pain units, day care centres and senior universities (between 17.6 and 2.5 out of 100). Conclusion: Results of this study suggest that settings are predictive of older people’s levels of dependence, and what should be taking into consideration when planning health services and social support. Keywords: Elderly; Needs Assessment; Self-perception; Activities of Daily Living.
Resumo Introdução: A perceção da (in)dependência dos idosos é fundamental, pois pode ajudar a ajustar as políticas sociais e de saúde, das instituições e da alocação de recursos materiais e humanos. Este estudo teve como objetivo avaliar a perceção dos idosos sobre o nível de dependência quando experienciam diferentes contextos. Materiais e Métodos: Os participantes foram selecionados em lares, centros de dia, serviços de apoio domiciliário, unidades hospitalares, universidades seniores e serviços de cuidados de saúde primários. Foi estudada uma amostra de 477 idosos com idade ≥ 65 anos. Foi aplicado o instrumento EASYcare. Resultados: Somente o contexto e a idade apresentaram associação significativa (p<0,001) com o grau de dependência. Dado o contexto, para cada aumento de 10 anos na idade dos mais velhos, em média, o valor do grau de dependência tende a duplicar (2,38, 95% CI 2,03-2,77). Após o ajuste para idade, em média, foi encontrada maior dependência na unidade de cuidados continuados do hospital (30,3 de 100), seguido da unidade de medicina interna do hospital, lares para idosos, serviços de apoio domiciliário, serviços de cuidados primários, unidades de dor hospitalares, centros de dia e universidades seniores (entre 17,6 e 2,5 em 100). Conclusão: Os resultados deste estudo sugerem que os contextos são preditivos de níveis de dependência dos idosos, o que deve ser tido em consideração quando se planificam serviços de saúde e de apoio social. Palavras-chave: Idosos, Avaliação de Necessidades; Auto-perceção; Atividades da Vida Diária.
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Introduction
correlation between dependence and
The number of older people is increasing
satisfaction, in particular, in old age.(Liliana
worldwide with higher proportion in developed
Sousa & Figueiredo, 2003) In addition,
countries. In Europe in 1971, older people (≥ 65
dependence has shown to have predictive
years) represented 15% of the total population,
power regarding mortality, institutionalization
20% in 2000, and it is expected to reach as
and, depression.(Béland & Zunzunegui, 1999)
much as 35% by 2050.(Christensen,
Literature shows that self-assessment, or self-
Doblhammer, Rau, & Vaupel, 2009) In Portugal,
perception, of health and dependence by older
this proportion ranged from 8% in 1960 to 17%
people have predictive power, in various events
in 2007 and projections to the year 2050 suggest
such as hospitalization, mortality and functional
an increase to 32%. (INE, 2003, 2008, 2010) As
decline.(Jardim et al., 2010) The different
individuals live longer, the quality of extended life
environments of living and access to health and
becomes a central issue for both personal and
social care, as well as to leisure and
social wellbeing. Currently chronic long term
socialization activities are relevant in terms of
diseases dominate health care, especially
the older people’s well-being and quality of life.
amongst older people (in particular, in the
So, considering self-perceptions dependency
Western world), entailing a change of emphasis
across different elderly living settings is relevant
in assessment toward quality of life (essentially a
because it can help adjusting social and health
subjective variable, involving self-reporting
policies, institutions and the allocation of
measures that capture patients perceptions and
material and human resources. In fact, higher
that promote health self-management).
dependence demands more care and during
(Haywood, Garratt, Schmidt, Makintosh, &
more time.
Fitzpatrick, 2004) This has led to the increased
Many instruments have been used to compare
use of patient-reported health instruments that
overall levels of dependence in older people.
capture the individual perception (considered
EASYcare is an instrument for assessment used
subjective), instead of just collecting the
to obtain an overall score for need in activities of
practitioners evaluation of the individual
daily living.(Philp, Armstrong, Coyle, Chadwick,
(considered objective).(Haywood et al., 2004)
& Machado, 1998; Philp et al., 2001; Philp I.,
Patients are increasingly recognised as the best
2000)
judge of their health status, therefore their
This study aims to examine self-perceptions of
perceptions are recommended as a core
Portuguese older persons on their level of
component in clinical assessment.(Jardim,
dependency (defined in terms of activities of
Barreto, & Giatti, 2010)
daily living) and considering different living
There has also been growing interest in
contexts. Findings are relevant to understand
assessing the needs of the older people,
older person’s needs from their own
especially in the context of community health
perspectives; and, since settings are considered,
care and social services.(Powell, Robison,
to better understand different needs and how
Roberts, & Thomas, 2007) The relevance of dependence is emphasised by the research that consistently report a significant inverse JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
life
support can be organized to respond those different needs.
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Material and Methods
students of Master/Doctoral Program in
Older people assessment
Gerontology from the Aveiro University. All
The instrument EASYcare (Elderly Assessment System) was administered. EASYcare is an instrument for assessment, extended
interviewers received training in the standardized use of the questionnaire and
worldwide(Philp et al., 1998; Philp et al., 2001;
data were collected between October 2009
Philp I., 2000), used to identify older people’s
and December 2010. Participants were
perceptions on their health and care needs,
selected from various settings reflecting
capturing competence and not performance, and
different living environments namely: homes
designed to support a personalized response and help with efficient allocation of resources. (Kane, Rockwood, Philp, & Finch, 1998)
for the aged, day care centres, home help services, hospital units (pain, continuity of
The EASYcare instrument consists of items
care and internal medicine), senior
structured into personal details that include
universities and primary care services.
personal information, biography, reason for
Globally the inclusion criteria were: ≥ 65
assessment, medical history and seven domains
years old, to be oriented in time and space,
of physical, mental and social care functioning (seeing hearing and communicating, looking
and to sign the informed consent form.
a f t e r y o u r s e l f , g e t t i n g a r o u n d , s a f e t y, accommodation and finance, staying healthy,
Data analysis
mental health and well-being), dependence and
Analysis of covariance was used to evaluate
well-being in old age. EASYcare incorporates a
the impact of socio-demographic
scale that measure functional dependency
characteristics and the setting on the
based on the self-perception of older people. It applies weights (points) to each of 18 items, including instrumental activities of daily living
perceived dependence after adjusting for the age of the elders as covariate. The socio-
(IADL) items and dysfunctional activities of daily
demographic characteristics considered
living (ADL) items (Table 1). The development of
were gender, education (0 years, 1 to 4
this ratio scale for dependency was based on
years, 5 or more years of formal education)
the opinion of health experts, home carers and
and current marital status (married/
older people, using a magnitude estimation method.(Philp et al., 1998)
cohabiting versus others). The covariable was age. The score of the perceived
Data collection
dependence was log-transformed to achieve
Data collection was performed in 7
the residual normality required in analysis of
institutions located in the North and Centre
covariance [ln (dependence score + 1)], as
region of Portugal (from Porto to Leiria). It
the score of perceived dependence could
was performed by master students and PhD
take the zero value. Qualitative variables were described as percentages and
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Questions in EASYcare assessment of current needs and priorities.
quantitative variables as mean or geometric means where necessary.
places where participants were recruited, the
As a first step an analysis of covariance of the
effect of education on the perceived dependence
dependence score was performed with each
was analysed separately for the different places,
dependent variable and the covariable age. As a
considering both statistical significance and the
second step each non-significant variable was
measure of its effect size (partial eta squared -
again evaluated in the model along with the
η2). The contribution of education was tested in
significant variables retained in the covariance
the group from the internal medicine units, the
analysis.
group from the senior university, and the group
Since the distribution of years of formal
from primary care services. The contribution of
education was very heterogeneous between the
education was not evaluated in the other groups
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due to the concentration of values in one of the
Results
categories, and a reduced number in the others.
This observational descriptive study was
Only in internal medicine units the factor
performed in 477 individuals ≥ 65 years. Table 2
education was significant (p=0.003), however
displays the sample socio-demographic
the eta squared value was less than 5%
characteristics.
(η2=0.045) revealing a very weak relationship
With the exception of homes for the aged and
with the perceived dependence.
senior universities, participants were equally
Due to the reduced number of participants found
distributed between genders. In the former
in urban areas in homes for the aged, day care
settings the majority were female. About half of
centres, home help services and hospital care
the subjects (51.8%) were living in rural areas.
units, those living environments were excluded
The highest proportions of inability reported to
in the analysis of the residence variable.
elderly were observed in the hospital pain units
All analyses were performed using the statistical
and home help services (51.5% and 47.7%,
software package PASW (SPSS) for Windows,
respectively) and the lowest in senior
version 18.0.
universities (18.6%). In day care centres the majority of the participants were widowed
Ethical approval
(76.7%), living alone (38.5%) or with their
The study was approved by the Ethics
families (46.2%). In home help services about
Committee of Hospital Infante D. Pedro (Aveiro,
half of the participants lived as a couple. In the
Portugal) and registered with the local code as
hospital pain units about half of the older people
762/CA on 14th of October 2009. Before the
reported that they lived with their extended
data collection, all participants were informed
families (48.5%) or as a couple (21.2%).
about the study and signed the informed consent. Socio-demographic characteristics of the participants according to the setting.
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PĂĄgina 10
services and hospital internal medicine units had The score of dependence varies from 0 to 100,
similar levels of dependency (geometric means
but most of the values were low. The geometric
of 18.5 and 17.1, respectively), followed by the
mean was 17.5 (95%CI 14.5 to 21.4), the
participants from the hospital pain unit
median value was 28.5 and half of the
(geometric mean = 12.1), from the day care
participants scored their dependence between
centres and primary care services (geometric
10 and 57.
means of 8.4 and 7.8, respectively). Participants
Table 3 presents the assessment of dependence
from the senior universities showed the lowest
according to the setting. The analysis of the
levels of dependency (geometric mean = 1.5).
unadjusted average scores of dependence
After adjusting for the effects of other socio-
revealed considerable differences between the
demographic variables with an analysis of
settings where participants were recruited.
covariance with the covariable age, only the
Participants from the hospital continuity of care
setting and age were found to be associated
units showed the highest average level of
significantly (p<0.001) with the dependence
dependency (geometric mean = 48.5, 95% CI
score. After adjusting for age, gender (p=0.987),
33.6, 68.5). Participants from the home help JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
marital status (p=0.137) and residence
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(p=0.629) were not associated significantly with
dependence score value is expected to duplicate
the score of dependence, and the contribution of
(2.38, 95%CI 2.03 to 2.77).
education was not significant or very weak
After adjusting for age, on average dependency
(η2=0.045). The contribution of the setting
was higher in the hospital continuity of care unit,
(η2=0.212) and age (η2=0.215) to the variability
followed by the hospital internal medicine unit,
of the dependence score value were identical.
homes for the aged, home help services,
For a given setting, for each 10 years increase in
primary care services, hospital pain units, day
the age of the older people on average the
care centres and senior universities (Table 3).
Assessment of the functional score of dependencea according to the setting.
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To better understand the self-perceived
Considering each setting, the hospital continuing
dependence of the older people, the disability
of care units are the ones with the larger
proportions were calculated separately for each
proportions of disability, and unable to take a
setting (Table 4). Overall, this table shows that
bath/shower that stands out the most (92.0%).
the disabilities to take a bath/shower, doing
The lowest proportions of inability can be
housework, preparing meals and shopping are
observed within the Senior Universities (1.4%).
those with the highest proportions (40.3%,
Also health primary care presents small
43.3%, 42.8% and 40.7% respectively).
proportions of inability in each functional score.
Proportions of the inability EASYcare functional score self-perceptions among 477 participants aged 65 and over in centre of Portugal.
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The EASYcare instrument includes a specific
The perceived dependency of the older people
question about the self-perceptions about global
was associated with the setting, even when
health: excellent, very good, good, fair or poor.
adjusting for age. The literature has shown that
23.5% rated their overall health as poor, without
diseases
significant differences between genders
functionality(Aguero-Torres et al., 1998; Balboa-
(P=0.257). Although there was a significant
Castillo et al., 2011; Boult et al., 1994; Clifford,
correlation between the self-classification of
Cipher, & Roper, 2005; Hung, Wu, Chiang, Wu,
health and the perceived dependence, this
& Yeh, 2010). In the current study, setting is a
correlation was not very strong (R=0.381,
proxy of the perceived dependency of the older
P<0.001).
people, and as expected the higher levels of
negatively
influence
perceived dependency were found in hospital Discussion
environments (internal medicine and continuity
This study provided a description of the self-
of care unit) and the lowest were found in the
perceptions of Portuguese older people about
community environments (in particular senior
their functional dependency in different contexts,
universities). However after adjusting for the
reflecting their perceived (in)dependency.
effect of age the differences between
The fact that dependency levels are higher in
dependence of the older people recruited in
care homes and hospitals is unsurprising.
different settings decreased considerably.
However our study is the first to record levels of dependency using the EASYcare Independence score in these settings. As expected the perceived dependency of the older people assessed with the scale incorporated in the EASYcare instrument, increased with age, but there were no significant differences considering gender, academic levels, marital status, and urban/rural residential areas. Our study corroborates other findings, regarding age(Tapia P et al., 2010), gender(Aguero-Torres et al., 1998; Boult, Kane, Louis, Boult, & McCaffrey, 1994), education(Moe & Hagen, 2011) and residence(Kim KR et al., 2009). Nevertheless, regarding education some studies have reported that higher levels of education are related to lowest levels of dependency(L. Sousa, Galante, & Figueiredo, 2003). This study shows
The results suggest that the Portuguese older people’s perceived independence is relatively high, even when they are in hospital units, in homes for the aged or for those requiring home help services. In a scale that varies from 0 to 100, the highest average value of dependency was below 50 and was observed in the hospital continuing of care units (unadjusted geometric mean 48.1, 95%CI 33.6 to 68.5). These data provide a useful reference range to compare levels of dependency by setting of care within and amongst countries. The overall positive perceived independence found in the Portuguese older people, conforms with those found in a study with institutionalized elders who also scored high in independence(Hwang, Lin, Tung, & Wu, 2006).
a weak contribution of education, probably due
Béland and Zunzunegui (1999) referred that
to the low variation of academic level among
highest levels of dependency correspond to the
participants.
IADL activities. Our study is consistent with that
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and corroborate others(Hall, Colantonio, &
strong. After adjusting for the effect of age, only
Yoshida, 2003), that showed that housework,
older people recruited in hospital continuity of
preparing meals and shopping were the activities
care units showed a significant higher level of
with more elevated proportions in inability
dependency. On average the dependency levels
EASYcare functional score.
evaluated in the other living contexts,
EASYcare instruments have now been validated
corresponding to older people living in
for use in a large number of countries and are
institutions and in the community, were on
recommended for widespread use(Olde-Rikkert,
average all bellow 20 in a scale ranging from 0
Long, & Philp, 2013; Philip et al., 2014) which
to 100. The results suggest that higher levels of
increases the value of the independence score
dependency of the elderly who attend the
for comparative purposes in different care
involved institutions are mainly due to their
settings.
higher average age. This finding encourages i)
Among the different contexts, except in the
health professionals to develop individual plans
“homes for the aged” and “home help services”,
for maintenance of independency; ii) older
inability to take a bath was the most common.
people to making use of individual plans to boost
However, this finding is also in agreement with
its potential for self-care in order to remain
other study with a similar age group(Huang, Lin,
independent for as long as possible.
& Li, 2008). Although there was a correlation
Results show a higher prevalence of disabilities
between the perceived dependence and self-
among household tasks (such as preparing
rated global health, this was very weak.
meals, bathing and shopping), indicate that
This study has some limitations. Measuring
health promotion should be encouraged, both
functional dependency among older adults is
among older people living in the community and
challenging and there is no aggregated measure
living in institutions.
that covers all relevant aspects of this
EASYcare is currently being validated for use in
dimension. We focused on self-perceptions of
more than 40 countries. Evaluation of
functional capacities of daily living, as these are
dependency and its correlation to the living
associated with needs for care.
environment will be enhanced through
The comparison of the results of this study with
comparative study across samples drawn from
others that were based on other instruments,
these different countries.
showed
of
This study will help develop normative values for
dependency(Laukkanen, Karppi, Heikkinen, &
comparing populations within and amongst
Kauppinen, 2001) which seems to indicate the
countries.
similar
prevalence
relevance and applicability of the EASYcare instrument.
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Conclusions
Viitanen, M., von Strauss, E., & Winblad,
Although the results of this study showed that
B. (1998). Dementia is the major cause
functional dependency was statistically
of functional dependence in the elderly:
associated with the living environments, it also
3-year follow-up data from a population-
showed that this association was not very
based study. Am J Public Health, 88(10),
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Ramos, A., Sá, E. (2015) Good Practice Guidelines for Pain and Dyspnea Control in Person with Oncology Disease in the Emergency Department: Results Sensitive to Nursing Care, Journal of Aging & Inovation, 4 (1): 18 - 35
REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
MARÇO 2015
LINHAS DE ORIENTAÇÃO DE BOA PRÁTICA NO CONTROLO DA DOR E DISPNEIA DA PESSOA COM DOENÇA ONCOLÓGICA, NO SERVIÇO DE URGÊNCIA: RESULTADOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM GOOD PRACTICE GUIDELINES FOR PAIN AND DYSPNEA CONTROL IN PERSON WITH ONCOLOGY DISEASE IN THE EMERGENCY DEPARTMENT: RESULTS SENSITIVE TO NURSING CARE GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS DE CONTROL DEL DOLOR Y LA DISNEA EN PERSONA CON ENFERMEDAD DE ONCOLOGÍA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS: RESULTADOS SENSIBLES A CUIDADOS DE ENFERMERÍA Autores
ANA FILIPA RAMOS1, EUNICE SÁ2
1
RN, MsC, Estudante da Pós-Especialização em Médico-cirúrgica, na Área de Especialização em Enfermagem Oncológica
na ESEL. Enfermeira no CHLN, Lisboa,
2 RN,
MsC, Doutoranda em Enfermagem. Professora Adjunta na ESEL, Lisboa.
Corresponding Author: ramos.anafilipa@gmail.com Resumo Objetivo: Delinear linhas orientadoras de boa prática no controlo da dor e dispneia, da pessoa com doença oncológica, no serviço de urgência. Metodologia: Pergunta PI[C]O, com recurso à EBSCO (MEDLINE withFull TEXT, CINAHL, Plus with Full Text, British Nursing Index), retrospetivamente de Setembro de 2014 até 2009 e guidelines emanadas por entidades de referência: Oncology Nursing Society (2011), National Comprehensive Cancer Network (2011; 2014) e Cancer Care Ontario (2010), dos quais resultou um total de 15 artigos. Resultados: A primeira etapa para um controlo adequado de sintomas é uma apreciação sistematizada. O tratamento farmacológico da dor deve-se reger pela escada analgésica modificada da OMS, com inclusão da titulação, equinalgesia, rotatividade de opióides, vias de administração, condições dolorosas de difícil tratamento e controlo de efeitos adversos. A oxigenoterapia e ventilação não invasiva são modalidades de controlo de algumas situações de dispneia, onde a utilização de diuréticos, broncodilatadores, corticóides, benzodiazepinas e opióides fortes são estratégias eficazes. As medidas não farmacológicas: apoio psico-emocional, hipnose, aconselhamento/ treino/ instrução, adesão terapêutica, musicoterapia, massagem, técnicas de relaxamento, apoio telefónico, reeducação funcional e respiratória aumentam igualmente os ganhos em saúde. Conclusões: O controlo da dor oncológica e dispneia exigem uma abordagem compreensiva e multimodal. Implicações para a Prática de Enfermagem: Linhas orientadoras de boa prática, desenvolvidas com base na evidência científica, possibilitam uma tomada de decisão mais sustentada, que contribui para a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros. Palavras-Chave: Dispneia, Dor, Oncologia
Abstract Objective: To delineate guidelines of good practice for managing pain and dyspnea, in the person with cancer disease, in emergency room. Methodology: PI[C]O question, the procedure was using the EBSCO (MEDLINE withFull TEXT, CINAHL, Plus with Full Text, British Nursing Index), retrospectively from September 2014 until 2009 and the guidelines issued by reference entities: Oncology Nursing Society (2011 ), National Comprehensive Cancer Network (2011; 2014) and Cancer Care Ontario (2010), which resulted in a total of 15 articles. Results: The first step to achieve adequate control of symptoms is an appropriate assessment. Pharmacological treatment of pain should be governed by the modified WHO analgesic ladder, with inclusion of the titration, equinalgesia, rotation of opioids, routes of administration, painful conditions difficult to treat and manage adverse events. Oxygen therapy and noninvasive ventilation are control rules for some dyspnea situations. The use of diuretics, bronchodilators, steroids, benzodiazepines and strong opioids are effective strategies. Non-pharmacological measures: psycho-emotional support, hypnosis, counseling/ training/ education, medication adherence, music therapy, massage, relaxation techniques, telephone support, functional and respiratory rehabilitation also increase health gains. Conclusions: The control of cancer pain and dyspnea require a comprehensive, multimodal approach. Implications for Nursing Practice: Guide to good practice lines, developed on the basis of scientific evidence, enable a more informed decision-making, which contributes to the continuous improvement of the quality of professional practice of nurses. Key Words: Dyspnea , pain , oncology JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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O cancro é considerado uma das principais
2014). A incidência da dor no início do trajeto da
causas de morte antes dos 70 anos em
doença está estimada em 50% e que é
Portugal. Paralelamente, no mundo todos os
incrementada para aproximadamente 75% em
anos surgirão mais 14 milhões de novos casos,
estádios avançados, o que significa que o
em que o número de pessoas com cancro é
sobrevivente não a experiencia apenas como
expectável que triplique em 2030, como
resultado imediato do tratamento (Sun et al.,
resultado também da sobrevivência (Ferlay et
2008; Cleeland & Sloan, 2010). Numa fase
al., 2013; DGS, 2012; WHO, 2014). Os
avançada da doença a dispneia é um dos
sobreviventes continuam a experienciar
sintomas que assume particular relevância,
significativas limitações, comparativamente com
surge frequentemente associada a dor (cerca de
todos aqueles sem história de cancro (Zucca et
45%), representado um cluster sintomas indutor
al., 2012). A presença de sintomas persiste
de maior ansiedade e fadiga responsável pela
permanentemente, derivado dos efeitos
procura de cuidados de saúde, pelo o que é
adversos directos da neoplasia, do tratamento,
fundamental um sério investimento no seu
da exacerbação e/ ou do surgimento de novos,
controlo (Dong et al., 2014). Neste sentido,
associados a recidiva ou segundo tumor (Sun et
pretende-se enunciar quais as linhas
al., 2008; Brant et al., 2011).
orientadoras de boa prática de enfermagem no
O hospital, particularmente, o serviço de urgência, continua a ser um dos sistemas de
controlo da dor e dispneia, da pessoa com doença oncológica, no serviço de urgência.
suporte mais utilizado (Massa, 2010; Veiga et al., 2009). Historicamente, os sintomas têm sido
ESTRATÉGIA DE PESQUISA
estudados separadamente, todavia
Como ponto de partida foi formulada a
investigações recentes suportam a necessidade
seguinte questão de partida, em formato PI[C]O:
de uma visão integrativa. A dor, a dispneia, a
Quais as linhas orientadoras de boa prática
fadiga, o distress emocional surgem em
(Intervention) no controlo da dor e dispneia
simultâneo e são interdependentes. Deste
(Outcomes) na pessoa com doença oncológica
modo, advém a designação de cluster sintomas,
(Population) no serviço de urgência (Setting)? A
quando dois ou mais sintomas apresentam uma
base de dados eletrónica utilizada incidiu sobre
inter-relação entre si, tendo em conta que
a EBSCO (MEDLINE withFull TEXT, CINAHL,
podem partilhar a mesma etiologia e produzir
Plus with Full Text, British Nursing Index), onde
efeito cumulativo no funcionamento da pessoa
os descritores foram pesquisados com a
(Cleeland & Sloan, 2010). A dor assume
seguinte ordem: [guideline OR practice guideline
particular ênfase ao ser um item presente em
OR evidence based practice OR randomized
todas as múltiplas escalas de avaliação de
controlled trial] AND [symptoms control OR
sintomas (Kim et al, 2009), bem como é o
dyspnea OR tachypnea OR cheyne-stokes
motivo mais frequente de recurso ao serviço de
respiration OR respiratory sounds OR chronic
urgência (Veiga et al., 2009; Richards et al.,
pain OR cancer pain OR breakthrough pain]
2011), assim como a evidência sugere que
AND [oncology nursing OR emergency care OR
também predomina um inadequado controlo
acute care OR palliative care]. Os descritores
analgésico neste contexto (Bhakta & Marco, JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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foram procurados, retrospetivamente de
Cancer Care Ontario (2010). Nos critérios de
Setembro de 2014 até 2009, resultando um total
exclusão inseriram-se todos os artigos com
de 12 artigos. Nos critérios de inclusão
metodologia pouco clara, repetidos em ambas
englobam-se ainda as guidelines emanadas por
as bases de dados (N= 3), idade inferior a 18
entidades de referência na problemática:
anos e com data anterior a 2009. No total,
Oncology Nursing Society (2011), National
obteve-se um total de 15 artigos, como se
Comprehensive Cancer Network (2011; 2014) e
esquematiza na Fig 1.
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Na elaboração das linhas de orientação de boa
A eleição sobre esta metodologia ao invés do
prática é crucial estabelecer quais os contornos
Grading of Recomendation Assessment,
para a sua aplicabilidade no contexto clínico,
Development and Evaluation (GRADE)
sendo, portanto, fundamental analisar a
(Guyattet al., 2008) encontra-se relacionada
qualidade da evidência encontrada. Neste
com a possibilidade de maior discriminação dos
sentido, opta-se por seguir os critérios
níveis de evidência. Paralelemente, atende ao
aprovados pela Agency of Healthcare Research
raciocínio do National Comprehensive Cancer
and Quality (AHRQ), expressos em National
Network (2014), em que para uma segura e
Guideline Clearinghouse, com foco igualmente
consistente aplicação nos contextos clínicos,
na oncologia (Heidenreich, A. et al., 2013).
somente são aceitáveis níveis de evidência considerados de elevada qualidade, ou seja, até 2a, discriminados na tabela 1.
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RESULTADOS Primeiramente, apresentam-se os achados referentes à dor oncológica, subdivididos em avaliação inicial, tratamento
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farmacológico e não farmacológico, vias de administração e controlo de efeitos adversos, onde se inserem também as recomendações encontradas quanto à formação dos enfermeiros, conforme demonstra a Tabela 2.
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Paralelamente, no que concerne ao controlo da
de oxigenoterapia ou ventilação não invasiva,
dispneia, a boa prática inicia-se, de igual modo,
assim como quais as estratégias farmacológicas
em uma apreciação incial estruturada, que
e não farmacológicas mais adequadas, como se
permite averiguar a necessidade de realização
explicita na Tabela 3.
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Deste modo, é possível inferir que, apesar da
dor, que inclui instrumentos de auto e hetro
dor oncológica e dispneia apresentarem uma
avaliação que possibilitam uma dimensão mais
estreita relação, exigem uma abordagem
mensurável, onde o discurso da pessoa é o gold
específica e diferenciada, com potencial
standard na colheita de dados. As caraterísticas
sinérgico.
da dor, a sua influência no estado psico-
DISCUSSÃO A apreciação da dor é considerada a primeira etapa para um controlo eficaz da
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emocional, nas actividades de vida diária, a existência de outras co-morbilidades e/ ou comportamentos aditivos, a realização de tratamentos oncológicos prévios ou atuais, os
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dados analíticos e imagiológicos relacionados
difusão passiva e ativa, sendo ainda sujeitos ao
com a etiologia da dor são aspectos
polimorfismo genético do individuo. O sucesso
considerados fundamentais em uma análise
da rotatividade está aproximadamente calculado
compreensiva da pessoa com dor oncológica
em mais de 50% (Dale, Moksnes & Kaasa,
(Ripamonti et al., 2012; Yamaguchi et al., 2013;
2010), pelo o que é considerada uma técnica útil
NCCN, 2014; Wengström, Geerling, & Rustoen,
no controlo da dor, que deve atender aos
2014).
princípios de dose equi-analgésica (Caraceni et São vários estudos que propõem a
seleção de um regime analgésico para a gestão
al., 2012; Yamaguchi et al., 2013; Wengström, Geerling, & Rustoen, 2014).
da dor oncológica baseado na intensidade,
A dor neuropática, óssea, visceral e
descrita na escada analgésica modificada da
irruptiva são condições de difícil controlo, onde
OMS, que frisa a via oral como a preferencial,
está recomendada a associação de adjuvantes.
esquemas regulares de prescrição e hora fixa
Na dor neuropática os antidepressivos e
para controlo da dor. As doses de resgate (SOS
anticonvulsivantes são considerados fármacos
´s) devem ser adicionados em episódios de dor
adjuvantes de 1.ª linha no tratamento da dor
intensa, que se manifestem apesar das doses
neuropática (Caraceni et al., 2012 Caraceni et
regulares. As diretrizes salientam a importância
al., 2012; Ripamonti et al., 2012; Yamaguchi et
de abordar o distress psicossocial, a intervenção
al., 2013; NCCN, 2014). No que se reporta à
paliativa e as estratégias não farmacológicas,
utilização de lidocaína (2mg/Kg) em bólus ou
sendo estes últimos os aspectos menos
perfusão venosa ou a cetamina na dor
valorizados nos artigos encontrados (Vallerand,
neuropática, os resultados da evidência ainda
Musto &Polomano, 2011; Ripamonti et al., 2012;
não conseguem suportar fortemente a sua
Yamaguchiet al., 2013; Choi et al., 2014; NCCN,
aplicação no contexto clínico. Na utilização de
2014).
corticóides, a dexametasona tem menor Ripamonti et al. (2012) alertam para
severidade de efeitos secundários
existência de estudos aleatorizados controlados
comparativamente com a metilprednisolona
(RCT´s) que revelam, que a morfina em baixas
(Ripamonti et al., 2012).
doses na dor ligeira a moderada é mais eficaz e
A dor irruptiva possui uma prevalência oscilante
tem menos efeitos adversos, quando comparada
entre 19-95%, com impacto significativo na
com a utilização de tramadol, em que sugeriram
qualidade de vida, sendo uma condição
mesmo a abolição deste estadio na escala
dolorosa de difícil controlo. Paralelamente, é
analgésica modificada da OMS.
reconhecida a importância de enfermeiros
No controlo farmacológico da dor, a
especialistas em oncologia para incrementar o
titulação de opióides fortes é considerada uma
sucesso das intervenções farmacológicas,
estratégia adequada para atingir a eficácia
nomeadamente através de uma bateria de
terapêutica e controlo de efeitos adversos
perguntas para estabelecer a diferenciação
(Caraceniet al., 2012; Ripamontiet al., 2012;
entre a dor irruptiva e dor basal não controlada,
NCCN, 2014). Os opióides possuem diferentes
na apreciação inicial (Wegström, Geerling &
propriedades farmacocinéticas, como a
Rutoen, 2014; NCCN, 2014).
velocidade em atravessar a barreira biológica, a JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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No controlo de efeitos adversos, o risco de
transcutânea eléctrica nervosa e musicoterapia
depressão respiratória induzida por opióides é o
são consideradas medidas que potenciam o
mais temido pelos profissionais de saúde.
regime medicamentoso (Vallerand, Musto &
Jarzyana et al. (2011) recomendam uma regular
Polomano, 2011; NCCN, 2014).
vigilância do estado de consciência da pessoa,
Choi et al. (2014) apontam que a maior
atendendo aos factores de risco individuais,
fragilidade encontrada na implementação de
iatrogénicos e fármaco-sinérgicos. Na utilização
boas práticas em enfermagem está relacionada
da PCA EV (Patient-Controlled Analgesia), não
com a subvalorização da prática baseada na
foi encontrado diferencial significativo estatístico
evidência. No que concerne à dor oncológica, a
entre a morfina, hidromorfona e fentanil. A
implementação de auditoria e devolução de
administração simultânea com paracetamol ou
feedback de registos escritos, em um grupo de
AINES não aumenta o risco de depressão
46 enfermeiras, possibilitou aumentar a
respiratória, bem como a utilização de
notificação de efeitos secundários (2-83%), uso
monitorização não invasiva (saturação periférica
de ferramentas de apreciação da dor (22-75%) e
de oxigénio e end tidal CO2/EtCO2) não se
a utilização de estratégias de educação/ treino
encontra recomenda da em todos os casos, uma
para o auto-cuidado, incluindo cuidadores
vez que não incrementa necessariamente os
(0-47%).
ganhos em saúde. Pode ser substituída pela
Na avaliação da dispneia, a literatura
observação física das características da
sugere a utilização do acrónimo O, P, Q, R, S, T,
respiração. Os distúrbios gastro-intestinais são
U e V para melhor realizar a apreciação das
os efeitos adversos mais frequentes e exigem
suas características: (onset) frequência,
uma abordagem multimodal (Ripamontiet al.,
(provoking) factores de alivio e de exacerbação,
2012; NCCN, 2014).
(quality) descrição da sensação de dispneia,
No que se refere às estratégias não
(region/ radiaton) a existência de outros
farmacológicas, os cuidados de enfermagem
sintomas em simultâneo, (severity) intensidade
centrados na pessoa, que privilegiem a
da dispneia, (treatment) medicação utilizada
individualização e inclusão de pessoa
para o seu controlo, eficácia e efeitos adversos,
significativa, aumentam os resultados em saúde.
(understanding) impacto da dispneia no viver
Intervenções direcionadas para o
humano, (values) o nível de intensidade de
aconselhamento, educação para a auto-gestão,
dispneia aceitável/ desejável para a pessoa
treino/ instrução, follow-up telefónico, literacia
(Maddison, Minhas & Stefaniuk, 2010).
para a saúde e gestão de caso, com interligação
Relativamente aos instrumentos a incluir na sua
com outros profissionais de saúde e serviços de
apreciação, recomenda-se a Escala de
saúde incrementam a adesão terapêutica e
Avaliação de Sintomas de Edmonton (Edmonton
satisfação com os cuidados (Jarzyana et al.,
Sistem Assessment Scale), Escala de
2011; Vallerand, Musto & Polomano, 2011;
ansiedade e depressão clínica – HADS, Índice
Ripamonti et al., 2012; Wegström, Geerling &
de Dispneia Modificado (MDI) e a validação para
Rutoen, 2014; NCCN, 2014). A massagem
a realidade portuguesa da Numerical Rating
terapêutica, aplicação de quente e/ ou frio,
Scale (NRS) for breathlessness, Modified Borg e
posicionamento, hipnose, a estimulação JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Chronic Respiratory Questionnaire (Raymond et
um melhor controlo da dispneia (Raymond et al.,
al., 2010). A etiologia da dispneia deve ser
2010; Farquhar et al., 2011; NCCN, 2011; ONS,
cuidadosamente investigada, para determinar a
2011; LeBlanc & Abernethy, 2014).
necessidade de outras técnicas complementares para o seu alívio (NCCN, 2011).
CONCLUSÃO
LeBlanc & Abernethy (2014)
A eficácia do regime medicamentoso e/
desenvolveram um estudo com 239 pessoas
ou controlo de efeitos adversos pode ser
com dispneia refractária, em cuidados paliativos,
potenciada pela utilização, em simultâneo, de
com PaO2>55mmHg, PCO2<50mmHg e Hb
técnicas não farmacológicas, que contribuem
≥10g/L sobre as vantagens de administrar ou
para a redução da intensidade da dor basal e
não administrar oxigénio, durante 7 dias,
controlo das exacerbações, aumentam o
concluindo que, não existe diferença
conforto, bem-estar, reduzem o nível de
estatisticamente significativa. Os efeitos
ansiedade, dor e dispneia, que são resultados
adversos aumentaram no grupo submetido a
sensíveis aos cuidados de enfermagem (Doran,
oxigenoterapia, nomeadamente a xerostomia,
2003). Concomitantemente, a manifestação de
irritação da mucosa nasal e epistaxis. A
um sintoma raramente ocorre de forma isolada,
utilização de ventilação não invasiva em
pelo que tanto a avaliação, como o tratamento
situações reversíveis, oxigenoterapia nas
demandam uma abordagem compreensiva e
situações de hipoxemia, boncodilatadores,
mutimodal. Dado que, a combinação de dois ou
corticóides, benzodiazepinas, cloropromazina e
mais sintomas vivenciados em simultâneo,
diuréticos são medidas de controlo, com eficácia
podem conduzir a níveis elevados de distress,
testada (Raymond et al., 2010; NCCN, 2011;
que quando subvalorizados ou subtratados,
ONS, 2011; LeBlanc&Abernethy, 2014).
predispõe ao surgimento do burden symptoms.
No controlo da dispneia a utilização de
Neste sentido, a literatura recomenda a
opióides fortes é uma medida a considerar, em
existência de linhas orientadoras de boa prática
que a dose recomendada varia de acordo com a
para o controlo sintomático, desenvolvidas com
intensidade e esquema analgésico prévio, com
base na evidência científica, para uma tomada
ou sem opióides (Raymond et al., 2010). Não se
de decisão mais sustentada, onde o enfermeiro
encontra recomendada na literatura a
incorpora os resultados da investigação na sua
administração de opióides ou de outro tipo de
prática (Coleman et al., 2009; Vallerand, Musto
fármacos por nebulização, no tratamento da
& Polomano, 2011; Wengström, Geerling &
dispneia (NCCN, 2011; ONS, 2011). As
Rustoen, 2014). Paralelamente, a Ordem dos
estratégias não farmacológicas vocacionadas
Enfermeiros (2012) reconhece a sua produção
para reabilitação funcional e respiratória, aplicação de frio, adoção de estilos de vida saudáveis, educação para a auto-gestão/ aconselhamento, apoio psico-emocional e exercícios de relaxamento/ visualização no
como uma base estrutural importante para a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros, neste caso no setting do Serviço de Urgência.
controlo da ansiedade e a referenciação para outros profissionais de saúde/ serviços permitem JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Weaving, L. (2015) KerraPro Pressure Reducing Pads in Preventing Pressure Ulceration, Journal of Aging & Inovation, 4 (1): 36-39
ESTUDO DE CASO / CASE STUDY
MARÇO, 2015
KERRAPRO PRESSURE REDUCING PADS IN PREVENTING PRESSURE ULCERATION ALMOFADAS DE REDUÇÃO DE PRESSÃO KERRAPRO NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO ALMOHADILLAS DE REDUCCIÓN DE PRESIÓN KERRAPRO EN LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Autores Lesley Weaving 1 1 Diabetes
Lead Podiatrist – North West, Podiatry Services, Community Health Services Division, Leicestershire Partnership Trust,
Coalville Community Hospital.
Corresponding Author: lesley.weaving@leicspart.nhs.uk
Introduction
Method
The prevalence rate of pressure ulcers in 2013 in the United Kingdom from a range of healthcare settings, including hospitals and community was 4.7%1. Pressure ulcers are localised injuries to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shearing stress2. A number of intrinsic factors may contribute to the development of pressure ulcers, including increasing age, level of activity and mobility, poor oxygen perfusion, body weight, poor nutritional intake and dehydration, general health status and morbidities, e.g. diabetes. Extrinsic factors include pressure, friction, shearing, temperature, moisture and medication3.
Patient 1 had a large neuropathic ulcer over the base of his left 5th metatarsal bone, which had healed with total contact casting, but once it was out of the cast it kept breaking down again, occasionally becoming infected (Figure 1), before healing again. He required fortnightly debridement to prevent reulceration and his insoles were altered by the orthortist to relieve pressure and prevent ulceration, but there was still some skin breakdown. The treatment plan was to use KerraPro (Crawford Healthcare) to protect the skin during the maturation phase of wound healing. KerraPro was applied to the area over the newly healed skin and kept in place with a blue line bandage (Figure 2).
This case study describes the management of 2 patients with recurrent skin breakdowns leading to ulceration. Patient 1 was a 45-year-old male lorry driver, who was overweight, but in good general health, and had suffered a back injury at work, which resulted in neuropathy in the lateral border of his left foot. Patient 2 was a 57-yearold male with well controlled type 2 diabetes who was in full time work, but had a neuroischaemic left foot.
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Patient 2 had recurrent foot ulcers and osteomyelitis on the lateral aspect of his left foot for 3 years, requiring regular debridement. The skin had been intact but the patient was getting superficial breakdown of the newly healed area every 2 to 3 weeks (Figure 3). He had required previous surgery for osteomyelitis of his 5th metatarsal bone and had shoes from the orthotist and total contact insoles remodified due to his foot shape changing. The patient also had psoriasis, which increased the fragility of his skin. The treatment plan was to apply KerraPro to the area daily with blue line, to protect the newly healed skin and prevent the breakdown of skin and subsequent reulceration.
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Results
The skin of patient 1 was monitored regularly and at 8 and 16 weeks remained healed with no sign of extravastion within the tissues (Figure 4). The original KerraPro was also still intact with no split or wear even though the patient was weight bearing. KerraPro provided an extra layer of protection to a newly healed ulcer, which prevented skin breakdown. The patient found it easy to use, comfortable, and it reduced his time out of work to attend podiatry appointments.
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For patient 2, at 12 week and 20 week follow-up visits, there was no further breakdown and the condition of the surrounding skin also showed improvement (Figure 5). This was the longest period in the last 3 years that he had not had an ulcer on the plantar aspect of his foot. He did find it quite difficult to secure KerraPro appropriately without any creases or folds, but once it was in place it remained in situ for the whole day. Initially, he left it on overnight which caused the skin to macerate slightly, but this did not reoccur once he was advised to remove it at night.
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Discussion
It can take up to 2 years following injury for a healed wound to regain 80% of its original strength4. KerraPro is able to redistribute pressure to protect the skin on bony prominences allowing this process of skin maturation to continue without further stress or injury to the newly healed area. KerraPro pressure reducing pads are made from 100% silicone, a material that is flexible and hardwearing.
4.
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Conclusion
For both of these patients with recurrent skin breakdowns the use of KerraPro has helped protect skin prone to recurrent pressure ulcers and to remain healed for the longest period of time since initial ulceration. The condition of the surrounding skin has also improved and KerraPro remained intact despite the patients’ weight bearing on the affected areas.
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Agathangelou, C. (2015) Kerralite Cool for the treatment of a painful venous leg ulcer in a type 1 diabetic patient, Journal of Aging & Inovation, 4 (1): 40-43
ESTUDO DE CASO / CASE STUDY
MARÇO, 2015
KERRALITE COOL FOR THE TREATMENT OF A PAINFUL VENOUS LEG ULCER IN A TYPE 1 DIABETIC PATIENT KERRALITE COOL NO TRATAMENTO DE UMA ÚLCERA DE PERNA VENOSA DOLOROSA NUM PACIENTE DIABÉTICO TIPO 1 KERRALITE COOL EN EL TRATAMIENTO DE UNA ÚLCERA PIERNA VENOSA DOLOROSA EN UN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 1 Autores Charalambos Agathangelou1 1 PhD,
Director of Dhali Community Geriatric Home, Dhali, Cyprus.
Corresponding Author: c.agathangelou@cytanet.com.cy
Introduction
The Wound
For almost two decades it has been proven that venous leg ulcers are painful, reduce quality of life, and affect daily activities and self image1-3.Hoffman et al 1997 studied 94 patients, 90% complained of pain, 64% of which reported unbearable pain that affected their sleep.
Previous treatments included a six-week regimen of cleaning the wound with 10% povidone iodine solution (Betadine) and covering with 10% povidone iodine ointment. This was unsuccessful, so hyaluronic acid and sliver sulphadiazine cream were used, again without improvement.
Early recognition and management of pain will encourage concordance with treatment, including compression, which may in itself be painful or uncomfortable. This case study outlines the care and interventions given to an 87-year-old male, with type I diabetes and mild heart failure, living alone, who developed a painful venous ulcer.
The Patient
Mr Peters* had been prescribed metformin 850mg twice daily and Frusemide 40mg daily; however, he did not adhere to his diet, and his diabetes was uncontrolled. His mobility was poor and he was incontinent of urine; as he was unable to afford ‘nappies’. Urine was affecting the ulcer situated on the medial aspect of the lower right gaiter. He was not concordant with treatments offered by the government hospital, partly because he had no one to escort him to appointments, so was referred to our voluntary Home for day care and wound management. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
On assessment the wound (Figure 1): • measured 9cm x 3cm • had been present for six months • was covered with a hard, dark brown eschar, with some yellow slough in the centre; exudate was minimal • was malodorous and the patient complained of pain – scoring 10 on a visual analogue scale • was not infected as confirmed by clinical appearance and swab. The leg was swollen and painful to touch; dependent ankle oedema was present upon standing or sitting for a while, indicating that the veins were stretching and leaking fluid. Doppler assessment showed an ABPI of 0.9, so he was suitable for compression therapy. The patient refused surgical debridement as he had experienced this on three previous occasions, and he felt he could not cope with the pain; he also claimed that the wound always looked the same 72 hours after debridement.
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Treatment Plan
The initial goal was to control his diet, minimise pain, reduce odour and instigate autolytic debridement to clean the wound bed and give it a chance to heal. KerraLite CoolTM (Crawford Healthcare) was chosen as it facilitates painless debridement of the wound bed through a combination of autolytic and osmotic debridement4,5 (Ivins 2013, Denyer 2013). The eschar was lifted from the wound bed by a chemical pull created by the strong osmotic nature of the gel. Furthermore, this osmotic pull draws fluid into the wound bed from underlying tissues, thereby maintaining a moist wound healing environment. In addition, this dressing has the ability to maintain its gel consistency even if there is a reduction in the wound exudate, ensuring that it will not adhere to or dry the wound bed. Dressing changes were done every 48 hours; his pain fell from 9 to 6 after the first dressing change, dropping to 0 after ten days. Initially, he refused compression, but at the 4th dressing change, agreed to wear an elastic bandage; however, he kept removing this as he wanted to be able to see the wound. Therefore, we JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
provided him with below knee compression stockings. The patient was provided with ‘nappies’ to prevent the wound getting contaminated with urine and further dietary advice given.
Clinical Outcomes
A significant improvement could be seen after only 48 hours. The dry eschar was lifted from the wound bed and removed (Figure 2). After 10 days the patient reported no pain, the odour had diminished. The wound progressed to healing (Figure 3).
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Conclusion
KerraLite Cool not only debrided the wound bed, but continuously cleansed the wound until healing was reached. In regard to relieving pain, facilitating self- management of the wound and conformability, Mr Peters rated the dressing as excellent and easy to use. These results demonstrate that a regimen of KerraLite Cool and appropriate compression, promoted healing, managed light to moderate exudate well, preserved the integrity of the surrounding skin, reduced pain/ discomfort, and was easy to use. KerraLite Cool therefore is a suitable option for the management of dry/low exuding leg ulcers.
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Leitão, F., et al (2015) Negative pressure therapy: An alternative in the treatment of diabetic foot, Journal of Aging & Inovation, 4 (1): 44-58
REVISÃO SISTEMÁTICA/ SYSTEMATIC REVIEW
MARÇO, 2015
TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA: UMA OPÇÃO NO TRATAMENTO DO PÉ DIABÉTICO NEGATIVE PRESSURE THERAPY: AN ALTERNATIVE IN THE TREATMENT OF DIABETIC FOOT? LA TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA: UNA ALTERNATIVA EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO?
Autores Filomena Leitão 1; Mónica Elias 2; Neuza Tavares3 1,2,3
Enfermeira, Centro Hospitalar do Oeste, Caldas da Rainha, Portugal
Corresponding Author: menammleitao@gmail.com
RESUMO O estudo que apresentamos reporta-se a uma revisão sistemática da literatura cujo objetivo foi perceber quais as evidências da utilização da Terapia por Pressão Negativa (TPN) na cicatrização de feridas em doentes diabéticos. A pesquisa inclui documentos publicados entre 2004 e 2014 utilizando as bases de dados Scielo, Pubmed, Medline, Lilacs, B-On, pesquisa na internet através do motor de busca Google Académico e consulta documentada em revistas de especialidade de enfermagem e medicina. Dez artigos obedeceram aos critérios de inclusão e foram analisados utilizando a metodologia PICOD. Os estudos incluídos nesta revisão sistemática indicam que a TPN parece ser eficaz e segura no tratamento de feridas complexas, nos membros inferiores, dos doentes diabéticos. Quando comparada com as terapias convencionais aparenta ter benefícios sendo uma maisvalia para a sua aplicação. DESCRITORES: Tratamento de Feridas com pressão negativa; Terapia por vácuo; Cicatrização de feridas; Pé Diabético.
ABSTRACT The present study reports to a systematic review of literature whose aim was to understand what is the evidence of the use of Negative Pressure Therapy (TPN) in wound healing in diabetic patients. The research focused on documents published between 2004 and 2014 using the databases, Scielo, Pubmed, Medline, Lilacs, BOn, internet search through Academic Google and documented in nursing and medicine specialty journals. Ten articles met the inclusion criteria and were analyzed using the PICOD methodology. The studies included in this systematic review indicate that TPN appears to be effective and safe in treating complex wounds in the lower limbs, of diabetic patients. When compared with conventional therapies it appears to have benefits, being an asset to its application. KEYWORDS: Negative-pressure wound therapy; Vacuum therapy; Wound healing; Diabetic foot.
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Introdução
O desenvolvimento de abordagens novas
A Diabetes atinge mais de 382 milhões de
e eficazes no tratamento de feridas continua a
pessoas em todo o mundo, correspondendo a
ser uma área de interesse de investigação. O
8,3% da população mundial. Em 2013 a
aparecimento da TPN mudou sem dúvida o
Diabetes matou 5,1 milhões de pessoas e
tratamento de feridas e provou ter benefícios
estima-se que em 2035 o número de pessoas
numa variedade de situações4. Em 1997,
com Diabetes no mundo atinja os 592 milhões, o
Argenta e Morykwas, descreveram pela primeira
que representa um aumento de 55% da
vez a aplicação de uma sucção controlada
população atingida pela doença. Portugal
através de uma espuma porosa para criar um
posiciona-se entre os países Europeus que
ambiente capaz cicatrizar e formar tecido de
registam uma mais elevada taxa de prevalência
granulação5.
da Diabetes1.
A TPN é um sistema dinâmico não
Em 2013 a prevalência estimada da
invasivo que promove a cicatrização por
Diabetes na população portuguesa foi de 13,0%
aplicação de uma pressão negativa controlada
o que corresponde a mais de 1 milhão de
no leito da ferida. Proporciona também um
portugueses no grupo etário dos 20 aos 79
ambiente húmido e simultaneamente elimina o
anos2.
excesso de exsudado que inibe a cicatrização.
O compromisso dos tecidos nos membros inferiores, agravados pelos traumas e pela
Desta forma diminui o tamanho da ferida e acelera a cicatrização6.
vulnerabilidade do doente diabético às infeções,
Este tipo de tratamento está indicado para
gera quadros clínicos complexos geralmente
feridas resistentes ao tratamento convencional;
denominados de "Pé Diabético". Este consiste
feridas complicadas em que se prevê tratamento
em lesões cutâneas e de planos profundos
prolongado; feridas profundas e/ou com grande
relacionados com alterações neuropáticas,
produção de exsudado; como terapia para
vasculares, ortopédicas, infeciosas e funcionais
preparar o leito da ferida para enxerto ou como
do diabético. As complicações associadas a
terapia adjuvante à cirurgia para aplicação do
esta patologia estão entre as mais sérias e
mesmo6. Pode também ser utilizado em feridas
dispendiosas da diabetes, sendo muitas vezes a
agudas e traumáticas; úlceras por pressão de
solução final a
amputação3.
categoria III e IV; úlceras venosas; úlceras
Atualmente, o tratamento de feridas é um
diabéticas sem compromisso arterial;
grave problema de saúde pública que atinge
deiscências cirúrgicas; fístulas entéricas
diversas camadas populacionais, sendo um
exploradas e feridas pós-reconstrutivas que
grande desafio para os profissionais e para o
requerem drenagem7.
sistema de saúde, necessitando de recursos
Está contraindicada na presença de
humanos, materiais e financeiros para a
osteomielite sem tratamento; na existência de
resolução deste problema. O tratamento de uma
exposição de órgãos, vasos sanguíneos ou
ferida de difícil cicatrização aumenta o tempo de
nervos; presença de tecido necrosado;
internamento, os custos do tratamento,
existência de fístulas não exploradas e não
aumentando as taxas de morbilidade e
entéricas; anastomoses e feridas malignas6.
mortalidade.
Pode-se ainda acrescentar feridas de etiologia
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arterial severa e cavidades que não podem ser exploradas e devem-se ter
igualmente distribuída através da espuma e da gaze8.
precauções em doentes com problemas de
Os efeitos biológicos da TPN no leito da
hemóstase ou hemorragia ativa; doentes
ferida dependem do tipo de preenchimento
hipocoagulados, desnutridos e doentes não
utilizado e do ajuste da pressão negativa
colaborantes7.
aplicada. O preenchimento da ferida é
O mecanismo de ação exato ainda não é
normalmente uma espuma porosa de
totalmente conhecido, mas parece que a
poliuretano ou uma gaze embebida em solução
cicatrização de feridas agudas e crónicas é
salina, ou uma camada de contacto de baixa
melhorada através da combinação de alguns
aderência que é colocada por baixo do
componentes que incluem o interface com a
enchimento para cobrir o leito da ferida8.
ferida, o microambiente semioclusivo e o
As propriedades do interface determinam
mecanismo de forças incorporado na TPN. Os
a maior parte dos efeitos da TPN no leito da
eventos que conduzem a uma melhor
ferida e tanto a espuma como a gaze causam
cicatrização, observados com a TPN podem ser
um efeito mecânico na ferida. O tecido da
classificados como mecanismos primários e os
superfície da ferida é estimulado pela estrutura
seus efeitos secundários associados. No geral
do interface utilizado, isto irá estimular as
os mecanismos primários propostos são:
células a dividirem-se para reconstruirem e
macrodeformação ou contração dos bordos da
fortalecerem o tecido8.
ferida; microdeformação no interface com a
A função do preenchimento aplicado
superfície da ferida; remoção do exsudado e
(espuma ou gaze) é distribuir pressão negativa
estabilização do ambiente da ferida. Os efeitos
ao leito da ferida. A força de sucção gerada pela
secundários associados envolvem a
pressão negativa conduz a uma drenagem ativa
angiogénese, neurogénese, formação de tecido
do exsudado, o que conduz a uma redução de
d e g r a n u l a ç ã o , p r o l i f e r a ç ã o c e l u l a r,
vários componentes que inibem a cicatrização,
diferenciação e
migração5.
como
enzimas
proteolíticas
e
A TPN utiliza um sistema de drenagem
metaloproteinases. É importante colocar o
fechado para aplicar uma pressão controlada no
preenchimento diretamente em contacto com
leito da ferida. Esta é primeiro preenchida com
toda a área onde pretendemos aplicar a pressão
um interface (gaze ou espuma) que permite
negativa8.
distribuir uma pressão homogénea. A ferida é
Utiliza-se uma camada de contacto de
selada com um filme adesivo transparente e é
baixa aderência colocada por baixo do
conectado um dreno que se liga a uma bomba
preenchimento quando antecipamos
de vácuo. O exsudado é assim aspirado através
complicações, pois esta impede o crescimento
do dreno para um
reservatório8.
do tecido de granulação para dentro do
Para o preenchimento do leito da ferida e
preenchimento como pode acontecer quando se
distribuição equitativa da pressão pela totalidade
utiliza uma espuma. As complicações
da superfície existem dois tipos de materiais
associadas a este crescimento são: dor
principais, nomeadamente espuma e gaze.
associada à mudança de penso; interrupção do
Estudos experimentais indicam que a pressão é
tecido do leito da ferida e danos mecânicos no
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tecido quando é retirada a espuma; pedaços de espuma podem ficar presos no leito da ferida e atuar como objetos estranhos e atrasar a cicatrização8.
e contraia repetidamente sobre o tecido de granulação, causando dor ao doente8. As evidências mais recentes indicam claramente que o nível de pressão pode ser
Tanto o uso da espuma como da gaze
adaptado dependendo do risco de isquémia ou
promove o crescimento de tecido de granulação,
da dor que o doente sente e a escolha do
mas as características e a quantidade do tecido
interface pode ser baseada na qualidade do
formado podem ser diferentes. Com a espuma o
tecido de granulação que pretendemos8.
tecido é hipertrófico e espesso e com a gaze o
A TPN permite também adicionar contínua
tecido é menos espesso mas mais denso.
ou intermitentemente fluidos à ferida através da
Quando utilizamos a gaze não é necessária a
mesma ou de uma diferente tubuladura do
utilização da camada de contacto pouco
sistema de pressão negativa. É possível instilar
aderente8.
solução salina normal ou outros agentes para
O tipo de material usado também interfere
ajudar a ferida a cicatrizar como por exemplo
na frequência de mudança do penso, as
agentes antimicrobianos, betadine diluído,
recomendações são mudar o penso a cada 48
soluto de Dakin, entre outros5.
horas quando se usa espuma, para evitar o crescimento do tecido para dentro da espuma;
METODOLOGIA
quando utilizamos a gaze ou uma camada de
O presente estudo é uma revisão
tecido pouco aderente, as mudanças do penso
sistemática da literatura e tem como objetivo
podem ser menos frequentes, nomeadamente
principal perceber se a TPN é uma alternativa
duas ou três vezes por semana8.
eficaz ao tratamento convencional para o
Atualmente não existem recomendações para o ajuste do nível de pressão negativa
tratamento de feridas em doentes diabéticos com feridas nos membros inferiores.
adequado para cada ferida. A pressão
A recolha dos dados foi realizada nas
habitualmente utilizada é -125mmHg no entanto
bases de dados Scielo, Pubmed, Medline, Lilacs
esta pode variar entre -50 e -150 mmHg. Fora
e B-On permutando o uso dos descritores:
destes valores o impacto da pressão pode não
tratamento de feridas com pressão negativa;
ter efeito ou por outro lado provocar danos no
terapia por vácuo; cicatrização de feridas e pé
leito da ferida. A pressão pode também variar
diabético, devidamente validados para as
quanto ao tipo dividindo-se em contínua,
ciências da saúde. Foi também feita uma
intermitente ou variável. A contínua mantem-se
pesquisa na internet através do motor de busca
constante ao longo do tempo, a intermitente
Google Académico.
oscila períodos de pressão negativa com
A pesquisa incidiu sobre documentos
períodos sem pressão e a variável que oscila
publicados num período de dez anos
entre dois valores de pressão um mais baixo e
(2004-2014). Foi utilizada a metodologia PICOD:
um mais alto9. A modalidade intermitente não é
Participantes – doentes diabéticos com feridas
habitualmente utilizada pois a mudança súbita
dos membros inferiores; Intervenções –
da pressão faz com que o enchimento expanda
avaliação da utilização da TPN para o tratamento de feridas em doentes diabéticos;
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Comparações – comparação dos
Utilizando a estratégia de pesquisa
resultados obtidos nos diferentes estudos
anteriormente descrita foram identificados 522
analisados; “Outcomes” – perceber se o
artigos nas diferentes bases de dados, dos
tratamento de feridas por pressão negativa é
quais 354 foram excluídos pelo título, 58
uma mais-valia para o tratamento de doentes
excluídos por só apresentarem resumo, 8
diabéticos com feridas nos membros inferiores;
encontravam-se repetidos, 92 após leitura
Desenho do estudo – estudos primários10.
integral. Em síntese, 10 artigos foram incluídos
Os estudos foram considerados incluídos
nesta revisão da literatura.
se avaliassem os efeitos da TPN em doentes
Os artigos foram analisados por três
diabéticos com feridas nos membros inferiores e
investigadores que procederam à elaboração de
se comparassem o seu efeito com o tratamento
uma grelha de análise que permitisse a
convencional. Incluímos só estudos primários,
exploração do conteúdo dos artigos de forma a
nomeadamente estudos de caso, estudos
encontrar um padrão de informações relevantes
prospetivos e retrospetivos, estudos aleatórios
que reflitam as evidências e os avanços
controlados e um estudo multicêntrico.
científicos mais recentes.
Inicialmente, os artigos foram excluídos com base no título e resumo, se estes não mencionassem TPN, não seriam incluídos.
APRESENTAÇÃO E ANÁLISE CRÍTICA DOS RESULTADOS
Foram também excluídos estudos realizados em laboratório e em animais. Todos os resumos
Após a análise dos artigos selecionados
foram analisados por três revisores e só foram
de acordo com os critérios referidos construiu-se
excluídos se os três revisores os classificassem
uma tabela especificando a informação relativa
como não relevantes ou se não estivessem
aos seus autores, anos de publicação, fonte e
disponíveis como artigos completos de acesso
país, tipo de estudos e metodologia;
gratuito. Foram incluídas todas as línguas.
participantes/amostra; objetivo e principais
Posteriormente foram analisados todos os
conclusões.
artigos completos, independentemente, pelos três revisores.
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Com base nos artigos acima apresentados
da TPN. Nather13 refere que esta terapia diminui
e noutros estudos também centrados na mesma
a dor dos doentes. Crainiceanu11 e Ferreira14
temática, que não obedeceram aos critérios de
concluem que a TPN tem benefícios no
inclusão estabelecidos mas que entendemos
tratamento de feridas crónicas, nomeadamente
darem um bom contributo, prosseguimos com a
o aumento do conforto do doente com a
discussão dos resultados.
diminuição da dor e diminuição de custos por ser necessário menor número de tratamentos,
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
menos dias de internamento e menos despesas com antibióticos. Dzieciuchowicz15 e Gregor21
Os artigos que obedeceram aos critérios
reforçam a ideia da diminuição dos custos
de inclusão estabelecidos, têm como países de
associada à menor frequência de mudança de
origem a Roménia, Brasil, Espanha, Estados
pensos e consequente diminuição significativa
Unidos e Singapura. Os seus autores são
dos custos com pessoal de enfermagem.
clínicos e investigadores que tiveram como
O tratamento de feridas deve seguir uma
participantes nos seus estudos doentes
sequência lógica de eventos para otimizar o
diabéticos com feridas dos membros inferiores
microambiente do leito da ferida em direção à
que foram tratados com TPN.
cicatrização sendo esta a remoção do tecido
Os principais objetivos destes estudos são
necrótico, controle do edema, redução do
avaliar a eficácia e segurança da utilização da
exsudado, diminuição da população bacteriana
TPN; comparar a eficácia deste tratamento com
e aumento da vascularização do leito da
a terapia convencional e apresentar os
ferida22.
resultados da utilização da TPN.
O desbridamento antes da introdução da
Os artigos foram analisados de forma a
TPN parece ser uma mais-valia no tratamento
identificar quais as evidências da utilização da
destas feridas. Não exclui, mas complementa
TPN na cicatrização de feridas dos membros
qualquer tipo de desbridamento aplicado no leito
inferiores de doentes diabéticos.
da ferida (cirúrgico, mecânico, autolítico,
Os resultados obtidos, após a leitura e
enzimático, químico e biológico)11 A TPN é muito
análise dos artigos selecionados permitem
útil como tratamento adjuvante para o pé
responder com algumas limitações à questão de
diabético avançado, contudo não deixa de ser
investigação, existindo, no entanto, consenso
necessário efetuar um desbridamento radial13,15.
entre os diferentes investigadores.
A TPN tem como vantagens diminuir o
Os estudos conduzidos por
desconforto e necessidade de mudança de
Dzieciuchowicz15, Sepúlveda16 e, Armstrong e
penso; acelerar a granulação e o fluxo
Lawrence18
mostram que a TPN é tão eficaz e
sanguíneo no leito da ferida, promover um
segura como a terapia convencional para o
aumento de fatores de crescimento, dos
tratamento de feridas de doentes diabéticos, já
leucócitos, fibroblastos, o equilíbrio de fluidos
Blume19 refere que a TPN é tão segura e mais
nos tecidos viáveis, o aumento da drenagem
eficaz.
linfática e venosa, a aproximação dos tecidos e
Em todos os artigos incluídos na nossa
a angiogénese; remover “resíduos” da ferida23.
amostra foram descritos benefícios da utilização JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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A TPN consegue proporcionar um
Os achados mostram que a dimensão da
ambiente oclusivo no qual ocorre a cicatrização,
ferida diminui significativamente e a proporção
num ambiente húmido, estéril e limpo,
de melhoria na superfície das feridas é maior
estimulando a formação de tecido de
utilizando TPN comparando com o tratamento
granulação, incentivando a cicatrização e
convencional17.
reduzindo assim as dimensões da ferida
Apesar dos benefícios a TPN esta tem
comparado com os pensos convencionais13.
desvantagens para alguns autores pelo facto de
Esta técnica de tratamento remove o excesso
não ser hemostática, por esta razão deve ser
de líquido intersticial, aumenta a angiogénese,
assegurada a hemóstase antes de a utilizar,
diminui a colonização bacteriana e aumenta a
particularmente em doentes anticoagulados15.
formação do tecido de granulação16. No estudo realizado por
Dzieciuchowicz15,
Os aparelhos de TPN são volumosos,
a TPN mantém
limitadores da atividade do doente, dispendiosos
um ambiente húmido e protege contra
e demorados de aplicar e não se adequam a
potenciais infeções do exterior e também
feridas mais pequenas, como as normalmente
diminui o edema o que potencia a circulação
encontradas em doentes diabéticos12. Por estes
sanguínea a um nível microcirculatório,
motivos foi desenvolvido o sistema SNaP que
verificou-se também rápida formação de tecido
consiste na combinação da gaze com um penso
de granulação e uma melhor cicatrização
hidrocolóide com um sistema não elétrico de
quando comparado com o tratamento
TPN que permite a utilização deste tipo de
convencional. Ajuda também no controlo da
tratamento em feridas mais pequenas e
inflamação e infeção. A taxa de formação de
profundas e de difícil localização20. O tamanho,
tecido de granulação foi mais rápida com a TPN
configuração e a sua fácil aplicação tornam este
o que levou a um maior número de feridas
aparelho ideal para tratar as feridas dos doentes
cicatrizadas do que no grupo de controlo onde
diabéticos, permitindo o tratamento em
se utilizou o tratamento convencional, num
ambulatório12. Este sistema pode ajudar a
estudo realizado em 162 doentes18.
minimizar o impacto da TPN nas atividades
Um benefício adicional observado foi a
diárias e proporciona um meio prático e
capacidade da TPN de tratar a infeção
conveniente para a utilização deste tipo de
bacteriana na ferida. A TPN promove a remoção
terapia20.
de fluidos em excesso na ferida, reduzindo a
A TPN pode ser usada como alternativa
população bacteriana e o edema 13 . Esta
para o enceramento primário por segunda
redução leva a um aumento do nível de oxigénio
intenção ou para o encerramento secundário por
e nutrientes no leito da ferida, melhora a
preparar adequadamente o leito da ferida para
circulação sanguínea, facilitando a
aplicar enxertos de pele13,16. No tratamento de
cicatrização14,17.
feridas em doentes diabéticos demonstra-se que
No estudo realizado por
Blume19
não foi
com a utilização da TPN é necessário menos
observada diferença significativa nas
tempo para que o leito da ferida atinja boas
complicações relacionadas com as feridas,
condições para receber os enxertos de pele14.
como a infeção, celulite e osteomielite.
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CONCLUSÃO
Quanto à pressão a utilizar, -125mmHg parece ser a pressão negativa ótima. A escolha
A escolha desta temática surge da
do tipo de pressão entre contínua e intermitente
necessidade sentida de perceber quais os
ou variável também deve ser ajustada a cada
mecanismos de ação, indicações, opções e
ferida, pois embora a pressão intermitente ou
relação custo-benefício da TPN.
variável aparentemente favoreçam o
Através dos resultados obtidos conclui-se
crescimento do tecido de granulação, podem
que a TPN deve ser considerada da mesma
ocorrer inconvenientes como o desconforto para
forma que outro tipo de tratamento para a
o doente ou o extravasamento de exsudado
cicatrização de feridas. Por isso deve ser
quando não há pressão negativa.
selecionada se estiver indicada clinicamente e
A TPN é útil no tratamento de feridas, nos
se em termos de custos for o melhor método
membros inferiores, de doentes diabéticos
para atingir os objetivos terapêuticos definidos.
especialmente após a realização de
A TPN deve ser introduzida com um objetivo
desbridamento e revascularização se indicada,
definido e os resultados do tratamento
possibilitando o encerramento das feridas por
necessitam de ser continuamente reavaliados.
segunda intenção ou preparando-as de forma a
Esta deve ser interrompida quando se atingem
receberem enxertos de pele. Desta forma é
os objetivos propostos, quando não se atingem
encurtado o tempo de internamento e são
os objetivos dentro do tempo estimado ou
reduzidos os custos inerentes ao tratamento.
quando não é aceite pelo doente ou causa complicações.
Em relação ao custo-benefício a TPN parece ser uma mais-valia, pois reduz a
A maioria das evidências publicadas está
frequência da mudança de pensos, necessita de
relacionada com a utilização de espumas
menos intervenção dos enfermeiros, diminuindo
embora tanto a espuma como a gaze
o desconforto dos doentes e o tempo de
transmitam de igual forma a pressão negativa
internamento. A TPN pode ser também utilizada
ao leito da ferida. Em termos de resultados
em ambulatório com os novos aparelhos que
clínicos não existem diferenças significativas na
existem, sendo estes mais pequenos, portáteis,
redução do tamanho da ferida ou no tempo de
fáceis de aplicar e não necessitam de corrente
cicatrização, sendo ambas capazes de
elétrica ou de estarem ligados ao sistema de
proporcionar efeitos clínicos relevantes,
aspiração central.
devendo por isso ser escolhidas consoante a
A eficácia que a TPN tem na promoção da
facilidade de aplicação, experiência de quem
cicatrização de feridas tem sido amplamente
aplica, disponibilidade e custo. Não obstante, a
aceite pelos clínicos, no entanto, o número de
gaze está associada a uma experiência menos
estudos que demonstram a sua eficácia é
dolorosa para o doente. As características do
pequeno e podemos ainda aprender muito mais
tecido de granulação formado também diferem
sobre os seus mecanismos de ação.
consoante a utilização de gaze ou da espuma, o
Esta revisão apresenta algumas
que também pode influenciar a escolha de uma
limitações, pois os estudos utilizados, não são
em detrimento da outra.
uniformes quanto aos objetivos, tamanho da amostra, tipo de estudo e qualidade dos
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mesmos. Foram encontrados poucos
2.
Sociedade Portuguesa de
estudos realizados por enfermeiros e em
Diabetologia. Diabetes: Factos e Números
Portugal, referentes aos cuidados e
2014 – Relatório Anual do Observatório
monitorização desta terapia, grande parte das
Nacional da Diabetes. 2014. Disponível
publicações disponíveis são estudos de caso
em: http://www.dgs.pt/estatisticas-de-saude/
descritivos demonstrando a necessidade de
estatisticas-de-saude/publicacoes/diabetes-
estudos aleatórios com grupo de controlo para
factos-e-numeros-2014.aspx.
uma maior compreensão dos resultados e efeitos desta terapia.
3.
American Diabetes Association.
O conjunto de evidências que existem é
Peripheral Arterial Disease in People
ainda pequeno e insuficiente para mostrar
With Diabetes. Diabetes Care. Dezembro
claramente o benefício da TPN quando
2003; Volume 26, (12): 3333-3341.
comparado com a terapia convencional, a ausência de provas não prova no entanto a ausência de benefícios e a sua eficácia. No futuro, teremos a informação que nos permita selecionar os parâmetros ideais para
4.
Sood A, Granick M, Tomaselli N.
Wound Dressings and Comparative Effectiveness Data. Advance in Wound Care. 2014; Volume 3 (8): 511-529.
feridas específicas, incluindo o material de interface, a forma de aplicação e a quantidade de pressão a aplicar.
5.
Huang C, Leavitt T, Bayer LR, et al.
Effect of negative pressure wound
Como aspeto fundamental para a
therapy on wound healing. Current
resolução desta problemática é muito importante
Problems in Surgery. Julho 2014; Volume
continuar a incentivar e conduzir investigações e
51 (7): 301-331.
estudos sobre esta temática, de forma a identificar os melhores procedimentos de
6.
Brox-Jiménez A, Díaz-Gomez D,
atuação e apostar na formação e educação dos
Parra-Membrives P, et al. A vaccum
profissionais de saúde.
assisted closure system in complex wounds: a retrospective study. Cirugía Espanola. Maio 2010; Volume 87 (5):
BIBLIOGRAFIA 1.
Sociedade Portuguesa de
312-317. 7.
Smith-Nephew. Portugal. Disponível
Diabetologia. Diabetes: Factos e Números
em: http://feridas.smith-nephew.pt/pro-
2013 – Relatório Anual do Observatório
tpn.html.
Nacional da Diabetes. 2013. Disponível em: http://www.apdp.pt/index.php/diabetes/
8.
Malmsjo M, Borgquist O. NPTW
factos-e-numeros/diabetes-factos-e-
settings and dressing choices made
numeros-2013.
easy. Wounds Internacional. Maio 2010; Volume 1 (3): 1-6.
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9.
Curatec Simex. Pressão Contínua e
Variável – Os Benefícios da Pressão
15. Dzieciuchowicz L, Espinosa G,
Variável. Brasil. 2015. Disponível em: http://
Grochowicz L. Vacuum assisted closure
w w w. c u r a t e c s i m e x . c o m . b r / p r e s s a o -
(VAC) in the treatment of advanced
continua-e-variavel/.
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10. Ramalho A. Manual Redacção de Estudos e Projectos de Revisão
16. Sepúlveda G, Espíndola M, Maureira
Sistemática – Com e sem Metanálise.
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pressure wound therapy after partial
Science and Technology. Julho 2010;
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Volume 4 (4): 825-830.
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