BIOQUÍMICA Caso clínico pancreatitis Docente Artenio Bogallo Pérez 2014-02 Historia facilitada por el Dr. Juan Camilo Marín Términos explicados por el Dr. Federico Velásquez
Copyright © Derechos Reservados Universidad CES
Caso clínico pancreatitis Identificación:
Carlos, de 52 años de edad, natural y residente en Guarne (Antioquia), separado, 2 hijos, ebanista, católico, seguridad social Alianza Medellín-Antioquia.
Fuente de la historia:
El paciente, confiable
Motivo de consulta:
Dolor abdominal
Enfermedad actual: Consulta en urgencias hoy a las 6 pm, por cuadro clínico de 4 horas de evolución consistente en dolor abdominal predominio en epi y mesogastrio, tipo urente y constante, irradiado en cinturón al dorso, es progresivo en el tiempo y calificado 9/10 en la escala análoga del dolor, asociado a náuseas y múltiples episodios de vómito de características inicialmente alimentarias y luego de tipo bilioso, además le dicen que "tiene los ojos amarillos"; no ha presentado fiebre. Automedicación con plasil (para el vómito) y buscapina (para el dolor) sin mejoría. Revisión de sistemas:
Músculo esquelético: no narra síntomas Neurológico: no relata síntomas Garganta y cuello: no relata síntomas Tórax: no relata síntomas Cardiopulmonar: normal Genitourinario: orina oscura, sin sedimento, no fétida Linfático- hematológico: normal Endocrinológico: no relata sintomatología Psiquiátrico: normal
Gastrointestinal: Manifiesta epigastralgia post-prandial esporádicamente deposiciones de lientéricas.
ocasional y características
Antecedentes personales: Dislipidemia (Toma ocasionalmente lovastatina para control del colesterol). Intolerancia a los carbohidratos Antecedentes Quirúrgicos: Colecistectomizado.
Antecedentes Toxicológicos: Fuma 20 cigarrillos diarios desde los 15 años, bebe aguardiente casi todos los días, pero hasta la ebriedad sólo en los fines de semana. Alergias:
Negativo
Antecedentes familiares: Madre sufrió diabetes mellitus. Padre murió de infarto cardíaco a los 50 años de edad.
Condiciones Socioeconómicas: Vive solo, en casa alquilada de material con todos los servicios públicos. Es el sostén económico la esposa y los hijos. Examen físico: Paciente en regular estado general, pálido, álgido, con posición mahometana, PA: 95/50 mmHg, FC: 118/min, FR 28/min, T: 37.1o C, SpO2: 96%, peso: 98 kg, IMC: 32. Cabeza y cuello: mucosas secas, pálidas, lengua saburral, escleras levemente ictéricas. Cardiopulmonar: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado. Abdomen: distendido, peristaltismo disminuido, doloroso a la palpación superficial y profunda en mesogastrio pero no se logran palpar masas ni megalias y no hay signos de irritación peritoneal. Extremidades: sin edemas; Glasgow 15/15. Piel fría y diaforética.
Luego de realizar la anamnesis y el examen f铆sico, el m茅dico tratante solicita las siguientes ayudas diagn贸sticas: Amilasas: 780, AST: 56, ALT: 42, Fosfatasas Alcalinas: 120, Bilirrubina Total: 1.8, Bilirrubina Directa: 1.4, Hemoleucograma: leucocitosis: 12.500 sin neutrofilia ni linfocitosis, pruebas de coagulaci贸n: normales, Na+: 130, K+: 3, Cl: 99, PCR: 21.1