REGISTRO DE INGR ESO
FECHA:
DATOS DEL ESTUDIANTE: NOMBR ES: A PELLIDOS: LU G AR Y FEC HA DE N ACIM IE NTO: N U MERO DE C.I.
ESTA DO C IVI L :
DI RECC IÓN: TELF:
TE L F:
CEL:
COD : DISCAPAC IDAD:
SI
NO
DESCIPCIÓN :
ESTUDIOS REALIZADOS: INSTITU C IÓN :
ESCOL AR: BACHILLERATO: SI
NO
INSTITU C IÓN :
UN IVERSIDAD:
NO
INSTITU C IÓN :
SI
OCUPAC IÓN PROFESION AL :
DATOS DEL REPRESENTANTE:
NO MBRES: A PEL LIDOS: LUG AR Y FEC HA DE N ACIM IE NTO: N UMERO DE C.I.
ESTA DO C IVI L :
E DA D :
DIRECC IÓN: TELF: PA RENTESCO:
TE L F:
CEL:
REGISTRO DE INGR ESO
DATOS DEL PADRE: A PE L L I DOS:
NOMBR ES: N UMERO DE C.I.
ESTA DO C IVI L :
LUG AR Y FEC HA DE N ACIM IENTO: DI RECC IÓN: TE L F:
TELF:
CEL:
OCUPACIÓN PROFESION AL :
DATOS DEL MADRE: A PE L L I DOS:
NOMBR ES: N UMERO DE C.I.
ESTA DO C IVI L :
# DE H I JOS :
LUG AR Y FEC HA DE N ACIM IENTO: DI RECC IÓN: TE L F:
TELF:
CEL:
OCUPACIÓN PROFESION AL :
SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA
I NGRESOS DEL PADRE / M ES :
R EC I BE BONO DE DESA R ROL LO H U M A NO : SI
NO
R EC I BE BONO DE DESA R ROL LO H U M A NO : SI
NO
EGRESOS DEL PADRE / M ES :
I NGRESOS DE L A M ADRE / M ES : EGRESOS DE L A M ADRE / M ES : OBSERVAC IONES:
NOTA: Cer ti fico que todos los datos vertidos son ver ídicos , y a utorizo a esta instituc ión pa ra la verificac ión de los m ismos .
COORDIN A DOR
RE PRESE NTANTE