Ogsh 4 2013 site indd

ISSN 2222-1468

MedizinTechnik

Асп и о Аспирационная санация вер рацио хпутей нн них верхних дыхательных дых ая сан Аспи а ате р льн цвиеярх ацио н ых пут их ды нная ей хат сан ель аци ны я хп ут Mediz inTec hnik a be

... for

MedizinTechnik ... for a better life

tter

life

Med

... for

izin

a be

Tech nik

tter

life

ей

Инф бро ормац и ш мед юра д онная ици Информационная нс ля и брошюра для пациен кого пе рсон то ала медицинского Рекперсоналав. ом спец ендо и пациентов. ва иа

Ин ф бро орма мед шюра цион н и п ицинс для ая аци ко ент го пе рсо Реко ов. нал спе мен а д

лист но Рос ов оп сийс ух Рекомендовано Российским обществом оли ким об ци голо о щ специалистов опухоли головы ловы вы и шеи вы и еством алис вано Р тов шеи опу оссий хол ски и го м о лов бще ы и ств ше ом и

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

научно-практический рецензируемый журнал В Н ОМ Е Р Е : Методика замещения комбинированного сквозного дефекта щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губ Медуллярный рак щитовидной железы в составе синдрома МЭН 2Б Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы. Национальные клинические рекомендации

4

2 0 1 3

OGSh_#4-2013 Cover.indd 1

12.12.2013 12:11:32

OGSh_#4-2013 Cover.indd 2

12.12.2013 12:11:33

OGSh_4-2013-block.indd 1

12.12.2013 12:16:10

OGSh_4-2013-block.indd 2

12.12.2013 12:16:11

Издание региональной общественной организации «Общество специалистов по опухолям головы и шеи»

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

www.hnonco.ru

ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР проф. С.О. Подвязников ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА д.м.н. А.М. Мудунов ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ к.м.н. Д.Р. Насхлеташвили РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ проф. Р.И. Азизян (Москва) к.м.н. С.Б. Алиева (Москва) проф. В.Ф. Антонив (Москва) д.м.н. А.А. Ахундов (Москва) проф. В.И. Борисов (Москва) д.м.н. В.Ж. Бржезовский (Москва) академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) чл.-корр. РАМН А.В. Важенин (Челябинск) д.м.н. И.В. Вихлянов (Барнаул) проф. Н.А. Дайхес (Москва) проф. В.В. Дворниченко (Иркутск) проф. В.Б. Карахан (Москва) д.м.н. Л.Г. Кожанов (Москва) д.м.н. М.А. Кропотов (Москва) проф. Е.Г. Матякин (Москва) д.м.н. В.С. Медведев (Обнинск) академик РАМН Г.А. Мельниченко (Москва) д.м.н. А.У. Минкин (Архангельск) проф. А.А. Никитин (Москва) проф. В.О. Ольшанский (Москва) проф. А.И. Пачес (Москва) академик РАМН В.Г. Поляков (Москва) чл.-корр. РАМН И.В. Решетов (Москва) проф. А.Ф. Романчишен (С.-Петербург) д.м.н. П.О. Румянцев (Москва) проф. П.В. Светицкий (Ростов-на-Дону) проф. С.И. Ткачев (Москва) академик РАМН Е.Л. Чойнзонов (Томск) проф. Г.В. Унгиадзе (Москва) ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫ проф. Г.Б. Адилбаев (Казахстан) к.м.н. И.В. Белоцерковский (Белоруссия) Т. Брауншвейг (Германия) проф. Ю.Е. Демидчик (Белоруссия) проф. Д.И. Заболотный (Украина) проф. Г. Марголин (Швеция) проф. К.М. Мардалейшвили (Грузия) Д. Пендхаркар (Индия) проф. Ч.Р. Рагимов (Азербайджан) О С Н О В А Н

EDITOR-IN-CHIEF Prof. S.O. Podvyaznikov DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF MD, DMSci A.M. Mudunov EXECUTIVE EDITOR MD, CMSci D.R. Naskhletashvili EDITORIAL BOARD Prof. R.I. Azizyan (Moscow) MD, CMSci S.B. Aliyeva (Moscow) Prof. V.F. Antoniv (Moscow) MD, DMSci A.A. Akhundov (Москва) Prof. V.I. Borisov (Moscow) MD, DMSci V.Zh. Brzhezovsky (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. A.F. Brovkina (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.V. Vazhenin (Chelyabinsk) MD, DMSci I.V. Vikhlyanov (Barnaul) Prof. N.A. Daykhes (Moscow) Prof. V.V. Dvornichenko (Irkutsk) Prof. V.B. Karakhan (Moscow) MD, DMSci L.G. Kozhanov (Moscow) MD, DMSci M.A. Kropotov (Moscow) Prof. E.G. Matyakin (Moscow) MD, DMSci V.S. Medvedev (Obninsk) MD, DMSci, RAMSci Acad. G.A. Melnichenko (Moscow) MD, DMSci A.U. Minkin (Archangelsk) Prof. A.A. Nikitin (Moscow) Prof. V.O. Olshansky (Moscow) Prof. A.I. Paches (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. V.G. Polyakov (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. I.V. Reshetov (Moscow) Prof. A.F. Romanchishen (St.-Petersburg) MD, DMSci P.O. Rumyantsev (Moscow) Prof. P.V. Svetitsky (Rostov-on-Don) Prof. S.I. Tkachev (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. E.L. Choynzonov (Tomsk) Prof. G.V. Ungiadze (Moscow) FOREIGN EDITORS Prof. G.B. Adilbaev (Kazakhstan) MD, CMSci I.V. Belotserkovsky (Belarus) MD, PhD T. Braunschweig (Germany) Prof. Yu.E. Demidchik (Belarus) Prof. D.I. Zabolotny (Ukraine) Prof. G. Margolin (Sweden) Prof. K.M. Mardaleyshvili (Georgia) MD, PhD D. Pendharkar (India) Prof. Ch.R. Ragimov (Azerbaijan)

В 2 0 0 9

Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru

Заведующая редакцией В.В. Калинина Корректор В.Е. Быкова Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.А. Прокофьева Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, base@abvpress.ru

Статьи направлять по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову e-mail: info@hnonco.ru

Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19, gm@abvpress.ru

OGSh_4-2013-block.indd 3

Г .

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов.

4

’13

ISSN 2222-1468 Опухоли головы и шеи.

2013. № 4. 1—48 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2013 Отпечатано в типографии ООО «Графика» Тираж 2000 экз.

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

12.12.2013 12:16:11

Содержание ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ И. А. Задеренко, А. Ю. Дробышев, Р. И. Азизян, С. Б. Алиева, В. Т. Циклаури, А. А. Фокеева Авторская методика замещения обширного комбинированного сквозного дефекта мягких тканей щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ А. З. Альмяшев Эктопированная щитовидная железа: обзор литературы и анализ клинического наблюдения . . . . . . . . 10 Ю. В. Алымов, В. Н. Шолохов, С. О. Подвязников Роль интраоперационного ультразвукового исследования в хирургическом лечении рака щитовидной железы (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Е. Н. Новожилова, А. П. Федотов, М. В. Новожилов, М. В. Паскова Первый опыт использования препарата Тиссукол в Московской городской онкологической больнице № 62 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Л. Н. Любченко, Ф. А. Амосенко, М. Г. Филиппова, В. З. Доброхотова, Е. Г. Матякин Медуллярный рак щитовидной железы в составе синдрома МЭН 2Б. Клинический случай . . . . . . . . . 23

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В. Б. Карахан, Н. В. Севян, А. Х. Бекяшев, Д. Р. Насхлеташвили, В. А. Алешин, С. В. Медведев, Б. И. Поляков Черепные и внутричерепные метастазы рака щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Е.Н. Новожилова, Д.В. Долгих, И.Ф. Чумаков, А.Г. Жуков Редкое наблюдение метастазирования рака почки в верхнечелюстную пазуху . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

НАШИ ПРОЕКТЫ Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы. Национальные клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

ЮБИЛЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4

OGSh_4-2013-block.indd 4

12.12.2013 12:16:11

Сontents DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEAD AND NECK TUMORS A. I. Zaderenko, A. Yu. Drobyshev, R. I. Azizyan, S. B. Aliyeva, V. T. Tsiklauri, A. A. Fokeyeva The authors’ procedure for replacement of extensive combined through-and-through defect of soft tissues of the cheek, mouth angles, and upper and lower lip fragments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

REVIEWS А. Z. Almyashev Ectopic thyroid: review of the literature and analysis of the clinical observation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Yu. V. Alymov, V. N. Sholokhov, S. O. Podvyaznikov Role of intaoperative ultrasound investigation in surgical treatment of thyroid carcinoma (a review of literature) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ORIGINAL REPORTS E. N. Novozhilova, A. P. Fedotov, M. V. Novozhilov, M. V. Paskova The first experience with Tissucol at Moscow City Cancer Hospital Sixty-Two . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 L. N. Lyubchenko, F. A. Amosenko, M. G. Filippova, V. Z. Dobrokhotova, E. G. Matyakin Medullary thyroid cancer as part of MEN 2B syndrome. Case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

CASE REPORTS V. B. Karakhan, N. V. Sevyan, A. H. Bekyashev, D. R. Naskhletashvili, V. A. Alyoshin, C. V. Medvedev, B. I. Polyakov Сranial and intracranial metastases of thyroid cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 E. N. Novozhilova, D. V. Dolgikh, I. F. Chumakov, A. G. Zhukov A rare case of maxillary sinus metastasis of renal cell carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

OUR PROJECTS The Diagnosis and Treatment of Medullary Thyroid Cancer.

National Clinical Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

JUBILEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

5

OGSh_4-2013-block.indd 5

12.12.2013 12:16:11

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Авторская методика замещения обширного комбинированного сквозного дефекта мягких тканей щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губ И. А. Задеренко1, А. Ю. Дробышев1, Р. И. Азизян2, С. Б. Алиева3, В. Т. Циклаури2, А. А. Фокеева1 1

Кафедра челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России; 2 хирургическое отделение опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФБГУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва; 3 отделение радиационной онкологии ФБГУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Игорь Александрович Задеренко igorakis@list.ru

В статье излагается оригинальный новый способ одномоментного восстановления сквозного комбинированного дефекта мягких тканей щеки, угла рта, части верхней и нижней губ. По представляемому методу получен патент Российской Федерации на изобретение № 2489096. Мы предлагаем использовать 3 различных лоскута, выкроенных из разных анатомических областей, разной гистологической структуры и имеющих независимое кровоснабжение. Немаловажной особенностью нашей методики является то, что перемещаемые лоскуты выполняют различные функции. Конечный результат заключается в обеспечении функциональной и анатомической полноценности резецированных тканей (образовавшийся сквозной дефект щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губ), улучшении кровоснабжения применяемых лоскутов, сокращении сроков реабилитации больных, снижении травматичности операции и простоте применения метода. Ключевые слова: пластика, сквозной дефект щеки, реконструктивная операция, лоскут The authors’ procedure for replacement of extensive combined through-and-through defect of soft tissues of the cheek, mouth angles, and upper and lower lip fragments I.A. Zaderenko1, A.Yu. Drobyshev1, R.I. Azizyan2, S.B. Aliyeva3, V.T. Tsiklauri2, A.A. Fokeyeva1 Department of Maxillofacial Surgery, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia; 2 Department of Surgery for Upper Respiratory and Digestive Tract Tumors, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 3 Department of Radiation Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 1

The paper describes an original method for one-stage repair of combined through-and-through defect of soft tissues of the cheek, mouth angles, upper and lower lip. Russian Federation’s patent for invention No. 2489096 was granted for this method. We propose to use 3 different flaps cut from different anatomic areas, which have varying histological structures and independent blood supply. The important characteristic of our procedure is that the replacement flaps perform various functions. The ultimate result is to ensure the functional and anatomic adequacy of resected tissues (resultant through-and-through defect of the cheek, mouth angles, and upper and lower lip fragments), to improve the blood supply of used flaps, to reduce the time of patient rehabilitation, to decrease surgical traumaticity. The method is easy-to-use.

Key words: plasty, through-and-through defect of the cheek, reconstructive surgery, flap

Введение Потребность замещения сквозных обширных комбинированных дефектов щеки, угла рта, части верхней и нижней губ представляет собой серьезную проблему, хотя и возникает не так часто. Несмотря на это, этиология подобных дефектов достаточно обширна: злокачественные новообразования, операции, лучевая терапия, травмы, осложнения специфических инфекций [1, 2]. Устранение подобных сквозных дефектов требует создания внутренней выстилки и восстановления функциональной активности органа, в связи с чем удваивается потребность в пластическом материале [3–6].

С целью одномоментного восстановления обширных сквозных дефектов щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губ мы рекомендуем использовать 3 лоскута с независимым кровоснабжением, восстанавливающие разные функции. При этом достигаются восстановление адекватной функции, анатомической формы и удовлетворительный косметический результат. Методика Операцию выполняют под общим обезболиванием, выполнение подобной операции под местной анестезией, на наш взгляд, невозможно. После создания дефек-

6

OGSh_4-2013-block.indd 6

12.12.2013 12:16:11

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 1. Опухоль слизистой оболочки щеки, распространяющаяся на кожу угла рта

Рис. 3. Сформированный дефект (вид сбоку)

Рис. 2. Схема линии разрезов

Рис. 4. Формирование лоскута из жевательной мышцы

та одновременно производится мобилизация круговой мышцы рта и оставшихся частей верхней и нижней губ, приблизительно до средней линии, формируются 3 различных лоскута, имеющие независимое кровоснабжение и различные функции (рис. 1, 2). Первый лоскут – ротационный кожно-жировой лоскут из соседних анатомических областей, носогубной или подчелюстной (выбор донорского участка в данном случае зависит от состояния кожи, величины дефекта и его локализации по отношению к углу рта), который замещает кожный дефект верхней и нижней губ, щеки, угла рта. Питание лоскута осуществляется за счет лицевой артерии. Второй лоскут формируется из 2 / 3 жевательной мышцы с одноименной стороны.

Он восстанавливает функцию круговой мышцы рта. Кровоснабжение лоскута реализуется за счет жевательной артерии. И третий лоскут – височный фасциальный лоскут, замещающий дефект слизистой оболочки, дефект красной каймы верхней, нижней губ и угла рта. Этот лоскут кровоснабжается из поверхностной височной артерии (рис. 3). Затем производят формирование ротационного кожно-жирового лоскута из соседних анатомических областей (подчелюстной или носогубной) с основанием, обращенным к ветви челюсти. Выкраиваемый лоскут по размерам должен соответствовать образовавшемуся дефекту. На верхушке лоскута необходимо вырезать участок кожи треугольной формы (во все слои лоску7

OGSh_4-2013-block.indd 7

12.12.2013 12:16:11

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 5. Сформированный лоскут из жевательной мышцы фиксируется к остаткам круговой мышцы

Рис. 7. Замещение дефекта слизистой оболочки щеки, формирование угла рта и красной каймы губ

Рис. 6. Формирование фасциального височного лоскута

Рис. 8. Послеоперационные швы

та), в виде «ласточкина хвоста», что необходимо для последующего формирования угла рта. Следующим этапом производится разрез в подчелюстной области с одноименной стороны. Выделяется жевательная мышца от места прикрепления к углу челюсти до фиксации к скуловой кости. Жевательная мышца отделяется от места прикрепления к нижней челюсти. Из 2 / 3 жевательной мышцы формируется мышечный лоскут, который разделяется на 2 равные части (ножки). Далее в толще мягких тканей сохранившейся части щеки тупым путем создается туннель к дефекту угла рта, верхней и нижней губ (рис. 4). Мышечный лоскут проводится через сформированный туннель к углу рта и оставшимся частям верхней и нижней губ. Каждая ножка сформированного мышечного лоскута отдельными п-образными двухрядными

швами фиксируется к остаткам круговой мышцы рта и остаткам мышц верхней и нижней губ (рис. 5). Следующим этапом из височной области выкраивается височный фасциальный лоскут по стандартной методике. Необходимо отметить, что лоскут должен быть максимально мобильным. Формируется туннель под скуловой дугой в полость рта (рис. 6). Височный лоскут через созданный туннель вворачивается в полость рта и подшивается отдельными узловыми швами к дефекту слизистой оболочки щеки, губ, ножкам сформированного лоскута из жевательной мышцы. Рана височно-теменной области ушивается отдельными узловыми швами (рис. 7). Сформированный ранее ротационный кожно-жировой лоскут перемещается на дефект и послойно фиксируется отдельными узловыми швами. Верхушка височного

8

OGSh_4-2013-block.indd 8

12.12.2013 12:16:11

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 9. Девятые сутки после операции

Рис. 10. Частичный некроз кожного лоскута

фасциального лоскута выворачивается наружу, фиксируется к коже ротационного кожно-жирового лоскута в области угла рта и красной каймы, тем самым формируя их. Заключительным этапом ушивается донорская рана в месте взятия кожно-жирового лоскута (рис. 8, 9). Преимущества предлагаемого способа заключаются в одномоментности и простоте исполнения. Данный вид нового метода восстановления обширного сквозного дефекта мягких тканей щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губ обеспечивает хороший функциональный и косметический результат; герметизм полости рта, свободные движения губ, нормальный прием пищи, разборчивость речи. В связи с этим улучшается качество жизни пациентов, их психологическая и социальная реабилитация. Имея независимое кровоснабжение, каждый из лоскутов остается жизнеспособным при нарушении трофики. Метод не требует дополнительной хирургической коррекции. Благодаря хорошему питанию лоскутов возможно проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде в радикальных дозах с минимальными постлучевыми повреждениями, даже при некрозе одного из лоскутов (рис. 10).

Выводы 1. Предлагаемое изобретение позволяет одномоментно устранять обширные сквозные дефекты щеки, угла рта, частей верхней и нижней губ.

2. Использование 3 лоскутов с независимыми кровоснабжением и назначением оптимально восстанавливает функцию, анатомическую форму этой области, устраняет косметический дефект.

3. Ткани донорской зоны кожно-жирового лоскута идентичны по цвету и структуре.

4. Замещение подобных дефектов технически просто и непродолжительно, не требует привлечения дорогостоящих специалистов и оборудования (например, микрохирургического).

5. Использование этой методики позволяет сократить продолжительность пластики и требует меньшей коррекции в процессе восстановления дефекта с сокращением сроков лечения и пребывания в стационаре, заметно снижает частоту осложнений.

6. При необходимости возможно проведение дополнительной лучевой терапии в радикальных дозах в ранние сроки после операции.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области: Руководство для врачей. Под ред. А. И. Неробеева, Н. А. Плотникова. М.: Медицина, 1997.

2. Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстно-лицевой области. М: Медицинская литература, 2006.

3. Чудаков О.П., Тризна Н.М., Тесевич Л.И. Варианты возмещения сквозных

дефектов приротовой области с помощью органотипического пластического материала. Заявка на изобретение № а20040633. 07.07.2004.

4. Дурново Е. А., Мишина Н. В., Хомутинникова Н. Е. и др. Пластика сквозных дефектов челюстно-лицевой области у онкологических больных. Современные технологии в медицине 2010;4:86–91.

5. Перлухин М. Л., Сулимов А. Ф., Ахметянов А. Ш. Устранение дефектов челюстно-лицевой области путем использования микрохирургической пересадки различных аутотрансплантатов. Сибирский онкологический журнал 2008;1(25):106–7.

6. Weerda H. Reconstructive facial plastic surgery. A problem-solving manual.

Stuttgart – New-York, 2001. P. 4–6.

9

OGSh_4-2013-block.indd 9

12.12.2013 12:16:11

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Обзорные статьи

Эктопированная щитовидная железа: обзор литературы и анализ клинического наблюдения А. З. Альмяшев ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева», Саранск Контакты: Али Закирович Альмяшев almyashev_2005@mail.ru

Различные варианты эктопии щитовидной железы (ЩЖ) редко встречаются в рутинной клинической практике и связаны с дефектом тиреоидного эмбриогенеза на ранних его этапах. Симптомы зависят от локализации и размеров эктопированной ЩЖ, ее функции и морфологической структуры. Диагностика основана на лучевых методах исследования. Выбор метода лечения: гормональная супрессия, радиойодабляция, хирургия. Ключевые слова: тиреоидная эктопия, симптомы, диагностика, лечение Ectopic thyroid: review of the literature and analysis of the clinical observation А. Z. Almyashev N. P. Ogarev Mordovia State University, Saransk Different variants of the ectopic thyroid are rarely encountered in routine clinical practice and associated with a defect in thyroid embryogenesis at its early stages. The symptoms depend on the site and sizes of the ectopic thyroid, its function and morphological structure. Its diagnosis is based on radiologic studies. Hormone suppression, radioiodine ablation, and surgery are treatment choices.

Key words: ectopic thyroid, symptoms, diagnosis, treatment

Введение Спектр врожденных аномалий или дисгенезий (dysgenesis – неполное развитие, нарушение развития) щитовидной железы (ЩЖ) достаточно широк: агенезия (отсутствие), гипоплазия (недоразвитие). Среди тиреоидной дисгенезии наиболее частой формой (48–61 %) является тиреоидная эктопия (от греч. ektopos – смещенный) – смещение органа в соседние структуры в результате порока развития, травмы [1]. Существуют и другие смысловые аналоги, мало (не) употребляемые в специальной эндокринологической литературе: 1) аберрантный (от лат. aberrans, aberrantis – отклоняющийся от нормального строения, расположения или состояния), термин в основном ассоциируется с нервнососудистой аномалией; 2) дистопия (от греч. dys + topos – расположение органа или ткани в необычном для них месте); 3) аллотопия (от греч. allos + topos – аномальное расположение органа, ткани, структуры); 4) malposition – неправильное расположение, англоязычный термин, получивший распространение в акушерстве (неправильное расположение головки плода). Распространенность в популяции тиреоидной эктопии составляет 1 случай на 100–300 тыс. человек (1 случай на 4–8 тыс. пациентов с тиреоидной патологией) [2]. Асимптомные формы тиреоидной эктопии при аутопсии выявляют у 7–10 % взрослых. В 1869 г.

Hickman первым сообщил о случае эктопированной ЩЖ в корень языка, смещавшей надгортанник и гортань вниз, что, вероятно, послужило причиной смерти ребенка от асфиксии через 16 ч после рождения. С 1869 по 1969 г., т. е. за 100 лет с момента описания данной патологии, в мировой литературе опубликовано 373 случая струмы корня языка. В англоязычной литературе было опубликовано всего около 440–500 случаев тиреоидной эктопии: в Европе, Азии (преимущественно) и Америке, небольшое число наблюдений из Африки [1]. Среди заболевших 65–80 % составляют женщины. ЩЖ у плода развивается приблизительно к 24-му дню беременности: пролиферируют эпителиальные клетки эндодермы первичной кишки в области глотки. Смещение тиреоидной ткани связывают с нарушением эмбриологического процесса формирования и миграции (неполный, незавершенный акт) по тиреоглоссальному пути: корень языка (foramen ceacum) – подъязычная кость – гортань – трахея. В норме опускание тиреоидной ткани ниже тела подъязычной кости с финальной позицией по передней поверхности трахеи от 2 до 5 ее колец завершается к 7-й неделе гестации. Нарушенный тиреоидный морфогенез и тиреоидная дисгенезия могут быть связаны с поломкой молекулярных механизмов регуляции экспрессии генов: соматические мутации тиреоидных транскрипцион-

10

OGSh_4-2013-block.indd 10

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

ных факторов TITF1 (NKX2.1), FOXE1 (TITF2), генная транслокация факторов PAX8 (что было показано на модели экспериментальных животных, у человека данные о конкретных молекулярных механизмах тиреоидной дисгенезии пока отсутствуют [3–6]; механизмы миграции ЩЖ, например в брюшную полость или малый таз, тем более непонятны) [7]. Лингвальная (язычная) ЩЖ является наиболее частой формой тиреоидной эктопии – 90 % всех случаев, сублингвальная форма встречается гораздо реже: интраларинготрахеальная локализация ЩЖ встречается в 7 % случаев [8–11]. Выделяют супрахиоидные и инфрахиоидные варианты: в зависимости от уровня локализации процесса по отношению к подъязычной кости. У 70–75 % пациентов с лингвальной эктопированной ЩЖ отмечается отсутствие тиреоидной ткани в обычном месте. Возраст пациентов колеблется от 5 мес до 85 лет, средний – 40,5 года. Локализация эктопированной ЩЖ в области головы и шеи разнообразна и может включать в себя: трахею, боковую поверхность шеи, поднижнечелюстную область, небные миндалины, каротидную бифуркацию, радужную оболочку глаза, гипофиз [12–14]. Казуистические случаи эктопированной ЩЖ описаны в подмышечной впадине, полости сердца, стенке восходящей аорты, тимусе, пищеводе, дуоденуме, желчном пузыре, желудке, поджелудочной железе, брыжейке тонкой кишки, воротах печени, надпочечнике, яичниках, фаллопиевых трубах, матке, влагалище [15–28]. Наличие 2 и более фокусов (очагов) эктопированной ткани ЩЖ является еще более редкой аномалией (в литературе описано около 27 случаев 2 очагов эктопированной ткани ЩЖ) [29, 30]. Эктопированная ЩЖ может быть представлена паренхиматозным зобным узлом с гипо- (гипотиреоз выявляют у 33 % пациентов с эктопированной ЩЖ, из них в 70 % случаев диагностируют субклинический гипотиреоз, в 25–30 % – клинический) или гиперфункцией (значительно реже – описаны лишь единичные случаи болезни Грейвса с локализацией эктопированной ЩЖ в корне языка, средостении, поднижнечелюстной области, боковой поверхности шеи и брыжейке тонкой кишки, в том числе и с офтальмопатией) [31–35]. Эктопированная ЩЖ является одной из основных причин врожденного гипотиреоза у детей [36, 37]. Редко в эктопированной ткани ЩЖ выявляют доброкачественные, злокачественные опухоли или тиреоидит Хашимото [38, 39]. Злокачественные опухоли в эктопированной ЩЖ представлены фолликулярной (преимущественно), папиллярной (23 %), смешанной, гюртлеклеточной и медуллярной (очень редко) карциномами [40–43]. Частота рака в эктопированной в корень языка ЩЖ составляет примерно 1 случай на 100 больных, соотношение мужчин и женщин варьирует от 1:3 до 1:8. Описаны единичные случаи незрелых тератом, В-кле-

Обзорные статьи

точных лимфом в эктопированной ЩЖ [44, 45]. Симптомы обычно связаны с локализацией эктопированной ЩЖ и ее эндокринной дисфункцией. Лингвальная ЩЖ клинически манифестирует в возрасте от 12,5 до 50 лет (пик – 40 лет). Общие симптомы: кашель, цервикальная боль, дисфагия, дисфония, диспноэ, кровотечение [46]. Большие размеры опухоли могут вызвать обструкцию верхних дыхательных путей, особенно у детей [47]. У 30 % пациентов симптоматика обусловлена степенью тяжести гипотиреоза. Апноэ во сне описано у взрослых пациентов с лингвальной локализацией эктопированной ЩЖ [48]. При внешнем осмотре цвет эктопированной ЩЖ может варьировать от красноватого до белесоватого, поверхность от гладкой до неровной, могут быть изъязвления, кровоизлияния и кровотечение. При сублингвальной локализации процесса в плане дифференциальной диагностики нужно помнить, что патологический процесс на шее может быть представлен метастазами рака органов головы и шеи, эпидермоидной кистой, лимфаденопатией, липомой, лимфангиомой, гигромой, дермоидной кистой, атеромой, бранхиогенной кистой, амилоидозом, эхинококкозом и др. [49]. Диагностика основана преимущественно на лучевых методах исследования: ультразвуковом исследовании (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), радиойоддиагностике с 123I, 99mTc, тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии (в 95–97 % случаев позволяет установить правильный диагноз), иммуноферментном анализе уровня тиреоидных гормонов (ТГ) (тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3)), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и др. [33, 40, 50–57]. Асимптомный пациент с эктопированной ЩЖ обычно не требует специального лечения и может наблюдаться в динамике. Лечение симптомных больных связано с размерами эктопированной ЩЖ, ее локализацией, доминантными симптомами и данными морфологической структуры узла. Пациентам с язычной, сублингвальной и локализацией эктопированной ЩЖ на боковой поверхности шеи, с интратрахеальной дистопией и гипотиреозом показано назначение синтетических аналогов ТГ (эутирокс) в супрессивной дозе с целью редукции размеров ЩЖ. Пациентов в эутиреозе, но с симптомами обструкции также переводят на супрессивную терапию ТГ. Хирургическое лечение рекомендуется в случае неэффективности консервативной терапии, при нарастании симптомов обструкции, изъязвлении и кровотечении, кистозной дегенерации и злокачественной трансформации (частота малигнизации эктопированной ЩЖ низка – не более 1 %, преобладают женщины) [58, 59]. В ряде случаев с успехом применяют малоинвазивные технологии: лазерную и радиочастотную абляцию (РЧА), эндоскопическую 11

OGSh_4-2013-block.indd 11

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Обзорные статьи

4 ’2 0 1 3

хирургию, в том числе роботизированную, аутотрансплантацию ткани ЩЖ [60–64]. После удаления эктопированной ЩЖ при отсутствии тиреоидной ткани в обычном месте развивается послеоперационный гипотиреоз (гипопаратиреоз), требующий заместительной терапии ТГ. Радиойодабляция 131I может стать альтернативой хирургическому лечению. Клиническое наблюдение Больная С. 1963 г. р., жительница г. Саранска Республики Мордовия (РМ), Приволжский федеральный округ, обратилась в ГБУЗ РМ «Республиканский онкологический диспансер» 21 мая 2013 г. с жалобами на затрудненное глотание и боли при приеме твердой пищи, изменение тембра голоса. Больна около полугода. Ранее на диспансерном учете с патологией ЩЖ не состояла, не наблюдалась и не лечилась. При осмотре: повышенного питания, вес – 120 кг, рост – 168 см, индекс массы тела – 42,5 (ожирение 3-й степени). Шея толстая, короткая, осмотр и пальпация передней поверхности шеи из-за избыточного развития подкожной жировой клетчатки затруднены и малоинформативны: в проекции подъязычной кости нечетко определяется плотная малосмещаемая, безболезненная опухоль 5 × 4 см, кожа над ней не изменена. В полости рта, в области корня языка, в толще определяется опухоль 5 × 6 см, резко суживающая просвет глотки, слизистая над ней не изменена, гладкая, блестящая. При пункционной биопсии опухоли 21.05.2013 на передней поверхности шеи получен коллоид, пролиферирующие клетки фолликулярного эпителия. УЗИ шеи: тиреоидная ткань в нормальном месте отсутствует: выше и ниже подъязычной кости имеется новообразование повышенной эхогенности, неоднородной структуры, характерное для тиреоидной ткани с явлениями тиреоидита, размером 6 см в диаметре. При РКТ головы и шеи без контраста выявлено: в области корня языка по средней линии имеется дополнительное гиперденсное образование округлой формы, с неровными, четкими контурами, негомогенной структуры, с наличием очагов обызвествления, размерами 58,7 × 50,9 × 56,4 мм, плотность при РКТ 40–80 ед. HU, деформирующее и суживающее просвет ротоглотки, оттесняющее надгортанник. ЩЖ в обычном месте нет. Подъязычная кость не изменена. Увеличенных шейных лимфатических узлов не выявлено (рисунок). Осмотрена ЛОР-онкологом, эндокринологом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом Мордовской республиканской клинической больницы. ТТГ – 7,9 мкМЕ/мл (норма 0,2–3,2, субклинический гипотиреоз), Т4 свободный в норме, АТ-ТПО не увеличены. Для исключения новообразования корня языка рекомендована прицельная пункционная биопсия и МРТ головы и шеи. Ввиду отказа пациентки от инвазивных вмешательств назначена супрессивная терапия: эутирокс 200 мкг / сут.

Через 1 мес дала согласие на операцию: осложнений не было. Гистология: эктопированная ткань ЩЖ.

а

б

РКТ головы и шеи пациентки С., 50 лет. Сагиттальная (а) и фронтальная (б) реконструкция: супрахиоидная эктопированная ЩЖ

Заключение Эктопированная ЩЖ редко встречается в повседневной клинической практике, заболевание малоизвестно среди практических врачей – эндокринологов, хирургов и онкологов. Хотя конкретные молекулярнобиологические механизмы тиреоидной дисгенезии пока точно не установлены, генетические факторы, несомненно, ассоциируются с аномалией миграции ЩЖ в эмбриогенезе.

12

OGSh_4-2013-block.indd 12

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

В эктопированной ЩЖ диагностируют разнообразные патологические процессы, идентичные тем, что выявляются в обычно расположенном органе. Большинство клинических наблюдений эктопии ЩЖ небольших размеров протекают бессимптомно и выявляются случайно. Симптоматика может появиться в период полового созревания, беременности, стресса. При нарастании обструкции верхних дыхательных путей ситуация может быть близка к ургентной, а иногда и критической.

Обзорные статьи

Лучевые методы исследования играют ключевую роль в оценке распространенности процесса, морфологическая верификация и оценка функции эктопированной тиреоидной ткани позволяют выбрать оптимальный метод лечения. С успехом используют супрессивную гормональную терапию, радиойодабляцию, хирургия является методом выбора (включая малоинвазивные технологии: РЧА, эндоскопическую хирургию, в том числе роботизированную).

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Ibrahim N. A., Fadeyibi I. O. Ectopic thyroid: etiology, pathology and management.

Hormones 2011;10(4):261–9.

2. Larochelle D., Arcand P., Belzile M., Gagnon N. B. Ectopic thyroid tissue – a review of the literature. J Otolaryngol 1979;8:523–30.

3. Felice M. D., Lauro R. D. Thyroid development and its disorders: genetic and molecular mechanisms. Endocrine Reviews 2004;25:722–46.

4. Gillam M. P., Kopp P. Genetic regulation of thyroid development. Curr Opin Pediatr 2001;13:358–63.

5. Nitsch R., Di Dato V., di Gennaro A. et al.

Comparative genomics reveals a functional thyroid-specific element in the far upstream region of the PAX8 gene. BMC Genomics 2010;11:306.

6. Silberschmidt D., Rodriguez-Mallon A., Mithboakar P. et al. In vivo role of different domains and of phosphorylation in the transcription factor Nkx2–1. BMC Dev Biol 2011;11:9.

7. Evuboglu E., Kapan M., Ipek T. et al.

Ectopic thyroid in the abdomen: report of a case. Surg Today 1999;29:472–4.

8. Kalan A., Tariq M. Lingual thyroid gland: clinical evaluation and comprehensive management. Ear Nose Throat J 1999;78:340–1, 345–9.

9. Kansal P., Sakati N., Rifai A., Woodhouse N. Lingual thyroid. Diagnosis and treatment. Arch Intern Med 1987;147:2046–8.

10. Sung Y. M., Lee K. S., Han J., Cho E. Y. Intratracheal ectopic thyroid tissue with adenomatous hyperplasia in a pregnant woman. Am J Roentgenol 2008;190:161–3.

11. Wong R.J., Cunningham M.J., Curtin H.D. Cervical ectopic thyroid. Am J Otolaryngol 1998;19:397–400.

12. Ibrahim N. A., Oludara M. A. Lateral cervical ectopic thyroid masses with eutopic multinodular goiter: an unusual presentation.

Hormones (Athens) 2009;8:150–3.

13. Malone Q., Conn J., Gonzales M. et al.

Ectopic pituitary fossa thyroid tissue. J Clin Neurosci 1997;4:360–3.

14. Tiberti A., Damato B., Hiscott P., Vora J. Iris ectopic thyroid tissue: report of a case. Arch Ophthalmol 2006;124:1497–500.

15. Cicek Y., Tasci H., Gokdogan C. et al.

Intra-abdominal ectopic thyroid. Br J Surg 1993;80:316.

16. Comajuan S. M., Ayerbe J. L., Ferrer B. R. et al. An intracardiac ectopic thyroid mass.

Eur J Echocardiogr 2009;10:704–6.

17. Ghanem N., Bley Y., Altehoefer C. et al.

Ectopic thyroid gland in the Porta Hepatis and Lingua. Thyroid 2003;13:503–7.

18. Hagiuda J., Kuroda I., Tsukamoto T. Ectopic thyroid in an adrenal mass: a case report. BMC Urol 2006;6:18.

19. Harach H. R. Ectopic thyroid tissue adjacent to the gallbladder. Histopathology 1998;32:90–1.

20. Hoda S. A., Huvos A. G. Struma salpingis associated with struma ovarii. Am J Surg Pathol 1993;17:1187–9.

21. Kuffner H. A., McCook B.M., Swaminatha R. et al. Controversial ectopic thyroid: a case report of thyroid tissue in the axilla and benign total thyroidectomy.

Thyroid 2005;15:1095–7.

22. Liang K., Liu J. F., Wang Y. H. et al.

Ectopic thyroid presenting as a gallbladder mass. Ann R Coll Surg Engl 2010;92:4–6.

23. Ozpolat B., Dogan O. V., Gökaslan G. et al. Ectopic thyroid gland on the ascending aorta with a partial pericardial defect: report of a case. Surg Today 2007;37:486–8.

24. Roth L. M., Miller A. W., Talerman A. M. Typical thyroid-type carcinoma arising in struma ovarii: a report of 4 cases and review of the literature. Int J Gynecol Pathol 2008;27:496–506.

25. Salam M. A. Ectopic thyroid mass adherent to the oesophagus. J Laryngol Otol 1992;106:746–7.

26. Shah B. C., Ravichand C. S., Juluri S. et al. Ectopic thyroid cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2007;13:122–4.

27. Spinner R. J., Moor K. L., Gottfried M. R. et al. Thoracic intrathymic thyroid. Ann Surg 1994;220:91–6.

28. Takahashi T., Ishikura H., Kato H. et al.

Ectopic thyroid follicles in the submucosa of

the duodenum. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991;418:547–50.

29. Huang T. S., Chen H. Y. Dual thyroid ectopia with a normally located pretracheal thyroid gland: case report and literature review. Head Neck 2007;29:885–8.

30. Misaki T., Koh T., Shimbo S. et al.

Dual-site thyroid ectopy in a mother and son.

Thyroid 1992;2:325–7.

31. Basaria S., Cooper D. S. Graves’ disease and recurrent ectopic thyroid tissue. Thyroid 1999;9:1261–4.

32. Gunqor B., Kebat T., Ozaslan C., Akilli S. Intraabdominal ectopic thyroid presenting with hyperthyroidism: report of a case. Surg Today 2002;32:148–50.

33. Intenzo C. M., dePapp A.E., Jabbour S. et al. Scintigraphic manifestations of thyrotoxicosis. Radiographics 2003;23:857–69.

34. Kamijo K. Lingual thyroid associated with Graves’ disease graves’ ophtalmopathy.

Thyroid 2005;15:1407–8.

35. Kumar R., Gupta R., Bal C. S. et al.

Thyrotoxicosis in a patient with submandibular thyroid. Thyroid 2000;10:363–5.

36. Rahbar R., Yoon M. J., Connolly L. P. et al. Lingual thyroid in children: a rare clinical entity. Laryngoscope 2008;118:1174–9.

37. Tojo K. Lingual thyroid presenting as acquired hypothyroidism in the adulthood.

Inter Med 1998;37:381–4.

38. Shakir K. M. Lingual thyroid associated with hypothyroidism and lymphomatous thyroiditis: a case report. Mil Med 1982;147:591.

39. Wein R. O., Norante J. D. Hashimoto’s thyroiditis within ectopic thyroid gland mimicking the presentation of thyroglossal duct cyst. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:274–6.

40. Mishriki Y. Y., Lane B. P., Lozowski M. S., Epstein H. Hurthle cell tumour arising in the mediastinal ectopic thyroid and diagnosed by fine needle aspiration: light microscopic and ultrastructural features. Acta Cytol 1983;27:188–92.

41. Tucci J., Rulli F. Follicular carcinoma in ectopic thyroid gland. A case report. G Chir 1999;20:97–9.

13

OGSh_4-2013-block.indd 13

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

42. Wang Y. J., Chu P. Y., Tai S. K. Ectopic thyroid papillary carcinoma presenting as bilateral neck masses. J Chin Med Assoc 2010;73:219–21.

43. Yaday S., Singh I., Singh J., Aggarwal N. Medullary carcinoma in a lingual thyroid.

Singapore Med J 2008;49:251–3.

44. Demirag F., Cakir E., Aydin E. et al. Ectopic primary B cell lymphoma of the thyroid presenting as an anterior mediastinal mass.

A case report. Acta Chir Belg 2009;109:802–4.

45. Ranaldi R., Morichetti D., Goteri D., Martino A. Immature teratoma of the mediastinum arising in ectopic thyroid tissue; a case report. Anal Quant Cytol Histol 2009;31:233–8.

46. Toso A., Colombani F., Averono G. et al.

Lingual thyroid causing dysphagia and dyspnoea. Case reports and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009;29:213–7.

47. Koch C. A., Picken C., Clement S. C. et al. Ectopic lingual thyroid: an otolaryngologic emergency beyond childhood. Thyroid 2000;10:511–4.

48. Barnes T.W., Olsen K.D., Morgenthaler T.I. Obstructive lingual thyroid causing sleep apnoea: a case report and review of the literature. Sleep Med 2004;5:605–7.

49. Choi J. Y., Kim J. H. Case of an ectopic thyroid gland at the lateral neck masquerading as a metastatic papillary thyroid carcinoma.

J Korean Med Sci 2008;23:548–50.

4 ’2 0 1 3

Обзорные статьи

50. Aklotun C., Demir H., Berk F., Metin K.K. Diagnosis of complete ectopic lingual thyroid with Tc-99m pertechnetate scintigraphy. Clin Nucl Med 2001;26:933–5.

51. Al-Jurayyan N. A., El-Desouki M. I. Transient iodine organification defect in infants with ectopic thyroid glands. Clin Nucl Med 1997;22:13–16.

52. Sood A., Kumar R. The ectopic thyroid gland and the role of nuclear medicine techniques in its diagnosis and management.

Hell J Nucl Med 2008;11(3):168–71.

53. Djemli A., Fillion M., Belgoudi J. et al.

Twenty years later: a re-evaluation of the contribution of plasma thyroglobulin to the diagnosis of thyroid dysgenesis in infants with congenital hypothyroidism. Clin Biochem 2004;37:818–22.

54. El-Desouki M., Al-Jurayyan N., Al-Nuaim A. et al. Thyroid scintigraphy and perchlorate discharge test in the diagnosis of congenital hypothyroidism. Eur J Nucl Med 1995;22:1005–8.

55. Iglesias P., Olmos-García R., Riva B., Díez J. J. Iodine 131 and lingual thyroid.

J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4198–9.

56. Lim-Dunham J. E., Feinstein K. A., Yousefzadeh D. K., Ben-Ami T. Sonographic demonstration of a normal thyroid gland excludes ectopic thyroid in patients with thyroglossal duct cyst. Am J Roentgenol 1995;164:1489–91.

57. Ohnishi H., Sato H., Noda H. et al.

Color Doppler ultrasonography: diagnosis

of ectopic thyroid gland in patients with congenital hypothyroidism caused by thyroid dysgenesis. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5145–9.

58. Hari C.K., Kumar M., Abo-Khatwa M.M. et al. Follicular variant of papillary carcinoma arising from lingual thyroid. Ear Nose Throat J 2009;88:E7.

59. Mussak E. N., Kacker A. Surgical and medical management of midline ectopic thyroid. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:870–2.

60. Al-Samarrai A. Y., Crankson S. J., Al-Jobori A. Autotransplantation of lingual thyroid into the neck. Br J Surg 1988;75:287.

61. Bodner J., Fish J., Lottersberger A. C. et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005;15:249–51.

62. Hafidh M. A., Sheahan P., Khan N. A. et al. Role of CO2 laser in the management of obstructive ectopic lingual thyroids.

J Laryngol Otol 2004;118:807–9.

63. Rojananin S., Ungkanont K. Transposition of the lingual thyroid: a new alternative technique. Head Neck 1999;21:480–3.

64. Terris D. J., Seybt M. W., Vaughters R. B. A new minimally invasive lingual thyroidectomy technique. Thyroid 2010;20:1367–9.

14

OGSh_4-2013-block.indd 14

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Обзорные статьи

Роль интраоперационного ультразвукового исследования в хирургическом лечении рака щитовидной железы (обзор литературы) Ю. В. Алымов, В. Н. Шолохов, С. О. Подвязников ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва Контакты: Юрий Владимирович Алымов allmedperevod@gmail.com

Злокачественные опухоли области головы и шеи, включая рак щитовидной железы (РЩЖ), характеризуются высоким риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы (ЛУ). Состояние ЛУ не только влияет на тактику лечения больных с опухолями головы и шеи в целом и опухолями щитовидной железы в частности, но и является наиболее значимым прогностическим фактором. Удаление пораженных опухолью ЛУ шеи снижает риск рецидивов и смертность у больных РЩЖ. В связи с развитием технологий современные ультразвуковые аппараты позволяют выявлять опухолевые узлы в лимфатическом аппарате шеи, имеющие минимальные размеры (5–10 мм), которые далеко не всегда удается обнаружить при ревизии операционного поля хирургом, в особенности при рецидивах или ранее проведенной лучевой терапии. В связи с этим пораженные опухолью ЛУ могут быть оставлены в ране при проведении лимфодиссекции, что снизит радикальность и эффективность лечения. В работе освещены возможности интраоперационного ультразвукового исследования как метода предоставления информации о локализации непальпируемых очаговых образований, границах распространения опухолей, снижения риска проведения нерадикальных операций или необязательного расширения объема операций при РЩЖ с поражением лимфатического аппарата шеи. Ключевые слова: рак щитовидной железы, поражение регионарных лимфатических узлов, рецидив, хирургическое лечение, интраоперационное ультразвуковое исследование Role of intaoperative ultrasound investigation in surgical treatment of thyroid carcinoma (a review of literature) Yu. V. Alymov, V. N. Sholokhov, S. O. Podvyaznikov N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow Head and neck cancers, including thyroid carcinomas, are characterized by high risk of metastasizing in regional lymph nodes. Lymph nodes status determines treatment of thyroid cancer as well as disease prognosis. Excision of affected lymph nodes is associated with risk reduction of relapse and reduction of mortality. However surgical treatment can be associated with some difficulties. Due to technologic progress modern ultrasonographs offer the possibility to visualize minimal tumor nodes (5–10 mm), which are characterized with complexity of localization during surgical manipulation, particularly in patients with relapses, that previously passed treatment (surgery and/or radiation therapy). These lymph nodes can be missed during surgical treatment, which will lead to reduction of treatment efficacy.

The paper details utility of intraoperative ultrasound investigation as a method of obtaining information about localization of nonpalpable tumor nodes, cancer extension, reduction the possibility of non-radical surgical treatment and unnecessary extension of surgical treatment in patients with thyroid cancers, characterized with regional lymph nodes involvement.

Key words: thyroid cancer, regional lymph nodes involvement, relapse, surgical treatment, intraoperative ultrasound investigation

Введение Злокачественные опухоли области головы и шеи характеризуются высоким риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы (ЛУ). При раке полости рта регионарные метастазы выявляются в 40– 80 % случаев [1], при раке гортани – в 10–35 %, при раке языка – в 35–75 %, при раке щитовидной железы (РЩЖ) – в 50–65 % [2]. Следует отметить, что состояние ЛУ не только влияет на тактику лечения больных с опухолями головы и шеи в целом и опухолями щитовидной железы в частности, но и является наиболее

значимым прогностическим фактором [3]. Удаление пораженных опухолью ЛУ шеи снижает риск рецидивов и смертность у больных РЩЖ [4]. На сегодняшний день частота выявления подозрительной лимфаденопатии при проведении предоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) составляет 20–30 % случаев, что оказывает влияние на хирургическую тактику лечения больных РЩЖ в 20 % случаев [5, 6]. УЗИ как метод обследования больных РЩЖ стало активно применяться несколько десятилетий назад. В связи с развитием технологий, появлением высокоча15

OGSh_4-2013-block.indd 15

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

а

4 ’2 0 1 3

б

Обзорные статьи

в

Рис. 1. Варианты интраоперационных ультразвуковых датчиков, используемых при исследовании области шеи: а – ультразвуковой интраоперационный конвексный датчик EUP-F334; б – интраоперационный линейный датчик EUP-O33J; в – интраоперационный линейный датчик EUP-O53T

стотных линейных датчиков и улучшением возможности визуализации тканей УЗИ стало незаменимым методом исследования щитовидной железы. Являясь неинвазивным, быстрым в использовании, легко воспроизводимым методом визуализации, УЗИ нашло широкое применение не только как метод простого подтверждения наличия/отсутствия узлов в щитовидной железе и лимфатическом аппарате шеи, но и как способ количественного и качественного их описания с учетом признаков, характерных для доброкачественных или злокачественных образований, а также как способ облегчения и повышения информативности пункций узловых образований в области шеи. Современные ультразвуковые аппараты позволяют выявлять опухолевые узлы в лимфатическом аппарате шеи, имеющие размеры < 5–10 мм, которые далеко не всегда удается обнаружить при ревизии операционного поля хирургом, в особенности при проведении повторных операций или операций на измененных тканях (после химио/лучевой терапии), и которые вследствие этого могут быть оставлены в ране при проведении лимфодиссекции, что снизит радикальность и эффективность лечения. В связи с этим в клиническую практику специалистов, занимающихся лечением больных с опухолями головы и шеи, включая карциномы щитовидной железы, начинают внедряться такие технологии УЗИ, как интраоперационное УЗИ и эластография. Ввиду вышесказанного актуально рассмотрение интраоперационного УЗИ в качестве метода предоставления информации о локализации непальпируемых очаговых образований, границах распространения опухолей, анатомических взаимоотношениях с прилежащими органами, снижения риска проведения нерадикальных операций или необязательного расширения объема операций при РЩЖ с поражением лимфатического аппарата шеи. Метод интраоперационной ультразвуковой диагностики и особенность ультразвукового исследования области шеи Интраоперационный метод ультразвуковой диагностики заключается в том, что датчик располагают

на шее непосредственно в операционном поле. При УЗИ шеи выделяют ЛУ акцессорной, надключичной, подчелюстной, подбородочной зон, верхней, средней и нижней трети шеи вдоль магистральных сосудов, паратрахеальную зону, а также область бокового треугольника шеи [7]. Периферические ЛУ исследуют линейными датчиками с рабочей частотой 5– 12 МГц, линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3–5 МГц можно использовать для осмотра больших периферических конгломератов [8]. При выборе частоты датчика необходимо руководствоваться телосложением пациента и топографическими особенностями групп исследуемых ЛУ. При УЗИ шеи используются датчики с частотами сканирования 4,0–7,5 МГц и 9–13,0 МГц [7] (рис. 1). Рекомендуется начинать исследование от верхней границы разреза по ходу основного сосудистого пучка, затем проводить осмотр передней поверхности шеи, надключичной области, пре- и паратрахеальной областей. Заканчивают осмотр обычно областью верхнего средостения [8]. При непальпируемых опухолях перед началом операции больному, находящемуся под общей анестезией с поднятым на валик шейным отделом, проводят УЗИ для локализации опухолевого очага и маркировки уровня кожного разреза (рис. 2). Затем на намеченном уровне выполняется разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, после чего в операционное поле снова устанавливается ультразвуковой датчик с целью подтверждения положения интересующего узла и оценки операционного поля для исключения дополнительных новообразований. В качестве проводниковой среды ультразвуковых волн между поверхностью датчика и тканями можно использовать водный раствор йода. Затем в область опухолевого узла под контролем датчика вводится метиленовый синий, либо ткани в процессе хирургического вмешательства и под контролем УЗИ раздвигаются и кончиком инструмента клетчатка подхватывается непосредственно над узлом (рис. 3). После этого узел вместе с находящимися над ним тканями приподнимают и иссекают. Затем с целью повышения радикальности операции проводят диссекцию клетчат-

16

OGSh_4-2013-block.indd 16

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Рис. 2. Выполнение интраоперационного УЗИ с целью определения локализации измененного ЛУ у больного с рецидивом РЩЖ [9]

Обзорные статьи

Рис. 4. РЩЖ (T). Метастазы в ЛУ шеи справа (LN), правая общая сонная артерия (A), яремная вена (V) [8]

Рис. 5. Гиперплазированные ЛУ шеи (LN) [8]

Рис. 3. Локализация пораженного ЛУ, меченного метиленовым синим, в центральных отделах шеи [9]

ки на том уровне лимфооттока, где локализовался узел. В завершение проводится УЗИ с целью подтверждения отсутствия опухолевых образований [9]. Эхосемиотика лимфатических узлов Эхосемиотика ЛУ при интраоперационном и чрескожном исследовании практически не отличается. Существует множество ультразвуковых характеристик, позволяющих дифференцировать доброкачественные узловые образования от злокачественных. К этим параметрам относятся эхогенность, характер внутренней эхоструктуры образования, особенности краев образования, наличие/отсутствие кальцинатов, акустический феномен, васкуляризация, жесткость образования. Хотя по одному из признаков нельзя судить о характере процесса, доказано, что в совокупности указанные

параметры обладают достаточно высокой чувствительностью и положительной прогностической значимостью при диагностике РЩЖ. Признаками метастатического поражения ЛУ являются округлая форма, четкие контуры, ровные границы (при отсутствии прорастания капсулы), средняя или сниженная эхогенность, неоднородная эхоструктура, выраженная васкуляризация и высокие значения индексов периферического сопротивления (рис. 4). Данные признаки наиболее характерны для метастатических узлов размером > 1 см [7]. Недавно для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований стал использоваться такой параметр, как сжимаемость узлового образования (эластография). Высокая жесткость и сниженные показатели компрессии узлового образования при патологии щитовидной железы в большей степени могут свидетельствовать о злокачественном характере процесса [10]. Однако диагностическая ценность данного параметра при проведе17

OGSh_4-2013-block.indd 17

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

нии УЗИ требует дополнительного подтверждения в проспективных исследованиях. Нормальные ЛУ имеют продолговатую форму («плоские»), ободок, пониженную эхогенность, однородную эхоструктуру, отсутствие сосудов или единичные сосуды в области ворот, низкие значения индексов периферического сопротивления [7] (рис. 5). Ценность интраоперационного ультразвукового исследования Интраоперационное УЗИ обладает высокой четкостью за счет того, что поверхность датчика контактирует непосредственно с исследуемым органом или анатомической областью и благодаря этому отсутствуют физические помехи и артефакты. Интраоперационное УЗИ позволяет хирургу обнаружить злокачественную опухоль, которую невозможно прощупать и более достоверно оценить распространенность новообразования, и таким образом провести оперативное вмешательство в объеме, более адекватном конкретной опухоли. Следует отметить, что особенности методики интраоперационного УЗИ зависят не только от локализации групп ЛУ, но и от сроков проведения диагностической манипуляции. Исследование непосредственно перед лимфодиссекцией выполняют для уточнения локализации непальпируемых узлов и оценки резектабельности опухолевого процесса (соотношение с соседними органами и крупными сосудами). После удаления ЛУ при поперечном и продольном УЗИ уточняют радикальность выполненного вмешательства [8]. Согласно результатам пилотного исследования, в котором изучалась целесообразность применения интраоперационного УЗИ для оценки радикальности выполнения фасциально-футлярных иссечений клетчатки шеи при злокачественных опухолях щитовидной железы с метастазами в регионарных ЛУ, в 16 % случаев у пациентов с указанным заболеванием после хирургического вмешательства отмечаются остаточные ЛУ размерами 1,4 ± 0,2 см, которые удается визуализировать с помощью интраоперационного УЗИ, что позволяет повысить радикальность операции. Чаще всего оставленные ЛУ локализуются в IV уровне регионарного лимфатического оттока на шее [11]. Следует отметить, что индекс массы тела испытуемых, принимавших участие в представленном исследовании, в среднем составлял 30. Необходимо отметить ценность интраоперационного УЗИ в дифференциальной диагностике гомогенных округлых структур с четкими контурами размерами 2–3 мм после удаления опухоли и лимфодиссекции. В данном случае приходится дифференцировать мелкие метастатические ЛУ, шовный материал и жировую ткань. Современные высокочастотные датчики, рас-

Обзорные статьи

полагаясь над исследуемой тканью, позволяют визуализировать шовный материал, который четко виден поверхностно. Небольшие метастатически измененные ЛУ имеют округлую форму, обычно располагаются в толще тканей и характеризуются чаще гипоэхогенной структурой (особенно при размере до 3–4 мм), изредка встречаются гиперэхогенные узлы [8]. Интраоперационное УЗИ приобретает особое значение для группы больных РЩЖ с выявленными рецидивами или метастазами в лимфатических путях шеи. Актуальность исследования объясняется тем, что благодаря совершенствованию технологий и методов диагностики, в частности ультразвуковых методов, на сегодняшний день зачастую выявляются непальпируемые измененные ЛУ, интраоперационное обнаружение и иссечение которых, в особенности в случае рецидива, с учетом размеров или измененных анатомических ориентиров, как, например, после ранее проведенного лечения, имеет определенные трудности [12]. При РЩЖ обычно выполняется тиреоидэктомия, которая при определенных показаниях дополняется радиойодтерапией. Однако при поражении лимфатического аппарата шеи опухоли щитовидной железы имеют тенденцию к рецидивированию (примерно в 35 % случаев), обычно в ближайшие 10 лет после первичного лечения: у 70 % пациентов рецидив носит локальный характер [13]. В данном случае хирургическое вмешательство остается единственным методом радикального лечения. Интраоперационное УЗИ может в значительной мере способствовать локализации и выполнению адекватного удаления регионарных рецидивов. Согласно исследованиям, на сегодняшний день частота выявления шейной лимфаденопатии при дифференцированных формах РЩЖ путем пальпации составляет всего 7 % случаев, в остальных случаях ЛУ с признаками опухолевого поражения не пальпируются, но их удается с легкостью визуализировать с помощью УЗИ, при этом в 92 % случаев УЗИ-признаки опухолевого поражения подтверждаются гистологически [14]. Трудности, ассоциированные с диссекцией непальпируемых и рецидивных опухолевых узлов, представляется возможным решить за счет введения в операционной под контролем УЗИ в зону опухолевого узла метиленового синего (0,1 мл). Данная методика увеличивает время подготовки к операции на 5–10 мин, однако при этом позволяет сократить время самой операции за счет облегчения дифференцировки пораженных и здоровых тканей, снижения времени интраоперационного поиска мелких опухолевых узлов или предотвращения неоправданного расширения объема операции [15]. Согласно исследованиям, средняя продолжительность диссекции непальпируемых ЛУ на шее (средний размер 6–16 мм) с признаками рецидивного опухолево-

18

OGSh_4-2013-block.indd 18

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

го поражения при использовании интраоперационной маркировки с помощью красителя под контролем УЗИ составляет 80,4 мин (диапазон от 37 до 157 мин) [16]. Аналогичным способом удаления непальпируемых рецидивных или метастатических узлов на шее является диссекция непосредственно под контролем УЗИ, которая заключается в том, что доступ к опухолевому узлу осуществляется под периодическим контролем с помощью ультразвукового аппарата. Согласно исследованию, в котором участвовал 31 пациент с рецидивом высокодифференцированных форм РЩЖ в регионарных ЛУ на шее, пальпаторная ревизия операционного поля позволила выявить опухолевые узлы лишь в 5 случаях. В остальных случаях было применено интраоперационное УЗИ, на проведение которого было затрачено от 4 до 14 мин (в среднем 8 мин). Применение интраоперационного УЗИ позволило удалить все подозрительные узлы, опухолевый характер которых в дальнейшем был подтвержден морфологически [13].

Обзорные статьи

Выводы Подводя итоги, следует отметить, что интраоперационное УЗИ при опухолях головы и шеи позволяет: • уменьшить время реоперации за счет поиска мелких непальпируемых узлов в рубцах; • выявить метастазы в ЛУ, не найденные при чрескожном УЗИ; • выявить непальпируемые метастатически измененные ЛУ после хирургической ревизии, что может потребовать расширения объема операции и позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство; • оценить соотношение опухолевого конгломерата и значимых структур шеи (сосудисто-нервные пучки) в случае выявления больших узлов, отсутствия однозначного предоперационного заключения [8]; • предупредить непредвиденные травмы близлежащих кровеносных сосудов, клетчатки, полых органов при повторных операциях за счет ориентирования в условиях рубцово-инфильтративных изменений тканей [7].

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Онкология. Справочник практического врача. Под ред. И.В. Поддубной. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 163.

2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1997.

3. Snow G.В., Patel P., Leemans C.R., Tiwari R. Management of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 1992;249(4):187–94.

4. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:109–42.

5. Kouvaraki M.A., Shapiro S.E., Fornage B.D. et al. Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer. Surgery 2003;134:946–54; discussion 954–5.

6. Stulak J.M., Grant C.S., Farley D.R. et al.

Value of preoperative ultrasonography in the surgical management of initial and reoperative papillary thyroid cancer. Arch Surg 2006;141:489–94; discussion 494–6.

7. Аллахвердиева Г.Ф., Синюкова Г.Т.,

Шолохов В.Н., Романов И.С. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов шеи. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2005;1:18–22.

8. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии. Практическое руководство. М.: ООО «Фирма «Стром», 2003. С. 37, 66, 72, 73.

9. Biggar M., Wong C., Law M., Bennett I.C. Intraoperative ultrasound-guided excision of cervical lymph nodes for recurrent differentiated thyroid cancer. World J Endoc Surg 2013;5(2):45–9.

10. Asteria C., Giovanardi A., Pizzocaro A. et al. US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Thyroid 2008;18:523–31.

11. Agcaoglu O., Aliyev S., Taskin E.H. et al.

The Utility of Intraoperative Ultrasound in Modified Radical Neck Dissection: A Pilot Study. Surg Innov 2013 May 20.

12. Kang T.W., Shin J.H., Han B.K. et al.

Preoperative ultrasound-guided tattooing localization of recurrences after thyroidectomy: safety and effectiveness. Ann Surg Oncol 2009 Jun;16(6):1655–9.

13. Lucchini R., Puxeddu E., Calzolari F. et al.

Recurrences of thyroid well differentiated cancer: ultrasonography-guided surgical treatment. Minerva Chir 2008 Aug;63(4):257–60.

14. O’Connell K., Yen T.W., Quiroz F. et al.

The utility of routine preoperative cervical ultrasonography in patients undergoing thyroidectomy for differentiated thyroid cancer. Surgery 2013 Oct;154(4):697–701; discussion 701–3.

15. Ryan W.R., Orloff L.A. Intraoperative tumor localization with surgeon-performed ultrasound-guided needle dye injection.

Laryngoscope 2011 Aug;121(8):1651–5.

16. Sippel R.S., Elaraj D.M., Poder L. et al.

Localization of recurrent thyroid cancer using intraoperative ultrasound-guided dye injection.

World J Surg 2009 Mar;33(3):434–9.

19

OGSh_4-2013-block.indd 19

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Оригинальные исследования

Первый опыт использования препарата Тиссукол в Московской городской онкологической больнице № 62 Е. Н. Новожилова, А. П. Федотов, М. В. Новожилов, М. В. Паскова Московская городская онкологическая больница № 62 Контакты: Елена Николаевна Новожилова E-Novozhilova@yandex.ru

В статье представлен первый опыт использования фибринового клея Тиссукол в Московской городской онкологической больнице № 62. Авторы применили данный препарат в различных клинических ситуациях, однако наибольшую эффективность Тиссукол показал при купировании обильной длительной лимфореи. Приведенное клиническое наблюдение ярко демонстрирует возможности данного препарата и позволяет рекомендовать его к использованию в других областях онкологии. Ключевые слова: фибриновый клей Тиссукол, опухоль, купирование лимфореи The first experience with Tissucol at Moscow City Cancer Hospital Sixty-Two E. N. Novozhilova, A. P. Fedotov, M. V. Novozhilov, M. V. Paskova Moscow City Cancer Hospital Sixty-Two The paper describes the first experience with the fibrin sealant Tissucol at Moscow City Cancer Hospital Sixty-Two. The authors used this agent in different clinical situations. However, Tissucol showed the highest efficacy in arresting long-term severe lymphorrhea. The described clinical case clearly demonstrates the abilities of this agent and allows it to be recommended for use in other areas of oncology.

Key words: fibrin sealant Tissucol, tumor, lymphorrhea arrest

С октября 2012 г. в Московской городской онкологической больнице № 62 появился препарат Тиссукол (Tissucol Kit, Baxter). В настоящее время мы можем поделиться опытом его использования в хирургической клинике (рис. 1). Фибриновый клей Тиссукол представляет собой лиофилизат связывающего белка, в том числе фибриноген, фибронектин, фактор ХIII, плазминоген и раствор апротинина. Тиссукол воспроизводит завершающие стадии физиологического процесса свертывания крови: под воздействием тромбина, фактора ХIII и ионов кальция фибриноген превращается в фибрин. В результате образуется эластичный и прочный фибриновый сгусток, обеспечивающий гемостаз и заживление окружающих тканей. В ходе заживления раны образующийся сгусток полностью растворяется. Для предупреждения преждевременного лизиса сгустка в клей добавляют природный ингибитор протеаз апротинин. Благодаря защитному действию протеаз фибриновый сгусток Тиссукола сохраняется до нескольких недель [1]. Тиссукол обладает достоинствами, которые допускают его применение в различных областях хирургии: 1) остановка кровотечения из капиллярных сосудов, вдоль сосудистого шва; 2) склеивание и уплотнение тканей (укрепление швов при риске их несостоятельности, в сложных ана-

томических зонах, фиксация протезов и имплантатов, предварительное уплотнение пористых материалов, например сосудистых протезов);

Рис. 1. Тиссукол (в упаковку входят компоненты клея и система для их смешивания Дупложект)

20

OGSh_4-2013-block.indd 20

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

3) поддержка заживления ран (при кожной трансплантации в зонах с низкой васкуляризацией, при кожных язвах и тканевых некрозах, в сочетании с коллагеновыми пленками, губчатым веществом кости); 4) в качестве средства для переноса клеточных культур (например, эндотелиальных клеток, кератиноцитов); 5) в стоматологии (при экстракции зубов, хирургии периодонта). Тиссукол является высокоэффективным местным гемостатическим средством, обладающим способностью быстро склеивать ткани и восстанавливать их структуру и функцию [2, 3]. Применяемая доза Тиссукола зависит от размера поверхности, которую нужно покрыть. Можно руководствоваться правилом, что 1 мл Тиссукола плюс 1 мл раствора тромбина – объем, достаточный для заклеивания поверхности около 10 кв. см. При нанесении клея путем распыления того же количества хватит на поверхность около 25 кв. см. В настоящее время опубликовано большое количество материалов, подтверждающих эффективность и безопасность Тиссукола в сердечно-сосудистой, торакальной хирургии, нейрохирургии, в комбустиологии и пластической хирургии, в ЛОР-практике, травматологии, стоматологии [4]. В нашей практике мы успешно использовали Тиссукол у 20 больных. Из них 14 были пациентами отделения опухолей головы и шеи: 12 – после операций на лимфатической системе шеи, 2 – после резекции околоушной слюнной железы. Шесть пациентов находились в гинекологическом отделении (после операций Дюкена). У всех этих больных в послеоперационном периоде отмечалась обильная и длительная лимфорея, которая сохранялась после удаления вакуум-дренажей. Пациенты были в возрасте от 33 до 47 лет. В гинекологическом отделении все пациентки имели ожирение 2–3-й степени. Во всех случаях мы применяли двухкомпонентную систему Тиссукол. На первом этапе, согласно инструкции, мы смешивали Тиссукол с раствором апротинина, а на втором – Тромбин с раствором кальция хлорида (все компоненты содержатся в специальной упаковке и смешиваются ex tempore). Затем оба шприца с приготовленными растворами мы помещали в систему Дупложект и вводили в полость под кожными лоскутами. У 14 пациентов было достаточно лишь одного введения Тиссукола и наложения плотной давящей повязки для купирования лимфореи. У 5 больных было необходимо повторить введение препарата дважды. И лишь одному больному потребовалось 4-кратное введение Тиссукола. Необходимо отметить, что для успешного действия препарата необходимы следующие условия.

Оригинальные исследования

1. Перед введением Тиссукола необходимо тщательно осушить полость (что мы выполняли при помощи пункционной иглы и электрического отсоса).

2. Быстрое и тщательное смешивание компонентов клея (перед помещением в систему Дупложект, где происходит их непосредственное взаимодействие).

3. Необходимо учитывать время на полимеризацию. То есть после введения Тиссукола необходимо в течение 10–15 мин создать плотное давление на всю поверхность (валиком, повязкой).

4. Эффективность действия препарата зависит от температуры (наилучший результат достигается при подогревании растворов до 37 °С). Препарат из холодильника нужно подогреть!

5. Доза зависит от способа нанесения и размера покрываемой поверхности. Помимо больных с лимфореей, мы пробовали использовать Тиссукол для укрепления глоточного шва у пациентов во время ларингэктомии. Однако каких-либо особенностей в заживлении раны у них мы не отметили. Успешным было введение Тиссукола в полость при наличии слюнных свищей (после резекции околоушной железы). У обоих пациентов достаточно было однократного введения препарата для купирования данного осложнения. Но наиболее ярко проявил себя Тиссукол именно в случаях с обильной длительной лимфореей. Клинический пример Пациент Я. 44 лет поступил в отделение опухолей головы и шеи МГОБ № 62 23.07.2013 с жалобами на наличие опухоли больших размеров на шее слева. Из анамнеза известно, что опухоль появилась около 20 лет назад и постепенно увеличивалась в размерах. При осмотре – вся боковая поверхность шеи слева была занята эластичным мягкотканным образованием, ограниченно подвижным. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), опухоль представляла из себя многокамерное образование 15 × 20 × 7 см, распространялась ниже уровня ключицы (рис. 2).

27.07.2013 под наркозом выполнено удаление опухоли мягких тканей шеи. При ревизии было установлено, что она состояла из нескольких кистозных тонкостенных полостей, связанных друг с другом; фиолетового и желтого цвета. Ножка опухоли уходила в область левого лимфовенозного угла. С особой тщательностью был выделен грудной лимфатический проток, который имел в данном случае рассыпной тип. Каждая из его ветвей была лигирована и прошита. Однако в раннем послеоперационном периоде (уже на 2-е сутки) возникла обильная лимфорея. Белое хилезное отделяемое поступало по вакуум-дренажам до 1500 мл в сутки. Столь обильное выделение лимфы продолжалось около недели, консервативными мероприятиями не купировалось. При этом общее состо21

OGSh_4-2013-block.indd 21

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Рис. 2. МРТ пациента Я. 44 лет. Опухоль мягких тканей боковой поверхности шеи

яние больного не страдало, на контрольных рентгенограммах легких изменений в легких и плевральных полостях не было, общий белок сохранялся на уровне 60–70 г/л. Гистологическое заключение Макропрепарат: кистозное образование размерами 16,0 × 21,5 × 6,5 см, заполненное красноватой и желтоватой жидкостью. Кисты на разрезе многокамерные Микроскопическое описание: многокамерное кистозное образование, стенки которого представлены фиброзной тканью, выстланы однослойным уплощенным эпителием без атипии. В стенках полостей отмечается наличие очагов лимфоидной ткани с формированием лимфоидных фолликулов со светлыми зародышевыми центрами. Заключение: кистозная лимфангиома шеи. Учитывая столь обильную лимфорею, решено было прибегнуть к использованию Тиссукола. Несмотря на продолжающееся выделение лимфы, вакуум-дренаж

Оригинальные исследования

был удален (прежде полость была тщательно осушена при помощи электроотсоса). Ex tempore приготовлена смесь клеящих компонентов и помещена в систему Дупложект. Под лоскуты введено 2 дозы Тиссукола. В течение часа больной находился в положении на левом боку с очень плотной давящей повязкой (сутки). На следующий день было отмечено, что кожные лоскуты плотно прилежат, за исключением надключичной зоны (в проекции ножек кивательной мышцы). При пункции оттуда было эвакуировано 150 мл белой лимфы. В течение недели полость сохранялась в том же объеме, и в ней появились фиброзные перемычки (по типу «медовых сот»), что требовало выполнения пункции из разных точек. Рана зажила первичным натяжением, швы были сняты. Лимфорея в том же объеме продолжалась еще в течение недели, и объем ее не уменьшался. Было решено ввести Тиссукол повторно. Вероятно, из-за фиброзных перемычек в полости не удалось полностью ее облитерировать. В медиальном отделе надключичной зоны возникло болезненное выбухание тканей, кожа над ним была гиперемирована. У больного поднялась температура до 38 °С. Поэтому в перевязочной полость была вскрыта. При ревизии ткани были рыхлые. Из полости поступало в большом количестве белое хилезное отделяемое. Полость была максимально осушена. После этого в нее введено 2 дозы Тиссукола, наложена плотная давящая повязка. Больной в течение 2 ч лежал на левом боку с валиком в области шеи. При осмотре на следующий день признаков воспаления в области введения препарата не отмечено, температура нормализовалась. Кожные лоскуты плотно прилежали (отчетливо визуализировались анатомические контуры надключичной ямки), дренажное отверстие полностью закрылось. Лимфорея прекратилась. Через 3 дня пациент был выписан по месту жительства. Данное наблюдение ярко демонстрирует возможности купирования обильной лимфореи, что позволяет рекомендовать использование Тиссукола для пациентов не только с патологией органов головы и шеи, но также и с опухолями других локализаций.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Инструкция по применению Тиссукола.

2. Red H., Cooper M. et al. The influence of lonic additives on fibrin structure and on the morfology and grouth of human fibroblasts /

comparison of two fibrin glues. Med Welt 1995;85(22):769–77.

3. Gouillat C., Tete B., Frering V. et al.

Evaluation of the effectiveness of two fibrin glue for patients undergoing resternotomy or

reoperation after cardiac operations.

Multicentral Study. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;87;234–53.

4. Data of file. Baxter Health Corporation 2011, p. 37.

22

OGSh_4-2013-block.indd 22

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Оригинальные исследования

Медуллярный рак щитовидной железы в составе синдрома МЭН 2Б. Клинический случай Л. Н. Любченко1, Ф. А. Амосенко1, М. Г. Филиппова1, В. З. Доброхотова2, Е. Г. Матякин1 2

1 ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва; ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России

Контакты: Людмила Николаевна Любченко clingen@mail.ru

Синдром МЭН 2Б является одним из подтипов синдрома множественных эндокринных неоплазий 2-го типа и характеризуется развитием агрессивных форм медуллярного рака щитовидной железы в раннем возрасте, высоким риском развития феохромоцитомы и гиперпаратиреоидного синдрома. В статье приводится собственное клиническое наблюдение пациента с синдромом МЭН 2Б, ассоциированным с герминальной мутацией в протоонкогене RET. Ключевые слова: синдром МЭН 2Б, протоонкоген RET, медуллярный рак щитовидной железы Medullary thyroid cancer as part of MEN 2B syndrome. Case report L. N. Lyubchenko1, F. A. Amosenko1, M. G. Filippova1, V. Z. Dobrokhotova2, E. G. Matyakin1 N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia

1

MEN 2B syndrome is a subtype of the multiple endocrine neoplasia type 2. It is characterized by the development of aggressive forms of medullary thyroid cancer at an early age, pheochromocytoma and hyperparathyroid syndrome. This article provides an own clinical observation of the patient with MEN 2B syndrome associated with a mutation in the proto-oncogene RET. Key words: MEN 2B syndrome, proto-oncogene RET, medullary thyroid cancer

Синдром МЭН 2, встречающийся в популяции с частотой 1:30 000, является аутосомно-доминантным синдромом с высоким риском развития нейроэндокринных опухолей, характеризующимся возникновением и накоплением в семьях медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), феохромоцитомы и гиперплазии паращитовидных желез [1]. Возраст манифестации, клинические характеристики и частота первично-множественных опухолей в большинстве случаев являются генотип-зависимыми. С учетом клинических проявлений синдром МЭН 2 подразделяют на 3 подтипа, а герминальные мутации в протоонкогене RET ассоциированы с риском развития вариантов МЭН 2A, МЭН 2Б и наследственного МРЩЖ (нМРЩЖ) [2, 3]. Синдром МЭН 2А (OMIM 171400) составляет 70– 80 % от всех случаев МЭН 2. МРЩЖ является главным проявлением заболевания и встречается в 70–90 % случаев. Диагностируется обычно в возрасте до 35 лет, при этом у 70 % пациентов – уже на стадии регионального лимфогенного метастазирования [4]. Феохромоцитома диагностируется у пациентов с МЭН 2A в 50 % случаев, а в 13–27 % выступает как первое проявление синдрома МЭН 2A [5–7]. Гиперплазия паращитовидных желез при МЭН 2А, как правило, характеризуется

мягким течением с манифестацией гиперпаратиреоидного синдрома в возрасте 38 лет [3, 8]. Наследственный (семейный) МРЩЖ (СМРЩЖ (OMIM 155240)) составляет 10–20 % всех случаев синдрома МЭН 2 и является, как правило, единственным проявлением заболевания с более поздним возрастом манифестации болезни [2, 3, 9, 10]. Синдром МЭН 2Б (OMIM 162300) cоставляет примерно 5 % от всех случаев синдрома МЭН 2. Данный подтип характеризуется ранней манифестацией агрессивных форм МРЩЖ [11]. Феохромоцитома в составе синдрома МЭН 2Б встречается примерно у 50 % пациентов и примерно в половине случаев является билатеральной. Проявления гиперплазии паращитовидных желез при МЭН 2Б считаются клинически не значимыми. В отличие от двух других подтипов синдром МЭН 2Б характеризуется наличием фенотипических проявлений, отсутствующих при нМРЩЖ и МЭН 2А. Так, уже в младенческом и детском возрасте возможно выявление неврином на передней дорсальной поверхности языка, твердого неба или глотки, а также ряда отличительных черт внешности: выступающие губы, подслизистые узелки на пограничной линии губ, невриномы век, вызывающие утолщение и выворот края 23

OGSh_4-2013-block.indd 23

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

верхнего века. Приблизительно 75 % пациентов имеют марфаноподобный фенотип, страдают кифосколиозом или лордозом, у части больных отмечают избыточную подвижность суставов и снижение накопления подкожного жира [12]. У 40 % пациентов, страдающих синдромом МЭН 2Б, при плановом обследовании диагностируется диффузный ганглионейроматоз желудочно-кишечного тракта, ассоциированный с развитием таких симптомов, как мегаколон и нарушенный стул (диарея) [13]. Драйверные мутации в протоонкогене RET были предложены в качестве этиологического фактора наследственного МРЩЖ в составе синдрома МЭН в 1993 г. двумя независимыми группами зарубежных ученых [14, 15]. Протоонкоген RET (rearranged during transfection) (OMIM 164761), впервые клонированный японским исследователем Takahashi в 1985 г., локализуется на длинном плече 10-й хромосомы (10q11.2) и содержит 21 экзон, кодирует трансмембранный рецептор с тирозинкиназной активностью [16]. Мутации внеклеточного домена протоонкогена RET локализуются в 10-м и 11-м экзонах и выявляются в большинстве случаев при синдромах МЭН 2А и СМРЩЖ. Мутации внутриклеточного домена (14–16-й экзоны) ассоциированы с развитием синдрома МЭН 2Б. Согласно последним данным, представленным ARUP Online Scientific Resourse, зарегистрировано 155 герминальных мутаций [17]. Корреляции «RET-генотип – МЭН 2-фенотип» были первыми из описанных генотип-фенотип-ассоциаций при наследственных синдромах [18]. Так, на сегодняшний день представлены клинические проявления мутаций в 634-м кодоне, ответственных за развитие 85 % СМРЩЖ и синдрома МЭН 2А. Герминальная миссенс-мутация р. М918Т описана только для синдрома МЭН 2Б. Некоторые другие мутации (в кодонах 790/791) характеризуются низкой пенетрантностью. Серия крупных межцентровых исследований привела к созданию «классификации» для пациентов – носителей герминальных мутаций в гене RET, на 4 группы (А–D) относительно риска развития неблагоприятных форм МРЩЖ [17, 19–21]. В одном из таких исследований, EUROMEN, было показано, что возраст манифестации заболевания у носителей мутаций внеклеточного домена протоонкогена RET значительно моложе – составлял 10,2 года в сравнении с 16,6 года при локализации мутаций во внутриклеточном домене [22].

Cогласно международной базе данных ARUP Online Scientific Resourse и данным ATA (American Thyroid Association), пациенты, страдающие только СМРЩЖ, имеют относительно низкий риск развития агрессивных форм МРЩЖ, при этом задействованными в патогенезе чаще всего являются 13-й экзон

Оригинальные исследования

(кодоны 768, 790), 14-й экзон (кодон 804) и 15-й экзон (кодон 891) протоонкогена RET. У пациентов с синдромом МЭН 2А сохраняется промежуточный риск развития прогностически неблагоприятных форм МРЩЖ и мутации чаще всего локализуются в 10-м экзоне (кодоны 609, 611, 618, 620) и в 630-м кодоне 11-го экзона гена RET. К группе высокого риска C относятся пациенты с классическим синдромом МЭН 2А, мутации в данном случае обнаруживаются в 634-м кодоне 11-го экзона протоонкогена RET. К самой неблагоприятной группе прогноза D с ранним возрастом манифестации, ранним отдаленным метастазированием и агрессивным характером роста опухоли относятся пациенты с синдромом МЭН 2Б, при котором чаще всего мутации выявляются в 883-м кодоне 15-го экзона (3 %) и 918-м кодоне 16-го экзона (95 %) протоонкогена RET [12, 17, 23]. Клинический случай Пациентка К. 23 лет впервые обратилась в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН в сентябре 2010 г. Поводом для обращения послужило злокачественное новообразование щитовидной железы (ЩЖ), по поводу которого ранее по месту жительства было выполнено оперативное вмешательство нерадикального объема. Из анамнеза известно, что первые проявления болезни появились за год до постановки диагноза, когда стали беспокоить эпизоды «приливов», тахикардии, купирующиеся самостоятельно, которые по месту жительства были расценены как симптомы тиреотоксикоза. Пациентка была обследована у эндокринолога, выявлен узловой зоб. В связи с ростом узла в июне 2010 г. по месту жительства проведено оперативное вмешательство на ЩЖ в объеме частичной резекции правой доли ЩЖ. При гистологическом исследовании операционного материала по месту жительства установлен вероятно ошибочный морфологический диагноз: папиллярный рак ЩЖ. При дообследовании по месту жительства у пациентки выявлены множественные метастазы в легких и проведен 1 курс полихимиотерапии по схеме: циклофосфан 800 мг, винкристин 2 мг, доксорубицин 80 мг, преднизолон 60 мг. Для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения пациентка самостоятельно обратилась в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН. Учитывая характер жалоб и марфаноподобный габитус пациентки, был предположен МРЩЖ с карциноидным синдромом. Уточнить морфологический вариант опухоли по готовым гистологическим препаратам на амбулаторном этапе обследования не удалось, поскольку препараты не были представлены. Однако по данным исследования сыворотки крови выявлен высокий уровень кальцитонина – 19.000 нг/л. По результатам обследования в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН установлен диагноз: МРЩЖ с метастатическим поражением обоих легких, лимфатических узлов средостения; карциноидный синдром. Син-

24

OGSh_4-2013-block.indd 24

12.12.2013 12:16:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Оригинальные исследования

Рис. 2. Брахидактилия стоп

Рис. 1. Диспропорция лицевого и мозгового отделов черепа

дром множественной эндокринной неоплазии II типа (?). По данным компьютерной томографии (КТ) брюшной полости выявлены узловые образования правого надпочечника, мегаколон, декстракардия. В октябре 2010 г. пациентке выполнена операция в объеме тиреоидэктомии и фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи справа. Симптомы опухолевой гиперсекреции после выполнения оперативного вмешательства не возобновлялись. При плановом гистологическом исследовании операционного материала выявлен С-клеточный (медуллярный) рак ЩЖ. По рекомендации лечащего врача больная была проконсультирована врачом-онкогенетиком. При сборе анамнестических данных выяснилось, что никто из родственников как с материнской, так и с отцовской стороны ранее не страдал онкологическими заболеваниями. При осмотре пациентки были отмечены множественные признаки дисморфогенеза: диспропорция лицевого и мозгового отделов черепа (рис. 1), глазной гипертелоризм, эпикантус, макростомия, макрогения, дефицит зубной формулы, диастема, тремы, вальгусная деформация коленных суставов, укорочение левой нижней конечности, брахидактилия кистей и стоп (рис. 2, 3), частичная кожная синдактилия II–III пальцев кистей, а также такие фенотипические признаки, как выступающие губы, подслизистые узелки (ганглионевриномы) на пограничной

Рис. 3. Брахидактилия кистей

Рис. 4. Выступающие губы, подслизистые узелки (ганглионевриномы) на пограничной линии губ

линии губ (рис. 4), долихоастеномелический тип телосложения (рис. 5).

25

OGSh_4-2013-block.indd 25

12.12.2013 12:16:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Рис. 5. Долихоастеномелический тип телосложения

Рис. 6. Сиквенс 16-го экзона гена RET

Принимая во внимание молодой возраст пациентки, гистологическую принадлежность опухоли, фенотипические синдромологические признаки, пациентке было выполнено молекулярно-генетическое исследование в объеме

Оригинальные исследования

определения первичной структуры 16-го экзона протоонкогена RET с целью исключения/подтверждения наследственной этиологии заболевания с использованием методов рестрикционного анализа и секвенирования. Геномную ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови с помощью набора QIAamp DNA Blood Mini Kit фирмы Qiagen (Германия). Для проведения рестрикционного анализа 10 мкл продукта полимеразной цепной реакции (ПЦР) смешивали с 2 мкл 10 х буфера и с 2–5 ед. эндонуклеазы Fok I (New England Biolabs, США), доводили объем водой до 20 мкл и инкубировали в течение 2–4 ч при 37 °С. Фрагменты ДНК анализировали методом электрофореза в 6 % полиакриламидном геле. Гели окрашивали бромистым этидием. Определение нуклеотидной последовательности экзона 16-го гена REТ проводили с помощью прямого автоматического секвенирования на аппарате 3130xl Genetic Analyzer фирмы Applied Biosystems, используя те же праймеры, что и при ПЦР-амплификации. Секвенирование экзона 16-го гена REТ по обеим цепям выявило в одной из хромосом больной замену А на C в положении 2753. Обнаруженная транзиция изменяет смысл кодона 918: Met (ATG) > Thr (ACG) (p. M918T) (рис.

6). Рестрикционный анализ экзона 16 с помощью эндонуклеазы Fok I подтвердил результаты секвенирования. Диагностированная мутация зарегистрирована в международной базе данных MEN2 Database ARUP как клинически значимый вариант [17]. Клинико-генетический диагноз: МРЩЖ в составе синдрома МЭН 2Б. Учитывая герминальный характер выявленной мутации, ДНК-диагностика протоонкогена RET была проведена матери пациентки. По результатам молекулярногенетического исследования мутаций в гене RET выявлено не было. Нам не удалось провести аналогичное исследование у отца больной. Учитывая крайне высокую пенетрантность синдрома МЭН 2Б (по данным ARUP – возраст на момент манифестации МРЩЖ при синдроме МЭН 2Б составляет 5 лет, в литературе описаны и случаи выявления метастазов МРЩЖ у новорожденных [24]), отсутствие жалоб на состояние здоровья у 45-летнего отца на момент опроса, можно предположить de novo характер выявленной мутации, что не противоречит мировым литературным данным [25, 26]. Обсуждение ДНК-диагностика при синдроме МЭН 2 является одним из важных примеров, когда выявленные миссенс-мутации в гене RET служат важными критериями для ранней диагностики, прогнозирования клинического течения болезни, профилактики и определения дальнейшей тактики ведения пациентов. К сожалению, ведущим методом профилактики наследственного МРЩЖ на сегодняшний день остаются своевремен-

26

OGSh_4-2013-block.indd 26

12.12.2013 12:16:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

ные профилактические хирургические подходы. Впервые превентивные тиреоидэктомии были описаны американским хирургом Уэллсом в 1994 г. В опубликованной им работе приводятся данные о 13 профилактических тиреоидэктомиях, выполненных у носителей герминальных мутаций в протоонкогене RET. При этом по данным гистологических исследований в каждом образце удаленной ЩЖ были выявлены либо C-клеточная гиперплазия, либо МРЩЖ [27]. На сегодняшний день разработаны и используются в практике рекомендации по выполнению профилактических тиреоидэктомий у носителей герминальных мутаций в протоонкогене RET, предложенные АТА и базирующиеся на более чем 400 исследованиях, посвященных МРЩЖ [12]. Лица, которым не были выполнены своевременные профилактические операции, должны наблюдаться в условиях онкодиспансера [28]. Биохимический скрининг следует начинать у всех детей с синдромом МЭН 2Б, с возраста 6 мес и с возраста 3–5 лет для синдрома МЭН 2А и CМРЩЖ [3]. Перед проведением оперативных вмешательств на ЩЖ всем пациентам с подтвержденным носительством герминальных мутаций в протоонкогене RET необходимо исключать гормонально-активные формы феохромоцитомы для избежания интраоперационных катехоламиновых кризов [29]. Так, в одном из проспек-

Оригинальные исследования

тивных исследований было показано, что у 8 % больных с МРЩЖ синхронно диагностируются феохромоцитомы, что предполагает выполнение адреналэктомий на первом этапе оказания хирургической помощи пациентам [30]. Кроме того, согласно рекомендациям NCCN «даже у пациентов с очевидными спорадическими формами МРЩЖ должен быть исключен синдром МЭН 2, гиперпаратиреоидный синдром и феохромоцитома, ассоциированные с RET-мутациями, до момента оперативного вмешательства на ЩЖ» [31]. Все пациенты – носители герминальных мутаций в гене RET должны подвергаться скрининговым исследованиям, включающим оценку биохимических показателей крови, с последующим проведением магнитнорезонансной томографии или КТ брюшной полости на предмет исключения феохромоцитомы [3, 32]. Средний возраст для начала проведения скрининговых биохимических исследований крови для носителей мутаций в 630-м и 634-м кодонах составляет 8 лет, в остальных кодонах – 20 лет [3]. Пациенты с синдромом МЭН 2Б должны быть включены в профилактические программы по снижению риска развития и профилактике феохромоцитомы с 8 лет [3]. Работа частично поддержана грантом Министерства образования и науки Российской Федерации 16.512.11.2048.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Allgayer H., Render H., Fulda S. Hereditary Tumors: From genes to clinical consequences.

Wiley-VCH, 2009. 530 p.

2. Zbuk K.M., Eng C. Cancer phenomics: RET and PTEN as illustrative models. Nat Rev Cancer 2007 Jan;7(1):35–45.

3. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos R.T., Eng C. et al.

Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009 Jun;19(6):565–612.

4. Cohen M.S., Moley J.F. Surgical treatment of medullary thyroid carcinoma. J Intern Med 2003 Jun;253(6):616–26.

5. Inabnet W.B., Caragliano P., Pertsemlidis D. Pheochromocytoma: inherited associations, bilaterality, and cortex preservation. Surgery 2000 Dec;128(6):1007–11; discussion 1011–2.

6. Rodriguez J.M., Balsalobre M., Ponce J.L. et al. Pheochromocytoma in MEN 2A syndrome. Study of 54 patients. World J Surg 2008 Nov;32(11):2520–6.

7. Neumann H.P., Bausch B., McWhinney S.R. et al. Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma. N Engl J Med 2002 May 9;346(19):1459–66.

8. Schuffenecker I., Virally-Monod M., Brohet R. et al. Risk and penetrance of primary hyperparathyroidism in multiple endocrine

neoplasia type 2A families with mutations at codon 634 of the RET proto-oncogene. Groupe D'etude des Tumeurs à Calcitonine. J Clin Endocrinol Metab 1998 Feb;83(2):487–91.

9. Machens A., Dralle H. Multiple endocrine neoplasia type 2 and the RET protooncogene: from bedside to bench to bedside. Mol Cell Endocrinol 2006 Mar 9;247(1–2):34–40.

10. Machens A., Gimm O., Hinze R. Genotype-phenotype correlations in hereditary medullary thyroid carcinoma: oncological features and biochemical properties. J Clin Endocrinol Metab 2001 Mar;86(3):1104–9.

11. Skinner M.A., DeBenedetti M.K., Moley J.F. et al. Medullary thyroid carcinoma in children with multiple endocrine neoplasia types 2A and 2B. J Pediatr Surg 1996 Jan;31(1):177–81; discussion 181–2.

12. Moline J., Eng C. Multiple endocrine neoplasia type 2: an overview. Genet Med 2011 Sep;13(9):755–64.

13. Wray C.J., Rich T.A., Waguespack S.G. et al. Failure to recognize multiple endocrine neoplasia 2B: more common than we think?

Ann Surg Oncol 2008 Jan;15(1):293–301.

14. Mulligan L.M., Kwok J.B., Healey C.S. et al. Germ-line mutations of the RET protooncogene in multiple endocrine neoplasia type 2A. Nature 1993 Jun 3;363(6428):458–60.

15. Donis-Keller H., Dou S., Chi D. et al.

Mutations in the RET proto-oncogene are associated with MEN 2A and FMTC. Hum Mol Genet 1993 Jul;2(7):851–6.

16. Takahashi M., Ritz J., Cooper G.M. Activation of a novel human transforming gene, ret, by DNA rearrangement. Cell 1985 Sep;42(2):581–8.

17. ARUP Online Scientific Resourse. www.arup.utah.edu.

18. Eng C., Clayton D., Schuffenecker I. et al.

The relationship between specific RET protooncogene mutations and disease phenotype in multiple endocrine neoplasia type 2.

International RET mutation consortium analysis. JAMA 1996 Nov 20;276(19):1575–9.

19. Machens A., Gimm O., Hinze R. et al.

Genotype-phenotype correlations in hereditary medullary thyroid carcinoma: oncological features and biochemical properties. J Clin Endocrinol Metab 2001 Mar;86(3):1104–9 .

20. Yip L., Cote G.J., Shapiro S.E. et al.

Multiple endocrine neoplasia type 2: evaluation of the genotype-phenotype relationship. Arch Surg 2003 Apr;138(4): 409–16; discussion 416.

21. Gimm O., Ukkat J., Niederle B.E. et al.

Timing and extent of surgery in patients with

27

OGSh_4-2013-block.indd 27

12.12.2013 12:16:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

familial medullary thyroid carcinoma multiple endocrine neoplasia 2A-related RET mutations not affecting codon 634. World J Surg 2004 Dec;28(12):1312–6.

22. Machens A., Niccoli-Sire P., Hoegel J. et al.

Early malignant progression of hereditary medullary thyroid carcinoma. N Engl J Med 2003 Oct 16;349(16):1517–25.

23. ATA (American Thyroid Association). www.thyroid.org.

24. Satge D., Philippe E., Ruppe M. et al.

Neonatal carcinoma. Review of the literature apropos of a case. Bull Cancer 1988;75(4):373–84.

25. Castellone M.D., Verrienti A., Magendra Rao D. et al. A novel de novo germline V292M mutation in the extracellular region of RET in a patient with

4 ’2 0 1 3

Оригинальные исследования

phaeochromocytoma and medullary thyroid carcinoma: functional characterization. Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Oct;73(4):529–34.

26. Chang T.J., Wu S.L., Chang T.C. et al.

De novo RET proto-oncogene mutation in a patient with multiple endocrine neoplasia type 2B. J Formos Med Assoc 1999 Oct;98(10):692–7.

27. Wells S.A. Jr, Chi D.D., Toshima K. et al.

Predictive DNA testing and prophylactic thyroidectomy in patients at risk for multiple endocrine neoplasia type 2A. Ann Surgery 1994;220(3):237–47.

28. Szinnai G., Meier C., Komminoth P., Zumsteg U.W. Review of multiple endocrine neoplasia type 2A in children: therapeutic results of early thyroidectomy and prognostic value of codon analysis. Pediatrics 2003 Feb;111(2):E132–9.

29. Lee N.C., Norton J.A. Multiple endocrine neoplasia type 2B--genetic basis and clinical expression. Surg Oncol 2000 Nov;9(3):111–8.

30. Nguyen L., Niccoli-Sire P., Caron P. et al.

Pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2: a prospective study. Eur J Endocrinol 2001 Jan;144(1):37–44.

31. NCCN Clinical Practical Guidelines 2011.

Thyroid carcinoma (www.nccn.org).

32. Pacak K., Ilias I., Adams K.T., Eisenhofer G. Biochemical diagnosis, localization and management of pheochromocytoma: focus on multiple endocrine neoplasia type 2 in relation to other hereditary syndromes and sporadic forms of the tumour. J Intern Med 2005 Jan;257(1):60–8.

28

OGSh_4-2013-block.indd 28

12.12.2013 12:16:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Клинические случаи

Черепные и внутричерепные метастазы рака щитовидной железы В. Б. Карахан, Н. В. Севян, А. Х. Бекяшев, Д. Р. Насхлеташвили, В. А. Алешин, С. В. Медведев, Б. И. Поляков ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Надежда Вагаршаковна Севян hope-sev@yandex.ru

Метастазирование рака щитовидной железы (РЩЖ) в головной мозг является редкой и малоизученной патологией, вопросы диагностики и лечения которой остаются открытыми. Особенностью данной группы является метастатическое поражение как вещества мозга, так и костей свода черепа с интра- и экстракраниальным ростом. Подробно освещены клиническая картина, рентгенологическая и морфологическая диагностика, а также принципы лечения пациентов с внутричерепными метастазами РЩЖ. Ключевые слова: рак щитовидной железы, церебральные метастазы, поражение костей черепа с экстра- и интракраниальным ростом Сranial and intracranial metastases of thyroid cancer V. B. Karakhan, N. V. Sevyan, A. H. Bekyashev, D. R. Naskhletashvili, V. A. Alyoshin, C. V. Medvedev, B. I. Polyakov N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Thyroid cancer metastasis to the brain is rare and little-studied pathology. Problems of their diagnosis and treatment remain to be solved.

Features of this group is a metastatic lesion of the brain and bones of the cranial vault with extra- and intracranial growth. The paper details the clinical picture, X-ray, morphological diagnosis and treatment of patients with intracranial metastases thyroid cancer.

Key words: thyroid cancer, cerebral metastases, scull bones defeat with extra- and intracranial growth

Введение Рак щитовидной железы (РЩЖ) – злокачественная опухоль, имеющая тенденцию к метастазированию в разные органы [1–5]. Внутричерепные метастазы при этом встречаются крайне редко, составляя около 1 % от всех случаев метастатического поражения при РЩЖ [6–11]. Отмечено избирательное метастазирование в зависимости от гистологической характеристики РЩЖ. Так, J. Еhrmann et al. [10] указывают, что при фолликулярном раке метастазы локализуются в костях черепа, а при папиллярном – только в веществе головного мозга, что подтверждается данными других авторов [9, 12, 13]. Имеется информация о метастазировании фолликулярного рака в гипофиз [7]. Зарегистрированы случаи метастазирования в мозг анапластического РЩЖ [11]. Данных о метастазировании медуллярного рака в литературе не представлено. Учитывая редкость встречаемости и специфичность проявлений данного вида метастатического рака, в данной работе представлены все случаи интракраниального метастазирования трех гистологических вариантов РЩЖ, зарегистрированные и пролеченные в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН за период с 1990 по 2012 г. Материал и методы За 22-летний период времени в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН выявлено 4 пациента с вну-

тричерепными метастазами РЩЖ трех гистологических вариантов. Все пациенты – женщины в возрасте 48–74 лет. Данные о пациентах представлены в таблице. За период с 2003 по 2012 г. в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН прооперировано более 300 пациентов с церебральными метастазами, и 3 из них (менее 1 %) составили пациенты с метастазами РЩЖ. Всем больным выполнено блоковое удаление метастатических узлов. При оценке частоты метастазирования РЩЖ в головной мозг по данным РОНЦ установлено, что метастазирование опухолей данной нозологической группы происходит в 0,23 % случаев: из 1710 пациентов с церебральными метастазами опухолей различных локализаций, наблюдавшихся за 22-летний период времени, зафиксировано 4 пациента с метастазами РЩЖ. Средний возраст пациентов на момент диагностики первичной опухоли составил 53 года, а на момент диагностики церебральных метастазов 52 года. Сроки реализации церебральных метастазов в среднем составили 88,5 мес. Средняя продолжительность жизни пациентов – 8,8 мес. Как видно по данным, представленным в таблице, метастатическое поражение головного мозга чаще было одиночным, во всех случаях структура очагов была солидной, в 2 случаях отмечена вовлеченность в процесс костей свода черепа с экстра- и интракрани29

OGSh_4-2013-block.indd 29

12.12.2013 12:16:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Клинические случаи

4 ’2 0 1 3

Структурно-топографическая характеристика внутричерепных очагов РЩЖ и распространенность опухолевого процесса

Пол

Структура очага

Количество церебральных метастазов

К. (74 г.)

ж

Солидный

1

О. (51 г.)

ж

Солид- Множестные венные

Папиллярный рак

Правая и левая затылочные, правая лобная доли, кости свода черепа

Нет

Шейные ЛУ, кости

При дообследовании выявлены метастазы в головной мозг

С. (48 л.)

ж

Солидный

1

Медуллярный рак

Левая височная

Нет

Печень

147 мес

С. (72 г.)

ж

Солидный

1

Фолликулярный рак

Левая затылочная

Нет

Нет

207 мес

Пациент (возраст)

Гистологическое заключение

Локализация очага в долях полушарий головного мозга и костях черепа

Метастазы в легких

Метастазы в других органах

Сроки реализации церебральных метастазов

Фолликулярный рак

Лобная кость справа с экстра- и интракраниальным ростом

Нет

Нет

Манифестация заболевания с метастазами в головной мозг

альным ростом. Метастатическое поражение легких не выявлено ни в одном из 4 случаев. Все пациенты были женского пола. Нейровизуализация. Всем больным выполнялись магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга с контрастным усилением. Оценивались макроструктура церебральных метастазов, их количество, топография, объем поражения костных структур черепа. Патоморфология. Морфологический диагноз заболеваний подтвержден посредством световой микроскопии и иммуногистохимических исследований (виментин CK7, TTF1, CD 56, Tg, TPO). Результаты и обсуждение Диагностика поражения основывалась на анамнезе, данных методов нейровизуализации и результатах патоморфологического исследования. В 3 из 4 случаев первоначально пациенткам проведено хирургическое удаление первичного очага. В 1 случае диагностический поиск был затруднен ввиду отсутствия в анамнезе у пациентки онкологического заболевания и предварительно был выставлен диагноз: менингиома лобной области справа с гиперостотическим ростом (клиническое наблюдение 1). Клинический случай 1 Пациентка К., 74 года. Диагноз: РЩЖ T3N0M1, метастаз в головной мозг и кости свода черепа. Пациентка поступила в отделение нейрохирургии с жалобами на головные боли, объемное образование в правой лобной области. При проведении МРТ головного мозга выявлено опухолевое образование в правой лобной области с экстра- и интракраниальным ростом и компрессией вещества головного мозга (рис. 1). Изначально заподозрена опухоль менингеального ряда с гиперостотическим ро-

стом. Выполнено блоковое удаление опухоли свода черепа вместе с пораженным участком твердой мозговой оболочки. Декомпрессия головного мозга. При проведении гистологического исследования был выявлен метастаз фолликулярного РЩЖ. Пациентка была дополнительно обследована. Первичный очаг был удален 2-м этапом. В послеоперационном периоде пациентке проводилась лучевая терапия на область головного мозга: разовая а

б

в

г

Рис. 1. Особенности метастазирования в кости свода черепа фолликулярного РЩЖ: а, б – МРТ головного мозга с контрастным усилением: метастаз РЩЖ с поражением костей свода черепа и твердой мозговой оболочки; в, г – КТ: состояние после блокового удаления метастаза

30

OGSh_4-2013-block.indd 30

12.12.2013 12:16:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

а

б

в

г

4 ’2 0 1 3

вой височной доли (рис. 2б). В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия на весь головной мозг и область удаленного метастаза (СОД – 45 Гр), 9 курсов химиотерапии по схеме: иринотекан + темозоломид. Через 11 мес отмечено прогрессирование процесса: рецидив в ложе удаленной опухоли в головном мозге, метастаз в печени (рис. 2в). Была проведена стереотаксическая радиохирургия на область метастаза в головном мозге и гемигепатэктомия. Пациентка жива по настоящее время. Общая продолжительность жизни данной пациентки от начала заболевания составляет 156 мес, после диагностики церебрального метастаза – 78 мес.

радиохирургия Рис. 2. МРТ головного мозга с контрастным усилением: а – метастаз РЩЖ в левой височной доле; б – состояние после удаления метастаза из левой височной доли головного мозга; в – отмечается накопление контрастного вещества в ложе удаленной опухоли через 11 мес после операции; г – состояние после стереотаксической радиохирургии через 37 мес после лечения

очаговая доза – 3 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) – 30 Гр. Подобный случай имитации метастатического фолликулярного РЩЖ менингиомой ранее также был описан в литературе [10]. Клинический случай 2 Пациентка С., 48 лет, поступила в отделение нейрохирургии с диагнозом: РЩЖ T2N0M0. Состояние после хирургического лечения в 1995 г. Прогрессирование в 2007 г.: метастаз в головном мозге. Состояние после комплексного лечения. Прогрессирование в 2008 г.: рецидив в ложе удаленного метастаза, метастаз в печени. Начало заболевания в 1995 г. Выполнена гемитиреоидэктомия. Гистологическое заключение: медуллярный рак. В 2007 г. выявлен метастаз в головном мозге (рис. 2а).

07.05.2007 выполнено блоковое удаление метастаза из леа

б

Клинические случаи

в

Клинический случай 3 Пациентка С., 72 года. Диагноз: РЩЖ, состояние после хирургического лечения в 1998 г. Прогрессирование заболевания в 2004 г.: метастаз в головной мозг. Состояние после блокового удаления метастаза от 29.05.2004. Начало заболевания в 1998 г. Выполнена гемитиреоидэктомия. Гистологическое заключение – фолликулярный рак. В мае 2004 г. появились жалобы на нарушения бокового зрения справа, головные боли. При МРТ головного мозга был выявлен метастаз в левой затылочной доле головного мозга (рис. 3). 29.05.2004 выполнено блоковое удаление метастаза. Однако пациентка погибла на 7-е сутки после операции в связи с развившимся острым нарушением кровообращения в стволе головного мозга. Одной из пациенток хирургическое лечение не выполнялось в связи с распространенностью опухолевого процесса (см. ниже). Клинический случай 4 Пациентка О., 51 год. Диагноз: РЩЖ T4N1M1, метастазы в лимфатические узлы (ЛУ) шеи, кости скелета, кости свода черепа с компрессией головного мозга. Начало заболевания в 2006 г. При комплексном обследовании были выявлены метастазы в кости скелета, шейные ЛУ, кости свода черепа с компрессией головного мозга, множественные метастазы в паренхиму головного мозга (рис. 4). Гистологический диагноз (выполнена биопсия шейного ЛУ): папиллярный РЩЖ. С учетом распространенности опухолевого процесса, неоперабельности г

д

Рис. 3. Хирургия метастаза фолликулярного РЩЖ в левой затылочной доле: а, б – МРТ головного мозга с контрастным усилением в аксиальной и сагиттальной проекциях; в–д – этапы операции: блоковое выделение опухолевого узла, ложе удаленной опухоли, макропрепарат опухоли

31

OGSh_4-2013-block.indd 31

12.12.2013 12:16:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

а

4 ’2 0 1 3

б

Рис. 4. Аксиальные проекции КТ головного мозга в режиме костного окна: а – метастаз в теменной кости слева с экстракраниальным ростом; б – участок того же метастаза с повреждением внутренней пластинки и компрессией вещества головного мозга

первичного очага, массивности метастатического поражения костей скелета и вещества головного мозга рекомендована попытка проведения полихимиотерапии по схеме: доксорубицин – 40 мг/м2 в 1-й день, доцетаксел – 50 мг/м2 в/в в 1-й день, темодал 100 мг/сут со 2-го по 6-й дни, внутрь. Продолжительность жизни пациентки составила 1 мес после проведенного лечения. Редкость внутричерепного метастазирования РЩЖ представляет собой парадоксальный факт, учитывая топографическую сближенность и общность ангиоархитектоники рассматриваемых областей. Возможно, здесь имеет место высокая резистентность нервной ткани к различным гистологическим типам опухолей. Однако возможность метастазирования РЩЖ в центральную нервную систему показывает необходимость дальнейшего изучения данной патологии. В представленной группе наблюдений опухолей щитовидной железы отмечаются следующие клиникоморфологические и гендерные закономерности:

Клинические случаи

1. Значительное преобладание заболевания у женщин.

2. Солидная макроструктура чаще одиночных метастазов.

3. Возможность внутричерепного метастазирования любого из 4 гистологических вариантов РЩЖ, включая ранее не описанный случай метастазирования медуллярного рака.

4. Топическая избирательность краниоцеребрального поражения в зависимости от гистологической характеристики первичного очага.

5. Низкая частота легочных метастазов при реализовавшихся церебральных метастазах, что может свидетельствовать об особенностях траектории метастазирования в мозг, минуя малый круг кровообращения.

6. Характерное поражение костей свода черепа с образованием экстра- и интракраниального компонентов при фолликулярном и папиллярном раке.

7. Схожесть нейровизуальной характеристики метастатической опухоли и гиперостотической менингиомы. Микрохирургическое блоковое удаление анатомически доступных метастазов является оптимальным методом лечения пациентов с церебральными и краниальными метастазами, формирующими объемное воздействие на головной мозг. Нейрохирургический метод является основным в плане выбора тактики лечения, так как опухоли указанной группы проявляются чаще одиночными очагами, будучи малочувствительны к химиолучевой терапии. В то же время именно комплексный подход к лечению с подключением схем химиотерапии, применением стереотаксической радиохирургии может обеспечить длительную выживаемость с высоким качеством жизни.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Быстрова Н.Ю., Фролова И.Г., Чойнзонов Е.Л., Быстров С.В. Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования рака щитовидной железы. Онкохирургия 2009;2:16–7.

2. Ковальчук В.Н., Гуля Б.М., Лучкив В.И. и др. Комплексное лечение местно-распространенных злокачественных опухолей головы и шеи. Онкохирургия 2009;2:25–6.

3. Кулаев И.А., Яйцев С.В. Метастазирование при раке щитовидной железы. Онкохирургия 2009;2:77.

4. Родичев А.А., Дроздовский Б.Я., Гусева Т.Н. и др. Радиойодтерапия отдаленных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы у детей. Онкохирургия 2009;2:78.

5. Хачатрян А.С. Метастазирование при

раке щитовидной железы. Georgian Medical News 2011;12(201):14–6.

6. Aguiar P.H., Agner C., Tavares F.R. et al.

Unusual brain metastases from papillary thyroid carcinoma: case report. Neurosurgery 2001;49:1008–13.

7. Chrisoulidou A., Pazaitou-Panayiotou K., Flaris N. et al. Pituitary metastasis of follicular thyroid carcinoma. Hormone Research 2004;61:190–2.

8. Datz F.L. Cerebral edema following iodine-131 therapy for thyroid carcinoma metastatic to the brain. J Nucl Med 1986;27:637–40.

9. Dinneen S.F., Valimaki M.J., Bergstralh E.J. et al. Distant metastases in papillary thyroidcarcinoma: 100 cases observed at one institution during 5 decades. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2041–5.

10. Ehrmann J., Duskova M., Machac J. et al. Solitary intracranial metastasis of follicular carcinoma of the thyroid gland clinically mimicking a meningioma. Cesk Patol 2004;40(2):68–71.

11. Frati A., Rocchi G., Masciangelo R. et al. Single brain metastasis from thyroid cancer: report of twelve cases and review of the literature. J Neurooncol 2001;51(1):33–40.

12. Hjiyiannakis P., Jefferies S., Harmer C.L. Brain metastases in patients with differentiated thyroid carcinoma. Clin Oncol 1996;8:327–30.

13. McWilliams R.R., Giannini C., Hay I., Stafford S.L. Management of brain metastases from thyroid carcinoma. A study of 16 pathologically confirmed cases over 25 years.

Cancer 2003;98:356–62.

32

OGSh_4-2013-block.indd 32

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Клинические случаи

Редкое наблюдение метастазирования рака почки в верхнечелюстную пазуху Е.Н. Новожилова, Д.В. Долгих, И.Ф. Чумаков, А.Г. Жуков Московская городская онкологическая больница № 62 Контакты: Елена Николаевна Новожилова E-Novozhilova@yandex.ru

Представлен редкий случай метастазирования рака почки в верхнечелюстную пазуху через 7 лет после нефрэктомии у больного 50 лет. Опухоль проявилась кровотечениями, которые привели к анемии. Рассмотрены диагностические трудности, связанные с противоречивостью рентгенологических и морфологических данных при биопсии. Правильный диагноз удалось установить только при плановом гистологическом исследовании удаленной опухоли. Проведена адъювантная иммунотерапия. При обследовании через 5 лет после операции данных за рецидив и метастазы не выявлено. Авторами представлен обзор литературы. Ключевые слова: рак почки, метастазы, верхнечелюстная пазуха A rare case of maxillary sinus metastasis of renal cell carcinoma E.N. Novozhilova, D.V. Dolgikh, I.F. Chumakov, A.G. Zhukov Moscow City Cancer Hospital Sixty-Two The paper describes a rare case of maxillary sinus metastasis of renal cell carcinoma in a 50-year-old man 7 years after nephrectomy. The tumor appeared as bleeding leading to anemia. The diagnostic difficulties associated with differences in X-ray and biopsy morphological data are considered. A correct diagnosis could be established during planned histological examination of the removed tumor. Adjuvant immunotherapy was performed. Examination following 8 postoperative months revealed no signs of progressive disease. The authors give a literature review.

Key words: kidney cancer, metastases, maxillary sinus

В структуре онкологической заболеваемости удельный вес злокачественных новообразований почек составляет 4 % [1]. В 2006 г. в России диагноз «рак почки» был впервые установлен у 16 032 пациентов. С 1996 по 2006 г. прирост данного показателя в нашей стране достиг 37,1 % [2]. В США ежегодно регистрируется около 30 тыс. новых случаев рака почки [3]. Рак почки отличается высоким метастатическим потенциалом, о чем свидетельствует тот факт, что у 25–30 % пациентов на момент установления диагноза уже обнаруживаются метастазы [4–6]. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составляет 6–12 мес, и только 10 % из них переживает 2 года [2, 5, 7]. У 40–50 % больных, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу локализованной опухоли почки, при последующем наблюдении выявляются метахронные метастазы, причем наиболее часто они бывают множественными [4, 6, 8]. Солитарные метастазы выявляются только у 8–11 % пациентов. По данным литературы, метастатическое поражение органов при раке почки встречается со следующей частотой: легкие – 76 %, лимфатические узлы – 64 %, кости – 43 %, печень 41 %, ипсилатеральный и контралатеральный надпочечник –

19 и 11,5 %, контралатеральная почка – 25 %, головной мозг – 11,2 %. Метастатическое поражение одного органа отмечается у 8,1 % больных, 2 органов – у 8,7 %, 3 и более – у 69,1 % [3, 9, 10]. Метастатическое поражение околоносовых пазух злокачественными опухолями встречается не часто. В русскоязычных источниках наиболее ранние упоминания о метастазах в верхнечелюстную пазуху (ВЧП) мы обнаружили в работах ученых из НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. Проанализировав данные о 337 больных с опухолями ВЧП за 1926–1949 гг., авторы выявили их метастатический характер только у 3 (0,9 %). При этом у одного больного первичный очаг располагался в щитовидной железе, у другого – в молочной железе, а у третьего – в забрюшинной клетчатке [11].

H. Sawazaki et al. (2007) описали двустороннее поражение ВЧП раком почки через 11 лет после нефрэктомии и через 10 лет после удаления солитарного метастаза в легком [12]. Наибольшим клиническим материалом располагают A. Prescher, D. Brors (2001), которые проанализировали 169 случаев метастатического поражения околоносовых пазух. Оказалось, что солитарное метастатическое поражение ВЧП наиболее характерно для почечно-клеточного рака – 67 (39,6 %) наблюдений; на 2-м месте – 33

OGSh_4-2013-block.indd 33

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Клинические случаи

Рис. 1. Рентгенограмма черепа (затемнение правой ВЧП)

рак легкого (8,9 %); на 3-м – рак молочной железы (8,3 %) [13]. В нашей практике мы впервые встретились с этой редкой формой метастатического поражения ВЧП раком почки, чему и посвящено данное наблюдение. Больной Б. 50 лет поступил в Московскую городскую онкологическую больницу (МГОБ) № 62 в феврале 2008 г. с жалобами на заложенность носа в течение 3 мес, сопровождающуюся кровотечениями. Из анамнеза известно, что 7 лет назад пациенту выполнена правосторонняя нефрэктомия по поводу светлоклеточного рака правой почки I стадии (в другом стационаре). При осмотре в МГОБ № 62 состояние больного средней степени тяжести за счет распространенности опухолевого процесса и анемии (Нb до 80 г/л). Объективно: при передней риноскопии просвет правой половины носовой полости полностью стенозирован внешним сдавлением по боковым стенкам. При ретроградной эпифарингоскопии просвет правой хоаны полностью обтурирован бугристым опухолевидным образованием красного цвета. Регионарные зоны пальпаторно свободны по данным пальпации и ультразвукового исследования. На рентгенограммах придаточных пазух носа определяется тотальное затемнение правой ВЧП, отмечается нечеткость и истончение латеральной и нижней стенок, а также медиальной стенки, преимущественно в нижних отделах. Рентгенологическая картина опухоли правой ВЧП отражена на рис. 1.

Рис. 2. КТ придаточных пазух носа

При компьютерной томографии (КТ) выявлена опухоль правой ВЧП с истончением и разрушением ее стенок, пролабированием в полость носа, вероятно, в клетки решетчатого лабиринта (рис. 2). Двухкратные биопсии опухоли сопровождались выраженным кровотечением, но данных за рак не было получено. При обследовании по органам (включая сцинтиграфию скелета и позитронно-эмиссионную томографию) других признаков опухолевого поражения не было выявлено. Дифференциальный диагноз проводился между первично-множественным раком почки и ВЧП или доброкачественной опухолью гайморовой пазухи. Под наркозом 20.02.2008 произведена перевязка наружной сонной артерии справа, а затем гайморотомия. Из полости гайморовой пазухи под давлением выделился зеленый гной и рыхлые полиповидные разрастания розоватого цвета. Несмотря на ранее выполненную перевязку наружной сонной артерии, отмечалась выраженная кровоточивость.

34

OGSh_4-2013-block.indd 34

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Клинические случаи

В связи с этим объем операции был расширен и выполнена электрохирургическая резекция верхней челюсти.

Рис. 3. Морфологическое исследование опухоли ВЧП. Окраска гематоксилин-эозином, ув. 1 × 200

При срочном гистологическом исследовании картина более соответствовала хроническому полипозному синуситу. Однако при микроскопии отмечалось наличие в части клеток светлой цитоплазмы и ксантоматозных включений, что не позволяло исключить полностью и метастатический характер опухоли (рис. 3).

Плановое гистологическое исследование Микроскопическое исследование: фрагменты слизистой оболочки придаточной пазухи носа. Наряду с признаками, соответствующими хроническому гипертрофическому синуситу, обнаруживаются солидные поля опухолевых клеток с полигональными контурами, светлой обильной цитоплазмой и умеренно полиморфными гиперхромными ядрами. Отмечается резкое полнокровие сосудов. Обнаруживаются участки пластинчатой кости без достоверных признаков инвазии опухолевыми клетками. Заключение: метастаз умеренно дифференцированного светлоклеточного почечно-клеточного рака в слизистую оболочку ВЧП справа. Послеоперационное течение гладкое. Учитывая гистологическое заключение, больному была рекомендована иммунотерапия по месту жительства. При осмотре через 5 лет (в августе 2013 г.) состояние больного удовлетворительное. При обследовании данных за рецидив и метастазирование не получено. Пациент продолжает работать по специальности. Приведенное наблюдение демонстрирует редкий вариант метастазирования рака почки и свидетельствует о трудностях как клинической, так и морфологической диагностики этого заболевания.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Мамонтов А.С. и др. Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований (пособие для врачей). М., 2007.

2. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2007. 180 с.

3. Vogelzang N.J., Stadler W.M. Kidney cancer. Lancet 1998;352(9141):1691–6.

4. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Рак почки. Рус мед журн 2007;15(14):1094–9.

5. Фигурин К.М. Результаты хирургического лечения больных с солитарными метастазами рака почки. Диагностика

и лечение онкоурологических заболеваний. Сборник трудов Российского онкологического научного центра РАМН, 1987.

6. Марков Г.И., Клочихин А.Л., Маслов С.А. Метастазы рака почки в верхнечелюстную пазуху. Вестн оториноларингол 1994;1:43–4.

7. Здравоохранение в России 2007. Статистический сборник. М.: Росстат, 2007.

355 с.

8. Novick A.C., Campbell S.C. Renal tumors. In: P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan et al. Campbell’s Urology.

Philadelphia: WB Saunders, 2002. P. 2672– 2731.

9. Hajdu S.I., Thomas A.G. Renal cell carcinoma and autopsy. J Urol 1967;97(6):978–82.

10. Saitoh H., Hida M., Nakamura K. et al.

Metastatic processes and a potential indication of treatment for metastatic lesions of renal adenocarcinoma. J Urol 1982;128(5):916–8.

11. Афанасьева А.В. Злокачественные опухоли верхней челюсти. В кн.: Злокачественные опухоли: клиническое руководство. СПб., 1953. Т. 2. С. 269.

12. Sawazaki H., Segawa T., Yoshida K. et al.

Bilateral maxillary sinus metastasis of renal cell carcinoma: a case report. Hinyokika Kiyo 2007;53(4):231–4.

13. Prescher A., Brors D. Metastases to the paranasal sinuses: case report and review of the literature.

Laryngorhinootologie 2001;80(10):583–94.

35

OGSh_4-2013-block.indd 35

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Наши проекты

Решение Общества специалистов по опухолям головы и шеи от 28 июня 2013 г., г. Санкт-Петербург Принять проект национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению медуллярного рака щитовидной железы, разработанных экспертным советом ведущих отечественных специалистов, как отвечающих современным международным стандартам доказательной клинической практики и рекомендовать инициативной рабочей группе на их основе подготовить клинические рекомендации по требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы Национальные клинические рекомендации THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MEDULLARY THYROID CANCER National Clinical Guidelines Утверждены на научно-практической конференции Общества специалистов по опухолям головы и шеи, г. Санкт-Петербург, 28 июня 2013 г.

Cостав экспертной рабочей группы ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва: Ф. М. Абдулхабирова, Д. Г. Бельцевич, В. Э. Ванушко, И. И. Дедов, Н. С. Кузнецов, Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, П.О. Румянцев, Е. А. Трошина, А. Н. Тюльпаков, В. В. Фадеев ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва: В. Ж. Бржезовский, М. А. Кропотов, Л. Н. Любченко, А. М. Мудунов, С. О. Подвязников, В. Г. Поляков, И. С. Романов, С. Субраманиан, С. А. Тюляндин ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт (МНИОИ) им. П. А. Герцена» Минздрава России: В. О. Ольшанский, И. В. Решетов ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» (МРНЦ) Минздрава России, Обнинск: А. Ю. Абросимов, А. А. Ильин, П. А. Исаев, В. С. Медведев, У. В. Румянцева Городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы: А. Н. Махсон

Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО), Москва: В. О. Бондаренко ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Москва: П. С. Ветшев ГУЗ «Московский областной онкологический диспансер»: Э. А. Глезеров ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва: Д. В. Залетаев ФГУЗ «Клиническая больница № 83» Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России, Москва: Ю. В. Иванов ГУЗ «Московский городской клинический онкологический диспансер № 1»: Л. Г. Кожанов, И. В. Солдатов Первый московский государственный медицинский университет (ПМГМУ) им. И. М. Сеченова: С. С. Харнас ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург: А. С. Барчук, Л. М. Берштейн

36

OGSh_4-2013-block.indd 36

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России: А. Н. Бубнов, И. В. Слепцов, Р. А. Черников Санкт-Петербургский государственный медицинский университет (СПбГМУ) им. акад. И. П. Павлова: Е. Н. Гринева Санкт-Петербургское учреждение здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер»: Г. М. Манихас Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (СПбГПМА): А. Ф. Романчишен ФГАОУ ВПО «Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта», Калининград: С. В. Коренев ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», Барнаул: И. В. Вихлянов ГУЗ «Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер»: А. Д. Гащенко

Цель и статус рекомендаций Представленные клинические рекомендации объединяют мнения членов рабочей группы по ключевым и наиболее спорным проблемам диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), которые сложились в отечественной клинической практике. В рабочую группу вошли специалисты, работающие в различных лечебных и научно-исследовательских учреждениях. Этот документ не является официально утвержденным различными структурами Министерства здравоохранения Российской Федерации (РФ). Представленные в нем положения носят рекомендательный характер. Основные предпосылки для создания рекомендаций: • отсутствие единых подходов к диагностике и лечению МРЩЖ; • необходимость адаптации ряда современных международных клинических рекомендаций, вышедших в последние годы, положения которых по ряду важных событий существенно отличаются от клинической практики, сложившейся в РФ; • необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению МРЩЖ, что нашло отражение в составе рабочей группы (онкологи, эндокринологи, эндокринные хирурги, радиологи, патоморфологи, генетики). Наследственный и спорадический МРЩЖ – редко встречающаяся (примерно 3–4 % от всех тиреоидных карцином), достаточно сложная для лечения злокачест-

Наши проекты

ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер»: В. В. Дворниченко ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, Екатеринбург: А. В. Кияев ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России: В. А. Привалов, С. В. Яйцев ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» (РНИОИ) Минздрава России: П. В. Светицкий ГУЗ «Клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан, Казань: Р. Ш. Хасанов БУЗ Омской области «Клинический онкологический диспансер»: В. А. Цветаев Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН, Томск: Е. Л. Чойнзонов МБУЗ г. Новосибирска «Городская клиническая больница № 1»: С. П. Шевченко

венная опухоль. Этот факт ограничивает проведение широкомасштабных клинических исследований. МРЩЖ посвящено немало публикаций, однако при этом в своем большинстве они отражают преимущественно узкие клинические аспекты, что опять же затрудняет общий анализ накопленных результатов. Специалисты рабочей группы на основании имеющихся в литературе данных с позиции доказательной медицины разработали клинические рекомендации, объединив их с клиническим опытом и знаниями экспертов. В основу национальных клинических рекомендаций легли документы, разработанные и одобренные следующими организациями: Американской тиреоидологической ассоциацией, Американской академией оториноларингологии и хирургии опухолей головы и шеи, Американской национальной онкологической сетью, Американской ассоциацией клинических эндокринологов, Американской ассоциацией эндокринных хирургов, Американским колледжем эндокринологов, Тиреоидологической ассоциацией Азии и Океании, Британской ассоциацией эндокринной хирургии и хирургии щитовидной железы, Британской ассоциацией онкологии головы и шеи, Европейским эндокринологическим обществом, Европейской ассоциацией эндокринных хирургов, Европейской тиреоидологической ассоциацией, Международной ассоциацией эндокринных хирургов, Тиреоидологическим обществом Латинской Америки. Основными принципами формирования экспертной рабочей группы являлись: клинический опыт в диагностике и лечении МРЩЖ, отсутствие устояв37

OGSh_4-2013-block.indd 37

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

шихся непоколебимых взглядов по ряду принципиальных проблем в этой области онкологии и тиреоидологии и готовность идти на компромисс.

1. Первичная диагностика МРЩЖ 1.1. Предоперационное обследование при подозрении на МРЩЖ должно включать определение базального уровня кальцитонина, раково-эмбрионального антигена (РЭА), кальция (ионизированного и / или общего), исследование мутации RET. 1.2. При наличии интактной щитовидной железы (ЩЖ) уровень базального кальцитонина должен быть интерпретирован в пределах референсных значений для взрослых с учетом пола. У мужчин верхняя граница референсного интервала для базального кальцитонина выше на 10–15 пг / мл. Ввиду недостаточного количества данных об интервале нормальных значений сывороточного кальцитонина у детей до 3 лет (он выше, чем у взрослых) необходимо с осторожностью интерпретировать результаты у детей младшего возраста.

1.3. Незначительное повышение уровня сывороточного кальцитонина может быть выявлено в разных клинических ситуациях, включая С-клеточную гиперплазию (СКГ), почечную недостаточность, аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина может также встречаться при внетиреоидных нейроэндокринных опухолях и у носителей гетерофильных антител.

1.4. Исследование уровня базального кальцитонина рекомендовано всем пациентам с предоперационным диагнозом опухолевой патологии ЩЖ (рак щитовидной железы, фолликулярная опухоль). При умеренном повышении уровня базального кальцитонина (< 100 пг/мл) показано определение стимулированного уровня кальцитонина. Уровень кальцитонина ≥ 100 пг / мл, базальный или стимулированный, является подозрительным на наличие МРЩЖ, в этом случае необходимо дополнительное обследование и последующее лечение.

1.5. Порядок проведения пробы определения стимулированного уровня кальцитонина: в связи с возможными побочными эффектами тест проводится в стационарных условиях, в положении больного лежа, строго натощак. После забора крови из вены с целью определения уровня базального кальцитонина внутривенно болюсно вводят глюконат кальция из расчета 2,5 мг (0,27 мл 10 % раствора) на 1 кг массы тела. При весе пациента > 70 кг вводят 20 мл 10 % раствора глюконата кальция. Стимулированный уровень кальцитонина определяется через 5 мин после введения раствора.

Наши проекты

1.6. Пациентам с МРЩЖ показано обязательное обследование на предмет обнаружения феохромоцитомы. Для исключения феохромоцитомы может использоваться любой из следующих методов: • отрицательный тест на наличие RET-мутации и отсутствие данных в семейном анамнезе; • нормальный уровень свободных метанефрина и норметанефрина в плазме крови или суточной моче; • отсутствие патологических изменений надпочечников по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). При МРЩЖ в рамках синдромов множественной эндокринной неоплазии (МЭН 2) описаны феохромоцитомы исключительно надпочечниковой локализации, в связи с чем обследование для выявления внеабдоминальной локализации этой опухоли не показано.

1.7. Предоперационное ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи показано всем пациентам, у которых данные тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) или уровень кальцитонина являются диагностическими или подозрительными для МРЩЖ.

1.8. Предоперационная КТ шеи и органов грудной клетки и 3-фазная КТ печени с контрастным усилением или МРТ с контрастным усилением показаны всем пациентам с МРЩЖ при наличии регионарных метастазов в лимфатические узлы (ЛУ) (N1) или при уровне сывороточного кальцитонина > 400 пг / мл.

1.9. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой и визуализация рецепторов к соматостатину не рекомендуются как рутинные методы для первоначального скрининга на предмет выявления метастазов МРЩЖ у пациентов, у которых данные ТАБ и / или уровень кальцитонина являются диагностическими или подозрительными на наличие МРЩЖ.

2. Первичное хирургическое лечение МРЩЖ 2.1. При местно-ограниченном распространении 2.1.1. Минимальным объемом операции у пациентов с обоснованным подозрением или наличием МРЩЖ при отсутствии обширной местной инвазии первичной опухоли, метастазов в шейные ЛУ по данным физикального обследования или УЗИ, а также при отсутствии отдаленных метастазов является тотальная тиреоидэктомия с профилактическим удалением центральной группы ЛУ (VI уровень). В настоящий момент необходимость выполнения профилактических боковых лимфодиссекций у пациентов с метастазами в ЛУ VI уровня и / или с большими первичными опухолями подвергается сомнению. Это

38

OGSh_4-2013-block.indd 38

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

связано с отсутствием биохимической ремиссии у большого числа пациентов после подобных операций. У 50 % больных при дооперационном уровне базального или стимулированного кальцитонина > 300 пг / мл и при размере первичной опухоли > 1 см, которым были выполнены профилактические расширенные вмешательства, не отмечается излечение по критерию биохимической ремиссии – базальный и стимулированный кальцитонин < 10 пг / мл. При наличии опухоли > 4 см и предоперационном уровне базального или стимулированного кальцитонина > 3000 пг / мл только у 10 % таких пациентов удается достигнуть нормального уровня кальцитонина < 10 пг / мл после операции.

2.1.2. Пациентам с МРЩЖ и метастатическим поражением центральных (VI уровень) ЛУ при отсутствии метастазов в ЛУ боковых треугольников шеи (по данным УЗИ) и отдаленных метастазов показана тиреоидэктомия (ТЭ) с удалением центральной группы ЛУ.

2.1.3. Пациентам с МРЩЖ и метастатическим поражением регионарных ЛУ центральной и боковой зон лимфооттока, при отсутствии отдаленных метастазов или наличии единичных отдаленных метастазов показана ТЭ с удалением центральных (VI уровень) и боковых групп (IIA, III, IV, V уровни) ЛУ шеи.

2.1.4. При распространенных отдаленных метастазах показано менее агрессивное хирургическое вмешательство с приоритетом гарантированного сохранения речи, глотания, функции околощитовидных желез (ОЩЖ). Расширенная хирургическая тактика в подобных случаях не оказывает положительного влияния на прогноз, но при этом существенно снижает качество жизни пациентов. Показания и объем хирургического вмешательства должны оцениваться индивидуально.

2.1.5. Пациентам, у которых диагноз МРЩЖ был поставлен после гемиТЭ, необходимо провести генетическое исследование на наличие мутации RET, определить уровень базального и стимулированного кальцитонина и выполнить УЗИ шеи. Повторная операция – удаление остатков ЩЖ с удалением центральной группы ЛУ шеи (VI уровень) – показана в следующих случаях: • мультицентрический рост опухоли; • СКГ; • экстратиреоидное распространение опухоли; • опухолевая ткань в крае резекции; • подозрение на опухоль в контралатеральной доле ЩЖ по данным УЗИ; • подозрение на метастазы в центральных или боковых ЛУ шеи по данным УЗИ; • наличие мутации RET; • семейный анамнез синдрома МЭН 2;

Наши проекты

• увеличение уровня кальцитонина в послеоперационном наблюдении (см. ниже).

2.2. При обширном местном распространении опухолевого очага или при наличии множественных отдаленных метастазов большинству пациентов показана ТЭ с удалением центральной группы ЛУ шеи (VI уровень) и, при необходимости, удаление ЛУ боковых треугольников шеи. Тем не менее при обширном местном распространении процесса или множественных отдаленных метастазах хирургическое лечение должно быть выполнено с паллиативными целями. При этом необходимо минимизировать риск осложнений, снижающих качество жизни пациента, таких как гипопаратиреоз, и сохранить нормальную речевую функцию и глотание. В дальнейшем в отношении таких пациентов необходимо рассмотреть вопрос о применении других паллиативных циторедуктивных методов лечения. При врастании опухоли в возвратный гортанный нерв показания к расширенному оперативному вмешательству с односторонней резекцией нерва остаются дискутабельными. У пациентов с локально-инвазивным процессом и прорастанием опухоли в трахею, щитовидный хрящ и / или пищевод предпочтение желательно отдавать органосберегающим вмешательствам («бреющие» и боковые резекции указанных органов), обеспечивающим большую продолжительность и лучшее качество жизни больных.

2.2.1. При обширном местном или отдаленном распространении МРЩЖ более приемлемой является щадящая хирургическая тактика, выполняемая с целью локального ограничения процесса и сохранения речи, глотания и функции ОЩЖ.

2.2.2. У пациентов с большим количеством отдаленных метастазов паллиативное хирургическое лечение необходимо проводить в случае болевого синдрома или компрессии трахеи. При отсутствии симптомов, снижающих качество жизни, возможно наблюдение с отсрочкой хирургического вмешательства (до возникновения этих симптомов).

3. Послеоперационное ведение 3.1. Пациентам с МРЩЖ после ТЭ показана заместительная терапия левотироксином с целевым диапазоном уровня тиреотропного гормона в пределах от 0,5 до 2,5 мЕд / л. Левотироксин назначается в полной заместительной дозе на первые сутки после операции из расчета 1,6–1,7 мкг на 1 кг массы тела. Супрессивная терапия не показана.

3.2. После хирургического лечения для определения исходов и планирования долговременного ведения пациентов с МРЩЖ должны быть использованы: 39

OGSh_4-2013-block.indd 39

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

• послеоперационная стратификация риска с использованием протокола TNM; • оценка уровня базального кальцитонина; • при отсутствии биохимической ремиссии – оценка времени удвоения уровня базального кальцитонина и РЭА.

3.3. После операции уровень опухолевых маркеров (кальцитонина и РЭА) необходимо впервые исследовать через 2–3 мес.

3.4. Основным критерием биохимической ремиссии считается базальный уровень кальцитонина < 10 пг/мл, который при стимуляции глюконатом кальция увеличивается не более чем в 2 раза.

3.5. При низком послеоперационном уровне базального кальцитонина риск персистенции МРЩЖ расценивается как минимальный. При изолированном повышении стимулированного кальцитонина (при низком базальном уровне) вероятность персистенции заболевания крайне мала и не может быть обнаружена методами топической диагностики. В этой связи при низком послеоперационном уровне базального кальцитонина выполнение каких-либо других методов исследований нецелесообразно.

3.6. В случае достижения полной клинической и биохимической ремиссии после хирургического лечения рекомендовано пожизненное наблюдение пациентов с ежегодной оценкой уровня сывороточного базального кальцитонина. После хирургического лечения невысоким, но определяемым считается уровень кальцитонина < 150 пг / мл. Такой уровень может быть ассоциирован только с местнораспространенным процессом. Отдаленные метастазы в данной ситуации возможны, однако при подобном уровне кальцитонина они единичны, обычно небольшого размера и, как правило, трудно верифицируемы. Достоверно повышенным уровнем кальцитонина после хирургического лечения считается значение > 150 пг / мл. Чем выше уровень кальцитонина, тем больше вероятность отдаленных метастазов.

3.7. Если после операции уровень кальцитонина незначительно повышен (< 150 пг / мл), показаны УЗИ шеи, КТ шеи и органов грудной клетки, трехфазная КТ или МРТ печени с контрастным усилением, сцинтиграфия костей скелета, МРТ костей позвоночника и таза, ПЭТ. Хирургическое лечение регионарного рецидива заболевания без отдаленных метастазов или с минимальным числом таковых показано при наличии патологических очагов в этих зонах по данным биопсии или визуализирующих методов и должно включать удаление центральной (VI уровень) и боковой (уровни IIA, III,

Наши проекты

IV, V) клетчатки шеи. Удаление только макроскопически видимых метастазов в ЛУ без удаления всего блока клетчатки недопустимо. Принципы послеоперационной терапии у пациентов с достоверно высоким уровнем кальцитонина (базальный > 150 пг / мл) в значительной степени не отличаются от начальной (дооперационной) терапии. Тем не менее эти пациенты требуют контроля рецидива заболевания, часто паллиативного лечения отдаленных метастазов. К сожалению, предлагаемые химиотерапевтические протоколы имеют ограниченную ценность, так как клиническая ремиссия достигается не более чем в 30 % наблюдений и, как правило, на короткое время. В нескольких протоколах сообщается о стабилизации заболевания. У многих больных МРЩЖ местный рецидив достаточно мал и бессимптомен, отдаленные метастазы являются бессимптомными и стабильными. Преимущества хирургического вмешательства для этих больных сомнительны – биохимическая ремиссия достигается редко, зачастую при высокой частоте операционных осложнений.

3.8. У пациентов с МРЩЖ при послеоперационном уровне кальцитонина > 150 пг / мл и бессимптомных метастазах в регионарные ЛУ, а также при наличии отдаленных метастазов повторное хирургическое вмешательство не имеет известных преимуществ. Выгода повторного хирургического вмешательства должна оцениваться в каждом конкретном случае и соотнесена с риском снижения качества жизни вследствие вероятных операционных осложнений. Возможно наблюдение до клинического проявления метастазов.

3.9. У пациентов с МРЩЖ при послеоперационном уровне кальцитонина > 150 пг/мл в случаях прогрессирующего местного опухолевого процесса с появлением клинических проявлений показано активное лечение (в том числе хирургическое). При наличии отдаленных симптоматических метастазов целесообразность паллиативного лечения (включая хирургическое лечение, лучевую терапию, чрескожные манипуляции, эмболизацию сосудов печени) зависит от степени и характера клинических проявлений болезни.

3.10. Пациентам с МРЩЖ не показаны: • аналоги соматостатина и интерферона для контроля опухолевого роста; • послеоперационная терапия радиоактивным йодом; • рутинная цитотоксическая химиотерапия. При наблюдении за больными без биохимической ремиссии после ТЭ и двусторонней центральной лимфодиссекции было показано, что если время удвоения уровня базального кальцитонина составляло < 6 мес, то 5и 10-летняя выживаемость отмечалась на уровне 25 и 8 % соответственно; если удвоение происходило медленнее (от 6 мес до 2 лет), то выживаемость значитель-

40

OGSh_4-2013-block.indd 40

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Наши проекты

но увеличивалась – до 92 и 37 % соответственно. Все пациенты, у которых удвоение произошло позднее 2 лет наблюдения, были живы на момент окончания исследования. Распределение больных по TNM-протоколу коррелировало с показателями выживаемости. Однако показатель времени удвоения послеоперационного уровня кальцитонина оказался самым надежным и независимым прогностическим показателем выживания. По некоторым данным, оценка времени удвоения кальцитонина и РЭА является еще более точным прогностическим показателем. Таким образом, рекомендовано совместное определение показателя удвоения кальцитонина и РЭА. Калькулятор времени удвоения маркеров МРЩЖ доступен на веб-сайте Американской тиреоидологической ассоциации (www.thyroid.org).

• гормональной гиперпродукции, имеющей выраженные клинические проявления; • метастатическом поражении, угрожающем переломами костей скелета; • выраженном болевом синдроме.

3.12. У пациентов без биохимической ремиссии каждые 6 мес также необходимо исследовать уровень базального кальцитонина и РЭА для определения времени их удвоения.

4.4. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) не должна использоваться вместо хирургического лечения при наличии опухолевого очага в области шеи, который может быть удален хирургически без значительного риска снижения качества жизни больного.

3.13. В качестве препаратов для системной химиотерапии рекомендовано применение мультикиназных ингибиторов, которые доказали свою терапевтическую эффективность и относительную безопасность в международных исследованиях.

3.14. Системная терапия мультикиназными ингибиторами целесообразна: • у больных с прогрессирующим (по времени удвоения маркеров) МРЩЖ; • в случаях нерезектабельного МРЩЖ.

3.15. Системная терапия не показана: • при асимптоматическом течении с низким уровнем метастазирования заболевания; • при медленном прогрессировании по данным визуализирующих методов; • при сроке удвоения уровней кальцитонина и РЭА > 2 лет. Решение провести данный вид терапии может быть принято только после подробного обсуждения с пациентом.

3.16. Системное лечение пациентов с МРЩЖ оптимально проводить в высокоспециализированных медицинских центрах.

4.2. У пациентов с персистирующим МРЩЖ использование стандартных химиотерапевтических препаратов как лечение первого выбора не показано.

4.3. В настоящий момент в качестве препарата для системной таргетной терапии применяется вандетаниб. Другие препараты из группы мультикиназных ингибиторов находятся в стадии исследования эффективности и безопасности.

4.5. Адъювантная ДЛТ шейной зоны для снижения уровня кальцитонина не показана.

4.6. При наличии солитарных метастазов в головной мозг показано хирургическое лечение. Лучевая терапия (включая стереотаксическую радиохирургию) показана при невозможности хирургического лечения.

4.7. Пациентам с компрессией спинного мозга показана терапия глюкокортикоидами с обсуждением возможности выполнения хирургического вмешательства и последующей ДЛТ.

4.8. При метастатическом поражении костей скелета, угрожающем переломами, показано хирургическое лечение. При невозможности хирургического лечения – обсуждение вопроса о выполнении ДЛТ.

4.9. Лучевая терапия показана для лечения метастазов в кости, сопровождающихся болевым синдромом, когда невозможно их хирургическое удаление.

4.10. Имеющиеся данные не позволяют дать рекомендации за или против применения бисфосфонатов при МРЩЖ с костными метастазами.

4. Ведение пациентов с нерезектабельным МРЩЖ 4.1. Активное лечение пациентов с нерезектабельным МРЩЖ выполняется при: • метастатическом поражении критической локализации (головной мозг, компрессия центральной нервной системы, дыхательных путей);

4.11. Пациенты с обширным метастатическим поражением печени, ассоциированным с болевым синдромом или диареей, нуждаются в проведении активного лечения. В случае одиночных метастазов в печень показано хирургическое вмешательство. В случаях, когда очаги > 3 см, рассматривается вопрос о радиочас41

OGSh_4-2013-block.indd 41

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

тотной абляции или химиоэмболизации. При диссеминированных метастазах показано проведение системной терапии.

4.12. Радиотаргетная терапия радионуклидами 90Y и 177Lu, основанная на целевой доставке радиофармпрепарата к соматостатиновым рецепторам опухоли (если опухолевая экспрессия выявлена при сцинтиграфии с 111In-октреотидом), находится в стадии разработки и может быть показана ряду пациентов в рамках клинических исследований.

4.13. У пациентов с МРЩЖ при наличии диареи показано лечение препаратами, замедляющими моторику желудочно-кишечного тракта. В качестве альтернативы могут назначаться аналоги соматостатина, проводиться паллиативное хирургическое лечение или химиоэмболизация метастазов.

4.14. При МРЩЖ вследствие эктопической продукции опухолевыми клетками адренокортикотропного гормона или кортикотропина-рилизинг-гормона может развиваться синдром Кушинга (гиперкортицизм). Лечение необходимо проводить даже в условиях распространенного метастатического процесса, поскольку гиперкортицизм в значительной степени утяжеляет состояние пациента. Наиболее приемлемым и эффективным методом лечения является двусторонняя адреналэктомия.

5. Лечение наследственных форм МРЩЖ (множественные эндокринные неоплазии 2-го типа) MЭН 2 – это аутосомно-доминантный наследственный злокачественный синдром, характеризующийся 50 % риском передачи его по наследству. Причиной возникновения синдрома является мутация в гене RET. Распространенность МЭН 2 приблизительно 1 случай на 30 000 человек. Синдром имеет следующие подтипы: • синдром МЭН 2А (Сиппла); • семейная форма МРЩЖ; • синдром МЭН 2В (Горлина). Все 3 клинических подтипа МЭН 2 характеризуются наличием МРЩЖ. У пациентов с наследственными синдромами фоновым процессом, обусловленным герминальной мутацией RET, является первичная СКГ, которая прогрессирует в минимально-инвазивную медуллярную микрокарциному и в конечном счете в макроскопически определяемый МРЩЖ. При спорадических наблюдениях МРЩЖ тотальная СКГ не отмечается, местная СКГ проявляется в результате соматической мутации RET. Вторичная СКГ описана при старении, гиперпаратиреозе, гипергастринемии и хроническом аутоиммунном тиреоидите. Клиническое значение СКГ достаточно противоречиво, так как постановка диагноза синдрома

Наши проекты

МЭН 2 базируется на генетическом определении мутации RET. Клиническая манифестация и синдромы, ассоциированные с RET-мутацией в рамках МЭН 2, представлены в таблице. МЭН 2А – наиболее распространенный клинический вариант синдрома МЭН 2. Типичный возраст клинической манифестации – 3-я и 4-я декады жизни. МЭН 2А характеризуется тремя компонентами: МРЩЖ, феохромоцитома и первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). Примерно у 90 % носителей мутации развивается МРЩЖ. Риск развития феохромоцитомы составляет до 70 %, ПГПТ – 15–30 %. В подавляющем большинстве случаев МЭН 2А развивается вследствие мутации в кодонах 609, 611, 618 и 620 в 10-м экзоне и наиболее часто в 634-м кодоне 11-го экзона RET. Мутации в 634-м кодоне RET в некоторых семьях с МЭН 2А или семейной формой МРЩЖ приводят к возникновению лихеноидного амилоидоза кожи. Герминальная мутация RET также обнаруживается в 10–40 % случаев болезни Гиршпрунга (врожденное отсутствие тонкокишечной иннервации, приводящее к кишечной непроходимости в раннем детстве) и с большей частотой ассоциирована с семейными формами МРЩЖ. Семейная форма МРЩЖ – клинический вариант МЭН 2А, при котором манифестирует только МРЩЖ. Для доказательства того, что у родственников имеется семейная форма МРЩЖ, необходимо выявить отсутствие в семье феохромоцитомы или ПГПТ в 2 или более поколениях. При заболеваемости только в одном поколении необходима настороженность в отношении риска развития феохромоцитомы (МЭН 2А). МЭН 2В – наиболее редкая и наиболее агрессивная форма МЭН 2, при которой МРЩЖ развивается в раннем возрасте. Более чем в половине случаев причиной синдрома является вновь возникшая герминальная мутация RET. Как и МЭН 2А, МЭН 2В ассоциирован с феохромоцитомой. MЭН 2B отличается от МЭН 2А отсутствием ПГПТ и наличием ряда пороков развития. Фенотипические признаки включают в себя костно-мышечные нарушения (марфаноподобная внешность, полая стопа, воронкообразная грудная клетка, слабость проксимальных мышц); ганглионейромы губ, переднелатеральной поверхности языка, конъюнктивы; миелинизацию роговичного нерва; ганглионейроматоз и мальформацию мочевого пузыря и интестинальный ганглионейроматоз. У двух третей пациентов развивается мегаколон – около одной трети из них нуждаются в хирургическом лечении. Менее чем у 20 % детей MЭН 2B манифестирует характерным фенотипом в течение первого года жизни. Средний возраст клинической манифестации МРЩЖ составляет 10 лет, что значительно раньше, чем при МЭН 2А. Более чем у 95 % пациентов с МЭН 2B определяется мутация М918T (16-й экзон), у 2–3 % имеется скрытая мутация A883F в 15-м экзоне.

42

OGSh_4-2013-block.indd 42

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Роль выявления герминальной мутации RET у пациентов с МРЩЖ Исследование на герминальную RET-мутацию дифференцирует спорадические случаи от наследственной формы МРЩЖ. Отдельные мутации могут указывать на предрасположенность к определенному фенотипу (см. таблицу) и клиническому течению. Это важно, так как пациенту часто показано наблюдение для раннего выявления феохромоцитомы и ПГПТ. У родственников пациента существует риск развития МРЩЖ. При обнаружении мутации RET обсуждается вопрос проведения профилактической ТЭ и интраоперационной ревизии ОЩЖ. Приблизительно у 95 % пациентов с МЭН 2А и МЭН 2B и у 88 % больных с семейной формой МРЩЖ удается выявить мутацию RET. Кроме того, она выявляется в 1–7 % очевидных спорадических наблюдений и с высокой вероятностью обнаруживается у пациентов с многофокусным поражением ЩЖ и / или с МРЩЖ в детском возрасте.

5.1. Всем пациентам, имеющим в анамнезе данные за первичную СКГ, МРЩЖ или МЭН 2, необходимо провести генетическое исследование для определения герминальной мутации RET. Профилактическая ТЭ В это понятие входит ТЭ у пациентов с отсутствием клинических проявлений МРЩЖ с доказанной RETмутацией, без узловых образований ЩЖ > 5 мм и / или измененных ЛУ по данным УЗИ. Основная цель профилактической ТЭ – предотвращение метастазирования МРЩЖ. Кроме того, ТЭ, выполненная до метастатического поражения ЛУ, позволяет избежать проведения центральной лимфодиссекции, которая ассоциирована с более высоким риском гипопаратиреоза и повреждения возвратных гортанных нервов. Пациенты с МЭН 2, у которых выявляется пальпируемый МРЩЖ, имеют плохой прогноз в отношении полного излечения. Оптимальные сроки выполнения профилактической ТЭ определяются на основании статуса мутации RET (сведения о поврежденном кодоне), возраста больного. Некоторые пациенты с МЭН 2В, несмотря на профилактическую ТЭ, выполненную вскоре после рождения, имеют метастазы МРЩЖ. На 7-м Международном семинаре по МЭН совместно с Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА) была разработана классификация агрессивности МРЩЖ в зависимости от характера мутации RET (см. таблицу). Цель классификации состояла в том, чтобы предложить рекомендации по оптимальным срокам проведения профилактической ТЭ и необходимости и срокам скрининга феохромоцитомы.

• Уровень D имеет самый высокий риск агрессивности МРЩЖ. Данная мутация включает 883-й и 918-й кодоны и ассоциирована с наиболее ранней манифестаци-

Наши проекты

ей заболевания, самым высоким риском метастазирования и смертности.

• Уровень С характеризуется существенным риском агрессивного течения МРЩЖ, однако меньшим, чем в группе D, и включает в себя мутации в кодоне 634.

• Уровень В имеет еще более низкий уровень агрессивности МРЩЖ и включает в себя мутации в 609, 611, 618, 620 и 630-м кодонах.

• Уровень A представляет наименьший уровень агрессивности и ассоциирован с мутациями в 768, 790, 791, 804 и 891-м кодонах. За исключением ситуаций наименьшего риска (уровень А), пациентам с герминальной мутацией RET показана профилактическая ТЭ. Уровни B, С и D ассоциированы с практически абсолютной фенотипической пенетрантностью МРЩЖ в молодом возрасте и при наличии метастазирования характеризуются низким уровнем излечения и высоким уровнем смертности.

5.2. Детям с мутациями уровня D (МЭН 2В) необходимо выполнить профилактическую ТЭ как можно раньше в течение первого года жизни строго в условиях высокоспециализированной медицинской помощи. Предотвращение гипопаратиреоза как осложнения должно представлять первоочередную задачу. Выполнение профилактической центральной лимфаденэктомии не является обязательным этапом, за исключением следующих случаев: • при подтвержденных метастазах в ЛУ (УЗИ, ТАБ); • размер опухоли ЩЖ > 5 мм (независимо от возраста); • уровень базального кальцитонина > 40 пг / мл у детей старше 6 мес.

5.3. Детям с мутациями уровня С (634-й кодон) необходимо выполнить профилактическую ТЭ до 5-летнего возраста в условиях высокоспециализированной медицинской помощи. Выполнение профилактической центральной лимфаденэктомии не показано, за исключением следующих случаев: • при подтвержденных метастазах в ЛУ (УЗИ, ТАБ); • размер опухоли ЩЖ > 5 мм (независимо от возраста); • уровень базального кальцитонина > 40 пг / мл у детей старше 6 мес.

5.4. Пациентам с мутациями уровня А и В выполнение профилактической ТЭ может быть отложено до 5-летнего возраста при условии: • нормального уровня базального и стимулированного кальцитонина; • отсутствия изменений по данным УЗИ шеи (ежегодно); • невысокой агрессивности МРЩЖ в семейном анамнезе.

43

OGSh_4-2013-block.indd 43

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Наши проекты

4 ’2 0 1 3

5.5. При выявлении в семье мутации RET необходимо предложить проведение генетического исследования всем родственникам первой линии носителя мутации.

5.6. У пациентов с болезнью Гиршпрунга необходимо проводить исследование 10-го экзона на наличие мутации RET. 5.7. Обследование на возможное наличие феохромоцитомы должно включать в себя определение метанефрина и норметанефрина плазмы или суточной мочи. Обследование проводится: • ежегодно с 15-летнего возраста у носителей мутации RET, ассоциированной с МЭН 2В и с МЭН 2А в 630-м и 634-м кодонах; • ежегодно с 20-летнего возраста у носителей остальных мутаций RET при МЭН 2А.

5.8. Женщины с мутацией RET, ассоциированной с МЭН 2, перед планированием беременности или в случае незапланированной беременности как можно раньше должны быть обследованы на наличие феохромоцитомы.

5.9. Обследование на наличие ПГПТ должно включать в себя исследование общего или ионизированного кальция. Обследование должно проводиться: • ежегодно с 15-летнего возраста у носителей мутации RET в кодонах 630 и 634; • ежегодно с 20-летнего возраста у носителей других мутаций RET при МЭН 2А.

ПГПТ при МЭН 2А характеризуется мягким клиническим течением, поэтому хирургическое вмешательство может выполняться в виде удаления только визуально увеличенных желез. Возможно выполнение субтотальной параТЭ с оставлением одной или участка одной из ОЩЖ in situ или же тотальной параТЭ. Обязательным моментом при любом объеме операции является выполнение аутотрансплантации фрагмента удаленной ОЩЖ в мышцу предплечья.

5.11. Повторные вмешательства в области шеи у пациентов с МЭН 2А сопряжены с высоким риском развития стойкого гипопаратиреоза. Поэтому аутотрансплантация фрагмента ОЩЖ в мышцу предплечья должна производиться при первоначальном оперативном вмешательстве. Ограничения рекомендаций Представленный документ не претендует на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения МРЩЖ, не призван заменить руководства и учебные пособия и носит рекомендательный характер. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого конкретного больного должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Работа проведена при поддержке Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009–2013 гг. (мероприятие 1.2.1 – I очередь), тема поисковой научноисследовательской работы: «Оптимизация методов диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей»

5.10. Если к моменту проведения ТЭ был поставлен диагноз ПГПТ, необходимо в процессе операции выполнить вмешательство по поводу этого заболевания. Корреляция генотипа, фенотипа и агрессивности медуллярного рака

Мутация

R321Ge 531 / 9 дупликация пар оснований 532 дупликацияe C515Se G533C R600Qe K603Ee Y606Ce C609F / R / G / S / Y C611R / G / F / S / W / Y C618R / G / F / S / Y C620R / G / F / S / W / Y

Экзон

Риск АТАа

Риск МРЩЖb

МЭН 2Аd

Семейная форма МРЩЖc

МРЩЖ

ПГПТ ФЕО

МЭН 2Вd

Кожный лихен

Болезнь Гиршпрунга

МРЩЖ ФЕО

1

A

+

Н

–

–

–

–

–

–

8

A

+

Н

–

–

–

–

–

–

8 8 8 10 10 10 10 10 10 10

A A A A A A B B B B

+ + + + + + + + + +

? Н Н L L ?

H H H H

– – – – – – L L L L

– – R – – – R R L L

– – – – – – – – – –

– – – – – – + + + +

– – – – – – – – – –

– – – – – – – – – –

1 2 2 2

44

OGSh_4-2013-block.indd 44

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Мутация

Экзон

Риск АТАа

Риск МРЩЖb

4 ’2 0 1 3

Семейная форма МРЩЖc

Наши проекты

МЭН 2Аd МРЩЖ

ПГПТ ФЕО

Кожный лихен

МЭН 2Вd Болезнь Гиршпрунга

МРЩЖ ФЕО

C630R / F / S / Y 11 B + H R R – – – – 11 B + ?

– – – – – – D631Ye 633 / 9 дупликация пар 11 B + H L L – – – – оснований C634R 11 C 2 – H L H + – – – C634G / F / S / W / Y 11 C 2 + H L H + – – – 634 / 12 дупликация 11 B + H L – – – – – пар оснований 635 / инсерция 11 A + H – – – – – – ELCR; T636P S649L 11 A + L R – – – – – 11 A + HL – L – – – – K666Ee E768D 13 A 1 + H R R – – – – 13 A + L – – – – – N777Se L790F 13 A 1 + H R R/L – – – – Y791F 13 A 1 + H L L – – – – V804L 14 A 1 + H L R – – – – V804M 14 A 1 + H R R – – – – 13 / ] 14 B + H – – – – – – V804M + V778If V804M + E805K 14 D – – – – – – H H V804M + Y806C 14 D – – – – – – H H 14 / 15 D – – L – – – H – V804M + S904Cg 14 A + ?

– – – – – – G819Ke 14 A + ?

– – – – – – R833Ce 14 A + ?

– – – – – – R844Qe 15 A + H – – – – – – R866We A883F 15 D 3 – – – – – – H H S891A 15 A 1 + H R R – – – – R912P 16 A + L – – – – – – M918T 16 D 3 – – – – – – H H a Градация агрессивности МРЩЖ по рекомендациям АТА: уровень D – наивысший риск. в Риск агрессивности МРЩЖ по градации 7-го Международного семинара по МЭН: уровень 1 – высокий риск; 2 – более высокий; 3 – наивысший. с При наличии (+) семейной формы МРЩЖ продолжительность заболевания и длительность жизни вариабельны. Отсутствие (–) ассоциации мутации с семейной формой МРЩЖ указывает на малую вероятность изолированного проявления МРЩЖ. d Фенотипическая пенетрантность признака: Н – большинство; L – меньшинство; R – редко. e Мутации, количество сообщений по которым ограничено. f Фенотип проявляется утолщением роговичной части нерва. g Фенотип проявляется нейролеммомами слизистой оболочки.

Сокращения ДЛТ – дистанционная лучевая терапия КТ – компьютерная томография ЛУ – лимфатические узлы МРТ – магнитно-резонансная томография МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы МЭН – множественная эндокринная неоплазия ОЩЖ – околощитовидные железы

ПГПТ – первичный гиперпаратиреоз ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РЭА – раково-эмбриональный антиген СКГ – С-клеточная гиперплазия ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТЭ – тиреоидэктомия УЗИ – ультразвуковое исследование ЩЖ – щитовидная железа

45

OGSh_4-2013-block.indd 45

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 3

Юбилей

Поздравляем Андрея Владимировича Важенина с 55-летием Андрей Владимирович Важенин родился в семье врачей 18 марта 1958 г. в Челябинске. В 1975 г. поступил на лечебный факультет Челябинского государственного медицинского института. Во время учебы активно занимался в студенческом научном обществе: неоднократно выступал с докладами на институтских и Всесоюзных научных студенческих конференциях. После окончания с отличием в 1981 г. института был оставлен в клинической ординатуре на кафедре онкологии. После окончания ординатуры в 1983 г. начал работу в Челябинском областном онкологическом диспансере в качестве радиационного онколога. Неоднократно проходил подготовку в ведущих онкологических и радиологических центрах России, США и Европы. А. В. Важенин за годы работы стал высококвалифицированным специалистом, пройдя все ступени профессионального роста врача: клинический ординатор, врач-радиолог, заведующий радиологическим отделением (с 1992 г.), заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии (1996), главный радиолог (1992), главный онколог области (2000), главный врач Челябинского областного онкологического центра (1998). В 1986 г. А. В. Важенин в Сибирском филиале ОНЦ РАМН (г. Томск) защитил кандидатскую диссертацию («Особенности иммунитета и гормональной секреции при первичномножественности злокачественных опухолей») под руководством профессоров Л. Я. Эберта и Е. И. Бехтеревой, в 1993 г. – в Московском научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Минздрава России – докторскую диссертацию («Методические аспекты лучевого лечения рака орофарингеальной зоны и губы»)

А.В. Важенин является инициатором, автором, разработчиком и участником целого ряда масштабных уникальных научно-практических конверсионных работ, проводимых Челябинским областным онкологическим центром и его кафедрами совместно с Федеральным ядерным центром – ВНИИТФ Росатома и Правительством Челябинской области: • эффективно работающий Уральский центр нейтронной терапии; • Уральский центр позитронно-эмиссионной томографии.

Видному российскому онкорадиологу, члену-корреспонденту РАМН, профессору, доктору медицинских наук, заслуженному врачу Российской Федерации (РФ), главному врачу Челябинского окружного клинического диспансера, заведующему кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Южно-Уральского государственного медицинского университета А.В. Важенину исполнилось 55 лет

под руководством академика РАМН, профессора В. П. Харченко. В 1997 г. А. В. Важенину присвоено ученое звание профессора. В 2001 г. Андрей Владимирович получил второе высшее образование, закончив Академию народного хозяйства при Правительстве РФ. В 2002 г. по инициативе профессора А. В. Важенина создана Ассоциация онкологов Уральского федерального округа, председателем которой он был избран.

Под его руководством на Урале созданы такие новые для российского здравоохранения, но получившие признание в стране структуры и научные направления, как центры: • офтальмоонкологии; • пластической и реконструктивной онкологии; • паллиативной онкологии; • термотерапии; • фотодинамической терапии. Основные научные интересы А. В. Важенина лежат в области разработки схем комбинированного органосохранного лечения злокачественных новообразований и радиационной онкологии, а именно – применения плотноионизирующих излучений, радиохирургии, радиомодификации, исследования первичной множественности злокачественных опухолей. А. В. Важенин много внимания уделяет научно-практической работе и подготовке специалистов. Он автор большого числа научных работ, опубликованных в отечественной и зарубежной печати, в том числе монографий, получивших широкую известность: 1. Важенин А. В. Очерки радиационной онкологии. Челябинск, 1998. 130 с.

46

OGSh_4-2013-block.indd 46

12.12.2013 12:16:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2. Важенин А. В., Бехтерева Е. И., Бехтерева С. А., Гюлов Х. Я. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей. Челябинск: Иероглиф, 2000. 213 с.

3. Анищенко И. С., Важенин А. В. Плоскоклеточный рак кожи (клиника, диагностика, лечение). Челябинск, 2000. 144 с.

4. Важенин А. В. Лучевая терапия в комбинированном и паллиативном лечении рака желудка. Челябинск, 2000. 112 с.

5. Привалов А. В., Важенин А. В. Осложнения комбинированного лечения с предоперационным облучением. 99 вопросов и ответов. Челябинск, 2002. 95 с.

6. Важенин А. В. Радиационная онкология. Организация, тактика, пути развития. М.: Изд-во РАМН, 2003. 236 с.

7. Жаров А. В., Важенин А. В. Оптимизация лечения больных раком вульвы. Челябинск, 2005. 131 с.

8. Важенин А. В., Фокин А. А. Избранные вопросы онкоангиологии. М.: Изд-во РАМН, 2006. 220 с.

9. Важенин А. В., Панова И. Е. Избранные вопросы онкоофтальмологии. М.: Изд-во РАМН, 2006. 156 с.

10. Важенин А. В., Рыкованов Г. Н. Уральский центр нейтронной терапии: история, методология, результаты работы. М.: Издво РАМН, 2008. 144 с.

11. Дмитриев В. Л., Важенин А. В., Волкова Э. Г., Супрончук Н. В. и др. Кардиомиопатия при химиолучевой терапии больных раком молочной железы. М.: Изд-во РАМН, 2009. 160 с.

12. Силаев М. А., Новиков Г. А., Важенин А. В., Лифенцов И. Г. и др. Симптоматические блокады. М.: Изд-во РАМН, 2009. 140 с.

13. Важенин А. В., Жаров А. В., Шимоткина И. Г. Актуальные вопросы клинической онкогинекологии. 1-е издание. М.: ООО «Фирма «Стром», 2010. 128 с.

4 ’2 0 1 3

Юбилей

14. Важенин А. В., Шаназаров Н. А., Гладков О. А. Мультидисциплинарный подход к лечению больных местнораспространенным раком желудка. М.: Изд-во РАМН, 2012.

136 с. А. В. Важенин – автор 36 патентов и изобретений. Им создана оригинальная научная онкорадиологическая школа на Урале. Под его руководством врачами из Челябинска, Москвы, Кургана, Тюмени, Златоуста, Магнитогорска, Казахстана, Франции и Палестины защищена 121 диссертация, в том числе 106 кандидатских и 15 докторских. А. В. Важенин является председателем областных ассоциаций радиологов и онкологов, председателем Ассоциации онкологов Уральского федерального округа, членом правления всероссийских ассоциаций онкологов и радиологов, вице-президентом Российской ассоциации рентгенорадиологов. С 1999 г. является членом Европейской ассоциации радиологов и онкологов. О высоком авторитете центров, кафедр и диспансера, возглавляемых А. В. Важениным, говорит факт проведения на этих базах целого ряда всероссийских и региональных конференций и симпозиумов, съездов. Закономерным результатом стало избрание А. В. Важенина в феврале 2004 г. членом-корреспондентом РАМН по отделению клинической медицины. Член-корреспондент РАМН А. В. Важенин является членом редакционных коллегий журналов: «Вестник хирургии им. И. И. Грекова», «Российский онкологический журнал», «Украинский радиологический журнал», «Сибирский онкологический журнал», «Паллиативная медицина и реабилитация», «Медицинская физика», «Проблемы клинической медицины», «Креативная онкология и хирургия», «Опухоли головы и шеи». В 2000 г. Указом Президента РФ № 590 от 28.03.2000 Андрею Владимировичу при-

своено звание «Заслуженный врач РФ». Он является лауреатом Губернаторской премии и грамоты 2005 и 2006 гг., в 2003 г. награжден Благодарственным письмом Законодательного собрания Челябинской области, в 2006 г. награжден президиумом Ассоциации космонавтики РФ медалью академика В. П. Макеева за успехи в совместной деятельности, в 2004 и 2006 гг. награжден медалями Ассоциации онкологов РФ за разработку новых методов диагностики и лечения опухолей, в 2006 г. избран членом Общественной палаты Челябинской области и вошел в состав ее президиума. Указом Президента РФ № 895 от 10.08.2006 А. В. Важенин награжден медалью ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени. В 2013 г. Ассоциацией онкологов России награжден «За верность профессии». С 2008 г. А. В. Важенин активно участвует в реализации Федеральной программы «Онкология», руководимый им диспансер становится первым в РФ Окружным. Под его руководством построен и запущен первый вне Москвы и Санкт-Петербурга центр позитронно-эмиссионной терапии. В 2011 г. освоена работа на комплексе «Кибер-нож». В апреле 2012 г. волюнтаристическим решением А. В. Важенин был отстранен от руководства диспансером. Однако 1 июля 2013 г. по приглашению губернатора области вновь возглавил Челябинский окружной клинический онкологический диспансер. Андрея Владимировича отличают оптимизм, высокая работоспособность и эффективность, трудолюбие, великолепное чувство юмора и надежность. Дети А. В. Важенина продолжают его дело и трудятся врачами, специализируются в области лучевой терапии и диагностической радиологии. Дочь – доктор медицинских наук, доцент; сын – аспирант.

Члены Ассоциации онкологов Уральского федерального округа, коллектив Челябинского окружного клинического онкологического диспансера желают Андрею Владимировичу здоровья и дальнейших творческих успехов.

47

OGSh_4-2013-block.indd 47

12.12.2013 12:16:15

Информация для авторов

При оформлении статей, направляемых в журнал «Опухоли головы и шеи», следует руководствоваться следующими правилами:

• Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

1. Статья должна быть представлена в электронном виде (компактдиск или дискета) с распечаткой на бумаге формата А4 в двух экземплярах (таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, список литературы, резюме — на отдельных листах). Шрифт — Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков — обычным шрифтом.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, город. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация — строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.

• Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» — в английском тексте).

• При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы.

• При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания.

• При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания.

• При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника.

• Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]).

• Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20–25 источников, в обзорах литературы — не более 60.

Уважаемые коллеги!

3. Объем статей: оригинальная статья — не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики — не более 5 страниц; обзор литературы — не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию — 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений. Объем резюме — не более 1/3 машинописной страницы с указанием ключевых слов.

4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы — четкими.

• Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм).

• Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0—10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией.

• Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита — «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи.

• Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается.

8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову либо по электронной почте: info@hnonco.ru с обязательным указанием названия журнала.

48

OGSh_4-2013-block.indd 48

12.12.2013 12:16:15

OGSh_#4-2013 Cover.indd 2

12.12.2013 12:11:33

ISSN 2222-1468

MedizinTechnik

Асп и о Аспирационная санация вер рацио хпутей нн них верхних дыхательных дых ая сан Аспи а ате р льн цвиеярх ацио н ых пут их ды нная ей хат сан ель аци ны я хп ут Mediz inTec hnik a be

... for

MedizinTechnik ... for a better life

tter

life

Med

... for

izin

a be

Tech nik

tter

life

ей

Инф бро ормац и ш мед юра д онная ици Информационная нс ля и брошюра для пациен кого пе рсон то ала медицинского Рекперсоналав. ом спец ендо и пациентов. ва иа

Ин ф бро орма мед шюра цион н и п ицинс для ая аци ко ент го пе рсо Реко ов. нал спе мен а д

лист но Рос ов оп сийс ух Рекомендовано Российским обществом оли ким об ци голо о щ специалистов опухоли головы ловы вы и шеи вы и еством алис вано Р тов шеи опу оссий хол ски и го м о лов бще ы и ств ше ом и

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

научно-практический рецензируемый журнал В Н ОМ Е Р Е : Методика замещения комбинированного сквозного дефекта щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губ Медуллярный рак щитовидной железы в составе синдрома МЭН 2Б Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы. Национальные клинические рекомендации

4

2 0 1 3

OGSh_#4-2013 Cover.indd 1

12.12.2013 12:11:32