Incontinencia Urinaria | Una entidad Clínica Subestimada by Acamedics

Incontinencia

Urinaria Dr. Sergio Ureta

INTRODUCCIÓN La Incontinencia Urinaria (IU) es una molestia extremadamente común en todas partes del mundo, causa gran incomodidad y vergüenza, así como costos económicos importantes en individuos y sociedades. Se estima que la prevalencia varía de acuerdo con la definición de la IU y de la población estudiada, sin embargo, hay un acuerdo universal acerca de la importancia del problema en términos de sufrimiento humano y costo económico.

FINALIDAD Y OBJETIVOS: Estas guías de la Asociación Europea de Urología (EAU - AEU) con su panel de trabajo en IU, están escritas por un grupo multidisciplinario fundamentalmente de urólogos y que se apoyan de otro grupo de profesionales para buscar una guía basada en evidencia sensible y practica en el problema clínico de IU; más que una revisión narrativa exhaustiva. Tal revisión ya esta en disponibilidad a través de la consulta internacional de incontinencia (1) y de las EAU WIDELINES guías clínicas de la Asociación Europea de Incontinencia que no describe la causa, la base científica, epidemiologia y psicología de IU. El enfoque de estas guías es enteramente una evaluación y tratamiento de lo que refleja la practica clínica. Las guías también no consideran a los pacientes con la IU causadas por enfermedad neurológica en este capitulo o en niños ya que esto esta cubierto en forma complementaría en las guías de la propia asociación europea de urología.

COMPOSICIÓN DEL PANEL La IU de la EAU esta constituido por un panel que consiste en un grupo multidisciplinario de expertos incluyendo Urólogos, un ginecólogo y un psicoterapista. Todos los expertos se involucran en la producción de este documento y se han sometido a un estado de declaración de conflicto de intereses lo cual puede ser visto en la pagina de la EAU

PUBLICACIONES DISPONIBLES Existe un documento de consulta rápida (guía de bolsillo) que esta disponible tanto en impresión como en versiones para dispositivos móviles. Estas son versiones reducidas que pueden requerir la consulta junto con la versión de texto completo. Están disponibles también 2 publicaciones científicas en la revista de la European Urology (4-5). Todos los documentos están accesibles a través de la pagina de la EAU

MÓDULO 1 CONCEPTO. HISTORIA Y DEFINICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA. CONCEPTO: La incontinencia urinaria es un síntoma (referido por el o la paciente), un signo el cual podemos observar y una condición que puede ser registrada con equipo adecuado para registrar una gráfica. La incontinencia urinaria altera la vida normal de una población cerca del 6 % de los adultos. Es un problema común de todas las edades, pero prevalece más en los adultos y adultos de edad avanzada, sobre todo en los que viven en asilos. De acuerdo a lo que describe la la Sociedad Internacional de Continencia (SIC) una de cada 4 mujeres y uno de cada 9 varones sufren de incontinencia urinaria que afectan la calidad de vida en alguna de sus condiciones etarias. Es importante considerar que este problema es subestimado en las estadísticas por no ser reportado oportunamente por los pacientes ya que muchas personas lo consideran propio de la edad en varones o de la multiparidad en las mujeres. La falta de información y la vergüenza han sido los mayores obstáculos para corregir un problema en su gran mayoría tratable. Nuestro conocimiento actual de incontinencia urinaria es el resultado de siglos de observación e investigación y algunas veces la sabiduría del pasado que nos sirve para investigar el presente pero también nos inspira para nuevas ideas en el futuro. HISTORIA: En el Papiro de Ebers y Smith, de los egipcios cerca de 2000 A.C. están contenidos los primeros conocimientos de la incontinencia urinaria. Los investigadores en medicina del occidente, Hipócrates de Cos (460-377.A.C)-, también menciona la condición como un síntoma. Sin embargo un estudio mas adecuado de investigación de incontinencia urinaria comenzó con el estudio de la vía urinaria por Claudius Galeno o simplemente Galeno (129-201 D.C.), y la observación de Rufus de Efesus también menciona a la incontinencia como una condición desde el siglo II A.C.y observó que la incontinencia de rebosamiento y el reflujo eran causados por la parálisis de la vejiga a consecuencia de una lesión en la médula espinal. En la Edad Media la incontinencia Urinaria fue frecuentemente mencionada y aún ilustrada en manuscritos médicos, pero la correcta descripción anatómica de la vía urinaria tuvo que esperar a las investigaciones de Leonardo Da Vinci (1452-1519) y a Andreas Vesalius (1514-1564. El médico Flamenco Adrian Van den Spiegel (1578-1625) fue el primero en utilizar el término “detrusor” en 1645 y Nicolas Tulp (1596-1674) de Ámsterdam, describió los problemas urinarios de los niños jóvenes con espina bífida en 1652 (Tulp fue el médico del famoso Rembrandt). Durante El Renacimiento, la incontinencia urinaria fue sistemáticamente discutida por primera vez en uno de los libros Livres de la Chirugie, escrito por el renombrado francés, Ambrosio Pare (1510, 1590). El nombró la condición de “diabetes” si el flujo de la orina era continuo y con “estranguria “y si la orina se escapaba a través de goteo. Su tratamiento para la diabetes fueron los enemas y las sangrías combinadas con tomar agua fría mezclada con vino. Su tratamiento para la estranguria fue una bebida compleja, de nuevo mezclada con vino y suplementada con aplicación de aceite de castor a los genitales. Si esto fallaba, el recomendaba que el varón incontinente debía usar una pinza de pene que el mismo había diseñado. Es decir, proporcionaba un paquete

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de tratamiento completo. En 1747 German Lorenz Heister dispuso de un dispositivo que mejoró la pinza original de Ambrosio Pare. Se estableció la base para el diseño de las pinzas de Cunnningham (1910) que se utilizaron en el varón hasta finales del siglo XX. Heister, también sugirió el uso de anillos como pesarios vaginales. para comprimir la uretra femenina. Con la publicación del médico suizo Gabriel Valentin de Berna del libro Lehrbuch de Physiology (1810-1883). El cuestionó a Galeno (1600 años después) el que las contracciones del estómago eran necesarias para realizar la micción y argumentó que el detrusir era el que jugaba un papel predominante en el vaciamiento de la vejiga. El fue el primero que notó que el debilitamiento del esfínter después del embarazo y el parto podía causar incontinencia urinaria a través de los accesos de tos por la presión abdominal que se aumentaba. Esto permitió que se le conociera como el que descubrió lo que hoy conocemos como “incontinencia urinaria de esfuerzo”. En Londres, Sir Frederick Barrington (1884-1956) investigó los mecanismos centrales regulatorios de la vejiga y entre 1915 y 1931 describió los reflejos vesicales específicos. Aunque la anatomía de la vía urinaria inferior fue ampliamente conocida a principios del siglo XX no fue hasta 1982 que el urólogo Danés, Pieter Donker (1914-1999), describió la anatomía exacta de los nervios cavernosos y su papel en la inervación en el esfínter externo en varones, y por tanto la razón de la incontinencia urinaria seguida de la prostatectomía radical. El examen sistemático de los soldados durante la segunda guerra mundial demostró los altos niveles de morbilidad de los que padecían condiciones de vejiga neurogénica. Sir Ludwing Guttman (1899-1980) abrió una unidad especial en Stoke Mandeville en 1944. Esta fue la primera unidad dedicada a parapléjicos en el mundo y se desarrollo el concepto de cateterismo intermitente intrahospitalario. Este fue un gran paso hacia el tratamiento de la incontinencia urinaria de pacientes con problemas neurológicos con paraplejia y otros trastornos neurogénicos. Jack Lapides (1914-1995) de Ann Arbor, Michigan (USA) mejoró esta técnica con el desarrollo del cateterismo limpio intermitente en 1972, un procedimiento que ahora es casi universalmente aceptado. En el resto del siglo XX y lo que va del siglo XXI, ha habido un desarrollo vertiginoso en el conocimiento anatómico y fisiológico de las vías urinarias inferiores y consecuentemente la fisiopatología ha sido más precisa, el diagnóstico se ha desarrollado con mayor certeza., por tanto los tratamientos se realizan con mayor eficacia. Las numerosas innovaciones y el desarrollo que ha tenido lugar en la urología después de muchos siglos hoy hacen que los urólogos y médicos de primer contacto puedan identificar los problemas de la incontinencia urinara en varones, mujeres y niños con mayor racionalidad y dar margen a su tratamiento. El conocimiento de parte de la historia puede ayudarnos a ofrecer mejores perspectivas futuras y ayudar a muchos de quienes sufren de esta vergonzosa y molesta condición. DEFINICIÓN: toda pérdida involuntaria de orina sin considerar el volumen. (Sociedad Internacional de Continencia. (S.I.C.). Definición descriptiva: la pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que provoca un problema higiénico, social y profesional.

Incontinencia de Esfuerzo (I.U.E.): es la asociada con un aumento de la presión intrabdominal, tal como la tos, estornudo o ejercicio. Incontinencia de Urgencia I.U.U): es la presencia de una urgencia, súbita e incontrolable que provoca el escape de orina (también conocida como vejiga hiperactiva). Incontinencia Mixta (I.U.M.): escape de orina por una combinación de los elementos que provocan la I.U.E. y la I.U.U. Incontinencia por rebosamiento: la alta retención urinaria y orina residual crónica, lleva a derrame involuntario de la sobre distensión de la vejiga. Incontinencia funcional: escape de orina por deficiencia cognitiva y morbilidad. Incontinencia total: escape continuo de orina. BIBLIOGRAFIA: � ROBLES, José Enrique. Acontecimientos y cosas memorables de la incontinencia de ORINA. Edit. Astellas, 2005. � ESPUÑA Monserrat, Salinas Jesus. TRATADO DE UROGINECOLOGIA. Incontinencia urinaria. Edti. Ars Medica, 2005. 1.2.1. Prevalencia e incidencia de incontinencia urinaria (I.U.) en adultos femeninos. EPIDEMIOLOGIA: Prevalencia de la I.U. la proporción de mujeres incontinentes entre el conjunto de una muestra de población de mujeres en un momento dado del tiempo. Incidencia: es una proporción que representa el número de casos nuevos de personas incontinentes que aparecen durante un tiempo determinado (1,2,5 años) a partir de un seguimiento de una cohorte de mujeres continentes. Afecta al 30-50 % en mujeres adultas. La I.U.E. es la más común (49 %), seguida por la mixta (29%) y la I.U.U. (21%.). 1.2.2. Prevalencia e incidencia de I.U. en adultos masculinos. EPIDEMIOLGIA: . Amplios estudios han indicado que 3-11 % es la tasa de prevalencia general de la I.U. de la población masculina. . El estudio NOBLE encontró que la prevalencia de la I.U.U. ES 2.6 % en varones Norte Americanos de todas las edades, sin embargo, después de la edad de 64 años, la preva lencia se elevó hasta un 10% en varones de 75 años o más de edad (Steward WF., Van Rooyen JB. Prevalencia y carga de I.U.U, vejiga hiperactiva. En los E.U.A.(World Jour---nal of Urology. 2003; 20:327`336). . La prevalencia alcanza 31 % en varones de arriba de 85 años. . La prevalencia en hombres es rara a menos que se atribuya a cirugía de próstata, enfermedad neurológica o trauma.

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. Las tasas reportadas de I.U. después de prostatectomía fluctúa entre el 1% después de resección transuretral de próstata (R.T.U.P), hasta 2-57% después de prostatectomía radical. La prevalencia I.U. en varones de todas las edades es alrededor de la mitad de la que tienen muchas mujeres. . La incidencia de la I.U. posprostatectomía (PR) depende del intervalo de tiempo del seguimiento de la cirugía, la definición y metodología para evaluar la continencia después de quitar el catéter. La abrumadora mayoría de los varones tienen algún grado de incontinencia posprostatectomía después de quitar la sonda. Si la incontinencia posprostatectomía radical (PR) es definida como que solo se escapan. Unas cuantas gotas, o usan protector por si acaso o, solo necesitan un protector en el día, los cirujanos experimentados, consideran que eso es una continencia que excederá el 95% al cabo de 1-2 años después de la PR. La evidencia sugiere que la I.U post PR puede mejorar después de 2 años. Factores de riesgo: . edad. . enfermedad neurológica. . cirugía prostática. . trauma pélvico. .factores no preoperatrios que han sido constantemente asociados con un mayor riesgo de desarrollar incontinencia pos prostatectomía radical. .Pacientes de edad avanzada y que se hayan lesionada los nervios ..pudendos y los músculos del esfínter externo por cirugía más extensa en ..prostatectomía radical. 1.2.3 Prevalencia e incidencia en pediatría de I.U. en pediatría en masculinos y femenina. EPIDEMIOLOGIA . La incontinencia Urinaria sucede en el 10-15 % en los niños de 4-6 años de edad. La resolución es de 15% por año después de esa edad. . A los 12 años de edad el 4 % de los niños todavía pueden ser incontinentes al menos una vez por semana y a los 15 años 2 %, es mas común en niñas. . Factores de riesgo: disrafia medular o problemas del S.N.C. anomalías de las vías urinarias. desarrollo retardado. historia familiar de enuresis. desordenes de déficit de atención. constipación.

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Las categorías de la etiología de la incontinencia urinaria han caidodentro de 2 categorías. aquellas enfocadas en la patología del soporte de la pared vaginal anterior y aquella enfocada a la patología de la función de la uretra. El combinar estas teorías ha sido el reto histórico para el entendimiento histórico y coherente de lo que expresó Aldrigde en 1946. “Desafortunadamente todavía no tenemos un entendimiento completo de la anatomía de la uretra y las estructuras que le rodean para tener un entendimiento completo de la fisiología del delicado mecanismo de la función del esfínter para controlar la continencia. Por esta razón ha sido difícil evaluar la importancia de varios cambios anatómicos los cuales son habitualmente observados durante la incontinencia de esfuerzo (IUE).” A pesar de los avances relevantes en nuestro entendimiento de la fisiopatología de la IUE, los sentimientos de Aldrdrige siguen teniendo cierta aplicación de la manera como él lo expresaba. Nuevos estudios dentro de la neurofisiología de la continencia actual pueden proporcionar un puente entre las teorías anatómicas y funcionales, pero se requiere un entendimiento de la evolución de estas teorías para que sean útiles y se consoliden. Teoría anatómica temprana: La medicina del siglo XIX ampliamente enfocada hacia las anormalidades anatómicas, reflejan la naturaleza naciente de la fisiología de esta era, así como un atramentario diagnóstico que fue ampliamente limitado al diagnóstico físico. El nacimiento no solo fue una causa común entre las mujeres, sino que también frecuentemente resultó en un daño al piso pélvico. Para el médico enfocado a las enfermedades del piso pélvico, la preocupación principal era el prolapso y las fístulas. Comparado con estas condiciones, la IUE era un problema menor que se entendía fácilmente. Tal opinión es reflejada en los libros de texto de esa época. Mann,s American System of Gynecology, dedicó uno de sus limitados dibujos los dedicó a un uretrocele , descrito como una dislocación de la uretra en el cual la uretra no mantenía su posición y curso normal. El autor hipotetizó que la causa probablemente era un prolapso de la pared vaginal anterior y “por ello también la IUE era de aparición frecuente”. Los avances tecnológicos del siglo XX temprano incluyeron luz eléctrica lo cual amplió significativamente la modalidad diagnóstica disponible a los médicos y esto los empoderó para abordar las enfermedades que ante habían pasado por alto. Un ejemplo de este fenómeno es el cistoscopio de Kelly y su papel en el estudio de la IUE, Aunque Kelly no fue el primero en diseñar un cistoscopio, su importancia estribó en su simplicidad y mayor definición endoscópica para describir la vía urinaria inferior, comparado con cistoscopios anteriores y esta herramienta fuera accesible a cirujanos de su tiempo. En 1923 Bonney leyó un artículo sobre “Incontinencia Urinaria Diurna en Mujeres” ante la Royal Society of Medicine. El introdujo el tópico de que el problema había sido descuidado por urólogos y ginecólogos. Después de la descripción de Kelly, pasaron como 10 años subestudiadas y subtratadas estas pacientes. Después Bonney descubrió que la mayoría de las pacientes tenían I.U. cuando hacían algún esfuerzo como toser y estornudar. Los Rx fueron la innovación diagnóstica dominante en los primeros años después de 1930 y la medicina fue significativamente impactada por la nueva aplicación de esta herramienta.

SEMIOLOGÍA EN LA I.U. DE LA MUJER ADULTA. DEFINICION: Semiología tiene el mismo significado que Semiótica (Recordar a Umberto Eco en “El nombre de la Rosa). Semiología en medicina, es el conocimiento que se ocupa de como identificar las diversas manifestaciones patológicas y de como buscar estas manifestaciones y establecer síndromes para interpretarlos, jerarquizarlos y razonarlos. Un síndrome como es sabido es una agrupación de síntomas y signos que pueden tener diferentes causas. Incontinencia urinaria de diversas etiologías. La semiología de la incontinencia urinaria en la mujer adulta y edad avanzada. (I.U.) puede tener diversa semiología y diagnóstico diferencial y así tenemos: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (I.U.E.) puede ser originada con hipermovilidad uretral o por deficiencia intrínseca de esfínter (I.U.-D.I.E.). aunque pueden estar ambos factores. Tipo III y Tipo IV. (Unidad de Urodinamia del Hospital Español). Incontinencia de Urgencia I.U. Puede deberse a infección urinaria, cistitis intersticial, carcinoma in situ de vejiga, cálculo vesical, hiperactividad del detrusor (H: A:D- O.B.). Incontinencia Mixta: (I.U.M) que se manifiesta por la combinación de ambas incontinencias previas, casi siempre con predominancia de una de ellas. Hiperactividad neurogénica: lesiones intracerebrales (E.V.C), traumatismos craneoencefálicos., Parkinson, lesiones suprasacras,etc. Enuresis: nocturna: idiopática, neurogénica, funcional, poliuriacardiogénica u obstructiva. Escape continuo: ureter ectópico, fístulas urinarias, complejo extrofia, epispadias. Escurrimiento quirúrgico.

urinario:

divertículo

uretral,

idiopático,

iatrogénico

La semiología de la incontinencia urinaria en el varón adulto y de edad avanzada puede tener también diversas etiologías y diagnósticos diferenciales. Incontinencia Urinaria de Urgencia: problema obstructivo prostático o uretral. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo: post-operados de prostatectomía y prostatectomía radical: Incontinencia mixta: estructural, funcional y neurogénica. Incontinencia por neurogénicas.

rebosamiento:

vejigas

hipoactivas

casi

siempre

Incontinencia Cognitiva: que no tiene conciencia sociocultural y se orina donde sea.

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Método Mnemotécnico: F) Fármacos. R) Restricción de la movilidad. Retención urinaria y fecal (impacto fecal). A) Atrofia en vaginitis y uretritis. U-i) Uretrvesical-infección. D) Deterioro neurológico, delirio, deshidratación y otros estados de confusión. E) Endócrinos y cardiovasculares. Dr. Sergio E. Ureta S. 2012. NOTA: Existen otros métodos mnemotécnicos del Dr. Alan Wein y de la Dra. Diane Kashack Newman de 2002. Semiología de la incontinencia urinaria en pediatría: Existen múltiples aspectos semiológicos en el diagnóstico diferencial en niños y niñas: Semiología de incontinencia estructural: . Duplicación ureteral con ectopia. . Complejo epispadia-extrofia vesical. . Valvas uretrales posteriores. . Duplicación ureteral. . Fistula vesical. . Vejiga fibrótica. . Adherencias labiales. . Sinus urogenital. . Ano imperforado. Semiología de incontinencia neurogénica: . Mielodisplasia (mielomeningocele). . Disrafias ocultas. . Lipoma de duramadre (diastemeatomielia). . Filum terminale oprimido. . Meningocele sacro anterior. . Agenesia sacra, trauma espinal, paralisis cerebral. . Enuresis monosintomática . Enuresis complicada no monosintomática. . Síndrome de vejoga peresoza. . Síndrome de Hynmann – Allen. . Síndrome de frecuencia diurna. . Incontinencia de Giggle.(incontinencia por la risa únicamente.). . Vejiga hiperactiva pura. Semiología de incontinencia urinaria de post-operatorio de próstatectomia simple, radical y uretroplastía: . Estenosis e incontinencia de la anastomosis. . Hiperactividad del detrusor “di novo”. . Incontinencia Urinaria post-lesión de esfínter externo y fisiológico interno.

CONCLUSIONES. 1.- La semiología es similar a la semiótica pero en medicina es la que se ocupa de identificar las diferentes manifestaciones patológicas. Y de cómo buscar éstas manifestaciones y encontrar síntomas y síndromes para interpretarlos jerarquizarlos y razonarlos. 2.- La incontinencia Urinaria de esfuerzo puede tener 4 tipos de ella. Tipo I, la que tiene una pequeña movilidad uretral y hay escape de orina leve, moderado o severo. Pero tiene escape de orina a presiones mayores de 100 CmH2O. La incontinencia tipo II, es la que tiene mayor movilidad uretral y de la base de la vejiga (cistocele) y se escapa con presiones por debajo de 100 cm de H2= tenencia tipo II, tiene mayor movilidad uretral con claro cistocele y que tiene una incontinencia leve, moderada o severa a presiones menores de 100 cm. H20, pero con presiones por arriba de 80 cm. de H20. La tipo III es a que no tiene movilidad uretral ni cistocele (Una Deficiencia Intrínseca de Esfínter) y se escapa por debajo de 60 cm. de H20 (Según Mc Guirre). Y nosotros consideramos a una tipo IV, si existe un escape de orina por que existe deficiencia intrínseca de esfínter y movilidad uretral con descenso vesical, pero con una presión entre 80-100 cm. H20. Todo ello a las maniobras de Valsalva en el llenado de la cistomanometria. 3.- Existen otros tipos de incontinencia urinaria como las de tipo neurogénico con hiperactividad neurogénica y altas presiones vesicales, existe incontinencia por enuresis, escape continuo y escurrimiento urinario. 4.- En el varón de edad avanzada y también en la mujer adulta mayor, puede haber incontinencia urinaria por otras causas y para ello se menciona un método pnemotécnico con las siglas de F_R_A_U_D_E. para recordar más fácilmente las etiologías posibles y diferenciales semiológicas de incontinencias urinarias. 5.- En pediatría: existen múltiples aspectos semiológicos de incontinencia urinaria y así de manera sintética se mencionan: semiología de incontinencia urinaria estructural, semiología de incontinencia urinaria neurológica, enuresis monosintomática y no monosintomática. 6.- Debe recordarse que de manera específica en el varón posoperado de próstata por resección transuretral y más por cirugía radical retropúbica, laparoscópica y robótica, es variable pero persiste la incidencia y prevalencia de incontinencia urinaria de diferente grado, es decir, leve, moderada y ahora, casi nunca severa.. REFERENCIAS RECOMENDABLES: 1.- S.I.C.- C.I.S (POR SUS SIGLAS EN INGLES. 2019. 2.- WEIN ALAN , KACHACK DIANE .Journal of Urology. 2002. 3.- URETA S. Sergio. Sociedad Mexicana de Geriatría. Invitación. 2012.

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MÓDULO 2 INCONTINENCIA URINARIA EN PEDIATRÍA DESCRIPCIÓN: . Pérdida involuntaria de orina debido a una anomalía subyacente. . Enuresis: mojar involuntariamente, generalmente en la noche, sin tener una enfermedad aparentemente subyacente., anatómica ni funcional. “El niño que moja la cama” es el problema mas frecuente visto en urología pediátrica. La mayoría son enuréticos y la mayoría mejoran espontáneamente. .Enuresis nocturna implica “mojado de noche” y enuresis diurna es enuresis no monosintomática, puede tener frecuencia, urgencia, problemas digestivos etc. . Enuresis primaria: el niño nunca ha estado seco. Enuresis secundaria: ha estado el niño seco por 6 meses y después vuelve a mojar. DIAGNOSTICO: HISTORIA CLINICA: .Edad del niño: 15 % continúa después de los 5 años. Y posteriormente tienen enuresis nocturna los adolecentes hasta el 1%. .Sexo: es mas común en niños que en niñas, la frecuencia en el día es mayor en las niñas. .Mas de una vez, sugiere POLIURIA. .La enuresis nocturna monosintomática pura, no requiere de mayor investigación en general. .La enuresis secundaria implica un trastorno adquirido. .La enuresis primaria puede implicar una implicar una anomalía congénita. Y deberá ser investigada después. .Escurrimiento de orina en una chica puede sugerir adherencias labiales. .Puede haber síntomas de vaciamiento diurno asociados como frecuencia, urgencia, debilidad del chorro urinario. .El 39% con mojado de día y de noche tienen síntomas que pueden sugerir una vejiga hiperactiva. .Puede haber una disminución de la capacidad vesical disminuida, vejiga hiperactiva, disfunción de vaciamiento adquirida o una INFECCION DE VIAS URINARIAS. .El chorro intermitente puede indicar disinergia de E-D u obstrucción uretral. .Una urgencia suprimida parcialmente, sugiere hiperactividad vesical. .La frecuencia aumentada de los movimientos intestinales de los niños enuréticos con escape diurno, a menudo cursan con constipación crónica o encopresis, pueden tener pueden tener señales de problema de disfunción subyacente y/un problema neurológico. .Problemas psicológicos como, nuevos hermanos, cambio de domicilio, una escuela diferente o una muerte de un familiar puede ser un factor contribuyente. .Factores socioeconómicos cambiantes. .Pueden utilizar algunos trucos las niñas y los niños, cruzarse de piernas, sentarse en los pies y hacer lo que se llama, LA CORTESIA DE VINCENT, esto se precia más fácil cuando hay vejigas hiperactivas. . Algunos niños cruzan sus piernas, saltan y se presionan su pene.

.La historia familiar médica, o historia de enuresis en los padres hace mas frecuente la presencia de enuresis. .Las infecciones de vías urinarias pueden llevar al escape de orina. El reflujo vesivoureteral ha sido asociado con contracciones involuntarias no inhibidas de vejiga hiperactiva. Muy probable que todos los niños con mielodisplasia tengan incontinencia diurna. La incontinencia secundaria a una mielodisplasia en el niño puede indicar una adherencia o fijación medular. EXAMEN FÍSICO: .Estado mental. Nivel de desarrollo. .Examen Abdominal: masas abdominales pueden causar compresiones extrínsecas de la vejiga originando incontinencia. .Una masa palpable, en hipogastrio, central, de larga evolución, puede ser una vejiga distendida y llena por algún problema de hipocontractilidad. .Examen de la espalda. Hoyuelos, sacro corto, defectos espinales, o manchas de pelo (disrrafia medular). Glúteos aplanados, hendidura baja de glúteos o coxis no palpable, sugiere agenesia sacra. Examen Genitourinario: evaluar sensación genital y perineal para problema neurológico., las epispadias pequeñas ocultas o hipospadias pueden presentarse como incontinencia urinaria. .Cúpula vaginal: Hay que sospechar de adhesiones labiales de vulva cuando hay encharcamiento de orina en la vagina. .Uréter ectópico: El uréter ectópico en periné es una causa de humedad constante en niñas .Examen rectal: Puede ser una gran herramienta en ausencia de tono del esfínter anal. .Examen de extremidades, observar cómo camina, simetría, claudicación, coordinación, atrofia, fuerza muscular y tamaño para descartar un problema neurológico. .Examen neurológico: cuando se sospeche que existe una neuropatía. .Observar vaciamiento: fuerza del chorro, calibre carácter y duración del mismo. PRUEBAS DIGNOSTICAS: Laboratorio: Urinalisis, Urocultivo. Imagen: Placa simple de abdomen: KUB., .Ultrasonido renal y pélvico (vejiga, anexos, vesículas seminales, ). .Cistouretrografía de llenado y de vaciamiento. Valvas uretrales, estenosis uretral, divertículos vesicales etc. . Urografía excretora. Riñón único, ectopia cruzada, doble ectopia, etc. Urota: Simple y con medio de contraste (tener cuidado con la función renal. Imagen de Resonancia. Radioisótopos. Evaluar riñones dobles, monorenos, riñones en herradura, ectopias renales, reflujo vesico ureteral. Urodinamia: paradisfunciones vesicouretrales con diferentes tipos de incontinencia urinaria. y para problemas neurogénicos, se puede emplear también la videourodinamia. Uretrocistoscopía: valvas uretrales, no tiene mayor aplicación. en general en enuresis.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Incontinencia estructural: . Duplicación ureteral con ectopia. . Complejo extrofia-epispadias. . Valvas uretrales posteriores. . Duplicación ureteral. . Fístula vesical. . Vejiga fibrótica, posoperada o posradiación. . Adherencias labiales. . Sinus urogenital. . Ano imperforado. Incontinencia Neurogénica: . Mielodisplasia (meningocele). . Disrafias ocultas. . Lipoma intradural (distomeatomielia). . Filum terminale comprimido (quiste dermoide). . Meningocele sacro anterior. . Agenesia de sacro, trauma espinal, parálisis cerebral. Enuresis nocturna aislada: Enuresis complicada: . Síndrome de vejiga perezosa . Síndrome de Hinmann -Allen. . Síndrome de frecuenciaurinaria en el día. . Síndrome de incontinencia de la risa. . Vejiga hiperactiva. TRATAMIENTO: Conservador . Terapia conductual. . Tratar constipación. . Biofeed-back. . Modificación de dieta. Café, picante, ácidos fuertes. Alimentos con fibra e hipocalóricos. . Mejoría de la higiene perineal con apropiadas técnicas de vaciamiento. (cateterismo intermitente limpio. Medicamentos: . Vaciamiento por hiperactividad del detrusor . Anticolinérgicos. . Oxibutinina o.2 mgs.X kg. de peso . Ditropán XL 5mg. X día . Detrusitol 2 mg. Por día . Tolterodine 0.02 mg X Kg X dia. . Antimuscarinicos 2-3 . Solifenacina dosis por KgX día. . Dorifenacina O.2 mg. X Kg. dia.

Alfa-adrenérgicos: . Terazocina. . Doxizocina. . Tamzulocina. . Alfuzocina. Estimulantes beta adrenérgicos orales. .Mirabegron - Mybertric. ESTOS ÚLTIMOS TODAVIA POCO UTILIZADOS EN PEDIATRÍA. Quirúrgicos: . Estructural: aliviar la anormalidad estructural . Neurogénico: Vejiga de baja compliance pueden necesitar enterocistoplastía, toxina botulínica muy bien dosificada, Estimulación del nervio tibial posterior, neuromodulador sacro (en S3). . Enuresis complicada: no se emplea cirugía. Hay resultados favorables con toxina botulínica vesical bien dosificada por Kg de peso. PRONÓSTICO: . Si se tienen buenos cuidados el pronóstico va de bueno a excelente. SEGUIMIENTO: .Se debe de seguir un monitoreo periódico y progresivo en intervalos para evitar el DAÑO A LAS VIAS URINARIAS SUPERIORES. Bibliografía. Feldman A. Bauer S. Diagnóstico y Manejo de disfunciones del vaciamiento. Curr. Opin. Pediatr.2006.; 18: 139-147. Hendom A. Joseph D. Urinary Incontinence Pediatr. Clin. N.Am. 2006.53: 363377. Mc. Kena L. Mc Kena P. Modern Manegemente of Urological Pediatric Incontinence. WOCN. 2004; Nov/Dec.. 351-356. Gomella G. Leonard. The five minutes urology consult. Edit.Limpinkott. Williams and Wllkins. Second Edition. 2010.

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MÓDULO 2.2 Enuresis Definición. Síntoma caracterizado por la perdida involuntaria de orina durante el sueño en pacientes mayores de 5 años. Debe suceder sin que el paciente sea consciente a diferencia de la nicturia donde el paciente se despierta para ir a orinar. Afecta más frecuente a niños en relación 3:1. Se considera normal hasta los 5 años presentándose hasta en 25%, con una resolución espontanea del 15% por año. De tal forma que a los 5 años solo la presentan 15% y a los 15 años solo 1%. Todo niño con mas de 6 años y enuresis se debe valorar por urología, para descartar patologías significativas. Síntomas urinarios Presentación más común mono sintomático con incontinencia urinaria durante el sueño. 20% pacientes se presentan con síntomas de almacenamiento y vaciamiento (frecuencia, urgencia y nicturia/ pujo, intermitencia, chorro débil y hesitación), así como maniobras de continencia. 15% pacientes se presentan con estreñimiento oculto o encopresis. Clasificación. Se clasifica en base a el tiempo de inicio de los síntomas y la coexistencia de alteraciones urinarias y digestivas relacionadas 1. Enuresis primaria: No han estado secos nunca, o menos de 6 meses previo al inicio de la enuresis. 2. Enuresis secundaria: Pacientes habían permanecido secos más de 6 meses previo al inicio de la enuresis. 3. Enuresis mono-sintomática: Mas frecuente 68.5% de los casos, solo se presentan con la enuresis. 4. Enuresis no mono sintomática: Presente 31.5% pacientes, se presentan con otros síntomas de tracto urinario bajos. Factores etiológicos de la enuresis Causa primaria: Retardo en el desarrollo normal del niño: Falla de despertar combinado con aumento de producción de orina nocturna y vejiga hiperactiva. - 30% asociado con retraso del habla y torpeza motora. - Factor genético: Riesgo si uno de los padres tenia enuresis 44%, si ambos ..77%. - Aumento de producción de orina en la noche por reducción de la producción de hormona antidiurética en la noche.

Causa secundaria: Por trastornos patológicos: Infección de trato urinario no tratada, estrés psicológico, apnea del sueño, hipotiroidismo, estreñimiento. Diagnóstico. Se busca encontrar las alteraciones urinarias asociadas Interrogatorio Búsqueda de antecedentes de enuresis, síntomas de tracto urinario inferior (Urgencia, frecuencia, nicturia, frecuencia, hesitación, intermitencia, fujo débil), anomalía del sueño e infecciones de tracto urinario, tratamientos previos y antecedente heredofamiliar. Valorar a los padres, medidas que han tomado y el nivel de ansiedad que presentan. Valorar desarrollo del niño: Desarrollo psicomotor, lenguaje, adaptabilidad y reacción a estrés y frustración. Valorar nivel afectivo: Depresión, ansiedad, baja autoestima y conflictos no reconocidos con padres, hermanos, otros familiares y escolares. Exploración física. Examen físico y exploración neurológica Examen mental Estudios complementarios - Examen general de orina - US de tracto urinario - Química sanguínea - Radiografía de columna lumbosacra - Pacientes de mas de 12 años o con enuresis mixta requieren estudio de urodinamia: Uroflujometria libre y estudio de urodinamia invasiva Tratamiento. Derivar a manejo por urología a pacientes no mono sintomáticos, sospecha de causa secundaria, y sin respuesta al tratamiento. No todos los pacientes van a requerir tratamiento y este se debe ofrecer en base a la incomodidad del niño con el padecimiento, ya que en menores de 7 años el tratamiento medico no va a superar las tasas de remisión espontanea de la enuresis. En caso de trastorno mono sintomático solo se trata la enuresis, en no mono sintomático se debe tratar la causa secundaria Tratamiento no farmacológico Intervenciones conductuales y físicas simples Requieren que los padres y pacientes estén motivados, así como la persistencia para lograr un resultado exitoso. - No se debe castigar, reprender o maltratar al niño. - Uso de refuerzo positivo mediante premios, micción por horario durante la noche ya sea mediante el uso de alarmas o que el padre levante al niño.

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- Involucrar al niño en el aseo - Alarma con detector de humedad: Eficaz 60-70% de los pacientes, sin embargo, con recurrencia hasta 50% de los casos. Es el tratamiento más efectivo con los mayores resultados a largo plazo. Se busca que el paciente reconozca el vaciado de la vejiga y aumentar la capacidad vesical. Se debe usar hasta lograr 14 noches secas lo cual se logra entre las 5-24 semanas. - Tratamiento del estreñimiento: Se a observado que los pacientes que tienen estreñimiento oculto mejoran con su tratamiento, esto asociado a que el estreñimiento produce activación del sistema parasimpático y con ello hiperactividad del detrusor. - En pacientes con obstrucción de vías respiratorias altas, la ortodoncia y cirugía correctora mejora el sueño en niños con apnea del sueño o que roncan. Tratamiento farmacológico. Imipramina y otros antidepresivos tricíclicos 1. Eficacia menor al 50% 2. Utilidad por efecto anticolinérgico y relajación del detrusor, mejoría de las características del sueño y probable efecto antidiurético 3. Uso en dosis 0.9-1.5mg/kg/día vía oral 1-2 hrs antes de acostarse, por 3-6 meses. 4. Efectos secundarios: Ansiedad, insomnio y cambios de personalidad Desmopresina - Análogo de vasopresina, reduce la producción de orina durante la noche - Eficacia 40- 80%, con recaída alta, reduce de inmediato el numero de noches húmedas, pero al suspender el medicamento vuelve la enuresis - Dosis 20-40mg intranasal o 200-400mg via oral dosis única al acostarse por 3-6 meses. - Único efecto secundario grave: Intoxicación hídrica si se ingieren muchos líquidos 1-2 hrs antes de tomarlo. Oxibutinina - Anticolinérgico y relajante muscular: Disminuye la hiperactividad del detrusor y aumenta la capacidad vesical. - Dosis 0.3-0.4mg/ kg/día cada 12-24 hrs por 3-6 meses. - Efectos secundarios: Boca seca, vértigo y estreñimiento. Factores de respuesta al tratamiento Manejo conservador con alarma. - Bueno: Menos de 4 noches húmedas por semana, motivación del niño y preocupación de los padres y del niño - Malos: Capacidad vesical < 45%, Déficit de atención con hiperactividad, situación de estrés, intolerancia de los padres a la enuresis. Manejo con desmopresina.

- Buenos: Reducción de numero de noches húmedas - Malos: Capacidad vesical <75% Valorar respuesta al tratamiento. Se valora mediante la cuantificación de episodios enuréticos en 14 días. Según la Sociedad internacional de continencia en niños. -No respuesta: Reducción del 0-49% en el número de noches húmedas. -Respuesta parcial: Reducción del 50-89% del número de noches húmedas. -Respuesta: Reducción de 90% o mas en número de noches húmedas. -Respuesta completa: Reducción del 100% en las noches húmedas, o menos de una noche húmeda al mes. Bibliografía 1.Walker R. A Nocturnal Enuresis. Prim Care. 2019 Jun;46(2):243-248. 2.Caldwell P, Deshpande AV, Von Gontard A. Management of nocturnal enuresis. BMJ 2013;347: f6259 3.Kuwertz-Bröking E, von Gontard A. Clinical management of nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol. 2018 Jul;33(7):1145-1154. 4.Katz EG, MacLachlan LS. Nocturnal Enuresis in the Adult. Curr Urol Rep. 2020 Jun 6;21(8):31.

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Modulo 2.3 Incontinencia Urinaria en los adultos mayores Dra. Laura Coretta Mejía Ríos Envejecimiento y vejez Desde la gerontología es importante dejar claro que vejez y envejecimiento son conceptos diferentes. Al proceso que inicia desde el nacimiento y termina con la muerte se le conoce como envejecimiento. Y la vejez es una etapa de vida que comienza a los 60 años y es considerada la última etapa de vida y forma parte del envejecimiento.1 El envejecimiento humano es un proceso gradual y adaptativo, caracterizado por una disminución relativa de la respuesta homeostática, debida a las modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas, propiciadas por los cambios inherentes a la edad y al desgaste acumulado ante los retos que enfrenta el organismo a lo largo de la historia del individuo en un ambiente determinado. En términos generales, se acepta que el envejecimiento inicia temprano en la vida y que los cambios biológicos relacionados con él aparecen de manera asincrónica en distintos aparatos y sistemas. En algunos organismos es posible detectar desde muy temprano los primeros indicios de lo que será su envejecer. Ello puede traducirse en vulnerabilidad a la presencia de enfermedades crónico-degenerativas, cuya prevalencia se va acrecentando conforme aumenta la edad. Por otra parte, el proceso de envejecimiento no está condicionado únicamente por características biológicas, pues también existen patrones sociales, culturales y ambientales que claramente intervienen. La vejez es la etapa de la vida cuyo inicio es determinado por cada sociedad. Actualmente, en los países en desarrollo como México se acepta como inicio de la vejez los 60 años, mientras que en los países desarrollados esa edad es a los 65 años. La vejez se define también como una construcción social tanto individual como colectiva que determina las formas de percibir, apreciar y actuar en ciertos espacios socio históricos. La vejez es consecuencia de las etapas que le antecedieron y refleja la biología, el contexto social, la visión y la actitud ante la vida de cada persona. Datos y cifras .Entre 2020 y 2030, el porcentaje de habitantes del planeta mayores de 60 años aumentará un 34%. .En la actualidad, el número de personas de 60 años o más supera al de niños menores de cinco años. En 2050, el número de personas de 60 años o más será superior al de adolescentes y jóvenes de 15 a 24 años de edad.

.En 2050, cerca del 65% de las personas mayores vivirá en países de ingresos bajos y medianos. .La pauta de envejecimiento de la población es mucho más rápida que en el pasado. .Todos los países se enfrentan a retos importantes para garantizar que sus sistemas sanitarios y sociales estén preparados para afrontar ese cambio demográfico. Fragilidad Una “persona mayor frágil” se define como alguien de 65 años o más y con actividad física, movilidad, fuerza, nutrición y resistencia parciales o totales, de acuerdo con el modelo fenotípico de fragilidad de Fried. La fragilidad se asocia con comorbilidad, discapacidad, y polifarmacia pero los términos no son sinónimos. Sin embargo, las personas frágiles suelen tener múltiples afecciones médicas crónicas, toman múltiples medicamentos, requieren el cuidado de otros y asistencia para realizar algunas o todas las actividades básicas de la vida diaria, a menudo son confinados en casa o institucionalizados. Incontinencia urinaria La Sociedad Internacional de Incontinencia ICS define a la incontinencia urinaria como “la queja de la perdida involuntaria de orina”. Existe varios tipos de incontinencia urinaria: IU de urgencia: queja de perdida involuntaria de orina asociada con la urgencia. IU de esfuerzo: queja de perdida involuntaria de orina por esfuerzo o esfuerzo físico. IU insensible: queja de perdida involuntaria de orina en la que el individuo es consciente de la perdida de orina, pero no sabe cómo o cuando ocurrió. IU postural: queja de perdida involuntaria de orina durante el cambio de postura o posición. IU asociada a la discapacidad: queja de pérdida involuntaria de orina en presencia de una incapacidad funcional para llegar al inodoro a tiempo debido a un impedimento físico y/o mental. Cambios relacionados con la edad relevantes para IU. .Degeneración axonal y muscular .Función vesical: disminución de capacidad, disminución de sensación de llenado .Uretra: disminución presión cierre en la mujer. .Próstata: aumento de incidencia de obstrucción prostática benigna, aumento de incidencia de cáncer de próstata. .Disminución de estrógenos (mujeres).

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.Aumento de producción nocturna de orina .Alteración de concentraciones y acciones de neurotransmisores centrales y periféricos. .Inmunosenescencia Factores externos que causan o contribuyen a la IU Muchas clases de medicamentos pueden causar o contribuir al desarrollo de la IU. Existe evidencia que ha confirmado el papel de los bloqueadores alfa en la inducción de la IU en las mujeres, con un OR ajustado de 4,98.6,7 Se ha relacionado una amplia gama de medicamentos en la causa de la IU con diversos grados de evidencia los cuales son: agonistas alfa adrenérgico, antagonistas alfa adrenérgico, IECAs, anticolinérgicos, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de colinesterasa, diuréticos, litio, analgésicos opioides, psicotrópicos: sedantes, hipnóticos, antipsicóticos, antagonista receptor histamina 1, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, gabapentina, AINEs. Las enfermedades como la diabetes mellitus, enfermedad degenerativa articular, enfermedad pulmonar crónica obstructiva, falla cardiaca congestiva, insuficiencia venosa de miembros inferiores, apnea del sueño, constipación e impactación fecal, condiciones neurológicas como: infarto, enfermedad de Parkinson, demencia, depresión. Factores ambientales como baños poco accesibles, instalaciones sanitarias inseguras, sin cuidadores para asistencia para ir al baño, así como restricciones físicas. Evaluación del adulto mayor con IU. Al igual que con todos los síndromes geriátricos, puede ser necesaria una colaboraciónn eficaz entre médicos de atención primaria, geriatras, especialistas quirúrgicos, enfermeras, otros profesionales de la salud y cuidadores, tanto formales como informales, para una evaluación y manejo óptimo de la IU en personas mayores frágiles. Muchas personas mayores frágiles tienen discapacidad y comorbilidad coexistentes, las cuales pueden influir en la presentación clínica y la evaluación de la IU, así como en la respuesta a las intervenciones. Las personas mayores frágiles no solo tienen un mayor riesgo de sufrir efectos adversos no deseados del tratamiento, sino que también pueden beneficiarse en dominios distintos de la IU. Una revisión de los puntos de vista de residentes de hogares de ancianos sobre la continencia mostró que valoraban tener una función independiente del intestino y la vejiga, pero creían que la incontinencia era inevitable e intratable. Los adultos mayores a menudo tienen bajas expectativas y rechazan más evaluaciones y tratamientos. Hay pocos datos

sobre las expectativas de las personas mayores o frágiles con respecto a tratamientos específicos. Gibson et al en su articulo pregunta "¿Es posible alguna vez la cura completa?" Esto depende no solo del paciente individual, sino también del tratamiento y del objetivo de tratamiento acordado. Si bien ningún geriatra respalda la “discriminación por edad” o el nihilismo terapéutico, la evidencia de la investigación sugiere que la sequedad total es poco probable para las personas institucionalizadas frágiles con deterioro cognitivo y funcional severo. Sin embargo, incluso la IU “intratable” es susceptible de intervenciones que pueden mejorar la función urinaria e intestinal y la calidad de vida del paciente. Es importante realizar una historia clínica detallada con especial enfoque en comorbilidades y medicamentos. Identificar problemas de discapacidad motriz. Así como definir los objetivos y metas del tratamiento. Se recomienda realizar un examen rectal, evaluación funcional que incluya movilidad, desplazamiento, destreza manual, habilidad para vestirse y desvestirse, habilidad para ir al baño. Una evaluación de depresión y evaluación cognitiva. Tratamiento Cambios en el estilo de vida Los cambios en el estilo de vida, como la restricción de líquidos, la restricción de cafeína o alcohol y la pérdida de peso, ya sea solas o en combinación, en adultos mayores frágiles no se han evaluado. Algunas intervenciones pueden ser inapropiadas o poco prácticas para usar en adultos mayores frágiles; sin embargo, la edad avanzada por sí sola no debe impedir el uso de intervenciones en el estilo de vida si la evaluación lo justifica. Se debe tener precaución al recomendar la restricción de líquidos, ya que la deshidratación es común en los residentes de cuidados a largo plazo10 y en los pacientes hospitalizados mayores frágiles recién ingresados.11 Intervenciones conductuales Las intervenciones conductuales, con o sin cambios relacionadas con el estilo de vida, han sido un pilar del tratamiento de la IU en los pacientes ancianos frágiles e incluyen dos tipos principales: programas de evacuación, que incluyen estrategias para suprimir la urgencia y retrasar la micción, y entrenamiento de los músculos del piso pélvico. Recientemente, se ha recomendado el entrenamiento funcional con ejercicio dirigido a mejorar la movilidad y el uso del baño para adultos mayores frágiles, especialmente aquellos en entornos de atención a largo plazo, que corren el riesgo de no poder ir al baño.12 Las intervenciones conductuales pueden ser particularmente apropiadas porque tienen pocos efectos secundarios.

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Los programas de micción, algunos requieren la participación activa de los cuidadores, se usan predominantemente con personas mayores frágiles.Estos programas pueden usarse para aquellos con deficiencias cognitivas y físicas que tienen dificultad para aprender nuevos comportamientos o dificultad para participa r activamente en actividades de autocuidado, así como con adultos mayores frágiles sin estas deficiencias. Tratamiento farmacológico Las personas frágiles con IU deben someterse a una evaluación integral de los factores causales remediables y, si es práctico, someterse a una prueba de intervenciones conductuales y de estilo de vida antes de iniciar la terapia farmacológica. En general, el tratamiento farmacológico no debe usarse para aquellos que no intentan ir al baño cuando se les ayuda, se agitan al ir al bañoo o están tan deteriorados funcional y cognitivamente que no hay perspectiva de un beneficio significativo. Algoritmo propuesto por la ICS para el manejo y tratamiento de la incontinencia urinaria en hombres y mujeres mayores frágiles.

Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores

MODULO 2 2.4 Incontinencia Urinaria en Mujeres DRA. PAULETTE AVILA BOSA Ciclo miccional Se basa en la integración de eventos neuromusculares, mecanismos anatómicos y neurológicos. Se trata de un complejo patrón de señales aferentes y eferentes de los nervios parasimpáticos, simpáticos, somáticos y sensoriales. Fase de llenado Fase pasiva: la orina llega constantemente va a producir un estiramiento de las paredes vesicales la cual a diferencia de lo que ocurre en el resto de los músculos lisos del organismo no responde con contracción sino con adaptación o acomodación vesical a los volúmenes crecimientos sin que aumente la presión en su interior. En el estiramiento de la pared se originan los estímulos aferentes del arco reflejo de la micción. Este es el estímulo propioceptivo que siguiendo al parasimpático ingresa a la medula y asciende hasta el centro ordenador de la micción. Cuando el volumen vesical alcanza 150-250ml se hace consiente y se percibe como deseo miccional, sensación que irá en aumento hasta los 500ml. Los factores responsables de la continencia son: 1. Acomodación vesical: propiedad miofibrilla 2. Parasimpático inhibido: por lo tanto, el detrusor está relajado 3. El simpático está activado por lo cual y por la localización de los receptores se produce la relajación del cuerpo vesical y la contracción del cuello vesical y la uretra. La presión uretral aumenta progresivamente con el llenado vesical por incremento del tono basal de la musculatura estriada mediada por el bucle gamma. El esfínter estriado no interviene voluntariamente en la continencia, sino que lo hace pasivamente por su tono. El cuello vesical está cerrado en esta fase. Fase de vaciamiento/micción El vaciamiento puedes ser voluntario o involuntario e implica una inhibición de la medula espinal, de reflejos somático y simpático y la activación de las vías parasimpáticas vesicales, el entro de organización el cual está en el tronco cerebral rostral. Cuento el sujeto decide vaciar su vejiga, comienza esta fase. Se inicia con la relajación voluntaria del esfínter estriado uretral (todo el piso pélvico). A esto sigue una caída de la presión intrauretral e inmediatamente la contracción armónica y sostenida del detrusor, con aumento brusco de la presión vesical sin la participación necesaria de la presión abdominal. La contracción de las fibras musculares del detrusor provoca la apertura del cuello vesical, principalmente del labio posterior. Esta fase finaliza con la contracción espasmódica de la plancha perineal y del esfínter estriado uretral seguida de la relación del detrusor reiniciándose el ciclo.

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Características de esta fase: 1. Mientras la relación del esfínter es mediada por el sistema nervioso esquelético (N. pudendo), la contracción del detrusor se produce por la activación del parasimpático sacro (N. pélvico) con la descarga del reflejo correspondiente. 2. El simpático se inhibe activamente con lo cual se favorece la contracción del detrusor y se relaja la uretra lisa. Definición La sociedad internacional de continencia la define como: “La queja por cualquier perdida involuntaria de orina” Incontinencia urinaria de urgencia: Perdida involuntaria de orina acompañada o precedida inmediatamente de urgencia. Incontinencia urinaria de esfuerzo: Perdida transuretral de orina involuntaria en forma sincrónica con el esfuerzo, ejercicio, estornudos o tos. Epidemiologia Es un problema de salud mundial con un fuerte impacto social y económico Se ha calculado que la IU afecta al 5-69% de las mujeres En general la IU es el doble de frecuente en las mujeres que en los varones En las mujeres fue la causa de más de 1.1 millones de consultas en el año 2000 en EUA. La prevalencia oscila entre el 5-72% Un pico amplio alrededor de la edad media de la vida (30-40 años) Un incremento continuo en las mujeres de edad avanzada (30-50%) En las mujeres jóvenes y de mediana edad predomina la incontinencia de esfuerzo En mujeres mayores predomina la incontinencia urinaria mixta En todos los grupos de edad la IU de esfuerzo es la más común, seguido por la IU mixta Durante el embarazo tiene una prevalencia de 31-60%, pero se resuelve en la mayoría de los casos Factores de riesgo Sexo femenino Edad avanzada, paridad y vía de parto: parto vaginal, partos instrumentados, así como el peso del producto al nacer. Es un factor de riesgo para IU de esfuerzo, prolapsos urogenitales e incontinencia anal. Existen estudios que sugieren que la cesárea electiva reduce la incidencia de IU Obesidad: El sobrepeso aumenta la susceptibilidad a la UI y la pérdida de peso la disminuye Menopausia: Parece que la perdida de estrógeno contribuye al desarrollo de la enfermedad, por lo que el reemplazo de estrógenos mejora los síntomas tanto de IU de esfuerzo como de la urgencia. Diabetes mellitus: es un factor de en la mayoría de los estudios. La neuropatía diabética y vasculopatía son los posibles mecanismos. Actividad física: paree ser un factor de riesgo independiente en mujeres mayores. A actividad física podría conducir a una reducción IU Histerectomia: Sigue siendo un actor de riesgo para la IU posterior, pero la evidencia es inconsistente.

Demencia: De moderada a severa en mujeres mayores es un factor de riesgo independiente para la IU. Factor hereditario: Los datos de estudios con fenómenos que indican que hay un importante componente genérico en la IU. Otros: tabaquismo, tos crónica, estreñimiento y antecedentes de cirugía pélvica se han relacionado con la IU. Etiología 1. Anomalías en la vejiga: Hiperactividad del detrusor “la presencia de contracciones involuntarias del detrusor, espontaneas o provocadas, durante la fase de llenado” a. Causas de hiperactividad del detrusor: hiperactividad idiopática, hiperactividad del detrusor neurogénica e hiperactividad del detrusor no neurogénica. 2. Disminución de la distensibilidad vesical la cual puede ser neurogénica (mielo displasia, síndrome de SHY- Drager, daño o lesión de la medula espinal supra sacra, histerectomía radial, resección abdominoperineal), no neurogénica (cistitis tuberculosa, cistitis actínica, sonda vesical a permanencia y obstrucción del tracto de salida vesical) 3. Anomalías del esfínter (hipermovilidad uretral o deficiencia intrínseca del esfínter) Evaluación inicial y diagnóstico La evaluación inicial comprende una historia clínica completa, examen físico, estudios de laboratorio de rutina y pruebas de función renal Historia clínica (evaluar la frecuencia y severidad de la incontinencia con cuestionarios y diarios miccionales, patologías asociadas, factores de riesgo o causas transitorias y medicamentos) La evaluación diagnóstico más avanzada incluye pruebas de flujometría y urodinamia, evaluación endoscopia y de imagen del tracto urinario La condición esencial para el diagnóstico es la constatación de la incontinencia presenciada por el examinador sin embargo, el diagnóstico definitivo de la etiología exacta de la incontinencia requiere una evaluación uro dinámica completa los signos son observados por el medico por medios sencillos: Examen neurológico, examinar abdomen y los flancos, tacto rectal (inervación del sacro S2-S4, reflejo bulbocavernoso) Observación de la perdida de orina con la tos El uso de diarios miccionales Prueba de la almohadilla Puntuaciones de síntomas e instrumentos, así como la calidad de los instrumentos validados de la vida Examen general de orina Volumen residual postmiccional Estudios uro dinámicos que reflejan la condición definitiva fisiopatológica que está causando la incontinencia

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Otros estudios Examen general de orina Volumen Residual Postmiccional Diario miccional Síntomas y cuestionarios de calidad de vida Test de protectores Prueba de la tinción de orina Tratamiento Incontinencia urinaria urgencia Detrusor hiperactivo: Tratar la enfermedad subyacente, modificar conductas, terapia del piso pélvico, agentes farmacológicos orales (antimuscarínicos, relajantes musculares, antidepresivos y agentes intravesicales), neuromodulación, enterocistoplastia, autoamplicación, procedimientos de denervación y derivación urinaria. Tratamiento incontinencia urinaria de esfuerzo Técnicas de rehabilitación y terapia conductual Tratamiento farmacológico (antidepresivos tricíclicos, inhibidor dual de serotonina-noradrenalina, estrógenos, agentes de engrosamientos uretrales, cirugía para IUE en mujeres). Módulo 3.1 Incontinencia urinaria en varones postoperados Dr. Víctor Manuel Mucientes Avellaneda Introducción El cáncer de próstata es el segundo cáncer más común en hombres a nivel mundial, afectando a 1,1 millones de hombres por año. La prostatectomía radical y la radioterapia son opciones de tratamiento para el cáncer de próstata localizado. Por lo tanto se podría decir que la incontinencia en varones es una secuela conocida en pacientes tratados por cáncer de próstata, ya sea de manera quirúrgica o con radioterapia o crecimiento prostático benigno y la cual tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, la mayoría de los pacientes que presentan una incontinencia urinaria sufren una deficiencia intrínseca del esfínter aislada o asociada con hiperactividad del detrusor Definición La incontinencia urinaria en varones se define como la salida de orina involuntaria al esfuerzo o al estornudar o toser. Epidemiología La tasa de incontinencia urinaria después de la cirugía por crecimiento prostático benigno es relativamente baja (0 a 8.45%). La incidencia de la incontinencia urinaria después de la prostatectomía radical es controversial, ya que las tasas varían oscilando entre 2.5 a 90%. Fisiopatología El mecanismo para la incontinencia posterior a la prostatectomía radical sigue sin estar determinado. Sin embargo, se han discutido varias hipótesis. El daño directo del esfínter interno o externo rabdoesfínter, acortamiento longitudinal, lesión en las estructuras de soporte de la uretra lesión en la inervación o incluso hipoactividad del músculo detrusor pueden perjudicar la continencia

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El soporte anatómico y la inervación pélvica se han identificado como contribuyentes importantes para la continencia post prostatectomía. La experiencia del cirujano, así como, la dificultad del evento quirúrgico es contribuyentes para el desarrollo de incontinencia urinaria después de la prostatectomía. La preservación del cuello de la vejiga y fijación de la anastomosis de la vejiga con la uretra se asocian con mejores tasas de continencia La continencia es generalmente facilitada por la combinación de la acción del músculo detrusor, el esfínter interno, el rabdoesfínter y los ligamentos pubouretrales. Después de la prostatectomía el esfínter uretral proximal y los ligamentos suspensorios se extirpan y como consecuencia la continencia urinaria posterior al procedimiento depende en gran medida del rabdoesfínter Evaluación Dentro de la evaluación se deberá informar a los pacientes que se someterán a una prostatectomía de todos los factores conocidos que podrían afectar la continencia urinaria como la edad del paciente, mayor tamaño de la próstata, menor longitud de la uretra membranosa. Por otro lado, se deberá aconsejar a los pacientes sobre el posible riesgo de incontinencia durante la excitación y la actividad sexual (climacturia) después del procedimiento quirúrgico, que puede ocurrir hasta en un 30% de los casos. Los pacientes que se someten a prostatectomía generalmente se espera continencia urinaria a corto plazo y generalmente mejoran 12 meses después del procedimiento quirúrgico en algunos casos puede persistir y requerir tratamiento quirúrgico. La mayoría de los hombres sometidos a una prostatectomía no son continentes en el momento de la extracción de la sonda ya que la continencia no es inmediata. Previo y posterior al procedimiento quirúrgico se debe orientar a los pacientes para que realicen ejercicios musculares del suelo pélvico o suelo pélvico, si a pesar del tratamiento conservador, posterior a 6 meses, la paciente continua con síntomas molestos se deberá valorar la necesidad de manejo quirúrgico. Tratamiento Terapia conservadora y farmacológica Aunque existe evidencia contradictoria sobre la importancia del tratamiento conservador después de la prostatectomía en la incontinencia urinaria 10, el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP) aún se considera como la primera opción de tratamiento. La duloxetina, es un inhibidor de la recapturación de serotonina/norepinefrina, ya sea solo o en combinación con EMSP, puede acelerar la recuperación de incontinencia urinaria, pero a menudo se asocia con efectos secundarios gastrointestinales y del sistema nervioso central. Terapia Quirúrgica Si la terapia conservadora falla, las opciones de tratamiento quirúrgico deben ofrecerse a los pacientes. El esfínter urinario artificial (AUS) ha sido considerado el estándar de oro durante varias décadas. El modo de funcionamiento es una compresión circunferencial de la uretra basado en un mecanismo hidráulico. Hoy en día, varios procedimientos

alternativos con diferentes principios operativos compiten contra el esfínter urinario artificial. Estos procedimientos se clasifican en agentes de carga, cabestrillos masculinos y dispositivos de compresión. Agentes de carga En teoría, los agentes de carga pueden ser un tratamiento atractivo para pacientes con pérdida limitada de orina, no aptos para la cirugía, o bien, que no están dispuestos a la cirugía con dispositivos implantables 11. Sin embargo, los agentes de carga han sido desacreditados debido a diversas complicaciones, como embolización, migración, absorciones, reacciones alérgicas y fibróticas. Aunque los agentes de carga se utilizan comúnmente en la incontinencia urinaria femenina, la evidencia sobre el tratamiento de la incontinencia urinaria masculina es escasa. Además, no existe una técnica quirúrgica estandarizada. Se puede concluir que, actualmente, no existe recomendación para la utilización de agentes de carga para el tratamiento de la incontinencia urinaria masculina de esfuerzo. Cabestrillos Masculinos Los cabestrillos masculinos son procedimientos mínimamente invasivos en los que se coloca un cabestrillo por debajo de la uretra bulbar a través de un retropúbico o abordaje transobturador. Se clasifican en fijos y ajustables. Dispositivos de compresión circunferencial. Es un dispositivo de tres piezas que incluye un manguito uretral, bomba y depósito. El modo de funcionamiento es mecánico por compresión circunferencial de la uretra y se basa en un mecanismo hidráulico. El dispositivo más investigado es el AMS800. La tasa de continencia de estos dispositivos abarca entre el 61 y 100% 12. Por lo tanto, este AUS se recomienda para el tratamiento de la IUE masculina de moderada a grave. A pesar del resultado funcional favorable, el AUS es asociado con mayores tasas de complicaciones que los cabestrillos masculinos. La tasa media de infección y erosión en un análisis agrupado fue 8,5%, falla mecánica 6,2%, atrofia uretral 7,9% y la tasa media de reintervención fue del 26%. Si el esfínter artificial falla, la última opción es la derivación urinaria.

Dispositivos de compresión no-circunferencial. ProAct es un dispositivo de compresión no circular. El mecanismo se basa en dos balones que se colocan laterales a la uretra proximal. Los balones se llenan de forma ambulatoria y dan como resultado una compresión mecánica de la uretra. Las tasas de éxito se reportan entre 62 y 68% acompañadas de una tasa de explantación de 12,3%. Las complicaciones más frecuentes son la erosión (3,2-10,9 %) y la luxación (4-6,2 %) (72). Actualmente no existe una recomendación directa

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para la utilización de ProAct. Sin embargo, la evidencia limitada, lo evalúa como eficaz a corto plazo, aunque asociado a un alto riesgo de complicaciones y no debe ofrecerse a pacientes con antecedentes de irradiación pélvica. PERSPECTIVAS FUTURAS Y CONCLUSIONES El cáncer de próstata es uno de los más problemáticos y frecuentes. Suele ocurrir cuando los hombres todavía están en el período activo de sus vidas. Como consecuencia, Existe una gran demanda de terapias mínimamente invasivas. abordajes, susceptibles de preservar la continencia urinaria y función sexual. Lamentablemente, la incontinencia urinaria de esfuerzo es un evento adverso en el tratamiento de cáncer de próstata sometido a prostatectomía radical, pero también secundaria a radioterapia (radioterapia de haz externo como, así como braquiterapia) y criocirugía. A pesar de los procedimientos de rehabilitación como el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, bio retroalimentación, estimulación eléctrica, cambios en el estilo de vida o una combinación de estas estrategias, ningún tratamiento ha demostrado ser completamente eficiente aún. En cuanto a los tratamientos experimentales disponibles para la incontinencia urinaria posterior a cirugía, hay estudios que han demostrado una importante mejora de la continencia después de la inyección guiada por ultrasonido de fibroblastos y mioblastos en el esfínter (75). Otrolos ensayos clínicos también enfatizaron los resultados alentadores proporcionados por inyección de células madre en el rabdoesfínter y la inyección intravesical de toxina botulínica A. Lo más importante será elegir la opción de tratamiento individualizado para cada paciente según factores clínicos y sociales.

Módulo 3.3 Vejiga hiperactiva: La Incontinencia Urinaria (I.U.) aparece cuando la presión vesical supera a la de la uretra. Esto puede suceder como consecuencia de contracciones involuntarias del músculo detrusor, y se conoce como I.U. de urgencia, o como consecuencia de un cierre uretral defectuoso y a ésta se le denomina Incontinencia urinaria de Esfuerzo. De ambas a que más produce alteración en la calidad de vida es la I. U. de Urgencia, es decir la I.U. por vejiga hiperactiva. Existe sin embargo alguna confusión sobre la importancia de la hiperactividad vesical derivada de la inconsistencia en su definición y clasificación. La vejiga hiperactiva, afecta tanto a los hombres como a las mujeres. El problema se caracteriza por la presencia de contracciones descontroladas del Músculo de la vejiga (detrusor) durante la fase de llenado de la vejiga. Los síntomas típicos incluyen un aumento en el número de miccione (polaquiuria), un deseo intenso y súbito de orinar (urgencia) y si la contracción involuntaria no se suprime, aparece un I.U. de urgencia. La polaquiuria aparece como consecuencia de una reducción de la capacidad funcional vesical. Es al menos en parte un mecanismo de adaptación que adoptan los pacientes para evitar la fuga de grandes volúmenes de orina, al mantener un volumen relativamente bajo dentro de la cavidad vesical. Se puede decir que es una CUESTION DE URGENCIA. Muchos pacientes llegan a extremos insospechados para evitar la I.U. por ejemplo confinándose en su domicilio o restringiendo sus actividades, para estar cerca siempre de los sanitarios. Los síntomas como la polaquiuria y la urgencia tienen también un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes que lo sufren. Para estos pacientes, la pérdida del control vesical provoca a importante reducción de la libertad en sus vidas habituales. Las pruebas para medir la calidad de vida han mostrado que los pacientes con hiperactividad vesical tienen una calidad de vida significativamente peor que otros pacientes con otros problemas crónicos como loa diabetes, artritis. Otros estudios han mostrado que la calidad de vida de los pacientes con síntomas provocados por la hiperactividad vesical se ve afectada de forma más negativa que los que presentan una I.U. de esfuerzo o mixta. Esto reflejan probablemente las diferencias de los síntomas que se experimentan y la susceptibilidad de cada paciente. La vejiga hiperactiva es menos predecible que la I.U. de esfuerzo y quizá mixta., es probable que interrumpa con mayor frecuencia el sueño y las actividades diarias y conduce a menudo al escape de grandes volúmenes de orina. La vejiga hiperactiva y la incontinencia de esfuerzo son problemas que a menudo ni los pacientes ni sus médicos, resuelven. En una encuesta MORI llevada acabo en U.K., se ha hecho evidente que, aunque aproximadamente la mitad de los pacientes que la presentan, agradecerían alguna forma de tratamiento, existe igual que en México, una actitud renuente a la hora de buscar tratamiento. Solo un tercio de las mujeres que presentan I.U. habitual discuten problema con una enfermera o con un médico, en México, este porcentaje se eleva. Hasta dos tercios de los pacientes que buscan ayuda médica por primera vez, han presentado síntomas durante 2 años previos. Los motivos que esgrimen para esta notable reticencia a la hora de buscar ayuda incluyen una pobre esperanza de lograr un tratamiento efectivo y la vergüenza. Es una lastima, ya que los síntomas pueden aliviarse con éxito en la mayoría de los casos.

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En la actualidad, los pacientes que presentan una vejiga hiperactiva, tratan de controlar su problema con micciones frecuentes. Los que presentan incontinencia, utilizan compresas o trusas absorbentes. No obstante, los dispositivos absorbentes no funcionan para resolver el problema subyacente y no debe ser suficiente como tratamiento sino como un complemento sintomático. La profesión médica ha hecho en realidad poco a menudo para aclarar la desinformación, tabúes y concepciones equivocadas de las personas sobre este problema. La investigación realizada en este campo ha mostrado que aun que la mayoría de los pacientes que discuten su problema con su médico de primer contacto, sienten que son tratados con empatía y amabilidad, un 30% de los que discuten su problema con su profesional en medicina, no le ofrecen consejo alguno y que aproximadamente el 80% no son explorados. El hecho de no dar importancia a la I.U. y los síntomas relacionados con ella, y considerarlos con un problema menor, es totalmente es una mala práctica. Estos síntomas pueden ser causa de un gran malestar, de vergüenza y de perdida de la confianza, provocando un alejamiento de la vida social y afectando a la salud física y mental. Además del impacto negativo sobre la calidad de vida de las personas afectadas, se genera una considerable carga financiera en la sociedad a consecuencia de la negligencia a la hora de diagnosticar y de tratar el problema. Los estudios sobre el costo sanitario en E.U.A., Suecia y seguramente en México, representa al menos el 2% de los presupuestos nacionales para los gastos en salud. Es de gran relevancia que los profesionales de la salud de primer contacto tengan muy claro que existen pacientes con I.U. que no son tomados como pacientes que tienen un problema serio de salud. BIBLIOGRAFIA: 1. Abrams Paul, Wein Alan. La Vejiga Hiperactiva. Un problema solucionable. Pharmacia and Ujohn, 100 Route 206, North Peapack. New Jersey.1998. 2. LUTS(Male Lower Urinary Tract Symptoms). Fukuoka, Japan , Sptember 30 October 2012.. S.I.U. 3. Guias Clínicas de la Sociedad Iternacional de Urologia. 2019. 4. Montserrat Espuña, Salinas Jesus. Tratado de Uroginecología. Incontinencia Urinaria. Vejiga Hiperactiva. Edit. Ars Medica.Barcelona; pp 159-173. 5. C. Ricceto, Paulo Palma, A. Tarazona. Teoría General de Continencia. Actas Urol. Esp. 29; 2005. (1), pp. 3-44. 6. Ureta Sánchez Sergio E. . Urodinamia y algunos problemas de las vias urinarias a traves de ilustraciones. Vejiga hiperactiva. Edit. Alfil. 2016. Pp.29-30.

URODINAMIA Desde el punto de vista etimológico, la palabra "unidad" se deriva del latín unitas, atis, que significa "propiedad de lo que no puede dividirse" y "urodinamia O "urodinamia", del latín, uros, urei, que significa "orina" " y del griego dynamis, que se interpreta como "fuerza" o "movimiento". Es decir, significa el estudio del movimiento de la orina en el aparato urinario y, con otra acepción que es la que ahora nos interesa, puede decirse que es la disciplina urológica que se encarga del estudio de la función y la disfunción de la vía urinaria, especialmente la inferior. En el caso de las vías urinarias inferiores se valoran dos fases equitativas de micción: Ilenado con almacenamiento y vaciado. Conceptualmente el Ilenado y al almacenamiento requieren cinco componentes: 1. Acomodación (compliance) de la vejiga. 2. Estabilidad de la vejiga. 3. Competencia de las uniones ureterovesicales; es decir, no reflujo vesicoure. tral (RV-U). 4. Esfinter competente de la uretra durante el tiempo en que se llena la vejiga y cuando aumenta la presión abdominal. 5. Una apropiada sensación de la vejiga. El vaciamiento de la vejiga requiere una contracción coordinada y de buena intensidad del detrusor, una sinergia con disminución de la resistencia del esfinter estriado y liso, y la ausencia de obstrucción. Cualquier anormalidad del Ilenado o el almacenamiento y el vaciamiento flujo presión sin considerar la fisiopatología causal será el resultado de un proble.

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ma relacionado con uno o más de estos factores. Las unidades de urodinamia pueden ayudar a categorizar y cuantificar estos problemas. La evaluación urodinámica consiste en varios componentes, entre los cuales se incluyen uroflujometría libre, cistometría, estudios miccionales de flujo-presión, estudios de presión uretral, electromiografía del esfínter uretral externo, vi deourodinamia, ecourodinamia y urodinamia ambulatoria. Antes de la realización del estudio es importante la preparación adecuada del paciente, que consta de: 1. Explicar el procedimiento al paciente previa firma del consentimiento informado. 2. Historia y examen físico. 3. Es aconsejable obtener un diario miccional o la prueba del pañal, o ambos. 4. Descartar una infección urinaria. Se deben solicitar examen general de orina (EGO) y urocultivo. 5. Ultrasonido rectal y pélvico. 6. Se recomienda la utilización de antibiótico profiláctico antes de la realización del estudio, especialmente en los pacientes de alto riesgo. Las técnicas urodinámicas de las cuales consta el estudio de urodinamia incluyen: • • • • • •

Uroflujometría libre y orina residual. Cistomanometría de llenado o almacenamiento. Estudio de flujo-presión Perfil de presión uretral Videourodinamia Ecourodinamia

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UROFLUJOMETRÍA LIBRE La micción es un balance entre la contracción activa del detrusor de la vejiga y la relajación de la uretra, con baja resistencia a la salida de la vejiga. Durante la micción normal la uretra se abre y se mantiene constantemente relajada para permitir el vaciamiento de la vejiga a una presión normal. La uroflujometría (UFM) es un estudio no invasivo y fácil de realizar que puede ayudar a descartar en forma razonable algún proceso obstructivo y orientar hacia una disminución en la contractilidad vesical, así como a insinuar la posibilidad de que exista una incontinencia de esfuerzo. Es una herramienta de evaluación inicial y de seguimiento documentado para observar la evolución de alguna patología y evaluar los resultados terapéuticos. La UFM mide el volumen de orina expulsado por unidad de tiempo y se regis tra en forma gráfica como flujo contra tiempo; es aconsejable medir la orina residual posmiccional. Para interpretar una UFM se deben tomar en cuenta el volumen emitido y el sexo y la edad del paciente. En términos generales se acepta que para.

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ser valorada una UFM debe haber un volumen mínimo de entre 120 y 150 mL con un ideal por encima de 200 mL y no mayor de 400 a 450 mL. La calibración del equipo según el sexo es fundamental. La tasa máxima de flujo (Qmax; es el registro que tiene mayor validez en la uroflujometría) normal para el hombre es por arriba de 16 mL/seg, mientras que en la mujer es mayor de 20 mL/scg. En la interpretación de la UFM, ademas de los registros numéricos, hay que observar el tipo de gráfica obtenido.°.7 Es importante mencionar que en la unidad dispone-

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mos de una cámara de Gessel, que brinda la posibilidad de observar en el paciente la manera como realiza la micción (el hombre sentado o reclinado en la pared y la mujer con credé o con el estímulo de sitios gatillo, etc.). Por otro lado, la uroflujometría libre es de gran utilidad para sensibilizar a los niños y niñas antes de hacer un estudio urodinámico completo, ya que no es invasiva. En este estudio se puede determinar la capacidad en porcentaje de vaciamiento y la aceleración de flujo mL/seg2.

CISTOMANOMETRÍA Consiste en el registro y la medición de las presiones vesical, del detrusor e intraabdominal durante la fase de llenado y el almacenamiento de la vejiga a través de sonda rectal, uretral triluminal y suprapúbica. La medición de los cambios de presión que experimentan la vejiga, el detrusor y el abdomen se logra con el incremento sutilmente progresivo de volumen intravesical, que resulta de la infusión de solución a una velocidad constante entre 10 y 50 mL/min, lo que depende de la condición de cada paciente y de la orientación diagnóstica que se pretende de manera individualizada. Como recurso para tener precisión en la infusión de volumen se utiliza una bomba electrónica de llenado (uro-pump). Se requiere tener una adecuada información clínica que sea relevante en el paciente al que se le realizará dicho estudio (figura 1-6). Este deberá ser útil para el manejo de la patología sospechada, siempre y cuando se compatibilicen gráficamente los síntomas que el paciente refiere durante la fase de llenado vesical, obteniendo así parámetros cualitativos y cuantitativos. La sonda rectal que se utiliza para registrar la presión abdominal es independiente de la sonda triluminal, que funciona para el registro de la presión vesical y de la presión del detrusor y, cuando se complementa con el perfil de presión uretral (PPU), también lo será para la presión uretral. En el estudio urodinámico se valora la actividad del músculo detrusor (presencia de contracciones involuntarias o no), el deseo miccional en sus diferentes fases, la capacidad vesical total,

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la acomodación de la vejiga al llenado (compliance), el punto de presión de escape con maniobra de Valsalva y el punto de máxima presión del detrusor al llenado antes de la micción. El punto de presión de escape con maniobra de Valsalva es útil para establecer el diagnóstico diferencial de incontinencia urinaria de esfuerzo de la incontinencia urinaria de urgencia. El punto de máxima presión del detrusor al llenado determina las posibilidades de riesgo de lesión de la vía urinaria superior en caso de que éste se registre por arriba de 40 cmH2O; se corrobora en el momento del estudio de flujo-presión.

En el caso de la incontinencia urinaria de esfuerzo se evidencia la pérdida de orina al mismo tiempo que el aumento de la presión abdominal provocada por tos y la maniobra de Valsalva, y en ausencia de contracciones no inhibidas del músculo detrusor. En el caso de vejiga hiperactiva la incontinencia se visualiza cuando hay un aumento de la presión vesical a expensas de contracciones involuntarias del músculo detrusor, sin que se incremente la presión abdominal. ESTUDIO DE FLUJO-PRESIÓN Se encarga de estudiar la fase de vaciado o miccional. Permite determinar la existencia o ausencia de obstrucción de la vía urinaria inferior, así como de afectación de la contractilidad vesical, o descartarlas. La obstrucción se manifiesta cuando la presión del detrusor que se proyecta a la presión intravesical está incrementada y el flujo urinario se encuentra con un Qmax disminuido y una curva aplanada y prolongada (presión elevada del detrusor frente a un flujo miccional disminuido). Es un estudio ampliamente utilizado en pacientes con hiperplasia prostática benigna para valorar el grado de obstrucción (figura 1-10).El estudio flujo-presión se realiza durante la fase de vaciado a través de una sonda transuretral que generalmente es triluminal, muy delgada, de 8 Fr; con ella puesta el paciente es capaz de orinar si no tiene obstrucción en un uroflujómetro (existe un mecanismo de falsa obstrucción por sonda). Con la micción se visualiza la presión desarrollada por la vejiga frente al flujo obtenido, y es muy importante que se reproduzca la micción lo más aproximado posible a como

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normalmente la realiza el paciente. La ventaja de un adecuado diagnóstico radica en que de esto dependerá la evolución del paciente de acuerdo con el tratamiento iniciado. Este estudio es el único método capaz de diagnosticar obstrucción de la vía urinaria inferior en el varón. En la mujer se han elaborado diferentes normogramas para tratar de equiparar los resultados obtenidos en el varón, ya que los nomogramas utilizados para el sexo masculino no son útiles para el sexo femenino. PERFIL DE PRESIÓN URETRAL El PPU es un estudio controversial, dado que no cuenta con una gran especificidad en el diagnóstico. Es la representación gráfica que indica la presión intraluminal a lo largo de toda la longitud de la uretra con la vejiga en reposo. La presión uretral está determinada por la presión del líquido necesaria en relación con la resistencia que la uretra ofrece para mantenerse cerrada o abierta. Las técnicas para la realización de la PPU se describen a continuación: 1. PPU en reposo: se realiza con la vejiga en reposo durante la fase de almacenamiento. 2. PPU de esfuerzo: se realiza con aumento de la presión abdominal con tos o la maniobra de Valsalva. En incontinencia de esfuerzo la transmisión de la presión abdominal, que normalmente con el esfuerzo produce en la porción proximal el cierre uretral, es inadecuada; por lo tanto, la presión de cierre uretral se registra con menor resistencia al aumentar la presión abdominal.

3. PPU durante la micción: se utiliza en algunas ocasiones para determinar la presión y el sitio de la obstrucción uretral. Los valores normales para el estudio de perfil de presión uretral son: •

En la mujeres la máxima presión uretral es entre 80 y 120 cmH2O, con máxima presión de cierre uretral media en las jóvenes (< 25 años) de 90 cmH,0 y en las posmenopáusicas de 65 cmH2O.

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En los hombres los valores normales son una máxima presión uretral entre 70 y 120 cmH2O; en ellos la máxima presión de cierre uretral y la longitud funcional pueden variar con la edad. Las indicaciones para la realización de PPU son cada vez más limitadas; sin embargo, pueden ser: • • • • • •

Evaluación de la incontinencia de esfuerzo. Evaluación de la incontinencia por deficiencia intrínseca del esfinter. Evaluación de obstrucción infravesical. Permite realizar una esfinterometría. Evaluación del cuello de la vejiga y la uretra antes de la cirugía. Valoración de la eficacia de la esfinterotomía en pacientes con vejiga neurogénica y disinergia E-D. • Estudio de pacientes con incontinencia después de la prostatectomía. ELECTROMIOGRAFÍA La electromiografía en urodinamia es una técnica utilizada para la evaluación y el registro de la actividad eléctrica de los músculos somáticos o esqueléticos (músculos del piso pélvico encargados de la actividad voluntaria). La electromiografía sirve para revelar si existe ausencia de contractilidad o falta de coordinación entre el esfínter externo y la vejiga, lo que permitirá o en su defecto impedirá la micción de manera normal. Para su realización se pueden utilizar principalmente electrodos de parche, los cuales se colocan en la región perianal del paciente, o electrodos de aguja, que se insertan de manera periuretral o perianal previa anestesia local, para valorar la actividad del esfínter uretral. De manera normal debe existir una relajación del piso pélvico y del esfinter uretral durante la micción para permitir el libre flujo de orina al exterior. Si dicha relajación no se presenta, puede existir una obstrucción del flujo de salida o una disinergia-esfinter detrusor, es decir, falta de coordinación entre el músculo de la vejiga y el esfínter uretral. URODINAMIA AMBULATORIA En el campo de la urodinamia existe un gran desarrollo tecnológico que ha aportado instrumentos de valoración objetiva. Hoy en día existe la certeza de que las exploraciones urodinámicas son imprescindibles para el diagnóstico y el tratamiento correctos de una determinada serie de enfermedades.

La urodinamia ambulatoria está considerada para los pacientes con síntomas de la vía urinaria inferior, que no es posible reproducir o explicar su origen en una investigación convencional urodinámica; por ello es hasta ahora un complemento del estudio convencional. Tiene la ventaja de que es más fisiológica y menos "molesta". Es un equipo de urodinamia con toda la tecnología necesaria para estudiar varios ciclos miccionales en situaciones de mayor realidad. Las indicaciones generales se establecen para los síntomas de la vía urinaria inferior que en una investigación convencional urodinámica no se permite reproducir o impide explicar algunas manifestaciones clínicas, pero que es necesario identificar en el paciente en una forma más fisiológica que facilite el registro de posibles omisiones en la urodinamia convencional. Es un recurso que puede ser de gran utilidad enalgunos casos complicados de disfunción neurogénica de la vía urinaria inferior y para identificar la presencia de contracciones involuntarias no inhibidas que no fueron registradas en la urodinamia convencional. Una vez teniendo experiencia permite una mejor evaluación, una mayor precisión diagnóstica y una mejor terapéutica de diferentes problemas disfuncionales de la vía urinaria inferior. Los estudios urodinámicos ambulatorios son ampliamente recomendados en el caso de incontinencia urinaria de urgencia, ya que si se realiza el estudio durante periodos más largos en un ambiente más cercano a la realidad existe una mayor probabilidad de comprobar la inestabilidad del músculo detrusor que en los estudios convencionales. En ocasiones puede ser difícil evaluar qué tipo de tratamiento necesita cada paciente, ya sea médico o quirúrgico. En estos casos la contribución de la urodinamia ambulatoria aporta la información necesaria cuando los estudios urodinámicos convencionales no aporten datos concluyentes o no hay una reproducción de los síntomas referidos por los pacientes.

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En el caso de la uroflujometría ambulatoria puede ofrecer mayor exactitud que la que se realiza de manera convencional, ya que los resultados dan una idea más exacta del flujo miccional real del paciente. Es un método útil para las personas incapaces de orinar en la unidad de urodinamia debido a influencias psicológicas o de otro origen. En el informe final es necesario incluir la duración del registro, la descripción de la calidad de los datos recolectados, el ritmo de llenado, el tiempo y el volumen de cualquier llenado retrógrado antes de comenzar el monitoreo, la dosis y la frecuencia de diuréticos en caso de ser administrados, el volumen de líquido ingerido durante la prueba, el número de vaciados, el volumen total, el rango de los vaciados y del residuo urinario posresidual, el número de episodios de urgencia, la incontinencia, el dolor, la actividad del detrusor durante la fase de llenado (frecuencia, horario, duración, amplitud, área, forma), el análisis de flujo-presión y los resultados de las maniobras de provocación empleadas durante la prueba. VIDEOURODINAMIA El término videourodinamia se emplea para describir la técnica en la que simultáneamente se exponen el registro urodinámico de llenado y el vaciamiento con una

imagen fluoroscópica de la vía urinaria inferior. Es la forma más sofisticada de evaluar a los pacientes que tienen una disfunción compleja de las vías urinarias. La videourodinamia mejora la evaluación urodinámica en todos los pacientes; sin embargo, debido a la adquisición del equipo el estudio es costoso, sólo está disponible en centros médicos de concentración y académicos, y se reserva para los problemas complejos que requieren más investigación. La principal indicación para la videourodinamia es ante el requerimiento de una evaluación simultá-

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sea de la morfología y la función de la vía urinaria inferior para precisar el diagmástico. Otra alternativa ha sido el empleo simultáneo del registro de urodinamia con la imagen de ultrasonido, particularmente ahora que existe el ultrasonido 3D. Tiene la ventaja de que no provoca radiación, aunque las imágenes en algunos equipos para el estudio de llenado y vaciamiento no tienen tanta sensibilidad y especificidad como la videourodinamia. Esto depende del operador y de la calidad del equipo. ECOURODINAMIA La ecourodinamia se ha iniciado recientemente como parte complementaria del estudio de urodinamia habitual. Este registro iconográfico no tiene tanta especifinidad si se utilizan transductores comunes, aunque si la vía utilizada es transvaginal o transperineal puede dar una mejor orientación. Actualmente con los ultrasonidos 3D las imágenes han mejorado notablemente, lo cual tiene como 2secuencia una muy buena expectativa para estudiar mejor las disfunciones scouretrales si se emplean de manera simultánea con el estudio urodinámico, pomo se ha estado haciendo con la videourodinamia.

Módulo 4 4.1 y 4.2 CONCEPTO: EL TÉRMINO DE VEJIGA NEUROGÉNICA. La terminología empleada de vejiga neurogénica (VN) puede también ser considerada como alteraciones neurológicas de las vías urinarias inferiores (ANVUI) o afectaciones de las vías urinarias inferiores por lesiones neurológicas del sistema nervioso central y periferico (AVUINCP). En español se permite ésta versatilidad en el idioma y sin establecer confusión sin embargo se puede continuar con la tradición de Vejiga Neurogénica (VN) , sin embargo por las clasificaciones que existen y que han surgido a medida que pasa el tiempo, si se ha complicado su entendimiento aun más. La Sociedad Iberoamericana de Neurourología (o deberia ser uroneurología? y Uroginecología han propuesto en base a los estudios disponibles de urodinamia y videourodinamia para la vejiga neurogénica una clasificación individualizada para cada paciente con independencia del nivel de lesión neurológica. Se siguen éstos criterios cuya clasificación aclara la situación real con independencia de las consideraciones topográficas, por otro lado pone de manifiesto la importancia que tiene para el vaciamiento la relación vesico uretral y dependiendo de ésta , indica cual ha de ser la conducta terapéutica. La alteración de la micción consecuente al daño neurológico se hace dependiente de éste, de su localización , extensión y también de su momento de evolución. En cada una de éstas diferentes disfunciones vesicoesfinterianas se obtienen resultados urodinámicos que definen y orientarán al diagnóstico despues de una exploración uroneurológica.

ETIOLOGÍA NEUROGÉNICA. Son causa de vejiga neurogénica todas las enfermedades neurológicas que afecten a los centros nerviosos y a las vias de la micción. Desde un punto de vista práctico, estas enfermedades se agrupan según la la localización topográfica en Enfermedades encefálicas, Enfermedades medulares y Enfermedades de los nervios periféricos y neuropatías metabólicas., lo que permite el mismo criterio para describir las características clínicas y urodinámicas disfuncionales. ENFERMEDADES ENCEFALICAS O SUPRAPONTINAS. 1.1 Patologías. . Eventos vasculares cerebrales. . Esclerosis múltiple. . Enfermedad de Parkinson. . Tumores cerebrales. . Traumatismos craneoencefálicos. . Senilidad y secuelas neurológicas. 1.2 Daño neurológico. Lesión de vias y centros corticoreguladores del circuito 1 de ......Bradley

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Dr. Sergio Ureta

1.3 Clínica: Síndrome miccional irritativo. . Urgencia miccional. . Frecuencia aumentada. . Incontinencia urinaria. 1.4. Fisiopatología: alteración de la fase de llenado vesical. 1.5 Urodinamia: hiperreflexia del detrusor con coordinación del esfínter. 2. ENFERMEDADES MEDULARES. INFRAPONTINAS, SUPRASACRAS. 2.1 Patologías. . Accidentes vasculares medulares. . Traumatismo medular. . Esclerosis múltiple. . Estenosis de conducto medular. . Hernia de disco. . Tumores medulares primarios y metastásicos. . Médula atrapada. . Espondilosis. . Aracnoidosis. .Tabes dorsal . Tuberculosis vertebral . Esclerosis amiotrófica lateral v 2.2. Daño neurológico. 2.2.1 Lesiones por encima de los centros medulares de la micción , lesión de los circuitos II y IV de Bradley y del haz reticuloespinal ( fig. 3 y 4). 2.2.1.1 Clínica: depende de que la lesión sea completa o incompleta. . Síndrome miccional irritativo . Síndrome miccional obstructivo. 2.2.1.2. Fisiopatología. Alteración de la fase de llenado y vaciado vesical. 2.2.1.3. Urodinamia: hiperreflexia del detrusor y disinergia Es-D. 2.2.2. 4 Lesiones que afectan a los centros de la micción. Lesión de los circuitos ......................II,III IV de Bradley. 2.2.2.1. Clínica: Síndrome miccional obstructivo. 2.2.2.2. Fisiopatología: alteración de la fase de vaciado vesical. 2.2.2.3. Urodinamia. Arreflexia del detrusor e hipoactividad de esfínteres. 4.2.3 ENFERMEDADES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS . NEUROPATIAS METABOLICAS. 3.1 Patologías. 3.1.1. Endócrinas. . Diabetes mellitus. . Uremia. 3.1.2 Tóxicas. . Alcoholismo crónico. . Metales pesados.

Enfermedades del colágeno. . Lupus eritematoso congénito. . Poliarteritis. 3.1.4. Enfermedades vasculares. Ateroesclerosis. 3.1.5. Iatrogénicas. .Farmacológicas. .Quirúrgicas. 3.1.6. Malformaciones. .Agenesia sacra. 3.1.7. Infecciones. .Herpes zoster. .Síndrome de Inmuvnodeficiencia Adquirida. .Secuelas de SARS CoV 2. Covid 19? 3.2. Daño neurológico. Nervios pudendos, pélvicos e hipogástricos. 3.3. Clínica: dependiente del nervio o nervios afectados. . Nervio pélvico: alteraciones del vaciado vesical. . N. pudendo: incontinencia. . N. hipogástrico incontinencia. 3.4. Fisiopatología. . N. pélvico: alteración del vaciado vesical. . N. pudendo: alteraciones del llenado vesical . N. hipogástrico : alteración del llenado vesical. 3.5. . Urodinamia. . N. pélvico : arreflexia, hipoactividad o ambas. . N. pudendo esfínter externo hipoactivo. . N. hipogástrico. Esfínter interno incompetente.

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MÓDULO. 4. 4.3 TRASTORNOS FUNCIONALES CON INCONTINENCIA URINARIA. CONCEPTO CLINICO: Despues de que se adquiere el control miccional de la continencia en los niños sobre todo. Algunos de ellos adquieren trastornos disfunciónales aún despues de la maduración neurofisiológica que los lleva a tener dificultades que los conduce a la incontinencia urinaria y otros problemas. Los síntomas principales de micción disfuncional son: Urgencia, frecuencia, incontinencia diurna, enuresis secundaria, vacilación , micción retardada nocturia, chorro interrumpido y debil. No es raro que los , niños con frecuencia hacen maniobras para tratar de posponer el escape, cruzar piernas, brincar, agacharse sobre sus zapatos, oprimirse el pene y en las niñas la maniobra de la cortesía de Vincent. En los niños constipados,pueden tener el síndrome de disfunción de intestino- vejiga (DIV) o BBD( Bladder Bowel Disorder) por sus siglas en ingles se debe de estar alerta para su reconocimiento y manejo. Hay tres puntos que deben considerarse: 1.- Los síntomas son muy desagradables para los niños. 2.- Puede estar asociados con trastornos psicológicos, reflujo vesicoureteral y/o infección urinaria. 3.- Puede sugerir alteraciones vesicales actuales o futuras como reducción de la capacidad vesical, hipertrofia del detrusor. A veces con cierta asesoría se resuelven pero en ocasiones tienden a hacese refractarias.

EPIDEMIOLOGIA: Aproximadamente el 10% de los niños mayores de 5 años sufren de urgencia urinaria. A los 7 años de edad se estima que el 6 % de las niñas y e 4% de los niños, tienen incontinencia urinaria. CONDICIONES CONCOMITANTES. 1.- Reflujo vesico-ureteral. 2.- Trastornos psicológicos. .Tiene probles de comportamiento, con tristeza , aislamiento social, timidez, ansiedad. .Irritabilidad y depresión. .Deficit de atención e hiperactividad, son desafiantes inconformes y algunos con baja autoestima. .Se ha creido que los trastornos psicológicos son causantes de la disfunción de las vías urinarias inferiores, pero hoy por hoy parece con estudios de neurociencias que puede que estén alterados centros neurológicos supraespinales que relacionan el contol de emociones con los centros de la micción. 3. Trasrornos de la defecación.

Alrrededor de la mitad de los niños, tambien presentan constipación y hay varias teorías para intentar explicarlo. 1) Como ya se dĳo, los mismos centros supraespinales que regulan las funciones urinarias tambien lo hacen con la función intestinal y ambos tienen el mismo origen embriológico. 2) La presencia de una gran masa fecal podría alterar la función del tracto urinario inferior debido a la compresión mecánica. 3) La contracción del esfínter anal para detener la urgencia defecatoria, contrae simultaneamente el esfínter uretral. 4.- A la inversa , la contracción del esfíter uretral, tambien contrae el esfinter anal, relajando el recto y empeorando el vaciamiento rectal. FISIOPATOLOGIA: El tiempo es necesario para la maduración normal del la via urinaria. La función normal significa un llenado vesical normal en reposo, con la capacidad correcta con baja presión y una contracción adecuada para obtener un vaciamiento completo. La disfunción de la via urinaria inferior es un sin número de sintomas que surgen durante las fases de llenado y vaciado. Los estudios con resonanca magnética funcional y PET CT han demostrado trastornos de la actividad cerebral en pacientes con DVUI, los trastornos del giro del cíngulo, insula, zona gris periacueductal y la corteza prefrontal de Rolando contribuyen al síndrome de SVUI y la constipación y patologías asociadas. Al madurar el sistema nervioso central del niño el problema puede ceder espontaneamente. Sin embargo no siempre sucede , la disfunción puede causar hipertrofia del detrusor liberando óxido nitrico y esto estimula las fibra C del musculo del esfinter externo que estimulan a su vez, anormalmente el cerebro y se establece un círculo vicioso.

DIAGNOSTICO: En niños de mas de 5-6 años. . H.C. . U.S.G. renal y pélvica, ver si no hay dilatación pielocalicial renal y apreciar hipertrofia de la vejiga, capacidad vesical para la edad. . Uroflujometría y orina residual, Diferentes curvas uroflujométricas con o sin O.R. CLASIFICACIÓN: .Vejiga hiperactiva: Uroflujometría en forma de campana. .Micción disfuncional: incoordinación de la contracción vesical y relajación del esfínter externo .Uroflujometría en estacato, curva plana o alguna vez interrumpida. .Micción retardada: Sin embargo el vaciado de la vejiga es adecuado. Orinan 3 o 4 veces X día. Uroflujometría es interrumpida. .Micción hipoactiva: La vejiga se vacía pocas veces y la uroflujometría es interrumpida en la curva. .Disfunción primaria del cuello vesical: los sintomas son similares a los de la micción disfuncional y el flujo urinario es semejante al anterior. Se puede diagnosticar por videourodinamia.

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.Frecuencia extraordinaria solo durante el día : polaquiuria severa con inicio súbito, sobre todo en estrés. .Incontinencia de la risa: Giggle incontinence. Solo cuando el niño se rie. Tambien sucede en el aduto. .Goteo vagina(derrame de orina)l: Se produce al juntar las piernas en lugar de separarlas. La orina se va hacia la vagina. Se presenta en niñas obesas.. Tambien hay que revisar si hay adherencias de labios vulvares. Incontinencia profesional: En el golf y en el tenis. Tiene características de I.U.E.. TRATAMIENTO: .Terpia conductual vigilada: orinar a tiempos fijos cada 3 horas y en dos etapas. .En vejiga hiperactiva pura: antimuscarínicos,E.N.T.P., estimulación parasacra percutanea. .Antimuscarínicos. .Parches de oxibutinina. .Solifenacina . .Mirabegrón.

.Neuromodulación TENS (neuroestimulación electrica transcutanea) para sacra 10 Hz 20 minutos diario. .EPNTP( Estimulación percutanea del nervio tibial posterior20 Hz 2 por semana. .Refractaria:Toxina botulínica A. 5-10 UI X Kg. de peso-50-100 UI en niños y en adultos se puede hasta 200 UI. .Micción disfuncional el tratamiento estandar a la falta de coordinación vejiga periné es biofeed-back con juegos mecánicos para niños y adutos. Puede complementarse con bloqueadores alfa, tipo doxazocina 1-2 mg.X d. .Vejiga hipoactiva: cateterismo intermitente y neuromodulación.. .Incontinencia de la risa: Dificil de tratar. Se usa metilfenidato puede ser efectivo. .Goteo vaginal(derrame de orina): cambio de posición, bajar de peso y examinar que no haya adherencias de labios en las niñas. .Frecuencia urinaria durante el día: disminuir líquidos, se autolimita generalmente. Si persiste, se debe tratar como vejiga hiperactiva. Consulta a psicólogo. .Incontinecia de la (Giggle Syndrome): Con psicoterapia y metilfenidato (metilfenidato).

MÓDULO 4.4 CONCLUSIONES GENERALES DE INCONTINENCIA URINARIA. UNA ENTIDAD CLÍNICA SUBESTIMADA. Estoy muy satisfecho de los logros obtenidos. Me parece que fue una parte del tiempo muy bien utilizada para un tema que es de gran trascendencia. Ojalá y hayamos llenado las espectativas. De manera sintética yo concluyo las siguientes consideraciones. 1.-Se ha expuesto este primer curso de Master class con el tema: Incontinencia Urinaria. “Esa entidad clínica subestimada”. 2.- Espero que se les haya transmitido algunos conocimientos que puedan ser de utilidad teórica y práctica para su campo de acción en la medicina. 3.- Tenemos que saber que si bien , esta entidad clínica no pone en peligro la vida con frecuencia, si altera seriamente la calidad de vida de las personas que la padecen. 4.- Los principales problemas y diferentes tipos de incontinencia urnaria fueron descritos con predominancia de la incontinencia urinaria en la mujer y en sus diferentes variedades, no obstante , tambien se describieron problemas que causan incontinencia en varones, personas de la tercera edad, y en pediatría.

5.- Se describieron también orígenes neurológicos de incontinencias urinarias y otros problemas como los trastornos disfuncionales de las Vias Urinarias Inferiorescon causas todavía no bien identificadas , no obstante los recursos tecnológicos de las neurociencias. 6.- Es de hacer notar que los gastos calculados que se originan por uso de medicamentos, dispositivos, cirugías y cuidados de los pacientes con incontinencia urinaria, son elevadísimos en miles de millones de dólares anuales, estos sobrepasan a algunos presupuestos de no pocos paises en el mundo. 7.- Finalmente esperamos mejorar nuestras exposiciones, imágenes y mensajes, después de esta experiencia que gracias a la oportunidad de Acamedics se ha llogrado.

Gracias

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