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2) l'angina da siero (itonsillite); 3) la adenite d·a siero co:n o senz·a splenomegalia. Purante il decorso d'ella n1alattia da siero umana, ol1~re la frequente, .comune 1o•r ticaria, ol·~re gli edemi, le ~rtralgie od artriiti, la neurfte -0 polin.e.u rite, la mielite- (neuromielìte) ed e11.cefalite e taloxa, seppur raramente, le emorragie, l'enieri1te ecc., si può avere una più o meno· evidente, m.onocitosi, m .onoc.i1tosi da siero, di rpro·b·abile o·r igine reticoloendoteliale. A questo· pro·p osito ~ da ricor·dare c.l1e l'in11>0 I'1tar1za del sistema re1ticoloendoteliale nella .siero allerg·ia u.m ana e sperimentale e nelle man ifei&tazioni a co1m po·n ente ~lle11gica, ·dovrà esse r~ valutata più di quanto fin·o,r a non si faccia. Ma n ella m 1alat1Lia da siero si può a.·yere an-che l "a11ginra, angi·nGJ da siero, la cui; esiSJlenza e conoscenza ha notevole iDJteresse teorico e JJratico, seb1b en,e og·gi con l'uso di sieri sem}Jre 1più puflficati e concentrati questa, con1e altre nlanifest-azioni da si•e1ro, siano me110 frequ·e111t1i1 ·di un te111po·. Il :r iconoscin1en1to di urla ,'111gina da siero, l1·a g1'ande in1po1·tanza , ad eser111)io nel corso di una <lliterite, percl1è d eve subito es&ere distinta da un 'angina difteri ca allo scopo1 di non farie1 ulteriore sierortera11ia. Nella ma}at1Liia, cla· sii ero· piuttosto rararr1ente si può anche aYer ei l'adenite, che può essere localizzata, ,distrettuale (cervicale, sottomascellare od' inguinale) o dijfUiSa, adenjte d·a siero g'ià seg.n1ala·t a ,da V. Pirquet, el Shick. Tale adenile per lo più modesta, può assun1ere in1 qu1a lc l1e caso, proporzioni nOlteYoli ed essere, secon do Valler)r Radot, l'unica manifestazi one <.le lìa i11alat Lia da siero·. Nella malaitti·a da siero, oltre alle tumefazioni g'11iandolari , vi può e&sere pure u11a più o meno e'1 idente tumejQ1zio ne splenica, e quesito è un altro dato di notevole interesse cl1e discuteremo pi.ù a van ti. Questo1 gTuppo di manifestazioni : mo,n ociiosi, ang·ina ed ia d~·nite, con o senza sple.n·o1ne. galia, costitl1isce un comple5so la cui im1Jor•lanza ci sembra, non sia stata finora sufficien1'en1.e nle valu•t ata. Nello studio delle manifesta· zioni allergiche a carico del tessuto linfatico , }infOJ)Utie e ~p}eno1pa1 lie, anche in campi indipendemlti dalla sfera allergia, questo c-0mplesso dovrebbe. essere Vlalorizzato, analogan1en·te a quanto si è fatto ad es. per le artropatie, per le aI'lTiti. da siero nei ri,guardi di alcune artropa1Lie u111ane, tipo reiumatisn10 articolare acuto. In ten1a di adenite, di angina e di monocitosi da siero, non ci sono molte osservazioni. l\terita110 d 1i 1eissere ricordarti alcuni casi particolarn1ente istruttivi descritti da Davolio l\farani (34:) della Clinica di isto. Noi riportiamo dal 1
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SEZIONE PRATI CA
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1..avoro, di questo A.. anche alcunes osservazioni di altri AA, raccolte dallo stess-o Davolio Marani, per ·l'impossibilità di 1trovare i valori originali. . 1Il c.aso di Valler:y Radot riguarda un uomo che, tr·attato sette .anni prin1a profilatr~i camenlte con s1e·r o anti·teitan.i co, fu ou ra1to poi nuova111ente trattato con sieroterapia in occasiona di una forma di1ssen1terica. In 6-7 giorna1La comlJ&rve aneimia em•0tliti:ca (si ricordi quanto si è detto so~p·r1a a proposito di 0rit1~opatie allergicl1e) con ritardo del toonpo di coagulazione a una leggera iperazoitemia 1bransitoria (sono n ote 1!3 lesio1n i renali 1d a siero). A ciò si aggiunsero i&piccate tu,m1efaizioni ghia1n.do lari della grand1ez.za da U·n !pisello ad una mandorla, coni splenomegalia, e, dato imporiante, una leu,coc."btosi notevol1er coin monJOnwcleosV. relati va e ] infoci1ti grandi come• quelli delle, leucemie (la deiSicrizio ne è deil 1916). 11 caso di Leconite e Jacoel (1925) per gan1grena p olmonare, fu trattato con siero anti1o0'an oa-reno1so ·a dosi alte per 5 g·io,r ni. Già sei ore dopo la prima iniez·i one comparvero a llè li1n fog l1iando1le inguinali (siar.o· iniettato nei glu1tei) dolori a cuti, in 1Uerza giornata d1i .sieroterapia si ebbe una, esplosione. ghi,andolare generalizzata. Le linfoghian·d ole ascellari ·ave·v.ano il vo·lun1e a11t he di un uovo di piccione· ~ di im·ezzo arancio quelle inguinali , che si presentavano im·p astate, dolentissime 1tanto <la far temere la com1)a1r sa di un processo suppuraitivo. Succe&sivamente a 1q uesila adeniti, comparvero le note manifestazi Gni cuta11ce ed art icolari della malattia. ,d'a siero. Altri casi sim•ili sono ·riportati da Dufour (adenite cervicale, ascellare, inguinale) da Bonada, Jo1uregeey e Nogu ès, da Rubino, Carlone ecc. I tre casi di Davolio Maran i (1937) riguard'ano bin1bi salto posti a sierotera ...oia an1tidifterica : nel primo, bambino di 8 anni, al 5° giorno di trattamento le lin rc.g-landole otto.... ascellari e cervicali superiori i erano fatte così volumi.ri.ose da dare l'aspetto procon . . olarei. ~1eno voluminose erano le linfoglandole ingui· 11ali, pu·re <lolen1ti, mentre compariYa IJoco. dopo, I 'eruzione cutanea. I globuli bìanchi u erano 20.000 (2! linfociti, ± monociti. 4 eosinofili, 68 neutrofili). Nel secondo oaso, bin11bo di 18 n1esi al 100 giorno di sieroterapia, le linfoglandole souto· · 111ascellai,i e cervicali superiori erano in tensamente tumefa1tte e dolenti; tem1)eratura a 39°, er.uzione cuitanea, artralgie. mentre "' i os ervava anche una riacutizzazione di un eczen1a che già esisteYa. el 3" caso, bimbo di •17 mesi in a e"'iornata 1
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«IL POLICLINICO ))
di sieroterapia, con gl<?·b1u li b1ianchi . l8.000 (linfo citi 25, m·onociti 3, eo&inofili 4, neutrofili 68), c_omparve eruzione cu1tanea e mucosa, artralgie e adeniti inulti~ple, isip•ecie al collo ed' anche risenitim·e.n to splen.i co. Nella fase di -regressionè co·mparv{3 .pu·r e angina lacunare, transitoria. I leucociti erano· 15. 000, ·c on linfociit:i 37, i1to:nociti 6, eosinofili 5, polinucleati 52. In questo gruppo cr:edo possan·o entrare i due casi descritti con1e feb1b re g hi an1dolare da Ang·elini (4) eh.a del r e'Slto ha discussa, anche qu~ sta ipo Lesi. In an1bedu·e, la forma adenopatie<.l, localizzata prima e diffusa poi, con orticaria e fenom-eni articolari, era insorta 6 e rispettivamente 8' 1gio·r ni do·p10· i.nie1z ione di siero· an1tidifite rico in U·n caso ed anit idissenterico nell altro. Ambedue presenta vano pure spleno ed epatomegalia e segni di ton.&jlli1te- con agglutinazion e di ·Paul e Bun·n el positiva. Dopo q·u esti brevi Tlcordi viene spontaneta la dom.o.nda so n ella patologia umana. non esistano 4uadri corrispo11de.ntj, ali 'infuori di un·a sru1sibilizzazio1n1e ~a siero, quad·r i cioè sostenuti da a11tri probabili fatto·r i, da altri all~rgeni, spe·ci ~ nella pattologia infantile o dei soggetti relativa.1r1ente g iovani a diatesi essudativa che più fa cilmente posso111·0 ·r eagire nel loro .app·aralo1 linfa1tico, n ei terre11i coside1Lti linfatici. È po1ssibile ad esempio pensare che qualche caso ch e si fa rientrare n el la·r go gruppo d1elle linf on1o·n ocitos.i, dell~ linfomo riocitosi adenopa.t,ic·a, ·d'el.l ' aingin,çi m ono citica o febbre ghlandolare di Pfeiffer , si ·possa riportare ad una r-ratogenesi, ad un.a co·n1:p·o ne·n1te allerigica, da f<ltitori, infettivi, tossici , b at<terici, abatterici P LJ vera f.orma di angina monoci1t.i ca, di n1011on11cleosi , se:m.b ra di eziolo1g ia infettiva, com·e la defi1rizione <e mononucleo•s i infettiva n vorre})be indicare, e oom e risuJta dalla possibilità di forrne ep-id·e1m i che e di trasmissione speri111en tale alle &cim n1ie ed all 'uon10 (i·n fezione di laboraitori.o in un assisten 1le ch e si è p·u nto 6pap})ola ndo una ghiandola ecc.). Sono tu•ttavia da rir:o rdar e i r e1)erti culturali ed i · tentativi di •l rasr11issione completan1en1te n egativi, osservati cln '~ising (113 b1) in ab1b ond ante e ben 6tudiata casistica (27 i)azie:nti). Ma nel ca111po· generi co dell e mo n0rnwcleosi, delle linfomon.ocito•si vi · so·n o ti pi non ancora be11e chiariiti. Portiamo un esempio che rig uarda alcun e f orn1e fino a po co fa descri1tte come ntono·ci1tosi, come angina nlonocitica di Scl1u1tz e ch e ogg i classifichian10 come agra11u locitos.i con: spiccata re.azione monocitica ed angina. Simili quad1~i si poS50no osservare specjaln1en l.e n elle forn1e da salva.rsan in cui la l't'nzione n1onocitica (di :p rognosi favorevole) 1
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può es.s ere cosi i.n·tensa d'a simulare un quadro. di l euce111 tìa n1onocitica. Orbe.ne si poltra at tri})uire, co1r1e -&i è detto, ad alc: une fòrm~ di ·m o- · nonucleosi, co1nprese nel g·ruppo, delle linfomonocilosi Ì'n senso lato, una patogenesi, una componente allengica? , Non si opporrepbei a ques·ta ipoLesi il dato dell,a }JOsi1tività della agglutinazione eterofila , della r eazione di :raul e Bunnel o di Hanga11atziu e Deich er, perchè positiva ei&sa risulta an che 11ella 1T1alatt.ia da siero (seppure a titolo 1
l l lÌ 1101"~) .
Si sa ch e Hang.anatziu e Deicher hanno osservato, indipendentemenite, che nel siero di sog.g etti tra·tJLati co·n siero eterogeneo e più se que ~to è di cavallo, 6Ì risconitra lln nu1nento del potere agglutinante verso i globuli rossi &i n1vn to11e, di .pecora, di cavia ecc. I rapporti fra qualche caso di cc r:,ononucleosi » e J11·a,lattia da si.ero, potrebbero essere dati: 1) dalla niononucleosi p ossib·i le in ar11bedue, seb1b e,ne piu1ttosto rara nella 111alattia da . s1er o; 2) dall' adienopiat:ia che tuttavia è più fre·1que11te nella monont1cl·eosi infettiv·a di cui è un sesno pre ssoch ~ costante e dalla possibile pre&enza in am.b edue della epatospleno11negalia , sebbemie più frequente ·ed evid1en1te n ell,i rn0·110nucleosi infettiva; 3) dalla febbre che in arr1bedue esiste e può avere un decorso simile; · -!) dalla. reaz ione di Paul e Bunnel, positiva jn am.b·e due sebbene a titolo meno .alto nella mala1ttia da siero; 5) dal decorso che è sempre benigno nelle du~ fo·rn1.e; 6) dalla posie;ibili1Là che in ambedue esista to,n sillite, angina.; _ 7) dall·a p·ossib·ilità che in qualche caso di m ono·n ucleosi infettiva possano insorg ere ma11ifestazioni nella cui patotgè·n esi un fatttore iperergico può avere impo·r tanza, come i1ttero tipo r.a tarrale, meningite sierosa e reazioni del tipo dell1a n1eningi1te linfocitaria benigna o glomerulo·n ·e1frite, manifestazioni ch e possono com1>arire anch~ nella malattia d 1a siero; 8) ·d all'u1tilità in amb1edu·e di una terapia di desensibilizzazio·n e, di una terapia antiessu·d a• ti v.a; 9) dalla fo1I'lte diminuzione del co·mplesmento (Heilmayer) ne lla n1ononucleosi come &o lo nelle più intense reazioni antigene anti~orpo· è dato 'd i. vedere, quale ad esempio la n1a 1a bli·a da siero ed il • reumatismo articolare acuto. Se sj pqssa ad' ogni rn·odo rispondere in modo 1
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SEZIONE PRATICA
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· « IL POLICLINICO »
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LANNO LI, NuM. 23-241
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SEZIONE PRATI CA •
afferma1tivo alla domanda fatta, non si rpuò an cora dire . In C] uesla breve e·s posizione non si esprime c]1e un ' ipotesi, ch e dovrà esser e ulteriormente ·<ippro for1dila co11 l ' osservazio.n e di numerosa casi sLica.
Tonsillite, appendicite, splenite. Ai pro1b1le1ni fin·ora di&cussi n ei rig·uardi del ~istcm a linfatico, si ricollega quello d ella tonsillite e quello afifine, sep·p ur·e n on di ordine emopa1tico, della appendicite, cio·è .della to:nsill~ e d ell 'appen·dice considterata quali organi linfa ti ci. Abbia1no· già ricordato la possibili1tà d ell' a.1igina, della tonsillite da siero, ora v.e:drarr10 i ra1)porLi cl1e eve·nLu:al·m ente poss.ono esservi co11 altre 1Lonsilliti ed ~ n che con 1Lalu.ne • appendiciti umane. L 'in1p\1rt anza del siS1tema linifattico n.e gli stati di sen sibilizzazione fu soLJLoline.ata special111en1Le da Fisch er e I<..air&erling (4111) i qu·a li n ella ~emsibilizziazio n e sperim entale, attraverso le vie ljn,fa Liche, h anno riprodo·t to quadri di appendicite, colecislilte, ip eticolecistite e periepatite ecc. i11 tutto parago1nabili a qu1elli um·a ni. Già Sianarelli aveva fatto notar·e, descrivend10 il suo fenon1eno, condizioni simili e dopo di lui mo1rti .a l tri . Pun1to ii11porta.n te delle ri cerche di Fisch er e l\.a iserlin1g è il fatto che con l 'ini~zione di i&ie,r o in una zona linfatica , in an·i mali sensibilizzati , si ha successivamente una diffusione Ii.nfali ca n egli organi viciiìi ed anch e lo·nlt•ani, cioè in tutil o l'organismo forse secondo la legge di Riehm , Zironi, Lowen ~tein , della scnsibilizzazione e l eltiYa di organi pari e di tutto un 1Le&suto anche se sparso in regioni lon1tane de l1'organismo. · Anch e in questo modo si potrebbe quindi spiegare co1me ·dlé\ una infiammazione di un dato organo (colec·is ti , appendic-e ecc.) si possa passare a diffusio·n e d·ell'infiammazione in organi vicini e l ontani , avendosi così &ind'Vomi add ominali , addomino-torocìche, o toraco-addon1inali , ch e anche n ella patologia umana i)Osso110 1Lr ovare il loro corrisponde nte. Ma per non andare in cam.p i ttroppo lontani d·al nostro, seguiamo quando può avvenire n el sislen1:a linfa tico a pl'ecisament-e n ell 'appendice e nelle ton sille. L' infian1mazicme linfatica allerg ica d1ell 'appendice, con sid€rata quale orgar10 linfatico, qu•ale t'onsilla addo1ninale, tonsilla cecale, ha per n oi impor1t.anza non solo di per sè sle sa, come già si sa [Mc Intosh (78), 1930, Klin1ge, RO!\ve (101), Kaiser (60), Ha~ n,ha1~t ecc. e da n oi Sanarelli , Baggio (6), Businco (116) ecc.] e come anche noi pure ab1
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biamo segnalato (26), i11a anche percl1~ ci permette di porre un altro problema ch e da Itempo stia1no seoa uendo, se cioè, come per la ton-
silla oeoole, ugiwlm-ente possa avvenire per la tonsilla palatirva, e ci &p1ieghiamo: co•m e per l 'appendice si sono già riprodotJte (•F ischer e Kaise1rli111g eoc.) n elle due forn1 e, linfa1~i co, linfadeni1tica e purulenta, manifestazioni speri111ental1 nelle sier oallergia, analoghe a qu·e lle umane (e qui si rico·rdi il fen·o meno di Sanarelli nell'a,p pendice), si potrà altrelitanto am111eLLer e rp er la tonsilla; p·ala;tfina? si potrà co11siderarre la. patogeriesi, la oonipon, en~e; allerg~ca iii cc talune,» ton sillitJi specifl. catarrrali? (naturalm.ent~ ci si guardi bene- dai gie1n eralizzare). Non• mancano d1at1 e considerazioni cliniche in appoggio ·a questa ipoitesi, come non mancano dati co·n tt rari. V·ediamo i dati favorevoli , tra quesiti troviamo: 1) la riozione delle anginer 1
delle tonsilliti ~"ll~ malafJtia da siero e 2) la noziorie delle1 bOnsi·lli tri nella fase p iù spiccata.. m en te allergica iperergica di ~ lune malattie 1
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infe;ttiv·e, tipo quelle d ella tu·b er colosi e d e.Ila polmoni1te. Nella tubercolosi sono possibili anche r eazioni leucemoidi , ch e possono coni la li11fom.onocìtosi, con la feb·bre e l'angina simul are quadri di 1nonocitosi inf-ettiva. Sono da rico·r dare inol~re, 3') l e tonsilli1ti che compaiono al 9°-1 0° giorno dJella vaccinazione, all'acme d 1ell 'allergia vaccinica (co·sidettta angina par.alle1"gica di Konigsberg, Schi1ttenh elm). Sono da tener in conto .p oi : 4) le angine cat.arra.li dopo raffreddam ento forme ch e a l pa1·i di lll!~merose a I tre m anifestazioni cc a frigore » non possono essere contestate, ben ch~ ne possa e ·sere discussa I' eziologia e 5) i risultati della terapia aJnti1essiudativa, ch e· se in mo,do in1tenso applicata, come noi usiamo, può portare in 2448' ore ad una spiccatissima riduzione del volum e> tonsillare, dell'eritema, dell'essudaito, oltre che alla caduta della temperatura; anal ogamente a quanto si può o~se1"vare in alLre manifestazioni infia1nmatorie a compon ent-e allergica co·m e n elle artriti d 1el reumatismo articolare acuto , n elle manife51tazioni: diell 'erittem.a nodoso, della peliosi reumatica , d ell 'eritema esBu dativo polimorfo. Contro l 'ipote&i di una componente allergica nella patogenesi di alcune 'tonsilli1li vi sono tuttavia, come s1 è detto, non poche obiezioni fra cui ad es. la presenza dei germi patogeni 11elle tonsille. Con1e partecipano i .germi nelle 'tonsilliti, i germi ch e possiamo fa cilmen te coltivare alla loro superficie od alla spremitura~ A parte i ca5i, la mao-gioranza, in cui essi,. s treptococchi , sono la diretta causa del proc-esso (e si ricordino le epiden1ie di ton1
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« lL POLICI.IN.lQ(}))
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. sill1i1te, per strep.to·c occhi, portati col latte, con !)acqua eoc.), in altri casi se pur non frequenti, si :potreb•b e ammettere. che per la presenza cootinua di germi, in queste regioni, 0 1 p·er ·p1,.ecedte:nti pr·o cessi infiammatori, o per altri fattori, si sia arrivati alla sensibilizzazione lo oale, con su·ccessiva comparsa,. anche a più riprese, della ~on15illite che può a\ er_e bensì .eziolo-g ia ba1tt.erica, ma patog·ene.si allergica, allergo tossica, specifica o_d . aspecifica, parallergica. Non c'è bisogno di ricordàre l' a.zione a. 1distanza dello,_, tonisilla coim.e focus, azione che si può manife&tare attraverso u11 meccanismo ·d i sensibilizzazione, d ·onde i i101ti rapp orti fra tonsille ed aiiticolrazioni , fra tonsille e cuore, reni, nervi, appe;ndice, ecc., rr1a · si potrebbe considerare talora anche il .fe1iomerio i'rive,rso1e ci<?è: come per la presenza .di fori tonsillari 1&i p1uò arrivare a pr·ocessi infian1mato.r i di organi lontani, glo·m erulonefri1ti, artriti ace., così per azione di foci lon~lani si potrebbe ar·r ivare alla sensibilizzazioné d~lla tonsilla c-0n i vari seguiti p·ossifi.ili in un o·rgall:o sensib1ilizzato, r eiazio·n i specifiche, as.pecific_;he ecc. Analogo problema s~ può an1mettere per l'altro organo linfatico, per l,appendice, quind'i per alcune ap·pendiciti, che·, com~ la tonsilli1 ~e, ·p ossono· rimanere allo statoi essudativo, r eversibile, o· pas&are a qu ello sup p·uratìvo per lo pii1 irreversibile e quindi da tratlare chirurgicamente. Così pu1re si potrebbe a'ln.n1€1titere, co,n Wite e Valdoni (108), pe·r alc uni casi di adenite mesenterica ileoterminale. Restando n el nostro campo, perchè il rtema è mollo più vasto e complesso di quanto 5i poSSia qui p,rospettare , sarà lecito pensare poi cl1e talune fo·rmei di tornsillite nella « malattria 1·eumatica » anzich.~ co·n·s i1de-rarsi qu.a dro primitivo da cui rpuò origin·a re od e·n trare l'ignoto 'Virus, &iano talora l'espressione allergica 1ton·sillare ·d ella malattia reumatica (tonsillite re·uma1tioa allergica}, (~oane 1possono esser lo <lltre manifestazioni arti co·l ari , ca;rdiachie, renali ecc. Per questa ipotesi, che va intesa, ripeJtiamo , con notevoli riserv-e, potre·b he ·&tare in appo·g gio 1'a nozio,nei che nel reumatismo acu1to, acca:nto alla itonsillite iniziale, precedente d~ alcuni giorni la flussione articolare, nòn sono rare le tonsilliti che compaiono nel periodo su·ocessivo d·e lla malat•tia o a decorso inoltrato· e ·spe&so m ·ancano del tultto. È d'altra parta notò che il reumatis1no può comparire sia come primo a fJtacco che come recidiva, anche n ·e i soggetti tonsillectomizzatti, e che le reci. dive nei so ggetti tonsillec•tomizzati non sarebbero meno frequenlti di n·UtIIlero, sebben.e di 1
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gravità minore eh-e nei soggetti Teumatici con tonsille in sede [vedi Kai1&er, Malfa1tti (76)
ercc.)].
· In t.err1ia di reu·m·a tismo ar.ticolare acuto, si posso110 rico·r-d a.re anche le adeniJti del reumatismo aouto. Si sa che nel xeuma1lismo articola re acuto si posso n·o osservare, seppur d~ rado, ad-eni1ti satelliti ialla manifestazione articolare . opp·ure adeniti mul1 ~iple, sup·erficiali e profo·nde. La reazione linfoglandolare, superficiale e profonda, n·e l reu:maLismo articolare acu.t o, già bene segnalata da Fraser e Klill\ge (possibilità di qu·a dri simili al granulo•m a re·umatioo, al nodulo· di &&ch·off, 'co·n processi essudativi acu1ti e passaggio ul•teriore alla fibroadenia) è fin·o·r a poco nota, fe-rse perchè -è po·c o frequen.te e perch1~ di solito rimane entro limiti ir1.ode&ti. Ne h anno· richiamata l'at1temzio1n e da noi già Cassa110 e rece:ruteme~te R obecohi ·e Rigolel.t.i (99) riportan1do oltre i pro·pri re;peffti, anche quelli di GaID:ma e Giord'ano nelle polia trit 1 subacute. L'.ader1opatia del reum:a1tismo ac·u1to &i in1quadra n eilla cc infezione » reum•aftica poichè la teoria infettiva, l'eziologia infettiva del reumatismo è d·ominan1Le, ma ripontando·c i alla patogen.e si, talla compo·n·en•te allergica, che noi pure (29) appo ggiamo, è 101gico chiederci 6e anche queste adenopatie non 'p ossano talora essere della stessa natu·r a. La risposrta non .§ facile·, e ssa rim1a1ne in,si1t.a Il·ella sol:u.zio·n e ·del1 'ardu·o pr10Ele•m a dalla p·a togenesi della m·ala.ttia l"eum·a ti ca, quindi per ora si rimiane n ell'ambito d elle i1potesi. Sple1no·m egailia, Splenite ?). La s tessa domanda fa•llta par l 'adenil.e1 s areb b1e da faTe anch.e per la sp l·enome gcvliQ,1 che ·n ojn rarissimamie nte nel reu.matismo acuto è ·dato di rilevare: milza debordante 1/ 2-1 dito da.Il ,arco· costale nell'in• • sp1raz1on·e. E oosì sian1-o· arri vati all'ul1timo pun1to da <liscuter·e , ·a l pro·b lema derl la splenom.egalia~ M>biamo già ricord1a t.o più so1pr.a, la possibilità che nella ·malattiia da si·e ro, isolata od a&so·ciata all'adeni1t-e, alla monocirtosi 1 &i possa a vere an.che splenomefgalia . Anche questo• dato d 10vrebbe essere. maggiormer1te Vtalutato·. Che la milza poSBa par.tecipare a ·diverse emopatie a .p aitogene·s i, a compo·nen~ all ergica, come quelle ricordate in questo la\Toro, è ·n oto; per lo più si ammette che ciò avv.e11ga in via secondaria. Ma lq domanda • principal~ da fare è se la milza possa essere localizzazione primitiva, se 1&i possa parlare di una spilenomegalia, di una splen.ite, di una 1
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spleinOpabia allergica.
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LI,
~Ul\-f.
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Anch e questo problema è . stato già da noi <l,c cennato a proposito del! 'epatite allergica (26) quando rico rdavan10 l'eventualità che alcune sindromi di i1Ltero catarrale, nei casi in cui esiste contemporanea eviden·te splenomegalia, pote&sero essere l '~spressione d1i una epatosple. ·n ite allergica. Come si è detto, nell'itJLero catarrale si p·osso,no avere sin dron1i associate: epart<?,gastrile, epa1lop·a ncreatite, epatonefrite ed anche 1e1p·atosplenit~·. Ad · un p·rocies.so ·d i epato..· splenite ~areb·b·ero1 dé\. rico·n dursi quei casi, che so·n o a ccom.pagnati da una più o meno· evide11t~ spleno1negalia co:n! n1ilza de·b ordanrle 1-2 o ·p iù dita dall 'arco co·s tale. Questa splenomegalia in taluni casi poitre1b.b e ave·r e la stessa ezio1Ja togenesi d ell'epatitle>; pote·n dosi for15e al,l ora parlare. dii splenite a componente allergica conlcmporanea all'epati·te; ma non si potrà amm ~tJLe1rer che talora es.sa possa inso11gere i:n 'ia ancl1e prrimittrva, quà1e . sola ed unica ma11ireslazìon e d'i un processo, di un fa1ttore aller g ico e s1J'ieg·are qualche caso, no·n rarissi1no, in c ui si .trova unia, sple·n on1egalia << a sor1)r esa » di cui no11 ci si sa dare spiegazione? Qu e8to ~ u.n J)ro·h le1ma cl1e do·v rebbe· venire ·p re .. o i11 co11siderazione. Noi ci "'Ìamo già · chiesto (26) se eventualmen•le questo con cetto di s1)leni:te, di -splenopatia 1)ri111itiva a componente allergica e d eventualn1ente i1on a llergica , no111. possa aiurtarci a sipi ~garc talune c;ompromiss.ioni extrasplenich e, ematich e per esempio, riportandoci così a talu11e . . ii1dromi a tipo di anemia spl.e nica, di &i11dronti bantiane, Ìlll· u·n· gruppo morboso (milza ed e 1nopa1tie, n1ilz:a, feigalo ed emopatie), in c ui le nostre conoscenze 'Patogene1~iche sono tuittol'a quanto 111ai oscu.r e (v. 1F rugoni, Cesa Dia11cl1i , C·e llina, Greppi, ecc.). Il problC1111a spleni co è di difficile interpreJtazione anch e perchè della milza conosciamo poro, ia dal lato fisiologico1 ch e patologi co, s-i sa ch e la n1ilza parteci.pa ai poteri di difesa, si sa cl1e la n1ilza partecipa alla formazione degli <intico·r pi , all 'atlività dei n1idollo ossèO , in sen so p revalenteme-nte inibitorio {vedasi la monografia di Vercellana (109)]. Della milza Jlon i conoscono prove di funzionalità . La n1ilza pur e sendo un o·i igano. llnico può e sere a sportata se11za grave danno per l 'orga11ism o (negli splenectomizza1li , dial lato emattolog ico ·si ha la comparsa di corpi di Jolly e di qualch 0 eritroblas to). Le sue funzioni evid enten1 enla pos&-011 0 esse•re riprese da altri or gani o tes uti ed anche qti<:tndo sia direitwm enite interes ata non <letern1i11ia, per quanto finora ap1Jia1110 , i111mediate grossolane ripercussioni orga11i cl1e, da la5a fu11zio11e, come può 1
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SEZIONE PRATICA
essere in una infiammazione. diffusa di un altro organo, per es. d el ren e, glomerulone-· fri1te che <li&i albuminu-ria, edemi, iperlen &ione; ipera~ote·mia ecc., del fegato che può dare ittero , del polmooe con dispn ea , tosse, espeitLorato ecc. Le nostre nozioni di patologia splenica in Nivo· si basano per lo più su un d'a'to gros&ola110, sul dato del volume· del! 'organo· e si patla di « sple·n ·omega,lia » contrattile o riducibile o ·n on ·riducibile con l't\dr~nali.na, ' senza altri conce1tti più p·recisi, ina riulla esclude che la milza · possa essere inler essal<l &en2a aumentare <li. volurne, oppure che I.a splenoJ11egalia avvenga successivam enle. An che la .definizione di « 6-plenomegalia fibrocongesrlizia ?>r è una definizione più che al1tro anatomica , non ~ziopatogene1Li ca . Si. potrà a11che per la milza, oltre ai processi iofia1n1•1atori 11oti, 1tossi ci ecc., analoghi per esempio .a. quelli de.Il ' e'pa tite , a1n1nettere u·n1a sple·n ite o spleno1}a.tia a con11)onente al_,· lergica, così c·ome esistono le adeniti allergiclle d.a a.ll~rg~a serica dur,~ 1nte la quale s~ può avere la e< 51Jileno1negalia » ~ Dato· ch e .si<:1J't10 j11 1l1 ei111a <;li sple.n opaltie desid ero ri cord·a re una f or11 ia che non ise:mb:ra ri!po1'1.abi1le· a . c1uadri fino-ra noti. .S i tratta di ·c-.gg·etti in cui p-receduta da qualche g io·r no di 111·a lessere ed .aste.-: nia , con1prare febbre in1tern1i·ttente remittente, talora a 39 e l)iù , che p11ò d1urare da 2-:.3 g·iorni a 7-10 gior11i ed oltre. All'inizio l' esa1116 obbictti, 0 è ·negatÌ\'O, al 2°-3° giorno la 01ilza con1incia affi·a rare all'a·r co costale e dal 4°-5° gio:rno può debordare di 2-3 dita , indolente piuittosto f;esa, d1U ra ei non 1'i<lu1ci·b il e con l 'adre11alina. Ne lle urj·n e lieve l1robili11u1·ia , i€,ga•Lo ~ppena debord1ante. Modica l et1cocito&i i11izia•l e ( ~-Iq.ooo) che nei giorni s uccessivi si Tiduce (5-7000) cotn spiccata m onoc itosi (15-25 %) e re)atJiva n eutrofi1ia. I 1m onociti sono preva]e11ten1en!te a ti.po isitioid o. I ....'\ ptint11ra . t er nale 111ostra ~-e.g ni -di r eazione reticoloendoteliale. Dopo 10· fchbram ento ch e av~· i en e spontan eo le forze rìprendono e la 111ilza. a poco a poco· si .riduce· e ritorna soitto I 'ar co, re tando per q~al che 1te1npo luttaYia ancora appena debordante nelle profonde; in &J>Ìrazioni. Le Ya·rie ricer ch e, emoc ultureì, agglurtinazioni (tifo , i)aratifi , malte e) rie. . cono D€gative. La puntlJ.ra e la cultt1·ra sraeni ca n on è s tata ffieC"uiita . Che !diagnosi si ipuò fare in tali casi ? Escluse le cali e infettiYe pii1 con1uni cl1e diano, in 'ia . econdaria , . 1)le11on1egalia, (.. . arà un ' Tiru. ?) . . i potrà llCnsar c a<l un p1·0ce ... so pri1l1jtil'O s1)le11ico ed e111etterci l 'iJX>·~e i di una SJ)lenit e, e' cntl1al n1cnte di lJn ede1
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POLICLl~ICO
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ma a.culto, tossi~O·, inf~ttivo, tosisico-allergi•c o VIII. - Profilassi e cura delle emopatie allergi• dalla milza? Si potr~ pe~sare ad un }n·o,c esso · che. .. ~1)le1ni co ·a·nal1 ~ 1go a .qiriello che per il: fe,g ato Difjicolnà della profilassi. -Necess< i'tà della ~ l'eepatité semplice, · il eo&idetto ittero cattardiagnosi precoce. T·e1raipia dJelle f<YnrrJ;e acute e .1:ale l'itt~ro epidemiooP Pòssiamo noi, in base croniche. Des.e:nsibilvzzazione specìfi;c(JJ ed asp.e:.. ~l1le no.zioni attuali, escludere queste i.po1tesi? cifica. Su esse stiamio· ·continua·ndo le nos~re osser. . • • Projilqssi: - ·La profilassi d 1eriva dalle novaz10 n1. Rilo-r1rando ~I notro tema, s.a sia· possibile zio~~ ·sopra esposte, cioè dalla oanoscenza teorie.a e pra1tica ·dell'·e ziolozia e della patopensare ad 1=1na splenite ·prin1i1~iva -anol1e su base allergica, con le conseguenze che l'alte- genesi di tali forme. . ~ n·oto ·che la maggior parte dèi sogtgetti, ' rata fiunziooalità ·dell'.org~no può .avere 11el_l'economia generale, in'flussi a distanza, ema-- circa il 70 % e forse più, può presentare· dutici., epatici eoc.,. D.l()n si ·p uò per ora, che in rante Ja v~ta, fenomeni reattivi di or·d in·e allervia , di .. i.ipotesi · .prosipett·are·, u1teriori rioori:ba . gico, -dai priù legg.eri a transiit~ri, spesso inos~ servati, ai ·p iù ·clamo·r osi, . d:all'ortì·c aria , dalpotranno o meno convalida.re questi co11oetti. i.:~·cz-ema, all'asma, emicrania, nefrite diffu~a e sindron1i pi:ù co·~plesse. . · ' ** Sulla possibilità d·e ll 1insorge·nza di una m,;t• nifestazion1e allergiOél,! emaltica ·o·d _altrove locaIn fine si poltreb·b ero· rico_1~!lare anche evenlizzata, non si può neppu·r 0, nei siog.getti a tertuali manifestazioni .r~ticoloend·oteliali, a cooeo:rreinte allergica, all'infuori della localizza- :veno allergico, fare ~na previsione. Non è SD:ffici~nte la sola esposizione a·d vn allergene, zi.on.e. splenica. · L·'im1pùrta:IlZ<a.i che il sistema raticolo·e ndote- occorre il fa.ttor.e organico costituzionale, il 1t-erremo,· la d'iì(lltesi allergica come c;lice Kammieliale /ha nelle reazioni i· m · m unittarie, nella for. ' .maziona degli anticorpi ere. ~ nota, ed è noto, rer (61), ed anche· con q.u esti due fattori non come il reticolòen~'otelio ·p artecipi attivamente . è detto possa inso·rgere la manifestazion~ allergica. Qui non desideriamo entrare· nel proin 1tutta le reazioni ·alleffgiche. b1lama per ora insolu1bi.le del cc perchè » un &e>gil i , nost-ro sc·opo: sareh·h<? di vedere- se non 1gl8tto, si sensibilizzi ed u·n a~~ro 111 <>, e « com~ » possan·o esistere primitive maniifest·azioni a co·m ponen·te allergica, re~icoloon~olJeliale, ma a que- arri.vi all.a. sensibilizz·a zio·n e e « perchè » si abbia: un·a ·d aita lo·calizzazione alleir gica piuttos·t o 1 sta domanda non ~ possibile ancora rispo nche .un'altra. ln tutto ciò pru."tecipano vari fatd~re., il tem'a non è ancora malturo p~r essere itori, olfre a11.'alleng.ene, fattori organici oostitratJbato. . tuzional.i, celJul~ri, imlfrlUinitari (pOWI"e dl pro*' ·d uzio·ne- di antico·r .pi ecc.) ifa1lltori neurovege.ta** Livi, Ol"monioi e ii)ro1b abilmente vari altri che ·_. Su1 finire ·deside·riamo· ripeter-e le ri~rve .a11.o ora .ci sfuggono. sJ. .compre·n de quindi che e1spres·s0 .in prìtn;cipio e n·el:lo svolgimentot della la profilassi dell'insorgenza di una prima madiscussione a ·più ri1prese rinnovate. ·nife·stazione .allergica (nolll! di una reci,diva) è Lo staito attu~l·e de1lle nòstre conoscenze an- difficile, · praticamente impossibile. In teoria co·r a all'inizio·, in tema di allergia e di emo- si P9-treb1b~ risolvere impedendo l 'espoSizio·n e patie, io &tudio d.ell:ai .c asistica propria e la os- a11·~.nttigene: ma questo· 1101n § possibile persèrvazioni d'a varie parti .ripo rta1te, talune di c:h1P, antigetni possono ~sere · nu·m .eir osissime grande interesse, ci. facevano ·p orre e !trattare sosta:nze ·e le più dive·rse, ed è ·d ifficile non questi vari pr9blemi. S1aTébbe semplicistico esporsi prima o poi occasionalmente o per ne1>en·sare ch·e con questo esam,B si siia volu·t o, d·a res·s.ità, a qualcuna ·di esse. t?·aI1te nostra, amm1e ttere in tu!tte le forme pre&e o .ai 1ne1dicamenti , agli alimenti, . ai pollini, in considerazione, la p~ to·g enesi allergica e dalle t5oslanze di usò indu·stri.ale, ai fatilori 1tosspriqgare tutto con l'allerg ià. Noi q;ui .abbiamo sico infettivi endo·g eni od esogeni, :parassitari, desid.erato ·disc·u tere questi pro1h lemi c he !ta- eoc., è tuita una, serie di possibili · alle·r geni, . lora no·n semb;ran 0 privi di. fon·dam~nto. e da ciò nasoe la dif fico~tà per la pro filassi, S tarà alle ricerche· future·, stabilire se una anchè sa1)en.d10 ch·e quel 1terreno ~ un terreno pato·genesi 0 1 co·m ponenlte ~llergiea, nelle v~ aller~co. · . lliferendo·ci in mo·d o particolar:e ai medicarie sindromi e mo1patiche ricordate, possa essere veramente ammessa oppur~ si debba scar- ·:{lltenti e rico~da-ndo che taluni, n·o n pochi, di es.c;,i, con1e qu.elli sopra citati, sono fra i ·postare. 1
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JANNo LI, ·Nul\1. 23-24]
SEZIONE PRATl CA
s ibili fatto·r i ·d i emopatie all~:qgicher, si dovrà farne u so con oculatezza. .Più ch e tur~to si avrà cura cl1e, ·durante. i!ualsiasi ter1a.pia, il paziente riferisca al m edico, di ogni .fenomeno· nuovo ·che nel cor so1 <i ella tera 1}ia ~tessa doveS>se inso·r gere; siano .reazioni feibbrili~ emorragie cu'tanet3· ·e rr1.u.cose anche piccole .e transi.Jtorie, un prolungarnento mestruale , orlicaria, 1niausea, vom.iti ecc. Ai primi sagni di reazio ne · sarà n eces·s ario vigilare., acoef1tarsi e non di ra·ro sospendere .qu·e l trattan1ento, per non insistere i11 cure cl1e possono , essere pericolose e talot:a f.a1tali. Si i1rtpone qui.n di l a «liagno·si, il riconosci111ento precoc~ di cau·sa ed effetto·. Il rico nosci1nento· de.I fa!tlore . cau·sale servirà oltre ch e per lçl cuTa di quell '.episodio in at.to1, a11che per la profilassi di succ.essive ri,p reise del male ad · una eventuale nuova ripresa del rr1e dicamento . :E: da rico·r dare 1tuttavia che · se duranie l'uso· di vari m edicamentti è n.ecessario fare sem:pr e attenzione alla evenituale insorgenza di reazio1ni allergiahe, ·a llergot.o·ssic he, errtatiche o·d altrove, localizzate, renali, e•pa•tic'he, nervose, cutanee, vasali ecc., non d~vesi ituttaviia tenerne eccessivamente l'insorgenza pe-rchè -e:sse sono r are, r~lativame~1te rare, in rapportai alla grande ma'8Sa d'i soggert ti sottoposti a tali terapie· ed i van1taggi ch e in li ne·n .generale que~ti medicamenti possono dare, superano di 1gran ll\nga i perico·l i cui n el singolo ~aso IJ'OS'Sono esp-0-rrei (v·edi il p·i ramid-o ne, il sa]varsan·, i 1s u.lifiamidi, il chinino, i sali d'oro 1
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~cc.).
Per quanto riguarda i possibili allergeni di o rigine alimentare, il problema è ugualmente difficile, perchè gli alimanti più di,1er si e talora qu~lJi di uso· più co·r renite · possono essere in causa. Noi -vor·remmo ricordia re ch e questo gruppo di fattori eziol ogici merita di aviere 6 U d'i per sè maggiore a1ttenziona di quanto finora n on gli si attribt1isca. L 'allergia alin1einta.re oltre eh.e 1.n camµo di aastroenteropatie acute, anc11e· in t.erma di emopatie e capillaropartiei allergich e può avere notevole im portanza . Ciò potrà risultare se le ri cer che saranno p iù a·pr)rofondite di quianto finoTa non S Ì fa ocia, CO O ] 'anamnesi allergica, con le cutireazioni più diffuse ~ più nurne1~ose cio·è con un numero m aggiore di antigeni di quelle abi•lualmente fatte e con le diete di eliminazione ecc. È tuttavia da teinel" presente che non sempre le ct1tireazioni possono dare repel"ti positivi in oaso di emopatie alle11giche da causa alimentare, da causa m~dic.amentosa ecc.; le cutireazioni possono. esserei negatiYe .anche quando il rapporto è chiaro e si ha la riproduzione
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della forma so·m minisitrar1do l 'alimento · in causa. Questo futto, apparente1nente strano p,u ò trovare dive·r se spiegazioni , può d arsi ch e la 8ensibilizzazion~ riguardi - non 1 .ali1ne·n to i11 sè; n1a quale.u no · dei derivati della sua digradazione digestiva, pllÒ dar si poi che la re.a:ttività c uta·n~a manchi pur essendovi la -rcatt-ività · s.pe·cific.a profonda. È da ricordare i11ol1treJ ch e le cutireazioni IJ-os.so no talora essere. posi1tive e non ~.vere d1ir.etto rapporto in quel caso, po ten·d o aversi una polis~nsibilizza .zio·n~,. cioè una emopatia in sogge tto sensibile a11 cl1 e ad alimenti. · . Per qua1}to riguarda i faittori infettivi o tos~ir1fetti".i , ab·b·ian10· già ricorda.to che ~ossono agire in via a1lergica (tossic.o allergica, inf.eltivo allergica) · determinando n1anifestaziooi var,i;e, fra cui talune sindro1t1i en1o·p a1Liche. Questa nozione è da terter p·r esente per curare energica1nente ogni forni.a infettiva e 1tossica in mo~lc da a·b breviare i! deèorso e ridurre 1a poss1biJità di ·.s(• 11~· jb1l12zaz:0tne. La possibili1tà di avere manifestazioni to'.3~ic.o aller~iche od inf~ttivo allergiche è 1puT0 da tener presente per non cond urre d1ura·n te le stesse forme, troppo intense terapie di. cc s timolo » cl1e po1lrebbero agigrava·r e il quadro, aum en.La11do1 il fattore iper.ergico. . La :nozio·n e dell 'esjstenza di varie condizio1ti, carenze alimentari, aviti;lminosi, fattori psicoe~ot~vi , raffreddan1enti, i.p erlavoro, aff.&1tica~eJ1to ecc., ch e possono favo·r ire l'insorgenza di fel!lo·m~ni a llergici o parallargici, quindi anche di emo,p atie, :p orta come conse.g uenza di evitare, fi;n chè possibile e correggere tu1tte queste con c.ause di cui si dovrà •tener conto poi n ella c·u·r a. 1
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Terapia. -
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Data la patogenesi comune, la Lt:r.apia di queste e·m opati e non è mol1Lo diversa da sin·drome a sindron1e a con1ponente iallergica sia che colpisca la &eri e bianca , rossa, pjastrinica o globalmenite tutto l'organo midollare. Ci sembra: pertqn1Lo superfluo elencare forma per forma , può essere più utile dare de1le indie.azioni generali , in n1odo i1articolare sulla terapia diretta i11 senso antiallergico. Come si ia, un·~ emopatia a pa1togenesi o cor11ponente allergica può iniziare acurtan1ente i11 modo improvviso, violenito, oppure g r.adualn1ente. La terapia avrà di mira quindi: 1) la ciira dell'attacco e 2) la cura della sindro-
me costitizitasv ed a sè evolvente. Questo corrispond~ a quan•to si fa in altre sindromi allengiche per es. nell'asn1a bronchiale.
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« IL POLICbJNICO »
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Ancqr p-rima d 1i andar·e all.q ricerca del fatVari di que1Sti casi ebb·e ro. 60-80 e più tra-. tore cau.s ale, ch,e. è uno de.gli sco·p i principali sfusioni. Il mas&imo, è staito ra~giunto d1a Hursit 4ei ·n ostri ·esami, può e.s s·er:e nec.essario appo!l'- e Kark co11 290 trasfusioni nell-01-spazio di. 11 tare ·d 'urgenza le p·r ime cure, co·m e nel caso· anni, ·n oto ~ ·am·c lte il cas.o interes:sia.n te di Ludi una e.m::o li1&i a cuta, di una ~nemia .e moliltica sen.a (72 h1) dèlla nostri~ Clinica. acuta. Ab.b iamo già accennato all'utili1Là della . tra·. In .queste forme . oltre all'a;niemia, può domi- s fusione di 6an.g ue o di plasma stabilizzato nare lo stato ·d i ·sbo·c l(, di collas$01 cardiovas,oocol nostro a.n ticoagulan te .novot.r.a·n ·&, a base lare, .c on: i potensiione per cui può neçessitare d'iposolfiti (30) chei, l'azione antiallergi ~a ,, una ·l~·pida tera·~ia in. questo sen:so: adrenalina desein si·b·ilizzanltE\1 aspedifica e <li~irntossicant~,. o· adrenalinos imili , efèidriRa, efe1to1nina, .sim- possono . co.ntribuire ai n ostri &co·p i .d i cu1·a: patol, veritol, -ecc., sostanz.e ad · aziol).e sim- ' Tratta.n dosi di fe.nomeni Sll b·ase <illercrica .è b pati co·m imetica e periferica, cui si agg iungerà utille somn1,i,n istrar:ei anche. b ellado·n na o• sila ca ff~ina, ed al1tre so·stanze ad azione, cen- 1nili, per 0&, p e1· iniezione o pe~ ir0tt10 e sedativi trale. · • ,,. neurovegetaitivi . . .: . _ Può riuscire util~ in queiSti casi, ·ad alite d'osi~ . · Quesite cure, oltre che 1per l'attacco iniziale,. . anche :1?o,r m·o ne cortico·surii:enale· (5-.10 n"lmgr. servon o anche p€r il trattan1ento su:cc~ssivo· ,. ro11' mo·dalità ·p roprie iad o~ni sin·g·o1la forn1a a utn.à o· più volte ·al dì) . .Ma oltre/ a que6to tra1ttamen1to, · cl1e nei casi .gravi può non .essere· seconda che d1omina il fat tore emorragia, . a11en1ia o p eutropenia. _sufficient~, })€li lo stato! di shock, è .spes5o indispens abile la trasfusionie .di san·g ue o· 1d i pla- ' A queste cure si posso110 aggiungt3r e gli . sma o . di :&i ero. La ttras;fusione: di plasma o di eslratti e;piQltici, ad azione .antianemic~ e fo1·se sierp, in dos i opportune', notevoÌi quando no·n d.esensìb~lizzant e, ed alcuni di essi, come noi a·b1biamo· sup1posto, ad azione stimola.n 1te la ]eu-. vi è 1eccessivo .biso gno di ·g lo·b uli ·r ossi , quan~o cio.è no·n ' 'i è grave an·emi~, ma domina il ·copoiesi, pesr il oon1tenu.to1in a·denos i·n a ed acicollasso1, • lo shock può dare da ~ola risultati do adenilico· ( 117-19-25). Allo· stesso· scop·o ser~orprenden 1 ti con1e anche da n.o·s tre osse.r,;a''ono i ·derivalti nucleinici, i prep·a rati di pe11tzio1n i è ·risu1tato (30). La trasfusione ·di plasma 1111cleotide c.h e ,però · finora norr hanno dato gram. prova di, sè , fra questi iJ. granocytan se1no di siero 0 1ltre che, .1a 1trasfusion:e di sangue tobre;re1bbe più attiv.o. tale, può essere utile srp1ecialmente nelle emo~isi a cute, seb b,e11e si acco·m rpragni le1 sion.e1 re Si usano ·p·o i ·per l 'azione antiemoTr.agica • ~.a-l e, co·1 ne per:' es. nell'emoglo9inuria ma- . riduce·n te i feno nieni all1~ngici, la vi'tam.ina la1·ica ecc. È da 1~en.er co·n to in talì cpmdizioni od il co·m p less.o C, ad alite dosi anche eiildoanche ·dell 'azione·· antiemolitic,a del plasma o· ve·n a , i.s oil ata. o 1p er lo' più associa1ta al çalcio·, siero uman·o ·e ndo,rena ad alite ·d osi. Alla traclor.uro· ·O gJu,conato-, esso pure a dosi più alte . . ~fusione ·di sangi1e., rp<>-s s.ibilmeinte. o·n1ogruppo delle abituali, cioiè in dosi di due , quattro e freisco o· ·da poco· ·racco I to., O· di plasma an- ,gran)n1i giornalieri etn·dovena, e la cìtr·i 1ia, il ch 'e&&o pre ferib iln1·e1nte omo gru ppo1 e fresco, Taiitore P, della ·permoobili1tà , ugu.aln1e:Òte per eventualmente ripet.u1te ne~ll~ 1gio·r nata, si può la sua possibile azione ·d-esens.i b·i lizzante ~3 cc. o_gni giorno od a giorni alterni, -endovè·n a . od far_ segui~e la flebo clisi o l'ipodermoclisi ·d i so·l uz!one fisiologi.ca e gluco1sota al 5-10 %. i11tran1uscoli). La .vifaimina K ed i. comUilli coagu1lanti, sie esiste uno· st.aito emo1'Tagico· e· la \1iU1bile infatti , s·p ecie. nelle ·fo1rme1.acute fe1b1b rilì, con ·n o·t evole comj)'r omissione ·dello stat01 gene- 1tamina iBi od il co·m ·plessso B e· l'acido· e 6per:l.le, riesce la som,m inistrazione di a·b bon·d ·a n ti cialmente l'amide nicotinica po,ssono trovare liquidi, fleb0 clisi, irpr0de·:r.1nocl:isi ·se1mpli1ci es glu- 11so i1n qu·este forme come in altre su. base aJc0sate. Qu este possono· .collaborare col p 1lasma l_e rgiça (porp·o re ecc.). L'acido panitotenico nelle forme piastrinopeniche può essere utile per si.ero nell'azione di1&intossicante ed equilibratrice del ricambio1 idrico1 ed èlelttrolitico·, che la .&ua ..azione piias1trinopoietica_ (Annoni 5). · Emop·at~e e · sul/a.m idi. Poi.chè in certe p1u ò esser e1 alterato per p-rorfusi sudori , vomi1Li, ridotta alime:ntazio·n-e ·eic c. Le trasfusioni di san- gravi emo1patie allergiche o non allergiche, tipo' agrainulocìtosi, pann1ielo1ttisi , aleucie gu e o di plàsma posson-o e5sere utili in ogini tipo di e.n1opattia a patogenesi o· com.ponenrte e111orragiche ·p·er la riduzione e sco·m parsa· dei allergica, dalle agranulocitosi alle porpore, alle fattori i)rincip·ali di dilfesa, i granulocilti, si J11emie emo1litiche a oute. No n parliamo P'Oi poss o·110 avere infezion1i secondarie, che di per dell'anemia aplastica in cui la trasfusione di sè a~g·ravano- la forma e po&so no travolgere il sangue può ra1ppresentare . uno dei '.P·r in.cipali soggetto, è da tener presen1te, e. può essar6 coin~igliahile. c·ome lf itz Hugh (4 2) ri corda, fatrt ori per far guarire il sogge•tlto, ·m ·a! per lo la son1ministrazione ·d ei sulfamidi, na1turalpiù è l ' u·n ico ~ ttivo· mezzo· iper tenerlo in vita. 1
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men te n.ei casi in cui non 5iano fattori eziologici . dire1Lti <l'ella sindrome n1orbosa. Seml1ra, da osservazioni che a·nche noi stiamo· fac·endo, che i sulfamidici, specie i sulf.atiazoli, poss.ano riuscire utili, ol1tre che in altre manifestazio·n i a componente allergica (persino nella glor11erulonefrile acuta, :nell 'eri1trodermia €Cc.) anche in t-aluine Dn101patie. Noi ab1b ian1 0· l 'i11 l·p·ressione che l'associazione di s·u lfamidi con le altre iterapie, specie. trasfu &ioni di sang·l)e o dì plasma tfresco, ·p1ossa dare risultati superiori del 1Lrattamento con sole tras·fu-&io·ni o soli sulfamidi. Questi ul!timi possono essere dati , se111pre sotto controllo (2-4-6 gr. al d 1ì) anche nelle emopatia "'.Jlergiche specie, come si è detto, 11elle · fo·r 1ne acu1te, gravi, co n an1d.a mento 1_tun1ultuoso spesso rapidamente fatale. Oltre che a'.nlibatterica, batteriosta1tica, a·nti1~oss ica , di i)otenzia111ento delle difese umorali o·r gani clie , di regolazione 11ervosa, neurovegeta1~iva , si lJOltrà i;arlare di azione an1tia·lle1"gica de.i sulfan1idi? Eliminando o diminuando coi sulf~n1idi le infezioni secondarie si può prolungate. il decorso e perrnettfere di superare la fase ·. critica ron successi Ya ·p·o sib·i lità di ri•p resa e di 1gua• • r1g1one. Desenisibilizzazio·n.e specifica.. - 'fratta,11dosi di er11oipatie allergiche., super~lo l 'episod1o acuto e la fase· di mala1t.tia, sei si riesce a trovare J'allergenei (11 medicameinto1, l'alimeinto, ecc.) questo, corr1e si -è detto-, andrà escluso, allontan.aito per sempre e 'Ciò è su~fi cient~ ad in1pedire u11a ripresa· della forn1a cl1e può avvenire con la ripresa dell'allergene, se·p pure non co&1la10temente, anche dopo lungo ten1po , dopo anni di sospensione. Se l 'allontanan1ento non si p·u ò fare e :n·e.Jla eventualità che' per forza n1aggiore il soggeitto possa venire ancora a contatto• col fa1tlore c.ausa1e (per es. le fave ir1 un contadino), si può proporre la desensibilizzazione specifica. I risultati di questa sono f.uttavia ancora sub iudice. Sul finire poche parole per la splenecto·m ia, prohl·e1na difficile nel nositr-0 gruppo d'i eino• l Hl lle. La splenec1lomia, si sa, è utile, sp~so indif=pe11sabile in molte po·r pore essenziali, nel n1. di V\rerlhoff. Quanto essa possa essere inclic<i ta i11 certe e11101)atie a com •p onente al•lergica ed' a decorso protraitto, a tipo aplasitico, non è d<-lto di sapere, perchè non credo sia stata ancora fatta, a pl"'iori non avendo precise indicazio11i in tali can1pi. Già si è accenna1to sopra, ad un'eventuale co1npartecipazione dir€Jtta od indiretta della n1ilza, organo a cosi alt.a componente reticoloendoiteliale , ai fenomeni alle1·gicoimn1unitari dall uomo, bench è secondo tta1
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luni, nell 'anin1a.le , la s1)le11ec to111ia 11on influ enzi , come avreb·b ero osservato altri, lo shock .anafilattico, cl1e sembra invece jnfluen-· zato dalla rtiroide·ctornia. La splenectomia ha i11dicazione n ell'anemia splenica, prin1a fase del n1orbo di Banti, nel1' il.itero e111olitico; una sicura s picgazione del rnecra nisn10 d '·azionc in queste forme è ancora d.a dare. Se si do,·esse nell ' ittero emoliLieo co·nfermare l'imrpor1ta.nza di einolisine. come Da1nesheck e Schwartz ( 33~ ammettono, a spiega.re- l'azione utile della splenectomia , si dovrebbe ammettere, come sopra si è detto, u.na pa·I"tecipazione diretta della ·m ilza, sul-I 'azione, in vivo, e -sulla prod1uzione delle emo-li si11-e· stesse·. I.I problema délla splenectomia si po·n1e oggii p er le anc·111ie ap1lias.tich e, n elle quali secondo F·er·r ata ed altri, questo in1tervr.ntQ. con lo scopo di allontanare la compo-r1ente inibi1toria splenica sull 'atti, i1là midollare, può riuscire utile. Poiohè tale azione in ibiloria si esercitereb be Sll 01gni tip·o• ·d i ancn1ia a·p lastica . . ia essa a causa infe1ttiva, tossi1·a, od .allergica, anche in quest'ultin1a .pot.rebh·e tr~v.are indicazioni. ·J?er-· rata e la sua Scuol~1, ·lTi eschi , Cattaneo (15), hanno ricordato la ·po~ sihilità di su cce so, se l'i11terven1to è fatto 1)rin1a di arriYare alla apla-· sia 1nidollare to1t<lle. Nell 'a·ne·m ia aplastica .è da tener i)r esente anche. la possibilità di trapianto· di niid'ollo1 osseo (l\ilorrison e Sam,vik (85), d1a .noi pure eseguito. Si sceglie un datore pari gruppo e pos-sibilmente sotilogruppo, q co111r>a tibilità perfe tta perch~ l'innes to possa al1tecrl1irei, a com-· ·p atibilità precede·n temen1te controllata, co n1 e 11oi fa cciamo, anche con una :tra~fu ione di sangue che deve esseret benissi111 0 . . apportata. Da un datore, così scelto, forse -111eglio se è anche lln iperglobu lico, si estraggo110 (possi-bilmfnte senza an1ticoagulante) 2-5 cc. di midollo, cioè di sangue d1 frustoli i11idollari in cui si cercherà di avere la rnao-gior quantità ·possib~le <li frl1S1toli 1rnidollari. Il 1L11tto ini ettasi subilto al :p·a ziente (ch e l1a già Ì'ago !llellò ster no) e dopo avervi aspirali altrettanti cc. di sangue e midollo. II trapianto si può ripetere più , . .olte ' ariane.Io ulla reale effisem1)rc le zone di in·n esto. cacia di questo tra1tta1nento n oi non abbian10 an cora osservazioni suffi c,~enti per dia re lJil ;giudizio. Qualch e n1on1f>ntanoo , Lran itorio vantagg io è stato otrtenuto da Annoni (5). da Lucchini (70). Un trattamento radi cale ,.a fatto e presto qurando pos a es ere riconosciuto un \e fattore foc<Ùe n. una <( infezione foca! e » (granulomi dentari, ton ~illiti c ronicl1c . infezioni d ei seni, iprostata ecc. ) la cui azione si può 1
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svolgere a distanza, come ·su altri organi, anSi discute sulla sede d E?lla. reazione allerigica, -!Cl1e sul . mi do.Ilo osseo. · · cl1e 11elle forme acute, di una sola serie midol. ~encl1è manchi ,fin·ora €'Sp erienia con la sielare, talora riproducibili, dovrebbe e•s sere a ròterap·ia di iecein1te· consi·gliata nelle forme carico d·elle cellul e I11ature (glo·b uli rossi, o .fo·çale LS çhwe ig·er (1O!) J nelle e.m~p,atie su ba~e n eutrofili, o pias trine), qu,i ndi p·r evalen1telocale·, tale s ieroterapia , <lssi.eme al trat1ta111ento n1en1te lJeriferica ed a tipo di li~i, (cio~ con .dire tto sul fo.cus~ po1treb·h e eventualrn ente ~ro e.m olisì , .gr.anul oci.tosi, ·p iastrinolisi) . v<ire applicazio·n e. Ma la les ione allergica può estènd·e rsi &en1. . Data, l 'i111portanza ch e la regolazione ner- pre più , in via asoemd'e·n te, anche all'organo ~v.osa può aver~ s.ull'-emop·oi esi, può essere pro- · inidollare , al ~essuto: midolla:re, alle cell.ule ·spettata, com~ ipqtesi di lavoro, an·èhe la pb&- in1.mature fisse, cen 1trali od essere in g:uesito or·sibili.tà di 1nter·ven1ti di interruzione, di aBe- ,gano~ i11i<lollare· . in vi~. primaria localizzata, espr et;sione f9r-se di una · miè1lite 0 1 mielopatia :stesia, ·d i b1loçco, .col co1n éeitito· d'i poter influire ollergica. ·su,llo ~ta~o mi dollare, sul decorso cli talune .emo p·a tié (.anes tesia locale, ·o d u so anche e·n Co.r11ç conseg·uenza si potrePi~ arrivare, an.q.oveno·sç) della novocaina O, 10-0,50 gr .. al gior- . cl1e per causa allergica, co·m e per ·altri fattori, tossi ci , infe1titivi o~renziali ecc., all 'insu.fine l entan1ente. fi cienza fu!n? ional~, transito·1:'1a o definitiva, reRIASSUNTO. versibile od irre, ersibile co·h blocco, arresto di. maturazione e di lib·e razione cellulare, fin oIn base all~ ·p1ro1p·r ie osservazioni da anni co•n1dot1te ed a q.uelle della letteratùra l'A. ha rac- all'ipoplasia, all' apla<&ia ·m idollia re p·a rziale · o totale , cio1è di 1t uitte ·1e serie midollari e d in ·colto i11 u·n gru·p·p o nuovo le emopatie <?he pos.taluni casi a·n che all'iperplasia midollare an,a·so·n o av~re patoge·n esi o componente alle·r gica, ton1ica n1a. c o·n funzione ugualmente in difetto. ~n:izian:do ·con. ciò il ca piiito·l o di . qu·e lle che si iFra le m.an:if.estazioni allergiche od a com- . possono dire « emop·a tie ..e mielopatie allerpo·n~nte allergie.a. d 1ella serie rossa, eritropaniJe :giche H . . a.Zlergiclié, è ricordata: · Poich1è il sangue ed jl sis1tema emopoietico '(midoll.o· OS:~éo) c·o stituisce un o:ngano ·a sè , 1) l'arn.emia. · emolit;ioo acu:tai da fave. (co·ctriatornica.n1en1t{3 e funzio11alm-ente d'is tinto, al n1u.nen1e111te detta favismo) forma ad allergene J)ari di altri organi, _·devono essere coin s i.derate conosciuto anche· se finora. non ·isolato;· .le . possibcili manifestazioni allergiche primi1ti2) l 'ane•mia el!lo·litica acu.ta t·ipo Lederer, ve di esso; cio·è « le emop~tie e le ·?-1ielòip•a tie di cui .alcuni ca~i forse possono rientrare nell e .allergiche n. Nell 'oir ga_n ·o rr1idoll.are· si può coner.itropatie .a.Ilergiche,. quali sindro·m i a r11ul:·s ideirare _c ome ·d istinta 1a sezio·n e ro~sa (org·.ano tipli fat1t'o ri c ausali;. ' .eritro ci1tico), la sez io·n ~ bianca (organo leuco3) l' imioglobinu.ria parossistica. « a frigo• citico, .g ranulocitico), e la sezione piru;.trinica re· » o m·eglio ane:m ia. emolitica. « a frigorre », (organo ·piasitr'inico), con le corri&pondenti a proposito· d ella qt,1ale si discute l'im.p orltanza -eventu,a li r1Tanifestazioni allergiche dovute alla del cc ·r~1ffreddan1ru1to » quale fatt ore . . d1 parairisp·eUtiva sensi.bilizzazion~, singola o glob.a le. · ~ergia. ·l>eirciò tali forme possono· essere _fra loro ben · Si ricorda p·o i l'emoglobinuria da marcia , 1 · ·djistinte av:en·dosi come ris-ultan te possibile- la l '!'.}moglobinuria paralitica e la mioglobinuria , ' . ·s ola lesione ·d ella serie biànca, la sola lesione la patogenesi -d·elle quaii è tutJtora sconosciut.a .. ·9.ella se·r ie rossa, o della serie piastrinica, op4) 1 em,o globinuriai da malaria od emolisi pure queste fra lo·r o vari.an'\ente u nite. Come . acuita dGJ rrw.,laria, a proposito. della quale si di·in al1tre manif-estaziorii ad eguale patogenesi, &cu te l 'ipotesi <li una . emolisi da sensibr~lizza;anohe qui risal ta l ' impo-rtanza della · dispo•s i- . zione alle proteir1e del 1globulo rosso <l·e nallu1 ·zion e, d el « terr·eno » org~nico, .della diatesi r=a1te per ·azione del par a.ssita (at1to~e~~ibil~z~ .allergica. '· z'io11e), oltre e.be per eventuale SBilSl'b1l1zzaz1one Come punto di partenza e di stutd io, c·orne nl pnràssita stesso; . . . ·«tipi» di em.0patie a lle.rgiche, sono servite: 5) l ' an_e mia emolitica acuta da su·lfamtdi per la · serie rossa l e anemie, emoli•tiche e. da a,lt'ffi m edicam·enti, l' emoglobiniuria tipo Mar chia,java Mic.heli, la porfiria acuita e le ·a cute da fave, da freddo , ecc.; em~lisi a.cuve da trasfUJSiJone _<Jii sangue, sono · per la serie biQlnClai: le agranulocitosi d1a oure ricordate in questo gru·p po, per i rap~piramidone; pe·r la s.e rie piastrilnic.a: le porpore piastri- porti che possono avere con fattori patog~ne tici allergici. mopeiniche da sed·ormid. 1
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, Fra .le n1~nifestazioni allergiche della serie hianca, granulocitica, neutropatie allergiche: . sono rico:r date le agranwlo·citosi (neut.r openie dtl gran:ulocitosi), tipich·e quelle da pi~amid~orre. Nelle ~granulocitosi · allergiche .ba ma1S~ima ii-n 1portanza. la possibilità di ri1)rodu.z iona della forma con la risornminisitrazione del~a droga e .grartde int~resse }'.osservazione del com.p ortamento periferico e 111.idolla.r e ad un temp-0, ·dei neutro.fili e delle cellule granulohlastiche. durante questa rSitessa risomrninistrazion-e. Dut·aii:te la risomministrazion e si può notare la g('ar1de ra·p idità d1i scomp~rsa dei meutrofili d~J sangue e dal 1nidollo, in poch e ore, con possibile inte·g rità delle cellu·l e granuloblas~iche o nei casi gravi conitomporaneo loro in ter.e ssa1
1n~nto .
Important·e, accanito ai ca·&i con ngranuloc itosi periferica- e rnid,ollare , sono ·ql1elli con iperplasia granuloblastica inidollar€. ed ag-ra~uloèitosi periferica, per blocco, per arresto di maturazione con stimolo. all'-iperplasia gra nuloblasLioa. A .;pToposito ·d i questi· casi wno ricordati i contatti che ci possono esser.e tra le i1~erplasie miidolllari ·,µelle agranul·o citosi, le reazion·i n1ieloidi o leucemoidi ed cventualn1ente le leucemie; acuite. Si prospet1t.a la eventuale pos·s ibilità che. talune d'i queste · leucemie acute, possano rientr~re 11ella :pat.o.gen~si ·d elle ag·ran~lo ciitosi. P er le. rc1ani!festazioni allergiche delle p iastrine,· piastl'ino.pa.tz~ o hro.mbopatie allergichei, Yiene presa come tipo la porrpo.ra pictistrin:ope'~ica da sedormid e la porpora pllas~rinopenrica da allergia alimentare: (piastrinolisi da sedormid, da .allergeni alimentari ecc.) co·n blocoo ~egaoa.riocì:tico ed aplasia ·Od ipeflpilasia megacarioci1ti ca . Anche q u este forme sono facil111ente ripr·oducibili c?n la risom1ni·nistrazio·n~ d·e lla droga.· Brevement€ viene ricordala la sind1ron1e. di s ·c honlein H e-11och o porpora allergica (da al1
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lergeni v~ri). In 1tem a di cosidetta anemia aplastica la ip·a lotg·enffii allergica potrebbe con 1tribuire a spieg·ar~ alcuni casi . Si discute se talora questa sindrome non possa essere 1 espres~ione di ·un l)roceso di 11iielite o di 1nie.lopat·i a allergica. 1
c l1e può l:>ortar e all'aplasia. od all 'i11eriplasia con in sufficien za funzionale midolla.re. Per l'ane111ia p e1mi ciosa, si proispellta l 'ipolesi se la i11ancan1..a. del pTincipio antianemico 11on possa ess~re in taluni ca'&i l'esito di una g-astrite aller·gica ad evoluzione atrofica, .rientrando i1olle sindromi condizionatan1entte al-
lergiche. Fr• le possibili manifes tazioni allergi che a
carico degli 0 rgani linfopoiJetici e; della niilza, pal"tendo ·d alle rnanif.es tazioni d ella malattia da siero: monocitosi, angina e.d adenite da 6iero , si pros·peltta l 'ipotesi ch e qualche caso di linfomo·nocitosi che e1n tra n el largo g ru·ppo d~lle lir1fomo·n ocitosi infétti~e possa aver-e pa1toge1n esi ~ .componente alle·rgica , quale · sindrome allergica da cau8e varie. Analoga p·a togenesi si p·r o·sp·etta, discu1tendo il prcrblema., coi dati in .fa:vol'e e con quelli co1ntr.n ri, ,1)er ~talune tons1illiti, (similmente a quanto si arnmeltte già per talune appendiciti), e .per talune forme di . splenomegalva (splenit€, splenopatia allergica?). Nella profilassi1 delle emop atie <:tllergiche, daJta 1~impo5sibilità di im·peidire ·u n .p rimo attacco, si i-ichian1a l 'àttenzione sullél. nec~ssità assoluta della dia·g nosi precoce, del rico noscimanto dei sintomi iniziali prima che la forma sia avanzata, e che la. lesione sia irrever.&ibile. Nella cura di .q ueste- 1e mopatie olitr:e ai tra1tta111enti abituali sintomatici si dà Tilievo al trat1ta1nento desensibilizzan1te ·ia,s pocifico da fa·r si sia nella fase acuta iniziale che nella fa se protrattà dii malattia cR"ià istitui1La e d a sè d-ecorrentei -0l1tr~ ,a,J traittameno desensibilizz.aill·te specifico sè possibile. · 1
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BIBLIOGR:AFIA.
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6, ottobre-di cembre 1942). I'tiportiamo alcune nozioni sull'alimentazione in genere e vi fa cciamo· qualche aggiunta · specifica1tiva: 1) T utte le ca-rni (ed i pesci) anche se non in uso giornalier.o possono servire in pra1tica egualmente; se è -possibile nei deboli e nei fanciulli preferire il pese~ . 2) 1'utti i latticini possono sostituire la car11e (e il pe&ce), anche i meno pregi1a1ti (ricotJta) che ·n on iso·n o·, come si dice, prot<'Ji,nc complete. 3) 'l'utte lei protein.e vegetali come quelle di legumi s~cohi e di altri farinacei, possono supplire, al1ne.no •p er un certo itempo , le pro•Leine animali . · 4) Per un tempo no·n lungo, se il cibo fornis ce abbastanza calorie·, si possono ridurre o .5opprir11ere l e protcine come avvi.ene in 00 11d izioni normia li, seco1n·d1o usi locali di vita. 5) In pratica tutti i farinac ei possono sos tituirsi a vicenda; così 1tutti i cereali , legumi, tutte le farin e e fecole, purchè non nocive per sè, possono servire per alimento. 6) Ti1tte le verdu.re cotte e crude sono utili all 'alimen1tazio11e e posso·n .o supplire g li alin1.en ti farinacei, l}UTchè se ne pretn dano quantità sufficienti allo, sco po·;· sono indi&pensabili con1e forni1trici ·di sali e di vitamine. 7) Lo stesso si dioa delle frutta, pregia1te e non pregiate: queste divengono tollerabili co lle; certe fru1t1ta secche (oome noci, mandorle, nocciuole) co.ntengono gras&i e 1e fresche tutt~ contengono zuccheri, specialmente le uve, e vi1Lamine. 8J Il p ane e la pas ta scuri sono, in gen ere, più saluihri d'ei bianchi; l'insufficienza ali111 en tare del i)ane bianco ft1 riconosciuta in ogni parte del mondo in tempo di pace; il pane bianco fornisce però maggiore quantità di calorie edl è più digeribile. 9) Qual unque cibo carni , •p rsci, Jatticini (anche quaglia1ta, ricotta, l<i tte rapl)re .. o ecc. ), uova (cottte vengono meglio utilizzate), yerreitali di ogni speci e, purch è in quantità su fficien Le, servono a nutrire; alterntare spesso se si può. 10) I grassi .(olii, bu1--ro, lardo, strutto) come cibo non sono ind'i&pen abili; possono essere in parte suppliti ne lla cu cina evitando i soffri1llti er cuocendo· le erbe aromatiche n el su cco, estratto o con centrato di pomodoro o in salse di sole verdure. Il pomodoro senza soffritto con gra&si è inoffen ivo per sani e n1alati; la soppressione dei gra ... i neg li intingoli rende. meno irri1tan1Li i cibi e più diigeribili (vari~ quantità di grassi sono contenuti nelle 1
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carni in gen,er'e ed in ispecie in quelle suirte e nei salumi. Per i ban1.b ini e fan ciulli oécorre tener pres13n te: 1) Allattamenno naturale o a1~tifiaiJale : sia f aitto a rego1l1a d 'arte; e bisogna info,r marne per mazzo di istruzioni scritte le mamme. . ~) Se non si trovino prepa1~a1ti dietetici già ap·p rontati (farine latlte:e), si possono· adoperare con giudizio ·d1ecotti di verdu·r e o, verdure passate (cotile) o di frutta, ~co1nd101 il par1ere del m €dico (specializzatto). 3) I hambini . di l1.na certa età po&somo giovarsi n1olto ,dei succhi crudi torchiati di ,,~r ~ure . e di frutta; p oi n1angiare le fru1tte intiere; [quando· reperibili J. · 4) Se1npre a giudizio del lJedialtra i bambini possono usu.fruire ad una ce1·ta età di latt icini solidi 10 molli , d 1i latte acidificarto o si111ili. 5) Le patate- coUte e ·p assate, diluite , convenientemen1te ·prepar~te, possono, a giudizio del pediatra, fare delle pappe (polenti·n e) in so·5 Lituzione delle semole pregialte. 6) Se.m pre sotto lo· stesso co,n trollo1 pediaitric.o il b ari1b•i no a una de bita età p·u ò giovaTsi di legumi secchi passati, loro bro·di o iaclltre i11inestrine del tipo, p•u rchè benet omogenizza te e cotte. 7. Le uova a u·n a cettta eità sono (oltre i 6 i11esi) seirtpr:e state datò ai piccoli. Preferirle a g iusba co·ttura. 8. Sen1pre a parere ·del pediatra , tenere presèntei ch e sono fa1btibili coni.serve di frutta con mezzi sen1plici di famiglia , durante l 'epoca in cu~ le frulta so.n o sul mercato. Il pediatra dirà se sono u sufruib ili dai ban1b·i ni. Queste conserve possono servirsi di quialità meno pregiate di fru1!1ta ; e posson·o non essere zu ccl1erat.e in con serva, :p1oten do,s i aggiungere lo ZllCchero quan do si u san·o·. . 9. Lo studio alimentare d el bambino d'eye anch e tener vresente l'utilizzazione delle « pappe » o d el n1iglior m e zzo di prepara1~Je oon fecole d'u15o libe·r o o co·n gli stessi passiarti di verdure ·già detti. 10. Infine occorre infòrmare ]a madre dei segni ch e indicano precoc~mente ch e le fu11zioni principali del fa n ciullo sono non bu0111e (pallore, ar·r~sto d el ·peso, irreiquiete.zza, torJ)idità , disap,p etenza, disor<l1ini dell'alvo ed altre manifes1tazioni di malessere del ban1bino), p er ch è non ri1tardi a co·n sultare il medico. 1
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P.
FERRARO
La campagna antidifterica in Inghilte1·ra. (S.A.H. BRIN CHBR. Giorn. l\1édiccnle et Hygiène, 15 agosto 1943). È inter essante confrontare i risiultati della camp•a1gin,a ;p1,o·fiilatti ca an1Uidifterica II~elle Via: rie nazioni i·n ra.p porto anche ai van n1elt1)dl a1)plicati, ed ai periodi di tempo consid€rati.
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L' A. ripor~ta ch e in Inghilterra , nel 1942 (con1preso il Galles) fuTono fatte 3. 748.000 imr11unizzazioni contr.o la difterit~, cioè il 4-5 per cento d1ella popolazio1n e infan1~ile con più: di . . . un anno.Per essere esa1 til risul1ta da accur1ate ricerche che di fronte ad un bin1.b o immunizzato che co11trae egualmente la malat1Lia, se ne regi&trano ora 56 casi fra i non vacciniati. D 'alttrai parto la mortalità è nella proporzi o•n e di 1 ad 11 tra i due. ·Ma vi so,n o dei distretti in cui questi dati SJtatistici risu·~tano a ai più soddis fo.centi: nel Northlam·p tonshire per un fanciullo in1n1u;n.izzato che pre.s e la malattia, ne risultano 194 fra i non immunizzatj colpi1ti, e fra i .p rimi non risulta alcun d ecesso Nella Scozia tale si~u·dio ju spi·n t01 ancor più avanti da · Alexander Russel. Egli riporta un grafico della mortalità in d'etta regie.me por la difteri1te, ,d al 18,5 2; la curva di frequ1enza è formidabile nel periodo l i8 62-65, p<>·i dj·scrende dal 18'73 al 1933 (tenuito· anche conto della comparsa del siero antidifterico !Behring d;a]l'inizio del secolo) e poi rim·a ne dal 1940 aìlo stesso livello. ;\d ogni modo i casi dlenunciati furono tilel 1935 11.605; nel )940 ·115.711; n el 1942 10.614, e circa n ella stessa porporzione nel 11943, cioè, nel primo quarto del1'anno a 2. 787. La campagn1~ d'in1munizzazio,n e con l anrtitos~i·na s' iniziò solta.n1to .a lla fine di i1o·vemb.re del 1940. Sopra 745.928 bimbi vaccinati netl 1941-42 (di oui 2111.325 in età pre5colastìca , e 534. 953 in età scolastica) non si ebbe a notare alcu·n cia,so grave cli r~aziollle. , Sulla ej /icacia della inimunizzaziorte: prese11tarono reazion e negati Ya Shick so p ra 4. 600 fa11 ciulli (circa il 97-%) in blocw nell e e1tà da 5 a 10 anni. . La m.orta,Zi~à cl1e in Scozia (Russell) ft1 del 19 % i1el 1:900, è caduta gradu,a lmente al 4-% 11el 1931 ; essa 'è poi rimasta $tazionari a per 10 anni ·per ra dere al 2, 75 % nel 19'4!2. Si deYe rite11ere che 11ella Scozia d opo la ca1rtpia1gna profilaittica con l~ va~ cinazione per 111ezzo d,ell'an1lito5sina la <l11fter1te ba cessato di ~ssere un flagello :pubblico. Per cli p~ù l~ difterite 111a per o totalmente la s~ ,gra~:1ttà rie~ fan ciulli im111 t1nizzati, ·nei quali il per1ci0~0 ~1 morte è cento Yolte n1inore ch:e in ql1elli che non ft1 rono.Ìi n in unizz·a1ti. 111 11talia la n?ortalità globale fu per difterite di 31.0±2 n el 1887 = 9,5 : 110.000, i·idotta a 15.048 n el 1890; rimase su cifre consirnili all '11.lti111a si110 al 1895 quando co11 le prime ap·p lic1azioni del siero antidifte'l·ic.o si ebbe la riduzione a 9.286 glo•b ·a le che pot dal 50 % dei colpiiti $Ce&e progressivam~11te al 3020 e 10 % dei colpiti. Nel 1938 sopra 27.583 denrinzia.t i (!La sso di 6,33 o/oo, come i1el 1'93137)' si ebbero 2.691 d1ecessi = 9,08'% de! colpiti , e co11 la$ o di 0,63 per 10.0~0, ndotto a 0 ,60 nel 193H . r ioè d"i 'O ltre 10 punti d1al 1887. 1
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« IL POLICLJNICO » I
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LI, NuM. 23-24)
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SEZIONE PRATICA
In It~lia con Legge del 6 giugno 1939 a R.eg. de l 7 marz·o 1940 è stata resa obbligato-
ria la vaccinazione cnntz'dijterica. P er essere efficace il siero de Ye contenere alme110 ·l i.000 U .A. ·p er 10 e~. La reazion·e di Shick lJer stabilire la r ecetilività di un soggetto, si attua inietJtando ·n el d er1n4 J /50 della dose minima le.tale di tossit11 a an1Lid,if te1~ica di ì ui ta a secco second10 le i sitruzioni d el reagentario dell'I. S. M.; si ha la r eazione positiva in u.n .&ogg·etto• ch e ha m eno di 1/ 30 di u1n ità anti1lossica per cc. di siero, a negativa in quelli che han110 nel siero p iù di 1/ 30. r~ss.a co1n siste in un arross·a rnenito circolare ch e s'inizia lentamente entro· 24-48 ore, e scompare pure con lentezza lasciando poi una macchia pigm -entaria, n ei casi pro·sitivi. Nei casi nego.ltivi 1non si 11a nulla, o una pseu<loreazione entr.o· 6-18 ore ed al massimo entro 3G-J8, ma che 1già s piarisce al quarl o . gi orno . Il ·p rof. l\1essini r~Li~ne più utile il s iero comune coim e profilattico, di (juello p urificato o deralbu·n 1inato. La vaccinazi·on e va fatta sempre €ssai precoce1l1ente: su 5.5± 7 casi di difte. ri1te cm.. ati 09·1 sie·r o al 1° g iorno, si ebbe il 0, 42 <y00, di mo11talità, al 2° giorno 1'l ,54, al 3° il 3,59, a l 4° 1111,39, ed al ~ 0 il 23 %~; s t1 altri 3.936 si ·ebbe .al 3° giorno il 2,46 .%0 ·d i 111ortalità ed al 4° il 19,5. Co111e ain<lamento d'ella mortalità nell'epoca pre e ·pos1Lsierica avemmo in llaJia dal 18'87 al 1890 una di111inuzione di leitalità da l ttotJale di 31.042 casi a 15. 048; fino al 189± rirr1ase stazion aria su ~ali ulLirr1e cifre quando s'iniziò l'uso d~l ~ier o antidifterico. Nel 111938 su denunziati 27.583, vi furono 2691 de·cessi pari al 9,08' % dei colpiti , e 0,63' su 10.000 del.lia po1po 1.azi o•n e . In Inghilt~·ra variò dal 59 % al 39 ~~ dei colpi1ti dal 1888 al 1890 e poi fu stazionaria Slll 30 ·~b sino al 189±; dal 18'95 al 1905 con l'u so d'el siero sce e al 21 % e poi al 9,69 % n el 1912. Procrr es&ivan1en le si è scesi poi n el Regno 0 Unito ed1 Irla.n d a del Nord a n1 orti 3.500 in cifra tonda, n el 1937, con qt1ota -0€1 0,9 i)er 10.000 abita11t i. D. FERRARo 1
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Ramndntiamo l'importante pubblicaJlione:
J. B . HURRY
I Circoli Viziosi in Patologia Traduzlooie dalla 3a edizione inglese, riveduta ed accresciuta dal Dott. GIUSEPPE DR.A.GOTTI, con prefaz-ione d el Prof. VITTORIO ASCOLI. Volume di p,a,gg. VIII.Z96, co~ Z3 t.a.':ole intercala te 00 una a colori .f uori testo, rilegato in tel a. P reZZ<? L. 4 5 + 20 % = L. 5 4 e più le sp ooe postali d1 spedizione. . . 1 · · d · Per gli abbonati a l li Polichn1co ,, od a qua s1.as1 ei n ostri quattro Periodici, sole L. 5 O franco d1 port'O in Ita.iia.
Per l'Est~ro L . 5 3 . 9 O .
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Inviare Vaglia Postale alla. Ditta LUIGI POZZI, edi.. tore, Via. Sistina., 14, ROMA.
DIVAGAZIONI L'avvenire della specie umana. La posiziojn e atJtuale e l 'avvenire della
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c.ie un1an.[i · sul 1globo 1terrestre sono tutt'.31 trocl1e d efini1ti. Non -è da1to conoscere se l 'u on10t rappresenta l'essere viven~e iD:supera.bile, d'e finiti vo o se in un avvenlre 1p1ù o meno lonia110 ·sa~à S\lper·ato da un essere più perfe1Lto. La . ~o1uzio·ne di tale problema, sempre ap-prossimativa ed jpotetica, può esse.r e de~unta• solo dallo studio d el passato dell umanità e d el suo presente i.n· r elazio11e alle altre s1Jecie di esseri viven1ti. la teoria 1d ell 'evoluzio·n e rin1ane il cap osaldo ·d ella biologia, n1algrado11tutte le c1i ticl1 e e Lt1Lti i tentativi ,d1i d em·olizio,n e. Si discu te sela 1trasformazione d elle specie è avvenuta in 1nodo le11to o rapido, se essa è dominata o n on cla una fi.nalità, la· cui forza direiltiva è intrinseca o estrinseca all'essere vivente, ma si J.>resu1)po11e, quasi se:m,p re e quasi da t~tti , cl1e oani s.p er.;ie rappr eis enta l1na forn1a d1 p1assagi!Ìu da ur.a più sernpli ce ad una p iù complessa. - L'u on10 ra ppreseniter ebbe l 'u~timo anel~o questa catena. Anahe cr_o nol~:g1ca~n1te, ~:~ in testa a tutti gli essel''i ' '. ivent1. Egli è 1 ultimo ,·c11uto sulla 1terra , quando la_. ·maggi~r paf1L~ dell~ specie ave·v ano compiuto il loro ci clo1 nei vari })eriodi geologici. La corteccia terres~re è un in1r11enso cimitero nel quale è seppellito. gra11 11t1111ero ·di vegetali e di .animali app~r teuenLi a specie scompar se o ch e h anno lascia-. to solo r ari rappTesen1tan1ti. L 'ecatombe dei ,,crtebrati sembra stata la più g ra n.de. N~um·a yer calcola ch~i nel periodo giuraico ne vivevano 750.0-00. s~ec1e m entre og~ p·i i1e vivono solo 30.000, di fronte, al le qual1 ~i trovano 57.000 specie d ' in,•ertebrati, per la 1naiggior parte insetti. Que. ti p er r!un1.er o e ,~or1et~ l}o1trebb~ro .esoor e i dJamlinato'.l'l ·del n 1o.n1d·o . 'l'utto fa rile11ere cl1e le specie più perfezionnte sono qual.le ch e r~sistono men~; ~ :pro~a bile perciò cl10 la specie un1ana abbia una vita r elativan1ente breve. I zooloui collocano l ' uo1110 illel gruppo d ei primati, provenienti , a q.~a~1~0 sembra , da alcuni inootti,·ori ch e, all 1n1z10 dell epoca t~r zi~ria, si sarcb·b er o separati dagli ~Itri. ì11amn1i [eri. E ·si avrebbero prodotti i pr1mat1 .a1b?ricoli ch e infine hanno formato tre grupp1: i tarsia11i, l e cim1m ie e g li ominini. I fossilt d ei precursori d ell ' ~omo a1blual_e sono tro\'ati n€l pleistocene. .Essi sono: 1) ~l .P ithecantro1)u .. erectus, il .1na,ntropus ~ek111 c1~is, l 'Eoantropus da""· ~on1, . l Ho1110 ~c1del J >ergeu~i nel _()leistoc~ne 1nfer1ore; 2~ 1 ~on~o nea11derthalen ·1s e 1 H·crno rhoden ... 1en ... 1s in qu ello 111edio; 3) l 'uon10 di Grimaldi di l t17Z<l n egroitl è, l'uomo di C ro-~Iagnon, c~e sc111b1~ l 'an Lena1~ 0 della razza bianca , e l uo1110 dt 1
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lt1pp·a te. Le ·~mpronte craniohe, infatti, d'i mo~tr:ino I '.esistenza di due branche silviane anteriori, l'una ascendenite, l'altra orizzontale, i11glo·h anti la regione di Broca. i\1a oltre quella paleontolc1gica, un'altra prova a11cora più conYi'n cente sarebbe stata data p·er aittesta1·e 1i rapporti iffilogenetici 1Lra la scirr11nia e l 'uomo, quella serologica. Nei ghiacciai della Siberia sono· state trovat·e ossa ·di man1mou1th ricoperte da brandelli di 111U&C-Oli, che son-0· statti adoperati per !pfe}) éll al'e -e stratti da inieitta.r;e ai oonigli. Il siero di questi animali è 1divenuto· eosì capace L'esanle ·dei crani degli ominini fossili ha tla to elementi molto interessa·nti , specie sullo ·di dare un ·p recipitato· co;n il siero desviluppo del] 'intelligenza e· l"orj1gine del lin- gli elefanti dell' I.nid i a, menitre con il &iero degli elefanti .d ell 'Africa il risultato è staito :guagg·io. La zona logopsichica si estende, dai negativo·. Quèsti Sltessi m·etodi hanno coillsence1ttri visivi d1e lla rlegi·one occi'.p itàle all 'intito· di stnb·i lire una parentela 1tra l'asino ed il. ·sula; di Reil e alla zo na ;motoTia adiacente, inca vallo, tra il cane e la volpe, t:ra il maiale ed globando co1s.ì la zona di We1..nicke e la regiono di Broca. Ora la zona di Wernicke, l 'insu- il ci11gl1iale, tra la. trota .e d· il salmo•n e. Ul1teriorì iStudi sono starti fatti per slabi1a. di Pteii e· la reg·ione di Broca hanno nell 'u·o1ire l 'eve11tuale parentela delle varie· scimmie nlo a1l>tuale una. J-Jis.po1sizione rpar!ticola1ie ed fr a di 101·0, e. tra esse e l 'u·omo. Il siero di cou11a struttura speciale senza equivale.n ti Jlf gli 11igli ai .quali ~ stato iniettato siero· d1i chim-ani.mali, anche ·nelle scimmie antrop·oidi. Kapp·anzé, r~ccoltc ·dop,o una ·dozzina di giorni, p·e-rs ha trov.ato cl1e nel Pithecanthropus, l'<?1ninino più antico conosciuto,. n1an.ca il capo1 è res tato senza azio·ne sul1 siero dei macachi e cli Bro·ca, e chei nel Sinan1tl1ropus, un ominl.no dei cinocefeli, ma 11a agito sul siero umano. Reciprocamenlte il sier·o di un coniglio, eh~ più sviluppalto, esiste una sola scissura sil• • <tYe,·a ricevuto tSiero umano,, ha d.ato un preciv1a11a aiì ter1ore. pitato co.r1 il siero degli uomini ed anche con Nel ple icist·o c~ne n1edio compare l 'ho1no n eantlertl1alensis, che ·è considerato come il il siero delle grandi scimmie. Co1sl la seroloti1)0' prin1itivo della nostra. umanità. Malgrado g ia tenderebbo ad allontanare ·g li antro1)oidi ·ab})ta uno sviluppo frontale un po' più Jr1arduJle altre scin1mie e q1d avvicinarli alla sp1e• c1e ur11a11.a. cato delle, 1&pecie p-recedenti, la sua fro·n te è Tutti questi fatti non autorizza110 ad affera·nc·ora sfuggente. La sua tesita enorn1e, le 111 c1 re serlz ,altro che l'uomo proviene dalla s u e lu.ng.he aJ)Ofisi spinose, le estremità volu: r ìmn1ia, ifanno solo supporre che ~si5te una minose delle sue ossa lunghe gli danno un certa parentela tra questi du~ ti1p1i di ·e sseri. a s:petilo bestiale. La t&ua silviana anteriore non Questa parentela e le successive 1tappe a1ttraha che una siola bra·n ca; quesSJta debo,Je irrigaVE:irso le quali si è giunti all'uo mo attu.1l e .zione sanguig·na dimostra eh~ il su.o' lin~uag gio era a1ffa tJto primordiale, il che è oonfer- cr·eano u·n. altro1 pro·b1leim.a : l'umanità quale è oggi r.artprese·n ta l 'ultimo tipo ·d ella serie a11im,a to1 dalla struttura d·el mento . 1nale, il .desrtin·o finale degli esseri viventi? In Stretti :p aren ti dell'·uomo di N·e anderthal saaltri termini l'uomo può ancora trasformarsi, ., r ebbero, secondo alcuni, alcune tribù arttu·a li può ancora perfezionars•i ? della Nuova Cale·d onia, d'ella Melanesia, delPer risip·ondere a queste ·domande ci si d·eve l 'Austr.alia e della Tasma1n ia r~ma sti ·allo stainnanzituitto, intenderei :&ul significato del dio pnleolitico ·e già in via ·di scomparsa. L'ultimo· ra1 .pr~sentant e dei Tasmania.ni è mo.r to perfezion.a mento. S 'inte·n de il perfezionarne-nito som.a tico o il p e·r fezionament-o psichi co·? I1 el 1877. Per quel chr. rigiuarda il primo· semb ra rhe Nel plejc;istocene superiore, in un 'epoca che non vi sia una tendenza al miglioramento, si calcola i::imonti a 25.000 anni fa, si thia u·n brusco cambiamento : compaiono razze nuove, anzi si vada verso il regresso. la cui .m orfologia schele trica, pur conservando L'uomo attuale. non ha le possibilità fisiche qualche carattere p rimi1tivo1, è vici.na alla ri.ocl1e aveva110 i su·oi parenti fossili e che hanno ìe specie animali viventi che gli sono più ·~t·r a . Sia1no agli alb1 o ri della civiltà: è l'epovicine. IFo·rsE- per pre.sitanza, agilità e forza ·c a nella quale si lavora la :pi~tra, il legno, l an1usco1are si trova in uno staito, d 'in.feriorità vorio,. nella quale si ha u·n accenno di arti di fronte ai suoi antenati !prossimi, dei s11oi i1la·&tiche, come attestano· le scultu.re e le p~t lturc policrom e sulle pareti d'elle grotte, fatt~ progenitori ·d~i periodi storici. senza dubbio a scopo religioso. E ciò perchè la filogenesi dimostra la tendenza allcJ sviluppo del cer'Vello a spese del Negli 0 minini di questa epoca Cl 'uomo di Grin1aldi, di Cro-1\rlagno·n •e di. Cliar1celade) le corpo, fJ la civiltà in1tegra questa tendenza o zo11e de! linguaggior risultano an.cora più svivi si ad~tta, favorendo le attività spi.r ituali e
<::hancelade, cl1e sembra il) prototi.r;o d!ella raz.za gi.alla, i11 quello ·SU p1er-i or·e. 1'ulti questi esseri intern1ediari, i cui scJ»eletr1 fossili attestereb ber·o le forme di passag:gio dell'evoluzio11e ve:riso la noSltra um.a nità, -so110 scom.paTsi e perciò un fosso pro.f ondo ·fepara lo scimmie dall'uomo. Que·s ti due ord1ini di esseri son.o ben lontani n!orfolugicamenLe e intellettualmente perchè ·si possa ·affermare un'evid·e nte ·9.irett~ parient ·e la. · · 1
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,..- ercando di ridurre al minimo quelle somati ch e. J.,,a specie uma.n a tend~ a prevalere &ulle altre specie animali non per le S1Ue capacittà fi oich e, m a per l e sue qualità m ,enrtali. La sua intelligenza le conse1D.te ;d i agg io gare alt.re sp ecie m olto superiori per forza, . . ' aggress1v1ta e numero. . L'u o1110 afferma la supe1.. iorità della energia psi chica su quella materiale, d'e lla qua lità sul r..urr1ero. La filogenesi dimostra che l 'eVioluzione si at1t ua secondo un senso dli. cui n on conosc ia1110 il termine estremo e anco-r meno lo s copo ultir110. Tutto è governato da una finalità , e indirizzato ad uno iscopo, di cui .a ll o1 stato a1t1tuale si può solo affeirmare la tendenza alla prevalenza del cervello sulle altre parti del corp·o , de1J o spirito sulla materia. Ques.Lo per quel ch e riguarda gli elementi forni ti ·d·alla bio logia. L'e·s perienza storica i1on h a r·e gistrato nessuna m o·dificazione sia ·m orfologica ch e spiritua le ·d ell'uomo. Quel ch e noi chiam iamo progresso non è l 'esprossio ne ,di una tr.asformazion ,e sostanziale, d·el tipo umano. . Le conquiste della 1s cienz.a. no,n sono che il risultato ·d'elle esperienze tran1anda1te e sfruttate di generazio.n~ in gen.er azio11e; la con vivenza sociale è mi1gliora1ta ·grad.ualmente, e in parte solo fo·rn1.a l miente, in base alle n·ecessità di gararitirc l 'integri1tà ei la libertà ,dei singoli. Ma l 'uomo storico è rimasto i111mutato n ella sua struttura morfologica , nella sua in1telligen za nelle sue tendenz·e mo·r ali. Gli spostamenti di valori della civilizzazione si stlccedono a ondate in senso p ositivo e n ega1tivo. ' La civiltà 11a i su oi flussi !3 riflussi. Le , .<t rie razze si af[acciano alla soena della storia, si affermano, prevalgono sulle altre, ·diventano clo111inatrici poi decadono, soccombono , al cune perfi.110 scompaiono. ~1a noi no11 conosciam·o la cau sa e il f.ine di queslo ritm·o, di questi ricorsi. Sappiamo, solo ch e la storia è lotta, la lo1tta dell' uomo per sottrarsi al dolore, dolore ch e g·li deriva dalla stessa sua essenza, "l~],. l 'an1biente che lo insidia da ogni parte, dalla b estia che ancora cova nei bassi fondi del ~ll u esse1·e e ch e cerca sempre di p revalere e rli e5piode1'€. Questo in egna la vi1ta quotidiana dei singoli e è.t.i gruppi, la s toria d ei popoli. L 'u·o1110 aspira a liberarsi di tutto quello che e' è ancora di animale nel suo spirito, a raggiungere un grad'o d'intelligenza a una J">el'fezione n1or.ale che 1gli consenta la con-oscenza dell 'unive1·so e 1'eliminazione del dolore. Ma si tratta di una tend'enza che ha atltuazioni appe11a sensibili ed a scaden2e di ten1po ch e no11 ... i possono mis.urare. 1
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N·oi i1on siamo p iù an in 1ali , ma no·n s1a1110 an co r~ UJOmini n el senso d'i quel ch e abbiamo la preitesa o l 'aspirazione di essere. Noi ci· troviamo in un periodo critico n el quale il 11ostro cervello sente. g li impulsi spiri.t uali che g li in1p1ooe la ·.civiltà avanzan1te, ma no·n 11a ancora l ',or.ganizzazione somato-psichica pet tradu r li in atto. L'uomo v·er o, o, se si vuole, il Sl.lper-uomo, ossia l'uomo ch e abbia rag~iu.nto il grado di perfezione cui è capac.e di r•ervenire, è ancora ·da venire: il su o avvento è an· c·ora ·rr1ol.t0 lontana. G. DRAGOTTI.
CENNI
BIB L-1 O GRAFICI
Prof. E. MrLANI. InttodJuzi101ne allo stud'io, d el~ la ·radio.Z.ogia m edica, co,n l a collaborazione del praf. A. GRI•L LI. L on1go e Zoppelli editori, Treviso , 19±3. 1
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Non vi ,è m edico ch e non intenda qua11to importante e qua.rut·o neoeS'saria, ai fini della diagnosi, sia la r adio,l ogia: essa è entrata com re mezzo semeiotico indispen&ab ile n ella n1edicina g·enerale, n ella chirurgia ed i·n quasi tutte le specialità. Lo stu1d'en1te ch e voglia lasciare l'università con nna solida e sana preparazione culturale non p uò 1~rascurare lo studio di questa importa.n ite n1ateria; ì\lilani - i11 collaborazione co11 Grilli - ha saputo dare agli &tu·d enti ed a i i11edici un tes~o1 di cui si sen1tiva la tnecessità. In form.~ piana, oon grande chiaii-ezza e n el modo l) iù esaurien te sono e posti i·n ordin~ti capi1Loli, tutti gli argomenti ch e riguard ano ìa r adiologia medica . Il vo.Jun1•e, do1p10 la trattazione di con ceJttipreliminari, com prende quattro parti: semeiCYtica r a diologica in condizioni nor_n1ali e patologiche; . l 'esplorazione radiologica ·delle n1ala1ttie d,e i va·r i a ppar.a ti; I.e aJJplicazioni dei ra1ggi X e del radium a &copo terapeutico ; elementi di fisica delle radiazioni, appar ecchi ed accessori per la roentgendiagnostica e radioterapia. So110 in tutto ±3 cap1iioli d en si di cognizioni, integrati d1a chi<lri schemi, da o tti me riproduzioni di radiogrammi , da dimostrative illustrazioni. Il libro si legge con vivo interesse: non vi sono lacune, non vi sono argomenti che non &iano tra•ttati a fondo. M'a11cava UiD libr o ch e potesse fornire agli studen1ti e ai medici, con ta nta precisione e chiarezza, perfettamente aglgiornati , tut•ti i darti fondamentali ch e rig uardano la radinlo gia medica. Sul tavolo di .ogni studio o di n1edicina non potrà mancare, per l o studio e la consultazione, il volume ch e ~filani e Grilli hanno saputo d'arei: questo sarà il migliore ricono cimen1o della nobile fatica degli .\.utori. .\ . P. 1
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<C IL POLICLINI GO
PER
APPUNTI •
Traumatologia di guerra (postumi). L'ipertensione arteriosa degli amputati.
scia
[ANNO
LI,
NU1"I.
23-241
IL MEDICO
CASISTICA E TERAPIA
È noto ch e 1gli an1puta1ti
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speci(lllmente di
co-
i~imangono quasi sempre i·p ertesi; con mifr:eiqu~nza il fatto si verjfi ca n·e gli ampu-
nor Lati dell'arto sup eri o·r e. _ In una reoente comunicazione di M. J. Ll1ern1i1ble all'Accademia :Niedica di Parigi, senza aderir·e all' idea di B:althazard ch e ritiene il fatto &empre. obbligatorian1ente dipender1 te dall'amputazione, n è a 1quella d'i Routier cl1e considera l 'aun1en1to p;resso•r io un fattto oonting·en1te, lo ·con ferma par g.l i ·a mputarti di coscia, ch e sono s~ati già vittime di gravi traumatis111i ed infezi•oni!. Essi dim-01&trano1 &JJ<Osso, an ch e fatti d'i. obesità, ipersudorazio ne e tireotossicosi; per di più non è rara in essi la nefro-a1I1gio &cle.rosi co11 alLerazio ni delle1 coron:a,rie ed a1'1erie rerebrr ali ,e relativa fr·equenz.a degli i.n1farti corrispondenti. Com~ etiopatogenesi la si fa risalire alle stin1olazioni dello· sciatioo1, che si ·r iflettono in n10 do sp1eciale sul oein,t ro mesocefalico1 reigo_la to,r e della, pre5sio·n e. Anch e una vaso-costrizione d,origine renale p:u ò invocarsi ·con1e .dete:rmina1ite, perch è -i reni ricevono l' inner vazione non solo dagli s1)lancnici, ma anch e dai fi~e~ti del '2°-3° scrg·m ento lon1bare, per cui le eccitazioni dello sciatico e n. crurale possono trasrrtettersi .ad essi, 01n de dal somn1arsi delle due causa 001npare la sindrome ipertein.siYa. Per l' ar~o su·pe:riore le .ecciitazio,n i si rifletrtono piuttosto sul simpatico1 cervicale, detern1inando1 le crisi di angina pectoris. Ad og·ni i11odo bisogna ritenere. che tc1 li diso.r dini card1i ovaisicolari so·n o condiziona:ti co.n m3_\ggio r frequenza (v. 1p1erizie m. leg.ali) negli ampu~ati di coscia. D. FERRARO.
contorti. Tale cisti ha altresì presentato sindrome addominale acuta' ini&orta in, stato di pieno, benessere. . La rarità di tale cisti di origine urogenitale di igno~ eitiologia e il suo decorso bemigno hanno indotto. l' A. ad illustrare· il caso. NATELLIS .
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Sindrome addominale acuta da cisti retro1,erito~ neo.le di origine embrionale urogenitale. G . Scotti (A rvn. I tal. d'i Chirurgia., fascicolo V- VI, 1943) rico•r da ti i tu.m ori e cisti che si sviluppano nello spaziai retroperitonieale, la loro relativa malignità per i disturbi da coml)l"essione sugli organi addominali, I.a. loro frequ ente origine dai tessuti connettivi espone un caso venuito alla sua 0,sservazione e che 01perato in un .sol rtem·po h a avuto esito favorevole con guarigione per prima. L 'A. ha operata una cisti sita nella fo ssa iliaca D. e contenente oltr.e 2 litri di liquido, aderente alla vena cava e profondamente a contatto della colonna vertebrale, che istologican:iente si è rivela1ta formata da tessu1to renale con i glon1er11li dL. seiminati tra i tuboli 1
Sull'azione protettiva di alcune sostanze verso i sulfamidici. G. Careddu e Ter·r asu (Stu1di Sa·ssar0si, fasci. colo III, 1943) studiarono i sulfamidici sempli ci, la septazina e tiosepttal e clella :t,arm. Italia ed il novoseptrale o Siulfatiaì olici, nei bin1bi e ragazzi della 1a e 2a infanzia per valutarne l'azione profilattica ·in dosi te-rapeutiche, la to~ler a nza, e 1gli i11convenienti n·o nchè il n1odo di ovviare ad essi. Le d·O:&i furo,n o di 10 cgr. per kg·. di IJeso , .l:JOf i primi 10 kg. e ·p oi d'i 5 cgr. per il r~st o del peso al disopra. Verificando inizialn1ente il quadTo emaitologico a digiuno, e poi con•l rollandolo ogni 2-3 giorni sino a che n·on .fossero dati 7-1 0 g r. e poi sino a 14 gr., mentre so111mi11isLravano p·r .eparati ad azione protettiva (Ac. Nico tinico gr. O, Vi1tamina B 1 cgr. 2 ed e·p arina 2 cc. . 10, . . per in1ez1one. Dal loTo st.udio· gli AA: ·concludono: 11) a dosi 1terapeutich e tutti ~ p·r eparati sulfamidici .&·opra indicati agisco'.Ilo sulla crasi sa11gmigna portando ad una dimin 11zi1>11e dfgli eritro citi, della emoglo1b ina e glopuli b·i anchi specia1n1ente dei gra:n;wlociii; c_ ,o n pro·b abili1tà il fatto di•pend~ da intolleranza generica, ·verso i vatj pre para1ti e pe·r loro· azione sul m idollo, osseo; 2) vi sono· sostanze capaci di evita1·e queste m odificazioni o di correggerle do.p o avvenute, sino a far ripristinare i ' 1alori ematici di partenza; -· 3) fra que~te la vitamina B, l,ac. n icotinico (nicoitamide) e gli estratJti epatici so'Ilo i pri ù 1e fficienti; n·otiarno che si è .an che p-rovato ch e i derivati dell 'acid10 nucleinico..rp1entanucleotidi, riescono allo stesso scopo; 4) oggi non può anc-0ra giudicarsi se tale azione pr·o1tettiv·a si esplichi per azioin·e diretta sui sulfamidici, 0 piuttosto siui vari apparati · sui quali essi agireb,b ero in modo più sfa, orevole, il ch e ci seanb,r a più prob.abile. D. FERRARO . 1
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Controllo dei sulfamidici eJiminati con le urine per mezzo della cellula fotoelettrica. Bertirt e Huriez (Press·e Méd., 17 aprile 1943), al laborato·r io di Biserta sperimentarono sui sllllfamidoitiazo1ici 2255 R. P. e Tio-urea , e 2090 o Tiazamide, 11162 F. Scop 0 delle ricerch e :fu l ' esan1 e delle urine e 1
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LI, Nl l\l. 23-24j
t AN:KO
de.I sangue pe·r 1r1ezzo della cellula foto eleittrica., per cal col~r:e il valore di « clear_e nce >> o coefficien_te di e!p1u.;1:azio1ne p lasm·atica, il quale 1
~areb·be
co·r ris1)ond·er1te al v·olun1e di plasn1.a che. il rene è cap•ace di lib1er.are del chemioteirapico in esarr1e in un minuto di tempo. PraticamooJte · stabilirono una gamma di elimin.azione per 1 singo.li preparati; · ma poi trova10110 più pr.a1tico limitar si .a ql) ~lli· di più ra1pida elimi:nazi.one . .. Appunito i tiazo·l~ci· furo·no dib1ostrat~ quelli che più rap1idani:en 1le ed intensamente si e lin1.in.a no.; ma tale oons:tatazione secondo gli AA.. dimostra che la• loro azione viene in realtà ridotta ,e 1p erciò occorrendo· p·e r un in 1l,en so e ffetto cu·r ativ·o massima con·centrazione n ei fo colai affetti (quando sì tr.a1tta di una mala~tia a lo·calizz.azioni · evidenti) bisogna eleva.rne lei dosi con11plessive o nel 1t em1J10, usarido la terapiia di u:rtto o stossthe·rapie, la quale trova per essi l 'applicazione n1eno rischiosa e più. pratica. D. FERILIBo.
cessiyo si fa una do·c cia e si fa i11do sar e bìaJicilieria puli;ta. Se si determina una dermite tln intollera:nz.a pe'r lo· zolfo si a1)µ lica diadermina e; u11.a p·o ma!ta all 'ossido-d'i zinco. l\1etoid o· del benzoato di benzile, Insaponatu-ra di tu~to· il col'·p o, quindi ba g:110 caldo di 20 rr1inuti con nuo·v a insapona Lura. All'u&c~ta d.a l bag1no applicare sulla p•el1 e .a,11cora urr1ida e frlzionare e.n ergicam ent0 p er cinque r11inu1Li il liquido se,g uente : !Benzoato• di b e.n zile Sapo·n e nero-. secco .. ana:gr. 50 . Alcole a 90° ·
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Curo. della scabbia. La guerra ha in 0 1lti1plicato1 i casi di séabbia, la cui dia,gno&.i. no,n è sempre facile-. Il solco carattt~ristico non. :è il so lo:.. segno· dell.a se.abbia, e può ançhe mainic a·r et In 1tal caso b isogna cercare le vescicole p1e rlate·, piccole ·elevazioni sormo.n tate da una p icoola raccolta sierosa. Le s~ri e di 1g:r1a1ttam·e1nto,, le complioa.z~oni acz en1.a1to1&e o pio,d·erm~che posis0,n o masche..: rare là lesione primitiva. . Le localizzazioni delle lesioni ·so,n .01 caraitteristich-e : fo.n do d1egli spazi inteTdigitali, parte antero-~n1erna ,d el polso , parte anrteriore delle ascelle, c.apezzo lo• .nella donna, as·t a e .gJaude nell'uomo, ·addbme1, ·eic c. Il capo è sempre ris1>a rmiatto. rI1alv·olta il prurito è pO CO: marcato , e nelle persone molto puli1le i solchi poswno esse·r e bianchi . L'affezione si manifesta una settim.a11a dopo il contagio COtil prurito; i fa1tti 01b iettivi non sono evide,n1ti che .dopo una quindici.1tJ. di . 1
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SEZIONE PRATlCA
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?"lùrill.
La cura, os e1:va Sezary1 (Presse Médlc.ale, 12 ntarzo 1941) si è ora molto semplificata. Ecco alc uni itte todi: ~Iet odo d'el z1olisolfuro d1i potassio :· Frizione su tull~o il cor·p o .(eccetto il capo) ., co1t 1a seguenile pomata : P olisolfuro di potassio 1gr. 10 Acqu~ )) 10 )) Vaseli11a 50 )) Lanoli11a 50 )) Os ido di zinco 10 )) Olio di vaselit.11a 40
L, infermo indossa la stessa 11ianche ria e gli s t es~ i abiti cl1e ])Ortava prima della frizion e ; l 'indonw 11i s i ri pete 1 unzione ei il g iorno• sue-
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Lasciar e ·disseccare e rifar e un'a·pplicazio11e, 1as·cia·r e se-c care di alU'OVo ·e imdo,s sarei gli stessi in(lum,e nti. Do1Jo 24 ore pre.n d'ere un })a.gno .e jndossare bi.ain cheria nuo-v a. l\1:1etò',do del Balsan10. del P erù : ~ riserv;ato .ag li jndividui o on p·e lle .d elicata- e ai b,a n1bini. Si applica con la s tessa tecnica indicata peir il p·o liso·l furo la seguente poma1ta : Balzamo de.I Perù gr. 15 Stirace liquido . 1) 20 Cr.eta . preparata ,, 20 Vasel.Lna · ,, 45 1
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In caso si m.anifesti eczema cominciare co11 il calm,a r·e con .p1omata di zinco o iniezioni di esttratto di milza p·e r 1-2 settimane. In caso, di pi·o·deirmi1tè applicare la crema Dalioour : . Solfato d1i rame gr. 0,03 Solfato di zinco '> O, 05 )) 3 Acqua ·distill:a ta La.nolina )) 5 l) 2 Ossido di zinco Vaselina n IO 1
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SEMEIOTICA La varietà supero-interna dèl segno di Beli nf\lle paralisi periferiche del facciale. Se si invita un paziente arf fetto da paralisi del facciale a chiudere -gli ocohi, il globo oculare del lato affetto i n alto e a ll'esterno (segno di Bell). I.n qualch~ caso però, ha i1o•tato A. Terzani (La settirnanal medicQJ, N. 14, 194-3) la rotazion e avviene in alto1 e ver so l'inter110. Perch è il fenomen ·o si possa apprezzare l'invito a chiud e.re ali occhi, non deve portar~ ad 11 na chi.usura forzata , brwsca , totale . Men tr e ;ne l cl assi co fen om rn o di Bell entra in azione il muscolo piccolo obliquo, n ella varietà aìilomala d e'T~ entrare in azion e il muscolo r e tJto superior e. P. 1
CORRIGEì\ZA . - \fel l avoro d el prof. !!O ~ran cini pubblicato sul n . 14-15 d i q ueslo per iorlico è avvenuto uno spostam ento di r igh e duran te I 'impaginazion e: a p . 241, colonn a ini.. tr a, le rigl1e 16 e 47 vanno dopo la riga 39.
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« :L POLICLINICO »
lAi~NO
LI , Nu l\I. 23-24)
NELLA VITA PROFESSIONALE. NOTIZIE DIVERS' E _ Assistenza sanit aria ai dopolavoristi prof11ghi dell' Italia meridionale.
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Ramment iam o l e interessanti pubbli.ca:rion i:
Prof . C UCLIELMO BI LANCIONI
Manuale di Oto-Rino-Laringojatria
L'Ufficjo staunip a della « Sezione Romana idei • Opera in tre volumi, uno dei qtiali in due parti e cioè: Volume I. - PARTE GENERALE Dopolavoro dell'Italia Meridionale » ha istitu ito uno specìa~e servizio sanitario semigratuito con . Naso e cavità annesse la collaborazione di valorosi .p rofessori e medici Volume di pagg. XVI-524, con 224 figure: in gran parte profughi sfollati a Roma. originali., intercalate nei testo. Prezzo L. 5 8 + 20 ~~ = L. 6 9 , 6 O più le spese postali di spedizione. Per i L'iniziativa assicur a ai dopolavoristi l' assistennostri ~bbonati . in Italia, sole L. 6 5 in porto franco. za sanitari:i per le 5eguenti specializzazioni.: mePer l'Estero L 6 9 ~ O . dicina, chirurgia, pediat1ia, ostetrica, ginecolo- . - -- - - gia, dermatologia, oculistica, odontoiatria, otoriVolume II. :-: PARTE PRIMA. nolangoiatria, tisiologia. Saranno prat icate le Bocca - Faringe - Timo - Tiroide iniezioni endovenose e muscol ari. Volume di pagg. VIII-336, con 234 figure nel tet:to. L'assistenza entra in funzione sùbito e n e:l 'atPrezzo L. 4 5 + 20 °,h = L. 5 4 più le spese postali t esa idi pot~re approntare lo speciale Ambulatodi spedizione. Per i n·ostri ab·bonat1 in Italkt, sole lire 4 9 in porto franco. Per l'Estero L 5 3 .9 O. rio·, viene praticata al domicilio del dopol avoristi. O>loro che hanno bis-0gno pertanto dei meVolume II. - PARTE SECONDA dici potranno r ivolgrsi all 'Ufficio Sanitario del Do·p olav·o ro dell'Italia Meridionale, via BoncomLaringe - Trachea · - Esofago .p agni 15. Per ~casi di asso: uta u rgenza è consenVolume di pagg. VIII-594, con 404 figure nel testo. tita la richiesta telefonica · al 470359 dalle 9 alle Prezzo L . 68 + 20 'i'o = L. 81 , 6 O più le spese postali di spedizion-e. iPer i nostri abbonat..i in It.alia, sole li13 e dalle 16,30 alle 18,30 di tutti i giorni feriali. I
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6 in porto .franco. Per l'Estero L. 8 1 , 5 O .
Un po' dovunque. · Si ha da Lisbo11a, 1 giug·no: In questi llllimi tempi un nuovo piroscafo port-0ghesc ·è stato posto a servizio della Croce Rossa internazionale: si tratta de:la « Villa Franca », che pri ma della guerra faceva ~ervizi-0· n el nord dell 'Euro·p a. J\ttualmente i piroscafi p-0r toghesi al servizio della · Croce Rossa sono dodici (« L'Osserv. Rom. », 2 giugno 1944). Il 2 giugno spirava in ~orn a il dott. UGO Rosi , già chirurgo primario n ell 'Ospedale Gr ande ·degli Infermi a Viterbo, apprezzato professio·n ista. \ Il 2 giugno si è spento in Perugia il prof. DoN ATO Dr VESTEA, d ir ettore della Clinica Otorinolaringoiatrica di quell a Un iversità; la sua vita fu tutta dedita agli studi ed al:a cura idei sofferenti.
Volume nel testo. postali di sole L. 7
Volume III. - L'orecchio di pagg. VIII-568, coni 312 figure intercalate Prezzo L. 6 5 + 20 % = L. 7 8 più le spese spedizione. Per i n ostri al:>'bonati in Italia, 3 in porto ~ranco. iPer l'Estero L. 7 7 "'9 O . Dott. AUSANO DELLA VEDOVA
Otologo dell'Ist. Nevrologico
cc
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Semelologia Dio-Vestibolare e tumori endocranici (Prefazione del prof. C . VERCELLI ) Volume d i pa.g,g . VIII-213 con 30 illustrazioni in nero ed .a colori nel testo. .Pre::izo L. 7 5 + 20 % = li. re 9 O e più le spese postali di spedi?Aione. Per gli abbon~ti al ci Policlinico » od a qualsiasi dei n<>stri quattro Periodici, sole L . 8 5 franco di porto •in Italia. Per l 'E steTo L. 89,90 . I nviare Va.glia Postale o Assegno Bancario Circolare alla Ditta Luigi P ozzi, editore, Via Sistina 14, Roma.
Indice alfabetico per materie •
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Alimentazione in guerra: caposaldi •. Pag. 17 Allergia ed emopa.t ie . . . . . . . . )) 4 )) 22 Amputati: ipertensione arteriosa . . . )) 21 . . . . . . . . . . . · . · .Bibliografia Difterite: campagna cont r o l a - in In, g hilterra . . . . . . . . . . . . . . · )) 18 Paralisi perifericl1e de: facciale : segno di ' )) 23 Bell: varietà supero-interna . . . :Scabbia : cura . . . . . . . . . . . . . . )) ~. 3 . .
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Pubblicato il 3 gùugn•o 1$44 -
Sindrome addomdnale acuta da cisti retroperitoneale di origine embrionale urogenitale . . . · . · · · · · · · · · · · Specie umana: avvenire . . . . . . . . . Sulfamidici: azione proJ.ettiva di a1cune sostanze, nei . . . . . · . · · · · · Sulfamidici eliminati con le urine: co11trollo . . . . . . . . . . . . · · · · · · Ulcera semplice con I <.1giosa primi ti va u1 sede atipica extragcnitale . . . . . . .
Autorizzazione della
Pre fet~ura
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di Rollla del 30 3-1944
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Dirittj di p ropr""iet à riserva ti . - Non è consentita l.i ristampa dei lavori pubblicati. nel P9l iclinico ,ad autorizzazione scritta della redazione. · E vietata la pubblicazione di sunti di essi senza citarne l.i }onte.
C.
FRUGONI,
se non ;n seguito L'EDITORE
A. Pozzi. res.p
Red. capo. l1 ornn - Soc. 'fip. Editrice Ttai i.111u
Roma, 19-26 Giugno 1944:
VOLUME LI
Nnm. 25 26
" PERIODICO DI
MEDICINA
"
CHIRURGIA E IGIENE
londato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTB
SEZIONE IànATTORE •
PRA'I'ICA
CAPo: PRo•. CESARE FRUGONI
PiREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL Singoli : Italia (1) ALLA SOLA SEZIONE PRATICA . . L . 130 (1-a) ALLA SOLA SEZIONE MEDICA . . . . L. 85 (1-b) ALLA SOLA SEZIONE CH:RURG ICA . . . . L. 85 U11 Fascicolo &eparato della SEZIONE MEDICA
a
Cliaic•
Re••
Medico di
POLICLINICO» PER L'ANNO 1944
Cumulativi: Italia (2) ALLE DUE SEZIONI (pratica e medica) . . . . . L. 200 (3) ALLE DUE SEZIONJ (pratica e chirurgica) . . . L . 200 I (4) ALLE 'IRE SEZIONI (prat. med . e chir.) . . . . L . 260 o de lla CHIRURGICA L. 16 ;' della PRATICA L. 7.
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I namerl, che oeo;:>i10 tutti scsruvo lo samente spediti, se non recslamafl entro un mese dalla loro pubblicazione, si rlnolano soltanto a pagamento
w L'Importo dall'abbonamento, che può essere Inviato con Vaglia Postale o Chèque Bancario. può anche es~ere versato, senza t11••11, nel Oontt Corrente Postale N.1 /6946 della Ditta L. Pozzi, Roma. Se dovuto riscuotere contro Tratta Postale del i'Amministrazione, questa comporta l'aumento di L. &,
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SOMMARIO •
Lezioni : A . Gasbarrtn i: Tumore primitivo del fegato a len•to decorso. Osservazioni clini che : M. Fernand.ez: Su un caso di reticulosarcoma. Sunti oe rassegne : MEDICINA DI GUERRA : E. G. L . Bywators : L a necrosi ischemica : sindrome da schiacciam en to o da compressionie, edema tr.aumatico, anuria traumatica. - DIAGNOSTICA : L. Ramond: Classifica dei doìori epigastrici. - FARMACOLOGIA: E . Beccarj: Farmacologia delle sootanze mediatrici sinajotiche. EPIDEMIOLOGIA: G. Kill.ieik Millard: Il vaiolo a Glas gow MED:CINI SPERIMENTALE: G. Borgarello: I stopatologia del sistema nervoso centrale nella insulino.terapia sperimen tale.
Cen ni bibliografici. Appunti per il medicp pratico : CASISTICA E TERAPIA : Il problema del timo . - Ormoni se.ssuali masohil,i nelle metrorragie funzionali. - Sul valore della vitamina B1 nella prevenzione della tossiemia gra vidica . MEDICINA SCIENTIFICA : Esperienze di jden tificazio ne diel tipo di bacillo del tifo mediante il batteriofa go Vi. - VARIA. Nomine Nella vita professionale : Medicin.a s ociale. promozioni ed onorif.icenze. Notizie diverse. Indice alfabeticp per matérie.
LEZIONI
morlo suicida a 42 anni , er a anch 'egli , com e la paz:ente, portatore di una ma.nifestazion e nevica cutanea diffusa; l a m adre, vivente e san a, h a avuto 3 figU e e nessun aborto; delle due sorelle dell 'inferma, una è morta all'et à di un anno e mezzo J)er bron co-polmonite , l 'altra gode oltim :i salute. Null 'altro figura a carico della fami glia. La nostra paziente ha avuto uno sviluppo perfettamente normale l\1estruò a dodici anni e m ezzo e ~ e m estru azioni son o sempre state r egol ari, se si eccettua una irregolarità recente , consistente in un p eriodo di amenorrea durato quat· tro m esi e scomparso in seguito ad una adatta terapia. Ha sem.p re goduto buona salute, s.e si vuol pre scinder e dalle comuni m alattie esantematich e in elà infantile e d a qual ch e lieve episod io influenzale sofferto n ella st agione invernale . Non ' h a mai dimorato in zon a malarica, m a sen1pre in luoghi sani . I primi disturbi dell'attuale m alattia ri salgon o a tre anni fa e consistettero in un modesto senso di peso epigastrico dopo i pasti, ad andamento acccssionale, non accompagnato pera1tro mai a vomito, r1è a disordini alvini. In breve tra correre di tempo il senso di peso all 'epigastrio si trasformò in dolore, sempre co~ carattere di crisi distan ziat e l 'una dall 'altra d 1 due o tre m esi e con tendenza a spos l ar~.i verso l 'ipoco ndrio de~tro, com parendo specialmen te durante :e ore n otturne e nelle prime ore òel mattino seguente. ~emmeno in questo periodo vi fu-
ISTITUTO
CLINICA l\lEDICA GENERALE E TERAPIA MEIDICA DELLA UNIVERSITÀ DI BOLOGNA Dire1~to dal pro.f. ANTONIO GASBARRINI. DI
•
Tumore primiti-vo del fegato a lento de· corso. Lezione Clinica del prof. A. GASBA1'RINI, direttore, raccolta dal dott. ~IER LUIGI BELVE·nERI, assistente volo·n tario.
Il cai o che n1i accin·go a discutere innanzi a Voi si presenta non· privo d 'inlteresse, sia per reali difficoltà diagnostiche, già emergenti dai con1trastanti pareri en1etSsi dai d1iversi collegl1i che hanno visitato l 'infern1a fin dall'inizio dei suoi disturbi , ·ia, e soprattutto, per la prognosi correlata alla diagnosi, progne&i: ch e, r.ome sentirete, risulta esoore assai severa; nè possiamo 1trascurare. come fondamentale elem ento , la g io,rane età di questo sqggetto e, pertanto, il n1aggior senso di r esponsabilità che ci incombe. 1
Si tra tta di una giovinetta di 18 anni (P . ' ''· ' ch e proviene d a una famiglia san a: il padre,
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rono vomito v i1au sea , ittero, feb.b re e modificGzioni dell~al vo. Dopo un decorso ·d i circa due an n i e mezzo, durante i quali la p. fu sottoposta a varie cure, n el febbrai<;> del corrente anno· si instaurò imp·rovvisamen te un a sintomatologia- dolorosa all'·i pocondrio destro · con irradiazione posterior e ed· alla spall a omonima, do.~ ori ch e, p er quanto n on associati acl alcun 'altra m anifestazione m.o rbosa, spinsero l 'infern1a a chiecler e ricovero all 'Ospedale civile d i Ancor1a, di dove, dopo un a d·egenza di circa 18 giorni, durante la quale fu con s tatata ·un 'epatom.e galia e, p ar~, un dubbio reperto di splenomeg·alia ; fu dimess.a con diag·nos i di probabile cisti dà ech inococco d·el fegato , ad on t a di una r eazione d·i Casoni· n egativa, e col consig lio d'i una cura di deidroco:ato sodico e cilotropina per via e11doven o·s a. P er circa due .m esi le condizioni rimasero dis.cretament~ buone, finchè nell'aprile 1942, s.p inta da nuovi disturbi , l 'i11ferma ·si fece an cor a ospedalizzare, qu esta volta in reparto chirurg ico; rimase dcge n te 12 g iorni, fu praticata una colec istografia, che no.n d·i mostrò la p r~e11za del1' ombra colecistica, e l 'inferma fu dimessa con diag n osi ge11eri ca (li colecistite. Ritor11ala in cura dal primo sanitario, questi in iziò un tratlamento m ercuri ale e di estratti epatici : tale terapia fu sospes,a a 10 g iorni dall'inizio per l 'improvvisa com.p arsa di in ten si d 0 lori all' ipocondrio destro, . di diarrea, ei- dopo circa 24 O['e, di u 11 ittero cuJaneo con ooluria) ipopjlinia fecale e prurito . Le condizioni , a p1arte la comparsa dl do]ore , saltuarian1ente affacciatosi in modica misuri'.\ e sem,p re in sed·e epatica, · rimasero stazionar ie per due m esi , essendos,i soltanto notata una ·1ie' e r iduzione del! 'ittero. · Nel lu glio troviamo di nuovo la .P· riéoverata in ospedale, quest a volta. con u 11 volumino·s o tumore di fegato e di milza ; ad · onta della . n egatività della r eazio11e di Wa~serm ann,, vjene sospet-tata un'epatosplenomegalia luetica e tosto irt-iz· ato un trattam ento arsenicale, spinto· alla dose tli tre grammi e mezzo per via e11d<?venosa . Un i1eggioramento sicuro e concreto della forma {con1 parsa di malessere' generale, p eso epigast rico. diarrea) , convinse i san it ari a sosp endere la c ura all "inferma ed a far:e praticare un trattamento merc uriale e di estratti ep atici. Andava intanto lentam ente instaurand·osi un 'ascite. Nel setten1bre si riaffacciano i dolori aU' ipocondriò d estro, questa volta associati a vo111ito.. a diarrea e ad u11a recrudescenza del~' ittero, cl1e da allora è andato gi·adat am ent e aurnenta11d-0, sia p er quanto si riferis,ce al colore d•clla cute, . s ia per l ' aspetto de :le urin e e delle fer.i. I..' alvo si è mantenuto diarroico; m ai si è 01·11-i_ifestata febbre. Quindici giorni prima ·d ell '·i ngresso in q11esta Clinica , la p. 11a notato un rapido aumento di volume dell 'addome, una di.{Ilinuzione della diur esi , l a persist enza della diarrea ed una lievissi m a e diffusa dolol'abilità çtella regione ep atica . No11ostante la co1nrParsa dell 'ascit~, il p eso corpo-reo è andato progressivamente diminuer1do, tanto d a scen1are di circa tre chilogrammi in q uesti ultimi t empi. At tu almente l 'inferma 11on de11uncia alcun particolare dis turbo , ad eccezione di un lieve stato pr urigin oso. 1
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E,. O. ~ Anche a d istanza potete notare il color·ito itterico della cute, con sfumatur a verdognola. Nessun 'apprezzabile alterazione a carico d e]o scheletro, dei muscoli e d·elle linfoghiandole superficiali. { Per qua11to si riferisce all'esame della pelle, g r an parte ·d ell'ambito cutaneo si mostra dissen1inato di lesio11i a car attere n evico, circoscritte iso:at e .fra loro> di colorito bruno, alcune pian e: altre r ilevate, roto11de o lenticolari, di grandezza variabile da una capocchia di s,pillo ad· un grano di frumenf.one o poco più. Not ate ch e n es,suna di quest e manifestnzio·n i · offr~ segni di attività . All'apparecchio r espirator iot) i segni d i un versamen to bilaterale, docume11tat o da t1na puntur a esploi;ativa, ch e, a des tra , ha dato esito ad un liquido en1orragico, a sinistr a ad u11 i1etto essud ato d·i colore citrino . Il •m edia,stino è lipero, sia .al} 'esame clinico che ad un cont rollo radiogr afico . Nulla cleg110 di rilievo a carico del cuore, si a all 'esiame fisico che ortodiagrafico; .jJ polso ha una frequenza di 88 al l '; la pression e arteriosa è di 125 mm•H g. l a m assima, di 70 la minima al Riva-Rocci. L'addom e è· globoso, indolente alla pressione; p ercu s.soriame11te è possibile m e ltere in r ilievo u11 'ottusità m.ob ile, espressione ·semeiotjca <li un ver li.Pero, di ti,p o n ett a.m .ente emorra-. . sam (0nto . g1co . . Particol a r~ interes,se rivest e l 'esame clel feg~to , il cui 1im-ite su periore .si t1·ova con l a percussion e al quinto spazio intercostale , ment r e in b as.so i : viscer e deborda di oltre tre dita trasver se,, con un and·am en to p & rtic~lare del marg ine libero ch e, verso l 'estern o del corpo, decorre parallelamente all 'ar co costale, portandosi in alto, seguendo u~a inoisura ad ampio rag·gio, che riqom.p are tre dita a s iI1is1tra de1la linea mediana del corpo, tag·liando defi11itivamente l'arco. costa:e si11. a quat·t ro dit a circa da questa. La p arte palpabile del1' o-rgano h a una consis tenza molto dura e risulta indolente alla pal1pazione; verso la linea m.ediana sembra cli apprezzare una piccola tumefazione con parven za d i nodulo . Al di sotto del m argine :ibero del fegato·, circa sul prolungamento della emicJaveare, si palpa un corpo. rotondeggiante a superficie irrego:are e teso-elastica; del volume di una mezza noce, dolente, d.i consistenza d iversa dal ·tessuto parenchimale. La milza, che d:e borda di due dita e mezzo dal1' arco costale e presenta un margin e sottile e duro, si fissa in àlto all 'ottava costo:a. Integro appare il si stema nervoso. 'Durante l a degenza in Clini.Ca, l 'inferma ha lam ent ato qualch e volta un ljeve senso di ,prurito , 11a .avuto sempre· alvo- diarroico, appetito buono, d·iuresi p iuttosto scar s,a, ittero inten so sen za oscillazioni, ipobilinia fecale ed urine molto pigmentate, lievissin10 movimen to termico so.o i1e1 .pr1m1ss1m1 g1o·r n1.. Sono state praticate tTe paracentesi, a d.ist anza circa di una settimana l 'una dall'altra, estraendosi quantità osicillanti da 100 a 650 cc. di liquid·o sen1p1·e emorragico. Una to.r acentesi d estra ha d ato esito a pochi cc. d i l.iquido ematico,, una prima volta, a 200 cc. di liquido con eguali car atteri, una seconda volta. A sin . si è estratto qualche cc. di liquido di color g i allo-citrino. t
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Abbiamo praticato nell 'inferm-a numerose ricerche, di cui vi dò r a.pid·a notizia . A carico del1e urJne, in un paio di esami, tracce di albumina, coluria e colaluria; qualche leucocita nel sedimento. Nel sangue un lieve stato anemico ad andan1ento progressivo, con carattere ipocrom1ico; una cifra normale di globuli bianchi con una formula pratica.m ente - normale: in un solo esam e, un eos.inofilo per cento . Abbiamo voluto indagare i caratteri dell'anemia, saggiando il midollo osseo mediante sterno-puntura: si è trovata r1ormale l'attività eritro e granulo.p oietica, come pure nor.m ali i rapporti fra le varie serie di elem enti , sia eritroblasti ci che granuloblastici . Azotemia di 0,39 ·%o; negatiYa la R. W. sul ·siero di sangue; negativa la cutireazione a:Ia tubercolina , sia al braccio, sia sull'addome. ~ega tiva la reazione di Casoni. 1Praticamente normali le prove emogeniche e le resistenze globulari. Lo ~.tato itterico è documentato dalla bilirubinemia e dalla reazione . di Hyimans-Van den Bergl1: l'indiretta dà un indice di p oco supe1·iore al:a norma, la diretta un indice di 11,66. Bassissima l'eliminazione fecale di bilina, ·p ar.i a mmg. 13,6 nelle 2'4 ore. Urine tj.ccamente color ate da pigmenti biliari. Feci sapon acee. Tenuto conto dell'importanza della p arteoipazione della milza alla sindrome c:inica presentata dalla p ., abbiamo pr~ticato la .p rova della splenocon lrazionc merli ante adrenalina , notando una ricluzione assai lieve della superficie plessica del viscere, scesa, i1el diametro mas,simo, da 16 a 13 ce11timelri. Per i cara lleri partico:ari del fegato e p er la sua preminente in1portanza nel quadro morboso~ si è credu to u~ile eseguire una curva glicemica da carico: normale la glicemia a digiuno, praticamente 11ormale l'andamento della curva stessa. Le cifre della diastasemia e della diastasuria sono . . apparse conlenute nei limii ti normali mass1 m1. Valorizzando la possibile im:portanza ge11etica diello s tai o anemjco, abbiamo jn viato l'inferma all'oculista., che no11 ha segnalato alcuna alterazionl' a carico dci 111ezzi i11 terni dell 'occhio. Si l\ pure vo:uto ricercare la presenza delle melanina nelle ur in e: n1a la prova di Thormal1len e òi Brahn ba dato esito negativo. Gli e a111i cl1imici e citologici dei liquidi estratti dalle varie cavità ne confermano la natura jnfian1matoria ed smorragica per l'addome e la pleura clestra, infiammatoria per la sinistra; in lutti cellule endote:iali in degenerazione, jn n essu110 < lcmcn ti so, petti neoplastici. L 'es,1me rad io logico del torace ha confern1ato l 'esistcn1a del versamento ·pleurico bilater ale e la normalità e regolarità dell 'ombra cardiaca. A carico del tubo digerente, una dislocazione .po$teriore ccl u11 po' a destra del tratto sottodiaframmat ico clell .eSiQfago ed a sinistra ed indietro dello s_tomaco. che rjceye un'irn.p ronla sulla parte alta della grande curva, mentre l'antro si presenta affilato. come compress,o, non notandosi tuttavia alcun segno d'infjltrazione delle pareli. Nul:a di anormale a carico del duodeno e del digiuno; dilatate, a contenuto idr0-gassoso che tende a formare livelli, le ullime anse del le11ue; normale il cieco; abb:tssata la flessura epatica del colon. rl1e per il restante l1a aspetto regolare. 1
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SEZ I ONE PRATICA •
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L'a•ttenzi one con la quale mi avete fino ad ora wguito, mi f.a intendere come Voi stessi ab·b iaite già compreso la comp lessità di questo caso. Rasta pensar e alla diYersi tà delle diagnosi fino ad ·0 1gg·i einleisse, p1er sentire p'r ofonda la rE>s11on·:,ab,ilità del giudizio ·d iagnostico ohe deve emergere dalla nostra discussione. I dati fo·ndan1enitali 1di o·r ientamento d1i questo caso ·sQno : la pr1ovenienza dell'infern1a da t1na famig lia sana, l e1 sue regolari abitudi·n i di , -ita , l 'as.s olu1Lo benes&ere goduto fino· a tre anni or sono. Fu allora p er la prin1a volta notato dalla J). u11 sen so di peso alla regione epigastrica ch e, in seoondo tempo, cominciò ad irradiarsi, come vero dolore, verso la regione ipo condriaca d estr.a, ,nonch è alla fa ccia pos1terior.e della bru&•e dell 'emi torace <l'estro ·ed1 alla spalla omo1nima. Tenete conto eh~ questi do lo1rii hanno avu1to un andarne1n t o1 accessio.nale, intercalati da pe,r iodi di benessere di due o . tre mesi e ·oh.e mai si sono accompagnati a disap·p etenza, ·yomi to , irre1golarità alvine, ittero e febbre. P er due a·nni e mezzo l 'iniferma fu sottoposta a varie cu·r e; tuitte con esito apparentemente negativo. Nel fehb·r aio di que&t'anno un at•tacco doloroso più forte dei precedenti, spinge I ' inferma a farsi ricoverare. Nell'Ospedale d'i Ancona Yiene emessa in un primo tempo 1diagnosi d1i cisti da echmococco, ulte1·io-rmente cambia1ta, in sezione chirurgica, :Ln un sospetto clinico di colecistite. Ciò .accade nell'aprile del 1942; un mese dopo viene i11iziata una cura mercuriale, i5"0&pesa, a 10 giorni dal! 'inizio , per un violento attacco doloroso associato a diarrea . Nello spazio• di 24 ore l ' inferma pres-enta un marcato iltero, decorso co1n discrete oscillazioni. Tale tra1ttarne.nto era la logica conseguenza di una 1terza diagnosi: epatite luetica. Ad onta del primo in ucce so terapeutico in un &uccessivo ricovero, nel luglio, vaforizza11do pro1babiln1ente l 'epatosplenomegalia offerta allora dall'inferma , è di 1nuovo ritentél1ta una cura specifica, questa ' 101 ta a base di sostanze arse.nicali , ed' ancl1 'essa S6t,auita da un co~picuo peggioramen1to . I ~}l 'agosto viene por la prima ' 'olta con sta- · tata la ])re~enza di un 'ascirte; un mese dopo compaiono nu·ovi attaccl1i dolorosi associa ti a vomito, a dia1·rea e ad ittero. che è andato prog1·essiYamen1e aun1enta.ndo, fino a ragigiungere un periodo di sosta. Da allora ad oggi vanno segnalati: irregola1
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riltà de1l'alv&, te·n dente alla dia·r rea, terppera- . sìa.n10 pres·cindere dai giudiz'ì diagnostici già tura praticamen.te normale, diminuzione del emesi&i in p·reoedenza, anche perchè da essi e peso co.r poreo· di circa tre Kg. soprattu1tto ·d'a i tentativi terapeutici che furoL 'ob,h iettività, c ome avete Inteso, fornisce no fatti, possoino e.m ergere degli utili critert dati moil to signific~tivi p~r quanto si riferii&ce di· diagn.osi. all'esame degli 0 rgani ipoc ond1riaci ed indica·, Una cisti dia eohi.inococco può effettivamente oorne da:to di · gra·n de valore, la presenza dì giustifi.care una p·a rte d·e i siill t9ril.i di gue_Slta un liquid·o1 em 0irra.g ico nella ·P 'leura di d·estra · iI1fern1a. Mi sovviene ·d i · un caso, ne l quale e !Ilell 'addome. ' una chiara ·s in·drome itterica era ~astenuta da Il laborato·rip: den'lllilcia un lieve struto ane~na~ cisti iJn,do·v a·ta all'ilo del fe.g ato. Co esis1Le1 . ·m ico il tip10 ipo cromico·, una ipo~ilinia fev.a ascitte, riferih·i le allo stesso ostacolo meccal~- .di altissimo grado, una scarsa contratticanico, ed il paziente·, le cui condizioni generali 1 1 li1tà de l la mi lza, una netta p ositività della rea- e1ra11p ·ottime, ve·n iva saltuariamente: colto d 1a zion·e di Hyimans-Van den Be1rgh, la n·e1g aticrisi di do•lore:. Dato favo1revo.Je a 1q uesm diavità della ·c uitireazio·n e a.Ila tub1e rco•l ina, della gno1s i può essere. l'es.istenza di attacchi doloR. W. e. d ella p rova di Casoni. rosi, d orvuti ,é!lcune vollte al considerevo1e v·o1 ,. Il primo p u nto f&U .cui conviene ferrnarci, rilume della cisti , altre -vo1lte alla tendenza di guarda il sjgnificato _d a ass,e gnare agli attacqu·e sta a romp·ersi, opp ure alla irritazione pechi ·dolorosi, di cµi a lungo e .r ipetutamente rito1n eale deLerminata dalla mais sa , q.u ,a11do nar,r a la storiq. La lo ro sede all'ipocondrio de-- que1sta, affiori in su.p erfice. In tali con1tingenstro, a part~e il significa1to ·d elle irra•d.i azi.oni, ze però il dolore, sia pure in sede e·p atica, ohiama 1n ·Causa la possibilità di uno1 stato di ha una maggiolfe 1tendenza alla circoscrizione, 6offe.r enza dello, stomaco, ·d e•l colon des.t ro A d 1el so.Io di rado· d1iffondendo-si seco,n do le cla~si rene e del fegato .. r he linee ·de lla irradiazione ép·a lica . Altro dato Non do·b·hi<!m·o spendere ni.olte pa1:0Ie . per in favòre possiamo ravvi1sare nella sub itanea tiscluder.e. ·slllQito ,_diver~ ipotesi. Gli ~piso1d'ì doco·m 1p a·r.sa d1e11 'itterizia e nelle su·e ·carartteristilorosi a ripetizione in gue-spa inferma non soino cbe note ·d ell'ittero ·da occlusione. Anche ne.Ila cer1_tame I_lte dq__.riferire a·d . µ~'UJ_lce1rqi g·as.tr-icq. q cisti da eohinoco~co, pur quand.0 es.s·a · realizzi d1iodenale, sia p er i caratteri analitici d1eil doun quadro sirni.l e· .al mostro·, &i può-o·b·h iettivalo-re ste&so, sia soprattutto pe.r ·:I '.assolu1ta negare un. dolor,e1 in sed~ colecistica, ma qual va tività d~ll.'esam<P .r{ldiogr~fico. .;dlel~. turb o.. dig~ loir·e .-diagnoStic@ ·assu1-roo · in ·YD:·e sto ·nos1_lro caso r.enite LP, ·m .e rito al-1~ p1resienza · ·d i. l~SÌ1àni orga-· il ·Chiaro' rili(;v:o· d:i una 60 ieèisti cosi b1en. p•a}. . ' nich·e dello· storrna·CO· ·o del duodeno, s-ia per la pabile P An°chè j,l dato della sp.lenomeigalia no11 n1an,ca111za .di quei disturbi, a noi b en n.D1ti, ~he è c oin trario· ~d una diagno1s i ·di echinococc9si sogliono accoinp1a gna·re i .. pro.c essi ulcèrativi ep1a ti·c.a. e nemmeino il reperto· co.J.e cistografico, gastro-duodenali, cio·~ dire la mancanza ·di q.u ale p1oosa ·esser.e , s'intendei, il s.ignificatoi da aoidità, dii !piro.s i, .di un an·damento 6tagionale at1trihuire alla semplice esclusione· ·d~lla vesei-d el dolore, di m .o,dificazioni co·n crete dell'ap• ch1etJta b ilìar1e n ei ra·di·oigrammi eseguiti dopo petito. Con maggioira facilità escludi.amo una somm.i nistrazio·n e di un n1ezzo di contr.asto. l es·ion~ ulc:.era,f:ioo dielt angolo epatvcd. .dJel co1In ooin clus·i one, scarsi ed alootor'ì i dati in l on- no·n manifes1t.andosi all'esame radi:o gra·- favore\ di una cisti ·d 'e,chinojcooco, in confronfi co·. . to'. ·di quelli con·~rarì, che appaiono nu·m~ro!5i -Una cÒlica renale dJes1fJra non può c~rtamen e p•r ecisi, e ci10~ .Ja mancanza di disappetenza, te i·dentificarsi con la siinto•m,atologia d·oloro: d1i vo·q iito1, po·tre~·m.o· dire, di qualsiasi distursa· ·di-_ cui · 8,t iamo · discuten1d~ : ci .bas.t a · ri cor-· bo .d 'ordin~ gastrico; il decorso ass.olutam.e nte da-re- la n€fgativi1tà a·s soluta ·dell 'esame d élle u.: apirettico· ·di questa •m ala ttia, la mancanza ·d i rine le ·l inee- ·d f ptopagazione d~l dolore, la una pleµrite metaep a1tica, di un~ l~ucocitosi m ,ajn:ca:nza di disturbi subbiettivi a 'ç arico delcon eo sinofilia, della !p·OJ&itività della reaziooe di Casoni. Ma oontro tale ipoitesi diagnostica 1'a ppa.r ecahio urinario. Non cj. rimane pertanto che valutare l 'ulti- st~nno sopratJtutto ·due elem,e nti: i caratteri ma ,e più logica p os&i1b ilità, che, cio~, le crisi lfi&ici ·del' ·feg.ato_ ed il versamento ascitico, non dolorose accusate dall'inferma siano rife.ribili di lipo trasu1da1tizio, ma nettq1ne.nte e·morragico. a·d u11a so·f ferenza epa,tica, anehe perchè sono Qu-anto mai, 1pertantto, s i do;vrebbe ammettere una ·aìs.t ·i emiati<XJi, non p-a rassitaria, associa1ta ad successivamente co m .p·a rsi alcuni elemen1ti indicativi in tal senso, fra i quali d.e·v ono, essere e morragia i n.terna, e qui1ndi: ad ascite emo·r ragica. Ma quali ar.g omenti a·b biamo per ammetprin·c ipalmente ricorda te le crisi itteriche. A ,questo p unto d ella ·discussione non pos· tere qui l '-esisrtenza di una form.azione cistica 1
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r1ella com j)Ugine del fegato~ Nessuno. concreto, uno si curam,e nte C<?n trario, · co·s tituito dal rellerto di questo fegaito él! sup·e rficie molto irregolare {' d a co;n sistie.nza sic~an1ente non ci1
stica. .
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Esclusa pertanto tale possibilità, 'lln 'altra se ne presenta, la cui discriminazioin e è forse rn·eno a1ge,role: ,qu1ella di una co•li<ds,tihe calcolosa, a f.qvore d ella quale ·d epong ono nume.ro~i elem einti . g ià invocati per l'altra ipo1tesi . Vi ricoTdo, il caratteristico andamento ·d ~gli at-· taochi d·olo-ro si, ~a brusca com.p arsa dell 'itJter~ a tipo 1l1ec:can.ico, .I.a precisa do.l e1n.z ia del pu:n1to ci.s tico, la spleno·m-egalia, eventuale e•s press.io11e .di una concomitante epatite. Quest' ultimo · rl atto, come 110 avuto più volt~· occa·sio·n e di ricoridare , offre a mio avviso• um valore differe·n zia]e (li i:nd·u b,b,io in teres se. An-c he l'esito d.eJ.la co}ecislogr.afia è favorevole a questa· pO'SsiJ)i}ilà. Contro la quale tuttavia depo·n gono d ,i , er si elerr1enti di :somma i·m .p orta1n za , e cioè la . dissociazi·om.e oo·mpleta .fra gli alttacchi dolo,rosi· ed' og11ì n1anifootazione a carico del tu110 digerente, la n1ancanza assoluta della f.eb l)re da noi a ccuratam e.nte misurata, ma sop.rattutto1 i cararttèri del fegato·, su. cui hp. pil!l Yolite richiamato la vostra attenzione . l'ndub~ 1)io valore d o•b1b iam·o ass·eg:p.are anche, . e sem:i1'1re in sen so sfavorwole, à lla ma,ncariza di ca14.atteri meta.e.paltici , al.l a pleurite td ootra, che si presein.t a di natura. emorragi·c a e non , co•m e i)er prin10 il nostro ·G rooco descrisse, co·n caratteri ba11ali di un versamento·, a Riv.a.11ta po:::itiYa, di aspet1to oitrino c:on re·p erto chimioo('ito·l ogi èo d'i schiet ta e·s su dazione; manca qui, j11fine, u.n.a leu cocitois i co-n poli-nucl eois i neut rofila. P er tutte quest~ ·co·nsiderazioni ci semti1m10 abbastanza tranquilli nell'escludere che i1clla colecisti di qu·esta nostra p. e1sis tano dei cal oo.Ji -0 ch e possa essere sed'e di un processo i11fiam1m atorio, ad onta ·d el r eperto di. una ' 'esé ichetta b iliare distesa e do1lente. E veni.flnlo ad un.'al1tra possibilità d egna anc. b 'essa ·della n1assima considerazio·n e, a; q.u.ella c ioè di u11a epatJite subacu.ta o di un processo 1
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F, per noi titolo di vanto rioorrdare ch e già
i1el 1902 il nos tro !Bozzolo aveva Ìdentificato, .co111e forma mo·rbosa a sè s tan.t e, l 'epatite infettiva, la loca.l izzazione c ioè .al f~gato di gern11i giuntivi per: yia portale od arteriosa odt attraverso la bile, attraver so cioè la 1ipetizione di un .normale processo ch é co·m pete al vi ce1·e, deputato, nel quadro generale della difesa dell 'organisn10 , a rfli ssare e ad eliminare i ge11l1i. Si instaura allora un chiaro co n1pl e~ ~o o,b biettiYo domi11ato dalla ip eritr·o fia del fe-
gato, da ~na sple·no, m egalia ed un itter o· se.. condario <J,1d angiocoli1te e colecistit.e infe ltiva . Queste. form e· so;n .o sta•t,e in seguito ulLer~ormente. studia1tie per m.e rito di Nanu)-n , Bitto·r f, Umher· ed in _It-a:lia c:I:a Greppi e dal n1ia allievo 8011\:,ofu. L ';infezrione td'el>le ·Vi·eJ bilic.ri è ora a sce.n dente, ora discen1demte sero·11cl~ ' ria cioè ad una épiattite pri·m itivam e.11t e instau~tasi per infezione giunita al fegato da l1'intestino attraverso il · cit col.o· ·portale, ]) ÌÙ di rado per via ariteriosa, ~ssendo fra i ger111i p1iù comun.e meinte in cau·s a l'ienter ococco, il b acillo del tifo o de l p•a ratifo, il bacterium coli, sta.fiJococchi o streptococchi vari, fra i 1qiuali ultirr1i il virid.ante·. e .cm .e· Vi ho già ricorda•to, la sindro·m e ·è co1stitui1t~ da epato-splenome1galia con ittero .e senza ascite e si accompagna costanter11ente ad una feb,b re intermi ttente o r emi1ttcnte con lurnghi pe riodi .d1i remissione, quando la temperatura feb,b rile non ,c ompaia che saltu·aria. Jl1·ente , inser .en 1dosi con acute crisi in un decorso di apiressia, do·cu·me n tando ·c osì la ripresa della virulenza di un ge·~e . Chi osservi ta.li infermi i·n fas~ di remissione, può essere rtratto iin inganno diagnos tico· col morbo di Hanot. Quest'ultima- .a.ff.ezion e tuttavia :r1on ha mai una origine a n giocolitica e si differenzia dall 'epatoangiocolite perchè la cirr.os i ipertrofica . offre uno svilup·p o più rapido , sen za lung h e soste , e sopratttUJbto una maggiore intensità dell 'ittero; mentr.e nell 'altra forma è s empre possibi.Je doèumelilta.re lo stato 1nfiammatorio del fegato e dalle vie biliari, sia con lo stu.d1io1dei caratteri della bile esilrattta ·m edian.te sondaggio duoclenale, sia per i conco n1itanti segni d ella lesione e11atica, if ra c u-i ; d egni di particolare ricordo, ~o·no· Io spiccato ritardo d ella curva 1glicen1i ca da carico e l'ipercolesterinemia. A carico del san gue, per solito, notasi leu copenia con linfocilosi e solo! in se'Condo 1tempo neutro1filia. Co111e ricord.a1te, .n.el m orb o di Hanot, a lungo and'ar e, si instaura un 'ascite ch e offre tutJtavia sempre caratt!3ri itrais udatizi. Ma torniamo alla discussione del caso ed alla •p ossibilità di un s uo riferimento ad una epato-oolangi tiei : ci sentiamo di escluderla. ~1an caino qui segni d 'in1fezione da colangite o . colecistite, una feb1br~ , un r eperto em a lo]o. g ico favorevole, segni cli compromi~sion e d el1'attività epatica, precedenti infetJLivi cl· oani tipo, come ad esempio una colibacillo .. i , u11 1tifo o paratifo, una n1alaria, una m elitense, un ' arn~bia si e via dicendo; l 'a ci te n on .. olo non 11a qui caratlt~re trasudatizio, n1a ~i J.J rese11ta squisitan1ente en1orragica; lo stes~ fe gato , d'uro ed irregolare, è d el tutto inclolente alla pressione in .ogni suo punto. 1
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l fì.\t.
Co.n. quei... ta escludiamo 1,alltra possibilità,. già no·m inata, di un-cl cirrosi, tipo Hanoit. Dobbian10 invece valutare l 'ipotesi <li una
delle ' 'ie biliari, come più estesan1ente diremo di qui a poco. Un altro possibile ineccanismo ezi.o·- patogecirrosi ipertrofica sp1lenomegailica di EprpiJn- . n~tico tubercolare po1treib1be · e55ere ricercato ger -Cesa Bianchi, che oir a. mi sovviene a ri- n ella tubercolosi della colecisti. Vi dico· sucord1o di un caso· che eb1b i ocoasione di pre- bito però cl1e questa even t.u.a.lità è rarissirna, praticam-cin te ·yC·ce~io 1n a:l1e , soprattutto per.chè ~eintarvi. È ·q uesta una malattia ra:ra , ma cop are prova!Lo che il ·g.c,creto biliare inibisca lo n1unque caratterizzata da note o'fl1ei co ntrastasvilup·p·G del b.a cillo di l\.o ch , donde rapida no ·coin qu~lle della nositra inferma ie . .cioiè, fondaim·entalmente, da uno sitato1 emo·l itico· ma- scomparsa di questo g·ern1·e ne.I la sua possib-i le nifeSita11te ... i tanto a. carico del .san.gue, e . svelasede d 'im.p ianto., I.a ri pi0razione del fo r.olaio bile, con l a 1·eazio.n e di Van den lBergh, indi- colecisitico, il paSisaggio del ger·me. in un terretta, quanito a carico delle feci e d élle urine , f<'-n101 più propizio, n·ella fatti specie r.a.pp•r esenaltamente i1Jerbiliniche. tato dalle nominate ghiandole ·satelliti. t pure Sen1pre riev.ocand10 casi or.coDSi alla mia ospr.ovato c..:.h e, il gern te della 1tu,b ercolosi può servazione de, 0 port·arvi a cooside1-.are la pos- attrave1~ar~ ]e pareti dell 'in 1testin·o .anche · i11sibilità ·di una epatiite da spirochetosi itterotalte e portarsi nei linfatici della regione ileoemorrag'ica o malattia di Jnada-Jdo, eveini-enza ciecale ed ap1pen·dicolare, no·toriamenlte conn on co1nu11e, ·Che sii manifesta con. un periodo ~esse ai linfatici della regio·n e duode1no-ci5Lic<l. di illlvasione o 1feb1h rile, con una spiccata leu- J.: d è così allora. ch e la com promissiont delle cocitosi, con la p·r e&enza -d i spiroche1te nelle linfog·l1i~11dole d i tali sedi, la loro più o me.110 urin~ e nel sangue, con un ittero senza febspiccata ipertrofia infiammatoria, pu.ò conbre, che caraitterizza appunto iJ secondo pedurre a quadri clinici , la cui diagno·si richieriodo del male . Il èomp1esso clinìco è qui de m·olt~ pru1denza i·n terpretativa ed acute i.nd.u11que ·contrastante, senza .dire• chè i caratteri dagini. 1Fra. que~te ultime, in p1artico1lar modo" fisici del feg.a1to nettan1e.n te d epongono conLro un accurato esame radiografico· <lelle reg·io·n i s o1speLte, ·do-ve, come il ~..,eci di111ostrò nel ~i un.a tale diagnosi . Le possibili1tà che sian1.o venuti man 1na110 tato lavoro, ~ possi1bile i11travved,ere una serie ricord1ando, le diagnosi differenziali fino a·d· di ombre calcificate, alle qu~li tuttavia soltanito di rado l)UÒ attribuirsi un valore d eciora di'"'rus.se, pur essendo sostenibili in base a qualche dato , tro ppo scarsi suffragi rice~ono ~ivo, più spesso .&oltan•lo' d1i probabilità. i!er n1eritare una p iù pro.fonda discrimina A parte il grande Yalore di queste ' 'edute, . ZIOIIle. éll parte la loro applicazione a molti casi altriVe11ian10, ora ad ip·otesi più razio;nali, sem- n1enti rnisconosciuti , qui ab·b iamo elemeniti oo.ncr~ti, sorp ra tiLutto d 'o·rcli.l!le ne1gia tivo, per pre avend,o· dinnanzi a noi la reale difficoltà esclude-re la natura tub,ercolare di questa for·diagnostica ·di qu·e sto· caso e · l·e grandi re11i.a . Man.ca, 1n1fatlti, ogni dato anamnestico, sponsa1bili1t à che .a noi si im.pongo1n,o nell'amfamigliare o . personale, di tuh ercolosii, un rebito e della prognosi e· d·ella t·e rapia. perto. ohbie1ttivo conlìorme, la fetb bre, una .f.orP~ r varie ra.g ioni p101t-rem.m·o ;p1ensare che 111ula leucocitaria co11 p·r evalente linfocitosi, t.utta lai inalattia ·di questa inferma sia su una mentr·e la cutireazione è n egativa e nelle sedi sola b ase : · tubercolarE'ì. Mi € caro qui ricordasospette il radiologo ·non ha potuto svelare re una serie di indagini clinich e cond1ot1te dal alcuna ombra calcifica•ta. Pa.olucci in collaborazion.e. col radio logo Rossi, Potremo allo·r a pensare ad una epa.ttlte con dalle quali sono usciti pregevoli lavori, fra p1olisierosite tubercolare. Ba date: questa pos-· cui uno di particolare in1teresse del prof. !Feci. Una ricca rete linfatica avvolg.e il cistico, il sibilit.à de,re essere accuratan1ente valutarta. Ch e la 1 ì.tub~rcolo si possa colpire in modo pricoledoco, l 'arteria e pia ti ca e l~ vena porta; n1itivo jl fegato e la milza, è no zio ne orrnai li1nfo11odi si ritrovano· sul la•to &inistro del coldiffusa .e la casistica è . tutt'altro 1che rara, a leitlt.o e del cistico, e di qui partono vasi cl1e differenza dei casi d 1i epat;osp•leno,m.egalia1priconfluiscono con quelli ·d el fe1g.ato·; altre ghianmitiva oO'n p·olisieroisit,e, e sopra1ttu-tto· i casi,. dole esistono .al lato interno dell' art€ria epanei quali l 'ep•a tosplemo•rr1egalia continui a rapt ica e clella 'ena porta, nìe,n tre in numero discreto si ritrovano' all'ilo del fegato e nel sol - JJresentare per molto tempo l'unico sintoma co i)anrreatico-du.0 d1enale. È ovvio che l'i·per- clinico apprezzabile dell 'i1nf.ezione 1tubercoilare. trofia di questi el ementi linfatici, quando Ji Forme di qu·esto genere, da me osserva•Le, feci pubblicare a due dei iniei aiuti, il Sega ed il conduca ad assumere sufficienti din1en sioni, può cos li I uire un mezzo n1eccanico di s1Lenosi Gherardini ed in entra·mbi si ritrovò al ri1
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f'con•t r o . l'esistenza di uno stato conclamato d1i t t1ber colosi. TutJla via, gli .argon1en1ti or ora addotti, il caratter e ~ morragi co dell'ascite, l'aspetto' ·del feg·a t o , le buone colildizioni ge:n.erali del! 'inferma , l'e~ istenza qui .d i un ittero d'a occlus.io1n·e 11 r,n documentabile sulla base di ombre radiologiche calcificate, ci consentono di esclt1clere con tranquillità la. natura tub·ercolare della n1nlattia di ·q uesta inferma. Se111pre nell'amb ito di logiche e co.m uni po s..,ibilit~ , dob•h iamo or.a ricordare l 'epatite lu·eo1 ca. :111che perchè •tale diagmosi è stata qui po·sta co11 precisione, tanto. da avere indotto i curanti della p. ad instaur.are utn1a terapia specifi ca. prima mercuriale, indi arsenicale. Molti at1tori, da 1F orunier a Gherard' e Chauffard , cla Bozzolo a Cardia relli, si sono occupati di ques11a forma, facile in rool1tà a riscontrarsi , per la J)articolare elezione che la spirocheta di S·chat1din. dimo·s tra a localizzarsi nel feg~ to . Da cruesta tO.•Ota, ge'n ·e rica osservazione, si ri ..:ale all~ pa·rt.ico1arità di quadri ben d efiniti e.li cirrosi epatica, con o seiilza itttero con fegato ora 1grosso , ora piocol o, con 01 senza una con co111itlnte ascite, associata ·o, non all 'eziologia alcoolica , mentre .spesso a base del µro ce so i1to1·bos.o si rjtrova un'in.f.e·zion-0 sifilitica er editaria 11,ardiva o si può chiaramente docun1 entll r p una Ines acquisita. Per quan:to rig uarda l e n1anifestazioni an~tom.o·-patologi ch e, qu rsle sono varie, come so no variabili i quadri clini ci: si tratta alcune vol1te d'ella epatite gon111tos a lJ'u ra , in qualche caso di un 'apa·~ite in t~ rs ti z iale, altre volte di cirros i sifilitica , infine, •della .forn1a sclero-·g ommo·s a, che r,o.n.duce .ab i1tualmente al caratteristico ·e b·en noto J1e1par l ob(Jltum . Se l 'ezì.ologia ·di questa forn1 a è r l1iara , se i r eperti anatomo-patologi ci son o ogg·iclì ben de fini1ti , non ugualmente può dirsi del n1cccanisn10 patogenetico, attraverso il quale la sifilid e co111prome1tte, anaton1i c«me11Le ei clinican1e11te, il '1 isc~re: 'ri è chi parla di ' eleni e1)ato-1tossici, , .i è chi a111mette una i)al"'l icolar e attività cirTogen.a del germe o d ei s uoi ' eleni , n1en•Lr e altri in cc 11)an01 direitta11te11t e lo::.sin e di origin e splenica, le coside1tte sple11o tossine di Rumn10 e Furno. Qu rstc ]Jrecise nozioni d1i patolog ia sono n ecessaria pre111cssa .alla 1)articolare discu siona d cl 11ostro ca o . .Do"·re111n10 qui , infatti , inVOl are. c1ua 111Lo 11)ai, un a fo r111a .no n acqui sita , n1n ered i taria. 11011 pr ecoce, n1a t ardiva, si111ile a lluella da n1e osserYat<t e d escril la ten1p o fa nella Clinica n1edi ca di P adova in una fan cit1lln. di 13 a11ni , cl1e dor>0 un anno d i n1al~ ttia venn e a n1orte co n u.n q uadro d i gr ave 1
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anemia, itterò ad inizio in·s idi.oso e: lento, precedUlto da aste nia, d 1eperimento , dolori spontane i e provoca•ti all'ipocondrio destro , e nella quale da n<?i fu1 ammessa la natura luetica detlla forma , conferunata d'ì poi dall'anatomopatologico. Nessu1n elemen to qui per pensare alla for ma p reco·c e •s ifilitica, cara1tterizzata da epatosplenomegalia con feg.ato duro e dolenite, raramente ascite ed ittero che, quando sia presente , può essere imputaito a lesi.o ne della cellula epatica, ove non sia ri!feribi.l e ad uno :b.to em.olitico congeni1to. Un' altr.a form.a della lues epatica ereditaria p-Pecòce, cosidetta emorragica, può assumere vari aspatti : ora si manifesta con un 'anemia &eco.nd'a ria, semplice o cloroanemica, ora con un quadro idi anemi.a pernicio5a , associato o non a p~eudoleu cemia , comunque sempre assai dissi1nile dal n.osiro. Il processo discrimii·n ativo di 1.ale forma richied1e e.la parte nostra, come Voi avete già osis1e-rv.ato-, una merticolosa p1rudlenza, ed io Vi p·rego perta.n.to di seguirmi con attenzione, nientre verrò .a Voi e numerain do e criticando g·li argon1en1ti che ci c onsentono· qui di er5cludere la natura luetica della forma, e , pert.anto di non consigliare un traittamento specifico , anch e ricordand'o il ·danno sicuramente pro. vocato da alrtri ~n ten1tativi del genere. Varì argo•m enti dobbian10 consider.are. Irn p·r in10 luog o l.~ mancanza nel nostro caso di: agni ·d isturbo gastrico od intesti·nale, elemento quesrto de l mas&i·rr10 Yalor~. I dolori accusati dal1'i·niferrna &i ri1trovano an ch e nella sifili de epato-sp1enica, e sono in tal caso da riiferire .a 1la pier~~a tilt e quasi !S~mtpre ipresen te; essi però presentano caratberiistiche diverse da quelle del nostr.o sogigetto, e si a ccompagnano ·di soli-Lo a dolori analoghi da pe1~isplenite , cl1e qui .non si sono mia.i avuti , n è l'ascoltazion e ci fa peroepire i caratteristici crepi1tii, nè l' esam e radiolog ico, praticato d opo introduz~on e di aria n el peritone.o. h .a svela to la pres enza di ade renze del fega1to e della milza alle parti limitrofe . L'ititero di qu e~ta g iovinetta n on rientra nella categoria d elle forn1e em olitich e : lo abbi.amo già escluso. Qua nto m ai potrebbe essere a ssegnaito ad uno stato periangiocolitico od alla pr esen za all'ilo epatico di u a gomma oh e comprim esse le vie biliari . ~[a esiste qui u.n a spr oporzion e t roppo ~J) ÌC cata fra la forte r it enzion e b iliare e la modesta i n ten i tà d ell 'ittter o, ch ei, per tantto, ci sentire mmo di assegnare più cl1e a l tro ad' ele1nenti d i ordine epatotos~i co . ' "i h o ricorda to più vobte l ' in1portanza del repe11to en1atologico 1
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nella diagnostica della s ifsilide spleillo-epatica, n ella cui form.a tardiva domina di wlito u.na ìeucopenia con linfocitosi r elativa, tanto più ~pic cata quanto più gran·de è il 1tum.o·re di rr1ilza, così com .e i nostri Furno e Mich eli hanno chiararncnite in,d icato. Per ·m ia esperie111za questo elen1ento € di sicuro· valore diagno stico" i,n specie co•n la oolecistite calco1losa. Nel comportame111to ·della ioTmula leucocitaria in qt1 es to sqggetto , no.n·chè nella n1.anc~.nza di una eosin{)ifilila1, Siegtno• ·coistante, ·s aco·n do· la mia esp,erienza, della sifilide sple.noepatica, ab·b ian10 un altro .a rgomento contrario ad un.a. tale diagn.osi. · Gli stes.si cara1tteri tisi.ci del fegàto• non s-ono ~elli di una lo·c alizzazione sifilitica a questo viscere. Nel.la f 0 1rmai gommosa purr;, le gom.m e possono essere in vario numero nell'interno (lel fegaito ed in tal caso n·o n s c·no apprezzabili al] 'ieis a·m e obbiettivo e vengono dir1101s traie soltanto d.a ll ana to rrio·pa.tologo, oppure sono situa1i;e1 alla ~uperficie ·del \ri:soe1:e e risultano allo ra apprezzab·ili, purch·è· ind.ovate in quella p·aflt.e della facc.i.a anteriore aggredibile dalla 1nano cl1e esplora o sul margine d ell 'organo; infine, possono localizzarsi all'ilo e patico, deter1ninando i.n tal caso ittero ed' asciite. P e r q11a nto apparentemente qua l cosa di sin1ile pos~ invocansi nel nostr.o soggeitto, esclu · dian10 tale possibilità, perchlè ne lla forma g·on1n1osa p1ura, solitaria o n1ul1tipla , .n on s~ con stata, com e qui si trov.a., . un cospicuo ingr andim ento, ·del viscere, potendosi 'r1guarda• 1 r e la .n.eof.orn·tazione granulomatosa alla s.tessa sitre·g ua di un ·p·arassita che si annida nel vi5cere , il quale non manife.s ta alcuna ~eazio,ne o qua11to mai ·s olo ·m ol1to modesta. Le particolarità della sup·erficie del fegato () molti .al tri punti d ell'obbiettivi1tà di questa infe r111a sono• su ffi cienti argo111en1ti p·er €tScludere la possibilità di una epatite interstiziale, di una degenerazionei amilOide; di una forma incipien,te di epatite ipertrofica. Dati positivi e da1ti n egativi sui quali non insisto per l ovvia facilità d el loro rilievo , ci con sentono di esclu•d:eire anche la forma cirrotica, il ct1i quadro· co•m :b acia co·n quello di una corrlun e cirr.oisi alcoolica , di cui qui rr1anca,n o i com11ni e fonda1n:entali siintomi: la s tes.sa ascite -è em orra.g i ca, la splenocon1trazione p1"ati can1en1t:e n egativa, mancano segni di defi~i ente funziona.l ità epatica; le cara tteristi ch e della su perfi cie d el fegato non sono· certamenlle quelle di un organ o in preda ad un· processo di cirrosi atrofica. Ragioni ·egualmente in·tuit ive ci portano a 1
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negare anche la possibilità d1i una forn1a n1ista sclero·g ommo$a. Un dato clì·nico di un grande valore nella s jfilide s:pleno epati.ca è la febbre, frequ entissima, n'ell:e varié forme. Più comune èi il 1tipo intermi1ttent~, quaiche vo·l ta essa assume un .andamento etico., ~i riacutizza all'ipizio della cura, s.i ab b·assa, fino a scom1)arire, dopo di qu·esta.. Per qua.n to ben studiata. la sua p·a togen·e si ·è poco chiara , e si vuol dovuta ora a riasso rbime.nto• di J)fodoltti di necros i d el tessuto granu'loma1toso, ora ad un 'azione to~ sica od1 end.otossica del virus, come U·m·b er, Ceconi, ·sisto hanno ritenuto. Comunque, il dato clinico· non offre· qui alcu,n valore. diagnostico positivo, p erchè tutto il decorso deilla mala1ttia si ~ svolto in assol uta api~essia. Ah•b iamo a ltri elementi d a invocare aYvian c10•Ci alla con clusione di1 questa parte della i10stra diagnosi differen.ziale. Anzitutito la m ancanza di ·d a:ti ~naill.lll·estici e di .o,gni segno obbiettivo ·di eredo-lues. Poi la ne·g a1tività derl la R. W.: a tale proposito qeb1bo ri corr darvi che questo risul1tato no·n ha, com e per la forn1a acq·uisita; un valore a·&so•l uto. La. R. W . può essere n egativa in lueti ci sicuri , positivaj ad• e.s. , in forme n eo,p lastiche, e chi possiede pratica ed esperienza di questa r icer ca non igr1ora ch e m odificazioni .an ch e minime di ordine chimico-fisico, come p ure oscillazioni n ell 'attività del v irll6 sifilittico, possono essere respo•n sabili di t:JTrori i!Il questo campo'. .1Finalmente un dato del massimo valore è per no·i il p eggioran1ento o~servato nei ten1tativi di cura qui eseg uiti, cL1e tolgo110 di m ·ezzo anche l 'ultim·a po·Ssibili1tà diag.nostica pos.i tiva, qu·e lla cioè del criterio ex juva:nt~bus . V.oi che mi avete seguì1to nel ragioname~to sarete d'accordo con m e ch e gli allgomenti addotti per e&clud'er e la possibilità di una sifilid e sono qui.i logici, razionali , suffici~ntemente buoni , itali pertanto da lasciarci l 'a.nimo tranquillo, ~n che se n o n. ci dànno la. sicurezza di non aver erra1to . Il ragionamènto· clini co ci h a però co·n·dotto ad un pu·n to in cui un solo b·ivio diag nostico or amai ci si presenta inna nzi , e ad indicar ci il cammino ha servito una preziosa· in·d'a gine, la radiologica, jl cui risultato ho voluto a bel.l a p10 sta nascon·d ervi fin,o ad ora per ripeitervi com·e, anche n1ei casi partico larmente oscuri, il raziocinio cli11i,co sia sufficiente a guidarci . fi·n · quasi àlla m eta . · Il radjolo,g o h a messo in evidenza n el JJeritoneo diaframmati co, sia a d'estr.a ohe a sinistra , delle on1bre sicuramente r iferibili alla presen ia di masse endoperitoneali. 1
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VIA UBERTI, 37
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[ANNO
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N~M. ~96]
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DEL SAZ &
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[AN~O
LI,
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25-26]
NUl\I.
401
SF.ZIONE P_\\Aa'IC.A
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No11 potreb bero itali m,a.s&e essere rife.r ite ad u:na linf ogrartUJlomaio sii? Alcun.i da•ti sembrerebbero favorevoli, sop,ratt,utto la sindrome sple11oepatica, ed :anche l'ittero, l'ascite e la f,p•le1nocontrazione, pre.ssochè nega1tiva, ma con tu1tto ciò ci ,s entiamo di esclude·r e questa p os5ibilità. Chi osserva. la nostra ammalata, non d.ioe ch e essa ·sia p ortatrice di una 111.alafltia capace di realizzare alcune volte il quadro .di una grave in.fezione, tale ·da. av·er coosentito di assegn.are- al li.n fogranuloma, ·in dette . circostan ze, ]'attribuito d1i forma tifo-sa ,. tantb i1 q11adro è emi.n.ent~m·ente infettiv.o·. All '. inizio, e p eir tu tto il decorso ·dell'affe·zio-n e; sono ·mancati i distutbi a carico del 1tuho 'd igere•n te, co111e la disapp·etenza, la diarrea, i dolo-ri addorr1inali profondi , questi ultimi rifericbili allo svilup1}6 fleitro1p eritonealet ·delle masse ~ì.nflo· g ranulo111atose. Alla feb1b-re, che qui è sempre ma11cata, Vo i ·sap·ete quale eno·rn1.e imp ortanza diagnositic.a. deb ba esser e asseg·nata I}.eilla diag11osi cli r11orbo ·di Hod1g·k1n., sip·ecie quando e:ssa as·Sl1n1.a ar1damento 01n·dulante, più che re.mi tl ente od i.nterm:i tten te : inanca·n or qui i sint c:n1 i generali; ocrmei l 'asitenia, il progressivo deperimento fino alla cach eis·sia; mancano pu- · re i da1ti ,en1·ato·l ogici: 1ne1 linfogranulom.a. più • ~ :S1)Ìcc:ata è l 'a'llen1.ia, maggio1'e la l~u copenia, m e11tt·e figurano nella 1for.mula leucocitaria .gli eo~i11ofili ed i ·monociti che qui mancano. Q11ale rie possa essere il valor e, qui la diazoreazio.n e n elle urine è stat<!i negativa, come è man cato il pruri to, e costantemente, il re1}e11Lo cli lin.fomi su.p erficiali, al qua.le propo-sito dobbia1110 ricoridare la po·ssib·i le esiistenza' di forn1 e ·d i lim.fogranulomatosi add.o·m inale 1>ura . Gh e però per .tutti gli argomenti invocati e discu·ssi ci senti.amo definitivan1-enite di scartare. Ed allora, e quj senit iamo tutto il peso della i1ostra gran·de r·espo~1sa..b ilità, ci chiediamo se qt1e. . ta ragazza sia porta trice di un tumore 1
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ei;(ltico . primo ~ssillantc quesito si presenta circa la nalura di questoi n1ale: benigno, cioè, o 111aligno , primi1t.ivo o secondario ? Se il tum ore non dà se.g·no di siè, nel seriis o ch,e fino ad c1ggi le con dizioni generali de ll 'inferma son o ri1na te buone, non possiam.o tuittavia categorican1ente escludete la. tilatm..a ·m aligna del i)roce_so turr1orale, bensì an1mettere una particolare cot01diz.ione ch e possa qui realizzare un lungo decorso senza n ote getnerali d i mali.g ni.1tà: in Jl tri 1ter1Ttini, tu11t or e maligno in senso islopa•tologico e fi11 0 ad oggi non ancora cli[11
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11 1CO.
Dobil1ia1110 ora d.iscutere la specifica natt1ra
del nl-ale: carcinon1à, sar co ma, angiosarcoma, endotel sRrcorma, melanosar.co·m a? t ·difficile ·q ui ·dire se siarr10 ·di fronte ad un ca•r cinoma o ad un sarcoma. ll carcin.o ma primitivo del f egato realizza di &olito, come sapete, un ingrandirmen1to del fegato a con&i.Sltenz.~ assai 1dura , talora lapidea. a super.fìcie liscia (can.cro massiccio); ha decorso rapidameinte progressivo ed il malato in brev·e tempo preoonta le inco·n fondibili note della cach es·&ia; la sipleno:m eg.alia è quasi sempr~ assente, a meno ch e un Bodo, situa•to, in · co·rrispond-enza dell 'ilo, comprim·a la po1,,ta 1 d eterminando· a,d un. tempo U•n 'a.sciite. '11 carcinomai secondario 1del fegato, inrvece, .. è quasi &e·mprte nodt1lare . Se il decorso· rapidamente cachettizzante è , la rego1la nel car cino·m a, nel sar c.orna si pos5ono avere èccezion.i : ricordo casi a decorso lento, con nu1trizio nè buo.n,a, del malato, ap. punto perchè il sarcoma stessor di . solitto n o n ·dà notevoli m etastasi in altr:i _0 1rg~ni. In un caso - ·d i liuf9anigioendoteliama, d:escri1 ~to da Trenti in un 1giova.ne d.i 30 a., la mala1ttia , con1troll.ata ·al tavolo· anatomico·,. ebb e il decorso· di un bien.n io: La feb bre può .essére presente n el carci.ò.on1a co·m e n·el J&arcoma, ma si coooscono · caisi in cui ·essa mancava nell' uno e nel-1 'a·ltro: per .tale sua incostanza q'.u ìn1 d i questo criterio non .è uitilizzapile ai fi•ni della dia , gnosi dilffeTenziale. Dolori all'ipoco.n.d rio destro con irradiazione poste~ore ed alla spalla; -0·m olaterale, sìmu.lan1ti in tutto una col.ica epatica da calcolosi, si po&sono avere sia nel carcinoma che nel sa'r·coma, ,e pa.r e con· più frequen za in quest . ultimo. . · Quanto all ~ elà, è noto che il carcino·m a· del fegato colpisce in p referenza gli adulti ed i ,·e-echi ed il sarcoma l 'ìdl.fantZia: è quesito un criteri.o· antico , basato su solide basi d'i osservazione e di clinica e5perìenza .che non ci sensiamo di rifiutare. U.n.'in1portanza particolare m erita l<J val utazione del volume del feg.a, to: è noto ch e in1 lin-ea di inassi111a i sarcomi realizza no i ma g-g iori ingrandime~ti; n·Orn così i cqrci11omi, spec.i e per la frequent~ associazione di queisit 'ultimo lipo di n eoplasia ad un ·processo cirrotico, ch e conduce na turalmente ad una din1i11uzione di volume ·del fegato. Mentre poi nel ca rcinoma epa•tico i noduli sono per solito poco nun1erosi e di modesto ,·olun1e, nel ~ar co111a h anno per lo più d'imen ioni notevoli e 1'i presen1taino corne 111 asse dure, lis.cie, rotonde, µoco dolenti . L'iLtero e l 'ascitei posson9 figurare tanto nel 1
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IL POLICLINI CO
t.arcinoma ch·e nel -&ar con1.a. (sia per una localizza.zio·n e all'i:lo del' fegato , ·sia per una co.ncom:itan1te peritonite neoplastica); peI1tanto tale criterio differenziale ~ incerto ed iinfido. Pos · siamo dire che in genere l'associazi1o·ne itteroascite sia più .fre1q uente nei carcinomi se·co·ndar1 che n·ei sarco·m i, ma, rip~o·, non mi sen~.irei di .invocare questo solo' criterio ai fini della dia.g·no·&i di · natura, anche pierchè, come Yi ho ·de1tto, var·ì sono· i inecca.nismi attraverso i quali il neop·l asma può. indurre l 'itterizia e pT·ovocare il versamento addominale·. Scarso valore dob·b iamo assegnare an che al con1portamento· dell~ p·r ove della funzio·n alità epatica, lWr q.ua.nito , come risulta dal citato c.aso del Trenti, la funzione del viscere n on sia co·mprome&sa nelle sarcoma1tosi. Dopo quanto siamo venuti dicendo, n9,11 è possibi'le nel -c aso nostro precisare la diagnosi istol·o·g ica ·del tumore epatico : .alcuni dati, tuittavi.a, c i inducono a ·pen.s·a re con· maggiore probabilità ad un. p·r ocesso i&arco·m a1toso, infiltrante limitatam.enite il tessuto epatico, ed associato or.mai, dato il persiste:p.1te stimolo della stasi biliare ad uITT.a pr·o'1iferazione connetti vale, ad una vera epa1tite ipertrofica. Co~ -~iisteiranno sp lenite e 1pe·r itoni1tie· neoplastica, document3:ta quest'ultima dalla: presenza di nod1 su·L peritoneo ·diafram·ma1tico e dalla dilatazione delle u ltin1e an•s e ·d el tenue, noncl1è dalla pleuri•Le destra m~tastatica . · Nessun ·d ato sicuro possediamo che ci fa ccia pen:&are piuttosto ad UD: melanosaroorrna del fetgato (non m·e lanuria), ipotesi questa peral. tro quanto n1ai logica e su.ggestiva, se si tien conto dei cara1tteri 0 ffertti ·dalla superfici·e ·del .viscere, ·Donc·hoè dal1a esistenza dei numerosi néi pigmentati dell.a cute .. Posta la diagno.&i.t di tumore 1naligno del fe gato, la prog,n.osi non ·potrà ch e essere i1n fausta e ì'esiito letale si avrà a breve scadenza. Ogni 1tentativo d1i cur.a eziologica sarebbe qui naturaln1ente inefficacé e pertanto ce ne asterre1110, lin1itandoci a n1ettere in opera una terapia sir1to•m ·a tica, diretita .a facilitar.e il\ riassorbimento del liquido .ascitico ed a proteggere i 1 più. e.be sia ·possibile la funziooe della cellula .epatica. Il caso ch e ho .ogg·i discusso dinanzi a Voi p res.enLa in·dubbiiamente un notevol.e interessei clinico, per la sua comp.Jesi~i1 tà, cosicch~· alcur1i distinti coll eg·l1i che ~bb·ero a vedere la p. p,r irna di noi, i;ensarono a diverse ipotesi. Il decor so del male ci dirà se sia o no esaitta la nostra dia~nosi , bai$ata so prattutto S'Ulla Ya lutazione logica e cri tica d ei d~ ti clinici esser· vati, da cui ci siamo lasciati 1guidare, al J)ari di un infallibile timone, , senza cedere ad ipo-
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lA NNO
LI, N'Li\C. 25-26J .
tesi ora troppo semplici, ora troppo complesse, che, alla luce d·ei fatti, as&ai di so,·ente si dimostrano falla ci! ì
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Dop10 la ·dimissio·ne dell 'inferma dalla Cli(18 nov. 1942), ·Ci se:no giunte ts.altuariam~nte notizie da parte del medico curante. Abbian10 così saputo chei il decorso della mala1ttia prro g:vedì .co·n. immo·dlificato ritm0 e carattere. Parve, .ad un oerto momen to che l 'ittero si f.01s&e ridotto d'intensità, senza, per altro, assistere a corrisponden1ti modificazioni delle . urine e ·d;elle feci. di colore· . ' Essendosi nuovamen1te presentata una crisi dolorosa dai car~tteri di quelle già descritte nell'a·n amnesi, in questa lezione, la p. fu condotta al chirurg·o, il ·quale non ha ess~tato ad intervenire, ·Ori'e ntando l'operazione sul fega' t:o, p are con il fondato sospetto· d1i u.no stato calcoloso. La laparo·tomia fuJ però solrtanìo e- · ·s plorativa, chè il reperto diretJto ·dell'addome dim·o strò l.a pres·enza di n 01di d'aspetto Il€01)lastico sulla coleci:8tri, I un.go· le vie biliari extra~p·aitiche, nonchè su qualche puITTto della superficie visibile del fegato. 1
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Fio. 1. - Da un frammento della m assa epaLica. Visione d'insieme. (Op. 3 - Oc. III. I\.or 1
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Un framm-ento di tessuto epatico estrabto a sco'po d'i. biopsia ha dato il seguente reper1to istologico: « presenza di un tessuit.o· fitbro-cicatriziale comp,a tto a g·rossi fasci, poveri di nuclei e con ten·denza all a ialinosiz in seno al quale ,appaiono,, a mo' d1i noduli, vari aggruppan1HnLii di cellule ricche di protoplasn1a fineJl1en1te granuloso ed eosin·ofilo , con nuclei vescicolosi, per lo più ben conservati, a volte vacuo·lizza•ti, talaltra picnotici o giganti. Tali elementi si di'Spongono p~r lo più a filiere o r:ordoni con li111iti cellulari ben definiti. nitidi, assumen.d.o conltorno poligonale; a rolte
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2.5-26]
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Paziente: T. G., ·sesso maschile, d'anni 43, sofferente da 10 anni. Il paziente che non voleva sapere di far si operare come molti medici' e chirurghi l'avevano consigliato, è stato miracolosamente guarito dall'azione benefica del prodigios9 Anticalcolum, ottimo preparato per la cura della calcolosi epatiça. - Ponzone (Acqui), 4 sett. 1934. - Dott. Bocca Pietro, Med. -chir., Ostetrico.
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SEZIONE PRATICA
5i dispo1)\gono .a, cer chio atto·r no a d u na p•jccola area con tenent e d1etr iti .a.m orfi 0 1 vu oti. In com p lesso la mor>folog ia delle ·cellule descritte ri cor·da assai da vicino quella de lle cel1ule epatich e, a·n oher per le cara1tteristich e .g r a nulazi oni di ·s·ecrezi on e i ntraproto·plasmaiti ch e.
OSSERVAZIONI CLINICHE O s PErnAL E DEL
DiretJtor e :
M uGELLO I N FrnENZE
~rof.
M.
1F ERNANDEZ
Su un caso di reticulo-sarcoma.
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MARIO 'F ERNANDEZ
In qu1eisti ulti m i anni ler conoscenze sui 1tu n1ori del r.eticolo·-endoteli10, sono venu te per.. fezio nandosi , rende nd.o così più facile e più èsat1ta J.a diagno1s i di n1olte forme n101·})0 e ch e • · in passaito· venivan 01 va.riamie nte inter pretate. Per i p1r i:mi osservator.i (Hi·s, G.c- lg i , K.oker, Bi-llrot h,. vya,gner, Hull , Marcl1ancl, Ha u seman:n ) le pr oliferazioni neo1Jlasit.i cl1~ d1el reticolo-endotelio• era n o , gener al11ter1t.er, indicate con 'il no·m e di ·enç!otelion1a, includerndo in q ueste far.m e t utte le n eoplasie de.rivanti dallè oe.Jlule m esenc himaii .a tlihi1te a rive.stin1ento ' dei v·a si sanguigni e linfatici, e tutta le forme neo1p1la·s.tict1e a·venti o rig·in.e d alle cel1u le cli ri·vestim·ento d elle sierose. Son o queste, mani1?1G. 2. Particolare della precedente. (Ob. 7 - Oc. [ers tazio·n i t ur11or ali a d aspetto n etJtamente meIII . Kor ). sen•chirnatico1 con erl!31nen ti a 11r1cto•p.Ja·&ma ampio , ran1i·fic;ati, con !téndenza. a r i11n irsi in L 'archi tettura d ell-e travate con ferl)la tale iposincizi a con n u clei di d iversa form a e g.ran ., tesi in r11od10 co11vin.cen1te; p ern1etJtern<lo· ·d i r id'ezza, p iù 101 irie.no i111pr egn ati di co'1 ore. Con c on o·s cere i car.a tteri <lell' « epat.on1a », o coi n1,e t<Jdi elettivi si n1 eitter in evidenza . .un fi.ne 111un que di tu n1ol"e epatic? pri111itivo n. (vedi ed intricaito reticolo fibrillare pericellulare, e fig· . 1 e 2 . . . La diag·11osi ist ologie.a h a p·e-rtan1.Lo pìen a- in q~lcl1e caso per la somiglianza con la no·r inen tet oo~nci ~o co•n la diag~nos.i clinica d i n a- 11na le sitr~t.itu:ria ·gl1iandolare, · gli el{3menti ch e car atterizzano ì l tumor e sono costituiti solo da tur a neo•p lasiLica 1naligna del pro·ceisso· n1orb•oso . nuclei ·mositruosi e con sca1·sa cromatina • La !\ncl1e la ·p·r ogno•s i , ciò post o, è stata ovvia s truttura q uin di è assai diversa da u n ca&o alr 11 en.t~ con forme a quella da n oi avanzata, ch è • l 'altr o e l)UÒ a n ch e nel la stessa os5ervazione la i)azie11t.e è <leced·u·ta. a distan za di circa q uatvariare. Sono tu n1ori fa cili a riscontrarsi · nei tro :r;n>esi . dal giorn o in cu i fu pre~ntaita a le. gioYani , seb·b e.ne non ~ia no rari in tut·e le €1à z1one. e ... i " manifestino p·revalerutemente nella metà su.per.ior.e del co1~po; hanno a volte tendenza Rammeatlamo le lmportaatl pubbllcaaloal: Pl"'Of. ANTONIO CASBARRINI a circoscriversi ed a crescere lentan1ente, altre D i rettore della R . Olin·i ca Med ica dell'ùniv. d.i Bologna vol te, invece, hanno una rapida eYoll17 ion e e c on la collaborazione dieil. prof. G. GHERARDI NI , aiuto. t endenza a gen.eralìzzar si. PANCREATJTE ACUTA· E CRO NICA Volume in-4• di pagg. 300. con m olte figur e n el testo A1ttualn1ente , i tu111 ori del r eticolo-enclC>'terlio e 2 tavole a colori fuori testo. J>rezzo L. 6 O più le 1 vengo n o , per lo più, divisi in due 1gra.nd i g ru1)s pese post ali di spedizione. Per gli abbonati al « Policlinico » od a qualsiasi dei pi : u11 ·g ruppo per le fiorme nettamente orienn ootri quattro Periodici, ~~ole L 5 5 franco dì porto •tate ve.rso la serie.i en1atocitopoietica ed un alin Italia. J>er l'Estero L. 59.90. tro gruppo esclusi YO del r etioo'l o-endot elio; e i . Dott. ErNRICO FROLA occu1)eremo· particolarmente di quest 'ultin10 Assistente nella Clinica Medica della R. Un. di Genova gruppo. Il i)ri111 0 a riconoscer e alle J1eo·p la ~ ie <lol ... iPrefazione del Prof ALBERTO PEPERE lcm a r eticolo i-sl iocitario lln ca rattere nel t n\~olume di pagg. vm- 214, con 75 fig,g. nel teeto, ta.mpato ci.n· carta 1?3:tinata. Prezzo L. 7 O più le 1t 1ente 111 e~e11 cbi.matico è . ta1 lo i l Goor1naul1sp€Se posta li d i s ped1z1one. Per gli abbonati al u Potigl1t (1925-26) il quale n e 11a co 1 trallet!!!!i<.lto liclinico » od a qualsiasi dei noetri quattro Periodici, sole L. 6 5 franco di p<>rto in Italia. P er l'Estero i caraitteri pecul iari: L. 69.90. I ) aspetto n1orfol0tg ico r11 c~ l· n L· l11 ninJe In-çiar~ vaglia postale alla ditta LUIGI P OZZI, edi. delle r€llule: tore. Via Sistin<L 14. - Roma. 1
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Il pontato epatlto nella diagnosi delle malattie del tegato
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« IL POLICLINICO
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2) cc;tp·a cità di dar lu·ogo a fibr.i lle reticoed :addi:ixi1ttu.r a' blastomatose vere e proprie. lari intin1i1tà di rap·p o·r ti tra oe llula €l fib·r:a; Per la dìagn·osi istolog ica i11sisiLe sopratutto ~ul co.m portam.e·nto del reticolo argentofilo 3) pos.sib ile differeinziazio·n e in seni&o endiminuen-d'o, in' ece, i dati riguard.a·n ti le pro. doteliale; 4) possib ile differe·n ziazione in senso ])rieità fagocitarie. Oberlìng nel 1928, occupandosi di un tuen1a·lo e 1001co1p1oiet.ica; more del midollo oss~o, mise in evidenza la 5) proprietà fagocitaria . . Seco11do l,A., sareb.b ero questi i criteri, sui analogia di aspeitti fra le neoplasie ossee del tipo di siarco1na ·d i . Ewing e· i · reticulo-endio·quali dovrebbe p'O•r&i: la dia·g n·oiSi di -neoplasia ~elio1n1i linfo,g hiandoJiari di \Goormtagyhtighit, d·elle cell1rle del r.e1ticolo·- en.d1otelio; nessuna di facendo rilevare .comes la cellula retico· - l ar.e ines~e, ·p erò, avrebbe u.n valore decisivo, ma è piutJto,s t.o. dal loro · comp le.sso che p·u ò av-e;rsi · djff.erenziata p101te.va . -e·v olvere verso la matutazione o:d an·d1are ìnoontro ad una successi- · un sig.nificato attendibile ai fini .diagno:.Stici. v:a. evoluzione sia in senso. ~ndo1teliale, · sia in In. qu.esiti 1t.urmori, in c·o nclusione , si trovar.eb1po,se, perciò la sesenso ematopoietico e p· r o bero oon s.e rvate no·n i&olo le partico1ari1tà morguie nte clasisificazion·e :· foJo.g iche, ma anche le· p·r ·o·p rietà funzionali Ret.icu:Lo-:&ar·coma ,~ndifferenzitaito· : della matrice, tra ·esse, la ·p ro.p rietà fajgocitaria, a.} r.eticulo·-saroo·ma differenzi.ate; 1nt~ sa sia come po•teTe gr.anulope ssico, sia d1 • • b) re1ticulo-endotelio-sarcoma; 1m.n1a,gazz1men to·. e) emocito·b lastoma: I) retict1lo·-n·lieloMol1to vicino· alle id,ee • del Goorm·aghtight sar.cor11a; 2) reticolo-linfo.-sarooma. è ii F ahris 11 quale :a1n11nTettte forn1e di paf-Come criterio fondamen1tale degli elen1enti saggio tra i tipici endotelioI11 i e le f~1rmazio che lo co•m po·ngoJlio egli diede.; la dispos.izio' ni d~l retj colo ··e ndotelio. ne ;&inciziale, la co·nse.rv.azione .sia. delle capaQu est'Aullore tra l'alitro così sii esprime «i] cità macrofagiche delle cellule m 1es·enchi.m.atun\ore r eticolare e la reticulo-endoteliosi geli, sia, delle capacittà emattoblastiche. 1 neralizzata rien tran·o sotto mol1ti punti di viSuccessivan1en1t.e Ro·u let (1930) ·dallo studio sta n el quadro d'elle ip·erpla·si~, .n 1entre gli endi 11 tumo·r i p1rimitivi lin·fo.ghiandolari analodotelior11i anche nel limit.aito senso 10 dierno gl1i a qu.elli di Ob1erl~ng co·n ·c ludeva c:l1e nell1anno tuVti gli a,ttrib·uti della neopla·&ia ' 'era la classe dei tumori~ delle linfog l1iandole « esie propr.ia circoscriìtta e ])fo·g resisiva ». ste anoo•r a un' altro :~rp10 tumo,r ale che provie1Su .cc!e•ssivan1tnte nel 19'2 7 . AJ1~es-u e Scal.ane .dal reticolo.-endotelio dei tessutti. linfatici. brino d..o po uno stt11dio p artic_olaretggiato1 qi . Quesiti · tun1ori sono detti r:etoitel-s'a.rr.comi, per24 casi {li ipe r p1la.sie delle linfo•ghiandole, ch·è· h·a nno il loro punto di partenza ~l()(Il datrat1t·ando de.Ile forrn.e itumorali .p1rimitive, g li endoite.Ji ·dei se.n i linfatici, ma dalle celconsiderano, se.p·a:cata1l1e.nte qu~lle derivanti Iu,Je ·di riv·esti.mento d1ell 'im·p alcatu.ra fibrilladal teSis.uito reticolar.e e ·quelli derivanti dalle re cio1è .dai reitoteli ». ' parti accesso;r ie (capsula, vasi linfa1tici e sanIn ·un seoo'n do lavoro· (1932) basato su · .algui.gn.i1). . .Per qu1e1li aven1ti origirie dal reti- tre 8 osse·r vazioni personali segnala pall~ico colo, vien1e posto' il nome ·di dictosaroomi (da lal"mlente ,}'esistenza dei processi fago1~ itari dixtario1n, = la rete) e per lie mo.Ite·p lici posd-e lle cellule reticolari. 15:i1b ilità evolutive de-scri, on•o· 1tipi: parviNel 193'3 C·r ocium e Ursu ripTendendo le cellulare . Jl1a,gniroto·n docellulare, po-limo·r fo, vedute id i Oberling e sulla ba·se di propTie fi.b romatoid e, 1e•ndotelioma1~od·e ·e cc. , co·n la pe- osservazioni dànno un ulteriore classificazioculiar.e caratteristica idi eis,s ere1 sistemiche con ne de.i 1tu1m ori re1t,icolo-istiio1citari: ins9rgenza J?luri·c entric.a del tumor~. . a) tipo1 indifferenziato: r.eiticulo-sarcoma In un ulite'fio·r e laViOrro Scalabrino 01'933~ i11differenziato studian·d·o· le isitiocito1mato1s.i ip·e.ir p1las.tiche e dib ) tipo diffe.renziaito-: reticulo - sarco•m a ·~plasti cl1.e , a carattere si.st1emioo , caratterizzasinciziale diifferenziato (presenza ·di formate da una pro.Jiferazio·n e c~llu·lare ad imsor- zj:oni di fib·r ille :r.eitico!ari o éolla·gene1; ge.inza 1p1luricentrica, sia ·dall'en·d'o,t elio :&inusa. e) reti culo~sarcoma (p·ossibile ~:v·oluzio11e l,e con1e dal tessuito in1Lerstiziale r-etioolare, in senso linfo citico e·d istiocitieo); ve-n.n e alla conclusione cl1e p1e-r l~, coesistenza d ) ·reticulo-endotelio-sarcorna (quando le di tali · aspetti, risultavano sol.o delle })Teva- cellule evo.lvo·n o in se11s·o1 endoteliale). P or questi AA. il p 01li'formismo cellulare rilenze distreit1tuali a carattere m·ettan1·e nte .endoteliale o·· sinUJ&ale: andando l'in1teressiarnen- / scoi11tra·b1ile in q11esti tu roori si d~ve aù un.a lluplice com,p o nen.tè, la oeillula reri colare e •lo delle prevalen ze distrett11ali da form1e semplice111ente iperplastiche a forn1e anaplasiche ql1e.lla endoteli.ò:mato &a.
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[ANNO
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Fittipaldi (1935) in un lavoro ·di in ~ i eme sulle neoplasie del S. R. I. insorge;r1ti n elle sedi i)iù frequenti (linfoghiandole, 111idollo osseo, fega l·O, rmilza, annessi .linfatici dell'apf"a·r ato di ger ente) amn1·etlte, anch e in ba~e ad osservazioni pel'l&Onali, ch e ~ette. formazioni tun10Tali presentano un alito ;gr.acio· di po]iforn1is1110 sitrutlurale· non solo a causa della totipotenza clella cellula' n1adre, n1a anch.e e forse in modo partico1lar~ alle ' "1rj:e1tà rrlorfolo·g ich,e e fun zional i dei varì eleme1ntj ch e f1Ter1dono parti e alla formazio·n e del sistema retiL·olare. Ri con osce inoltre che la dia.g nosi iisto lcgica è in ge nere as·sai ard1ua per le 1)ocl1c differ enze con a ltre neoplasie connettivali e con le for111 e puran1e n1te iperplastich e. Discul e11tlo da Ull vunito di vista generale il proble111 a rl cl l'.l fagocitosi , si unisce alle Yedute di I. ~I. Ior ge e D. Brachetto ·B rian ed affern1a ch e 11ci r~ ti culo-endo1teili1 c:n1i il pr·oces.so fa~roc itari o o è scarso o n1anca del 1tutto , la u . sua presenza ·r,oi indicl1erebbe uno stadio di ~rvo luzio111,e ·p·rogredita· d ell e cellule neioip lastich e. l 'ass,e nza indicl1er ebb e un caraittere istolo·g i co di 111 nlignità. Nel 1936 C~.a1Ltabeni, ancl1e 1ui sulla bas c di pro1 ~ri e osservazioni, pr0ros~ a 1q1Ueste forru e tu.11\orali il 11on1e ·di istiocitomi , suggerendo di agg'i unge.re di volta in Yol!ta la. qualifica di sarcomatoide, sinciziale, reticolare, endoteliale. r iò per la cc i}r evale nza di aspetti , pro' a (}uesta , indiretlta d1ella lo·r o origine da un blas tema polivalen1te com·e il S. R. I. ». l,n un su ccessivo lavoro (1937) De Oliveira t011ta di parlare la classificazi.o ne dei tumori dcl ·S. R. T. ~11 .da1ti e~sen~ialmente embriogenetici e · 1>1eJ.ilanto riunisce la ·sua numerosa casisti ca in quattro grup11i in rapporto ~ qu attro differ e111Li stati di sviluppo en1briolog jco d~ll e linfc·ghian·dolei. Del tut1to recenten1ente (1942) M;ulazzi e Patellani d ell'I!:-1liluto di _t\.nato·m ia Patolog ica di l\filano tt1dia·ndo i11 un accur.a to lav•oro i reticu10-blaston1i delle linfo~hiandole ha nno di"· stin1lo que~ lc neoplasiei in quattro· gru·p pi: l ) reli culo-sarco111i; 2) r eitict1lo-istiocitomi indiffer enziati; 3) re1Lic ulo-istiocit-0mi plasm oidali; 4) r eliculo-istiocitomi-blastioi. Ciascun gruppo, può, J)erò Ye~ire differen zia1lo n1or fologicamente d agli alt ri , r~e r qualcl1e particolarità ; tulllaYia, in ra pporto oon le an1 pie possibilità evoluitiYe di questi tt1111ori gli A.A.... ha nu o notato frçque11te1t1e-n1: e 1a coesi · ste11 za 11ell o . . le- o caso di quadri i~ t o logi ci 111j Li. II :-:.econ<l10 grt1ppo è ql1ell o in cui qu este 1)os ... ib ili1tà .::.o no 11iù gra11cli, n10ntr0 i tu111ori d~I I ri11to grl~r ro (re,ticu lo-sarco1111' 1
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SEZIONE PRATICA
sia ch e si mainifestino g ià come tali , ia che derivano dagli altri 1lre gru·p pi, deYono ' 'enir con siderati come defi·n itivamen1te 'Clrientati. Per la classificazione so1)r a riportata è ser vito il ori terio evolutivo; a quello i~to1geneti co ~ sitaito dato solo un valore oom plementare. La classificazi1one proposta presenta, inoltre, t111 a, ce!la coTrispomd.en za con le car at1teri·S1ticl1e clinico·-bioJ.ogiche d,ei tumori, m ·a li1gnità d·e gradantei <l!al :pìl'imo al quarto g ruppo. Ancor a più r ecente·me nite (111943) Ton elli n ell'Isitituto di iAnatomia P a tologica di Fir enze ha ripreso il problen1a de i tun11ori d.el reticolo, per Sltud'iare il fenome no del]a fagocitosi ne i reJticulo-sarcomi, ciò sopratutto da un puntt·o di vista •teorico, essendo con'lu11e1n·ente superata l'idea ch e per porre la d iag rto,s i di tum1ore del S. R. I . sia indisp€n sabile la qocumentazion e di un 'attivi1tà fa gocit.aria delle cellul e n eo·p lasitiche. L 'A. in base ad ·una serie di accurate ricer ch.e è venuto alla co,nclus1one ch e cc un' a11tività fago·ciLaria è tutt'al1tro che cost.a,nte nei reticulo-sar comi e ciò seb bene in tutti qt1es1ti tumori f3S'iSltano sen1p:rie• J.e ~CO!Ildizioni 01ppo'rtun1e ·a l manifestarsi del prooesso en1ocatere1tico, vale a dire are~ discrete ed1 a n r h e éospicue di emorragia » ven endo così a 1n.e1ttere an che in evidellza <' ch e in m olti di questi tu.n1ori è assenile n·on solo un'attività, ma a n ch e una r,apacità pottenziale di fago ci1bosi ». 1
ff,o voluto riportar e p er sommi capi quanto sj.n ogg·i è tato esposto sulle neoplasie del reticolo-endotelio, per r e·n d er e suffic·i ente una veduta di insieme s11 questo ca pitolo dell'onf'Olog ia umana, problema non oo·m pleita·m ente chiarito per un 'eviden 1le disacco1rd o fra i ,·ari AA. s·i a p er ciò ch e con cerne rilievi n1orfologi ci , interpretazio ni istogcnetic.he e ra.pporti inter correnti tra i vari elen1enti osserYa.ti nello s tesso itu1n or e. Ho perciò cr eduto interessante riferire su un caso di n eoplasia d el si ten1a reticolo -isL iocitario ch e ho osservat o durante la mia occa- · sionale permanenza n ell' ospedale d1el l\1ugel1o sia per al cune caratterisitich e di in1teresse cl i11ico sia per chè fa parte di un'entità patol ogica tutt'ora oggetto di s tudio. 1
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C. . , f. , di anni 5, <l a Virchio, residente in Rufina . Entra in osperlale il 22-10-43. Riferisce la n1adre ch e la b ambin a è nata a t ermine da p arto E:'. Utociro. è stata a l)a t Inta al sen o m é1 lerno. D entizione, clcambulazionc. e pnro :a in epoca e m orlJl ith n orma li. Dei r omuni esantemi d ell' infanzi a h a o ffer to ~ ol o rl i morl>illo. \cQ'a di aver contra tl o a ltre m nlalt :e. asseri sce di no11 aYc r nolal0 ~in d alla na~c ita. alcun-
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POLICLl~rc o
chè degno di nota, ha sempre goduto · puona salute. Non ricorda alcun trauma recente o pregresso. NulJ~ a carico degli altri ~rate:li (3), nè · del padre o della madre stessa. Da circa sei mesi, in pieno benessere e senza causa apprezzabile. è comparsa alla regione mastoideo-temporale destra una piccola tumefazione del:a grandezza di una nocciuola, ricoperta da cute normale che- però è andata gradatamente aumentando. Vis.itata da un sanitario qbesti fece ·diagnosi di cisti s.e bacea, pertanto la madre non vi prestò nè attenzione nè cura alcuna. Da un mese irl qua detta tumefa~ione è m1aggiormente aumentata si:r;io a raggiungere le attuali dimensioni e sono cQmparsi specie alla bas.e dei grossi vasi sanguigni. Per questo aumento così rapido la madre ne decide il ricovero in Ospedale. - Ba.m bina di c0 ' tituzione scheletrica normale. Cute e m.ucose visibili leggermente pallide, pannico:o adiposo ben sviluppato, muscoli tonici e trofici, leggera micropoliadenfa generalizzata. Nulla al collo e al faringe. Normali gli apparti cardiovasco:ari e respiratorio. Nulla agli arti. P .'I'. R. normali. - Alla regione mastoideo-temporale destra notas i una vasta tum.e fazione ·della fo.r ma, grandezza e volu.m.e di un grosso mandarino ricoperta da cute norm.ale e da,i capelli che in parte la mascherano. In: alcuni punti, specie verso la ~egione mastoidea sJ notan·::> delle grosse ramificazioni vasali e dei solchi che rendono detta tumefazione co1ne bozzoluta. La consistenza non è uniforme e cioè duro-elastica in alcuni punti e molle flutterante in altri. La palpazione non suscita dolore e riesce ad apprezzare una certa mobilità rispetto i piani sopra e sotto5tanti. Non si. osservano nè si rilevano pulsazioni. Temperatura normale. - Esam e del s~n g ue: G. R. 4.500.00_ G. B. 8.000. Hb. 46. Val. Glob. 1. Formula: Gran. neutr. 70 %, Gran. bDs. O %, Gran. eos. I %, Linfoc. 27 %, Monoc. 2 %. Non fo·r me immature nè della serie rossa n è della serie bianca. - Nulla all'esame delle urin.e. - Dai dati .rileyati, si esclud·e trattarsi di ·una c;om·u ne cisti siebacea, si po·n e diag·nois i di ·tumore della regione mastolde-lem.po.r ale d., da natura da cleterm.inare ed il 22-10-43 si interviene in anes.tesia eterea . Inciso il cu-0io capelluto, si cade sulla tumefazione che appare rivestita da u11a capsula proipria · fortemente irrorata da grossi vasi. Isolatala dalle parti circostanti e staccatala dal periosteo al quale aderisce in più nunti ed in ni:aniera abbastanza .. consistente, dopo un'accurata emostasi, detta massa viene as.portata quasi in toto, per la rottu.r a in un punto di una sacca ematica. Sutura in seta a punti staccati della cute dopo una .accur~ta toilette della regione. - Guarigione per, prima in ottava giornata, decorso apirettico. - Esame analomo-patologico. Macroscopicame11te i ~ tt11 more ap·p are '(],ella grandezza di un grosso mandarino, di colorito grigi0·ematico, di aspetto. bozzuto , <li con sistenza non uniforme e cioè duroelastica i11 alcuni punti molle fluttuante in altr). La s,ezio11e del tumore secondo il suo asse più lu11go m e LLe in evidenza l 'esj s.tenza di una grossa cavi tà ci Lica ripiena di sangu·e e di detriti di tessuto, in altrè zone il tumore risulta di un lCssuto compat to di aspetto lardaceo , um·ido con qualcl1e infiltrazione emorragica.
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- L'esam é ~stologico pratica to gentil.mente dal Prof. Costa dell 'IsL di Anatomia Patologica di Firenze dà « la biopsia (11. 6827) e.li mostra una pr0liferazione cellulare atipica che in,·ade i connettivi,
1
FIG.
1.
apparendo ora più stipala, ora più diradnta a seconda della diversa resisten za incontrata dagli stromi presistenli (fig. l ).· Il lessu to neoform1a to costa di cellule stellcte e affu ·ate in rapporto dì continuità con un reticolo. Si tratta di elementi piuttosto piccoli,. con nucleo ovoidale, o anche allungato, a cromatina saltuaria, talora pit1ttosto addensata, altr J voll3 quasi diluita, sempre libera da mitosi . e da aberrazioni gr oss-0lane, ma co11 una disformità marcata tra cellula e cellt11a. Il
'
FIG.
2.
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citoplasma è scarso ed appare in forma cli esili alette o più spesso <li filamenti ben color ali dall'eosina e nitidamente visibili anche coi metodi fondam.e ntali: filamenti che uni cono tra loro Je cellule formand ) grappoli in una tran1a ·p ressoch è continua siebbene 1rregolarc (fig. 2). Qua e là si scorgono residui d egli stromi collageni preesistenti rest ati immersi n ella proliferazio11e cellu' lare atipica. Stravasi sanguigni recen li periferici sono in rapporto con la escissione. Si scor gono anche alla periferia dcl frammer1to fasci n1uscdlari s.triati lambiti cl~lla proliferazione a tipica. La se1·ie delle 6ezioni non fa che ripetere il quadro descritto. Diagnosi istopatologica : Re ticolo-sarcoma.
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fANNO LI,
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SEZ IONE PRATICA
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llGOL TORI DEL .SIMPATICO · .
·Pi,,paratO . in base. ai più receiiti studii di Simpatologia, agisce ~nel medès~o tempo · sul simpatiéo e sul para1iD1patico, che . r~porta al ton-0 normale,. quale che sia il 1i1tema che si trova in stato di ipereccitazione. · •
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~del
lS.A Z & :ElLlflP1NI
MILANO • VIA GIULIO u ·BERTI, 37 ,
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:{ANNO LI,
NUl\1.
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SEZ IONE PRATICA
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Il presente ças·o sia 1)er il modo di insorRIASSUNTO ;gere. e - di ·èrolver,e, sia 'per la sede, tutt'altro L' A. do po .aver passato in r apida raf>se1ana il .che fr·equente, oltre ad aver dato la possibio lità di 1 ai·ricchire an cora rneg·Iio il capitolo capito·l o dei tumori d el r eticolo-endotelio ripo11ta u11a · osservazione p·ersonale, intrattenenrdelle neo.p lasie del S. R : I. , si i1r.esta, rip&to, dosi pa·r ticolarmenta su conside·r azioni di or:ad alcune c-0ns.iderazi•Otnri ·s ia anatomo-p1atolod_ine istomqrfo lo1gico e clinico. giche, ma sop1ratutto ·p Tatiche. L ~ esame istologico del 1tumore che ave, .BIBLIOGRAFIA. (\Ta l~ ·dimensioni · d'i ~n ·g rosso' mandarino e . c he al taglio si presentava in alcuni punti con un aspetito c0 mpa1tto di colorito· bianco AREsu e SCALA.BRINO. Jperpl(JJSie e sa1·comatosi dellt ghiandol.e linfatiche. Tumori, 13, p ag. 307-403, lardaceo ed i.n altri trasformato. in una 1927. • sacca en1atica, 11a din1ostrato· la sua 11atura CATTABENI . Neoplasie li·nfogl1iandolari di incerta class'ificazione. ·rumori, fase. II, 1936. nlaligna e precisam·ente una struttura re1ticolare. _Esso .è S1Lat0· inquadrato ·p·e r le ·sue ·ca- _ CosTA. Ricerche sisteniaticlie sopra i lipoidi eslraepatocelliilatri n.elle cirrosi del f egato. Lo speritratteristiche strutturali fra i 1tun1ori del S. .. mentale, ~' pag. 390--402, 1934. · !B. I., se b be11,e C·on1 e abbian1·0 vi·&to, data la CRACIUN-URsu. L es réticiilo-sarcomes des ganglions l)1m phatiques . Bu:l. Ass. Franç. Etude !l)luripoteinziàlità eivo.Ju,tiva della c-ellula retiCancer. 2, XXII, p ag. 711, 1~433. ieu1lo·-isitioci1taria ed il fatto che nel S. R. I. ·sono compresi elementi. a metabolismo·· ed a DE OLIVEIRA. Ueber die Stellung der Retothelsar_ kom in System der Lym.1Jhdrasen.geschwiilste . .1rto:r fo lo·g ia .assai ·d ifferenti da distr.etto a diVirchow's Archiw., Bd. 298, pag. 464, 1967. -stretto è assai difficile lo stabilire dte ì criteri F ABBRIS. Endotelioma. Tumori, voi. IV, 1930:FITTIPAL'DI . Le 'neoplalsie del S .R.1. , Arch. It. di basali pre1" f.orunular~ co11 siicurezl<!ai la diagnoAnat. e Ist. Pat., .vol. VI, 1935. si di ne.o plasia èli questo si.sterna. · Tu1ttavia Sur la prolifération maligne du i · caratt~ri 1110 rfologici delle cellu]e n1e op la- GooRMAGHTIGHT. t.issu réticuw-e·n dotelia.l des ganglions lynp hati. stiche, la, p·r esenza di una traim·a di · fib~e reques. Com.p t. Rend. Soc. de .Biol. I. 457-458, , ticolari ]n intin1i rap·P·ortL co11 tali cJel]ule ' . 1925 . sono tuttti elen1e;nti ch e avvalorano, l'ipotesi MULAzzI e PATELLANI .. I reticu lob.lastomi delle linfoghiandiole. Arcb. It. di An. e Ist. Patol. , 14, cl1e la éellula 1Ttatric e della · p roliferazio11e 275, 364, 19,42 (v. ricca bibliografia . annessaj. rteoplastica. sia . un a ce.llula a ca-raitterei isti·o-- 0LERL1NG. L es reticulo-sarco-rn,es et les reticulocitario e per ciò la dia gno·si ctt .;reticulo-sarendothelio.sarcomes de la 1n<Jielle osseuse. Bull. As.. Frane. pour I' étude d. cancer, pag.. 259, coma. 1928. Per q.u a1rto Tig·uarda. i dati clinici ci l)iaRouLET. Da.s prirriaire R etoth elsarkom der Lymph:ee subito poiter affer11i.are ol1e S€·b bene il tuknoteri. Virchow's , Arch. Bd. 277, 1930. .n1ore si pr:esenitassei· con caI'atteri i.n parte co- . In. W eitere B eitrag e z ur K enntniss. Wirchow 's Arch. Bd. 286, p ag. 402 1932. 1r1unì · :f.ra i ttr111ori . . ia solidi cl1~ cis1li ci e clifScALABRINo. Sulle istioc-itomatosi iper12Zastoohe e fi cili p•e r una preci a discri1ninazione tra displasti ch e. Clin. Med. Ital. , 64, 1933. ql1ell1 . be iiig·1ii e 1i·ial ig-ni , 11t1Ì'e per ìl sùo ·1noToNELLI. Sulla frequenztr. e. su l significato delle in1 '40 · ·d i . in.so rg·ere~ di eyoJver e peir · il _r apido clutSioni cellu lari pig1nen,~arie li pidiche nei retic;olo-sarco1ni. Archivio' cc De Vecchi » per 1' A. accresci.n1.enb?, i)er la in1ponente vascol:.-irizpat. e l a ~1ed. clinica., ,-ol. V, fase. 2, 19,43. z.azion:e, per l'età çlella bai11b,i na, per la se·de, ci diede subito il sospetto _che d ovc ~se trattarsi di una forrna tu111orale degna di <=·s.- J F Ricordiamo l'lmportaate pubblicazloae : Dott. WILLIAM SEAMAN1N BAINBR,oce· sere presa in pa11tico.Jare consid er azione e cl.cA . M. Se D. M. D. C. M. LL. D. (New York City) g na di un a1ttento esan1e q11;.l1 e· solo ·p 0teYa IL PROBLEMA DEL CANCRO da.r e il répertò istologico. Traduzione" in riassunto, dalle edizioni inglese, fran 11 n ostro sos1)etto a'1valorato da]l 'indagi1 1e cese e spagnolo , fatta dai dottori GIOVANNI PEB.U ,J,J mictoscopica oltre a n1etter e ..-',)SÌ i11 evidc11ra e .AR-N ALDO PO.Z ZI. un caso tt-um1orale d'i natura n1ali_g na in se·de · Prefazion e del Prof. ROBERTO ALESSANDRI. 1)oco. Irequente .a ri &contrar·si, c i ha l'erm es~o Il libro contienie inoltre un capitolo originale dei una co11doil ta terapeu·tir a lJiù precisa 11er ch è proff. R. ALESSANDRI e R. BRANCATI (( Sulla lotta e sugli un'intervento coridotto nella .01a11iera più ra- studi contro il cancro i n Italia.)). Volume di pagg. XVI-265. Prezzo L. 1 00, più le dicale possibile , ]1a 1 ) ern1e~so ancora, un lt 1- spese postali di s pedizione. Per gli abbonati al " Policlinico,, od a qualsiasi dei .n<>stri quattro Periodici teriore trat1t.an1ento t erapel1tico , la ba1T;))i na L. 8 9 franco dì porto in Italia. P er l 'Estero è stata invia1la all Istituto Radiun1terapico per sL.ole99 .90 ultimar~ lei cure del caso. In~iare ·r aglia P ostale o Assegno Bancario Circolare Luca d el l\Iutgello, gen naio 19!4. alla Ditta LUIGI POZZI, Edit. , .ia Sistina, 14 - ROM.A.. 1
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IL POLICLINfCO
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SUNTI E RASSEGNE
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MEDICINA DI GUERRA. · La necrosi muscolare ischemica: sindrome da schiacciamento o da com pressione, edema traumatico, anuria· traumatica. (E. G. L, cal
BYWATERS.
1!ss aci~tion.,
Journ(Jjl Americain M edi-
15 aprile 11944).
Durante il bo·mbard:ar11ento a·ereo di Londra ' . del 1940 si verifica·r ono nun1eTosi casi1 di una sindrome mis teriosa , che con1unemente 1può esser~ scambiata con 6ih·o ck o mascher{lita d·a qua.sto, ch e dai sinto·m i/ ·p revalenti o dalla sua etiologia può chiamar si' sindron1e da sohiacciamento o da oompressione, edema trau·m atico , anuria traumatica; in effetJti si tra1lta di un comp l esso. sintomatico ch e ha la su.a origine in 11na necrosi isch einica dei ·m 1u.scoli. Ne ·sono colpiti individui ~ep 1olti sotto le rovine prodoitte dai b ombarda111·e n1ti, e d hanno .a vuto u·~ arto· o parte di ç1ss.o·, o anch e· parti d el tro1n co co111p1ressi a lungo dalle m.acerie. La co1n di.zione era ignota nei paesi a niglosasso1ni , ma n e e rano stati già segnalati ·casi verifica1tisi in 10 1ccasio·n e ·d el terremoto ·d i Messina. d el 1908, durante la prtnTa g uerra mondiale in Germania , ed an che in altri paesi in conse gu_enz.a di sinistri minerarii e fe·rroviarii , d'infortuni stradali e sul l avoro . Malgrado n on v i siano segni di emorragie esterne o interne, il paziente è pallido, freddo, coperto di sudore; il po1lso radiale è filifo·r me, d ebole; la preis sione è ba·ssa , e , fatto irr1portan1te , si' nota una concentrazione d el sa.n gu·e . rilevabile con l 'a11mento ·n otevole d el tasso ·e moglo1b inico. Alcuni pazie!iti in. capo :a d una settimana circa guariscono·: la pressio ne aum·e·n ta , il ·polso migliora , la concentr.azio,n e ·dell' emc1glo. bin,a t end e a .d1iven1t~re normale , le· u.r ine si fanno .sem'.p1·e più a·b bo·n danti. · Ma in altri casi per.si·ste l 'oligu-ria, nelle urine com paiono em azie, com e se vi fosse una lesione renale, ~ • i ·ha ·l a morte in uremia. In . gen er e si trat ta di individui ch e son o· 1rim:a·s ti i5otto le ·m·acerie per parecchie1 or e con un arto· o parte di arto , ·e :n1eno spesso con Jil tron co o la nuca, con1pressi. La pa rte co1n1pressa ·è nettam ent e d elimitata da una z·ona eriten1atosa , com e, se fosse sco1tt a1l.a ed è eden1ato1sa e -dura. I mu·sco1li co n1 1)romessi sono inseinsj•b·i li e paralizzati: la c ute · corrispo·n d ente presenta anestesi a a. chiazze o in una zona cli ·di stribuzion~ di un tronco nervoso. Più tardi l a 1tensione diminuisce, e la parte assu·m e un.a. p·ast osi1tà speciale. Al principio la 1pressione vasale ~ normale o leg1germ ente aun1entata. Ma d'opo. qualche ora in pazieniti con lesi one diffusa (una gam1
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NuM. 25-26]
ba, una. cosci'a o più), la parte si gon·fia e ir volun1e del sangue si r·iduce in proporziona del plaStm·a che attraver so i capillari alterati si diffonde i1ella parte traumaltizza1ta. Il pazi~nte diventa pallido e freddo, s uda da1la fronte, ha· il polso filiforme. In queste co ndizioni la pre·ssione è mantenuta d.al1la vasocostrizione; m a qu1e sto com p·e nso n·o·11 dura a lungo·. Spesso p·e r effet1tod el riscaldamenlto O· d1ell'aneste1sia la vaso,costrizione ced·e, la p1re·ssione cade fi110' a 60-80 :n:im.. ·ed anche n1e no, rrtentre la co·n centra-. z1one del sangu~ au.m enta. In qu= a lc.l1e caso1il gonfior e d ell'arto .aumenta, sµontanean1 ent e -O· in.' seguito alla sommi-n_is1trazione endovenosa di liquidi , il -polso distale s'in,debolisce sempre più e il piede o la1nano diventa palli·do e freddo. L'oscillome1tria ·conferma l a d1iagno·s i d'isch emia. · In a.Itri casi la cir·colazione si ristabilisce s pontanea111·ente es il no1 ~o diven1t.a spes·s o più .a.n1pio di quello del lato sano·. Se il ·c hi·rurgo su p po·n eindo la compressionedi un.:arteria pratica un'in cis.ione, fuoriesce dalla ferita liquido sie.roso· e i .n1uscoli ap1r•aiono pallidi, necrotici. Talvo·l ta si trova una ·001npressio1n·ei dell e vene , talvolta uno• ·s pasmo d:e.tl' act~ria . Semb·ra C·h 'e 1qu1estl<) spiasimo sia· talvolta la cat15a dell'i sch emia periferica, specie se s i h.a emorragia n ell' .avvenltizia. Le prime urine sono foTtemente a-cide ~à 11unno un ·&edi·n 1ento carir.o di granuli di ematina. Spesso -si h a · en1og~obinuria . La loro• 011antità è sempre scarsa e n ei casi 1griavi tend'e a dimìnuirp, progressivamente. Con la scomparsa dell 'eimoglobint1ria si ha I' errnilssio11 e di cilindri ed epitelii r enali. L'eliminazione ·d ell'ur.e a . si rird uee. aumentano i c10r11ri , l·a creatina e il potassio. Am:Oo rr:treste due ultimé sostanze derivano dai mu1sco.J1 lesi. 1ln co·nse~enz.a di ·QUl8:s.ta lesio·n e renale si ha rit.e11zione di azoto. Il pazient~ ·di,renta sen1pre ·più ab battu1to , ansioso e· a·ppre-nsivo. Si rpuò avere anche- vo·milto, che tend:e ia ridurrei ancor più il tasso clo•r emico. Dopo la cessazione della com.J?ressione il :pot e.r e di combinazione de·l l'anidTid·e . carbo nica nel si ero è ·molto ridotto· fo·rse in rapporto alla liberazione di acido Tattico e di al1lri acidi dai muscoli alterati. Qualch-e. paziente h a viol~n1ti dol'ori addorrlinali forse a cau.sa della ten sior:ie del1a capsula' renale. La p•r essione. vasale s11 r.cessivamente aumen-. ta fino a 150-200 mm. e co,si si manti~ne· fino al la morte o· alla. 1g uari1gio ne. Que·st 'i per -· tensione secondari.a 1semibra legata al1 'ische1nia renale. La guarigione si ha in un terzo· dei casi e precisan1~nte quando il volume d·ei muscoli" ·n ecr otizzati1 n o·n è grande. Negli altri du eterrzi si ha la ·morte ' 'e r so il 6° o r' giorno·,. che rappresenta il periodo critico. 1
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B~OLET - MILANO VIA BESSARIONE, I
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(Approvato dallo R. Prefettura di M ilano col. N. I 0 .415 · 1928)
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ATTESTATO N.436 DEL COMITATO PER IL PRODOTTO ITALIANO ..
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SFZIONE PRATICA
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La
t~ndenza
alla guarigiione è segnata dalL'arto dovrebbe essere imn1obilizzato in 1' aumento della diuresi, dalla riduzione della buona posizione. .concenitrazione del sangue e ·d ell'azotemia. In caso di occlusione vasale praticar~ un I muscoli alte·r ati però rip·r endono lenta- iniezione per decomprimere i tessuti ed in camente ~ non sempre integralmente specie so di spasmo resecare il ttrat~o· di va&o altequando la necrosi è com·p leta. Si può avere rato . infarto sostitui1to da !tessuto fibroso· e calcifi ~ All'amputazio·n e si ricorretà so·l o se l'arto -cazione, e talvolta esito i·n contrattura di Volk- è gravemente traumatizzato, e sempre nelle mann. . prin1e 24 ore. La m 1o·rte sopravviene. in1p·r ovvisam·en1te, a.nIl valoi!'e di 1U na fasciaturra c.om1pressi'Va, nunziata da irre,golari1tà ·d'ell 'attività cai:,diaca ten·den1te a ridurre lo spandimento di liquidi ~ da aum.e nto della Co1 n centrazione, d~ po•tasnè l1a pa:rite le&a, è incerto. sio nel san.g ue, prodotta dal versan1entto da L'in·suffì.cienza renale si curerà con diu·r~ti parte dei ·m .uscoli alterati e ·dalla ritenzione ci (bicarb-0nato di sodio, siero ipertonico. sali Ter1alet. di •m ercurio, insulina e glucosio). DR. Il repe11lo dell'a,uto·p sia e degli interv~nti -0peratorii dimostra che la necrosi d'ei muscoli DIAGNOSTICA . ò prodotta dall'ischemia provocarta dir~ttamen te dalla co·m ·p ressione alla quale si ·p uò assoClassifica dei dolori epigastrici. <;iare lo spasmo irr1pro•vviso, la trombos~, la (L. R.t\.J.vIOND. Pres..s1e .~f éd ., 28 agosto 1943). rottura o l 'occlusio·n e dell'arteria · che - in·ora il territorio· leso. Un caso clinico ·dà l'occasione all 'IA.. di L~ lesioni renali rassomigliano a quelle che esporre la <liagno&i differenziale di rt:ale f.orma sogliono seguire alle emolisi intravasali. I rie•n i morbo·sa. . so·n o. ingrossa1ti e 1t.esi, con fo·colai ·di necro si Si '~ratta di un conta.d1ino· di 59 a. eh.e da clue tub·u,l are più ·p:ronunziiati n·e lla zo na corlicale. mesi accusava do1lori all',ep i.gastrio, ·debolezza I dati clinici, ·.~natomo-pa.tolo·gici e speri- generale e disturbi d·i gestivi rl1e· fecero SO$p·etmentali fanno ritenere che la leslone re·n ale tare un cancro d·e llo stomaco; 1tipo asciutto di e tut1Lo il co1m:plesso sin1tom·a ticq· sono prodotti can1pag·nuo·lo che lavora, co n 1)0lle a ti n1la dal versamento ne l sangue di• sostanze tossi- bruna n1a non paglierina o itterica; zoppica cl1e prodotte dai muscoli necrotizzati. pet· un·a pregres·&a n. sciati <::~. t stato din1ostrato ·o4e quetSlt.e perdono· il dolo·r e attuale comip an·e d 'in11)rovviso un % d_el loro pigmento, il 75 % de·) loro fo- · rllnIlt:ìino· a tipo di an·goscia profonda fa cendogli ~foro, il 66 % d 1el loro potaf>sio, il 70 % della s•Jsper1dere il lavoro, e si irr~diav1 in forn1a loro creatina, il 95 % dei loro acidi sostanze t~tte . ch e com•p aion·o nelle urine dei primi c ostriittiva léhll·cinante verso il 1or ace, co11 esacerbazione al mo mento di coricarsi, è asmag1orn1. Il trat1tamenrto deve tendere a ristabilire la tico. Non ebbe vomito ne diarrea, e l'appetito è buono', mentre: i.I ·p·a sto non ha influenza, 6ul non:i~le concent.razione e aci·d ità de.J sangue, 1 d olore. poss1b1lmente prlm·a che i musco·l i siano libeNulla si p,a lp a che fa ccia pen ~are ad u·n tùrati dalla co1npressio·n e. . Pa ciò la. ne cessità di istruire i1 ·p ersonale 1nore dello sto1naoo, e si esclude l'ulcera gad1 soccorso a soanministrare acqua e bicarb10- SIL·r ica, non solo per la radio•g rafia reg.ativa na to di sodio prima di lib~rare le parti sep- fJ1Jta' due volte, ma perchè si giovò d'una prescrizione prin1·a di carbone e bismuto, poi di pelli1te sotto le macerie. e gardenal che gli Successivamente si praticheranno iniezioni con1presse di belladonna 1 ' angoscia serale. arresta vano le crisi d endovenose di soluzione isotonica di lattato Con l'attenuazione del dolore toracico dlla <li sod1io (du.e grammi per 100 eme.). In caso di assoluta n ecessità si soillJIIl:inistrerà per ve- xifoide si n1is.e a 111angiare e n1igliorò nel na anche il bicarbonato di sodio (1,4 %) che, lJeso, n1a avvemne i·nvece Ulila diffusione d'olçnte ali aorta addominiale. come è n oto, non può essere sterilizzato. E. O.: ,-en1tre office cnza al cuna difesa È opportuno, che per bocca e per vena siano alla pressione, al lato sinisitro· della linea me~01nministrati almeno t1,.e litri di acqua al • diana dell 'addo1r1 e i palpa t1n tun1ore allungion101 . Quando la sindrorrle si shock è prevalente si galo pulsante (aorta) cher dalla xifoide va siino son1ministrerà siero o plasn1a prima ancora alla bifoTcazione aortica n el bacino. All 'ascoltazion~ su di e so e sul cuore n on i percepic!1e la pres.sioin e cada. Per caln1are i dolo1i ·s i p,r a ti·cheranno inie- scono so ffi, ed i toni sono n·or111ali; le ariérie i)eriferich e ono un poco dure, 111a è per cerpi1a zioni di n1orfina. Il paziente non deve esser~ riscaldato a me- be11e la pedidia. La pressione ant. è di 15-9 al ' ' aquez; nulla no cl1e non soffra molito il freddo. tilla pavte lesa doYrebbe essere applicat:i Lll ~istema nervoso ed al polmone. La radiograjia nettan1ente negati,·a per uluna bor a di ghiaccio. 1
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POLlCLINIOO
ce.ra g . d. e per I u1r1ori all 'addoim a, ove notasi soltanto meteoris1110 diffuso. Dia.gnosi : ia·oiitite addon1inale : i segni funzio1n ali e dolorosi sono a carico del plesso p~ riaortico; l'arteria si palpa allungata mobile, co1n curva versO' sinistra e dolorosa nia il polso d'e lla femor;al~ non pr.esenta ritardo apprezzabile su quello r a·diale. L'ulcera g. è esclus~1, chè 1non presenta dolori i·n rapporto, ai pasti, e non si rivela ai raggi X. Il can cro ch·e ·sar ebbe sasp·etitabile p,e•r l 'età, pal ri,gu11gito ·acquoso in bocca do·po i pastfi, sarebbe sco1m1}arso ' coi medicamen1ti, e risulta assente per. la radiografia; ancora mejn o si pt1ò pensare a quello del pancreas di cui sinto111i locali e '&Ul chin1isn10 g. enterico sono assenti. I dlo lori saliari , a l'astenia , suggerirebbero un dubbio per morl10 di Addisoin ma essa è lieve, con dolore n etto epigast~ico vivo, non vi è pigmentazione cu tanea, n-~ IpOltensio·n e arte• r1osa. Perciò aortùte cc abdominis », ch1è s~bbene agli sia · da 'lungo a5~atioo· non . è di tip~ cenestoipatico neuTorto1n1co; non si tra1tta d1 anel1risma del l' a10•1"Da o celiaco, chè si ha il sin cro·nisn10 ra·d io femorale. Esclusa la sifilide, per il decorso cronico l'a·ortite va attribu11ta ad ateroma. La progno·si è riserva1ta , perch è il suo· sistema arterioso rimane esposto, !alla sin~o1pe al1'anQ"Ì.na pectoris, agli edemi d 1el polrr1one, all'inf~rito intestinale, alla claudi cazione intermittetilte, gangrena degli ariti iniferi·OT'i e rotulei dell'arto. Corisigli tera,peUitioi: riposo relativo senza sfo rzi · co·n itinuare lti cura di belladonna e gardenal ,·' nt!' .l'ni 11'5 Ocriorni una inieziotne en·d OiV€'"'O • • n o&a di ìodob enzilf·orn1ina, neg li altn 15 fla'l·a per os u,na cura. di bromuro· ·di calcio e sodio, associato a salicilato• di eserina; contro· lei crisi serali masticare dei confetti d 1i trinitrina caf · D. IF ERRARO. feiin.a1ta. 1
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FARMACOLOGIA. Farmacologia delle sostanze. mediatrici sinajotiche. · (E. BFCCA.RI. RasiSeg_11a di Fisio[)fltolo•gia clinica e terapeu.tica, settembre 19±3). Premesso ch e g li autofarmaci (aceLilco,l ina . a·d renalina orm·oni sessuali, istanima, ecc.) JJOS~ono e~sere sfrutJlati fui. ~1u:e modi : o in1t1:0ducendoli tali e quali o mo1di~1'cando quelle.circostanze ch e condizio•n.ano la l o:r o formaz1o·n e e la loro inatti,razione nell 'in1tin1a comip agine ·d ei tessuti , l' A. esamina i fatti spe.rimen tali e le considerazi oni specula1tive ch e so,n o in più 5 ~ret1Lo rapporto con quest~ seconda eventualjtà ·p er il caso dall'adrenalina e, del1' acetilcolina. In base alle in11portan1ti ricer che di Dale sulla tras111issione umorale dell 'im·p ulso nervoso si rilene,ra da\ molti che l a m •ediazione ace-
[ANNO I.I, NuM. 25-26 )'
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1tilcolinica fosse il fc-nd'a1 11ento della trasmis-sione simpatica in t11llte le sezioni del S. N. compre ·e quelle del S. N. centrale ·ei delle funzioni n-et1rom.u scolari schelctricl1e. Ma oggi, sulla scorta di più recenti ricerche., sembrai che la rrtediazion•e chimica (per mazzo di aoetilcolina. o di alt·r i n1edi.a1tori: jone K, ecc.} non l)O•ssa essere gener.alizzaita senza riserve., giacch è in certi casi alm eno (trasmissiorle neuron1uscolare striata) è alla m1ediazione elettrica cl1e spetila l.q. nlassima. im1p1ortanza. Nel sisten1a au:tono·m o, sia p·er la mor.fologia speciale di questo ch e pe-r le sue necessità funzionali , l'acetilcolina l)UÒ servir1e · effettivan1ente per il passaggio d€ll ' erri·lamentn del nervo all' organo effetJtore; ne] S. N. C. dove invece prev.a.Je la trasn1issione elettrica. Circa l'origine delle sostanze m€diatrici, par e ch è lo. ac~tilcolina si formi per ossidazione da sostanze mad1ri preesi si' enti (colina o com1plesso .protteico ?) mentre I 'adrenalina de rivere1b be da r iduzione di sostanze .a.nalog·h~ . L'i111portanza dell'influ sso nervoso in tale processo potreb1b e essere riguardata t1nicamenter sot1to l 'asp€tto chim.i oo-fi:siico com e1 qu!31 fa1tto-. r e canace ·d i a·p1porta·re la -cosidd,etta cc-energia dl attivazione » necessaria affinchè la reazione chimica che dà origin e ai mediatori si svolga . . · . Il n1eccanismo d'azione d~TI1 e sosrtanze mediatrici sull' effet1tore terminale viene consid'erato da}] ' A. dal punto di vista della teoria dei ricettori di Clark (secondo la qu.ale l'azion e dell~ sosit:an;e n1edila trici ldirpein1det da una loro combinazioné reversibile con receittori ·esistenti alla su·per,ficie esterna dalle oellule) ~ d e.lla teoria di potenziale di Straub (secon.(}i0 la quale l'intensità dell'.azio111e dipenda .a.alla differenza di concenìtrazione esiSlt·ente fra l'·esterno e l'interno de1le m.e mbrane cellulari e dalla velocità con cui le mo1lec0Je de l farn1aco attraversano la m embrana stessa). Do1)0 avere fatto alcune co·nsider.azioni sulla scomparsa •e ina1t1tivazione dei n1 1edi~torri, l'A. prospetta, in via di i1potesi , alcune estensi~ni al cam1)0 fi.siopatolo1gico e clinico della nozJ.oni acquisite dalla .autofarmacol ogia dei . mediatori sina·p otici. ALIOTTA.. 1
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EPIDEMIOLOGIA. Il vaiolo a Glasgow. (G.
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J(rLLI CK MrLLARD.
Britis1h Medical Jo urnal, 1
6 r11arzo· 19±3). Nell 'oesitatei scorsa co1m1)iar've a Glasgow il aiolo. L'Autore n1ette in rilievo· come la cau sa fondamentale dello sco·p·p io della _malat1Lia si deb·b a ricercare ·n ell'errorr di diagnosi , per cui il primo caso, ' rerificatosi a ·bo·r do di un piroscafo proveniente da Bombay e n ella persona dell'ing~ oner~ ·~lettrotecnico del piroscafo, non fu dia1gnostico, essendo sta1to pres? per un caso di morbillo. A bordo c'er ano circa 200 rpier1
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SEZ IONE PRATICA
sor1e clell 'equi1;1agigio c l1e erano s talle r~cente111ente Yaccinale contro il vaiolo, cio~ ch e era110 s tate vacc inate1 nel 1942. D·ei 37 m e·m bri dell'equipagg io clic n o·n erano stati vaccinati sette si a1nm1alarono e uno di essi m orì. Si amn1alarono p u•r e due 1)asseggieri, dii cui uno , ufficiale ·polacco e.ii 23 anni, era Sltato vaccinato da b·an1bino. rl n città si a.rnmalarono 25 persone, di cui -! .a.rr1malaron o· 1)er contagio diretto con qualcuno' dei cas~ avvenuti a bo·r do, mia 21 furon o ar)paren1Leme.nte l)rimitivi. Di questi 25 ca~i o ~ serva ti in ci1ttà, 8 non1 erano mai stati vacci• 11atif 13 er ano stati vaccina ti una volta, 3 due vollt1e ç u'n a donna di -J:9 anni 3 volte, di\ .t u~ l·ulti.r11a all'età di 27 a,nni . .Fu presa d'urgenza la decisione ·d'i vaccinare in r11a sa conitro il vaiolo la ·p opolazione d i GlasgO \\: e .. i lJraticarono effettivamente 500 111ila -vaccinazioni, cioè fu vaccinat a circa m età della poJ)Olazione . A questa vaccinazi•one in n1nssa ~i a•Ltribuì dalle autori1tà sanitarie locali la rap·i,da cessazione dell'epidemi,a.. L' A. p·erò. si ùon1anda se i11vece la parte più i·mport a11te r1ella ceissazio n e dell' e1)idemia · non s i (}1cb ba attribuire. invece all)in1mei:liat o e co1n·p leto· i solan1en1to1 d ej rnalati. Il fatto ch e la vaccin·a zione antivaio.Josa fu prati cata solo su u11a metà d elln po,p olazio,n e induce 'a ritener~ che rim.a neva \an cora un 11u111ero enc·r111 e d'i persone ch e potevano es~ere infettaite. I noltre dopo il 26 g iugno .non .: i verificarono più nuovi casi di va io·l o a Gla~oo,v, m entre la decisic·ne di procedere alla Y~ccinazion ei i11 111assa fu pr e5a il 28' g iugno. <~io•è l ' e•piden1ia era \llÌrtua lmeinte t erminata quando si iniziarono lf} vaccinazioni. Se le au·lorità sanitarie av-e»sero a.sp:etta1Lo un paio di setti111ane a11cora p1r obabiìn1 ente avrebbero ri11u11ziato al p.r og·e t.11o· di p rocedere a vaccinazioni in n1a sa. L' A. ricorda a. questo pro1)01sito un'e·p id·en1 ia di vaiolo cl1fl s.i era i11anifestat a a Leicesiter n e1 1902-1903. I 11 que ta città la vaccinazio·n e an1tì vaiolosa 1)rescri t la per legge era lettera mol'Ila pe1· una particolare ostilità d ella popolazio11ç e c'erano 0101 neille scuole circa 70. 000 ban1bi11i 11011 vaccinati. Ciononostanite l'epide·n1 i ·1 contro la quale non ft1 pre a la decisione d'i 11rocedere alla 'acri nazione in n1assa. durò r ]ta11to quattro . ellin1an1e. Ll.TSENA. 1
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ca verso l'alcalosi l 'equilibrio acidobasico e l)are eser citi un'azione in ibi1trice sull'attività funzionale del si tema n ervoso. L 'azione clinica µar-0 quasi certamente l err.a1ta alla diminuzione del' glucosio dovuta all'insulina, m~ n on tanto alla .diminuzione del glucosio ematico quanto a.Ila diminuzio·n e del glucosio endocellulare. speci1a lmentte d1el t essuto n ervoso, c h e • è c·o n seguen•t.e all'ipo·gli cemia. L'insul.i na inoltre det ermina una netta p·r evalenza del i&istema para·sim.patico. L'insulina , secondo Sakel, b locch er ebbe le vie fiiogen·etich-e m en o r ecenti ohe sono quell6 messe in azione n el processo schizofr enico , in cui accanto a quesJta m essa in ·a zione delle fibre filo1gen eiLi ch e m eno recenti 5i h a un blo·c co delle vie n ervose più recenti. Egli ritiene anch e ·ch e, sottc· l 'azione dell'insuli1na , si po ano formare nuovi con1plessi associatiYi della cort eccia , ch e a s ua Yolta provoch erebbero elin1in .uzj 011e dei de·1)osi1ti di gluco &io d el sistema n er\ 0so cen trale libei:r.ando le vie di con.giunzione de1 cervello bloccarlei dalla ·p resenza anormale di questi dep1ositi. , So!1o state· fatte ricercl1 e isto 1,>ato,log·i cl1c sul s~sLe111a 11ervoso cc11l.ralc. <~erl etti ,h a itrovato cl1a i -cerv·e lli di caini soitto p·o· ti a freq11e11 ti e p1rofondi ·c oma in sulinici h a nno lesioni tossich e r e, 1ersib·i li e irreversibili e ialterazioni cir cojatorie e chiazze di rarefazioni celfulari r>i1ì fr-Equenti nella sostanza g rigia del fondo d~i sc1Jr h : cereb1~ali accon1pagnate a volite da reazj<-'De ' 'asal e a tipo produtti, 0. P er azione del C•Offiu insulinico ritien e en1pre Cerletti ehe un cert0 numero di neuroni rimane disi~r'!ltto. Nori si è potuto stabilire la topografia arrhitett onica o megli.o un.a itopografia arch itetton1r.n costante ch e riguardi la distribuzione di que ti neuroni in disfacimen1Lo, ma bisogna peinsar& ch e la loro distribuzione nella corte~ cia J1 or1 sia cau5·ale, m a legarta ad una cc11d1zione di n1ino·re resi ~rt e n za di questi neuroni di fr.onle a ,gr avi cau se nocive. Questa minore r e i .. lenza è, probabilmenite, dei neuroni più recenti dal punto di ,,i ta filogenetico e ontogenetico. J edlo,'vski ha ·trov.alo nelle ca,·ie lra1tta te con so1r;n1i11istrazione di insulina a dose d1 co1 11a ,:11e 111acro5co·p icamente il ~i$ten:a nervo' o. etppar0 più difficilmente .dc t:l)lorab1~e d?po fissazione colorazionei e i.n1' lusi::>11~. r1.e ~ .. ba c.. ,n g0sti~11r~ vn~ale con dila lazioue e iperplasia dei capiliari n el cervello . e anc l1~ oel c~r,vellet .to e nc·l bulbo che le fibre nerYose de1l eu.::-ei Jlo d ei 11onL~. del hùlb o e d el n1idollo spiD<lle prc~ e.ntnno. col n1 cloclo di D onag·g-10, la fase i11izialei della de·g€'iuer azionc i)rin1aria , i~1cn tre a carico della neiYro,!:!·lia si ha solo iperpl(t. i<1. · . . . . ~Iodificazioni isloch1111ich e ! e' ers1J)1l1 del IlfiYI'é•sse sono doct1111en·tate. secondo Jecll0'v k1 dal fatto che le cellule n er\O~ ~o t1 0 11oste ali·azione in ... ulinica . "11ccialn1cnte qut: lle· <1 .;lla zona media corticale, a ... un1 on0 la c.:ol(Jra1
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· MEDICINA SPERI:NIENTAI4E . Istopatologia del sistema nervoso eentrale nella insulino-terapia sperimentale. (G. BoRl· \R ET 1.0. St urli <1 i psichiatria. e n euro_l o91a raccolti n cllra dell'Ospedale ,\ ' europsi-
chiatrico Provin ciale di Racconigi, 19 !3). Il i11ecca11isn10 d'azione dell'insulino-.. hocktera1>ia è an cora o~c uro. L'ipoglicemia prbtratta r al lenta le co n1l)u ~ tion1 organic11e e n1odifi-
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zio1).e e la ìt rattengono •Lenace·m ente di fronte. alla .· decolorazione' p·r olungata: , An che Acco·r nero1 ha trovato nei cani delìe d1&truzioni ..di ·ne·u ro·ni coTti·cali co·:n vivace. reàzione proliferativa .Suss~auente . Numerose son.o le rioerche faitte é'11che da alt.r i. Reiperrti istol·ogici ottenuti t1e11 ·uornc· i11 caso. d1 D.lOrte per shock insut!.;1·:l:.o ha11110 dimos~rato: la ~p·r~senz'a1 di ·n u·m erose .aree di rarefazion:à di cellule nervoi&e, ino ltr·e croma loli?i d~ . cellµle ~ervoSfi e .~rtrolfta protoplasma- . tica, glia .. alteraita. oon tend:e11za proliferativa e nei capril1Ja,ri ·prolife·r azioni difft1se e circoscritte. ad alc.u·n i .·strati d·e lla corteccia. - L ' A:. ha- eseguito· dlelle ricer.r.:he istologiche su · conigli $o·titop:o·sti a insuìi110-6l1oclc-terapia ed hà trovato che macrosco1p1icamente esiston.o alteraz.tç:ni .oon&istenti . in ipe·r e.r nia ril·ev1ante cqin em.orragie puntifoi:rni sia delle m ,e ningi che d~la. ço·flteccia, m~ntre micro·scopicame·n1te ha notato up.a "diminuzione del num·e ro1delle cellule n·ocvo~e ·niella ·parte anteri0re della corteccia ceretb·r .a le, :&pe·f?&O oon 1as,petto· no·r male, solo qu·a lche vo1ta · con ~ impiocolimento ·e ipercrom.a tos i del nucleo· e alterazioni d·el cito1plasn1a, di aspeitto· irregio1arè ~ a coin torni ·p o·co chiari o a·ddirittura difficilmente ric-0noscibili. A carico della n·evlfo1~·lila na1tevoli fatti di iperplasia. . t> · • Qu;e-sti reperti istologici prospettano per il . coma ipoglicemico ·d elle rno·dificazio·n i ç.itoaruhite1ttonich·e ceTebrali che non com1p ro·de·i n1etto1n o l'intetgri1tà delle funzioni nervose . oentri 'superiori. Es~e infatti hanno· caratter.e di reve~sibilità quando la tera1)ia squias.Sa1liva non abbia oltrepassato certi limitti. I/ A. richiam.a l '·a ttenzi.one sulle modificazioni co·ngestizie cor.ticali acoompa-gnarte da suffusioni -emorragiche su1lle quali già av·eva scritt.o Accorn·e ro e che ·egli 1t-;rovò sempre nella sost<lnza grigia della cort~·ccia cereb.r ale. Queste lesioni a focolai.01 sono le più comprometten1ti per \}n·a dichiarazione di as·s oluta in-r1ocuità della i.nsulino-sho1ck-terapia. Perciò nell 'uo·m o bisogn1a ridurre, nella cura, e di molto· la durata dello st·a to· di coroa profond'o g·iu.ngendo al co·m a do•po un p1e riodo ·p ireparatorio d'i giorni in cu.i si giunge solo al . semico:m a. I
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L.
CENNI
BIB LIOGR A FICJ< 1>
THQIJ\ SA.LJJSTROM.
Das· Vorkommen
und die·
Verbre.itu.n.g der mu.ltiplen Skle.rose in Sohweden. Acta med. sca-n ·d'i navica, supp.J. 137, 1942.
Studio googr:afico. . patologico· della sclerosi multip·la in Svezia, faitto elaborando 1tutto il materiale os-pedaliel'!o' ·d'i tutti gli ospedali de.I paese, nel decennio 1925-193'4. Si tratta con1~ (1) ,Si prega ·d 'inviare due copie dei libri di cui si desidera la recensione.
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tANNO
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1:le&si_,r.an:en1~e di 1365 casi in cui la diagnosi
fu po·s ta in~ b1a se alla ana1nnesi e· alla consrtatazio11e clinica ·di · n1·ultj.pli focolai mòrbosi a carico del nevrasse. I risultati d,ell 'os·s ervazio.ne clinic1a sono raccolti in tabelle, da cui risulta la fr~quenza e La coiS•tanza dei singio'1i si·nlto·m i . . Il . sintomo i11iziale d·e lla inalaittia , se con cl o l' o·rcline di freq µ:e11za, fu il seg·uente,: paresi, disturbi visivi ~ipl.o·piia,. 'c risi .' ertiginos.e e disturbi d'e ll' equi~ 11b·r10 , ·d11sturb1 dell'andatura , pa:res.i ·f acciale. Nel 75 % ~ei casi circa l 'inizio cad.de fra 116 e 35 an.ni. Più colpito· il ·&esso fem1minile. La r~1ala1t1'.ia è. almein.o ~O vo1lte più frequen1te ne1- · l· a1n.bi1to1. delle Eam1glie cui ap·p artengono gli ·a 111rn~lat1, che 11on fra la po1p101 l azione indenne. A~che le malattie ps ichiche soin o più fre·quen.t1 .n~ lle fam~1glif3 codpti·te dalla sc~ erosri m1:1I1 ~ipla. No1n -\ i ·è invece alcun rapporto di e0·1nc1de11za co·n la tubercolosi. . La dura1La della n1alattia è in media di no·ve a_n ni. Nçr1;i v.i. è a lcuna dive·r sità di frequ enza nella distribuzio,ne. differe1riziale dei casi ira città ·e can1-piagna. È d'i n·ios trabile una n10.dest·a predilezi1o~n·e della inala1tti,a. per determinate r.ecrion.i senza ~?,e si:a. sJtat? p·?&sib'ile all' A. di tro~arei, attraver~o la co1nc1denza co·n qualch·e carattere geon1eter eol·o:g·ico o iin1du~striale o altro la g·ion~ ·din10RJt-rata del fe1norm eno1. ' Dal p1u nto di vista etiolo1g.i.co ques1te1 ricerc.h e· f1011 .han.n,o .Po,rtato alcu·n !atto .nuovo: depong·o·n o per? _in ~enso negat1vor r~guardo, sia ad una p o:s·s1b1le 1n1poTLanz,a, delle zecche come age~ti t~a &n1etbitori, sia deil1a, P'i ro·p lasmosi hov1na corn·e malattia associata. · . Il lavoro è corredato1 di n1oil1te 1tabelle e di a~çun.e carte geografiche~ M. CoPPO. 1
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Ricordiamo l'Importante pubblicazione:
-11 trauma nella efiogenesi delle malattie (RAPPORTI CLINICI E MEDICO LECALI) Prefazioile del Prof. CESARE FRUGONI Riportiamo uno dei tanti giudizi espressi dalla stampa medica. su questo libro del ClAMP.OLINI : t: Nei comuni trattati di patologia e di clinica ef'avamo abituati o considerat'e nei vari capitoli anche il trsuma nei molteplici aspetti Lella parola, quale causa di nutnef'ose malattie, ma nessuno aveva forse pensato a presentarci io un volume organico, perfettamente ioqaadrato, iJ problema staccato dagli altri raPPOrti etio1renetici come ha fatto I'A. « Pd questo la materia acquista quasi 1111 aspetto nuovo, aaa 'omogeneità evidente ed un interesse partieolare. « Merito questo dell' A ., valoroso cmnpetente in tt'aumatologia, che col volume attuale conferma la sua fama di fine clinico e di ~ fine critico. Specialmente Uiteressanti i capitoli 1111le cause mor.. bostt, 1ullo 1forzo ceme azione morbigena, sull'interpretazione di lesioni od alterazioni dovute a sforzo sui rapporti fra trauma e tnmori, fra trauma ed emopatie e malattie ostio-articolari, ecc. ~ È que1ta una nuova preziosa perla che, a cura del 1olerte editore romano, ai è a1rciunta alla collana dei manuali del 0 Po• liclinico ,,. (Da La Cultura Mecl$ca Moderna, Palermo) Prof. M. PAVONB. Volume di pagg. Xll-550, nitidamente stampato.
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Prezzo: in brossura L. 1 O 4. rilegàto in tela L. 1 1 6, più lei spese postati di spedizione. lPer gli abboniati al « P·oli.c1inico » od a qualsiasi dei nostri quattro pe:rdodici, riepettivament;e sole L. 9 .6 e L. 1 O 8 franco di porto in Italia. Per l'Esteiro, rispettivamente sole L. 1 O 3 e L. 1 1 5. 0
Lniviare Vaglia Postale alla Djtta LUlGI POZZI, Editore. Via Sistina, 14 - ROMA.
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SPECIALE Adclo picrico 1 1 / 1 Aoide picrico • '/1 Xeroformlo •'/1 Adrenalina 1 •5000 Airol 5'/1 .A.irol 6'/1 Atropina aolf. 1 1/, Alrol 3'/1 Atropina aolf. 0.501 / 1 Airol 6'/1 Scopolamina btom. 1 1 / , , · Alrol 3•/, Scopolamina brom. r•/,, Abel 3'/,Scopolamin• brom.0.50•1,,
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Alrol 6'/ 1 Pjlocarpina rJor. 1 1 / 1 Antipiogcno poli valcn te Argirolo 5'/, Aristolo s•t. Atropma 1 ' / , Cupro Argeotica normale e forte 'Eserina salic. 0.50'/1 Fibrolisina s'/, 10'/, 15'/e Jodo Calcica (Anticataratta)
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Cadmio 1 '/1 , Calomelano 5'/1 101/1 Cuproidrargir~ca a 1/ 1 • Ittiolo 1•/, Jodoformio 5'/1 10'/1 Ossido Zinco 2'/1 . Precipitato bianco 1'/1 a•/, 5•/1 1•'11 Precipitato g.i allo 1 •/, a'/1 J 1/1 1'11 Precipitato rosso 5'/1 · 1 1 Rame citrato 2 /1 5 /, Rame solfato 2'/1 51/1 Xeroformio 2•/, 5'/1 ...,, Zincoittiolo 3•1,, Zinco Solfato 1 1 / 1 I
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Novocaina ~·1 1 Acido Salidl&. 1•1, Optargolo normale e forte Optochinà 1•/1 Pellidolo 2 1 / , Pilocarpina Cler. 1•/, Prec. giallo 1'/1 Atropina •·S• Protargolo s'/1 Scopolamina 1'/e1 Tiosinamina 1•/, 3•/, s•/, Xeroformio 51 /e Atropina 0.50•/,
·PREPARATE SCIENTIFICAMENTE SOTTO CONTROLLO DELL'AUTORE .
lABORATORll del SAZ & FILIPPINI MILANO (IV) - VIA GIULIO LIBERTI N . 37 ·MILANO (IV) \
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Kll&A• N. 1)038 4e16-l · lllll· XIV
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Tre classici prodotti che - isolati, alternati, • • • • • associati - prevengono, curano, ricostituiscono •
ANEMIE=ASTENIE=CONVALESCENZE LINFATISMO = T U B E R C O LO S 1·
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Iniezioni intramuscolari non dolorose
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Lahoratorii del SAZ © FILIPPINI VIA GIULIO UBERTI N. 37
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PER IL MEDICO PRATICO.
APPUNTI -
CASISTICA E TERAPIA Il problema del timo. A. Fortunato (Gazz. 1d. Osp. n . 34-35 del 30 ag0Slto1 (119±2) rip,o rta le idee del Broim skow (da Deut. 1l1ed. l·Vo1ch., 6, 1 941) ch·e n òn: a.ooevta· la co ncezione di Hoepk.e, basata su ~1&perimen1ti secondo cui il timo· non avrebbe, 1nfluenza sul1'accrescimenito a l'ormo ne trasportato dai leucociti sarebbe identico alla vi1tami.na C. Affermando poi che' l ' or.m o,n-e d·el timo1 non può identific.a.r si con la timo,creis cina, giu1dica senza b·a se l 'ammissione <l'i Hoe·p1k e èh e ne-g a al timo un'attività di ositaco•l o alla gonadi. Nega pure l'ipo1te:sii di H. che afferma essere il tim10 u·n deposito ,dj, nucle.i,na 1n·eooss·aTia alla n,atura sessuale, ciò· perch1è il timo involve prin1a che tale maiturazione a\rveinga . · !Bromskov afferma che . la n1orte timica può avvenire per un potente a~flusso di o•r mone 1Limico che impoverisce 1pa.uros:amente di glicogeno il cuore, ma pe-rò ritiene che è que::;tione di casi ed il fatil-0 può avvenire."' sei si liber.a utTia dose massin1a. di ormone timico. Non ,~ vero ohe il 1timo sia solo un organo linfatico; certo, i leuco,ciiti en1igra'ti nella cor1icale .e inidollare &i carican 0' di o·r rriona (timoceiti più vitali) e lo po-rtano ai luog.h i di consurno e forse nel plasm·a , -perchè nelle 111alattie con l~nfocitosi ·5i ha elimi·n:azione di ormo,n e per le urin,e. . . In rap~porto allei varie specie ·d i a11irhali, si ha arricchimento oorticale di linfociti nella COI"licale negli uni con d'i eta acida e negli altri con dietta basica; non è molto pr<.\ba])ile che l~ variazioni de1l tasso g licemico d·e bbano starei in dipendenza di anomalia fUJ.1zio11ali del timo' perchè il meccanismo della glicoregolazi·one è molto co·n1ples... o . fJ. FERRAI~o. 1
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Ormoni sessuali maschili nelle metrorragie fnn· zionali. Da nuova. serie di esperienze risulta anche in cli11ica, che in alcune disfunzioni ormoniche femminili, giovano con effetto paradosso, gli ormo ni inaschili dando o·tti111i risultati. T. CoNTr· (Riv. Clin. 1'er. e Se. affini, fase. I, 1943) dalla copiosa bibliografia, e dalle oss~r,razioni personali, con risultati ormai acquisiti c?nclud~ c he: gli. ormoni n1aschili gioYano· I~ var.1ç .en1or.r ag1e funzionali , per azione lute1no-~1m1le; ma altre volte essi svol gono un 'azione follicolino-simile nelle dismenorree ed amenorr€e, anche second'o Turpaut Ru-' hinstein r Becl~re, son1111ini trandoli all; dose di 25 i11n1gr. per setJtimana . L' A in 5 casi usò 1'estratto testi cola.r e fra.. co (orchitasi Sereno) in tre metrorragie da n1e~opausa, ed i 2 in soggetti inferiori ai 20 ann1. l
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SEZIONE PllATlCA
Le do si più alte danno un 'azione antag-0ni1
sta ovarica, in cui prevale cioè l'influsso maschile ormonico. D. FERJ\ARO.
Sul valore della vitamina B1 nella. prevenzione della tossiemia gra.v idiea. F. J. Browne (Britis h MeCCica,l Journal IO aprilo 1943) ha voluto in1traprendere uno, ' studio su q~esto ~trgomento dopo aver letto il lavo·ro idi Gordon King · il quale ha osservato a Hong Kon.g _1 55 casi ·d i avitaminosi 1B 1 compli~anta ~~ ~avi·da.nza ?O'n 16 .casi di e clampsia. Poichè l 1nc1denza .ah11tu ale dell' ecla1m psia in 1gra, idanza è di I caso su' 500 . .il fatto che nelle donne gravide af.feitte d'a be~i-beri la prop<)rzione S'aliv.a1 a I :50, 1oomh·r 'a logico ritenere ch:e l'avitaminosi lB1 deb,b a avere una parte tlllon -trascmabile nella ldeiter·mina,zione della eclam·p sia. Anche Siddall riteneva. che l ' .avitaminosi B potesse provocare l'ecl~mp1sia, · ma ·aittravers~ un m~ ccanismo piuttosto com1ples&o: ìperfunzione maligna de.Jl'ipofisì , alterato· meitabolis1no dai carboidra1ti , ed€n1a e aume·n to d€lla pressione del sangue. . · Le rj cerche fatte dall' A. f uro.n o l~ seguen1ti : 01n1nei gravido da nan o,l tra 20 sert:ti111 l 00 d1 mane fu .so mmini straJta vita.m ina B1 fino al t~r~ine ~el~a grayi?anza alla dose di 3 mg. al giorno d1 idroclor11drato di aneurina , corrispandente ognj m]lligra~o1 a 320 U. I. Uno stessQ nUtmie ro di al1tr~ ·donne, sem·p re ·g ravide, fu preso ·come controllo. Tenendo co,n to· dea-li aborti e dei casi ch e · dopo u .n oerto tempo1bsi sotJtrassero all'osisenrazione rimasero solo 169 donne, 88 cura.te t} 81 d'i controJilo. De~ ca.si cur~ti con vi1tamina 1B 1 36,3 % ebbe pressione arteriosa sUJperiore a 130/ 70 m entre nei. casi di controllo la stessa condizione si ebbe nel 24 ,6 %. lFra i casi ourati il 7,9 % ~hbe pressione arteriosa superiore a 140/90 oppure press~o1ne. no n su peTiorc a 130/ 70, ma con a,lbuminur1a, menltre nei casi controlli ci fu i1l 4,9 %. Da queste osser,Tazioni l' A. ritiene di pater concludere che la deficienza idi vitamina B non ha nessuna impoir tanza nel pro;yocare I~ rtossiemia ·pre-ecJ.a1m ptica e che la dieta d elle donne non trattaite con la vi1tannina non presentava deficienza di vitamina B1. Non si ha quindi ·nessun beneficio nella prevenzione del1'eclam•p sia gravidica dall't1so di vitamina B 1 carne supplemento alla d'ieta c omune. R. LusENA. 1
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MEDICINA SCIENTIFICA Esperienze di identiftcazione del tipo d I bacillo del tito mediante il batteriefago Vi • Hadley nel 1926-27 e poi Burnet, a Levine e Frisch furono i primi a dimo trare ch e J'azio
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<< lL POLICLlNICO.
ne dei batteriofagi su verie specie èli Saln10nel la è ;&trettamen te legata alla presenza nella ce,llula batterica di antigeni termostal1ili « O >1 . S'l1CCeSSivamenlte fu trovato che esjste;\'aUO batterio fiag·i spe·ci fici per la forn1a Vi del bac jllo d·el 1lifo. La, p1r ep1arazio·n e di batteriofagi ottenuti su culture di germi proveni~nti da vari ceppi permette di av·ere dei batterio1fagi specifi ci per i 1ge rmi coltiv·a ti. Con questiJ baltteriofagi si riesce a iden~ificare ·diversi tipi di bacilli del ti•fo·, esattamentei 1come diversi •tipi di gerani sono· Sltati identificati per il 1 neu·m ococco e per loj strepto,oocco co]J'l:tso ·d i prove sier0Jo!b1,-he. P·e r il baci l•lo d el tifo fuirono così ide·n tificati nun1eros i tipi: A, BI, B2, 183, B4, C, D1l, D2, D3, El, iE2, Fl , F2, G, H , J, Le M. A questi tirpi A. Felix (British Medical J oorn(Jjl, 10 aprile 1943) ha a1ggiun-to1 ailtri, D4, D5 , L2 e N. 91 ·c he egli h·a ide1n tirficato 11el co·nso di 11 umerose ricercl1e f attte su 643' culture per id'entificare 1qruale tipo di bac illi tifo ~ più freq11ente in Inghilterra, in Scozia e nel Galles. Questi vari tipi , da aggiu·ngeire ai 18 precedenl.em·e nte indicati furono· 1trioiv·a ti 1s u culurei otte11ute n on solo da malati ma ainchei da portatori. Interessan1ti so no alcuni dati che din1o•s trarono la p1roiVeinienza .di alcuni p~rtioo 1lari tipi da .date regioni. Così i 1titP~ J provenivano da malati infettati in Egitto, il 1tipo1 A in C il~ e in Russia , il Dl in Irlanda e n·elle irSo1e Faroe, il tipo El in Belgio e a Ma.lta. Osservazio·n i iim1po•r tan1te ·~ quella fatJta dal1' A. che ·c io·è il tipo1·d i b1acill:o1 1d el 1tiiJ:o n o11 &i cambia nell~ ·s tesso individuo. ·Cosi u•n po1·tatore dava sem,pre.J lo stesso ti•po anche in €sa 1ni su ccessivi. Lo !5tesso itipo si osseirv.aiva anche n ei va~i soggetJii colpiti ·dalla medesima epidemia. Il eh~ dal latoi epidemio1lo·g ico he. una notevo le importanza . La tecnica adoperata. dall ' A. in •queste ricer·che è quella ind1icata da Grai1gi~ e Yen n~ 1938. ·L 1
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componente •p repon derante d1ei così d etti min estroni, di cui ora si fa gran,de u so i·n manca·n za di pasta,, riso ·e legumi. Ma la zuoca J:i~ anche alitri ·p regi : i 1ruoi semi hanno• virtù medicamentosa e posseggono un non 1trascurabile valore al·imentare. L'infuso dei semi di zucca è un buo1n antielmintico, soipra tutJto u.n tenifugo. Questa azio·n e ·~ . dovuta ad un principio· ·r 1esinoiso, non 1to·s.sico p er l'uomo e i mammiferi, che si tro·va nell 'embTi101n e e contorna la mandorla . La co mposizione ·della mandoT la del seme di zucca è la seguente , 5 ,-04 % Acquai Proteine 33, 9·1· » Grassi 3 9,57 » Idrati di carboni01 2- » c .eneri 3 '93 )) c .e llulois a 15,i05 )) 1
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Il suo conten·u to in proteine e grassi gli conferisco no un alto valore nutritivo. L'olio estratto è cositituito da uin liquid10 \rerde a fluorescenza verde, ed è composto dai gliceridi d egli a·ci1d i lino1l·eico, oleico, p1a lmitico· e st earico, e di piccole qu1a ntità di fitosterolo. Il suo oo;efficient~ di ·d igeribilità è del 98,2 % e il suo valoTe nutritivo è uguale a quello ·d1ei com.u ni olii commlestibili. Coo.tien·e inorl tre amino-~1 cidi (leucina, proli11a, fenilalani na , ttirosina, g licoco,l la , aci1di a n1·i no-valerianico, glutanioo1 e aspartico). Può perciò rivaleggiare con 1gli altri frutti oleosi, ·d·i cui po1s1&iedei il sa,1po·r e gr·a devole. I semi si adope·r ano secchi, si sblllcoiano quindi d'ella crosta l egnosa e si m an g iano co.n1e sono o salati e zuccherati. Possono anche ridursi in ·polvere ch e, mescola1ta con aceto, fo·r ma·gigi:o moistal"d1a,1, aglio ·dà un 'otttima salsa igr assa . DIR. 1
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Ricordiamo
/'Interessante pubblicazione :
Prof. Oott. MARIO FLAMLNI
.Docente di Clinica Pediatrica n ella R. Università Direttore ùel Brefotrofio Provinciale di Roma.
MANUALE DI
VARIA Elogio della zucca. La zuoca er.a,1 una vol1ta .dispr ezzata, }a guerra l 'h·a messa in valore. A dir veI'lo i suoi pregi era110 sta ti già riconosciuti dai produtLori di m armellate e conserve. Il suoi sa~p«)re dolce e in sipido la rendono 1molto adatta a sostituirei lo zucchero· e i frutti senza ch e il ·prodoltto· soapiti gran che nel gusto e ancor meno nel suo valore nurtritivo. La guerra d 'altra rpa·r te ha reso la zu cca un al~m,ento, molto1 ricercato. Yienei preparato in vario modo e sostituisce alla. men peggio alime11ti più sapidi e di magg i'OT valore nutritivo, ma viene sopr.a. tutto ad operata come 1
PEDIATRI.A.
PRATICA
Terza edizione accuratamente r iveduta e n otevolmente ampliata. Riportiamo le conclusioni di uno dei tanti giudizi espressi sn questo l ibro del prof. Flamini: « Merito principale dell'autore è di avere saputo riunire tante « nozioni di indispensabile praticità che si era obbligati a ricer, <( ca"Ye penosamente, sparpagliate qua e là, e di avere con magi.. « strale perizia saputo offrire ai bisogni del meài.co del bam· << bino tutto quanto gli occorreva per essere, non un compu1,; << satore incosciente d.1 ricettari, ma un oculato dispensatore di « bene ». (Da Rivista di Clinic<t Pediatrica, Firenze, fase. 5, vol. XXV). Prof. BRUNO TRAMBUSTI.
Volume i.n.. so, di pagg. XII-452, con 118 fig g . intercalate nel testo. Prezzo L. 5 5 + 20 % = L. 6 6 e più le spese postali di spedizione. Per gli abbonati al « Policlinico n od a qualsiasi dei noetri quattro Pe.. riodJci s ole L. 6 1 fra.ne-0 di porto in Italia. P er l'Estero L. 65 ,90 Inviare Vaglia Postale o Assegno Ba n cario Circolare alla Ditta LUIGI POZZI, Editoré, Via Sistina, 14 - ROMA.
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NELLA VITA PROFESSIONALE. MEDICINA SOCIALE
stituita dai proff. Giov.anni An tonelli, Francesco Bignami, Giuseppe Caronia, Saladino Cramarossa, JGuido Egidi, Gildo Frongia, Tullio Lazzè, Dom anico Mare tta .
La probabile influenza dell'educazione igienica sulla mortalità da appe11dicite. D. 1 B. Arm strong (B1'itish "At/ ed. jou.r. 6 mar- · Il prof. Giovanni Antone:Ii è stato chiamato o presiedere la Commissione interna di epurazione zo 1943), della Met1~opolitan Life Insurance di per gli Ospdali Riuniti di Roma. New York , ha racoo lto delle interessanti 0 1&servazioni fatte su 17 mililOn•i di assicuTa ti degli Sltati Uniti e del Can adà. Il ma&Simo, liNOTIZIE DIVERSE vello di mortali1tà pieir appendicite si eb·b e nel Vaccinazione untivaiolosa antidifterira ed antiperiodo ch e va da,I 1929 al 1932. Dal 1933 la tifi.ca. inortalità ,c on1inciò a diminuire sensibilmente L'ufficio <l'Igiene e Sanità di Roma allo scopo in due fasi diverse, una ch,e va dal 1933 al di favorire tutte le famiglie che non ancora ab1939 e l'altra dal 1940 ad oggi. Nella p·r ima biano provveduto a sottoporre all:a vaccin azione fase h a avuto im·p ortanza notevole l'ieducazioanti vaiolosa e antitifica i propri figlioli, ha stabilito di protrarre la sessione di vaccinazione fino al ne tigienica della lpopolazilone, .m entre n e]la giorn o 30 giug·no, n egli apJJOsiti ambulatori, ove sj second'a fase, a questa influenza d ell'edu,c azione, ohe si ~stendeva sempre più, si d eve pratica anche la vaccinazione contro la f epbre aggiun gere l'uso di alcune sostanze •teriap1P11- tifoide. Tutte le vaccinazioni vengono praticate gratuitiche UUO'Ve. La di·miinuzione della morta]j'1n, t aim ente. ch e era &tata d al 1933' al 1939 del 22 %, .fu d el 26 ,24 % d o po1 il 1939. Richiesta di medici profughi . Questa i1otevole d1mi.n uzio·n e della mortaSi ha da Napoli, 15 giugno: lità si deve ce-rtamenlte all'uso <lei sulfamidici L'Alto Commissario per i profughi di guerra, per, via endo•p eri1toneale, tant10 Jii1ì che la mor. in vis.ta di un possjbile prossimo ritorno delle popolazion{ ai paesi d'origine, ha invi lato tutti i talità per appendicite si deve per 1'80 °!{: d'ei casi alla .u.erfo1razione seguita ,d ,a peritonite. Nel .p rofu ghi laureati in medicina e chirurgia a segnalarsi attraverso l e Regie Prefetture del:e locaperiodo 1940-1941 su 400 casi di perforaz·iOJl e lità in cu i attualm~nte risiedono. appendicolare non ~i elhbe ness1m '.ca&o di n1orte. Per gli studi s11lla i>enicillina. P er qt1an1to riauarda ]'{:lci11cazio1ne igienica Su proposta di Lord Nt1ffielcl - il magnate indel l10 polo nei confronti dell'appendicite , n o,n glese del: 'au tom:0bile - la Fondazione Nuffie]cl è stata fartta una ca•mpagna r·e1golare come p er gli ospedali ha stanziato una so.m.ma pari .a quelle a•ntivenerea o .a.n titubercolare, ma solo 11.500 do~lari l'anno , per la durata ni 5 ann1 , alcune· a~renz i e di assicurazione hDnno fatito· destinata a sovvenzionare le ricerche sulla penicillina, compiute n ell'Università di Oxford s.otto propaganda in questo sesn·so. Sì d'eve 50l)Tatutla direzione del prof. Florey. Questa s.ovvenzione 1n persuadere il pub·hlico a chiélmare il 11.n e accrescerà i mezzi destjnati negli u11 imi anni u ico ogn i vo lla che. r.;si-tuno dolori ~·ddomina li allo s tesso scopo. dal Consigl io rli Ricerc~ Medicri. e a non .pre11dere i1è la~sat1.vi r1è purganti priUna l ego-e approvata n el Miichingan (Stati Uniti 1 ma che il ·m edico abbiia f il.1 toi la di ~rQ'·nosi . L;:i as eo-na u~ contribu lo di 19.000 dollari al Labor"proJ)a!ganda i1gienica per 1' a Pl)eTI rli r- itét è faìtta tori; per le ricerch e su·l la penicillina , presso il Dipartimen to di sanità dello Stato, cui erano st~te d~ Ila società di assic11r:~li o.n ~ in r11i lo·v<}ra fatte altre assegnazioni (« IJ . .!\. 1\1. A.» , 15 nprtle l'A. mediante la diç,tri.buzi '"11e di OflUSroli e median 1te a'rvisi l11Topa;..;a nd'i~1 i ci sui gio·r n ali 1944). più diffu~i. Naturalme11te n1olto t1tili possono Per le donne nelle scuole medich e di Londra. essere nell'eiducazione igierti('a del po1>01o nei A Londra funzionano 12 scu ole .m ediche, di cui riguardi dell 'aJ)J)endicite i farma('i6ti, co1ne una per sole donne e 2 ammettono l e donne , m Pnpure la radio e le con ferenze pooolari. tre le altre 9 le escludono. Il senato dell'UniverR. LusENA. sità di Londra ha nominato un comitato di 7 memhri per studiare il prob:ema <lell'ammission.e del:e donne: 6 di essi si sono dichiarati faYorevoJ1. NOMINE PROMOZIONI ED ONORIFICENZF e il senato h a avprovato tale direttiva ~ ~ranrle TI p1·of. Guicio Egidi è stato chiamato a far m nggioranza. ·(cc J. A. ~f. A. n. 15 aprile 1944 . parte ciel Consiglio comunale di Rom a e nominato assessore per I 'igiene. Un po' dovunque. Il si,g-. Ezio Zereng-hi è nominato Yice-commisI medici iscritti a1 ind acato provinciale di Rosario degli Ospe<lali Riuniti di Roma. Il prof. ~Ii. m a e che a suo tempo presentarono domanda per chele Jt1ng-a110 è lato nominato com missario geI 'assegnazione di sapone da bucato per u si S(l~l i~ nerale della Croce Ro sa Italiana. tari , sono stati invitati a ritirare pre&;o gli uff1c1 del Sindacato medeo;; imo. in 'in Sicilia ,jg~ Je È , tata nominata una Comn1i sio11e ronst1 ltiYa fe<;~ere di pre'eYam ento. per la sanità presso il Comando alleato, essa è co1
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cc IL POLICLINICO »
Il prof. Diego D 'Amico ha rivolto ai gio·r nali una lettera in cui prospetta.va la necessità di fornire l 'energia e1ettrica ai gabinetti e al:e case di cura, in O'fe utili e non irregolarmente, così d a metterli in condizioni di contiuare I 'assistenza ai mialati, per ragioni umanitarie; avvalorava la proposta 'Con lettere di malati. ..
L 'll giugno scorso è deceduto in Roma il cav. uff. ALFREj)O RuGGERI, maestro · tipografo. Nato a Narni il 7 novembre 1866, entrò giovanis-si•m o nel: '.arte tipografica. Fu direttore e proto apprezzato d i varie tipografie rom1ane: Bertero., .Istituto internazionale di Agriooltura, Cartiere ·Centrali e per molti anni curò la sta·m pa d el « Policlinico >> e di altre nostre pubblicazioni, distinguendo~.i per la solerzia, la coscienziosità, l 'inte lligenza. Feoe parte ·d i Commjssioni tecniche d'inchiesta per il Poligrafico dello 1St ato, delle gestioni J3em.p orad e Sandron. Fu presidente della Società .G enerale Operaia Rom1ana e segretario dell' Opera Nazion ale Vedove di Guerra ed ebbe altri incarichi di fiducia nelle organizzazioni di categoria e nelle Associazioni di Mutuo Soccorso. Autodidatta, di forte intelligenza, ha collaporato in parecchie pubblicazioni di carattere bibliografico tra cui l '« Annuario bibliografico delle ,Scienze Mediche )), il « Bib~ion », la « Bibliografia della Tubercolosi >>. Lascia inedito un interessante lavoro che presto verrà ,p·u bblicato da una importante Casa E,d,i trice Italiana: un Dizionario delle Scienze Mediche, per uso delle ·p ersone colte. U. B. I
Regis triamo anche, con sentito rammarico, la perdita di ACHILLE ~1.ARCHErrI, il quale succedette .al Ruggeri nel curare :a •s tam·p a del « ;E>oliclinico >> :e 'delle altre nostre pubblicazioni. La diligenza e l'accuratezza che Egli poneva nel disimpegno del·1e sue mansioni ne facevano un vero· collaboratore della nostra redazione. Nato il 30 settern.b re 1875 a Roma, vi decedette i: 7 maggio. di quest'anno. Proto del « Messaggero >> già all 'età di 20 anni, fu poi direttore della gran1d:e tipo_grafia delle Cartiere ·Centrali e presiedette l" Associazione degli ex-al unni artigianelli . Era generalmente stimato. a. p .
LANNO
LI ,
Nu~1.
25-26 J
RammeaUamo le lat4'reasaatl pubbllcazloal :
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Dott. Prof. CIOACCHINO FUMAROLA
docente di 01inica neuropsichiatrica dell a R. Università di R-0ma
Sistema nervoso centrale. Midollo-Spinale Ripor tiamo l'indice dei Capitoli: CAP. I. Cenni di anatomia· e fisiologia del midollo spinai.e, pag. I a 29. - CAP. II. Local.i;aat,ione segmentaria spitnale dei m uscoli del tronco e degU arti, pag. 30 a 35. CAP. II I. Topo# grafia ve-rtebr<Ymidollare, pag. 36 ~ 38. - CAP. IV. Diagnosi di Sede delle affezioni del midollo spinale, pag. 39 a 45. - CAP. V. Divisione deUe malattie del· midollo spinale, pag. 46 a 48_ - CAP. ·v 1. A/fetioni pri.marie del midollo spinale, pag. 49 a 150. - CAP. VII . Atrofie mus·colari. prog-ressive, pag. 151 a 191. - CAP. V III. Affezioni secondarie del midollo spinale, pag. 192 a 215. - CAP. IX. AffetJ,oni della Conus Medullaris e della Cauda equina, pag . 216 a 223. CAP. X. Anomalie congenite de! midollo spitnale delle sue membrane, pag. 224 a 23 1 .
Volume di pagg. 238 con 66 d'igg. nel testo. Prezzo L. 6 6 più le spese postali di spedizione. Per gli abbonati .a.il « Po1ic1inico » od a qualsiasi dei nos tri quattro Periodici, sole L . 6 O, franco di p<:>rto i.Il Italia. Per l'Estero L 6 5 ,9 O.
Sistema nervoso centrale .. Il Cervello Ne r iportiamo l' Indice Sommario: CAP I. P-reliminan anatomo,cUnici e fisiologici. sul ceYVello, pag. I a 47. - CAP. Il. Malattie del Myelen"Cephalon (Medula Oblongata), pag. 48 a fu. - CAP. II I. Malattie del MPtencephalon (Pons varolii e cerebellum), pag. 63 a 83. - CAP IV. Mtv latti.e deL . Mesenceph alon (Corpora quadrigemina , Brachia qua. drigemina, Pedunculi cerebri, Suhstantia perforata posterior), p ag. 84 a 88. - CAP. V. Malattia del Diencephalon (Hypothalamus. T halamus, Metathalamus, Epithalamus), pag. 89 a 121 . CAP. V I. Malattie del Telencephalon (Pallium, Corpus Stria, tum, Corpus callosum, Commissura cerebri anter1or), pag. 122 a 171. - CAP. V II . H ydrocephalus, pag. 172 a 180. - CAP. VIII. Tumori. e ascessi del cer..1 ?Lk>, pag. 181 a 241. - CAP. IX. Ma· lattie sifi{ogene del cervello. pag. 242 a 253. - CAP. X. Encefaliti non puf'Ulente, pag. 254 a 270. - CAP. X I. Paralisi cerebrale in· far.t1-1e. H emiplegia e diplegia spastica infantilis, pag. 271 a 276. - CAP. X li. Epilessia, pa!!. 277 a 288. - CAP. XIII. Meningi.fii, pag. 280 a 3k6. - CAP. XIV . Sul val0<re delle alterazioni del liquor nella diagnostica delle malattie del sistema nervoso, pag. 307 a 342·
Volume di pa.g g. 350, con 66 figg. nel testo. Prezzo L. 8 4 più le spese postali di spedizione. P.er gli abbonati a l « Policlinico » od a qualsiasi dei rioetri. quattro J>eriodici, sole L. 7 8 fr,anco di p<:>rto in Italia. P-ar l 'Estero L. 8 3 .9 O . Inviare Vaglia Pootale o Assegn•o Bancario Cirtolare alla. Ditta LUIGI P,OZZI, Edit., V.ia Sistina, 14 - R<>MA. •
(ndice àlfabetico per materie. Bacillo tifico; identificazione del tipo mediante il b atteriografo Vi . . . . . . .Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . Dolori epigastrici : classifioa . . . . Farmaci mediatori sinajo-tici . . . . . Fegato: tumore primitivo a lento decor so . . . . . . . . . . . . . . . . . Grav~danza: prevenzione della tossiemia m ediante vitamina B1 • • • • • • • • • Insulino-terapia sperim1e11.tale: alterazioni del sist. nerv. centr. . . . . . . . .
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Au.toriri:zazione dell'Allied
M6dJ.icina sociale • . . . . . . . . . . . Metrorragie funzionali: trattament.Q con or,m oni 5essu a·:i m as.chili . . . . . . Necrosi .m uscolare ischemica da schiacciamento o d a comp1·essione . . . . Reticolo-endotelio : tumore a sede m-as toideo-temporale . . . . . . . . . . Timo : jl problem.a clel - . . . . . . . Vaiolo: epidemia e Glasco"v . . . . Zucca: valore alimentare . . . . . . . Publica tio.ns
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Diritti di proprietà ri servati. - Non ~ consentita la ristampa dei lavori pubblicati nel Policlinico se non in seguito ad autorizzazione scritta della redazione. E vietata la pubblicazi one di sunti di essi senza citarne la fonte. L'EDITORE
A.
C. FRUGONI, Red . capo.
Roma - Soc. Tip. Editrice I1 al1ana
Pozzr.
resp.
Num. -27 • 31
Roma, 3 · 31 Luglio 1944
VOJAU.ME .LI
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PERIODICO DI MEDICINA
CHIRURGIA E IGIENE
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fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE SEZIONE REDATTORE . CAPO:
P1~0F.
P~A'rICA
CESARE FRUGONI
Clinico Medico di Roma
PREZZI D' ABBONAMENTO ANNUO AL ({POLICLINICO » PER L' ANNO 1944 Singoli : I t alia Cumulativi : Italia (1) . ALLA SOLA SEZION!J PRATICA • . . . . • . • . . L . 130 (2) ALLE DUE SEZIONI (pr atica, e m edica) . • • . . L . 200 (1-a) ALLA SOL.A SEZIONE MEDICA . . . . . . . • . . L. 85 (3) ALLE DUE SEZIONI (pr atica, e chirur gica) . . . L . 200 (1-b) ALLA SOLA SEZIONE CHIRURGICA . . . . . . . . L. 85 (4) ALLE TRE SEZION I (prat., med. e chir.) . . . . L . 260 Un Fascicolo separato d ella. S»z10NE MEDICAo de lla OBIRURGICA L . 16; della. PRATICA L. 7. I numeri, che oengooo scropolosameote sp~dltl, se non reclamatl entro un mese dalla loro pubblicazione, si rlnolaoo soltanto a pagamento
L'importo dell'abb .. namento, che può essere Inviato con Vaglia Postale o Chéque Bancario, può anche essere versato, sea za tas•a. nel Conte Corrente Postale N. 1/6946 dell'editore L. Pozzi, Roma. Se dovuto riscuotere contro Tratta Postale dell'Amministrazione, questo comporta l'aumento di L. &. 1•
SOMMARIO Argoment i d'attualità : C. Jandolo: Un nuovo chemio· terapico: la penicillina. Resoconti : F. Saibatucci: I l reJ)arto di Elettrologia e Terapia filsica nell'O.spedal'e Militare del Celio. Medicin a legate : V. Duca: Ldeintificazione di cadaveri. La bocca in medicina legale. L av~ri orig inali : R. Bertoli: Osservazioni sperimentali sulla permeabilità della pleura. a l NaOl ed al glucosio. Osservàzioni oliniohe : S. Biancard1 ie O. Porta: Raro ca.so di distacco traumatico deU:epifisi distale dell'omero .-on grave d islocazione. (Ri«ìuzione cruenta,, gua. rigione). Sunti e ra ssegne : PATOLOGIA SFERlMENTALE: M .. Castellin'O: Intossicaziollii. da la.vorazioni chimiche di gu-erra. ORGANI DIGERE~Tl : R . M . 'l1ecoz : E' aumentata di frequenza. l 'ulcera gastro-duoden ale dall'inizio e in seguito alle restrizioni alimeJltari? - H . Kalk: Osservazioni sull'andam3nt-0 bellic.) di alcune malattie del
ARGOMENTI R.
D'ATTUALITA'
Ts·r1TUTO DI CLINI C...\. ì\lEDIC..\ GEt\'ER..\LE
E TERAPIA MEDI C.J\
. Direttore: Prof.
C~sARE
FRUGONI
il Pott. CosT..\.NTI 'O l ..\.NDor.o as ·iste11te Yo]ontario
La cl1en1ioterapia delle infezioni batteri cl1e, g ià tanto progredita con l'uso dei s t1 l fona111i dici. l1a ricc' uilo dalla ~c operta d'ella ·1::enicil]ina u11 i11golare e brillan•te con1pleta1nento. Poicl1è la guerra , con la interruzione delle relazioni scientifiche internazionali , ci ha tenuti all'o curo d(;)ll 'i1111men o lavoro con1·piuto i1ei 11ae i .anglo-sas oni sul nuovo che1uiotera11ico dal 1910 ad oggi, credo di far cosa • grata ai Collcgl1i e l)Onendo le poche nOltizie cl1e 110 potuto avere in•lorno ad es... o, notizie per 11eceis ità incom1)let e giaccl1è e e sono tratte dalle poche pubblicazioni ingle i ed a111erirnne finora. a noi giunte, 1tra le quali, ahimè, non fiITT1rano i 1fondan1entali lavori di Flemi11ig e di Florey. 1
Notizie diverse. Indi ce alfabetico s.;er materie.
La storia della scoperta della penicillina si inizia nel 1929 con una ocoasionale osservazione del do1lt. AlC'13&andro Fle11ling della Università di Lon(lra, il quale, 111entr·e osse1"va, a un v.etrino su cui era .di tesa t1na riatina di cul1tura batterica, no•tò ch e ul vetrino stesso si era s-vi l11ppata un·a chiazza cli n1uffa verde, in. I orno alla qua le era ,- i ~ ibil~ un alone di liquido limpido; evid entcn1ente la 111uffa ca duta occasiona1mesnte ul ,·et rino, ch e era il Penir illiun1 Not:a1lun1 (1), 1p1roduce,·a lJna so tanza capace di distru1gger e i germi (lella cul1tura. Le ricerch e effettuate j)er i olare tale sotanza non diedero però alcun risultato, per c1uanto con1Linuate per d'iversi anni; i11 ogni 1
Un nuovo chemioterapico: la penicillina. Pe1~
. tubo gastroen.t erico. - G. De Andrei e F. Bianchi: Il rilievo radioJogico nella evoluzione e nel giudizio di .guariglone dell 'ulcera gastrodupd~ale, con speciale riguardo alla medicin a militare. Divagazioni : Revisione della pclitica demograJfica. cenni b ibliografici. Appunti per il medico pratico: CASISTICA: Calcolosi rer.ale e lesioni <>...erebrali. - TERAPIA: La scabbia trattata con una unica applicazione di benzoato di benzile.La penicillina vel tratt~1nento dell'infezione gonococcica resistente ai &ulfamidici. - MEDICINA SCIENTIFICA: Studio epidem iologico del bacillo d el tifo D4. - VARIA. Nella vita profeSsio.1a le : OrOOJ•aca movimento profeseio. nale. - Med icina sociale. - Ins egna1nento super.iore. - Nomine, promozioni edi ont0rificenze.
(1) I Penicilli (Link 1 09) sono ascomice ti della fam,iglia delle a&pergjllacce car i tterizzali da un micelio abbo ndante com1)os lo di ife ramifica te e 0a conicliofori portanti su ogni r amificazion e elemen li allungali, conformali a bottiglia su i qua· i poggiano catenelle di conidji. La .. pecie più con o... ciul a è il Penicillium Glau cun1. la comune muffa Yerde cl1e , i sviluppa .. ulle ~ostanze in decompo· sizion e. I penicilli, che s i coltivan o bene ~ ul terreno di Sabou1·aud sono s tati ritenuti da qua'ch e a utore dotati di potere patogen o e agenti etiologici di o tomico i e di affezioni cronich e pseudotubercolari del polmone. 1
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[ANNO LI, NuM. 2'l-31l
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n1odo àl Fle111ing speitta i1 merito di aver af- sta .&cala ; si trovò che un pro·d'o t1lo· secondario f er.n1a1to per pri1no la esisten z.a di .essa n elle del] 'industria degli amilacei, usaito finora coculturo in· hrod'o d1 P enicilliu111. rr1e fertili zza11te liquido del granturco, stimola Il prof. Ho,vard Florey ed i 5uoi collabora- forieme11te lo sviluppo dei Penicilli. Ino]1t,r e, tori d e.Ila Università di Oxford ri prese·ro n1olti per n1ezzo di 11u0Yi filtri, si ott~nne illn 1uianni dO!po, n el 194:(), l e ricercl1e ·di !Fleming gliora1nen1to del r endimento delle n1uffe in pecoltivand·o co11 speciali accorgimeniti il P·e:ninicillina , l.a qu·a le potè cosi co·m inciare ad escilliu111 Notalum e riu scendo ad isolare dalle ser IJrodotta industri'alim en•le. D,alt1..a parte il culture una soSitanza dotata d1i altissimo pote(~orr1itato di Chemiot9rapia .del Consiglio Nare battcricjda , e.b e si presen1t-a,11a sotto· form·a ziona le delle Ricerche presieduto· d'a l do1tt. Keedi una polYere ·g iallo-bruna, alla qua le ·die- fer &i occupò d ella distribuzione d el medicad ero il nom e di Penicillina. La p·rima di·~fi 1ne.n to ai vari Os p·e:dali·, della o·nganizzaziorn~ coltà incontrata da 1F lo1r·e y fu ril basso· r endid ei ' 'ari lavori s.perimentali , delle istruzioni n1ento in P enicillin a delle culture. lic1uide (-! tla dare ai n1edici' IJer l'u ro t erapeutico. TutJta u11i1tà Oxfor·d per cc. di cultura), n1a , con va·r"Ì la j)en icil lina ohe. si produ.ce negli .S tati1 Unitti iproce·dimenti chimici (a·s sorbimento, ·distri- vie11~ inviata al dott. K eefer i li quale la di stribuzione fra i sol venti e rid'uzione), fu otte - buisce ai 22 Ospedali J)r esso i quali si sv·o]nuto u.n sale di bario. con u·n a at1tivi1tà di 45·0- g·on·o· le ricerche· clinich e. Tali e1s perienze d1u500 unità ·p er mg. , ch e appari,ra omogeneo alra110 or1 t1ai da ol1lre tre a nni e ci p ermettono l 'a nalisi cromatografica. di conoscer~ co,n discreta esa1Ltezza pro1p rietà, La ip1enicillina, così .p ·u rificata, inibiva lo i11 ecc;a11isn10 d'azion e, ' 'iet di so111n1inistraziosviluppo d e llo stafiloco cco aureo ad una di- 11e, indicazioni , controindi caz ioni , inconvelu.izion e cli .:J: 30. 000.000; si di·n1o·s tr ava qiuin- n e11ti della penicillina. di enor111 ement e più potente <lei sulfonamiQuesta si p•r esenta, crune ho d etto, sotto for·d'i c i. rf .ale azione ba t Lerici<la si esplicava an - 111a di una polvere giallo·- bruna; è molto insitabile e vip11e facilment e inatti,rata dalla €bolcl1e su. nu;rr1eiros.i altri .g·er111i pato1g'e1ni. Si paslizio·ne o dal tratilameinto con a cidi o con s ò agli esperimenti su gli anin1ali: a 50 topi furono i11o culate d osi mortali di s treptococco ; aleali; i suoi sali di cal cio e so·dio sono invece a 25 di essi fu i11i r1ttata ·conte1n111oran e.an1ente ;1bbas tanza stabili ·e, in a mbie·n te. ·se.eco, conla penie;i ll:U1a : n1en tre dei topi di qti·esto grup·- Bervano pèr lunghissin10 tempo i l loro potere po uno, solo morì, gli altri 2•5 tenuti cornei antibatterico; è a·p punto· in questa forma che la lJienicillina viene u sata in t era.pia. controllo, ·d o po 17 ore erano tuillti m ·orti. Gli es.perimenti si m oltiplicnrono, diven11~ro sen1Per n1ezzo d ella analisi elerr1entare si è trop1r e più c9n vincenti, ta11to che Florey s~ sentì \ ata i)er il ~ ale di bario un.a for1nula em1)ti:rica, autorizzato. a passare all esperim enito sull 'u o- ma la forn1ula <l~ struttura n on è sta1ta ancora mo. ~ risul1tati furono s1Jleind1idi: casi grav issi- stabili ~à. I preparati finora dis·p·o·n ibili sono rr1i di sep si , di o&teo111ielite, di m~nin 1git e e di assai i1111)uri. 9 con1l·e ngono quantità variab,i li , àltre mal attie infet1Live g11arivan o rapida111ente a YO·l te assai piccole, di l?enicillina; ecco p€rcol nuiov:o n1ed ]can1ie11to. Senon cl11è, ·1a dìfch è il dosaggio viene cal colaito, non co·n l e con1u1n i n1isu1r e di peso, ma in unità Oxfol'·d. fi coltà di :p rod.u zion e della JJétnicilli·n a diveniva l'<lnto ·n1ag·g iore qt1anlo più s~ n e anda- b asatC' sul rp·o tere batt è1~iostatico misurato i11 co.1n parazione co·n un pro dot1to standard. van o· a ccer tando le 1)rodig·iose qualità: . in u n La i)eni·c illina h a 1tre J?ro·1)rietà fondan1encaso la sositanza venne a n1ancare a m ·ezza cura ecl il paziente n1orì; in altri ·Casi Floifery tali stille quali è basato ìl suo u so terapeutico : dovette •adattarsi a r ecu perarla d 1alla urin,e d e i 1) Ha un, enorme p·o tere aJ1tisettli co; a11cl1e se diluiita più di un =m ilione di vo lt~ conserva pazie·n ti a i quali l a son1ministrava ! Poich'è l 'Inghil1terra, fort e111ente impe.gna1ta nella guer- il p ot er e ·di inib1Ìr~ lo sviluppo di !taluni gc r ra, non poteva fornirgli i ·miezzi . n ecessa:ri. 111i.. La st1.a azio1n e, &tudiata i n l)articolar n1odo Florey .s i rivolse ~gli St ati Uniti e precisada C·l1ain, Florey e collaboratori, sen1b·r a s,·ol1neinte> al Con1itato per l~ Ricer olie Medich e gersi in n1od'o1 analog·o a quello dei sulfo11a d ell'Uf.fi cio di Ricer ca Scientifica e ·a l Dipar1ti- ·midici; la penicillina avreb·b e cio·è azione batm einto della Agricoltura. Ognl1n·o di questi t eriostatica arrestando Jo sviìup!po dei germi Enti mob ilitò inge.g ni e n1ezzi e si assunse un senza u cciderli diret1La1 t1 cnte; Hobby amn1ette peraltro ·a nche un 'az.~o n o b attericida ' rera e1 particolarei com 1pito. pr op ria. 11 al e azion e non si e er cita indistin A P eonia, nell,lllinois, d ove h anno sede i Isaboraitori sperin1entali d el Diparlimento, d el- . tarr1 ente 6 U tutti i .g ern1i , alcuni di essi esl 'Agricoltura, furono inizi at e ri ceTch.e t endenti se11do seusibilissin1i, a1'Lri r esistenti alla peni cilì i na, 011cle Fl en1ing si è ser,vilo di e!"sc+ a d otten er e la produzion e della n1t1ffa su Ya1
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NU.1'1.
27-31 )
SEZJ ONE PRATICA
.co111c costitueu11te del terreni selet1I ivi di cul tl ura. I gern1i cnsi·b ili all'azione dalla penicilli11a .~a no c.1u a~i t utti G~an1-posi1 L ivi , eccezion fatta per i.l go11ococco ed i1 meningoico·cco. Tra essi ricorderò il g·ruppo dei piogeni Gram-positi vi e cioè lo LafiltQcocco aureo (si noti che questo iger1ne, rpoco se11sipile ai sulfonamid'ici , è invece ~ensìhilissin10 alla penicillina), ]o strep_tococco piogeno ed il pneumococco; il ·gruppo di germi della cancrena gassosa: il vibrion e sel!t.ico ~ il B. o.edem1ati0ns (che ,~ notevolmonte resistente ai sulfonamidioi); oltre a questi, sono sen sibili alla penicillina il B. an:thraci. , il gonococco, il n1'eningococco, il C. diphteriac, alcuni stipi~i di ·strepl~o·c o,cco, viridans e l 'Actino·m yces. Non risentono invece l'azio11e delìa ,'>enjciJlina: l'H'a cntophilus infl11e•n tiae, la Brucella m elit~11si s, i bacilli dcl g·ruppo, 1tifo-coli , il nfycoba cteriu m, •l ttber culosi&, il B. di Fridlarider, il B. dy senteriae, l o sta~ilo cocco alb 0 ecc. 2) L ' azion1e della p1E1nìcillina è iridipend en.t e dal niezzo in, cui essa agisoe : a·l· <'ontra:rio di altri antiseUtici o chemioterapir-i c]1 c svolgo110 l::i loro az·ione solo se. discio1't.i in· rleterrn inati solventi, e perdono 11 loro pt'~ tere ~e portati a conit.atto cotl tessu ti e con liquidi orgaJ?,ici, la 1)eni·c illina agisce 11el ~iero o, n el sn nguç ecl anche nel pus con le stC!Sse i11lensit à co1n0 n el brr.do. 3) La p<>nicillina, n·on, h a, a differenza d'.ei 1
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sul/01iarliidici, a.lcuina a.zione tossica Sl1ll) orgànisn10 cd è •tolle r·a !a perfettan1en1te anche a d osi 111olto «1te (sono state sommini tra te. in _qt1al ol1 e caso fino a 2±0.000 unità nes1le 24 ore); solo clL$i e11or111i e per ciò n1olto lontane d allo l) ÌÙ alite dosii. terapooticl1e possono agire i1rgati' a1n1 ente sull' attivi1tà dei leucociti e d'i nlcun.i te Sl1Li orga11ici. "\' edia·mo ora quali sono le vie di sommini~1l1azi o11 e della J)eni cil1ina: la sorl i111i11i trazioHte j) ~r ' 'ia orale. no.11 è stat1 a fin1oira possibiJe, n è t' pos ... ibile l 1uso dell a ~ osta11za i11 ' polvere; e ~ a \·iene u ata · solo di . . ciolita in olt1zione isoto11ica stetrile di cloruro cli sodi10 o in soluzione g·lucosata al 50 % in ronccntraztone val'in a srro11da d ell' età del pa7ien te. clel1a 'Ilartura e d'rll a cd0 della malattia , della virtiì enza· dr ] ~f'r111 e. della 'ia di . o n1n1ini trazione cl1e si è S('Olt a ecc. C:o .. ì disciolta, la penicillina può es• • • sere in1 etta la J">er v1a e ndovenosa, per ,1ia end 0 111uscolarc , }IC I' YÌU CI1dOl'arhidea, rer via c nd o 1ni clol l ~ re, o, j111'ine, può e f.er e ap1)licata local111e11te. I11 liJ1 ea 1generalc è da te11cr pre en•le r l1 c, })Oic11è la 1)<;'11icillina viene eli111inata rapid a111e111to altra' er . . o il rc11c e poic11è e sa a.g isce 1
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solo se tenuta a 1>rolungato contatto con i ger111i, la sua SOJ)lJJtini.sL,r amone deve esser con tinua o al1n cno 111olto freque11te e questo costituisce un 11otevole inconveniente. Esaminia1110 i vantag·g i e. gli svantaggi d elle varie vi e di so·n1111inistrazione, sulla ba·se d'ei risul-Lati ottenutt da M·or gan, Christie e Roxburgh nelle loro esperienze comparative. P er l'uso ~nd·o'Venoso si adoperr ano soluzioni di penicillina di con centrazione va1~iahile dalle 1000 a lle 5000 un~tà per cc. Sei si vuol i-icorrerp alla trasfusione co·ntrinua endoveno-~ « goccia a .g occia », la ·penicillina -viene sciolta n ella q·uan1tità di 25 -50 unità per cc. e la soluzi0ne viene trasfusa co·n la velocità .d.i 75-100 cc. all'ora. P er ·q uesto,. sist ema di trasfu&ione si usa inserire una cannula n ella .vena, dopo averla~ ioola1ta; se però la trasfusione •deve ,essere di br·eve <lurata, si può ancl1e usare un se1n.p lice ago. Qruesto sisterrna di •trasfusione h a il vantagg io di 1nant.en ere conti11u.a111 ~nte alto il tasso <l1i p enioi1lina nel 15angue e dà inoltr'e la })O•s sibiliità di associare la Lerapia penicillinica con la so1t11ninisitrazione di altre sostanze n1edicamentose ch e e ventualmente dove~ro esse.r e i11iettatei : si tpuò, per esempio: sciogli er e la penicillina n ella soluzione gl.u cosaita per fleboclisi o 11el san~ua o nel siero eh.e debbano ~sooret trasfusi ecc. Gli svan ta.ggi della tra fu ion e continua cc goccia a goccia » sono : 1) ·frequenti e do loro e tron1])oflebiti che costringono spesso a sospender e _ìe trasfusio·n i; ques~ flebiti si ·sv1iluppano dopo una m,e dia di circa 100 or e; a volite, •malgrado la flebite., la solruzione di penicillina continua a scorrere n ella vena , im a, anch e cin questo caso è benei sospendere senza indugio la •Lrat:-fus.ione; 2) Le vene si tr0Jn1bizzano facil1nente, anch e se n on in sorgono fatti fl ebiti ,· ~ . . .' veri e prop1"1, e non po so110 p1u essere usat~ per futura necessillà. Per l' uso endomuscolare 5i sciolgo110 5.<JQO• unità di penicillina pe1· cc. e si son1ministrnno1 15.000 unità ogni 1bre ore. Il vantaggio della via enùor11uscolare è ]a sua semplicità; gl~ svantaggi sono dati dal dolore local e ch e è notevole e dal vero su•pplizio cui il paziente de,,e sotttopor&i, rice''endo le d olorose iniezioni on-n i b tre ore di notte e di giorno, a \ olite per la durata di più di una settimana con inesorabile r€1go1arità. Per associare i , -antaggi d'e lla t~€u iorre e11 dovenosa cc goccia a igoccia » e della via e11do1~u~olare, Morgan , Christie e Roxburgh cons1gl1ano la 1trasfusione con1tinua cc goccia a croccia » per via endon1u colare. Que.s to .. i tcr11a pre enta i seguenti vantaggi: l ) ì mantierne costantement~ alt o il 1Ja . . o di }Jer1icillina nel 1
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sangue; 2) II ·doloTe nel punit-o• ·di imezione è i11olto minore -o he nelle semplici ini~zioni inlràmuscolari giacchè si usa una soluzione di lJenioillina mol•Lo più diluita (la 's tessa che serve per la •trasfusione endoYenosa); 3) La disponib·ilità di numerose zone i)cr .e se,~ liire la tras~usione. g,,anta.iggi : 1) Tend'e nza alle jnfezioni locali ·co·n foi1~mazio11i di ascessi; 2) Po&sib1ilità ·d i do·ve1~ ·diminuire. la quanti t~t di soluzion.e , che si vo·r·r~·b1be iniettare; poichè a ,·olte, r&uperando certi limiti, il licruido fuoriesce ·dal tra1g~1blo dell\é\go. È' stata tenta1ta in un c erto numero di casi ancl1e . la trasfusione continua cc g·o·c cia a ·g occia >1 nel •m.i dollo oSiSeo, ina v·a ri autori trovan·o ci.I valo.r.e ·di ICJJUeSlto metodo assa·i discutibile. Per via endora·chid~·a si u•s a u·n a soluzione di penicillina co•n tene:nte JOOO u·nità per cc. Per l'tUS<) locale ·è sufficiente la concentra. zionei di 250 lin·i tà p·er cc.; nelle infeziioni gravi si p1u ò au1nen1t·a re ~aie ·conoentrazione fino· a 500 un.ità p1er cc. Quale .che 1si•a la via di introduzione ohe -si è scel1ta, biso-g n·a tener presentò.. alcuni ·precetti gene~ali. Innanzi tutto, poichè l·a penicillina agisce solo iill certe deiterminate infezioni e non in altr.e , la s·u a applicazione terapeutica presuppone la pr.e cisa e sicura diagnosi batte·r iolo·g ica; perfi·n o1 in .1nal.a1ttie ad agente €tiologico unico1 e noto (con1e per esen1.p io· la 5icosi della bal.'ba e l'impeitigo) la <lia,gnosi batt eriologica può ·esser utile, giacch~ è o JJI>Ortuno non soll'anto conoscere il germe ma anche la sensibil1ità de l particolare stipite alla p ~nicillina; si sa infatti che p er alcu·n i 1ge1mi (siLaifilo·co cchi~ €Sistono grandi variazii·o ni 1di sensibilità da stipite a stipite. La d'i1a gnosi batteriologi-ca rap1ida può essere ·s tabilita col metodo indicato da 1F le.iming ch e consiste nel praticare in una piastra di 8t,013.r-sangue uno o due fo·r i circolari con un i)erforatore da sugl1cro sterile. Dopo inoculazionei e SVlilupp·o <.l el gerrn·e, vie·n e pipettata in og·ni. fo·r o un·a g·occia di w1a soluzione poco concentralta di penicillina (10 un~tà per cc.). La ·penicillìna s i diffonde n el ·mezzo circostante, dove la sua co11centrazione varia inversam,e nte alla distanz~ dalle pareti del recjpien te; la estensione d'ella zona oi·r c·ostantte ai fori nella quale non appaiono colonie dà p erciò la misura della sen sibilità del germe alla penicillina. Poich è le soluzioni di qùesta sono molto. in8tabùli , esse ·devono esser sen1pre tenute in g hiacciaia sia prima che durante il trattamen~o ; in oltre ogni paziente sotto trattame.n to locai~ d eve aver.e il suo proprio flacone di soluzione; è accaduto ·infatti che soluzioni di penicillina si siano infettate con aighi non ste1
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« IL POLIC.,'LlNICO »
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rili, dete-rminando così inf.ez.ioni • incrociate ·nella m edesima corsia (si ricordi che occorrono n1ol1te ore perchè la penicillina eserciti la sua azione battericida). Altra ·osservazione: Lawrence e Garrod hanno notato che alcuni stipiti di S'Lafilococco divengono nel corso del trattamenito progres.sivamente più resistenti alla penicillina. :È evidente che taluni germi s.i ahi1luano a·d essa, coone accade con , i sulforiamidi·ci. Di quì: il preoetto ·di usar~ fin dall'inizio del trattamoolto dosi generose onde ~vi tare di determinare con dosi insufficienti la i11sensibilità del ger•me ed il conseguen•te scacco 1terapet1ti·oo•. Ve d'iamo ora quali son·o i risulta1ti ottenuti nelle varie fol'ma morbose: I ) I nfedoni st.ajuoioocciche. A di.fierenz·a dei sulfonamidici che influenzano scarsa111ente lo stafilococco, la 1pe1n icillina esercì ta in pieno su questo germe la sua az,ione battericida, onde si otJtengon·o .col suo· uso 1isultati tera1)eu.tici ecc~ll1enti. In un -c erto nur11ero di casi accompag~!lti da batterien1ia J{eefer ottenne nel 60 % dei casi la guarigione ~.n1mediata o un miglioramento cui seguì più 1tardi la guarigion.e; nel 37 o/()l dei casi vi ~u l'exitus ; nel 13 % non fu osser,rato alcun effetJto. In questi ·casi ·di s e1psi stafilococcica si richiede una cura intensiva •co·n do·s i alte: da 500.000 a 1.000.000 di uni1tà ron1ministrate nello. s1)azio di 7-14 giorni. Fleruing ~ Florey (194:3) danno una percentuale di gua11igioni nel 100 % dei casi ·di sepsi stafilococciche; .ma al~Lri au tori sono imeno ottimisti. La p ro,gnosi infatti è r.e sa ii.n talu·n i .casi forteme111te infausta dalla presenza ·di endocardi1ti, as~si cnre.brali ecc. N·ei casi non a ccompagnati da batterie111i.a la percentuale delle guarigioni si aggira va inrto1--no all'80 %. Nelle osteoim ieliti e in altre infezioni dell~ ·ossa, la pe·n i·cillina, in ·p resenza di sequ:e~tri v di altre sfavorevoli con·d;zioni, non può so.s.t~tuire l'inte·r vento chirurigico ma ne costituis~ un ' ubile co adiuvante. Se si paragonano i risultati ottenuti nella cura della osteomielite acu1t.a ematogena da McKeo,vn (1943) con la cura ·Chirurgica associata ai sulfatiazolici, c·on i risul1tati di Rob·eTtson (cu1--a chirurgi·c a asso.ci.ata a tra1ttamento co'n penicillina), si osserva che quest'ultima rende a11cora più b·r eve il ·d·e corso della malautia. Un caso assai brillante e dimostra1tivo nel quale la guarig ione si ottenn e con la sola penicillina, senza intervento, è descri1tto da Ro· h.ertson: « R . P. maschio, anni 12. Osteomielite acuita del t erzo superiore dell'omero d'estro, del terzo inferiore del femore bilateralmente. Stafilococco aureo nella brodo-cultura 1
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SEZIONE PRATICA
e nel pus di un accesso superf.i ciale. Estremamemte grave. IBro·n copolmonite. Il dolore non era local.izzato nelle zone di c ui sop1"a ma diffuso e associaito ad infiltrazione , dolo re e rigidità deìle articolazioni vicin e. U·n ascrsso superficiale dell'avan1braccio .si apre spontan eam e111le. Non essend·o· le l esioni a·b ·b as tanza localizzate, 11on si procede a ll'i11tervento· ~ il 11sziente 'iene tra1ttato con peni·cillina, prima p er vri1a end1ove11osa, poi p er tra.s.fusione. intramuscolarer cc goccia a g occia ». Quanti•tà totale son111tinistrata 761.250 unità in 10 gio·r ni. Co1m plella guari1gione in 60 giorni ». Negli e1m1p6emi .è possibli le steri'l.izza1,.e in pochi g"iorni l ' essudato iniettando d~rettame n11e n ella cavità pleurica, d oPo aspirazione d ell;essudato, 30.000..14:0.000 unità di pe:i1icilliina ur1a o clu0 volte al giorn·o a 5eco,n da della se.de e del 1tipo dell'in,fezio•ne e der nume ro dei ger·1ni . Non si possono in1pie1gare le irrigaiiioni e i lavaggi ·della cavità ·giacch •è, co n1e. ho già d'etto, l•a penicillina deve rimanare d•i,rer se ore a .conrlatto con ~ germi p er ese·rc~tare la sua az1o·n e. Per la cur a deigli empiemi (fil~afilococci si , j)n eumo·c occica, streptoco1ccici), l'uso local e d ella i)enicillina è indispen<::ab,il~ .giacc'.h1è con le so·l e i11iezioni endovenose o endo.m uscolari i1on si riesce a steriilizz·a r·e l 'essuda1to, ·pileurìco . 2) Infezioni pneumoco1cciC'he. Tillet e Keefer riportano una statistica di 76 ·casi trattati. Essi ebbero 45 .g·uarig ioDJi. o n1igliora1men"ti .e 29 decessi: i11 2 casi no1n fu csserv.ato al cun e ffetto. . econdo alcu;ni p.erò nelle poln1oniti i sulfa11tidici dareb b ero ·r isulitiatì miglriori che la pe11icillin.a; questa in ogni modo p ctrà esseife t1 sa ta n ei casi di sulfonami do-resist enza o di intolleranza . Nello . :p ol1no·n iti si wm111inistrano da 60.000 a 90.0QO unità al 1giorno p er via end1ovenos.c'"\ _pier un p crjo·do 1di 1tre a sette giorni. 3? I njezioni streptococciohoe. Nella end1ocarclite subacuta la penicillina· no•n ha dato buoni tisultati; ·evidentem ente son·o in ·gioco, g li Site.si fal'tori ch e rendono nulla in •queste form e l,azione degli alt1i cl1emiotcrapici. Nelle altre 1nfezio11i strep1tococcich es i ottengono inv.e ce ri uJtati eccelleD'ti (è noto ch e in ' 'itro lo streptococco ·o•molitico è più s€1Ilsibil e dello silafilococco· aureo all'azione della ·penicillina ) : su 23 ca .. i trattati dal Keefer vi furono il 56 % dì g u a ri·gio1li o di notevoli m~glioramen1ti , il 30 % ùi dece.... i; nel 14 % dei casi la penicilli11a no11 diede al cu11 effetto. 4) l njczion'i gori-ococcich.e. K eefer ·ed i su oi defi11i.. , cono « extraordinaril y c0llaborato1·i gocd » i risul1tati 0 1ltenuti n-ella cura di queste infezio11i . ~Ial1on cy dell'U·.S. Publi c Ilealtl1 ervice l1a curato 129 ca _i di infezioni gono1
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cocciche sulfo11am ido-resiste·n ti; dopo t1n periodo oscillante1 tra 9 ei 48 ore, 125 casi er an·o clinicamente guariti e ba1lteriologicam-en1te neg<., btvi in s~auito a somministrazione di 100.000-160.000 unjtàJ Alla Clinica Maya, 11el Minne ota, furono trat1tati 1Lre casi d 1i .gonorrea sulfonamid·o-r ef-istente; tlo1po sole 17 ore.. i pazienti e rano clinicam ente guariti ed i l gonococco scomparso d all 'essudatol È il caso di chiede rsi se, con ar1ni così .p oitenti, l'1umani1tà Jlon po ... sa un 1giorn·o· liberarsi compl etamente da questa n1alattia. l Nei casi di gonorrea sulfonamido-resistente si consiglia di somministrar e 10.000 unità di penicillina ogni ltl"e ore, J)er ' 'ia en_d oi\·enosa o •endoIIllll•s colare, per 12 d·osi; oppure 20.000 unità ogni lf,r e ora per . d'osi. 5) lnfczi.<)11.i m.eni•ngococoiclie e m erii1igi ti da a.ltriJ germi. 11 n1eningococco è assai sen sibile in vitro all'azion e della pe11icillina; nella i11 eningitc• cerebro- s1pinale epidemica si son o ottenuti soddi ... f<:icenti risul1tati; non ~ suffi cie111t~ IJerò la so1111l1inis.trazione del medicamento }Jer via pare11teraie· giacchiè Ra.1 nmelka1np e K eefer h anno din1ostrato che la ·peni cillina no11 pa s . . a dalla co rrente sanguig11a n egli s!pazi su·biaracnoidei se non in quan1tità ttrascu.r abile-. :t necessario p ertanto assoc iare alla via parenterale la via endorachidea, i·ni~ttando· ne·l Tacl1id~· o nella cisterna 10.000 u·11ità (nella c o11cen trazione di 1000 unità jper. cc.) 11na 'O <l'ue vol!te a.l 1dì a seco.n da dùlla gravità del c aso, in m o·do da ot tener e nel liquor la necessaria concentrazione del medicame nto • Il tratta111e11to della 111eningite richiede però ulteriori studi ed iè a!LtuaJ.men·te an cora srib-iudice; in ogni 1modo i risu.Itati ch e si ottengono con i sulfonan1idici sono· così brilla n1ti ch e la penicillina: <lovrà essere u ~ ata i:>er: queste formo solo i11 casi particolari. 6) 1n, dermatologia la ,p enicillina si u sa 1)cr applicazione locale sQltto forma di un1guento conten.ente JO<) unità ]Je r grammo. Nella sicosi clftlla barba si so110 a' uti ri ultati inroraggianli ; nella cura dell'i111f">etigo invece i ri suJtaiti so·n o sta1Li se1npre b rillanti e defi11iti' j . L'eczen1a non risente del trattamento a i11eno cl1e IlOn ia i•n11>oti e-rin izzato, n el qual ca~o 5i rie::::ce con la r~ ni cillina a dominare l' elen1ento i11feLti Yc . . ella cura d elle 01titi e. terne i risultati i1011 _ano sln Li faYorevoli g iaccl1 è tr<l Lk1::;i quasi _en1 prt't di infezioni da flor a b a t1terica 111i -1{ , una 1)aflle clclla qu al e \O~ti tuit a da g er111i re~ i ... te1lti alla peni iJlina. ì\"ç1le foru11colc i qu c ... ta 11 0 11 e111b1a a' er e effetto <::H lla erolu1ion e del _in ~o lo fo runcolo ; è 1n·o}),a])i] e 1.>erò cl10 rie~ a i1elle indrosadeniti d ell'ascell( a fer111are la .. erie dell e r ecidiYe . 1
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[ANNO LI, NUl\C. 2'7-31 ]
« IL POLICLINICO »
7) In, ocu1li;stica la penicillina è stata adope- selezionare, classificare qu·e ste sostanze, giudirata 1~r la oura di iriti, iri·d·ocicliti, blefariti car.e delle loro tossicità, speri1mentarne ~ven co·n applicazioni locali. I ris ulit ati sono stati tualn1ente l'efficacia nelle vari e rm alattie da ottimi n ei .casi, a . dir il V·Cro non troppo nu- inf'ezione. m er osi, tratJtati e lasciano pensare che probaIn conclusione , la penicillina, migliorando bilmente la penicillina agisca attraversando la i1otevolmen1te la prognosi di infezioni ·p rim·a cornea. .S ia n ella cura delle . .congil1tiviti che .ad esiito quasi costantemente infarusto; permeti11 quella d elle blefariti è l'.>referibile u sare il tendo di cuTaTe stati infettivi :resistenti ai sulsale sod'ico ·di penicillina sciolto in soluzione fo!Damidi·c i; coadiuvan·do efficacemente in di clo·ruro so1dico· (500 unità per oc.) piu1tto·s to n1olte infezioni chirurgiche l'opera del chiruroc.he il sale di calcio sciolto in acqua che deter- .go, costituiisce. un reale e n 01tevole progresso m ina. sta1ti irri.tat~vi. . <lella cheim.ioterapia, .sopratJLutto se si tien co·n to 1 · 8) Nella actinomicosi i risultati sono assai dei fatto ch e la -s ua scoperta è recente, che variabili; c iò dipende d·a l fatto ch e la s~nsibi nuove a1pplicazioni vengono continua·m ente lità alla ~·I}.icillina , varia assai 1da stipite a sti- · sperimentate 1e che risulta1ti terapeutici ancora pite di Aotynomices n. migliori sono da attendersi col perfezionarsi 9) Altre malattie da infezione~ nelle qu·a li la dei procedim enti di purj.fi cazione d el medicap enicillina è staita uisat a con gr~n·de ·successo rl1ent·o1. Si aggiunga. a tali vantaggi la nessuna 8on0 il carbon ohio e la cancrena gassosa. Nelle tossicità di esso : la ~olleranza dell'organismo t1stio·n i l'uso locale {3d endovenoso del 1medica - per la penicillina ·~ perfetta; i lievi e rarissimi meinto g iova ad in1pedire la infezione d1elle inconvenienti se.gn·ala1ti: brividi e 1feb·b re, oeregioni ustiona1te. falea , Tossore del volto ed ort·icaria sono do-, . Le ·d osi .che ho so·pra ripor,tate per la cura vuti .ad insufficiente p1urificazione della penidei ' 'ari stati morbosi sono quelle raccoma·n r illina ·e cesseranno ·di verificarsi col perfeziodate dal Consiglio Nazionale d·elle Ricerche narsi della tecnica. degli Stati U n~~i - .Divisione delle Scienze L'unico vero inco•nveni en1te ·d'el nuovo ch eMedich è - C·o·m itato d·ella Chemio·t erapia . Si mio·t erapico .è co,s titu i.to ld alla diffioolità ,di comJ_Jrende ch e esse saranno modificate di vol- produ~ione che ·porrta con s~ l 'alto c·osto e la ta in volta a secon·d.a dalla ·g ravità d el caso, scarsa disponibilità di esso. Attualr11en1te le dell 'eiLà del i;>aztel)te e.cc. P.er <Yltenere i mi- ricl1ies1te del solo esercito americano sono su· gliori risult.a ti è di gra·n de 1·m portanza t.e n er ]1erio,r i alla qu•antità· ·p rod·otta, benchè 16 1Case sempre present~ cl1e l'intervento tera1)cutico far:maceuticl11e si siano attrezzate }Joer la pirodudeve essere ,per qu.an1Lo possibile 1preco c~, che zjon e; è lecito pertanto 1prevedere che le popole dosi. devo·n o esse1:e g'enerose ·e son11ministr·a - lazioni civili, spacia1menite qu·clle europee, non 1'1~ a distanze l'avvicinate o·n de il gerime sia tepotranno purtro·ppo' giovar si della 1~nicil~ina nuto .co·n tin,uamen te -0 per dive1'Se ore sotto se -n on a guerra finita. l' azione ·della peni·cilli·na. In. seg·uito alla scoperta di que.sta, &i iniziaroRIASSUNTO. 110 num·eruse ricerch e direble ad isolare da altri In bre,re rassegna sinteti·ca, veng·ono eS.J)OSJti funghi o da battteri sostanze aventi una even tuale azione battericida: Dubos e Ho1tchkiss i caratJteri chimi.ci, le in·dicazioni, le controinisolarono dal BacilluiS hrevis la tiro:t ricina (gro- dicazioni, le a·pplicazioni terapeutiche di ll1n n1icidina e tirocidina); W aks111an O't te·n ne. la 1tuov101 ·ch emio-ter a.p ico, la penicillina, la cui a(;tino1nicina A ~ !B dall'Actynon1i·ces a n1tibio- scoperta r appr esenta un ul1teriore re notevole •Licus.; Gardner ·e Ch ain iso·l·arono la ·p roactino- J..1·r og r esso· della terapi~ delle :n1alatltiei da infe. rnicina e tro,raro.n·o·, che su 52 actinomice·t ì zio.n e. saprofit~ 10 possedevaPo in sommo grado proBIBLIOGRAFIA. fl-l'Ì~ tà baittei::iostatiche sui cocchi Gra m-po·si 1) FLEì\fINC. Bril. Nfc(l. J . Exper. Path. , 10, 226, tivi. Molte di q1ueste sostanze però, pur ave·n do 1529. un n otevol e potere battericida, non possono es2) FLonEY e collaboratori. lbid., "23, 103, 120, sere u sa1te in terapia percb-è tossiche (uccidono 1942. 1 i] . topo e f.ern1ano i :m ov i1rtenti dei leucoci t!Ì 3) GARDNER e CHAIN. Ibid., 123. dopo t&oli pochi minuti). tDi alcune di esse si 4) CHAIN, FLOREY e J ENNrNcs. lbicl ., 202. 5) Tran·s. an(l. St1iòies Coli. l)h ) . ~hHaclel, 10 conosca già la costituzion e chimica : si sa tper novembre 1942. esempio ch e la gr an1icidina è un polipeptide 6) P1·oc. ~layo Clin ., 17, 1942. complesso; essa ,è stata cristallizzata. 7) RICHARDS· J .A .M.A. 122, 235, ] 943. Come si ved'e, un nuo,ro in1n1en·so campo di 81 KEEFEn , BL.\CK, °.rVIARSHALL e LoCK\YOOD· J .A.M.A. 122, 12'17' 1943. ricerch-0 si è ·apeI1to agli s1tudiosi per isolare, 1
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grandi stabilirne nt.i, n1 ostrano qua e là diret0RR-EwNINS, e SANDERS . Lancet, 2, 226, 1940. ti\·€' s1)crim entali di valore · cien•li fi co , la mas10) Honsv, MAYER e CHAFFEE. Proc. Soc. Ex1ler. tiDterapia, n ota ad Arislolile e le cui controDiol. and Med. 50, 277, 1942. ir1dicazioni erano g·ià dettate da Celso, ~ per 11 1 H OBBY, ~IAYER E CHAFF. lbid ., 50, 281, 1&'42. 12 1 'l'ILLET. Citato· da KEEFER. lo più nelle mani di i11com peit·enti o in qt1elle 1:31 RAl\c~rELKAMP E KEE1~ER. J. Clin. Investigalion, rr1iracolistich e di l)Ocl.ii. ini ziati a.ll e- manovro 2'2, 425, 1943. 1>iù strane: pe·r i l r esto della tera1)ia fisica 14.1 M AHONEY. Citato da KEEFER. i10 11 sia1110 in condizioni in ol to diver se da 151 t\BRARA l\I, CARDNER, CHAIN' H EATTEY ' lENNIIlGES e Fr.,onEY. Lan cet, 2, 177. quar1do il nostro AlJJa11ese (11919) an1moniva 16 1 FLEl\11'11NG . .T. :P ath. Bact ., 3:3, 831, 1932. clic cc il ,·alo re terapeutico degl i agenti fisici 17 J F!4El\IMING ìvl. F. e Fr.oREY H. 'V. Lanrel I, 73, no11 1)oolrà e&sere raggiunto fin tanto ch e1 nelle. 1943. 1 FLOREY ~1. F. e v';JL'L1A~1 s. Lanrct I. 73, ·1944. ·eniveir ità non si insegn er a11nc i J)rin cipi ba19 Report War Office and Me1dinal Resear ch Coun_ silari su cui si fond ano l 'az ion e e l'uso di cil con cer 11ing u se of penicillin in 'var cc1,Li stimoli, fincl1è l 'inseign~mento di que\YOt111ds. War Offi ce,' 1943. sta branca non farà parte della cultura gene2-01 1 'o<::.\ NTI N's e O ' i\E1L.. Surg. , Gy n ec., Obst ., 73, 281, 1941. r~lc del m edico 1e; non troYçrà n ei giovani i 21 J l\l(o n GAN, Cnn1 sT1 E e RoxBl T~GH.. Bril. ì\ilecl. J., 1bori 11ecessari a diffonderne l'uso e a curarcul 515, 1944. n e l 'ap1)licazione scien Lifica ». Conseguenza di 22 1 L .\WRENCE e GA.nnon. Ibid ., 52·9 . 2:\) Roxsuncn I. A., CHn1snE e R oxBURH A. C. qucs1t10 stato di cosei è la •g rande dirfficoltà d1i Ibid . 524 . . ' orga nizzare r.eparti di elet1 rologia e terapia fi2-! , BAHRON e MANSFlE'LD . lbjcl. 521. si ca quando si det.ern1ina110 quelle speciali con 2:>1 \ifc.K r:o,vN. Brit . J. ·Surg., 31, 13, 1943. tingen ze ch e ne richiedono un g·rande impie26 R oBEnTsON. Bril. ~Iecl. J ., 519., 1944. 27 ~fO\VLEl\1:. lbid. , 517. go, sopratutto per la n1an canza cli 'per onale specializzato sia m edico· cl1e di assi s1 l·en z~ : » nel RESOCOHT• CLINICO.STATISTICI l u11 0 e l'altro de,·ono essei~e cc soecialisti • senso ' 'er o della i)ar ola ·&e si ,·uole togliere OSPEDALE M11,JTARE DEI. CEr.10 qu el sisten1.a di cc approssi1nazione » cl1e domidiretto dal Colonnello Medico nR per lo :più in tal ge.nere di terapia. A Roma Dott. PASQUALINO S..\.NTOLI. tale- organizzazione ò stata faYori1ta da un nuI l reparto di Elettrologia e Terapia fisica clL'O d1i I11fer1n iere Volonl ari e dell a Crocei Rossa c,h c a' evano seguito il corso di specializdell' 0 3pedale Militare del Celio 1azione da n1e tenuto n ella R. Clinica NeuTopProf. :f RANCEsco SABATuccr, Diretitore t-icl1ia1lri ca di Roma e cl1e avevano acquistato Te11cntc C:olonn ello ivi ed jco lar ga JJratica nelJ.a stessa Clinica e nell' Ambu · ] ,a Direzione Generale di Sa11itù Militare , latorio di S. Camilla. Nella prolusione a quel co1t lo scindere, n ell .Ospedale del Celio in Ro- i1rim,o corso (193'1 -1932), io notavo, edotto di Jtt<• , il sorvizio radiologico da quello di Eleitc1uanto era avvenuto per le ste "' e r~gion i dutr·ologia e T er a1)ia ·F i ica, ha i)rcso un.a giusta' ra11t.e la gr ande guerra, che la buona ' 'olonità rosizione, dal punto d~ vista scien•t.ifico e pra- dal Sa;rr1aritano, se aveYa condotto sch iere di tico , di fronte .a un problema ch e vi,re ancora bra\'e infermiere fin o nrs-li os:pedalet.ti più i1c]ln incertezza di un illogico connubio in avanzati , si era ar1~e~tata ~ ulla . . oglia cli quelle q U i) ~j tu Lite le nostre Clini che cd Osped'a li. La sale ove si cercava, cl1i n e le ferite anguirndiologia si è in talla la so,1 ran ~ nei Gabinetti nn.i11ti, di correggere i difetti di •1)o ~ i zion e, le tl i 1'orapia Fisica e ciò er a ben natt1rale dato retrazioni cicatriziali, la ri.gidità le contratcltt\ i rnedi ci ch e per secoli si er an-0 dovuti ac- t11ro, E cer cavo d imostrarc ch e è graYe errore C<lll lc11.1are di ap1)rofondire lo . . t udio delle m a- no·.o insegnare con n1etodo lc.1. terapia iisica l)Crlatl ie clo1)0 la n1orte del J>azien•le , b anno dedi- cl1è questa, co1ne quaìu11que branca della ~ ~ • calo ll1lt.a la loro alltività alla nuova 1lecnica r apia , non può avere cl1e l1Ua base, la fisioche pern1ette,·a <li di Linguere 1'organo sano Jk'ltol~g·ia. llna ~ola ragione. l 'e5atta indicada quello 111ala·l·O nella stessa espre$s ion e d'ella z!cne, una solt\ guida, la 11erfezione delJa su,\ YÌltalità. Purtro1)po i pro,genitori dell'elettrcnica. troterapia sono i « n1esmeri ti n e gli elettr o* •t.er.apis.ti a·])paiono a11cl1e og·gi. nonostante le ** scopert p ipiù recen1ti, come i cultori n1eno diIlo segui•lo con1c idea fonda1n r ntalc di orEiin lcreis . . ati della cof:1 delta « psi roterapia ar- ga ni7zazione del Reparto il co ncetto cl1 'esso potcs. e corrispondere al funzionan1en to "ia in 111ata n. . ~e l 'idrotcra1)ia e la lu•lotcra1)ia pt1r indu- te1u110 tli pace cl1e in tempo di guerr, : .. e quindi. in quest'ul lin1a cYcnirn7a , ci si dove· t ri ,,lizz<'\le, per nece sit à cli n1ezzi, in pochi !t) CHAIN,
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HEA1.LEY, JENN ITIGS,
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va i1revalente111ent.e occupare d ella patologia d'e ll 'ap·p arato 1notore, nella ·&ua par.te ossea, artie,olare, r11uscolare, nervosa, non si doveva !trascurare q11anto può esser e u1 ~ile alla terapia clei vari organi e sistemi . Non tutti i mezzi fisièi e·r a ipossihile raccogliere tfleill 'ambiente del qualei si di&po1neva. e così l'idr.o t erapia. specializz,a ta ,e la lutatera:pii a n on trovarono· ra1gione d ' i11 stallazionei tenuto· ancl1e conibo· che la Sa11ità l\filitare 11a a sua dispos izione s.tabilim en1ti tern1alii o·ve la ·n.atura del nostro suolo offre n1ezzi di ie·ffica cia non paragonabile. Sopratutto si ~ con sideraito· il fatto1 che l 'O~pedale ·d el Celio no·n doveva rappresentare un ricovero per storpi nei lunghi mesi eh~ intercorrono fra il ricupeiro 'totale o parziale e l 'avvian11e nto al la,1oro. Il n-0stro. r eAélr1to ha semp r e ag ito in funzion e d ella cura chirurgica, in stretta collaborazion.e con il chirurgo guneral~ e co ii 11 · net1rochirur1go· in special 111odo, sia dal punto di vista d~agnos1 tico che teTa peuitic·o . Da uri.a parte ·quindi ci siamo· attrezzati in rr1odo 1 C0 11n1pl~to· 'J-)er ~'·esame rn.e;uroel el'l1ro logico , dall ail tra ab·b ian10 raccolto· i n1.ezzì-S1timolo·, massa·gigio, el€ttricità, energia foto-at1tinica 1 ch e fo·ssero più utili al mi.g lio ran1ento degli es.i ti. Ifo· avuto più volte occa sione di lamen•tare c;l1e. lo studio €tlettrologico delle lesioni d ei n ervi pè rife rici è troppo spesso rimandato a qua n·do il tempo trascorso fa perdere la sper an za d el ripris tino spon1taneo o si continua a usare i m ezzi fisici più svariati là doy-e una ir1terruzion e .anator11ica . no11 può dare alcuna s11e:r anza di successo. L 'astensionis1110 cl1irur .. g L.: o l)UÒ in alcuni neu~olesi rperiferici e·ss~r~ una necessità ma non gi11stifica un astension·isrr10 diagno tic-0 ch·e i1n cide s1empre sugli esiti fu 1l t1ri della l esione. La fe ri1ta in atto , settica o a settica, le . lesioni ossee no·n consolidate , le lesioni Yasali , gli edemi , non costitu isco·no serio ostacolo .allo s tudio eleittrolog ico ·di orientan1ento: è questione di tecnica, di <:..speri enza , e di asepsi cl1e no·n deve essere sco11osciuta ne1nm-eno al n eurolog o. Abhian10 ~em 1 pre cer cato di ·d are al chirur.g o la prova esatita d·e lla· in1terruzione delle radici o di un n ervo n·1,a, no·n ci sian1·0 i11ai ·pentiti d1i av~r co11sig liato l ' in terve·n to esplorativo quando la difficoltà diag11os tica f1·a in1terruzion e. funzionale e in1t.erruzione anaton1ir a non era risolta dalle, n ostre ricer ch e. A questo soopo abbiamo cer cato di facilitare l'opera del valoroso n eur orh irurgo d el nostro os pedale - proif. Chiasseri ni - a n ch e in canìera 011era1toria per giudicare a ci elo scoperto d e]] ' interruzione ana1
ton1ica o meno. Questa diffir ol•Là diaignostica, serr1pre grande per il n e·u roelettroloig o, diviene ~ssillo per il chirurg o, quando, all'interve-ntc , non si ìtrova di fronte a due n1onconi d'i s tanziati ma .ad un neuroma che sembra r a·p presen•tare la continuità del nervo. Il prof. Chiasserini già da 1nolti anni usa, a in questi casi la s.timolazion e d el nervo .a, cielo sco.p erto e giusil a~r1ente n e a\r·e.v a dimostrato l 'im.p orta ne:.a. Io, no,n ho fat•t.o ch·e rendere tale tecnica più agevole a più es~tt.a approntando· un appa1·eccJ1io e u•n el~ttrod o adaitto· che ho · avuto o·ccasion e di illus~rare in altro lavoro: si ovvia cos) acl alcw1i incon,1enie.nti in gran parta esag erati. n1ossi da certi autori al n1etodo della s:ti1r1olazion e diretta. La llr esen za d el n euro~ let•t rologo in camera O]Je ra toria si dimostra ,·eramenta u1tile al chiru1 g o e I)ÌÙ volte. ci siamo convinti che i ri.. u_lt.a tj d ei d1ue esan1i , a cielo coperito e scoJJi€l' t·o, non sen1·pre coin cidono , rendendo nece~saria l1na diver sa d rcisione fra neurolisi e neurorafia . 1
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elettrologico n1ilitare è quello che tprovien~ dai reparti di osservazione che doma•n,dano al neuroele1ttrolo1g o l'at1tendib ilità o n1eno di alcune n·e vralg ie-nevriti. Que.s to problen1a di c ui 11ell 'altra guerra clovemmo riconoscere la g rave d'i fficoltà ~ tor11ato sul tapperto più a ssillante cl1e mai:: nel :nostro r ep:alito abbia1no esa111ì11ato1 quotidia11ame·n te dalle· ·d ieci alle ' '·fnl i isr.hialgie, così <letite .allegaite, oltre a nevralgie n1en o fre1quen1ti. Come osser,'aYa Mingazzini il 1p robla1na è di ardua &oluzionp non n·ei sim.u latori, rari e fa cil11te·nte s111asth erabili , ma nei perseveratori cl1'e trovano a1)po,g·gio alla denunciata nevrite nelle asimn1 etrie dei riflessi o nei · disturbi di eccita})ili1Là rl e!t tri r a cl1e possono perdurare a lung·o ancl1e .a guarigio ne clinica della n1a] a1t1tia. P er quanto, il r eparto elettrol o·g·ico· !3Ìa ~ tat o fornito d'i u·n ·b uon apparecchio di C·r ona ssia p er lo studiq d1ell' ecci'tabilità elet1lrica neu_ro-111usco1lare, non solo 'i n· funzi one della i111tensità n1a d.el t·en1po1 di stin1olo, è n ecessario riconosce re che tale metodo oltrB al ·g·tande tempo cl1e ri chied e - inoonvenie·n t.e nor1 1~.ra scurabilc quando &i abbiano da ' edere o·g ni gior110 par·e ccl1i e diecine di ammalati è bein ìungi dal risolYere, con un solo esan1e, se la n eYralgia -n evrite sia jn a1tto o meno. Ciò che ci è a1Jpa1·so fondam entale è che l'esam• elettrologi co de' e essere preced1uto da un com1
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Aucor1zzaz1one R. Prefettura di Milano .. D. N. •
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pleto e minuzioso esan1e neurologico essendo assurdo •praticare la stimo.Jazione neurom1uscolare prescindendo dalla sindrome clinica come si esamina un escreato in labo ratorio. La diagnosi non può essere ch·ei ·n euro ele1ttrologica come chi lai compie non può -essere che un r1euroalettrologo e il concetto medico legale deve sca•turire dai due esami praticati dalla stessa persona: ciò n on togli~ ai co1mipon1e nti delle commissioni ·di acce:rttamento di controllare i nostri repe-rti e di praitd'ere il provYedimein to secondo il loro punto di visita. Per quanto rigu~rcla la più com·u n.e ·d elle !Ilevalgie, la sciatica, abbiamo istittuito, in base a l grande ma~eriale a n ostra disposizio,n e, un·a sisoon1a1~ica revisione dei pioco li segni elettrologici della sciatica ·che in Italia furono· studiati accurattamente da Ne.r i: di ciò sarà r eso conto in altra pubblicazio·ne. 1
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IJer qua11 to riguarda le dir et tive generali di f!siolterapia ci si può fa·r e un'idea d 1ell 'orga1nizzazione del reparto 1prend·eindo in· esame la pianta della fig. n. I. La divisio~e in pfccole sezio ni è una necessità d'impiego sia p1e r il macchinario sia per iJ personale di as&istenza n1a abbi.amo rifuggito dal creare ambienti .comp1'e tamente chiusi in mo do che i dirigen•ti potessero sorv~gliare con maggior facili;tà quanto avveniva in ogni sezione. I.,a gr:ande niaggioranza dei malati d el 'nostro reparto· è costituita d ai ·n eurolesi periferici, in evidente rapporto con l 'instituzione de1 1Cen1tro chi·r uxgico· per n.euroles.i, ·ed1 è quindi di questi che intendiamo sopratutto ri'ferire. D'accordo con il prof. Chiasserini abbiamo sen1pre cercato' d'isti•tuire la te·r apia il più precocemente possibile, rispetto all 'interven·to subìto, e da ciò non a b1b ian1.o mai avuto a lcu11 inconveniente. Per la scelta dei mezzi fisici du,e sono i cri1teri fondam entali: studio detta:gliaito del singolo, caso, associazione di pitì n1 ezzi nello stesso paziente. Si ve de ancora una pratica del tutto illogica di affidare og11i esi1to, quaunque esso sia, d'a alcuni , al solo fornetlto alla Bier e al massaggio, da altri , al la corrente galvanica usata più o m eno a proposito eccitando1 gonisti e antago·n isti , muscoli sani e muscoli paretici, con inltensità ~ tecnica altrettanto sommaria quanto uniforme. Non si co11sidera affatto il punto di vistta fondamenrtale che la terapia fisic<i ha sopratutto il valore di uno stimolo che de,re essere adeguato caso per caso a ciò che si deve ottenere e alle condizioni ch e lo rendon o utile
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« IL POLICLINICO »
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• o dannoso. In effetti la lterap.ia iperen1izzante, con sorgente di ~lor.e di varia sp~cie, è quella che meglio, provvieda a ma·ntenere il trofismo degli arti offesi, ma questa va sC elta· va.i~ per volta còn disceirnimenlto e va estesa a tutto l'arto. perchè -. come ammo:nisce Fischgold1 - ~utto .l'a-rto è malato qua,,n do· iè leso· uno dei suoi nervi principali e la lesione di un tro·n co nervoso realizza sempre un perturbamen1to nell'i•1inervazione vegettativa che soirpassa lar1
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[ANN4
Ll,
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tis·pasilica. Trova l 'indicazione ove esistano cicatrici imh·riglianti e dolorose, essudati profondi, esi1ti di suppurazioni.· L'ultravio1•etto, uni1 o o no alla gan1ma termo.Juminosa dell°' spett.ro, ci ha d·a to no~evoli risultati per accelera:ra la conso1idazione d'ella fra1ttu1re, per guarire piaghe secernenti, seni fistolosi, d ecubiti, ~cc. L'elettrotera•pia p ropriamentte detta, n·e lla sua mo.dalità più co111une di applicazio·n e gal1
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2. -
L'Ingresso al Reparto •
gamente il territo.rio .del nervo f·e·r ito . Per co.rreggere le. rigidità ossee, le pseudo1 anchilosi, · gl~ esiti ·d i fu-atJtur.a1, il fornetto, alla fBier o il haigno di luce localizza1to1so·n o certamente preziosi l 'ilperemia che S1j) ottiene con la fototerapia infrarossa ·co·n lun·ghezza ·d 'o1n da in•tor.n o alle 7000 U .A. (u1n ità An:gstro·m ) è di gran lunga più in~eressi&l!lte. L'in.fraro sso ha un notevo•le po1tere di penetrazione, produce una intensa Va60 dilatazio·n e superficiale e profonda, ha una spiccata azio n·e analgesi~J e a·n -
ma
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vanica, è · secondo il nositro modo di v~dere, la. più delicata delle cure se se n1ei vogliono trarre be11èfici e1f~etti. Non ~ malie qui ricordare che gli effetti biologici ·della co·r roote galvanica sono ··diversi a seconda che noi co nsideriamo una corrente i·n trodo tta· nell 'o.r ganismo lenltamenit.e, fino a raggiun,gere una i:µtensità che rima·n e poi cositiante (corrente ·g·a lvanica a stato cost'anlte) da quando la · co,r·r ente si fa agire raggiungendo bruscamente l 'i111tensntà v-0lu1ta per ritdiscen1
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SEZIONE PRATICA
d ere ipoi con pari celerità (,corrente galvanica a 1.Stato v·ariabil~): nèl primo ·ca·s o r ealizziamo ·SOJJr.atutto r un'azione elettrolitica nel secondo un ' azior1e stimol.arute. Se poi im1b eviamoj uno d'egli elettrodi (positiv.o o negativo a seco·n da della sostainza) co n ùn1 m~dicamen1 to1 e facciamo. agire un·a coTTente allo sta~o costante realizziamo una introduzione eletitrolitica dit quello (ionoJoresi). . Sinteltizza,n·do le direttive seguita nel no&tro re p~rto, accennerò ·c he ci siamo, sem.pre gio'Valti del ·ba~no caldo· 1galvanico quando· si voleva agire su tutto l 'arto a sco·p o antalgico 1
quanto riguarda' la sede co,m e l'intensità dello s timolo .da aJ?plicare. • 1 Basta infatti pensare ch e u·n a d'etermina1ta intensità, insufficiente a stimolare il g ruppo mut&coJ.are pareitico? può s timolare·, rper diffusio·n e, .m .u sdoli vari vit iniori1 e condu·r re a risultati ·diametralmen1te opposti a qu•e1lli ch e si vog1iono ottenere. Così pure voler provocare ad ogni ·co5to, co·n s timo li · e lettrici , la contraziorie dei muscoli 1pa ralizza1ti , a l fine di m an· teniere. il tro1.fismo' e una ' c erta attività funzionale, ·è un co·n cetto d'el 1tutt,o teorico·, quasi sempre praticamente d.a nnoso. I n eurole&i pe1
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F1G.
3. -
Radiazioni infrarosse, termoluminose, ultraviolette •
e eutrofico·: nel primo caso il polo· ip ositivo era nell'acqua e il nega Livo al dorso o n·ella r egione, glutea , a seconda che si 1t1ralttava d·e l1' arto superi-0re o dell'inferiore, nel secondo si poneva n ell'acqua -il polo •negativo. Il bagno ga lvaniQo· posi~ivo ci h a ·p ure c orris.posto qualc h e volta n e-i dolori a tipo causalgico ma: I 'intervento sul simpa1tico (ganglieotomia) costituisce in t.ale sindrom e l 1indicazione m~gliore e più i'.apidamente risolutiva. Per quanto riguarda la cura dei naurol€si periferici, nei quali la lesione sia a carico di uno solo dei nervi o di due, o più ancora nelle l~ ioni dissociate di un solo nervo·, dobbiamo far notare che D€ssuna cura elettrica può presc inder~ dall'esame elettrodiagnostico sia per 1
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riferici che cadder o sotto la n-ostr a osservazione presentavano pe1' 10 più una re·a zione degenerativa cornpleta, con· ipoeccitabilità g rave anche alla galvanica, con formula di contrazione invertita, contrazioni a&sai lente e r eazione a -d istanza di Ghilarducci. Stin1·olare in questi casi è impossibile o danrtoso perchè n ecessitano tali in•ten sità ch e lo ~timolo si diffonde ai m .u scoli vicinio ri. Co5ì ·v ure quando un muscolo si contrae con g r ande lentezza allo stimolo galvanioo, r eal izzando la classica reazion e di Remack, ~ sempre un muscolo profondamente alterato e, a n che qui, voler raggiungere ad' ogni costo la soglia di cont r4'\zione equiva le a determinare con g rande rapid1tà la curva della fatica. Per queste ra1
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IL POLJCLINICO
gioni, in ca.si del geneTe, abb·i~111·0 sem·p re preferito l'azione biol ogica della polarità e l'azione e.Jettrolitica tralasr.iando gli effetti eccitanti della c hiusura ed a_p€I'ltura del circuito. A scopi eutrofici in ques•te evenie11ze abbiamo sen11)re preferito l'uso del calore, sotto forma di forne t1o al la Bier o l~ fotOILerapia infra, rossa. N·ei nc·urolesi periferi ci che 11.a nno g ià &ub ito interven1li di exeresi c i c~triziale, di n·e urolisi o di Tl eu·r orafia ab·bian10· usato su lar.ga scala la ionoforesi <!Ilo ioduro di potassio a•pplicat.a in sed1e di lesi one chirurgica appena guari1ta la ft rita O])eratoria. La precocità · della tera1)iil 1
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[ANNO Ll,
NUl\f.
27-311
ovatta, ·b en spesso, in1bevuto· di soluzione di ioduro di potassio al 3 % in aoqua bidistillata, per elin1inare gli ioni parassiti, è collocato in sede di ferita chirurgica. L'intensi1tà usata è d·a 3 a 7 millam,pières, la dura·t~ di ogni applicazione da 15 a 30 m', tutti i g iorni per una ventina d 1i applicazioni, p.oi &i sospende ~p , er qualche tempo per riprendere dei cic1i successivi a gio rni a·literni. Q.uando ··n el neuroleso periferico clinica ed elettro1ogia non depongo·no per l ~opportuni1tà di u1l int:e·r vento perch~ la reia.zione degenerativa ~ sola parziale e il ri1pristin.o · facilmente l)l""evedib·i le, se la· lesio·ne è .r·e cente ci atte1
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F111. 4. -
Galvanoterapia - Io11oforesi
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bn questi ca"'i deve essere la regola senza a1tte·nder<:1 deformazioni cl1e si stabilizzano rapidament€. Circa i risultaiti siamo d 'accordo con quanto in proposito ha scritto il doitt. Zancllo del cc Centro Ortopedico Vittorio Puitti » e crediamo a11cl1e noi che lo, ioduro di potassio, in•lrodot to elettrolicamenite tro,ri ra.g ione d 'impiego da una .p arte 1)er l' azio,ne ist.olitica sul tessuto cicait.riziale, e· dall 'altra attivand10 la riger1erazio·ne nervosa. Tale n'letodo noi abbian10 applicato· su larga scala·: il polo positivo è collocato al collo o ai · lon1bi , a seconda che si tratti dell' aTto supe•r iore od inferiore, e il neg.a1ti,10 · riunito a un cuscinetto di garza e
nia1no al concetto din1ostra to· dalle ricerche di Bordier e mie s-econdo le qu·a li la R. O. è da consid'erare una sindrome in evoluzione e come tale suscettibile di .essere influenzata da una teTa·p ia a·ppropriata. Qua·n to da ani;ti sost~niamo c irca l 'influenz·a delle correnti di alta frciquenza ad o·n de lungh·e. (diate·rn1ia) 6ull' ecr.itabili1tà neuromuscolare ci ha fa1tto rimanere fedeli in tali casi all 'as:so·c iazionel d ella diate:r1nia con I.a· galvanica rritm.ica tenendo sen1pre cont-0 , con l'esamie elettrodia·gnostico, della valuitazione della soglia d 1i stimolo· e non allontanadosi da tal e i11tensità. Oggi alle correniti galvanich e rit1nate sostit·u iamo util1nen1te le corren•ti modulate con l'apparecchio 1
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[ANNO
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(ANNO
Ll; NuM. 27-31]
SEZIONE PRATICA
di Kowarschik (vedi figu1~ n. 5), del qual~ matica da ~·i meitri fi·n o· a tren1la$ette .. R.ic(i)ril n0&tro reparto è stato dotato., diamo che, per le applicazio·n i locali, il proTale apparecchio fornisce una songente di cesso in·fian1ma~orio acuto o subacm.t(!)I è iJ. vero corre·n te galvanica (volendo anche faradica) beTrenO' ·n el quale le onde corte· trov·a no l'indiche per' un dispositivo di resis!,enze può essere cazione sipecifica: ~sc~ssi, :flemmoni ,. trami•ti mo·dulatta in ·nTaniera che l'intensità volu la fistolosi, oSlteomieliti prima e dopor l'interdi stimolo no·n ~ raggiunta con una chiusura vento, adeniti in· suppurazione, asc€Ssi polmoo .apertura d'el circuito che dete·r mi·n a una bru- nari~ questi SOIIlO i casi .nei quali si amo intersca con•Lrazio·n~ ma in modo lentamie.n ~e cr~ venutt.i più u1tilmente: Una granid e quanti.tà di séente e decrescente ·&e-c ondo il ritn10 più congelati in vari stadi, hanno fatito oggetto d.i adatto. no~ tre particolari cure e abhiam·o segui1t.o i Massag·gìo, mobilizzazio·11e, g·innastica pas- conoetti di Cignolini che si è occupato del prosiva e attiva con macchinario adatto· (vedi fi.J blen1a dal punto di vista scientifico e pratico. gure 5-6-7) co111ple.t a il trattamento· fisiote'r a- Il pu·nto· più delicato in fatto di Marco·n itera.1
1
1
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FIG.
5. -
Apparecchio ;per correnti modulate (in fondo alla figura)
pico di questi n1alati: su tali i)ratiche non ho nulla d·a ·d ire che non sia reso noto a tuVti nei con1 uni tra1Ltati della specialità. Senza eI1trare nella disamina .di tuitte le ma]attie n1ediche o chirurgich e che 6-0no state s.o t•loposte ai vari tra1ttan1enti fisioterapici oltre q·uello che abbiarn()'. detto fin qui - desidero segnalare che il repa.vto .è dotato di un in1pia.nto com.pletto di Marconiterapia con quat•tro ap:M·r eccbi capaci di erogare fino a 250 Watt. in un.a. lunghezza d'-Olfida di m ·e tri 6,50 per .applicazioni locali e di un ·grande apparecchio rper elettropires ia della Rangoni e Puricelli (111odello Leroix) capa<:e di erogare fino a 500 Watt con lunghezza d'onda monocro1
è sen1pI'le· il dosaggio perchè ha sa to tuttu sull'esperienza pe·r sonale in quanto se si può conoscere la potenza dell'apparecchio di cui ·i dispone, siamo an coTa ben lontani da valutare con esat tezza e fa.cilittà, la dose a~sor bita dall'organ'ismo o da u·n a parte di esso. Lei Marconi tera.p ia va considerata · come nno stimolo la cui azione è più soggetta a c:r:irteri rela1tivi che assoluti, onde una deterrli}liJlata dose, ben definiL.a dal punto di vista fisico, può riuscire minima in un caso e massima in un alltro. Ciò è manifesto specialmente ·n el sisle ma autonomo ove Cignolini ha dimostrato rl1e la Marconi•lerapia è eccitatrice o irribitrice del sin1patico e del vago, a s-econda delia1 dose }) La
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444
«
IL POL·IC'LJNICO
usa.ta, delle condizioni di ~quilibrio neurovegetativo pre1esistenite all 'a•p plicazione in un determinato or.g ana sa·no o malato. Mezzo terapeutico di notevoli possibilità la Marconi1terapi.a può riuscire inu_tile q dannosa quando il medico non sia prudente e no·n acco·l ga in sè le neoessarre1 cognizioni di fisi ca, di alettro101g ia e1 di patolo·g ia. Noi ab·Q iamo ·a vuto in . cura sop ratutlto 15li esiti dei co11gelamenti e i risul1~.qti migliori li 1
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[ANNO LI,
NUM.
27-31]
so&titutiivo della maJarioteraipia, le dosi reifratte ·e più .lieyi si avvicina.no alla 1terapia di scbok ottenu1ta con mezzi chimici o batterici. Tale tecnica che ha trovato vasto impiego n~l re1>arto da .m e dire~to nell,ai Clinica Neuropsichiatrica di Roma, specialmenite nelle sclerosi rnultiple, nelle· nevrassiti, •nelle encefali1ti, poliomjeliti acute .e nelle polinevriti, •nre:ll 'Ospedale de! Celio ·è stata utilmen1te impiegata nella scl.~rosi i11ul1tipla e con grande v.a nt;aiggio in 1
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F1G. 6. -
Fornetti alla Bier - Meccanoterapia
abbiia,mo ottenuti nelle piaghe 1torpide, 11elle nevriti che spesso vi &i associa·no e in certe mumn1ificazioni dei segn1enti degli arti. Abbiamo sen1pre adopera•t.o dosi d 1eboli, dista11ziando molto le ·piastre e talvolta abbi·amo a vuto anche buoni risul~ti associando all 'applicazione locale quella alla radice degli arti. Il nostro apparecchio ~per elebtropire&sia che può at1mentare la tempera1tura d el corpo in un uomo di taglia media fin·o .a 40° in 40 m ',•non ha potuto per o.r a avere largo impiego· !p1e rchè ilfil queis to m·omento la grande maggiaranza dei Ticovera.1ti del Celio è ra·pprooentata da feri1ti. ·se gli alti e prol.um gati riscaldamenti ottenuti con l'im1m ersione del paz.iente in un campo elettromagnetico ad al1tissima frequenza trova in dicazione nella cura <l'ella metalue, come 1
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due casi di sindrome di Guillain -Barr:è e nelle polinevriti. ..
* **
N·on è il ca&o· di ri·ferire qui partitamente dei risultaiti ottenuti 1lel Re parto !F isioterapico: essi sono strettamente lega1.ti agli intervie.n ti c.he i malati hanno subito e quindi ~ più log ico rim.an.d!are a qu·anJto il prof. Chias.5erini ha rp ubblicato recentemente' nella Sezione chirurgica d·eil cc Policlinico ». Noi abbiamo· sitrettament6 c·ollaborato sia ·d al ·P unto di visia diagnoStico che te~apeutico sopraturtto con il neurochirurgo ed è per ·q u·e sta o·pera'. di a.ffi ancame11to che non ci permettiamo di parlare · dei risulta1ti come di opera nost.ra individuale. Per la somn1a d el lavoro eseguito in· circa 1
[ANNo LI , NuM. 27-31)
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SEZIONE PRATICA
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Meccanoterapia - Ginnastica rieducativa
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F1G.
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Marconipiressia
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« IL POLI C'LTNICO »
un anito basta dare u1no sguardo alla ttabella che segue: le cifre parlano m eglio di qualunque illustrazione. L 'infilen1e d 1ell 'organizzazione del Re·p erto non sarebbe stata ,p ossibile senza la d'ilige11te coopeTazione dei rrùei assidui colla1b oratori dott. !Bollea, dott. Lici1~r.a 1 dottt. 1F iume, dott. Giudicea·n drea. Il mio ·r iconosoente ~-n ~iero è ·p articolarmenite rivo1to a loro coJffie ,-al~ infe rmi·ere v,o1ontarie della C.R.I. che lpe1· tt.ale genere di r eiparti si dim0&t·r ano asso. ·nutam en t-e ìndisp,ensa,bili. 1
lANNQ LI, N·uM. 21-31 ]
prescrizioni terapeuti~he con .la descrizione d elle i11odalità di tecnica. Segue il diario d elle c ure praticate che. viene riassun1to 6ulla base di quantto è annomto giornalmente in piccoli scl1edini che per og·ni ammalato sono aggiorna ti nelle va-rie sezioni del reparto·, con le presenze, le assenze , le eventuali osservazioni ed al·lre ·segnalazioni che ·d i volta in volta rono ·r ~gistr.ate d'a.l personale. addetlto alle cure. Così in qualsiasi 1nom.ento si ha la possibilità di controllare il numero dei malati p1resenti in og11i sezione, la ra gione della terapia, quella che seguono, ~e si mOS1lrano assidui e diligenìti . A questo riassunto seguono i risultati otJtenuti, la riduzione dlel deficit, il giu1d izi10 dei san i tari circa la oppo~Luni tà o meno dì r-0ntinuare le cure. Alla fine d ella stessa cartella con il ttermine di cc valutazione psicologica » è riassunto il g iudizio sul cornportam~n to del m·a lato nei riguardi della cura:: la d 1ili,genza, l 'assiduità, l'aver mostra.to il desideric> ·di aiutare il m edico ·di fr·onita agli esiti della pr·opria rerita mi sembra vadano opportunam.en-te valutati. Le segnalazio·n i ch e eme.rgortO' d.<:\ ,quesito r eparto o·v e le lesioni sono 6e1
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* ** Vogli.an10 in.fine richiamare I 'attenzione del lelltore sulla organizzazione dello schedario d el reparto in quanto ha formato particolare og~etto delle n.ostre cure a fine pratico e scientifico. La s ch eda di ciascun malatto che si inserisce in d'u plica1to nella cartella del repaTto di provenienza è 5tampata su ·due fa cciate : in una di ques·te soino riassunti l'-0sam.e obbietltivo, le ricerc1h e ·elettrologicl1-e, la valutazio.n e del ,defic~t fu·n zionale e le conclusioni diagnos t:icl1e. Nell'altra fa cciata son o· form.ula1te le O S PEDALE MILITARE DEL CELIO -
1
R EPARJ'() DI ELETTROLOGIA E TERAPIA FISIC~
Riassunto Statistic0t dal Novembre 1942 ml Se ttembre 1943
Hovembfe Dicembre Gennaio febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
luglio
Agosto Settembre Totale
..,. I
Esami n euroelettrodiagnostici . . .
330
425
344
341
365
415
473
485
530
524
342
4574
Esami per assegn a-. zione di terapia .
100
61
64
71
65
67
70
59
37
18
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(iSQ
Numero di cure praticate: Sezione di • rap1a I
l(i11esi te•
Sezione di tera pia . •
•
•
•
l~lettro-
1
Sezione di Marconite. • rap1a • • • • Sezione di Attinote~ • rap1a . • • Sezione bag ni Sezione ress-i a
•
di forni e d.i luce .. . di Elettro pi. . • •
Totali m e nsili .
493
334
145
490
321
396
206
217
410
26
123
3166
826
761
562
517
893
821
875
1060
1150
136
684
8285
425
274
347
412
474
479
306
460
390
33
285
3885
331
372
291
387
391
387
419
322
357
52
238
3547
3
297
391
242
490
413
489
403
460
31
222
3441
10
7
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14
15
10
16
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134
2093
2045
1748
2058
2579
2511
2305
2478
2777
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1562
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N. B. - La notevole diminuzione di lavoro nel m ese di Agosto è dovuta al fatto che per le feste di Ferragos to molti d ei ricoverati che erano in condizioni di lasciar e temporaneam ente le cure furono inviati in licenza. •
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fANNo LI, NuM. 27-31]
SEZIONE. PRATICA
guito g·io·rnalr11en1te da rnedi ci e da per son e adatte dovrebbero, secondo il mio modo di vedere, a ccon1p~1gnare l 'incartamento· de l ferito fin là ove si d ecide de l suo do mani iperchè non n1i sembra tgiustoi ch e si usi la stessa misura per clii, dopo la feri1ta, ~1 assunito un atttiggia1T1en1to passivo, rispetto a chi ha c~rca1t-0 in tut li i modi di ridurre al n1inimo il suo d ef1 c11t funzionale. · .. Come iscrive ·· giustan1entie il genera.le Bùc• cjante il dovere de~lo Stato n o·n è d1isgiunto dal dovere dell'individuo e se. è in·discutihile l'obbligo d ello Stato di reintt egrare la capac ità lavora1tiva e ih valore sociale de ll' invalido, è aonch e imperativo il dovere del lesionato· di concorrere sinergicam.ente con l'azione dello Stato, ai fini della sua r eintegrazio·n e sociale. E se è g iusto che d1opo le cure p•r otra1Lte per tutto il 1e1npo utile, il lesio·n ato sia diretJt-0 a un tipo di rie ducazione 5portiva e di lavoro quale og.gi giusLa.m·ente si tende ad ammetJt~re, sta di fatto che dura nte il periodo d ella no·stra os ervazione esso è n elle migliori condizioni per fissare o aittenu are l·a sua d eformità. Il tra·ltan1.e nto· di lavoro meglio ch e qu e'1lo pensio11istico può per la n ostra o culata. valutazion e, divenire il pre1nio adeg·uato a lle coscenze migliori. 1
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RIASSUNTO.
L A. rife risce sui criterl seguiti nella orga1
nizzazion e d el R eparto · di Eletttrologia e Terapia fisica ·n ell ' Ospeda le Militare del Celio da lui r ealizzato. Espone le direttive .adot1tate per la diagnostica e la terapia specialmentte dei neurolesi pe riferici. Alla iconogr.afia di alcune sezioni del Re.parto ~ a ggiunta una tabella riassuntiva dei dati st<\ tistici. 1
Ricordiamo /'Interessante pubblicazione: Dott. RAFFAELE D'ALESSANDRO
T en. Col. medico della Scuola di Applicazione di Sanità Militare - FiTenze
Medicina e Medicina Legale Militare Prefaziop.e del Prof. CESARE FRUGONI, Dirett. della Clinica Medica d ella R. Univ. di R-0ma Seconda edizione, aggiornata, ampli·ata ed arricchita di nuove · figure Volume di pagg. XVI-476, con 44 figure nel testo, una delle quali in t1·icromia. Prezzo L. 1 1 O. più le spese postali di s pedizione. Per gli abbon1l.ti al • Policlinico 11 od a. qualsia.ai dei quatt1.·o .n ostri P eriodici, sole L. 99 franco di porto in Italia. Per l'Estero L. 1 O 9, 9 O . Invia r e Vaglia Postale o Assegno Bancario alla Ditta. LUIGI POZZI Edito.re. Via Sistina. 14. Roma.
LEGALE
ldentiflcazi9ne dei cadaveri. · La bocca in medicina legale. pe·r il d1ott. VINCENZO DucA - Roma
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MEDI.CINA
Nei recenti <lisa Lri p rovioca ti dall e incursioni aeree e da. al1trc operazioni bellich e con un nume ro ·c òn sidcr evo]e di vi1ttime, e negli eccidi in nTassa, il problema dell'identifi cazione dei cadaveri si è presentato e si p r esen terà in tutte le su e sva riat~1 possibilità. Per quelli in i sitato di buona conservazione il rioonoscimentto è facile; si .fa prima un'accurata visita degli indumenti, poi si •p rocede al S8ba n·a lamen to descritto anatomico, antropom~tri co dactilogr afico, f01togr a fi co, quindi all'espo sizione al ,pubblioo in una came ra refrigera1ta, co gli indumen ti vicino, ed in un a tab·e lla la fotografia. ed i cartellini segnalettici, ch e riproducono i connotati più salian1ti. Ma spesso (irer la potenza degli esplosi"i impiegati, per il vo.Iu·m e delle bom·b e e la bizzarra aziron e dello spostamentto dtell 'aria, peir il cumulo delle m·a c~rie ch e ritarda 1'1opera di soccorso ed il ·dissep·p elli.me nto) l'Autorità Git1dizia ria spesso, dico, si 1trova in presenza di cadaveri denudati , .p utrefatti , mutila1ti, o di parti ·d i ca·daveri il cui Ticonoscimento è pressoch è impossibile pur rioorrendo a tutti i m~z zi pra1ti ci e scien1tiifici per raggiunig·ere 10 scopo. L' esam e d1ella bocca o meglio, ·d ella dentatuTa, quando s i h~ la combinazione di avere il cranio fra i r esti m ort ali , può esser e deci1
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SIVO.
Lo stato della dentizione normale può dare di per sè i&tesso un lum·e c irca J 'età dell'individuo cui il cr a ni o appartiene con una precisjon e quasi ma1ten1a1tica per g li individui sotto i 20 anni , approssimati,·a .per 1gli altri. Non si dirr1enticl1i cl1e i d1enti son'O cost irtu.iti di t essuto duro , il più duro d ell'or ganismo , quindi se il cada\'ere è pressoch è carbonizzato o completa.menl ~ putrefatto i denti rimangono integri . La forma della b occa in ge nere, del palato, delle n1ascelle possono fornire buoni elemenrti da ten e.r e presenti . Ma quello ch e oggi non deve trascurar si è lulto ci.ò che di artific iale si può rinvenire nella bocca in esan1e. Si può qua i affermare ch e ormai sono por h es le ·~r one le quali n on abbianio qualcl1e lavoro in bocca taln1ente è diffu5a l 'opera dle g li odont.oia1tri. Un esatto esan1e ed una esa tta de~crizione dello stato della bocca con itutte le n1utilazio-
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· ni, oon tutti
IL P OLlCLlNICù n
lavori artificiali ·d alle otJtu.r azioni alle capsule, .dai lavori a ,p o.nte alla protesi amovibile e dagli apparecchi di o·ritodo11zi1a (esa,n1e fatto, da un peritto odontoiatra) non do·v rebb,e mancar€• nella ·d€scrizio·n e anatomica del ,c a·davere, anzi d1i o·g nuno si ·doVTab·b e fi.6sare il :diagramma ·d entario· o meglio ancora rip,rodurre in 1ge·s so il modello. ·d ella b·occa per averne sempr·e a .d isposizione> i rep·a rti. Le famiglie. ·dBgli soormparsi dei no·n identi{ica1ti se inteTrogate (basta pensarci) po1ssono con probiab ilirtà indicare a·noh·e l' odo,n toiatra ch e ourava. il lo·r o caro1 ed e·c co ·c o sì preso il il filo· oon·dutto-re rper arrivare. Oltre gli 0 do•n toi·a tri privati ·che. occasio·nalm~·n1te ·potreb·b ero· èsser:-e ·di' aiuto·, in Ro-n1a esiste una clini ca odonitoiatrica ed uii istituto di o·r tod·onzia (Eastrriann) dove· 6i c ùrano n1igliaia ·di i1ndivi dui e .dove si "c6·nsie·r vano· in ·archivio i 1111odelli in gésso· ·d elle ho·c che cura te. In altre · ciittà . se.d i di U.n iver.s ità vi sono pure istituiti odonto1iatric i' chft ·èoQseì'vano· i n1·odelli. Co1n prob~bilità quindi p-0treb·b e1· ·darsi il caso che ·l ' identificazione po1&sa essere · :possib·ile pr-evia le in·d icazioni fornite d'a quesiti istituti. L 'odon1ti0iatria ·riconosce i suoi ·clienti si p1n·ò dire ·più dall ~,esamB· d~lla bocca· che ·d ella fiso11omia e data la · diffusio.n e della cura dentaria JlO·c hi casi potreb bei'o ·sfu·g gira ad un'accurata analis.i. .R ico·r do che ·11e.J 1900 · riel gta.n de incendio del Bazar. ·deJla Carità a Parigi in cui periro·n o carbo·n izzate C·eh1Lr11ai·a di i)erso·n e dell' ari·s to crazia par:i·g ina ·çhe ·volo.n tarian1ente vi p restavano la loro opera , mo.l te vittime furono .id·e ntifica'te solo con l 'i,n t'erven1to del dentista privato1. ···· · · Il pro f. Ascarelli ·a lla M·o·r gue "(con.tinuo· a dire Mo-rgu·e e 1101n· Obitorio in o.m aggio al nostro Mo·r gagni da cui ·deriva i1l nome mo.r;g ue) riferisce di casi ide:n tifica1ti per l ':impio111b·a tu·ra di un dE.in 1te. · In.fine (per parlare a11che di me stesso) il riconoscin1~nto del cadavere· ·del Matteotti nell \1g1015to 1942 fu solo posis ibile p·e r l'in1tervento del so1ttoscritto che lo a vev·a avuto in cura: Il -g iorno 18 agosto .}1924 sul mezzogiorno oirca co.n un c a.mion·c ino d'ella R. Questura fatto appI'Otnltare ·da un funzionario ·della Questura di Roma , il com.m . Rosano Adolfo dalla Polizia Giudiziaria :C entrale d'intesa coll'allo1~a Capo ·della Polizia Giudiz.iaria ste·ssa comn1. Epifanio Pennebt'a , 1gi unsi al ·c imitero di Riano 1F lami·nio in b·uo11 punto n1entre si stava procedendo all 'esame peritale e discusBionii e ·du.b1b i erano g ià sorti sull'identifica. .z1one. j,
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[ANNO
LI,
NUM.
2'7-31}
Al n1io sopraggiungere notai nei present,i u11a certa sodd1isfazione perch.è dal mio esart1e ;5 i a1ttend.erva U·Da riso.l uzione definiltiva d el pro b·l e1rrra. Era 101 non era il cadavere del Matteo·t ti qu.ello chei si stava esaminan·d o? P.r ima dì essere ammesso· alla visione del cadavere 'f ' pro·c edere all'esam e ·d ei den1ti , dissi e scritSsi qu~llo che avrei dovu.to rinvenire se si fosse tra1tta1to veramente ·d el cad'avere del Ma·t teotti cioè .descrissi i lavo·r i da m.e fattigli in bocca. ;volli :innanzituitto·, :pen·sand101 alla d epo·sizio.n e della cameri~ra che aveva par laito di <lente ·d 'oro a. si1nistra , precjsare quale foi5se d·a intend-e rsi per sinistra e ·qiu·a le ·p·er destra . La cam~riera aveva parlato· di ·dente ·d'oro· a sinis tra, ma da profana in1tend'eva a sinistra di ·chi ·g u·a rda nop. ·d ell 'oggeitto guarda to Io dichiia rai ch~a.vevo· eseguito· una cap1&ula d 'oro al 1° preim olare supeirio•re ·di destra e, quello che· IJiiù importava pe·rch!è lavoro più raro n1 ~ntre le capsule so.n o .frequenti, un intarsi·o in oro n el solco· 1mesio1disital:e del 2° rpremolarapu•r e di de·s tra . Questo sarebbe· iStaito· il re.p erto decisivo. P01rtato all'le·s aihe ·del ·ca1 d.av~re 01 meglio della derutatura (per parite inia) fu riscontrato perfeittame.n te qu·e llo che· io ·avevo· ·detto e scritto: .c apsula d'o·r o al 1° premolar{3 superiore di destra e l'intars.io in oro1al 2° ·pr~molare su. ' perior e di ·destra c l1e dai ·p eriti settori nom era stato notato p erch è SP<?'r co. d 1i tterricci10·. La constaitazi·o oe precisa di que &ti due }avori cl1.e da m·e erano stati ese.g uiti in vita rtol~ qualunque ,d u bbio·. Il cranio era i.ndub·b iamenite del M·a tteotti. V'erano 'ino]1Lre altri lavoir.i, un · d~nte a perno e varie ottu razi1on1 che erano· staite eseguite d.a altro professiooista. Tt1tto questo in breve ho voluto dire perchè il pubblico &appia ·quale aiuto· all 'iden1tifi·c azione .può po·r tare il reperto d'ell'esame d!3lla bo·cca, e qu1ndi quandio1 n'lè il cas.-0 possa fornire dell'indicazioni. L'lAuto·r ità Giudiziaria da parte sua, ne sono cerio, darà un m aggior sviluppo a qu·eSlto· mezzo d 'indagine nei casi dii difficile identificazione, casi che o·g1gi nor1 son10! po·c hi ·dati i mezzi che ·l 'Umani1tà (povera. parola! Pove se n e .è andato il significato c he le dava il Poverello d ':Assisi ?) ha inv~ntato1 per d1istruggere siè stessa. Ro ma, luglio 1944. 1
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Nel medico si deve condannare la negligenza non l'ignoranza. GUIDO BACCELLI.
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[ANNO LI, NuM. 27-31]
LAVORI
SEZIONE PRATICA
ORIGINALI
CLINICA MEDICA GENERALE 01
DELL,UNIVERSITÀ
RoivrA ·
Diretta dal prof. CEs..\RE
FRu~oN1
Osservazioni sperimentali sulla pf1·mea· bilità della pleura al NaCI ed al gin•
COSIO. I
I prelevam·e nti successivi del siero dalla cavità :pleurica venivano failrti attraver:&o u110 s1)ecia.Ie a.g o ricurvo·, ch e si lasciava in perma.· nenza oncle ridurre ad una ·sola le perforazioni ed .e,1itare che piccole, quantità di sangu e pote~sero falsare i risultati dei d·osaggi.
·
(Nota preventiva). Do1tt. l~AFFÀELE iBERT01r.1, n1edico i11te.r no
L ·in1portanza nella p a1to·l ogia urr1a'l1a d·ei versan1enti :p leurici ha ·portato di co1n·s eguenza ad u11a not~vole messe di rioe1·ch·e sulla loro composizione c1h in1ica. ·e indirett.ameiillte anche sulla funzio n·e di mem:bil·ana che, svol1g e la sie1~csa pleurica frapp·o sta fra essi ed il plasma. 'f ali ricer.ches per lo· più Tiguardano, la ,,alut,a:zion·e ·<e statioa s ituaziio1n.!e· salina ' . » ·della . jonica, o proteica al ·d i q.u:a' 1e,d1 al ·d i là della pleura od .a nch0, in· qualche caso, la valuitazione « dinamica », ·d el pas·saggi-01 cio€ , .di a'1cu.n e s.ostanze (farmaci) at1trav-er&o la barriera pleurica; sempre 1peT'ò in condizio·n i più o n1eno pat•clogiche, con ' ersamenti già in atto·.
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I ·d!a1ti finora raccol1Li, sebb~·ne sca.:n&i per· la loro concordanza ·peI"mettono, alcune affer-· • • maz10,n1:
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A) Il passa~gio nel sen·so pl -+ S è rapido
sia col NaCl che co1l glu1cosio, i)erò la curv'~ . cloruren1ica e quella glicemica hanno un an dames~to nettamen~ diverso, come risu.Jtadalle fig. 1 e 2.
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1. - Curva cloruremica dopo iniezione n el'. cavo pleurico di 5 cc. NaCI 20 % 1P I -+ S.
F1G.
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1ll fi11e della riceroa ·d a no1i j,n iziata è quello di i.nda1gare sperimen1talmen1~e n·el coniglio la ' pe:rme-abilità della ·p leura ·rispetto· ad alcune .. sosta·nz.e fisio lotgiohe (ad es. : Na.Cl, glu·cosio), dapprin1a manten,e ndo la ·sieroSia:: in cond·i ziòni il più p1o·ssi-bile no·r mali, succ€ssivamè·n te ne• gli ·sta1ti paltologici. La penneabilità 1della pleura può essere c'Onp 10' 20 40' oO' 1 S:'O siderata in ·d ue direzioni contrarie .a s·eco1n da che si pro vocl1•i il pal&&a,ggio .deilla sostanza in F1G . 2. - Curv.a glicemica dopo iniezione nel cavo p1eu1·ico di 5 cc. glucosio 20 % PI - • .S. ' esame dal sangue nella cavità pleurica (S - + ·pl) o viooversa (pl -• S) : Si pottrebbe pensare che ciò sia do"·utt o ~em Perr saggiare· 1a · pe1n1·eabili1tà della pleura nel senso pl - + S ahbian1-o iiniettJtato nel cavo ipliJoomente ad una più 4velooe elimiin;alzione pleurico destro dei co.n igli 5 cc. di una· solu- da.l circolo d~l glucosio per la ~ensibilità es zione di NaCl o di glucosio al 20 %, seiguendo pTontezza dei sistemi regolatori a ciò prepopoi la curva rispettivamente cloruren1ic.a o sti; ma se consideriamo ciò che avviene quando il NaCl o il ,glucosio vengono iniet1ta1ti e11-glicemica nelle due ore su ccessi,re. dovena, vediamo ohe in tal ca~ si ba invece, P~r saggiare invece la permeabilità della · iJleura nel senso Ì'nve·r so S ~ pl abbian10 iniet- dop·o· l 'aun1E}nto immediato., UJla pronta cad u-ta•to dapprima n el cavo pleurico' destroi 20 cc. 1ta ·del lioiro tasso !Ilel sangue sia per il glucosio di siero fresco di coniglio, e po:i en,d•orvena ch e per il NaCl. Men1tre con l'iniezione in1tran1usoolare per l'uno e per l'altro il tasso ama-· g·r. 111 di N.aCl o gr. 0,40 pro kilo di glucosio. Dopo di che abbian10 seguito il tasso di clo- tico, natu.r almente con valori assoluti più ha rt1ri o di glucosi·o parallelan1ente n ~l sangue · si, si mantiene più a lungo al suo livello matisin10. Sicchè p01tren1mo dire che. come andae nel siero iniettato tilel ca,,o pleurico. men•to relativo, le curve ottenute col pas-agI 20 cc. di ·siero nel cavo pleurico sono :rnolito ben ilollerati dal coniglio, 1purcbè iniettati gio pl • S per il NaCl soin o raffrontabili a tiepidi e con cautela, e si riassorbono n1olto quelle che si ottengono con iniezione inrtra 1l1uscolar~, mentre ~r il glu cosio .sono raflentamente nello spazio di alcuni giorni. 1
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IL. POLICLINICO »
?rontabili a quelle che si ottengono con iniezione endovenosa .. B) Anche nel sen&o S- + pi si ha un fa cile
passaggio sia del NaCl c he d el glucosio· attra-ve.r so la pleura; qui pure, però, si noitan o d elle evidenti diversità di comportamento 11ei .d11e e.asi. Ciò ch e avviene col glucosio (fig. 3) è molto ~emplice: la curva glicemica do·p o I 'iniezione e11dave1nosa ·&i svolge co:me di n·oTma; nel siero inietta1to· nel cavo pleurico il glucosio in1tant o •
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Da quan t.o esposto risulta dim'Ositrata la nolevole per1neahilità della pleura sana, alm€no alle sostanze da: ·n oi sperimentate, e la fac ilità del passaggio di queste nell'uno o nelJ 'al1tro senso, nonch~ la loro tendenza a raggiungere con.centrazioni eguali d'a ambo i lati della pleura stessa . Le ·diversi tà, però, ch e abbiam·o più sop1~a rilevate nell 'andameinto cli una stessa pr o·va a sieconda dell~ sostanza usata, ci auto·r izzano <1 don1·a rtdarci: dipendo110· ess~ dal d iverso de sit.iino che le sostanze .in esame hanno1nell' orga. n.ismo, o tilor• dipen·dono, al1neno in parte, da particolarità e lettiva de·l la permeabilità della pleura, la cu i natura pro1toplasn1atica· non ci t O'Il.&erl1ta di coni&iderarla una qualsiasi memb1,ana semipermeabile. · 1
La 11 re~e nte ricer ca è staita co1n1dotta sotto, la rlirez io·ne d~l ùo l t. MARIO COPPO ' aiuto e. libero <lorente. 1
RIASSUNTO.
:r1c.
3. - ·c urva del · g~ucosio nel san gue e nel siero iniett ato n el · cavo pleùrioo (20 cc.) (lopo iniezione endovena di 3 cc.. e X di gluco~.i o al 20 '1~ . S.
- +
J?l .
·sale g ra datamente fino a ragig.iungere il tasso .en1atico , .ad un livello non molto superiore a rque ll·o d 1i pal'ltenza. Ben diverso inviece è ciò cl1e avviene col NaCl (fig. ·! ). J.n.fa•l ti la curva cloru1r·emi·c a, dopo l':Lnie,zjo·n e endQIVena, inveoe di scender~ rapida-
S·i indaga sperimentalmente nel coniglio la ·perm·e abili1tà d ella pleura sana rispetto al NaCl e d al glucosio e n ei ·du·e sensi: dal cavo p leu!r ·ico a.l ~an gue e viceve·r sa. Dai darli r accolti i rileva ·c h e le ·d ue sostanze passan1a con granclie fa cilità sia n ell,runo ohe nell'altro senso. Si nota, per ò, ch e l'a ndamento di -tale passaggio è n otevolmen te [diverso a seconda d ella 6ostan za u sata e si prospatta !p erciò la possibilità di un compoI'ltamento elettid ella pe1moobilità pleu1rica.
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Rammeatlamo le lmporlaatl pubblloa •loa/:
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Dott. ENRICO ZAMBONI
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D·i rettore Sanitario dell'Ospedale Sanatoriale di Chieso ('Ve rona) Già Medi.::o P!'im::trio del Sanatorio di Ponton (Verona)
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Note Cliniche di T i siologia Sanatoriale (Studi, osservazioni, contributi)
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!F1c. 4. - Curva del NaCl n el san g ue e n el siero iniettato nel cavo pleurico (20 cc.) dopo iniezione endovena di 5 cc. di NaCl al 20 %. S - + Pl.
·menle ai valoTi nonnali, si mantierle costante su va l o1·i alti. Nel siero del ·Cavo pleurico il ··cloruro sale '1 eloc~mente dapprima, poi più lentamente fino a raggiungere gli aliti valori ematici. È per ciò avideTute che qui il g ioco è ·più co1n1p1lesso intervenendo un terzo fattor~ , proba.b il1n1en1le tissulare, che conrt ribuisce al n1a ntenimento di un t asso cloruremico supewiore alla n orma.
Volume di pagg. 214, con 3 Diagrammi e 5 Ta-belle f uori testo. Prezzo L . 6 O p.iù le s pese postali di spedizione. rPer gli al)bonati al ,, Policlinico ,, od a qualsia..si dei nostri quattro periodici sol e L. 5 5 franco d i p<>rto in I t alia. Per l'Estero L. 59,90 . Dott. PIETRO TIMPANO
Direttore dell 'Istituto Diagnostico di Reggio Calabria
DELLA DIA6ftOSI Pftf[O[E DELLA TUBER[OLOSI POLMOftARE (SECONDA
EDIZIONE ACCIORNATA ED ~MPLIATA )
Prefazione ciel Prof. GAETANO RONZONI Volume di p agine XII-116 con· 44 !figure in nero e tre in tr.icromi.a su carta patinata. Prezzo L. 40, più le s pesie postali di .. pedizione. .Per gli a'bbona.ti al (( Policlinico ,, od a qualsiasi dei qu.attro nostri Periodici, sole L . 3 3. 9 O franco d1 porto tin I talia . Per l'Estero L. 39,90 . Iniviare Vaglia l'lostale alla Ditta LUIGI POZZI Editore, Via Sistina 14 - ROMA.
IANNO LI '
~ U l\'I.
27 -31 ]
08SERV AZIONI CLINICHE V1II CORPO n'ARMATA Direttorei Colonn . Med. D. MAIMONE.
Dm.Ez10NE DI SANITÀ
29° NUCLEO CHIRU RGI CO Dir. Cap. Med . B1ANCARDI PTof. 13a
SEiR G10 .
PoRTA
Dott.
,
sai ridotta dal dol ore, si da fare supporre cl1e non esistano lesioni i1etvose. CO'n.tusioni ed' escoriazioni alla regione fr:o·nto-parretale ed alla ga111ha. destra. · Si pone dia·g·nosi clinica di · frattura del ter .. zo inferior e dell' om'E:~ro. L 'esar11e radiologico nelle proiezio1n,i ortogonali antero-posterio,r e e la tierale m~tJle in evidlen za: (fig . 1 . e 1-a). 1
AUTOAMBULANZA RAD IOLOGICA
Dir. Te-n. Med.
4:51
SEZIONE PRATICA
CARLO.
Raro caso di distacco traumatico dell'epifisi distale dell'omero con grave dislocazione. (Riduzione cruenta, guarigione) I>rof.
SERGIO B1ANCARD1
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•
CARLO PoRTA. '
La freque,nza d·elle fratture, e·pifi sarie dell 'on1ero, ~ la lor.o imporLanza ag·li e·ffetti degli. esiti a ·dista!Ilza, ci ind u·cono·· a riferire il caso :prese11te ·co1n1e I 'unico tra 500 le&ionii traumatìcl1e del lo scl1eletro in gen.erale e 4·7 d el·l 'omero .in particolare , occorso· alla nos.t ra osservaz1on e . P.oich è è presu1)posito fond·a men1tale per il buon ripristino· funzionale. che la r iduzioine d eJla frattura sia il più po ssibile an,a.tomica· m en•l..e perfetta, e po-icl1è tale necessità era f 1articolarn 1ente · sentita n e l nostro caso, dove era com11ro1nessa l 'artic·o lazione desl 1g·o111ito d e. s l:ro, sarà oggetto di questa ])reve con~tuni c azione la d escrizione dell.ai tecn ica 01p·era tori~1 .seguita e del risul 1tato .r aggiu11to. L ·arr1n1alato ri covera~o nel ;n-0.stro. Ospe dale T en. S. D . d i anni 25 riportò la .Iesionet in u,n i11ciden te &tradale . In seguito al rovescianTento di un ·autocarro l egger·o ven.iva sbalz,a,t o· a d 1i stanza: perdeva im1nediata n1e·n te f ·sens.i e non ò qu~n!d1i in grado di r iferire sulle circois ta.nze direitte del trauma. È stato· visitato da noi set'te orei do1)0 l 'ir1 cidente. A.11 'es·ame obbiettivo pne.senta in1potenza funz.ion.al e. dell1'1a1rticolazion·e :de1l g o·m ito des tro, oon viva dolen zia spU'Iltanea all'avan1· braccio ed ai due terz.i inferiori ·del b·r accio esacerbantesi ai minìini movimenti : tumefa · zion e, estesa al •terzo inferiore d el braccio ed a l te1~zo . superiore dell 'ava.m bracci.o senza segni cuitanei di ecchi111osi e di escoriazioni. L 'arti.cclazione . capolo on1erale1 è libera. N·oin si rilevan o lesioni cutanee a carico dell'aya1111 braccio e .della m ano. L.a palpaiz.iooe è assai dolorosa e così pure la mobilizzazione passiva sebbe 11e pratira1a con molte cautele pel tin1o·r e di prod11rre lesioni di ,~asi e n ervi e''entua1menle in1plieati nel focolaio di frattu1·a . L 'arwria r~ diale è pulsarnte e la funzionali·tà deIle ditta e della n1ano conservata: S(\bl'>ene a$· 1
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FIG.
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1) Dis taeoo completo da] l'epifis i distale d cll 'omero subito al . diSO'p,r a dell 'epicomdilo e del!' epitroclea .c on qualch e piccolo f1'1ammento osseo staccatosi dalla dia fisi omerale. 2) Spostamento 1nediale d 1ell 'epifisi stessa libera1tasi dai iSuoi rapporti col radio e l 'ulna , sì che l~ 1troclea spostata1 al davanti e m e di.al· n1e.11te all 'ulna , ha assunto1 una direzione verso l ·interno e verso il basso con angolo di circa 30 gradi sull'a,s se trasYersale dell'articolazione d el gomito. Nella proiezio ne la terale 1<1. cavità olecranica è libera ad olecrano e processo coroooide n on presentan o segni di frattura. 3') Distacco del capitello del radio coni lieY~ sposta m ento. 4) R otazione esterna dell 'o111ero che , non legato dai rapporti a;natomici colle ossa d 1el1·avambraccio non ne ~gue i n10Yimenti, co~ 1
[ANNO LI, NuM. 'J7-31].
(( IL POLICLINICO»
~icchtè
nella proiezione laterale l'immagine del quali la p1rima passa anteriormen1te e la se-mon·cone '01n1erale appare :s imile a quella ri- cortda p osteriormente al musco·J,o, br.achio-ria... ~contrata n·ella proiezione sagittale, e 'ci1oè a diale. · fo·r cl1etta co•l la punita meidiale a co nta1tto( delQueste tre. vi e ha.n no· il vantaggio di porre. l'epii1troclea e colla· punta· laterale libe·r a al- bene iin1 e·v idenza il fo colaio della frattura eJ.'estern·o ·dell'olecrano·. Non si ap prezzano1 fratdi evitare nel tempo S·t esso fo1rmazio·n i vasali ture, infr.azio·n i o· .d.i sta·cchi' ·p arcellari .ai · cari- e nervose imp 0r1tan t•i. co della tro·clea quali fa·c ilm·ente> app.a io no in Noi a·b hiamo dlovu to. seguire, per il dis},01ca fratture del genere (.dis1tacoo· ·~·el . lab1b'r~) latemento sopr.~ de sçri1tto· dell'epifisi fratturata r. rale de1la 1troclea). una vi~ mediale che, purè iespo n en dio1ci alla leSi po·n e ·diagnosi radiolo.g ica di fratitura a V sion•e dell'arteria e ·d,eil nervo1 uJ.nane e del r·ovesc!ata dell''1eipifisi isital€ dell '·o mero,, con. . tronco .del narvo m.e diano, ci ha permiesso di - do1nii.nare b·e,n e' il fo colaio, di i1&0 lare opportu---~ , namen·t e il· fr.ammento1 osséo e di ridurlo nreJla sede. n 0 rmale .. . . Ecco in b1reve la t.ecn ica segui ta : il m.a1la to '. j viene narcoitizz.a to con etere; l'arto' superiore .' , destro· a ppoggia to sop·r a un tav101lino, v1etJie po• • · sto· in~ abduzione (quasi. perpend1i colarm~·nte · al tr.o nco) ·e i1n rotazi<}ne ieste~rina .' L'~n1cisione· .... viene condotta 1o:ngitudi-n.ailmen te dal' terio ' -inferioir·e d.e1 la fra1ccia .1ne.d iale, -d·e l br~ccio' atutLo il t~rzo sup1e rio·r e della faoeia m·e diaie· , dell'avambraccio. In parte· col · bisturi, in pa~ -·· . · te. per via 1smus~a, c i si ·apre la strada at1traV1e.rso le fibre muscolari del flessor·e p·r ofo,n d·oco·n1.u ,ne delle ·d1ita (metà poisiterior.e), e si arri-· · va subito1sul fo· co~àio ~i f1~atttura.: Il prim101 ad app.a rire è il fram1mento1 ep~fisario1 di ·cui si - sc0 rge ·la fa·ccia artic.o1are 1~uotata m~·dialmen te èd appoggiata coJh tro il flessore profo~1do. '.D ivaricate · con oauteTa le parti molli, &i asciug•a il v~sito emiatoir na che. 1oocupa _il fo.c olaio di frattura, e si riescce a scolflgere anc.he.... il moncor1·e sup~riore dell 'ofl1e:r o1. Con l~indi'c·e in1trodoito nell~ ferita il fram-· i11.e11to vie11:e isolatO daJle pa~ti 11).olli circo&tantr e si ricon·o·s ce nèll10· ste&so tempo, la fo'5 -· • sa semi]u.11are dJel~'olec.rain:O. Goll 'a~uto del:F1G . 1-a. ,. . 1'in·d ice e servend·O·Gi di rn1a lev·a irn trod101tta grave dislocamenito e frattura del capitello, dlel fra il 1nor1cone superioi1·e, ·d e,ll 'o,ffie·r o, edi il rad.io. fr.a.n1rr1ento, quest'ultimo• vien,e a poco1 a poco All 'e&ar11e ·de1i radi.ogran1n1i ci sii amo, edotti fa!Jto Tuotare in ·s enso medio lateral~ fino a· dell 'ir1iC1ubbia gravità del ca.so'.' in quanto lia1 che la fa,c cia articolare si_trova rivollt·a in oosriduzio.ne ir1crue!Il1ta ·n on avreb,b·~, certamente . Sù. Nel: te1n·po stesso -il frammento vien,e· spin. oc11se111tito di ottener.e una ricostruzionei ana- to in al10._ fin·chè si avvei'te. alla palpazioine - to1nica p erfetta dell' alit.icolazio.n e . r·oll~in·dice . nella ferita: che Ja fossetta ol~cra Si decide perta·n to1 per l 'intervento o·p erato- nica è gi1:Jn ta ali 'altezza dell"a p ofisi coronoirio immediato, cl1e lJur presen tan·do delle· se- de. ·L 'avambraccio in qu.eslto momento• vier1e rie difficoltà avrebb·e certamen.t e çondottto. ~<l sottopo1St0\ :i forte trazione e quindi viene flesso sul bra.ocio, co·m e n.eJie riduzio1n1i •d elle lusu11 risulitato 'lJ'ÌÙ so ddisfacent~ . sazìo1n ,i posterio·r i d·e l gomito. Con questa ma· , Nella riduzioine cruenta delle fratture sopracondiloid;e e ·diell '·01111·e ro le più -G{>1m u·ni. vie i1ovra si riesce a fare sciv·olare I~, troclea: nella di accesso al fo colaio di frattura oono· tre: la fossetta semilunare dell\ulna. Pulizia del focolaio: si sutura la capsula via positeriore o tran.&olecrànica che si usa quasi es~lusivar~enite nall 'ortopedia infantile; articolare colla inaggio re cu.r a pos ibile. Su· la ' 'ia an.tero-laterale e la via laterale delle tuTa a str~1ti dei muscoli , sutura della cute 1
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.{ANNO LI, NuM. 27-31)
.com seta.. Apparecchio d'i gesso immob~lizzan .te, compre1n dante il braccio e l'avambraccio fino al po,l so. Si prooede ·o ra al con•trollo radi<»logico. ' Nelfè. proirezion.i o,r togonali si rileva la buo1n a l"tduzioin e del,'epiÌ!fisii fratturata in sede no.r male1 con un lieve spostamento ·mediale &1 cJ1e l 'epi: ondilo noin giunge a per:fettò contatto .coll'apice dalla branca la~eràlt} della forchetta .co~ti1 Luita d a.l· mo·n oone omerale: Noosun a vaa:-ìazione' si osse·l"'Va nei riguardi del capite-Ilo radiale (fig. 2 e 2-a). 1
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453
SEZIONE PRATICA
le~ion.e sofferta
dal noslro pazien1te nel novero delle fra Lture sopracondiloidee d ell'omero da 1
fle~sior1e. •
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Tale genera di frattura, . le . cui carauteri .. sticl1e pr.incipal~ sono, il co·n torJlo a Y 0 1 a V rovesciata e lo spostame11to in avanti del frammen Lo· ·iruferiore, •trove·r ebbero come mon1ien to patogenetico, un 'azione .di cuneo es·e rcitata dalla cresta l 0ingitudinale dell'olecrano sull 'ep1ilisi omerale ìnfe.riore in seguito ad una ip1milessio·n~ d;e.11,'avambraccio sul braccio con1e J)UÒ verificars·i in una caduta (Boel1ler ) . 1
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2.
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L' amn1alato <lo.p o qualcl1e ora dall 'interve"1.to può compiere i movim,einti d·e ll e d'ita e della mano per quanlto l'imitati dal dolo re. Sintomo questo di notevole importa·n za dim·ostran-te che le manovre eseguite dlu.rante l 'intervem to non hanno prodotto compressioni o le&i.oni dei i1.ervi in1portanti pas.santi nelle immediate vicinanze del fo coil aio di1 frattitura. 1
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2-ai.
Di rego~ rimangono ia11tatsti i rapporti tra ca,1ità olecranica e troclea. L'inteTesse del nostro caso è da,to ·dal! 'importante ·dislocazio11e del framn1e nto epifisa1·io e dalla con~guente perd~ta dei norm-ali rapporti tra !troclea ed olecrano. Questo pavtico loo-e aspetto della frattura nel caso nostro trova la sua ·spiegazi'(}lle nel fatto che lacaratasi la capsula aI'lticolare per la vioJ,e nza del trau,m a, il frammento epifisario staccato e 1ihero ba potuto subire l 'aziooe risultan•te dei muscoli epitrocleari ed epicondiloidei, che l )b.anno trascinato fuori della normale sede fino· allo spazio :paraarticolare. 1
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CONSIDERAZIONI.
L'aspetto della frattura quale è stato all'inizio dimostrato dalla radiog.r afia e quale è apparso in seguito al! 'intervento fa rientrare la
« IL POLICLINICO »
454
11 disJ,1c.a·me11to del fra1111r1en:to epifisario ha reso in1possibile la riduzione incruein.ta. Per quanto rig uarda la tecnica o pera tori a ci pern1ettiamo di seg.n alare l 'accorg i1nento da n oii usato di correg'gera dapprima con · m.aln.'Ovre direilte •sull'osso la :rot-0·zione 111ediale ,del frammento e di ridurre in sieco1ndo tempo c011 n1anovre · e,s terne .l a lussazion e posteriore delì 'olecra,110 che ne ris ultò. · Ci pare che questa tec nica ab b ia ~e1111Ylifi ca to non po·co la riduzi1one. della difficile frat· tura, e., in ogil.li caso ci rabbia permeSiso di ottenere, t1.n risultato soddisfacente. 1
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RIAS·S UNTO.
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Gli AA. riferiscono su u·n ieaso di <list.a ccio trau.mati co dell'epifisi distale dell'omer o con g ra,1e. dislocazione, in cui la riduzio 1n~ cr11enta per via mediale ha pern1esso di ottenere u11 ri sultato sodrli. fa cente .
SUNTI E RASSEGNE PATOLOGIA PROFESSIONALE. Intossicazione da layorazioni chimiche di guerra. (l\il . CASTELLINO, Folia J11edica, n. 6, del 3 1 n1arzo 1943).
Su ±-5 milioni di operai industriali oggi al ]avor·o, i 3/ 4 1per la natura d e lle azic·11<le1 ' 'en ·gtono a conta1tto1 co·n ·materiale chimi co ad effeitto no,n indilfferent~; ciò è avvenuto an cl1e i1er n ecessità ,d'i r ea lizzazioni ec.onomicl1e con sio stitu ti ,do>vutri. alla n1ancanza di n1a1terie • i)r1me . Nella r elazio,n e al1la Soc. It. p10r il 1)ir og·res:::o delle Scianze (26 luglio 1942) ·fu fatto 11otare co111e i:nolti lavioTaiLori siano imp·i egati ai c.arl)urant1, alle fibre tessili e d ai fertilizzanti, 11onch è agli esplosiYi. Da 200 co1ntribu1t.i S·U1lla 111ale.ria riunì.ti in volu11 1e .n el 194-0 risultavano 1g ià dis turbi e T11alat1tie per coloro ch e lavoravano all'acetone. allu111in.io, aniline, bario, cadn1io, flu;oro , cromo·, selen110, tl1ngste.n o vanadlio ~cc. ' Piombo Pb. tetra-etile. Da1lla entra1ta in servizio i11dustriale segnò mo-Iteplici casi di inrto'f,sicazione professionale : e ntra negli antide•tonanli per aumentare il rendi·m ento della materia esplosiva, nella .p1r 101po-r zione di 1 su mille a 1 su 300-0, ,e 1pertmattendo una co,m pre.ssione maggiore dell 'esplosivo rit,a·r da la detonaziotle. I sogigeitti che .10 manipolano, e gli o,p erai meccanici ch e talvolta si sgrassano le 111ani con I 'essenza che lo contiene, ne subiscono i danni . Sì determinano inconvenìen,ti anche morta~i, perchè si •tratta dì prod'obto v·olatil~ e miscibile con ~grassi; l~assorbi:mento a' viene per 1
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LI, NuM. 27-31]
via .cutanea con desqua1nazio11e e talora ne- . erosi, e ·le lesieini non s0010 immediai~ ~, ma. J).u rt r?PP:~ at.t.iran·o l'alttenzione quando il tos-s1co e. 1g1a ~1ffuso n ell'organis-1no. I sintoim~ precoci sono vaghi , nausea , sapore :ì11eta·111co,. anoressia , distu·r b.i psichici (in- . sonn1a, tremor1, tetania) e mentali con deliri ~llucinatori e schizofrenici co1ne. 'n e1Ie encefdlopa1tie saturnine. Si ha ip1otermia sino a 3'4,5° ed abbassamento . d~lla pr~ss~one arte1io sa; l~ urine so,n o ipera-· c1de e 1·1velano; a lla secrezione elettrolitica la }Jl'esenza ·d'el piombo , c11e ,~peicialmente si tro' 'a però nelle feci. Esistte ·b asofilia. L'affinità per i lipidi fa .ì che i distu·r hi satu11ini sia.n o elettivi .p er il sistema nervoso con paresi e par·a lisi; si trorva iperemia dell~ 1Ja1)illa ottica all'inizio, che poi impallidisce · per a1trofia del nervo; esistono :pure albuminuria e urobilinuria. Per la t ciraf!i,a, i barbituri ci possono giova1~e c-0me p1u·re, pe·r l'eli111i11azione il solfato di 111ag·n esio iniettato a1liche en clove1na, che favo-risce la mobilitazione, 1Cd espulsione de·l Pb. L 'ipod·e'l'nìoclisì .con si ero, clorurato è consi- · gliabile, :ir1a n •on cos·ì i sa.Jassi van1ta1ti ·da alc ~11i come ,coadi1u.v·a.nte, ·d1 e1l1l'azione del Mg. Giov.ano. pure i p,r eparati cortico-su·rrena1i. .1"'.etra1clorUJro di ca.rbondo. - Nel quadro cl1n1co pr~valgono i sinto·m i a carico del rene o d'e l feg·.ato; esistono lesioni cutanee, non exe111a1tose, ina piu1ltosto dcl tip,01 ·yescicolare. .Nelle forn1e a.cute ~i ha ~opore a tipo ure111i co con ~den1a i)()l.n1 onare. 1.Je f orm e oro·11ich,e1 sono, più lievi e si inizia110 con cefalea , '; erL~gi11i , i1eusee, ev·C:'T1tua]e cpatomeg.alia; n elle fo-rme 1>i i'1 accentuate; spicca il turnar.e epa lico c·oin ittero , ipercoJ.esteri11eil11ia, ip·o globulia co11 li11foc itosi, ani,s ociten1ia ed aun1ento ,di urea nel sangue; a carico d e·l r ene s i .ha 0J.ig-ur1a, tendf'11za a!l 'a11uria con ·Cilindri ialino·-!! ..... rnr1 uJo:-;i e·d in.fine ooe1r1a polrr1onare; vari :~c1si furono ''sservati in Italia fino dal 1903. T erapia. Giovano l ei i11alazio•n i di O,, ì cardiotonici, la iniezio11i di Ja.t 1 nto di 1:alcio, e •tra i cardiocinetici ... pecialn1ente la uabaina ; co111e dieta, deve eorrisp0 HJer~ a quella che si da ai renali. Ossido di· carboniio. È g ià da111tosa la provo·r zione di 1J ·p er 8. 000 per un'o ra; a11 :i11izio si ha i11alessere diffuso. itriLabilità psicl1ica, allucinazioni, discro1na to psia, vru.ritto cutan eo, nevralgie e nevrosi ci1liaca. Nei ~.avoratori esposti al C.O n·on tutelati , co1ne a vvie·n e nei cui&todi 11ofJt:u rni, negli au:ti.sti di pi3zza , nei co·n duttori di autogasogeno, o mecca11ici di aviazione ~r ·g as ·da scappa1ne11to, <ld ar1t::be nel caso di stufe a·c cese in trin cea con legno o carho·n e che &aturano l'a111biente con gas tossico, in ·certi ainbie11Li ir1 cui si fu.m ano inten san1en1te sigareltte con sca·r sa ventilazione, la proporzione del ~a può giungere an1
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· FtTO - OPOTERAPIA MODERNA DELLE
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AFFEZIONI DEL FEGATO JN GENERALE
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[AKNO LI, NuM. 27-31T
[ANNO
LI,
NUM.
27-31 ]
che al 2,5 % (taverne, cinema) ed aversi ta•l e fatto a~ Ghe in ri1fugi antiarei Jnal ventilati , ed affc llait1. L 'in•l-0ssicazione ·è poco· risenttta dagli organi sensoriali ed ò subdola 11na 1'ano. siemia si acce11tua prQg·ressi,ramentc , !"allentandosi le ossidazioni tessuta.li mentre i ah·b assa la temperatura. L' orga·n ismo reagi sce oon. ipertongesitione de l midollo ed iperg lobu1]ia, mentre si forma la ·carbo·&si-emoglob·i na n elle · ~ntossi ca:zion~ acu te, ·<l'i cui sono sin1tomi la ta·c bicardia il polso piccolo ed irregolare oon a.lteraz1oni dell 'eogr. (deli n1itazione netta. n el tra1tto <li onda RT) con bl1o·cco auri colo v:entricolare ed allungamen1to ·dei tre pe·r io·d i iiso-~lettri c i come sperirnen1tò su·l gatto il kwy. Vie·n e es~ltato il tono del vag·o , e Stein1a·n n ~·n 3t() i11tossicazioni prorfessionali riscontrò bradicardia con allu.n gantenito del tratto RT, ~ sef,rni di Qlocco parziale con fib1·illazio·n e au1~i colare che dà' deviazioni in alto o in basso nel tratto R'r d-01 cnrdii ogra.r nma . Terapia. ln1dicata la son1n1ini trazione di 0 2 co1r1.p resso, che fa cedere dal san g ue ·d aJl' l al 4,5, % dell'ossido di carbonio con·t~nutovi . In ·pratica p erò si è rioonosciuito C·h e ' al me1gJio somrn1nistrare il carbo-ossigeno in mi&ela d el di O 9p %. + 5 % C02 compres o.. Gio.v ano pure l e iniezioni di lo•beilina, ciò pecia l n1ente i1elle forme-• acute . Ne;ll~ fo1un.e croniche soITT10 . consigliate le ii1iezioni di blu di n1etilene all' 1l %, e per fa Yorirei la funzione- r espiratori a e la n eutralizzazione; dell'ossido di car.J:~onio, le iniezioni d~ tio•s olfa1to ·sodico· e la vitan1i11a e, consigliata dal Di Prisco . D. FERRARO. 1
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SEZIONE PRATICA
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e, co1l1e paragone, u11a sola annatia .prec~dentc,. nQn. possono essere prese i·n con siderazione. Una stati51ica molto r ecente (1943) di Lamal'que ~ Betou:lières dà un aumento delle ul-· cere ,gastro-duodenali c:b e va dal 9 % al 27 % degli esami radi·ologici praticati in un seme· tre, .prendendo la prima cifra dal secondo seJr1estr{3 d1el 1938 e la seconda dal seco·n do semo tre d el 11943. Questi due AA. ritengono che la spieg:azio·.ne si ·debba trovare n ello squilibrio d ella r eazion e alimen1tare e trovano una confer111a a qu·esta a sserzione n elle ricer c.h ·e speri1ne ntali di vVeiss e Aron, i quali hann,0 veduto un fati ore indubbio di uloera1 . nella razionP. . a lin1e.ntare con ·protidi rid•o11tissimi e con aumenrto 11olevole della cellulosa, ·d o,n de U·nd difficoltà alla digestione deil le ostanze albun1inoi<l'ee (quindi bisognerebb e aumentare l'as.siorrbin1ento d-clle sostanze a1nin·a te, come pro,filas.,,i, e ri correre all 'isitidi11a1 come terapia). Cl1apuy ha os&erv.ato ch e dalla guerra in po1i la modificazione· evolutiva d elle veccl1ie ulcere 11on si è al1terata, cio~ non è n è aumen tata Il!è diminuita. L'unica modificazione che ha 1osser,rata è la rnaggiore durata deJle n 1ani.festazio11i periodiche dell~ ' 'ecchie ulcere._ Egli aittribuisce qu esto fat1to più a lla d eficie.r1 . . za di bisn1uto ch e alle d'eficien ze alimentati. . , . ... La1nbling e Brissy invece 11anno notato un, a ume nto veramente n o1tevole delle 11uo·ye u]-. cere che si verificano in una proporziooe quat- . tro volte maggi·oTe a quella di a niteguerra . Lo aumento di frequenza è relatiY.a111en te maggior~ n ella ·dorina e r elativan1en1te minore n·ell 't101110. . • In l ngl1ilterra, Ste,vart e ' i\Ti.nsoir 0 ervaro 110 un n ()(tevolei a umento delle iperforazioni del! 'ulcera .nei du e m esi di inte·n si bomharda111enti aerei del 1940, au1nento· che per Rilley è di 3-6 ' 'olte su1)e.riore ~lla cifra preceden·te l'epoca dei bon1bardamenti. La causa ,.a ricercata n0in solo 11elle emozioni , ma an ch é nella scelta n1f}no, buona degli ali111en ti e nello starto d:i consumaz.io.n e deig1i :alimenti tessi, ch e &i sono dov11ti spes o in gerire in fretta e in··egolarme·n te. Hinton .nel! 1933, W ol fert nel 1937 e Rivers e Perreira n el 193'8 hanno fatto notare. che il nun1ero degli ulcerosi è n Oltevolrne nte aumen1!atQ n egli ultimi 20 a nni, senza ch e si sia po tuto trovare. un inotiY·O sicuro (p·r obabilmetll te ~i trama di u11 fa,tto in i·ap1)oflto colla rapidità e la ·difficoltà di vita). · In Svizzera si è di ... cu_ o il problen1a del1 eventuale aun1ento d ell 'ulcer a ga6tro-duode"nale dopo la guen ·ai in una seduta della Socie1à vizzera di ga tro--entt:erologia. In SYizzera l'ulcera aasitro-duod'enale è aumentata dall ,inizio d ella guerra. L'alimentazione di guerra ha in1porta n za sopra tutto come rivelatrice de1l 'ult·era nel ~enso che mentre con una buona e razionale alimen1tazionei 1 ulceroso rie ... cc a 1
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ORGANI DIGERENTI. E aumentata di frequenza l'ulce1·a gastroduodenale dall'inizio e in seguito alle restrizioni alimentari 1 (R. M. TEcoz. Pra'Xis, 30 111ar zo 1944). Si SQ·n o ·raccolti dati stattis1tici i.n propo it10 in F·r ancia , in Inghilterra e in vizzeira. In ~"'rancia, secondo Chiray e collaboratori, n ei primi d'odici m esi di guerra e'~ tato un aun1ento e precisamente dal 12 % di ulcer e ricon1tn1te 5u 23'5 esami radiologicj. fatti nei dodici m e i precedenti la g uerra, i è giunti aJ 16,J % n ei primi dodici n1esi di guerra. D 'altra paflte !Buquet., Siffer e Chan1peau , Hart1nann e )?omay hanno osse1··ya to , nei pri1ni mesi di 'guerra, un aumento delle perfo·r azia11i dié.\· .u lcera. Le cifre di Chiray e collabora tori sono Slta1t e. critica.te da A. C. Guillaume , il quale ha osservato che le cifre subi cono de lle ,·ariazioni di anno in anno anche nei vari an11i }Jr ecedenti lra, ·guerrra , per cui le ci f1·e di Chiray , che riguardano solo un a nno di !nlen·a
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e< IL POLICLINICO »
·ni.anteneTsi b~ne e qu.iindi la malatJtia pa;ssa :~olte v·o'l te p.e·r una remp·l ice dispepsia, col1'alim.e ntazio·n e irrazionale si ha una notevo1a ,.ac'c entuazio1n ·e: della sintomatologi.a ch'.e ohbli;,ga il mala1to a s-Olttoporsi ad accertamenti. Ad . ag·gravare la s-initomatolo·g ia contribuisce l'aun1ento di consumo ·d i tabacco· ·ei di aloole. No1n -abbiamo nessun· eleimento secondo l'·A., per . affermare, eh.e invece di trattarsi di una « riv·e1lazione » m:aggiore ·dei casi -d'i ulcera i&i pos. sa tra1tJtare di un r eale aumento numerrico di -·questa malattia. L. 1
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•>1)sservazioni sull'andamento bellico di al-
cnne m·a lattie del tnbo gastroenterico.
gas·troscopia diretta si ,&0·n o perfezio,n ati i . inezzi diagnostici. Le g rosse nicchie .nella picc01la curvaitura si osservano più di fre qu.ente, ed e&S'? hanno -µna speciale te.n.de·n za al·l.e emo~ragie p1iù che quelle d.u odenali ; t[ll duod·e no le ulcere notansii anche senza jn.otevol~ ·d'ef.orn1 az.ioine ·d el \h ulbo, . e.d anc11e la tendenza alla g.ua·r igi,01 ~ hu·qna, corr1e lo dimos trano, i òonltrolli radiologici, -~ la si osserva più facilmente. n·e lle form,e precocem en.t.e ·dia gno·s ticate e tra.rttate in: modo ra~ dicale. Le recidive si avverano più di frequ~tnte entro i due mesi, nei casi 1trattati am1b ulato·riamente., e con men,or accura1tezza. · Al rigu·a rdo dJell' aicidtità gast:ri·caJ Katsh e l'~alk in 132 ,casi di anteguerra, co,n fro·n tati con 153 dura nte la pr~nlte •guerra , notar.ono• la 1 t~.ndenza ?lla dim,inrizione ài acidità. Ante. ' g'uerra. si ebbero 8,8· ·% di a·n acidi o sui;>acidi, . 3.9,~ % di, 1:1o,r m,o·a ci1i . e .5~ ~3 %..di . _ipyr·~ cidi;_ ~ d~urante l attuale 1guerra 14 % d1 subac1di o anacidi 61, 7 % di normo-aci·di, e 23,3 % di &u.p1era cid'i. · · · L 'A.. · ritìene legate tali ·m o·dificazioni alle irr·eig;o1lari1tà dei pasti, e sdatrsà ·nutr}zion'e_,· c·on ~efi oen~a ·d_ i a cidi per i ·p9,clhi _al1b uminoidi . usati, con mo·d ici .grassi , e ,preva:lenz.a inve ce di c.a rboidra1li; .nel 'co mpleS $0'.si· han·n o" i segni di una ceirta inanizione. · . Esiste un rapport9. f~a 11a s·carsa acidità e la dtminuzio·ne della Hb è degli eritro1citi; ·negli iperacidi .. vi ·è piutio:Slto tendenza all 'aun;ienito _ ·dell~ èn1oglohina .•e :d'ei g1o·bruli· rossi, ed alla _ p·olig·lo,b ulia oon maggto·r facilità alle amor- · ragie d·elle .zollle uloerose, avètn dosi questJa. ·a n- . cl1e· p er ·deificen za ·deg·li alb,u rninoidi nella n·utrizione. Qu:a nto alla p·r essi·one arfer~osa massima e min~ma, confriontta1 t a in . 4:00 uomini e doUìile,,1 n·el complesso, risu1lta. una tend·enza all 'in;cremento ·d ella b,a ssa pr~ssio·ne, ed una diminuzio1n·e della freiq ue nza della ipertonia. D'a lle conclu&io•n i dell'ampio lavoro si ricav.a che: 1) Negli osped·a li- del fronte si pari f requ,enza dell~ gastriti coi casi d'i malarttia ulcerosa; n·el iterritorio è alq·uan~o1 accresciuta la fre.que1n za degli ulooroti; 2) La pro·p·o rzio,n e di ulcere gastriche e duod·e nali si mantien~ la stessa; 3) Le soifferenza e molestie n~gli ulcerosi &tanno· inie.Ila stessa situazione; 4) Le forme· ·di malattie gasrtriche costituzionali (ulcere e g astrite) in genere porftJa,n o una prevalenza d·elle uloore; 5) L'ulcera gas•t rioa però ha r.aggiu·n to una frequenza maggiore di quella del du·o deno, la JJrim.a di 4 volte, la secoodra· d·el doppio che in pace; per .cui il rapporto tra u. venitriculi e u. duodenalis ·d 'all'inizio ha raggiu·n to la proporzione d·a 1 :5, ad 1 :3 dalla cifra gua~ pari iniziale; 1
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J(( Prof. H. KALK. D.eut. Med . .Woal'll., nn. 31-3'2 . d 1el 6. agos to 1943).
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· S·i tratta· .'.d i o&servazi,o·n i . e statisiti ch e :com. piute dall' A. co.me Capo·s ervizio della Sezione. -- delle ~aJ~ttie vasali, -· del tu1p o g. -enit.erico. : Nei pri~i · ten:iip.i · d·e lle 1grossé ·offensive accade ch·e g 'l i 01s p1édali · dél front~ . sono p,i eni in ..,·prevalenza ~di fe riti, · ma 'poi nei pei!'jo,d f di Jrilascio éd altt<?sa, g lì internisti, col · pe:r ·n 1anère di vari "irif-ermi, han·n ,o 0 c0asione ·di &tUJdiare le malattje ·interne· (itteri diffusivti e mala1ttie gaSltriche) : in un certo tempo t-a1i foirrme Tag. giunsero il 15-30 % d ei malati. Lo site sso· fatto avvernne p·er glì inglesi n ella prima vera del 11940 : ad es. H·u tchinso,n n 0,t ò . in Inghilterra il 12,5 % "di forme gastriche e . cio·è su 3,g casi di n1alatti·e gastriche il 4,5 ;5 % d_i ulcera, di cui 35,5 % da casi am,b ulatorii Payne· e Newman ~u 287 ~educi dalla spedi. zio1I1e in 1F rancia ritroV:[\.r ono, sino1 al 6,0 % di por1tato·r i di . d 'uloera: , Così 1&a i tedeschi si riscontrarono1 vari . ve·e;chi gastritici, in "pref~r.enza ·cÒn ulc.e ·r~ gastrica e duode·n ale, che nei 'prrimi tempi non , erano ben differenziate, e che I' A. mette in · rappo.f!to a·d' ,a ggravam,e nti riferibili alla nutrizione irrego•lare, .e1d agli abusi di alcole ~ ni. coti.na. Dai v·a ri grafici c he seguono risultereb,b e . C;he nel confron1to fra 3. 66.3' casi ·d i tali malattie in o:sservatiiJon.e tdlu'I1a1D.Jte l'anteguerra, .. e 3.54:1 i;n 20 mesi di guerra, le forme ulcerose crebbero dal 4, 7 % al 112,2 ·% negli ul. timi. · In pace si avevano (oo·m presa le ga.stri·t i) 5ul 6.5 % (gastriti 1,8 %; u. duoden . 3,2 %; -. u. gastrica 1,5 %) ; n·el perio.d o di guerra S1Ul · complesso dei casi 16,3 % (4, 1 % di gastriti; · 6, 3· % di u. duodenale; e 5, 9 % u. gastrica. Spe,s so bale a.g gravio negli anziani, ripete _la ·genesi da prec~der1 ti d'i ·u . 'g astrica su fondo ooi&tiituzionale longilineo; nel com.. ·pil·e sso gli aum,e riti delle varie forme ragtgiun: sero il 2-4 % ·d i frequenza. Deve notarsi però cl1e. ·n e gli ul1tin1i a'n ni . col mezzo ·d ella radioscopia e grafia, e con la
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Le tendenze all'emorragia sono dive-
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nurte magg1or1; 7) Le quote dell'acidità ·g astrica dimostran·o sotto l'influsso bellico piuttosto· una tende11za a diminuire; 8) L 'emoglobina ed il n. degli eritrociti rr1oslt:rano in ,guarra una tendenza diminui·r e; 9) L'à.n damento dlell.a \pressiOJlle sanguigna mostra $Otlto le evenienze pe llichei una i ndubbia tendenza all'a bbassamento. Il numero degli ipertonici Q ·divenuto; ·p iccolo, ed aume·n tato invece quello de·8*li i 1pottonici (sia nella pr. sistolica 0 massima, çhe in quella dilasitolica o minima). D. · FERRARo.
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Il rilievo radiologico nella evoluzione e nel giudizio di guarigione dell'ulcera gastro-·duodenal~, con· speciale riguardo alla medicina militare. · ed F. BIANCHI. in Ra~iolo gia Medica, fase. IJ: , nove.mb·r e 1943).
(G1us. DE
ANDREIS
Gli AA. passano in rassegna le: cognizioni scientifiche attuali, oliniche e radiologi·ch,e a disposizione peT giudicare l' evoJ!llzio·n e, e la guari.gione di una lesione 1gastrica o duo·de1,ale. ri n •&egu-ito considerano ne·l riassunto· i dati radiologici d'al punto di vit:ita m·edico·-legale e mili tare specialmente per qua·nto· riguarda il giudizio prognostico, le condi.zi•oni speciali di alimentazione ·dei pazi~nti, la loro, ·capacità di lavoro e le atJtituid ini fisi che di idoneità to1ale o parziale al servizio militare. I rilievi radiologici di tale ampio studi-o, si basano sull'ossevazione di 5.036 •so1ggetti, ch e si era110 pr~sentati rper l' esan1e del loro· apparecchio di.geran1te, e più specialmente d'i 155 malati di leS'ioTlJ.e ga&trica o du1oidenal e, che furono rivisti più volte e ad intervalli abbastanza ·diis tanziati entl'1o due anni 1F ra gli ul1timi ca•s i i dÙe· AA.· presen1lano · 12 osservazioni con descrizioni dettagliate d ella loro sto1~ia, ei i diversi radiograin1mi ohe li riguardano. Sopra tali basi essi hanno potuto stab·i lire alcune con clut&ioni, nO'tando q,uantto sia raran1ei:it~ possibile .constata1~e un miglioramento decisivo, o meglio ancora una guarigione certa dallo 1figure radiologiche delle dette lesioni ulcerose sulla bai&e dei reparti di cui furono l 'oggeiLto , anche oon controlli ripetuti a lungo intervallo di Len1po. Nei casi p iù benevoli eYolventi verso la cii'a~rizzazion.e e.on scomparsa' d -e i segni di nicc.~1a, per lai&ci:ir posto a qu~lli indiretti, non s1 :puo con SI.curezza iparlare çli guarigio111e (anche dopo 6 mesi di cure medico-dietetich e) pe!cl1è il quadro ricompa.r e 1ta1l0Ta come prima. . ~~anamnesi. a~c~ra~a . è necessaria prima di 1111z1are qualsiasi 1ndatg1n~ radiologica, perchè 1
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SEZIONE PRATICA
si evitano e;osì errori, facilitand10 la tecnlca del caso . L'esame radiologico· ripetuto nel pomeri.ggio ed a 24: ore di distanza dalla prima' indagine, dà risul1tati più proba1tivi che una sola indagi11e, specialm·e nte s~ esistano gravi stati spastici del bulbo duode.n ala; mai tale controllo va lasciaito prima di affermare l'esiste•11za d'una lesione ulcera1Liva dal punto di vista in:edico-legale. Il controllo di un ·c aso positiv.o a 2-3 mesi di distanza è poco utile, perch~ quasi sem1pre la lesione orga1n ica esiSite oo·n gli stessi cara·bteri; ciò non serve ,per le decisioni medicolegali, ma soltanto co1ne. indirizzo pe-r la ripresa di cure mediche, o consiglio d'interve11to chirurgico. In itali ulceri g. d. abb·a stanza frequ enti, è difficile stabilire col solo quadro radioJogico la guarigione ana tomo-clinica. Va tenuto ·c onto non 1so·l o del segno di « nicchia n m:a anche dei segni collaterali, in rapporto a riacutizzazioni staigi o·n ali, ·chè talora una Iesio·n e superif1ciale ·è bene ri1levabile· in circostanze favorevo·l i, inen1lre altre pjù estese posso·n o sottr arsi alJa vis~bi1lità. Non ~ corus1glia·b ile 1'1e:s am.e radio l ogico neg1ì inviati a,m.b ulato:r iamente, perch-è non è p.o ssibil.e la necessaria pre·p arazione, ed il contr·ollo dei successivi intervalli. Nei sin1tomi afferma1ti di g.uarigio·n e pei militari va tenuto conto delle condizioni di vita e di a·l imentazio·n e insopprimibili, anche di fron1te alle recive. Ancor più non è consigliabile un intervento chirurgico, cui i soggetti non si a6sogget.iterebbero, e poi cadrebbero in cond'izioni di disagi più gravi. Pro:pone eventualmente il ricovero degli ulcerosi in reparti ospedalieri donde do:po qualche mese ·di cure po•treb·b e·r o es sere assegnati ai sedentari. D. FERRARO. 1
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DIVAGAZIONI Revisione della politica demografica. Nei pr~mi n1esi dell'anno 1925 il « Policlinico » pubblicò una serie di articoli sulla que.stione den1ografica. Si facevat presente che l'ItaJia soffri,·a dì -ecce ... o di 1)opolazione e si prospettava la oppo111tunià di prov·vedimenti legislativi intesi a limitare la prolificazione e a controllarla con criteri euigenici. La campagna fu •s tl'oncata d1a una serie di atti di· governo che avevano t1n indirizzo nettamente opposto alla tesi sostenuta da questa giornale, ed allora gli .a1tti di governo non tolleravano criticl1e . La pol~tica dem 1ografica fu condotta in modo implacabile: il celibato conda11nato ~ enza descrin1inazioni, graYato di tasse e n1es o in condizioni d'inf~ior1tà nella "'iila ci,·ile· la j)rolificazione sollecitata con compen i, p~emi e agevolazi·oni fiscali più o meno allettanti; il
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merito· dei funzio.Yiari dello Staito co·m misu· No·n si 1tenev·a conto eh.e gli allettamenti, ì rato al numero dei figli; i così d 1etti delitti quali soddisfacevano le più ·Dasse . n·ecessità rr1acont:ro . la maternità pers~auiti .com pene dutariali-, ades·c avano la •g ente più povera, n1.e110 rissune e . oonsi·derati tra i più infam·a nti; le consapevole, con scarso senso d1i respo·n sabilità gra~idanze· e i parti illegittimi incora~gi 1ati 1e ossia tra i riprodurttorii meno qualific:iti. ' premiat·i com,e a·zio·n ì be,n.emerirte. Occorreva poter affer:tnare che si d1s1Joneva Fu proib'iita e ·severamer1te pun~ta la discus- di ·otto m·i li?ni di . soldati. E tutti sa,pevano, sio11e, cli& non fosse ·p re, e111tivamente ed en.! co~preso chi ne · parlava, che es~i eirano in t~sia stican1ente consenziente. In consegue·n za m:aggioranza• abbastanza .malandati, e che non si udiron.o salo voci osan·n anti, e putroppo tra possed~~!no . le decantate baionetite -e neppare · · q,1e_ste voci non man.caro•n o. quell·e di' coloro le cam1c1e. Oggi tutta · questa legislazione va riveduta :p er i quali la posizione ca1ttedratica faceva pre:va co::rretta, va capovolta 1n·e lle sue fin.alità i~ su1r1ere u·n a maggior~ co m.petenia, e avrebbe d1ov11W. consigliare una maiggio·r e in.dipendenza n:o.d·o' eh.e si P.ossa riparare, ove è ancora poss1.b1le, a1 mali da essa •prodot1ti ·e aderuarla o, quanit.o 1neno, un ·p udico riserbo. 0 a.JJa tragica realtà creata d.a lla g~erra. Per vent'anni circa fu ascoltata ·sull ' a1~go 1Convi,e ne ben tener presenite che la politica m1ento una sola .aiffermazione : il numero è )Jotenza l Uno· solo fu il mo·n ito : prolificat.e l ?emotg:rafica ~~l trascorso regime ha concorso E p·er raggiungere lo soopo, 0ltre alle lu- i!~ mod'o ?ec1s1vo ad a.g~avare le condizioni, 5inghe dei i1remi e alle minacce delle pen·e, g1~ pracar-!e, dell:econom1a del poJ>01o italian·o, furono· ado pera1ti m·ezzi di propaganda ·d'i di- a ln(l1ebol 1 rlo fi s1camente, a fiaccarne le a, ttiscutibile serietà, .e ohe, comunqu e potevano vità spirituali, a Feggiorarlo moralmente. far pr·esa solo &ui meno dota,t i intèllettuan1~nte Si è accentuato al"Lificiosamente con mezzi e 1moralmento. · . araistici, con misure implacabili, ~Il .fenomeno I giornali davano il . posto .d'iono:r e agli an- S})Ontdneo, già deprecaito negli anni successivi nunzi ·d i parti' po·l igem.ini.. I parti sulle pub- <illa guerr:à1pteced·e nte. bJ iche vie, nelle vetture tramviarie, . nei loGià nel 1914 l'Italia ·aveva un indice di na_caJi pubblici . ·C·01stitu~vano avvenimenti di rtalità il 1pi~ e!evato d'Europa, 31,1 nati prim'o·r dine e conferivano· gran merito alle su i.ooo ab-1tant1 , ·di fronte al 18 1 d€Jlla; donne che prolificavano in m•o1d o così eoca-zio- ·F rancia .. al 24, 1 ·d'e·l l'Inghilterra , al 2 7,4 della nale. ·I casi ·d€1l gen~re naturalmente si n1ol- G-erm.a1Il1a. Dura·nte la guerr~ 19lb-18 si el)be te·m·poraneo ab ba·ssamernto di tal~ i11dice t setiplicavano. Venivano pu b b licate fotografie d.elle belle guito subito ·dopo (}a un n 111r 1c 11to e11e è .a nfami·glie italiane , cospicue per l 'a•b·b ondanza dato p~o~~essiva•mente a·CCt')'n t.uJ11do~i con p1111della prole, ma non ammirevol·e . p·er la pr.e- te ·ens1b1l~ qu·a lch e anno do.po l'attuazio1n·e dei noti ·provve.dime!lti demogré1·fi1~i. Contemporastanza deri com po·n en1ti, !La.I volta ·deg ni di figurare nei trattati d'i patologia cOtine buoni neamenite s i verificava u.n- aiJ!n1ento d·ella durata media della ,·ita. I due fattori concorreesen1pl.atI'i- di rachitismo.. . . vano a tèndere semp•r e più plet:nica la i1opo·Venivano poste all'ordine del giorno della · naziope per il lori.) elevato · indi e~ d·i natalità la·~ione itali.ana • PerfÌ:no un uomo ·dle.J regi111,'), il ministro del cilf:1Ladine, che pure meritavano di esser·e segnalate per l.a loro n1.i1seria, per il basso grado 'feso ro ·del tempo, aveva ·avv~r.tt~o e den1inzi~1to di civiltà, per l'edilizia troglo.d ita, p·e r l'alta il pericolo. La pressio ne demogr'afica , egli disf;.e, ,è po tente e co stitt11sce la m a1ggior debolezpercentuale di a·n·a lfab·e ti. za ·dell ltalia. Ma no·n fu ascoltarto. Motivi seri per sostenere la necessità del1'aumento nur11e.r ico della popolazione non fu Eppure sa,r ebbe bastato un 1ni11irno di conoTOllO mai ·addotti. Si trattava ·d i affe!fmazioni scenza della quisti one·, cosi co1ne veniva agi<l:ogmatiche, di comandamenti, co.me s i ·diceva 1tata negli ambienti scientifici e politiri di vari allora , che non potevano esserie discussi ap- paesi, per rendersi conto che in Italia occorreva p11nto p1er chè di valo·r e discutibile·, e la· cui as- seguire un indirizzo ·p erfettamente 01p posto a surdi1tà a11pariva alle m enti più ottuse anche quello eh.e fu seguito con tanto· ac.:canjmento. in 1m·a nca.n za di 1o·g ni con·t rollo ei ·di ogni criDovu.nqu e era stato affermato che l'eccessiva tica . fecondi•tà tra gli anim.ali come tra gli uomini Tutti in effetti rilevarono la co·n trad·d izione è un carattere d'inferiori1tà. Gli -esseri viventi tra la p oliLica dem ografica e quella imperiapiù ptrolificil son·o i più ·degra·dati eid appartenlis tica . Mentre si c:ostringeva a prolificare· con gono generalmente ai tipi più arcaici e riiù • • • • pr11n11t1v1. le minacce ·e ·Con le lusin ghe, ·dall'ail tra si giustificavano le aggr essioni con la necessità di Le termiti, i crostacei, le .angu,ille, così come dare un cong ruo sfogo all'eccessiva popo·l a- tU1tte le specie immense ·e ·degener:iite di paraszione d'Italia. &iti, sono tra gli esser~ ·più fecon di e, malgrado L' eugenica fu un vocabolo bandit·o. Non si le distruzioni cui vanrn·o periodicamente sogvolevan·o figli robus!ti, frsica111 enta e m1e ntal- gette, più numerosi. .. me nte, ma molti , :moltissimi figli, comunque Lo stesso può dirsi delle varie razze, dei vari fossero. popoli che ~onnano la specie umana. 1
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SEZIONE PRATI CA •
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Una
importante aocumenta:ione scientifica comproua •
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che il
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paraminoben.zensulfamjdo - piridina .
ASSICURA DI
LA
PERCENTUALE
MASSIMA
GUARIGIONI
NELLE
INFEZIONI ,
DA
I
PNEUMOCOCCHI
. .
• I
MENINGOCOCCHI
•
;
•
.
•
,
GONOCOCCHI
..
.
PER ADULTI: I
20 compresse da g. 0.50 > ) 1o > > > 0.50 Scatole di 3 ftale da 5 cc. di soluzione acquosa a l 20 o/0 Tubi da
'
•
( per iniezione intramuscolare od endovenosa ). '
Scatole di 3 fiale da 1O cc. di soluzione acquosa, al 1O % •
· ( solo per iniezione endovenosa ). I
PER BAMBINI:
,
Tubi da ~O com presse da g. Scatole di 6 fiale da
0.25.
5 cc. di. soluz:one acquosa al 5 o/0 (per iniezione in tramusco1are od endovenosa .
•
PER USO ESTERNO: PO L V E RE ASPE R S O R I A (Tioseptale · 85 <Yt, - Talco 15 %)
•
•
10 > , 100 (confezione ospedaliera).
Tubi da g.
/
•
. •
s.
Fàrmitalia A. FAR
MA e E u TI e I ITALI A
( G RU P P O
·
M O .N T E C A T I N I )
Via Principe Umberto, 20 - MILANO - Via Principe Umberto, 20 •
•
462
« IL POLICLINIOO »
[ANNO
LI,
NUl\f.
27-31 ]
•
•·
I
••
.
.
I
.ORMONE GONADOTROPO AMBISESSUALE Indispensabile per una normale maturazione delle gonadi . . e
per una regolare funzione riproduttiva
.
.
. .. AMENORREA PRIMARIA, INFANTIL•SMO UTERINO, •
STERILITÀ,
OLIGOMENORREA,
MENORRAGIE,
•
IP O GENITALI SMO,
CARATTERI
EUNUCOIDI.
CRI PTORCHID ISMO.
NEUROSI
SESSUALE,
I
•
•I
•
SINDROME
ADIPOSO-:GENITALE
,.
Titolato biologicamente : fiale da 100 u. I. -. Pale da 500 u. I. • •
ISTITUTO NAZIONALE MEDICO FARMACOLOGICO '' SERONO ,, •
f
·
ROMA
-
VIA
CASILINA,
125
-
ROMA
•
•
I PRODOTTI SCHERING · 1N MEDICINA
•
-
'
•
•
•
• I
.
· Nella meningite cerebrospinale _-. blenorragia e complicanze - cistopielite - t~acoma •
,
•
•
solfamide ·acetilata con elevato indice di tolleranza
*
I
Per uso. or a le: tu bo e on 2 O eo m presse. da g r. O 5 di p-am inobenzensolfonacetamide. Per us ç endovenoso: scatola con 5 fiale da 1 O eme. al 3 O p e r e e n t o p i p- a m i n o b e n zen so I f o n a e et a m id e. I
•
I
'
SOCI ETA '
L'organìsmo disintossica i solfamidi mediante acetilazione. Lo · stesso processo vien~ applicato in vitro pe; la sintesi dell'Albucid.
)..'\!
ITALIANA
PRODOTTI ...
SCHERING
1
- MILANO
•
•
[ANNO
La'
~Ul\f.
LI,
27-81]
~ EZJONE
po~enza·
·dei popoli·, e per pote11za \•uole intendersi non solo· la capacittà militi.tre. 1n~ il 1grado di civil1t·à raggiunto, non si 1nisura con il numer.o degli individu~ che li costituisco1no. Potrebb·e; anzi ·so-s tenersi il contrario. :Popoli nUJmrericam·ente esigui hanno d10111i11a1to ' Taste ~ popo}o se regioni, interi: co·n tihenti. Anche .a,t tu·a lmen1te si può co·n s tataTe che la de.n&ità demografica dei popoli dor11inatori .è notevolm·eTute i·nne11~i101re .a ·qu1e1lla dei 1)o·p1011 sog.g€Jtti1• Vi sono paesi nei quali gli abitanti si co11rtano a centinaia di milioni , e c]1ei cli' 'entano· semp1r e .p·iù fia cchi co·n l'au1r1er1.1o della i>ot)olazio n ei. La loro densità costitui sce solo un cleq)einto fa'ViOTB\'Ole perch.è le carestie; le epidemie, l e guerre pof>s.ano. mietere più · vjttin1e. - La po po.Iazio!Ile .deùl'Eu,r o pa è au111-e111tn11·a r1otevo1lmente n·ell'ulit.i mo seoolo ed in quello .in oorso. N.e l 18'20 co·n tava 200 n1ilio11i di .a.b-ita.r ,tj, nel 1930 ne .contava 5010 i11ilioni. :b~pp·ure no11 può dirsi che la sua prospet•i_l:.t si<t i1roporz.iona.Imente aumentata . L'euro,p eo de} 1,820, se i·ivivess~ o•gg·i, si 1conside.rer eb·b e un essere. privilegiato d1i t~roint e all'eur·•) peo r11od1ern·O·, iel, malg·r ado aveS'S·e vissuito il torn1e1l·~ o1 delle g uer-· re n.aipoleo·n iche e ai suoi te:in·p i n1r1n1 ;n ~sero tanite maccl1·i ne1 e tanti strum·en1ti che attestano le magnifiche sortii ei prrog11essive d1el ,genere u111~no•, tr.overebbe che il nostro· contine.nt~ era u·n ;parad1iso terrestre in confro,n to· del.l'inferno .a1ttuale. Sta di fatto ch e la p·r olificazione eccessiva costituisce U·D o dei fatlto\fi d·ei circoli viziosi della · p overtà: ,è 1d~le·rminata dalla p-overtà e 1}rovo·c a po·v ertà. La pro·c reazione, scrisse A. Lo·r ia, ~ ·dominata da ele111enti di ca1r attere eco1101r1ico: la miseria Jun,gi dall'es&er e1 un elem ento con1tro l 'incre111ento demogr~'\fico n e cos tituisce una delle cau• se precipue. (~li anglio-sassoni, an1maestrati <lall 'espeirienza a&ia tiica ·e d euro p1ea, .da ·parecchi anni sollecitano una. rigorosa ,politica del control]o delle 11ascite. Gli am·ericani 1&0110 all'avang uardia: di (JUesto n1ovirrn ento. Eppure essi hanno una por){)·] aziio.n e assolutta e relativa notevoln1ente inferiore .a quella d ell'Eu.ro·p a, sono tra. i p opoli più :i ntellig ei1t i ~ più sani, d1i~ pon g·ono di un lesrritorio e su.b erante .di ogni risorsa. Che co&a a'rr ebhe dovuto faT·e l'Italia, paese p overo e 1g ià còn•gestio1nato? Evid e11ten1ente una J1oli·t ica di riduzione d elle nasciites e di ·prolin ca zio,n e inspira,t a dalla più rigo.r osa et1geni ca . Si è invece eccitata la prolificazi on e sen za had1a1~e alla qualità , si. è agg ravata la l-)leitol'a i11etten·do i11 ci rcol.a~ ione a·n cora più elem enti di scarto. · , Il danno a])portato da. q11esita p olitica è graYissi.1110. E' stata ·questa lina d elle mal e fa~te ]JÌÙ n efa15te, forse la più n efasta p er cl1è 11a minato d~1lle b a i la salute fi srca es i11entale de] i1ostro l)Op olo, ed ba 1~eso •più esas per ante il di sesto eco110111ico d e1l n ostro pa ese . 1
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463.
PRATICA
La r evii,sione radical.e di ques ta, politica s'im... pone e con urgenza . .~i d eve affrontar e il p robl~z:ia e r!so.lverlo con criteri eu genici. econo1111c1 e soc1al1, senza prec<ìn ceitti di falsa moral e, senza J)re1giudizi cli s oflta. N·e lle a1ltuali condizio.n i il su1gger in1ent-O di' pro,l ìfico re è delit tuoso·. Oggi il cont r ollo d ell e nascite, per ridurre il nun1ero d ei fi gli e mi g~iorarne la ·q ualità, è un in1 prer atiYo ·categ·o~. r1co che no·n a1nmette eccezio11i A 1Jf €f1Iiudiziali. In Iitialia d evono poter gen er ar e sofo, oo·loro oh e diano la J_Jresunzion e di u•11a -p1r ol e sana e ch·e 1g·ar,antiscano alla 1J1role una uffi c!emt~ aliiJ r1entaziione· ·0d 11!11( adeguat a eù11.1·ca z1one. Co·n. questa ec0no·n1ia ·d 'ella vita si evi1ler à lo· S·per~ero d~il~a vita, e si Ticlurra11no, r>cr quanto 1e possibile, le sofferen ze cl1e costi tu i . .".>co:no l'appannaggio, i1rrmancabile della vita . 1
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1
G. DR...\ GOTTI.
CENNI
BIBLIOGRAFICI ..
<l)
G .. LEGA. . L'infezio ne r:i.a.la.rica. ·Un 1opu6Colo· 1
in-8° ·d1 pag. 4·0, in carta se111i-patinata . Estratto dalla cc Rivista di Malario1o2"ia '' ... t) 1944. Prezzo, L. 25. Più d ella g·uerra IJirece·dentéJ quella a1tit·uale ha fatto· rincrud1r1e e ,dJiffo1n 1deire l'ri nfezion·e· n1alarica , 1p1oichè ll!Il nuo1vo fattor e è interYen·u to : la devastazione. delle zone di bonifica prio·dotta ·d ai t edeschi , in quàn1lo essi hanno· aspoI'ltato i macchinari d~ll e idro''O'fC, r otto aT)gini, dann·eggiat10 canali , de t ern1inan clo , rosì , vaste inondazioni; i.n oltre ]n tutta l 'Jta}.i a le· rovin 1e ·dei 'ponti, pro1dott.e da t ede3chi e da· ::t lleati , l1anno provocaito· intasan1enti e riig·11rgi1li delle acque 1e, ·q u·i.nd1i , in creim'~nto dell'a11ofeli&mo; vi si a1ggiung ano· ··.gl'inten sissi111i sp•ostamenti di truppe e di po;polazio·n e, il chei l1a P?rtato a fa,r distribuire larga:n1ente .i p oT- · t~lltor1 .
Il p·r o·b ilema della malaria è per ciò diven uto tra i più urg~nrti , e tale ipr esl1n1ibi1:mente rim·a rrà p er U·n o o due anni an cor a . Opporf.·u na è, pertanto, I 'attuale pubb•l icazion e, in cui il Lega pone a r>rofiuto l ''esperj en za d ell ' Istituto di Malariol1c1gia cc Eittore ~1arohi a fa- v·a n, 1)'er g uidare alla lotta an ti1nalarica. Nella sua trattazio·n e l 'A. dà p rova d i l<i r !!o ecleittisn·io. Quando è possibilp, egli pTefe~i- sce la lotta con·t ro le zan zare n~edian te la p iccola bo·n ifica , la ·di.fesa n1 ecc anica, la ~lar vizzazione, la distruzione delle alate, ere .; J)er ragi oni pratiche per ò si a ffida molto a ncl1p alla p rofilassi n1edi c.an1.e11tosa , di cui ada tta. le m odalità a lle conitingen ze; n1ein tre in ni.olt1 carSi n on r e ta. ch e liil11 it~ r .. i alla cura, di Clii 1' JA. p1·ecisa le rmocl.ali tà e el etta len orn1e . 1
1
(1) Si prega d 'inviar e rlue copie dei lib ri d i cui si desidera la recen sion e .
\
<< I TJ POLI CLli'i I C-0 »
[ANNO LI, NuM. 27-31 )
oggii. r·as.sicuil·ato approvvigionamento idrico tina chiarezza lan1pant~, è tuitta ispirata alla per usio di b evanda, per i bagni, per il lavag· pratica, il ch e la .r ande idone·a alla ·g eneralità , gi.o ~ il drenag1gio d€lle fogne; I'A. descrive.: -dei medici non i5pecializza ti. Merita di essere con planim.e tria lo SJ)lendore e le maestà di' largamente conosciuta. 61.)e.re a·r chitetJtoniche cl1e dimostrano, nel t corredata .di chiare figuro. conternpo, come Romfl .n cel ca:mpo igienico A. Pozz-r. fosse maestra di civiltà . P. Zannelli e aimina con esp·e rimenti, in tr·e •OsrKER K. Stizdien iibe.r die Heparinsenkungsgruppi di coni·gli l'ir1fluenza del mezzo di sorealctiori u:nid H epari n. eitra.tblu.ts en,kurigs- spen 8ion e batterica sulle pr:O'p1rietà antigen-e - 1·.eaktion. Acta 1\i1ed. Scand., Su,pplem. 1.27, d1el vaccino ·a n1Lit·ifico , per cui la magg ior guan19!2. lilà di a.n.tigeni s i ottiene col liquido d1 TySe si diluisce del sang·ue eparina•to con una rode, un po' m eno con quello di Ring~r ed a11co r n1·c.no con la soluz. clorosodica al 0,9 %; ·soluzione di citraito. in ,molti casi si a.ssis.te ad ciò in r apporto alle J:;roprietà fi&ich e e chiu u rallentan1en to della Yelocità di se.dimentan1icl1e ed equilib·r io ionico più o meno favo:zione , ·Ohe din1inuiscr r egolarmente col pror evoli alla genesi degli anticorpi. g r edire d1ella· dilt1izione. B. Castagnoli studia l e coliture dei germi an€Tale curva della ~eidi111eotazio,ne in funzione r o·b i (•tetano oedema:tie·nlS, seip1ticus, chauvoeri, «:l'ella diluizion e , cl1e. dimi.nt1isca fin d·a prinl>oiulirius ) in. 1tierreni liquidi d ell'!acido ascor·c ipio, vi€nc indi cat o' con1~ tipo 1° e si osserva bico con bno·d o e d estraitto d'i carne, e i vacin circa i l 50 ~~ de i e.asi. regli a l•Lri si osser, a per diluizione con pie- cini con essi pre1)arati, affermando ch e manife~tan o normale potare immunizzant e . .cole dosi di s oluzione di citrato, un aumentto A. ~[issiroli, Del Vecchio, !Baracini, dopo . della velocità cli sedin1entazion e, fino ad un detern1inato .g·ruclo di diluizione, dovo in qual ~ tin es.1)e.rim.emto tri ennale di sµa nd~rnenit o d el ·o·g ni ulteriore diluizione con1porta una dimi- ·verde cli Sch\\rcin1furt liquido· (sosp ensione in 1l11zio1n e d1ella velocità. Le curve di questo tipo petrolio e [poi in aoqua), tr,ov.ano ch e es.so ri- tipo 2° - si os~ erv·ano nel 50 % dei casi. SJJO·n de bene agli scopi anitilarvicidi d elle anoIl fe11omeno ch e c.aratterizza il secondo grupfele n ella profilassi malarica. [.lCl 11ella reazione a lla diluizione del sa.n gu-e G. l{uss.o s lud·ia i fattori clim atici del goz-CJJarinato, cleYe e s~ ere ri·ferito in gran parte zo e-n·demico (luce, rap-1;5i-ultravioletti, ioniz. nlla spi ccala tend enza alla aggregazio·n ei degli zaz io·n e atmosfe.rica, radio·~a ttività. del !terreno), cri traci ti. pe.r r,hiarire il « quid1 » a·n cora ig n1oto, <igente P er o,g1Ji &ang·ue è cli.mostrabile t111 ,d iametro i1clla etiopatogenesii; esso dipende da un insieotti1nale d ella pipetta (le soli1te cl.i Westtergreen me di fatitori (a cque, sali, alimenti),. e non da doYrebbetro avere il dian1etr-o fisso di 2,5 m:rp..) un0 .solo, e s1 con1preind e che -~ an,che in rapcui la sedi1n entazione camn1ina nel modo porto alla costituzione individuale . n1iglio re. Quanto l)ÌÙ alto è il numero de1;zli ·l>ello stesso G . Russo segue un lavoro di 125 1 ~ritrociti e qt1anto minore la stabilità d el]a pagine << .sulla m orbosità '})er n1alattie sociali s.os.p ensione, 1ta11to .m a1g g ior e è il dian1e•tro otur.l 1939 ». ·ti.1r1a le della J)ipetta. Altri conttibuti J)regevoli sono di Archeilti, L' A. pensa cl1e all'inizio della sedin1enta- J.,igori ei T'e n1Lori Gnecchi, Babudieri, Gazio11e le emazie forn1ino un, si tc.r11 a a spug·na , daldi. · D. FERRARo. 'il cui spessore aume11ta col numero degli eritrociti a la cui r esistenza è -proporzionale- alla MBNTORB aeceas11rlo a tutti I Sanitari ftllll•al lor o te.nden za all'aggregazione. Quan to più stret.ta è la pipetta , tan1to· m ·a.gigi ori sono le Nuovo Testo Unico delle Leggi .-difficolttà alla suddiYi si!on e di questa s.p t1gna con· NOTE e OO~l\ll'YeNTO di i1l a g·gr egati ca.p aci di ·s edin1en.tare. CARAPELLE On. Dr. ARISTIDE, Consigliere di Stato M. COPPO.
La breve 111onografia, precisa, accura1ta, di 1
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Sanitarie
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e
Re1i.diconti dell' Tstitril'o
Sanità. Vol. , :, j)arte III , selten1bre 19-!:2. Uscito nel . n1aggio 19-!3. Il dott. G'. Dru ettti illus tra le opere ig ienicl1e dell \In1pero Pto m·a;no, riferendo·si ad Augusto, Diocleziano e Caracalla, i quali per vari -secoli ricorsero ai' più grandiosi rprovvediinenti ron1Lro il d 1eca dimento dell 'agricialtura. col ri· ~a n amento dei terreini paludosi -e' degli a-ggre-<,.a n1u mentali com e le n l i urbani. Opere ·mo1 « T ern1e » clel li i po classico, ricordano, an cora 1
Sup10riore di
JANNITTI PIROMALLO Dr. Pr.of. ALFREDO
Consigliere di Cassazione ·v olume ta.13cabile di pagg_ XIII-720. Prezzo: in brossur.a L . 40 + 20 % = L. 48, più le spese postali di s pf.'dizion tit. 1P er gli aJbbouati al « Policlinico 11 od: a qualsiasi d:ei nostr.i qttattro Per.iodici, rispettivamente sole L. 4 3 franco <li porto in Italia. Per l'Estero L. 4 7 ,9 O.
1
lnf\"iare ,-a.glia Po3tale o Assegno Bancario Circolare a ll a Ditta LUIGI POZZI, Editore. Via Sistina 14 • R.OMA.
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[ANNO
LI
~lf ~l.
27-31 ]
APPUNTI
PER
IL MEDICO PRATICO.
CASISTICA Calcolosi r enale e lesioni cer ebrali. A . Sturm (il1ii1icli . med. lVochen:, vo1. 88'~ n . 27) ha notala la frequenza di ?oli che renali in individui con lesio11i traumatiche del cervrillo e in. a1r1put:i1tÌ'. di gam?a,. e si è dor;rian·dato se trattasi di pura co·i n·c1de·n za ~ ,di un fatto che abbia t1n ra1}1)orto di casual1ta. Al ri1!Tuardo riferisoe cinque osservazioni nelle quali rilevò i segu.enti ~u·n.ti oon1un~ :· 1) asse11za di ocrni affez1on~ inf1amrr1ator1a dell~ 0 vie urinarie escreitrici; 2) produzione di cal·c oli sv-tto f0Pn1a d1i renella urica o ossalica, con1e inanifesr:azione transitoria con tendenza alla guarigio11e spo ntanea ~1ediante ~spt1lsione dei calcoli attraverso le vie naturali dopo· un periodo <li te1npo più o ·m en? lungo; 3) i;n 1tutti i casi ·esistenza acwrtata d1 uno stato d1 encefalopatia cronica , in u~o in ~auito a. trauma del .crani-o in un altro in seguito a l~s1one cerebralo da 'lecro·era con1mozione cerebrale, meno r.-t . tre negli al1Lri tre si tra•t.t:av~ di am•pu ~zio.ne della n-a1nba con $Uppurazion1 o·s see gravi, p~r i quaii si poleYa i~Y~care .l'~si~tenz~ ~i di: sl.urbi va ocost rittort &t.mpatJ<cI I'1fless1, il cui arco passa per il tronco cerebrale. QuesLa ipotesi sar~bbe t ata con1frrmata dalla coesitSt~nz~ \li crisi va sali gravi sotLo forma ~~ accessi d11 6lt1icrania o di ernorraQ'ie cer ebf'al1 con con111artec ipazio11e. de~ gang·li della ba se .nel quarto pazi~nte 111entre 11el ·~~rzo e r:cl quinto. pre\1a levano i digturbi ùell ipertensione ar1teriosa dovuta pobabil111ent€'t all'eccitazio11e dei centri 1·,pio·t alamici. Nella leLtera1t.ura F-i 1rova reg·i lra•to un solo caso di calcoli r€nali in un ferito dcl cervello. m~. numerosi sono quelli co·nstatatl dopo l'.an1. l>utaZtion·e .della ,cosci~. Bosha1ner r.iti~ne eh~ fllssi abbi·ano la n1edesima patog·en es1 di quelli cl1e 5Ì verifica.no nelle lesioni d el midollo (tabe 6iring·on1ieli.a. trau111i rachide.i). ' Se~bra verisiimile che questa liti asi renale ~ia d'origin e .neurogeina e in ra-p porto con ui;o tato di e ccita zione dcl tFonco cerebrale, in l>articolare della st1a zona si•mpatica , dovuta , nd un' encefalopartia ipotalami·ca. Non si •trattPrebbe d'un 'ecci tazio11e indiretta deii r eni attraverso un disturllo del centro del con•trollo · dell'acqu.a e&ist€-n1te nel cervello intermeidiario. 111a d'un 'infl u cnza diretta eser citata sull 'innervazione simp<11tica del r~ne d1al processo ceir ebrale. . La rarità della pa11tecipazionei del rene ad' uno . tato di eccitazione cerebr~le dipenderebbe dal fatto ch e il rene p ossiede un n1eccanismo vaso111otorio speic ial~ cl1e a~$icura un 'autono1nia .fi:--iologica de tinata a i11an1tene!·e C?St~nte la c1~ r olazione renale. Occorre un -ecc1taZ'lone add11ionale perch è questo meccanismo si romipa : cri i vasali ren tra li. trat1ma cerrebralr graYe 1
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1
460
SEZIONE PRATICA
che disturbi la motrici1là del bacinetJto, infezione focale che provocl1i modificazioni allerg·iche dei vasi. La for1nazione dei calcoli risulterebbe dalla vasocostrizione che realizzereb:Qe un 'im pcrn1ea])i li tà dtl filtro rena.le, nonchè da un di turbo della secrezione dei colloidi ·p rotettori. · La i11a g·gior frequenza dei calcoli urati ci 1~cu. ro.()"eni dipendereb·b·e dall'in1lervento del simpatie.o nell'escrezione dall'acido UJ'_ico. L'uri: cen1ia si •portò da 6 mg. a 81 mg. I•n uno dei j)azi~nti. t,or e1 l'i·n fario urico d1ei neonati si l)UÒ .rapporttare al trau1roa cerebrale ostetrico. Si p•uò pensare che anche la fosfatur~.a abbia ir1 alcuni ca·s.i un 'origine neurorvegetat1va ceni r·ale.
DR.
TERAPIA La scabbia tratt ata con una a niea applicazione di benzoato di benzile. Rece11te111en t e numc.ro. Ct rn1Ll)lic.aziloni sono co·mpars!3 sui vari 11teto·di cli cura dc:lla scabbia. Grahan1 (Brit. Med. J. , 3 aprile 194-3. pag. ±13) h a trattato co11 .~u cces o. nt~r11 eros~ casi di scab.b ia con una t1n1ca aprpl1caz1one d1 b enzoato, di benzile. E interessante notare ch e I' A., ~eguendo l'opinione di Mellanby , non r-i1tienc n ecessaria la disinfestazione della biancl1erià cla le tto e ·degli in.dt1m en11 i J1ersonali e quindi realizza u·n a ..note\'olc econon1 ia di personale, di ten1po e <1'i i11czzi di tr.a~1)o rto. ()uestp ragioni, iJmpoTtanti in J>eriodo di pace,. corrispondono ad u~a asRoluta necessità nel 1)resen1te perio·do di guerra. Segue n•do quesli concetti è tato i tituito u11 Centro per ·l a cura della scabbia per i di&tretti ,di Clay Cross, J)ro·n ,fi eld e Staveley e l 1er i distreJtti rurali di Chesterfield e Clown e. A debto Centro, costituito da una sala di :l ~ ])etto, da una sala per visita e da. due gabi11etti da haQ"no forniti di acqua ca lda , è as_C'g nato u·n l\'Ìedi co Speicialisita e due Inf~rmiere. 1 rAzienti, segnala ti dagli Uffi ciali Sanitari, ll ai ~ledici condotti , d1ai Me di c i co·l astici e tla lle Assistenti sanitarie, ven1gono cond'otti al e en•lro a mezzo di una autoambt1lanza Q'Uidata cl~ una delle infermi ~re . Quivi Yengono ooa1ni11a1li accuratamente e per ognuno ' 'iene esegu ita la ricerca dell'acaro. Accertata la diagnosi e dopo aveir fatto .prender~ ad ognuno un bagno caldo , i })azienti ven gono <:on un pennellQ acct1ratamente s1)aln1 a•ti con 11na emul.. ion e di benzoaito di benzile al 20 % ch e si lasc ia asciugare per 5-10 minuti . Indi il J11 alato , i ri\'çs·te e torna alla c:11a abitazionl'. Do110 tina settimana si i)rocede ad una nuo' a ·vi . . it a e si controlla il risultato d ell a cura fucenù'o di nuovo la ricer ca dell'acar o. L'_\ .. in 8ìl ca'i ha ott enuto , con una sola 1
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«. IL POl.JCLINiqO
[ANNO LI.,
)l
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applicazi1one il 96,68 % di -&UiC)Cessi, il 3,32 % VARIA d~ ricadute e ·di r ein.fest.azioni. Le d ermatiti osservate .s i sono ' 1erificate 60- lnsuftìcienza di orgal\i cavi, primo allar-:me dii Tecchiaia.. lan1e-nte in ·q uei .c asi ch e ·erano· sitati tra tta•ti ]Jr ecedenten1ente con altr-e .applicazioni (solI prim~ segni con cui g li organi caYi riv~la fo ecc.). Le eventuali reinfeistazioni , casi cioè no la lo'l~o· insufficienza cinetica so·n o quelli di p azien ti, che ritorn·a.n o· dop 0 ·6-8 seittim·a ne del compiere la loro. funzion·e in rita~do, e poi con sintomi evidenti, sono ·d ovute o· a n·llJO\ro i11 due tiemrpi. contatto con altri i,n fer:rni di scabbia , o· a co n1In quat tro organi i-1 fenomeno :si rende sot.aVLi con oggetti di vestiario e biiancb eria da 1)ratutto eviden•le; ·50110 l o. sto·maieo·, l'intestino, letto, o infine a ins.ucceisso ·d~ l •trattan1ento. il cizo11"e e• 1a, ves,ci'ca. La cau sa. ·d i . g ra11 lunga più fre•q u·e nte di. riein1) ' Storrru11ao. _,, I disp1eiptici presenta110, ·d opo f est azion e ·~ il cowtaVto con in~ermi non trati lJasti , esitazione nella co.n trazion·e ·delle fibre tati.. . n1uscolari cir-colari e trasverse del viscere e ·del' 11 successo d el trattame·n to dipie11de fonda- , pilo·r o. ntentalmen.t e ·dalla tecnica ch e de\'ei .esser e eseLa foirza di contrazione ,è in1surff~cien1t e ei tard'a;.. guita . da ,pe~sonale espe!'lto e c1on1peteinte. e tre-cinqu·e O!·e <l1opo l'assunzione del cibo tµ:i U. S. scn~o d 'im:p·a llo nan1 ento e di p·eso dà11no moles tia. senza oh~ l.e eruttazio-n i co·n Cl1i i p-as raccol ti nella ])arte alta Q.ello siton1aco1 11ella La penicillina nel trattamento dell'infezione go· lJolla gastrioa, ten·denti ·a sca!Ì.'car:ei l'a pressionococc;ca resistente ai sulfamidici. 11e. ar1~ivino .a. caln1.are il n1:a lesse·r e• ·di t e,n sion e· A Coh11 W. E. Studdifor d e I . Grunstein rl oloros:a, mantenuta· anch e da irrego]ar·es co n-· .(I oiarnal Àmeriaa,n. Med:iaal Asso·ci?'~o~,, 15 t razione, ·d e1 .p1iloro. <l l)rile 1944) h anno1·curato• con la peni.c1ll1na 4:4 P er far cessare in f.a &tidio locale .attivand o c.lon11e con infezi c·ne 1gono·coccica ·dei genitali, , lr èo·n trazione d ello ·sfintere })i]orico, v~ri e <li cui 42 si .c.~T:ano din1ostrate Tesistenti al trat.'1ol1te bas1!:a cl1e il 11azieinte s i ·s drai sopra un 1tamenito ·sulfamidico e 2 into·l le.ranti per i sulcli,~ ano· fa oe11do spor;g·e.r e l'.ad·d'ome co1n 3-4: confamidici. trazioni irl .a vanti , pre1· qualche mi1Yuto; "l~so La quantità di p-e•nicillina somn1il1isltI·atia v·a tlo1po t1na l1aus~1 le contrazio1ni gastrich·e r i.riò ·da 50..000 a 100.00 0 U.n ità Oxford ripartite ])r e11do110· in n1o·d o, valiclò. in 2-5 iniezioni .d!i 20. 000-25.000 a unità ciaA lJìarl«~ la c ura ·delle disp e1p sie ioo ·o· iwrascuna . "idei, gio·v«l qualch e sorso· ·d'infuso ·d' ani re o di Ogni 10.000 u nità Oxford furo110· scio.Jte in F-en1e di fino cchio ; co·r1ì e pro·filattico1 e c11ra2 cn1·c . di .acqua distilla1ta o di siero1 fisio·l ogico. ' 1l i ve: , p·er Io· sitiimo1o ch e dà alle cont·razioni Le iniezioni fu.rono praticate ·n ei g·lutei acl Ti1Usco·l ari 1&0rve l 'u·s o di 3-5 go•cci ei ·d'i tintura intervalli di tre ore.. cli J10l:e von1ica 'i n acq1Ia o brodo· .1pri111 :) tiei Si .d in1ostraro·n o .e ffi caci ·d os i ·di 75.0100· Unità . lìa~ti prjn cipali. . . Do·p o cir ca venti ore ·dall' ulitin1'a iniezione 2) Intestino. - La stan ch ezza di. e~~o . con1.E't' l'·a ffezion·e miglioirava clinicaim·ente •e il reperto del cuoir e e ·della ' ·e sci·c.a., si man1f.e:sta pre~1b.atiterio1logico· per i g<)n o·c o·ocl1i <l a positivo dil)t1ar11er1te .a d un.a certa età: men1 ~r.01 n e ll~ 1g 10 ventava n egativo. Yentù il ' rem•t.re si svuota una volta. sola 1n 24 In n essun caso ·si notarono feino1n eni to s·~ i ci. ore corL l'an.dare degli a n.n i p a-r·C' ch e l <'l contra;,ion e espiulsi '~a ~i manife~ti n~11 ·11.l t in1 o D1~. ~ep:n1ento sigmoido-rettale·,. n1a in m od o 1n s11f• fi cie-nte di .ruisa .cb e dop0 101·sv11oita1n 1ento ne1J MEDICINA SCIENTIFICA termin ~ id i or e l o stimolo· si rineitc e si ,l1a Studio epidemiologico del bacillo del tifo tipo D4:. allor a .l'emissione; ·d i fecj ·p iù li·qui·d e. : . Talvol1ta circa s·ei oro ·d'o·per i pasti p·r inc1pal1 Qu ~sto, &tu·dio ·è stato. fatJto da W. H . Bra~i clete•r n1ina lo stin1olo• defecatorio· irregol are dleiy (Brit'.ÌS·h Medioal Journal , IO aprile 19-!3). Il b.aciJlo ·d el tifo.. tipo D4 fu identificato da e ~p~sso1 in su~fi 1 cente d~ e~ito \ . . . .. In tali ·cai&i. .si consiglia 1fuso d1 t1n1tt1ra. d.1 tF elix, il ·qru.a le lo aggiunse ag·li alt? 18 tipi • i dentificati ·p receid1enten1en1te da B:ltr1. n oce von11ca. . . . . 3) Cuore. - Q'uand o non es1s1tano }-"'el1-q~1at.1 .Lo studio de ll' A. 1piresenta un cooito inteiresjn ra·p 1)orto .a n1alaflti·e ·d el vis~ere. il 1)r1n10 se. Infatti , in itutti i casi ·di tif.o· co?1parsi nel 'e1gno1 p•r en1onitore della i~su ffi c~n7a . $afeb.~e 1940 e in •pal'lt-e ·di quelli co1m pa r s1 n el 1941 il rumore ·di galo·p1)0 , ch e . r>are ,debha.. att~~ n ella contea di Bucking·ham si t ro\rò questo buirsi .a d una contrazione in dt1e t~n11)~ , p1u 1 tipo· di bacillo. 1tT1col1, con spiccata tra le or-eccli.iett e .e·~ i ven L'orig ine ·dell'epidemia si · ~coprì n el latte · . : d il.a1tazion·et .delle dette cav1ta. infetta•to da un pro·duttore d1 laitte l}ortatore In p11·in1o ten1po· pare ch e la tac.111c~rd1a ten di b aciìli d el tifo t ip 0 D4.d1a a l)r ov,•eder e alla debolezza funzionale. ed L. 1
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SEZIONE PRATIC.\
-allora, nei giovani bastano alcune goccie di difetto nella prepa:rarione della soluzione. In soluzion e alcolica di dig i1L.alina cristallizz.ata altri casi insorse fleb·ite, la quale· è d atermi .al: 1I000 par 4-5 giorni dì seguito con internata dalla sost.an za inieilltata come talvolta si vallo· dii tre giorni; n ègli adulti e n ei vecc]1i, verifica con l ' uso di soluzio·n i di glucosio e n ei quali l 'i1pertensione 1Lalora si aggiung~ ad di sali. Ma.l1g'rado· c iò l 'iniezione endovenosa ·d i aggravare il lavoro cardiaco•, la curr a ,d eve esuna s oluziona al 2,50 % di « Amigen » in sEJ·re prolungata, .secondo alcuni ~utta la vitn, ao~ ·distilla1ta nella, quanti1tà di 8- 1!0 g . e si r>o1Ssono u sare i granulf dosati a 1 .n1m.gr. all'ora si 1è dimostrata :un mezzo semplice e 4) Vescica. - Il sog·getto' urina in due 1ten1pi , sicuro ·pier somministrare ·p arenteralmente una 1)erchè l'origano è .a ffaticato·, per vi·n cer e il grand'0- ·q uantità di protein e nutri•tive ch e veniturgore di una prosta ta inizialm ent e ip ertrogono fa·c ilrnente u1tilizZ'ate ·d ai pazienti. fi ca; talo ra il disturbo ·è anche in .rapporto, seIn _l\merica questo metodo ·di ,cura è stato condo gli urologi (confern1a radio.gr.afica), con t1~a:to con buoni. risultati in varie m:alattie: 1'esistenza di u·n · diverticolo riferibile alla pre- nei car cino1ni a .n elle ulcer e gastroduoden ali , d etta origine. . n ella p erito1n itt e, n·e lla tubercolos i, n elle u stioIl n1alato cred'e di aver finito. di orinarè, ma .n i e, in 1gen er.e, n ei pazienti ·d'enutriti prima dOJ)O dt1e-tre minuti riappare la stimolo, e ciò e dòpo l "operazio:n·e. 1 ·avvi ene con maggio·r facilità duranlte la not le, · Allo stato attuale delle co.n o·scen·z-e., l' alim enquando la massa dell 'urina. prern·e T11eno, set.aziones p,er via end'o1v~nosa ·con aminoacidi, condo la g ravità, :&u.Jlo· sfintere circolare sul ].)Uf e&::;endo atltuabile co·n u na 1tecnica abhaquai.e fa volo·n·~à può agire, fa cendolo rila- 15tanza sen1plioe- e di indubhiio1interesse teorico, ·sciare, n1entre il .detr1lsore e·ntra in can1po. non può ancora entrare nel campo de,Je apCom·e cura contro lo spia.s mo giov.a l'intr.o- plicazio·n i 1p ratiche sia per l 'al to, costo delle so duzio·no• di u·n st11ppositorio al~ rno-m ento di co- stanze da iniettare s ia p erchè non si è ancora 1·icarsi, fatto1di: estratto di b elladonna g . 0,01, sitabiliito con sicurezza qu•a li am,inoacidi sono cloridra1t.o ·d i cocaina O. 005 e b1u rro, ·d i cacao essenziali per la specie umana e qu~li non q. b , °È an ch e 01p portu:no b ere poco alla sera . t5•otno indisp en sabili. ·Gli stm JJazzi fisici e i lunghi via.!!~·i a·g gravano U. S. i sinlion1i e lo scompenso. da insufficienza. Lo1 svuotam·ento del r esid.110 vescicale, in alAi signori Medici in.caricati di_preparare oUimo per!on.ale cun.i oasi si rende n eoessario c·ol ca1t.eterr e r~ro·infermieri!tico, rammeneiamo il libro del -staltico ogni 24 ore. ·n. F. 1
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Altmentazione per via endoveno.s a.
Prof. Gr. Uff. GIACINTO QUARTA già Medici!) aiuto negli Ospedali di Roma Docente di P,1tologi:i Medi::a nella Università di Roma
. Nel ca·n1po ·dell 'ali111e nta~ io·ne, :per via endo·' cno&'l alcuni pro·b·Jemi , come è noto·, sono . . <Guida pratica per infermieri ed Infermiere) ~tati dal p11nto di vista 1)1~atico già risolti. Infatii.i in varie malattie ven·g o.n ·o da t e.mino usa- , Ubro adott1to eu1lc testo per I suddetti Corsi di Istruzione In Quasi tutte lt dttàd'ltaH1 te con successo1 J,e soil uzioni di g.lucosio· e di SESTA EDIZIONE I ~~tfassi emul~10na.ti. R ecemtemente però ·&i è Riportiamo soltanto qualcuno dei giudizii ~messi .i~tor_no a J>ensato di usarf.} anch e 1'N per via end'ovenosa questa nostra pubblicazione fin dalle sue pnme ed.1z1on1: e sj è riusciti a·d introdurre nella corTen t e Nel Giornale Ufficiale della Croce Rossa Italiana, Anno Vlll. Fase. I. il prof. T. Rossi Dona, cosi si è espresso: << Riassu.. sanguig.na vari an1ino•acidi elimin·ando così mendo, 11 libro del pyof. Quarta non potr~bbe enere più chia. il lo·r o assorbime·n to a1ttraver.so il canale di- ro. facile, completo, precito di cosi. l!., n el suo genere, ua geran1te ed i pro cessi di digestione proteica ,.ro capolavoro e non una sola peraona - m edico od infermiera o madrr di famiglia dovrebbe mancare di questo libro di (Brit . .Jlt/ed. J. , 3 aprile 19.!3 , pag. 416). Ctoe. Rotta al quale auguriamo la diffusione che merita». La Rivista Minen.ia Medica dj Torino, nel fascicolo i• del# l~lma.n e vVei11er, sperimentalmente e nei !*annata XIV, dopo una larga relazione del contenuto del vomalati, usarono con successo lln idrolizzato lume, conclude: << Il Manuale dd prof. Quarta è stato giu1ta• mente apprezzato nelle 1ue precedenti edizioni, sicc:bè è riunto di caseina insi eme a triptofa.n o, meitìonina e in pochi anni alla terza ; ess'o, oltre che per l'ist.ruzione degli cistina. Elman poi ed altri clinici hanno, spe- 1ntf'rm .,.ri delle famiglie nell'assistenza ai malati, è partico• larmenle utile ai medici che debbono tenere corsi di imegnaniento ri:n10inta1~0, anche un prodotto· di digestione infermieo, a militi della Croce Rossa, conferenze di volgaria• -e11zin1atica d'ella caseina indicato dagli AA. ad zazione 1u1Ja as1i1tem:a agli infermi, sul pronto soccorso e simili.,. La Delegata della Presiti.;nza Generale per le Infermiere della col nome di cc An1igen n contenentef anche Croce Rossa Italiana Signora di Targiani Giunti march. trene triptofano. In compl esso 500 individui furoha scritto: tt La ringrazio dell'intereaaanto ed utile pubb1ic:az.ioo• eh' Ella ha voluto cortesemente inviarmi, e della quale sto fa• n o 1lrattati con questa terapia e solo in due -casi insorse urticaria. Le reazioni spiacevoli, cendo ampia propaganda fra le nostre infermiere >), Volume in-So di pa,gine XII-396 con 134 figu~ nel teche talvolta si sono verificate, sCYD.o da attribuire in massima •parte ad err ori ·d i tecnica. sto. Prez.zo L. 5 6 e più \e spese postali di spedizione. Per glì abbonati al (( Policlinico » od a quatsiasi dei Così quando l'iniezione veniva fatt ta rapida quattro Periodici, sole L. 5 O franco dì porto in n1ente in a r sero dolori addominali, nausea e n<>stri Italia. P er l'Estero L. 55.90 . 1 vomito. Qualche ' ol•ta invece, subito do1)0 l'iniezione, eibhe a notarsi febbre acoompagnaInvia.re Vaglia Postale alla · Ditta LUIGI POZ.ll edi1 t.a da brivido, d ovuta con tl1tta probabilità a tore, Via. Sistina. ~4, ROMA..
come si assiste un malato 7 [ome si soccorre un ferito l
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« IL POLICLINICO »
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NELLA VITA PROFESSIONALE . •
Cronaca del movimento professionale Scioglimento del Sindacato fascista dei medici. Il Governo l\1iJilare Alleato 11a a1111unciato lo , scioglimento d el sindacato fascist.a elci .m edicj e dispos to la ricostituzione d ell 'associazion e d·ei m iecljci, nella città di Roma e nell a i1r 0Yi11cin , · così co·mr' era .p rirp.a dell'avvento del fa ~ci smo. Il do l l. 'fu.:lio Lazzè è stato nominato commissario. E ' st ato an ch e .annt1nciato cl1e i medici rad i n li cl all ' ex sjnda:c·a to fascist a p er r agio11i poli Licl1e o razziali saranno riam1messi die1ro r)co1r. o <la l)rcsen tar si al Com·m issario. Il dott. Lazzè h a <licl1iarat o ch e per queste clue r agi<J11 i nella s.ol a Roma dai 50 ai 75 dottori er an o st a li esclusi dall'e er cizio del,· a loro professi,on e, òt1rant c il . fascism o.
Adunanza di medici. Il 27 giu gno si sono riuniti in Rom a i1umerosi medici rd i ogni categoria, i quali h anno s t ahi~ilo di p1·occd ere alla costituzione di un sind~ ç.ato m edjGo a.p olitico, ed hanno nOITTJ>inato una com, , mission.e provvisoria con l'incarico di preparare una riunione 1ple11iaria. Questa si è riu nita il 9 lua lio n ell'Aul a dell a Clinica Oste tri ca ; sono s lat c d·iscus e am,piamente e vivacen1enle le modali Là per l 'org·anjzzazione d ella categoria. •
Per una associazione italiana dei medici. Solto cruest o titolo il prof. Sirio Len tini 11a pubblica lo, n e « L 'Italia libera» del 6 luglio, un articolo in cui rileva che il sin{l acat o fascjs ta d e1 m~lici è finito e p r econizza un 'assoc iazione di c u:i entrerebbero a far parte aulomaiicamepte lutti g li .abii:i ta.t.i alla professione, che in te ndano eser cita1·ln, iscriYcndosi 11 ell 'Albo; sar el)be del lt111 o apoliti ca; es tencl erebhe la sua azione tutc:alrice ad og11i se ttor e ch e inter essi l a fo.rmazio11c cullura·c e pratica de] .n1edico e la su a a lli vit à profcss.io11 al e e cleontolo·g ica, il rio1xl'in amen lo d egli s l udi , il perielionamento, i: 1nutua]js,m o, la ricostituzione della cassa di previde11za; pubblich erebbe un «Giornale d ell' associazi one italian a dei 1m ooi ci ». ch e sostituirebbe l e cosidette « Forze sanitarie » : g iunJer eLbe a tutti i m edici italiani e contribuirebbe alla d iffusione d el pen siero m edico italiano all'Estero, attraverso gli scambi. l /as.sociazion e medica italiana tTovereb])e ana:ogia con le associazioni con generi d·i m olti altri 11opoli. 11 llroLlema è s tat o d'is.cusso a un 'aclun unza cli m edici t e11utasj il 9 luglio e di cui' ab~)i am o dato breve cenno più sopra. •
I medici e i trasporti. TJ11 gruppo d i m edici scrive all' cc Itali a libcrn » 1cl cl 16 lug li o, in merito al:a ridu zio1l c clei m ezzi di 1rasporto urh,ani. I ~dici , com ·p rend e11do le ragion i di queste riduzioni e ac<:et I a.n ·d o11e Je con eguenze, prospett ano alcune soluzio11i . Per esempio, essj 11otano, potreb bero e sere r equis ito le m olte: troppe m acchi11e cl1e son o in circol azione per ragioni non di })Ubblica. u lili là e quest e m accl1ine, attraYerso Ist it u ti quali quc: lo di Prev]denz~ ·S-Ociale . Infortuni su1 l aYoro, le ~Il1tu c In<lu ...Lria, occ. (qui11di con gar en zi n), po-
trebbero esser o Yendute o affittate a medici di quegli Istituti che hanno osped ali e ambulatori n elle più diverse e distanti località di Roma. Oppiurei, basterebbe ch!e q11es.t e auto fosser~ aclibite a portar e i m ed ìci agli O'Sped ali al mattino per poi ricondur:i a casa qu,ando il lavo1·0 foss~ t.ermin·ato . Di ciò i: vantaggio, co111c i1a lurale sar ebbe dei m a lati. ' 1
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-MEDICINA SOCIALE Prossima riorganizzazione dell'Ente di Assistenza. L 'Ente (li Assistenza su cceduto all 'a11lica C-0ngregazione di Carità jJ1 seguito alla applicazione d i una legge fascista , promulga ta n el 1937, è venuto a troYarsi, dopo 1'8 settembre u. s., in una situ ~zione rdecisam ente contrastante con gli scopi particolari che doveYa110 caratterizzare ]a sua · costituzione. 'Dl1.1'ant c l a. ò on1inazion e nazi-fascista a ques1o Ente Yenr1e tolta ogni autonomia nella attività p er · essere stato i11corporalo nella· organizzazio11e delle cosi(l ct lc «opere assistenziali fasciste », ciò cl1e conse11tì a non pochi gerarchi di r1mping uirsi il portafoglio a scapito d egli auterrlic i bisognosi. Ora l 'organizzazione <l ell'En te di A s.i tenza presen ta la n ecessità dì un ordi11amen to più ris.ponden te ai suoi preciplli scO})i: quelli, cioè, di funzionar e esclusiYame11le a Yan lnggio dei poveri. Di ques to problema .. i st a11110 interessando le competen li autorità e Y 'è d n ritenere ch é l a soluzione di esso non t ar derà a m a1life · Lar~i. L' Enfe stesso. iri.tanto1, in attesa d ella sua sis. Lemazjone defi11itii\·a , Jco11 li11un a<l assolvere i propri difficili e n1oltc1):ici co1n1pili . _.\ttraverso ,~e11 ti settori urbani e ci11qu<' suburbani , provve. de a.11a clis triJ)lIZio11e cl i minis'Lre e dr su 8sid i in òanaro .aì ln popo1azio11c m en o1 abpiente. Attu a~ rnrente Yengo110 co11ces·se · g iornalmente oltre 35 mila ,m ·i nest re e.al de. Prosegue ' j11 0Jtre l ' opera di assistenza agli sfoll ai i., i qual i , in nu.n1ero rileva11te, son o tuttora acGa11 t ona I i in quindici scuole e <lue caserm e, a cura clell' l~11Le s tesso.
INSEGNAMENTO SUPERIORE A.ssociaz. Professori Universitari. L ' A. l.P.U., riu11i ta i11 assen1blea. inYia u11 cor. dia ~e salt1to ai collegl1i a1lo11 la11ati dalla scuola negli anni 1dclla "domi11 nziou e fascista per ragioni politich € e razziali, ed eg11rin1e i.I Yot o e h e essi torni110 alle loro catt edre j11 seguilo alla solenne clichiarazion e dell ' il~cgal j l ~l m orale dei :provve<lim enti· che li h a11110· allon la11ali. I11 con seguenza dovrà esser e ricono·s cit1t.o loro i1 <liritto: a) di . rioccup are, se lo id~s icl era no, le cattedre g ià eia essi onorate col ]or o in segna·m ento; . b ) cli essere rimborsa ti dcgl i emolum~nti percepiti in meno. . . !P oich è ques ti proYYedimenti potranno r1ch1e· dere tennipo per la loro a ttuazione, l '.i\.I.P.U. afferma la n ecessità ch e in t anto si affretti il pagan1ent o degli assegni correnti.
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NOMINE PROMOZIONI ED ONORIFICENZE Il prof. l~rances<:;o Fancello è nomina lo commi~. sa1·io straord.inario degli O~pedali Riu11iti di Roma . •
Il prof. Vi,n cenzo Rivera. <lcll 'Universilà di Peru'gia, è nominato commissario dell ,Accademia d'Italia.
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SEZIONE PRATICA
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I: dott. Alessandro Canezza è J1on1inal9 presidente dell 'Enle Assistenza di Romn.
Il ten. col. dott. Canio Panetta ·è nominato commissa1io della Federazione ~1Iutila ti dj Roma.
NOTIZIE DIVERSE Gli ''ospedali volanti,, degli A.lleati in Italia. Gli « os.pedali ,,vola11ti », apparecchi da tra~ porto del 51° Corpo aereo per il tra s.porto d~ truppe, · hanno evacu.ato i11 col:aborazione con lina ~qua driglia ·m edica, adÀetta allo sg-0111J)c.ro aereo, oltre 12.000 am·m ala li, alla media di 460 al g iorno é ciò per qua.si un mese. I soJidati alleati, ollre ai civili i talian j, graYemento feri li od amma·· ati. Ye11gono cura ti negli apparecchi-o&peda1i, cloYe le infeTmiiere clànno ogni as.sistenza 1nedica ai dege11 ti d•urante il volo <lagli ospedali avanzati a quelli territoriali. La sooa. squadriglia medica di sgon1bero aereo, che · si occu1)a della: parte ,n1-eàica cli questo servi~io, è 5Lata elogiata col· e l tiYamente 10 scorso dicomibre in o ccasione dello sgombero del "uo cinquanta,mj]lesinw malato. 11 servizio fu organizzat o per ~13 · prjm1a Yolta nel:e fasi inizia}i della campag11a nord...africana.
La situazione igienico-sanitaria di Roma. Il prof. Guido Egidi, assessore a]l ' jgjen e del C'.40m1une di Roma, in un'interYista a cc L ' Ita1ia libera » (27-6-1944) ha dichiarato cl1e la situazione sanitaria generale di Ro·m a è bt1-011a~ a11zi ottima. Il morbillo, Ja moalatlia pjt1 co1n1.u n e nel presente periodo, si m a ntenne assolutame111e no1·m nle ; del tifo ·p ctecchia:e, sviluppatosi cl u c a1111 i or o no in tre soldat.i tedescl1i, non Yi è più 1racc ia , grazie all'energico interve nto e alle d i ~ i11fezioni operate dall'Ufficio d 'igiene; v'è una certà recrl1descenza <lei dislu1·bi intestina'li, ma appaio110 determinati rlai:J' alime11t3.zione. Su1l 'acq11a potabile 'iene eserci1tata una sor,-egl:iianza costante lungo l 'i11tera rete e, non appe11a si riscontra la prese11za, anche miinima, di gel'mi, si procerle alla clorazione. L'unica malattia infc ltiva c he ora J)Otrebbe profilarsi è la malaria, 'Per l 'a ffluenza di infetti e la presenza di. zanzare; n1a })asta eYitare i ris lagi1i 1el 'acqua, de.riYan li clai gt1asti alle condutture, e favorire :o sfollan1ento e il ritorno ai luoghi d'origine. La mortalità generale in Roma già era bas..5issima, di 11 per mille ; t enuto conto d cl· numero ass,oluto dei d ecessi e prcst1mend-o ch e ]a popolazione sia salita a 2 milioni di nl)ilan1i , come da molti si afferma, la m ortalità ri. l1lterebhe nncora inferiore e con1unqt1c non U}Jer1ore 1 a qt1ella minima f:.Opra indi cata. Sul:o steso argon1ento è s la lo t1fficialn1ente comunicato quanto segu e : La salute pubblica a Roma è .. ocldi .. face11t e so tto ogni pun lo ò i Yi .. t a. ~on e~ i to110 casi di
malattie infetti,·e, eccello quelle picco]e infermità c he si pos~ono considerare 11orn1ali in t1n grande· agglomeram~nto di poPQll azione; m,'.1 ancl1e di queste (enterocoliti, e11 Ieri li , affcziorii i11 testi nali , bro11copolmonari e cutanee, ecc.) i casi n1anifcstat.isi e quelli in atto sono notevolmente al di sot. to <lel normale, ed in forn1a n s0Jutan1e11te benigna. L 'Uffjcio d'Igiene e Sanità del Comune ha sa-· }Julo predisporre tutti i n1ezzi alti ad evitare il sorgere e il propagar~.j id i i11ferm.i tà a carattere conta·g ioso. In prirr10 luogo ~ i è tempestivamente proYYeduto a ({isinfe ltare l 'acqua. potabile al traverso l 'a:p·p licazione di apJ)C41·ecchi di clorizztlz ione agli acquedotti; non so~o, ma. giornalme11te 'ie11e chimica·mente analizzala l'acqua di tulle le fontanelle s tradali della città, allo scopo di accer tarne la purezza, dato che fra una fontanella. e l 'altra potrebberç esser i veirifi.c a Le i1e: so tto uolo delle infiltrazioni nocive. Inoltre, l'opera idi disinfezione vie11e cosltlntemente s.volta in tutti i .luoghi cli pubblico ritr(l'O , con partjcolare riguardo n ei locali in cu i risie-· dono agglomerati. di persone (sc uole, r esiden ze. di sinistrati e sfollati, col~egL colonie, ecc.). Si' dev·e sopratutto a questa. preve11tiYa, i11l c11sa azi-One igie-nica l 'ottimo s lalo sa11itario d ell a città.
Provvedimenti all'Università di Ron1a. La Com1nissione Allea ta di Control :o ha i1omi-· nato il prol. Giuseppe ·C aron ia pro-retto1·e del-· 1' UuiYersilà di llo111a e pre... idc11lc d€l Comitato di Risaname11 to Universitario; quest 'l1l limo è com l)Os,to dei segue11ti }Jrofessori: F. Gabrjeli, U. Arnaldi, P. Toesca, F. Vass.al]i , G. Vitag:iano. Il Comitato ha jl com.p ilo di e a·min ar c l a posizione politica del pe r sor1ale accad emico cd am-· ministrati,~o, suggerendo Je eye11 luali n1j~urc di epurazione e teli proporre lui Li quei prOYYCdimenti cli ordine cl id attiro, lecni cor ed amn1in islrn li\ o, cho ..si pre e11t a no necessari per un a Ta})ida ril1a.. sci La dell 'Ate11eo roma110. Al termine dei laYori clel Comitato, ara11no in · d ette le libere e:ezioni 1Cle i presidi delle. Yaric facol tà e del Rettore ~Iag11 ifiro. ~ell'ins8'.rfiar
i n ella carj ca cli Prorellorc clclla· UniYersità di Rom1a, il prof. Caron ia l1a in' ia lo un n1essaggio di saluto alle au lorj llt alle;:: te, e~pri mendo il proposito di co' l nborarc 11el niodo migliore al risanamento m orale e cu.]Lurale cl eJla Nazione. In m erito, p9i, a lla 'it a e all 'a Lti' ilà clnndes li11a 'olla clall 'UniYersil~l nei mesi cli op1)rC5sio11 e, r : prof. Caro11ia l1 a clicl1iaral o elle le Yittin1e· d ella ferocia t edesca e fa ri~ l ·1 ara11no deg11 a mente onornte in un giorno 11011 lonlan o e ch e - come lo lesso ~linistro De Ruggiero può tc~ tin10ni are - l o spirito eroico non è mai Yent1to meno. Il 9 settembre 1943 dalln C<l ~ erm cl t a della ~Ii lizia. che fu con seg11a ta ai sini"trati, 'c11nero tolte armi e mt1nizio11i J:>er la clifc.. a della ci tt:t. Co11 la dominazione tede ca i iniziò un' <11 l iYa opera di sabotaggio e di resi .. te11za. I : Proreltore si è co.. ì e pre, '-O al rigl1 ,1rclo: « L 'opera di normalizzazione i nsi~len teme11 lr invocata <lal ministro Biggini e dal genera le 'laeltzer, ftt co ~ tanlemente .. abo ta ta. Gli e'ami d eJ]a <'S!'io11e nu lu11nale ' ennero C'01n inr ia ti co n qualche n1ese di ritaTdo e trascinati sino alln fine di gen 11a io per impedire l ' inizio lelle lezio11i. 1
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« IL P OLICLINICO»
L tUnione s tudenti italiani, attiva e coraggiosa associ azio11e· antifascista , inscenò manifestazio11i •os lili per l 'inizio delle lezioni e contro le Commi ssioni d 'esami, e diffuse manifesti antifascis ti conlro l a r1ormalizzazione e il g iuram ento dei _J)rofess.orj. · Tenace è stata la r esistenza oppos ta di fro·n le a)Ie richieste degli ele nchi di professori as-se11l i ,cli stuidenti sfu ggiti alla ~eva, e sopr atutto idi pro:fe .. sori ed as ..1is lenti 1d1i m edi cina ; n essun elen co fu m ai invi a to d alla Univer ilà alle autorità nazifa ciste, come pure m a i &i corrispose alla richiest a fli se t le milioni, ri JX! l ll tam~n le ay~zata d al ~Iinis.t ero.
Un po' dovunq11e. · Si h a cla Napoli. 17 giugno, che nello u :time ,cincp1e ~e ltiman c non si è avuto p i·ù alcun nuovo ca ~o <li t ifo esa11tematico n ella. intera zona dt Na.: poli. L'or gal\izzazione per l a salute pubblica dell a -Commissione Alleata di Conlroll0., cr eata per comba ttere : 'epiclemia sooppiata l'inverno scorso, è rimas t a in ft1nzione comunque .p er misura prc.caugjonale .
E' stato clis posto ch e i g iovani diplom atisi nel 19.43 e ch e i1on si iscrissero all 'Università per non ri pondere ai ban1di d ell'esercito repubblica·n o, -possono ora r e-g olare la lo·r o posizione ed ottenere 1a retrodatazione all 'anno accademico 1943-44. L' Allo Commissario p er i prigionieri di guerra, ·date le diffico:tà d e.i trasporti, h a limitato, per oTa, in linea generale, i rimpat1ii, ai feriti, m ala li e invalidi ch e le ap.p os.ite coim ·m issioni intercazionali abbian o riconosciuto abbisognevoli del rito·r no in Patria. · Si h a da Napoli, 22 . giugno·, che' il prof. Enrico Alla villa 11a r eso noto il programma di quel: ' Am·m1inistrazione provinciale. Tra l'altro. egli ha di·chjarato cl1e I 'Opera 1per la piaternità e per l'infanzia è i:: tata 0 ggetto di m olta cura e ch e gli Allea ti avevano assegnato, a~l'Opera stessa, latte in polver e per due milioni di lire. L ' As oc i azi one romana dei liberi docenti uni·versitari, g ià disciolta d al Fascis m o, &i è riunita 1
[ANNO LI,
il 6 lu gli o presso l a ,Scuola Rom a110.
NUi\I.
2'7-:31]
a11itaria del Collegio
L 'inYialo slrao!l:dinario p er.sonale de: Prcsicle11tc Iloosevelt })l'esso la S. Sede, Myror Taylor , h a r ompiu'Lo un a visita agliJ osped ali civili dell 1Urbe, in leressandosi vivan1ente al miserevole stato in cui essi sono ridotti , sia p er ciò che si riferisce aJlo atlrezzature, sia per quel che concerne i .vari seryj zi, ·m olti de i quali, pur presentando da vario tempo iinpe·le nti necessità di rinnovame11to, -ono rim1as ti 'hel loro stato di grave inefficienza. Myron Taylor si è intrattenuto al capezza:e di nu.mero~.i inferm1 i , esprime ndo loro parole di conforto e di augurio.
A Napoli l a presidenza della Coim m.issione per la-. epurazi on e h a. sospeso dalle cariche i seguenti amministratori e dirigenti di aziende soggette alle clisposizioni vigenti s ul: ' epu(l'azione: ex-con sigliere n azionale prof. Francesco Pentimalli, consigliere d'amministrazione della Stazione zoologica di Napoli; ex-con siglier e nazionale prof. Nicolò Catellino e 1dott. Arnaldo Fioretti, consiglieri de:l a Società Napoletana per le 1'erme di Agnano .. 1
IL VALSALVA RIVISTA MENSILE DI OTO-RINO-LARINGOJATRIA fonda.ta da CUCLIELMO BILANCIONI Direttore: Prof. ARNALDO MALAN. Torino. Professore di Clinica. Otorino-laringoiatrioa · nella R. Università di Torino Redattore-capo: Prof. DONATO DI VE8TEA, Roma. Il N. 1-2 (Gennaio..Febbraio 1944) contiene: L. C.A.NESTRELLI : Il m etodo g!'afico e ciclografico nel1' esame d ell'equilibrio statico (u prova " di Romberg e prove .affini). Recensioni . ORECCHIO: D-qplice iereditarietà patologica in un gruppo f amigliare: ulcera gastro-diuodenale ed otoopongioei. - CAVO ORALE: Glossopatie non in rapporto .ad anemja pernii.ciosa. - Contributo clinico .all• studio della lepra della cavità ora le. A blbonamento per l'anno 1? 44: Italia: L. 9 O ; Estoco: L. 1 2 O . Un fascicolo s eparato L. 1 6. 1
Inviare Vaglia Postale a11'\ Ditta LUIGI tore. Via Sistina, 14 - ROMA.
POZZI~
edi-
Indice alfabetico per materie .Alime n lazion e p er via endovenosa Bacillo del tifo : ricerche . . . . . . Bibliog rafia . . . . . . . . . . . . ~a daveri: identificazione: :a b occa medicina legale . . . . . . . . . Calcolosi r en ale e lesion i cer ebrali .
. Pag. . . » . . » in . . n . . » »
447 465 470 458 470
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.Cronaca d el 1novimento p r of essional e .
\) Gastro-enter opatie : an.daimen to bellico . . »
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JnsegnaJmen to superiore
. . . . . . .
Int ossicazione e.la lavor azioni cl1imiche cl i guerr:i . . . . . . . . . . . . . . Jvl ed'i ci na saci'ale . . . . . . . . . . . .
Omero: di $,tacco traumatico dell 'epifisi dis tale; riduz. cruenta: guarig. . . . -Os.pcd ale mri litare d·el Celio: r ep arto di e-ettrologia e terapia . fisica . . . . .
469 466 463
Penicillina: chemioterapico nuovo . . . Pag. 425 Per1icillina n ell 'infezione gonococcica )} 465 resistente ai sulfam ·itd'ici . . . . · · Pleura: permeabilità al ~a G1 e al glu)) 4-19 cosio . . . . · · · · · · · · · · · · · )) 450 Politica demogr afica : revis ione . . . . Scabbia trattata con unica applicazione )) 465 di benzoato di benzile . . · . . · · · Ulcer a gastrQ!"duodenale: evoluzione ? g·uarigione con riguardo alla 1med1)) 459 cin a milit . . . . . · · · · · · · · · · frequenza Ulcera gastro-<luodenale: )) 45i in rapp-01·to alle restrizioni aliment. Vecchiaia : insufficienza di organi cavi, )) 400 prim10 all1rm e di - . · · · · · · · ·
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L'EDITORE
A. Pozzi. res.p.
C. FnucoNI. Red. capo. Roma - Soc. Tip. Editrice Italiana
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se non ni seguito
Roma, 7-28 Agosto 194:4
VOLUME LI
Nnm. 32-35
•
n
PERIODICO DI MEDICINA, CHIRURGIA E IGIENE
londato nel 1893 .da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTB SEZIONE CAPO:
°R.BDATTORJ!
PRATICA
CESAUE FQUGONI
PROP.
PREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL Singoli : ALLA SOLA SEZIONE PRATICA • . . (1-a) ALLA SOL,\ SEZIONE MEDICA . . . (1-ò) ALLA SOLA SEZIONE CHIRURGJCA . Uu Fascicolo &eparato (1)
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Italia . . . . L. 130 . . . . L. 85 . . . . L. 85 SEZIONE MEDICA
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Clbalce Medico di R. .a
POLICLINICO Cumulativi :
(2) ALLE DUE SEZION I (3) ALLE DUE SEzION1 (4) ALLE TRE SEZIONI o della CHIRURGICA L.
I numeri, ah e oeogooo tutti scru11o losameole spedii!, se non reclamati enlro un mese dalla
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PER L'ANNO 1944
Italia (pratica e medica) . . . . . L. 200 (pratica e chirurgica) . . . L. 200 (prat. m ed. e chir.) . . . . L . 260 16; della PRATICA L. 7.
pubblicazione, si rlnolaoo soltanto a pagamento
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~ovuto riscuotere contro Tratta Postale dell'Ammlnlstrazlone, questa comporta l'aumento di L.
SOMMARIO
Argomenti d' attualità: G. La Cava: La penicillina: sua storia, natura e applicazioni chirurgiche. Lavori originali: M. Coppo e A. Bertoliri.i: Influ enza dì alcune nefropatie e delle inerenti a Iterazioni protidemiche sull'esito della reazion-e di Takata. Note e contributi: R. Lusena: Uru semplicissimo rilievo ispettivo del faringe per distinguere la mucosa far -n ~Ci:.\ nor male da. quella patologica. Prospettive : L. Pichezzi : Determinazione del sesso. ~lcccanis1no citologico. Osservazioni cliniche : A.. Giordani e L. Croci : Considerazioni su di un caso di paralisi isolata della convergenza . Divagazi oni : L'insegnamen·to medico in Russi a. Sunti e rassegne : EPIDEMIOLOGIA: W. H. Bradley: La nausea e il vomito epidemici. - L. Edwards: Una epidemia di ittero catarrale epidemico. - N UTR:ZIONE : Goewartes e J. Lequine: Degli edemi da carenza.
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plicazioni chi1·nrgiche. Rivisto. sintetica. per il Dott. G1usEPPE LA CAVA Docente in Pa1tologia Chirurgica As&isle11te Clinica Cl1irurg·ica R. U . di Pisa.
La recente scoperta di quooto nuovo mezzo tera1lcutico e i veramente brillanti risultati c l1r co11 esso sono sitati con seguiti nella cura <lel lp ferite s~tti che nel ca111po militare al l eato, i11i 11anno spinto a raccogliere tutto il nlaterio.le cl1e sull a11gomento 110 putu1to trovare onde farne una breve rassegna da parlare a conoscenza del pubblico medico italiano (1). 1
L\
Fisiocritici di
Si~na.
Appunti per il medico pratico : DJAGNOTtCA : Sul valore diagnostico negli epilettici della prova convul sivan·te con il cloruro d'etile in oon·fronlo a quello con il cardia.zol, con l'uremia e con l'elettros hock. TERAPIA: Sull'uso terapeutico del glucosio in medicina interna. - Terapia protettiva del fegato col glucosio. - 'l'ECNICA CHIRURGICA: La narcosi con tricloro-et1lene (trielina, trilene). - VARIA. Nella vita professionale : Note biografiche. - Cronaca dl&l movimento professionale. - Nomine, promozioni ed onorificen~. - Medicina sociale.
Notizie diverse. Indi ce alfabetico per materie.
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ARGOMENTI D'ATTUALITA La penicillina: sua storia, natura e ap-
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Cenni bibliografici. Accademie, Società Mediche, Congressi : Accademia dei
Alexander Flemi11g. lo scopritore del1a penicillina, come allievo di Si11 Aln1roth Wrihlt, si era sen1pre inSCOPERTA DI FLEl\iING . -
(1) Sono grAto al Colonnello Medico Bizzozzero, capo dei Servizi Sanitari de~l' A. 1.-f. G. in Roma, che mi ha cortesemente fornite le pubblicazioni da cui 110 tratto il presente lavoro .
ial problema ·de·lla distruzione d1ei batteri da parle dei leucoc~ti; nella guerra 191-±1918 egli aveva molto i.n vestigato &ui problen1i connessi al le ferite settiche ed era rin1asto impressionato dal potere antibat•terico dei leuco ci Li contenutti nell'essudato delle ferite settiche : egli si era inol1 ~re convinto , attraverso le sue ricerch e, che 1gli antisettici chimici c:omu nemente usa1ti avevano ma~gi o re azione distruttiva sui leu cociti che sui bartteri. Questa ricerche furono dal 'Fleming contir1uate an.ch ~ nel dopoguerra e nel 192± eO'l i riusciva a dimostrare, con un r11etodo e1n1)lice, il ,potere antileucoci tico d'egli antisettici con cludendo chet se l 'azione anlileucocitica di t1n deter1ni11ato antiseJttico ~ra maggiore del] 'azione an tibat.terica, quell 'anilisel ti co non poteva riuscire benefico nella cura delle ferite sellti ch e. el 1922 lo stesso A, scoprì il lysozima , un 1>otente fern1cnto antiba·tterico che si tro\'a ir, natura nei tcsssuti e secrezioni dell uorr10, nel bianco d'uo,·o e alttrove. Nel settemb~ 1928', durante alcune ricerche su Ile variazioni cultu1~ali dello tafiloco<::co, il Flen1ing notò che 11na cultura p11ra ~i stafilococco che era stata a con1tatt-0 con l'ari~ t er essato
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« IL POLICLINICO »
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éra inquinata e che una colonia ·d i muffa si ora svilup·p ata in un lato del]a pi.aS'Lra. Tale cor1ta.n1inazione di per sç stessa non av.eva nulla di S1traord1inario ma ciò c11e n1eravig'liò il Fl€n1ing fu il fatto che nella ·p1ias1Lra le colonie di st.afi loco·cco p·e r ·una notevole amp·i~zza attorno alla n1uffa ave-vano1·s ub.ì to un evid~ntei proc·e sso di lisi': quella che era prima una colonia sLafiloco·ccica b1en svilupp·a ta eT·a diventa1La ora l'ombra· di' sè .s tessa. .E certo- c)-i-e ogni b1att~rio1ogo avrà av11to p ·i ù volte. o·c casione di :µo tare simili inquin.a menti : è <in.che probabile che qualcuno di essi ab1bia osservato alterazioni d~ culture simili a quelle so·p radescri1llte n1a che non vi abbia dato in1por~anza e séartata la cultura . Il ·F lemin,g inYere, cha andava ·costantemente alla ricerca ·d i un r1uov:o inibitore ·d·ello· sviluppo· b-a tt.erìco , si interessò ·g randemente al Ieno·meno e pros~guì le ricerch1e in tal ssnso. Egli trasportò ùna ·p iarte della colonia .di n1uffa in terreno d1i S·a bouraud affinchiè si sviluppa8-sei: è curio·so notar1e che tutta la penici1lina finora usata - cljn·i came-n te pro:viene da sottocultture di questa prima colonia. Avendo oittenuto una cultuTa pura, il Fleming la svilup,p ò nel co~une b·r odo di cultura. Dop·o una settimana egli vide che il liqui·do1 della cultura dilui1to da 500 . a 80() vo1te i.niniva. completan1·ente lo svilup·p o degli 'stafiloic o·cchi, risultan·do q:uirndi tre o qu·a L.tro volte p,i ù p·o tente ·dell'acid10 fenico: era chiaro ·da ciò· che la sosta.n za antib-a tterica p·r odotta d·a lla muffa _e ra degna di attenzione e richied·eva ult~riori rioerche . Ln. muffa . app1a rteneva al genere cc Penicillium n varietà « P. no·t atum » e la sos1tanza attiva di costituzio,ne chimica tuttora igno1ta, fu qui11d1i b.a ttezz.ata cc Pe.n icillina ». Dall';o-s servazione della p•i astra di cultura .p.rimitiva riisultava chiaro che la sositanza, era diffusibi1~ i.n agar, .co-n1.e il lysozima, che l'A. av.e v.a s tudiato 6 anni ·p rrima : egli ap•p licò qui11di lo· steisso m ·e to·do· di ricer·ca. Asportò un pezz·o di agar ·d'a un.a p iastra, ttr-a·p iantò vari ·gerù11i s-ull'agar rimasto. piano- sitt1andoli in varie direzioni ri&p,eitto al cavo• formato dall '.as1)ortazio·n e del pezzo di aigar e in.f ine siempì questo cavo ·con agar misto- a p-e nicillina. · La sostanza at tjva si diffondeva nell'agar e inibiva lo· svilu:pipo· dei v.a ri ger1ni per una dis1lanza cl1e varjava a seconda della loro: ·p articolare sensibilità all·a. penicillina. Alcuni, come il B. 1C oli, ei il B. influe·nz.ale .11on erano affatto inibiti, m ,e.nitre altri, come lo stafilococco- strepto-cocco , pneumo.cocco , gonococoo1 e il B. difterico· non svilt1p1p13.vano affatto attorno al frammen1to· d.i agar con peni cillina. Era dun1que chiaro che la penicìlljna .aveva un'azio1ne sp ecifica su alcuni germi e-d' è interessante n otare che i batteri che si mo131trarono in ta1 1m ·odo sensibili all '1azione de 1 liquido dicultura sono .gli stessi che in seguito· si mos1trarono clinican1e.n te sensib·i li a ll' azio,n e della penicillina concentrata. Flerning volle inol1tre stu0
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. [ANNÒ Ll, NUM. 32-351
diare u11a ·e v-e rituale ·azione to.s sica della sostanza e potè di111os1t.rare che estSa non aveva alcuno azio•n-e dannosa sui lenco·c iti nè provocava feno.m eni tossici sa · ini~ttata negli· animali Tali ricer·che che furono completate nel 1'929. i1on po·r1taT0110 ad iap·p lic·a z1io·n i tera·pe.utich~ P.~r. l~ grande instabili1tà della sostanza e la ~1ff1c1le coin centrazion~ di essa·: nelle conclusioni del suo lavo·r o pub·b~icato. nel 1929 (pirima . .-della. scoperta. dei sulfamid1ici) il 1F 1emin.a0 . scriveva : · 1
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sosta,nza che; p1u.ò e.ss,ere us1a1ta come a.ri t.ise~ti:co p1~1· appl~caz~one ~· .Pi~r iniezi-01ne_ in U/1a.
tes~~1-t.b infet~i
da germi penilc illina-sensibili . lJ1ononostante· 1'u$o della penicillin·a co•m e
irr1czz·o. terap·e:utico rimase. in s·ospeso finch·è ìl prob1~n1.a non fu rip.r eso in- esame nei lab·o·r a-
tori univeusitari di Oxfo,r d.
LE
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OxPoRD. - Il prof. Florey e i suoi collab orato·r i dètll'Università di Oxford comin·ciarono i loro lavori sulle sostanze antibiotiche nel 1938, ·&ce-g liéndo come prima sostanza da sttidiar:e la piocianasi dsriva1ta dal b. piocianeo o la p·eni:cillina; p·er queist'!ulti1rrl.'a le ricerche fur~no· indiriz1~te allo sco·p o di trovare appro-p r1at e condizioni di estrazions ·d el la sosta·nza ond·e stu·diarne le caratteristiche biochi·mich~ -e b iologiche. RICERCHE. 01 · 1
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Proprietà fisiioo-_ohimiche diella p1eniaillina. - Tali ricerche. dimostrarono che la penicillina ~~~- un acido· molto instab1il~ in soluzioni acquos-e, ma &ilabile in forn1a di alcali o ·di sali alcalin·i ad un pH fra 5 e 7. Essa era estraib·i le con e1tere, clororfo.r mio·, acetato· di arhile. I sali di· penicillina si mositrarono molto· più solubili in acqua che nei so.Jventi organici: fu .p 0 1ssib.ile ·qruindi raggiungere una sufficiente concenitrazione di p-enicillin.a e, ripetendo l'estrazione più volte co:n diff-er·e nti sDl\renti a ad 01}pnrtun:a .pH, si ri usic ì ad ottener«;i una notevole purificazio•ne della· sostanza -e conitemporan·e a,m ente una riduzione ·d el volume di liquidio·. Le perdite di penicillina durantf3 qu-e ste operazio11i -erano piccole se l~ soluzio.n i erano mantenute fredde: alla. fine, seccando in v·a cuo la solL1zio.n e, fu pos1&ib·i le ottenere un sale di p,e11icillina, isotto forma di po.Ivere, che mantenne ìnvarinito il suo potere antibatterico' per lungo te·1)1po . Que:::to pro{i10 1Lto· tuttavja non si :può conside1·are chin1ìcan1·e nte JYUtl~o,, n è fu f:OSSi.bil~ Oltenie re U1UU n1aggiore p•u rificazione IJer la insitabilità della sostanza Il materiale più p11ro ottenu1to nei laboratori di O:xforù 110 u11 '-a ttività di circa l 000 unità Oxford ·p·eF n1gr. ed .è capac~ di inib·i re· lo svilu p_i;o di detern1inati genni ad una diluizio·n e di circa 1 .a. 50.. 00'0.000. 1
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Pro.prietà bio·logiclis. ~ Ottenuto dunque un prodotto contenen1lc un sale Sltabile aproteic.o della penicillina fu p·o-s si·h ile stl1diare in dettaglio le sue proprietà biologich-e. Le -prin1 e es1)erienze co·nfern1aro1no quelle di' FJsmin1g
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lANNO Ll,
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NUl\'.l.
sui gcr1ni cl1e erano sensibili alla 5ostanza e per.misero di aiggiungere al gru1JI)O ancl1c l' actinomy.ces e il gruppo cl'cg·li anaerobi della ca11crena gasso·sa: il b. di l\.ocl1 s.i dim10Silrò invece insensibile: La sosta11za, iniettata nel ratto, si di111ost1·ò in nocU«l ancl10 in alite oon ce.ntrazioni. Essa veni' a rapidan1ente assorbita clall 'org·ani&1no sia lJCr iniezione endomuscolare o endovenosa, &ia dal ·Lenl1e: non poteva però essere so1n111inisLrùLa i)er })occa perchè il s.u cco ,gastrico la dislru g·gt~va, n è dal r e1lto, perchè i·esa inattiva dai ger1ni ivi presenili. Essa veniva poi abbon<la11Le.n1 c1n le escreta, anco1..a in forn1a atti va nell' urina ùel topo,, conigljo e, in un certo gra<l'o. an·cl1e nella bile e ne1la ~aliva di questi <111i111ali. Essa i1on passava pe:rò in quantità api 1l'ezzahile ·dal sangue al liquido cefalo-racl1iùia110. In accordo con le osservazioni di 1fl~1min g si 1Lro•vò che l'azione della penicillina er . .t b·a ~Leiriosl alica, in quanto essa inibiva lo sYilu1>po· dei micr organismi senza ucciderli raJ)icla111onle, co111e fanno g·li an1tisettici tossici . ad es. la proflavina. QucsL ef fetlo b·a tteriostaitico si rifletteva sulle Yaria1ioni n1orfo logiche del -g erme che, se svilu PJJato in llna diluzione di penicillina non suffic,ic11 le ad inibirne lo sviluppo dava origine, rer alterata divisione, a ~oirme giganti. Ln ' altra i.n1po111Lante caratteristica della pe11 tcill i11a era quella ch e il ·pllls, autolisa1ti di te1-,s ul1 , angue e sieTo non avevano alcun effetto j11ibitorio sulla s11a attivi1tà: 1si sà invece ch e la n1aggior parte delle sostanze an Libatteri cl1e carn e gli ord1inari antisettici e i sulfa1niclic i so110, per una ragione o per l'altra, inatLi\ i i11 pr~senza. di pus, e 1quindi la loro effi cacia terarJteutica ne ri sulta notevolmen1le lin1itaLa. Nessun3. meravi1glia dunque se un.a so:sitan zn coime la pe11icillina, a casi ·elevato potere antilJaLteirico e di così scarsa 1tossicità, dimostrò alla « prova di prot{:3zione del topo » le s11e nlte 11roprietà che.mio-terapeutiche. Con ai>1)ro1Jrin•l o dosaglgio si l)Otè avere quasi ccn1plcita ]>re- lezione di tOJ)i infettati intrapetI'itoneuJ11tcntc co111 dosi letali di streptococchi, s tafjlo coccl1i, e intramuscolarn1entel ·col clo trid io . . e·~ tico . 1
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SElIONE PRATIC.\
/)rime applicaziorii su so,ggetti umani. 1
Le a1}plicazion i sull uo,1110 furono pratica te dOf) ') una lung·a seiric di esperin1 Qll1li sull'anir11ale. l)u1 tutlavia l'iniezione nell uomo dimostrò elle· la ]1eniciilina conteneva qualche so ~t'1n;·n cl1e P!"OYocava brivido e un 'i.mprovvi ~a elevazione di te111peratura il che non avveniva· n(:'l1l 'a11 in1ale: l)er fortuna si potè constatare ch e l 'effe•t to pirogeno era d1ovt1to non a lJ a p c11icill 111<.l 1na ad in1puri1tà che i)oterono essere eli111i1ltltc d~1 l prodotto. fJu c furono i casi inizialmente curati, an1})e du e gra' i , es<l essi n1igliorarono i1er un certo tc111po. ri cadendo in seQ"11ito e~~ e11do impossil1i lc conti nuare il tra•!b.\111enlo 1)er n1an cnnza di inaiteriaJe. ~cl corso di alcu11i i11esi l JC!'ò 1
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fu possibile accumulare abbasta111a 111ato1·iale da curare i1er iniczio11e lJ.a rentcrica 18 pazienti . Durante il corso di queste osservazioni si 1,0 lè co11sta.tare che il cor11portan1ento delLl 1Jenicilli11a nc1ll'uon10 non differì Ya in alcun lr1odo dal co1J1 portamento 11ç.gli .a11in1ali da e~1)eri111e11to. Itcazio·n i 1lossicl1e, a })arte qu el la ])lrogegna, no11 furon o osservate e si eb·b ero alcu11e brillanti guarigioni di malatLie silafilococcicl1e. Si stabili così un r eg·olarc d'osaggio for11tula11do i JJrincipi del Ll'atta1l1ento· 11cllo sl e.sso tmi-1 po si o~servò cl1e la i)cnicilli'na era eff~cace anche per apJ)licazione locale in diverse. co11dizioni settiche. . L ' 1a·p11Jli.c~zi?n e s.u larga scala della 1lera1)i a ron 11e111c1ll1na 51 presenta JJerò in1possibile nlmel!-o J)C~ ora, p er la difficoltà della sna p,re11araz101I10 indust1ale. Una buona &peranza si può l,erò a'r~re di arrivare alla sintesi chi111ica di essa ed è in. questo senso ch e lavorano moltissimi laboratori degli S. U. e dell 'Inghil1terra. 1
ArPLICAZIONI TE·RAPEUTICHE. - Le })Cnicillina è stata fi·nora U$ata quasi escl11s.ivame11tc n ell e le·s io·r1i di guerra. · Un rapporto assai dettagliato sull' ap,p licazione della. p enicillina n elle feritte di guerra è s..ta.to fa1tto da L. P. GarTod. H. W. 1Florey e H. C.a1rus, TaJ)lpo•r to basato sulle es11ericnze fatte durante la ca1mpagna del Nord-Africa per un J>eriodo di trel mesi.
Metodo di somministrazione. - La penicillina veni va ap·plica1ta localmente sia come so luzione irt acqua distilla ta contenente 250 unità di penicillina calcica per cc. o in pon1 ata o in polvere. Il trattamento generale era fa tto inie1Lta11do per via i11tra.n1uscolare o endovenosa la penicillina sod'ica in soluzione fisiolo.g-ica in flo·boclisi, alla dose di 120.000 uni1là ,giorn aliere. Si ebb ~ ro , probabilmente per i111puri1Là dei flaconi, dolore locale nella iSede dell' iniezionc. inLramuscolare e reazioni febbrili con la Yia endovenosa, senza però alcun gr<.lve effetto tossico. 1
Sepsi croniche da ferite. -
Le prime ap11licnzioni furo·no fatt e su questi pazipnti , ma i ri~u1'ta•ti in qu esti casi non furono molto brillanti e .si pensò quindi all eventua~à di ClIrare taJi feriti in una fase n1olto più precoce. Tale possib,i lità si verificò durante la ca111pagna in Sicilia : delle ricer ch e si in caricar ono 10 chirurgi in 5 OS})edali e i casi tratta1ti furono di du e i)rincipali varietà, come diren10 ora. Ferite delle 1)arii molli recenti. - Di que ti furo110 cu rati 171 casi , le cui ferit ~ risa}i,ano da un nlini1110 di 3 ad un massimo di 12 giorni. La maggio1.. ar1za erano infotli e sporcl1i: ncsst1n c.aso fu eC\tluso per ques•la ran-ione € le ferite furo110 cl1iuse prima di aYerc la ris11o~ta dell 'çsan1e batleriolog-ico. La tera1>ia adot tata fu la ~utu1 a in11n cclic1la 1
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cc IL
PO.LI CLINICO
della ,ferita, fidando sulla penicillina applicata localn1en1te per m·a.n tenere i·n scacco· I 'infezione. Il prin·ci piale metodo di ap·p licazione era quello di inserire nella feri1ta tubi di caucciù e attraverso questo iniettare nella. ferita da 3 a 10 cc.· .dri s·oluzion"~ di penicillina (250 ·u11ità per cc. ·4 ue vo.Jte al giorn~ per quat•tro· giorni). Alcuni casi furono anche tratta1ti ·co·n. ìnsufflazione ·di p·olve·r~ Siia al p·osto di med1icazione avanzato si~ CO·ffie misur•a p'1'eliminare per tre giorni prima di chiudere la .ferita. Dei 171 oasi curati la guarigione p er p·r ima si t3bbe in 104 casi; un.a :guarigio ne per secon·d'a per parziale deiscenea della. feri•ta in 60; in 7 casi si ·e bbe i11successo: in qure sti ultimi 7 ca1&i le f~ritte · mostrarono scarsa r ·e azione: esse possono restare secche o secernere un p us che ·d iventa verdei sulla m:edi.catura, e-v identeme·n te. da p1ioci.aneo., ma la guarigione procede rapida.me·nte malgrado la sua formazioine,, Nel co·mp.Jesso· i risulta•Li .furono· talmente im·p ortanti che Jeffry ,p otè scrivere: « Con la pe nicillina l' o·s tacolo dell'infezione · è stato praticam·e·n te su perato n. Le ra:g ioni ·d i insuccesso• nei se1t1te casi furono <l1ovute a errori tecnici (trazione èccessiva del1e suture, as.portaziiOIIle di queste trop·p o pre-coce ecc.) cau sate anche da tro·p po· .g enerose escissioni pratica1t·e nel p·ostto di cura ava.nz·a to. 1
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· Fratture esip1ost·e recenti. -=--- Un m ·e to.d o differente fu usato. in questi casi, in tulbto, 361; a distanza ·di 5 a 14 gio·r ni dalla lesione. Nella
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superi cri. La maggior parte dalle terite non pe11etranìti de.1 cranio .f urono curate con una sempli·ce applicazio•n e di polve·r e· p~i111a della sutura. . . . Jt'arìl'I. - I . .a ·penicilli•na .è stata usata ancl1e n~lla cura delle ustioni eliminando l'infezione da s treptococ.co1 e·m oliti·co che av·eva resi·stito ad altri tra1ttamenti . Inoltret 9 ·casi -d i 1go·n orrea su1lfamido·-resistente guarirono· con l'inieziione i111tran1uscolare di 15.000 · unità in poche ore senza recidiv·a ·dopo una osserv·a zione .d1i 4 set1tirna11e. Di c~ il re-1.atme .c he l'effetto fu co:me se <f s.i foisse chiuso un rubineitt;o· ». CoNcL us1o·N1. L' e{ficia, della penicillina nella cura -d elle affez.ioni settiche ap1)are d·u nque indubitabile. È da supporre, che i risu ltatti p·otranno essere notevolmente mig liorati qu.anido le linee· di applicazion·e t·e rapeutica saranno più definite, erssend0 ancora il medicamento· nel perio·d o sp.erirnentale. È da augurarsi inoltr.e che la p roduzione su larga scala di qùesto medicameintto possa e&sere presito conseguito il che sarà po•s sibile qu·an.do· la sos tanza varrà chimica·m ente individuata e pr~parata pier sintesi. · 1
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LAVORI OR-IGINALI ISTITUTO
DI
CLINICA
MEDICA
GENERALE
maggior parte si trattava di fratture commiE TERAPIA MEDICA nuite delle ossa lungh.e. DELLA R. UNIVERSITÀ DI ROMA La scopo era. di convertire le fratture esposte in frat·L.ur~ chi:usa onde p·reve.ri.ire . l'in.fezione. DireiLtore: Pro.f. C. l<,RUGONI · rronica; sembrò quindi nece·ssario il trattamento· :p er via gerrerale., che fu atttuato alla Influenza di alcune nefropatie e delle inedose di 100. 000· unità giornaliere per 5 giorni. · renti alterazioni protidemiche sull'e~ito Soltanto 31 d0lle ferite erano tali di permetdella reazione di Takata. tere ·I.a sutura, i.n 16 la sutura fu co·m p]et·a, MARIO CoPPo, aiuto· e 1. d. ·s uhtotale in 1O: insu,coessi si e b·b·e ro in 5 casi. D ei sei casi non suturati, 5 guarirpno rapid1aALBERT01 BERTOLINI, medico· interno rr1en1tei p·er granulazione se·nza infezione, . uno morì ·p er emb,olia 1gasso·sa. Allo scopo di chiarire il me,c canismo della lnf0zionv varie. - Cancrena. gasso·sa: spesso reaz. di Takata, l'.a tte·n zioln e. ~ stata rivolta questi -c asi no·n pote.v ano arrivare all'ospedale sopratutto, ai suoi rapporti oon la crasi prop e.r l e loro gr·a vi co.n dizio·n i. Tuttavia 7 pio•t e- •tidemica. Lei con.c1UJ.Sion1 più genéralmente acron.o essere cura1Li : di qu~sti in _4 l'infezio·n e cet1ta1te pO$SOno esser:e rias&un.te coisì (1) : ft1 apparentemente do·minata: tr.e mo-r:irono per 1) non esiste un legame costante nè col ca use che si giudi ca:T'ono fl1ori del -conitrollo 1e·l valor·e · d tasso, protidemico, nè con quello della :p er1icillin.a . Furo.n o tutti curati per via del rapporto· alb . I giob.; la r. di T. è negativa genera!~ . anche in 1sieri in ·cui. il rapp. a. /g . è ~ipi·ca F erite del capo. F erite cerebrali quasi men1te inverti1to. 1tutte infette da pio,g eni, furon.o escisse, puli1te 2) semb·r a ben fondata l'ipotesi della come s1J.turate : un piccolo dren.a·ggio passato attraverso u.11 picco·lo orificio 1permet1t·eva l' a sp·i ra- parsa, o della relativa p·r evalenza di lina frazione del pus ei l'iniezione di soluzjo.n e prati- zione glob,u linica particolare o per oaratt·e ri cata due volt e al 1gi orno per 3 a. 6 -g iorni. Di chimici o per eause fisiche di l.ahilità. 2.3 casi solo 1Lre n1orirono, due di -qu~sti per 3) accanto alla mo·d ificazioni del costiin fezio·n e ·end'o•cranica. · Questi risultati, paragon.ati coin quelli ortte- t ue·n 1te protidico , esistono nel siero T.-positivo nutì COll altri metodi ,. si sono din1ostTati assai int~ressanti alterazio·n i dei co1m plessi lipopro1
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SEZIONE PRATICA
teici, che posso·n o rendere conto di un aumento di « labilità n. A documento della .prima proposizione, abbian10 ricordato al1Lrovc (2) che la r. d1i T. è stata trovata da altri e da noi costante1nenle ne.gaLiva, in corso di malattie che d eter111inano ipoprotiden1ia e inversione d~l rapp. • a./1g. non at1traverso les~oni del fegato, ma con altri n1 ~ccanismi (ad es. nefrosi lipoidea). L 'esame della letlteratura recente sul m eccanismo aella r. ·di T. e sul suo comporta111en•Lo nelle nefropatie ci ha co-nvinti d ell ' utilità di una documen1Lazione dettag·liata di questo co1lcetto. :Perciò vi insistia1110 con questa nota, riferendo i risultati delle osservazio·n i ra ccolte in un gru1)po di nefrop,a tici in cui abbia1110 studia1to a confronto la crasi proticlen1ica e il ris ulta•to della r~azione. La nostra casistica consente un giudizio sul1'i1u1Jo1,lanza delle nefropati~ come fattore .d l a .. i)eci(icità d ella reazione cc della cirrosi » . ' i1nportanza sçgnalata da n1olti anni e da rnolte pa11Li e molto varian1ente giudicata: Per la p arte b,i bliografica, ci riferia,m o al la,·oro già ci1tato di uno di noi [Coppo, (1), 19.f.lj, aggiungendo solo l'indicazione di qualch e contributo posteriore, o di i)articolare inler~sse per il nostro terna. 1
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** Ricer che spe1"in1e11ttali di Haarmann (3) oo siero cli uon10, di cavallo, d'i coniglio e di vitello 11anno confcr1nato la part~ che le globuline hanno nel n1eccanismo della flo c'culazione J)rocloiJta dal rca1lti, 0 di Takata (di Hayem) . L 'in1J)Ortanza gel rapp. a. /g. risulta dal confronto dei risultali ottenuti n el siero delle diverse specie: n el cavallo prevalgono le globulino e la reaz. è spesso positiva; il contrario avvie·ne n el coni,glio, in cui prevale la sieroalbu1nina. Secondo l'A. la r. di T. è positiva quando l e 1globuline toccano il 50 % d ei p·r ot~di L Lali del si~ro . Per altru \ ia, e c.ioè attraverso la valulazio11e 11efelo111ettrica g lobale delle frazioni più grossola11e, Plotner (±) g·iunge ad analoghe co11clusioni: qua11do la r. di T. ç positiva, vi è au111cnto di -cu.globulina. :Però, a nostro giudizio, non è ,·~ro il contrario; nè è i111plic ito cl1e l'aun1e11to della frazione protidica sia ]a causa della posiLi,·1tà, poichè i due fenomeni pos un o. essere effetti paralleli ed indipendenti di una s t es~a causa comune (2) . An cl1e i risultati d1i Halfstr6n1 (5) sono in11>ortan1li: l '1\. ha raccolto in una tabella 52 1
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casi di mieloma, in maggior parte iper1)ro1tiderr1ic i, fino a g 18,37 %. In 20 di essi. è stata eseguita la r. di T; es.sai .fu positiva in 17 di essi.· Nei tre casi negativi (fra i quali i due personali dell' A. ) il tasso protidemico era nor1nale o subnormale. rD a un lavoro clinico-sperimewtale di P. Biocca (6) risulta che la r. d'i T . 1è positiva nel sì·e ro di polJo, in .cui prevalgono le globuline; ques le ed a11cor :pitì la loro intima costituzjone sar~bbiero respon sabili d'ell'esito p ositivo. 111 ran11po cli11ico, l'A. ha trova!to 6pesso posiili va la r. di ·r. nella lue sierologica,,mente atti va; ciò che costitujrebb.e una in1porlante 11ninorazi·o11~ ·del sue, valore clinico e della sua SJ?ecifi :i.tà e11artica. Jle r ~o nal1t1ent e, no11 :ibbia n10 rileva to una così 1101tevol~ j)Ositività nei luetioi , a ]).arte il co&id'detLo cc ittero salvar sanico » della lu e rece11tci; Jtta non al>biamo considerato· con intenzione l 'argon1ento. Sec. l'A. la causa dell'·esito· ~positivo sare·b })e da ricercare nell' aumen·~o· delle glob'uline che a cco.rr1pagna la siero.p 0,s itività d·0lla lue. '~ru11rn1a_an e Wu.n derly (7) con m etodo n efelo·1n eLrico p·crsonale, stabiliscono d1ei ra.pvorli .::o&lanti fra au.mesnto d elle frazioni proili<licl1e f 'OCo dis1p.e r se e posirtività d ella r. di T. A11clte irt un lavoro di Sanz R edondo (8) (sul valor e clinico· della . r. di T. n ella tbc .p ol1nonare) trova credito· 1~opinione di fenon1 en i distruttivi della sicroalb·u n1ina, con relativa pr-Aval enza nel siero delle frazioni m eno diSìJerse. i\..ncl1e Nizzi Nuti (9) h a esa1ninato il co111porta111en.lo del la r. d1i T. n ella •tbc. poln1c1nare co11 l'ìntendin1~nto, analogo al nostro , cl i s 1"'eri111entar11e l'esito in presenza. di alterazioni }Jrotidcrrri cl1e di ori1gine extraepatica. P er la nostra personale esperienza noi sottoscri via1110 in pieno il giudizio del Dog-liotti e d ell' A. sulle modalità di lettura dell'esito della r eaz., sul s uo grancle Yalore clinico e sul suo particolare carat t~re, ch e la differenLia dalle cc prove funzionali epa1tiche » in f\er1~0 proprio. TI Nizzi Nu ti si è fatto il convincin1ento ('}1e sia difficile accord'a re l 'esito della reaz. con le variazioni delle frazioni protidi cl1e. 1
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* ** A l>roposito d~lla r. di T. neille n efro1)11tie. è fo11c.lan1entale un lavo1·0 dello Jezler (10) del quale ria .. un1ia1t10. n ello specchio che segu e. i risultati:
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cc 'IL POLICLINICO »
nefropatja
ca.:; i
J". '1 • Ile en- •
r.T. pos.
g lomer ulonefrite ac. )) cr. nefrosi nefroscle:ro-si re11e da st asi tumo:te i·cn ale · tbc. rer1aie calcolosi ren ale pielonefrite paranefrite
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zio11e co sti tuis.c{3, sec. la su·a esp·erienza, un c,l1iaro, s e.g110 dell'acutezza del processo infia11 :n1atorio; se il rene migliora o p~&sa in cr nicità,. la . prova di.vien~ subito neigati,ra . Piu ltosto ch e in altera-zio:q.i protiden1iehe, la causa . della T.-positività dovrebbe. essere cercata n ella rivten'z ione .d i p'I'o1d101tti i)atolo1g·ici indefi.Ititi. A'll-che per l\a1L~e.ry e Ferroir ( 11) la r. · di 'T. puq ei&sere p ositiva ol1tre che 1p1e r· il danno ep.a1tioo, per alcurii tipi di nefropatia. Sareb be essenziale non .l'inversione del rap·p orto a ./g., n1a la patolog ica qualità dei .p•ro1tidi del siero·. Nel citato · lavoro di P. Biacca (9), a co·n fer· n1a dell.' indipe.nd~nza fr:a inversione di a./g. e positivi tà della r. di T., ~ rif~rito che nella nefrosi lipoidea e nella polmonite a. ./g. può essere eguale a 0,18-·0,20 p•u re essendo la rea. . . . ztone nega t1va . . Cenni ad1 • esito· po1s.ìtivo della r . di T. n elle nefro•p·a;tie si leg·gono in ·m _o lti altri lavori ~e centi e ·lontani: per ·es. in un lavoro di Oe Yasuo·m i · (12) per la tb·c renal e; in quello· di Hoelde n (13') per la nefr osi. Ma si tratta di stu.di fatti p'e r lo · :più · c·on indirizzo clinicostatis1tico1 ~ con obietti diversi ·dal nostro. 1
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che nella no-s1li'a casistica nessun rapporto·· unisce i due ter111ini. Pur ac ce1ttando di ·a ttr1h·u·ire ,qual cl1e valor~ alla positività parziale (n1entre noi nella~ dia1gnostica ft1nzionale delle e.paitopiatie . ne ricono·s.cemrno pochissimo), trovinn10 n~i · nostri pro1tòcolli eìen1enti sufficienti per concluder~ .negativamente . · Nel caso n. 2 l'ipo1)rotiden1ia tocca il 50 ~. La r. di T. è n!3gativa. Nel caso n. 6 Ja quantrtà assolu1ta delle glo.' buline è norma.le, !Ila esse rap·presenta110 ri1u del 70 % dei protidi totali; la. :r. di T. è neg·ativa. . Nel c~so n. 17 vi ~ iperg·lob·uline·m ia asso]uta (g. 4,13 o/0 ); la r. di T. è negativa. Nei casi n. 1 e 6 il rapp , alb ./glob. è netta.menite i11vertito (0,60 - 0;42); la r. di ~ · è neg·ativa. . Nè l' esan1e dell'unico cas.o in cui la r. di T. fu positiva ci fornis.ce e1en1en1ti di ·op·p•Osto si,o-nificato ~ '· nè- quello dei q·u attro casi in cui essa fu parzialmente positiv·a . Nel caso n. 15 ll è il tasso ·p rortid1e·mico totale, nè il valore assoluto della frazfone g lob·u linica, n è il valore del rapporto a ./g. sono, s_e nsibilmente diversi da quelli tro-v;1ti i1n casi · neg?-tivi. Nè la pro·gre&sio·n~ r. di T. negativa-·p ositiva parziale-positiva complèta (atlt'i Ociosa i1er cl1 è n on conform e ad una reale progressione c o1l'l in ua nell'intensità dei feno,m eni · determina11ti) va p~raJlela a progr~s1s•ive d-eviazioni dalla media normale ·di uno qualunque dei caratteri pr10 t!dten1ici ohe ab biamo. considerati. 1J'al1lra -par. caso . 1. te nulla vieta di considerare l ' unico cui la re.azione f.u .co·rnpletamen1Le pof"ifjva con1 e &os.petto di . coesistente epatopatia, clinica1n0nte muta. Per qu.anto riguarda il p-roblema ·del valore clinico della r. di T. nel campo delle '.n efro. . p.atie, vanno aggiuniti ai pròitocolli n?~e""casi citaiti da Scim·onei (14) e g li otto c1tat1 1n <1 · ·1)endice ai nostri protocolli. . Co~1siderando.li (35 casi) si 01tt1ene lo specch io 5o·lobalr11ente . seguente: . . . 1
L'A. coi1sidera raro l 'esiito 11egativo in ·corso di ·glome1'u1onefrit~ acuta; . la ne tta floccula-
,
LI, Nu:ivr. 32-35.]
È evident~
4 45 8
[ANNO
-
* **
1
1
1
f
I risl1ltati delle noisitre osservazioni &_ui rapporti fra r. di T'. e crasi protideunica nei nefropatici sono raccolti n·ella itabella dei protocolli.
1
r. di T. negativ:.t
~ et'ropatia
n efrosi lipoidea postnefritica . . n efrosi pQs tn efri Hca . . . · · · · · · · · · · , n ef1·op atia a111iloide glom erulon efrite acuta d iffusa · glon1erulonefrite sub acuta diffusa glomerulonefrit e cronica diffusa • n efrosclerosi recondaria a gln. cr . n efrosclero~.i primitiva . · · · · ·
•
. · · ·
. · · · . · · . · · •
· · · · · · · •
· · · · · • · · •
pos
2
4
6 1 6 1· 4 5 3
parziale
'
1 1
1 I
•
{ANNO LI, NuM. 32-35]
479
SEZIONE PRATICA
PROTOCOLLI o
~
Q)
s
Nome
;:::s
Protidi tot. g %
Diagnosi
rn
Q)
rn
z I
o cn
P. C.
--
o~
~
.o•
bJ)
b.o
~
• .o o
•
-<
o
.o
-
.o ......
I
R. di Takata
<
Nefrosi lipoidea postnefriij ca • • • • • • • • •
3,48
1,31
2, l 7
0,60
negativa
m.
Nefropatia amiloid e .
• •
3,31
1 ~45
1,86
0,78
negativa
Nefrosi (post-nefritica)
•
3,74
2,4 '
1,31
1,85
negativa
6 ,91
4, 13
2,8 1
1,47
parziale
m
2
M. A.
3
De L. E.
f.
4
Di G. D.
m.
G~ omcrulo11efrite
fusa
.
•
•
cr. dif-
• •
• • • •
5
J. G.
m.
Nefrosclerosi primitiva
•
6 .57
4·.66
1,91
2,44
negativa
6
A. M.
m.
Nefrosi lipoidea poslnefritica • • • • • • • •
4,25
1.25
3,uO
0,42
negativa
4 ,59
2.49
2,10
1, 18
parziale
7
R. C
f.
Idem,.
• • •
8
B. F.
m.
Idem,.
• • • •
•
5,16
2,21
3,26
0 .65
parziale
9
B. C.
m.
Nefrosclerosi secondaria
5,71
3,71
2,0 0
1,85
negativa
IO
C. U.
m.
G:omerulonefrite subacuta diff. • • • • • • ..
4,47
2,69
l ,78
1,51
negativa
m.
Nefrosclerosi primitiva .
5,23
2,64
2,59
1,19
negativa
m.
Glomerulonefrite cr. diffusa • • • • • • • • • •
6,12
3.69
2,43
1,51
negativa
11
L. F.
12
M.
~f.
• • • • • • •
• • •
13
Dé 1\1. A.
m.
Nefrosclerosi primitiva .
5,97
3,00
2,97
1,0 I
n egativa
14
I. G.
m.
Glomerulonefrite ac. diffusa • • • • • • • • • •
7, 15
3,74
3,41
1,09
parziale
15
De M. P.
m.
Nefrosi (post-n efritic:i)
•
3,20
] ,14
2.06
0,55
con1pleta
16
A. D.
m.
Nefrosi lipoidea post n efritica • • • • • • • •
4,'iO
2,30
2,40
0,95
negali va
Glomerulonefrite cr. djffusa • • • • • • • • • •
6, 86
2,74
4, 13
0,64
n egativa
Nefrosi :i poidea pos lnefritica • • • • • • •
4 .1 0
2,49
] ,61
1,54
11egativa
6.0· 7 ,o
3,0 -4,0
2,5-3,0
17
18
G. F.
s. 1\1.
In.
f.
Valori
norn1~:i
Es ·o c.11n1ostra rl10 le nefroj)atie non co&Lituisco110 Ull fat tore COSÌ frequente dell'esito rositiVIO della r . di T. , da din1inuirne la specificità e1)aiica, nè tal{3 da far ·presun1ere cl1 e la reazio11e abbia in c1uesto campo possibilj1là di applicazioni pratiche paragonabili a <iuelle fatt e ~on st1cces~o nel ca1111)0 dell-0 epa1topaiie. In conclusione queste osservazioni, conforn1i a con cetti da noi già sostenuti nel 1938, stanno decisam ente a favore dell'idea cl1e il n1eccanisn10 della T . -positiYità sia da cer care i11 alterazioni n on qt1antit.ati\e, rna qualitative dei 1)rotidi del siero. Le modificazioni d ei complessi li11oproteici su cui abbiamo allora ricl1ia111a1to l'atten zione (2), cos tituiscono un
1,5
aspetJto di tali caratteri anormali della pr otiden1ia, che non esclude altre modifi cazion1 qualitative, fisiche o ohimiche, forse proprio della fraziono globulinica. Ma affermiamo che non può essere sottovalutata la p1rle d ella siC'roalbu111ina, costituente prO'tidico dcri complessi !ipoproteici (15); essa sostiene una parte im1)ortant~ nel i11ecc.anismo della reazione, poicl1è protegge la globulina d all'azione flocculante del sublimato. 111 terrr1ini generali, noi consideriamo la r. di T. un ~ est di alterazioni molto d elicate delle strutture del siero, consi$tenti di alterazioni qualitati,•e delle globuline e dei legami c11e u11iscono la sieroalbu n1ina ai lipidi. La
\
.. 480
lANNO LI,
cc IL POLI CLINICO »
NUl\i.
32-351
•
APPENDICE •
.
I
o
.
.
S-t Q)
a ~
Nome
z
168
2
F. A.
151
P . .F. •
I·
G. V.
5
I· I·
R. P.
6
•
.k
8
80
15
113
Nefrosi
10
63
Id .
162 .
12
6~
Id.
166
20
19
Id.
11
112
..
'
•
•
•
•
• • •
. • • • • •
-
• •
• • • •
•
•
•
•
•
~.
c.
168
5
83 ,1
I·
8
167
S. A.
1~
1
I• I
. 47
.
.
acuta • • • ,.
• • • •
_0,20
negativa
• • •. • • • •
Glomerulonefrite diffusa • • •
163
.
•
•
negativa
0,9.0
negativa
0,54
•
•
•
negativa
0,81
•
•
•
negativa
] ,50
negativa
0~69
neg>\tiva
5,49
r1egativa
2,l3
.
Glomerulonefrite cron 1ca • • • diff. • • • • ~
7
I
.
160
C. C.
I•
-;;
.
G. G.
g . O/oo
• ••
-:-
l
Azotemia
R. di T.
Diagnosi
Let
-
.
3
Storia
Registro .
.
4
_'._
.
.
Nefrosclerosi secondaria a genfr. cr. • • • • • Id:
•
•
•
• •
•
•
•
• •
I
.,
straordinaria pluripotenza funzionale d 1el f€ ga lo, in1teso lfQn solo come par~nchin1 ... cifico, ma an-che come distretto· mesenchimale di grande in1portanza, può rendere conto della con1parsa di alterazioni così fini , quale ~1&pa.·es fiion~ sierologica di un danno funz.iorrale di tip·o1 e intensità sufftcienti. Ci r endiamo conito che all'effetto ottico della flocculazione del siero si può giu11igere pt· P'i ù di una strada : no·n s·are·m mo quindi sorpresi se, in div~rsi campi d'ella patologia, la r. di T. fosse positiva co,n diverso mec.canismo fisi cochimico. Della reale consistenza di questa .p ossibilità non p·ossed1iamo do,curnenta~ione : essa però si inquadra bene nel concetto 1generale di « sierolabilità ·specifi ca » con cui n oi in tendian10 il co1mplesso dei car·a:tteri fisicocl1i.mici evidenziati con quel gruppo di r·eazio·n i di flo cculazione, ·di cui la r. c.1 i rr. eC'· s!ituisce l 'ese111pio più noto.
BIBLIOGRAFIA
1
/
1
1
l\f. In: C. FRUGONI. Diagnostica junzi<r n(IJle. Ed. Wassermann, Milano, 1941. 2) CoPPO M. e GuALANDI G. Boll. atti R. Ace. med., Roma, 64, 103, 1938. 3) HAARMANN W. D. Z. Verdgs. us'V· Krankh., 2, 225, 1939. 4) ~ER K. l(lin. Wo., 20, 766, 1941. 5) HAt.FSTROM T., Acta me<l. scand., 106, 61, 1941. 6) .B1occA P. Policl., s.ez. chir., 48, 225, 1941. 7) WUHRMANN T. e WUNDERLY CH. Sch\-vz . ined. Wo. , 72, 90, 1942. 8) SANZ REDONDO F. Rev. espafi . tbc., 10, 439, 1941. 9J· N1zzi NuT1 G. Riv. elio. med., 41, 18, 1940. 10) . J EzLER A. Muhch. m.ed . Wo., 82, 289, 1935. 11) llATBERY F . e FERROIR G . Co·mptes r. si0c. biol .• ~aris, 122, 1198, 1936. 12') OE·· YAsUoM1. Tohoku j. exp. med., 39, 167, 1940. 13) HoELDEN v., R. Rev. :pelge se. méd·., 14, 245, 1942. 14) ScIMONE 1: Policlin., sez. prat., 49, 1149, 1942. 15) MACHEBOEUF M. A. e JANUSKIEw1cz M. Bull. soc. chimie biol., 19, 694, 1937. 1)
CoPPo
Ricordiamo l'intereaaante pubbli.ca•ione:
:RIASSUNTO Le nefropatie non costituiscono un fattore così frequente di e.siito· positivo della r. di T. da diminuirne la sp~cificità epatica nè tale da far presumere che la r. abbia in questo c~1n;po pos& ibilità di arp plicazioni paragonabili a quelle note nel campo• delle epa1topatie. Il meccanismo della T. -po·sitivittà deve essere ricercato in alterazioni non guan1ti1tative, ma qualitative della crasi protidemica, probabiln1ente prevalenti a carico delle globuline, .ina non di ques te esclusive. 0
1
Prof. V IKCENZO Cl UDICEANDREA
Docente cli Patologia speo. medica nella R. Università di Roma.
DIAGNOSTICA MEDICA E MEZZI SUSSIDIARI DI LABORATORIO MA1NUALE PER MEDICI · P.RATICI E STUDENTI
Voln1ne di pag.g . XVI-488, con 12~ figure in• nero e a colori nel testo. ;p'I'€1~zo L. 1 3 6 più le spese postali di spedizione. Per gli abbonati al << P-0liclinico 11 od a qualsiasi dei quattro nostri Periodici, sole L. 1 2 5 franco di porto .in It.alia. Per l'Ester-0 L. 1 3 5 ,9 O. Inviare Vaglia postale o Assegno bancario circolare alla Ditta LUIGI POZZI, Via Sistina 14, ROMA .
•
•
•
IANNO LI, NuM. 32-35 ]
NOTE ·E CONTRIBUTI Un semplicissimo rilievo ispettivo del faringe per distinguere la mucosa farin.gea normale da quella patologica. J)Pr il D·ott.
l\E NA'l'O L usENA,
Roma
.
L~
difficoltà diagn1osLi che in cui si dibatte quotidianam ente il medico pratico indica110 c h e i -notevolissin 1i progressi compiuti dalla sesmeio1Lica f:i;&i ca, co,m e dalle altr·e branche t1ell a medicina, non sonro su.ffici enti ed è n eces·surio con seguirn e altri. Questo avviene anr l1e per l'ispezione faringea. Su ccedei, difatti , 111olte volte, di osservare una n1u co&·a faringea e di rimanere in dubbio uel dccidera se essa si ·deb1ba coni5ider are come normale 10 no. Ques to, naturalmente, 1.on a vYiene quando esisle un'imponente· eltora zion e, come nei casi in oui si l1a arrossa.n 1ento con n otevole eden1a, o isi hanno tonsille 11ettamen Le Ì])&rtrofi ch~ e picchielJtate da chiazzeiLte biancastre io• esist ono ulcerazio-11i o essudati più o m eno densi. Può avver1ire invece n ei casi in cui mancano segni Jubb! ct•ti vi di alter azioni faringee e si h a sol o un arros~a1nento J11olto mo·dico d ella rnu t:osa de l fari11ge. Si tratta anch e spesso ·di ·ca&i in cui la diag t1osi si presenta d1ifficile o in cu·i il rilevare ti:n !alle1·aziione sicura dal faringe p uò avere ir11portanza deci siva. Si comprende faci ln1en1te l'iin1po1..tanza cl1e può av~re un reperto faringeo anor,male se si pe nsa al n otevole sviluppo ch e ha avuto la dottrina delle in·fezioni .fp·t::ali. Il m edi oo pratico sa ch e il trascurare ìl da 1ti dell, esame del fari.nge può farlo incappare in t11n e rrore. Nei casi dubbi come 11uò :1 mrdj :..:o rira·tj co interpretare questi dati co11 e~attezza ~ Non 111i è riuscito 1Lrovare n essuna indicazion e in qu~st o se.nso nei teSlti di1 semeio tj ca c l1e 110 p otuto con sultare, Spi11to dal desi derio · di avere a di posizion e un mezzo sem eiolc1gil'o che 111 i te.gl ie&..~ rapidamen1te il d'ubbio n oi casi in cui è n ecessario· non pierder e troppo te111po n ella formulazione di una diagnosi, oo1ne è appun1to ·necessario nella pratica di a,m bulatorio ospedaliero e di dispensario antitubercolare, 110 cer cato un n1ezzo ch e n1i pot~sse guidare e credo di averl10 1Lrovato. È un m ezzo ~em pli ci imo, ch e non ricl1i ede slrun1enlario J)articolarer n è speciale •tiro cinio edJ è perciò alla portata di tt1tti. Da allora, cioè da una diecin a di anni circa, ine n e servo quotidianamente con g rand e utilità, com e 110ssono attestarei i r11edici e gli studenti cl1er n1i 1
1
1
1
1
1
•
*
481
SEZIONE PRATICA
h.ann 0 seguìto nel mio lavoro, al dispensario antitubercolare, all' ambula1torio medico osped ali ero e nella coriSia ospedaliera da n1e dir eiLti per vari anni. La sua utilità pratica mi indu ce, dopo un d ecennio circa di esperien za, a re·n dere n ota questa mia osservazio,n e, colla speranza ch e essa possa giovar e qualch~ ' "olta ai colleghi c.h e vorranno servirsen e nelle loro evenltuali difficoltà diagnos tiche. 1
* ** Ecco l'osservazione da me fatJla: in co1idizionri nor1na.li" la mucooo. faringea (de i ;p1ilastri , .crel Ye lo .pe11tlolo e d ella par~te faringea posteriore, ci:ciè della mucosa faringea dell 'orofaringe) non h.a lo stesso a·&p elto in t.utti g li individui per quant o riguarda il colorito fondam entale e l 'ab.b o·n da n za ·e la ·disposizione dei vasel li11i sanguigni su1)erficiali. Difatti , c'è chi 11a la mucosa farir1 gea pallida , cl1i l'ha rosea, chi l ' ha rossa e chi l'lha solcata da va'51i sufJCrficiali ben visibili -O' più o n1eno numero ~i . P er ò e'è in ogni i·ndividuo di razza bian ca e di carnagione bia.n ca (escludendo quindi i sog.gotti con cute olivastra o notevolme nte scura), sernp r e, s' intendle, in condizioni 1no·r,mali, una perfetta corrispondenza fra l 'aspetrto r1elJ.a mucosa farin gea e l'aspettJo d ella cute del] e gua.n re, n el senso che n ello stess.o individuo, di so1ito, l'!asp-etto è identico: a muco&:.\ fari.ngea pal lida corris1}()ndono guan ce pallide-, a n1ucosa farin ge-a rosea guance rosee, a 11 1ucosa farin gea r ossa guance rosse e a murosa fa ringea sol cata d a vasi sanguigni superfi ciali 1guanre so lcate es&e pure da vasi sang uig ni $U.perficiali disposti nella medesi111a • n1a111era . Questo è 1u·n rilievo puramente anatomico. Il suo trasf~ rimento alla semeiotica appare gìtistificabo dall'osservazione da rme fa1ffta ch e la .m ancata con cordanza d el colorito e d1el disegno vascolare della mu c05a farin gea col colorito e il disegno va scola.re della cu1te delle guan ce è t1n dato .patolog ico. Così il troYare arross.aita la mucosa farin gea 11Jen1tr e n on è arrossata la r ute d elle guan co perm e tt~ di afferma re ch e il faringe n on è nor1nale. Ria•s su111endo: esiste un dato semoiologiro non descritbo da al•tri , a quanto mi risulta , e precisa111ente la concordanza in condizioni norn-i.ali del colori1Lo e dtel di egno vascolare della nlucosa faringea rol colorito e col disegn10 vascolare d ella cu1Lei delle guan ce e la scor..cordanza in c:ondi.zi-011i pa.Lologic he. 1
482
«
IL POLICLINICO »
Stabilita !"esistenza di questo dato semeiologico ne rin1ane da s.pieghre la gen~si. E no·n è, uné\ cosa facile. L~a~petJto e il colorito· tanto della mucosa faringea quanto ·della cut.e delle guance variano da individ'rno a individuo, assu·m endo, oaratJtere ir1dividuale, co sti Luzio·n ale, spe~o :fan1iliare. S·e « la costituzione individuale non ~ patolo-g ia e ne manco fisioipa1tolo,gia, ma anatomia pura a semplice», ·cOm·e h a d·eitto· Ceconi (1). non bisogna dim~n1ticare, citando ancora lo stesso autore, che cc lo studio della costituzione è più che utile, i·ndispensabile a b,ene in1tendere la clinica, in quanto la mede&ima è in rapporto colle particol'arità fisiologich·e della costituzione e ·da queste può essere anche prevista ». l.Kl diffico•l tà che. deriva alla medicina pra1tic.a dal « p o·g giare sul teirreno .m obile, co.ntinuan1ent~ variabile, d ell'individualità » è n1essa in evird enza anche da.I Viola (2), il quale, rih·adeindo il concetto dell'importanza della costituzione individuale in clinica, cita l'affern1azio·n e di Jaccoud' che tutJta la materia cl.ella variabilità individuale cc è la ~ssenza stessa della cliui ca ». Tornian10 al 11ostro· argo•menlto. Esiste u.n a variabilità individual€1 dell'aspeitto e <l'el colorito della cute delle g uance come pure d ell 'a8petto ·e del c·olorito della mucosa . faringea. Questa variabili1tà si ha in con·dizio·n i normali, qui11di no n può essere co·nis·i derata una malattia costituzio·n .a le. E non può essere oonsidera1la nem·m eno co.n1e un 'a.n o malia costituzionale, i)erchè questa, secondo Viola e Schiassi (3J, rappresen1ta una m·alattiia iniziale, .avendo1 .g:à un contenuto pa1tologico. Q.ulesta va:riab.i lità indi~idual~ è un fatto anato1mico normale, come ,fatti .ainatomici normali sono la va.riab ili1tà i:ndividuale delle <limHnsioni e del profilo, del .n aso, la variabilità individuale della statura e· tutte le vari.abilirtà , individuali dell'aspetto, della forn1a e delle dimen sioni delle diveTse pa1~ti del corpo uman·o1• Qu·csita variabilità individuale nel i&uo aspeltto puramente anatomico può essere interpretata, per il suo carattere costituzio·n.ale· e fa·miliare ricorre n·do alla do1ttrina dei .fattori ereditari. ' Si tratta di un fautore e reditariosta1tico , secondlo· l'espressione ,usata da i:Bauer (4), 1
1
1
1
1
1
(1) A. CEcoNI: i.Medicina interna. Vol. V, p ag. 954. E<liz. l\1inerYa l\Iedica. To rino 1932. (2) G. VIOLA .. Introduzione a1llo stuldrio d ella rriedicina interna. Idem, vol. I, pag. 8. (3) G. ' rIOLA e F. ScHIASSI: Idem, vol. V, pag. 004. (4) V e<li VIOLA e F. SHrAssr: loco c i Lato.
[ANNO LI, Nur-.1. 32-35J
parte
il · q'llale vien~ a far della oo6'tituzionefìsi ca dell,individuo. Si potreb,b e studiare questo paI'lticolare carattere ·d'ella mucosa faringea e della cute delle iguan~ tene.no.o cp.n~o ò~l suo manifestarsi più o 111eno regolarmenite e più o im eno frequenitemente nei vari membri di un·a stessa f.an1iglia attraversai varie generazioni in m•odo da i1oter stabilire se si tratta cl'i un car?ttere, dominante o di un carattere recessivo, secondo le l~ggi di Mendel (5) . Ma uno studio si111-il e non portere·b be nessun co.n tributo alla spiegazion e d~l fatito anatomioo·. Si potr eb·b e anc h•e Sltudiare l'importanza dal diverso co1111p ortamento anatomico ind'ividualedella mucosa fari.n1gea e della cut;e ·delle guanc~ n ei riguardi della patologia, accertare cioè s·e un deJterminato aspetto. fa ciliti 101d ostacoli l 'insorgenza dì ma!attie faringee. Ma qui non mi sono proposto di fare quest10: i&tudio, il quale non potr·e bbe s1)iegare la concordanza di asp·etJto fra due parti del corpo· umano che, .pur no.n eis sendo molto lo.n1t.ane fra: loro, sononetta111ente d'iverse fra lo·r o per 6truttur·a a per funzio11e. :F ermiamoci alla pura a·n atomia. Po·ss.iam10 dire c.11e, per quanto riguar·da la circolazione, e.s.iste un nes.s9 ana1tomico ab·b astanza stretto fra 1nucosa farin ge.a eJ cute delle guance. Difatti , la circolazio 11e arterio·s a della cuite delle guance e la circolazio·n e arteriosa della muoc-sa faringea 11an110 or~gine comu:n e dalla carotiJ e l)Ol eh-è cl.alla carotide esterna proviene I' arteria facciale· e dall 'in•L~rn.a I' ariteria farin·g ea, e la circolazione venosa di entrambe ha uno sbocco corrtune nelle giugulari. Questo n esso, anatomico ·ha naturalm entei. la sua spiegazione ·nello svilu1p1po embriologico dei vasi sa11gu~g11i delle due zone . .La carotide es:lerna ha o·r igine dalla parte ventrale d1cl gruppo ·a nterioTe dei d.ue prin1i archi aoTtici dei sei che si sviluppano dall ,abbozzo SJ)ecia]e for:matosi conten1p1 oraneam~nte al n1esoderma e dipen·de.:nite genetican1ente dall'entoderma, seieondo M. Puval e Usko\v. La carotide in1terna ha origin~ dalla parte do·r sale dei due p1rimi c:r chi. Le carotidi geinerate dai d'ue primi archi si connettono al terzo· arco fof!'n1ando 1' arco carotideo, che dà origine alla carotide cornu.n e o prjnì.itiva (6). A111mesiso questo stretto nesso embriologico 1
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(5) G. MENDEL: Versuche uber Pflanzenhybri d~n in Verh. Naturf. · Ver'eins in Brunn, Yol . . 10, 18~5. (6) L. TESTU T: Ana1to11iia Umana. Libro ~II. Em.}?riologia, .p ag. 135 e segg., U.T.E.T., Torino, 1942.
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e anatomico, JlOn appare strano che ci sia norma1m·e nte i.demtità di aspei~to fra la mucosa faringea e la cute delle guan·c e.
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quelle minwte particelle cellulari - i cromosomi - ~ a far co·n oscere .gli elementi necessari che applicati ca&o per caso risolvono in 1nod'o i11fallibile il d eterminis1l1 0 del sesso. Oggi le iindagini intorno, a l pro b1eima d·el sesso si sviolgono i.n ltre campi: 1) intorno il mecca11is.n10 -c itologico; 2) nelle sue conne& sioni con l 'eredità; 3) n ella partte che riguarda la determinazione sperimentale dei ses-si. Nel campo· citologico la scoperta fondan1ental~ fu fabta da Henking su un in1 se.tto (pirroco1i.s apit erus) . IIenking· fa ceva osservazioni microscopiche a sco·po d.escrittivo e notò un fatto strano, del qu.ale no·n co1rtpr·e se il ·significato·; mise in evide.nza , però, oh e co&a a ccade nella formazione degli sp e-r:maitozo-i. Vide n el Pirrocoir is che i cro·m oso·m i in ogr1i cellula del testicolo sono 23 ----- un numero dispiari. :-- È evidente che 23 croim.oso·m i non si · p osson o ·d1istribuire in du.e, sp.ermatozoi in numero eguale; i&i form·a iin'Vec~ uno s1)e rmatozoo oon 11 cr.om·osomi, ed uno1 con 12 cro,m oson1i. Gli spermatozoi· so·n o di numero stra·gr ande, siccome ciascuno si forma aon quesito im·eccain-ismo, n e risul1ta che di e&si ve ne .s.o no duei tipi; un tipo con 11 cr omosomi, e un tipo con 12; e che tanto q11elli co·n 11 come. quelli con 12 cr omoso1n.i sono1 in egual quantità. P·er co•m pre.nder e il significaito d ella scoperrta di He,nlkin.g, h·iso g1n,a riferirsi alle conoscenze d,e,l la is.tologia .cellular e. Il corpo degli ~sseri viventi è fatto di cellule. L 'uovo e lo spermatozoo' sono• an che esse cellule.. Ogni cellula è con1posta di citoplasma, e di nucleo . Il nucleo con1li ene corpi piccolissimi, ch e si chiamano cromo&o1mi, i quali hanno u rn 'imporrtanza gr.an1dissim a per il femo•m eino d el]a fe1
L ' A. ha osservato che in condizioni normali esiste una differenza di a speitto della mucosa faringea e della cute delle 1g uance da individu,o a individl;lo, ma che nello stesso individuo n1ucosa faringea e cute d'elle guance sono, di solito, idem1tiche nell'aspetto, Questo faitto è un carattere anatomico che acquista valore $en1eiologico p er la . aon·s tatazio1n e1 ch e la 1nancata co·n coTdanza d ell' as,petito della muco·s a faringea coll'aspetto della cute delle guance\ rappresenta un da~o pato.Jogico oh·e p~rmelble , in alcuni ca.si dubbi, di distingu·e re la mucosa farin1gea normale dalla anormale. La con·cordanza d'i asp·e tto delle due zone prese in esan1e tro,1a la sua spi~·gazione nella con1un e origine ·e .mbrio1ogica d ei lo,r o ·vasi san• • gu1gru. 1
PROSPETTIVE . Determi11azione de I sesso. Meccanismo citologico. Dottt. LuPo· P1cHEzz1 Il p·.i·oblen1a del dcterminisn10 del sesso, at~rave.rso· i tem.pii, è sta'to continuam,ento p1o'Stto soitto questa formula precisa: l)rodurre· a::n :u~obi e fen11minei a volon1tà . P er secoli e seco li il risultato fu ·sen1pre ·D!3gativo, quasi da far pensare ch o il f.eno·n1eno fos·&e. itDsoluhile; 111.a poich è un ·sio1ffio nu~vo prevalse lo spirito d ei ricercatori, e meit.0 di ve ran1einte sperim~ntali en1Lr.u1·01no n el cam.poi della ricerca, il livello d elle no,s tre co·n oscenze si el~vò di gran lunga , e a po co a poco si ven.ne all' acqui·&izione di queg·li ele1r1enti, cl1 e oggi e~ po•r tano con m a tem.atica si curezza alla soluzioin e definitiva del prob lema. Il problen11a molito com·pl esso. si svolge e si svilup1la in vari can1pi, con risultati olttremod1o interessanti, e oggi i&iam o 1g·iunti a con oscere il n1eccanism o ·p·e r m ezzo .del qual~ la natura produce i clue sessi. I fatti acceirta1ti ci perm~uono di enunciare leggi specifiche. e di irrevedere fatti nu ovi. Il problema d el sesso è uuo degli tsempi 1neraYiglio&i di dottrina biolo.g·ica, nella quale l 'indagine n1inu1ta degli elemcmli cellulari si accorda in pieno con l'esperimento e con la osservazione di ciò ch e accade .n'ell 'intero animaJe e ci ha portato ad attribuire un significatto preciso e sicuro a 1
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oondazi or1~.
Le cellule ch e for1nano i vari tesst1ti ~i riproducono per ·d'i visione cioè una n e fa 2; cl ue 4; qU>a·t tro s·, e così fin o alla for11 tazio.ne d e-i tessuti, e degli organism i i nt eri . 111 questo p roresso di divisiom.c avviene che se la cellula co,n1tien e nel nucleìO' 2± cromosomi, p r ima cl1e la cellula si divida, ogni cr ornosoma p ur e si divide in due; cosicc:hè si hanno pe.r un a11.omento 48 cron1oson1i ; 24 per etgni cellula ch e si formar n ella divisione. \.on questo meccanis1110 tutile le cellule cic-r.ri ervano il numero no1wale di cromosomi , ci oè 24 per ogn i cellula. Lo ~tesso però non accade negl i s1)cr.1Tiat02oi o n ell ''l1ovo: quando si forn1ano gli sperrnato~o i e g li uoYi ; la divisione cellulare, ncm porrta al r addop1>io d'ei 24 c1·onloson1i, non di vcn1
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ta110 48, !Illra i 24 cro mosomi deila oeilula madre, inveeei di p·o,rtarsi rnella pia·&tra equiatoriale semplicetmente 1si distribuisco.no in co·p pie. Le varie coppie sono chiama1te gem.i.ni - stadio· detto· di ·sinap&i - si ha lai divisio ne, 1na i cro111oso mi non si dividoino oome nalla comu11e co•r .ioc1n·e. si; si separano soltanto i ·aemio n1 c:he cost1tuisco:no la coip1pia, quindi ognuna delle du.e cellule figli~· - spc-rrr1atozoi ed 1o·o goni ·di seco11do· o·rdin~ avrà metà del nu.m ero di cromosomi (numero aploide) . Ora con la fecondazione i&i so111mano i cron1osomi d ello, sip1ern1a1Lozoo 001n. 1quelli dell'uo·vo, e si riproduce il nun1·e ro normiale dei cromo·son1i, ossia, l ' uovo feco·n dato· viene a·d av~ re il r1u111eno di cromosomi normali 2·4, cioè la somma dei cron1osomi dell'uovo e dello spermatozoo : 12 + 112. Però il m:eccanisn10' della. fecondazio·ne n on si comporta &e·m pre con una di vis-ione cell ulare n101rmule come so·p ra i1ndicato; ma 11rl feDOJì1~n·o <li IIe1!king· avvie11e qualche cosa di dissi1r1ile. Difatti neTl' aptteruiS, trutti gli uovi, d alla divisione d ella •ceJlula roa.dre, 11unr10 12 cromO$ùl.1.1l; ma non tutti gli spe:rrnatnzoi 11.d.ùlno lo stesso nu1m'e ro par·i; di e&Si una 1netà hanno il nucleo oon 12 cromo somi; l'al1tra metà ha il nucleo con 11 croimoso.n1j ,· ristilta.n.do così due tipi <li spermato.zoi: u11 tipo, come si è d'etto, col Jtumero· dispari)· un 1li]J O col numer,o pari di cromosom i. · Qui iè l~ chié!ve della formazio·n~ dei: se~si. Quando si unisce; un uovo, che ha S€lffi'Pll'e 12 cro111osomi , con un S!permaitozo·o del tipo pari (con 12 cromosomi) si iìo·r ma lai femmina; quando invece si unisce l1n u·uvo dal nuclr.so di 1'2 cro I11osom.i , con lo, spermatozoo del ti po di&JJ<flri (co n r.11 cromosomi) n<isoe il maschio. Oltre all 'apterus, in 'tanti altri anirrtal1 è sta1to riscontrato lo stesso n1eccanismo citologico nel fenomeno della ·f.eco·nd.azior1e. Nell 1i.n·se1lto Protenor ecco .q uando· avviene: la cellula ·d.ell'ovaio' ha 14 cromoso·n1i; 12 picco·l i e due gran1.i; i ..er· 1a ricluzione tima11gon<} soltanto 7 1:1omo.s omi, ~ precisanteete 6 ipiccc·li e.d lino gran.d e. Ma nel testico1lo og.ni cellula l1a .13 cromosoim-i, dcii qual1 uno solo è grande, ·d'i n1odo che degli sip·erma1tovoi che ne risulta110 - ·.uno l1a G cro111oso·mi piccoli e uno gra11de = 6 + 1; l 'altro ha 6 cromosomi pìcco,l i; ne risulta che di_ tutti gli sp1erm:atozoi, u11a n1·eità ha' 6 cromo1somi piccoli e uno grande; un'al1tra metà, soltai!lto fi c1 0mosomi piccoli. Qunidi an1-:he qui due tipi di r,permatozoi bt"'l.a. <li [fcrcn r.i. Quando un sper.matozor) con 7 crom•)sor11i fecond.J u11~ r.tvo. si hanno ? cr0iffiosom1 dello 1
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spe.rma•tozoo, più 7 cromoso·mi dell 'ovo, cioè 14; in tal caso nasce l:a femmina. Qua.n:do invece uno spermatozoo con 6, feconda un c·vo; f>i hanno 6 cromoso mi dello spermatozoc, più 7 cromo:SOmi de1l'u1ovo, cioè 6 + 7 = 13 in ltal caso nasce il maschio. Anche quandQ' non esisto.no l tipi netta.m enite dliffer~n z1iati, per la parità o .dj s1Jarità numerica d·e:i cromu1s omi, si nota110 differ·e nze morfoLo·giche tra gli 8p·ef1L1alozoi , rl1e r>roduco110 la ferr1mina, e quelli che producono il 1naschio1. P~r esempio, 1n.ell 'in&etto Lygaens il nu1rr1ero d ei c11otn1oso,m ,i iè somp,r e di 14, tanto nel mascl1io, come ne lla ferr1mina, eppure anche qui ci appaiono le differenze. DifaULi si no1La ch e tra i 14 cromo5oin i <l'el rnas··hio uno è piccoli&si1no; quelli della femrn1ina invece· sono tutti grran·di. I cron1osom,i sono disposti a coppie. NeJlo spocn1atozoo una co·p pia è con1posta di uno g~ande e runo ·piccolo1; di più, in questa cop111a i cro·m o.s omi si 5epar:ano· un10 dall'altro, prima che 11elle <iltre coppie. Per ca·pir meglio chiamiamo X il cromosoima grand1e, · e y quello piccolo.. Di tuttj 1gli spermatozoi, t1na me1tà 11a il oromo·sioma grande X, u n 'altra metà ha il cro mosom.a. piccolo y. L'ovo i.nvece ha tutti i cromo1&0mi grandi X. Quando un ovo i&i un.isce con uno sperimatozoo X, si forma un ovo fecondato XX che possiede l i4 cromoson1i tutlti grandi, in 1tal caso' nascei la ~C!m· n1ina; quando Ì•n vece un 0vo si u1n isce con lin spern1atozoo che ha y, &i f o·r ma un ovo fecond.a to Xy ohe possiede 8baualme·n te 14 ero• • • inosom1, ma Lnt una cop1p1 a, un cromosoma è .g ra·n de; e uno è 1p1iccoilo; in tal caso nasce il maschio. Accuratissime ricerch e dimostrano che a.nche nei ·m ai:nmiferi si osservano gli stessi fenomeni. Nella sp·e cie umana si nota ch e nell'ov,o i cromosomi sono tutt~ ,gran.di, tu.tJtii ugùali (X). Nelle cellule testicolari, in una metà si no1tanoi cro mosorni X tutti grandi, come .n·e ll'o·Vio1; in un'altra sii noitano ttutti grandi meno· uno1 ·piccolo, che corrisponde al cromos-0ma cha abbiamo chi:a.m ato y. Quindi anche nel g·einere umano , si ba il tipo Xy. Nel boe &i ha dispo siz·ione cr.orn10S<}mica d 1el fenomieno ·di Henking, cio:è XO vale a dire si 11a un nu111'ero disparo di cro·m oson1i nell~ cellule 1t€1Sticolari. Un sol X nel 111aschio, 2 X n ella femmina. Tale d·isposizione è stata risco·n 1trata a.n:che nelle cellul·e -di .alcuni tessuti; p. e . n·ell~ cellu1l.e nerv1015e dell'embrione, Si -è trovalto• che Vi e Uil t>Q] \ nelle collule O>f\r1
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vose del bave, e due X n ell'embrione d ella va cca. In .ogni speci~ quindi il n1aschio e la fcn1mina sono 1tra loro , iin ogni caratteristica fisica, fisiolo1gica e .p sichica assai d~ver&i , n1a i fatti .minuti citologici esp osti d•i mostrano ch·e la djversità dei sessi è già stabili1La in quei micro1&copici ele1t1enti vitali che sono le cellule sessuali. Coni qt1este scoperte s~ è p101tuto conoscere il t11eccanismo ci1Lolo•g-i_co· deill.a feco.n d'azione, c.he oom·e vedremo, è intima co•n niession e con i feno·n1eni ereditari.
oggi, in b ase alle conoscenze su es·poste, ci r endiaim·o perfetta111e11te con1Lo di u na si111il-e eredità, corrispo1nden tlo in rt ulti i l.>ar ticolari al comp1ortan1en1to del cr on1 oson1a X. Così n ell 'uo1rlo l' en1ofi lia, il dal toni ;rno, ecc. , e in tante -altre Sj)ecie anin1ali, inolti cara1Lteri e m alfor111 azioni eredi1tarie si trasm ettono secondo il co11n portame11to dçl cr o1111oso1na X chei ·d1à luogo, ad una er eclità cl1e si chiama Diagi ntioo. Ecco ·CO·Jl1e ;SÌ COfll] >Orta qu e t a er erdiltà. Lo s·per111at.ozoo X del padre p1,oduce,· co1ne abbiamo. fa1lto n oto, la fe111111ina. Ora se un u on10· 1è en10 filiaco, e se l'em ofilia si trasme1Jte co1n X, è eYideinte ch e i fig·li m aschi , che n ascon·o da &JJern1atozoi con r r.om oso.ma y, n on JJ-OLranno n1ai esser e e·m ofili aci. Difatti la cli nica n è ·dà confern1 a; m.ai 11a r egistlra1to un :ol · caso di e,rno1fili aco pr oveniente direttaim ente da padre em ofiliaco. Viceveirsa igli spern iatoz.oi , caricl1i di eredità emofilia ca, sono q11elli ch e posseggono cro1noso,m a X e che producono solta111to f~m111in e . Da quesita -espos.izioue ri&ulta la S(\g'Uein ta contlizion.e : la figlia delJ'en1ofiliaco riceve due X, uno - d 1al padre pa oo1og·ico, l'altro X - normale - dalla madre. L'esperi,enza dimosurcl c11e dei due X, n ella trasn1issione dei cara1t1t eri ;prevale quello n ormale dell a madre= quindi la fi.glia femmina dell 'erno·filia co non è mai ~n1 o fili aca, essa è normale, ma in se h a nascosto qualch e cosa dell' en10,filia; h a ogni cellula u.n X pat()logico e un X norm.ale; l X 11'a t·ologico riappare 11ei figli i11aschi , e conferi"'c:e l'emofilia a1 fi .g'lio maschio, ni1Jote dell'~mo1filiaco. Cosicch è Lut1l i i figli dell' e11i o.fili aco sono .normali; itanto i n1aschi cl1 e l e fe111.111inc, ·p erò tra i i1 ipoli , le fei111n1ine son·o a.ncor a norn1 ali , }Jercl1.è provenienti sen11)r ei da 2 X nonn1ali i n1ascl1i so110 em ofiliaci, pc rrl1è })rocreati , dHlJ'X anorn1ale della n1aclre, cari co dli en1ofili . . n10, e da un· )T; co ì l 'c11 to fi liaco prod uce, ait·lr:.tverso le figlie, c11ei ... on o normali, 11i1)oti ~1 11 uf1liaci. 1\..ltri esen1pi, o ..... erva ti in specie anir11ali, r onfcr n1ano· que t'accordo 1m irabile tra teoria citologica del sesso ed erediità, e n1ettono in una nuoYa luce lo s tudio del ses.. o. Il ~{organ .n-el sulO' lavoro r icco di in teressanti esperim enti ci dà un'al lra co11fern-1a. Facendo studi su un n1oscl1er ino - lcti drosofila n otò cl1e , .i sono ind i' iclui con occl1i bianchi , anzich è bru ni, e, cl1e •la le cara t I c1·e eccezion ale, ~ i tr asmeille co1ne l' ei11ofì lia <ltell 'uomo. Il car attere è J re cn1Le r1cl n1aschio, e riappar e se111pr e in linea 111a .. cl1ile. In ol tre notò che €Ccezionak11en'lo an che <1lcu ne fen1111ine l1anno 1
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EREDITARIETÀ
Una co ntroprova della teoria del sesso su ~spo sta ~ da1La dai fenon1eni ereditari. Si ritien e cl1e i cron1oso·m i 1Lrasm ett0tno i caratteri eredi·t air i; e ciò è b[l ~>a.~ o su r11ol t i$~.i n1 i fatti accertarli. Quando un cara1tter e è tras1n·es&o da un cro,m1otso·m o , ·che ap1piartien e solo ad un sesso., tale car.a.tter~ è 1trasn1-ess o·, r1 elle su ccessive 1ge.n erazion·i solo a figli di quel ·d e1lerminato i&esso. Spiego m·eglio. Consideria1no il crorr1o·s on10 y. L o sp e1..matozoo che ha y, fecondando l 'avo eh~ h a cromosomi X, porla alla n ascita d1el maschio; ebbene il cromosom.a· y cl1e h a darto il n1aschi 0 , rima.ne sempre n elle su ccessi,~e g eneraz·ioni , n ella lin ea maschile. Og.n.i padre ha y in ogni 5Ua cellula, e tras111eitle y a tuitti i suoi fi,gli n1aschi; n1ai a n essuna fen1n1ina; quindi nessuna ferrlJ11ina possiede· y. Or.a, qua.ndo un caratter e è po·r1tato dal cron1oso111a y, iil cara1~ter0 si tra~m·ette insien19 co.n y, dal padro a tutti i fig·li maschi , mai sa1~à trasn1esso ad alcuna fi glia fe111mina , la qt1al~ no.n pr.esen1la n1a i n elle sue cellule il cro111-0son1a y. Una sinrile erc,dità, cle1tta ol oandrica, € tata accertata ora111ai , in diverse SJ)ecie; c1ualch e caso ancl1e n ell' uomo. In una fa111iglia è stata notata una an ormalità al piede: l't1nione deil 2°, al 3° di1to l)er ;i11ezzo di 1Una espa.nsion e cutanea; tal e an orn1al i rà è ric.oim fia r~ i 11 d'i ver . . e ge.nerazioni, ma s~m1)re n ella linea 111aschil c, n1a1 n ella linea fe111rr11inile. In una •&peci e di pesce; alcuni indivie.l ui Jnascl1i l)resen.tano stilla pelle una 111accl1ia diver sa dagli altri; ~brbe n e taJe n1accl1i.a1lura ri001npa1·e &en1·p·r e ai figli n1aschi , ma i alla fe11tn1i11a. Dell la specie presenta il tipo cro·1no. 01ni Xv• con1e n ell uon10 . Il fen o111e.no è più co1nplicato qua11do i <arat;tcri sono trasm essi col cromo ... am a X. l l11 te1111)0 certi raratt~ri pare,•an.o 1trasn1et!e r~i in un i11odo tutta affaitto co1tq>rt n s ib il .~ , in' e' e 1
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gli o·cchi bianchi, con1e vi possono essere donne emofiliache per eccezio.ne. T~li eccezioni sono spiegabili: le fe111mine su indicate si produco r10 riel caso che una femmiin·a conduttrice, figlia c1oiè di en1.ofiliaco si unisca come un emofiliaco. In 1tal caso., la fiiglia Ticeve i due X tutti e due ·pato·lo·g ici; quello del padre emofiliaco, a .q uello della madre co ndu1Ltrice; allora tal.e figlia. è affet.Jta da en101filia, e la Drosofila può av·ere gli occl1i bianchi. Le com·uni osservaz:i.o.ni ci dioono anche che le femmine conduttrici emofiliache , e le Dros~·filo co·n occhi bi.a n·chi, nella successiva ge11ernz.ion1e'. , riproducono· fi.glie femmine normali. Ciò si compren·de fa cilm-ente: la fi,g lia riceve un cron1oson1a X pato1logico d 1ella rnadre e111ofiliaca, ecl uno n·OI'mal~ dél padre. Co1r1e .s-i è detJto, ·dei due X in corutrasto prevale quello normale. In via ecoezionale però il l\1organ J1a c.-s&er· vato che da una ,n 1adre con ·Occhi bianchi p os s.o•n o nascere figliei con oc.chi bianchi. Questa 01sservazio·n ,e ecc.e zion·a le, in .p rin10 1i.empo ha portato un ceì to sn1arrin1en to· tra gli studiosi , perch è il proce,ss.01 ereditario si prese•nta.va anorn1ale, con1trario alle leggi enuncia1te; n1a in seiguito .p er le ricerche del Bridge si è potutoi spiegare. Il Bridge, attraverso· numero se osservazioni microscopiche, rip·etu1te sui mascherini, ha messo in evidenza eh.e il comportamento· d ci cromosomi nella su esposta eccezion~, si presenta anor1nale, contrario alle l eggi. Ha notato ·difa1tti un. eomportamento eccezionale n ella 1d1isposiz.i.cne d·e i cr·omosomi nell'uovo. Nella forn1.a zione delle ova, in dettti cai&i, i due cromosorni X r·e stano atta.ccatJi, in m :a·n iera da passare 1tutti e ·due n·el igloho· po~are o di rimanere tuJtte ·e due--nell'ovo; e quello ch e a ppa.re ancora più eccezio nale, nelle .ricerol1e .del Bridge, è che i due XX dell 'u.ovo unitisi coin y dello speninatozoo portano .alla formazione della f em1nina, anzich è alla procreazione del maschio (eredità ·diandrica). 'f ali risulta1Li .allargano la n'ostra ved1u1ta intorno il sesso, e dimostcano che a11c:h e qua11do il cro,111o&oma y no1n porta alla procroozio"' ne del maschio, la trasmissibilità d ei car.a;titeri è sern,p re leg.a ta <ìlla comb1i:nazione crorrtosomica; di più ci dimoS1t ran101 che quest'u}... Lima eccezione no n infirma affatto le l eg.g i' già enumerat~ i&ul meccanismo• citolo.g ico, giacchè rimane sempr e stabilitto che loJ spermatozoo con cromosoma y porita sempre alla crea· zione del 1maschio •q uando si inco•ntra con l'o. vo nor111ale, cl1e ha un cromoso·m a X; ma tale regola può subire l' ec c~zione quand-01 il ero1
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moson1•a y si fonde con ovo che ha dopr}io X. Si osserva che la tendenza maschile si conserva di fronte a X ma è vinta di fronte a 2 XX. Corr1e conseguenza .dei risulttati e.spo~.Li da !Bridge s'intraved1e una teoria quantitativa del sesso. Il feno1n·eno riguardante la mancaita disgi·unzione dei croim osomi XX, può spiegél,r.-e anche alcu·n i fa1:1ti di eredità che si verificano nellai specie umian.a , e che a.p rparivano· po·c o chiari d·a l punto di , ,ista citolo gico.. Alludo. ai:.· la cataraitta senile. Essa si :può spiegar.e con la teoria quan1ti~tiva del sesso, $ec·ondo la eredità ehe si chian1a ologinica. Con detto m~c canh5n10, il fenon1eno è ben com·p rensibile. In una famiglia la. ca1Laratta senile si può tras1ne1Ltera per p~ù 1ieneraz•ioni. La fer11mi na,, che la possi~de, la trasmette a tutte le discendenti f en1mine, mai alcu·n maschio· la possied'e e la rtrasn1evto. L'eredità in linea maschile, facilrt1e·n te .si è potuta spiegare attraverso l 'e-redità oloandrica. Nell'u omo vi è i1n cromoso ma y che rimane sem·p1re nella linea maschile;· ma non 1è co1sì per la linea fe1m 1ninile. Il ·Croanoso·m a X dell'avo, come ab1bia1no visto, l)UÒ p·a.&sare ~lla femmina, ma anche nel n1aschio. Ora stando all~ oonosc~nze forni1te ·dal .B ridge, i&i può spie~a re 1 eccezione che si sviluppai per la ma.ncata disgiur1zione dei cromosoma X. Pifatti sembra ch e la ferr1miua cate1·attosa sia anomala n el m ·edesimo iSenso dei mosceri111 di Brid.g e; quindi n elle t1orva delle\ d.on11a ca1LeratJtosa i cro·m osomi si assooiano n€il rr10do segue•n te: I ) Uovo• 2 X più sp.ermato•zoo y è uguale ind'ividuo (XX); esso ha du1e XX pato,l ogici no,n · disgiunti che corrispondo·n o alla stes.sa vorinula della mad.r~ , per cui è u·na catera1ttosa. 2) Invece un ovo y con sperma1tozoo X è tiguale a .indiv~duo Xy, ohe dà luogo al maschio normal,e, perchè in questo caso il X pvoviene dal padre, normale. Cosiccl1è og·ni femmina caterattosa (XX) y deve avere figlie uguali a lei stessa e fi1gli maschi norn1ali. Così la non disgiunzione di X ri re11dei conto perfet:Jtame-nte dell' eredi1tà (Jlo·yiriica. Passando in altro campo di ossrrvnzion i, no1 Ìèt ir1(' fatti. che allargano ~0m JJre .pi.ii lr nos1tre con:oscenze intorno i fenon1eni ciltoerediitafli del se&so . Si co·n osco·n o in molti .a·nimali, e anche nella spie cie umana, individui anormali, intermedi tra i due sessi. Nella specie umana tali tipi posseggono so.Jtanito qualche caratte1..e sessuale secondario d 1i femmina o viceversa; nel cam·po psichico si nOltano pervertimenti ses1
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SEZIONE PRATICA
suali. In alcune specie animali si notano vere e proprie modificazioni n egli orgaini ripr.0 dut.tori. In alcun~ farfalle ci sono maschi che h.a nno ali e apparecchio sessuale in qualch e parte :Simile alla femmina, con istinto sessuale di fem111ir1a; viceversa femI11ine con caratteri organici e p &ic11ici maschili. Con opportur1i incroci tali anormalità si i>r•o1ducono in 111aniel'a fiss a. Con la teoria quanti1ta1tiva d el sesso IJt}S~ia :ir10 interpret.are qu~sti fatti a.n·or11Hlli che riYelano sempre la co1nnessio ne tra fa1l1ti citolog i e.i_ e fatti ereditari. P er esempio, nelle farfalle con va rii in croci , noi possiamo passare d.ai tipi norn1 ali ai tipi i11ter sessuali , ove l'initersessuali1tà va ~e111 pre accentuandosi , di modo che le fen1m in e i11terwssuali ' 'anno1 sempr e a oquis t.and'o · n1aggio1~j caratteri maschili, fino ;a p01t~rsi aver.e in ceI1Li incroci addirittura tutti maschi. In e8si s i può ricon oscere, aiLtraverso. qu·al ch e traccia .esLeriore la 01rigine da femmine intersessuali . Per cap ir b1e.ne que:&to feniom eno· g raduiamo le r azze con A iB C D E iecc. Noi ve diamo .ch e l 'i11ter.sessuialità aumen1ta oon l'in cr ocio A C, più cl1e tra A B ; tra A E ·p iù ch e 1Lra A e C e così vi.a, e no1tian10· che gli inters·essi pr10, 1 enie1nti da i&irrnili incroci ci sono sempre più accen1tuati quanto più le r.azze ·s ono lonta ne tra loro nella s~1~ie A B Cf D E ecc . 1Co ì se noi incrociarT10 u1 na femn1 ina di razz.ai A con 111aschio di razza B abbia1110 n1ascl1i n101rmali , e fen1minei J) ÌÙ o n1eno inte rs~ssu ,\l i , n1a se i11crociam .o A con C i se.g ni d el 1.1 in11errossualità aumentano, e s e continu t:l 1n0 ad incrociare A, con D co11 E e così vi.a d 1r.c·,ndo, au n1entercmo , a n1ano: a mano cl1e si allo111lj nono l e raiZze incr ociat e, i fenom,eni' interses5u<\1i, fino ad avere con l0:n1ta1ni incroci tutti fi gl i d 1i sesso opposto. Ancl1e qui con la teoria cromosomica ci pos ... iamo render conto d'ell'anormalità di deitt i f e.no111eni. · Per esen1pio , se noi abtribuiamo ai cron10son1i Xy un valore rispeVLivamente di fem111ini l ilà e di 111asco1ini1là ; in un tipo di farfa lle il maschio ha due cromosomi u gual i Xy e la fen11nina 11a yX. Supponian10 ch e y abbia un valore di 80 e che X abb·ia il valore di 100 n ella razza A. La farf.alla .mascl1io ave11do , i c1·0111o·somi yy ha 80 più 80 eguale 160; la femn1i.na yX h a due tendenze in un contra sto, ' 'ince X C·On 100 oontro y ch e ha 8'0 c1uindi 1tetta deter.minazion~ de-1 sesso. Nella razza B vi siano invece valori n1aggìori; per es. y •eguale 100 e X ~guale 120, ancl1e qui prevale il X, cioè il sesso femmini1
le. Ora se la femmina d ella razza A si unisce col maschio della razza B, i figli che 11 e d0rivano yX ricevono col y pa1terno - cromow n1a del valore 100 - perchè appartenente alla razza !B e col X mat~rno cron1osoma d 1el valore anch'esso di 100, perch ~ appartenenlte alla razza A si d eterminano co1sì due tendenze in contrastio1 eh.e l1anno lo stesso valore. Con&~guer1za 1di una tal~ co·n dizione,, sarà una sessualità indecisa, cioè in1te.r sesso. Se capi.t a cl1e il y sia n1ag;gio·r e di X, il 1·isalto1 sarà una co111pleta inversione del se55o.
L 'autore parla del n1e1ccanisn10 citologico riguardan.te il problen1a della determinazione del sesso, d elle conn essioni di 1lale n1 eccan1smo col problema ereditario, e n1e1Lte in evide.11za come i fenomeni er editari <Sia no una contro.prova della teoria d 1el sesso.
OSSERV'A ZIONI CLINICHE
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OSPEDALE DEL
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LITTORIO -
PtEPAR'fO DI MEDICINA ((
E.
Prì111. Prof. G.
R OMA
Ì\1AR CHIAFA.VA ))
P1LOTTI
R EPARTO OCULISTICO
Prim. Prof. G.
l\1AZZANTINI
Considerazioni su di un caso ~i paralisi isolata della conve1·ge11za. Dott. A. GIORDANI e Prof. L. CROCI, aiuti •
In confronto, clelle 1)a.rali si i. olatei di t:no o più .n1uscoli dell '·01cchio le 1)arali s.i dei 1movin1enti binoculari, dei 111o·v im1en1ti cioè assocj ati dei due gl olb i oculari , ·s.ono rnolto più rare . l'arina ud fra i primi ha in sisitito bU di e · j,n una 11len10,r ia clinica, or111ai clas. ica del 1883 . Questi n10,·in1ent i i)ossono e~serei cla~si ficat i in quattro gruppi: 1) Movim enti paralleli verticali di inalzamento, dovulti all'azio ne r.inergìca dei n1u coli elevatori (retto s·u periore e Jliccolo •obliquo), di abbassamento, dovuti all' azionei cl ei i11uscoli ahbassatori (reiLto inferiore e g r a11d e obliquo). 2) Afovimenti pa,r all eli orizzontali ' rerso destra d ovuti all'azione s iner g ica clel l11uscolo reitlo esterno di destra e retto intet110 di si11islra, e verso sinistra, dovuti all 'azione d cl muscolo retto est erno di sinistra e retto inLerno di destra. 3) ll./ovimenti di converg enza dovuti alla azione sinengica dci due n1u ... coli retti in1terni. 1 ,
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4) Mo1v im.enti di divergenza, .c:l1o·v uti all'azione 1Si1n,ergi ca dei due mu scoli re1t1.L i esterni nel ricondL11rl"e i b ulbii oiculari dalla posizio,"le di convergc.nza alla posizione p rimaria. c.o,n1e. fanino 01sservarei De La:per soin ne e CanLonnet, non si tratta di n1ov:itmenti de1 1tal.e o tal' al1tro n1usoolo di cia&cun occhio cl1e si asso1ciano occas.ionalmente, n1a di funzioni oculon10Lrici b inocula ri. Per quest·o motivo essi sosti1Lillli.scono· aI terrn.ÌJne di n1ovimenti .ass.ociati quell•o di fuzion e dello· sgu.ardo vel"s.o dest1~a, sinistra , in basso, in a1to. I111tratten·e·n doci un poco· .ci'i ,p,i ù sul rn·ovimei1to della convergenza, cl1e è quello oh.e i·111eressa il i1o,s lro cas·o , bisog n1a ricordare che rtei1la convergenza .g li as&i visivi si incrociano ir1 un punto p1iù 101 m eno ravvicinato sull,01gg·e:~to dai gua.r dare. Più questo pu'Ilto è vicino alla linea base, cioiè alla linea che un•i sc.e i due centri di rotazio·ne, e più la deviazione degli occhi deve esse·r e gré}.nd.e. Allorch è gli occl1i fissa no un punto situa1to all 'infinito•, p101i lln pu11to situato sulla linea 1mediana allat di.SJtanza di un metiio·, l'ango·lo di ·escursione con1p:r:e.:;o fra queste due linee visive è uguale ad un a11golo n1etrico. La d 1eviazione di o·g ni o·ccl1io ·è ·di due an,goili m etrici nella fiss•azione a 50 cn1. ecc. Nel valore ·d ell'angolo1 di escursione ha grand,e i.m'.po·!'tanza la linea base. 'Si ,:on1prendè facilmente che l'escu.r&io.n e è. di tanto più imporitante ·quanto1 più1 la linea base ·è lun ga: un angolo m eitrico per una li:niea base di 50 mrr1. 00 rrisp·o,n de aid una dmiazione ,d i l grado e 35 ', 1rr.l'e·n tr e raggiungei i due gradi allor r,h è i due centri di rotazion e sono .distanti 70 mm. Il n1ovimento di convergenza melle cond'izioini n ormali si co111pie siner gica.n1ente all' accomodazione. Infatti un ieni.m etrope per ,redere un oggetto ad I m etro, occorr·e che conyer ga. di lln ang olo rr1e1trico ed acco1m !o1di ·d i u·n a diottria, per veder e a 50 cm. ·ch e <'O n\'e1rga di due ang oli 111eil rici ed .aocon101di ·di d'u·e dioittrie ecc. La· loro associazione avvien•e p·crò «entro certi lin1iti 1nfatti un n1io·pe d·i 4 diottri€, n1·entre ' 'e·de dis1tintament0 a 25 cn1.. senza bi50'g'no di a cco·n1odaziorne, de,,e_ p1e·r ò ~gu.alm en tP con ver gere di 4 ang~Ii metrici ed all'op p0si~ o u ni iperm etro1 p e di 2 diottrie per vedere a 25 m c, dev,e acoon10.clare di 6 diottrie, m entre con,ver.gei di 4 angoli n1etrici. Questa dissocia-· zione fra co1n ver genza ed .accom.o dazione· n on è· però sem1pre senza co nsiegu·enze, talora è la cau sa dello s tabilirsi di uno strabism o. No1n• è qui il caso di .e ntrare in m erito alla pato g-enesi del1o gtrabismo, occorre però ricordare che è speoi·almente n ei n1io,p i che si sJta1b'iJisce u11a insufficienza della con,re;rgenza , infatti il 1
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miope ''·~d!e dq vicino senza accomodare, e questa ma.ncanza d'accon1od·a zione può provocare una m:aiIIcanza dello stin1olo· al 1r lovj n1t~nto as5ociato della convergenza, e quindi insuffi ("ienza della con\ ·er.genza e st1·abis1l10 dìverg·enrlG. Egualment~ ii-egli 0 cchi ciechi o coJ!11 Y.i si-011e n1olto ridotta può stabilirsi uno. :,trabisn10· divengente. Oltre alla lunghezza della li1l ea b ase, e ad un difetto ,di r efr;tzione, altre e a use p osso110 influenzare la oonv·erg·e11z'.l. Donan · pe·nsa ad una influenza dell 'età (negaita. dagli al- · tri); Here·n1Si, H.ardy ·e Pierce observaro·no i11<l1eboli111ento della co1n·v erg.e·nza do1)0 un sqggj orn o n~lla camera a. decomprer:-:;s(c.ì nc;; Luckie1l e Moj do,p :)' una letlt.u·ra prolu11g:il:t con il1u1r1inazio,11e insuffici ente; Guille1rj sot t-J· l'in f Juer1z.a di certi velel.Il1i. Ab b·iamo. voluto intrat1Lener ci un po·' a lun.g o ·SU quanto so1pr.~ ])ercli è l'in~uf fioien z.a della 00nve1-;-geinza bien ,~l1è 11on abbja a ch e veder e nulla con il "10&tr.) caso, può ein trare in· certio qu·al n10 do 11eiì.:l discus,sione. Ri1torniiamo ora ai I'-"t ovimen Li llssocict li dEgli c· rchi. Le alterazioni ·di ·que&t.i . n10 vin1e11t i a~ s·10iati sono chianlate paralj~;i assc·ciatei dei 111ovin1enti oculari , o Jlleglio, com0 a])l}ia1110 v)sti0, 1 p arali&i oiculari di funzion e. I disturbi oculo·m otori associati degli occhi poss,ono essere di ·d'u·e tipi (secondo· W.elter). A ) Disturbi tonici p er alterazione del m eccanismo rego latore del tono e per lesi1orne dei centri o de;lle vie dell 'apparecchio nervo•so r égolatore : èssi ·p oi seco·n do C·ootela possono esserei disturbi ,dell'equilib·r io s ta1tico (ni'Sltag n10) , dell' equilib rio cinetico e di atassia dei g lobi ocu l uri . B) D'i'stu1·bi: paralitioi i)er al herazi\o ni d'ella co·n trazione volo1n1taria, co·nseguei11ti ad una le3ion0 delle vie cortioOi-nucleari e ciel sistema periferico. Questi ult in1i, in rapporto con i diversi mo vimenti a·&sociati ch e abbiamo già de.s·critto, rpossono essere di vis.i· in quattro g ruppi: · I ) Le: para.lisi .àAei mtovz1m.e,1iti a.sso·c·iati d,i laLera1lit à, car a1terizzate da una ver a paralisi ,dello ~,g trardo laterale, ·senza deviazione or.11lare e J)er lo· lJiù senza diplùp·ia. 2) · Le p q,rali si dei moviime.nti asso·ciati di ve1·f,i cali·tà , più rari, ch e colr)"iscono · p1iù l 'elervazione che l'abb·a'S sa1nento, talora .a111b·edl1e conten113'01raneamente, 1talora associaJti a.Ile i)aralisi dell a convergenza. 3) Le p ~ralisi della dtverg enza. Parinal1d ha chian1ato· così certi disturbi nei quali 1:sJi . . 1. . . . . ass.i v1s1\ i n1o·n posiso1no ritornare in ])O~iz1on e parallela dopo la conve1~genza, e caratterizzati da diplopia omonima , seni JJre l1gu.ale, e che ·p osso,n o persist~re lun,go tempo o esser e passeggeri Parinaud stesso però, ri1tornanclo sul1
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SEZIONE PH.\TlGA
l :a·rgon1enilo, pensa che si tratti in realtà di sp·a~mo della ·OOIÌvergen·z a, e non di })é> ralisi della divergenza. Questo 111od10 cli vedere s<.treb- h·e giusti1fioato dal fatto che frequenteme nte coesi<Sto11ò cont:ratture dell' accom·o<l'a zione. 4) Le p(]Jralisi della convergenza. Consistono nell'assenza: di o.g ni movim-en1Lo di adduzione nei movimenti da vicino, mentre sono conser,ati 1Lut1ti gli altri n1ovi1nenli , compressi quelli ·d i lateralità, in cui initerviene pure i.I .m u1&colo retto in1terno, ma, con1e ab·b iamo detto, associato col muscolo retto .est erno dell'alt:ro o·ccl1io. Co1ne conseguenz.a di cru_a n to sopra si ha una ·dip1opia. crocia1t.a nella visione di oggetti ravvicina1ti , eh~ d1isturba for temeinte iI p. -e gli rende in1possibile la lettura di ogni altro lavoro da vicino. Ir1 1~en ere n ella visione d.a lontano gli a &si visivi rest.aino para·lleli, ed ·è eccezio1n ale che esiSlta nello· stato di rip o'So un certo grado di diver.g·einza. Allo sttato puro ed isolato tt1tti gli autori sono d'accordo n el rite11er e ch e la paralisi della coinv·ergenza ·è rara, e quando· -esisite è diffi c ilmen·t~ 1'unico sintoim o ·d ell'affezione. Talora; ~ a·sf.locia1ta a paralisi dlell 'a.ccomodazìone e dei movim.enti sinergici l)U'.p illari con i seguenti sinton1i secon·do, Biel scho,w sky: difetto o im1)o·s sibilità dell'acco1modazion-e, assenza d el riflesso pt1p·i .llare della converg.enza e naturalme11te conservazio1n·e del riifl-e.s so piupillare alla luce. L(\ riaralisi della: OO'IlYergenza può rsist.ere infine - ed è il caso ·più frequemtei - C·OJTIplicata con paralisi associate dello sguardo e s1)ecie <'O:r;l que1le dei mo·v imenti ·di ''er~i c:llità . Que~ta affezione è molto rara se 6i con sic1er a n·at.11ral.m e•n te i casi di vera paralis.i della con,·ergenza, eliminando quelli di in~uffi cien za fu.n zionale della convergenza. Alcuni soiggeuti in fa Lti , a causa di un~ n1iopia di, 11n cerio grado, di ujno s.c.a!'ltan1ento· pupilfare r sage1·a to , o per altre cause, so110 in uno ~ta t a più o rme,ino marcato di e&o.fo ria . e questo l)UÒ an dare fi110 all'insuffi cienza della co·nYer gen za . Secondo Di Marzio e ·Fumarola le riaraJisi della convenp·.cnzn si riscontra:no s1)esso nella sc1crosi a placcl1e, nella para.lisi astenira , e n elle le ioni al livello d ei tubcr ooli quadrigemini. i è ino~1tre ri·&contrat.a con un a rcTlta fr€quenza la paralisi della convergeu1za in seguito a encefalite epidemica, di cui ro~t1tui rebbe una 111anife tazione tarèl1iva. DouYrrg-er ... é Barré, l 'avrebbero riscont1\1 to n el circa il 66 % dei ca si. Di Murzio re 1F uunarola riport an o i seguen1 i casi rli paralisi della conYorgen za associa ta ad altr~ paralisi dello ~gua rdo: 1
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Raymo·n d e Cestan: paralisi della convergenza associa1ta a paralisi dell'elevazione e J>aralisi di later.alità. Bruce : paralisi d ella convergenza con1:p li1'ata con paralisi . dell' el~vazione e· paresi .ùell' abbassamento. Gruner e Bertolo.tti :. •parali. i della convergenza complicata: co1n paralisi dell 'el.evazione e; d·e ll'abl5assame1nto1• Spiller: paralisi dplla convergenza associata a paralisi d 1ell' elevazione e pare3i dell' .a·bh·a ssan1en1to. Lhermitte e Krauss : ·pare&i d ella convergenza com I)li caita co·n i)aralisi d e11 '~levazione (2 casi). André e Thon1as : paralisi d ella convesrgcnza co.mp.Jicata a paralisi di lateralità 1sia a d est.ra che a sinistra. A questi ca,&i ne possiarno. aggiungere u.no di Lan1b·enth:aJ in un i·n dividuo affetto da e n·doitelio1n1a de.I la du•ra; uTuo1 di ~reny a ssocialto. ad assenza di reazione pupillare alla con,-ergenza, in u,n• indivi·d 'uo affetto da diab.eite insipido e p arkinsoin ismo, in seguito a traun1a cranico1; ed uno di Takab-ake , com1)licato con altre ·paralisi dello ~1guardo, in un indi,'iduo aff~tto: da mo rb10 di 1F riedreich . Di Marzio e !F umarola citano infir1e i sesgu e!Ilti ca·&i co n autoipsia: : W eber: paralisi della conver genza con pu])ill.ei midria1tiche. ·r ea·g enti 1Lo·r p idamen te alla luce. All'autopsia ·fu t:r:ov..ato tumore d el corpo quadrigemino 1)osteriore sinistro· oon interessamento d.ei .nu clei d'e ll'oculo motore co111une di ambo1 i lati. U1t11off: J)aralisi della CO'Ilvergenza in soggotlto a cromegalico, oon e.n1ianop:sia 0 n1011111na destra. All'.autop. ia fu tro,·ato 5arcoma della base del cervello al livello d el ponte cl1e respingeva i due J)edt1ncoli cerebrali e ~i)orgc va nel 3° ' 'entri colo. Ver so sin. il 1un1 ore coinvolgeva l "ccu lo n1otor e con1u'Tle, il t rorlParei e il tri gen1ino. AlJa nostra pe rsona}~ osservazione è capi1l<tto un caso di paralisi vera i·sola1 a della convergen za, non a rcon1 parynata da altre llarali si a ssocia te clello sguardo e rl1e pe1·ciò a1)bian10 c;reduto interessante riferire. 1
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T . D ., di anni 36 , operaio lc)efon i I a. Coni uga lo con d on n a i:,ana ch e . 11a avuto clue aborti e un parl o a termin e. 11 figliu olo è vi, c11te e sa n o. L 'anam11esi famigliare è n egati' a per t are er edi _ larie e altre m alattie d egn e di n ota. obrie ahitudini cli Yita. ì\ega lues cd a]lre m alattie \ e11e ree. Dall'anamnesi remo Ia per~nale ris ulta cb r n:1' età cl i 6 anni 11a sofferto di un periodo di dis turbi ner' osi ca rat le1 izzati da m oYimen li ampi.
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involontari, disordinati, non ·m iranti a nessun determinato scopo , della faccia e de.g li arti bilateralmente, che furono diagnosticati cc coreici » e che passaronfr dopo qual€-he m ese; non ricorda in seguito a quali cure. Successivamen te il pazient e è s.lato sempre bene fino alla malattia attua~e. Dall 'an amnesi personale recente, risulta che il giorno 8 ottobr e 1941, cioè 18 g iorni prima del su o ingresso in ospedale, h a avuto improvvisam e nte sensazione subiettivia di vertigine, durata pochi m ·inuti, senza perdita di èoscienza, n è di forze. Passato t ale di&turbo., che da ·allora n on si è ·p iù ripetuto, ha cominciato ad accu sare cefalea, non continua, non violenta, prevale nt eme11t e ser otin a a loca ~izzazione sopraorbitaria bjl aterale. Da allora si è anche accorto che ogni volta che andava .p er leggere insorgeva diplopia, la quale insorgeva pure nella visione ravvicinat a, m an cava inYeCè in qualunque altra direzione dello sguardo e nel ~a visione cla lontano. Sopratutto gli riesciva fastidiosa l a lettur.a tdopo la qu.ale « si se11ti va la vi·sta stan ca » ed insorgeva l a cefalea. Non h a avuto m::ii ·v omito n è altri <lisi urbi, m a persi s tendo qu el~i descritti, per consigljo di un sunitario, chiese ricoYero in ospedale per un accurato e... am e de·_ sistema n e rvoso. Questa in breve l 'anamnesi del n. paziente. L 'esame obi et tivo m os,tra quanto· segu e: . soggelto longi•l ineo :in ,buone oo,n dizioni gen erali e di nutrizione e di san g uificazione. Il sensorio è int egro. Il decu1i to è indif-fer ente. L 'app ar ato osteo-articolare è 11el complesso reg olare. L' appar at " linfatico è indenne. La ling u a è umida e detersa. Le fauci e le tonsi ~le sono n ormali. Il polso è eguale, ritmico, di media frequenza (72), am.piezza e pre· sione. TI lorace si presenta di forma regolare, s.im.m etrico e pene espandibile coi movimenti respirat ori. Gli apici polmonari, di ampiezza 11ormale, sor10 in sc·de norma~e; le basi p oln1onari, bene ~spandibili , son o pure in sede n ormale. Il fremito vocale t attile è ovl1nque b ene con ser vato . Il su ono di p er cus,sione è, n ormale su tutto l 'a mbito :poln1onare bi:ate1·almente. All 'ascoltazione il murmure vescicol are è ovunque b en con serva lo e noi~ si ascol ta n o rumori patologici. L 'i l to carcliaco è vjsibile e p alpabile al .V spazio in tcrcostale di sini·s t1;.a, sulla linea emiclaveare, do,-e la p er cu ssione delimita la punta. L 'a ia car cliacn è nei , limiti nurm al i. L 'azion e car_ diaca è ritmica e d i t oni car d jaci so110 n orma: i su tut ti i focol ai . L' ad·d ome, di forma e volume i1orm ali, è tratt abile eò indolente. Si p alpano il fegato e . l a mi lza all 'arca ta costale, di consis tenza e supe1·ficie · r egolari. Questi organi in allo sono nei limiti i1ormali. Nul :a di particol armente interessante · a carico del gro·s so intestin o e dcl Lcnue . L 'esame n eurologico è il seguer1 le : L 'oculomozione m onoculare e bi11oculare è norm ale in Lulti i sen s~, tranne eh.e n ei movim~nti di · convergen za, n ell'esecu zion e d ei quali il paziente accu sa clip~opia, an cora meglio evidente se egli legg·e qualche cosa. Esam .i n ancl o i bulbi ocul ari n ell a posjzione d·i riposo, 11on si not a110 segni di devilzione. I trigemini motori sono integri. Si n ot a lieve ipocinesia d el f acciale inferiore di
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destra, dimostrata da una lieve minore accentuazione d elle pliche n aso-geniene e genio-labiali di deSitra, rispetto a quel :e di sinistra, n ell 'atto a.i digrignaTe i denti. Null a a carico dei vagoglossofaringei motori. Gli spinali e g li ipoglossi sono i11denni. A carico d egli arti superiori non si notano speciali attegg iamenti , nè disturbi del trofismo, llè della forza, n è <l€l tono, nè della · moti:ità attiva, a carico cli tutti i segmenti. Anche a carico degli arti inferio·r i il trofi smo, la forza., la motilità ·p assiva e attiva sono bene conservati in tutti i segme11ti. I riflessi r otulei sono presen li a simmetrici'. I l'iflessi achillei sono presenli e sjmmetrici . I r ifl ess.i ostoperios tei e t endinei degli arti superiori sono prese".l li e simmetrici. I rif ~essi congiuntivali e corneali sono presenti . Il riflesso faringeo è p resente. I riflessi addominali (epi-meso-ipogastrici) w no presenti . I riflessi pl antari rispondon o con la flessione plantare d egli allu ci e delle altre <l·i t a . Assente ogni a· tro riflesso patologico. Le ·p upille son0 isocoriche e bene r eagenti alla luce e alla accorrwd.azione. · ' Le sen sibilità superficiali e profonde sono normali su tutto i: corpo in tutte le loro varietà. Le proye indice-naso cliimos.trano qualche lieve incer tezza 11 el ragg.il1ngimento, dello scopo a des lra. Le pro'..'e calcagno-ginocchio vengono compiute bene b ilateralmente. La stazione ere tta e l'and atura son o normali . Il I'lomb er g è assente. Il gusto è b en e conservato. L 'udito è bene conserva to bilateralmen te (le prove di Rinne, Werber Sch,vabach danno risposte n ormali). L 'olfatto è l)en e conservat o . ~a :oquela è normale . Nessun disturbo della p rassia. No11 s i osservano segni a carico del sistema extrapi ramidale . L 'esame oculistico è il segu ente : O. O. nulla agli annessi. Cornea trasparente. Camera anteriore. di media ·p rofondità. ~upi:le d i 1media ampiezza, eguali e b ene r eagentj alla luce ed alla accomo<.~azione. Crist allino traspar ente ed. in sito. Esame oftalmoscopico n egativo. Refr a.zion e e·m metropica in O. D. As tigmatism-0 mi st o in O. S. Vis u s :ontano : O. D. 12/10; O . ,S. 4/10 con sf. I, CiJ . - 1,50 a 1801 g radi 12/ 10. Visu s Yicjno : O. D. legge il 1° car. a 30 cm. O. S. legge il V 0 car. a 30 cm. con sf + I . Cil. 1.50 a 180 gradi :egge il 1° car. a 30 cm. C~mpo visivo nei limiti fisiologici per il bianco e per i colori . . · Motilità oculare: n ella posizione pri.maria gli assi vi sivi sono per fet lo.m ent e p aralleli. I movimenli cli lateralità, innalzamento, abbassamento dello sg11ardo, sono norm a :i. Facendo guardare al malato un ogget to r avvicinato, s.i osserva che gli assi visivi non conver gono sull 'oggetto mostrato e il pazjente accu sa diplopia. La r eazion e pupillare alla con vergenza è con serva ta. Mentre il malato riesce ·a legg.e re b ene isolatam~nle cQn ogni occhio, non riesce invece più a leggere con ambedu e . La R . W. n e: sangue è n egativa e così pure la Kahn e la èitochol. L 'azote-mia è 0,40 %0. L 'esame d elle urine è il seguente: Quantità giornali er a 1350 cc. Aspetto limpid~. Colorito giallo oro. P e$o specifico 1021. Reaz. ac11
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da. Albumina assente. Glucosio assente. Acetone assente. Urobilina assente. 1Pigmenti biliari assenti. Sali biliari assenti. Sedimento: n egativo. La pressione arter iosa misurata al Riva-Bocci iè ·mx. 145; mn. 85. La radiografia de: cr anio n on mette in evidenza alterazioni a carico delle ossa cr aniche nè segni di iperten sione enclocr anica. La puntura lombare, praticata in posizio11e seduta del paziente1 da esito a circa 10 cc. di li.• quor limpido. incolore, a pressione iniziale al Claude di 25 e t ermjnale di 19 . L'esame di qussto liquido 1 oltre ai caratteri n etti1 lo m.o stra privo di r eticolo con R. W. negativa1 No·n ne e Pandy negative. L'albumina è 0,15 1%0, :a curva del benzoino è normale; si n ota w lo qualch e raro linfocito nel sedimento. 1
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Il casOl riporta.to ci sf}mbr a inte.ressante sia dal pwulo d 1i vi&ta n.et1rolo.gico, che da quello oculistico . L'u·n ico disturbo c.l1e il paz. prese.nta ~ una paralisi della convergenza ·ch e spiega la di1>ì0 J)i.a ·da l ui accus·ata 11ella visione da vicino e in paJ·ticolar 1modo della lettura. Appona duf} paro·l e bisc~gna dedicar.e alla diag·.111osi differenziale con una insufficienza della con ver'g cnza di cui abb :amo· già p·a rlato prin1a. Anzi tutto è dai prendere in con ?i.d1era.zi une l' in.sorgenZJa brusca dell'affezione, comparsa con senso di vertigine, durata pochi Jninuti , se.in.za !pe1rdi1ta di coscienza n è di forza, a cui è segu ita una cefalea, non co·n tinua 11on vi10l enta, 1Jrev.alenten1ente soprao,r bitaria, e di I1'l opia n·ella visio·n e da \ i cino. È , ·ero ch e il p . pre ·enta un vizio• <1i reifrazio,n e in un occhio, d 'alt1~a parte co,m plctan1ente correggibile, e che quesl·o potrebbe s1.liegares in .parte !,in sorgere di una ini&uffi r ie11za della oonver.g enza ma qu.esita avrebbe d trYUto stabilirsi a poco a poco, e non certa1l1ente in maniera ·cos1 brusca. D'altra parte u11 i11sufficienza della con Yergenza quando sia bene corretta , dato che è com_p<lrsa da poco tempo, dovrebbe cessare corrnple1la111ente con l'adatLa oorr·ezione, ciò che .non è as-&olutamente n el nostro caso. Nè d 'altra ·parte si compresnde come in un individuo di 36 a. possa stabilirsi ad un tratto un in 1, 1fficienza della convergenza a ca11sa di un vizio di refrazion.e ch e dura da n1olti anni. Ino~Lre l'occl1i.o· en11l1etro,pe è con1pleta111en 1le a posto nella 1)osizion~ pri111aria, o anche nella vi.s ione da vicino non si ha una devia1ione d1i CJ5S0 ma solam.ente una mancanza del r110Yimentò di convergenza. La diag11osi della 111.alattia non è quindi dubbia. L a natura e 18! sede d~l la lesione n.01n sono invece di fa cile interpr.etazione. Pur rimanendo1, e dovendo necessaria1ncnte ri1naner~, date la attuali cono cenze a.nallomich e e fi iopatologicha della questir0ne, nel 1
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campo delle ipotesi, è necessario rifarci ad él lcuni , almeno sonunari, ricord'i anatomici e funzion:i:li del sistema nervoso riguardanti la inotilità ·Ocular.e. I nervi ·Ohe provv·e dono all ' innervazione d ei .inu scoli estrins~ci del bulbo• oculares sono con1e è noto, il III, il IV, il Vii pa.io dei nervi cranici, cioè l' oct1lomo1tore con1 une, il 1lroclear e o p·ait.etico e l 'oculomotore este1ìn101• Il pri1r10 oltre .all'elevatore della palpebra superiore, innerva i n1uscoli r etto superiore, retto in11ierno, retto inferiore e picco1o obliquo. Il secondo innerva il mu scolo grande:} obliquo. Il terzo. innerva il muscolo retto· esterno. I nuclei di ori1Jin o di qu·estli .nervi sono m ·eso· e metencçfali.ci. Il nucleo dcl terzo paio è rappresentalo da u11a serie di nuclei sc.aglio·n ati lun go, i lati dell'acq·ue dotto di Silvio nella sostan za grigia d'el mesencefalo. In siem~ ad e·s.si si tro vano anche i nuclei che pr·ovveidono1 alla innervazione della motilità intrinf.eca del ·h ·u lbo oculare (sf.i.ntere irideo) e1 rl1 eo fanno i)iarte della por zione mes,e ncefali ca del parasim1patico. Il ·n ucleo di origine del qu3rto i)ai<?, si trova posteri or.mente ai nuclei d cl terzo, ai lati, della linea m ediana al limi.te tra il mesencefalo· e il metencefalo. Il nu 0lco di IQrig in c ·d~l •sest.o paio si trova in pieno rr1e(encefal o, nella sostanza grigia d ella calotta pontina, un po' più ventralrr1ente e lateralmente al nucl-00 di origi·n e del nervo facciale ch e è 1&i1to nella pari e ant.ero-esterna- del te,Q'men pontis. Le fibre ch e nascono d1a1 iilucleo del seslo paio, J}er dirigC1rsi verso l'origine ap1Jare1nte di que.~tiO' nervo n el solco bulbolll'Otuberanzial 9, forrr1an·o nella calotta del IJOnte un'an.s a a corn·c a,, ità esterna ch e abbrar1;ia il nucleo d0l fa cciale e cl1e fa s11orgenza n el la porzione l)On tina del pa Yi1n1ento cl cl quarto ven Lricolo, ov~' co . . tit ui&ce l' emin en1f ia t er es. La distribuzione delle fibre che parto1no dai ris11ettivi 11 uclei dei nervi oculomotori è esclugiva;n1ente 011lol 1terale J1er i] sc--10 paio, in l)Urle ar1cl10 co·n tLrolaterale inYece per il ter. zc e il qua1ll o l)aio', Secondo alcun i autori ciascu110 d ei varì nu clei oo&tituenti nel l oro insieme il 11uc leo di origine del 3° paio dei nervi cranici o nc r' o oculor11otore co1l1une proYveiderebbe ~~ 11' i11r1ervazione d1i uno ciri r11u _coli dipe.ndr-nti ùal n ervo tcs o> e precisamente andando dall'avanti all,indietro, il prin10 provYe<lerebbe all innervazione del inuscolo elevatore della l)alpebra superiore, il secondo al i~tto superiore, il tetrzo al retto interno. il quarLo al piccolo obliquo, il quintO' al retto inferiore. Tutt~via tal!" siste1nazione anaton1iCt\ e funzionale è n1olto dubbia. Set 01,do i più~ 1
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quesiw n etta disiti:nzione funzio1n ale dei diversi nu clei <l'e ll ' oculom otoii~e e-0mune n·on esis ter ebbe affa tto e per i ;muscoli innervati dal r1ervo in JJarola, accadrebbe quello s tesso ch e accade per i muscoli dipe·n de.nti dal inidolìo spinalo, che cioè ciascuno di e&si T'Ìceveirebbe i1npulsi n1ortori da più nu cl~.j (Mingazzini). I,a C·olo11na di sostanza .g rigia, costiituita d alle varie origini d·el nervo oculomotorei comun e, corrispio.n de con la sua faccia antero-inter:. 11a alle pareti l aterali ·dell'acqt1edotto di Silvio e co1n la sua fa ccia .po&t e:no·estcrna all a b enderella, lo·n gitudinale posteriorr e , la c ui i;·r incipale funzione. è appu·n ito que.lla di mett er e in re·l a,ziotl1e fra loro i nucl ei di origine d ei n ervi n1olori de i bulbi oculari e pern1etitere così i m ovimenti .associati degli 1occhi . P er la spiegazion~ d ella paralisi di fu•n zio•n e di lateralità dei .bulbi ocula ri, la l esione ' 'a ri cer·cata al disopra d ei nu clei, di ori·g in e d e.i nervi oculomotori. Si tra:t ta cio1è di paralisi sop·r anucl eari che in1Leresi&ano le vie ch e dalla coirteccia cer e1brale .arrivano ai d etti Jluclei. I -cenitri corticali s areb·b ero neil pie·d·e della seco1n da circonvoluzio·n e cer-eb·r aJe frontale ma ar1cl1e n el lob1u lo t emporale superiore e' n el lo·b ulo parietal~ inferi.ore (Prevost) . Queste vi.e terminerebbero per alcuni nel n1esen cefalo in uno sp ecial e apparaiho oculogiro (Monakov, B~rnhein1er) . Esse i&arebbeiro crociate in g uisa t ale cl1c per esen1pio il centro corticale d estro .agirebbe s ul centro m esocefali co· oculog i·r o sinis tro che avrebb·e funzione 1~v·ogira, co,m and erobbe ·Cio è al r etto· esterno• di sinistra e al r etto in1teir,n·o di d estra, i quali rontraendo1&i sinergicament.~ porte·rehb·e ro lo sguardo ver8o sinistra. Analogarmente il cen itro co·r t icale si11istro fl\n zi.onereibbe in senso destrog iro. C1onSetf,ruenten1ente una le&ion~ e-ori i cal e d isitrutti' ''a d estra dar.ebbe luogo -ad una 1paralis.j d ello sg uardo ver so sinistra , mentre una lesio·n e· cor~.i ca1 e <l'istruttiva sin·isìtra r1areb·b·!3 lnorro ad una ])aralisi dello :sguardo ver~10 destr a. Una l esione inveice d is.tr1i1ttiva del centro mesocefalico destro J)()f tereb·b e di con sc1guenza t11n .a par a1 i&i dello sguardo ,,er.80. d estr a; u•n n l esione distruttiva d el centro me&ocefali co sinistro, • • • invece verso &1n1stra . Altri at1I ori però, fra i q11.Uli. D ej.e rin e, neg.a,110 .J'esi·st enza. di speciali c.<.;11tri or·uJogiri ·e 0111111 ctt.or\o ch e il centro corticale agisca ·d irettam ente 1&ttl nuc l eo .d1el terzo· e sesito paio dei i1ervi cranici , coord inati poi fra di ]1o·r o n ei movin1~ 1nli di l ateral ~tà da ffbre in1te:rnuclcari. Cioè i fa ·ci cortico111ei.s.0Gef.:tl ici ori.ginati d al pied o d ella seconda circnu,'r>Juzio ne fro·n1 ale e d iscen denti n el ginocchio d ella ca 1)~ula inter1
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e i1el pi ed e del peduncolo cerebrale per una partte raggiunger ebbero· l e fibTe d-el terzo e quar to paio• dei n ervi cranici o•m olaiterali, per un'altra pa1~~~ invece si decuseireb·b ero sulla lin ea n1ed1iana del po•n te e raggiungerebberoil sesto paio c·ontrolaterale. Quesit a distribuzione anato.mica1 più l'a111mi&sione di "fibre rhe:i.1niscono fra di loro1 da una part(3 il t erzo e .il seS1to1 co,n trolaterali , dall'al1tra p·a rte gÌi o·cu.., lo1motori di: uno stesso· la Lo, è s ufficiè:ate a spi egare la con l.razione sirnulta:nea del .r etto est e,rn o di u:n lato1 e ·d el r e1lto1 interno, dell 'al1tro, cioè i n1o·v imeinti di lateralità dello sguardo. Queste fibre in r ealtà e&istono e fannoparte della cosid1etta b enderella long iitu·d inale p ositeriore, sopran1enziona1ta. Quello che è certo è ch e l a c.linica e l,anat.omia patolotgica d1imostrano ch e le paralisi d ei movimenlti di late.rali tà s.i riscontrano specialm~nte nelle lesioni d ella l)arite alta dell a calotta 1.r1otuber.anziale che alterano la b endarella lo·n g itudinale posteriore (Raymo nd, Cesilan, Spiller )'. Molti infatti '501nò d' accord·o n~ll 'an11mettere che· lesio11i in vicinanza d el i1ucl eo. del sesto· pai.o , cioè n ella1 ·calotta proLuberenziale, po·r tano di conseiguoo.za la paralisi di funzione di -lateralità (Gra13set). Ma ciò che a noi più intteressa per il nostro ··caso tè che altri auto~i (Uthoff) in deVta zona ammettono non solo l'es.istenza di centri sopra·n ucleari in caricati della coo·r d1inazione dei. movin1e111ti binoculari con iparall<.1)1sll10 d egli as3i (movimt!11t1 ~•: l<dryrfllit1r n1a anche d ei m 1ovin1enti di converge1iza. Per chi ammette l' esist en za di tali centr1 d ella co·n yergenza n el po•DJtre u1na paralisi .d ella convergenza potreb1b e an·ch e essai essere localizzata in de tJta zona, anche di eissa potrebbe essere responsabile o, ·Ulna lesii one deJ1a hcndar ella longitudiniale posteriore n ella calotta p.ontina o di iq u.esti..ipotetici cenitri ca.ordina tori posti n ell e vioinanz~, sen11)re rel rt egrrten· fJOntis. E n el n ost1·0 caso in ·p artit'olare l 'esis t enza d'i una ipocinesia a tipo, rer1trale d eI faccial e npn ·Sar ebbe con;tr nria ad una t a1e localizzazior1e, clati i rapporti .ii vic in.1 nza c 1I r1ucleo d.el faccial ~, sui ql1ali abbia.mo 1pr€ced enlen1en1te riohian1 ata l' atten zioilC.. r erò l).lso.g·na ricordare ch e si è an eli~ am1ne-ss~ C 'lYeb el·) ch e i oeintri r~go latori rl ~i 111ovir11 e·n~i di convergen.za , a ·d'iffcJr en za di quelli d ei inovirt1enti di I.àteralità· si trover eb·b ero invece più in alito, n el .m .esien·cefal o, e ,5eicondo alcuni sarebbero addirittura r ap1rresentati d'a i nuclei di Eding·er Westp hall e di P erlia fa cen•li parte doi varl nu cl oi di origine dell 'oc1i.lon1otore comune. Ma , ·come si vecl<\ qu c:>ste1 ~ano interJ)r etazi,0ni ch e vanno a,ncor a conf.ern1ate da uli1a
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teriori conitroll1 .anatomici e vi abbiamo accennato· al solo scopo di prospetwre a cl1e ]JU11to s tiano· oggi ancora l e nostre cono.sce11.ze in proip osito. D' ul1tr o.n1de 11el no _tro caso clinico non possian10 amn1ettere che si tra1Lti di una 1r1ancaLa perfetta entr.a·t:a in funzione d csl sistc.n1a ce1ebello m esencefal1co, in u11a l)arola eh~ si tratti di un di.sturbo 1totDico. È 1lolo coni.e1 il siste111a reg·olatore de.I it-0no in -;i>a1·0'1a sia r a j)f1resientato per la 111usco.Jatura oculu.re., co1ne per i mu.s coli delle altre parti d 1el corpo, da ,,ie affer~n1ti, da ceutri e da vie -efferenti. Le vie afferenti so.n o rappresentaile dalle vie cortico1)0nlocer ebellari , per mezzo <lelle y_uali la corteccia cereb rale· ordina al cervelletto di entrare i,n funzione. I centri so110 rappr~se ntati dal cervelleitl.o• stesso. Le vie efferenti sono r uL>prEtsentate dalle v!e cerebello n1esenc0faliche, le quali da] neo-c~r eb·ellum \Corteccia cerebellare), attr.a vc1rso1 il peduncolo cerebel lare superio,r e e I incrociamento di Wernicking, a trivano al nu cleo ro&s·o e d ai nuclei n1ei en cefali (oculo· rn1otor.e) controlate rali. Un ita]e meccani~mo p lltoge netico p erò potrebbe Sf.Jt1c1g1are d ei disturbi tonici , op1)ure una atassia dei bulbi oculari, corr1e <i·b1b iamo visto al principio , e non un·a paralisi, ir1entrc qui ci trovian10 cli fronto, con1e ·s i è già d ett o, ad una vera e propria paralisi della con ver -
ti della convergenza. Tuttavia nelle o~lru zioni de.Ile a.rt~rie che si distribuiscon,o· alle c111i1Je11 ze bigo1nine i possono an cl1c osservare paralisi della convergenza, per quantto a~sociate ad altra più o· m eno ricca sinto11tatologia. C·oncludiaino J)erciò ch e occo·rrono a·n cor a ul1teriori 11rolun·g ati r epetti anatomici 1)ri111a di poter s1i avventurare in ipotesi di localizzazioneJ. Ma ci è 5'€•n1hrato inter essa nte p er la t:ua rariità , se non unicità, ecl utile per i brevi ricordi anato1mofisi of>atologici, a] l 'e~posizione d f i quali ha dato luc,go , la J)Ub·b lica.zione del 110stro caso. 1
RIASSUNTO.
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..gcnz.a.. In qua11to alla· naturL' d1e]la lesione, essa po(rebbe essere V(\SCO}are, come conferma anche l'insorge.nza brusca dei disturbi. No·n si può an11nettere un pi ccolo fo·c·olai10· di sclerosi a placche, manca11do ogni altro sintomo di que5ta 1rr1alattia. D'altronde di difficile verosin1igl ianza è pure vol er a.mrrtettere che il pazie1tte ali ' età di 6 ann.i abbia so•rfe1tto di una e11cef<ìli1ie responsabile dei disturbi coreici allora sofferti e cl1e adesso, a 30 a,n•ni di c.1istanza, si verificl1i uno. manifestazione assai tardi va d ella malattia st~s a, nonostante le osservazioni cl1e sopra abbia1no citaito d'i Barrè e Douvergcr a proposito del l 'ence,falite epidentica. Bisogna 1lenere presente e h ~ le os-tru zioni d eil gru.ppo postelliore delle arterie pontine, proven·ì.ente dal tronco basilare e dalle veitebrdl i e costiituenti quelle che C. Foix chiama arterie circonferenziali lunghe, spesso si manifestano con la paralisi dell'or ulogiro a ccon11Jagnata {} v:arian1e-nte associa•La alla paralisi o rr~o la terale del V. o del VI, o VII , o d ell' \TlfI 1)aio dei nervi cranici e spesso accon1pagnala da en1isindro1r1e cerebellare. Abbian10 accannato all 'in1po1'tanw ch e a vr~bbe secondo 1 lcuni autori la ste ~ a zona (calotta meitencefflli ca) irrorata da questa al"leria, anche per i m-0' in1en-
(~li AA. de scrivono· 11.n caso di par.ali i iso1
lala d ella conve rgenza, che ri1lengono .di n att1ra vascolare ; riportano i r ari casi d e&critti n ella letteratura e discuto1n o la probab·i le sede della letsione, che in b·a se all~ attuali con oscenze anatomofisio1)a1tologich e n on ritengono possibile precisare. 1
BIBLIOGRAFIA.
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Il medico omano non si arricchisce . BA CCELLI.
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IL POLICLINICO »
·D I .V A G A Z I O N I L'instaurazione de.I bolscevismo •p ortò, in pri·n10 1Lempo·, una s~raga di me.dici, pel'!chè con&iderati cc b o·r ghesi », ossia ·be1'-e1s tanti; ne derivò un disgr·eg.a.mento dell'assi.JSitenza sanitaria. Ma presto si dovette riaoinq~scere che i ·m edici erano indispensabili per la tutela .e la reintcgraz:o11e della salu1te, di mo.cl.o che - pure assi1nil.and·oli agli oper.ai e ai conitadini si provvide a pro1l1uo-v.ere la for111azio·n e di tali professionisti ed a crear·ne uri.a oo·p~osa cate. gor1a. I11 teres.sa conoi&cere co·rlt.e gli stu.di n1edici siano stati ordina1ti. Avrebb,eiro d1o·v uto durare 5 anni; i11a sono stati ridotti a 4 e anche ra. 3 e mezzo, ·p er sopperire le molte r~chi e&te, ·come pure in on1.aggio .al principio che , inte·n sificandone la preparazione, si p·o teva ac.c.elerarla. In questo· campo, co me in n101ti altri, si è Yolu1to rompere con la tradizi on e. Tra l,altro, l'inbegn.amento è slato sottratto al Ministero (Co n1111issariato) de]l istruzio.n e pub1b lic·a e affidaito al Ministoro (Comrnissariato) ·d'ella sanità pubblica. Esso è stato in,dirizziato deciisamente ver. o la pro·f ilas iJ a11zicl1è v0rso la clin ica, in ronformi1tà alla nozic·ne (la quale viene sempre p~ù affern1andosi) secondo ct1i la prevenzione risulta assai più utile della cura. L 'insegnamento è sta1lo ripartito in tre &~ zioni, che si occupano in s1)ecie, rispettivamen1Le, della cli·nica, dell'igiene, dalla maternità o infanzia; l'odointologia costitu isce un insegn ameinto a p1a1"te. Tra le. materi e inse.gnat9, n.e troviamo alcune ·d'e·l tuitto, inaspettate per noi: dialettica, scienze; sociali. scien ·ze n1ilitare (a IJarte la medicina m·i litare) e lingue. este:r~; inoltre molta parle è fatta, specialn1en 1te n ella sezio ne d :1igicne, alle maten1aticl1c su1p eriori i)er gli studi! a.ttuarial~ e statistici. Tra le discipline n1ediciho sono stat~ molto ridotte qu,elle che studiano fanti cc isttatici »; co·sì i.l/an.atomi.a no.1111al0 urmana, l'anatomia to pog·rafica, l'i•s tolo·g ia, 1' embriologia e la morfol 0gia sono state raccol•te in una sol.a, caitt edra e se .ne d'ànno nozioni semplici, se non addirittura elementari. Invece si è in1presso svilup·pO n.11.a fi io1logia, alla fi1&iop1ato101gia, alla chin1ica biologica, alla far111acologia, alla se1neiolog·ia ed alle cliniche . Le materie cliniche si studi~ no come " con1plessi >) ; cioè la patologia e la terapia d'i o,g ni forma morbosa V·en1gono coordina te coin la profilassi , co,n l'igiene so ciaJe e con lei ripercussioni Slll lavoro. Lo studente in n1edicina deve pr~stare o·pera d 'in.fermi.ere. Deve anche compiere un anno d'i tirocinio negli ospedali, il ch e riduce la dura1ta, già br~ve, deg·li &tudi. Dai m ·edici ,5i ricl1ied e, poi, un esercizio lavorativo m~nuale nelle fabbriche e n elle cam1
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pagne, allo scop,o di ren·derli praticamente: edotti delle co,ndizio11i effettive del lavoro . ..\1cuni med'ici, nel co·m·p iere quesito lavoro ma·nuale,. hanno finito con l'esserne attratti e co11 l'abb:a ndonare la medicina (anche perch.è un rr1edioo generico guadagna m~no. di. un operaio specializzato). Grande svilu.p po si è dato alla specializzazio11e n1adic.a.. In particolare, ha assunto in1p0rtanza straordina'fia la medicina del lavo·ro,. co11 nu1nerose istituzio ni, fornite ·d i labo·r atori bene attrezzati. Si è resa molto attiva la lotta contro· la tubercolosi'; come al solito, anche in qt1es to settor e tina speciale atte.n zione viene rivolta alla profjlassi, attraverso gli csa·mi me.di ci periodici, il soggiorno dei predisposti in climi adatti ecc.;. nelle m·e nse aziend'ali , si organizzano reparti o tavo larte per tuberoo-lotici, con a·limentazioneI)iù scelta, sto·v iglie distinte per aolore e che vengono regolarmente disinfettate ecc. Notevoli sono alcune istituzioni 'nuove, corno i « semi-ospcd.a li », destina1ti ~l ricovero esclusivamente diurno od esclusiva.m ente noitturno dei tub·ercolotici•. Molto curate sono, la radiologia medica e la fisioterapia. Sono venuti mol1tiplicandosi gli i·&titulti di p erfezionan1ctnto m~dilco, ·del tuttOI ~imdiipen tlenti dalle scuole di medicina. A I~eningrad'o ·e n'è una chei com.p1rende una cin.qu1antina di in seg.n.a nti; i discen1ti non devo·n o supe;rare il nu111ero di· 10-12 pter lezione, poichè si presu111e che in caso diverso l 'insegna·mento risulti jneffici0n1te. Lu frequenza delle scuole di medicina è gratuita. Le ·&IJets~ .general~ di mantenimento yengono sostenute ·dai comuni che h anno bisogno <.li n1ed'i ci e eh~ corrispondono l'importo di un.a, ·b orsa di situ1dio; in cambio, lo stu·dente ossu,me l' in1peig·no di ]Jrestare, poi, la propria io·p,eral al con1une ·p eri 2-3 anni. Più di rado· gli stu.denti provvedono al ma.ntenimonto prestando servizio d'infern1iere iper tl1tta la dudurata degli studi m·edici . Do·p 0 1a:v;er eserci1tato in un co mune, jl 1ned1ico può otter1ere, i·l trasferin1cin•to j n una sr<le J1iù i.n1portante o con seguire un posto di pierfczionam e111to ~ specializzarsi. Tra gLi studenti in me1 d~cina p•r evalgono le do1111e, forse porchiè i compcn1&i p1rofessio·nali so·n o sta1ti a lun go scarsi e non allettavan 0• gli 1
L'insegnamento medico in Russia.
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UO·l1ì1Ill.
Abbianro altinto queste notizie da varie fon1li e presumiamo· ohe esse siano ab·b astanza attendib·i li (ci mancano i d8;ti .su1gli ultimi anni) . Ab.b iamo stimato liltile ·d1i riferirle ipoichè s.ì parla di ri·nnovarc gli studi m-e'd ici in Italia. 1
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A titolo complem·entare aggiungian10 che in Russia il medicd ~ uno istipendia1to, 11n funzi o-
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SEZIONE PRATICA
nari o (il oh1e pol"ta i noti inconvenienti) ; la zio11e che la pH della cute è inferiore a 7 in s u1,er.fic~, n1 entre diviene su periore in prosua opera viene ricevuta gratuitamente; sol 0 [ondità e che i batteri patog·eni risentono, per pochi 1T1edici anziani e reputati hanno, il privilegio· del pagamento a visita, ·&u 1tariff'e stala i11ag gior i)arte, un'azio·ne dannosa dall'acidi1l à; egli è stalo co, ì cor1do1Lto a<l elabo1are bilile (5 rubli). Lo· stipendio u~ ten1po era u11i·co e mod,es1to; poi variò col posto o•ccupato un m etodo se1n.p1lice di disihfezi on e delle mani e potéva giungere a 400 rubli 111enbiii, co·1 t1c1 (trattare c o·n H Cl a 1 %o per due volte e per J)er gli operai sp·e cializzati; può esser·e mul- 5 · ogni volta, mediante c o1tone idrofilo imbevuto d'ella, soluzion e; bag nare con HCl a 0,5 % tiplo (il cu.m ulo d-ei posti lascia poco tterùpo , per lo studio e1 il .p:e rfezionamento). sciolto in alcole industriale a 20-40 % per 2-3 '; In un discorso pronunziato il 17 ·Do,1en1bre . secondo R.ad clyffe se ne ott.en gono risultati ec11935, Sttalin dichiarava. .ch ·e, nell,a soc~età co- cellonti , sonz.a che la cute risenta il rmen10,m o 1nunista , c1J nuno lavora secondo le sue capa- da11no). Questi fu ga ci rilievi bastano a provare che cità e riceve articoli di consu1110 non seicondo le realizzazioni co·n11)iute jn Russia rig uar do i suoi lJ.i·sog·ni, nla secondo la somma di lavoro al l '~n se gnan1enito e all'eser cizio della modi cicl1e ha fornito alla società. Nel r.aso del medico, il lavoro fornito cre·s.ca ccin la dis1;onibi - na , pur allontanandosi dalla tradizion e, hanno già clato alcune1 buone prove e non possono eslità di mezzi presidia1"ì, con1e libri, rivist e, ;;1cre trascurate. L. VERNEY. appiarecchi ecc. ch e , pertanto, ·&i ceroa di meit 1ere a. sua dis1}osizione. Per ragioni intuitive, il rendim·ento cresce se. il vitto -è s celto, se . l'abitazO.one è relativamente como·da e avendo .a disposjziorne un automo,b i le valendosi di perEPIDEMIOLOGIA. sonale au siliario ~ d'i ser'Vizio ecc. (Notia 1110 che. il ·&ist.e111a dei tesseranì enti per i 1Jirinci J-iaLa nausea e il vomito epidemici. li ·cibi, per gli alloggi ecc . attuato in prin10 (W. H. BRADLE Y. Brittsh l\1edical Journal, 13 tein1 po dal comunismo, doveva ·essere ab olin1arzo, 1943). to·, per far po·&to a sistemi più « bor:ghesi n) . Nel 1935 si verificarono in Danimarca due ! / :attività cul1turale e tecnica deil m edico, giu1 ep idemie di nau sea e viotmito epid emici. Epistifica 11n treno di vita &lIJ)'~ riore, c on ~ i clc rato sodii analoghi si ebbero n el 1936 a Tl1anet , di privilegio, nell'interesse della collettività. nel 1938 in Islanda, nel 1935 in Inghilte·r ra Co111ei l' a,&sistenza n1edir a a11che q ue] la fa rdove si ripeteittero co1l maggioro diffusione maceulica è gratuita, fatta eccezione per gli nel 1942. a ccesis ori e l)Or })Ocl1i n1.edican1 enti di lib era Quantunqu e la condizi on e n on abbia imporYendi•t.a , nonchè pjer gli articoli di ])rofu1n etanza clinica e prognosti ca , meri1la di esserei ria ' 'enduti dai farmacisti: g·li introiti re1a- seg·r1alata p er la ~&u a ra1 )ida clil l'us:l.,.1.e. ' 1 ti'vi ' rann o in piccola parte .ad o•p ere assistenEssa si svilu1)pa per lo più n ellC:.11 comunità zia.li ed il r e-sto lìer la cr eazione di nuove far di ragazzi e sp ecie di rag.azze, n1a clnran t e g li ma cie. Non si disponsano ch e m edi cinali su e]Jiso·dii e1)iden1ici possono e em e colJ)iti in ricetta (salvo poche e ccezioni, come l'as piridividui isolati ed1 anziani. 11A, l'~cqua ossigenata e·cc.). Il fatto i1iù in1poI'ILante è il vo mito ch e suole e&sero a ge1LJto,, i.1111Jr o' 1' i o, urgente. La .p rin1a .. ei ezione contien e di olito alin1cnti, n1a le su c[ ,n •m edicina sovietica non ha mancato di cessive son10l costi1tuite da un liqui clo abhon affermarsi in vari ca1111)i, il çhe n e 1>ro va l' efdan•t e, chiaro, d ebol111 ente tin1lo di bilo. Quefi cienza. _.c\.d esempio, il servizio· di pronto· socsto vomito precÌJ)ito .. o è particolarn1ente di1'orso organizzato, a Lciningrado da Judine ò sturbant~ d11ra n1Le la n otte ; il sog~·etto è svesenza rivali; ìtra l'altro, ha pl..0"\ ,reduto alla gliato dalla voglia di vomitare e 'omita ;priraccolta e all'utilizzazione del sangue' cosidot to ma ch·e p o·ssa s ro1;ger si da l letto . T alvolta , di « ca cla·v eri n (in r eal·tà · i tratta di soggetti 5lJercie n e.g li adulti , il con a to n on (J seguì1to d a sani, d eced11ti da .p o co, ,p ,er gra, 1i cau &e trauvomito o a'rvien e solo dop'O un 1)r olunga1to 111alich e e ch e non sono ancora « cadaveri H). period'o di nausea . I tra p·i ar1ti di· cornoa, fornite pure da lO_iLa nau sea s uole verificar si in siem G a l vod e LLi cc ca,daveri », hanno corrisposto ben e . Al- n1ito; ha di car atteristi co cl1e p er lo J)iù lo cu11i tudi originali ven go110 p er e1guiti con p1 ecede di par ecchie o;·e ~ d an ch e di ,g iorni ; in1.1)eg110 in Ru sia ; ad esen1pio , dalla « Rivista i11 parecchi casi l1er iste sen1a vomito. Alcuni di l\lalariolc·gia » può ril~' ar si con q uan•ta frela d~ crivono co•111e p erfettanle n1le sin1ile al rnar di n1arr . È spo~Fio accon1pagn ata da un q11enza negli ultin1i anni ricorrano studi ~e nso di pien ez1a e di blocco all epiga_trio. con1piuti d'a i rus i in que to ca1111>0 . .\lcu11e ricer cl1e l1an.no portato ad app.licazioni ch e m eQt1esto, quando la nausea .per ~ iste rei· parecritano di r ichian1are l'attenzion e ; a sol o ticl1i g iorni , dive nta diol ente al tatto. tolo di e5e1111)io, segn,:tlia1110 q t1elle d el cl1i La nausea è spe5so accom1)agnata da sCtn sarur·g o Dovleit·ov , il quale è partito dalla no - zioni verttiginose e da un sen so d 'insta bilit1l: 1
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SUNTI E RASSEGNE
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cc IL P CYLICLlNlCO »
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solo raran1ente si ha perdita effefJLiva d1ell ''(~Jqui lib·r io. Quasi S~ll1l)fe si 11a cefalea . frontale, m eno .frequenten1en te occipitale, che in qu·a lche caso dura fino a tre o quattro giorni. Talviolta ,s i 11anno a·nche ·d olori addominali principaln1en1le localizzaiti a·l l'epigastrio, e nei casi oon diarrea a l disotto de ll'ombelico. La di.arrea è un sintomo di minoTe· in1por.tanza ,p1er I.a s u.a frequ en za e pen la .s ua impon en za . Le .feci sono acquo•sie . La freqt1·enza delle deiezion·i no.n è in gen ere aun1entata , esse . diventano solo più urgenti. Le feci non hann o nulJa di comune con que lle della d1issen4:oria, non co.n1teng ono ,mu·co n è sangue. Il ritm101 della temperatura n on s.einbra in .g en ere gran ch e alterato; solo· in qual ohe caso s i ha.n .n o }.i,evi ip ertermie, eiccezionalmonte fino a 38·,8, n·o n dura.n oi o·l tr·e le ventiqu·aittro or e. Il .polso è ancora n1eno al1terato. La bra dicardia , ch e fu· trovata in qualche epidemia, non è costante. L' esame sistematico d el 1S-isi~ema n~rvoso n on miso in evid1e.nza fatti degn i di n ota, solo in qualch e caso• si rilevò u·na le@gera mi4riasi con t oTpor·e d el riflesso alla luce. Quanltunqu~ i ragazzi rimane ser o stanchi per qualch e giorno , pure rit1ornavano in classe e ripren devano l e loro· occupazioni non .appena i·l ,romit01 e la nausea cessavan o , e i loro maestri non ieb bero a nOltare, in seguito all'attacco, alc·u n segno di inoo·o rdinazione jmentale , d'~mpr·eci si one o d1ifet1to di con centrazione. · L'.aspetto del·l a bocca era caratterii&tico, uniform e• e quasi costante n ei. prin1i due g io·r ni. La lingua er a umida e co1perla da una leggera patina bianca. a fJtra,·er so la 1quale spo·r gevano le papille i peren1iche. Que&to aspetto' somigliava n1olbo1 a quello cl1e si ha n cii 1ni111i drue giorni ·dell-e infezioni stre·p to·c occiche d ella gola, n1a s·e .n e di sti11gueva perchè le papi.I le erano 1:Jniformemenrte 1&par se sulla sup·e rficie de lla ling ua e no•n confinavano con il .m arg ine ling uale. Le· .fa u ci e la pareite posteriore d ella farinige eran o mod ~ra ta mentei iniettate in qualcl1e caso, ,n1a sulle tio·n·s ille non c'era e.ssu·dato . . L'esame batteriologi co risu.l tò se1m pre n ega1t1vo. L 'esame d ell '1add1om~ no·11 mise in evide.nza d!latazione d ello stomaco n è a ume·n to della per.istals~- In quasi ttitti i casi la 1parete addqmina le s1 muoveva . liberar11en1te e i pazienti non a ccusavano alcun ·di situr1ho1 a lla pal,pazion~. T alvolta la sensazio·n e di nausea a11mentava co11 la p·ressiio·n e sulla regione ep1igastrica, ma no11 esisteva vera dolenzia, tS.alvo i.n tre casi nei quali esisteva un dolorf3 alJa reg ione omb elicale çon irr.adiazione nella fossa iliaca destra e dolior e alla pressione d el punto di Ma c Burn ey che fece sospettar.e un risenlti.m ento appendicolare. Qu esti tre pazienti guarirono d el •tutto senza operazione. 1
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Talvolta 6i eb·b ero recidive della condizione a distanza di circa una setitiimana. 1 1 1dati e1>id·err1i101o·g ici finora. raccolti fanno rite11ere ·c l1e il vomito e la nausea, di cui trat... 1Lasi, è un'.a ff.ezione contagiosa, da virus ignoto, con JJorLa d'entra?t'a n elle vie aeree superiori. Il periodo d'incubazione varia da due a ~ette g·iotni, n1a non è stato anoora determin.ato e&abta111en1L·e. Non si .può escluder·e ma gli elern.enti finora raccolti no1n s.o•no co~clu sivi, ch e il veicolo d1ell 'iin.fezione sia costituito da qualche alimento·. DR. 1
Una epidemia di ittero catarrale epide• m1co.
.. Le epide1n ~ e di _ittero. caitarra le e·piden1i co l'u10.r a des critte riguardano prevalentemente fJOp·ol azioni rurali; si polreb1be pen sare p er·llanto cheJ 1g li abitanti delle ci1ttà abbiano una relati va imn1unità di fronte a lla malattia. È s01nbrato p·er c-iò in1t.er essan1te a L. Edwards (Bri t. ;11<tl. .Tournal, 17 . a.p rilei 1943) descrivere una opiden1ia che si svolge in un 'area urb·a n a. L' ~. p iden1ia colpì in 8 m esi 64 individui , s?prattwtto scolari e gio<vani insegnanti; il per1od10 di inct1bazione variò dalle 3 all e 4 settimane ; la malatilia si iniziava co·n malessere p-e11erale, vo.J11ito ri1Jetuto, stiJJSi o raramente diarr ea. Cessato il vomito , compariva l'itte·r o, prima alle con giun1tive e poi al r esto del corpo. Esso du·r ava da pochi gio·r ni a due settimane e poi gradu.almente scompariva. lFeb·b re variabile per intensità e durata; talvolta foTti cefalee; cospicua epalbomegalia modica splano.. m .eo-alia ' o . La mala1Jlia seimbrava diffonder si per contatto diretto e colpiva prevalentemente bar;nbi.ni dai 6 ai 10 a,nni e. giovani da 2Ql a 30 anni. Un, perio·do d1i isolamento dei malati di due seit Limane semb·r ò essere su·fficiente; è da notare che il pubblico della zona colpita: era com pletamente ignano del carattere infe~tivo ed epidemico dell'ittero. C. lANDOLO. 1
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NUTRIZIONE. Degli edemi da carenza. (Go.E,WARTS e J. glio 1943).
LEQUINE.
Presse Méd., 17 lu-
La co11sta1tazione del fatto ch e in sog.g etti che si trolVano in stato di iponutrizio·n e prolu111gata si verifica con frequenza una infiltrazione ~d ei:nato sa agli ·arti inferio·r i , ha porttato ·g li AA. a·d' indagarne la patogenesi. Così ·es~i riassUtrnono la comunicazio·n e fat1la in preceidenz~ all' Accademia Medica del Deil.gio. Alcuni AA. francesi l'attribuiscono alla diminuzione d'i proteine sanguig ne (ipòsierine1nia), altri a proba·b·i.Ji fattori endo,crini, od ancor.a alle modificazioni d el metabolismo .
' [ANNO LI, NuM. 32-35]
A) Metodi .seguit,i. Gli AA. usarono la misurazione della pressionie Osmotica par mezzo dell'osmo m-etro a meim.brana d 1i cellofane. Le proteine ~erich e ,fu·r ono· valutate con la refracton1e·t ria sul sangue prelervato· senza stasi. La pressio·ne ve1nosa fu misuraita con la puntura della vena alla .p iega del go·m ito. La velocità di circola1Ziione ·col metodo del deidrocolato dì sodio. Il consumo dv ossigeno ·001 metodOi di Ilalaan e a circuito ap·erto, co:l sussidio della 1naschera di Hau1t.reband1e. I 48 sogge1tti 1s tu·diati eran o e.s enti da affezioni cardiache o renali , avevano la·v orato sino al la co.i1i.p1arsa degli edeimi che li fecero ospa-
tica d elle proiteine (proteinemia) e il metabolismo. Concludono g li AA. che il r11eccanismo che interviene negli eden1i da carenza, non diffc rjsce da quello che. 1p,f01''·0ca la forrnazione di altri ~ demi (tra·st1dato dei cardiaci, nefritici e cach eltici). In tuitti l'accumularsi dei liquidi interstiziali nei 1punti declivi è determinato dal faUto che in punti detern1ina•li la pres ione id1r ostatica preva.le su qru.e lla osn1otica d elle i)roteine. Nei SOfcigotJti •mal nutriti ciò itende a produrre .u~a infiltrazione negli ~rti inferi ori r>cr la pos1z1one er etta n el cammino e ancor I>iù lJer fatica. Nel sonno e riposo il liquido in1terstiziale è ripreso . da·l la circo lazi one ed eli1ninato dal r ene sp·ar1sce. In certi scl[_5gaLti in peggiore stato di 11u trizione si riduce al mini1no· il consun10 di os~i geno con alterazi·on e del 111etabolisn10 del n1iocardio e r.allen1ta111ento consecutivo del circolo oggravato dal lavoro ed affaticamçnlo. A1J~enuandosi col riposo, se però p ermane l'i1)0,n utrizio ne (c.ar enza) s i possono avere recidive, d 'a vute· al r)er·manere della composizion e del plasn1a, ch e agiscono ancl1e su l circ0lo. D. 1FERRAR0.
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dalizzar~.
B) Risultati ot~e;nuti: 1) La pressione osrriotica delle proteine ch e no·n m·almente è di 30-40. èn1. d'acqua, in 30 casi inferiore a 25 cr11. e dim.i nufta anch e a 1·2 cm.; 2) il tasisio in proteine rivelò un'ipopr01teinernia sotto la · 11 orma, e col r0fra1tto·n1etr o -die d e cifre da 36 ad 86 -g r. per litro. e solo in 5 il suo , ·alare ft1 trovato) nei limiti norn1.a1i d 1i 70 a 90; 3) il 111 etabo·lism10 basale fu inferioC·r e al 1\or111ale n el 77 % d ei cas.i, anzi in 38 sogige1ttt le ci1fre scesero sino al 60 % deil norn1ale; 4) caratteristiche circolatorie: la frequenza del pol~o e l1r~s sione . anguigna fu·rono inferiori al n orn1ale n el 64 % ·dei1 casi, col nur11ero d ei battiti inferi ore a 55; la. pressione arrtciriosa mass. ir1 pjù della metà dei ca &i non sorpassava i 13·0 111111. di Hg, e d in 20 fu 1tra i 140 e 170 r11111.; la pressio~e min. variò •tra 70 ed 80 rr.1n1. La p1ressioni<~ venosa i)er 110 più ·:r:iormale, non oltrepa·sava i 120 n1m. che 11 ' 'alte su 4 7 casi , ed iii se1guito .a sfo;rzo, 1nentr:e nel1'edem.a ·c ardiaco di alYitudine è au1J1e1ttata. • L' el0ttrooa1rdiog1~amrna dava le ca ra:tterj&tiche della bradicardia sinu ala, ron Tiduzione di elettrogen esi, cioè con basso vo•ltaggio de Ile onde :P-QRS e T , ed allungan1ento dello spazio QT. La velocità di circolazione è diminuita , 111isurata nell 'in1tervallo braccia lingua; fu norm.ale sol1tanio in 4: su 48' pazienti, ed invece d ei 12-15 min. secondi si protraeva. a 18-25. La portaita oard·iaica 1misurata in 10 paz. cad e"a a 1. 1,1·3' (in,iec~ del nor111ale di l. 4); la n1edia corrispondeva a l. 2,17, cioè al 54 % d ella norn1a. La differenza artero-ve.nosa in ossigeno, si aveva una diffetr{}nza di qt1ola tra il ~angue arterioso più ricco in 02 e quello veno o, cl1è i11' cce di essere de1l 55-60 %o cioè per litro di sangue, saliva al 68-78' %01per il ritardo di circolaz ione, con · differenza in media dc>l 26 ~oo c111c. do,·uta alla <losatt1razione ·venosa. Evoluzione. L'eden1a sco111pariva con poc hi gior11i di ri1)oso a letto, n1a n1entre migliora, .u no le condizioni respiratorie e d 'ossidazione, resitava i)oco n1od'ific.ata la pressione osn10-
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BIB LIOGR A FICI <1>
CENNI CAs_~s·sA
P. M. I versame11tf; delle. grand'i ca. "!ztà sierose. Tip. Rattero, ·Torino, 1942. Pag. 169. L. 35.
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L' A. si è pro posto d'i raccogliere in un la\1oro1 mon01Jrafico quanto è noto sui liquidi di v<:rsa111ento, no.n d 1al punto di vi ta cli l1na raccolta co mpleta di ,,alari e di teorie i11a co n· riguardo sopra l11tto al valore diagnostico della co11S1tatazione di un ver an1cnto ei d cl rico11oscin1ento dei suoi caratteri. La materia è su·ddivisa in tre parti. Nelln prima è descri1l ta con accurate?za la t~cnica della puntura esploratiYa d ella 1)let1ra , del 1Jeiri1tonco e del pericardio. Nella second8 sono raccol1ti i risultati doll'esame del liquido, dei suoi caratteri fisi ci, chir11ici, dello tudio 1nicroscopi co, batteriologico, bi·oilogico. Tella terza 1>Clrto Je singole specie di vcrsan1en1Lo (siero ~ o, c111orragico, purulento ecc.) ... on c 1)nrtita111cnte considerate a IJfOJ)Osito d ella l oro patogcnes5i e del valore diagno tico della loro prese11za nelle grandi cavità siero ·e. L'esposizione è chiara r l' \ . din10~ tra di r10 .. sedere con11)leltan1en1te la vasta ]etteratura quà e là con intereissanti punti })el'sonali, frutto di una larga espe1·ienza clinica e di ricçrchc originali. L'A. dicl1iara nell'introduzione, di aYer tenuto in cor1to sopratutto il Yal ore d1iagnos·lico 1
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S EZlONE PRATICA
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(1) Si prega d'inviare due copie dei libri di cui si de.sidera la rece11sione.
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cc IL POLICLINICO »
pratico dei ·m-eto,di e dei fatti che andava via vii eSipon endo ed ha p1erc iò delib·er.atame.n te sotvolato, sui problemi , an ch e se in1ter essan1tissimi , che u scivano da t ali lirniti. A.d es. l 'an1i co Casassa vorrà ·p erdonarmi se ho rimIJia11to cl1e Egli, pur J)oSsedendo una così va sta letteratur.a sui liquidi di versa·mento· in gener.ale, _abbia voluto restring-cre in ~o che rig.be lo slludio dei loro co·rr1pon ~n1 Li inorganici e l)articolarmen.te del c loro , ·il cui d1iverso co·m porta.m ento n e1gli essudati e nei tra•&lJdati costiLuisc!3 u n imip·o:r1.ante effei:rto bio·ohiirp.ico della di, esrsa patogenesi. I limiti che Egli si è i111posto non gli consentono uno studio appro fondito di alcuni fenom-eni, come quello di Septelici, che prur 1trova ne.Ilp sit-u dio delle cri- · stallizzazioni dei sali in p1'1esenza dci liquidi di versa.m ento, interessanti app1licaz.ioni, che n e cl1iariscono1 il s~gnificato e i limiti di ap1plicazione clinica. Lo stesso vale per la prorva d1i Ca1npa-n acci , che trova la sua base nel fenon1eno descritto da Du Noiiy come effe1tto della costituzione di un legame fra sali biliari e colloidi . in generale. Io' so:n 01 p·e r'fettamemnte ·d 'accordo con Casassa nel _ritenere che la prova •p·ositiva n on esc]uqa i'1 caratter~ essuda1tizio d el versaman to, i)oichè ciò che ne determina l'esito è l a capacità dei p r otidi del liquido (variabili da caso a caso) d'i lin1·itare l 'azio.n e batotona di una quanti tà fi•ssa di sali biliari. Ricer ch e da me consigliatte a L. Marfo-ri hanno dimostrato ch e esiste u n limite. netto di tensioattività fra urine Hay-p osi1tive e urin~ Hay-nega1tive, e che tale limite può essere r aggiu11to per diversi fattori_. Vorr~i i)regare l'amico Casa&sa di non fern1are la -sua 01pera alla presente n1onot,o-rafia . J../ arg·o,m ento meiri1ta un .. lavoiro .d i sintesi ed è ma·turo per -esso. Biso1gna p,r endere in e,s ame ·a nche la din.a,mica dei liquidi di versamen to ed i fe·no·m eni che si ·a ccornp agnano n el sangue e nei versamenti stessi a] la loro comparsa e al l oro· r1assorbim en1to; il valore di quei rapporti sa.ngt1e-·l iquid10 che ne rifletto·n o la diver sa patotgen-esi nei singoli casi e di con8'eg11enza il diverso s ig·n ificato biolo1gico . e cli11ico·; i cara11.t eiri fisiochimici e le attività fer1nenta1tiv·e n elle fasi di aumento e di diminu.zo·n e. La comrJetenza già rag·giunta dall 'A. attraverso gli studi o le ricerch e cl1e g li 11anno l)E'rn1es50 di comporre con tanto successo questa 1r1onog rafia, la mancanza n~lla le!tterattura itali ana recente di lln lavoro con11Jleto· su qlI-esti teu1i, ci fanno sperare che I' A. acqolga la 11ostr.a pcreghiera. Io mi ~cuso con 111i del grandPt ritardo con cui esce la recen sione del suo b el lavoro; p erch è essa fosse sollecita, lo aveYo p oT1tato con me men•tre lJrestavo &ervizio nlilitare. Costretto da avvCTiimenti irn·prçvisti a se pararrnene, ho i1ott1to ricuperarlo solo dopo molito ten1po . 1
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COPPO.
LANNO
ACCADEMIE, SoctETÀ
LI, Nu:rvr. 32-35]
MEDICHE, CoNOREss1 1
Accademia dei Fisiocritici di Siena. Adunan~.a
ordinaria de: 4 aprile 1944
L'accaidemico Prof. G. BRUGI (Direttore de11' Ist . Anato·m ico di Siena) commerrn-0ra il Socio onorario f?rof. Giulio Chiaru gi. Considerazioni su di un ecgramma.
F. L.&NzI. - L'A. illustra nei suoi aspetti clinici cd ecgrafici ·u 11 caso di tachicardia parossistica ventricolare prefibrillatoria di sua osservazione. L'azione dell' autoemoinnesto sulla diuresi e sulla pressione arteriosa nella donna gravida. / Dott. A. DE ALTEn11s . - L' A. sperjmentando su
donne gravid·e l 'az.ione d ell 'autoemoterapia ha o ttenuto u n evi1d'e ntc aumento della secrezione urin aria e sen sibile abbassamento pressorio. Riconosciuto cl1e in gravidanza, per :o meno nella m aggior parte dei casi, si h a uno stato di ipertonia ed una funzione renale a1)pena sufficiente. e meltendo in r apporto queste deviazioni con l'esaltazion e di funzione della ipofisi attraverso i due OTmoni anti;d'iuretjco ed ipertensivo l' A. pen$1a che l 'iniezione di aulosangue determini la formazione di sostanze ad azione ormonica antago.n ista e quindi diuretica ed ipoten'Sìva o di sostanze che agiscono direttamente sulla ghiandola normalizzandone la funzione e8ialt ata per :o stato gravidico. 1
Un caso di micosi eritemato-squamosa in chiazze con onicosi
a etiologia non frequente.
Prof. ADOLFO ·A GOSTI NI. - L'Autore descrive un caso clinico di epid ern1j te eritem~to-squamosa micotica in chiazze con onicosi dovuto ad un germe rilenuto raramen te patogeno. Sul la retrattilità del coagulo del sangue placentare del circoto fetale~
Dott. P. M1LETTO . - L 'O. ha pott1to· constatare che il co·agulo 1del s1angue placentare del circolo fetale s.i retrae in uno spazio di tempo enormemente :più lungo del normale e presen la una labiJità tale che scuotendo la provetta esso cede al p · asìna una grande quantità di elementi figu rali, che rendono ·il plasma stesso fort emente ematico. JS
Rammentiamo l'ltnportaate
pubblica~loa e:
Proff. CESARE MINERBI e C~ACOMO MINERBI
Arcispedale « Sant'Anna STUDI
» -
Ferrara
CLINICO-SPERI MENTALI
I problemi principali di
ACUSTICA DIAGNOSTICA liENFBALE normale e tisiologica
. Prefazione d el Prof. CESARE FRUGONI Volume di pagg. XII-320, oon 28 figure inteTcalate n•el testo. Prezzo L. 1 O O, più le sl)ese postali di spedizione . P er gli abbonati· al « Policlinico » od a qualsiasi d ei quattro nostri Periodici, sole L. 9 1 franco d•i porto in Italia. .Ber l'Estero L . . 99,90 .
Inviare Vaglia postale <> Assegno bancar io circolare alla Ditta LUIGI POZZI, Via Sistina 14, ROMA.
JANNO LI, N'L'l\I. 32-35]
SEZIONE PrtATlCA
PER IL MEDICO
APPUNTI
PRATICO.
DIAGNOSTICA
TERAPIA
:Sul valore diagnostico negli epilettici della prova convulsivante con il clor11ro d'etile in con· fronto a quello con il cardiazol, con l' uremia e con l'elettroshock • .
Sull'uso terape11tico del glucosio in medicina in· terna. Riferiamo qui le co nclu ~ioni della prin1a l)arte di uno si u.dio sintetico• di Has.sen can1p (Zentr. ~nn. Nl c1d., 63. 489, 10-12) sulle ap1)licazioni terapeu Lich ei del glu co~io. In l)ar ticolare l':A. h a usal10' glu co·'"'io çstratto dal n1ais (deX!trop ur). Pre111e&se alcu11e nozioni J11olto co.m11ni di biochimica del glucosio e sui fenom eni fond1a111-entali della r~golazio n e ·glice·m ica, l'A. t'Onsidera tre indi cazi1oni p1rincipali alla cura di glucosio : 1) nutrizione; 2) disintossicazione; 3) osn1oterapia. 1) Nutrizione. II glucosio è il ·solo alin1cnto ch o p,u ò es15.ere rias orbito tale e quale, sen za alcuna influenza dei suochi digeslivi. N·o tevoli quar11tità .p ossono essere assunte senza alcun sovr.n r.carico ftl'nzionale per il tt1bo digerente e senza ·Che n el •&oggetto· sano co1m p,a ia glicosuria. Si da.n n101 in med ia 100 .g. al giorno di dextropur, in succo di limone o in 1Lavoleitte. S·cco ndo Mor ell, il g lu cosio puè essere utilizzato .a scopi energetici solo in presenza di dosi fisio ]o.g irl1e di vit. B 1 e C. Eali con . ig·lia perciò u.n preparato ch e rispond1e a queisti requisiti : il Vitaim ultin. Anch e per via venosa. con la fleboclisi protra!~ta , si .posso·no so111n1inistrare per alcuni giorni qu<.ln tità caloricamen·1 e sufficienti. In vece la via rettalr dà ri&t1ltati molto d iscussi. P er l1 so s 01Ltocutaneo o eindoJl iu "Colare senrono solo le soluzio11i isotonirl1e, J)Oich è le ipertoni c.110 provoca n10 reazio~ n e infiamn1atoria locale. E stata prOJ)O·&ta ancl1p la tera11ia col ,gluco~ sio <lell' ipersecr·ezio·nci gasil rica e dell'ul cera 1gaslroduodenale, che a,~·irebbc favorevolmente a·ncl1 ei sulla mucosa, ron meccani 1110 osn10tico. 2) Disintossicazfo·ne. Il con1plesso di feno111eni n1orho~ i ch e arcontJ)agna11 0 l 'im roveri111ento sperin1enta le di glu ro io, sia e1)atico ch e. n1usco]ar~, proYorato dal digi11no e dalla florizina, ' 'a so lto il nornc di cc in•l~os. ica1io11e glico1J1·j,·a >>. i ricordi ancora che con iniez'. 011i di alucosio si n1nntcn~ono i11 vjta l)er alct111i giorn i g li an i1nali eJ1atect o1mizzat1• . Perciò ln so1111n inistrazione cli gl uco~io, as·ociato a l>iccole quan1lità di in .· n]ina, è inclir o.ta i·n lutti i casi di insuffi cienza epatica. l~rt al1lro ca111po in r ui ,j è a ~olt1la indir:l r io11e all a t erapia cli gluro .. io è CJl1ello del cliabete n1~llito, 1)crrl1 è an cl1C'I la ce1lt1la diabe·tica 11n biscgno ùel g111 c o~io l cr 'ivere. . i co11... ide1i che in valori a ~oluti, il più f rosc:? })rucia1tore di 1g-luco~io dcli' o~u-ani!'mo ~ il s1ster11a muscolare. Ancl1e la cheto ~ i di qualunque 00rado CO'ti-
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L accertamenLo diagnostico· della ·&in<l1ron1e epil0tLica è di i111porta·n za fondamentalr. in medicir1a legale ìnfo I'ltunistica, assicurativa e n1ilitare. La direilta oon statazio·n e dell'attacco epilettico è l' elemento })iù sicuro l1er la diag·nosi; rna i1on sen1pr~ si può fare, peirchè gli acce si ])OS-. ono esseTe molito rari op pure pos-sono essere inco m1)leti o atipici , o.ppure ci si pt1ò trovare di fr onte a sin111 latori o a if'1 eric1. L'istcris1110 non è una diffico]tà grande, percl1è è faciln1c·nte scoperto. Inol1tr e ·n on sempre è l~ossihi le soLtoporre per un ~empo lun.ghissi11 101 ad oss·ervaz.io1rre m1olto s.trett!a un so·SJ:ì~'.ito di ep iles1Sia. Per questo si è itentata la p rovocazio1n e di accessi co•nvul5ivi nei sospetti di -e1Yi lessia. 1F ra .i ' 'ari 111ctodi s1 rossono rico rdare la con11)ression e clelle carotidi di T si1x1akis, la p1e rfri1rrerazi on e ùe 1Je radj,ali con clorur o di etile di :f\f l1ck, l 'iniezio119 di adrena.lina di Benedeck, l'iniezione di cloruro di a111n1onio cli Bertto lani, la illre1r1ia J.>roposil a da Mc Quan·ie, l'ir)erpnea volontaria da Foerster, l 'ini-ezione convulsiva11Le cli cardi.azol e infine l 'elettroslhock. S. Bonavia (Stwdi di psichiatriai e Tbeurolologi a ra,cco lti a ctira rl'ell 'O speda.te N f·uropsiclii'a1l,.i co di Raic.co nigi, 19-!3) ha ·cseguìt.o d elle ricerche di co,n1trollo sul valore delle diverse prove dell'accertamento diagn o&tico del. I'e11ilcssia sceg·lie1ndo quelle ch e 1poer 1' alt.a perce111tt1ale di posi1tività davano i11aggiore probabilità di riuscita e che, allo ·~!Lesso te1111)0, fosser.o anrl1e facilmenite attu.a·bili sul n1alato. Studiò quind1i lB prove dol cardiazol, dell'idre111ia 11roY0ca1t:a, dei11' elettrosh ock e dPlla narcosi con clort1ro di eitile. La prova del c.ardiazol h a dato · ne o-li epi lel lici I' "O 9~ di l)OsitiYità con1tro il 35 % nei n•on è1)ilettici, q11ella clell 'id1rc111ia 65 % di p~ siLività i1çgli e1)ilet1lici con O% nei no11 CJllletilici. La narcosi co11 cloruro di etile non 11a dato 11essu11 ri ultato i)er chè in 20 casi , in cui fu ado1)eraLa, di ce1~ta111ente· e1Jilettici nessu110 eb·b c utilnccl1i convulsivi. L'eletLrosl1oclç ha dato una 1)osili vità del 65 % negli epilettici e cl1el 5 % Ilei TI OI}J er1ileJLtici. Peir quanto. riguardia la i >rova del cardiazol, le cifre suindicate rigt1n rda110 la do. e di 3 cc. di soluzione di cardinzol aì 10 ~0 , i11cntre la do . . e nlinore , di 2 cc., ha dato 1)0 . . iliYità del 55 °0 negli e1)ilettici o clel 5 % ne1 r1on e1)ilettici. L. 1
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tuisce una precisa indicazion.c alla cura col glucosio, as,&eciato a qua.r:itità varie di insulina, seco ndo l'origine -e dell'entità d1el feno · meno (dal semplice digiun.o al c:o1na diabe•t.i·co). Itifine meritano1 di essere ciitate le ric~rche di Schwa)) che dimostrereb1:i·e ro una attenuazione utile delle azio11i dannose di ,molte sostanze (n1.!orfina, clorofo:rimio ecc.) in presenza di glu~cosio. _ 3) Os1noterapi'a.. ~ ·dimostrato che la introduzi.o.n e endo·v enosa di una certta quantità di soluzio11e iperto11ica d1i · glucosio , produce un turba·m ento ·dell'~quilibrio osmotico del san gl1e , cl1e si riequilib1ra attra\ erso il richia1110 di acqua ·dai 1tessuti . Bisogna però rico.n oscere che le concentrazioni (10-30 %) e le dosi co111u11e:J')1ente u·5ate nella. 1terapia umana, sono in.sufficienti a detern1inare tali ·effetti con intensità uilìli. E poichiè ·dosi 111aggiori. p o·ssono esse•re per .altri versi dannose , con\1 iene associare }''azione del glucosio iper1tonico a quella della str.ofanti.na e dei ·diuretioi. 1F ra le indicazioni a ql1 ~sta terapia disidratante associa•ta si ricordi l'edema pol.m1onare , l'ipertensione e11d'ocranica , la presenza di b·r onchi ettasie. Anch et n·cl 1 neccanismo ·della cura con gluco·sio d·el reu111a1tismo inuscolare, pro·p o,&ta da Nathan son, intervertgono vjerosimilmernite fen·o1neni osmotici. Infine l'uso di soluzio·n i glucosate quale veicolo per altri medicamenti, ne potenzierebbe 1'azione. M. CoPPO. •
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terapi.n del glicogeno epatico si può giu.n gere alle segQenti considerazioni teoriche: il trattamento co·n insulina p·uò essere segui1t9 con successo, e diminuire l 'in1magazzinan1en to ·d el glucosio quando esisite u.na iperg·licem~a, a11che da fleboclisi, da introduzione per ~nema inlestinale; ma ciò. non può essere m·esso in atLo se il co·n tenuto· del glucosio· nel sangl1e è nor111ale o basso, perchè non arriva a diminuire quello epatico, e la secrezio·ne s11rranale n-o rmalizza la quota ematica. Alla sua vol~a l'atti.v ità ,dell'orn1one su1·re11ale viene regolarizzaita d.al Na della quota ep,a tica c,he ' 'iene risparmiata. È noto d 'a1'lra IJarte che il cortico &urrene agisce ulterior.n1ente in modo prolungato per effetto del l 'allifor111iato (così avviene nei r atti intossicati acuta1l1en1te) ; nelle fo·r me sub1a cute si produce però un'alterazio·n e dissociativa della cellule €·p atiche co:n a1'terazione ~ necroisi nella tran1a fibrosa epatica, consimile a quella . che si ha i1ella cirro·si .dJi Laennec. L "A. ha studiato anchei la tolZ~raniza del lattosio e l 'anda.mento dell'uro·b ilino•g eno ~·d uro·b ilinuria, çlel quoziente albumina-globulin~ per con1Lrollarei tali funzioni . epatiohe. SE:ico11do 1Bei1glbock a n1ezzo d1eIIa [attojlavina la secrezione surrenale din10 sitra un ' azio11e sul flusso cellulare ftell.a cirrosi iniziale . Per tJxkull ìm·p iegando l'o-rmone surTenale si ha ur1 eiifetto riassorb,ente nelle gravi colangiti. Il vantaggio del trattamento protetti\70 .coi surrenali sareb·b e in rap•pol'lto con l 'accelerato rias5orbir11ento dello~- zucchero nel Terup.ia protettiva del fegato col glucosio. crasso, e suo scan1b·i o n·ella muscolatura, ed ll. ElerL (l nnere lvi ed. u. Klin. Pharmac., ain·che ·nel fega1to , con mutamento degli ioni e se lte111bre 19±3, fase. 9) rileva ch e , n1ent.re è del contenuiLo acqueJ•. n·ott) quanto rig uard.a il poter·C' dell 'ins~lina per Le dosi giornaliere curative sono d'i .d.u e Yolo·g nì aurt1ento desl glucosio nel co·ntenuto epate 5 :q),gr. di desossicortico sterone acetato si110 tico e - per la rego·l azione di esso anche nei .a 1due volt~ 10 mgr.; per ·1'u'So· dello zu cch·einuscoli, una ])arte degli esa1ni si è riv·olta a chiedere quanto sia l 'a1)p,o r1to che da l 'jnsu- ro ùa utilizzarsi, la via c....rale è con1oda ma non aJJplicabile in ogni caso e, val me·g lio regolare lina in rig uard10 alla fissazione di una i1arte l 'intr.o·duzione con la soluzione al 5 % per via del glucosio epatico., endoveno•sa. Resila scrr1p-rei una quantità più an1J)ia d-el L'l\.. rep,u1ta che 5 gr. di g·lucosio I)Ossono g lu co&io su cui l 'i.nsulina non agisce cioè SD:l1' ussimilazio:n·e ·e ùis.ussin1ilazione .del glucosio ve,n ir regolati da ·11 unità di inst1lina. Secondo alcuni AA. l 'iniçzione rettale del e1}a1 ~ i co fis ato . La nozio·n e1 cl1e l'adre11a.lina 1pro1duc~ glicosu- gluoosio sarebbe u1Lilizzabile i)er un efficiente D. FERRARO. ,. ria o ipergli cc111ia, deve far riflettere ad un assorbimento. vo1"&::.111e111.o collegato col g-lucosio e·p atico. TECNICA CHIRURGICA · Altre ricer che ha11no· stabilito cl1e con alle dosi cl 'adrenalina il contenuto, ·del glicog e110 La narcosi con tricloroetilene (trielina, trilene). epatico· rt 0·n è preso da un ecc.essivo calo , 111e11S~riker nel 193 5 e lJiù recenten1ente He,ver ttre quello n1u·f..colare din1i11uisce egu.a 1111<~nte, 1 e Elan1 nel 19-±2 hanno raccomand a•lo l'uso · 111a co11 i11ass)111e dosi diminuisce 1mre q·u ello clel tricloroetilene (!trielina, tril en~) per l 'aneepatico l11u colare e del sangue. Per le - ri cercl1e di Elort s11ll'o1·m1one surre- ~te5ia g·en,e ralc, S})ecie nella chirurgia p·l astica. L\..vrebb e il vantaggio1 d~ ))rovocare 1111a sufn.ale risulLa cl1e n ella gravidanza ed aborto esso I1or1nalizza la glicen1.ia e· fu chiari1t.o che ficiente analgesia della pa1ie ...,enza ,giungere ad una narcosi .molto ])rofonda, non ·prociò aYviène attraver so il 111ecranisn10 epatico, 1tenendo co11to an ch e d1elle ' 'edute teoriche di vocJ1creibb0 en1orr.ag-ie, dareh·b e un'irritazione minima delle vie respira·'. orie. non provocheCori; ~ seig uendo anch e le id ee di Verzor sulla 1
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r ebbe vo.m !to, e sar eb,b e asen1te da pericoli di .esplosione. P\ . A._ Gordon e R. P. W. Strackleton (Bri- . tisli Med'ical Journal, 27 m.arzo 19!3) hanno praticato l'anestesia co n tricloroetilene in 100 casi di chirurgia .p1lastica e·d hanno 1lrovA1to che gli s''antaggi su•1)erano, i .vantaggi. Questi so·n o: nessun ~ricalo· di esJJlosi o·n e, irritazione m i ni1na delle vie ·respiratorie, basso costo . G li svantaggi sareb·b ero: di turbi a carico della respirazione (au·m ento· d'ella frequenza e din1inuzione dell'escursione.) e della circolazione (bradicardia ed insrtabil iità della pr~ssio ne, extrasistoli, talvolta b lo cco, cardiaco). Il vomito si ebbe in sedici pazienti. I . H.aworth e A. D u ff (ib·i dem ) hanno• adoocrato il 1trioloroetilene come anestesico i·n 306 casi ·d i chirurgia ordi naria , ed .h anno tro·Yato cl1e la sua azio·n o èJ analc1ga a quella <lél .clo·roformio, che in molti casi è diffici le ottenere una narcosi sufficiente e ·che J1'r esenta pericoli d1i sincope ·pTimaria come il cloroformio. Sarebbe indicato qt1ando l'anestesia d e,re essere- integrata con ossigeno etd è con1troindicato l'etere; qua·nd10 si deve soimministrare un anesl e::;ico n·on infia1m111abile. come ad es., nelle o'pe~azioni con diatermia delle ''ie aeree super1or1. Ma al rigu·ardo Sto wel (Britis,h Medical .Joi11'nailt 1943, I, 302) fa notare che il tri cloroeti lene non è raccomandabile per lei op0r.azioni con di a1termia perch·è a 125° can1ti1gradi -si d 1econ1µone in fosgene a acido cloriclrico. 1
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VARIA Camillo Bal di, fo ndatore d ella gr afologia scien· tiftca.
C. Baldi, dice V. Busacchi (Comuni cazione alla So1c . n1ed. cl1ir. di !Bolqgna nel1a Sedu1a del ~li maggio 1943, in Bullett. delle Scienze !rledich.•e, luglio-agosto-setten1 bre 1943), n1 il prin10 a in1travcd eire il rapporto fra la ·scrittura e .i l car attere <l1i chi scrive. Egli na cque nrob abiln1ooite nel 1551 a '13o1o·gina e vi n1orì r1el 1637. E' sepolto nella chiesa del. CC'rp11s D o· mini. Fu insegnante di l ogica, di letle re e di filoso.fì.a nello studio bologne~e. Egli er,\ la11retato 1in medicina e filo ofia, n1a noT\ f11 m ed ico nel vero senso della parola. Ebbe attiviLà varia € mt1ltiforme: fu !\fagi&trato deg Ji Anziani , Vie.a rio de 11 'Arridiacono custod1e de1 ~tu ~co Aldroivand1i e Tassoni, suo in timo, ~t1)1ÌC•), lo ricorda con1e .an1basciatore dei bolo.gn.esi ai modene&i nel secondo canto della Seccl1ia Rapita. Scri & e anche un• « Tra1ttato d1ell'.i\l cl1i11tic.l e l'11a l\f edicina n ch e è con ervato inanoscritto nella Biblioteca dell '1\rcl1i g inna io e per il qu.ale si deve con siderare il Baldi seguace del · le tetorie i.atrocl1imiche. Le sue osservazioni a l trattaito di Galileo « Delle cose cl1e &tanno sul1
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SEZIONE PRATICA
l 'aoqua o che ·in 1quella s i muovono n ~pin!'e il 'so111mo Galileo a ri111aneggiare la prin1itiva r edazione <lolla sua opera tenendo cauto di queste osservazioilli. Il lavoro di rnagg1ore in1 portanz.a d cl Baldi l)Ort:.a· il titolo di cc Trattato come da una 1E"Jl1 era 1T1 issiva &i conoscano la 1n:att1ra e c1ual1ità dello scrittore », stan11)allo a Carpi n·e l 1622, attualn10nte quasi intro, abile. Ne 1e i. t e una copia alla Bib.Jio teca V·ittorio En1anuele di n oma. -~ Bolo,gna n el 1664 n e .J\i 1stan11)af a una 1traduzione latina di cui 11a 1preso ' 'isione l 'A. Il Baldi so·&tien.e ch e quello cl1c servo non è uno scritto in versi, nè la narrazio.n e (li fatli 11on occorsi a chi scrive, ma q1Jello cl1~ serve è un.a lettetra, s1}ecialn1001tc 1so ra1niìiare, intir11.a . Egli sostiene che sii ·(l'e ' ono sludic.r e il grafismo (forma ·ed a_ 1}etLo delle lettere, ì l lracc iato dello scritto, l'o,rtc1grafi a e la 1>t1nt.qggia1lura), la t çrmi·nologia , le frasi, lo stile e i co1n1cetti. · Qt1indi il Baldi si deve considerare non sol tan•t o il precur&ore, m.a il g·enial E1 creatore della g rafolog·ia 1 che -1p·oi .1eb·b e sNilu1)J)i nello osseryazioni di nun1ero i situdio i "uccessivi ancl1e italia11i, fra i quali Ottolengl1i , Carrara, Poggi , Lon1·b roso. l~ . 1
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Modenese. Dottore in Filosofia e .Medicina ; Professore Primari o nel Patrio Ateneo.
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MARCHIA F AVA
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« IL POLICLINICO n
lANNO LI,
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NELLA VITA PROFESSIONALE. NOTE
BIOGRAFICHE
Prof. VINCENZO llONTESANO Nelle prime or e del 19 m aggio u. s ., vin lo cl allo s Lesso 1nesorabile morpo cl1e aYeYa 1d'n poco priva La la f'a m,ig·· ia Derm1atologica It alian a cli uno dci su oi più illustri coinponen li, Prof. A. 1)AS1NI , m nn caY!l improvvisam e11te ai vivi l ' a1m ico cariss1n·110 J.->r oJ.
\ l NCENZO i\·I ONT ESANO .
Na lo 11e: 1874 a Potenza da fam iglia in cui er a <e lrad izion nle l 'eser cizio clelle professioni liber ali n on discorn1pagnato d all 'am or e }Jer la cu l tu r a uman istica » si l au reò giovan issjmo, p rc ...en lan do un a Lesi in 1dern1alologia . cc su al cu n i casi di scleroderm ia s tud iati clinicame11le ecl in r appor Lo a: troJismo cutan eo ccn un fr ammen to di studio sper ime11 lale su1 trofismo sl ess.o nelle m anifest azion i ' i tiligoidec ». La serietà ciel su o carattere ed il ten ace p roposi lo d i percorr er e l a su a vi a per r aggiunger e una m è la lo sp inse non appen a l aureato a con cc rrer c per med'i co degli Os1Jedali Riun ili cli Rom a e cl opo app ena (tue a1)ni per assistente della Il . Clinica Dermos ifil or11.Lica <liretta ,d al Prof. Ca.n111an a : n ei s,uoi anni di assis lent a lo ed jn q uelli su ccessivi d.i aiu to Si d eòicò con entus iasm o alla Sp ecjalilà coa1d iuvan do il Maes tro p er "jl quale serbò sem pr e profonda Yenerazione e ricon oscenza - n el~ 'insegn am,en t o e pubbl icando n urnerosi ecl inter essan t i l avor i . Lasoia ta su coessivamente la Clinica , il vas.to esercizio p rofessionale n on lo dislolse m a i clagli stu cli e d alle ricer ch e scien t ifich e. Delle 60 puhb Jicazioni son o degne di p articolare ricor do : il m an u ale sulle ic< Derma tosi d ei lav·or atori »; il tr1at tat o in d·u e volu mi: cc tvi ala t lie cu lanee ad uso dei medj·ci pra tici e degli studenti » pu})b]icato d alla Casa Editrice Luigi P ozzi ; alcuni blas lon1iceti t rova1i in di ver se cl ermop atie croni cl1e; st1 alcun e al ler azio·n i dei g·an g·li linfa lici n elle cl errr1o p a lie di st rofich e; .m od o d i compor tar si -d e lle fib re e~as li che n ella p elle con rugl1e s tabili ; sulla cura ·d·ella si!ili1de con gli arsen o,b en zoli ; le der mat osi invisibili (cr iptodermatosi); elzcvirinn a ccc. Nò lo lasciar ono indifferente le questioni d ' indole gen er ale atlincp li alla profi~assi s,ociale delle .m a· l attie Ye ner ee : u n su o r apport o alla con ferenza abolizioni sta Intern azion ale, tenui.asi in Rom1a n el 192'1, nonchè r111n1er ose alt re pubb licazio11i sull '~r go1nento n ltest nno la con oscen za pr ofon dri de l a m a teria nonchè le su e idee uman itarie e rìspon'Clien li ai più mod·erni ed utili precetti . · Del giornale « il 1Policlinico n fu sempre assid uo ed apprezz~ I issirno coll ab orat or e, si a co11 le risposte ai vari quesit i r igu ar da nti l a sp ecialilà, for m ulali dagli ab bonati e dai let 1ori, sia con r ecensioni, resocon ti, r iviste sintel iche, çontributi originn:i €C'C. 1S1ocjo dell a Soc . 111.1• \di Derma tologia e Sifilogr afin s jn d1nJ 1899, fu 2Q anni dopo cl1iamnto 1dn lla ficluc1a dei Colleghi 1al p o~.to di segret ar io della Socie là s lessa; le su e m an sioni a ·sol ~e col consueto scru.p olo, sia portan do a co.mpimen lo praticl1c no11 fat;i :i, come l ' erezior1e i n E11 te n10r ale òclla S. I .D.E~ (l S.23) e 1'erogazio11e dcl P remio Dc Amicis da quest a a·mminis lral o; sia man -
ten en rl.o assidua corrisp on den za con· Soci Italiani ecl Esteri, an ch e in m om en li e circostanze p.1.rticolarmen te scabrose; sia coa·d iuvando i Colleg.hi, s u ccedutisi alla Presidenza durante i 25 anni dcl su o segr e tarialo per La perfe tta riescita delle riunjoni della S.I.D.ES. N~ll a g·uerra 1915-1918, pur n on avendo obbligl1i di 1eva, chiese ed o ttenne di prestar servizio in un Os.p edale 1della Ri ser va di Rom.a e quindii in zon a (li g u erra, ove gli fu affidalo dalla Direzion e Gen er ale del ' a San it à Militar e l ' incarico del. la sor veglianza dei serYizi an liceltici milit ari e civili. Richiama to alle armi n el g iug n o 1940 fu asseg n at o all 'Osp eidlale ·Ce:io di Rom.a ove spie gò atti''i là giovanile, organ i zzando e dirigendo il rep arto derrrocel tico fino all'8 se ttembre 1943. D'indole profon da m ente .m el an conica ed am ara m a sem pr e affabile n ei 1modi , riscos....<:e la fiducia de lla cl asse m edica r om .an a, che apprezzava jn ~ui oltre cl1e l a competen za der matologica, la gr andeprobità p rofession al e : senll n obilmente il culto dell.' amicizia ed agli amJci s i prodigò con a·bne- ; gaz1on e . Al1a. Su,a Con s,orte, ai f! at elli , al nip,o·t e che ne c-0nlinua l' op·era, giunga an ch e d a ·ques le co.Jon· ne l 'eco del com;pianto un anin1e ch e ha acoomr p agn at o n ella tomb a il lor o car o Estinto, la cui m emoria onorat a n on si can cellerà così presto d alla m en te di quan t i amici, c9l :eghi, b en eficati ebbero l a Yentura di con oscer lo. L. CIARROCCHI.
Cronaca del movimento professionale Cassa di ossistenza per i medici condotti. Si porta a conoscen ~n, degli interessati che la Cassa di AsSiisten za per i m edici con d'o tti e p er i m1ed ici dipen cl enli da pubblicl1e Amministrazion i è ora in g r ado di ripren{ler e la su a att ività. Le •d'o1man de d i sussicl io d a p1u.rte dei m.ed ici e d ell e vedovo o dei super s Uli j11abili al l avoro dei m ed.ici d ebbon o· esser e in<l iri zznle, possi.b i1mente documen ta',e sia in ordine all a qualità <lel richie.. dente <:b e a~lo, s tato di b is,ogno, al Commiss•a,rio str aordin ario d ella Cassa s tessa, presso il Ministero dell 'Interno, Direzion e generale della Sanità pubblica 1
NOMINE PROMOZIONI ED ONORIFICENZE
Nella Direzione Generale della Sanità Pubblica. E' stato n omiin a lo direttore gen er ale della ,San i tà i)ubb1ica i l dotl. Giu seppe Solimen1a, ;prefet to del Reg·n o, n at o a P otenza n el 1896 . Entr ato in carrier a il 1920 n e h a p er cor so b r illanten1enle i vari g r ad'i finch è, i1on1ì11at o Prefetto, ebbe l 'incarico di Com.m issarjo st1·aordjnario presso il Co1uune di Na po. i , ove pro.mosse una efficace azion e d j profilass i per combatt er e iJ <lermo' tifo esp1icando un 'a tti vità ch e ebbe riconoscime~ti anch e da p ar te degli Alleati per lo spirito e l a compr cnsi o11e cl1e la animò. Ugu ale spirito e com prensio11 c egli h a din:ostr at o ne11' op er a cli rico Lr uzione della San it à
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pubblica, esplicata presso i1 GoYeTno a Salerno, in condizioni quanto m 1ai difficili. Tali precedenti, la profonda e n1o:t eplice preparazione cullurale e ~'espe1 ienzo. amm,inistraliYa f anno di S. E. Solimc11a una pe1·sona parf colar mente indicata nell 'attuale .mo.m ento all a ri orgPni7zazione dell'amministrazione sani la ria del Reg no, che tanto ha risenti lo del· e r ecenti 'icende belliche. cc Il Policlinico», I)el ,porgere cordiali vo i i a S. E . Solimena per l 'opera che è chiamato a S\ olgcre, ha fiducia cl1e, so·t lo la sua d ir ezione, la le:egislazione sanitariA italiana 9a.rà adeguata alle n u oYe esigenze politico-am·m inistrative. Il prof. Nicol a Favia, ex-aiuto dél prof. Sanarelli nell 'Istituto d'Igiene dell'Università di Rom.a, dirett ore d e: Laboratorio batteriologico d ell 'Ente autonomo per l'Acquedotto pugliese, è stato incaricato dell 'in segn am ento di microbiologia nella Facol'tà ag:raria di J3ari .
M E DICINA SOCIALE N110-ve direttive della Cr oce Rossa I ta liana. Il nuovo Presirle11le gen erale d ello C.R.I. dott.
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SEZIO"E PRATICA
UmJJe1· to Zanotli-llianco h.a assunto :a sua car icn il 18 ag·osto . Prrsa visione di vari m em.orjali concernenti l'.o Ltività de.Jl'Ente e re~o.:: j conto d ella ·altua:e si tuazione inlerna, ha richiesto al Presidente del Consig lio d ei J\l i11i ·;lri una Commi s.sione d'inchiesta c11e .. a µ-1à ln izi J to, i: 21 agoslo, i suoj lavori nella '4<'de 1l l l'0mitato <~en trale con il precipuo compilo rJ t 'a~·1iare tutta In passata attività am·mini stra Li va :).~ '. la !\~socjaz ion e. Al fine poi cli riportare la Croce Rossa Italiann alle sue .migliori trad izioni di apo.Jilicilà e di collabon:i zion e in ter11azionale che 11anno costituito il principio inforni a lo re dj ogni attività di Croce Plossa n el mo11do , il nuovo Presidente gen era~e ha 1dispost o l ' im1m edia to .studio di un nuovo s lotuto e dei vari regolamenti i11 modo che la Croce Rossa Italiana, ria ~la cciandosi dircltameniu alle norme delle C-0nvenzioni Inter11azio11ali , sia Jiberata da supérstrutt urc e da ogni deviazione att uata e sanci ta (.f ur ante il venten11io . In tal modo la C.R.I. potrà fina1n1 ~ 11l-c, orient arsi , al dli fuori ed al di sopr a di og:11i corrente p olitica, yerso forme di as,.s:stcnza soc iale a lei fino ad oggi sotlratte da:le g ià esi~ te1· ci organjizazioni di p artito e far co11,·ergere in essa, a ~o miglianza di tutte le Croci Rosse d el n1011diJ, ognj inizin tiva tendente al sollieYo del dolore l.man o , nel puro spirito delle alle idealità d a t ui ebbe origine. Il Presidente genera ·e ha preso o pporl111"1i co11 tal li con le autorità 11lleatc, che hanno pron1esso tutto il loro appoggio al fine rii Ìltlen sifi.~are una })roficua collaborazjon c che porr:i la C.R. I. in grado di assolYere, nel migliore dei n1odi, i suoi compiti is til uzionalL E· st ato proYve iut o, inla11to, ad assicurare alla c ittadin11 n za romnna il scrYizio di pronlo soccorso per il Lrn s1)ort·J feriti ed nm1malati a mezzo delle auto1n11J11lt1Pl':P. f·i iminando in tal modo al cuni inco11' e n ic>n lj rcce11tementc Yerifica lis i e che avevano tro,·n to giusta eco nella stampa.
NOT IZIE
DIVERS E
ProTved imenti <lei Consi gl io dei 1'1i'nis1ri. L 'Accanem ia d'Italia, creazione del c.tcltite regime fascista, è s,t.a ta sop11ressa. 11 1· rovv~d ;ri) e11lo relativo è s tato adottat o da ~ Cons iglio d ci :\I i11is Lri n ella s ua seduta svoltasi i: 10 agos lo sollo la pres:denza clell'on . Bon omi. Su })roposla del ~1ini s l ro della P. I. jl <;on siglio ha pure approvato uno schema cli dcc rel o legislativo :uogoten en zi nle concern~nte il riorù in nm 1ento ·d el Consig1io Superiore cle1la P11 bh1 ica Islruzione; un provvedimento per l a reintegrazione nel l oro gr ado di quei professori u1:iv ~·rsi t ari che perdettero la cattedra rer 11on 0ver voluto prestare giuramento al reg in1e tn~c i s ta: e uno schema di decreto legis' ati,·o luog. ) l8 n(;u z i«1le recante mo·clificazioni all'atlunle 0Pd in ·1111c nto uniYe1·sitarjo ed h a preso allri i1rov' eclimen li .
L' ar r e mbaggio alle cattedre. Dal « Risorgimento Liberale» (12 ago·sl o) riportiamo: L 'Associazjone d e i professori uni ver ilari segnalaYa, con l'ordine d el gior110 27 : uglio, dei fatLi c J1e, per la loro g ravità ed imporLan za, no11 riguardano solo il mon1d'o accademico, m a lorcano un in Leresse veramien le nazionale . Duran te lo scorso inverno , mentre t anta parte del Pac~e subiva le dure esperienze della guerra e d ella occupazione t-edesca, sono stati nominati ."5c:> nza concorso n elle tre università siciliane ben 40 professori di ruolo (30 stl'ao1·d in ari e1d: un ordirli1rio cc per g r ande fama >>,) , e altTi professori sono &lo Li trasferiti -alle unjversità di Nàpoli e J~arL <:01.:.s ta c he vengono -sollecitate u · t eriori nomine, o 1 ich iest a l' aperlur a di con cor si a cattedre, a beneficio esclu sivo di coloro ch e hanno la ventura di trovarsi n ell ' Italia liberala. E' chiaro che s imili affrett a li, in lc n11Jesli ~i i; i opp ortuni provved'imenti d 'eccezione, provoc ati da una non disinteressat a fTazione d el ! l <J ·Lro 1l1l 1;<10 accad e mico, sono in radicale contrasto con il princ ipio tradizionale de ~ nos,Lro ordinan1r.11lo li11jyersi tario per cu i la scelta dc i profe:5sori tli r11olo deve essero compiuta solo medi<lntc ro n corsi r1azionali , e ledono graYe.men lc i leg it timi i:itl~J f'5~ i degli stuòiosi ancora sottopos ti nl ,~ omin to r·azis ta. Nessun a giustificazione p11ò e ~ ere off". l ~ dalla necessi Là di pro' veòere all a ri p r eFa ri e Ja 'Ha uniYersitaria, p er cl1è tu l li gl i in egn.1 n1e n i.i 1°Jficiali possono essere coperli per l'Om .111110 , j 11 cé1rico o s upp lenza. •
L a situazione sanitaria nell'Italia liberata. In seno ~ Ila .;edt1ta plen aria della Commissione alleata di controllo, adu11a tasi in Roma il 22 agosto, il gener-ale brigacl. prof. Parkinson, preside nte della 'Sol locom1n1issione per : 'igiene, l1a ~ 111en tito n1olte notizie false ... pecificnndo ch e a Napoli si sono avl.1 li 870 casi di Yaiolo benigno e cl1e s i è pralicata la vaccinazione s u l ar ga scala. i ~ono avuti alc uni o:l i locali di lifo esantemati co . \ r'è recruclescenza di n1a ·aria nelle zone all agate fl ai tedeschi. Ampi riroTni.menti di m edicinali e di nntirn icrobic i ' c n gon o reali zza tL La tuhercolo"i a Rom,a segna la quola più bassa dal 1940. Il r 1zionamento deYe ess.erc a umenta to prima dell'inverno . In alcune 70ne si lnme nta il carLonchio, ma si provyede alla Yaccin azionc .
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« IL POLICLINICO »
P er la produzi•ne della penicillina in Italia.
lANNO LI,
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via Lam armor a 28 - piazza Vittorio Em anuel e) òo .. ve, presentandosi con un certificato m edico· debitam ente vistato dalla Delegazion e, e oon un r ecipien te, il m 1a1ato - o chi .Per lui - riceve sul pos t-0 u11a prima razione d i latte; e contempora11eamen le una t esserina già p renotat a presso j: la Ltaio abituale del r ichiedente, valevole per d jeci giorni. Il costo id i questé tesserine è d i lire· 30,60 per gli abbienti, ed è asso.l u la.me11 te gr atis per _i poveri.
La CommJssione Alleat a d i Contr.o llo ha procurato alla Direzione genenale della Sanità pubbli ca due. colture d i Pen icillium nolatum, che sono state date in consegn a al:' Istitu lo superiore di Sanità pubplica per la conservazion~ e i trap1anti, in mod'o da poter corrispondere alle richieste di altri Istituti scien tifici e deg]i Is tituti sierovaccinogeni. Il do·n o dim ostra ancora una ' volta l 'interessamen to della Commjssione All eat a di Controllo per il no.s tro Paese.
s ·i è tenu ta in Roma l' assemblea d ell 'Associazione n azio·n ale per i m •u lilati e invalidi di guerra.
Un po ' do1'unque~ Si è organizzato a Roma una specie di pronto
È deçed·uta a Rom a il 30 luglio la dott.ssa AnELINA DE AcHA~1z in ·M OTTA, assistente nell 'Ospe-
soccorso per i sofferenti di malattie acute (sito in
''IL POLICLINICO,,
SEZl~~~est~~~ICA
dale Oftalmico 1'-ovinciale, valentissima oculista.
ANNALI D'IGIENE. P ERIODICO MENSILE
Direttort;; : CESARE FRUGONI Il numero 9-10 (1 settembre - 1 ottobre 1944) contiene :
M1emorie l)riginali : E. BERTARELLI, I. PERAGALLO, E. CA-
LAVORI ORIGINALI :
T. LUCHERINI
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E. SILVESTRONI e I. BIANCO A. GUARN.A.SOHELLI-R.A.GGIO e U. SER..A.FINI
IO
Sommario del N . 3-4 (marzo.aprile) 1944
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Sulla pos1z1on& n oso· grafica della spo1n dilite· anchilosante e sul si· gni\f icato della u spie-i nopatia reuma t ica ». - Studi.o sulle leucemie umane. - Qu a dr.o ematico e se. erezione gastrica nei resecati dello stoma co.
Prezzo del Fascicolo L. 16
'WC
4bbonamento pel 1944 alla Sezione Medica: Italia l. 85. Se cumulativo c-0n la Sezione P ratica: Italia. L . 2 O O ; se cumulativo con la Sez.ione Pratica e l a Sezione Chirurgica: Italia L. 2 6 O . Invi.are Vaglia Postale a ll'.A.mm in istrazio.n-e del Giornale .« Il Policlinico», Via Sistina, 14 - Roma.
SERIO : Il tra ttam.emto igienico del latte con aoquia ossigenata elettrolitica a 130 volumi. P.a..rte I . Oo.n sidera_ zioni generali prelimina.ri (E. BERTARELLI). - L. IMPERATI : Ri-c~oohe suliJ.' azione d e!Je sol uzion i saline ipertonich e . Argomenti d'attualità : L . VER~EY: Concimazione ch i· mica e alimenti. Reoensioni : Microbiologia. (Metodica generale _ M ioro batteri). Rivista bibliografica. Notizie diverse.
Abbonamento per il 1944 : Italia L. 1 2 O . Estero L. 2 O O; per gli abbonati al cc Policlin•ico 11 L. 1 O O e L. 1 8 O . Un fascicolo separato : Italia L. 2 O. Estero L. 3 5 . Inviar.e Vaglia ·Piostale o Assegno Bancario alla A.mministrazion e de u Il Policlinico 11, 'Via Sistina, 14, Roma.
Indice alfabetico per ·materie. Bibliografia . . . . . . . Crona ca del 1novimento projessio nale E1demi da carenza . . . _. . . Epilessia: accerlamento d i agnostico . Faringe: rilievo ispettivo per d istinguere la mucosa nor.male da quella patologic1::i· . . . .- . . . . G lu cosio i1ella terapia protettiva del fegato . . . . . · · · · Glucosio: uso terapeutico in medicina interna . . . . · · · · Grafo :ogia scientifica: C. Baldi fon1d'atore d ella . . . . . Gravidanza : autoemoinnes.to· . . Ittero catarrale epidemico . . . 0
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Medicina sociale . . . . . . . . Micosi erite.mo--squamosa . . . . l\t!ONTESANO V. . . . . . . . Narcosi con tricloroetilene . . . . . Nia.u sea e vomito epi demJci . . . P aralisi i solata della convergenza . Penicil ~ina: storia, natura e applicazioni chirurgiche . . . . . . . Reazione di TakJa.ta : influenza di alcune nefropatie e delle inerenti alterazioni protide.miche . . . . Russia : insegn amento medico . Sa11gue p l acen tare d 'origine fetale . . Sesso: determin azione; m eccanismo citologico· . · · · · · · ·
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Autorizzazione dell'« Allied Publications Board '' n. 124. Diritt i d i pr opri et à ri servati. - Non è consentita la ristampa dei lavori pubblicati nel Policlinico se non in seguito autorizzazione scritta della redazione. E vietata la pubblicazi one di sunti di essi senza citarne la fonte. L'EDITORE
A.
C. FnuaoNr. Red. capo. Roma - Soc. Tip. Editrice I1 al1a n a
Pozzi.
resp .
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:32-35]
Altre imp ortanti pubb licazion i a di spoaiz ione de i le ttori del ''Polic linico,,
Prof. Dott. MARIO FLAMINI MANUALE
DI
Docente di Clinica Pediatrica neJla Università di Roma Cg1à Direttor e del Brefotrofio Provinciale di lloma.>
PÉDIATRIA
(TERZA EDIZIONE ACCURATAMENTE RIVEDUTA E
PRATICA
NOTEVOLMENTE AMPLIATA)
Riportia1no uno dei tanti giudizi espressi dalla Stampa medica sulla
aa.
•
edi?.iona di questo volume:
• Poch • opet c co1ne questa de l Prof, Flamini possono dirsi così rispvndenti allo scop" per cui furono scritte. Setl,ta avere le ,,rete•e e del trattato, questo manuale sviluppa in modo pratico e scientifi camente completo tutte quelle questioni, che maggiormente intere~ • .sano chi è a contatto col malato o c;hi ha, in qualunque modo, do11en assistenziali veYso il bambino. u Se nott si trattasse di u na terza edizione di un'opera gi à brillantemente affermatasi, si potrebbe diYe che essa sia stata creata .O e hoc per tutti coloro che frequentando i corsi d i puericultura, ree entetnen te stabiliti dall'opera Nazionale per l'Assistenza alla Mater .. • nitò ed all"Infanzia, e che non potre bbero trovare altrove m igliore più dotta guida ai programmi che in tali cor si 1i 1vol1 ooo. L'oper• ... cons ta di ci,.ccJ 500 pagine nccamente illustrate, ed è divisçi in 4 part~. I'Jella prim: parte, dedicata alla assistenza del bambino sano, •sono ampuimen~e iltustt-ate nozioni di fisiologia del bambino, dì igiene infantile, l'allattamento e l'alimentazione del bambino dppo iJ • primo anno dt vita, la ginna~tica e norme igieniche durante gli anni della scuola. La seconda parte si occupa della semeiotica e tera.~ l>ia generai.e del bambino, portando in questo campo e ampiamente dis.cute11do L'opportunità di tutti g li ultimi acquisiti. La parte terta • .si occupa della diagnosi e cura de lle più comuni ·malattie dell'infanzia,· mentre l'ultima parte, completamente agg-rornata, tYatta ampi. •mente della posologia infa.,tile . Merito principale dell 'a utore è di a vere sa puto riunire tante nozioni di indispensabile
• • p r a t icità oh1 s i era obbl igati a ricercare penosamen te spa rpag liate qu a e là , e di avere con magistrale perizia • eapu to of fri r e a i bisog ni del medico del bambino t utto quanto gli occorreva per essere, non un oompulsatore • incosciente di rioet tari , ma un ocula to di s pensatore di bene 11. {da Rivista cli Clinica Pediat~a, Firenze. fase. 5, voi.- XXV) .
Prof . BRUNO TRAMBUSTI
' 'olun1 e di p agg. XII-452 , con 118 fi gure nc-1 teHto. Pr czzo L. 1 1 O, pii1 l e s p e6e postn.li 'd i spedi1,ion c. l,,P-r gli al1honali al " Polic lini co» od a qualsjasi dei n e.s tri quatti'o P erio di ci, sol e L. 99 franco di porto 111 I talia. Pt•r l~~i::tci·o I1. 109,90 .
Dott. Prof. REN A T O P OLLlTZER D~;~:~teu~:v~:.~~~ad~e~~~~~a
Come si alleva il bambino sano e come si assiste il malato con Prefazione del prof. FRANCESCO VALAGUSSA Seconda edizione interam ente r iveduta ed ampliata con 77 figure in n ero ed a éolori nel testo
(ad uso deUe assistenti di colonie, maestre visi'tatrici scalastièh e, infermiere e assistenti infantili). , .ol urn o di p agg. , .111-160, C.:Oll• 77 fil'Tnre in i1ero ed a <·o lori n el testo. Prezzo L. 3 2 più le fip-O.Se JJostal1 di e . I opedizione. . l>er gli ahbo11aLi al " P oliclinic-o » ocl a qnal:-;in :-< i d el l<· a l tre nostre Riviste, aole L. 2 9 franco di porlo in I la li n. Pe r l 'Estero L. 31 , 9 o. , •
aello stesso D o t t . P r of. RENATO POLLITZER •
Malattie gastro=int.estinali e della nutrizione nel lattante (Seconda edizione accura tamente r \iveduta ed a mplia ta). Ci pc1·111C'I t i a n10 riporta1·c sol tanto uno d ei tanti l usinghieri g iudizi espressi dailla stampa medica, traJasci.ando <'lUC'lli d ati dai c1uot1diani, s u questo 111anualetto, fin da lla sua prima edizione. l u un volrnn ctto di 106 pagine sono compendiate le nozioni più moder ne, per qua~to riguarda specia lmente la tecnica dell'alimen-
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tasione, sulle malattie della nutrizione del lattante. L' A. fa scatun·re tali p recetti da Utl 'accurata disamina dei varii fattori etiologici, ~d egli pcissa così in rassegna la dieta idnca e la ripresa dell'alimentazione dopo di. essa, accentuando sopratutto i benefici (ed oramai f'iconosc1uti!) 1•/fetti della dieta di Bessau (gelatii?ia di riso al 10 '} 0 ) , infine i vat·ii tipi di Lani tnodificati (l. scremato, babeurre, siet-o dS !atte, tniscck Lt1ttee but·ro,fan·nose ed oleCl,fat"inose, latti albuminosi di Fin kclste1n , ds. Moli , al Larosan , l. predigerito, z uppa di KeJler. latti acidi! . Cot1ci~arne11tc, ma ottin1amente espostt' per i bisogni del medico p rat ico, cui. i1 manualetto è destinat-0 1 sono le varie sindromi ~Linich e dello tt4rbe riutntitie. Brevi capitoli sono altresì dedicati alle enterocoliti, ai. vomiti abituali, alle occlusiotii intestinali acute. ,il tnorbo di I ltrschsprung , Pertanto l' esposiz ione è semplice, agevole e quindi ben adattaàllo scopo prefissosi dall'A. di una opportuna volgarizzazione pre-ao ~uella schiera di medie~ pratici, specie lontani dai centri scientifici, la<JdO'l.Je dominano ancora criterii. di un oramai tramO'Yltato empirismo. J>a 11 I l Latta ntc " Parma, N. 8, ag06to, Anno VITI. .Oc.1:t1e10 Cozzoc.1No. Volume di pagg. Yll l -124, con 11 fignre n el testo d elJ c crual i 2 in lricro1nia. P.::(!zzo L. 2 4 , più le spese ]lostali d1 ~ 1u.•ch zion('. · P er gli abbonati a l 11 Poli cli ra :co11 ocl a (Ju al~ias i clcj n ostri quattro Periodici, 1:1olc L. 2 1 .60 franco d 1 porto
in Itnlin. Jlcr l 'EstC' ro L . 23.90 .
Al Signori Medici incar i cat i di PRBPARARB
Pl•of.
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QUARTA
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Prof. Dott. TOMMASO
LUCHE~JNJ' Doc
Primario M .e dico negli Ospedali Riuniti di Roma di "P.1tol. Spec. e Clin. Med. Gen. nella .R. Un. di Roma
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nuovo trattamento delle artrooatie uonil~e me~iante ru10 di alte do1i di Ulilerofo1fato 1odita Pr~fazione
di CESARE FRUGONI - Clinico Medico di Roma
Ripor!Ìanio il sigr.ifì cativo giudizio espresso dal Prof. Sen. Micheli in << Minerva Medica », per questa pubblicazione:
nendo nelle sue dedutioni (sempre intonate ad una grande se.. renità ed obiettività) che il metodo non costituisce una 17anacea, che i risultati. della cura sono rappresentati. generalmente da mJ.. glioramenti clinici sintomatici. in rapporto con la spiccata azione artralgica esplicata dalle iniezioni ipertoniche di glicerofosfato so, dico « senza alcuna particolare. modificazione dello stato anato .. mico delle articolazioni n1evabile con i controlli radiog.rafici ». ha stabilito esattame nte ' la modalità della c ura preconiz.tanàc> in spec;az modo l'applicazione delle iniezioni endovenose di ro· cmc. della soluzione al 25 % di glicerofosfato sodico, ne ha il.lustrato gli ·effetti, le indica~ioni, ne ha pros"'ettato accurata."" "' mente, anch.; sulla base di accu?"ate ricerche, Le · principali possi.. bilità di interpretazione del meccatiismo di azione. Il ~he, nellas • des'Jlallte povertà di cure efficaci di ordine medicamentoso in cui ci troviamo in fatto di terapia delle artropatie croniche, non· è piccolo successo .... 'D'l MINERVA MSDTCA. n . 18, Torino, 6 maggio 19 37 . · ·
u Com'è noto, il segreto della natura, sulla cura delle artropatie croniche praticata con largo successo dal Dott. A . Rinaldi pareva essere sepolto con Lui in seguito aUa tragica sua mo·rte, quando le sistematiche indagini chimiche dell' Istituto e dei Laboratori della Sanità Pubblica e le ricerche del Prof· Lucherini hanno permeaao di stabilire che l'elemento fondamentale del trattamento Rinaldi doveva essere rappresentato dal glicerofosfato sodico . Il Prof· Lucherini, c he fu incaricato dello ~tudio terapeu• tico dei vari -l-imedi u sati dal Rinaldi nelle vane forme di artt>opatie èroniche, ha asaolto J il compito aaaai delicato che gli fu affidato con larga copia di ricerche d'ordioe c linico, radioloeico e biochimico, condotte con tec n : c" moderna ·e severa ael campo delle artropatie croniche ed anche in altri campi, ed iia raccolto in questa sua chiara pubblicazione, edita con la aua consueta eleganza da Luiai Pozzi, H frutto delle sue labo· rioae . osservazioni e dei suoi studi. Frutto degno della p iù crande consi3erazione perchè i1 colfega Lucherini, pur con11e.. VolUtme di p~gg . VIII-136 delle quali 48 distr]huite in X1I
Prof. FERDINANDO · MICHELI.
q ua drnpJ e tabelle esplicative con 23· illustrazioni grafiche 'e 27 r a d.i ografie n el testo. Prezzo L. 5 O , più le s pese pc.sta li di s pedizionè. · Per g li abbonati al « Policlinico li od a q ualsiasi dei nostri quatt ro Periodici. sole L. 4 5 franco di porto in Itah a. Per l'Estero L. 49 .90 . ·
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A tutti i lettori del '' Polle/laico ,, ricordiamo le iateressantl pubb/;cazioai:
Prof. ODORICO VIANA
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La blen,- orragi8 . nella donna '
Manuale ad uso dei medici e degli studenti . Prefazione del Prof. P. LODOVICO BOSELLINI
•
Direttore della R. ·C linica Dermosifjlopa lica del} ' Univer~ità cli Roma
Riportiamo uno d ~ i molti giudizi espressi dalla stampa dica, su quest'opera del chiarissimo prof. VIANA:
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'' La Collana dei << Manuali <!el Policlinico » ,ai è arria:bita di aaa nuova gepima. Il prof. Odorico Viana, direttore àe l~ R. Scuola Ostetrica ài v erona, ci presenta in un volume di 456 pagine un• trattato di Patologia e .C.lioie:a dell'infezione. bleoor• r.Pca nella donna. L' Ope'Ta è dnnsa tn quattro . P.arti: nella prima parte è trattata l' eziologia, nella secon#a la clt.rnca e l' ana. tomia patologica delle varie iocal-izzazioni della blenorragia m.u-liebre nella terza è svolta la diagnos1 e nella quarta la terapia. Tutte qµeste parti sono state svolte io maniera completa con ana messa a punto di tutte. le questioni più nuove e più i_m· portanti relative ali.a batteriol~gia . della i~fe~ion~ · (gon.ococchi e germi gonococcosimiù), alla b1ologia (reazioni d~gnostiche), al~ clinica (blenorragia e gravidanza, parto, puerperio). alla ·te~apia (medicamentosa, chirurgica, immunit~ria, s~ecific~ ed ";SPecific~, fisica , chemioterapica). alla .Profilassi (medi~o-sociale, disp ensan. certificato prematrimoniale). lo quuto •Vo)gun~to ~sì completo tc01'1e il pregio dell'originalità dell'operll. ~ssa infatti, come l~ A.· medestmo ci dice, è nata da una relazio!'1e di Congresso .la quale, fatta da un ginecologo a ginecol;ogi , d~'tleva. necessa;i~ m ente1 prosj>etuire nelle sue linee generali e nei suoi dettagli d
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· · v· ag·11·.,... Pqrtale P :.:r ottenere qua1no sopra 1nv1are '
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quadro multi.torme della in/ezione gonococcica. Così questo trai.. tato è ugualmente utjle . ai c1;1ltori della ':enereolo.gia e d~~la s inecologia pe'Tchè m ~tte in giusto prop9r~ionato risalto, l smpor~ tanza clinica di quelle varie lesioni muliebri, che sono pe,. cMJ; suetudine e per contingenza di particolare competenza degli unt e degli altri. . . . Per questo l'opera del Viana, che il benemento editof'e Pottfl ha presentato in bella veste tipografica, corredata di numef'ose figure in, nero e di tavole a colori, merita veramente di eàere rac-comandata non solo agli Specialisti, ma a tutti i Medici i quali. come giustamente osserva nella sua pref~ione il. P!of. B'?a~iai,. vi troveranno di che formare I.a l•ro coscienza nei riguarda da an• malattia che mantiene la più alta importanza dal punto di vUta medico, fami gliare e sociale ,,F (da " IL Dermosifilografo 'O, 1931, n. 5, Torino). }AD~ CAPPBLU.
Volume di pagg". XII-456, con 22 fi gure i_n n.e.ro inter· calate nel testo e 7 su tre tavole, a colori, fuori teste>Prezzo L. 1 1 6 più le sp ese. postali di sped izion e. P er gli abbonati al •< Policlin ico l i od a qu alsi~si dei nostri qt1attro Pell'ioc.Hci, sole L. 1 O 5 franco d1 porto in Italia. Per l'Estero L . 1 1 5 .9 O.
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VOLUME LI
Nnm. 36-39
Roma, 4: • 25 Settembre 194:4: I
''
,
CHIRURGI~
PERIODICO DI MEDICINA
''
E IGIENE •
fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE SEZIONE REDATTO RE
CAPo:
P1!0F.
P~A'I'ICA
•
CESARE FRUGONI
Clinico Medico di
Roma
PREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL ((POLICLINICO)) PER L' ANNO 1944 Sing oli : I t a lia Cumulativi : (1) ALLA SOLA SEZIO N~ PRATICA . . L. 130 (2) ALLE DUE SEZIONI (1-a) ALLA SOLA SEZIONE MEDICA . . . . L . 85 (3) ALLE DUB SEZIONI (1·b> ALLA SOLA SEZIONE CBIRURG :CA . . L. 85 (4) ALLE TRE SEZIONI Un Fascicolo sep a r ato d ella SBZIONE MEDICA o d el la CHIRURGICA L .
I t alia (p r atica e m ed ica) . . • . . L . 200 (p ratic a e chi ru rgica) . . L . 200 (prat .• m ed. e c h ir.) . . . . L . 260 16; d ella P RATICA L . 7.
I numeri, che 11eogooo scrupolosa.neotè spediti, se ooo recfamall entro uo mese dalla loro pubbìicazlone. si rlnoiano soltanto a pagamento
_.. L'Importo dell'abb Jnamento, che può essere Inviato con Vaglia Postale o Chéque Bancario, può anche essere versato, senza tassa, nel Conto Corrente Postale N. 1/5945 dell'editore L. Pozzi, Roma. Se dovuto riscuotere contro Tratta Postale dell'Amministrazione, questo comporta l'aumento di L. e.
SOMMARIO L a v~ri
orignali : F. Corelli: P eritonite d iffusa e trasfu. sioni di plasma o siero. Osservazioni cliniche : ~I. Ardu in i : L ipoma della Lingu a. . Sunti e rassegne : ENDOCRINOLOGIA: A . Magr ini: L'insu f ficienza fun~ionale secondaria d elle su r ren ali. - F. Chiarot ti : Sul morbo di Oush ing. CHIRURGIA: E. Sca\·o: Osservazioni clin•ich e s ulla bioterapia d egli opera.ti. - FEGATO E VIE BILIARI : p . Oampello n e: D ell a coleci~tite sclero ca lcolosa. :MISCELLANEA: E. B orsato: Il valore della dete.rmina:-.i on e azotemica dal punto di vista pratico. - Tubercolosi , g r anulomi e tum 1Jr1 d elle g h iandole linf atich e. - L. Sunder: Sulla origine delle emorragie cutan ee simmetrich e. <1 Purpura ful1uinanc:i ». - Bebr: Le mal attie d el pancreas.
LAVORI
ORIGINALI
LSTI TUTO DI C LINI CA M E DI CA
nELL \ R. lJNIYERSIT.~ - RorvtA
D irctt. : Prof. C. FnuaoN1 OsPED:\LE
l\il 1L1T.-\RE DEL CELI O -
Dircslt.: Col. P r of. C.
RoM.\
G I ACOBBE
P eritonite diftù.s~ e trasfusioni di plasma o siero. 1
FERDINANno CollELLI
Divagazioni : Uoncim azion e chim ica e a li m enti. Cenni· P>iblio~afici. Accadtmie, Società Mediche, Congressi : R. Accadem ia. Med icai d i R oma. Appunti per il medico pratico : CASISTICA E TERAPIA: Prog n osi d e l carcin'Om a gastrico. - Lesioni intraicraniche e ulcera gastro-d u oden a le. - S u lla terapia d ell'ulcera gastrica. - Risu ltati d e lla cura m ed.i ca die. tetica d ell'ul cera gastro-d uod enale. - MED ICINA SCIEN· TIFICA : R eperti anatomo p atologici in casi di sord ità. Nella vita professionale : Nostre corrispondenze. - Nom in e, promozion1i ed onori ficenze. Notizie diverse. Indice alfabetic,o per materie.
le ecc ., in modo speciale i n ten1 p o di ,guerra e di b ombar dam.eniti aerei, peritoniti da p erfor azioni del trafilo digerente cl'r-t fer ite d'arn1.a da fuo co all 'addome. ,S pecialmen te· .a ll'Ospedale l\1ili tare del Celto (0 p·edale prevalentenlente Chirurgico con ol tre 1600 l etti) che dur~te i bo111bardan1en, tti , accoglie anch e i civili e dove affl uì co110 diret ta111en1te dal fronte i feriti , 110 potuto osservare e seguire in fa e 11reoper atoria, operatoria, e postoperatoria, nu111er o i soggetti, tÌon1in i e donne di ogni &tà, con ferite d'a1 n1a c1a fuoco all ' addome e n1olti. in i tato di sl1ock posilr aumatico, postemorrag ico, po toperntor io. da u ... t.ioni, da occlusione inte~ l inale ecc. I l Ce11tro di Trasfusioni di que~1 l0 O ·1>edale ( 1) .mi l1a per n1es o di avere a di I)u~izio ne , largl1e raccqlte di plasma e di ~ a11~ue i11 n1odo d'a ttrattare questi casi con i 111e1zi J)iù attivi. l\I i è stato pertanto pus~ibile fare , ? 11 cl1e 11el ca111po della peritonite diffusa, o ervazion i nuove ed i11teres ... a11ti cl1e ora rife1 isco. I ri~ultati del trattcm1ento clello shoch , con 1
Ail1lo e.li Clinica e Di1·e1tt. Centro Trasfusione o..,1)edalc i\1ilitare e dell'Emoteca P ol iclinico l n1berto I - Ron1a •
PREl\TES::;E.
Nelltl n1ia lungtt pratica di rtrasfusioni nel < ampo i11edico e cl1irungico, in modo !)articolare i11 que~ ti ltlti111i ten1pi di guerra, 110 a' uto can1 po di tratltare e seguire fra gli altri, non 11ochi 11azier1ti affetti da peri1Lonite diffusa. P eritonite diffusa da cause varie, oltre che da perf.Lrazione a1)11e11clicolare 1 gastroduodena-
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500
u IL POLICLI JCO
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le ·trasfusioni di plas111a, furono , co111e h o gjà
a s ua dis1;osizion c, spie cie in tempo di guerra, riferilo altro,1e (1:) (2), dei più brilla 11ti, talo- i risul talti mig liori s.i potrebbero, forse 01ttenere r a qùasi iniracolosi se questa parola si può se uno, ·ex p1rofesso, non occupa.t o o . .p1r e,o ccuu ~are io medicina , anche in soggetti n1òribònpato dell'atto. 01peratario , si dedica a que~te di . ~0111e 1nedico inteTn,i sta ~ . t1·asfusore, io fasi , spec~e alla. cura dello shock. ~ 1p1ro·b a])i le ho collaborato in modo continuo coi collech e s i arrivi anche in. que~to carrtpù ad una ghi cl1irurghi , sia in fase preoperator1a. 1}er specializzazione, almeno nei grandi Os~dali i1tettere con le trasfusioni di sangue, plaf'ma e Cliniche. Quesita -specializzazione potrebbe e siero , soggetti iD: shock , nei quali l'inte·r ven esse,r e attributo del medico· trasfu.s ore o delto no11 sareb,b e staito indicato , in co·n dizione l'1aneste1si5ta, come avviene in alcuni Paesi. di e"sere sub,i to operati, quanto in fase opeIn particolar modo, qu·e sto specialista, potrà ratoria o pos t o'p eratoria. sorvegliare prima, durante e dopo l'intervento Ben cl1è talora l e richieste fosselìo con1ten1e con la sua opera potrà inrterveni.re, come noi poranean1ente multiple, specie dopo i bomspesso abb iamo fatto , al momento 01)portuno, barda111en1ti o quando n1olti feriti arrivavano senza che l'oper.a,t ore, lasciato tranquillo al contemporanea.m -e nte, per cui era neces~ario suo lavoro., 6Ìa distolto o comu:n que d eb·b a ocavere iironte la!lg·h ei •qill1a ntità di sangue, di pla- · cuparsi O' preoccuparsi di altro all'infuori delSina, di siero, sian10 sempre riu&citi, i5eppure l'amo operatorio, ma rtuttavia seim:pre collabo·falora c<)n non poca fati ca , a Svli'di sfares tutte ri e con corra all'assistenza del malato. le richieste. PERIT0 NITE DIFFU S .i\. E TRA.SFTJ SIONI. DI PLASMA . . De ide1·0 -qui c:oi:Jtolineare , ron1e 110 g ià dett o altre ,-olte (2), il Y·antag-g io r l1 e il chirurgo E' IfOta l'alta .p erc.entuale· di morti , per perilJ UÒ t·rarre, dall'inti111a collabo·razione di un coll ega an ch e n o·n chirurgo , internisita, come tonite diffusa da va,r ie cau se, che ogni Paese deve annual111e111te registrare . noi. cl1e stt1di e si occl1p.i esclusivan1ente delNoi oi si~rno interessati di questo argola p·1·e1)arazion ei all'intervento e durante e dopo di esso, d elle condizioni en1odina·r nicl1e., 111ento ed abbiamo voluto veder e se fosse em1a toc.hi111iche, ecc. che ·si possono &tahilire p 0ssibile ottenere, coi mezzi che ora pcssjamo .. avere a di~p·o5Ìzio.ne, qual che risultato favorenell'o p era to, nél feritò ecc. 'raJi condizioni Yole, mj1gliorare cioè la prognosi di q11esta forsono talora cosi importanti, da p,o ter deci111a rnorb-0sa. A tale scopo· era n ecessario ricer dere esse sole d·e lla vilta del ::;og·getto. care anzi1tutto, il fa1tt or e o i fattori che 1)otevano Io credo· ch·e qu esta c ollabo1~azio11e r110dico chirurgica si d e.b ba sviluppare notevolmer1te essere direttan1ente o ind'irettamter1le ref ponsa e ciò sarà di g ra nde .utilità <• l malato ed al bili della perdita di questi pazienti . Quali t>o110 qu esiti fattori nella peritonite diffusa ? ohirurrgo. ~ n oto infa tti ~~~(} il cl1irl1rgo moNella peritonite diffusa, fra le cause di morte d erno1 non è più solo chirurgo, o ltre che ocol lre la tossiemia ecc. ' .n otevole importa.nza si ct1par&i dell 'QP eraz,io11e, il chirurg·o· mo·derrìo deve attri·b uire alloi s,h ock, allo· sva1to dJi shock segu e il p rogr esso delle co nosce111ze di biochin1ica fi&io p·a1I0 lo1gia , eun10ld i:namica ecc. e l1ei peritonitico. P er fare u;n· esempio 6i può dire che si stabilisce nel peritonitico un,'l cn11djzione 11eJl'operando , n ell'operato, po,s sono av6re analog a quella che si instaura r1e11 'ustionato gr.a11d i . . sima importanza. Si sa ch e un intergrave . Compromessa ed in istaito di infian1mave·nrto cond1otto t ecnican1ente jn n1odo perfetzion~ a c ausa del ttrauma rt ermico ~' in un caso, to. 11uò eis.sere aninullato dall 'j nosser,1anza di la 15u p1erficie cutanea, nell'altro, in seguito a talune mo derne acquisi.zioni, corne si f:la che I' OJJerando1 o l'operato va visLo· 11o·n solo dal ' 'ari {attori, infettivi, chimici, ecc. la su1Je.rlato locale, oper atorio, ma .anche dal lato g e- fi cie periitoneale, superficie non meno este.sa di quella cu.tanea. 11er~lle , costituzionale, neuroveg€lta1tivo , circoGià nel mio lavoro prece den1 ~s (marzo 19±3) latorio . (2) sul trattamento d 1ello shock da :1stioni o da P oicl1 è la cura. preoperatorr-ia o postoperatoaltr:e éause, si an·n unziava che si era iniziato ria in alct1ni casi , può richiedere notevole il trattamento· della peri1ton•ite, ·dello shock da lasso fli ten1110, ch e l'operatore può non ave.re - -- - ' peri1Lonite, con concetti nuovi ed in ciò si trovò (1) F. CoRELLr: iìloderno tratta•1 nenio dello l'appro,razit01n e d el prof. R . Bastia.nelli (v. dish.och'. Il Cent ro ~cli Trasfusioni dell'Ospedale ~li scu ssione alla nostra relazio·n e a]l 'Acca<len1ia litare d el Celio in Roma <.in corso di s.tampaJ. (2> F. CoRELLT Trasfu.sioni di plasnia nello Me·dica di Roma). shock cla. iistioni ed in altre con dizio11i n1edic.he Lo studio moderno dello sl1ock nella sua e chirurgi ch e. Bo11. e ,i\tti R. Accad. Mecl. di p 3togenesi , fisiopatologia speri.mentale e tera1lon1a , f. :1. 1943. e F orze San itarie, 1943. 1
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ci 11.a dato a questo pro·p os ito utili&si111e indicazioni. Com e si è ··detto, una delle cau&e in incipali dello shock sia esso da ustioni o da altre cau·se, è dato dall' aume.nto d'e,zla permeabilità capi ll are locale , in sede di u·s.tion·e· o di 1tra11r11a ecc. e, poi generale, che porta alla plasn1orrea locale e quindi ~gen erale co·n su c.cessiva di,minu1.ion e d el volume san1guigno ed ispissatio· s~n g·uinis. Ne SE\:,01,le in1s ufficiente r eflu sso di san· gue venoso al cu o·re destro., diminuzione della g·eLtala cairdi.aca, ·caduta ·d1ella poressione art~:erio sa, caduta della circolazione periferica, anostiia, e d anohe per quesiti . ultimi fattori si a rriva a sua vo•lta .aJl'aumento1diffui&o della per111eabilità capillare. "' Nella. p.atogenesi ·dello sl1ock so·n o certamente da t enere in conto anche altri fattori, fa1ttori n~osi , tossicosi da riassorbim·ento ecc., ma la co n siderazio·n e1 dell'alta ~mp101rlanza de-1 fat•to·r e diminuzione ·del vo1ume sanguigno, per p erdita di liquidi colloidali, plasmasimili, ~ di p1r im.a.ria imi:>o1rtanza, per la, deduzione itera. . pieutica ch,e me deriva: appo·r to. di soluzioni colloidali. non di cristallo,ird i, tipico quin·d i ·il i1l.asn1a o siero umano che arlltualn1e·n te le ·n ostre em0 Le.cr1 0, ·p1lasmot~che, 1 ci posso·n!o fo rnire e 11elle quantità rilevanti necess·a rie. L'azione <lel pla&ma o 1sie·r .o umano è così decisiva e·d ]111portante, ·ch e anche' dal fattore.i e;x iuva,n til1 us, s i. può sostenere la . prevalenite importanza d ella per·d ita di liquidi plàsmasiimili nella pa1lugenesi dello shock secondario. Quanto avviene. :sulla superficie cuta.noo in · seguito all' uslione può avvenire anche nel peritorne o, n ella perirton-ite diffusa; frequente è l' exitus nella u stio1n i est ese, altrettanto 110 è nella peritoni1te1 diffusa. 0f1bena, come sono oggi possibili, con i nuovi m ozzi , hri•l lanti succe&8:i n·e llo shock da us tj oni , così potrebbe avvenire, noi abbiamo ipe'nsato, b e11cl1è le condizioni non 1siano· del• tutto parallele, ancli e neslle peritoniti diffuse. Un processo i11fi.ammatorio esteso del periLonoo, con l'ip·e remià., la stasi, la conigestione e l 'aume-nto della permeabilità ca.p~llare , la pl.a~mo,rrea, l essudazione ch e càratterizzano l'infia·mn1azione, porta oo•n1e n elle u stior1i ad una p erditt ai notevole, talora notevolissima di liquidi plaSt111.atici. La congestione, la stasi s.angui gna d elle anse e di tutto il t erritorio addomi 11a]e taloTC\ notevolissin1a può arrivare an ch e i1er s~ stessa a togliere dalla circolazione una grande massa ·d i sangu e; questo fattore aggiunto alla pla5mo;rrea, all 'essudazione, può contribuire .a lla dinìinuz ione d ella massa sanguigna circ olante ed all' insorgenza dello 1
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SEZlONE PR .\TI C.\
shock. A ciò si aggiung·a110 fa ttori infettivi, tos&ici, la paresi e l'ileo .parali1tico, co ri su ccessivo ristagno e p~1~dita d1 liqu idi, con 1 iperazotemia cloropenica e l 'essicos'i, co•l n1e·teorismo, il sollev.amento del diaframma, la e · ventuale atelettasia ;p·olmonare e bron copol111onite ateleJttasica ecc. ,Do1p·o quanto1 si è d~Lto, si JJUÒ p·e nsare che, se 1&i riesce. a corregger e, <l con1 11einst1 r c i vari fattori che si vengono a ~tabili· ·I'.! J1ell'infia1nmazione estesa del peri1to neo , f attori gen f. ral{ 1
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oltre che locali, si possa m,etf <> r ~ il p erifcrn·eo stesso et l'oim ento, i cUJi pote•1'i di difesa· ~ono notoriamente elevatissimi, in con.di zion e di superarre e di vin.cere: la forma. Vorrei fare .u n paragone di a1ttu:a.lità: la i}e!itonite come ogni .altra malatJtia o sindron1 e, è un.a lotta, una g·uerra tra germi od altri prodotti nocivi e l'organismo. QueSlta guerra anche se è in un so·1o settore, in un solo1 fronte, n el ·n ostro' caso p eritoneo, po•r ta alla p·a rtecipazione di tublo l'o·r g<l ni.s.1no, cl1e costi1tui6ce il fro·n te interno1. Questo d ·eve fornire tutto ·quanto ·è ·necess·a rio al fro1n t e lo._ cale di lotta , senza essio stesso· esiaurirsi: Se il fronte interno cede la lottJLa è perduta· anche se le condizioni lo1c ali peri1to1n eali non s-ono gravi, se questo resiste si può siperare ch e l.a Jotta ve11ga sempre più lo·calizzata e finisca con la vittoria. La morte è sem.p1re dov ui'a CD cadu.ta
r.lelle forrz e di resistenro generale, a cedimento del fronte interrn.o. . ~
necessario quindi co1npe11sare, ricla re all '011ganis·mo quelle sostanze, quei liquidi ecc. , ohe esso con1tinuame1n te ed in gran copi.ai perd e sul frC\<111te locale di lotta e cl1e porta110 con la intensa stasi a:d1do•m in.ale alla riduzio•n e del la ma&Sa sanguigna e sue conseguemze. Sol·o1allora l 'or ganismo p-0trà conti11u :.i1nente fornire questa s ostanze , liquidi e sali , sen.za eccessivamen1ta risentire g li effetti Jannosj d ell a lOTo carenza . Solo così si potrà corregger e la i ic.luzion e della m assa sanguigna e l ispissa1tio san g ui11is, lo s1ta1t.o di essicosi, l'i,p erazotemia cloropenica ecc. Se l'organism o riesce continuan1 r11te & fornire a l frointe locale p eritoneale ed in qua otit.à sufficiente quei liquidi e quelle sostanze che esso perde nel processo essudattivo locale eid altrov e, e se nello st esso t empo si }JO~ ono correggere gli squilib:ri en1odinan1ici ed emato chimici ch e qua&ì costan1ten1ente si producon o, il peritoneo può dimostra re una atti,Tit1 difensiv~ sorprenden1te ed il processo localt• può evolver e talora in m odo rapido, a • guai igione. Questet perdite per ò devon o eSS€re co111pensate n on ·olo con sen1plici soluzioni c1o1
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rurA 1te o g lucosate, il cui v.a lore sostitutivo è ~cLJrso o nullo , e vale solo per determinate circostanz·e, n1a ...__,. e quesito è il punto· nuovo· .che cle&ideria1no intro1durre - co1i p1lai.sma. o·
.siero e ad alte dosi. Plasma è andato p erduito , plasma ·O· siero è n e.cessa rio quindi app1ortar e. Punto essenziale i11 q uesta lottai è ancl1e l ;appor~o di gra.ndi q.uanlità complesszve dJi liquiJdi in propor zione alle gra.ndi quantità ch e vanno pe·r duie. Si ·s a ·che specie all ~nizio d el trattan1ento è n ecessario l 'a.p porto di gr andi i11asse di liquidi , di soluzione clorurata e glucosata· dai 3-± litri ei p1i1ù , n.elle 24 o.r e nell'adul1to, circa iì 5 % del peso corporeo, regolandoci all'inizio in modo particolare sulla quantità d1ell c lirine eliminate n elle 24 ore, il cu i opti.rttun1 f1 <li 1000-15QO cc. È in qu1esta massa globale < 1
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seche, torsioni ecc.) si produce r1otevol::! stasi e c.o·ngestione ·n ei seg,n1enti so·p rastanti co11 trasud azio·n e ,e d essud azione intr.a ed ex•lraintt;.e stinale perito,n eale, co n n1eteorismo inte11so eù a un1ei11tata i)ressione intraint estin e. l'e ch e a sua volta è causa di co1igestione e di stasi addor11inale ch e va a·d aumentare comè. t1n cir·colo1 vizio-so, la. •plasn1orTea l>reccd en te. La perdita d.i liquid1i pro1teic1 n elle occlusioni p.u ò esser e elevatissima e portare, co.J11e si vede niell ',esp~ rim entol, .a llo ~ IJ o : · k ed al1' exitus. ~ noto infatti ch e l'occlusio11e S!)éri1ner1ale è uno d ei quadrj ch e b ene si' f'r.esta ~ 110 stu dio della plasmorrea pote'C1do&i arTivare a c ifre eleva tissi1ne n ella ·p erdita di liquidi J>lasn1a . . imili, su fficenti a. dare la i11orte. 1
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liquidi, che noi consigliamo l'uso di not evo li quantità di plas ma o siero
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An1n1essa dunqu e la n ecessità ·d i (OmpeniSare la perdita di liquidi plasmasimili, il più indi Nella· cura della peritonite diffusa (dopo un,a cato è il plasn1a umano. Oltre ad lILilizp erforazione in cavità a ddominale l ibera, . ogni p·eri1t.onite si può co·n siderar.e in potenz.a diffu sa zar·e la sua azione colloidale, pr01teica, risultano mo1lto utili, ·c ome si dirà, sp ecie col plasma s p ecie nelle perforazioni per ferite d' ar1r1.a da fresco l' azione antitossica, antiinfetltiva cardiofuoco), il trattan1ento potrebbe basarsi su quev.a.scolare, i,m 1m·u nitaria, nutritiva esce., quale sti pu1nlti : 1luzione co ll1orid1ale artificiale, pecnessu.n 'altra so 1) trasfu1siont di plasma o si;ero - cl1e ·n oi consigli.amo - e ch e dovrebb ero' costituire la tina (Harkins), peri'Siton (AA. tede&chi) _ecc. forse può dare. parte ess·en zia le della cura; Al plasrr1a pertan1to noi abb1ia.mo asseigna to 2) alpip orto di alt.r i liquidi e. cVorruro' di ."Odio - per equilibrare il ricam.b io idrico salino; grandi sima 1)a,rte i1el trattarr1ento della per1to11ilc diffusa. 3) sulfamidi, ormone corticosurrenale, osJ.n cl1e quan1tità si deve u sare e p·er quanto sigerio ol tre al controllo r i g·oroso dell 'eventuaLemp·o, p lasma o 5iero , plasma omog·ruppo o le ris tagn 0 • ,gastrico (aspirazione), ed even1tualc, 11rudente so•mministrazion e di enter ocine- 1t1en o , plasma con o senza aggluti.n ine? La 1trasfusi one di sang u.e totale.i è g ià stata tici (prosLig n1ina, peristaltina, postipofisi). in·dica ta nella tera pia d ella p eri to·nite diffu1sa Questo tr.aJttamento· richiede regola·r i esami ma dait o quanto si è detto sopra (ispi&satio san<' J 11ato ch~rr1i ci (emocromo1citom etrici, azotemia , c l oruremia), continuo· conrtrollo della prassione gu1inis ecc.) essa com e trasfusione .totale non è arteriosa, della frequenza del polso, ·d ·el respiro stre1ttam e11 te in1dicat.a1, richiesta esse11do• la p,a rt-0 plas m·a ti ca. ~a parte globulare IIlOn è nece§sae detla quantità d1elle urine. ria in queste forme. Occorrendo ,p oi grandi Noi non discuitiamo' is.ui vari momenti i.nd1iquantità ·di p1lasma O' siero, ·p er pie1t.er .apporiare c.a1ti p1e r l' intervento· o·p ei'ato·r io, sulle tecniche. €CC. ch e esulano dagli sco·p i di qu1 es1to lavo ro e que:st·e notevoli quantità con l.~1 itrasfusione totach·e r ima.n gono 1quelle ch e sono. Inutile dire le, &i dovr eb1be1'10 sommìnistr a1"e masse 1glohali cl1 e in un perforato cl1e arrivi in s.h ock sal«'t ecces ive. La trasfusione di sangue •Lotale già consigliata, rigua~da p•i ccole quantiilà ·di san i11dicato p1rin1a dell'intervento r idur re lo sl1ock. Quanto si dice p13r la perito1n ite vale ancl1e . gue (200-300 cc.) ad intervalJi di qualch e g ior110, ciò che 11~ pratican1en1te, scarsa import:i.nza. per l'occlusione i11testiroale. Noi .invece a hb1ian10 1trovatt> utili grandi _ Nell'o cclu ione intes1Lina.le, a1ttr.a verso a ineccanismi analog hi se n o·n perfettam·ente si- quan1tità, 1talora 1000-1500 cc. di pla~a so111111ili alla peritonite, si va pure all'exitus per m inistrato o:gni giorno per i prim.i .g i10rni. La 1t.r a1sfusion e di sangue totale ·è indicata in a gshock. giunta .a1l plas n1a, allorch è esista anche uno Nell' orcl usione intestinale, da qualsiasi cau sa prodo tta (Sllen osi in1Lrinsech e od .estrin- stato anemico·, secondario, da emorra·gie, en101
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peirito11eo. feriLe, da cause infettiYe ecc., staLo a11e.11 1ice di c ui è scn1p re utile e ri cl1iesta la correz101l e. 1-~~ ·q uant1tà dii ~}]as111a da .so11lnt L111s L1'are giornaln1c11tc specie 11ei l)l'Ì111i giorni , si a!ggira sui 10-20 cc. per l(g. cli p eso corp·orreo, in rn edia 1.3 cc. Tale quantità può essere son1111in iS1l ra1ta in up.a sol.aJ v·olta e11dovena l e11Lan1ente, OJipure 111 due volte, n1altina e !)o.m eriggio. Noi }Jen&ia1110 che se si potesse sor111l1 inistrar.e t1! tt a o qua~i lt1tJta la massa 1Lotale di liquidi occorrer1 Li , 511ecie ai primi gior.n i, sotto forma di plasrn.a. 10. siero, &'lre.b ·b e· fors e la cosa ideale. Se si pos ,a so1rtministrare plasma o sie-re a nelle ::,otlocutc stiamo a1~i.ua1rr1ente osser,1an<lo in la 1 ca::3o per av·ere ur1 'azione più rit:-ird(lta 1
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e le i1 l 1. J>e1 qua nti giorni si deve continuare il plasn1a:> La durata di so1n111inistrazionc no·n è di se111 1)li c~ ca lcol e. oi abbia1110 più volte (J~ser' ato cl1er non ci si deve lasciare illud'e1·e dai buo11i - !alora ])rillanti - risultati iniziuli per so:::pc1uletlo dopo 4-5 giorni. Questo va continuaito, eppure i n quantità ridotta ed a seconda d ri casi , anche dopo, i)erchè i·l peg1gio·r an1ento i1uò H\\e11ire rapido nei 1gìorni segu\~nti P. nulla 'aie ad arrestarlo. Può e ~ere utile continuare la so,n11ni1ti ~tra zio11 c lle1 l)las1na o siero fino all'8°- l0° .! riorno (:S-10 re.: pro l(g.). A' ere a dii:-posizio11 e la c1uantità di plasrna •O siero necesar ia i1on è ... e1111Jr e fa cile. Come ho già al1Lre volte sottolin e.a,to ~a rit compito, d·ell' orga·n izzazione sanitari a futura , n1ettere a di posizione d ei iueclici qua11to ·occorre in quesili ed .a,l tri oasi. fl siero un1ano che n 1oi abbi.amo usato . ft1 <111 ell o· prt'])arato dall'I ti tu Lo Sieroterapico l\f iJ a 11 es~ per conto della Sanità Mili1tare (3), siero acl ngglulinine sa1turate, e siero che pur essendo di Yal~i mesi fino a 10-12 ·m esi è stato ~ en1 fJfe ben~ opportato ed ha dato ottimi risul:rnti (co1ne si sa l'attivi là colioidoosmoti ca del !'iero i n1antiene anche dopo 1-2 anni DP Niederhausern , AA. tedeschi ecc.). E' preferibile il plasma o il siero? Pra1tic~ n1en11e il loro uso1 ~i può ~uivalere, si può pre ferire questo o quello a seconda delle co.r110dità di aYerlo ~ di p<:>sizione. Quanto a reazioni noi non abbiamo trovato grandi differ e11ze fra 1 uno e 1'altro. •I l plasma Tìa in più del sier o, il fibrinogeno e la Lrombina e non :3Ì F~uò C'l~cludere cl1 e il loro apporto al)bia 1
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DE N 1EDERH.:\ c ER~: Il ~ic 10t erap ia dello ~hoc/..· post-1•1nt ' r<tSierot .. 'fi l., -1 ~ i11gn o iU 1:'
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u 111 ano nella gico. 13ofl. l sf .
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qualche i111portanza. el plas111a c 'è poi l,anticoagulante, che nel caso di uso nel nostro novotrans , ud azione an Liessudativa per gli ipo- • solfit i ch e contiene, può co ntri]) uire ancl1 'e.._ :,o com e riducente la permeabilità capillare. Noi ahb ia1no spesso preferito il pJasma ·c he si otteneva dalla nostra. En1oteca d~ Il 'Ospedal e 1\fìli tare o cl.a quella del Con1i Lato provinciale J)on.aito·r i di Sangue al P oliclinico. Il plas111a si o.tlenesva. dal sangu e di ·1-7 giorni daf prelevamento, si u sò quindi plasn1a fre sco d di p ocl1i giorni. Fi11chè fu p oss,i.b ile ·si u sò polas111a dello ste ...... o gruppo d1el pazient~ , talora al)biall10 ll nto pl rt. sma ottenuto da cam ()ioni d san glie diver so mescolati al momento d ella raccolta in Jnodo da neutralizzarf3 le. a·g g·lutinine. Per ]o ·più i 11sò plasn1a di 1g ru1)pi diversi , senza ~~serYD re d~ 1ras.fusioni l)i uttosto len•Ie, lJarticolari r ea zioni, Se uÌ eccettua qualc)1e 1'(? ~7 i Gil CJ fr bl )rj ] e il cui brivido, se inlen o, si lJO tè ... ubi•Lo tronca:c:.e, co111e noi abbia·mo indicato · (4), con Ja morfina en cl c 1veno ~ n, 111orfina cl1e, co111c si ..,a, in qt1esti pazienti 1trova anche u~o &peciale. Il plasma o iero è stato in iettat<J con la 1·0n1u:ne •t ecnica semplicissin1a di tra ~ fl1 s io n e da noi adottata (s·i ring.a Ju}}è e filtro), an che quando si utilizzavano i fialoni cl'i siero un1ano dell'Istitu to Sieroterapir6o Milanese. NI eccanismo d'azio11e del JJlasma. i..,·azio11e d el plasn1a nei casi di. hock è princ iJJalm entc di ordine collo idoos1notrca e questo g iustifica l'azione i111n1 ediata s1le so brillani è, s ullu stnto del p,o lso e della pressi one aFteriosa ch e 111ie li ora e risale già alla fine della tras.fusio11e . ~\ 011 è poi trascurabile, .an.cl1e 11ella pc1~itoni1te, la sua azlo11e anjt iinfettiva e to1iico vascolare. :t da teJ}ere in conto inoltre ]a ~ua azio·11e 11.ut1·itiv1a sp ecie iOJ questi so,gge l ti ch e devono s t '\ t·e per giorni rigoro amente a di~a assoluta. I ..':i zioue nutritiva del plas111a è particolar111 e11 : ci evide11te e benefica nei casi di profondo <lin1agramento da carenze ml1lt iple, alin1 cn tai- ! , ede1ni da iT)OJ)r o teinemia. sia 11olla patolog ia degli adu1ti ch e dei bambini , Ùt'gJi alicn a•l i, psicopatici (anoressie mentalj), nelle atre]J'Ì e, nelle dissemterie come an ch~ noi in1 Clinica C'd in pazie11ti priva1Li del prof. Fru1goni. allbiamo varie Yolrte potuto os~ervare. Con l'apport o di prote-ine che s~ n1bra entrino a far parte diretta d ell 'organisn10 e l1e sar~b·bero anche imn1agazzinatei, ~i l uò in ol Lre compensare e tenere in cquiliht io il m efabolisn10 proteico. 1
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CoRELLI. Co.111e abolire il brii- itln 1111rat f ebbrile. Polic ~inico} Sez. Pr.11.. 11 . 41-42.
(4) F.
cesso 1941.
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.. « IL POLICLINICO ))
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Noi ab·bian10 potuto o.sservare cl1e i 11ostri casi di pier ito nite guariti soino arrivaiti alla guarigione in cu,n dizioni 1g'6nerali rnol to 111igliori di qu~lli gu.aJ~iti senza il t.rattamento col pJ~sma. Col plasrrta si i)ossono an,che con1pen._ are le perd'i te p1r0Leich~ ·Cl1e avv.ellg10no aibtraverso sup·purazio11i abbondanti e protratte, at'traverso fistole ecc. In questi soggetti con 1trasfusioni di plasnTa o siero ab·bian10 0 sservano un.a rapida dimin.u zione della secrezione dal drenaggio· parallelamente al rr1i1g·lior.am ·ento dello stato lo•cal~. Abbiamo osserv·ato, din1inuzione dalla secrezio1n e dal drenaggio peritoneale, nelle p·eri1toni1 ~i o d'ella secrezione proveni·ente da larghe ferite· &up,p uranti su perficiali o profonde. A quesbo1 pro p<>sito· si d-eve ricordare 1' azione eutrofica d1el plasma come dal sangue total~ se il soggetto ·è anche a·r.emico - azio.n e eu1trofica già segnalata (5-6) in larghe ulcerazioni, piaghe da. decubito ecc. dopo malattie· infettive a lun1gio1 decorso ecc. Quest '.azione si può riportare an·che alla .corriezio·n a di uno stato più o im·eno latente di ipoprotein emia, eh~ nelle larghe suppurazioni, nelle n talatties a lungo de·co:rrso spe,cie se con fistole ·ecc., ;può co·n11)arire, ipopro1teinemia che fn. vorisce l'imbibizione e gli edemi 1tissulari, donde ritavdo della 1g uarigione delle ferite a loro mag.g io·r e secrezrone. Con !'!apporto di plasma si l)UÒ forse ridùrre, con lo stesso meccanisri10·, an ch~ la coo1pa1'1sa dell'jleo cosidetto 111:-.ralitico 1
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RISULTATI
Nei casi di peritonite in cui non i.n sorg.a no con1p·l icazioni, pa.r ticola·r mente poln101n ari, ·&pe. cie se l'interven1to operaitorio· ~ stato tempestivo, l' u,~ o preoo·ce del p1 l a.sn1a, associato; alla restante terapia. p uò dare notevoli', talora b·r illanti risulLati sia locali che ·generali. Loca.lrri.enie\: sullo stato peritoneale si può osserv.are 1già al ,p•r imo, secondo giorno· di 1lrattamento , diminuzio,n e della tensione. della resi te11za add·o1minale , con i)arallala diminuzio·11e del m·e teorisn10. Dal lato generale; si può osse-rvare u·n notevole miglioramento dell'a·speittto deJ paziente cl1e ·perde o non asst1n1e la facie s iperitonitica, il vomito scom•p are talora . già dall'inizio · La li11gua da arida ·5ecca, diventa umida, la se1te 1
(5) F. ConEìLLl. Uti lità delle trasfusioni ripelute nel cancro. Policlinco, Sez. Prat. , 1940. (6) F. ConELLI. La trasfu si on e di sangue nell1 r ecenti ra,cquisizioni scientifti che, t ecniche, . t erap euti che. 1\.lli _.\ccad. ~led. Pj sto iese , ~ett. 1941 e Forze Sanitarie, 1941.
fANN-0
LI,
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3'3-39J
parallela111ente si rid11ce, diminuisce l'iperaz·otemia cloropenica e si ristabilis·ce la :aiuresi. Si ossetrVa sub ito un notevole rrtiglioramenito della frequenza del polso che diven·la più .ain1pio, più pieno n1entre la p ression1e arter.i osa Ir!assima va aum.antand·Oi, e ·si mantiene so·p ra i 100115 di n1assi.1na, e la pressione djfferenzial~ si m~ntien~ buona sui 40 e più (•). Il s.isten1a venoso ~p11are r·e pleto e non vuo1Lo come in r1iena fase periton~ti.ca Si può osservare. In caso di guarigio,n e l'evoluzione ulteriore d·e lle condizi101ni addominali è quella abitua le 0 1 verso la gu.arig.i one co·n11)leLa, o verso la forn1azione di raccolta, di fistole ecc. Desiderian10 infine sottolineare che con le trasfusioni di plasma in questi pazienti ed anch.ei in n1olti altri casi si shock postoperatorio ecc., il v0Trd1to è comparso n1olto raran1ente. 1
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LIQUIDI E CLOtRURO 'OI SODJO.
Dal tratt.amanto all'infuori delle trasfusioni di plasma, facci.a1mo bre.v e cenno essen·~ o esso già nicto. L'a pporlo di liqui·di , sotto farnia di soluzione clorurata o glucosata, serve a comple1Lare la massa necessaria· all 'oir,ganismo perchè m.an1tenga l'equilibrio idrico salino sufficiente ai :normali ricam·n i ·ed al n10Tmale fu·n zionarn ento renale. L'apporto ·di 500-1500 cc. qi plasma al giorno a se.conda d'ella gravità del ca so ed in rapporto .al peso corporeo, specie nei prin1i 4-5 gio1rni, non è s ufficiente come n1assa a 06.m pen.s are la ·n otevole i)erdita di lic1uid~ cl1e avviene in questi pazienti. Pertanito la quanti1Là necessaria ·per arrivare .aJ totale richiesto (5 % del pie1s o corporeo) e suifficier\te per ave~e una diuresi di 111000-1500 cc. al gior110·, era nei nostri casi somrninistrata sia p·e r end~.vena ·q ua.nito per i l)Ode·r mo·clisi di 50·0-700 cc. ~razion.aite nelle 24 ore. Se il fabbisogno d·i NaCl con tali quantità di solt1zione clorurata ·è supara1to·, per non esporsi alla possib i· lità della CO·D1·p arsa di edemi, ·la r;e stante massa ~i dava· sotto form·a d1i soluzione · glucosata al 5-10 %. L'a2'lOltemia eseguita r~olarmente dava indicazioni utili a. que&to rig11ardo. È da ri co.r dare che l 'iperazo1temia r loropanica è mol1,
· (*) Sul valore di una pressione differenziale bassa con una pressione massima relativamente alta, quale segno di iperazotemia cloro·p enica, noi abbiamo già richiamato I 'attenzione. « Un segno press.orio tl·i iperazotemia cloropenica » (in corso di stam.p a). La iscomparsa- dell 'iperazotemia comporta un allargamento della pressione differenziale con prevalente abbassan1cn to della i;ressione minima, a differenza di quanto avviene nello shock puro ir1 cui nella sua regressione si ha innalZ'amento de:Ja pressione rnnssima e minim a .
[ANNO J..I , Nul\1:. 36-39] •
511
SEZIONE PRATI CA
lo frequente e precoce in q·u.esti pazienti. In f'ilSi gr.avi infatti si poteva osservare già doJJO 12-2..4 ore dall'intervento un aun1en1to d ell 'az,o_ tr1n ia. Valori medi di 0, 70-1 e' più non sono rari già dopo il pri,mo· gio·rno dall 'interYe111to. I dati de.Il' azoite,m ia posso!Dro ave re <t n cl1 e un significatt} prognositico .n on indiffer ente JJCr cl1è uno Sltato iperazoteimico ch e si riesra a <lorr1inare e t enda a reg·re•dire. facil1nente for11iscc un dato favorevole, ·mentre un'azotenlia cl1e ~011o stante Lu lta la terap.ia sia in pro ,gress1vo aurnento , è di ca1ttiv.a JJ>rognos-i. J)OJ)O i JJrin1i g·io1'11i la q uant.ità totale ùi lici uilli so111111inistrata può a1icl1e g·raduulm e11te rì<lursi , sipecie se la aiure.&i si è norinalizzata, &t: i v o·m·i1Li so·n o· scon1·p.arsi e se non esist e ri~tag-no g.astrico. In tal caso, si può iniziare la son1·minis trazio11e di liqui1di ai1che per os . 1
èb bero favocev101e 1decorso , sen za sulfamici'i, il cui uso tuttavia, dopo le osseryazioni soprarico 1~date, come ricorda anche l)t. Ba ·tianelli (8), è d.a appli çar e, anche J>er .\ Cd'er11e dcfin it1Ya1nente confern1ato il valore. 1
ORMONE I
CORTICOSliRR.ENALE
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L'u so delì · o r1norte co11Lico ~ urre n al e n el lo &l1ocJ'- ha una fondata b ase s1)eri1l1e111tale. \ 'nri lavori SiperÌ!merntali din1ostra110 la sua attiYità sui fenorri eni cl1e car atterizzano lo shock st ess.o speci e quale riducen te la 11erll1 eabiJit~ ,·:-tscolare. Da l la1Lo i)ratico tutitavia n e.I lo ~l1 oc k e ~ 1)ecialme,nte nella p e1ritonite noi no n abbia-n10 ancora potuto trarre dati sufficienti per d are un g·iu·dizio sicure sulla loro reale effica cja. ()sservazio1ni di Rho.aid s , Wolff e Lee (9) n elle ustioni dimostrano che di p er sè l 'orn1one cor1ticosurrenale non sembra aver e nell'uomo azione d1i au1nento .del ' 'olun1e plasmatico. Noi abbian10 in taluni casi s o·rnmini strato !Be11cl1è sui gern1i del la pctito11ite di f.fusa l 'oPmo,ne corticosurren·a le in dose di 20-30 (stre1>tococcl1i, stafilococchi, coli ecc .) p oco n1gr. per via. intra1nuscolar:e al g·ior110, (fu ~etn1bft\' a })Ot essero ag·ite i sulfan1idi . ultin1e usato il per corten, ace.t.alto• di desossicorti cos1~ee sservazioni di AA. a111erican·i (Ra Ydi n. Rh ocPes, Lock\vooli e 'rhomso11) confermate cla al- . rone) s.en za aver 111ai 101sise.rvato alcun cli stur-bn da sin1ili dosi elevate e talora il pazient e andò 1lri (Ba u1u·g nrtser , Grob, Ci ), dimo·straro1n o cl1 e a g uarigio11e. Do1b1bia1110 e1gualmente dire ch e 11ellu i)critonite da perforazion e appenditolar~, l'u so 19cale, intr.ape1·itoneale cion J)olverj zza - in altri casi non avendo u sa1to l'o1n1o•ne corlizio11e, e l'uso o·ra.le p uò es&ere d.i notevo1a uti- ·cosurrenale si eb be ugualn1e111te un decorso favoreY01le, 111entre d'altra jJarte, altri soggetti lità. Si è potuta in t al n10 do, in questa for111a di i-)e·ri1toni1le,. abbassare note·voln1ente la n1or.- ·con questo om1one tr atta1ti , e1)her o un d ecor so 1tto 11eg·ativo . Pertanto , come si è de , un ....!!i uditaliLà . I sulfamicli LrioYano quindi applicazione zio .. ul] a sua attività n ella i}eri1tonite diffusa , 011 cl1e in Lutte le altre fo1rn1e di p·eritonite cla ancora non si p,u ò dare. 1>erforazion e. Per la migliore sua so·p portabi1ità si consiglia il sulfa111ido1tiazolo , in dose di . OSSIGENO . 0,~0-~,15 gr .. pr~ l(g. di r)e&o corpo.r eo, p er i prLn11 8-10 g·1or111, in do·s e di 0,5-0,10 nei gior. L ·utilità cl'ella s•o111 m1n1strazione continua di 11i su ccessi·vi, associaìto all'uso locale • ossigeno risulta ·e vidente quando si consideri P er app1li·cazione locale alcune Case prepalo stato di ipossietn1ia, di anossien1ia che si ran o la polvere sterile con ad.atto• ·p'H , in n1od'o 1 i1uò aYer e nello sh ock e la dis1)nea da d istendn i1011 dare r eazioni peritoneali -e s tirnolo alla "'ione· a d<lo111i11ale con rialza111e11to del dj afr,1111fo r111azio11e di aderenze. P er evitare la via ga111a e riduzione della superficie respiratoria. strica cl1e in questi pazienti è di regola proiCon1e si sa, per essere attiva, la son1minibita , n ei casi 1Lratltati anche con sulfan1idi. noi abbian10 usa to prevalenten1ente l a vi.a end10- strazione di ossigeno deve esser e fatt ::i con ma sch era o tenda o con sondino nasale1 a J)er'e11osa, i11ieltando il sulfone , in dose d'i 3 gr. la n1attina e 3 al po111eriggio, e talora il sul- 111anenza. Inizia n<l'o subito il tratJta-men1 o con alte dosi di plas·m a e migliorando con ciò fa1ti<.lzolo , per via endovenosa o muscolare. in le condizioni locali (n1eteorismo ecc) e gened ose con11}lessiva di J gr . giornalieri. 1 I sulfan1idi potr:anno anche servire con1e r a] i, questo trattan1ento in al cuni nostri ca i non si è res o necessario • profilassi e cura in caso di even tuali con1 plicanze polim onari. ( 1 R. BASTIA~ELLI. L o slnto a ttuale dell e in rlicll · Dol1b ia1110 ricordare l--he alcuni· no~tr· '- 1 ca""1· ~ :ioni per la cura l/ell'app endicile acuta. J<:diz . 1
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(7) GROB. Scll\Y. 1943.
~le<l .
Forze Sanitarie, 1943. \r,r.. n. 19. 20. 11. 004.
(9 1 RHOADS, ' \'"oLFF e T~EE. _.\lln . of. ~ ur~. gi u-
gno 1941.
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512
IL POLI CLINI CO
Durante i pr1mi g iorni utile può ess~re la so111n1inisitrazione di. cardiocinetici, di adre·11 alina o simili (sim]Jatol, ' 1 erito.J ecc.). METEORISlVIO ..\DDOMI NALE.
Da seig uire co·n grande aitte nzione è la
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ct 1111 -
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[ •.\NNO
LI, 1\ L .L\•1 . 36-3H]
gastrico le trasfusioni d'i plasn1a possono dare spiccaito ·e ffetto; alcuni nostri casi non ebbeTo alcu1t ristagno per tutto il decorso d·ella n1ala1ttia. Co·n1e n~lla peritonite buoni risultati ·si possono a\1e·r€. n ella occlu.si 10ne i ntes·tinale s ìa i)rin1a quanto speéialmenite rlo1Jo . i ·ir1tel'\'e11to operatorio. Noi abb·i a.1no trattato alcuni r asi ran abbondanti tras fusioni di •~1a"n1a e le é1] Lre terapie ricordate, otiten end o fav J'~:evtJ1 r)sultati a.n cl1e in casi molto g ravi . 1Buon~ risulta ti si dovrebbero poter ottenere an cl1e nella peritonitte da pneumococco, nella quale, bench è anco1·a i1on siano sta•te usate, noi le consigliamo. 1
par a del meiteo·rismo addon1inale. Il 111eteorismo ad.dominale secondario alla p erito·11i1le deve essere. ridotto <J ua11to· p•iù possi1b rile. Gli AA. a·mericani usano, an cl1e J1Cr a s.pirare il conte,nu1to gastr ointesti11:..:.le, il sondino di 1\Itiller Ab1bot a pern1anenza , o'd' al•lre sonde si,n1ilari , ch e noi i1on ab bia1110 J)Otuto ~ doperarc . Il n1eiteori ·n10, ch e talora -O n1olto pro11unciato , è causa oltre oh e d'i ulte•r i·ore sta si addominale, di note,role spinta in alito d el diaframma co•n se condaria atelettasia delle h·a si Co~ s1nER.\z1 0~1 FINALI iJOl!Ilonarl, e facile co•m parsa di polmonite o bro·n copo·lmo11i1.e in sede ait·elettas·ica. I casi di peri1tonite <Jiffusa. trtd tati eon le Quest e co1nplican ze ·pol.n1onari posso110 p o·i modalità dette, no·n sono ancor1 così nu1l1e(Jeter.n1inare la perdi1ta del soggetto anch e 5e rosi d'a poiter esserei ri1Jortati e da ft re una il fatto ]Jieritoneale t ende' a, alla r egr es&ionei ocl statisti ca, sia J)ercl1è in qu est'ulti1110 anr1c era quasi· scomparso.. il trattam.e nto è stat01 continuamertte el~bora·lo In laluni i1ostri casi, abbian10 pCYtuto fare ed a poco a p·o co sia1no arri, ati a quelJo sointeressanti osser·vazio ni che h a nno \ 1al0Te ·an- pr.aesp·osto ·c he ci sembra il I ·ii1 r nnveniente, che nella di ~ c u sisione ·p atogeinetti,ca del me-teoqua11to JJer chò lei nostre osservttzioni riguarrisn10, e .dell'ileo paralitico: abbi.ail10 niotato dano casi mo1]1to disparati in rni si inizi,) il cioè cl1e co1J?. le trasfusioni di i;1a...111a a11ch e il tratta1nento ancl1e al 3(), 5°, 7° giorno dalla n1eteorisimo, la ·d1s1t.en~·io ne nd clon1inale and a- pe·rforazione. vano talora rapidamente r~gredendo (in 24-48 Fra i casi g uariti abbian10 p eiri1to1niti geneor e) senza.i dover rroo rrere ad altri mezzi (son- ralizzate da perforazio·n i uniche o n1ultiple del da a peru1ane11za, aspirazio·n i). L'addome· Sii t;olo·n , d~l tenue da scheggia di bom b·a, peri - 1 fa ceva più trattabile , p·i ù 1m·o1le, r11entre polso, teniti .gene·r alizzate da p·erforazione appendipressio11e arte:rio'sa e condizioni g.enerali micol3rre (pe·r forazione d'aitante da oltre 48 ore· glioravano. · con apper1dice ne.cr osata gangren.a ta e sperd tita Rin1arohi.a,mo pertanto ancora l'utili1tà eh.e .n el liquido emorragico purulento addo·m i nale trasfusioni di p lasm .a o siero pos,s ono dare. le). I casi di peritoni&mo riflesso da fe1·ite del Allo sla•to a_Ltuale dei i11ezzi a nostra disposirene, da .ferite toraciche, da contusioni delle zion e, esse dovreb bero costituire il punto · pa.r eti addomin.ali ·ecc. hanno tutJti risen1Lito da principale del 1trattamento della peritoniite dif. questo t rattamento in modo rapido . Poichè ·i fusa. risultati ot1tenu1ti dal complesso d1el]a terapia Altro d!atol da; seguire con attc11zione in ogni ci semb.r ano m ol•to. supe·r iori di quelli della caso di p eri to·n ite è, corrte s.i sa, il ris'tagno gastessa terapia 8e·n za le trasfusioni di plasma o st rico. Spe c ialm~n1te ai primi giorni, in al cuni siero, _in attesa di raccogliere altre osservasoggetti quest o può essere molto abbondante zioni crediamo intanito u•tile riferirli. Anche ' · i chirurghi deIl' Ospedale Militare secondo e con tribuire alla perdi1ta d'i notmr'°li n1ass~ di liquido. (proff. Giacobb·e, Chiasserini, Jadevaià , TarCol sondino di Einhorn, inltrodotto per il quini , Santillo, Musilli ecc.) ch e li hanno direttan1emte seguiti, questi risultati superano naso, 1-2 volte al dì , ab,b iamo· t enuto sotto controllo l'eventuale ristagno ga.strico. T alora ab- quella che può essere la coincidenza di guabia.n10 potuto e~1trarr e abbondanti quantità di rigione. Si sa infatti eh~ la peritonite generalizza1ta di per sè anche senza trasfu sioni di liquidi , ancl1e 1-2 litri di liquame g astrobi. liare. Ciò aj>po·r ta notervol ~ vanta.g·gio alle plasma , p·u ò a.nd.are in una buona p·ercentuale di ca5i , a guarig ione, specie se ~~ fa l1na suffj_ condizioni l ocali e generali del pazien 1te . ce11te idrattazion e. C ·Olil1e s u~ n1eteori .. 1110 an cl1e sul ristagno 1
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[ANN? LI, NUJ.\II. 36-391
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SEZIONE PRATICA
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Non si può escludere che alcuni insuccessi RIASSCJNTO Ì·n casi di perforazioni intestinali per ferite .. Parte·n do dal co11cello che nella peritonite d'arma da fuoco, ·da scheggie di br0·m ba ecc., generalizzata, una delle più importanti cause si de·b bano riportar.e alla éventuale impossidi morte, può essere data dallo shock perito}Jilità di trovare e trattare 1tutte le perforazioni ni1tic.o, ·ohe insorge in seguii1to· alla p•lasmoTe le altre 1esi1oni concomitanti, specie nelle ferea ed alla co•n ge8tione e stasi venosa in terririte p enetranti in addome d.a lle regioni poster io1ri, 1L:oraco1lon11b0Js acrali, o siano dovu1ti :a to·r io addo·m inale, oltre allo stato di tossiemia ecc., l'A. ·pro•p one nel trattame:q1to di quecomplicazioni impreivedibili. sta forma la trasfusio11'e di plasma o siero ad Ricordo ad esempio, un caso operato dal alte·· dosi (10-20 cc. p1er l(g·. di peso co·r·poreo) rn·oif. Pucci.n·elli per perforazioni multiple del te11ue eh.e in un IJ.unto era con1pletamer1t1:J re::;e_ giornaliere, e per vari giorni. 1 Soino stati tra1ttati casi d i peri1toin ite diffusa cato, da scheggia, di bombra con fuoruscita delda perforazione ap,pe~dicol.are, e specialmente 1' omento, ·e lesioni anche dei piaram·etri ed da ferite d'arma da. fuoco all'a.ddome con pert\rnoperiJtoneo notavo1le, in dorr1n·a al secondo forazioni del c.a:gale digere11te. giorno- di puerperio. Operata -d'oipo 7 o•r e ·d alla Dall'uso del plasma, assio·ciato alle altre teferita di resezione ·d i un tratJto ·di i.n testino, e ra.pie già indi•ca.t e (suiftficiente id'ratazion.e fin_o suitura del.le altre Ìesioni e ·~rattata subito con a~ un !totale, co m.pres.o il ·p1 l a sim'a, di circa il lunghe trasfusioni di plasma a <li :::;angue (da'l3. 5 % del peso co~poreo, sulfamidi ecc.), si sono l' anen1ia 1pre &ente, secc»nda.ria all' emoperitoottenuti risultati molto sod.d1isfacei1ti , netta.neo) ei con ·0 p p'O·r tuno app orto di liquidi e n1ente superiori a ,quelli da1ti dall 0· stesso ltratNa1Cl ebbe fino al 4° giorno, un sorp-ren·d ente tamento •s e·riza le tr.asfusio ni di 1plasma. risultato rta11to che il plasma fu sosl?eso. Si Secon.d o l'A . le tra·s fu1si·o·n i di plasn1a o siero osservò scompa·r sa della resistenza addo,m inale, dovrebbero costituire la .p arta principale e più 1 l'addo·me divenne molle, trat t·abile, il polso attiva nel trattamen.to d·ella peritonite gen1e1 e la p1ressi10ne si no·r malizzarono·, ·la lingu:a d a ralizzata. L'ideale sarebhe1 forse di poter so·msecca divenne umida, la diur•esi abbo·n dan le, rninistrare, specie ai primi giorni, tutta o ql1a l'intestino ricanalizzato. Ma nei g iorni su.c cessi tu,tta la quan.1tità di liquid10 · occorrente, sotto sivi con1p·arve gan·g rena · gassos~ sulla ferita f<YrIIla di pla,s.m a o sie·r o. de.Jl' addo·n1~ giià in1bratta ta di polvere . e I risultati che si :possono o·ssen·are, anche iR di terra e ·1a paziente ve·n ne a mancare. oasi 1o0'ravi ed 01perati in perio·do avanzato d·i . 1 D alle nostrei osservaziùni abbiamo tratta la tern1po, oltre quello, comunem·enta fissato, sr1n.o convinzione che co,n le trasfu:3-io11i di !)lasma stati 1talo1ra r1a pidi sia oul quad1ro. 101cale., J>er1si 1p1o·s sa .anche pvo lun.gare il tempo utile p·er toneale quanto quadro ge.nerale. . . . . ' l 'interYento , le 0re cioè enttror cui s1 :p uo anDal lato pe·r ito neale si potè osservare r apicora con successo, o·pierare. Forse po·ssono es- da Tiduzio·n a della re·sistenza e tensione · del1 sere in ta1l moid o recuperabili•, còme si è vjst o l 'a•ddorne che d·i venta n1olle e trat1tabile, ridui1er le usti1o•n·i, casi che prim·a senza. questa tezionie del meteoi'ismo sco mparsa del vom~to, rapia, e;rano perduti. riduzione della quantità· di r&ecrezione drel dreBencl1è il ten1po di interve.n to dal n1on1cn- 11agg·io, se d'r enagtgio. esisteva, riduzion~ dei .li. to del1a p erfo1raizione, Ill)anl~e·nga sempre1 la qui·di di ristagno gastrico, rica.n alizzaz1one in111assima · imp o·rtanza pr·ogno-stica, in1terve.nto testinale ecc. 1)recoce, opera.ndo anche quando i limiti staDal 1at.o· g·er1erale si potè -osservare ·m igliobili·ti sono già sca·d uti, p10 ssono esservi anco- ra111en1to de.Il' a•s petto, d ella. cianosi palli!da, rir a possibilità di ripresa. Questo trarttamento d uzìone della sete e della secchezza della lincon trasfusioni di .plasma o si€ro, ecc., è fonO'Ua n1iO'lioran1emlto del pol so , aumento della o ' o i· . dato, co me si è detto, su concetti di fisiopapressione arteriosa, aumento e norn1a. izzaz101lo·genesi e di emo,d inamica dt una delle prinne della· d·iuresi. cipali cause <li m10 rte, è fondato specialmenite Viene descritta la tecnica e le modalità di stilla profil,as&i e StJ•l trattamento dello sho-ck questo trat•tamento ch e si consiglia i.n estcs~ 1-1eri toni tico. 11er trarre da una larga casisrt ica conclu sioni l1npeclendone la comparsa od ottenendone d1e finiti ve. la ridl1zione, è probabile che il processo sia anco-ra 1~eversibile, ancl1e in fasi che prima, La salute è i ·unità che dà valore agli zeri \ senza questo oomplesso d~ cura , erano proigresdell=a=v=it=a=.=============sivamenite fattali. 1
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08SERV AZIONI CLINICHE 1•10
ISTITUTO n1 S. SPIRITO E OsPEtDALI RIUNITI
riore. La parte a11 teriore del p alato, i11 'icinanza del margine ge11giYale, pre ·en la le pliche leggerm en Le appia11ate e hianca~,lre (fig. 1. 2, 3, 4).
DI ROMA •
POLI CLINICO UMBERTO
I
I padiglio,n e Prim. e a.ggr. clin. ~rof. VrTTORio 1
Pucc1NELL1
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Lipoma della lingua. Do1tt.
ARDUINI MAR_1 0,
assistente
La relativa rarità del lipon1a linguale mi SìJinge a riferire u11 caso1 capitato, all'1osservazione p eir sonale del prof. Grasso, aiuto del reparto, . . che g·e11til111ent& 111e ne ha affidata I e-
,
, J10SlZlOne.
P. S., an11i 43, operaio . .\ulla 11ei precedenti anamnestici famigliari e pato1ogicj. Abitudini cli vita regolari: nor1 fumato·r e, non mastica tore di tabacco, n·o n bevitore. [{ iferisce che, circa quattro anni or sono) senza cau sa apparente, ebbe a notare lo svi]u.p po sul:a punta della l]n gua di una piccola tumefazione del volume di un grano di n1igl]o, d:i colorito gialla .. 1tro, m.olle, indolente. Non vi fece quasi caso anche perchè inizia~me11te · non rappresentaYa per lui alcun fastidio; col passare del tempo però essa tendeva ad aumentare tanto rla raggiungere in due anni il volume attuale, il quale limita notevolmente la fonazione, la 1m asticazione e la deglutizione ed1 è anche causa di uno stato di lieve alterazione della psiche del paziente che, r :.- r essa, s~ sente notevolmente abbattute e minorato. Il 5 giugno 19,43 si presenla alla nostra osservazione. E. O.: So~lto in condizioni genera li di nutrizione e sairguificazione alquanto scadu le. Cute e mucose visibili pallide. 1P annicolo adiposo scarsQ. E•sami11ando il cavo orale, si nota come esso è occupato anteriormente da una grossa massa, la quale aderisce in basso · al ~a lingua e supera in alto l'arcata dentaria inferiore. Il paziente è cos,tretto. al nostro invito di mostrare la lingua, <ld aprire notevolmente la rima labiale, per permettere la fuoruscita della tumefazione suddetta, l a qua :e, ·solo allora, appare chiara,m en le come situata, con larga b ase cl'impian lo, alla punta dell 'organo. Essa è di forma irregolarmente conica, ad apice rotondeggiante, simulan le un glande, alta circa 4 cm. , con diametro di circa cmi. 1 X, regolarmente delimitata per tutta la sua superficie libera, confondentesi con i margini linguali in basso, ricoperta da una s.u perficie m.u co·s a a:quanto giallastra, ispessita e biancastra al suo ap-ice, non ulcerata; alla palpazione risulta di consistenza molle-el astica, lobulata, alquanto mobile, con una .m aggiore fissità durante la contrazione provocata della :ingua. I movin1enti di questa sono norm ali e la sua ripo ~ izione l1ell 'interno della cavità buccale si effettua rego• 1armente, salvo che il paziente deve essere accorto ad aprire notevolmente la rima labia :e per far superare alla m assa l'arcata dentari a supe1
Le li11foghiand0Je r egionali appaiono i11de11ni. ~egati,·o i ~ resto del I 'e ame obiettivo. I caratteri ciella tumefazione, la sua consistenzat il lungo rlecorso fan110 e ·clucl erc di troYilrsi
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<li fronte ad una forma neopl astica nìnl~gna, ad t111a goim ma, ad u11 ascesso freddo e perciò, con la diagnosi di fiOspeLto tumore benigno lipomalo~o, si decide l 'in terve11 to rli asportaz:one.
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[ANN·O LI , :\t Tl\I. 36-39 I
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EZIO:\"E J.' H \'J' l<.:A
0 1Je razione (prof. Gras.::o) : In a.ne~ t e~ia loc1.t le all a novocaina, si esegue J·esezione cun eiforme del :a pun la della Jin g t1a, co n11)renden te il tumore e risparmiando buona part e (lelln mu, colaLura profonda e la muco .. a . ot lolin gunlc. Decor o po toperalorio n orn1 .le; Jn ferita guari~ce per
d urau le l 'jnLeT' culo.
conda cl1e si cons jdcrino i Jo])uli più piccoli , o i m aggiori. T pri ini sono forma ti esisenzialmen te da tessuto acl jpo~o, 0ioè corrispor1dono alla s trutl ur~ dei lipomi semp:ici, i .. econdi invece p1 csenlan o una più o meno picca ta rnel amorfo i mucosa fi110 alla compars,a con1.p lela del card l-
l;-1c. 5. -
i\{icrof. ol). 5 - oc. 8.
prin1a i11lc nz.ione e il paziente, otto gior11 i dopo , viene dirne ~ ·o completarrien le g u arilo e con fu11zionalità completa d el! 'organo. L 'esaime js tologico de : framme11 to m ostra corno esso ia rivestito nella sua parte ]ibera dj u11 epitel io paYim e11lo o .,tral ificat o. in tutto irnile a quello cle1la lin gua, 1>riYo però cli papille lingu ali . Il chorion so ttos.t on Le è assottigliato e
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F1c. 4. -
Il pezzo asport ato.
diffusamente infiltra to <li e1emcnti linfocitari e plasn1acellulari, con qua1cl1e polinucleato . La n1as a tt1morale, che è bene c ircoscritta negli strat i in1medialamente sottostanti, è divisa grossolanamente in lobuli irr(•golari <la sepimenti conne tti,·'.l ]i. Essa l1 a l.tna ~ t rutlura diver~a a se-
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F 1c. U. -
~Iicrof.
ob. 5 - oc . .._
lere lipon1alo o. Il processo di que"tn melamor· fosi può e ser e co. . ì de crilto: pre,tllentemeHte nella mas, n centrale dei l-0buJi lipoma t o~i i 'eri fica una scampar a degli otricoli fldiposi , la m e tapla .. ia delle cellule adipo~e in fibrociti, la succe~s i' a t r usform flz ione e fu"-ione clr~ le fibre
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<C IL POLICLINICO »
LI, Nul\·r.
[ANNO
collage11e in u11a so-s tanza dapprim.a finemente fibrillare, poi quasi omogenea, çhe prende i colori basici di anilina ·e si colora in azzurro pallriido pan (l' e.m.atos:illina-8osina; corrisponde cioè ques,t a trasformazione alla metamorfosi mucoide del con11e1.tivo . Im11 nersi in questa sos,tanza mt1coide fib1·ociti, che ta)ora assumono :'aspetto stellato delle cellule m uoose o mixomatose, fram·me nti di· fibre collagene in istato più o meno avanzato di metam.o rfosi, capillari sanguigni con i loro endoteli . Tutti questi ·e lementi ris.altano per :a loro eosinofilia nel camrpo basofilo d~lla sostanza mucoide. Alla periferia dei lobuii lipomatosi di media grandezza residua ancora una zona corticale tipicamente lipom.atos~. Qua e là ar1cora fibre tnuscolari striate i11 vi a di cl e generazior1e . '
Jf>-~9]
ne, sifro.n da ndo la statistic.:a di tutti quei lipomi della ling·tla pub·h licati come tali ma in~ vece risultati esser!3 .s ublinguali (Liston, Churchill, Grosis) o •tum:oti n1isiti (Mason, Kaussmick, Werb1er , Lain·g , Dubou.oh er, Mo·n tepellier, Lef.ranc) ot teratoidi (Lam hl e Arnold). È inolLre inte~·essante riportar~ quanto rifeiri:scono nel 1933 Mazzini e s .aJvi (7) ·Che: cioè, i] · lipon1a d.ella lingua da loro, pubblicato, era il prip10 pre&e·n tatosi dopo 3'1 an·n i e su 259 n1ila 366 p azienti, visi1ta1ti per for,me tumorrali varie. Nello stesso a,nno, do.p o la pub·bil icazione del caso di Raffo (8) il num,e ro sa·l iva a 37, n1e·n tre una sussegu·e nte s tatistica_ d.i March (9) i1el 1937 lo faceva giungere a 39. Il layoro statistico più com·pletio, e più preciso è però quello ·d1i Colo.m bo già cita~o e dal qual!3 si ap·p r·ende come i·l primo caso o.sserva1~0 è quello co·ntr~ssegnato :B:l n. 1065 del « Mu1s e1u m1 10 f' Su.r geon Coll~ge », asportato d.a Astle y Cooper (1768-1841) e de·l qu ale pia:rlano Paget nel 11853 (110) e Clark n~l 1873 (11), n1e.ntre la prima d.e scrizio1n ·e istologica di un. lipoma linguale 1s arebbe dovuta ~ Follin (12) neJl 1866, essendo1 i casi precedenti di Liston. (1846) e di Mason (1864) deii itumori misti. Date alcune diverge·n ze fra i -yari Autori nelle Sltatistiche. :µo~teriori a que~t'ultima, ho· creduto necessis arllio riportarm.i ad essa. per una accurata .ricerca di tutro ciò che sull 'argo meriF1G : 7. Microf. ob. 5 - oc. 8. to è stato pub1blicato .d'a allora a·d Oglgi, chieTrattasi pertan lo di «lipoma con successiva dendo v eir1ia ·delle ieven.tu.a.1:1 O·m issioni, non tras·f ormazione mucoide o mixon1atos1a » (figuprestandosi ce.rio i · 1teim pi attu.a li a ricerche ra 5, 6 e 7) . · , bibliografiche ,complete. . Consultandoi ,però la inonogr.arfia di Spencer , * • ** e Cade (13) ho 11otato ca.m e questi l\.~~. rifeIl liporri.a della lingua, come i:r;t gen€r e t1it- riscano duie casi che non ho ritrovato J1elle ti i tumori 1conneltiv.a li di qu~st ' organo, è n e- · statistiche precede•n ti: l ' uno di ~tumori mult a.vo~111einte .raro. tipli lipomatosi ·d ella lingua, :rife-ri~t·o· da CheMalon (1) nel 1880 ne po1t.eya ·r adunare, dai vas.se ( 1±) n•el 18'96, e l'altro di un tumore iico·n tributi di vari AA., ·s olo· 11 casi; n·ei 1895 p o·nl-atoso diffuso , originato nella iegione pa'Te-rgely (2) .n .e co·n tava 18; e l'anno· dopo D é:roitidea, il ·q uale s.i estendeva al d1S:oitto d'ella régnancouI'1t (3) ·21. Nel J90± Bastianelli R. (4) mandibola ed invadeva il J.ato omJlogo della porta il numero d'ei lipo·m i lin1guali fino ad a}lingua ·0 ve si · estrinsecava al dif5 0L.L0 dolla n1ulora cono.sciuitì a 28', co n altri· 8 classificat·i oo- cosa, desir.ritto da· lBond (il ì5) nel 1898. · me misti o come térat-oi.di. N1eil 1923 Novara Nel caso ·d esorittq .da Roffo (S.l nel ] 932 si • ( 5) aggiung·e altri tre ~Ila preoedente statraltava di una 1~01nna d i 30 anni, r.·ella quatisti,ca. le ci.r ea ttre anni prim.a si era manifestata1 una Nel 1·932 Colom•b o (6) riferendon·e u,n alttro p iccola tumefaziorne ·della pun.ta della lingua caso, conduce a termin1e U'n oompleito ed imdel volume di un pis.e llo e che poi av~va raaI)ortante lavo1ro di r.evisione, riuscendo· in tal giunto quello di una piccola J~oc~; ùll~i1lizio n1c»do· ·a catalqgare. e a sistemare ·cronologicala ·sintomatologia era st.ata completamente 1t1ente tutti quelli ·p ub.b licati fino a quell'anno muta .m·a poi , con ]'aum-ent;;ire di volume, e che rìi&ultarono iessere 35 di lipo;m a puro e si ·etano prodotti nottevoli disturbi alla fona 7 di rtumori m1is~i (fihrolipom<l., mixo1lipoµ-ti . zio1ne, alla masticazione e degh1tizionei. Estirp ato chirurgicamente co1n termocauterio, ri~,cc .). Inoltre esegue un lav-o ro di chia.rificazio• 1
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[ANNO LI, NuM. 36-39J
sultò essere un lipoma pu·r o incapsulato sot•tomuooso. Nel 1933 oo ne 1trovano ripo,r tati tre casi: uno di Briglia ( 16) dello spazio sottoepiglottico, uno di Mazzini e Salvi (7) ed un altro di Nathan (17). D~i d'ue p1rimi non h·o P•)tuto otlenere altrio che l'indicatZi01ne bibliografica, del te,r zo p·osso. dire che sii trattava di una don11a di 70 anni, deceduta per tuberco.Josi polIl1onare, e nella quale fu riscontrato al rep~r to autoptioo un lipoma della b1a se dell.a1 ~1n gua, il quale, in vit~, aveva da•to scars1·&s1n·1a i1uorva di sè; si trattava d.i un li~pon1a. duro, il tessuto m uscola1r e ·di vicinanzq. era no tevo l111 e11 Le atrofizzalo. L'Auto·r e, di1s cu tencl10 ne la patotgenasi crede ·lratJtarsi di s'Viluppo1 di inclusioni eterot:rope di tessuto lipo ide. di un cas:c .. N,e l 1935 Maleos (18) riferisce . <li lipoma sottolingual~. · Questo -tumore pero sen1brereb1be derivare d·a l · oo·nne~tivo adiposo cl1e circo;nid a le .g hiandole sottolinguali e, anche per la, sua sede dal pavimento della b-0cca dovrebbe es·sere considerato a :&è ,s tante ' ·~Gueillot (19) e Provera (20)]. Infatti essi so 110 esclu& anche dalla s tatistica d el Colombo, con1e ahbia1110 ' 'ÌR!lo . Ur1 caso di noiteivole in1teresse sovrattutto poo- l'as•sociazi·one· con una lipoma1tosi simmetrica a vari.e localizzazioni , è qu~llo descritto ila Duvoir, Poillet ed llerr:enschmiidt (21 1) nel 1937. Si tra1ttava di un paziente di 64 anni , il quale presentava un v·a sto liporna della uuca con due grosse •tumefazioni polilo,b ulate, della f3uiperfi aie della palma dj una mano , estese dalla i·egione mastoidea alJq linea 111 cd1iana del col1o, che vemiVla ad ess·e re abhra r ciato c o,m e da un collare·; a sinistra u11 p] ccolo lipoma sottoa·cromial~, due lipomi p eduncolati alìa fa ccia posterioTe del iterzo su1periore dell 'avambraccio sinistro; due altri sirnr11ctrici e VrOlumino1si sopra e sottombeli~ali ; clue picco1i lipo,m i crurali, una ,-olumino ~ a i11assa lipomatosa lom.h are, la quale ricopriYa la fa ocia posteriore d~lle ale ilia cl1e , della V lo1nbare e del sacro. Alla lingua il bord o destro era deformato ·d a due n odi <iel Y·olu111 e d'ì una picco.l a, noce, allungati i11 ~nso lo'ngitudinale, dell'indiietro in a'1 anti, dove arriYa' ano all'incirca a due Cm. dalla fJUTita cl r' l' oTgano. Immobili, si indurivano duTante la contrazione dellai stessa, il che faceva SU})porre il loro sviluppo intramuscolare. La mu005a sovrastantte era normale salvo a prese11 tare lateralmente una. tinta giallastra C[lrat•leristica. Dalla paPte opposta esistevano due abr bozzi di noduli analoghi. Il caso i· i veste note' ol e in1 portan7a in quan1
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SEZIONE PRATICA
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n e è s tato descri·LLo solo un altro analogo, in corso c ioè di lipoma tosi sin11m et1·ica, quello di Si111•on (22). Sono però molto più frequ ~nti quelli associa·t i ad' altre lo ca1jzzazioni lipo1natose: al coll o [Cat1 cb ois1 (23)], sul bordo alveoilare. [•F errando 2±) J, allle s1)allie [Ro1n senstim (25)], sul r)aYi11 1cr1to della bocca {More1sti·n (26)] . Però mi si p ermelta di osser Yate che nei due casi precedentti, quel1o di Simon e l'altro di Duvojr, no11l' sia fqcile dite se si debba i)arlare di sviluppo di un iunlore lipomatoso ,della ling ua in corso di lipo rnatosi si1m metrica o se invece ci si trovi di fronte ad una l ocalizzazione semplice, bein ch è infrequente, della lipom atosi 1&tessa. Sott<) quest·O non 1c si co111prend1ono sindromi cliniche carattt.erjzzate da accumuli adiposi l·lrcoscritti , spes.:o raccolti in i11asse multiple sin1metrich_e , rlalvolta anche dolorose, legate a com.p lessi squili bri neuro-endocrini e neu·r1)-vegetativi (endocrino-sin1patosi di Pende) o a di&tuTbi ' 'arii di 1Lipo distrofico, ' 'asomotorio o fu·n zionale, agenti su pu.n1ti localizzati dell'organismo , · senza dipen·denza dal livello ,gen erale del n1~ tabolismo. L'adiposi dolorosa o morbo d'i Dercum , la lipomaitosi n1ultipla nodulare ~rvi cale di Launois e Bensaude1, la adenolipo m atosi di Labbè, l'adip<)si circoscritta anestetica di Carducci , 1a lipodistrofia lJrogressiva sino alla sindf!Om1e, d ella cc teisita di morto » di Barraquer e Sin1on, ne rappres-ent am 0 l e numerose varietà, le quali non 0 1ffrono1 p erò differenze costanti n ~ sostanzia.li fra di loro. EsEe sono descritte no,n n el campo delle forme :neoplasti ch e n1a in quelle delle malia1ttie sistemi che del tessuto adiposo, a d etiologia molto oscu.r a, o piuttosto inquadrate nelle « farn ie displastiche », come le ha definite il P erez, intcnd'e·ndo c-0,n esse dei « disturbi di forrna zione e di p,r oliferazione (sia in eccesso cli c in difetto) d egli elemeniti istol-0gici di qualsiasi rtessuto od o:rgiano », tanto· più fa cili poi a verificarsi nel tessuto adiposo . uno d'e i più val'iabili per quantità e com1pa1ttezza non solo n egli individui in genere ma a n ch e n ello stes~o individuo e per ],e varie regi•ni del suo corpo. N1on ritengo quindi si possa i:>ensar e che la localizzazione lipomatosa linguale dei due casi in discu·ssione, il cui aSJ)etto morfologico e istologico non pr~nta alcuna differenziazione oon que lle delle alrtre parti del corpo, po~ sa essere, solo lei , a scritta a forma neopl~::-ti ca; è più giusto certamente credere che an che essa sia una forn1a displastica, non freque11te in quell 'org,1no ancl1e J">fl' la scar .. ezza del tes1
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suto adipo o, nel grande quadro della lipomat.osii diffurs a, della quale l'individuo era portatoro. Nel 1937 ancora due lipomi lingu·a li: l'uno di Delannoy e D èn1arez (27) l'altro di Smith (28). L 'i,mportanza di quest.'ultin10 è ' 'e1r.a1nent~ noilevole p er il volun1e che assun1e il tu.n10r o e per il suo deco•r so Si trattava infatJti <:li u11 a donna .di quarantacinque anni nella qua1o, circa diciassette .qinni prin1a, S·i èra ·s viluppata sulla punta d·e lla lingua una ricco la tumefazione del volume di un pi.i.sello, la qual.e <l'opo nove anni, con un prog·ressiv·o a.un1en to -cli volume, aveva r a1ggiun•to quello di u .n a grossissim.a arancia, per cui av€va perduto il diri1tto di domicilio• nella cavità boccale. La paziente non poiteva più parla:re ed era costre1lta ad una dieta liquida. Essendo.}~ stata fat1ta .diag11osi di tun10.r e mali.g no i~operabile, essa att ende., ra da cir ca sei anni di crrro,t~tre per cancro, fin chlè, venu1ta all'osseirvaziorte dello S1nith, 1questi, sia per i caratteri ·d'ella ma~sa in sa, del lu·rugo d·eco1rso1, della ussenz.a di metasl·a si gl1iandolari, emise diagnosi di tur11or·e lie11·.g no e interve1n·r1e c.f!irlLr~:rìc.a rr1eni e <1srir rtando la 111.a·s a con resezione cuneiforme del1a lingua, r esti1tuendo in tal nLod·o alla vita nor.male la paziente che negli ultimi an:ni era afflitt:élJ ariche da notevoli d'isturbi p~icrli.ci, legati al disastroso progrlostico. · N~l 193 8' Paul (29) riferisce di un a] lro caso di .g·rosso lipon1a peduncolato1 della punta d ella lingua in un senegalese di qut\r!:lntatre ' an ni , cl1e ven.i, a ricoverato .al cc Ge1) eral flosp~1tal » di Co lom·b o. Il tur111ore, cl1e s.i era svilu·p p1ato da circa 12 an11i, ,durante i quali av!3va raggiunto 11 volu1ne. di un 1grosso aran·cio, risie deva sul 111.argine sinirStro d.ella ling·ua, al quale aderi' 'a con un grosso p edunc·olo. La Tnas1Licazio·n e, la deglutizion~ e la fon·a zione erano· in1.p edite quasi d1el tutto, tanto . .che l'anamnesi fu p c1tuta raccogliere solo ~opo l'intervento. Il poverin·o era costretto a rimuovere il lipoma con le sue maini, rr.a per. il suo vo1lUJme es&o non po1teva ~sscre riposto :n ella bocca. Il suo peso ·e ra di sui on ce. J..ia mucosa so1p rastante era ulcerata in J)iù punti e si presentava a tipo leu.oo·p lasico. Il 11azien1te dopo 6ci giorni ~Ila asportazione chirurgica,· avvenuta per sezione d el p eclunco·l o, lasciava l'ospedale completamente gu.arito e trasforma1L·o,_ L 'ultimo c~so p•u bblicato in ordine di t emp o 1è quello di l\1ud ali a..r· (30) per il qua] e no·n ho po tu lo rintra·cciare l' ar1ticolo originale. /\. tutt'oggi 11ar ciò, l)Ur con le ri$erYe pri1
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ir1a formulate, vossian10 ooncludere che i casi finora pub,b lica1ti raggiungano la cinquantina, dovendosi aggiungere per lo n1eno il pri1110 dei due ripor1Lati cla Spencer e Cade e gli altri dieci pubblica·t i fino o ttutt 'otggi, r1on considerando fra essi quello s•otto.Jinguale di l\1a teos per le ragioni anzidette, il che farebbe u•oa son1rma complessiva di quar:antas~tte casi. Un carattere, da, non trascurare, in questto da me descr.jtto e che lo· ren·de certamente più intere&sante, è il fatto che il ttum.ore h:i ass·u nto una 1Len.denza di srvilup·p o verticale, eret. ta a cono la quale , p!3r il li•p oma in genere, e per quell·o· della lingu.a in particolare, non è freiquente. Infatti esso quasi se.m pre si presen1la orientato in s0011so longitudinale, lungo i margini, s-carsan1ente rilevati sulla isl1·p erfi cic• linguale inentre in quelli più rari della punita e della ])·a se, nei quali si l )UÒ ave1re uno1 s' iluppo maggiore, il li1)oma , 11esi· l'aun1ento d el suo peso., t~nde a cader.e in basso e quindi a 1nro brlizzarsi ·e a p1ed u·n colizzarsi, co 111e nei casj di Albert (31) e ·di Paul (29) .o come in qu·ello di Martel (32) 11el quale, 1)ost.o coi:rt'era a_ll.a base della lin.g ua, cadeva sp·e·s·s o in faring~. Anche lo isvilup po ·ulla p unta ·Il·On è frequente, così c o•ni.e alla base.; più frequente lungo i ma·r gini, secondo i dati forni.ti da. Colombo. Lanormant (33) sostie11e inYece che esso è ]) ÌÙ freqt1en1te alla pu·n ta e sopratutto ai bordi ; ra·rissim.o alla base. I dieci nlti 111 i rasi da me r~iporta.ti, s~ possono così suddividere: quattro all~ i)un•l'a, due alla base, u110 sui 1·nargin.i; per g li altri tre non ho ]) C. Luto a·verc ra~guagli precisi. Neii riguardi ·del se sso· non vi 'è nulla di Jparticolare ess·e ndo· ·p iù frequente n ei mascl1i , forse in rap·p ,o·rto• a cause •p .r edisp•o1n en1ti locali , (21 a 10 soco1ndo M.aircl1), i11e11t~e per le fortfne rr1is~e si avrebbe una notevo le ~vale11za nel sesso fen1minile (5 a )l i seoondo· Coìo nlbo). Esso è più facile ri conitifarsi ne·g li adulti e noi vecchi, forse anche i:n· rapporio al d~oor so progressivo, n1a mo] to lento d-el suo sviluppo, dai quindici ai settantadue anni, come nel caso d'i Poncet (34) nel quale si trattava di lipoma congenito. Ciò sen1bra anche dovuto al · fa·tLo ch e i disturbi iniziali sono talvolta così minimi !3 ben sopportabili! che non si può fissarne l'inizio. Ed i casi congc:.niti non sono infreque.n ti: Por1c~t, !Ferr.ando (3 5) Morestin (36) Pickerodt (37) Chipaul1t (50) . Abitualmente unico1 si IJUÒ presentare talvolta sot•lo la forma di -lipomi multipli: Mollière (38) Barling (39) Cauch ois (±0) Chevasse ( 14) Lo'v (+ l ) ed altri. 1
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L ·~tio genesi è Yaria e co,n 1plessa · perchè in ragione ·d ella struttura muscolar·e della lingua e .d ella scarsezza di 1tessruto adiposo, sopra tutto in alcune regioni com,e 'a lla punta, non è facile rendarsi r.a gioine dello· svilu ppo del tumore. Tuttavia, se questai è una condizio11e impo rtante, non deve considerarsi co,m e indis·p ensabile, dato che molti lipomi, come p11re rr1olti o·Slteon1i , si sv:iluppano1 in regioni nelle · qt1ali pre ced·en.t~mente non esiste ·tessuto adiposo od o s~eo. È sufficiente l'esistenza di ·tessuto co11nettivo e queste neoplasie seguiranno · ad lli} proce~ so di meitaplasia d·eillo stesso (Vjrcl101,v) . Ciò spieghereb·b e d~altr.a· p 1a:rtei la mag·giore frequenza co·n la quale si sviluppereibb ero n.e,ìJa sotto 111uco.sa, ·O·v e il tessu·to è più lassri e più vascolarizzato, piuttosto che nel tessuto muscolare, do·v e è p iù scarso e fib·r illare. [Morestin ( 48) e Rydigier . (49) l · TnfaLti a.J1ch e Pozzi (46), in un •bentativo di olassificazione etiol qgi ca ,divide i lipo.m i deillingu·a in tu111ori derivati d1alla sotto 1rtucosa più .frequenti , e tumori d-erivaiti dai tessuti initramu scolari , ·p·i ù rari . Secondo· ,al~ri si tr3tta di irritazione da trau1n1a cro·n ico [Guellot (19), MartQ.soelli (52)] , a lla quale p1erò si O·p po·n ·e Parlaveccl1io (43); per. altri ancora [Malon (1), Butlin (44), Ghellot · (19] si ori1giuano· da piccoli arn1m·a ssi ·di tesisurto adipo.s o i:o. vicinanza dello geniogl osso, ai l J ti del <' septu111 linguale » da dove poi, attrav-ers.o le · pressio11i d('.)i mu scoli ling uali cresco1D<) di volume e 15i fanno strada alla SUJ)er·fi cie. \Bastianelli (45) ,espri1ne d!elle riserve, i11 me.. rito ad una t,a le e1tiolo gia, salvo che per i lipon1i sottomu1cosi della, base, ch e potreb·b ero ·svilupparsi dal grasso prepigloi~tico, a per que1li co ngeniti. )?er Lannelo·n gue potreb1b ·ero anche essere l'esitai di l111 pro,c esso d1i sostituzjone. d1 un a:n ·g 1oma prees1ste•n1te, oomei accade per la tras formazion,e fihrosa di. un tun1 o· re vais colare. Secondo Bastianelli .ancl~e qttesta teoria p·o·t rebbe av·ere lValo·r e per le fo rune c011~€ni1te. Per al-t.ri Auto'l·i essi rappresenterebbero l',esp;ression·e ·d~ una lipodi ~trofia o più cl1ia r :,,rnente, secondo n1oi, di una lipodisplasia, la qt1a le spieghereb1b ,e i ca1&i di lipomi n1u ltipli (1~4. , ,25 , 3'5 , 36, 38, 39, 40, 41) e le àsso cia. zionl con la lip,o ma.tosi diffu•s a (21 , ~2). 1Frn~ sine1tti (±7) li riferir&oe alla teoria di Conh eim dtell 'incl usi'One embrional~ di cellula adipu~e, la quale concilierebbe sia le for.n1e congenite cl1 e quelle a cquisite , nelle quali ultime si avrebbe un risveglio, leg.a.t o a cause ch e ci sfugigono. di elen1enti rimasti fin·o ad allora inerti. So110 '"' tate eseguitet ancl1e delle clas$ifica 1
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zioni di questi tumori: Spen cer e Cad e li clividono in: 1) sen1plici , superficiali , sessili o pe1duncolati; 2) in1tra.n1uscolari;· 3) multip ii : -i) diffusi. Colomb10 li ·differenzia più sem1)·l icement eo in sotton1u·c osi , pedunc·olati e sessili, e inters·t iziali .e i.ntra:muis col.ari, e qua1&i analoga.men~ e fa Po zzi che l i ·d istingue in so•t tomu·cosi ed inter- ed in tram11scolari. Il vo lnrr1e, ·co·m e abbia1no. veduto è no(evol. rr1ente varia·b1ile da quello di un pisello a 1quelJo ·d'i un .gros~o a:r an.cio ·e i,.appresen t,_ l ' e-s ito di un lento accre&cim·enito. Quasi se1npr.e rivestiti cli u.n.a cap·sula co:n·n ettivale contjnua , no11 producono· al1terazioni partico•lari di vicinanza all'in·f u ori di un.a le•g gera atrofia mt11
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~ c olar:e_
Talvol ta la rnu cc sa soprastante è u.lceratta, come n~l caso di D.è1règnancourt e di Paul , o per com·pres-sio1n·e, 01 più facilmente , per trau1ni ripetuti. La consi·&tenza .è quiella co·m11ne a d ogni lip·o m.a., con la caratteristt.ica, lobulatura, f}· qu·eSlti ,dati, uniti alla oolorazio11e gial lastra che assume la muoosa so1prastante, lo differen ziano co,n fa.c ilità dal fibrom a. Nelle forme in traim :us:colari, come abbian10 visto, tende ad aumenrtare di co:n·s iste·nzai con la 0ontrazi:o1n e ·p rovocata dal]a lingua. _La sintoma1tologia normalmente è s carsa e più ch e altro legat~1 alle dimensiopi della forn1a; n·ei lipo,m i pte nd1u-n co.Jati si possono aYere, c.1on1e: nei casi .g ià riferiti , alterazioni funzionali notmrolment~ g·ravi. Gal-ersky (48-50) _b a o.sserva1to1 dei disturb·i respiratori tal1 da -g iungere anche .ai ·crisi dii vera sofflocazione, legati alla caduta in· laringe 1d i 'tn lipo,m a pedunco·lat.o, così -come nel ,c aso· di l.acod (51) nel qua· le il tun101r~ colmava le fos1,".atte glosso epiglottiche. In qu ello con,g e·n ito di M1orestin ( ±8) esso rappresentava un notevole disturbo :illa suzione nel la1ttan1te che ne era apportatore. Talvo~ta , 1r11a r.a,r amente, s,i presentano d olori a tipo nevralgico, Eorse per compressi one di filuzzi nerv·osi. L 'evoluzione è benigna e ;la prognosi buona. Va diffe1~enz.iato dal fibroma e molto l)iù facil111ente dalla ·gomma luetica , dalla uloerazio. n~ T.B.C~ , dall'ascesso· fred1do,· dalle cisti liquide. La terapia è chirurgica : enuclazion e ei re~e zi·one cuneiforme se sessile , sezione d el pedun· colo se peduncolato. In genere in rtal m odo si giun ge a completa g uarigione. Son o dec:.cri 1tti p erò d ue e.as i di r ecidive in loco d a f\Iartel (32) e Provera (20), sospettate ambetdu e come r esidui di tun1ore inter stiziale. Nel caso di 1
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M.allo:n (1) all 'asp·o·rtazio11e di uno dei n1ultipli · 41. Low. Proc. R. Soe. Méd., 5, 62, 1911 . nod'uli lipomait.osi &e.g uì il rap ido· svi1up1p o di url. altro nelle vicinanz.e • 1
42. 43.
44.
Dopo una fiassegna bib·l iografica · su.ll'argo1r1ento, l 'Auto·r e des crive u1n caso di lipoma della lingua. _ 1
.BIBLIOGRl1FIA. 1. ~1ALUN. Thèse de ~aris, n. 126, 1880. ~. \ BHet.LY. Arch. clin. ,Bordeaux, marzo 1895. 0. DÉRÉGNACOURT1o 'f l1èse de Paris, 1889. ·· 4. BAST1ANELL1. Tum.Otr'i· della lingua, sta in 'l'rattato lt. di Ch11·urgia, ì\ililano, Ed. Vallarcti. 5. ~OVARO. I luni ori dell,a lirig aa e la loro cura cliirurgica. fesi, 1923, Siena. u. COLOì\IBO. 'l umori, lt$, 2;13, 261, 1932. ·1. l\'iAZL-ll\'1 e
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~o.
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23. 24. 2'5. 26. 27.
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51 .
MARTU-S.GELLI.. Arch. It. di Laring, PARLAVECca10. I tutn ori della li1i9ua cura.. Roma, tip. Arlero, 1899 . BUTLIN. Krankeinten der Zunge,
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1898. e la loro , .ienna,
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SUNTI E RASSEGNE • ENDOCRINOLOGIA.
L'insulfieienza fun·zionale serondaria delle surrenali . C~.t\. ~lA&RINI.
La s·ettt.m.a11a . medica, 31 agosto
19!3 , n. 18).
In un suo interessante studio l'A. tratta d i 1
quelle form·e cliniche · d 'insufrfici,en.za funzio11ale dei surreni che si incontrano così freque11.te111'en te ·n ella p 1r.a1tica .e. ch·e . compaiono . . . qua·si1 s-emp•r e, se non protprr10 in itutt1 I casi. in seguito a malattie i~fettiv e acuite (difterite, scarlattina, itifo., grippe, ecc.) che possono· 11roYocar~ nei surreni alterazio·n i del tut1to reg.r edibiJi e tem.po-r.a nee (picco li focolai di necrosi e di emo rragià, fatti congiestizi e di ·e de1na, ecc.), oppure sitati di ipo,1i1"amino&i, sp~ cie C, O _p er 1{)1rocessi V'al"Ì lt•OISSinfettivi, intossicazioni. ~ndogeinà- o·d eso1g·ene, ecc. . L'A. non riti ene ap'P·r ·o1priati gli ap1p eJlativi ·di « atipiche n o « fruste » coi quali Yengono chia111a te. queSltè forn1e mor·b·ose e· propone di classifica·r le come quadri <li una <' insufficien- za funziona]e secon.d1aria su.rrenale ». Tale preci1&azione non ha solo importanza dottrinale e scolasi~ica, n1a in·cide notevolmente sia sul giudizio prognostico' 0he sull.a co1)dotta tterapeut1ca. ' S·u lla base- d·e lle osservazioni cliniche, è possib1ile ra1ggrupparei i quadri dell'insufficienza surrenale. seoon[daria in tre distinite . foirme : 1) fo<rrna psichica. La sintom.qto'1ogia che di gra11 lunga predo·m in,a in qufe sta forma è costi tuitta tplfincipalment~ d.a una s1pecie ttli inerzia ·mentale con1tin-ua, che 1giungei spesso sino alla n·eura·s teni.a iln tutte le sue 1l1anifestazioni: depressii one p sichica, cr1si di ipererr1otività, insonnia, eoc. Il ;p,i ù delle volte sì ha l'associazione .d i tuir be sessuali (d'isgusto· al1'aoco,p piam·ento, i111po1L·e nza, n ella donna a111enorrea .e precocità nella menopausa). 1
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· 2)
For1n·a d.isp·eptica o
gasfroin1b~fJinale.
In cui p·r :edominano manifestazioni specialmenite ·dispe·p tiche (ditBpep&ia cortico-surrenale di Loeper e Ch-assagJlei), quali anoressia e nausea, flauto lenza, rigurgitazioni, senso di peso 1
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post -pran<liale, ecc . In questi pazienti si rirtrova abitualmente i)r esenza di gastroptosi. Non 111ancano bencl1è non costituiscano la regola - i d1sturbi dell'alvo consist~nti in crisi diarroi ch,e ripetute, con crisi diarroiche con ab1b ond1ante steatorrea , al1ternati a l)e1riodi. di &li1p si. Impor~an te è ·p ·reci~re che la cli.arrea da ins,u ffi cienza surrenale non riente al cun beneifi cio dalla ab~tu:a1e terapia sin t omatti ca. 1
:3')
Forma
dolorosa
pseud·o-a.ddo1minale.
(~ o~itldetta
percl1 è la . . into11talol o·g ia dolorosa è quanto mai varia e può creare· .confusione diag11ositica co11 i quadri deillo addome acuto. La simulazio11e d!ei quadri appen·dicoJ.ari ecl e1pati ci è assai più frequen te di ·quelli r enali. La colica appe11dicolare viene spesso simulalta da una crisi i)iù acuta d·oloros a di questa insufficienza s~ condaria, ritro,-andosi acldirittura, assai spesso ~ifesa della par.ete addon1inale, l)Olso picco] o , ipotension·e , vo1nito; IJerò si trova nell 'i·n su ffi cienza corticale una sintton1atologia ob,iettiva diffusa egualmente a tut1~0 lo a ddor11e ~ non più spiccatan1en1te al quadrant e d'e stro , ipo1le11sione n1ancata e persistente, diar1·ea . · La forn1.a 101ltbalgica dell'insufficienza surr en a le secondaria , p ur non ·es.sendo così m arcata ne.} suo corredo sintomatologico come le cri si lon1ba1gi ch e dell' Addison , induce ituttavia frequ enten1ente in ·e rrore , poitendosi confondere con l1na colica epati ca. Ma tuttavia, l'anamnesi , la bilateralità delle irradiazioni dolorose. la concomitanza di g astralgie, ipo1termi,a , i1potensione, diarr·ea , .-i,e permettono per l o più il riconoscimento. · Quest e tre forn1e di insufficienza surrenale, non sono però quasi mai pure, ma si p·r esen t'an0 in genere sovrapposte e variamenite associate J)r evalend10 ora i sinto·m i dt311 ' una ora i sinton1i dell'altra. Pressochè costanti nell 'in~ufficienza surrenale sono comunque l'adinamia n1uscolare, le turbe termorego.la1tiv·e (ipotern1ia) la ipotensione arteriosa sipecialmente n1arcala n ella forma dispep1Lica. L e alt erazioni del biochimismo, onganico nella insufficienza surrenale secondaria non sono· così marca te ,c on1e nella in·sufficienza corti ca] e addisonian~, tuttavia le indagini di la boratorio permettono di constatare tendenza all'ipoglicettnia, aum·e nto dell'eliminazione urinaria del Na e del Cl. L 'in1portanza del riconoscimento di queste farine d ' insufficienza funzionale secondaria coI1licale ~- in1portante in quan1t0" g~neralmen te esse sono fa cilm,ente riconducil!-ili alla norma con adatta terapia. Un sufficiente aipporto di Na Cl in soluzio·n ,e per via endovenosa, la nomn1inist razione di ormone corticale, un regin1ej diet eJtico opportuno (ab·b ondanza di idrati di carbonio e grassi. riduzion e delle prolei11e, lar o-a 0111111i11istratione di v:erdure e frutta f1e~ ca) ' arran110 .a far scorn1)arire e n ella 1
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• EZI O ~E PRATlCA
ma·ggior parte dei casi con una certa rap·i diJ 1là, tu1tti i disturbi tal,rolta gravi e allarn1anti <l1i q uc::;La form.a d 'insuffi cien za surrcm a}e. ALJOTTA . I
Sul morbo di Cushing. (FR. C HIAHOTTI. Clin. 1\led . ! tal. n . 1-4. 19-!3).
Pa quando Cushing dei_crisse i primi 13' casi della n1alattia ch e ha })r eso il suo n ome, fissando.ne le caratteris tich e dal punto di vista della an. patoJ. e plé\1toge'nesi e clu5iva111ente ipofisaria , si è g iunti oggi a.d averne 88 casi registrati n ella letteratill'a. L' A. ne osservò uno' tipico, cl1e r e11ù e noto anche per i brillantti risultati della Roentgentera pi.a ipofisaria. Si trattò di u11a donna di 25 anni, senza preced en.ti morbosi ch e da 18 mesi, con d1ecor so prog r essivo , l1'r esentava asten ia , amooorr ea, po1i·sarci.a al viso, collo·, troinco , con la q u1àl e conlraSltava una relativa mag rezza d eg1 i arti; si no1La,~ano strisce r os·oo bluastre- simili a qu elle g·r:avidich e nelle regioni predette. ì\iarmorizzazione agli ia rti , acrocianosi alleestre.mità, 1ci1foscoliosi , turbe vason1otori e co n ipertensio11e, e lie, e ipertrofia r..ardiaca sinistra u,n ita a di5pn ea da S'forzo; i•p ertricosi . L 'osarne ùel si tema nervo·s o n on .r ivela spe-· ciali a Iterazioni , salvo una ipoeccitabili1tà risalil)ile all.a spiccata astenia muscolare. Esi:-.te un lieve grado di distorLia vegetativa (segni di rrtidriasi, tachicardia, 1t1·erno1·e statico aigli arti , riflesso oculo·cardiaco as5ai attenuato) ch e possono essere interr>reta ti oo·n1e comiples o sin1patico 1to1n ico. Si trat'la di un quadr o chiaro univoco <li m·orbo di Cusl1ing , n el quale non si deve rit e n·ere. possibile la si,n dron1 e cortico-surTena] c, percl1è man ca110 modificazioni clitoridee, al..terazio11i della f o·naz.ione ·e ipersvilu.p1p o d elle n1asse mus co~Ti, 1tipo maschile, chiè anzi sonoatrofiche. S·i ha un iperpiituarismo basofilo con distrofia ad'iposo-geni1Lale osteoporotica, sostenuta t alora forse ·da adeno·m i ·p reipofisari. Sinton1atologia: è costan1te l'ipofunzione ovarica (amenorrea) o nei n1ascl1i testicolare (in1!potet11za) con man·ifesrtazioni talora ipotiroidee , o iperttiroidee e anch e iperparatiroidee (osteite, ipercalcen1·ia, 1os t eomalacia, cifosi); i ha inoltre iperglobulia, comparsa di $trjscit: cutan·e~ color rosso-vivo simil gravidiche o an ..che di vere emorragie cu tanoo. Per la cura: cootro g li adenon1i ])as0fj Ji d'ella ipofisi, ch e talora danno la ùi._itro fia adi poso geni tale d el Frolich e se invece è din1 0s trato l'adenoma , ri &ponde bene la radioterj pia alla b~se del cranio , associata e alternal a con estraitti ovarici. Spesso n elle forme i per cortico1 surrenali giova pra Li car~ il pneumorene coll'apparec·cl1io di F orlani11i. Contro i gas de ll'intCtSt ino gio, ct il carbone a ~so rbe nte, e qualch e volt a se 1i ~ultH 1
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H
L :\l"~o
lL POLICLI;-.."lCO n
b en i11diviù uato l 'ad-en•o111a i pofisar] o, 1n1ù esser co11sig'liata l' es1)ortazione cllirur.g-ica. Nella indrome di •F rolich l'a di1)osità a tipo ge11italc si localizza al b·a cino, allei ga1nbe, al collo , n1a inanca l'iperte·n1&.i o1n e,. Nel caso attuale, l'e·s am.e radiolo13·ico oltre una .nettia cifosoo liosi co·n qualche nucleo di decalcificazione, non · rivelava però de formazioni n è an1pliamenti della sella turcica. Le urine presentavano tracce di albu1nina, un dosaggio eleviato· di tri.p·lofosf.ati e qualrhe cili11dro ialino; 1n el sangue iperg lobulia senza al•ierazion~ della em·o!globiina e del V. G. Esiste modica tendenza alle em·orrragie , i perL'olesterinemia ed iper calvemia. La1 glice·m ia a digiuno· è elervata, e I.a curva da carico di glucosio &i dile.g ua con rit1no lento, ' 'i ·è pure 111ino•r !toller anza agli idroca rb onati con compa1~sa d1i lieve glicosuria. La ricerc~ degli ormoni gonadotro.p i di Friedm.a1nn è negativa. Dopo un so1lo ciclo di roe11tgenterapia incroci.ata alla regio•n e ipofisaria, associata alla terapia ovarica, calcica, e calcio fissatri ce , la don;na risultò pra1tica1n ente guarita, nei sinto. mi obiettivi e subiettivi; ·eb1b e cioè il ritoTno de.ile r11esLru.azioni, della ca.pacità lavorativa e delle isue caratteris·Liche som ati ch e. Se con do Gan1na per l' etio1)ato·g·enesi ci trovian10 di fronte ad uno spostamento della situaziono endocrina., n~lla quale· non è possibile cl1e imperfeittan1e11te ,,alutare la respo11sabilità dei si1ngoli organi. La sin dro111e affin e detta lipogena d1i Sn1ith .d eve .riLener..,i lJiuLLosto in rap1porto con Ie&·ioni tub·erali i·p otalamiche. Cus.hin1g attribuisce .nettamente a elementi b"lsofili l'origine della sostanza iélg·e nte sulle aoir1adi · in 36 ca. i di adenoma ipofisario , si o ' tro·varonoi segni di i·pofunzionamento clelle go·na di ; p·er quan~o riguar~ l 'osteo·p.01~.o·~i deve ri te:n crsi che entra in azioo.e la para1t1oro11de per 1a decalcificazione .. ì'el caso riportato l'ipofisi fu il P.rin1um movens della sindro·m e. L) A. con clud.e che si è itratta.to di :u1n caso tipico <li 111orb·o di ·Cushing:, d,origine ipofisaria con correlazio1ni endo·cr.iine. Ciò ch e fu ' eran1oote raro ~ il fatto d~lla giiarigione ottenuta per n1ezzo d1eil la irradia.zion e cu1 1~ag·gi X ad un a nno di distanz.a dall ' i11izio mentre la diagnosi clinica e biochin1ica risultò evidente. D. FE RRARO . 1
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CHIRU R GIA. ·O'servazioni cliniche sulla bioterapia degli
· <•perati. (E. Se.\ vo. Atti d ell'Acccndemia Lancisiana. di Iio111a,. 15 ap!file 1943). Pri111a di r.if.er ire alcune osservazioni fatte st1 opt:isra1 ti trattati col metodo della cc Bioterapia n, l 'A. ri porta le norme fondamentali e i
T. . I, \l
\J.
J >fe~u 1)posti
'le'OTici del LraLtamcnto e ne discut e le JJiù co1•1uni criticl1e. '11 ale n1eto do così deno111inato d1al chirurgo romeno Liviu Càmpeia..n u, si propone di evitare, ci per lo meno di atLenuare nei suoi effetti , la rots ide1lta cc malattia ·posto·perauoT.i a n. Ques1la Jttalaltia trae origi11e cla] perturbamento· ch e alle normali funzioni dell'organt&mo viene a1)portato da un qual ia ... i intervento· operatorio, 1prescinden1do dalla particolare affezio.n e oh.e consiglia l'in1ter-ve.n.tio1 e che non sem p·r e implica una J)a to10 gia funzionale. L & cause l)redisponenti delle malattia postoperatoria riguard1ano da un lato il substrato or ga.n ico dell 'indi\ iduo, la :siu a r esi tenza e la ~ ua reattività; ·d'all'· altro di1Jendono1 d·a l tif;O ùelì 'intervento , dalla tecnica con cui viene eseig·ui to e dalle stie co1mplic.azioni. Le cause sca1tenanti onoi: i riflessi organi r i dello sliocl\ l) ichico e di quello O]Jeratorio, la intossicazione esogena da anesteti·c i ei quella endogena da .p 1as.~aggio· in circ 0Jo d ~.i l)ro·dotti cli disintegr.azione ed infiQ.e le difficoltà funzionali della circolazione perifer.ica eh.e sono no.tevolmenlei aun1entate dalla immobilità prolu11 garta ·a cui si ob·b liga il paziente nei giorni se·guenti all 'o perazio n e. Pe1· ovviar-e a queste cau ~e Can1peanu usa l1r1 tra1l tamento b ùoterapico chCI si può così sch ematizzare: 1) accurato studio clinico del pazient~ ed eventuale terapia per au111entare la resistenza all' opeirazione; 2) preparazione JJ5ichica d1el razient~ al1'.inte1·ven to eliminando 11aure e preoccupazioni ingiusitificaLe; 3) ab·olizio11e delle 1p1urg.he e del digitino preoperatorio; 4) in1piego dell' ane. . lesia locale, accurata1n,e111Le eseguita, nel magigi101~ numero possib,i.le dì casi ; 5) n1assin1a. delicatezza nelle. manualità o peraLori~; 6) alzata precoce: dopo l'operazione i 11azie1J Li vengono fatti alzare immediatamente dal tavolo op·eratoTio o· 11elle prime 24 ore, --:e narcotizzaiti , permette11do lor101 ·d i muoversi e ca1rn minare libera.n1.ente; rl) autorizzazion-e a bere sub~to acqua o succo di fruLta e ad iniziare nelle prime 2-! ore un 'adatta alin1·entazio·n e (eccetto p·e r i ·ga&tro e gli e1)a to11iazienti); 8) largo uso di a1ialgesici n elle prime -!8 ore per evitare, ab olendo il dolio!fe, le limitazioni fu11zionali e i rifle . . si :p ostoperaitori. 1,ale · Lrat'Aa111ento h a susc.irtato larghi co11sei11si ~d' a11cl1 0 alcune critiche1 per lo più teor icl1e. Il punto inaggiormente discusso è, naturaln1ente, l' alzata precoce. Essa avrebbe soprututJLo il 111erito di evitare la stasi , sia perifcriCJ. cl1 e d0g·li organi di dpposito, con ]e relati v.e conseguenze, f.acilitanclo quindi gli sca1nbi e 111ig·liorando così tutta la funzionEl ~ lità 1dell' organi. nLO; poten zi ~rebbe inoltre i po1
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~G-89]
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l ANNO LI, Xul\I. 36-39 ]
SEZJO~E
r ea1ttivi de11' organismo accelerando la g·uaì'igione della feriLCl; ag·ireb be in fine co111e -otli1110 s timola nte psichico. L e. i >rinci 11ali obbieizio·n i ono per lo più ri volte a negare itali vantaggiosi effetti, prospettando· ad esempio il decubito supino ed , il ri poso assoluto quale favorevole staito di econon1~a 'per il!'organism,o. <) p•µ·u re rig udrd'a no i rapp1orLi tra stazione eret'ta e .ferita add orrtinale: j visceri gravitano cont·ro la J1ilrete addominale anteriore sollecitando uno · ~tir.a 111en·[ () della ferita non favorente. alla sua cicatrizza.
·teri
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• z1one.
La discu ssio·n e Leori ra tl tali obbiezi•oni n on è ancora cl1i nsn, ])etrò le num erose ed an1pio s tati siti cl1e sull alzata J)r~coce ])er,rr1ettono di affcr1nare c.J1e n essuna co·n seguen za dannosa (1 ad e&sa im J.)Uta]) ile , n1entre ne so.n o da n1olt i affermati i vantaggi. Da ciò l 'A. fu iin·dotto fin clal giu1g no 18-J2, a tra!ttare una 1)art.e degli operati ser.011(l il n1 ehcdo b·i o·terapd co . Eg li riferisce· di r1on aver nta i ·osser~1 ato , in questi casi , n è ·deiscen za d elle su1Lure nè laparoceli ; di av-e r notato una più rapida e regola re ripresa ·d ella funzione ìntesti11ale e della mi11zio ne, e sopratutLo un l;ol] ecito ripristino delle condizioni d'i assoluto benessere al punto da poter· ri1)r~ndere g ià in 5a o 7ni giornata le pr.oprie occu.p azioni: Per do cumentare tale rap1idissima ripresa 1' A. esegui siste111a1tiche misurazioni della 1)ressio11e arteriosa e della fo·r za muscolare n ei periodi pre e p'osto11erato·r io. 1 )
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Osservazioni si11lla pTC•ssiQ ne .a.rteri-0sa . 1Fu1
rono studiati 158 malati .dai .115 aii 70 a1n ni che a parte l'.affezi·one circosc1·itta 11er cui ve.n ivano 01)erati €1rano da un punto di visita generale sa11i. Per il r c: to n o n si fe ce di·s tinzione nè di eità n,è di se~so nè ·di tipo di o·p erazio ne ecc. Di questi malati una parte fu operata in a :n este ia locale novocainica e d'i essi alcuni ~i al1,a.rono im1n ediatamente dal tavolo C.J>eratorio , ig li altri rin11asero a letto• fjn0 alJa 5:i. g iornata; un 'altra parte fu operata in eiteronarcu·s i e cli e i alcu1ìl·i si alzarono entro 2± -0re, gli altri dopo l a 5:\Ì giornata. Le misur azi!otni deilla pressione furono eseguite per tutti, dt1e volle al ~io-rno; alle ora 8 e alle 18. D<ti dati raccolti risulita che il comporta111en1to della i•r essione arteriosa n el g iorno stes::o d-èll' OJJerazio11e è il segu ente : negli individui ulzati ~i i1111n1ediatamente o n elle 2! ore, -essa non presenta variazioni neF 58 % d ei r nsi, n el ri n1an ente -l 2 °{, .O'·s ci lta in più o i.n 111<='n o e11tro i li·m iti di mn1. 10 di H g, r aggiu11ge11<lo ~olo rarnn1ente valori di n1n1. 20-25. T:.Ji o cillozioni n ei soggetti operarti in a11e...:t e-=i.:t l ocale l10vocaini ca 1sono più fr~c1uentemen t o espressione di un abba amento d'ella pressio11c, 111cn1l re neo-li ope1~ati in etero-naroo"'i r a1)11r esentano più spesso in aum~nto. Negli ind ividui a l zatisi dopo la 5a. giornata, essa rnon J}l"e..:enta \•ariazioni solo n eU !O % dei casi, mentre n el rir11anente 60 ~6 st1bisce oscillazio1
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PHATICA
ni in più o in meno cl1e raig·g tungono quas1 semprp i mm.. 15 , e che, tanito negli oiperati in anestesia locale ch e in quelli in eter0-narcosi, i&Ono più pesso espressione di un a di111inuzione ch e di un aumento. L'alzata imm ediata o preco·cr far ebbe, perciò, aun1entare del 18 % il nun1ero dei casi i.n cui la pressione rimane costante. Analogamente si comporta la pressione ·nei gi.Jo~ni successivi alJ'int~rvent o . Infatti: n egli individui alzatisi i.m media1tam·e 11te o n elle 24 ore , presenta o cilÌàzioni inferiori ai mm. 1O di Hg ne] 50 % ·de·i casi. entro i mm. 20 nel 37 %, entro· i mm. 30 n el 13' %; negli indiv idui alzatisi d'opo la 5a gioirnata invece, i)resenta oscillazioni inferiori ai 111m. ·110 solo n el 15 % dei caSii, entro' i mm. 20 n el 40 %', em1tro i mm.. 30 n el 19 %. entro i mrm. 40 nel 17 %, entro i mm. 50 nel 5 %. È evidente quindi ch e n eg·li individui ch e rimangiono pr·esso che i1mmo1b ili a letto le os ciJlazio.n i della pressione sono più ·a mpie € p1·esenti in un numero maggior~ di casi, ch e non i1egli individui in cuii si a•p1plica la tffi-api a del movimentto. Osserva.zi·oni sUJlla forza m1uJs co lare. In 57 operati fu misurata la JJolenza di chiusura de] pu·g i10 aon u .n monemetro a molla e ·s·e condo una tecnica b en precisata p er evitare il più pos.sib·ile le cau se di errore. · I dati raccol1ti , per quanto limitati, permettono di trarre sicure coinclusioni. Nel giorno sttesso dell'intervento si ·ha in tutti gli operati una d'epressione d ella forza , che è più a ccen tuata 11ei .narcotizzati co1n et:ere, rm·e ntre .in quelli anestetìzzati localmente con novocaina è minore e talvolta .appena i&en sibile. Negli indirvidui alzatisi :irr1mediatam entç; o· n elle 2-! ore t alei depressione scompare in 3a. o 4a. giorna1ta e la forza muscolare ritorna ai valori preu-peratori . Negli individui alzatisi dopo la 5p, ,gjornata, invece, tale depr~ssione i accen· tua n ei su ccessivi 3 :o 4 .giorni ed i valori' d ella fo rza muscolare n el 55 % dei casi rimangono ancora in fetiori a quelli p·r eoperatori oltre la 53 g io rna1a . L' A. conclud'e, quindi, ch e negli !Operati in cui l1a applicato il trattamento bioterapico il d ecor so l)Ostoperaitorio è stato rap\do , scev_ro di c.;01n.p licazioni ; le variazioni della pressione a.rl-eriosa J11en o frequenti e m e no ampie; il ripris1ino delle energie più sollecito e completo ~he non ..:cguend'o le ' 'ercl1ic diret1tive. A. P. 1
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FEGATO E VIE BILIARI. Uella colecistite scle1·ocalcolosa. (P.
CA1v1PELLONE.
Palh ol ogica, atr. -sett . 1913).
L' A. (ait1to a lla Clin . Chir.
gener ale dal pr of. Bag.gio) -porta un contributo alla conoscenza dell'affezione in base al con1trollo potoperativo della colecisti ~~porta ta. P are che la malattia ~ia ~ t at a descritta per
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« IL POLICLTNlCO »
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•.A"N!"-t •
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(l1rcn1ia) nelle varie sue forn1e confr,ontata co11 primo nel J796 dal Grand Ci1amp, segui to qa inolti altri AA . , fran cesi e t ede-schi. l'azoturia. può dare urn.i:t J11isura delle gravità In· Italia il primo · operato n€l · 1~· 33 lo fu di varie forme morbose, è noitevale. a~la Clinica chitrurgica di Ronna , •·ji)lorla to L'A. i:.i è occupa1o in n1odo magistrale di dallo Sco ppe1tta; ab b iamo· poi i casi di Bigliardi (I ueslo argo•m ento, sia dal punto di vista me(1938) e Alberti (193:)). dico cl1e chirurgico. L 'infiltrazione di sali <·alcari r1elle pareiti Co111 'è n oto i « li111iti 11orD1ali dell 'azo tede,l la co1lec1s.ti, dà ad essa u11 aspiatto p<:>rcel · 111ia » ' 1ariano secondo le n1edie dei diversi lanaceo, e l'organo percosso con stru1r1euto AA. d!al O, 25 %o al n1assi1110 di 0,51 %0-; l 'ametallico ris.uona. zotamia è più bassa nella donna che nell'uoDal punto ·d i vista dell'ar1at. patologica, IJer 111 0 •, ed aumenta col progredire dell'e tà con lo più lo si riscon1tfa a forrnJ Ji l'"!era. dal un chiaro scatto· a partire dal 30° anno_ Si volume . di u1na ciliegia s ino a quello di una 11a.n .no pure variaiZioni fisiologicJie in più dopo testa d'i feto, ìibera o ader>'é•ntP. agli crgani ·vi- . i pasti ri.cchi di sositanze1 p roteiche (entro 4-6 cini; il colo·r e è bianco1 grigiastro còn aspefJt-0 ore), oppure dopo• profuise sudorazioni e scarsa per lo più liscio; durezza nrJn di racl0 Jar ii11ge tiene di liquidi, d o po sfo-rzi protratti per dea delle pareti, che sono di spes.soir·e. vl!rio. Ja disin teigrazione proteica da fatica. La mucosa all'interno presenta un epitelio In con1dizior1..i pa~oZ.ogich e, (casistica dell 'A.) · liscio appiavtito, oon liquido ,g iallo scuro; dal si possono aver e ' dle i massim·i del 3, 70 %o· e 50 % d1ei casi (Chiray) al 90 % (Rave l) si tro2,40 %01 i qua.li devo110 con sid e-rarsi ·di una gravità relativa quando• sotto le adatte cure mevano calcoli. Talora il decorso è come qu·ello della litiasi diche o locali chirurgi.che scendano rapidabiliare, op.pure 001me quello della cole·c istite o n1an1t~ alle quote di 0,45-0,65-Q,28 %01 in. pocon scaP&i disturbi. Il segno più im!portan te e Ghi giorni; ~l contrario il nianitenersi nell'al;la patto·g no1m ico ~ quello della tumefazionie resiquota. azote.mioo o il risalire della n1~desima sten•t~ della vescico,l a biliare, conv·a lidato dal dopo t1n interveruLo chiru.r gico sono indici di reperto· ra.d 'iologico di 01r1b ra per la càl cifi- gravità da tenersi nel .m assimo conto. cazi•one, ottenuta anche senza mezzi di con· Quanto più alta è l 'azotemia p.1 inia di; un 'otr.a&to . · p·erazio1rie, .è, facile che si scate11i la crisi fq1tale C0in1plicazioni sono date dnllJ. c0mpìes:Sione per iperaz·otemia come effe1tto d'ella medesima. di organi vicini, e più di rado della tra::;for::È ormai paéifico che l' àzoto ureico aume!Ilmazio·n i in cancro (Ewing, Janowski, Zenker, la nelle crisi, ma anche I 'ilperazote m.ia ·n e ~ la l\f ac Carthy). ~ .. jttisura; · l 'urea che si accumula rarpidan1ente Per la diagnosi diff~renziale bisogna, elitre 11el sangue clinicamen1te va unita ad ipoterai segni citati, es.elude-re il sospetto di cisti 111ia , fatti anemici , 6ebbene riuniti a sintomi idatiidea co·n la n·~gatività délle reazioni immui pertens1 Vvi. nologiche del Casoni e di Ghedini-Weinberg; Le co•111dizioni reinali flogi stiche o di circolo la ci·s ti è per lo p iù circo lare., m ·e nrtre n el noeulrt rano in parte no1tevo·l e nel facilitare gli stro caso 1~ olrgano af.fetlto ~ i·n genere piriforsbalzi in più che avvengono 1dopo1 operaziome, mantenend'o libero il oo.Jlo del dotto cini, per l'aumento de11 'urea endag.eJTW, che si stico·. l1a anche i.n stati acuti di malattia in1ter corIl caso, 0 perato dal Baggio. di colecii&tectorent·e. Nottwole importanza ha anche la presenza m.ia, mostrò ohe la flogosii della colecisti non di ipo cloremia, denominata anche ipera;zoteera di natura baltterica, ma piuttosto· dovuta miJ!J cZoropen~ca dal Blum e Grabar nel 1928, a so·sLanz~ chimiche tossiche di ori1gine .dinella quale oltre all 'aumento dell'urea e111aspeptica ~he, secondo là Scuola del Baggio, esplichereb,b ero la loTo azione patogenetica 1tica si ha diminuzione del cloro nel sangue · col m e·ccaniiSimo ·d elle sensipilizzazioni endo- e nei liquidi e tessuti ·0 1r ganici. Le perdite dj Na .Cl. po·s sono avvenire per gene. Il ,~z. era un soggetto di 44 anni con precedenti 1soff.erenze dispetptiche 9i ipoacidi- via .diges1tiva o re,n ale, e per accu·m ulo in ca vità (ascite) che 10 sottra·g·go no all'eo01_1omia tà e dolori g.-d'uodenali. Qu·a nto alla cura - sebbene alcuni considegenerale; il contemporaneo aumemto di azoto 1ematioo fino ·a raggiungeJ:e i valor~ più alli rino la calcificazione .d,elle pare1ti co•m e una f:o·:rima di gt1arigione - essa deve riten·e1rsi chi-' si verifica in m ·Qdo- speciale nelle nefriti azoteniiche. La somn1inistrazi·one diel Na.Cl. ri1) 01~ rurgica, per mezzo della colecisteo\,ofmia: D. !F. rta in tali casi al tasso n·ormale la cloren1ia e l'azotemia. S·e condo gli AA. l'o,r ganismo agiMISCELLANEA. rebbe così per f enom1PJn.o di · dìjesa di fron1le alla darnnosa d.iminuzione di p~essione 06motiIl valore della dete1"minazione azotemica ca nel sangu8' e tessuti, ma la ritenzione viene dal punto di vista pratico. fatta a carico dell'urea perchè poco tossica e di pes-o molecolare biasso agente sulla pres(E. BoRSATO. Arch. p er le Se. M·ed., Ve1nezia, sione o-5motica. vol. 73°, 1942). L ' azot·emta in questi casi per dosi costanti L'importanza di tale determinazione d!al di alimentazione proirteica, si: fissa a valori che punto di vista clinioo. nel quale l'azotemia 1
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SEZIO~E
d'ipeudono dall 'en.tilà deZLa lesione renale, e dan•n 0 l 'impressione che l 'organismo si metta cc sotto p ·r essione ur·e ica » per vinc~re l'ostacolo re11ale. Valori co~tant~mente superiori all'l <y&o• indicano che l'attività secretoria renale è i1iferiore ad 1/ 10 deilLa no11ma. L 'azotemia de1Ler1ni1i.ata a brevi in•tervalli seg 11a ,le tappe evolutive della n1alattia rendendo conto dello sviluppo e gravità della forma r11orbosa ·che aume1nta l'urea ematica. Nelle ritenzio·11i d'urea acute, i v.a ri fattori che possono determinar.e aumen1 ~i dall'azoten1ia agiscono, a vo~le da soli, .più spesso i11 a~so c iazioni varie. L'az-0temia in tali casi potrà solo aver valore di orienta.m.e.ntof i11 quanto ci indicherà d i quanto è alterata, al momento dell'esa1ne, l 'epurazione sa1ngui·gna. Ma sarà i1ccessario p•rendere in esame altri elementi i1er determinare se es1ista e dv quiale gr~do sia la lesione renale. Pcl <' ' 'alare prognostico » della determinazione az·oltemica n elle iperazotemie, si dcevono rli5tinguere le ritenzio ni croniche dalle riten1
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zioni acu.te. 1Velle r~tenizio11ii croniche hanno impo.rtanza gli scpemi statistici di W idal, benchè · di progno·si non 5treiltan1en~ individuale; deve rile11e.rsi che qu.a n to è più elevata la ribenzion1e d 'urea tanto più facile sarà lo scatenarsi una erisi d'iperazotenlia, facilmente mortale se più gra\ i e·r ano le condizion.i renali. L' azote111ia determi1na1ta a vari intervalli di • tempo ci pèrmeitterà di rilevare le forme ma,.. lign·e;. inevita.b ilmente progres·sive, di prognosi Lurta111ente infausta a !breve scadenza. Quando I 'iperazotemia si riduce, sottopon~n do il pQ.?ie1ite a dieta opportuna, la prognosi clcve cons.jderarsi so ddisfacenr~e. Il valore progitostico di una azotemia isolata acuta è ù'i piccola entità, chè ogni, crisi di jperazoten1ia, per qua1n to sia elevato il graù·o cui giunge, può ,~ e111pre cedere totalmente. E però tanto l)ÌÙ facile che interve·n ga l'esito Le. lai<> quanto l)ÌÙ !3r a lesa antecedentemente Ja ru11z1011ali1Là re11ale. L '_\ , co11clt1de cl1e l 'azote111ia o concentrazlo r1e dell 'a\Zotoi u.reico dJ,ei/, san[}lue espressa inurea per 1000 oc. di, siero• deter111inata con l' i1 )obron1 ito di oda è non11al1n ~nte 1nante11uta a Yalort pressochè costanti dalle attività orm.onicli e del feg'a.~o cl1ei fYl' aduce l'urea e drel 1·e11 e
eh.e la elimina.
Il li111itle inassimo e Ù:1inin10 en1Lro i quali l 'azot er?1ia normale· ~··t1ò Yariare coim e diccmn10, tra concentrazioni del 0,23 e del 0,51 %0. Og11i valore non com1preso entro qt1esti limiti deve co11 ~ idorar s i espressione di t1no stato a11orn1R1 e. Si parla di « ipoazotemia » quando i valori della concentrazione ematica dell'urea sono inferiori al lin1ite minimo normale, di 'ipera:ole111ia quando si superano il limite normale
11iassin1 o. Per qua11•Lo rin-uard.a il valore dt'lla azot~1nia dal punto di vista pratico si deve con iderare
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quali apporti essa può daire alla diiagnosi e qual i alla p rc1gn1o·s'i. Le ipoazotemie, non essendo ancora dimostrata la lor.o possibile ge·n~si d 1a un aumento abnorme di eliminazione renale, e, dato che I 'urea viene quasi totalmente forma1La dal fegato·, quando siano di grado tan•Lo basso da non poter essere spiegata con speciale dieta scarsa in prot;idi, cui in genere sono rigorosa1rten te ~o tto1p101sti i so•g getti, sono espre&sione di grave deficienza ure•ofo·rmabiva epatica . Vengono r~pe~tatei quando vi sia di gravie di truzione del parenchima ~,tico, (sta•Li tern1inali delJ 'atrofia giallo~acuta del fegato e nelle cvrrosi atrofiche molto avanzate). Ham,n o pertanto un ind1iscutibile va,lore diagn.ostico. Non tu1tte le g·r.avi lesioni ·epatiche si associano 1luttavia a ipoazotemia. Ciò dipende dalla se•m pre pos&ibile concomitanza di insufficienza <l.ell' emun~ torio renale. Meno preciso· ~ il valore prognostico, •p otendo l'organismo umano, qualora sia sottoposto ad opportu•n1e cure, essenzia11nente dietetiche, adatt'ars.i a queste abnormi condizioni a concedere u·na lunga 60pravvivenz.a. Per poter par lare di ipo·aizotemia da insufficienza ureoformativa epatica, bisogna (escludere che I '·organismo si trovi nella necessità di impiegar~ diversamente i gruppi an1iinici), come avviene negli stati dì 'Qlcidosi, quando gli NH2 vengono impiegati per neu1tralizzare g li ac~di ini eccesso, e sotJLratti alla normale 1
sintesi dell'urea.. Più ·c·omplesso è il capitolo delle iperazote1nie. Si devono distinguere l e iperazoten1ie
croniclie dalle acwte.
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Le prime, a condizioni del n1etaboli."m o pro1f>ico note e costanti, sono espessio•ne di lesione r enale. Le nefriti acute cori .azote1nia superiore alla norn1a per ·Oltre 3'-4 settimane difficilmente possoria giun1gere a guarigion1e con1pleta. Gli aumenti ·e la regressione dell 'azote111ia seguo110 fedelmente i peggioramenti e i 1nigliorameinti del quadro clinico costituendo un otti1110 elemento progn·ostico. Per qu.anito riguarda la chirurgia è noto che nel periodo post-operraitorio si manifc ta quasi costantemente aumen,to a,cuto dell'urea ema-
tica. I o-radi cui giunge l 'iperazotemia e Ja sua gravità, non so,n o sempre in diretto rapporto coll'azoterriria preop e1ratoria. Può in;tervenire la morte ]Jer ure111 i.a in individui con azotemia normale o qtiasi, prima dell'intervento, n1entre oggetti con azotemia anche abbastanza elevata possono sopportare bene il trauma chi• rurg1 co. Si deve tutlf:avia ritenere che quanto J)iù è
eleva•ta la riten::ione dell'izrea preoperntor;ri. tanto più fa ciln1en te potrà inter,·enire nel ft1'riodo 1po ~ t-opeira t o ri o t1na cri i ipcrn1otrn1ica 111ortale. Quando , perta11to in un sogge1lto tenuto a letto a dieta costrrnte scarsa di protidi i ri-
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cc JL
POL I C'Ll~ICO
leva I '_e i t~1~za ~i u11a i1Jer.azole111ia, g t1ale esprçf-...1011e d1. lesione renale, si dovrà pondera-
re e~.
1i
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sa~~a
severità
za. prog11osi
cliirurgt _ portati ad eseguire solo inte1rv1enti
co ~1 ma~gg zotr
11 ecessi tà , cer cando di preparare il ))azienite
tn modo da m.igliorare la ·eliminazi one a cquosa, si u ~cran11 0· gl~ a11esletici m e 110 1Lossici. e
fin dal [) ri1110 g iorno dall 'inter,r.cnto si cerch er à di favorire u11a ·diuresi abbondante.
D. •
FE:f\RARO .
Tubercolosi, granulomi e tu1nori ghiandole linfatiche.
'lelle
Alla \ 11 Riunio11e d ella Società Italiana di En1a tologia (La Settim1aina ilf ed'ica , 7 5et ten1bre 19±3), ha fatto t1na relazione su questo argon1 e111to i] prof. Enrico Greppi. L'A. aY~·a già .a' uto• occasione in pre c~ den za cli i101tare co111 e molti malati fanno orien tare in un 1)rin10 te~mpo1 verso un granuloma maligno, n1a poi l 'ati•p ·i a d el d ecor·&o· o de·l rieper-to i ~·tolo·g·i co fa.nno o&cill.are la diagn osi e ]a fan11 0 de,v iare a.ai g·iusiti limiti della i11alattia d1i St e·r nb,e r g. . I rara1Lteiri clinici ati1)i ci com·p rendevano u n decorso pro1u11.g·ato e relativa1nente b enigno , a volte i11vece ip Ì/Ù decisia.111ewte progressivo e massivo a •t.ipo n eoplasti.for111e , u•na SCé!I'&·a diffusione linfoghiando.Jare e sp•l enica con. lin1itazione alle sole ghian<l'ole cervi cali op·p ure spicca ta predilezjone- ·per_ lacaljzzazione toraciche a doppia sede (ilo e ambii1to poln1onare) . D.al lato immunbiologico si ha in u nia not eivole quantità di casi r eazioni allergich e al. la tuber colina fino a i segni di nettta iperergia. Nei ca&i anergi ci si ~''~va ·u n contrasto tra farni e g·ravi e fo rme m i1ti. Per j caratteri morfologici, nei casi discordi si i1o lava un orientamenito· del pr·o·ce.sso· p·r odutt1~ a carico dell' ele.n1,ento veticolo -endot~ liale -e lin fa1tioo d elle linf0 ghian·dole vario e di, erso : da sem·p1lici iperplasie linfocitaTie ad iperplasie rieiicolo-isti ocitariiei prive di fa1Lti essud!ativi , 1na sopra tutJto neo·p·l a·&ie vere e proprie d·ell 'elemento linfatico o , più spesso, dell'·el€n1ento reticolare o end ot eliale (r eitot elsarco·mi, ei1dotelio1ni). Spesso si: a':evano reperti di non sicura inter pretazion e anch e per i stologi provetti i quali però eran9 1tutti d 'accordo i1e11 ·a111111ettere un vario grado di cc altipia » ri sp·etto a l proce&so linfog·ranulomatoso di Sternberg·. 1.a su ccessiva espesrienza oon1fermò questi da1ti, cioè l '·esis~enza di fo:r me .atip~ che p er caratt~ri clinici , in1munbiolog~ci e mo·r folog·i ci secondo due tendenze estrem~ (da un lato processi Ì•l-Jerpla8tici o .1~.anulo1n-iatòsi su b ase tubercolar e più o m eno schietta e dall 'alit.r o p r:ocessi i1 eo:p lastici d!el parenchima o del r etticolo endotelio linfoghiandolare). Tra le fom1e tubercolari, l e 1gra11l1lo111atose tipo ' Ler11berg e le for111e neopla tich e a 1:ipo 1
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LI , ì\ l"~L :3G-39].
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~a r c o111ato so
si è insi11uata in
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ultin1i anni una forma a quadro au tonomo col nome di « l i1I1fogr.anulo1na benigno » o cc n1alattia dj Boeck-.B_esuier-Sc'haumann ». Questa i11ala1ll~ia è costituita da iper1plasia pura r et:icolo-istic.f'itaria senza s.e;gni grant1lor1latosi · n è neopla~ti ci ch e clinicam ente predilige: le ghiandole cer virali e le sedi e·n ·doitoraci ch e e ch e biolotgica- . m e n11 e si d eve inter1)r ctarc co me una forn1a tubercolare atip1ica a·d o•r ientram ,ento fibroso p~u: . ro , senza tubercoli n è ca~osi , · coi caratteri in 1111t1nita·ri dì un'aneTgia positiva. P 1.\ rte11do dalle form.e tipicJ'ie di linfoad~ni1l e tu.b ~rco lare si trovano delle. linfo11a1tie iperplas tich e _cl1e , nel gruppo ~ tud1ato, dall'A., si pos01n o ra ggru·ppate in tre forme diverse : for-· n1~ linfo.-iperplastiche vere e pi~oprie, farnie r e•'. icolo-ipérpla tich e . . e1111)lici (malatlti.a: di Sc11au111a11n o linfog ranl1lo1l1a beni.o-no) e form ei . re ti c~lo-iperp1lastiche1 a tipo inflamn1atorio ~chi.e tto in senso gran11lomatoso (linf.ogranu lon1a rr1aligno 1tipo Sternberg). A questo gruppo di l in fopa1tie i•perpl.astich e scgùe il gnippo· d elle lin•fop·ati.e n eoplastich e. La base ,di~gno1stica di c1t1e, te. for111 e è, si c0.1 nprencle, solo, la bio.p sia. P er le form e linfo11 1at ose ci so·n o anche il criterio clinico e quello im.111 unbiolog'ico. P eir· quello clinico bisogn.n tener conto d ella ttara speci fic a , fan til~are e i)'er so11aJ.e, d elle sedi 1}referite fra le silazioni linfoghiandolari , d'e lla par.ticolar:e localizzazion e endotoracica ch e com1>rende l 'ilo e l ' an1bito poln1onare conte111po·ra11-ea111e111 te, d el de cor so (dur.a ta co1111)lessiYa e in1pron1ta di insieme d ello stat o morboso e della 1Lerapia l egata al decor so· JJer i ~11oi eiffe1Lti di sti·m olo1 o ·d ii rtemii&sione) . P er il criterio imm11nbiolo·g ico, bisogna l : n er co·11Lo d ell ' intra der111oreazi on e alla tuber- · coli11a (111eglio s~ r>erfezion ,~1ta con1e allergom eitria alla \ 7. Groer, d ella deviazi·o·n.e del complen1en1to e ·d'ella }}fo va cli Me i11i rke Yerso· g·li a11ti,g eni tubercolari, d ella reaz ione a11' rstratto b1acill.are 1per via endovenosa (M. F. di P-etragnani) giudicabile secondo la reazione t ermica e la reazio•n e ematologica di Carere-Co-· m es, delle cu·llture e d elle inocu lazioni con ·n1a-· ito·ri.a le d1 bi O·ps.ia, della ])rava di Gordon. Il cri1Lerio morfolQgico comprende lo &tu-· dio i stologico d ella b·iopsia come n1otivo-base iJer og·ni distinzione, il quadro ematologico· e le s~J:e modificazioni per stin1oli , ·ari (adrenaliné* , febbre da latJte), il punitato linfogl1iandolare i11 vivo e lo striscio• di .g hiandole. dia biop-sia studiati errnatoil ogicamente, lo studio del inid·o llo os1&eo ottent11to per punitura sternal e. Il substrato tu·b ercolare supera di molto j lin1iti della linfoadenite comune e questo ci fa, con1pre11dere in modo chiar.o i li11fom.i da iperplasi!àJ linfatioa pu1~a p1iù com e aller gin ttubercolare schietta (a volte an ch,e co111e j·perergia) che come n odulo srec ifi o o co1l1 e g·ern1e riconoscibile. 1
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SEZ I O~E
La na ll1ra tubercolare a1lipi ca con1e tuber colosi s ui generis con · ane.rgia JJOsitiva si riconosce a lla m.alat1Lia di Schau111 ann ch e 11a caratteri an alonìici d1i pura i1Jerplasia r eticolare a forte orienitamento fi]:>iroso1, affine e spesso associata a pro cesSii cutan ei 1tipo cc sa·r coide ». Però la natura tuber colare <le1lla rn a, la ttia di . cl1auma nn ~ n~tta1 t 1 en1L e neg·at.a dagli stt.t1diosi scandinavi. Si n ega pure r ccisa1r1ente la natura tubercolare deJla for1ll a di Sternber.g sopra tuit.to· P'ffi' lq aner g·ia Cl1t.an ea negaii' a . Se JJer le forrrt e cli SternhPr g e di St.. hauman~1 una certta discuiSsion e si IJuò far e pe r quanto ri,guard a la l)OSsibilo i1atura tuberco lare, que ta n atura ,·iene C01n1p.Je1tamente elimin ata in n1ani era certa n elle. forme n eopl astich e lin1fore1ticoloistiocitarie. Per l 'etior ato.g en e ·i , la farina di Ster nb er g !a. J}en are cl1e esista un ,r:i ru s ch e per ora ci e ig·11oto, 1r1entre per tutto il gru ppo delle n eoplasie ~; ba una crj ptogenia assoluta. J li11fogranulorr1i a1ti1)ici presentano la caratteri s t~ca di disting uer si per un ' in1pro·n ta. neor>l.ast1fo·r me, il ch e n1ette in di&G·Ussjo,n e i rapporiti strat.ti cl1·e intercorrono, fra linfog·r anulomi e ncoplasn1i. L'A. n on esclud'e ch e p os-sa av:er si il passaggio di ur1 granul oma ad un sar co1na del r eticolo O' viceveirsa o an ch e la C0'€t:3istonza e.on te1n i;oTanetà deii ,du~ processi fino all' eventuale 1)revalenza di u·no dei due. Eg li a ffe1·n1.~ anch e che il te~suto d origine d'i q.uest-e 111~latit1~_ ha un ~ ~e spiccata digni1tà funzionale di ordine qt11s1tan1ent e n1et:a·b ,o lico n per azio·n i anab 01licl1e e cat abolich e che 6i es1er1do·no dag li i111mu11corpì al ricamb·i o dei pi·g 111enti, dalla i11 acrol'ag·ia a l rica111bio d'ei lipi~i , d<i,lle. ~egeneraz ioni p,~·01tericl1e ai i)r oc~ss1 scler ot1c1. Quesile alterazioni posso·n o a11che essere considerate come lumori funzwna11ti a vario si,gnificato, con1 e avvie·n e per ccrlc nèop ~a&ie_ ?a el eme11t~ e n d~cri11i specifici ti roide i11of1 s1 , surren e cort icale, pan cret) · insular e. Con1unque il J}l'oble111a eti•o1p•a1tog·e11etico di ~este forme non .è ~ r~cor~ b en chiarito e .potra aYer e una cl1inr 1f1caz1one dall e ricerc}1e special1nente sul 111etaboli ... n10 cl1e so no in corso n ella c.:ljni ca diretit,a dall '.i\. e da ricer ch e che even tual111ente si faran no da a]tri ii cercator i. J... 1
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Sulla origine delle em'orragie cutanee si 111metriche. '' Porporèl folminans ''· (LEoNORE t' ~ n E R . D cirfscl1e !1/ed. lv'ocJiens., 11. 33'-3.J., 20 acYO$lO l !l-13).
caso di por1J0ra ~i 1nn1ct rica ri ul la d~n;?st ra ta la spieg.azione (lj 1,receden1ti ipotesi. Già 11el 192± R1ckr r , i1ell 'a na lj zzar e q ueste f n rJlle dal r>un to d i ' i~ t a della l'.fi:-1on1enolog-ia Da
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biologica, ri_µo rtava dei dati da cui l' A. <.l e-r i' a una fruttifer a si11te i . . :I'ra le ~os&~b·i li1tà fa ri t1ltar e la 1)al'1le 1)rec1 pua ch e 11 s1sLerr1a n er,, o~o centra]e ha ne]la con catenazion e c1'i tali fa tti n1orborsi <li cui è l 'ar1ello prin ci1p·a le; il reui1natismo ' articolar0 ad t.S. , n ei s uo sviluppo già pro,·a l'esis•tenza di una caten a i cui anel li lJeriferici ~ i con11e1tl o110 al sistem a 11erYo 9 centr ale. Negli esp·erimenti sugli a·nin1ali la sezione del 1n idollo ~l)Ìn a le di Jl 1ostra l ' o'l'ien 1a111en to seg111enitale, cornei si ·yede l)cr la i1ol11ton i te e la tubercolosi pol1n onare 11eJl uon 10. Kalb1fl eiscl1 1)oteva co11 q1rova re lo te...... o lJel' le for111 e bro11cog·e11e e plçurc1g·ene di a1L~l e cta .. sia p0Jn1onar e. Ciò ~t'1 ''i eine n o11 in n1otlo rifì es~ù , i11a p·e1i via di una irritazione cent rale i11 1~a1)porto causale con 1 atelectasia ocl i11eren11a del 1Jol111on e; · Ja co11ge 1ione e di ape d c~ i del p101mon e derivano d t1 Jla irritazio11e del centro, Yason·1oto1'e .d1ell 'i1Jotala1no. 1\n aloga J i111osiLr.<lzione appor tò lo SJ1e ra n,5k~y . Dal ;punito di vista cli11ico, Han en e Sta a dànno n el 1938 la co111·pro' a della di-pe11 cl eil za di dette -111ani festazio·n i dal sisten1a1 n erYoso ce11trale per la, parte rifles oria ed algica delle zone segm entarie p·ro~etta le n ella cuite, so tt oc ~te e muscoli, ie n egli or.g·ani ammala1ti , che ricevono dal mi doft lo SJ)inale l ' inn er vazione efferente; ciò si ·eSitend-e i1el can1po patologico e cli nico. La r ete 11er Yosa (Speransk v) va ·dall a narte centra le alla J)erifer ia veget ativa, costituendo un.a 11n•ità di eg ual ' alare i1clla intesi funzi ona le ur11an a, 111a 11011 se1~~pI'le· ~ possibi1le otten erne il chi arin1e.n to dalle ca1 .t1 ei esterne·, ]Jer Jo più l ,ag·e11te n1icrobico in·f.et1tivo agisce come stin1olo g·en eirico cl1e, peir l 'interm edio del sistema n,ervosio, a u111e l 'atteg·gia111en to speciale dnnnoso, e r eag isce n on olo i11 i11aniera qua·nltit.a liva, 111.a an cl1e qua lita ti.va . Nella su a faco ltà di azione verso l'i n terno er l'e terno delle fu nzion~ , detto sti111olo infl•uisce 111odificando anoh e ].a, reazione ca ll ~ ale secon1do ·il 1tiipo individuale d1el soggel to. Da ciò I"e .. ta chiarita la dura1la <lel te1 111Jo d' i11cubazione n e.llB singole it!lfezio11~ i11 base alla peci ficità organica ~ n ervosa. .1. el caso clinico dell 'A. traLta' asi d'i un ragazzo di 8 anni sen1.p re sa110 ir1 an1~'ceicle 11 z.a; a\ C\ a a' uto i)ocl1i giorn i 1)ri111a un ra ff1 eddore; al 1n.at tino dell 'il111n1 i::, ·ione 1gli era ~co1 >11ia-to il Yo111i to co·n inquie1l t1dine n1otcria unita a ce falea ed a dolori o ~ ... ei. Per tre aior11i il ... q u.adr o si accentuò in '"'ien1e a para l i ~ i clegli sfi11Leri con perdita delle feci e del1ù urine. E. O : fanci ullo denutrito con forte i11quic1tucl1inc i110Lor ia, n on r isponde\ a alle dou1ande ; ' i era ito. . se secca, respirazione orale, 11erdita d ,urina e feci. La cute i 1Jr esen ta pallido-cia11otica, i11' asa da nun1er ose bollicine pia 1te di en1or ragia "ottoctit anea. T en1p. 400; non lor1
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ci c.:ollo, pu·p ill€t cn trai 1tbe reag·enrti egu.a l1nen te Il <lecorso e il 1Ler111ine dell.a malal Lia indialla luce. cano chiaran1ente tale influs~·o . ' Esistèva una leptom·c ningite abat terica con Le fauci e il 1pala to leggermente arrossati , sulla tornsilla sin. si notano alcune goccie di a·ppa•rente reazio·ne irriltati va , 111a senza palese · pus ; lo statQ clinico e r.adioscopico del polmointoma1tolo.gia sp~ciale s ubiettiva. Si . era perne norn1ali, cuor e normale nei limi1Li e to·n i , ciò &tabilito uri cc locus minoris resistenttiae n di ritn10 aumentato senza ari1lmie, po·l so apsul quale il sis.t-c.ma n ervo·s o r eagl al rnomento . pena sen·sibile, add·ome 111olle senza r e&istenza. della compar sa di una frnfuenza ~ltamen1te viRiflessi a.1 braccio nol'lmali non esistono quelli rulenta, stabilendosi così l' edema acuto d el .a l g inocchio e sono ne.g.~tivi quelli addocervello e relativi sintomi primari di soffer.enza dal centrai al1e vie di co,nduzio·n e ne·r vose mi11ali . Dalla rachioentesi si ricava un liquor chia~ro - con simmetri ca manifestazione, e morragica, che si. riYela in relatiYe !Lappe secondo l'onta.con pressionei di 190 mn1. d'acqua , reazione ' g·ene&l. di Nonne e Pan,dJy ne1gativ~, co nteg1gio delle Ancl1e l e indicazioni curative d·eb·b ono bacellule 11!2/3; no•r male la . curva della reazione sarsi sulle osservazioni sopra; risultanti . .al ma·sti ce ed a1tipica q·uella all'oro; glicoraD. FERRARO . .c hia 65 m:ngr. %, la reazio1n e di Wessermann .n!3g·a Li va. Le ma la ttie del pancreas. Qwadro ematologiJco: Hb 82 %, eritrociti ... .5.000.000 con 12 cellule giov.a ni; 8 mononu(B1~R . ~l'ien . Jlled. lVo·ch. , 6 fe·b hr. 194:3'). cleari e 58 pol~nu cleari; 111± linfociti e 2 mon101Ler.essan1 una in tissima ri'Vista 6intetjca ·1n .citi , g·ranulazioni toS'&iche leucocitarie, tossi cl1e n ega1tive la reazion~ di flo ccul~zione del san- sulle afJezio11i ·del p anc·r eas l' A. osserva che tali n1nJattie son o· più frequenti di quello che gue, lJi.astrine 20Q.OOO. potrebbe sembrare: esse v.engono diagnosti1't-rapia1: iniezioni orarie di sympatol e c~f cate di rado ,perch·è vi si pe n sa po·co e an·fei11a .a lternate, su·p·pO'f>ito·r i di Eu·b asinum. Le che p erchè , il ·più dell e volte , sono combinate n1acchie emorragich e si espando no rapida - con m a latt1Lie delle vie biliari. con le quali si men1te alle gq~·ncie, al naso, ed in forn1e ·più lJ'T estano a c-011fusione . 1 .a-rosse co nfluen1ti alle b·raccia e na tiche, altrove Prin1a di tutte va rico rd ata la necrosi acupu11tiformi, che però al tronco ~i riuniscono ta del pan.creas che si 111.anifesta con un quai11 r,011fìgu·r azione geo grafica 1sem pre simme- dro clinico alta1r1 en te dramma1ti co: violenlti trican1ente col tipo petecchiale; il b·i mbo muodolori insorgenti improvvisamente nella parr·e se11za. aver rr1ai rii.>reso co·s cienz.a. te sup eriore d1ell'acld on1e, ma non· ,a tipo di Dia,gnosi clinica.: forma acuta (apparente- colica, sen sazione di i11ottie imminente , von1ei1 te influenzale) infet1tiva con diatesi emor- miti, collasso, apires ia. a voltte cianosi difragica, e segni di compressione cerebrale. Alfusa a 1tutto il corpo , notevoli irre1qiu.ìetezza. l 'autopsia (Kalbfleiscl1) statura m . .11,27, pelle Que~t o· quadro rassio11i i.glia talora a quello dj s u.b itl·erica 111ostra su tuit·La la superficie cutauna i)eritonite da perforazione: o a qu 1~llo di n ea i11acchie rosse che si a1)1}rofond.a·n o n el l111 ileo. Tuittavia e ne differenzia perchè è corion, nella sottocute e n el cellu·l are so·bt·ocuint1eressata essenzi.al11tente la parte al1ia dello . tàneo. A.lla sezione n1icroscopica si accerta la a ddon1e e perch~ J)UÒ riscontrarsi, eseg·uendo infilLrazione en1atica e linfocitica nel grasso una cauta pal1)azione, un.a, &piccata dolorabie n ei muscoli; V~ sono sLrie en1orragiche sulle lità e una certa resistenza cilindrica in corsierose d·e l tenue e nell.çt capsula de.I tin1·0 ed rispondenza dell ' o·rg~110 m .a la1t10. A d 1iffere11·e:p·i cardiò su quelle d el r e·n e e sopravescicale, ZJ eh .e nella peritonite mar1ca per lo più lfl arrc.issat~ l e m ·u cose della bocca farin1ge ei lJate11sjone della par~t~ addon1inale; inoltrf\ ·i 'olato, e della zona bronchiale. Addensamento 111iLi i1on 'Sono mai, cor11e nell'ileo', fecaloidi. con sierois·iltà aum.entuta n eg·li spazi ipiericere! .'esame d elle urine nella necrosi acuta del brali , dilatazione dei ' 'en1trico·l r lateràli. La so- 1)~ì1 creas mos tra per lo più ~igm~11ti bili.a ri sla11za bianca del cervello• è su ccosa oon nu- ed anche zucch ero, e - quale indice di alte111ero i punti ~morragi c i v e,~osi zeppi di san- ra l:-t fun zi one della secrezion e esterna del pang·ue uniti a tras,udazione p·e rivasale di leu co- creas u11 aumento del contenut ) i11 dian1iti e p1asmazellen. Le placc•h e essuda1tivc sulle stasi. In rr1erito al tratl~mento, Behr os5erVil cl1 e un interv-enrto operativo è indicato s0111ening i si rivela'Ilo sterili in cul•tura a l)Ìatto. Iperemia d ei polmoni co,n dilatazione d el cuore lo quando lo 5l1ock prim,ario è stato ~upera to e quand·o i sinton1i d·e.lla malattia non tendestro e JJ11eumo-gastro malacia acida. . ({01lo a r egredire, rna invece mostrano un proDiagnosi settaria : grii1)pe con leptomeningi• • rrr t,àire del processo di necrosi . La cur.1 perte sierosa cronica. .e> • I lavori preceden•Li della scuola 4i Ricker di- tan Lo de''·e essere esse.n zialmente conservati va: m.ostrano il pfl'f:ldo,m in,io del sist ema n1erv,01so proibiziones di tutto quanto IJUÒ eccitare I~ nelle dette manifestazioni l)O tologiche emor- secr ezione d el pan creas, &oppressione di tt11tt1 gli s ti111o] an1l i qel vago , somministrazione di ragiche. 1
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SEZIONE PRATl C i\
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an.a lgesici (J 11 orfin a più a t ro I" i11J) , a11.a letti ci DIVAGAZIONI (efeto11 ina) , i l eb, oc] i~i co11 ~0 Iu1i o 0 : 11 d i g-l11co Concimazione chimica e alimenti. sio e i11sulina. ' PC'~· ev1tar ei d1 i sti111olare la 89crezione ] )àll Tr.aendo11e lo spunto da un aI"ticolo di G. c~eat1ca <lev~ j)l'oib,i i'bi per 5-7 g·ic-1·ni l 'assun1'csti , è staito p osto in ri li evo, da L. Vcrn cy z1one p·er via or ale cli cibi e liquidi e sH rà (.4nnali d l gien1e, 111ar. -apr. 19-!4), conte la proO}JiporLuno isolare il IJazi'i€11te p,e r escludere duzione agraria di guerra ~ . ia 111antenuLa ele<Juul sia..i:;i ecci1tan1en to· psich ico. \1ata n1algi"'a do la crescente pent1ria cli ronr iUn '.al tra aff~~ione dùl }Ja·n crea8 cl1e. per esn1i ch i1l1ici; ciò co·n trasta con la con cazi on~ sere i)er lo 1}1 u con seguenza cJ i t1n' affezio ne corrente, i:-ec:ondo cui quc ti ulti1l1i sono indelle ':ie biliari o di. un 'ulcera gastrica ecc., d.isj ,cnsa}}Ìli J)er fare (leYare il rcntlirne;llo• dcil ?0 ll viene s~1 l 1 pre g.111 ~ta111enie diagnosticata, ~uolo. e la pan cre&L1le cronica. A base d i e sa l)Os . . cVen·g ono' adù·c l l i vari dati, i quali i)rovano r10 es::-ere a11che J'artLeriosclero::;i , l 'c.:ndocarclicl1~ i conci1r11i artificiali 110 11 olo lJOssono ~b Le ol1l i teranle, l 'al co l i ~ 1 l to. bas are Ja l)roduzione, ma ancl1e 111e1nomare la .Di c1ues.t'a.ffezio11e i di~ting ro n o diYer&e qualiità dei p,r o dotti. (~osi Boas l1a tlirrtostrato ~or11 te. La for1na dolo i osa è la 1.1ù freqt1e11te : c,h e le foraggere cresc~ute s t1 terreni letan1 ati 1 111 e sa un~ o ~ ue cr ei dopo i }Jasti si presen- , on·o più ricc.:.h e cli ]1T·ote,ine, mentre i con ci111ri ta~o do~ Ol'l ~ lll?O. Colico . n ~ J l.a r cgio_ 11e erpigacJ1i1•1ici <l et.ern1i1na110 n1ao-giore ric·ohezza di StI icn, J·rrad1a11,t1si YeT~o ~ 1 nls1ra o 1talor<i a l!ep toni , }Jrodot!Li meno el0 ati delle protei11c. ti1Jo a.ngiuo~o r on irradiazi one r-crfi110 all'ar-Tallarico da terren•i trattaiti con i con cimi nato s u :::ericr e . inistro • • . , turali ha ottenuto piant~ più rigogliose, a più \ ie11·g o110_ J1'0i, . in o,rdi ne di fregt1enza , la alla. ~-roduzione di se1111 i e più res.istenti ai pa., ~or~1n «! . llJ JO ~l~] Jl" J)~ i co i11 cui l lretlo111irano ra~s1t1 . I d1sturhL g·a ~ tr1ci: en$azione di lJeso do1loroLa ·u:perior:i tà della co11c~n1azi·one hiolo1gica so do1)0 i ·pasti, 111 nle f.ere ccc. la fc·rn1a con si fa r ehb,e sentire anche u\gli ani111ali che si glice111ia e quella con iut~ro. ' Altri segni di i)a11creatite cronica sDno: fe- <1li111e.11tano co·n i IJrodoitti 1 da essa d€rivati ; co~ì esperienze di ;E>fei·ffer d i1mosLrano che, se ci grasse , a vol te ~oltanto a inter,·alli di 1cn 1a~ top•i rsi lascia possibilità di scelta , -essi con~i 1 Le~d~n~a ali<? . vuo1tan1 e11to di 1gr andi qttant1ta cli fec1 e d1 c o11~egt1enza clcbolczza e cli- su111a.n o quasi esclusivantente gr.ano ottent1to ~.agr.0 111ento; vo111iti. I em1Jerature ub.f e·b,b·r i- clalla co·ncin1azion.eJ ·b io}og·ica, anzichè da qu _,}... la chirr1i ca; in p1Ti1110 te111po il con sumo è l j ù 11, prryva oculare di Lo'''Y l)O .. itiYa (is1tilla eleYato·, ma do· p o 2-3 seit1Li11 1ane, , i riduce i :Jzioì1e di una g·occia di adrenalina 1 % nel !:'acc~rca ai due terzi, i.I ch e va 11i.e so in rapporta co congit1nti,ale due Yolite co11 in1tervallo di 10, : in caso di les.ion·e pancreatica si 11a mi- con un 1)iù ele·yato poiter e nutritivo·. Si sar~bb ero accertate azioni decisaime nl e dria i) J_a tera·pia della J)ancreatite cro11ica patoge ne da parte di alcuni conoimi, quelli oon ... ist e inna nzi1tuitto niella f:ortl1e li\n1i1tazione 1 dei g rassi n ella. di el:q, ancl1e 11clle· for1110 leg- JJOtassici: i,n ~nin1ali nutriti con al~rnen Li riccl1i di pol.a .. a, Rost a' rebbe o. . ervato l1na forgere. e n ella r1duz1on e delle proteine a soli te. incidenza di tron1bosi, e tale ILondenza i 50-80 gr. al _ g·iorn o, 1n c111tre si può abJ1o·ndare nella so r11111i,nistrazione di ca.r boidra1ti. È ben a ccenrtuava nella p•r ole; 'egli ~pi ega con 1111 ci:ces~ o di concin1azion c potassica a•n cl1e l'attuale toller.ato il latte e in ·p·i ccc la qu<lntità il ])esce JJreoccu1)ant e incr em ento di •trombosi n ele le uova . Arca11to alla dieta è assai uttile l 'uso di g·rancJi qua 11ti là di glt1co .. io e di insLtlina · 1, U'0ll1 O. :ì\lolta 1)a1~te dei sali n1inerali . . i scioglie n el .. e l,u ·o di preparati pancreatici. 1'a cqua d 'eboll izion e, la q11ale 'iene elin1i11aLe cisti del pan crea& si os&ei."vano c011- l1n.a ta . d'i modo ch e i danni si riducono. Si era certa 111in or frequ enza ris1petto alla n ecrosi con.sigl.iato di utilizzare l'acqua di cotttura dei}. acuita e alla ])ancreatite. cronica. Esse si forle ,·erdure\,1 perch è i sali nl()'n andasse1 o n1ano ~n alr u11i casi i·n co nseguenza d'i una litia . . i, di cicatrici o noonorm.azio ni e in altri ·1~rduti ; 111.a in alcuni ~ogge l•Li ne dcirivano cli8turbi digerenti. D'altra partte, per vecchia ecasi J'>er sviluppo di tumori cistici o comE> res11erienza la 1Jri111a acc1ua di cott ura deii legusi~ui di una necro i i)ancr eatica acuta. Si i11an1i vieine elin1inata dalle nostre m as aie, pern1f c~tano con sensazione di d'o lore mole. lo (? ch è spesso sarebbe ca usa di tali d!i, turbi. l n a ·volte a.nc11e' con dolori a 1ti po colico ; e q u,\11eccesso di sali, dt1nque. se1nbra danne,uaiare. do ragg·1ungo1lo un certo sviluppo, fo•r m ano O ser' azion i di Sc11t1ltz, confern1•a te da Reintun1ori rQlf onùi, palpabili al dì sottQ della 1)ah ardt e Kalkhof. dimostrer e])lber o ch e nelretei add c· 1l1i11~lc e cl1e non i spostano coi n10l' uon10 il consumo di cer eali a con cimazione ' i111enti res11iratori. La pun1tura della cisti con organica fa . con11)arire lJr\a ... erie cli dist!_irl1i la i11es... a i11 e,·idç117. a dei car al teri tici fcl'111en1tì i ~l ncreatici (1Lri1). . ina, lipa .. i, diastasi) è del ri ra111bio e ch e nei tratta111enti igienico· d ieteitici quei cereél 11 ~o n o pre7 io ~ i. utile qua11 (lo ~ i è ii1 ~·rad o cli 11o·tcr . . uh·i to do~i "011 0 a' an1ate alcun e i11otr-..i p<' r pi,•ua re .i\.L10TTA. po esc·~u il'e la la1)arato111ia. 1
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oomporta111e11ti: così Ab,d erhalde•n pensa all 'intervento di b·é!tteri e di vi•ta·m ine. Le rice·r ch e surriferite contrastano con altre .eseiguiite nella ·stazione spE1ri111entale di caseificio a Lodi , da cu~ risulta eh~ la cattiva riuscita della lavoTazione e il peggioraim ento· nella qaial·i•Là dei formaggi non eraino in rapporto con la con cimazione chin1ica; ris·u ltati ch e si confermarono in un'inch iesta condotta in Svizzera. Co·n trastano pur·e con un esperimen-· to eseguito .n ell'Ifs tit.uto di fisio l·o1g ia veterinaria dell'Università d~ Lipsia, da cui risultò che n ei_ ra1t1ti i prodotti d·el caseificio I'licavati da colture agraf.ie trattate con i conci mr cl1imici, .erano al!quanto superiori a ·q uelli o•t tenu1ti dall'i•m 1p iego ·di concimi ~ biolo:gici.~ ·n.e~ riguardi della crescita, della longevità e della pro•lificità, attr·av.erso 1~1iù generazioni. Le ricer che - in1teressanti nei riguardi igienici e so,ci.ali - n1eritereb1b ero di essere at livamenta co,ntinuat e. 1
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L. P.
BI B LI O GRAFICI
CENNI
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H. J{olloide, Elektrolyte iind H ormone. (Nel ca·m po ginecologico). Ed. G. Thieme, Lipsia, 11943. Pag. 172 , in-8'0 • R 1\f. 11, 62.
ALBERS
L'A. l1a aJ)plicato allo situdio delle a11terazio11i si,erolQfgich e della gravidan za norn1alet e complicata lo &tudio nefelometrico delle cur-ve da satt1razione con solfat o d'ammonio pro·~ poste da Siedentopff. Successivamente ha studi.a·to l'azione su itali cur ve doll'ormone .para-tiroideo e degli ormon i ova ricj. Con altre indagini, ·delle quali anche sono · riferiti jn questa i11onografia i risultati , l'A. ba preso in esame l'azione d~ll 'ormon e follicolare ei del luteinico .&eparatam,ente stil calcio, sru:l potassio ei sul sodio del i&iero ·e sui lol'o no1ti rap·poriti. Ne è posta in luce la coim·pl~ssità dei fenorr1e.ni che accon1 pagnano la gravida nza, nei $UOi asp etti b,iochimici &ia a carico dei protidi ch e a carico degli elettroliti del siero Per in ter1)r etarli ,è necessario 3!mm ~1tltere corri spond'e.i1ti n1odificazioni della composizione dei t essuti. Gli ormoni sessuali femminili po55ono n10 dificare la strt1ttura ,p(l'otidica del siero, a gendo sulle funzioni vitali el em ~1n1tari. dell 'organismo, mol to più p,r ofondamente di quanto comunemente si ritiene. Que. ta conclusione è m olto imrportante ~ pratuttto nei riguardi dell'u·&o terap·eutico di ~tali s ostanz~ , che deve tener conto di tale con1plessità e varietà di azione. Chiude la i11onogra-fia una appendice tec11i.ca, sui metodi usati. M. COPPO. 1
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(1) Si prega d'inviare ciue copie cl Pi libri di cu1
:;i rlesidera !a recensione.
AccADEMIE, Soc1ETÀ
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Uì\I.
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MEDICHE, CoN0Ress1
R. Accademia Medica di Roma • Sedt1la ordinaria c1el" 2() marzo 1943 Presiede il Prof. C. Fnucox1, Presiri eril e.
L'epilessia · traumatica. Prof. A. CHIASSERINI. - L 'O. , dopo alcu 11i cc1111i st or ici , e .d opo aver ri cordut o l 'ope r a fondame 11tale id'i Hug hl ing· J ackson, sii i11tra l1 icr1e sui co~ ce lli patogene lici m oa€rni secondo i quali l 'epilessia t raum.a lica è dovuta all ·azio11e della cjcatrice .meningo-cerebr al e con secutiva al trauma. Descrive l a ev-oluzion e fisi opatologica d~l:e lesioni m~ningo-cerebrali trat1matich e, alla . quale porta dei contributi }Jersonali. •Si intrattie n e poi sui vari m ezzi diagnosl icj, che perm.ettono non s,olo di <l i ffere~1ziar~ questa for~ m a di epilessia da quella genu1na, ma anche d1 loca~izWcire con suffici ente esattezza la ~ede e la est eI1 sionc clelle lesioni . Quest o paragrafo viene illustrato con proiezione ·di numerose encefalografie. . La cura cl1irurg lca si pro1)on e la esclusione della cica trice meningo-en cefalica, quando lo st ato epi~et lioo è già ]n at lo. PreferibilB è la c11ra preventiva, ch e con is;te n el trat la m enl.o p recoce e c hiusura l@ l focolaio lr:au matico. ll1 porta van casi da l ui os.. ervat i e operati. I risultati d egli in t erYen li cl1jrurgjci so110 l1uoni, quand:O ~ poss ibile escinclere una cicatrice ~e ningo-cereJ)rale ben costiluita; n1entre r .. ei casi 111 cui s i troYano solo aderenze m eni11go-en cefaliche, o fenomeni di atrofi a cerebrale, o p 8euclocistj, i risu :tati n on sono cos1 incoraggianti .
Terapia dello choc da ustioni. Prof. F. CoaELLL - La ct1ra d elle u stionj è localé e generale. 1en ·ustione di una certa irl te nsilà, lo choc ha un~impor(0inza grandissi.nia èssendo n oto ch e il 60-75 % e più delle m 0rti 1>er ustioni è dovuto a ch-0c nelle prime 48 or e. Poichè ne :lo choc si ha una n otevole tuor uscita •cli p lasma nei t essuti , l a t erapia deve mir are alla ricostituzione della massa sanguign a, !1ou con soluzioni fisiologiche o glucosate, che non rimangono in circolo, m a con soluzioni colloidali ; di cui I 'optim,um, 1'idea:e è il plas1na. La trasfu sione di plasma è necessaria nello choc d a u.stione (come n ello ch oc post-lraumatico, post-operatorio, ecc.). La quantità cli plasma da iniett are si aggira sui 10-20 cc. per Kg. corpor eo, eventu a1mente ripetuta n elle ore succes~ive sia pure minore (10 cc. 11er Kg. ) seco,n do hisogn o~ Al p~asma si associ a l 'or.mone corticosurre11ale a.rl' alte d osi, la t er apia anties.sudativa (ipbsolfito, calcio. b elladonna, adr en alina e simili) e l'oss igenoter ap ia. In ogni ustionato di u na certa esten sione, se non è in choc va fatto sistematicamente j : Lrntt amento pro.filo.ttico dello cl1oc. Poich è lo cl1oè rla u stione ric11iede cure speci ali e continuate . anzitutto con p :as.ma , ch e non può essere ovunque a di sposi~ione,. s.i propon~ 1'i lituzio,n e di « Ceritri p er Ustlonatt» dove tutti gli ustionati estesi Yengano subi t o inviati. Si rico·r da t1n caso d i graYissi m o ch oc da es tese u s lior1i (40 % s,uperiirie co rporea , i n c ui r,on le
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SEZIONE P RATJ C \ •
trasfu sioni 4i pla m·a i oltennc rapidi ssimo, sorprendente su ccesso. Alt r ettanto si ottenne i11 2 graY i choc p ost opera tori, clopo r11e lutli gli al tri n1ezz i dVC\ano fallito. I l prof. R. BASTIA NELLr sot toU 11eé1 J' in-;}JOrl a11za della comuni cazione .d'e l .p rof. Corell i per aver egli stesso a .. sistito al~a mirabile ri11ascita d i alcuni ustionati. Egli e~ alt n j] Yalorc l1iologico del r>lasma per il nu trj1n enlo dei tessu ti quasi m .orti. Inoltre propone la co lituzione cli Centri di soccorso per ustio11ati. i quali dovrebbero essere organizzati non a: solo ~copo pratico, ma anche allo s~opo scien tifico, com e il prO·p lem a dello studio d'ello choc d a u s tioni l)OSSa essere definit ivamente ri solto . 11 prof. 0oRELLI ringrazia . A rjc.hiesta dell'O. s te~ so, :a comunicazione d el prof. DE CA:i~uIA L '() JJOfe1 a pia ti111 i ca n el niorbo di "J.Verlh of (pr~e nta to d al Socio prof. N. :)rr~nE ) , vj ene rinYi ata.
vitamina 8 6 nel sangue del lattante affetto da eritrodermia desquamativa generalizzata. Prof. R. ScAPATiccr. - L'O . riferisce s1Jlle ricer-
lazio11e diretta funzionale d el sistem a n . v. e ormonico co11 il tessuto r . e. Le cris i vegetative ch e i accornpagnano alle forti emotività, coincidono non idi r ado co~ l'in sorgenza morbosa, colle recrudescenze o colle ricorren ze cli manifes tazioni emopaticl1e pern1c1os.e, per11 iciosiiormi en1oli ticl1e anem:i zzan t i , e morragiche diatesiche, ecc. Alcune osservazioni sp er imentali confortano anche l 'ipo· tesi di una ingerenza immediata n euro-vegetativa del l'attività r. e., sia nel sen so disfunzionale che metaplastico. In complesso si può pensar e ch e quan.do vi è corrispondenza tr·a eccitazione emotiva e manifes.tazio~e emo·pa~ica, per effetto di tumultuose escursioni neuro-vegetative contingenti, s i svo:gono delle vere e proprie crisi di reticolo-endoteliosi dirette n el senso dell a condizione patologica preesistent e e relative alle ormai note .p ossibilità m orbigen e del w; n . r. e. 1
Dott. E.
GIACOBINI. -
Patogen.esi delLa malattia
da rag gi. (Presen tato dal 1Socio prof. E. MILANr). Il S1egre tario: T. L uc ti ERINI.
Sul contenuto di
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che eseguit e dosa11.d'o la vitamina .B-6 de: s;ingue dei bambini affet ti d a eritroder·m ia desquama'liva generalizzata (morb-0 1d'i Leiner) e del sangue e del latte delle loro ·m adri nutrici. E' s t ato rossjhile m etter e in eviden za che i lattanti affetti d a eritro1dermia desquamativa generalizzata "JJres.enlano un contenuto di vitamina B-6 d el san g ue i11feriore rli circa un terzo d i q u el:o di ba.m bini n orm1ali ard: alimentazione al seno. Anche nel sangue e nel latt e delle nutrici dei bon1bin i affe l t i d a dermia.t osi, il contenuto di vita.min a B-6 è infe~ riore a quello idi donne norma:i. Viene pertanto portalo un nuoYo dato di fatto di indubbio Yalore all a t esi soste11uta dalla Scu ola Pediatrica di Roma (Spol verini, Benlivog·lio), cJ1e il mor1Jo di Leiner fle])])a rient1·are tra le affezi oni di tipo caren zia.le. I: .prof. SPo·LVERINI s i perm·e lle ricl1iam1a r e l 'attenzione sul fatto della notevole .maggiore frequenza di lattanti presentatisi in Clinica in queto u ltimo· triennio a confronto degli anni decorsi (oltre 20 casi in un .. olo anno), con eritrodermia desquan1atiYa di Lein er. Tale casist ica h a permesso da . tudiare b en e t a:e affezione dal punto di vista in ~pecie etio-p·at og·enetico e tera.p eu t ico venendo alla conclusione che la sindrome di eritrodermia generalizzata nel lattante deve essere m essa in rapporto con una c.aren za vitan1inica ed in specie della vitamina B-6, con l 'introduzione della qua:e, in dose gen erale e massiva s.ino a O mmg . al giorno per 2 o 3 giorni, si ass is te alln scomparsa rapida della forma morbosa e In g uarigione si ottiene anche somministrando la B-6 alla madre che allatta., in quanto i: bambino :atla11te la introd u ce nel suo org·anismo attraverso il latte che su ccl1i a dal seno materno. In og ni n1odo la prognosi cli quest a affezione risulta ora comple tamente oambiata.
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Concetto di sistema neuro-V· getativo-endorrino ert (oteliale. Prof. R . Gos10. - L'O . afferma che la pntologia suggerisce Yari argorr1t'nl i per an1mettere artico-
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MEDICINA PREVENTIVA CONSIDERAZIONI TECNICHE E PRATICHE
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Ne r iportiamo qui di seguito il Som1natio: Medicina preventiva, sua essenza. - Igiene generale e indiv1· duale. - Fase funzionale e anato1nica del processo morboso. Visita medica periodica reclamata fin da! 19 14. - Sviluppo d i Ql esta idea. Esam e della salute esceS-O a tutti. Ri co~n i zioni d ell' attività al giorno di oggi. Inizio insidioso delle n\alattie. - Risulta·i.te di a7Ìone concorde fra medico e ~nd1vi duo sano. Per la tutela della salute occorre conv incimento nella Società, n ell' individuo. Educazione tecnica <iel medico. Esigenze per i fini della medicina preventiva. Riordinamento del servizio sanitario periferico. InsegnamP.nto della medici.1a preventiva Pro!ungam;:nto del!a vita quale conseguenza della tutela della salute. Vecchiezza e ~ enilità . -· Possibil ità di r esist~re all'invecchianlento. Neces~ità di studi relativi. - Sintesi.
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CASISTICA E TERAPIA · Prognosi del' cnrcino~a gastrico. G. l\_. Docl1a1t e iGray (A m. Jo·u rn. of Clln12·0. PartJiol ., sett. 1943, e J.A .Nl .A., 11 diten1bre J 943) comprendono nel lo·r o· stu.d'io , 1251 ca,si op erati nella Clinica l\tlayo in cui ft1 possibile alla i·esezìone gyastri ca coin troll.are, con prelevan1e·n to dei tessuti, la n1ali1gnità, seoo·n do i r1teto·di ·di Duke e Bro1der. E. si d.esignar10 del tì1)'0 A), lesioni carcino1l1aLose. co.111prender1ti l.a .-sola. n1ucos,a ma non oltre la musool ar e; - del 1tipo B 1 ) queille che ·g iu11gono alla su1b.n 1ucosa e~ a tutti gli sitrati (l~·lla 1 m u co sa. gastri ca; al tip,o: B2 ) se sono1 inYasi tutti i tessuti sino. alla siero sa; del ti'.pO C) qt1elli in cui si agg·iung·e la metas tasi dei ·gangl't locali. La prognosi fu .r isco·ntrata b·uo11a nei casi A, fl 1 e l3 2 ; ·m a nei casi e le possibili1tà di sopravvi·vC::nza posto·p ieratoria furono· as ai scarse. Le possibilità per una cura ideal~ si eb·b ero so1o i11 20 % a .e gli operati, cioiè nel 2 % dopo diagnosi ed1 interve11to .p recoce. Il 25 o/o dei casi della clinica. p1eT affezione gastrica i11alignci r icevettero la resezio·n e. l ..~t mortalità ospedaliera fu del 16 % degli op·et~ti e solo· i1egli 84 rin1ane•n 1t.i il 30 o/o €ra · vivo do·p o 5 .a nr1i o più. In finale solo 6 i.iazienti di ·ogni cento ·c on c.ancrol 1gastrico acçer1tato clùpo la dia.gnosi ed o·pe.razion-e b~n fat .. ta ,· ecl in fondo ·n on può . aff.ern1al"si che siano D • iD JllO·l i~ '-J. ic ERRARO. 1
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Lesioni intracraniche e ulcera gastro -•luodennl (l. II. G. Mo.g ena ha r1preso in un su.o· :reoen.te lavorai (l~ ev. Clin. Es1[Y(lìfiolxJ1, 15 febhr. 19±3), l 'irtt•er essanlissima quasition.e · circa un p1 r€1t~so rapporto tra ulcera g.astrodu·o·d ena-le e lesioni intr·a eranich e. Nu1rterosi Autori hanno richi.an1·ato· l 'avtenzìo1ne sulla frequen1t·e co e.sis te11za di quest.ei due form e n1orbose.. Prima di tutti il l\okita11ski che fin dal 18'41 sulla b ase di Tepertti an.ato rnop·a tol0gicì a·veva fatto interessaniti C·Ons.i de·1~aii~o ni is ulla ifrEftu1ente .aissociazion~ \dell'ulce;ra g·as.Lrc·duo·denale con svari.ate oe:rebro·p atie; poi il Benek-e e l'1Hart che risconttrarono r ispe1ttiYamente ·i l 60 % e il 17 % ·d i alterazioni endo crantcha fra so ggetti p ortatori ·d i Itali uJc:e:re. Il Cushing 11el 1931 riba div·a in ba~e ad .a l cu.n e ois servazioni peirsonali l 'esistenza di un rapporto fra l esioni endo craniche e · ulceTa gastroduodenale. D opo dì ~ui ancora Burcier1ko, O·p p'e r .e. Zimmerman n•, V011clerahe si -. sono i11t:er essatì d ell '.argomenito·. In base a ri c ercl1 ~ speri111enttali e osservazioni clir1icl1e sembrerebbe cl1e il sistema nerv<}SO centrale possa intel'l\lenire nella f6r1l1azion e d1erll ulcera ) trarni1te il nervo ' 1ago·. Di1
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fatti i11 .·e.d1e .di .espierimen1to la resezion e opl)Ufe la stimolazio·n e d·el vago sia meccani ca cl:ie farn1acoloigic.a è ca1)ace di tJroid urre nella· mucosa gastrica delle u lcerazioni. Co·s1 pure la se1111)lice sttirr1olazione dei cor:pi quadrig·e• • 1111n1. Schiff ha osservato che le Jesi oni cereb·rali . . unila terali, es.tese però al J>eduncolo cer~b1·~ . le e in pTossin1ità ·d el talan10 ottiico , porta11ù alla ulce·razione :gastrica ~n ipe:rforazion~. So,n o state ... ·em·es.se , à. spi egare tale ~atto , dj' 1er&e ipotesi. Si ~ pre ns,a.to ch e l 'u, cerazio11e della mucosa g.a s1Lrrica: 'P()Sisa dipe11dere in q11esti casi dalla sua .iperen1ia ne·u rop1aralitica ,. c-01l secutiva alla inattivazione d ei oe·n tri v.ason101tori dello ·stomaco·, 01ppure ad una d1ic-cstione della zona di n1ucosa devitalizza1ta da i)arte dei succhi gastrici. . L '.argo1J tento ~ important·e non solo (lal p un,t o dj 'rista dol~troi:nale, ma .s·pecialn1.c~ nte da qu ello m·ec.i ico-legale sei si p ensa. alla even tualità di do, er decide re ai fini assicurat ivi ) J1'e r ·es·empio, se un 'ul cera gastroduodenale po~sa essere riferita nella sua o:r igine prin1a ad un tral11ll3. cra nico pregtes-.so . 1
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A .LIOTTA.
Sulla terapiu de1l'ulcera gastri<'n. Sulla tera11-ia de]l 'ulcera gastrica H. Beck (A1ii1ich . Nlecl. vll o·ch.) 111 sett. 1942) rilc'a c.: h e nei sofferenti ·di ulcera 1g.a.sitrica dei quali sono i1ote le r eicidive1 e le difficol1tà di gtia !'igione, ·è semp1re irr1p·oi:rtante stab·ilir~ ·q uali 61ar10 i . . inezzi utili .p re r la .g uarigione o 1nigJio- . ran1e1n to. Furaino usate l,i stamina, l' .an estesÌi.Il·a , l' i11sulina, le •LaroS1~idin1e, J.e1 quali v:a1nno associate al trattan1ento dierotiera•pico ; qt1cst' ulti11.!o pt1ò ·agire il1s.ieme .ai rin1edi influeJ11do sui fatiori loca.li e costituzio.n ali d~ll 'uloe:r.B:~ g·a str.ica. Come dieta l 'A. se.guì le direttive del Meu1~rigra ch1L (1934:) : con l)U·r è di lYallate d1atei di frequente con latte, bur·r o1 e u ova, .e thè, ca cao og ni 3 or~ , con frutta e verdura , 0be in te1rq.1 i cli r.aziona·m·emto ra·P}Jtresen1tano t1na, ri cca dieita. J.n più di 700 casi il risu1ltat-0 fu buono. Con1 e ri cetta prescrive gli antiacidi con bicarbotna Lo di sod~o, di magn.ei&io e cal cio ana gr. 15, .esitr:atto di 1g iusquiarno gr. 2 ~.re cucchiaini al dì; si '.p uò anche usare la tintura di b1ellador1na 12-15 g occi.e p·ro· dosi. L 'alcole è pro ib1ito. La di v isio,n~ dei pasti va fatta in 1a colazione, del 111e.zzogiorn·a, pranzo. ·e cena .a d'osi n1odera•Le. L a n1ortalità fl1 .assai din1int1i1ta , e J11 i'1 r are le recid.iv·e, con atten11azione delle $Offci e1nz~, ed i ri s ultati in co.mp,Jesso buoni. D. F. 1
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:SEZIO.\ I ~ PHATI C \ '
.Risultati '1ella cura medica dietetica dell'ulcera gastro duodenale. P. l\Talvig, Romcke , O. Sfaar (Acta ll1ed. Scand. , fa&c. V, 19-1-3) basano le loro considerazioni sulla revi$Ìone di 332 infern1i curati solan1an1te colla dti:etei:i.ca, c101t1e già il ·Cruveillier aveva fatto circa un secolo fa. So mn1ir1i... traro110 cre111a di latte per ± setti.n 1ane, ' 1talora anche i)er 6, in Cla;si •particolari, al calini in qualche caso, con ap plicaziCY11i cald'e al-1 .ad·do·m e e rip1oso· .a let1to1. Gli ir1fe1·1u i ft1rono oontrollati radiog:rafican1ente i1rin1a e ~0110 la cu~a, e.d. all'uscita v~ n iva loro cons~q-l1ata u11a ''1ta quieta con reg1rr1e dietel ico i)er 6 me5i. La revi. ione d1i itutti rq·u anti fu fissata dor>0 '3 an11i , perchè secondo A. iel. en le ricadut~ ~i v-crificano entro 2 anni e mezzo, ma essi ne trovarono anche dopo. Su 3'82 (se ne ebbero 152 cli u. g. più 230 di t1lcera duodenal e) ; co·n1e eità , i e•hbero lin·titi tra i 20 ed i 70 a.n11i; nelle forme gastriab..e 81 furono . uo1nini e 72 don11e, ed jn quelle duode,riali 1~O uom.i ni e 60 do•n ne. La dJu1"a1ba diella ma.lattza .a11 ·an1mis5iorne rist1l1tava da 1 a 20 anni. Dei 1'52 gastrici, so1)Ta 81 uo·n 1ini b ein G~ non ·el)bero (listl1rbi per 3 anni ( = ±4 %) e d1 4 ma1n ca110 i datti. f:n1tro lo 230 forme1 diiodena.li1 79 stettero ])cne per 3 a·n ni ( = 3± <}6); però l'esan1e radiologico trovò eh.e l'assenza di di-.. turbi .no11 i n1 plica Ya che essi fos5ero liberi dell ' ulcera, ad esen1·pio su 127 u. g. 50 ancora ebbero l 'e ai11e ai raggi positivo· e 70 n ega1tivo; ma il ±0 % dei positivi cd il 36 % dei negativi erano però liberi da di·&turbi di~ • • peps1c1. · Fra, i duo.dertali sop·ra 117~ b ~n 8'9 eb ber1 ·0 1'esam e rad1iolo,gico positivo e 128 negati,ro; () pt)r il 22 ~~ de.i posi1tirvrì, come nel 36 % dei 11eg·atiYi , non si eb·beTo fatti dispeptici. Le deformiità del du odeno ·n on eb1bero in1porlan7a 11)er la sintomatologia p·o stuma alla cur a. (;o·n cl udo·n.01 cl1e .g li affetti d'a n1al1atitia ulcero ~:i tga trica o duodenale) van110 sotitopo~ ti .a l 1J) ÌÙ presto alla cura diebeitiça, p er ch è ~ei questa è intrapresa nei primi 5 anni dall'ini1 io t>i 11a il d OJ)l)Ìo di pròbabili1 tà di successo. ~olo do1Jo il fallin1ento d'e lla cura dietle lica "organo le indicazioui per l'intervento chirungico, cl1e divien1e più necessario par coloro che con111iono lavori pesanti ed in genere P.re~enta110 lnagg iori difficoltà ~ liberarsi dei di~turbi. L' o1)crazione è indicata nella itend enze alle c11 torragi~ , e poi eh è sian10 an cora 11ella ignora nza della vera causa produt1Lrice bisogna li111ilarsi .ancoTa alle cure r azionali n1ediche o cl1irurgicl1e di1nostrate dalla pratica. Ricordiamo cl1e tra la cure medich e, Kohlr e Falken " l ei11 ll aro no il peroten e il n o oprotori (D. l'tled. l'l' och., n. 19, 1942). D. 'FERR.~ao. 1
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MEDICINA SCIENTIFICA Reperti anatomo patologici in casi di sordità. Se ne è occupato il }) l'Of. chlitter ( Sa111.aclen0 nella sed'uta d~lla Soc. Svizzera di O.R.L. del 27 giu1gno 1943 cc M;éd1ecine et Higiein~ ». L 'aut ore i11ostra le i'reparazio11i delle sezioui istologiche in serie della rocca provenienti da 1-1: sordi p-resso i quali la fun zione uditiva era stata esami;nata seco11do il n1eto do dci dia·pason di Bezol·d-Edelrnann. i tra1ttava in sei casi ·di ·d 'istur1bi della co·n ·d uzio11e d ej suoni e si po tè effeittiv.am(3n te provare l 'e sistenza, in que ·ti casi , di alteraz ioni dell 'orecchio n1edi·o 80tto forma di tessuto congiuntivo re idua1e i1ella cassa clel tim·par10, prin1a di tutto nclJa re_ ura acustica , come anche d'essudati sierosi e purulentti dell 'orecchio 111cdio a di un cole~l eatoma. In altri otto casi , l 'esan1e funziouale g·ià fa ceva rile,rare un dis1Lurbo della percezione. Nella me.tà di ques1i ca i, si trovano d'e lla a lterazioni ·anato111iche dell 'orecchio in terno visibili sotto forn1a di una nevrite . del nervo cocleare o di una atrofia delle cellull' g·aglionari e delle fibre nervose corrisipondenli .al livello della me:n1brana basale. N~glj ultimi quattro casi, non si riuscì a meJttere in evidenza l 'esistenza· di una alterazione certD dell'orecchio interno (presbiact1sia ?) ma come J 'esan1e funzionale aveva perme so di ~sclu clere una sordi1là ·proveniente dell 'orecchio medio , la ·di.Qgnosi si trovava as ic11rata per esclusione. Anche in questi quattordici casi, ] 'esame funzional e a le constatazioni anaton1iche concordano. Vale a dire rhe l 'e~me ana1tomico conferma s~nza eccezione la diagnosti:.a della localizzazione della ordità. L 'e sa1ne della funzione t1di1tiva seco·ndo !Bezold-Edel1nann,1 tra le mani di un uomo, pratico a _co1ne si è fatto· fino ad 10.r a n ella ·pratica etologica, dà •d . ei risultati buo:n i come il nt1ovo rr1e• todo dell 'audiomet'ria per la diagnostica del disturbo funzionale dell'udito. , Questo nuovo metodo è vi ce' 'er sa indispe~ sabjle per le ricerche scientiricl1c n ell 'avvenire della fisiologia ·dell 'acu stj ca. Inoltre . 1rcome essa è più eleigante ch e l'esame al dlap(l son e conduce più rapidan1 ent e al llrrmine dell'esame l'otolQgo pratico è il m elod 0 dell'avYenire. D . FERRARO. 1
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Rivista ili 'Malarinln2i11 PUBBLICAZIONE PERIODICA Somma rio d el N . 2 (1944) Prospettive: G. YANZEITI : T er a p ia a drena l inica e dot trina dell'immunità an t imala r ica . C,c·nferenze: G. I 1EG.\ : L' in fezi C·n~ m a la rica (2 fi g). Rflcensioni : Mi,cel1 a.1ea. No:·e biografiche : C. FERMI : Ba rtolo meo Gosio (1 fig .). Notizie diverse.
Ah bonamento annuo 1944: ItaJia L. 1 00. Estero L. 1 5 O . Per gli a hbonat i al << Policlinico .. od a quals iasi d ei n ostri quatt r o p er iodici L . 9 O e L. 1 3 5 r ispettivamente . Un numer o sepa r a to: Italia L . 1 5 . Estero L. 2 O . Inviare Vae:lia Pos tale all'Amministr azione del Giorna le .e Il Pol iclinico•. Il o1n a , Via Siqti na. 14
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NELLA ··V.ITA ·p R O F E S S I O N A L E . NOSTRE
CORRISPO~DENZE Da Bari.
, Co1me da vari anni si pratica a Bari, il 3 agosto u. s., nell'Aula Magna della R. Università, presenti :e Autorità civili e sanitarie, l'intero Corpo Accademico e folto pubblico, è stata fatta la proclamazione dei neo-laureati in Medicina e Chirurgia ed in Farm acia, ai quali il Rettore e il Preside hanno consegnato i diplomi di laurea e le insegne dottorali. Ha pro·n unziato elevate parole di occasione e d'i incitamento .ai giova.ni l)er l 'opera .d i ricostru~ione, il prof. Luigi Ferrannini, Direttore de:la R. Clinica Medica e Preside della Facoltà di l\IIedicina. Nello stesso senso ha parlato poi anche il 1P refetto Lucifero . Su 55 lau.r eandi in Medicina e Chirurgia 13 hanno riportato il massimo dei voti e 7 anche la lode: Camboa Silvestro, Caputo Vito, Cotuguo Vito, Fortunato Carlo, Girone Vittorio, Sa1,a.cino Luigi, Vinci Pietro. Su 21 !aure.a.ti in Farmacia, 2 hanno ottenuto i: massimo dei pun li e la lode : Colangelo Lina e S. Monaco . Maria Linda.
NOMINE PROMOZIONI ED ONORIFICENZE Con decreto del ministro 'd ella P. I. in data 5 settembre il prof. Giulio Raffaele dell 'I tituto cli ~Ialariolog·1a « Ettore Marclìiafav1a• >> in lloma, è no.minato com·m issario straordinario della Società per gli Studi della Malar~a. ·
NOTIZIE DIVERSE La Società Lancisiana fra i sanitari di Roma. U11 gruppo di vecchi medici ospedalieri rom.ani ha voluto ridar vita all 'antica Società La11cis i ana fra. i sanitari d el Pio Istitulo di Santo Spirito ed Ospedali Riuniti di Roma, gloriosa e seco·l are istituzio11e romana, fucina de:la medicina non solo romana ma italiana. La Società, fondata dal grande Lancisi fin dal 1~7 e ohe ebbe tra i sooi tutti i grandi rr.edici rom1ani degli ultimi tre secoli, vuole riunire tutti coloro che sono o furono medici del ~io Istituto di Santo ,S pirito. La Società intende curare gli interessi ·m orali e materiali dei sani tari ospedalieri, inc1·em·entarne la cu :tura e svilt1P1)are la tecnica os,p ed alier.a: La Società è retta da un consiglio direttiYo ;presieduto d'al prof. Ficacci ed ha sede l~resso il Palazzo della Am1m1inistrazione (borgo Sa11to Spirito n. 3), O·V e l 'ufficio di Segreteria è ,a1)erto tutt~ i giorni dalle ore 9 alle ore 12. •
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L' A.ccade1nia dei Lincei assorbirà l'Accademia d'Italia. L' Accad e.m~a dei Lincei era sparita, in seguito alla :fusion e di essa con l' Acéademia d'Italia., <leliperata dal fascismo·; fusione che era s lat a pratioa1mente un aSJS'orpimento del primo ente da parte del secondo. Con il nuovo pr0Yvedime11to del Cionsiglio dei w1inistri, di cui demmo notizia nello scorso fascicolo, la fusione v!ene in1pJici-
ta.m enle confermata ma risorgendo, -in 111ogo del~ ·e11tc creato dal fascismo, l' Ac~:1clcrnia dei I .inceì co11 il suo antico e glorioso Lome. Non esse11d10vi, perla11to. clal punto di ,jsta giurid ico, una soppres1sione formale de11 'e11te culi uraJ e, ques to non perderà la cospicua e1 edità Feltrinelli <l1 circa 150 milioni, lascia la alla Accademia d 'Italia e che per una cla11sola t<:·~1 amentaria, doveva in caso di soppressione òell' J\ ccademia stessia·, essere devoluta all'Ospe1 lale Maggiore di ~Iilano . 1
Il programma di lavoro del Co1umlssario Gene· rale della C. R. I. Il Com.m is ario Generale della C.R. I. , nel prendere possesso de:la sua carica ha riv-0lto una ordinanza ai co1miponenti la benemerita organizzazione accennando ial p rogramma idi laYoro che in, tende svolgere per ricondurre alla antica tradizionale efficienza l'organizzazione stessa . Uno dei principali compiti che il prof. Jungano ha in animo di. affrontare è quello relativo alla assis tenza dei profughi. Per ciò che si riferisce al pers.ona:e, il prof. Jun gano si è dichiarato dispo,s to a prendere in esame i bisogni e le aspirazion i di ciascuno m·a ha fatto altresì sapere che sarà inflessibile in fatto di 1disciplina. Con esemplari' e p1u bbliche punizioni, verranno colpiti lutti i malvers.atori del patrimonio d ella benemerita jstituzio·n e. 1
Epurazione ali' Unive1·sità di Roma. Il J\Iinistro della Pubblica Istruzione, in ac~ glin1ento delle proposte formulate dal:a nota ·Commissione per il risanamento· universitario, istituita presso i ·università di Roma d·al Comm issario Regionale coi. C. ~oletti e presieduta dal prof. G. Caronia, 11a disposto, co11 recente decreto, la sospensione (:lall'ufficio dei seguenti professori, in a.t tesa che la loro posizione sia definita dall 'apposita Com.m iss ione per :'epurazione che quanto prima inizierà i pro1pri lavori presso il Ministero della Pubblica Istruzione: Di Marzo S·alvatore, ì\larin o Zuco Carlo, ' ' idau Giuseppe, Zavattari Edoardo. Il ·~Iinistro per la P1Jbblica Istruzione· l1a inoltre djspoolo, in .accoglimento di proposte formulia.t c dalla Com1mssione predetta, la revoca dal:'incarico d 'insegnamento· nei riguardi dei seguenti docenti: Di Tullio .Benigno, Fioretti Ermanno, Pende l\i• cola , Vitetti Giuseppe.
La gestione dell'Ente di Assistenza. Il clott. Alessandro Canezza, commissario ctell'En te di assistenza di Ro.n1a, h a fatlo alcune in1porlanti d'icl1iarazioni sulla gestione clell 'Ente stesso nel periodo nazi-fn5cista. Jl 23 g·e1111aio ili quest'anno., in seguito a dis~osi7.ioni del vièes:gretario del partito Pizzirani, fu chiamato a dirigere Lai istituzione il dott. Enrico Mammi. Dall 'esame delle pratiche di q,1cl triste ,perio<lo si risèontrano numerose gravi irregolarità. Il 3 giugno vennero. per es., acquistate. a spese .<lell 'J~n le dalla ditta Ruschena, in via ùei Prefetti, 48 Lot.. tiglie di liquori e spumante, per la s~mm.a ~i 24 mila lire. Il 24 maggio ollre 3605 lire Yeni: Ya110 s1)ese per l'acquisto di djcci Lot tjglie d~
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co!:rnac. Nessuna dis lribu zio11e r.1:. Yer.;.nc fatta ai ·' bisognosi. 1J risu ltato idagti jJ1 ta r ta.111AJ nli l '~<: quislo di un blocco di n1etl 1·.;inali ripartito a prezzi esageratamente elevati, rr:t nJcu11e ditte privi ~egiate. Cifre considerev·Jli fttl eno jmpiegia te n e:l 'acquisto di Yiveri eh e fin irono aYariati· nei rragazzini; elargizioni arl)•t1·arie di oltr e 10 mil a lire furono fatte per ;.~r'vizi specia·li; di 6 mila uoYia acquista te i1 e ven nero d istribuite .~oltan to 3 mila; su ssi1d i .ad. arbitrio de] co.rr-a11do t <.: desro e de] gen. Maertzer iin o ~ 11n mn~ sjJno clj DO n1 i1 a furono con cessi -per illeciti motivi. Per tali gravi respo n sapilità il dott. En rico Mamrr i - dal 1. settembre è stato tradott o nelle oa.r ce.r i di Regil)a Co.eli . (cc Risorg. liber. )) , 9 se tt .).
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il mese di ottobre per l 'Italia Liberata. Tali invii comprendono tra l 'altro, 45.000 kg. di latte in polvere, 2.250 kg. di J.atte in ,polvere per bam· bini, 2.700 kg. di destrosio per lattanti e bam,hini, 5.000.000 di t avolette- plurivitaminich e, 1 milione di tavolette di vitamine A e D per bambini, 108.000 centimetri cubici di vitamine A e D per bamtb-ini, 4.000.000 di tavolette di lievito di birra, 600.000 tavolette di acido •a.n liscorbuti-· CO, ecc. . Il Giudice Marchisio h a anch e precisat o cheuna cam1pagna naziònale medica s arà attuata per raccogliere m1e dicin a:i per l'Italia. Promotori di questa iniziativa ·sono il prof. Ar.turo ·Cast~-· glione della F.apoltà di l\1edicina dell 'Università di Yale e il dott. Joseph C~stiglione , specjalist a di cl1in;irgia plastica, di fam·a m ondiale.
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Condizioni sanitarie dell'Italia liberata. Una disamina fatta• da: « Servizio Nazioni Uni• te» indica che negli ultimi dodici mesi la cooperazione degli alleati con gl'ita1iani ha· dato notevoli fputti. · Nel cam.p o sanitario, il colera che infieriva t i"a i malati è is tato a·r restato nelle pro·vin cie di . Ca m. pobasso, Foggia e · Chieti , · specialmente impiegando su vasta sca:a un nuovo vaccino f;,1bl)ricn to negli Stati Uniti. I11 ciò che concerne la saluté del popol0, grandi progressi sono st ati realizzati nella lotta contro la m1a.laria ed il tifo; si sono presi provvedimenti in favore di 250.000 persone rirnaste senza 1elto, e s i è provveduto a r eslaurare gli ospedali. . In tutta Italia, gli al~ea ti h1-1 fll h ) r:ortato n· edicinali, sapone e alimenti vari.
Un po' dovunque.
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Dorrenioa 26 n ovembre p. v. alle ore 10 la Società Lanci~ana terrà nella sua sede in Bo-rgo S. ·Spirito (Palazzo del Commendato.re) la sua se ... conda seduta cu :tutale avente per argomento: cc La l\1alaria ». Il prof. Ficacci tratterà l a parte cli11ica; il prof . Raffaele parlerà del parassita. Tutti i medici romani sono invitati ad intervenirvi per p·r esentare eventuali comunicazioni sull 'argom ento e per pren1d ere parte alla discussione. Il Com..rrnissario Regiò·n ale co~ onnello Cl1arles Poletti, accompag'Dato dal colonnello Bizzozero, capo della Division.e Sanitaria dell' A.M.G. , ha visitato 1'ospeda:e cc Forlanini n, l 'ospedale gi à del' Littorio e l 'o·s ped'ale del Bambin Gesù.
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Arrivo di medicinali. 1P rossimiam:ente saranno ·co~1Segrua.ti alla Direzione di ·Sanità, da parte degli Alleati , ingenti quantità di medicinali che saranno d istribuiti a tutte le zone bisognose, ed in proposito si afferma l 'opportunità di costit u ire e n -apposito Ente per l a produzione e per la di5tribuzione dei medicinali inspir ato a carattere cooperativistico, ciò allo .s copo di offrire una giusta distribuzione ad equi prezzi. A questa iniziativa potrebbero efficacem ente partecipare gli enti sociali più direttament·e interessati e cioè: l 'Is.tituto d·ella PreYid enza Sociale, La Cassa Infortu11i, l 'Ente Malattie. la Maternità e Infanzia ecc. , nonchè altri enti privati ed una rappresentanza della Confederazione del La.v oro e de~l 'Ent e della Coop erazione. Tra i prodotti far.maceutici che, come abbiamo annunciato, verranno prossimamente rimessi dalle autorità alleate aJla nostra direzione di Sanità, sar ann o comp1·esi sali di bis.m·uto, sali d1 calcio, ane~ teti.ci, insulina, su :famidici vitamdne santoninu , caffeina, teobromina e alcaloidi in genere, m.ateriale di medicazione e materiale cl1irurgico (ferri, guanti, cateteri, ecc. ) nonchè pacchj ostetrici. L 'arrivo di qu esti m~dicina :i e un oculato meccanismo di dis tribuzione e di controllo, varranno ai combattere il mercato n ero cl1e s i e&tende anche a quest i prodotti. 1
1Si ha da NuoYa York, in da la 14 sett., cl1e l' « Assistenza America11a per I 'Italia » , pel tramite del suo Presidente, Giudice JuYen al Marchi ~io, h ia comunicato il programm1a cli s.occor so previsto per I
L 'Ordine dei medici della proYincia di Rom1a ha fattO\ prese11 te ai propri iscritti che hanno il per-messo .. definitivo· di circolazio·n e della pTopria autovettur a, le condizioni per ayer c : ' assegnazione del oarburante. A quanto si an11uncia Frede1·ick Joliol Curie, genero d:i Pierre e di Ma.rie Curie, scopritori del r adio, è stato nominato direttore rl elle RicercheScientifiche alle dipendenze del ~Iinist ero francese della Salute Pubblica. Il prof. Joliot Curie e sua mog~ie h.anno sco ... perto la radioattività artificiale. Il Co·m .m issario Generale dell a Croce Rossa lta· liana, prof. Michele Jungano, l1a stabilito , in Romra, contatti con gli Uffici d el Comitato Centrale ed Unità dipendenti . È in corso di rinas.cita l'Associazione mutilati e invalidi di guerra, di cui il presidente Carlo Delcroix aveva asportato circa 20 milioni di contributi, d a lui consegnati ai n azisti. Il Comitato Nazionale Pro Vittime Politiche comunica: Il dottor Loris Gasp arri, Com.m issario strao1'dinario all' Istituto Eastman , r ende n olo che tutte le ·vittime politiche ricever anno gratuita· mente cure odontojatrich e, presentandosi con documen li del Comitato a:l a sede dell' I tituto, viale dell'Univer sità. Intanto il Comm issarjo dell'Jsti... tuto stesso invita gli odontoiatri di Rom a che vogliano collaborar e alla riorganizzazion e dell'Istituto a prese ntar si i1clla sede nl ' iale della Regina 287-B. Ln r aid tedesco stt Parig j il 26 agosto a\~eva 0110 sco1Jo vendioativo: tra gli obbie tti' i col piti d n J:on1l)e fl1 ltn OS])ed ale .
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<< IL POLI GLIN JCO
Tra le d icl1iarazioni fatte dal prefeLto di Roma. on. Gio·van11i Per... ico, su~ le ricos tru zion i nelln provincia, n otiam.o ch e à Civit avecchi a è stato assicurato con mezzi di fortuna il funzionamento .dell'Ospedale civico, con una capacità recettiva j i 36 :etti. l medici iscritti nell'albo profe5sior1ttle cli flomu son o sta li invitati a ritirare, l.>re~so l a i1u0va sede dell' Ordine dei m edici ùel~a provincia, in via 1'a.zionale 200, i buoni .di assegnazione dell'alcole de. naturato per u so profession ale .
Sono state aperle le iscrizioni per l 'ammi~sione alle Scuole p er infermi&re professionali e assi6ten ti sa nitarie ·visitatrici della Croce Rossa Ita:ia11a. Per le infermiere è opbligatorin Ja freq ucnza interna per un bie11nio alla Scu ola Cor1,·i lto. Le inferm.iere.. Yolontarie dell a C. R.I. posso110 es~.ere .a mmesse al 2° a n110., Il cor so per A. S. V. i fr equenta, invece, da esterne ed 'ha la durata d i u11 anno ,scolastico; per l 'amn1issione occorre present a re il diplo·m a d.'inferm jera. Il cont e Sforza ha deferito all'Alt a Cor te cl i Gius tizia una nota di senatori .c.l1e 1d'ovrebbero essere dicl1iara ti d ecaduti dalla loro carica. Essa co·m p1 ende i f.5en.: Sa lvi, che fu vice-presidente del Senato; l\IorpuJ'go, cl1e fu presird ente di Uffici ; Morelli Eugenio, Musca te]o 4 Perna, Vinci , Alessandri, Bastianelli R affaele. ~Io11tuorj Raffaele, 'Nioris::inj, Pende, Spolverini. Sono s tati e!'.onerat i dal pro ,-, edime11t 0 j se11at ori: Giulio A:essan drini, Giu se,ppe Basl iauelli, Giuseppe 0 Yio, Giova1111i Perez, Fra n cesco Val agussa. Il sig. V\f . W. J efferso11, {l irettore generale del· 1'American Red Cross in I tal i a ed il s ig . Ho,vard Barr, vice direttore, accom1Jagn ati rlall' avv. Onelo ·dell'Alto Co mmissario Profugl1i, l1anno Yisilalo l a sede d c1la Po·n tificia Com.m issione A~sitenza Profugl"ti. Es$i si sqno r esi conto d :e :l 'efficie nza d ei vari -s.erv izi ed uffici e d ell'opera c.l1e l a Com mi ssioné .svoJge a vantaggio d ei profug hi . La vis.ila ha confermat a la YiYa cor diali tà di 1
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lANN·O LI, Ntrl\r. 3<>-39]
rappor ti csis le11te fra g li enti di 1issitenza itali arai ed al lea l i e la ~011 li ficia Com missio11e. In un 'interyis la ptlbblicala 11e 1' << I ta li a libera » del 20 agost o, il prof. Borri no rievoca -e tragicl1e giorn::it e <l i Ji'iren ze ch e prccedelt ero la liberazione della città da parle clelle 1ru ppc. allea le e d escrive l'assi lenza sanitari a organizzata nell 'OJtrarno, ch e ne era !)rivo.
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stat q definili,amcnte costiluila :'A.. sociazio-
n e ròei profe. .gorj u11ivers itari , co11 J1i11terverllO del mjnistro della ~ . I . G ui do d e Ruggiero e del pro-re Ltore clell 1Uni' e rsità di Rom a, prof. GjusepPc Cnronia. Il m·ini s tl'O d'ella 1P. I. 11u co-.; tit uj f0 l a Co111missione JJe r l '~u razione clel f!CrsDn a ·e d elle Università e clegli Istituti scjcntifi ci sp eciali, chiamando a farn e parte i clo tlori Leopoldo Caliend o, Giuseppe Sangiorgio e Luig i S.3va t orelli. La com.missione di epurazione in se110 all 'Associazione m1ut)l·at i e invalidi di g u erra h a deciso di fa r si pro·motricc di una sottoscrizione, diretta ad al · eviare le co11clizioni cli oltre 350'0 sori residé11ti in Roma . Il 12 agos,to d.ecedeva il prof. BEnXARDI NO 1\fAsc1, primario chirurgo n ell'Ospedale Fatebe11efna.telli dÌ Rom.a, valente professionista, autore d 'in t e~ ressanti pubblicazioni ben n ote ai nostri lettori. Alla vedova, dott. a E rodiad e 1Pet.r iccioni, dell 'Uf ficio d'Igiene e Sia.n ità d el Com1u ne, le nostre ser1tite condog lianze. Si è sipenlo il nrof. FnANCEsco DonE, s tudj o~o appass ionato e fe.rve nte ciel problem a m alarico s~1 rdo. Depulato al Parla.mento, tenne la ;presidenza d el cc Fascio medico parlamentare », ch e si rese benemerito çl ella nostra cl asse. Per i medici clelle giovani gen erazioni, d iremo ch e nu:la i l « Fc:scio medico parla.m entnre H - aveva da fare col fascismo; questo, anzi, prese a perseguitare il Dore, cl1c Yen n e eliminato da ogni carica puhlì lica. M. P .
Indice alfabetico per materie ;\.l in1enLi e co11 cimazio11e chim.ica . . . .i\zoLemilia : clet ermj n azione dal p u 11 to cli vis la pratico . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . Colecisti le clerocalcolosa . . . . . orri spo ndenfa . . . . . . . . . . . . . Epilessia trau.m ,a ticu . . .. ... . Eri trodern1ia desquama liYa gener alizzata del lattante: vita:nina B 6 11el sangue G hia11dole lin[a liche: luberco ~osi , gran u] omi e tumori . . .. .. . Lingua: lipom a . . . . . . . . . . . . ~Iorbo cli Cusl1ing . . . . . . Operati: bioterapia . . . . .. Pancreas: m alattié . . ...... .
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Peritonite d ifiusa e trasfusioni èli plasn1a o siero . . . . . . . . . . . . . . Pag. 50.3 )) 527 Porpora simme trica· ful m1ina11le . . . . Sistem1a neuro-veg·clativo-endocri110-en)) 531 doteli ale . . . . . . . · · · · · · · · · Sordità: reperii a11a lomo ,patologici . . )) 533 Stomaco: car e i no.ma: ijrognosi . . . . . )) 532 Su rr e11a]i: in s ufficienza fu11zionaJc seco11daria . . . . . . . . . . . . . . . . )) 520 )) 532 Ulcera gastrica: t erapia . . . . . . . . ·ulcera g-astro-cluodenn ·e: c ura m edico dietetica . . . . . . . . . . . . . . )) 533 Ulcera gastro-duodenale e lt!sioni i n tra)) 532 craniche . . . . . . · · · · · · · · · 530 Us,tionj: terapia dello cl1oc . . . .. . . . ))
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C.
FnUGONI,
se non in seguito L'EDITORE
1\.. Po.zz1. reSip .
Red. capo. Boma - Soc. Tip. Editrice I talia un '
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Ro111a, 2-30 Ottobre 1944
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Nnm. 40-4'-!
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"
PERIODICO DI MEDICINA, CHIRURGIA E .IGIENE
fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE 8.&ZION.& REDATTOR~
CA.PO:
PRoP.
P~.A.TIC.A.
CESARE FRUGQNI
PREZZI D'ABBONA MENTO ANNUO AL « POLICLINICO Singol i : Italia 11) ALLA SOLA SEZIONE PRATICA . . L . 130 {1-n ) ALLA SOL.\ SEZIONE MEDICI. . . . . L. 85 ' 1-(J) ALLA SOLA SEZIONE CHIRURGICA . . L. 85 'Cu Fascicolo i:.cparato della SEZIONE MEDICA
·I ou11erl, cbe
oeo~Jno
Cumulativi ; (2) ALLE DUE SEZIONI (3) ALLE DUE SEZION1 (4) ALLE TRE SEZIONI o della. CHIRURGICA L.
Medtco di R. .a
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PER l.. 'ANNO 1944-
Ita)la L. 2.00
(pratica e medica) . . . . . {pratica e chirurgica) . . . L . zco (prat. m ed. e cbir.) . . . . L . 260 16; della PRATICA L . 7.
tutti scruvolosamenre spediti, se non realamall en tro un mese dalla loro pubblicazione, si rlunlano soltanto a pagamento
_. L'Importo dell'abbonamento. che può essere Inviato con Vaglia Postale o Chèqua Bancario, può anche essere versato, senza tassa, nel Cont' Corrente Postale N.1 /6946 della Ditta L. Pozzi, Roma. Se dovuto riscuotere controTratta Postale dell'Ammtnlstrazlone, questacomportal'aumento dJL. 6 . -==========-=-==~-=--============================================================================- ·-==
SOMMARIO La vori origi n a i• : L. Travia: Sulle variazioni d•el pH delle e mazie in f'nnzione òel pH del siero. Note e c,on tri b ut i : T. Lo Mon aco Cl'òce: Azione di alcur:i fn,rm aci ~ ulla res isten :.a del pilota. all'alta qnota. Osservaz ion i clinic h e : S. Mari: Su di un caso di tubercc·losi cuta.n ea fungosa, framboesiform e e verru<.. OSCL.
Su n ti e r as~ eg n 3: !NFEZ.ONI: L. Daprà: UltraviruG neu r otropi in rapporto alle 1nalattie infettive. - C. Il. Bro\v ning: I coinposti a1nino acriddnici (flav in e) com e a nt isettici di s uperficie. - Sul t racoma. - Perrin = Il t.rattan1cn to d ella, sifilide primo-secondar ia. l 'H -RURGIA: M. Mozu, M . A . .H. Du Bois , A . M. R. P atry: La malattia ope ratoria. - M. I selin: Il d amophan e nella 1ncdicazio11c delle piaghe e ferite. - E. Car. !in fant i e A. De Niederliansen: Il s iero umano nella
LAVORI ORIGINALI l "'TCTUTO
or
c: r.1NI GA ~·[ EDJ CA DELLA J{. L INJVEHSl T ,\ DI ROMA
Dir cLLore : Prof. C. FRucoNJ
Sulle variazioni <l e i pH rl e ll e emazi e
in funzione del pH del sie1·0. Lu rGI TRAVI A, assistente e docente. lt1dia11do gli eq uilibri di n1er11brana, 1 oniko.ff ( 1.) P , uccessivamente, Warburg (2) l1n nno slab i lito ch e ad og·ni variazione del p {{ clcl .. i ero (pHs) . eg ue corrispondenttemente u ne.\ variazione del pH delle emazie (pHc) . ll 1)nderson (3) l1a stud iato il fenomeno anche J.l1aterna1 ticam c11tei ed ha ricav.ato la equa. z1one: 1
-l7G
+ (
G8 ( . Hb
-
2,G l ) t>l-1 .. ( 1)
(nella quale l·Hu in (lira la capct cità del1'e1110~ ~ l o biraa in 1nillin1ole d1i ossi1geno, diYisa per il ' olume glob11lare) o. più ~rn1plicen1 C'nte,
terapia d ello s hock p ostemorragico. K. Stuabin. ger: Sul trattamento della frattura del caloagn ò . Attuali tà: R e.c enti ipotesi su ll 'origine d el cancro. Cenni bibli,ografici. Accad e mia, s ociet à Mediche e Con g r essi : R. A cca cle1nia Medica di Roma. Appunti pe r il medico pratico : CASISTICA E TERAPI A: Sulle ricadute a, breve distanza di polmonite d-0vute a ~eppi differen ti d·i pneumococco. - L ' infiltrazione cronica dei p olmoni accompagnata da eosinofilia. Tracheite necrotizzante. - La parte che hanno i tiosolfati di calcio n el trattam e n to della t ubercolosi p 0l mona r e. - Emp iema: tratt an1ento e profilass i. - MEDICINA SCIENTIFICA: L'origine de ll' ammoniaca urinaria . Nella vita professiona le: Cronaca del movimento professionale. - }fedicin a s c.cia1e. - Coltur a superiore . Notizi·a diverse. Ind ic e alfabet ic.o per m ateri e. 1
p·Ilc
l ,2-± + O, 79 µHs (2) f. otteu1uta dalla (1)
po·nendo Ca b = 20]. Le formule (1) e (2) i)er111·etlerehbero di ricav.arei qualsiasi valore di pHc in funzio·n e di p·f ls. Poi cl1è le osservazioni (leg·Ji sperimentatori i erano lin1itate alle zon e di ]JH con1prese f1·;1 G, 9 e 8, 1. per po•ter dare una ra1) prc~ entnzi one J)ÌÙ generale del feno11len o . ono state studiat e le var iazioni del pll d'ell e e1lla1ic in fun zior1 e del pH del sif1To entro limiti più ampi, e~t~n dendo le osservazioni un ch e ai Yalori tli pTI ]~ e !' i quali }a emoglob ÌJ1a ' l ll'O\'a al Oi sott o del suo punto isoelet tri co ecl è di. socia1ta, qui11di , co111 e base. T ecnica. - Le ~s1)eri cn zc1 ~ono ~ tate eseg11i1 e 5 ll sangue di ca, all_o d efil>r i nato onde eYi la re cl1e la presenza dei sali inibent i la rolo-L1lu zione J lO les~, modificando lo sta to d'ella me111hra11a gl ob~ulare. al tera re il fenon1cn o -t11dia•lo. .-0110 ~ tati alle. . titi Yari cn111 pio11i di san g-ue e ,tcl ~ nuno si ò agpiunla la quantitù di acidti h1Lti co i1ecessaria per ot·te11C' rc le dcr_ icl er ate ' 1rinzioni di pH. Do1o aYer cen•lrifuf!alo per 3 f' d a' er separato il ~iC' ro dai ~loll11 li , qt1e~ti 1
1
'
538
« IL
POLIGLL\ J l:O
ve1Jgono portati a ten1peratura di gelificazio11e e; rapidamente, a •tem·peratura di 40° circa. Ripetendo varie v·o1lte questa o,p erazione si ha la complBlta emoli·s i delle e·m azie. Su-i ca111pion i d'i siero e· di em·o lizz·a to 1glob.u lare, così 0 tlenuti, si è deten1i.nato il pH co n I' ele1 1lodo di vetro second·o la tecniC<l altrove d escribta ·[Travia (±)]. Tu1Lte le · operazio·n i di separazione del siero dai gtob•t1li , di 1gelificazio11e e <li riqi ssoluzio·ne della J11assa corpu. colare , 0110 late escg11ite fuori de:l con tatt·o dell'.a ria. Il JYH e' s tato ùctern1inato .alla t em1)eratura a1n·bie11te c2z:i circa). Risullat.i sperini.e ntali. - I risultati sp1eri111enlali sono riportati nello u.nita tab clla I nella (1u.a le sono indicati i valori corrispond e-rtti al '11,H del sie·r o (pHs), i ,,alari del ]}H de1ll "en1olizzato g lobt1lare (J1'H delle entazie o pHc) il valore del PHc calcolato (*) il valo-re pHs-pHc. ,ed infine il ' ralore di J)Hs-pH c calcolato. Dall'c an1e d ella tabella risu1ta che- csi. te uri valore di pH ·del s1e-ro con1p reso fra 6,3 e 6.2 in corrispondenza del qt1ale il valore d1el 1)11: delle emazi~ si comporta in n1odo cri1Lico: J:1er va.lori, cio·è, che si trO\'ano a desilra di ta 1(:) zo·na , il 11·H de·l le emazie· è più .acido del pH ·del siero, ·C' per valo·r i che si trovano a sini tra di tale zona, l ç .emazie hanno u11 pH più alcalino del si·ero. Discussione. - Le esperienze sono state eseguit.ei fra ·pH 5,3 e piH 7,3'9 l)er ·due ragioni: 1) 110-n si è voluto oltre·p assare la <' zona di pH stabilità » compresa per quasi tutte le proteine fra pH = 4 e pH = 9,5. (Per zona del 1)H di ·stab·i li1tà s' intende, secondo Svedberg (5), quella zona en1tr.01cui si p uò spostare il p•H senza alterar.e la struttura rlei pro tidi i qual i, al di là di questa zona, andrebbero i11 contro a fenomeni di d epoJimerizzazione): 2) si è ' 1 ol11to ev itare che l'intervento dell' en1oli si lJt01te&&e turb1are le os.servazi·o1n i. È 11010. infatti, (Ro11n e Takahsl1i) (6) che i .g lobuli rossi so~pesi in soluzione fisiologica cn10lizzano ·soltanto quando il p1H del liquid10' di sosp,ensione è in~e,riore a 5. Nelle presenti esp erienze, però, non si è ayu1ta c111olisi n~ppure. quando so•n o ·s tate eseguite rleterminazioni alle zone d'i pH date co111e massi,m~ da Ro·n a e Tak.ahshi (1. c.) e que5lo dato concorcla con i Tisul1t:a tj di Han1burger (7), Bri11kn1ann (8) e Simmel e Einstei11 (9) secondo cui i valori di resistenza o~·moti ca osservati p er azione di una solnzìone ipoto11i ra costituita da un solo sale, ·so no inferiori a quelli r l1e si osservan-o n<lo1>era ndo
•
1
1
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LI, \t ~l.
40-44~
delle soluzioni ipotoniche,· nelle quali sia110 co r1·~e1tuti t-utti gli ioni r l1e norma.l1r1ente si trovano nel .plasma. Poichè nelle condizio1ti <lell'ies1)erirnento i globuli rossi ·e rano sosr)es1 i1 el p.roprio siero è evidente ·cl1e i valori di TAnELL\
I.
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"'C ;....
o
pHs
~
"O
.
pHc
z
pHc ralcolato
pHs - pllc
pHs - pHc
ca·colato
...
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7 16
7,15
3
7.3 .
7.21
7.15
+ + +
4,
7,37
7,17
7,14
+
5
7.33
7.22
7, ! 1
+ 0.1 L '
6
7 ,22
6,82
7 .02
-t-
7,17
7,07
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-t- O, IO
8
7.16
6.90
6 98
9
7 0-t.
6,9 J
6,P8
1o
6,96
6, 77
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ll
6 .94
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+ 0.26 + o, [.1 + 0.19 +- 0,13
+
l), 13
12
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0,13
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IA
6,36
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IJII ai qu·a li i11terviene l 'en1olisi dievo110 essere
irlferiori a qu·e lli indicati da Ro•na e Takal1shi (1. c.). Ciò p·rer1tesso· è da rioord1are cl1e la ·diffarenza .fra il pH delle er11azie .ed il pH del siero è stata attribuita alla differ~nte ripartizione dei ca1tioni fra en1azJe e plasma. Se.condo infatti le ·classiche· ide~ sulla cost ituz1on.e e s u·lla permeabili1tà d·ella m~n1bran·a <lelle e·mazie, sulla ctii essenza però non si , ·uole qui discutere, rin1and1ando per queste rtotizie alle riviste mono1grafiche <li aggiorna- . n1ento {Wilebrand't (lù) J, la me.n1brana glo~ bulare g ndreb·b e di un·a J)ern1eabili là eletti va, rc1()'olata al111eno nelle sue linee .g-enerali , dalo ' ...., ( • i 1lJ~ r JJHc calcola lo si intende qui il valore ' le l cg·g·i degli equilibri di i11en1brana di Dondi {)Ile o t lenuto dal ·a eqt1azione (3) . 1
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1
, [ ANNO
LI,
~UM.
40-44]
SEZIONE PRATICA
11an. Secondo l e dottrine cl1~ va11no per la 1naggio re, la membrana g lobuJare è i1111)er,... n1eabile agli· ioni proiteici, e, per vaJo·r i di p·H i11feri ori a 8, ai cationi [Mo11d (11)] . E poivhiè la ooncentrazione in proteine è i)iu el~ vala nei globuli eh-e· nel siero, si ·ha , per la e 1cttroneutralità , che il con1l-e·n uto i11 cationi d(·lle en1az i~ d c' e essere n1agg·i0Te d eil siero , o qui11tl'i il pH d e.lle e.i11azie deYe e·s sere più acido del pH del siero·. Quando il pl-I del ~i.ero si sposta verso i valori più .alcalini si ha una .n1ig razion e d c.gli ioni negativi dalla emazie ' er so il p1lasr11a 111e·n tre l'equilibrio osrr10• Li co 'ier1c regolato da una. n1igrazio·ne di a cqua in sen so op1)osto [Spiro e H~n<lerson (12)]. A<l t111 valore di ptll del siero per il quale • la e111oglohina è CO·lnpletan1ente indi·ssociata l *) (JJUnto isoeleiLtri co), si avrà u11a co•111I 1l0ta eguél!glianza de1gli ioni cl1e si 1trovano ai tlue lati d ella me111brana globular~ [Va n . 'lyke (·113)]. Spo. t.a11do ·a ncora il pH ver '"'~ i valori acidi si inizia la disso ciazion ei basica <lell 'en1og lobina p.er c ui .i11entre i cationi ri1nan·gono fissati al p·r o1tide, g li anioni ven'ro110 liberati. In queste· condizi·oni la co,n ce ntrazìoI1e in anio·ni ·delle cn1azie è n1aggiore c,he n el siero e, perciò , il pH delle en1azie dovrà esser e più alcalino d el p H d'el siero. I risu1'tati speri1n1enla]i hanno confern1ato questo fr n·on1eno prevedibile 1già teorican1ente, ed 11anllO, c1uindi, con.fer111a1to cl1e alla r1p artizione clcgli ioni ai du e lati d'ella i11e·mbrana d elle emazie è ap·p licabile la teoria deg li equilibri ùi i11e1n11b ra11a di Don·n an. ~ qui solo da os~c rvare ch e dalle pTesenti esperienze ris ulta cli.e il .pH al quale le emazie divengono più alcaline d el siero corrisponde ad un valore per il quale la erl1og lo·b ·i na si trova già ·d issoc1atta co111 e base. Seco11do i11fa tti le esperien ze di Vun S l yi~e e coll. (14), la ~moglobina JYl"es.e11La due punti iw~lettri ci , di cui 11110 p er la forn1a ossid1a1ta (pH = 6,65) ed un altro per la f0 r111a rid o1lta (p·H = 6 80). Calcolando il valore di J)H d elle e111azic in funzione del pH d el siero con la forn1ula ('>) cli H e11d c1·son e riportando i valo1i corrispon· denti i11 g rafico, si ol tiene una funzion e li1near e cl)c d ecorre s.u parametri alquantto inferi ori a quelli st1i qual i decorr e la fun zione in1
1
\
1
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( ") Le 111oderne con cezioni chimico-fis ich e fttnno ritenere cl1e al p. i. e. i pro tidi sono complet amente dissociati come acid'i e com e ba i (teoria dello z,Yilterion). Qui si mantiene la vecchiu terlni11ologia solo perchè la differe11za fra la Yecchia dottrina e la modcrn[!, con du ce solo a differenze nel calcolo e 11el Yalo1·e di pK (costante di disso-
ciazione).
dica nte i va lori di p1fl ottcpu ti SJ)eri111cnta l111 e 11te.
Modificando invece la ec1uazione d:i Jl E11dcrso n Ìl) 111odo che ess&a dive n ga:
.
pHc =
11,3 2 + O, 79 pHs (3)
il 1grafico del pHc d et ern1inato sperimental rnente coincide- con .quello· d el JJtlc calcolat o . La diff~renza . fra la equazione di Hen<le r~o n e la eq:uazionei qui pro1)os ta consisite probabilrnen tc in un diver so rapporto· fra il vo lu11te ·glo•b 1 ulare e la capaci là dell'emoglol>i11a i)er 1 ossigeno·. Quest e differenz·~, in re.aJt ~t , 11011 :5embrano in, ero i11lili con sid erando cl1e la equazione d'i H enderson è stata tral~a da esp erimenti . condOltti su sangue uman•o rn ~ n tre i JJresc11ti da ti sperimen tal i sono stati otte11uti adoperando sangue di cavallo. 1
1
1
CONCLUSIONJ
1) Sono· state Sltudiate, .su sangue di cavallo,
le ' 'ariazioni de l pH d ell~ e·mazie in rapporto all e variazioni del p·H del si ero . 2) Si conferma ch e le variazioni d el pll delle en1azie (pH c) seguono le variazioni d el pll d f31 siero (pHs) secondo una funzio11e lineare. 3) Dai d1ati speriim·eintali risulta ch e esis·ie un valore di i)Hs con1preso fra 6,3 e 6,2, i·n corrisrpond'enza d el quale il valore di pHc .... i com 1porta .in n1odo· critico: p1er valori di pHs inferiori a 6,.2 ~ pRc > pHs e ;per valori di r~Hs superiori a 6,3 è, in·vece, pHc < pHs. -1) La zona critica alla qua le pH c diviene l)ÌÙ a lcalir101 di p H s corrisponde ad un valore d i pH infe riore a l p. i. ·e. dell 'emoglohina ad u,n valore, perciò, in cui la emoglobina è già di&&ociata c ome base. 5) Per il ca n1pion ~ di sangue con sid'erato (sangue di cavallo) la formul a indica ta d a H ender son non pare trovi ottin1 a ap1)lica. z1one. 1
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RTASSUNTO
L' _A... b a studiato le ' 'ariazioni d el pH, d elle einazie in funzione del 1)H d el siero sia per i valori di ptH ai quali la emogl 0 bina è dis ~o c.;ia ta co.n1~ a cido cl1e a quelli per i quali l~ en1oglobin a è dissociata co·m e ba5e. I ri suJ.f ::tti :;.p.eri111entali 11a n110 perme o di con cludere che n1entre per i valori d'i pH d el siero su11er iori a 6,3 l e e mazi~ sono più acide <lel siero, peir ' 'alori di pH del siero i11 fe1 iori i\ H.2, le eimazie sono più alcaline del siero . IJ. \ . l1a a n cl1e proposto una for1nt1la ch e ronspn·le 1 1
' .540
« IL
di d et ern1inare, 11el can'lpione di sangue studi.alo (cavallo), ogni valore di · pH dell e er11azie in funzion~ d el pH del s iero. BIBLIOGRAFI.i\ (1) (2) (3)
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NOTE E CONTRIBUTI I STI'TUTO l\'l E DI CO LEGA.LE P ER L:\ Il. 1\ ERONA.UTICA - R OMA Direlt. Col. Med. Prof. B ENEDETTO CASELLA
lla}uni rll1€1ZZÌ l11eclira 111en1losi con Ì q11ali j)ar ecc}1j r icercatori h an 1lo tent~to di 1)0·1 t:1.re gio·var11ento· all 'aeronavig·an1l·c costrt'tto cd' es1>licare la propria attivi1là funzion a le in r egi111e di fol'lte depr ession e baroim etrica. ·rali variazioni sche111.aticam en te si possono ri uss u111'ere nelle seguenti: 1) l~cnom eni a carico cl'r 11 a pp ~trato rcsp·i . ra Lorio. Tncomin ci·~nd.o dall 'al teazza di circa 5 OOD n1etri (p.r:t ri aid una depression·e b·a ron1etric...1. di n1n1. 520 di H g) (Talenrli 1939) (10) e fino ad u·n 'altezza di circa 6-7000 1rr1. (equivalente ad una depressi·orie barom~trica di i111n. H1g 3 <)~ 267) si notta un aumento riella ventilazi one p olu1on are per .aumento ~ ia clel r un1e1·0 r l1e clella profondilà d egli atti r e l)Ìratori come fç11on1eno di compenso all'a.nossia. Per quoitei superi ori si ossena : Di111inuzione d ella venr~ ilazi o n e, irr cgolaritn c:lr ~ re p~ro fino al r espiro tipo·, C: h l1 ~r1t es-Stokeis 1 f<1.. i cli ap·n ea pr·olu11g·a1la e·d infi·ne 1p1aralisi cl eJ ct:ntro resp ira torio. 2) Fen 0·m eni a carico· d ell 'ap11arat o ra rdio-vasioolare: Fino n quot e di cirrn 6-7000 n1. ( 1n.rn. Ilg 308-267) si osserva: Aumento della portat a. cardi aca a cau f'a cl ell 'aum·ento della gittata p 1u lsatori a. e rlell'a111110nto d eilla freqt1en za cardiaca. 1\ t1n1c·n1to cleJla p ressi on6 arteriosa, specialm ente l\1x e aun1 cnto1 prob:aibì1 e clell.a p ressione· ·venosa. Per quote su'Peri1ori ~·i constata: D1n1jn11zì o·n ~ d'ella capacit.à fu.n·zìon;1Je del c11ore ; di ~ l urbi della frerq1U·e nza e del ri 1! mo; di111 irt11zioue d ella pression e arterios11 ; rolla·sso·. 3) F en 0 Lne1ni a carico del sangue: Aun1 e-nt o d~Jl.a: concentrazione d ei g 1o·b uli 1 ossi. Aumento della oon cl~·n t eazi c} fi1' de11' erm oglobina. Aumento , n1od ~sto, del nun1ero dei leucociti. Aume·n to d ell a vi, cosi.tà d el san Que. ...... Stato alcalosico d ~ l sangu e per l ' a ca pni a de1ter1ninata dalla1 iperven:tilitzionr.. ±) ·F eno111eni a car11 ·0 d1el siste1na urop·oietico : Poliuria coin diminul io11e d el p eso s1)ecifi cu d ell'urina ; elin1inazir.ne di l) :l'-i alca line. 5) iF ~·n o 1neni a ca1 tco del s j5tema diger e11 t e : Dis fu nzio·n i dell '.attività del tubo gast1~0-en Lerico. M·elteorismo intestinale (in gran r1arte di origin·e me cca n~ ca) . G) F e·n o•n1eni a cari co clel s istema 11 r rY cso centrale e periferico: Au 111 c-nto cl ella refletti vità ~u perficiale e pri1fo11da. A c1uote ~levate: start i spa:stici e Ella! i toni ro~c lon i ci. 1
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Azione di alcuni t·armaci su IIa resi sten2~l del pi Iota a I l'alta quo.tn. Dott. T OMMASO L·o MoNAco, C RO CE Lib·eiro Do·cente in 1F i 5Jio1logia Un1 a11a 1
I prog ressi ch e la tecn tc.a aeroinautica l1a r ealizzato i11 quçst; ultimo per~o do di tempo1 ne.I campo delle costruzio·n i degli aero·n1obili sor10 itali ohe s i so·n o· ragigiunti condizion~ ·di vole le qual.i si avvicinano ed in ce.riti ca.sii superano i li111ili fi i·o-log·ici dell 'attività u•m:ana. Si può senz'altro dire che or1n.ai il pro.g·re- S(> aeronat1tico ~ conclizion.ato d alla poss ibilità di dare all~a~ronavigant~ la 1maniera di r esister e alle derviazioni fisiologiche suscitate 11el l'organi s1no' dal muttart o ambiente d'elle g ra11di aìLezze e dalle « so1p portazio11i » jm.p:0iste dal volo acrob·a tic·o. Tralascio di elencare i n1olteplici feno mrsni che si presellltano nell 'uomo durante le acoel~razioni provocate dal vo1 l o non rettilineo ed i 111e.lzi escogitati per aitttutire gli effetti di tsso ~ull'o rganisn110 , c:f fet ti talora così g· ravi da d eterminare incidenti letali e mi limito a passar'P j:n rapida r .aasegn a le Yariazioni fi ~io p·atologicl1e ch e si appalesa110 i11 alta C[l! Ola e 1
1
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SEZJO~E
7) Feno111eni a
. carico
dell'attività psi-
cl1ica: Et1foria o di111inuzione del ton·o sentin1entale. Errori di .g iu.d izio e di criltica, disturbi dell'attenzione, disturbi della volontà , di·minuzionr dell'attività psicon1otrice, riduzion~ dell'attività fu11zionale degli 01~gani di senso (vistn , t1di1to. ecc.). Da •tale rapida elencazione è fa cile . arguire ro1ue 11011 l)OC'hi ricercatoti abbiano, esper i111e11ta•lo Y.all'i 111ezzi 1n1eàicame·n tosi onde i11e\'e11ire il 1nale indotto tlall c1 forti depressio11i ])al'o·1netricl1r . . o n1oiCl!i fi carne le manifestazio·n i 1ii ù 1p-ravi, in tna.n,i era tale da pOltere po-rr_e l' aeronav·i.gante in-elle m•iigiliori co11dizioni di re i~Lcn1.a durante le v.a,rie contin.genze del volo 111 quota. Infatti Dech·ar11eux (3) neil ,1933 eS1J)eri1nt\111tò irt ca vie sottoposte a forte dep·r ess·io1l (' hnron1et1 ri ca l'hexetone, la coro.mina e. la lobC'l ina e constatò che l '.11 exetone e la lobelina, ecc.it.an(lo il centro rr sJJ il~at·o rio, attenuavano i r: istnrbi. nnossiemici, rm·a però din1i1n·t1ivano la ra"iste11za n1a ~sin1a dell '01rga11ismo alla depreissione. l . a coran1ina invece av1~ehbe au·meintata ln resist.e111.n nll'anossia giacchè 1'1\ . lJOltè constatare eh~ gli ani1nali, n1 quali erq. ~tarlo sorr1ministrato tale farn1aco, ~opravvivcv.A 11 0 più a; ll1ngo allei ha•sse pressi•o•ni baron1eLriche. Wantig (10) nel 1936 es·p erin1entò su conigli, ~o l1toposti arl anossia, lobelina. slrofa111tirta, 1nrorfina, .cardiazol, hex·etone e cornn1ina. Nes~una di tali sostanze po·r tò a1pprez7...al1·ile giova111ento, tranne la coram ina che avrebbri a11:i.ne11to.ta la ~esi8tenza alla q1101t-R. Binet , Borl1ct (' S1trum17,a1 (1) nel 1938 ronf.:lntaronu r.11 r' la 111orfina , 111 sco·1101.an1ina e la ca ffC'ina di1Y1i n ui v.ar10 la rcRistenza - alla fJl!Ota ; che la lobelin.a.. 'aJ1tata come ecci1tante del centro re. piTaltorio , non pre~rntaYa alcunn cffi r.aoia e che i·nvC're la eifeòri.na avrch•l) 111igliorata la reisistrnza all'a:nossia. Nel 1934 Dougla., Grienne e Ker gi11 (4) t ratlaror\o alcuni :'O•g,g·ebli f:o1topoSJti .a.]l 'a n'C'is~ìa , con cloruro di an1n1on·i o e ron -tataron o ùn a11111c1ltata tensione dcll.'0 2 alveolare, cian osi n1r110 forte , t1na 1acl1icardia men·o· lH?rsiste11:te rd1 una 111ag.giore fiaf'ilità nei esegi.1i1·e i] lavoro rnuscolare in quotn. Più tardi C:l'1rislenf-en e Sn1ith (2) nel 1936 i1l 01gg·e1tti tratta.t i ro·n la fìtessa so5ta11za oss.erYarono che r::.si rag.giu·ngcvano quote 1 2 Kn1. l)ÌÙ e]e,ate di q11elle raggiu11te durantet gli e$1)erimen1l i e, eguiti senza so111m ini~trn zio nr di cloruro dj <lm1rr1onio. Nrl 11941 ~{arga ria ~ Fa1"aglia (8) ri1>eterono gli stessi es1)erin1 enti som111ìnistrando 15 gr. cli cloruro di a1111u o11io in dosi frazionate pro-
PRATJ C A
die e per qualche giorno prim·a di sotJtoporre i 50.g getti all'a11ossia e poterono con statare ch e eff~btivan1·ente tali so:g getti raggiun1r-evano una quota superiore di circa 500 m. alla quOlta I c.he essi stessi a.v evan·o raggiunta senza l 'ingestione d'el preparato. Gli stes&i soggetti, ai quali si era fatto . ingerire closi ~quivalenti di bicarbonarto di sodio, raggiungevano qiuot.C'l inferiori. L'azione favorev0•l e all a resistenze. i.n quota d'e termrinata dal cloruro cli an11t1onio (\Th(-:J) :si spiega col fatto cl1e detJla so tanza detC'nm.i na n·ell'1orga·nisn10 tM1a acid!o&i. Tnf.atti il radicale basico dì .qt1esto sale vien.e trasfor111ato dal fegalto in urea , 111.e11tre i] radic.a]e acido comb.i.nandosi con le basi del s3 ngue lib era il CO?. che, co111e è n·Oito, ha azion·c ecci tante sul centro respiratorio. Si ha pertanto u•rl. au.n1.el!l.to• d'ella venti.lazi·one polmonare, .a,u1nen1to determinante una 111aglgiorc ·eli1niinazione d·e1 C02. dagli alveol·i polmonari e di con5(}g·uenza u11 ,au·mento della tensione dell'O:? al,,eola·r e , con.di.zione questa n_1J]'ti1t1a p1re•pond1erante per una n1igliore r-esist0nzn nll1a• quota. Il feno1n1eno opposto si determi.nerebbe in.gerendo bi.carbonato di sodio. Nel 1941 Lo l\1ona co e Faraglia (5) ~ JJ :' ri rrllentarono i benzedrini ci (. irnpamina, oraldrina , 1pervitin) i·n · :oggetil-i sottoposti ~'d . anossia. ~ nota l'azione di c1uei~tei sostanze su I sistC!m·a nervoso1 centrale e st1ll '·ortoparasirr1 patico. Molti AA. si sono ocruparti dell '.a rgo111 e111Co e risulta dalle ]oro ricerch,e r he i preparai l bcnzedrinici determi11an o· ltna n1agigiore resistenza al sonno , 111.aggiore prontezza e vivacità delle reaz.io•n i· psichi ch e, 111aggi ore1 r·esisteinza alJ'affat.ica111enlo. E&5i 11anno favorevole azio 11e ~ul circolo g·iacchè au1nentano la pres~ i one :.\T1teriosa e r end'cmo l)Ì Ll effi r ace I 'azione ca rdiaca . Secondo qualchP /\ . i benzedrinici aurnienterebbero la ven·t ila7ione alveolare e r1er con egt1e11za nnche la rc~i. teinza all'anossia . Da questi prr1)ara Li 1nolto i sperava per mig liorare Je con dizioni del pilota in alta qu ota, giacchè se111brava ch e la loro .azione ~i j)restassp a i)ortare qualche .giova.111ento alle !'unzioni p ichicl1e, card iova~colari , polm0n<1 ri r he solitamenite più d.cflettono dl1rante le far I i depressioni n l1no&feri ch e. Lo Monaco e Faraglia ~ tudiar on o dnnq11C' l' azio11et d.i que~ti l>r~r>ara 1i su l~ 1:;og-get 1i. di rui 2 donne, ~otto1X>nend·0li al metodo ilc]Ja rirespirazione. Per OQ'ni soggetto furono fattte ~ prove ·1)Crin1en•Lali: le prin1e d1ue 1» r saggi.a.re il lin1i t0 n1a. s.imo di re i ten7a del ·oggetto. la terza dOJ)O l'in~<'stione di milliµ-rari1n1i 10 di pre 1
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POLiICJ..TN ICO
lJaral o b enzidri11ioo e la quarta , a sco lJO di controllo, ·dopo l,ingesLÌo·n e di u11a soSllanza a nessuna az.ione terapeutica, qual ' è l' an1ido bO n1111inislrato n ella stes&a q ua:n tità del preparato b1e·nzid1inico·. In o.g·ni f) l'OYa lt1 rilevato il co.11qJoortam c111to del polso, la ·pres·s ionc arilerio a Mx e Mn , la ' entiluzio1n e 1J.olrr1011arc, la te11sio11e clc i g.aiS al ,·eolari e l' altezza n1a...... i111a raggiu:r1 ta. I ri·s ullnl i di tali es1>eri1me111ti ono silati i 1
seg uc.n Li: 1) La son1111ini ·trazion e. d-ei pl'epar.ati b 1 e11 ~
ziùri11ici c.11dlerr11iua u11 n1odioo aun1ento della J..'res~ion e arLeri0i.1L 1 l\ilx e M11, star1clo i sog·getti a n orn1ale p ressio.ne barometrica. 2) Invece nei ·og·g·etti sottoposti all a tlr l}ressio·n e tale auit1~11to, non ,è più conS1La1lab·ile. 3) La ·&o·m111ini trazio.n e cle,i pre1)arati be·n zecirinìci non 1nodi fi ca sen sibilm en!le la l'rcq_uenza cardiaca n è p-ri1r11a n è durant e l'anossia. ! ) I ·oggetti cl1e l1anno ingerito la1 benzccJrina preser1la.no durante l'anossia una ventilazione poln1-0nar:e. inferi·orer a quella presen1la1ta dagli stcs._i soggetti quando non avçvano ingerito il f.a,r maco. 5) Corri&p1ondente:n ie n1 a ì sog·g·etti ch e h anr10 introdo lto il farmaco raggiungono quote infer iot·i a qt1ella rag·g·]unta da1gli stessi soggeU~i aj quali no·n vien.e .so1n ministrato il farmaco ~ che ing·eriscono &C tanze senza alcun.a azione farrnacoil o·g ica (amido). Gli AA., .analogan1ente a quanto si è o~ser vato per l 'in gestio11e di bicarbonato tii ~od'io, ri.teng·ono eh~ la. causa della dirninuila. resisten za. in quota debbia attri11'uirsi all<i. diminuit a ventilazion.e polim onare e perrta.nto reputano rha la b enzedrina avT eil)b~ t1n a azio n e d eprim1enle s.11.J centro re&piratoi'io o aln1eno sulln ri poSlta l'espi ratori a al la di1n inuzion e del1'02 nel sa:ngue. Gli AA. peI"tanto mentre consiglian o tal e preparat·o n ei ' 'oli a bassa quota , specialmetnte di lunga, clu·r ata , dove ·è neoessar!o i&on1111ini · _-sltrar~ ercitanti ai pilo,t i, ne interdi co110 l u so ·~l'ei voli in cui si raggiungono quote elevate (6- 7000 m. . enz.a inalazio·n e dì 0 2 c1ppure 11:12. 000 m. con inalazione· di o.,';. -· 111 con iderazion.e che la sinto111atologi·\ neuro-p,s ichica os·serva1ta nei sog getti sottop·os-ti ad anossia p uò consid erarsi an·ch e con1e una lesio11e b·io cl1i1nica per ciò cl1e riguarda il m·etabolis.1110 clcl tess.uto nervoso. si è p.ens-aito che l ,i11trod uzi.o ne di uno detgli elementi ne-cessari per tale n1etabolism o, q11ale la ' vitan1ina !8 1 potes$e g iovar e a n1igliorare il deficit psichico e nervoso ch e si è ·so1liti osser·v are negli individu•i ch e vola-r\<1 in alta qt10 ta. 1
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D 'alttra parte ~ noto il ruolo esercitato da Lales ' 'Ìta11nina nella cura di parecchie sindron 1i nevralgich·e e di certe forme di asteni8 neuro-p• icl1i ca. Il i11eccanis.mo biochi1mico con il quale semb1ra cl1e essa agisca favorevolmente sul sistc111a nervoso central e è rappresen•tat.o dalla, fl,lnzioìn1e di catalizza1ore da essa posseduta nel m et abolismo jnrter.n1çd io dei gli~idi degJi or-~a.ni n ervosi centrali. Infatt i è ris aputo 'l)~r es., cl1e il cerveJlo d(llj c.clo 111bi in O·J)lstolomo• per berii-b,e ri assù111e . 111 0 n o ossig·eno cli q11ellò assunto dal ce: rve}}o di colo1mbii norn1ali e cl1e la aggil1 nt a di vita111 i11a Bt reintogra il l"otere cli fissazio·ne d·cll ' 02 da parile del re r Yello an1n1ala1to ( ~1a rt1 no 194·0). Era cl unque da sperar1.'.\ eh-e sia, dura11te il lavoro in.uiscolare (dove si con statano fenom c1ti per ·u11 certo verso simili .a quelli osservati dt1·ranle l,a11ossia), sia i11 CO·n dizione di ver.a anossia determinat a dalla dimi:nt1it.1 ten sione dell'02 at1n 0. rerj co1. la ~o n 1 rr1ini strazior1 r di 'ittam·i·h a B1 J}o1L.esse ·~i·ov.are .-~ determinnre un ~rado n1ag·gio,r e di Tesi~t enza alla fatira 1nuscolare e Ite alla quc, la. Presso il Centro St t1di di Medicina Aero11au t ica d1i Guidonia ft1rono cseg11ite ricercl1e r on1&oggetti sot1topo1siti all'a11o~~ia e trattati co·n vita111ina B, , ma i ri.. l1llati ·ott enuti non diedero ragione alle I)Temesse fatt,e friaccl1è l 1n paleso n1i.g1io·r am®1to d·erl le ~ariaZ1io11i fi siopatologiche in quota non fu o serv.a·t o Riassumendo per·ta:nto ·~i può · dire che ne~ s11.n farmaco, secondo, le indagini esegi1jte a 1utt' ogigi ,ha un 'aztone efficac~ per migliorél re le condizio·n i d·ell' uon10 in alta quota . Se q ualch e so·S1tanz.a1, co n1e il cloruro di ammonio, ha dato favor evo•l i risulitati, essa non ~ consigliabile giacch è dovendosi in1geirire in do .•i ril<', van ti (15 gr. pro die) non si:.m1'pre è fa cil.rne nte tollerata produoondo spesso· nausea, d'i~ t11r b1i intestinali , po.l iuria, ecc. L'unico mezzo idon eo, il solo, che agisca fa _ vorevolme-nte co·n tro il m.aJ dell'altezza, è l'inalazi·o·n er id i ossigeno , giacchè la resi stt~nza alla }>ression e barornetrica ~ condizionaita t1Jlicamente alla pressione parziale dell'02 negli alveoli la qual e acquista valori sempre più ba~ si n1a•no a man o eh e dimin11iscono i valori d C' lla pre5sione b·a rom etri ca. L'inspira zion t• <li 0 2 p·uro riporta la riré:<sione parz~ ale dei 1gas. r~pir.ator~ , ,aJ-n1~R-O fin o ad altezze 1101n lrperiori · a,i 12-131 kin. , a valori di mm. Hg co·m patib·ili_ ron una norrr1ale esplicazio,n e fttni'ionale dell'o rgani sm:0. Affin ch è l>errò 1'0 2 ~ia efficacemente utili z1
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SEZl<t'\E PflATI\.:.\
zu to è 11ecessarrjo che venga; respirato co n l'cS}lira1Lori costruiti secondo sani criteri fisiologici (R. l\Ia1·g,aria 19-1:0-19!1) (7) (Lo i\1onaco 1941) (6).
U8SERV AZIONI CLINICHE (~J I .\fC \ nERMOSJf'ILOP.t\.TI CA DELLA.
Ro'M.\ l )i rel lo·re in ca r. : i)tof. EuGEN10 n1
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RIASSUNTO
JJ•..-\. dopo avere rapid1ain1cn te 111enzio11a ti i fcnon1c11i cl1e si osserva:no i1ell 'organis.mo alle grandi altezze, passa in rivista i vari n1ezzi 11tr tli canlentosi es1)'erimenta.ti dai vari AA. per pre' enire o rendere meno· •grave il mal delle aJtit ud in i. Viene alla eonelu ·ione ch e J1e ·~un i11edica111ento riesce a J1ortare un ·p alese l>eneifi.cio e1 che solan1·e nte la inalazione di ossig€1no è capace di de tenmi.n are una maggiore re::>istenza dell'uomo alle forti depressioni bar o11 ictricl1e. 1
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fllilL TOGRAFIA.
n. UN JVF.Bsrr.l
811 di un caso di tube1·colosi
TARANTF.LLT
cnta11~a
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gos•l, t·r,lrn l.)oesifor1ne e ve1·rnrosa. Dot t. MARI SAN NTNo • 1.s istcn Ie volor11Lario e s11eciali.. ta.
Fra la tulJercolosi ·cutanea goJ111n10 a e quella verru cosa prend·ono l'osto un cer1 o 11 u111 cro di tipi cli n·i ci r11olto· rari , aventi p u11t.i #I t·0n1un o sin co11 la J)rin1{) ch e con la seconda rorrna , pur differenziando ene i)er cara·ileri l)l'O!Jfi cl1e i)er la loro cornplessità 1norfologica si presrLa:no male a· clclhe clas ifi.cazioni didatlicl1e. Fra questo fo r1n.e, che la i&cuola ted esca definisco tubercolo&i n eoplastifor·n1i, 1a 1neglio individualizzala è la tubercolo i fun go. a di J"\ie11l, neilla quale posso110 rientrare la 1uberrolo .i fu1ng·osa. e· serf)i.g·inosa (.Tud.uss·ol1n, Arr1dt , I-lo,ff,n1a11n , Uborscar) quella ulcero· fungosa e f:C l''})ig·in o&a (Hyde , ]...ohe), e infine quella linra11g·i.ccta -ica o linfangitica cond'ucen1le acl elefa111 iasi secondaria (Bazin, Le Den1Lù e Lo n• g·ucl, Balzer e Leroy , A. F·o·urrnier, l\'Iorel-LHva] lée, Lejar , I-Ia llo peau e Coupil) . 1\.cca nto a c1uesta forma va ricordata la Lu hcrcolosi veg·etante con le sue varietà J)apillo1nalose, ÌJ)ertrofica e fra1nboesifoirme. La tubercolosi fun aosct fu d·escrit1La 1)er J<t l)rima volta cla Riehl nel 189±, il suo studio fu ripreso da Volk , .Jadassohn, ''01gel ~ Frendrnllhal, , im on , e Sizkine, Gross e Macl1a ceh, Pick, Lewa11dosky, Jadasso.h1n e Wermann , Berlaccinì ecc. Inizia con noduli n1 olli, der· 1110-ipoderrnici, che si viluppano in , uperficie cd in l)rofondità arrivando. fino al volun1e di Ulì uo:vo cli iga Jlin a. La i)elle }JCr <111aJ cl1e t e1nipo rimane: violacea, infiltrata , fin o a che si ulcera d a ndo luogo, e fuoruscita d1i ·car ~ a sieirosità <l•i colorito gialla tro. Dal fond o clella perdita di so La11za possono formarsi 'eg~ta zio11i rossa.. tre e friabili. Que ta fonn1a 1nal.grado la $1'il torpidità clinica, è una 1ln])crcolos i in cui il b·a cillo è quasi e111ipre pre ·enter in allbonclanza. e l 'inoculazione del te. ~uto fun~o o i11 ani.n1ali da esperi111 ento dà n1ollo frcC{ L~c11te111einte esito po itivo. L:inferzionç può e:\versi per ' 'ia esogena. più ~ 11e~ ~ o per 'ia en1atogena, 111a nella g ran n1agg·iora11za dei casi si ha per propagH zionc altra,·er o le vie linfatiche da focolai o ' ei, articoJari o gangliari contigui. Tn un raso di Riehl Jr 11o(losittt f11 n!?O''" !ti 1
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Ricordian10 I.e importanti pubblica:r;ioni :
Prof.
VINC~NZO
CIUDICEANDREA
Docente di Patologia spec. medica nella R. Università ' di Roma. '
DIAGNOSTICA MEDICA E MEZZI SUSSIDIARI DI LABORATORIO MANUALE PER
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cl'a110 ~' iluvpate sulla cute che rico1)ri' a un J11011 co110 cli amputazi·on e, •pir aticata in un soggetto a.ffetto da 1lurcolos·i articolare. Ramel in·vec~ i11 t111 s uo caso personale d1escrisse u•na tubercolosi a na·ppo fun1gosaJ e ser11igi11os·a svilupp atasi &u di un adeno1).a1tia sa tellit e di un . ifi1on1a. T ale forn1a di tubercoc-olosi cutanea fun,gosa è diff~re11ziabile dal lu11us volgare· oltre cl1e JJer ]'assenza dei noduli , per il suo svilU[)})O i1eg·li tra ti 11rofo11di del dern1,a e ·dell'ipoder111a, p•eir l 'i111 pon~11za dei ]}rocessi di caseificazione e per la ricch ezza dei bacj Ili di Ko•oh ; si ·disti11·g·u e ·dallo scroft1loder111a I er le fo rn1azioni ulcoratiYe. irregolari, per l~ e ~ t enz ion c ·d'ella chiazze, per la persistenza ·p ro1ung·ata dei noduli fu11g·<?si sotto forn1a d'.infiltraito n1olle, per la presenza ·del ·h aoillo di Koc:h per le prol~ferazioni papillomatose· delle ulcerazioni e per la variabilità dell e s~ di. Colpisce di preferenza l'estren1ità , i contorni dell 'ano d·onde si J)UÒ d.iffo11der e alle pieghe i11 guino- scrotali ed ~n g·ui·nO-\'U lvari fino <ld1 invadere le r egioni glutee, J)'iù di rado il 1ronco e il viso., La sua localizzazione }}rofonda , la forni azione di ch·iazzè tu111or a]i, lei lJ 1cer.azioni irregolari, sono da·li ch e, sero11do Volk, dànno a <1uesta forma cli·n i ca ll1 U1 paflticolare Uldividu a. lità. L 'altra forn1a, deno111inata tubercolosi vegetan.te di c u~ la rHeg·lio individualizzata è la varietà fra rnl)oesi.fol'1n1 e, si dist in-g ue da quella funi~osa ]Jer il predo111inante e più intenso ·p rocesso ·d1j pa1)illon1ato.si e di vegetazione. Si differe11z~a dalla tuber co1'osi verru•coM per la inollezza deg1i ,ele111en•I i proliferativi a p·er l'assenza di qualsiasi corneificazio11e. Tali forme ve.geta11lti si osser\ ru10 i1n g·en ere in corris1)ondeinza d·elle p~eg·he cuta neo-n1u cose r ai contorni degli orifj ci naturali , so1)ratutto1 dell'ano e ai geni tal i, dovE'I il lor•o svilu1>1)0 viene favorito da pDrli·co l:lrj fattori locali di sfreg·a111e11.lo e di n1acera zio11 e, n1a ~ i 1Jossono Ti~ c o11trare an c.h e i11 alitre regio11i. Scorrendo· la lc1ttern t11.ra Yedia·mo quante e !'V.a riate for111 e c11i11ir l1 c rientrano in qu esto ca11i.tolo. Fo~·n1e polipose n el le regio11i genitali ed nr1alc so110 iState òescrillc da Fa,rc e Civatte, così pure nei sono ... late ri:contrate in corrisponcle1 Lza della ·n1 ucosa 11.asalç e larin gea. 1F o·r1n e a c:\ra11te re e~clusi va1l1ente papillo111atoso <l'e1la l i n~~:ua so110 r iferii IP rla Lei\ y-'Fra11kel , Jea11selme l)a11los· a11cll c a rariro della cute clel l'oreccl1i·o alt r raz1011i co n lo stesso as1)etto n1orfologi co so110 ri porta1e cla Dcnis. J.,a 'arietà fran1hors ifor1nei de._ c1'il1a cla llnllol' eRll, Do11lrc"lc11''1 11l "'Tic:k-111'.'lnn e J e.s ne.r è co. ~tiil u it~ cl a lesion i Yrgetant.i , 1)a11illon1at0Be, 1
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POLIC'L1N1CO n
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N L-!\l.
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111olli , lo·calizzate opral t1tto i1ellei region i ·gen i1la li, am1na·s sate strettarn ente fra loto aRsu111endo }'•a spetto d~ cavolofiore, i11olt o son1ì- . g]i,a n1ti ·ai aondi·l om1i act1111inati. Il b acillo di -l(och è presente nel J>•u : cl1e si J)l'oduce a loro livello , e quasi sen11)rc nelle sezioni istologicl1·e di tal~ l.esioni si n1 ette in evidenza. u11a abbondantissirl1a flora S·piri1lare. 1F avre e CivatJte ronstataro·no c11e, i11 tutt e le ' re.getazioni molli in Yia di accreiscimenflo <l'ella zona genitale, er:a costante la presenza di S!pir~lli , per cui sostennero cl1e · tali i1eofor.n1azioni ~rano san1·11re legate alla presen za di qt1esta flo·r a S·piro11e.1nica, e .oiò, lo a ffern 1ar ono non solo per le J)l'oliferazioni in ~e cle g.er1ital-e. ma an chle J)Cr p1apillomi della 111t1cosa lari1n.gea. Anche Gucrin, sebbene 11011 co·n siderasse gli spirilli con1e responsabili di tali le ioni, ne confcr111.ò il r eple1rto. In un caso di ~,ub·er colosi Yegctante 1)erianale , FR\ ;r e e Civatte &rovarono oltre ch e i bacilli · di J\ oc11 . an cl1e una g r.a11dJe abbondanza di S])Ìri-lli di var~a forn1a, 1)er cui co11clusero r l1 e bisognav·a co•nsiderare 1'inDe~ ion e mista t tll)er rolare e pirillare, ron1e la proYocatrice cli un Lale aspietto morfolog~co. 1.n seg·uito \' 0·11 \Valter Pick concll1s9 11eillo i&tesso senso avendo consLattrlo la pre enza di una spirocl1 cila 1Lel pus · e nlei fra111menti di tessuto d1i lJ11 a lesione framboesifor111 e di p1~obabrile naiura tubercolare, localizzata sulla ·pelle cli 11n ava 111l)raccio. Flar'er in un caso di tu beroJ o i vege tante trovò u11 bacillo Mogateriu1n , ott enendo con so5·p ensio11i di qt1eS1to a.g gluti11azioni e 1i1ntrader1t1oreazioni posi1tive sul setgg·etto in esam e. Le lesioni pr esent~vano inol tre un quadro jstologiro· ituber coloide con cellule g·i gan1ti , e l'inoculazio·n·e i.n anir11ali diede il r er)erto di bari1lo cli l\.orl1. C:otti11i descri se un ca.so di lesio11i cli tul)ercolosi ' 'erru·coso-veg·etante d•e tern1i11al ~" dn ba cj1lo tu bercolare a' ·iario. Un caso dii tu·bercolosi ÌJ)ertrofica e vegetanite dovuta al bacillo t ubercolare bovino venne ri1101.,lato da 1B1e1rtacci11i e da alt ri autori. La struttura istolog-ica di tutte qt1est e for.... me di tubercolosi ft111g·osa . e vegetante, ch e fì1n qui siamo andati 1 icordando, è tuberco- loide o tubercolar'e, dove fra an1.Jnassi di J)las1nacellulc si nO'tano luhercoli caseificati cl1e for111a110 nu·m erosi · focolaj di necrosi sparsi irrecrol.ar111esnte in tutto il tessuto fungoso, e . dove i l»acilli sono· .frequ einten1ente d1·mo~tr-al)ili. Nel quadro istologico J)er infezioni so· v rappost~, p·ossono preva lere le lesi.ani d~ ~tip-0 jnfiamn1at·orio cronico, ma si · d1ffeirenz.\ ano 1
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s r~Z I O~E
facil1n ente d!ai processi banali, per la I)fesenzn -di tubercoli ca ~ eificati.
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Un caso cl1e presen tava nun1erose lesioni 1
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tubercolari di vario aspetto clinic o. occorso a lla nostra os eirvazione~ ci offre 1' occasione <li ritornare sull'argomento. CAso
PERSONALE
Te. Il ., cl i an11i 57, cas·alinga. Anamriesi f a,1 niliar e. Il padre m orlo a 72 anni per malattia imprecisata. La · m ·adr e ch e C'bbe 5 cir aYiclanze a termine e n essun aborto. ~ orì n 3F> a nni ner tifo addomin·ale. Un fratello del a p nzien te è deceduto a 58 anni p er jnst1ffjc ie11za cardio-polmo11are. Ananinesi fisiologica. - Nata i11 seguito a parto eutocico, i1 ormale nello sYiluppo e nei primi ·a tti della Yi ta fisica e psichica. Mestruata a 13 Anni, sempre regolare n ei flussi per qua11tità e ritmo, è entral a n ella ·menop·ausa a 50 a11ni. Le abitutuclini di Yita ~ono r ego:ari. Anamnesi patal0igica remota. - A 14 anni p a~ rotite epidemica. A 18 anni 1plcurite D. e quas.1 contemporaneamente p eritonite durata 3 m esi senza ch e fossero oraticate punture esplorative. A 38 anni ulcera duodenale guarita clinicamen..t e con sole cure medich e. Anamnesi patologica prossima. Nell'.aprile del '43 si formò lentamente sulla superficie estenwria d el: 'anulare S. una. lesione eritematosa d.i colorito rosso violaceo, di fo~ma irregolarmente ovalare, della gran1d'e zza di una moneta di 5 centesimi, .. ulla cui su nerficie verrucoide si ebbero in seg-uito li evi fattf essudativi. Tale lesione ch e fin da:! 'inizio n on dette alcun disturbo subiettivo n è compromissione del:e vie e dei gangli linfatici prossimiori, è rimasta fino ad oggi stazionaria. Nel maggio dello s.tesso anno la paziente cominciò a soffrire cli dolori -articolari , particolarmente n ei movimenti, alla prima arti colàzione metatar o-falan gea S. e al ginocchio D. Nella steS$a epoca senza alcuna sen sazione subiettiva campar' ero alla mano D. due tumefazioni nodul ari della grandezza di ttn pisello, una sulla superficie esten soria fr·a il 2° e 3° m etacarpo e l' altra sul margine ulnare. La loro consis ten za era dur·a , ~.a .pelle a loro livello di aspetto normale. Una febbre modica preyalentemente serot ina comparve in tal epoca. In giugno .1e.sione anal?ga alle precedenti insorse sull a superficie eslensor1a della m .a n-0 D. in corris1pondenza d el 3° metacarpo. In seguito ad applicazioni d :i.mpacchi un~idi. ~ noduli si r amn1-0llirono, in lug .10 vennero inc1s1 dando luoao a fuoruscita di liquido purisimile. In questo stes~o mese compArvero altri due elementi al rr.aro-ine ulnare della m ·a no D. e alla superficie dors~ le der'alluce S., con la stessa evoluzione dei preceden l i, ,p resentando dapprima una consistenza idur a senza alcu11a aderenza col piano cutaneo sovrasta~1 Le, ir1 seguito aumento di Yolume fino alla 0arandezza di una nocciola, indi adere11za e tinta ro~so violacea della pelle implicata n el processo, i11fi11e ram.m ollin1ento. fluttuazione e ulcerazione con eliminazione d i liquido purisimile. Gli esan1i raidio:ogici d elle ossa e articolnzioni Eotlostanli al le le ioni cutanee dettero esito ne1
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.PRATI CA
ga tivo. Furono praticati esa mi microscopici su i prodotti :iquidi fuoru sciti dalle l esioni e sj dimostrò la p resenza di le ucociti JJen con . e rvati, mentre bacilli di Kocb o altri microrganismi ris ultarono d el tutto assenti. Pe rmanendo in que~l'epoca i so.pradescritti dolori articolari, un medico fatta d i·agnosi di artrite urica, fece pra tic~1re una cura di Atophanil che riuscì inefficace. In seguito un chirurgo praticò delle cauterizzazioni e ter.apia insulinica (una g1ice.mia era risultata di 1.33 %0, le successive furono tutte normiali e l'ultim·a di 0,73 %0) senz<t ottenere alcun n1iglioram enlo delle lesioni. Anzi su diverse di esse specie su quella dell'allu ce S. il fondo d elle ulcerazioni costituitosi si andò ricoprendo di vegetazioni pacpillomatose. Ne: gennaio d el '44 a l ginoccl1io D. (ove si apprezzava fin {lal giugno del 1 43, fra la rotul n e il t11ber colo, tibiale ·anteriore, un nodulo w ttocutan eo duro, della grandezza di una nocciola) si ebbe un accresci~nto della lesione cl1e fino allora era rimasta sempr e stazion aria. In breve spazio di t e mip o (un mèse circa~ aTrivò fin o a:Ta grandezza di un uovo di piccione, diYen endo s uccessivamente fluttuante, senz·a arrossamento nè dolore spontan eo. 'Sulla cute idella parte inferiore della tumefazione ch e andò assumendo un colorito rosso violaceo, alla fine di genn aio •avvenne un'ulcerazione spontan ea dalla qt1ale fuoruscì abbondante essud·ato di color ambra, niolto f~uido, con piccoli frustoli bianchicci. La parte st1periore della tu.m efazione er a r est ata tu.mida, indolente, con cute n ormiale. Fu fatta in essa una puntura esplorativa che diede esito ad essudato simile al preceden1e. Analisi microscopiche pratica t~ su di esso riu ciron? negative, così pure le culturali su terr eni ordinari e di Sabouraud p er i miceti . La cu]tl.1ra del bacillo di Koch fu invece positiva. In febbraio comparver·o a ~tri due noduli subito al clisopra della rotula D . con la st essa evoluzione dei precedenti. In seguito numerose ulcer azioni lenticolari si sono andate costituendo s.ulla superficie della tumefazione situata sotto :a rotula fino a crivellarne tutta la sua estensione. Per due mesi la .paziente ha preso joduro di pot·nssio ad alte dosi sen za ottenere alcun miglioramento. In questi ultimi tempi, trann e qualcl1e rialzo febbr~l~ sui 37°, è stata sem1pre apiretica, ne è stata p1u disturbata dai dolori articolari sopracit:i ti. Fino ad oggi n essuna d el'e lesioni cut~nee co~parse è g u arita, pur essendosi avuto a ] ~vel lo c~1 ~u~ l cuna di esse qualcl1e periodo di lieve m1gl1or1a. Durante il periodo dello dermatosi la pazien Le ha subi,lo un\ calo di 1p eso di Kg. 3,.500. 1
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ES-\ì\fE OBBIETTIVO
Condizioni o-enera~ i scade11ti. Cute pallida cou vene s.ottocut:nee appariscenti. Pan nicolo n<liposo .scarsissimo. I.e mucose visibili sono i1ole' 0J me11te pallide. La costituzione è longilinco-,1. lenica. :\ carico del.lo schelelro i nota llll leggero rrrado cl i scoliosi nella parte s uperiore del tral to dor sale de~ln colonna vertebrale. La temperatur~1 è sub-febbrile. L ·altezza metri 1,65; il pe::-o chilogrammi 44,500. Siste111a nervoso. - ,Sen orio integro. Le pupille di conlor110 regolare ed i_ocoriche ~e 1gi"cono normalmente alla luce e ~ Ila nccomoclaz1one. :'\or·
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POJ_JCLl~I CO
m ·ali i riflessi m•u cosi, co11giuntiva~i, nasali e delle fau ci, così pure quelli tendinei, aponevrotici~ muscolari e perioslei. Il rifJesso di Babinsky è negatiYo, così pure quello di Romberg. Cav·i tà ora.le.., ulla a carico della mucosa gengiva· e, delle guancie e dei pilastri, così pure per le tonsille e il relropocca. La lingua è umida, di colorito roseo, coperta da una leggera patjna biancastra. Discreto lo stato della dentatura. · Coll o. - Nulla di obbiettivo. Appar ato respiratorio. Torace cilindrico a tipo paralitico con netta preva ~enza del diam.etro verticale su quelli trasversali. Gli spazi interrostal i so110 larghi ecl infossati, così pure le regioni _.opra e sottoclaYiC-Olare. Le escursioni respira tori e sono poco am ·p ie, la freque11za n1edia del r e$piro è di 16 al minuto. Normrale la capacità Yihratoria .a elle pareti al fremito vocale t attile. .!\l:a percussjone su tu l to l 'ambito polrr1onare i ottiene un suono chiaro. Alla asc-011azion e _ j apprezza , in zona sottoscapolare S. , crualch e 1ieYe sfregamento , m entre su t ut lo il r es la11 le campo polmonare sià a destra cl1e a ~i1Li stra ~ i ascolta un n orm·Ct le murmure vescicolare. 11p1Jarato circolat ori o.. Nessuna anorm alità al! 'ispezion e della r egion e precordiale. L 'jtto della punt-a è in sito . Al la ,p erc·u sio11e l'aia ca rdi aca risultn n e i lim1iti. Alla ascoltazione i toni IìOn presenlan o alterazion e di sorla s.t1 tutti i vari focolai, se s i eccettua u11 lieve rinforzo del secondo tono .s ul focolaio aortico. Il polso è di frequente alqu·a11 to diminui1 o (60 pulsazioni al n1inl1to) ~ ritmico, alquanto teso , di media grandezza. A cfid0111 e. Globoso con depressione longitudinal e j11 corrispond enza de:la linea alba, dove si n ota t1na discreta rd iast as i dei retti. -ei quadranti ji1feriori s.i n otano ec ta~i e delle Yene epigas trich e inferiori. Le p areli so110 alquan lo tese e alla pal1)azione non si apprezz·ano zone o punti dole11ti. Alla percussione lieve aumento del tjm1p a11ism o su tutti i qu.~ dranti. Il fega to normale n ei limiti superiori, si pa:pa a d un di lo dell 'arcata cost ale al n1argi11e inferiore ch e è cli con sistenza dura. La m1ilza è nei li1niti. Arti. ~1asse muscolari ipotrofiche ed ipotonich e; J1 l~ ll a a carico delle articol Jzioni ; norm a:e la1 m otilità atliY·a e passiva. E SA.i\llJ DI LABORATORIO
(J\ NNO LI, ~Ul\L 40-441
n
Reazione cli l-Vassermann,
Meinicke, Srrchs-Wi-
Ripel u la mente 11egative.
tebsky . -
Intra.der1noreazione
con tubercolina vn1 ana a.l-
l'l/5000. - Dopo 24 ore si form a un rilievo papulo o de:la grandezza di un cece, f-0rle1nente arrossato. In lradermorrea.zione con, ana.tuberc0tlina Scla1·0. - Dopo 24 ore si forma un·a larga cl1iazza eritema tosa di forma ellissoi<lale, col grande asse lr1-n go circa 5 cm.; dopo 72 ore si apprezza a livello del ~ a c.hiazza un·a discreta i11filtrazione. EsA~11
l\r1cnosc0Prcr
L<1 ricerca d el bacillo <li Koch i11 sezioni colorate col metodo di Ziehl l1a dato risultato negatiYo. I.a riceTca del bacil:o di Koch nelle ~Pcrezio11i delle ul cerazioni e nei frammenti di tes~.uto ft111goso h a dato risultato negativo. Coloraz ion e col 11i etCklo cli Grani. Leucociti b e11 con servati in discreta quantità, qualche diplococco Gramrpositivo intra od extracellulare. Color azi on e col 1netodo Fontana1-Tribandean di .t; ecrez i oni e di f r animenti di proliferazioni spap- ,
JJOlate e strisci.ate su v•etrini. -
Lesione fT c· m-
})oe iforme m ano D. : n egatiYo. Le ione nodulare, ulcero a e Yegetante mrino des tra : negativo. Lesio11e nodulare, ulcerosa e vegetan le gjnoccl1io D.: negativo. L esio11e nodular e, ulcer o_a ginocchio D.: i1ega liYo . Lesione framboesiforme alluce S.: ql1.alcl1e . E:\I)ironemracea, sipessa, {li aspetto ir1·eg0Lctre, con qualche formazione a spira appe11a é:l)bozzata , del :a lunghezza di 7-12' micron. Esa1ni cu ltu rali (pratioa li presso l 'Istit11to di Igien e della R. UniYersità). - Culture su t err eni ordinari e di Sabouraud a 25° e a 37° : negative. Cultur a del bacillo di Koch: positiva. ·E salnii1 raldJiologici (praticati presso la R. C:iJ ì ica Medica) . Kon si osservano allerazioni os~ ec od articolari ra<liologicamente apprezzabili.
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AME DERl\1ATOLOGICO
. La der111atosi è coslitui1ta da cl1iazze di a . . petto verrucoso, fran1boe sifor111 e, e da elen1 enti nodulari ,c o:n. o senza fatti uJ.cer·ativi e prolife1·a ti vi. Di a .. petto verrucoi,de si nota una sola chjazza. a contorni irregolarmente ovalari, circondata da un alone eritten1ato-squamoso a JiJniti sfun1ati·, della grandezza di una mo.n eta di 5 oeinte s imi, localizzata sulla superficie dorso-n1ediale1 dell'1a nul.are sinistra. Di aspetto nod1ul.are un elemen1to della ~ra11dezza di . una piccola cilieigia, con sede dermo-ipode r.m ica , a c·onto•r ni nietti, rileivato, cli consistenza 111olle, d~ co1lor~to rosso livido,. • ricoperito da squamo- crost~ la m ellari, localizzato sul lato esterno della co scia D. un dito ol disopra della roiula. J)i aspet1t o nodulare ul cerato 3 elem11emti, di c11i lino st1l Jl1argin.e ulnare d'ella ·mano D. , un o 1mn1 ed iatamente al di so pra d 1ella r o1
Urin.e. -
In ripetuti es·a mi si è notata costant en1ente la presenza di 1 racce n·iinjme di albumi11a. 'futte le altre prove :;(.lno state se1i1pre nega liYe. Dal lat o microscopico il reperto prevaJ.entc è stato il segue11te: Cilindri assenti. Emazie in, numero di 5-6 per c,am1po variam ente con servate. Leu cociti l>en conserv ati in numer o d i 3-8 per cam1po. Cellule di sfald am ento d e.le u ltime vie g enito-urinarie. Pre ~ s ion. e sangui1g11a . B.S. ~fx . 140; l\ln. 70 B.D. l\Ix . 140; l\In. 80. E sani e e 711 ocro11iooito1n etrico. Glol)11lj rossi 3.400.000; globuli bianchi 4900 ; emoglobina 52 per cento; valor e globulare O, 76 '?~ . :\iulla di note,role a car ico della serie rossa tranne t ·11a lieve anisoci lo i. For n1ola l eu coci taria . Neutrofili 64 %; eosinofil i 1 9b ; baso.fil i 0,5 %; lir1fociti 24,5 %; monoc i li 8 °~ ; cellule fli pa ssaggio 2 ~6 . :\~se11 za di parassiti m alarici .
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SEZI ONE PR.\TI<..:.\
r.uJa D. dal lalt·o e. Aie1rno il cui volu111a è quanto quello di una noce, e un altro della grandezza di un uovo di p1ccion ~ situato fra la rotula D. e il t ubercolo 1tibiale anterior e. La ~ed e di questi allem enti è der:mo-iipoderm1iica, ~ co11to·r ni sono neittti., il rili-evo1 sul l piano cutaneo è m·olto acc€1I1luato, scar sa1
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Di aspet to, nodulare ul cerato e Yegetante vi sono 2 ielen1enti di cui, un o della grandezza di una 11occiola localizzato sul 111argine l1lna re, ei un altro un l)Ò più p1iccolo sul dorso della n1ano D. , i }oro cara1tteri 1ge11erali ed ulcerativi son o uguali a quelli degli eleimenti sopradescritti , presen1ta110 i11 più delle l1 ette pro,Jiferazioni i)a1p1i1lon1ato e ai bord i delle ulc13r azioni . Di aspetto fr:amboesifor1r1e 2 ele111enti: uno sul dorso della ;r:nano P. d·ove sul fondo di una depressione rosso-' iolacen si rileYa una 111ass1a vegetante della grandezza di un ecce. e un a ltro sulla superfìcie dorale dell 'alluce S., cos~itui1to da u·n a massa 1)apillo1malosa })eduncolata co·n as1)etto & cavolofìorfe, della grandezza di una n oce. 1
ESAME I S T OLOG I CO
L ' e}Jidçrmide .. con1 parsa o ridofJLa a pochi strati in alcuni tratti, è b en visibile a tendenza verrucoide in altri punti, o\re il r11a]11ig·l1ian o risulta isip·es.silto, ed·eim,a toso e con zaffì cl1e vanno molto in profon dità jn corri&1)'onden za di papille i1p1ertro.fiche. Sul)ibo al di sO'lto d ~l papillare sino al derim a r eticolare si nota un infiltrato costitu.ito da elementi },i nfocitoidi, epiitielioidi, da plasmacellule abbo·n<lan1t~ssimo, e nun1ero issime cellule gig:a nt~ a tipo Langhan $, senza ch e tali alem\enti cosl i tu iseano dei ' 'eri e pro1
F'rG.
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mei11 Le i)ost.nbili , di co11siste11za 111olle, di colorito ros ... o-Yiolaceo o rosso-li"' ido sfun1an te irregolar111entei nella cute circo·stante, presentano anco1·a un lieve aun1~nto del1'o stato terrnico al llatto. Su quest i clementi s~ n otano crateri ulcerosi di gra11d ezza varia d.a J11iliarei a l'e1nticolarc, che nell '~len1ento più
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--F IG.
2.
gro o ne crivellano lelteraln1en1te la superfi·ie, .111entre negli altri confluiscono d~termi11a11(lo un un~ca ulcerazione a cont or11i fras.tag·lia ti, co11 bordi molli , marg·ini tagliati a picco e -otto111inati, il ct1i fond o 1nollei, irregolare. di colorito gial lastro o giallo-grigia, tro, ricope1,to da fust oli n ecroti ci , secerne abl)oncl a11te çs... l1ùato purisin1ile.
FIG.
3.
pri follicoli. Le fibre elasticl1e in alcuni punti conservate, sono scompa~ o ridot le a piccoli fran1111enrti n ei ipunti ove è più den o l'infìllrato. Si osser, a una grande ri cchezza dfi vasi s.'l nguigni e li11fatici ... ia nel 1)apill nrc cl1e nel der111a medio, ~ in parecchi 'i i1olano fatti di endot€ li te. 1
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548 DIAGNOSI DIFFERl',:NZIALE
Le ,-arie ipotesi
diagnos-t~chle1 prese in co·n -
si<lèrazione1 nel nostro caso i..n un primo tempo fu!'lono la tuber colosi , la sifilide, la micosi fungoide, la sporotricosi, la blas.tomic.o si, la piodermite vegettante, -gli jododermi: 1ei i bro111odermi. s~ es·cluse la sifilide per l 'a spetto1 delle ul cerazioni, .p·el colorito 1e per il dec~rso, ~on~ ··cl1è per la co st~t~ ·nleigatività ,d elle reaz1o:i11 serologicbe. La micosi fun1go·i de, per l'fa ssenza di altre .chiazze tipichlei, per 1.assenza di prurito, p er il deco,r so , e sopratutto per il reperto i &to. . logico . J.J 'il:Joitesi d ella !J.)!iodeiflffi~te ve-getan'te venn e esclusa vemendo conto dell' evol1u zi on e .ana1lo1110-clinica .dell~ manifestazionci in esame, d ella n egatività delle culture per i oom·u ni piog·eni , e de l - ma,n cato migl~ora·mento delle lesio ni co·n· cure a ntiset tich e indirizzate in questo senso. Si esclusero le eruzioni medicamle!Iltose perohlè la paziente non averva mai pr·esio· .alcun m .e dicamenito ·pr~ma d ell'insoTge!lza ·de·l la derm.aitosi. P iù .d~if.fioili a scartare €iran·o le mioosi e s1>ecialmente la sporotricosi. Contro tale ipotesi d epon eva solo il mancato1 rnigliora·me~to dopo la cura iod~ca, ma il re perto ·del bacillo 1ubercolare ottenuto frattanito1 con la cul1tura d él pus, valse a togliere ogni dubbio diagno.stioo. Stab1ilita così l a narura. tuberco lare della dern1atosi si tra1Lt a di defi.n~rne il tipo clinico. Non certo posso·n o esser messe i·n· discus1s ion·e le tuber oulidi , il lupus volgare, la tuhleroolo!Si ulcerosa o g li scrofulodermi. guanto I.a cl1iazza lo1calizzata suil do-r so ·d ell ind1oe S. rivesta senza dubbio l 'laspetto d'ella tubercolo,s i verrucosa, non altrettarubo -p ossiam·o dire p1er le al'lr.e lesion~ rl!scontrate. Infatti la maggior parte ·di quelle ch e si osservano alla mano e al ginocchio D. 11anno un a.sp·etto ~u.m~:rale co·11 fatti _, ul cerativi o uleie1ro-v~getantt1 t ali da - somi o-liare 11erfettan1ente, anche p er I ' evoluzion e0 e per l 'asipett·o clinico alla tube1:co1osi fungosa di Riehl . Alitri du~ €Jementi invece (mano ·D. e alluce· S.) hanno caratteri spi cca~ t um ente fran1b oesiformi. Sicch è '!lel nosrtro caso si .p ossono osser\rar e tre fo•r me clini.che b en distinte : la fun1gosa, la vegetante, e la verrucosa. CoNs1vERAz10NJ 1
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Ancl1e se no11 cl efìnitivan1ente, fino ad oggi, 1 q ua droi cl inie i della tuber eo l osi cutan ea fun-
o-osa e vegetaiilte si ca1lalogano in due capitoli diffe renti. Nel noottro soggetto esistono lesioni ap1p artenenti tanto all'una quanto all'altra forn1a, s icch è la diagnosi da porre in tale caso sareb~e quella d1i tubercolosi fungosa-vegetan'le-verrucoi·de della c ute. · 1ne Il disaQ"jo di · d enomi. n azio giustifica la ro difficoltà veramente grande di dare una classif.ì oazione dida1ttica a queste varie fo·r me clinicl1e, essendo &cmpre più evide nte, co111e quest~ non rappre ·entino altro che la traduzione 1norfologica di una seri.e di fatti di passaggio fra la tu ber colos~ colliqua•ti va e quella verl'lucosa per cui 1più ch e: di fronte a delle ' clinich~, ci si fi"overeb·b e in . :p rev·ere eintLtà senza di special~ mod'i di re·a1gire della cute in raprlorto a tJerren~ e a Sltimoli speciali. Se in alcullli casi si è potuto constat·are la pres~11za di bacilli tubercolari del ~ipo bovin·o o .a , riario (rioer che e.b e non abbiamo po1u1to eseguire sulla. nostr.a paziente, per le enorm~ difficoltà d ell'epoca che non oi hanno co•n senlito di sp erimentare s-u. animali di labo·r aitorio, n è di provare le tub ercoline .aviaria e bovina) non se n e può lega1~e al tipo di essi la causa, perch è sono, stati risoontrati in tutte· Ilei più co mu.n i forme di tuberoolosi cuilan ea. Nel · caso· nostro 1p1ossriamo·, per 1'1esito inten~ar11 ente p~o sitivo . delle intradermoreazioni alla itub erc.ol~na u111ana, r itenere con ogni JYfiC•babilità ch)e ci si trovi di fronte ad una infezio.n e da bacillo del tipo umano, anche se questa ipotesi non è scevr~ critiche. Nè il parti colare aspetto cl~nico fuThgoso o vege1tante l l'UÒ ess8'I'le1 l~.gato alla sede topografica <l'elle lesio.n i in qufa nto nel nostro caso forme di 1tale as-petlo si riscontrano al di fuo-ri d elle pi egh B cutan1e10-mucos·e o d ei c.onto~ni deali orifi ci naturali. Nè ~nfine alla via d infezion e seguita dal bacillo, poichè se è vero ch e di freque·nte d ette fo rm·~ son? state osse~ vate sopra fo col ai di tubercolos:I. ossea, articolar~ 10 gang·lial1e, n el nostro caso si osser vano' a·r1che su .arti coTazioni certamente .inde1111i da qualsiasi sospetto. Rin1a11e da prendere in co·n siderazione I 'importanza dei germl a ssoic.iati e spre.ci~l1nent~ delle forrne spirillari. segnalate d'a var1 auto.r1 e da m e riscon1tr ate in s carsa quantità solo1 in una l e&io.ne di aspetto f:r.amboesiforn1e . A 1tale p1r o·posito è sufficiente mettere in ril~e~o ch e per quant°'.. possan o ~:ere una c~t~ 1.m portanza i11 nguardo· all i·n1rpr onta cl1n1ca, non vi è uniformità di r eparti batteriolog ici n elle &in gole forme. Qualsiasi spie1rrazione si voglia dnr e a .q-ueste 11 uber colosi n eoplasitiforn1i è d n precisar e 1
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SE ZION E PH .'\TJ CA
ch e queste .11anno un aspetto i.stoJ.o.g ico e clinico che si distacca nietlarnente dalle altre for111e descritte. I11fatti isto logicamen1te esse possono mancare di qualsiiasi struttura ltubercolare, 111.en tre 11anno un abbondanza di plasn1acellule tale da far pe11sare a v~ri e propri plt: sinomi. Sicob1è noi do 1hb~amo pensare eh-e le varie forme· cli.niche p ossono trovare una sp Ì€·gazione sòlamente n~lla considlell'lazione che siano· la risu ltante d·ella latita tra la reattività generaÌe, rarp1p·r esentata dai fattori imn1uJ1i1lari istogeni ed' umorali, 1ei l a virul~nza della infezione rappresentata a sua volta dalla Yarietà dei cep1pi e dalla quanti1tà dei germi. 1
SUNTI E RASSEGNE INF EZIONI -
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Ultravirus neurotropi in i·apporto alle malattie infettive. •
(L . 1D~R.~. M edie. Contemp., n. 2 , 19-13).
. L' A.
rifer~sce sulla presenza
di ul1Lravirus nelle rnieliti ·ed encefali1ti a cute , cl1e sino ad . un1a ven1t1na di anni fa ·e rano considerate piuttosto rare , mentre la polion1ielite anteriore veniva considerata una fo r111a s trettamente localizzata alle corna anteriori d el mid10 llo s1}ina le. La questio,110 delle nialattie infetti ve .del nevrass e ha subìto nuovo incremento dopo ch e BIBLIOGRAFIA nel 1918 v. E conomo, coi ~ u oi ._ l·udi sull' e11cefalite letar'g ica affacciò la questione dei viARNDT. Berl. dermatol. Ge&. Seduta del 14 gi11 rus filtranti neuro1tropi . A tale serie ap·p artengno 1921. go no J 'en cefalomielite da rrlala t·Lie esantema In. Ber1. derm·atol. Ges. Seduta del 13 lu g~ io 1926. 1iche (ad esempio pos1t-vaccinich e) , le poli:r aBERTAcc1~r. Rassegna clinico-scentifica del] 'lst. dicolo-neuriti a.cute, le paralis i acuite d ei n er Biocb. It. , 15 giugno 1939. vi cranici (ad esempi10 del 11ervo faccial e) , In. Areh. it. di derm.a t., 5, 301-329; 1930. l'her]_)es-zos ter, la sclerosi di s e111i11ata a ip lacCOTTINr. Il -Oermosifilografo, 13, 189.-19Z;. 1938. . che 11elle sue varie forme anche a ct1te. DANLOS e LEvY-FRANKEL .. Soc. de Dermat. el Sipl1. Qua,u1t 0 alla p1o liomielite e a certi tipi di enSeduta 11 aprile 1909, pag. 134 e .175. 1 c.cjolite fu dimos trato chei si tratta di form e D ENIS, FRANK L. Archiv. · of Otolaryn. , 12. G-88, contagiose trasr11issibili, e specialmente per la 1930. pu.ru,lisi infantile si è a·nda1to ])tovand10 che il FAVRE e GATÉ. Annales de Dermat., pag. 8J , J 928. FAVRE e C1vA'l'I"E. Com.p tes rendus de :a Soc. de virus 1può espandersi con centinaia ed anch e Biologie, 10 e 17 m1aggio 1929, LXXXII, p an1igliaia di casi, p er pirovenienza infettiva dal gina 454 e 506. lalt c di mucoh e della Rte sa st alla , oppur·e p er FLARER e CARuso. Bol. soc. m ed. chir. Catania, inqui r.an1enti diffusi dall e a oqu e di scarico 3, 60-66; 1935. n ei fiu111i. Co ì n el 11!):!O in certe epidemie che . GRoss P. , ~1ACHACEK P. F. Ne'v York Ac. of m ed. e:bber:o. lt1ogo in Dànimnrca e- Norveg·ia il prof. Sect. of clerm.at. and1 syph. , 1935. 1(.ling .affermò al Leva di 1l i dell ' J~ litut o P a·. . teur Gt•ÉRlN . T11. Pari s, ree . jn Presse n1édicale, 20 di P.arigi, la possibilitù di tra n1i ionei d ella ot~opre 1926, pag. 1322'. FRENDEXTHAL, 'V\rALTER. Schls. dermat. Ges. Se- ·· i11ala1ttia per m ezzo d ell ' a cc1na inquinata o anduta 8 luglio 1922. che d'el latte. In qualch e r a so anch e le d eieJEA NSEr...~rE e BounNIBR. Bull. Soç. Fraç. de Der. zio·rJi di b ambini viventi con amma1ati col pi ti et Sypl1. , pag. 173, 1921. da polion1ieli t,e .anteriore sono risultate viruLEVY-FRANKEL e BLAMOUTIER. Bull. Soç. Fraç. de lente ei capaci di dif.fond ere la m alaittia. Der. et Syph., pag. 434, 1921. Forse la diffusione d el virus n E>l latte J)OLoHR. Berl. Dermat. Ges. Seduta 10 maggio 1927. lre hb e avvenire s econd o il dott. M. l\lu sella PAUTRIER. La Nouvel:e Pralique, pag. 489. ~ vol. III. per it1quinamP-nto di reci1)ienti co•n 1lenenti il RA IEL. Traité de Dermatologie, pag. 75, par!c II, ' YOl . I. lailte. da parte di topi inquinatisi n elle fogne In. Kongress des s,veizer, Derm·at . Vener ol. Loda <' ui provengon o. l Tna contan1inazion e po~ anna, 29 maggio 1927. trebl)e avvenire anch e da pa1 te di portatori RrEHL. Arch. f. Dermat. Bd . . 66, pag. 198. ch e. rt11111g·ono e non :J)l'C..,entano r h e l111a inconIn. Wiener Dermat. Ges. 1Seduta 31 marzo 1927. sapeYo l ~ e banale enteritei; il virus ultra micr oSAINZ DE AJA, ALVAR.EZ, ALVAREZ CAsco s. Span . scopico diffuso dalle nl ani s ud'ir ie d ei m11n.\kad. f. Derrnat. Madrid , 26 marzo 1S~7. git.o ri render ebbe il laitte p ericoloso. S1~10N I . G. , ~ · A. SizKINE. Ve..1 t u. Ven erol. i . Der . Le nuo,Te ved11te n on esscludono il con1ta.g-io ~r. 11, 60-61; Russia, 1938. ' per Yia r espiratoria g ià ospettato e con osciuto, THIBIERGHE et REBAUT. Bull. Soç. Fraç. de Der. et Sy pl1., ,p ag. 173, 1921. ma esso ra·ppresenterebbe un nl ezzo di ecce• UBEHS c ni\R. Berliner dermat. Ges. Sedt1ta 13 marz1one. zo 1923. Già nella n1alattia di H ein e-~1 edin , i l ' 'irn.s ,-OLK . Hanclbucl1 der Haut und Gesch. , pag. 331 , 1to ottenuto trasmi ssibile da Flexn er era sta e YOl. Xl. Le'\Yj ~ , Lancl teiner; ma er a ri111a. ta in olut a In .. ,,.ie11C'r med. \VOchensch. , pag . 386, 1925. la questione se si tratta ._ e c1{11lo ... te.. so virus Vo); ' '1 ALTER PtcK. Arcbiv. f. l)ermat. u . )"pb ., cl1e produ r e l 'h eirpeg corn ea]i$, o !!'C ni tnli:.-. pag .1-10, no~ . 1-3, vol. 8.5. Ad ogni merlo pe-r l 'encef alif e epirl emica i ' 'ooEL. Dermat. "'1och ensch ., r. 33, B<-1. 71 1920. 1
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casi osser va li n el 1928 in Giap pone si dif.f~ren ziarono co111e virus. 1da quelli avutisi a Saint Louis S. U. A. e da quèlli indi vi duali da v. Eco ~ ll0ll10. Quanto alle mieliti a.cute . dis.seni~nate che si ~n·izi.ano talora co·n angina, lo m1balg ia , febbre an che m odi ca, ·&i ha che •p er lo più son o colpili i fasci l) OS le·r iori 1nidollari con 1p·ar~sLesia agli a rti e 1;oi paresi a tipo omipleg·ico e i)araplogico, forn1e o&Servate n el 1928 da Flatau, 11el le quali s~ .a veva ancl1e ])a.r esi del ·fa cciale, i11 odica disfunzione degli s finteri , disturb~ vis i vi e cer e:b-rali sot1to forma di convul i oni e c.li~ Lurbi della p·a rol.a n1a se11za a l1L·e·r azioni del so11110, ch e furo no invece citate cou1e caratteristich e nella forn1a letargica del) 'Econ omo; i11 ogni m odo ir1 ~ali for1110 il virus ri1nase ~c ono .ciu1to . Nelle e.1icefalom~elili post-jan11eriane avvien e cl1e dop 0 il r egolare sviluppo della pus tola vaccinica corr11)are improv, isamentei cefalea, rigid1ità della 11uca, ·von1ito con feib ·b ·r e alta e talora.i si ri:&contra nel liquor 1pleocitosi, au1rtentto d ell 'albumina e g·lico:racl1ia. Analog h e sono le· forme :post-esa11te11l.aticl1e n el rnorb·illo, varicella , n elle qu.ali s.i osservano· mo1101)l egie, afasie ·e nis tagmo, talor8, con comparsa di e-rpele-zoster. Nella p olira1dicoZ.O-n eizrita di Guillain e Barr é (1916) i h anno parali·5i flaccide 'estese , parapiegie e t e1tra.plegic, i)arest esi e e i·p oestesi-e, co·n . clolorab ili1là alla ·pressio·n e muscolare , unit e a forte albuminu·r ia n el liquido cerebro SJ?iuale . . Si l1a11no ancJ1e z)aral is·z~ d'ei nerrvi cranici cl1"e si ver iJ'ic:.arono ad ~se1npio in 14 casi di febbr e da pappataci; ma n e furono caratteristiche le g uarigioni co•n 1plete ·e second·o Alaj o·u1n·ei nel 1936 furono appunto colpiti oltre ai nervi racl1idiani quelli cranici motori e sen siti vi. Anc11e 1p•e r la sclerosi a 1Jlacc h0, o n1eglio p 0r qn ell.a disSieminata riconosciuta i)er ip.rimo dj 11aLura infettiva da.I ~ierre Marie, s i pensò da va ri autori a d un virus. en cefaliti co !talora su 11Dsi. lu etich e; og·g·i la 1naggioranza de1gli AA. ritiene l.a sclerGsi· d·isseminata con1 e una f0r111a i1i.jett1rca. 7J{'i1nitiva at110 no111a, e ~econ do ol cu11i (l\.t1l111, Stainer i quali '~rovarono i1ella scle rosi a placcl1e le cosidette cellule a l·geu t.ic 11e risco11·l·r ab ili p u re1·n.ell::i. paralisi ger1erale) i cred1e tte di ·poterle con sideftare una dilJe11denza da azione spiroch eitodi ca. Molti AA. n on ~tova ror10 a lcun age11te specifico, e solo di r ece11·l·e (~ h eYas~ut a""\'T·ebbe i olato un virus denoìninato « '1>l1e.ru la insularis » con l'inse~ 1rlensa111enlo del ·liqu òr in 1terreni speciali; ad ogni 111oc.lo in ques lo carnpo nori è ancora fa tta la lu ce. Anclle n·ell ' erpe'tie zo.ster orrr1ai si è faitta si rad a la 11atura infeL1ti·va (Landouz·y) i11 ien1e <:l 11 ~ sna a.ffi.nità i)er il i ~ te111a n erYoso . E so inlaçca i1on solo l e radici , 1na ancl1e i g·ang li 1
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spinali , e la sostanza grigia delle corna anrterio·r i r, 1p1osteriori. lnfiue viein.e ag giunta alla serie la m1enìngil e linf ocilaria benig1na acuta, che con fehb·r e plcvala e cefalea rig·idilà della nt1 ca ecc. colpisce ir1.d ivid·ui giovani; pur non e~ ·endo ancor ehiarita com e u~i~tà ·nosografica ·eicondo Roche e Netter p er altri AA. cliJ.Jendere.bbe da una for111a sr)eciale di virus analo·g o ai precedenti. Nel com1>lesso tali fo1·111e vengono classifica te come ecbO'd.errno.si neuroitrop,e dal Levaditi: sar eb b ero cioè infezio·ni d.a ultra-virus che agiscono sull 'ectocl ern1 a e quindi ul nevrasse. Quando- ag·isco110 sulle 1or111azioni cellulari gr~gie si avr ebb·ero le poli-r.1 l'm rassiti (malattia dt ,-. Econon10 o encefalite l etargica, malattia di Hei11e1-Medin o paralis,i infantile) o l e leu.co-n earasslti quando sono col1)it e le ·for111azioni cellulari bian cl1e, co111e n ella ence falo inic: lite' dissen1ina1la, n elle scleros i a placcl1e ed er1cefaliti post-infe1ttive e vacciniche. Di un ca,so di questo ger1er e si deve es~ere trattél!L(J n ella eindemi·a osser,r.ata dal Cevolotto a Co.i'tc: S. Zeno , e da lt1i ri ferita alla Società Ù&ì>ed'aliera di Pa dova : una donna di cam·1>ag 11a 11Jl'in1a colp·iLa 111 entre at1lendeva alle faccend e dome tich e, fu pr e a da paralisi .agli arti inferiori (con ensibililà integ ra) e ca1111nir1ava st eppando, com e r estasse app·i ccica1t,a al terreno, al pari di 1c iò che si: v~rifica nella paralisi del peroniero. ·raie form a ·p ·a retica si estese anch·e a l}erson e che frequentavano 1a casa e la sindron1e si verificò anch-e in un, g iovanet ' renuto in licenza ; per di più fu oisservata anche nel cavallo di casa ch1e tendeva a cadere, in una rr1ucca, ed al can e che sn1ise di abbaiare. Ettiolo1giGaii1einte il 111edico ]Jlen sò · che il viru s 1fosse do,ruto all'acqua del vicino cimitcro per g·li in quir1amenti d'elle verdure col1tivate. Una pa:rte dei co.J·piti fu ric-Overata in Ospedale , e fu ritenuto trautar i di una sindrome simile alla paralisi in1fantile, o piuttosto di una J"olineiurite acuta a :ti•po paretico, imile c io,è alla IJolin.euriLe disse1ninaLa d el Flatau. Di essa è spesso caratteris1t'ica la b enignità e fugacità ,dei s~n1tomi ed .assen za di 1p.o stu.m i; in entrambe si 11anno dolori e i)ar estesiç agli arti, con fattti di emipleg ia , e parapl~gia, e paresi del fa cciale e talor~ disturbi visivi. Il 'iru·s ne è tuttora ig·n o to , la reazio.n e. febbrile quasi nulla. Nel solo caso in cui il Flailau J!O t~ p·roc~d1 ere al re:per1to autoJ> ' ico, furono risco1n trate emorrag·ie })U ntiformi n el n1idollo e bulb o., con lie""\ Ì fatti degeneratiYi a C<:'l.rj co dei n·er yi crurale e facciale. S! deve a11che i i1 questi casi so.., p•e t1Lare1 un virus ~ ])eciale ne uro tropo. Dobbiamo sperare che ]a scoperta del \ 1irus possa a:prire la via ad ap1>licazioni terapel1ticl1 e con vaccini ani111ali , i quali rappresenterebbero il n1czzo biologican1 cnte ]riù atto all o g t1a rig io ne . D. F ERR.\.RO. 1
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I co1nposti aminoacridinici antisettici di superficie. (C . H.
BRO\VNING.
tnarzo 19430.
SEZ IONE PRATIC..: •\
(ftavin~)
come
British t.1ed:ical Joutrnal 20
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. L'.esperien~a della precedente guerra mondiale segnò il itra.mo1nto dell'antisepsi ·delle ferite. L'i11tro·duzione dei •s ulfamidici .J'lha rim·essa .in onore. ~n eflf~tti questi pTodotti applicati sulle ferite ag1scono1 come le ·soluzioni ~i ~ublima~o c orro·~ivo per qu1e l eh~ riguarda l azione sui batJte.r1, con la •differenza che i sulfan1i dici han.n o una tossicità molto b,assa e l}Osson~1 e sere. rr1a n tenuti in un'adeg uata concerutraz1one e 11beri nei liquidi organ ici, mentre i sali mercuriali sono molto tossici per l'organismo e non 1)ossono man1lenersii liberi ver ch è si c0im·hinano con le proteine. L'1af>J)licazione dei sulfamidici in polver e co1ne n1ezzo effi cace per .prevenire l'infezione locale ha fatto pen.sare alla . p ossibilità di ottenere lo stesso scopo con alltre sostanze ed in particolare C'On le aminocridjne o fla~ine. L 'acriflavina e la proflavir1a (sale di 2 :8d i.a·minocridina) furon,o.. adop1e rati. n el 1917 come an1t'i·s ettici di su.p·e.rficie pcrchè dotati di f o~te p·oterp baitteriostatico sui più in1portanti m1cronga11ismi piogeni perchè il 6iero non riduce la loro attività , perch.è ·pO'Co 1Lossici per l' 011ganismo, perchè relativam·ente no.n irritanti e perch è modificano poco la fagocitosi. C:onsiderazio11e di ordine 1t~orico , e sopra tu t1l10 il di cr edito nel1 quale erano caduti tutti i di... infettanti di superficie, fecero abba11donare l't1so delle flavine. Re c~n1ti indagini , esperienze in vitro ed in vivo, l1a11no d1mostrato ohe le amino ~ridine sono dotati di alito potere antisettico con tossicità rela1ti va1nene b.assa., per cui po·s sono co·n siderarsi ecce Il enti agenti rl1·e1miotc ra p·i c i per le· feri~e. La proflavina e ,l'acri.flavina han.n o un eguale l)Otere an1li·se1Ltico, n1a la p·i;oflavin a è O'e11eraln1en teli meno tossica, ed è specialmenite non pericol osa per il tessuto cer~brale per cui l) U Ò usar si senza preoccupazioni pe1~ le ferite <ipert e del cranio e nella chirurgia e.n('efalica. L~ flavine applicate sui 1tesisuti. n ei quali sono stati in1oculatti germi di alta Yirulen za, compre i 1o streptococco e anaer obi della gangr ena gasso~a. ne pre,·engono lo sviltLJ)])O. Il controllo clinico· ha oo.nfermato piena111entc questi ri t1~tati s1)eri1nc;ntali. Le flavi11e riescono ancl1e là do,,e hanno falli1to i sulfan1icli ci. L'u o co11tinuato delle flavin e può produrr€ t1n c~·1rt o ritnrd o n el .p roces o di gr a11ulaz i one e quindi di guarigione, ma si tratta di uno vantao-gio di '-cara im rortanza di fronte nl l)e n rfi C'io 11roclot to di preYenire o r o11 t rollare l 'i11fc7 ione. :rel C'' "' m111entarr questa riabilitazione cl'eil ln fla' ina il Rrit. h Jledical .lou.rnal os~eil'\a rl1 e 1
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il suo discredito fu determinalo dal fa1lto ch e furono per lo passalo adopera1Li indifferentemen te tre com1)()sti acridi11ici ritenuti i mili mB: ~n ~f!eitt~ dotati -di , diversa proprietà, di cui il p1u d1ffu o era 1 acrif1avina ell e poi è quel1o n1eno sod di s fa c~ n1te . A. Albert ha dimo trato la superiorità d ella pro.flavina . L'applicazione e l'iniezione di soluzioni di a ~riflavina e di vari antisettici di altra sp·ec1e provocano una n ecrosi emorrabO'ica . ,grave . l'n-e°:t r~ u?a so1uz1one I&otoni·c a TI·e u1tra di 1pflo1flav1na Sl compo rtta co1m.e una soluzione salina fi siologi.ca normale. La pro-flavina perciò è il con1posto di scelta. Gli ?sperimenti di Ha,vki11g e di Maclntosh e S~lb1e ne h·ann10 dimostrata l' effi cacia profi. l~tt1 ca n ella . cura delle ferit e; la pro flavina risulta .super1ore ai sulian ti dici nella prevenzio11e della g·angrena gas osa. Le applicazioni clinicl1e, in primo tempo, 11on ~embraro110 corrisf1f·r1denti ai dati perimentali. Ma fu facil~ dimostrare1 ch e la d'ivergenza dei risultati dipendeva escl usi,raim ente dal modo di aJ)plicaiione. Mi1t-oh ell e Bt1ttle risolseI'lo· la quèstI0 h ·e introducendo· n el1 0 ferite la proflavina, co·n lo sitesso 1m etodo aCloperato per i sulfamidici, ossia in pelY ere ~ ma non 11ella stessa quantità. La solub1ilità de1l solfato di proflavin a r di circ~ 1 su 300, e per analogia d1i quanrt1c è n oto &ull~ relazioni tra solu1b ilità e l">ersistemza n elle ferite per quel ch e riguard a i sulfamidi ci, si pu1ò ·dedurre ch e in da1tc condizioni t1n a moderata qu antità di proflaYina pas~erà in olu zione durante duei giorni e 11erciò agir à in completa con c~ntrazi o n c nln1eno per quel periodo di 11em.p10 . I risultati otte11u1ti con questo trattamento ir1 cas i di suppurazio·n e in C'urabile furono veramente f51orprend enti . ·La proflavina m erita t1n largo in1pieg-o nella profilassi e n ella cura delle ferite infett e. specie quand'o si ·devo,no assi~ te1~e con1tesm11oranean1ente nu·merosi feriti. DR. 1
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Rnl tracoma. · · Le in1Lensifìcazion i del tracoma in periodi di guerra fr·a truppe 11rOYen i enti da J'élZ7e e paesi differenti per clin1a e ·o ndi7inni igienich e, non .. ono rare. Questa 111ala1tti a oC'ulare C' roni ca e contagiosa era già nota 5.000 anni or sono in Egilto 11er la localizzazione congj11n tivo-pa l1)el1rale <' ~ nl la cornea; di là si spar::;e nel rro .. im o Oriente ed i11 1tutto il bacin o d('ll l\l editerr:1nPo. Oggi V. 1\{orax rit iene 1·he 100 -:11ili(n1i di llOffiiDi Il e sian o col piti : I1 e!3Slllla f <l77a Yi r refr~tlaria, sebbene i ne.gri yj .. iano men o ~e n ~ ib ili: Solare trovò in BoliYi a a 4.00( J11. rl 'alti•tudine dei colpiti da tracon1'l. Già Iprocrate trai ta' a il tr:l1 ·0111a col ra .. cl1i:-in1ento de.Ile !!rnnula7i oni e con l \1.·r· t ~.to 1
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« lL POL;ICLINIC-0 »
[ANNO LI, NuM. 40-441
di ran1e e parago·n ava l'aspetto ,d ella co ngjui1se la malattia ·p er conta1tto con carte di e111itiva col:[>i1La, specialmente ne·i fornici l)H l]Je- granti. Ne favoriscon.o la co.n 1parsa il cattivo brali , a -quello di un fico aperto. Celso ai 1ten1pi sta~o generale, l'in&uiffi cienza aliment·a re e di di Cristo indicava .1'affezio·n e come cc asprituvitamine, il linfatismo ed ade·noidismo con dine », e Dioscoride nel 40 E. V. pare che fra _ n1anifestazioni nelle to·n sille e glandole linfai primi la ·chiamasse trac0 m,a, da] greco tra- 1tiche cervicali; cosi pure l'irritazione delle chos, rugoso·.' · palpebre e delle co·n ·g iuntive da i)arte delle polNel 900 Ali lbn el Ai sa, nel i&uo trattato ,,eri t gli sfregamenti, l e deficienze di iigiene, su.Ile malatJ~ie O·culari, ch e fu ·d i·ffuso fìno al gli affollamenti, la lun·g a coiabitazi·o·n e, che secolo XI, distingueva in questta cc scab,b ia de- m·oltiplicano i conta1tti della persona e di oggli occhi » le co•m :plricanze oftalmiche che bigetti ·d~lla proprietà personale. sognava evitare i·n rappo•r to alle gravi c·<11seIn gueITa a·nc he nelle casern1e, negli a1ttenguenze (panno, ulceri corneali). damenti, nei ricoveri temporanei, nelle capanPurtro prpo ai t~mipi delle Cro·ciate1 (1220) 11e o casu,p ole impro,pri~ con con1unanza di una delle· p1rime vittim.e della diffusione fu bacinelle per lavarsi, la dirffus:iione ne avviene S. Francesco d'Assisi, contagia1tosi durante jJ con facilità. D. FERRARo. sog,giorno b.n Egittto e P'a lestina, il che l o rese quasi cieco sino alla morte (a. 1226). Il tratta1nento della sifilide primo-seconIn Russia la n1alattia fu diffusa d1ai mo11daria. g0Ìi; la spedizion e di Napoleon~ !Buona1)arte ( PERRIN. Annà1 lesi de De1rmatolo1gie et Syphiloi11 Egitto co·n ta.g iò l'armata francese ed i v«l'i grajte, 1942). co.n1lingenti c he 1a OOOì·p onevano e si eb1b e poi la diffusio11e nell'intera Europa continenil:alr, Il trattamento della sifilide primo-secondaU11gl1eria ,e Polo nia con1pr·ese., sino· alla melà ria deve essere intensivo, evitaindo le doffi picd el secolo XIX. Negli S. U.A . la diffusione cole e di dabol~ attivirtà. durante1 gli ultimi 70 anni fu d ovutta agli im· Le indicazioni m.edican1entose sono: Arsenin1igranti, con notevoli focolai fra gli in1d iani co. So.no cons.igliabili solo gli arsenicali tripell•irosse; la si ~bhe a Cuba , nel iBl'a ... ile, .i.\rYalenti · (novarsenobenzolo, neolrepaTsenain, gentirna, l Tru1g uay; e l'America occidenta~e lia rh·odarsan. ecc.·) . La dose totale da 1somminiricevette dai ·raprpresentanti delle razze gialle. &trare è di 5 a 7 gr. Si praticano ini~zioni Nel 1881 Sattler pro·vò l'in,fettività del traogni 2.3 gio rni per dosi fino· a gr. 0,60, e coma inoculando la granulazione negli occbi poi ogni 5·6 gior,ni pew dosi fino a gr. 0, 90, di un cieco che vi si prestò. Da allora nun1eche bisogna ripetere 3-5 volte per ogni trattrosi ge.rn1i furono, ~rovati nelle gr·a·n u laz1oni ta,1nen to·. · tracoii1a1tose, ina nessun·o· di essi ~esis~ette. alla Le piccole 111anifestazioni d 1'intolleroanza critica . (stanchezza, nau ee, c~falea, diarrea) n'On deNel 1907 Provazek e d.' Hellerstaedter a Giavono fare in1terrompere la cura. va nelle 1granulazioni d'un tracomatoso ed in È })rudente far precedere og1ni .i niezione dalq~lle di u~a .scimmia _ino·culata. ri~onob1b·er~ Ja somministrazione di XX-XXX ·g occie di adredelle inclu.s1o·n1 cellulari caratteristiche degli 11alina a.I millf3simo. . ultra-virus, virus come l'influenza, il vaiuolo, La. febbre deve rendere circospetti. Alla la varicella, il 1tifo· esa·nlte·m atico1, paralisi inc0n1parsa del prurito e d el formicolio• alle fantil e, l 'encefalite letargica., la psittacosi, la estremità sospendere la cura. febbr e aftosa, lo herpes zoster eoc. I so1lfoarzenobenzoli sono me-g lio tollerati Nel 19110 A. . Cuénot e Roage Natal, a Tunirr1a provocano i medesimi accidenti. si, riusciro·no a dar la p·r ova del virus, ponenGli ar'senicali pentavale,n ti (stovarsolo·, tredo s u.Ila congiu.n tiva d 'un.a sci·m mia d elle p·a rsoil o, pentar6il, eoc.) soino sco n·si1gliabdli, zan1 p·e di mosche ohe avevano lasciato muo: a'rend'o azione neurotossica speoie a carico del vere in una pro•V·ett1ta contenente un poco d1 nerv·o' 01t1tico. Se m.a i d~vono essere adoperati virus tracomatoso. i11sie1rle al bismuto e al n1ercurio. Detti gern1i. r~sistono soltanto un'ora alla Bismuito. L'attività del b·i s·m uto1 si avvicina essiccazione; in p ratica. le contaminazi10,ni ava qu·ella dell'arse nico, ed è netJtamenite supeveu!g ono per p•roiezione o contatr!.o del suc~o rio6e a quella del mercurio. . Si adope1~an·o· .i ndifferentemente 1)repar.a t1 o secrezione o·culare ttracomato·s a, per ·es. scl11zzato negli 0 cchi del medico o d.e gJi infermieidrosolubili e oleo·s olu1b ili. ri che fanno la spre1mitura dei nod'uli iperSi praticano du.e iniezio·ni in•tramuscolari plastici n10 riformi con la pinza di J{napp; lo (ltg·ni se1ttin1ana per 8-12 settiman e•. Diradare o sospem·dere le iniezioni i.n ca~o stesso accade in sold.a ti euro·p ei che vivono in contatto con una donna del paese in.f etta; nelùi reazioo i gengivali. 'f\1ercurio. t indicato all'i11izio ed' .alla fine le fa·miglie af~ollate, usando promiscuamente di •oo-ni tr.a1Jlan1-ento. Si adoperano,: i1 cianuro di a ·ciugamani , e e.5istono abra·sioni nel] 'orlo o di 111ercurio p•er iniezione endovenosa d'1 gr. palpehraJe mucoso. Si ri,poTta il caso di un O,01 per volta·' benzoato o biod11ro di mercuagente di emigrazione in Alsazia , ch e contra&1
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l Ax~o
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\l·~i.
4.0·44J
rio (gr. 0,01 - gr. 0,02) p er 20 ini~zio·ni intrar11ustolari quo1tidia,n.e , 01)'p ure olio g·rigio (gr. 0,08 - O, liO) per iniezi011e setti111anale in1tramuscolare per 8-9 settimane. Per b occa il merc urio· si può s0Jnn1inistrare sotto fo1rma di J.) illole- di b,iclortrro di . 111eircurio; di calom·e1a·no e di protoio·du1·0 di n1ercurio, o sotlto for.ma dello scirop p1c di Gilbe!"t. L 'ioduro di pota sio è indicato JJer i dolori os Leo·copi , della .sifilicle seco\l.1daria. Por1 evitare l'assu·efazio,n e p la resistenza nart urale ad un medicame,nto ~ ioYa fare 1tratta1nenti .1t1isti indiffer011tementc sin1ultanei o . succes . . .1v1. È o·p portu·n o n·on ·associare duo n1edicame nti che agiscono nel n1odesimo se1n·so : novar senobenzolo e ioduro di 1)otassio .am.b ed1ue vasotlilaìtatori, o bi...111ut·o e m er c urio , an1bedue produttori di stornati1te. Non iniziare il tratltamenLo sr11za a ver e acce·r tata la diagno i : ultr:amicroscop·ica 15-20 giorni dopo la comparsa dell ,11lcer a, e su ccessivamente scro.Jogica. Il trat1Lan1ento rnist o succc i' o ._j l1ratir a nel modo seguente:. I ) Serie1 di iniezio.ni di 110,arsonobe:nzolo, distanziate co·n1e sn accenna1Lo , con dosi d1 30, 45 , 60, 75 , 90, 90 , 105 , 105 , 105 cg r. 2) Serie di 15-16 iniezio11i cl'i b.i Inuto. 3) Serie di novarsenobe11 zolo identica alla • • pT1ma. 4) Seri~ bismuti.ca. _ 5) Serie di novarsenobe1n zolo di 30 , 45, 60, 75. 90. 105, 105 cgr. 6) Se rie di 8-9 iniezio·n .i di olio gri1gio . 7) Cura orale di i·oid uro di ])Ot assio1. 8) Cura orale di calomelano (gr. 0, 02 al g iorn•o' per 30 gioTni). Il tra1t1tamento n1i.s to sin111lta11eo con sta cli due serie .aTseno-b·i n1utiob e ed . una serie a rS(:)Do-n1er curiale, id1entich e per nu·m ero dosi e di stanzian1ento a cruelle ·s t1 acce11na le. Interv~Ilo di 4 s~1t1tin1a11e 11·a le serie. Si può far coinc ider e l 'iniezion.e di bi n1uto o cli n1er curio con quel}o di n ovar enolJe.nzo]o , o far ei du e serie distinte. In og;ni caso1 prati care la W .assermann d o110 ogni e1·ie. Se f3& a è neg ativa d ot)O· la pr.ima serie e tale rin1ane dopo le serie seguenti il 1Lra1tta1nP11to può essere con .. iderato ulti1l1 ato . Se e sa rirn.an e r>os itiva do p o la seco1ncl a serie o ccorrei fare llna serie a rseni cale o mi$ta s11p11len1·e n tare. 111 ca, o la vVassern1an sia persi .. tentem e.nte positiYa ... o pe1t1lare una lo caliz~azion e n ~ rvosa e fare la p untura 10111 bare l)er la r ca1 ioll c1 d el liquor. 111 caso di : a) ulcer a 111 i ~ la: la i-iiccrca d e] tr e11011en1e e~!'end'o sp esso n eg.ati,ia. bisog na attendere 6 e,.1tima.nei dopo ]a con1 parsa d ell ulcer a per a ,·ere ll r1a reazi on e erologica positi,,a ; b) a~~o ci az i o n e ·i filid e-·l>le110 rragia: . n 11
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SEZIONE PHA TI C ·\
fu1nidic.i e bi inutJo soltanto. Il tra1L1ta111e11to. Ioc"lle cons ta della sen1plice pulizia ei applicaziO· i1e di pomata di calornel.ano J in caso di ulce-ra inista cloruro di zinco, polvere di aristolo. Il 1trattamento gen.erale irr1porta i·g ien B, 'ita all'aria aperta , alimenitazio·n e sostanziosa e' i .. . ' tare affaticame nto , scaPti di r egir11 e, a cce ... si se ... ·uali. L e tare ·or.ganiche rièl1if3dono i11di caz.ioni i)artico·l ari : 1) Nefrite cro•n ica: cianuro di i11 cr c urio e 11ovar eno.b onzolo senza oltre1)assare i 75 cgr.; n1e111tc bismuto e sali n1er cur.iali in solubili. 2) Affezioni epatich ~ : sa l solubili di n1er c u .. rio e bis111.u to. 3) Affezio·n .i cardiache: ar&enobenzolo n ei car .. tliaci b en compensati; n elle i ns ufficie1n ze n1er4 c urio e bisn1uto. 4) Tube r co.tosi polr11onare: evitar~ il nova r, enobenzolo negli en101ttoi ci e so·n1n1inistra re b i... 1nu1to e m1e1rcurio da:i1do rical c ~fi canti. I fc1b b1ricitanti sono into llera.nti per o g.ni m edica m ento .atilivo. 5) 1\1orb·o di Addì on o insufficien za surr~,., nale : evitare 1gli ar;8e1n icali. 6) Mo·r b10 di Basedow: nienite a rsienoben zolici. Nelle lesìo·n i viscerali di orig-ine sifilitica: u ten er si dal bis.muto, dai sali m er curiali in..solubili .niella n efrite seco•n da r.ia d 'a,g·li arsenobe.n zoli ne ll'i1tte·r o •secon1dar~o' ·e d ai pentaJ Yalenti nelle· m eningi1ti. Nelle piccole in1tolleranzç sostituire il no·yar"' se1noben zol o con il sulfarsen ol o i pentava lenti, i1 ell ? intoll ~.ra·n za grave rinunziare ag·li ar · seni cali. Nel b a n1bino le dosi sono · in relaz ion~ a l rie ·o ; è preferibil e il sulfar senol . Nei vecchi avere prud1en za, n egli esauriti pr efe rir~ i soli -olub1ili di n1er curi o. Nella don11a incinta t r attan1.e n1to con1un e so1·yegtiando l e urine, n el i)eriod o d elle r eigo , le 11ie11t e ~r en ob~nzo·li . i ella sifilide siero-re isten1 Le insiste r e n elle i11iez ioni di ci.anuro cli i1ter curio. E sJLa ta ao ... cl1e . co ns1ig·liata la .piret o11er a1JiD 'c,he ]Jer ò è i11eg·lio ri -er var e alla 11eur o ifilide. Il Lratta111 ein1Lo d ella i filid e d e,'e dura r e l 112 111e ... i per quello mi . . to lJ cce~sivo e 9-1 0 IJcr q11ello -in1ullaneo . Qu eSlto Lra L1la111 ento d assalto p uò a icu r a r e la g·11.tl ri g ion e q u ando ia preco ce e i11ten so. I crit€1r·ii dçlla guario-ion e son o : 1) assenza di o•g. ni i11a11ife tazio,o e cu1lanea o viscer a le; 2) ie ro ·reazio11i n egatiYc e liquido cefalo-ra .. cl1iùiano norn1ale ; 3) ])f o le 11or1 nale s~ nza bi ._.og11? . di 1Lratla.men1Lo d ella c.l on 11 a d u ra n t e la g uar1z1one . ..\.Itri criterii sono: a) J11eto d o d ella "'ifilimetria di Vern es: il ~01go-ettto è con ide rato g u arito qua r1clo d o po ot to 111e "" i di tratt an1r n1 0 h a ~e n1pre reazioni .,;
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IL POLT C'Ll NICO
negative e liiquor nor·m ale; n1a q ues1ti dati noll.. so·n o stati sempre con.fermati; b ). reazione ·di Mil.ian : al 15° e 25° gio·r 1101 do p·o ·d'ue iniezio·n i id i novarsenobenzoJo (gr. 0,30 e 0,45) si pra1tiar la sier·ore-azione; se è i)ositiva, la :&ifilide non ·è gu1ar~La, ma se rin1a11.g.·ono .ne·g ative non si può affermare la . .g uang10 ne; e) puntura lo.n 1bare: serve solo a d1im.o.strare che se ci sono· lesioni nervose; verso il 4° an110 ri·p ete·r la per svelare le ev·entuali manifestazio.n i n~u.ro·sifiliti.che tardive. Non . . .e~i ste iinso1nma un criterio sicuro di 1
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CHIRURGIA. La malattia operatoria. M. A. H. Du Bo1s, M. R. PATRY. Revu!e J.~lf édicale SuJisse Romande, 1n. 4, 1942). ~foze r de.fi:ni ce la n1alattia <Yperatoria come • i 'i11siem e dci fe11or11eini J1rescn t:lti dall 'orga11i:=.1no in seguilo all'in ler·ve uto c11irurgico. La s.i11to1natolo·gi1a è Yar1a: r h·cc, febbre, dis turbi del r11etab·olismo come in una malattia 111.fettiva o in un 'i1ntossicazione. Può eS'sere molto gra e ed an ch e m o.r t ale. I dis.tu1'1bi n er vosi, n ei casi liev.i, . . 0110 oa1~a1t terizzati solo dal r·c ... ~ o re e dtal pallore. Lo choc gr~l,· e è d'oYuto alla parali si ·vaso111ot0Tia ip·e rit'erica . La fcbb·r c è spesso un sintorno <i 'orig'i11 e 11ervo&a. Il disquilibrio del i11e tabo~ismo delle -IJiroleine è' d·ovuto alla distruzio11e de.i tes suti; quello dell:acqua e dei ali de·10rrrtinano ~1c u11 e comp]irazio·ni , co·n1 e la fl ebitte, e a cau... a della dimi11 uzione della resi I e11za dell' organismo jnfezioni secondarie. E$iste u.n·a carr1nza di 1)roteine e di vitan1i11e : com e n eile lll•alattie 1r1fettive 1 org:inisn~o h a hiso'g no d1i ,,il an1i n f; G e K. La preparazione n ervosa d.egli op·erandi è ~ J)eS's o trasc.ùrata, i11e11t.r 6 ha un 'i1111)ortanza notevole i1elle r ela zioni dell' 0 r-g anisn10 dopo l' i·n Lerve.n •l.o . I cligi;tali ci ad epe111pio J)Os... ono e-se1e utili per pre1)ararr. u11 card] aco all' operaziu11e, men·~ r e sono in11tili ·do1)0, 1;.errhè .non è il cuore <-·h e indeb 01lisce rr1a la circolazione 1p•eri.ferica . Ancl1e i 1to11i cardia c~ i;>ossono essere ·p1ericolosi. Al n1on1ento dell '.operazio1ne si ha una peird jt_::i n otevol e di Jiquidi a causa dell'~morra- · gin, dei vomiti e dell'aumento d'ella trasniraziC1ne. Telle prin1e 2± ore un operato perde facil11te1llte dai. 1 ai 5 litri di· acqt1a. La lingua è $ 1... cca ; 1an ch e 1 au11te111to rli tem.peratura può 0 ~ere dato clall ' in111 o ~sibilità di traspirare. Si ha i11oltre nn a tot Lura dell' c-q11ilib rio acidobasic;o. , S:impone qui11c1 i un apporto, gen ero so di ncqua che deYe e8'"'ere omn-11nisitrata per via 1Jar enL~11ale a i11ezzo di sol11zioni zuccherin e o ~a line iso- o iper1Lonicl1 e. Il cloTuro di sodio llre ·e.n la q uall·li e p1eri colo: ed1e1r1a puln1onare .o blocco renal e. Il g·lucos.io è 111 eg·lio tollerato , (l\'l.
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cd è un ali1l1enLo i1ecessario al fegato ed ai mu::icr 11. L ' u11ico modo di dare prot eine è costitui1to dalla trasfu ione. I disturbi pul111on1ari sono, pro·vocati dal1'atelettasìa J>iù o meno estesa , la cui orrigin·e è a1l cora tliscu ·sa. Più ch e a.Ila narcosi sembra d::.ivuia a di sc~rclanza tra i movimenti resipir.a1tori toracici ~ addo111inali o ad un'i·p~rsecre.: z1one bronchiale. Si corregge con movimenti respiraitori lJrof on di , inalazio1ni di ossi.geno e ucid10 carb·onico e con adatte p osizioni. Le trom}Jo~i postope:riatoTie dovute ad infez.ione so110 rare. Il fnttor~ lJÌù i1111)or1Lante è la co.n cen•irazior1c del sangue: l'impaccio alla circolazion e di ritorno ·n elle ·vene iliache favori~ce la localizzazione delle flebiti n ell e vene de] bacino e della r:o clice degli arti inferiori. La posizio11c di Tre11delenb·orurg è la mit:rliore per evitar ~ la . tasi e prevenire ]e, trombosi. La 111alat1lia c-1peiratoria pre1dis1)one alle infezio.nj ·eco11darie lJer din1-i·nuzio·n e della resist enza dell' organ i i110. La sulfa1nido1Iera pia locale r11ed ia111 e ·1>olver a1t1ento della regione 0 perala d}t ]) uoni l'Ì 't1ltati, a condizione che la ferita s.ia cl1iusa ( enza la·Siciar.e drenraggi di $Orla). L'azione dei sul1famidici s·u lle cicaitrici t' discutibil e. : per alcuni le agevole·r ebbe per alilri le ritarderebbe. C0munqua l'applicazio1n e locale è sen1pre ben tollerata. È b en noto ch e gli epatici, i cirrotici o gli il1lori ci toller<ino male le_OJ)erazioni; in questi Jna lati l 1i1T1111ag·azzinarr1ern1to del gli cogeno , ·dei lJrinci JJi an Lia n en1ici e delle vitamine avviene male. Si Jta una j.p101p rotro.n1b·i·n·en1ia che deter1r1in1a una diatesi e111·orr·a gica. Il calcio e il coag ulene ri1n an gano senz'esffetto; meglio· ri5ponde il y11kavi1L, corpo sinteilico analog·o alla Yitamina I\. , ch e risponderebbe anche meglio della stessa vita111ina. D 11 Bois osserYa che la lesione op·er1 ato·r ia agisce oo·n1e u,n 1qlu alsiasi fo·còlaio infettivo con I.a so•la differenza c,be nella lesione· operatoria non vi sono .n1icrobi, aln1eno teori cam ~n1 le . L 'origanismo crea nei tessuiti una d'i fesa che l1a Jler scopo d'i solare il foc-olaio per evitare il pa sag·g·io n ella circolazione linfatica o• sang·t.1i ~n.a dei i11icrobi, delle tossine e delle ·proLeine disintegr ate i)r ove11tenti dall1a.. lesione opera•Loria. In una co1nune infezi cn.e questa. difesa h a -il tempo di stabilir&~ n1e diante sbarramenti st1ccessivi n ell 101)esrazio11e invece l' attacco dell' orgarni&1110 è 111olto più ra1)ido, 1)er cl1è lia lesi0n e f> ùi retta111en.te a perita alla circolazione e . i ha un brusco riassorbin1 ent-0 di n1icrobi, tosi;in e e albuner di .. initegrate. La. fa.go citosi che avv1ern e n el feg·a l o e n ella milzra det em1ina un no1le vole afflu ~::;o di sa11gue i1n qu esti organi, che pro·Yoca a ::;ua volta il b·ri ,·ido ed1 il collasso cl e1la circolctzio11e µeriforica . In questo 11101ncnto 1' qrganis1110 troYasi in un 0 ~ lato di 111ir1ore re5i te11za . i 11a una reazion e del n1esen cl1i111a 1a1ttiYo : fegato , milza, 111 idollo o~sc o, ele111 enti linfatici e •tessuto en dot elial e L'a] Ji}l nre C0I11pre.n·Ùe11t e ]e COllu]e di 1
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rivesti111ento d1ei capillari di tulito l 'or gani smo (capillari te a c u1ta tossica acco1n1)'agn ata dia r ea zioni va&on1oto·r ie m olto marcaite). L'atlività del i11ese1nchin1a ·provoca rr1 o lto ral) ida111ente un:a, n1odificazione delle proteine d el sangue aun1en1lo d elle g lo buline e d el fibrino1ge110, albumine a grandi n1elo cole ch e d etermi.na no lo squilibrio idromjnerale. Que5lte mo difj cazioni delle ·prote1ne, tra l'altro, si 1nani"' feB-tano co11 u·n accelera1nento della sedim€nta.zior1e ~globuJ,a re, ~ co·s tituiscono un fa1ltore ch e faYor:i sce la 1tromb·osi. Patr-y nota ch e l 'or-ganis1110 umano può assuefarsi al trau111 a operatorio, e di ciò !bono prO'Va i favorevoli risultati d ella frammen ta2io11 e d1ei 1Len1pi operatori . Le esperien z~ di Corniol0y e J(o tzareff dinlos1tra110· cl1e se si tiene stretto p·e·r un ce·r to 'te111po un la ccio intorno a.Ila radice di un arto sul quale si 1)ra ti ca una di truzion.e di 'les~uti, !'·animale ·oprav\riYe più a lungo ch e . . ~ .. i ti_ene libera la circolazioft-e. Il passaggio d1 •to . . 111e atJlraver so le vene interossee .deter1~!na ur1'assuefazion~ che ·conse.nte all'orga111sn to di r esis ter e quando si t oglie il laccio. Si p.osso110 \ accinare· animia.l i verso lo C:ho1c ·iniettando loro sangue. di anim.a li in i taito di c l1or . un'altra serie di esperienze dim_os tra cl1e i g iun ge a d immunizzare anirnali me<liainle la 1}rodl1zione di choc sen1pr e più fo·rtti; . i J1an110 co ·ì (~i turbi minimi i)er t rauma t is111i n o·r1n al1nen1Le i11ort.ali. La .i11ede ·in1a assu efaz.ione si oi5ser, a in se,.. g uito a scotla1Lurc sen1rpre più .g·r avi. Scl1t1tz h a ·di1nosl ra lo ch e l'inie.z ione di siero d 'animali s cot1Lati o cli ]Jelle bruciata im111unjzz1a co·n itro sc1c·tlal11Je di per sè ste e n1ortali. In cl1irurg ia uman a . .,i è co1nstatato che una o pe1 ai' ione (a p1;endicecton1ia, 1Lo·n sillectomia o se11 t µli ce bi op ja) aun1ent1a la r esisten za del l 'orga11is1110 in occasione di u•n 'o1Jerazione più ,g'r u\e, ad ese1111)io una strun1ectomia, pratica ta t111a d ozzi11a di .giorni (loipo . Nella clonna le operazio11i sono me,glio sioipportate i1el 1>eriodo post-111e Lrua le, come se lll i11esl ruazio11e au 1l te11tasse la r~sistenza d ell 'organi~n10. La donna incinta è molto• resistente al le operazion i , o·pra1~u1Jto1 all'inizio .d1ella gravicla11za, J)er cl1è l'uovo è Hn fo colia io produttore di sostanze estra.n ee favorenti la r esistenza dcll'·o11ga11i n1 0. Il 11arto se.gna il 1termine di c1ue::;ta a -suefazione. DR. 1
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J.:;r,
SEZ IONE l'H.\TICA
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1:1 derm'lphane nella 1nedicazionP delJe piaghe e ferite. (i\f. J sELI N . Presse A1éd., 24 a11r. 19±3' Il Ccilopha.ne, scoperto da 1\1. Brandenbe11g 11 el 1942, indica, con terminei i11du triale , il ricaYato d alla cellulo .. a idratata e rigenerata , cl1e si presenta in larrlin e o 1)e llicole tra f1t'lren1l i, dello SJ)e sor e n1inin10 cli 2 / 100 di mm. 1-n'\ Yaric:là cli Cl~~o. i l « d orn1 ophan c n fu -sr 0·1n1eHtato d a J... elin nell'Osprclalc di Nan-
terre ei nell' « An1erican Hospita l », durante il 1943; tale pro d,otto ·p·urificato fu adopera,lto allo· sco·p·o di so ti1l uire le · cor1tpresse di garza idrofila, ormai deficienti per g li usi di med1icazione di gu erra, tanto ch e varie nazioni , co1ne la Danima r ca e la Germania ed anch e ] 'Italia, usano delle co mpre~ se di carta porosa sterile. L 'A. , con l 'allargarsi della s ua e perip.nza, si è per suaso ch e tale m edicazione costituiva u~ J'r c1gr es&o sicuro )Jer feiri te e piagl1e, ro11 enor1ne risp ar1nio d'ella g~rza rit enuta talora i11 osti tuibile. Le sottili lain1'elle del cellofa11 e sono lisce e flessibili, as~orbono l' acqua ch e le. rammo lliscei e le allunga , s~nza però ch e ·i sciolgano od alterino; m ·a seccandosi , si restringo·n o ed induriscono. Nel der111ofane chi111icament;e olt r e alla cellulosa rig·e ne ra1ta a11a log·a a quella d el co tone co ni une, viene agO'iunto un plastificante ap1»:opriato, e<l il j)ll è di 5,-0 - 6, pari a quello d el legnq. Le impuri tà drel cellofane com1r1ercia le (glic~rina , g·l icol. urea e cloruro di n1aignesio) so110 el iminate nella costitu zion e del dermofa,ne. · / La proprietà più i111portante pel chirurgo è la J)or osità , t anto ch e pel potere di os1n osi la traversano il vapore d' acqua ~d i gas ch e in questa SO!).o solubili ; soltanto n on passan o le n1olecole tropp·o grosse, d ate da ostanze al b·u minoidi e dai gr assi d ei b atJteri , come certi 1)rodotti o·dora n 1ti ch e sia no1 insoll1l)ili nell'acqua ; la po1"'osità è utilizzata nei laborat ori per gl i ultrafilt1i. Messa su una piaga la ,piroteigge con te la111ina, ch e. impedisce ai baUteiri di pas a re lasciando traspirare l 'umid1i1là e permettendo la respirazi o11e dei te..:~ uti , p er le Yi11 lù 0 ~ 111otic he. I vantaggi rii co11trali nell',a pplicazione furo·n o : n essuna macerazione con1'.e av, iene coi •les uti oimpeirmie abili (n1acch into 11. collodion, g utlaperca lamina1La), n essuna aderenza sulle 1>iarrh e suppura nti ·e u quelle a et ti cl1 e. ~el cas~ , una aderenza lieive cede con l'ur11idificazio11e pr~venti,ra del der111ofane e J)eir111ette di togliere la lamina enza emorraO'ia e soffe renze. I 1,rimi controlli furono fa1tti · u ll e fer~te asetti ch e suturate, per rimpiazzare le ro1n1pr ~se t1sale a b itualme11te, I11a l)ÌÙ . piccati furono i ' 'antaggi negli i11n e::;il i cutan ei. I11 geneirc l' ,granulazioni fra gli in11c ~·ti si infe tt ano perchè il ri' ei.. :::time11 to cu t a11eo non è mai rom pleto fra cli es i, e si è obbligati a p r aticare qualche fcro 1.e r ~cacc iar0 l' nria rl1e alLri1l1enti non può elin1inarsi; e qt1alc h e ge1lto granl1lare .. i forn1a, più fac il~ ad infcltar.. i. rittardando la guariµ·ione completa di 2-± ~ ettimane. Per q11este sbavature non i etra troYata una buona ol111ione sino all ' uso del dermophane. A1)11Iicatolo con l I O t ain111one l 1n1 id10 di '-O l111ion e $1leril e fi. iologica. la cicnlrizzn1ione '" il\YlCfie lfi 10-J ;) t" criorni asetlÌl'tln1€'Tife'>. 1
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• Il siero umano nella terapia dello shock • postemorrag1co. (E. CARLINFANTI e A. DE N1EiDERHAUSEN. Bollett~
.Nelle lesio n.i i;n.fetle, come l 'antraeel alla nuca, se si a1p plica la lamina in periodo ~' elin1~ nazione, nei 9/ 10 dei casi la suppiU·raz1one d1minu.i sce e basta una falda di cotone· so, rapl.S.~1., vol. XXI, fase. VI, giugno 1943). posta a raccoglier~ il pus, ~o·n !·in·nov~ndo· . la medicazione che ogni 2-3 g1orn1 . La ci catrice L'·emo-rragia acuita a seconda · d.e11a entità> si fa in modo liscio e rapido. sen.&1 quei boitr11ette in piericolo la vita dell'organismo attra1 toni carnosi che richiedono poi la ca~ terizza· verso due meccanismi: zionie col nitrato· d'argento . · 1) Defi oien.za reis;piraloria•: col n uin1ero gl oNei grandi scottati, che so~to la medicazione bale degli er.i1t.rociti diminuisce la funzione del tannica svilu·p ·p ano suppurazioni profuse, dol'Hb ed il trasporto ·di os igeno necessario alla lorose a medicarsi ed i·mtb eve11ti, fino a pasres 1)irazìone dei tessuti. sarla la me(jicaz·i one, l 'A. vide nelle 2± ore Però nei casi gr·avi la n1aggior· frequenza car' . din1inuire la suppuraz10°n e, 1~an1t.o da i)oter dia ca non basLa a manLenere elevatO/ il cc volualternare la tID1edicazione nelle varie zone co lrn e-1n inu to » de.I rs.angu·e che, passa 1)er l 'alb·ero 1p1ite ogni ~-3 giorni;. elin;iinat:a la pel.le tan1 espira.torio; diminuisce anche la ge·ttata erri·o·nata si avviava u·na cicatrizzazione 11sc1a, rosglobinica ed il coefficie·n te diffuso ·de.Jl'02. sa, sllll~a quale si potev.a no fare innesti alla Menttre all'inizio la capacità fissatrice di O. Thiersch-Davis. L' A. spiega che con la garz·a dcl saniaue .rimane co·s tante col rappo1 to del 0 i fili vengono in parte assorbiti nella trama volume della pal"te corpusco1lata e di quella della granulazione e ! bo1Uboni carnosi,. e si plas:rr1atica, p1rogT·essiva.mente viene riichiamaha più fa cilmente ~mo·rTatgia nel toglierla; col ta acqua nei tessuti e diminuisce, col rapporto c·ellofane ogni reazione alla co·m proosa -èi tolta; plasma-globuli, la J)ercen l uale di ~}) fiRsatriessa, invece non fa da corpo estraneo; solo perce, stabilen·dosi uno stato di ano ssia, che .da siìSte la suppurazione, ma si può medicare s~n isch en1ico diviene anemico. za far sanguinar~, rispettando· le cellule gio2) iWeocanismo e.m odi'nam,ico: ql1ando la vani che lavoràn o all' epitJelizz.azion:e. 1)erd1ita di sangu,e no·n super.a ~I 20 % del 1t~ Per cui le indicazioni di im·p iego sono da te Lale i soli fenomeni vasomotori bastano a ridalla sostiltuzione della garza in rt.utte le lesioni sollevare la pressione .arteriosa; tali fatlti sono chirurgiche. particolarmen~e acce·n tuati in . t.err~tori. vis~ei: Controinidicazioni: J} .n el patereccio, perchè raìi ch e ~unzion.ano da dep1os1t1 .d·1 er11tr·oc1t1 tende ad accollar.e i :Qordi del·l a piaga, ra·c co(rnilza , · f.ega1to, territorio ~plancuico, cute e g liend10 i.l pus; 2) nelle piaghe infette suppusottocutaneo). · ranti fperchè :LI sangue coagula a ' contatto Ol1Lre tali limiti si giunge al livello critico della 'lamina e forma crosta SO'~to cui si svi- , i1cl quale non vi è più ri,1 ersibil~tà; l ~apparato lupp:a il pus. :venoso di ritor·n o al cuo 1r~ non bi.asta a co·n ser.Uso· pratico: le lamine vanno perfora. te e varo il « volume minuto ». L'irrorazione cudello f5pessore di 2'/ 100 di m 1m. e tagùiate itn tanco·-111uscolare diminuisce al punto· da deterrotoli di 6-10 om. di larghezza, i quali sono - mi11are l 'la sfissia tiis sularei e la len1perattu·a usabili sia per pi ccole lesioni che nelle grandi, clell'organi•s mo si abib.assa al disoitto del limi1tei1elle quali si 5ovrap pongono .vari strati. fi sio1log~i.c_o. . . • Se la ~piaga è asettica, la lamina si stacca La ·d~ficiente irro•r azione po-rta nei ca p1llar1 bene, altTimenti ~ meglio in11midirla con un danno per cui aumenta la parmeab~lità d~ tampone u·m ido per farla accollare. 0ss·i con diffusione ·dell'aoqilla plasmatica n·e l I rotoli si possono sterilizza~ a 1200 ~ tes&~ti (anidremia) che aggrava, co1 diminpire nelì 'autoclave oo·n 1 kig. di ip ression.e; da•prp r1- del vo1lun1e totale de1 sangue, il colla sso, cor1 ma ·i' A. 1m1~teva uno sfu-ato· inter.medio /di 1~e.gg1i,oram~n to jpll'ogressitvo d~lla irro·razio1 ne g·arza, Len1eind·o, l 'ades1io n e, nel rotol?·; rr;ta d ei ce11tri del circolo o a.e} l esp1ro, del n1eitabopoi vide che b,a sta a vvolge·r e la lamina in l ismo e della rt ermoregolazione, sino· alla> i11od'o poco .s errato su un tubo vu oto da cat: m1orte. gut. Per le piccole lesioni i tu·b i sono· me.s&I Contro l 'esito infausto· occorre prima arrein scato.Ja quadrata d.a cui il nas~ro è p reso stare l:a causa dell' emorTagia, poi il più ra·p icon pinze sterili; per le .gra n di lesion i si meltrte damente ·1Jossib1ile sostituire il volume del san ii rotol o in un ,a0 rossoi tub-0 , tirandone la quan- 1gue perso. tità necessaria con lei mani guantatf,. Il mezzo atto al riem ·p~n1en1~0 del circolo Spesso co11vie11e mettere su di un margin~ deve esercittare varie azi oni terapeutiche: I)· dell a pelle u11a pen11ellata di so,lu.zion e . di emodinarmica anch e come ' reicolo favorente go111ma arabica o di destrina, per f.ar ad~r1re l entrata in circolo degli elementi ta1gna11ti la la.n1ina in n1odo che non scorra. nei d~positi fisiologici; 2) re~piratoria pel tr~ L'A. r~liene che l'uso di tale prodo tto sin- spo·r to dell'0 2 e C0 2 ; 3) stimolante I~ Yar1e t.et i 0 0 sarà utile anche qùa11do potrà esisere f11nzj,o,n i ema1topoietiche, del 1m·etn l1'0·]1s.n10 e ripristi11ato i.I rifor.nin1en.to ~i mat·eriale per e della nutrizio·ne; 4~ immunitaria ed umorale. 1 l'abi,~ ual e n1etodo d 1 m ed1caz1one P erò la trasfusion~ cliretta di $ang·ue fres.co o conserya1!0 11eil; ragioni coni ingenti (ralan1ità D. FERRA HO. 1
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pubbli che . chirurgia d'i guerra e pronto soc.cor8o) si è rivelata difficile e tal·oira impossibile. E nonostante la com•p1atibi,l ità sierologica .cli gru])po la tra&fusio·n e· diretta o indiretta ~può <lnr luogo a inccnvenienrti di.retti in1mediatj o ritardati di Yaria na•tura e igravità; essi sono lJiù rari u>Sando il safioaue dell·o· stesso· grup p·o ri cevente , e pi.µ frequenti se si ricorre al sang·ue di clonatore universale (s·p ecie se ricco di agglutinine alfa e beta in sogtgetti non appartl e.nenit i al 1gru.p po 0). A) Reazioni imniedia.t e: a) en1oglobinuria e d ·emolisi, che sono uno dei più gravi incid'enti della tra1s.fusio1n e; alla e1n1oglobi.nuria seg· ue abitualn1ente albuminuria, segno di sofferenza della funzion e renale; b) .r eazioni non le1g·ate ad in compatibilità di gruppo , che si 11anno ancl1e subito. doJJO l 'introdu zio11e di piccole quanlità d.i sangue (10-12 cc.) con la prova biolog ica di Oehlecker; essi consistono in dolorosa costrizione retT01&tern.ale, con ango·scia, agitazione, sete intensa, ·d ispnea, turbe vason1oto1r ie accenttuate· al v·i so (p·allore, rossor e, cianosi; seguon10' &u1djorazione 1gene.rale profusa , fan1e ·d'Jaria , polso· piccolissimo e frequentissimo, c.aduta ·del]a pre.ssio·n e, 1e febbre accentu 1ant~si ·5i·n o afla morte. B) R eazi-oni secoridarie: feob1re, cefal ea, brivido•, dolori l o·m bari , esantemi in. specie a1gli arti inferiori . con disturbii. circo1latori 4 ore . dopo la trasfusione, ·o· nella notJte success1va. Le cause ·di es·se so·n o dovute a pro1teine cl1e, pur essend·o1 omolo·g he, si comporta·n o come elem~nti estranei all'organismo (colloidoclasia o s·h ock di cui i1on sono boo noti.i gli antigeni), •p iuttosto frequ enti in soggeitti ipersem.s ibili 1p er n1alattie d egenerative ~patico -renali e d el sistema emopoietico. C) Reazioni tardive: riferibili a malatiti e n efro-epati cl1e co n1 e conseg·u·enz.a di emo·l isi intrava·s ale, esantemi da siero orticariformi e scarlattini·f o·rmi. An1berson, in una rivista sui sostitu1Li d el san g·l1e. afferim·a ch e le sole proiteine acide d'ella i11embrana eritro·citica hanno azione an ti crene; sembra che ripetute trasfusioni di sanque intero o dello , t esso ~ ogg~1 l to donatorCt. rer se11sibilità anafilaittica d et erminò, n el ricevente. la ,.!1ormazilo·n e di iso.Ji111n111·n o -a11 li • corpi . Ogg j , d or)o vari studi su1gli anin1ali, è stato r·isolto il i)roblema dell'uso' del plasmaJ e dJel sier o a scopo 1trasfusionale. In America ed Inghilterra ,,iene preferito il plasma, p er il suo indice colloido-o motico ch e giova an ch e nel l e i1101)rot-einesn1ie e .g·ra,,i cach essie. I l si€'7'0 01"'f10l Ogo ottenuito d al rlasn1a fu usato cla Lan g- e Scl1\.vie·gk con s11ccesso; lo si adopera sia fresco ch e congelato o e ·si cen to . J)r ele' andol o sterilmente , e r esisil e l')ÌÙ a 111ngo d'esl J)lasma alla te1n r>erat1:ra ambiente . so ti1t11endo il san.g u c ron"erYato nel quale ali elen1 ent i ror1111scolati .. i sono ri, e . . t iti d1i min or 1
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importan za; difatti i faigociti poco r esiston o alla conservazione, e gli eritrociti ini~ttati in circolo non sopravvivono cl1e p er 24-48 ore, potendo essere ·conservati un po·co :p iù a lungo con l 'aggiunita di glu cosio. Il p ericolo n elle emorrag ie è dovuto alla brusca ·din1inuzione~ ·del liquido circolante, specialm~nte 1 p er le coru;ieiguenze ron10·dilna;11liche; 1na ·di Hl) Ye n e è un eccesso rispeitto ai bisog ni ossidativi basali. La prova è data dalle anen1i·e ·cro·n iche coli 50 '1~ di enno·g lobina normale, cb,e sono ancora hen to1llerarte; è solo quand'o i1e r esidua jl 25 % ch e le condizioni di, engo1no critich·e. D'' altronde, nell'anemia ·acuta l'organismo trattien e ·gli eritrociti n egli organi cenitrali , e ]a ri·m ette in circolo, ri1stabilita la massa liquida , coi co.m p•l es_si lipo 1 p·rot~i·ci ·d e·l siero. L'uso del p las1m'a e d·el siero1 dete rmin a, se in qunnti1tà sufficeinte. un aumento della ·pressione sanguig na o'he dura per 24 ore, e si può ripetere, mantre le solu1zio ni salin e e1quil'lbrate lasciano scendere la pression e ò o·po Òl1r ore, coincidendo con l·o shock secondario nel momento più cr~tico, per cui bisog n•erebbe continl11arne l'u:s o p·eT 10-12 ore. L~ fiale della Direzio:n·e ìGen . di Sanità conten gon'o 250 'C C. di siero di sangu.e umano conse1·vato, itrasportabilei a distanza; raccolto d~ datori militari e .civili ap1µ art e·n en1ti a tutti 4 i gru·p pi sanguigni , vie·n e preparato col metodo d ell'as.sorbimenito d elle a1gglutinine . Ciascuna fiata è usabile s11 ric~·venti di qualsiasi gruppo, e basta sca.I dare la fiala stessa a 37° in bagnon1aria. o avvol~endola in pezza bagnata calda duran•te la fl eboclisi. In co.m p11esso, u sando il dett o· s iero nella terapia d'ur:ge-nza dell' emorragia acuta e dello shock traumatico , si ottti~ne la ter.api'* etmodina1mica , che aun1enta la mass.a con liiquìd10 di press·i one collo ido-osmotica pari a <Jliella <iel sa ngu e ·c irc.o·l an1te, in modo da p ~rm ettere 11 ri tabilirsi d ei fatti di scom1)enso. L'emostasi va preventiven1a.n1t~ as&icurata. Ri·esce 11ure 11tile n elle u.stio·n i gravi ed estese. n ella ipoprroteinemia , neg-li st a ti di d en11trizion e e ··ach cssia. sempre uniti a fatti più o memo ma11ifes ti d'insufficienza e-m oclin am ica. E . C·a rlinfanti., tra11 a dr lle ]}roprj etH del :~ie ro uma.n10 universale i)er trasfusione; I 'esperienza da lui acqui i•ta nesllf\ ])rerarazione di larg hi quantitativi d'i detto sier o per l' e"erci1t0, Q'li 1)cr111ctte di dichiararnri l ' in . . ost'it uibilità r on quello di bovini e d equini. E~so è cì·e tto cc u11iversale » perrh è priYo di fa colità an1Lagoniste (isoanticorpi tt.ttivi) Yeirso il ri revitoro- cli qualunqu r rrr11ppo; i a~ l11rbi rl'i11co.n1patibilità sono riferibili all 'emolif'i, n1 a il plac:;.n1a <J el ricevitore ha una infl11en1a an ti en1oli tic a. per clii goltan to i plasmi ron ~ i1to· lo di aQ'c:rl ut in ine su1)€riori ad 1 :4-0 - 1 :80 rapl)l'€"entano un reri colo nelle ~trasfl1"i on1 di !!rande quantità. Pçr la pre11arazione d'el ~icro. in <]unlr rap1
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IL POLlCLJ NJ C1i »
porlo deb bono trova1·si i sangui di 1g1~uppi sa11g uigni antagonisti per avere una i·iduzione naiturale di anticorpi suffi cienti a garantire l'irn m urn ità so·tto il p1recedeinte p unto, di vista? 'F acendone la raccolta in 1384 soggeiti l' A. ne troYò del G'r . O: il 43,63 %, de l Gr. A: il 40,8'9 %, Gr . !B : 10,62 %, Gr. AB: 4,86 %; l ' aggll1tin o1g~no beta per il cui assroTbime·~lto si hanno g li .effeLti sfavorevoli si trovava qu1ndi in un ra·p poTto sojl tanto di 1/5,4 e perciò la misc ela non risulta danno,s a. Sulla coris.erva.zironi,e d1e'l siero (soluz1ione acquosa a cararttere colloidale altamenite di~per so di p1roteine, lipid'i carboidrati e sali) le t e1'ri1p!e·ralure b,a sse deter111inano u1n in1Lorb idan1er1l o con for1nazione ,di filocculato; ciò non di1,ei11de da deriatu1~azi one, ma 6olo da precipi1tazione reversibile co.J calo·r e. Ben più profonda ~ l'alter.azione p e.r azione di temp era1ture uperiori a 50°, con ra1)ida denatu.razione (alterata tensione su1p1 erfi cial~ , viscosità, caduta della pressione colloido-osmotica), cio è con sco1111)arsa dte l ~po 1ter.e comIJ lem ent are e baittericida , e perdita nel si~rozima dell'azione trombogena che rende co1nrtroindi.cato ·og ni trattamento col 1&iero., Va evitato il sogg·iorno del si·e ro a ·Più di 40 % nei paesi caldi, e lo sbatttimento· che rend~ il siero lattes cen1te; an che l' esposizi 011e alla luce solare porta rapida distruzion.e del poterei comple.n 1entare. Se b bene con l '1nvcc chia1r1ento si vada perdeindo il poter~ b·a ttericida tisulta che alla ttiempera1tura ambiente, ' . 11el sièro· co·n trollato d1a e·sperienz·e, esso1 r:um:ane peri 15-20 gg. invariato; ma soo·m1piar~· do·p o 1 111ese restan·do il vero ancora limipido fra 20 e 30 giorni. Jn, oonclusrion.e, e.v itato il calorie. durante la pre11)arazio11e e la conservazio·ne , resta pro~ato che è possibil~ ottenere su langa scala del siero umano' cc a c·a raittere universale n, cio è atto ad e sere iniettator a ricevitoir i di qualsiaSsi grup1p 0 sanguigno; e sso .è dotato di caratJteristiahe b·i ocbimiche costanti, e conserva a lungo le proprietà essenziali p·er la tterap ia dello sht)ck poslen1orragico, delle u?tio1ni diffu~e. e dell'ipoprotein·e mie , degli •&tati di denu1tnz10 ne ~ d~lla cachessia. Esso fa a un1en tare la massa liquida circolant!;3, e per la pressione. c0Iloido ot:imo. ~i ca , resta a lungo nel torrente circolato,r10 m entre si ristabilisco·n o i fenomeni di co1n·1p•enso. ~ più faoilm·en1~a conservabilie, me•g lio tollerato, di più facile uso ·d el sangu·e in toto, pot~ndo sostituir lo con va,nttaggio nella terapia delle affez ioni suindicate. D. f'ERR ..\110. 1
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8111 t1·attameuto della frattura del calca· gno. (K. STUEBTNGER. Zentralbl. g io 1943).
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Chlr., 15 mag-
Il trattan1emto della frattura del ca] eag no è straoTdinariamente in1 portante, e di consegu enz a a ltr~1ttanto di ffi ci le , data l 'in1portanza
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ch e quest'osso ha nella statica e nella dinamica di ·1tutto il piede. Si j )UÒ affer1r1are cl1 e ogni Scùola ha .adottato 111t n1etodo p,a rticola.r e nel trattamento di tale lesione il che sta a dimos:trare ch e ·01g·ni metodo ha i suoi pregi e le ue inanchevolezz~. Di tali metodi i più noti '"'ooo· i seguenti: appar·ecchio ·d1i trazio11e s.e1nplice o do·p pia, contenzì6ne più o mano pr·olungaìta in a1ppa11ecchio gessato previa riduzione che a sua volta può essere cruenta o i11cruenta, c·o·n tenzione con chio·di .e viti e infine meto·di combinati sui quali l'A. sorvola. Il metoclo descritto qall) A. Q un meil'odo co111b1inalo che consiste nell'applicare una dop1p ia traiio'n ·e ·con un, peso di 8 Kg. pe.r un periodo di tempo ·che va da 4-5 giorni a• 2-3 sett.ima11e (controllo radiologico); otJtenuta in tal manie1 a la riduzione dell'ìncune.amento dei fram111ent.i si .tl plYlica un chioflo di co11 le11zion e, indi si applica un apparecchio gessato e il tutto viene lasciato in situ per un period·o di ten1po di 6-8 set~imane (controllo .radiologico). Alla fine di aetto 1p1erio•d o . il gesso viene tolto e nello Sltesso tam po si prendono le 1nisure per una scarpa 01~opedica e per un appro11ria Lo appaTeccbio di 1protesi dell 'arcata pla111ta.r.e; si riapplica un gesso per un periodo, lilteriore di 3 settin1ane; do·p o di che il gesso viene tolto· ed il paziente calza la la scarpa ortop·eid1ica e la p1rotesi plantare, in.i zia la m~ccanoLerapia. A. DoRIGo. 1
' ATTUALITA Recenti ipotesi sull'origine del can·c ro. È i1oto che è lJOssibile lJrovocare in varie
specie anima~i il ·Ca.n·cno1 mediante agenti chi1nici (deriva1Li del catrwme), agenti fisici (raggi X, sostanze radioaittive, raggi ultravio•letti), parassiti. S·Ot&tanze fi1s iolos:iche (orn1011i ses suali , colesterolo), viru1s filtranti, ecc . Si è perciò avanza1ta l'ipotesi c h e tutti i cancri sponttanei siano. caus·a ti d1a una de\'iazionc del m ·etab·o,lism101 di 1S·o stanze normalmente prodotte dall'organismo, q_yali da colestari'na, gli acidi biliari, la folTìcoii11a, la cui parentela co11 g li idroca1~buri è stata recen1temente messa in evidenza. Medi.anite sem·p lic.ii reazioni chir11ich1e queSILe sosta·n ze potrebbero trasfor.n1arsi in pro d oitt~ ca11cerige·ni , che 1fi sando i in certi puniti dell' o~ga.nisrno' darebbero luogo alla pro1d uzjorn e d.c~l tumore n1•alig no. Per spi~gare in qu.a l modo questi prodotti delern1inerebbero nelle cellul~ normali le modifi cazioni che ·c o·n feriscono loro il caratltere di ioalig·nìtà ·ono state avanzaite varie irpo•tasi. I .a più su~·gesiliva è quella che attribuisce la trasformazion.e malig na ad una cc mutazione di g eni » di ·Cell:ule soimart:ich~ . . Secondo l a teio·ria 1cro 11l1oso·m~·ca ·dell 'erecl1t~ i cron1osomi del nucleo della cellula-uo"\iro, il cui n11n1ero è fisso i)er ciascuna specie ani1T1ale, co&titui·s cono il s11pporto materiale dei 1
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~ r~ZIONE
caralteri ereditari. Questi caratteri sono attribuiti a fattori o geni, con·siderati come infiiJl1€l p articelle materiali localizzate sui cromoson1i e ca1}aci di reagire gli uni su-g li al1tri. "Cn carattere l) UÒ essere così la. risultante dell'azione simultanea di parecchi geni, ciascuno d'ei quali è cap,a ce .di essere &u-s cettibile di avere un '~nfluenza preip101n derante n ella i~ealizzazio ne di un carattere d~terminaJto, la cui con1parsa può essere subordinata a circostanze vari~ , ed in partico·1 are a c1ondizio ni ambientali. D 'altra parte è possibile che in un individ·u o · compaiono• improvvisamente uno o p·m carat1teri novi ca1p:aci di 1tra&m€tte~si ai ·discendenti secondo le leggi d'i Mend-el . Si stabiliscono così le cc mutazio1ni >J d1o·vut~ all'alterazione di uno o più geni delle cellule riproduttrici e cl1e bi tra s111ettono nella clisce11denza cornei .111odi i i cazio11i costituzionali. I geni, dopo a' er 1nutato. ri1)rendono 11na stabil i1tà con1paral1ile a qu ella dei fattori normali. Le n1Ultazioni possono ·e ssere spon1Lanee, e sono n ot e da p·a recchio· tempo; ·m a posso·n o. esse 1 e jJf!O·vocate artificialn1ente1 m ediante 1'azio11e dei raggi X, del ra.d'io e di 1so stanze c.h im.ich e . Al r~guardo sono· or.amai ·classiche l ~ esperie nze fatle su un·a s,p•e1cie ·di mosca (Drosopl1ila melanog.aster), le cui mutaz.i!otni si c::;1trinsecano _in effetti visib.ìli ·e si trasmiettor10 ereditaria mente .a i disoenden1ti. l\1edian Le l 'irradiazio·n e è possibile anohe ot1en~re mutazioni .inv·er se, ossia il ritorno di t1n ,gene modificato allo Sltato normal e. La mutazione q·u indi non è irre,rersibile. P ·oich è l e cellule ·soma1ti che si moltiplicano co11 il medesimo meccanismo· cromoso mico d'e lle cellule geirmi nali si può pensare ch e esse subiscano ·mutazioni analoghe ·nel corso· dello s vii u Pl)O em b rionale. Si potrebb:e r101 così spiegare alcun e m a lformazioni, co1m ·e l ''a simmetria facciale , la dep1igmentazio1n~ locale, -ecc. E sarebb·e così giustificata }'i.p otesi a.vanza1ta per ])!rimo (la Boveri, nel 1914, ch e oio:è il can cro sar ebbe dovuto ad u.n .a mutazi1orna d el con1plesso cromosomi co delle cellul~ somat iche , l)er mo·d o ch e queste trasmetterebbero alle cellule, ch e da ~sse deri,rano, un potere di n1ol~iplicazi1o·ne anormale, un'attitudine all n lJr oliferazione anarchica. Basta ch e una cellu la . . i a l esa nel suo meccanismo di riproduzion e JJer ch è l e cellule-figlie presentino la medesin1a alterazione1 e la trasmettine a loro vol1ta .a tutte le cellul~ discendlenti. Le cellt1le si riprodt1 co·n o c·osì senza controllo: è il can cr o . Quando una· o più cellule si di·staccano <lal tun1or e prin1itivo per emig1·are in un altro })Unto dell 'organismo , 1traf;-por1 ano con è le nierlesi·n1e proprietà specifich~, ri·priodu cono rosì tt1n1ori dello stes o rtipo del tumore 11ri111ili,'o. Analogame nte i tumoTi di animali tra11ianta1ti presenta110 , anrl1e clo1)0 nu111(.ll'O i 11assa1.Q'gi. gli ~t ess i caratlteri ~volutivi rlel lu111or r in zial e . l -11 tale feno111en o non J1tlò s11ic!!ar i "e 11 on co11 11na t11oditicazionc intir11a. fi-..~a d ella 1
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Plt.\TI CA
~1Lruttura
nu cleare cl1e si trasme tte er edita ria..111enle, 'ossia, con 1lulta verisimiglianza , n1e ~ diante una mutazion~ clel gene. Poi chè le n1utazioni ger111inali si prQdu cono al momento della mitosi o nelle sue fasi preparatorie, e da a·mmet1Ler si ch e ciò avvenga a11che per le cellule somati ch e. In consegue11-za la p0 ssibilità della n1odificazione d el gene d'e lla cellula s:oim .a1tica che porta a lla cancerizzazione · i a'1 rà solo nei tessuti o nelle cellule cl1e sono· in fase• di divi sion e abituale o· oc·casionale. Perciò i tun10.r i malig ni si produco·no Il>~Ù fre1quente1n ·en1te nei t essuti ~pitelial i e g landulari i cui elementi so•n o· in oostan1te· riproduzione, e n1eno in qu elli 1n.uscolare e nervo-o ad elen1enti altamente diffe renziati. Tutli i fatJtori che atJ~ivano esageratame.n te il i)rocesso di riproduzione cellulare posson•O condurre alla cancerizzazion e . Allo stato normale la moltiplicazion·e è limitata da un meccanisrno regolatore, ma quando1 i fa1tti d ' irri ·tazione soino ripetuti o, eccessivi, p r ovocano feJl 01neni di n ecrosi seguili da rigenerazione ancl1e ecceis sivi. '11 ale fatto d eterrrninereb•b e le co·n dizioni p·riop.izie alla n1utazione non solo per il gran nu.mero -d1i cellule1 -c he si trovano in sta1to. di divi·sio.n e, n1a anche percl1è ri·sulta 111odificato1 l 'a1n·b1iente umorale. 1F ische r ha ·dimoSllrato ch ·e una cultura di tessuto leso cronica1nente <>r~soe molto più rapidamente di una cul1tura di tessuto controllo non leso: la disintegrazio·ne cellulare determina la liberazione di 1so·S1lanze ch e provacano la n1oltiplicaziion~ di altre cellule. La proliferazione delle cellule cancerigne di .. penderebb e dalla loro distruzione continua : sareb·b e la r esistenza n1olto• debole e la ' 'Ì 1la breve della cellula. can cerig na che condizioner ebb·e la crescita illimitata del t essuto cancf' roso nell'1orrganismo. fj n1olto probabile ch e l 'al1Ler azion c del i11ec· ca11isn10 cromo6on1i co' sia legato alla distruzione ·O all'al1Lerazion e di sostanze chimicl1e necessarie al funzi onamooto n orn1al e d elle/ cellule. La can cerizzazio ne q11indi ._ i risol,,erebl)e in una quis.tione biocl1i1n i ca. S. Labord'e (Presse ~fédi ca l e, 11. 7•u_, 19±:2) o·s erva oh e la pre&unzione d'un a n 1utazione di geni all 'origine del can cro gi u tifi ca anche la t eoria secondo la quale i fen om en i di rigenerazione cellulare son-0• fa,1orevoli allo s'riluppo dei tu111ori malig11 i. Al riguardo b a-..1La considerare ciò ch e avvie n e a livello delle ulcerazioni cronich e d ella pelle o dellet mu cose, delle pla och e di leu coplasia , delle lesioni irritative di vario gen er e e degli stati p1·ecance-rosi in generale. TuLlt e le lesioni determinan o fo·colai di distru zione e di rigenerazione cellul are tanto più a1ttivi quanto più la causa de1ter111ina11te è continua o ripetuta. Gli agenti can cerigni (parasf.i1t i. irradin1ioni , sostanz~ chimich e) d eterminer ebbero la comparsa del can cro 1)r O''- can do lcc::ioni cel lulari distrurttive cl1e pro, ocl1ere})]1or o 1'1ltrr'\zione o la scomparsa di 505tanze nece~c::ftrie 1
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al fu:Qziona1nento nor11 tale del .n 1eccanis-rr10 della di visio11e della cellula . Il fan1omeno della rjgenerazio·ne cellulare div·e ntereb be- anormale nell'istaruLe 11el q.uale le sostanze chin1iche cJ10 assicuran o ]a divisione retgolare -sco1m paiono. È in que6to n1omento che si stabilirebbe ]a n1utazio.n e genera1trice del cancro. 1~ difficile riferire al n1eidesimo ·meccanismo i cancri provocati da ·v iru s, quali il sarcoma di Rous ~ il tumore di Shope. Cerca1ndo di conciliare la teoria ce]lulare e ql1eilla J)ara!:: sitaria Re·g aud ha espressa l'opinione che la 111utazione sarebb.e prodo1Lta da un 1nicr.01)aras&ita del gruppo' degli sp1irilli che a1gireb1be dete-rminand'o· un microtrat1ma1tismo cellulare nel mo~1ento nel q·uale avviene. la cariocinesi. J.,' azione dei raggi ad onda coTta. sui tu mori maligni è stata at1tribuita a lla prroduzio.n e di r11utazioni inverse. in analogia al fenomeno s·perimenitaln1ente pvo1dotto sulla Droso1phila, di ·Cui 1si 1è fatto cenno. Sta di fa1tto però che nel caso del cancro non si o.t tiene U'Il ritorno al normale delle ·cellule in fase d'i esagerata divisione ma la loro !tota]e disitruzi,ollle. Per quanto, quindi, pos,sa essere sedu.c ente 1'ipotre-i di una mutazio1net in,rer sa per spiegare gli effetti curativi delle irradiazioni , essa non serr1bra- adattabile ai fenomeni che accompag11ano la regressione.i ·d ei cancri. Va 11ota1to in1oltre che le ·m u1tazioni delle celI.ule som.aticl1e nel senso m ·alig;no' non sono da . attribuirsi unicamente a·d alterazioni lo·cali. Non è dubbio che intervengono anche fattori cosliituzi101J!,aii ·e reditari o acquisi1ti. Si può &upporTe che alcuni individui ab,b iano una particolare jnstabili1tà ·d ei geni o che ab·b iano u11a costituzione umorale, un e·q uilibrio endo. crino difettoso che fav·o risce in certi pu.n ti dell'or1ganism 10 un al1lerazion-0 dei tess.uiti o degli u111ori ca.p.ace di determin·a re i feno•meni di rriutazione, dortde sorge il ca·ncro. Infine la presenza di .cellul~ che ha.n .n o st1bìta - la deigenerazior1e cancero1&a non ò sufficiente a 1)rovocare un tumo~e n1a1igno. Si sa ah1e ·ceilll1le ca·n.cerigne p·ossono 1restare ,:..tllo stato lateinte per lln 1tempo anche lungo prima di n1anifestarsi cort segni apparen1ti di n1alignit à. La cancerizzazione è co.n dizionata da 11na n1odificazione d'e.llo stato umorale , percl1è la recettiYi1tà dell'organis1no1 a.I cancro n10.n è cos la11te n-i_a variabile nel coTso della vita. Al riguardo le racliazioni naturali di varie !&OSltanze, co1n1prese quelle contenut~ nei tessuti, potrebbero aver un'azione de1tern1inante. 'Tutto sommabo l 'ipotesii della i11u1Lazio111e dei geni. c om~ causa del cancro·, per sorr1Bggersi ha bisogno di altre i.p otesi suss.idiarie non tutte fondate. :È una teoria che di primo acchi1to ap1)are convincente, n1a p·o i, a ben considerare le c1ose, lascia molto dub·b iosi. Tuttavia n1erita di ess~ re pr·esa in consid•eirazione con1e. punto di partenza di tilteriori tSt udi. 1
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CENNI
BIBLlOGRAFICl ...
D'ESTE e ALBERTI. La. chirurgia deil 1iervo pizdendu nelle dis,ton,i e ai carattete algico del perineo. Ediz. C. E.L.A.S. 1
Gli AA., prendendo sp1u nto da un caso clinico che illustra·no an1pia1mente traccian·o il quadro della ·d'i stonia a.lgo-spasn1odica ·del perineo. Essi riferìsco110 inoltre succintan1·e.n1Le su altri quattro simili cai&i, ipracedentem.ente o·p e-
rati.
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Basandos i su una s~rie di accurate e precise ricerche sul cadavere d,escrivono in detJtaglio 1'1ana lo1n1ia della regione cui il pudendo apparLiene, con particolare rj1guardo alla fossa ischio-retta le, la cui par€Jle lat~rale riv.este un interes&e note,role. nei riguardi dell'aggressio11e chirurgica del nervo1, quando qu1 esti è anco1ra al tro·n co. L' anatomii a del canal~ d.i· Alcock e le. varie 1nod1alità di ramificazione e d~visi'One del ner. vo pudendo1 so·no chiara·m enle ed .esaurienlte1 nan te prese in considerazione. Dal con1plesso e sulla b•a.se delle ricerche cui sopra si è accennato derivano &pontanee le norme che devono1 guidare la !m ano del chirurgo nell'aggredire ~l nervo pudendo sia alla regione iglutea ohe a\ perineo o nell'aggredire le branche t~rminali .del .n ervo stesso. Il 1testo è corredato di nun1arose, belle tavole e figure, molte ·delle quali a colori. L'eidizio.n e è accurata in ogni d 1ettaglio. In com.p less:o· questa pregevole· monografia J)OJ'1ta un notevolissimo contrib,u to all'~rgo mento trattato. ad ·è perciò di reale, grande aiuto a chi &i interessi ~]la 1p1a1tolo·g ia e sopratutto alla chiruro-ia del nervo 1p u•den.do, ancora p1oco note in Italia. P. IF RUGONI. 1
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argo .
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Ricordiamo le interuaanti p11bblica:rioni :
Prof. Dott. GIULIANO LUCARELLI Libr:ro docente di Patologia Chirurgica e Propedeutica clinica della R. Università di Firenze
La Ptosipotonia e Ja Ptosatonia Gastrica Volume di pagine 88, con 21 illustrazioni nel testo. Prezzo L. 5 6 . Per gli abbonati al << P·oliclinico ,, od a qualsiasi dei Ecstri qu attro periC·:lici, s ole L. 5 1 fran co di por~ o in Italia . Prof. GIOVANNI CAVINA
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AccADEMIE, Soc1ETÀ
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MEDICHE, CoNOREss1
R. Accademia Medica di Roma. Seduta ordi naria del 30 npr ile 19.43.
Aspirazione end oca·vitaria nel trattamento delle caverne tubercolari del polmone. Prof. V. ~loN.\LDr. - In r apida s in lesi il lle l.ltore prese1ì ta lo s tato attu 1ale del inetod o ri co rdandone le ba ~.i fonda.m e11 la · i e 1'jn I eresse su ·c ita lo <la esso tra i c ultori di Lisio lògia, rlocurn eut a lo in un com 1ples ·o di oltre ~50 pubblicazio11i. · S.up·e rate le fa s i di orie11t an1,e11 lo e òi s ludio, e is temata in ogni sua parie l a t ecnica d ell'i1iterven to , è sor to il p r oble ma d ell e i11di cazior1 i . L 'A. sta e:.abora11do in i1ropos ito tre or.d'i n i d i dire tti' e. Il prim10 criterio è biol ogico r co n cer n e i11 Yia diretta i r apporti tru il focolaio s p ecifico rl a urHl parte e j less,uti cjrcostanti e il con11)lesso orga11i ·mo dall 'altra e, in via subordina la 1 i r apporti tra u11 focolaio prjn cip1ale e i procC8s i secondari e subord i11ati. Seco11d'o quest o criterio le lesio11i cnvita rie ,~en gono diYise in piologican1e11 te · ~e: imi la le, in via di de limitazion e, d eli m 1it abilj e indelimitabili. Il seco111d 0 c.r jt erio è di ornine clinico e rigµarda l 'eslens ione, l 'ubioazione, le pecul,i_arità anatomiche, le as so~iazioni d i · .Yari proce$s1, ]a presenza di a ~ lri s la:.i p atolog·ici. e via dice11do. Segue il criterio fis iomecc•a nico e in .p articolare vengono esam1inati il problen1a del la ca vernogenesi, i rapporti trn per d ita òi sostanza e volu111e della ca\ern a , 1' a le le tLasia periraY itaria, l a d eformabilità d el cer cine , :a poss ibilità d i sostituzione d ell o spazio cavitario . D.all'im1p os1taz io11e di q1J es li crit erj ven gono rdcdotte le i11dicazio11 i per l 'applicazione pratièa n e l procedim1e nto aspira tivo e l'eventu ale utilità di a·- · sociazione di ques to con i11te r Ye11 ti cor assot er a. . p1c1. Ncilla seco11da p11rL.e d ella rel az ione Yer1go n o espo:::.tc le mod al it i't e le Lecnicl1e 11eccssarie nò a ... s icurare l a s tal) ilità d e i ris ultati r aggiu111 i. T. 'O. espone qui 11 r eren te r r oce<lj m .e nt o (U. chiu>Sura art ifici1ale de: le vie l>ron ciali di drc n ngg10. ' I nfine Yc11gono ric ordat e a lcune ncqui i zioni dottrinarie e più pn rli rolarme11 lc 'en go110 illumjn a ti i b e11 efic i clinici , funzionrt li e sociali der ivia ti cl all 'inlroduzio n e i11 tcr rt pia cle l n1~ t odo di aspi1·azione en1doca' itari a. L a relazin n c r il:un1in•ata in og ni ~ u a i1arle con la p r ese ntaz io11e d·i oltre 'lt n centina io di qu ad ri des t1n I i <l a m a te ri ale òi o lt r r ] 000 cas i trattJti e Jle r sonalme11 I e seg ui I i. Il presiden te so ll o' i11 ra 1·in1por ta11 z·1 e l'i nle rc es.e del! a rrJazione. 1
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Il prof. \[onET.LT r ico1Xl a che al ~uo ini ~ io 11: <· 11 trc a1 : ·e ~ 1 cro il 111e tod o ' c niYn t1na11im·an1 c·nle nccolt o, i11 It alia ' en i,-a co11s jd e r a lo con scetticis mo, con riser ve, con pole1nich c. Egli ch e n,. . l1n s eguito g li svilu p1)j più am1J)i11n1e nt e, può co_n fe rn1are g li ottimi risulta ti otten uti e le r 1 nl1 zzazio11i ogni g iorno cresce11 ti. i è veramen I r di front e a l lll procc<li111en1 o cl1e l1a imposto l a r eYi ·ion e di n1o:t e precedenti con cezioni e c he è largo cli }Jromc.:: e n eJ cam po pra Lico. Le s u e b ~15j teoricl1e 11011 solo n on .0110 in ro11lrasto co11 la d o ttr i11a 1C.l ella ti siogr11C'3i gL'1 forn1 ul a ta dn Fon1
ma ne ros i il u i:-:cono u11 J 1u o ' o docun1e111oSi com.piace rol Relatore c h e, uperand o in11umer eYoli diffi coltà , 11a da to alla ti sio logi11 u11 ,1 i1uova di.r e ttiYa do1 lrin a-riu e teri'l p eutica . 1: prof. ~10~A LDI ringra7ia : LANINI,
Ulteriori ricerche sopra la etiologia dell'ulcera tropicale superficiale. (Ulcera del deserto). ~rof. 1\. CASTELT, \ N J. -
L 'Q . l '011 fe rn1n ro n ntt Ove osser vazio11i l 'impo rl anzu i)a logcn c UC.(l de] « n1i crococcus n1ice lo i1d:e. )), ·de~.c riy en do11e le c;1rattcris licl1e m o r fol oajcll .... .e · e cu i lurnli.
Sulla dimostrazione dell'agglutinogeno P. nel sangue
umano. l)o11. R. ll oGA RI. l l prof. Con ELT. 1 so tt oli11 e·1 l 'in1porlanza sempre.. n1 ~1ggiorc che i vari fattori, I). N. , e<'c., po . 0110 -aver e, co n1:e l1a el e tt o l ' O .. oJt r~ cl1e n ella pratic.a m€ rl ico- ·eg·ale a11 cl1e s ull e rea zioni d a tr tsfus io n e di · an g ur. Già 11a a,-u lo occasione di seg n élla r e, l 'anno scor ·o, co n R ngari stesso. i.n ques ta 1\ ccad emia , l ' jmpo rl anza cl1e un ~ agglutinin a nnti \ ave,·a 11elle g r avis. ime r eaLion i d i 11n:i an emia enioli ti ca s ì ch e poi, tra· .fuso h en 13 vol t e ro n secu1 ive, angue senza i I fattore ~ n o11 s j e bbe pi1'1 n1ct1nn r eazione e l n p azient e .po lè e :-:.er e 01)er a t a e g uarire . P erciò , o ltre ng· ~ i altri n o ti faltori, 11ell c r eazioni 1Cl a Lr as [u sione nn cl1e in questi :-i rlCYe cer car e la cat1sa p ossipile di reazioni. Mn 1:1 ò ifficollà sta nel pror ur nrs~ j J ela tiYi s ieri , 1 er cui s i assoc ia a Tloga ri au p icn11òo c he un I s tituto ie ro ter ,r pi cn ~ i incaric.b i an cl1e jn J lalia della lo r o preparazio n e p er }Jot er fornire a i la b or nt ori scientifici il m at eri ale i1ece .. sari o pe r le r icer c h e cl1e, in ques to Cél m1J)O g ioYanc, }Jron1 e tl o no quanl o mni i11t cr eliò s anti risu ..tati . Il Do l t. RoGARI ring r azia . l1 i ce- Se9 ~·e L ario : ~I.
Il Dir"
Ricordiamo le interesaanti
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pubblica~ioni :
Dott. SANTE CIANCARELLI Chirurgo ne~li Oc;ped:i li Riuniti di Rom a. Reparto ~h irurgico della R. Clini.ca delle malattie infettive « G . Caron1a 1\
NOTE DI TECNICA CHIRURGICA con
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Prof. V .
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Eccone il Sommario: Introduzio ne. Cranio e Faccia. Collo. Torace e Colonna vertebrale. Peritoneo. Stomaco e Duodeno . In testino. - Fegato e Vie 'Biliari. Addome. . - P_are~i addon:i~ nali. - Organi genitali femminili. - Organi genr~a h ?'a.!chih. - Vie UYinarie. - Arli. - - Vasi e N ervi. - Chirurgia vana.
Volum e di pagine 178, cou 1.21
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d1 i::ped1 z1one. u Policl inico 11 od a Qnalsiasi d ei nostri quattr-0 periodic i sole L. 83 franco di porto . I t a l" 1n .1a . Prof. BENEDETTO SCHIASSI ( Bologna) a IN ARCOMENTO DI ULCERA CASTRICA
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PER
APPUNTI
Su lle ricadute a breve d istanza di pol m0-~it~, dovute a ceppi ditrerenti di pneumococco.
s1)cc ialn1ente dopo l 'u~o (lei sulfa111idici nella 1»ol111onite acu l a Lia pn,e u1rto,cocco, si soino osser\rati casi ùi ri cadute a brcve1 disitanz.a <.l al J) fin10 · atiLacco. l ,a cc:nf er11 i.a di nuovi focolai #si ottiene, oltr·e eh.e' dall',esam~ clini co,. dal controllo· Tndiolog·ico. ·e con la ri cer ca del ·p1n eumoc~cco neg·li sputi convalidata 1)'er il èeJ)l>G> dalla r eazion.e di N·e1u.feld1 co·n ino ct1lazio11'e al tOfJ C . J.n, un bre·v e riass.uJ11lo conrparso nel J. A. ~1. A., Il. 9 del rnar.zo 1941, già 5.i f.aoeva . ce111n o. di 4 ricadute in un · sog··6·e1Lto di 25 an11i c:o111parse se1111)1l''f con clolore. 11.un lo-rio, febb,re alta p<recetluta da brivido e d u11ita a tosse con escr eait,o e roceio; il ~prin10 fo.colaio fu all'.asoella D. col r~perto· d·eil p neun1o cocco· 1ti]1'0 II, lJ>Oi . alla base di d estra col cepp10 n. XX, in . seguito nlla 11'a1se in. p·ri11 ia co1 cepj)O XXIV e .poi c ol VI. Sulla frequ enza di tali ri cad1utre neg·li S. U. A. d ul'a11t e il. 193 7 il ·c .o,oley ne notava solta1\ to due casi so·pr.a· ,1 0·7; nel 1938 (Finland-Wi11c kJ.er, e Nol'ris JJ·o,n ds &ll di un co1111Jl9sso d i casi. 5. 96u e-bb1ero ricadt11le i1el O, 016 %", n1en1Lre Spring· e L.o·v·vel s01)ra 1. 037 11.c trovarono ~ olo a1111i
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3 ca~i.
L.e, clu e r icadute al 15° e• 26° .g·io1'no furono c u1·atc la pri1na co n s iero· antipneumo11ico cl1e (liede. cnJuta dell.a · feb·bre n1a co-n orticaria·; I1ella seco11da fu' data la sul fap1iridina n1a d 0 ·po a veir tro·v.ato. il ce·ppo XX si iebb ero poi fa1t1Li rl~ 11otç3vo·Je une,111.ia, co·n 1globuli· rossi ;3 J 1fi lio1n i, e 700 g·loJ:»uli b·i,a nchi e b en ch è fosse sospe·sçi la s,t1lfapiridiua 1111a lra·~dt1 s io11e di ~:: n·g·.ue citratarto 11on 0Lten11e var1ta·g·,g·i-o. l ,o stesso sog·g·etto· nel 1!937 (3'0 a,cc-esso) ave,,.a so.ffcrit.o di una L6nsilli1te pseudo111en1branosa cou· ·spirocl1~ti , e cli tro·m ·h·ofleb·ite d·ella fe1nortilei: i leucociti .e ra110 scesi da 18 .000 con 6-l ~l cli ·p,o linucleari a 9.0·010 € p·o i 4-.0·00, n1èntre i l>Dl in ucle,a ti cadeva·n o al 6 %. P er i11e~zzo della tras f11sione di 600 cc. di sa n g·u0, c esse;~ro no· le e1no_rra·gie g·engivali prodotlt.e~ i e la i)rotron1bi11.a ri to.rnò n orn1ale e.cl' ess.e11do to rnati i leucociti ·a· 28'. 000 con 86 pe.r t·e11Lo di polinu cleari fu en1eiss0 il sos11-et to (li DSCe$SO l}Ol111011ar e: 1\ " veri u tu il d ecess-o, fu risco n1Lrato: ascesso al Ia ba~ e d·eI polmon e1· d esitro , .con ad er e uze a · ini ~ tra lìCf pl. po1n1onitet; sespj d eg··c11erazioo µ del tra Lto 1t1bulare ùei r eni ; repert o b.at1teriosCO}JÌ l'O VI cerp•l_) O del p n e:umococcc . Si Lita (l,U·a lch e. dozzina di casi con si1r1ili i11 cui si eb·be. con le cure· s11lfa111idi c1-1ei an e1nia acuita ·e111olitica, g·ranl1locito1Je111a . a nch e dol>o l:t SO ~ j )éil S ion e tleì S.· f\. ]Jj CSSi furono la1
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40-44] .,,,.
.MEDIC.O PRATICO.
CASISTICA E T ERAPIA · •
ln quac;ti 11ltimi
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l:.: ra · 'l oller:ùll.i in co1n1p1lcsso 45 ,g·r. , n1a si co u- · :-:;ig-Iiano C:· om e ni.a.ssini0 cl.o:#, n el 11erio,d o di cura g r . 2·0 di S. A. St1iecia lei attenzio11e d.eve 11 -ars i nella ricerra cle'i vari ce11pi di 1Jn eu1r1 ococco pe-r la evenll1ale sieroterapia spoci! tt'11. . 1). ~ E RRARO. 1
L'' infi ltrazion e crouìca dei polmoni accompng11a1a . .d a eosinofilia. · L~in filtraz i o n e
fu1g·ace pol1no•n are accom11;:ig i1.ala da eosinofilia deS.cri1l1ta da L offler tDel
1931 è · stata confern1ata da nun1er6si aut·ori. Qu esta forma , di cui no·n si cono&ce l' ~ti'o·lo g·ia ei ch e, l>rob,a b,iln-ie.nte, ha la sua causa in P11meTos,e condizioni morb,o se, si · di·SJtìn g·ue !:i pecialme111te fJer la &U1a brev·e• dura1a tanto J1ei r ig·11aTcl1i de11 ',eosinofilia ch e· d ell infiltrato. Lol1r e Léon-K.indb·er g 11anno1 d e-·criitto un '.ulLra forrna di. infiltrato 1)0,l rr1onare co·n eosir101ilia , carwl Lerizz.a ta dalla brevissirn.a durata del1,eosin·ofilia Il).enbre laJ 5in1Lo•m!).tologia clinica cJ1e l1a l' as pel to di una forma sfttica è della utirata di vari m e.&i. . Un terzo tipo h a. d escritto l ' t\. ·Si 1tratta d.i u11 'i.nfil trazio1ìe eo ·inorfila a dec0Tso1 croni co. · i\II. Ka1'1Lag·c1ner (SJiw. l'ied. fVoch.. , fl1942 , 3.2; i11 L otta contro La tu.bercolosi .n.o ·ve mbre-O~c-e 111br~ 19±3') descrive un caso che riguarda_ una d on11a quarantenne co·n an,qm1nesi ·neg·.a1tiva per c1uan1Lo rig·uarda l'apparato re&piratorio cl1.e si er a })r esentata alla v isi ta n1edi ca pe r un i11tlefi,nib.j l ~ dolor B al t orace . Quest'ammal.a1ta ave\Ta t1n ' i11t:illraz.i one poln101nare ch e rimase in vari(\ta p e:ç- 1nesi , con ,e osinofili.a elevata che ~i 1na111le11u e essa p1 u re costante p~r tultta la duralà della i1talattia. Esiste.va l 1110 •staltò s11b,fc.b brile co1J sud.ore notturno , dolori al s:lcr o ' e · cefalea . N10,n è .f~ cile dire se i tre 1t,i.p·i di i1nfi11trat o J)Ol111.o nare con ~osinofila s iano varietà di u110 st esso, ti110 o tt-e entità clinich e c1ive rse, 1Jercl1è 111anc.a l 'e]e1l1ento eitio10lgico sicuro o, i}er lo mén.o, jl n1eccanii5ri1·0· pa1logenetico. Probabilrn,ein te, a11cl1e se .no,n si tratta di una cau::..a unica , si Lratita di un m·e·ccanisn10 pato.genetico u11iéo ch e lJ'I"oY0 ca una m.a ni fesrtazio.n e o l'altra seco:n do, l ' indi,riduo in cui si p•roduce. Il Lipo detll ' 1nfiltrazio.ne eosi1oofila di Loffler si ·potrebbe paragonare a.Ile. tum e fazioni r i-'t1111atich e di br-e ve durata, il tip.o Lohr-Léo11Kindbe·r g· all.a poliartrite reumatica acuta. e il tipo, cronico alla ·p oliartrite r eumaltica primaria cro1u ica, cio1è f.~ cendo il par:agone co,n una 111a1.attia ch e.· presenta i11a11j festazi oni diverse ~eco n-d'o i vari ca~&i. L. 1
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Tracheite nec1·otizznnte. G. Lug~0: (Archivio Ana.n. l stol. Patol. n. 3, Yol. XVIII, giug·no 1943) descri ve un caso con specia 1i caratteristicl1e; si trattò ·di un tram1
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I AN~O LI , .\ l
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40-44 J
S LZlU..\ E l'H .\·I . · .\
vier e di 50 .a nni ri co Yerato nell 'o i>e dal e di l>i~a . · Ana111nei$i persona le fisiologica : normale la n.n~cita, ottin10 vilu pro e alt1t e da 20 a11ni. :\ 1~a 1 11n-esi r~111ota J~a·to logica: pa~otiite ep,ide1n1ca, n1 orb1llo, poi ttlceri n1oll1,: e cl1 eratitP o S. 1\11a11111es i prossi111a: tem1Jer. 37°--3 9° JJCci~lrn en1 c alla sera, pe5so con .brivido e sutl'orar,ionei 11clJa defcrvescen za, tos e insisten te 11 1~ co11 cspetl·orato· scarso 1nuco· }}Urulento. Stato a li ttale : dec ubito Indifferente · se11 or io integro, nulla a1la cute; ll1U CO e Yi, ib.iln1cnte a1~~ossat~ conìe la ling ua; J)Ulsazioni 6±, rcs1)11·0 32; alvo e diuresi norn1ali , espa11 io11ei <le1 Lo·r ace nor1nale, come il .suono plessico, . i ascoltar10 pe1·ò rantoli a .g ros .. e bolle; n tilla al cuore e .all 'a ddo111'c. All 'esa111e radiologico si o orYa alla base dcJ loTaC!3 de&lro una opacità roto11deo·,o·ian1 e l . :\ .f l' espe.vtorato è sl1periore 'bo el 1. (1ens1 l<l uni or111e; a i 1±0 cc. no·n vi sono1b. di J(ocl1 . Vien e fatta diag no i di ascesso p1olmon.are. ed essendo n1igli1orato , e la ten1p. ormai ub fel1b·r ile viene d'ime o dopo tln n1ese· rientra dopo· 40 gio,r11i c.011 fe·b bre a 39° cent., polso J 10· ·e disipn·c.a co11 forte tosse, ed es1)etto·r·a t o Tl\llCo-purulento ai:;sai abbo11dn nte. I1r1prO"\lYÌ~an1en1t e le cond izioni J)egg·iora no, r i h anno - acce5si d i soffo cazio11e, aritn1i a e dispnea che poPtano all '0 J)itus. . Senza en1 rnre in lll·erito s1 1l Yalore delle <' lLrr fatte ri f erian10 i1 re·perl o uu1op ico cl1e clà 'alore al caso : arte ri·o"' clero~i 111odica . al Lorace destro i nota alla apertura della pleura c~sudato liquido rn1ruJ.en1to l >ol 1aceo f.etj clo 1500 cc. r he ro111t1ni ca col pol1no1tc. Di.agn o~i ascesso polm101-ia.r e µerforabo con ·piopneumo1orace atelecta·sia corn1)ressiva dall 'altro lato ; ~c l erosi in ioca rdica. ed i peirtrofia con eden 1a Yicarian Le a ,· ini s1 rn; t t1111ore infettivo spodogeno d·ella milza. si a to a11Jlas1Liro del 1nid·o llo o~~eo, processo· cleg·r11erativo epa•lorenale. .11lla tra chea: n1t1 co a di color g·rigio verda='t ro con plicl1 c e :olchi cl1ei la rendono zigri11ala .a 6tri e tra verse corrispond enti agli anel1i cartilagin ei. L'esa11le istopatolo·g·ico di1110 tr.a alterazio11i colliqu a1tivei flornisticl1 e associate a 1tracl1eob1·onchite e 1aringit e nec.rol izza11 ti. Vien0 interpretata cc111e un ca o tiJ)ÌCo cli 1r.acheite n ecr otica secondari a da elin1.inazione ])l'Otra•Lta di l·iquantc })t1rt1lento icoroso ,asce . ualp del ])o]n1one d e~tro; 1na la reazione in fil1rat i' n 11·rored1ett c dalla ])n rtr supeir1fi cinl c alla profo nda. ~ avven.u lo un p.roce so d'inocula zione 1C\_ sico-infe ttiva-i rorosa per la dissen1in.azione cl ei prodotti di sfa celo dell 'a ces o polmonare so ttostante , di cui ft1 faci li1tata l'inoculazio·ne a ca\1sa d~i movimenti di sforzo e..spiratorio n ella tos&e. L 'a~pe tt o della mu co a ru anch e ac1
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cenluato ed ag·g·ta\'ato da l ritarcl o fl\\C llul o rrn i l clecesso e l 'autopsia. Sarebbe stallo i11olto in•lcrr. =--a nl l' un co111111ento sulle dipend'enze eia u11a i11an cata tera pia cl1irurgica te11111esliva del! 'asce so polnlo· nare. 1F. D. La parte che hanno i tios olfati di calcio nel trnttamento della tubercolosi poln1onnr~. DeiLLo p otere del calcjo c-0nsis1c IT. Wolff (l1.. 0 lia Th er. , sellle1r1b1Pei ] 943, f. 9°), ne l n or ~ r1al~zzare .l 'cquil ib·rio calcico 11c•l ~a n g1 ue, j)er il rl'ca111b.10 veg·etativo , n1odera11d olo; il tio~o l fa·to ha un potcro di conl en i:ione· dei 1·o ici -e r11)arato:1"e. · Il son1ma.rsi di tali due facol là 11n un l)en rfit o i·nflusso SJJeci.alrrlen te :r11 o<ler atore , ulle n1anifesLazioni essud1ai~ive speci f.i·clJe da itbc. Vi sono) due g·rup·p i di a1n 111 alati da traltarc co] ralciolios·olfato·: I ) i ca~i co n forte e ··i cnsiorne del prooeisso· in .atti v i-I ~, ccl 11 pro 1g·11o~ i sfavorevole; 2) processi r ece11l.i Jioro c .llen~ivi e progredie111ti con imprecisa ])rog·rc. siv ità (avuti' 45 casi). N·eti casi <lel pri·n10 gru1?J:lfO i11 cui non sarc.lJb'C .atton·dibile ll-n succe:s o, }) iso·g na b·a sarsi ì_)erò ul controllato abl1as '{tn1 ei11to· della te1uJYeratilra, sul la a llent1az.ione dello stalto tossico del ~a111gue, e ria . or])i111C:'11lo clelle infil1l razion i pe.rifoca li, e. sulla o &Q.r, az i·o11e1 e chi arin1e11lo delle on1l>re del l)fo·cesso pn r un1011 ico, per· va lt1lnrnc :i be·nef.i ci. Può a11cl1 e 0Lter1er e11e u11 freno U•l ile 11el 90 % ùei casi dccorrcnt.i co·n rapid'a .acc1uiesce111.u d e.gli episo cli es uclati' i recein1Li ; ccl i11 co11t1)lcsso se ne 11A u11 n1ig liore O'rienta111 e11t o i1elle for11te croni r l1e, ro11 l abile c~su d ati' itii <.' r,rudu·ttÌYÌLÒ , i n cui }a teJll·J·Cfa lura ~Ìa . U])l'ci))btile e :nodiro lo scad imento enl ati co e<.l i ~i I1 tol11i' veg·etartivi toss,i c.i. Nelle _pleu1~1t.i css.t1 dalive, u ~anclo delle iniez·ioni en do\'enu~e si l1a 1111 alll}r'f'lvia.zio11e de 1 clecor~o con ·r)ro ·ciuga n1ento, ineglio ·&e si usano a n e h e 2-3 i ni ezi o11 i i 11 l r a I 1e u r i e h {' . 'r a Iti 11 1< •tudo cl·elle c ure cn ]cir hr a~!'C'l' 0 11d n le ~ pon1a11rc tencle11ze al la ùin1inuzìon e della infian1111 C17ion e in ra1 >po rlo al bi lan c•iO rcla ti' o c.lel ralcio. Si l)rescrÌ\Oil'O le i11ielioni <li T e: ( lio ~ o1fulo di calcio) :i11 Llo ·e di 10 r e. e i)er una :•.el'i~ cl.i 20 in iezioni di segt1ito; si fa11110 i10 i p~lu $e di :l-3 s0lLin1a11c ed in ~eg uiLo ba~l a n o allrc serie_ di 10 in1iezioni con I 'intervallo di 1-:J se ttin1a11e. ~, EH. 1
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Empie1na: tratta1uento e proftln ssi.
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l~ . Dicky (1( 111. ./. , t .~ / . t ., 11 di r.
R eiu . Tubercizlosis, 19i:3, e 19±3) rile'a cl1 e c.1ua11clo il }>nx Iera]Jeutiro \ ie11e apr>Jirat·o in l)O] n1oni nei quali il J'ro re~ .. o l1u tend enza ad C~ J >a nd e1 i inten iva111cn tci. ri11it' iclcn7.a c.lcll'en1pie111a è g-rn·ntle. (~a 1)it a più fa ciln1rnte nei ca~i in <'Ili
A.
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« JL POLIGLINlGO n
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il collasso del 1)oln1o·n e è l)OCO so dd isfacc11 Ie, e 11ei r11alati ch e non segl1ono il r i1)o·so cll1r a11tc la cura : l 'ecces.'o ·d·i escrrizio è u11a ag·gr avante ·per la t.b r della 1)leura . Tale co1111)licanza, secc·ndo g·li A . , 11el pnx terapeutico varia, dal l i(} al 15 % <lei casi. Nella ,pineuniolisi cJi i1i sa intra1-p1l<Ju1ri ca 11on è f)iù fr·equ ente ch e n el :-:olo pnx. Durante il 1941 n el Sanatorio cli 1\rkan sas si ebbe , in 139. ed' oggi l 'em piema in Ial i tr~1 lati si l1 a &oltanto n el 3,6 % dei casi. Gli AA. 11a.n no abba•n cl onato tale ti110 di operazione, salvo CO'me p•re11ar.azi·on e alla 11or aco1llastica. Nella pneumolisi extra-ple1u1·ica. 1'iri ci cl ci1 za del] 'e1r1pie111.a è nO'tevole, ed i11 9.-J. cli cl 0t ic' 01)e1azioni si ebbe in _9 vo·l te e1111)ie111a t llr .. p•eTr.iò · 11ei vien~ limitata l'appli cazio11r ro1n1 r · pre l)arazio11e della to,racoplas,tica. Ne!. 'ari nl etodi di cu ra p·u ò portare all',oblit ernzio·11 C' drlla 1)leura co·n 1' as1) iraziooe 0 r ees11ansj one <lrl polnlon0 o con la toTaco·p.Iastica -exltrap.Jeurica. L' empienia , 1n'isto· va trattato, col dren n1g-.giio aperto chi1 nrgi ro, n elle cavith. ch e no•n p oss.ono e;sser e })eno obliterate o b!en ·drenate, il de.cor so è fat ale e -r1on vnl1rto·no i : 11lfn1midi r i. Tl vers·l1nento ple11ri co tbc. e l'empiema n elle sue forme iniste . on o grad'i dello Slt~s...~o procos~o ; se •no·n - -si può lasciare il rp•nx è n1~gtlio fart; r}rin1a la l)ll elttn olisi ~")ll""8'Vantiva. 1
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F1.;nH \H o
MEDICINA SCIENTIFICA L'origine dell'arnmoniar.a nri11arin.
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L 'escrezione di an1111011iaca in forn1a di . ali n ell'urin.a · im11iorit.ante al l11 antenimento dell'eq uilibri o arido-base d1ell ':org·anis m o. Con l' escrezio.n e di ra·dicali ·acidi in combj nazio·ne- co n an1monio ' invece ch e con cationi qnali il sodio e il ·11otas-si10 , i reni co11tribuisco110 alla conservazione delle b a·si fisse or:Q'anichc _ La quan1i1l à di a1r1n10 niara eiliminnth di1)en·de strettame nte dalla necessità <:;he ha 1'org·anis1no di n1antte·ne1·e le su e :riserve di basi fis .e : vi -è ql1inct1i au11Lei11to della escrczi·c·ne urina ria di ai rtrnon iaca i 11 eg·uiLo alla jng·e:-'t ione di acidi o di ali1n0n1i ariòifican1ti <:cl una dirninl11,ìon e di es.~a in seg11ito alla ingc~tiq·n e di alcali o di ali111c11ti alcalini zzanti. Ti'ori1g·in e dell'a111n1oniaca urinaria è sta1ta . ~· i cer cata spesso _ fJ'ing·e>1io11e di a r idi n1on solo a Li.111 e111ta l 'escrezi on c urin a ria ·di amn1on iarn nla 11ello &tesso• te1npo 1·a di111inuirc l' escrezione di nrra. Nel 1921 ns.11 e Ben edic1t concludevano ch e l'urea è 1'1e1ert1e11to da cul il l)ÌÙ 1)robabil1I11ente d~riva l' amm1oniaca ·che vienP JYOÌ elin1ina1La dai re11i_ T alci convinzione t1a persistito per Yari anni: n1n circa ·dieci a11ni fa la din1o ~traz io·ne della cap acitR dei reni di d·e an1i11ar·e gli an1ino-acidi fece avanzal e l 'i1)ofesi r l1 0 fossero ·g-li ami·n o-ncicii 1
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s·~es i la • • u r111a ria.
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40-44 !
J)rinci1)alc sorgente dell' an111 i:cnia ca
Ora inl'in·e il l ~rolJi}e.ma d·oli 'onig ir1 e della a1111noniaca urinaria pare sia stato definiti\ a1~1 e nte risalito da Van Slvke ft suoi collabora• tori. Que ·ti ricerca1 ori , 8l)erimentando su C•fl.n i , l)Ot ero11 0 detet rr.1inare accuratamente 1t11t-le l<' va r ie s;0skt11zç C·hri i l'cni a~portavano dal so11 g·u,e i11 dete.rm inati intervalli di t em•po. I-Tan no cosi ro n9tata1Lo ch e L11tta l'urea J)rcsa dnl f'n n.a.u c vcnjva clirHinata ron l'u1'ina. · In n e~;-;11n n co•r1dizione .fu possibile di1110strarc la 1rn~formaz io n e dell'azoto Ul'eico i11 , nzot11 a111.n1011iaca le. La quantità di qrninoacidi detrat1!a cl.al f'.an g·ue ·era tro·p1ìo scarsa prr g·i usi ifi e-are la quan tit à di a.mmonio escreta. I,· an1id1c cl r 11 'a cicl"o gl tlltami nico, la gliz,f aniin (.[I, ch e solo rcc<'nlrrr1ente sj è din1 ost1'ata esst'rc prerenite ,nel s•a ngue, è q11ella ch e in,•ece a 1Jparcnten1~n t e costit11i ~rE" la sorg0nte dc'lJ'1nn11nonìara 11rinari a. I,a son1mini ~tra.zione del la g·l111ln n1ina a·d 11n can e in cui sia stato provocato lrno stato di a·cidos i ro n la ·somn1inistrazio11c cli arido cloriclri co au n1en1 a r l1iar n,n1 e11te l' esrr~zionc di an11noniaca. I..' C8C r~z ion e di a111.111 011 i a ca può 111tr r1 or~ 1n ente essrrr din1 i nui1ta tra.~forma nd o· lo ~tait o di acidosi clorid ri ra in tin o stato d'i nlralosi da bicar1)ona1o. e co n c 111 c~lo ra111bian1e11to ~i vie11e an·r h c acl av~'re una din1in11zione della C[U antitit di g·ln1tn1H inn cl10 1 r e1J1i l!rclrvano cl11 l :a ng.u·e. J)a qu.a nt . J>rccr<l c risulta che la .g·lu1tarninn riv e&te 1111 im1)ortn11te rnol o fi ~iol o.f!·iro con1 c l1recnrsorç d~lla maggior parte ci ell'a111moniaca urinaria in ll n n1a.m111 i f<:>ro. Gli am ino-acid i JlO sono fo r~ crostiluirei 11na sorg·en t<' di n1inore i1l1portanza, ma è da es-elud er e ch e l 'arn111oniaca po•ssa d'erivare dall'urea. I/elimin azion e di é\TI1n1oni nra atltraYer. o i rf3ni din1inuisoe. natt1ral111 ent.e, la quantità di azo !0 dis11onibiil e p1r r la sinl csi <ie11'11rea da p·a rte del feigato. Questo· rap1)orto condu ~~(\ in passaito alln err o11cn COQr.ezione c)1e l'ure::\ fo~se la sorgen te cl' or·ig-in e dell ~a 1nmonia ca urinaria. · (D~l .lournal .4 m.e rican .~1<>d-iC'nl Associ'(lfion. 26 febbrai o 1 0+~). G. LA C ..\,' A. 1
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Tn un pros11imo Fasc icolo delln nostrn Se~ione Medict.> pubbliclaeremo l ' interessantis11in10 Lavoro :
Dott.
Tst i tuto
Prof. CASIMIRO
MAN.,SSE I
d·i 'Fi.siolo~ia rt:e!lla R. U niversità di Direttore prof. Sillvestro Ba.glioni
Uoina
CONTRIBUTO AT,LA. r.ONO!i'CF.NZA DELT,E CARATTERISTICH E ElllATOT,OGirHE .DEI FANCIULLI EREDOTUREllCOLOSI CURATI IN PREVENTORIO · Nota III · Linfociti Con due il1 nstrft~ion i grafich e.
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\ "'\O LI. \
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EZIO:'\I ~
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PR.\T I CA
NELLA VITA . PROFESSIONALE. Cronaca del movimento professionale
co, ch e n egli au ni preceden Li a l fascismo svolse l a su a attività nel cam po de]l ' assis te n za socia le 11e ~ mezzogio1·n o d 'Il a lia. Funzion ari rlel'' A.(;. s ta nn o . egue uclo co11 n;1) Jlél ~[ lc n z~ o 1 :(' il ICn lal iYo del ln C. R.I . cl i r i pre11dere sot to la a l lu ale d irezione la maggio r parte d ,e lle sue nlli' ità. Allo .. .copo d i stimolare la l)op olazio11 e a soslc11er e i suoi s forzi, la C.R.J. h a i11de llo a Rom n t1n a « G jorn aln della t'roc ~ Hosl'ì 1 >>, il l fi ol lohre. Ol lr c a p r o,·veder e ti.<1 al cun i es~e 11 z i n li serYi1. i d i ns is tenza 1;u b bl ir a n e i su oi nu m erosi os.peda li ge11er ali, san a lori l )Cf la cura .p reYen LiYa della Luberrolosi e o..,pedali per i cronici, : 'Associazione della C.R .I . sor ,·cglia le con diz ion i sani tarie e prov,vcd e alln di t r j])uzioh e dei soccors i nei vari carppi dei pTof ugl1i.. Essa 11a un cer lo n umero di osr ed ali mo bili pres o gli eserc iti allea t i . Gr azie· nl ·a~~cgnDzion c d i ben zina conccss·nl e dagli Alleali e nei limili òelle possibilità i m ,p os.li dnlle calliYe condi zion i d elle su e autoambu la11zc, l a C. R .T. p ro' Yed e an ch e al servizio id i lr nsporlo cl ei pa1. ir nti dalle loro case ag:i o ped ali. Nel n u ovo p inno cli attiYilà ~ i preYe<lc l a g r ncl uale sm 1obilitazion c d elle s tazion i di l)ronto socco rso p er l 'as.s is tenza <l u rn n le le i ncursio11j aeree . 1n·os•pe l la11dvs,i 1'u t i}j zzazion e cl el person ale e d ei ·ma lrr in· i cl1e snTu11no co ì r esi q i. ponib ili p er l a as~i s l c11 la al la popolazjo11e ci, il e. Ol tre che nel cam po delle su e al li\ ilà s lal1-tlarie, la C. R.I . è s ta ta invitata {1 coo per ar<· <'OI Co' er n o italia11Q e. col Vatica110 assocj nn dosi all E11l<' per lu Dis lr ibuzio11e degli Aiu ti all 'l lalia, cli rercn le or ganizzn7iion e. A quest o fin e essa doYrà co n tr ibuire ove possib ile co11 la sua opera. d a e, erei tar si a l l raYer~o le su e oTga n izzazio ni provin ciali. j } su o person al e e i suo i depo ili e lt1tta I 'a!- , is lr11zn 0f(cl li' a pos ib ile. (Cl Oss. Rorn ano >l, 23 o ttobr e 1544). 1
Associazione m edica r on1ano. C11 g ruppo cli m edi ci (li Roma 11a Len ulo u 11a as~em·l>lea i ~ 27 agos lo e u n 'all1a il 1° ottobre, n e]] 'a ul a dell a Cl jnica o tetrica, per costituire t111 'Associazio11e e approvar11e l o s la tu lo. L 'Associazione , apolil ica, 1'1 a p e r scopo l a (li~ct1 ss ion e e la t t1Iela clegl i in tcr ess i })TOJession ali. I ~ Comilnlo era cos tit u ito da (i. Basch ier i, E . F erre t tj , U. Garrett o, E . (~rossi, R. Vig 11ol a, G . Villan L Sede pro' yj ·oria: ' ia Calal)ria 56 .
MEDICINA SOCIALE I j'uniflca zione d e i servizi m1ttualistici . L ·011. Achille Grandi. n el _' ass umer e le fun zion i di Co.m,m issario per l a g estio n e clell ' Istituto ~:tli on a l e i1er la ass istenza cl i m ala tl in a i laYor atoI i, 11a cure I lo agli l.tffici cen I r ali e prTifer iei u11a c ircol ar e ri \'olgc11d-0 il suo salt1 lo a l u lt i i :aYora tori il·:.lli a11i ecl a i d ir igent i e coll ahorn lori· degli l tffici prov inciali. . . Eg li h a d ich iarato cl1e,_ d opo aver cOmJ)iu la ltoper a di €pt1razio11e, è s u o inten cl ime n to <li curnrc l 'op er a d i unificazion e d ei ser viz i m uttH\lis·t ici 'e n1plifican d1011e l 'atl rezza tt1ra ]J u rocra t i c~ ecl <11nn1 i n i s t1·a li" a .
In m ate ria d' i uqtta dr amento 1n utuali stico. 1\ seguito <li decr e to in g iu11livo del R. ConciJia lor e di llon1 a o ll l' n u to cl alla Cas~a l\il alat lie Industri a per pag·am eo to d i con lr ibt1li arretr a1 i contro l a D iti a 'f orli t Ago lino , quest a co·n veniva in g it1rlizio il ~u1él(lc lto Ente sostenendo cli n on esser e ten u ta al pagan1ent o d.ei contributi ricl1ics ti, in quanlo l 'auti la cl1e a\eYa alle ~propr i e <lipen de11ze n r ll'nzien ò a agricola, es plicava l avor o non d i n a tura i11d u trial e . Il ·m1Dgi lr nto gi u·di can le, con · u n ela bor a ta sent en za, ha s la lu ilo inY€re ch e il co nclttcen t e cli n1acc'h ine n Lraz io11e m.eccar1 icn, 11el :a s.pccie al11isla , a11cl1e se a.clde J lo a l a, ori cli 11a l ura agricola, non perde la st1n incon fo n dibile cnrat lcristica cl i oper aio act<lello nll .in dustria il cui fi n e es ertziale ~ la cu r a e l a d irezione rli ' eicol i a m o tor e per t rasporto di 111er ci . Pertanlo egl i ' n inqt1adra lo fra i laYoralor i d cll ' indt1s tria ~ so ll OJ)Os lo ~1 lJi.d lamen to m1utuali Lico di quell a ca legor in . ( H Rjco~ l ru zio11e », 10 ot t. 1944).
Attività della Croce R ossa Itali a nn. L a Cornmis. io11e alleat a di Co11lrollo 11a n1111t111<' ia to ch e , malgrado le g ra vi llerdil P fo, ul t• al :e operiazioni militari, l a s lre It n cooperazion e Ira la So l tocom missio n e della Con11n1 i sion c alleata <li Controll o f']) r l a Salute P11l)l)l ica e la Cr oce Rossa I t ali a11a per i: fun zionamertlo <l ei pi ù ' it ali erYi zj rli assis ten za in Il a) in ~a r à n1n11ten 11L1 e r a ffo rzn t a 11ell'irnn1ine11za <lel 11u0Yo c0n1p ilo della d L' l r ibu zione dei soccor~ i a l l>opolo i lilli an o. La co n.,1plr la riorganizzazjo11e del le n ll i' ili\ de la t;. R. I . t n p r ocedendo sotto ln d irezio n e del suo Prc, i<lentc Gc11er alr, Or . L ml •rr1o Znn ott i l3in11-
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CULTURA SUPERIORE Associ az ione cle i
prof'es~ o r i
uni ver sitar i.
LTn g ru ppo di \l'llli professori presenti a Ron1 ·1. lr n cui\'" . J~ . Orl a ndo, De Sancii ~ , \ .ilagliano, Enriquez , Dc R uggero . Car onia ed alt r i, qualc l ~ e me e fa dec isero di r idare Yi ta all a 'eccl1ia A,_ ociaz io11c n azjonalc dei professori, ciol'ta d r:] f i:-cism o n el 192G. l~~scncl o i1el f r nl tempo sorla u n "a:tra a~soc · az:one tra piil g iO\'Un i f;rofe sori ed assi, lenti , per i11 iz inliYa <lel l\[ini stro De Ru gger o, la vec:ch h.1 r la nuoYa A sociazione si so110 fu se e così i·in é:!sce Ja l ib er a Ass.ociazione dei Professori Un i' e1·s it ari ( . P.U.) . cl1e natt1ra l1nente re ta iucomp! eln finrhl· lt1t la l ' I ta·ia non sa r à l iper ata e 11011 ~i sarà a'n la ] ·acle~i o n c cl i lul te ]e Ln i,er :-itit It ·1lia11e, ch r hanno giìt nelle zone lihera le le loro ~ez i o ni .
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~lat o
prc:oaralo u n o
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~l a l uto.
Nornin e nni ver sit:tri e. 111 seguil o alle pro tr slc solJe,·a tc cl •t1 a 11on1·u1 di 38 Frofe~:-,ori ~lrao1cl i n ari e uno orclin n" o 11 clIP trr l niYers itù '- ic iJiane, da p .1rl 1• <h'~li .\11 --.lli . il 'J'en. (~ol. T . \ . SJT1ilh . <le1 1 , o: toromn1i:-"!<Jllt.> per 1' E<l 11 r nzio ne cl e 11 t \ . C. C., i 11 <l :il a 1 ;3 ago. lo
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POI,J ù'Ll.~' I CO
diresse una letter·a al ~1inistero della Pubblica r~. ,tru·zio11e, per s.pi€g·are l'operato della Soltoco.m . missione stess,a. Tra l'altro a ~1essina y·era111>. solo 13 professori su 30 iito: ari. Le n omirtè ·so110 s l•a le fatte solo · a strao:rdinari e de vu11o t1 1tte e~s~re co·n fermate, salvo u11a per 1a cattedra di td1r1tto com,parato. Il rettor~ dtell'UniveTs ità di Messi11a , Martin'i, autorizz:i to , ha . reso pt.:h1lljca questa _ettera. ·
G.·
Nell'Accademia dei Lincfi. vista qella ricostruzione· dell'Accademia dei Li11cei si è aclµ11ata J)er iniziativa del Commissar~o dell'Acc~d~mia .proL RiYera, e con l'approvazione del Minis tro della Pubblica Istruzione, una Commissi<:»ne <l.ci più autorevoli accadcmiéi lincei presied:uta ~a Benepetto Croce. Sono stati pro~ spe ttati e d1sct1ssi i criteri (li caratlere generale . d ella ricostruzione d ell'Acc·a dern.ia. A ·tra questio·ne fondamentale trattata è stata quella d·e lla ricostttuzionc dei quadri acoa<lemici. Tutti i m embri del Comitato h anno convenuto J1el criterio, generale cb.e sia esaminata caso· per caiso la posizio·n e di ognuno· dei vecchi accademjci lincei. Tutte le deliberazioni riguardanti le questioni s?pra e~poste saranno :~ncretate òa una çomm1'.ss1one di. otto accadem1c1, nominati dal Ministro , che insieme col Co,m .m issario e so·t to la })residenza cl i Benedetto Croce, ]Jrese11terà a l Governo le sue proposte per i provvedi.m enti da adottare. I11
NOTIZl.E
' DIVERSE
La. situazione sanitaria nell'Italia libern.
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A~ . o LJ ,
1\ V :à'L
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bu one, ove si tenga · conto cl1e la cjttà è stata" i11Yasa da profughi. In agos lo la sit u azione è mi~liorala, co~ 148,7, co11t1·0 161,4 del corrispond~r_ite ~~se del 1918: .t intervenuta, oor1 pTO}Ja~1l1tà , l 1ngente qua11t1tntivo di latte i11 scatol(l importato dagli al~eati e distribuilo ai 11co11a ti .
J,'a.limentazione del popolo italiano.
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Il Soltosegretario all .Agr'icqltura, prof. G. Bcrgam·i , titolare della cat teòra <li fisiologia n11 ·uni-
versità ci! Napoli, i11 un docu:m,e ntato articolo compiarso ne~ ·« Risorgimento liberale » del l~ ottobre m otte in rilievo come la produzione alim ·e ntare italiana sia stata sempré. insufficiente. Così la « GomLnissio11 scientifique interal1ée du Ravitaillement )), di cui faceva p arte l 'Italia, n el 1918 c·alcolò che solo ·13/19 <lelle calorie necesFarie al1 'alime11 t azione furono prodotte in Italia· il res to, c ioè quasi il 30 %J dorv·e ttero essere i~.port.a tc. Le ('ondiiio11i non .sono o·ra ctissimili · ·oncle è i11<lispen sabile e urge11te d 'jm1p i0rtare qu~nto necessita. . 1
L'Ente distribuzione me.dicina]i. Si comt1nica ch e è stata conclusa la convenzione r~lat!va ~Ila cos~i tuzio:11~ del:'Ente centrale per la dJs tr1buz1one d ei med1c1n:ilj che affluiscono in Italia a cura delle Autorità Alleate. L'Ente, formato da grossisti di prodotti farmaceutici, provvedeI:à a curare il prelevamento de~la merce i11 arrivo :nei porti di sbarco, il tras1por.to e quindi l a rl1ist ribuzione servendosi per lale funzione distributiva , della rete periferica .dei grossisti provinciali che g ià vi provvedono attualmente. Secondo quanto· si apprende presso i oo·m petenti organi •m inisteriali, I 'Ente doveva iniziare la sull vita a termini de"la convenzione, il 1° ottol)re ed entr·nre prvticam.ente in atti Yità nel più pre,·e tempo possibile.
Il « Corriere di Roma J> <lel 10 ottobre · riferisce una serie di dati forniti (lalla Sottocom1missione , anitaria d ella ·Commissio11e alleata, a. integrazione di altri già p ·u bb licati. La mal aria è stata efficaceme11te com;batluta. Arrivo di 600 tonnel1nte di medirinali. A titolo· di esem.p lific.azione, in provincia di Sassari durante l'agosto scoirso sono stati ·denunziaÈ stato ti nnunciato ·alla Sottocommission e saniti 167 casi nuovi, co11tro 931 dello stess,o mese neltaria della Commissione Alleata di Controllo che lo sco·r so· a11no·. :È so~ ta11to 11ella provincia di Lit- ' sono arrivate nell'Ita~ia liberata 600 tonnellate di toria cbe si è prodotta una forte ri.p resa dell'enm edicinali ~lestinati esclusivamente alla popol:ldemia, po·ichè i tedeschi avevano proceduto alla zione civile. distruzione «scientifica n delle opere di bonifiSono comp.resi fra ·questi m ie<licinali 775.000 cazione; così al 31 agois to erano stati denu11ziati unità di insulina, 3.172 Kg. cli etere, 8.000.000 di 20.479 casi, m ·a con un solo decesso; ora Je J. a lutavolette di sulfamidici, 60.000 pacchetti di sulfadi sono state nuovam ente pTosciugate. Di 8 tonmidici in pD1vere, 14.500 ampo:le di chi11ino e minellate di chinino· trova te al· e Sali11e di Volterlio11i di tavolette di ateb·r ina. ra, più di 4 sono state distribuite agli ,italiani e · Consegnati imunedi·atamente al Governo italiail .r estante agli alleati, che, a loro volta, hanno no., i med1icinali saranno 1distribuiti in tutto il terfornito in copia chinino e atebrina provenienti ritorio dell 'Italia ·liberata dal consorzio farmadagli ' Stati Uniti;. l'ultim:o i11vio di medicinali ceutico formato sotto gli auspici del Governo corri.p rendeva 14.5DO fia lette di chinino. stesso. · Un'epidemia di tifoide p ·r odottasi a Benevento L' A.C. mette in i·ilie:vo che l '11so del cl1i n irlO è st ata attribu.ita a~l'acqua potabile; si ebbero 172· e dell 'atebrina provenienti dagli Stati Uniti h a casi jn agosto, 85 a settembre . Anche a Napoli im·pe<lito l 'aum,ento dei casi di malaria dopo che si sono avuti molti casi di tifoide; dopo ·iniziate i tedeschi allagarono deliberatamente 12.000 etle vacc inazioni, a sette_mbre, i oa·s i furono 178. tari di terreno delle bonifiche Pontine allo scooo La tubercolosi è in incremento. A Rom1a , da di aumentare il perico·~o della malaria per i ci- _ Z9,2 morti iper 10.000 nel 1918, si era scesi a 12,7 vili italiani e per le truppe alleate. La pronta nel 1939;; sii è poi andati a 19,63 nel 1943 ed a azio·n e rdell 'A.C., del Governo Militare Alleato e · 24.23 nel 194.4 fino ad agosto; questa malattia d ei servizi sanitari degli eserciti areali hanno fruè aum.entata nella maggior parte dei paesi colstrato i piani tedeschi . L a· zona a!lagata è· stata piti ,a .alla guerra. parzialmente p·r o sciu·g ata, e sono i::tati distribuiti~ La m io rta .ilà infantile a Roma dt1rante i prim·i 8 mesi del 1944 risu·l ta di 133,4 per 10.000 contro. ·i m enicinali prima che si verificasse u11 serio aumento <lei casi di m 1alaria. 119,l nel 1918. Le condi:iioni possono considera.r1
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Nella .Sardegna , una d elle r egio11i ri•u n1td arich e d el .mondo, in seguito alle mi s ure }Jrcse dal]' A. C., il nume r o di casi di n1alaria è s tato ridotto in misura 11ot eYolissima. L''A.C. l1a anche annunci a lo ch e l alJor.lf ori biologici italiani, imp1an tali con 1'as ist en za d eg:i ~l\Ilea ti, s.ono in condizione rlj f ar fronte a: fab])i~.og110 d ell 'Italin liber a ta i11 qua11 to ad a n t i lo ·· ine, sieri e vaccini. I lre l a borat ori "0110 a Paler1no, Napoli e Sie11a. Que-lo d i Siena , cl1p è il pj\1 r ece11le, è an ch e .il lJiù g rande d e i l-:·e.
i11dis linta m enle tutte le signore e ig n orin o ; 111· h r non apparte n en li a] 1P.L.I. Il corso con s ter à di cir ca 40 l ezioni che ~..r1111 u11 1 1e11u te da Yalen1 i sanit a ri sia .p resso la sede d c.> Ila sezio·n e sia }Jr esso js tilu ti clinic i. I: l;r og1n 111 m a de ttagli at o polrà esser e ritirat o a Il '1 1! lo de' la iscrizione al cor so da effe ttuarsi pre::-;o g·Ji uffici d ella sez ione ro1n 111a clcl P .L.I .. vja Fra ttinn , 89, 1JÌC1110 III rl allc ore 9,30 a:Ie J 3,30 di tu l ti j g iorni esclu si i fesliYi. . Supplem<>nti a i ntnlali in Ron1n.
Due tonnellate di n1edicinali in arril'O per la C.R.I.
l)cr esser e so tl o]JO~li a 'i sita mecli ca, 11011 occorre es -er e fornìii cli n.pJ}OS ilo certifi ca to e di appo ilo moùt1lo. È su fficie11t c presentar, i 11egli uffi ci di piazza , .il lori.o 110, muniti di car tn a1111011nria elci generi Ynri e cli tessera d' ide 11 I ità ]ier son ale. l)e r r ichied ere la yjsita a domicilio o Ja con cessione p er n1ala t Lie acu le è s1uffiricntc una cl icl1iarazione del medico cura11te fai la s t1 qual i ~• s i .p ezzo di . carta, j)urcl1è 1a fir,m a si a :cgal izza ta. In tale certjficat o il m edico d eve a tles tare l a d iHgnosi d el dege11le e deve e. plicitamen te dichiarare c.11c il pazjenle 1100 può muoversi d i cns~i. L n Ce11tralc d el T... atte procede a d i ~ t ri h t1zio ni di l att e i11 polver e m agro. L n r az•nne èasscguata ai btim1bini f ir10. a tre a11n i come integ razione ·d cj 100 g ram.mi gior11alie ri d i iat te a ttua:m e11t e dis lribuito, ai r agazzi fino a 8 ann i e ai vecchi. È prcYisto u11 J)r ossimo mjgliornmento i1el qUìantitatiYo di lat te naturale.
La Principessa di Piemon te ch e durante la sua
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PH .\TI CA
perman enz o. i11 Svizzera si è sem p re lJr orl iga la i11 una in te11sa o•pera di assis tenz.3 a faYore d ci p1·0fttghi jtalia11·i che a ttraver so la fror1tiera sfu g.g ivano al le Yessazioni 11azi-fascis ~e. ha ora otteuu lo, J)er su o p erson ale in ter e.ssa mento , dalla Com m issio·11e m 1ist a òi soccorso d ella Croce l\ossa Jr:t errtazionalc, l)'Ìt1 di du e tonnel ·ate d i n1edic jnuli j11 .p arU colar 1nodo di speciali lò, et i c ui atl u alm en te l ' Italia difelta.
Soccorsi della Croce Rossa Svizzero. L(I Croce Ro.:sFt Svizzera va svo lgendo tl n n efficace opera di soccorso e di ass is tenza alle popolazioni j lalianc del : a zona di Dom odossola e d elle 'allat e v·icine, ch e si tr0Ya110 i11 uno s ta to di g rave n ecessità p er la m an can za di qua1siasj aiuto e risorsa locale. La Croce Rossa Svizzera, ch e a mezzo di un suo Delegalo sul post o h a rilevat o i pii1 ·u rgen li })i"'ogni d i quelle popo'azioni, h a già proYY('clulo ad inviar e tre Yagoni .d i patate, u11 vagone di l atte, formag·gio, rr,edicinali e Yari indumenti• pC'rson ali e s ta apJJrontan do ora n ove Yagoni di pat ate, d iecimila cl1ili di farin a bi a11ca, ce11to1nila JJOr zioni di min csl re , medtlci n al i e merc i vari e. Si st a o rg·an izzanclo, inoltre , il ri cover o in Svizzera dei bambini it aliani d j qu elle =ocalità. La Cr oce Rossa It aliana l1a pregato il Delega to in Itali a cl el Co·tT i la to Intern aziona le d ella Croce Rossa di fars i interpr e te pres~o la Con sor e Ila sYi zzer a d e i sentimenti d i viYa r iconoscenza J ella popo~az i one italiana per questa at ti,jtà di _ a ~ sislen za.
Scuole Convitto p er infermiere profes~ionali e per assistenti sanitari. Le iscrj zioni per l 'ammjssione alle Scuole-Con' itto JlC l' Infermiere Profes. iona · j si ri cevo110 fino al 15 n oYem.b re presso il Con1 itato Centrale {Tfficio Infermiere Professionali e A.S. V. j n 'i a Sicili a 55. Si r icorcla r l1e le Infe rn1ier e Volontarie d ella C.R.I. han 110 fnco ' t à cli essere ammes e al 2° a11no di corso. Le i crizio11i per la .Scu ola i\ ·s i lenti Sauitarie , -isilatric i i rireYono pur e f in o al 15 novembre. Il corso h a la durala (li u11 anno scola .. ,tico e , i frequcn ta da este1:ne. Per l 'a n1n1is ·io11e occorre Ilresen larc il diplon"'<1 rli i11fermicra professionale.
Corso femminile di cultura e a sistenza sanitario. Per ini ziatiYa della ~ezi o11e roma11a del P ar til o 1Jibernle lL'tli aHo 0 :-: la to is lilui lo u11 cor so et'n1e11t1re di cullura e n s i ~ t enza si! tli1 aria comp·etnn1e11tt' gratuito \cl r:-. o p ot r.111no partC'c:ip ire
Episo tli Jlrofessi(l nn.li. Il dot t. Alfonso G ioYeu co, di 72 ~nn i , era ~ t .110 invitalo , di notte , alle ore 21,30, dd. un t ~ le a r ecar i a Yi itarne l a moglie. Il rr1flrlico si troYava n le tt o febbri c j tante e no11 po l eYa t1scire cli casa. .I l c~ien le, ch e non vollC' r11:c linare i I p roprio i1ome n è djrc di cl1e si tra ltlYa, s i r iYOl&' alla P olizi a, la quale polè con talare la Yeri là di quar1lo opr a. Ciò 11on t ogli e r h e il C'l h:-.n I e nl,hia prot esta to nell'« I talia N110Ya n de: 17 cltohre. ro n richi am1i allH ])orsa 11era medi ca~ ma il dol 1. (~io venco l1a rf tab ililo la r eal tà dci f t! LU (ivi , 21 o tt obre). Eg·i esercita da 40 ann.i con abnegaz.ione ccl umani là la professione se11zn che mai gli i a no ccc or si i 11c idcn li dcl gen ere.
Un po' dovunque. Nell 'Ar cispedalc di S. }Ji rito in Ilo n1a si è ~o Jenn emer1le comn1emora to il centenario <lelle s u ore èfi Carità. Pa rlarono il commissario d egli 0spcda' i Riuniti a,., .. Francesro Fancello , il dott. 1\lessandr o Canezza, i l sindaco princiJ)c Doriél e m rO-n !'\ ig·. ·G uid e tti. La cerimonia è r jferit a n e cc L'Osservat ore Ilom ano » ciel 2-3 ottobre. Il 4 otto1Jrc il J~residertle degli lati Lniti, Ro oscyeJL , 11a prccj::-alo i pianj s,labiliti p er l'in1]liego elci r ifornimenti con ce si dagli Alleali a11o scopo di con tr ib uire alla ri costru z ion e dell'Ct ali a; in conformità alla l)Olitica traccia la dal primo minis tro brita1111ico Churc:l1il1 in una dichiarazione pubblica la il 26 .C'llc>n1bre. sono state ])re r mi , urc> rl1p com} rendono il rifornimento cli merl ;<· innli e cli nirileriale ~n nilario. (« Trmpo ». ,) o li. 1944). '.\C'l u Ri_orgin1enlo Libera le » f.el 20 o ltohrr 'i dàn11n 11olizie su i pl'O\'Yc<lin1e111i demog rafi c i a c1 o1-
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(( 11.
Por .1Cl, J'\1 ICO
tali i11 Gern1n11ia : s i erilizzazione clrirurgica dei g·io' anj dei due sc .. si , git1dicati fi sicame11te inido11ei, o di senlime11li c.011lrari allo hitlerismo; t1ccisio11e dri ban1hi ni n1alsn ni , per mezzo d ell "asfis. ia n elle u cam er e di Hitler »: educazionl' delle ragazze e d,eJle gio ani a far~1i fecondare ft1ori del m a lrimo'11 io: alle11 a m c11 lo, fino dalla primn et n~\nl fan a l i~ mo per Hi l lcr. ,
Scco11do « Ra(lio Ilom ù n, l\iI11 so1i11i a ltraversa ttn o s lato, di d cpr es i o 11c ncu t a . Egli sembra ras, eg·nalo al co11,-·incin1e11l o che il st10 s tai o di salt1tc i1on g·li ro n se.nUrà t1n a 1t1r1g·a Yila. H n cl1ie.,lo, in si len temen tc, u11 p1·cte per ro11fessar~ j. I gerarcl1i cl1e lo llYYic in ano sono preorr11pati di 1ale silnazione. C~os_ì l '« l 1 r1io11 J ncl\ >) , dc : 30 ott ollr e. :Nell'« Italia Nt1ova n del 7 e c1ell '8 ottobre s,i '<locumer1la110 le gra' iss i me cond izioni in cui viYon o in Roma le all1 eYe infermiere del Convitto n11nesso al Poi i cli ni t·o, i1ei l'ig uardi <lelle deficienze aliment ari e delle condizioni sanitarie cJ1e Jle deriYan cr; n di tlll cc11tinaio rli al"ieYe, 10 riSl1ltano Lu lJercoJo l i che, m entre . esse non lo era110 a11 'atto clell 'nm mi, sione (la qua]e è .. ubordir1ata n visi la medica). Si c11.iede un' incl1ie I a per accertamen lo d ella r espon sabilità. Il cliret tore ge n era' e dell a Sani là ]1t11Jblicn , S. E. Sol in1e11n, aYeYa ~r ià cli t ncc ato u11 fu11zio11ario alla f'cl1ola <lell e infermier e, con rom1piti i~pcllivi. In segttil o ai falli resi pubblici, 11a deliberat o cli pron1t10,crr in1medialamcntc una energica in chiesta.
l n articolo <li A. Consigl io n el!' « Ilali a ~uQ ' a» clcl 4 otl ohrr 111forrno cl1c, i1egl i O peò nU ~ negli ambulatori d i apo ' i, gono in ct1ra pil't <li rru a l lrom1ila pros titute m inoren11i , molle dcllp q11ali bimbe iul or11 0 ai dieci anni. I..'A r r i,·esro, ·o di ~n poli , Guido Gonella, ha eleva lo t1na i11<l ig n a la })ro te.St a in n1eri to n tale mostruos.ità.
))
Essa 'iene im.p ulnln specialn1e11Le al'e au torit à loc.ali ; 11on si osserva i.n altre lJarli clell'llalia. Qt1c~ l o SiP'nYe11loso fc11omeno <li dege11erttzio11e sociale è lato · 1argamen le u sato, per illustrare le djs peratc .co11dizion i in cui .è caduta l 'Ita:ia e per inYocare 1nngg iori soccors.i r maggiore assi~ lenz 1. L ·,( Italia [.i]Jera ,, <lcl 20 oltobre pubb :ica u11a inter' i ta col rapprese11tante della GrcGia nella Co.mmissio11e con st1lliYa per g·li affari italiani,-G. Exint aris. il quale illu s tra :e tremende condizio11i nlim c11tari e sanitarie della Grecia: 400.000 person e son o n1ortc d 'ine<lia; si contano oltre due m:ilioni cli m r..lnrici, nell'j,mrpossibilità di curar~i, e t111 milione di tuberco~olici; è assai diffus.a 1-a malaltia (legli edemi. I soccorsi sono stati del · lutto inadeguati. , i a ttripuisce la s1tuaziD11c alt11ale pri11cipalmente all 'iniziativa di guerra del fa sci~,mo. I tedescl1i e i bulgari h nnno, però, colpjto il paese m ollo erudelrr.ente , a differenza deg li ilali a11 i. Il celebre ar I ista cine1na lografico Cl1arl ie ChDJil i11 , protagonis ta <' proprietario del film •< Il Dittatore n, ha gen erosam ente con cesso che il JltYoro, fo·sse proiettato in J)rimn Yisione assoluta al ci11en1a Barl>erin i di Rom a, a heneficio cl ella « SE:t tim1una ilelln Croce Rossa)).
dopo ]Jr cve 111alallia, i: dot l. comm . ERNESTO PELLEGRINl, direttore capo de1la Ri1)artizione Spccialilà miedicin·a li presso la Direzione cli Sanità pubblica. Nato il 1880, l'estinto ave\' a r apidamente percorso la carriera nmm inis l rati Y·CI presso il ~Ii11is lero <lell 'Interno, da Sollo· l)refel to in importan li secl_i. fino a Yice-Prefel lo. Dal 19.38 occupava : 'àlla carica presso l a 'Direzion r cl i Sf111ità, 11e1la quale ·aYeva profu so le~.Or i cl i 1n od e~ li n, di 011està e di capac ità. A. °È 1rl'ececl11to tes!è,
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l11dice alfabetico per materie. J ~ iLli og·raf i n
JJag. 560
(~an c ro: (~ronaca del ni o,.ui nL. [)r of ess ion.
)) .)) )) . ))
558 565 565 563
. . . . . . . · . . · · · · · · F'laYine co111e ;111Lisettici di s uperfic ie . l~rnl l ura del calc-:gno: trntta.m . . .·.
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555
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551
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5G8
"'\Iala tli·n oprratoria
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554 565
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587
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540
...... ....... . recen~i ip6Lesi st1ll'orig inc . .
<:u li urcn
superiore . . . . . . . . . .· . Em1.,ien1a: traltain. e profilassi .. l~erite e pi·agl1c: tra tlam. con (lermoP ha J) e
........ . . .
Af e1, ; i e-in a: .<;oiciale . . . . . . • · · 1·H del e en1.a zie : varinzion i in funz ione
del pH del siero · . . . . . . . . . . Pilo ta cl 'aer opl.: 1csis le11zn all' alta quota: funzione cli alcuni farmaci . . . Polmoni : infi l 1rnzione cronica con eosin ofilia . . . . . . ....... . '·
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5J 2
P oln1 o nile: ricadute n bre,·e clistanz:J. Sl1ock postemorragico : siero t1m-ano nel]a . terapia . . . . . . . . · · Sang11e um·a no...: 3ggl ttlinogeno P . Si!i' i d c pri mo-sccond aria: trat lam . . Trnchei te n ecroti zzonte . . . . · · Tracoma · · · · · · · · · · · · · · Tttbercolosi cutan ea fungosa, framboe-siforme e verrucos:.i . . . . . . . . 1't1 brrcolosi polmonare: caverne: aspirazione endoca vi tr.: ria . . . . . . . . 'ft1berrolosi poln1onare: lios.olfa ti ò i calcio nel traltam. . .... · · · Ulcera del deserto : ri cerche . . . . . 11 lrnvirus i1ettrotro1pi ir1 rappo1·to alle malattie infeltive . . . . . . . · · · · · l Trinn: origine del" 'albumina
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Autorizzazionç dell'<1 Allied Publications Board Oiritt·, di
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Non è consEntita /,j rist:tmp.i dei l.:vori p"bo!ic:zti ne! Pol!clinico se n.:>n in seguito t. . vietata la pubblicdzi one di sunti di essi senz.i citarne la fonte. L' 8DnORE
A.
Pozzi.
rc~p.
Roma, 4: • 25
VOLUME LI
~ovembre
Nnm. 4:5-'18
194:4:
'' PERIODICO DI MEDICINA
CHIRURGIA E IGIENE ·
''
fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE SEZIONE
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I>~· A.'rICA
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°REDATTORE
CAPO:
P1~0F.
CES,ARE FRUGONI
Clinico Med ico d i Roma
PREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL ((POLICLINICO » PER L'ANNO 1944 .
Singoli : Italia Cumulativi : I t alia · (1) ALLA SOLA SEZION!!I PRATICA . . • . • . . . . . L . 130 (2) ALLE DUE SEZIONI (pratica. e m ed ica) . . • . • L. 200 (1-a) ALLA SOLA SEZIONE MEDICA . . . . • . . . . . L. 85 (3) ALLE DUE SEZIONI (pratica e ch irurgica) . . • L. 200 (1-b) ALLA SOLA SEZIONE CBIRURGICA . . . . . . . . L. 85 (4) ALLE TRE SEZION I (pr at., m ed. e chir.) . . .• L . 260 Un Fascicolo separato della SEZIONE MEDICA o della CHIRURGICA L. 16 ; d ella, PRATICA L . 7. l numeri, che ueogooo scrupolosameute spediti, se non reclamati entro uo mese dalla loro pubblicazione, si rlooiaoo soltanto a pagament 0
_.. L'importo dell'abbonamento, che può essere Inviato con Vaglia Postale o Chéque Bancario, può anche essere versato, sea za tassa. nel Conte Cwrente Postale N. 1/6945 dell'editore L. Pozzi, Roma. Se dovuto riscuotere contro Tratta Postale dell'Amministrazione, questo comporta l'aumento di L. &.
SOMMARIO Lavori origina li : F. C<>relli: U n segno pressorio di disidratazione di essicosi iperazotemica. N o :e e contri buti : Artropatia scapolo-omera.le nel gozzo esoftalmico. (Artropatia simpatica). Osservazioni cliniche : P. Barbieri : Il sign·ificato d elle ,forme di Gumprecht nel trattMTiento roentgenterapico della linfoa.dienosi leucemica cron·i ca. T r ib un a libera : G. Baggio: In risposta alla. 2a. replica. di Ang li sull'epatogenesi dell'appfilldicite . Rivendicazioni : D. Mele: Apparecch io per p neumotoraoontesi e lavaggio cavitario. .sunti e rassegne : ORGANI DELLA RESPIRAZIONE: R. Pantò Vil. laroel: Patogenesi dell'emottisi tubercolare con partioolare riguardo alle dietonie neurovegetative. - F. Claude: Su certi casi d'asma. mortale . Divagazioni : La sensazione della fame.
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LAVORI ISTITUTO DI
ORIGINALI CLINICA MEDI CA DELLA R. u NI VERSJTÀ DI ROMA
Direttore : )?ro1f. C.
FRUCON I
Direitlore: CIQl. Med. Prof. G. G1A.coBBE •
Un segno pressorio di di si d1·atazione, di essieosi iperazoteJnica. FERDINANDO ConELLI
1\it1to di Clinica e Direttore l:f'n1t1·0 Tras fu .. ione Ospedale l\Iilitare e clcll 'En1-..teca Policlinico "L111berto I - R o1na È a lutti nota l'im1)ortan1a che il co~titt1irsi
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lervento chi.rurgic·o· era sila to brillantemente condotto e supe1~a1to . s1,ecie 11ei t0111•pi scorsi. non pochi. soglgetJti si sono perduti a caui&a {li misconosciuta ~perazote1nia c loropenica che og;gi possian1 0, con abbondanti somn1inistrazioni <l~ lic.1uidi e co1n NaCl , con successo
una
OsPED \.LE l\11L1TARE DEL CELIO IN Ro1M A
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Appunti per il medico pratico : CASISTICA E TERAPIA : Dell 'ischialgia. - E' la sclerosi multipla una malattia tuber colare? - L esioni traumatiche dei n ervi. - Metodi •di trattamento delle congelazioni in rapporto alla anestesia del simpatico. - Timect-0mia per la cura de lla « M:yasten ia gravis ». PROBLEMI DEL GIORNO: Nuov i orientamenti n ella cura dell'appendicite". - TECNICA : Semplificazione per la eonfezione dei grandi apparecch i gessati. - VARIA. Nelta vita pro1\essiona le : Medicin•a sociale. - Insegnamento i.Superiore. - Concorsi. - Nomine, promozioni ed onorificenze. Notizie diverse. Indice alfabetico per ma teri e.
tl ~ u110 5l a lo cli di idrat,azione e di i1)erazote111ia rosicl etta cloro11eniva i 11ò aYcre s11l decorso di ,·arif' f (, r111e n1orl)ose di Ol'(lin c cl1i1·t1r00ico r n1edico. · I/in so r~«-\ ~ za di u~1 ::,i111ile ::-l ato ..i1~ ~og·gct~i 01)erati, puo avere in111orta117a dec1 ~ i Ya persLu10 sl1lla 'ila dcl i)azie11t c, .dll~hei qua11do lti11-
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trattare. È d'altra parte nota la necessità di rilevare
i)recocemente questo sla Lo IJrima ch e arrivi a gradi trop po ava.nzati, irreYer5ibili. Non n1i consta cl1e attual111 ente all,infuori <lel reperto e111atocl1imico (iperazole1111ia e cloro1)enia , on1atocri t o, ,·o lume sa ngl1igno ere.), del reperto urinario (cloruropenia) oltre allo stato clinico cli essico:::,i (lingua "-ecca, pelle arida solìov,a.b ile irt pieghe, sete intensa, agi1tnzio11e, e'c11tuale diarrea eL-c.) '~ iano de~ si11to1ni pressori che po !:>ano cle1)0rre })er la 1)re. 'Onza di quc-..Lo tato i1 1crazote111ico con ei -..1cosi. A\endo ])Otuto rilc,are u11 dato p1es:,orio cl1e l>Uò n1e-ltere ~u questa strada, c redo O}JJ)Orturto rifcrir11e llnRlo JJiì1 cl1e gli stati di di id1rat.1zio11ei con o ;:-onza il crazoten1ia 'ODO lJi ù fret1t1c11ti cli c1ua11to non ~i cr edlt . 1
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« IL POLICLINI CO » '
Nei nu·n1er osi ca6i d1 shock o di feno.m eni µer lo più postoperatori che- ho avuto campo di 0 ssf3rvare e d 1i itrattare, in questi ullti,mi Len i pi all'Ospedale Militar~ del Celio, con tra. sfusioni <li plasma, di siero1 e con larga idratazione, (1) (2) h or semiprie seguito l 'andan1ento d el·la pressione ·arteriosa prima, dur ante e doPo la 1trasfusion~ e nel 1t'8mpo su e. cess1vo. Il controllo della. ·p ressione arteri1osa n ello sh ock e n elle fasi susseguenti, ha importanza di prin10 ord1ine perch.è ci può dare indici diag~osti ci e prognostici molto utili di sho·ck corret1to, di sh 1ock in attf.o o di shock ltn cora rr1inac·cian·tf}. ~ 'abiitu·dimre di coin tro1llarc costantemente ad ogni trasfusio·n e, i valori pressori ini ha per.messo ap1punto ·d i fare le osservazioni che ora espon g·o sul comportamentto della pressione arteriosa nell'ip~razotemia c}o'r o.p enica e nell' essicosi. È ben noto che nello ·shock seco·n·dario , puro, non complicato, si ha .p re·&Sione art,eriosa massima e minih1a ·b 1a sse e ciò cnstitui. sr..e un dato diagnostico di valo1re, seJ>pure r1on costantem ente precoce (Blalock), oltre i c.araitteri del .p olso (tachicardia ·ecc.) e lo s tato c.linico. 1 sh ock si calcola sui 70 d1i Il .limite de·l1'0 . . . . pression e n1ass1.m a con pression e ·ffil'n1rr1a , ehe, se111p1u re talo·r a ·d if.ficilme·n te delim_irta·b ilc, abitualn1.en1te rim an e b ene distanziata dalla 1nassin1a, di 30-40 e più mm. donde ne·llo sho ck lia) p ressione dijjeren~fpile' è pi,utlo·s.to 1
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ampia. 111 var~
sogigeitti che ad un primo esa•m 1el potevano sen1brare i.n shock o che in precedenza lo a vevn110 su,perato, ho1 ripetutan1 ent<:! osservato, non senza sorpresa , ch e la pressione arteriosa massima era piuttosto elevata, più di q11an:Lo· dallo· sttato •genera l ~, dall'1aspetto, dal µolso, (ch e tuttavia eir~ p iuttosto cc oontratto ì?), si potesse dedu-rre. In qu·e&ti soggeitti, (spesso op·erati ad'domi na.Ii o.ci! u stionat~) oltre alla p1r c1ssio1n.e massima -piutt.ost·o eleivraJtaJ si aveva la pressione .minima
artche essa relativamenbe elevata, qu indi la · p.ressÌ-One · ·dif~e1~e:11Zi.~le 1;~siu1ltaiva bassa1,1 poc,o • ampia. 1
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Ho voluto segui1·e questo càra1 tter~ un po' ati pico -cl1e ogni tanto andav·o riscontrando e {li cl)i 11011 I~i sapeYòr dare s1)iegaziòne. Come ·valori pressor i si i)otevano !p~a:.. es. ·trovare (1) F. CouELLL PeritO'nite diffusa e trasfusiorti d i plasrn:a o siero. Po:iclinico , .Sez. Prat., n . 36,
setlerr.bre 1944. (2) F .
CoRELLI
~Iode rn o
sh ock. In corso cli slampa.
tratta.111ento
dello
[ANNO LI , NuM. 45-48}
95/80, 125/ 110, 110/ 90 quindi una pressione diff~renziale di soli 15.:-20 o poco p•iù, m1 m. di m ercurio. Nella r.ioerca di una spiegazione, olt~ a cointrollare la quantità d!ell'urina (oliguria), ho seguito particolarmente i valori dell '~ zo.temia, sos·p1ettan1do l'esistenza di uno stato iperazot emico, possibile e non raro nen~ COn· d1zi·o·n i suddette associate a disidratazione. L "azotemia. i1nifatti, in queste f 0rme ha dato quasi costantem en 1te c1fre elevate, da 0,80 a 1,60 a 3, 20 %01. Si trattava di •azotemie di tipo clorop·e nico, 1quind!i con ba ssa clorurremia e cloruropenia urin•a ria. Clb,~ tale co·m portamento JJressori·o: fosse in rappo·r to con uno stato di essicosi e d'i iperazotemia clorop.enica, lo si .p otè ·dedurTe non solo dalla presenza reale di ~perazotemia , ma anche •dal fa1tto eh~ a mamo a mano ch e, con terapia opportuna (su.fficiente idratazion e fino a 1tre-quattro e più litri al gior~ no, clorurazione ed eventu,aJe plasm1a), i valori azotemici &i riducevano, s~ otteneva pure u;n aunientJo priù o meno evidente de.llaf 1p.reSi· 1
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sio n1e 1nass·ima1 ma speoialmenbe u;n abbassam enlo della pressione minima , quindi un not~vol e aumento di ampiezza d e:.lla -P'f.eSS1ione dicjf erenzi<1ile. 1
Da questo dato, aumento di an1piezza della .p re&Qo·n e di.ff~renzd1a le, per lo più parallelo all 'aun1ento1 1d·e lla ·diuresi, si poteva anzi declurre ch e l'azotemia slava diminuen·do, eh('.) la disidratazione veniva co•1npensata e ch e il malaito stra,'a m.i1gliorando Qu~t o particolar.o co1nporta1 m ento pressorio si differenzia pertan1to da quello che si osserva n ello sliock che mllglio·ra, in esso a1Lm.entano per lo ·più para1llel·lamente la pressiio · ne massima, e la mi 1iìma per cui lai pressione differenziale s.i rnantierie, n el.l a maggior part~ dei· casi, a valori press.' a po1co uguali ai p.recedentv e talora ancor più ampi. Quesito compo·rtamento si differenzia anch e da quello dell'iperazotemia"" vera, renale, rt'ipico n ella gl10 .mierulonefrite cronica, in 1cu\ la pressione differen zia le ~ ugualm ente · ampia. Anche n ella g·Jo.me1"Ulon cfrite acula diffusa l'laumento ·d ellé\ rp;ressione arteriosa .è 1p er lo p1iù complelto, cioè aumenta 1ai mas&i111a e la minima. In alc11ni rari ca.i:,i tu1lltavia, l'.aume11to è ·i11c'-1mpleto o perchè l'aumento ·della pressiorte ll1inja11a è ma,i:;g-ior·e tli queilo della rr1JS· sima o pt."'rrhè aumenta esclusi,1.amente la i11i· i1 i11ta (cosi detta. i perter1sione di!>sociata, o decapita1ta o ip~rtensi1oine diastolica) . l\ila in tali casi c'è il ro·r teo di sintomi proprio della nefri lè col rc1)erto· urina.rio ecc. Sarebbe tuttaYia cla' vedere ~ in qt1est'ult~n1a condizione 1
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SEZIONE PRATICA
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Don ci possa essere, .a. &piegare questo particolare coqnp·o rtamenLo, a·n che u1n a componanJte cloropenica con essicosi:.
* ** Si sa l 'i1n,p ortanza che in medicina e·d in chirur-gia può av·ere la ·cosidetta iperazotemia cloropenica, cl1e meglio si potreb·b e chiamare e!:isicosi ipera~otemica. L'irrtpo·r tanza è 1tale da consigli are di seguire r:egolar:me.n 1le i valori az0Le111ici dopo· 101gni intervento ·d i una certa e11tiità, addorninale o . toracico ecc., srpeci~ nei soggetti che per dono abbondan1ti quantità di liquidi o che liquidi noni p<)t&son10 u•t1l izzare. Secondo quanto 0 g1gi si pensa (vedi Lé\rizza, Min.. Med. , n. 47 , 493 1940) l'liperazotem:ia cloro1)enica è in rapp-o•rto non tanto 1Con il fa UL or e « olo•ro·p1enia » q\]anto prevalentemente C<Jn uno sta1to di essicos~ eh~ insorge .p1 er occeasiv.a, 11on cci111pensata , 1?e.r ·dita di liquidi, per le più varie cause pro·dottasi (d1iarrea, Siudori, vo.1 niti, p-erdita di liquidi attraver~o fiSll.ola, ristag no ga151Lrointe.s tinale ecc.) o per 111ancata lo·r o utilizzazione (stenosi pilorica e cc. e p erdita in tal •c aso ianche ·di Cl e di Na) . Tale sta1Lo· di essicosi, più o meno• ·evidente ed in1oonsa , a.n che bSe spontaneamente· reversibile, non è rara specie in quegli operati, o [eriti ecc., ch e restano per vari g·iorn1i se·n za i11gerir~ liqu1cl1i 101 n e ingerri&cono in quantità in suffi ciente e quando non si ·p rovveda , ad u11a adatta sorn1niniE-trazio·n1e 'P'a renter·ale ·d i 1
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€ SSl.
I chirurgl1i 11a11no calcolato· che. ,p!E7r il so!o. atto opeira1Lori10 si può· arrivare a perdere complessiv.aI11~nte J11cl1e 1500-2000 cc. ·di liquidi che, se no n sono comipen&ati, vengo:n o sottratti dai liquidl. tissrulari inteirstiziali per cui già <lopo 12-24 ore dall'intervento, si può osservare. con1e 1'Slp csso abb1ìamo visito» un aurnen to d ell' azote1nia. Non è qui i l luogo di ri c.01~dare la sintomatologia clinica dell' essicosi iperazotemie.a, dai 1gradi l eggeri qua5i ina,rvertiti e. fa cilr11en Le r eversibili a quelli più g ravi con depressione, stato simri.lcomatos o, crisi di ansia , di fain e d'aria, sJLati di inquietudine, di agitazione p&ioa1u.o toria ecc. In tali condizio11i est crna111en te p1~eval e lo stato di eissicosi , d ovuto alla p erdita di liquidi, con sete intensa , ling·ua secca , arida Oing·ua a spazzola), p ollo più o 111 e110 secca anelastica ed oliguria con clor o1!enia as&oluta. In un caso in fase 11.:is lop eratoria oltre a ciò 110 osserva to a11 cl1e febbre in1tenni1lte11te elevata (38'-39), 1
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che· cedette solo correggend'o lo stato di essicosi. Questo comp•les&o ·,sintomatologi co delessico·s i ip~razotemica pillò aggi.u ngersi al quadro rp recedente, !éllla rnala1ttia fondamemt.ale ed allo shock es co,m plicarloj ~ confonderlo· e !talora essere responsabile, attraverso· I 'ispissaitio s:anguinis, an cl1e di talun e trombosi posit1
o·peratori~ .
Co.m e indice ·di essic os.L ~l con1porta111e.nte pressorio qui descr~tto può avere un certo valore, perchè può indurre in sospetto· e quindi portare al con1trollo ·d'e i valori d ell lazotemia ol1tre ohe dell',e n1atocrito ecc. ~ un dato di facile rilievo cl1e 01gnu·n o può fare al letto· del malato. Se si tiene conto della gravità ·che talora quadri idi ess~cosi jperazo·te·m1ica posso.n o assurn1ere, fac endo anc:h e deviare la diag.n osi o far soapettare complicazioni di altra natura e.cc., il poter avere un in1di.oe fa ciJn1 ente. rileva bil1 . e a ··r el·a·tivan1e'Ilte freque·n te , ·c ome quell.o .'d escritto, co·stituiscE?J un daito .u 1tile per la diagnosi, per la p ro.g nosi e per la terapia. Quesno1 dato pr.essorio è Sitato osserva1to ,p1·e.valente.n1ente in s-ogge1tti chirurg ici, p er lo più in operati ad1dom'Ìlniali o toiracici. Sarà ora da vedere se e.sso con1p are .anche. n egli s:tati di essicosi, ·di dis.l·dratazione di altra origine, pe·r e·s . di ordinre me.dico, ~.cc. Dare t1na spiegazio·ne di q·u estio· comportamento pre&sorio n ell' essicosi i per azotemica 11on è fa cile. Una spiegazione ·si rpotr~bbe trov.are n ello sctud1io dei fattori ch e concorronro· a dar:e lo· sl1oc lt e di quelli ch e danno l'iperazotemia da e ssioo·s i . 1Vello shock s1eco1n.d aiio, ematogeno , sia es .. so po.,, t~mon·agi co·, p oSlloper at orio , postraumatico1 dopo ustio11i , ecc. , e ' è ipoteno5ione massin1a e n1inin1a p er fuoru· cita da ll alber o circolato1·io di n1a s~a colloid ale san g uig na , di n1a&sa osmotica.n1ente a1lrtiva , ,per plasmorrea,. da aun1entto della permeabilità capillare o p er lesioni m~ ccaniche dei va&i in caso di sl1oclt .p ostemorra.g ico. Si h a quindi p•cr lo più ipoproteinemi(IJ a ssoluta co11 albero circolat orio relativan1ente vu oto di n1a . . a oolloidale e con pressione colloido osn1otica rid'o t•la. Il sistem a capillare manteirreb be i1orimal{} o di poco a lt-· menta1ta la p ropria attività conitrattile, ad og11i: modo la caùuta della pres5ione a1"leriosa ti\' ver1·~bb e per lo più J)l'Ol)Orzion.ale pe r la i)r esssione massima e per la 111inima. an ch e se, con1 e si sa , nello shock s tesso è frequente ·un alJn10nto dell'1zol e111ia. 1
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~ tato ip era~o ten1 ico da }O l)iÙ perclit~ d i 1itJ UÌc}i l10Il
Nello
cssicosi s; l1a p er rJa ... n1 a::: Ì1ll i li , 1)r e,·ale11te111e11te a cc1ua e sali, qui ncli , ç' nza
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cc IL POLICLI NICO»
P:lasmorre,a e senza J.un1ento della permeabilità capillare, onde iperprot~in·emia. In ttal caso il sistema capilla r e, quasi a difesa e con1. pens.o, si v·e rrebbe a 1co·n 1Lrarre sulla massa 6angu~gn·a ridotta ma iperproteica e d a pressione colloidoosmotica aum-e ntata per cui relativo aumenito· ·della prassio1ne a~t eriosa massima ed in ·m odo parti.;o lare d ella pre.ssi o·ne minima diastolica. Ciò sp ieghere·b be anche il po1so piu t1tosto cc contratto » ch e si .può n otare in t.Q.le forma più che, nello shock. Da ·discu:tere è ancller una parteçipazione renale. Benchè l'iperazotemia r lorope11it;a &)a ·una forma ~xtrarenale di ip·erazo.t en1ia, e quindi un diretto influsso renale si 1 po, ·o vro})abile, tuttavia, anch e per la co·ncon1itan te oligu r]a, una com·ponein te r enale (da. ischemia, da n1inore flusso -s a·n guigno attrarverrso ~ reni, in seguito alla ri·dotta massa totale a causa cioè dell'.em 0 concentrazione) nella genesi dello speciale com-p ortamento pressorio descri1tto, si de'1e tenare in conto. 1
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Si ·p·u ò considerare ad ogni modo cl1e questo sistenia siai wn segno di u.n organ1is.mo çhe si trova in S'lalo di essicosi, sia essa dovurta a perd1ita di sola acqua e sali (disidratazione sempl ice) quanto a:&so·ciata a p·erdi1ta di pla·sn1a (disi dratazione e sho·ck) . Con la somministrazione orale o parenterale di l:arghe quantità d'i liquidi, d~ Na, ed eventuale plasma, tale segno regredisce, si ha cio~ un n otevole aumento della prei5sione differen ziale con abb·a ssamento della. minima ed aumento della massima . 1
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RIASSUNTO
t- descritto un segno p·r esso·r io che si . può osserv,a re- negli stati di d~sidratazione, n ella cosidetla iperazotemia cloropenica meglio definib1ile co1n1e essioosi ip·e razotemica. Esso co·n siste nella presenla di una p>essi orte arteriosa mas.sima, piutto sto alta , in rapporto allo stato generale d i soggetti Io più in condizioni relativamcrrt0. gravi, ma SJ)ec ialmente di una p1'ess-io·ne rninima. relativamente eleva1ta, per cui i due valori pressori sono vicini, si ha cioè una pressione diff ~re.n ziale piccola, (c.irca, 15.:.25 in·m. di 1;1~ rrurio). Priimo segno dell'efficacia del trnt•t;J.mento e della d im inuzione dei valori ~zote1niei , è l' aume11to di ampiezza della pres.s inne d ifferenziale, ppr aurnento della pressi•o rre i11a ssima, ed in modo particolare per abh=l.s~11nento d'olla • • • pressione m1n1ma. Questo compo1itamento è diver&o cli quello 1
per
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[ANNO LI, NuM. 45-i8]
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cl1e si osserva nello shock p uro (per es. nello shock postemorrag~co) iln cui si ha abbassamento della pressione ma&sima e minima in pro porzi 01n e quin·di l1a,. 1p·r essione differenzia le rimane relativamente ampia eclJ in cui col mig·lioramento, l a press,one massima e minima aum~ntano ambed'ue ~n proporzione. Accanto agli altri se·g ni clinici ed ematoohimici di 1disidra1Lazio·n e, di essicosi iperazOltemica, il segno• 1pressorio descr~tto, relativamente frequenil:e, per il suo s~mplice e facile rilievo, può assu1m ,e re :valore ·d~agtnosit~co· di rapido orientamento e valore .prognostico ·p erchè la riduzi•one e scomparsa di esso, dep1one per la d~minuzione d ei valori azoitemici, per la correzione dello stato· di d'is~dratazionei e 1quindi 1per il miglioran1ento del malato. · 1
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NOTE E CONTRIBUTI ISTITUTO DI
CLINICA M;EDICA GENERALE
E DELLA
T ERAPI A CLINICA
R.
UNIVERSITÀ
Direttore: prof.
DI
CEs.l \RE
ROMA FRUGONI
Artropatia scapolo-omerale nel gozzo esoftalmico. ( A.rtropatia simpatica). PIETRO STEFANUTTI. .STORIA CLINICA
T. T., di anni 53 d a Roma; coniugata. Anamnesi famigtiarre. Una zia della paziente h a avu to ipertiroidismo e gozzo. Nessun a:tro famigliare ha avu·t o malattie degne di nota ed in p articolare interessanti la tiroide. Anamnesi fisiologicOJ. '1\1esttui regolari dai 14 ai 45 anni; menopausa senza disturbi. · Spo·sat a a 21 · anni con u omo sano, ha avuto 6 gravid·anze di cui una gemellare. Un figlio è morto a 2 anni di mal a ttia imprecisata. un altro a 15 anni di tifo. Gli altri sono vivi e sani. Una fjglia l1a lieve ipert1'ofia diffusa de:la triroid·e s.e nza disfunzione tiroidea. Anmmnesi patologica -remota. Scarlattina a 4 an ni di età. Durante l a quarta gravidanza h a avuto albuminuria gravid(ica; in seguito, fino alla attuale, nessuna malattia degna di nota. Malattia attuale .. Ha semJPre avuto il collo un po.' -grosso; da 10-15 anni la circonfer enza de: collo è andata aumentando progressivamente. La .paziente non precisa chiaramente q11ando - sempre dopo l'inizio di' au.m.e nto di volu.me del collo· si sono resi manifesti gli altri sinlomi e cioè aumrento dell'eccitabilità, cambiame.n to dell 'u: more, nervos,is.m o, pa:pitazione cardiaca: .questi sintomi erano però evidenti sette-otto anni fa. Fin dall'inizio l 'au mento di volume della tiroide ha interessato prevalen lemente iì lobo destro. Da circa sette anni. ha comin ciato ad avvertire dolori reumatoidi a tutti due g·li arli superiori sia alla spal ~a che al gomito ed alle piccole arti -
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SEZIONE PRATlOA
colazioni del polso e delle mani. 'Da due anni a que5.la p arte si è instaurato dolore rprogress ivumer1 le sempre più intenso, continuo, ad esacerbazione notturna, alla articolazione scapo loomerale <lestra~ irradiato, ta~ora, anche al gomito ed aJJa m ano. La paziente riferisce specia: mente al dolore la progressiva limitazione dei movimenti attivi e p assivi della articolazione scapoloomerale des tra, con particolare com.p romissione dei movimenti di e:evazione, di abduzione, rotazione e proiezione del braccio i11 dietro. A detla della paziente l'arto su.p eriore destro avrebbe p erso di forza in tutti i suoi segmenti. Esame obbiettivo. Nor.moliipo in condizion-i gen erali scadenti. Cute arida ad eccezione delle regioni ascella1i, dove si ha apbondante sudorazione. Aumento d-i volume della tiroide quasi elettivamente a carico del lobo destro: gozzo di consistenza parenchimatosa delle dimensioni di un uovo ·d i gallina, privo id.i aderenze con i tessuti ciroostanti; in corrispondenza del gozzo non si apprezzano battiti nè soffi . Modico e.softalmo bilaterale; occhio lucido e llrillante. Maraiion , Graefe, Stellwag: positivi. Apparato r espiratorio: nulla di anormale. Apparato circola torio: lieve aumento del diametro Lrasver so, punta al quinto spazio, un cm·. fuori de~la emiclaveare sinistra , fascio vascolare so·p racardiaco 11ormale . Azjone cardiaca léggermentr con citata (95-100 per mi') . Non rumori car'liaci anormali tranne un rinforzo del secondo to-. i10 stil focolaio òell'aorta. Press . art. all'omerale 90/180 (Riva-Rocci) . Polso iperiferico frequen le, celere, ritmico. Ad<lome : 11ul :a da rilevare. Arli : notevole tremore a scosse fini e frequenti delle dita dell a mano a braccia prolese ed a dita divarica le. Sis tema n ervoso: accenl u azione di tutti i riflessi osleote11<l.inci e .p eriostei. Spalla cleslra: il moncone della spalla è :eggcrm~nte ad'Clot1o e ruola1o in dietro ed in .f uori 11onchè l cgger111enle più so:levato del sini ~tro. M'ocli ca ipolrofia d cl trapezio e, più accentuala, del cl eltoiclc. Spontaneamente '. a malata non esegue quasi al cu11 m o\imento allivo che comporti reciproco spos tamento d.e i capi articolari scapoloome- . rali. No11 s i riescono ad eseguire passivamente movin1cnli di abduzione, ne di rotazione all 'esterno nè <1.i sollev;imento del braccio destro. Si provoca dolore i11ten so con -la p alpazione del · a interlinea articolare scapoloomerale destra e della test a omerale. Non si provoca dolore col:a p aJpazio11c delle m.asse mru.scolari. La palpazione delle radici d el plesso cervicale al co:lo e lu·ogo il margine d cl trapezio riesce a destra leggermente dolorosa. Nulln si nota a carico <lel gon1ito nè della mano s,ia per quanto riguarda i tegument i che i l<>~~t1ti ed organi so11ostan1i . Esami collaterali. Esame emocromocitometrico cd is tologico del sangue : Hb. 45, G. R. 4.840.000, V. G. 0.98, G. B. 8. 000; Neutr. 64 %; Bas. O 0k>; Eos. 2 ~~; l\1on. 4 ~h; Linf. 30%; Serie r~sa 11ormalc; Esame cl clle urine : rtormale; Azot~ia :: gr. 0,38 %o; Glicemia: gr. 1 1 02 %o; Uricoemia : mmg. 7 ~&; Calcemia: mimg. 12,6 ~'o cc. di siero; Velocità di sedimental io11e delle emazie: dopo 1 ora mn1. 3 ; dopo 2 ore mm. 11 ; dopo 24 ore mm . 65; I. K. = 4,25 (normale 1.2) ; E:ettrocardiogrnm1na: normale; l\lelabolismo basale: + 33 %.
Esame ginecoil ogico. Involuzione senile dei ge-
nita:i interni ed esterni, ..,en za note patologiche. E sarnie olO'rinolarringoialrico. Es iti di otite m e· dia ipurulen la cronica bi:aterale con r esiduale cofosi da conne lli\'azione dell 'orecchio m edio . Rinofaringite catarr ale semplice; nu.lJa (li p articolar.m ente rimarcabile a ton sill e e l arinoae. . E sa,ne oca ltstico .. A destra stenosi del :e vie la· grimali. Qualch e opacità iniziale della lente ed un vizio di rcirazionc di entrambi gli occhi. Il tondo è normale. Esa,me radiologico. Decalcificazione nolevole di tutte le ossa che com1pongono l 'articol azione della spalla destra. Nulla Si rileva a carico d ella artic-0l azio11e scapoloomerale sinistra. E scnrn,e el ettrodiagnostico. Nessuna deviazio11e dalla nor.m .a per ·quanto riguarda il p:esso cervicale a si11istra ecl a destra.
Riassu111.endo: n el nostro caso si t1"'a tta di una donna con n·ot0 fami1gli.arr j di ·disfunzione tiroidea (una zia affetta ·da distiroidi &mo ed una figlia portattrice di una mo·d ioa ipertrofia tiroidea) che do1po il n11anifestar·si di una n1alatJtia ·di Flajani Based10 \v ha presentato tJna s·indron1e do1lorosa sca1;olo·-omer ale d9stra con progressiva limitazio11e dei movin1enti e con clecalcific1azio•n e dei ca pi ossei articolari. In una breYe diagnosi d·iff·e.renziale }Josso110 ·venir e}i~m1ina te ·1e periartriti cr.onicizzate o t r or1iche e le artrosi comuni, tanto per l ,a6~enza dai da1ti anamnestici quanto per 1'0biettività li111.i1tata ral solo· dolorre e all 'ipot1·ofia senza segno alcuno clinico n è radiologico dj lEsi.oni ~rti c olari e+d extra -articolari. Nei riguarcli di u11 lJoss~bile « focus n res1ponsal>ile vi è unicamente 1u1n 'otite n ell'infanzia ·senza 6egni di a ttività d'a allol'a e con a1)ir ess ia conLro.Jlata, 11eu cocità e ·velocità di ~edim en1tazio ne norn1ale. Un dalo ·4i partico.Iare rilievo Sila nella inefficacia assoluta di tutte le cur e i11ed icamenlose e fi sich e. 111 cor so ·di mo1rbo di 'F lajaniBa1'e{lo''' , così come J)er al tne disendocrj11i e (a.rtrite ovaropriva di Men e. J)eriartrite destrue111te di U111ber), sono note poliartriti Cl'Onichei dcforn1anti o anchilo poieitich e iendocrin o1Jaticl1e : la 11egatività clin·ica e radiologica <l'i allerazioni deforn1anti i<1 n cl1i] ~anti rlei capi articolari n~ permette 1 esclusione. Ci crediamo J)erciò autorizzati a con cludere ~r una sindron1e dolorosa sca polo-on1erale 11on infia111n1a1loria con modica decalcifi cazione os_ea i11 soggetto con gozzo esofta]n1ico con r ap1)orti di 1ten1po, e' oluzionc r vero~i miln1ent e causali. 1
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DIS CUSSIONE
L'osservetzion e 1·iferita pr~etnt~t i c<:i rattcri della sin drome capolo-on1era lc ind ividunta
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te IL .POLJCLINICO
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da non m.o lti anni ·in pazie11ti affetti da morbo rjs. La a ssenza d1i segnalazione di quest'ultidi tFlajani-Bas~dow. U·n oontribruto, ~1lla sua ma ~indrome, n~.i •giornali ~taliani, e la necon:oscenza ·è is tato poTtato da1l·a scuolla .d'i cessità ·di cono·scerla pier giudicare ·del l "oppor. Frugoni per ope ra di Marconi, che lia avu•to tunità di un confronto mi ren·de neCffiiSario il. meriito di averla studiaba· per prim.o, e di una sia pur breve illustvazione. l\astelli. ~gnalata da ·L ian nel 1931, studiata da · La siin·drome consi&te in una artrop•a tia scaEdeiken e Wo1ferth nel 1936 e da IBoas e coll. 1.,.o·l o-·omerale dolo·r osa m ono -0 bilaterale che nel 193'7, la sindrome fu bene .inquia.drata e ~nsorge isolata.m~·nte; senz1a ·coni.promissione studiatia1 dal lato patogen~·tico nel 11940 da van .cioè di altra artico·l azioni, in malati con g·ol.zo BogaevL e To·m beur, che m·isero anche per priesoftalmic.o· insieme o dopo l'instaiurarsi dcl n1.i in evidenza un dato· obbieittivo rad'iolodistir·oid~&mo e con d ecorso parallelo ad f>sso. gico-: una · osteoporosi lacunare della testa delLa malatt~a1 ipo·flta spess•o ad ipotrofia di grado 1' ornero. più o meno rilevante dei •m.uscoli d'ella spalla Dal lato cl~nico nei sogigetti sofferenti di ed in 1t·aluni casi si posson o· n1etter e in e viangina di petto molto dolorosa, siano le crisi denza radiologicamente se1gni lievi di d·ecal- m.olto frequ.enti e mç>lto inten~, si1a no esse c~ficazione ossea diffu·&a o liacunare dei ca pi mol.to ,prolunga1te, si o sise:rva con tale frequenartico1ari. Si può g iungere all'anchilosi fibro- za da fe rmare 1'1attte·n zione dell' osservatore, sa, o aversi invece J.a guarigione, dopo tiroi- u110 stato di indolenziment-0 spontaneo, qJUasì d e•ctomia, unica teraipria utilie. continuo!, a rinforzo nottu.r n·o dell'articola' Marconi l'hia riscont1~ata in 16 pazienti su zione scapo•lo-omerale, generalm~nte d1al lato 500 casi d\ morbo di Flajani-Basedow (3 % verso il quale si irradia il dolore anginoso. Il circa), in maggioranza donne <lai 40 al 50 dolore si aooompagna con una certa -lim'itaanni, na vide l'eventuale esito lontano in st·azionei dei movimenti att~vi e passivi del bra·cbile oontra,ttur.a, e la p-0ssibile ·sco111parsa docio sulla spatl la, cOlffi:e pure co:n alterazioni po tiroidectomia ·; in a~tri cas~ invece osse.r vò trofiche a live!llo · ed intorno all 'articolazione ~I comparire. .d'ella sindron1e dolorosa pro·prio colpita. La con1.p rcss ione dc~ nervi ,d el plesso dopo l'intervento 0 peratorio. bracl1i1ale alle sue o·r igini ap1)arenti al collo e Rastelli ha descr itto u1n cas·o con asn1a bro11- nella fossa. sopraclavicolare è do·lorosa . , chiale nel paziem~e e negli asaen·dent~ , ed in La som.ig lianza di questa 1&intomatologi·a con c ui }13.i sindro·me ·doloro•s a eb.~ una reç,rucle- quella della sindrome dolorosa \n ;in,a·laiti di sr.e11za in coin·cidenza con una rip•r esa de1lla morbo di. Flajani-Basedo:w è c·ompletata dalle malablia bronchiale. altre a·n alogie: ipoitrofia dei muscoli del cinl\'lantre Marconi tenta una ·i nteri:)retazio·n e golo scapolare, assenz:a d'i ·s croscio· articolare pa togen eitica prendendo in cons\deJf azione le o .peria11ticola·re, d10 1lenzia al pà.giarnento sulla ~sta omerale, .a6senza di alterazio ni ·di forma infez·ioni di tipo fooale presenti in quasi Lntti i suoi m•a lati ma basand·osi prevalemternPnte dei · ·Oa'pi .articolari all'in dagi•n e radiografica, che mette \nvece i:n evidenza, nella maggior sulla tireotoss~cosi, R·asUe1lli, sulla scorta del proprjo ca:-.o, oltre ai fattori tireotossico e fo- . parte dei oasi, con t~·cn·i ca a.rp pro·p riata, u·n a cale piensai .ad l1n1a. com•p onenite allergi~ . decalcificazion·e ossea .diffusa o la•c unare dell1a All'e&tero, il Duncan ha deisc1'itto casi a11eipifisii •s uperiare del,l '·ometo. Qu~sto dato· obch' essi esclusi1vam1e·n te scapolo-omerali diret · bi eil·t ivo di grande jm.p ortanza, e che va ricertamente legati per insongen za e· d 1ecorso alla caito 1pia.ra1gcmando i radiog:riam1mi delle due prese·nza del gozzo. esofta 1lm~co; in un caso di articolario1n i ·dei1la spalla, era P.Ì'esente nel'l a Viersina si !ebbe mig lioramento sub~rto ·d opo mia malata eid in tre delle m\a1a·t~ di Marconi. tiroidectomia subtotale. Nr;lla m~a. paziente e nelle os&ervazioni XIJ e XIII •d,i Marconi vi era una ·dtecalcìificazio1ne difLe vedute · patogenetic'lie. degli autori stranieri ed italiani vertono1 d·unque prin.cipal- fusa, nell'osservazione XV di Marconi si aveva invee~ . un aspetto· lacunare con aree di varie m1einte sul fattor e gen~ri.co tireotos8ico. · dimensioni, più evide·n ti in corrispondenza Questo lavoro non ha il solo scopo di un a del trochi te e della metà suip.e riore del bo1rd10 se1gnal1azio·ne casistica m.a &i pro·po.11e a i)pl1n,to di indagare se vi è o 1nen·o la possibiljtà di glenoideo· della scapola, ma .che si ~tende vano ai ciapi oosei sia dell'omero che del'la prosp et tar e altre vedute ipa1togenetich 1e. In questo senso è necessario sottolineare la stra11a scapola. Questo secondo asp•e tto lacunare è suggei::ytiva analo·g ia ·ch e e&is·to fra la sindro1mie quello più frequeintemen1te risconltrato da .van Bogae1..t e T·ombaur. de.5eritta ed un 'altra com·promiss~one scapoloSiamo perciò in rpresenza di una stessa sinomerale ·osserva1t1a in malat~ di angina pecto1
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SEZIONE PRA'flCA
dro·m e di atrofi1a scapolo-orm erale dolorosa bene indi1vidualizzata dal lato· clinico e ra,dio·logico ·e r1ettamente d'istinta dalle comun~ artrifli e periartriti,. descrit1ta in ·d ue mal1attie ch e non h1anno il bench è mi•n imo caratte.. re in comune n è clinico n·è eziopatogenetico nè anaton10patologico. Questo rilievo spinge di pe.r sè a ricercare u.n qualche elcrnooto patogenetico presen1Le i11 cnitrambe le i11xlattie. La to·s sioosi tiro~dea no11 ci sembra sufficente a: spiegare la genesi dell'artropatia scapolo..:omerale pe1.. due ragioni fondamentaìi: a) essa a·gisce su tutto il si·stema osseo (così infatti n~i casi clinici di Askanazj e Ru•tishauer in cruii si avevano lesioni osteom;a.Jac iche ·diffuse - e così pure nella sin·drome osteo•m alacica ottenuta sperin1entalmente con iniezioni di tirosina, dagli stessi autori - ). 1\fentre nel nostro caso le lesioni sono strettamente circoscrittei ad un unico rterr~torio, corrispondente con grande frequer1za al lato iu cui il g·ozzo eso.f taln1ico· 1&~ sviluppa. b) il fatto essenziale: il dolore, no·n si può spif3gare con la tireotossicosi. ])'altro canto, netl caso d ella sindron1e scapolo-omerale i1egli angtno1s i non può cert·o venire invo·cata 1J1n1a· tireotossicosi, d'i . cui nei ca.si finora descri1bti, non vi era nessun se1g·no. I-1a ricerca dj un comune fattore infettivo su })a&e focale o di un comune S1Ub1strato allergico .a1Jpare a pri ma vista fatica inutile, anche perchè, e bisogna sempre tenesrlo presente, sia ncj nostro caso ch e in qu~llo di anginosi con artropatia scapolo--omerale l'articolazione colpita è &em,pr-e l1a stessa fra t·u1tte l e artioolazior1i dell'·o rganisn10 e ciot§ l 'arti co1lazion~ della !ìpalla, e per g iunta quasi semp re da un solo lato cl1e è quello deilla estrinsecazio·n e del gozzo o ·della 1p ropagazione del dolore ncl1'i;.lngor; solo nei cas'i, con clolorfl irradiato bilateraln1ente, van Bogaesrt e Tombeur hanno ossevato una con1promissione delle due &palle. Ciiè premes5o p·o ssiamo fare alcune comsidcrazioni: a) il fattore eminentemen.te localistico nelle due 1mal1a lllie finora no·te quali provocatrici d'ella sindrome in discus ione; b) le due n1alattie hanno sede in territori anatomici contigui nella metà superiore del t orace; e) in entrambi i casi di sindrome dolorosa scapolo-omerale si possono avere fenon1eni trofici non spie·gabili con il semplioe non uso dell' E.rticolaz~one colpita. I dille ordini di fenomeni dolorosj e disttofici ci orientano auton1a1ticamelllte verso il 1
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rarri-po delle allerazioni ner\'eO-Yascolar~. Per bene in tend-0rlo è necessario ri chiamare le n ozioni sulla innervazio·n e spinale e simp•a tioa e sulla vascolarizzazio·n e del territorio che ci interessa. La faccia anteriore della. Sl[}alla riceve i suoi nervi dal ramo sopraacron1iale del plesso cervicale (C4), la faccia p·o steriore nella parte superior.e è i\Ilne~rvata anch'essa dal suddetto ra 1r10 sopraacro.miale, la parte me•dia e' la parte inferiore sono solbl·o le dipendenze di ramoscelli dell'a8cellare (C5-C6-C7-C8). Il ramo so·p raacromiale del plesso cervicale l1a una anastomosi sin1patica s~a col ganglio cervicale SUJ)eriore che col ganglio c~rvicale Jrtedio ·O gang1io tiroi,d eo·. Nella sindroim·e di c ui · 11ot ci occupiiamo i se1guenti musco1li sono interessati : Muscolo trapcizio [innervato dal nervo del trapezio (C3-•C·4:)]; 1\IIuscolo sopraspinalo [in11er,'ato d1al nerv-0 so.p rasca:polare, (C5)]; M·r1s,co lo sottosp,~n·ato [ in11ervato dal nervo so.pra~ca1polare (C5)]; Musco,l o ·deltoide [inn er.vato ·dal nervo asoollare (C5-C6)]; Muscolo piccolo rotondo innervato dal n~o del pi1ccolo rotondo, ramo· dell'ascellar'e (C5-C6). IJ muscolo trapezio eleva la sparla; il sovraspinato ed il deltoi de eleviano il braccio; il sottospinato ed il piccolo roitondo ruotano il braccio all 'cstern·o. Di qit1esti muscoli il traj)ezio è nella sindrome da n oi studiata pocl1issi1no compromesso, talora affa1~to, osser,'ando1s i in gen~rale difetti di fu·n zione dei sovra e sottospi·n ati , d.el ,d_e ltoide. e del p~ccolo rotondo; fra questi ult~mi quattro n1uscoli esiste i11oltre una relazione comun~ essendo tu•LILi e quattro tributari per la nutrizioner dell'a1"teria cir conflessa che irriga ancl1c la capsula articolare ed inv~a branche terminali nella testa dell'on1ero· e nella grande tuberosità. Mentre la se·n sibilità cutaneia <lella spalla verTel)be dunque assicura1ta da fibre proverJien1Li d'alla -C4 e dalle C5 e C6, la mobilità d ella SJ:>alla, per quanto riguard·a i deficit fur1zionali d-e1lla sindrome di cui ci occupiamo, dipende per la massima. parte dalle C5 e C6. ·F ra le connessioilfi dei nerv~ cervicali col sin1patico cervioale vanno citate specialm c·nte lo seguenti: il gangl~o cerYicale inedia è unilo n1ed~ant~ due o tre ramoscelli comunicanti ai rami anterio1i di C5 e C6 me11tre dal ganglio cervicale medio stesso pantono rami efferenti i quali si d~ri·gono medi:almf}nte e sono djslinti j n rami tir-0id1ei, cardiaci ed anastomotici. Que1
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st~ ultim1i si g·ettano· nel n ervo' rico·r remte, ra.1no del vago, con cui hanno. comu.n e la distrih·uzione. I .r ami tiroi·dei si dispongono a pl~.sso attorno all '.arteria tiro1idea i·nfe·r~ore e l'accompagnano rieil]o spe5sore d_el Gorpo 1tiroideo . I rami ca rdia,ci, per lo più molteplici alla loro origine, s:i unisoono to siio ir1 l1:r1 Uilico ran10 il nervo c·a rjd ia.co medio, che -va a]1a b:aSie del cuor~. Il gan1glio cervicale inferior·f) oltre a ricevere due ramoscelli co·m .u nicant1i d·a i due lI lti.n-i.i nervi ce1rvicali ~ unito al quarto, quinto, se&to e t1alora anche al settimo n ervo· cervicale ·con un ramo s;p·eciale che costìlu~sce J.Jer il ganglio ·c er1vi cale imferiore u na. vera radice, ra·dice che è una serie di rarr1i ro1rtunicar1ti 1 fusi insieme .. Daj nervi cervicali sÙd·d'etti, eissi vanno ,al g-anglio , e di là al cuore (nerVi a cce lera1tori). · Da questi bre\·i ce·n ni llis ul ta con av iden.Le ellli.arezz:a cl1e stretti le.garni ~·sisto·no fra i ·nervi sim.p atici d ella tiroide e del 1cuo·r a ed i nervi cervicali (qu1a,rto, . quinto, sesto, si-ttim o), che con1e ab1h iamo· vist~ formano i nervi (de!l m.. tra·pe-zio), ascellare, s ovrascapolare, ed il_ran10 savraacro·1niale cervica.l~,. Merita un cenno part~co.J.are l 'in·n er,r:a ziane i:n1trinseca della ti1~01ide: I fil1Uzzi nerv·O'~ desLina'Li alla tiro·id ~ che proveng·ono principalm ente- da.I g anglio cerv~cale .i11edio., co:stituisco1n o· i" ple·ssi Liroid.e o supeiriore e inferiore e p·e -netrano· nella g·hia:Qdola coi vari rami del. le arterie tiro·~-d'ee s u·p eriore e sovrattutto inferjore. Giuniti n ello sp1 esso·r~ della ghiandola i filuzz•i nervosi tiroide.i in parte de1co·rTono coi vas~ (nervi \ 1asoolari) al~ri invece van·no fino alle vescicole o follicoli ~- so•n o i nervi 1g hiàn· dolari : I n ervi ghian·dolari o secre1tori 1 f or-· •111ja no a·ttorno a llet ves.-c.i cole 1tiroide.e ricchi 1~leissi, .m·o lto· co1n1)licati, · dai quali p.a rtono de]l~ fi·h rille terrr1~.na.1li ch e terminano, secondo An·derson , su.Ila faccia .. ,. ester11a . o 1>asale della cellule gJhjandolar~ con ·una estremità rigo·n fia a ·bottone. ·Riguardo al . cuore e1d .a1lla su·a ·inniervaziane si1r1p·a tica, secondo· Danielo1p ulo, si devono distin·g uere. r oim•e collettori del ple &$0· cardioaortico due 1gru.p 1)i · di filuzzi sensi1tivi cen tTip~ti. Il 1Yrin10 e· più impo·r tante segue· il decorso ·del ·n er\10 cardia1co inferiore e tra\1ersato il ganglio stellato si divide in quattro fasicetti oh e raggi'llngono · 'l e radici spinali posteriori ·dalla qu.a rta dar.sale alla quinta cervicale. Il seco·n do grup1po att1~aiverso i nervi cardiaci n1edio e su.periore, il vago e le sue anaslon1osi ·co·l la cait~na simpatica cervicale ed il ganglio cervi ca'l e sup·erio-re, rag·g~unge il 1
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"ITJ.idollo spinale attraverso le rad1ici cerv~c·ali 1p·o steriori dalla C5 a lla Cl. Viene così raggiunto il midollo cervicale e la ·p·àrtei più .alta del m~dollo do·r sale. Da questa sezio·n e del sistema n~rvoso cen·tr~le parto·n o le ·f ib1r e eff.eresnti che ho p1r.ecedentemente ricordate, le quali raggiun1go·n o la 4a., 5a. e 6a. 1
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~adice c~nvicale.
Ora·, s ti mo·l i sens~tivi simpa1ici che parta110 tanto dal distretto ~ella ti·r oide eh.e da quello del cuore avranno po1ssibiilità di una riSipost.a si1npatica attraverso· l'aroo d~astalbico sim·p atico nalla zona inn~rvat.a dall~ radiai s~1)i nali 1C~-C5-C6. L'esp·e1-im·ento· operativo· sull'luo1m ·o ha ·dimoSltrato cl1e dolori alla sp1a lla ed alla scar»ola · s~ possono s uscitare se viene stim·olato i~ ganglio s tella to (Leriche, Rei<l.1, R esse) comre .p ure in .sè.g uito a·d interventi sul simipatico cervicale possono seg1uire ip·o to·nia ed atro·fia muscolare dei muscoli dell'1arto superior~ (Jo·n nesco). Am~otro.fie periscapolari analo·g he si possono o:5servarè in clinica per S:P·ondiliti della quarta · e 1q ujntta vertebra ce,r vicale { c.o·mpre~sione delle rad~oi C4 e C5 all 'us-cita dai for·a mi· di coniu1gazione (Leri) e con se1gu en.te comp.r o·m .i s- . sione delle fibre trofiche d'ei N.N. comunicanti J. Se si stimo·l a il gangl~o stellato, pallore e(l ip·otermia con1:p aiono in n1o:do molto• evidente a carico dell'arto superio·r e corrisp.on·d~nte (!B ruenin1g) m ·entre la si:mp·a tectomia pro·voca vaso·dilatazione (Pieri) . Quanto ho fino·r a «}Slpor&to si riassume 1n quool-i tern1 in i : . . a) sia la !l~ro ide c.h e il cuor·e corr1spondo 110 ·i n via sin°'patò.•ca c·ol m1idoil lo spinale attraverso le radici ~pinali cervicali qu.art a qujnta e sesta; b) rlel dist r etto dii in•ner-vazione spinale sen &isti va e ·m.o toria tlell~ ra dici cervicali quarta, quinta e sesta si m'a ni.festano· i: sintom,i ·d ella s in drome ·do lorosa d'ella s·p alla assoc~·a1t·a a-1 n10rb·o di Flajani-Basedow ed all 'a.n g in,a· al p eUt·o; e) l e manifestazioni ·clin·ich e oi&·s er,vate in qu·e sta sindron1e sono parzialmente rfproducibi li con j.nter,renti sul simpatico· cerviea]e od o·s sm·y.abili in caso di lesioni pato1logirhe d el simp uti.co· cerviç.ale. Ne vien·e di conseguenza· ch e la ~indr01me doloro.sia della spc,lla 1
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tan.to nel Flajani-iB·asedow che neln-' angor pectorri!Y t.-:01w.ò b(j.nrissimio esser e dausata. dla u:n:o stato irrita.t'ivo . del si.m ;paitico cervricale. A questo st~to irritat,ivo., attraverso fenome ·ni di ·spasmo• p'1'0 lungato ·della arterj.a circonfless a e dei suoi rami nutritivi dell'Josso, :può 1
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SEZIONE PRATICA
b er1i~simo
ascrivers i l'atro,fia ossea messa ta- cromo·filo c·h e normaln1ente. A ca·u sa dell'in lor:-i in evidenz·a e presente anche. n eil inio te11sa prnliferazione de1'l ~pite li o· s~ formano cas·o, non.ch·è l'a1trofia delle n1asse musco lari , un·che speroni e po•l ipi, ch e s1)orgono nelcJ1e, con1e si ~ visto, può essere strettanlente 1'in terno delle vescicole. F,sistono an cl1e spe(fc..Jimi1La ta ad un solo 0 d a pochri inuscoli b e11e cial~ ±&olotti di cel lul ~ a ])·r oitop•1asma inten sa in dividuati, nonchìè lq alteriazioni trofit l1e del. 1ne.n•te acid·ofi1lo, n0Tn1almc11te asse111ti (Con·dola pelle e degli 1.a11ncssi ·cutanei ·dell'arto col- relli in ·1'ratt. 'Alf ed. Inter rtaJ di Ceconi). 11ito·. G:ià quesLi fat t i aoatorni c~ - sen za entrare R~Lano sempre oscure le rag·ioni pro·fonde in n1erito a quanto· sililla ricca innervazione ed essenzial\ della so·ffer enza del si1n·p;atico. Se si111i)atic,a· della ghiandola possa diretta111ente ci si do1vesse basa.re sull'azio·n-e sv·olta' dal d'oa·g'ire 1' al~p1i c o· incr eto ~ ci 'l)Osso·n o dar ralore per spiegar e l'irritazione clel sinlp atico g·ione dell 'insor g·e1re di · ifeno,m eni irri!tativi cer vicale, qvremrno una giusitificazione ch e se sin1 i>a·t·ici. Ed a11 co·r a l)iù questa sti111olazione anch P. valesse per l'angina di petto non trov€- del sin1pati.co ci app.are po si])i] e . quando1 coere·b·l >ie ·assolutan1en t e apt)licazio·n e ne·l gozzo sisitano1 fatti .i1nfiammatori sia 11ell' in1terno, cl1 e ~softalmico. Nell'1an.g·ina pectoris stessa 'l)re.rò si alla perifel"ia a1ella .g·hiandola. è cs~er-vata diisso·ciazio11c fra inten sità, d·urnta , A co·nvalidare qu e t::t SUJ)PO·s izione, della persistenza delle ci·isi ang·inose e.d e·poca ·d i orjgine localistica d€l la r caz~o,ne sin11)atica , ci in s.0 r genza, intensità ed evolu 7-ione della art1·0- si:·rr1b-ra va]ga ancl1e il fatto cl1 e la sindrc n1 e }JU I ia ·sca polo-0111erale (van - Bo·gaeirt e To:r11- come n eil n ostro, ca o - è tata 1)r-evalentehe1..ir). · rnf)n1te o,s ser.vat.a ·dà quel lato n el quale 8'J. a' 'eva l faitto 1n.olto inte.ro&sa n Ie è inoltre ·da rj_ uno s vilup·po pii1 ·accen·t:uato del gozzo. Solo co·n la SUJ)J)osizion e ·di un'irritazi o·n e leY ur~ nel lavoro di va11 Bogaert € To n1b·eur, . di r,ui r~porto integralmente il se g·uente p-as sin1patica ·dovuta all~ · viçinanza di U fL foc•)laio s~g·g· i o : « l 'artrop·a tia sca1)olare si manifestò infia1r11natorio (aderenze iYre e ip ost-01Jeratoin tut.Li i casi riportati in carcliopat~e arteriose. ri·ef) si potrebbe del reisto SJìiegare. l i11sor-0 fra. qt1este in sclerosi coro·n.aricl1e che ·aYege11za appair enten1ente parados.sa. cli 1111a· sinva110 presentato in un tem1Yo più o n1·eno· rav,d1·0111e dolorosa scapolo-on10ra] e dop o tiroiùec,·ici11ato dolori anginosi . estrerr1an1ente 11·enosi tomi[1 (Marconi). li1 con. clu.sione è n1olto probabil ~ ch e fen Oe rÌJ)etuti. [n qualcuno· l'esacerbazione del dolore anginoso corrisp·ond1ev·a con l'instaura~si n1eni ·infi an1nlatori, probab i]n1 ente .asefJtit:i , doYuti alla vicinanza d1i 1Lerritori a p1etaLo.J i (li un infarto miocardico (7 ca.si su 14:), n egli ~ lLri n o11 ci [u ·poooib1 ilc determinare la causa smu lu1n·u ltuosan1ente ·e profonda1n ent0 .1lteratn si diffo·n dano s~a n ell'.a ng·ina di 1r.etto j n11 nedia t.a. . (infarto) che nel gozzo esoftal rnico a] lJle8so I 14 casi di Edeike11 e Wolfertl1 . si rifcrisc ono a degli in.farti del n1iocardio· e lo stesso sin1patico ·endo· e J)eriviscerale t"" da qui all:• catena sin1patica ~l a t'ui tali territ 1 ) r~ dipenij)OJ' 4 dei 7 casi ·di fBoas. Es iste ·dunque se{'Ondo que~ti autori t1 n parallelismo fra ìnfar- dono. Da ciò lo stimolo ir1·iiLal iv1) su,l le celtlo e sindron1e sca·polo-on1erale. L'accertame11- lule gar1glio'Ilari &im1;-atiche en·don1iJollA ri e t o di t1n infarto d el n11ocardio ci d.a la sicu- In risiposta ·.P1atologica n el t.er·r it0 rio l-'e~ iferico di pendente : territori cl1e per qu ~1n Lo ri gu<1rrla Tczza d1elJa preise,nza n el cuore di fer1omeni isto1otgici r eattivi a livello della zona infat ~~ ita le. radici nervose spinali cervi cali sono quelli della C4-C5-C6 .-:h o innerva 11 0 l'nrtico lazion e e necrosata. So ci riportiamo ora .al g·ozzo cso ~tainlico ·dçlla spalla. A11alog·a 5picaazione J)Otranno pro})abiln1en(si n oti che la sindron1e sca1)olo-ome rale non te trovare altre sin·d'ro111i doloros-e artico Inri è ~lata finora segn.alata nei gozzi senza i1)erti1?oidismo !) poss~amo trovare pure qualcosa ed ex1tra-~rtico·lari ol tr e a quell a .descritta. di ri levare a caric o dell'organo primitiYa1rleJ1- nelle quali ~l l)I'Ì:rl1un1 J11ovens stia a livell o cli un ' 'iscere .ammalato e cli per se stesso 11011 tc 111alato e cioè della ttiroide. A11che quando il gozzo a;ss-un1e l,aspetto sem pre &ede di 1fenomeni dcloro&i. esterno di 11n organo sen11)licemente 9un1enNon 5olo 1>er la con1prorrtir::sione del &i~te tate d~ volume sì da dare l 'in1prP-ssione di m a n ervo o sim1)atiro n1a per j} fatt r cli esseruna se·m·pli c~ iperplasia, è noto· ch e profo11Lle ne causaln1ente leg·ate, ta li :t: ir or>-a t~e porreiha l·ler,a zioni istologiche sono evidenti ta11to c:l1e bero denomi11arsi col nuo,·o t er 11iine di artrosi parla .generalmen1Le di una 1disiperplasia atn- JJatie simpa1iche. Qu e$ta deno:11 in azione esprizichè di una · ipar·plasia. Le Yescicole son o' in- merebbe . anche la dipen<i cnza l'::l1to1ogica d elfatti più piccol~ e numer'Of'e , tappezzaite d1a 1' artropatia con jJ viscere 1)rimiti.Yame11ta amepitelio alto e cilindrico, n1eno intensa,m ente 111alato. 1
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L'auto re illustrando ·un caso ùi 1gozz.o esoftalmico con conco1nitanza di ~i11cl'ro1ne dolorosa dell'articolazione scapolo-01ne1rale, raffronta questa stessa sindrome ad altra anPloga descrit,ta n ell' angina d~ petJto. Spiega la sindrome dolo,r osa cu.mè la conseguenz.a di uno stato irritativo· del simpatico cervicale· ·da cu.i tali territor~ dilYendono. 1
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BIBLIOGRAFIA CEcoNI. Medicina Interna, UTET, 1932 DANIELOPULO. Cil. da P1ER1. DUNCAN. J .A.M.A., 99, 1239, 1G32. MAROONI. Policlinico, Sez. Medìca, 1940. P1enr. Fisiopatolo1gia del si!mpalico n ell 'uonio . .Pozzi, ed ., 1936. RASTELLI. 1 Po:iclinico, Sez. ~at., 1943. VAN BooAERT e To~1BEUR. Cardiologica, 3-4, 121, 1940. V1ERSMA .. Zeitscl1. f. kli., 1'-Ied., 130, 660, 1936. TESTUT. Trattata di Anato11iia descrittiva. VI, pag. 283 e segg.
OSSERVAZIONI CLINICHE I STITUTO Tll
RADIOLOGIA. DELLA
R.
UNIVERSITÀ
DI ROMA
diTetto dal prof. E.
MILANI
· Il sig.nificato d.elle forme di Gnmprecht nel trattamento roentgenterapico della linfoadenosi leucemica cronica. per il dott. PIERLUIGI BARBIERI assi t entei v. d€ll 'Is tiLuto Sotb~
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no111e ·di. cc on1bre o zol.l e di Gun'1precht » vengono classificat~ da.g li AA. tedesr,hi alcu·n i elen1enti, C.Qe si trovano· talora in ·gran numero negli silrisci di sangue peri.ferico di tal•u•n e emo1)atie e che sono considerati: d1ei leucociti degenera1ti. Nella .~grande maggioranza dei casi e nelle più alte perce.ntu·a li esse• si rinvengo no nelle l eu~cen1i e linfatiche. · lln Francia· sonio state descr~tte come « plaques reticulèes »; in Jtalia vengono spesso chiam1ate anche « nuclei liberi » o « residui nucl eari », termini tUJtta,1ia non .aippropriati, pe.rch·è, m entre me1ttono in r~lievo, so·lo l 'assenza <fel· proto plasn1a o la su·a mancat~ co.l orabilità, n 1on tengono in ·giusto· èonto quelle alterazioni nucleari, che contribuisco1101 in parte a dare un particolare asrpetto a quoote forane. Naturaln1~nte già i pr.i·m i AA. che considerarono queste forme, si 1posero ~l problema se le cc ombre di Gumprechtt » ra·p.p resentassrero ·un eloone-nto 1)re ... ente c ome tale i1el sangue cir1
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co1ante e quindi l1na degenerazio·n·e in vivo di . leurociti, o se i~isulta5sero un sem.p lice artefat1lo della tecnica dello ·striscio. Gumprecht, il pri1110· che n·el 1896 notò I.a comparsa di tali forme ·d~generative in gra,1i1 e.mopatie, amn1ise che tale degen{3razione avvenisse in circol101 e itentò anche d'i dare una dimostrazione del suo asserto: con1pr.im·e ndo una .goocia di sia ngue tra du~ v~trl:ni con ~n 1p•eso1 di 5 Kg. per IO ·s econdi .n o;n riusci a~ otten,e re delle cc 0111bre; nucleari »; ne conclusei che le alterazioni non so·n o in1putabili al 1trauma. Sec1o•ndo questo A. la presenza di foflme di Gumpr.echt nel sangue leu cem.ico ci1~co1lante sareb•b e le1gata .a. pro.c essi di Bstesia. di struzione l eucocitaria, q;u ale feno meno ·di co mpenso alla sopraprotd uzionet leucemica. La degenerazi•one leuco1citaria avverrebb.e con il mcccanisn10 d~lla i1pocflo·m atosi. Jl l)rimo 51Lud1io sarebbe rappresentato da una minol'e colorab.ilità ·del nucleo. 111 un secondo. tempo alla ipo cromatQ·s i si agigiunge un cedimento della 1m 1embra·n a nuc.leare .e la sost.anz·a interna del nuoleo è con1e rig'onfiata, sporg·cndo quà .e là oltre il cont•o·r no nu cleare, cu i dà un aspetto bernoccoluto. Nel terzo stadio la ·cellula ·perde comp1etament~ la struittura: scon1.pare .o·gni tracci·a di ·p roto,p lasma, .i l nucleo s i ~ngra•ndisce e si ri. c·onfia, e finisce per tra·sformarsi 1 i·n u·n a m ·a ssa info·rm~ poYera di cro1na1tina, più o meno ' 'acuolizza la. Gli i\.A. che seg·uirono a Gun1•p recht n ello studio di · queste forn1e si divisero in due gr,u ppi.: l.a. m ·a g·gioranza ·d'i essi (tra .g li altri Askanazy, Naeigeli , Walter, tib·erti, Villa, D el]a· Pal1111a , Quattrin) consi·derò · 1e f. di G. co111e p rodotJti arl~ficiali ·dello striscio,. altri (Li<Yl1, P·a tella, 1Fo11tana, :F .abri·s ecc.) sostennero ancora la loro esistenza come tali. nel sangue circolante. Vari gli a:r.go:rnenti e le ~srp,erienze portate a sosteg·no, ·dell'u11a o dell' .altra concezione. A·&ka11azy assertore del ·clisfac~m,einto traun1atico, osserva cl1e il nUIQ.ero delle f. di G. aria da una parte all 'al1tr.a dello stri-&ci.o e che,. J)recisamoo1te è più notevole a.I centro d:el ,,e_ trino dov~ lo striscio è più sottile, me·n tre diminuisca là ·do,v e lo strato è più spesso. Ma vi so·n o prove ·p iù convincenti: Della Palma ricorrendo ~nvece che allo st1·iscio, al metod'o della goccia ·sp·essa, e Quattrin co·n il n1etodo della ,goccia spessa cola1La,. hanno di·mostrato che ~ali' foflme, nei. casi in cui Jo striscio da invece 1percentuali altissime,. · non s~ osservano se il sa·n·g ue non viene strisciato. 1
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Liberti è g·iunto <.i·g li st~ssi risultati: invece di strisciare co1c un vetrino si ~ serviito di un biglietto da ' i sita · ed ha notato C·h e le !orme di Gu.n1p.recht diminuiivano ìn una maniera im·p re•s siona·n te. Al·Lri AA. ha11110 fatto rilevare la grand~ vari.abilità ·d·ella peircentuale delle f. di (:1. in ~trisc~ eseguiti contemrporaneamenite ne.Jlo· stes-' so pa'z iente; inoltre ·v.i.ene fatto osservare che formçi analoghe non so'no• m ·a.i state viste in esami jsto.l ogici ·dei leuée·m ici e il mancato loro riconoscim ento in Ijquidi ·conserva1Lo·r i co·n aggiunta di bleu di metilene.. Ilo voluto anc.h '•i o Slturdi.are in un caso , in cui le on1bre n ·u·cleari erano particol<irm~nte numero e. quale fosse il loro comportamento, osservando .i.I sangue senza - ri correre allo striscio · Le ho studiate- a fresco nella camera di T110ma-Zei1ss, rinfo1~za11do a lquanto· la colorazione co.J b.Je u di rnetil ene e ·aggiungendo una leiggera colorazione col brilla·nt-cresy 1-b.l au; adop·e rai sem,pcre il m•assin10 ingrandi111e·n to1 posf:jbile f)Cl' esa1m.i a fresco•. Salvo per qualohe rar~ form.a ~n cui ·11o·n mi fu J>ossil>ile g·iu·d icàre, in tu11ti 1gli ·e]e1Jnenti ossorvati poi~ei riconoscere· attorno al. nucleo, il proto•1)las1na linfocitari-0, come u11 caratteristico anello rifrangente nettamente vi ibile. P ertanto l e ,f. di G. sembr.rano· esse1·e un prodotJto 111eccanico dell' azioner ·dlello 1striscian1ento. D'altra p·a11tei, u sostegno. dell'ipotesi di Gu.111·~>recht , ·d'ella -d ege·n erazione cioè in circolo, Ljon fe c·e osseirvaro cornei molti dei disturbi circolatori (trombo~i e p·iccole. emorragie) così freq1u.e11ti in malati di leu,c~mia, potrebbe1r o e.ssere co·n1o<la.mem..te spie.g.ati co1ne u·n cffetJto puramente n1eccan.i.co sul siste1na capillare da parte di u·n grosso n.u mero di questi elemen1ti circolanti, i quali talora raggiungono· un volumie considerevole. Anch e ad una gen~si in un certo senso ematica si riferisce Patella, il quale li; con sidera corno cellule e11dotelial~ sfaldiate oadute in circolo, de~tinate. a scomparire. attraverso ·procas'Si ·di ' 'aruolizzazione e di lisi. Altri argon1en1ti a favore ·della d'e generazione in vi,1 0· sono stati riu11.it~ da 1f a.b ris; infavti con la teoria Lraumatica, rimarrebbe pur sempr~ da Rpiegar,e con1e mai questi elementi sono ordinariame11te scarsi.ssin1i oppure assenti nello slr~sc.io di sangue di individui nor1nali, e co1ne si trovino jn bassi ssin1e percentuali anche nella n1~ggioranza dei l eu c~m i ci e di altri gra, i e111opa1tici; nei casi invece i11 cu i e se sono i)resenti , pos..,'0110 rniggiungerc per1
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c~n1tuali
anche enorJ11i pur adopera·ndo. la tecnica più perfetta e, aggiunge Fabris, con scarse osci.llazioni numer~che ·n ello stesso caso e ne1i ·diversi prelevamenti. Se poniamo il datai di fatto d ella scomparsa delle f. d'i G. c1uando in un mo1do o ne]l'altro n·o·n si ricorre allo striscio , di contro agli argoment~ 1 &volti da F.abris, si è porta1Li necessariament~ a co,n clu<ler·e che le f. di G. p·u r rappcr:esèntando un pro·d oitto arti1ficiale dello slriscian1·e nto, e·s prin1ano però una particolare labilità di arl cune forme .e matiche. Del resto• I.a. qu~stione della presenza o meno delle f. ·di G. nel sanguei oircola·nte ha una importanza essen.zialmen Le teor~ca ~ altri prob.Jen1i interessano più ·da ,,,ici·n o il clinico e sopratutto il roen1tge!l1tera·pista. Premesso ·che un cerio nun1 ero per alt1·0 ass.ai basso (6-8 % seco·11do Morawitz) di ombre 11uoleari si trova ab1bastanza fr-cq·uentemcnte negli str~sci delle leucemie li·n fatiche, in1teressa in·n anzi tutto rs tabilire se la preisenza di un ·gra,ru numero d'i f. ·di G .. nello sit·r iscio di un .leucemico· l1a un valore• pratico o no. IF onta.n.a, Dalla Paln1a, e Dalla Volta hanno negato ogrii 'Valore pratico a queste forme. Veidrer111 0 invece come altri AA. abbiano i--i_ conosciuto a queste forme tina certa importnnza anche dal l)t1nlo di vista pratico. .Intanto la lo.ro va!t1·Lazione si impone in aln1eno• due casi: 1) nelle emopa:tie .jn ct1i scarsi sono gli elemeint~ nucleari circolanti poichè proprio in oos~ la diagnosi 11on è legata alla quantità ma alla qualità; • 2) qu.ando la f. di G. sono molto numerose; infatti non consid1e1ia11dole, la ifo·m 1ula ema .. tica risulta .j1n1 g ran parte f.al sata come hanno a·ffermato Sarazea er Wal ter. Ma a parte questp ovvie considerazioni, l'osservazione di nui11erosi cas~ di linfoadenosi con noteYole nu111 ero di ombre nucleari nello stri..scio, ha fatto orgere altre questioni di int eresse teorico e pratico per il clinico e per il radiolog·o : I ) Da quali ele1nenti del sangue pro''~n 1gono le on1bre di Gum.precht? 2) La loro l)l"Cse117,a in gran numero d'à alquadro clinico e al clecorLo dell 'emopatia una particolare fi.siono1nia? 3) Co111~ rispondono alla roentgeniterapia le f. di G. 0d1 i casi in cui esse sono· assai; nru. 111erose? ~ necessario l>ren101.tere alcuni da1ti morfologici. Della Pal111a cla: ~ jfi cc.\ le 'arie forn1 e in qne" tio11e co111e segue: . 1
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a) elementi costituiti da grossi amn1assi d( cro,n 1atina nucleare a contorni ìrreO'olari . b . n1a :~r lo più rotondeggianti o· h ·i to.r zoluti e scarsamente colorabili. Assun1ono con il Gie1nsa un colori1Lo 'r.iola-pallido assai più sbiadito d'i quello dei coi:nun~ nuclei e a questa forirr1~ si addice la denom1in.azione di nuclei , l Pbe,ri '· . . b) ·el em~nlti in oui 1p arte della sosta·nza nuicleare i)r~·se1nta st,iramenti estroflessioni e sfi_ 1acoiamenti iSotto. forn1a di penna·c chi; o) eile1nenti in cui quf3sto· processo disgregativo a carico della cro·m at•ina nucleare è g·ià · così avanzato che l'ele·n1en•to s.i ridl1ce ad un groviglio a trama delicati&Sii111a delle din1ensioni di 20-30 micron di as1)etto spugnoso che racchiude e ·d1elimi1ta tra le magl·ie disposte .a Pete dei grandi spiazi vuoti a contorno e 1grandezza irregolari. · E precisamente a quf3sta ultima forn1a a cu~ si .addisice la ·d enominazione ·dli .plaques roticùlèes. Alcu.n .i; di questi ele·n 1enti presen1tano dei vacuoli, altri inv·e·cei nett:e fornutizion,i nucleolari, roto·ndeiggianti di colorito uniforme celest~ verdognolo rese pal'lticolarmente evidenti. dal proceisso stesso di rarefazione d e.Ila cron1ati•n a. · Ved1ren10 più avanti l '~mportanza di queste formazioni nucleolari. · Com:plessa è la que51tione della origine d elle ombre nl1 cleari. Fo·n tana che. li h~ visti au.n1eintare n otevolnlente do·p o aver stro·picoiato la cut~ su . cui veniva fatto il pr.el.ieivo e ne ha osservato il loro num·ero no1~·evole ·in svariate malattie inf-eLti1v~, li ri1tiene origi nati localmente ,d:a · istio~iti periferici vasrcolaii e i1erivaiscolari , in viia di distruzione. Patella che li vide presenti nel sangue norruale e fo·rt~mente aumentati nel tifo, nella · polmonite e •i:n tuitte le infezioni capaci di provocare le&ion~ tos,s iche endovasali, li ammise d erivati dai monoci•ti , i quali rappresentano secondo la sua teoria cellule endoteli.ali sfaldate e cadute in oircolo. Altri (Di-Gugliel1m o , Kaznelsou, ·Minot) su.ppo1ngono addirittura la d1er1ivazione megacari·ocitaria . . Ferrata e IFr.a nco li considerano piutrtosto come .elementi d~rivati dalle cellu'le ristio·i di ( deriva•ti emo-istio -blast~ci); nel loro caso si trattava di una leucemia ·granu·l ocitìca. Certamente ' 'ari.a a seconda dei casi è l'origine di qiu~ste forme d egenerate; esse non ra·p presentano che l'abnorme fragili1tà di elerne•nti dìve1'S:issimi. Ma se consideriamo soltanto: il gruppo d'ella 1
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1eu·cemie linfatiche, dobbiamo ammettere neicessar.iamente, ch e qui dorve le forme Gun1rin1vengono con le più alte percen·pr·echt tuali, ·esse rappresentano ·d:e1gli element~ linfocitari degenerati. Ci si ,.è chiesti se la partticolarei fragilità di queste . forme fosse ·d o·v uta .a IJel'iodi diversi ·della loro vita, se &~ano c.io1è ele111e11ti no•t.evol-: mente im1naturi o i iro'PJ)O n1.a turi quelli c11e faoilmente vanno in preda a qt1esta altera. z1o·n e. Naegeli, per 1)rimo 11a a n1messo che la abnorme 1ahilità ·di un elei1 nen1to originario di ucna f. di G sarebbe lega1ta alla sua i111inaturità; a so's tegno della sua tesi ha 111esso in evid,enza il fatto chet spessissimo im n1ezzo allo 8{)apI>Ola·m e.nto de11a tran1a nucleare è po·&sibile riconoscere u.n o o l)iù nu cleoli integri. Anche Morawitz sosti~11e 1'estren1a in1nl il turità degli -e.le.menti degenerati. Me.rklen e Writz parlano addirittura di linfoblasti 1&trisc·i a1ti. Anche Liiberti in stri·sici spessi 11a ·nota1to che, ln~ntre le 01m bre nucleari din1·inu~vano ·in ta7 luni pu11ti del p r-0parato . co1rrp1a rivano delle cellule volu.n 1ino.se a nu.cleò forten1ente retjcolare con evidenti ogni di imn1aturitù a ti110 lii'n.foblaS1bi1C0. Osservazione analoga 110 pol nto fJ.re in un o dei miei casi: là dove si rinv0niYa110 Itteno forme di \Gumprech1t aumenta·, ·ano di 1ì11mero i li11fobla'5ti. Si può 1 dir~ cl1e 'llnica ' ' OCet 1.l iscorda11te sia quella d'j Spu·eler, 1che li fa ,Jcri vare da €lem1enti eccessivamente nlaturi ;) r l1 e ne si11ieghel'e.hhe l'aumenta•to .n umero nelle leuoem i~ come conseg·u~nza ·ò1el magg·ior n11ffi~'l!'t) idi leucociti e come u·n noflmale prores~o cli inveccl1iiln1e11. lo; si potr.ebbe però obbieLtare a questo A. come mai siano proprio le for111e acl a11damento rapido o addiritfura le linfoadenosi acute quelle che ne presen•t.ar10 il maggior numerc,. Villa cred-0 di poter an1n1ettere una doppia genesi: in alcuni casi le forn1e in questione sarebbero esponenti di feinon1eni iperplastici : sl avrebbe allora la i)ersistcnza in questi el€rr1enti di un nucleolo in ,m.ezzo a una cromatin.a~ · nucleare rpoco co,m patta, ·i11 altri casi invece- sareb,b ero es ponern 1ti di fen1omeni leucolitici ·e ais·sumereibboero l'aspetto· di blo cchi croma1tinic~ .~dldensati e 1pionotici 1sprovvisti ·di nucleoli. Anche sern za ricorrere a questa schen1atica divisione, possiam10 essere d'accordo col Villa nel distin1guere far.m e ip. cui n·o·n è possibile riconoscere alcuna struttura e quel1e in cui una certa struttura è ancora ri'n1tracciabile~
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SEZJONE PRATIC.\
Jn questo ca~o è possibile ed importante _(Canale) rico11oscere l 'elemento originario da cui la for111 a <lcgenerata proviene. Se le on1bre ptesentano numero·si nucleoli occorre 1)ensare a eimoci•Lo·b,Ja·&ti o a e]emenù notev1oln1'en1te i1ttr11aturi della serie linfatica. So·pra.Lullo occorre ricordare che la presenza re le caratteri .. tiche quantitative morfologiche e t.int.oriali de\ . .n11cleoli . sono ·d'.i grande ausilio . . per la identjficazio·n e degli. elementi originari. I nucleoli sono in genere ro1Londeggianti talora azzurro-pallidi, ta.Iora invece forteJ.n ein te color.al i in celcsJLe, ed ~ si.11golare come il nucleol.o rin1anga inalterato o soltanto .p iù <'.> meno dilatalo ancl1e in f . di G. in a:vanzata distruzione; orbene ~ nucleoli si trovano qua'5i esclusiYame'Ilte i11 ele111~·nli immaturi. So il.aie è l'i11ter1)retazìone elle dobbiamo dare "1 quesli ele111enti. !1011 sorp·rend.e· come la più alla perce·n tualç di f. di G.. sia stata riscontrata in ·ge11ere dagli AA. nelle linfoadenosi acute IO in forn1e d i. Jinfoa,d enosj. cro·niche caratterizzate da u11a notevole rnalignità o da lina particolare radioresi slcnza; que&to fu appun•Lo il co•m1po1ila1110nto in due casi d·a me osservati: 1
tJAso T. - D'A. G., cli ai111i 65, e11trato in Clinica il Zl ninggio 1942. Dal dicembre 1941 l1a con1jnciato a notare un tumefarsi delle g hiando·e $O l tom;andibolati, laterocerYica]j , sopraclaveari , ascellari, inguinali. Accuso climagra.n1cnto, ·a stenia. Non 11a m:ai avuto febbre 11è fenomeni emorragici. L'esam e biops ico di una g11iandola linfatica. praticato all'Istituto Regina Elena h a d ato il reparto di un linfoma :eu cem jco. E. O. Nulla cli i1otevole a llPesame obbiettivo generale. S is lema linfog'l1iandolare : 11elle re~ g ioni laterocer' jcal i, so l tomar1dipolari , sopra e· aYeari, ascellari, inguinali e Sl1lla p aret e l a terale del torace bilaleraln1ente si palpano num,erose Lumcfnzioni del volume Yario da una gros a noce a l)iccoli fagio1i, di co11sistenza molle elastica in p arte ril1ni li in grossi im.pnccl1i in cui sono però aµpre~zabili i limi li delle diverse ghiandole. Le masse so110 mobi :i sui piani sottostanti; la cute non è adere11te. Apparato respir<11l <Yrio: 11ulla di notevole Sii rinvien e all 'ispezio11 e, palpazio11e, percussione auscultazione. Apparato cfr colatorio: itto cardiaco al 5° spazio un centimetro all'esterno dcll 'emiclaveare; rumore òolce di soffi o sistolico su tutti i focolai co11 caratteri di ano1·gan icità. Ad<lonie: trallabiJe, i11dole11te. Feg(lJlo: mnrgigjne superiore al 1'1 spazio ull 'em iclaveare, il margine inferiore si palpa a quattro dita trasverse dall'arco di con sistenza aumentata. !.filza: i : polo superiore si clelin1ita alla 7° costa sull 'ascellare media; il polo inferiore si palpa a tre dita dall 'arco di consiSile nza aumentata. U11 esame emocromoc ito111etrico praticalo altro-
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ve dava: Gl,. R. 4.780.000, Gl. B 128.000, Hb 74, V. G:. 0 ,78. Neutrofili 7, Basofili 0,5, Eosinofili 1,5 Li11foci li 47, ~Ionociti 1, Li11fohlasli 2, 1Prolinf~cili 41. Nell'esame che, come a])biamo detto, fu praticato altrove, no11 ver..ne rivolta parlicolare attenzio11e al~e form e l.ii (:umprecht. Il 21 m aggio 194!1 si inizia il 1ra ttam ento roentgenlerapico irradiando tutti i grup,pi linfoghiandolari ]nteressati e sommJni ~L1·ando 150 r. su nove stazioni . Ri sultati a un m ese di distanza: condizioni ger1erali buone, in tutte le sed i g1i imr pacchi ghiandolari so110 diminu i Li di vol urne. Esame emocromocitom.e tr]co: Gl. R . 4.100.000, Hb. 66, V. Gl. 0,80. Gl. B. 209.000. 1'leutro1ili 3, Baso·f ili O, Eosino·f ili l; Linfociti 42, Linfoblas ti 4, Proli11fociti 46. Si notano nelio striscio numerosiss.ime forme di Gumprecht: circa il 40 % deg~i elementi riconoscibili integri. 111 e~.se, circa nel 20 % sono visibi li neltarne11te u110 o pit1 nucleoli (forme 11uc]eolate). Malgrado ch e non vi .fosse stata t1na sen sibile riduzione . dei globuli bian c.hi tenendo conto d elle mig:iorate condizionj gc11erali e del ridursi flel1c tumefazio11i i1011 si i11sis.te nel tra l tamen Lo. Dopo circa 4 m.esi il paziente ritorna. Le condizioni generali ques ta volta sono scadute. Cut~ e mucose visibli nntevoJmente pallide. 'l'ulle le ghiandole già rido tte sono nolevolmente aumentate di volume. I~ fegato d eborda 4 dita dall 'ar cala costale, il polo inferiore della mil.za d i circa tre dita Esam.e e1nocromoc] lomelrj c,o : Gl. R. 3.600.000i Hb. 40, V. GI. 0,55, Gl. B. 180.000. eu~rofili 2, Eosinofili 1, Monociti 2, Li11fob' as ti 3, Prolinfocili 42. Numel'osissime forme di Gumprecht = circa i? 60 %. Di es!:'e circa il 20 % sono forme nucleolale. Si inizia un nuo·v o ciclo, di terapia dando ques ln volta su 8 campi una dose di 400 R. per campo. JJ risultato è u11 peggioramento dell 'ancmia. I globu~ i rossi disce11<lo110 a 3.150.000. ConL~m,poraneamente s i h a tina scarsa con L1·azione d el numero dei g lobuli ))ian cl1j che scendono solo fino a 136.000. Ne11a formula j linfob1asti passano al 10 %, men1re le f .1 di G. passano al 125 %; le forme nuc:eolate passano al 30 %. Le tumefazioni ghia11<1olari subiscono anche quesla volta una ridu ziou c cl i volume; ma ad un controllo dopo soli due m esi sono di nuovo aumentate ed l1a11no r-0.ggiunlo in talune sedi la grandezza di un piccolo mnndarino. Contemporaneamente, mentre è rimasto slazionario :o sta to anemico (G1. R. 3.500.000) i globuli bianchi 11anno ripreso jl loro valore iniziale (Gl. B. 173.000). Dopo soli tre me i le g11iandole nel1e Yarie stazioni sono ancora aumentate in modo 11otcvole. L'anemia si è ulteriormente aggravala (Gl. R. 3.000.000). I g lobu :i bianchi sono sali li a 222.400. ello lri..cio i linfoblas ti sono il 12 %. Su 160 elementi interi si riconoscono 132 forme di Gumprecht. Di esse circa il 35 ~o sono nuclcolale. Date le condizioni ematiche si irradia co11 ùosi più prudenti (200 r su tutte stazioni). Auche doPo questo trattamento i globuli bia11chi no11 .. uniscono alct1na riduzione. Succe sivame11 te il J)azienl e Ya inco ntro a una n1anifestazione erpetica e Yie11e irrad•ialo altrove,.
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m .a fattosi rivedere a breve dis tanza dall'irradiazione le tumefazioni ghiandolari sono ancora aumentate. . Tn seguito il paziente rjenlra al p aese di origine e non se hanno ulteriori notizie. CAso II . -
U A., di anni 63. Entra in Clinica
il 19 otlobre 1943. Non 'h a mai avuto malattie degne di nota in p assalo ove s i eccettui pleurite essudativa si11istra n el 1904. In pieno benesere circa 4 mesi or · sono il paziente si è accorto che sotto ·e ascelle si andavano r apiù amente formanòo d elle tumefnzio11i indolenti. Da circa un m.ese altre tumefazi oni spno insorl e in altre r eg ion i (so ll o n1andibol ari , l a terocervicali , sopraclaveari, ing uinali e epitrocleare sini stra). No·n h a mai avuto febbre; 11on lame11ta alcun disturbo respiratorio. Esame obbietlivo. - Condizioni generali discrete. Sta Lo di n11trizion e buono. A carico dell' appar ato linfoghiando lar e si nota la prese11za n ella reg"io11e ·parotidea e sottomascellar e bilateralm.enle, 11.ella sopraioidea e n el1e r egioni l aterocervica:i, sQpracl aYeuri, ascellari, ingttinali, ed epitrocleare sinistr a, di tumefazioni aventi Lutti i caratteri di su perficie liscia , non dolen Lj, mobilità sulla cute e sui piani sottos tanti, indipenden za tra lor o, g r an. dezza varia da quc ~la di un fagiolo a quella . di un a p at a la. Apparato respiratori<>: nulla di notevole a Il 'ispezione, palp~zione , JJercussione, au scultazione. App arat o circolatorio: cuore n ei limiti . Il primo tono alla punta è seguito d a un dolce rumore di soffio s,ito: ico. Non - rinforzo del sécondo t on o sulla polmonare. Addonie: tra tl abil~. indol ent e. l\elle r egioni ing uino-addom.in ali si ;palpano rlel 1e tumefnzioni ri,feripili a masse linfoghiandol ari . F egato : debord a col suo margine inferiore di circa un dito da .l'a1:ca la costale. Milza: il polo superiore alla per cu ssion e si delimita al settimo spazio intercostale s u Il' é'l!'cellnre m edia; il polo inferjore debord a di circa u11 dito da"l ' arco costale n elle inspirazioni. Esame emocro.m,ocitometrico: Gl. [-\. 4.100.000, Hb. 68, V. Gl . 0,82. Gl. B. 324.000. Net1trofili 6, _ Eosinofili 2, Basof ili 1 , Monociti 2. 'Dei linfociti circa il 60 % sono prolinfociti: Si nota inoltre un 15 % di l ;nfobl as ti. Di co ntro a 100 elementi riconoscibili integri si rinveng:o110 50 form e di Gumpre.cht; di esse sono . nuc~ eo1.ote il 40 %. . Si inizia un trattamento roentgenternpico su sette stazioni linfoghiandolari , co11 app1ica7{ioni quotidi ane di r 100, fino a som•mini s tr~re una 1dose complessiva di r 300 $,U ogni regione. . GJj esami praticati durante il trattame11to dim os1rano un.a m,o mentanea riduzionp d ei globuli bi anchi che scenftono fino a 170.000, rr.a anehe µna notevole caduta dei globuli rossi che ~cen dono a 3·. 100.000. , InQltre solo dopo 15 giorni da ·1a fine del : ,t11a.ttamen to i globuli bianchi sono di 'ì.l1ovo risaliti a 320.000, m entre continua 1'anemizz;\zio11e . (Gl.
R. 2. 7QO.OOO). . All'esame dello s triscio si osf-ervano: Neutrofili 7, Linfociti .90. Monociti 3. ,Su 100 elementi m.a. turi si notano 14 linfoJ., :asti e 65 forn1e cli Gum.precht; di ques te più òel 60 % sono nt1cleolate . un ulteriore esame, praticato dopo ] O giorni
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dimostra il continuo progredire dell 'anemizzazjone, per cui vengono praticate due trasfusioni di sangue di cc . 300; frattanto le tumefazioni ghiandolari che subito dopo la fine del trattamento erano diminuite di volu1ne, riprendor10 nel :o sp~zio di un mese il volume di prirna della ir1·adiazione. Si riprend e pertanto il trattamento radioterapi. co s ulla s tesse s t azioni e con la stessa tecnica del precedente ciclo, somministrando questa volta 400 r su ogni s tazione. Al:a fine del trattam,e nto si nota uno stato generale defed ato e nessuna modificazione di "Volume delle g hiandole irradiate. I globuli bia11chi non sono affatto diminuiti (340.0QO). Nell0 striscio notiamo il 63 % delle forme di Gumprecht e il 10 % di :infoblasti. Tra le forme di Gum1precht il 50 % sono nucleolale. Intanlo appaiono nuove tumefazioni ghiandolari in sedi non ab·i tuali; una di ques te, situata ~ulla parele l aterale sinistra viene asportata per esa.m e is tologico. Si ottiene il seguente referto (prof. VrrnoniJ : linfoghiando·e omogeneizzata per jperplasia lin. foide ad elem enti di varie dimensioni, pre,·éllentem.ente del t1po m esolinfocitario. Ampia ir~filtra zione dei t essuti pe rig hiandolari dove gli e]f rr1énti sono del tipo mesolinfocitario. Si continua nel contempo con co n1inue tr é.1sfusioni a sotenere la c..rasi sa11guigna, ancl1e J>erchè, nel:e regioni sottomascellari e l a lerocervicali, malg rado il r ecente trattamen to, le tun1efazioni ghiandolari s,ono aumentate talmente di 'olume rhe si ritien e n ecessario aggiungere una d0se di 600 r. Si ottiene una diminuzione delle g hiandole in quest a sede. ma i globuli bianchi salgono a 410 mila e n ello striscio si nolano 20 linfoblasti e il 160 %, di forme di Gum1precht. Di ques te circa i: 70 % sono nucleolate. ,·· Il pazientè malgrado le ripetute trasfusioni ,è &empre notevolmente anemico (Gl . R. 2.820.0001. In seguito a caus.e di forza magg iore (bombardamento òell 'ospedale) il p. viene trasferito in un allro nosocomio. Rito,.na dopo un rr ese: le condizioni generali sono s.empre notevolm:en Le defedate; le tumefazioni g hiandolari sono di notevole dimen sio11i in tulle le stazioni m.a si nota particolarmen1e .u11 ~l teriore aumento di volume delle ghiandole in sed~ inguina'e. , , Il 25 ap1ile 1944 si pratica un i111ovo esame emocromocitometrico: Gl. R. 2.800.000, HL . 26, V. Gl. 0,46. Gl. B. ·500.000; nello ~ tri scio si not ano il 10 % 'Ì 1 linfoblas.ti; le forme di Guwprecht sono il 142 ·to ; di quest e circa il f10 % sonq 11ucleo: ate. , . . Si pratica (17 m·aggio 1944) un ciclo roentgenterapico sulle due regioni inguinali fino a somministrare 600 r per cam,po. . Si ottiene so:o u11a modica riduzione delle ghiandole delle regio11i irradiate ·m algrado la notevole dose som.m .i nistrata. Fr~ttanto :e condizioni del p:'lziente vanno notevo1mente peggiorando: l 'ultimo ~san1P di sr- ngue praticato il 6 giugno 1044 clava: Gl. R. ·1 .690. 000, Hb. 20, V. G I. O, 62. G l. . l~: 584. ~ . N~llo striscio si rinvengono il 26 % d1 10Jfoblast1, e I.e for.m e di Gumprecht raggiuugono i: 200 %. .Di esse circa 1'85 %. sono nucleolate. Il 7 giugno 1~44 il paziente è colpito sruza pro-
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SEZIONE PRATICA
dromi da una paralisi che si estende a tutta la metà destra del corpo. Si 11a rapidarne11 le eprciita di coscenza, aggravamento progr~s-;i.vo e in ] 3 ore obitus. Reperto au lop,t ico. Anemja, edem1i del volto e degli arti inferiori: linfoghiandole n e: le comuni stazionj ingrandite dure, ~pos tabili. In corrispondenza del tratto condro-costale simmetricamente al di sotto del p eriostio s.i notano -degli infiltrati a m1anicotlo grigio-rossi con i1umerose emorragie. Versa.mento pleurico, bilaterale di liqltid o c: trino. A carico de~ cuore si nota anemia e clcge11crazione parenchimatosa del miocard io. Le linfoghiandole medias tiniche, dell'ilo del polmone, quelle lomJJo-aortiche, peripancrealiche, n: esocoliche, mesenteriche, iliache appaiono tutte aumentate di vo ~um e fino a una grossa noce, aumentata di consistenza: in sezione ,mostra110 a~.pet to variegato, per l 'altern arsi di zone grigio-rosee .ad altre emorragiche o grigiastre per n ecrosi. I confini delle singole ghiandole sono abbastanza rispettati e solo alcune si fondono a pacchetto conservando individualità di forma. ·Milza aumentata di volume, diminuita di consistenza con placche di ,perisplenite : al taglio aspello grigio-roseo della polpa rossa, nodu ~i variamente distribuiti, rilevati, grigiastri come capocchie di spillo. riunit~ da urt a trabecolatura dello stesso aspetto diffusa su tutto l'organo. lrtfarti anemic i diffusi su tutto l 'organò. Fegato aumentato· ·di volume, diminuito di consitenza con disegno lobulare indistinto, grjgiastro; anche qui si notano numerosi nodl.1 :i come punta di spillo con gli stessi caratteri con1e quelli della milza. Anche nella corticale renale si Vécle qualcl1e nodulo grigiastro con g i stessi 1. aralteri. Noduli sulla mucosa gastrica con emorragie. Cervello: sulla faccia inferiore della dura meninge di sinis,tra si notano infiltrnti emorragici a tipo di pachimeningite vascolare . .. Emorragia subaracnoidea in corrispondenza del polo fro·n tale di sinistra. Infi trali emorragici confluenti nella scst anza bianca del polo frontale sinis tro, del corpo calloso, de~ lobo parietale e del peduncolo cerebrale sinistro. Ino11dazinne ventricolare.
notevole inten si Là ed esten,&ione della forma leucen1ica, che aveva interessato .anche oro-ani con1e la vescica, raranLente colpiti dalla lcu1
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e.eri ua.
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Questo secondo caso si avvicina noitevolrrtente p,e r m 10'1ti a spetti a uno descritto d1al Fabris. Si trattava di u·n contadino di 71 anni, affetto da linfoad·enosi da oirca lJn me e in cui alla spiccata anemia, al numero nOltevole di glob·u li bia.nchi (350.000) si accom,p agnava una percen1l uale di forn1e di Gumprecht, che oscillava into·r no al 60-75 %. L' ~sa111e deTio strisci·o di1nostrava una gra'n quantità d~ elen1e11ti riferibili a ~gross1 linfociti. Si con statò anche qui una ·notevole resistenza al trattamenito roent·g enterapico, cl1e ben ipreslo apparve iinutile anzi dannoso. Infatti si delineò il co1n·portan1ento car atteri tico dei l~ucEmlici radio-resistenti: discesa delle emazie, aumento dei gl obuli bian c11i. Il p. giun e rapidamente a morte. Il repel'llo aulopt·ico 1l1etteYa in e\ itlenza una
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Il Fabris fa rileva.re che , n1entre dalla 1nagg'io·r anza degli AA. il re1)erto 1p~ù ab·h ondante di f. di G. si è osservato n ella leu cemia linfatica acuta, nel suo caso (come nei due da me descritti) si tr.a1ttava ·dri una linfoadeno·&i cronica. Ciò porterebbe a pensare, secondo detto A., eh~ ~l rinve·11ire delle o,m bre nucleari non sia se1n·p re legato alla immatur~tà degli elementi; in alcuni casi esse si ritroverebbero anche 11elle forn1e cr 0 niche can tendenza alla rap•i da invasione e a intensa prolifer.azio.n e: in seno a questi tessut~ largamente infil1Lrati si detern1inano d elle altprazjoni nulritiYe e in segui1lo anche de.generative delle celi ule di neoformazione, che ·si n1anifest~reb·bero· poi nello striscio -co,m e forni~ di Gumprecht. Sebbene oo•n d~versa •&piegaz~one anche jl i.Fab,r is conclud e p1erò aifff3rmando recisamente che la presenza in uno striscio di un gran, nuvi.ero <]i forme d'i Gu1nprech t 'J'Q1[Jipr<!lsenta1 U1l 1 1
indice d.i gravità. Alcuni aspetti dei due casi osservat~ m~ri tano una particolare atte·n zione. Anzitutto i due n1alati all'inizio ,d el trattamento no·n presentava110 alcun segno clinico n è emato,] ogico all'infito·r i del gra1nr num1er,o delle om.bre nuclea1i, c h e face&se pensare a una particolare gravità dcl 11rocesso·: le condiz~oni ·generali e lo sta1to· cli sanguific~zione €ra buono; ino1tra ci trova,·am·o alla prima irradiazio'lle, anzi in un caso a soli 4 mesi dall 'inizi101 a'}Jp,a rente della n1alattia. Ma i pazienti già alla J)rima irradiazio•n e si mostraron10 noitevolmente resistenti alla terapia irradiant~, per qua11to condotta con tu~ti i ·dettami d'ella tecnica. In urn caso dopo 15 gg·. dalla fine del trattan1en to il nun1ero dei globuli biancni era già al di sopra del val·o1re di partenza e dopo un me &e le tumefazioni .ga11glio11ari, cl1e si erano inizialmente alquanto rid01tte a''evano ripreso i l volume iniziale e con1tinua\1ano a crescere. Contemiporaneamente .assistiamo· ad una cadula rapida del i1umer·o delle emazie, caduta, che si é\OCentua ad' ogni ir·r adiazione: compare dunque l'inversione della sens ibilità tra elen1enti ro si e bianchi del ""an,g·ue, evid~nte egno di gra,rità (1\filani). Ed è appuntlo tale ron1porlarr1entlo che ci re11de conto della scar a curabilità di qt1csti casi, in quanto il solo per -i tere alto d el nu· n1ero dei leucociti dopo ~rracliazione sebbene 1
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« IL P-OLICLINICO »
indice ,d i scarsa sensibi'lità no1n iè 6enz 'altro un e.attivo segno prognostico,: vi sono· ·d ei pazi!:3nti, che ·dio,p o• l'irra·d'iaz1ione si trov·a no' in buo·n e condizi1orni g.e11erali (ed è ques1to1 qu ello che co.n ta), b€·ncl1è il nu.n 1ero dei leucociti &ia rimasto elevato. _ 1D1a llo studio co·m parativo· delle forimule l eucoc.itar~e veidian10· un ·continuo· au·m ento sia r·elati,no! cl1e a•s·s oluto e delle fo-1m e Gumprecht e ·dc i linfo·b lasti. L~ f. cli G. p assarono nel p rimo caso dal 40 % al 132·% e n el seico ndo caso· dal 5.0 % al 200 %. I linfo·b lasti passaro·no. nel 1° caso· d.a.J 4 Yo al 112 % e nel seco•ndo ·caso . dal 1·5 %· al 26 %. Non s.i 11otò mai una diir1inuzion·e del numero ·d:e lle forn1e irnn1ature ne1gli !Strisci eseguilti dopo ciascun ciclo roentgeinterapico anzi piuttosto un aum~nto e questo in pi eno ca,c·cordo co·n qu.ant101 già da altri è stato visto av. . . .' . ,·en1re n ei casi p11u gravi. Mentre n ei pazie1n ti sen sibili al trattam·e nto .radiante, paral1elan1en1te al m~glior·a re del quadro ematico e deille condizioni genierali si os.. seflv.a. ·u·na scon1parsa d egl·i elernenti più imroaturi, nelle fo:rrr1e i&ever.e a. deco.rso rapido, in cui! l'azio11 e deri raggi X è scarsa s~ ha il ·- f~ nonten10 o•pposlo : aumento s~mtpre più spiccato de·g·li ·elementi iarltm1at:Juri co1n riduzione se mai delle forim•e piiù evolute. L' aumentare quind'i anche delle forn1e ·d~ Gumprecht ne;\ ca·si gr.a.v i do po un trattar1i-ènto rontge·niteirap ico non Bscu•de la possibilità che ·esse d erivino da forme imrma1ture. Partico 1l~re attenzione ho rivol1to al com1portan1.en~o dei nucleii lib·eri p ri,m 1a e ·doip10 cia&Cll'n. ciclo· Roen tge11te.r apico. · . Lib erti , Dalla P.alm.a. e Fabris non hanno notato variazio,n i delle on1brei nucleari do1p·o l a roentgenterapia. . Ho ~o'1uto stu,d iare la percen1tual·e ·delle f. di G. sia nçgli· s trisci cl1e i1m n1e·d·iatamen1te se·g viv.ano l'irr.adiazion-e sia in qu.e lli a ,distanza .dii 8 1g·io.r ni .. . Infatti se la ·p articolare frag·il·i tà de1gli elem enti 0 ri,g·inari .d'ei n·l1·clei· lib er~ fo·s se stata in qu·a lche n1o,clo in tappo·rto· co,n l'azio•n e radiante, avrcmn10 do,vu~o, a.sp etJtarci un co mp o-rtamento cara1Lteris tico: a·d esem·pio, in un p:r imo temp·o negli slrisci eseguiti subito dopo un ciclo ro-e nt,ge nt.erapico1, un a1Lmento· considerevoli delle ombre nucleari , espreS.sio·n e di lina aumentata .fra gili1tà d 1i. tutti quegli elemen.t i che già tendevano alla. deig·ene-r·a zion0 nel modo già d~scri1 t1Jo1. Non 1101 potuto notare un tale co m1po-rta· mento. 1
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Le oscillazio·n.i d.el numero· ·delle, f . ,d i ·G. sono ·s ta te sem.p1re nei limiti ·ch e ne llo t:Jt~sso r)aziente si ·a,1 evan101 anche al ·di fuor'i d'ella irradiazio·n a. .S i prorvereb be con ciò eh~ la partticola1"e fragilità degli ,e,J.em~nti ioriginart ·delle f. di G. no.n è legato· in a L.: u11 n·1o•do1 all '!:.t zion·e rad~a11te e ·cl10 1'aun1.e nto s ia .1s&0·i n:to cl1c relativo <]i esse dura11te il decorso a.ella m alattja è le.gato solo alla 11atura stessa del p'I'o cesso leuc_,e mi co in ·q uel d·eteirminato caso•. Del reslto .è stato dimostrato (GoiS.io-Mi]ani) cl1e i glo·b11li b ianchi (lei leu ..:on1 ici irra·diia1ti non so,n o .a.ffatt 0 p iù lab~li e ch e. 1'azion~ paralizzante d1ei rag·g'i X ~wl'en1opoies.i @.io ca forse ·un'uzio ne ·di p rimo pia.n o ris·petto al1' ~z1io1ne distrugg mlt,e. Se si considera il raJ=·'iJO·rto tra forme di Gun1preicht nucleolate (esp·r,ess.~1 0,ne· come abbiamo v.i sto, di el em.enti p iù immaturi) risp eitto a quelle in cui no·n son·o ''isibil~. nucleoli:.anche in esso si può noitare un au:rr1e·n·to percentuale delle p•r ime dura·n .t e il decorso senza al cun rap·p orto co11 le irradiazioni. Un 001mportan1e·n to analoigD· quindi agli elen1 enti di.rettamente · class•i.ficab ili come linfobla1sti. Co.n siderando i e.asi nel loTf> decorso·, I'jsulta come nel ·p rimo no·n. vi si~ stato n·1ai alcun sintoma di l eu cemia -acuta, mentr·e il secondo pres.on1tò clinican1en1te i primi segni ·di queEta solo a un rr1ese di di.istanza dall '1o·b·itus. I .'e1J'isodio finale (ei~o·rragié' c..er-ebrale) tut• tavia ~n ques.to seicond,o caso ·d imo·strò chiaran1ent!3 che al pro·cesso iniziale di ie.l1ce1m ia rro·oica, si e·rru poi rap iclamente agg~unta una coinpon·ente di leiuce1nia acuta . In a1nb·edu-e i casi già precocemente D:na spia cl-ella gravi tà del .p·:rocesi&o poteva iessere data dal numeiro ecc·e zionalm•en1te al1to d elle omhTe r1 ucleari. G·i à so~o questo fatto ' rap·pir esentere·b be llD indice che si sta svolgendo un piro cesso r.a IJÌd.a m~n te inv1asivo. In presooza di l1n .g ran numero d'i f . di G. ~i os&ervi co,n particolare cura la peI"c:entuale delle ro)rme nucleolate: poich-è esse sta11no ;., cl indica rci la loro µroYenienza eia eileme11ti :in1- · maturi , ·è evi:d.ent~ che il trascurarle altererebbe notevoJ.men1te. jl valore deil l~ forn111la leu.cociltaria; ad' esse spetta inyece uua particolare iinpo•r tanza nel g·iudizio co.n1plessiivo <leil quadro -ematolo·g ico e delle relative conseguen7:.e prognosti·c he. L''ei&perienza ·d i ,altri .U . (Fabri ~) Lib erti) e quella dei d11e casi presenti, ·dimostrer0bb·e cl1e 1
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SEZIONE PRATICA
tali 1)azienti risento·n o scarsam1ente diella roen•t. ,genteraip-ia, e che quind'i no·n -è opportuno insisl~re. elevando la d 1ose per non dannegg·iare ulteri·o·rn1en1~ il malato. CONCLUDENDO ~
1) Le f. ,di G semb r .a1n o essere pro,dotti artificiali dello stri&cio, · ma provenienti da ele1noot~ rp articolarmenite labili. 2) La presenz~ di esse in gran numero nor1 ·d eve pa·&sare inosservata, poichlè essa può essette l'indice di p•ro,ce86i i'.Iltensa111ente proliferanti, ·e quin,di costituire un segno di grtlvità . 3) S·o·p ratuitto le ro!rm~ nucle~late Et11no d•a consid.e rare co,m e element~ notevolm.ente i1r1miaturi e co·m e it·ali d·ovono essere cl<:issificat·i nel ·quadro complessivo· d'ella formula leuco,cilaria. 4) Le f. di G. non subiro·n o n1ei rasi 'O$S<?rvati vari.azioni deg·ne di no.ta per e1ffetto de 11 'irradiazion·e. · fi) In accordo coin quanto .so,pradetto, i casj in cui le ombire n,u cleari sono statei a~i i1umerose, si .&O[}o di·m,o strati radior€s1stei11 Li.
TRIBUNA LIBERA CLINICA
CHIRURCIC ..<\. DEJ.,LA
,
R.
lJNIVERSIT.\
DI PISA
In risposta alla 2a replica di Angeli sull'eziopatogenesi dell'a ppendi'c ite.
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IUASSUNTO.
Prof. G1No
BAGGIO ,
dirett10Te
Nella SUA replica p1~ec~deinte (Policl. , Sez .. Prat., i1. 33, 1943) Angeli mi a,·eva favi o un· i11vito a discuterr€ SU Item.a lJife r isato. I.n questa che leggo oTa (Policl. , Sez. Prat . 11. 3, 4, 5·, 1~4~) invi1ti non ine n e fa' più. Che si · trova in''OC«~ in ess•a ? (/è u11 inizio che è qu esto: IJ .prof. B,aggio dicl1iiara di amm e tter e un· ente-rotropismo microbico ·qual 'è stat o sperjmen talmente di·mostrato dal Sanare:li. E, bontà sua, riconosce sensata I 'ipotesi ch e l 'azione .p atogen a· dei germi abbia inizio n el te.ssu to linfttli<.~o (lella sottomucosa. L'amim isis1one è im,p ortante perchè ~,appiomo come la porta d 'entrata e l a prima s tazione di fermata di tali germi sia rapp resentata dalla retrobocca e dal . suo ap.p arato linfatjco » cc
e da qui Angeli si diparte l)ier es.porre la partoge.nesi dP.1Jl'app e11di cite da a11gina . C 1·è lilla fin·e della sua disrùssion e ch' e djce :·. 1
I:,'A. ·1n1ette in evi denza l '~mportainza 1
c.h 'e può
avere nel giu,d izio proignositico e nella tecni-ca del trattan1ento rontgente.rap ico ·di leucem ici cronici., un elevato num.eTo ·di ombre nucleari, sepratutto se nucleolate. 1
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BIBLIOGRAFIA AsKANAZY.
Deutsche Archiv f. Klin. Med. 1, 1900,
pag. 34. BunA1. Folja Haematologica, II, 1924, p. 63. Rivista di clin m.ed. , 1, 1938, p . 208. DALI'4A PALMA. Haemia lologica, 1930, p. 321. FAB.nrs. Po'iclinico, Sez. Med . , IV 1 1935, p. 239. FONTANA. Minerva Med. 28, 1925, p. 865. F1lANCo e FERRAT.<\. Arc.h. Se. Med., 1919, p. 109. GuMPRECHT. D. Arch. f. J(lin. Med. , 1896, p. 233. LIBERTI. Haematologica, 1937, p. 599. LusENA. Polìcl., Sez. Pratica, 1928. b10N. Arch. Ma~adlies du coeur1 1923. MERKLEN e :WAITz. Atlas d'Hematologie P aris, 1938, pag. 16. MI'LANI. Atti del IX Congres.so I tali ano di Radiologia ~1edica. NAEGELI. Cit. da L1sER-r1 . QuAITRJN. Hacmatologica, Vol . XX, a. 1939 p. 869. SPUELER e ,ScHI'ITENHEJ1\t. D. Archiv. f. Klin . Med. Bd. 109. VILLA. Haematolog·ica, 1924, p. 147.
CANAL.E .
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. La critica al letto del malato non giova al malato, n11oce alla Medicina. GUIDO BACCELLI.
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<'- Ma il mio critico che trascrive ]e conc:u sioni,.
dimentica del tutto le considerazioni da cui quelle sono~ derivate; tanto più volenlieri forse in quanto il tema delle ap·p enclicili influenzali non sembra servire eccessiva·m enle di appoggio a chi pensi di ·dover negare l 'etiolog ia infettiva dell 'appendicite acuta».
E in b·ase a questa doct1n1entazjone nYi fa ad.d ebito di in.cl'ulgenza :a1 n1io lll.oclo di inseg n are e di r<llgionare. Ebbene, ,q uell 'an1missi one clell 'e;nterotro1)isn10 1nicrob j1 co, ch e 6.Ì direb bc rAutore YOg]ia far pa.ssare come frutto della ..,ua critica deriverebb e da lla segue11te frase della n1 ia rispostta (Policl. , Scz. Pr·at., n. •!I:, 1943). cc (se ammetto io l 'enterotropismo per sostanze tossi ch e in gc11ere, come p otrei n egar :o per i batteri ?) ». 1
1
La frase è ri·portata in parent~si p€rchè a ~...itrenze (Sioc. Tosco-Ur11lh·r a di Chi.r ungia , 6 ,1tove111brè 1937 ), Angeli pre . . c11te, aveivo del to: ha prodotto sperin1enlaln1cnte lo sfacelo del! 'appendice inietlanclo in essa degli stafilococchi e poi - nelle vene - una })rodo cultura sterilizzata di piocianeo , sar à fuor di propo.sito pensare che sostanz.e (chimiche . 11on più ]Jatlericl1e), assorbile dal cana]e digerente e porla te jn circolo, prendendo poi la 'i a eliminatoria d el canale stes.so e :na~giungen<lolo a ter go, qualora trovino, nei te ...suti che atlra,ersano, altre sostanze propizie a11 ' insorgenza del « Se 1San ar ell1
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fen ome no .si comportino verso quei tessuti e n el caso 11ostro - verso i tessuti clel] 'a·p pendice, come si comporla l a prodo-cultura di piocianeo do oo l 'i11iezione di stafilococchi ~ ».
I . T,
N"C:\I.
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tJer c.ui egli clinìcam~nte si congratula con Il1et. Ma ques to è ecces,&o di cortesia, µerch(: io, proprio n ella risposta al suo scritto del n. 11, dopo aver de1tto del reperto operàtorio mi sono espresso i-nv~ce modestamente così : 1
Della patogen~si per tra·5porit·o· batterico n1i ~0 110 occu i>ato· dalla prima pubblicazione st1ll 'orig ine dell'app1enùicite (Policl. , Setz. Pra1t., 1D35), ri.ferendomi an c]IB a nurmeri di una ,g,rossa statistica. Cosa 11a porttato di nuovo su questo argon1ento Angeli in. più delle con clu·sion i che 110 1trascritto , p~rch ò io dove5&i ccc n1)armi an ch e delle « considerazioni da cui ·quelle sono derivaite? ». E fra quell,inizio e questa ·fine si svolge la replica di An•geli. J>rini.o ]Ju11to. Eg·li ·p orta la dimostrazi one 1
i)e rsonal~ del flen1mo n a 1
~p1pendicolare
« que: flemm.o ne che, dopo aver invasa la pa-
rete appenclicolare in spessore e jn superficie, o ·continua .a espanclersi per continuità di tessuti e allora finisce ip er intere.sBare anch e jl fondo · ·cecale ... o conduce alla perforazione ·p iù o meno prc.coce e provoca l a peritonite >>.
-il fle.m mo1ne la cui realtà « è un faLto cl1e non può es.sere n egato ».
IAi din1ostrazione sarebbe data da un caso rorre.daito· da diligenite reperto i1&tologico la,, cui diagnosi anat·omo -pato~ogica corrispondereb.b6 alle s-ei.g-uenti parole: « Ecco .a dunque n ei suoi ca~a tleri tipici il qua·dro di una appendicite necrotica, purulenta ed . temorragica, perforativa ... ».
Co111e esem1)io di cc flemmone appendicola·r-e » il quale abbia cc invaso la piarete :a.p penùi-l-olare in spessore ~ in superficie » non c'è lnalal L'appendici te flemmonosa è divenltata cc apponrlici1te ,ne,cro1 ~i,ca , purulenta ed emorragica, lJerfor.a ti v:a ! ». Ha fatto un altro pro,g r esso da f)<(\,onare a c.:. can.tO' al p·r imo consist~nte nel fa1t1to che 1
« la gran rnaggioran~a d ei chirurgi si è res.a
·Conto ch e l a peritonite ~ettica è sempre la consegu en za di una appendicite perforativa ». (Angeli, Policl., Sez. ~rat., 1943, n .. 11) .
Quello che è rimasto, al punto di prima · è cc L'empiema » d·ell'appendice. Ma pe r esso Angeli nor1 h a fatto come per il flernm1one: « poniamo pure l' oçchlo al tmicr:oscopio ».. Scco rid c pun,to. L'autore del: 'appendicite da sensibilizzazione endogena per sostenere la su a tesi ha anche giustam ente bisogno di dimostrare che ques ta perforazione è primitiva» ... « ... primitività ch e gli .si era palesata a priori clinicami?Tlte » <<
« Viceversa non affermiamo m .ai la varietà di form a al solo esam e clinico p erchè n on è poss.i-
bile, e ppr q uesto tratti amo l'ap·p endicite sem.pre come se fosse perforativa ».
In quella sede avevo scri1Lto pure: Quanto poi al mancato passaggio d a ·u na form a all 'altra, · lo abbiamo desunto dal:a precocità della perforazione riscontrat a a caldo d a noi prima di ora e riscontrat a nei pezzi anatomici che provenivano da operazioni eseguite nella st&SSa Clinica di Pisa da predecessori ed eseguite anche altrove ». cc
Ed in :r:isposta alla prima replica 1
110,
scritto
1
:
« e, se ad Angeli n on bastano, ,p er la precocità della perforazjone, le '' prove " fo.r nite dal-
la mia passata esperien za e da pezzi a11ato1nici di al lri operatori (illumj n a li da relative storie clinich e), lo pregherei cli dirmi qu ale ai tra prova po1rei for11ii·gli io, mentre sare)?be assai uemplice - mi pare - cl1e mi fo·r nisse lui la " prova " del contrario ».
A me J>areYa d'essermi esp1res o chiaramente tanto llila v·olta che l'altra. I.nvec~, Angeli dis1l.i n·g u e .fra cc 1precocità » a cc primitività », mi neg·a la sec·ond'a e mi coin cede I.a prin1a (ripo 1~t..a1i.dola a dia.gnosi clinica mentre io non ne ho ·p arlato ch e in riferin1en1to a reperto a nato,r110·-patologico) p er chè ·1a 1
1
«perforazione ,p recoce (. .. n atura:mc1tte n on esclude l 'etiologia infettiva) ».
Qu.esta vio'11La voglio essere am.ch'io . cortese con lui, ma no·n eccessivamente come lui. . AcceitLo la distinzione ed il criterio differ en zi.ale, purchè si tratJli di « appendicite n ecrotica, purulenta ed nn1orragica, perforativa >> I
1'er .zo punto. È quello della dispepsia. L'ar-
go1m anto sul 1qruale l 'altra vplta mi ha invita11.o a so fferm,armi, quès ta volta è pass·alo al quarto e penultimo pa&to. 1
« A un certo punto d ella sua polemica il !>ag-
gio mi don1anda poi per quale scopo io j11sisla tanto s.ul r apporto fra .appendicite e dispepsia e io gli risponderò che qui stiamo facendo '' la critica dell' etiopatogenesiJ di sensibilizzazione e1ul.ogena ri ell 'appen di c.ite come eg:i stesso, aprendo 1a polemica, h a intitolato la s u a JeLio11e del 24 m ar zo 1943 ». 1
'
AnGhe qui h a ragione lui. Ma io (ch e indu.Jgo al n1io mo·do di j1oseg·nare ~ 1·agionare) subito dopo a.viergli rivolto la d·on1a.n da riporta ta, ho scritto: 1
« Ragione pienissima
di farlo avrebbe se io avessi . avanzato la teoria sensibilizzativa disr1ep-
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tica come prova che l'appendicite non è cl i n atura b atterica. Ma il mio procedime11t0 è slato i11vece diametralmente opposto. ·~o n sta lé\to cio0. <;he l' appendicite non è di n atur.:i l:>att0ri<.-.1, h o -OOSlruito la teoria sensibilizzativa e11doge11:i diorigine dispeptica come quella che ~;.ol a (fir1 'ora) mi permette di spiegare i fenomeni a1~,pc n d ici tici non spiegati d alla teoria batterica »
e sono rgiunto, a scrivere perfino qu esto : 1
«ma se Ang·eli trova modo di spiegare quei fenomeni diversamente, l a teoria sensibiliz1.11liYa può essere m ess,a da ,p arte benissimo ».
Tutto qu·esto però ·do1)0 .aver chiar.i1to per quanto mi fu .p ossibile il conceilto di dis.peJ)sia, prem ~Ltendo che intendo « '' dispepsi~' ' nel senso letterale fisio-patologico di diges tione errata », chiar~ndo
che · « i dispeptici con siderati da lui n on so11 0 cl1 e una parte di quelli con siderali da mc» e accennando a clue casi come e&emp1io d1 1nala1ti che pu·r e essendo « l 'opposto di ciò che ·probabilmenl e in le11 de Angeli per '' sintomatologia dispeptica , ' son o dei disipe,ptici (nel sen so mio)».
Il risultato ne fu che, m entre n ella ca del n. 33 egli aveva scritto che
I
e11li-
«è arduo formulare · una d efinizione l1ase, ana-
tomo-p a tologica della dispepsia »,
oggi p iù cl1e Jnai insiste a chi e.dere « se l 'appendicite infatti è un feno1ne110 an afil1attico o allergico d eterminalo d a quella, Ja disp epsia deve essere dimostrata », 1
la mia con siderazione, ch e per dare un riferimento ,c linico a dispepsia come causa di senl:llibilizzazionie ~ndogena bisogna saper uti lizzare a.n cl1e la !ter apia (e gliene ho :portato eserr1pio) è diventa1La un giro di fra·se, ed io non intend'erei cc pii1 la dispepsia in senso patologl~O grner ale » e rien tr~rei in,rece « scientemente fra quanti l 'intendono ' in senso sintom atologico convenzionale ,, il cl1e non è come (io) s,t esso .(ho) affermato ». An·geli chiude accennando cc al divario che passa fra due con cezio11i di cui una è basata su una realtà con st atata s.p~rirr1en talmente e clinicam ente, quella dei germi a}; IJendicolari ; l 'altra ancora in periodo forrrativo e m1utevole, poggia su due premesse conve111.:ionali in quanto non dimostrabili ».
Se egli intendei com · ciò di esprini.ere i l
~uo
1)arere, io n on ho nulla da obiettare. l\fa se con ciò ii1t end~ inYece esprin1ere il risulla1lo
d elle sue tre prese di posizione in argon1enlo, n1i pe1"n1etto di dire cl1e il divario p1·in1a ancora che di · concezioni è di niodo di argo1ri:e1111tar e.
E con tu1llto ciò trovo che la Vçrità, o molto o poco, guadagiDa ancl1e attraverso le argom entazio·n i d'i Angeli. « Apper1dicite necrotica , purulenta ed en1orrag·ica, perfora1tival ». Con1tinuiamo I
RIVENDICAZIONI Apparecchio pflr pof'umotoract>n~esi e lavaggio cavitario. Rice,·ian10 e pub·b lichiamo : Spelitab ile R eda.zione del cc Policl inico· n, Sezion e Pra1tica : Nel leggere ora. il fa scicolo n. 32 d ell'anno 1943 ·del suo giornale, m 'a ccorgo che il d ort t. S~l,1 ano Bravetti d'ell'Osp·edale Civico di Abbazia ha desc:ritlto un nuovo applflreccl1io 11er pn.e umotoracentesi e lavaggio cav~tario. Per m1 ette r~ in chiaro le cose, desidero far conoscere che il dott. Bra.~e1 Lti n on 11a fatto n essuna bravura a deiscrivere un apparecchio del geù·ere, giacchè esso non è affatto· una novità . n el campo delle affezioni pleuropolmon·a r1. Infa1tti il p rimo apparecchio a siringa per pneun1otoracentesi e lavaggio pleurico, fu da me descritto fin dal 19±1 e ])r ecisan1ente alla pag·i11a 2140 della Sezione Pr at~oa , n. 51, volume XLv,.III. Quianto .alle n1odifich e ap1po·r tate nel suo strumento -p1enso esse &iaino prive di originalità -e quindi di no,n .esser pr es,e in qualche con siderazione. Grazie dell 'ospitalità. Galatina (Lecce), 113 novembre 194:4. 1
Doitt. D ONATO ~fELE.
1'\ei fascico~i del prossimo 1945 della nostra Sezion e ~Iedicia pubrb licheremo i seguenti lavori consegnati da tempo in Redazione: 1Prof. FRANcEsco LANDOGNA CASSONE - Roma R. Istittito cli Patologia ·S peciale ~1cdica (direttor e prof. Nicola Pe nde). -Eredità m orbosa. alternante
con 4 figùre nel testo. Prof. FnAxcEsco L A'.\ DOG!\ A CASSONE - Roma R. Istituto di Patologia peciale ~Ied ica (direttore i)rof. :\icola Pende). Eredità b 10/ oglca. peggiorativa con i figure n el Le_to.
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SUNTI E RASSEGNE ORGANI DELLA RESPIRAZIONE Patogenesi dell'emottisi tubercolare con · particolare riguardo alle distonie neu1·0vegetati ve. La lolla con,tro la tube1rco1Zosi, g·ennaio-marzo 1944). L'en1o·L1t.isi è non solo l'episo·d io, ]-)iù dram1natico ed impressionante .d el pro c e~so tub·erco lare, m a è !spesso anche l' e ponente più grave e precoce delle sue manifestazioni evolutive. Può .anche essere ·provvidenziale percl1è svela una 111alattia con un<f manifesitazi1one che im·pr essio·n a il mala1lo1 e lo costrincre .a ricor0 r er e al medico· e a curarsi. ì\la ci sono molti tubercolosi an ch e gravi cl1e non hanno n1ai erl1outisi e ci sono i11olte c1nottisi che compaiono ainch e p er stimoli lievi (come le m estruazi1oni , i ·dispiaceri, gli spa1venLi , le fatiche, i cambiamenti di temperatura e '5pecialn1en1Le i ei v.a riazio11i della pressio11e b aro·n 1etrica). Queste e1 no1ttisi lasciano il malato 1e J.a su.a lesione n elle n1ed·esim-e co·nd1izioni prececlc11 ti l 'e111otti5i strssa. In quesiti ultir11i casi si deve pensare che sulla n1anife&l azione. en1ot1loica incida il fattore predisponenit e dipendent e dal terT·eno costituzio11aJei del so.ggetto ol1tre, ·naturalmente, ·1a causa o cca. sionale coadiuvante. · Ir1 l1n gra·n1 numero di 1casi l 'emottisi è espressione di una lesion~ ero &iva del parencl1ima poilmonare in cui agiscono oltre al bacill·O' di l(ooh e .qi suoi projd otti ttossici, anche il ! raun1a respir·a torio e il colpo di tosse. Mentre alcune emottisi sono dovute alla for u1azione di u1n a1neurisma da l esione vascolare Lub,ercolare (è il classico aneurisma d1i Rasn1l1sse•;o.), esisitono delle .emotti&i leg.~te al terr en·o· co sLjtuzionale del malato. Secondo al cuni si tratta di uno stato di f·r agili tà vasale, · di emo1genia acquisita dal 1tubercoloso, a cco1n°p13.gnata. da tu1Lti i s~oni inere11ti a <1u esto stato (1tro1nb·opecnia aumeinto del t€111l)O di e1l1orragia , diminuzio1n e ·della reLrat1L.il ità del coagulo, al!ter.azione del tf3mpo. di coag ulazione e p·o sitività d elle p ro1v e del la ccio·, clel n1artello e della pro'\11a metamie rica d1ell' .ap] >arecchio a ventosa di Barbara). Secondo altri J'em01tltisi tuber colarre dipende !da deficienza ùi Jcido ascorbico, peir altri da i11sufficie11za c1Jatica e consecutiv.~1 alterazio·n e chimi ca del sa ngue 0011 ip~rcoiles.teri.n ·emia (do111dè riduzio11e de1la p·r o,t rom.b i:na ·e del fib1rinoO'ecno) \:) ' d ,8.ei~on· o a 1Lri anco:na · ·da aun1ento della f1·agi.11ta ' 'asale nella zona m:alata. l Jn :a1'tra causa è per alcuni lo stato di acido i da cui deriverebbe un'es·a ltazio1ne distretJtt1ale del ' 'ago con Yasodilatazione e crisi oon ,ge tizie nell~ zone n1inorate. C'è anche chi so5tiene ch e le e1nottisi ·dei tuber colo1ti ci dipendano da fe·11omeni flu s ionari co1ngestivi di5trettt1ali del pol11101ne (1\.
PANTÒ V1LLAROEL.
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« IL POLICLINICO »
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pro~~ca~i 1ùa tu~·b e i~iflesse '\'aso111otorie per squ1l1~r1 del s1ste:n1a !Ileur·o·-vegeitat.ivo. le emottrsi sareb 1b~-ro frequenti a p.p u1n to nei tu-
bercolotici nei quali il si&te111a neu1·0-ve·g etaLi,io è insitabile. . Che emorr!a,g ie poln1onari possano essere d'e1l er1r1i nate da squilibrio vagale è noto da mollo ten11)0 dalle classiche ricei-cl1e di Claude .Bernard sui conigli (co,nfermate poi sui cani ua L. Longuet), 1nelle1 quali ec·oitando· il monl'one centrale del vaigo si provo1cav:a1n o emorragie pol111onari da iperemie. di5Jtrettuali. Nel i11alato . le i1:1fluenze ' ;asomo1t orie si esplicano come r1fless1 cl1e poss·o·n o avere oricine en 0 d ogena locale (tossiemie ·p erifocali) o dist.anie ( 111estr~azioni, turbe dis1Je1)ti ch e, emozioni, J11alatt.1e i1n1tercorren1Li, cri&i tiroidee, surrroiali, t~·au1l11, ecc.) o anche origine eso.g·e na (variaz1011i stagionali e clin1atiche). L'insorgenza delle em·ottisi nei tubercolosi co n sisilema neurovege1tativo 111olto labile e in cui le emottisi non rapp·r ese·n tano un feno~~1e~o grave nè clini can1en~e n Q an:atomopato1og1ca1nente p 1u ò dipendere anche da uno stallo aller.gico 1lubercolare del tessuto 1p,e1rifocale. In al~u1ni, oltre ai feno meni flu&sio,n ati distrEJttualì ch e si manifesitan-0 attorno ad u·n focolaio specifico pol1nonare, cio·è attorno alla « spina irri1Lativa locale n o, oome oggi si dice flttorno ud un «richian10 distr·e ttualen ' esisto. i10 fenon1r1r1i che fa1 n no pemsarc che l'emottisi n_on sia ch e u·n.a parte di una , ,a ila e con1p1essa s1nd~orr1e co·ng·estiva ch e colp1isce tut1ta la parte cefali ca del corpo. Se ne ha u11a p1·ova nella fr e qu ~nz,a d1 epistassi, ·dì rottura di ,-arici glosso-epig:Jo1Ltiche e di porpora. J1n questi sog geliL1 s1 111 ette ~pesso in evidenza lll la disto11ia J1e uro-' eg~taliv~ con predominio ora del vago, or~ .deil s1nt1J~t1co, seguito a volte dal p.r ed·on11n10 s u ccessivo e 1tun1ultuoso del siste111a antago:i1istta. Tutto quo to spiega le diverg-enze di vedute &ul)a regolazio11e i1ervosa d elle funzioni yeget.ative. Comu:nque, è b ene 1nettere · iii evidenza cl1e · le aì1Lf3razioni ·n eurovegeJtative .n·on sono mai si11dro11li di iperto11ia o di ipotonia o· di ipereccitabilità o di ipoeccitabillà generali, ma sindromi .Parziali. Il n1erca11i smo dei riflessi ensitivi orgànovegeLa.t ivi e spccialn1en1te qu·ello d'ei riflessi di .as&oci.azio ne pleuro..,segn1an1taria !sipiega come ~i l:JOSsa -<rvere una data risposta ' rasomotoria seg111entaria o a dista.nza. (e quindi anche una cr11orragia poln1on.a re) attraverso le ar1tico]azio11i dei sist en1i a&s.io-locali del sin1patico e del i)arasimpa1L.ic·o ·con l'asse nervo·so centrale J)er s timoli partiti da una parte d~J corpo. P er quan1Lo riguarda il siste111a neI"\OSO \'aso111otorio polmonare, le vie efferenti simpa ticl1e, in$ieme con quelle secretrici, hanno il .. ce.ntro trofico nelle coTna ];a1Lerali de] midollo spinale, attraverso j ra111i com uni canti, poi passano nei gangli cervicali sim·p aitici (n1edio · 1
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SEZIONE PUATIC,\
ed inferiore sino al 5°-6° toracico) e risalgo1no fino al ;ganglio stellato·, e, più in· al.t·o·, al ples-
so carotideo . En1ergendo in maggio·r nurn ero <lal ga.ngl.io stella1to1 e dal plesso carotid1eo for1nauo il complesso nerv·o· splancnico polmo11ate detto <li c:ruveillier e si distribuisco no prevale1I1ten1en le ai ' 'asi polmonari, dopo aYer r)arte-ciipato alla costituzione dei }}les$i polmonari a·n •Leriore e. ])O terio·r e. Alttraverso· questi plessi è possib·i le· cl1e le fibre sim'}">aticl1e lli un lato giungano al J1olmone co~1trolateral B . Non si può fl'"'C ludere che aJcune fib-rc simpatiche ·vadano diret ia1nente al polmone dal 2° e 3° ga nglio cervicale o dal ganglio 1toracic·o SUJJC ridrei. Le \'Ìe afferenti pa:rilono dal po]mo11e e seguono un decorso J)ress'à. poco inverso: dal g·angìio siL.elJ àto vanno al co1ida1ne simpatico toracico e g·iung·ono <ii loro centri trofici nei gangli toracici ·1°-6°. Esistono p1u re anasitomo:"i, a1l tr.averso i ran1i comuni.ca·nti ,grigi, coi gangli spinali e colle cellule d!elle c-0rna pos teriori , in cui decorro110 le fibre paras.impaticl1e. Pare cl1 e altre fib ro s i1Tl patiche provenienti dall e r adici l)OSfteriori d.el midollo cer·vico-dorsale rag·g·iungano il rpolmone attra,·erw le :a naslomos i c;h e si verifi1can·o· alla base d el collo tra n ervo freni co e fib1rei simpatich e <l livello dei gangli cervicali. Og.gi si corr1incia ad a1nmettere eh~ oltre ai vasi forniti ·di J11uscola1tura ·PfOJ)ria anch e i capillari abbi.ar10 una innervazione ch e ne. r egola il calib.r o e forse anch e la peirmeabi1i Là. Il si-tema ca1)i llare, del rest·o1, go de, secondo Lun ellei, di an11)ia autonomia dal siste111a .a:rlerioso e venoso, m entre si trova alle dipend'enze di una triplice regolazione (umol'i.lle, n ervosa .e 1ti1&s ulare). Calibr o e per111eabilità ca1)jllare so.no legaie nel sen so cl1 e din1inu zione del calib·r·o si accompag11a a ·dimint1zione dell a ·p ern1eabilità e viceversa. Però le m·a nifestazioni da alterata Ì>onneabili1tà possono ap11a1~irc indipendenti dalle manifestazio11i ' 'ason1o torie i1ercl1è sono inolteplici i ffl tl-c'·ri cl1e r egolano la permeabilità capillare. Difat ti il s istema nen roso vi parteci·pa ~ia direi! tan1en1te (attraverso la stessa regolazio11e della vason1otilità). sia indirettamenl ~ (J)er influenza sulla r egolazione tis&ul;.1 rc dei c.apillari). Questa re.golazione nervosa ti ~ula.re dei ca j)illari è la più i111 portainrte an · cl1a per il n1eccani n10 attra\ er o il c1uale a1gisre o nleglio i)er le r eazi·oni che provoca. Difatti, le fibre veigetative centrifugh e decorren ti itella radi c13 110Slterio1·e dei n ervi spinali e in alcuni n~rvi del siste111a parasimpa1tico (nervi pelvici , corda del tin1pano, ecc.) provocano nei tesst11ti r eazioni simili alle r eazioni da li})erazione dri così detti orn1oni tissulari o }Leali. "" i ritien e pure ch e qt1est.e fibr~ vegeta tive, per stin1olazioni da cau e fisic11e (111ecranicl1e o 1ter1niche) o da alterazioni 11roionù e dovute a iscl1en1ia e più .an cora a stasi \ e11osa o da ·p roduzione di amine i11testinali o ~)e r a cidosi tissulare o per i1nprovvi ... i squili1
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b'l·i eleiL.trolitici , .1>roduca1no 1:;ta1ti di sensibilizzazioine locale con lib·erazione dai tes&uti (}'i diver se sostanz~ del rican1bio. Qu e ~ t c sostanze p1are abbiano , alcune, azione sulla nlOltilità , altre sulla per1ne1abilità dei vasi, a l1lre sulla fragilità delle i)areti vascolari. Le . . ostanze ti sulari più in1portanti sono le acC1lilcolino-si1nili e le .arnino-si11tili o ·ostanze H. Poich è ·10 ,5hock a·nafilattico è attrihuiilo osso pure a liberazioine d'i sostarlze H, si ·p1e,nsa cl1e i f en·o·m eni vason1otori po·l n1onari cl1e possono condurre a en1QllLisi si l)Ossaino i.nt cr1)r etare come reazioni anafilattiche. Il complesso delle funzio11i ' raso111otorie polmo11ari è do·n1ina1to da centri, posti nel n cvra ~ se : il prir1cipale è localizzato nel bulbo, ))OCO al disopra del talarno s.cri tJLorio e sa reo·b~ alle dipende1nze dei cen tri supe-riori posti 1n·el· corpo s tri~ Lo e nel talamo oittico e d 1ipenden1ti a loro volLa cla e;entri· corticali. Esiste quindi un i11siem~ di 'ie nerYose a llraYer&o le quali si r>u ò avere, in ' ria ri fl es. n ei per siti11toli ·diver"'i ])rovenientr da altre iparli del corpo, l'ipere11tia -p·olmonare e la ·con ..,~ guente e•m orrag-ia. Perch è si ab·bi<ino quest i rifle ssi occo·rrono condizioni di parti cola·rè rcci1Labilità del sistema vason1otorio poln1011are. Entrano a qu esto punito in ca111J 10 fattori umorali rap1)res~11 La ti da ele1nen Li del siste111 a r ndo cl'·ino e del sistema io1nico-elcltroliiti co clt t' contribuiscono a.gli squilibri vaso111·o tori t11elJ e en1ottisi. I n1on1enti etiologici capaci di provocare una t ongesitione distret Lu ale pol1n onarr e qui11di un ' en1otLisi sono diversi . Si hanno €r11ottisi <l1rl J>eriodo n1estruale e premestruale, en101tti i da clistjroidisn10, da ris\ eglio desl focola io, (là i1 >eren1ie conge5ltive 'l)aSSive, da ca t1 e i11eteorolog·ich e, da cause e1notive, da cause. n1 inir1 le, da in.edici nali e infine em ot1tisii senza subst rt:1 to anaton1ico. Le e1n0Utisi del periodo 111estrualc e p1rcn1t'struale i hanno n elle d'o nne di toniche atti averso ad uri rifle so vasomQl!orio scaten ato cJ a u1n o speciale enzima n1estruale elabora1to dal. l'o,r<iio cl1e e alta i focolai tuber colari e 1) 1 oYoca, coll'aun1en to della tossin~ specifica, una l'eazione allcrgico·-flussio.naria J)crifoca le ron aur11ento della 1)ern1eahilità vasalo. Il rifle~so Yasomotorio con1geslivo ed a1tti Ya11te partirel)be dall' or111one luteinico subordinatan1ente ali ' esisten za di un focolaio ·ch e ten de verrso i 1 rammollin1 ento caseoso~ Le vie di que lo riflesso congestivo sn rebber o ra1)µr e e11 l<i te dai rapporti n eu1,o·vegetativ~ 1tra apparato .geni1tale e apparato respirt'ltor10 .attraverso il ganglio ·mes~nteri co inferiore. il ,g·anglio slella1lo e quella cervi ca ]e uperiore . Nelle donne con le ioni itubercolari lievi. 111H co~ sisten1a neurovegelati,,o labile, la stimolaz1ona de11 ' orn1one ovarico per la via indicn tn sarebbe capace di esercitar e u11'azione va odi lata1trice alltiv<i sulla zona sed'e di una spina irrit.atiYa e quindi sul territorio ·pol111onare 1
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con relativa fuoruscita di sangue per diape-
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sa ri, ista del 24 aprile 19±3; si trattò di una desi. clonna di 38 anni colpita da u1n solo mese d'a L' emo1Ltisi da disi~iroidismo sareb,b e precea&n1a che aggrava•tosi rapidamente fu visto in duta da sintomi vas·omotori : Tossore e pallore extremis. Nell 'ana.m nès i di tale fo1ma fuln•ipasseggeri, brividi, palpitazioni, extrasistoli, nante risu·l tava l a mancanza di ogni affezio·n~ aritmie, vertigini, ronzio ·a ll 'oreccl1io, di&turcapace di spiegaTn·ei la gravità, nonch1è il falbi visi vi. limento ·dei ri.n 1cdi antiasmatici pre·scritti Le ·e11101ttisi d.a risveglio di focolaio) so110 do(aidrenalin·a , ,e vatmi11.a Carron in cui l'adrenavute all' azione di ·tossine tubercolari cJJ e, nella lina è associata ad eslra1tto ipo,fisario, eAfez10.na già specif.i camente sen,s ibilizza1la del po1drina , e sie·r o anti.asmatico, ·di' Ha·eck~l, comi:>osto di cloridrato di p,a ra1nid10-benzoi·l-di€!timone', ~r<YVo cano una reazil01n e .a llergi1co,-11:1lau.nn1ina-·e tanolo gr. 0,20, adrenalina al 0,03 fi.a1nmatoria perifocale .anafila1ttoid1e tan1to più i111tensa e tanto più forte quanto più fo11te è ìl per ce·n t o). risveglio del focolaio tuberoo·l are. L'auto·p sia di detto caso diede per il ·pQl1 Le emoL1Lisi da ip.etremie c~ng·e&ti, e p·~ss ~'' e si n1one e ttutti broncl1i del 2°-3° grado TÌfflnpil1anno nelle s tenosi delle ' 'if} broncl11al1 per 111ento ·con &ostanza biancas tra fibrosa model•p rocessi fibro si inte~stiziali ~ }Jer fen?n1.eni lata sul loro lume; tale stato contrastava con j)leuro-corti cali spec Lalmente in sogigett1 con l'.aipp aren1ta integrità :n1acroscopica del parenlabilità Yago- sin1pa1tica che si espon gano :a. ch~m1a polmonare. L''e&ame istologico dava il btrapazzi fisi ci o ad en1o·z ioni o ch e 11a1nno un lt1me dei bronc hi dilatato con assottigliamen1o vizio cardiaco. In cp1esti casi la ])ressione verlella 1nucosa, ipersecrezi.onf} 1mru·cipara iniìensa r1osa aun1enta con l a. ·pTess-io·n e arterie.sa. cl1e tappava le cavità ·b ronohiaili; nel c.orion Le cause n1ete9rolo giche hanno i1J1portanza della •m ucosa nlolte cellul e mucipare. i,u dubbia nel det·e rminism·o· di alcune en1ot1tisi. · La nl'o.r te fu s p ie1gata in ,d1ipendenza di una Si lraUta ,di in1p rovvisi raffreddame11ti, di bru- asfissia progre,s siva p er ingo mbro duran~ l'ac~che variazioni di pressi one baro·111etrica., di cesso, &enza .al1tre lesioni po·l n1onari scle'rot ivariazioni del gra·d'o di umidità e d.i eleVLricl1'e 11è cardiache. cità d·ell'a1tmosfera, dello stimolo d ei venti del Tale asma e·ss.uda11ivo fu messo ~n rapporto del i&ud, ·dell 'altitu_dine, a ' rolte d ell' i11flu~·nza con u.11a ipertonia orto-sim])atica nel 2° periodel cli1na marino. d.o dell'ace~, a ccentuata dall'uso di adre Le en1ozioni agisco·no con il n1eccani n10 di nalina . una vasodilata.z ione _polm·onare capace di proEd a tale p1·oposito il Claude nota che o·g g i vocare eden1i e en1orragie per dia p edesi. l'adre11alina è usala sistematicam:ente, tanto Le emottisi da ·cause minime. si l1an110 per che spesso .g·li ammalati ·ne fa,n·n o· uso imurl oessersi lavati la faccia al ma1ttin10 con ia cqua der"a to e permanente. Jacquelin chiama tale fredda, o per aver bevutto dell'acqua. gelata [orrrta, ch e h'a suhÌlto1 modificazio·n i per l 'a·dTementre il •palato era risc:aldato, o .Per essersi 11alina, cc forma drograta », . di cui una vol·ta pieg·at01 a raccogl!ere un org getto in terra <? per si i.ig norava il rappoi:to· col med1icaim:ento. il premi1Lo, add1ominale dur.ante la defecaz1·one. Il (:laude oSS·ervò una consin1 i•l e forma essuIn quesiti casi b1iso·g na ammettere l 'esiste·n za daLiva grave, ma ch e non venne a morte perdi un rifles5o polmonare via.somotoT.io cap1ace ch è il paz. s i a.coo·rse delJ'aggravameDto dato di •,pro,rocare uno stato ·C ongestizio tra,n i1 ~0Tio dq .adre11·a lina e sosp·e se il ri.m·e dio. Si tratt~a delle vie respiratorie Lnon -è da .escluder e cl1e si di un infermo di 46 an11i affetto sino dall'in1tratti in questi casi di una coincidenza fortuita. fa·n zia da u·n a forma di asma secca, che miN. d. R.J. g1ioi•av1a con cure d'alt~tu·dine- a Mo,nt 1D orè; !g li I inedicaneLuti che poSBono provocare cotilge- accessi nottuTn1 sempre cedmano facil1nente a s tione po lrnoin:~.re l"·iflessa sono oltre ai raggi iiolverizzazioni nasali di miscela a base di belliltravioletti e ai ra,gtgi X anche le tubercoline, lad'o nna ma senza adrenalina. In guerra moi preparati d'oTo, il · creosoto e i. su.oi deriva1ti, dificò l~ .s ue a.biLutlini e fece c11re di polveriz1 'a sptir~na, l'arsenico, il ferro, l '~o<l1 10 .. zazi·o·n i adreina.linicl1e, ·Che lo cal·mavano però Le ~1110Ltisi senza substrato anatomico son·o con espetto1,azione ,p,enosa; nel 1940 su una n1esse in d1ubbio da molti, ma l' A. ritiene che dispnea permanente co·n senso di pienezza to,: si deb1h·aino ammettere co me dipendenti da un racica s'innestarono acoessi gravi con ~nso d1 rifles6o vasom·oto'l·io di oui ci sfuggono l,e r11orte imminente ed il sollie,10 con l'adre' ca11se. nalina diveniva sem·pre più pro1b1lematico, ed L '~moittisi, secoD;do Cornia, potre.bbe essere· all o·ra sos1)endcndo per 1tr·e anni l 'adre-nalina~ definita con1e cc }'.espressione di u·n riflesso vail soggett o mig.liorò al JJ.Unto da rpDter da:rs1 somotorio ·di ,o rigine -ei1dogena o esogema in ad eserciz~ sportivi. fur1ziotDe di un punto di n1inorata resisilenza Viene avanzata l'ipotesi: 1) che l 'ad'renalipol111011arc » L. Ila agisca da vasocostritttrice dei capil~a.ri broncl1iali· con .rilascia.n1ento dei muscoli; 2) che Su certi casi d'asma mortale. reatLivam-ente ·si pro,duca tungescenza co11 osta(F. CLAUDE. Presse Med.; n. 32, 28'-8-1 943). colo all'entrata d{3ll'aria, nei bronobi di miL'A. ri ale ad un caso d 'asn1a bronchiale nor calibro. T al e azione venne convalidata da ossen ai11ortalc di M. Forestier pubblicato nella Sltes1
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SEZJONE PRATICA •
zioni sperimentali di Troisier, Eariet y, e Denise KohleT; do·p·o l'inalazione n·egJi animali si l1a u11a p·ri1r1a breve f.as~ in cui si rialza la pres.sio~ e generale regiSltrata al . ch~mogra fo , allora il polanone c:o·n la pleuro·s_cop1a appare grigio roseo per Ilf}strizion-e dei vasi -vi sìbili, e l'aspetto· della s ua surperfic ie risulta ret ratto S})ie1g·azzato ; n el secondo perio1do imn1ediato e cl1e du.ra più a lungo, il p oln1one .arrossisec g radualn1€nte e d1iviene turg id·o , ·co·n· su perficie ]~scia ~· t esa IJe·r ri1)r endere poi l 'a&p€!Uto i1or-
male. · Ciò avviene verisimilimente nell'uomo·: n el l'asmatico ~a1 turato ·d i adrenali1n a (per ripetute polverizzazi:o·n i) si ha ridu.z io.n e d el lo· Sl\.)asn10 e d ella congestione b·ro•n ohia l~, ma poi la fase di dilatazio·n~ consegue11te fa riaipparir.e ·con la congestio ne- de1lla m.ucosa l'esagera1ta secrezione che ingombra i bronchi, ~ ne d·a l 'o·s truzione, mentre ripiglia ·l o spasmo. Tali fatti non sono rari n·e i casi di abuso d'adTenalina per polverizzazione .orale, e possono po1.,tare a morte per occlusio ne bronchial~ l1nita a quello stato angoscioso asfissiante caratterisitico dell'ingo1m:b1ro dell'albero b·r . .po,J.n1onaTe. D. 1F ERRARO. 1
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DIVAGAZIONt
La sensazione della fame. La fume è u:n a sen.s azio,n e i_n teTna o ir1tr oce1Jtiva, ap p arti&n·e cioè a qu·el con1ple1sso di sensazio·n i indipendenti "da s timoli estcr1)i, oscure e m al ·definite, che dànno nozione dello stato generale d eli'org·anismo, di un ~·rgano siol(~ o di lln complesso di organi. So110 cor1rprese in questo g·rupipo, e litre la fa•i ne, la sete·, il de1& iderio sessu ale, il · des iderio cli rrLi11gere :e di ·defecare, l~ stanchezza muscolare, J.a &onnolenza, le sensazioni deriva11ti da condizioni abnor.mi, ·e quella sensazion·e an{·ora più g·en erale e vaga elle v.a &C11lt·o il no1n.e d'i cenestesi. Og·nuna ·d i queste snn..sazio11i cor1..ispond.e ad una ·n eces-sità organica, è una specie ·d 'invito a com rpiiere una d eter.. mirtata furi zione indispensa·bil ~ p•er I ' inltetcgrità dt.l l'individuo e la preservazione della specie; e perciò alcune di esse sono cl1ia111 a1.e a11che biso1gni. Il significato teleologico della fam e è b€n r l1iaro•. Essa costituisce l 'av,rertin1ento ch e l'organisn10· trO'Vasi in u·no stato nu1tir itivo deficitario ie ne spinge all 'a•&sunzione di a limonti . .t perciò legato all'istinto ,d ella con servazione, com e il sen so e rotico è legato all'is~into della presarvaZ'ion.e ·della speci~. La natura h a. assicurato l'assolvimentto d{llle rispettive funzioni legand'ole a bisogni o desideri, la cui soddisfaziones provoca piaceri }Jiù o 1n-eno intensi. Il s-e11ti111ento legato al bisogno alin1entare può a'Ter e du~ forme : l 'appetito e la. fame, cl1e a 101·0, , -olta 11anno una gradazione. L 'ap·peitito è il i)ri1110 segn ale eh ~ dà l 'or1
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gn ni31110·: è una sensazio11e 11011 sgrad c vole,. con t on-o affettivo espia.nsiYo" Ma .se l 'appetito non ' rien e so<ldisfatto e a n1j s.ura cl:ie la carenza ali11le nta re diventa scn1pi;e più a ocentt1ata, l a se·n ~azio n e ~i fa 1pen osn, Lor1uen1tosa : è la. fam e. Nor1nal1r.1·ente l 'apJJ>CIilo, 11a il suo ritmo i11 relazio·n e a] pasti ortl i.n.ari. Pres"o i p·o poli cl1e so·g·lio110 mangiar~ due volte al giorn o, co111p.ar0 cinqu e o· sei ore dopo• il i)a. to 1n er i-di&110· e d od.i ci ·or e depor qu e1llo serale. In condizioni i)atologiche si posso11 0 avere 111od'ifìcazior1i -d i que·ste su ccessioni . Nell 'i11e-1-i11suli11is~10 , a.d ~s·emp·io, l 'ap1peti1lo· o· m e1~ li o la fame, si n1anife·SJLa u·na 0 due ore d opo ciasc u:u1 pasto·, e anche1 pri111 a. Nelle forune riù. eccentuate. l 'in1fermo· cl oye, }}Oft.are con siè sen1i:re. . un a buona scorta di ·cibi pe.r evitare· la. f.axr1e e I 'in.s orgere di quel complesso ·di ·disturb•i, an cl10 ,g·ravissin1i , ch e co sltilui1soe la -crisi ipog·licemica . Oltre a qu·es~ta for1r1a, di eccesso di fame, clì echia111as i bulimia., si può avere l'anoressia cl1e è la rn.a.n -canza di appetiito, cl1e i1elle. forme più gr.a vi g·iurtge alla rip1u g11a·nza aSisoluta per il cil)o ed al rifiuto ostinat o· di ingeri1~.ne, Ja sitofobia , cl1e suole a\rer si in a lcun e psicosi,. specie a carattere depr~ssìvo. Le 011inioni sulla sede e la natura degli s timoli produ,centi l'eccitazione che, g iun 1I a. alla rCOil0 scenza, si tra s.forrl1a n eI se11time1nt.o della fame, sono mo.Jto d1isc·o·r di. Al cu,n i ritengono ch e la sen s.azio11e abbia il Sl10 punto di J;>art.en za, aln1eno C0111e inassima ro11centr<;zione, nella parte alita dell 'apparato dlger enrtb, ed in ·particolar modo n ello sto1
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uac·0 Si è attribuita la causa ·deillo stimolo a ll 'al1 •
Lrito ·d elle pare1ti dello st omaco· in seguito al
loro ·corr1.b·a ciam ento, al rilasciamento della parete . g·astrica, all'aun1ento d ei n1ovimenti ~'-eristaltic i. all'·e ccesso di acid o cl oriarico, aI pr·ocesso di autodigestione deslla mucosa , .a l 1turg.or e della mucosa 6tessa. La teoria localistica ·h a trovatoi il st10 maggior~ appoggio .nel fatto ch e l a. ' rera fame si accomp·a gna ad' una sen sazione molesta ohe clall 'epigastrio s'irradia alle r:egioni vicine, fino ali.a. produzione di sen so di costrizione, cli crampi ,, ·di 6tiramenti s u tuitta la rperete addo111inale, · con localizzazione speciale a llo s ton1aco, all 'esofago, a lla fa1·in ge, al pavimento della bocca, al velopoo.dolo, a llei regioni parotidee , ai n1uscoli mastica1tori , alle -tempie, al1'apon evr osi epicranica, d ove assu111e la .forn1a d i cefalea . La ir1olestia alla r egione epigastrica cl)e pétliter dal cardias 0 dallo sto!ln.aco in toto, rappre&entereb1be la nota fondamentale d'ella fan1e, alla quale si aggiungereb·b ero in seguito le note acc~ssorie provenienti dall e altre pa1 ti dell'apparato diger ente, di -altri organi e tc~ suiti annessi. ~ facile rilevare che contro questa i po te~ i sta innanzi tutto il criil eri o cro11 ologico. 1
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IL POLICLINICO n
L 'ap·peiLito, cl1e è la fa se iniziale della fam e, no1n è a cco1n.i)a,g·nalo da n essuna sensazione locale, è u11 s1erl'.timen1to in1 d·eriniib·i~e, ·ose-uro, forse .an ch e piacevole in quanto suscita u;n o ·sta1'.o di aSJ)e tlaliva allentante, di buon umore, r,h e no11 ha riferin1ento con nessun·a partte del corpo. E la sua sodd i fazione dà un &enso g r adevole che 1non si localizza allo stomaoo ·ch e vien ricn 1J1'i to , ma l)r·ovoca una condizione -euforica ·diti PuRa a tutto 1'or1:ranisin1· 0 . Il senso ' di p1ien€zza , cl1e SOpTa gg·iung·e quand'o il riempi1r1ento è errçs""' ivo , non J1a nulla a che fare r on l 'appetito e la •s ua soddisfazione, ma ad ovvie rag ioni 111ccca nicl1c. Anche nella fa111e man cano faLiLi locali iniziali ; il sen ~o d1i cosLrizione, i crampi ~d il res to sop·r avye·n g·ono quando il sentimenito ge11erale: detcrn1i11alo 1dalla m.a,n,canza di nutri·m·ento, è cli per sè stesso ~iycntato Lormentoso . Per altro 'lutti g·li argomenti addotti per con·yalidare la teoria lor alisiti.ca i&ono stati più o n1eino sralutati. Cl1e la fan1e $ Ì él ·p rodotta dalla vuoltezza nello ston1aco Il0 U è sostenib ile, perchè CO TI.lincia ·non st1b-i1to d1op o n1a a pare·cohi~· ore dallo svuo la1n cnt.o total e. Nè è ca lmata dall'in gestion e di m ateriali n on ass orbib·i li . Ques ti l)0 ssono p1on1entan ean1ente sedare jl senso . ·di pena all 'r1lig rastrio , ma , per quanti se ne -possano in1trodurr~, n on dànno mai quel sen so generale di b e.n.essere che dà la sazietà. A ripro·ya di ciò sta il fatto che · tant·o le · seni&azioni locali che il sentim·ento generale ·sco1npaio110 se si prbvveder all'alimentazione dell'org.anj sn10 per via' extragastrica, mediante cli siLeri o iniezion i parenterali di sostanze fa·ci]111e.n·te ul i1izzabili. I fabt-i clinici con cordano con i dati sperimentali: gli i11dividui nei q-t1.ali lo svuotan1 er1to· d'e lla s·to1naco neill 'inteisiìno è impeaìto da una sitenosi' j)ilorica,· av,rertono la fan1e a:nch e quando lo stoma.ca è completame.n1tè p·i eno ·di materiali nutritivi assorb-ibili. Nè è più ·ostenib·i le ch e la fame sia prod·olta dall aun1ento dei 111ovimenti ~rist.al1ti ci; è sl ato ·di1~1o strato cl1e 15JJesso· essi sono molto più attivi clt1ran1te il norma le processo di di• gestione. Consideraz ioni an·alogl1e })O'Sso:n10· 1farsi ])00" l'i1)ercloridria: i1 contenuto dello &ton1aco ' 'U'Olto pern1ane l eg·getrn1ente acido, neutro €d an ch e alcalino. · è l 'ingestione di acido -cloridrico produ ce o aum entta la fan1 e. . A sosteg110 c1eì1a teoria localisti ca è stato in' ocat1) il fat lo cl1e g·li indi g·cin~ dell'Americia tnang i/ava110 /fog li·e (li coca ~ìer calmar~ ~a fa111e, e cl1e lo slesso risul1ta to si p uò ottenere s1)crin1ental n1e.nte facendo in.gerire ad ani111:1Ji o ad t10111ini affar11ati · so1uzioni d 1i cc• ca1na. C.~he Lal~ e ff~tto sia ])rod otto dall 'anest€sia ·della mucosa O'astrica è pilì che dt1b·b io. A 11:-u-Le il fa1L1Lo cl1 e non è stata dim9str,ata nella 111t1co&a gastri ca la presenza di ·terminazioni 1
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i1e1o;vos.e sen sitive eh~ possano1 esser rese analgesicl1e, è a rilevare -che i m~desimi ·effetti possono ot tenersi ·c-0n al1tre sostanze anche non dotaite di 1J0Lere nutritivo e che non hanllO azionB diretta analgesica i&ulla parete dello stomaco, co1ne il fumo del tabacco, il t.è ~d il caffè. Tutti sa11.no cl1e iì fumare un sigaro o tina sjgaretta , bere una tazza di 1tè o di caf~è an. ' che non zuccl1c1ra•te, calmano1 la fame, inga·n~ nano, co111e suo·l 0drirsit- lo stomaco. I soldati affa111ati s.og·lion·o chiarp.are la sigaretta la bislecca d11 r11ezzogiorno. È probabile cli-e la cocaina, la teina, la caffeina· ag i·~c ano da.udo un senso di freschezza e di eccitazione all'orga·nismo prostrato dal dig iuno, o che tali sostanze agiscano diretta1110nte sui centri ·er1cefalici ,che cont·r ollano 1
i ' ali1nentazìon~.
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a1)gomc11to .n on meno vali1do contro la teo~"ia localisitica è dato dai chirurgi: l 'asporLaz1one {otal c dello stomaco non sottrae gli o1Jera ti all assillo della fame. l:onYiene an c ll c tener p•r esente che la fame è influe11zata da fautori estranei all'a·1)parato digeren le. Tt1tt c le condizioni cl1e a l ti,1a.no il tnetabolis1110 genpraler, gli eser c izi fisici, il freddo , l'aria di ma1"e o d'i montagna, la conralescenza cli n1alattie iTufetiti,1 e acute, la gio\ inezza au111entano la fan1 e, 1r1cntre la riduc.ono la viLa sedentaria:, il caldo, la vecchiaia. No.n meno attivi ·so·n o·· i fattori psichici. Le c111ozioni, l 'at1tenzione co,n centrata · tolgono la fa111e o i1on la fanno avvertire . Interessante è il fatitio1 che in coloro che si s0tto1>011g·o1no \ olon.taria.m1ente al digiuno , a sco1)Q di studio, per suici·dio o per protesita civile, il - sen so della fame ]) UÒ essere t·ollera bil-e i1ei J)ri:mi dl1e giorni di astinenza e nei g·iorr1i . suocessivi regredire e anche scomp.a rire. BasLa ricordare al riguardo· i casi di Su cci e di Ga ndl1i. Tu•l ti ques.ti dati hanno fatto s~n1pre più i1erder e :terren·o alla teoria che la fame sia determinata da u.n,' eccitazione proveniente dallo s tomaco o dal tratto superiore dell'aJ)parato diger ente. °È sta1ta avan zata . l 'ip1otesi che i j)u;nti di stin1olazio1n e S·Cnsiti,ra. · 1&iano n ell e stesse cellule dell 'intero organismo, cha dareb1b ero avviso alla coscienza dello stato d'iponutrizione in r ui si tr·OYano. Ma a.n.che questa interpretazione ha avuto cri1tiche fondate: bis0tgneTebbe, tra l'altro , ammettere l'esistenz.a d'i nu·m·erose n è stata ancora da1ta vi~ . centripete di cui no1 la ditno·&trazione. · · l\if~gg·ior credi1to ha. trorvato la t~oria che amm ette l 'esistenza di un cen•tro nervoso controllci.n:te l 'alimentazione. Questo centro avvertirebbe lo stato nuttritivo dell'organismo aittraverso le n1odi.ficazion~ che si verilflioano- nella r.o,m posizione degli umori e determinerebbe reazioni adeguate. Si tratter-ebbe in fondo di t1n centro analogo a quello della. respirazione. 1
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SEZIONE PRATICA
Come questo è eccita1to dalla n1ancanz.a di ossiget110 nel sangue e reagisce acceler·ando i m-0vimenti respirartori ,e pr·ovocando un sen so di soff.ocazione, il centro· alirr1entare sarebbe eccitato d'alla mancanza di sostanze nutritive nel sanguei, e ·r eagirebbe con i movimenti dell'apparaito digerente ei co.r1• la sensazione d ella fam·e. L'anossiemia dà la farr1e di 0 ssigono , }'assenza ·di sostanze nuitritive n·e l sangue ·dà la fame di alimenti. Lo stomaoo .n o1n ~ un -0rgano1 di se11s o allo· stesso mo·do che non Jo i.Sono i pulrno11i. I fatti C·h e si verificano nell 'a·p•p1a rato digerente durante il digiuno no·n sono la. causa dello speciale sentimen1lo della faine, n1a un fenon1en·o motore concon1i1tan1te d el fatto sensitivo, di cui no11 conoscia·m o la finalità, m a rappresenita alcu·n ch·e di analogo all 'acceler amento. d egli atti respiratori che si ha dura nitc l'anossien1ia. L'esis tenza d1i u.n centro controllante la funzione alimentare sarebbe, per altro., confermata dai vari disiLurb i poli1ta.g ici ·e i>·Olidi1J·&ici che si verificano nell~ affezioni n eoplastiche del ce.r vellor inter1r1edio. Ques to c8'r.itro·, pro·b 1a bilmen.te situato .n ella parete d el terzo ventricolo dove ~sisto•no· cellule gangliari con s trutJtura analoga .o. ql1·e lle del sin1paLico, è oonneisso c on tutto. il sis tema n euro-vegetativo, con i i1u clei t e1·moregolatori, va·&omoto ri, sudorali e rçs1Joira1tori. È una 1stazione· ricevente e trasn1itten1te, ch e è sti•m olata da tulile le n1odificazion'i u·111orali ed en1ellc eccitazioni, alcune d elle quali rag giung•ono i centri superiori , dove ... i trasfor1t1ano in sta1L.i d1i coscienza più o meno chiari e con to•11ali1tà affeLtiva più o m eno sp iacevoJ.e , e tali da indurre alla. ricerca e d all 'a~sun zione di alin1enti , mentre .aJ1t1·e si diffo·n dono aJ vicino· centro d·e:l v.a go la c ui ecc i tazionc ' provoca le oonitrazioni dello sto111a r o a vuoto e la rSecr ezio·n e ·di su cco g·as lri co. D 'al1tra parte n1olti dei disturbi cl1 e a cco~1Jagrna110 la sensazi·on e della fa·111e, co1n c las <l1minuzion0 del l'attività J).. icl1i ca , la svogliatc.zza, il senso di d ebolezz.a , le vertigini , gli offuscame n.ti di vista, i ronzii, le Jipo1Lin1ie sono in ;apporto allo stato d 'in sl1.fficierite alimenltazi~n e d1elle cellule cer ebrali. I vari s tati p&ichici r endo110 l)iù o n1eno i)en osa, l)iù o n1erno tollerabile la fai11 e. Alc u·ni la soppo·r tano con f crn1 C7ì'tl e er enità , al•Lri diventa.n-0 irrequieti o adrlirittt1ra fu1·iosi. Aooanto, a coloro che si .. pe11 go 110 ~erafi c a1\1cnle in egui1to all'inedia i1l \ })Ostasi ~r un nobile , se11tin1ento civile , ,.i .. on o qu elli cl1 e co~t:retti alla fa.me. diventano })c .. tiali. Jl Ycr so di Danite 1
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Poscia più che il wolor potè il d•igiun o nella s ttt\ o c urità e nella u a in cert ezza "e il Conte lJO'oli110 n1orì per l >in edia o si d ec ise a 111a11giare la carne d ei fig li , fà sentii e in tutto ii suo orrore gli e ff~t ti d ella fa111e .
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Le conseg·uenze sono a n cora più tragic he e ·lf:rrificanti qua.n do la .fani e colJ)i&ces g r a ndi colletJtività. ~ allora ch e l a b e~ t ia un1an a si d esta e si m a nifesta in tutta la sua fer ocia . Le g u erre e le rivoluzio ni cl1e ~i son o su cc0dute in questo secolo , fo rse! il lJiù dolor oso <l'ella .&t oria u111a na , han Ho d a1lo la rgo can1 i10 di osserv.azio·n i al rigu ardo . Quanto è avvenuto n ei ca111pi di con cen1Lra1111ento, sulle· ;navi e sui b attelli alla deriva, nei sottomarini affonda ti , tra le popolazioni sot1~0,poste ai blocco o d ei p·aesi d eiva&1ta ti d alle op erazioni militari, tra le con1u11ità con1 u11que ·c ondannate al dig iun o, durante l e car estie p1rodotte dalle rivolt1zio ni € clalle g u erre civili, è tale da super ar ei oo-ni p iù fosca e 111al~gna fanitasia. Il delirio fam elico l1a assu.n to l111a di-ff usione· e forme 1terrificanti. Rosenstein ha rife·ri to q uanto aY\'enn e J.n :Russia dopo la g u erra e la ri' o luzi on e n el J;iennio 1921-1922. Nel solo dis tre1Lto 1cli S·a 111.ara su 2.500.000 a ffam.ati 300.000 lltoriro uo rJ 'in eclia. Si co1ts tataro·n o l i8 0 casi di .n ecr o fa g ia e 20 di antro1pofagia. Nu1ne rose. e. svar.iate furo no le· forme ·di i)sicopatie., in ca 1cola }}ile i 1 n u1n er o di suicidi e dei d elitti. Il doit. Francl( di Cl1 a r co,,· cl c ~cri ve a fosche tinte g li effetti d ella ca r e. t ia in U craina , la iterra opima. per eccellen za . Era i1npression an1L.e vedere cornei g li affamati ricl otti in n1i·scrrime condizi-0ni fisich e cud es$ero in stati di eccitame.n.to, d'i euforia e di e11 t11siasmo, seguiti ben pres to <la tait i di d e1)r es ~ i o ne, .di i.nalessere e di al1batLim e11to. La per son al1 Là n1orale era d el tutto scon volta. L 'istin1to di co·n servazioné si rn e1t e,ra allo ~co perto n ella .. ua forma f) ttL p rcp o le11t c e pilì b C;lstiale,_ e~ e splodeva lib·e rato da i fr eni e cl all c r e1)r eiss1on1 eh .e la civiJ1tà aLtraver~ o lllill cnni h a imposto alìa me·ntalità d ell'uo11l o j)rj n1ili vo. 11 can nibali-smo fu praticato se nza infi11g in1enti e senza alcun rig ua rdo a vincoii ... enlirn ~nrt ali . Fu l)ÌÙ terribile tra le donn e. i uccicle Ya n o e si 111angiavano i fratelli, J)erfin o le 111 a n1n1e 1nang ia,1ano i loro bimbi. Le condizioni aUtuali (li alr u n i lJaesi euro1)ei potrebber o far tem er e d1i 'l cg· ~ i o. Quel ch e è .avvenuto in Grecia insegni. Gli effetti de llo sta•to d ' in . uffi r iente nt1trizione su Ile condizioni organ icl1e :--on o in n1 olte r ·arti già rnanifeSlte. J11 }>aesi cl1e una volta potevan·o conta r e su note voli risor se a1gricole e vantare una n orid ezza , ·c11e o ra se111bra fa,·olosa, la i11 edia d'ella p ea·dita di peso <.l ella popolazion e 11a r aggil1nto i ' 'enti cl11 logr am rlli . Solo condizioni r l1 e a u111 etn tin o la produzione e mig liori11 0 l 'ulilizza i'io ne d ei viver i 1J01tran·no salvar~ d all .a bl}rl1tj111er1to e dal decadimento irreparal)ile i popoli d el con tinente (:he fu la culla d'ella ci' i l•là . 1
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APPUNTI
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[ANNO LI, Nul\1. 45-48]
PER IL MEDICO -PRATICO .
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e coscia flessa, la flessione d1orsale del piede 1}rovoca ancora dolore jrradia.t o. Dell'ischialgia. ID! molte mialgie il Damme trovò utile l'inSi è scri1Lto molto d1i questa forma n1orbosa filtrazi on e muscolàre peri-nervosa oon · solu-e &pecialme.ntei il n·91s lro pro·f. Pu1tti ne trattò zione di g·]ucosio al 10 % in dose di 10-20 cc. in ·Illlodo s1)ec·iale.i p er quain·to riguarda le forpreceduta idra i'Tliez-iioni di novocaina . me sciatich e i11 rapi:>orto ad aJterazioni sta·t iNella ' 'era n evralg ia sciatica le crisi dolocl1e e flo1go1si .d ei canali di usoita ·d alle verte rose po·&s0tn·o apparire improvvisamenite ed a11"'brei (nevrodocite). . ch e p er bre,-e durata, senza cause apparenti Il pro{ . Demn1'e (1'/e.d . /(lin., 20 marzo 42) o raffreiddan1enti da corTenti d'ari.a. • se ne occu.p ò 1)er farne una classi'ficazio·n e dial Noi sa1)J)ia1no che per mol1ti anni fu espepun1Lo di vista diag nosti co e terapeutico; e softri111 e1tlat.a t1tilmen·t e la soluzione d el Baccelli to il nome ·di iis chialgia in·d ica: 1) la n eua base di fenolo e morfina. -rite sciatica i11 sen s o stretto; 2) la n eurite: verAnche il ' 'eramon , la dolaptin rispondono tebrale (r a dicolite lombo-sacraìe); 3) la mialb en e cç>in1·e antinevralgici ma servo no, bene g.ia lomb·a r e e qu ella d ei glutei; 4) le iile, ·r al sesn11prf} le 1a p plicazioni diatermiche ad onde g ie gen erì.cl1e clel n·ervo, s·cia1tioo e crurali sin corte e · la fan go tera1)ia ed in qualcb e caso le ·to111.ati cl1e. · a p plica zi·oni fe:leittro-galvanriiche ap1)licando il I~ La ]Jrin1a forn1a , o ' era n eurite sciati- · p olo positi,,o, p e·rife ricam·ente prer otitencre l 'efca, è una flogo· i iso la1~a d el n ervo ch e· si 1n a- fetto &ed,ati v·o. uifcsta con d ol ori vivi lungo il suo d ecorso, 4-) Bisog·11a an che differenziare le affezioni i quali risenlon·o delle variazi on1i di ten1per a dello sch 0letro Yertebrale carie , spondilo·1>atuta e umidità o a11ch e dell ' el e ~tri cità atm o - tie, corr1e pure i turno·r i d ella co·l onna . verte~fe rj ca, .m a son·o anch e co11tinui. brale .o· del b acino, per evitare ·confusioni con r'\11 'esamei ol)bielltiYo si i·ilevanoi i noti p1ur1ti · la coxite . Contrattura adduttor~ d 1ella coscia, ~cjati ci dole11ti del Lasèg·ue, pure a.p prezzabili o ir1 r a11p 0rlo ad anomalie statiche. a ] la disten sio11e ·d1ell 'arto ed alla pressione sui 5) L'esa1ne g·inecologico e r ettale possono . . . p1an1 o ssei. ri vel a1~e t a iune d1ipen·tlemze causali o sinton1aPiù di r ad o si può a1p pr ezzare una tun1efat iclte del ùolorc. La 111an•canza del polso alla zione ~un.go il decorso d el cord-one n ervoso . pcd ~l1ia o tibiale po·&t erio,r e, parla •p er una obli·11 ri[lesiso a,c,hilleo talora è .vivace, ma t end·e t eraz i o•ne e-ndoarLeri1ti ca d ei v.asi (Buerg er). Le .allre volte a scompa1rire n elle fo.r me cr onicl1e a(fezio11i d ella vescica e del r e!Lto, l 'imf)0Lc1nil riflesso p a lellar.e in genetre è ·n ormale za · sessuale parlano di una gen esi spinale taSi ù1{) la 110 J)aresi a carico <lei n€rvi p erob etica d e.ii d·olori. D. F ERRARO. nieri e tibiali , o p rrur e parest esie, ipoestesie .a n che . del 11-e rvo crur.ale, ror i do1ori (del Val- È la ·sclerosi' multipla una malattia tubercolare~ leich s) n ei punti di affioramento del nerYo Il concet to che la sicle·r osi multipla sia lilla · s.c~atic-0· po,p liteo, ecc. 1t1alattlia tubcrco lar~ è s tat'a diffusa sopra· tulto Nello sLaclio a cuto, il paziente giace sul lat o da Gerl1aI'llz e (lalla sua scuo~a. Base di questa san o con l 'a11ca ed il ginocèhio soff eren.ti, i.ii ·inedi1a fl es.sio11e; p er evitare la distensione co11oez io ne è che si ha la po,sitività della pro·' 'a biolog·ic:a di IBesredka nella sclerosi n1ultid el nervo i110'1te volte si produce una scoliosi pla, J)rova cl1e .s arebb1e positiva solo n ella tuon1ologa o e le.irolo·g a p.er n eutralizzare il peso b er oolosi e i1elle.i forme tub·e r coloidi. Occor- · d ell'arco ,o .accorciare la lunghezza e lten sio r erebbP. p~r l'insorgenza della sclerosi muliti·ne del i1eir.vo. pla la co,n co-rrenza d.i dt1e fattori: l'infezione T eirapiia. 1·11..questa fo rma giovano· le a;11pli(oh-e sarebbe darta dalla tube rcolosi) e il terrecazioni calde, i ·rimedi antireumatici pirami1 no a1 d atto .. d one e salicilat o sodi co, eoc.; si evitino gli Goralewsky (Zeitschr. f. Tbc. , 2 n1arzo 19-!3) o·p piacei cl1è i)er la durata della mialattia pornM condivid e questo conceitto e ricorda che t er ebbero il p aziente a dive nire morfinomane; sea o1ndo1 ~o tSt1einer la scliero•s i multipla l1a d o1no il perio,cl'o acuto, 15ervono le applicazioni origine •5J)iroch etica, men1lre per la Chevass11t 'b al11eo -ter111ali ed i massaggi; conviene sen1dipender ebbe dalla spherula insularis. L5wenpre manten er e l'alvo .r egolar.e. stei11 era riuscito a dimostrare la presenza ne.I 2) Nella secon,da for:ma _·d i. ra1dicolite l om:. sang·u e circolanite di malati di sclerosi multi·b o- s-acr ale si u sa l o stesso tratJtarrnento:. pla il bacillo della tubercolosi (ma ]9 OSt&erva3) P er le forme di mia1gia lo·m b1a r·e e gluzioni di Lo"'renste1n sooo state molto criticate tea il ·d-0lor e si h a specialm·einte alla jnserfino a tro varvi degli e rrori di teanica: N. d. R. ). zio.ne doi i11u sc..oli , con zone di indurimento L' A. ha osservatto due casi• di sclerosi multim ·ol1to dolorose. pla. In uno d'i questi· esio&teva una lesione tuIl sintomo di Brayard è più probativo di bercolar~ polmo·n are, che, secondo l 'A.,. era -~u ello d·e l ba $ègue per la neurite:· a gintQ·cchio
CASISTICA · E TERAPIA
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una. semplice co11co111itanza se1n za ne-ssUJ.n. nes so d>in·Lerdip·endenza fra l'una malattia e l'altra.. La tubercolosi avrebbe agiito• solo come può agire un qual&iasi agente nocivo capace dì scatenare l 'afifezione n ervosa, la qu:ale però trova sempre i uoi elementi etiologici in fab.tori coSitituzionali ereditari e ambientali.
L. Lesioni traumatiche dei nervi. I traumi dei .nervi p·e riferici po·s~ono produrr~ : a) neuroton1esi (sezione totale d e1 n ervo); b) assonoto1nesi (lesiono g·rave con degenerazione dei cilindra5si periferioi, ma senza sezione con1pleta ·d ella guaina e ·dei 1 ess ut~ di sostegno; e) neuropr.assia lJiaralisi (paralisi di breve durata con p er sistenza di un certo i1urnero di fibret a ·funzi·<}nan1en1to normale) . Ql1est0 tre varietà posso110 presentarsi contemporanea1nente nelle l e ioni ·complesse, ad esen1pio nei ttaun1i del p lesso brachiale. L'indi cazione ·d el trattament101 r~chiede U·n'esatta diag nosi di fferenzial c d elle _t re varietà di 1
l~sioni.
P-c r di·Slting u er e i11 pratica la neurotornesi
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SEZ IONE PI\ \Tl C.\
d all'assono'lo111esi, osserva H. I. S~d·dlo1n. (Brit .. Med. Sour, 119±2, 29 a·g·o to) !bisogna tener conto di varie circo t anze. Innanzi tutlo l 'e- · sperienza insegna ch e alcu11i traumi produco110 la neurolon1esi ed àltri l '.as&on o·t omesi; ad esempi101 t1na ferita d arn1a cla f110 co1 d·e l bra ccio prod'ucè qu asi se1npre una sezione toitale del r adiale, ed l1n a frat1tura chiusa dell 'on1ero l 'assonoton1e i dello ste o n ervo. In secondo luogo bisog·n a os, erYare se v 'è t enden za alla reg·ressio·ne· del1a paralisi : quando1 que&ta n1o n tende a scomp·a rire è sicura la net1roton1esi . •Infin e secondo alc11ni bisogna procedere all 'esplorazionei dirct ta d el punto traumatizzato. Quandor c'è sezi·o11e itotale d 1el nervo la guarigione non ~ possi !}ile se no·n si procede alla sutura. DR. 1
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Metodi di trattaimento delle eo11gelazioni in rapporto alla anestesia del simpatico. Dopo a' ere ai c.;u1&so sui vari ~adi d elle co~ g·elazioni e aYerne e. l10sto stor1ca1nc.ntei la b1blioo-rafìa D. Alten1ka111p (t~lnnch. /\led. ll'orh, 19 f~hb1·aio 119±3), 1il qt1alei citla soltanto in r·ar: te i contribtl'ti italiani, ch e furono numeros1 dal 1940-19±2 , r>er i numerosi ~asi al fronte occidentale ' e o-reco-albanese, viene a .pa1·lare . d ella utilità del la anestesia ottenuta s11l in1p·a t1co sia di'retta1ne11tes 11 ella reitei perierteriosa periferica c11e nei gan gli paravf'<rteb:rali, e ne d cscnive ed· illustra i dettagli della applicn1ione ri1)orta11d'o11e i vantag!!'i r l1 e a·giscono anr11e tardiva n1entt:e. I~O'li 11a potuto eguire nun1erosi· malati in un lazzareJtto d.i guerra ed in ... iste però ancl1e sui be11efi ci ch e 11os ono otteonersi per n1ezzo di ap1)licazioni tern1icl1e possibili anche duran-
te i·l trasporto, sic;\ nelle amb ulanze cl1e nei treni sanita ri otten endosi item .perat urc ·di ±550 gradi . Egli parla di un sacco tipo-itermoforo, 1
11 cl c1uale1 po ono es8ere involte le estren1ità i11feriori, .f acendo provonire la sorgente 1ter111ica s ia dalla ·dinamio diSJp·o nibilc, c11e d8g·li acru1n ulatori per l 'illu1ni11azione (a 111bul ~l11ze); la 1sto.ffa ·del sacco1 è di tipo resis lcnt e ecl i1nJJern1eabile. ·Come caln1ante per le i11iezioni coin tro i ,dolori u sa la padutin. Com.e stim·o lanite la cicatrizzazion e fa cenno degli estra tti t esticolari dei quali fl1 già sperin1enta to. il benefico effetto nello spas1110 delle coror1ar1ei. Co11clude la 1sua rivist a clei m ezzi utjli 1)er i1 1trattamento delle con1gelazioni, face11do i1 0tar1e che .i.1 massimo beneficio per il loro trattamento può ricavarsi dai m 1ezzi di anest.e~ i a ·del "' Ì'n1patico. e perioarteriosi che ir1 l talia 1... 0110 t.a1Li lltilizzati S!pecialmeinte dal Berloccl1i. col blocco ·del can.ale1 ·p er gli arti i1Lfe riori ·e de.I cavo ascellare per quelli ·superio ri Tra. g·li TLaliani egli cita ti l avori del Dot L. ,.i11ccnzo Ca .. tell.aneta , del Tartini, Baggio , 1
Fcrrari.
D.
FERRAHO.
Timectomia per la cura della ''Myastenin graYis,,. I\I. K ellen (B1'it. il! ed. G., 18 dice111bre 19-!3) dcscriYe u11 caso di a-pparent~ guarigjo,n e in. sE'lguito a 1tj1r1 ecto:m 1ia di una r.agazz1a di 23 an ni affetta da my.astenia ·g ravis 11i1)ica. D·a ta la possibilità di remissioni spo.n ta·n eo nella 1I11alatL1a, sol ta1llo I 'ulteri ore de.corso potrà dite se la g u arigione è da considerare pern1anen te; J11a , in ba e ai noti risultati .d,eH.a timeotomia sin da]Ja sua introduzio1n e co me meto1do di c ura nella InÌastonia da parte d1i IJ3]a]ook e SU!O'Ì collubo1,..atori nel 1939, l' A. conclude che esista r.ufficient~ gara·nzia di beneficio per consigliar.e l 'inlerve111lo in ogni caso di tale n1alattia. Si lJOtreb·b e sostenere che la n1yn tenia gra,·is lJUÒ ei-sere cau&ata da qualc11e soSILanza o 1necca11ismo n ella produzi1one del quale il time l)rende una parte essenziale: questa i1)otesi è suff1·a,gata dalla frequenza aon c11i rn ella neu1 astenia si riscontra una iperplasia cellulare i1el timo. La ripresa delle riccrrcl1e '1)erin1en1lali , interrotte per la ,guerra. porterà certa111cnite nuova luce sui problen1i fi~i opa l o logici ri!gu a,rdan·l~ il 1Limo. In ogni ca o i risultali dell<i timecton1ia nella mJasteinia gravis n1eritano di essere t1lterior1nente studiati. G. L.\ C \v \. 1
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PROBLEMI DEL GIORNO N11ovi orientamenti nella cura dell'appendicite. 111 un 'an1pia re,'ljsiona orientati,ra di aggior11a111cn1to, })Ubblicata da « L 'Attualità ~Iedica n (gen1naio-10-iugno 194-4-), L. Verney prospetta le cond'izioni .e l e modalir à della cura medica od aspettante dell'appemdicite, sia. questa, ~nfiltra-
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lANNO LI ,
e< IL POLIC'L INJ CO ))
tiva , sia perforata. Tale cu1··a ~ venuta d·i ffondendo 'i larga111einte in Ameri ca e In.ghilterra e se i1e fa credito principalmente a ·d'ue chirurgi , Ochsner (~n America si 1parla di och sn erizzazion e) -e Sl1erren. Un el enTento· essenziale di questa cw ·a ·è 1 at ensio11e completa d.ag·l~ ingesli, tan1bo solidi quia11to ìiqu·i·di, co sì .da arrestar~ la peristalsi gastro-intestinale, per non 1tur.bare l'azione riparatrice dell'.omento. Si dete·rm~na disidratazione, do,ruta alla 111ancata introduzione di :Qe·vainde, i11eintre si }Jerdono liqui·di col vomito, col sudore, ecc. e . .per eh è essi si accu,mrul!ano no llo &to1naco e nell int·e stino p.areLici. C!on. ~ liquidi· vengono sottratti ali' organismo molti sali, in SJ1ecie clol~llfo sodico. A ciò Si ri1n1ed1ia. rornemdo·, per Yia i)arer1terica, a cqua in cui .$Ì scio1g lie clorl1ro so dic.:.o· (per .corre1gger e },a clor onatropenia) e glucosio (corrte ·d!ina1:i1ogen o, per sopp·erjre a lla rnanca11za di a limen1ti. Nello· s·t omaco, e nell ' int.estino i)aret ici s i ac c u'Jnulano liql1idi e gas; 1qrues1L.i ·detern1i11a·no Li111panis1no, ·che è causa di gr .avi disturbi . Vi si l'i1m1edia per n1ezzo di 11Jn.g b.i 61ondini intestinal i es valendo,_i dii u·n 1disip·ositivo per l'aspirazio•n e a caduta d'acqua (in iital~a questi mezzi no·n son·o ancoro usati) o· ·di sond1ini duod e1lali o di sonde ga ·triche. Trattan1en1ti coaùiuvanti efficaci somo dati dalle applicazio·n i caldissime 1~uJl' adclo111e (~aggi.oi vi attril)uisce la m assin1a. in1·p ortanza), dalle inalazio11i cl' ossig·eno , ù·a gli O~)jJÌacei e· specialn1e·n te .d:ai ·&uilfan1i.dici ain cl1e ipe1.. vL• eJ1doperitoneale e, in caso d'in1ter,relilto chirurgico, sulla ferita o•p eratoria. \llorchè l 'int ervento 1S'in11}0111e , dev'es·ser e eseg· uito Ciom la Jn as~ im1a delicatezza. .\.. G'.
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VARIA
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TECNICA Sem1)liflcazione per la confezione dei grandi apparecchi gessati.
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Viçne indicata dal d1ott. Bett1uan11 (Boll. }led. A1ond., 1febbra~o 1944). Nelle medicazioni per an1·p·u tazione d el braccio· o della co eia, secondo la tecnica già ..indicata d.a Cal1ot nel ~926 a Pari1gi·, ir11beve di pasita 111.olle di g·esso (lclle fald e di lenzuola, di vecchie tovaglie, di }Jezze, oppure 4 stra1t~ àn1pi d1i garza , e d oitticne i1l n1inor tem.p o e con mi11or \ co~ to deg li app·a recchi plasmab·i li sul 111onco·11e, a prel:a rapida. La miscela del g·e sso , ,ii3·n e •ottei1uta con 6 1ni&11re di polvere e 4 di acqua tiepida nella quale do1J'o b en tuf.fat~ gli strati· li e~ltrae ed a ~)])li ca radi pamente sulla p·a rte. Sp n ecessario applica anche 12 strati come i11dicato , nia do1po 6 ril}-Ilova la pa·s1la applicando 1poi una serie di fascie gessaite larg h e Cl).1 . 20 a &pi ca . I l gio.rno segue11te to gli e le sbavature e fa la finitura estprna dell a pparecchio. 1
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D.
FERH.\RO.
Definizione dell'uomo.
La, d ,e finizione dell'uomo è ditfficile. Le! mol te ·date variano a secor1da d elle t endenze, della condizio•n e· spirituale, ·della specie di culttura e del mo·do di con cepire la p06izio 00 dell 'tuo1no nell'universo, de.i vari a.uteri . Eccone alcune: 1
Anti s1ten~ : .L'uomo· ,~ un 1an~n1ale bipede ed
implume . Aristo tele : L'uomo èi un anim1ale politico. lBacone: L "uomo rè il ministro e l' interprete della natura. Byron : L'uon10 è u·n. pendolo elle o6ci1la oontinuan1ente tra un ::;01"riso ed una l acrima. Carneade: Homo lo1qu en s. Da.n te•: Gli uom·i ni sono « veirrlti i1at~ a formar 1,angelica farfalla n. Eschilo: L'uoim o è }''opera di t1n ,g iorno. 'F ranklin,: Un animale ch e fa d egli utensili .. Giob1b·e: L'uomro è figlio d1clla polvere. an Gerola·m lQ Nanzianzeno·: L'uomo· è t1n ano·elo rterrestre e s1)iritt1ale ohe a:pparti<7ne al cielo· ed alla terr:a1. Alla t erra con la perfezione degli o·ngani ch e lo l e,ga110 a: tutte l e cose crooLe ,· al cielio· con l'an i111a sua ch e lo mette in g'rado di git1d~care, ordinare, co1 \ta·n1d are, elevarsi alle co g·nizioni ·p·i ù subli1ni. . II.a.eicl\.el: L 'anin1ale {le.Ile cau&e 1)r.1me. La111artine: Limitato 11ella sua 11atura, infi11ilo n ell~ su e aspirazioni, l'u on1 0 è un Dio cadu1lo ch e s~ Ticorda del cielo. I~inneo : H1omo· sapiens. Locke: L'uomo è un'intclliggenza serv·Ì ta da • organi. Mos.è : L 'uomo è l'i·n 1ag1ine di Dio. Nieitzsche: L'1.1omo è un1a, cord( tessa tra la ]Jestia e i l superuomo, l1na co-rda t~~a sopra un abisso. Pasteur: L'uron10 è un 111ang iatore di microbi. Platon e : L'uomo è i.1 collaborator e delJa di· vin.ità . Plat1tor: L 'u on10 è il sig nore della natUJ"a. Pli11io•: Mt1ndi ep•itome. S:an Paolo: L'1uomo è l'i1r1agine del m!O·ndo n0l .corpo·, ·d i Dio nell 'anin1a. Procl e : L'uo.m o è t1·n ' anima cl1e si serve · di un cor ·po. Protagora : L':u o1110· è la misura di 1tutte le cose. Pin(laro : L'uomo è il sogno cli u11'01nbra. Rot1sseau: L'uomo è un animale ch e soffre. Zoroastro : L~t1o·n10 è la p·i ù ·g rande o·p era dell'al1tore della naitura. DR. 1
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NUl\'l.
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SEZIONE PRATICA
NELLA VITA PROFESSIONALE. MEDICINA SOCIALE
L' assistenza all'infanzia e alla maternità.
L' oper a di' soccorso della Croce Rossa I nternazionale.
Si comunica che oltre 400 mi:a m adTi e bam· pini b eneficieranno, n elle r egion i dell'Italia liberata amminislrate dal Governo italiano, di un vas to ed esteso ,piano cli as&is tenza per l'infanzia e la maternità, elabor ato dal~ a Com.mission e all<Xt lit con la collaborazione del Governo italiano. Come base per questo piano funzion ano so lt<t l'egida del l\!Iinistero d egli interni italiano 1411 c 1 iniche os tetrich e pubbjche, 1505 clinich e i iediatri ehe con 220 infermier e visitatrici. Un 'altra p arte d el piano è prornuoYere il buon funzionamento diellc istituzioni priva le per la m c.: ternità e l 'infanzia, facendo così in modo che t ali i stituzioni · vengan o utilizzat e in pieno per I' assistenza di quante persone è possibile. (cc Italia nuova », 8 nov. 1944)
La Croce Rossa I11ternazio11ale di Ginevra ha svolto un 'azione co:ossale di soccor so a favore della popolazione danneggiata dalla guerra; vi s' inquadrano le azioni della Croce Rossa svedese. Da un articolo al riguardo di B. Bevilacqua, nel « C.Orriere di Roma » d el 12 nov~mbre , riportiamo alcu11i brani . • Difficilmen le i: pubblico potrà rendersi co11to <lelle enormi difficoltà e . d•egli inauditi sforzi r eal ir.zati da un a eletta schiera di cittadini della geucrosa ElYezia, i quali si 8,o no prodigali sino all'eroismo. affrontando e spesso subendo la morte . Ad uno di essi, : tindimenticabile Robert Brunel, j greci h anno d•edicato una via di Atene. Egli è n1orto lo scorso anno vitti1na di un morbo fatale contratto 11ell 'adempirncnto della s11 a generosa e 11obiliss i~n a missione. Anche gli italiani debbono a que...t'uo1no p articolare gr atitudine e riconoscenza. Nella sua qualità di de~ egato d el Comitato Internazionale della Croce Rossa di Ginevra ad Alcne, Rò1Jerl Brltnel, dal n ovem ·b re 1940 a: m aggio 1941, si ,prod•jgò instancabilmente per i prigionieri italiani i11 Grecia, assistendo.li in ogni 111 aniera e con tutti i mezzi a sua disposizione. Alla s ua m emoria mandiamo up reverente e com. 111osso omaggio. Si deve a:la Croce Rossa di Ginevra se milioni di es.seri umani sono stati sottrattj alla morte per fa m e. Nell3 Grecia una speciale Co·m missione mi s la giunse a clistribuire, in Atene e al Pireo, ben 882 mila zuppe calde al giorno, ciò che rappresenta i tre quarti della popolazione delle due 1
città. Da: canto .. u o poi un apposito Comitato per l'Alim entazione dell'I11fanzia provvidie a soccorrere quotidianam ente 25 mila bambini quasi tutti in tenerissima età. Inoltre più di 100 mila fanciulli , di Atene e del Pireo, lln decimo della popolazione de.le finitime due città, ricevettero giornal1nenle nutrimento ed assistenza m edica . m entre la cc Goutte de lait » pro,·vedeva al soslentan1en I o di 133 mila b ambini e ai 31 mila l attanti in 150 sezioni aperte n ella Capitale e n el suo porto. Al latte, ch e salvò : 'infanzia greca, prov-vic.le quasi esclusiva1nente la Svizzera. Le atJ. lorilà tedesche di occupazione si disintere!:sarono completamente delle popolazioni greche. Ouanto all 'It alia i soccor~ i in·viati in Grecia furono ... • • • irr1sor1. Ma ove rifulge maggiormenle l 'opera altamente umanitaria <lella Croce Rossa Gine,,·ina, è n el1'organ izzazionc dei tras,11orti marittimi. Ogni 15 naYi b at len li bandiera s,·izLcra, clie 'enlola congiun Lan1cn l~ ~ qtlclla d ella Croce Rossa, solcano il i\[ecli lerrnneo e : 'Atlantico. Genova e ~farsigl ia ~ono i porti terminali d•i questa flol l a della carilll e della solida1·ietà umana, O\e sbnrrano ocr11ì ~orta cli \iYeri, di medicinali e di i11clu1nenti, i1oncl1è cli paccl1i cle .. l 1nat1 a1 pr1g1on 1er1 . lii guerra e ngli internati nei can1pi di co11centraf:"'
111enlo.
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INSEGN AMENTO SUPE RI O RE Associazio••e liberi docenti. Si è riunita 1'Assemb:ea gen eral e dei liberi clocenti univer sitari che ha proceduto all'elezione <lel ·Comi lato Nazionale Provvisorio dell 'Associazione e di quello del:a Sezione Ro.m .ana. Il Comitato Nazionale è cosi risul lato: professori Brunelli Gustavo, presidente; Castelli Avolio Giuseppe, v. presid.; Cavallucci Ugo, Ceas Gi0vanni, d ella Seta Ugo, ~ 'l~ltore Giovnnni, Marotta Domenico, Scandale Ettore, comip onenti ; tPen fJ Giu Sieppe, segr etario general e. Per la ,Sezione Romana sono sta Li nominati : proff. Cassuto Augusto, presidente; Berliri Luigi Vittorio, Emanuelli Pio, Famularo An loni110 e Pinto Olga, componenti. Sono st ati approvati vari ordini del giorno di cui uno per l a riforma dell 'i stituto ne .la ]i))era docenza e un altro per la revisione delle docenze con cesse attraverso procedure di eccezione.
Gli incaricati universitari. Dall 'cc Italia Nu ova n del 12 noYem])r e riportian10: Signor Direttore, l a ,prego di far conoscere a chi di ragione cl1e ltn professore incaricato della R. Un j, ersi là percepisce un .assegr10 men ile di JJ. 803. dico lire trecentolrè; il suo g iornaJo c.;l1e ~ul scrio i1renclc a cuore gli jn Leres.si dei c1 i men l ic.;ati elevi 11 'occ, la prego, per far re tituire una certa òignilà a la ca t tedra come è nel de iderio di S. E. il f\Iini~tro De Ruggero al quale certe cose po ono c;fuggi1 c n1entre non d()Yrebbero ~ fuggire alle segrel <'rie amn1jni _tratiYe della U11iversità dal cui uffic io ve ngono eme si g li orclini cli p agam ento . Grazie infinite. Alcuni professori incaricttti delle Regie Università di llon1.1 ,
P. . - La IlO!llra r ffermazione pt1ò e,r:.cre CJ 11t10Jata prc ...... o l 'ufficio ca'- a d c l Bttnco cli ~ u!o "' pirito rlel1a Cilt;t l ni,er-..itaria.
... enza com1nenti I •
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« IL POLICLI NICO »
CONCORSI. Borse di studio premi presso la Facoltà di M edlicina e Chirurgi<lJ diJ Bari.
1) Tre borse di studio annuali Alfonso Susca e Nicola Pende d a L. 1500 ciascuna per gli s tudrenti iscritti 1jspettivainente al 1°, 2°, 3° biennio òella Facoltà di Bari avendo quindi compiuti gli studi e in regola con gli esa·mi, in base alla votazione 1media. Scadenza 31 dicembre 1944. 2) D11e premi annuali Salvatore .Marino di L. 2500 ognuno p er pubblicazione stam1pata in ~atologia e C:inica chirurgica di laureati, i taliani e s,tranieri, presso la F acol tà di Bari n el qt1adrie1111io precedente al bando. Scadenza 30 giu gno 1945. 3) Due premi annuali Tomm aso Storelli di L. 1250 ciascuno per un lavoTo di indole pratica i11 1Patologia e Clinica Medica dù. laureati presso l a Faco: tà di Bari, ch e abbiano quivi frequentato l 'ultimo triennio riportando votazione di 24-30 11egli esami di Patologia e Clinica ~ fedi ca. Scacle11za 30 giugno 1945. 4) J?remio hiennale Bern ardino Ramazzini di I ... 2250 per laureati in m edicina e chirurg ia presso una qu alunque Università italiana (proferibilm c nte Bari) &U m emo·r ia originale riguardan le 1~ malattie 'p rofessiona:i concernenti in modo sp e(i)iale indtu stri e pugliesi. Scadenza 31 luglio 1945. 5) Prem.io .. nnuale Daniele Petrera da L. 500 per oriundi pugliesi laureati presso la Facoltà di , Bari nel1' anno precedente avendo quivi frequ ent ato gli studi riportando una m edia di 27-30. Scadenza 30 giugno 1945. 1
NOMINE PROMOZIONI ED ONORIFICENZE S. E. il prof. Gjno Bergami, titolare di fisiologia nel! 'Universi là di Napoli, sottosegretario cli Stato (l}l' agricoltura. è stato, d.al Con sigljo dei ~Ii11istri , designato quale sottosegr etario di Stato per l'alim entazione. Il dotl. G)u seppe Sangiorgio, is,pettore geneTale dell'amn1inistrazione centrale della Pubblica Istrtlzio11e, è sLa to dal Consiglio dei Mì11istri nominato direttore generale dell'Istruzione superiore.
NOTIZIE
E>IVERSE
La settimana della Croce Rossa.
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La « Settimana de]a Croce Rossa n si è svolta a Roma a partire dal 22 ottobre. Apposi li m.a11ifes li con il sim;b olo crociato e con ferYide parole rl•i appello invitavano la cittadinanza a partecipare ~ol i d:tlm ente a quest a manifestazione. I ca.m ion .. predisposti per la raccolta, 11anno con111it1to il giro delle varie zone del:a città, tempcs li' nn1cn lc segnalate. Su questi camions prestavnnò ~e r ' izio il 1 p ersonale della Croce Rossa, n onch è mili tari dell 'Ese1·cito, dell Aeronautica, d e:la l\1arina, Je .guardjo di Finanza ed i vigili d€l fuoco, ch e a ff1anca1'ono la Croce Rossa in tale opera d:i hc11e me11tre dai vari centri di raccolt a si irradiavano le 111fcrn1iere d ella Croce Rossa ed i: perso11ale Yolont a rio per la questua nelle vie. Presso gli Less i centr i di raccolta all ' uopo de.signati cla appositi carLellì, Yenivano acce ttale oblazioni erl iscrizio11i a soci. ' 'enne dato c1ua11Lo fu possibile, d al: 'j11d·u1nenlo i
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[AN:\TO LI, NuM. 45-4.8)
usato alla suppellettile , d'.al materiale lettereccio alle stoviglie, pur ch è i11 condizione da poter e~ere riutilizzato a favore di co~oro che h anno tutto perduto.
A.Ila Scuola per infermiere di Roma. Si è compiuta l 'i11chiesta disposta dal1a Djrezione generale della Sanità pubblica sulla scuola· convitto 1P er le infermiere presso l'Ospedalé'"Po:iclinico di Roma. Ne riportiamo alcune parti. L'indagine, ampia ·e dettagliata, ha accertato che l 'alimentazione d:elle convittrici ha presentato progressive carenze dal 1942; l' Ammi11istramione non ha mancato invero di interessare e rivolgere continue premure agli organi competenti per ot-.en ere un 'assegnazione di viveri più idonea a:le particolari esigenze di chi dedica la propria attivit à alla assistenza infer.mieristica; ma solo tla d·u e mesi, in seguito .ali 'inclusion e della Scuola nell'elen co de:le convivenze ospedaliere, il trattamento alimentare è alquanto migliorato, per (iUanto 11ecessiti di ulteriore integrazione per assicurare il buono stato di salute delle allieve infermiere. ~ stato rilevato altresi ch e i: lavoro da queste com1piuto per pres tare l'assistenza in s.ei padiglioni del Policlinico e in altri reparti è stato particolarm ente gravoso sin d al 19.42, per le rid!uzioni nel numero del personale che, da 180 unità (1940), per un com1p ~esso· di cause, si è ridotto progressivam e nte· sino a scendere, ora, a circa 70 presenie. Ques,t a circostanza, collegata con la necessità di non abbandonare i servizi di assistenza, ha reso necessar i sacrifici e disagi del personale, pur bi~o gnoso diel necessario riposo. L' inchiesta ha accrtato ch e <lal n1arzo 19« ~i è verificato un numero proporzionalmente eJf.vato di casi di tubercolosi polmonare fra le a:lieve, le infermiere e le capo sala d i.pend€nti dalla ,Scuola . Le malate però n on sempre sono state al!·J nlanate tempestivamente d al:a comunità o ricover:ite in luoghi di cura. Si è nominata una Com,mjssione, la quale adot1er à i provvedimenti n ecessari perchè 1'ati·ività del personale si svolga in condizioni di laYor0 e di a]imentazione tali da offrire le migliori garanzie sanitarie, applich erà sanzioni discip:inari, proceder à alla revjsione della s ituazione giuridica ed econom1ica del per~onale, alla correspon sjone delle indennità dovute, alla regolarizzazione dei versamenti per :e assicurazioni sociali, al rinnovo della con venzione cl1e di sciplina i rapporti con l' Amministrazione ospedaliera, ed alla reYisione dello Statuto e de: Regolamento dell'Enle.
All'Istituto '' Forlanini ,, di Roma. 1 '« Italia Nuova » del 5 nove1nbre dà notizia di u11a i·ivolta dei rico,·cra ti nell'Istituto cc Forlani11i n di Rom:a, per deficien za <lel vitto. Si è reso necessario •l 'intervento della Pubblica Sicurezza. Il vice--commissario della ~revidenza socia:e, <lott. Vigliasco, ha allonta.nato l 'eco11omo Tullio Maln1enuzzo e h a tolto la direzione a n1mi11istrativa al prof. Vincenzo Mo11aldi, 1asci.andog:i quella sanitaTia. Dallo stesso periodico (11 i1ov.) è stata condotta u11'inchiesta; risulta cl1e i ricoverati ricevono un 'alimentazione insufficie11te e che la mortalità tra d!i essi è m·ol to aumentata. La direzione del1·Istituto spetterelJhc. per :egge, al titolare della cattedra di tis,iologia n ell 'l T11iyersità, il quale è 0
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[.~NNO
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SEZIONE
anche direttore della c :inic:a tisiologie a, che 1a corpo con l 'Istituto m edesimo: t ale carica è ora 1>riva del titolare - perchè sotto giudizio di epu1·azione - e il posto è tenuto interinalmente <la un sanitario che non possiede i titoli neces arj })C r ricoprire l'incarico; si dice che ta le situ azione abbia dfeterminato nervosism o nel p erson ale e con- · corso ad' attivare l e agitazioni tra i m.alati .
Come fn salvato il radio dell'Istituto Superiore di Sanità. 1: «Risorgimento liberale >> del 3 novembre reca: Abbiamo la lieta notizia che i due grammli. di radio, posseduti dall 'Istit uto Superiore di Sanità per i suoi soopi di r icerca scientifica e di assis tenza sanitari.a, sono st ati salvati dalle razzie t edlesche. Il prezioso materiale fu richiesto con unn le ttera ufficiale al direttore insieme con l'elenco di tutti i depositi di radio es,i stenti in Italia. Un capitano nazista, con un repa~to armato di fu· cili mitragliatori, si presentò a requisire il solo m:ezzo grammo di r adio del quale i t edesch.i sapevano l 'esistenza. Fu aperta la camera blindata , ma nell'ampolla affumi cata d!alle r adioazioni nor1 erano restati che trenta milligram·mi di radio, mentre il r estanle quantitativo era emigrato nel:a fogna collocata esattam ente sotto la segreta, i11 1 modo che le Tadioazioni di cui le · pn~ti .della segreta 8itcssa erano impregnate si confo11dessero con le altre provenie11ti da sotto .terra. In t al modo i requisitori furono tr.atti in 1nganno e un patrimonio d 'incalcolabi" e valore ft1 sott ratto alla loro c1·iminale avidità.
Onoranze al prof. Arturo Castiglioni. Si 11a notizia che il JO aprilè a New York in un ])an chetto cui p arteciparono em·i nenti scienziati d'i quella Univer sità vP.nne festeggiato il 70° com pleanno <lel prof. Arturo Castiglion i al qu.a lc . ~ s tato dedicato per l 'occasione 11n volume speciale di l avori storici. Il prof. Arturo Cas tiglio11i già tilolare de ~la cattedra di storia e dolla Meclicina del! 'Univer sità di 1Pad'ova è ora ·p residente della Socielà di Storia della Meùicina di Ne,,· York e professor e di Sto,r ia della medicin ~ all 'U11 i'ersi tà di Yale a Ne\v Havcn (Connect1cut). Al caro e illustre co ' lega le n ostre affettuose congr atulazionj.
Epidemie a Vienna. L'« Italia Nuova » d el 19 nov. reca: Le autorità di Vie11na so110 s la le oblJligate a pre11dere misure eccezionali p er porre argine are epiclemie dovute all' afflu enza di profughi dai Balcani. .t\.un1e 11 ta ogni giorno il nt1mero cli funzionari i1uzi..; ti ch e m ettono al sicuro (lal co11t.agio le JJ1·oprie famiglie mandandole in Gern1a11ia. . Cosi serio è il pericolo per Vienna e per il Re1c~1 s te~.. o ch e perso11a:e e materiale sanitario de!:- l 1• • • • JHlti al fronte occidentale sono slat1 invece 111\iH\ti a ' yienna. Gli ospedali le ca .. erme . ..-0no gi~ gremì ti di mala li e non si sa pii1 come 1solnre 1 1nnl ll ti <lai sani. La i11ala t lia più diffusa è il tifo.
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A..zi oni giudiziarie. La VII ezionc del Tri!Junalc cl i Ron1a l1a dichiaralo giuridicamente incsi te11lc tina "entc11za
PR .~ TICA
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em essa il 29 maggio d'al Tribunale !:>peciale repubblichino contro A·berto Coppola, condannalo a morte e fucilato all'a :ba del 30 maggio, come· }) ure contro alt1i quattro coimputali, condannati .a vari anni di r ecl usione, lt1 lti per m nl-. versazione di zucchero e vendita d'i questo alla « borsa nera ». Si disse a quel tempo, che le autorità i·eipubblichine nutrivano un sor d'o rancor e contro il Coppola - che prima del 25 :uglio ave' a ricoperto importanti cariche politich e e tra l 'alt ro era stato direttore gen erale del Con sor zio nazio11ale sanitario e pres idente della As ociazione Farmacogeni italiani - il quale non aveva voJu lo .n derire a: nuovo partito fa scista rep11 l)blicano. Pe r vcndella, i r epu p,b lich ini, s tando sempre a riò cl1e i diceva, lo avevano così duram en te colpjlo. I rruattro coimputati del Cop.pola sor10 stati rimess i iii libertà (dall'cc Italia nuoYa >> d el 19 nov. ). 1
Un po' dovunque. Il 12 novembre il Pa1).a h a riceYuto circa 700 1nedici e bi ologi iscritti o· acler en ti alla sezio11e romana d ell'Associazione m e<lico-biologi ca cli S. Luca, all 'Azione cattolica e ad altre Associazio11i affini. L 'udie11za si è svo :ta nella ,Sala Reg ia . Il Santo Padre h a pronunziato un elevalo discorso, illustrando i doveri morali iner enti al! 'esercizio d ella professione m edica. H a infine impartito la benedizione .a i presen Li. Negli Stati Uniti si sono rj ca ale 36 navi ospedali nuove da transat:antici , n aY i mercanlili e 11aYi trasp orto; h anno una capacità di circa 20 mila posti-letto .. Episodi di peste bubbonica si sono prodotti in v.a rie cillà dell'Africa setlenlrionale, s-pecialmente · ad Algeri; essi sono stali com1)letamenle domati, a quanto d!ichiarano gli ufficiali medici an1ericani. Ne sono stati colpiti due ingle i. di cui uno mortal mente, e nessun americano. Notizie pii1 clettagliate sono riferite in << Tl1e Slars and Slri1.>es » de: 28 ottobre. Il «Corriere di Roma » h a orga11izza lo una ~ottoscrizione a ben eficio della Croce Rossa IL.alia11a · si è chiusa il 12 n o' embrc cd h a reso circa' 862.000 lire; Yi han110 co11trihl1i Co le Forze i\lleate, vari Enti privali e jl pl1b bi ico. L '« Ilalia uova » dell 'll ottobre reca l 'iuformazione che sar ebbe allo s tuòio u11 aun1ento di prezzo delle spec ia lità n1ccl icj n ali , cli 400 e 500 % ui prezzi del 1940. Un a ~ ta})ilizzazione dcl geJlere segn ere bbe t1n guadagn o, ris1)e l to ai prezzi l' r•a lica li nei re lrohotlegn di certe fnrn1acie. Si propone cl1e venga110 forniti ad u 11 pre1zo n10clcsto i n1ed icin ali d'u o più corre11te.
Kel « Risor gim ento liberale » del ~{) o llobre B. Rom.:l nj ri ~eYa l 'incremento della t uhercolosi n el1'Ilnlia liberat a durar1te la guerra a t Luale; ~Pc o11 1lo i CÌ'~ li degli Allea ti, riferiti i1el (( ~e'v ì ork 'fimes », a Rom a di.il p-e11naio al lu g lio di quet 'a11110 s arebbero morii :3450 indi,idui di tbc.; co11l ro 1200 .]>rima della gucrrct; ne· -.analorìo cl i "\n11oli ln m orl ali l 1, cl1e nel 1940 era di 9,70 ?~: Jtell "ul l im~ quaclrimes trc del 194:3 era ::,alita a :32 °o. c ioò ~i <'ra più c,he trjpli rata. <2ue-..ta situa1ione 'iene me ~ ~ 1 in rap1)orl o col di-.. . ~io alin1<'n t 1rc.
[ANNo LI, Nu~. 45-481
e( IL POLIGLINCCO n
Nel ~ '«
Italj a Nuova)) d!cll '8 n ovembre si segn ala rom.e attu almente m olti ba.m bini restino avVe1<:3n n ~i dalln soda cau stica, u s,ata nelle famiglie per confezionare il sapo11e e ]asciata in custodita 11.ci fiasch i o nelle bottiglie (mo:ti, piccoli e adulti, usano por tare ·q ues.ti r ecipienti direttamente alla pocca) . L' ingestione può avere un rapido ,effetto ·m ortale o l asciare ,p ermane11ten1ente. infermi. Gli Ospedali Riuniti di Roma hanno diramato, ;al riguardo, un ammonimento alla cittadinanza (pubblicato n el « Corr. di Rom:a », 13 nov.). Il « Risorgimento :iberale n dlel 4 nov . dà no·tizia di una preoccup.an t e diffusione dell 'u s.o del. la sim1pamina tra i giovani, in s pecie alla vigilia 1d egli esami) e da })arte di tutti coloro ch e sentono il bisogno o il desiderio di uno· stimolo alla 'loro attivit~1. Dispacci della « Associa ted Presse » riportano ·cl1e nelle i1nani d egli Al:eati è caduta u na serie .di ordini segr eti, emanat i . n el d!icembre 1943 e n el gennaio 1944 dalle autorità militari ~edescl1e ai medici militari perchè d icl1iarasser-0· idonei al '.servizio di prima linea tutti gli u omini. L'« U11ion J ack)) del 30 o·Ltobre- n arra che :a ·vedo,va di un ufficiale di marina, certa Evelyne ~laudi Cook, · è m orta nell'osp edale di Por~mo·Ùth i1er Letan-0 con1ratto n el l'assistere i feriti sul campo di battaglia delle Fiandre, in seguito a ferita ·delle •mani, quantunque ques le fosser~ ~rotette cl a guanti di gom1n1a. Il so-vrinlcn de-i:ite de.l 'ospedale ha s,tabi1ito ch e il fango delle Fiandre è p art icolarmente ricco di germ,i dlel teta110, a cau sa ·del sist em a d'i letamazione. I guanti divennero infetti do·p o essere stati sterilizzati. Si è emesso Yerdetto di cc m ·o rte per infortunio ». L'o,per.a _·medica e chirurgjca nelle due armiate ,ch o operano in Italia viene documen tata, attraver so fotogr afie comuni , èinematografie e acquerel~ i , da due ufficiali, ~ - J. Shous.:eck d1i Boston e L. Breslow di New York; questa documentazio11e vien e, lJOi, inviata in' America , per l'insegn am ento ai giovani medici . Così « The Stars and St ripes. » del 28 ottobre.
« The Stars and Stripes » del 2S òttobre riferi·scono che alla « O,p tical Society of America » si è a11nunziato, da N. F. Barnes e 18. Laureace Bellinger (d ella cc Genera! Electric ») di esser e riuscit i a fotografare I '.aria in movimento, per es. :e ond1ate d'i calo·r e ch e s i sollevano dal corpo umano, valendosi di un tubo elettronico, con pose della <l'urata di lln milionesimo di secondo : un miracolo della t ec11ica.
'' IL POLICLINICO,, sEz1~~~est~~r1c1 . D..irettore : CESARE FRUGONI Il numero 11-12 (novembre-dicembre 1944) con.tiene:
LAVORI ORIGINALI :
E. SILVES'l'RONI
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Anemia microcitica costi_ tuzionalie (Nuova entità nosologica in cui rien·t ra, quale massim·a espressio. ne morbosa, il cosidette ittero emolitico e.on resi· stenze globulari aumen. tate). G. LEON.A.RDI -- Ricerche sperimentali sull'azione emop.oietica dell'acido pantotenico. V. SCAFFIDI .- .Azi.o ne del Prolan siul1·equ111or10 prot&1co O&I sangue 1n soggetta normali ed epatopazienti. Ricer che sul mec-canismo d'azio-ne del Prolan dell'asma bronchiale. A. GUA RNASCRELLI-RAG-- Quadr.o ematico e secre. GIO e U . SERAFINI zione gastrica nei resecati dello stomaco. Prezzo del Fascicolo L. 16
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4bbonamento pc! 1944 alla Sezione Medica : Italli L. 85. Se cumulativo oon l a S ezione Pratica: Italia L. 200; s e cumulativo con la Sez,ione Pratioa e la Sezione Chirurgica: Italia L. 260. Inviare Vaglia Postale all'Amministrazione del Gior.n ale « Il Policlinico », Via Sistina, 14 - Roma.
Indice alfabetico per materie
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_A.ppareccl1i gestSati: semplificazio·n i per Ischialgia . . · · · · · · · · · · · · Pag. 594 la confez ione . . . . . . . . . . . . . Pag. 596 Linfoaden osi leucem-ica cronica: roentAppendjcite : cu1~a : nuovi orienta.me<n li )) 5fl5 gen terapia: significato delle forme di A.p pendicite : etiopato·g en esi . . . . . . ))• 583 G umprecht . . . . . . . . . . . . . . )) 579 Arlro·p atia scapol o-0 me r ule nel gozzo M edi ciria sociale . . . . . . . . . . . )) 597 )) 572 esof Lalmico . . . . . . . . . . . . . . <e My.astenia ravi8' »; t imctomia . . . . )) 595 Asma rnorta:e: casistica . . . . . . . . )) 590 . Ncr,·i : l esioni traumatiche . . . -. . . )) 595 )) 59-5 Co·ngel v.zioni : metod'i di tratta-m ento · . Pn eumotor.a1cent1esi ·e lavaggio caYitaDisidratazione- (essiccosi) iperazotemica : . rio : apparecchio per . . . . . . )) 587 )) 569 segno pressor10 . . . . . . · · · )) 598 Scler.osi n1.ultip.Ja : è una m al attia tuberEn1otlisi tu1H~rcol are : p atogenesi • • col are ? . . . . .. . . . . . . · >> 5S'4 )) 591 F.a n1e: la se11sazio11e <l1ell a . • • UoÌn.o : definizioni . . . . . . . . . . )) 597 )) 596 J11segn.a111 en.to superiore . . =- . . · · · 1
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Au t orizz lrZiione rJell'Allied Publications Boa rdi i'.!-· 124. ~=:.=-=====================-
-proprietà riservati. - Non è consentita l.i rist~mpa dei lavori pubblicati. nel -Poi iol i nico se non in seguito ad a;,torizzazione scritta della redazione. P. vietata la pubblicazi one di sunti di essi senza citarne l.J fonte . L ' EDITORE Oi r i t t 1
C.
Cl;
FRUGONI ,
A. Pozzi, res-p.
Red. capo . Ron1a - Soc. Tip . Editrice Italia na
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VOLUME LI
Roma, 2-9 Di cem b1·e 1»44
Num. 4:9-51 (fine).
" PERIODICO DI MEDICINA. CHIRURGIA E IGIEN E
"
londato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE SEZIONE REI)" TTOR!
- PREZZI
'(i-
CA.Po: PRoP. CESÀRE FRUGQNI
D'ABBONA MEN,.r o
Singoli :
(1)
SOLA
SEZIONE
PRATICA
(1-a) ALLA
SOLA
SEZIONE
MEDICà
(1-b )
S OLA
SEZIONE
•
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CHIRURGICA
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U11 Fascicolo separato della A
CU.tce Medico di Ao.a
,\ NNUO AL «POLICLINICO » PER L'ANNO 1945
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.ALLA
.ALLA
P~A'I'IC.A.
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Italia L . 800 L. 175 L . 175
SEZIONE MEDICA
Cumulativi :
Italia (2) ALLE DUE SEZIONI (p ratica e m edica) . . . . . L. 450 (3) ALLE DUE SEZION1 (p rat ica e c hirurgica) . . . L . 450 (4) .ALLE 'IRE SEZIONI (prat. med. e chir.) . . . . L. 55o o della CHIRURGICA L . 40; dell·a PRATICA L. 30
I num eri. che oengono t utti scrupolosamente spediti. se non reclamati entro un mese daJla forò pubblicazione, si rioolano soltanto a pagamento
EE
Ripreghiamo i Signori Abbonati che 1lOll1 h a1trio provved:uto an,cora, di affrettare l ' in vio dell'i1nporto fJ Pr gli an1ii 1943 e 1944, versando la soninw <I'gli Uffici clella Posta nel Conto Corrente Postale N . 1 / 5945 <lell'Editore Luigi Pozzi, Ro1na. Co loro ch e son.o in regola con i pagamen.ti, inviino con lo stesso 111ezz o l'iniporto per l ' <ITlllO 1945.
. NB. • Se l'abt onamento deve essere riscosso contro TRATTA Postale delt'Amministrazione, questa comporta l'aumento di L. 1O.
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J:>er l'ann..o J.94:3. •
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Ai Medici Italiani,
Il POLICLINICO saluta nel 1945 l'anno delle speranze, con la fede che ne/L'atmosfera e/ella libertà quasi completamente conquistata possa anche fiorire l'albero della bontà e ciel/a solidarietà umana e che l'alta coltura r,iassuma presto nel paese le sue altissime funzio1zi. Il POLICLIN ICO, pur attraverso difficoltà di ogni genere ha continuato le sue pubblicazioni 11zantenendo (fin dove fu possibile e là ove ancora si può) il contatto fra i centri colft1rali del paese, universitari ed ospedalieri, e la classe medica. Mai come ora e per ta1zto tempo furono interrotti i rapporti colturali tra il nostro paese e la produzione scientifica 1non<fiale; mai come ora quindi il medico italiano ha bisogno di Pi.!bblicazioni periodicl1e clze ristabiliscano i contatti e che aggiornino su quanto in Italia e fuori è /alto nel campo dei progressi scientifici e pratici. Il POLICLINICO nelle sue tre sezioni Pratica, Medica e Chirurgica è il più idoneo a tale in tento p::>ichè ognz1no può diversan1ente orientare la propria scelta e la propria consultazione a seconda delle individuali preferenze e degli orientamenti professionali t di pensiero. Il nostro giornale farà cli tutto per corrispondere alla sua tradizione e alle nuove esigenze . LA REDAZIONE
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I L POLh' l 11."l LCO
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1\bbo11an1enti cu1nulativi co11 ''Il POLICLINICO,, per il 1945 Tre Riviste di branche speciali della medicina pubblicate dalla Ditta LUlfil POZZI, editore ~ ROMA con cess e in abbo.n amento cumulativo con ''IL POJ-'ICLINJCO ,, per l'anno 194:5. Gli associati al cc Policlinico 11 , a qualunqu e Ser ie sia.no essi abbona.ti, potranno ricevere i fa s ci coli ch e si pnbbichera.nno durante l'anno 1945 di qualsiasi delle tre ae guenti Riviste, di nostra edizione, d i s p eciali branche dell a medic in a t• chir urgia, a lle condizioni qui sotto indicate i'l ciascuna delle stesse e cioè:
E
OUO~E
CI~C· OLA.ZIONE
Rivist a bimestrale Illustrata diretta da CESARE PRUOONI, Clinico Medfcn df Rom a Redattori :
c.
MELDOLESI (Catania),
c.
PEZZI ( Milano),
v.
PUDDU ( Roma). A. SEBASTIANI ( Rom a ,,
Segretario di Redazione: Prof. A. POZZI Ogn i fascicolo si com pone di 32-36 pagine d i testo d is tinto in 3 parti : a ) Lavori originali, lezioni e conferen:t<'; b) I pe r iorlici specializzati ; c) Tra le Riviste ed i congressi; d ) Notizie bihliogra.fiche. ABBONA M BN TO A NNUO: Italia l. 150; Estere l. 115: Un num. sep. L. 35; Per gli oss0<. al Polidlnlco: Italia l. 135; Estero L. 165. _.. N. 18 . - I nuovi abboniati del ·1945 possono ottenere le ultime quattro annate (1941 a 1944 incluse (che
costano L. 300 , per sole L. 27 O i1. Italia e per sole L. 290 all'Estero.
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LA CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA · Rivista bimestra le per i Medici p ratici fondata da PAOLO OAIF AMI Professore di Clinica Ostetrica e Ginecologi ca
nell'U ni-ver ::.ità d i Roina. Ogni fascicolo si com pone di 32- 36 pagine di t esto d istinto in 3 parti: a ) Lavori original i, fatti e documenti (olinici e anatom ici), la rubr i ca degli errori, la rnbrica colon iale. la pagina del m edico p ratico, ecc. ; b) ReceDsioni quesiti e commenti, bi bliografia; e) Varietà. not we. ABBONAMBNTO A NNUO : Italia l. 1SO: Estero l. 1lS; Da num sep. L. 35; Per gli OSSO(. al Policlinico i Italia L. t 5; Estero L. 165. E5 N. -e. - I nuovi abbonati nel 1945 possono ottenere le ultime tre annoa.te (1942 a 1944 incluse) che costano L . 225, per sole L. 200 in Italia, e per sole L. 215 all'Estero.
IL V A.LSAL V A.
Riv ista b lmestrale di Oto-Rino-Laringojatria
F o nda t a da GUGLIELMO BILANCJONJ
Direttore: Prof. ARNALDO MALAN, Clinico Oto-Rino--Laringo!atra di Torino.
Questa rivista, che è ormai al ventune ~im o anno d i vita, si è •a.fiermat a vittoriosamente, essendo oggi fra noi i l più completo, agile e ricco periodico della gpecialità. Argomenti d 'indole pratica. e di alto rilievo scentifioo si fon do-no armonicamente, formando una rivista moderna, in cui ha degna cSede quanto si produce negli Oepedali n elle Cliniche e negli Istituti d'I talia. • ABBONAMBN TO ANNUO :
Italia L. 150: Estere l. l lSi On num. Jep. l. 35; Per gli
OSSO(.
al Policllnlco: Italia l. 35; Estero l. 16-:.
· LO N . B •. - I nuovi abbonati del 1945 possono ottenere le ultime quattro annate (1941 a 1944 incluse) ch e costano L. 3 2 5, per sole L. 300 in Italia, e per sole L. 31 5 all' Es~ro. P e1
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abbonarsi inviar e Vaglia Postale o Assegno Bancario alla Ditta LUIGI POZZI, e.d itore, Via Sistina t4 , ROMA
IN DISP ENSA BILE A. TL T T I I SA.NI T A.R I :
Prof. Dott. ARISTIDE RANELLETTl Protessore inc. di Medicina del Lavoro neila R. Un iv . di Roma. Direltoae della Scuola c'.i Perfezionamento in Med icina del Lavoro e e irettore sanitario del Primo Policlin ico Italiano del Lavoro
Le l\t1a l a t tie del L avo r o TERZA EDI ZIONE Opera in due volumi di co mp lessive pagg. con 144 6gurt nel testo
1118
La prima edizione fu insignita del primo premio di L. 8000 nel Concorso Nazionale bandito nel gennaio 1922 dal Min istero dell'Economia Nazion ale, sul tema: LE MALATT"IE DA LAVORO. Riportiamo alcuni g iudizi espr essi da pers ona.lità della ~ci e n za, dalla stampa med ica e d a c:iuella quotidiaua appena. co1npa.rve il Pr imo Volum e, dell'Opera del Pro-
fessor
RANELLETTL
Il µrof. E. VIGLIANI in " Rassegna della Previàenza sociale "· n. 7-8, 1940-XVllI , così si è espresso: « ..• La terza edi;o:one del Tratl .1to di Ranelletti sulle Mflialtie del la'IJoro, cost ituisce un prezioso aggiornamen to d ella n oatra conoscenza nel campo della medicina del lavoro intesa nel suo senso p iù amp io e comprensivo ... La lettura det Vo/11me è pia· cevole, e dà u n riposante sen s'l di semplicità, chiarezza e p r a . t icità. L' A . ha voluto Porre nelle m ani degli studenti e dei me· dici un libro ove e11i p otrann : facilmente acquis ·re tutte queHe cognizioni, ch e sono oggi n ecessarie alla corr~tta pratica profes .. 1ionale d ei medici n ei riguardi della patologia degli operai . Il libr o è quindi u tilissimo non solo ai medici del lavoro, ma a tutti i MEDICI lNDISTINTAMENTE. perc;1è I 1 cc11osce 11.;::a e L'esatta interj)1 c:t 1;::1c1.c: c.i ... 11.1 nu.\t.ra tegisLazion e sociale e del/e malattie del lavoro sono oggi una necessità per il medico, co11 scio della vastissima portata de lla sua missiou c: a beneficio delle classi lavoratrici.
Alla s1"'ccinta monografia del 1924, ristampata nel 1927, RA;-JELLETT1, /Ja fatto seguire una terza edizione de « Le malattie dei lavoro », che carnbia con1pletamente l'aspetto del/" opera. IL vol. I, di pagg. XXX ll- 487, con· 20 figure, 111cit 0 fin dal r940, cont iene le generalità sulla medicina del lavoro, la legislazione, la previdenza e l'assistenza sul lavoro, e le ma· Lattie causate da fa tica. Il vol. Il, di pagg . X~Ylll-684 1 con 124 f igure, uscito nel 1942, tratta delle m.1lattie da materiale da lavoro, che sono suddivise uei 4 gr._uppi di malattie da polveri irritanti, mal.it tie d,t gas e va pori irritanti, intossicazioni professionali e malattie infettive . Seguirà appena possibile ii I 11 volume che tratterà delle discinesie professionali, delle rnalattie da ambiente di lavoro e del lavoro- a donticilio. Chi ha già apprezzato la prima edizione di quest'opera, che meritò il 1° pre1nio nel concorso bandito nel 1922 dal :'.finistero dell'econon1ia nazionale per una memoria sulle mal.1ttie del lavoro, comprenderà qual e mi niera d i notizie po tra troVél re in u no svolg ime ;1 to tan to più a mp io , effettu ato se p ra tutto sulla b ase d e lla persona le esperienza d i un ap passionato cu ltore della materia, qual'è il RA NELETTI. In consi d erazt!:.'ne delta gran d e d iffusio ne e d e ll 'impo rta nza acquistata dalla medicin a e el lavoro, l'opera e raccoma ndabil ~ non soltan to agli specia listi, ma a ltresì a d ogni medico .
VITTORIO PUNTONI
\·olume I , di pagg. XXXII.488, con 20 f igure, L. 1 30.; \ Olume II, di pagg. XXIV-684, con 120 figure, L . 2 3 O ; più le spese postali d i sped izione. Per gli abbonati al <e P oliclinico»· o d a qualsiasi dei n ostri quattro Periodici, volum e I, s ole L. 1 1 9 ; Yolu_ me I I , sole L. 2 1 O ; l'uno e I 'altro franco di porto i:n Italia.
Per ottenere quanto sopr a 1nv1are Vaglia Postale o Asse&no Bancario c ircolaré all.7 Ditta LUIGI POZZI Edit, Via Sistina
14,
ROMA
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Roma, 2-9 Dicemb1·e 1944:
VOL U)IE LI
SOMMARIO or igina li : M. Milella: Azione dell'an titiroidina ·nlla protf'inemia. No ,e e co n t r ib u ti· \'r. P i.trono: Il fatt rn•e disgeneticò mesoùermale nella 11atogenesi ùell'osteomalac·a <A pro}) D!:iito di un r.asc· di osteomalacia in donna vergine <· on neurofibroma tosi di Recklingha usen). Tecnica medi ca: E. Truzzi: La cura sclerosante delle emo1·roidi. Se rv izi med ico-assis tenziali : F . C<>relli: 11 Centro di tra:-,fnHionc ùell'Oepedale Militare (Ct!lio) di Roma. Apparecchi e s t r umen ti n u ovi : T. Lo Monaco Croce: J./importanza del metodo d·i somministrazione. dell'os'ligello nel trattamento delle anossie. Sunti e rasseg ne : T RAUMATOLOGIA: A. D. Munger: Le le.-ioni traun1atichc della vescica. Divagazio ni : La febbr e medicamento naturale . Appunti per il medi co pra tico : C ASISTICA E TERAPIA: La Lav or i
LAVORI
Nnm. 49 51 (fi 11e). ,
linfocitosi acuta infetth·a: una infezione specifica. La febbr t> da. Phlehotomus da papatasii. - Epididi. m iti aspecifiche. - Vaccinazione contl'o la pertosse. Resistenza al trattamento chemioterapico d eJla blenorragia - La penicillina n el trattamento della oftalmia d~ n-eonati. Penicillina per via intraventrioolare ne] tratta.mento della meningite stafilococcica. - S• JVIEIOTICA : I dolori al dorso nelle malattie del ti·atto gastro-intestinale e degli organi annessi. - }IEDlClNA sc i:~iNTtFrCA: Il ric rumbio df'l fe1·ro in condizion i no1·mali. - Funzion·e gastrica erd a esorbjmento del ferro alim enta re. - VARIA. Nella vita profess ion a le: Nomine, promozioni ed onorificenze . 1Notizie diver~ . Ind ice a lfabetico per materie .
c"so 11 r.
ORIGINALI
Prima del trattam. l sTJ1 t TTO lH CLINICA MEDICA E TERAPIA CLINICA
R. u~IVERSI'rÀ DI B.\RI JJirettore i1ro.f. Lu1c;1 FERRANNlNl OEI.T.t\
1
Azione dell ' antitiroidina sulla proteinemia . <•> ~I rc11ELE MrLELL \,
aiuto qrdi'nario
è i11 gran parte no1ta l'azione che i j)l'Cparat i tiroidei eserci·tano sul metabolisn10 n1ateriale ed energetico per nu1r1erosi lavori sn tale argornemto , scarse e fran1m entarie sorto le o~se1~vazioni sl1ll'azio1n e dell'a11ti1tiroidi11a s ul prcdetto1 ricaimbio. Ho pertan·lo voluto si tldinre quale az·ione svolgesse1~0 i preparati di a11titiro-idina al1rteno su ·d'i una parte del rica1itbio n1ate1riale, quello proteico. A tale scopo n 10 soggetti che non presc-ntavan o !turbe del ricam·b io ho son1111inistrato per 7 gil{)r_ rti an~itiroidina Moebius tipo forte alle do s~ di 1~ 1,5 pro die, per os ed in co111presse. Pri111-0 e clopo il trattame·n to ho calcolat•o. la proteine111 ia e I 'equilibrio proteico co l refralito111P.tro d~ Pulfri ch , col metodo Ro,b ertson modificat'O da Petschacher ; per ragio.n i lega te al! ,attuale lno1nen1to bellico ho doiVllto usare la] e inrtoclo e pertanto delle frazioni 1pr01teicl1e ho }X)tuto solo calcolare le .alb11n1ine. le gl10 buline ri l e sosta11ze JH..> n albu1nino1dee. I.
Prima del trattam.
Dopo il tratta.m.
P rotci11e lolali gr. 7 ,956 % \lbun1ine » 3, 6 % {; lobu : in e » 4,27 ~{;, \011 albumine » 0.175 % CASO
•J l\eli1ziune •
l'Ul'!!JCAl
alla Società e<·1111a io 1944.
lt' ll u la
di Bari il
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gr. 8.064 % )) :3,202 % » 4,612 <Jo )) 0.2 ~' •
II.
Proleine totali gr. \ ,17 % )) 3.9 Of \}}JUI11 ill C JO )) 3,94 o,o' (, lobt1l inc )) 0.292 °'\) \011 albun1ine
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CASO
Proteine totali gr. 8 ,28 % )) Album,ine 8.0J O/O • )) .5, - OL Globuline 10 Non alJJumine )) 0,27- %
Dopo il tratta.m .
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Pro leine Lo tali gr. 9,3.5 )) Albumine 4,7 )) Globul ine 4,4 Non albumine )) o,~>
Prot eine Io tali gr. 8,494 % )) Albumi11e 3,6 O//0 )) Globuline 4 ,64 % )) 0 ,2.'54 % Non albun1ine Proteine totali gr. 8,9.2 O!10 )) Albumine 4,52 eL )) ( . - O/o G:o.b uline Non albt1minn )) 0,-4: OLo ()
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L'incremento è stato a volte poco riieva11te , a volte corr1e nel caso terzo si è avuto un in cr pm·e nto del ·114%· stil valore di parte11za . Più i11teressanti sono le modificazion~ s ubite dalle Yarie frazioni pI"otteiche . Le albumine.i infatti c.lopo ~l trattam·e nto in 9 su 110 ca'si so1110 ·d imi.nuite, le glo1hu.Iine in tutti i oasi so·n o at1m en tate. Le sostanze non alb1µ.min·o idee, in 8 ca15i so·n o at1n1enta1le; in un soio caso s•ono rimaste imr11ultale e nell'altro ·dJi m1inu.it-0. L'li n cremento ·delle globuline ra.p presenta il feno111eno più costante e più no~vole osservato. Tale i•n crennento 11a ria.g giu.n to·, c·om e n el •casq n . 9, il 20 % sul valore di partenza, a ~11 gen~re non è ~tato 111ai d.i entità trascurab~le. Quindi l 'a·n titiroidina so mn1imistrata p er os, ·nei casi da m e o5s~rvati , non solo ha generaln1ente 1provocato u11 au1l1ento dell e IJroteine en1.a1tic.h e ma ser11 1)re ha prod'o tto un'alterazione -d ell'equilibrio 1p roleico, carat1terizzata per 110· più da una di1ninuzio1no delle albumine, costantem ~nt e da u11 au1n·ento der]le globuline. Ccrtan1ente i .fenomeni osservati so110 cli co1n.1)1ess.a intert>re lazio:ne sia il)'erch è _allo stato at tu ale delle nostre cono sc~nze n101n è pe·r fel!lame11te n ota l'origine delle pI'lot eino sia 1)ercl1è sono imperfetta1nen1te conosciute le condizioni eh ei r egolano ~l reciproco rapporto tra le varie fraz ioni p,r oteiche. L "c1u.n1ento ·delle }) ro1t-ein ~ toitali 11on l}UÒ esser.e attrib·uito che· o ad un'azione ·d'irelt~a stin iolantei . ug li org·ani proteino·-~o rmatori o .ad un'a zio11e di ~nt or•p 1idàrnento del m ~ tabolisn10 C'·e llu lare con con seguente diminuzione d'ella utili11azione ·delle proit.ein~ e p.ertan1to1 accuniulo di esse nel san gue. Evidentem e·nte pensare ad un,1az-ione stim101lanto delf,.antitiroidina su1g·li org·ani proteina-formatori non cr edo ia r1 e1>p·ure il c·aso ·di pensare, comunq11e allo scopo di almeno· in parte dirimer e talè que~ tio 11~ ho vo·ì uto· vedere il cort1portan1ento del J11e tabolism·o ba sale prir11a e dopo il tra!Lta111f1nto con .a.n titir9jd ina. In tutti i soggetti il 111etabolismo basale, in n1aniera più o meno evid.e11te, è diminu ito d'opo il trattamento· con an1Liliroidina. Un rilievo ·del genere m al si accorda con l'ipo1lesi di u n a un1ento di att ività drg·li org·ani for111atori d elle protei11e e si .accorda p ii1 a·g·evoln1ente cor.i la SU ])IJ)Osizio'l1 e di una ·di1n inuzi1011e di attività d~i ro,n1•1)lessi cei1lt1lari e co11i-;eg·uen I e d in1inuzion e di ut ilizzazione delle IJrotci11e. Infine u11' altra possibilità <1'<~ve css~rc tenuita in considerazione e cioè l 'antiti roi(lina al)J)in 11ro' orni o 1111 at11r1ento dcl]e i)ro1lcin e e111alicl1 r no:1 reale 1na. a1)1parcr1tc , oioè le J)rotçine t otali ~· Ì G u o at1n1c1nlate ll<·rcenlualme·nt e n1a ._~·l o l1~ln 1 rnte . iano rin1ni 1t111uil e.
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st.e più o i11eno i11 ,·aria1te e ciò per un 111~cca1ti i110 di inspissatio sangui11is. In altre parole è SU!pponibile ch e l 'ainti tiroidina abbia deterrn inato un.a mobilizzazione di acqua da! sa ng11e verso ~ 1l~ssuti. · Per q.uel cl1e rig ua rda l'i1)erg·Jobulinen1ia i)rovocata ·dalla so1nn1inistrazione di antitiroidjna sarebbe da ·do1n andarsi: l'iperglobulinemia è in 1q uesto caso dL origin e ·un1oral ~ o cel1u·lar·e? In altre p·a role , se co•n Jo1a,cl1im, Moll , Hur"''i lz, sj, animette cl1e le g·lo·b·uline possano_ i11 n1odo patol101gico der.ivare d1alla trasfor111azio·ne delle alb·u1r1ine o ~e ~ i a1H111ette cl1e ]e g·lobulin.e ·possano derivare dalla ùistruzione cli .a l cun~ elen1·enti ti ssurali , sangue ad es., secondo Reyrltann. a quale delle du e eivenie11ze dobhia1no atlribuirè il fe1101l iena dell 'ipe 11glol1uJinen1ia da n oi 1e:·sservata? Per quanto co11cer11e la JJI'ima, i1p otesi, ccrta111ente ·non è agevo·l e ])Oter dimositrare d1l'et.Lame11te cl1e sia stata la trasfo·r mazione dellei a lbu1n~n e a provocar-e l'aumento d1elle globuline . Diversi i~a tti so·no 1p1erò da no1tarsi: l 'i pergl1 01bul in ~n1ia è stat a rilevata non solo nei casi in cui le albun1ine sono 1diminuite ma \1 nch e quando so•110 aumen1 tate; ch e non è stato 1)0..:sil) i}e1 o servare nessun ra·p porto, anche co nte11ulo in li111iti alc1uanto elastici, tra la cli111in uz ione de1 le albumine e l'aumenito delle globL1li11e; infine se le gl o·buline, nell~ nostre condizion i speri1n e1ntali, dipendessero dalla trasfor111azio11e delle alb1t1mine, la quantità globale delle proiteine -clovrebbe rin1.anere più o n1eno i11variata n1enlre abbiamo· notato delle differe nz~, in g·en ere verso un aumento, anch·e d~ un certo valore. Contro la seconda possibilità ci sareb be da osserivare ch e l 'iperglobuline111.ia osservata ·do·p o ·s.01mrm inj·s trazio1n e di antitiroidinq non si è acc·o·n1pagnata, 00 1m~ in rr10 Jte i1 eo 1pla1 s~e, negli stati infettivi gravi, e in altre condizioni del genere, caratterizza1le da. 1g·ra\'i stati di denutrizione, a chiari segni di di:!gregazione t~s&urali 11q tan Lo 1mooo n ei casi da i11e stu·diati ho verificato, ·d·opol la sommiIlÌS!Lrazione ·di a.ntitiro-idina, }',i nstaurarsi c~i uno stato di .an e.n1ia Lale da giustificare la ·~up P' O~izio n c della ·d erivazione delle globulino da1gli .eritrociti. Ho n ot:ito, ir1vero , modifi caz·ioni della crasi e.rn·a1tica r1l.a queste sono state più d~ ardi.n e qt1alita liv10 ch e ~ruantimti,,o e su questo cc1nto di ritornare su ·d'i un prossin10 lav oro. Qui.n di no11 crc·do sia il caso di p en sa r e ad' una gen esi cellulare dell'aumento dellB glob·uline. Le due i.potesi 1)erta11t o n on 1Jarc giustificl1ino ~ feno!neni os ... erYati. rella nostra mente si ~ ffaccia 1111 ,altra po sibili•Là ch e la son1tni11i ... t1a1:io11e cli .a11ti tiroi<l ina al1J)ia proclotto 11n 1
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j)Hl' ticolar€1 ::,ta.Lo ui rtin zionalità degli or gani depu lali all a r eigolazione dell 'equilibrio proteico. Il p·r otJle111a ap par e tu Lt ' al t1~0 cl1e comJ>lela111enle risolvi})il-e date Ies attuali i1r1per. icLte co nosce.nzc sulla gen ctii e lll signifi cato <l e Iìc ' ;ariei f1 azioni j)f Olteiçhe. Certan1ente le g lob uli11-e rappre&entano delle p•l asma-proteillf la frazion e pilì J)E'Sante , l>iù ricra in carboi(ll\• Li, e· cru el lo cl1ei 111agg·ior11tc r1te e~ interessa, ctuella cli ~ ha 1ni'nore stnbilità coll oidale 1)erch è pil) facil1u e111 e f.locC"ulal)ile. "Ma qual'è la 101 ·0 origi11eP Qu.csto è il i>u11to più in Ler essanl c1 Lle.l problerr1a , j) Cl' c l1 è p otr en10 ron1·p re·:i:iclcl'e c.loYe l 'a11Litiroid~na 11a agito solo qua ndD si i101tesse· esa tta111.ente co no sce·r~ o:ve nor11tal111e111e \en1go110 elaborialte le protei11e -ematiche. J>eH<Clc e la sua Scu ola , partendo da osserva1. io11i d.i 01·dine clinico e sperime11lale, po·1è a l'ff1r1 uare l 'esiste11za di l ln ··iner·g·is.n10 funzi o11alr. tra fe1ga10 ·e tiroide._ Tale r oncezione 1)o·g .g i 1 ::-pecialn1c nl e :sulla con statazion e cl1e a stati <I i i 1·c nl iroi(li s1110 c·orris i,onderesb])er o dal i1un1o cl~ vista del r ir n.m])io dt>i ,,g·rassi, della1 cole~ 1 e1i na . cl1ei ftlt1r ic.li, ~tnti di iJJera1ti_vità el)ati<·a e ,j cu \ e r~a. Ora qual6r n l <l g·eneisi ùellC' pl"'Oll' Jn c r111atirl1e fosse c.clusiYnn1ent c e·patica, e' i dc111I en1e11te st i-•o treblJc ~1r1 u11c1Lterc cl1e la :-- un1n 1inistrazionc di antitiroidi11a. detern1i• no1tdo :-.Iati tra11silori cli inibizio11e della funl'io11al1 tà clell a tiroid e. a}Jbia ag·ito. pro, oca·nd o n n a 1J11as,amento de1 grado Ji fun zio11alità c•Jltttf iC'n ro11 cor)isegur 11t e ro, escian lei11to cl ell'eq n i 1i1 l rio IJro le.i eo. TI l'a1 lo cl1e' n e•gli stati ipotiroidei. (l'elle prolcinc· e111 nLir l1e i)revalgo.no le alb1umin~ e n on !1· !..! lo])uli11c , ha certan1ente il suo· valore ma l 1 i~oµ i1a l ener pr·~sen te ch ei co n la sommi1l i'-l l'az ionr di an1itiroidina si è in parte inil)irtn Lt ft1Illionulità clella tiroide n1a non certa111en tè :-- i è potuto deter1ninarer un Yero stato d'i pot iroi tlit--1l11c . \l lunl 111e11tei i al tr~bu i sce noITT solo al fega Lo 111a a lutto il coffiJ)] e ~so tessuto r eticolo- e11do1clinlc In fun zione prooteino-forn1atrice. Que. ta, co11l·ezi10·11e spo la di poco i tern1ini dell a no~ lra ll})posizione, percl1è di tuttto il rom1>le:--&o tess utn reticolo-endo teliale il fegato L' cc 1tan1 e11le il di s tretto più ricco o per lo i11eno il più studia to; d' altr a parte è orinai univer:;al111enltt' accettata la gran<l'e importanza ch e i] fegato h a sullo equilib1io proteico qualun qu e pos . . a essere il luogo ove i. elabora110 le p·r otei11e del san gue. l n 't1ltima possibilità è da pr enclersi iu Cl::-::Bn1e e ci oè r l1e la .. ornn1 in h~trazione di a11titir0idina abJJia lJrOYorato delle n1odifica1ioui riel 1
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i11e1taboli smo delle vitamine e a quest e sareb l1ero i.111pu ta bili , in tutto o i11 pal'1te, le modi fi Lazio11i (lelle ]11·0 tci r1 e. Delle vil.'\n1ine solo la B 1 p·a re. possa ent:ria.re in di ·c ussione percJ1 è Lale vitan1i11a è ritenut·a da al c uni ~ utori , errao ed altri., do1tata di azion e antitiroidea. Si J JO LreiLb~ pen ..,are cl1e la son11nin_ i strazione di a11l·i tiroi9ina abbi·a ag·ito rafforzando l '~zione della vitami·na BI. A i)ar1 e ch e una funzione a111tiLiroid ea di lale vitan1ina n on è accettalta da n1olt~ aulori (Jacob, Ef111er ecc .) a a parte cl1 e ..,.e è ve1•0 cl1e la vitam ina !B 1 l1a u11a funzio11e an li tiroidea no n è stato ancora sl t1d·ia to ~e l'a u ti1tiroid i.na abbia una fu11zione vit n n1ino-· ~ in1ile, no11 J)are che tale v~ta n1in a cl1e 1) Ul' e · J1a grande i111.porta11za sul rr1eta 1Jolis1110 gluciùi co, ne ab·bia una pa ri in q u ~llo l) l'0 Leico e pertan ~o, a11cl1 o se n611. ~11 0 ricer cato le1 variazioni della 'itaniina B I ir1 sqgui to alla som11 tini strazionc di a.n titiroi{l1ina, non cre do cl1e ;1d €S e siano a ttril)11ibil~ le i11od i1 fi cazioni dellç })roleinc erl1a!tir l1e. In co•n clu ... io:n,e, io credo cl1e 10 Yariazioni qua11liLatiYe della lJr oteine·mìa o ... servatc in ~ogg·e lli ::;n ni i11 seguilo a son1rn·i11i ~11t·azio n e di an liL iroicli na . . i.l no 1'e ·pr~s. ione di 11 110 ~ta te cli lor ; .: rl ' cellulare ch e climinuen cl o J'utilizza1io11e ~tellc 11rotrine n e l)rovor h i un aun10n to 11el s:lng·ue e l e vari<Jz.i oni 1q ualitative • 1 ~ia 11 ~ la l'On ~eg11enza cl ~ un o . . tata di ipofun1ion alitA epa lica llro,ocato dall'an titiroidina, detcrnii na11clo co~ì . (111.a.dri ])fol eici che ~ i os~erY<111 0 in lt1 0 1t r di~rpa1 lic ei cioè ta l~ di la. hilità colloitlalc p l a~ 111 al i c a ,~ 0·11 c on:ef!' t1 t· n~e au111enl o clell e Q"}ol)11line cn1ati r h e. 1
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PR.\Tl C.\
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L 1\ 11torc 11a .. on1111inistrato a 1O J H11.icn ti, r·l1e i1011 pr ese11taYano t urb e clel 111etal1ol i:--n1 0 111·oteico, an1ti 1,iroicl1ina M oe})Ìtlf. f oiil e pe r os e per T g iorni ecl 11a os~ervat o }€' J11odifi c.t1.ioni clelh:t prote inemia. Alla fine del tratta1n enlo l1 a n otato r l1e i1n 8 sogg·etti l ~ proteine to lali del angue son o aun1en taìtei e in due di111.int1ite. ln 9 ca.._ i lf\ albumin e on o dimin11ite e in tutti i ca'i le globl1lin e sono aun1emtate. L'1\ utore doro a1111)ia di cu sia no elci l'"\lti J)Cusa ch e l 'au111 ento dellr llroteine c111ati r l1e totali ~ ia 110 d'a attribl1ir .. i ad lino .. talo cii torpore cellulare inde tt o dall'antitiroidi n:l c·l1 e dimi11uendo l 'u tilizzazi•o·nei delle l;rot c·i nc ne l)l'OYocl1i lin aun1ent o nel sang-u e n11:'ntre la iperglobuli11emia e la i})Oalllum in en1ia -.j:ino riportabili ad uno ~tato di i11ofun1ion.l]ilà eµa tira . 1
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cc JL POLICLINl OO »
NOTE E CONTRIBUTI ISTITUTO DI PATOLOGIA SPECIALE MEn1cA
DELLA R . UNIVERSIT.Ì\. J>I ROMA
PiretJt ore: Prof.
NICOLA PENDE
11 fattore disgenetico mesodermale nella ·patogenesi dell'Qsteomalacia (.!. proposito di
caso di osteomalacia in don· na vergine con neurofibromatosi di Recklingha.usen).
Dott. VrTo
11u
PATRONO,
aiuto e libero ·docente.
Dell'!nsteomalacia non ·è possi.b ile tracci~re un l)l'ofilo atiopatogenetico unico. La lettteraLt1ra Jttedica o·f fre i11fatti allo studioso nunte. rose p.ossib·ilità interpretati ve: · d'a lla acidosi al 1'intervento del sisilen1a n eurovegetaitivo, d~ll~ infezioni specificl1ei (<liplococcus h oi.s Leornal.aciae homini ) o .a specifi che (tu.b ercolo>Si, sifilide) alle più div e1~&e alterazioni endocrine (ovaio para1 t1iroid~ , tiroide, ·s urTcne, timo ecc. ), dalla compron1issiona del siste111a reticoloe11d oteli ale all'ipovitaminosi D. In r ealtà : 1) r1on in 1tut•l i i oasi di osteomalacia ,.i è acidosi, così come non in tutti i casi è possibile di·mostrar~ un i rerovaris1110 •o· unrt car enza vitar11inica ec·c. Questo forse spiega il . surc oedersi ·d i tante <1 teo riei n, nla non g ius1 '.fica la generalizzazione ·d'i alcune di esse; 2) se anche è vero c he vi sono casi di osteomalac~a guariti o migliorati con l·a ca sitrazi·one, con la paratiroideciton1ia · o con la 80111rninistrazio·n e di vitamina D, ·è aJtrettanlo vero che solo una ininima percentuale di ind1vidu i con . disturb~ end ocrini a1nch e dei più t il)Ìci o in condizion~ di carenza vitam.inica D , pre•seinta il quadro tipico d·ella osteomala cia (non si confc·nda r.011 qqesita la sein·plice dec~ l c~fi caz io·n e ~elle os9a.). Segno· è forse che· di solito nessUJno dei fa•ttori sommariamente ci tati è ca·p ace ·d'a solo di assumien5i la piena cd esclt1~iva res1)onsab~lità rtiopatogen·e tica di questa sindro1ne osteopatica: il c he porta ad ammettere almeno n ella 1gran parte dei <:asi - la esistenza di un qualco·s' al Lro· senza del q uale non è possibile o quanto meno è e5tren1amente di1ffi cile l'~. nsorgenza ,dell 'osteo... m.a·1arc ia. Riferisco br~vemente un caso inter essante e abb·a sta11za raro ·di o·steon·1alacia in donna ver gine con ne urofibro·111atos~ di Rac klingl1ausen appunto ·p erchè esso perr11etJte di richi::t in.are l'att011zjc.11c ~u di u1n arg·om·emto, che non è n uovo (:33, 15, 6), 111a clte vi·ene a to~to trasct1ra to.
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lA NNO IJI' ~li 1\1. 4U-51 /
Il 29 1narzo 1944 entra nel mio Reparto una donna di 45 anni (B . . Vittoria) da Marino, brutta, bassa (m . 1.30), deforme, con andatura anserina .a piccoli pa ssi , diffici]e per i dolori che la tormentano ad ogni movimento. La faccia ricorda quella di u11 fauno triste; il corpo è ricoperto di m .ac;chie color caffè e latte scuro e di noduli numerosi e di v aria grandezza. Int errog ata , la paziente riferisce di e$.sere nata a t ermine e da buon parto. di essere stat~ ar attnt a dalla ma dre e è.ii es~ere cresciuta ìn appar en za normale per C(Uanto più bassa (.m. 1,50 a 20 an ni) e più esile di forrre in confronto delle sor elle e delle amiche. Intorno ai 22 anni comjnciò a notare qualche m acchie tta scura per la pelle. Un sanitario par :ò di « intossicazione d cl san g u e » dovuta al fatto c he non ancora comp arsa era la prima me&lruazione, e prescrisse una cura ,per bocca, che fu seguila dalla com.p arsa d el prim,o flusso, ma che lasciò invariate le m acchie cutanee. Le m estruazioni ricomparvero regolarme11 te ogni mese - ma scar se, anticipale e dolorose - fino a 6 mesi f a ; le macchie aumentarono di numero e dii grandezza in maniera lentamente progressiva, fino a che ad esse si aggiunse la comparsa, intorno ai 24 anni. di nodu' i sottocutanei indolenti, prim1a scar s i, poi sempre .' . p1u numerosi . . Nonos lante qu(·sti precedenti, Ja paziente fi ssa intorno a i 27 ~nni I 'inizio d ella s u a ca1·riera di ammalata : carriera iniziatas i con dolori al bacino e agli arti inferiori , est esi si di poi a l torace e agli arti s uperiori , dapprima solo durante i movimenti, ,p oi ancl1e a riposo. Ai d1olori - ch e mai interessar on o le .\rticolazioni in senso stretto si accon:ip agnarono gradua ·.mente anomali incurvamenti della colonna vertebrale, deformazione del torace e del bac ino, con consegu ente le11ta e gradual e rirluz.ione della st atura. Durante i 18 anni di tnalattia (secondo il computo della pazie nte) la sinto m a to~ ogi a ha presentato p eriodi più o m eno lunghi di r e missio11e s pontanea o in occa ione di cure ricostitu enti e fisiche (raggi i:ltravioletli). In appendice, la pazi ent e riferisce che l'alvo, abitudir1aria.men te stitico, da 10 anni a qut-:,la parte s i fa ad in lervalli (5-6 volte alt 'anno· diarroico (4-5 sieariche al dì) p er p eriodi rli a :c11ni g iorni. Disturbi vescicali , carat1eriz:r.a t1 da frequen te inca.p-acità a trattenere le urine. sarebbero compar si n egli ultimi anni. L 'anamnes i f amiliare è compleln111en le 11eg·n liv a; in particolare non vj è lue n è tu])ercolosi. Date le difficoltà dtei trasporti, non mi è stato p ossibile visitare alcuno d ei numerosi parenti de.l a puziente ; non so quindi se qualcuno fra essi pres,enla IJOd uli cutanei o macchie caffè e lai te. A de tta clella paziente però una tale eve11 ie n za sar eb be da escludere aln1eno p er quanto rig u a rd a i fratelli, le sorelle e la madrr. L'esame obiettivo dimostra una <l·o1111a alla metri 1,30 e del p eso di Kgr. 36, cou e uritn1icilà de.le fo1.,me corporee altera ta dalla esistenza di deformità scheletriche particolarme nte e,·jdenti a livello del tronco ·d ove la colo11na vertebrale presenta cifoscoliosi dorsale e lordosi lombare abbastanza accen lu nte, rn1en lre la gabbia toracica è svasa ta in basso e car e nata in a,·anti con preòominio notevo]e de · dia1nel r o 8lltero,f>OS te riore . Tutte le ossa, e p articolarmente Jr co. !o~c, 10
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A" "i 11 I. J. \
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J
s te1·110 e la colo1t1la 11el st10 tratto lombare son o note\'o1mente clolenti alla palpazione. La cute ha un eo'orito di fondo giallo ocra chiaro . ~ tJ cui spiccano numerosissime macchie -di colo r ca ffè e la tte scuro di grandezza variabiJ e eia 11 nJ le~la di spillo a u11 biglietto d.a visita, particol arme nte 11u.merose su tutto i: tronco e s ugli arti ~ uperiori, scarse ·i nvece agli arti inferiori ed (tlla facci~. eccezion fatta per :a fronte. Altro dato che l'ispezione mette in rilievo è la presenza di nun1<>t·o-.issimi Lu.moretti di grandezza varia da u11 g r )l n o <li mig lio ad una piccola ciliegia, alcuni sess iI i altri peduncolati, la .magg ior p arte ricoperti .cla cute di aspetto normale, più numerosi s ul t ro 11co, meno al:a faccia e al ct1oio cap elluto . rari iigli arti inferiori. Di ques.ti noduli di con si:--len za 'aria, ma per lo più d1uro-fibrosa, In m as-. im 1 1>artc sono spontaneamente indolenti, rari sono quelli ch e dolgono ponlaneamente, cti~c re tamente 11umerosi quelli che dolgono alla ua~pn1ioue . ... enza però parlicolari irradiazioni del d.0Iore provocato d alla palpazione. In corrispon 1 .~ n ~a della parte inferiore d ello sterno e su ~ terzo ~t1p e riore die lla til)ia sinis tra notansJ. due rileva lczze intlole nli d e ll a g randezza di un t1ovo di piccion ·.? c irca. n1olli . <li ve rse p er aspetto e per ~or1~i st,~n1 :-i dai 1umore I ti preced er1temente descritti. Il gr ln<ir lal>hro di des tra è ~.ede di un ingrossamento ch e ras~o1niglia come grandezza e com e cons 1~> L~ n z1 i1tl uno scroto p1·ivo <lei testico: i ma contt:'11e nte le nllrc> forn1azi oni anatomich e che gli &ono propr jE:. Il pnn n icolo adiposo è cliscretame11te scarbo. L e masse n1 uscolnri sono ipotonicl1e e notevoln1P11 te i po l rofic h e. Con i comuni m ezzi della sem eiologia fisica 11011 si riesce a mettere in evidenza alcun segn o patologico a carico dell "apparato r espiratorio, il r l1e è i n accordo con i dati diesunti dal ~ 'esame radioscopico e radiografico d el lorace. - Pe l' quanto n1al òelimi tab.ile a c aus.a delle d eforn1a1ioni toracicl1e, il c uore sembra clinicamenl e di g ra11clezza, di form a e d!i capaci là funzionale norn1a li. L 'esa1ne radiografico e ]'e n1nc e lettro' a rd iog raf ico confermano. La pressio11e arteriosa ~ di 140-90. I,'csrim e d ell ' addome fa ri :evar e un addome g-1ohoso, incarcerato in uno spazio ri s ~retto per 11 ria\' ic inamento doella gabl)ia toracica al b acino. La n1il1 ·l si perc uote ih alto all'VIII spa~io, :.- i pa lpa in b as o all 'arco nell ' in spirio. I : fega to ""iernbra percu s,.soriamente nei limiti in alto, si 1 a lpa a oltre un dito d·all 'arco in basso. L 'esam e diell 'apparato ostooal·ticolare denunzia una ])8rfetla inlcgrità del:e articolazioni ; vice,ersa 11cr.n1elte di r ilevare le deformità scheletriche cui c-ià si è accennato e inoltre la viva dolora})ilit ù <lelle os ·a s pecie a livello del torace e del · a colonn 1 , ·e rtcbrale nel ::,uo tratto lombare . I~ 'e a m9 11eurologico compl eto e<:· accurato 11o n }le rn1e tte di m e ttere i11 evidenza altro che : '"'''de ità rlei riflessi dH ambo i lati ; a sini stra acct•n11 n ,tl clono dell a r o tula e del piede ; a des tra riflesso <li pos tura J>l'OYoca to dalla fl essione dor ale <'. 1 piede. 111 particolare non vi sono seg·ui di aun1e11t a ta pre -,io11e e ndocranica. Esa11z.e ra.d i oloyic0 delle ossa. L' esame radiologico dimos tra u11n inlen a e diffu ~ a a listpresi. \. h .~ ris_petta solo le ossa cranicl1e. Il crnuio ~ i dimostra di asp e tto 11ormale , con sella .p iutt os to piceola e decalc ificazione circoscritta dcl .dor. un1 el lae. Nelle diverse .JH'O Ìt'zion i i for a n1 i o sei d l•l 1
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$RZ10Nli PRATICA
cr anio appa iono di "s pc t lo e di grand ezza n o rm·a li. La colonn a vertebrale, ol tre c he notevolme nte alisteresica ( tanto d a non essere visibi" e n elle proiezioni l ater ali) e rleformata , presrnta note accentuat e d i s,ponclil-0artrosi. Le cos te 1)reser11ano 3 fratture spontan ·~e: una a carico della IV cos ta S., u na a carico d ella VI e una a carico della "\TI costa di D. Il bacino, oltre ch e altamente alisler esico, si presenta deformato, sì d a ricoròare il t iuico P,acino a · cuore di carta da g ioco. A carico rl el" e ossa degli arti inferiori. oltre all 'alisteresi accen luata, lieve incurva m en lo dielle diafisi lilJioperoneali e sottili strie trasversali parallele a li vello clella parte a:ta delle tibie . Accertata sulla guida rlell 'csan1e clinico e d el!' esame r adiolog·ico l a diag nosi d el:'osteopntia, ho proceduto all'esam e is tologico di uno <lei nod!Uli cutanei, n o n ch è di un framm ento di ,m ,u scolo del· toide, s tante l a notevole i.potrofia del sist ema m t1· scolare de nunziata dal: 'esame cli11ico e confern1ata dall 'esame e le ttrodiagnostica, che ha messo in ·evidenza un a tendenza all a t1guaglianza d ella formula con facile stancabilità. Esami istologici. L 'esame d el 11od1J' o cutan eo asportato conferm•a in pieno, anche dal punto di vi ~ ta istologico, la diagnosi clinica di neurofibron1·at osi di Reckling h au sen. L 'esame istologico d-el fram-mento di muscolo deltoicle colorato 0011 e matossilina-eosina e con i metodi di Von Gieson, l\Iallory e Bielscb o"vsk y - p erm e tte di docume11· lare un discreto grado di a trofia - s~nz a particolari caratteri t • istintivi - , tanto pii1 important e ove si consideri ch e ~a pazie11te fa u11 llSO perfet1nmente normale dei s uoi arti superiori . Stabilita la c'!i·agn osi di ost eom al acia in d onna Yergine con neurofibromat-0si <li Recklingl1uusen , ho pratica to qt1egli altri esami e quelle .r icerche, r he, oltre a flefinirè m,e glio i: diag110 tico, potes· ser o contribl-1ire alla interpre tazione patogt3netica clel case:>. Esam e oculistico. ~Ii opia eleva ta i11 00 con fu11do 111·io.pico; cam1)0 vi sivo nor.n1ale. Esame otoiG/rico. Da lla ossrryazione fatta si può concludere cl1e la paziente presenta una 11otevol~ r:iwi11uzione ·1 ell'acuità acuslica e per via ;:er~,, o p er via o s~a, più accentt1.ata n S. Dalle prove Yestibolari no11 risulta 11ulla di anorn1ale. Esanie emocito111elrico. g l . r .: 3.700.000; en1. 65: Y . gl .: 0 ,86; gl. b. 9200. Formula let1cocitari.1: X. 73 %; E. 6 %; L. 19. ~~; l\f. 2 °~ . Puntato stel'n,ale . S ler110 n otcvol1ne11 te rlin1i nuito di con sist en za. Rapporto leu co-c1·itrogcne1ico O, :o (in luogo di c i rea 2 ). Is lioci li 4 %o; emal: tioblasti -1; ernoc i to}) · asli 4; proeritrol)lasli 6; eritroblasti b asofili 124; eritrop,Jasti })Olicroma tof ili 370; eritr~blas li ortocromatici 34; cariocinesi rosse 8; mielobla&ti 22; pron1ielocili 11eutrofili 160; promielociti eosinofili 4; mie lori li 11eutrofili 80 : 111ie :ociti eosinofili 50; n1et am eloci li 11eutrofili 108 : n1etamielociti eosinofili 8; cariocinesi binnche 4 e·) eos inofile) ; plasmacellule 10. T' elocità 'dti sec~rnz.e ntaz ;one: 34 mm . dopo 1 h · (};3 mm. dupo 2 11 . l .Vflsser 111 a1n n n egativa. 1
Intradernioreazione alla t 11bercoli na + .l zot en1ia : gr. 0,53%a . r:oles t erinernia: g r . 1 ,36 °/oo . r:alcem ia: m g r . 9,2%
Fosjoremia: m gr. 4,2;3 °~ r.alciuria: gr. 0,45 %o : gr. 0.071 nist>l'P1
arcafina:
t'(".
:57 o,
111
24 h .
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« J'L POLICLINICO »
Cu rva gliceniicai da carico clj, glu cosio. (gr. 1 ,5 pro J{gr. di peso corporeo) prima : gr. O, 5%o: dopo 30 n11': g r. 1,35 %o; dopo 60 n1 ': gr. 1,60 per mille ;; do;po 120 m ': gr. 1,33 %o; d opo 180 m ': gr. 0,69 % 0 1; dopo ~ n1': gr. 0,76 %o" Cur va glice 1nica da insuli1nai (i11su li11a Recorda li 20 U.) prima: gr. O, 78 %o; dopo 30 m ' : gr. 0,78 per mille ; dopo 60 m _. : gr. 0,52 ·%o ; dopo 90 m i' : gr. 0,52 % n (i11izio di 1n,alessere, .su clore e tremore); dopo 120 m ' : g·r . 0,40 %n; dopo· 180 m.: gr. 0 ,40 1% o; dopo 240 m ' : g·r. O, 74 Nleta1bolis1no b~saile: - 13,76 % Azione dino. 111 ico-spe cifica (gr. 100 di carue) prima: Gr. C. 31,04 Q.R . 0,87; dopo 60 m :': G.C. 28,42 (J.R. 0,88; dopo 120 m ·' : G.C. 31,79 Q.R. 0 ,79; dopo 180 m': G.C. 28.36 Q.R. 0,79 ; dopo 240 m': G.C. 33,18 Q.R. 0,81 . · Esli?rie delle urine. ~. ~ . Creatinuria asse11te [lnch e dopo iniezione di 1 mgr. di adrenalina. 1
Prova di (]z1luiaione e p?'<>va di concenlraizione . Risulta1i p erfettam ente normali.
Dura1l te l a degenza la p azie11te ha presentalo una cliurc~ osciJia11te tra 500 e 2000 cc. e una certa l abilità lerm.jca Cf>11 qualch e pun lata sui 37° ,5 - 38°. Un primo trattame11to a base d:i calcjo e n(loven a + vitan1ina D (500.000 U. I. una sol volla) non 11a. da lo alcun gio' am e11to. Un trat tamento s uccessivo con Prola11 uri11ario e 'l'irova:ra~i 11a vrocurato u11 cer lo 111ig ~iorame11to dei dolori (•Ssei e 11a dato l 'impressioµe cli t1 n a certa a Lte11uazione d ella pig1nentazione cutanea (l a pazie11le ad dirittura rifer isce cl1e 3 n oc.luJi .. u1la tes ta sarebbero scomparsi) . Una 1erapia &uccessiva co11 ai·senico e con vit amina D urto son1111ini s l1ata settim.d~1a l m ent e in dose cli 500.000 U. I. }Jel' Yolta, 11011 h a ci•at o r ist1l La li apprezzabili .
Si tratta in sintesi di u11a osteopatia co11 11)ar&a a 27 ra nni in una donna vergine g ià po·r itatr~ce di se·gni ma·n ifesti di una neuro.fibra'. matos.i di Rec kJingl1al1sen1. (Jsteopatia ·diffu:sia, dhe rispietta solo le ossa c1~a 11ich-e ; a lu11go de.corso (finora 18 ~J1ni) , co11 perio1di ,p1iù o i11 eno lunghi di remiss ione .a11cl1e s·pio·ntanea; clinìcamente cara tter~z·zata dalla ·diminuzione · della statura, dalle derfo·r mazioni e dai dolori SJ)~1n. tanei e t>rovoca.ti; radiologica1nente corri pondenite ad U·n a i1otevole decalcificazion e u1n ifor111e di l utte le ossa con fratture coslali sponta·nee, con b acino .quasi a cuore di carta da g~o·co. Osteopatia d'unque lJen di~fer:enz iabile dalla osteoporosi se mplice, dal morbo di Paget, dalla osteosi fibro so-cistica di Rerkli•nghau er1 , dalla osteoip&lltiros.i. dal mielon1ia, r11ultip1lo e in g·ener e dagli alt rj tun1ori primit.i,vi o n1ctast'atici ·d.elle •ossa; osteopatia cui ben si a1~Laglia so'1o· il nome d~ ois teo,m.alaoia [il ·d iag·nostico ·differenziai~ con il rachitismo 1tardivo, sebbene inutile1 per la identità dell e clue n1alattie an11n es~a cl..\ n1olti (75), non la sci~ tuttn,via dubbi su.Ila opfJOr1tunità d1ella dia1gnosi dj ostcon1alacia 1ove si ·valorizzino quei spgni cJ1e, aln1eno cli11i·can1ente, permetterebbero, secondo Looser , u11a cer_ta distinzione t ra le rlu e presunte div er~e sind1ro1 ui osteo·p atich eJ. 1
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Se lo stu·d io comparato della ca lciuria con 1:1 c alcemia h a il val·o,r e ch e gli a .. segna110 De.. court ~ Col. (31, 32) ~ esiste i1ell'·ammalata un disturbo del ricambio calcico, giaccl1 è. pur e$send·o la calcem~a normale, la calciuria è notmo l111ente diminuita (dell.a. m età). Calcen1ia norn1aJe com· ipocalciuria e decal cifi cazione delle ossa ·do·v rebbe esser e i.n terpreta1ta , secondo Dec o·u rt, ~o,m e unn (< i·p.o calcia » d'a deficiente assorb-i1tiento · intestinale dt calcio con C·On1t:empoir1a.n ea buona capacità reattiva delle paratiroidi, ch e, n1o·bilizzançlo calcio dalle oss1 e irr1mettend·olo n el sangue, ma1nterrebbero i101·rnale il · u o livello o a ddirittura lo aun1enterebbero. Pur esistendo J)erò nella n1~a amma1.a ta da 10 anni a questa parte dei ricorrenti . distuJ~bi int~stina li , caraitteri 1zzati da periodi r iù O Jllen·O lunghi di dia1•rea (pro·babil111ente dovu.ti a localizzazion e anch e inteSJtinale d1Pila J1euro.fibro·1natosi), non mi 1sento di 1p otere assr.·g\n1are alla sin d•ron1e bior l1irr1ica osserrata altro sign~ficato eh~ quello d~ una gener ica alterazione del rica m·b,i o del calcio·, senza 11oss-ibi. l i LA di n1aggiore precisazio11 e. La ·eiosinotfilia, così frequ en le e n ell 1osteo1nalacia (67) ei n ella neuro.fibrom·ntosi (40, 52), è i)rpsente 'nella r11~a amrnala1ta tanto nel sangue cl1e n el midollo. Così pure la ipotrofia 11111 scolare già segnal·ata da più i)arti (3, 62) e fi11 dal secolo scorso nell 'osteon1a]acia, è docu111entata nella 'm ia •paziente oltre ch e dal1·esam e clinico ed elet•Lrico anche dall 'esia,n 1e jstolog·ico <li una b~o1Jtsia del muscolo delt oide. Dal i>u11to d'i visita l)atogen etico, l anan1n0si , l 'esa111,e clinico e .i risultati dell e diverse ricer· ch e so1no assolutan1ente incapaci ·d!i dimo·stra-re lia.. es~st'enza di alcuna delle condizjoni, per così dire clafssiche, at te ad interpretar{3 la ·1)atogen esi della osteomala cia. Di acidosi -:- ·1an1Lo in \ ocà ta in pas-ato (67) e éllil.COi' d1 receni:e cl14lmarta in causa a spiegare alcu.n i particolari casi d~ osteon1alacia, r·omo quelli c~ei interven1gono in corso di inefropatie cronicl1e (1'4) - non ,.i q traccia n ell'a111mala1ta , essendo perfettarr1ente n or1nale la "&Ua riserva alcalina (e.e. 57 %) : nè d'altrà parte ,r'lè alcun·ch·è che giusitifichi la sua esistenza. Di infezioni specifiche 0 1 1a-s1ìeci fiche .non ·è a ,parlare, stante la n egatività dell e ricerch e all'uopo istituite; nè ·d 'altra 1)arte può essere valor~zzata la esis tenza d1i qualch e sa ltuaria linea di feb bre, chet, frequenite nell'o:.. si eon1alacia, non basta a defi11irne la na t uria infettiva, sostenuta (1, 2, 60, 61), criticala, e ora - che · io mi sa1p pia - in completo abbandono. L:iprrovarismo, sostenuto da 'Fel1li11g (38) e assa i bene accolto da 11umerosi, A_\ . 1
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sulla l>ase di favorevoJi rj s ul1tanz c tera J>eu t ic.:11e ( 1-1, 71), non è certo ])rosente nella 111ia i11 aJata; ir1 cui anzi, se alter.nzioni funzion ali C\'a1 i che esi~ tono, queste 0110· n t!l senso del (li-
fctto e 11on certo ne1J sen~o dell'ecces~o. Uria discr~nia surrenalica nel enso dell 'ipo~ur rcnal ismo, amrrtessa da Bossi (13) nell'osl-·oi1taJacia ::i n cl1e in base a presunti iottimi cffeul i della aclrenali11oterapia , non h a diritti da far valere nel caso da n1e studiato; così pure dev1a1,ion i dal11 nor.ma. clella funzion.alità JJaratiroiclea ammesse co111e fattor e p1ato!.!e11Pl ico in alcuni casi di ·osteo111alaria ..L teli111ia (58), iJ>er lo 1)iiµ J)erò ritenute di origine 1eatlivn co111pe11satoria se O'fient ate nel sen~o clell'riperfu11zione (3'6, 80) non scino docu ì1te11tabi li 11ella lllÌa j>aziente. J)ella jl)OfÌ si della li roide, capaci se i11'ai di condizionare 11iù la seconda c11e la prima - 1 )iuulosto una o-.teoporo~i cl1 c la osteomalacia (25. 27), esi f' l0110 nella. a1111nalata . cl1i<tri seg·ni di altcrar~o11i l't111zio11ali: ina soino j)urtro1J110 i11 sen o del tutto opposto 1a. c1uello desideral>ilr. cjo~ c;onn nel sp11so (lclla ne l t a ipofu11zio11e , con1e (li1110:--traino l 'é\ nar1 LI1€::>i, l 'e ame cli11ico, la di1 u in uziono d1el r11elabolisn10 ba ·ale . ' l'assen za dell'azione d~nan1i c o- pecifica, la iper5ensibil i Là al l 'insulin1a. l\1a11 ca i1ella mia an1111alata llttal-;insi alterazione d el rica111l)io carboi~l'l\1 ico in srnso diabetico , da ·a lcuni ,a]oriz7.a.ta nella patog·cnesi dell'osleon1ala cia ( ±3); n1a11raC'ililo - i)er c1ua nto nccura1lame1nte ricer ca.ti "egni ('VÌ(le11ti cli 1111n e' enitu·ale alterazione (lei 1·entri d ie11cçfa]i ci preposti alla reg·c lazionc dcl rica111bio n1incrale (20, 69), etti sare])})c· dn riferire la })atogc nesi di alcuni particolari cas i di osLeon1alaciH (5). Per quel clic rigu ~ll' <ti . i11 l"i11e la esi~te11za eve11tuale d~ t11na co ndizione di iJ)OYitan1i11o~i D. og·gi dai IJiù Yalol'ilzata (-17) quale f1:1tlore c1t.io1)1atoge11etico di tutti i cliversi ti])i clinici cl i ost~ lltal acia, llisog11a obiol ti' a111en le rico11oscc1e la sua as5enzn e i11 ba~e all'a11a11111estico, ~ in bfl.sc al de c or~o cli11ico, e i1n base al r11 an c· t10 criterio t'\. it1,·a11tib11s. 'e i1on esisite i1el caso descritto nlcuJla clc lle c 1.111dizio11i U1 riferi1te, ·Yi è tuttaYia u11 d'a to d1 fa11t.: assai ~ig·11ificati' o, cioè la coe~ i ~lèllZ~\ di un a 11eurofibro·n1atosi <.li R cckli11!.!l1au~e11. '-' 1.a juc.la1gi ne a1na111nestica ci dicç cli e dura11te gli a11ui della tard'i\a pu])e1 là -0110 con1pa 1 ~i prinia le 111accl1 ie 11ig·n1e11turie. r)oi i i1odu1i ~oltoculanei ed infi11e le le~ioni os~cc: 1nact l1ie. l1ocluli ç O:'leor' 1tia che l1~nno1 lenta1nen•e e conti1nt1a11teule 1>rLgredito n e~l i an11i ~l I <.. 1 es SÌ\ i. I ..a indng·i11e a11an n1 e"ti ca ì11 nltri ter111 i ni ~ug.ger1 sce li.\ i J)ote ~ 1 cl1c 1. o~tron1l1la c ia 1
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cli cui la paziente è afletta. [1'i ù che co 1lituire un1a entità 111o·rl1osa a ~1è ..JLante, raccia parte, insi e111e alle macc hie e ai 11oduli , di una sinc110111e a confini ]}~Ù 'a~ ti. I dati coms~CYDati nella letteratu r a, lung·i dal co11tradirc , sono nlilan1 ente i11cora.g·g·i1anti al riguardo. Alla tria·d~ di Lando.,v&l i (pigmentazro·n e d'ella oute; fibrom i cuit.anei; lt1n1ori nl ulti~J]i dei n ervi) ch e1 caratterizza la classic.a si11d ron1e di Recklinghat1scn , ·d·a Adria1n (1901) in poi è ~ t ato aggiunto un quarto elen1ento : la esistenz~ cio·è d~ lesioni ossee ·del più diverso• ti1)0 e rlelJa più varia cn lità (72, 56, 78, 1'8', 6±, 11, 29, 82). Tanto ch e, accanto ad una fo·rn1a fru~ La pigmen1baria ~ già an1n1 cssa da Thibierge ( 1898) - Grel)et, Ducro·qt1et, I saac-Georges e l\1acé (44) am1J 11ettono add irittura la esistenza di u11a forma frusta puran1rnte ossea della neurofib1roin11atosi di Rcckli11g·ll ausen (nalural111en1le di as a~ d'i fficile diagnosi). Le alterazio11i osi5ee della neurofibr·omatosi vengono di oli1to distinte i11 oo·n genite e acqui&ite, potendo essere volta a volta circoscritte o diffu se. P er l e })rim e è 11acifi ca una 1genesi cl Ì$em1briogenetica; 1)er le seconde · l a l)atoge11esi -è variamente irn1Lerpre tata. Si sono inYO<'ate alterazioni end ocrine con una certa freqìuenza lot&se;rvabilii n ella i1 et11·01fibron1a1tosi ci~ Recklingbausen (5 2) - ; fattori· m eccanici, ~ t1eci e JJer quei casi in cui le alterazio ni ossee, circoscritte, '!'.i ono in stretta relazione topog·rafica con g·rossi . l t11l1ori dei •tessuti soprastanti; fatJt o r~ trofici , st1 base circolaloria e pa1~i co lc.rmente nervosa. Anche in qu ei casi però in r ui l}jù !p•r obabile semb·r erebb.e l ' in tervenl o di ra.tto·r i n1eccanici, trofici ecr ., una analisi acc ura1t a e,· O\'p, i)os.si1bile, 1 esan1ie anaton1opatolog i co ~ isilologico la. ciano j11lra,edere l,irrtportai11za J)rc111i1ler1te che spefJta all'·o i·iginario errore di . vilup110 del n1e~cn cl1i111a, che 11a dato origine ai tL1111ori fib10111n lo.._ i d'ei n ervi (11 , 29). A Lal Tiguarrlo ~ enlbra r l• e l',a rcordo ~i far c: n u11anin1c. Se c i onono~ta nte ... i ,n] e,::,e discutere, è 11testieri rico11osr.err cl1 e nel mio ra o ln sindron1e osteon1alacica nor1 J)UÒ e~sere i11terpret a la come una conseauen=a' della neurofibro111a1losi , 11er chè, se altera1ioni endor riJ1E. \ Ì ono - an1mes. o e as olutan1entci n on r once-so e 11e dipendano da localizzazioni g hianclolari di n eurofibromi - r se 1non -.ono tali d,a e8sere capaci, i)er quello cl1e :-.i sa, cli condii' ionare 1a i nsor!:!·enza di tina o. tco1Ja t ia quale I 'o teo111alacia. Di fatt or~ 111eccan i ci non L. a pnrl ::ire d'ala la &i"-len1icità d el la l ~s ion e n ~· eal cli c 11crr11elte di e.-;:clud ere nn r l1 e ln ipo· tesi cli alter azio11i itrofiche dellr c•~sa in rnpnorto con ci'entunli di . . turl1i ci11·olatori o di 1
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inlnervazi·one; questi ulti111 i lli it11 µorta11.za i)ren1ine11 te - stando 1alle ricer cl1e di Coppo e Coll. (23) - nel co11ùizio11nre l eslo11i a carico .. del tess uto osseo. Le eventuala ~ f)l()tl.esi cl.i u11 J1euro·fibro1ua .:en1trale cap,a ce di turbare direttamente o inc1lrettan1cnte i centri diencefalici d1el rican1bio r11i1nerale - ipotesi sug·gerita· dalla grande frequenza C'On cui alla neurofib·r o n1atosi periferica ·si associa la 11euTofi.b1"'omatosi centrale (2±, 73) - no•n ha :ar,go,me11ti da far valere, p·erchè, come è s tato· ri·ferito , nella paziente r1•on vi sono n è seg11i di •tumore endocranico nè segni evideniti di com11rg·n1issi.one cli al11 ·e fu1nzioni ·die11ce1faliche. Nel caso descritto· quindi l·a si11drome osteo1)atica e la ne·u rofib·r o·n1atosi sono· ·d a oon s.ide rare co111e manifestazioni diverse d~ u na stessa malattia; n1iani fe ·tjazioni diverse legate fra loro non ·da rap1po-rt~ di inter·d~pen<lenza, nl·a dalla comunità di patogenesi, che è da ide11tificare - per quel che si sa della n eu1·ofibro1natosi - con u1la congenita <ino·1n1alia di sviluppo e del tessuto connettiYo e del tes utoJ o seo (entra111bi di origine r11esod1er111~ca) . Fat·~ ori condizionali aStpecifici, come potre,b·b ero· essere state le 1nodificazioni endocriin10-umora li ch e l'epo ca lu11ga de]la ~ubertà p·orta con ~è. hanno forse contr~b.uito a de·t ern1inare la l nso·r genza dei . . egni clinici e della neurofibrornatosi e 'd ella ·sindro111c O'~.; teon1a]acj ca . 1
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* ** ' ;i è uubl1io ohe, se al g'ià lU11go elenco dei fat.Lori ·J/at;o·gencttici. del1a osileo rna~a. cia aggiungiamo anc:be il fattore -d iagnostico quest.' ultin i.a 11a assoluto dir.i1tto di preval~nza -- .a11cJ1e J)erchè. l'unico b en do.ct11n·entabile - nel Cf.lSO• clinico cl1e 11a del'la1Lo il te•m a di c1uesta lìota. E ad un [altare di15igenetioo pre' al~11te erod o s~ de]Jba JJensa.re a1n:cl1e i1ella in t€'r•1}retazione ·patog eneti ~a di alcune evenien1e clini-cl1e co·ns~gi)ate nella lctterartura, che non ·!roverebbero altrimenti u1n1a adeguata e conve11ieinte spiegazione. Esse sono ad1 e·s emJ,jo: 1) la esistenza di casi d~ 0 steomalacia fan1iliar.e da Orn1ero1cl (1859) in ·pOi &icura1nente dimostriata (3, 7); 2) la fa cil:i1tà con cui nella :::te.ssa fa1nig·lia c'lè eh~ fa l ' ostt~omalaoia e c'è chi fa altre osteo·pa1ie a tipo distroifioo (65); 3) Ja i10 ~ ibilità che o leopatie tipioamente congcnjte ed: e ~ pressione di. una m·e&enohi1i1o·s i dise111brioge.netica. o esreditaria, come l'osteopi:::ilLir.osi, &i t rasfor111~11.r. 11ella su•ccesisiva evot utio·n e l n \ cre e propri '.) s~11dro·n1i 0·5teor11ala~· icl1e (65); ._t. ) la e i~±en.za icura111ente din10:"l rata di osteio1nalacia riclla 11ri111issima infa11 -'-\ 010
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zia [a 1 ailIDo ad ese1npio in 1111 caso di Dereu - (34) J ecc. fl, ric·onosceTe pr.;rò .al faLLore disgeneiLic-0· u11 11o:sio 1Jrcn1inente nella patogene&i di éllc u11i particol1ari casi di osteornalacia non fa cl1e aumentare le po·s sibilità in terpretative di quc-ta osteopa•lia, n1a non vale ancora a risolYere il i)roble111a in1posto da queste due don·1{111de: I ) perch·è solo1 pochi dei casi, i11 cui. sem1b rano verificarsi in I)ieno le oond1izioni ic1eali !( ipe1~ovarisn10', ipovitarnri1nosii: )) 1ecc.J: percl1 è secondo gli schemi classici l '·osteon1ala cia si stabilisca, ·presentano, la sindrome ·1s1eo•pat.ica al co•m1pleto?; 2) ]J<erchè, .a1nche: (111ando siano state· rimosse quelle cause che~· er11bràno averla determinata, 1'1osleon1alacia solo rari~si111.amente guar~·sce (5 casi su 160 secondi: la sitatisti ca fors e un po' sor1)assata di Sc.1Jnator)? Ho deciso cli pubb1icare il caso clinico rico'e.raito 11€1 111io Reparto sop,r atutto })erchè la IlJ)urofib ron1a1losi n1r sen1bria sia ~n grado di su1ggerire u1na oluzi·one di qu esto pro·hle1na, no11 del tutto priva di interesse. . . ella nc 1uro1fib11~o:mato,5i di Reckl~ng·l1au se.n · - caratterizzaita d'a tun1ori benigni che origi11H110 ·dal te suto schwann·oide (neurinomi), dia} te suto· co·nnetttivo co·s tituente I' ein·donervio, il 11erinervio e l'epin~rvio (anche le pigmentazio11i. cutan ee sono considera1te ·d a Soldan co-ìllC fi.})ro1natosri delle 1 terminazioni i1ervo se cuta11e~ ), r o111e pt1re dal tessuto coD1net.tiYo in l.!·enere - ~ono· stati in fondo chian11él1Li i11 cau.._ sa quasi tutti g li §tess~ fattori paitogenetici (16. 52) invocati per l'osteomalacia. Si è do,·uto· però co11venire - e l'accordo. ,è orn1ai pacifico - c11e. alla b·a·s e della malattia s•ta t1na ano111alia d~l1'01 .s'riluppo d'i componenti n1eso·d e.r1nic~ o 1 n 1esodermici ·e d ecLoder111ici al te111po sitesso (2±). in questa malattia tipican1-ent~ dise111brioge1netica le osteopatie d1el più di·ve:rs.o tipo - co me si è visil'o• - sono freque11tisrsime (per lia. comune ·ori·g ine ~n1brio nale e clel te.ss'Qto connettivo ~ del tessuto osse o) , inco·m pa·r ab1iln1ente 'l)iù fr·equeniti che no11 negli individui che neurofibromatosi norn hanno. E tra le 0 1s~o 1distro1.tl.e che acoo1111J>agna110 la neurofi•bromatosi di Recklinghausenr quelle a •tipo osteo malacico sono con notevole mia,gg±o·r frequenza rappl"eoontate (72). Orbene, • se ... i tiene 1)resente d1a llna parte questo dartocli fatto, se si considera da11 'altra la relativa rarjtà clinica dell'osteom•a lacia pur quan·d:O sia pT~ente quest~ o quella delle condizioni ritenute capaci di detern1~narla, perchè non •a.n1n1e1tt~re elle, in tu.tti quei ca·si in cui la osteon1alacia i stabilisce in stretta dipendenza a11parente di qi.1esto o d 1i quel fa•!to1·e J)at ogcnc1
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Lico, la 111alalti1a1 11a 111odo di 1nanifesitarsi solo percl1è a comune <leno111in<itore vi è una alterazio11e dism11hriogenetica - disgeneLica in :,on so pi1'1 va .. LQ - del tessuto o&.seo? Se dietro sugg·erimento della osservazio11e cli.inica fatJLa e dei dati conse1gnati nellia leitteratura generalizza , ·i1110 an11nettendo per tutti i casi Lli o teomalacia un fatlore palogcnetico :0111u11e e cioè u11 fatlore disgenetico, la i1atogcn psi della malattia r11i sen1b·ra ri·s11ltereblle J.. iù co11upre11si' a e sopratutto unitaria. I tliversi fattori ]J-nto,g ertetici vol1la a volta in' ·ocaL i (1a,l1L0razion ; c.11do·cri11e, ipovitar11ino·si ccc.) \Crrebbero ad assu1 n c1~~ il ruolo di sernplici fa t.tori co1nd1izio11ali; nessun i1n ]}a ra zzo più cr ec.rebb c q t1indi la loro· pluralità , anch e ~e il n111nero loro si ntolt~pli caisse all'1infiniLo ; e , lt111g·i <lal farsi u11a ino'P'J)Ortu·n a concorrenza , ognt1no di ~ssi potrebbe •aivere la sua giusta c.li .'2 ni·: à ll€1la lJ:t log·en esi del singolo o dei si1ngo li rasi cl1 e la l)rati ca clini ca off rei. t 1laturnlr- ch e l ' i111porta11za d'el faittore d i:-.>Jrc ne Li cu 1non cleve es.s ere cons iderata uµ·ualei ~n tu1ILi i rasi, n è deve essere r5opravalt1tala, J.J-01.cn,do esso fattore disgenetico es~e1·e i1n .grado di -condizionare da. solo· la rnalattia in 1:-;ingoli individ'uj , ma •potendo a11 r ll e in a] I ri si11goli individui passare a ddirittura jnosservato. Nella m a1ggior f>'artc dei casi è probabile eh ~ la malat1lia insor g'a per il co·n (orso cl~ due o,r d1ini <li iat•l ori patogenetici, og11u110 dei quali sarebbe d.a solo i11suffi cie11te. Da una _parte ci sa rebb e· il 1fau~o re di ~ge11<" t ico n ecessario e comune1 a ti1tti i caisi; dall 'n ltra ci barebl)ero tu tile, quella conclizion~ - <li' erse 11ei c.l1iversi oasi - che sono sta t e eleu<ate i1 clle J)agi11e p rocedcnti, e1 che ha11no .far- . se: tan la i11aggiore <ligniLà quanto più ..,ono ca:paci di in cidere sul ricambio mi1nerale e in pa1~irolare , ul ri r an1bio de] cal cio , <lel fo~foro e ancl1e del 11 11<1gn esio (·don.de la ipremi11ente i111po:rttanza cl1 ~ nella pato.genesi dell'o~teomalacia ·oggi si attri·b uisce alla 'ita111i11a 1D ). Può darsi - è questa 11na ipotesi di la' oro - che, se noi rice1"cassirno con accuratezza in tutti i casi di osteomaltacia queii segni cl1e fan no la spia di alterazio1ni disembriogenetich e a carico dei tessu,t i di origine m·e sodcr111ica, t10 ' 'ere1n1110 la confern1a d1ella. ~mportan Z<1 fonda111a11L~le del fatJtore ditilgenetico nella pato. gc11c. ì <lell' o&Leo1l1nla cia . Del r€'.;lo l' aLrofit.l n1uscolare, così fr equent e nell 'osteo1rlaln cia e ch e - com e anche si a1n1net1 e 1)er le rl1iopa1tie del rachitis1110 (-16 . 4) cli 'olito nulla l1a a ch e fare con l'atrofia ex 11on usu , llotrebbe c.. sere co11sid cra,la corne uno di que• • st i $eg111 . • 1
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SEZJO.i\E PH .\TlCA
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Così prospettando la pa l 01genes1: del' o::iteo r11alacié\, \ iene ad e~ sere chiarito anche il fatto ch e solo rara,m einte l'o·5teomalacia g uarisce pur l[UiaJ.1do siano rin1osse quelle cause ch e in a1)1;arenza I 'hanno ùetermiinata. La con~1tatal i o ne ·d~ casi - invero rari - , perfetltamen te guariti - c o1nu11que Inigiliorati con la ca51L1~azi o n.c (71) o cori la ' 'iLarni11oterapia (3t), 81) o or111 nltre pr<itiche teraipeuticl1e, non infir1na Dffatto il concetto fin 1qui svolto, J)er ch è lo st c .. _ so •p uò avvenire n ella neurofibron1utosi, sell i'a cl1e per quesito 1ne venga rn esso in dub})ÌO il carattere di malatlia su base essenzitl ln1 eni o ,Ji Eigcn e•lÌ ccl ( lD). J\rnn1elte1ntlo infatti pe e l~ genesi dell 1osteo1mialacia la n ece::>.;:i tà c~el concorso di due ordini di fattori , e rioè del fattore dii&geneli co da una parte e dei ' 'ari fatlori condizionali dall'altra, è logico cl1e, o'e ne·l siingolo· caso di assai scarsa entità sin il prim·o n1!3ntre d~ in1porlanza pren1inent c ia no i seco·n di , l'ia .Jlontanamento di es•si ·po f'a detern1inare un n ettai n1iglioran 1en1lo e perfi110 la g·11ari·g·ione ·d ella si1ndro1r1c osteo1)a1tica. 1
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RIASSUNTO.
Viene <.l'cscritLo u11 caso di os teo111a]n cia in una clor1na Yergine con n eurofibro111atosi di r\.eckling,hausen. La di Cll S Ì Oil e del Cél~' ì porta ad an111telteP~' una ])U l ogcnc:~ i dell 'o~teo111a lacia fo,n d1ata. sul ro1ncor so di due orclini di fa•l tori , ognuno dei qual i sarebbe da -..olo in~u1ffi ci ent e 11ella. g ran parte dei casi - a cle1ter1ninare la n1alatti&. Da una pa1..te ci sa1 ebbe un LJll01e d: ~ge neti co necessario e comurie a tutti i ca,si; dall'altra ci ~:irP l) l)ero tu1lte quelle condizioni - d1iver e •nei di,et :-i r a&i ..___ ch e 11anno costi Iui to fin ora i 1 f 11 lcro dell!} varie e< teorie n pa.1Logc11eticl1 e e cl11'.) l 1an n o forse tanta maglgiore dignità tjll :t n Io 1>iù sonc: capaci di ~ncj d ere sul ri cambio 111i11erale e in particolare sul rìcan1bio del calcio. del fosforo e an ch e del 111ag n esio (donde la prP1uin ente in11)ortanza ch e nella patogene.. i del l 'o ~ l eomalacia oggi si attribuisce 81la vi1 a 111inn D ) . BTBT..TOGR1\FJ_\ . L'o::- l<'on1alnl' iJ. l .1'. l·::r. l~l("-... AncA~ t.t::LI e :F'1occA. R e perlo b a i t eriulo11ic o i1r • a lcuni casi di os l eon1afacia u111ana . Pol ic linico, C'Z. Prat. , , 705, 1902. 3. AvEzzt1. Osteonialacia infan li le . c;a11 . degli Osp. e dell e Cl in .. 43, 319, 1922. 4. B.\~l:. Rec l1 er c1ies anatomo-11allloloyi111t1•... ,,,. la 111 yopathic ra chitiqu e. C. R . : . R.. ~ ~ - 4.-,ì . 1921. 5. B .tRB.\RA . ulla natura e patouene ...;i e/e// ""·'' ' fJ1110.lacia (a proposito cli un caso e/; u...;J "0 11 111/11 .·i,, 111ascl1ile post-tra11111a l ica ). Ri' . S,1n . :,· 11".1 na 19. Il . 6 , 1931 .
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La cura
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DP ''n1·1 !n10-
MEDICA AB,\.TE
DI
SERI\IID E '
delle emorroi<li.
Dott. ENzo TRuzz1 Primario chirurgo r rl ire1tore
I I nome cr e·m orroide » (dnl gr eco ajn1a s angue e ·reio = scorro) è sin,o ni1mo· cli e111or ragia. Ma l 't1so vuole che e.. so designi Je di lnltazi·oni varicose del plesso ve.naso e111orroidario; sicch è la malattia ha preso . il n o1ne e.la uno dei isuoi sinto•n1i l'iù imJJOrtanti . Da lp pocrate sino ai nostri ·g·i o rn~ la quesLione <l1el flUJSso en1orroidario e dcl st10 tratta1nento ha appassiona1t'O i medi ci. Chi 'edeva 11elle perdiit e ])eriodiche di sangue e nella flogosi di dette vene un feno1neno 11atnl\\Je, ])einefìco, da no11 con1battersi con i11çcli carnen to alcuno n1a cla fa\ orirr j] p•i1ì })Q"-"-ihi Le, specie nei pletorici, e chi nl con trar io ricorreva a~ 111etodi più cru en Li e ])iù in da~ in.osi ·p ar liberare il corpo da t·ali infermità . Fu solo al princi11io d el , ecolo :::.cor~o c- J1a si deil ern1inò esattan1entc la natt1ra (l'ei cu 'i detti cc tùmori cn1orroidari n e -...i J>en . t> a 11revenirli ed a ctrrarli. 1
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ANATOMIA
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P :\.TOC:E E~r.
-
Dal
J)u11to
di •
v1sLa ianato11uco esisto110,
i11 co r1·is1Jo11d(111z.a cl ell 't1ltin1a porzione ùel colon , lre 2 l'll fJ!>i di
vene cl1e si anaslomiLzano tra loro e ~11c sono situati i1m m€diatamente sotto la i1111 c-0:--n: t:1 li grup1Ji si di&linguouo in u11 JJlesso en1orruidario su1J1eriore, che si scarica cliretta1 ne11te nel sistema portale, uno medio erl 11110 i11feriore (fig. n. 1). Q11este vene sono pri'e fli val,ole e ciò C'\ idem1ten1 cnte ha grande i1111 t1rlnnza n"lla pntogene"-i delle en1orroidi. Ba. t:i 1 e n ~1 infatti r h e, n~lla posizione eretl:-1 P. "cd uta,
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61.J
« IL l'O LI CL l N TCO »
su lale pl<:>f:) o Ye11oso -gra' ita il p·e o d·i lull a la colo11na sa11g·uigna l)er co111 prendere co11 qual!· l'nci1ità lJIO sa stabilirsi una stasi e quindi una d ilataz·ijo11n r1ei rami ter1n~n.uli venosj : st&s i è 1dila1tazion€ favor.ite ancora da ogni at1111 e11to della pretssio•n e add-0min:ale, carne 11ello · lo rzo· della def~caz io ne e n ella stipsi. L \~ ffczione è •molto frequente: s i calcola ..clte1 circa il 50 cy~ delle1 persone ne sian·o col i1it e . E: llll ap 11arnn a·g·gio dc1l 'età 111atura e ne 1
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l ,l, Nul\r. 49-51]
Le ei11o·rroid i ve11gon o c o.n1unen1ente distinte i1t csfJerne ed int ern e, entram1bei a ·s intom a1tologia clinioa ben distinta (fig. 2). Boa.: d1istin g·uc le ei no1·roidi in 11odi intrarettali. intraa1n ali cd extraariali. Accennerò di ~fugir1 i·ta ~l l e pi9g·l1 e cl11aner extraanali o ·p·iù es.altarr1e111te circu1nanali cta Virch o'1v designate come ca.rn11icrilae, a torlo da n1.01ti scamh·i ate l)Bf en1o·rrr·i di . ·M en Irr Ie cim O·r ro i,di esterne CL -\.SS I F I CAZIONE.
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F1c. ~- - I 'ari Ljpi cli e morroidi a ) J~morroirlc i11ter11a capillare; b ) Emorroide intern a ,·eno-;l:; CJ En1orroide est erna tron1bosata; ri) Emorroicle rst ern a cutanea ~0110· ;)Oltorttt an el' e qn.i ndi visibili all'estern o 1
rp1ellc i11ter11 e o in1trarcttali sono sem1pre sot.to111uoosc e non sono visibili ch e co·n l'aiuto tli stru.m enti adatti. SIN1'0·NIATOI .OG IA.
1"1G. 1. -
Scl1c1na d,clla circolazio11e veno a dell a 1)or zio11e anale cl el r ett o. 11 ) \ ' e11a en1orroidaria superiore; b) Vena em orroiclaria media; e) Vena emorroidari a inferiore; d) Ple~.:o e morroi<l a:e; e) ~'1ucos.a; fJ Orifizio anale. so 110
a.tfet1Li più g·li uoJ11ini che le donne nella
lJl'Ol)Orzione· •d i. 5 /3 . Ancl1e l'~nfluen za della eredità è indubbia. Le e11\-0r~"oidi infatti figurano n e1lla lista delle n1anifc. tazioni cliniche dell' artritisn10. 1"rous· oat1. le ni.etlL·e a fian co <lell'as.1ua, cleil1'cnticrania e della re11ella. La vita sc·denta-. ria, l'abuso della i:ios~zion<' se<.l ut a. le rri.arre 1) 11o lungate ,o-li accc.s&i alir1 1e11iari, l'abt1so dei o {)urgant1 e dei clisteri r la : : tip-·i osil inala sono tutte cause predisiponenti a lr a fl'cizior1e . .L
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La si11to1x1ato1'cgia è IJer le ·emorroidi esiter-
. con1plcLa:ir1ente d~versa n e e qu.elle interne. I principali s.i11to·m1i delle emorroidi interne sono l '-e11:i.orrag·ia ed' il prolasso. Le emorTo·i di e:ster11c, che rappresentano l a form·a più n1ite, dip endono sempl~cemente da uria stasi san guigno. ·del 1)lesso en1orr oidario jnferiore. Sono caratterizzate da una tun1efazione bluastr·a, ,grossa corno una cilieg·ia, facil111en1te riducibili alla pression e. Non dàruno dolore ·n è san1gt1Ìn1a1nO, r ·r ovocando al n1assiio1 0 un a sen·sazio n~ transitoria di prurito e di lJrucior e. Ancl1e semza 1al cun a c11ra sogliono in por.l1i giorni sco·r11,p·arira. CuRA. sn r. i:;.Ro1sANT~ . - P1'en1etto cl1e 1,arlerò solta11tp d i c1uesto i11 clo (lo di cura e n 011 acC·enn·c rò nem111en o agli ~'· n1·in.1l1 lnctod1i cruenti. Tutti sono d'accorclo i1cll'an1lltclterei cl1·c le e.1norroidi estern e no11 drvono esser 111ai ini ct•late. Al1·biail10 ·veclt1te c111orrcidi extraa nali trattate in tale n1ocl01 ed i ri l1ltati sono tita1li 1
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49-3] ,
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. \ .oosì disastrosi da ricl1~ederp un i11Lerve11to chirurgico. Il metodo iniettivo è applical)ile ~oltanto alle emorroidi interne. Lo scopo delle . iniez~oni è ·di pro vacare lJ 11 L\ reaz·i one infian11ma1Loria nel nodulo en1orroidario (la così d1etta « venite » di Sicard per disting,uerla dalla endo flebite infettiva) ca u.sa11do così la trombosi 1dei suo1i vasi e1d in se.con do tempo la fibr·osi. -1
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la dose del 11qui1do iniettato ccl allresì clallu ter:nica allora applicata. ~oi 1>ure Ilei pri111i ian10 do·v uto reg·i trare di 4:ue:--.t i .lf.1r1pi abb1 . 1ns.uccess1. Per il miglioramento della cura ini~l!toria si d oveva perciò' soddisfare ad alcun•e premesse. Pri1na di tutt·o acourata ·selezione dei casi. 11 pri.mo requi!Silo è una diagnos~ esatta. La cu1-..t e.li qua lsiasi rnalatti.a ano- rettal~ non deve mai essere iniziata .prim.a d1i aveI'e esaminata la ·parte col pro1cto·&copio e co·n la solita esplor·a· zi c1ne di1gitale. La professione, il tempe1·amiento, le abitu d.i ni e lo stato fisico generale del tJa.~iente debb,0 no essere con·sid•eirale. e il caso ~ con1plicato ·da fistola, regade, p oli1)i, papi Ile anali ~pertro·fi che, tumori ano-rettali ~arebbe inutile trattare lei e·m orroidi oon iniezioni po•ioh1è qu·esite lesioni vengono tl"'iattate clJirurgicam ~ nt~ er le emorroidi ·possono essere •t olte n ello stessq tempo. Coisl pure in oas~ di tromb·osi, ulcerazioni, fatti di strangolame11to ei di .g·ang·rena dei nodul.i l'iniezione cur.a1Li' ~ è con•Lroindicata . !Bisogn.a va poi pre11dere in co ns~derazionp la r)ossibilità ·i li esteriorizzare i nodi fuori d cl · l 'ar10 , in·di scegli'ere un liquido d~ iniezione eh~ non offr1&se alcun IJericolo nè provocasse irritazio.n~. Finalm.em.te portare questo l icp.1 id'O·, sotto il control1lo d ellia vista , in quei nodi intrar~ttali alti che noo si lasc iano estrin&rcarei fuori dell'ano. E dico subito r h e mentre Boas &ffer1na di aver potuto costantemenlte n ello SJ)azio di 115 -20 •minuti esteriorjzzare con l'a'"'Jli. razione i nodi emorr0tidari anche alti, lo in' ece ho constatato cllic spesso non -vi sono ri uscito anche do1po ·prolungata aspiraziorre. 1
Mongan di Dublino nel 1869 fu il JJri1110 ad .usare una soluzione di persolfalo (li ferro i1el lrattare le em orro1di. Questo metoclo di i'nie.zioni curative , come ri·p·o rta A11d'erso11, fu adoper:at1a n el trattamen•to di nerbi cutanei sin 1
àal 18·3'6. Andrens n el suo Trabtato di chirurgira. r ei.tale. ed anale ri.ferisc~ che l\fitcl1ell nel 11871 peJ1sò di trattare le emo·rro.~d.i con i11iezioni 11sando una miscela d~ acid·o· carbonico ed .olio di oliva. Questo inetodo in seguito cadde in mano a m~·d'i.castr.i e ciarlatani p;er cui ·-venne in discredito a per mo l1to ttempo i nledic~ lo condannaro·n o. In Germania venne fatto conoscere nel 18'87 da.I chiru.r go tedesco.arr1.ericano Lange. Fu soltan,t o n~'l 1925 ·cl11e Terrel, in u·na comunicazione .alla Società Am.ericana di ~roctolog.ia ;presentò una statistica di 3000 casi trattati dal 1913 in poi con rìsiulta1ti so·ddisfacen1ti usando una ·soluzio11e di urea e chinino al 5-10 %. Nel 1923 Morley aveva raccomandato una. soluzionie idroglicerica di acido, carbo nico ·a l 20 o/o. Ft1 i)ure u sato il feno1lo con buoni risultati. Boas raccomanda l'alcole in dose d.i 2-3 cc. per og11i ~niezione. Dal .1933 Mari110, Canner e 111olti al1tri A. dànno la preferenza alla soluzione di cl1inin-t1retano. Noi usiarno una specialità tedesca clie va sotto .il no1ne di N oditro m1bina ecl è una soluzion e alcool-glicerina di chini110 ad alta ~0 11 ccntrazione e la n·c·stra essperie11i'a in l)l'O· ,lì0Si1Lo è so·ddisfa cenite. 1
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* ** La terap;a scle;ro:;ante delle en1orroidi ,
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cora i>oco co11osciula in Italia, è larga111e11te in t1so ~11cc ialn1ento i11 A111erica i11 Francia c<l in Ger111a11ia. I ri~t1ltati co11 cs~a ottenuti furo110 a~sai Jiversi; acca11lo acl eccellenti su cces ~ i ;:,~ ri ... contraro110 co1l1i-1li cazioni di ... turba11ti \a::-t.e' i. fistole , gra ri 11ecro'"'i) n1 a11ife ta1n en1le Cf lle ti ins11 cc€\5si d'ip<'~ero e.talla l' OllL'Cn t1·azi o 1t('. d ;1l-
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µo ssibilità di estrin secare i no·d~ vien e rea 1i7za ta coll'aspirazione. raccorr1andiata daippri111 n da H. Sltra11s; da Boas, z,veig ed .altri introdotta sistematicamente nella diagnostica e nella tera.p ia Jn:e·d~ante !"apparato aspiratore <li Bier (Sau1gaspiration). SerYono a qt1ies·to scopo le campane aspirn tric i di Birr dal diametr·o òi 4-5 centi11 H't ri (fig. 3). Prin1a cli applicare la ca1111)ana il suo 111arai11c cleve essefle .. palma1to con abbondante 'nsellina . Lo stesso deve far..,i i)er il con lorun dell' ano. ESJ)Ulsa l'aria con il risrn lcln111 c·1 1fc1 5 U tl~ una l) i CCOla l ampada ad alcol e, si Ì• l lro n1 i per 1'aspiiin zionei d'ei nodu1i . i\ tn lP ~c0 110 . i fa 111etl'ere il m ala to in po!'i1ior1e u·pnu -petto1·ale. È 11tilr per l'aspirazione 1'1i r n i11fern1ierc o l'an1n1alato ~te .. ~n {liYari r ht 1'0rten1e1ntç una natica . Indi con }j,,c 1'ont10p1 e-~" io11e ùell'a11ln1a} ,1to ]a cn r11pttn ~t :1... 1 ir1
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vie11e a IJ1pli caia in 111odo che l 'apmiLura ar1ale venga a trovarsi qruanto1 f) ÌÙ è poS6ibile al oontro della cam.pana. Posoia c·on la com,.. pressione della per.a di g·oim·m a si pTatica lentainente l' asip~razi_on1e1. I noduli . interni in rnodo affatto 1graduale sgorgono fuori dall 'iano in i11edia dopo dieci minuti. Con1e liquido di ini6.ZiOn e1, dopo· avere provato· nei pri11l'i te111,pi una soluzione di cl1ininu retano al 5· %, ·Ch ~ ho d10 v·uto ab1b an·donare 1
»
lANNO
LI, Nul\t. 4-9-51)
alti HlJJ)lico un proctoscopia speciale che io uso tan.to p·er es ame co.m e per. cura (fig. 5). Consiste in u o cilindr.o conico al cron10 p·l acato inunito di un ·manico a revolver o''e è installa1la una IJ'ila che dà la corrente al!a l·a11111adina J)Ìaz~ata nel lume del proctosco·p.io. l l cilindro I>'orta nel suo quarito disla1e u11 alll·]Jio f o~"o 01valar~ ove penetra, sporge·n do nel ~uo lu111e, il nodulo emo-rroidario quando lo :>tru.n1ento è in sitt1. Una p.i ccola lent.e r1osta 1
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FIG.
4.
<.la' a11ti all'ia1)1)arecèb 1.iJo serve .ad ing:randire l 'j111nt.a1gine ed uno· sipecc.h ietto ob.Jiquo, all'te·slre1110 distale, la riflet1le. M·esso il malato in posiz!ione genu-pettunale, spalmato l 'estremo conico del proctoscopio di vasellina, si introdt1c e lentamente. nel retto. QUlando si ve.de s rJorgare 1attraverso il foro· ovalare il. nodo e·nìO•Troidario nel lt1me dell'a1piparecchio è facile, soitto il contro.Ilo della 'ista , andiarl10 ad
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FrG. 3.
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per cl1è ·ebb·i a ll\11 te n1Jare a·sces.si e il'e cro-si di nod1u.li, uso da qualch e anno la N oclitro·m bi na e no11 bo 1p iù avu1l·o· alcun insuccesso. Questo preparaito ri spondei a tutti ~ r e·qt1isit-i perch è è i11dolore, alt.amente sclerosa nte ed innocu o se gi1ustan1·e·n t e dosato. Zweig· non n e inieLta 111ai più d1i tre gocce 1)er o:g·ni sedula ·eitti111anale. Io , cJ.opo essere a11dato J:Jer ·lenLativi s·i11·0 a 9 g occe, mi ~ono stabilizzato sulla dose di 6 ch 1e è 1'0 p1ti111un1 p·er aver e una l1t10.n a scler osi senza fenon1eni allarn1·an ti di i11fia1nr11azioni secondarie . . Per inieittare il liquido a gocce 111i ser'Vo della s,i rin ga qt1i r affi gurata (fi g . 4.) . , Tra tLasi d i un a· lun.ga e ·~·ott ilie. siring·a di ' reLro n1.olto sirr1ilc a quelle cla inst1lin;a, n111n ita di un prop11lsore a m.olla s1)iral e che sospingo uno stantt1ffo n1el allico dcn1tellato. Per ogni denite ch ei \ien e sospinto è una g occia ch e si inietta. Se oon ·l'aspirazione non riesco acl e~t e rio rizzare i no1di 1perch è o tropp o p•icco,l i o trop po 1
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FIG. 5.
i 11iettare con la lun.g.a -siringa che ab biamo c.1 escri tlta. J)i sol,to io procedo· nel modo seguente: iu_esso il paziente nella solita po.&izione 11\i rendo co·n to con l'esplorazione e, se è n€.ces&ario , con la J)roctoscopia, dell e lesio·n i. Sit·abilita la diagnosi d~ €1n10,rroidi a.ippli co la c~'m l)Hn a aspiratrice con la tecnica già descrit1t~. Esteriorizzati i 1101duli prat~·co l 'nieziona di uno. Do1po una setti.m ana fa ècio la seconcla secluta e così o·g ni otto gianni si110 a che ho ro m11letata l'iniezione di tutti i noduli. Con1e h o già detto se i1on riesco ad esiteriorizzarli a1111li co il pro·ctoscopio e pratico la pun~ura aLtraverso il S•Uo lume. Riip·eto che co·m e dose 1
:-;g~IO
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E PH \TIC.\
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rH0di[\ i11ietlo 6 goccie dj Noditro·m bina pron- il lll'01c l osco pio r>e1·rl1(· erano n odo I i alt i e non to a di111 inuirc o ad' a11n1e11 1tare se.oondo la rea- . i esteriorizzava110 o ·rientravano r<t1)icla111ente zione i11dividual0. 1.~na sc'liecla è ner~ssaria per 1toltA la ca1111Jana. In 6 ra~i erano ga11gn i11anti; annotare il quaclrante, la da1a, la quantità e inclj vid'11alo cd iniettato il n odo l1l cerato il ll1 reaz·ÌOllC di ogni l")llln1tura. 1Jn ci:r:colo , la r1aziente non ha più perso ~ngne. Alcune l irco·n ferenza <l1el quale è cli"~~a in quattro \ 1ol1tp 110 clovuio lar11entare complicanze lievi parti li,guali, serve allo SCO]}O. coim c n1 od~ca infian11nazio·n e a seguito di d·o si In 11tedia la cura s·i co111·pleta in qu·aLtro tro1p1p0> el1e1vate, enso cli pe~o e te nesn1 o anale. sedule. Dopo l 'iniezion.e u ·O sti.ptizzare il pa- , Que~t i lcgg·e dist urbi però so110 ~emprc rezieinte per du1e g'iorni e p11rg·1arlo ~11 terza g·ior- g:reid iti I'IU})Ìdamente con riposo ed i11Lpacchi na1ta. tiepidi. C:o:n11)licanz0 TYjù gravi non 1111 sono l\lolti .\A. , tra cui Boas, El sn1er , Alexa11cl er i11ai ,occorse. i1nietta110 in toto i no·duli in una sola seduta Ho sempre 01tt enuto la sclerosi definitiva o·l}bliga11do poscia il n1alato in letto. Io inve- d~i noduli dopo 20-30 giorni clall 'in ie1io11e. re, sul I 'esem;pio_ di B e11~aud'e, Glaser, z,,, e~g N~·n ho m,a~ a\·u.to recidive ed i 1)3.Zienti si ed al lri p1~atico la cura an1b•11latori~ eh-e, p11r sono se·111:p re dic11iarati s.odclis fat Li della r ura, e sendo lenta, offre d ei g·ra ndi vantagg·i. Cre- a11ch e ri,ristti .a lun ga dist anza di ten1po. do che tJt1tti .g li insu cces•si ·C 1tu1te le com1)liCoNCLUSIO•NE. - Ab])liam o un i11e1zo notecazion i del rnCJto·d o iniettorio s~ano i1m1)1l1~a vole per . trattnrie le on1or1·oiù i interne 11on l)ili a. cure t1 op j)O ratp~ de. com plicatf}. Quest.o, 1neto uo ri ch~c ùe a1te11zione COMPLICAZIONI. Possia1110 a vere co111pli- percl1è non è senza pericolo ed ha i s11o i lin1icazioni in1·mecliat e e secondarie. Tra le prin1e 1Li che devono esser'e ca 1)iti pr jma d·i i11jzi:ire a})bian10 idiosincrasia. P1··i1r1a di co r11inciare la cura. la cura è be11 e co·noi&cere la. suscettibilità del <1u<., ndo insorg·o110 co1 111pl~cazioni la cura l1aziente al chinino. Se Lale suscettibilità e.. i- clive11ta peggioir e della malattia e la con' ale81le -c onviene camb·i ar1e 1 pre·para1to. scenza è più 111n°ga cl1e se fos5e sitatn rabta Dolore. No'l1 cii' dovr~bbero essere dolori dt1i ·01Jer•nzione. rant-e l'iniezione se q.u est·a è fatta bene e cioè La c11ra sclerosa111;e vien e prin cipal u1ente alla ba.sie d'el no dulo Se il liquicJ o, si sp•argei usata p er i deboli , g-li anemici; i diabetici, gli f11ori il dolore è certo. anziani e i)er quel largo st nolo di persone che Emorragia. A ' rolte si ha 1 e1norrag·ia dopo ha11no il 1lerrorc. c.l'ell'int erYonto oper:\torio. aiv~r tolto l '·ngo. Il san g-,ue generaln1ente 5ri Infine il metodo 11a il grande vantaagi o di fer.ma subito o può essere represso con la ef>sere sitrettan1ente ambu latorio . . pressi OO·et RT1\~S lT TO . Tr·a le co1111)li cazion~ &e.co·ndarie 1ab·b inrno notato: infiaimmazione e prolasso dei 11 o<li L' I\ . descrive nei 1parti colari il 1ne1todo scleiniettati. U11a dose Lro1p po eleva ta può clar 1110- rosante di cura clelle emor1~o idi in.ternr. da 1u i ·g o a questta complican za chei iti i accompagna 11sato in 40 ca&i e 11es prerisa le indira1io11i e a se~1so di ·peso, dolore , ten1esi1110 e talora feb - l~ controindi.cazioni. bre. 11 riposo e qualcl1e j11i p·a cco· cli s·oluzio11e BlBLlOf:H \F'J.\ bor.iC;'\ - t~epida farann o sco1n1p arire i disturbi in pochi gior1n,i. E. CANNER. oc. ~led. Ital. in 1~n1c·r i ci1, a y>rile 19:~3. 111/ ezione. U 11 ascesso p0rianale seg111i t o poi ANDl:') L,SON. Il tratta,nzento delle en1<11roitli 11e1 n1ezzo di inie::ion; di <'lemenli chi111ici sot t o lo ru te. cla fi&tola può compl icare l'in~ezi o ne di 11na ANDRF.NS. Chirurgia anale e rettale . e.n 1orroide. TERREL. Tra ltnnten l o dell e e111orroicli con 111;, ?ioni . In fìine com.e accicle·n ti rariss~mi so·n·o ~Lati ~IARJ"\O "\fClllrtltie del r etto e rlelrano.. dcscri1tti casi d'i emboli~ epatich e e di stet- HIRSCL~IAi\". ,\l an uale p er lr nialatfi,, rlel rcll o. Yo~1 \ NS. Proctologin. . nosi rettali. 1
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c \SISTICA.
Con qu c... to 111etoclo am buiatorio h o avurto occasione di trattare 40 casi dl cui 28 uo111ini · e 12 don11e. Nclia mnugio1 ])arte 110 poll1to a''ere una buona sclero:i i11 4: ~edute. Solo in due casi 110 clo' t1to µrat t ~are 6 i11iezioni ecl in uno 7. "\""entiq11at1ro ,·olitp 110 applicato la can1pann a&piratrice l 1ierch è t l'ill ta' a i di. cm orroid i fncil111 e11 te proriclenti. 16 vol1tc1 110 do' uto usare
BoAs. La Clinica JJocl'ernrt d el K Lr:,tPEREH.
R . Gn \ SS-O. 'f1·c11ich c rhiru ru;c11e cli H.
'Tol.
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II. ELSL'-1.ll. Ueulsch . n10c l. \\ ncl1en ~ .. 1921. 11 . J {j , Io. Deulsc h. n1erl. \\ o~l1Pn": 1930. n . :1 . \ . .\r 1E'\\:\DJ.:.R. Deut:-,·h. n1ed. \\ och .. l~J:!~ . n. 24. TRA"GS~. z~cl1r. F. arztl Fort .. ]f,'2(). li.~:'!. G-LCGI '-IlCL\lJ R .
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Il, POLlCLlNfCO
SERVIZI MEDICO-ASSISTENZIALI OsPED.\.LE MILITARE n:mL 1CEL10 - RoM,\ DiretJLore : Col Med. :Prof. C. G1ACOBBE
Il Centro di trasf"usione {lei l'Ospedale Mili tar·e (Celio) di Roma. ..
ConELLI direittore •
FERDINANDO
S::).11 0 t)c n i1 oti. i l'isultal•i. clto l a 1lrasl'usione d~ sa11gue, di .plas111a o di iero .può fare in vari~ forn1e n1edich e ·e cl1ir11rg·ich e.i s11ecie nella chirurgia d 'urg·en za sia in tem~10 di pia cei che in lempo cli ,guerra. Un <:entro di Tra fusione organizzato con personale· a·ddestrato· nella tecnica e ·n ei vari probl~rn~ 1eorico· J)r atici della trasf~sione e dell o shock, p11ò for11ire in u11 1gran1d·e Osp·edale, notevoli van1Lag·g·i. Og·gi i più •gì "an<lli. e b e11 at1trezzati Istituti h.annoi il loro Centro di tra&ft:sione e ·di raccolta di ·p lasn1a e ·d i s~erò, Centro ch e si può riton ere necessario·, ·direi c1uasi co·m e' un servizio ra·d1iologicoi, sierologi·co· ecc. In u·n, grande Ospedale, prevalentemente Chir·urgico, con1e quello ~1ili1 tare d'cl Celio, con oltre 1600 letti, co11 uria casistica la più varja ed urgente, qt1ale la guerra l) UÒ offrire, non ])O-t.e-va mane.are un servizio di tra fus.io·n e. Q.p1porituna fu quindi la del1ib~raz~i1one del Direttore ·di ,S anità col. p1rof. _t\.. ~1Iali ce, di istituire ·nel suo amb~to, u11 Ce11tro, u11a E11101Leca che piotesse so·dcl1i fare alle ' rarie richiesite. A i1 oi .fu d.ato· l' incarico di organizzarla e ul tipo di qu~lla cl1e avevan10 già istituita 8 anni fa1 i1e1la Clin~ ca Me:dica ·d i Roma (era allora la prin1a ·e1m 101teca italiana) e p·oi di quella cla noi istituita al Policli n i.co· UmJ}erto I , abbia111 0 forn1ata anch e questa , u•s ando la stessa no t1·a, tecnica di 1tras·fusio·n e e la· no•s tra tecnica di stab iJi.zzazi.one ·e conservazi one ·del sangue e cJ.cl ])lasma. I datori scelti fra i · olda1Li ·diell 8'J Co·n1·piag·11ia. d~ Sanità, formava110 un co•m plesso di oltre 1500 uo·m ini. Qu.est.i ·datori controllati ro111e cli norn1n .clal latJ01 oli·n.i co·, sii,e rologico e radiolo,g·ico, 11anno costituiito una fonte ideale · essondo Lutti giova n~ sotggeilti, per lo più dai 20 ai 30 anni. Quelli che a:vevano nei lontan•i 1>1·eceidcnti I.a n1alaria, e non s 0no pochi nelle Rostre regioni, erano taloria utilizzati per il i)lain1a, cl1e si u a va dopo 10-20 ·giorn~ o più dalla raccolta. In qu e~ ti.epoca 11o·n, c'è IJericolo di t-rasn1issio·n e percl1è il p·a rassi1ta do.p 0, 7-1 O gi·orlasm·a difficil1n cnlei la i1i n1uor.e e percl1·è col :p1 1~1alaria si trasn1el•le. A11cl1e negli altri Ospe9ali Militari ·clel Cor1)0 d' Arn1~ta, al>bi a1110 e1
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sa1ni11ato tutti i soldati ù1i Sanili't , cor111)less i\'an1e·n tf'" u11 altro 111igliaio clte lla vano· il ~an gt10, se J1ecc ~a rio nC'l pro1>r.i~ Ospedale oppu1·t:· er ano chia1nutbi ·a tt1r.no al la 11ostra E.111otera. Genero·san1ente si sono J)resilate ,a nche le infer111iere volontar1~ cl e11la Croce l{ ossa Itali ana i11 ser rizio al Celio, e co·sì JH1rc 1n·olte altre person e, fan1igliari, privati, civili. Non di rado per il j)lasma siarr1 o ri cor si a n cl1 e a 11 'Emot cca del Policli·n.ico. Non è qui il luog·o d-i parlare della nostra tecnica dii ra coolta e di stabi,}izzazi1one, di .essa è stato, già in precedenza, 1)iù YOlte trattato ('I). Essa ò in uso· .in vari Paesi ed an che in America, <l!d es. Alla Mayo Clinic (v. Praie . S·taf. May 0 Clinic, 193'9). La trasfu ione sen1plificata al Jnassimo è 01ggi 1a lla porta1ta dii chiUJnque e non richied'e aiuto, a&s~stenza ecc. il solo tr.asfusore può fare tutto da· sè, ancl1c due~ tre trasfu1&ioni n ella s.tesso 1t0n·tp·o" Il sa.n gue e1ra racc1o:lto, com~ d 'abitudir1e, alla 1na1Lt-ina, dai datori a digiuno , punto import~nte per ridurre le reazioni ·da trasfusion e. La quantità r1te dia ra ccolta er.a cli 150-30·0 cc. ]_Jer sog·g·citto. Poicl1è t'Ì trasfo·ndeva abi1tualm1ente sa·ng·ue di gru p•p o corrisiL)Ondente a quello del 111a]a to. a.n gue dii 1c1gni gruppo veniva raccolto. Ir1 tal ·n1o·d10, oltre al vantaggio cl1e la tr.asfu1sio ne pari gruppo è rr1 eglio so1p~ortata ed alla ·possibilità di a,veire a disposiz1on ~ un nun1er 0• n1aggiore di datori, non si utilizzavano sc111pre quelli uni versali, con lo i·n.evi tal»ile risu.Jtato· di esa urir~ 1p•rim.a. o poi, spec~e i11 11\0·rne.n ti d·i riohi~ stte m nl1liple, quest o sa ngue O. In un o pedale co·n un iserYizio .di trasfusio·n e1 bene organizza to no·n esi,s le praticamente caso - · .anch~, il più urgente, in cui; no·n ci sia il te1npo., poch·i minuti - p·er detern1i11are il gruppo. if, casi di estrem·a urgenia, in feriti da bo111})arda'l11e.111Lo· aereo., in soggetti arrivati agonizza·nti, p·eir 11on perdere nep1)1ure un minuto, i11,e ntrc ,1 ·1Jaric s~ deter1ninava il 1g·rupp•o , abbian10 iniziato la tl'asfusio11e con sang·ue di d'at o·re univer sale, e lJOi contin•u ato co·n san gue corris1p·onde11 le. E in u til!3 sottolineare an cl1e qui 11 va·n ta1.;g·io· di avere sa11•g ue pro,n lto per l'uso in og·n~ ntorn en to , di giorno, di notte. di sang·ue prelc\ alo a digi u11 0, du us·arsi entro 1
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(1) F. ConELLl: cc Il Pojrlinico )) , Sez. Prat., 1938, fase. 3 , e 1940, fase. 14; ( < La Riforma l\1edica n, 1939, ri. 17; « Klinische 'Vocl1e11schrift », 1939, n. 20; cc Albena », 1939; « J\cla Medica Scand inaYica », 19-!0, vol. CIII , fase. 12; cc For· ze Sa11ilarie n, 1939, 11. 23 e 24; Con1 u11icazione al 52 0 Congre~~o d(-!11 a Soc. 1'ede~c n di . Med jcina Interna , \i\ icsbaclc11 1940 ; « l~o rze Sanitarie », lS.+2 , n. 12.
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SEZ.i0)jJ·: PR .\T:C.\
l >{·(· l1i it1inuti. In r1 1olti casi c iò ha signi·Iicato la salvezza del paziente. Dovendo spesso fare clPl] o gros.s.e- tr.a ~fusio,11i , anch e di 800, 1000 e più cc. e doivcndo r~co rrere al d·atore biso·g ne-
quanJ1lù Jlolevoli, da ±00 ·a 1000 e più re. purcll è in.iet Lato le1llLall1ente, è ; ta·lo in inolt i casi be11c s.opj)Orl at0. Questo· si dica in n1odo 1}art~colare /}eir i cas ~ <li ordi11c cl1irurg·ico. r el)~ avere subito a d:i.sp·oslzione non uno 11 1u J>er quelli di orcli11e n1ctlic-o , il proble1na pn<'> J'ÌÙ ·d !D [OJ' Ì , CÌÒ eh.~ {J1"atican1 ente è SeJ1llJ•l'e i n E ~ieire diver :-:o, 1Jcrcl1è i m alati n1_cd ici, co11 po . .:.s.ibile. Anch e in casi urgen1tissi mi aO·n la r11alattic da lu·ng·o· deco rrenti , ·lN.~n11 0 1nag1giore trasf~ sione: .d'i, notevole quanti Là ·sia p·r ima ch e cc l ~lh•ilità sa·n g ui,g·na », de~ n1alati cliirurgir i durante o· do'l_>O l'·i.nteirvento operatorio, si sono cl1ei spes o·, coni e i 1rau111atii~za1 i , i ferirti ecc., aY uti risultati spesso brillar1ti, m entre il chi sono sogg·etLi in 1)r cce·d·e nza perl'el ta1r1ente san i. rt111:go po,t eiva lavorare tranquillan1:cnte e se11 za Co111e i 11 altre armate, an cl1e n oi abbia1110 - 1·err1 a dello. sho•ck ·che era dominato dalla t1»alar g·a111cnle llSato i.I siero· U1m ci110, cru ello che la ~fu:sione cli .san.g·ue, di pla•s rr1a o· ·di siero , di- · Sanità Militar e ci ha fornito a 111ezzo del1'1· !::ponibile ne11le LJua11li tà dovute. R·i.corderee1 uo stit~uto Sicroter.a,pi co M'ila11eso (-.!) e qu e]lo da aJtrov-e ( 2) vari casi .d1in1ost.rativi, ca&i arri- noi . 1tessi in, n1inor quant jtà preparato. Il siero isi1 trasfo·n ·d eva cc-.n1e il ~nng·u e ~d' il rp:1 Hsn1 a ' ati ago nizzan t~ ·0 co·n, questi 1nezzi salvati ed erano , r1on solo soldati n·ia ancl1e ciV'ili, u ou sa11(lo la siring·a .Ttili è. Il siero è stato bt' n e rrLi11i, do.n ne e bantbi ni 1p·o1iati a l nostro O ·p·e- sopporlato an ch e dopo· 10-12 ·mesi ·d:a·11a l)l'CJ1:1clale ~1ilitare• ch e funzionava i}ure ·dia Osped1a]e razione ed ha n1oistrato ir1arca la azio11e nello &hock o n ello altre ·co11dizi•o11i i.11 c ui è indicn to Ci.vile. . E ,51ta1La s.emipre fatta la tra Sifusione indiretta (ip·o1)roteine111ie ·d i varia origj·ne) . u.tilizzaJtdo la sir i·nga .Jub,è con filtro nel tubo Le squadre m e:dico chirurg·ich e d-i soccorso ch ei in .au1toan1 p ulanze accorrevano per il priimmerso· nel sangue ·o: n el 'plas1n.a .o· siero. :Per I.a tras.fu.sione no11 so·n o mai state iso- n10 ait1t.o n ei luo gl1i , nelle cittf\ vicin e a. Roll 1a , co1pite ·da b·o.1nb1 a r da111 en•lo· aer:eo, portalate chirt1r1gicamente le: ve1nè1 anc.h ei q·uanclo in precedenza n eg'li steis si ca·si c~ò , altrove, vano con sè sangue o JJer lo più &iero con tl1tbo l'occorrente nece,ssario cl1e1 si te11eiva ser111)re cr·a stato, fatto. Ne.I ca:so d i ve11e picco·l e , i'n1 so·ggel!Li s.11oc- JJronto in valigette separate, pe:e qualsiasi rica1ti ec·c. app·l ica·n·do pe1r qualcl1e n1inuto il chiesta,. Da1Lo· ch e -il p ronto so·ccoTso, oltre alla bra cciale del Riva Rocci a p·resisi 0 11e n1i11in1a chirurgia d'urg·e1nza, consiste s•p·Ps o nel com ò 10-15 m111":" p1iù di essa , si pos.&ono s11es!:'O ])att.ere lo s·h ·o·ck etmorra.g ico , trau11tati·co ecc . ren dero b·e:n e eyi der1ti le vene, in caso co11t rn - l' utìlità ·dii questa orga nizzazjone è stato non po·ch e volte di importanza vitale. rio prirr1a d~ arrivare all 'isolamento si p uò l)a~ Nel prirno an110· di funzio11 an1 enlo· so no siate sare, come noi oTa reg·olarm ente fa ccian10, alfatte 11100 trasfus ioni. Il i1u1r1ero maggi1or e d'i ]'1uso della igiu.g ular e este-rna (3) . La trasfusi•o ·n e g iug ulare ·è molto· em1p1ice. ·e molto J>iiù f.a- trasfusio·ni escgu,to in una ,g·iornata è slato di 22, in occasione1 di bon1barcl amen1to aereo. cile, anche di quella steirna le cl1e ora è da .n oi clefiniti van1e·n te a·b·band'on ata. P er la tra ·ft1&ioSulla necessità dii iz.n.a, cA 1 ·gr~ni.zzazi·one 7Jer 11e si usò sangue rac.colito dia ])revissin10 te111 -. preptarare in, g?·ande p•lasma e, s1:ero•. ·fJO, J?'OCo pri1r1.a o q·ualcl1c giol'11•0 pri11 1a, (:\Lltro la I se•Ltimana. Con u11a adatta rotazione Desideriamo prendere q·11i l 'occa. ione })er ridi clai ori cl1iarr1ati a seco11da delle1 r icl1ieste, anco.ra l'atJle11zione sulla ncices: itb. ii sa·ng·ue n on invecchia 111ai . I ca m •pioni. cl1e .chian1are '1.I tualmen te sent ita, di preparare in gran ne a' eva110 su 1.:>era to i 7-8 gi 01~11 i '. ervivano per il 11Jl.a~n1a ed il siero t1·m•a no·, da n1ettere a. di· ·otte11ere il 1)la~ n1ia. Il plasma, lin1pido. se il s11osizione dell a elasse mcidi ca, come ogni nl1 da.tare cr.n a digiu110, do·po le p1 ·ove di ..Je riliti\, 1ro111edicun1en1 0. s~ con erYava i11 gl1iacciaia, se1)aralo i1er grLqiS11erin.ln1c•111.r. 11cl ca m J.-o cl1i rul'gico 111a nnp·i, o m cscolaito. 'Freque11ten1ç11te s i ractog·]il'f' l1r nç I ca 111 po rnedi cor pedialrico ccc. aYrre a , .•• assieme, sangue di g r11.p'}10 contrario in n1 <' c.N~1105-izione . a 1 1~· u r1 eò 111 J' artic' OlHrp l >l,1~111a 1 d o da ave1re pla&n1a acl a·g·~·lutini11 e sa lurate clie o sier o. $Ì l1llÒ con:-:.iclerarc oggi di n~solu ta nerniò dare i11e110 rcaziio111i. Tutta via ancl1t' i l c e~sità. (~ iò è c.l clinili\'nH1en1le :-.lnl)i]i to. ~la or~ 11las.1na <l1i ·g rltppo i ncon11)atibile, i11ic.\1 tato i u all'orgu11izzazione san itaria clel Pnç e l)l \ \ Cderc e. co11 10 110 gi~t più Yolte ~ O~ t enuto. r iq 1i(2) F. GoRELT.J: .)[Olicrnu T'ralla!11<"11lu dcli~ .·hock. (( Policlinico n, Sez. Prat. ( 111 l'OT--.O <11 c.1nmente pro\"\edere. ~lampa J . - F. ConF.LLI: Periton;t1• diffusa ' lrflCo11 lilla buo11a or.O"nniz7a7ione lrn--lll'i c111.dc o 1
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sf nsi oni <li 1J/cu:1na o siero t< ~oli rli11ico n. Prat., se llen1brc 194-1. . (3) F. CoREl.LI: La tra.·jusione y1uyu/11rc. -iclinico n, Se1.. Pral., Jl . 12-1:3. l~~ ·Y. .
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(4 ; C.\l\L.r..'\I' \::\""J' J e 1>1 ~ i erot.
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Rull. 1 I.
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<< IL P<?LICLINJCO
di sanguf3-, di plasn1.a ·o d~ siero, si possonoi, -come· è noto, avere S·UCCe&si sorpre11denti q.uasi m.iracolosi. ' Soggetti che prima erano q1uasi regolarrr1en1te perd-q1ti, con questi n1ezzi si possono oggi salvare. Percl1è r1on orgar1izzarsi ùovunqu e a questo scopo? Diceva rece·n •Lemente unQ de~ più valenti chirur1ghi i1tali·ani R . !Bastianelli: Da quando io ho vicino un m~di co1 t!r asfuso,r e ohe collabora 1n Limamente con me, ho avulo successi inspeTa ti e mi se111to i.n mo·m ieinti criti ci , più tran<1t1illo. Nello· stesso 111ro.d10 si sono· espressi al1tri noti chiru:nghi ci1vili e ·m~litari (Giacobbe, Tiarquini, Ja,devaia ecc), coi quali al 1pari di lBastia.. nelli a·b·b·i amo avuto ed ab·b iamo famio-liarità di lavoro. È questa d 'al1tra parte oggi l'opi..-- nione di tut•L i. I servizi di cl1i1·urg ia , di pro1lLo soccorso ecc. Il'L· n •possono fare a me110 di questò i)rezioso ausilio cl1e è il sa11gue, il plasma e·d ~l sier6. Specie ]}er 11 trattame·n ito dello shock, l'u.f)o ae] p las111a, del siero e. talo·r a del sangue ~ nece::-sario , direi quasi obbligatorio e chi, po•I endo·, no•n vi ricorra co·mpie una m ·a ncanza. l\la sta all'organizzazione samitaria del Paei&e n1ettere a dlisposizione dlel corpo medico, la qu·a ntità r1eces&aria e sufficiente per le sin.o-ole ric~ie·ste. Is tituiti Sieroterapici 'b ene orga°nizzati , come da noi ha in parte già iniziato, il Siocote·r apico :Milanese e JJ'llstituito Superiore di -S an.i tà di Roma , in unìo.n e con le Emo1t eche, co·n 1 Centri dei Donatori di Sangu,e, i)otran no prep·a rare in grande il plasma od il siero normale o disseccato da rnettere in "Vetndi·t a come .già avviene in altri Paesi. Nel coniternpo una a·d atta plTopaganda ·dovrà far se·n tire al po·p olo il desiderio, la necessità, qua&i l 10.bbli1go morale verso chi soffre di offrire il proprio sangue. ' Nella nostra città già miglia~a di donatori r egolarn1e11te iscri·~ti al Comitato PrO'Vinciale Donawri d'i Sangue, hanno offerto esd o·flfrono anche in questi difficili tem.p~ di guerra , oon al imentazione ridoitta, il loro sangue, e per questo ' 'anno• acldit:ati alla ri.conoscenza Chi ha la fortuna di essere in b·u o n.a salute ' sia esso giovane od anz~ano, ip·erter5o ecc., dovr ebbe sentirsi porta1t10 ad offrire il sangue. Sa1:à un bene s oprattutto per ~ malati e n100 sara un n1ale per la massa dei donatori , perchè co l co n1tro1lo r e·golare del loro stato di salute controllo isierologico , rad1iologico, pressorio, (co1J.1trollo che nell'~poca m to1crerna o•g nuno, indi'Pendente1l1ente, dovrebbe far e) potranno essere trovaite già all 'inizio e tempeS'tivamente tra ttat~ forme morb1ose. che altr-i111enti n1isco1
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nosciute, potJob-bero e' ol,·ere a quadri più o in.eno gravi e ta,lora irreversibili. RIASS·U NTO. Si ricorda l' att~vità del Centro di Trasfusione d1ell 0spedale M;ili1tare del Celio in Ron1a, n·el pri1no anno di funzion.ame11to. · S·o n.o 15llate eseguite 1100 trafilusioni di sang?e, plasma~ e siero·, la magg·~or parte in condizioni chirurgiche, &ia in militari che in civili, co•lpiL~ ,p er lo più durante i b-On1.b arda1ne!n ti aerei. I ~isultati so·n o &Lati spesso sorprende~nti e decisi~i. Si sottolineano : 11) i vanta.g gi che p1 uò dare 1.n un grande Ospeid1a le, un Centro di Trasfu&ione bene iorganizza1to e 2) la necessità cl.elJa •p reparazione in gramde di plasma e ·di siero um1ano da mie ttere a disposizione ·della Classe m od1ica, coim e un . qualsiasi altro medj camento. . Il sier.o eid. jl p1la&1na, secondo le es.perienz,e d1 qu1est1 u1'L1m·i anni, è spesso indispensabile i:>er un effica ce trattar11ento in varie condizioni medi che e chirurgicl1e fra cui domima lo sh.ock. Ro•n1a , luglio 19-14:. 1
APPARECCHI E STRUMENTI NUOVI L'importanza del 1netodo di somministrazione dell'ossigeno nel trattamento delle • anossie. Prof. dot t. ToMMAso Lo MoNAco CROCE ROMA.
Con i •I ermini « anossia n ed « i111oossia » (guest 'u 11 i.n10 con1unemente me1no u sato0 s'inl end·e la scarsa ·p·r cse·n za di 0 2 . in 1&eno ai ìtes~uti e co11 il tern1 ìne di cc anossien1ia » il di1ninui to1 contenuto di 0 2 ne1l sangue. Si distin.g uono varii tipi di anossia: 1) Anos:sija ano s&ioa. :E: causata dalla diminuzione della pressione parziale ·d ell'0 2 nel sang•u e arterioso. Essa com -p are: a) quando si deter111ini una dirr1i11uzione della pression e parziale dell'0 2 alYeolare ~ cioè c1•11alo·ra a d e:s·. : s'inspiri 0 2 a po·ca prcssio11e J)arziale co111e accad'e nelle forti deprressioni baron1e1triche (volo i11 qu1ot a, ascensioini in alta i11ontag11a ecc.) o qt1ando1 sperimentalmejlite od occa~io11ali:nen l e s 'i nspiri110 ·m ·i scele ga:--~ose a has~o conte·n ut o di 0 2 o quando si è sotto pos1i a re~pirazione ecc.; b) c1uan<lo, pt_ll' cs._endo 1Do•r n1ale la pTes~ione 1)arziale c.lell' 2 al' eolare, si avYPrino ro n1
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[A "i"{O LI, Nl.·l\t. 49-51 )
SEZTO~I ~
dizio11i per cui l'ossjgcno no11 può di1(fo1ldeire, attraver·&o l 'epitelio polmo,n are, al sa.n gue. Es. : lesioni !lel'l 'ulJ)0ro resp·i rator.i o, ·da .g·as tossici ; lesioni da proce si infiarrtmatori co n1e nel l~ .pol111onite, 1nella })ro11chi te r.apillare, nell'eder11a. po l111onare ecc. ; e) quan do molta paTte dell'area res·p iratoria viene esclusa dalla sua funzione come ad e'$. : stenosi od' occlusi:o•n i delle vie respiratorie collasso J) 0 ln1o·n are JJer pneu.n1otor.a.ce, per frerticoxereisj, 1)·e r grandi essuda!ti o tra ns1ida li p•leurici; ate lec tasic 1)0],n1onari, estesi i1roc&;si tubercolari ccc; d~ qtiando, per run.omalie od im1)erfezion i analo·111.i cl1e od ancl1e con1e esiti di p1rocesfiii r11orbo ... i, il sa11g·ue .-1r1 e rio·s o si 111iscela al sang·Lte venoso. E~.: in cePle malatLie conger1ite di cuol"c; 1tegli aneuris1l1i artcro-venosi ecc. In qucst.i ca&i il conten111to· dell '0 2 , ar·terioso' si presenta a·bb.a.s·sato, perchè •1Jiar1 e dell '0 2 durante il pr0ce:;;.._o di 111escolam za, vien~ ceduto• al an1gue 1
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Yenoso. 2) Anossia stag11ante. Si 'erifica quando si 11a sta i ·&ang·u.i g11a 11ei car!illari. In q11esta conti11ge117.a , pur essendo norrl1ale la p·ressione 1}arziale d1ell'0 2 nel san-
gur arterioso, si .origiina un imJX>verin1enLo di 0 2 a li ,-ello dei 1.te. ~t i li per ch è, a cag·ior1e del luugo perìo·d·o di 1)ern1ananza .del 15ang·11e n ei ca lJ1illari, 1'0 2 vi·ene assorbito in 1mia.g-.g·i·o r r11 isura dall1e ,c€1llL1le. Gen\eral111ente llDa delle cau r cl1e determina lu stasi è la diminuzion6 della ])l'essio11e arteriosa che- r1on co1nse11te ur1 nor-1l1ale ritorno del san,guo ' 'eno·so al cuore. "C11a ~in1i.le eivenien7a ~i ·ver:ifica in varir cor1dizioni e ccn1 molta frequ er17.a nella in sufl'i ciein1a cardiaca. :3) Ano sia anen1ica. < :0 111~'lt'e og·11i qualvolta è; din1inuit a l ~l cruanl ità di c111oglobi11a ·circoln nLe. In c1t1csto ca~o la r r essio11e parziale dell'0 2 11el san g ue ~tl't(1l'ÌO' ~ è i1or111al c, 1na il 1qu.antita1livo d1i 0 2 i1or.t ato ai 1tesst1ti è in st1ffi ciente . . l Jna clin1in11z)oine della quantità di ein1·oglobinn 1 ·.ircola11te 1JIUÒ av,rcnire 1)er dirr1inuzio11e de 1 ll u 111 ero, tle.g·li erit reciti o per clin1i11 u7io ne d etJ J.a :co 11 ce n t.r a z.i Otl l e d1el 11' e11101g l I() b-ina o µe r di111i1111zionc della portata cmoglobinica. l ·.n ,altra eYenienza n ella quale &i avvera un di111i1tui lo trasporto di 0 2 ai te uti $Ì osser,,a Cf U\\Jl(lo 11A rle dell 'c111oglobi na è con1 binai" sta})i}111ente con altri 1gas differei11ti dnll'O:?. •'01110 acl1 es. : nell'avYelen a111en to cla o . . ido cli cnrl1or1io, dl=l idrogeno siolforato çcc. 1) \.11os~ia isloto::-s.ica. 1\n che i11 c1uesto l ipo di ano~~ia la l)rcssio1
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PRATJC ,\
ne parziale del] 0 2 i16l sangue è no1>;m ale, n1a l'O:? non raggiunge le •cellule perchè i u1ecca11isn1i ùi Lra s1)o•r to· di esso (i istcmi di o&. ir~duzio·ne) so·n o inatli vi. • Es. : avvelenamen1lo da ac. cianidrico il quale rende .i na1L-tivo il fermento respiratorio di \ì\Tarbu.rg; carenza di alcune vitamine; avvele•nan1enti per azione di alcuni aggressivi chi• • rr11c1 ecc . 5) A1nossia tissulare. Si ver.ifica quando lJer in1hil}izione edei11at.osa dei tessuti. quale accade per es.: nelle cardioJ_)at.ie, ncll·e i1efro·p atie coc., l>Ì provoca· un aumento ·d·el p·ercorso delle i11olecole del1'02 dai capillari a i_ luoghi di utilizzazione, il cl1è p•orta co1ne con seguenza u11'alterala diffu'sio·ne deil' os,51igeno. Quesl' ultin10 tipo di ano'$ ia i1on è a11\111esso da turtti gli AA. U1no dPi n1 ezzi ·di cura del le anossie co1tsi# ste 11elln s-0111111inistrazione artificiale doi'os. s1.geno. Tale Lrattarnento è i11 alcun i casi ca 11sale (es. : vo•lo· in ia.lta cruota, so·g·gi·orno in alta n1ontag·11a) ed in altri ca si sinto111atioo (e . : i11!:'uffici.cnza cardiaca, pncumoni1lc lobare, ane · mie p·rimari6 o second1arie ecc.). 11: causa le i1ell 'anossia anossica cletern1i11atta dalle forti depressioni bar:on1etrich e perchè in que~to caso essendo la patogenesi del mal dell'altezza orig·inata dalla di1nint1ita tens ione d cll'O _, ., la so111n1inisLrazion e a1·tificiale dell 'ossi.ge110 n e riporta la pressione parziale alveolare, alme110 per quote non n1'.olto cle,.ate, ai valori che si oss6rvano a li,·ello del n1nre; è sinton1a Lica negli al1Lri casi jnquantorl1è non eli111ina ln cau sa, ch e .(: da. imJ)Utar. i alle lesioni a'natorno-patologicl1e flrovocati da rlcterrninat i age11ti etiolog ir i, 111a no migliora f!'l i esffetti. No·n ~ei1nprc rerò hi 11t1ò ro11 la i11al fli'io11<:' artificiale cli 0 2 riuscire nell~· r111ossie a produrre il desideralo a u 111e11 t o di t r' n $jonci cl Pl 1'02 11ei te ·u1Li . P eir rs.: i1ella polr11011i•lc lohnre , Jnala1tia nella quale ç con1wn C:'n1en te usata la -..01n1n in i ~ traz io11e dcll'o ... ..:igeno e ·nell a c111alc realn1 e11te e5i "le t11to tato a11.c ' ic111ico. l'nu111rinto della q11anlità cli o:? jr1spirnto non ,.11(, i11 cl11rre t111 :::. .. •nsibile incre111t·11 ·o d'f•ll'0 2 11cl ~angue ])llr creandO$Ì, in c1ur ... t o r·a-...u. un 'o:-.11icuo i11n<1l1nn1e111to cl rtl la prc,sione p:t11.ia le cleill '0 2 i1egli alYeoli. La ragione cli tale feno111eno ri:--ie<lc nel ffltto c11e il !:>a ngt1e Yc1n "0 a•l traYer o la rezione eipa li l1ata clel 11oln1onc e rilo1 nn alla ~e1 i o 11e ~ 111. ,Iel c11ore ...en1' 1)oter. . j 111ef tPr~ 0
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a contaioo co11 i ·osl:>igeno at111 osferico , po icl~ . gl1 alveoli r~pie'Ili ·d i essudato, n-0n n e co11sen LQno Ja poss.ib ili1Là. · ~speri111einti eseguiti a tale propos.ilo (Pasarg·i.klian, 1·9±3) di111ostrano che la so1nministrazio tlc tl1i o~sig·eno n on detern1ina effettiv.a.111ente un apprezzabil~ au111e11to d ell'0 2 ue l $<lfi·gue. Ciò noJ1 p e.rla11to pie.r cl1è a cca11to alle zo·ne epatizzate ci sono ancl1e frequen1Lru11e.nLe zo11e di pol111one semplicem1e nte edeu11a lose, la· so111111ini &trazione dell 'os.~igeno po.r ta in questi casi u·n dj sc1·eito g·io va111 e,n to g ia cch è ~l saIDgue, eh.e passa attra,ve1 o, questi Lerr'i tori 1p101co aerati , potrà n1eg·110· arlerializzal'si in prese.1Jza di un'elevall,a· lens1011 e di 02. Un.a. condizion e sirnile a lla poln1onite 101bare si con stata n e1le i11alattie co1n.ge11ite di c uore (pervi età del dotto arterioso, di Botallu, inorbo di Ro·g er ecc.). Un'altra causa .di insucc~sso d ella o·ssigenoierapia ~ Ja ricer ca1'1&i, o ltre cl1e, n elle non a.pIJ·r opriate inclicazior1i, nel n1etodo <l1i som111inisirazi1one. È no1lo ch e co1n1unen1ente ve11g·ono u sati vari 111eLoùi di ~om.1ruinistrazione di ossigeno· i qu a li lJ.o·s o·n o riassu111 ersi n ei seguen1 i: 1
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a) 1\i/el1od10 clclla bocclieru'ola..
d) J11 elodio· della ca1nera di ossigc110.
Consiste n el far defluire in ·u n.a cHn1era apµo siw1ne nte aittrezzata e dove vi0nc i11sta_llato il paziente una gran qt1a11tiià cli ossigeno , nel cundizior1a111en to cleùl ~aria a t1nosferica., i1ell'a86orbi.mento dell'0 2 es1Jii.r ato dall 'ar1t111alato e dag·li ir1clividui cl1e lo a&sisto·n o. 1
e)
1~1 et·0do delle nia1scAere 1
facci a•li.
i trattta <lì 111ascl1ere cli gom·111a .a1de1·e11t i alla fa cc.j a del soggetto e collegate con tubo di g'o1nma ad un sacco-pol.n1to1n e d o,1e afflu1soe 1'0 2 err o g·a10 dalle bo,111bole. Le 111.aschere ~ano for~n i Le di le.ggere valv:olet•l·e i11 ed e&1Ji1 at orie. Col i11etoc10 a) secon<lo1 l e ricercl1e di Gu ido ~ti (1941) non si ottiene 1a,.Jcu1n aumento della tc1ns1ione 1d ell '0 2 alveo lare ·O per 0tteilere, un aUJl1en1to appe11a sen_sibil1e è rnecessario che 1 e-· rogazion e salga fino· a 7 litri. i.l l '. C:ol 111eLodo b) si 0 1ltieine un ap1prezzabile .Jun1ento d1elJa ten sio11~ d1eJl '0 2 alveolare cl1e l) ll.Ò a1~~i,1 are a circa il dopPio del normale (Guidotti (194110. Ma quei;: I o n1eto·do coime è (1vv.i o, 11on è praLico per il fastidio che l 'inLrod1uzio11e ·d ei cateteri e la loro· te·n uta a per1n.a11e1nza dà al p1aziein1 Le e per le conseguer1ze ceii-te 'alte i11o!cs: e c]1e si po.sso110 creare aJ la n1ucosa i1a&alc &p ecie se il .p eti.o·do di ten1110 de]Ja res1)irazione artificiale si d eve protrarre a lu 11g·o. [ 1net o1d.i e) e d) 1Jiresentano i seguenti inco n' enie11Li: 1) (lifficoltà di 111ant.enere costa nte la perce11 luale de ll ' 0 2 ne1l'a111biente, dif.fi1c oltà orjgina1La da ll':irr1po&sibri li tà di tenere. stagna sia ]a tenlia ch e la ca111era.. Infatti jn amb,eclue i casi la continua aSSri lenza a ll 'infern10 richiede il frequente ingr esso e l't1scita del perso11ale adcleitto (n1eidici , infieirn1iieri ecc.) fatto quest101 che detennina, q• causa dcll'apertu1 a d·e lla po1~ta , l ~n1quinameinto con l 'aria degli an1bien1t.j vicini, .inquinamenito ch e ~}UÒ essere rid:otto· con il sistema delle due i1orte i11a c~he 15em.p re ·c o,n du·oe1 ad una no,t evole diminuzione ·della 1p e,v cen·tual e dell'ossige·n o contenuL.o 1nell''ambci.ente .dove risiede- J'ammalato; 2) per la ra1gione anzidetta si presenta110 di1ff!i col1tà per depurar.e l 'amhi:en1te dall~ catti· ve 13sal.azio1n i che spesso sono prese11ti in un 1
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Co11.&ist e in un picoolQ imbuto di vetro o di bachi.lite c oll-egato', a m .ezzo di un tuìPo di go111111a, co1n u·n a bo1n•b ·o1a carica di. ossi~e110. La b occl1eruo•l a ''i en~ tenuta in genere dist<lnLe 10 o 15 cm. dalla bocca del pazieinte che inspira . in tali condizioni una. m iscela corr1p1osta cla ll 'aria ambie111te 1e dall'ossi.g·eno ero,gato• (}alla b 1o•m b o•l a. (circa 1. 1,2 al l '). 1
I
b) !rl etodo cori cateteri nasali tipo Ne-
laton.
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Questo .nw toid o 0001siste 11ell 'appli1cazione dentro le narici di .cat~teri ti1po· Nelaito,n intro dofJti f~no al fari11ge e t enuti in sito· con cerO'lt o a d e&ivo·. I cateteri so·~o co1legati, a i11ezzo· id i un tubo di g·omn1a, co1n t1na bo1n 1bola 1di 0 2 • Co·n sulllo medi:o di 3-4 1. a,l l ". c) JYJ etodio ihelle tend'e.
Attorno al letto· d el })azie-n te vien e instulla La lln tenda in1ipern1eabile ed in essa si fa defluiI' e L)ossigeno, Il co11su1110 d 1i ossigeno ~ di circa 50 liitri al l '· p er i prir11i 10 minuti e poi all ''im·circ.a· i li 5 litri J)er ·~ u.t ta la d ui:a ta d·e l trattamento. IJ consun10 totale g iornalier o è di qua&i 10.000 Jjtri .
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ambiente chiuso; 3) l'a]to co 5to dell 'eser cizio· .p er il 1graud& co11suJ110 di 0 2 e p er la n ecessaria presenza 1
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di persona le s11)ecia1izzato. Il n1etodo e) è qu ello c..~he attualn1enle prese11ta il n1iglior r endimento.
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Infatti gli in.a.l atori con 111aschera facciale
respiratoria, è collegata a 1rtezzo cli un I ubu coTrugiato ad un acco-poln1o·no (dove a rflui&oe l'ossigeno erogato dalla bombola). il qua· le, azio·nato a mezzo di un n1c.lto semplice
so·n o in condizio·n i tli so·n1111inistrarc alte. perrenltuali cli 0 2 cl1e, seicondo le i n{li cazioiJ.1i e lei ne·cess.iJM., poss.orn o raggiu•ng:er!3 ar1che i,1 100 % e per con seguc•n za un n;otevole aumento della pressione ·parziale ·d ell',0 2 alveolare. l" ando per es. : I ' in a.latore tipo Margarja (~1argaria 1941-19±2) col ·qrualei oltre ad os ig·e110 J!Ul"O si J»Ossono inspirare lniscele di aria e cli 0 2 a arie per centualità si è poluto co11latare (L:; ~1onaco c: rote, 19-!il) cl1 c l 'utilizzaz.io.ne dell'0 2 aYvÌ-l"Ile ·in 111isura su1periore di quanto sì retS pira una n1 iscela p-rcve11tiv:1 - . 111c11Le p·re1parata ·di aria e di 0 2 • E cla ri cord1are cl1e anch e quando, a e.agi olle d ei rr1eccan is.n1i J)el' cui vie11e origina 1a J 'a11ossi.a., .] 'i11s·pirazione di 0 2 ad' elevata pe1 co11Luale, nolfl siia capace di aun1e·n tare 110Lc~ Yol.1n1enLe il ·contenuto di 0 2 i1cl sang·u·e (co111e 1)el' es .: l)ei ca•&i di anemie ipocronicl1e i11 cui le e111.azie. ijcr . la ba -sa co1n centrazi .:ne di HB , 1;011 so1no ii1 grado di fi s·sare il no·r1nale qua!1t.itat1itvo ,cli·· 0 2) ,; c.i1ononrpre rla11,t o; l '1a,u1 n·nnta1LO' g·ra cl'iente cl'eilla pressione IJarziale delJ '0 2 neFtG. 1. g·li al' eoli j) llÒ p ortare un certo· g·i0Ya1ne11to . I11.fa1tti con1e ~ n oto, l ' 0 2 olLr~ ~ co•1111binatsi ~iE-l c1na di leve, per·n1·eJLte la ~n 18piraz ion e di in man·iera reve1rsijl1le co·11 .l'IEH111o•g lo1b.i1n·a ~ i q11ttlsiasi volume di 0 2 • scicG'iie anche, e])bcne in l11odiica rnisul';1, I,a n1·a1~cI1e•ra fa ccialf3 po siede an cl1 e uno Jle·l j)lasr11a. Per la leg·g·e1 di Ilc11ry la qt1antità di t1n ga cl1e si sciog·lie in un liquido d1i:p ende dal suo grado c1i so]ub,ilità ed è pro11orzionale all a Jìressione .p arziale dcl g•a &. · Nor1r1almenl e ~n 100 cc. di sang·ue ..,011.0 dif'< r iolti 0,5 cc. dj 0 2 8$Sen·do la pre19i:iione i)arziale dell'0 2 alveo l~rc u1g·t1a le a circ.:1 100 mm(Hg . Nel caso cl1e Ye11ga i·51pirato 0 2 al 100 'Yo la Jlrc&sione parziale dell 0 2 alveo]a1·e aliri'• ad t1n -valore cinquo volto sl:1periore cd il coutcnu1lo di 0 2 disciolto au1nen1terà pro·porzional111en•:0 e cioè sarà circa di 2,5 cc. r-er 100 cc. di s.a.ngt1e. T-n tale 1::e1n . ib,i,le Ìl1J(;Ò\1111c11L·o clelJ'I0 2 11 el ·ang·uc può <> ... er e 1n f>l lo benefi co ~pc c i a 1J1 1€ ll te 11ei gradi elevati di . anos ia .• l 11't' le'1élta l '~l'Cer11tu~1lei <li 0 2 i·n ._ 1>1ra Lo ~i otiicne él.nrl1c con l'i11alatore a 111 a ... r l1 era fa ,:cialc ti1)n Ciamberli11i. Que. t0 si compo·n e d1 una n1ar&c11era fa c cia le di g·orl1n1a idon ea1nent€1 sagomata e clte aderi ... cc con il 11 :.a.r ginc periiçrico in ntalli t' F1c. 2. rn ìa,t.rna alla r r1.:>()'io11e na&ìle e della boe ea. o \ ie11-e 111a111enulo i1n sito co11 c1t1e i1a._ Lri ela~ l)Orlelli110 cl1e aperto co11sente, qua11c1 0 si ri· ~ticj cli~ si legano dietro la nu ca. La 111,a sc lH.' · ra prOY \ i~ta di leggeri in1e YalYole in oo e- tiene i1t Le '-ario. la re. pira1io11e dell'aria a1nl) i e11 te. spi ral f)rie, cll<' J'1on j}r o<luco110 i1e~suna fati <'a 1
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., 11. l'Cl l.l CLINICO
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L'.inalatore tipo e< Ciamberlini » ])resenta i seg·uetLli vantifl.ggi: n.) l 'in. pirazione di 0 2 ·al 100 % il ch è dcler.m.i11à 11 n propo rzionale i11creJ11ento dell 'O~ a lveiolarc; b) l'l 5ua facile tenuta in .{( situ » ancl1e l}er un nu11H~ro indetermina1lo di ore s011za cl1e ciò p,rovo chi fasti dio al ip8.Ziente; e) consideralo il si&te·m a di le·ve ch e aziona il 8acco-polmon€, la m.a ncanza di qua]sjas.i resL:Lenz•a, all'la tto inspiratorio; d) l'nssolutLa facilità, qualo·r a s.i ren,d a opportu110 , della .respirazione di .aria normale. ln tal ca o basta 1aprir~ lo s.portell.i no ricavato nella n1a ch era; e) l'inspirazione cli q1talunq11e quanti l<l · tivo di. -0 2 ; / f) la 111ancanza , di qual&ia&i inql1ina1ncnto dell '0 2 inspira lo con al1tri gas e"e11tuaJn1ente 1)1·esenti nell'am1bi e·n te; g) la fa cile d.isi11fez.ione ,d ella 11ra· c}1era (ebollizion e o lava1ggio con liquidi disinfettanti)· .. , . .. li ) l'economia <lell; ossi•g'e,n:o giacchlè quef.!to viene erogato soJam.einte n ella fa·&e in sp iratori·a e non defluisce durante l a pat1sa re~ pira tor i.a. u altri ti1p1i di 111aschere esclusiva.011c11te })occali o nasali pr.esenta i r,6gllent.i v·a ntaggi : a.) i11 i)ir a~ione dell '0 2 attraverso la '' i~1 fisiol og ica del naso (il ch P.. co_n11)orta il necesoSa!l'ÌIO iinun1Jid\!lm1eilltP e 'riisèalda111ento .d,el gas. insip irato); b) qualora la -via del naso no n si pre,sen1La 1lervi1a, &i.a (P e.r tfat.ti infiamn1a l·ori sia per anorn t·a lie . anato,m.iche~ la iÌ1sipira%io•n e d el .. l',0 2 viene a·~si curata attr;:iverso la bo,c ca; e) durrunte· intense dispn e•e l'i·n·alazione dell'0 2 i>uò av, _eni1~e per an1 biedue le vje: cru ella boccale e quella nasale. Per i vantaggi suacc·en nati l'inalatore Cia1l 1berl ini è da. i)r eferirsi qu~alora si v og,]ia 0Lte.11ere un e1fiioa1ce rendin1etllt:o della so111111inistrazione arL] ficiale ·<l'~·ossigen o. en go·no ancl1e forni ti sis.ter11i co·n imJ)ianlo cen1Lrale, cioè siistemi in cui l' erogazione dell 10 2 arriva alla maSicl1era ··da b·a tterie ù.i bon11b one .allogatei in un an1bie·n te a11po ita 1ttente a llrezzato• e lo.n ta•no, dalla stanza dove ri: ieclc l'n111 n1alato. Un s in1ile · i ~ Le1n1a oltre a distri·b uire l ossig1e110 &in tulta11 came nte ~a parecchi pazienti:~ rralizza. un :c1Liin10 111ezzo ,d i sicurezza con•tro i da11ni cau ·a ti da eventuali esplosio1ni lJrodot te da bo·m bole sovra- cariche e realizza al· tre ì l1n a en1 l)lificazione dei servizi. 1
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IlIA . SU TO. •
L'A :. dcsrrive · i vari tipi di 1aJlossia conosciuti e Lrat ta dei vari rr1etodi di inalazione di ossig·en o soffe-rm ?n i.~si E)~(ial1nente. .&ugli inala tori a ..Jl tasc.116ré.t facciale she realizzan.c· il n1ig1iore r endi111e1ntc Jella son1rrtini-· · slrazion p d11 0 2 • llorna , 15 110,vem b,r e 1914. 1
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TR AUMAT O LO GI A. Le lesioni traumatiehe della vescica.
(1\ . D. l\{uNGER. Journa.Z 111n erican 'ti,fedicaZ As -
sociation, 15 a.pTile 1944). Durante l' atil uale ·gl1erra i.l ·nun1 ero delle lesio11i della vescica è .. iato s1 raorclinariam einte eleYato. Sono di,1 e111tat~ J>iù frequenti specialr11ente le lesioni ·senza ferite e ~teirne predette · dalle. bon1b e ad alto e$plosi,•o e dalle i.nc11r• • s1on1 aeree. Le lesioni trau1n 1atiche della vescica l)Os:::ono c-osì classificarsi : 1) Lesio ni intrap eritonooli: a) ferite non co111p1licaite e co111r1il icaté tla perfior azio11i cli altri ·Yisceri (inte 1t ino ten11e e colon), frat ture o le,~io,n i de1Tr1 o s~a. lesioni di grossi va·si sanguigni; b) r0Ltt1re da c o11 ct1s:-.i1r :~c cenlp-l ica•te e !1011 con1plicate. 2) Lesioni extraperiton e·a li: fierit e non . don1iplicatc é't co1111)lic1ate d·a lesioni del retto lesioni cl1ell 'l1retra o della prost ata, fratture dell~ ossa pe]Yicl1e o del fcrr1ore, lesioni di ' 'asi sang·uic·ni in1portaniti. I sinton1i clelle feri1te intraperitoneali della vescica variano i11 ra J)p·o rto alla sed~ ed alla estpnsio n.e della lesione; il più i1111)ortante è il deisiderio inì1)elle11te di rningere e di solito l'i1r1p ossibi·lità di farlo S•peisso sono 0n1e.sse solo p1icoole qt1an1tità di sangt1e. Qu esto è ~-e1 rt tJr~ pre.sente .nella Yescica 111 a ·di regola })llÒ e sere a·ccertato solo 111ctl i ante C(l'I eterizzazion e la quale può far rilevare ancl1e la presenza di n1ateriale fecale e di g·as, il che denota tr.a'ltarsi di ferita com unicante con il retto. L'etsa;rne radiolog·iro , con il ca te1tere in sede e 1
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]'i11iezione di aria o 1'i11stiliazi.one <l i u11 i11ezzo op.tee <l'il11it" e i1on irritante, co111e il diodrast, f~1 rà sl ab i lire la diagnosi. La ])rognosi delle lesioni vescicali acco,m pagnate da feri1te dell i11tesrtino durante la prima g11crra i11ondiale fu n1olto grave; la mortalità ragg·iunse il 90 per ce11to. Gordon-Taylor l'attribuisce al fa.t1~01 ch e ])ri111a si iperdeva molto 1e111J)O ;n el curare chirur.g icamente !'•intestino ]1tio1a di })l'O\rvedere alla .cura della vescica. f':on i] l)ei'fezionan1 ento ·d·ella .teonica la progn c~.i è .1 t 1iglio rata. In prin10 t empo l' aittività del chirurg·o deve essere rivol~ alle p,r ime irr1 111ediate cure intçse a salvare la vi1ta d el pa'/ ie11tc, J.)l'OY\ ed'endo a combiatter e 110· shock, a ~la}Jilire u11 a a111t1se1)s.i sistematica e un adeg ua•lo drenaggio d10])0 di che s'intraprenderà i·inler,e11lo cl1irurg·iro riparativo delle lesioni. L:t i)iù co~11.u11e è la IJerfoTazio11e del te11u e,' 1na a nr l1ei il colo11 ed il rettiJ . ono lesi con g·rande fr·equenza. E: n tener 1J re se11t~ che nella cl1irurgia 1trau111a ti ca urg·en11e de]l 'addon1e ·nesst1na operazione ]Jt1ò ritc11ersi esaurita fino a quando non ~ia . tata fatln u11'is-iJ·ezion c cl~lla \ escica. SJJe~ ~o clt1ran1te u11a la]Jaroto mia si scoip re un'in~o~pct11 a tu f cri la cla ]Jallottola d'ella vescica. La \'escica dovrebbe essere suturata se lo co11se11tono l~ condizioni del paziente e l 'a c.--e:-. il)il iti\ della ferita . .AJ rig uardo le fPritc inlrapr ritoneali non 1)rese1)1Lano diffico·Ità a. n1e110 cl1e. lo ~ t1uar c i1J 11011 si lròvi in fondo all a fos . . ·t cli Dou1p;las . Quando la sl1tura ~ ritenuta trOJlJlO diffi cile si de,· ~ insti1tuire un adegt1alo clre11aggio ~OJ) ra11u bi co dal la•'.o della ferita. l 11 catetere a cl'i mora attraverso l'uretra l 1rcser11a n1ol1ti sva11tagg·i nel trasportio e i1<·l i11 a11eg1g-ia.1neuto del ferito etl in lterr-1 po di p. uerra . . i1111)orta n1olti rischi di g-rave ~C]) i ur1nar1a. Qt1ar1do sono lesi la vescica e il retto i)e~ ' ico. elevo })ratica1·si la st1tu ra cl.i cia·scu11 v1 ~-cc re. Essa J)IUÒ ri u ~c ire J11ol1to· difficile nello ferite del re.tto peri11 eale e dell a 1)artte ~xtra J'eri lon eale clella ''e~ c i ca; i n 1al i rasi. de' e e. ~ere i11 .. tituit10; un dren aggio peri11eale perive. ricale e ,-~.sc i ca le 5oprapubico. Ql1an do ' i sara11110 co11clizioni ]' ÌÙ faYore' oli .. i l ) e n ~erà alla rl1irurgia rip·a ra1Lrice int erYen c11clo d'a lla pa r '. c. perin eale ret i oYe, cicale. La r ott11ra cla co11 r u .. sio ne determina di solito lacerazione dei les-st1ti. 1In tali casi si deve J)re$C l'\ are ge l o~a1ncn le Il ut1la la muoosa e si rlet\ e a' ere i1101ta cautela n el rim11overe i tess11ti ])1'0 si1111 alla rotl ura. ~ ~o r11re.ncl en t r la ra1-)idi1tà con la quale le isole di te·ssuito n1uco!'o rig·enera110 e co11abiscono 11er for111 arP la Jlnova 1Jarete della v e'"' ~i ca. . I~e fcri te extra peritoneali 11011 c o111 plica te i1osso·no prod11:rre ematuria , difficoltà della l 11 inzio11f e stravaso u-rinario. La sj111 ton1ntoJn!!..... ia ì· 'car.. a ' n1a ' se esiste s trava~o . i pnò
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S EZ10NE PRATICA
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a vere dol1or e nella regione SOJJrar>ubica, dove
appare una n1assa pal1)abile. Nelle ferite <l'elle nati che, delle anch e, delle coscie, del perineo e dei 1genitali, sin.tomi a.ddominali anche poco e' id'en ti devono far sopettare una rolttura extra.p eritoneale. Il liquido stravasato da una lacerazione fron .. tal~ della vescica può diffiond ersi tra il periton eo ed i n1u•s coli addominali o, se la lacerazio.ne è più indieiLro, può diffond1ersi lungo gli ureteri fo~ma·n .do una massa ·palpabile su un·o o amb,o i fianchi. I...o strav.a 0' reitrio'vcsci, cale può passare attraverso l'incis11ra ischia.Lica nella natica ' attra,rer o il for;.t r11 e. oittura tore nella coscia o aittraverso il canale inguinal~ r~ggiungere lo scroto. Quando -&O·p ravvien e i·~nfezione si ha rapida•mente febbre , leucoci1tosi, ·n onchè sinto111i <li sepsi. Non è dubbio cl1e q11 ando si deve procedere ad interventi urgenti, è preferibile OJ)erare l1 egli ospedali avanzati di l)rima linea. Ma q11ando no1n vi sono segni di lesioni jntra·p eri1tonGali", è più , rant.aggioso fa r r(lggiun gerre al ferito una for:n1azione OS])CClalicra rliÙ fa,~ore vo}e ·d'opo aver~ , b.eninteso, eventualmenrte ap lJ]icato. un adeguato drenaggio. Di n o:n n1ino'l·:e im.porta.nza , sia per la 101·0 freql1e11za come per la loro .g ravità, sono le e onseguenze vescicali doi 1tra11n1i del n1idollo 4
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spinal~.
Le lesioni del J11idollo spinale produ cono l)ar alisi della vesc1 a 11er l'interr.uzione del! 'arco rifless;i. : cih e controll a 1' 111110 dell n .n1inzione , e con sencruentemenl e rit enzione clell'urina. La vescica i di~t encle 1'1pid a1ncn tet ra:ggiungendo t1n volu·m e talr d'a fa r lle1nere la s11a rotJtura. Se la lesjonr J1a sede al di~o p ra cl ell'·un dicesimo seig111 c11 lo dor sale si 11a j nr onLi nenza da ril.ascia111 ento dello s.fintcre Yesci. r ale, se invece ha sede al cli ottc. di tal e li' ell a si ha s1}asmo dello fin1terre. R questa l111a delle più gra\ 1 i con111li ca7.ioni delle lesio· ni trau·matich e del n1idollo1 spinal~, in qua11lo i ]Jazienti in 1ge·11ere occo.n1•b ono per sepsi da i11 f ezione vescicale. L'esperienza ha di1110. trnLo cl1 e tale i11fezione è deter.minata quasi esclu ivam ente dal]~ caLeterizzazione. P crl a111to in ogni ra o di lesion pt •lraun1atic.a del 111idollo spinale ~i .deve astenersi dal praticare il cateterismo. t J)re· feribil e Yuotare la ritcnzio11c 111ecli ante il dr~naggio soprapubico. Questo, com unque, d e\'~ e~sere ])ra ti rato in tutti i casi nei <1uali i p.!.lzìenti siano stati già cateiterizzati o, indi1)en clen1teunent e dalla ca lei c ri z1azio~ e . l 1 r~c·J1lin o in atto segni d1'infe1ion e vesr1cnlr . 1
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La salute è 1'unità ch e dà valore agli zeri
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(lt:corso », nel qual e scrive: cc Vigarot, Broussonet ed io a.bbia1110 111ar1dato m<.tlati in certi Li\ febbre me dicamento naturale. paesi ove, _p!3r mezzo . della salutare rnalaria, La i11edic inia ippocratica aveva comprE*>a la non tardarono a g uarire ». febbre tra i fattori na1turali costituenti la diIntanto con i progr essi del.t>indagine anatofesa d elltorganismo contro ~ proces&i morbosi . mo-pa.to1logica e d.ella ·clini1ra co111in·ci.ava a Con l'aumento della temperatura i diver si up erdere cr edito la dottrina ch e considera,'a la febbre un pro·cesso essen zialei indipenden e mori morbos~ .verrebb ero· sottoposti ad una dalle cond'izioni organich é. specie di cottura , di maturazione che n e favorirebb~ l'eliminazione. Il senso d·j bene,~seire Nel 1868 '\Vunderl~ch pub,b1licava un ' 'ol1in e ch e suole a vverttire il pazien1te co·n la cessazios.u l comportamento d el calore specifico nelle ne della febbre attesterebbe· ch e essa no11 è malattie, che non solo costi tu i un'introduzione un processo m1ale1fico ma un processo salt1taalla 1tern1ometria , ma gettò le basi dell 'inre. Al rigu·a rdo gli ~p·pocratici in·5ist~v2 no sul flu enza terapeutica de1l'ahba ssan1enrt'o della fatto cl1e la quartana ha un 'azione curativa ten1peratura n1ediante salassi , medicamenti , bagni ed altri n1.ezzi. _ sull' epil~s.sia e su altre malat•Lie convulsive. Tu1ttavia ran ch e nel concetto ippocratic o la La fe,b hre 'l)erdcva il valore tc!eologico che _ febbre che si manifesta nel corso di una r11aa\1 eva avut o fino allora e venivano dimolattia i1on è sempe un evento beneficio, giac - strati i peri coli derivanti da un }>ro]unaa1to chè erano b en not~ anche allora le lesi oni che rialzo d ella •terll!p€ratura. Altri n1edici di~P possono derivare ·da una febbre ostina•l1a. stravano i vantaggi d1ell'idrotera.p ia nelle n1aGli Ascl~piradei, ·dh e })Ure negavano in gelattie febbrili , e del chinino n el tifo ei n el ne r e la vittù medicatrice ·d'e lla natura , si eraret1matismo acuito . Gli antipiretici cominciano se rvili c·on1e me·dican1ento ·della feb·b re vano ad avere vog·a e ne furono prodotti n·1olprovocata ,arttificialmente. Lissim,i (acido salicili co, anlipirina f.enaceti.na ' r)iramidone, acido acetilsalicilico, ecc). Rufo notò c h e n1olti popoli africani ·p rovocavano ar1Lifi·cialrr11ente la febbre mediante Ma il sopravvento deill 'antipirèsi · -sia sotto iniezioni di urina ·di animali allo scop10 di forma cli farma ci ch e di im1pacchi e bagni curare certe m1alattie. freddi , non ebb e lunga durata . Si riconl()• be Del r esto anch~ 1fuori del mondo d egli inich e gli antipir-eitici interni n o·n hanno nessu ziati alla rrtedicina si, ri1teneva che la malana o scarsa influenza curativa, e che cornunria prevenisse l 'epilessia agisse effi cacemen- ~ t.J u e ' 'anno .a·doperatr con prudenza per la loro te n ella ln alinconta , n ell',asma e anch e in al- azion_o nociva sul cuore. D'altra pa1"te i su ccune affezioni cutanee. ce~ i della iidr·oterapia lPÌÙ ch e ·a ll'abbassaGaleno pu1~ ricono&cendo ch e la febbre è n1ento clel1a t e11111)e:rotura erano da attribt1irsi un rimedio na.tu·r ale, e che essa è particolaralla loro azi.on e sul 6istema nervoso e sull'ap11arato circolato rio . ment~ eiffica•ce negli stati co·n vulsivi, nei ca(arri e n ell '~sm1a, fa c·cva ri.l~are ch e l 'inten(Do1ro il 1890 le azioni dell'e·f.fic acia te1·asità e la qualità ,di essa :p otevano risul1tare 1)erpcutica della fe,b ,bre su.b iro•n o un nuovo· rialnicio1se. zo·, ...(letermò.n1a1lo. questa vo.1ta 1da,gli svilu11pi Anche la r11edici.na bizantina. e quella araba della b1atteriolc1gia e della serologia . Si c onattribuirono· ad ·alcune febbri inte rrr1ittenti, venne che il rialzo1term~co favorisse la distruspeci e alla quartana, tina spiccata :influenza zione dei batteri e df:}lle Joro tossine, ,perr hè · cura1liva. l'azione baitterici·da del siero del sangue divieAncl1e nel secolo XVI e XVII m'Ol1ti con5id'e- ne sem1l re più forte a misu·ra che1 la temperararono la febbre un prezioso strumento risa- tura dell'organi,&mo aumen1la. Venne dir11ostrat0 inoltre cl1e ! 'infezione l)titr1atore n aturale. Sydenham. considerava addiri.ttura la rnalattia come un .p rocesso spontaterica viene n1eg·lio su r;erata {l'a ani1nali nei neo di g uarigione, les inanifestazioni patologi- quali 1fu provooata la febhre artificiale e da ch e com e m ·ezzi naturali per l'eliminazione r1uella prodotta con l 'eccitazion.e del centro d ella materia p.ecoons e la ·febbre come il p iù rerehrale •ter ·m oregolatorc. Ma più che all 'azionei ,dell'aun1entata t e1nperatura 1'1lzione fapoitente rin1adio opposto dall e fo·r ze della na,·orevole fu attribuit1a. agli au·m .entatj prio·cessi tura. Tuttavia ammetteva che alcune · febbri pot.esser o riur&cire nocive a · causa ·d·e lla loro di oort11busl ione e<l alla prod·uzion~ di sostanze intens ità e ·d~lla. loro . etiologia maligna. imn1u.nizzanti. . Sil.altl , a1np1.iando il co·n cetto ·d i Sy·dlenl1an1, Con la sco1p erta di Wia.gn·cr-.Jauregg sulla maconsiderava la feb·b re com.e un processo vita le lariaterapiia ·della pa.ralis.i 11'r o·g ressiva. l'azione m Oltorio, secretorio e,d escretorio, spiccatacuratjva della feb·b re non ha ·potuto p·iù es;sere m ente adeguato· allo scopo di eliminare i)' mamessa in dl1hhio. Una g rande ·qll!a.ntità ,di st11le, e perciò consi glia·via. sempre una terapia di sono stati fa tJt~ per spiega-rne il mecoanism•o di a ttesa. !Boeflhaa, e riteneva ch e la f~bbre d'az.ione e .p er allargarne il can1po d1'applicai1on d·ovesse esser~ cor11battu1ta in tl1tte le for - 1Jione, ma i · 1·isulta la filnora co·nscguiti n on m e morbose. banno fatto j)fOgredire g·ran che la soluzionei Nel 1790 l\i[ezler pubb li.cò un lavoro « Sn1- del pro·b le1na sia n el campo teori co che in 1'u1Iilità della febbre nelle malattie a l utlfgo q11ello- pratico. DR . 1
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S E Z IONE P OATI C'.\
APPUNTI PER ·IL MEDICO
PRATICO ~
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CASISTICA E TERAPIA
ai bulbi oculiari, fotofo1bia , ·dolor e ·a lla schiena ed agli arti . L'agente et~ologi co: specifico è Ln. linfocitosi acnta infettiva: una inrezione spe11n virt1s filtrabile che è presen te n el san g ue cifien . almeno 24 ore prima e do po dell'inizi o d ella · C. H. Smith (J.A.ll1.A., 3 g iug no 1944) ha -febbre, ma ohe non è ·p·i ù svelabile 48 ore dopo. aYuto agio di osserva.r e nel periodo d'i tre setIl virus è di piccolo dia·m etro (prob abilme nti1n.a11e quattro 'casi ·di linfoci1tos.i acuta infettiva, dei qu.a li 'tre in una stessa famiglia ed . 1t:e d'ello stesso ovdine di g r andezza. dt quello d ella febbre giiaJla) e, mentre è facilmente tra uno, jn seguito a contagio , in ospedale. La. studio accurato di qu esti casi e dl alitri smissi·b ile agli esseri uim ani n on con1ta1gia 11n gran r1urr1ero di animali n ei qua.Ii gli AA. Io cinc[ue osservati nei due ultimi anni in vari ospedali di Ne'v Yorck ha. fornito a ll ' A. l'·or1- hanno inoculato . Il solo_ sicuro vettore .è il P!li1lebotomus J)af)Ortuni1t.à di com.p ier e ~nteressanti ricer che cli Ilichei, sierologi cl1e e·d e1m a tolog·i che su qu esWa pata:sii. La Aedes a·e gy·pti , I.a Culex pipi.en s e la Pt1lex irrit ons non trasm etton o la m alattia . forma morbosa eh€, p er avere una sintom at oI m al ati ft1ro n o imn1uni alla reinoc1i:lazio ne 1ogia clinica ·estrem.a m~nte attenuata 'O· qu1asi sperim entale ·della m ialattia per a lm en o q·u atnulla, sfugg e qt1asi sempre all'osservazjon e del tro m esi. Du e stipiti ·d~ virus . lino isolato n el medico . . m e dio Oriente ed uno in Sir ili a ris11J•tar-0no Secondo S111ith, la 1in fo·ciltO's~ acuta infeJI t iva c:sser e· imm11no·J!o~icamente identici . rappresenta ·una entità m orb-0sa specifica ch e Irra di.ando il virus con R.U.V. ottennero un deve esser e .sepaData d'a lla i1lonont1cleosi infetvacoin o capace di ·produirr e im1n11.1 nità, senza tiva, dalla. l euce n1ia linfa tica acuta e dalle a lr.. TANnor.o. dare o rigi n·e alla malattia. ~re infezioni ch e si associano a lin1fa cit 0 si . La Tn.alaittia è inf-ettiva e cont.a giosa ed h a un p eEpididimiti aspeciftcl1e. riodo d:i inc t1bazione ch e varia dai 12 a i 21 giorni . La sinton1atolog ia è, nella ·m aggioran L~e11ididin1itfl .aspecifica (1n1è tubercol ar e nè za dei cais.i , assai tenue e di b·r eve dura ta : .g-onoroccica) h a r eren1tem en te aittratto l 'attenspesso seg ni di fl o1go-i dell e vie aer ee s uperi 0 zion e d ella stam na m ecNca britanni.ca. Essa è ri , rara·m ente n1aJe-sse1·p .g enera-le, vomito, do- rielativamente frequente fra i solrla ti 1m .a -è speslori ad<lominali . Il -p iù jmpor tante e lem ent o so n1iscon 0Rti11ta t anto da portar.e spesso ad per la ~iagn osl è la iperleu cocitosi con un~ or chiectomia su errata cliagn os i di epirlidili·nlocitosi r cla1Liva ·e d assoluta doruta acl mite tnher tolar c . un a·u ·mient10 ·d,ei pi r·col1i 1F~n.fociti . Tia~ei li·n Mc Ga,rin a fferm.a ch e di 21 1te&ti col i aspor . fo c1tosi i~ ersis le p er 3-5 setLimane . M;ai fu n otati p er CJ)id idimi1te tbc. 7 fur·on o trova1ti non ta lo -au111 0nto di volume delle glandole linfati.- a ffe tti da tbc. iall' esam -e micr o&Jeorpi co. r11e e d·e lla milza. La bio.p sia di due 11oduli Ln lJna recente di ~cu ssion a alla Societ à Re<llinCa1tici jn due casi di1nostrò una degen er a .. le di Medicina , alcuni oratori h ann o riferit o ziona deì fo-llicoli ed una forte prolifer azior1 e d cll'nJta freq u enz.n di P])ididi,miti asiperific11r del ret~L;olo ~ndotlelio dei seni . nelle for ze con1ba tltenti : le statistich e d'imoIn tutti i casi osser vawti il d ecor so fu favore - sitr an o ohe \fra l 'ottobre 19.f.2 e il mar zo 19-1~ vole. e n c n si i1otarono co.m plicazioni di S'Orl a. di 680 casi rli epididi111il ei 7çi fl1ron o di agnostiÈ inter essant e n Oltare ohes solo d a l 1939 ve11cat i com e gonococcich e e 19 come tbc. : in gon o de5cri1~ti ca~ di linfiocitosi acu·t.a iillfeLtiva 582 tasi l 'or igine n on er a speri fi cata. ~ d if ~d è lJer ciò che Sn1itl1 la definisce cc ma lattia fic ile det errn.i nare com e e qua:nto i comt1ni infettiva fin or a scon osciuta., di •o·ri·g ~ne r ecente b attr ri piogeni (stafilo0o'cchi . f:.treptococrh i e nt:-ìja quale il quad ro em a tico soltanto è l é- b . coljfon11i) sia n o r espon sabili per le ep1di'->J lressione della infezion e». C:. lANnoLo. di1m i1 ti aspecifich e. Dei_ 582 ca i di epidid im it i s0pradett i la c1ti origine non era speri fic.arta in La febhre d.& ehl ehotorn ti4 po.plltasii. 108 vi era eviden za di in fezione genito-urini1 · A. :B. Sabin, L. B Philip ·e .T. R. P aul ria . Altre cause ammesse come possibili furo-1 no il traun1a, il r iflusw di uri11n norn1al~ lt11 (J . A.~1.1{. , 8 luglio 1944) riferiscon o l e loro i11teressanti osservazioni su più di 100 ca i di go il de ferentr -( special11l011te l)er ~for10 co n fehbre da pappaitaci. È questa una n1alaf:tl ia cli ' escica piena), l1na conge~t ione do\'Yta a in1 · 1)u l i er o ti ci et la t r ombof' i del ple~ so pa1npiimp.orta11 za rnilitare ,g iacch è si verifica 1nol1to n iforme. ~pesso fra le truppe e pu ò r en dere in.utili1,za 111 ' 'ista della vari€tà notevole delle cau: e bili irot eri reparti lper 1Un pe1~i.c do 1dì 7-14 non è sorpren clet1le ch et esi'lta no svar ia1i ql1a~iot>ni. Insol'lga gen eralmen te n elle s la~ioni calde e secche ed è caratiterizzata, n ella n1~p- dri c linici . Tn alcl1ni ca"i i sintomi si presen!'i0r parte dei casi da febbre ch e d ura da d ue tan o acuta n1ente con1e ntilln epicl idimite gonna qnat lro giorni, forte ~falea fro ntale, dolort.' rorric;a; i n ~ ltri l 'inizio è in5iòi "SO ed è f~ ri1
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le lo ~ca11 1bi o con la forrna tbc. Le for111e acuResistenza al trattameuto t'hemioternpico dellate i11 g·enere risolvono in due-tre set1timane, ma blenorragia. :talYolta la ·guar~gione può rffi&ere più lenta, riAlla So·cietà 1svizzera di dernlato, enereologia chiede11do uri 1Je1·iodo ··di uino a 1s.ei n1esi. Le A. Storck (M éd. et Hygiène, 15 ag. 1943) l1a rirecidive non sono i.n frequenti e l'infez~one può ferito ch e ne lla Clinica dol p rof. Miescher, a essere bilaterale. Vi jlUÒ essere piressia mode- Zurigo', si classif.ica la blenorragia secondo rata , dolo re e frequenza di urinatiio11e con l'effetto· ·ct1rativo d ei ~ ulfati azoli ci (ci})azol) in quaJcl1e traccia di sangue rosso all'~nizio deltre ca1 te~go·rie : la n1inzic:>i11e. La cura con'siste nel Tipo so, .501) forme. a gii1arigione1 primaria:, o.trtenu.ta spe11sio11e ·d ello scro·t o e app1icazio ni locali. · rlop·o la .so•n1n1.inistrazio·n e di cinque volte 2 · Per qua.i1to riguarda la diagnosi, b isog'na rico1miprrass-e, p er duB gio·r ni di .seguito; co·r d.arsi che la secrezio·n!3· uretr~le spesso .sipa2) casi relaJtiva1men le refraitta11'i , cioè nei risc6 co11. l 'insorg·ere c,lella epididimite gonoc111ali la guarigione non iSi l1a rh-e do1)0 som ·micocc ica: q·u indi la cliagnosi può restare in dub11istrazione di se1l te volte 2 compres~e J)er g iorbio ~e i gonococci n orn sono stati i)rev•iamenno e con fe·bb1·e antificial e (detter:n1inata n1ete dirnostrati e i1on po&sono più ess~re tro·v a1Li di.ante JY)-rifer) nel 1° e 3° giorno d0lla c11ra; n·ello striscio o .n ell'urina. In questi casi ·pe3) categorix:ti completamente re~fra.ttario., rò la prova c.li fis azione del complemento è c11e co1nprende le forn1ei cli r eridiYa ~01)raV\rein g·e11ere forte111ente positi,ra. Pri111a di dia11utç anche d o'Po lo sho·ok co·l metodo prece1 1 gnosticare una epid idin1i le tubercolare il medide1nle e che .g uariscono solo dopo aggiuntavi co cte,re ricercare i seg'ni di .affezione tubercola cu~a lo·c ale, con i metodi antichi. ìare i11 altre pal"ti dell 'o•rgani&mo , specie nel In ogni cnso è il ceppo· del g·o11ococco c~e tratto renale. La ricerca ·d el b. di I\.ocl1 ([e,re JJ UÒ e• sere ritenuto respon sabile della Ya1·1a es&ere fa I La. su vari carr1pioni ·di urina e comr esistenza al tratta1nento; c.j,ò si i1uò conferpletata con la p rova b iolog-ica. .t notevole il t1nare sia nei pazienti cl1c nelle· co.Jrture dei fati.o cl1e le lesioni aspecifiche tendono a receppi 111 ·agar-asci·t~ ; c iò concorda .anclle con gredire 1n·entre quelle Lt1berao lari t e11dono ali risultati clinioi fra 1[.rli in f ell lati alla stessa 1' agg r a \ran1 C·n Lo. sorge11te . , G. L ..\ CAVA D ~altra llarLe. le es1)ericn ze r ol l11ateria~e r. linico d11ran•t.e i· cl11 e .anni es m ezzo clecors1, VLl.ccinazione contro la perto sse. mostrano cl1e il nu111ero d€i casi relatiYame11te o total:n1en1le refrattari si accresce n1an mano, È difficile forn1arsi un conceilto esatto s ul a d ctri.n1enl o delle g·uarigioni prin1arie. Seimvalore della vacc~nazion-e contro l a perlos e . b·t a cl1e l 'esLender ... i de lle cur~ sulfa111idich e Da un lato infatti vi sono autori cor11e Sauel' fa cc,ia spar.ire i ·ceppi di gonococco l1iù sene Silverthorne ·che riferiscono eccellenti risibtli al trat1t.an1en.to , ·n1 entre soip·1·a,1 vi,·ono ·vasultati; alìtri , con1 e Doull , hianno ottenuto ritietà r esistenti. sultali ne.g ativi , o almeno dub bi. Noil ia1no cl1e ·d'e lla S'pi1egazio·n{3, che sembra N-. Dun1gal, S. Tl1orod:d sen eH. Ag·ui&tsson la più p1lat1Hib ile , si })asa sul ·n o·t 01 i1r0ì1~ci pio (J.A. 1 1.A., 20 n1aggio 1)94·4) ha·n nb sperimendella lotta per la vita, n ella qt1ale soprav;1vo~~ tato· j risultati .della vaccii;lazione ·d urrante una le forn1·0 l)ÌÙ resisl.enti anche ·ag-li ant1settrc1 d'elle perio·d ieh.e e.pi·d omie id i p1erto sse ohe, quasi èd ai rl1en1iote)rap ici. • D. FERR..\RO. og11i sette anni > si ~eri~icra.no in Islanda col1)enc1o pal'lt~colarme11te tutti coloro che erano . La penicillina nel trattan1ento delln oftnlmin d rf sfugg·iti alle precedenti _upide111ie o che al tenqJo deìla · precede11te ·eipiidemia non erano neonati. an cora nati . I risulttati ottenuti negli ul•tin1i anni nella 1 risultati d'e lla ' 'a ccin.azione di111ostrano cl1e 1·ura della oftaln1i1a dei 11 eonat~ con i u.]fo11atra soggetJti, vac1cina1l i e soggetti non · vaccinati 1nidici sono stati estren1amente inroraggiantj; e siste una notevole difierenza sia per quanto è però da rile, are cl1e m•olto· SJ)esso i pic~Gli rig ua1·da il nu·m ero dei colpiti sia p er i~ de. pazien'Li divengono rapid1amente - s1:1l fo:i1am1 docorso ed il comportamento della ·m1alatt1a. J res~stenti .o presentano si1l•t.om i di 1ntolleranza casi m edi e gravi di .p ertosse furo·n 0· circa ·d el })er il 1nedicamento. _ 46. % fra i non vacci;nati e -50.Jo del 22 % fra i Ciò ha sipinto J . J. Si~vers, J,. W. l\nott e vaccina1ti. La d·u rata media ·della malattia non H. M. Solo,vay (.J.A.M. 1t. , 8 lu1g1io 19±4) a s1)esembrò essere 11otevolmente abbreviata dalla rime1ntare la penicillina nella cura della ofvaccinazione; le cor11plicazioni pneumoniche talmia 1 ft1rono 1)er contro i11oltio più rare nei soiggetti Furon·o .cur.ati o·illo neonati, che n e erano af, .a,ccina ti. fetti, con quantità di p·eni cilli~a .varianti ~ Quesiti risultati indi cano chiaramente che 1.a 60.000 a 320.000 U. Tn due casi s1 ebbero Il' Ta ccinazione ha , un indubbio val ore come m1$ultati poco so ddisfacenti, negli al~ri sei casi ~11ra profilaittica contro la pertosse. il miglioramento com parve :r:~Ile .pr1me 2.± o~e clinica s i verificò in 5-6 e-iorn1. C. J .i\NDOLO e la ;::::.rruaricrione o 1
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SE/. 10'\E PH.\TlC.\
È deg110 di i10La c.: l1e, nei ru ·i a la' or eYole decorso, la sco1111Jarsa dei go11ococchi dall '~ssu
d.aito si 'eri.ficò tal volta soltanto 9 ore do])O l'inizio del trautar11en1 0. C. lANDOLO.
pato·gc11esi di quest~ d1olori irradiati al dorso r1elle varie n1ala ttie del tr,a1tto !rn ~tro - i 11 te:,•linale. .. .E: i10Lo ch e tali dolori ' engono i1tlerpretati co·111e- risult.a11ti ·<l'al so11t,m ar i di im pulsi che s1 or1g·i!1a11a nelle ,p ar el i dei 'iscer1 e ch e ver1go110 r1riorta1Li ~l ? ~r~o lur1~·0 i i1_ervi si1mpatici c.;l1e portano s1m1l1 in·1pulsl: .al midollo SJ.n11ale. Gli 1\A. riteng·ono ch e i r11uta111enti di sc<le u11ilaterali del dolore po.s5ono aver luogo m ediante la conduzion e de.g·li sti111oli al m.i dollo lungo i nerv ~ spi11ali. Questi dolori sono d 1iffe1~enti da quelli ca·u'5ati .dia impulsi originatisi nelle 1p a reti viscerali, essendo più iacu1Li, i)iO lo c alizzahil~ {3 n1egli 0 • limitati. Nei casi di affezioni in fi a111n1al o ria - cd occasjo11al·m ente di malattie erosive ncopla ~ tich e - ch e coinvolgono i tes uti retroperi1loneali, co1ne una pan creati~ acuita, il dolore dorsale ò un si nto·ma in1portante. Le lesioni i11 queista regio11e }Josso110 i11 L ere~~are sia i ne rvi s.piinali ch e le ,rie i1ervo ~ e) ·s~111pati ch e . In la li le ·ioni il clolore è profon do , ~ pe $ o, ' 1iole1\•to ·ed a... sa i ben looa1lizzato. Una carat1eristica di q uesto dolore, ch e h a grande itnportanza d iugn o$tica e cl1e i p1azien1l·i cl1e ne Roiffrono pr0Yar10 g rande sollievo chi·n andosi in avamti . V'è anche un altro meccrunis11Lo col quale n1alattje del !tutto g·astro-intesti11ali J)Ossono {lar luog·o a dolor~ dorsali: lesioni n1aligne 1)osso no dare metastasi alla colonna Ye11~1ebralc . In sin1jli caiSi il dolore è ordinaria111e11tr 1)cnrtl'ante, pr o1fo·11do, a\ vertito bila ter1a]men1te e continuo. Jl clolor.e dorsale, co·me n1a11ifcslazio ne di u11~ n1alattia deg·l i ong·ani digerenti o <l ell ~ gl11anclole annesse, de'"C essere ricer·cato e ' 'alu1tato con grande .atte11zionc , giaC'ch è di regola· ind~oa che la l e~io n e cl1e lo cau~a . :i va t"' Omplicando. D·'la.J1tra p arte quancl10 <pazienti, r he s01ffro1no di dis1Jepsia, lamentano dolori alla schie11a è ben e ·ospet tare s{3n 1 rrr una affflzione d e~li oro·ani digere11ti . \.. l ANDOLO. 1
Penicillina per via iutra ventricolare nel trattamento della 1nening·ite sttLftlococcica. I11 un caso di rr1eningi1 l~ stafilococcica co11-
socuti va a grave trauma cria nico con frattura d ell'·osso front~l~, W. S. lVIelune e J.M. E'a11s (J .11. tll. /l. , 8 l ug·lio 19±-1) dotJ01iaver 001nstatat·o cl1e nè i sulfo11ami.dici n~ ·l a penicillina iniettata IJetl' Yia ~ntrarachidea riusciYano a 111ig·liorare le g ravissime •co·n·d~zioni del i)aziente, ed ebsenùosi cloYuto !Jrocedere a traiJia11azion e del cr1tnio per il sospetto1, ·di un ascesso epid1urale (cr1e iu r ealtà 11on e.sisteva) p1u.nsero il \7C11tri colo cles·lro1 ecl estra&Sero 8 cc. di liquor torbido con·lenenLe ::;ca r~is.:ìi111a c1ua.11tità di fe11icill111a , oonchè solo due or~ primia n e fosserv ~tate iniettaitc per via i11traracl1idea 7500 l . (Jli 1\ .A.. allora iniettarono n el ye.n tricolo 7500 Unità di penicillina disciolte i11 5 cc. di soluzior1e salina. Non vi fu al·cnna reazione imn.1.ediaila. Il giorno ~uccessiv o la temipera1tura t:ra notevolr11ente .p iù bassa e il ipolso n1eno fre.que11te, il liquor l)ÌÙ chiarò, i11eno cor1)uscolato e sterile. 1Ft1 ~o~ pe. o i1 1Lrattan1c11to penicilli nico· (l)er manca11La del ined icarnenitol) e ripreso il tra t ta1)teinto co1:1 stil i· J1a111icli. Il µazi ente g uarì. Que~to caso d~111o stra la l)O&sibilità ed i buoni ·effe·! I~ tle.J. t l'a ttame.n Lo p1c11icillin.ico intrave.ntricolare. Esso d1imostra altreisì cl1c in talu11e {;j1·c osta11ze; il li1b ero .p·a ssagg·io cli sostanze 1Lerapeutiche dal ca11ale spiniale ai ven1 tr~coli è fort eme11te o taco lato. Ciò si verifica con ]Ja rti colare frequ enza nellç n1eningiti quando dell e aderenze possono bloccare le normali vie di IJ~ssag1g·io del li quor. La i11troduzione della penicillina direittamente ilei Yen tricoli sor111on I a l'ostacolo ccl aS'·icura u11a 1)1iù u11iforn1 e di ~tri .huzio11e clel n1-eùica111e11t o J1 el liquo·r . l.. JANDOLO. 1
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SEMEIOTICA I llolori al dorso nelle n1alattie del tratto gi1 tro · intestinale e tlegli organi nuoest-ti. [ tnalati c.: l1 e ::;of1fro110 di le-..io11i clel trat•lo digesli\O o tlegli or,ga11i a1111es~i co n1 c la colel;i~t i o il 1)a11cr0as, ~i lag11a110 ::-.pcs ~o cl i {lolori ia.lla i::c h.it~ll i.\ . Quc lo !'= i nto1tt o, i 11 1nolti pazie11li. l1~st1n1 e u1na in1porta11za clo111inante sugli altri pe)' i11te11si•tà e grn\" it à cd occorre u11 csaIliC a1·1·Grato per ~talli l ii- c cl1e fs::-so è .. olt a11to u11a d ~· lle ina11ife~ 1 azion j cli una iualntiti a cl1 e !1a ~t'llc 11cl Lratlo g·astrc-i n : e~ t inale. f11 u11 luYo ro olt1c1nodo inte1essanll" \ . I ~. i' 0r" e _\.. T. R o' tl e nlJ u r g (J .A .il I ..4 . , 1o g j u .g-11(1 1~11-1-) della Di,i . . io11r ~Iecli ca della ~fn~o C1i11i c clcscrivo110 i risultat i clçll r ìoro inl ere~ ~anli n"-·: er,a1ioni :--ull c l' ill't'ltlc>ri-- ìc h e e ~ul]a
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MEDICINA SCIENTIFICA li ricambio del ferro in condizioni normali. ~1onas1 terio
e A. Lattanza (Rass. Fisio1>. e Cl1n T erap., n. 4, aprile 19±3') rileYano cl1e la lJrova cli carico co11 ferro ridotto (Hei1111e)-er e Plotner) conse11Lo d'ind1agare i pro ees.. i cli . . olubiliz1azionei ed assorbi111en1 o d e I ferro ali111cntar c, ed i11 generr di t1ucllo 11 1.111 ioniz1alo. ì\la. e e~i sit ono fa1t i pa1 tolo ~ i r i di acl1i lia cou r r lati' a <leliciP11 tc ~ O lub i lizzazionr del ~.,<'. sfugg·ono alle inda ~ri11i lo modnlità con cui il 111ctallo viene a-..sorbito e tratit enuto d aj, tcs~u1Li. l)er studinre l'a .. sorbin1ento del F c dal1' i11te'l i no g·li A\. ti arono i ali cli Fc ussorb1I)ilc per In $Ua soitlbilità, cioè il cilrnto (li F e .a111111oniacale ro ... o. (JUello ' 'eird1e, il tn1 tata cli Fe e 11o la ~ s.io. e in i peci e il « cloruro fer•G ..
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lANNO LI, ~U~I. 49-51.
<e IL POLICLINICO >ì
roso· », soluz. p·ura a 10 rn1t1gr i)er cc. ch e è ·be.n e io·n izzabile €d as~o·rhibile dalla rnuc-06a del ten ues, come quello aliruentate. Lo so·m ministravano cosn ser va11dolo in ghiacchiaia a 0°, in presenza di CO 2 1p er im pedirne l'ossidazione a cloruro ferrico, forma sotJto cui non verrebbe più a5Soflb1~to. La 1prova clinica fu fartta in n1ilitari g iovani, convalescenti di lesioni chirurgiche (Osp. Marina di Massa) dopo il prelievo a digiuno di 20 cc. di sangue dall~ vena del gomirto e dosandon~ la ferremiClJ; davano poi dai 100 ai 200 1nn1gr. del cloruro ferroso sciolto in. m ezzo bichier d1' acqua per stabilire la do·w ottimale, e dopo· 2-4-6 ore ripre1evavano1 il sangue do s:ando la ferremia sulla stessa quantità. Essa in d~tto pe1rio·do cresoe protgressivamemte e ·p oi 1lorna al punto di partenza, ma in misura v·aria da caS-O a caw. G.li. AA . considerano di tali prove di cari co, abaoi"'mi se gli aumooti sono superi ori al massirr10 di 220 gan1m.a , e minimi quelli infericri a 73, come q.ù elli in cui l'acme viene ragg iunto soltanto dopo la 16a. ora. !Fu preferi1ta la dose di 200 mmgr. di cloruro·fen'oso che nei 2/3 dci e.asi d1.Me· au·m en1tì di s ideremia superio·r i al punto di ·partenza , co~ m.assimi dovuti a I.argo assorbimen•to d el iF€ e minimi in rapporto a condizioni morbose·, sia per Sicarjco eccessivo ch e per deficiente assorbimento , o aumer1tata avidità aei {essuti pel metallo. I.l massimo di 120 gamma rispetto al pun1to di part€nza viene raggiunto 2 ore dopo l 'ingestio·n~ del cl oruro ferro50 o sali equivalenti. 1
D.
FERRARO.
l'tanzione gast.rlea ed assorbimento del ferro ali· .111entare. G. Oliva e D . Furbetta ( Archivio per lo studio della fisi.opato1log.ia e clini()(JI di ricam~ bio, fase. 3, 1943) studiarono ·in 6 soggett'l normali la presenza di acido cloridrico nel su eco gastrico, in rapporto all' assorbimen 1to del fer.r o · alimentare, .p erchè secondo· le vedute odierne l 'asso·r bimanto d'el iFe avviene dopo eS:Sere s t<:!ito liberato dalle co.n1·b inazio·n i organiche per opera del &u cco gastrico; viene l)Oi as&orbito allo stato di cc io ne bivalente » · in prevalenza ·n el tratto duodenale. In 6 soggetti n or m'ali dal punto di vista ematologico e della seorezione .gastri ~., ri1J1e:em·do la prova in vitro con succo gastrico prelevato clo·po iniezione di istamina; co~ne materiale alimentare u sarono il r osso d'uovo di cui è dto.sabi·l e il conitemu.to · J)ler centuale di ferro. p,ipeterono ino)t1~e la •pl'OV~ in 5 soggetiti con anen1ia ipocro1nic.a e cloro-achilia (o an.acloridria istami11·0. resistente) in altri 4 infermi di anemia perniciosa; in 4 ipercloridrici senzn allerazione della forwula san gui1gna ed in I J)Olici1 emico·. La presen za d1el succo gastrico fa rili1ta sen11
pre la trasiformazjone nel ione ferrico bivalente, per chè contene ndo lICI pern1ette I 'attacco del co111posto organico per ir1ezza di un fermento, il cl1 e SfJi ega come la prova sia nega1Liva n eg·li anemici ip-0-c·r o·n ici se non si dà con1tem1porane.amen t~ acido cloridrico·. I risultati dell 'esperimemto furono che il giallo d'uovo a contatto · del succo gastrico· dopo un'ora d1a\ a .au1ne nto d el ferro' libero jn ''Ì1Lro co·n ~straJlt o tric1oro .a cetico. Negli anaclorid·rici l'aggiunta di lICl n on per1l1ise di ri lr\'arei differenze tra gli uni e g li altri. Do,p o le prorve clinioo-&perimen1tali gli AA. ' 'angono alla con clusione: ch e la •presenza di HCl inel su cco gastrico non è necessaria per!'assorbim ento del 1F e alimentare, e che l 'anacloridria non può essere considera•la con1 e u11 m o111ento i}atogen etico nelle cosidette anemie achiliche. D. FERRAHO. 1
V ARIA Come viveva il Santo A.miro. In oocasiion e del 1nono oontenario della mo11le d el l 'etemita e n1ona co cassinese .Santo Amico, il col. med. J)rof. G. Perilli ha pu·h bliieato, su cc L'O·sserva1Lore Romano » del 5 nove1nbre, un lungo e pregevole articolo, d'el quale riportiamo un brano cl;le può int~ressarè i nostri lettori : ;Dal punto di vista medico si potrebbe cla.ssi1ficare come esempio eccezionale, tipico di sobrietà, lia vita d1 S. Amico il quale, bench& sacro-dote, chiese ed ottenne di poiter v.i vere da eremita. cc Si nutrì spesso di pochissimi funghi e di crudi po,m i silvestri e per quarant'a11ni ancora non volle mai prendere cibo nè S'Oil no sino alla sazietà e questo stesso tenore òi vita ritenne pure n el m01nastero di S. Pietro AYellana , sopiratutto nel tem,p o che oorre da1-· la festa di S. Martino alla Pa5qua di R€5urrezione n. Bisoig na dunque immaginare che, d'urante l''inve.rno , Amico, chiuso n ella sua cell etta ,attendeva alle orazioni ed' alla 1)eni1tenza « e ogni domenica riceveva dai confratelli trepani che bastar gli dove·s sero l 'lintie ra settimana ; sebbene non ne 111angiass~ ch e uno solo, di1&pensando mello stesso dì 1gli altri due ai po;vereI•i ». In questi terribili m on1enti di grandi diffi-· colltà 1a limeintari conforta l 'resemrpio d~ così rigida temperanza , di tanta fede e d1 oosl sen1tita fraterna carità , ·che Am.i co potè esplicar& fino a.Ila morte, avvenuta d1opo aver raggi11nto i 120 anni. Per chi pensi che siia stato possibile arrivare .a1d. u1n 'età così veneranda con una ' 1ita 1tanto rpar ca e pi~na di tribolazioni, do, rehhe &embrar più l ogico ch e moltissimi potrebbero raggiungere, se 11on proprio una €tà tanto .avan za1ta , aln1eno il secolo o presso a poco, c-011 llna vita n1en.o strettame nte soll·r ia n1a lon tana ,.erò da ogtni eccPsso 011posto . 1,
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PROFESSIONALE.
NOMINE PROMOZIONI ED ONORIFICENZE La Facol t:1 m ecl·ica <li 1lo111a ll a ele l to alla Ci.lric.u di preside il Jlro.f. ' itl orio Puntoni , d el qunlc sono a1:>;p1·ezzale le d ol i cli cul lur.:1, di cqt1ilihrio, di rc1ti tud i11e. Esprimiamo il Hostro co1n1)incime11 to al 'insig11e igieni st a cl1e continua le tradizioni del s uo grande maestro, Gi 11sep pc S·cn1.a r elli. Il prof. Aldo Cimn1ino, della Ji'acollù med ica <li P erugi a, era s talo d es ig nato d\111.a Facoltà n1etlica di Iloma p er : 'j11ca1·ico clell 'in segnan1 e11lo di 1nicr obiolog ia ; m a, ir1 seguit o a un a <liSJ)OSizio11e rr. inist e.riale, seconclo cui gl ' inoflrichi n on posso110 conferirsi a insegn a11ti cli altre sedi , si è proceduto a una nuova d esign azion e e ]a scelta è cncl•ut n. sul i)rof. c;ro Rita, giova11e e Y.a1er1te studioso.
l)al «Gior n ale di ì\1Ied ici11a n apprr11cli [1mo rl1e nell 'Un iYc~·~j Lit cl i Jlc"sina le seguenti cattedre so110 occupal e dai Litoiari i >cr c i a ~ cuna di esse indica lP: clinica m edica, proJ. Le tteri o Can1HtYÒ (JJCr pass aggio dalla Clinica cl elle 111LJl.a ttie tropicali e sul)lropical i); ,p rof. l,tiigi Car1n ona, d•j patologia S1J>er iale eh irurgira e propcdeutic.a clinion; al atorc ;Barhieri. di e· in i ca pedi atrica; prof. Giuseppe Cnrh o11nro, di farm acol ogia. • I premi Nobel de l 1943 e d el 1944 per la fis jologia e la m edicina ~o n o s t.ati c-0n feriti a J-0sepb l~l':a nger e Herb rr t S. Ga. ser p er gli s tudi compiut.1 insien1c ~ul'le Klif:fJerenzie 'funzion.al1 delle: fibre di un solo n er vo; a E.d'\lvard• T. Doing e llenrik Dam per i lor o Iucli su 1la vitamina K.
NOTI Z IE
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D I V ERSE
Jl 13 dicembre. ac} iu,j lo d cl con1aucl u d el 10° cc ì\1lalariological 'F ield Corps », il prof. e;. R affaele
11-a tenl1to, nell'Istituto di Malariologia - d ove l H1 ~ede il d etto comando un a conferenza ?n in g·Jcse su .le recenti ricerche relati' e :1lla biolog ia d ei parassiti mal.a.r icj; erano J1re enti circa qtu1 ran~ n ufficiali medici alleati ; alla confe1·enza fere :-:eg-uilo un.n din1ostrazione di pre1);.ira li mi-·
e roseo p ic L · Nella stampa sanit ar in. Preslo ri veclrem o « Il ~Iedico Conclol Lo », cui · 0 110 legale glo1·io e 1raclizio11i, le Cf U n i nn<111·on o qu.nsi perdute per n ecessità di eve 11 Li col f ascisn10 e dopo clw il giornale si trasfo1·n1ò 11ella cc \fi : i zia Sani1 aria ». En1an a1.ion e clell.n Cassa di assis t t!n z:i cl e i mecl i ci d'ipe11de11ti dalle p u bblich r ammi11istraz ioni c~so es.tenderà i: su o c am.p o d 'azion e a rutti !"~ nitari e S\~olgerà un p rogram·n1a rigual'clt'l nte la'.'la. P:ofe~ 1on.ale e l'aggiorn1:im ent o c ulturale. Sa r<~ cl1re L·1? cl'a ~· Jera~e; ~ e sarà r e<1a ttore-capo L. \.er1~C); iJ Comitato rl 11re tt1vo è pro' vi ~ o riamente cost1Lu1to da O. Bellu cc i, A. Franrl1 el ti. G. Orsi, N. Pé\paldo e B. Vezzoso.
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. A~biam o . riceYu Lo i primi sei fa srico]j <lel per1od1 r o « Giornale di Medicina », pubblicat o a P.a_ lermo e d•jretto da l clinico m efliro cl i qn r~tél cii Là, prof. M. Ascoli , con la coop e r azione di un comitato direttivo, in cui figurano molte i1lu ~Lraz ioni delle uni ver sità sici:ian e e di un comi t.1 to reda;donale ò el quale è a ~apo il p r of. G. D 'Ales. :i ndro . Al 11uo ' o co nrr~1 telJo <lj amo un rordin'e henvenuto.
Il p roblema della mularia
Nave-ospedale aft'ondatn .
ricl1iama ]'.attenzione delle autorilà sanitarie e dei competenti, in con s iderazione d r ll 'arcr esciuta i11cidenza e in pre,·isione della ripresa epidemica nel:a prossima prim avera. Il prof. A. Mis s~roli ha te nuto, il 25 n oven1bre, 11ella sala <l~lla Ca mera di O>mmercio rli lloma , una conferenza ~ u « T...a malaria 11el mon1e n lo at l u ale ed i mezzi per combatterla n; eg:i fu presen la to d al l'Ecc.za 1). l\1arotta; v'interYe11n~ro i ·Ecc. G. S. Pt1rkinson ed altre personali Là. Il prof . L. l•' icacci e il prof . G. Raffaele h anno ter)uto . il 26 noYembre, n ella ~ede dell ' Acca<le111ia La11ci ian 1, due co nfere11ze rigu ard anti « L 'a l I uale epiclem ia m alarica e le ~ i.:e particolarità clinicl1c e terapeutiche)> e le « Vedute attuali sulla biolog ia del parassita n1alarico n; erano pre enti l'Ecc. G. Solimena, il prof . G. Bnsti.nnclli cd altre p er ·onnli1 à. 1: prof. G. Raffaele, i1ell:1 qualilà di Con1missario ~ traordin a rio della Società per gli tu di del la ~falaria, b a indetto una riu11 ione ~a i conTpetenti, lenulagi il 2 dicembre n e:l' Ii-l ituto cli ~1alariologia « EttorC' ~Iarchi.afa., a n; erano presenti G. Bns liane· li . \.. ,\ . Cn11aperia, G. Casini, S. Cramaro~,sa, G. E ~ c 1lar, C. Giglio, F . .ferace, G. Lega, T.... \ 'ern eY, B. 'rezzoso; Ye11nero prospe tta ti \ ari problemi d"o1cline pratico riguardanti l ' incidenza dell a n1 nlari a e la lo tta antimnlarira. Fu nomina11 ltna con· n1 issionp con1po~ln cl i S. C.rnmnro~sn. G. I. .eQ'n <' l .... \ \>rneY.
Si h a ctalLa Zo 11a di operazioni , in <lnl a ,5 di. cembre: Un chiarimento ufficiale è s ta to for11il o sull ' affondamento della n ave-osp€dale t ed>esca <' 'f u eb ingen », a: I.ar go d i ~ola . L a n aYe pro,·en i' a <In Sal? nicco, ed il suo viaggio era s tat o nlq11a11 to 1no \'Imentato: !nter cetl at a un a prin1a 'oll a J1ell'Egeo, es~ .a fu Y1s1tat a ed i 1300 .feriti <li bordo furono ~ras~ord <~ ti e dicl~iaral i prigion ier i : l a na' e poi , 111 v1agg10 per Trieste, al traccò n :\t10\ a .i\11 ti vari per .aie;cogliere al Lri 300 feriti , t11a. in lercet1ata una secon cla Yolta , fu ron clotta n Bari per lo scarico d ei feriti, quali prigionirri . Fi n alme111 e n el viaggio Yer o Trieste, qua11do era 'uot 1. fu j n lercet t at a da aerei al 'eati . Questi ~cgnalarono l:l posi~ io11e òe ll.3 nave e, a cau sa di t1n errore di trasmissione r.adio. fu d ato l 'ordine <li attaccn; rlnl n1essaggio risultava infatti che un a « l t1Tl C1a veloce n s i trov.a\ a nel g-o]fo ò•i VenPzia. C:h i:1rito l'equivoco. il go,·erno in gle. e hn l'nlln pt•r,c•n1re il c;\10 rincrescimento n quPl'o trrlP r n. 4
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l Ju po'
do,~unqu ~.
TI Con.:;ig-l io dei '1ini ::.lri ha pro' edu hl. cnu 11 un ~' 11cma cli clecreto legislativo. al rio1di11 c1n1t>nlo rlelle Yarie p1·of<>~~ioni, clri rrlntivi Or<li11i •1 f'. olll'!!Ì e ci~ ]p Con1mic:sio11i ceutr tli prof<'s .. iounli . ~ ~iato. coc:ì. pro''~dnln per i n1e<lil·i. i \Pt1 •1i1n •• ri
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(( rr, POLICLl -ico ))
e i farmacisti; come rile' a l ' « Italia 1\" uò' a » del .30' n oYembre, no11 per le ostetricl1e. Sul fron le j laliano, :a ~ 0 armata va attrezzant io gli ospccl alj cla cam}JO per l 'i11ver110, valen 1losi di t e ud e in cui sono applicate doppie pa,re Lj , di Io r l i n1ezzi {li ancoraggio contro le tempe~ Le , òi p avi n1enti l avabili , ecc. ((( SLars. a. Stri1)es », 11 d~ c. 1944).
Il .padre l\1ario Va11ti 11a prospettato , in due rece nti p ul)blicazioni, l 'organizzazione clella difesa sanitaPia della cil ltt di l loma contro l a peste .del 1630, a cura d e i camilliani e d ei t eatini, meclia11 te tre l.azzarel li e lo « spt1rgo n ( dis infezio11e .e disin festazione cleg·li oggetli ch e g iungeyano · i1el ~a ci Llà), compiuto in uno clei tre lazzareLli. { << L 'OsserY. Ro·m '. », 26 11ov .). Il Prcsidc11le R oose\ ell , in un rapporto a l l)arl ame nto, l1a posto i11 rilieYo l a g r &vilà della situazio11e .alimc 11rar c e s.r1J1itnri a in Europa , compr esa l 'Italia. La d e11ulri zione l1a proYocato la m orte di centinaia di m ig ]iai a <l i bambini e son o in aumento· i casi dj lubcl'CO. OSl, m a}ariA, rach j tiSm O e difterite. I }Ja triot i, co11 un a uclacis,simo colpo di m ano , .so n.o entrati n ell'Ospedale di Schio, liberando il vice-conian(l ant e d elle brigate locali , ivi d egente per fe,rit e ripor~ate durante un ~< interrogatorio >> ,cui ve11ne solt opos lo clai n azifascis ti. \ « Risor g imen lo :ibcrale », 21 dic..).
Il prof. Gae lano Pieracci11i è s tato n ominat o sind aco deJa città d i Fire11ze. Il fascis.mo Io avcYa pr ivai.o 1del pri mari a to ospedaliero e della cattedra. 5 ol tobre riferiscono, da Lo11clra, cl1e ad Algeri si è n1 a11ifes tata u11' epidemia cl i pe~ Le bubbonica. L a città è stata chiusa al traffico mi: itare . Gli aer ei con lin tlera l1no n far scalo nell 'aeroporto 1d i Ma i son Blanch e,1 a 15 n1igli~ d alla città ; m a ai pass~gge:·i e all'equipagg io n o11 è pern1essa l 'entrata in c1Ltà, la qu ale h a p e rdu to l a s.u a i111portan za com e centro di rifornin1ento mi'ita r e, do})O cl1e il fronte m ericlio11ale si è spost at o in Italia. La gravità delln ~ ituazior1e san itaria i1on è accertata. cc 'fl1e Stars a nel Stripes » del
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ml a • • • • • • • . . . . . . . . .. Dlenorrag·ia: r esist enza al trattamento cl1em·iolerapico . . . . . . · · · · · Dolori nl clor so nelle malattie de l tratto g.asLro-j ntest. e degli orga11i an-
nessi
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· · · ·
Bn1orroidi: cura sclerosan t e . . . Epididimiti Rspccifi cl1e . . . . · · • Febbre d·a Phleùot omus papat asii FeJ)hre incd icamen t osa naturule Ferro alim.e ntare: fu n zio11e gastric.a e assorl)ii11c11 to . . . . . . . . . . . Autorizzazio n~
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.t:itorizzazione scritta della redazione.
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FRuco~r~
All 'Associazio11e m edica •::;,ovietico-a1nericnna si è rLeva to cl1e n ell 'L nio ne soY ictica la n1edicina I1a compiuto, duTa11l e g li u ll im i a11 ni, progressi n ote,roli, lali da aYYiar e ad u11 sicuro })ÌÙ ampio sviluppo.
Villi m·3 d cl gas illuminnn le, è dece<lu lo a .\ <t· poli il n oto trO,!)ÌCalis t a }J f O f. (;IOY.\NNI C \STRO· Kucvc; con J ui si è sp en ta ln moglie signora :\Uc:l1eU11a Carur. Ci pervie11e da Na1Jolj l a i1otizia che i11 quella cillà dopo Iungl1e soffer enze si è s.pe11lo il ge11eru ·e 1n,e dico prof . ALFREDO GERl\ITNO. d ire ttore p er lunghi unni della Scuola di ~1a 11ità militare di Fire11zer esempio luminoso di ded izi011e alln scien za e al dovere, d•i a1more p er l'umanità , di fede incrol" abil e nej clest -i ni democr.nti ci del n os tro P aese. F.
ANNAl,I D'IGIENE. . J> EH lODICO MENSILE
Somu1ario dEl N, 5 6 (mag·g!o-giugno) 1944 M:emorie ori gi nali : L. D ELFINO PESCE: La reazione di Wrigh t nei tubercc.loti. i. - E. BELTRAI\-Jf.LLJ, I. PERAGALLO, E. CASER O: TI trattamento igienico del la tl,e con acqu.a ossigenata elettrolitica a 130 volumi. Parte, II. Efficacia d e l trattamento (I. P.ERAG.\LLO}-. Rec e n sio)1i : l\IicrobiC·logia <Tecz~·ica): < orinebatteri, Grnppo d~sGenterico. Loimologia. Miscellanea. Rivi sta bib ligr a f i ca . Prop a g :inda ir.1:i~ :~ a.
N,oti iie
d ive r s ~ .
Abbonamentc. p e e il 1945: I tala L. 1 6 o.. Estero L . 250 ; per gli abbonati fl.l « Policlinico11 L . 140 e L. 2 2 5. Un fascicolo sepa rato : Italia L . 3 2 Estero L . 60 . Invia1·ei Vaglia P-0stale o Assegu o Bancario alla Amministrazivne il e <e Il Policlinico 11, 'ia Sistina. 14, Ron1a.
Indice alfabetico per materie.
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Per d ispo izi onr del J\.l in is tero dell ·in terno una speciale commissjo11e cl ' i11cl1iesta ha compiut o accurati controlli s ul! 'andamento del la Federazione it·alia11a per la lotta antitul)ercolare di cu i era patrono il prof. Boccl1etti.
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F erro: rlca1nbio . · · · · · · · · · · Ljnfocitosi ac uta i11(el tiYa . . . . . . 603 lVIeningite s tafilococcica: >traltamen lo con penici" I i11 a . . . . . . . . . . . 628 Oftalmia d e i neonati : l r a l tame11lo con pe11 icjl1.ina . . . . . . . ... . Os . . ige n o: sorr.n1i11is trnzio11r ... . 629 613 ()steomaJncia: l>a tog·enesi; fetttorr di627 . sg·e nelico m€sorlerma1c . . . · · JJerto se: Yaccina:tio11e confro l a - . . 627 626 'Irnsfu$jo1ie : Cc11tro di - all 'Os1.ec10le 'fili tare <li R oma . . . . . . . :.. . . 629 \ icsr·icn: lésio11'i tr >um nliclle
d ell'« Allied Publications Board
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A.
Red. capo. R oma - Soc. Tip . Edjtrice llélll nn :l
L 'EDITORB
Pozzi.
resp.