Il policlinico sezione pratica anno 1917 parte 1 ocr parte2 by Accademia di Medicina Torino

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SEZIONE PRATIC:\ •

ACCADEMIE, SOCIETA MEDICHE, CONGRESSI.

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(NOSTRI RESOCONTI PARTICOLAR!).

Riunioni medico-militari castrensi. lV

RIUNIONE:

7 ottobre 1916.

Sul trattamento delle fratture della diafisi delle ossa lunghe negli Ospedali da Campo. . Ten.e nte medi·co CAMERA UGo. - L'O. dopo avere accennata alla questione posta dagli astensionisti ·e dagli interventisti in p·roposito del trattamento delle fratture delle ossa lunghe, dichiara di esser.s i sempre lasciato guidar.e per l'astensione o per l'intervento esclusivamente dal reperto clinico ed anatomopatologico di ogni s.:ngolo -caso: comportandosi in tal modo, dice che si è trovato di aver trattato astensionisticamente molti casi, in certi altri è inter-: V·enuto am.che. ·con estese resezioni del focolaio di frattura. L'opera dell'ospedale da campo è sop:vatutto quehla di prevenire e vincere i . vari processi settici del focolaio ·di frattu~ra; la preoccupazione dell'integrità anatomica e. funzionale deve passare in seconda linea dinnazi alle temibili co.n seguenze dell'.inf.ezione. Tale il concetto generale che ha jnformato l'opera dell'O. nel trattamento delle 322 fratture di ossa lunghe, capitategli nel suo reparto. Riguando all'indicazione o meno dell'intervento, distingue le lesioni in questione in due categorie. In una ·categoria comprende quelle lesioni i:n cui non crede oppo~tuno l'intervento, e precisamente le fratture prodotte da proiettili di fucili, da .p allottole di .s trapnnell, non accomp.agnatJi da fenom eni di scoppio nelle par.ti molli o d.a incipienti fenomeni di sepsi. La ritensione del proietti1'e in questi casi non implica rr1ai il bisogna di un intervento immediato. Questi traumatizzati, previa accurata medicazione della ferita ed immobilizz.azione della parte, vengono traslocati in Ospedali territoriali. Nell'altra -categoria comprende quelle fratture nelle quali egli crede opportuno l'intervento, e precisamente quelle prodotte da sch·eggie di granata, bombe a man.o, o pure prodotte da altri p·r oiettili, ma che però abbiano dato luogo a fenom.e ni distruttivi a cari-co delle parti molli .. La presenza di fenomen-i settic·i costituisce poi in t11tti i casi un'irndicaz.ione assoJuta all'intervento. Riguarido alla modalità di questo .i ntervento distingue poi i casi nei quali n on esistono ancora n ella ferita fenomeni settici da q11.elli n ei quali la sepsi ·s i è già insediata. Nella prima circostanza l'intervento si pro1

pone: l'esame diretto della ferita e del focolaio di frattura; l'aillontanamento dell'eventuale m a riale estranèo e di quelle condizioni che possono fav orire l'insorgere dell'infezione; l'istituzione di un buon d1renaggio. Propo ne di essere sempre gene:r:osi nell'incisione sbrigliatr.ice della ferita; di riiispettare nella maggior misura possibile le masse muscolari. usufruendo nehlo ·~brigliamento so·p ratutto degli inter.s tizi muscolari. L'opportunità della controapertura sarà indicata da caso a caso, tenendo conto che essa h·a principalmente lo scopo di favor.ire una buona fognatura del focolaio della frattura. Riguardo all'~ntervento su questo focolaio ritiene che l'asportazione delle scheggie deve limitarsi esclusiv,a mente a quelle J-ibere, ed a quelle ancora aderenti solo per quel che occorre ·assicu·r are lln bu~n drenaggio alla ca1

vità midollare.

Quando .nella ferita e nel focolaio di frattura eststono fenomeni di sepsi, lo sbrigliamento dovrà essere più generoso .sino a raggiungere e.d aggredire le propaggini delJ'i:n_feziione. Cosi dovtranno essere ben divaricati gl'interstiz.i muscola·ri., i recessi, le anfrattuosità della • ferita; la contro~pertura sarà di regola cos.t ante. . Tutte le scheggie ossee necrotizzate e prive dì periostio saranno allontaniate, rispettando però quelle larghe ancora aderenti, anche se coperte d.i periostio più o meno compromesso dalla flogosi. Nei casi di 1esiO'Illi gravi, quando J'osso si presenta per un certo tratto del ·s uo spessor.e fram · mentato, con necrosi di questi frammenti, ed i monconi ossei limitanti il focolaio di frattura sono talol'a mortifi,c ati per un processo di periostite disseccante second·aria, l'O. ·r itiene che il miglior pr·ocedimento sia costituito dalla resezione di tutto .il focolaio dii frattura compre- · sovi i monconi ossei mortificati. Queste porzioni necrosate non servono ad altro che ad aumentare la grav·ità e la durata dei fenomeni suppurativi, cosi deleteri per lo stato generale dei pazi.e nti, e il'rullontanamento precoce di questi agenti fl ogogeni, determiilllando una rapida detersione della ferita e del focolaio di frattura, permette a grand·e sollievo del ferito di pratioal'e m·olto più presto ed in migliori condizioni quegli interventi post11mi di plasticità e di trapianti ossei, che, secondo l'O., s ono i mezzi più atti e razionali per riparare alle complicazioni più temibili d &l processo di gu arigione delle fratture. Dopo l'intervento gli arti vengono scrupolosamente immobilizzati, generalmente per mezzo di pendaggi gessati finestr ati ampiamente per le su ccessive medicazioni. L 'imm obilizzazi on ~ 1

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per la frattura del femore viene praticata sotto stati, possono arz:i v,are a questi ospedali senza forte trazione; per 1e fratture dell'omero, per grande nocum·ento e col vantaggio che qt1ivi facildtare una buona fognatura del focolaio di possono essere meglio gove·r nati, sia nella cor1frattura, l'arto viene fissato in estensione du- fezione d.i un apparecchio definitivo, Slia nella rante i primi giorni. cura di un'infezion·e che è ciò che maggiormente Riguardo al periodo postoperatorio l'O. sin ci 1deve interessare. AJlorquando tali frattu1·ati, dal principio si è attenuto al criterio di non in pred~ ad infezione, dovessero sostare nelle sgomberare i traumatizzati gravi operati se formazio:tii .s anitarie dti. prima li.nea, sarebbero non dopo un per.iodo di osse·r vazione che lo po- un ingombro nei giorni di gr~ande affluenza coltesse garen tire si.no ad un certo punto contro l'obbligo di un rapido ·sgombro quando già hanla possibile ins orgenza dei fenomeni settici, e no bisogno di non essere rnolto molestati, o di se non quando, nei casi già infetti, i fenomeni essere trascurati nella cura per altri feriti settici si fossero già in gran parte esauriti ed degni di cure più urgenti. attenuati. La cuira dei fratturati infetti dev'essere fatta Nei casi in cui il trattamento ebbe uno scopo p.roprio negli Ospedali cla campo e da gt1erra, profilattico, l'O. usò di preferenza la m.edicazio- '· i quali sono situati in zone adatte a ricevere ne a secco, m ediante drenaggi capillari con tali feriti nellte 24 ore in m edia dal ferimento, garza al j odoformio, che rinnovò il meno spes- quando, se esiste inf.ezione, essa è al suo iniz.io, so possibilè, lasciandosi, ad ogni modo, regolare se non esiste, il focolai o della fvattura p11ò ricev,e re il suo apparec chio di contenzione d e.finitiva per gli intervalli della ,c urva tecnica. Trattandosi d.i fratture settiche egli pratica o tenendo il p. in osservazione secondo le remedtcazioni g.iornaltere, mediante abbondanti gole. Riguardo 1agli altr.i che vorrebbero conservare lavaggi di acqua tiepida coll'aggiunta dli aci ,f rattur,a ti negli Ospedali delle ret·rovi.e fino a qua ossigenata. guarigione definitiva, fa ossiervar·e che il compito dell'Ospeciale da campo si esaurisce colla DISCUSSIONE. fine della .cura dell'irn.f.ezione stabilitasi n el focoIl capitano medico MALTESE ricorda i vantag- 1aio di frattura. gi dell'apparecchio di Gourdet nelle fratture Il disserente tiene in osservazione i fratttrrati, complicate del femore, specialmente dov11ti alle nei quali la .n atura e la estensione della lesione facilitate operazioni per la sorveglianza sul degli fanno sperarre un d·ecarso asettico, per 10 co:nso della lesione e per le medicature occor- giorni in ·.m edia, coi suoi apparecchi imn1obirenti, oltre che alla assic11rata. immobiliziiazione. lizzati, per lo più gessati con o senza fenestraIl capita.n o medico MODIGLIANI ·f a notare che ture; la temperatura è la sua gu.ida dO})O aver le fratture femorali aperte con numerose scheg- praticato l'apparecchio; ha fatto ciò siis .tematigie spesso mobilizzate ed approfondate nei tes- camente anch.e in .fnatturati ch1e gli sono arri• suti circostanti priesentano un decorso partico- vati con temrperature e1ev.ate in 39°. Ha llna ~talarmente gr.ave, talvolta con pe1ricolose compli- t1istic1a molto d.imostrativa, in q11anto -che ha da cazioni settiche tardive, anche dopo l'apparen- credere che la immobilizz.azione della frattura, te risoluzione del processo flogistico. Afferma sopriatutto· quando sia fatta precocem·e nte, serche per tali feriti il rischio è aumentato con1si- ve a far regredire le infezioni inizia lJ., n on tutte derevolmente dai moltepli-ci trasporti, cui essi ben inteso, ma quelle date da ~ermi non mo1.to m olto fveq11entement~ vengono sottoposti vi-rul enti e ·con lesioni non molto deyastatrioi, Il capitano medico SCALONE F. crede che vi giaicchè h,a visto che con la immobilizzazionP. sia dell'esagerazione tan to in coloro che vo- precoce, azzardando di seppellire i for.aani dei gliono La :Lntrasportabhlità dei fratturati dalle proiettili, le temp·eratt1re cedono a mano a maformazioni .sanitarie avanzate a qu elle più ar- no ,e la guarigione procede regolarmente. Con retrate - così come i feriti cranici, toracici ed tale sistema h·a potuto mandar.e lln ferito do· · oddominali - quanto in coloro che vogliono po 15 giorni con frattura scheggiata della tibia conservati i fratturati fino a guarigione · com- e ·con permanenza di una grossa palletta d·i pleta negli Ospedali da c·aJppo .e da guerra di strapneli .n.eJ. f·ocolaio·- di frattura : la f eTita fu ~linea. s-epolta d.n 1° tempo e non più scope·r ta. Circa i fratturat~ infetti, li ha trattenuti fino Non può ammetter.e che .il trasporto abb·i a sui fratturati gli stessi risultati funesti che sui al tern1ine della infezione alla q11ale succere il feriti addominali, cranici e toracici, e parla periodo della riparazione fisiologica dei tessuti. sempre del tra sporto agl.i Ospedali da campo; Con un buon apparecchio possono essere affiessi con appareoch.i 'd i contezione bene aggiu- dati ai tr-eni sanitari ed arrivare lontano senza 1

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SEZIONE PRATICA

alcun nocumento se a·n che le necessità del trasporto iimpedissero la medioatura ordinaria. Conviene rico-Pdarsi che i :fTatturati sono i f er.iti che hann·o più bisogno e pre·cooem~nte delle 1cure degli Osped·ali territoriald .e degli ilstituti kinesiterapici per la rieducazione funzionale dell'appwrato nerveo-muscolare, de1le articolazic5ni, dei calli osse.i, onde la lunga dimora n.egli Ospeda~i dai campo e da guerra è da condannare se non si vuole fare di taJi feriti d egli esseri più inv.alidti di quanto non comporti la natura della l,e sione riportata. ~· Il maggiore medico R1vALTA R. riconosce· ch,e !',a rgomento della traisportabild.tà e intrasportabilità dei fratturati è molto delicato e controverso, sopratutto perehè aucuni si attardano troppo ·s ui casi parti·c olari, che pr.ete,n do·n o generalizzare, .facendo essurg.ere a massime assio~atiche le condizioni tutte peculia:r:i che ne derivano. Eiguardo pertanto al giudizio di intrasportabilità o meno .di twli infermi non conviene eis agerare. ·n è per un senso nè p·er l'altTo, bensì m.antenersi entro giusti termini .e sovratuttp attenersi alle indic!azioni o controindicazioni suggerite dallo studio del ca~o per caso, in rapporto allo stato locale d.ella lesione, all'esistenza o meno di mezzi adatti di trasporto, al tDagitto più o meno lungo ct1i deve sottoporsi il fratturato, .ecc. 1Però di massima si pt1ò ritenere che gli affetti da ferita-frattura della cosciaJ debbono essere trattati -come i feriti caviitari del cranio, del tor.aoe, dell'addome, della spina e çioè trattenuti non .m eno. di 10-15 giorni fino a 4 settimane negli Ospedali di 1a linea. Ugualmente ci · si può comportar·e v.erso le gravi fr~tture esposte comminute del braccio e della gamb.a, allorchè l'afflusso dei cavitari non ne -esige lo sgombro per occuparne i posti. • D'ordinario quindi .n egli Ospedali d.i Intendenia tale categoria di infermi giungono dopo una; sosta nelle form·azioni sanitarie .avanzate, ma data la vicinanza di questa zona sanitaria al territorio delle op·eTazioni, 1n on è e• scluso che qualche volta simi·l·i f.eriti vi giungano direttamente d·el fronte per 1° sgombero ed in tal caso è opportuno vi siano trattenuti per un tempo più l ungo, specialmente sopravvenute complicazioni, eh.e disturbano il prooesso di riparazione normale. Le disposizioni sullo sgombero degli infermi conoède largo m:argine alla categoria d·egli infermi intrasportabili e permette pertanto di soddisfare quei medici e chirurgi che nell'interesse della scienza, desiderano trattenere più a lungo certi pazienti, fra cui i fratturati gravi, pur1

chè non si cada nell'esagerazione, dimentica11do il caratteiie d·egli Ols pedali da campo e da guerra. , 11 Tene·n te m,ed:Uoo Camera conviene nella ne· oessità che i feriti con fratture aperte sopratutto femorali debbano essere trattenuti negli .Ospedali .più ·avanzati soio quando i sintomi loca.Li e g.eneralri dimostran-c> un decoTso normale della lesione o la scomp·arsa ·del pro· cesso .infettivo; si provvederà al trasporto di qùesti feriti, forniti di idonei apparecchi immobilizzanti, negli Ospedali a:r.retrati, tenedo pure presente l'impo.r tanza che questo tra;sporto, subordinatamente ai criteri accennati, venga ~eso possibile nel più breve tempo, al fine di a,·. v·antaggiaire ta1i feriti di quelle cure per le re-• integrazione anatomica e funzion1ale, più opportunamente riservate agli Ospedali terr.ito· riali. · C. 1

Reale Istituto Veneto di scienze, lettere ed arti. · Adunanza · ordinaria del 17 dicembre 1916.

Sulle applicazioni del radium in dermatologia. A. BREDA. - Riferendos-i ad altre du.e sue co· municazioni, riic onferma con nuove prove, l'effi!oacia dea radio contro· varie deirìnatosi. ' Riguardo ai nevi sanguigni .s e piani e molto estes.i, al · radio prefterisce le irradiazioni deboli ripetute di Rontgen. Riconosc-e capace il radio di guari re anche tumori cavernosi o di togliern·e l'·abbondante emorragia, quando se ne dovesse ·completare· poi la cura col coltello o coJ termo-cauterio. Parla di 50 casi di -cancro c·u taneo curati e prevalentemente in clinica, col radio, al quale s1 apre un brillante avvenire ne'i casi di cancro degli origani urogenitali f~mmini.Ii . Infì1n e descrive il gelone per1nanente del naso, che può condu•rre a ulcerazione, a gangre· na, a tubel'colosi. Insu.ffiieienti g1li ordinari in ezzi di cura, de· scrive casi rapidissimamente guariti, in mo· do completo e stabile col radio. 1

Sul preteso antagonismo tra s~crezione interna pancreatica ed azione dell'adrenalina - sulla fibra liscia muscolare vasale (pr esentata dal prof. A. Stefani). B. POLETTINI. - Si conferma, mediante ricerche grafiche, la conclusione formulata in una nota pree-ed.ente che il succo pan-creatico spiega un'azione antagonistica sull'adrenalina solo in raipporto al potere glicosurogeno della stessa. .L\.. DIAN.

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IL POLICLINICO

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APPUNTI DI MEDICJN A PRATICA. •

CASISTICA. Acetonuria ed acidosi.

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Il nome di acidosi fu dato da Nat1nyn a quel1o &tato nel qt1ale si ha l'escrezione di aceton~, aciclo aceto-acetico e beta-idrossibutirico. L'acidosi ha t1n gr~nde interesse clinico perchè, associata ad 11na dimi11uzio11e dell'alcalinità del sangt1e, svela alct1ni fenomeni osc11ri ch·e si incontrano 11el diabete e nell~avvelen.amento da cloroforrrtio. In fisiologia l'acidosi ha import.anza perchè la escrezione del] ',a cido aceticQ e degli acidi sin1ilari dà il modo di spiegare la modificazione del metabolismo del grasso. Q11este · sostanze sono eliminate ·pr.evalentemente con le t1rine e la inflt1enza delle varie diete e del digitino ,sulla loro escrezione è stata recenten1ente .studi.ata da . Lang. Nel descrivere i n1etoc.l i di esame da lui impiegati, q11esto a11tore osserva che, adoperando il metodo di Shaf.: f..er l)er 1a determinazione dell'acetone, l'acetato basico di piombo IJllÒ essere causa di er · rore, costituendo esso stesso t1na ragione di prod11zione per qt1a11to piccola di aceto11e, e di tale errore si deve tener conto. Lang ha trovato che la quruntità di questa sostanz.a escreta · da t1n indivfdt10 normale sottoposto ad t1nr"t dieta contenente a sufficienza dei carboidrati è inft11enzata principalmente dalle proteine content1te negli .al1menti ed oscilla da 10 a 30 mgr. al giorno. ·L a prodt1zione di acetone aumenta. notevolmente col digit1no: · la q11antità escr.eta duriante i primi giorni di digiuno dipende dalla riserva iniziale dei carboidrati ed aumenta non appena la })roporzione tra l'ossidazjone dP.l grasso e q11ella dei carboidrati nel corpo diventa più alta di dt1e .a uno. La somrninistr.tzione di t1n a bench è IJiccola q11antità di carboidrati dura:p.te il digiuno deterrr1i11a 11na notevol,e ridt1zione dell'.acidosi, t11ttavia per arrestarla del tutto ocèorre una relativamente gTande quantità di tali alimenti. Le proteine agiscono meno bene e meno rapidan1ente d·ei carboidrati, gli alcool r irr1ano·ono senz,a effetti, i grassi aum.entano l'.acidosi. o . . Lan oo· conclude che quando i corpi acetonici . $011 0 eliminati in quantità eccessivamente alta essi derivano per la massima parte dai gr.assi. Egli trovò che dopo tre - giorni di dieta consistente in 320 gr. di olio di uliva l'escrezione urinaria di aceto11e ed acido a ceto -a~ etico fu s11p-eriore a 0.8 gr., mentre l'aci.do beta-ossibutirico f1t di ci rea gr. 1.3 n elle 24 ore. T.ale specie di dieta riuscì nauseante e deprimente ed all~ sel'a del terzo giorno si trovò che l'aria espi 1

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rata contenev.a acetone ·nella proporzione di quasi 9 n1gr. per O m. La: maggiore quantità di acetone si elimina per l·e urine sotto forma ·di acido aceto-acetico o di acetico, quindi ii tern1ine di acetonuria dovrebbe essere sostitt1it0 da · q11ello di « diacet11ria » come propone Pip-er nel 1913. Lang osserva che vi sono fatti che fanno ritenere che una buona parte dei grassi si trasformano nel corpo umano in carboidrati, cos1 eome nei mammiferi ibernanti. a. a. L'ossaluria non è una malattia del ricambio materiale.

Da uno studio critico, corroborato da numerosi dati di fatto, il prof. E. U. Fittipaldi (Riforma 1nedica, 1916, n. 43) viene alle concl11sioni seg11enti: 1) L'ossaluria, come malattia, non può esser çiov11ta .ad un eccesso di acido ossa· lico o di ossalati contenuti negli alimenti (prendendo come base un'ossaluria di 30 mmg., e Sllpponendo che vengai .eliminato il 10% dell'acido introdotto nell'organismo, oc-correrebbero gr. 9375 del cal11nniatissimo pomodoro). 2) non esiste alcun rapporto fr.a ossa1uria e diabete e fra ossaluri.a ed obesità. 3) la contem.p oranea presenza di. ossaluri a ed uricuria non ha alct1n valore di prova per indicarci l'origine dell'acido ossalico. 4) l'eccesso di acido ossalico ch·e si può isolare dal sangl1e n·ell'ossalt1ria, è l'erronea interpretazione di un fatto. reale, ossia dell'eocesiso di sostanze ossalico-formatrici :' quindi l'espressione di ossalemia (qt1a1e· è stato usato da Loeper) sarebbe l1no sproposito. 5) non è dimostrato alcun rapporto fra ossaluria e gotta. 6) la presenza dell'ossaluria qu.ando la respirazione dei tessuti è im.p edita, indica la manc.ata ossidazione delle sostanze ossalico-tor.matrici d el sangue. L' ossaluria sarebbe un'auintossicazione di origine · epterica, ci.al prodotto di una f·ermentazion,e specifica, ancora m al definita. 1

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Il significato clinico dell'indacanuria.

Binda (,L 'Ospedale Maggiore, 1916, n. 8) rileva eh.e l'ind.àca11uria ha solo .u n valore relativo come segno della intensità dei fenomeni putrefattivi d ell'intestino .e, indirettamente, delle cause e condizioni che possono infit1enzare tali fenomeni e l'assorbimento dei relativi prodotti. Nel tifo la eli1ninazione dell'indacano è molto .atipica: ordinariamente si ha u_na diminuzione in rapporto al fatto che il bacillo ebertziano non determina la formazione di i11dolo e so1

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SEZIONE PRATICA

pratD:tto alla circostanza che l'ali1nentazione TERAPIA. dei tifosi è in g.enere prevalentemente lattea. La cura della soppressione del pane in dermatologia . Nel colera invece l'indacanuria è pr.e-sso che SABOURAUD, Presse médicale, 15 febbraio 1917). costante e può raggiungere una notevole inMolte affezioni cutanee si osservano esclusitensità. Nella tubercolosi .s pecie in quella peritoneale vamente negli obesi e mai nei S-0 g1ge,t ti maigri, e nella forma caVitaria dell~ tisi :Q·U lmonare la che ne presentano invece al tre. L'obesità, s'intende, non è il fattore unico indacanuria è ·freq"Q.entissima. N.e lla bronchiectasia, nella bron.chite putrida, delle dermato·s i in parola: peraltro non può negarsi ch,e m<>lte affezioni cutanee si presennèll'asce.çso .e nell'empiema pulmonare la maggioiie produzione e la eliminazione dell'inda- tano a pref.erenza nei soggetti pingui e che cano, frequ·e nte ed abbondante, ha l1h'origine quando delle banali malaltie di pelle si pre· sentano in individui obesi, assumorno una fiextraintestinale. L'acloridria costituisce anc·h e essa una condi- sionomia caratteri·s tica. Si ·direbbe qua.si ohe zione favorevole allo sviluppo dei processi pu- tali .d,e rmatosi, come i malati che ne sono coltrefattivi ed ha quindi nei rigu.ardi dell'inda- piti, siano troppo nutriti. Fra le dermatosi degli obesi noti.amo subito canuria una; importanza notevole. l'acne cronica della nuca, .a tipo forl1ncoloide, Nell~ulcera gastrica, secondo le più recenti osservazioni, la ·eliminazione dei solfocteri e propria d·e i sogg.e tti a collo così d·e tto taurino; le intertrigini croniiche degli adulti; gli eczemi dell'indacano è molto vari.abile. Nel carci1io11ia dello stomaco .si .ammette dal- ciricinnati 1de:l petto e d·el do:vso; quel·~i del oooj o la maggioranza · degli autori che il reperto di oape1ll1to e delle regioni ·che lo deilimita:.n.o e un'abbondante elimfnazione di . indacano sia persino affeziom ritenute di natura parassitaria, come ·p·. e. l'.eritr,a sma. presso che .costante. Sono da classificare in questo gruppo anche Il comportamento dell'ind.acanuria in rapporto alla frequenza della defecazione è tuttora gli eczemi .cong·estivi e prevalentemente umidi incerto e molto discusso : in genere si ammette delle gambe, assai ribeni, n egli individui trop .. che essa è più frequente ·n ella· stipsi che nella po grassi, e soprattutto l'acne rosea; del naso e delle guancie (copparosa) negli individui che diarrea. h ainno superata la .cinquantina. Nell'occlusione intestinale e nei processi inSpesso, studiamdo questi malati in .cui la fiammatori del peritoneo ess:a è quasi costante ed è di solito più intensa nelle forme generaliz- cur.a esterna d.el1a dermatosi non può scompazate e acute che in qu.elle localizzate e croniche. gnar.si da q~uella de ll'obesità, ·s i osserva che la Il carcinoma dell'intestino specie se è ulcera- sop.pressione totale 1del ·solo pane dall'·aJimen .. to e se d.e termina stenosi del lume intestinale tazione abitua1e iè .s eguita da un rapido miglio· provoca costantemente una intensa indaca- Iiarnento n·e1'la. .s alute, da una digestione più rapida e più facile, fenomeni che il mal~ nuria. stesso jpUÒ constatare peT così dire dalla sera Nell'elmintiasi e nell'anchilostomiasi è frealla mattina. quente ma non costante. Con la soppressione assoluta del pane si Nelle malattie del fegato il fenomeno dell'indacanuria ha importanza se non in quanto, at- permetterà al malato l'uso di .altri cibi fecutraverso a complicazioni e fenomeni secondari, lenti, come f.agioli, piselli e fave che, non si possono modidlcarsi i processi ·putref.attivi che mangiano se non ben cotti ed in quantità to· portano al1a formaz.ione di indolo e 1e condizio- tale sempre limitata, mentre del pane, cibo fe· culento ferm·entato e m eno cotto, spesso si fa, ni dell'assorbimento dello stesso. Nel diabete la .eliminazione dell'indacano non senza rendercene conto, un grande abuso. A ciò che precede si può obbiettar.e che non è proporzionale alla intensità della glicosuria. si osservano m ai fnidigéstìoni di pane propria· La variazi.o ne dell'indacanuria in questa mamente dette.. è-iò è erroneo, secondo l'autore, lattia sarebbe in rapporto alle eventuali alteraperichè se ne hanno invece più di quanto lll<>R zioni della funzione intestinale 'e più alla di.eta si c:veda-: soltanto esse non sono riconosciute. ordinariamente ricca di sostanze putrescibili. Molte .crisi .gastrich.e e coli~he dolorose al punto Nella diatesi urica anche è frequente la ind·ada richiedere l'uso della morfìm.a, vengono per canuria. a. a. lungo tempo ritenute oome colli::he epat.i,che fruste, mentre non saJrebbero invece che l'effetto di indigestioni da mollica di pane le quali, sopIn .p reparazione : primendo questo solo alimento, scompaiono d! Numero monografico sulla r.a.diologia medica. un.tratto ed in modo definitivo. 1

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PJLICL I ~I CO

Ma pe.r .vesta1'e nel puro crumpo derma tologico, quasi tutti .i casi di eczema del cuojo capel!l11to negII arlulti, e specie nei soggetti sulla cinquantina, migliorano con ·1a soppressione del p.ane. Lo stesso dicasi d·ella intertrigine, d·egli eczemi « umiidi » del1le pieghe (inguinali, del b,a sso vent:Pe, asc·ellari, sottomammarie nelle donne). La soppr·essione del pane agi.sce sull '.eruzione in modo presso che istantaneo. prima di aver potuto agi.re sulla ol;>esità. L'autore del resto va più in là: egli pensa che tutte le dermatosi associate ad iperacidità gastrica, e la i.p eracidità stessa, risentano beneficio dalla soppressione totale del pane. La congestion.e facciale passeggi era (eritrosi) o perm.anente (copparosa), soprattutto la congestione perman.ente del naso e d€lle guancie a J)i.pislr ello ,. e l'acne rtegli uomini maturi, si gio-• va.110 in modo parti1Colare di questo regime e le cure locali di tali affezioni riescono più atti ve q11ando venga eliminato il pane dall.al:iment9.zione. S€condo il S abo11raud è v.erso i 35-40 .anni l'età in cui pane, he·n digerito sino allora, sembra divenite ind:iigeisto, v·ale a dire quell'età in cui suole ·s opravvenire tl'obe.sità, facendo astrazione dagli obesi precoci. E,d è ap·p unto nelle de·rma-tosi le quali sogltono presentarsi dopo i quarant'anni ·cl1e la soppressione del pan,e è utile. L'autore .concl111e esprimendo I.a convinzione che la soppressione ·del pa11e debba riuscire di vantaggio: 1° In tutte o ql1a.si tutte ·le de:rmato1si del· 1'obes,i tà. 2° In tutte le dermatosi del volto che ac. ~ompagnano la iperacidità dello stomaco. V. MONTESANO. 1

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Per tutte queste quistioni consigliamo di consultare il trattato Endocrinologia di N. PENDE, edito dal Va1lardi, 1916. S. (798) Sulla terapia della ipertricosi. All'abbonato1•n . 8·413: Il metodo più conv1entente è l'elettrolisi purchè ado·p e.rata da persona abile e con tutte le cautele necessarie p·e r impedire la f orm az:Lone di cicatrici, cheloidi, ecc. V. MONTESANO. •

(799) Plastica nasale alla paraffina. All'abbonato n. 1128: , Viene .appunto usata per il naso a sella. Si usa una siringa in vetro da 10 eme. circa, con un ago lungo cm. 11h di calibro largo. Si inietta paraffina fusibile .a 45°: la si fonde a bagno maria bollente, poi, quando la temperatura si .abbassa a 50°, si riempie la siringa, previamente sterilizzata. L'iniezione si pratica nel tessuto is,o ttocutaneo del dorso nas1Me, in quantità non swperiore a 15 eme. nello stesso p•unto. ·M,en•tre la ip1araffina penetra n1ei tessuti, si procedei con le maJni aid un'acconcia modeLliatura. Se vi fosse distruzione d~l setto, è consi, gliabile, .durante l'ini•ezione, lliil. ·soste·gno nell'interno delle cavità nasali. Sono stati però segnalati vari inconvenien.. ti, che secondo alcuni, sarebbero da attribuirsi a lla tecnica seguì ta, · anziichè al metodo. Tali inconvenienti sono : l·a diffusione della paraffina, la sua eliminazione spontanea, lo sfa.ce.lo e la gangrena delle ·p arti iniie ttate, del·le fi e·b iti, delle embolie polmonari, seguite da morte, ed alcund. e.asi di amaurosi. Alla maggior parte di questi si può ovviare .evitaDJdo di iniettare forti quaIDtità. di par.affina e assiic urandosi prima di fare l'iniezione, che dall'aigo non colj sangue.

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ini.

POSTA DEGLI ABBONATI. (797) ln"{f,uenza della tiroid e sullo sviluppo

Al dott. F. Matera,_ Racchia: L'infiu.enza della tiroide ·s ulla crescita dello ,, scheletro è ormai ben dimostrata clini.camente e sperimentalmente. La tiroide stimola ·sopratutto l'osteogenesi en.çondrale, agendo sulle ca.rtilagini epifisarie, e quindi accelera ed aumenta la crescita in lunghezza dello scheletro. Nella pratica, i preparati di tiroide, massime se associati a preparati di ipofisi, di timo, di surrenali, dànno risultati taloria meravigliosi nei ·casi di ritardo od arresto di sviluppo della statura' in cui' con l'esame radiologico, si con. stata la per.s istenza delle cartilagini epifisarie. · Se queste sono già scomparse, la tiroidoterapia non avrà quasi alcun effetto. .scheletrico. -

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(800) All'abbonato n. 7733: Il miscuglio di una soluzione di permanganato di potassio con acqua ossigenata dà luogo all'immediato sviluppo di ossigeno in grande . qu antità. Data la fugacità della reazione, per utilizzare tutto l'ossigeno -c he si libera, occorre che i d11e liql1idi, tenuti separati, vengano a contatto sulla piaga stessa che si vl1ol medicare. R. B . (801) Al dott. L. D. R. da P. M. : ·

[l periodico risultante dalla fusione degli cc Annali di Oftalmologia » con la « ciinica Oculistica )) - diretti dai· proff. Cirincione e Rampoldi - verrà pubblicato ~ol 1917. Il primo .numero, già stampato, perverrà fra qualche giorno agli abbonati. D. MAGGIORE. •

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NOTIZIA BIBLIOGRAFICA. Morfologia normale e patologica del globuli rossi. - Napoli, Casa edi-

NEGREIROS-RINALDI.

trice di

Folia Medica», Piazza Ob.erdan, 13.

I .. a monografia che l'A. ci presenta, esegui·ta 1

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SEZIONE PRATICA

nell l1Stituto rdi Patolo.gi73- 1\iledica d·e lla R. U. di N1~oli, ·sotto la 1dir.eziO'llJ~· id i A. Ferrata, è pregevòJ.e so.p ratutto p.e~chè rteJillJPiie un~ sentita lacuna dell'ematologia mod·erna. Riuscirà siouramente di notevole ausilio .al clinico. Sintetico e preciso nelle notizie storiehe che riguardano la struttura e l'istogenesi del globulo rosso, l'A. sottopone ad uno stl1dip critico-sperimentale tutta una serie di problemi. Ne stra1ciamo le m.aiggiori concluiSioni. La istogenesi delle cellule primitive deJ .sangue nel periodo preepatico è rico[1dotta agli emocitoblasti e la loro produzione nelle prime fasi d10lla v1ita embrio· naJe .a vviene nell'endotelio dei vasi p:rimitivi (tprod1uzione intravaisale) e dell•e cellule mesenchimali (produzione extrav,a sale). Con ogni probabilità anche gili .endoieli v.asali ·s ono emoistioblasti modificati. Gli .eritroblasti primitivi (megaloblasti) passano allo stato di me. galocito maturo in segui to a fuoriuscita totale del nucleo picmotiico; um numero scarso di eritroblasti primitivi presenta il ·corpo di Jolly, unico residuo del nucleo picnotico. N.el periodo epatico la formazione delle cellule ematiche nel fegato è esclusiv~ente ext.r.av•aisale. Fra policromatofìliai e granu~azione basofila nel1e cellule eritroblastiche ed eritrocit1che d el fegato en1brio11.ale e·s iste u·n• a ·maniif.oota afftni:tà m.o rfologica. Il nucleo degli eritrob·1 asti s.co.mpare anche neil fegato embrionale in 1&eguito a me cicanismi multipli. Nel periodo midollare la scomparsa ·del nucleo normoeritroblastico può avvenire p er espulsione, per carioressi intracellulare e s1tccessiva esp·t1lsiòne dei frammenti nucleari e per cariolisi intracellulare con riduzione del nt1cleo alla forma del corpo di J olly e scomparsa ultenore di quest'ultimo. Nella II parte è trattata la forma del globulo rosso e confermata la classica dottrina della forma biconcava contrariamente alla dottrina di . \Veidenreich tendente ad ammettere la forma concavo-convessa; nei riguardi del corpo nucleoide del globulo rosso l'A. ritiene che i globuli r ossi m aturi sono omogeneamente acidofili con una zona chiaira nella parte centrale nella quale S.i possono dimostrare i cosidetti corpi interni nucleoidi di scarso interesse clinico. Nella III parte sono trattate le modificazioni di forma, di ,·olume, le a ffinità cromatiche (ipE>rcron;iia , ip ocrin1ia, corni di Ehr.lich-Heinz. 1

pol1crom·atofilia, basofilia, granulazioni basofile). I corpi di Ehrlich-Heinz rappresenteirebbero processi degenerati vi del globulo rosso, la policromatofìlia indicherebbe uno stadio inter1nedio di maturazio.n e fra protoplasma linfoide dell'eritroblasto e protoplasma ossifilo del globulo rosso. Gli eritrociti basofili sono cellule giovani deriVianti dagli eritro.blaisti basofili i quali hanno perduto precocemente il nucleo l)rima della comparsa del pigmento emoglobinico. La questione delle granulazioni basofile p-rofondamente studiata.è definita nel senso che esse ·debbano essere considerate come l'espressione di un processo rigenerativo atip ico per l'animale di completo sviluppo; quanto alla loro origine l'A. esclude quella nucleare e l'ipotesi meglio documentata ritiene la protoplasmatic·a. Per le sostanze colorabili a f:nesco (sostanza granulo-filamentosa) l'A, conclude che dal punto di vista ·diagnostico esse significano l'esisienza in cir:codo di .eritrociti immaturi che a·rrivano alla loro .fase completa di sv.i luppo con. un m·e ccanismo di maturazione ngrmale sia per l'embrione che per l'adulto, mentre le granulazioni basofile documenta:no un tipo di maturazione patologico per l'adulto. Interessanti sono le· osservazioni sulla persistenza del nucleo nei n ormob1asti e megaloblasti. I no!'ID.oblrusti possono perdere .iil nucleo in stadi immaturi protoplasmatici, prima di raggiungere la fase di normoblasto ortocromatico. n ella fase coside~Jta linfoide o policromatica e ciò unicamente per l'uomo in condizioni patolog:i!che. I norm-0eritrobJasti possono presentarsi sotio forma .di oellu1e assai vol11.m inose (macronormo:blas,ti) da non con:fo.ndersi coi megalob1asti a ti·p o emb1rionale, ovvero assai più piccole della norma (micronormoblasti). I megaloblasti sono velie e proprie cellule simili a quelle del periodo embrionale preepat.ico, con ogni probabilità esse derivano dalla cellula mesenchimale· emoistioblastica e non e1nocitoblastica. Il significato clinico dei megaloblasti è sempre di uno stato anemico grave a tipo pernicioso. I corpi di Jolly si trovano e.on relativa frequenza nelle letree1m ie e ne1le anemie pernic.i ose e in molte forme di anemie secondarie. La p olicromatofilia azzurofila sta a ra1Jp·resentar€1uno stato anemico molto grave e si accornp·rugna assai di frequente alle granu1azioni .azzurrofile. Trattati sono infine i processi involutivi del globulo rosso e le questioni riguardanti le piastrine ed i corpi di Pisani. Il vol11me è corredato di 10 tavole litografiche a colori accuratissime. C. MORESCID. 1

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1i POLICLINICO

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NELLA VITA

.p R O F E S S I O N A Ij E. -

Pei medici italiani residenti all'estero. Molti reoJleglti, che da più o m·eno tempo si trovavano all'estero, sono tornati in (pia tria in occ3ìsion.e della guerra, a I?ortarvi l'opera lor.o preziosa e assumendo completamente i doveri, gli oneri, i · pertéoli della no stra gue.r ra. Per chi conosce quanti sacrifici, quante i.m1probe fatiche, spese, ecc., costi, ad esempio, in Argentina, il raggiunge·r e il diritto e la possibilità di esercitarvi la professione medica, nonchè, poi, il crearsi una base professionale, riesce 1aci·l e apprezzare ·i n tutta la sua estensiooe la nobiltà di condotta di questi colleghi, i qu.ali hanno .s entito immediata.mie.n .te, sopra ogni altra, la vooo della Patria, che li chiamava per il grav e cimento. Ho già avuto occasione, prima della gu.erra, di porre ìn rilievo le condizioni che l'America. faceva, in questi uil timi aruni, ai m1e dici europei che vi immigravano, p·e r concedere loro il diritto di eser,citare; il tutto affermavo per 1c ognizione diretta e ·percsonaJ..e presane, quando eìbbi l'onore di avere a me affidata, come commissa.rio, la pa rte italiana della Esposizione Int.ernazion ale di Igi·ene e ·).fedicin a, in BuooosAires (1910-11). Non esito tuttora .ad affermare che trattasi di pretese così vessatorie, · ostruzionistiche ed eccessive, da essere illldotti a pensare che niun atteggiamento di pubbl:iica di~~esa sanitaria, o semplicemente di difesa d.i classe, valg.a per giustificarle. Tutti i cohl·eghi di .cui .so ·che sono tra noi tornati, e che tuttora prestano .se~vizi.o medico-militare, paJssarono, 'più o meno completamente, p er la· via 1unga e tribolata che aveva .poi dato loro il modo di cercarne un ben meritato cornpenso; ma, qu·i v~nendo a compiere il loro dov~re, essi ne ha·n no· non 00 ltanto un danno immediato, ma, i_l che è hl più, un grave danno futuro; poichè si può ben comT'J rendere quanto trov·e:nanno della loro clientela, dei loro posti, ecc., al iitorno. Un valoroso collega, stabilito a Tunisi, mi d·iic eva, reoentemente, che tutto spera dahla grande simpatia eh.e circonderà i m·edici, id ei quali, dopo 1a guerra, ,s i saprà che l_ianno fatto il- loro dov.ere. Non contra~dissi; ma credo che la dur.a realtà sia PPn 1dive!J'sa, pure ammiettendo, ben .s 'intende, che sarà .111agnifi1co usber:go, a Tunisi, .a Buenos Aires e dovl1nqu-e, il sentirsi con la co~cie.nza di av.ere nobilmente operato, e deg.n i di una grand.e Patria~ An·che allo scopo di potere, n el dopo-guerra, creare e mantenere coi colleghi italiani resi1

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d enti all'estero, raipporti contint1i, dei quali in passato non ci eravamo proprio curati, a differenza di quanto, per motivi m orali e materiali, facevano i me1dici di altre nazioni, p.roipongo: 1° e.b e siano i.s critti all'albo di ciaJsc'u na provincia, .Cui appartengono per nascita, o pe·r opzione, i ,s ingo1i medici, tra noi tornati dal.. l'estero; 2<> ·Che sia tale iscrizione (nell'Albo del:l'Ordine) assolutamente .gratuita e continuativa; 3° che si .s tabilisca fin d'ora che saranno regolarmente inviate .ai colleghi rèsidenti al. l'estero, venuti fr.a noi per la g11erra, o che .aibbiano provl3.to con dichiarazione llfficiale del Consolato di essere stati reg.o larm.ente dispens ati, tutte le con1unicazioni che emanera.n no dal loro sin.gola Ordine, o dalla Federazion.e degli Ordini, salvo a studiare ed attl1are le altre disposizioni. atte a strin1gere sempre più nel f11tl1ro i rrupp orti nostri col colleghi aill'estero. Dott. P. PICCININI. 1

Per gli Ufficiali di carriera della Croce Rossa. IIlldico con questo i1ome coloro che all'inizio della guerr.a erano già- da tempo nel1a Croce Rossa, pa:nagonabili, sotto tale p11nto di vista, agli t1fficiali 1d.i r.om:plen1ento nell'esercito. E1ssi av·evano seguito la routine regolamentare, sic ch è alcuni ,si. trovavano cOIIl gr.ado ass ai inferiore .ai titoli possedl1ti nella vita civile. Invece i nuovi as.s11nti entraron·O senz,altro co1 grado asseignato pe·r detti tito1li, in an.alo·gia alle disposizioni luogotenenziali sulla sanità militare. E vero che do1po si concesse anche ai vecchi iscritti il nuovo . trattame.nto p·er i quindici anni di laurea, ma in ogn1i caso si ebber.o delle ingiustizie dal pl1nto di vista dell'anzianità di grado: ql1esta doveva essere calco1ata per _90loro che già app.a rtenevano .a ll'associazione, non sul1a data d·ella deliberazione postuma di promozione, bensì su q11ella :z:iella quale ognuno era entrato in diritto effettivo alla promozione. stessa r)er le l•e ggi allora vigenti. Esernpl!ficando, in pratica è aiccaduto q11esto: Tizio, ·libero docente, m.agari direttor·e di gran·de osip·ed.ale, o professore straor:d in1ario; con q11indici ·e più anni di laure~, è, all'inizio della guerra, tenente, . con arrl1ola.mento avven.u to da dieci o dodici anni. Egli dopo molti stenti, domande, ecc., passa neltanrto successi'Vo, capitano, perchè non è ler.ito saltare un g.rado. Caio invece si i·s rrive fresco fresco alla Croce

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S.EZIO)JE PRATLC.\

Ros~'"t

solo all'inizio della guerra ed entra st1l1ito co111e n1a.ggiore, perchè primario e libero docente, magari più giovane, magari sanitario di un piccolo ospedale. Egli viene così .a tro,·arsi per autorità e .s tipendio, ben su•p eriore all'.altJ.--o il cui solo toir to fu quello..... di aver avuto fiducia assai prim·a del collega nell'associazi-0ne! In altre parole per Tizio, l'a11zianità di arrl101amento divenne u11 titolo negativo e dannoso. Per ri1)arare a q11e-sti tol'ti la Croce .R ossa dovrebbe sosten.ere 1e ragioni d,e i suoi u,fficiali del la vecchia ba11.diera di frorrte alla sanità la quale ora ha ristretto molto i freni in fatto di gradi, non sempre con criteri saggi di git1sti~ zi.a clistributiva.

di Bolog11a su cui non 11a giuriS<lizione la Commissio11e .·nnitaria <.:entrale delJa zo:1,1 di guerra : Corpo 7a. Commissione sa1ùtaria centrale d'armata territoriale di Roma; Sa Co1nmissione sanitaria centrale Corpod'armata territoriale di .Bari; 9a Commissione sanitaria centrale Cor].)<> cl'armata territoriale di Palermo. La sede 11ormale di ciascuna Oo1111nissione sanitaria cent1·ale s~rà il capol11ogo del Cor1)0 d'armata, nel c11i intero territorio essn (l-Ovrà. esercitare la sua g·iu1isdizione. I comandi di Corpo d'armata provvederanno all 'assegnazione clei locali e del necessario personale_per lavori di scii tt1uazione e di fa ti ca. 1 2. - I.J8 Con1missionl sanitarie centrali hanno il mandato : a.) <li sottoporre a visita 1)relin1inare tutti quegli 11fficiali che fanno clornanda cli ePsere sottor>osti A. C. a vi si~ collegiale, OJJp11re ,.i 0110 vroposti dall~ co1npetenti a11torità nlilitari, tranne i casi di cui (".... 1 ll . ~) '. AMMINISTRAZIONE SANITARIA. lJ) (li i11Yigilare st1lla concessione di licenzP. rlf conYalesce11za per })arte delle autol'ità. sa11itarie mj-. Commissioni sanitarie militari centrali litari; per gli accertamenti sanitari. e) di accertal'e le condizioni di salute dei militrn d€creto del l\1inistTo . (lella Guerra in data tari c:l1e già da qualcl1e ten1po fruiscono di licenza 24 ge11naio 1917, ~· 76, stabilisce ql1ant-0 appresso : di convalescenza di q11alsiasi duJ.·ata, per constatare1. - Alle Com1nissioni sanitarie centrali, istitl1ite se ·vi siano indiYidui ridiven11ti idonei al servizioycon disposizione del 5 ottobre 1915, sono conferite a~n che sedentatio; funzioni di vigilanza e di controll o sugli accerta<l) di visitare i milita ii dege11ti in qualsiasf • me11ti sani tari per tutta la durata de!la guerra. luogo di cura, allo scopo di li1nitarne la degenza Esse saran110 i11 nun1ero cli nove, costituite ciaa l tem1>0 strettamente neceRsario ed in relazionescuna con1e segt1e : <\Ila nel t11ra ed entità della inala ttia o ferita, o ad l eolo11nell-0 n1edico o tenente colonnello: ~vent11<1~i necessità di prOYYedimenti medico-legali; 1 colonnello n1edico o tenente çolo1mallo ; e) <li sottoporre a visita i n1ilitari dichiaratì 2 n1c.lggi ori medici ; i1on idonei a lle fatiche di guerra sia temporanea-· 2 capitr1ni medici, '1nenibri. iuente che presunti permanentemente, pre.'3so i deOgni Cou1missione clistaccherà. dal SllO seno due l)OSiti i·eg·gimentali o a ltri <:entri di inobilitazione,. n1erubri, tli cui uno ufficia le suveriore, per costiseco11do le norme prescritte d all'art. 1 del decretott1ir~ u11a Rottoco1nmissione, alla quale saran.n o luogotenenzia le n. 307 del 12 maggi<> 1916 ( circ. 195· tlevolu~ le visite di eontrollo ai militari di truppa_ del Giorn,ale ]tlilitare, 1916). i11a bili n Ile fn ticl1e ài guerra lJresso i depositi reg3. - Dalle visite di cui al con1ma ri) del n. 2 sa-· gimentali ed altri centri di mobilitazione. ranno esclusi quegli llffici.ali affetti da infermità T11tte le altre n ttrib11zioni saram10 riserva te alla .!?:ià riconosciute dipendenti da can~e di serYizio, per on11uissio11e. i quali si impone un provvedimento cli Stato (artiI"'a giurisdizione delle Commissioni sanitarie cencolo -:16 e seguito del ta~cicolo II, disposizione 3a trali sa rit, come ~r lo l)assa to, la seguente : della raccolta) e gli ufficiali a termine di aspetta1a. l"'1ommissione &lnita ria centrale - Corpo tivn <.:he clebb-0110 essere sott-01)0Sti a nuovi accertad ' nrmata territoria le di Torino : menti sa11itari prima cli riassn111ere . ervizio. 2a ( 01nmissio11e sanitari-a ce11trale Nelle visite agli ufficiali la Commissione, se giuOor1Jo ' d'aru1ntn territoria le di A11cona; <li<'a necessario-un provvedimento di Stato, esprime sa Com1nisRione sa nitaria centrfl le Corpo breYe1nente la sua determinazio11e sulla clomanda <l'a1·n1nta territoriale cli Napoli ; dE>Jl'nfficiale o sulla richiesta di visita fatta dalle 4a. ( om111issi·o ne sanita ria centrale Corpo n11 to ritì1, ed i11Yia il <l-0run1~nto nll'ospedale milid'arn1ntt"1 territorinle di ....\lessandria e la i1nrte di tfl re con11}etente, il qt1ale procederà n i prescritti acquelln cli :\:Iil.ctno s11 cui i1on h:i. gil1risdizio11e la C'P1tau1e11ti (Tisita colleginle, (>CC.). 0111111 i vsit>Il? sn n i taria centrale della zo11a di -l. - I giudizi emessi dnll(> Co1nn1issioni sanitarie g'll('l' l'<l : centrali sono « inapJ~llabili )) ecl l1n.nno «valore e~ :;a ( on11nii::;:;:;ione sanitaria cel)trale Cor'})o cutivo » salvo contraria (}i8po, izione da parte solod'arm<tt1 territoriale di Genova: d(>l ~Iinistero della guerra (l1fficio sanitario). ()a Commissione sanitaria centrale C-0rpo 5. - Le varié autorità milit:'lri, territoriali e sad'armata territoriale di Firenze e la parte di quello nitarie, do\ranno confortare le Commissioni stesse (25)

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lL POLICLINICO

:.(l ella IJiù vren1urosa c:ooueruzione, forenendo tutti l da ti e\entualmeute richiesti, facilitando in ogui .moclo il loro com11ito e rendendo esecutiYi i lor-0 deJibernti. 6. - I g·iudizi emessi dalle Co1uu1issioni sanitarie .non i>0s, 0110 peJ.' quaJsiasi ragione essere sospesi o m·ocli1icati dalle al1torità militari; se le condizioni fisic·be di 1111 militare, già visiJato da una Commis:sione, Ri n1oclificassero in modo cla non permettere la esecuzione clel giudizio di essa, le ·a utorità milita1i ne daraun-0 im111ecliata })a rteci1)azione alla Commissione stessa, c:lle i>rocederil ai relativi accertame11ti e consegue11ti provveclime11ti. 7. - Le visite di controll<> ai nlilitari non idonei alle fatiche di guerra presso i depositi dei reggimenti ed i vari centri di mobilitazione, di cui al -eomma e) del n. 2, saranno eseguite con intervallo non. superiore ai 2 u1esi e possibilmente senza prea vvisi. I iuilitari di truppa saranno visitati dalle Sotto-comruissioni di cui al n . 1 e gli ufficiali da tutta la C om1ni ssione. 8. - Le Com1uissioni sanitarie si asterranno di ~mettere giuclizi sui milita1i sui quali sono già in ·corso pratiche medico-legali (rassegne <> visite collegiali), anche appena iniziate, e su tutti quei militari la cui posizione di licenza o di inabilità alle faticl1e cli guerra sin stata pronunziata dai direttori ·di &111ità o dall'Ispettorato di sanità militare, a meno cbe essi non si trovino nell'ultimo mese di licenza o d'inabilità. 9. - Nel caso cl1e le C-0n1missioni liconoscessero le aggrava te condizioni di salute di militari in li-cenza per malattia o ferite dipendenti da cause di servjzio. e tali da render necessario un trattamento ·curn ti,·o, disporranno per il loro ricovero immedia · to in lln oSJ}e(lale militare, avvertend-0 il Corpo cui il mili lc'l.re api;>artiene. 10. - Qualora durante le loro visite le Commis-si-oni riscontrassero nei militari visitati infermit~t ·o postumi di ferita che li rendano a loro giudizio in.a bili al servizio militare in modo temporaneo o -permanente, esse si reg-0leranno cosi: a ) Re tale constatazione è fatta s11 milita1i in 'licenza di conYalescenza o allo scadere della medei::;imn, esse segnalera nno il caso a l com·aIJdo del De11osito, ctù il militare appartiene, perchè questo, al tern1ine della licenza, pro,rveda o sottoponendo il militnl'e ad osservar.ione, o t>rownendolo a rasse·gnu.

Se tale constatazione è fatta presso un De~ posito o altro cent ro di mobilitazione, la Commis-sione invierà il n1ilitare in osservazione all'osped~le militnre più vicino, ove sarann-0 da quel direttore -presi i provvedin1enti medico-legali del caso. 1.1. - Le direzioni degli ospedali militari trasmetter·?Dno quindicinalmente l'elenco degli ufficiali e militari in·v iati i11 licenza di convalescenza, anche in seguito a ras~egna, alla Commissi-0ne sanitaria ~entra le nell'an1bito della cui giurisdizione l'ospedale stesso si trova. I..1a Commissi-0ne sottoporrà a visita, giusta il -comma o) del n. 2, Qt1~i u1ilita1i di tn1ppa ed 111Iìb)

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c:iali <lomieiliati i1el Cor1).o d'armata i11 cui funziona, ~gnalando alle c-0111pete11ti rispettive Commissioni qt1elli do1uiciliati fuol'i del territorio sudde tto. • 12. - I milita1i in licenza di convalescenza, anche a seguito di ra ssegna riconosciuti dalle Commissioni i(lonei a iiassumere servizio, saranno senz'altro dalle Commissìoni stesse fatti rientrare, a inezzo clei C"Omandi dei reali cara binieri o distre tti, ai pro,p ri <lepositi. ai quali le Oommissioni comunicheranno le proprie decisioni. 18 . - Le Commissioni dipendono direttamente ed escl11sivamente dal Ministero della guerra (ufficio sanitario), al qua le ciascuna trasmetterà al termine di ogni mese un breve riassunto statistico delle visite fatte e rappresenterà i suoi eventuali bisogni, segnalando a ltresi, volta i.>er volta, quanto possa meritare speciale rilievo. I decreti ministeriali del 17 febbraio 1916 ( circ. 149 del Giornal-e ~1ilitare , 1916) e dell'll maggio 1916 (circ. 282 del Gio1·nal-0 Militare, 1916) e le altre clisµosizioni rig11nrdanti le Commissioni sanitarie centrale sono abrogate. 1

QISPOSTE AQUESITI E ADOMANDE. (6756) El-e1ico d ei poveri. - Dott. G. D. da C. di R. E. - Tranne che trattisi di poveri di pa.ssaggio, il Sindaco non hn faooltà cli inscrivere di propria esclusiva iniziativa alcun indivi,du-0 nello elenco dei poverf. Ricorra contro l'illegale provvedimento al R . Prefetto della Provincia. (6757) 'l.111·attamento eoon,om·ioo .dell'ufficiale sanitario ohiarnato sotto le arnii . - Dott. Urussanga. - Come ufficiale sanitario di codesto Comune chian1ato sotto le armi Le compete l'assegno prestabilito fino al 31. agosto 1915. I ncaso di persistente osti-

nato rifiuto da parte del Comune p11ò adire l'autori til gincli~iaria competente per territorio e valo.re. L' ufficiale sanitario nominato in base a concorso prf•sta il git1rarr1ento di rit-0 dinanzi al Prefetto della r1. ovincia. (6759) fI'1·atta1nento econo1nioo d ei medici chianwti sotto l e arn1 i . - Dott. G. M. da R. - A noi sembra

non giusta la opposizi-0ne che l'amministrazione prese11ta per il pagament-0 dei due mesi di stipendio, doYutile per , il richiamo sotto le armi. Se Ella ha preBtato servizio fino alla partenza, lo stipendio ha compensato la relativa prestazione ma non ha costiti1ito l'indennizzo che la legge ha accordato a coloro cl1e prima della cl1iama ta presta vano servi.zio presso una p11bblica amministrazione. · (6760) T1·attan1 en.to ·economico rlotti chia111;ati sotto l e a,rrni . -

dei n1 edici

corz -

Dott. F. S. S., da S. - Gli impiegati comunali chiamati sotto le nrmi con1e ufficiali del R. E sercito ricevono sempre dalla Amministrazione n1ilitare integralmente lo stipendio mili-tare, spettando alle amministrazioni civili cui appartengono di pagare le altre somme cl1e ev~ntna lmente possano loro spettare. Il corpo presRo i quali prestano servizio come t1fficiali (lebbono partecipare alle amministrazioni

f ANNO

XXIV, FASC. 11]

SEZIONE PRATICA

363 •

<:ivili intetessate l'i1n1Jotto lordo dello stipendio affinchè possa servire di base alla amministrazione stessa per il pagamento delle altre competenze eventualmente loro spettanti. , .."i è una speciale indennità per gli ufficiali ri<.:hiaruati dal cong~do posterio1·mente al 10 ag-0sto del 1914. Detta i11dennità è concessa senza limitazione di temi)() a coloro che sono ammogliati con prole, nella misura di lire 2.50 al giorno se ten~nti o sottotenenti. (ù7H2) Ritenute sullo stipendio. - Dott. G. C., (l<:l ~I. - Detratta la ricchezza mobile, l'aggio a llo e:sa ttore, il contributo del centesimo di guerra e quello 1uonte pensioni, il suo stipendio di lire 4-100 si i·iduce a lire 3837 .85. (6763) Divieto di aunl ento di stipendio du·ra1vte la vuerra. - lndenriit<i caro-vi·veri. - Dott. A. R. da P. - La circolare cui a llude con cui fii fatto divieto alle :Amministrazione municipali di aumentare gli stipendii dei proprii impiegati durante l'attuale periodo di guerra, effettivamente esiste ed è - <lel 1915, cioè dell'anno in cui cominciarono le ostilità. ~Iolti Oom11ni, in vista dell'aumentato ptez7A) <lelle derrate a lin1e11tari, si sono indotti a concedere t111a indennità caro-viveri: indennitit di carattere assol11tamente transitorio, da valere per la sola - <lurata della guetra . Nessuna norma reg·ol.a tale <:'Onces ione, che è lasciata al pn1dente criterio <lelle Amministrazioni municipali sia riguardo all'ammontare, sia riguardo alle relative modalità, in ra})porto alla composizione di ogni singola famiglia. (6763) Capitolato non, a.pproL,ato <lalla autorità tutoria. - flJfficacia. l egal e. - Dott. A. M. da F . -

Le cleliberazi-011i consiliari che hanno bisogno di specia~e a])})rovazione non diventan-0 esect1torie, nemn1e110 ~r decorrenza di termini, se tale approvazione non sia interve11uta. Epperò lo schema di ca Jlitola to, cui .a llude, è rimasto privo di q11alsiasi efficacia leg~le dal mo1nento che non f11 approvato:> <111lln al1torità co1upetente, la quale, c-0me Ella ste1'i;;a n ssicura, eleYò a lcune obbiezioni qt1ando le fn ptes<:'ntu to: obbiezioni che non :Luro110 risolute ~. qui11cli, le cose rimasero allo stato di prima. Ora, qni11di, il Oomune 11a ragione di negarle l'aumento ~~ ;-enna le di stipendio che Le compete, ma trova si 111 ~raYe colpa per non aver da molti anni pensato -<1 reg;ol·a rizznre la i1osizio11e del proprio condottato. il quale attualmente trovasi a servire senza capitolato, contrariamente al \-Oto {lella leg·g-e, cl1e ,·n-0le cl1e tale att-0 si.a completo, perfetto e git1ri<lien n1e11te efficace fin dia.I principio della nomina. A . isterna re la sua posizione di fronte ai diritti '<·lle e,·~ntnalme11te potrà far valore presso il Cou1n11e, La consiglieremmo a rendersi iniziatore di nna sollflcita ri11resa nella trattazione della pratica pron1ovenc10 l'im1nediato in\io del capitol.ato in parola alla G. r. A. per la sua definitiva decisione di -inerito. A rimediar€' il mal fatto, il Comune, prima (lf\llo in\io, dovrà con apposito atto deliberativo ri])f'tuto, co1ne per legge, dl1e volte aggit1ngere al ca-

pitolato stesso un articolo contenente la disposizione transitoria con la quale al medico già in carica si aGcordi il diritto all'aumento sessennale tlello stipendio dal giorno della sua nomina o, quanto meno, da quello in cui fu ~dottata la precedente deliberazione consiliare, rimasta imperfetta per tanti anni nello .archivio municipale. (6766) Cassa di prev idenaa. - Aspettativa per ragioni d i fa'YYIA,glia. - Dott. S . N. da B. V. Gli 1

anni trascorsi oome libero esercente non si possono ·riS<!attare, nè è computabile l'anno trascorso in aspettativa .s enza sti·p endio, perchè la legge dichiara essere valutabili ed utili i soli anni di servizio prestati con corrisponsione di stipendio. (6767) Dimissioni.. - Se sia vietato presentarle. -

Dott. V. ~1. da 7822. - Dal momento che imperiose sue condizioni personali e di famiglia La impongono act abbandonare codesta residenza, Ella può sempre rassegnare le proprie dimissioni tanto dalla ~arica di medico condotto quanto da quella di 11fficiale sanitario, entrambe attualmente tenute in Yia provvisoria. Doctor JUSTITIA. Servizi.o mecl·i oo-militare. - All'abb. n. 8070 : Se il collega ha il visus ridotto in ambo gli occhi di 111t c-inqu(.ltntesimo non correggibile con le

lenti, può considerarsi completamente cieco. ' Ti deve quindi essere UD errore 0 nel primo O Del secondo giudizio. Basta infatti la riduzione del ·l'isus fli 1/12 in un solo occhio per motivare la riformn. Al dott. R. R .. Zona di Gt1erra: Ha ..diritto all'avanzamento insieme con gli ufficiali effettivi. Gli s1:>eccbi {li avanzamento sono stati chiesti con ln circolar~ 27 sul giornale militnre 1917. Al dott. « Ur11Rsanga » : Non 111111no· bisogno di attendere i fati<lici g11indici anni di laurea, perchè veng·ano promossi in~ieme con gli llfficiali mediei effettivi di pari anziH11ità (art. 1 Ciroolare 752 del 1916). A.I clott. E. S., Zo11a di Gt1erra : X on esiste nessuna circola re la quale stabi lisca che i richiamati appartenenti alla classe di leva l~ 7-l debbano prestar servizio soltanto in ospedali territoriali. È una disposizione di ordine interno. A.ll'a bb. n. 668: A. ve11{lo avuto una promozione non ba diritto ad nnn seconda promozione, a meno che, essendo ricl1iamnto in servizio, non vi sia propo to pe·r speC'ia1e rlistinziorie (art. 5 Circ. 752 del 1916). Al òott. P. I).. Zona. òi Gl1erra: Dal rl1olo degli ufficiali della Croce rossa non si pt1(> fn r passaggio n. quello degli t1ffìciali effettivi del co11)0 sanitario militare. Al dott. F. S. da C. nl. : Sara1mo pro1nossi ver o i primi di marzo. Al dott. G. :\1. da F. : N 011 abbiamo c-orupreso il quesito. (27)

364

[ •.\~NO

1L POLI CL IX I CO

All'abb. n . 7553: Se il collega 11011 è il rne<.lic.:o c-0uclotto, non sembra che l'essere egli ostetrico - sia pure l'unico del paese - basti a git1stificarue l 'esonero. La qt1estione deve essere tisolta non d·a lle at1torità militari, ma dall'autorità prefettizia. .Al dott. A. C., Zona di Guerra : Non è permesso ai -medici n1obilitati di prencler parte a congTessi. Al dott. P. S., di S. in C. : Suo figlio può provare a chiedere UD<l licenza all'eP-Oca clegli esami; ma essa è S11bordin.:'1ta alla possibilità di concedergliela, dato che si tratta di uno studente del 2° anno di · . medicina. .Al dott. L. D . .M., da R. : Se è esonerato per malattia indipendente da causa di servizio, non può, in tal periodo aspirare a llo· a vanz.a mento. Al dott. A. B., Zona di Guerra: ~ol-0 gli t1fficiali medici delle classi cl<~ 1 70 al 75 sono stati lasciati, s iano o no inn bili a fat ~ervizio, nel ter1itorio del proprio corpo d'armata. Gli altri inabili al servizio mobilitato e , olo a bili a q11ello territoriale possono essere trasloca ti a 0on1pierli i11 qt1alsiasi punto della zona territoriale. Non è quindl il caso di fare a lcun rech11no. Al clott. L. L., S. D. d. P. : Si . ritiene che l'indennità. cl'a1·ma clClbba essere conglobata con lo stipendio militare riel conteggio della differenza fra stipendio militare e civile: n1f1 è questione puramente ammi11istrativa. 1\1. G. ~

CONDOTTE E CONCORSI. .A.xco~ .\. -

ci,i:lle « U111berto 1 ». -

Cercasi subito medico-assistente, J)referibiln1ente laureato di rece11te; ese11te da servizio militare e da. impeg-ni con ·h:i, Croce Rossa. StiJ)e11rlio annt10 lordo L. JO~O nn11ue, oltre il vitto e l 'all-0ggio nell 'Istit11to <=> q11alcl1e i11cel'to, Nomina biennale. RiYolgersi alla Di re~ione Sa·ni ~l l' ia. · Osp eitale

~IILAXO. -

Oorisigl io degli. J. titut'i. osµitali,e·r ·i . Pren1 io Dell' A..cqu.a, per l'anno 1917. - In adempi-

mento alle disposi7-ioni testamentarie 5 ottobre 1842 del sig-. dott. Felice Carlo Dell'Acqua ed alle norme approvate dal Con siglio ospitnliero con deliberazione 10 clic~n1bre 18()5, è ar~rto il concorso <1 1 premio di I.i. -!J-!.81 da co11ferirsi all'at1tore delln 111igliore men:ioria o tema libera di medicina, o di chirurgia, o 111eclico-c-hirur~:ico, scritti i11 bt1on.a ling-u~l italiana. Gli aspi rnnti e:-11 J)remio clevo110 essere nledici st1pplenti ocl n~sistenti presso questo o ·s pednle l\iiag·giore e i1011. rlevo110 a vere .oltre11·n ssa ta l'età di nnni Bn. Le inen1orie mediche o cl1irurgicbe o me<lico-cllirnrgiel1e dovran110, second-0 le const1ete forn1e acca<lemicl1e. e~ ere contraddistinte (la' t1n'epigrafe Tipetl1ta sopra -µna sche-da suggella t~1 contenente il n.on1e clell'n11tore e dovranno essere pre-Rentate al1 l~fficio di JJrotocollo di q11esto Consiglio non più ta r<li cle lle ore lG del giorno cli gioYeclì 20 dieelJ1 bre 1917. ~

(28)

XXIV,

FASC.

11]

Il premio Yerrà aggiudicato da apposita Commissione e letta. in conformità. alle disposizioni testa- · mentarie ed a lle norme suindicate, e l'autore sarit poi tenuto a far stampare la memol'ia premiata ed a consegnarne gratuitamente due esemplari alla Biblioteca dell'Ospedale Maggiore. l\Iilano, 15 dicembre .1916. Il P·reside1ite : E. ARIENTI. lt Segretario generaie: Avv. G. GAGGI. NOMINE, PROMOZIONI ED ONORIFICENZE. ~1IL.\KO. -

Il Con-sig·Iio degli Istituti Ospitalieri, 11ellà ~n1a seduta del 9 ge11naio 1917, conformemente 111 voto della 0on1missio11e esaminatrice chiamata a valutare i lavori J)resentati al concorso per il pre111io Dell' .....\.equa 1)€1' l 'anno 1915, ha deliberato di conferire il detto premio a l signor dott. l' go Sella, me<lic-o ussiste11te nella Succursale di Cernu soo st1l NaYiglio, autore de lla 1nemoria intitolata : «L'apl)ùrato e lastico del polmone dell'uo1110 nelle Yarie forme di tubercolosi».

ALBO D'ORO.BRONZO. Baldassarre Tranquill-0, da Sormil-0 (Parrua), sottotenente medico milizia territoriale reggimento· fanteria. - Con gra11de calm.a, ri11unciand-0 an<.:l1e <ll ca1ubio prestabilito, medicnYa centi11aia di feriti nel J)Osto di medicazione nYnnzat-0, sotto· l'infuriare clel fuoco dell'artiglieria i1emica, le cui gru.n ate ferivano ed uccideva110, Yicino a lt1i, i1t1merosi soldati. - lVIonte Sei Bt1si, 21-26 ottobre 1915 . C'alYo Attilio, da Avola (Siracusa), sotiptenente me-dico complemento fante1ia. - 111 vari combattimenti, attese, con vera abnegazione e ser ena iu• trer>idezzn, all'assiste11za dei feriti e, duranta l' a van~a ta clel reggime11to, si recò freqt1e11tèmente n i !)Osti <li me<.l icazio11e avanzati e sulle l)rin1e Ii11ee, i11trepido e non curante del llericolo. riu, c~n<lo di bell 'esem1)io ai SllOi dipendenti. - :\!onte Snn ~1ichele, 4 ottobre-5 novembre 1915. C1e11tineo Sa11ti. da Gangi (Palermo), sottotenente n1e<lico comple111ento reggimento fanteria. - .Assisteva, eou Yera abn~gazione, i i1umerosi feriti <lura11te l·ayanzata del reggimento, dando sem1)re bella l)l'Ova di coraggio e sangue freddo, anche nei n1omenti più critici. Noncura11te del pericolo, reca y.a si spesso nelle trincee ed al posto avanzato cli medicazione, rincorando, con la sua instancabile attività, quelli c.l1e l'accompa~naYa110 nell'ade1111)i1ne11to della sua pericolosa missione. 1'Ionte Si111 Michele, 21 -0ttobre-5 n"?vembre · 1913. F<l bris Sta11islao, da Na1>oli, aspirante t1fficiale medico reggime11to fanteria. - ~Ientre una granata nemica cade,·a. sul posto di medicazione durante il combattimento, t1ccidendo tre soldati e ferendo11e dodi ci, con sereno coraggi-0, pr oseguì nella st1a opera, soccorre11do anche, i nnoYi feriti, e non ritirandosi elle in seguito ad -0rdine del ~pita. no meclico .. - Podgora, 3 novembre 1915, MEDAGLIA DI

)

(A~NO

XXIV,

FASC.

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SEZIONE PRATICA

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noi abbinmo accettato con entt1sia smo l ·onol'eYole incarico, convinti che la• determi11azione XXV Congresso della Società Italiana di Chirurgia. pre8à dal nostro Comitato esecutivo dovesse riscuotere ùl. generale approvazione . Ed è stato real(Bolog·na, 3-5 marzo 1917). mente così, perchè unanime e dirò l)lebiscitario è ~ell{l grande at1la dell'Istitt1to di anatomia uma stato il responso dei c.-olleghi appena ebbero cognill<l della Regi.a "Cniversità, gentilmen te ooncessa zio11e clella cosa . , dal direttore dell'I stituto, il chiarissimo prof. Giu« Anche il Gover110 h a compreso l'importa.nr.a di lio Valenti, Si è inaugi.1rato a lle ore 9 de l 3 marzo questo Congresso f.a vorendo la venuta fra noi di il -25° C·ongresso della Societit Italiana di Chirurpatec:chi nostri colleghi dalla zona di g11err a e cogìa. Notevole la presenza di illust1i ìVIaestri, il se1na ndundo che molti valorosi ufficiali della Sanità 11ator~ Durante, il sena tore Novar,o, e quasi tutti prendar10 parte a lle disc11ssioni, porta11do in seno gli altri Clinici, nonchè alcuni professori ordinari a l <. ongresso il te 'Oro della loro espe1ienza. <li vari rami della medicin a . Grandi ssimo il nt1« Rist1lta da ciò che l'attuale Congre::;so non è u1ero degli intervenuti, soci e nof?. ~i della fiorente soltanto quello della nostra Società Itil.liana di S()('ietà: la. più gran parte de i noti primari ,degli c:l1irurgia ; bensì u11 (1ongresso naziona le; un ConOgpedali Civili, molti dei quali in veste nlilitare, gresso che chiameremo della difesa dei i1ostri vaar1zi al Congr~sso so110 stati comandati 161 t1ffilorosi solda ti, dei nost1i eroi. -ciali medici della 2Jona di g·uerra e territoriale, di « 1\1.ai come in questa g11erra, che tanto ci oppritutti ·i gradi e t11tti .presenti, fra cui diversi colonn1~ e ci .addolora, è stata valorizzata la scienza e 11elli medici direttori di Ospeclali militari princil'a r t(> no&1:ra:: riconosciuta cioè la importanza della ]Yclli, nonchè alcuni Ufficiali medici superiori della cl1i rurgia genertlle, della quale noi soci della SoR. Ma1ina . Gradit.a la presenza del generale Boc-iflti1 Italiana di CbirurgiA. siamo i più legittimi 'Ilomo, a tutti noto oltrechè per l'alta 01:>era sua mil' up ptes(>ntanti. litare, come chin1go chia rissimo . Presente pure è « ._. \ncl1e la Sanità militare. che alla dichiaraziol'on. Brunelli. ne di g·uerr a n on si trovava in u11 letto di ro.·e. ha Ha aderito al Congresso il prof. Roth, sottosesentita e ricercata l 'opera nostra. EsF..1 h..'1. S<lputo gretario di Stato per la pubblica istruzione, invian, P potuto riparare a tt1tte le esige11~e materia li, '(10 il seguente telegramma : st,1nte la geande liberalità del GoYerno, cl1e non ha « Dolente che sopravYe nute cireosta11ze, rendenlesinato nelle spese. Con illuminata. attiYità la ~atlo i11{lis1>eusabile n1ia presenza capitale, impedi11itit n1ilit~ re ha })rovvisti ospeààli e laboratori di sen n111i partecipa re domani ina ug·urazione Congres- . tt1tto qu a11to potevi! occorrere per essi : e coadiuso. Chirur g·ia ; plaudo degna opera i1ostta Rocietil, va tn <lnlhl clire~~ior1e della Sanità })Ubbli<'a e da -che sa trovare posto per i concil1 scientifici, coen1i11~nti Rcienzièl ti della patologia ge11era le e delmunqt1e grave sia ora presente, col voto ardentisl'igiene. ha pot11to in n1odo meraviglioso curare la. ·Sim-0 che dalle discussioni nt1ova Iure ritragga i10vrofilassi delle pii1 micidiali infezioni ge11e1,,ali. Ma, stra scienza chirurgica. Cordiali sn lnti ecl at1guri cloYe non è a rrivata a colmare i vuoti, è stato per anche da parte del ministro ». i·iSJ)etto n i chirurgl1j. È avvenuto J)e r ciò che la SaAl qt1ale il prof. Rt1ggi ha così i·isiJosto: r1iti1 mi litate ha trrisfol'1nato in chirurghi colleghi « Eoo~ZZenza, Rotlb - R OIDè.l. i1ostri che non si era1l:o mai occupati di cl1irt1rgia, « Rioonoscente cor~se ricordo E. trasmetto c·olleglli che avevano esercitata temporaneamente l'ingraziamenti asse1nblea Congresso chirurgico, la <:: hirurgia in luogl1i lontani, quando ben diversi grato V. E. e S. E. ministro pubblica istruzione». dagli attuali erano i co11cettì ed i mezzi usa ti; inFelice. è stata la scelta della sede per lo svolgifi.11e 11a clliama.to in q11alità di chin1rgl1i operatori mento delle comu11i~azioni, i:>erchè I'.aula di ana- gli specialisti di ogni genere. Fra qu~sti hanno tomia è ampia, bene costruita, eleg;ante e ricca di fatto certo mirabil 11rova quelli delle spe<;ialità mezzi meccanici dimostrativi. chirurgiche, massime se prima di es~re SJ.:>ecialiIl presidente de l Comitato ordinatore del C-0nsti, erun-0 stati cl1irt1rghi generali. g rasso, il chiari ssimo prof. Ruggi, clinico di Bolo«Ora, per tutti questi oolleghi, l'attuale riuniogna , apre il Congresso medesimo pront1nciando il ne potrà essere di grande giovamento, non solo seguente (liscorso : per quello cl1e sar it detto durante le se<lnte del «Nella mia qualitit di ptesidente del Comitato Congresso, ma per quello che, durante il rE><>iproco ordinatore dell'attuale llongresso, mi è grato porfamigliare r agioname11to fuori di qt1PRtn aula, sarà gere a Voi tutti, anche a r1ome dei miei a mici di eletto dai loro rispettivi maestri che, co11 Yero se11presidenza, il più cordia le saluto. tin1ento d'italianità, sono qui accor~i per il bene « Il compito grnve di J)reparare questo Congresso di tutti. E di profitt-O sarà anche Jler i1oi vecchi ci fu affidato dal (Jomitato esecutivo della Società del mestiere questo Congresso, perchè molte cose I1:ali.ana di Chirurgia, che ha la sua sede in Roma nuove potremo udire ed imparare dagli altri. ed è presieduta dal senatore Durante. Detto Comi«Fra breve noi dovremo infine discutere su al- · ~'\to oon provvida disposizione, stabiliva che il cune cose nuove e su molte anche vecchie, come 25° Oongresso de lla Società, aves~ luogo in questi della quistione relativa a lle infezioni chirurgiche giorni in Bològna con un programma, dirò così, di cl1e noi avevamo banclito dalle nostre sale e éhe guerra. ora vediamo sventuratamente rifiorire in esse. • (29)

NOSTRE CORRISPONDENZEo

'r.

•

366

lL POLICLINICO

« .Jla questo Congresso ha anche un'altra grande atti-attiva ed importanza per noi soci della Società

Italiana di Chirurgia. « L·esistenza e la vitalità di questa nostra Società, rendendosi solo manifesta in queste spo1'adiche riunioni., clobbiamo, a mio avviso, riconoscere questa ~ata del 25° C-ongresso, come quella dell~ nozze d'targento della Società medesima. «Sia a<lu11que il benvenuto questo Cong·resso. Io sono felice che così importa11te ed eccezionale a vYenimento che resterà memorando negli annali clelln Storia Chirurgica Italiana, si co1npia nelle attuali condizioni, in Bolo·g na, mia città natia; in Bologna antica e vetusta città cl1e fu madre degli studi; in questa città sopranominata la Dotta per· chè fu culla dell'insegnamento del Diritto; si compia i11fine in questa città antica, valorosa ed ospitale sul cui scudo sta inciso a lett;ere d'oro, quale s110 emblema glorioso, il motto « Libertas », simbolo di forza e di indipendenza. « Libertà e diritto: parole sacre, per le quali i popoli civili lottano ora contro la barbarie e le sopraffazioni. Diritto e libertà: parole suggestive che debbono essere più che mai scolpite nei nostri cuori e nelle menti nostre, ora cl1e stiamo per intraprendere così importanti lavori, diretti alla sa- · Iute dei nostri bravi soldati feriti, dei nostri eroi, che così valorosamente combattono per il bene, per l'onore, per la gloria d'Italia». Il discorso, seguìto con viva att;enzione dai cougressisti, accoglie lunghi e sinceri applausi. Dopo i qua li si alza, fra la deferente attenzione di tutta l'a~semblea, il presidente del Comitato esecutivo senatore Durante, che in un mirabile disc"Orso, salutati i congressisti militari e borghesi, illustra in una rapida, felice sintesi, le ragioni del Congresso, il quale nel momento storico attuale acqui&'ta un'importanza notevolissima, non tanto per il progreRso intrinseco della Chirurgia di guerra, quanto per la l)Ortata sociale che assu·m e il miglior esercizio ·P ratico di questo difficile ramo della chirurgia . Numerose, egli dice, sono le comunicazioni pervenute alla Segreteri·a , più di 150, in gran parte sopra argomenti ·di peculiare interesse. Ma la ristrett;ezza del tem1>0 dolorosamente obbliga a fissare un t;empo di esposizione non m1periore a 15 minuti per ogni relatore. Propone che a dirigere i lavori del Congresso sia eletto per acclamazione il Comitato ordinatorE>. Ciò che l'assemblea fa fra unanimi applausi; di consegue112Ja il prof. Rug·gi va al banco della presidenza. Le comunicazioni sono sta te divise nei seguenti gruppi: Oomi1-1iioazioni riguardanti: 1) I.a cura delle ferite di guerra ; ' 2) le ferit;e 'con lesioni delle ossa e delle articolazioni; 3) le lesioni dei nervi, vasi e midollo spinale; 4) le ferite del caPo e del collo ; 5) le ferite del torace; 6) le ferite dell'addome. (3-0)

(ANNO XXIV, FASC. 11J .

Non ci pare utile riprodurre l'elenco dei titoli delle comunicazioni. Nell'atrio dell'Istituto, ~e del Congresso, sono esposti gli .appn recchi n1eccanici i:>er la fisio-terapia di guerra costruiti, secondo indicazione del professore Vittorio Pt1tti, d.alla ditta Langarini-Zurla di Bolog·na; e gli apparecchi del prof. Benedetto Sehiassi per la cura delle fe1it;e di guerra col bag.no caldo. Inoltre, a cura dell'editore Cappelli (libreria TreYesJ, è es1)osta una ricca collezione di q11ere italiane e straniere di materia chirurg·ica. ~..,ra queste il 1° fascicolo del nuovissimo perd.odic°' di si1a edizione « La chirurgia degli organi del movimento » diretto dal prof. Putti. GUIDO

PICCININI.

Nei prossimi fascicoli daremo il resoconto dei lavori, redatto per il nostro periodico dal dottorL. Zapelloni.

Conferenza interalleati per l'educazione professionale dei mutilati. Ad iniziativa del Governo Belga, si è adunata a Parigi una Conferenza per lo studio dei problemi relativi all'educazione professionale dei feriti in guerra. La conferer1za è stata indetta per il 6 marzo; i lavo1i sono stati ripartiti in cinque sezioni : educazione funzionale, educazione professionale, collocamento, problemi economici, problemi sociali. Per eventuali jnf-0rlll.azioni rivolgersi alla Segre····ria, rue du Bocage de Bléville, Havre; ovveroall' «Office National des ~lutilés et Réformés de la Guerre», 97, Quai d'Orsay, Parigi.

Assistenza ai soldati ciechi, storpi e mutilati. La Federazione dei Comitati di Assistenza ai soldati ciechi, storpi e mutilati, che ha seqe in Roma presso lJa Cassa Nazionale Infortuni (Piazza Oavour, n . 3), pubblica: uri Bollettino il quale contiene ootizie utili sulla proteF:i e su altre provvidenze a pro' dei nostri gloriosi mutilati. Il Boliettino interessa largamente la famiglia sanitaria italiana, che non ma11cberà di sostenerlo quotandosi per l'abbona1nent-0. Questo importa L. 5 annue.

Per l'assistenza ai muti1ati ed agli orfani dei morti • in guerra. La Comnlissione speciale del Senato, incaricata dell'esame dei prog-etti di legge riguardanti l'assistenza e la tutela dei .mutilati e degli orfani dei morti in guerra, dopo alcune riunioni preliminari ha rit;enuto in massima che i progetti anzidetti possono· essere modificati, nel senso di migliorare la forma e la sostanza dei provvedimenti a favore di chi si è reso benen1erito della Patria ed a favore degli orfani: Ad una prossima adunanza della Commissione sono stati invitati ad intervenire il presidente del Consiglio e il ministro dell'interno per discutere _ in merito agli emendamenti proposti.

[AN~O

XXIV, FASC. 11]

SEZIONE PRATI C.\

367

Un Decreto dei ministri degli interni e dell'agricoltt1ra, in data 21 febbraio, st;abilisce che la farina debba essere abburattata ad una resa non inferiore al 90 %, fatta eccezione per quella prove11ien te dai grani duri e destinata a preparare le }Jaste alimentari; esso regola la sorveglianza per l'applicazione di queste dis}}OSizioni, affidand-0l·a ancl1e agli uffici.a.li sanitari, e comn1ina le penalità ai contrn.vYentori. l n decreto Luog-0tenenziale, in data 25 gennaio, discipli11a la macellazione dei suini. Un'ordinanza del Commissario ge11erale dei consumi, in data 21 febbraio, disciplina la macellazione, la vendita ed il consumo ·degli agnelli gi-0vani. Un'altra -Ordinanza dello stesso, di pari data, regola l'orario di lavorazione nei panifici.

generale Carpi, ùal comm. lluo11ocore, da quasi tutti i docenti dei corsi di medicina. 1>01>0 la visita S. .BJ. si è tra ttent1to con gli studenti, <.:lte in numero di oltre 1500 formavano quaclrato 11el piazzale adiac~nte agli Istituti. Egli ne ha interrogati pareccl1i, dei vari corsi, sui loro studi e i loro desiderata. Il prof. Lt1ca tello ha salt1ta t-0 con bellissime parole l' on. Roth, che ha risposto esprimendo il suo,·ivo compiacimento i>er l'orclina me11to degli studi,. con1plirnentando gli insegnn11ti per le superate difficoltil. didattiche dovute al numero grandissimo di studenti, esortando questi a continuare nello studio per prepararsi a portare il loro ai11to ai soldati co1nbattenti per il 11ome d'Italia . E stata offerta dal C-orpo insegante una colazione all'on. Rotl1, cl1e poi è partito alla volta di S. Giorgio di Nogaro. G. A.

Per le vaccinazioni antitiftche.

Nel giornalismo medico.

Disciplina dei consumi.

stato approvato un progetto per la conver-sione in legge del decreto luog-0tenenziale concernente le vaccinazioni antitifiche nell'esercito e nell'armata. L'on. Bonardi 11a raccomandato la più severa vigilall7~ su qt1este vaccinazioni, affinchè eventual1 errori di tecnica non si risolvano a danno di un sistema pl'ofilattico, che segna indubbiamente t1n n-0t.evole p1'0gresso dell·a scienza. L'onorevole Boselli ha tratto motivo dalle raccomandazioni del Bonardi per !odiare l'opera svolta dalle autorità competenti per la tutela sanitaria dei valorosi nostri oombattenti. È

Un sanatorio per i bambini tubercolotici. Con i fondi avanzati st1ll'introito della grandiosa lotteria organizzata dal Gior1uile d'Italia e con q nel li della sottoscrizione conseet1 ti va è stata dee i sa l'istituzione di un Sanatorio per bambini tubercolotici, prevalentemente figli dei comb~ttenti . · L'introito ~1etto ascende :fin'ora ad oltre 650,000 lire. Di esse circa 330,000 lit·e sono state prelevate per sussidi immediati od elargiti mediante l'opera del C'omitato per l'organizzazione civile; la somma rimanente verrà tutta dedicata al Sanatorio, su proposta del eommissario dott. -p1of. Morini. Il pro.f. Marchiafava ha scritto al Giornale d'I~ ta~ia u1ta n-0bile lettera per patrocinare l'umanitari·a iniziativa. Alcuni benemeriti, tra cui i professori Trambt1sti e Quierolo e il dott. Ballerini, hanno inviato il loro obol-0; il .sig. A. Bernabei ha donato un completo impianto radiologico.

8enerosa offerta alla sanità militare. Il signor Giuseppe Feltrinelli ha offerto un apparecchio radiologico 1léfo1·1ne ed il relativo impianto alla Direzione di Sanità territoriale di Roma.

Una visita dell'on. Roth alla Scuola Medica di Padova. L'on. prof. Angelo R-0th, sottosegretario all'Istruzione, si è recato a visitare i padiglioni e gli istituti universitari di Padova; era accompagnato· dal professore Lucatello, preside della facoltà medica, dal

te11~11te

Do1>0 trenta 111esi di sosta forzata, riprendono la pubblicazione gli _4.rch ives .tl léclioa l es Belges, da noi g\à annunzta,ti. I redattori si propongono lo scopo precipuo di consegnare in q11esto periodico l'esuerienza _accumulata dai medici militari belgi sul campo e nelleretrovie; di promuovere i dibattiti reJ4tivi a i ·p roblemi 111edici del dov-0-gi1erra; di riannodare i lega ini di fratellanza e di solidariPtà tra i colleghi_ Gli 11rchives Médioa'les Belges vengo110 stampati da m11ti1a.ti, nell' « Institnt Militaire Beige de Rééduoazion Profess.ior1elle » : è Qt1esto un incoraggiamento a I.>erseverare 11ell'iniziativa. Il primo fascioolo co1nprende tre mem-0rie, originali (ferite del ginocchio, febbre palustre nelle Fiandre , medicina sociale in Ingnilterra), una rivista generale (legioni dei nervi periferici), una serie di analisi e la c:rona ea. IAl rinascita del periodico belga riafferma la vitalitit dell'eroico piccolo I>OJ)Olo : è t1n presagio ed un a 11~11 rio. Gli a bbo11ame11ti per l'estero importano 18 francl1i: si rieevono p1~S$O la Casa J.-B. B~illière et Fils (l)arigi , 19. Rue Hautefuille). Enclncrinology è un ni10Yo periodico il quale com-

l)rova il 1>0de1'0SO sviltlI>PO assunto dallo studio delle secre7.ioni interne nel cau111() clella patologia e della · clinico. È . organ-0 t1fficiale dell' « Association for the Study of the Internal Secretions >) . Si pubblica in • fasMcoli trimestrali, a Glendale (California), per cura clf\l egretario dell' ....\.sso-ciazione. Il primo fascicolo contiene due memorie originali. t1na riYista sinteti0a, a lcuni articoli reda ttoriali ecl llllH lunga serie di recensio11i. Alla coraggiosa intraprf\Ba il nostr-0 plauso.

Divieto di esportazione di medicinali da.Ila Francia. Con decreto del 25 gennaio 1917 il Governo Francese ha vietato, a partire dal 27 gennaio, l'e port~ zione dalla Francia ùi frt1tta per distillazione, radic:j. erbe, foglie, fiori, corteccie, frutta, semi e licheni (li carattere medico; s·o no concesse alc11ne eccezioni definite. (Oomnieroe Reports, 31 genn. 1917). (31}

"368

[AN1\0 XXI,T, FASC. 11]

IL POL ICLINICO

-(Jontro il salval'san in Germania. Sono noti i contrasti sollevati in Ger1uania dal• l'uso <1€1 salvarsan; si vuole anzi che i gravi dispiaceri cagionati ad Ehrlich dalle reiterate e violenti accuse cli aver cagionato molte morti mediante questo rimedio, abbiano affrettata la fine dell'illustre scienziato. TJn'eco di tali aspre pole1niche ci è dntn da un'interpellanza presentat.'l al Reichstng dal deputato progr(\ssista Sivltvi<:; essa rimette l'argomento nlJ'or<line del g·iorno. Dice l 'i11rervellnnza : «È disposto il signor Cancelliere, diltu la grande importrcnza di un trattamento fortunato della f:iifìlicle : 10 a pubblicare le statistiche sui casi di morte ·e sui clanni provocati dal salv.arSc:'ln? 2<> a stabilire la cJose mnssin1a del salvarsan? 3° ad impedire un futuro trattamento forzato a base di salvnrsan rom'è av,enuto con militari e con donne'?>) . "Le perdite della famiglia medica in Germania. IJa IJeutsohe ·Mediz. 1-Voohensolirift del 14 dicen1bre 1916, registra le seguenti cifre: 395 medici ca· -ùuti al fronte; 214 morti di inalattio. contrntt~ durante il loro servizio fra le truppe; 221 gravemente feriti; 677 fel'iti. , n1n i1-011 grn,emente; ~00 })rigio·· 11ieri; 110 run11c•,1nti. <~nesti <lati ~i tiff.> 1·isc·o110 nlle liste nftici~1li 1-700. lnccrti p1·ofes ionali. • Il ic~Yia1110 notizia elle l'uffic·iill~ ~n ni tn rio di Palermo. vrof. Efl-Onrclo Car;1pel1<?, è gtnto Rfregia t.:> -con t1n colJ)O <li rctsoio, a quanto se1nb1·n . per brutSlle spirito di vendetta. Nell'esprimere il nostro ra1um~l11.co ecl il no~tro augurio n.ll'egregi-0 igienista, vittima del proprio ·dovere, deploriamo vivamente questi inconsulti .it~i (li bn rbn ri0, indegni di t1n popolo civile . •

Jloc-l1i minuti clo11·0 avere p.artec1pato. co11 la ealdn 1Jn1X>ln, acl tu1n èerimonin di patriottisn10 e di civiSJno, venn(\ colto da morte improvvisa il prof. GIO... VANNI ARGENTO, ordinario di patologia chirur-

gica din1ostrati,·a e di propedeutica di clinica cl1irurgica nell'Università d·i Palermo. Era nato in questa città 1'11 giugno 18-!7. Ft1 un ope~·atore valente e sicuro e lascia una quarantina di pubblicazioni pregevoli nel campo chirurgico. Si è anche occt1pato oon valentia di sanitiì pubblica, di assist,enza sanitaria, d'igiene ospeda lieva. Ha coperto molte cariche pubbliche. Ebbe un animo d'oro. Portarono l111 commosso saluto a lla salma il pro!-;i11daco comm. Rizzo, il rettore prof. Columba, il prof. Giuffrè, il prof. Manfredi, il dott. Salpietra. Il eomm. 'l'ram-0nbe ringraziò in nome della famiglia. R. S. S. Il Z7 febbraio 1noriva a Parigi l'illustre neurol-0go J. DEJERINE; di lui e d~ lla SllA opera scriveremo nel prossimo numero. G. D. Colpito, dura11t€ t111 001nbnttimento i11 Valsugana, da una bombarda nemica,. è. morto il sottotenent~ m<'dico clott. BRUNO CERVELLINI, a 23 anni. EJgli si trovava nl fronte, i11 prima linea, sin dall'inizio della nostra guerra, ool st10 battaglione di :.1l1>ini, ecl ebbe occasione di impugnare di frequeu- • te il fucile, riuscendo a<l. acqt1istare simpatie ed n ~e(>11dente S11i coll~ghi t1fficiali e st1lla trt1ppa. G. I .

Il dott. CARLO RANDO, ùa ~lessi11n, capitano iu~dico l)resso l'Ospedale milit:a.re principale di questa ctttit, mentre Yi~ita v~1 ('()11 <lue colleghi una. sua 0<1scina nei 1)ressi (ii Castellazzi, precipitava da unn terrazza i11 u11 sottootnnte burrone profondo una quindicina di iuetri. Trnsportato subit-0 aìl'Ospecln.le, vi è m-0rto i~r le~ioni ·interne, malgrado l.e più amorevoli cure . Godeva cli larghe si111r}fitie pel suo carattere nobilis.simo. R. S. S.

•

Indice alfabetico per materie. Acetonuria ed acidosi . Apparcccl1io ad estensione per frnth1r~ )) dell' 01uero Con1missioni s.:'lnital'ie militari Ilel' g~i ac)) ef\rtan1enti st'l11itn ri . Congresso <lellc.1 ociet<l It<.tlin na di (.'hi)) rnrg-ia . )) Dern1n tologi<l : applicazioni clel , radi\11u in -)) Df\r1natologiu. : sop1)ressio11e del pane in Disturpi vnson1ot-0ri delle ' 'ie nr-ce su~- . )) riori : ding11o~i e cura . Fra.ttt1re della diafìsi delle oss..'t lt1ngbe: )) trattume11t-0 negli ospedàlì da enmpo Indncnnuria : significato clinico . . . . )) )) Ipertricosi : terapia T...ibro italiano di medicina: per l'avvenire )) del . . . Roma, 1917 -

(32)

Stab. Tip. Cartiere Centrali.

339 361 •)~ùv..>

353 il57 347 353 356

358

Medici italiani residenti all'estero: Per i -- Pag. ~O Ossaluria :· non è una malattia del ri» 3W1 cambio . . Paralisi dei nervi periferici nei traumi di guerra : conRiderar.ioni operatorie; pro9::::1 gnosi .. · )> ~ l)lastica nasnle alla paraffina. . » 368 Psicosi pellagrose : ricerche batteriologiche

Secrezioni interne : antagonismi . . Servizi sanitari campali: Ancora sui - . Tiroide : influenza sullo sviluppo scl1eletrjco . . . . . . . . Ufficia li di ca r1·iera della Croce Rossa : • • • • • • • • • • Per gli -

DS7 35i

341

358

))

360

345 L . POZZI,

resp.

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Anno XXIV.

Roma, I8 marzo I9I7

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Pasc. 12• ,

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fondato dai professori : . GUIDO BACCELI .. I FRANCESCO DURANTE . . • ,

SEZIONE PRATICA •

REDATTORÈ CAPO: PROF. VITTORIO ASCOLI •

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SOMMARIO. Lavori originali: E. Ciarla: Nuovi reperti nel ciclo di sviluppo della « Spirochaetà. pallida >, e loro rapporto colla patogenesi della metalues. - Questioni del giorno: G. B. Stretti: Sul trattamento delle ferite settiche. - Conferenze: G. Galli: Il cardiopalmo ~ei soldati. - Note e contributi: T. Cec-· chetelli-Ippolit i : Delle anchilosi e rigidità articola ri nei postumi traumatici di guerra. - Servizi sanitari : G. Nazzaro : brdina.mento degli Uffici d'igiene. Accademie, Società me· diche, Congressi: XXV· Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Appunti di medicina .prati.ca: .CASISTICA : Morte improvvisa in un t racheotomizzato, in seguito a decannulazione. - La

I •

morte timica. - Diagnosi rapida della morte. - TERAPIA : L'emetina nella. cura delle emorragie viscerali. - La tossicità del cloridrato di emetina. - Posta degli abbonati. Cenni bibliografici. Nella vita professionale: Atti pa rlamentari. - Cronaea del movimento professionale. - Sottoscrizione al fondo di soccorso • ' contro i più gravi danni della guerra patiti dai medici e dalle loro famiglie. - Risposte a quesiti e a domande. Nomine, promozioni ed onorificenze. - Notizie diverse. Necrologi. - Indice alfabetico per materie.

Diritti di proprietà. riservati. - ;E vietata l(lrriproduzione di "lavori pubbUoçiti nel POLICLINICO o la pubblicazione di sunti di e..c;si senza citarne la .fonte.

LAVORI ORIGINALI. Nuovi · reperti nel ciclo di sviluppo della «Spirochaeta pallida », e loro .rapporto colla patogenesi della metalues. Dott.

ERNESTO

CIARLA.

N ota preventiva.

Espongo sommariamente i r:isultati di lunghe indagini istopatologirche e microbiologiche, che ho eseguite pér più di tre anni ne.I ·Laborator.io id i Anatomia patologica della R. Clinica Psichiatrica di Roma, e per alcu:q.i mesi in quello del Manicomio di Milano in Mombello, e che ho dovuto interromper.e per prender parte ai servizi di guerra. La l oro particolareggiata esp osizione sarà da me fatta in una prossima pubblicazion,e corre• data di numerose mi1crofotografie e disegni. Partendo dal con cett o ch e la nota forma della « Spirochaeta pallida» non r appresentasse tu+,to il ciclo di sviluppo della m edesima, d opo numerosi tentativi riuscii a trovare un metodo (che ·descriverò nella prossima pubblicazione), • il quale mi rivelò altri stadi di sviluppo de! parassita. .

•

H o eseguito le ricerche sempre su tesssuti si:filiti,ci umani, e propri amente : da un lato su feti sifilitici (cervello, fegato, milza); dall'altro l ato su or g a.nd ·affetti dalla cosi detta meta lues (1centri nervosi di tabetici e 1paralitici progressivi) . I reperti microbiol ogici ottenuti differiscono n ettamente n ei 1due casi: mentre 1c ioè negli organi « sifilitici » i parassiti assum.ono certe ... f.o.rme, negli organi « me~asifilitici » ne assumono altre d el tutto differenti; tra le une e l e altre esiste però connessione. ' i vo suc.cessivamente i due r eperti. Descr· 1) Negli organi di nt1merosi feti sifilitici h o osserv.ato forme spiro·chetich e i n n t1mero enorme, e ad aspetti svariati, fra le quali h o potuto .stabilire dei rapporti di successione. ' Esistono m olte spirochete a ·s pirale perfetta, çioè ·con spire fra l oro uguali ed equidistanti, e formanti un sistema rigido. 1.a rigidità d ella • spirale è determinata dalla presenza (nella maggior parte ,dei casi) di una membranell 1 che salda internamente tutte le spire. In altre • parole questa membranella costituisce come un cilindro cavo (che chiamo «cilindro centrale»), (Fig. 1, 3, 4), sull a cui Sll·p erficie esterna sono · avvolte e sald ate, con perfetta regolarità tutte le spire del parassita. 1

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'370

IL POLICLINICO

XXIV, FASC. 12]

[ANNO

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Le spirali in parola, oltre ad essere rigide e regolari, sono, rispetto alle spirochete osservate col metodo ad iJmpreg.n azione argentica, più lunghe e più g·rosse (·s ia per maggiore rumpiezza di spira che per maggiore spessore· delle singole spire). Per tale · notevolezza di dimensioni, le chiamo « macr:o spirochaete ». (Figura 1 e 2) . •·

spogliati dagli archi di spira che erano loro sovrapposti, e che possono essere rimastl .solo qua e là aderenti. Oltre alle ·m acrospirochete con le relative formazioni terminali, si osservano nei campi microscopici altre forme. La spirale che si avvolge attorno al cilindro centrale si ·distacoa: da questo, svolgendosi talvolta come• un nastro • ininterrotto, ma per ~o ·p iù fratturandosi in più punti, ·di guisa che ne risultano pezzi di spi~a c.ostituiti .da una o più spire o da un semplicé arco spirale. '

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. Fig. l. -:- ì\'.lacrospirocheta con spire terminali ampie e . con cilindro centrale. ' Disegno - Micr. Seitz, ·imm. l / 12, oc. comp. 18.

.• •

Quasi tutte le macro\s pirochete presentano, ad una o ad entrambe le .estremità, delle parti-. colari « formazioni terminali )) , che alle volte sono semplicemente spire più ampie delle altre • ( « spire terminali », ), altre volte sono spire ampie e chiuse ad a:p.ello ( « anelli terminali»)~ altre volte ancora sono an·elli lungo la, cui superfìeie interna ·esistono numerosi granuli, sessili o peduncolati, in modo da formare come • delle efflorescenze (cc efflorescenze terminali »). 11 cilindro centrale si continua anche alla superfi,cie interna delle ·formazioni terminali, ed allora il cilindro diviene un d imbuto centrale >t (se l'ampliame1Ilto• esiste ad un solo· estremo della macro~pirocheta) o una « clessidra centrale » (se l'ampliamento esiste ai due estremi della macro spiro.cheta). I cilindri centrali, come gl'imbuti e le clessidre, si possono osservare anche isolati, cioè

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•

e ~

•

Fìg. 2. - Macrospirocheta cpn efflorescenze terminali contenenti granuli. :à1icrofotografta - l\'Iicr. Seitz, imm. 1/ 12, oc. comp. 12.

Si osseyvano inoltre numerose efflorescenze terminali (con o senza granuli) staccate ·dal fusto delle mac"rospiro,chete, e granuli liperi. (Fig. 5). Da alcuni granuli, sia ancora inclusi in efflorescenze terminal.i, sia liberi, partono ·delle forme spirali ,c orte, risultanti talvolta soltanto di u~a o ·d ue spire, e i~ cui le sin gole spire sono sottili e .poco ampie. (Fig. 4 .e 6). Dai fatti che ho in breve• deS1Critti io deduco che col metodo da me ad·operato si .m ettono in evidenza delle forme .spirochetiche differ·e nti da quelle osservabili coll'impregnazione argent1ca, e rappresentanti altri stadi di sviluppo. E propriamente, a mio avYiso, la macrospirocheta • ra,ppresenta la forma di maturazione del parassita, .cioè prossima alla ·riproduzione. Questa si effettl,la mediante la formazione delle ef-

•

XXIV, F ASC. 12)

(ANNO

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371

SEZIONE PRATICA •

florescenze tenminali, ·p ortatrici di granuli, i quali sono capaci di germogliare dando origine alle giovani spirochete ( « granuli germinali »). Quando le giovani spiroch.ete si a,cc.r escono e diver1tano adulte, non sarebbero più dimostrabili col met~o ·da me adoperato, ma bensì coll'impregnazione arg·enti-ca, e ciò probabilmen-

gressivo (pezzi di spirale; cilin dri, imbuti e clessidre centrali; resid11i di efflorescenze). Un'altra deduzione che si può ricavare dai fatti desc·r itti, riguarda la posizione sistematica della cc S·p irocheta pallida ».: in base sopratutto ai due fatti ·Che essa si riproduce per m ez.zo di · gra11uli germinali, e n on presenta in tutto il 1

•

...

Fig. 3. -

Cilindro centrale spogliato delle spire, e portante due efflorescenze terminali con granuli. Di!5egn0 - "Micr. S.e1tz. imra. 1/ 12, oc. comD. 18.

te perchè si n1odifica ,la loro costituzi-one chi- suo ciclo formazioni a carattere nucleare, si mica. Le forme adulte, avvicinan.dosi alla ti- può affermare' che la « s·p ir-0cheta pall·i da » ·Pr~uzione, cioè divenendo mature, a:oquiste- app artiene ai p·;rotofiti (spirilli) . .rebbero una particolare sostanza che le farebbe .. mettere i~ evidenza -col metodo da me adope- ·

1f/. .

Fig. 6. - Tre giovani spirochete originantesi ciascuna da un granulo. Disegno - Micr. Seitz, imm. 1/ 12, oc. comp. 18:

Prima di passare alla seconda serie di re-· perti, debbo dire .che negli organi .dei feti sifiliti·c i ho riscontrato qualche rarissim·o esem plare ·di forme del tutto diverse da quelle. descritte, cioè delle forme a « rosetta» situate ad una ·e stremità di una Sipirocheta in regressione. (Fig. 7). ., •

Fig. •· - C,ilindro .centrale con due efflorescenze .termiINl.li contenenti granulì; da una di esse parte una. giovane

•

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spirO<'h et~.

Disegno - Micr. Seitz, imm. 1/12, oc. comp . 18.

rato, e che si conserverebbe fino allo sviluppo • delle -forme giovani. N.elle serie delle forme desicritte, alcune . in. dicano un processo progressivo (macrospiro-

' •

•

Fig. 7. - Forma. a rosetta situata all'estremo di un& forma a spirale. Disegno - Micr. Seitz, imm. 1/ 12, oc. comp. l S. (Da un cervello di feto sifilitico). •

2) Nei gangli spinali di un tabetico h o osservato (sempre collo stesso metodo) la presenza tra le cellule e tra le fibre nervose, di molte , ' forme a «rosetta» (Fig. 8 e 9), risultanti di un numero· variabile di « poetali » (in gener e •J • . ,,~~~ da 4 ad 8) di forma piramidale o rotondeg. ' giante, senza traocia di formazione nucleare . nè di altra particolare struttura. Tali rose~.tte variano molto di dimensioni, da 2 a 40 e più " · Fìg. 5. - Efflorescenza terminale distaccata. Accanto due nuclei cellulari. micron di diametro. Nelle forme grandi i peDisegno - Micr. Seitz, imm. 1/ 12, oc. comp. 18. tali diventano r-0tondeggianti, ed ognuno di chete, efflorescenze t erminali, granuli germi- essi si segmenta nuovamente a r osetta; si forna1i, giovani spirochete), altre un processo re- m ano allora delle « rosette composte >~ . 'f'~r • .,., .

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(3) •

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372

IL POLICLINICO

[ANNO

XXIV, F ASC. 12}

Queste ·f orme non pern1etterebbero, per sè sole, di essere considerate come parassiti; ma il fatto che forme si.mili (benchè in nùmero scarsissimo) si mettono in evi1denza, collo stesmétodo, in organi sifi·l itici, ed ivi a;ppaJ.ono in connessione con residui spiroch€tici, • m'in-

scito .confermare il detto reperto in altri casi di tabe e cli parali'8i progressiva, senza di che non è possibile una -c onclusion·e definitiva . . Tuttavia, in base ai fatti osservati io esprimo l'opinione ·Che, mentre nei tessuti si·filitici la « Spirocheta palli·da » segue il ciclo di svi~ luppo des•c ritto nella prima serie di reperti, in particolari condiziond. (forse sifavorevol:i allo sviluipp.o del parassita), invece di ,p rodursi · da una spiro.cheta l'effioresicenza terminale con gra,.. nuli, si producano delle (( spore )) che appaiono fin da princtpio disposte a ·r osetta. Queste spo• re, più resistenti dei gran.u li, n-0n germog1iano, ma sono capaci di accrescersi e riprodursi ·p er scissione in forma di rosetta ( « schizospore ») . · Esse avrebbero una costituzione ed un ri-cambio • più o meno diverso dalle forme spirali, e quin' Fig. 8. - F orma a rosetta, da un ganglio soinale di tadi diversa sarebbe l'azione tossica sui tessuti, beticQ. Disegno · M·icr. Seitz, imm . 1/12, oc. comp. 18. e la forma di reazione .dei medesimi. Così si spiegherebbe, a mio avviso, la patogenesi della duce ad anunèttere che le rosette siano' altri metalues, concetto che ·d ovrebbe quindi essere stadi di sviluppo della cc S·p irocheta pallida >>. mantenuto. La :presenza: nella paralisi progresContro l'obbiezione che possa trattarsi di forsiva di spirochete (inv·e ro poco abbonda:nti) non contradice ·i l mio .concetto, anzi lo conferma., . I poichè è noto come le lesioni istologiche metaluetiche siano spesso commiste a quelle lue-

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QUESTIONI

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DEL GIORNO. ·

Istituto di Clinica Chirurgica della R. Università di Bologna diretto da l Prof. Comm.

•

GIUSEPPE RuGGI .

Sul trattamento delle ferite' settiche. {Risposta al dott. Luigi Silvestrini) Do.tt. G. B. STRETTI, Assistente . •

Fig. 9. - Forme a rosetta, da un ganglio spinale di tabetico. Microfotografia - Micr. Seitz, imm. 1/ 12, oc. comp. 12. .

mazioni a,rtifì.ciali inerenti al metodo, ad·d uco il fàtto .che le rosette non f11rono 1d a me riscontrate in altri .p reparati .eseguiti collo stesso metodo, e, nello stesso caso di tabe, non al di fu.ori dei gangli spinali (radici, midollo, cerve~lo), mentre i -p rodotti artificiali di tecnica -si diffondono senza regola nel pre11arato. Debbo però soggi11ngere ch e non mi è riu' (~)

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Il dott. L uig'i Sil vestri11i, chiru.rg·o . Diretto r~ dell'Ospedale militare e civile di :i\lirando~a e libero docente di patologia chirurgica, in un articolo Sul trattamento delle ferite settiche comparso nel fascicolo ·3° del Policlinic o, Sezione pratica, del 14 gennaio 1917, fa un·minuto esame del metodo usato dal prof. Ruggi per la cura di dette ferite nella Clinica· chirurgica di Bologna. L'arttcolo non dice r1ulla di nuovo ed in verità sarebbe ozioso e superfluo prenderne in esa:qie il contenuto se, con la critica ch~egli fa, battendo passo per passo il procedimento da noi usato, non arrivasse a questa ·S cònfortante conclusione, e cioè che nella cura dei feriti settici il mio Maestro procede nella maniera la più imperfetta ed oserebb e dire nociv a all'organismo ed al processo locale di difesa e di ri· par azione.

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Ho detto con~lus1one sconfortante, e non a caso, qualora s~ pensi che nelle nostre sale ospitaliere vengono raccolti s.p essissimo dagli altri ospedali i feriti più gravi .e ~he esse sono frequentate <lai giovani studenti che devono essere addestrati, special~ente in questo momento eccezionale. della chirurg.ia, nell'arte difficile del ·medi care, collo scopo preciso di salva- ' guardare per quanto è possibile i feriti da infezioni chirurgicllJ3 mortali e di fare della chi, rurgia conservativa, rendendo il minor numero possibile di mutilati e con gravi deturpq,zioni · fisiche e funzionali. E ho ·d-etto che sar·e bbe ozioso ·e .superfluo seguire .nella ·Critica il dott. Silvestrini se non ci sor.reggesse il desiderio - rispondendo - di eliminare errori d'interpretaz.i one e quindi di appre~zam·ento, tanto da .parte sua, quanto eventualmente da partè di altri che hanno letto la .conferenza del Ruggi e l'articolo del Silvestrinì. D'accordo col Ruggì sul principio fondamentale dal quale que~ti muov.e, vale a di:ve che l'organismo guarisce dalle ferite in base ai s-qoi poteri naturali di ·difesa .cellulari ed umorali e che nel trattamento delle f.e.r ite settiche ~i ·d ebba rispettare e i favorire, per quanto è possibile,- il éomplesso lavorio .biologico ·c he .s i svolge nei tessuti,. il , dott. Silvestrini trova che, all'atto pratico, il metodo è in èontraddizione col pri.n' cipio teorico. E cioè egli afferma che, col nostro procedi~ento, innanzi tutto i secreti della ferita non hanno quello scolo continuo e completo che dovrebbero avere; ch·e la medicatura assorbente e i drenaggi, applicati cc sia pure dopo d.i . aver convenientemente sbrigiiato », mantenuti in .sito i:>er un certo tempo falliscono al loro scopo; ·che la m~dicatura rara favorisce l'emu rragia e facilita l'abbandono nei tessuti ' per u.n tempo troppo lungo dei corpi estranei e d·ei matei:iali eter.ogenei; che le elevazioni termiche consecutive al rinnova•mento .completo della medicatura sono indice « quasi .sem.p re .di medicature malfatte od affrettate n; ·c:tte la immobilizzazione ·della parte · còn apparecchi, an che quando non ,siano ' .state interessate le ossa, è da rigettarsi :per i possibili danni alla funzione dell'arto; infine, e per non tene.r contp per ora ,d i altre ·critiche pur di non minor f.mportanza, quasi .alla fine del suo articolo il Silvestrini, a dimostrazione d·elle conseguenze ultime alle quali conduce .un trattamento delle ferite setti.che così improprio, ·come il nostro, · abbozza un quadro sulle condizioni igieniche e morali . .sia personali - rispetto ai degenti sia dell'ambiente, concludendo col dire che esse 1

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non sono certo le più adatte p er un tuogo di cura e anche di conforto quale deve essere un ospedale moderno. · .Io non so se il dott. Silvestrinj abbia frequentato mai le sale del nostro Istituto chirurgico, o le abbia visitate in questo periodo in cui esso funziona come ospedale ·m ilitare di riserva. Ne dubito e molto. N el~'oc~asiqne del prossimo Congresso della Società ·italiana di Chirurgia,· o in qualunqué altro .momento, una visita ai nostri reparti p otrà far mutare le .s ue idee in proposito, ed egli nello stesso tempo potrà c ontrollare~ l'opera no· s~ra ~ i nostri ri.sùltati. · ,Ed ora veniamo alla sostanza propria dello scritto del Silvestrini, la quale in ultima analisi si riduce a una questione di tecnica. • • Ma la questione del trattamento delle ferite .settiche, e si può .dire senz'altro delle ferite di guerra sl1ppuranti quali ordinariamente arrivano negli ospedali territoriali, non sta tutt.a nella medicatura. • Le medicature, in qualunque modo esse siano fatte, asciutte, con i·m pacchi, con soluzioni di· ' sinfettanti, e.cc., non co,s tituiscono tutta la terapia delle ferite di questo genere; esse non forrrnano che una parte dell'opera del chirurgo e non la più importante. Tutti sono d'accordo nel dire e nello scrivere che in ogni ferita in cui si noti uno scolo di pus abbondante, con recessi ed insaccamenti dove · il materiale ristagna, determinando infiltrazioni flemmonose e febbre più o meno elevata, si deve interv,enire sbrigliando per sopprimere ogni cavità chiusa o che si svuota malamente. Il precetto è antico ed è divenuto ormai banal€, e sarebbe ozioso insistervi ancora se esso fosse veramente e . in ogni caso con arte applicato. Troppo spesso invece ci si accontenta di uno · sbrigliamento troppo superficiale e troppo timido, e si pone un dren,a g,gio tubolare att~a verso una ristretta finestra aponeurotica e ma. gari in senso èontrario alla gravità, fi dando di poter condurre all'oesterno con esso -i prodotti del maèiullamento dei tessuti e i m ateriali eterogenei, aiutati i~ questo .scopo da irrigazioni di soll1zioni antisettiche: acqua ossigenata, ipoclorito di soda; acido fenico, sublimato, ecc. Aprire il focolaio purulento con lunghe incisioni cutanee nella direzione dei recessi e nelle zone più facili allo scolo del pus rac.colto in una loggia aponeurotica, incidere ampiamente l'aponel1.r osi in m odo da avere sotto gli occhi tutto il focolaio suppurante, evitando i vasi e i nervi importanti, cavare i proiettili, le schegge ossee lib eri~ o aderenti ad esili lacerti muscolari, i

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brandelli di vesti e altri materiali eterogenei, pulire le pareti della ferita con garza sterile, asportando lembi ciondolanti di tessuto in via di disfacimento, controllare lo stato dei nervi e dei vasi, qualora questi siano nelle vicinanze della ferita, stabilire adatte controapertqre, fare l'emostasi, ecc., ecc., questa è la pri.m a vera e grande revisione della ferita che deve .fare il chirurgo, in .ciò assistito da tutti quei mezzi d'indagine ·Ch'egli può avere a propria disposizione. Solo agendo in questo modo si sopprimono tutt~ le condizioni anatomiche che realizzano le cavità chiuse o insufficientemente aperte, e si mette subito il ferito nelle condizioni di poter lottare con vantaggio contro l'infe• z1one. Mi sembra che non ci sia bisogno di insistere di più su questa condotta che è la parte essenziale, la base vera di .tutto ·l'ulteriore procedimento del chirurgo. « Certo non nascondo - dice il Ruggì - le difficoltà che si possono presentare; è questione. talvo1tà di fine ragionamento, legato sovente a cognizioni esatte di anatomia». . · Ma è pur vero ed innegabile che una di ta1i ferite diventerà quella che l'azione del chirurgo l'avrà fatta; e cioè facile e pronta a guarire se questi si sarà regolato in modo adatto e completo; difficile · e soggetta a tutte le Jjiù svariate complicazioni, con maggiore o Qiinore danno dell'intero organismo, se l'azione sarà stata insufficiente, e inadatta alle condizioni anatomiche della ferita o della r egione in cui questa ·si trova. Ognuno sa che le ferite settiche delle articolazioni labirintiche e delle grandi articolazioni - quella del ginocchio sopratutto - che arrivano negli ospedali territoriali dopo 5, 10, 15 e più giorni, sono le più gravi che noi osserviamo per le complicazioni f:Jemm onose, asces · suali, ecc., che hanno già invaso o stanno per invadere non solo i recessi della sinoviale, ma spesso tutto un segm.e nto dell'arto o l'arte intero. Ebbene, si può dire che ia c11ra di qu estri. specie di ferite sia come la pietra angolare dell'opera del chirurgo e della sua abilità tecnica per la conservazione, 's pesso ad oltr3:-nza, di un arto, tenendo conto, s'intende, -sopratutto delle .condizioni generali del soggetto. . Saper drenar.e in modo conveniente ed effi. ca ce queste artriti, evitando lesioni di vasi e di nervi importantissimi, oppure aprire ampiamente l'aàticolazione, a sf)ortare i corp~ estranei, regolarizzare le lesioni ossee se ne esistono, ecc., .seguire col tagliente le raccolte- periarti-

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colari, saper ricercare nei puntj. di elezione quelle che si formano a distanza per drenarle o inciderle preventivamente nel loro stadio di formazione, ecc. : non è sempre cosa facile, ma bisogna pur tuttavia convenire che quanto più completa sarà stata l'azione del chirurgo in .. questo mùmento, tanto p~ù se ne avantaggieranno e le ,c ondizioni della ferita e quelle generali del paziente. Si potrà constatare poi che tanto nelle lesioni purulente delle sole parti molli, quanto in quelle delle articolazioni o iuxta-articolari, il numero dei drenaggi, specialmente tubolari, diminuisce a misu,r a che ogni raccolta sia stata ampiamente aperta e svuotata. Poche falde di garza sterile asciutta messe verticalmente tra le labbra della ferita, circondate da altre poste a piatto e che ricoprano i margini cutanei, bastano il più delle volte ad assicurare un buon drenaggio, che sarà reso completo dagli strati • di gar.za e di cotone idrofilo sterile coi quali si termina la me.d icatura. Questa non va circondata da uno strato di guttaperca laminata, come scrive il Silvestrini. L'uso di un mantello impermeabile siffatto vuol dire ostacolare fino a rendere vana l'azione assorbente della medicatura, e determinare· precisamente le condizioni dell'impacco: ciò non è nostro intendimento. La medi.catura deve avere lo scopo unico di assorbire gli essudati, e, in rapporto a questo suo speciale ed importante ufficio, se la natura e le condizioni della ferita lo permettessero sempre, essa, idealmente, dovrebbe essere unica. Questa semplicità nell'arte del medicare ' è stata messa in prati.e.a e dimostrata s~pra tutti dal Ruggì nelle resezioni del ginocchio ~per • tumor bianco. · In questi casi dopo l'atto operatorio, co~ quale viene portato via tutto ·ciò che si trova interessato .dal processo morboso, chiusa completamente con punti in catgut· l'ampia incisione a ferro di cavallo, e pòsto, nella p~rte più bassa~ e quindi posteriore di ciascuna faccia laterale del ginocchio un drenaggio a sigaretta che peschi in un abbondante strato di medicatura assorbente sterile, asciutta, si immobilizza tutto l'arto con rm apparecchio gessato.. Dopo 40 giorni, tempo necessario perchè avvenga la saldatura . delle ossa, l'apparecchio viene tolt,o e si trova la ferjta completamente guarita d~ p.rima intenzione. Si estraggono i drenaggi, attraverso i quali in questo tempo si è potuto fare lo scolo di tutto il materiale secreto dalla superficie cruentata e che sarà stato assorbito dalle garze e dal coton'e, si medica a piatto e si rimette l'arto in 11n leggero apparecchìo ges•

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sato, .dove si lascia per lo più fino a guarigione . definitiva. Abbiamo otmai una statistica ·di molte decine di simili easi, di cui l'uno è lo speec.hio fedele dell'altro. Certo che nelle ferite settiche comuni e specialmente nelle ferite di guerra che in genere giungono negli ospedali territoriali in un periodo troppo lontano dal momento traumatieo, non si può procedere in modo identico a questo. è il divario: tuttavia noi rite'Troppo grande • niamo , che . la nostra azione debba seguire lo stesso concetto fondamenta·le. · . Perciò, quando un ferito giunge a noi, la prima nostra preoccupazi9ne deye essere di accertare se ~gli presenta condizioni' tali da ri·chiedere la medicatura immediata. Le note cliniche di accompagno, o in mancanza di queste l'inter.rogazione del ferito, le condizioni generali, quelle del polso, la temperatura, i fenomeni subiettivi, e' lo stato della medicatura ci forniranno dati ·più che sufficienti. Indi si passa o no ad una revisione della ferita che sarà più o· meno completa a seconda del caso e regolata nel modo anzidetto. A questo proposito però bisogna avvertire che gli sb.rigliamenti devono essere fatti con intendimènti razionali e non sarà permesso, ad esempio, di incidere trasversalmente un grosso strato muscolare della ·coscia o del polpaccio pér una ferita a setone suppurante, semplice, trasversale od obliqua. Ma in questi casi, come negli altri .di ferite delle parti molli con o senza interessamento delle ossa e neì quali _il thirurgo sia intervenuto attivamente, è pJ"ecetto fondamentale di ottenere nel modo più adatto la immobilità della parte. Si capisce come l'immobilità debba essere sempre in relazione con l'entità e la natura della ferita, ed i fatti clinici di tutti i giorni stan,no lì a dimòstrare che quanto più la regione che è sede della ferita è tenuta immobile, tanto più presto e più facilmente questa guarisce. Basta talvolta la semplice i_n fluenza deile contrazioni muscolari perchè una infezione leggera e l~tente, suscettibile di essere vinta in poco tempo dalle forze naturali dell'organismo se la parte sarà immobilizzata, si propaghi e si esalti e determini talvolta dell~ brusche -elevazioni di temperatura per un vero mec .. canismo di autoinoculazione. Io credo cbe sarà occorso più di una volta al dott. Silvestrini di ricevere nell'ospedale, al momento degli sgomberi, dei feriti delle sole parti molli, specie degli arti, medicati senza a:lcun apparecchio contentivo, c~n febbre talvolta assai eltvata, mentre dalla cartella clinica e

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dalla testimonianza del ferito stesso, risyltava che questi era già da parecbhi giorni apiretico. Di più avrà · osservato ancora ·che, mentre _dalle note cliniche risultava che la ferita era in ottime condizioni, bene granuleggiante, con scarsa secrezione di pus, al momento in cui egli passava alla revisione di questa la me.dicatura era intrisa da una ~grande quantità di essudato .talvolta misto a .sangue e che er~ magari necessario un nuovo sbrigliamento. Non sempre si può imputare al collega di essere stato avaro nel prolungare un taglio sopra un recesso; più. ~acilmente .invece, o per la fretta o pe.r la ressa si può essere meno attenti e meno previdenti. · Il principio · dunque dell'immobilizzazione è una condizione essenziale per la sterilizzazione naturale di una ferita, e l'imm obilità deve essere iniziata al più presto possibile, mantenuta a lungo, e, in certi casi speciali, anche a cicatrizzazione avvenuta. Capita, infatti, talvolta di osservare pe,r s'one completamente guari~e .di una ferita profonda delle parti molli - per esempio della coscia e che hanno incominciato a far uso dell'arto, andar soggette a elevazioni termiche quoti-· diane, le quali non scompaiòno. che col riposo prolungato dell'arto stesso. · S'intende che bisogna sempre saper differenziare e non eccedere in ogni caso, perchè le esagerazioni tornano sempre a danno della· buona causa. Ed è ancora una sorveglianza senza esagerazioni del movimento difensivo e riparatore che . si viene a poco a p oco a stabilire in seno .alla ferita, che il prof. Ruggi raccomanda. Posto a base del trattamento delle fer.i te settiche il principio che la guMigiòne avviene per i poteri di difesa naturali cellulari ed umorali e che il ferito ha bisogno, come ,il malato. ùi malattia acuta, di riposo, ne viene di conse• guenza il corollario .che anche il focolaio settico debba essere disturbato il meno possibile. Onde le tre condiz.ioni essenziali stabilite d.al prof. Ruggì come criterio del rinnovamento totale d.ella medicatu.r a e cioè elevazione termica, dolore, emorragia: Se riandiamo un istante con la mente al decorso anatomico delle ferit~, vediamo subito come questo modo di procedere sia completamente logico e come i suoi vantaggi si esplichino appunto nella fase più grave della ferita; vale a dire quando l'organismo ha intrapreso e svolge la sua difesa c ontro l'infezione e contro ravvelenamento proveniente dalla ferita stessa. Questa d.i·f esa è quasi esclusivamente loeale, e per.chè si costit11isca in maniera valida e re-

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sistente ha bisogn o di un certo periodo di . . tempo. È quindi naturale che il minuto ed import.ante lavorio che avviene in seno alla ferita e nei dintorni di essa debba essere lasciato svolgere e sorvegliato nella . massima quiete possibile. ' Quindi, il primo indice ch e nèl focolai<" setti.eo trattato nel modo anzidetto le cose non decortl'ono in modo normale, è indubbiamente un rialzo termico, o per vero e proprio ristagno, o, in m ancanza di questo, per form~zione di nuove infiltrazioni . Allora la medicatl1ra totale s'impone. Ma l'aver lasciato nno a questo momento la ferita nella m assima qt1iete, vuol dire aveir lasciato in questo p e.riodo importante il magg.i or tempo possibile· alla costituzione di quella · difesa, che è utile e alla ferita tutta e all'intero organismo. Accorrere a . questo indizio di perturbamento, vuol dire m ettere, in certo qual modo, un ir.iparo in un punto dove la difesa o è stata vinta perchè ancora labile, e non s'è ancora formata in modo .sufficiente e valido. Certo che questd modo di regolarsi non: ap• pare preventivo del sintomo febbre; esso invee.e ha lo scopo precipuo di evitare quella dipendente dalle manipolazioni ch e la medicatura stessa esige. E, insistendo su questo punto, no.i ci vogliamo riferire principalmente a quelle ferite più ampie, più gravi spesso compli.cate con fratture ossee. Perchè bisogna ricordarsi che in questi casi, ·cb.ecchè ne dica il Silvestrini, pur prendendo tutte le precauzioni possibili "e facendo attenzione a non commettère errori d~ tecni-ca, si ha sempre un rialzo termico al disop_ra di quello per il quale si ·è dovuto .medicare. :Nla dopo alcune ore .. o all'indomani o talvolta più tardi la febbre cede e .s compare e non per un giorno solo, ma per 2, 3 o anche più g.iorni. F atto che abbiamo verificato succede.re assai m eno di frequente, qualora queste ferite gravi siano m edicate quotidianamente. . Ebbene, perchè non approfittare di questo periodo di apiressia, in cui il malato non ha dolore o altri fenomeni, per lasciare che in seno alla ferita si svolgano, con la maggiore rapidità, quei processi di difesa e di riparazione che dovranno condurre alla guarigione?, E .che import a se per qualche gidrno la fasciatura rimane intrisa di essudato, quando il ferito è apiretico, non ha dolore, ha appetito buono, è di umore lieto? Un po' di cotone e qualche giro cli fascia rimedia, diciamo cosi, alla brutfpra. . Forse che il leggero strato di essudato che bagna la superfi cie di una ferita profonda che

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sta coprendosi di granulazioni è nocivo a un più abbondante sviluppo di queste, o le ariresta, o le distrugge? No. In ogni ferita infetta gli elementi ·m obili leucocitari e quelli fissi, che farmano. la trama delle vegetazioni sono sospesi e sono a contatto della secrezione purl1lenta che è varia nella sua co.s tituzione ed è rappresentato da una par te liquida: si~ ro contenente sali, · peptoni, tossine, ecc., e da una parte solida : germi, leucociti in via di degenerazione più o meno avanzata. Questa sec.rezione inoltre è varia per ciascun'a ferita ed è varia ancora nei diversi momenti délla evoluzione di questa. Essa dunque rappresenta un liquido di medica: tura umtda, naturale, che non può essere sostituito e che non può essere dannoso e di cui l'eccesso viene assorbito dalle garze e dal cotone. ~ stato dimostrato infatti che· il pus di una piaga a decorso no.rmale è un cattivo mezzo di . . cultura·per il doppio t1fficio, fagocitari o per gli elementi microbici e digestivo per le albumine modificate, dei polinucleati neutrofili. Per a• zione di questi elementi adunque la piaga si deterge e si disinfetta, arrivando .i n ultimo ad uno stato di aerobiosi indifferente, che la medicatura non rimutata troppo di frequente renderà anche più innocuo o meno numeroso per • l'ostacolato afflusso dell'ossigeno nell'aria. Non solo; ma è stato anche dimostrato sperimentalmente che la secrezione stessa stimola le granulazioni, fatto .che quotidianamente noi osserviamo, specie nelle piaghe profon.de. Perchè . dunque togliere ogni giorno, o anche più spesso come vorTebbero certuni, questo liq11.ido che, · non f-=Olo r1on porta dar1no ma ,. al còntrario, quando ha assunto i caratteri del pus bonum et laudabile . è così benefico? . Non è dunque la frequenza della mèdicatura ridotta al puro necessario, per quanto rigliarda la febbre tanto nel periodo più grave di . detersione quanto in quello 'finale di . . . riparazione, un criterio logico che torna a vantaggio del ferito, del c.:hirurgo e .della quantità del materiale impiegato? Di fronte ad una ferita settica è lodevole il concetto, posto e seguito da alcuni, di venire in aiuto delle difese naturali dell'organismo con speciali sostanze - sieroterapia - o con speciali tratta menti che avrebbero lo scopo di agevolare l'organismo a sbarazzarsi degli agenti infettanti. Simili tentativi, iniziati nella guerra presente nelle ambulanze e ospedali della fronte anglo-francese sono a.n.cora allo studio e si posson o 'a dottare soltanto a ferite da poco inferte. ·Il Silvestrini solleva la qt1estione dei drenaggi , i qt1ali, quando siapo manten11ti oltre lln

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determinato tempo, non ___solo non servono più possibile e .s olo quando ci fosse stata una elevaallo scopo, ma costitu.iscono altrettanti corpi zione termica di qualche entità. Trattandosi di . estranei che ostacolano la riparazione dei tes- un ufficiale, i medici pregarono il consulente suti. di prendere sotto la sua diretta sorveglianza il • Su questo punto siamo d'accordo pienamente; ferito, cosa ch'egli fece di bl1on grado, e questi • ma è anche vero che dipénd1e dall'abilità del chi- fu trasferito alla Clinica chirurgica. In breve: rurgo ii saper stabilire il momento opportuno la febbre cessò subito, le condizioni generali in cui un drenaggio deve essere soppresso. migliorarono, l'appetito scomparso da molte In generale si fa un u.so troppo largo del dre- settimane ritornò insaziabile, e la prima menaggio specialmente tubolare e ciò dipènde per dicatura venne eseguita 18 giorni dopo l'ingeslo più, come ho detto • poc'anzi, da un insuffi- satura fatta! In questo momento si trovò il ciente sbrigliamento. È sempr·e questione di teginocchio quasi completamente fisso in anchi. ~nica e di occhio clinico. losi retta, qualcuna delle piaghe già chiuse, A questo proposito ricorderò il caso seguente altre in via di totale riparazione. In tal modo che può riescire assai istruttivo. Si tratta di l'"arto fu conservato. Il prof. Ruggì potrebbe citare non pochi di . un capitano di fanteria che nei primi dell'a, go sto scorso, fu ferito da scheggia di g.r anata simi.li esempi a lui occorsi nelle sue visite di · nella regione pop li tea destra'. La scheggia venne consulenza nei varii ospedali territoriali apparestratta attraverso una sbrigliatura delle parti. tenenti al V° Corpo d'.J\.rmata. E per ciò che riguarda i dre.n aggi, mi pare molli dopo 4 giorni, e il .decorso fu ~omplicato · da un'artrite purulenta del ginocchio, con for- che basti. mazione di ascessi multipli periarti·colari, per Risp~tto all'emo1Tagìe consecutive alle ferite cui fu praticata l'artrotomia e l'incisione delle di guerra suppuranti, ad evitare le quali il saccl1e. I focolai purulenti furono tutti drenati Silvestrini propone revisioni più frequenti de11a con tubi di gomma. L·a febbre- era alta ed il ' ferita~ bisogna dire .che è proprie;> questa pratica ferito veniva medicato ogni 2-3 giorni, rimo- che agevola la rottura ·completa del vaso e il vendo ad ogni volta l'arto, che era mantenuto distacco del trombo che la chiude, e che nella in una doccia: di filo m·etallico; quindi ad ogni nostra clin ica non abbiamo mai ayuto a lamenmedicatura dolori fortissimi e poussées di feb - tare simili inconvenienti. Anzi abbiamo dovuto bre. Per questo stato di cose, era sopravvenuto . ·curare individ11i con emorragie recidivanti, nei un deperimento organico , così accentuato con quali però non eravi rottura di vasi importanti, formazione di larghi decubiti lombo-sacrali che, e che guarirono in seguito all'applicazione di combinati con lo stato d.i suppurazione continua apparecchi immobilizzanti e a rare medicature. d·ella regione del ginocchio e poplitea, avevano Infine riesce inesplicabile al nostro contraditindotto i medici curanti a richiedere la visita tore la diversità di trattarnento tra le piaghe del consulente per l'assenso alla demolizion~ profonde e le superficiali e la giustificazione dell'arto, cui era propenso pure il fratello dello che se ne adduce. stesso ferito, medico anch'egli e I chiamato al Il diverso trattamento che qt1este ultime riletto dell'infe·rmo per le sue gravi condizioni. chiedono, non sta nella preocctrrgazione della Il prof. Ruggj, procedendo alla visita, al prin- azione irritativa che può esercitare il secreto cipio del noyembre scorso, trovò che, attraverso purulento sulla pelle dei contorni della ferita, le incisioni del ginocchio e del poplite, erano azione ·che il Silvestrini esagera fino a farla stati posti 13 drenaggi; un quattordicesimo si apparire come mia macerazione dei tessuti e internava per un tratto di parecchi céntimetri, una nuova porta d'ingresso dell'infezione preattraverso ~na stretta apertura, sotto un largo sente, ma nel fatto che nelle piaghe superficiali scollamento della piaga da decunito dorso-lom- bisogna favorire più che è possibile,. i1 probare. Le piaghe erano tutte abbondantemente cesso di epidermizzazione~ Questo scopo si rag· suppuranti; le cond.izioni dell'arto cattive, ma giunge tenendo depresse le granulazioni esunon disperate; le condizioni generali ancora di- beranti col cauterizzarle di ·frequente col nitrato screte pèr un tentativo di .conservazione ad ol- d'argento, che eccita inoltre l'attività neoformatranza. Il prof. Ruggì cavò tutti i drenaggi, tiva dèllo strato ml1coso m alpighiano, o espospazzòlò . bene con garza sterile bagnata di al- nendo le piaghe al sole, e a coyrenti di aria cool tutte le ferite e i conto.r ni di essé, avvolse calda, ecc., e avvertendo di coprire la piaga il ginocchio con medicatura sterile posta a piat- con garza intrisa di vasellina gialla, perchè il to, infine immobilizzò l'arto con un apparecchio tessuto non aderisca ai margini e li rompa nel gessato, consigliando di medicare il più tardi rinnovamento della medicazione. I

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Il prof Ruggì non nega che questo metodo sia difficile, specialmente per chi è da ppco iniziato alla chirurgia e per chi di chirt1rgia non si è · mai int~re ssato. :Nla questo indirizzo, razionale e nello stesso tempo semplice ed .economico pel' ciò che .riguarc.l a la quantità del materiale impiegato e il ter11po che le medicature i·ichiedono e da lui e dai suoi allievi seguìto ormai da tanti anni, gli ha dato e gli dà vi va soddisfazione, specialmente in fatto di chir·urgia con• servativa. Certo - come dicevo da principio qt1ando il chirt1rgo 11a obbedito a quelle indicazioni generali della ch ir~1rgia settica-: apertura degli ascessi e d~i seni fistolosi, estrazione dei corpi estranei, dei seq11estri ossei, spazzatt1ra ac.curata delle pareti della ferita, ecc., l'a . n1edjcatura. successiva ' acquista un valore, diciamo così, di secondaria importanza. Ma mi preme di far rilevare che il procedimento del • prof. Rt1ggi, di fronte ad altri consigliati, ha il .vantaggio di esse;re applicabile a qualunque ferita, in qualunq11e Tegione del corpo essa sia situata. Esso è quindi generale, e, regolato nel moc.lo da lui indicato, traccia al chirurgo t1na . condotta in ogni caso sicura e precisa. Esso non è nocivo a'i pazienti e non si rende incompatibi~e con le esigenze del servizio, come scrive il Silvestrini, ma :>;idonda tuttq .a favore sia di quelli che di ql1esto. Non è l'odore del s~/"' reto p11r1Jlento d elle piaghe che possa fare ri11 u1 nrc il inetoclo, ma qt1esto è messo tanto piì1 i11 \'U.lore, q11anto più il chirurgo ,cl1e l'adopera ha stoffa di sctenziato e anima d 1artista. •

CONFERENZE. Ospedale militare di S. Marta, del sovrano Ordine di Malta. Il cardiopalmo nei soldati (1) per il Prof. GIOVANNI GALLI Direttore del Reparto speciale r)er cardiaci. La ·d iagnosi di cardiopalmo viene frequentemente fatta in medicina militare. Piì1 d·e lla metà dei soldati del n1io reparto speciale vi arrivarono con diagnosi di .cardiopalmo. ·Ciò è dovuto a d11e ragioni: la p.r ima che un soldato simulante di.sturbi cardiac.i quasi di ·regolà afferma che il cuore gli batte in maniera cosi molesta da impedir~li dgni l avoro, partendo - ·come più. sotto vedremo dal falso pr~supposto che t1na vera cardiopatia provochi il cardiopalmo. La seconda ragione è (1) Da una

confe~nza

tenuta il 18 novembre

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costit11ita dal fatto, che esiste in realtà facile tenLlenza a fare tale ctiagnosi, che viene considerata. come <e diagnosi mom-entanea », e di :n a- . t11ra più bt1rocratica che altro, per l'ammissione negli ospeda1i.. Il cardiopalmo si pt1ò paragonare alla neurastenia; .come que•s ta è un coltrone, che copre le più diverse ir1fern1ità. Tre mesi or sono arrivava, per es., nel riparto un soldato con diagnosi di cardiop·auno ed aritmia: All'esame si constatò facilmente un copioso essudato pleurico; in altri casi la diagnosi di cardiopalmo ricopriv·a un vizio valvol are del cl1ore. È int1tile addentrarci in. quest~ diagnosi, che fa ci1m•ente si possono e si devono evitate. . . Un p11nto da rendere chiaro invece è: : cosa si jr1tende per ·cardiopalmo? La parola significa battito del cito1:e (2), per cui non si devono e·l,encare fra il cardiopalmo qt1elle forme di parestesie precordiali .o· precordialgie, ..con sen..so di .molestia, dolore, noia, oppressione al precordio, che sono pure così frequ enti. Eliminato dal cardiopalmo qu.e sto primo import.ante gruppo, not tutti sani possiamo facilmente rruppresentarci alla mente cosa significa cardiopalmo, pensando alla sensazione di battito, provocato dalla pt1nta del cuore ·c ontro la parete toracica, quando abbiamo compiuto un 1lavoro rilevante) Jjer es.· dopo l1na C'Orsa sfre.riata, ·od 11na rapida ascensione. Questo fatto transitorio e n.o rmale i1el sano, dopo t1na fatica inusitata, diventa patologico, q11ando si incontra in t1n soggetto allo stato di riJposo fisico e '!)Si.chico. Ed aggiungiamo psichico, perchè il cardiop.almo transitorio Ch·e ciascuno di noi. ha provato per effetto di t1n intenso movente psichico, come gioia improvvisa, sp avento, ecc., non ha nulla d·i anormale. L'eq11ilibrio cardia;co si riforma difatti rapidan1ente. La sensazione di cardiopalmo è accusata di solito nella regione d-ell'itto car.diaco. Il paziente vi mette la mano eo n faciJ.ità, anzi troppo facilmente; egli percepisce ogni sistole, ment~e di norma l'aziozyr diel cuore passa in.avvertita. La p.ercezione dell..i .sistole viene spesso accompagnata da molestia. Se il cardiopalmo è not.evole, il battito si avverte in llna zona più ampia, sotto lo sterno, al gd.ugu.lo, allo s-erobicol,o d•el cuore e peMino le a.r terie possono diventare la sede di palpito, per Clli giustamente si può parlare di arteriopal1no. Io ho pubblicato casi imponrenti di questo palpito arterioso, come entità a sè, senza eioè cardiopalmo. Quando il palpito è localizzato per es. al•

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1916 ai medici militari del Corpo d' Arra.ata di

Roma.

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(2) Dal grecò: ca.1·dìa (cuore) e paimos (palpito).

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. 1 ao~ta addominale, le m·anifestazioni possono bra condensarsi e.d esaurirsi nell'itto, per il codiventare così suggestive, da doversi prendere sidetto periodo espulsivo della sistole non riin esame diff erenzial-e anche un possibile aneu- rnan.gono più forze sufficiPnti. Esiste un dirisma. Nel·la letteratura sono citati casi di la- sturbo nella distribuzione della energia -carparatomie negative per presupposti aneurismi diaca; la muscolatura che presiede all'itto d.eldell'aorta addominale (1). la punta, ne consuma più di ql1ella che provoL \azion.e sistolica può essere v.aria nel car'"- ca l'espulsione del sa.ngue dal ventricolo. àiopalmo; in al.cl1ni casi l'ipererStesia precorI toil!Ì cardiaci sono .sp·esso squillanti, spediale è così acuita, che l'itto cardiaco ~ mole- cialmente i·l primo alla punta~ impulsivi, come .sta.mente percepito, anche se l'az:ione ·cardiaca io soglio chiamarli, cosi da raggiungere una ..all'esame obbiettivo aJp·p are calma. Chi ha que- specia di tintinnio mietallico. Ciò è dovuto alla sto cardiopalmo è un ~.eti.coloso auto-osserva- violenza dell'impulso ·s anguigno ,s ulla mitrale, tore; speciailment.e durante la notte - quando durante il .soll.ev.al'Sli. de1la pi.1nta del cuore. Altre volte inv.ece il primo tono alla punta è tutto attorno a lui è silenzioso - egli', concentrando la sua attenzione sul cuore, ne i.c;ente i soffiante: questo soffio si può ascolta.re anche .batti.ti contro il tor.ace, anche se questi .sono sul focolaio della tricuspide con la ·concomidi forza normale. Protraendosi tale auto-osser- tanza di. un polso venoso refluo. Si tratta di vazione, il paziente acquista una ipersensibi- soffi funzionali, che ci svelano un'in-suf.ficenza lità patologica della zona precordiale, ed un funzionale della mitrale e della tricoopide. • ·vero udito psichico per ogni. sistole, per debole L'ara .cardiaca appare aumentata .e l'itto spoiehe sia. A ~uesta ipersensibili.t à precordiale 8i stato all'infuori. Osservazioni precise su que:t.1nisce un senso di preoccupazione, di timore, sto punto mi l)ortano .però ad affermare che id.i ansia che aggrava e provoca il cardiopal- r1on vi è di regola dilatazione ed ingrandimenmo, costituendosi così un vero circolo vizioso, , to cardiaco, co'm e lo dimostrano gli ortodiache fortunatamente per lo più il medico pllÒ grammi 'del cl1ore. L'aumento dell'aria carrompere con ottimo risl1ltato, come parlando dia è soltanto ·apparente; lo scl1otimento della parete trae in inganno, cosicchè la punta del della cura vedremo. Spesso invece l'azione sistolica è ac.centuata; cuore sembra più in fuori dcl reale. Bene appr,ezzabiJi sono i distt1rbi funzionali . :senza esservi un acceler.amer1to dei movimenti • .del cuore, le sistoli sono : ·11)e ~ ~ ose, cosi·cchè Il malato presenta durante l'accesso 11na pescuotono tutta la parete t-01 èl · L·a, quasi si trat- nosa an·s ia. di respiro, che lo rende insodèlitasse di una rilevante ipe·rtrofia cardiaca da sf atto della -sua respirazione, e gli fa trarre vizio aortico. Così en passant è utile far notare grossi respiri ad intervalli. Lo sconforto mo• .come di rado invece· nei vizi aortici, ·e d in ge- rale, l'agitazione psichica si leggono sui tratti nere nell·e .sisto.Ji tumultuose da vizi cli cuore, della fisio.n omia; lo 1squilibro vasomotorio nerviene nel paziente percepito l' itto cardiaco, voso si esplica quai,si.i di r.egola ·col dermograperchè manca di solito qu1el1a iper.estesia spe- . fismo. Qualche vo,l ta vi sono ve'I'tigìni, .s tordimento e persino mina.ccia di deliquio, da at-ciale dei palpitanti. L'azione cardiaca può n-el cardiopalmo . estr.ibuirs1 più ch.e .alla anormalie funz,ione carsere di frequenza normale, oppure magg.iol'e diaca alla depressione psichica, 1che perseguita della normale; talora vi si associa an.che arit- il paziente. Com~ insorge il cardiopalmo? Nei soldati il mia, ie qualche extrasistole. Di regola però il maggior numeTo di volte è di origine psichica. polso è regolaTe. i1oi a1l'esame di un pal- Lo scoppio delle granate viene in modo speChe cosa rileviamo • pitanté? In qualche -ca:so noi ·Constatiamo un ciaile accusatQ di essere provocatore ·di cardiodtsaccordo fra il racconto del .sofferente e. l'e- palmo. D1el resto anche lo spaventevole rombo same obiettivo., che risulta negativo; si tratta dei cannoni, l'azione dei proiettili, il cadere di ' qui di cardiopalmo psìcogeno iniziale. Ma as- am:ici e nemici, i tormenti della morte, l'odore . dei cadaveri e dell'incendio d·e vono impressiosM. spesso esi•s tono moclifi·cazioni obiettive. Un sintoma, che .sorprende, è la incorrispòn- n.are anche i sistemi nervosi più validi e proden.za tra l'azione vigorosa del1la: punta e la vocare scariche sul cuore. Giustamente afferforL•a del po1so.· Qu.e sto è chiaramente debole ma un valente clinico che in guerra tutti hanin confronto dell'itto· cardiaco: la sistole sem- no avuto cardiopalmo. Perchè questo si insedii, è necessario però un terreno adatto e so• pratutto una poca resistenza del sistema ner(1) Attualmente abbiamo nel riparto un soldato -con questa interessante manifestazione di arterio- voso e della psiche ed t1n'instabilità cardiovascolare. :pa Jmo dell'aorta addominale. 1

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Anche per la pratica borghese noi sa;ppiam-0 come il cardiopalmo si in·contra assai f.acilmente in giovani neur3Jstenici,' in isteriche, negli ipocondriaci. Ma sappiamo inoltre. conte esso si associ volontieri a stati anemici e clorotici, ~d .esaurimenti · per strapazzi intell.ettuali, nervosi e fisici, tutte contingenze che si incontrano con grande frequenza nei soldati, soggetti 1a privazioni di cibo e di sonno e sottoposti a lavori inusitati .e str.apazzi di ogni geneiie. Infine una ragione .di cardiop<aJlmo v.a in modo speciale tenuta presente nei soldati, e cioè l'abuso del tabacco e del oaffè. E sopratutto la sigaretta, che è nocevoJ.e e dolorosamente • si deve ·Constatare l'.enorm.e cliffusion.e di questo modo di fumare~ anche presso i contadini Sia per sciocca imitazione, che comie passatempo, a.riche il nostro robusto e sano ·contadino impara nell'esercd.to 1'11so d ella sigaretta. Questa è diventata persino un oggetto di regalo da parte di comitati di soccorso. · Anche i soldati ing·l esi hanno minore abitu dine di prima alla pipa; autorÌ-' inglesi deploranD questo fatt-0 e parlano di ·soldati colle dita di colore mogano dall'uso delle sigarette. Fortunatamente noi non siam.o ancora a questo punto. Del thè non è il ca.so di parlare, i nostri sold.ati non lo conoscono; in Inghilterra viene indicato come provocat-Ore dri cardiopalmò. Ma pt1r troppo un altro nervino, il ·Caffè, h·a preso anche -da noi ·eccessiva diffusione: ad ogni angolo di stra.da vi è l 'opportunità di ingoiare una tazza di caffè. Bisognerà alla fine iniziare una campagna medica contro questo abuso, anch·e nei riguardi della vita borghese. L'abolizione del caffè n ell'.e sercito delle retrovie e la limitazione per i soldati combattenti sono un desiderato .d ella cardiopatologia militare. Qual'è il giudizio che il m edico militare deve emettefle di fronte ad un soldato con cardiopalmo? · Com'è noto, questa è una m·anifestazione per lo più curabile ·c on buon risultato, per cui il prognostico è favorevole; il medico militare non si deve, in 'tesi generale; lasciare impressionare dal cardiopalmo, bene inteso quando non è sostenuto da vizi organici. Quanti coscritti, per es., dul'ante Ja visita militare non sono J>,resi da palpitazioni, pur.e essendo il loro cuore perfettamente normale ! Quanti cardiopalmi non sone> prov<)Cati dall'uso fraudolento di caffeina! Una certa rigid·e zza e diffidenza ci salvano da errori di giudizio. Norma direttiva deve 1 essere questa che il cardiopalmo non va ,considerato quale causa di riforma o· di lioen-

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za: sono 1~ari i casi, nei quali esso sia così con.s olidato e ribelle alla cura, da costituire una ragione di .esenzione dal servizio militare. Il trattamento del cardiopalmo è svariato, etSsendo varie le ragioni che lo provocano. Quando è di origine psichic.a bisogna rompere il circolo vizioso, che.. mantiene il Crdiopalmo. Espongasi con chiarezza all'infermo che il suo cuor.e ·è • sano, e che 1a sensazione del battito molesto è u:n fatto :illusorio, senza base reale; tu.tta la sindrome essere dovuta ad un eccesso di auto-osservazione, indegnD di un soldato, m a conf acientesi ad una femminuccia. Esservi il pericolo ·che si !Sviluppino serie e reali alterazioni cardiache, se il .c ardiopalmo non viene soppresso con una volontà più .energica e con una maggiore ~ più esatta co.noscenza ,delle cose. Pur persistern.do il oardiopalmo, non essere questa una ragione di licenza, o di riforma, ma essere il medico militare tenuto a rinviare il soldat-0 nelle file dell'esercito, argomento questo poderoso, poichè nelle ripiegature della psi.che si n asconde talora lo scopo ultimo di .arrivare alla riforma, mantenendo ed aggravando il cardiopalmo. Con questi e .simili argomenti, il medico milita:re può di regola ,s pezzare il circolo vizioso stabilitosi fra psiche e cuore, e ricostituire così t1n ltomo. Se _q uesta ortppedia psichica non sL compie, il male si aggrava e si consolida, ar-· rivandosi persino al 1sui.cidiò. L'esperienza di diversi casi mi autorizza ad insistere su questo punto, che ha anche un interesse sociale. Il medico deve esser.e deciso ed esplicito in materia di cardiopalmo; studiato bene il caso, em.e tta il suo giudizio categorico. Quando il soldato sente dalla bocca del medico, che l'ha bene esaminato, queste parole: Voi avete il' cuore sario, prova una ·sensazioa.e di benessere e spesso gli svanisce il male. Questo, è, a mio modo di vedere, un vero colpo di maestro; bisogna essere espliciti: in certis fortiter! Io ho viis to ritornare volontieri al :reggimento soldati, guariti .con questo metodo, e ne ebbi i ringraziamenti. Del resto quando il cardiopalmo è mantenuto da stati anemici, noi conosciamo il .tratta~en to. I 0 posso soltanto fare una raccomandazione a tale proposito : fra 1 migliori rimedi ·s tanno sempre le pillole del Blaud ed il liquore del Fowler. 1Sono questi vecchi medicamenti, è ve-' ro, ma efficacissimi e poco costosi. Caffè e the vanno naturalmie·n te aboliti: an~l4e l'uso del tabac.cD va molto limitato, possibilm.ente so.s p.eso. Anche a ciò può un m edico energico e persuasivo arrivare senza grandi difficoltà. 1

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infine il soldato è esaurito ·per strapazzi, privazioni, malattie infettive pregresse, notissim·a è anclie la ·cura. Riposo, ripooo e riposo .s opratutto! Le .cosidette distl'i~oni, le V'egli·e, i teatri .s ono dannosi. A questa cura di risparmio ed acc1rmulo di forze di riserva si aggiun,gano una buona alimentazione, i tonici, noti .ad ognuno, .ed .ev.e ntlialmente, se vi è insonn:iJa, qualche sonilifero; questo però va usato soltanto le prime sere. , Non m.anchi poi il medico di stimoJ1are l 'or- · goglio e la fiie!'ezza del soldato, non cessi ·di infon·d ergli il sentimento die l dovere, di am·ore alla patria, fiaioendo presenti tutti i dan:ni J.ndividual'i e collettivi della sim•u lazione, dell'ec• dovere. cesso di riguardi e d·el sottrarsi ·al Vi è però riualche forma di cardiopalmo, la quale non si doma col trattamento 1ern.unciato. Di -regola durante il sonno .sparisce il ca·rdiopa~mo, la frequenza del ··polso si abbassa e così ])llr.e l'ev·entuale ta>chicardia che accom·p agn·a il caJ'diopalmo. s .e un palpitante con aumento della frequenza ·card.iaoa n·o n presenta durante il sonno una diminuzione di fr.equenza dei battiti sistoJ.ici, bisogn.a riservar.s i il giudizio, an·che il cuore appare normale (1). Ci sono casi nei quali non .s olamente .non diminuisce la frequenza dei battiti durante il sonno, ma al contrario l'azione .cardia~ si fa più tumultuosa. Eccone un esempio. Un individuo si lagna di cardiopalmo. Egli è ben costituito ed ha il cuore obiettivamente sano. Il medico ·emette perciò l1Jl giudizio benigno. Alcuni mesi dopo, permanendo il ·cardiopalmo, durante un consulto ùa moglie ~ac.conta · che nel .s onno il cuor.e del paziente batte più violentemente che n ella veglia. All'1esame accurato è possibile ascoltare per la prima volta un rumore diastolico sull'aorta, ed in seguito <ii tren1po si sviluppò infatti un' 1evidiente insufficienza aortica. Ll paziente, miesso 1alle strette, • con-fessava ,d i aver avuto 10 anni prima una malattia, che av.eva richiesto frizioni cutanee, ma che non av.eva ritenuto necessario dire questa· partico1arità. Altre volte infine si possono ìncontrare casi 1~ibelli di cardi01.1'almo che non sm0ntano du' rante il sonno. Essi sono dovuti a fatti tireotossici, poco evidienti obiettiva.:rnente, ma che nel corso di alcuni mesi si fanno poi. chiari r 1nanifesti. In qt1esti casi la cura ha indica1

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(1) Ho incaricato il mio assistente, dott. Squintani, di studiare la frequenza del cuore durante il sonno su un gran numero di casi svariati; per il

eardi-0palmo psichico e simulato è accertata una diminuzione rilevante della freql1enza. delle sistoli nel sonno, di fronte alla veglia.

zioni più precise; nelle forme tireotossiche, oltre le cure già indtcate, si usa l 'applicazione dei raggi Rontgen sulla tiroide, specialmente per consiglio dei medici inglesi; e quando ~ot to la sindrome del cardiopalmo vi ~ una lues, bisogna fare il trattamento specifico. •

NOTE E CONTRIBUTI. I

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Delle anchilosi e rigidità articolari nei postlimi tra11matici di guerra. questo, di certo, un vecchio argomento di chirurgia generale trattato in tutti i suoi minuti particolari ip. ogni buon libro di traumatologia; ma nel terribile momento storico che attr:aversiamo, l'enorme numero di traumi e conseguenze dirette o indirette di essi che co11 ritmo diuturno capitano sotto la nostra osservazione, fanno sempre apparire nl1ovi pro: blemi da risolvere ed escogitare mezzi sempre più atti ad evitare danni maggiori. Io credo che tutti quelli che di chirurgia di guerra si so110 dovuti occupare, avranno come me osservato un gran numero di feriti anatomicamente guariti o prossimi alla guarigione, per lesioni ossee o per ferite interessanti o vicine alle articolazioni, e qualche volta anche lontane da esse, presentare anchilosi o pseudoanchilosi o rigidità articolari. Questi malati dopo lunghe dt:genze in ospedali o a i corpi di origine, vengono di solito diretti in qualche Istituto fisioterapico (anche improvvisato) ove spesso, senza esami accu rati vengono assoggettati ai soliti massaggi, elettricità, bagni, ginnastica, ecc., e· poi fatti uscire in condizioni uguali o peggiori di quando ci son o entrati. Ora 'io non voglio qui trattare dei gravi postumi di lesioni tral1matiche articolarJ ove il più delle \10lte solamente un atto operatorio cruento (osteotomia, resezione, ecc.) valE? a mig·liorare il funzionamento dell'articolazione colpita. Voglio solamente interessarmi di quelle anchilosi o pseudo-anchilosi o rigidità che non sono la consegue~za di 1esioni di continuità gravi delle ossa, ma solamente sono dipendenti da alterazioni sinoviali, tendinee, muscolari, o da alterazione delle guaine o delle fascie che circondano le articolazioni. Le lesioni in questi casi sono intra o extraarticolari e spesso in diretta dipendenza di fatti artritici, che ~ seconda della forma che assumono presentano caratteri differenti. Vi sono così artriti plastiche, sierose e anche suppt1rative. Una recentissima pubblicazione franÈ

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cese tlel prof. Broca di Parigi ( « Les sequelles ostéo-ar iicu laires des plaies de guerre»), descrive sin teticamente e maestrevolmente coteste forme. Dice ehe le cartilagini di incrostazione si ulcerano e scompaiono e nella faccia. ossea messa a nudo si stabiliscono delle strati- · ficazi oni ossee o fibrose. In questi casi si f ormano delle anchilosi complete. Succede poi l'obliter::tzione del .cul di sacco sinoviale, ·e la retrazione s11sseguente degli n.1:lparecchi ligamentosi. Avvie11e però cli e in molti casi l ' articolazione J.10n è presa a processo artritico o è · solamente affetta da ll11'artrite secca. Allora le aderenze sinoviali . e le retrazioni ligamentose sono solamente in dipendenza di fatti di origine periarticòlare. Le le$io11i extra-articolari sono dov11te appunto a processi artritici sulle ossa e sulle parti molli periarticolari. Si diffondono poi su tutti gli elementi congiuntivi della rrgione, so. pra i piani cellula1~i cl1e si ispessiscono e si in'duriscono, sulle guaine sinoviali che si obliterano e aderiscono ai tendini retratti, s11lle masse muscolari vicine, · che si atrofizzano e divengono fibrose. A poc.o a poco poi l'infiammazione procede fino alle cavità sinoviali. Avviene pure che le parti molli periarticolari si ossificano costituendo allora la così detta anchilosi anulare ossea completa: e definitiva. Si arriva adunque ad una vera associazione di lesioni peri e intra-articolari originata da una sclerosi periferica, che a tempo opportuno p otrebbe esser curata e migliorata senza ricorr ere ad operazioni cruente. Tutti cotesti fatti, prescindendo dai processi settici, sono il più delle volte in. diretta dipen' denza della viziosa applicazione degli apparecchi e della fasciatura. Non una sola volta ho appreso dai soldati feriti che una fasciatura viziosa era stata ad essi applicata sempre nella stessa maniera e posizione, trenta, quaranta, cinquanta giorr1i di•seguito. Non una sola· volta ho visto arrivare• in os1>.edali feriti con apparecchi fissi o mobili degli arti in posizione completamente contrari a all'indicata. Durante tutto quel tempo erano essi rimasti sempre nella stessa opposizione senza che mai fosse venuto in niente ai curanti che anche un arto sano si lungamente fissato sarebbe irrigidito. La gen esi di coteste artriti e miosit.i adu11que è anche spesse volte dov11ta all'ischemia della parte, secondaria all'emorragia prodotta dalla ferita e alla compressione degli elementi nervosi articolari e para o p eriarticolari. Non vogliamo qui · parlare della miosite scle-

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rosante progressiva che è quasi sempre la co~ seglienza di suppurazioni, ma le altre forme di miosi ti e sinoviti verificantesi su terren0t sterile ripetono la loro causa di sovente dalla ragione sopra detta. A cotesta ragione poi !3i aggiunge quasi sempre la lunga e persistente :q.ssazione articolare e la :fissazione in posizione viziata. Chi di r1oi non h a veduto dei feriti alla coscia arrivare o in flessione o in adduzione in rotazione interna? Dei ginocchi in flessioneT • Dei piedi in equinismo? Dei cubiti in semiestensione e in pronazione? Dei polsi in semi, flessione? Le posizioni ch e con certezza calmano il dolore o l'infiammazione è che, pur avve11endo l'anchilosi, presentano i.l miglior funzio11amento tutti sanno che sono : per l'anca la posizione verticale del femore, per il ginocchio la retta, per il piede l'angolo retto o leggermente ac11to sulla gamba, per la spalla il braccio al corp0 o lieven1ente scostato, per il cubito l'angolo retto in semi-pronazione, per il p olso· e le dita, fatte poche eccezioni, la posizione retta. ' Ma nelle lesioni peri o ' para-articolari non settiche, delle quali noi maggiormente in que. ~ta nota ci interessiamo, non è opportuno neanche insistere sempre in coteste posizioni se non si vuole, come spesso avvie11e, la fusione degli elementi peri o endo-articolari e la ' fissazione in anchilosi o la rigidità dell'arto. È imprescindibile la mobilizzazion e tempestiva. Bisogna arriv ;:i,re alla soglia del dolor& ma non intervenire mai se è ancora in evolu. z~one un processo flogistico anche solamente· reattivo. . Anche la meccanoterapia, in certi .casi, è dannosissima. È n ecessario prima di ben precisare· la natur.a e il grado dell'artrite causale. Quando l'arto è in posizione viriata può tentarsi anche il raddrizzamento forzato immediato, fissandolo poi per ire o quattro settimane in buona posizione. Prima però si deve esser sicuri che non vi sieno processi infia.mmatori ·anche latenti, nè cep.tri ossei prossimi jn preda a processi infiammatori. La rigidità in genere deve esser trattata con la mobilizzazione. Bisogna sempre tentare il' ritorno dei movimenti articolari; si cominci col . provocare i movimenti opposti al vizio di posizione per poi venir gradualmente ai rr1ovimenti normali . Siccome però, come già si disse, ma conviene ripeterlo per l'importanza che merita, i processi artritici possono esser latenti e difficilei a diagnosticarne la completa scomparsa, se s1 riaffacciano quando si opera la mobilizzazione,. ~

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. è assol11tamer1te i1ecessa.rio, immobilizzare di. nuovo l,articolazio11e. Così è frequente· la ricomparsa dell'artrite durante le inanovre di massaggio. Se èosì avviene si dovrà pur sospendere -ogni più piccolo tra11ma per i1on aver come quasi sicti-r:a conseguenza la ricomparsa di flogosi sempre _p iù gravi che poi compromettono definitivamente la funzionalità delle articolazioni. Co~esti- danni so110 di" sovente,_lìUr. troppo, arrecati ai pazienti dai numerosi empirici ai quali sono affidati tali malati. Per questa ragione g·ià .si disse come certi istituti improvvisati abbiano arrecato più .dan.: ni che reale· vantaggi. Ricapitolando, adunque il metodo curativo è basato st1ll?- mobilizzazione, brt1sca o progressi.va e sul raddrizzamento 0perato da apparecchi s11ccessivi. . La1mobilizzazione progressiva oltre manuale pup essere anche · meccanica, ma questa è spesso infida percl1è ·il buon e~etto delle rnacchine per ginnastica passiva in ispecie è sempre Sllbordinato alla volontà del paziente. Pur troppo moJte volte i1 soldato deve esser vigilato c0me lln infortunato stil lavoro n.ffetto da mania da lì<ifUidazione! L'inerzia, la comrJleta passività arreca alle l articolazioni 'i nalate dan11i anclle più gravi de' traumi più viqlenti. È necessario allora una sorveglianza continua. accompagnata da. q11el catechismo atto a convincere cotesti inetti che il male eh,essi si producono non è certo compens~to dal tornaconto ch'essi sp~erano trarre della loro infermità. . Cotesti malati non dovrebbero esser mai abbandonati perchè ancl1e se affetti da gravi atrofie, da rigidità, , da anchilosi di grado elevato, una cura opportuna p11ò sempre arrecare notevoli vantaggi. Il nt1mero di cotesti traumatizzati d eve di certo esser grandissimo E} tuttq dipenderà· dai - sistemi preve11tivi e conti.n uativi d~ cura e di sprveglianza, se dopo la g11erra i11sieme al no11 i'ndifferente numero di mutilati dovremmo an. . . che lamentare un 11,Umero non esiguo di uomini pocò atti alle iatiche per le anchilosi o per le rigid·ità ·. a-.·ticolari, postumi immodificati e immodificabili di traumi soffe.rti 11ella • guerra. • Dott. TULLIO CECCHETELLI-IPPOLITI. I

· SERVIZI . S .A N I T ARI. Ordinamento degli Uffici d'igiene .

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Ne1l n . 3 del Policliriico corrente a11no il professore Tito G11a1d.i ha· richi.a1nato . l'attenzione sulla nec.essità di trna i1.azionale costituzio11e • negli uffici d'igien.e. , Con parola chiara e franca egli espone i difetti, cl1e attualm·e.nte si rilevano nell,organizzazione sanitaria ·del Regno ·e ne addita i rime , di, ·che .po~sono compendiarsi nella istituzione di uffici ' d'igi.ene · consor.ziali obbligatori . fra i ·vari Comuni, con organici stabiliti iIY base a. norme generali emanate dal Gov·ern o. La ·&pes~ verrebbe tip.artita in cor1gr11a misura fr.a Stato, Provincie é Comuni e l'·azienda • contal)ile verrebb·e affidata aid a1p posito funzionarÌo scelto {fagli Enti, -,che ne hanno l'onere, 1na in sottor:dine al ·C.rupo, :mentr.e il controllo permanente nella .s fera teicnic.a srpetterebbe al rnedico 11p rovinci.ale. · • Si avrebbe così nie lla provincia l111 numero l)ÌÙ o meno limitato di Urffi,ciali sanitari consorziali .direttori di ques~.i ·uffici d'igiene, e negli altri comuni rfunzionerebber.o i medici co11dotti come uffi,cial1 sa.nttari deJ.e1gati. . Siamo perf·ettam.ente d,accordo ·coJ dottor · Gualdi sulla espli cità constatazione del fatto, cl1e alla eic.cei11.ente organizzazione del centro~ cost.itl1ito dalla Direzio ne generà4 e di sanità, non corrtspond.e anailoga org.a.n,izz,azio·n e negli nffi,ci sanitari proviTu0i ali e ne·g1li 111fici sanitari comunali; ·n1a non possiamo essere ·d'accond:o nel n1·0ido com1e egli intende co·lllcaten.ar~ questi 11ffici e·d il personaJ.e· sanitario l Q!cale. · I consorzi per 1'11ffìci1ale sanitario e pei labor.ato!i di vigilanza igientoa furono istituiti co·n la legge 25 febl:>raio 1904 ·e relativo degolamento 19 ll1glio 190-6; ina essi non hanno potl1to essere attuati n è v·o•l o·n·tarian1·ente, n è obbligatoriamente. Ca1dd.ero nel n111'la tutti i decreti prefettizi pei r·onsorzi cci.stituiti coattiv:amen·te, per·chè tt1tti ( •Con1u.ni grandi, medi ,e pi1c,c oli fecero notaPe la nessuna utilità. pratic,a di tali con8orzi ed il rilevante onere finanzia~·io, ch e non comportava alcun b·enefizio tangibile nell'interesse della sanità pl1bblica a.ei singoli ci9ml1ni. La vigilanza. san1itarlia è funzione, che s1 esplica in mezzo alle popolazioni, in . contatto diretto con l,a loro vita, con le loro abitudini; ;1 niù d.eJle volte in contrasto con individuali. P11bbli cheremo prossi111ament.e: ' I interessi. I provv€rd imenti sa11itari sono da una G'. PICCARDI : La profìla~si della sip,lid e con parte in genei·ale l1rg·enti e ,dall'altra continl1agli a1·senobenzoli; tivi : hanno bisogno di rapida applicazione e . nel n1edesimo tempo di costante e dit1turno inO. TENANI : La causalgi.a e suo tratta11i·ento chiritrgico. I

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SEZIONE PRAT1CA

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IL POLICLINICO

te·r -essamento d.el personale addetto alJa ~iigi lanza tgieru.ca, ·pel'lchè essi siano eseguiti. Quianto più ·numero~i e diversi sono gli organi intermedi tra il centro e la periferia, tanto .più tarda 1eid ineiffic.aoe risulta la funz.ione· sanitaria. · Questi ufficiali sanitq,ri consorziaJ.i coi ~Oiro ufflci e laboratori non 'isarebber'o quin·d i, che altrettanti organi intermedi i.m.g·o mbranti tra gli ttfficiali sanitari locali ed il medico provii.n•ciale; senza contare l'ingombr0 costituito dalle sot~.o-pr.efetture e dagli uffi.ci coml1ll1ali, dato r .a t' tuale ordin.a.men-to amministrativo del- Regno. Similmente a .çh e scopo costituire tanti laboratori 1d'igiene nel1a provincia, che avre·b bero vita tisica e non rag.giungerebbero l'altezza. voluta d ai crescentf prog:iiessi 1de,l la batteriolo• gia e della chimi.ca? Non essendo possibile e ·non essendo ne.cessarlo instituirli in ogni comune, dovendo in ogni mo,do gli ufficiali sani~ari locaJ..i avv.aJlersi di laboratori esistenti fuori della propria re.sicl enza, no.ni .sarebbe tanto di g11ad·aignato ri·volgersi ad un grande, cocmpl eto, 11nico 1aborato• rjo im1pi.antato nel c.a:poltlo· g o di provi:noia alla diretta c1ipend·enza del medico provinci•ale? Questi laborratori proviinJcj·ali con personale nominato in seguito a concorso del ·p refe·t to in base ad òrganico approvato c1al Consiglio provinci~le di .sanità, risponderebbero non solo a tutte le esige•n ze del servizio di vigiJanza igienic1ai nei com11ni, ma verrebbero a cos·tit11ire altrettainti .centri di stUidio pei prob1e,m i, che interessano la intera provincia. D'alltr.a ,p1arte bisogna conv.enire, che i progressi della organizz,azione e l'entità .dei serv.izi sanitari non permettono a l medi.ca ·condotto il cumulo .della sua carica con quella di 11ffi1ciale sanitario .sia pur.e èome d.eleg.ato de11'11ffici3:le sanitario 1consorziale. L'eser cizio de]1a condotta è troppo grave, perchè il me<;Itco pos sa poi rinchiudersi. in ufficio ed attendere a l lavoro di statistica ed a lla compilazion·e di bollettini sanitari, \ agli esarnj n11crosc·opii.ci e chimici di urgenz,a, · alla redazone ili relazioni ·e certificati riichiesti in nuJnero S1em1)~e cre·scente; perchè eglJ possa proc·ooer.e alle neic ess•arie is1)ezion.i per 1a vigiiJlanza scoln.sti.ca, per .la vigilan za sugli alimenti e bev an·de_, sl1ll'igiene del snolo e degli abi·t.ati, p·er la vigil9,nza zooiatrie.a . e dei macelli, clove e cr11a.nido. manca ill v.eterinario com11n.ale, e così via via per t11tti i servizi i gienici, che vari.ano d a region.e a region.e $e1001n do la lo;r o indole agri cola, in1d11stria le e marittima. I,,n, ~fera d'azione de1l'uffi,cial·e sia.n itario è in compa tibile coR l'ordinarja é\ttività del me1

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·d·i·co condotto e tal.volta 1si oppone agli interessi profession.aJi, che spesso vengono lesi dai prov.vedim.enti, eh-e è costretto a pTendere od • eseguire . Una del.l e princ·i pali ragioni, .p er cui ogni tentativo fatto per dare all'ufficiale sanitario la . necessaria vigoria ·ed indipendenza, ·a1 dire del p~of . Gualdi, è finora abortito, io ritengo si& stato e sia il convincimento, forse esisteJJlte nelle stesse autorità sanitarie, che, segnatamente nei ·p tccoli e medi comuni, si tratti di una sinec11ra, che possa venire affidata con poche lire di in,d ennità al medico condotto ed al libero eser.cente. Ed è stata una fortuna, che l'istituto si a ancora con~ervato nella legge sulla tutela della sanità pubblica. Cl1e anzi j.eggi e regolamenti, tranne il potere esecutivo, che non ha mai voluto concedere, ma che presto o tardi finirà p~r affidargli, r onf eriscono a ll'11fficiale sani.tari o r esponsabilità non lievi, con obblighi non pochi, e per la su.a nomina chiedo1n o ·le m~ggiori garanzie sci1e.rntifi,ch e e :pratich·e med.i ante un concorso ])er esan1e. Bisogna inve.c e rinvigorire g1i organi sani1 tari l ocali e riattivarne la funzione. Date a l'uf, fici,ail.e sanitario indipendenza econonuca, in modo che possa guardare con sicurezza al suo avv enir e : fate che egli .esplichi 1con mdipandenza amn'.linjstr.aitiv.a la sua azione: cercate che qrtesta, sua con uf, . azione sia •persist.ente . fi cio l)fOpr.io neila. sede comunale, con la qt1ale per ragione di Ulf:fitcio 1d1eve avere continuo contatto~ mettetegli a flan.e.o ·ed' rulla ·diretta dipen.. denza impiegati e vigiJj sanitari, ch e non. siano di nomina con1unale p.err 1a effettiv.a e pratica .att11azi·orne dei. provvedimenti. Coordinate l'azion~ d·e gli ufficiali sanitari nei comuni media11te un indirizzo unico impresso da un solo capo, il tr.iedi.co provinciale, ·e queste t1nità ·combattenti spar.se nella provincia vengano da lui organizzate e clirette, magari rigorosamente str·e tte nel suo pugno, ma sempre affiatate e difese. Date .a s11a volta a.il ine1d1Go pr•ovin·ciale autorità ed indipendenza, in modo da non esser.e, .come si esprime :itl ·Gual di, soffo·c ato dal formalismo ed opportunLs1no politico delle prefetture . Ed allo.ra pot~te essere sicuri, Ch·e I.e lAggi ed i regolamenti .sanitari non si ri~ur-. r.anno aome oggi a puri e spJendidi trattati di igiene, condensati ~otto forma di articoli. Resta. la questione .fimianzj.aria, ostacolo insonmontabi·l e q11ando non si vog1iono le rifor me. Essa q.uesilorie è presto risoluta me:ricè la . costituzione in· ente git1ridico del Consiglio provinciale sanitario con la su.a.. Giunta. A qu.esto, ch e chiam•e1remo « Istitt1to provinciale di sa-

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SEZIONE PRATI CA

nità », verseranno il loro contribllto i comuni della provincia in proporzione del numero de(NOS'PRJ. RESOCONTI PARTICOLARI) . gli abitanti, mediante delegazione sulla sovrimpost a rispettivamente percepita n ella provincia XXV Congresso medes1n1a. della Società Italiana di Chirurgia. Tale i1stituto avr,ebbe la ges tione amministra.:tiva del laboratorio provi.DJc.iale, degli ùffici sa Seduta àel 3 rna1·zo 1917 (ore 9). ·nitari com11na1i e relativo p ersonale. Nulla ìmipedirà ch e nel IJ1erio«io di suo svi- Comunicazioni riguardanti la cura delle ferite di guerra luppo possa 1ezien1di·o prov~edere alla esecuzio- Criteri direttivi della medicazione moderna de ile ferite con applicaziqne a lla cura delle ferite di guerra. ne delle opere igieniche ritenute necessarie ne.i com11ni: tanto esse si eseguono ·co.n denaro preNovARO G:ucol\10 (Genova). - Le ferite accidenstato dallo S,tato ed i Comuni si affannano nella tali si debbono ritenere o, almeno, sospettare non sterili. I microrganismi sono oramai rite11uti coricerca di chi vog.l ia e po·s sia coonpierle. Concludendo, il dec:r.eito governativo o luogo- me la causa delle oomplicuzioni delle ferite. Da11te.11enziale invocato dal prof. Gualdi 1dovr.ebbe pri111a, .specie col metodo Lister, si mirava a distrugg·ere i microrganis1ni eon ril!Jed1 anti ettici. j eter:mina re : 1° la istituzione obbligatoria di un ufficio Poi si è imparato, specie dopo gli esverirne11ti del Teol}raczensky, a d atten11a1·e f'<l illlJledire la loro di igiene con laboratorio in tutte le città caipomaleftca azione col creare loro in seno nlla ferita luoghi di provincia, alla diretta dip enden za del un terreno disada,tto al loro sviluppo e coll'alloninédico provinciale; tanate dalla fe1ita i prodotti della loro vita e ·dei I l1aboratori comunali r'esterebbero aboliti ed 101~ corpi, senza distl11·bare la vitalità deg·Ji eleil loll"o p ersonale .co:ra. apportune dispos·i zioni menti i stologici dei tessuti. transitorie pas51ere,b be .a far JÌ>,a rte dei laboraNon si devono quindi chiu(lere C"OIDl)letarue11te le :ferite e se ne debbono allontK'lnare a mezio di ma, tori provinciali; e0 la istituzione obbligatoria in ogni coni.u- teriale di meclicazjone assorbente il siero S'1nguine di un ufficio allla 1diretta dipendenz·a dell'uf- nole11to e gli altri eventuali secreti . Le ferite da arma da fuoco, escl11se quelle da ficiale sanitario. Quest'uffici0 dovrebbe 4ssere fornito soltanto di mioro.s copio e di limitato palla da fucile e di mitrag·liat1ice, provenienti da numie ro di reattivi per gli esami e le analisi di oltre 400 metri, che n on abbiano rimbalza t t) 1.l dt~. viato; e poche da pallottole di shrapnel!. si de~ urge-nza. Esso avrebbe sede n.eJla casa com11- · bono considerare come infette. La lo:::o i n f\~.7:io11e :nale e ne farebbero parte 1mo o più impiegat i non· è dovuta a1. yroiettili, ma ai })rav.d elll ,it \econ uno o più vigili s·anitari, secondo l'impor- stimenta e al ter·ctecio cl1e con ~~~i penetr;11h1 iu tanza del comune; seno ai tessuti. FJ.~1nn1ing, eh~ I.la studiato l ti tJ~)l1\ 3° gli organici e le cor1dizioni di nomina e delle Yestimenh1 dej Roldati in campo, nu11·,~1~ °X"> di .s tipendio ,d ei funzion ari aid detti ai laboratori dei casi ·vi ha trova to il uaoill1Jis perf1·inge·n.8, '~~\1 ' provinciali e· degli im·p iegati e Yigili addetti agli 33 % dei casi i l lH1cillo del teta no, nel 41 % ~l' 11ffici locali, 'c ome pure gli sti pendi degli llffì- streptococco e nel 17 % lo stafilococco. Poli ea1tl, ciali sanitar i, sarebbero stabiliti dal ·Consiglio Phelips e F issienger, che hanno studiato feritn I'eprovin,c iale sanitario in base a nornìe generali centi da arma da fuoco, hanno trovato che 11110 alla 5a o:Pa la ferita Jton presenta nessuna ~a· emanate dal Governo. zione (fase di siderazi•>ne) e che t:·ei tessuti ~al\j Gli uffi ciaJ.i sanitari dovrebbero essere disti1ì- sui limi ti delle pn rti lese non si veg·gono ancùJ.".-l ti in d11e o piì1 . classi, alle quaJli verrQbbero pro- leucociti. Dalla 5a alla 9a. ora secondo i detti nu.111ossi i)e1· anzianità o per merito a qualunqt1e to1i st inizia la re~izione leucocitaria, e. dalla 0,st comune essi apparteng.runo; alla 12a ora si veggono comparire microrgaujRr.n1 4° la costituzione in ente giuridico del Con- anaerobi in -vicinan.za dei filamenti dei detriti Ve · iiglio provin,ciale sanitario, « Istituto provin- stimentari e nei coaguli sanguigni avvolgenti e<>· ciale di sanità », il cp1ale a:vrebbe J:a gestione testi filamenti. Cresce la renzio11e leuco·citu1·i:t e ~ sanitaria ·deJla prov:i ncia.. Irl st10 .f1mzionamento compare il pus . Trovarono poi elle la molt i J•I it~n verrebbe alimenta to dal cont1ibt1to d ei Comuni zione clei microrganismi dapprima si fa lentnin proporzi one clella p opolazione, dal contri- n1ente, m·a che dalln 2oa nlla 36a ora si accele1·a. Data qt1esb1 evo~u~jio ne ùelle ferite prodotte ;pebu to cleJlo Sto,to e della Provincia in proporzio- cialmente da scheggie di granata , di bomba. ecc., n e della rispettiYn imp0sta erariale e sovrim- si vroe subito la neC'essibl. (li intervenire ul più l)osta provincia) e. presto possibile, no11 chit1de11dole con punti cli suDeliceto (Foggia), 24 gennaio 1917. t11ra, ma sbrigliandole la rgame11te, nettandole dai Dott. GIUSEPP E NAZZARO corpi estranei. dai coaguli sanguigni, dai dehiti ufficiale sanitario. T"estimenta1i sopr atutto. ,

RCtl\DEMIE, SOCIETA MEDICHE, CONGRESSI.

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LL POL LCLINICO

SiccoD1e lJ-él' a1Lru, per quanto si faccia no,n si l>t1ò mni essere sict1ri di avere allontanato tutti i corpi estra11ei e tutti i tessuti votati alla necrosi, così do1)0 a'\-ere aperto og·ni recesso della ferita si mettertl nno drenaggi, di preferenza di garza o di garza e tubi di caoutchouc, avvertendo però di no11 mettere tubi contro grossi vasi sangt1igni. Si coprirà i11fi11e la ferita con spesso strato di g·arza il più 1Je1·fettamente idrofila che si può avere. Facenllo i11 qt1esto modo si sarà sicuri di evitare grn vi co111plicanze ancl1e sè non sia stato possibile estrarre tt1tti i proiettili o siano restati in seno a lh1 ferita tesSL1ti mortifieu ti o iuinimi frustoli di vestim<=>nta. Gli antisettici, a mio parere, non sono necessarii. n.11zi molti so110 dannosi in qt1anto disturbano la Yit 1lith degli elementi istologici sani e limitar~o l'azione difensiva dell'organi~110 . 111 :F'l'nncia .\} Carr el l)l'OJJu~·11a. un metodo cl1e clù buoni risultati. In que:-;to, metodo df'l Carrel vi è l lllil parte essenziale : iÌ largo e IJrecoce sbriglia1ueuto, netta.mento clella ~eritu , il drenaggio di og1li. ~11 1clle piccola, anf1za ttt1osi~ù di essa. L'altrn i)a rtt-\ C'll(7\ con~iste nella bngnat11ra co11tinua o in· teru1ittPnt 0 della ferita con ~l11zione Daki11 ripoclot•itJ di sodio ne11tro) è pe r me seco11<laria. Prounhilmente si ottie11e lo ste:--so e1Iett-0 e-on 11 solu7'ione fiE;iologica . De lbet crede che il cloruro di ma~11esio attivi Dìeglio la reazione leucoc~ta "'ia . C~1 rrel fa lln grostiol;1no· <'Kame l)att\-'riosco:p1 co dei detriti raccolti in va ri vnnti della ferit~1 . e quando da tale esame risulta che il c:o11tenuto ba t t rico è n.11110 o quasi , alloro. J)r ncecle alla riunione s~condaria della feritn. Così procedendo il Carrel ba ottenuto risul· tati spl~ndidi. ma noti~i ehe egli trovasi a Compi.èg·ne, oYe ric:~ve feriti delle !)rime ore. Per me il r)ro11to intervento fatto da chirurgi dJ carriera 11elle prime 2-1-36 ore costitu i c::ee il desiclerè1 to cJ1e con nna bunna. org:·1nizzazione del servizi-0· sanitario si òeve cercare di tradt1rre in praI

tic~1.

Indicazione tecnica e risiiltati .dell'intervento cl1irurgico precoce i1elle ferite di gt1erra. (Moùena). - La lung'a esperienza fatta cl1rando parecchie migliaia di feriti sia in ospedali di riS€rva, sia in un ospedale da campo elle i1cevev·a direttamente i feriti dall.<'1 linea del fuoco, ha persuaso l' A . che sia necessario, come rep;ola ge11era.le, e cioè nel maggior numero dei casi, e8eg:uire r1elle ferite cli g11erra un tratta mento operatorio precoçe. EJg:li afff>rma questo, non perc11è ignori che vi sono ferite che g·nuriscono SPonta11ea1ne11te con decorso, asettico o ferite di lieve n1omento. che non esigono 'un ' e ro e pro1)rio atto 01Jer'1 tivo, ma perchè la . grande mag·gioranza delle ferite (fin,a.nco 1' 8!) %) è ora d0,r1.1 t:t a proiet tili dir~tti o indiretti di. artiglieria o rli bombe : sono ei oè fe1ite predisposte in mo-0 0 speciale all~ infezione, ii;i ca nsa clella pe11etrazione di corpi estranei di ogni geDONATI ì\1ARIO

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nere, della g·rande contu8ioue, clelie lac'€raz1oni e mortificazioni di tessuti, ecc. Di più, le ferite da artiglieria e quelle da proiettili cs1)losivi si dimosti·ano facilmente ·infette anche se a canale completo; e le ferite da pallottola di fucile o di mitragliat1ice possono presentare complicazi-0ni settiche nel 9-10 % dei casi se a canale completo, e fino nel 21 '}~ se a canale cieco. L'O. qu1ndi dimostra che havvi tm periodo, che si può dire di contaminazione, nel qua.le la ferita è insudiciata, ma non è ancora infetta : se riusciremo ad intervenire in questo periodo, che dura ~breve tempo, Spesso non più di 6-10 ore, potremo radicalme11t;e modificare l'evoluzione della ferita stessa m~rcè la pulizia mec~1nica, che costituisce una vera e propria antjsepsi chir11rgica. • Secondo l'O. è qui1Hli indicato, llrevio immediato esame radi oscopico o radiografico, lo sbriglianH:nto 1u·ecoce de.lle ferite, anche rli qt1elle a canale comJlleto, se prodotte <la J>roiettili di arti. g'lieria; quelle cbe n on si fossero sbrigliate precocen1ente t 1 ovranno es:-:ere attentamente sorvegliate. (.'01nplemento necessario dello sbrigliamento è la estrazione dei corpi estranei, l'nsr>ortazione d~i. tratti èLi tPssuti muscolo·upone111otico contusi (' mal nutriti, cbe formano i)arete ai tramiti e agli orifizii. 11ouchè delle scheggie libete di osso proiettate- nei tess11ti 1uolli o cll0 comu11que si opJ}OnesSf\r.) alla toilette di u11 fo<:olnio di fratt11ra . A que sti atti, di cui 1'0. descrive la tecnica, Regne di regola la me dicazione della ferit'.<ì con garza n~cil1tta sterilizzata a11·a11toclaY(), o con garza iocloformizza tn. • Essendo interYenuti neile 1Jl'in1issime ore e traLta11,1osi tli ferite che siano sta te d-0minabili, cioè esaminabili in t11tti i rece s~i, riJ)ll)iti. tutti i corpi estranei e dei tessl1ti contusi, tali f0rite in~11di- . ciate, che sono in po~nza <l"infezione, Raranno sta- · te cl1irurgicamente trasforn1ate in ferj te asettiche. E a llora l'esperienza ha din1ostrato all'O. che ~i p11ò anche eseguire la s11turn a piani, con ricostituzione aria tomica dellf\ J)f1 rti. e ottenere la gua1igione per pri1na intenzione con ris11lta ti f11nzio. nali eccellenti. La s11tt1ra :11 prin10 1· 111p0. tot'l ] fl o subtotale, è dunque COJl~'€Iltiti1 in pàrticol:!l'i condizioni di tempo qualorn si abbia110 a111bie:nti opera to1ii ada.tti. Il metoc1o J)Prò è d E' lic:1 tis~imo, esige molto discer11iu1ento D(\ll'applicazione ed un:t atwnta sorvegliar1za postoper:ttori.a. dei feriti . Per q11este ragioni l'O. aveva proibito agli assistenti di l1sarlo, ordinand~ loro di fare il trattan1ento aperto dopo e8e~l1it3; la toilette della ferita. D'altra parte in q11f\~ti càsi sal'il spes~o, consentita una st1t11ra ~~econdaria, quando si veda cioè in secondo tempo che il decorso è asiettic<>. I...e ferite che più si prestano a q11esta Cl1ra appartengono a quelle del cranio, delle articolazioni, delle pnrti molli. L'O. tratta poi delle ferite g·ravi ed estese, di difficile cura fin dal ,Principio. nelle q11ali le condizioni anatomiche si oppong-ono alla stf\rilizzazion~ meccanica. di tutti i re~ssi, all'ablazione cli tutte le parti contuse e t.alvoltn di t11tti i corpi estranf\i. 1

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SEZIONE PRATICA

lu e.sire è inùispensabile il t rattamento aperto, e tt1ttavia, ad onta di questo, poosono sorgere f ulmiuee le com1)licazioni settiche cancrenose e gassose, che nemmeno la demolizione riesce talora a Yincere. Accennati ai problemi tecnici del periodo d'infezione cl~lle ferite, l'O. fa ancora alcuni rilievi sull'importanza dell'intervento precoce per prevenire ca.ucrene d'origine Yascolare', aneurismi, · emorragie secondarie, e st1lla necessità di una buona e immediatn immobilizzazione delle fratture da ottenersi, nei primi moruenti, con l'applicazione di a1)pareccbi provvisorii.

La chimiatria antisettica ed il trattamento delle ferite infette. (Bologna). - ]'orse niunn • •111estionc (li chirurgia è stata tanto YiYncC'me11t<'~ <libattuta quanto q11ella del tratta1ue11to clelle in fezioni chirurgiche in generale e çlelle ferite inf~tte in pa r ticola re : ed a nche cli recf\nte, mentr~ ~i è atJermn to da. taJ11n-0 che le ferite i11fette di gnc1:ra debbono trn ttarsi con la più ~variata chinmiatri.a a ntisettica, da tal'altro ~i è dichiarata avve11l1ta la dimostraiione del fil Jli111~11to co111plet1> ScmAssr BENEDETTO

<l~ll'a11tisep

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All'O. sembra che la questi 11(' debba essere conHiderata seco11clo una di ~ti11zi one prt'lin1i11are <1i fonrln nzeHtale iu11)01·tanza e cl"lt°l il <'011teg-no del <:l1irurgo de bùn essere clisc:i1>lina to i u ino<lo <1 iverso. Jl J'e<:i~a1nente in ~ rmonia <'o!le inferenze che 8c:aturiscano cln simile disti11zionn. Du~ 8og-liono es:-;.ere le condizioni in cui può trova rAf un fel'it-0 cli guerra che clPve el':ser~ SQ{'Corso òn 1 ehirnr go : J a <Jllelln pPr la q11a l<\ il fr rito arriva al ehirurgo in un t~rmi11e che va dn lle otto alle venti ore dopo il fPrimento : la ferj t•\ è a tipo lacero, v'è probabil(' ritenzione di uno o più proiettili irregolarn1ent<1 p1111t ntl, forse è stn t-0 trnRcinnto n Plla ferita qualche hrn ndello di T'<\~tito, terriccio od altri ro1-pi estran(li : 2a q11ella per la quale il f<'ri to leso jn manif'rn simile al primo è presentato nl chir11rg-o 111e11tre è in picn~t evolnzjonc un;:t i1lù o me110 grave infezione ( rl 11 e. .~Pi gio rtti dal f Pri'l'n en t o). Questa distinzione C'l1e a ta luno può SE'mbra re troppo schen1a ti ca. ri c-T1on11e beniRRi1no alle es-\gen7_,e di t1na tratti\ zio ne che tende a stabilire le norme g-enerali di ter::lneutica dPlle fcrit-c. Nel primo r'aso la curn deci~amPnte antisettica s'impone : ba certo mille ragioni Watson Oheyne q11anclo protesta contro coloro che vogliono conside ra re come a1·cairo il trn ttn1nento antisettico di Si In ili ferite: per C'Ontrarldirnt' la inrClicafilÒne Converrebbe rlistruggere tutto quan1:o f1imo~trò il TJir-;ter, quanto è ve r ità sci~nti.fica provata in laboratorio, 011nnte miglinja òi volt,f) è ~ta to Rccer ta to <>on l'e ~r>erimento clinico. Forse pot 1·anno amroettersr diverge nze sulla ~C'~lta, r1egli antiS(lttict, ma la n~e:::sità · d'iutervenire .antisettric::im~nte co:t;t.tro i germi oon giu.$ta preP.1111zio11e presenti in seno a lla ferita non pu0

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altro cl1e ·essere riconosciuta, poichè alla ragionevolez?ìa dell'ipotesi corrisponde proprio nella plura lità ùei casi il fatto che nelle prime ore dopo il ferimento i germi si trovano ancora disseminati negli stra ti superficiali della leSiQne, vale a dire in condizioni da subire l'azione dei mezzi fisici e el1i111ici che valgono a procurare la loro distru• zione~ l )erciò il trattamento chirurgico prima nel senso tli ampliare la feritn., regolar izzarla e<l esporla in tutti i suoi recessi, liberarla dai corpi estranei in vario grado infetti, metterla in condizioni da poter offrire su ùito un facile ed ampio accesso a lle ~oRtnnze antisettiche, apr>are indubita bilmente I' optiniu11i clella ctita immeclia ta di queste ferite. !'\f\l ~ 0 caso nei rigl1ardi c·ioè delle ferite che si presentano a l chirurgo in piena infezione ·è da ritenere l)l'OlJrio c:.he con ragiotie s'è dioh;ia rata Ju. 1

ban ca r otta della clziniiatria antisettica.

Nè pote và accadere altrimenti : lJerchè quando

. ono ·tra~corsi giù Jlàtecchi giorni da l ferimento i ger1ni Jlog;ogcni so110 veuetrati a varie profondità e <1nivi !:-:i sono andati n1oltiplic:ando e diffondendo: so110 n tul oni<> i11oltr;1 ti 11c~li s1ia zi linfatici , l1anno inYaso i capilln ri• sangtùgni. si Mono tliff11si lungo le 41J>oneuro~i e le fibre 111u:-;t:ola1i già ben lungi da Ila l'')~~·ionc dt)ve f n1 ono de11osti i })rimi elementi batterie!. Sembra si11goln rn1ente Htrano. rua anche ">'2'!?.'i dopo tanti a ni1i di a11tisepsi illusoria,' si parla ancll~ ogg·i e si 8cri ,.<> t1er. ·ino i1ei giornali politici intorno nll~ meravi ~li 1)se propri()tit microbieide di q11esta o ql1ella sostanza ;1ntisettica a cura di ferite in corso ù 'infezio11e. Con tutte le :ostanze a11tisettich(l più o me110 .vivacerueute J)l'OCla111a te con1:ormi allo scopo n on si sono ottenute mai a ltro c·he azioni in suverjìoie, altro cbc azioni ger111icic1e sn bn tteri sparsi nella superficie della feritn . nini su r1uelli penetra ti i n profondità vale a <lire sj so110 otte11ute solo azioni ~opra una picoola va1·te cli tittti i ge1·'1'11i che man ~lH'va no in flog-o~i la r eg:ione. () nal ~~ i aPi 1'<?'.!.· inne d~l c·nrpo i11 preùa nd iufiam lH 1" i o nf' J>nssiecle nna strutt ura 11ei va ri tess11ti da 11 n 1 C-< Hl~<:!ntii-e la llenetrazlone fi n J1egli strati più profo1Hli di quali-:iasi sosta nza liqnicla e gassosa : « p~1· qua11to la sosta nzu sia di:ffusj bile; « ver quanto sia ampio la superficie di contn tto; « p nr <1ua nto sia prolungato il te1npo del co11tn tto )) . IJa diffusione in profonò.:ità ~1e1 medienme11to p11ò

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in 1Ja1·tr a1n,enire 1n a g i a'l'lin1 a i in, dosi bastevoli e oon n1odalità adatte c1·l conseguire effetti sufficient e1nentf' dele teri r>e r i patog-eni. Se avvengono as-

dii nnti scttico la p-enetrazione del medicinale si effett11a a dosi 8nccessive frazionate attrn,re1·so i capil1ari sang·11igni ed i linfatici eventnnln1ente liberi òa essurlati e da germi ed il farn1uC'o arriva n diffondersi nel cirçolo . genera!~ in dose pe1~sino intossicante senza ia ver esercitato azioni battericide loCi,t li bastevoli a modificare in meg·Iio il decoxso de lla :flogosi . Oosl si dica per i sleri antibatterici . (19') • ~orbin1€"nti

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'•

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·388

(ANNO XXIV,

IL POLICLINICO

FASC.

12}

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P~rsuaso

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ùa tempo della inutilità di agire con

,sostanze antisettiche in applicazioni topiche che avrebbero .avuto l'ufficio di uccidere i patogeni con azioni portate sul focolaio dall'esterno verso l' in,te1·no, dalla s1tperficie verso la profondità, l'O. aYeYa pensato se non fosse stato opportuno d'intluire sui patogeni in senso inverso, d~ll'interno verso l 'esterno, .dalla. profon.<lità verso la supe1·ficie. Effettuò numerosi tenta ti vi specie in casi d'infezioni degli arti e c-0n delle sostanze antisettiche e c:on s9~tanze colloidali ·e con sieri specifici e poli valenti. Introdt1ceva le diverse sostanze o per la vi1a delle vene o per quella delle arterie, per perfusione, o deponeYa clirettamente per infiltrazione la sostanza ' medicamentosa intorno al focolaio . I fatti che mi fu dato osservare mi dimostrarono che gli effetti antisettiei che i. era sperato di cooseguire non er~1no bastevoli nè meno con ta.l mezzo ad arrestare Qd a ttentLD re la flogosi in corso. r.:o. crede che ciò avvenisse per varie ragioni clic per ora non è necessario esporre, tuttavia, gli insuccessi siegt1iti a simile pratica non mi fecero abbandonare il pensiero, che mi S?mbrava giust<>, cbe si dovesse ci·oè tentare di lottare oontrio le ~n fe~ioni locali opc·ra ndo sopratutto àall'intc1·1io ve1·so i' este rt1 o, dalla p rufon cl it<l verso la s uperfioie. Ai ti11i tcrapet1tici un focolaio i11fiammatorio" non (lovrà essere stimolato in tutte le sue manifestazioni come vorrebbe taluno perçhè: come si aumente1'€bbe la intensità c1ei fenomeni t1tili si aumenterebbe i>arallelau1ente la intensità di quelli nocivi. ~è si dovrebbe evidentemente assistere inattivi n llo sYolgersi cli tutti i fenomeni favorevoli e sfav~revoli come vorrebbero tali altri perchè: se in qualcb.e caso l'infiammazio11e può aver esito in guèlrigione, in m~)lti altri casi le metastasi di ~le menti bn ttf'rici e gli asoorbimenti di elementi retti ci posso110 dare 001nplicazioni .gravi ed ancJ1e la • morte. Si dovranno invece seguire quei crit:eri secondo i q11ali si giunge «ad esaltare la .I>otenzialità dei fenomeni fa' • vorevoli, 0 nel contempo «ad att~nuare od a rendere presso che innoct1i i fenomeni sf~ v-orevoli. In cl10 modo? Prima di tl1tto cnn llll mezzo 01>era tivo il qnale valga a mettJere il focolai.o in condizione (Ja eliminare verso l'e~te1'no il minssimo di produzione esRl1c1ati,·a : al mezzo operativò si unirà quale adiuvn ntf\ c1 'eliminazione altro mez~o di cui dirò su1

bi tQ.

Po·i ooll'eoci·t are la potenzialità

~qliht'il tutto

cle•l la

i pe1·e1nin atti,v a :

o con agenti chlmici, o •con agenti fisici. • ~l1anto ai primi è not<>rio come oon giusta intuizione del tutto empirica si andarono iperemizzando i focolai d:infezione con l'applicare sostanze cl1imiche fin da quando si adopera.vano la peet' <li Borgogna ed altre simili ooRtanze. (20)

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Più vicino .a noi Keirle e poi Taufeliew trattarono gran numero di eri~i1Jelatosi coll'applicare la tintura di jodio più volte nella gìornata sulla pelie sana oircostante a llia zona malata. L'impacco caldo i vari cataplasmi <li sostanze risc~ldate, ecc., sono tutti 1ne.~zi fisiOi di cuna d'origine secolare. Di tali mezzi sovrano è indubitJabilmente il bagno c11i sono ricorso oon intendimenti e con apparecchi speciali: I L'O. ha credutp di ricorrervi non per ragioni che avevano sedotto il Lombard, il Langenbeck, lo ·stromeyer, il Notar<> ed alt1i per : 1° preservare il ferito dalla pioemia; 2° impedire gli a~uml1li di pus nel seno della lesione; 3° provvedere a che non si avvertano cattivi odori da distruzione dei tessuti; 4° agire con agenti antisettici sui germi del focolaio d'infezione ecc. : ma sopra tutto per influire sulle regioni infette secondo due criteri esseziali: 1° depurare il focolaio dagli elementi toss~ci; 2° intensificare il' lavorio ematico· naturale contro tutti i fenomeni d'infezione. Difatti: col bagno, avvenuta In. più ampia J>OSsibile operativa esposizjone <lella zona infetta, si ottiene che la corrente di deflusso dJall'interno ver. so l 'esterno di tl1tti gli eleme-nti di essud-azione si renda più facile e copiosa per ragione meccanica • e biochimica : meccanica, perchè il liql1ido ha llD.a compoi:;izione tale che scioglie faciln1eute gli esSt1da ti ~ movendosi di continuo sulla superficie cruenta asporta. lontano i proùotti clell'infìammazione e mantiene beain ti gli ston1i, a maggior facilitazione · cli ulterio,r e ~gresso di altri elementi destina ti all'eliminniio11t': biochimica, percllè a l liquido ho unito sostanze medicamentJose tali <la ottenere eh.e d:alle regtoni crt1entate si effettnino movimenti esosmotici a seconda del grado d 'ivertomia con cui il liquido èpreparato : si esercita pertanto col liquido Slll focolaio unll specie di 8uzzio11e a più intensa purtfìcazione del focolaio (1). sono : o·r . 8.Roclio o )) 0.30 Clorl1ro (li poL'l sio )) 1.Clill11ro cli ca lei o )) 1. 50 Glucosio . . . )) 1000 Acqua sterilizzata crr . s... . . ,.., B) Clort1ro di sodio )) 0.30 Clor11ro èli pota-ssio }) 1. O~orl1r-0 · di calcio )) l.50 Gll1COSiO . )) Citrato di sodio -·? . Tc1rato r1i ~odio 1n11is~in10 ~> O. 50 Acqua steriliva tk'l. . . >> 1000 La soluzi one A) è indicata quando non occorrono azioni esosmotiche molto intense e quando la produzione essl1dativa della lesione non è estremH.mente copiosa.

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(1) Le soluzioni A) Clorl1ro di

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{ANNO

XXIV, FASC. 12]

SEZIONE PRATICA

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Quando all'altl•o elemento col quale pensava d'influire ool bagno sulla lesione, l'intensificazione cioè della iperemia attiva, giova rivelare quanto un liquido riscaldato a temperatura adatta si presti a conseguire gli effetti che si desiderano. L'iperemia attiva per tal modo ottenuta e protratta per molte ore determina una serie di fenomeni locali fa Viorevoli : e<. contro i germi patogeni e contro •i prodotti tossici da essi e per essi .sviluppati in loco»; «in pro degli elementi eellulari dei t.essuti, a ,maggiore difeSco't di quelli ancora indenni, a più attiva e rapida riparazione di quelli già offesi, a più "·i"~Tace reazione istogena ». L'iperemia attiva è una condizione che già esiste • in una regione qt1ando sia st.ata invasa da patogeni. I/elemento ematico è senza dubbio il primo nel intervenire istituendo un movimento in, loco di sang11e assai vivace caratterizzato da una più o meno attiva iperemia : per essere più esatti conviene rammentare anzi che l'iperemizzazione non avviene cogli st~ssi caratteri in tutta quanta la zona affetta perchè n1entre in talune parti la circolazione si svolge diU prim::. con grande rapidità, in un .secondo tem1>o si compie con una certa lentez~a (iperemia passiva); ciò avviene specialmente nella compagine dei te~suti dove sono a llogati i germi verosimilmente perchè il circolo rallenb1 to facilita la fuoruscita dai capillari degli elementi figurati del sangue e del plasma sanguigno, destinati i primi uà ii;;olare e distruggere gli agenti fiogogeni solidi, il secondo ad esplicare specialm~nte una funzione ar1titossdca contro i ''"eleni elaborati dai batteri. :.\.Ia ~ nella zona diretta1nente in,·n sa dai germi la circolazione si compie con una ·certa lentezza. s11bito al di f11ori di qt1esta zona nella immediatn \i<:i11anza domina sem1Jrc una intensa iperemia attiPa. Dal cbe co usegu~ che t11tto il fenomeno circola torio che si estri11!-ieca colle due , modalitit ip(?r<•m1zzanti, costituisce jl 111ezzo essenziale di cui la n..'l tura s i giova nella opera di difesa contro l'inf~zione : e mentre nella zona direttamente invasa dai g<>rmi o~ra l'iperen1i11 passiva a ridosso di <t n ~sta zona Yi è tino li1rghissi1na regione in cui domina l'e1:eremia aftil'a chf' agisre ai mezzi di;' fe11~ivi dell'organi~mo i11 duplice modo: «prima con !'.alimenta re la zona d'iperemia yassiva fornendola di tutti gli elementi di rican1bio figurati e 'liquidi destinati alla lotta ·direttn C'{)ntro i germi : • soluz]one B) è indicata in caRi di copiosis~i111ie1 essudazio11e quando i secreti dclla lesione ten(lono n depositarsi in forma cli l)()ltiglia più o meno deni;;a in &-eno alla ferita : il cittnto di soda nvl'ebbe specialmente l'ufficio di. disgregare g:li esSU(lil ti solidi ~ ùi f::tcilita rne l'a llontanamento clelln ferita perc·bè questa si mantenga sempre il mus~11110 pos8ibile detersa e quindi in condizioni più • l favorevoli per avvertire l'influ~11za esosmotica dPlla soJuzione. J...a

« in secondo luogo col creare a ridosso del focolaio jnfiammatorio come una capsula di tessuti dove tt1tti i processi biologici si svolgono con un massimo c1i '1ivacità, sia per quanto concerne la respirazione ~ei tessuti come la loro assimilazione e disa.ssimilazione ». , Questo è il fenomeno naturale che conviene. utilizzare nella terapeutica delle infezioni chirurbiche e delle ferite infett:e in particolare, fenomeno eh~ si porta con certezza ool bagno caldo prolun- ' gato ad un massimo di rendimento : si effettua in tal modo que~ programma curativo delle infezioni cui accennava prima caratterizzato dalla utilizzazione di for?.e che agiscono sul focolaio secondo provvedimenti biologi operanti sopra tutto dallo interno verso l'esterno, dalia profondità verso ia superfic,'ie. Con questo metodo si mette in grande

efficienza : 11/n,'antisepsi

espulsiva

oellu,la r e ed umorale, 1

collega. ta con 'Un lavorio intenso, plasmatico ed istoZogico, ài difesa pri ma e poi di restaurazione. 1

Sul trattamento delle gravi infezioni chirurgiche con speciale riguardo allà cancrena gassosa. STEFANO (Roma). - Le complicazioni ~ttiche delle ferite frequenti al principio della guerra europea sono andate facendosi sempre pit . rare, perchè al criterio che, fondato sui brillanti risultati della cl1irurgia asettica, riteneva la maggior parte delle ferite d'arma da fuoco suscetti. bili di decorso asettico, si è andato ma11 mano sostituendo quello che la maggior parte di tali ferite debbono considerarsi infette e che perciè la terapia deve sforzarsi di sterilizzarle . Quindi non solo occorre evitare che giungano nella ferita n11ovi germi d~ll'esterno, ma è neces&'ll'io far scomparire quelli che sono annidati nell'interno, obbietto cl1e si può solo raggiungere a ccoppiando all'azione degli antisettici l1n intervento chirurgico attiv~. che varierà volta per '9'olta, caso per caso, ma che sempre avrà per iscopo di .asportare i corpi estranei. di m~ttere nllo scoperto le anfrattuosità della lesione. di drena re i recessi, di sbrigliare le zone infiltrate. X11merosi sono gli antisettici Slii quali i chirurgi man man6 hanno rivolto la loro attenzione, ma più di tutti sono stati adoperati gli ipocloriti, per· chè essi in contatto con l'albumina formano una cloramina antisettica per sè stessa. Specialmente l1sato è l'acido iplocloroso ottenuto secondo il processo di Dakin. La concentrazione della soluzione, che in un primo rr1omento deve essere abbastanza :Co1~te, deve dive11tn re più de-bole man mano che la • ferita. diventa gra11t1leggiante, per non impedire lu fagocitosi ecl ostacolare il processo di cicatrizza 7.io11e. Anche l'O. si è ay,·antag·giato nelle ferite graveu1~nte settiche dell'uso del liqt1ido di Dakin adoperato secondo le norme del Carrel, ma può affermnre di avere risultati non inferiori e certamente PUGLISI

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IL POLlCI..INICO •

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XXIV,

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superiori nella cancrena gassosa, con una soluzione idro-alcoolica di formalina, adoperata a bbondantemente per irrig.azioni prolungate della ferita e per impacchi caldo-umidi. La soluzione è così con1postR: Formalina . . gr. 20 .Alcool . . . » 200 Acqua sterile . . » 800 Sotto l 'azione di tale antisettico, avendo cura di assict1rare la fogna t11ra della lesione con ampii sbriglit-1menti o oon opport1.1ni drenaggi, provvedu, to a che la medicatura si mantenga umida avvolgendo la J)arte con boudn1che e con uno strato di ovatta americana, in modo da determinare 11n'intensa iperemia locale, insistendo in frequenti ri-· cambi della medicatura stessa, le lesioni gravi accompagnate id.a ' raste perdite di sostanza, d'a estese lacerazioni muscolari, con bordi fortemente contusi, hanno fr€quentissimamente decorso non settico, ed è possibile praticare qualche volta ìa sutura secondaria. Si è discusso se convenga m.e ttere garza nella fe1ita. L'O. crede che nessun materiale possa meglio adattarsi a· tenere divaricati tutti i• recessi di t1na fepta gra,1emente settica, a superfici€ irregolare ed anfrattuosa, e che . non deYe preoccuparci . il fatto che st1lla garza stessa. si acct1mt1leranno germi, poichè questi sàranno sempre in numero inferiore e meno virl1lenti di quelli che si tr-0vano su tutta la superficie della lesione, specialmente· se si avrà cura di rinnovare $pesso la medicatura. È necessario però z.affal'e sem1)re lassamento e porre, qt1ando si tratta di lesioni vaste e profonde, 11no o più drenaggi tubulari. Nei casi di cancrena gassosa, qua:q.{lo non si tratta. proprio di forme massiiVe interessanti tutto l'arto, 'pe.r le quali l'amp11tazioD;e precoce rappresentc.'1. tuttora il mezzo più opportuno di ·trattamento, anche nelle forme estese e profonde, dopo aver praticato ampie incisioni parallele su tutto il focolaio infetto, le abbond·a nti e prolu·ng·a te e intermittenti irrigazioni eolla solt1zione idro-alcoolica di formalina, il cui potere antisettico .è esaltato da quello grandis.simo di penetrazione, agiSCX>no in maniera meravigliosa specialmente quanòo sono asoociate ad iniezi'oni parenchimali limitanti della soluzione ·indicata, ma in el1i la quantit.c't dell'acqua sia ridotta H metà. È necessarjo tamponare ·bene, ma lassamento tutte le soluzio~ di contint10 che il trattamento chirurgico ha òeterminato, e tutte le anfrattuosità <lel focolaio traumatico primitivo, ponendo anche tutti quei drenaggi tubolari che si crederanno necessari. Finchè l'infezione non si.a estinta o non sia terminat~ l'eliminazione dei tesst1ti necrotici, l'impacco caldoumido antisettico completerà ogni medicatt1ra . Venendo ora a . qualche particolare, nelle ferite degli arti, qt1ando una lesione ossea . complica una ferita trasfossa o chit1sa da i1roiettile di fucile senza perdita di sostanza dei tessuti nè infiltrazione dei medesi·mi, è slifficiente praticare l'immobilizzazione più rigorosa che è possibile dell'arto,

se11za pi·eoccuparsi di fare la disi11fezione del focolaio di frattura nè del tragitto delle parti molli e · senza prati~re alcuna esplorazione. Invece quando una lesione os~ea complica una ferita che pre~nta perdita di sostn11Ut delle parti molli, lacerazioni muscolari più o , meno accentua te, occorre disinfettarla più completamente ed accuratamente che è possibile, pratica11do incisioni ·liberatrici che permettano di dominare il focolaio, a:sportando i corpi estranei, il terriccio, ed i frammenti d'abito, le sch·eggie libere, non toccando quelle in qualsia.si modo aderenti. Applicata. la medi~atura occorre provvedere ad t1na immobilizzazione rigJrosa dellil medicatura. Le stesse norme 1'0. l1a seguite con v·antaggio nelle lesioni articola1i. Quando però trattasi di · lesione dell'articolazione del ginoc<'.hio conviene l)raticare precocemente l'artrotomi.a ampia ed immediatamente non appena l'artrite purulenta si è indovata. Cosi si avranno splendidi risultati, mentre t1n ritardo non .fa . altro che aggra,·are lo stato generale dell'infermo, fino alla morte per setticemia, quando l~amputazione non riesce a dominare la scena. In tutte le ferite del cranio, sia la frattura com• plicata o meno ·a spostamentJo d€i frammenti, è necessaria la trapanazione immediata. Tale intervento è benigno ed efficace, pt1rchè sia praticato in ambiente adatto, con i mezzi necessa1ii e precocemente; poichè dopo la co1nparsa della meningoencefali te è in11tile. Durante l'atto operativo è bene usare gli antisettici anche in soluzione abba~tanza concentrata, ed assai utile riesce un tamponcino imbevt1to di alcool f·o rmalinizzato, che si lascia in si.t'li per qualche minuto, poichè le meningi ·e il cervello 001>portano tali sostanze ammi• revolment~. Bisogna ricordarsi però di fare soltanto lo stretto necessario, di non praticare esplorazioni e di non procedere .a lla ricerca si·st.e.matica dei corpi estranei: · Tali norn1e non posso110 essere applicate che in formazioni sanitarie · dota te di una certa stabilità, cioè negli osnedalettf da campo e nelle ambulanze chirurgi~he. È necessario perciò che i feriti i quali presentano lesioni e.stese o complicate degli arti, insieme ai cranici, siano ivi inviati al più presto, • • perchè possano ricevere le cure opportune. Solo in tal maniera può assic11ra r si t1n decorso favorevole alle lesioni infette e possono rid·u rsi al u1inimo le complicazioni set~iche delle ferite1 di gt1erra e adottare ~ sani cri terii dj una chirurgia con'servativa che è, e deve essere, l'aspirazione di ogni chirurgo che sente la sua missione umanitaria e sociale. Quindi la nece-ssità di s~ializzare il più possibile, in ospedali esclusivAmente chirurgici, opera già lodevolmen~ avviata, le t1nità sanitarie avanzate, ove le sezioni di sanità possano sgombrare rapidamente i feriti e ove questi possano· ricevere, senza t1iteriori spogtamenti, un trattamen.to chiJ·u rgico adeguato fino al momento in cui l~ condizioni òella .. ferita diano sicuro affidamento di un deeorso favorevole.

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391

SEZIONE PRATICA

L'oro colloidale nelle setticemie. LAr EFISIO (Roma) . - L'O. ha voluto ~perimen tare l'oro colloidale (collobiase. d'oro) in tre casi di setticemia, ed ha ottenuto risultati eccellenti. In un caso si è trattato di setticemia da bacill-0 di Eberth (in un soldato che, convalescente di tifo, ammalò di vasto ascesso a lla radice della coscia, e - qualche giorno dopo l'intervento operat ivo presentò il quadro classico della setticemia); in un secondo caso. di setticemia da paratifo B (in ltn soldato operato di cisti da echinococco suppu rata del fegato); nel terzo• caso, di un soldato ferit.o da pallottola esplo~ivn al braccio .destro (nel quale però non furono pot11te fare ricerche batteriologiche). L'oro colloidale è stato iniettn to Iler Yin endovenosa nella dose segt1ente: ~5 centesimi di milligrammo d'oro per v0lta~ corrispondente ad un centimetro cubico di collobiase. I...e iniezioni sono state fatte a distanza di 24 -0re l'una dall'altra. Subito dopo ogni iniezione si è av11to forte innnlzamento di t(:\mperat11ra (di 2 gradi circa) e poi rapido abbassamento. al cli sotto di ~7° C, coµ pro· fuoo sudore e notev<>le senso di benessere. In ogn11no dei tre infermi sono state ~nffieienti tre iniezioni cli collobiase d'oro, per guarirli dalla setticemia. Ed interessante in questi infern1i è Rta to anC'he il comportamento delle ferì te. E~se. fin <lnlla prima e seconda iniezione. ~i sono deterse, si sono poi ricoperte di buone gra11ulazioni, e si sono cosi avviate molto rapidamente Yerso la guarigione . Nessun accenno di intolleranza del medicamento si è verificata da parte dell'organismo. I/O., non sapendo a che attribui1·e l'azione benefica clell'oro colloidale. ha volut;O fare (nel laboratorio batt(:\rjoiogico della Ia. Armata) delle ricerche in vitro. Ha sottoposto delle emulsioni di culture di bacili! del tifo, del para tifo A e del paratifo B, di bacilli di Koch, di streptococco, stafilococco albo e aureo, di b. coli, all'azione diretta dell'oro colloidale, ed ha visto che - anche dopo 10 ore di permanenza di detti germi a contatto, dell'oro colloidale - essi germi si mantenevano vivi non solo, ma conservavano inalterata la loro virulenza. I/O. conclude affermando che l'oro rolloidale, somministrato per la via delle vene. è stato ottimo rimedio nei tre casi di settiçemia da lui trattati. Esso preparato non agirebbe direttamente sui microrgani~i, ma rafforzando i 'p oteri di difesa del!'organismo. È a~lutamente innocuo, è somministrato a individui sani non dà reazione.

Sulla gangrena gassosa. Rocom GIUSEPPE (Bologna). - L'O . rammenta eome dal 1908 si ocC11pi della etiologia delle varie infeztoni a tipo putrido e gangrenoso. Con Rodella e Jungano è stato uno dei primi in Italia a confermare la grande importanza che i germi anaerobici hanno in tali infezioni. Con Rodella si è occupato degli anaerobii butirrici che, come si sa,

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sono i principali fattori della gangrena gassosa. Durante la guerra attuale egli ha studiati i ca.si di infezione gangrenosa che son<> pervenuti nella Clinica di Bologna. I./O. rammenta. inoltre come le ricercl1e moderne sulle fe1ite di guerra infettate dimostrano nei primi giorni la presenza di germi anaerobii che poi ..sono seguiti da· germi aerobii, di modo che si può dire che la ma.ggi·o r parte delle ferite infettate di guerra passano per uno stadio gangrenoso con e senza pus. Da questo tipo di gangrena limitata. .alla gangrena vera invadente e massiva si trova tutta una serie di forme varie per intensità e caratteri. L'O. non è molto partigiano di tutte le distinzioni di _gangrena gassosa che si è soliti fare. Fortunatamente, mentre nelle fe1ite di gt1erra infettate l'infezione anaerobica è frequente, è invece abbastanza rara l'invasione anaerobica come si ha nella· gangrena vera invadente massiva. Perchè abbia luogo questa forma morbosa occorrone> diverse circostanze, come la virulenza del germe, lo stato speciale della ferita con piccolo foro c11tn.neo e grande disfacimento all'interno, permanenza all'interno di vestimenta o di terriccio, este, se lesio!ll mu1soola1i: il germe anaerobio predilige il muscolo devitalizzato, oome si ha in casi di lesioni vasali, di permanenza lunga del laccio emostatico, di allacciatura del vaso principale· della regione, e nei casi in cui i tessuti, gonfi per stravasi sanguigni, siano compressi da fascie ajoneuretiche. Nei militari feriti ricoverati nella Clinica di Bologna l'O. ha studiato van casi di flemmone gassoso e 5 casi di gangrena massiva invadente. Di questi 5 casi 2 trattati con cura generosa mutilnnte guarir9no, ~ llgualmente tr·attati con cura n1utila11te generosa ebbero esito letale. In 4 casi r O.. ha trovato i1 b. perfringens ; in un ca·so il "ibrione settico. L'O. ,avrebbe molte considerazioni di ind9le generale e ~icerche .speciali da oom-µ nicare : per brevità ne rammento le principali. Eniooult1tra anaerobica. - L'O. aipplica per l'isolamento dei germi anaerobii nel sangue il metodo Conrarli-Kaiser per gli aerobii. Fa. culture del sangue in bile all'l % di glucosio, con pezzetti di muscolo: fa l'anaerobiosi col metodo Biffi. R eperto batteriologico. - L'O. ha isolato in un caso di gangrena gassosa per lesione dei vasi poplitei senza soluzione · di continuo della cute il H. pu.trifio-us del Bienstok.

;

Azione delle a,u totossine del B. bifido sui ger1ni a,naerobii. - L'O.. ha trovato che le vecchie cul. ture di b. bifido impediscon·o la putrefazione del

b. p11trifeoo

d~l

Bienstek e df'l b. perfringens. Rioeroh,e sier·odiagnostich e f ro ·i. pri.noipali anaero bii bu,tirrioi. - L'O. tanto oolla prova dell'aggluti11azione q11anto con quella dell.a devi.azione del com1plemento non solo non 11a t!"1ovato oorrisponden7,e sierodiag11osticl1e fra germi anaerobii bu · tirriei df t1no.·stesso gruppo, ma nemmeno di germi di uno stesso stipite. Secondo l'O. ciò può spie1

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IL POLICLINICO

[ANl\·o XXIV, FASC. 121 •

gare le difilcoltà enormi della sieroterapia e della vaccinoterapia della gangrena. gassosa. Ra.diogrwmm'i dti gangrena gassosa. - L'O. mostra radiogrammi di gangrena massiva e di flemmoni g·assosi, e ne dimostra l'importanza per la diagnosi e la delin1itazione di sede della malattia.

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L'elioterapia nei feriti di guerra. MAGRASSI ARTEMIO (Brescia). L'O. afferma che l'elioterapia non deve essere trascurata come cura dei feriti di guerre, anche in ,considerazione della tenua spesa che richietle. In Francia e in Inghilterra essa è stata adottata su larga scala anche appunto per i feriti di guerra. A Gambridge, ad es., vi è un grandioso ospedale in cui ammalati e feriti vengono tenuti in corsie aperte, senza pa· reti verso mezzodì, per guisa che l'aria e il sole rappresentano l'elemento fondamentale della cura. L'O. ha avuto 1' occasione di applicare la cura della luce solare a un numero notevole di feriti, dapprima in un ospedale da campo, in seguito nell'ospedale territoriale n. 2 della Croce Rossa in Brès<:ia: ampie }?reccie suppuranti delle parti molli, fratture comminutive suppuranti complicate, monconi d'amputazione in preda ai più svariati :processi di sepsf. La medicazione, dopo ogni seduta elieterapica, consisteva in semplice garza asettica asciutta: le applicazioni venivano fatte I • giornalmente, a grado a grado per quello ehe riguardava la durata delle sedute.e l'estensione del la superficie esposta. Alla ct1ru solare dei focolai ha sempr~ associata la cura generale, facendo pro<;edere, negli ammalati che giacevano da lungo tempo negli ospedali, un conveniente periodo di acclimatazione all'aria libera . I risultati ottenuti furo·no veramente meravigliosi, come l'O. non crede si possano avere coa 1'111=:0 dei più svariati antisettici, poichè al rapido Jl1iglioramento neJle condizioni settiche delle ferite ( l del focolaio di frattura si è sempre a~soctato uu 1uiglioramento non .1neno rapido e notevole nelle <' '>ndizioni generali dell'ammalato. L' O. si augura I">erciò che tale metodo veng·a usato anche da noi co·n maggiore larghezza e con 1uaggiore confidenza, naturalmente non trascurando t11tti quegli alt ri S11ssidii cl1e possano a volte n volte rendel'si necessarii. 1

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A proposito delle profilassi delle infezioni nelle ferite e della cura dellè ferite infette. CA1'1ERA Uo9 (Zona di guerra). - L'esperienza chirurgica di questa guerra dimostra che la maggior parte dei mutilati anatomici e funzionali, la mag·gior parte dei decessi è dovuta più che alln gravit~ del trau1na alle varie complicazioni set· tiche. Due sono le conclizioni più favorevoli allo sviluppo della sepsi : 1° grave lesio11e e distruzione di tessuti; 20 inquinamento da part:e di ill<'l teriali estranei, € fra questi il pii1 pe1icoloso è rapL,>resentato dal panno dèl vestito del soldato.

Questi due momenti sepsogenì si trovano quasi sempre associa.ti nelle ferite prodotte da proiettili d'artiglieria od affini; quindi su di queste ferite deve esercitarsi 1a profilassi più accurata. La profilassi più razionale è quella di allontanare al più presto quelle condizioni che possono favorire l'insorgere dell'infezione, ed il raggiungimento di questo scopo in tali ferit.e non può essere da1x> che da un intervento precoce, sistematico, praticato nel focol aio della ferita, intervento inspirato ad allontanare materiali estranei, a modificare favorevolmente le condizioni della ferita coll'asportazione dei tesst1ti necrotizzati, coll'a.boIizione dei recessi, delle anfrattuosit.à, di quelle la• cune stagnanti, chiuse, che offrono un pascolo squisfto ai microrganilsmi patog·eni, coll'istituzione di un buon drenaggio dal focolaio della ferita. Quando è leso Io scheletro bisogna essere parcissimi nella rimozione delle scheggie ed asportare solo quanto è sufficiente per assicurare un buon drenaggio della cavità midolla.re. Nelle lesioni delle grandi articolazioni '( sempre per quelle prodotte da proiettili d'artiglieria od affini) un'.a.rtJ:-.otomia praticata a scopo profilattico può prevenire l'artrite suppurata e le sue dolorose conseguenze. Questa apertura dell'articolazione deve essere ampia per quel che rigt1arda l'esterlisione der taglio, economa per quel che riguarda l'integrità dell'apparato Iegamentoso. Nelle ferite già in preda a processi settici è solo la completa messa a nudo di tutto il focolaio settico, una toilette ed una disinfezione accurata delle f€ri te, un buon drenaggio, che ci possono dare t1na proficua azione terapeutica. Come antisettico l'O. dà la preferenza al Clorosol Giannetta•sio. Nei casi di cancrena gassoSc'l pratica la dissezione ana tomioa completa dei mt1scofi delle Ioggie colpite dal p:vocesso, imba1Iando poi i singoli mt1scoli in compresse bagnate d'acqua ossigenata. Qt1esta dissezione permette di dominare completa n1ente le vie segt1ite dal processo nella sua diffusione, cioè gli interstizii muscolari e ~li spazii perivasali e perinervosi. Tutti questi interventi sia profilattici che curativi avranno t anta maggj-0re efficacia quanto più precocemente saranno applicati; però richiedono una mano esperta e(t a.bile, la mano di t1n chi1'urgo di carriera. Siccome solo un trattamento iniziale oculato, · abile, opportuno può, nel limite d~l J)Ossibile, garan tire vite, arti, funzioni, cosi è specialmente nelle unità sanitarie avanzate che si può compiere la o,p era più utile ai destini del ferito: è quindi Ih che debbono convergere le energie chirurgiche del1· Italia nostra. Dott. I-'. C. ?JAPELLONI• 1

In preparazione : N11mero monografico s11lle malattie provocate e simulate.

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SEZIONE PRATICA

APPUNTI DI MEDIC.J.NA PRATICA.

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dell'aria; per- un atto istintivo al~ora il paziente ha bruscamente ritirato la cannula, speMorte improvvisa in un tracheotomizzato, • rando id i r.espirare attraverso '1 '.apertura tra.in seguito a deeannulazione. . oheotomk·a. Durante qua1che istante il paSono stati pubbltcati casi di m·orie Ì!lnprov- zi-ente h a potu to respi:vare, ma poi il piccolo visa in seguito ad estrazione della ·Can·n ula in tumore mucoso .s '·è .s ollevato ,aJ passaggio deltrachentonizzati, e sono istate emesse in pro- l'ari1a espirata, dl1rante i bruschi movimenti posito ipotesi svariate. Così Forgt1e e Reclus espiratori, ed è venuto a chiudere il canale cons.iderano come ost0J0olo alla ,d,e cannulazione tracheale. L'ostruzione è divenuta completa e la morte la cordite inferiore, caratterizz·ata da una infiltrazione cronica delle corde vocali; KoJ1l per asfissia è stata r.aa>ida. L'autopsia ha ripensa ad uno spasmo della. glottide e ad unlt velél.to infatti · nel resto le note d 'un'asfissia paralisi funzionale dei dilatatori ; ::\Ioure attri- ac11ta. Certo il reperto anatomico non può spieg.are buisce l'ostacolo ad una infiltrazione cronica della "I'egione sopraglottidea e alla immobiliz- il 1neccanismo di tutte le morti improvvise, in zazione ·delle aritenoidi in posizione mediana. seguito a decannulazione; ma rende prudenti Come cause accessorie Moure stesso nota la nel! 'accettare le ipotesi sull'origine funzionale necrosi degli anelli cartilaginei l'incisione la- di esse : l'anatomi.a patologica deve essere il terale, che favorisce lo scivolamento delle lab- fondamento pqsitJvo o nega:tivo della spie·g abra della ferita, la stenosi cicatriziale e l'esj- zione della morte im·p rovvisa in .seguito a destenza di bottoni mucosi ;nell'interno de lila tra- eann11J.azion.e. t. p . ch ea, ce ne restri11gono il lume e impediscono il passaggio dell'aria. Accanto alle cause anaLa morte timica. tomic11e v'ha chi, come Lancereaux e Gaillard La morte timica è t1na delle diag11osi meno pensano possa verificarsi un fenomeno di vera inibizione, con pnnto di pa1·tenza n el laringe. ' soddisfacenti, che si fanno nei casi di morte imM. Courtois-Suffit e R. Giroux (Paris Aiéd.: provvisa in bambini; si dice che i pazienti ab 9 settembre 1916) riferiscono un caso di loro bian o sofferto in antecedenza di t1no stato patoosservazione, nel quale la causa della morte logico detto appunto timico, linfatico o timicoè chiaramente spiegata dal reperto anatomico. linfatico. Tale morte può ac'cadere in modi diversi: Si tratta di un soldato ferito al laringie e tra. cheoton1izzato, il quale do·po qualche temvo talora subito dopo la somministrazione di un dall'atto, operattvo, quanid® già trovavasi in anestetico; oppure in seguito ad un accesso di11uone condizioni e godeva di un permesso d·i spnoico (asma timico); talvolta i bambin i mu oio. sette giorni, improvvisamente fu assalito da no subitamente nel sonno, in un attacco di bronchite o diarrea, o durante il decorso di una dispnea. Spontaneamente si levò la cannula, e ricorse malattia qualsiasi (:riachitide) . Non sempre i medici ed i chirurghi hanno ad un m·erlico pr:ttico; nell'assenza di questo, fu chiamato d'urgenza un altro medico, ma riconosciuto l'esattezza di tale diagnosi, che é questi giunse quando il soldato era morto, invece favorita dai patologi, per i quali la presenza di un timo ipertrofico o di un sistema L'autopsia fece constatare: 1° la cannula tracheotomica qi.1asi ostruita molto sviluppato ·di ghiandole e follicoli linfatici offre una spiegazione sufficiente per una da muco disseccato; 2° oltre alla ferita trach eotomica e alla ci- morte, d'altra parte inesplicabile. Talora queca.trice della ferita 1da arma da fuoco del la- ste morti sono state anche attribuite a sh osk ringe, sulla parte po.s terio re· -de.s tra deJ condotto ànafilattic'o. S'econdo Hammar , (riferito da un giornale laringo-tracheale, un bottone mucoso, dell a svadese in Lancet del 21 ottobre) la m orte tigrandezza d'una nocell a, che f ormava come 'ltn piccol o tumore-peduncolato, mobile nel con- mica è stat a a~tribuita ad iperpl asia .della sodotto .aer eo, e .cap·ace di .essere toller ato sotto stanza midol lare del timo, o:vvero ad una sproporzione fr a la sostanza .corticale• e m id,cllare . l'azione d'una .corrente di a r ia espirata. L'A. ha fatto delle osservazioni micr oscopiCosì gli Aa. ricostruiscono la causa· di morte: La cannula di Kri:shaber si è ostruì ta a poco che su 16 casi di morte. timica ed ha rivolto a poco determin.ando un · ostacolo .all'ingresso speciale attenzione alla quantità relativa della

CASISTICA.

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IL POLICLIN reo

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sostanza corticale e midol are, al .t essuto inter- tre la loro reazio11e è sempre alcalina finchè $tiziale, ed al n umero assoluto e relativo dei dura la vita . corpusoli di Hassal, in quanto che la morte tiLa tecnica ~i tale prova consiste nell'intromica è stata recentemente attri~buita ad una durre nel fegato o nella milza un ago sottile eccessiva epitelizza.zione (o deposito dei cor- lungo 7 10 8 cm ., montato sopra una siringa di puscoli di Hassal) nella ghiandola. Luer. Si eserciterà una forte aspirazione duIn tutti i casi osservati dall'A. vi era ipertro- , rante l'introduzione e n:el primo tratto della .f ia del timo. Questa ghiandola nel neonato nor- fuoriuscità deil'ago e non si abbandonerà lo male pesa 9-23 grammi (in media 13) e contiene stantuffo che al momento in cui si sta per tocirca .800,000 corpuscoli di Hassal (da 500,000 a (5lie·rlo 1dal ,corpo. 1,300,00{!). Fila 1 e 5 anni il peso è di 14-31 gr. Rimarrà così n el Jume dell'ago un po' di (in media 25) ed il numero dei corpuscoli di sangue e un po' di polpa. Se la morte risale 600,000 a .1,900,000 (in media 1,100,000). Ora an- a parrecchie ore basterà posar polpa e sangue che in casi di morte timica, non v'è nulla che sopra um.a carta bleu· di tornasole per avere ·i mi11dichi l'abnorme funzione di tale ghiandola mediatam1ente la caratteristica macchia rosse.. e le variazioni istologiche rientrano in quelle Se ·1a morte ·r isale .a meno di due ore si do .. normali. L'A. ritiene quindi che· si debba to- vrà prima trascinar un poco la polpa sulla gliere ogni responsabilità al timo per tali morti carta per lib erarla dal , sangue che potrebbe improvvise, ricercando le cause nel sistema ge- per la sua .al.caJinità mascherare la reazione. n erale endocrino. FrL. :\Iezz'ora dopo avvenuta la morte, è già eviG. M. dente. Diagnosi rapida della· morte. I

TERAPIA.

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11 dott. A. Satre (Presse Médicale, 4 .diicembr e 1916), osserva che primo dovere del medico <;!he sulla ·dia.gnO.Si della morte di un indivà.duo a bbia lln ·d ubbio, si.a pur minimo, è quello di n on p-e:rider teffijpo p er stabHire con sicurezza la 1diagn osi, ma di appl1car subito tutti i metodi conosciuti per richiamare in vita (respirazione artificiale, insufflazioni, trazJo·n i · linguali). Ma fin o a quando dovrà perseverare nei suoi tentativi: a qual momento dovrà coal!sider.ar vani i propri sforzi? Laborde, autore della trazione ritmica della lingu.a com·e trattamento delta mo.r te .a;pparente, a sseris·ce esser tale sistema applicabile an1Che alla di.aJgnosi della morte, .considerandone l'esito ne gativo com.e simbolo cer.to~ l\iia il difetto di tale metodo consiste appunto nella mancanza idi un limite netto di tempo al di là. del quale sta sicur.amen.t e vano o.g ni tentativo. Utile ·invece a talé scopo è il sistema d'Itatd cor1sistente in un'iniezi-0n·e sottG>cutanea n·e lla regione epiga striica di fluoresoeiina (2 gr. di fluoresceina in 10 eme. di soluzione alcalina al quinto) la quale, 1se La circolazion.e non è completamente .abolita, quand'anche i battiti cardiaci siano ~osì deboli da non esser percepiti d.all'orecieJ:iio più ·-esercitato, viene trasportata in circolo e grazie alla sua estrema difft1sibilità impregna i tessuti colorando in giallo intenso cute e muc·ose, e in verde sm.er.al·do gli occhi. Consigliabile è anche il sistema di Aanbard e Brissmoret fonO.ato sulla reazione acida che assumon,0 dopo la morte fegatp e milza, men1

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L'emetina nellà cura delle emorragie viscerali. Ho adoperato sistematicamente in questi u 1timi anni il cloridrato di emetina in casi di emottisi, ematemesi, e sopratutto di enterorragie nel corso del tifo addominale. Non ne vidi mai inconvenienti; ·ne ritrassi spesso effetti sorprendentemente b·uoni; tanto che ora nella pratica mia ho, per esempio, sistematizzato così la cura delle enterorragie dei tifosi: • 0 f a·p pena. si pronuncia l' enterorragia un'iniezione endovenosa di 6 centigJ'. di cloridrato di emetina (in 3 cc. di acqua distillata); 2° poi applicazione della vescica di ghiaccio al ventre, somministrazione per bocca quotidian~mente di 2-3 pillole di oppio (dosate a 2 centigr.) e di limonea cloridrica con cloruro di calcip (3 gr. pro die), iniezioni sottocutanee di cloridrato di emetina, in modo da raggiungere la dose giornaliéra di 18 centigr.; · 3° occorrendo fleboclisi con siero glucosato e gelatinato secondo la formula dello Schias.si, e, per via rettale, siero normale di cavallo; 4° le iniezioni di cloridrato di emetina ver1gono continuate per parecchi giorni, diminuendone gradùalmente la dose; l'oppio viene sospeso appena possibile, ed è indicazione per continuarne l'uso il persistere della 'd iarrea, per sospenderlo l'aumentb del meteorismo .intcEtinale. Con tale meto~o di cura, chi scrive, in una serie di 24 casi· di enterorragia in tifosi, osservati nel triennia 1914-1915-1916 (21 nella Sala S. Andrea da lui diretta all'Ospedale Maggiore di Milano, 3 nella sua pratica privata), '

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fANNO

XXIV,

FASC.

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SEZIONE PRATJCA

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ebbe 6 casi con esito letale e 18 casi con esito bili sul decorso del processo morboso, quan- . in guarigione. Ed è a notarsi come dei 6 casi tunque tanto in un caso di dissenteria · bacilcon esito letale uno, riguardi un'ammalata I~. lare come in ·un caso di enterocolite dissentequale incominciò subito ad emettere sangue riforme da colibacillo abbia visto le scariche in qt1antità enorme e mori in .qt1attro ore dopo p·erdere prontamente il c~rattere emorragico. {lver fatto appena t1na sola iniezione di emeDott. VITTORIO RONCHETTI. tina (ipode1·mica, di 8 centigr.) - uno ri, La tossicità del cloridrato di emetina. guarda un caso· nel quale all'enterorragia (che , era complétamente cessata .in seguito alla ct1R. Dalimier (La Presse 1nédical. ~ n. 4, 1917) ra) seguirono fattì di collasso rimasti immodi· osserva che da quando Roggers ebbe la felice ficati non ostante ripetuti interventi con ipo- idea di sostituire nel trattamento della dissendermoclisi, fleboclisi, analettici e .cardiotonici teria amebica l'emetina alla ipecact1ana, que-. · non esclusa l'adrenalina - uno riguarda un sto alcaloide ha preso molto rapidam.e nte un caso nel q11ale all'enterorragia si associò una posto considerevole. Altri autori hanno posto classica sindrome di peritonite da perforaa profitto non più l'azione parassiticida delzione - uno infi11e riguarda un caso nel quale l'emetina, ma le sue proprietà fisiologiche, che l'enterorragia apparve come una delle manifeinteressano il riflesso vasomotorio viscerale stazioni di ·11na gravissima condizione di dia(vasocostrizione polmonare, i'ntestinale, ecc.). tesi emorragica, i11 quanto contemporanea- Quin,d i alcuni hanno con vantagìgio usata • mente si ebbero a notare epistassi ripetute, l'emetina nelle emottisi, nelle emorragie inteemorragie gengivali, imponenti emorragie ve- stinali della febbre tifoide ed in tutte le in.f escicali, porpora emorragica; in questo caso di zioni pleuro-polmonari. tio tipico, con siero, diagnosi nettamente poIl suo studio tossicologico ha al contr,a rio insitiva e ulceri tifose intestinali constatate al- finitamente meno preoccupati gli autori di l'autopsia, l'esame colturale del sangue, pra- quello delle sue proprietà e delle sue indical ticato negli 11ltimi giorni di vita, in coinci- zioni terapeutiche, ed anche oggi la più grande denza colla comparsa delle inanifestazioni e- incertezza regna sulla posologia di questo memorragiche, die~e luogo a sviluppo di stafilo- dicamento. A~cuni difatti l't1sano alla dose di cocco piogene aureo. - Per contro nel biennio 2-4 cgr. per via sottocutanea, altri alla dose 19'12-1913, nella ,S ala S. Andrea all'Ospedale dì 10-15 cgr. del pari per via sottocutanea, mB _\faggiore di :\-lilano, chi scrive ebbe a curare . ripetuta solo per 2-3 g'iorni consecutivi, altri 7 casi di enterorragie in tifosi con iniezioni infine non esitano ad iniettare in una sola di ergotina, ghiaccio ed oppio: ebbe 2 esiti in volta nelle vene 15-20 cgr.. di emetina. D'altra guarigione e 5 letali. La mortalità nei caqi parte la letteratura medica conta di già qualeurati · coll'emetina, pur :Q<.>n tenendo conto del- ch-e caso di intossicazione da emetina, di cui le riserve sopra esposte, sarebbe risultata del '1no particolarmente grave ed interessante. 25 %; nei casi turati coll'ergotina, il ghiacci.o Queste considerazioni hanno' indotto l'autore € l'oppio, invece, pur tenendo co11to che in a precisare sperimental~ente la tossicità del , uno dei casi ad esito letale la morte av- cloridrato di emetina. compiere questo stu. Per . venne tardfvamente per complicazioni e ad endio ha usato t1n cloridr.ato di emeti.n a assai terorragia cessata, la mor.talità sarebbe risul- puro, sciolto in un siero clorurat? al 6 · per tata del 57 %. · mille, in modo ò a a.vere una soluzione al 2 per Anche nelle gastrorragie da t1lcera gastri- cento. Gli animali da esperimento .f urono il coca, nella melena da ulcera dt1odenale, nella niglio e la cavia. Fu ricercato in essi per via gastrorragia da sifiilide gastrica nelle coml.1- sottoct1tanea e per via venosa La dose tossica ni emottisi dei tubercolosi, a chi scrive i ri- vera, cioè immediatame11te, od assai rapidasu ltati della cura coll'emetina apparvero sod- mente mortale. Fu così dimostrato che la dose disfacenti: mentre nulli apparvero gli effetti tossica del cloridrato di emetina è per chilo• gramma di anima le per via endovenosa 0.002 del rimedio nelle nefriti emorragiche .e nelle emorragie emorroidarie. C'h i scrive ebbe ancora nel coniglio e 0.007 sulla cavia, e p.er via sottoQccasione di esperimentare le iniezioni. di clocutanea 0.03 nel primo, e 0,09 neYa ~econda, ctò ridrato di emetina, per via endovenosa e per ·che rappresenta una tossi cità assai elevata e permette di porre, da questo punto di vista, via ipodermica, in dosi alte e protratte, nella leucemia mieloide cronica, nella dissenteria l' emetinia a lato rlella stricnin·a . e del curaro. famigerate amebe di Lowit?), nella dissenteria Si può di più rilevare che la tossicità per la bacillare, nell'enterocolite dissenteriforme da via delle vene è circa 15 volte più elevata di colibacillo; ma non ne ottenne effetti apprezza- lilielle che si ha · con la introduzione del medi~

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IL POLICLINICO

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camento sotto la pelle. Inoltre deve anche es.Si compr.ende di leggieri come l'elemento essere considerato il i.atto che la cavia ed il co- senziale d-el tratta.mento della intossicazione niglio non presentano la is tessa vulnerabilità di .consiste nella soppression.e immediata dell'emefronte all'emetina; la cavia, qualunque sia la tjna. Si stabilirà al. contrario una medicazione via d·i i.ntrodl1zione, è circa tre volte .p iù r.esi- sintomatica e si prescriverà del tannino, malstente del -coniglio. grado n·e l caso di Speill e Colatd abbia semIl cloridrato di emetina presenta una tossi- brato quasi nullo il suo · ufficio di n-eutralizcità spetimenta1e molto elevata e fond.andosi zante gli alcaloidi. . sulle cifre dell'A. le dosi, che corrisponderebP. C. • bero all'uomo, sarebbero per la via delle vene gr. 0.12 come dose tossica e gr. 0.06 la dose sop. portata e per eia sottocutanea gr. 1.80 la tosPOS;'f A DEGLI ABBONATI. sica e gr. 1.20 la tollerata. Non si deve però esattamente concludere dal~a tossicità animale (802)' Rumori di origine endotica. - Il dottor di un medicamento la tossicità umana: sem- T. D. C. da P. chiede quale natura ed origine bra, ad esempio, che nel caso particolare del- possono avere dei rumori di soffio ad un sol<> 1'emetina l'uomo sia molto meno sensibile del- orecchio, sincromi p erfettamente alle pulsaziol'animale all'azione tossica. ni delle arterie; che, come queste pulsazioni, Per quanto si riferisce alla intossificazione divengano più frequenti ed a ccentuati dietro nell'uomo la letteratura medica non possiede un forte colpo rli tosse~ uno starnuto, uno sforche due osservazioni concernenti l'intossica- zo qualsiasi ; che, coperti di giorno. dai rumori zione emetinica, di origine terapeuti-ca. Non si esterni, divengano lidibilissimi di notte, specie tratta però di tossicità vera, a.s soluta, imme- poggiando sul g11anciale ·l'orecchio sano, fino diata, con1.e quella determinata sperimenta!- a r endersi noiosi e preoccupanti . . mente, ma di intossicazione lenta, risultante Alcuni caratteri aiccennati, e specialm.ente il dall'impiego, più o n1eno prolungato, dell 'alca- perfetto sin cronismo del ·Soffio auricolare cori loid.e a scopo· curativo. le pulsazio11i arteriose, fanno escludere che in Il primo di qt1esti malati (caf.) di Zagane), simili casi si tratti di rumori -soggettivi, quali ' non ·avendo raggiunto la dose tossica téorica, si risconttano presso a poco nei due terzi delle non ·ebbe che un accenno di intossicazione; "jl m alattie d'orecchio e -che non si producono per secondo al contrario (·ca>so di Spe.hl e Colard), eccitamento speoifico «lel nervo acustico - cieè avendola oltrepas sata~ vide svolgersi sintomi • • • per azione del s11ono - . ma traggono or1g1ne gr.avi muscolari, riflessi, ecc. La corrispondenza da svariate irritazioni dell'apparato n.ervoso dei risultati sperimentali nell'animale con le uditi vo. conclusioni rilevabili nell'uomo, ·f a pens~re I rumori endoti.ci del genere accennato, ossia forse che l 'emetina si accumula nell'organismo e che per la 1sua eliminazione occorre un tèmp·o di origine· vascolare, derivanti dalla circola• • zione sanguigna normale o meno nei vasi molto lungo. Sembra adunque prudent~ in Clini"ca df por- della cassa timpanica, nella vena e nel golfo tar.e una attenzi'one tutta speciale allo studio della giugulare, nella carotide, nel ~eno tradelle reazioni del · n1alato, allorquando n1el sverso, ·Sòno provocati da dilatazione dei vasi cors.o di u·n trattamento con emetina si arri- dell'orecchio medio, · da sporgenza del golfo della giugulare sul pavimento della Cai$Sa, così verà .alla dose di 1 gram. Questa qua11tità costituisce la dose massim·a da risalire talora dietro al promontorio e giundi sicurezza e quandJ si sarà raggiunta si ri- gere a contatto della chiocciola (come ho dimocercherann·o i· sintorp.i precursori della i~to~si strato in alcuni preparati anatomici); si hanno cazione: turbe motrici lievi, t11rbe della sen- ~èlla situazione :superlìciale del seno laterale, sibilità e dei riflessi. Lo studio del polso e delle.. nell'aneurisma .della carotiae entro ~a cassa · uri1i:e non sarà di grande aiuto, mentre quello del timpano, nella cloro-anemia, ecc. · Nei singoli ·casi occorre con0scere l'età del · della pressione arteriosa potrà rivelare sopratutto, se essa è congiunta con diminuzione dei soo-getto lo .stato del cuore e della sanguifica... riflessi corneali e patellari, la prima fase della zi; ne . ' l~ stato dell'oreèchio medio ed altri dati, · intossicazione. Ad un gr.ado più avanzato si no- ad aver . modo di concludere per l'una o per terà diminuzione della forza muscolare, in par- l'altra delle varie . possibilità; quindi è consiticolare a livello d·ei muscoli del collo, poi una gliabile, oltre che un accurato esame. del me-· accelerazione considerevole del polso e turbe di-co generico, ql1.ello di un espe~to otoiatra. G. BILANCIONI. gravi nei muscoli respiratori. :

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XXIV, F ASC . 12]

SEZ IONE PRATICA

(803) }\!l'abbonato n. 8174:

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La ques.tione dell'ossaluria è stata trattata ampiamente da Loeper e Lambling al XIII Congresso francese di medicina; si possono trovare i resoconti sul Policlinico, Sez. pratica, 1912, ·pag. 1711, e s11l M onde m édical dello stesso anno. Nelle opere i-ece11ti sulle m alattie del ricambio potrà trovare t1·attata l'ossall1ria, p. es., in UìVIRER, Mal attie del ricarribiQ, Union e tip.-ed. tori11ese, pagg. 414-'429 ed an che in DEBOVE-ACHARD1 M aladies de la nutritiva. Masson, Paris. A proposito della dieta nell'ossaluria, da cui generalmente si eliminano i cibi ricchi di acido ossalico, sono interessanti le r icerche di De Sandro (Policl., Sez., med., 1913 e altrove) ch e ha scoperto nelle feci di ossalurici due microorganismi, t q11ali ottengono acido assalico dagli idrati di carbonio. Sarebbe quindi inutile proscrivere gli alimenti ricchi di tale sostanza, poichè l'origine potrebbe essere end ogen a. A. FILIPPINI. . . (804) Il dottor Vito Caputo, di Melissano (Lecce), ci prega di volergli far conoscere un buon testo (possibilmente esteso . ed illustrato) di odontoiatria, indicando il prezzo e l'autore. Costituiscono un buon test o· 'di odontoiatria i tre , manuali-atlanti del dott. G. Preiswerk, profess'o re all'Università di Basilea, insieme con q11ello del dott. P. Preiswerk-Maggi, dei quali abbiamo le seguenti traduzioni italiane, edite dalla Società Editrice Libraria di Milano: · P1·of. G. PREISWERK: Odontoiatria e malattie della. 11oc,ra, traduzione del dott. C. Platschi-ck, L. 20; Id., Odo11toiatria conservativa, traduzione del P rof. G, Fa.spii, L. 22; Id., Odontntef'nica, trad11zione ·del Prof. A. Beretta, L. 22; Dott. P. PREIS WERK-MAGGI: Chirurgia odonto-stoniato l ogica, traduzione del dott. G. Marin, T-1. 16. Più breve, rha abbàstanza ·completo, è il Trattato di orlontoiatria p ei medici pratici e· per gli studenti, del dott. R . G. METN ITZ. tradl1zione italiana del ·dott. A. Col1lliaux, 2a ~di zione, Ed. Francesco Vallardi, :Nlilano, L. 10. A. CHIAVARO. (805) .-\I dott. F. ,p. da M., s11gg;eriamo : B. BANDELIER e o. ROEPKE. Die l \ linik der Tuberkulose. \r\ìiirzburg, C. Kabitzsch, 1902. J. CAST.~IGNE e F. X. GOT.J.RANO. L q tuberculos e. P aris, A. Poinat, 1912. G. Kuss, in Th érap eutique des ·maladif s r espira toires. P aris, Baillière et Fils, 1911. R. B.

397

CENNI BIBLIOGRAFICI. (Non~• r~em'3cono c"M i Ubri pervenuti in àono all<J Redazione)

VANSTEENBERGE

e MICH~L. Le febbri paratifoidi

B. Editore Félix Alcan, Parigi. Prezzo Fr. 9.'

Questo libro, scritto in un ospedale del fronte, ospedale misto di Zuydcoote, è il risultato di numerose osservazioni fatte dagli AA. nel corso dell'epidemia di affezioni tifoid.i dell'ultimo anno. Le circostanze speciali, nelle quali at- · tualmente viviamo, non hanno consentìto ricerche bibliografiche. Il campo di studio fu assai vasto : 5000 casi di m alattie tifoidi fqrono osservati e trattati, con 1567 emoculture e più 12 mila sierodiagnosi. Su questi 5000 casi, furono riscontnate .1088 febbri paratifoidi. Gli AA. hanno limitato il loro studio alla paratifoidi B. Studio etiologico, clinico, anatomo-patologico, batteriologico e terapeutico. Numerose grafiche t~rmiche !lustrano il loro libro, e forme cliniche nuove hanno potuto essere mii:iutamente descritte. Le coliti paratifoidi fl1rono oggetto di ricerche clinich e ed anatomo-patologict1e molto interessanti. ' Il trattamento della paratifoide B e delle affezioni tifoidi in gen erale è esposto a lungo, come pure con ricchezza di particolari è tra.t- . tata la vaccinoterapia delle prime forme morbose. E un libro quindi che ha un interesse prati.ca notevole. P. C.

Per finire. Un medico viene presentato da uri amioo : - Il dott. Perez, distintissimo ·veterinario . EgU commenta: - Mi ohia;ma, oosi da q1tam.d o lio l'onore di ourarlo.

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Il malato: - Lei è l'uniqo medico ohe mi consiglia di .r estare in aittà. T11,tti mi su ggeriscono Za campagna. Il medico: - GU altri avranno più clienti di ·me.

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Un tale diceva ad 'ltn cele bre m edico: - Non so come 1ion I1e abbiano anoora data la oomrnenda. - Ohe vuole! Noi m edici abbiamo ta;nti nemici .' in questo mondo! - JJJ nell'altrof . '

*"" * - M i. dica, signora : hanno prodotto buon effetto i bagni'! - Eccellente, dottore : tutt'e due le mie -f!,glie lianno trovato· marito. (Dall' Espana Médica). (29)

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398

IL ~OLICLINICO

NFJBTIA VITA ATTI PARLAMENTARI. .Per gli ufjìoiali medici del"ta classe 1818.

[ANNO XXIV, FASC. 121 .

PROFESSI O N "AI.JEo I . Il Ministero della guerra, dopo aver studiata attentamente la quistione del conferimento dei gradi agli ufficiali medici hi complemento, facendo anche tesoro dell 'esperien7'a in materia fatta dalla Comn1issione addetta all'esame dei titoli di detti ufficiali, della quale fa parte il senatore professore Dt1ra,n te, c"Oncretò quelle norme che sono ogg·etto "della circolal'e 734 del Giornale Militare del dicembre 1916, alle quali non crede più di apportare alcuna modificazione. D'altra part.e si osserva che dette norme danno alla ·p ratica ·professionale tutta l'importanza che merita, tanto che gli esercenti da 15 anni, senza.... bisogno di alcun titolo, possono aspirare al grado di capitano. (Analoga risposta ern stata già data agli on. Zaccagnino e Gasparotto; cfr. fase. 5, pag. 156).

L'on. Joele aveva presentato una interrogazione al ministro della guerra per sapere se non.. ritenesse opportuno che le norme finora osservate per l'avvicendamento siano modificate in modo da pot.ere restituire in zona territoriale anche gli ufficiali medici nati nel 1878, che si trovano in zona di guerra dall'inizio della campagna. Il ministro della guerra ha così risposto : «D'accordo con il Comando Suprem,o, intendenza generale e ministro della guerra, si è ,seg11ita finora la norma di richiamare in servizio presso la formazione sanitaria della zona territoriale quegli ufficiali medici che \contino più di 40 anni di età e non menQ di un anno di permaneiwa in zona di guerra. All''On. Pucct è stato così risposto : Tale norma, che costituisce evidentemente un «La circolare 445 del Giornale M ·i litare 1916 det· trattamento p1~vil~giato per la classe sanitaria, in · te luogo ad innumerevoli reclami e proteste, tanto quanto ·che nessun'altra cat.egoria dì professionisti che questo Ministero fu costretto a sospend~1-ne la . e di ufficiali i1e è beneficiata, si. effettua 111 condi• applicazione per<'hè fiossero studiate nuove norme zioni particolarme,nte difficili per non turbare l'as ... per il conferimento dei gradi 1 in base a titoli accasestamento del servizio sani.tario territoriale e perdemici, agli ufficiali medici di complemento. ciò individuo a individuo, specialità ·a specialità, .Do1)() minuto ed attento esame della complessa ma continua, pur fra le accennate difficoltà, tanto quistione, questo• .lVIinistero, fucendo anche tesoro che finora sono stati avvicendR ti circa 700 ufficiali della esperienza della· Commissi()ne sanitaria incamedici. ,. ricata dell'esame dei titoli dei detti ufficiali, con· Non è assolutamente possibile scendere, almeno cretò le norme conten11te nellar circolare 734 del diper ora, aù di sotto del detto limitè di età, ·Cl<>vencembre u. s. ». do provvedersi all'inquadramento di nuovi reparti di truppa, ,alla costituzione di nuove unità sanita.. rie, al ripienamento delle deficienze rappresentaCron~ca del moyimento professionale t,e dall'ordinaria quotidj·ana usura dell'organismo sanit:ario, nonchè al rimpatrio .d i quei medici in diAumento di stipendio a medici comunaU. - Ad sagiatissime condizioni di famiglia giu1~.ta la cir- un invito r'tvolt-0 dall'Ordine di Lucca a tutte le colare 543 del Giorna.le Militare 1916. A.mministra-zioni di quella Provincia, perchè ai me• Si fa inoltre presente che, per la integ1"t1zione dici impiegati di Enti locali siano migliorate le dei servizi sanitari civili e la sostituzione dei mecondizioni economiche, per attenuare il disagio • dici della classe 1884 e più giovani, già esonerati inerente alla guerra, il Comune di Bagni di Monma chiama ti in servifilo per effetto dél decreto luotecatini · ha risposto eomunicando che quell'-~m gotenenziale 12 novembre 1916 n . 1529", vengono fat- ministrazione h:a stabilito che per la durata della • ti rimpatriare anche~ ufficiRli médici appartenooti gt1erra sia corrispost9 un ·aumento dell'8 % agli stialla classe 1880 e più anziane, purchè abbiano non pendi supe1iori alle J;. 2000 e del 1O % a quelli in· meno di un anno di permanenza in zona di guerrn feriori. e siano designati d·alla :prefettl1ra nell,a .. cui gi11riSottoscrizione al fon do di so·ccorso contro i più sdizione i servizi sanitari civili, riconosciuti indispensabili, veniva.n o a trovarsi scoperti per effetto· . gravi danni della guerra patiti dai medici del decreto succitato. • e dalle Iòro famiglie. Per coprire infine q11ei servizi sanita1i per i LISTA DEL « PoLICLIKICO ». · quali le prefetture non son.o state in gr.ado di fare . al~na designazione, sono sta ti interpellati tutti · Riporto come dal Fascioolo 50 (1916) T.1 . 2,778.70 ,.... gli ufficiali medici in zona d1 guerra della classe Mingari dott. Nicolò, Zona ~ guerra » D.1880 e più anziane che gradirebbero le destinazio10.- . . Conti~ d-Ott. Al'bino, Anzio . . » ni stesse, e sarà natlrralmente accordata la prefe10.Silvestrini prof. J.;ui~~. wiirand<'Ja . )) renza a quelli più nnziani e che sono da più lungo ,De Paris dott. Augusto, Tripoli . . 5.)) , . . 5.tempo in zona di guerra. Dejana dott. Oreste, Zona di g11err:t ') ,_ . ).Dott. Fiorini, Zona di guerra . •) • Prornozion e degli u,f fioiali medioi. • All'on. Bn1nelli sono state nate le seguenti ri- • '>.818.70 A ripo1·ta rRi . sposte: 1

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(3{))

• •

[ANNO XXIV, F ASC. 12]

399

SEZIONE PRATICA •

Ripo·r tu

Dall'Olio dott. <J. Alberto, Ravenna Amore dott. Gioacchino, Casaleone . Ricci dott. Angelo, Montereale . . . . Urtoler dott. Fernando, Zona di guerra Brighenti dott. Ulisse, Zogno . . . . Cinquini dott. Luigi, Seriate . . . . Messa dott. Fausti)io, Villa. d ' Ogna Pao1etti dott. Filippo, Sermoneta . Oaleffi dott. Massimo, Im<;>la . . . Pasini dott. Eligio, Mirabello Monf. . ·I:sola dott. Filippo, New York . Evangelisti dott. Dionigi, Villa d'Adige Silvestri dott. Silvio, Verona . . . . A mezzo del dott. Colloridi Giuseppe, racoolt.e ad Alessandria d'Egitto·: Oolloridi dott. Giuseppe, Valensin dotror Gustavo, Mauri dott. cav. Matteo, Pinto dott. prof. Carlo, La tis dott. cav. Raffaele, Cinti dott. cav. Sallustlo, Calzolari dott. Arnaldo, Orlandi dott. cav. Pietro, complessi7 vamente, mediant.e quota uguale per ognuno . . . . . . TOTALE

. . .

2,818.70

))

5.--

)) ))

10.10.-

))

{).-

)) )) )) ))

10.4.50 5.10.-

)) )) )) ))

10.5.25.5.-

)) ....

10.-

3,198.20 •

BJlctioo delle offe1·te perve1iute all'Ordine dei medici delùi Provincia di Roma per la sottosarizion'~ al fondo di soccorso contro i gravi datini della guerra patiti dai Me<Mci e da,lle loro faniiglie.

•

Somma precedente L. Bald<>ni dott. Antonio . . . . . . . . )) Di Girolamo dott. Antonio . . . . )) )) Fivoli dott. Vincenzo . . . . . . )) Galanti dott(. Fausto (2a off.) )) Garbini dott. Giuseppe . . . . . • )) Guglielmetti dott. Edoardo . )) Del Pino dott. Gustavo (2a. off.). • )) Amici dott. Andrea . . . • )) Delli Colli dott. Carlo . . . • • )) Fortunati dott. Alfredo • )) Giovalè dott. Silvio . . )) Boni dott. Ernesto . . . . . )) De Nicola d.-Ott. Ignazio )) Girelli dott. Edoardo . • )) Bastianelli prof. Raffaele . Bretschneider dott. Alfredo (2a off.) . Moschini dott. Umberto • • )) Sella.ri dott. Giuseppe . . . . • Jann~zi dott. Rocco . . . . • )) Ciarpella dott. Carlo (2a off.) )) Rossini dott. Arturo . . . TO'l'AL~

J;.

(6768) Oongedo straordinar,i o per infermità. Dott. G. R . da S. - Il capoverso secondo dell'ar· . ticolo 29 del Regolamento Sanitario dichiaru che il <iOngedo del medico condotto, in caso di · mala tticl. accertata non dipendente da ragione di servizio, può estende:r.si fino a tre mesi. Dal che devesi dedurre che detto congedo non solo è continuativo e non frazionabile per anno, ma che assorbe il congedo annuale ordinario essendo quest'ultimo che per la sopravvenuta malattia, si prolnnga a. du' rata maggiore . . (6769) 1Vomina, inte·r inale. - Decadenza per sopravvenuta chiamata sotto le armi. - Dott. Lux.

J.;. it. 265.-

ltlSPOSTE AQUESITI E ADOMANDE.

84-0

5 5 5 . l<l. 10 10 10 10 20 15 20 10

10 2.50 20 10

5 JO

5 1300

(O on.tinu fl .

Nello scorso fascicolo, a pag. 367, dove si parla. • del Sanatorio per bambini tubercolosi, per equivoco tipografico è stampat.-0 il nome del prof. Trambusti inve<!e di quello del prof. Tamburini.

- Con la chiamata alle armi e con l'abbandono effettivo del -servizio, è stato sciolto il rapporto di impiego che fra Lei ed il Comune erasi stabilito per effetto della deliberazione consiliare del gennaio 1-915, debitamente ,resa esecutoria dal Prefetto della Provincia. A guerra finita Ella non potra, quindi, riprendere il posto che in seguito a nuovo atto deliberativo, che valga a far risorgere quel • rapporto che ora più non esiste. E poichè, come Ella assicura, al posto di medico condotto è stato già. provveduto con altro sanitario, il ,quale ha nomina identica alla sua, quella, cioè, di rima . nere in carica fino al bando di un nuovo concorso, non crediamo che~ rientrando a vita borghese, pos- · sa rioccupa.re · l'impiego, che prima esercitava. (6770) M edici assimilati. - Oertijicati sanitarii. - Dott. X. - I medici militari assimilati prestano servizio unicamente negli. ospedali militari di riserva, ma pon nei porti, ove Ella accenna, in cui basta ed è sufficiente l'oper a del solo medioo condotto. I certificati che Ella rilascia per servizi'O militare sono gratuiti se i richiedenti sono inscritti nell'elenco dei poveri o se la condott.a ·è piena:: sono a pagamento secondo le c001suetudini locali. negli altri casi. Per pagare i Sei mesi di cont.1ibuto cui accenna, deve fare domanda .all'ufficio sanit:ar~o della Provinciia perchè ne includa il relativo ammontare nel reparto dei c6ntributi della Provincia. Avvertiamo, però, che i detti sei mesj. se sarà possibile ri~attarli, saranno computati unicamente agli effetti del raggiungimento del t.er· mine prescritto per l'acquisto del diritti\) a pensione .. ma non a quelli dell'ammontare della pensione me· desima. (6771) Validità di delibe razione consiliare. , Dott. L . S. da A. - Con Decreto Luogotenen?Jia1e· del 4 gennaio ultimo, n. 89, fu stabilito che finchè dura lo stato di guerra, il numero dei oonsiglieri oomuuali legalmente impediti per servizio militare non deve essere compt1tato in quello prescritto per la validità delle adunanze dagli articoli 127 e 239 . della vigente legge comunale e provinciale e che per la validità delle sedute di 1a convocazione è, pe.rò, richiesto l'intervento di almeno un terzo dei consiglieri assegna ti al Comune. D·a l che si deduce che è valida la deliberazione consiliare in cui intervennero sette consiglieri su 20 assegnati al Comune. Il consigliere assente per suoi privati·

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(3t.

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400

IL POLICLINICO

motivi deve essere computato . nel numero legafe, ma detto consigliere nel caso in esame non intluisce sulla 1egalit.à del deliberato in quanto che, oome si. è detto, il numero degli intervenuti è più che- sufficiente al bisogno. Tanto la deliberazione con cui si revoca una precedente, quanto quella con cui si revoca la disdetta del m'edioo oondotto in ispecie, possono essere adottate con l'intervento della met.à del numero dei consiglieri. • Le deliberazioni dei Consigli comunali, rese esecutorie dall''a utoritA politica, costituilScono provvedimenti definitivi n·o n impugnabili con i1ooMO in linea gerarchica ma solamente con ricorso per Iegittimi tà alla 4a sezione del Consi.glio di Stato. Il ricorso per legittimità. verte ci.rea violazioni eventuali di legge, incompet.enza ed eccesso di potere. <6772) Ricchezza mobile e centesimo di guerra. Dott. ~1. M. da L. - Sullo stipendio di f.;. 3850 si paga per R . M . la somma di I.J. 332,0G· oltre l'aggio all'esattore, che varia da Comune a Comune e per co1:1tributo centesimo di guerra quella di L. 14,43. (6773) Licenziamento durante la prestazione del servizio miUtare. - Nullità . - Dott. A. F. ·d a z. di · G. - L'atto con cui l'amministrazione os~a liera La licenzia per. compiuto biénnio, è essenzialmente n11llo ~rchè per effetto dell'articolo unioo crel D. L. del 21 aprile 191,6, il personale sanitario dipendente dJalle Istituzioni di pubblica beneficenza non può essere licenziato finchè presta servizio militare, restando sospeso per tutta la durata del servizio militare medesimo il decorso della nomina n tempo. dei periodi di esperimento e dei te,rmini per il licenziamento. Impugri.i sollecitamente il relativo provvedimento presso la Commissione ·provinciale di beneficenza, invocandone l'annullamento. (6774) Denu,nzia di casi di malaria. - Obbligatorietà. - Rifiuto opposto alla visita di un ma"tarico: - Dott. M. T . A. - J.;'articolo 129 del regolamento

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generale sanitario approvato con R. Decreto del 3 febbraio l.901, n . 45, impone come obbligatoria la dennnzia di casi di malaria . Contravviene, pertanto, a tale .. disposizione il medico che ' avuta comunque conoscenza personale di un ca so malarico, omette di riferirne alla a11torità competente. Nè può addursi a discarico di aver fatto cenno della infermità nel certificato che fu rilasciato per la dichiarazione della causa di morte dell'infermo, perchè ben diverse sono le :finalità delle due denunzie, e la seconda ha luogo per qualsiasi malattia e non oolament:e per la malaria. L'ufficiale sanitario che, richiesto, si rifiuta di visitare un ammalato malarioo senza plausibile ed adeguata ra• • gione viene meno al proprio dovei~ e può essere considerato come pubblico ufficiale che si ricusa di compiere un at~o 4el proprio ufficio. (6776) Pensione. - Dott. T. T. da S. - Ella potrà _liquidare la pensione al 30 · gil:lgno 1918 com. piendo in quell'epoca 24 anni e ~i mesi di servizio, che sono valutati per 25. L'anno di interinato, essend'O stato prestat.o prima dell'entrata in 'igore della legge, non è tenuto in considerazione. {32)

XXIV, FASc. 12)

Il nuovo interinato che intenderebbe assumere sarebbe · compreso nei 24 utili per la pensione, ma produrrebbe una perdita di utili perchè la pensione sarebbe pagata in base a 24 e non a 25 anni di servizio. Con i dati esposti liquiderà l'annua pensione di L. 819.

Doétor

JusTITIA.

•

NOMINE, PROMOZ IONI ED ONORIFIC·ENZE. LIBERE DOOENZE.

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Sono abilita ti alla Libera Docenza : . .Balli Rµggero, in Elettroterapia e Radiologia.; a Firenze; Falco Al~ssandro, in Clinica ostetrica e ginecologica., a Cagliari; Iappellis Antonio. in Materia medica e Farmaco!. sper., a Napoli; Neri Vincenzo, in Neuropatologia, a Torino; Pierantoni Umberto, in Parassitologia, a Napoli; Piras Luigi, in Igiene e Polizia medica, a Genova; Ragazzi Carlo ~n Igiene speriment.ale, a Sien•a ; Tedeschi Ettore: in Patologia medica professionale, a Genova · Angellllo Michele, in Clinica delle Malattie mentali e nervose, a Napoli; Battista Alberto, in Patologia spec. chirurgica . dim., a Napoli; De Bernardinis Giacomo, in Otorinolaringoiatria, a Na·p61i; De Nioola Renato, in Clinica ostetrica e ginecologica, ~ Napoli; Kraus Amedeo, in Patologia spec. · chirurgica àim., a Firenze; Lombardo Riccardo in Cli. delle Malattie mentali e nervose, a ' Napoli; ruca: Nava Claudio, in Clinica. ost.etrica e gineoolrunca "I:'"' a Modena; Negri Giovanni, in Clinica chirurgiC'B. e Med. operatoria, a Parma; Nizzoli Arturo, in Clinica pediatrica, a Modena; Rebizzi Rena.t:o in Clinica delle M:ala ttie mentali e nervose, a Fire~; . Stretti Giovanni, in Clinica chirurgica e Med. oper., a Bologna; Zanca.Ili Arturo, in Clinica chirurgica e l\1ed. oper., · a Modena. I Sono autorizzati i seguenti trasferimenti• ai liberi docenti: "Angeletti Enrico, da Modena a B-ologna, in Clinica chirurgica e Med. oper.; Oocco Luigi, da Sas sari a Cagliari, in Medicina operatoria; Gallia Carlo, da ~enova a Torino, in Qlinica dermosifilopatica; Gamberini Carlo, da Siena . a Bologna, in Clinica chirurgica e Mediclnà operatoria; La Rosa Gaetano, da Catania. a Messina, in Patologia generale; Lerda Guido, dc'1 Genova a Torino, in Clinica chirurgica e Medicina operat.oria; Ott Augusto, da Parma a Pisa, in P1ltol. spec. med. dim.; Spagnolio Giuseppe, d:a Palermo a Messina, f.n P atol spec. med. dim. 1

Il fase. di marzo della nostra Sezion.e medioe comprenderà i seguenti lavori :

MURRI:

Sopra un caso di sclierosi cerebro-

spitnale. G. 1\ilINGAZZINI :. Osservazioni cliniche sulle lesioni del oervelio e dei midollo spinale da proiettiii ài giterra.

G. !ZAR ; •

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(ANNO

il prurigo di H 'e b1·a

11na

mioosifl

•

(ANNO

NOTIZIE

401

SÈZIONE PRATICA

XXIV, F ASC. 12)

DIVER~"E

Per la Patria. Hanno immolato la vita in guerra i colleghi: BERGONZOLI CARLO, sottotenente medico, caduto a Santa Cat.erina di Gorizia; CERVELLINI BRUNO, sottotenente medico, caduto in Valsugana ; . lo studente in medicina : CRESPI CARLO.

La Commissione sanitaria interalleata. Questa Commissione, adunatasi a Parigi, ha chiuso il 13 corr. i suoi lavori. In tale occasione il sottosegretario di Stato per i servizi sanitari in Francia, Justin Godard, ha offert.o una colazione ai commissari. L'on. deputato Santoliquido ha ringraziato il Governo francese, che ha agevolato il còmpito della commif-1'8ione, ed ha poi riassunto i lavori compiuti da Ila delegazione interalleata, che ha realizzato nel 1nodo pitl felice l'unità del fronte contro le malattie. Il sottoi-:egretnrio Godard ha felicitato la Commi sione 1.er i lavori da essa espletati, fecondi di insegnamenti pratici per la protezione degli eserciti e r>er ll dopo guerra.

Una missione sanitaria francese. Si trova n Ron1n una speciale misSiione sanitaria francese, com1)osta di un maggiore e due tenenti medici, di una dama della Cròce Rossa e di otto soldati iufermieri. Sc-ovo di quE>sta missione è di dimostrare, con esperim<.'uti r•ratici, i benefici ottenuti mediante la applicazione tlel1'anibri11a nei casi di congelamento e di ustioni. I compo11enti della missione, che hanno intrapreso la cura di n11merosi ricoverati nell'ospedale territoriale cli via Montebello, hanno · trovato cortese ed e11tufiia ~ti ca ospitalità nPlla classe s::tnitaria romana. Il distintivo ai feriti di guerra. Una circolare del Ministro della guerra ·istituisce un distintivo d'onore per i feriti in guerra, ni quali non siano applicabili le disposizioni del R. D. 21 maggio 1916 relative al distintivo d'onore per i mutilati.

Per la limitazione dei consumi. Il prof. Tito Gualdi, direttore dell'Ufficio muni· cipale di igiene di Roma, ha inaugurat.o un ciclo di conferenze sulla .aliment.azione, organizzato dalla Società generale di M. S. fra i commessi ed im· piegati di commercio. Erano presenti il generale Fadda, l'on. Brunelli, il prof. Giuffrè dell'Univer· sità di Palermo, ed altre personalitA. . Prese 1p er primo la parola il pre~den1:e dell' Associazione promotrice, Alpino Tenedini. Quindi il prof. Gualcfi, rilevò che dovere dell'Ufficio d'Igiene è di occuparsi della disciplina della pubblica ali· mentazione. La \era economia, egli disse, deve orientarsi verso l'alimentazione collettiva. Oggi abbiamo l'osteria che .im_mi.serisce l'operaio e la cucina eoonomica di cui non può profittare il laYoratore nè la famiglia modesta e bisognosa ; bisogna· creare anche le trattorie popolari e le zuppe del nfezzo.. giorno, che portino il vitto sul posto : si potranno cosi compilare minute razionali ed ·economiche. Per la vita. di famiglia è anche raccomanda bile la scuola di economia aomestica ; le maestre impareranno a cucinare esse .stesse e diverranno altrettanti nt1clei di propaganda. Per un'alimentazione razionale occorre anche conoscere oome è costituita. la macchina umana e co· me funziona, per dedurne di che abbisogna; occorre conoscere di che sono composti i cibi, per di· stinguere i più utili. L'O. presentò in proposito delle tavole <limostrative, che indicanò il valore alimentare degli ali· menti in base al potere termogenetico di essi. Chiuse il suo dire, presentando le cas~tte di cottura, con le quali si può cucinare economizzando il combustibile.

.. •

;se

* * Neuschliler ha

Anche il prof. tenuto, i1e l Ricreatorio di Tra,stevere, una co•n ferenza sulla limitazione dei consumi e sulle oa·s sette di cott11rn. La sua esposizione riusci semplice e persnasiTa. Propaganda antitubercolare. Il prof. comm. Aristide Ranelletti ha tenuto a Roma, nella Sala Minerva, a du~ riprese, una eon· ferenza sui metodi di lotta antitubercolare, illustrandone lo scopo ed i vantaggi. E, per meglio interessare e convincere gli spettatori, ba id~ato du~ drammi cinematografici, che si i111perninno sulla tubercolosi, l'tmo .nell'ambiente operaio. l'altro in una famiglia signorile. Il modo d'infezione, le cause predisponenti e I coadiuvanti .risultano così dimostrate con moltA efficacia; il funzionamento delle diverse i-stit11zioni per la cura ·e la profilassi (dispensarr, sanatori. ospizi marini, ecc.), ha impressionato e convinto il numeroso pubblico." F. 1

Limitazione dei consumi. Un D. I..1. vieta la produzione, la vendita e la somministrazione dei dolciumi freschi di pasticceria a parti1·e dal 15 marzo e dei dolciumi di con-· fetteria a partire dal 1° maggio ; è fatta eccezione per il ctoccolat.o, purchè in forme non inferiori a 50 grammi od in tazza, per ·i . biscotti, per le conserve .alimentari di frutta, per i gelati e le granite e per i prodotti che non contengono nè zucchero nè farina.

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J/Istltuto Finsen-Rontgen Radiumtera pico di Torino• Sorto .ad imitazione dell'Istituto Finseter'àpico Itnliano di Firenze, questo Istituto, il · quale si propone la cura delle tubercolosi cutnn~. venne (33) \

...

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LA,NNO XXIV,

IL POLICLINICO

aperto a Torino nel maggio 1913, ·p resso l'Ospedale di S. Luigi. I mezzi :finanziari per l'acquisto degli apparecchi furono forniti dalla Opera Pia di S. Paolo, cui l'Istituto s'intitola. La direzione è affidata al prof. C.. Vignolo-Lutati; medico aiuto è il dott. G. Martino. . Da una relazione ora _pubblicata, si rileva che il numero degli infermi è venuto sen.sibilment.e crescendo: 175 nell'esercizio 1913-14; 274 nel 1914-15; 318 nel 1915-16.. I mezzi di cura adottati cons'.i.st-0no in foto-, Rontgen-, radium-, termo-terapia e alta frequenza . I.Ja relazione è corredata di una ricca documentazione casistica.

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J. DtJtRINE.Gemono i monti e mormorano i venti fres.c hi a la Savo1'arda alpe natia . •

CARDUCCI.

a oui piegar sostenni. l'altero oapo.

Ahimè! qt1esta volta i venti fremono di Savoja · per la perdita dello scienziato illustre che, figlio m quella terra, tenne a.lto per otto lustri il nome di Francia nelle discipline neuropatologiche. Al· lievo della scuola :fisiologica. di Vulpian, ed educato nella Sa lpetrière, in cui echeggia fresca, come ieri, la v-0ce di ·charoot, oomprese egli, al pari dei suoi vecchi maestri, che sen.z a anatomia non si ip.ten<le il mecca.nismo delle funzioni. Verità sacrosanta, che lo condusse all-0 studio profondo della minuta fabbrica del cervello; onde per una serie non interrotta di anni il suo oéchio linceo rimase fisso sul più misterioso ]egli organi umani. Ma la sua mente non potea rinchiudeJ.'lsi entro gli aridi e infruttuosi campi delle pure discipline istiologiche. Da Morgagni, il cui nome udii tanto spesso sulla. sua bocca, apprese il metodo di giungere alla clinica, traverso gli studi anatomici, che divennero negli ultimi decenni di sua vita carne della sua carne. Al certo non ignorò la fatidica. frase del grande Haller, sentenziante che a nessuna mente è dato gittare lo sguardo 11ei penetrali della natura: ma al suo orecchio risuonò più armonica la sentenza di W olfango, il quale ii·s pondeva che per la • scienza non esiste nè scorza nè nocciuolo. Primo, il Déjérine, si ribellò al concetto di un centro grafico, risiedente sul piede del ·seoondo giro frontale; e da lui ebbe principio quella benefica • reazione contro 'chi pretendea ridurre le funzioni ~Ila oortica.lità cerebrale ad una specie di scacchiera. Vero è che all'esistenza di un centro della letttira nel girus angularis, da luj tanto accarezzata, toccava poi ug11ale sorte; ma il fatto che sotto questo giro decorrono fibre necessarie alla comprensione dei simboli grafici è rimasto saldo come un mur• granitico. Sebbene le sue minute e pazienti i!ldagini non gli dessero licenza di scuoter.e dalle fondamenta lo schema del passaggio delle vie nervose attraverso la capsula interna, tuttavia

E con lei, che i neurologi di Francia eleggevano, non ha guari, presidentessa della loro Società, condivise gioie e dolori; nè mai l'orazian-0: ammae dimidium meae, trovò come in questo raro connubio di affetto, di ooltura e di intelligen.z a, documento di maggiore realtà. Fedele ai principi democratici del suo paese, anche Déjérine ce_rcò di spezzare agJi umili . il viatico della scienza; ma l'opera sua monumentale, «l'anatomia dei centri nervosi)), in cui volle ·e sporre, con. felicissima sinopsi, i risultati dei pazienti lavori analitici di lui e della sua scuola, dimostra che non solo nella repubblica delle lettere, ma anche in quella delle ,scienze, noi siamo aristocratici. E con un fardello cosi noderoso di sapere, egli contribui davvero, frà i primi di Europa, a rendere meno fitto il velo di Iside, che sembrava doversi schiudere per tutti gli organi, salvo che per quello della mente. Cosi si comprende perchè le infiamma'zioni dei nervi, la tabe, la. psiooterapi.a, le quistioni scottanti dell'eredità neuropatica ed una &-erie di molteplici : processi morbosi abbiano trovato nel Déjérin~, chi, non contento dell'analisi minuta dei fatti, cercava poi mirabilmente di riunirli e di spiegarli. L'unione della sintesi anUca con l'analisi moderna, ideale cosi caro al nostro Baccelli, salutò in Déjérine l'interprete suo più fedele. E se la nuova generazione dei medici, che ora si va rivestendo di penne, vuole essere davvero utile alla umanità, dovrà convincersi che i problemi alti e baBsi, i quali ci offrono i malati, non si risolvono, come oggi è costume, abbandonando le eamere incisorie e lè corsie degli ospedali; ma ricorderà che uomil;li, come Déjérine, si sono elevati al di sopra della terra, passando la loro vita fra il bisturi an~ tomioo e !'osservazione diuturna dei malati. Prof. G. M!NGAZZINI. •

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riUiSCi a rendere "Più ehiaro il decorso di questo fra . i sistemi di fasci il più importante. E appunt;o, per opera di Déjérine, noi ci siamo assuefatti a considerare non la capsula, ma piuttosto il talamo co• me l'omega e l'alfa di numerose fibre sensitive. E a lui .siamo debitori qella descrizione di una. delle sindromi talamiche, nelle quali l'astereognosi, le parestesie e altri disturbi della sensibilità rappresentano l'elemento principale. Dovunque nei· suoi scritti lucidi come specchi, nelle· sue lezioni nelle quali gli stranieri si cont.a.. vano più dei connaziona.li, egli si appalesava critico indipendente, che elevava il dubbio anche su dogmi cari ai quietisti della scienza. E se talvolta gli aculei dell.a sua penna parvero, senza esserlo, un• po' troppo rigidi, lo si dovè alla sua natura generosa ed amica della serena sincerità, che botoli timidi della verga appellano oggi imprudenm. Lo scienziato trovò nel suo diuturno lavoro, collab6rat1ice una Signora, colta ed intelligent.e, dinanzi alla quale anche uoip.ini c~ sentono alta la coscienza della loro personalità, potrebbero ripet.ere i versi del Recanatese

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SEZIONE PRATICA I

F. MASSEI

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Lo st:a.to d'a11imo che determina la fulminea scomparsa di / un uomo, che non fu soltanto un

grande scienziato, ma anche un carattere adamantinQ, un insigne maestro, un animo aperto alle più indissolubili amicizie sia -vèrso i suoi pari, sia verso i discepoli, vieta che la parola immediatamente traduca il sentimento di cordoglio per la perdita •

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dell .illustre profes_sor Ferdinando Massei. - Alla scomparsa repentina del grande clinico napoletano nessuno che conoscesse la giovanile vivacità. del suo eletto spirito, era preparato, tanta era la vitalità rigogliosa, la febbrile attività scientifica e professionale, la tenace ed entusiasta asslduità dell'uomo ancora in lizza, sempre combattente in prima lipea per ogni problema scientifico o prntico. Chi pensi quanto egli dovette lottare per raggiungel'e l'ideale della sua vita, di donare cioè alla Facoltà di Napoli una Clinica che fosse il coronamento di tutta la sua opera indefessa nel· campo della rinolaringologia, ideale raggiunto soltanto un anno addietro, può formarsi un concetto della sua tempra inflessibile, che mai aveva 'cedl1to o dato segni di stancl1ezza di fronte a difficoltà di uomini, di opinioni e di co11trastanti interessi. Egli stesso, nel discorso ria ssl.1ntivo di tutta la Slla carriera scientifica, espoRto ~ ll'inHugurnzione della Cllnica, mentre palesava l'intima ooddi.sfazione morale di avere alla fine raggi11nto la sua n1eta, faceva in• travedere Je vive lotte sostenute pel raggiungimento dell'opera, coronata n11?.:i tlalla fusione in l.In u11ico insegnamento clinico dell'otologia con la rinolaringologia. Allievo di quella mirabile scuola napolet.c1na eh~ ebbe a suo capo immortale .Salvatore Tommasi. F.erdi11ando Mas~i eredit• quel sénso genQrale

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eclettico, penetrante di innovazione, al suo tempo giudicato rivoluzionario, i>er cui la scienza biologica doveva essere un solo e grande edificio in cui le specialità dovevano essere ben distinte, ma in pari tempo affratellate e cooperanti tutte al benessere dèlla vita umana. Sino dai primi .p assi della Slla carriera scientifica non dimenticò di essere medic-0 e lo attestano le sue giovanili pubblicazioni, i11 cui l'originalità del contenuto si accoppiava con quella del dettato e ·d ella frase scultoria, come pochi altri hanno raggiunto nella nostra lingua. E questo indirizzo degno dei nostri grandi a vi medici egli serbò sempre, quando si diede tutto alla nuova • specialità, di cui egli è stato, insieme con Labus ·e il De Rossi, e forse prima ancora di ~i, l'antesignano in Italia. Ed è onore straordinario di lui, n-0n maturato nei nuovi studi oltre i confini della patria, l'avere qato alla sua cultura ed attività seientifica un'impronta del tutto italiana e personale , pur . mantenendosi sempre a contatto della produzione scientifica straniera. Il suo campo d'indefesso lavoro si svolse fino dall'inizio e si chiuse purtr:oppo repentino pochi giorni or sono sempre nella Facoltà di Napoli, di cui può dirsi un esempio luminare di capo-scuola. Nessuno in Italia lascia tanti di1scepoli che ora ne dolorano la S<!omparsa . . . La sua produzione fu costante, senza soste, tutta intesa a mettere sempre più in vista che l'insegnamento della laring-0logia divenisse patrimonio intrinseco della coltura medica. La sua insegna di lavoro è stata scolpita nell'a rticolo di presentazione dell'Archivio Italiano di Laringologia fondato nel 1881 e che egli intitolò «La nostra cal!ta di visita». In esso, conscio, presago dell'avvenire degli studi medici, consacrava il principio che la specialità non doveva chiuder.si in un cerchio impenetrabile, ma era necessario che non si staccasse dalla Clinica generale, grande madre di tutta la scienza medica. · L'originalità di Ferdinando Massei .s piccava nel campo della diagnostica : nella descrizione e ricerca dei sintomi dei morbi laringei non fu mai superato da alcuno, sapendo mirabilmente coonestare i segni funzionali' alle lesioni anatomo-pa.tologiche da cui provenivano. In ogni suo lavoro, in ogni sua comunicazione ai Congressi vi era sempre l'attesa, mai delusa, di conoscere qualche idea nuova, come fl1 per esempio sulle manifestazioni 1.aringee della sarcomat:osi cutanea, l'eresipela primitiva della laringe, la sindrome premonitoria della paralisi del ricorrente per compressione, l'ascesso idiopatico retro-faringeo dei bambini, il flemmone peri-tracheo-laringeo dei poppanti. In questi argomenti si palesò tutta l'originalità dello sperimentatore e ·la &<tgacia del Clinico che ha legato il suo nome a qua- 1 dri nosologici mai prima intuiti. ' Non v'è capitolo della patologia rino-laringologica dove egli non abbia portato un poderoso contributo con numerosissime pubblicazioni. Il trattato sulle malattie delle prime vie aeree edito ·nel 1899 rimarrà affermazioné vigorosa della specialit<'1 in Italia, fonte inesauribile di cultura anche oca che rr1olti concetti di patologia e di terapia sono mutati. (35)

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Mente aper~ ad ogni p1·ogresso della scienza, egli fu il primo e più autorevole fautore in Italia della intubazione nelle stenosi acute della laringe. Allo stesso modo intuì subito l'alto valore della scoperta di Meyer sulle vegetazioni adenoidi e <X>n lavori sperimentali e clinici illustrò questo capitolo della patologia infantile assurta oggi a capitale importanza. Le nuove conquiste della tecnica bronco ed esofagosoopica, quantunque giunte in questi uJtimi anni, lo trovarono giovanilmente entusiasta. Della tecnica chirurgica endoscopica fu un virtuoso e lo .attest.ano le statistiche di cui una in vero im• • pression.ante su 500 tt1mori laringei felicemente operati per vie naturali. • Membro ambito delle più cospicue accademie e societ:à. scientifiche nazionali e .straniere, ·Più volte .Presidente di quella Italiana di Oto-rino-laringologia, egli portò sempre e dovunque accesa L'l fiaccola de1la italianità. Ricordiamo ancora la vibrante protesta ch'egli a .Vienna lanciò in piena assem·b lea allorchè, per instigazione degli speciali.sti au-striaci, il Congresso internazionale di laringologia voleva negare valore al 1° tenutosi a Milano. Ferdinando ·Massei uscito dalla vita terrena non sarà ba ie turbe dei morti .che non f111t·· mai vivi. Nella mente e nel cuore di quanti amano la scienza ed il carattere egli vivrà nel novero dei grandi che illustrarono 1a P atria. Prof. GHERARDO FERRERI.

sulla stetilizzazione dell'acqua · c,ln i raggi X (praticata da Lui per la prima volta), ecc., ecc. Ha pubblicato varie opere didattiche (un l\iianuale di batterlologia, uno sulla microbiologia delle malattie infettive degli ·animali, uno d'igienet varie .monografie nel Trattato di medicina di Brou• ardei, Gilbert e Thoinot, nel Trattato di patologia generale di Bouchard, nel Trattato d'igiene di Chantemesse e Mosny). Era allievo ·di Chauveau e di Arloing. Il su,o grandioso Istituto d'igiene era t1n vero ' modello d'organizz~zione e un centro ,di lavoro fecondo. Ha fondato con Arloing· un Istituto Pastet1r. cui venne annesso un di.spensario antitubercolare . Durante la guerra si era occupato C<>n impegno delle questioni d'igiene militare; veru1e colpito dal male al ritorno da una -visit.a al fronte, tra i st1oi allievi diletti. L. ' • ,

Mentre tornavo dalla fronte per una breve licenza invernale, ha lasciato miseram~nte la vita in uno scontro ferroviario presso Padova il professore DOMENICO DE SANDRO, libero dooent:e in patologia ed in clinica 1nedica, già assistente presso la III Clinica medica della R. Università. di Napoli, capitano medico. Di una grande e multif0trme operosità., la;scia numerosi studi meritamente apprezzati. A titolo di esempio, Egli ha scoperto nelle feci degli ossalurici due germi cl1e trasformano gli idrocarbona ti in aciAbbattuto in piena attività scientifica da una do ossalico. In uno degli ultimi fascicoli, avemmo . emorragia cerebrale, ·socc0tmbe il prof. JULES a riferire intorno a tre nuovi segni obbiettivi della. COURMONT, direttore dell'I.stituto d'Igiene d1 sciatica, da Lui posti in rilievo. Lione. Tra le 1sue pubblicazioni più recenti, ricordiamo A Lui si debbono importanti lavori in campi una not.a relativa ad una piccola epidemia ospedasvariati della batteriologia e dell'igiene, sulle tu- liera di oolera, rapidamente soffocata. bercolosi da germi specifici modificati, attenuati, Presso la nostra redazione abbiamo tuttora, in sui germi tubercoligeni non specifici, sui rapporti corso di pubblicazione, un Suo interessante stuclio tra tubercolosi bovina ed umana, sulla tubercolosi sulle spleb.opolhioniti: la tirannia dello spazio. la aviaria, sull"emocoltura del tifo, sulla poliomielite ressa dei lavori e la necessità di assegnare la prerabida, sulla localizzazione della tossi11a tetanica ferenza alle questioni di attualità, ci avevano i11e sul modo d'azione della tossinal stessa· (parago- dotto aq attrassarne l'inserzione. nabile a quella di un fermento, in quanto che essa · La triste fine del valoroso collega ha gettato nel richiede una tempera tura idonea ed un periodo d'in- lutto la famiglia e desta vivo compianto e dolore cubazione), sulla eliminazione per via intestinale tra i suoi molti estimatori. P. e sulle azioni della tossina difterica, sulle osteo~ mieliti sperimentali, sul meccanismo degli edemi, I

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Indice alfabetico per materie. Anchilosi e rigidità articolari nei postuPag. 381 mi traumatici di guerra . . )) 398 Atti parlamentari . 389, 391 Cancrena ga•s sosa .. )) 378 Cardiopalmo nei soldati )) . 392 Elioterapia nei feriti di guerra . . Emetina nella cura delle emorragie vi)) 392 ·scerali . . . • . . )) 395 Emetina : tossicità • 385 e s. Ferite •di guerra : chirurgia • • • • Roma, 1917 -

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Pag. 372 Ferite settiche : trattamento )) 394 Morte: diagnosi rapida . r Mort.e improvvisa in un tracteotomizza to, )) 393 in seguitQ a decannulazione )) 393 Morte timica )) 391 Setticemie: trattamento . Spirochaeta palli~a : ciclo di sviluppo in rapporto colla · patogenesi della meta)) 369 lues . . . . . . )) 383 Uffici d'igiene : ordinamento • L. POZZI,

Stab. Tip. Cartiere Centrali .

resp.

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Roma, 25 .marzo I9I7

Anno XXIV.

Fase.

ts.

fondato dai professori :

GUIDO BACCELLI

FRANCESCO DURANTE

SEZIONE PRATICA R ED ATT ORE

CAPO: PROF. VITTORIO ASCOLI SOMMARIO.

Servizi sanitari: R . .Alessandri e R. Hastianelli: Proposte per il ~ervizìo sanitario chi ru rgico del R. E sercito al fronte. Riviste sintetiche: G. Dragotti: La protesi delle paruli:;1 dei nervi periferici. - Osservazioni cliniche: L. (:,narùi: Plastic:.i tendinea contro le paralisi traun1ati cbe del ner,.~so radiale. - Note di tecnica: A. .\ngioJani: Do::;amento dell'ncido urico nelle urin e. - Divagazioni: E. Bussa Lay: Scintille vivificatrici nell.i. materia morta. Accademie, Società mediche, congressi: Società medi ca c hirur~i c a ùi Holocma. - Riunioni medico-niilitari di Ferrara e Rù\'i~o. - Societ.~l lombarda d1 Scienze mediche e biologi che. Appunti di medicina pratica: C ..\. ISTIC.\ e TERAPIA: :\[odern1 concetti sulla setti cen1ia e le complica nze renali nella

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tifoide. - L'importanza clinica della roseola tifosa, - Appunti sulla tifoide. - 1GIENE : L'educazione fisica nella. ::;1..uola. - Posta deglì abbonati. - Cenni bibliografici. · Varia: I patofili. - Pubblicazioni pervènuteci. Nella vita professionale : .Atti parla.mentari. - Cronaca del moyiJnento professionale. - Sottoscrizione ~ I fondo di soccorso contro i gravi da nni della g uerra patiti dai medici e da lle loro famiglie. - Risposte a quesiti e a domande. - Albo d'oro. - Nomine, promozioni ed onorificenze. Condotte e concorsi. - Notizie diverse. - Necrologie. • Rassegna della stampa medica. Indice alfabetico per materie.

Dlrtttt di proprietà riservati. - E' vietata la riproduzione di lavori pubblicati nel POLICLJNIOO o la pubblicazione di sunti di es8i senza citarne la .fonte. •

SERVIZI SANITARI. Proposte per il servizio sanitario chirurgico del R. . Esercito al fronte. R. ALESSANDRI e R.

BASTIANELLJ.

L'esp erienza fatta dt1rante il 1916 dalle -~m bulanze chirurgiche ci ha persuaso che il loro impiego possa essere l)it1 estesamente utilizzato . Nel pe1·iodo passato, le An1b·u1anze destinate prevalentemente alla cura dei feriti cavitari, curarono anche feriti d'altra specie ma non in modo regolare, e ·m olto spesso periodi d'inazione trascorsero senza che il person.ale e i mezzi dei quali sono fornite potessero avere a.lcun impi.ego. Nel Trentino le Ambulanze furono costrette a restare in posizioni anche arretrate, e quindi poco v.antaggiose p·e r le varie ferite addo.m inali, ma sempre ottime per .altre categorie di feriti. Anche lungo l'Isonzo dove dall'estate qt1asi tutte furono concentrate rin1asero adibite alla cura dei cavitari, salvo eccezioni in alcuni giorni o perio'di, e sebbene qt1i si trovas-sero e per vicinanza e per condizioni di trasporto dei feriti, collocate molto più vantaggiosamente che nel Trentino, pure non poterono sempre prestare le loro cure nel tempo più fa1

vorevole al gr.avi casi cli lesioni addon1inali, percl1è relativamente a qt1esti casi un 1) 0 lonta11e o acl altre gl'avi lesio11i ch e si sarebbero avva11taggiate del personale e dei mezzi loro, p e rchè non inviate ad esse . Qu c!:ito scopo sa.rà in parte raggi11nto coll'att11azjo11e del ])l'Ovvediruento votato dall'Intende11za Generale insieme ai Direttori di Sanità d 4~ r111 ata e delle Ambt1lanze, nel nov1embre sco 1'so. Le ambulanze avran110 lln'altra sezione IllObile che potramno S})ingere ,a lato delle S.ezioni di Sanità offrendo così ai feriti appena giungono part~ dei mezzi di soccorso e del personale che l'Ambulanza possied·e, e non solo ne avranno beneficio quei graivi cavitari! pre r i quali il trasporto o il l'itardo anch e di 2 o 3 ore p11ò essere f.ata le, ma anche a ltre importanti lesio11i. L'Ambt1lanza principalie resterà più lontan.a e riceverà gli altri cavitari per i qu.ali ~l trasporto e il ritardo semb~erà meno nocivo. Diminuita così la fl1nzione di questa porzione dell'Amb11lnnza r>iù fis sa e i11eno avanzata, e d'.altra parte cr esciuta la sua responsabilità di frl)nte ai fel'iti curati nella ·sezione avanzata, è ovvio domandarsi se non corit enga estenderne il campo di attività, invian·do ad essa lesioni gravi anche non cavitarie che richiedano importanti inter1

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venti chirt1rgici, e se non divenga 1iecessario dotarla di mezzi più estesi per le c·u re successive o postoperatori·e dei suoi operati. Fino ad lln ce·rto punto qu.esto si è già realizzato c~n l'appoggiare l'Ambulanza .ad un ospedaletto, in guisa che l'Ambulanza ha accrescillto il numero dei suoi letti da 24 a 60-80, ma qualche ostacolo -e qualche impedimento · alla buona funzione risulta dal . fatto cih1e l'ospedal.etto costituis·ce un'unità indipendente, col suo personale indipe.nde11te e non. a totale diSllOSizione dell'Arnbulanz.a . . Ci sembra perciò utile di proporre o t1n provvedime~to minimo, ql1ale sarebbe q11ello di affidare un osped.aletto totalmente alla Direzione dell'Ambulanza o un provvedimento niassim.o quale sarebbe quello di rendere l'Amb11lanza un ce~tro di azione chir11rgica che dominasse e inspirasse l' azione di tutto lln settore del fronte. Il prin10 provvedimento è semplice e non risolve che l1na qu·estione particolare, -q11ella del miglior rendimento e del La più perfetta funzione dell'Amb11lanza, l'altro è più complesso ed esteso e di ordine generale e merita perciò qualche chiarim.ento. ..:.

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.L'inconveniente maggiore che si è verificato nella c11ra dei feriti è stato quello del passaggio da posti di soccorso ad os1Jedali •s uccessivi in modo ch·e o le cure furono inv.ano e talora non senza p·ericolo ripetute, o che si ·ebbero ritard1 ed errori con danni ·gravissimi. I successivi passaggi spesso affrettati da esigenze logistiche anche se eff.ett11aii con maggior c11ra, portano necessariamente all.a s11ccessione di tesponsabi· lità, ·e di criteri tecnici vari, sicch è nè il p·ersonale sanitario può avere un'uniforn1e linea di condotta, nè si può, oocorrendo, risalire ad una unica respon sabilità superiore, .nè ]e singole responsabilità ed attività sono stimolate e sentite nel modo pi.ù completo. Ciò è detto senza voler fa.r accrtse e senza la minima int~nzi.one di diminuire il valore d.el . i.avaro fin oggi eseguito: è soltanto la constatazion e pale,se u1 un fatto che da t"t1tti è sentito e che è necessaria conseguenza del passare e dell'uscire dei feriti dalle mani di uno per andare nelle ~ani di un altro, chiunque egli p,o ssa ,e ssere - il che costit11isce un.a serie di responsabil'ità parzial·i e non collegate trra loro. Nasce naturale l'idea cl1e il servizio sanitario, di ogni Corpo d'Armata, come ha un direttore tecnico cl1e s'occu1)a prevalentemente dell'organizzatione te quindi non può efficacemente pr.endere in mano :sua 1a parte professionale, abbia un direttore professionale, sottoposto al prin10 1

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IJer quanto si riferisce all'oz:ganiis mo nel suo insieme, n1a che pensi e operi, pure i.n accordo con quello, ìn t1na certa indipendenza d'ordine p11ramente professionale. Ammessa questa necessità ne risulta chi.aro che la sfera d'azione di qt1 esto capo professiona1e si estenda a una zona che partendo dai primi posti di so·ccorso giunga fino agli ospedali delle retrovie, zon.a che chiamer.e.mo un settore chirurgico. In questo settore dovremo dunque trovare uri centro e un. capo, e dira1n.azioni con dipendenti a lui sottoposti, cioè un organismo suo, servendosi del q11ale egli possa prendere la resporisabilità intera d.el fer.ito cì1e gli è affidato, fin@ a 1

che l'e?.'ricuazione defl.r1,itiva si potrà compiere ,,, .senza da.n no.

Solo a questo patto si potrà cosc.enziosarpente soddisfare alle cure dei feriti, nello stesso modo come si fa dei malati og11i giorno. E questione di organizzazione, e come p·er le ferite addominali il metodo di cura è uno, e r:applicazione del metodo è questione di organizzazione, e _non vi è un metodo di cura di pace e un metodo di cura di guerra, così vedremo che deve essere r>er tutti gli altri feriti, e per tutto il tempo della loro cura esclusivamente chirurgica. Perciò dobbiamo premettere i principi che devono 1essere a fondamento di una simile ct1ra come noi la concepiamo.

***

I feriti sono: a) alcuni dì necessità intrasportabili, ·qual11nqt1e sia il genere di lesione, e di essi alcuni iricurabili, altri curabili am•c he se I.a cura potrà essere o no utile, quali le gravi emorragie ed anemie, i gravi feriti addominali. Per questi se un tentativo di cura può essere efficaee, non deve esser.e rimand.ato, nè un trasporto ulteriore anche breve, sarà permesso. ·nevono Ì"i:cev.ere il .soccorso subito, a fianco delle Sezioni di Sanità, là dove giungono Altri feriti: b) sono trasportabili e di ·questi gli addominali mene.> gravi e i cranici, e molti toracici, solo per breve sp.azio, perchè e il ritardo del soccorso e la via anche un po' lunga · certamente .aggravano la prognosi. Sono dunque relativamente trasportabili e Ji chiameremo trasportabili vicino, mentr e altri sono trasportabili lontano, tra i quali porremo feriti di parti molli, fratture, lesi0ni articolari. S'intende che la distanz.a deve essere relativa e r>ossibilmente .anche i)er questi la minore compatibile coi servizi logistici. Idealmente il mjglior soccorso è quello imm·ediato, ma poichè ciò è reso impossibile talora dal gran numero di feriti così occorre disporre il servizio in modo,

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SEZIONE PRATICA •

che in periodi di poca afftue11za real1nente la cttra si effettui prontissima per tutti, e in periodi di grande affluenza si " effettui in modo pronto relativamente alle n·ecessità del sing·olo caso. Questa è la sola differenza tra chirurgia di guerra e chirurgia di pace che p ossiamo an1mettere per quanto si riferisca a metodo ~i cura. È naturale C'he quanto dicia1no si riferisce solo alle circostanze attuali ,jella nostra guerra.

p»i1icipi chir·urgici quali sono stati insegnati

1lalla pratica di quest'anno. Se ammettiamo come verità ben dimostrato che J.a maggioranza delle ferite, e senza eccezione quelle da granata, deve essere ·l argamente aperta, i margini escissi, il percorso del proiettile esplorato, i corpi e.s tranei tolti, che possono essere in parte o totalmente suturate in casi favorevoli, e che si p·u ò fin dall1inizio istituire una cura antisettica efficace, ne risulta che i feriti * devono esser curati Sl1bito con qt1esti principi ** da persone che ne siano convinte o che siano 1't1tte qt1este categorie di feriti devono dt111qt1~ sotto la direzione di chi ne è convinto, sicchè trovare Sllll.a loro via il soccorso adeguato alle ne risulti un't1niformità terapeutica, molto più esige11ze della loro lesione. E le prime e più ne- lltile al f.erito che non quella spesso infinita cessarie esigenze essendo quelle dell'emorrag-, .. v.arietà di cure che molti si credono a.utorizzati gia, o dell'anemia consecutiva, o dello shock, i di eseguire perchè frutto della loro esperienza feriti che presentano tali stag devono ferm,arsi o inesperienza. alle ezioni di Sanità. Quanto queste siano taAnche ricevute queste prime cure complete i lora ingombre e quanto il personale sia occu- feriti sono soggetti purtroppo a complicazioni, pato in certi momenti, sa bene ognuno. Occorre e tutti sono convinti che l accurata terapia podunque che o la Sezione possieda un riparto con stoperativa l1a un valore eccezionale per ripapersonale che si occupi esclusivamente di quei rare .a tempo conseguenze sp.esso fatali. soccorsi chirurgici senza che sia disturbato da Occorre dunque che si tenga di mira quest'alaltre mansi oni, o ingombrato da folla, o che tro assioma: i feriti non van.no trasportati dal un simile riparto sia aggiunto con i mezzi luogo do've ricevettero la cura completa se no·n adatti. quando è cessato il pericolo che il trasporto agSe si trattasse solo di questi soccorsi potrel>- grav i o risvegli un inf ezione, o determini una be -sembrare esagerata la istitl1zion e di un re- co1nplicazion·e. parto esclt1siv.amente chirurgico operativo; n1a 1\-Ia come si dovrà fare se il numero loro è se si considera che anche ferite addominali gra- ingente, e altri ed altri ancora ne arriveranno vissirne non devono essere trasportate e cosi al- nei giorni .consecutivi? cune lesioni degli arti, si converrà facilmente In primo luogo, si risponde, provvedendo gTansulla necessità che lln soccorso adegl1ato sia di ospedali definitivi vicino al fronte per quanto istit11ito imn1ediatam·ente .a fianco della Sezione è Jlossibile, per una certa categoria di feriti, e di Sanità e indipendente per funzionamento dal- altri gr.andi osped.ali p·i ù lontani p'er le . altre le altre funzioni di smista11iento e di ricovero ai categorie ·di feriti> sicchè no·n ci sia mai l'affol·no1t curabili ai quali la Sezione deve provvelamento dei reparti degli operati, e che oodere. stringa allo sgombro. Che se questo dovesse Supposto così che questo pronto soccorso im- avvenire, i feriti che si. evacl1ano dovrebbero mediato, relativamente all'ora dell .arrivo dei essere ricover~ati in altri ospedali sempre apferiti, si effettui, gli altri saranno avvi,a ti se- partenenti allo stesso settore chin1rgico quindi condo la categoria alla ql1ale app.artengono nei sotto là stessa responrSabilità centrale. vari luoghi di soccorso nei qt1ali troveranno Je Ora sarà più chiara la risposta, se si vorrà cure adeguate. tener ronto di quest'altro principio che occorre Ql1ello che importa è meno la distanza (na- specializzare l'assistenza cliirurgica. tur.almente in senso relativo) che la possibilità E procede11do l)er via di necessità più o meno (•he questo soccorso sia completo e defiri,itiv o. Il impellente di soccorso, dovremo .avviar:e i fecarattere di .soccorso provvisorio non deve riti alle varie formazioni sanitarie speci alizzate averlo che quello eseguito al posto regigimen- per le varie 'lesioni, siccih è essendo ·essi fin dal tale, o per alc11ni feriti alla .Sezione di 1S anità, principio equamenta rip1artiti nei luoghi dove mentre negli ospedali o nelle formazioni sani.- dovranno restare, non sarà fa·cile l'affollamento tarie più lontane il soccorso deve partire da n è la conseguente necessità di sgombro. ' quest'.assioma, che le inf e::.io·n i delle ferite so110 Così gli addominali trasportabili dovra.nno nella gran mag·gioranza dei casi dovute a ana trovare il soccor.so a breve distanza e costituire cura incompleta. un reparto, i crar1ici o a ug11al distanza alcuni Occorrono perciò i 1nelzi, l e persone, e i retti e non pochi altri, .anche più lontani, là dove 1

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cioè si avvia il maggior numero di feriti delle parti 11iolli delle ossa e delle articolazioni. Se si w1gono i feriti delle p,a rti nlolli leggeri che costituiscono un gran numero, e che possono e,sser p·r esto evacuati, gli altri più gravi delle parti molli, ossa e articolazioni, cranici e toracici, avviati in locali cap,a ci anche a maggior distanza costituiranno tanti reparti di specializzazione dove le cure sar.anno preordinate dal capo, ed esegt1ite con metodo .conforme e con i mezzi migliori per t1n risultato pratico e definitivo.

nata. a lla visita e smistamento dei feriti, e della parte B destinata .al ricovero dei non t:riasportabili incurabili o curabili A distanza maggiore, diciamo 15-20 km., è u~ grand.e ospedale D ca11ace di 1000 letti, diviso nelle sezioni indicate nello schema, o costruiti ir1 baJra-cche o impjantati in uno o più -e di.fici secondo le circostanze. Per la Sezione di Sanità passano tutti i feriti. Essa invia a C subito senza alcun .indugio i casi di pronto soccorso gravissimi, e li ricov•e ra poi in B. Contemip oraneamente trattiene in B i non trasportabili, e facendo la funzione di s1nistamento divide i feriti e li avvia per categorie là dove troveranno il soccorso definitivo completo. Perc]ò' .all'Ambulanz.a Chirurgica andranno gli addom inali, salvo i gravissimi, i cranici più gravi, lesioni varie che necessitano un soccorso chirurgico complesso. · Invierà a D i rimanenti cranici, i toracici tr.as1::>ortabili, tutte le fratture e le lesioni articolari e le lesioni delle parti molli ch e non ·crede di dover mandare all Ambt1lanz8.

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* * organizzazione

Questi criteri di tecnico professionale non avrebbero valore se non potessero esser co.n giunti a criteri pratici d1 attuazione, e soprattutto non potessero adattars1 alle presenti istituzioni. Figuriamoci dunque il servizio di settore chir11rgico, com11re11dente, a titolo di esempio, un Corpo d'Armata, organizzato in conformità a questi principi.

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Lo schema inostrai un settore chirurgico (a titolo di esempio) con .ar Ge!ltro un'Ambulanza di Armata, con i suoi 24 letti, più 50 per ricov.e ro dei soli feriti addominali o altri gravissimi feriti. Dal centro si diraman·o verso le ,s ezioni di s .anità, i posti di soccorso ·C e C' che sono una ... parte più mobile dell'A·m bulanza distacc,ata presso una Sezione di Sanità. ad immediato contatto colla parte A della 1Sezion1e stessa desti-

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. .

In D ogni reparto avrà il personale e i mezzi per quel d.ato scopo, e tratterrà i feriti secondo i principi stabiliti. I feriti leggerissimi ch e formano un grande- contingente saranno fin dall'inizio avviati a d a ltro ospedale più arretrato sicchè non ingoml?reranno inutil1nente le tformazioni sanitarie o.pe.r.ative. Per esegu ire questo compito la Sezione di Sanità deve essere avanti a tutti nel settore,

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XXIV,

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SEZIONE PRATICA

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poichè solo chi è avanti p11ò dividere e inviare - a seconda dei casi. Abbiamo collocato nel centro l1n A1mbulanza. ~1a occorrendo, un'altra potrebbe essere inviata nei periodi di forte lavoro, e conservando I.a sua mobilità essa potrebbe esser distaccata e inviata altrove se occorre. Ma il settore chirurgico resta immutato, e ·al posto di quella Ambulanza un altr.a potrà venire o una formazione sanitaria qualsiasi purchè altrettanto bene €quipaggiata. Se però tutto il fronte fosse diviso in settori, e se esistessero Ambulanze in numero sufficiente, ogni settore .avrebbe la s11a, e questa acquisterebbe una fissità in relazione con il settore, pur avendo sempre la J)OSsibiiità di esser distaccata là dove il bisogno lo esige. Se l'Ambulanza fu da noi scelta per occupare il centro, ciò è stato perchè fino ad ora essa si present.a con1e l'unità più i)reparata allo scopo, ma non vt1ol dire che solo essa potrebbe ass11mersi quest'incarico. Ogni formazione sanitaria dotata di personale ·e di mezzi adeguati potrebbe soddisfarlo altrettanto bene. E noi siaimo certi che adottati questi criteri, i nostri clinici ad es. accettere])bero ben volentieri l'incarico della direzione. Ricordiamo infatti che i clinici chirurgici già fecero la proposta di essere mobilitati con tutto il loro personale al principio della guerra, sicchè non sarebbe difficile trovare o formare gruppi crupaci da servire da èentro direttivo tecnico professionale. Il direttore del .Settore potrebbe .anche essere il direttore dèll'osped•ale fisso D, e in questo c·aso il direttore dell'Ambulanza sarebbe sotto i suoi ordini, e OJ)ererebbe secondo le direttive assegnategli. 11 direttore dell'Amb11lanza, o dell'Unità sanitaria prescelta qualunque essa sia, avrebbe la completa responsabilità dell andamento chirurgico del suo settore dai posti C. c: fino ai D sicchè i principi chirurgici, e la loro esecuzione, potrebbero essere emanati e sorvegliati nel modo più completo dalle prime cure fino al momento del tr.asferimento negli ospedali territoriali ai quali sarebbe allora facile rivolgere a chi tocca le osservazioni ·e le critiche che oggi in ogni nuovo osp.edale che il malato raggiunge, si fanno e non poche, a ragione o .a torto ma certo senza efficacia, e la Direzione di Sanità d.'A-r mata avrebbe un modo sic11ro e rapido di controllare le st1e disposjzioni tecniche che oggi devono ·esser trasmesse ai singoli direttori d.elle n11merose unità sparpagliate senza altro nesso che q11ello della Direzione di Sanità che non 1

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può sempre occuparsi dell'.andamento tecnico ehirurgico di esse. Nelle attuali condizioni di organizzazione la l1ostra . proposta non richiederebbe alterazioni . di regolamenti nè di istituzioni, poichè se si considera l'org.anizzazion.e sanitaria di un ,c orpo d'Armata nulla si trova che man.c hi per l'attuazione del progetto. . . Q11ando la n11ova sezione mobile dell'Ambulanza sarà pronta, ·essa potrà inviarla presso 1a Sezione di rS anità, e presto riconosciutane l'efficacia, ·s i potrà. darne ad ogni Ambu)anza due per dotazione fissa, o se manchi il numero sufficiente di Ambulanze, si potrà darle ad un'Unità Sanitaria 1fornita di mezzi equivalenti. Altrettanto facile sarà unire all' . t\mb11lanza . un ·ospeclaletto da 50 letti (estendibile a 100 ove occorresse) ma posta a sua completa dipendenza. E per il grande ospedale D. tutti sanno che qualche Corpo d'Armata già possiede in località non distanti più di 10 km. dalla linea di combattimento, locali sufficienti per un numer0 anche maggiore di letti e che solo attendono di esser trasformati in re1)arti sp·e cializzati. Nè mancano nell,e retl'ovie ospedali sempre a dipendenza di qualche Corpo d,Armata ove potrebbero avviarsi i feriti leggeri, e scaricare i convalescenti. .S i tratta solo di dare a questa organizzazione un centro o una testa chir11rgica responsabile e mettere alle sue dipendenze professionali tutto il personale, e perciò autorizzandolo a proporre quei cambiamenti di uomini che la sua responsabili tà farebbe ritenere necessari. . Un settore chirurgico cosi organizzato potrebbe r.endere irrunensi servigi .e semplifi·c are 'il compito delle autotità le quali saprebbero su chi far cadere le r esponsabilità ·e a chi affidare l'esecuzione dei loro p.iani. E per ultimo sarebbe possibile un'utilizzadj zione scientifica di tutto l'enorme cumulo ' fatti che ora vanno in gran parte perduti. Un centro anatomo-patologico con una sezione batteriologica e sperimentale guidate da una persona competente e con perfetto affiatamento scientifico col direttor.e del settore potrebbe dedicarsi allo st11dio di problemi che ogni giorno i clinici sentono il bisogno di risolvere e che fin'ora a lm eno da noi non hanno troViato la possibiljtà .materiale di studjare. Qu esto settar.e· chin1rgico organizzato cosi li'raticamente e scientificamente sarebbe llnO str11n1ento prezioso in mano di un direttore di Sanità capace di apprezzarlo e di servirsene. 1

In preparazione : Numero monografico s11lle malattie' provocate e sim11latc. (5)

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RIVISTE SINTETICHE.

protesi veramente efficace della paralisi del ct1bitale. Ip genere gli apparecchi di protesi' per le La prot~si delle paralisi dei 11ervi periferici. lesioni dei nervi periferici mirano allo scopo Mentre d'ogni parte s'intensifica la prodtl- di diminuire la def~rmità e nello stesso tempo zione dei mezzi di distruzione, e si affrettano di rendere possibile la funzione dei muscoli i preparativi per quello che sembra dovrà antagonisti a quelli paralizzati. L'azione di essere il· parossisrno acuto . e termin.ale della questi ultimi viene disimpegnata da un siguerra, la scienza medi,ca continua nella sua stema di molle. Q11esto meccanismo mentre missione nobilissima di mitigar,e, correggere le rende possibile l'uso dell'arto nelle paralisi denefaste conseg11enze della barb,arie sulla po- finiti ve, d'altra parte mettendo in giuoco sia i vera carne umana. D'ogni parte sorgono isti- muscoli paralizzati quanto i loro antagonisti tuti di ortopedia, di protesi, di rieducazione riesce un ottimo sussidio terapeutico nelle lefunzionale ,con l'intento di ·diminuire le soffe- sioni dei nervi in via di resta11razione. Le paralisi che hanno maggiore interesse renze degli i11numerevoli mutilati, di renderli dal punto di vista pratico .sono q11elle dei groselementi sociali fattivi . Tra le varie lesioni traumatiche quelle dei si tronchi nervosi degli arti. Il nervo radiale innerva i muscoli estensori tronchi nervosi periferici hanno raggiunto per numero e molteplicità delle manifestazioni cli- della mQ.no e delle dita compreso il polliçe e niche durante q11esta guerra t1na importanza supinatori dell'avambraccio. La paralisi quindi pratica e scientifica del più alto i11teresse. I di questo nervo per una lesione localizzata al perfezion.amenti della tecnica chir11rgica, le di sotto .dei rami destinati al tricipite brachiale migliorate condizioni dell'oFganizzazione sani- d etermina la impossibilità di estendere la mataria permett ono ora di dare pronte, adeguate no, le dita e di sl!lpina.re l'avambraccio. Si ha spesso efficaci cure agli individui che ne sono quindi cad11ta molto pron11nziata della mano e delle dita, la mano e le prime falangi sono in colpiti, tanto che il numero delle paralisi permanenti da lesioni dei nervi periferici va gra- flessione. Questa flessione è senza alcuna. tracdatamente diminuendo. E più ancor,a dimi- cia di contratt11ra e la si ridt1ce facilmente. Gli apparecchi di protesi nella pa:ralisi del nuirà se si provvede·rà all'auspicato incremento dei reparti ospidalieri, nei qt1ali l'opera del radiale devono avere lo scopo di correggere neurologo e de~ chirurgo s'integrino a vicenda. l'atteggiamento di flessione permanente della Tt1ttavia non sempre riesce per la estensione mano, prevenire la sporgenza dorsale del cordella lesione del tessuto nervoso provvedere al- po, opporsi alla retrazione dei mt1scoli e plesla leg.atura dei monconi. Manca così la rigene- ~ori, permettere ai m11scoli estensori ogni lirazione delle fibre per modo cl1e i disturbi di bertà di ·entrare in funzione no11 appena-si mamancate rigenerazioni, ·c on le consegu,enti def or- . nifesti il ritorno della loro attività motrice. A mità ed ifn:potenze funzionali rimangono persi- tale scopo si adoperava per il passato t1na gronda metallica fissata al braccio con dei nastri, stenti. E necessario avvisare ai mezzi opportuni per- e che si prolung.ava sotto la mano fino alla rachè il danno derivato per tali disturbi ed inca- dice delle •dita. A rendére più facili i movimenti pacità agli individui ed alla collettività foss e d ella mano e delle dita Meige ha portato delle ridotto al minimo possibile. La tecnica che si modificazioni a questo apparecchio. Per sosteoccupa, e vi è tanto efficacemente riuscita, alla n ere la rp.ano e le dita al posto del· prolungasostituzione di interi arti non poteva disinte- mento 'd ella gronda è sostituito t1n filo metalressarsi della protesi del1e d,eficienze funzi-0I1ali lico· piegato ad arco che partendo d al bordo indegli arti conservati, ma più o meno impotenti feriore della gronda termina co11 lln bottone per la paralisi di questo o quel gr11ppo musco- imbottito . d el diametro di un centimetro e mezlare. Naturalmente la protesi è possibile solo zo, il quale viene a capitare nel centro d ella palma della mano. in quanto si riesce ad utilizzare l a muscolatura . Questi apparecchi semplic si sono andati granon paralizzata della stessa sezione di arto, essa quindi è impossibile quando t11tti i nervi datamente modificando e perfezionando. dell'arto siano lesi. 1D 'altra parte la funzione Souqt1es, Megeraud e Dormat hanno fatto codi alct1ni nervi è così comples~a, le deformità stn1ire un appq,recchio (fig. 1) che.. pur impee l e paralisi derivanti dalla loro lesione sono dendo la r'adt1ta della mano ne permette una così complicate che molto diffi cile riesèe la co- certa mobilità. Si compone di un braccia!~ di c11oio, foderato di pelle di camello, che circond:1 str11zione e l'adattamento di un apparecchio cl1e .riesca a modificarle. Non si conosce infatti ltna jl tervo inferìore dell'avambraccio e si allaccio . (6)

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SEZIONE PRATICA

.anteriormente. A ciascun lato del bracciale è fissata una spranghetta di ferro che nella s1l~t estremità jnferi ore (A ) si àrticola con una 5econda spranga (B ) che discende sul margine corrispondente della mano, arriva alla radice dell'indice, del mignolo e si in curva poi verso la. palm a della mano dove si continua con quella del lato opposto. Nel punto A' le d11e spran- .

41f_

articolazioni degli anelli con i n astretti digitali sono pure esse di alluminio. L'appa recchio ideato d.a Hildebrand in Gern1ania (fig. 4) è costruito tutto in cu oio tranne le p ar ti cl1e congiungon o gli anelli digitali alrrianicotto, i qu ali sono di moll a elastica.

.'-.

·Fi g . 3.

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P iù i1tgombrante è l'apparecchio ideato da Fron1ent e ~Iuller (fi g. 5) . tSt1 esso c'è una doppia articolazione m eccanica q11ella della mano e c111ella delle dita.

Fig. 1.

ghette si articolano per modo ch e l"apparecchio è mobile precisam ente a livello e nello stesso dell'articolazione del polso. La molla (D ) 1nantier1e, quando i flessori so110 in ripo o, la m arlo in posizione di leggera esten sione. Qt1esto apparecchio serve molto -bene a m etter e in esercizio tanto i fl essori che gli e tensori. Un apparecchio di costr11zione più semplice, ma ch e risponde anche bene allo scopo è quello proposto da Privat e Belot. La figura (fig. 2) qui riprodotta ci dispensa da q11alsiasi descrizione. Q11elli sopr a accennati sono so11ratt11tto di apparecchi di rieducazione,. ch e vanno perci·) adoperati nel le lesioni temporanee. Essi no11 permettono movimenti delicati delle dita che con ~entano all'operaio di attendere al suo lavoro abit11ale. Nelle forme di paraliHi definitiva del radiale occorrono app a recchi ch e rendar10 possibile t1n cer to giuoco delle dita.

Fig. 4.

Gli apparecchi di 1)rotesi i)er le l)ara lisi del niedia1io finora i1roposti sono ben pochi. In genere le lesioni del mediano no11 producono distu rbi motori c~i notevole importanza. Il mediano innerva i m11scoli pronatori dell'avambraccio, i flessori della mano, il flessore dell'indice, gli a dduttori e fl essori del pollice. Ma l'azione di questi m11scoli pt1ò essere supplita dall'azion e a i altri inn ervati d.a altri nervi. · Il

Fig. 2.

A tale scopo sono stati ideati di versi apparec~hi.

Ne indichiamo quelli ch e sembrano i più adatti. La figura 3 rappresenta l'apparecchio di Dagu an Bo11veret e Leri. In esso il - bracciale è fatto di cuoio, le strisce che capitano s11ll'avambraccio di alluminio, il nastro sulla mano, i nastretti digitali, gli anelli cli ciasct1n dito sono fatti di tessuto ela~ ti co. Le

solo dist11rbo 1notore ch e 11a maggiore inter esse sia 1::>er la Rua persistenza, sia per la sua importanza dal p11nto di vista della forza della mano, è queilo ch e rigu a rda il pollice. La flessione dell a iseconda falange, la abduzione e l'opposizione sono difettose. Sono stati suggeriti cliversi apparecchi pe.r la protesi muscolare del l)Ollice ma in ger1ere essi n on rispondono convenientemente a llo scopo. Più positivo s~m(7) '

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IL POLICLINICO

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bra ql1ello JJroposto da Froment (fig. 6). Esso raggiunge lo S<;Opo di allontanare il pollice dra lla n1.ano mettendolo in posizione di opposizione di fronte alle altre dita e quindi di raggil1ngere le estremità deJle dita qt1ando le loro l1ltin1e falangi si trovano in _])Osiziòne di estensione. Que'

Fig. 6.

sti diversi movimenti hanno una importanza capitale perchè essi sono necessa1·i per ql1asi tutti gli atti di pren.s ione. Quando Ja lesione del mediano determina impossibilità di ftessio11e dell'i11dice ed il cu l)itale è intatto per modo che il medio conserva tutti i s110~ movimenti si può a.ncora 11tilizzare l'indice rendendolo solidale col medio a mezzo cli un anello di , gomma à lto tanto (3 o 4 centimetri) da abbracciare le prime d11e falangi e . la estremità prostimale della terza di ambo le dita. Per quel che rigl1arda il nervo 1nuscolo-cutaneo bisogna consider.are -dt1e casi. Se è leso solo il detto nervo la flessione dell'avambraccio sul braccio è ancora possibile per l'azione deJ lungo supinator.e innervato dal radiale. lVI<l, quando anche questo nervo è paralizzato; allora ogni flessione e impossibile ed il paziente ' deve portare due apparecchi di protesi l'l1no

spalla e quella fissata all'avambraccio devono avere una resistenza differente a seconda che l'individuo debba fare lavori leggeri o pesanti e deve essere sostitt1ito da un nastro di tessuto inelastico nel caso che il lavoro richieda di mantenere permanentemente in flessione l'avambraccio. Gli appareccl1i per correggere i difetti della paralisi del deltoirle fl.nora ideati n.on sembr.ano sufficienternen te pratici. Anche per lesioni dei nervi degli arti inferiori sono stati suggeriti apparecchi di protesi. Diamo q11i la descrizione di quelli ideati da Privat e Belot per le lesioni del crurale, dello sciatico popleteo interno ed esterno e che secondo la esperienza di questi autori avrebbero dato ottimi ris11ltati sopratutto per il trattamento delle paralisi transitorie evitando la possibilità di attitudini viziose.

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Fig. 8 . •

La lesione del nervo crurale fa sì che il paziente non possa estendere la gamba sulla coscia e non possa sostenersi sulle ginocchia piegate a metà; per il peso del corpo quindi le gambe si flettono completamente ed il paziente cade s11lle ginocchi a. Ed è per questo che egli monta le scale sollevando 1a gamba sana ·e le di- . scende. abbassando prima la g.amba lesa. ·L a protesi funzionale quindi della paralisi del crurale deve produrre l'estensione della gamba s11lla éoscia durante il cammino, permettere al paziente di poggiarsi sull'arto leso nella semiflessione del ginocchio e permettergli nello stesso ten1po di poter flettere il ginocchio mentre sta e sedere. L'apparecchio (fig. 8) <ii c11i diamo q11i la figl1ra risponde benissimo a I

F ig. 7. \

per correggere la p.aralisi del radiale, l'altro per 1a paralisi del muscolo-cutaneo. Quest'ultimo app a recchio (fig. 7) ha lo ·s copo di mantenere l' avambraccio a mezza fle ssione sul braccio e di l)ermett.erne ]a estensione. Il nastro di caoutcl1011c che rit1nisce la parte poggiata sulla

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SEZIONE PR.\TICA

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it1tti questi scopi. Quando il paziente si mantiene in piedi, i punti d'attacco si allontanano ed il caot1tchot1 si tende; quando la coscia è portata indietro e la gamba si flette st1lla coscia, co1ne nel cammino, la tensione aumenta e -trende a proiettare in avanti la gamba. Con la flessione della gamba aumenta anche la tensione del caoutchou per modo che la ca·d11ta è impossibile. Qt1ando invece il paziente è seclt1to i p11nti d'attacco si avvicinano per modo (' he il ginocchio si pt1ò flettere anche al di là de11 ·angolo retto.

.Privat e Belot applicano in tali casi un apparecchio da essi ideato per la protesi del nervo sciatico popliteo esterno con la sola differenza che la parte del filo che si trova sotto la scarpa' invece d'essere fissata a lla suola è fissata al tacco in modo che l'effetto meccanico è opposto. .Malgrado l'applic[l.zione di questo apparecchio 11on si ha la vera propulsione, ma poichè esso permette di sostenere il peso del corpo sul piede esteso aiuta la flessione del ginocchio e quindi 1'e11de meno faticoso il cammino. G. DRAGOTTI.

OSSE·R VAZIONI CLINICHE.l OSPEDALE ~·IILT f ARE DI RISERVA IN VERCELLI • •

Plastica tendinea contro le paralisi traumatiche del nervoso radiale del Prof. L-unovrco

Fig. 9.

Fig. 10.

Lc-t l)l"Otesi della paralisi del nervo sciatico

deve tendere a mettere in stato <ii rilasciamento i muscoli da esso innervati (tibiale anteriore, peronieri laterali, gli estensori delle dita ed il pedidio), a permettere i movimenti dell'articolazione tibio tarsica, a correggere l'andatura sollevando la pu11ta del piede durante l'oscillazione dell'arto leso in modo da impedire che essa strisci ed in modo che il tallone poggi prima al suolo, ed infine opporsi .al inovimento di torsione del piede. L'apparecchio (fig. 9 e 10) per raggiungere tali scopi è molto semplice: consta di un filo d'acciaio piegato e fissato alla suola secondo il modello indicato a.alla figura. La tensione d-el filo si può regolare legando a diversa altezza il nastro ·li cuoio fissato alla gamba ed al qt1aJe .sono attarcate le estremità del filo. Le lesioni traumatiche dello sciatico popliteo intern,o sono molto rare. D'altra parte la paralisi di qt1esto nervo non provoca disturbi motori molto evidenti. L'andatt1ra in genere è corretta, ma provoca subito stanchezza : il ferito non pt1ò sollevarsi sulla punta dei piedi alla fine del passo, nè produrre la propulsione nel :rnomente in cui la punta del piede abbandona il s11olo. P er correggere in parte qnesti difetti 71oplileo Pste r no

ISNARDI,

Direttor.e . tecnico.

' L'esperienza quotidiana .di ·chiru:rgiia di guerra insegna che il radiale e lo sciatico dànno il maggior contributo alle lesioni dei tronchi nervosi periferici. La forza vi.va del proi.etti1e, la suppurazione frequente del triagitto della frerita, la frattura dell'omero 1scheggiata e scomposta, che così spesso accompagna la J.esione d-elle parti molli, rendono piuttosto estesa e grav.e l'alterazione neuritica del radiale e rariameinte la sutura nervosa dà. risultati soddisfacenti. È caratteristica l'attitudine patologica che assume la parte qUJando è ·distrutto. il tronco del radiale al di.sopra del gomito: paralizz.a ti tutti i muscoli estensori ·d·e1la mano .e delle dita ed i supinatori, 1a mano ciad.e inerte in flessione 1e pronazi-0ne (lfig. 1a). La funzione delle dita non è tuttavia abolita. La loro flessione è natt1rale non rresti disturbata, perc~è rimangono intatti. i muscoli flessori che sono innerv·ati dal n1ediano e dal cubitale. l\1a anche un certo movim•e nto di estensione delle dita è }Jossibjle. Sappiamo infatti che la mano 1Jossi·ed e i piccoli i11uscoli ii1terossei ed i lombricali i cui te11di11i va11no a riunirsi al margine dei tendini .e·s tensori : essi agiscono da \ausiliari degli estensori che fino ·ad un certo punto possono sostituire; ed essendo innervati dal mediano 'e cubitale rimang·ono intatti nella paralisi del radiale. Grazie ·a questa p!'ovvidenziale disposizione, a11che quando manca l'azione ·d.el nervo radiale 1

(9)

2 •

414

IL POLICLINICO

le due ultimi falangi digitali sono capac.i di estendersi; per modo .che .con questa paralisi la funzione delle dita è ancora parzialmente conservata, essendo possibile la loro fl·essione ed un certo grado di estensione. Senonchè con una mano che, come mostra la figura, è in forte flessione sull'·a v.a mbraccio e che .s appian10 eisse:Pe in detta posizionie po.co fissa, anzi addirittu:r:a ciondolante, non è da meravigliarsi .s e questi moviinenti delle dita dànno un mediocrissim.o rendim·ento.

XXIV, F ASC. 13J

[ANNO

Il feri to ha anche il p ollice leggermente abdotto e può usare le dita assai meglio di altri. con mano ciondolante. In Francia, due apparecchi furono proposti per sostenere la mano cascante: una stecca rigida palm.are fermata con cinghie all'avambraccio, ed un congegno più elegante costituito di anelli i~lati n.ella pTima falange delle dita, dai quali partono fili elastici che vanno a fi-s1

.. Fig. 2. -Atteggiamento della m auo dopo l 'operazione .

Fig . 1. - Atteggiamento della mano nella pa1 ralisi del radiale. .

Un'operazione plastica che fissi la mano in estensione sull'avambraccto·, se naturalmente non può prietendere di av•e re influ.e·n za sulla paralisi, riesce tuttavia a rendere l'arto assai più utile: ed ecco come, .s eguendo qu esto concetto, operai un caso di parali·si radiale, consecutiva a ferita di fucile, datante da sei rne.s i e che n on dava più speranza di miglioramooto. 1

Narcosi clorofor1nica. Benda emostatica attorno al braccio. Con due brevi tagli longitudinali della cute, l'uno sul margine interno, l'altro sul margine esterno del carpo, misi .a nudo col primo il tendine del Tnuscolo c11bitale posteriore, te col secondo il primo radi.ale esterno, recisi di ciasct1no due centimetri ,e suturai in.s ieme i due capi.• Nella ferita esterna comparvero pure il tendine del lungo ab duttore del pollice e dell'estensore dell'in dice che accorciai allo stesso modo. Sut11 ra della pelle con agrafe·s. Bendaggio gessato con m ano in iperstensione. Guarigiofi:e per prim a. Due m esi dopo la mano era sol~ damente fissa n ella posizione datale, come dimostra l'unita figura (fig. 2a.). (10)

sar.si ad un braccialetto e che come l1e redini tengono eretta la t:esta del cavallo, dovrebbero· manteneiie la mano in estensione. I o applicai in due ·casi UJla di queste palmari d'alluminio; tentai di far prieparare l'altro congegno ma n on vi riuscii, nè potei averlo da Parigi. La stecca, ch e non si può negare non dia ·vantaggi, è ingom·b r.ante per il lavoratore ec} è poco estetica per chi la porti senza un guanto ch·e la masch eri.. ·L a pil asti.ca tendinea si potrà fare in m olti altri m·o.di: st potrebbe otten ere un migliorri.s11ltato fissando in una intaccatura del radio i capi peiiferrici dei tendini estensori incisi per tener.e sollevata la 1a. falange la quale è dai flessori e dagli interossei e l ombricali tenuta in permanente fless~one. Allo stesso modo si potr.ebbe trattare il piede· ciondolante che si ha nelle paralisi dello sciatico ; ricorrendo ad accorciam enti d.i tendini, trapianti di inserzione tendinea, innesti (quando solo lo sciatico popliteo esterno è colpito),. artro desi, -e cc. Finora non mi r iuscì di p ersuadere alcun fe-rito dello sciatico a farsi op·erare : tutti rifiutarono l'intervento e qualcuno f:r.ancam.e nte disse di teme!'e di g~1arir troppo bene. Io credo che in tutti quei casi in cui la sutura nervosa non fu potuta tentare o non diede ris ultati, queste operazioni sui tendini possan() 1

fANNO

XXIV, FASC. 13]

SEZIONE

migliorare notevolmente le condizioni dei feriti. E penso che lo Stato, il quaJe a mio modesto avviso si ispirò ad un sentimentalismo malsano e non .equo quando concesse al solcLato che non è lln libero lavoratoir.e, i diritti dei liberi lavoratori, di rifiutare un razionale atto operativo, debba, ne.Ila liquidazione dei d anni, tener conto di questo rifiuto n.el fattispecie di detta paralisi, peochè l'inttrv-ento che si propone è sem1)lici ssimo, scevro di pericol i e si può eseguire con un'anestesia locale. 0

NOTE DI TECNICA. Dosamento dell'acido urico nelle urine.

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Si trattano 250 cc. di urina con 10 .cc. di acido cloridrico concentrato, e si la.scia in riposo 24 ore in luogo fresco; altrimenti occorrono 36-48 ore. Avvenuta la precipitazione dell'acido urico (piccoli cristallini brunastri che si attaccano anche alle pareti del recipiente), lo si raccoglie su filtro, e lo si lava ripetutamente con acqua acidulata con acido cloridrico. Poi sul filtr o stesso si mettono 20-25 cc. di soluzione di potassa caustica al 10 % che scioglie l'acido urico presente, e si raccoglie il tutto in un bicchiere. Si lava il filtro con 100 cc. di acqua distillata, e queste acque di lavaggio si uniscono al liquido che tiene disciolto l'acido urico. Vi si aggiunge acido solforico fino a reazione fortemente acida, indi si titola con soluzione di permanganato potassico al 4%o. La soluzione di permanganato va preparata m olto accuratamente, perchè si possano ottenere buoni risultati nell'analisi. All'uopo si pesa esattamente 1 gr. di questo sale ben secco, si pone in palloncino tarato da 2GO cc. e vi si aggiunge a ccp1a distillata fino al segno: 1 cc. di questa soluzione corrisponde a gr. 0,00857 di acido urico. Per mezzo di una buretta graduata si lascia gocciolare stilla soluzione che contiene l'acid0 urico tanta soluzione di permanganato fino a comparsa di colorazione rosea persistente. Se V è il numero dei cc. di ·soluzione di permanganato occorso, l'acido t1rico in un litro di urina, è dato dalla formula : U

%o = O, 034 x V

La tabe1la seguente facilita il calcolo dei risultati.

PRATICA

415 TABELLA PER I L DOSAMENTO ...,,.

Valori Valori di di U O/oo V(cma) V(cm3)

I U O/oo

Valori di V (c1n3)

U O/oo

Valori di V(cma)

I U O/oo

ff.034

0.442

0.850

1.258

1.5

0.051

13 .5

0. 459

25. 5

0.867

37 .5

1.27;>

0.068

0.476

0.884

1.292

2.5

0.085

14.5

0.493

26.5

0.901

38.5

1.309

0.102

0.510

0.918

1.326

3.5

0.119

15.5

0.527

27.5

0.935

39.5

1.343

"" .5

o .136

0.544

0.952

1.360

0. 153

16.5

0.561

28.5

0.969

40.5

1.377

0. 170 .

0.578

0.986

1.394

5.5

0. 187

17.5

0.595

29.5

1.003

41.5

4.411

0.204

0.612

1. 020

1.428

6.5

0.221

18.5

0.629

30.5

1.037

42.5

1.445

0. 238

0.646

1.054

19.5

0.663

31.5

1.071

43.5

1.479

7.5

· o.255

. 1.462

0.272

0.680

1.088

1 496

8.5

0.289

tO 5

0.697

32.5

1.105

44.5

1.513

0.306

0.714

1.122

1.530

9.5

0.323

21.5

0.731

33.5

1.139

45.5

1.547

0.340

0.748

1.156

1.564

10.5

0.357

22.5

0.765

34.5

1.173

46.5

1.581

0.374

0.782

1.190

1.598

11. 5

0.391

23 .5

0.799

35.5

1.207

47.5

1.615

0.408

0 .816

1.224

1.632

12.5

0.425

21.5

0.833

36 .5

1.241

48.5

1.649

Ancona, febbraio 1917. Dott. ARGEO ANGIÒL"ANI.

DIVAGAZIONI. Scintille vivificatrici nella materia morta pel dott. ENRICO BlTSSA I JAY assistente all'Ospedale civile di Venezia. C·h i ha frequentato gli austeri recessi di un Istituto anatomico sa che ·un santo zelo induce ·allo studio dell'organismo umano ·e che questo zelo ha determin.ato il progresso della scienza m edica, diradando J.e tenebre che avvolgevano la conformazione degli organi, gettando sprazzi di lu·ce su fatti clinici oscuri, su qu.estioni me.dico legali controverse. PY.:r:e, tra ì profani domin.a il concetto che le autopsie siano riprovevoli, odiose. 1

(11)

[ ..~NNO

IL POLICLINICO

416

Ada Negri così investe un medico che esegue l 'autopsia di una giovane donna: Magro dottore, che con occhi intenti Per crudci intensa brama, ' Le nude carni mie tagli e tor1nenti Con fredda, acuta lama, Odi...... .

L'idea della lan1a fredda che penetra tr.a le ca1·ni del cadavere o de'l la .forbice che stride recider1do i capelli, od il sordo rumore dello sc.alpello ch e' intacca il cranio, suscita:ao brividi di orrore, proteste di pi età, non la r.iflessione che dalla saggia inv.estigazione della materia morta possano sprigion ar si scintille apportatrici di 111ce e di vita. , Sui giornali si leggono talora trafiletti di questo tenore: « Un carrozzone c11po ha trasportato l'infelice, per ordine dell'autorità g.i udiziaria, nella camer a incisoria, d ove lo scalp ello dei settori strazierà ancora le miser·e m embr a . Il capo .s ì grazioso incorniciato dai biondi e serici cap elli sarà sollevato dalle mani di umili inserv:ienti ormai ·assuef.atti al sacro spettacolo della morte .... ». E così via. T.ant' e : tutti i giorni negli anditi degli ospedali si allunga una mesta colonna. di person~ che implorano si risparmi l'autop sia ai loro cari def11nti. -Cosjcch è molte .autopsi:e v·engono impedite, molto materiale sottr-a tto ai nostri studi ed alle nostre indagini. E n elle condotte non si eseguono altre autopsie che le giudiziarie, con qual danno della cultura dei m edici si può immagìnare. Nè il m edico sogn a di prop0rre lln'autopsi.ia, se non vuol farsi lapidare; e per soddisfare le sue mire scientifiche, deve content.ar si di sfruttare il tenu·e f arciello dei ricordi univer sitari. Come ovviare all inconveni.ente? Lo suggeri il Pieraccini : cc . .. sarebbe giusto, ·equo, mor.a1e ed 1Jtile ch e per legge di Stato si concedesse facoltà ai rnedici di praticare sempre ed ovunque quelle n.ecroscopie che i n1edici stessi r eputassero n ecessarie alla loro educazione .scientifica od all'incremento della scienza in generale, che si rendesse obbligatoria l'autopsi·a per tutti i defunti negli I stituti governativi o municipali e particolarmente n egli ospedali n . La qt1estione si diba tte da moltissi.mo tempo, ma si.amo sempre allo stesso punto. Pjù che della forz.a della legge, si dovrebbe forse far uso di qu·ella che vten·e dalla p.ersuasione. E dappertutto i m.edici d·o vrebbero smantellare i vecchi pregiudizi e far trionfare criteri m oderni sui vantaggi conseguibili da una maggi or diffusione delle necroscopie, riferendosi anche alle condizioni della medicina nei t!tversi 1

(12)

XXIV, F ASC . 13]

l)eriodi storici, per dimostr are quale benefica influenza abbia esercitato il collegamento dei fatti clinici con quelli anatomici.

,,.

* * Che cosa era infatti la medicina in

tempi antichi, prima che fosse istituito questo m·etodo di indagine? Lai letteratura c'insegna che gli I ndocinesi, gli Egizi, i Fenici si occuparono di m-edicina; ma questa r imaise ad un liv1ello infimo, p.erC'hè lJrìv.a di quella luce ohe deriva dai fatti anatomici: era considerato sacrilegio il mettere mano ai cadaveri. Presso gli Etruschi i sacerdoti Aruspicini ·ed Estipticini ispezionavano i visceri degli animali sacrificati, a solo scopo religioso, economico e industriale. I ·P itagorici usarono primi l'investigazione e dimostrazione dei fatti natur.ali, ma rifuggirono, con sacro orrore, dalla pratica delle necroscopie, epperò neanche presso di loro la miedicina 1 ecc~lse ad un alto grado. Ippocrate, depositario della scienza medica dell'antichità greca, fr.a altre verità proclama: <e L'anatom1a è il principio ed il fondamento dell'arte medica; il primo ed il più utile studio di essa è di osservare· le varietà della forma e clella posizione n ormale degli organi. Ogn.i discorso e ragionamento in Jn.edicina deve rivolgersi .alla natur.a del corpo umano ». Ma altrove I1)pocrate mitiga il .su o conc etto : « Il gladiatore nel circo, il soldato n el campo ed il viandante .assalito dagli assassini sono feriti in mod-0 che essendo scoperta in uno qualcuna delle parti interne, altre in un altro, p ossan.o manifestare al m·edico prudente ed osservatore la sede, l'ordine, 1a figura di esse senza che si sp.arino i cadaveri, op.era se non crudele almeno fastidiosa ..... » . Aristotele, una delle più vaste m enti dell'ar1tichità, studi.ava l'an.atomia sui mammiferi. Sulla struttura e sul1a funzione degli organi del corpo umano sostenn.e vari errori. Così credeva che i nervi n ascessero dal cuor e, che il cervello fosse un an1masso di terra e di fl emma destinato a inoderare l'ardor e del cuor e. Si comprende da ciò solo r.ome dovessero essere imperf.ette le sue cog·nizioni m.ediche. Si 11a il primo tentativo di dissezione del cadavere umano, con fine sc.ientifico, in Erofilo ed Er.esistr ato. Celso li accusa, .anzi, di aver tagliati vivi nel carcere· i corpi dei m.alfattori. Eresistrato dimostrò come fosse erronea l'opinione che a1nmetteva il passaggio delle bevande d.alLa bocca nel polmone e fe ce rilev~re la differenza fra l·a trachea e le arterie.

[ANNO

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XXIV,

FASC. 13~

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SEZIONE PRATIC.i\

417

Celso e Galerio traevano la maggior parte tomia ~he rettificò gli errori di Galeno. Fu delle cognizioni a11atomich e da.Ile scimmie e allorà. possibile che sorgessero tanti illustri dai ca11i. Numerosi quindi gli errori di cui va11- anatomi e medici, quali Eusta:chio, Fallo1lpio no sparse le loro descrizioni. Per GaJeno l'osso Aranzio, Botallo, Serveto. App.a rvero le prime sacro ris11ltava di tre vertebre, lo sterno di sette Accademie naturali e scientifiche. pezzi, co1t1e n ella scimmia; sosteneva nei• venlVIalpighi aJfrontò J.e ire dei suoi maestri, tricoli laterali essere segregato quel muco ch e quando n ella t'esi d;i laurea condannò gli Ar.abi attraverso i fori della lamina cribrosa passa e gli Scolastici. nelle narici. Intanto il metodo positivo del Galilei inforGli Arabi, ch e stimavano importante lo stu- m ava tutte le scienze. dio dell'a11atomia, consideravano però sacrilega. Battendo la via inizin.t,a dai predecessori, ed em11ia la dissezione dei cadaveri. ~ I orgagni a lle descr·i zioni anatomiche aggiungeNel loro m etodo di indagin e manca qualsiasi va l'osservazione e la critica, per indagare le indirizzo speriment ale, onde la loro medicina cause e le sedi delle rnalattie. Poi l'applicazione fu empiri ca e fantastica. del microscopio all'anatomia, inaugurato in Nel ~I edio Evo l'arte medica era in mano Italia, dal Malpighi .e dal Mascagni, r)ortava nel delle do1111e, e consisteva tutta in pratiche su- 700 a grandi scoperte fondamentali. La mediperstiziose ed incantesimi. P er esempio si ap- cina veniva rinnovandosi. prende dalla Tavola Rotonda che Tristano, per guarire d'una ferita alla testa, fu costretto ad andare nella Piccola Brettagna ed affidarsi alle L'incremento della scienza medica si collega cure d'una r egale fanciulla, I sotta la bionda, con q11ello delle altre scienze, ma la base è costicui la madre Lotta (la più erudita medichessa tuita dalla conoscen za dell a struttur.a del corpo clell'e1loca) aveva insegnato l'arte della medici- un1ano. na. ~I a non soltanto le donne regali, anche le Questa permette di compren<ler e le funzioni n ormali e anormali degli organi, come l'apprezfantesch e facevano le m ed~ chesse . Q11esto deplorevole stato della m ed icin·a n on zamento delle alterazioni di funz.ione permette sfuggì all acuto sguardo dei due fari della let- di risalire alle alterazioni .anatomich e. Non alterat11ra: Dante e P etrarca. Il primo invano trimenti il meccanico ch e conosce i congegni diceva cc l 'esperienza esser suol fonte ai vivi d'una macchina, potrà farla funzion are; come, di n ostr arte ». Ed il secondo « la medicina del sapendon e rileYare i difetti ed i gu asti, potrà t empo «esser non _u na scienza m a un'arte gua- ripararla. sta e corrotta »; i m edi<::i non pen satori ma Il clinico studia al letto dell'infermo i sintomi di un.a m·a.lattia la cui diagnosi è dubbi~ e che imitatori m eccanici degli Arabi. Ma già ai tempi di F ederico II ve diamo il me- Teclama un esito letale. L'an.atomo-patologo 0'3serva le a lterazioni ·e· le lesioni degli organi sul dico acci11ger si alla di.ssezion e del cadavere. F ederico II emanava t1na legge in forza dell a cadavere e mette ~n relazion°e qu este con i sinquale vietavasi l'esercizio d·ella chirurgia a tomi morbosi presentati d wl m.alato in vita. P er mezzo di questo sistema di controllo chit1nql1e n on avesse presentato documenti ch e attestassero lo studio dell'an atomia del corpo l1anno compiuto la loro m agnifica evoluzione 1.a uma110 in modo da esser perfetto in questa pa tolog.ia medica e la chirurgica su cui riposa istitt1zione « '31ne qua nec salubiter incisiones l'edifizio gr.andioso della scienza m edica. Vediamo ora quali vantaggi seguirebb ero ad fi eri poterint nec factae curari ». Tuttavia la stessa sct10la salernitana, protetta dall'impera- it11 più largo esercizio delle necroscopie. Nella cultura del medico pratico quest o esertor e svevo, subj va 11 giogo della dottrina degli Arabi col bagaglio ·d ei sillogismi e della astro- cizio assurgerebbe al grado di controllo che darebbe incitamento ad t1na maggior vigilanza logia. Bisogn a scendere al secolo XV per veder fio- del m::tlato e sar ebbe un a 11alestra che •a.ffin e!'ebrire gli stTtdi anatomici, di pari passo con. hc le cognizioni. La, rnag·gior e es~ension e della nobil•e .istituzioq11elli i:iatologici e della terapia. Nell'Università di Bologna, sotto -l'impulso del Mondini, si pra- 11-e avr ebbe, inoltre, uno spieciale valor.e nella ticavano sezioni anatomiche sui cani e sui porci co1m pilazione delle statistich e, in quanto nelle ed anche su qt1 alch e cadavere di giustiziato, dent1nzie si p·a rla spesso di .supposte cause di che gli alltevi per amor di studio dissotterrav.a- morte; .avrebbe un incontestabile valore ne.i rino. E q11ando Cn.rlo V, infrante le ~estrizioni ti:11ardi della m edicina leg.ale, pel fatto che m olti clericali, r ese libero il culto delle dissezioni, decessi improvvisi ed ines1)licabili avrebbero fu possibile a Vesalio iniziare la moderna ana- 11na lucida spiegazione. 1

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418

IL POLICLINICO

Nat11ralmente la garanzia dei dati statistici offrirebbe poi un mezzo per cr eare l eggi regolatrici irL difesa della salute pubblica, per l'assegnazione delle prof essioni e forse, in un avvenire non prossimo> per regolare il matrim·onio. Il valore di questi be·ne:fici solo il tempo potrà comprova re, ma non può esser dubbio. Pur tro1)p0 anche nel ceto m edico n on manca taluno, come il Weresaeff, che muov-e guerra alle a11topsie e trova volgare -e brutale l'investigazione sul cor1Jo del malato. E non è il solo! Tra i miei r.icordi personali mi sia lecito di spigolare il segl1ente esempio, a sostegno d'ella mia tesi. i\. Firenze da p arecchi anni fu stanz.i a ta nel bilancio comun.ale una certa somma per la esecuz-ione gratuita delle necroscopie richieste da f.amiglie pover~. In llna famiglia di op1er.ai un bambino m oriva in seguito ad una grave .affezion.e cerebrale a diagnosi dubbia. Trattavasi probabilmente di llno di quei casi in c11i la diagnos.i viene fatta solo in via di .approssimazione, q11ando al diagnostico si voglia giungere attraverso un.a serie rigorosa di ragionamenti. Orbene il medico curante in forza di quella disposizione amministrativa suggerì alla famiglia del morto 1di chiarire con un giudizio anatomo-patologico la diagnosi c·l inica. Ed il padre del bambino riuscì a convincersi di questa dura n ecessità scientifica, superando il tradizionale sentimentalismo, ·e si re·cò all'ufficio di . igiene. L'op·eraio, anzichè venir accolto con entusiasmo d,a gli impiegati, n on certo avvezzi ad assistere ad esempi così palpitanti di .alta evol11zione civile, fu m esso in rièli·colo per l'inaspettata richiesta. L'autopsia., per le ·difficoltà m osse dai _b urocratici, n on ebbe luogo. Ma l'atto d·ell'oper.aio rimane sempre una SO· lenne lezion e p·er coloro che v.edono nelle necròscopie un sacrilegio al ca.davere. • Nell'esercizio non breve d·ella condotta, sono stato più di una volta tormentato dal desid ecio scientifico di squarciare col coltello .anatomico il n1iste.ro che av.ev.a .avv.olto un complesso quadro ·clinico e più volte ho rimpianto le pl'erogative di una sala anatomica universitari.a od ospedaliera. Per quanto il problema sia stato da tempo patroci.n.ato abilmente da altri di 'me più de.gno, anche a me, nre ll'umile veste di medico, occorse toccare l'argomento con qualche intellettuale cultore di problemi sociologici o di discipline m ediche. Ed ebbi ·,per fortuna i.a so1ddisfazione di trattenern1i .con ·p ersone che trovavano opportuna una maggior diffusione delle necrosco1

[ANNO

XXIV,

FASC.

13}

pie e l'esten sio11e del d.iritto, legalizzato alle condotte. Tanto ch e credo non esser lontano dalla r.ealtà se assevero non lontano un giorno in cui il con,cetto ·dello spregio al cadavere, di fronte alle ricerche prudenti ed accurate ·e nell'inter esse della comunità, sarà scomparso. Poichè queste ricerche non sono altro che sprazzi di luce n elle tenebre, scintille vivificatrici nella materia morta....

RttRDEMIE, SOCIETA MEDltHE, CON6RESSI. (NOSTRl RESOCONTJ PARTICOLARI).

•

( l l~ )

Società medica

~hirurgica

di Bologna.

Co1nu11icazioni scientifiche (1916). Osservazioni intorno a 20 casi di Gangrena gassosa. Dott. G. CAVINA (tenente medico Ospedale da guerra n. 10 Croce Rossa). - Di ql1esti casi solo tre erano di ferite agli arti superiori, tutti i rimanenti essendo di lesioni agli arti inferiori. Nella maggior parte si trattava di ferite complicate da profonde lesioni dello scheletro, com e fratture comminutive del femore, della tibia, ecc. Il più sovente ris11ltò che scheggie di shrapnell o di granata avevano determinata la ferita. Il segno della crepitaziorie (dov11to a raccolta di gas nel connettivo sottocutaneo) si mostrò costante, ·e però dovrebb.e essere dl guida nella diagno:::;i differenziale con altr.e forme affini alla gangrena gassosa. I casi osservati si pos::;ono naggruppare in due categorie di. g.angrena gassosa. For·ma diffusa, in cui tutto l'arto è invaso dal processo morboso, per cui si presenta enorm emiente tum1efatto, crepitante alla palp-azione, colla cute di color violaceo e coperta di vescicole o flitten.e~ ec·c. Forma circoscritta o flemmone gassoso, nella quale la infiltr.azione· di gas è li, mitata al fo colaio della ferita e non ha tendenza ad espand.ersi. In ogni forma .ai fatti locali si ass_o ciarono fenomeni generali sei:np.re molto gravi, e cio·è fe·b bre, dispnea, polso piccolo e frequentissimo, albuminuria e urobilinuria, ti11ta terrea del viso o .anche subitterica, ecc. Tale qu.adro si chiuse spesso _colla morte. Il tr·attamento t erapeutico s i mostrò purtroppo assai 1spesso impotente a combattere il male. Nelle forme circoscritte si praticarono generosi sbrigliam.enti, e nelle diffuse si procedette di re gola all'immediata ampl1tazione dell'arto. Il disserente cred.e che si d ebba sperare molto pi1Ì dalle misu·r e profi,lattiche che dai mezzi tera-· p eutici, e su esse si intr.attiene:

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~-.\NNO

XXIV,

FASC.

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SEZIONE PRATICA

Sulla gangrena- gassosa. Prof. G. RoccHr (assistente Clinica Chirurgi·ca R. lTniversità). Ha studiato batteriologicamente sei casi di gangrena gassosa. In quattro vide germi del tipo b. p1.1,tri"fìco, nell'altro il b. dell'edema maligno. Guarirono tre casi, due :trattati coll'intervento mutilante e uno con an1pi sbrigliamenti; n~gli •a ltri tre l'esito .fu mortale nonostante I.e cure chirurgiche e medich~. Crede che il b. perfrigens sia l'agente determi.nante il maggior numero d·elle forme gravi , 111vadenti e quasi sempr.e mortali di gangrena g a ssosa. Rammenta poi i moderni tentativi di V[l CCino e sieroterapia. ·

Epidemia colerica di trincea. Dott. U. i\lASSI (tenente medico Ospedale Cro<'. e Rossa n. 35). - Si richiama la precedente ~ 0111unicç1lione (vedi Policlinico, n. 8, pag. 250), -onde mettere in più evidente luce questo dato di iatto di notevole importanza batteriologica e ('ioè : non è possibile talvolta l'ottenere culture di vibrione, e in acqua peptonizzata e in agar Diel1donné, da feci di colerosi, pur essendo questi, tali per sic·ura e facile diagnosi clinica, ac, certata poi anatomo-p atologicamente per le alterazioni del ten11e, del rene, del fegato, laddove invece da questi stessi colerosi è possibile l'ottenere cult11re di vibrioni dal contenuto intestinale o dalla bile. Laonde è lecito dire che esis te 11n gruppo di colerosi diagnosticabili per lo sviluppo del vibrione di Koch solamente dal ieontenuto intestinale o d.alla bile. Le condizioni igieniche di alcuni lavatoi di Bologna.

Prof. V. PUNTONI (assitente e docente di batteriologia n ella R. Università). - Riferisce delle ri cerch e batteriologich.e, dirette alla profilassi igienica e sociale.

Morbo o sindrome di Stili ? Dott. A. LoRENZTNI (assistente della Clinica Pediatrica). - Poichè la forma clinica e le ~onsimili che vanno sotto tale denominazione sono ancora oggetto di studio e di discus·sione nei riguardi eziologici e patogenetici, egli 1·iferisce ampiamente sopra un caso capitato nella clinica, dato da un bambino di tre anni, nativo di Quistello in quel di Mantov·a. La coTJia di n otizie ana.mn·e stiche attinte da fonte di-retta, i diari dell.a non breve degenza in clinica, 'i ripett1ti esami obbiettivi fi sici ed umorali, in·sieme all'accurata disamina dei fatti raccolti Sll tale caso, costituiscono pe.rtanto un contributo clinico allo studio della poliartrite cronica infantile. E stata qt1esta va riamente denominaita: artrite .def armante, artrite fibrosa, artrite

anchilosante progressiva, artrite .r eumatoide . reumat.1smo no<loso, reumatismo cronico defor-' ma.nte, reumatismo cronico infettivo, I'eumatismo cronico tubercolare, morbo di Stil!, poli.artrite secca, poliartrite cronica. E qui bisogna distinguere le forme di poliartrite cronica inlantile secondarie da quelle prim.itivam·ente croniche, ·e queste appunto sono notevolmente rare. In queste uitime rientra la forma descritta dallo Stil! nel 1897, la qu.ale, oltre ·a d ingrossam.enti articolari multipli, simmetrici, pressochè indoler1ti, lieve febbre più o meno cronica, ha per car atteristica il tumore di milza, le· tt1m,efazioni delle glandole linf.atiche per.i feriche e l'assenza, anche dopo lunga durata, di processi distruttivi a carico delle articolazioni ingrossate. Il caso clinico che il disserente illustra rientr.a in questa forma, per la quale egli ~volge qi1este due domande. Natura del processo morboso? Deve mantenersi il carattere di individualità morbosa alla forma descritta dallo Still o piuttosto deve questa rientr.are nel gruppo delle poliartriti dell'infanzia primitivam1ente croniche? E a tale ultimo concetto risponde affermativamente. · Dott. GUIDO M . PICCJNINI.

Riunioni medico-militari di Ferrara e Rovigo (istitttlte dall'Accademia delle Scienze mediche e naturali di Ferrara). VI Riunione ordinaria Ferrara - P alazzo d·ell'Università - 26 nov. 1916. Prima riunione di un ciclo dedicato all 'argomento dei mutilati funzionali.

Presidenza: G. BOSCHI.

I mutilati funzionali (Prolusione) BOSCHI. - Spieg.a il concetto di mutilato fun-· zionale; abbozza il program.m a del Corso, del qu.ale far.anno parte comunicazioni interessanti e ,svaria~e di alcuni oratori, e proposte pratiche da sottoporre alle autorità com{}etenti. Seduta stante l'O. esprime una serie di voti enunqianti djsposizioni aventi lo scopo di indurre a farsi ope!'are i mutilati funzionali restii alla aècettazione diell'intervento indicato. T ali v·oti saranno posti all'ordine del giorno della prossima riunione.

Le lesioni di guerra dei nervi periferici. Parte I: Anatomia patologimt e semeiotica. L uzzATTO. - P arla dei meriti della scuola francese nello studio di qt1este forme morbose. Espone i principi fondiamentali della rigenera(15)

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zione nervosa ed i vari tipi di lesione completa J isultati. delle esperienze del Bernheimer st1lle ed incompleta del nervo. . scim111ie·, rispetto ·alla suddivisione del detto Passa poi alla esposizione dei princ-ipali dati nucleo, risultati cP,.e erano stati criticati dal semei-0logici (tono, dolore, motilità, sensiJ)ilità, Back, contrastando specialmente l'asserto che il fatti trofici, riflessi, reazioni elettriche); ricorda campo del nucleo dell'oculomotore comune nelgli studi di Cav.azzani sulla dissociazion e d.elle la sc-i·m mia sia da conside~are perf.ettamentevarie sensibilità, nonchè tutti i procedim.enti eguale a quello dell'uomo. moderni atti a .farne riconoscere le alteraziont. PISTOCCHI. Insiste molto sulla semeiotica delle funzioni trofiche e dei sintomi dolorosi, essendosi app·u nSocietà Lombarda ' to su questo terreno eseguite le ricerche più di Scienze mediche e biologiche recenti e pit1 importanti. Sedtlta del 15 febbraio 1917. NERI. - Osserva la coincidenza d ella ipertricosi nelle p.aralisi perif.ericbe ed av.anza l'ipoteUn caso di puntura lombare nel feto durante l'estrasi che l'ipertricosi sia un effetto dell'ipernutrizione podalica per vizio pelvico, in donna già opezione portata dall'auqrento di calore. rata di taglio cesareo (Presentazione della donna) .. CAVAZZANI. - Rileva il fatto che bene spesso CosTA ROMOLO. - Riferisce un caso di t1r1a le lesioni d.ei tronchi nervosi, nei soldati com- donna affetta da bacino totalmente ristrettobattenti, sono seguite da esiti più gravi di quelli piatto rachitico, con coniugata vera di cm. 8,2, che si osservano nei civili : ed es.p rime il desi- sulla ql;lale mise in pratica, con risultato spdderio che su q11esto punto si sviluppino ricer- clisf.acentissimo, la puntura lomb.ar.e nel feto,. che dirette a riconoscere l'importanza patogena durante l'estrazione poda.Iica, per dar esito ar • dell'elemento «guerra». Richiama poi le ricer- liquido cefalo-rachidiano e permettère una magche del Perroncito: e rimette sul tappeto la que- gior riduzione della testa fetale, secondo i co11stione della possibilità di una cicatrizzazione l)er cetti p1r.eced.entem,e nte illustrati (An1iali d'os t. prima intenzione dei nervi periferici, di capitale e gin;., 1916 - Gazzetta degli ospedali e clelleimportanza nel trattamento delle ferite. Per clin., 1916). quanto rigl1arda il limite che dovrebbe segn,a re · Il feto era a termine (gr . 3200). La versio11e e la cessazione del trattamento medico, per proce- l'estrazione con puntura lombare vennero n1essL dere a quello chirurgico (sutura e greff e ner- in atto dopo che si ebbe a constatare che, i11alt euse), si oppone alla sua fissazione .al quarto grado validissime contr·azioni uterine e trava-· n1ese dalla lesione, p•erchè la sua persona I e glio lungo, la parte presentata (vertice) non esperienza gli permette di dire ch e un conve- s'imipegnava. niente trattamento elettroterapico può portare La stessa donna, tre anni innanzi, era stata a buoni risulta:ti in periodi di tempo ben più sottoposta .a taglio cesareo per via extraperitolunghi, pl1rchè eseguito con diligenza ed ocula- neale. Anche allora il vertice non si era impetezza. gr1ato malg'rado l'energia clelle contr.azioni e la Oftalmoplegia interna ed esterna unilaterale, verifica- lunghezza del travaglio. to in un soldato del 27° Fanteria. Ancora sulle paralisi traumatiche di origine ritlessa .. CAVAZZANI. - Accen·na alla poss.i bilità che, se BOVERI P. Riv.endica a se il merito della il detto soldato, anzichè dal d·e posito, venisse dal prima osservazione fatta in Italia di paralisi fronte, c0n qualch,e ferita cranica, sarebbe po- traun1atica di origine riflessa e pensa che questesto il quesito medico l1egale delle cause dell'oftal- forme almeno in molti casi, siano in rapporto , . moplegia, la C.[1lale potrebbe essere giudicata di alla ina.z ione prolungata, senza il concorso d1 orig.i.ne tr~um..atica, m·entre non lo è. Presenta. vere lesioni di nervi o di vasi, In altre parole fotografie del sogg.etto illustr.andon.e lo stato, l'immobilità ,e sageratam.ente prolungata potrebcaratterizzato da paralisi "totale dello sfintere be da sola produrre d~le turbe della nutrizioneir-ideo e del muscolo ciliare e d·a p•a r.alisi del e ·d el tono dei muscoli e per conseguenza dei diretto superiore ed interno. Discute la natura sordjni nella reazione della eccitabilità me cca-. della lesione e conclude domandando ai pre- .nica ed elettrica, nonchè delle turbe tossicl1e esenti la conferma del suo giudizio, trattarsi cioè vasomotorie. di alterazione parziale dei n11clei d 'origin.e del Studi sull'ittero infettivo da spirocheta. nervo oculomotore, forse congenita, pift probaCESA BIANCHI D. ..:.._ 111 due soldati, çlei molti biln1ente emorragica. . Ottenuto il consenso, l'O. rileva l'importanza esaminati, presentanti un ittero febbrile con del caso che pennette di trasportare all'uomo i sintomatologia gene~ale grave, 1'0. ha potuto1

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SEZIONE

din1ostrare che la malattia era sostenuta da un microrganismo pi'esentante tutte le caratteristicl1e della spirocheta d'INADA e I no, grazie alla riprod11zione r1elle cavie iniettate in peritoneo col sangue dei malati, della tipica spirochetosi - ittero-emorragica. L'O. esposta la sintomatol ogia gener.ale dell'ittero feb})rile da spirocheta, n1anifestatosi nel nostro come i11 tutti gli eserciti attualmente combattenti, esposti i fenomeni morbosi che si dete lminano nelle cavie iniettate, il quadro anaton10 i)atologico e le lesioni istologiche, si diffonde sopra tutto sul mod<.? di comportarsi del vir11s di fronte ai i)ri11cipali age11ti e 'terni fisici e ehi111ici. Il vin1s, esaltato attraverso successivi pas~ aggi nella cavia - l'O. è att11almente arrivato alla 34" generazione - non è filtrabile attraverso candele BERKEFELD e CHAì\lBERLAND, è inattivato sottoposto a. termperat11ra di 55°, è atte1111ato e non i·iproduce più che un.a forma lieve cli n1alattia sottoposto a temp . di 45°, è pochissirr10 1 esistente al freddo, a lla luce sol are, all a putrefazione, alla pressione osmotica ed .alla reazione dell'ambiente in cui viene a trovarsi. Trattasi, in breve, di t1n virus estremamente labile; per q11esto e per alcune considerazioni epidemiologiche l'O. non ritiene che, di regola, nelr11omo la trasmi~sione della malattia avve11ga direttamente per contatto o per via ga!'trica per inezzo delle arqt1e o degli alimenti inq11i11ati; è assai l)iù probabile che il contagio avvenga per mezzo di lln ospite intermediario, probabilmente un insetto ematof ago. Da 11lfimo l'O. conferma con le sue ricerche i · ris11ltati .i m.mur1itari e sieroteraptci ottenuti dagli studiosi giapponesi ed espone i primi reperti otten11ti dalle ricerche chemoterapiche sin qui istituite. 1

La coltivazione '' in vitro ,, della '' Spirochaeta icterohaemorrhagiae ,,. CESA BIANCHI D. e VALT.JLARDI C. - Partendo dal virl1s isolato da uno di loro, gli AA. sono p~rve11t1ti ad ottenere colture p11re della spirocl1eta dell'ittero emorragico ( lNADA e Ioo) ed a riprod1trre con qo esto materj ale nelle cavie com11n {(ue infettate (sottocute, in periteneo, nelle ve11e) il quadro morboso ed il reperto anatomico tipico della spiroch etosi ittero emorragica. Come materiale di coltura.i .si prestano meglio i mezzi liq11idi (essudato p l euri co, liquido ascite, siero di coniglio); come materi ale d 'innesto il sar1gue prelevato sterilmente con. puntura del cu ore da cavie a1)pena morte od agonizzanti, presentanti il quadro tipico. Optimum di temperatura 25 C0 • ìVIate1iale di coltura che finora

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sen1bra prestarsi meglio è il liquido ascite diluito a: 1netà con acqua distillata. D11rata media dello sviluppo 8-15 giorni. Anaerobiosi facoltativa. Se le coltt1re non sono state inquinate si ·ha n on sempre però - un rigoglioso sviluppo dei gern11, senza l)roduzione di gas ,e senza intorbiclamento del mezzo. ì\1orfol ogicamente i germi coltivati in vitro presentano l e stesse i dentich e caratteristiche di quelli che si osservano in vivo; nessun segno di ql1ella struttura granulare, osservata dagli AA. tedeschi ed anche daigi apponesi, che sta forse ad attestare uno stato degenerativo del virus. I parassiti in vitro si presentano forse alquanto pi\'1 ll1nghi e d otati di t1na più vivace mobiljtà. Condizione strettamente necessaria per otte11ere lo sviluppo è che le colture non siano inquinate con altri germj; se si verifica un inquina111e11to in colture anrhe rigogliose le spirochete scompaipno in brevissimo tempo. Nei m ezzi solidi invece (agar-sangue), i1ei quali lo sviluppo è assai più lento e meno r igoglioso, sen1bra che lai spirocheta d,ell 'ittero emorragico possa svilupparsi anche in condizio11i di non assol11ta purezza. '

Contributo alla vaccinoterapia della febbre tifoide. PRETI L. Ha trattato 20 tifosi con vaccino tipo LoFFLER e 42 con vaccino tipo VINCENT. Dai risultati ottenuti è tratto a concluderr.,. cl1e la vaccinoterapia nel tifo esercita una cerk'\. influ enza benefica s11l decorso della malattia,. poichè a(l essa segue a lcune volte uno si.ebbra.,. 1nento d efin itivo, n1cntre a ltre volte si osserva olo l1n.a remis!=ìione della tem.p eratura. Però l a \·accinoterapia J1on sempre si dirr1ostra, efficace e n eppure riesce ad evitare le ricadute. 1

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IL POLICLINICO

APPUNTI DI MEDICINA CASISTICA E TERAPIA. .Moderni concetti sulla setticemia e le complicanze renali nella tifoide. E . MARAGLIANO. Genova, 1915.

Cronaca della Clin. med. di

L'A. comincia con l'esporre le storie cliniche .di 3 infermi, affetti da febbre tifoide. Il primo, un giovane di 24 anni, ebbe temperature, che r1on raggiunsero m ai i 40°, e si ebbe completa apiressia in 3oa. giornata di malattia. In questo linfermo esisteva albumin11ria, nella proporzione del 2 %0, ridottasi lentamente. Nel sedimento -dell 'urin a si trovavano globuli bianchi degenerati, globuli rossi, r a re ~ ellule r enali, rari cilindri i alini e granulosi. L'esame culturale del sang11 e h a dimostrata la presenza dei bacilli ~i Eberth, circolanti nel sangue. La curva termica del secondo malato ha rag.g iunto cifre a nche alte, con m assimi di 40°,2 e ·min,imi di 39". Si aveva stato soporoso, cefalea intensa; ed anche in questo infermo fu trovato i l b acillo di Eberth nel sangue circolante. Nell'esame dell'urina lieve albl1minuria: dal 0.50 ..al O. 75 %o; nel sedimento scarsi cilindri ialini -e grant1losi, cellule renali, leucociti. · Nel terzo malatò la malattia esordì con coriza, l acrimazione, fotofobia, dolori ai bulbi <>culari, cefalea, brividi, tosse: dopo qualche -giorno subentrarono i segni tipici dell'infezione "tifoide. Al decimo giorno di malattia fu costatata la setticemia tifica ed evidenti sintomi rd'alterazione renale, con tracce di albumina nelle urine, e, nel sedimento, epiteli renali, glo'buli rossi, scarsi leucociti, cilindri i·alini e granulosi. La temperatura oscillò fra 39° e 40°. TJn -tempo si ri.teneva che la setticemia tifosa fos~e -un f.atto ecc-ezionale, a cui si attribuiva lln gra-ve significato. È merito dell'A. aver . sostenuto ·fin dal 1882 che il bacillo di Eberth si pote\''3. riscontra re .con grandissima frequenza nel .san-gue splenico dei tifosi. Ben a ragione i tratta-tisti moderni hanno scritto che setticemia è un 1atto costante nella febbre tifoide, come Jr, è an.c he in altre ·infezioni, quali la polmonite, t'eresipela, la tuber.colosi, ec~. Il f.atto di riscontrare una setticemia non è da valutarsi in modo . ' aggravante per J.a progn.osi delle malattie in1ettive, ,almeno in m-0lti casi. Sap·p iamo infatti ·che la virt1lenza dei batteri oscilla entro limiti ·estesi, e non tl1tti gli individui si comr•ort.ar10 ugualmente di fronte alla stessa jnfeziorie. 'Ogni organismo reagisce all'invasione batte•ri ca con la formazione di anticorpi e da.Ila Tliù 1

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PRATICA~

facile, o più laboriosa formazione di questi anticorpi dipende il diverso modo di comportarsi d ell' organismo di fronte alla causa morbigena. Salvo rare eccezioni, i ·germi infettivi non trovano nel torrente circolatorio condizi0ni di vita favorevoli. Ogni volta che esiste albumina nelle urine, con tutti i dati, che la fanno .ritenere di origine renale, si deve ammettere una turbata n11trizione e resistenza del tessuto renale. L'urina di un soggetto perfettamente sano non deve offrire trac~ia alcuna di albumina. Le albuminurie così d ette fisiologiche rispondono ad un con cetto del tutto erroneo: è vero che l'albumina si può riscontrare anche nelle urine di persone, le quali stanno apparentemente del tutto bene, ma non per questo l'albuminuria è fisiologiaa. L'alb11minuria ci indica sempre qualche cosa di anormale, di patologico: una alterazione dell'epitelio renale. Così tutte le volte che in un tifoso osserviamo l'albumint1ria, occorre dire che i reni sono coinvolti nel ciclo morboso. Nei tre malati la partecipazione del re11e è stata diversa. L'albuminuria non p11 ò però dirsi s~mpre indice di maggior gravezza del processo: essa ha significato grave solo quando gravi sono le lesioni renali, da cui di pende. Nel primo malato i fatti renali assurgono a maggiore importanza. Egli ebbe in passato una pleurite e fu contagiato di lues. Attualmente all'ascoltazione delle fosse sopraspinose si odono scarsi rantoli a piccole bolle. dolente è la regione renale ed aumentato di volume il rene destro, verificato alla palpazione ed alla percussione. In casi di ematuria nel corso· del tifo bisogna vedere se essa dipenda da uno stato emofiliaco, indotto dall'infezione (epistassi, f atti emorragici .c utanei, ecc.), o se invece dipende soltanto da uno .stato congestizio renale; nel caso in esame si deve propendere per la seconda ipotesi. Ricercando inoltre gli anticorpi tubercolari nel sangue col metodo Bord~t e Gengou, 1s i è avuto risultato positivo, sicchè il sospetto di una tubercolosi in atto è più che fond·ato. Ed allora ci si può domanc}are se nel rene di q11esto malato non esistessero focolai l enti di tubercolosi, che la malattia attuale ha riattivati: in ogni modo in questo infermo le complicanze renali non portarono alcun aggravamento della ~enomenologia morbosa tipica, nè alcun c.amiamento del classico indirizzo curativo. ~

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SEZIONE PRATICA

L'infezione tifoicle, come og11i infezione acuta, ha una fenomenologia fondam,e ntale ed una accessoria: la prima connessa all'infezione stessa, la seconda in dipendenza del terreno, nel quale essa si svolge. A seconda della vulnerabilità maggiore di questo, o quell'organo, si hanno le più spiccate varietà del grado sintomatologico : sin tomi nervosi nei soggetti 1Compromessi nel loro sistema nervoso; complica11ze polmonari in quelli con speciale vulnerabilità dei polmoni; complicanze renali in quelli con reni non in perfetto stato, sin da prin1a che avessero contratta l'infezione tifoide. P. C.

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clinici grossolani non sono st1fficienti per distinguere l'esantema del tifo, da quello del pa.• ratifo, della setticemia, della meningite cerebro-spinale ·e del tifo petecchiale. Per una diagnosi differenziale esatta un buon mezzo sussidiario è quello microscopico e cultu~ale di frammenti di cute con roseola . Questi, secondo il metodo proposto da Frankel, vengono, subitG dopo escissi, passati in tubi di brodo, che sono poi mantenuti qualche po' in termostato. In cas0 di tifo le culture presentano il germe specifico e le sezioni di Cllte si mostrano al microscopio infarcite di bacilli, che si raccolgono specialmente negli s}:)azii linfati ci del corpo papillare.

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a. a. L'importanza clinica della roseo la tifosa.

Singer (M uric lie11 e?· l\1 edi~inisc lie W oclie1i.schrift, 191.6, n . 35) sostiene che l'esantema del tifo addominale ha t111 si·gnificato clinico -e prognostico della maggiore importanza. Le .Slle ricercl1e lo condurrebbero acl affermare che esiste t1n rapporto inverso tra. la gravità dell'infezi one e la ricchezza dell'esantema. L'A. adoperando il metodo suggerito da Nel1feld, trapiantando cioè con molta rapidità nei comÙni mezzi nutritivi pezzi di ctlte con roseola, potè -sempre ottenere lo sviluppo fii bacilli dal tifo. D'altra parte il notevole pallore della cute negli ammalati con emorragie intestinali o anche con €morragie interne occl1lte, la circostanza che con. la iperemia attiva si possono determinare artificialmente r oseole e che infine queste si manifestano con maggiore intensità nelle parti declivi del corpo proverebbero anche che l'affezione specifica della ct1te è determinata dall'azione diretta dei bacilli trasportati per la via del sangue. Al riguardo il Singer fa notare che, -come attraverso i reni, è possibile che i bacilli tifosi siano eliminati .anche per la via della cute. E come il rene può risentire danno dalla sua funzione di eliminazione dei germi morbosi, -così anche la cute nel tifo addominale può subire delle a lterazioni mentre provvede ad una funzione utile per l'organismo, quale è quella <li espellere elementi dannosi. Questa considerazione fa sorgere il sospetto che la cute del malato costituisca una so!'lgente di infezione non trasc11rabile e suggerisce le adeguate misure profilattiche. Comunque sia è certo eh.e la roseola è un sintomo di gr.ande importanza diagnostica, specialmente oggi ch e la diffusione della vaccinazione ha diminuito il valore dell'emocultura e delle reazioni agglutinanti. Bisogna per altro tener conto che specie nei primi stadii i dati

Appunti sulla tifoide. Il tifo con.siderato co1ne ipoleucia splenica .

- Quando si parte dal punto di vista che una malattia è una serie di processi vitali, in di pendenza della organizzazione interna del corpo e legati a forme tipiche di manifestazione. si comprende com.e la causa batterica (il bacillo specifico) non può scambiarsi con l'eziologia. Nel tifo noi possiamo considerare tre momenti patologici : la sepsi con la batteriemia, la lesione del midollo osseo emoblastico con la leucopenia e la proliferazione a grandi cellule nella milza e nelle ghiandole mesenteriche con consegliente n ecrosi. Il Franch ha dato il nome di aleucia ad una sindrome isto-ematologica caratterizzata dalla scomparsa dal circolo dei granuli eosinofili e neutrofili e delle piastrine. Lo stesso A. (D eut. ·1ned. °"'bc henschr., 1916, n. 33) fa notare che tale sindl'ome si trova in certe intossicazioni (da benzolo), nella linfogranl1lo·matosi, nel kala-azar e nel t1fo: si ottiene lo stesso effetto partendo da cause morbose diverse. Il tifo sarebbe dunqt1e ,d a considerarsi come una ipoleucia splenica; quando la neutropenia sia estrema, si tratta di sepsi gravissima con tendenza alle ,·emorragie, cioè di aleucia . emor• rag1ca. M ezzi diagnostici. - Analogamente alla reazione di Schick per la diagnosi di difterite, L . .Jeanneret (Rev . médic. de la Suisse romande, 20 ottobre 1916) propone per la diagnosi d.i tifoide l'intradermoreazione. Si prepara come per la tubercolina la tossjna tifica in soluzione glic.erina fenicata a diluizioni da 1/ 10 a 1/1000. L'intradermoreazione di 1/10 di eme. produrrebbe negli individui affetti da tifo una m aculo-papula o una piccola vescicola dura. (19)

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La dietct ad alto contenuto di calorie. - SeIGIENE. • condo le moderne tendenze, nella dieta per i L'educazione fisica nella scuola. tifosi si dovrebbero raggiungere le 4000-6000 calorie. Alla perdita di albumina, connessa con Nelle sue finalità e per i mezzi di cui dispone · la febbre ed inevitabile con gli antichi sistemi onde_ conseguirle, deve oramai considerarsi coaietetici, si può ovviare con un'accurata scelta me una branca della scienza medica, e più pardi cl.bi, ben digeri~ili, e alla termogenesi con ticolarmente delle discipline igieniche, perchè carboidrati. Le ricerche di Du Bois hanno di- essa tende ad impedire le conseguenze nocive mostrato, di fatto, che il ti.foso è capace di dige- dello studio su organismi deboli in via di acrire e di assorbire tale dieta, · e .che solo il 5 % cresci1nento, a mantenere integra la loro sadelle calorie ingerite è perduto con le feci; so- lute, a rafforzarla 5uidata da norme anatolamente }'.assorbimento dei grassi è d.isturbato rniche, fisiologiche e fisiopatologiche in armonella prima settimana .di malattia. nia colle varie fasi di sviluppo. Ancora oggidì Con la dieta mista, il paziente viene protetto tuttavia dai più l'educazione fisica si identidall'inanizione e dalla perdita di forze, cosa fica colla ginnastica che è ~na parte di essa : di speciale importanza per i casi a decorso pro- opinione del resto avvalorata dal ratto che lungato. Di più l'organismo che non perde di quando il Ministero della Pubblica Istruzione, peso è più resistente, e con maggiore facilità nei programmi scolastici sostituì alla parola potrà formare ·degli anticorpi. Ancora: •Con una « ginnastica » la denominazione di « educazione dieta unicamente liquida si ha lo svantaggio fisica», la innovazione fu puramente formale, di introdurre nell'organismo .d elle ecc·essive perchè la ginnastica continuò da sola a rapquantità ·di liquido e quindi di sovraaffaticare presentare il vasto campo d'azione dell'educa' il ct1ore ed eventualmente favorire la formazione fisica. zio.n e di edemi. Sembra anche che, con la di-eta Il fanciullo affidato alla scuola deve apprennon esclusivamente liquida, migliorino non po- dere gli ammaestramenti utili alla vita in moco anche le condizioni della bocca, lingua e do ch'egli possa. vivervi sano, in piena attività) denti. L'essenziale ·è di fornire un cibo, che non senza diminuire oèl esaltare in 1nodo abnorme irriti e . non provochi un'indebita peristalsi. i ·,p oteri fisiologici dei suoi centri nervosi, senIl latte non è abolito da queste diete, esso za che il lavoro intellettuale turbi la funzion°' anzi ne forma la base: se ne danno 2-21h litri, degli altri organi in quell'epoca di sviluppo, i11 con %, di litro di crema; 4 o 5 uova e delle mi- cui la sua scarsa resistenza non è sufficiente nestre; non vi è nessuna controindicazione per ad opporsi alle varie cause perturba.trici che le carni tenere, raschiate o tritate, ciò eh.e del ne insidiano la salute e la vita: e questa misresto diversi chimici italiani consigliano da sione così varia e difficile non può essere comtempo. piuta soltanto dalla ginnastica. Kenneth E. Kellogg (~Ledical Record, 7 agoLa scuola per lo svolgimento dei suoi prosto) consiglia di dare il solo latte nel primo grammi, per l'immobilità che jmpone nel banco stadio dei casi gravi, e del resto sarà difficile agli scolari, in posizioni talora incomode, per persuadere il paziente con anoressia marcata la d11rata delle ore d'insegnamento, per le raa · prendere una dieta diversa dalla liquida, nel- gioni generali inerenti alla vita collettiva rapla prima o seconda settimana. L.e zuppe prepa- preser:i.ta spesso 1~n contrasto con le leggi fisiorate 1con 100 gr. di farina, di riso, di avena, di logiche, come dimostra la diminuita funzione tapioca sono molto consigliabili. Si possono poi respiratoria degli scolari durante la leziont},. aggiungere altri cibi, come fette di pane arro- la limitata funzione cardiaca e la rjduzione stite e spalmate di burro, uova strapazzate, . dei processi metabolici. Sorge così la necessitò. confetture e dole.i, cereali, purée ·di patate, condi disciplinare la funzione della séuola con norme che impediscano la durata eccessiva e serva di mele, .ecc. Nel periodo discendente della ct1rva febbrile l'intensità degli stj1noli, regoli110 il bisogno i,,, e durainte la convalescenza, si può arrivare, se- stintivo d'aria e di movimento, evitando la star1chezza e lo strapazzo fisico . . cond.o Cole.man, fino a 6000 calorie al giorno! Il bisogno d'aria, cioè dell'ossigeno, è assai Questo autore asserisce anzi che una. dieta grande nei fanciulli: mentre nell'adulto è ~i cosiffatta modifica l'andamento della malattia, accorcia la convalescenza, riduce la mortalità 11 gr. per ogni kg. di peso, nel fanciullo è di e diminuisce le probabilità di emorragie e di gr. 20-25. Un fanciuÌlo che corre assorbe sette volte di più d ossigeno d'u:q far1ciullo in. riposo,. perforazioni. per cui il movimento, accrescendo l'ossigenaFIL. 1

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SEZIONE PRATICA

zio11e, diventa t111 coeffìcente indispensabile alla respirazione; e condannai lo qltindi all'immobilità contint1ata vuol dire ridurre il suo potere respiratorio. A regolare il movime11to sono sorti i ' 'ari m etodi di ginnastica, i quali ha1mo, in ge11ere, 11 difetto di essere t1niforn1i a tuite le età, senza tener conto dei bisogni corris1Jondenti aj diversi periodi dello sviluppo d ello scolaro. Il metodo germanico con attrezzi, rigido, se· vero, con indirizzo prevalente1ne11te militare, presuppone organismi bene sviluppati, robusti; pil.1 fisiologico è il metodo svedese con inanubrl e bastoni che con la vigoria dà grazia e fl essibilità al corpo; la ginnastica i11glese lascia ai fanciulli la libera scelta del giuoco. Presentemente in Francia è sorto, ed è stato accolto con molto favore, lln i1uovo metodo di ginnastica ecclettica, che degli altri sistemi comprende le parti meglio cordinate alle norme fisiologiche, e che si fonda rigorosamente sulle leggi dello sviluppo fisico dell'uomo con larga parte all'azione dell'aria libera e della luce. Prescrivendo che gli esercizi devono essere fatti en pleiri a'ir, se si riflette che il n1ovimento della ginnastica mentre accresce l'assorbimento del1'0 aumenta anche l'esalazione di C0 2 , e che uno scolaro in riposo esala 10-15 litri di C0 2 all'ora, si comprende 1'11tilità del metodo, ed in qt1ali condizioni antigieniche si svolgono ancorA. oggidì gli esercizi fisici in ambienti rhi11si. 11 Matthieu a tal proposito è .ancora più radicale; ricordando gli effetti benefici della luc~ sull'organismo vorrebbe alla ginn astica all'aria libera aggiungere la cura siste1natica della nudità, dei bagni di luce. Interessanti e assai favorevoli sono stati gli esperime11ti fatti con tale sistema a Parigi su fanciL1lli dell'Assistenza Pubblica. Il metodo francese distingt1e nella vita scolastica due periodi: a) un periodo infantile da 6 a 12-13 anni: b) un periodo della pubertà da 13 a 16 anni. Un terzo periodo detto postscolastico in rapporto all'ordinamento scolastico francese, va dai 16 ai 20 anr1i, e costi~11isce il periodo di pre})arazione alla vita militare. Nel 1° periodo l'ed11cazione fisica deve favorire lo sviluppo generale del fanciullo sorvegliando in particolar modo l'apparecchio respiratorio, la colonna vertebrale, lo stato del sistema nervoso al quale è legata la instabilità fisica e mentale così frequente in questo periodo. Nel 2° periodo, continuando la vigilanza su le condizioni generali di accrescime11to, si occuperà sempre più dell'apparecchio respirato-

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rio, dello sviluppo muscolare, del cuore, della funzior1e circolatoria, dello sviluppo sensoriale, del lavoro manuale. Nel 3° periodo gli esercizi di sviluppo cedono il posto a quelli così detti di applicazione o di utilità, tra i quali hanno gran parte gli esercizi nat11rali, la marcia libera, la corsa, il salto, il moto, e t11tti gli altri che iniziano la prel)arazione militare, l'equitazione, la scherma, il tiro, il pattinaggio e contribuiscono alla difes:i ed alla protezione dell'individuo. Il tempo destinato alla· educazione fisica no11 dovrà essere q11ello della ricreazione; gli esercizi della d11rata di mezz'ora al giorno devor10 esegtti rsi dopo i pasti. Non v'ha dubbio che l'attuazjone di quest0 l)rogramma tracciato a grandi linee darà maggiore impulso, indirizzo tecnico ed igienico più preciso alla educazione fisica nella scuola, se una sorveglianza intellig·ente e metodica sarà esercitata sui fanciulli che la frequentano. Non soltanto giov·ani e più vigorosi .si vedr-anno llscire d alia scuoi.a, ma intellettl1almente più sani, più forti, più equilibrati, perchè, senza entrare nell'arduo argomento dei rapporti tra le sviltLppo fisico e l a capacità intellettuale, non v'ha dubbio che l 'educazione fisica, sottraendo l o scolaro alle varie cause morbigene, di cui è facile preda per la sua scarsa resistenza, per la sua delicata costituzione intrinseca, ed attiva11do la potenzialità nutritiva., riprod11ttiva e motoria delle cellule organiche, fa dei centri nervosi del cervello 11n terre110 fecondo alle idee sane e buone. E non è scarso il numero dei fanciulli eh~ si arrestano nelle classi come deficienti intellettuali, mentre le loro facoltà. sono semplicomente dormenti per a normalità fisicl1e e sensoriali, e ai quali uria oculata educazione fisica ridona la potenzialità intellettuale col regolare la trasmissione degli stimoli normali al cervello. E se si considera che a causa della guerra la tubercolosi, l'alcoolismo e 1a sifilide graveranno come triste r etaggio sulle presenti e f11 tu re gener.azioni, si comprende la n~cessità d'un vigoroso impulso a.ll'educazione fisica razionale nella scuola, perchè essa rappresenta lln fattore importante nella lotta contro la decadenza fisica dei popoli civili. Febbraio 1917. P. ZANNELLI. Pubblicheremo prossimamente: G. O.

La profilassi della si filide con gli arsenobenzoli; PICCARDI:

La causalgia e suo trattamento chirurgico.

TENANI:

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IL POLICLINICO

POST A DEGLI ·ABBONA TI. (806) . L'_ossicianurò di mercurio nelle uretriti. - All'abbonato n. 8737: L'ossicianuro di mercurio si adopera nella cura delle uretriti anteriori, specialmente nel caso di in·f ezioni asso·ciate al gonococc.o, sotto forma di iniezioni con i comuni schizzetti uretrali e n 'elle proporzioni del mezzo· per mille in n1edi.a, le quali sono ger1eralmente ben tollerate. · Nelle uretriti croniche antero-posteriori superficiali lo si adopera invece per lavaggi vescico uretrali all'uno per quattromila ed anche più se l'infermo le sopporta. Non lo credo superiore per efficaci.a ai sali di argento comunemente adoperati ed in ogni modo è poco consigliabile nelle forme croniche infiltrative. V. MONTESANO. (807) Al ·dott. Luigi Fo·n so di Calzignano (Padova) : Per seguire il c·o rso di odontoiatria presso l a R. Università di Roma b.asta iscriversi all'Univ-ersi tà e pagare la r·elativa tassa come per tutti gli .altri corsi di meçlicina e chirurgia Il corso, di due anni scolastici con tre lezioni la set~ tim.ana, non ha però lo scopo di formare specialisti in odontoiatria, ma solamente di fare acquistare agli studenti di medicina e chirurgia ed ai medici le cognizioni di odontoiatria necessarie p er l'esercizio coscienzioso della loro professione medi.co-chirurgica. Per i medici, ·che intendono speci.alizzarsi in. odontoiatria, è necessario di seguire un corso compl.eto di almeno due anni, ma .con molte ore. di lezioni al giorno, in u~a scuola organizzata ad hoc,- dove, olt're alle cognizioni te•oriche sì possa ·.anche acquistare, sotto la ·d irezione di provetti insegnanti, la necessaria pratica nella parte operativa e prostetica. A. CHIAVARO. (808) Al dott. V. G. da M. M. : Ottimo è il Manuale di I spezi one Sanitaria del BRUSAFERRO, Igiene della carne, pubblicato dalla l l. T.-E. T. N el Manuale dell'Igienista del CELLI l a p arte che riguarda l'ispezione delle carni è tratta ta con grande competenza. èLa Bertolini. g.

(809) All'abbonato n . 490 che ce ne richiede, indichiamo i seguenti m a nuali di chirurgia e 1nedicina operatoria : . V. ScH:rvIIEDEN : Corso di operazioni chirurgiche, U. T.-E. T., L. 15; DURANTE e LEOTTA: Trattato di medicina op eratoria, U. T.-E. T., 4 volumi: i tre pubblicati costano L. 54.50; LAU-

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RENT: Clinica chirurgica, Fr. Vallardi, la prima parte pubblicata finora costa L. 20; DE QUERVAIN : Diagnostica chirurgica, Fr. Vallardi, L. 20. ini.

· (810) Al ·dott. Ettore Lupi, Zona di Guerra: N·elle condizioni attuali un manualetto pratico di oculista è quello del dott. May trad-0tt<> dal Trombetta, 1916, Torino. C. (811) All'abbonato n. 8217: Sui testi di raCLiologia medica abbiamo già risposto nella scorsa annata (pagg; 439, 825,. 854); di riviste in Italia si pubblica La Radiologia Medica (Milano, via Cappuccini, 18): èo-rgano ufficiale della Società I taliana di Radiologia. L. P.

CENNI BIBLIOGRAFICI. . (Non 3i recensiscono che i libri pervenuti in dono alla Redazione-.,

BRUGSCH e SCHITTECHELM. Metodi di ricerca clinica. Traduzione con aggiunte del prof. G .. Galli. Unione tipogr. editr. torinese, 1916; un volume di 710 pag. L. 24. Il libro, di recente pubblicazione, esce sotto· una bella e nitida veste tipografica, arricchito di numerose figure, e di alcune note originali del Traduttore. Già l'opera in sè stessa offre dei pregi di indiscusso valore. Innanzi tutt<> l'esposizione dei metodi ·clinici di ricerca inizia dalla fisiologia, la quale è per così dire il filo. conduttore alla esatta comprensione dei metodi . stessi. Alcuni capitoli, cotne quelli sui metodi strumentali di ricerca per il cuore e per il sistema vasale, sulla diagnostica coi raggi Rontgen, sulle ricerche sul ricambio materiale,. sulla sierologia, ecc., dimostrano la speciale fi• sionomia assunta dal nuovo tr.attato. Altr~ capitoli s ono limitati a proporzioni relativamente minor i, evitando nel limite del giusto e del possibile, una troppo diffusa esposizione di vedute teoretiche. Non manca un capitolo dedicato in modo speciale aila batteriologia, a).la protozool.ogia ed alla immuno-diagnostica. L'opera quindi è d egna del massim<> encomio e non esitiamo a consigliarla a medici e studenti nella assoluta certezza di compiere cosa per essi veramente utile. P. C. L. DATTA. Serologia della tubercolosi nei riguardi della diagnosi e della t erapia. Tip. Testa, Bi€lla,_un v olume di 230 pagine. L 'A. ha raccolte in questo volume le nozioni riguardanti lo stato attuale della serologia della tubercolosi, n ei riguardi d ella diagnosi e

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della terapia, dividendole in gruppi 1distinti e prospettan1do per ognuno di essi il valore sotto il duplice punto di vista, con maggiore o min-0re ricchezza di particolari, a seconda d-ella importanza assunta, o della utilità ragigiunta. Ha infine riassunto i dati ,c h,e più spectalme..nte riguardano la immunizzazione attiva e la passiva. Qutndi nel s110 lavoro tratta della reazione di agglutinazione, della precipito-reazione, deld'indice opsonico, della batteriolisi, del potere alessinico, del siero, della reazione del veJ.eno del cobra, della fissazione del complemento, del potere antitripotico del siero, della rea .. zione di Abderhalden, della reazione meiostagminica, delle reazioni tubercoliniche, delle anticutine, delle reazioni di anafilassi passiva, e della immunizzazione attiva e passiva. Il tutto espone con chj ar.ezze e concisione ed opportunamente valuta amche i risultati delle sue personali ricerche. P . C. A.

SIGNORELLI.

Lezioni di semeiotica medica. Un

op. in-8° di pag. 50. Udine, Prem. Tip. F.lli Toso lini. Il prof. 1Signorelli può essere felicitato per la pubblicazione di queste lezioni, impartite a S. Giorgio di Nogaro, nelle quali egli espone in n1odo eccellente e completo l' anamnesi. Dense di esperienza clinica, guidate da u na logica semplice e rigorosa, posseggono un indiscutibile valo~e educativo. Arr.eca un vero godimento scorrerle e riteniamo che possano figtrrare sul tavolo di ogni B. R. medico pratico. 1

VARIA. I patoftli. Nella pratica medica si incontrano. non di rado degli individui che si compiacciono di soffrire qualche malattia o disturbo, che l'accettano di buon grado e la considerano come una parte essenziale di sè stessi, come un complemento necessario. Di solito vi pensano, ne seguono le fasi, si assoggettano ad un regime di vita quanto mai severo, se non con piacere per lo meno con l·a tranquillità di spirito. A questi individui Saucey (Paris M édical, 21 ottobre 1916) propone sia d·ato il nome di pat ofi,li. Questi non devono confondersi con i patomini descritti da Dieulafoy e che sono ,d ei volgari simulatori. I patofili iJ?-vece non hanno nientè da simul.are: essi sono dei malati, ma dei malati che accettano la loro malattia come un curriculum vitae e vi pensano con pa-

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zienza rassegnata. Alcuni ne parlano con un accento di tenerezza, qualche altro con una... certa punta d'or.goglio, altri infine per abitudine, e non hanno mai l'intenzione d'ingannare. Nè devono conf ond,e rsi con i neurastenici. I patofili n·on dimostrano mai .apprensione per i loro disturbi somatici o funzionali come fanno i neurastenici. Questi per altro presentano sempre una speciale emotività, una diminuzione di resistenza a qualsiasi specie di lavoro, la perdita della fiducia e della padronanza di sè stessi, fatti che non si hanno mai nei patofili. <Il neurastenico ha paura della suct gastro-enterite, sente che là sta il ·s uo punto debole, vi converge tutti i suoi pensieri con una tinta d'ossessione. Segue ansiosamente pa~so. a passo il progresso della sua digestione, mette tutto in opera per sbarazzarsi della sua affezione, egli è uno schiavo scrupoloso del trattamento suggeritogli. E non avendone benefici() carr1bia rimedio, dubita del medico e ne consulta un altro. Il patofilo invece sa che devevivere con la sua enterite, con la sua dilatazione di stomaco; l'accetta di buon grado; essa. fa parte di lui e lo completa. Vi pensa spess() ma senza paura, anzi con una certa compiacenza. Anche lui segue scrupolosamente la cura indicatagli, ma senza disperare mai . anzi coni la tranquillità e la soddisfazione di adempiere un gradito dovere. Si potrebbe quasi dire chei patofili abbiano cura della loro malattia piuttutto che combatterla. Il medico che intraprenda la cura di un. patofilo deve assumere in suoconfronto lln atteggiamento franco e deciso. Dopo avere inspirata fiducia al malate> deve esporgli chiaramente la sitt1azione, deve .s piegargli con dolcezza, ma ancl1e con fermezza, il suo stato mentale e dargli modo di abbandonarl°' mediante una razionale psicoterapia. DR. PUBBLICAZIONI PERVENUTECI. LIVIERATO SPIRO e CoSMETI'ATOS G. F. Sui tumor~ de lla regione ipotalamica del cervello intermedio. - . Napoli, 1916. MIGNAOOA PIETRO. Un metodo semplice, rapido e preciso di localizzazione radiologica. dei corpi estranei. - Firenze, 1916. SOFIA ANTONIO. Considerazioni su alcune cause di dubbi diagnostici nella pleurite degli adulti e dei bambini. - l\iiilano, 1916. VEDRANI ALBERl'O. Un grande naturalista trentino: Felice Fontana. - I.1ucca, 1916. RuscA PAÒr.o. Parotite cronica recidivante consecutiva a parotite epidemica.. - l\iJih'lno, 1916~ PICCARDI G. Le malattie sessuali e la g·uerra . Biella, 1916. (

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IL POLICLINICO

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NELLA VITA ATTI PARLAMENTARI. Co-nini ission·i sa.nita·r ie cerit1·aZi. 1

popol azione, a quest~ occorre sopratutto assicu1~re adeguatamente l'opera dei medici-chirurghi i1on cspecializzati, ma generici, capaci all'esercizio cli ttÌtti i rami delle discipline medico-chirurgiche». La risposta è stata anche a nome del Ministero c1ell 'Interno.

All 'on. Dello Sbarca il n1i11istr-0 de Il 'interno ha dato la seg·uente risposta: « S-Ono in corso studi St1llu trRsformazione delle Commissi-0ni sanitarie centrali e ben presto verranuo em·anat.e nuove norme sia sulla l-0ro costituzione che sul loro funzionament-0 . Si assicura però l'onorevole interrogante che la })resen~a dei geneTali non medici nelle Commissioni non ha mai costituito sovraipposizioni o menomazioni sulla funzione ntedico-legale, ina ~oltanto una opportuna integrazione dal pu·n to di vista disciplinare di Commi·s sioni costituite prevalentemente di. ufficiali me, dici richiama ti dal congedo e per il periodo in -cui la funzi-0ne medico-legale si esr)licava nelle più difficili condizioni di ambiente. « I..e mutate condizioni seg·uite all'assestamento sanitc'lrio del paese consentiranno di modificare l~ Commissioni stesse in mod-o che la loro oostituzione risponda alla esclusi,•a funzione medico-legale ».

.A.d lln'intel'l'Ogazione dell'on. r~arizza al mi11istro <.1ella guerra per sapere se questi «intenda provYedere per l'im1nediato ava1izamento al grado su1:>eriore degli ufficiali medici faC€nti parte dell'eserc.1to permanente, passati alla riserva e alla mili7-ia territoriale per ragioni di età» il generale Alfieri ha risposto non essere possibile di compiere quest'avanzamento, percl1è è uopo di attenersi alle i1orm:e concretate tra il Ministero della Pubblica Istruzione, della Guerra e l'lffl)ettorato di Sanità. J.,a promozione ha luogo .a ·s econda delle graduatorie. I ruoli sono ten1Jti al completo, in base a.Ile norme surriferite. Lton. Larizza ha insistito, per l'adozione del provvedimento da lui patrocinato.

Pe1· il riconoscimento Zegale <lel titolo di speolalista .

L'opera degli iiffioiali n1edioi.

Pe r gU itffioiaZi medici.. 1

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All'on. Rampoldi il ministro della P. I. ha co~ì i·isposto : «La qt1estione, che pone l'on. Rampoldi oon la sua interrogazione, per quanto sia riferibile all'esercizio professionale di determina ti rami delle discipline medico-chirurgiche, rientra nella competenza di qt1esto l\finistero nella massima part:e, in quanto il titolo all'esercizio della profe~sione medico-chirurgica consiste nel titolo accademico . rilasciato ai pr·o fessionisti dalle Università. e d.13.gli Istituti st1periori di grado universitario. Ora, a prescindere dal fatto che, se si volesse por mano ad una riforma del genere di quella invocata dall'onorevole interrogiante, sarebbe preliminarmente necessario il ·p arere dei corpi tecnici (Consiglio superiore della pubblica istruzione e Consiglio superiore della sanità pubblica) io debbo personalmente rilevare che sembra inopportuno adottare, almeno per ora, un provvedimento che miri a dare legale riconoscimento al titolo di specialista in un determinato ramo delle discipline medico-chirurgiche. «Questo titolo, in fondo, è acquisito per effetto della pratica felicemente eserci~ta e non sarebbe perciò necessaria una sanzione legale. «In tutte le professioni si riscontra, del resto, ll fenomeno della specializzazione in determinati rami di ciascuna professione, nè ap~'lre, sia da parte degli esercenti sia da parte del pubblico, si 'Sia :finora sentita la necessità di riconoscimento le.gale in questo campo. · « Il quale non sarebbe neppure opportuno specialmente per la professione dell'arte salutare, per~hè in confronto della deficienza numerica dei medici-chirurghi e dei sempre crescenti bisog·ni della

Rispondendo .ad t1n'interpellanza dell'on. Ciria11i sugl'imbo~a ti, il ministro della guerra generale Morrone ne ha tolto occasione «.p er tributare le meritate lodi agli ufficiali medici ed al c-0rpo di sanità )), rilevando che molti dei nostri colleghi sono rimasti ucci.__c:i e feriti nell'adempimento della loro oper.a t1manitaria. Abits·i nelle 'L,isite meàiolie?

L'on. Vinaj si è rivolto al Presidente del Consiglio dei ministri per conoscere se questi cc non creda opportuno di impedire che vengano talora, come succede, date di1sposizioni ai medici militari visitatori di escludere dalla riforma persone eTidentemente inabili ma non ligie al Governo per opinioni politiche professionali». Il oO'en. • Alfieri risponde escludendo assoluta.mente che disposizioni di tal ·genere siano state d'a te ai medici, nel senso indicato dall'on. Vinaj o in qt1alsiasi altro senso: se l'interrogante conosre oasi specifici 1p otrà denunziarli e il Governo provvederà..

L' on. Vinaj dice che la sua interrogazione non TOleva avere .affatto senso di sfiducia nell'-OPera del Governo, in c11i an7.i ha la fid11cta più completa; si riserva di far sapere con una lettera i casi in parola. Le oon.clizion,1, delle Opere Pie.

L'on. Siche! ha svolto un'interpellal12ìa ai mi1ùstri dell'interno e delle finanze <<intorno alle difficilissime condizioni in cui si trovano molte Congregazioni di carità éd Opere pie, rese spesso im·potenti ad esplicare, colla necessità e larghezza che specialmente ora si richiede, le proprie funzioni di

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SEZIONE PRATICA

pubblica beneficenza; e a mantenere nel loro completo funzioniame11to gli os1:>edali, gli orfanotrofi e i ricoveri ed altri analoghi istituti in causa sl)écialmente del forte rincaro dei generi di consumo e del progressivo aumento delle im1)()ste e soYrimposte ». Il sottosegretario in. Bonicelli conviene che è un alto dovere del Governo il fa.re opern. di assistenza e di provvidenza verso i varii istituti di be11eficen~ za. Assicura che le condizioni finanzia rie degli Enti stessi non sono poi cosi gravi come le ha prospetta te l'on. Sichel. La guerra ha vrodotto grandi spoRtamenti e grandi pertnrbazio11i 11e lla vita civile, ma le istituzioni di beneficenza 11011 Ro110 fra ql1elle cl1e 11anno più sofferto i~rcl1è non incl ~1 rno hanno funzionato in tutta Italia i C<>1nitati di assistenza civile che tanto efficaeen1ente hn11110 contribl1ito nel alleYiare il disagio economi0-0 . ....\gginnge . che le Istih1zioni di beneficenza han110 rise11tito be11essere anche dai sussidi governa tivi. Il ministro on. i\1eda, poitl1è 1'01i. 8ic·bel ha diretto a11che n lui l'inte11 >ellanza, riC'orda C.'<>llle una delle norme costantemente da lui ~e~11ite Ria stata Ql1ella di non applicare alle eon~reg1azioni di carit~t ed alle Opere Pie g·li aggra ,.H1uenti tributari do-ruti introdurre per fi11anziare la guerra. Così uno dei ])rimi suoi decreti fu quello clel 27 agosto 1916 con cui stabilì che non fossero doYuti i due centesimi di guerra sui pagamenti _he lo Rta to, le provincie ed i Comuni facciano ad osr>e<la li o ad altri istituti di ricovero per il manteni1uento di ammalati e di iiooverati. Quando Poi ooll'omnibllS finanziario del 9 novembre 1916 dovette agg1'avare sensibilmente le dl1e imposte dirette sui fondi rustici e Ru llà ricchezza mobile, ebbe presenti le Opere Pie, e ('<>si stabilì che l'elevazione della aliquota non fosse avplicabile ai terreni appartenenti a corpi morali sogg·etti alla tassa di manomorta, e che la nuova base cli cli criminazione) quanto ai redditi di categoria O) si applicasse solo a quelli accertati direttamente a ca~ rico dei privati; oon che furo11-0 esclusi dall'inagprin1ento gli stipendi e le pensioni degli impiega ti di 0f)€re Pie s11i Qllali la 1icchezza mobile è pagata dalle .A.mministrazioni salvo ri\alsa; iivalsa, eh•) con1e è n·o torio le Amministrazioni (li fatto non esercitt-1 no, avendo le 111ag~iori Opere Pie dovut.o da teru1}0 assumere a 101·0 carico In ricchezza mobile specie sugli stipen(li ...~(\C'Ondo l 'omnibus finanziari 0 sar~bbero però rimaste g·ra,ate dal diritto di guer.. ra sulle riscossioni degli affitti le Opere Pie eh€! posseggono fabbricati clei:::tinati a locnzio11e : ma si è vrovveduto ad esonerarle col succe~si\O decreto 4 ge11n·a io 1917. Senza poter precisa r e rifre crede che l 'iaggTavio evitato C'On ·q11esti provvNlin1en ti n Il~ Istituzioni pubbliche cli beneficenzn poSR.:'l calcolarsi in circa cinque n1ilioni. Attef-1:€ le ron(lizioni dell'ora, la prova dj i11teressament-0 data dal Governo a vantaggio delle Opere Pie e la sua cura di non renderne più diffir ili le fl1Mioni sembrano quindi meritevoli di un be11e\olo gin.dizio anc-he da parte clell' on. Siche!. 1

.:!ltre intcrroga;;·ioni e iriterpellan:::·e.

Sono state prese11tate le seg·uenti altre interr.>gnzioni: <lell'on. Sanclulli al mfnistrQ della guerra, sul1· ufficio sani tari o mili til re creato presso il nlinistero: .

del!' on. :;\1.aglia1i:o al ministro della guerra, per il passaggio alla sanitù militare degli studenti di medicina da almeno un anno. Sullo stesso argo1uento ha presentato un' i11terpellanza l'on. Larizza ; <le ll' on. Albanese al nresidente clel Consiglio

ed ai ininistri della g11erra e dell'I. P., nell'applicazio11e del decreto n. 1679, del 26 novembre 1916, · relatiYo nl seryizio militare degli studenti di me-

dici11a; dell'on. Colonna di Cesarò al ministro degli esteri, sulla riorga1lizzazione dell'ospedale italiano llel' i feriti a I'arigi: dell'on. De Giovanni al ministro dell'interno, u fatti inte rni del manicomi-0 di Oapodichino di Nar)oli : dell'on . Lucci al ministro degli esteri, perchè sia, tra l'altro, elemi11a ta l'inferiorit.à in materia di onorari alla quale so110 assoggettati i n1edici ita liani su piroscafi stranieri, in confronto dei medici tranieri. dell'on. Lucci, su di un militare dichiarato ido11eo al servizio di guerra, poi . riformato per tubercolosi «non contratta in servizio», ed al quale è stata assegnata, « in' via eccezionale, n11a gratifica zio11e nl"'de-sti:-;sima.

Cronaca del movimento professionale. Liquidazione dell'ilnden,nità v e1· infortunio ad opera,i olie lavorano in Zor11a di Guer1·a. - Con decreto luogotenenziale del 15 febbraio 1917, n. 415, i

MiniRteri della Gl1erra e della )larina sono stati a u torizzati ad affi<lal'e alla Cè1Rsa Nazionale Inf-0rtuni la liquidazi one ed il P<tgame11to delle inden11itil dai ~Iinisteri 11redetti doYuto agli operai addetti a lavori in zona cli gt1err.a. . \.."'iene in tal modo asseg·11ato alla Cassa NaziiQnale I11fortu11i il còmpito di ùefinire, 0osì jn vi,a ammir1istr atiYa come i11 sede co11tenziosa - e sendo ad . essa clemandata. la pie11a. rappre~e11tnnza delle due Ammi11iRtrazio11i militari - tl1tte le pra ticl1e relative .ad infortl111i sul lavoro a rvennti n ella zona di gt1erra con effE'tto retroatti\o dalla di1 ta della entrata in campa~na del n~stro E sPrcito. Il Goì\rern-0 11a in tal guisa raf;rgiu11to il dt1plice sco1)0 di sollevare le A1umi11istrazio11i militari da lln lavoro oneroso. esorbita11te dalla loro ordina· ria funzione. e di garantire agli or>erai lo svolgimento rapido e la pit1 eq11a soluzione di ogni loro l)ratica d'infortunio. avendo affidato l' im11ortante e delicato servizio tecnico u.l mnssin10 I stituto Na-

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4-30

IL POLICLINICO

zionale. di assicurazioni sociali, sp€Cializza to nella trattazione della materia infortunistica e completan1ente organizzato in ogni parte del territorio nazionale col sistema del più lnto decentramento. As.)ern blea dell'Ordi'lte dei J1ed·i ci di Parnz-a. -

.Approvata la rel azione morale, fatta dal presidente dott. Tonelli e vivamente applaudita, anche per i sentimenti patriottici in essa espressi, :fl dott;or Dalla Valle presentò e illustrò ampiamente un ordine del glorno, che confermando i sentimenti già manifestati dal Consiglio direttivo :fin dal maggio 1915, esprime profonda disapprovazione dell'atteggiamento I)Olitic-0 dell'on. Brunelli, rappresentante degli Ordini nel Consiglio Superiore di Sanità, 1perchè cont~:ario alle tradizioni ed ai sentimenti della classe medica italiana , e incariea il presidente dott. Tonelli di trasmettere tc'lle deliberazione al presidente della Federazione degli Ordini, perchè a sua volta inviti gli Ordini di tutta Italia a pronunciarsi in merito. L'Ordine del giorno, votato per appello nominale, riusci approvato alla unanimità. 1

Sottoscrizione al fondo di soccorso contro i più gravi danni della guerra patiti dai medici e dalle loro famiglie. ~

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stata versata dalla nostra Amministrazione alla Federazione degli Ordini dei Medici in Bologna, con vaglia della Banca d'Italia N. 0.212.885, la .somma raccolta dal nostro giornale (corue tl .1 fascicolo scorso, pag. 399), L. 3198.20. La sottoscrizione resta aperta.

l\ISPOSTE AQUESITI E ADOMANDE. (0777) Sessenn-ii. - Moclijioltzion,.l di

oavitolat·~.

(_t\.NNO

XXIV, FASC. 13}

il Sinda<:o dovr~bbe fare don1anàa al Prefetto come Presidente (lella - Commissione Provinciale in cui do-vrebbe acldurre i motivi per cui creda indispensabile ed insostituibile l'opera del farmacist:l richiamato #nell'interesse del servizio civile. .A nostro avviso, però, questa pratica. avrebbe dovuto essere già stata fatta quando Ella fu per la prima volta chiamato sotto le armi, essendo quello il mo1nento opportuno per far valere 1a dispensa, cui poteva avere diritto. FJssendo, ora, già militare, in attesa di nomina ad ufficiale non p.otrebbe ottenere il co11ged.amento, essendo questo vietato in tempo di guerra. (6780) Oertijìoato sanita·r io agU @perai clie si 1·eca1io a lavorare in zona di guerra . - Dott. L. P.

da I.1. - La circolare cui allude non fa alçun cenno del pagamento del <."ertificato che· l'ufficiale sanitario deYe rilasciare agli operai che si recano a lavorare in zona di guerra. Essa impone l'obbligo alle autorità ~nqaricate dell'arruolamento di accertarsi, mediante certificati dell'ufficiale sanitario locale, della piena idoneitc1. fisica degli arruolandi. II servizio che all'uopo si • presta è,. quindi, di interesse generale ed è perciò che l'ufficiale sanitario deve aderire gratuitamente alle relative richieste e ciò a;nche a prescindere che in masRinJa parte coloro che si recano al lavoro appartengono a faruiglie inscritte nell'elenco dei poveri. (6782) Oontrib1tti Gassa di pr<>viden,za dei sanitarii. - Co1nputo del biennio di prova. - Dott. abbonato XX.. 4454. - Non avendo pagat-O a suo tempo il contributo durante gli anni di i11terinato, non è più or1l il caso di pagarli, giaccbè l'amminjstra-

zione perderebbe gli. interessi eon1posti sulle somme medesin1e. Il periodo <li proYa da Lei compiuto durante l'attuale guerra, è pifln~1nente legale e i1roduttivo di effetti giuridici . . ElJa è, ora, indubbiamente stabile . . (6783) Ricchezza mobile. - Dott. abbonato 741. l\il. C. C. - La ricchez7;a mobile che rie.ade sul suo is tipendio di . L. 3333 è rappreRentata dalla somma di L. 287.47 oltre l'aggio all'esattore, che varia da Comune a. Comune.

Dott. V. B. da M. - Per quanto possa riuscire danno·s a ai singoli interessa ti, la modificazio11e del capitolato con la quale, di accordo fra ammini(6785) Farmacistct. - Spedizi.one di medicinali strazione comunale e sanital'io, si sopprime, mercè scn,za r icetta. - Dott. A. C. da M. - Il farmaanalogo aumento <li sti~ndio, il diritto al sessencista non può spedire medicinali a dose e forma di nio, è legale sia nei rapporti delle consuetudini generali sia in quelli delle cljsposizioni ministeriali, medicamento se non in seguito a ricetta del me' dico. Trascurando di ritirare caso per e.a.so detta di cui nessuna fa obbUgo ai Comuni di corrisponricetta eade nella contra Yvenzione prevista e pudere il sessennio ai proprii impiegati. Il diritto nita dall'articolo 61 della legge sanitaria. I diritti al sessennio intanto si può invocare e si può far ed i doveri dei medici e dei farmacisti nei rispetvn Iere in quanto si trovi codificato nel regolamento tivi esercizi profesi;;ionn li sono .Quelli indica ti nella delln condotta medica o nel capitolatio. Se esso, legge sanitaria e nel relativo regolamento generale . quincli, non esi~te nè nell'uno nè nell'altro atto non pt1ò ~sere l~gittima1nente preteso. Secondo noi, . del 19()1 ed in qt1ello speciale del 1901>. (6786) Oertijioati medici in oaso di info1·t11,nio. è inutile avanzare domande che sarebbero inclubDott. L. B . da A. - Per l'articolo 149 capO'Veroo ulbiamente réspi11te dalla am1ninistrnzion(l 1nunicitin10 del regolamento 13 nJiarzo 1904, n. 141, per la 11a le. esecuzione della Jegg-e sugli inf-0rtnni, q11ando l'o(6779) Esen~io1ie dal servtz··io 1n ilitare. - Dott. peraio ha diritto nlla oora sanitaria gratuita. l'nfG. R. da C. - Stc'lndo al1f' cirC'n~t.n 11ze di fatto da ficiale sanitario oo il medico condotto, obbligato a Lei esposte crediamo che si po sa ottenere la diprestargliela, deve rilasciare gratuitamente i cerspensa come secondo farmacista in C'omt1ne con tificati comprovanti la continua7.ione della inabipopo1nzione superiore ai 10 mila a1Jita11ti. i\.ll'uopo 1

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431

SEZIONE PRATICA

lit<:\ al lavoro. Il medico cond-0tto h :1 1'9bbligo di •

curare gratuitamente tutti gli info1·tun.ati, che sono compre-si nell 'elenco dei po,v eri. Stante la posizione topografica da Lei indicata, può richiedere che nei singoli casi, ove n on abbisognino prestazioni urgenti, gli infortunati 11on a.p partenenti al suo Comune sieno condotti nel proprio paese, ove esiste .altro medico condotto. . , (6787). T errnine utile per la diffida dcl 1nedioo 00tidotto oonsol'ziale. - Se 'il serviz·io a, soavaloo sia t"tile per la pensioriè. - Dott. S. S. da C. - A mente del disposto dal1'artico!o 32 della vigente

legge sanitaria la diffida al ruedieo condotto comunale o consorziale deve es~ere da t[l almeno tre mesi prin1a che il biennio di lJrova si compia. Scadendo 1)€r Lei il detto biennjo ne l giorno 15 1>rossimo 1naggio, non J)Uò più essere disdettato e deve reputarsi virtualmente st a bile. l "'11 1uedico che è inscritto alla Cassa (li previdenza e ne paga il con tributo n on può a ggiungere, oome l1tile alla pensione, il periodo <li servizio che contemporaneamente !)resta in altri Comuni a ~cavalco. Il periodo utile per l·acquist o de l diritto a pensione può essere esple tato a servizio di .a1nministrazioni comunali cliverse, ma 11on nello stesso tempo. (6788) No1ni11a a, direttore di ot·fanotrofto .isenzci 001icorso. - Pe rrn aJllenza, in cari.ca oltre il t e·m po fissato nella, 1iominia. - l!lffetti. - Dott. V. M. da M. C. - Dal momento che nell'atto di nomina è t.assativamente indicato che essà era p:rovvisoria, che il concorso per la nomina del direttore dell'orfanotrofio doveva avvenire entro quaranta giorni e che il regolamento organico prescrive, che la nomina stessa è devoluta alla Depu~1zione provinciale dietro p11bblico concor so JJer titoli, Ella non può sostenere di essere cliventato titolare definitivo, sol l)erchè è ·tnt-0 in carica due anni ed il nuov..o .concoflSO non !u bandito, co1ue era prescritto, entro i 40 giorni. La maggiore durata della permnnenza in c.a rica non vale a mutare il titolo e la s1JeCialità della nomina, che, sorta come provvisoria. si è nJ~ nt.e nuta sempre tale e si manterrà sempre tale fino a quando non si avrà il nl1ovo titolare nominato in base a c:oncorso. Per aver fatto a-u rare la nomin::i provvisoria n on 40 giorni, come era -stabjlito, ma per -Oltre due anni, si ha dovere di corrispon{lere risarcimento di danni? Noi fra11ca1uente - crea~amo di no. Ella dopo i 40 giorni prestabiliti, era libera di lascia re il servizio; essendo, invece, iimasta .s enza sollevare .protesta, .ba dimo•s tr ato di ad€rire e di• dare la propria acquiescenza alla r icondu• zione tacita del contratto. Non dà luogo a ri'Sarc:imento di danni che il solo fatto colposo e non ere· diamo cbe vi sia colpa nella amministr azione nel consentire che Ella seguitasse nelle sue ft1nzioni, fino a , quando si renderà possibile bandire il coneoroo per la nomina del titolare definitivo. (6789) As-siste11za ostetrica . Dott. V. P. ' da M. - 'l'ra i danni normali del medico co·n dotto non vi è quello di assistere ai parti norma li in luogo e vec-e della leva trice. Ella, q11indi, se ri-

chiesta di tare assistenza può· rifiuta rsi, come co·sa che non è di suo còmpito, lasciando alJ.a_ famiglia di rivolgersi al Mu11icipio perchè .J)1·ovveda. Se il . Comune la .inviterà , Ella potrà aderire alla ~·ichiesta, stabilendo adeg-ua~o compenso. (6790) Ri.ochez;;a, m,obile. - GertijìccLti. Dott. Graziella. - Sullo stipendio di medico condotto e sulla indennità per ufficia le sanitario, che mensilmente percep,i sce, deve pagare di R. -fy.1., compreso l'aggio a11·esattore di lire 2.89 %, la somtra d1 lire 43.16. Si rilasciano in carta libera non tutti i certificati per uso militare, ma bensì solo quelli che si riferiscono alla i eva rn-i litare . Tutti gli a ltri sono stesi su carta da boll-0, a meno che non si provi, con apposito certificato dell'autorità 00mpet.ent,e, la povertà del ricbieden~. Doctor JuSTITIA. All'abb. n. S5~U: Gli ufficiali medicj di complemento non hann.O diritto all'indennità c~valli, in qualsiasi zona sj trovino. Al ùott. F . S., da M. : Occorrebbe sapere che genere di posposizione ha subìto il collega . Se si tratta di a vanza mento, può reclamare pet via gerarchica a l Ministero. All'abb. n . 32.55: . No11 vi è nf'~suna disposiziqne per l'a,rvìcenda:ment<> degli ufficia li medici effettivi, qualunque ne sia il grado. Al c1ott. F. L., zona di guerra : Non esistono _pratiche da fare , perchè n on è in via generica a 1111uesso il passaggio da lla C. R. a l1'esel'ci to perm n nen te. Al d·o tt. A . N., zona di guerra : r er l'ava nzamento è equiparato agli ufficiali di con1ple1nento ecl a quelli effe ttivi. Data la poca a11zianità della sua classe n on h a diritto al cambio. All 'a bl1. n . 8201: La circolare 7B1 G. 1\1. <'lel 1916 non si ria.s sume in l)OCbe parole. Occorre legger1a oompletamente .per trovarvi le risposte deside rate da1 col-lega. Per gli ufficia li già chiamati alle armi, poi collocati in conged-0 e poi richiamati a servizi·o territoria le, è applicabile l'art. 2 della ciroolare. 752 del G. M. 1916 qualora contin·o lln anno -di effettivo servizio d a ll'epoca della mobilitazione, e non vi è bisogno che l'infe rmità. sia ricon·o sciuta di~ndente da cause di servizio. Per i limiti di a11zianitù utili 11er la promozione occorre tener conto cli ql1elli degli ufficiali medici in servizio ·attivo permanente. ' ...~Il' a bb. n. 2247 : ~nlvo g-ravi rsime contingenze <li ser, izio i meclir i n,·,1icenda ti vengono lasciati per molti mesi nella lor o i1u.ovn posizione. F ino ad ora a nzi nes, 8t1no cli essi è stato rin via to a I fr o11 t.e. Se il 001lega ' ruole essere esonerato co1n1)let~inente oroor re che si n1etta in condi zione profe~~onJtl~ tale che l'n utoritl1 l)refettizia si induca a chiederlo per lui e ciò forse può a vv~nire occupand-0 l1nn delle con{lotte r ni accenna .

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Ser·vizio 1ned·i oo rnili tar6 . -

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432

IL POLICLINICO

Al dott. V. V. , Zo11a di Guerra: Non esiste nessun decreto luogote11enziale o a ltra disposizione che stabilisca che gli ufficia.li medici delle classi 1883 e retro non debbono f.are più parte dei reparti sanitarii mobilita ti. Il collega, della classe del 1.880, mobilitato da soli sei mesi, non ha alcun motivo nè mezz.o di . lasciare per ora la propria posizione n1ili tate, a 1neno che non ooda ammalato. Al dott. T . R. S ., da A. : Se iJ oolleg·a è attualmente in serY17.10, sia pure territoriale, .avendo essO' compiuto 4 mesi e più in zona di guerra, l)Uò essere proposto al grado superiore di capitan·o , in base agli art. 1 e 4 della circolare 752 del G . M . .A.I dott. S. B . T., da ....\.. P. : • Fino al giorno in cui Yenne sta bilita la chiamata della clas~e alle armi. 1\11. G. Il dott. A. l\1., abb. 7928, R. l\Iarina, ci chiede se i ten~riti. medic·i di co1npleme1ito nella R. Ma-

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rina con 20 ·m esi ài anzia·n ità cli 1iornina e 15 mesi cli servizio attivo, - dei qu,ali 6 con, dr~stina,z1on e lli im barco su regie navi, hanno 11ossi b1,zità. di essere prorn,ossi al grado supe1·iore .

Assunm informazioni, ci rist1lta cl1e 1(\ pratiche per la 11romozione degli i11teressa ti ·sono già iii corso. P.

ALBO D'ORO. ~1EDAGLIA DI

BRONZO.

Come11ale Salvatore, da Castellabate (frazione S. lVIaria) (Salerno), sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Nei posti di medicazione avanzati, a pochissima distanza dalle trincee nemiche, adempiva, con grande abnegazione, il mandato affidatogli, anche quando grar nate nemiche per ben due volte, distr11ssero il po~to di medie.azione. - Monte Sei Bl1si, 2-26 ottobre· 1915. B11occhieri Guido, tenente mèclico. - Durante vari giorni consecutivi di operazioni e di continue lotte in alta montagna dette prova esemplare di a ttività, .zelo e sereno coraggio. - Ranchkofe, 29 marzo-4 aprile 1916. Pagliarello Calogero, da Delia (Caltanissetta), sottotenente medico complemento fanteria. - In vari combattimenti, attese, con infa ticabile attività e grande spirito di abnegazione, alla cura dei numerosi feriti del reggimento, e, durante le avanzate, noncurante del pericolo, si recò freql1entemente sulla linea di fuoco per soccorrere i feriti più gravi, infondendo coraggio al dipen · dente personale sanitario. - ìVIonte San Micb·~ i•~, 4 ottobre-5 novembre 1915. ENCOM10 SOLENNE.

Ciotola Alberto da Napoli, tenente medico comando gruppo assedio. Sempre pronto ad accorrere sulla linea dei pezzi durante il tiro avversario, quando vi era-no feriti dava costante prova di calma e sereno coraggio nel di s imp~gno della stia missione. - - F ornaci ~Iossa, 2G giugno 1916. (28)

[.<\NNO XXIV, FASC. 13]

NOMINE, PROMOZIONI ED ONORIFICENZE.

A successore del prof. Piper, caduto sul campo, è stato chiamato presso l'Istituto fi. siologico, quale clirettore di Sezione, il pre>f. Gil· dernei·ster di Strasburgo. FRANCOFORTE. Alla direzione dell'Istituto di 'l'erapia sperimentale è stato chiamato da Berna, in ·s ostituzione del prof. Ehrlich, il prof. Kolle, cui è stato conferito il titolo di con·s igliere at1lieo . BERLINO. -

CONDOTTE E CONCORSI. Medico-chirurgo, lunga pratica eon<lotte, o~J,Je dali, ottimi titoli, assumerebbe interinato convenien!'.e. Scrivere: Dott. Rossi, l\1ercato Sanseverino (Salerno) . ' Medico-chirurgo, trentacinque1me, totalmente esente militare, lunga pratica cliniche, ospedali, sana tori, radiologo, conoscente lingue, assumerebbe Sl1pplenza in !torna, posto assistente privato, o adegi1ata oecupazione. Scrivere a «Casella postale 442, Roma».

NOTIZIE

DIVER~m

Chiusura del COI'SO .di clinica medica a Roma. In occasione dell't1ltima lezione di Clinica medica presso il Policlinico Umberto I, anche quest'annQ, anticipati gli esami, gli studenti del 20 triennio di medicina hanno voluto, spontanei e concordi, dimostrare la loro stima e la loro soddisfazione al prof. Rossoni, che ha tenuto il Corso di lezioni per incarico ricevutone dalla Facoltà. Il p1-x>f. Ros,§oni è sta to accolto fra vivi applausi ed il laureando Marino-Zueo ha letto un !spirato discorso, nel quale, dopo magnifiche parole patriottiche per i colleghi combattenti, ha riaffermato grande ammirazione al venerato maest110, che insegna col fine di creare ottimi medici pratici, colti e guidati da sani princtpii di ragionamento e di scienza. Il prQf. Rossoni ba ringraziato per l'inattesa manifestazione, tanto più gradita, eg·li ha detto, in quanto gli studenti sono sempre ottimi giudici e nella loro generosità sanno d'altronde tromre le parole p iù adatte per chi ha dedicato tutto se, stesso ·all'i11segnamento. . . IJ'Esposizione per la protesi dei mutilati inaugurata ·a Bologna. Nello is torico teat1X> anatomico dell' Archiginnasio in Bologna, è stata inaugurata, sotto gli auspici dei ministri dell'interno e della guerra- e della Croce Rossa Italiana, l'Esposizione dell'll0 Congresso nazionale di protesi, •al quale hanno partecip·a to inventori, costruttori e produttori di protesi di moltissime parti d'Italia. Alla cerimo1ùa inaugurale era presente l'on. ministro I~na rdo Bianchi. Dopo l1n applaudito di corso pronunciato dal1·aYY. Giulio Zt111ardi, !)residente de11·Istituto orto-

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[ANNO XXIV, F ASC. 13)

SEZ IONE PRATICA

pedioo Rizzoli, orse a l)èlrlare l'on. n1inie:;tro Bianchi, snlutato d.a lln caloroso ap1)lal1S-O. Egli, dopo aver ricordato le g:lo1ie di Rolog·na, è lieto di affermare come q11i trovi applicazione u11 concetto eminent:emente patriottico che con Paolo Boselli egli va patrocinando da tempo : l'affrancamento dell'industria italiana dalla mentalit<'t straniera, La <luttiliuì del nostro ingegno, egli ha detto, non hn bi·sogno di r icorrere a ll'estero per affern1arsi nei Più svaria ti ri troYa ti d~lle officine. Noi J)ossiamo bastare a noi stessi. I;a protesi I:>er mutilati. di cui oggi qui si clit cosi bello e mag·nifico e~empio. è la ripro,·a solenne di q11anto affermo. Ri trattiene qui11di a par1'1re degli appn rec-cl1i di proteRi in generale. Il ministro, })iù volte appla11dito dura11te il discor~o. è salu tn to itlln fine cla 11na cnlorosa ova. zione e C'IQIDl)lirue11tato dngli interYennti. Rnbito dopo. l'on. mini~ro. nccon1png-nnto dal "''10 capo di gnbinetto e dalle principali autorità. vi~itò l'es1)0si zione esprimendo tutta la sua viva · o<ldisfazione per la mostra intere::;. a11tis~ima. Il comitato organizzatore gli offerse in 11nn delle ... ale d~ll'Esposizione un « lunch ». Nel pomeri~gi-0 il ministro ha visit'l to i principali i~tit11ti cli cnrèl della città. Il !linistro dell'Interno alle istitnzio11i di rieducazione profes ionale. Il ~1inistro dell 'in ~r:no, on. Orlando, 11a c1is110sto ulterio1&! erogazioni sul fondo di li l'e 300,000 stanzin to in bilancio per a~Regnazione di sus:::;i<li ad. istitnzio11i I>er la rieducazione professionale, a comitati, <:lle ~i propongono l'assistenza agli invalidi <lelln guerra, giusta gli articoli 13 e 1-l del decreto luogotenenziale 10 agosto 1916, n . 1012. Rono stati assegnati ~ussidi rrer l'importo complessivo di lire 222,000: 1. All'Istituto ortopedico Rizzoli cli Bologna 2. Al Comitato per l'assistenza àei m11tiliati in g11erra di Firenze - 3. Al Comitato per l'assi stenza dei feriti agli occhi in guerra di Frenze - 4. Al 0omit'lto per l'assistenza e la rieducazione dei mutila ti in guerra di Napoli - 5. Al Comit.a to pr;> mutilati di Padova - G. Al Comitato per l'a ssistenza dei militari ciechi di Padova - 7. Al Comitato provinciale pro mutile.ti ed inva lidi di Pavia R. Al f'omitn.to provinciale per la ried11cazione de: mutila ti ed invalidi della guerra di Pisa - 9. All 'I ~ti tut-0 «Garibaldi» per i ciechi di Reggio' Emilia - 10. Al Comitato provinciale pro mutilati in g11erra di Udine - 11. Al C'.-0mitato provincia le per l 'n~ffi~tenza ai lavoratori mutilati in guerra di Venezia. 1

Commissione chirurgica interalleati. Il 15 marzo si è adunata a Parigi, presso il Museo della Scuola Sanitaria l\:lilitare Va l-de-Grfi.ce. una Commissione chirurgica interalleata, sotto la presidenza del ministro francese della guerra, assistito dal sottosegretario Justin Gocmrd. ~ Scopo di questa conferenza, la cui costitu zione venne richiesta dal Gove rno inglese, è stato di

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deter1nina re la mig·liore medica tura delle fe1i te di guerra. Prima di inizia re la conferenza, il ministro della guerl'a, il sottosegretario di Stato per i servizi sani tari ed ·i . commissari hann-0 visitato il .J1u seo e ne hanno inaugurate a lcune sale nuove.

I/opera ~egli Ospedali Riuniti di Romn.•

1J Consiglio degli Osve<laJi r i nni ti, tra i diver si afturi delibera ti, 11a trattato del coordinamen to delle 1nziative per fro11teggiare la tubercolosi, a vendo speciale rigl1ardo a quelle che fa nno capo al '01nune; a tale pro1)osito verrà proinossa una inte ·a tra i dl1e Enti. Si è anche conven11to di facilitare l'attuazione degli scopi che si pro1)011e il Comitato 11azionale pro invalidi clella g11erra, 001nr~atibilmente con le esigenze dell'Istituto os1)italier-0; per giungere a d un concreto risl1ltnto è stata tenuta una conferenza tra il comm. I,usip:noli ed i rappresentanti il Con1itn to tesso, sen. ~1archiafa va, prof. Rossoni, Pr<>f. Sforza , prof. Pediconi éd ing. Galassi. Il Consiglio 11a preso atto clell 'incren1ento che si inte11<le dare agli a n)bulatori di S. Giacomo per le nu11a ttie del naso, oreC'cl1ie, gola ed occhi. Sarà nnnessa a que ti an1hnlatori una corsia capace di contenere gli ammala ti, che si ritenga necessario di pas"'are dalla curn a1nbulatoria alla c11ra oRpita liera.

Un do110 del Re agli ospedali di Roma. Il Ile, aderendo alla preghiera rivoltag·Ii claJ presiùente degli ospec1ali di Roma, si è compiaci11to di donare all'I stituto di S. Spirito un ·suo busto in bronzo, splendida opera dello scultore Prini. Il busto è stato collocato nella sala del Consiglio di amministrazione, recentemente restaurata. Il Consiglio 11a dato mandato al comm. I-'uffignoli di far pervenire al Re la es1)ressione della sua viva gratitudine. .

La colonia marina " Jolanda di Savoia » in Santa Marinella. l)alh1 relazione J>er il 1915-916, pubblicata dall'esjn1io flott. :\lario li laruini, di1·etto1·e, risl1ltà che nel 1913 furono accolte nella Colonia estiva 82 bambine, ln maggiot parte de lle quali vi l1an110 soggiornato per un periodo di due mesi, .!)oche solo un mese, ed a lcune, maggi.o rn1ente bisognose, per 4 mesi. Nel 1916 il totale delle ba mbine accolte è stato di 96, ed anche per queste il r)eriodo di sog·giorno al mare è stato distribuito nello stesoo modo. IAl percentuale delle guarig·ioni amn1onta nel 1915 al 64 %, e nel 1916 a l 63 %. La media dell'aumento in peso è stata, per le bambine che hanno fruito di un soggiorno di due mesi , di k gr. 0.850 nel 1915, e di kgr. 0.899 nel 1916. Per quelle che 11anno fruito di un soggiorno di 4 mesi , è stata st1periorf' al ·doppio, cioè di k g t. 2.07!'5 nel 1915, e di kgt. 2.350 per il 1916. I./aument<> i·n a ltezza è stato in media di cm. 1 .70 nel 1915, e di cm. 1.50 nel 1916, per una categ·oria 1

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IL POLICLINICO

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XXIV, FASC. 13]

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di bambine (2 mesi di soggiorno); e di cm. 2.60 e 2.30 per un'altra categoria (4 mesi). L'aumento della cireonferenza to:çacica è stato in media di cm. 1.85 ed 1.40 negli anni 1915 e 1916 per le bambine della prima categoria. Prendendo in considerazione l'aumento in peso, si è verificato il medesimo fenomeno già risoontrato negli anni preç-edenti, che cioè ad un più lungo soggiorno al ma.re corrisponde lln .aumento relativamente molto maggiore delle misure del corpo, indizio dell'effetto tanto più benefico e salutare, qua.nto più. prolungata è la cura, e della necessità di tenere al mare i bambini bisognom di cura per un periodo prolungato, se si vuol~ beneficarli realmente ed in modo ·s mbile. La relazione è documentata (\ corredata di belle figure . I confortevoli risultati raggiuDti provano la bontà dell'istituzione e la sapiente direzione che ad essa è stata impressa.

Restrizioni alimentari. .

Un'ordinanza del Commissario generale per i consumi vieta la produzione, la vendita ed il fornimento di riaste alimenta1i pr~parate con semola di resa inferiore al 75 per cento, ottenibile da un frument-0 n·o rmale, cioè del peso di Kg. 78 per ettolitro e non contenente più del 2 per cento di impurità ; vieta la colorµzi one delle past:e alimentari; delega, tra l'altro, a i medici provinciali ed agli ufficiali sanitari la sorveglianza per l'applicazione di queste norme e stabili·sce che :a cura specialmente degli ufficiali san itari debbano essere eseguite frequenti ispezioni; i}reannunzia le norme per il prelevamento dei campioni e per · la esecuzione delle ano.lisi : esse verran,n o emanate dalla Direzione generale clella saniti1 11t1bblica.

Sul valore degli alimenti. Dinanzi ad' un numeroso, eletto uditorio, il pl'of. dott. Saverio Santori ha te11uto, 11ella sede della Società. degli ingegneri ed architetti italiani, . in Roma, una brillante conferenza sulla « Determinazione del valore degli alimenti». Premesso che nonostante i cibi più usuali contengano qualità chimiclle e calorigene sufficenti alle esigenze çli t1na nutrizione razionale, nota che il grande pubblico, senza una ragione pienamente giustificabile, si è orientato, p~r atavismo qt1asi, verso èerte categorie di cibi, che il conferenziere definisce concentrati, quali la carne, le uova , ecc .. con esclusione pressochè totale dei vegetali, coru~ cibi fondamentali. Ed essendo i cibi «concentrati » quasi sprovvisti di scorie, lo stomaco ·s ano ·s i è facilmente acconciato a digerirli senza sforzo alcuno. Quindi, poco alla volta, atrofizzazione dello sto, maco ed a tonia dell'intestino. Di qui una lunga serie di malattie, fra cui comt1ni-ssima la stitichezza. I ,-egetali invece, e specialmente i legumi, oltre ad ilupedire l'atrofizzazione dello stomaco, in quanto lo costringono a lavorare per l'elimin[lzione (3{))

delle scorie, ricchi oome sono di cellulosa, impediscono la elaborazione di prodotti tossici. Il vegetariano, quindi, normalmente, non è malato di stomaco e d'intestino e non va soggette alla multiforme gam1na della cosi detta uricemia. La conferenza fu illustrat.a. con dati statistici e 11umerosi diagrammi.

Limiti d'età dei professori universitari. Nel 1917 vengouo raggiu11ti dai Jimiti d'età tre luminari delle d:~cipline mediche in Italia: Carnillo Golgi, di patologia general~ a Pavia (7 aprile); Giacomo Filip1>0 Novaro, di clinica chirurgica a Genova (2 maggio); Giorgio Roster, d'igiene sperimentale a Firenze (20 maggio).

La.urea d'onore ad un laureando morto in guerra.. ~n

applicazio11e al D. L. f o ottobre 1916, il Ret- . tore dell'Università di Bologna ha conferito le prime 22 lauree di onore alla memoria di giovani laureandi ca-duti in guerra. Tra esse ne è compresa una ad un laureando in medicina, Contro .Alberto Paolo, ft1 Domenico, da Sanguinetto ('7erona).

Scuola Castrense Veterinaria. 1n stato deliberato <l'istituire, analogamente a quanto si è fatto per gli studenti di medicina, una Scuola Castrense Veterinaria co11 sede a Bologna, a llo scopo di tenere t1n corso accelerato per gli studenti di quarto anno di veterinai;Ja.

Scoppio e incendio d'una fabbrica di medicazioni antisettiche. Alla fabbrica di medicazioni antisettiche Ghisio e figlio di Pavia avvenne uno scoppio in un edificio adibito alla lavorazione della garza allo jodoformi<>. L'edificio rovinò e andò preda alle fiamme. In quel me11tre si trovavano nello stabilimento il direttore dott. Eugenio Casazza e due giovani operaie : il direttore rimase gravemente 11stionato al volto e alle man:i; le operaie rimasero entrambe coperte di scotta ture e fu1--ono· trasportate all'ospedale in condizioni disperate. Si ritiene che abbianQ causato lo ~coppio le scintill~ sprigionate dal motore.

L'Industria Nazionale di anilina. . Si è sempre vensato, durante la gt1erra, nlla cestituzione cli una grande industria itali~na IJel' lu fabbricazione dei prodotti di anilina, onde emancipare la. nostra industria dalle organizzazioni pote11tissin1e estere e specie tedesche. ' ' Iene ora annunziato che a Milano si è costituita, con rogato del notaio Serina, l'Industria Nazionale di an1lina., che si inizia con lln capitale di L. 6.000.000. I/intrapresa è dovuta al sen. Luigi Della. T-01·re e ad Aldo Veneziani, con la collaborazione del prof. sen. Ciamician. È oltr~odo confortante che, mentre i nostri valo.rosi soldati impongono con la forza delle a·rmi il rispetto ed il prestigio del nome c1·1tiaJia, il nostro .p aese si prepari a mettere in valore le inestimabili forze nn scoste, per emanciparsi dal vincolo straniero. •

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{ANNO XXIV, FASC. 13]

SEZIONE PRATI CA

• Lascito cospicuo. Il nostro connazionale v-italiano Ciampini, morto recentemente a l\1arsiglia, 11a legato a questa cittìt 35 milioni, destinandoli ad opere di beneficenza e per la massima parte alla costruzione, all'arredamento ed alla manutenzione di un gruudioso c>spedale.

Formazioni sanitarie donate alla Russia. ln tutti i comuni della Francia è stata aperta una sottoscrizione nazionale per offri re al Governo russo le seguenti fol'muzioni san:tarie: un'ambulanza chi111rgica automobile tivo 1917 per il fronte orient.ale; un os1>edale da 200 letti per Kiew ed uno da 50 letti per Trebisonda; due ambulanze alf)ine per il Cauca~o.

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Il giorno 10 marzo all'età di anni 85 moriva a Venezk'l il prof. DIOSCORIDE VITALI già professore d.i chimica farmaceutie·a all'Università di Bologna. CQn la sua scon1parsa l'Italia l>erde un grande patriota ed uno scienziato che le faceva onore; Venezia, che ormai era abituata a vederlo girare per le sue 1 >iazr~ con la sua figura imponente e bonaria, conosce11tlo il valore dell 'uon10, ne piange la perdita c:ome di un concittadino caro. A 23 anni, intollerante del dispoti mo del (lUcato di Parma, fuggi e si arruolò nella legione anglo-italiana <:Ile daYeVa recar i in C!1 men, e perciò venne esiliato. Era farmacista in Piacenza, sua patria, quan<lo, nel 1 59, si arruolò nel corpo dei Cacciatori delle Alpi e combattè a fianco di Garibaldi e di I~ixio. DoPo la puce di Villafrnncn vinse il concorso al posto di direttore della f<lrmacia dell'OsIH?"clale di Piacenza e là cominciò a pubblieare lavori scie11tifici di riconosciuto vnlor~ di chimica farmac{'utica. e tossicologica . I/illt1stre chin1ico ~,rances c:o Seln1i lo a vf'va in grande considerazione, e ft1 grancle fortuna per la scienza <.: :per la scu-0la, che dopo la morte del Selmi, ri1uasta vacante la cattedra di chimic~a farmaC'eutica, il Vitali vinees e il concorso e gli succedesse. Nessuno J>iù di I.1ui era degno di sncceclere a quel grande nu1estro. l•'u insegnante prezioso ecl amato da tutta una generazione di allievi, ed all'lTniver 'itit continuò la sua 01>era scientifica pubblicanclo numerosi trattati, dei quali alcuni ebbero an{-he l'onore d'essere traclotti in lingue straniere. Furono oltre duecento le sue pubblicazioni, cl1e lo re~ero celebre in tl1tt-0 il mondo sclentifico. Merita110 s~ale menzio11e: il manuale di chimica tossicologica; il manuale •Sulle alterazioni e sofisticazioni dei pri11cipali prepara ti chimici; la chimica farn1aceutica e tossicologica dei corpi mi· nerali, in 2 vol.; il compendio di chimica inorganica e organica, 2 vol.; studii sui cristalli del sangue, sulle macchie sanguigne, sui cristalli di emina ; ricerche degli acidi e dei pigmenti biliari nell'orina e dell'acetone con nuove reazioni, ecc. '

435

l!'u insignito di molte cariche ad honorem, ma molti ono1i rifiutò per la sua grande modestia. All'illustre scienziato, ai grande patriota, al modesto cittadino, un reverente e mesto saluto; al prof. Fabio Vitali, medico primario dell'Ospedale c:ivile di Vene.zia, nipote e genero dell'estinto che tàuto amava, vivissime e sincere condoglianze. A . DIAN .

Il giorno 6 corr. moriva serenamente in Albano Laziale il dott. ca v. ANDREA GIURA .. Nuto ad Isernia nel 1849, si laureò, appena ventitreenne, nell'Universitli di Napoli. Esercitò sempre con grande stima ed onore in Isernia, a Rocca Priora, e per più di 25 anni in Ariccia quale medico-chirurgo condotto. Da qui si ritirò pensionato, in Albano La?iale, ove la fiduct.a e l'affetto dei colleghi lo vollero a }>residente di quella A. N. l\il. C. Era medico di fiducia delle migliori e pii1 agiate famiglie di Ariccia e di Albano e godexa una meritatissima stima di vale11te professionista e di ottimo cittadino in tutti i Castelli Romani. La eia un largo e sincero rimpianto, massimamente nelle popolazioni di Albano e di A.ricci-a, c:he acror. ero nume1'0se ai suoi ft1nerali.

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G. M.

Il 12 del corrente me-se, dO!)O lunga malattia, moriYa, ritiratosi in pensione a Firenze, il dottor POMPILIO MARTELLI, già u1edico condotto a Ferentino, dove ... i era tra ttennto l.>er ben 20 anni, e sendo passato pe-r precede11ti altre condotte, ovunque con ·p lauso generale, data. la sua vasta cultura e la cordialità. Fervido patriota, a 18 anni, mentre era &udente di medicina a Bologna, si arruolò con Garibaldi e oombattè nel Trentino. Fu ottimo padre cùrando l'istruzione dei tre figli, clott. . Lodovico, dott. Valerio e n vv. Oan~io, col frutto cl el suo onesto la voro . .c\.d essi profondamente contristati mando il " compianto il più sentito a nome dei colleghi tutti della regione. Dott ....A.RNALDO .cA.NGELINI. Si è spento il (lott. EMILIO TOMÈ. fondatore e direttore dell'Ospedale di CasteJJeone (Cremona), professionista apprezzato, propngandista efficace, lavoratore inst.c'lnca bil~ . P. morto a Bologna il prof. LEONE PENIX, ordinario cli chimica farn1ac~u t ica e to81sicologia, rettore di quella Università. Aveva 55 anni. È

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morto a Modena il prof. AUGUSTO CORONA, ordinario di fisiologia sperime11tale nella R. Università di Parma. Aveva 65 anni. È

morto a S. niartino dall'Argine (l\>lantovn) il prof. FERRANTE APORTI, libero docente cli patologia ·medica a Parma. È

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4.36

IL POLICLINICO

(ANNO XXIV, FASC. 13]

Rassegna della stampa medica.

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Gazz. d . Osp. e d . Oli1i., 14 genn. DEMATTEIS : l\ileio-

The La'n cet, 27 genn. LEISHMAN e SMALLMAN : Te-

pragia tiroideoipo:fisaria postinfettiva. CERESOLE: Proiettili in cavità. pleurica. 1 g·en. BREDA: A. IJe Giovn11ni. CHIRI : Febbre meJitense. Bull. de l' Ac. cle M éà., 16 genn. ~Ios~y : Profilassi scolnstica della difte1ite. TÉMOIK : Cura chirurgica <lell'ulcera gastrica. ABADIE : Nl1ovo co~ J)a sso localizzatore chirurgico. Pa,ri.s 1J!éd., 20 genn. GAUCHER: La sifilide dopo due anni di guerra . LABBE e CAN AT : La bilicol tura .nei tifosi. REGNAULT : Apparecchio ambulatorio per d~verse lesioni dell~arto inferiore. IMBERT e GAu- . TIDER : Un segno di fra ttllt'a della mandibola. Th e British Jfe<l. Journ.al, 20 ge11n. BRO\VNING e a. Flavina e verde brillante nelle ferite infette. Arcll i ves of Rad iol. a. Electrotll., genn. R uss: L'elettrolisi nella cura della SUJ)})Urazione. Tll e Larioet, 20 genn. Sr:uo~os : La laruinectoruia nelle ferite da arma da fuoco clel midollo spinale. WYARD: I fenomeni clell~ana.filassi. La, Presse Méd., 22 ge11n. P .1,ucHET: Trattilmento cbirurg'ico ùell'uleera duoclennle. lVIERKLEN e HEUYER : Nefriti secche e sifilide . Pari s M éd ., 27 genn. LESIEtTR: Enteriti sem1)lici e. dissenterie : note cliniche e bn tteriologiche. Tll e Britisll JJied. J ou rna.l, 27 genn. CooPER : Colltratture e forme affini : cause e trattamento. Kioo: Sulle malattie_dell'uretra maschile.

ra1)ia del tetano. STOKES, RYLE e TYTLER: Morbo di Weil fra le trup1.>e inglesi nelle Fiandre. JJensiero M_ed., 28 genn. l\1ICHELI: St1ll'anemia perniciosa gravidica . Th e QucirfJerly Jo'Urnal of Afed., ott.-genn. BIRKS, THORNLEY e ] 1 Awcus: Setticemi a da tetrageno causa di piressie al fro11te. MooaE: Retinite nell'arteriosclerosi. DA'\\1'SON e HUME: Itterizia di origine i>nfettiva. 1\TER.€R : Li1)odystrophia - progressiv·a . Pathologioa., 1 genn. SANOIORGI e UGDULENA: Ciliati nell'intestino t1ma110. I.1ACAVA : Caso autocton~ in Europa di elefantiasi da Fila.ria Ba11crofti. Giorri. d. R. Soc. It. d'lg., n. 6. ALBERTINI e RoMA..'o : La refe:aione -vegetariana nelle scuole. B ull. de t' Ao. de JJJ éd., 23 genn. RE~IOND e l\IIxVIEILLE: Uremia e secrezioni interne. BouRGUET: I nasi «brutti» corretti chirurgicamente. WEILL: Vaccinoterapia delle osteon1ieliti ti.fiche. Rev'll·e liléd . de la S'll 'isse Rorn ., nov.-dic.. BooH: ·sulle associazioni ·medicamentose. HEIM e .JANNERET-1\tIINKINE : Sui pseudo-rantoli :fibrinosi. Boston 111ed. a. Su rg. J 011,rn,al, 4 g·enn. .JACKsox : Il dolore addominale . ~rHITE: Lo stomaco nella sifilide. L'At tualità, :Dle<lica. l\Ieccanismo e 'cura del dolore.

Il fascicolo 3 (1 marzo 1917) della nostra SE-

Il fascicolo 3 (15 marzo 1917) della nostra SEZIONE CHIRURGICA contiene i seguenti lavori: I. Dott. GIOVANNI BASILE - Zymonematosi indige1ia de~la gola. (Studio clinico-.sperimentale sulla cosidetta « Bla;stomioosi' ))) . II. Prof. ORESTE CIGNozzr - Ocolitsion.e intestinale

ZIONE

~IEDICA

contieue i seguenti lavori: .

I. rrof. Auo uRTo 1\luRRI - Sop1·a un ca,so d'i sclero.·i. ce1·ebrospinale (con una tavola foto-collografi ca ). Il. l)rof. G. :;.\fl)[GAZZ:r:NI - Osser,va z ion i oivniohe sul1

l e Lesioni àel oe·rvello e del 11iidollo spina,ie da vroiettili di guerra..

III. Dott. Gu wo

!ZAR - È

il prurigo di Hebra una

n1 lcosi?

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Indice alfabetico per materie.

Acido urico nelle urine : dosamento Pag·. 415 Autopsie e conoscenze mediche . . . )) 417 Atti l)arlamentè11i. . )) 429 Colera : epidemia in trincea . )) 419 Educazione fisica i1ella scuola . )) 424 Estrazione Podalica : :Puntura 1orn b:1 re nel feto . )) 420 Febbre tifoide: setticen1ia e OOIDD1icnnze Febbre tifoide : setticen1ia e e-01n11Jicanze renali . )) 422 )) 421 Febbre tifoide : vaccinoter.apia . Gangrena gassooo : osservazioni 418, 419 Ittero infettivo da spirocheta )) 420 Dava toi : condizioni igieniche )) 419 l\1-0rbo o sindrome di Still? . )) 419 Roma, 1917 -

elci invaginazione tiff,o-oolica in ceco mobile con appen,dJioite. III. Prof. GIUSEPPE l\1ARIOTTI - Inte1ftvento per ech·l nooocco priniitivo del pollfnon.e. IV. Prof. OTTORINO TENANI - L'e1,•nia cere brale tra.1iniat·i qa .

Stab. Tip. Cartiere Centrali.

)llttila ti ft1nzionali Pag. 419 Nervi periferi<:i : lesioni di guerra )) 419 Ofta1moplegi·a interna ed esterna unila)) 420 terale )) 420 Paralisi tra umà ti.che cli origine riflessa )) ·427 P·atofili Plastica tendinea contro le paralisi trau)) 413 matiche del nervo radiale . Protesi nelle p·a ralisi dei riervi periferici )) 410 • )) 423 Roseol a tifosa : importanza clinica . Servimo sanitario chirurgico del R. ES€r)) 405 cito al fronte : proposte . «Spirochaeta ictéro-haemorrhagiae» : col)) 421 tura . Uretriti: t1so dell'ossicianuro di mercurio )) 426 1

L. POZZI, resp.

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Roma,

Anno XXIV.

aprile I9I7

fase. 14.

fondato dai professori :· '

GUIDO BACCELLI

FRANCESCO DURANTE

SEZIONE PRATICA REDATTORE CAPO: PROF.

VITTORIO ASCOLI

SOMMARIO. Lavori origina li: L. Longo: La tora<:entesi nell'emotorace per ferite del polmone. - Note e contributi : G. Ferreri: Importanza della laringostomia nei postumi delle ferite laringotracheali. - Osserva~ioni cliniche: L. Losio : Alterazione dei rapporti anatomici fra. l'uretere ed il colon a scendente riscontrata durante una. resezione ileo-cieco-coli ca. - Ser· vizi sanitari: A. Perna: Gli sdentati nell'esercito. - Me· dìcina sociale: G. Piccardi : La profilassi della sifilide con gli arseno-benzoli. - Accademie, Società mediche, Congressi: XXV Congresso della Società italiana di Chirurgia. - Riunioni medico-militari di Ferrara e Rovigo i stitu~te dall'Accademia delle Scienze Medi che e Naturali di F errara.

Appunti di mEfdicina pratica: CASISTICA e TERAPIA : Il significato dell'assenza dell'acido cloridrico nel succo gastrico. - .La gastrite flemmonosa acuta idiopatica. - La diagnosi precoce e l'asportazione del carcinoma. del colon. - Posta degli abbonati. - Oenni bibliografici. Atti Nella vit? professionale: Amministrazi9ne sanitaria. parlamentari. - Cronaca del movimento professionàle. Risposte a quesiti e a domande. - Coltura superiore: I limit i d'età dei professori universitari. - Notizie diverse. - . Indice alfabetico per materie.

DlrlUI di proprietà rlsenatl. - E' vietata la riproduzione di lavori pubbli cati nel POLICLINICO o la pubbUcazione di sunti

di essi senza citarne la fon te . •

LAVORI ORIGINALI. 0SPEDAI.ETTO DA CAM PO N. . . . - ZONA DI GU EBRA.

L a t o r a e e n te s i n e 11' e m o t o r a e e . per ferite del polmone per il d,o tt. LUIGI LONGO aiuto di Sezione chirl1rgica all'Osp. Magg. · di S. Giovanni di Torino. ~--. ~

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Le ferite d'arma da fuoco del polmone, ed in special mo do quelle da proiettile di !fucile, rappresentano ancor,a oggidì uno ,dei -campi in cui la te.r p,pia chirUI'lg.iica è meno attiva. È regola oJ'ldinaria in queste ferite di limitarsi al trattamento medico dopo immobil izzato il ferito a letto, faoend0 una cura 11nicam·e·n te sintomatica, non allontanandosi da queis to principio che qufllndo insorgiano 1compli.canz-e. E ta1'e linea di condotta trova la sua' spiegazione nel 1con<;!·etto rriolto ,diffuso e, starei per 1dire, aùtrettanto errato, della benignità delle ferite polmonari, · esclttse ben inteso le ferite r81pidamente mortali e che sono tali 1da non p ermettere ai .colrpiti di gi11nger e vivi ai prtmi pois ti ove possano essere ricoverati è sottoposti a quel qual1

· siasi atto operatorio cl1e si dimostrasse necessario. Puxtro·p·p o però la reaJltà è ben diversa e nella lunga pi·atica ·che ho potuto acquistar.e sull'argomento in 20 mesi ·di servizio in guerra, ho dovuto r ilevare tutta la gravità di tali ferite anche considera.nido solo i casi che pe:rmettono al ferito ,q.i arrival'le .all'ospedaletto ·da campo ·ove potrà ricever.e tutte le cwe ne,ce.ssarie: ferite gravi per la mortalità relativam ente grande e gravi per gli esiti lonta;ni. Riservandomi di trattare fra breve più estesamente il problem·a d·elle f·e rite polmonari in ge,ne.re, voglio ora soffermarmi ,s u un punto solo .della questione trattando della cura di tina d e1lle pi11 frequenti, ·e direi q11asi costanti, complicanze, cioè dell'·eimotorace. In un ferito polmonare con em.otorace,~ il primo qt1esito che si presenta al chirurgo è quello s·e convenga o no intervenire estraendo · il sangu·e raccolto nella cavità ·p leurica. Finora è preval-so ~l .concetto del noli me tangere sia per il pericolo ohe sem,p re si prospetta di portare, con l'atto 01p eratorio, mi.crorga.nismi nella l)leura o·ve trovereibber.o · naturalmen~ condizioni ideali per il loro sviluppo· còn conseguente trasformazione dell'emo- in pio-torace, 1

(1)

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sia per il concetto dorninante, che ritengo in parte errato nel caso sp2cifico di emotorace per ferite polmonari di proiettile, della innocuità della permanenza del sangue nella cavità pleurica, ritenendosi ·che in genere veng.a abbastanza rapidamente riassorbito senza conseguenze. s .enza discutere o~a tale questione, cosa ch e farò altrove, noterò .so.lo che tuttavia numerosi sono i ·c asi in .oui sia per l'abbondanza del ' versamento, si·a p er la n ess,u na tendenza di esso a riassorbirsi, lo 1svuotamento si impone. Ma appunto quando ·ci si aoci nge alla toracentesi di un emotorace consècutivo a ferita del polmone ci si trov.a spesso ·di fronte ad una serie di ·difficoltà •e d inconvenienti, più gravi e più frequenti che nelle comuni toracentesi, e forse più a questi fatti che non nella bontà degli esiti dell 'emotorace non svuotato va ricercata la tendenza dei chir11rghi a non intervenire in questi casi. Nello svuotamento di Uin. emotorace consecutivo a ferita polmonare, col oomune apparecchio del Potain, an che in casi in cui il san•gue raccolto nella pleura si mostra, per i sintomi rilevanti all'esame plessico e ascoltatorio, abbon,d antissimo e libero nella cavità pleurica, il primo i11conveniente che si nota è la difficoltà grande con cu1 il sangue fuoriesce e con cui si p11ò proceder e nello svuotamento. Infitto l'ago in piena .area di ottusità e iniziata l'aspirazione, fuoriuscita talora una quantità minima di sangue, il deflusso incomincia a diminuire rapidamente e ben presto cessa. Il paziente ac cusa dolori, stimoli di tosse qu.a ndo si aume.n ta l'aspirazion•e o si cerca sportar l'ago, ma non si riesce spesso a far riprendere il deflusso del sangue. · Assai spesso si è costretti, do1)0 tentativi e insistenze prolungate, talora con non poche sofferenze per il ferito, a tralasciare l'operazione doipo aver estratta una quantità di sangue ben inferiore a que1Ja contenuta ;nella ,cavità pleurica. Altre volte ancora il liquido si può estrarre abbastanza facilmente ma si è costretti a d opera!'e lentissima~ente e talora anche :sospendere e perfino rinvtare l'atto operativo per le sofferenze presentate dal paziente. In comincia ad av·er·e stimç>lo di to·sse, dolori, e man mano che l'evacti.azione del liquido procede tali sintomi si accentuano : la tosse si fa stizzosa, i dolori violenti, sopr.avviene dispnea, il polso si fa .frequente, piccolo, la f ac.cia pallida, ecc. Si deve talora sospendere l'operazione per la gravità dei sinto1ni e per il pericolo dell'insorQ·enza di un edema polmonare acuto grave. Nei casi in cui malgrado questi accidenti ~i 1

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1 L POLICLI1NICO

riesce a condurve .a termine l'atto operativo, altri in.convenienti spesso si hanno ancora a lamentare. A parte il fatto che in tali condizioni raramente si riesce a svuotare comvletamentB la caviità plieurica d1el suo .contenuto, un fatto credo degno sopratt11tto di .attenzione. Ed è la facilità estrema con cui il versamento sanguigno si ripete dopo la toracentesi: nei ·n umerosi casi che cadd·ero sotto la mia osservazione quasi costantemente ho notaito che dopo un p·r imo svuotamento la raocolta endopleu.r ica si rifaceva ancora, e talora anche piuttosto r apidamente. Tutti questi in conveniooti rilevabili nella toracentesi con l'apparecchio Potain sono facilmente spiegabili considerando le condizioni della raccolta sanguigna nella pleura, il suo :i.nodo di 1comportarsi ·ed il meccanismo col quale avviene il suo svuotamento. Senza entrare in merito alla cauSia del fatto, ho potuto -constatare nelle raccolte emotoracich1e due mo·di di co1nportarsi d•e lla massa sanguigna, dir·ei quasi, di.ametralm·e nte opposti. In versamenti pleurici formatisi in condizioni apparentem·ente u guali, si riscontra ora un coagularsi r apirdo del sangue, con formazione di spessi~sin1e cote.n11e applicate sui foglietti pleurici, viscerale e parietale, con travate fibrinose tr.amezzanti e bloc.chi riempienti quasi la cavità pleurica, con 1endenza ad organizzarsi, spesso rapidamente, in modo che la cavità pleurica finisce per essere come riempita da una spu gn.a con concamerazioni numerose, più o meno ampie, comunicanti o no tra lo_ro, ripi·ene 11e une. da sang11-e mantenutosi fluido, lo altre da. siero; e1d altre volte invece la massa sanguigna .s i mantiene per intero fluida e le l)leure presentano lievissimo ispessimento anche dopo lungo tempo. Questo 1diverso comportarsi della r accolta sanguigna si rileva già spesso al semplice esame obbiettivo accurato, ed io ·ebbi modo di co11trollarlo sia in .casi in cui 'd ovetti addivenire a toracotomie sia in reperti necroscopici. Nella toracentesi coll'apparecchio Potain, si r1ota impossibilità di estr arre completamente il liq11ido nel primo c.aso per la fissità acquistata dal nolmone, e nel secondo caso invece il liqt1ido si può bei:Lsi estrarre abbaist~za facilmer1te , ma si devono lan1entare gli. accidenti dovuti a.Ila dilatazione rapida del polmone, con sintorr1i imm e,d iati talora .allarmanti e 1c on la conseg-qenza fr~qu1 ente di provocare la riapertura d·ella ferita polmonare in seguito allo stiramr.nto Clii è esposto il polmone che deve espandersi per occupare il posto lasciato vuoto _ dal sangue estratto. Fatto questo .assai grave 1

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per le conseguenze emorragiche e più ancora ad un.a temperatura ai 37°, tenendo la bottiglia settiche che ne possono 1derivare : ma di ciò dirò siessa in un catino pieno di acqua tiepida. So-più precisamente in altro lavoro. stituito app ena il primo, liquido fuoriuscito con Voglio ora solo rtchi·amare l'attenzione sul l'aria, è bene, ed a questo prin-cipio .ci siamo sistema di tol'acentesi proposto dal Morelli in costantemente attenuti, .aumentare l'aria inietquesti casi e riportare i risultati veramen te tata nel cavo pleur1co, aspirandone con la sibrillanti che potei registrare con la sua appli- ringa dall'esterno circa 50 eme., m anovrando a tal uopo opportunamente il :r:ubinetto a tre cazione in numer osi casi. l·l concetto informatore del m·etodo è qu·ello vie e facendo p assare l'aria aspirata ·a ttradi sostituire nella toracentesi al liqt1ido che si verso od un filtro formato d a un tubo di vetro -estrae ugual quantità di gas i·n modo da non r ipieno di cotone ,st erile, ed iniettandola nella modifi care affatto le condizioni di pressione botti.glia e di qui, per il naturale aumento di pressione, nehla pleura. Quando l'ar1a penetra endopleuJ·ica cui è soggetto il polmone. Rimando al lavoro del J\IoreJli sulla Rifornia 11ella pleura se ne ha la sensazione netta senMedi ca, anno 1917, per la descrizione completa tendosi benissimo il gorgogliare di essa attraverso il liquido. Si continua in seguito l'opee minuta dell'ap1Jarecchio. Questo, ridotto a.Ila massima semplicità, co- razio11e aspirando d alla bottiglia altri 100 eme. di aria (tale è l a capacità della siringa), aspetsicchè può con facilità essere usato anche nelle t ando che il defil1sso del sangue in essa cessi condizioni di an1biente e di assistenza meno o per lo m eno dimin11isca fortemente e comfavorevoli, differisce non molto da 11n comune prime11do dovo lo stantuffo della siringa in Potain: sostituisce alla bottiglia piccola una modo da cacci are i 100 eme. di aria in essa bottiglia della capacità di circa un litro, alla conte,n uti n el.la bottiglia. Ma col d·eflusso del pompa aspirante e premente lln comune sirinsangue avvenuto nella bottiglia, la capacità gane di ' ·etro di 10') eme., f acilmentc sterilizzadella medesima è diminuita e p er consegl1enza bile, ed intercala tra siringa e bottiglta un n1di q11esti 100 eme. di aria ch e in essa si immetbinetto di vetro a tre vie. tono, t1n volume perfettamente uguale a quello La tecnica operativa è molto semplice e l'at- del ~angue che co11 l' aspirazione si è richiamato to privo di q11alsiasi pericolo. Sterilizzato nel recipiente, fluirà nella cavità pleurica: ~ lo l'ago col tt1bo di condut~ura, bottiglia e siringa, se11tirà p enetrare in essa distintamente gorgosi dispone il ferito seduto e si infigge l'ago glian do attra·verso a.I sangue non ancora estratnello spazio intel'costale prescelto, come per to. La cessazione del rumore di gorgoglio sarà qualsiasi toracentesi. Si fa allora t1n' aspira- l'indice che è cessato il passaggio dell'aria nelzione con la sirin ga : la diminl1zione di pres- la pleura e che si è ristabilito l'equilibrio di sione n ella JJot1.iglia provocata ron l1na sem- pressione. Verrà allora continuata l'ope:raz;iopli ce aspirazio11e è tale da iniziare quasi cone, consistente, .com e si vede, nel semplice mestantemente il deflt1sso del liq11ido. toc1ico stt.ocedersi di una aspirazione .con la ~el caso, assai raro invero, in cui ciò n on siringa, mediante la qt1ale si richiama una ceraccadesse, si può, manovrando il rubinetto a ta quantità .d i sangue del1a pleura nella bottre vie, cacciar fuori l'aria dalla siringa ed tiglia, e di una compriessione, con la quale si aspirar11e dalla bottiglia altri 100 eme. Iniziato provoca la penetrazione dalla pottiglia nella il deflusso del sangue, ed appena acquistata in pleura di ugl1al quantità di gas, fino a com'Pletal modo la certezza di essere con la punta ta evact1azione dell'en1otorace. Ad operazione d ell'ago in piena raccolta sanguigna, si spinge ultimata n•el cavo pleurico esisterà un vol11rrie lo stantuffo della siringa cacciando l'aria in 'ìi gas perfettamente u guale a quello del liessa contenuta nella bottiglia e, per f'aument0 CJuido estratto, si avrà cioè la sostituzione perdi pressio·n e ch e in questa si provoca, si inietta fetta deJ. sangue con gas. L'apparechio dà la così n ella cavità pleurica un volume d'aria p·e r- J>Ossibilità, manovr.ando opportunamente il rufettamente uguale a; quello d·el liquido ifuo- binetto a tre vie, di aumentare o diminuire la ri11 ~·rito. L'aria iniettata po.t reb.b1 e per il calore quantità di gas che si inietta, ma di ciò dirò che acquista n ella cavità p1eurica dilatarsi au- altrove. Voglio ora soltanto richiamare l'attenzione mentando così la pressione endopl eurica, cosa di n es$un danno in ql1esti casi, come avrò a sui vantaggi grandissimi che presenta tale sidimostrare parlMldo della cura delle ferite pol- stema di toracentesi. U·n primQ vantaggio il cui valore appare a n1onari con il pneumotorace artificiale; e d'altra parte tale fatto può facilmente evitarsi prima vista è quello di potersi svuotare comavendo cur.a di mantenere l'aria nella bottiglif-1 pletamente la r.accolta pleurica indipendente0

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mente dalle condizioni del polnlo11e. Nella tora,centesi con l'apparecchio Potain i11fàtti il v110to lasciato da1 sangue che defluisce dalla c·a vità pleurica nella bottiglia viene occupato da.l pol1non1e che deve p.e rciò dilatarsi. Ma nei cas.i in c11i l 'ispess1m e11to della i: > leura viscerale in segujto .all'organizzazione dei depositi fibrinosi è tale da m l1rare quasi il p olmone e impedirne l'espansione, il ch·e capita molto srp1esso n1elle ra,ccolte emot ora,c1che per ferite d·el polmone, l'evacuazione con1pleta del liqu~do diviene im})OStsibile. U sa.ndo inv·eice il siste·m a suddeis cri tto, non e necessaria, anzi è evitata, l'espansione del polmone poichè il posto ·del .s an.g u.e c:h e si evacu a viene occUJpato 1dal gas iniettato. E se qualche difficoltà si può avere, è n ell'estrazione delle prime quantità di liquido, - ed app11nto p erciò si consiglia, ap1p ena a,cquistata, p1e r ·i.I deflusso del liquido, la sicurezzadi pescare col1'ago in pi·ena r accolta sangutgna, di iniettare nella pleura, prendend,ola .da1l'e.sterno. 50-100 eme. d'aria. Basta l' aumento di pressione dato da questa pi·ocolissima quantità di gas per facilitare di inolto tutta l'operazione. Col progredir e d·e1l'atto operativo a u·m enta sempre più la facilità con cui p11ò defluire il liquido essendo sempre inaggiore la qu.antità di g,a s .che venen.d o con la propria espansione ad occupare il posto del liquido che fuoriesce, favorisce il defll1sso stesso. Si può così con l'agp andar quasi alla ricerca d elJe n1inime q11antità di liq11ido eid estrarlo, indip·endentemente, ripeto, dalle condizioni di espan sibilità del polmone, e si possono così vuotar e molte r a,ocolte •p leuric·h e ch e non si s·a reb • • bero altri.m·enti assoilt1 tamente potute evacuar e . Altro vantaggio di indiscutibile valore consiste nel f.atto ·Ch e tutto l'atto o,p .e rativo si co·mpie senza che nes.sun cambi.am.e nto venga 1p ortato nell'equilibr io di pressione fra p olmone e pleura, e · l asoiaindo il polmone perfettamente immo•b i·le. Benefizio Lfuesto gr an,d issimo quando si pensi a tutti gli accid·enti cui si va in1contro prat1oando l'asp1irazione con l'apparecchio P otain, · aocidenti ~ovuti a lla di.stensione ro.pida cui è soggetto il polmone per la f or.t e diminuzione dri pressione ch e si deve provocare ne lln. cavità pleurica p er poter pro1ce.d·ere all'estrazione del liquido, a,ccid·enti talora gravis1simi .e ch e possono perfino imporre la sospen sione del1' op e:r.azi-0ne. Aocenno qui appena all'utilità che tal ·g·e nere di toracentesi porta n ella cura delle ferite pol1nonari col pneumotora>ce artificia.l.e, cura 1p reconizzata 1dal Morelli; utilità sia pere,h è si costituisce in tal modo già una buona .camera 1

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d' a ria che favori·sice notevolmiente il suocessivo traLtam er1to sta per l'imr11'obilità in cui si lascia i ] polmone, fatto di evidente valore per la cicatrizzazione della ferita polmonare. Il per1colo, da talup.i affacciato, di un'embolia gassosa nella produzione del pne1unotoT1ace, non sussiste aff.atto, poich è l'intro·duzior1e di g.as si fa mentre si ha la certezza assoluta 1che la punta del1' ago pesea n el liquido endopleurtco. Le dedltzioni che ve11ni teoricamente svolgendo ebbero la loro pien a conferma nella prati-ca ·che l)Otei f.ar e n ei mesi di novembre e dicembre ll. s. su numerosi feriti .toracici. Ebbi occasion e di osservare f.atte con tale metodo 24 tor a centesi. In tt1tti indistintamente questi casi i pazienti sopportarono l'a tto 0 1p erativo con stupefacente tranquil·l ità: si può affermare che all'infuori del dolore provocato da ll'introduzione dell' a;go, che trattandosi di estrarre sangue deve avere un certo ca.libro, non accusaron\) nessl1n disturbo. Si potè compiere la quasi totalità delle toracentesi con paziente seduto sèll letto: di1rainte l'·ev.acuazione della raccolta la massima parte dei feriti poteva liiberamente l)arlare, .j.n n.essuno sopravvenne mai tosse, nè dolori, n è .di.s pnea, nè tanto meno altri fenomeni più gravi, cosiochè si p·otè ogni volta evacuare completamente la raccolta. In un solo caso si dovette sosp.e.ndere l'atto operativo, in un p1aziente che già prima di iniziare l 'operazione, alla sola vista dello strumento aveva .avuto un aie.cesso .di lipotimia. Lo stesso· individuo però, convintosi per pro,p ria esperienze-i dell'innocuità assoluta dell'atto operativo, sopportò pocl1i giorni .dopo benissimo una sec.onda toracentesi prolungat asi fino ad eyacuazione completa del liqurido. Vennero ·evacuate in t:al rnodo r.a ocolte ematoracic.J~te le più v.arie sia com.e quantità di liquido, .s ia riguar.do al tempo in cui ven.ne pratj cata la toracentesi. Svuotai r accolti poco abbondanti, di 300-400 eme., ed altre abbondantissime, di oltre 2000 eme. : in ogni caso il liquido potè essere estraitto tutto o ·p er lo meno la qllantità lasciata fu sempre così piccola da non essere q11asi rilevabile all'esame plessico nè colla stessa pt1ntura esplor ativa. In alcl1ni casi si acquistò la convinzion e che non si sarebbe col com11ne apparecchio P otain potuta evac11are la raccolta sang11 igna trattandosi di. raccol te che g1 à all'esame obbiettivo si presentavano circoscritte da spese pseudomembrane non modificandosi àffatto la linea di ott11sità coi cambiamenti di · posizione del paziente· si d ovette in parec.chi oasi penetrare assai profondamente .coll'ago per poter arri· vare n ella parte liquid a attraversando la pleu1

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ra l)arietale ispessita talora di parecchi cent.in1et ri pel' depositi fibrinosi. I n qualche caso s i dovette anche pungere reiteratamente poich è pun.g endo daip prima nelle parti pii1 declivi della zona ottusa si trovava quivi tale s1)essore di coaguli e di fibrina che non si riusciv,a con l'aigo ad a rrivare nella parte liqt1ida della raccolta e solo pting·endo più in alto ed attraversando ancora 1ln0 spessore di parecchi centimetri si riusciva ad a.rrivare Slllla !)arte fl 11ida ed evac11arla. In tali casi la capacità di espansione del polmone er a certo i1ulla ed una comune toracentesi avrebbe fallito al suo scopo. Riguardo al tempo in cui venne praticaita la toracentesi farò notare che questo fll vario i1ei. vari casi: vennero ·svuotate raccolte dopo 1-3 gior11i dacchè l'individuo era stato ferito e ne furono svuotate dopo 30-40 giorni. Notevole il fatto che su 24 casi ben 20 volte la raccolta pleuri-ca non si rtfece più, neppure nei célJsi in cui si procedette alla toracentesi brevissimo tempo dopo la ferita del polmone, casi neì quali, col metodo comune, la ferita 1p olmonare recente, nell'espandersi del poJm.one, per il necessario stiramento cui sarebbe stata assoggettata, si sarebbe quasi sicuramente riaperta con la conseguente riformazione del versamento pleurico e la probabile infezione della pleura. stessa. In due casi soli si dovette praticare un secondo intervento : uno fu il caso suddescritto in cui si dovette sospendere La prima estrazione per · l'eccitabilità estrema, qt1asi morbosa, del paziente;_nell'altro caso si trattava di un ferito presentante abbondantissimo emotol'ace, con tempieratura eft.evata (38<>-39°) stato gen erale cattivo, datante da oltre 20 giorni. Svuotata completamente la raccolta sanguigna, oltre lln litro, im1nediatame11te la temperatura ,s i abbassò e l)er parecchi giorni l'ammJalato fu apirettico e non si riscontrò nt1lla di speci ale all'esame toracico. Si ebbero però in seguito nt1ove elevazioni febbrili, non più cosi elevate p erò, e si formò poco a poco nuova raccolta pleurica. Con la toracentesi si estrassero 500 eme. di liquido non più emati.co ma ·citrino, da causa fi ogostica; e l'inf·ezione preesisteva certamente nl J1'rimo intervento come si poteva dedurre cl n.lJ a febbre elevata e dai sintomi generali p resentati dal f·erito. Qualora non si fosse interve.n11ti non si sar ebbe for~e .an1cl ati q11asi sicuramente incontro alla trasformazione pl1r11lenta della raccolta? È l·eoito almeno sospettarlo. J)opo la seconda toracentesi, il ferito presentò un decorso n ormaile e fu dim-esso, dopo averlo ten11to ancora in osserv.azione p er 1

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circa u 11 mese, completaimente a.febbrile e senza traccie ·di liquido .nella pleura. In un p rossimo lavoro sulle ferite polmonari ove potrò r iportare le osservazioni fatte su oltre 250 casi, ritornerò su1l'argomento, rif·er-endo gli esiti avut i i11 t1na serje di ferite polmonari trattate con la form azion e di un pnel1mot orace artifi ciale, del q11ale trattamento la torac~nte si con sostituzione di gas al 1iq11ido estratto costitu isce 11no dei primi tempi dell'intervento. Ora (non avendo io esperienza -circa l'ruprplicazione ·di tale inetodo al.lo ·s vuotamento delle comuni raccolte pleuriche, ove però teoricamente si deve ritenere possa con vantaggio essere applicato), mi limito a raccomandarlo per j casi di emotorace l)er ferite polmonari nei quali casi più gravi sono gli inconvenienti notati nella toracentesi praticata col solito appa1·ecchio Potain, tanto da rendere discutibi1le la tttilità dell'intervento. Non esito a raccomandarlo, basandomi sui r:Lsultati avu ti nei .casi eaduti sotio l a mia osservazione, come un intervento che qualsiasi ,chirurgo p1u ò con sicura coscienza accin.ger.s i a pr.aticare anche nelle condizioni di ambiente e assistenza le meno favorevoli, sia per la sua ,s emplicità, sia pér l'assoluta innocuità baistando essere molto ca11ti e osserva~e le più scrupolose regole di aserlsi, indispen srubili del resto anche per i.a più semplice pl1ntura esplorativa. E chiudq qt1e .. te brevi note augurando che tale metodo entri presto nella prat1ca comune, specialmente ora che .sta 1dileguandosi l'assioma della benignità .delle ferite polmonari,. perchè ho piena coscienza dell'utilità grande che si può ritrarre dalla .sua razionale ap1p licazione. 1

NOTE E CONTRIBUTI. Importanza della laringostomia nei postumi delle ferite laringo-tracheali. Prof.

GHER.\RDO FERRERI

Fra i n11n1erosi feriti della, guerra att11ale molti ve ne sono con lesioni del tubo laringotracheale che richiedono 11110 speciale tratta. mento. S11lla fase della co11oc:cenza nrecisa della '· evol11zione di tali t1·a11n1i vale la pena cb e prenda la pçi.rola chi l1a piit freq11ente occasione di trattarli com e avvie11e in llna Clini.e.a di laringoiatria. La n1ag·giore gravità che assumono J.e ·ferit e laringo-tracheali in g11erra è rh e a differenza di qu,a nto accade nella pratica civile raramente sono limitate, m a sono estese alle regioni vicir1e e priroa an cor a di un 'infezione dànno luogo a

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soffocazione che se non combattuta in tempo porta a morte. Lasciato da parte tutto quanto la chirurgia di urgenza impone sulla linea del fuoco ·che in gen.ere si limita alla tracheotomia ed al tamponamento, noi vogliamo accenn.are a quello che i progressi m oderni della- tecnica. 1aringologica consigliano di praticare i.n secondo tempo per i postumi più o meno gravi del trauma laringotr.a cheale e ch·e consistono in perdite di sostanza più o meno vaste dello scheletro cartilagineo con fistole residuali, stenosi cicatriziali, 'talora complete. A tale riguardo dobQiamo fare una distinzione fra gli interventi prossimiori destinati a liberare _il campo di schegge, seq11estri, ecc., e quelli a dista.n~a che rappresentano la cura definitiva di cui intendiamo precisamente parlare. Appunto il principio capitale in cui vogliamo insistere è che la laringostomia intesa nel vero senso ortope<:Iico di ricostruziQne del tubo laringo-tracheale no11 çlovrà mai essere. eseguita subito m.a a lunga. distanza qt1ando ·con i mezzi di cui è oggi fornita la diagnostica laringologica . . (esame laringoscopico diretto, tracheo-broncoscopia sup·eriore, radioscopia e radiografia, ecc.) si sia chiarita la sistemazione demnitiv.a della lesione; in t1na parola è una operazione che va praticata .a fr.eddo. Ciò per garantire meglio il successo di un intervento che ha al st10 .a ttivo brillanti successi. · Nella nostra Cli.nica per il nurnero rilevante di laringos tomizzati di ogni età e per le pii1 svari.ate contingenze si ebbe agio di far.e larga esperie11za, che sarebbe stata maggiore se n.e lla distribt1zione dei feriti si fosse meglio seguita la specializz.azione. Basta aver seguita la lunga e paziente cura che esige tale genere di malati onde raggiungere la g11arigione per intendere che è indispensabile siano ricoverati in stabilimenti allenati a questo genere di assistenza. Senza en{rare in particola ri descrittivi della tecnica della laringostomia ormai volgarizzata anche da nostre pubblicazioni precedenti, vogliam o solo accennare che negli adulti più che nei bambini è indicata la escissi·one il più possibilmente generosa dell'arco della cricoide per ovviare a probabili steno·s i second.arie. Vogliamo solo a ccennare çhe allorchè crediamo r.aggiunta la formazione definitiva della nuova laringe, prima di proce.dere alla plastica applichiamo una doccia di caoutchouc model1ata su ciascun individuo e dopo lungo periodo di tolleranza lasciano la d occia laringo-tracheale esposta .all'aria ed alla luce per altro lasso di 1

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tempo. Solo dopo che ci siamo .assicurati ch e la. doccia non subisce inodificazioni di sorta passia.m o alla plastica. Nei c asi ordinari il miglior metodo di plastica è ql1ello a lembi sovrapposti di cui uno con la cute rivolta all"interno, l'altro che scorra su di ,esso suturati in modo che l'a desione sia perfetta p,e r tutta I.a loro estension,e. Con questo ' metodo nei nt1merosi casi d.a noi trattati non si è mai av11to 11n insu·ccesso, nè necessità di ulteriori interventi raggiungendo sempre risultato funzionale soddisfacente ·ed a.nche estetico~ La constatazione di ciò è stata confermata a l11nga distanza di tempo anche in bambini il cui sviluppo ha ripreso allorchè si è ristabilita la respirazione normale. In alcuni si è .avuto anche un ritorno della voce di discreta ton alità. Crediamo pertanto che nei canulaires d.e.finit ivi per ferite di guerra sia doveroso pratic.are· la laringostomia, atto operativo non grave e tale da ridonare alla vita normale indivi.dui condann ati altrimenti ad una vita di stenti, di • soff. e~enze e di contint1e infezioni dell'albero respiratorio. L'accenn.are alla utilità dell.a 'laringostomia nei feriti di guerra qui in Bologna ci sembra anche doveroso omaggio al prof. Ruggì che primo ideò e praticò questo importante sussidio chirurgico.

OSSERVAZIONI CLINICHE. OSPEDALE CIVILE DI CASTELSANGIOVANNI

Alterazione dei rapporti anatomici fra l'uretere ed il colon ascendente riscontrata duran~ una resezione ileo-cieco-colica · per il dott. Livio Los10, chirurgo primario. •

Trattasi di 1Jna deviazione di decorso del segmento lomb are dell'11retere destro. Il caso parmi degno di menzione, sebbene nulla aggit1nga di sostanzialmente n11ovo alla cog11izione che l't1retere, in certe condizioni mobilissimo, pt1ò assumere transitoriamente o stabilmente inflessioni od angoli. È dt1opo che il ch irurgo si tenga avvertito di tali eventt1alità quando deve operare sulla regione, eventualità che ra.rissimamente si rivelano con · una sintorp.atolog·ia clinica, e· sulle q11ali gli at1tori si accontenta110 di qualche raro cenno. R... C... , d'anni 55, casalinga, da Canneto Pavese. Il padre· è morto vecchissimo; la madre a 56 anni di affezione addominale che l'ammalata non sa precisare; dei quattro fratelli, tre morirono di malattie acute, uno vive e sta bene. ..

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I n1estrui, comparsi a 13 anni, ebbero ricorrenze sempre regolari, e cessarono a 46 anni. Sposatasi a 20 anni, ebbe 8 gravidanze, tutte eeguite da parti normali; quattro dei figli morirono in tenera età; gli altri vivono e sono sani. L'ammalata godette sempre l1na ottima sall1te. È stata una lavoratrice infaticabile fino a quando non le limitarono le capacità i distt1rbi della attuale malattia. La qt1ale risalireb~e a più di un anno e mez1

lori addominali si sono i1otevolmente intenstfi.c.ati, con pro-lungati boi·borigmi e notevole senso di tensione del ventre. Il dimagramento si faceva più spiccato e l'A.mmalata assumeva t1n colorito pallido. Non osservò mai sangue o colorazione picea delle feci. Fece cure varie prescritte dal medico, il quale dal lu.glio non fu più consultato; egli la aveva sconsigliata dal ricorrere al chirurgo. La donna si presenta a questo ospedale il 21 ottobre, sconfortata. dal rapido peggioramento.

Fig. 1.

zo fa. L'ammalata a.vrebbe scoperto soltanto

st1l principio della primavera scorsa, e caSllalmente, la presenza di un corpo duro al fianco destro. Aveva però preced11to a questa scoperta lln anno circa di maless . . re, caratterizzato da facile stanchezza, scarso appetito, dolori .di ventre lln paio d 'ore dopo i pasti. Ql1esti dolori erano non di rado violenti, dl1rat11ri, e comparivano r>revalentemente dopo la cena, appena l'am·m alata si era coricata a letto. L'alvo era regolare. Fin dai primi perriodi si accorse di dimagrare. Il t1rmore presentava llna forma irregolar1ne11te ton-::!eggi ante, il vol11me di t111 mandarino, ed 11na spiccata consistenza. Non le procurava che 11na leggera dolenzia alle pressioni: d11rante le quali subiva brevi spostamenti sotto la mano. L'accrescimento ft1 lento, ma continuo. Frattanto nel luglio ultimo scorso comparvero diarree persistenti: l'ammalata aveva 7 od 8 scariche alvine al giorno, e ciò' malgrado ogni c111·a dietetica e medicamentosa. Durate fino a metà settembre, le diarree cessarono poi ' spontaneamente. Durante quel periodo i do-

Ella si trova in condizioni di spiccato decadimento organico; è notevolmente pallida e n1agra. È apirettica. Presenta un lieve grado di enfisema polmonare : toni cardiaci puri, deboli. Fegato palpabile a circa tre dita trasverse sotto l'arco eostale s1.1lla emiclaveare; rene d estro palpabile fino fll polo superiore dura:n~e profonde inspirazioni; J?Ol~ infer.iote del s1~1~tro palpabile; a rea d1 t1mpan.is~o. g.astrico estesa fino all'ombellico. Questi r1lieyi SO?? f ovariti da lln addome floscio, pareti sott1l1, cascanti sulle qt1ali si disegnano movimenti intestin~li piuttosto energici, stimolati d~ll~ palpazione. Q11esti movimenti intestina~i originano di prefere11za al quadrante superiore destro si rendoJlo assai appariscenti sulla regio~e mesogastrica e si disp·e rdono nella fossa iliaca destra: 11on sono accompagnati da do lori. , Al•la regione la,t erale destra dell addo~e, appena al disopra ed all 'indentro d.ella spina iliaca anteriore-superiore, è palpabile un tumore endoaddominale a forma irregolarmente ovoide, con polo maggiore in alto, del volume di un ovo di tacchino.

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I limiti tlel tumore sono ben distinti verso fon do del cieco e dalla flessura epatica. Esso l'esterno, i11certi invece nei restanti lati, ed origina dalla parete laterale esterna, ha sviin particolare verso il lato m ediale. La super- luppo prevalentemente endocolico, offre una ficie sua presenta ineguaglianze a piccoli ber- forma ovoidale allungata ed il volume di un noccoli, e. la consistenza è du.ro-fibrosa. Il tu- ovo di tacchino. more non gode di spostabilità vera e propria; Sulla pa~ete. i11testinale un'area oblunga di ad esso si pt1ò imprimere un limitato movi- .4-5 cent. d1 diametro, che ne attraversa oblimento di oscillazione nel senso trasversale quame11te dall'alto al basso e dall'indietro sulla sua base. all'avanti, la faccia laterale 'conferendole una Il rumore di percussione grave timpanico Sllperficie perlacea, rugosa,' una durezza ed dell'intestino appena si smorza Jn corrispon- . nna rigidità fibrosa con confini molto indidenza del tnmore. Colla inst1fflazione del co- stinti, seg11a la base d'impianto del neopla- . lon, i confini st1p ~riore, infe1 iore e mediale si sma. fanno vieppiù indistinti fino ad essere quasi A questa area ha preso aderenza un largo mascherati dalla parete distesa del colon lernbo di epiploon, ispessito, sclerosato per ascende11te, mentre il limite esterno del neo- bl1on tratto nelle vfci11a11ze della adesione· plasma sembra spostarsi un poco più all'in- ess~ ha . stirato in basso ed all'esterno il segf110J.~i; contemporaneamente q1:esta parte, cbe mento d1 colon trasverso l')fOSRimo alla flessusi mantiene ancora bene accessibile alla pal- ra epatica, applicandolo quasi parallelo ·al pazione, si l'ende maggiormente fissa. tratto ascendente ed accent11ando molto la in•

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)!'ig. 2. l

Il tumore è jndolente per sè, poco dolente alla pressione. ìVIanca il rilievo di ingrossa1n enti li11fo-ghiandolari. L'esan1e delle feci non offre i1essl1n reperto degno di nota. 1 Orine normali. Operazione il 28 ottobre 1916. Eteron..arcosi. J... aparotomia laterale lt1ngo il margine del muscolo retto: la incisione comi11cia in alto, a due dita trasverse dall'arco costale · e finisce in basso a tre dita dalla spina iliaca superiore. Appena aperto in basso il peritoneo prolassa il fondo del cieco disteso. ' Si completa l'incisione del p eritoneo, si ripongono e si mantengono riposte e protette mediante pezze le anse dell'ileo che tendono a fuoriL!scire, e che a loro volta appaiono alquanto distese. Esposto bene il campo si rileva che il tumore colpisce il colon ascendente nel suo segmento medio, distando in eg·11ale mis11ra dal ,

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flessione colica. D'altro canto siffatta trazio11e esercitandosi sulla faccia laterale del colon, ha determinata sul'intestino una leggera toraio11e st1l suo asse vers.o l'interno. La torsione è stata ·limitata d al fatto che il colon ascendente è sprovvisto di meso. Anche il cieco ha .,econdariamente subìto un lieve stiramento in alto e medialmente: esso del resto è mobile i1ella fossa ciecale, che occ11pa col s110 volt1me alqt1anto aumentato dalla distensione. Di q11esti rilievi anatomo-patologici p11ò dare l1na idea abbastanza precisa la fig11ra del pezzo estirpato. Conviene al caso la estirpazione del colon ascendente. Pertanto viene anzitutto sezionato l 1ileo fra due legature a 10 centimetri dal cie('O: il moncone orale è affondato sotto llna borsa di tabacco. Si compie poscia lo scol~a mento del cieco dalla fossa iliaca, ciò che riesce abbastanza agevole. Le difficoltà incominciano quando si tratta di scollare la parete po-

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steriore del colon ascende11te. Il piano di « clivage » fornito dallo strato di tessuto areoloadiposo, che di norma unisce direttamente la parete \in testinBtle alle formazioni parietaii addominali posteriori, viene tosto a mancare non appena l'isolamento avvicina al confine inferiore della neoplasia. Il tessuto areolare retrocolico ha subito lln processo di sclerosi, che lo ha reso piuttosto tenace. Allora ad un centimetro circa dalla linea dove, abbandonata la faccia laterale del colon, il peritoneo si ribatte sulla parete addominale, si incide il peritoneo stesso fino alla flessura epatica: da questa incisione procede lo scollamento, parte per via ottusa, parte con circospetti colpi di forbice, lasciando aderente all'intestino quanto più si può del tessuto adiposo sclerosato. Sollevato appena il margine laterale del colon si incontra un cordone cavo che viene tosto riconosciuto per l'uretere; esso è fissato dal tessuto sclerosato retro-peritoneale alla parete colica in avanti, alla parete addominale in addietro. Lo si isola seguendolo con attenzione verso il basso prima e verso l'alto poscia. Così si rileva che il suo decorso descrive t1na curva esterna, della q11ale il punto . di massima co11vessita corrisponde al livello della neoplasia colica : a questo livello esso si avvicina quasi al solco laterale segnato dal margine laterale del colon colla p arete addominale posteriore. Di qui il tratto inferiore scende co11 dolce curva obliquamente all'interno verso la pelvi, mentre il superiore, obliquando in alto, si fa più brt1scamente mediale e raggiunge quasi con decorso rettilineo la . porzione discendente del duodeno. II margine esterno del muscolo psoas si percepisce tec:o ad un dito trasverso all'infl1ori della sommità dell'arco (fig. 2). I solato l'uretere resta sollevata dal suo letto la parete posteriore del colon ascendente, a cui aderisce qualche ghiandola linfatica leggermente aumentata di volume e di consistenza; al suo margine mediale si afferrano i vasi colici e si seziona il foglietto peritoneale interno. Si taglia alla base fra lacci il lembo cli grande epiploon adeso alla neoplasia, quindi si isola a partire dalla flessura epatica, un segmento di colon trasverso della lunghezza di circa 15 centimetri, alla quale distanza si reseca fra due compressori. La chiusura del monco11e colico viene affidata a tre pi ani di sut11ra, di cui il primo a tutto spessore, gli altri due siero-muscolari affondanti. Dopo sostituiti alle pinze emostatiche ~l~ret tanti lacci si provvede con anastomosi ileocolica late~o-laterale sul punto medio del colon trasverso a lla continuità del circolo fecale. Con qualche punto si riunisce il maC"gine di sezione del meso-ileo al meso-colon trasverso per ovviare alla possibilità ch e qualche ansa vi si insin11i e strozzi. Infine si peritoneizza la parete posteriore dell'addome ayvici.nand·o. longitudinalmente con un sopraggitto i lem~1 mediale e later.ale del peritoneo resecato; ciò che riesce abbastanza agevole grazie alla scorrevolezza del lembo mediale. Accurata toilette e chiusura dell'addome con sutura a strati. . Decorso post-operativo reg~lare. ~ punti c11tanei sono tolti in dodicesima giornata. Al 2

quindicesimo giorno l'ammalata si alza: si alimenta regolarmente .e non ha più disturbi. Lascia l'Ospedale il 19 novembre, guarita. L esame istologico del tt1more dimostra trattrarsi di adeno-carcinoma. 1

A spiegare la deviazion·e dal normale decorso, è logica la ipotesi che, mentre in conseguenza della ptosi renale si. avvicinavar10 ' i due punti estremi dell'uretere, il suo segmento medio trovava letto alla maggiore relativa lungh'ezza. scor:r:endo· nell'atmosfera cellulo-adiposa retroperitoneale. ·S i demarcava così, e si accentuava gradatame~te, la convessità esterna Ghe nel decorso lombare dei due ureteri è, in via normale, già accennata da quella lieve convergenza che diventa poi spiccata nel loro decorso intrapelvico. La fissazione nella posizione acquisita è stata conseguenza del processo di sclerosi che ha colpito lo strato cellulare per cronica infiammazione diffl1sasi dalla parete intestinale.

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SERVIZI SANITARI. Gli sdentati nell'esercito. p L' Of. ...\.:i.VIEOEO PERNA, maggiore n1cdico,

Consulente di Stomatoiatria in Zona di guerra. L'argomento degli sdentati nell'esercito, nonchè della esattezza o meno dell'articolo 56 dell'elenco delle imperfezioni e delle infermità, in base al quale i ·1nedici periti git1dicano - ai consigli di leva, ai distretti, ai corpi, agli ospedali - se gl inscritti o i militari sono idonei o non idonei al servizio, si va agitando qa qualche mese in qua, in alcuni periodici scientifici. Ad esempio il prof. Angiolo Chiavaro, ha addirittura proposto l'abrogazione di detto articolo, sostenendo che dalla soppressione di esso l'esercito guadagnerebbe 100,000 uomini, e che verrebbe così a cessare la ragione, più volte lamentata, delle provocazioni, a cui molti ricorrono per sottrarsi al servizio militare, valendosi deil'art. 56. .Poichè si sono scritte a tale proposito cose in.esatte, sento il dovere di intervenire i1ella discussione, per le mie qu_alità di ufficiale medico, che da più di 15 anni esercita la Stomatoiatria nell'esercito, di Docente Universitario· della ·materia, di consulente di Stomatoiatria i"D: · Zona di guerra dal principio della campagna. • I punti fondamentali, che a me preme di chiarire, si riferiscono: 1° al numero reale degli sdentati di tutte le classi attualmente sotto le armi, dal 1874 al 1899, quale risulta dalle statistiche sanitarie; 2° alla opportunità o me110 - considerat·a obbiettivamente agli ef1

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fetti pratici del servizio - di arrl1olare ·gli linea, dal 1° mese della campagna ad oggi. sdentati, applicando ad essi apparecchi di pro- Noi i1on ne utilizzeremmo nemmeno 1'1 %. tesi dentaria; 3° alla convenienza o meno di Quelli riformati per l'art. 56, che si sono intesi abrogare o di rendere più chiaro l'articolo 56 animati d'amor patrio, sono già sotto le armi, dell'eleRco. presentativisi volontariamente, con apparec1° Numero reale degli sdentati. - In tutte cl1i di protesi dentaria o senza, fatta o no la ' le leve delle classi che attualmente sono sotto cura dei denti cariati. le armi, cioè dalla classe '74 al 1° quadrimestre Quale consulente di stomatoiatria in Zona della classe '99, esso numero di sdenta ti, cioè r!i di guerra ho fatto applicare, sotto la mia direriformat~. per l'~rt. 56 dell'elenco, è comples~i zione, a 320 soldati, entrati durante un anno vamen te di 28,961. Di 19 classi, cioè .di quelle all'Ospedale .stomatoiatrico dell'Armata per i che vanno dal '74 al '92, il numero è di 21,961. provvedimenti medi·co-legali, apparocchi di Delle 7 classi successive, cioè di quelle clie protesi dentaria, e poi li ho fatti tornare ai vanno dal '93 al 1° quadrimestre del '99, il Itll- · rispettivi servizi : ai corpi, ai panifici, agli mero di riformati per l'art. 56 è di 8,000. Dalle Stabilimenti sanitari. Alla scadenza massima statistiche .. risulta che il numero di tali rifor- di un mese, sono tutti tornati con l'apparecmati è vent1to progressivamente crescendo dal chio rotto e contorto o addirittura sprovvisti di · • '74 al '92 e che dal '93 al '99 è venuto sensibil- apparecchio, affermando che non potevano tolmente ri~ucendosi per le speciali disposizioni lerarlo perchè esso era di impedimento più cl1e di leggi sulla leva, emanate nel 1913. Ma il nu- di ~iovamento alla masticazione. Gli stessi rimer9 compless.ivo di 28,961, così come risulta sultati hanno ottenuti altri colleghi della zona dalla r icerca statistica, è ben lungi dal corri- di guerra, ad esempio il prof. Piperno, che ha spondere al numero· dei rifor1nati i quali at- fatto lo ·stesso esperimento. • tualmente esistono, e che potrebbero essere arE allora? Abbiamo finito per dover applicare ruolati in t1na visita di revisione. Difatti, da l'art. 56, tenendo però conto, come sempre si è questi 28,961 bisogna togliere, come risulta da fatto e si fa ·dai medici periti, dello stato genedati ben accertati, il 15 ~6 corrispondente ai ri- rale degli individui. Di guisa che abbiamo proformati oltre che per l'art. 56 anche per altro posto per la riforma i deperiti, i deboli, gli •articolo - ad esempio l'art. 1 dell'elenco - i anemici, che· dalla nostra statistica risultano quali si presentariono . alla visita di revisione, fn numero del 30 %, ed abbiamo rinviato ai obbligatoria per l'art. 1, e ft1rono dichiarati loro servizi gli altri, che, pur presentando la idonei al' servizio. Oltre che · il 15 % bisogna mancanza di un gran numero di denti, erano · togliere ancora il 20 %, rappresentato da quelli in -ottime condizi0ni di nutriziqne e· <;li sangui· che si sono volontariamente arruolati, dai mor- ficazione. E continuano il servizio in ottimo ti e dagli emigranti. Non restano pertanto che stato di salute. 18,824 uomini. Qt1esti provvedimenti sono sempre stati presi Come si vede siamo ben .lontani dall 'avvici- nel 1° o nel 2° giorno di degenza ospitaliera e narci al numero 100,000, supposto dal prof. An- non un giorno più tardi. Dunque non è esatto, • come afferma il progiolo Chiavaro. , · .· • 2., Opportunità o meno di ·arruolare gli fessor Angiolo -Chiav~ro, che cc l'art. 56 è di sdentati. Conviene a noi, sull'esempio di fatto abolito alla nostra fronte »; che ta1i indiquanto è stato · fatto parzialmente in Francia, vidui cc passano la maggior parte del tempo di arruolare i riformati per l'art. 56, provve- negli osped?-li con danno non lieve della ecodendoli di apparecchi di protesi d entaria, in nomia dello rS tato »; -che « il deperimento e modo da metterli in. condizione di masticare l'oligoemia non riconoscono altra causa all'indi llna insufficiente ed impossibile mastisufficientemente? Con siderando tale argomen- fuori • to dal punto di ·v ista ideale non vi è persona caz1one n. Tenuto conto dei risultati da noi e dai nostri che possa pensare al contrario. Il numero degli uomini ch e noi verremmo· ad t11 ilizzare, anche colleghi ottenuti nelle prove fatte in zona di ridotto alla cifra vera di 18,824, rappresen- guerra su un numero abbastanza considereterebbe sempre un incremento non trascura- vole di individui, sarebbe ingenuo ritenere di bile per il nostro Esercito. l\!Ia dal pt1nto di vi- poter utilizzare buona parte dei riformati per sta pratico sono p oi veramente utilizzabili l'art. 56. Se ne potrebbe tutto al più impiegare qt1esti 11omini? Io posso affermare recisamente . utilmente un percento trascurabile nei ~ervizi di no, dopo la ricerca e lo stt1dio d~ me com- sedentari, come si è fatto in Francia. Ma abpit1to in b11ona parte della zona di guerra, ~ biamo noi interesse di aumentare il numero che rispetto ai servizi sendentari della seconda degli inabili alle fatiche di guerra? Sono gli • (10)

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uomini idonei a queste fatiche che ci potranno servire e che noi troveremo con espedienti più sicuri e più pratici. Noi non abbiamo ancora chiamato sotto le armi, come ha fatto la Francia, la classe del '68, e non abbiamo ancora abbassato, come Essa ha fatto, il limite di statura ad 1.50. E d'altronde in Francia, dove il numero degli sdentati ascende a 250,000, cioè ad una cifra 15 volte superiore alla nostra, il rendimento non è stato notevole, essendosi potuti applicare apparecchi di protesi solo ad un quinto di essi fino al novembre 1916. E questi individui, già provvisti di apparecchi di protesi, sono ora in Francia un vero impedimento, perchè ritornano a popolare continuamente i luoghi di cura. E in Francia si torna ad applicare largamente, come io ho potuto di persona accertare in una visita fatta ai principali centri stomatoiatrici francesi, l'articolo che si riferisce alla perdita o all'alterazione dei denti, ·il cp1ale fig11ra nel nuovo regolamento sull' attitt1dine fisica al servizio milita r e. 3° Convenienza o meno di abrogare l'articolo 56. - Si è detto che sopprimendolo si farebbe opera altamente morale, perchè così cesserebbero le provocazioni di lesioni del sistema dentario, che danno, in virtù di tale articolo, diritto alla riforma. Ma ragionando in tal guisa bisognerebbe sopprimere tutti gli articoli dell'elenco, che contemplano infermità, le quali possono essere simulate o provocate. Ed a che scopo sopprimerlo se non possiamo utilmente applicare, ai fini del servizio, apparecchi di protesi agli sdentati? Nella stessa Francia l'articoìo 101 della « Instruction st1r l'aptitude physique atl service militaire (15 dicembre 1915) » corrispondente al nostro articolo 56, non è stato abrogato ma semplicemente modificato. Il vecchio art. 101 diceva: « L'exemp• tion et la réforme ne peuvent etre prononcée -que si la mastication est difficile et incomplète par suite de la perte ou de l'altératio1n d'un grand nombre de dents et si, ce mauvais état de la dentt1re s'accompagne de ramollissement, d'ulcérations et d'état fongueux des gencives ». L'attuale disposizio11e contenuta nel n11ovo regolamento francese sull'attitudine fisica ai servizi mili tari stabilisce che « les altérations des dents ne peuvent provoquer la réforme que si la mastication est difficile et incomplète par suite de la perte ou de l'altérati~n d'un grand nombre de dents, et si ce mauvais état de la denture ne peut etre amélioré ». . Si è anche detto che in Inghilterra e negli Stati Uniti di America la mancanza dei denti, anche se di tutti i denti, non era considerata, ancora prima della guerra, come causa di ri-

forma. Ma ciò non è esatto, perchè in Inghilterra 'l'arruolamento era prima della guerra volontario, e lo è ancora negli Stati Uniti . di ...\merica. Da tutto quello che. abbiamo esposto, e indipendentemente da quanto si è fatto e si fa negli altri rS tati, non vi è ragione che l'art. 56 sia da noi abrogato: vi sono anzi tutte le ragioni) anche quella morale, per mantenerlo. Solo deve essere esattamente interpretato dai medici periti, i quali debbono èssere guidati - nella valutazione di questo come di qualsiasi altro articolo dell'elenco - dalla propria cultura clinica speciale e generale e dalle «avvertenze» che allo elenco fanno seguito. E dello stesso parere, come risulta dalle sue pubblicazioni, è il prof. Trombetta, maestro in· Italia di medicina legale militare. Per rendere l'art. 56 più chiaro ai meno esperti, si potrà tutto al più farvi qualche aggiunta, contemplando anche la piorrea alveolare e lo stato generale di nutrizione e di sanguificazione. Ma agli effetti pratici sono aggiunte di poco interesse, perchè la piorrea alveolare nei giovani è rarissima, e quando esiste è quasi sempre l'esponente, come anche nei meno giovani,_ di altre malattie generali, che per se stesse richiedono il pr.ovvedimento medico-legale. E cosi pure nessun perito, io ritengo, ha mai applicato l'art. 56, - almeno n·ella grandissima maggioranza dei casi - senza tener conto dello stato generale degli individui.

* ** nell'Esercito

La cura poi di tutti quelli che presentano malattie di denti è argomento tutto affatto a parte. Come risulta da una mia pubblicazione « L'Odontoiatria nell'Esercito », édita nel 1908 dalla Casa editrice italiana, non è da poco che si è data grande importanza alla cura conservativa dei denti ai militàri.' E attualmente, presso l'Esercito mobilitato, la nostra organizzazione dei servizi odontoiatrici e stomatoiatrici non ha nulla da invidiare all'organizzazione degli altri paesi. E questa nostra organizzazione noi l'abbiamo sviluppata tacitamente, vincendo ogni ostacolo, con tutta la cooperazione dei colleghi, odontoiatri e sto.matologi, che in zona di guerra si dedicano . completamente a questo lavoro. E nella zona territoriale si potrà ottenere ancora di più con gli stessi . impianti ora esi- . stenti, sviluppandoli maggiormente, aumentandovi il numero degli specialisti, che non mancheranno di dedicarsi interamente - come avviene in zona di guerra - al servizio sani tari o mili tare. ~

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MEDICINA SOCIALE. •

·La profilassi della sifilide con gli arseno-benzoli per il prof. G. ·PICCARDI, Docente di Dermo-sifilopatia all'Università. di Torino, Direttore n'e i Disp,e nsari celtici munic.tpali. Che .g li .arsenò-benzoli, Slpecialmente se usati per via endovenosa, facciano scomparire co11 rapidità straodinaria le comuni manif.estazion.i della sifilide, .ohe questi preparati riescano quasi oostantemente dove fallirono i mercuriajj, che ,abbiano un'azione curativa sorp1rend,e nte nei ·Casi più grr'avi di sifilide maligna., cve og.n i risorsa terapeutica era rimasta senza risu.ltato, sono co.se amn1esse generalmente e neppure negate dagli avversari sistematici di questi rimedi. I quali avversari, pur riconoscendone gli indiscutibili vantag.gi, preo.ccupati dai pericoli e dagli inconvenienti .c ui questa cura può esporre e dalla presurtzione che essa agis·ca tempor.aneamente sui si·n tomi della sifilide senza attaccare a fondo l'infezione, vorrebbero farne un rimedio ,d i ecc·ezio·n.e, limitato a certi casi speciali, con.s ervando al merc,uri<> il posto di ri·m edio corrente e - fondamentale della sifi·lide. Infatti dopo i primi entusiasmi eccessivi, per quanto giustificati, sul salvarsan, che sembra'\"a dovesse effettivame.n te raggiungere l'ideale della tlierapia sterilisan$ n1agna, l'aver osservato che molti malati, ritenuti guariti dopo 111na o due iniezioni di arseno-benzolo, presentav.a.no in seguito delle recidive produsse nei medici e nel pubbli.co un. senso di delusione e di sfiducj,a in qu~l rimedio 'che dopo tçint·e promesse non dimostrava che un'azione effimera; su per giù come l'avevano dimostrata gli altri preparati usati precedentemente. Ed anche nei casi in cui queste recidive non avveniv.ano, sapendosi che la siifìlide ha lun .. ghi periodi di latenza spontanea, rimaneva per,) sempre da din10st.rare· se .l' assenza di manifestazioni fosse effettivamen.t è dovuta all'u.so del salvarsan. Perciò, facen1do il bila;ncio fra i pericoli veri o supposti d·el nuovo rimedio ed i risultati sol. · tanto temporanei e quasi palliativi, caduta anche l·a speranza di guarire con esso le f.orme inguaribili, . quali le così dette parasifilidi, si pensò da una gran patte dei me.dici di attenersi ancora al vecchio mercurio, lasciando . gli arseno-benzoli come mezzi di riserva, come extrema ratio nei casi disperati e nei casi d'intolleranza mercuriale. Si aggiungeva a ciò che in una malattia es1

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senzialmente cronica, che può dare le gravi affezioni del te.rziarismo dopo diecine d'anni di latenza, non .era possibile formulare giudizi definitivi anche nei casi più fortunati in cui gl'infermi erano rimasti immuni da qualunque manifestazione, per qualche anno. · Non pretendiamo risolvere la qu~stione .della guaribil1tà ass()luta della sifilide con gli airseno-benzò_li, problema d'altronde rimasto ancora insol'uto per rimedi che si esperiment?no da quattro secoli; ci limit1amo solo ad accennare che l'azione più costante e .p iù duratura degli arseno-benzoli usati convenientemente e sopratutto all'inizio dell'infezione lascia sperare in t1na maggiore probabilità di guarigione radicale, come ~ d'altronde lo dimostrano inoppug11abili casi di reìr1f ezioni, indubbiamente più frequenti dopo l'uso del 6fJ6. Del res~o per chi ha la convinzione che soli) il meircu·rio guarisca a fondo la sifilide che ' solo esso prevenga il · terziarismo, nulla impe-· disce che si usi la cura mista, essendo ormai generalmente riconosciut<> che l'associazione diei due rim·edi giova a rend.erli IJiù eftficaci ùntrambi, quasi per una specie cli se1isibilizzazione reciproca nei tessuti provo cata dall'tlna medicazione a favare d~ll' altra (Verrotti). Ma ciò che vogliamo porre in evidenz-a, basandoci sopratutto sulle numerose osservazioni personali e su un periodo di cinque annt ·di esperimento, si è l'.iJma:>ortanza di ql1esti nuovi preparati arselilicali sull.a p11cfilassi della si.filide.' Era naturale che q-aesto valore profilattico indiretto fosse S'Ubito. intravisto dopo i p,rimti favorevoli risultati, sorprendenti .s opratutto per la rapidità della soo mvarsa dell.e. manif~ stazion·i contagiose, per cui Eb rlich non .esitava ad afferm~e che: <e un .rimedio il quale· cj permetta di u-ccidere rapidamente la spirocheteJ anche senza essere un mezzo profilattico ind.ividuale dtretto, ·r appresenta per la collettività il più potente profilatti-co, pev'chè abbrevia11do la duràta dello stadio infettivo dell'ammalato, riduce la po.ssibilità e la frequenza della trasmissio·n e della malattia ·a person.e sane » . Il mezz.o più ,sic.uro di profilassi in tutte le malatti~ in.fettive con,siste 11ella rapida distruzio11e dell'agente infettivo sia nell'organismo u·m ano ~he all'esterno di esso. Ma se è relativamente facile nella maggioranza dei casi raggiungere e sopprimere i germi patogeni nel1' ambiente esterno; maggiori dif.f icoltà s'incontrano n·ella sterilizzazione dell'organismo umano, tanto che ben poche sono le malattie ove una terapia specifica, giovando all'individuo o per lo meno non arrecandogli danno, riesca a 1

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SEZIONE PRATICA

sopprimere rapidamente il contagio. Perciò in esse si procede per lo pii1 all'isolamento del malato durante il periodo in cui egli p11ò trasmettere direttamente o indirettamente i germi infettivi. Per la sifilide, in cui J.a p·o ssibiliità del contagio dura certamente tre o quattro anni e talora anche più, ciò sarebbe inattuabile. Ma, per fortuna, in questa malattia possediamo rimedi specifici che hanno il potere di distruggere i germi o per lo meno di attenuarli in modo che non possano essere trasmessi dal malato alle persone sane. Intanto per la sifilide la questione resta semplificata poichè non dobbiamo occt1parci che della sterilizzazione dell'organismo t1mano, l'unico ambiente ove vive allo stato naturale la spirocheta pallidaJ non tenendo conto, perchè non è il caso, della trasmissione artificiale provo·cata negli animali. Nell'ambiente esterno la spirochete pallir~:1 non ha vita propria, ma può solo J'esi·s tere al massimo qualche ora su oggetti di t1so comune quando vi sia depositata con secrezioni di lesioni sifiliti~he. Gastou e Comandon (1) ~rovarono delle spirochete vive sull'orlo di un bicchiere al quale aveva bevuto mezz'ora prima un sifilitico affetto da papule mucose alle labbra. Ma le osservazioni di Landsteiner e Mucha (2) dimostrarono che la vitalità del treponema conservato in vitro è di brevissima dt1rata. Il che fu ancor meglio assodato dagli esperimenti di Hoffmann (3) il quale,• inoculando alle scimmie i parassiti dopo qt1arantacinq11e ore di soggiorno fuori dell'organismo, non ottenne alcuna lesione sifilitica. L'unica sorgente dell'infezione sifilitica è dunque l'uomo sifilitico, poichè solo in esso vive e si moltiplica la spirochete e da esso si propaga direttamente o indirettamente alle per.s ene sane. Perciò è ev.idente cl1e la ct1ra rapida delle manifestazioni contagiose, la quale, sia per la distruzione del parassita, sia per la riparazione dei tessuti, toglie ai geÌ·mi la possibilità di trasportarsi in .altri organismi, costi tt1isce il mezzo più efficace di profilassi. I rimedi che ragg·iungono più o meno intera(1) GASTOU e COMANDON. Bulletin de la Soc. Franç. de Derm. et de Sy·p hil., n . 8·, nov. 1908. (2) LANDSTEINER e MUCHA. \Vien. Klin. vVoch., 1906, n. 45; '''ien. dermatologisch. Gesell., 23 gennaio 1907. (3) HoFFMANN. Berliner .Me·diz. Gesell., 13 marzo 1907, in Berliner Klin. Woch., 1907, n. 12.

41'J

ment~

questo .scopo sono: i preparati mercuriali e gli al'seno-benzoli (4). Og·nuno sa com.e agiscono· i preparati mercuriali sulle lesioni contagiose della sifilide : nella maggioranza dei casi ne favoriscono la scomparsa in tin tempo più o 111eno breve, e, fino ad un certo pur1to, ne prevengono le recidive. Ma se con questa cura la gravità della malattia è attenuata, se le manifestazioni si presentano più leggere e più distanziate, io svolgimento naturale dell'infezione raramente viene arrestato, sicchè è un fatto eccezionalmente raro che malati curati con preparati mercuriali anche.. dall'inizio dell'infezione non pre,sentino in seguito qualc11na delle lesioni del periodo secondario. Gli arseno-benzoli sotto q11e·s to punto di vistét hanno ·11na superiorità indiscutibile. I fatti che dànno ragione di questa asserzione sono desunti da una statistica discretamente numerosa di sifil:itici cl1rati in massima parte allo studio privato, i qt1ali si prestano meglio ad un osservazione prol11ngata per parecchi anni, mentre quelli delle cliniche e degli ambt1latorii raramente possono essere seguiti per lln certo tempo e di solito non tornano al medico se non q11ando sono colpiti da nuove manifestazioni. S11 tin totale di 586 malati, dei quali 405 della clientela privata e 181 dell'Ospedale militare, 202 sifilitici poterono essere tenuti in osservazione da un massimo di 6 anni ad un minimo • di 6 mesi, ed è su questi che si basano le nostre osservazioni sul decorso ulteriore della sifilide . curata con gli arseno-benzoli. Le iniezionì endovenose (è ·Solo a queste che bisogna attenersi per avie re vantagg! maissimi. · ed inconvenienti minimi), parte in soluzione diluita (in 50-100 eme. di acqua d.is.t.) parte in sol11zione concentrata (2-5 eme. secondo il metodo di Ravault), furono 1700 fino a tutto febbraio 1916, numero ·che ci sembra su.fficiente per farci un'idea degli inconvenienti e dei pericoli cui possono esporre. I malati, tranne quelli dell'Ospedale militare, ·furono tutti curati ambulatoriamente, raccomandando loro digil1no e riposo per la mezza giornata dopo l'iniezione. . i\ .ttualmente pratichiamo iniezioni endovenose anche nei Dispensari celtici, poichè, per lodevole iniziativa dell'Ufficiale Sanitario Professor Abba, il Municipio -ci forn-i.sce largamente il novarse110-benzolo francese. 1

(4) Non parliamo dei pre~arati io?ic~ percl1è; come si sa, non hanno quasi· nessun azione sulle lesioni contagiose primarie e secondarie. (t3i

.. •

•

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IJ. POLICLINICO

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Furono usate indifferentemente le varie spe cie di arseno-benzoli: salvarsan, neosalvarsa1i. salvarsan sodico, novarseno-benzolo, e ci è sembrato che abbiano presso a poco la stessa efficacia. Attualmente ci atteniamo al novarsenobenzolo Billot sia per la facilità di averlo dal commercio, come -anche per la sua grande so1ubilità e per la minore azione caustica sui tessuti, usato an.che iri soluzione concentrata. Nella maggior ·p arte dei malati fu praticata la cura miista con gJi arsen·o~benzoli ed i mercuriali, ma molti furono curati esclusivamente con gli arseno-benzoli. Come regola consigliamo di praticare tre iniezioni in principio, a distanza di una settimana l'una dall'altra, ed in seguito una iniezione ogni due o tre mesi, per lo spazio di dt1e o tre anni. Casi di sifilide curati con gli arseno-benzoli dall'agosto 1910 alla ·f ine . . di febbraio 1916.

Nella clientela privata . . . . N. Nel'Ospedale militare . . . . . »

405 181

,Totale . . . N. 586

Numero delle iniezioni endovenose 1700. Ammalati della clientela privata con manifestazioni estern'e primarie, secondarie, terziarie o eredo-sifilitici tenuti in osservazione da un massimo di 6 anni ad 'lln minimo di 6 mesi. N. 202. ,

Numero Guariti Guariti con dei senza casi recidive recidive

LESIONI SIFILITICHE

Sifìlomi iniziali. Manifestazioni incipienti • Manifestazioni avanzate • • Manifestazioni mercurio. •

•

104

•

202

166

•

secondarie •

•

secondarie •

•

- •

ribelli •

•

Manifestazioni terziarie. • Sifilide ereditaria • . Totale

•

Non entriamo nei parti.colari della te·c nica delle iniezioni endovenose, orinai noti a tutti; diciamo solo che le iniezioni concentrate rappresentano una grande semplificazione che mette questo mezzo di terapia alla portata di tutti i medici ed un gr.ande progresso perchè, ridu-

cendo l 'acqua .a proporzioni minime, si elimina una gran parte degli inconvenienti dovuti appunto al così detto difetto dell'acqua. Esponiamo senz'altro i vantaggi eh.e, in base alle nostre osservazioni, gli ai~seno-be~oli presentano di fronte agli altri rimedi, specialmente dal lato della profilassi della sifilide. Rapidità di azione. È un fatto ormai riconosiuto comunemente: gli arseno-benzoli 'hanno una rapidità di azione so-rprenderite su tutte le man.t festazioni sifilitiche, ma l'hanno sopratutto sl1lle lesioni contagiose. Naturalmente il tempo occorrente alla guarigione è in rapporto con le alterazioni anatomiche dei tessuti. Così le fo~me profondamente ulcerate, le forme no dose impiegheranno a rìmarginarsi ed a scomparire un tempo molto più 11111go delle semplici papule erosiv~, ov.e le alterazioni dei tessuti sono ininime e superficiali, mentre d'altronde sono -contagiosissime per la grande quantità di spirochete che contengono. Con una iniezione endovenosa di arseno-benzolo un sifiloma papl1loso, eroso in superfi·cie, non eccessivamente indt1rito, può impiegare in media .un.a ·s ettimana a scomparire completamente; . l1na pap11la mucosa erosiva scompare in tre o quattro giiarni, talora anche p-iù rapidamente, perfino in 24 ore. Ho visto papule ipertrofiche della vulva essiccarsi ed appianarsi completamente in meno di una settimana. Ma di solito già do·po 12 o 24 ore la superficie ' a.ell'ulcera sifilitica si deterge, diventa rossa essudante; poi impallidisce gradatamente ed in pochi giorni si ricepre di epidermide. Nei sifilomi nodosi l'indurimento persiste per quaìche settimana~ ma la rapida cicatrizzazione rende anche queste lesioni inoffen·s ive 'dal lato del contagio . Si noti poi il fatto, della massima i_m portanza rig·l1ardo alla profilassi, che di regola le spirochete scompaiono dal sifìloma e dalle papule mucose dopo poche ore dall'iniezione (Rata, Truffi, Le_vaditi, Tovart, Us11elli, Hemery), e i1el coniglio, già dopo 12 ore dall'iniezione (come dimostrarono sperimentalmente Levaditi e Tovart), la inoculazione di frammenti non trasmette più là malattia ad altro conigli-o, anche se si osservarono al paraboloide spirochete mobili. I casi di F.raen~el ~ Gro11ven in cui si trovarono spirochete ancora mobili dopo di1e mesi dall'ini€zione ·s ono aissolutam.ente eccezionali~ Ed anch.e il fatto di aver riscontrato delle spirochete dppo· qualche mese nelle cicatrici di sifilomi. (Fischl), se spiega come e perchè possano a vven·i re delle recidi ve, ha una importanza relativa riguardo al contagio) il •

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SEZIONE PRATI CA

quale aYYiene dalJe lesioni aperte ed umide e non dalle forme secche o cicatrizzate. Pe1· quanto le manifestazioni terz.iarie ester11e, anch.e ulcerate, abbiano minor importanza per la trasmissione della sifilide, si sa ormai che anch'esse. contengono spirochete, sia pure in numero scarao, e con framm.enti di queste lesioni si riuscì a trasmettere la malattia ai conigli. Orbene anche in queste ulcerazioni che, sia pt1r rararnente, posso110 · tr·asmettere la sifilide, gli arseno-benzofi agiscono con grande rapidità modificandole dapp1ima i11 piaghe comt1ni ed ottenendone la cicatrizzazione i11 un tempo più breve che i preparati. merc11riali. Ed è appunto il risultato sorprendente ottenuto in queste ulcerazioni gommose che ha destato fin da principio l'entusiasmo per gli arseno-benzoli. Per mio conto h o osservato parecchi casi di gomme ulcerate delle garnb~ datanti da qualche mese, talv<)lta anche molto estese e profGnde, cicatrizzare in una quindi.cina di giorni. Costanza di azione. - Sem1)re tenendoci nel campo delle manifestazioni contagiose, l'azione degli ar.seno-btJnzoli è più costante d·ei mercuriali. Fra i numerosi ·s ifilitici curati con questi rimedi non abbiamo mai visto un . ifiloma od una papula mt1cosa resistere ad t1na o d11e iniezioni endovenose di arseno-benzolo. Certamente anche cÒl mercurio si ottiene per lo pit1 la g11arigione di tali lesioni; ma 1e eccezioni alla regola sono numerose. Nei fumatori, ad esempio, succede frequentemente che le- placch e erosive delle labbra, della lingu a o del faringe si dimostrino ribelli alle più energiche cure mercuriali; anzi talvolta la cura non fa altro che aggravarle dando lt1ogo ad 11na forma di angina ulc&osa ove non si saprebbe dire se la causa principale consista più nell'infezir0ne sifilitica o nell'intossicazione merct1riale. Ed in questi casi, quan·do ancl1e si riesce a guarire le plac.che orali, esse ritornano a breve scadenza con insistenza esasperante. Orbene questo non s11céede mai con le cure di rurseno-benzolo. Inf allantemente e rapidamente q\1este manifestazion-i, ch e sono le più infettanti per la grande quantità di spirochete che contengono e p.er la facilità con cui trasmettono il contagio, si. epitelizzano e· scompaiono con qualche iniezione endovenosa, a11che se t>ersistono quelle cause d'irritazione locale (fumare, masticare tabacco) .cui abbiamo accennato .. Potremmo citare a diecine gli esempi di questo genere: malati curati con in.iezioni di st1blimato, di salicilato di mercurio, di calomelano, non riescono a liberarsi da qt1este m oleste e contagiosissime manifest azioni; fanno una sola inie•

zione endoven osa di arseno-benzolo e ne guariscono in pochi giorni, talora perfino in 24 ore, qt1ando si tratti di placche erosive superficiali. Accennerò a questo riguardo che una volta, data la frequente insufficenza della cura mercuriale, si ri-correva alla ·causticazione lo cal~ con nitrato acido di mercurio, nitrato d'argento, sublimato corrosivo concentrato. Da· che u s.iamo gli arseno-bie,n zoli abbiamo completam ente bandito queste causticazioni più o meno moleste e dolorose, percl1è sono diventate assolutamente in11tili. Durata dell'a::.ione degli ctrserio-benzoli. - Oltre che pit1 rapida e più costante, l'azione d.i _ questi preparati a r senicali è più d11ratura. Diremo più innanzi della possibilità di una steri·· lizzazio11e dell'organismo t1mano quando la cura sia iniziata. precocemente;. ora vogliamo ricordare che anche nella sifilide avanzata, data11te da: qualche mese, se avvengono recidive di 1nanifestazioni. contagiose, esse rarissimamente compaiono pr.ima di tre o quattrG> mesi dall'ultima cura. Dalle mie stati·s ti·ch e x-isulta eh.e su 36 casi di recidive avvenute in malati in periodo primario, secondario o terziario solo due volte lesioni contagiose comparvero prima dei tre mesi. E si noti che .entrambi questi malati non avevano fatto che una sola iniezione endovenosa. È perciò evidente che se tutti i mala ti dopo la prin1a .cura fossero sottoposti Sll·ccessivamente ad t1na i11iezione e11dovenosa ogni due o tre mesi, nella maggioranza dei casj le recidive l)Otr ebbero p,r evenirsi e si evite.r ebbero le manifestazioni contagio·se .del periodo secondario che J) 8-I' la loro frequ enza e pe.r la lo·r o facilità di ripetersi sono qt1elle cl1e maggiormente contr:ibuiscono alla diffusione della sifilide. Nei rrialati c·u rati con .gli arseno-benzoli le reIDJdipe.n dentemente cidive sono più rare. dalla possibilità della cura abortiva della sifilide, o per lo meno della soppressione delle manifestazioni secondarie nei malati cura ti prerocemente, .P:r:endendo in blocco tt1tti i malati con manifestazioni esterne primar1e, secondarie o terziarie c11.rati con . gli a:rseno-benzoli, ci risulta che le recidive di eruzioni ·cutanee o mucose sono note, 01rn.ente l)iù rare che in qu.elli c11rati col mercurio. Senza tener conto di un gran n11mero di malati che dopo· le prime cur-e n on si son più fatti vedere, per la maggio·r parte dei q11ali è logico tl1ttavia ammettere che non abbiano pii1 av11to manifestazioni, ci limiteremo a prendere in esame quelli tenuti costantemente in osservazione con visite frequenti per t1n periodo che varia da sei me8i a sei anni. 1

(15)

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IL POLICLINICO

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XXIV,

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FASC.

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Comprendendo fra le forme contagiose anche I.e manifestazioni esterne te·r zi.arie, abbiamo potuto seguire 202 malati così ripartiti: . sifilide primaria 63, sifilide secondaria 119, sifilide terziaria 19, sifilide ereditaria 1. Orbene, solo in 36 malati abbiamo osservato recidive di sifilodermi o di papule mucose, mentre gli altri non presentarono alcuna manifestazione. È po-ssibile che qualcuno di quelli in osservazione da 11n tempo relativamente breve abbia in· avvenire qualche recidiva, specialmente se non ripeterà le cure specifiche ma t11ttavia la . proporzione non potrà essere gran che modificata. Se si considera che di qt1esti malati ben 119 erano in pieno period.o secondario, cioè ,

stati.stiche: nei inalati in periodo secondario avanzato, cu·r ati r.i petutamente col emercurio . ' cl1e ad onta di ci'ò presentano manifestazioni contagio,s e ribelli o frequentemente recidivanti quando interviene Ja cura con l'arseno-benzolo,' non solo queste affezioni scompaiono con rapidità meravigliosa, ma quasi co~tantemente non si. hanno più recidive, pur persistendo quelle cat1se d'irritaziope locale (tabacco) o generale (alcool) che sono solite trattenere e provocare tali lesioni. St1 10 malati che si trovavano in tali condizioni, tenuti in osservazione per un lt1ngo periodo di tempo (3-4 anni) ed esaminati 1·ipett1tamente, nessuno ebbe recidive di manife stazioni contagiose. '

RECIDIVE IN RAPPORTO ALLE Cl 1RE FATTE.

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nel periodo più ricco di eruzioni cutanee e mucose, che si st1ccedono a varie riprese, anche quando ir1ter·vengano le più e11ergiche cure mercuriali, la percen tu al e di poco più del 15_% appare veramente esigua in confronto aJl'andamento solito della sifilide. _ Ma .un ~same più accurato dei casi in cui avvennero recidive ci permette di stabilire llna legge :ehe non subisce che rare, eccez.io-ni : la frequenza delle recidive 11ei sifilitici in periodo pri'r nario e second.ario ci1,rati con gli arsenobenzoli è in rapporto con lo stadio più o meno avanzato dell'infezione .

Infatti . st1 63 sifìlomi iniziali abbiamo avuto tre sole recidive; .su 5 malati a ll'inizio ael pe• riodo secondario una recidiva; st1 114· malati in periodo secondairio avanzato si ebbero 31 recidive. La percentuale delle recidive d.fminuisce invece nel periodo terziario (2 st1 19 casi), analoga.imente a quanto si osserva con la cura mercuriale. Un altro fatto importante ris11lta dalle nostre ( 16) •

16ò 23

3ò

Dalla tabe1la statistica n. 2 si può rilevare che le ·recidive sono più rare quanto più numeirose sono le iniezio.pi, sopratutto se vengono rjpetute ad intervalli di due o tre mesi, alm~no per due ~nni. Nessun v.antaggio in·v ece 1Si ebbe nel prevenire I.e manif.estazioni contag.iose dall'associazione delia cura nier.cur.iale, la ei:uale se può essere impiegata per prudenza allo scopo 'd i evi tare le lesioni sifilitiche tardive, giacchè non conosciamo ancora gli effetti d.efinitivi degli arsenobenzoli, non è necessaria nè per far scomparire le lesioaj contag-iose nè per pr.e·v enirle. Inf a.tti, prendendo in considerazione solo --i malati in periQdo secondario ayanzato, ov·e più frequenti sono le recid-ive, vediamo che su 70 curati con gli ar.seno-benzoli ed il mercurio si ebbero ben 20 recidive, .cioè approssimativamente il 30· %, mentre su 21 malati curati con 3 o pii1 iniezioni endovenose non si ebbe che 11n caso di recidiva,. ~or.rispondente al 5 °/o . Possibilità di far abortire la sifilide. - Ma

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SEZIONE PRATICA

il fatto più importante che risulta dalle mie statistiche è la costanza quasi assoluta con cui si viene a sopprimere il periodo secondario, cos1 ricco di manife·stazioni cc:>ntagiose, quando lcL c11ra con le iniezioni endovenose di arseno-benzolo interviene nel periodo del sifiloma iniziale. Sia che questo dati da pochi giorni o da oltre un mese, vi sia o non . adenopatia inguinale, qualttnql1e sia il tipo del sifiloma, il risultato è costante: su 63 casi di sifiloma inj zi a le, solo 3 malati ebbero recidive. )Ia anche queste eccezioni non contraddicono la possibilità della sterilizzazione poichè avvenr1ero in condizioni speciali che facilmente spiegano l'insuccesso. In un caso si trattava di sifilomi tnultipli nodosi, profondamente infiltrati, dal an ti da e;irca quaranta giorni. Si era già q11indi verso la fine della seconda inc11bazione, tanto è vero che l'iniezione endovenosa di arseno-benzolo affrettò la comparsa di una tipica 1·oseoln. All'i11s11ccesso contribuì anche il carattere dei sifilomi; infatti si sa che in queste forme nocl11lari profonde le lesioni vascolari (endoal'terite obliterante) costituiscono 11n ostacolo a che il rimedio iniettato nel sangue raggi11nga t11 tti i focolai di spirochete. In un gecondo malato, anch'esso affetto da . ifìlomi nodulari, non fu fatta che una sola iniezione endovenosa; nel terzo non si può escl11dere una reinfezione poichè contin11ò dopo la cura ad avere rapporti con la moglie affetta da pap11le m11cose a lla vulva. ~la q11esta soppres ione qllasi costante di tt1tto il corteo delle manifestazioni secondarie non sol o si ottenne iniziando la cura dur.ante il periodo primario, ma anche quando era già comparso qualche si·nto-mo del periodo .secondario (l'oseola incipiente). 811 cinque malati Cllrati all'in.izio del periodo secondario l1no solo ebb e recidive. Q11esti ris11ltati coincidono con quelli otten11ti da Audry, il q11a1e su 35 ma1ati trattati con gli arseno-benzoli (soltanto con 1, 2 o al massimo 3 iniezioni in principio) nel periodo del sifiloma iniziale e tenuti in osservazione da 6 mesi a 2 anni , solo in 6 malati si ebbero accidenti secondari ed in uno si ebb e 11na tipica reinfezione, sjcchè l'A. riconosce che i ris11ltati prossimi ottenuti con questo metodo sono infinitamente superiori a quelli che si osservavano anteriormente (1). · Ma si domanderà: questi malati sono vera(1) At;DRY. R ésultats rapprochés du traitement de la Syphilis par arsénobenzol et Hg. (Anna-

les de Dermat. et de 1Syph., Tome IV, n. 3, mars 1913). •

453

mente guariti dall'infezione sifilitica? Purtroppo ancora non possediamo prove assolute per dimostrare la guarigione della sifilide. Ma se si co·n sid.era che nello svil11ppo naturale della malattia, q11asi mai manca qualcuna delle manifestazioni secon.darie, che anche nei casi curati precocemente col mercurio queste vengono attenuate, ritardate, distanziate le une dalle ~1tre, n1a di raro compl etamente soppresse, dobbiamo riconoscere a questi rimedi un'azio·n e curativa certamente superio.r e a q11ella degli antichi metodi. • Si noti r.he nella maggior parte di questi casi la R: \V., ripetuta parecchie volte, diede risultato costantemente negativo. Ora, ~enza voler attrjbuire a ciò valore assoluto, il riscontrare negativa questa reazione n el pe1 iodo in c11i è più frequentemente p ositiva deve essere tenuto come lln indice di probabilità di g11arigione. Ma l 1n a ltro fatto ha ancora maggior valore : s11 questi G3 malati curati con gli arseno-benzoli nAJ periodo p.rimario pqtei con·statare ben 4 casi di reinfezione, dei q11ali 11no probabile e 3 incJjRcutibili. Qnesta frequenza di reinfezioni dopo l'introduzinne della terapia arseno-benzolica, già rilevata da parecchi autori, se non è ancora la prova certa della g11arigione della sifilide, dimostra per lo meno llna più energica azione di questa cura in confronto agli antichi rimedi, poich è non solo riesce a guarire ed a prevenire le manifestazioni, ma spesso anche a distruggere l'imml1nità alle n11ove infezioni che di regol a suol conferire la sifilide a chi ne è affetto. Per mio cont o devo notare eh-e me.n tre p rima in venti anni di .esercizio professionale .non ri- · scor1tra~ mai un caso certo di re.infez.i one sifilitica, negli liltimi cinqt1e ann1i da che uso questi rimedi ne bo osservate quattro. Non è i l caso q11i di fermarsi a discutere le obbiezioni sollevate a combattere qt1este reinfezioni. Si è parlato di manifestazioni secondarie isola te, di sifiloma recidivante (eh ancre redux), di sifiloma terziario a tipo iniziale (syphilome chancriforme), di s11perinfezione, ecc. Basti dire che nei miei casi tutte queste ipotesi possono essere scartate per l' aspetto caratteristi co delle nuove lesioni iniziali, per la coincidenza con un rapporto infetto, per il d ecorso dell'infezione, che, lasciata in qualche caso appositamente senza cura, ha dato luogo a manifestazioni secondarie, ed infine per l a R. vV. che, negativa in · ., principio, diveniva positiva successivamente. Riman.e a vede.re se, oltre ai vantaggi curativi e preventivi s11lle manifestazioni recenti, 1

(17)

3 •

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II. POLICLINICO

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gli arseno-benzoli hanno azione preventiva sul il malato e sopratutto di quelli che n·e :r.itrae terziarismo, almeno .p ari a qu•el.la .d ei prepa- la collettività, riteniamo che questa cura (salvo rati mercuriali. q.ualche caso dti. ·Co,n troindicazione per le conRipetia:rpo che su questo ·punto no·n può dirsi dizioni generali del malato) debba essere seml'ultima parola essendosi osservate ~anifesta pre intrapresa nei casi di lesioni sifilitiche zioni terziarie fino · oltre 60 anni dall'infezione. contagiose. Ma qualche cosa di approssimativo possia.mo Profilassi della sifilide ereditaria. - Ma la già dire anche a proposito del terziarismo. rapida scompai·sa delle· manifestazioni i11m ide è Sappiamo che esso comincia talora precoce- la previenzione delle recidive che si ottien.e mente, p.e·r fino dal primo anno d1ell'i1n fezione, nei sifiliticii con gli ar·seno-benzoli non solo evi., che talora segue quasi insensibilmente al pe- ta o riduce il contagio e quind.i impedisee la riodo secondario, che talora lesioni a tipo ter- diffusione della sifilide acquisita, ma è anche ziari o si mescolano a lesioni risolutive del se- un mezzo importantissimo di profila~si della condario, m a sappiamo sopratutto che la per- sifilide ereditaria. cent11ale massima del terziario avviene nei priOggi si dubita fortemente d.ella possibilità mi cinql1e anni e precisamente con maggior della trasmissione diretta della sifilide dal pa. freq11enza nel terzo anno, che secondo Fournier dre al figlio, sana restandG la madre, sopraè l'annu culminante del terziarismo, l'anno ter- . tutto in base alla R. \V. positi\1 a .de1le madr.i di ribile per i malati. baimbini sifilitici, che per assenza di manifestaInfatti nella statistica di Fournier sulla dizioni cliniche erano r.itenute immuni dall'instribuzione del terziarisroo, in confronto all'e- fezione. !lit base alle ricerche ematologiche ed poca dell'infezione notiamo che s 11 4400 casi di a molteplici osservazioni cliniche Bering (1), affezioni terziar.ie ben 1857 avvengono nei pri- 1'homsen e Boas (2), Bobrié (3) e Carle (4) mi cinql1e anni, cori la cifra massima di 471 nel hanno ,s cosso profondamente iol concetto della 3° anno. sifilide ereditaria. di origine esclusivamente paOrbene, non solo noi abbiamo sorpassato que- terna - .a.Imeno per ciò che riguarda la trasto anno terribile per il terz.iarismo, ma ab- smissione della spirochete, se non per l'eredità biamo .superato anche .i l periodo della maggior distrofica - e con.seguentemente le leggi di frequenza poi·chè 1e nostre prime osservazioni Colles e di Profeta hanno .già quasi p·e rduto risalgono a più di cinque anni. E l'abbiamo ogni valo.r e. Carle, che ha dedicato a quest'ar- · superato più che felicemente poichè non in uno gomento parecchi laivori, ·non esita ad afferdei malati ben curati, sia con i soli arseno-ben- mare che: cc La ·madre d '11n bambino sifilitico zoli che con la Cl1ra mista, abbiamo osservato è semp.re sifilitica e che l'immunità ammessa manifestazioni a tipo terziario. dalla legge di Colles non ha più ragione di lVlantenendo adunque ql1alcl1e riserva per le e·s sere ». manifestazioni più tardiv·e del terz.i ari·smo, dobAnch'io ebbi ad osservare fra gli altri un biamo ricoi:ioscere che gli aJr.seno-benzoii non caso tipico che mi persuase della necessità hanno solo azione temporanea sulle mMlifesta- dell'.in.fezione della madre perchè avvenga la zioni re,eenti della sifilide, ma curano a fondo trasmissione della sifilide per via ereditaria !'·infezione e prevengono le affezioni terziarie, al prodotto del con.cepimento. Una giovane spoalmeno ne.I periodo in cui . esse sono più fre- sa convive ed ha raipporti ripetuti col m.arito quenti. affetto da sifilide in piena eruzione, con placD'a.ltrorudoe no01i 1c omprend.tam.o p,eJ'lohè, se l'a- che muc.ose molteplici orali e genitali. La donzione p·r.r;v.e nti.v1a contro il ·te1rz.1a:rfs.m,o la rina, per una fortunata combinazione sfuggita conosci.am,o al mertcurio, ch.e1 spesso non gua- al contag.io, rimane incinta e porta a termine risce le manifestaz.ioni in atto, ch·e raramente una ba.robina tt1ttora vivente (sono passati sopprime il periodo secondario, anche sommj nistrato precocem,ente ed abbondantemente, non (1) BERING. Origine della si'{iilicle congenita dobbiamo riconoscerla agli arseno-benzoli che (in Jarbuch ·de Iadassohn, 1912). ·si dimostran.o tanto piu attivi su tutte le affe(2) THOMSEN. e BoAs. La .reazione di_. Wasserzioni sifilitiche in genere e specrialmente sulle mann nella .~ifilide congenita. (Arch. fur Derm. und Sy-ph., 1912, p. 91) . più gravi e più ribelli agli altri rimedi. (3) BOBRIÉ. Thèse de Paris, 1912. Attendendo che il tempo confermi le logiche (4) CARLE. Quarta ed ulti:na nota su_lla eredoprevision.i di una g11arigione definitiva nei si- sifilide, sue leggi e loro interpretazione. (Anfilitici c11rati su.(ficientemente coi preparati di nales de Derm. et de Syph., n . 8 e 9, agosto-setEhrlich, ten.endo conto dei vantaggi che ne h :1 tembre 1913). • ~ 18)

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SEZIONE PRATICA

quattro anni) e IJerfettamente sana. l\tladre e figlia hanno la R. V./. negativa. Si comprende adunque come la cura con gli arseno-benzoli, eliminando nel più breve tempo il pericolo di contagio del marito alla moglie, eviti anche la trasmissione della sifilide al feto. • Pericoli e dartni degli arseno-benzoli. - Ma se gli arseno-benzoli non sono ancora entrati nella terapia corrente della sifilide non è tanto perchè ad essi vengano disconoscit1te le loro proprietà terapeutiche, quanto per la pretesa lo ~·o tossicità e per i danni prossimi e lontani cl.i c11i questi preparati sono generalmente resi responsabili. . Non possiamo ql1i entrare nella i·e.rala qitaestio e discutere se i casi di m orte avve11uti per il salvarsan e le così dette neuro-recidive si debbano effe1tivamente alla tossicità del rime(li o o non piuttosto ad altre cause p :ù o meno in.dipendenti da questo. Ci limiteremo a constatare che su oltre 600 malati curati e circa 2l>OO iniezioni fatte non abbiamo mai avuto nè un caso di morte, n è UI?-a grave intossicazione, e che le neuro,recidive furono rarissime, quattro .soli casi, indi sc11tibilme.nte dov11te a recid :ve d.: sifilide perchè compar\'ero in malati <· he erano in periodo secondario avanzato, mentre mai osservammo simili inconve11ienti nei malati in periodo primario o seco11dario incipiente, e percl1è guarirono rapidamente con cure specifiche successive. D'altronde, se dai 200 o poco più casi di morte pubblicati fir1ora si eliminano qt1elli in cui In cura fu praticata in extremis, i casi di mal,a ti con gravissim.e lesioni organiche (paralisi generale, alterazioni ca rdiache, epatiche, renali) nei quali la morte è intervenuta per ca11sa delle lesioni stesse, i casi di m orte dovuti a malattie intercorrenti, quelli attribuibili ad errori di tecni ca, gli esiti funesti dipendenti esclu~ivamente all'azione tossica del rimedio si riducono ad una proporzione minima. Ed anche questi, a m.io modo di vedere, si devono ad t1n errore fondamentale che fu quello del concetto della therapia sterilisans magna. Il volere ottenere .la sterilizzazione della sifilide con una sola o con poche iniezioni portò ad us are in principio dosi molto elevate eh~ talvolta, o per ins11fficienza funzi onale degli o.rgani d.estinati all'eliminazione del rimedio o per una speciale idios.in.c rasia, diedero luogo ad intassicazioni anche mortali. Così avvenne specialmente p er il neo_ - salvarsan di cui Schreiber stabilì la· dose da gr. 0,90 a 1,50, sicchè, pur essendo di applicazione più 1

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' facile ed effettivamente men o tossico, ebbe pur esso le sue vittime . . Ma dobbiamo constatare che, passato il periodo di esperimento, col miglioramento dei pl'eparati (neo-salvarsan e novarseno-benzolo) con la più scrt1polosa distillazione e sterilizzazione dell'acqua, con il perfezionamento e la semplificazione della tecnica (iniezioni concen. trate), con la riduzione delle dosi (non superiori a gr. 0,45 per la prima e a gr. 0,6u per le successive di neo-salvarsan e novarsen o-benzolo), i casi di morte vanno diventando sempre più rari ed anche le neurorecidive, che per consenso quasi unanime sono effettivamente re-cid.ive di sifilide curata in1sufficientemente nei ' malat~ sottoposti a cura cr onico-intermittente raramente si osservano. Ma il concetto fondam entale della tliera,pia sterilisans m.ag na oltre che esser la ca11sa di inolti casi di intossicazione e di m orte per le dosi eccessive somministrate, fu ancl1e causa degli insuccessi osservati da molti autori e del discredito in cui cadde, alme.n o in parte, il rfmedio, dopo i primi entusiasmi. , Se la grande sterilizzazione può i·aggiungersi con poch e iniezioni in qualche caso (nel pe.rfodo d el sifiloma iniziale), nella maggioranza dei malati la cura deve essere contin11ata presso a poco .come con i preparati inercuriali per un periodo di almeno due. o tre anni, sia con i soli arseno-benzoli, sia con la c11ra mista. D11nque, non slerilisa lio magna, ma sterilizzazione frazi o-n ata, ottenuta con la cura cronico-interm.ittente p,reconizzata -cla Fournier per il trattamento mercuriale e iodico. Concluden·do, noi invitiamo i colJ.egh! ancora dubb.iosi e timorosi ad u.s are largamente questo metodo senza prevenzione e senza paura. La tecnica delle iniezioni endovenose concentrate è orma_i alla portata di tutti, non richiede ch e un po' .di pratica; gli inconvenienti possono essere in m assima parte evitati. La cura è bene accolta dal malato perchè è indolora, peichè non lo obbliga a r ecarsi iipetutamente per mesi e per anni dal medico, p erch è, col rap.id o miglioramento della malattia e con la scomparsa delle manifestazioni, ne rialza il morale e gli dà la fidu.cia nella guarigione. Ma più che per i vantaggi individuali, gli arseno-benzoli devono diventare il rimedio corrente della sifilide contagiosa percl1è, per la l·oro azione p.r ofilattica indiretta, costituiscono il miglior mezzo di difesa sociale contro questa infezione .che è g.i à oggi tanto diff11sa e lo sarà maggiormente dopo la guerra.

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IL POLICLINICO

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simo, ma pur con criterii clinici. Una prima categoria è quella dei feriti che si rioovono senza ~e gni d'infezione : però in essi l'infezione è sempre (NOSTRl RESOCONTI P ARTIOOLARl ). pi'à -0 meno in potenza. Una seconda categoria è quella dei feriti con infezioni in atto o acute; una XXV Congresso terza q uella dei feriti con infezioni croniche. della Società italiana di Chirurgia. Limitandosi alla prima categoria 1'0. premette . (FJeduta p v1neridiana dcl 3 niarzo). che i criterii che .esporrà non pretendono di essere ritenuti come assoluti: esistono individui e ferite, Discussione suJla cura delle ferite di guerra. • quindi eccezioni . I sNAHDI. Si dic:hinra astensionista. Crede che Messe a parte le ferite puntiformi, a tragitto si parli tropr>o cli microbi e si trascuri troppo il netto, per molte altre, e specialmente per quelle terren~. La tolleranza dei tessuti è grandissima, da scheggie di granata, ecc., si applica un primo sup~riore nlle previsioni. principio, quello già universalmente riconosciuto L'intervento profilattico, seconclo l'O., non diin chir11rgia di pace, che le infezioni chirurgiche si stingt1e la ti.1111e~azione di natura flogistica dalla preveng·ono molto spesso, si curano molto difficiltumefazione ren ttiva ·sana trice, spesso più grande mente. La pre\enzione è dunque un'asepsi. di quella, e peggiora le condizioni del ferito c-0me L'asepsi fisica e chimica impedisce che I 'i nfefarebbe un r.aschiarnento incompleto in un osso o zlone penetri in una ferita operatoria. Nelle fein 1111 utero infetto-; crea, per l'emostasi mal fatta, rite di guerra è l'asepsi meccanica que~la che imllll terreno favo revole alla suppurazione, e, !)€I' pedisce lo sviluppo dell'infezione già importata neli fa t ti noti di simbiosi, favorisce lo sviluppo del l'interno della ferita. P erciò è necessario c-he alla tetano. 1:!.,ortunatamente abbiamo il siero antitemedica tura provvisoria segua il più presto una ' me. tanicJ , che h a dato prove oramai inoppugnabili. çlicatura definitiva, in circostan71e di luogo e ·di Chi i11terviene nelle fra ttt1re as1)orta scheggie e tempo adatte, e questa è questione di 01ganizzai1e ll(;Cirt.~ nltte. Chi troppo attivumente interviene ztone e di sr>ec'allzzazione. Il prof. Alesfandri ~ nelle aTtriti suppt1ra.te si prepara a mutilare. Col- 1'0. hanno redatto a qnesto fine una breve nota l' èlst~nsi onismo, coll'aspettativa !)rudente, oon tache è stata testè pubblicata sul Polidlinico, sez. gli economici su ascessi dich iarati e localizzati pratica (fase. 13). l' O. curò 82 fratture delle oss·1 lunghe, praticando L'asepsi meccanic.v. n on è soltanto uno sbriglia· una sola amputazione e salvando 81 feriti; sopra mento: è una preparazione della ferita, che çon75 artriti ebbe 3 morti e 3 amputati sol~nt.-0. siste nell'escissione dei fori d'ingresso e di egresPEREZ. - Condivide l'opport11nità di sbrigliare so, nell'apertura di tutto il percorso del proiettile, in primo tempo, srecialmente Je ferite da proietper quanto l'anatomià lo permette, nella rimotili cli artiglieria . Osserva però che non si può non zione di coaguli, proie ttili, scheggie, brandelli di ri0on oscere che p.arecchie ferite, sp ecialmente da stoffa, ecc.; nell'e ~cissione metodica di tutta la proiettile di fucile, trapassanti, possono perfettaparete di questo r:ercorso e s_peciaJmente dei tesmente guarire senza sbriglia mento. suti contusi, qevitalizzati, ecchimotici, fino a ragNon esclude che la st1tura in primo temPo di .giungere tessuti freschi, sani. Perciò si devono spec-ialissime ferite, previa escissione dei tessu ti osservare le regole note della cl1irurgia asettica le..;i, possa, se eseguita da chirurgi abili, dare per non tra sportare germi, e t1nirvi le regole della buoni: risultati; n on crede però consigliabile si- a ntisepsi chimica, da effettuarsi col liquido Gia nmile procedi1nento, perchè, se venisse generaliznettasio o •Dakin, 11&tti durante tutto il tempo zato, senza il dovuto discernimento e tecnica, podella preparazione. Se è vero che i germi sono an• tr~bbe d a r luogo a danni gravissimi. cora in superficie, si può, coll'escissione dei t.essuti Per la cura tielle complicazioni settiche delle feda qna parte e coll'azione del liquido dall'altra, rite raceonJanda l'ampio sbrigliamento, medica ture fare l'opera più completa per impedirne la ditfuall'i1JiocloritJo di caleio (che ritiene preferibile ad si-0ne. a ltli ÌJ)OClOl'iti) l'ap-pJic.azione del cald<> umido. La ferita così preparata potrà contenere germi CoLr..rcA. A proposito della sutura precoce più o meno, ma il chirurgo l'ha posta nel1e midelle ferite di guerra oostenut.a dal Donati, l'O. gliori condizioni perchè i poteri difensivi dell'or· crede ch'essa possa farsi soltanto nelle ferite suganismo si oppongano all'ulteriore invasione : ha perficiali: non a vi·ebbe animo di praticarla in una compiuto per le ferite di guerra quello cbe compie ferita p rofonda, anzitutto per la difficoltà. di aspor- per le ferite operatorie, cioè limita a l massimo la tare tutti i corpi estranei e tt1tti i tessuti mortipresenza àei germi e lascia il resto del compito alfica ti, e in SfCOnd o luogo perchè nel primo periodo la natura. Ma come tale compito si compie nel mi(10-12-14 ore) troppo arduo è il riconoscimento di glior mod<> se la ferita è chiusa, così viene di natali tessuti mortificati e per conseguenza si d<>- turale consegueil7J3. che queste ferite possono esTrebbe andare troppo al di là dei limiti apparenti , sere chiuse parziaJmente e totalmente per prim,am. e1>n evidente quasi sicuro danno per l'organismo. Se il chirurgo ha la possibilità. cli sorvegliare l'anI~ARTIANELLI. - Secondo 1'0. i feriti debbono esdamento delle ferite ed ha acqui~tato fiducia in· sere distinti in c;lteg-0rie, ma non già col solo qu~st'opera preventiva., verrà a poco a poco nl1a criterio del teznpo, che è certn mente importantisconclusione eh~, salvo ferite anfrattuose, ferite con

BttRDEMIE, SOCIETA MEDltHE, tON6HESSI. ·

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perdita di sostanza, ferite con lesioni ossee gravi, che devono essere tamponate in ogni recesso molto diligentemente, nlolte altre possono essere riunite per prin1a e anche senza drenaggio. Quanto se ne avvantaggino i risultati definitivi e oopratutto quante complicazioni si possano prevenire lo dimostrano le ferit.e articolari e quelle craniche, molte toraciche. e anche, dentro certi limiti, alcune ferite con lesioni ossee. ~la sorge l'obbiezi-0ne che, adottando questo principio, ciecamente, ci esponiamo a qualche insuccesso per ragioni che il chirurgo non può valutare. 'Non arebbe meglio adottare l'altro principio, quello del Carrel, del \Vright. cioè sterilizzare prin1a le ferite e riunirle quando si è certi cl1e sono amicrobiche? Il 1net0d.-0 del Carrel no11 è stato dall'O. potuto n1ettere in pratica, p erchè occorre la persuasione e la istruzione nel personale di a ssist~nza, come sa chi ha visto l'ospedale di Compiègne e quello cli J.;a Panne. Si trovano dunque cli fronte due • principii: 1° asej)si meccanica e antisepsi chimica, più chiusura immediata; 2° sterilizzazione prim.a ria e ri~11i-0ne secondaria. È cl1iaro che questo offre teoricamente maggio1i guarentigie, ma anche l'altro nella pratica. si è dimostrato a11·0. degno di fiducia, ed all'O. pare cbe, mentre quello dovrebbe essere usato generalmente nelle ferite complesse e degli arti, questo ha un valore pratico per le ferite articolari, craniche e toraciche, perchè sem• plifica la cura e la pone subito nella vi,1 defini. ti va. Per ultin10 1'0. dice ehe fino ad ora abbiamo pr-0eedt1to in questo ca111po o per riflesso di idee altrt1i o em1)irica1ne11te. È tempo che ci dedichiamo a studii scientifici cli queste questioni, e perciò è indispensabile il ooncorso di uomini adatti, in laboratori al fronte, in connessione con i chirurgi, e cosi nelle retrovie. In questo modo potranno studiarsi i1nporta.nt1ssimi problemi microbiologici, biopatologici e chimici relativi alle infezioni primarie e secondarie, alla loro cura, e alle condizioni Juicrobiche delle ferite antiche e delle cicatrici, ~r ovviare a di~ai:>tri , che spesso accadono in opernr.ioni su antiche ferite. )JAR.\<;LIA~o DARIO. A proposito dell'a~epsi o delrnntisepsi nella cura delle ferite afferma di non ~r\rere esperienza personale circa il trattamento delle ferite nelle prime -0re del trauma: può darsi che nllora l'antisepsi nbbja valore: certamente però l1a veduto casi da altri precedentemente trat.ta ti nei quali il metodo· antisettico era fallito. nel senso che la suppurazione non era stata prevenut.'l. Per le ferite poi che arrivano infette si dichiara favorevole al trattamento a settico: Quanto alla sutura precoce delle ferite di guerra ammette che ai pochi eletti i qua li si trovano in condizioni assolutamente favorevoli sia concesso praticarla: fa però piene riserve circa la generalizzazione del metodo. Infine, per quanto rig1uarda la cancrena gassosa, CT'e<le che non si possano stabilire principii generali di trattamento, poichè questo vnrierà da caso a caso: però crede che per l'nrto inferiore si possa stabilire il principio C'he ge ln cnn·

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creua è nella gamba, dobbiamo ce1care di essere conservatori; se è nella coscia dobbiano, . al primo accenno di pericol-0, amputare. BATTAGLIA. Appoggia le idee del 1\ilagrassi sulla elioterapia nelle fe1ite di guerra cosi per applicazioni l-0cali eome per applicazioni generali. Specialmente loda questo mezzo terapeutico nelle sc-Ottature, nelle quali dn risult.'lti verame11te m,e ravigli-0si . LU SE~A. Al l\lagrnssi, il quale Yorrebbe che anche in Italia 'i fo~ro os1:>edali l'ler elioterapii:t sull'esempio di quanto si fa in };,rancia ed in Inghilterra, .annunzi.a. che a Porto iVla urizio esiste appu11to w1 ospedale militare cosiffatto. Anche l'O. ha a1>plica.ta. 1·e1ioterapia Sll feriti di guerra, facendo in genere applieazioni generali; poichè l'azione dei raggi solari è prevalente)llente quella di aumentare i poteri generali di resistenza. NovARO. - Chiede al Donati e-e ba potuto tenere in osservazione per lungo tempo i . feriti precocemente suturatl, poichè solo a questo patto ammetterebbe una .sutura precoce: è facile suturare, ma è difficile portar via tutti i cor1)i estranei e tutti i t€sst1ti destinati alla nec1 osi : bisogna quindi in ca so mettersi in condizione di r>oter con un rapido sbrigliamento rimediare nd <.>ventt1nli deficienze dell'intervento i)recote. Allo Schiassi dice che fin dal 1881 ha usato il bagii-0 a permanenza con acqua di cloro. In seguito, praticando esami batteriologici dell'acqua del bagno e della superficie della ferita, Yide che il mbedne pullulavano di germi. Dedusse da ciò che l'a7Jone del bagno era semplicemente un'azio11e di detersione della ferita e sostituì all'acqua di cloro la soluzione fisiologica, ottenendone gli stessi risultati . Quanto alle soluzioni ipertoniche, n,on ne f.11 uso poichè ha tl'ovato ch'esse pro,~ocano d-0lore agli infermi irritu11done la cute. Anzi in questi ultimi tempi ha modificato anche il bagno" a permn nen7A.t con soluzione fisiologi-ca: avendo osser,r,1 to che la continua immersio11e degli arti nel baguo determina edema notevole. pra tic.a ora soltanto bagni diurni: durante la notte avvolge gli arti in garza idrofila. Infine l'O. osserva che alcuni pLRtic-ano gli im11acchi sovrapponendo nl cotone e alla garza uno strat-0 i1nperm~abile: riprova ciò, • perchè in tal modo si impedis~ la nat11rale evaporazione ·cuta11ea e si rallenta la corrente di liquirli dai tessuti . della ferita verso l'esterno. MAS~ATA. Il Donati ha accen11ato alla sutura delle ferite d'arma da fuoco dopo conveniente preparazione, ed alla loro guarigii:one l">er prima intenzione. Per qunnto il Donati abbia detto cl1e tale provvedi1nento deve considerarsi come ecc~zi onale e da usarsi SQ!o in al('t1ne ferite, pure nll'O. sembra doyeroso l'affermare cl1e negli ospedaletti avanza ti questa tendenza non deve essere incoraggiata. Sarebbe assai pericoloso spingere .i giovani chirnrgi su questa vin. Resti con1e a1fer1nnzione del Congresso che le ferite determinate dn proiettili di fucile def-0rma ti e da proiettili di artìglieria debbono essere sollecitamente trattate con procedin1ento f'hirurgico-profilnttico inteso nd aprire am1

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II. POLI CLINICO

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piamente il focolaio, ad estrarre i corpi estranei ed a drenare . Per questo scopo l'O. ha sempre adoperato garza idrofila imbev11ta di soluzione di ipoclorito di calcio al 3 % e ne fu soddisfatto. CENTANNI. A proposito delle comunicazioni Schiassi e Lay afferma che l'antisepsi interna, del· la quale tali ora tori si ~on·o occupati, è veramente e non giustamente poco -considerata. Come antisepsi interna non si può intendere ora ·che la terapia dedotta di1lle dottrine immunitarie, essendo ancora troppo giovane la chemioterapia. Esiste una' immunità naturale: quella acl es . che, si può dire, fa la guardia al bistorl del chirurgo e impedisce che germi pullulino nella ferita operatori a . Esiste poi uun immunità .artificiale, i cui mezzi sono rappresenta ti dai sieri, dai vaccini, ecc. L'O. si è molto occupato dei vaccini con l'intento di perfezionarli. I V3Ccini preparati con i metodi usuali hanno molti difetti in r a.pporto essenzia lmente con la loro preparazione : per le manchevolezze di questa essi in gene1~e cont engono sostan7..e e principii nume rosi oltre quelli voluti, sos·ta.117..e e principii che spesso non sono senz.a influenza sull'-0rgani-smo al qt1a1e i vaccini veng<>no sommi11istrati e talora non sen7Ai influenza nociva. Per' rimediare a ciò l'O. fa le culture partendo sempre da stipiti batterici prelevati diall'uomo e le fa in terreno costituito da sangue fresco umano (placentare). Ed è questo un p1imo punto di tecnica di notevole import.anza. Un secondo punto è dato dalle modalità con le quali si deve ottenere la lisi dei corpi batterici e quindi la messa in li-. bertà dei loro prodotti e princjpii. Anzicbè ricorrere, come si suol fare comune1nente, a mezzi artificiali , egli mette in opera l'autolisi naturale: lascia dissolvere i batteri dagli stessi loro fermenti o da fermenti leucocitarii. In terzo luogo allontana con OJ)portuni procedimenti le sostAnze alcaloidee eh~ si formano nelle culture. Chial'~fica infine il prodotto ultimo allontanando i residui ba tte r:ici e vi aggiunge sostanze (nucleine) :-1tte ad aumentare con meccanismo aspecifico i poteri di resistenza. Oon queste modalità ha preparat9 vaccini polivalenti per lo stafilococco, ·p er lo streptococco, per lo pneumocoçoo ; per il b. coU, per il b. perfringens, per il vibrio septi<Ytts, per il go1lococco e per il b. del tifo e inoltre vaccini per eia scuno di questi germi. Quanto agli effetti immediati sull'organismo c11i tali ' yiaccini Yengono son11uinistr8 ti, 1'0. ha veduto: 10 ch'essi oono innocui; 2° ch'essi non producono reazioni nè locali nè generali. o minima reazione, e ciò ~lt.anto in casi di inf~zioni di ll1nga dt1rata, intervenendo allora fatti anafilattici. Esperimentati questi vaccini nei fer:ti cli g-uerra con fatti settici locnli e generali, si è co~statato che dopo la iniezione. si ha una regressione dei fatti generali e i fatti locali (eresipela, flemmone, ecc.) si arrestano e diminui scono. Presto pot la fe1it.a volge a decorso benigno, si staccano le parti necrotiche, il processo di ~ran11lazione si inizia e in seguito . procede bene. ·Se eiò non avYiene, se ne trova poi la causa in tm ~tscesso o in un corpo

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estraneo. Interessante è no tare rome tali vaccini manifestino anche una azione faYorevole aspetjfica, cioè pur su infezioni detel'minate da germi 'diversi da quelli · con i quali i vaccini sono stati preparati. Con tutto ciò è da dire cl1e I.a vem efficacia dei vaccini è preventiva, e ql1indi bisognerebbe somministra:rli per ini€zione subito dopo il trauma. E l'O . mette a disposizione dei ·colleghi che volesser-o esperimentare i suoi vaccini qt1ella quantità di . q-µesti di cui essi lo 1ichiedessero. Infine l' O. accenna .ad un altro recente verfezionamento da lui portato alla prepa.razi-0ne dei vac• e chiude in fiale, accanto alle quacini: li secca li pone fiale con il · solvente: al momento dell'uso si fa là diluizione. Cosi i v·a cc'.ni si CQnservano più a lungo. FASIA!'\ì:. A pr-0posito della ba tteriologia della cancrena gasso.~a dice di a vere i1ra ticato ricerche batteriologiche in 3 casi di cancrena gassosa limitata e in 4 casi di cancrena diffu~e. : iso1ò in tutti specie battericQe at•robiche a~anto a sp2cie anaerobiche. In 3 casi praticò emoculture in vita e post mortem :· negative l'iuscirono Je en1oculture in -vita e po~tive quelle dal cuore del en d.avere . In 2 casi isolò lo strepto:'<>eco ·da1 pus della cancrena gassosa in vita e d.n Hltri 2 casi isolò lo streptooocoo dal sangUe del cuore del cadavere: richiama. l'attenzione su questa setticemia da streptococco· nella cancrena ga.ssot.a.. REMEDI. Prende la parola sul1a questione della Cl1ra delle ferite di guerra prodotte da armi non porbat·i li (ferite d'artiglieria, dia bombarde, da bombe a mano, ecc.). Per l' O. la ronoscenza esatta dei fenomeni biologici che si verificano nelle ferì te è quella ~he ci deve indicare la via da segu.i re. Ora la evoluzione delle ferite si può dividere in B periodi. In un primo periodo, che è quello che· 's egue immediatamente la ferita, dominano fOlamente i fatti di distruzione degli elementi anatomici dei tessuti. La ferita. in questo primo periodo è ..semplice• mente contaminat.a: i germi patogeni, pure trovandosi nel mezzo dei tessuti, non proliferano ancora; essi debbono adattarsi al nuovo ambiente nel quale sono sta ti tra-s porta ti. L'infezione in questo periodo è allo .stato di latenza. Tutti i processi anatomo-p.a.tologici che si hanno in questo primo pe~ riod·o e che vengono caratterizzati col n-0me di sfacelo, necrosi, mortificazione, ecc., debb'1n o essere riferiti al~ categoria dei fenomeni biochimici di proteolisi : cioè a dire alla scissione delle grosse molecole albu·m inoidi pr-0toplasmatiche prodotte dalle diastasi proteolitiche. Ma questa scissione si produce a gradi fino a ra1!'giungere poi la scissione comple ta. Ora questi nrodotti intermedii, che .appartengono 3lla categorja dei peptoni, delle proteasi, dei pollpéptidi, sono dotati di 11n potere estremamente tossico locale e gener.ale (se riassor.: biti), mentre i prodotti che si formano in seguito alla coml)leta disgregazione dfll1a molecola albun1inoide protoplasmatica non S'1 no tossjci . Le diastasi proteolitiche o prote.a si hanno origini

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SEZIONE PRATICA

viaria bili: in primo luogo proYengono dai te~suti st.essi mortificati, cioè dal tessuto muscolare. ~ noto cl1e un muscolo asetticamente p·r e:evato e conservato in un tubo di vetro, in stufa a 37°, si liquefà in seguito all'azione delle proprie diastasi proteolitiche. ~ questo il fenomeno dell'autolisi, che ha notevole importanza in patologia. Ma· il più forte agente di proteolisi nelle ferite è il leucocita polinucleare neutr-0filo, che r><>ssiede proteaSi asSi attive e che veng<>no messe in libertà dalla sua distruzione. Al momento della com- . parsa di questi nella ferita, la proteolisi autolitica passa in seconda linea: la massima azione è spiegata allora dai fermenti proteolitici leucocitarii. Però la c-on11 arsa dei leucociti polinuclea.ri neutrofili avviene in generale 4 o 5 ore dopo il "traumatismo, ed essa rappresenta il primo segno li difeSc'l dell'organismo. Prima che sia· trascorso questo tempo, al di fuori dei fatti di proteolisi autolitica, nessun'altra modificazione si nota a li. "Ilo della ·ferita, e nessun segno di reazione dei te suti sani. Questo periodo di ten1po è quello che si chiama fn se di siderazione. In questo primo periodo tutti gli sforzi del chirurgo dovranno tendere a questi clre seopi: evitare L'l proteolisi, oppure, non potendola evitare, limitarla topograficamente al minimum possibile, e spingerla dal lato chimico fino al1a comp1eta rcic:sione degli albuminoidi. Per fare ciò abbiamo un margine utile di tempo che varia da 4 a 6 ore. Ebbene, questi due scopi si raggiungono totalm~nte, o quasi, colla pulizia meccanica del·a ferita, che si può considerare come t1ru1 antisepsi meccaniaa. Re questa pulizia mecc.anica è riuscit.1 completa, la ferita è allora nelle migliori condizioni per guarire rapidamente ed è inrli' ata Ja futura. Se invece la pulizia meccanica riesce incompleta, allora, non i>otendo evitarsi i fenomeni di proteolisi, occorrerà spingerli al massimo, ed è ·a .questo momento che · sono utilissimi gli ipocloriti, percbè banno una azione dissolvente degli albuminoidi, e, secondo gli studii di Fiessinger, dei leucociti polinu- · cleari neutrofili. Questo uso degli ipocloriti in questo primo ~ri<>do è giustifiC'ato dal f.atto clle, contraria.mente a quello. che si :lmmf'tteva generalmente, sembra che la jmr;ortanza fagocitarla dei leuc'Ociti in questo momento sia secondaria, la lor<> funzione essenziale essendo Ja prot€olitica. Rfl il chirurgo q11in~i non interviene praticando questa pulizia meccanica, è l'organi~mo st.esso che se ne incarica per una via indiretta e dannosa, per mezzo cioè della proteolisi, ed ogni ferita lacerocontu.sa prodotta tn combattimento, A.mpiamente aperta, .abbandonata a ~è stessa evolverà naturalmente sia verso il flemmone circoscritto, sia verso il tlemmone diffuso, sia verso le grandi infezioni necrotiche, gassose o no, portando una setticemia rapidamente mortale. Il secondo period9 è caratterizzato dai fenomeni di reazione che si notano nella ferita in seguito allo sviluppo dei germi infettivi penetrativi. Le Prime manifestazioni della pullulazione microbica rompaiono dalla ga alla 12a ora. I primi germi che 1

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si svilu.ppan<> sono forme bacillari anaerobiche, mentre i cocchi compaiono più tardi, fra la 16a. e )a 24a ora. Da questo momé11to la flora batterica della ferita è polimicrobica. In questo secondo .rx>ri<>do l'indicazione terapeutica è di conservare, aumentare, eccitare i poteri di resistenza: quindi è d:i supremo interesse proteggere i leucociti polinucleati, l'azione dei piogeni venendo vinta. principalmente dal mecc.::tnismo fagocttario, e mentre localmente è utilissima la cu1~ asettica della ferita, la immobilità, la applicazione di una. medicatura. completamente assorbente, riesce utilissima ~nc<?ra l'azione generale esercitata dal vaccino polivalente del Centanni, '• che può considerarsi come nntisepsi biologica. Nel ter7A> periodo della evoluzione delta ferim, l'infezione è vinta: essa ~ntra nella fase di riparazione e di cicatrizzazione. In questo ultimo periodo i fenomeni predominanti sono caratterizza.ti dalla. neoformazione dei t.essuti e, dal lato anatomico, dalla formazione del 00sidett-0 tessuto di granulazione. In questo periodo, mentre si deve cercare di mantenere la ferita possibilmente asettica, il problema principale che si presenta è il seguente : si deve cercare di riunire la ferita suturandola (sutura secondaria), oppure si deve abbandonare il proces~<> cli guarigione alla sua naturale evoluzione? È evidente che, nei casi nei quali è r>ossibile, si deve preferire la sutura secondaria alla cicatrizzazione spontanea, ed è inutile illustrarne le ragioni. Imr><>rtante per la decisione è l<> studio batteriologico e citologico della ferita e del suo essudato. In base ai risultati di questo .studio si ritiene che la ferita possa suturarsi quando nessun germe si nota all'esame microscopico di un preparato fatto per impressione, o tutt'al più un germe o due per camr><>, sempre che si tratti di coccl1i e non vi sia alcun accumulo di questi, nè alcuna fo·n na bacillare, e qu.and-0 all'èsame citologico risulti la presenza in qunntità almeno del 10 % di leucociti tnononucle.ari (1mfociti o grandi mononucleari). • CECI. Dice di aver visto molti feriti di guerra medicati con iodoformio o preparati simili: fa presente oome questa sia una medica tura irrazi<>na le. e non esente da pericoli. Cooo1. - Richiama l'attenzione Sll alcuni particola1i di tecnica ne~la cura delle ferite: immobi-' lizzazione dei feriti e rarità delle n1edicature anzitutto. Meno i feriti sono medicati, meno soffrono e più presto guariscono. :Usa. poi preservare !a pelle circostante alle ferite nngenèola eon vasellina. Ha abolito il drenaggio di g·arza, avendo riconosciuto illusoria l'azione drenante che alla garza si attribuisce: in -su·a vece adopera paraffina, che scioglie e inietta con u11a. ~iringa nei tromiti. Essa non fa da tappo, come si Potrebbe a tutta prima pensare, poiehè non aderisce ai tessuti : il pus fuoriesce tra paraffina e pareti del tramite. Infine afferma di avere spesso trattato i setticen1ici co·n iniezioni endovenose di pice<>le dosi di siero di cavallo normale (10-20-40 eme.), ottenendone buoni risulta ti. RUGGI. È d'accordo con il Co~ci sull'opportu(23)

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nità ~ rare .m edicature e di materiale asciutto di t.arte nella ra1>iùa trasfotmazione della supetficie medicatura; da venti anni egli. .s egue questa pratica. tlelLa _ferita in .una bella piàga granuleggiante e nel . BASTIANELLI. Ritorna sulla sutura pre00ee delsuccessivo decorso favorevole della ferita stessa. ALESSANDRI. - Dalle comunicazioni fatte e dalla: le fe1·ite. O il metodo è buono, e bisogna allora adottarlo,. o è cattivo, e bisogna rigettarlo. Andiscussione i>a.re all'O. vi sia qualche punto su cui che le operazioni sono pericolose, ma solo chi le tutti o quaSi sono stati d'accordo, e che quindi l)t1ò fare le deve ·fare. Non si dice che si debbano se ne possano• trarre conclusioni c:he rappresentacucire le ferite, m·.a . -ie ferite preparate ron la no l~opinione comune. E ciò gli sembra tanto più escissione ·dei margini, con l'apertura del tramite, imPortante in qt1ant-0 la Sanità Militare si è molto con 1a asportazione delle parti morte o oon- . interessata a questo Congresso ed è intervenuta tuse, ecc. E ciò specialmente nel caso del cranio, alle sedute oon un grande numero di ufficiali sue delle articolazioni. periori con funzioni direttive e di m·olti chirurgi DONATI. - Al prof. Novaro risponde che 11a semmilitari in piena attività nelle prime linee. ])re trattenuto i1ell'ospedale gli operati, ai qt1nli Le conclusioni del Congresso quindi potrebbero servire di base per migliorare le direttive e l'oraveva praticato la sutura della ferita, per tubto il tempo necessario alla completa guarigione ; la sor- ganizzazione del se.rvizio sanitario chiru.rgiro di veglianza diretta e attenta dell'opet.atore è con- prima linea. Per quanto riguarda la cura i1nmedjata delle fedizione sine qua non per l'applicazione di questo trattamento. Afferma poi che non 11a voluto soste- rite cli guerra, un prjmo assioma, già rie:onosciuto dai chirurgi francesi, inglesi e tedeschi e nel - qu~ nere la sutura delle ferite in primo tempo come un le pure noi concordiamo, è che la ma,s sima parte metodo da applicarsi sistematicamente. Egli ba vodelle ferite da proiettili di guerra si debbono conlutO sem11licemente mostrare la possibilità di una siderare infette, almeno in potenza: tranne alcutrasformazione radicale della chirurgia di guerra, che, .ancl1e nelle ferite da .artiglieria e da bomba, ne ferite da fucile a orificii piccoli; le .altre, e spenon dovrebbe più essere quasi. fatalmente un.a chi- cialmente ·quelle da ·pro:ettili di artiglieria e simili, sono tutte da considerarsi come infette. rurgia delle infezioni più o me110 gravi, ~n tµtte Un sec-0ndo punto, su cui pure l'accordo è, posle conseguen7~ cl1e conosciamo. Non è chi non veda siamo dire, unanime, è che nelle }>rime ore (5-6. quali vantaggi i11c-0rnmensurabili si otterrebbero alcune -volte 10-20), pure esistendo germi nella fefavorendo il decorso asettico delle ferite, il quale eita, l'infezione non si è ancora sviluppata) e quinpel'metterebbe, in t1n numero di casi \)en più grande dell'attuale, non solo reintegrazione anato· di , se un intervento chirurgico si compie in questo • per.iodo, esso può i111pedire l'insorgere di fatti fiomica, ma, quel che più itllJ)Ortn, la reintegrnzione gistici gravi. Questo intervento deve necessariafunzionale. mente consistere in uno sbriglia mento ampio degli Adunque l'O. 11a voluto dire che l'interYento chirurgico precoce, i11teso éome l1na vera operazione orifici e del tramite, nell'asportazione dei corpi chirt1rgica. può cla solo portare ad una sterilizza- estranei, nella escissione dei tessuti pesti e mortificati, s'intende per quanto è compatibile con la rez.ione della ferita, per ·lo meno in senso clinico , e ha detto che in certi casi l'immediata ricostitu- gione anatomica oolpita. Sul trattamento ulteri-0re invece vedia:mo ·come zione anatomi0a delle parti è ottentbile· con la sul'accordo manchi : chi ha .sostenuto la sutura imtul'a, ma che questo è un metodo delicatissimo, apmediata, chi il tratta1nento ap<\rto semplice, chi plicabile solo nelle prime ore, da chirurgi esp~rti. in ambienti e con mezzi adatti, e quando ·non si , le irrigazioni di soluzioni isotoniche e ipertoniche, oppo11gan-0 condizioni derivanti dia eccessivo in- chi gli antJ.settici, chi i bagni permanenti, chi l'egombro di feriti in rapp~r.to <.'Ql numero e la qua- lioterapia, ·ecc. Sembra all'O. tuttavia che solo i due primi s.iano lità del personale teénico dell'unità c11irurgica. € dunque questione soprn t11tto di organizzazione. chi- i punti veramente importa.n ti: quando, con l'interven·t o· precoce, la ferita ampiamente aperta e derurgica alla fronte. tersa sarà meF"sa in condizioni che infezioni,· speQuanto alla possibilità di modificare il terreno trei riguardi delle infezioni mercè l'immunizzazio- cialmente anaerobiche, non vi si possano sviluppa.re, e anche le co1n11ni piogeniche, date le eondizione preventiva, basta const:atare i risultati ott.enuti ni in cui è messa la lesione, vengano a mancare o nell:1 profilassi della infe7.ione tetanica, della quale ~econdaria imporad es. 1'0. non ha più visto un caso da circa un ad essere più miti, crede abbia • anno ad ora, per oonvincersi delJa importanza som- tanza il metodo di tratta.mento consecutivo, che presumibilmente potrà essere v.ario second·o i casi. ma che avrebbe Ja profila8si delle altre infefiloni La questione essenziale dunq11e, dal punto· di vicon sieri e vaccini adatti. Il vaccino Centanni non sta del soccorso chirurgico in prima linea, è tutta è .stato' purtroppo potuto usare dall'O. ia scop0 prodi trasporto e di organizzazione : i feriti debbono filattico. perchè gli è stà.to forni to quasi ·a lla vigiessere trasporta ti il più presto possibile, rompatilia ùella sua partenza dall'ospedale da campo; ma bil1nente con le necessità belliche, i11 ùnità $anital'lta u~ato, insieme agli ·opportuni pr€sidii chirurr·ie dove .Possano trovare un SOCC'orso · non provvigici . in alcuni casi di infezioni delle ferite, e può sorio, ma definitivo. Ed è necessario che queste dil'e di non avere constata t-0 inconvenienti~ ma unità àbbiano chirurgi .capaci di poter compiere solo qualche volta reazione febbrile, tuttavia tranqt1egli interventi che assurgono al vaiore di vere sitoria. Per certe ferite poi ha nvuto f'impresoperàzìoni delicate e precise. (-4.ppl.ausi). sione che l'iniezione d'i vaccin0 abbia avlito g:ran

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NovARO. -- Poichè le idee espresse..dal prof . .A.lessandri rappresentano veramente !'_o pinione comune e poiehè sarebbe molto utile che la Sanità Militare le oonsiderasse, crede opportt1no formu.l are tali idee in un ordine d~l giorno da sottoporsi all'approvazione del Congresso. R UGGI . In realtà il Congresso h a già manifest.ata la :riropria approvazione alle idee espresse da l prof. Alessandri con gli applausi µnanimi che banno seguito le parole di questi. Non h a però alcuna diftìcoltà. a pregare il prof. Alessandri di formulare tale ordine del giorno, che verrà sottoposto alla votazione del Congresso in una delle prossime sedute.

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to costruito in modo che la sezione della · coscia venga riunita alla ~ezion~ della ·gamba e del piede con tre archi di filo f1i ferro .avvolti di fascie gessa~, che li rendono rigidi, e posti: uno a11terior1 n~n te e gli .altri due lateralmente. I_n tanto la .cavità della sinqviale, messa oompletamente a llo soopèrto, e disinfettata• e mediçatà ogni giorno, non tarda a granula.re, mentre le granuluziou.i nelle sezioni delle ossa si manifestano con la caduta . delle escare proYocate con il. cu uterio. In questo momento, ~r accelerare la gua rigione, si colloca . un drenaggio sporgente dai due ' lati, s i abbassa il lembo oontenente· la rotula . e si fissa con J)Unti di sutura. La rotula, aderendo sul1'.l linea cicatriziale di 1esezione, rende più salda Comunicazioni sWJe ferite con lesioni delle ossa ~ncl1ilosi e mantiene i normali rapport i d'impiano delle articolazioni. t.o del muscolo quadricipite femorale. I/artrosinovite purulenta flemmonosa 09mplicata Ferite suppurate delle grandi articolazioni e loro a infiltrazioni mare:iose della gamba e della coscia trattamento. eccezionalmente si presta al trattamento surriferito, D"CRANTE FRASQEsco: Tutti conoscono quanto perchè i pazienti, stren1ati nella resistenz.a orgagravi s iano le suppurazioni articolari e specialnica dalla febbre e dalle profuse suppurazio.n i, si mente quelle delle grandi articolazioni , e la neces- esa.urisoono e 1nuoiono pel marasma anche se li sità quindi di n1ettere per tempo in opera i provabbia risparmia ti la. settiooemia e la pioemia. vedimenti necessarii ad evita1·e storpiature, anchiQualora lo stato generale dell'infermo presenti losi, ampt1tazioni. t1n qualche affidamento di resistenza, si potrà Le incisioni semplici, fatte nei punti più oppor tentare, pe1~ salvare l'arto, la resezione del gi tuni (ai la ti clella rotula nel caso del ginocchio) . nocchio e larghe incisioni e drenaggi delle infiltravalgono soltanto nelJe artriti sierose e siero-fibrizioni e delle sacche marciose, sorveglia·n do sempre 11ose, percl1è a llora il vuotamento del liquido, se~ le condi7.ioni , dello stato ·generale. Se in pochi guìto, in caso, da lavaggio iootonico, bastano ad gio'111i il desiderato migli·oramento non si ottiene, ar1·estare il processo, e talora con uri buon risull'amputazione si impone per salvare, con la ma stato funzionale. Ma di rado nei feriti di guerra si sin1a probabilità, la vita del paziente . hanno artriti di cosi lieve entità: in genere ci si Nelle altre grandi articolazioni, sebbene con assai trova di f,r onte a processi fiemmonosi; ed allora le minore frequenza che in quella del' ginocchio, ma semplici incisio ni a nulla valgono : il processo si ' per le stesse ragioni, siamo costretti a ·procedere diffonde attorno a ll'articolazione ed è ventura se alla:· ~·esezione dei capi articolari (testa dell'omer o, con lnrghi sbrigliamenti si à rresta il cammino testa dell'anca). Tuttavia nella maggior parte dei della infezione, mai però la suppurazione. Ciò vale casi non è difficile dominare il processo st1ppura- · specialmente per il ginocchio, una delle articolativo con opport~ne e larghe incisioni che dia.no fazloni più difficili a trattare per i grandi rece.s si della ~noviale, le sue frequenti roinunicazioni con cile e completo scolo alle marcie, avendo cura di mantenere l'n rto in ·quella posizione e direzione le borse muco~e che la circonda no, l'impianto dei che meglio si })resta alla funzione cut è destinato, legamenti intraarticolari che la sepimentano, ecc. poicbè, con In guarigione, •l'anchilosi è inevitabile, Per dominare la sinovite purulenta circoscritta a tale articolazione l'O. non ha trovato miglior me- bencl1è, per 1a lcune a rticolazioni, specie per quelle dell'anca, del gomito e d e lla spalla, in second-0 temt-0d-0 di quello della resezione del gin~chi-0, fatta con incisione di l\1ackenzie percl1è la linea di cica- po si riesca a mobiliz~rle còn opportuni interv~nti trice esterna del lembo, a guarigione completa, non Ot">era torii. si sovr apponga alla cicatrice oss~a. Appena aperta Sull'artrotomia nell'artrite suppurata del ginocchio. l'articolazione, si lava con abbondante acqua ste'l',\~SINI lG·INro (Pavia). I / O. si limita ad un rile, spazzando con temporaneamente con un batuffolo di garza tutti i recessi della sinovia.le; ind'i co11fronto fra l!artl"otoruia del ginocchio mediante i11cisioni laterali e quella medi.ante incision·e trasi decortica la rotula, si resecano i condili del fesversale o .a· 1embo rotuleo, baéandosi sulla. osservamore e la testa della •tibia nella linea di confine della ca·rtilagine dtincrostazione e 1s i cauterizzano zione di 14 casi, . dei quali 7 furono trattati con le le superfici di resezione con •il ferro rovente, .per incisioni bilaterali e 7 con l 'incisione a lembo rosoftrarre il midollo osseo, mediante l'escara , che tuleo. Di essi i primi, tt1tti gpu_vissimi, appartengono all 'Ospedale di riserva della Clinica Cliiruroosi si provoca, ad una possibile autoinfezione. La cavità prodotta dall 'atto operativo si tampona con gica di Pa via d·a ll'O. a.i ret ta : clegli alt~ri uno fu garza sterile, si abbassa il lembo . . su di essa, si fa- dall'O. curàto nella Clinica chirurgica di Palermo · scia la regione con strati di ovatta e garza e si quando la dirigeva, e gli altri furono da lui visti come consulente, nei va rii o~ed.a.li militari di immobilizza l'arto in ·estensione e sotto moderata t1 azione manuale, mediante un apparecchio gessa- Mila·no. •

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In sèi dei casi di Pavia vi erano lesioni dello Oomplessivamente curò 167 lesioni interessanti le scheletro importanti; in tutti furono aJ)lplica.te le gran.d l ·articolazioni. incisioni a.rtrotomich~ laterali, ed in tutti si otSenza riferire dettagliatamente tutte ' le lesloni tenne la guarigione: uno solo .soccombette per bron- osservate, 1'0. si limita a dire che in genere i procopolmonite acutissima, quando era assicurata la. iettili di fucile provenienti da llna certa distanza, guarigione del ginocchio. In tutti questi casi si doe non di rimbalzo, provocano l~sioni di lieve entitA vettero combattere le solite complicanze di ascessi anche attraversando nel maggior diametro ie artiperiarticolari del p.oplite, del polpaccio, della coscia colazioni. La. sintomatologia allora si limita, oltre con a ltre incisioni: in due, ·con grande e immediato ai fori dii entrata e di uscita caratteristici e .ben vant,aggio, si usò il bagno permanente. noti, ad una dolora.b ilità più o meno marcata nei Negli altri casi trattati con l'incisione a lembo movimenti e alla comparsa di lln emartro più o rotuleo, in 3 non vi erano lesioni ossee ·dello sche- meno accentuato. letro ed in 4 Ye ne erano assai lievi. Nel primo, Tale complesso sintomatico benigno può anche da.11'0. curato nella c1i·n ica di Palermo, malgrado verificarsi per le ferì te prodotte da pallette di la pronta e ampia incfsione, la .scopertura dei reshrapnel! ed anche da piccole scheggie di _granata cessi articolari posteri.ori, l'uso dell'acqua ossige- o di bomba. In genere però i protettili di ~rtiglieria nata e della irrigazione continua, non si è potuto (shrapnell, granate, bombe) e il proiettile di fucile nella rosi detta zona· esplosiva o quando è deforsalvare il paziente. Negli altri, malgrado la vasta mato per rimbalzo, provocano lesioni gravi con sinapertura dell'articolazione, l'andamento non era fatomatologia. spesso imponente per le gratj lev0revole e I'O. era .s tata chiamato appunti<> perchè ritenevasi indicato un nuovo e più grave intervento, sioni dei capi articolari, fratture comminutive a frammenti più o meno numero&1 e grandi, a seconda la resezione o l'amputaziO'lle. Alle incisioni laterali .si fa carico di non permet- della forza viva che a'rlima il c<>rPo vulnerante, la tere. il dominio sicl1ro dei recessi articolari poste- forma più o meno irregolare, l'incidenza, ecc. Tra q uesj;ì d lle quadri estremi di f enornenologia riori, dai quali l1anno poi origine gli asce.ssi popli- · tei, le fusioni purulente Yerso il polpaccio ed altre benigna e grave esiste tutta u.n a grada~one di leverso la cosci.a. Ora l'O. ha visto tali complicanze sioni di diver~a entità., che .si avvicinano più o .. meno ai due tipi descritti. Tali lesioni intermedie anche in seguito ai più vasti tagli aritero-trasver.. sali, ed acqui·stare una gJ>avità pari a quelle che interessano per lo più limitatamente un solo capo articolare, ad es. un condilo femoral e od om~rale, aveva rileva te con tagli bilaterali. parzialment.e il capitello tibiale, un malleolo, ecc. Ora, se si mettono a confronto le conseguenze della inci·sione a lembo rotuleo .sia per il periodo In gen~re in tali caisi il proiettile è ritenuto. Quanto all 'agente vulnerante, 1'0. .h a trova.to della cura., sia per il risultato funzionale, con quelle che si osservano in seguito ai tagli laterali, riesce · differenze oonsibili fra i reperti dei due ospedlaletti nei quali . è stato. Nel primo (di prima linea) su ~vidente la superiorità· di questi. C-01 lembo rotuleo noi osserviamo, già nel neriodo della cura, una 91 ferite articolari, 55 sono provocate da proiettili di artiglieria e 36 da fucile; nel secondo (di seconda vasta superficie scoperta, granuleggia·n te, non lSemlinea) su 76 ferite 67 sono prodotte da proiettili di pre di _facile governo : spesso i condili cfel fem<>re, artiglieria e 9 da fucile. Ciò spiega i differenti recosi esposti e sen7.la riP.are, si essiccano, anneriperti di gravità tra i feriti dei d'u e ospedA.li. sco110, si alterano : il · processo di cicatrizzazione Inrfatti spesso le ferite da proiettili di artiglieria è di una grande lentezza, non proporzionata .alle nrovocano suppurazioni gravi, speeialment.e se in esigenze della affezione principa.Ie. La rotula, trascinata dal quadricipite durante primo tempo non si è fati() o non si è potuto fare settimane e mesi, subisce una forte ascensione e si l'intervento razionale del caso. Ciò è dovuto al trova infine fissata da te~suto cicatriziale sul ver- fatto ben noto che i proiettili di artiglieria trasante .s uperiore dei condili femorali. I due estremi sportano nei tessuti pezzetti sudici .di indumenti, del legamento rotuleo, di debole vitalità., macerando di pelle, peli, terriccio, sassi, ecc., sovraccarichi di germi aerobii e anaer<>bii, che trovano un facile nel pus, si vanno in gir.an parte eliminando : la. ricostituzione dei . pi.ani anteriori dell'articolazione terreno di cultura nei tessuti oontusi e spappolati. Tali condizioni favorevoli culturali sono poi ecdel ginocchio riesce cosi difficile assai od impossibile : è quindi -esclusa ogni possibilità di ripristino cellentemente favorite, specie per gli anaerobii, dalle dimensioni spesso insignificanti dei fori di endei movimenti articolari, nè sen1pre si Yerific:1 una trata e di uscita, nei quali per giunta si può fare anchilosi os~a solida per l'utilizzazione dell'arto. semplicemente una disinfezione superficiale e quindi e la cicatrice larga, sottile, è sempre esposta a fadi nesS11na utili~ì\ per impedire o arrestare l'azione cili offese e lesioni. cleleteria dei germi, indova ta profondamente. Da Ferite da arma da fuoco articolari e loro trattamento. ciò piartri con ascessi o flemmoni periarticolari, CACCIA FILIPPO (Aquila). - I/O. ba avuto occa- piartri con osteoperiostiti, osteomielite dei capi articolàri, ascessi o :flemmoni periartieolari, settisione di curare un nl1mero abbastanza rilevante di ferit.e a rticolari in due stabilimenti sanitari di- cemie o setticopioemie. Nell'ospedale di primo soccorso 47 le ferite artiversi: dapprima nell'Ospec1alett o 47, ente sanitario di prima linea, per tredici mesi, e consecuti,ramente colari con decorso asettico furono in numero notevole (48 su 91). Si ebbero poi 15 piartri, 16 piartri nell'Ospedale d::t camP<> 057, formazione sanitaria con infezione dei capi ·a rticolari, 3 S€'tticemie. 6 candi seconda linea , per altri dieci mesi.

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SEZIONE PRATI CA

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erene gassose e 2 shock traumatici. Le ragioni che spiegano il numero degli asettici sono mol~: 10 il numero non indifferente di ferite da fucile; 2° il ricovero dei feriti in genere doPo poche ore dall'avvenuta lesione, e quindi la possibilità di poter subito esegl.1ire gli intetventi del ca&<>, le rim<>zioni dei corpi estranei, lo .svuotamento degli emartri, le opportune disinfe'l.iioni, gli apparecchi immobiliz~anti razionali, ecc.; 3° l'avere evitato sem1}re le suture e l 'aver ordinato di iim~overle se fossero state fatte da altri, salvo nei casi di incisioni chirurgiche per rimozione di corpi estranei, o per artrot.omie che potevano dare affidam(>nto di asepsi, nel qual caso si a ~va sempre cura di .applicare un drenaggio tubolare e lasso di garza nel punto più declive; 4° l'avere ambienti adatti per I~ prime medicature, facilmente disinfettabili, come anche una camera di operazione a parte rispondente allo scopo; 5° l'avere di viso gli asettici dai settici con camere di medica t11ra separa te. Nell'ospedale di seconda linea 057 su 7(; ferite artic-0lari .si ebbero 23 con d("corso asettico, 20 con piartro, 23 con piartro e infezione dei cupi artioolaì'i, 6 setticen1ie, 4 canc1ene ?:a~se. e 1 shock traumatico. Le ragioni di l1na cos1 diversu st1ccessione morbos-.a 11el decorso delle ferite curate in tale O.<:\pedale di seconda Imea .sono molteplici e di varia natura e verranno esposte, per non far ripetizi-0ni, parlando del trattamento. . Concludendo le ferite articolari nell'attuale campagna presentano un quadro i::intomatologico molto svariato e complesso n-0n solo per l'e ntità delle lesioni o la delicatezza dell'organo ferito, ma anche, e principalmen~, per i caratteri inerenti all'agente vulnerante (proietto). Ed è ovvio dedurne che la condotta del chirurgo, di conseguenza, deve informarsi alle più svariate esigen1,e delle molteplici lesi<>ni che si presentano al suo tavolo. E cosi è .anche necessa ria la conoscenza completa della lesione artiçolare da curare. Per ottenere ciò l'esame clinico acCl1rato, per quantQ sommario, data la grande nfflut'nza dei feriti, deve essere sempre integra t-0 da quell-0 radiografic:o e radioscopico. Il microscopio delle lesioni di guerra è l'apparecchio radiografico. Premes.'3a questa linea di condotta preopera t-Oria 1'0. dice che esii:.'te una no7ev-0le differenza fra il numero e l'entità degli interventi praticati da lui nell'ospedaletto di p1imo soccorso e quelli eseguiti nell'-0spedale di seconda linea. Infatti, osservando ad es. i dati riguardanti il ginocchio, nell'ospedale di primo soccorso iSU 26 casi di ferite penetranti nell'articolaztone del ginocchio son-0 sta ti eseguiti soli 11 interventi e precisamente 3 artrotomie, c011 estrazione dei proiettili, 5 artrotomie con scheggiectomia e sgorbiamento, 3 resezioni e 1 amputazione di piede per cancrena gassosa. Nell'ospedale di seconda linea invece su 35 ricoverati per ferite penetranti nell'artic-0Iazione del ginocchio • sono stati eseguiti 29 interventi e precisamente 7 artrotomie, 11 artrot.omie con scheggiectomia, 6 resezioni e 5 amputazioni. La ragione di una differenza così sensibile è da un Iato nel fatto che negli ospedali di seconda linea, git1ngendo i feriti in un pe•

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riodo più avanzato, è più facile che arrivino già con 1a piartrosi; <:W Jl'altro lato nel fatto che nel secondo ospedale prevalevano le ferite da proiettili di artiglieria, ed è noto che tali ferite di massima suppurano o reclamano interventi rapidi e razionali, specialment;e quando coesiste lesione ossea. Un altro fattore non trascurabile di aggravamento ùelle le.sioni articolari negli ospedali di seconda linea è dato dal trasporto, che può riuscire molto nocivo, specie nelle lesioni dell'arto inferiore, se non viene fatto con mezzi .adatti e non si fornisce 11 ferito sgombrato di un apparecchio immobilizzante ben fatto (imrriobilizzazi<>ne delle due articolazioni vicine) . A questo punto l'O., che dovrebbe riferire dettagliatamente sulle singole articolazioni, limita le sue parole alle lesioni del ginocchio. Le ferite penetranti Jlell'articolazione del ginocchio o~rva te nei due ospedali sono 61 (26 nel primo e 35 nel secondo) : ossi.a una percentuale del 36.50 % sul totale di 167 lesioni articolari. In queste ferite la condotta dell'O. è stata diversa a seconda dell'agente vulnerante o la natura della ferita. In genere nelle fe1ite trasfosse da. proiettili di fucile (alle volte anc11e da pallette di shrapnell o da piccole scheggie di qualsiasi genere) con piccoli fori di entrata e di uscita, 1'0. ha seguito di massima l'astensi-0ne. Però in caso di ritenzione del proiettile, .anche se da fucile, ha seguito l'intervento (artrotomia laterale). Nei casi poi di lesioni ossee dei capi articolari fil è regolato secondo la lor-0 entità. Si è a tenut.o nei casi di lesione limitata (sempre quando non vi era ritenzione del proiettile) . Se inveee le fratture erano comminutive ha praticato, previa incisione di l\iackenzie, la scheggiectomia, le resezioni tipiche o atipiche dei capi articolari a .seconda della natura e dell'esten· sione della lesione. Un dettagljo di molta importanza. per la cura consecutiva delle lesioni articoln ri su11puranti con reser.rone o meno è costituita clnll'aprnrecchio immobilizzante, che non deve rin1uovt'rsi durante la medicatura. Il problema è risolto dagli apparecchi gessati ad ansa. . Nei suoi feriti al ginocchio l'O. h<l praticato i seguenti intervenuti. Nel p1imo ospedale 3 artr<>tomie, 5 artrotomie con scheggiectomia e 3 resezioni, mai amputazioni. In 15 e.asi di ferite traversanti il gi• • nocchio, quasi tutte da fucile, ~i è limitato alla disinfezione del tragitto, alla n1edicatura asettica. protettiva e all'apparecch1o immobilizzante, di so. lito gessato e fenestrato. L'esito ottenuto è stato il segi1ente : 22 trasl-0cati in buone condizi-0ni e 4 ·de• cessi (2 per cancre11a ga ~sosa e 2 per complicazioni suppurative loca li ~ piartrosi e ·o steomielite dei cà1)i ·articolari - e g-enerali - setticopioemia con localizz.azi-0ni multiple: in uno ~-Opravvenienza di empiero.a pleurico). Nel secondo -0spedale su 35 feriti sono state eseguite : 7 artrotomie, 11 artrotomie con scheggiectomie, 6 resezioni e 5 amputazioni. In 6 non è stato ese. guito a lcun int~1·vento. Gli esiti sono stati: 30 tra(27)

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11. POLICLINICO

slocati e 5 morti (tutti per gravi complicazioni piogeniche locali e generali) : in uno l'accidente terminale è stato l'emorragia seeondaria della poplitea. La mortalità globale è stata del 9,65 %, che non è davvero molto elevata, se s.i consioora che sono stati compresi nella statistica anche i decessi avvenuti dopo qualche ora dal ricovero per grave shock traumatico ed emon:agia acuta e gli esiti letali dovuti alla cancrena gassosa. . . ,

Ferite delle articolazioni da arma da fuoco.

FIORI PAOLO ('Modena) . - Dopo un breve acC€nno alle generalità sulle ferite delle· articolazioni, l'O. })arla degli esami batteriologici da lui praticati su 66 feriti di tal natura (64 esami). Di questi 64 esami 46 riuscirono positivi, 18 negativi. Nei casi positivi 12 volte furono trovati i soli piogeni romuni (stafìloc<><X!o, streptococco), e 34 volte questi ·piogeni associati ai germi deUa putrefazione (2 volte al putrifico e al b. del Liborius, 16 volte ai protei, 4 volte al b. coli, 1 volta al verf·rin,gens, 11 volte a germi non identificabili). Quanto agli interventi essi furono sempre determinati' dalla presenza di . un pr-0iettile ritenuto o di . fatti flogistici . Soltanto 9 volte 1'0. si trovò in presenza di un vero piartro : 8 di questi infermi guarirono, uno solo morì. In casi di frattura dei capi articolari mise in opera il trattamento abituale: solo una volta, fatta l'artrotomia, mise l'arto in flessione. per facilital'e il deflusso del pus. l\1ai usò drennggi : nell'articolazione del ginocchio formava un libero canale di deflusso mettendo 4 tamponi ai lati della rotula. In . tre casi fece il trattamento con il vaccino polivalente òel Centanni: potè osservare un andamento favorevole del processo settico articolare (rapida caduta della temperatura, diminuzione della secrezione, avviamento sicuro alla guarigione) . (Oontinita). Dott. L . c. ZAPELLONI . ./

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Riunioni medico-militari di Ferrara e Ro· vigo istituite dall'Accademia delle Scienze Mediche e Natura.Ji di Ferrara. · Rit1nione straordinaria 11.,e1·rn rn, Palazzò dell'Università., 4 clicembre 1916 .

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Presidenza: G. BoSCHI. St1 pro1Jo ta del prof. Boschi che siano escogita ti e discussi provvedimenti legislativi intesi ad indurre agli atti operativi chirurgici i mutilati funzionali c:he ne abbisognano ; la riuni-0ne approva cli indirizzare a lla C-0mmissi'one Parlamentare J:>er la protezi-0ne e l'assistenza degli orfani e clegli invalidi di guerra la seguente mozione : , «che le autorità sanitarie militari n-0n possano prendere il provvediment.o medico-legale definitivo se non quandoc l'opera della Sanità militare abbia potuto· compiersi del tutto, eyentualmente comvreso l'inter.vent.o operatorio i·itenuto indicato. Il mutilato funzi-0nale che rifiuti di assoggettarsi alla cura medica o chirurgica, dalla quale le competeJlti autorità sanitarie militari ritengano che egli pos~a ottenere la guarigione od un miglioran1(\ut0, sia tratten,1tto nell'a111 bien,te stesso niilitare

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XXIV, FASC. 14J

per tutta la durata dello stato di 01,erra .; ed ivi, sottoposto alla relativa disciplina, venga adibito a servizi relativi al proprio grado di idoneità, da aumentarsi, se del caso, cogli speciali adattamenti tecnici in reparti speciali di rieducazi<>ne prof€'ssionale ». Lo spirito della mozione, diverso dal rontenuto dei progetti e delle leggi emanate fin qui, -consiste adunque in queste : che òolui il quale limane in- · valido di guerra per colpa propria, per rifi'ntar.si cioè all'atto operotivo .i ndicato per la guarigionH, quegli debba, come gli altri invalidi, ricevere un _l rieducazione professionale conforme alle condizioni della sua invalidità; ma, anzichè assumere il diritto alla dispensa da ogni servizi-0 mili tare come coloro che subirono la invalidità del tutto loro malgrado, conservi l'obbligo di prestare .servizio militare; e sia quindi adibito in speciali reparti che siano insieme di cura (fisica ed ortopedica in senso lat-0), di allenament-0 e di lavoro professionale, o nei com1111i ambienti militari se il grado di idoneità fisica e psichica lo consenta, a presta:re il servizio consentito, suoordinato alla disciplina militare·. Così sarebbe tolto il miraggio del sollecit-0 ritoì·ùo in famiglia, cui si deve il rifiuto di molti di assoggettarsi alla cura chirurgica. I

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ANNALI D'IGIENE Periodico mensile.

S oniniario del f ascioolo 3°. ~1E1IORIE ORIGINALI: A. FuRNO : La lotta contro i pidocchi al campo (con 1 figurci).

G. I'ASSARELLI : Sulla neutralizzazione della tossicità della silice. NOTE •DI TECNICA: • A. de,l l'abburatta- SoALA : La deoorminazio11e . mento delle farine di grano. QUESTIO.NI DEL GIORNO: A: FILIPPINI: Gli insegnamenti igienici della guerra. BIOGRAFIE: G. SANARELLI: Jules Oourmont (con ritratto) . RECENSIONI : Epidemiologia e profilassi generale. - Vaccinazioni. - Serologia ed immunol-0gia. - Parassitologia. - Varie. RIVISTA BIBLIOGRAFICA . LEGISLAZIONE ED AMMINISTRAZIONE SA. NITARIA. NOTIZIE. Abbonamento annt10 per 1' 1tn11u T1. 1:.), per l'E~te ro Fr. 20; un numero separato L. 2 . . Ricordiamo a i nostri associati che per ottenere 1'abbonamento cumulativo agli «Annali d'Igiene» a sole L. 10 per l'Italia e a soli Fr~ 15 per l'Estero, bisogna rivolgersi direttamente alla nostra Amministrazione, alla quale si deve intestare la relativa cartolina.-vaglia. \

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SEZ l ONE PRAT:C.\

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APPUNTI DI ME DICINA PRATICA. CASISTICA E TERAPIAo Il significato dell'assenza dell'acido cloridrico nel succo gastrico.

R. Bl'own (Th e l~o s tori 1nedical anll su rg ical JO ll rrial, 30 i1ove1r1bre 1916) osserva cl1e le malattie nelle q11ali esiste assenza di acido cloridrico nello stomaco sono molto più 1111merose di q11el cl1e gi cl·edevt:t l)er lo passato. In g·enerc può affermarsi che qt1esto sintomo è legato a,gli stadii avanzati dei processi infiam1natori o nelle atrofie della 1nembrana gastrica; acl nn·abbassamento dell'attività f11nzionale delle gla11d11le secernenti, opp11re ad una nevro~i \)l11·a, a digtl1rbi psichici, a fenome11i riflessi, a tossicemie o ad i11fezioni. Le condizioni nelle ql1ali si trova con maggiore freq11enza assenza di acido cloridrico sono: 1° Gli ultimi stadii della gastrite cronica. 2° Gotta. ed artrite deformante. 3° Varie malattie infettive: tt1bercolosi, tifo, sinusiti, piorrea alveolare, tonsilliti. 4° Varie malattie intestinali da vermi o protozoi. 5° Stati accompagnati da congestione paf'siva cronica, e segnatamente nefrite cronica <' malattie del miocardio. 6° Anemia per11iciosa: è qi1esto l1n gr11ppo di special e importanza JJerchè si tratta di l1no Atato molto s irnilc ~i11 tr i11atologicam e11te al carci11on1a gastrico, e percl1è secondo molti l'anemia sa rebbe ser ~ ndari a. alln. affezione gastl'ni11 te'"'tin ale. ì 0 Pellag ra, e sp 1·11e: in q11est'ultima c'è a11rl1r nsscr1za d i sec, ·ez ione pancreatica. In :=tmho le malattie si lu-1 i1n notevole 1niglio1·a me11to dei ~i 11 tomi a rarico dell'a.ppara.to dig 0 re11te rnedin.nte la so1111ni11istraziorle di acido cloriclrico, i11 c·or 1hinai io11e, per il caso della s1Jr11e, co11 il fe r rne11to i)anc1 eatico. 81) Cancro: non solo dello sto1naco 1n<1 a11chf' di altri orga11i, srlecialme11te negli l1lti1ni stadi i. • 9° Ylalattic della tiroide : sia cl1e si tratti di iper- cr1e d i ipof11nzione. J_,a diarl'ea i11 questa forma pare legata all'acloridr i a. 10° 14inite plastica o cirrosi dello stomaco . prob8hi1mente rostituente in moltj casi la trnsf ormazione di l' ·na ve cchia ulcera in 11na forma maligna ron marcata iperplasia del tes· s11to fìb roso. 11° P tosi ed atoni a gastrica molto accentn ata, q11ant11nq11e in questi casi si possa a 11cl1e trovare acidi ; à normale ed ipera:cidità.

12° ::\Ialattie croniche della cistifellea con o senza itterizia. 13° Dopo improvvisi shock, emozioni violente, i patemi d'ani1no, il soi:>raffaticamento. Si tratta ad11nque di gruppi l'l.l1merosi molto importanti di malattie, nelle qt1ali l'assenza dell'acido clorid1·iro è determinata da cause divers i sime, infettive, tossiche, nervose, ecc. Riesce rnolto_ difficile da quest'unico sintomo voler ri. ali re alla malattia essenziale che lo produce; 11è il dosaggio della pepsina vale a far distingt1ere, come si è preteso, le forme org·aniche da <-Iltelle funzionali, perchè praticamente si può ritenere che le variazio11i quantitative della i)epsina vanno parallele con ql1elle dell'acido cloridrico. D'altra parte i1on è men vero che gli effetti delrassenza di quest'acido sono molto vari i: in a lc11ni casi infatti esso produce diarrea, i11 altri costipazi one ed in altri la def ecazio11e è normale. Dopo tutto per apprezzaee il valore dell'assenza dell'acido cloridrico bisogna sempre considera:re le sue inolteplici f11nzioni: la sua azione sullo sfintere pilorico; la Slla capacità a trasformare la prosecretina in attiva in ormone attivo del pancreas, la secretina; la st1a proprietà antisettica; la s_ua azione nella digestione delle protei11e; la parte cs~enziale che esso ha · con la pepsina nella digestio11e del tessuto con11ettivo e il suo potere atti v a 11 te s11l zincogen o della i)epsina e della renn in a. a. a. La gàstrite flemmonosa acuta idiopatica. I.a g·asf i·i~e fie111mo11osa è 11na. i11fi ammazio11e pu rule11 t~l della parete dello stomaco, che spesso si locali1.zn alla. sottom11 cosa, ma p11ò ancl1e tliffo11dersi <:1lla m11cosa, alla ml1sct1laris ecl nllél sierosa. Etiolog·icrtrrìente la gastrite fl emn1onof-'a ~i clivide in dne g r1tp1)i: 1° La forn1a i<liOJ)fttica o 1)rin1itiva, nella qì1ale 11on si rieP-ce a dirnostrare la ca11sa diretta. 2° Le forrpe :--;eco11darie : n) flen1ntone dil'eito da, diffusio11e cl<-t ])n.rte clell'i sofago; b) ft emr11011e .seco11dario lorctle c~1e segt1e all t~lrera, al ca.r cinorna o ad l1n'Cil.1erazione; e) fiemmoJ1 e seco11dario metastatico, in ct1i la infezione dello stomaco seg11e nd un 'i11fezio11e d i a lti a l'<:l. l'te (lel corpo. Dal p11nto di vista anatomo-patologico si dislingt1ono -d11e forme : la g·astrite ftemmonos·a d iff11sa, in cui la infiltrazione purulenta si diffo11de in 1111'area considerevole della parete gastrica, e la forma circoscritta o ascesso gastrico. ~trettamente parlando, solo la prima forma Vtl a11noverata . tra le gastriti fiemmonose. 1

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I L P OLI CL INICO

La gastrite flemmonosa primitiva o idiopatica è q11ella che si incontra più frequentemente. E. B. Fi11k· (Boston 1nedical and turgical J ournal, 1916, 30 n ovembre) ne descrive un caso capitato alla sua osservazione. Si trattava di un individuo affetto da alcoolismo cronico con nefrite, che, ricoverato a ll'ospedale per subirvi un'operazione radicale d'ernia, cominciò ad avvertire dopo . qualche giorno gravi dolori addominali specialmente localizzati all'epigastrio. La temperatura era molto alta, ed esisteva notevole tachipnea e tachicardia. Il ventre era teso e dolente alla pressione. Importante il fatto che . non si ebbe mai vomito. Nel sospetto che ·s i trattasse di una forma di peritonite setti.ca fu praticata la laparotomia. Si trovò che l'omento era fortemente aderente allo stomaco e nei tentativi di separazione si aprì una larga raccolta di pus. La parete dello stomaco era indurita, inspessita, edematosa: il processo settico aveva invaso tutto l'organismo dal cardias al piloro. Non si trovarono tracce di perfor~zione. Dopo poche ore il paziente morì. Dal pt1s fu isolato uno streptococco molto virulento. Pilli et nel 1893 confermò la ipotesi di Strauss e Sebillon ch e la infiltrazione della parete gastrica e specialmente del connettivo della sottomucosa è provocato da una necrosi o da una lesione traumatica della mucosa, attraverso la quale penetrano i batteri della suppurazione. Lo stesso ai1tore riuscì a produrre sperimentalmente la · malattia mediante la somministrazio11e di sostanze caustiche. Bossart ritiene che la gastrite fl emmonosa idiopatica ha il st10 p1111to di partenza nell'epitelio del cardias e dell'esofago e che queste parti sono particola r1nen te favor evoli a ll'attecchimento degli streptococchi. Più recente1nente Ch einist.e h a messo in rilievo il Jatto che in parecchi casi di eresipela e di parotide i sintomi gastrici domi11ano il q11ad ro clinico, il che fa supporre ch e vi sia l1na localizz azione nello . stomaco di dette infezioni specifiche, ed eg:li stesso descrisse lln caso di gastrite fl emonos.a sviluppatasi nel corso di ltna er esipela. Un caso analogo f11 osservato da Baird. Vasilevsky anche ritiene che la gastrite flemmonosa sia llna complicazione secondariu. dell'eresipela: l'infezion e si diffonder ebbe dalla bocca, alla faringe, all'esofago -e q11indi a.llo stomaco. Schwarz ritie11e che il focolaio i11fettivo primitivo si a in genere localizzato alle tonsille, donde poi il germe piogeno si diffonderebbe allo stomaco per via sanguigh--a, e che i traumi diretti sulla regione epigastric<1. i1e favorirebbe l'attecchimento.

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La diagnosi precoce e l'asportazione del carcinoma del colon. L a maggior parte degli individui affetti da tale malattia soccom be per gli effetti locali e non p er carcinomato~i gener alizzata o per recidiva. È quindi assai importante far.e in tempo la diagnosi per poter operare in tempo utile. Sinto·1 natologia. - In un individuo che ha passato l'età media, e soffre di costipazione, alternantesi con acic essi di diarrea, di defecazioni dolorose, dispepsia flatulenta, debolezza, dimagramento ,e d anemia, si deve sospettare t1n carcinoma del colon e procedere quindi a ricerche accurate. Talvolta con l'esame rettale, vaginale e bimanuale della pelvi e delle fosse iliache, si può sentire il tumore od una massa di scibale al di sopra dell'ostruzione. È difficile però sentire il tumore in vicinanza dell'angolo epatico e praticamente impossibile palparlo presso l' angolo splenico. Importante è 'la presenza . di san g11e e ·di catarro nelle feci, ciò . che indica che la lesione si trova al di ·s opra del colon trasverso. Un segno importante è la peristalsi visibile. Diagnosi. - L'esame con i raggi X, dopo la pappa o il clistere di bismuto, può rivelàre il punto dell'ostruzione; la sigmoidoscopia può localizzare il tumore se esso si trova a 30-35 cm. dall:ano, altrimenti p11ò essere utile rivelando · l'infiammazione della mucosa con sangue e muco. ·I l carcinoma del colon può essere confuso con la .colite e la dissenteria, tanto più che la colite l'accompagna abitualménte. L'esame accurato si impon~, specialmente quando si può escludere la dissen teria infettiva, quando i1on vi è febbre e q11a.ndo il sangue ed il catarro non sono mescolati con le feci. Ad ogni mòdo poi, se vi è un forte sospetto per il carcinoma, è sempre consigliabile l'operazione, poichè sp esso, anche in assenza del carcinoma, si troYa110 co11dizioni addominali che ritraggono vantaggio dall'atto operativo, come p. es. l'appendici te con infiammazione perimale, oppure t1n · appe11dice retrocolica a der ente. Per qt1anto più piccolo e n1obile è il tumore, tanto più facilme11te sarà asportabile : l'assenza di dolorabilità. è t1n segno favo1·evole. Quando si è verifica.ta la sl1pp11razione, i pericoli e le difficoltà sono au.mentati. Le aderenze patietali non hanno grande im1)0 rtanza poich è il colon p11ò essere mobilizzato; più serie sono le aderenze. e l'invasione del tenue, stomaco, pancreas o reni. I segni di t11more nel fegato, l' ascite o la pr~senza di 11odl1li palpati all'esame pelvico rendono in~ tile anche la laparotomia esplorativa.

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SEZIONE PRATICA

Occorterà ronsiderare anche lo stato generale del paziente, e se l 'ostruzione è conlpleta: in qt1est'ultin10 caso si può procedere o alla colostomia al di sop 1a dell'ostrt1zione, o all'ileo-colostomia, ovvero alla resezione con drenaggio, secondo il metodo di P a11l. La morte per l'atto operativo può avvenire o per shock o principalmente in seguito a peritonite dovuta quaRi sempre al fatto che le suture, anche applicate a dovere, non tengono. FIL.

POSTA DEGLI ABBONATI. (812) -Rottura dell'imerie. - L'abbonato numero 4284 ci rivolge i seguenti quesit~:

• 1° Facendo con una leggiera sonda Nélaton, da 4 milli1netri di diametro, manovra di penetrazione (attraverso il foro di un imene fimbriato di donna supposta vergine), e notando una certa resistenza, quali ragioni possono addursi per dimostrare che la resistenza è data dall'imene e non dallo sfintere della vagina? 2<> Perchè la rottura dell'imene avviene nel quadrante inferiore? 1) Non ci sembra che si possa generalmente sostenere ehe la resistenza al passaggio della NéJato11 sia data dall'imene: la sua stessa strutt11ra (ripiegatura della mucosa con uno strato interposto di fibre elastiche) e lo spessore che, anche negl·i imeni carnosi, non è mai i·ilevante, fanno sì che la sonda, una volta penetrata, non incontri resistenza. Vero si è che alc11ni istologi ammettono anch~ la presenza di fibre m11scolat·i liscie, che potrebbero contrarsi spasmodicamente, ma la spiegazione sull'origine del fenom eno osservato dal collega sarebbe piuttosto da ricercarsi nella contrazione spasmodica del costrittore della vagina, cioè nel v aginis11io. 2) La sede delle lacerazioni non è costante e varia ~opratt1 1tto secondo le forme dell'jmene. i 1l i. (R13) All'abh. n. 7733:

La q11estione dei cosidcletti raggi N è già da m<:>lti ;· 11ni dr.tìnitivamente tramontr ta. Dop0 la scope i ta dei raggi X pel' opera del Ror.ntge1l nel 1896, sorse t ntta 1111 'estesa letteratti ~ · n s11 lle diverse 1·adi azio11i emesse dai vari corpi; e trè1 l e al tre solleYò ?; a i1de rt1m .: re la i1rctesa scoperta del Illondlot di a lc11ne radiazioni emPsse dal corpo u1nano e dalla fiamma della lampada ad i11candescenza ..\uer, che avrebhero avuto l a proprietà di aun1entare la fosforescenza di a lCt1ne sostanze. Qt1este radiazioni chiamate radi:1=:i.; 11i )J furono osservate da diversi altri au-

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tori : se ne studiarono le proprietà, se ne stabilirono le leggi.. l\1a gli studi t1lteriori dimostra1·0110 essersi trattato di un vero fenomeno di ~nggestione collettiva di cui si convinsero tutti gli studiosi. La letteratura si trova in tutti i giornali di fisica ed anche nei giornali politici d ell'epoca. P. ALESSANDRINI.

CENNI BIBLIOGRAFICL (Non Ji recemiscono CM i libri pervenuti in dono alla Redazione)

M. LETUI.LE. La tubercolose pleuro-pulmonaire.

1 vol. in-8° gr., con 107 tavole autocrome. Rilegato. Paris, A. Maloine et Fils éditeurs, 916. Prezzo Fr. 55.

Di un,opera così sontuosa e perfetta non avevamo ancora idea. Si tratta di 107 tavole eseguite mediante la fotografia a colori (autocromie), senza ritocchi e senza intermediari, le quali rendono, con una evide1lza meravigliosa, le alterazioni anatomopatologiche della tubercolosi pleuro-polmonare. Sono ordinate in cinque sezioni (tubercolosi follicolare e miliare, nodulare, infiltrata, caverne polmonari, pleuropatie tubercolari) e corredate di un testo analitico, nitido, .p reciso. Quest'o. pera è Rtata resa possibile dagli ultimi perfezionamenti dell'at1tocromia. Essa ci dà una visione ed una concezio11c complete di ciò che sono le affezioni tubercolari d ei polmoni e delle pleure. Dobbiamo 11n plal1so incondizionato alla Casa editrice ed all'A. R. B. H. VINCENT e L. MURATET. Dysenteries, Choléra asiatique et typh'us exanthématique. 1 vol.

in-8° di 184 pag. l\llasson et C.ie, ed. Parigi, 1917. Prezzo L. 4. L'esperienza di questi anni di guerra ha molto arricchito le nostre co11oscenze su tali malattie, di cui è troppo nota l 'importanza, sia dal lato clinico, per t1na diagnosi esatta e rapida e per t1na terapia appropriata, sia dal lato epid-miolcgico, allo scopo pl'ofìlattico. E a ssai t1tile q11indi 1111 libro come questo in cui, co11 la sco1't~1 delle r ecenti ricerche, gli AA. tratta110 la clini , a, l 'epidemiologia e la profilassi clelle accennate rnal attie, non dimenticando che eR si scrivcno r>er il medico pratico e non per jl rice r catore di l aborntorio. Solo per la. disse11teria insisto110 pi'L1 a 111ngo st1 l differenzia1ne11to eziologico dei diversi tipi (amebico, bacillare, spirillare, ecc.). Per la dissenteria ed il colera viene trattata anche la questione delle vaccinazioni e vi sono citati anche diversi lavori italiani. F1L. 1

(3 1)

468

JL POLI CLI N I CO

NELLA

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P R O F E S S I O N A I -' E

AMMINISTRAZI ONE SANITA RIA. Consiglio Superiore di Sanità. N<:>i g'iorni 1~> e 16 n1~1rzo s i è ri11nit<:1 la Giunta <lel t 'on ·iglio 8uperi1ore lli SH_nità sotto la presidenza del se11atore prof. Golgi 1 r)e1· trattare nffn ri .cli ordinaria amministrazione. In materia di aunienti di stipendio a medici con<lotti deliberati di t1fficio dalle Giunte ProvinciaU Am111i11istrntive, ha rigettato il ricorso presentato <lal Comune di B{J;.qnoZ.l Irp itio (Avellino), e dichiarato irl'ecivibile per tardività il ricorso del Comune cli Scl'nta 1,lavia (Palermo), mantenendo feru10, di co11segnenza, l'a u1uento accordato. Per quanto riguarda a1illlenti di assegni ac·c ordati dalle G. P . A. ad ufficiali sanitari, ha dichiarato irrecivibile per tardività il ricorso del Comune di Santa Flavia (Palermo), e respinto il ricorso del Comune di Piano di Sorrento (Napoli) restando. così, fermi gli aumenti deliberati. ' In materia di aumento di .stipendio a veterinari condotti pure deJ.iberati di ufficio dalle G. P. A., ha respinto i ricorsi presentati dal Comune di Ta.gliacozzo (Aquila) e dal Comune di Castiglione del Lago (Perugta); ed ha dichiarato irrecivibili per . tardività il ricorso del C-0mt1ne di Oastel Sant'Elia del Consorzio Nepi-Castel Sant'Elia-Monterosi (Roma) ed il ricorso dei Comt1ni del Consorzio Pescocostanzo-Riviso11 doli-Roooaraso (Aquila) restc1ndo. quindi. fermi gli a umenti accordati. Ha esaminato e dato pal'ere .sulle modifìrazioni proposte a l regola111en to J)rovinciale per ln risicoltura di I'aYia. ~a dato parere fa,•orevole alla domanda cli concessione della bonifica del Lago Traiano i1el comprensorio della bonifica di lVIaccarese (Romn). Ila dato patere sul ricorso del Comune di Sarf.irana (Pavi a) circa le ag·gil1nte al regola1nento l ocale d'igiene relative alla determinazione della qualib\ di povero. Ha dato parere su parecchie domande òi pensione priYilegiiltn, a termini dell'art. 25 cle1 Testo unico ~ulle pensioni civili e n1ilitari. Si è p1·011unziato su numerosi ricorsi di farmaci sti contro provl'edimentf dei J)refetti emessi in applicazione clelkl legge 22 mag·gio 1913, n. 468, s11ll'esercizio delle farmacie, e del rela tiYo regolamentò. Si è occ11pato, infine, di ql1<:1lrl1e .a ltro affare di ordinaria ~mministrazione. · 1

ATTI P~ttRLAMENTARI. JJi.~pensa (li

rneàfci sotto i e armi.

I/on. Dore èlVeva intflr1·og·élto i l iuinistro d 0 1l'Interno per sapere E-"e creda eh -:. le \omm!ss:oni Pro·vinciali i tituite col Deereto 21 npi-ile 1916, n. 469. per concedere la disrensa ai medici sotto le armi <'he siano 8tati dic11inrati inabili alle fatiche di guerra, e la cui o:'e1n sin ritenPt;1 ne · essa1ia nll ? (32)

[ANNO XXIV, FASC. 14]

pubbliche amministrazioni civili, interpretino logicamente le disposizioni dello stesso Decreto quando negano la dispensa ai medici che furono riten11 ti idonei solta11to ai ~ervizi di seconda linea, rit:nendo cl1e l 'icloneità a tali servizi equivalga all'id•Oll€itiL per le fatiche di gl1efra. E se non reputi 01)portuno riel1iu111are i Prefetti a r]spettare l'interpretazione che <li tn li disposizioni ha dato il Presidente del Consiglio, miuistro1 dell 'It1terno. nella su.a risposta all'iute11Jellanza degli onorevoli Dello Sbarba, Rossi IJuigi, JYlancini e Sighiéri, nella quale Yeniva nffer1nato esplicitamente : «spetta pure la dispensa ai medici che già son'° sotto le armi quando ·siano dichiarati non idonei alle fatiche di guerra, ma solo ai servizi di secnnda linea)>. Il ministro ha coRì risposto: « In applicazione del ·Decreto Luogotenenziale 21 .aprile 1916, n. 469, le Uommissioni di cui all'articolo 6, distingueV"ano Ja idoneità dei m.edici a I s;ervizio militare a seco11da t•he si trattava di servizi dipen denti da Ar1nc1te, C-0rpi d' .Armata e DivisiÒ·n i mobilitate, op11ure di servizi negli sfabiliL menti di riserva dipendenti dalle autorità territoriali. Gli idonei al f:(erYizio rrec-so le unità mobilitate si disting11evano i11 idonei al servizio di prima o di ·s econda linea, secondo che potev.a no prestar ·:-:ervizio nei · centri più o meno prossimi alla linea del fuoco; ma I.a idoneità ai soli ·servizi mobilita ti di seconda linea era una sottospecie della idoneità alle fatiche di guerra, e quindi da contrapporre, i1on da confo11dere con la esclusiva attitudine ai servizi territoriali. .Ad ogni modo ormai il so11ravvenu to Decreto 12 novembre 1916, n. 1529, c11ia1na ·a prestar servizio senza eccez ione presso 1·EEercito m-0bilitato tntti i n1edici (l·e lle cla·s si giovani sin·o· a quella del 1884, revocand10 esplicitamente tutte le dispense ed e~nerazioni c-oneesfe in base alle dispo·s izioni prima vige11ti, 00IDprese quelle del Decreto 21 aprile 1916, n. 4G9, ed · il l\1ini st~ro della Gt1erra pubblicherà qn.anto prim.a le i101·me per la chiara applicazione delle dispo~izioni ora in vigore)). Ad una interrogazione dell'on. :&: agliano sull'esonero di medici oondotti dal servizio militare, il minist1~0 della guerra 11a c·o~ ì risposto : «Per l'assistenza sani ta1ia civile, il J.\;Jinister J della Guerr·a è stato larghi~simo i1ell'accordare gli esoneri dal servizio milib11·e in base alle dichiarazioni di indiSJ.)ensabiJità vronunciate dalle compete11ti Commissioni preff\ttizi<:>. rer i medici co11do ' ti o eon111nql1e adéle*"ti a servizi ctviìi chiamati nlle n1 n1i in forza del Decreto L11ogotenenzi·a le l 529 cl<?1 12 no,~en1 bre 191 () perehè appartenenti alle classi 1R84 e 11iù g-iovani, il Ministero dé lJa G11erra ha C'urato attent·1mente la previa sostiti1zione individnnle con n~edici più anziani reduc dal fronte, in modo da assicl1r.are l'assoluta continuitA degli ste~si servizi civili. Qt1an('o altre n~es ità ~ono fatte pres ~nti dal l\Ii11istero dell 'Interno le richieste vengono prese in

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SEZIONE PRATICA

469 •

esame con la maggi ore beney,ola disvosi%ione, ma. ~e.uza dimenticilre che le €sigenze mili.ari pei··sistono aneora g1 avi e cres<:enti anche per la eostituzione di nt1ove unit:it sanitarie e per lo inqua<.lr<'lmento di alt1i reparti di truppa». 1

Per i 111e<l i oi, di terza categoria . ..<\.d lln·interrogazione ùell'on. Lomburdi «per sapere ~e non sia giusto, ai medici cli terza categoria delle classi dal '76 in poi, che furono giù in zona di guerra, fare lo stesso tra tta111ento per la promozione e per i11dennità: spec-inle, e:he ai medici dal ·70 al '75 », il ministro della Guerr<l ha così risposto: «Lo speciale tri1tta1uento, sia per l'aY<1nz:truento, ia rer la indennità, fatto ai medici 11ati negli anni 1870 al 1875 e richiamati alle armi c. on D. L. 21 aprile 1916, n. 409, dipese clagli speciali obblighi <li servizio imposti ai militari di quelle classi soltanto perchè laureati in inetlicina e cl1i1·urgia, in confronto a quelli dalla generalith degli altri cittadini nati negli a11ni stessi. Del resto l'ayan7At1nento i>er titoli di cui usufruiscono i vredetti me·dic:i 111ilitari, può esse1·e c-0ncesRO a tutti gli altri ufficiali inedici <lelle c;1tegorie in congedo, purchè dichiarino di far pa saggio uel ruolo degli ufficiali di complemento». 1

P er la p1·otnoziotie degli 'Ufficiali '1nedioi l lùeri docenti.

All'on. Pucct è stato cosi ris1Josto al riguardo dal ministro della Guerra : «La circ-0lare 445 del Giornale Militare 1916, dette luogo ad in11umerevoli reclami e proteste, tanto che questo Minfstero fu costretto a sospenderne l 'applicazio11e perchè fossero tudia te nuove norme per il conferimento dei gradi, in base a titoli accademici, agli ufficiali medie-i di c-0mplemento. Dopo minuto e d attento esame della complessa quistione, questo Ministero, facendo anche tesoro dell'esperienza della Commissione Sanitaria incaricata dell'esame dei titoli dei detti ufficiali, concretò le norme contenue nella circolare 734 del dicembre u. s. ». Sul pagamwnto degli stipendi ai medioi richiamati.

Agli onorevoli Brunelli e Gallenga il ministro dell'Interno ha cosi risposto : «Non pa1e al Ministero che Ria necessari.a l'adozio11e cli nuovi provYedimenti nllo scopo di impedire le inadem1>ienze lamenta te dagli onoreYoli interroganti giaccbè colla clisp-0sizione contenuta nell'art. 2 del Decreto Luogotenenz. 31 agosto 1915, n. 1420, il Governo ebbe a d€ttare nor1n~ preciS€ ~ tali da asRic:urare appunto il sollecito p.agamento di quanto è dovuto a tutti gli impiegati clipendent~ dalle Amministrazioni locali, richiamati nlle armi , essendosi concessa ai Prefetti I.a facoltà di liquidare, con procedura sommaria, i crediti degli iml>iega ti stessi e di adottare d'urgenza i provvedimenti consentiti dalle relative leggi organiche per assicurare il pagamento delle rate di stipendio sca• dute e di quelle da scadere. '

A giuùic:are dall'irrilevante nt1mero di reclami

finora l>Bl'venuti al .Nlinistero, dovrebbe ritenersi che gli iuconvenieuti, genericamente segnalati, sia110 in nt1mero assai ruinore di quello che appaia. Comunque, qualora gli siano indicati fatti specifici, il l\finistero non manc.:herà., eome pel passato,. di p-0rtarvi il suo attento esame per pr-0 J1uo-ve:e i lJl'<>vveùimenti che ri.sulteram10 necessari per UBsicurare l'esatto adempimento delle norme vigenti »r 1

À.-"8egnaz·,i orie degli studenti di niedioi'na alla San,ltà 11iilita1·e.

Ad un·interrogazione dell'on. ì\-Iagliano il ministro della Guerra ha risposto esponendo i motivi J)el' i t1uali sono escl11si dall'assegnazione o dalla perrua11enza nelle cou1pagnie di saniU). gli studenti di 2° aru10 di medici11a che provengono da altre fa· coltà e l'lle non hanno frequentato con successo il 1° anno. Alt re i1i te r ro g azio·rlli.

Sono .·tate pre entate anche le seguenti interrogazioni: delr on. l'ellegrino sulla disparità di tratta111ento i1egli accertamenti medico-legali tra le categorie degli ufficiali di complemento e quella deg11 ufficiali in servizio pel'n1anente; ùell'ou. Cugnolio ull'assegnazione di una sem lJlice indennità ad inYalidi di guerra, inducendoli ad accettare ed a rinunziàre alla pensione, quale condizione per La riforma; dell'on. Facchlnetti perchè i soldati di transito che sostano nelle ·s tazioni ferroviarie non siano costretti a dormire nei gelidi vestiboli delle medesime, ma aceompagnati ai quartieri od in altri appositi locali; dell'on. Mori ani per l'invio in congedo provvisorio fino all'epoca degli esami dei militari studenti di 30 e 40 anno di medicina; dell' on. Oasolini perchè ,s ia revocata la disposizione della Direzione di Sanità di Bal'i per il passaggio in fanteria degli studenti in medicina regolarmente e legalu1ente inscritti al secondo anno; ùell'on. Casoli11i sull'assi-stenza e la vigilanza nel manicomio di Catanzaro in Girifalco. 1

P er gli i11calidi di guerra,. J.Jn. Camera <lei De11'utati ha nuovamente discusso ed l1a approvato, nelle modificazioni apportà.teYi clal Senato, il disegno di legge relativo. Dovo brevi dichiarazioni del presidente on. Mar<.:ora, l'on. Badaloni ha rilevato che questo progetto non affronta il graYe problema dei tubercoloti<:i di guer1·a; l'o1i. 1-.ietravalle ha insistito sulla obbligatorietà ver lo Stato della rieducazione ed ha parlato sulla rieducazione çoatta; l'on. Maffi ha deplorato che il progetto sia irrazionale e traclisc.:a la fretta; l'on. Thlancini ha raceomandato alln ( 'n mera il seguente ordine del giorno sottosctitto anche da altri : « IJa Oa1nera confida che il Governo sappia disporre Ilerchè il ricouoscimento di invalidità ai se11si di legge ·Sia circondato, anche per i militari, d,{<t Ile maggiori garanzie, assicurando altresi una (33) .

470

IL POLICLINICO

[ANNO XXIV, FASC. 14]

pr-0cedura semplice e sollecita per le eventuali oontestaz.i-0ni ». II ministro -0n. Orlando .h a l'icorda to che il progetto è stato già ampiamente discusso alla Camera ed al Senato e che le modificazioni portatevi dal Senato in tre soli articoli non ne toccano la sostanza, ma si riduoono a variazioni di ordine e di forma : p. es. il Senato ha mantenuto l'esclusione della rieducazione coatta. Ha avvertito che la legge troverà la sua integrazione in altre provvidenze e prin·cipalmente in quelle relative alle pensioni di guerra. Il re1atore on. Chiesa ha dato altre assicurazioni. Approva ti gli ordini del giorno proposti dalla Commissione e quelli accettati dalla Commissione, si passò all'approvazione dei singoli articoli. All'art. 10 l'on. Ciccotti propose, senza aver sègt1ito, che ad aumentare il fondo per i mutilati, sia devoluta una parte dell'indennità parlamentare.

dello sti1~ndio a'l 'netto esso era unicamente rappresentato dalla somma che prendeva alla mano. (6793) Oentesirno di g1terra. - Obbligo di corrispondcyrlo. - Ammontare. - Dott. G. B. R. da 1\11. S. - Il pagamento del contributo straordinario del centesimo di guerra è obbligatorio per tutti coloro che ricevono indennità, assegni, stipendii o pensioni a carico del bilancio dello Stato o delle amministrnzioni m11nicipali. A I~i, quindi, come medico condotto eon1pete .. il pagamento di tal contributo sulla percezione della indennità giornaliera assegnatale. S11gli stipendii degli impiegati, soggetti a R. M. l'aliquota del centesimo di guerra è rappresentata da 0.375. Poichè l'indennità che Ella riceve non è carica. di ricchezza mobile ma netta, deve pagare t1n ce11tesimo per ogni lira, e cioè una lira ogni cento lire. Non è stabilito limite di età per la nomina di una levatrice condotta. (6794) 1J1.edioo condotto consorziale. - Dim.issioni. - Dott. G. P. da G. - Non è stabilito termine per rassegnare le dimissioni dalla carica di medico condotto com11nale o consorziale. In mancanza di Cronaca del movimento professionale. speciale disposizione del capitolato, bisogna attener.si alle consuet11dini locali o, quanto meno, tener conto del tempo· che occorre alla am1ninistraOonvegrio di rriedioi toscani. - Il 25 marw, nella 1sede dell'Ordine dei medici, ha avuto luogo a · zione mnnicipt1 le di provedersi, accettando la rinunzin, di altro condottc'l to, locchè nei tempi atFirenze un Congresso dei medici toscani, presietuali. i11 cui sono sospesi f concorsi, non è scevro duto dal prof. Burci. cli difficoltà. Fu approvata la seguente d eliberazione : (6'i!li5) Pensioni. - Dott. F. C. da Z. di G. «Il Congresso dell'Ordine dei medici della Toscana, constatato che l'atteggiamento dell'on. Bru- Non IA1 consiglieremmo a chiedere il collocamento nelli, rappresentante dell'Ordine dei medici al Con- a tiposo con solo 24 anni di servizio, mentre con siglio Superiore di Sanità, di fronte all'avveni- altri sei mesi può liquidare una pensione continuamento storico di questa guerra per la liberazionP trice, invece della indennità, che è corrisposta per dei popoli e per il diritto e la civiltà, è in assol1.to llna v-0lta tc'lnto .. La somma, cui potrebbe ammontare la indennità non è ancora precisabile, mancontrasto con quello de'la grande maggioranza nei medici italiani ed offende le tradizioni patriottiche cand·o tuttora il regolamento. Come pensione, ai della classe, gettando su di e ssa una triste luce al da ti ~sposti, riscuoterebbe l'annua somma di L. 893. (6796) Tratta.1nento eoonom,ico di medici condotti cospetto del pae·s e e del mondo e che· potrebbe 0 0sotto le armi. - Dott. P. G. da 1\1. - Se durante stit11ire un pericolo per la patria, djminuendone la resistenza, invita l' on. nr11nelli a dare le sue diil c·~ng·edo di sei mesi ott~nuto dall'autorità militare non riercepisce lo stiwendio di tenente, ha dimissioni da rappresentante dell'Ordine dei medici ritto di a-vere dal comune l'intero stipendio di mein seno al Consiglio Superiore di Sanità; :r:ivolge f1ico condotto. Se. invece, risc11ote lo stipendio mi un pensiero riconoscente ai caduti ed yn saluto litare :::;eg11iteril nd avere dal Con1une la sola difaugurale all'esercito \aloroso, ·ai colleghi in g·uerra. fe re~za fra l'ammontare di esso e queilo che I.4€ ed acclama. Trieste a sede del p1j.mo possibile Ooncorrispondeva l'nmministrazione municipale. gresso ». Doctor ~ JuSTITIA. I

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RISPOSTE A QUESITI E ADOMANDE. (n792) Pensiorie. - Esenzione dril pagamen.to della

tassa di R. M. - Dott. A. F. da F. - Le pensioni, che si corrispondono ai medici condotti non sono n1a i el'ente dalla tassa di R. M.. tuttochè lo stipendio che ai medesimi si corrispondeva durante l'attiYità di servizio fosse pattuito e percepito al ne tto. Nè può legalmente sostenersi la tesi, cui a<'cenna e, cioè, cbe lo sti}1€ndio non era rappresentR to dalla somma che realmente pèrcepiva, m·a bensì di q11ella con l'ag,gi11n~'l della R. M., condonn ta, perchè essendo pattuita la corrisponsione (34)

"'ervizio medico niilitare. AI dott. C. C., Zona di Guflrra : Il D€creto l\finisteriale che toglie le indennità ai medici in servizio quando le rispettive classi vengono cl1iama te alle armi n·on fa eccezione alcuna per i diversi stati di fan1ig·Jia di essi. Al dott. X: I\on esiste nessun decreto il quale stabilisca che i medici clal 187Ò al 1875 (richiamati), i quali ~o da110 dell' in<,lennit<\ di L. 5 al giorno, hanno diritto a restare nelle loro ri~ttive abituali resi(leru~ . Esiste l)erò una disposizione ministerial€' in tale senso. M. G.

SEZIONE P RATi t::\

COLTURA SUPERIORE. I limiti d'età dei professori universitari. I l disegno di legge relativo, già approvato dal Senato il 16 dicenlbre 1916, lo è stato ora dallu Camera nella se<l.11 ta del 23 marzo 1917, dopo una

breve di~cus....tjo11e alla q11ale part.eciparono gli onorevoli Mancini, contrario ad ammettere i professori emeriti q11ali membri ordinari della facoltà, Monti Guarnieri, contrario a ll'art. 4, Pietrava lle, il quale avrebbe voluto che il disegno cli legge fosse meglio elaborato, Bignami, Alessio, Pucci, Agnelli, relatiore, e Ruffini, ministro, i quali sostennero l'approvazione integrale del disegno di leg·ge e sovratutto vollero pr-0vare l'opportunità che i professori emeriti di materie sperimentali non siano esclusi dalla quotidiana vita scientifica, ma collaborino con i gioYani in~egnanti e vivano con essi in perfetta comunione di spiriti<> e di pensiero. Itiportiu1uo int~gra ln1eutc il testo delùi legge: Jtlodijicazion i alla l egge sulla istruzione superiore, con,cernen.te i limiti di età dei professori delle Università e d<'[Jli

altri Istit1tti

istruz·ione

su-

periore. .A.rt. J. -· l/•11·t. 12.3 del Testo Unico delle leggi sull'istruzione sup~riore approvato co11 R. Decreto ~ ago~to 1910, ii. 79:>, è abrogato. Il professore ehe <'<>mpie il 7:>0 anno di età clu-

rnnt<' l'anno ac<'nde1uiC:<). quando abhin effettiva1ne11tp c:oruincin t<.> il eor o, conserverà il grado e l'uffieio Rino all:1 .fi11e dell'anno medesimo. Art. 2. - (ili inS<>gnanti che saranno collocati a ripo~o in forza dell'art. 41 del testo unico precitato, qnalu11que sia il numero clegli anni cli servizio prestato, potranno e~sere nominati professori emeriti s11lla prOJlOSt'l delle Facoltà e Scuole UniversitaTie a cui appartenevano e come tali rimarranno ruembri <1i quel c:vrpo accaelemico. Essi avranno il diritto di libero insegnamento di cui alla prima parte dell'art. 56 e negli articoli 64 e 68 del detto testo uniro. Art. 3. - I professori emeriti di cui all'art. 2, e quelli che non appartengonc:> ad altre Facoità o Scuole come insegnanti ufficiali, faranno parte del ()onsiglio di Facoltà o Scuola. Potranno partecipare alle elezioni del Preside, del Direttore e del Rettore e saranno eleggibili a tali cariche. Art. 4. - Se il professore emerito è cultore di

471

scienze · sperimentali, il professore che gli è succedu to nella cattedra e nella dfrezione dell'I stituto, sarà tenuto a fornirgli i mezzi necessari per il libero insegnamento e per i singoli studi sperimentali di cui il professore emerito intendesse oreuparsi.

NOTIZIE DIVERSE Per gli inabili della guerra. Il nliniRtro della Guerra ba diramàto una circolare (G iorn. #fil. Uff., 1917, n. 9), per l'esecuzione del Decreto Luognten{)nziale 10 agosto 1916, n. 1012, relatiYo all'assistenza ai m11tilati, st-0rpi e ciechi della guerra. ' rengono istituite speciali Sezion,i chirurgiche di conoentraniento per i militari storpi e mt1tilati per cn usa di guerra, nei territori dei comandi di Corpo d 'Armata cli Torino, l\1ila no. G0nova, Vt'rona, Iiolog:nn, Firenze, Na11oli e r>alermo, e ne viene regol;t t'l il funziona rnento. La politica dei consumi allà (1amera è s tè.lk'l oggetto di lln'àlllJ)ia disct1ssione; agli ora tori ha esaurientemente risvosto 11 Uowmissario on. C anepa, dando a s~ic: ura~iu11i che la care~tia non è a temersi, ma dichiarando che s>impone nl paese la necessiL"l di nit 'austera di~ciplina. 1

Preparazione degli Stn.ti Uniti alla guerra. A far })arte del Consiglio Nt1zionale di Difesa a \\'asl1ington è stato chiamato lln membro ·medico, il dott. Franklin B . 1\1artin di Chicago. Il Consiglio stesso ha no111inato un « ComiL'lto 111edieo permanente cli ca1npionnmento )), delegandovi il dott. Frank F . Simpson quale p1'€sidente e il dott. T : W. Ricl1arc1s quale segretario; nonchè 11n comitato esecutivo, costituito da due medici dell'FJser cito, uno della Marina milit·Lre ed l1no della ~ nnitù pubblica. Scopo di quest·1 oi-ganizzazi-0ne è di fi ssare i campioni per la produzione del materiale sanitario (come si pratica gin da tempo per l ::! industrie meccaniche), CO'.:-n da nnifor1narne e acc~lerarne la produzione. (Dal Boston lrlecl. a. Surg. Jou,rnal, 22 febb. 1917). Nel fascicolo scorso a pag. 413 il titolo deve dire «nervo radiale>>; a pag. 435, nel quinto necrologio,

deve

•

l~ggersi

LEONE PESCI .

Indice alfabetico per materie. .Ac:i<.lo cloridrico: l'assenza nel s11cco gast1ico . . . Pag. 415 )) 468 Atti parlamentari .. Carcinoma. del ool-0n : diagnosi precoce e asportazione . . . .. . . . . )) 466 Coltura superi-Ore . . )) 471 )) 468 Consiglio Superiore cli Sanità Ferite di guerra. 456, 461 Gastrite flemmonosa acuta idiopatica )} 465 Roma. 1917 -

Stab. Tip . Cartiere Centrali.

Laringostomia nei postumi delle ferite laring·otracbeali . . . Pag. 441 Operazioni «:oatte sui mutilati . » 464 Servizi sanitari. . . >> 445 Sifilide : profilassi oon gli arseno-benzoli » 648 Toracentesi nell'emotorace per ferite del )) 437 polmone. . . . Uretere: a lterazioni di rapporti anatomici con il colon .ascendente . . )) 442 L . POZZI,

resp .

(35) •

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11F lE

COPERTINE IN TElA per.rilegare il " Policlinico ,,

Questi fac si niili danno una idea d eì. le copertine che la nostra Amministr a zione offre agli ~~bbonati , per rilegarP in volun1e ciascu na delle tre sezio11i del gior nal e. 801'10 in t ela finissima, col or ro sso-lacca , con fregi in n ero e iscrizione in oro, di a.spetto serio quale si con vien e a un p eriodico scientifico, e nel medesin10 tempo elegantissimP. Ognuna di queste copertine, se si d ovesse ese.guire per ordinazi on e dir ett<:ì. degli Abbonati, costerebbe non m ent> di cinque lire, ina ·stante il numero rj levante di esempìari ordinati dalla nostr a Amministrazion e, siamo in gr ado di offrire ciascuna delle 1nedesime (del=-= l'Annata 1916 o del 1917), franche di p orto e raccomandate, p er l'Italia a sole L. 1.90 e p er l' Estero L. 2.50. AVVERTENZA . Rimettere l'importo mediante Cartolina= Vaglia, non ef:: fettuandosi spedizioni gravate di as:: segno. .... Per ottenere quanto sopra inviare Cartolina:: Vaglia sempre DIRETTAl\iENTE ed ESCLUSIVA· MENTE al Prof. Enrico Morelli, Via Sistina. 14 - ROMA.

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Roma, 8 aprile I9I7

Anno XXIV.

Pasc. 15.

fondato dai professori :

GU ID O BACCELLI

FRANCESCO DURANTE

SEZIONE PRATICA R ED ATTORE CAPO: P ROF .

VITTORIO ASCOLI

• SOMMARIO. Osservazioni cliniche: I. Scalone: Sul rovesciamento dei proiet. tili austriaci da fucile. - Note e contributi : V. Calò : Il laecio emostatico Pompon i. - Riviste sintet iche: V. Forll : Qualche nozione recente intorno alla. dissenteria. - Medi· cina sociale: M. Flamini : La. riforma dei Brefotrotl. Servizi sa nitari: A. Chiavaro: Sull'opportunità di non cou~iderare più come ca.usa di riforma milita.re la mancanza o la carie estesa dei denti. - Accademie, Società mediche, Con~essi: XXV Congresso deUa Socieetà Italiana di Cbi· rurg1a. Appunti di Medicina- pratica: CASISTICA : Il segno di Barany. - Diagnosi differenziale tra labirintite purulenta e lesioni cerebellari. - Le forme cliniche della. labirintite. - Labirin· titi a focolaio. - Polmonite embolica conseguente all'ope·

razione di mastoid ite. - TERAPIA : L'intolleranza agli a rsenobenzoli: cause e mezzi per prevenirla. - I pericoli d~l · l'adrenalina nelle malattie di cuore. - Igiene: S. Ventimi· glia : Distruzione dei pidocchi coi va.pori di a mmoniaca. Posta degli abbonati. - Varia: Organizzazione sanitaria tedesca. - Le carte per il sapone in Germania. - I fondi di caffè in Germania. Nella vita professionale: Atti parlamentari. - Cronaca del mo· vimento professionale. - Sottoscrizione al fon do di soc· corso contro i più gravi dann i della guerra patit i dai me. dici e dalle loro fam iglie. -· Risposte a quesiti e a do· mande. - Albo d'oro. - Notizie diverse. - Necrologio. RaRsey,na della stampa m edica. Indice alfabetico per materie.

AVVISO AI SI ONORI ABBONATI I Si,qnori Abbonati che non hanno inviato ancora l'importo d'abbonamento per il 1917, sono prega,ti di volerne aff1'"ettare ìa ri·n1essa, tenendo presente che il no.<:;tro annuale premio ordinario " OSTETRICIA MODERNA,, compilato dal Prof. T . ROSSI DORIA verrà spedito soltanto a coloro che a1)ranno ejjettuato il pa,ganiento non più tardi del 30 corrente mese, unitamente ai 60 centesimi p er k sper~e di spedizione del premio ste.c;so. L a stamp.a di tale volume volge ormai , al tP.rmine e dentro i t prossimo ma,qgio i l libro sa1'"à p ronto per la spedizione. Ricordiamo che alla Cartolina-Vaglia (sul posto destinato al bollo dell' UHi.cio Postale pagatore) va applicata la prescritta marca da bollo da 5 centesimi e che in mancanza di detta marca questi possono essere aggiunti all'importo della Cartolina-Vaglia stessa, la quale dovrà essere indirizzata sempre nominativamente al Prof. ENRICO MORELLI, Via Sistina, 14, ROMA.

L' AMMINISTRAZIONE . •

DbtttJ di proprietà riservali. - E' vietata la riproduzione dli lav0'7'i pubbUoaU nel POLICLINIOO o la di easi senza citarne la fonte.

pubbUoa~ione

ài sun ti

OSSERVAZIONI O SPEDALE

CHIRURGICO

CLINICH~. DA

GUERRA

DELLA C~OCE ROSSA I TALIANA.

Sul rovesciamento dei proiettili austriaci da fucile per il Prof.

I GNAZIO SCALONE,

direttore.

Facendo seguito ·alle due note dell'ill.mo amico p rof. Alessandri pubblicate in questo periodico, riporto anch'io due casi osservati m olto recentemente in seguito alla nostra ultim a azion e sul Carso (10-11 ottobre) per di-

n1ostrare non solo la veridicità delle osservazioni del prof. Alessandri ma il sistema continuato di far u so di . tali proiettili rovesciati su tutte le fronti, rendendoli an.cora più disastrosi coll'aggiun gere al rovescia.mento altr e alterazioni nella compagine del proiettile stesso. Il contributo chirurgico che viene dai nostri ospedali alla dim ostrazione delle perfidia del n emico ha pochissimo valore scientifico, ne ha uno grandissimo dal lato morale per cui sarebbe giusto ch e la conoscenza di tali osservazioni sia estesa fuori della cerchia medica per mezzo dei giorn ali n on scientifici. ( 1).

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1L POLICLINICO

[ANNO

XXIV,

FASC.

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Oss. I. - :.\I. .. B ... , soldato del ... regg. fanteria, ferito il giorno 11 ottobre a Vertoiba. Presenta : ampia ferita a striscio al lato posteriore della regione deltoidea sinistra, la quale, incavandosi sempr e più <1. canale, immette in un orifizio di e11trata della ampiezza di poco più di una moneta da dieci centesimi; il tragit~o decorre profonclamente nella massa muscolare della fossa soprasp:i.nosa e si ap1re d o1)0 un percorso orizzon tale di circa 18 cm. in vicinanza del sol co intersca1')olare, presso la linea me.diana, con un secondo orifizin anche questo ampio, l eggermente sqt1arc\f:l,to, della ampiezza uguale a quella del forarne cl'entl'ata; di fronte al forarne d't1scita, dall'altra parte della linea mediana, u11 secondo forarne d'entrata separato da quest'ulti1no per la distanza di appena 5 cm. rappresentata dal solco incavato della scapola e terminante a fondo cieco dopo t1n tragitto di circa 10 r.n1. alla fossa sopraspinosa di destra. La regiqne scapolare di sinistra è soll~vatn. da un cospicuo ·ematoma sottoapon eu rotico che solleva la regione st1d detta di circa sei centimetri dal i1iano .normale.

All'esame esso rist1lta come vedesi alla lettera A della fç>tografia: proiettile ordinario da fucile austriaco; in una zona è pratioata una incisione la quale partendo dall a base della camicia la percorre per i 2/3 verso I.a punta dle l proiettile, profonda al nucl.eo di 1P iombo; pe.r tt1tta la lunghezza della incisione la camicia è squarciata e . sollevata quasi a le~bo mettendo a nudo il nucleo centrale alquanto deformato. La linea di intaçcatura della camicia va al di là del sollevamento a lembo ed ha un decorso regolare, rettilineo, come tutto il resto della linea stessa, come vedesi b ene dalla' piccola ~otografia {fig. II-A). 1

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Fig. II

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Fig. I

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I fatti locali di sepsi mi si:>ingono a fare una controapertl1ra in ' basso della fossa sottospinosa fino all'osso ed alla estrazione del proi ettile per mezzo di una seconda incisione corrispondente al fondo cieco del secondo tragitto e segnata al n. 4 della fotografia. Il proiettile vien ft1ori per la base colla punta rivolta verso il secondo forarne d'entrata. ~

(2)

Oss. - R... G.. ., soldato del... regg. fanteria, ferito a Vertoiba da pallottole di fucile il giorno 11 ottobre. Arriva la notte dello stesso giorno al mio ospedale; è medicato la mattina seguente. Presenta ferita a canale incompleto con f o rame d'entrata alla regione laterale esterna deltoidea e sospetto di penetrazione intrarhlcol a:re; sublussazione ,dell'omero in avanti. Riduzione immediata della lussazione ed apl)are-cchio immobilizza nte 1p rovvisorio. Il giorno 18 esame ra;diologico col seguente reperto : « pall~ttola di fl1cile a circa 5 cm. sotto la cute, 1'.l.Osteriormente al collo chirur~ico dell'ome;o ~· il proiettile sta rivoltato colla base verso 1 articolazione e la punta in direzione del forarne d'entrata. Data una l eggera sepsi della ferita, il giorno 21, sotto narcosi eterea, si procede alla estrazione del proiettile per una incisione attraverso il fora.me d'entrata: esso si trova a ridosso della ~apsula articolare nel segmento posteriore di questa e lo si estrae rivoltato .dJalla punta cosi come si vede dalla figura III. All'esame, il proiettile ·si trova privo di camicia, ridotto ·al solo nucleo di piombo incurvato liev-em~nte da un lato (v. fig. II-B). Con una radioscopia consecutiva mi sono accertato che la camicia non era rimasta in seno ai tessuti.

[ANNO XXIV, FASC. 15]

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SEZIONE PRATICA

E giacchè la frequenza di tali proiettili sca-

miciati può avere ancora il SllO significato, mi piace riportare questa Oss. III. - r..1 ... L ... , soldato del ... regg. fanteria, ferito a VertoiLa il giorno 11 ottobre da pallottola di fucile. Presenta forarne d'entrata a 5 cm. all'esterno ed in basso della SJJina della .scapola destra. Permanenza del proiettile alla regione paravertebrale sinistra. Espett7·razione

cli aJ·~ t1ni appunti sui caratteri e sulla cura delle ferite in guerra espressi in The Canadian Medical Association Journal, scriveva che non raramente il proiettile del fucile tedesco produce gravi lacerazioni dei tessuti, anche a notevoli ' distanze, sia p erc hè esso gira sul suo asse trasversale, allorchè incontra res1 stenze ineguali, essendo il suo centro di g.r{:l.vità vicino alla base, sia verchè molti soldati hanno l'abit-udine di ro-

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Fig. III.

sanguinolenta; ness11n versamento pleurico apprezzabile. Lo stesso giorno si procede alla estrazione del proiettile, il quale viene facilmente scambiato per pallottola ·di shrapnell; l'esame più accu.r ato ci fa riconoscere t1n p roiettile cli fucile, scarniciatd, il cui nucleo di piombo è stato fortemente deformato·, come vedesi alla .:fig. II-e. Non fanno bisogno molte considerazioni: basta far rilevare come la p·r esenza dei proiettili roves.ciati dentro i te.s suti sia un reperto non indifferente come frequenza, a ct1i si aggiungono due aggravanti: 1a .dum-dumizzazione, come nella mia prima osservazione e lo scamiciamento, come nelle altre due. Riguardo al rovesciamento, sappiamo ché il Monroe, fin dal novembre del 1915, a proposito

1;esciarp la palla in modo che questa penetra nei

tessuti non con la punta ma per la base. ~.\ n cl1e il T uffier ha c0ncorso alla dimostrazione che il rovesciamento può essere fatto indivitlualmente dal soldato; il prof. Alessandrfi, infi11e, ha a\·uto l'occasione di essere in possesso di 11n proiettile rO\'esciato dal cui esame egli ded nce che probabilmente i proiettili vengano distribuiti già così co·n tezionati.

Io adesso a.ggiungo i'l reperto della intaccatura deilla camicia la quale ·p er il decorso lineare, per la regolarità con ci.ii è stata prodotta non può essere un eff.etto accidentale causato durante la traiettoria o per forza di resistenze. Col rovesciamento .del pro.i ettile e colla dum-dumjzzazione artificiale si ottengono ev:Ldentemente i più larghi squarciamenti nell'interno dei tes-

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Il. POLICLINICO

[ANNO

XXIV,

FASC.

suti ·con ,ampii •e irregolari ori.ffzii d'entrata e ficiente all'arresto della cir.coiazione stessa; in d'uscita come nella mia 1a. osservazion,e. , genere bastano poche escursioni dello stantuffo L'avere trovato nella Ila e JIIa. oss. dei proi etdella pompa per raggiunger-e l'effetto voluto. tili scamiciati, dei quali uno chiaramente ro~ Tal.e apparecchio ha indubbiamente imporvesciato -come ved·esi alla radiografia e come ci tanti vantaggi sul comune laccio emostatico: fece constatare 'il reperto o·p e.ratorio, ci fa penvanta.ggi che rite11go utile enumerare: sare a du·e possibrilità: una, allo scamiciamento 1° Facilità di appl~cazione: Mentre il comuac.ci·dentale ·d l1rante l a traiettoria; l'altra che ne laccio emostatico attualmente in uso richiepossano essere usati scamiciati per la maggiocle una brutalità di maD;.oVra particolarmente re potenza offensiva, dato che la distanza breve antipatica, il più delle volte assai dolorosa ed del bersaglio da colpire, nell·a guerra di trinil completo denudamento d.ella parte su cui si cea, p11ò fare transigere sulla velocità e sulla vuol applicare; il laccio Pomponi invece può precisione di tiro che si ottiene col proiettile caapplicarsi co11 tutta dolcezza anche la:sciando miciato q11an1do l'arma è esplosa a grande 1di- in sito i comuni indumenti. stanza. 2° Irrnocuità: Tutti san.n o quale azione forL'impiego del solo nucleo di piombo può ren- ' temente traumatizzante abbia il comune laccio d·ere 1più f,acile il rov·esciamento del proiettile emostatico sui teg"l)menti e sui tessuti molli ad • nell'interno della .cartucci~ e può essere an~he esso costretti; tale .azione non si verifica affatt<> lln espediente dri risparmio di materiale. col laccio Pomponi col quale v.iene ad esercitar,. Se lo scaril.iciament0 avvien·e <lurante la trasi llna eguale presRione su tutti i punti, senza 1ettor.ia, bisogna -pensare ch·e esso ha luogo più stiramenti di sorta. f acilm·ente allorquando il proiettile parte rove3° Facilità di controllo : Una volta a posto sciato ·d.alJ.a cartuc-cia che noo. quando esf!)~ camil nµovo laccio Pomponi può esser-e continuamini colla punta riv.olta in avanti. mente controll.ato permettend-0 l'aumento o la Delle osservazdoui eh.e ogni giorno facciamo diminuzione della pressione a seconda delle a danno d·ei nostri feriti, se i nostri nemici foscircostanze. Ciò può riuscir.e di grande utilità sero innocenti, non hanno -che scusarci delle ... specialmente nei lunghi trasporti di un ferito, malevoli intenzioni ie giudizi verso di loro. quando cioè il laccio debb.a esser mantenuto Zona ·di guerra, 15 novembre 1916. in sito per parechie ore. In tal caso ed ove le ·condizioni locali della ferita lo permettano, si può lasci.are afflosciare NOTE E CONTRIBUTI. per qualche secondo il Laccio OD:de vitalizzare }?,a rto e poi ritornarlo alla primitiva pressione. Il laccio emostatico Pomponi. Debbo aggiungere qualche considerazione per Ho avuto occasione d.i sperimentare per circ~ quel che riguarda l'uso, del la;c.cio Pomponi nelle due mesi nell'Ospedaletto da· campo n. 18 il Unità ospedaliere ir1 occasione di interventi de• laccio ideato dal maggiore medico· prof: Pom- molitori. In questa occasione pu.re persistono i poni per la e.m estasi temporanea degli arti. vantaggi sopra elencati e .anzi ve ne ha uno in (V. Policlinico, anni 1!:>09-10). più in quanto il la,ccib può essere applicatù Il laccio p ·n eurriatico Pomponi è costituito nel- molto per tempo e lasciato floscio fino al mo-. la sua parte essenziale da una carnera d'aria nlento d·ell'inizio dell'operazione; cosiccbè delicli gomma della specie di quelle usate per bici- mitato il campo operatorio, non v'ha più biclette e, com.e queste, ha un beccuccio con val- sogno di una manovra che facilmente tende ad. vola pel quale può la .ca.mera d'aria stessa es- inquinarlo; in.oltre il tempo di permanenza del sere riempita con una comune pompa pneu- laccio stesso viene a essere ridotto al minimo matica. La camera d'aria suddetta è protetta possibile. in tutta la sua esten·s ione da una guaina di Vi sono p.erò dei casi in cui !',a pplicazione del tela forte. Un f.01;te fermaglio a vite •c on due laccio Pomponi, mi sembra, se .non controindi-· fessure adatte al passaggio delle due· estremità cata, certo suscettibile di essere considerata della ca.mera d'aria, serve a fissare l'apparec- sotto uno speciale riguardo prudenzial.e. Quan-· chio allorchè viene posto in op·e ra; tale vite si do ad esempio si applichi il laccio .alla radice string.e .solidamente quando la came·r a d'aria di un arto colpito da gangrena vasale per cui sia stata disposta e ben tesa circolarmente nel V·enga a mancare il polso della r.adiale (se trat-. punto su cui si vuole arrestare la circolazione tisi di arto su1periore) o della pegiClia o d·ella clel sangue. Posto in opera l'apparecchio vi si tibia1e posteI'li.ore (se trattisi di arti inferiori) imm~tte l'aria colla pompa pneumatica e si può accadere che si sia convinti di aver ragcontin ua finchè la pressione raggiunta, sia suf- giunto la pressione nece&saria all'interruzione(4) 0

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[ANNO XXIV, FASC. 15]

SEZIONE PRATIC.\

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RIVISTE SINTET fCHE.

del circolo, mentre di fatto questa interruzione non si è completamente ottenuta, ed alla prima incisione cutanea può ved·e rsi il sa11gue uscire Dott. Prof. VASCO FORLÌ. in zampilli. Un'eventualità analoga puo verificarsi ove la Q11alche nozio~e recente intorno radice dell'arto si presenti fortemente edemaalla dissenteria. I tosa così 1da rendere meno €fficace 1a pr,essione esercitata dal laccio. Ad .ambedue queste Già da tempo sono state distinte, nel grande possibili contingenze si può però facilmente ov- qt1aclro morboso della dissenteria, due forme viare mantenendo montata sulla camera d'aria della affezione .essenzialmente divers·e non tanla pompetta pneumatica· e facendola pronta- to, per i loro caratteri clinici, quanto per l'amente agire da un infermiere ove si manifesti gen te m orboso da cui .esse sono determinate: la necessità di a.umentare convenientemente la la dissenteria amebica e la dissenteria bacilpressione. lare. Assai m eno importanti sono le sindromi Va da sè ch e l'appa recchio debba esser ber1 dissenteriche determinate da alt1i gern1i: spicostruito con materiale di prima qualità e te- rilli (Le ù antec), coccob acilli (Lesage, i\1étin), nuto costantemente sotto sorveglianza di per- balantidi11m coli (Strong, Musgrave), bilharzia fetto funzi onamento, specialn1ent€ per quanto (Firket), .chilodon denta tus (Guiart) , enteroriguarda la perfetta tenuta della camera d'aria cocco di Thiercelin, b acillo piocianico, pròteus ed il perfetto funzionamento della valvola; per v11lgaris. tricomonas, cercomonas, lamblia, ecc. quanto la perfezione raggiunta nella costruzioLa dissenteria amebica ·è stata finora consine di -apparecchi di tal genere dia ormai comderata com.e una malattia propria dei paesi pleto affidamento di ottirna riuscita. Avevo scritto queste poche note sul laccio tropicali e paratropi1cali quantunque siano stati Pomponi quando nel n. 8 del Poiiclinico (Sezio- descritti casi sporadici e piccoli focolai di epine pratica) è appa rsa la proposta del prof. So- demia anche in paesi di clima teqiperato o resi di New York di pratic·a re l'emostasi tem- freddo (Grecia, Italia, Francia, Germania, Inporanea a mezzo di palloncini €lastici conve- ghilterra, ecc.). La gt1erra n e b a fatto però una nientemente costrutti. A mio parere il laccio n1alattia assai diffusa nelle nostre r egioni, ciò pnel1matico del prof. P omponi deve essere rite- che va messo in rapporto principalmente con nuto preferibile per molti punti di vista e prin- la venuta in Europa di truppe coloniali. Le nozioni intorno alla ameba che dà luogo cipalmente pel fatto che può essere applicato da chiunque, m entre per i palloncini del So- .alla malattia sono di data sufficientem ente anresi occorrono precise cognizioni anatomiche tica. La presenza di amebe ad az.ione pato- , sul decorso del vasi: cognizioni che non son l1 ge11a nell'intestino fu segn alata infatti da p11rtroppo alla portata di tutti. Inoltre dehhono I .a1npl n el 1859, da Leu ckardt nel 1863, da Lewis v.alere al riguardo dell'uso di questi pall oncini nel 1870; m a è merito di Loesch di aver ritrole stesse obi€zioni ch e fu ron o un tem po rivolte vato le a.1nebe n elle feci di un individuo ~1ffetto contro il classico torcolare di Petit, cui qu ei pal- da dissenteria, e di aver ripro.dotto sperimenloncini possono per molti aspetti rassomigliarsi. talmente nel can e la malattia. Fra gli st11qi p o ~ Le stesse r agioni pertanto che determinarono steriori i più importanti sono, senza dubbio, il trionfo del laccio emostatico circolare di quelli di Sch audinn (1903) che portavano a diErsmark sl1l t orcolare di P etit debbono oggi va- stinguer e l'A. coli, non patogena, dalla A. hystolere a far preferire il laccio P omponi ai pallon- lytica che è causa della dissenteria. Nel 1907 cini del Soresi. ' ' iereck credette di aver scoperto una terza VITTOf\IO CALÒ ·Capitano Medico. s1)ecie di e11ta.m eb à, la tetragena, anch e essa capace cti dar luogo alla m alattia; ma gli studi Prof C. FERRERI Direttore della R. Clinica Otorinolarin goi a:tri ca di Roma 11lteriori (Ha rtmann, K·u.ehnen ·e SchwellenColonnello medico ispettore della Croce Rossa Italia n n gr ebel, Akashi, Darling, W alker, ·ecc.) portano a ritener e clfe si tratti solo di un aspetto diff erente clella A. histolytica. Una ·concl11sione anadell'orecchio, delle prime vie respiratorie loga fu tratta riguardo a numerose altre .e ntae loro complicazioni intracraniche. Un volume in-16°, nitidamente stampato, cli 392 pagiDe n1ebe (E. minuta di Elbassia.n , E. nipponensis con 14 :figure intercalate nel testo lli Koidz11mi; E. brasiliensis di Aragao, E. wilPrezzo lire & • liamsi, hartmanni, buetschlii di Prowazek) d€P er gli associati al « Policlinico » sole lire 3.2!1 franco di porto. scritte da vari autori e rivelatesi, ad una osInviare cartolina-\aglia direttamente al prof. ENser,·azione più accurata, quali forme rare o RICO MORELLI. Via Sistina, 14 - Roma. (5) I

CHIRURGIA DI ·GUERRA

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IL POLICLINICO

quali stadi di sviluppo della E. coli o della E. histolytica. In base alle più recenti osservazioni rientrerebbero dunque nel ciclo vitale della ameba dissenterica, tanto . . la forma histolytica q.u anto la tetragena, come pure le cisti che da entrambe derivano .e che appaiono perfettamente identiche. Per la A. minuta invece è ancora dubbio se essa appartenga al ci.cl o vi tale della ameba patogena o a quella della innocua A. coli (J ollos). . ,La amebiasi intestinale va considerata come un'affezione cronica, della quale le acute crisi dissenteriche sono semplici fasi (ì\tl auté) . N e]le forme tipiche della crisi possono venire distinti tre periodi, e cioè: 1° Il periodo della diarrea premonitori a, assai raro a risco·n trarsi, durante il quaLe si rileva malessere, sete, amoressia, defecazioni frequenti. 2° Il periodo dissenterico propriamente detto, caratterizzato esse~ialmente da dolori colici, tenesmo rettale, frequ.e nza notevolissima delle evacuazioni (fino a 100 scariche al giorno). 3° Il periodo della diarrea di ritorno, durante il quale le scariche si fan:q.o meno intense e meno frequenti e le feci' ripren·d ono grado a grado l'aspetto normale. Dal punto di vista d,ella ·durata, la dissenteria può venire distinta in acuta e cronica; con riferimento alla gravità del male si parla di dissenteria latente, mite (abortiva), grave, gravissima (fulminea, cangrenosa, coleriforme); riguardo al predominio idi un sinto.m a o di un gruppo di sintomi si differenziano le forme in biliosa, emorragica, colerica o algida, tifoide, ulcerosa, gangrenosa. Le complicazioni possono ess.ere im·m ediate (artriti, flebiti, arteriti) e lontane (ascesso del fegat9, del cervello, della milza, del polmone; appendicite amebica, anemia .g rave, malatti.e nervose, stenosi intestinale). La alterazione • anatomica caratteristica è costi tuita dalle ulcerazioni nell'intestino crasso. Il medicamento specifico contro la malattia è rappresentato dal cl.oridTato di emetina, che può venire somministrato per bocca, in capsule di cheratina, ma che riesce assai più efficace J)er ' via endomu. scolare o ·endovenosa. Tutte queste nozioni sono esposte con tanta chiarezza ·e precisione nella monografia ·del prof. Gabbi che è superfluo tornarvi sopra.

** * A differenza della forma precedente la dissenteria bacillare è invece da più lungo tempo nota come una malattia diffusa in tutto il mondo. Negli ultimi anni del secolo scorso le ricer.che

[ANNO XXIV, FASC. 15)

intese a determinare l'agente specifico della malattia si moltiplicarono attivamente, e nu111erosi autori (Klebs, Ziegler, Ogata, . De Silvestri, Chantemesse e Widal, iVIaggiora, Celli, Grigorieff, ecc.) isolarono germi cui attribuirono lo syolgersi della dissenteria. Alle opi- · nioni contl'addftorie in proposito posero fine le rice1·che di Shiga, il quale, nel 1898, isolò dalle feci e dalle ghiandole inesenteriche di individui affetti da dissenteria un bacillo la cui importanza veniva dimostrata, oltre che dalla costante presenza, dalla sua agglutinaziop.e p er opera ·del · siero degli infermi. Due anni più tardi Kruse conietmò l'importanza etiologica di questo bacillo, 'precisandone i caratteri; e bastò questo al Lentz perchè .egli proponesse la denominazione di bacillo di Shiga-Kruse, denominazione che' gli autori tedeschi diffusero e che è stata accolta anche negli altri paesi, quantunque qualche voce isolata si sia levata contro di essa, preferendo quella di B. di Shiga. Ricordiamo a proposito delle questioni di priorità svoltesi intorn9 alla scoperta del germe della dissenteria, come il Celli abbia ripetutamente rivendicato a sè il merito della scoperta; ma, secondo il Lentz, questo tentativo non ..sarebbe riuscito. Il Lentz si esprime diversamente a proposito della riv.enàicazione di priorità avanzata da Chantemesse e " 1 idal; egli riconosce infatti, specie in seguito alla testimonianza di Dopter, che i ·d ue autori f;rancesi aveva·n o rea.lmente, nel 1888, isolato il germe della dissenteria, ma insiste, ciò malgrado, nel mantenere la denominazione di B. di Shiga-Kruse. Ricerche ulterioh hanno dimostrato che epidemie di dissenteria sono state pro·v ocate an. che da altri germi i quali, pur presentando caratteri morfologici simili a quelli• del B. di Shiga7 se ne differenziano per proprietà c11lturali e per la specificità di fronte alla sieroagglutinazione. Nei trattati vengono menzion.ati i bacilli di Flexner, di Strong e di Hiss-Russel; i .quali tutti, a differenza del B. di Shiga, colorano in rosso speciali terreni ·n utritizi laccamuffati (d'onde la ·denominazione di B. acidogeni, mentre il B. di Shiga viene detto n on acidogeno). Altra caratteristica speciale de1 B. di Shiga e che lo differenzia da tutti i congeneri, è la tossicità dei suoi prodotti; esso infatti sviluppa un veleno che, iniettato nei conigli, determina paralisi degli arti. La presenza di• questa sostanza tossica chiarisce l'osservazione, già più volte f.atta,_ che le ·epidemie di dissenteria dovute al B. di Sbiga abbondano di forme gravi e danno una percentuale elevata di mortalità. Tuttavia non manoano osservazioni di epidemie a carattere benigno dovute al B. Shi.ga (per es.

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[.A.N:'\O

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i e.asi osservati rece11temente da Izar), e di epidemie gravi dovute inY ece all'uno o all'altro . dei suoi congeneri acidogeni. Dal punto di vista clinico la dissenteria bacillare va considerata come una malattia a decor so acuto. Talora si h a un breve periodo iniziale, cal'atterizzato da malessere, debolezza generale, disturbi digestivi, dolori addominali; altre volte invece si manifestano improvvisamente dolor i colici, tenesmo, e scariche diarroi- • che frequentissime (fino a 200 e più nelle 21: ore) costituite da mu,co e sangt1e e, nei casi gravi, da pus e da lembi di mucosa intestinale. La durata della malattia è di 4-8 g;iorni per i casi lievi, 15-30 per ·i casi gravi. Il miglioramento suole manifestarsi in maniera rapida, ma sono frequenti le recidive. Non di rado si svolgono comp1icazioni: tendo-sinoviti, artriti, fatti irritativi a carico della pleura e del peritoneo, congiunti Yiti , cheratiti, irido cicliti, uretriti, nevriti, ecc. Sono stati osservati anche processi suppurativi a carico del fegato; però, a differenza di quanto accade nella dissenteria amebica, si tratta di ascessi piccoli e multipli. L esame anatomo-p atolog.ico dimostra la esistenza di una infiammazione a carattere difterico che ha sede nell'intestino crasso, e ch e solo raramente si estende al cieco ed all'ultima porzione dell'ileo. La cura medicamentosa è rappresentata 1dalla somministrazione, per bocca, di astringenti, di assorbenti (carbone, argilla bianca sterilizzata, ecc.), di oppiacei; dalla applicazione di supposte alta belladonna; dai lavaggi intestinali con soluzione fiS!iologica, permanganato, nitrato d'argento; d.al largo uso di cardiocin etici e di ipodermoclisi, ecc. Ma già da vari anni è in uso la terapia speCJifica m ediante sieri e vaccini, e di essa da vari autori (S'h iga, Kruse, Rosenthal, Vaillard e Dopter, • Kraus, Ascoli ìvI., ecc.) vennero lodati i risultati. 1 Anche per quanto riguarda la dlissenteria bacillare ci sembra superfluo indugiarci su nozioni già am.p iamente svolte nei trattati e in pubblicazioni non recentissime. Riteniamo invece opportuno richiamare l'attenzione su osservazion i, deduzioni, quesiti, ch e scaturiscono dagli studi più recenti e che si riferiscono ad entrambe le forme di dissent eria. 1

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SEZIONE PRATICA

** * Abbiamo già detto come, fino allo scoppio del•

l'attuale confl agr azione, si ritenesse eccezionale la dissenteria amebica nei nostri paesi. L'esperienza recente l1a dimostrato invece che, con l'intervento di truppe coloniali sui camrpi di

battaglia europei, l'amebiasi intestinale si è moltiplicata. Ravaut e Krolunitsky l'hanno riscontrata, fin dall' agosto 1915, in soldati appartenenti a reggimenti diversi, ma specialmente a quelli che erano stati di residenza al Marocco o in altl'e colonie, opp11re •ch e avevano preso posto in trincee e bivacchi precedentemente occ11pati da truppe coloniali. Casi di amebiasi fl1rono segnalati più tardi da Job, Rist . Rath ery in altri lJt1nti del fronte franco-tedesco; Richet const atò la malattia nella penisola di Gallipoli, donde fu importata in Inghilterra; e a Milano, n ell'ospedale militare di riserva di S. Barnaba, ne fuxon o ricoverati dl1e casi. Queste osservazioni tendono ad ampliare. il campo, finora r~lativame'D:te ristretto, assegnat o alla am.ebiasi intestinale, sulla impo1·tanza della quale, del resto, il Vallardi insisteva, notando come le nostre truppe di Libia fossero state largamente provate dalla malattia, e ·consigliando di tenerne conto tra le forme infettive per le quali debbono adottarsi provvedimenti profilattici. A qt1esto proposito va ten11ta presente anche una r ecente constatazione di Ravaut e Kròlunitzky. Q11esti autori h anno osservato individui affetti da ·dissenteria, nelle fec.i dei quali le :cicer,ch e di laboratorio pratica.te da R·ou ssel, Broulé, Barat e ~1arie avevano 1 rivelato tutta una serie di bacilli dissenterici; ma ciò malgrado i pazienti non risentivano alc11n vantaggio dalla sieroterapia men~re miglioravano sensibilment e con la cura sintomatica e specialm ente con i clisteri di nitrato d'argento. Inoltre, sia il qua clro clin ico, sia le reazioni agglutinanti, no11 coi11cidevano perfettamen te con quanto s11ole riscontrarsi nella dissenteria bacillare. Un accurato esame delle feci degli infermi consentì di rilevare la, presenza della ameba istolitica. In questi casi i bacilli dissenterici n on er ano, secondo gli a11tori, gli agent~ determinanti delta malattia, ma si comportavano come veri saprofiti, evolvendo p arallelamente a d altri parassiti, ben conosciuti appunto come saprofiti , e la cui presenza è già stata rilevata nel corso della cirisi dissenterica. Osservazioni analoghe h anno fatto Dopter, Denier, ecc.; e Salomon h a a ffermato che non di rad o la. dissenteria amebi1ca si impianta sulla bacillare. Risulta da· ciò che la constatata presenza del bacillo dissenterico nelle feci non è st1f:fl ci ente per affermare ~a origine bacillare della m alattia. Occorre, per essere certi della diagnosi, escludere ch e esistano, accanto ai bacilli, le amebe patogene; e la ricerca dJi queste n on deve venire trascurata, dato che l'am·ebiasi 1

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intestinale si è rivelata più frequente di quanto vita latente, cioè a llo stato di cisti. Le cisti si potesse supporte. Solo quando t~e indagi11e delle a.mebe istolitica e tetragena sono perfetverrà praticata in maniera sistematica potrà tamente uguali (ed è questa una delle ragioni venire accertata la frequenza rispettiva delle per cui la maggior parte degli .autori ritiene due forme di dissenteria. trattarsi di un'unica specie). Esse si presentano La ricerca microscopica delle amebe si pre.: come un piccolo corpo r otondo, rifrangente, del senta ordinariamente facile, allorchè essa viene diametro di 8-15 micron, con 1-4 nuclei; e si difpratic·a ta nelle f,eci appena emèsse, in un mo- ferenziano faicilmente da qu.elle della A. coli, le mento cioè in cui le .amebe sorro ancora allo quali son'O assai più voluminos.e (fino a 25 m1istato mobile. È consigliabd.le di prelevare, · per cron) e contengono fino a 8 nucl ei. La morfol'esame, i pt1nti purulenti delle scariche, punti logia delle cisti è largamente trattata in · un che è facile Ticonoscrere e deporre sul vetrino recente lavoro di Ravault e Krolunitsky. P oichè la ricerca dielle am·ebe mobili nelle aspirando il materiale a mezzo di una p.ipetta di vetro. Le amebe si presentano come corpu- feci appena emesse riesce facile, è consigliab·ile di inviare perisona competente, munita di un scqli refrangenti, e .s ono t alora assai numerose, talor,a invece, specie ver so la fine della cri·si, microscopio .a ptccolo ingrandimento, fin nella assai scarse. Prati.camente è supBrfluo indu- zona dove si trovano gli ' infe·r mi s0ispetti, in giaTsi alla ricerca delle forme rare di ameba, modo ch e egli possa proc·e dere all'esame delle qual.i a d esempio l'A. minuta; basta riconoscere feci sl1bito dopo la defecazione, e durante il la A. istolitica e la t etr.agiena (che verosimil- p eriodo a cuto della crisi dissenterica. La pratica m ente son o, co,me innanzi si è detto, stadi di- necessaria al riconoscimento· ·delle amebe si acversi di lln'unica specie) e differenziarle dalla quista facilmente .e con r.apiidità. A. coli, non p atogena. L'A. istolittca, assai più S€ le feci, invece che essere esaminate sul freqiuen te .della tetrag,e na, differi•SC'e d.a questa, luogo, vengono inviate ad un laboratorio, le \ oltre ch e pei movimenti più rapidi, per la as- amebe passano alla fa se di immo1b ilità; ed è senza apparente •d el nucleo; essa è ,c ostituita da allora, come si è detto, estremamente difficile un endoplasma grigiastro circon dato da ecto- il riconoscerle. plasma brillante, e pr.es_e nta d"ord·inario num·e- · Data la relativ.a difficoltà di procedere, . per rose inclusioni di globuli rossi. La tetraigena ogni singolo caiso, all'esame delle feoi appena contiene an·c h'essa, qualche volta, , emazie, ma ·e messè in un periodo acuto, si comprende agein n11me.ro mino~e dell'istolitica; l'eqtoplasma volmente quanto importante sia, p er la diae· l'endoplasma sono netta.m e.nte distinguibili, gnosi della dissenteria amebica, la riicexca delle il nucl.eo assai .apparisc.ente. La A. coli ha ecto- cisti. I'l .riconoscimento di quest.e riesce facile; plasma ed endoplasma grigiastri mal differen- ma n on è facile invece il poterle ri•s contrare ziabdli, nucleo nettamente visibile, movimenti n ei _preparati. Infatti la eliminazione di esse assai lenti, e solo eccezionalmente può, secondo avviene in maniera molto irregolare, sicchè !'·equalche a1ttore, fagocitare scarsi globuli rossi. same deve venire ripetuto per ·v ari g·iorni prima Non è possibile confondere l'A. coli con l'isto- ·ch e sd. p ossa affermare la negativ.i tà del reperto. litica, dato che in quest'ultima non è visibile Si può fp;cilitare la ·eliminazione della cisti sia il nucleo; può riuscire invece difficile differen- somministra;ndo un enterocl:Lsrna, sia, come conziarla dalla ameba • tetragena nel periodo di . sigliano Ravaut e Krolunitsky, provocando una movimenti lenti. che precede la fase di immobi- passeggi·era riacutizzazione della enterite melizzazione. diante una iniezione intraven0isa di cianuro di • P oco tempo do·po l'emissione delle feci (o an- mercurio. Indaglll:i .siistematicamente praticate lianno · che subito dopo l',emiissione, allorch è la e.risi dissenteri.ca .volge a guarigione) le amebe diven- .d imostrato .che, nella sua forma cistica, la agono, gr ado a graido, sempre meno m obili, p eT- m el;>a può rimanere a lungo allo· .s tato dli. ,·ita dono l'ectoplasma e si riducono ad una m assa latente; e ciò sia n ell'intestino dell'uo·mo, sia rotonda di endoplasma con un nucleo che ap: nell'ambiente esterno. Ingerite dall'uomo, le cisti non yengono dipare nettamente visibile, anche nell'A. istolitica. In questo stadio riesce difficiilissimo il distrutte dal ,s ucco g·astrico, sicchè, giunte nell'instingu1ere le amebe patogene dalla A. coli; ed è testino, possono. provocare la malattia; ma esse perfino possibile confondere le amebe con cel- possono an ch e rimanervi quali ospiti innocui. Non solo dunq11e i 1dissenterici guariti, ma lt1le mucose o epiteliali in via di alterazione. Nei periodi ch e interoedono fTa le cristi. dis- anche individui .s ani possono trasmettere i gersenterich.e le amebe passano aid uno stato di mi di venendo dei veri seminatori di amebe e di ' 1

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cisti, tanto più pericolosi quanto men·o essi riescono. sospetti di dar luogo a .contagi. Semb·r a che il numero dei po,r tatori sani sia relativamente elevato {5 % secondo una statistica di Ra.vaut e Krolunitsky tratta dall'esame .dà. 200 so1dati che erano ,s tati a contatto di dissenterici, senza tuttavia aver ma:i p'.!'esentato alcun sintoma dell'affezione); sicchè apparirebbe consigliabile, nelle zon.e ove .es:iistono focolai di dis, senteria amebica, praticare s istematic.amente la ricerca delle cisti negli indiv1idui at1torizzati a recarsi in zone non' infette. Il medicamento di scelta contr-0 la diissenteria· a.mebica è costituito, come &i è detto innanzi, dalla emetina . Nei due cast riscontrati a Milano nell'ospedaJ.e militare di S. Barnaba i risultati ottenuti con essa sono stati splendidi. Anal1e nella cura ·dell'asc.esso epatico sa. ottengono, secondo Spittel, effetti 1soddi.sfacenti adoperando il medicamento col metodo proposto da Roger (aspirazione del pus ed ini·ezione di em etina nel cavo ascessuale). Tuttavia anche l'emetina può presentare qualche inconveniente e cioè produrre debolezza, inappetenza, nausea, e perfino può risultare inefficace. 'Vinn loda la cura delle iniezie>ni endovenose di salvarsan. i\.niche Ravaut e Krolunitzky hanno sperimentato l'uso dell'arsenobenzolo, e poichè hanno ottenuto effetti assai soddisfacenti (cessazio.n e della crisi, miglioramento dello ·s tato generale) essi consigliano il trattamento misto emetinoaTsenicale. Occorre però rammentare che nes, sun trattamento vale a distruggere completamente e in modo rapido i parassiti della dissenteria, e che p.e r lungo tempo possiono riscontrarsi cisti n·elle feci malgraido la completa guarigione clini·ca. R·ecentemente UjihM'a ha raccomandato di somministrar.e ai portatori di cisti timolo e filmar on. 1

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Per quanto riguaJrda la dissenteria bacillare, risulta dalle pubblicazioni r ecenti che, nelie feci degli infermi, sono _stati riscio ntrati i vari germi ,specifici della affezion·e, e cioè s ia quelli r1on acido geni (B. di 1Shiga), sia quelli acido geni (B. di Flexner, Strong, Hiss-Russel). Secondo Aseoli il germe più diffuso, almeno nel teatro occidentale della guer.r a, .s ar.ebbe il B. di HissRusseJ., ma è d~gno ·d i nota il .f atto ·che lo ste.sso germe è stato fr.equentemente riscontrato in sol·dati' i quald non av evano presentato alcun disturb o o solo fenomeni morbosi li.evi e transitori. Sop,o stati p.e rò 1descritti anche alt'ri micro,r I

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SEZIONE PRATICA

gani.Lsmi i quali, pur p.rese;ntaindo an·alogie con i bacill:i. dissenterici, ne differiv.ano per c,aratteri c~tur·ali e ,s ierologici (Remlinger e Dumas, D'Hérelle, Nègre, Sonne, Falta e Hohn). Inoltre, spec.t e in questi ulti:trii tempi, si è insistito anch e sulla possibilità di forme morbose le quali, pur preis entando i caratteri clinici della dissenteri.a ' non sarebbero dovute a micro,r gani:sm1i s·pecifici (Ascoli). Quincke sostiene ·addirittura che la dissenteria non rapp~esenta una unità etiologiea o anatomica, ma un .con cetto clinic-0 ; poichè essa può venir determinata, oltr.e che dalle amebe, dai bacill<l. specifici e da altri microbi che sono ordinarian1ente innocui, anche dalla coprostasi, dalla ingestione di frutta acerbe, da raffreddamenti, 'ecc. L'allestim,e nto delle culture batteriche dalle . feci degli ,i nfermi non riesce difficile a chi abbia sufficiente p-ratica di laboratorio. Tuttavia sono noti casi .d i d1ssenteria indubbiamente ba- · cdllare nei quali la ricerca accurata .del microrga.ndsmo nelle dej.ezioni ·è riuscita negativa. Izar r ecentemente· ha insistito .suhla possibilità di q.imostrare, anche per alcuilli. di questi casi, la natµra 1specifica della malattia prelev.a ndo le fe oi direttamente dalle ulceri intestinali m ediante l'uso del rettoscopio. E ovvio che, contro la dissente.ria bacillarB, debbano adoperarsi le misure profilattiche a tutti note. Secondo Zeissler, i portatori dovr.ebbero .v enire trattenuti, almeno quando trattasi di ·epidemia dovuta al B. di Sh1iga; ma, dato il grandissimo num.ero di essi (il 50 %, secondo Rumpel), è certo che si incontrerebb.ero in proposito difficoltà prat:iche rilevanti. Tuttavia sarà opportuno ri.cercrure e quind1i allontanare o destinare aid. altro servizio quei poTtatori che per le loro speciali occupazioni p:vesentano maggio.ri pericoli di contagio (p-er.s onale add-etfo al·l a cucina) . Potchè la vitalità dei bacilli è scarsa, ed è' ·r ara la contaminazion.e dell•e acque, le norme profilattiche si rivolgeranno principalmente ad impedir.e la propagazione a mezzo di oggetti imbrattati di materie fecali, e l'inquinamento dei . cibi ad opera delle mosche. Risulte. rebbe, è vero, dalle ricerche di Fraenkel che i bacihli della dissenteria posso!llo riscontrarsi anch e n·elle urine, ma è pr·obabil.e che, d.al punto di vtsta pratico, ciò non meriti .s peciale · considerazione. ' La sieroterapia ha dato, .s enza dubbio, almeno in molti casi, risul.tati .s oddisfacenti, ed è stata lodata an.che in pubbli cazioni recenti (Lentz, Schmicit, Weichar,dt, Braun, .ecc.). Naiuralmeh,t e la cura miglior.e è quella con siero omol1ogo, cioè con siero di caval1li immunizzati

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POLICLINICO

n1e.diante l)t1ntl1re .del germe che procll1ce l'epidemia. Quan·do ciò non è p ossibile si ricorl'e ai sieri polivalenti. Tuttavia noip. mancano osservazioni rigua!'danti .casi in .cui l'uso del siero, anche in larga dose, non ha prodotto giovamento apprezzabile (Izar). i\lligliori risultati avrebbe dato, in questi crusi, l't1so del vaccino, ma solo qt1ando esso veniva iniettato per via endovenosa. Buone p r opl'ietà assorbenti ha rivelato una miscela di carbone · e caolino, preparata dalla Ditta Erba. La somministrazi one di questo miedicamento (·il ct1i uso ·è stato propugnato d a Ascoli), alla dose .di gr. 20-60 al giorno, ha esplicato effetti favorevoli sulla febbre, sulla cefalea, sulla diarrea, e solo in rari casi ha dato luogo a !enomeni di .intolleranza (dolori gastrici, vomito). Eich11orst ha proposto di trattare la dissenteria mediante eli steri di salicilato di sodio al 2 %; e Lutsch, che ha sperimentato il metodo st1 larga ·S cala, ass.eri.sce che il dolore e il tenesmo cessano immediatamente. Marcovici afferma di. aver ottenuto risultati soddisfacenti somministrando taYolette d i allphen. Izar l oda la cura locale delle ul·ceri con l'aiuto del rettoscopio (pen:q.ellature di permanganato di potassa al 2 o~ o di nitrato d'argento all'1 %, e specialmente polverizzazioni di dermatolo) . Parhon, ritenendo che nella dissenteria si presentino sintomi di insufficienza surrenale (adinamia, ipotensione) ha usato, con r\sultati favorevoli le ir1.iezioni di. a;drenalirna; .e Izar, somministrando a gocci e tale medicamento, ril evò diminuzione d.el tenesmo e dei dolori addominali, e rapjda cessazione (o addirittura, • nei ·casi trattati pr.ecocemente, non compar sa) delle emorragie intestinali. An·che secondo Groer la adrenalina calma i dolori e il t.iene.smo, previene le emorragie intestinali e determina un senso di benessere. BIBLIOGRAFIA. ASCOLI ~1. Morgagrii, 1915, pag. 1025. - Rif. M ed., 1915, 8 maggio. BRAUN. Muncli. Med. W., 1914, pag-. 2382. D'ERELLE. Anrz. cle l'lnst. Pasteur, 1916, n . 3. FALTA u. KoHN. nerl. Kl. w.' 1915, pag. 622. FRAENKEL. Deutsche "Jl,f ed. lV.' 1915, n. 40. GABBI. Dissenteria arnebica. Su.pplem. agli Ann.ali di 11ied. nav. e col., 1916, marzo-aprile. HARTn1ANN. 'illorphologie und Systematik der A1noben nel 'Trattato di Kolle e vVasserma.nn: JOLLOS. Archiv. F. Protistenkunde. Vol. 36, fascicolo 3, 1916. !ZAR. Policlinico, Sez. med., 1916, fase . 4.

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Riformçi Medica, 1916, n . 46, LENTZ. Dysenterie, nel Trattato di Kolle e '\\~as-

sermann, Jena, 1913. , - Berl. Kl. W., 1914, pa.g. 1643. L UTSCH. Mflncli. M ed. w ochenscli., 1914, p. 476. l\1ARcov1cr. Wiener M ed. W., 1915, n. 33. lVIAUTÉ. Presse 'f!l,éd., 1916, n . 60. NÈGRE. Comptes r end. de la Soc. de Biol., 1916, Illlm. 2. PARHON. Comptes rend. d.e la Soc. de Biol., 1915, num. 527. QUINCKE. Wiener· Kl. TIT., 1915, pag. 44. RAVAUT e KROLUNITSKY. Presse méd., 1916, n . 22. - Presse méd., 1916,' n. 37. REMLINGER e .DUMAS. A1in. de l'Irist. Pasteur, 1915, n. 10. R Ul\IIPEL. Berlin. Klin. W., 1915, pag. 169. · SALOMON. Wiener Kl. W., 1915, n. 1. SCHMIDT. Milnch. Med. W .. 1914, n. 36. SONNE. Zbl. f. Bakt. ·vol. 75, iasc. 5-6. SPITTEL. Munch .. Med. W., 1914, pag. 1186. UJIHARA. Zeitsck. f. Hy g. Vol. 77, pag. 329. VALLARDI. Policlinico, supplem., 1915, n. 39. WEICHARDT. Munch. Med. W., 1914, .n. 2087. WrNN. New York M ed. J ., 1914, n. 33. ZEISSLER. Berlin. Kl. w., 1915, pag. 169.

MEDICINA SOCIALE. PROBLEl\lI UEL DOPO GtJERRA.

La riforma dei Brefotrofi. Dott. MAJlIO FLAl\tIINI. Non credo errato il cqnvin cimento che, suJ)ito dopo la fine della guerra, si inizierà e $i compirà rapidamente l a risoluzione di una serie di problemi soci a li, i quali, già segnalati e discussi da molti an,n i, non l'han110 ancora trovata, soprattt1tto per inerzia, da parte di chi avrebbe dovuto asst1merne il peso e la responsabilità. ·Come il ferro rovente su di una ferita gangrenosa, la guerra potrà guarire molte piagl1e sociali. Molte istituzioni, le quali si trascinavano con funziònamento disadatto, o con vitalità stentata, saranno soppresse se inutili, o saranno del tutto riformate e sorgeranno a nuova vita se necessarie. Gli inconvenie11ti e le deficienze, che in questo periodo di guerra sono notevolmente aun1entati, dovranno produrre delle ,crisi spesso salutari, poichè, rendendo impossibile il funzionamento di org·ani indispensabili, dovranno provocare la reazione necessarj.a, per non de- · terminare la morte dei medesi!Tli. Tra le i stituzioni, che dopo la guerra dovranno radicalmente trasformarsi, stanno certamente i brefotrofi, e la trasformazione di questi farà certo parte di tutta una serie di _ provvedimenti a beneficio j~r · ·nfanzia.

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Da tanto tempo è stata notata l'alta mortalità dei bambini, in special modo degli illegittimi: di tanto in tanto le statistiche dimostranti le ecatombi degli esposti hanno provocato, da parte dei governanti, la nomina di commissioni di inchiesta: studi più o meno profondi ed obbiettivi banno rilevato cause e rimedi, ma al momento opportuno, quando si è dovuto ricorrere alla applicazione di questi ultimi, a stabilire chi dovesse provvedere al pagamento delle somme occorrenti, e quando si è parlato di abbattere sistemi inveterati, ogni iniziativa si è spuntata contro difficoltà che sono sembrate insormontabili. Nel 1905, sopra 58,000 illegittin1i ne so110 1norti circa 14,000 prima di compiere l'anno di età, mo)','talità quasi doppia di quella normale de' legittimi in Italia. Ciò vuol dire che in quell'anno circa 7000 bambini sono morti per il solo fatto della loro illegittimità. Da quell'anno la mortalità degli esposti, anzichè J.imi11\1ire, è andata aumentando, ed in alcu11i brefotrofi ha raggiunto e sorpassato il 60 % n ei lattanti: e l'aumento progressivo e costante si è talmente ar,centuato in questi anni di guerrè:\ da far pensare prossimo il disastro. :È questa possibilità che costituirà il momento benefico, e ohe affretterà quei provvedimenti che finalm ente si impo11gono in maniera assoluta ed urgente. La causa dell'at1mento progressivo della mortalità degli esposti è data essen zialmente dalla sempre maggiore difficoltà di trovare il numero sufficiente di balie alle quali affidare i lattantl. :Y'aumento dei salari necessario, a l quale non tutti i brefotrofi posson far fronte, il bisogno ch e vi è ora nei campi di braccia per i lavori agricoli, r endono questa merce umana sempre più difficile a trovarsi. A questo riguardo sono dimostrative le statistiche del Brefotrofio di Roma, le quali rivelano la graduale diminuzione degli affidamenti a balia • degli esposti : .Anno

Numero degli esposti nell'anno

Affidati a balia.

1010 1911 1912 1913 1914 1915 1916

816 771

481 519

860 813 825 810 781

473

59 % 67 % 55 %

455 370 30-2 263

56 % 45 % 37 % 33 %

Percentuale

Attualmente sopra 100 bambini solo una trentina riescono a collocarsi presso nutricii. • in carnpagna, e pochissimi sono affidati a balia nell'Istituto. Gli altri (più del 50 %) sono posti ad a.llattarnento artificiale, il quale ha un esito

verame11te disastroso, specialmente n ei brefotrofi, quando vi vengano sottoposti neonatj di pochi giorni. Da tutto ciò emerge che n ei gra11di brefotrofi . ' nei quali il reC;lutamento delle nutrici è relativamente più difficile, al l)Overo bambino illegittimo, per il solo fatto della sua esposizione venga per Jo più negato non solo il latte ma-' terno, m'a anche quello di una balia. L'alta mortalità degli esposti è dunque in rapporto con il numero elevato dei poppanti « artificiali » . Sopra 515 latt'anti morti nel Brefotrofio di Roma n el 1915, solo 39 erano posti ad allattamento n aturale (7.50 %), mentre gli altri 476 (92.50 %) erano ad allattamento ·a rtificiale. Di questi il 50.50 % furono messi a tal genere di allattamento per m ancanza di n11trici.

***

In conclu sione si deve riconoscere che, allo stato attuale, l'infa nzia 111egittima viene assistita da istituti, la maggior parte dei quali non possono procurare l'allattamento naturale che a pochissimi bambini, determinando la morte di un'alta per centuale di tt1tti gli altri. Si tratta quindi di una assistenza spesso errata, che, sotto il m anto menzognero della beneficenza, nasconde una impotenza colpevole. P er diminuire l'alta mortalità degli illegittimi, non vi è che un rimedio: quello di favorire iq qualunque modo l'allattam ento naturale degli esposti. · A tal uopo il mezzo più efficace consiste nel limi tare le esposizioni al massimo grado possibile, nel favorire l'accettazione delle m adri illegittime come b alie intern~, e n ell'aumentare, nei limiti del possibile, i salari alle nutrici, sia esterne che interne. Di questi mezzi il più efficace sarà certamente il primo, e per ottenerlo è necessario ricorrere alla indagin e amministrati va, sanitaria e morale sullo ·stato della m adre per accertarsi se essa sia in condizioni fisiche da poter allattare il bambino. In tal caso, qualora non esistano speciali ed eccezionali condizioni di indole morale, la madre deve al lattare il proprio figliuolo. L'indagine è permessa, poichè n essuna legge la vieta. La madre illegittima quando può, deve allevare il suo bambino. I casi n ei quali non può per ragioni fisiche

o morali non sono invero molto frequenti. Una inchiesta personale presso le madri che inviarono il loro bambino al Brefotrofio di Mìlano fu eseguita n el 1896 dal prof. Grassi, direttore di quell'llstituto; e da questa inchiesta risultò: 1° Che la i:_1 ètà .circa delle madri illegittime (11)

IL POLICLINICO

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erano pluripare, e non cercanti per nulla di mantere il segreto sul loro stato, come non lo erano del resto buona parte delle altre, pur nuove alle vicende della maternità. 2° Che molte di esse rifuggivano dal matrimonio vivendo in concubinato, onde tener aperte ai loro figli presenti e futuri le porte del brefotrofio. 3° Che non poche maritate facevano esulare il coniuge in temr>o utile dal tetto domestico, onde assumere le parvenze della nubilità e cacciare il nascituro fra i figli di ignoti. '4° Che non poche suddite di paesi esteri, . ove non è permesso di disconoscere la propria prole, anche se nata fuori di matrimonio, non aveva:p.o esitato ad emigrare in Italia poco prima del parto per liberarsi dell'incomod0 fardello. È risultato quindi da tale inchiesta che sono ben poche quelle giovinette, cadute di sorpresa nei lacci della seduzione, abbandonate a sè nel difficile bivio di sacrificare la propria reputa-. zione, o di abbandonare il loro bambino. La maggior parte delle madri illegittime non ha11no alcuna ragione di tenersi celate, nè hanno alcuna preoccupazione a mantenere il segreto. Molte di qt1este madri, se povere, possono essere facilmente indotte ad allevare il proprio bambino mediante la elargizione di lln adeguato sussidio: se poi non povere, non si comprende perchè non debbano provvedere esse stesse al mantenimento del figlio che han. no peocreato.

Bisogna che le madri illegittime si persuadana ad allattare i loro figliuoli, e a non disfarsene troppo comodamente mandandoli al brefotrofio. Bisogna che esse sappiano che cosi f acenqo condannano il povero piccino ad una morte molto più prob~bile; bisogna che esse abbiano la coscienza, che alla colpa commessa. si aggiungerebbe quella di averlo ceduto ad un istituto, che spesso non può nutrirlo in modo çonveniente, e che anzi la colpa stessa sarebbe purgata dal sacrificio di tenere il bambino presso di sè. Ma bisogna anche che la socielà venga in quest'ordine di idee, ,che non condanni. la figlia-madre che allatta il proprio bambi110 ma che invece la consideri come una donna, che facendo il proprio dovere, si è riabilitata, e che non la giudichi con l'occhio arcigno della beghina, ma con la simpatia che ispira la funzione più bella della vita: quella della maternità. . Bisogna inoltre che da parte dei brefotrofi stessi si inizi una serie di provvedimenti atti ad avvicinare le madri illegittime anche prima del concepimento, per guidarle, consigliarle, sorreggerle. Una persona di fiducia dell'istituto, delle signore piene di abnegazione possono assumere il compito bello e nobile. Nei paesi si potrebbero formare dei comitati a tal uopo. La visita di questa persona, fatta a scopo puramente morale integrerebbe quella del medico, la quale avrebbe scopi soprattutto igienicosanitari. Con tale appoggio morale la giovane donna si lascerà facilmente convincere, e si :{< sentirà confortata a compiere il suo devere. * * Ecco quale sarà in un non lontano futuro il I brefotrofi sono istituzioni antiche, sorte per iniziativa per lo più religiosa, allo scopo pre- compito dei brefotrofi! Il numero degli esposti cipuo di nascondere il frutto della colpa, per dovrebbe essere ridotto solo a quei casi nei evitare la vergogna delle madri illegittime, e quali il ricovero si imponesse per l'urgenza, 1 er per evitare anche gli infanticidi. Perciò l'espo- l 'impossibilità fisica dell'allattamento, per masizione nei tempi passati era circondata dal più lattie della madre, o per rag'ioni morali impelimpenetrabile segreto, e ne fa fede la ruota, lenti. Per aumentare i sussidi alle madri :r>Ola quale in alcuni brefotrofi d'Italia ancora vere si andrebbe incontro a maggiori spese, le quali potrebl)ero venire · compensate dal minor esiste. numero di bambini ricoverati da nutrire e da. Oggi non si può concepire una istituzione di custodire. Un'era nuova, più umana, più bella beneficenza, la quale, per un beneficio alla masi schiude ai ·brefotrofi, e sono sicuro che tali dre, debba danneggiare la salute del bambino, riforme, già da tempo suggerite da alcuni sae fors'anche causarne la morte. Il brefotrofio ranno attuate. Ad affrettarle contribuirà la deve anzitutto assistere l'esposto e tutelarne la crisi odierna nella quale molti di questi istituti vita e solo in via secondaria, e nei limiti del · ' . si trovano, crisi resa, come ho _detto, più intensa possibile, e · quando sia veramente necessario, dallo stato di guerra. deve tutelare anche la madre. Le due assistenze devono essere coordinate e subordinate in modo che si debba raggiungere soprattutto il fine più *** Il Brefotrofio di iVIilano è il primo dei grandi importante: quello di far vivere l'illegittimo, e di farlo crescere ed educarlo nell'ambiente brefotrofi il quale si è messo arditamente sulla via delle riforme radicali, ed è stato seguìto a migliore possibile. 1

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SEZIONE PRATICA

breve distanza di tempo da quello di Roma. Il merito di tale iniziativa spetta al prof. Grassi di Milano, il quale q,a parecchi anni insiste sulla necessità di dare un nuovo indirizzo ai brefotrofi. La riforma si è iniziata a Milano nel febbraio 1917. Le norme di tale riforma sono comJ)rese nei seg11enti articoli~ 1° A datare dal giorno 1° febbraio 1917, e fino a nuovo avviso, non sarà accolto nel 11refotrofio di Milano nessun lattante illegittimo, ove nella scheda medico-amministrativa, che fa parte dei documenti necessari alla sua accettazione, i1on figuri la dichiarazione del signor medico dell'ospizio o dell'ufficiale sanitario de1 Comune di origine del bambino, che la madre sua è fisiramente incapace ad allattarlo. Le domande della visita medi.ca alle madri di bambinj devono esser presentate al Brefotrofio non oltre il terzo giorno dalla nascita. 2° Nel caso invece che la madre ne sia dichiarata capace, la iscrizione del bambino fra gli assistiti del brefotrofio, sarà subordinata alla condizione che la medesima adempia a tale con1pito, trattenendolo presso di sè per alrrteno i primi sei mesi, e sussidiata perciò con L. 24 mensili, esigibili a bimestri posticipati dt1rante tutto il primo anno dell'allattamento. Compatibilmente poi, coi posti disponibili nella balieria dell'ospizio, potranno esservi accolte col loro bambino le madri disposte a prestarvi servizio in qualità di nutrice sedentaria col salario mensile di lire 35 oltre al vitto ed alloggio. 3° Ove al termine dei primi sei mesi la m::tdre non intenda di continuare l'allattamento, od anche prima, nel caso di malattia o di cessata funzionalità man1rn . -:tria, e così pure <·ve la stessa no.n abbia modo di provvedere all a cura del bambino, se malato, questo potrà venire accolto nel brefotrofio, per la sua ulteriore assistenza. 4° Ove le condizioni di ambiente o considerazioni di ordine morale da appurarsi caso per caso dalla Direzione del Brefotrofio sconsiglino, a giudizio insindacabile della Direzione &rtessa, la consegna del bambino alla madre, questa, pur avendone la rapacità fisica, potrà essere esonerata da1l'obbligo del s110 allattamer1t0. 5° Le norme speciali riguardanti questi allattamenti materni rist1ltano dal libretto di scorta rilasciato alla madre all'atto che le verrà affidato il bambino.

Queste disposizioni prese in via di urgenza, specialmente in seguito alla diminuita richiesta di lattanti da parte di balie di campagna, fenomeno questo consecutivo soprattutto all'attuale stato di guerra, sono veramente importanti, e segnano una pietra miliare nel cammino della assistenza all'infanzia illegittima. 80110 appena dt1e mesi che tale riforma è star~ iniziata ed i risultati già si rendono evidenti come si può dedurre dai seg~enti dati relativi al mese di febbraio:

lattanti assistiti . . . . . . . . . affidati alla madre con s11ssidio di allattamento a domicilio . . . . allattati dalla madre nutriçe nella balieria interna . . . . . . . . affidati a • balie mercenarie . . . .

93 43

18 32

Sopra 93 bambini 61 sono stati allevn.ti dalla madre, e per soli 32 si è dov11to ricorrere ad allattamento mercenario: risultati veràrnc~:rtte confortanti, che incoraggiano a perseverare. ,

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••• -r

Le riforme dei brefotrofi, per essere veramente efficaci devono essere oltre che radical-i anche generali per tutti gli istituti del genere, uguali, ed t<Jbbligatorie, cioè devono essere imposte per legge. Le iniziative dei singoli istituti dovranno servire di guida e di sprone al Governo. Una legge si impone che tuteli l'infanzia abbandonata e che contribuisca a diminuire la mortalità dei bambini. Troppi ne muoiono perchè lo Stato debba disinteressarsene. Una legge a pro della infanzia deve prendere in consi(lèr azione tanto gli illegittimi quanto i legittimi e per essere veramente efficace deve comprer1dere tutte quelle disposizioni le quali t11telir10 in q11alsiasi modo la salute e la vita dell'infanzia. Allo stesso modo che in I11ghilterra è stata promulgata la "Alagna Cliarta dei ban1bini, deve ·essere emanata in Italia una legge, la quale contenga tt1tto ciò cl1e rigt1arda l'assistenza infaniile, che regoli il servizio degli esposti e dell'infanzia abbandonata, cl1e sottopo11ga alle stesse norme tutti i brefotrofi del Regno, che stabilisca norme precise per la sorveglianza di, tutti i bambini (legittimi o illegittimi) affidati ad allattamento mercena~io. Dovrebbe inoltre comprendere, o sempliceme11te ricordare, o a11che completare una serie di regolamenti, che al presente, quantunque riguardanti l'infanzia, si trovano compresi in altre leggi. Tra questi sono da annoverarsi quelli relativi alla esistenza di sale di allattamento negli opifici, alla erogazione di sussidii di baliatico alle madri povere, alle casse di mater11ità, ecc. La compilazione di una tale legge sarà uno dei compiti più belli per il legislatore dopo la guerra, ~ quando il pens,iero delle stragi passate renderà tumanità più propensa a provvedere alla salute delle vite nascenti. Pubblicheremo prossimamente: F.

G1uGNI, Sulle 1iefriti acute delle truppe

operanti (nefriti da trincea).

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IL POLICLINICO

SERVIZI SANITARI. Sull'opportunità di non considerare più · come causa di riforma dal servizio militare la mancanza o la. carie estesa dei denti. Prof. ANGELO CHIAVARO, Ma ggiore medico della Croce Rossa, Capo Reparto del Centro « Ferite mascellari e odontoiatria » nell'Ospedale Militare 1Principale di Roma. •

Dopo la pubblicazione di un precedente articolo st1 questo argomento (1) ho avuto l'onore di ricevere adesioni ed approvazioni alla mia tesi da numerose personalità politiche, scientifiche, sanitarie civili e militari, ciò che dimostra come non è soltanto nella classe degli spe, cialisti in odontoiatria e prostesi dentaria che questa tesi trova largo consenso. Siccome però l'egregio maggiore medico Amedeo Perna ha reputato necessario di discutere in contraddittorio, nel numero precedente di questo stesso giornale, quel mio articolo, credo opportuno di spiegarmi più completamente intorno ad alcune mie affermazioni, che a chi ha letto alcuni apprezzamenti del mio contra~dit tore pQtrebbero sembrare non sufficientemente doc11mentate. Il numero degli uomini inabili al servizio militare a causa del ·cattivo stato del sistema dentario non p.u ò essere inferiore, come io asserivo, a 100,000, ma supera certamente questa cifra. Infatti, se nelle undici leve 1882-892 i riformati per i'art. 56 furono, come risulta incontestabil1nente dalle statistiche militari, 16,753, con progressione crèscente in ragione diretta del progressivo aume11to annuale delle reclute, è logico che lo stesso aumento deve essersi verificato nelle 26 leve successive, comprese quelle degli l1ltimi anni, poichè le recenti speciali disposizioni di legge sulla leva, se hanno modificato le norme da seguire per l'apprezzamento dei permanentemente inabili alle fatiche di guerra, non hanno :r:iodificato qt1elle da seguire per la riforma in base all'art. 56. Nel richiamo sotto le armi delle classi anziane il numero dei riformati di ciascuna classe per l'art. 56 dev'essere poi necessaria.mente aumentato, perchè gli uomini dai 30 ai 40 anni della classe meno abbiente, che essendo la pitl numerosa è anche quella che . fornisce · il maggior contingente di t1omini, non avendo generalmente alcuna cura dell'igiene orale, non L'odontoiatria potrebbe ridare al7' Esercito più di oentoniila 'llOr>1 imli, ora riformati 0 àicll ia rati inabili alle fatich e di guerra,. Il Policlinico, Sezione pratica, fase. 10, 4 marzo 1917. (1) A. CHIAVARO.

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si trovano più, nè per num·ero, nè per integrità dei denti nelle stesse condizioni in cui si trovavano a venti anni, ma molto presumibilmente in condizioni più o meno peggiorate, di modo che molti di essi, che pur prestarono il loro servizio militare o sono già stati o dovrebbero essere riformati. Alla categoria dei. riformati per deficienza di numero o per condizioni patologiche dell'apparato dentario si deve aggiungere quella di · coloro che, mancanti di sentimento del dovere, sono ricorsi a mutilazioni volontarie per raggiungere il criminoso scopo di ottenere la riforma. Il nt1mero ·complessiV'O dei militari richiamati aventi diritto alla riforma per l'art. 56 deve senza dubbio essere di gran lunga superiore a quello degli antichi riformati, morti prima detla chiamata alle armi e non crediamo di essere in errore giudicando che il totale dei riformati per il succitato articolo superi di gran lunga i 60,000 uomini. . Gli emigrati non possono portare una sen sibile diminuzione nel numero dei riformati, perchè la maggior parte sono tornati, ed i volontari arruolatisi con difetti dell'apparato dentario non sono da detrarsi, facendo essi parte integrale dell'Esercito. Gl'idonei ai soli servizi sedentari per deperimento generale causato da mancanza o malattie di denti non sono certamente in minor numero dei riformati per l'art. 56, e questo sanno beni~simo tutti i colleghi specialisti in odontoiatria, che hanno occasione di constatare ogni aiorno insieme con i medici ed altri speciali.;ti' qu~le alta percentuale di disturbi generali . . . debba attribuirsi all'insufficiente mast1caz1one o alla sepsi orale, quantunquè apparentemente lo stato della dentatura non sembri tale da giu· stificarè l'applicazione dell'art. 56. In base a questi calcoli non si può dunque supporre che siano complessivarriente men? ~i 100,000 gl'inabili a lle fatiche di guerra ed i riformati per mancanza o malattie di denti, ma certamente in numero maggiore. Comunqu~ sia, il nuµiero non credo abbia poi un grandissimo valore rispetto alla tesi di morale e di giustizia che tutti noi sosteniamo. Quanto ad alcuni appunti mossi al mio precedente ~r ticolo la confutazio11e di essi è tanto semplice ' .' . . ed evidente che scaturisce da qt1anto g1a scr1ss1 in quello stesso articolo; altri appunti sono d'interesse troppo seco11dario perchè debbar10 essere discussi. Il fatto che nell'Esercito vi sono uomi11i arruolatisi volontariamente, malgrado il loro di1

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SEZIONE PRATICA '

ritto a riforma i11 forza dell'art. 56 e cl1e ess i sono ristlllati artatti al servizio delle ar nii, prova che ha ragione il i1ostro amato Maestro prof. Dt1rante qt1ando ·afferma cl1e gli l1omi11i, a ct1i ma11ca110 molti deJ1ti, i1011 essendo generalmer1 te considerati 11elle loro fa1niglie com P malati o i11etti al lav~ro, 11on lo devono essel'e nemmeno nel riguardo del servizio militare. Che gli esperi1nenti fatti applicando appareccl1i di prostesi dentaria: a militari abbia avuto esito sfavorevole nient re l'.art. 56 è tuttora in 'rigore è più che naturale e si doveva logicamente prevedere ..'-\.ncl1e a me e ad un mio caro collaboratore venne suggerito da qualcuno di fare simile esperimento per conYincere le Autorità militari della giustezza d ella nostra tesi, ma non lo tentammo nemme110, ben sa1Jendo a prior'i che sarebbe stato un int1tile te11tativo se fatto prima di ottenere l'abrogazione dell'articolo 56. :\Ia non accadrebbe l a stessa cosa se il militare sapesse che con l ' apparecchio o senza egli dovrebbe rima11ere in servizio llgl1almente. Nella vita civile 11011 s'ir1contra cl1e in qllalche caso eccezionale chi non riesce ad abitt1arsi all'uso di apparecchi d-entari e vediarrto sempre con qt1ale grande facilità e rapidità 1 nostri feriti 1nascellari si abituano all'u so di apparecchi di prostesi anche voluminosi, con qllanta riconoscenza li accettano e con qt1ale inte:ressamento cer cano di ait1tarci nel nostro lavoro, anche con suggerimenti, talvolta di una giustezza tale da stupirci, vene11do da figli del popolo, ignari di ogni principio di a rte e d'i · giene dentaria. l\tla ammettiamo pure che vi sia q\talc11110 che · non possa o non voglia abituarsi all'uso di apparecchi per la sostituzione artificiale di denti mancanti. Nessu110 penserà di volerlo costrin gere ad u sarli. Noi abbiamo chiesto e continuiamo a chi.edere invece che gli apparecchi di prostesi dentaria vengano forniti soltanto ri I

quei militari che li desiderano e li richiedono

e che possono ritrarne reale giovame11to, mél. che gii altri, i rarissimi malintenzionati, non si sentano incoraggiati da una disposizione di legge a tra sct1rare la cura dei loro denti e a rifil1tare la sostituzione di quelli mancanti, contro il loro p~op1·io interesse e soprattt1tto contro . l'interesse dello 1Stato. La Nazione dev'essere considerata da tutti come una gl'ande famiglia ed il Governo, che q11ale capo reggente ed amministratore di questa famiglia, ha il diritto di usufruire, nell'interesse pubblico, dell'opera di tutti i cittadini che sono i11 grado di servire il P aese, 11a pure il dovere di trattare come figli gl 'individui del cui lavoro si serve. Se migliora:ndo l e condi-

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zio11i fisiche di t1n llomo meno atto a l servizio delle armi si può renderlo atto, il Gover110, com e t111 amoroso ,.{3d avveduto padre di famiglia, ti.a il dovere di offrire a quell'individuo la possibilità di ct1ra r si, r ipetiamo, 11ell'i11tel'esse pl'oprio e nell'interesse del Paese: l'individuo può rifit1tare le ct1re ofierte, ma in tal caso dev'essere ltti e 11on il Paese che deve soffrire le consegue11ze del suo rifit1to. Come hanno dimo trato a11che lJrjma di me i professori universitari di odontoiatria e prostesi denta ria Beretta (1) (Bologna) e Coulliat1x (2) (ì\:Iilano), con1e è stato i)1·ovato lumi11osam ente in Francia, ii1 Ing·hilterra, in Germ a11ia, i11 At1stria, ecc. dove moltissimi soldati provvisti di appareccl1i dentarì artificiali (così asseriscono i colleghi e la stampa odontoiatrica di quelle Nazioni) prestano servizio alla fronte, l' abrogazio11e dell'art. 56 rappresenta un prov\•edimento altanierite utile, morale ed educativo; son si c11ro per ciò che le competenti Autorità milita ri, come han110 dimostrato la più lodevole sollecit11dine nell'attuazione di a ltri l)rovvedimenti sanitari, di cui si è riconosciuta l'opportunità, così no11 manchera11no di adottare anch e qt1esto, che ris4uote l ' a'pprovazione della classe medica, di t1n gran 11umero di personalità polit1 ch e e scientifiche· ed è proposto alla q11asi unanimità dalla classe odontoiatrira. non certo nel proprio interesse, giacchè agli odontoiatri non r ech erebbe ch e n11 a11m ento d elle ore di servizio, ma i1ell'i11te1·rsse s11premo d el P aese, ch e dovrebbe essere i1el cnbre e 11el• la mente . di t11tti quelli che l avora110 per l a gra11de Yittoria e JJer llna sempre pjù gra11de Italia.

(1 ) A. BERETT~. 17 problc1na ddontoiatrioo nell'esP r oito. Annali di Odontologia, ottobre 1916.

(2) L. CouLLL<\UX. L'art. 56 nell'elenco d elle i ·nff'rn1 it<i ed imperfe-::ion i c lt f sono ca usa rl' invalidità a ssoluta o te1npora nea a.l Sf' r ui .z io 111ilita re. 1

Ann~ li

cli Od·ontologiR, gennaio 1917.

Pre11iio semig ra.tui.to : Prof . GUGLIELMO BILANCIONl

Assistente nella Regia Clini.ca Otorinolari ngoi atri ca e aiuto Medico negli Ospedali cli Ron1a ·

MAnUAlE BI OTO-RlnO-lARlnfiOIATRIA · ad uso dei Medici pratici e degli St1;1denti Un volumP tascab1le riccamente illustrato di 928 pagine, con 100 figure intercalate nel testo ed eleg·antemente r ile-

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Inviare Cartolina-Vaglia al prof. stin.a, n . 14 - Roma.

E NRICO .:\IORELLI ,

. . •

Via Si·

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IL POLICLINICO

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esita a propendere dalla parte dei conservatori, di Calot. Infatti nelle . sue sale, nel breve periodo di difesa (NOSTRl RESOCONTJ PARTICOLARI). del Trentino, sono entrati, in pochissimi giorni, oltre un centinaio di fratt,urati gravissimi, in gran. XXV Congresso parte febbricitanti e con focolai di frattura supdella Società italiana di Chirurgia. purati. Aggiungendo quelli che furono ricoverati . (Seduta porneridiana dei 3 niarzo) . in seguito, il numero delle fratture complicate raggiunge la cifra di 150. Orbene, , l.a radiografia, eseDiscussione sulla cura delle ferite di guerra guita sempre, dimostra comie queste orribili frat(Cont.; vedi n . 14). tt1re possano guarire pure in presenza di una quantità di scheggie meta1liche dissemina. te nelle carni, Sulle fratture complicate degli arti prodotte da armi in mezzo a fr3:mmen ti ossei, i quali ctononostanté, di guerra. \ , si risaldano, prendendo parte attiva .alla formaI FA:\TINO GIUSEPPE (Torino) . Circa l o sbriglia- zione del callo. mento delle ferite crede opportuno mettere in È importante notare come di tutti questi frattu. guar(lia i chirurgi che operano al ·fronte, e che non rati, di cui non pochi avevano contemporanea supseguono l 'andamento successivo dei fratturati, conpurazio~e articolare, 8 soli siano morti, 2 per estro i gravi inconvenienti di incisioni troppo estese, sersi rifit1tati all'amputazione, uno malgrado l'amnon sempre gj.iustifìca.te dall'entità delle lesioni putazione, eseguita però nel periodo di conclamata cau·sate dai proiettili. ·Tale tendenza è invero troppo pioemia. Tutti gli altri feriti ebbero conservato il generaljzzata presso certi chirurgi, dominati dal loro arto, per quanto con g·uarigione funzi-0nale non concetto che sia questo il miglior modo di prevenire sem_µre ottima. le infezioni. Non si può dunque ,s ostenere che Ja pseudo-artrosi Al postutto, .se si ritiene che incisioni larghe, sia essenzialmente consegl1enz.a. della suppurazione. senza economia, sia11Q i1ecessarie· per 11n rig·oroso Questa vi ha certamente influenza, ma vi hanno trattamento del focolaio di frattura, per esplora- parte principale gli irrazionali trattamenti che alla zi0ni complete, per estrazioni di corpi estranei, suppurazione si connetton·o' e che alla loro volta perchè n·on .s i pensa· aucl1€, o immediatamente o sono causa del protrarsi della medesima : cioè la pochi giorni di poi, a sutt1re parziali, con limita- mancanza di bendaggi imruobilizz·1nti o l'applicazione del drenaggio ai soli p11nti indispen.sabili? zione di bendaggi fenestrati non sufficientemente Anche nelle infezioni, che si cerca di arrestare · contentivi. mediante larghe incisioni, noi dobbiamo seriamente A proposito di questi bendaggi inalamente conpensare alla utilità e possibilità di suture oooon- tentivi, 1'0. crede che a questa categoriçi debbano· darie, giacchè Cal'rel ci ha molto opportunamente ascriversi certi bendaggi ad an~ o a ponte, di cui insegnato che con 8-10 giorni di trattamento dej si è fatto da qu·a lcuno u so ed abt1so nella presente rocolai infetti con liquido di Dakin si può ottenere. g·uerra. Ne ha visto qualcuno formato con grandi se non asf\psi assoluta, almeno una tale distruzjone archi di vimini circonda ti di gesso, di ottimo efe limj ta zione dei germi, da permetterci di a vvicifetto coreografico, ma ài ais sai scarso ' ralore teranare i 111argi11i delle fe1·ite o con suture o con cepeutico, se si eccettui la n1n ggior comodità che essi 1·otti. offrono alla medicatura del focolaio di frattura. Circa la rjcerca dei corpi estranei no11 si dimenMa se si pensa che la medicazione si può fare ticl1i che 'con i raggi X· so·no rilevabili le scb.eggie egualmente e con arcl1i assai più stretti o con sem• metalliche, ma non i pezzi di indumenti. Ora questi plici finestre in bendRggi gessati esattamente conappunto sono causa prima e sovente unica di infetentivi, l'O. si domanda il perchè dei bendaggi a · zione e noj dobbiamo sospettarli quando nessuna grandi archi, che la sciano liberi grandi segmenti di arto e che, mancando di esatta µ;instap.posizione causa ci .sovviene a spiegare un,a suppurazione o·stinata. Ed ora la questione più importante: quale alle parti est.Teme, 110 n possono esercitare una effitrattamento riservare alle scheggie ossee nelle fratcace trazione sui monconi. L'O. non· nega che, in rari casi, qt1ando le lesioni ture complicate. siano molto estese, i bendaggi a po11te non possano Alcuni, tra i quali il Calot, ritengo·no doverosa riuscire preziosi; ma ripete che non si deve abula conservazione s istema ti ca di tutte le scheggie. sare. non si deve elevarli a sistema, e soprattutto perchè esse deY·ono servire a ristabilire la contisi deve cercare di non renderli necessari eon quelle nuità d~ll ' osso : togliendole si aspoi-ta la stoffa incisioni vaste e non sempre razionali, di cui ha già necessarin per il consolidamento delle frattt1re e parlato. si \ a incontro fataln1ente a raccorciamenti. a pseuL'O. per fare bendaggi esattamente contentivi dartrosi, all'amputazi,one. si serve quasi sempre di ferule gessate che si preAltri. fra cui il Leriche, sono partigiani dell'inparano caso per caso nel numero, forma e grantervento primitivo sistematico e largo st1lle ossa. dezza voluta. della as1>ortazione immediata e larga di tutte le Per reperire esattamente e prontamente il sito ~C'l1eggie libere, minaccia e font.e di suppurazione. dove si deve prati ca re la finestra si può. seguendo J/O. ritiene che fra i due estremi, c-0me quasi Calot, versare sulla garza corrispondente alla fe. empre nrcade, la verità stia nel mezw. ma non

RttRDEMIE, SOtIETA MEDICHE, tON6RESSI. I

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rita qualche goccia di tintura di iodio, che, evaporando all'istante, penetra il gesso e si rende visibile all'esterno, oppure segnare sull'arto sano i punti corrispondenti, che ci serviranno di guida -sicura. Meglio ancora far costruire delle :finestre in lamiera di ferro, di forma e grandezza diversa, ehe si applicano subito e si fissano nel gesso. Nel grave periodo accennato, in cui d'un . tJratto fu riversata negli ospedali di Torino una grande quantità di fratture complicate o suppuranti, nelle quali l'estensione delle ferite e i notevoli spostamenti ossei rendevano impossibile l'applicazione j1nmediata del gesso, 1'0. fe<!e largo uso di apparecchi a trazione, sovente asoociati n sospensione, che permettono di eseguire le più accurate medicazioni senza punto spostare i frammenti. Queste cure riuscirono pienamente allo scopo. e molti feriti accolti in condizioni disperate si l'idero rinascere in bre-rissimo tempo. Poichè le trazioni alla Tilla11x di 5-6-8 kgr. sl dimostrano per lo più insufficienti, l'O. ha ricorso di pTeferenza a grandi trazioni di 15-20 kgr., che nei due primi giorni riescono dolorose, ma che in prosieguo sono generalmente t ol!erate e vanno, in ogni caso, accuratamente son·egliate per evitare dect1biti. In casi s1>eciali, in cui la grandezza e il nun1e1·0 delle finestre compromettono la solidità del bendaggio, si può rinforzarle con stecche di legno o di metallo, eventt1almente a1novibili al momento delle medicazioni. C"on lamine di ferro facilmente pieghe-roli e modellate i·o. ha in caso di bisogno formata anche qualche ansa che· facilit:a.sse le medicazioni, ma sempre in limiti molto ristretti e a caratteri ben diversi clni bendaggi a pon te sopra nccennati. Per la disinfezione delle ferite 1'0. u·sa come soluzi-0ne economica l'acqua bolJita debolmente iodata e l'acqt1a salata all'8-10 %, cui seg11ono in dati <!asi lavat11re oon soluzione di Dakin e ron acqua ossigenata. Per la disinfezione di tragitti profondi, anfrattuosi, molto opr1ortnno l1a tro\"'a to - oltre nI l'acqua ossigenata - l'etere iodoformico ed anche il balsamo del Perù allungato con etere. Di norma l.:'l medicazione è ascit1tta, 111a nelle infiltrazioni infiammatorie delle parti molli o in certe piaghe suppuranti assai 11tili sono gli impacchi con soluzione di Bu1Tow : . 5% Acetato di I)iombo . .. . 2% , Allume . In ultimo 1'0. accennn all'uso di striscie di cerotto sui inargini dell(l f<?rite, dettaglio così scn1·samente apprezzato e r>ur così .utile.

Fratture gravi da arma da fuoco. l\lAR.\.CLIANO DARIO (Genova). - Ha seguito 230 frntt1lre : 7 ne perdette : nna sola amp·u tò. Non è mai interven11to se non a infezione dichiarata, •e in questi casi è inter\enuto o con la scheggiectomin sotto11eriostea o (:) casi) con l'artrotomia o (quasi sempre) 0-0n la resezione. Il concetto che lo ha portato a praticare J)referibilmente la resezione è ba-

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sato iSulla osservazione anatomopatologica che nei , casi di fratture articolari la lesione principale è più una ost.eomielite dei monconi che una suppurazione della sinovi·a le. Nel periodo di riparazione delle fratture crede utili gli innesti ossei anche se non destinati ,ad attecchire : essi servono ad ogni modo da stimolo alla osteogenesi e valgono c-0me pro:. filassi alla pseud-0artr:osi. Di questo 1'0. si era già accertato nella pratica di pace trattando le lesioni ossee tubercolari con la resezione e successivo trapianto osseo autogeno, che dà luo·g o allora ad una vera recalci:ficazione. In due feriti di guerra 1'0. ha praticato tale innesto: nell'uno, con una ritardata consolidazione di frattura, l'innesto si eliminò alla fine, ma la consolidazione si ottenne; nell'altro l'innesto in parte si eliminò e in parte rimase in posto.

La lussazione temporanea dei capi articolari nella cura delle ferite infette delle articolazioni. BIANOHERI ANTONIO (lVlodena). - Accenna ti i diversi metodi di tecnica opera tori.a delle piartrosi e i risultati ottenuti in 21 ca·s i di suppurazioni del ginocchi·o co·n l'artreotomia e, l»iù di rado, con la l'esezione, descrive le moQ.alità e spiega il concetto informativo seguito dal prof. Mario Donati nel servirsi della. lussazione ten1poranea dei capi articolari in casi di osteoartrite suppurativa: 3 d~l ginocchio, 1 del gomito conoocutiYe a ferita infetta con lesioni osteoarticolari. Questa tecnica del'e essere considerata come una risorsa assai b11ona. di chirurgia conservatrice, da applicarsi con vantaggio in casi di grave infezione, nei quali si può temere cl1e l'artrotomia sia per riuscire insufficiente, e la resezione pericolosa, sia l'>er la gravità del trat11na, sia pe'r l'apertura delle cavità midollari in focolaio ancora altamente settico. Prendendo come paradigma l'articolazione del ginocchio, il metodo consiste nell'nprire la giuntt1ra 1nediante un'ampia incisione alla M·ackenzie, nel nìettere allo scoperto i re<>essi anteriori e posteriori, e nel medicare. per cosi dire a piatto, mantenendo i capi n rti.colari lus8a tf mercè la flessione del ~inocchio. A-ssicl1ra to il iLominio di tutti gli sfondati articolari, la fase di suppurazione acuta viene rapidamente superata e Ri può procedere al.: lora c-0n maggior sicurezza alla resezione e perciò al raddrizzamento dell'arto. In terzo tempo appar ticchio gessato. E necessario non mantenere troppo a lungo la lussazione, per evitare retrazioni eccessive delle parti molli, possibili anche con l't100 dell'apposito apparecchio (di Zt1ppinger).

Osteorrafta metallica provvisoria. DE MARSI ARTURO (Bol-0gna). - L'O. ha avuto campo di osservare parecchi casi di frattura femorale ed ha notato, mediante numerose osserv:azioni radioscopiche, che specialmente nelle sottotro- . canteriche il frammento superiore è sempre assai spostato. specie in alto e all'esterno. H.a pure riscontrato che di tutti i mezzi escogitati per mantenere in posto i due frau1menti quelli che più ri(17)

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sponde\ ano erano fonda ti E?Ulla trazione diretta o indil'etta. La trazi·one indiretta viene esercitata perifericamente all'arto coi varii mezzi adesivi (cerotti, mastisoli, ecc.), combinata con l'abduzione notevole dell'arto . in modo che il frammento inferiore vada per oosi dire incontro al superi-ore. La diretta o ossea è quella che si ottiene col chiodo calcaneare (Codivilla), pure associata al sollevamento in fort,e abduzione del frammento inferi<>re. Ma anche questi mezzi non riescono talvolta all'intento. Il trattamento ideale nei oasi non settici sarebbe la osteorrafia metallica seguita· dalla applima dicazione di un buon apparecchio oont-entivoJ , sgraziatamente nella chirurgia di guerra abbiamo quasi 1sempre a che fare con fratture in preda a sepsi ed in questi casi sappiamo perfettamente che i lacci metallici non si mant-engono e vengono inesorabilinente eliminati mediante lunghe suppurazioni e con permane:p.za di seni fistolosi. Questo stato di cose h·a suggerito all'O . un mezzo di osteorrafia provvisoria, eh~ ha già provato con effetti lusinghieri in parecchi casi di fratture della. epifisi superiore femorale. Ha pen-sat:o adunque di raggiungere le ossa con llll taglio oonveillentemente lungo condçtto all'esterno della radice della coscia in modo da. ben mettere in evidenza la sede della frattura. Dopo la }}reparazione dei due frammenti, oon un trapano pratica un forett:o a due cm. ci;rca da.ll'estremità dei singoli frammenti e vi passa un'ansa di filo d'ottone cotto abbastanza grosso. Colla tensione dei fili completa l'adesioné dei due frammenti e, rivestiti i fili oon un tubetto di gomma, li taglia ad u~a lunghezza tale che possano t1sctre a livello della ferita chirurgica, che drena e zaffa con garza e la.scia _completamente aperta . Messo poi l 'arto in abduzione notevole e sollevatolo, lo munisce di un apparecchio gessato, fenestrato a livello della breccia chirurgica . e comprendente tutto l'arto e il bacino. Nei suoi casi l'O. ha potuto constatare che occ-0rrono dai 40 ai GO giorni .per avere il consolidamento, ma ha fatto portare l'apprarecchio ai pazienti pe-r un altro mese dopo tol to il punto. Sotto lo .schermo radioscopico il punto si toglie oon molta facilità .stirando.lo, dl()po averlo tagliato con una co'mt1ne tronchese dove oomincia l'arrotolamento, in corrispondenza di una delle parti dell'ansa.

Sulla cura delle fistole ossee consecutive a ferite esposte. CHIAROLANZA RAFFAELE (Napoli). - L'O. ha avuto occa.s ione di osservare parecchie volte che le fistole ossee veng-0no tratta te con operazioni incomplete, con scucchiaiamenti che han.n o il compito di asportare il tessuto infiammato, e che invece non riescono se non a prolungare il decorso della lesione, in quanto che, dopo di essi, viene a riformarsi quel te suto di gran1ùazioni flaccide esistenti dapprima e talvolta la fistola ossea si estende e si approfonda, senza che lo scopo curativo venga raggit1nto. Constatàzioni simili sono state fatte anche da chirurgi francesi, per cui si è insistito sul concetto ~ 18)

che la cura dei seni fistolosi ossei debba essere radicale, e non debba costituire invece una serie di piccoli tentativi sempre dannosi. L'O. procede nella seguente nlaniera. Determina prima di ogni altra cosa con l,esame clinico e con quello ra.di-ografico l'este11sione del seno fistolo.so e la zona ·d i osso più o meno alterata. Escide la cicatrice cutanea, spesso aderent,e . all'osso, e dopo avere distaccato il periostio da tutto il tratto di osso. su cui deve cadere l'atto operativo, reseca con lo scalpell·o un cuneo di sostanza ossea che oomprenda no11 solo il seno fistoloso, ma anche il tratto di tessuto osseo in fase di osteite condensante. In altri termini ragg·i'linge il tessuto sano oon una sezione ossea per la quale si forma una fovea poco profonda e a P.UrBti inclina te. In questo modo non solo viene eliminato il tessuto osseo alterato, m·a si ottiene una superficie quasi piana, 1a quale guarisce abbastanza rapidamente còn la ricostituzione dell'osso quasi nella forma e sulla linea di prima. La superficre di taglio viene con opportuni colpi di scalpello regolarizzata quanto occorre, detersa dei frustoli ossei che possono trovarvisi, toccata con qualche goccia di tintura di iodio e medicata con uno strato leg·gero di g·arza sterile. Se la pelle è abbondante e la regione si presta (gamba) si può abbassare sull'osso resecato la pelle perchè vi aderisca. Senza pretesa di orig·inali tà del concetto informatore del metodo da lui adoperato, 1'0. crede che esso sia il .solo da adottare, perchè si inspira alla esatta valutazione dei momenti etiologici e patogenetici della lesione oiSsea, e tiene conto delle alterazioni an.atomo-patologiche che la caratterizzano. I

I trapianti liberi di adipe quali mezzi di obliterazione delle cavità osteomielitiche. CAll'ORIO LUIGI (Napoli). - Comunica brevemente un caso clinico-. Un soldato, colpito da una scheggia di granata, ne ebbe una ferita a canale c-0mpleto al terzo medio della gamba destra. con frattura della tibia . Al m-0mento in cui 1'0. lo osservò. presentava una frattura consolidata e i frammenti cementa ti da un voluminosissimo callo osseo, in seno al quale era scavata una cavità osteitica, suppurante, infetta da piocianeo, cosparsa di granulazi,o ni flaccide e gelatinose, comunicante con l'esterno .a mezzo di due tragitti fistolizzati, eorrisponclenti ai forami di penetra7'ione e .di egresso della scl1eggia. di granata. Nè alla sp€cillazione, nè all'esame radioscopico si osservava traccia alcuna d~ sequestri os~i. L'O. istituì subito un rig-0roso trattamento· antisettico della ferita con medicazioni al liqnido del Dakin e fognatura della escavazione. Dopo tre mesi l'infern10 appariva notevolmente avvantaggiato nelle c-0ndizioni generali, e localmente il n1icrobismo del cavo osteitioo era atten11atissimo, tn i1to cl1e la essud·a zione era ridotta quasi a zero. ì\la nesst1n a~enno, sia pur larvato, nessuna ten· de11~a élel cavo a colmarsi. I/O. decise perciò di ricorrere ad un trapianto libero autoplastico di adiue. ta11to più in quanto alcune ~ue ricerche sperimentali esegt1ite fin dal 1913 nell'Istituto Pasteur I

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di Parigi lo avevano convinto che l'adipe trapiaptato nei ca.vi ossei attecchisce perfetta.mente e rapidamente, e che esso, in secondo tempo, scompare per essere gradatamente sostituito da una neoproduzione dapprima osteoide e condroide e poi ossea. Il 2 novembre 1916, sotto anestesia cloroformica, procedette allo schiacciamento della escavazione, previa recent:azione delle parti molli soYrastanti e abrafilone del 1p eriostio. Insinuata nel cavo una compressa di garza imbevt1ta di ·liquiclo del Dakin al duplice soopo di assicurare l'emostasi e di meglio sterilizzare Ja cavità, gli fu facile prelevare dalla natica destra delJo stesso paziente un grosso blocco ab.e con estrema ct1ra e delie-atezza cercò di adagiare nella cavità osteitica, curando che si adàttasse a tutti i recessi di essa. Completò l'intervento con la sutura delJe parti molli a pnnti staccati di catgt1t, insinuando .però nell'angolo inferiore della ferita un tubo a drenaggio di caoutchouc. Il decorso postoperatorio fu addirittura ideale. Re-azione 'febbrile lieve nei primi 5 o 6 giorni, poi apiressia. La ferita guarì rapidamente per primam, e solo qualche punto cutaneo fu sede di leggiera suppnrazlone. Il drenaggio fu rimo:·so in 15a. giornatc'1 ed il tragitto da esso lasciato si colmò prontamente. Dopo 40 giorni l'infermo era del tutto gi.1arito e poteva liberamente servirsi del suo arto , Nessun dubbio quindi che il trapianto abbia att.eccllito, perchè nei casi riferiti da Estor ed Etienne, da Ombrèdanne, ecc .. in cui l'attecchimento non si ebbe, il bl<><!CO trapianta t-0 o si eliminò per colliquidazione (fonte lluileuse); o per necro::.i massiva in mezzo a fenomeni di reazione imponente. Nulla di simile nel caso in parola. C'ompl1l~ando In letteratura in proposito, 1'0. trova che, se non erra, il suo contributo rappresenta il primo tentativo di tal genere praticato in Italia, ll 46° che sia stato consegnato alla letteratura internazionale sull'argomento, ed il 16° rhe sia stato · seguito da risultato positiv-0.

Sulla questione delle mutilazioni. PEREZ GIO\'AN:N'I (Pavia). - In una sua relazione del maggio 1916 al gruppo di Propagande :\lecliche per la guerra, l'O. ha affermato che si è demolito troppo, anche in casi in cui si sarebbe potuto benissimo evitare .il sacrificio dell'arto. l\1a tale affermazione, che si ba~a su fatti personal111ente constatati, ovvero dedotti dalle varie s tatiRtiche p11bblicate, non deYe da ne..c:;suno essere interpretnta come poco benevolo appre7,7..a.mento dell'opera oltremodo ammirevole che ovunque e indistintamente compiono c0n alta coscienza del d·o vere e Rnirito di abnegazione i nostri ~anitari i civili e militari, impiegando tutti i mezzi. di <!lli sanno e possono disporre .per raggiungere i migliori risultati n~lla cura dei feriti. Se ancora og-gi - per Ql1anto meno frequentemente di prima - molti casi in cui $i sarebbe potuto coni:;ervare non sfuggono alla mutilazione, ciò si deve non a colpa dei singoli sanitarii, i quali non tutti certamente possono avere una speciale competenza in chirurgia conservativa, ma a lla de\

ficienza e deficiente utilizzazione d.i personale real01€nte specializzato in chirurgia. L'O. sottopone alla discussione dell'assemblea. i seguenti due punti : 1° Le indi cazioni agli interventi demolitivi; 2° P.r oposte per limitare le mutilaZioni. I. Indicazioni. - A documentare la propri.a affermazione che spesso si eccede nelle indicazioni acl interventi demolitivi ricorda .solo che in una recente pubblicazione di 'un chirurgo, capo-reparto di un importante ospedale di riserva, si legge che in presenza di linfoangioiti, flebiti ed edema, anche solo liniitatamente vicini alla lesione ed in presenza di condizioni generali scossè è stato sempre proposto ed eseguito l'intervento demolitore. FJd infatti nella sola detta statistica si .segnala lln numero abbastanza elevato di interventi demolitivi. Anche in diverse delle accennate pt1bblicazioni si riconosce che in parecchi casi sono stati sacrifica.ti arti che avrebbero potuto essere conservati. Ciò dimostra q11·a nto poco diffusi, condivisi ed applicati siano i giusti principii cli una razionale chirurgia conservativa e oonseguentemente quant-0 variabili i giudizii sulle indicazioni degli interventi demùJitivi. Hanno costituito e costituiscono indicazioni a.gli atti demoli tori : a ) Je Yaste lesioni tra urna ti che; b).. le complicazioni settiche. A) Lesioni traumatiche. - Secondo il convincimento dell'O. nè l'asportazione di estesi tratti di parti molli, nè le vaste fratture comminute costituiscono indicazioni ad inteITenti chirurgici demolitivi. Nei casi di estese distruzioni vasali e nervose conviene che spesso non è possibile la conservazione dell'arto. Ma. l'O. si dom~ncla: hanno tali lesioni nervose e vasali determinata già la perdita clell'arto o di parti di esso, oYvero la vitalità dell'arto è ancora conservata? In quest'ultimo caso non gli sembra che esista una precisa indicazione a detnolire, 'perchè n'l.ai noi dobbiamo disperare della resistenza dei tessuti e dei proce~si di riparazione, specialmente in giovani sani e robusti. Nell'altro caso inve-ce ·ci troveremo in p resenza di una lesione cancrenosa. Se si tratta di cancrena secca, ~en1~t C'omplioazioni infettive, nulla ci vieta di attender<=>. con Ollportune medicature, intese a mantenere asettici i ~ssuti necrotici, che avvenga la spontanea delimitazione ed eliminazione; anzi è precetto f:egi.1ire ta1e principio. Re si tratta di cancrena. umida, infetta, ci comporter~1uo èome nelle lesioni settiche. R) I)esioni settiche. N•o n ·si pen~rà certo a demolire nei ca.si di infezioni localiz:r,ate, non complica te a gravi feno1neni settici generali. Nè certo costituirà indicazione all'intervento demolitivo la persistenza di una te1nperature elevata, che, quand-0 non è a.ssoci,::t ta agli altri sintomi setticoemici, a l tro non è che t1na. semplice manifestazione tossica che accompagna q11asi tntti i processi infiammatorii acuti e che è lungi dal denotare un'infezione generale. · ~elle infezioni circoscritte pertanto, che decor.. (19) j

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rono con le consuete manifestazioni tossiche generali, mercè le cure e gli interventi locali si riesce più o meno rapidament:e a dominare il processo. Mette · in questa categoria i flemmoni circoscritti, i flemmoni diffusi ,s uppurativi, ed in genere tutte le c-0mplicazioni flemmonose a tipo -suppurativo che possono accompagnare sia le lesioni delle parti molli sia le 1scheletriche. Nelle ca?crene umide infette, putride, nei flemm-0ni cancrenosi gassosi, non st1ppuranti, che culminano, attraverso gradi varii di virulenza, nella forma tipica di cancrena gassosa, il processo infettivo dà luogo a manifestazioni generali più gravi, di quelle che si riscontrano nei flemmoni diffusi suppuratiYi: manifestazioni a volte subdole, ma sempre di ordine altamente tossic-0 ·o setticoemico, che minacciano la vita dell'individuo. La demolizione è infatti in s.i mili casi il mezzo più sicuro, più pronto e radicale per asportare totalmente il focolaio infettivo; ma esso è l'unico mezzo che noi possediamo per vincere l'infezione? Nç>n potremmo noi distruggere l'infezione nell'arto stesso energicamente, piuttosto cbe asportare l'arto? L'esperienza oramai ci dimostra che, salvo casi di eccezionale virulenza, in cui m,o lto di sovente la stessa dem·olizione non salva la vita del paziente. le vastissin1e incisioni, estese dall'uno all'altro capo delle guaine muscolari del t ra tto colpito, la dissociazione dei singoli ventri muscola ri, il mettere a nudo i principali tronchi vascolo-nervosi dell'arto, in modo d a poter ben domin~re tt1tto quel connettivo lasso ' superficiale, interstiziale e pro-fondo che costituisce altrettante vie di facile d-iffusione del processo infettivo, il vuotamento della poltigl1a dj tessuti cancreno~ disfatti, la cauterizzazione con opportuni ter1nocat1terii delle vaste superfici cruen• te a cominciare dal piano osseo e dagli eventuali focolai di ~rattura, le irrigazioni antisettiche con acqua ossigenata, permanganato di potassio, ipoclorito di calcio, lo zaffamento di tutte le varie breccie e loggie mt1scolari (il cosidetto imballaggio muSCOL'lre cli alcuni autori), con garza all'ipoclorito di e:rilcio. il caldo umido, le frequenti irrigazioni e medica ture ,opportune sono mezzi efficacissimi per dominare le più gravi infezioni locali, specialmente ~ coadiuvate d·a opport11ne cure generali, atte a di·sintossicare l'organi,smo, a sostenerne la funzione cardiaca, ad at1mentarne i poteri naturali di difesa e di resistenza. Qualcuno si è preoccupato che il conservatorismo ad oltranza possa elevare la mortalità, potendo una mutilazione praticata in tempo salvare l'individt10. Certo che se c0ln: l10:.: si accinge a con·servare non ha ~nrffiri fP" · rli cl1irurgia conservatrice, 1a demolizioue cn.~tituirà il migliore, se non l'unico, ~ezzo atto a. ·salvare ·almeno la vita del paziente. E l'O . è il primo Bd approvare quel chirurgo che, non avendo l'opportuna pratica ed esperienza cli chir11rgia conserva ti-ç;a, e ttovandosi nella dura Ile<:()~ità di fronteggiare da solo la minacciosa situazione, ampt1m con la precisa coscien1

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z.a di applicare l'unico mezzo di cui egli sa e può disporre per salvare la vita del suo infermo. :e pure ovvio, in termini generali, che una prec-Oce demolizione può salvare l'esistenza più facilment:e e più sicuramente di una demolizione tardivamente fatta, dopo cioè l'insuccesso delle cure conserva tive. l\Ia la formulata obbiezione non può nè deve essere esaminata con i detti criterii assoluti generali: dobbiamo piuttosto rife1irci a.i · criterii individuali del chirurgo cui è affidato l'infermo, alla fiducia nei mezzi di conservazione, fiduci'a la quale si basa più che sulle .statistiche dei varii operat:-Ori, sulla esperienza personale. Le migliori e più proficue stati.stiche per ogni • s.ing"Olo chirurg-0 sono quelle individuali. II. Proposte per Umitare gl'interventi demolitivi. - In seguito alla prima nota dell'O. ·d iversi oolleghi, fra cui taluni dirigenti ospedaletti da campo, hanno mesoo in rilievo gl'inconvenienti che derivano dalla disseminazione e dall'eccessivo frazionamento dei feriti nei numerosi ospedaletti da • 50-100-150-200 letti, che, dato il loro grande numero, n·oh possono certamente essere tutti diretti d,a chirurgi specializzati. Da ciò l'opportunità di accentrare i feriti. in gran.di llllità chirurgiche, il che permetterebbe una selezione di quel personale realmente tecnico, che, preposto alla direzione di . tali centri chirurgici, può dare il miglior affidamento di cure razionalmente conservative. QuestQ concetto collima perfettàmente con quello già dall'O. espresso circa l'istituzione di centri ospedalieri ove inviare i feriti gravi e non so1amen·t:e degli arti, ma in genere i feriti più bisognevoli di rigorose cure chirurgiche, centri che doYrebbero essere opportunamente distribuiti non sol-0 nella zona di guerra, ma anche in wna territoriale, dove pur si lamentano gli inconvenienti anzidetti~

Il frazioname·n to dei fer·i ti in un oospicu-0 numero di ospedali anche di° 50-100 letti; la limitarione del compito di ogni singolo dirigente, anche se di speciale • competenza, esclusivamente alla propria piccola unità ospedaliera, e la grande deficienza di r,:>ersonale chirurgico specializzato fanno· sì che spesso l'opera dei pochi chirurgi specializzati rest.a circoscritta ad un numero assolutamente esiguo di feriti, molti dei quali bisognevoli di cure che non richiedono speciali capacità tecrucbe. Restano così quasi inutilizzate delle energie che potrebbero assai vantaggios.ament:e essere impiegate nella cura di q11ella maggioranza di feriti gravi, che, per deficienza di persona le tecnico, manca di opportune cure chirurgiche. Perchè adt1nque non utilizza.re sino al massimo eendimento l'opera di tutti questi chirurgi competenti sparsi nel La zona di guerra e nelle varie zone territoriali, affidando ad e-ssi la diretta sorveglianza tecnica e respon~a bili tà di cura che un cospicuo numero di feriti, riuniti sia in un unico vasto ospedale, sia - q11alora ciò non fosse possibile - in più riparti di t1no 8tesso centro ospedaliero?

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SEZIONE PRATICA

Osservazioni sulla tecnica delle amputazioni in rapporto anche alla protesi. ....\NZILLOTTI GIULIO (Li\orno). In un numero non piccolo di amputazioni che 1'0. ba avuto occasi<me di esaminare e curare .nei proprii reparti mili tari e nelle amputazioni o reamputazioni che ha dovt1to praticare, ba potuto osservare alcune particolarità sulle quali crede utile richiamare brevement.e l'attenzione dei colleghi. Alcuni casi {li disarticolazione del ginocchio fatta col metodo circolare all'ospedale da camPo e subito evacuati nelle retrovie giunsero nel reparto chirurgico dell 'b. in condizioni che certamente non erano molto bno11e: i condili femorali spor~vano per un tratto Iliù o rqeno grande ed erano in parte ricoperti di granulazioni che dalla periferia cercavano di salire sulla superficie femorale. In tutti i casi era stata conservata la rotula, la quale, dat:a la i·etrazio11e muscolare, si era portata in alto ad un livello inaggiore o minore, ma che arrivava anche fino alla metà della coscia, e tale retrazione andava col tempo aumentando. L'O. comprese che si sarebbe dovuto seco11daria1nente int.ervenire per dare al moncone nnn. possib.ilità di protesi e pensò di servirsi della rott1la come mezzo osteoplastico: seeondo il metodo del Gritt, però, data la s11ppt1razione insistente del n1011cone, non si faceva illusioni che tale regolarizzazione potesse avvenire dopo poco tempo, per cui cercò di tenere sempre assai vive le contrazioni del quadricipite femorale in modo da. non averne la &clerosi completa e quindi la inutilizzazione. ...i\ppena il moncone fu quasi cicatrizzato, intervenne. A tale punto il moncone aveva questa apparenza: i condili erano ricoperti di giovane pelle alla periferia, e al centr-0 ùa granulazioni piane o non s~er nenti; la rotula si palpava come un sesamoide circa a metà del femore ed era assai fissa.. Allora limitò la ci<!atrice con due incisioni in modo da fare due lembi, uno anteriore maggiore ed uno posteriore minore; dissecò i due lembi in alto fino ad isolare il femore al di sopra della rotula, in modo che questa poi pot.esse adattarsi alla sezione ossea ; segato il femore e adattata la rotula in modo che si applicasse perfettamente alla sezione ossea, la fissò ~on punti di sutura perlostei alla superficie del femore, e poi suturò il tendine rotuleo ai muscoli posteriori della coscia. La adesione è sempre _ avvenuta perfetta .se si è tenuto conto della retrazione dei tessuti e delL'l altezza alla quale deve essere tagliat@ il femore. A cicatriz?Jazione completa si hanno dei monconi a 1 terzo medio della CQscia con cicatrice poste-riore e quindi fuori della linea di appoggio, e con un·a superficie dura, abituata alla pressione, che non dà dolo1i per assenza di sporgenze, e che serve perfettamente per un appoggio diretto del moncone, in mrodo da dare la massima solidità alla protesi. Nell'arto inferiore un'altra particolarità. di tecnica per le demolizioni deve essere rilevata a proposito delle amputazioni parziali del piede per congelamento di terzo grado.

Nel piede si banno monconi lunghi e monconi corti. I primi sono i più atti alla protesi e dànno una funzione ottima; i secondi invece sono poco atti ad una funzione e molt,e volte sarebbe' discutibile se non fosse superiore ad essi un'ampu·t azione al terzo inferi·ore della gamba. Ai primi van.no ascritti i monconi provenienti da amputazione transmeta.tarsica e dalla di.s articolazione di Lisfrunc; ai secondi quelli provenienti dalle di:sarticolazioni di Cbopart; la sott·o ostragalica è piuttosto da porsi dal punto di vtsta ortoped.ioo fra le amputazioni della gamba. · N cm è da ora cbe si sa come la disarticolazione di Chopart abbia il gra Ye inconveniente di dare quasi sempre dei monconi che si pongono in marcato equinismo, dando molto disturbo nella deambulazione. Ad ovvtare a tale inconvenient.e si era consigliata la tenotomia del tendine di Achille, ma spesso con non buoni risultati. In ~l primo 1'0. ba cercato di 110ter ovviare all'inconveniente lamentato dell'equinismo praticando S-010 la tenotomia achilliana. nia ha vedl1to che i rist1ltati no11 erano molto buoni, poicbè a poco a PoCO si aveva di nuovo un equinisrrio. Pensò allora di ricorrere all'impiant tendineo, e, valendosi del tibiale anteriore come tendine da impiantarsi, essendo un muscolo che può compen,s are fino ad un certo punto l'azione del tricipite s11rale, specie quando q11esto ha subìto la tenotomia, ha :impiantato periostealment.e sull'astragalo il tendine del tibiale ant.eriore. Però in qualche caso per la suppurazione che il più delle volte si sviluppa a livello di tali monooni settici, anche ~e si inter,iene con molte ca11tele, l'impianto fallisce e non si ottiene lo scopo. Talora pP1~ò, quando il tendine è rimasto bene impiantato, si è visto· che l'equinismo era per lo meno minore e si andava correggendo con l'uso. Ma data la brevità. del braccio di leva nella Cbopart, ba pensato, valendosi del d.ato anatomico, che il tendine del tibiale a n- · teriore si inserisce con una inserzione tend'i nea all& scafoide, di m·odificare la Chopart lasciando in posto quando sia Possibile, lo scafoide stesso e rag' . gruppando sull'osso tutte le inserzioni del tendine del tibiale anteriore~ ~.\llora, si.a colla . tenotomia,_ sia coll'impianto e la conservazi one dell'osso scafoide si possono otteaere dei monconi atti ad una funzione assai buona per la deambulazione, supponendo di avere delle parti molli sufficienti e nutrite per un buon lembo. Dott. L. C. ZAPELLONI.

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IL POLICLINICO

APPUNTI DI MEDICI.NA PRATICA. .

CASISTICA. Il segno di Barany.

La prova della vertigine calorica o segno rli Barany consiste nell 'eccitazione termica del labirinto facendo colare sulla membrana del timpano dell'acqua fredda o leggermente riscaldata. Normalmente dopo circa 35 secondi, o anche dopo il passaggio di circa 100 eme. d'acqua si vede comparire un nistagmo rotatorio o orizzontale, diretto verso l'orecchio nor1 iniettato, e persistente almeno tre minuti. Que• sto nistagmo è accompagnato da fenomeni subbiettivi variabili: vertigine, pallore, nausea, lipotimia. Inoltre nella· posizione di Romberg si ha la caduta del corpo verso il lato dell'orecchio ·irrigato. • Barany ha anche descritta una prova complementare speciale indicata dagli autori come segno del dito, prova dell'indicazione o past-pointing. Il segno dal dito consiste in ciò: normalmente dopo avere osservato ad occhi aperti un dito immobile presentato dall'esaminatore si può · ad occhi chiusi ritrovare lo stesso dito; dopo la irrigazione dell'orecchio si devia nell'indicazione ad occhi chiusi di 10-20 centimetri; la deviazione si f a verso il lato dell'orecchio iniettato. Nei casi anormali l'errore di localizzazione manca ed il dito è ritrovato correttamente 11ello spazio. . Si può ammettere in linea g·enerale che nei disturbi labirintici si ha dopo la prova calorica un ritardo o mancanza del nistag·mo e della <Caduta, talora at1mento e più spesso mancanzn, dei fenomeni soggettiv.i, mentre permane il segno del dito (Qioè a dire la localizzazione si fa i11esattamente). Al contrario la scomparsa del segno d-el dito (cioè a dite la localizzazione si fa esattamente) con persistenza del nistagmo e della vertigine all'eccitazione calorica del timpano dimostrerebbe un disturbo cerebellare e non labirintico. Queste conclusioni del Barany non. sono generalmente accettate e recentemente Randall e Jones (The A_merican Journal of the ?nedical sciences, 1916, n. 4) hanno sostenuto in base ad osservazioni personali ché la' mancanza di v~r tigine alla prova calorica sarebbe sempre indice di t111a lesione cerebellare.. DR. . · Diagnosi difterenziale tra lablri~tite purulenta e lesioni cerebellar1. I. Fries11er riass11me nel J ournal of the A meri ca , r dical Association (1917, n. 5) le differ Pn ze .. 11iche tra le affezioni cerebellari e la 1

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labirintite pt1rulenta, che, come è noto, hanno tre sintomi co1nuni :. i disturbi dell'equilibrio, il vomito e il nistagmo. Innanzi tutto nelle affezioni cerebellari bisogna distinguere i sintomi generali dovuti: nei casi di tumore, all'aumento della. pressione intracranica, o, nei cq.si di ascesso, al i:>rocesso infiammatorio, ed i sintomi a focolaio, che consistono o in disturbi motori o in disturbi dell'apparato vestibolare. Nelle labirintiti non complicate di rado c'e la cefalea, che nelle lesioni cerebellari è presso che · costante. Nelle affezioni del c~rvelletto ci sono disturbi del ·sensorio, della respirazione, bradicardia, alterazioni del nervo ottico, paralisi dei r1ervi cranici: neì processi labirintici questi fatti manca110 e dei nervi è compromesso solo l'ottavo e tutt'al più i~ settimo. Tanto nelle affezioni cerebellari che nella labirintite si ha il vomito, nell'ultima malattia esso non è a getto ed è sempre accompagnato da nausea. D'altra parte questo disturbo nelle suppurazioni del labirinto si va gradatamente attenuando fino a scomparire in pochi giorni, mentre nelle lesioni cerebellari è persistente. Tanto nell'una che nell'altra affezione la temperatura può rimanere normale, ma negli ascessi cerebellari talora la temperatura. l)UÒ essere subnormale ed anche febbrile, il che di solito non si ha nelle labirintiti. Negli. ascessi inoltre si ha marcata emaciazione ed alterazioni nel liquido cefalo-rachidiano, fatti · che mancano nelle labirintiti non complicate. Le lesioni cerebellari possono dare ipermetria, asinergia, adiadokocinesia, tremori, disturbi del linguaggio, atonia o ipotonia, cata• lessi e~iparestia e fissazione del capo. Nessun~ di questi fatti si ha nella labirintite. Con qt1esta le affezioni cerebellari hanno in comune i disturbi dell'apparato vestibolare, alterazioni dei movimenti volontari del tronco e delle estremità. Nelle labirintiti si ha nistagmo spontàneo con direzione verso il lato sano, mentre la tendenza a cadere, come la deviazione deO'li. arti è verso il lato malato. Al contr ario i disturbi obbiettivi dell'equilibrio nelle lesioni cerebellari, cioè la direzione della tendenza a cadere e della deviazione delle estremità non ha alcun rapporto con il nistagme spontaneo, nel caso questo sia presente. Al riguardo va ricordato che il verme del ce~vel letto avrebbe secondo Edinger una funzione statoto1iica ossia da esso emanerebbero influenze to~iche sui muscoli volontari in modo eh~ questi siano capaci di mantenere il corpo

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SEZIONE P.RA:TICA

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.eretto nello spazio. Nelle malattie del verme quindi si l1anno disturbi dell'eqt1ilibrio con tendenza a cadere di solito verso il lato della lesione. Qu esta deviazione è di origine centrale e quindi i1on ha alcttn rapporto con gli impulsi .provenienti dall' api:) arato vestibolare e dai muscoli e dalle articolazioni del collo e .c1uivi i1on st1bisce alcu11a modificazione con gli spostam enti del capo, come avviene nelle labirintiti. Il nistagmo nelle affezioni cerebellari non ha per altro un caratte1·e ben definito che valga a differenziarlo da quello dipendente da lesioni labirintiche. Tuttavia bisogna rilevare ch·e in qt1este t1ltime il nistag1no, come già si è detto per il vomito n1a in minore proporzio11e, va g r a datame11te diminuendo d'intensità, mentre l1elie affezioni cerebell<.1.ri permane immutato o si accentua. A tutto ciò va uggit1nto che nelle malattie del cervelletto man cano tutti quei sintomi che ~ono propri delle affezioni a11ricolari. DR. Le forme cliniche della labirintite.

Dopo aver ricordato che il labirinto può esse re invaso da germi della suppttrazione per la via dell'orecchio medio, del sangt1e e delle 1neningi ,, .. C. Philips (J ournal American ~I edical Associalion, 1Dl 7, n. 5) osserva che le infiammazio11i dell'orecchio inter110 lJOssono distinguersi in forme circoscritte e forme difft1se. Accanto a qt1esti dt1e tipi ne esiste t1n altro che può chiamar si paralabiri11tite : si tratta di quei casi di otite media suppurativa che sono accompag11ati da attacchi di vertigine, ma senza distl1rbi della funzione del labirinto. Si J>t1ò ammettere che in qt1esti casi l'affezione dell'otite media si sia propagata alla capsula ossea del làbirinto ~e n za pe1·ò urovocarne la erosione. Talora in queste forme di paralibirintiti col progredire della infez io11e pt1ò accadere o che si determini una impl'ovvisa rottura della capsula con versàmento del materiale inf etiivo nel labirinto, donde la prodt1zione di lln a labirintite diffusa, o che si abbia t1n'erosione graduale della capsula con lln processo di labiri11tite ·circoscritta. In qt1est' ultimo caso gli accessi di vertigine con nausea e vomito diventano i1rogressivamente più gravi. Ql1este forme seguono invar:iabilme11te alle suppt1razioni cronich e dell'orecchio. L'affezione colpisce le parti terminali del la1Jirinto e quindi qt1esto ~onserYa sempre la st1a f11nzione. L't1dito rimane inalterato, il segno della rotazione e di

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Bara11y sono i1ormali; talora vi può essere nistagmo ·spon tan eo a.d ambo i lati. La labirintite diffusa può seg~ire ad una supr:>llrazione acuta. o cronica dell'orecchio medio, m a può essere anch e il risultato della di~ fu sione di un processo infettivo delle meningi attraverso le vie che congiungono il labirinto con gli spazi linfatici subdurali. Dal punto di vista si11tomatologico essa p11ò assumere due forme: 1° forma manifesta o acuta; 2° forma late11te o cronica; in questa ultima può mancare ogni sintomo clella malattia. L'inizio è sempre improvviso: si ha rapidamente sordità, nau sea, vomito, vertigini e nistagmo. Il vomito e la nausea, che non hanno alcun rapporto con la ingestione dei cibi, son o determinati dai movimenti della testa e sono sempre associati. Il nistagmo è a tipo misto, orizzontale e rotatorio, ed è diretto verso il lato sano. Con esso si ha la sensazione di girare su sè stesso o che gli oggetti circostanti si spostino girando. La vertigi11e o~biettiva consiste in un movimento reattivo del tronco e delle estremità nella direzio11e del movimento lento del nistagmo, cioè verso l'orecchio malato. Quando i pazienti si provano a camminare tendo110 a cadere o barcollano verso il lato malato. In t11tti i casi mancano sintomi ger1erali, come la febbre, a meno che non sopravven gano localizzazioni in• tracraniche o esacerbazione di un eventuale processo m astoideo. L'A. ritiene perciò che sinto1natologicamente i1on si possa distinguere la labiri.11tite « sierosa » da quella « suppurativa » come sosti.ene la sct1ola di Vienna. Meglio è parlare di labirintite grave, che corrtsponderebbe a. ql1ella suppurativa, nella quale è abolita la ft111zione del labirinto, o di forma benigna, corrispondente a qt1ella sierosa, nella quale la. f11nzione 11on è abolita, ma c'è irritabilità· del labirinto. La labirintite diffusa manifesta che è una complicazione dell'o~ite media purulenta acuta si JJ11 ò dividere in due classi, quella che si manifes ta tre o qua ttro giorni dopo l'i11izio del:. l' affezio11e dell'orecchio medio, e quella che compare parecchie settim~ne 'dopo in compagnia di t111a mastoidite act1ta. Nel primo caso la labirintite è sernpre sierosa ossia mite. Nel secondo caso si ha sempre una form a grave c:on probabile diffusione della infezione alle rneningi. La labirintite difi11sa che complica una supl)Urazione cr~nica dell'orecc)lio m edio può _anch'essa assumere forme gravi e benigne. Le labirintiti suppurative che produ.cono un processo endocranico, si diffondono cioè alle me•

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IL POLICLINICO

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ningi, sono ordinariamente ·accompagnate d~ febbre e cefalea, i sintqmi labirintici sono molto violenti e non hanno tendenza a recedere. Al contrario le forme miti che non tendono a diffondersi nelle meningi non dànno nè febbre, nè cefalea ed i sintomi labirii1tici diventano ogni giorno m eno gravi. Il segno più importante della diffusione della suppurazione labirintica alle meningi è dato dunque dalla cefalea e dalla febbre. iln questi casi inoltre ci sarà abolizione totale della irritabilità labirintica. D'altra parte anche negli stadii inizi ali l'esame del liquido cefalo-rachidiano rivela il processo me. n1ngeo. a. a. •

Labirintiti .a focolaio .. ~I.

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Yearsley (The Practitioner, marzo 1917) richiama l'attenzione sul fatto, già rilevato da Shambaugh, ch e si dànno labirintiti strettamente localizzate, senza rapporto di contiguità. o dipendenza con le otiti meclie o con le meningiti, e non legate ad infezioni' generali (influenza, tifo, scarlattina, ecc.). _t\.lle volte è interessato di preferenza l'apparato vestibolare e si hanno vertigini e nistagmo; altre volte lo è quello cocleare e si hanno ipoacusia e ti11nito; infine può essere colpito l'intero orecchio interno e si determina la sindrome di Ménière più o meno completa. Queste infezioni a focolaio sarebbero ematogene: il fo colaio primitivo può risiedere nei denti (piorrea alveolare), come pure nelle tonsille (alle volte queste non paiono gravemente colpite, ma sono settiche); inoltre l'A. crede che entri spesso in causa anche un'infezione di origine colica, dacchè molti pazienti si lagnano di stitichezza ostinata e presentano i segni di tossiemia cronica: i germi intestinali penetrerebbero, per effrazione, nel torrente circolatorio, e andrebbero a localizzarsi ne~ labirinto, per ragioni non precisate. Rare volte si determina subito distruzione completa del labirinto, con sordità completa; per lo più il pr0cesso presenta delle soste e la sordità va progredendo per attacchi acuti: l'A. ascrive questi peggioramenti subentranti a nµove infezioni, in quanto che persiste il focolaio d'.origine, dal quale sono immessi nuovi germi in circolo. .' La cura di tali casi dovrebbe tendere p1u che altro ad eliminare il focolaio d'origine: guarire la piorrea, disinfettare la gola od asportare le tonsille, correggere la stitichezza. Se puTe la sordità persiste, si emendano almeno i sintomi collaterali, che sono spesso molto penosi. R. B. (24)

Polmonite embolica conseguente all'operazione di mastoidiie. (GEORGE L. · RICHARos, The Boston Medical and

Surgical J ournal, 10 agosto 1916).

L'A. ha avuto occasione di osservare tre casi,. dopo l'apertura della mastoide, in cui seguirono sintomi di infarto embolico del poimone,, localizzato e limitato, con i primi sintomi di polmonite e pleurite. 1Casi consimili debbono essere piuttosto rari e, a spiegarli, bisogna pensare all'esistenza di un trombo parietale del seno laterale, il quale non lìa dato alcun segno di tromboflebite . Negli esempi recati dall'A. non vi è nulla di particolarmente interessante riguardo all 'otite media purulenta acuta e alla conseguente, mastoidite; questa talora si era stabiltta . anche dopo miringotomia che aveva dato esito a pus in copia notevole. L'operazione, alla quale ~i era giunti anche dopo esplorazione metodica della regione mammillare mediante i raggi X, non aveva in contrato speciali difficoltà; l'anestesia generale era stata breve e senza inctdenti. I tre soggetti furono colti d'improvviso,. rispettivamente 2, 11, 22 e 28 giorni dopo l'ir1tervento, da dolore fiero al costato e all'esame fisico si ebbero i segni. dell'esclusione di un segmento polmonare, per infarto consegt1ente ad embolo, e quindi pleurite reattiva. Non si poteva pensare che a un piccolo trombo parietale del seno laterale pa~sato poi al lato destro del cuore e quindi nel polmone. In tutti i casi la complicanza ·apparve da.I lato stesso dell'operazione retroauricolare, eccetto in un ca.so, in c11i entrambi i lati furono affetti, e da prima quello in cui si era avuto l'intervento. · ifn questo ultimo caso, il paziente che era medico, riebbe gli stessi sintomi aopo 16 giorni da che era stato colpito il polmone omonimo • a l lato operato. · Questi infarti ·con polmonite embolica (febbre alta con brivido, .dolore acuto, sputi sanguigni, ecc.), ebbero tutti decorso favorevole. G. B.

TERAPIA. L'intoll~ranza

agli arsenob'enzoli: cause e mezzi per prevenirla.

Danysz (C. R. Accadeniie des Scieriées, n. 14, 1916) considera i disturbi del primo grado, che si manifestano rapidamente e gli accidenti tardivi. Nel primo caso l'intolleranza è dovuta alla presenza n el plasma di u11a quantità più o meno forte di sali (specialmente fosfati di calcio), che formano con .gli arsenobenzoli dei

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SEZIONE PRATICA

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composti insolubili, causa di embolie. Tali negli animali ha diniostrato che colla via sottoprecipitati però, per la presenza di alcun e - cutanea la tolleranza è 10-50 volte maggiore che basi, che disciolgono i composti di arsenoben- colla en.dovenosa e ciò si deve al fatto che zali, si ridisciolgono rapidamente. Le cause il 94 % di essa è neutralizzato prima di essere secondarie (tecnica difettosa, tara patologica assorbito. . dell'ammalato) non hanno inflµenza sull'andaTuttavia anch e per via sottocutanea l 'adrenamento Tegolare delle reazioni e tutto si svolge• li11 a in certi casi può riuscire pericolosa, e lo come se la rruantità dei prodotti precipitati dimostrano le osservazioni seguen ti: conténl1ti nel sangue diminl1isse ad ogni inie.: Un uomo di 62 anni entrò all'ospedale colla zione. Quando le cause dell'intolleranza sono diagnosi di ~sma . bronchiale: si trattava in umorali e preesistenti, ogni iniezione è vacci- realtà di un caso di angina pectoris con asma nante e profilattica per l'iniezione seguente. cardiac.o ed enfisema polmonare. Esaminato duQuando si tratta di accidenti tardivi i primi rante un attacco di grave dispnea, si ritenne sintomi, generalmente leggieri, compaiono poco dal medico di guardia utile una iniezione di dopo l'iniezione e si aggravano progressiva- eme. 0,4 di un.a sol uzion.e al millesimo di adr emente: alla ~econda iniezione ed alle seguen- n a li11 a. Dopo 10 minuti si manif.estò collasso, ti, aumenta l'intensità dei dist11rbi, ch e pos- aumentò la dispnea, il malato stld.ava f:rieddo, sono persistere per diversi giorni e terminare mentre il polso si fece cosi piccolo, d a non poter essere contato, finchè dopo poche ore il malato con conv11lsioni e coma. ' Le manifestazioni patologiche e le cause sono mon. Del pari una seconda inferma fu ammessa in le stesse che nei disturbi del primo grado: le differenze sono pt1ramente quantitative, e sem- ospedale con diagnosi di enfisema ed asma bronbra che negli accidenti tardivi le ql1antità dei chiale, mentre si trattava di asma cardiaco, con miocardica, angina pectoris, staprodotti precipitanti al1menti ad ogni iniezio- degenerazione • si polmonare, ecc. Al secondo giorno di degenza, ne, anzicl1è diminuire. Nei disturbi del primo grado le iniezioni successive conducono ad una essendo aun1entata la dispn.ea, ft1 fatta una immunità crescente, negli accidenti tardivi in- iniezionP. sottocutanea di 0,40 eme. della stessa soluzione al millesimo. Aumentò la dispnea e si vece ad un'anafilassi. Praticamente, si può ritenere che si può accompagnò a ·va.m ito, angoscia. Alcune iniediminuire l'intolleranza preesistente agli arse- zioni di canfora e di morfina poterono dissipare nobenzoli con iniezioni preventive di piccole tutta la sindro~e minacciosa. Dai casi ricordosi di tali prodotti. E possibile inoltre diagno- dati si deduce che l' adrenalina è controindisticare i casi di intolleranza tn.rdiva iniettan- cata nell'asma cardiaco. Recentemente l'adren.alina fu consigliata .ando all'ammalato due piccole dosi del medicamento a 3-4 giorni d'intervallo. Se la seconda che nell'angina pectoris, perchè da esperimenti dose è tollerata meglio che la prima, si può fatti in alcuni animali risultò che essa dilata continuare la rt1ra senza timore, altrimenti le arterie coronarie. Ma i risultati clinici non sarà prudente interromperl.a, tentando di vac- co11fe1m.arono gli esper.imenti e si po tè difatti cinare l'ammalato con dosi piccolissime (gram. vedere che 1'11omo e la scimmia si comportano a tal riguardo esattamente .i n maniera opposta. mi 0.01-0.02). . FIL. In generale può dirsi che ogni .caso di debolez'la cardiaca controindica l'u so dell 'adrenaliI pericoli dell'adrenalina nelle malattie di cuore. na, solo nell' astenia cardiaca dei polmonitici, Frideric~a (U geskrift for L aeger, 1915). - Da dei difterici, dei ·malati di febbre tifoide una alcu11i anni si u sano con profitto nell'asma iniezione di adrenalina può riu.scire benefica, bronchiale le iniezioni sottocutanee di adre- l1tilizzandosi la sl1a proprietà vasocostrittrice. nalina. Queste sono, a dire di molti, pratiP. C. camente innocue, benchè siano stati descritti casi nei quali si manifestarono palpitazioni, Dott. G. MENDEs Capitano Iviedico del 2° Reggimento Granatieri i>allore, senso di freddo, vertigini, tremori. SoGi à aiuto n e ~li Ospedali di Roma no anche ricordati cinque casi di morte riferiti al potente farma,co; però l'att1ento esame dei medesimi permette di constatare come si tratti Elegantissimo volume tasçabile di circa 250 pagine. o di dosi troppo élevate in malati assai gr.avi, o ., con 20 figure intercalate nel testo e 1 tavola a colori di bambini assai deboli. Prezzo 1ire s. Spesso furono però osservati sintomi allar- (Per gli associati al POLICLINICO sole L. Z,25 franco di porto) manti, per quanto non l·etali, dopo una inieInviare curto1ina-v~glia direttamente al prof. ENRICO MORELLI, Via Sistina, .14 - Roma. zione e11dovenosa di adrenalina. L'esperimento I

Manuale di' medicina e chirurgia di guerra

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IL POLICLINI CO

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IGIENE. LABORATORIO BATTERIOLOGICO

BELLUNO.

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Distruzione dei p~docchi coi vapori di ammoniaca. Dott. SAVERIO VENTIMIGLIA.

L,Uffi.cio internazionale d 'igiene P·U bblicava nel bollettino d.el m.aggio 1916 la recensione di un lavoro di N. H. Swellengrebel sulla distruzione dei pidocchi coi vapori di una soluzione di ammonia ca al 25 %. Siecome non . era indicato quanta soluzione fosse necessaria far evaporare in un dato ambiente, il medico provinci.ale qott .. Ghiglione mi incaricò di controllare il metodo e di fissare il quantitativo. Con un.a serie di esperienze ho potuto stabilire che facendo evaporare 800 eme. di soluzione . per metro cubo di ambiente e lasciando espç>sti gli indumenti per due ore a partire dal ' momento in cui tutto il liquido è evaporato, vengono uccisi sicuramente i pidocchi ·e le l oro uova. Per far evaporare l'.ammoniaca mi son servito di un apparecchio Breslavia che con un tubo di gomma comunicava con un armadio di legno, ·chiuso ermeticamente con strisce di carta, nel quale sospendevo gli in·d umentt. Belluno, 21 febbraio 1917.

POST A DEGLI ABBONATI. (814) Al dott. F. C., Palern10: Un buon giornale francese di elettricità medica, in cui vengono trattate questioni di fisioterapia e di radioterapia e che non ha sospeso le pubblica zioni è il J ournal de radiologie P.t d' électricité mìdicale, ed. Masson. Un buon trattato moderno è quello di T. Nogier, ' Ph,ysioterapie et électrothérapie, tradttzione italiana, ed. Vallardi. P. A. •

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(815) Al dott. D. S., abb. n. 3130: Il libro cui a<!cenna è del dott. NINO GAZZANIGA: Le Istituzioni antitubercolari in Italia nel 1914, edito per l a <<Federazione Ltaliana Opere antitubercolari» dallo Stabilimento tipografico Ditta F . Fossati, Milano 1914. A. R.

(816) Al dott. A. S. : Il giornale Espana Médica si pubblica. a Madrid , Oficinas San 1\1arcos, 39, baj o. L. P. (26)

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VA~IA.

Organizzazione sanitaria tedesca. Ne 1 l'ultimo congresso medi-co tenuto a Varsavia W. Schgeping espose l'organizzazione del servizio sanitario tedesco: 24,000 medici mobilitati; un terzo .p resta servizio negli ospe·daJi dell,interno e gli altri due terzi al fronte; 3000 medici prestano servii.zio nella Crocre Rossa; 400· sono i dentisti, 1800 i farmacisti e 92.000 individui sono impiegati nel servizio sanitarjo. Negli ospedali di Germania prestano servizio 72,000 infermieri volontari e 22,000 sulle linee di comunic·azione, 238 treni ospedali assicurano il tr.asporto dei f.eriti' dagli ·ospedali di guerra a gli ospe·d ali regionali. L. P: ' • ' 1

Le carte per il sapone in Germania.

La quantità di sapone o di altro consimile maieriale fatto con grassi venne stabilita nella quantità di gr. 50 mensili ad ogni persona per sapon·e da toletta e da barba, oppure. 250 gr. di sapone ~n polvere. Di sapone verde non ve n'è affatto disponibile. Gli ospedali ricevono il sapone sufficiente per i loro bisogni; però i medici, le levatrici e le infermiere debbono provvederlo personalmente ed hannb diritto ad una razione doppia di quella citata. Per quqnto riguarda !l consumo dei-cibi sembra che la regolamentazione sia stata fatta senza interpellare i medici, sicchè ne sono seguite g-ravi difficoltà per la fornitura speciale di latte, burro, crema e carne per gli ammalati. (J ourn. of. A 1n. med. Assoc., 4 nov. 1916). FIL.

I fondi di caflè in Germania. Una Ditta di Berlino raccoglie i fondi di 'caffè e· più specialmente q11elli dei vari cereali sostituiti al caffè e li dissecca per confezionarne del mangime per il bestiame. Un appèllo ufficiale è stato fatto .ai teni tori di 'ristoranti e d'altri negozi del genere, per preservare e raccogliere i fondi di caffè a tale sc opo: (Th.e Journal ri. M. A., 10 febbraio 1917). R. B.

PUBBLICAZIONI P.IDRVENUTEOI. Ross1 GIACOMO. Il rimboschimento delle dune nei riguardi igienici anche in rapporto colle bonifiche idrauliche. - Portici, .1916. DESSY S. Como preparo mi va.cuna. tiftca. Alguna.s consideraciones sobre su probable mecanismo de acci6n. - Buenos Aires, 1916. RANELLETTI ARISTIDE. L'Università Popolare Roman.a nel 1915-16 - Anno XV. (Relazione). - Roma, 1916.

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[ ..\~NO

X\I\ 1 ,

FASC.

15] .

SEZIONE PRATICA

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NELLA

VITA. PROFESSION AI.JE~

ATTI PARLAMENTARI. Il traoo1na 'nell'esercito.

_.\..d una interrogazione dell'on. Rampoldi il ministro della guerra ha cosi risposto: «La profilassi antitraoomatosa nell'esercito è attualme.n te imperniata sul concetto che i tracomatosi sono assolutamente esclusi dalle file dell'esercito o, se per avventura vi rientrino, ne siano immediatamente allontanati ; concetto concretato nell'articolo 41 dell'elenco delle infermità e che, rigoro&'lmente applicato, 11a completamente pt1rga to l'esercito <lal morbo. « L'intenso movimento degli uomini, chiamati al.Je armi, con le sue ondate non sempre disciplinabili dalla funzi-0ne medico-legale dei oonsigli di l~va e dei distretti, ha riPortato nelle file dell'esercito nuclei di tracoma tosi minacciando per la loro promiscuità una nuova diffusione del morbo; ma il pronto intervento del Minister-0 e dell'Ispettorato di sanità militare ha annullato il fen.omeno n~l uo primo riapparire. « La profilassi antitracomatosa nell'esercito adunque ha avuto finora carattere - diciamo cosi negativo, in quanto tutta l'azione ne è rimasta 8empre affidata alle provvidenze della sanità pul>blica che ba organizzat-0 un complesso ed efficacissimo c-ongegno di difesa come tutti sanno. « Senonc:hè il fenomeno del tracoma pr<><!ura to ba determinato la nece sità di porre il ~roblema non più nel senoo di ricercare i mezzi più atti ad impedire l'entrata dei tracomatosi nell'esercito o ad agevolarne la pronta eliminazione, ma nella esatta valutazione del pericolo che la presenza dei tracomatosi, nelle sue varie forme e fasi, rappre· senta per la si<.!'l.1rezzn sanitaria dell'esercito. «A tal pror)osito ho costit11ita una apposita C-0mmissione per la revisione dell'elenco delle infermità ed ho incaricato un illustre oculista (il pr-0f. Cirinctone) di compiere delle ispezioni e chiarire eRaurientemente la situazione. «Quando le nuove <lisposizioni saranno emanate - e sperasi presto - saranno rese ancora più salde le maglie di quella re-te profilattica che è stata ordita industriosamente e pazientemente per un triennio l'ler contenere e 00m battere il triste morbo ». Nell'affezione d'errllia.

Ad u11a ~nterrogazione diretta al ministro della guerra «per conosC€re i motivi per i quali. l'affezione d'ernia consente soltanto ai soldati la riforma e non anche agli ufficiali e se, ritenuto che l'u so del ctnto, specialmente nelle regioni montuose, non sempre impedisce gravi conseguenze, non ritenga di dare almeno disposizioni immediate perchè tali ufficiali vengano esonerati dalle fatiche di prima linea )>, jl ministro della gi1erra ha risposto richiamandosi alle disposizioni vigenti per effetto delle quali la disparità esiste effettivamente. Poi sug-

giunge : «La q1H.~stione è allo studio di t1na spe~iale commissione da me nominata che a ttendè alla revisi-0ne del vigente elenco di infermità e porterà la sua speciale attenzione sull'art. 77 perchè scompaia quella diversità di trattamento oggi esistente tra u$C'k9.li e militari di trup11.a. prescrivendo per tutti l'idoneità al servizio ~alvi i casi estremi>>. JJ1ilitari di sanità. I

Ad un'interrogazione dell'on. Rubilli il ministro della guel'ra ha risposto di avere «già ordinato, fin dallo scorso gennaio, che dai trasferimenti a depositi di fanteria di militari di sanità siano eccettua ti quelli che, pur non possedendo i titoli professionali riclliesti, sono stati da tempo adibiti alle funzioni di infermieri, ·e sono quindi da ritenersi praticamente abilitati nlle mansioni stesse. «Saranno pure lasci·a ti ai reparti di sanità i milita ii già design.a ti per il servizio di portaferiti e che abbiano l'attitudine fisica all'uow necessaria. «'l'ali disposizioni riguardano i militari di sanità anche di classi giovani fino a quella del 1894 ». Altre vn,terrogazion.i .

Sono state presenta te ancl1e le seguenti interrogazioni : ~ dell'on. Bussi al ministro della guerra, per sapere se le facilitazioni d'avanzamento relative agli ufficiali in congedo d11rante la gueri;a (Decreto Luog<>tenenziale, n. 1652, 20 novembre 1916) sono anche applicabili ai medici milit'l 1i tJfficiali di' complemento, provenienti dai borghesi, i quali avendo r.aggiunto la metà della • permanenza minima nel grado stabilito dall'art. 7 della legge 2 luglio 1896, n. 254, dovrebbero potere beneficiare delle facilitazioni oopra ricordate; dell'on. Nuvoloni al ministro della guerra, per conoscere se possa dare notizia dei motivi pei quali - dopo aver emanato la circolare 14 luglio che regola l' assegna.~ione dei gradi agli ufficiali medici di ·compleliient-0 - rlia alla stessa circolare effetto ret1'0attivo, generando grave malcontento con dann-0 del servizio; ùell'on. Libertini al ministro della guerra, per sapere se non creda concedere agli studenti di pri. mo e secondo anno della facoltà di medicina e chirurgia, le. stesse facilitazioni aooordate a quelli di terzo e quarto anno , per lo svolgimento e la continuazione dei loro studi; degli on. Maffi e Brunelli ni ministri della guerra e dell'interno sulla tutela igienica delle giovani classi 1898 e 1899; sulle semplifìcazi-0ni e migliorie portate o da 'portare nel ·servizio delle riforme dal servizio militare; sulla lotta contro la tubercolosi in rapporto al servizio mili tare; dell'on. Rc'lmPoldi ai miJ.listri dell'interno e della guerra sulla convenienza che i soldati divenuti ciechi per-ferite siano invia ti, per evidenti ragioni di umanità, neg·li istituti di riedt1cazione più vicini alla dimora delle loro famiglie. (27) 1

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500

IL POLICLINICO

.[ANNO

XXIV, FASC. 15)

Dalla Presidenza della · Federazione degli Ordini dei ~Iedi-ci in Bologna, riceviamo e siamo onorati di pubblicare: Liquidazione dell,e indetinità di inf ortu1iio agli Bologna, li 27 marzo 1917. equipaggi delZe 1ia,vi re quisite ò 1ioleggiate dallo _ Stato. Con Decreto Luog·o tenenziale 8 marzo lllr.m.o Signore, 1917, n. -171, pubblicc-1 to nella Gazzetta Ufficiale del Nell'accusarle ricevuta del vaglia di L . 3198.20 29 ma.rio u . .s., è stato autorizzat-0 il Ministero del(tremilacentonovantotto e cent. 20), ammontare la Marina ad affida.re alla Cassa Na.zionale Inforde lle offerte a favore della sottoscrizione contro i tuni la liquidazi-0ne ed il pagame11to delle indenpiù gravi danni della guerra patiti dai medici e nità per infortuni accaduti ag·Ii eq11ipaggi delle dalle loro famiglie, i~acqplta da codesto Spett. pena.vi requisite o noleggia te dalle Amministrazioni riodico, mi è gradito porgere a Lei e a tutti i com• dello Stato. ponenti la Direzione ed Amministrazione del PoliAlla Cassa Nazionale Infortuni, a tutti gli efclinico le éspressioni della più sentita rioonoscenfetti del presente Decreto, potrà essere attribuita za, per il valid-0 appogg·io e il proficuo ooncor<SO la rappresentanza della · Amministrazione MarittiI)restato per la nostra sottoscrizione. ma anche in sede di arbitrato. Sarà u1la cura segnalare nel Bollettino di questa Il nuovo pro\ved1.mento luogotenenziale costitui'B,ederazione il n otevole esito della loro iniziativa, sce il logico e necessario completamento delle di~ldditandola ad esempio di quanti dovrebbero adosposizioni eon·t enute nel Decreto 15 febbraio 1917, prar.si per la migliore rin.scita dell'opera umanita n. il5, in forza del quale veniva all~ .s.tesso Istituto ria da noi intrapresa. affidato l 'i111 portan tissimo e delicato servizio della Con i miglio1i ossequi liquidazione e del pagamento delle indennità per Il Presidente i11fortuni incolti ad operai nella 7;0na di g11err.a. F.to: LUIGI SILVAGNI. Le Amn1i11istrazioni Militari 11anno in tal guisa interamente affidato a lla Cassa Nazionale Infortuni il compìto di liquidare e pagare tutte le indennità QU~SITI di infortunio ch e in forza di va rii provvedimenti luogote11e11ziali sono dalle mede!::ime òirettamente , Servi,.zio niedioo militare. - Al dott. D. B., Zodovuti. na di G llerra :

Cronaca del movimento professionale. 1

RISPOSTE A

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Sottoscrizione al fondo di soccorso contro i più • gravi danni della guerra patiti dai medici e dalle loro famiglie. LIS'l'A DEL

« POLICLINICO )) .

IxcassATo e già · versato alla Presidenza delln Federazione degli Ordini dei Sanitn ri del Reg,i10 in Bologna . L. 3198.20 Altre offerte st1sseg11entemente pervenuteci : Prof. Git1lio ~lòglie . Roma ,Dott. Guido Den1i . Cl1ianciano >) lVIa1ssimo Caleffi . . Imola )) CUY. ' '· Belleli . Aless. d'Egitto )) )) U. Borghi (1) id. id. · )) >) A. Borghi id. id. • )) Cesare Antinori-- . . Macer,ata )) Ij11igi Zanon Dal Bo, medico direttore dell' OS'J.). prov. . Treviso )) Egisto Duse. Primario id. Id. \) Piero Ricci, Primario id. Id. )) Pi 0 Bastai, .Primario id . Id. TOTALF.

L. » >)

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10.10.10.36.2.3 36.23 18.11 20.'. 20.10.10.10.-

L. 190.57 (1) Per mezzo del dott. Cav. G. Colloridi.

Coloro che. intendono eontribt1ire, possono inviarere le loro offerte alla n ostra Amministrazione, essendo la sotto...~rizione tuttora aperta. (28)

E ADOMANDE.

Non '\'i è nessuna circolare o decreto che fissi disposizi 1ni sull'avvi cendamento dei medici. Il l\1inistero segue bensì la norma, nei limiti del possi, bile, di a Yvieendarli dalla Zona di Guerra quando n bbiano oorn.viuto il 40° anno di età e si tnovino i11 s11ddet ta zona da oltre· 11n anno. Il collega qulncli l)Otrà far d-0manda di avvicendamento qunndo aYr à compiuto il 40° anno di età, se da più di un n11no tro-ra. . s i in Zona. 'di Guerra. All'abb. n. 5480: Il diritto al1a .nomina. a capitano d,opo i 15 anni di la llrea non è stato abrogato ed il collega potrà. a suo ten1po far domanda di promozione tenendo presenti le norme della cirrolare 734 d~l G. M.

1~16.

Al dott. A. R., Zona di Guerra: NessUI1 decreto del 22 agosto 1915 porta il nuu1ero 1311 fra q11elli pt1bhli<:ati sul Giornale Militare. All'abb. n. 689 : La dichiarazione di inabilità a lle fatiche di o-11erra è necessaria anche per i medici delle classi O \ non ancora m,obilitate per ottenere l'esonero. Al dott. G. R., Zona di Guerra : Un sottotenente può sperare di esser promosso tenenije dopo nove mesi di servizio di cui quattro in Zona di Guerra.. La pr-0posta deve esser fatta dal Comando del reggim(;\nto. Cjrca poi l'avvicencL'lmento per i servizii di prima linea e gli a.Itri della Zona di G11erra non esiste alcun.a <!ircolare i.11 !)roposito. •

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(ANNO XXIV, FASC. 15]

501

SEZIONE PRATICA

Tale avvjcendamento è lasciato al buon senso ùel Direttore cli Sanit.à del C-0rpo d'Armata al quale non si devP fare alcuna ufficiale domanda, perchè si presume che egli provveda ad avvicendare con criterio il personale medico , che da lui dipende. Natl1raln.ente molte volte le esigenze di servizio si sovrappongono a tale avvicendamento tra prima e seconda linea, o per lo meno lo ritardano. Al dott. B. V., V. d'E.: Il collega può fal' domanda al Distretto di subire nuova vi ita. Però deve tener conto che corre il rischio di esser dichiarato idoneo se non a tutti i servizti, almeno a quelli territoriali, che certo sono meno gravosi della sua eondotta in montagna. All'abb. n. 1356: .t\..l collega nq.n spetta più alcuna indennità poichè la chiamata della classe in genere basta per togli~re il diritto all'indennità a quelli che trovavan...~ sotto le armi precedentemente. .Al dott. R. P., Zona di G11erra: I mesi durante i quali il collega ha prestato servizio come ussimilato 11ion han.no valore agli effetti dell'anzianità od altro. l\II. G. Al dott. L. Q. : Le questioni di avanzamento cli tutti gli ufficiali di ~Iarin.a sono di competenza della Direzione Ge. nerale degli ufficia li del Ministero dell.a bfarina. I signori ufficiali medici che d()siderasscro notizie circa le po~ ibilità della loro carriera devono indirizzare reg-olare domanda in carta bollata al Ministero, Direzio11e ~nerale degli ufficiali, quando non abbiAno la pazienza di consultare tutti i decreti ~he 1 uro110, sono e saranno emanati. P.

Al dott. Alfa Beta, Zona di operazioni : Non risportdinmo a domande anonime; legga l'a vviso che segue. P. Malgrado i nostri ripetuti ammonimenti, continuano a perve. niroi molti quesiti non fir mati, ai quali non diamo esito. Su richiesta degli abbonati, possiamo omettere il loro nome sul giornale e llmitar~i a contraddistinguere i quesiti con te Iniziali ovvero con il numero d'abbonamento; ma è necessario che eglino oi si facciano riconoscere ..

ALBO D'ORO. llioonz,pense ai va,lor n1ilita re per la oan1 pa.giia di gu erra in I.Ji b.i a. l\tJEDAGLIA D'ARGENTO .

Veltri Francesco, da Belmonte Calabro (Cosenza), tenente medico 48° reggimento fanteria. - Per mirabile prova di coraggio data nel curare i feriti sotto violento fuoco nemico. Rimaneva egli stesso gravemente ferito nel compimento di quest'opera pietosa. - Uadi ~1arsit, 6 aprile 1915. MED.t;\.GLIA DI BRONZO.

Corti Luigi, da Palermo, capitano medico ospedale Bengasi. - Per chiara prova di ardimento e di altruismo dimostrata _nell'adempimento dei •

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suoi ùoveri di ufficiale inedico durante il combattimento. - 'Gheifat, 9 marzo 1~15. Biancl1iui Giuseppe, da San Quirico d'Orcia (Siena), tenente medico 12° battaglione indigeni eritrei. - Per bella prova di coraggio e di altruimo data nel soccorrere i feriti durante il combn ttimento. - Glleifa t, 9 marzo, e Sira Gmais:il,. · J J marzo 1915. Bngliarello Federico, da Lentini (Siracusa), tenente tnedico 7» battagli-0ne indigeni Libia. - Per· bella prova cli coraggio e di altruismo, data nel -soccorrere i feriti durante il c:ombattimento. Gheifat, 9 marzo, e Sira Gmaisil, 11 marzo 1915~ - Si distinse, an<:he, all'Uadi Serech, 17 marzo,. e Bosco Zorda, 11 marzo 1915. ~egri Giovanni, cla 'onselice (Ravenna), tenente medico della riserva add~tto residenza di Misda. - Pel' bella prova di energia e di serenità data nel occorrere, dl1rante il e<>mbattimento, numerosi feriti, anche sotto il fuoco nemico. - Uadi Ma~ sit, 6 aprile 1915. Cieco Giovamni, da Andria (Bal'i), tenente medico , 40 battaglione libico. - Per aver fornito bell'esen1pio di calma serena e di attività nell'adempimento del suo pietoso ufficio, durante il combattimento. - ('asr Bu Adi, 29 a prile 1915: Oort.ella Francesco, da Ovada (Alessandria), sotto- ~ tenente medico di complemento 11° reggimento bersaglieri. - Per il bel contegno tenuto nel prestare l'opera sua d'ufficiale n1edico durante i1 combattime nto. - Cardasi, 29 aprile 1915. In commutazione dell'encon1io solenne già conferito: Casella Dante da Parma, capitano medico 4° bartaglione libico. - Nel combattimento di Nufilia del 23 marzo 1914, con calma e coraggio esemplari, sotto il fuoco nemico, prestava affettuosamente l'opera sua ai feriti, continuando impavido nella sua prestanza, anche quand.o vide colpito, per altre due volte un ferito che egli curava1 e si vide, egli stesso, colpito da un proiet-. tile di fucileria rimbalzato. Loscalzo cav. Vito Vincenzo, da Marsico Nuovo (Potenza), maggiore medico 7A>Da Derna. - Per l'opera zelante ed efficace compiuta nel dirigere il servizio sanitario durante il combattimento, dando bella prova di energia, e, anche, di coraggio. - Kaulam, 1°, 27 luglio 1914.

ENCOMIO SOLENNE.

Ferrari Mario, da Torino, tenente medico truppe coloniali Libii1. - Per il lodevole contegno tenuto durante gli attacchi dei ribelli contro la banda indigena, a lla ql1ale erasi aggregato vol9ntariamente. - lVIezezzem, 31 gennaio e 2 feb. braio 1915. Ugurgieri Gastone, da Castel del Pianò (Grosseto), sottotenente medico di complemento ospedale di Tolmetta. - Per il lodevole modo col quale disimpegnò il suo dovere di ufficiale medico durante il combattimento. - Sidi Gibrin e Bosco. della ~orda, 12 marzo 1915.

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' 502

IL POLICLINICO

NOTIZIE DIVERSE Congresso italiano delle Scienze.

XXIV, FJ\.SC. 15]

[ANNO

fuochi regolament~ri, e tutte le insegne e distintivi della Croce Rossa erano brillantemente illuminati. Vi sono 31 morti fra cui 11 milit.ari ; 39 feTiti fra cui 17 militari; 12 1scomparsi fra cui una inf~r miera militare ed una cameriera.

Il 2 corr. venne inaugurato a Niilano il Congresso .apnuale della Società per il Pr-0gresso delle Scienze, con il conoor·S-O del Comitato Nazionale Per la disciplina dei con~umi. scientifiro-tecnico per lo sviluppo e l'incremento dell'industria italiana. Il prof. Gabriele Tedeschi, assessore per l'igiene Erano presenti il ministro Scial·oja, numerosi se- del comune di Napoli, ba tenuto in questa città na tor:i e deputati, altre autorità civili e milit.ari ed una conferenza. sulla politica dei consumi. Dopo t1n grandissimo numero di personalità del mondo aver fissato le linee generali del problema, l'O. è scientifico, venute da tutte le parti d'Italia. sceso ad t1na analisi minuta e pra tica di esso. OccuTenne il disoouso inaugurale il ministro Scialoja, pandosi p1·incipalmente dei bisogni delle popolazioil quale mise in pieno rilievo l'utilità pratica deni del mezzogiorno d 'Italia, ha messo in rilievo la gli studii .scientifici e assicurò l'interessamento del · loro tradizionale sobrietà, per cui non sarà dalle Governo .allo sviluppo della scienza ita•liana, com- stesse mal toller~ to qualche nuovo sacrificio che ·si Pl'OVato dalla sovvenzione di un milione roncessa rendesse neeéssario. Elencando partit.amente gli dal ministr o della P. I. ai laboratori scientifici, in elementi fondamentali dell'alimentazione, ba indiagg·iunta ad una somma corrispondente destinata cato per ciascun.o i mezzi migliori per un utile a ll'uopo dagli industriali. risparmio, fissando i seguenti capisaldi : destina· Si provvede cosi alla coordinazione delle nostre z1one esclusiva del grano alla panificazione e alla forze, anche per i problemi formidabili del dopo produzione di paste alimentari, limit.ando la diguerra, e ci si prepara nel miglior modo allo sfrutstillazione ·del!' uloool dai cereali e impedendo la tamento delle nostre energie latenti ed ignora te. La vendita della farina; istituzione di un tipo unico di solidarietà con gli alleati renderà più a ttiva e fe- paste alimentari abburattate al 75 %; aggiunzione conda questa realizzazione, · conferendole un fon- delle patate al pane ed alle paste; risparmio spindamento concreto di reciproca .s olidarietà: ne è to al massimo limite delle carni, per assicurare un.a felice indicazione e chiaroveggente proposito l'ini- s ufficiente dot.azione all'esercito e per non falci;;i;i.ativa dell'Associazione per l'intesa intellettuale .diare ulteriorment:e lo scarso bestiame da lavoro; per il oorìvegno sul « libro italiano», mentre, da utilizzazione dei surrogati dei grassi, degli olii e parte '8Ua, il Governo si occupa della diffusione deldello zucchero ed aumento del .con sumo di verdure, la lingua italiana tra i paesi allea ti . corrispondentemente alle teorie vegetariane .e d in ossequio ai più recenti acquisti dell'igiene . L'O. si Prese anche la parola il sen. Colombo. In questa e nelle sedute successive si procedette è dichiarato favorevole alla tesser.azione. allo svolgimento dei lavori. * Poco prima d'el Oongresso degili scienziati, venne inaugurata l'Associazione per ·lo svilUPPo dell'alta Il dott. Vincenzo ~luccio, ufficia le sanitario del coltl1r.a . Tenne uno splendido discorso il sen. Man- comune di Modica, ha tenuto in questa città una giagalli; egli illustrò il concetto che la guerra confe renza nella quale ha documentato le gravi ha rivelato l'importanza sovrana della scienza e distrette a limentari tra cui si diba.ttono gli Imperi diruostrò che l'incremento della ~cienza risponde Centra.li_ ed ha prospettato la necessità di sottonon isolo a fini intellettua li, ma utilitarii immediati. porci, invece, .ad una ben intesa parsimonia, la quaLo stesso giorno ebbe luogo .anche l'ina ugt!J.'aziole si tra.duce i:cfallantemente in igiene e sanitA. ne del convegno .sul « libro italiano», promosso dalDispensario gratuito ''Regina Elena,, in Spezia per 1' Associazione italiana per· l'intesa intellettuale dei paesi alleati ed amici. Pronunziò il discorso inaula cura dei bambini poveri. gurale il sen. Volterra; il oomm . Biagi svolse poi Dalla relazione generale del Comitato, pubbliil tema «sul modo di diff·ondere all'estero, median- cata il 2 gennaio 1917, si rileva ebe questo Dispente il libro, il pensiero italiano, e di far conoscere in sario venne fondato dal oomm. dott. Luigi Raspo-Italia le migliori opere straniere», .s ul quale s'imlini a sue spese il 15 settembre 1886, istituito diepegnò un'elevata discu ssione. tro >Sua richiesta sotto il patronato della MiseriDaremo notizia, in un altro fascicol-0, del lavoro cordi.a il 1=7 settembre 1891 ed intitolato per Aufornito in quest,e riunioni e degli ordini del giorno gu>Sta concessione nel 1898 « Principessa Elena » e approvati, in rapporto .specialmente alle discipline nel 1901 « Regina Elena >>. • \ , mediche e biologiche. Scopo del Dispensario è quello di assistere i latI tanti, rinvigorire i bambini deboli e curare quelli Nave-ospedaJe inglese affondata. ammala ti. Nei locali del Dispensario furono eseNella notte dal 20 al 21 marzo un sottomarino teguite visite mediche, chirurgiche e relative cure, desco silt1rò senza. preavviso la nove-ospedale bri- di•s tribuiti medicinali, medicazioni, sussidi alimentari, ecc., istruite le ma-Ori nell'igiene e nell'assitannica « Asturias », mentre quest.a aveva tutti i I

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[ANNO

XXJ\t,

FASC.

15 ]

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SEZIONE PRATICA

stenza dei loro figli, in casi speciali assistite e curate le mad1i che allattavano, mentre in casi più gravi le cure furono proseguite a domicilio. I bambini, dalla più tenera età fino ai quindici anni , furono ammessi mediante fede di povertà od a ltro certificato equivalente. Il Dispensario fu sostenuto dalle oblazioni ed ·a mministrato da un apposito Comitato. · Dalla fondazione a tutto il 31 dicembre 1916 I . curati furono 32.995 e le visite mediche ' ùamb1ni e chirurgiche 210.468. Le spese raggiunsero la somma totale di I.J. 83.128,66, di cui L. 55.124,06 provennero dalLa privata e pubblica beneficenza e L. 28.004,60 alla Cassa del Pio I stituto dal comm. dott. Luigi Raspolini, quale proprio contributo per completare la somn1a spesa nella cura dei bambini poveri, per i quali Egli da oltre 30 anni dà l' opera sua gratuita con zelo ed abnegazione. Inoltre durante la guerra Libica e nell'attuale guerra Nazionale il dott. Rai;:polini provvide e provvede 1llla cura ed all'assistenza di un grande numer o di famiglie di richiama ti.

Ambulatorio gratuito per la cura delle ustioni. Il l\1inistero della Guerra ba autorizzato l'Ospedale di Ri ·erva di via Montebello in Roma, ovP ha sede il servi7.io per la cura delle ustioni e delle congelazioni di guerra, od aprire un pubblico ambulatorio per la popolazione civil~.

Il telegrafo ci annuncia la morte di EMILIO BEHRING. La personalità di EMILIO BEHRING emerge fra le figure più rappresentative della scienza- te• • desca contemporanea, e il .s uo nome, reso celebre dalla sieroter apia antidifterica, era, già da tempo, uno dei più familiari e dei più rispettati in tutto il mondo civile. N.at() ad Handsd-0rf, nella Prussia Orientale, dapprima medico militare, poi assistente nell'Istituto per le malattie infettive di Berlino, fu nominato, nel 1895, professore d'Igiene ad Halle e, poco dopo, a Marburgo. Le })rime pubblicazioni che misero in luce il nome del BEHRING e furono, in pari tempo, il punto di partenza della sua opera scientifica principale, riguardano la tantA> dibattuta azione antisettica dell 'iodoformio . Egli dimostrò, ,p er il primo, che questo antisettioo diviene tale solo allorquando, in contatto dei tessuti vivi e dei microbi, pone in libertà il suo iodio. Successivamente trovò che la combinazione dello iodio con una ptomaina fra le più conosciute, la cadaverina, è meno tossica della cadaverina sola. Queste esperienze sono state il filo conduttore che ha guidato El\!IILIO BEHRING nella feconda via della neutnalizzazione dei veleni microbici. Dopo una serie di ricerche molto interessanti e

originali sull'immunità dei ratti ver so il carbonchio e sul potere battericida del siero di questi animali, nel 1890, egli riusci ad accertare nel siero di sangue degli animali vaccinati, la compa rsa di proprietà capaci di neutralizzare i due più potenti veleni conosciuti in bat te1iologia : quello della difterite sco~rto da R oux e Yersin e quello del tetano, posto in evidenza d·a Knud Faber. La dimostrazione di questa imn1unità antitossica ba dischiuso un gr.and~ e 111minoso avvenire alla profilas.si e alla cura. delle malattie infettive, ba suscitato un movimento scientifico d.el tut to nuovo ed è stata anche feconda di immensi benefizi sociali, perchè il siero antidift.erico ha risparmiato un nu,. mero incalcolabile di vite nma11e. In questi ultimi ten1pi E1\1ILIO IlEHRING aveva anche affrontato il problema della tubercolosi. Un primo e già pr-0mettente saggio di questa sua. geniale operosità, in llna questione che è forse 1a più ardua della pat-ologia, Egli lo aveva dato, di-' mostrando la possibilità di ottenere la yaccinazione antitubercolare negli animali bovini, mediante la iuiezione endovenosa di bacilli tube reolari umani. EMILIO BEHRING scompare in u11 momento nel quale tutto il mondo civile, travolto in un dramma gigantesco che l1a posto ormai di fronte due opposte concezioni della civiltà futu·r a del nostr-0 pianeta, è insorto inorridito oontro gli abbominevoli delitti di t1n militari"mo belluino che è, purtroppo, il risultato e la culminazione della tanto celebrata cultura germanica. Noi deploriamo che ancl1e il nome di El\1ILIO BEHRI NG figuri nella famosa lis~'1 dei 93 grandi maestri della cultura tedesca, sottoscrittori del celebre appello del 1914, alle « nazioni civili», nel quale il militari smo ger111anico era eE=altato allo scopo di gi u.stificare la violazione dei trattati, il tradimento della fede giurata, la distr11zione delle città, l'incendio meditato delle opere d'arte e delle biblioteche universi tari.e e i sistema tici massacri di donne, di vecchi, di fanciulli, di ostaggi, di prigionieri e di cittadini inermi! Questa sciagurata ·a berrazione di uomini eminenti, che si dichiarano solidali con una casta milit.are e con una corrente pangermanista responsa bili dei c1imini più efferati che ricordi la storia, ci ha reso persino dubbiosi sui vantati benefizi sociali dell'alta cult11ra, sµl suo pret.eso internazionalismo e sulla sua asserita virtù moralizzatrice, pacificatrice e uma nitaria . E poicbè è risultato che la prodigiosa attività intellettuale esplicata dalla razza germanica nel secolo scorso, la oosi detta «cultura )),' non ha rivelato correlazi·one alcuna coi più elementari principii del diritto' e della moraleJ vien fatto di . chiederci se n on dovremo, ancl1e in avvenire, riguardare lo sviluppo dell'influenza iscientifica, politica ed economica di una razza siffatta, come il maggiore pericolo che possa minacciare il mondo civile! G. S ANARELLI. 1

' •

5()3

(31)

{ANNO

IL POLICLINICO

XXIV, F ASC. 15)

Rassegna della stampa medica. Gaaz. d. Osp. e d. GUn., 21 genn. Etiologia infetti-

Rev. de Hig. y de Tubero., 31 genn. RAVETLLAT:

va della porpora emorragica. Medicai R ecord, 13 genn. GREELY : Coltura del microrganismo della poliomielite in mezzi solidi. The P raotitioner, febb. BnowN : Nefriti epidemiche. SPILSBURY: La morte improvvisa . STEWART: Trattamento della tosse. I BLOMFELD: Sulle malattie paraodontali. La Stomatoi., n. 11. BERETTA: La maschera buccofacciale. La Presse Méd., 1 febb. VINCENT : Le ferit;e di guerra e la profilassi delle infezioni chirurgiche. The Joi"rnai A:mer. Med . A.ss., Z1 gen. HEss: Scorbuto infantile subacuto e latente. MAoAusn'AND: Astragalectomia nella paralisi infantile. LAMBERT: Le ' assicurazioni sulla salùte e la professione medica. Bull. d. So. Med., genn. GAMBERINI e BoNOLA: Lesioni deì nervi mi·s ti per traumatismi di guerra. Oron. d . Glin. M ed. di Genova, 31 genn. Bozzr : Le ferite penetranti nell'addome in guerra. OLLINO: Valutazione della capacità miocardica col metodo sfigmobolometrico. The Lanoet, 3 febb. V\i~ALKER: La vescica nelle f~· rite del midollo Spinale in guerra. CROPPER e Row: Un metodo per concentrare le cisti di Entamoeba nelle feci.

' Tubercolosi tossiche e atossiche. Bu,ii. de Z' A.o. de Méd., 6 febb. SALVA MAROADÉ: La via sotto-peritoneale per l'estrazione dei proiettili paravertebrali. • La P resse Méd., 5 febb. ROGER :· I riflessi pneo-pneici e pneo-cardiaci. 8 febb. RAVAUT: L'amebiasi cr-0nica in Francia. GAMBIER: La sensazione del« dito che pulsa )) . La Pediatria, febb. CARAPELLE : ·Profilassi della meningite cerebro-spinale. MAGGIORE e SINDONI: Leucotossine circolanti nella leishmaniosi interna. MARTELLI: Ascite epa.to-pericardica di origine polisierositica. The Lancet, 10 febb. W ALTERS e a . : 500 operazioni d 'urgenza per ferite add-0minali. MoRTON: Trattamento delle emorragie secondarie in guerra. .A.DAMSON: Trattamento delle affezioni cutanee più comuni tra i soldati. Tlie British Med. J ournai, 10 febb. GRIFFIN: 1./iniezione endovenosa di chinina-uretano nella malaria e nel coma malarico. HALDANE: La somministrazione dell'ossigeno. La Riforma Mecl., 10 febb. MORELLI: La cura delle ferite del polmone. PAS'l'INE : Paralisi degli arti da ferite d'arma da fuoco. Le Buii. Méd., 10 febb. MARTIN: L'immunit.à contro la difteria.

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Il fascicolo ·4 (1 aprile 1917) ,

d~lla

nostra SE-

ZIONE MEDICA contiene i seguenti lavori :

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Il fascicolo 4 (15 aprile 1917) della nostra SEZIONE CHIRURGICA conterrà i seguenti lavori: I. Prof. OTTORINO TENANI. - L'ernia cerebrale trOJUm.atioa.

I. Prof. AUGUSTO MuRRI - Sopra un caso di sclerosi cerebrospinale (con una tavola foto-collogra- · fica). (Continuazione e fine) . Il. Prof. G. MINGAZZINI - Osservazioni cliniohe sulle lesioni det cervello e del miiàollo spina,Ze da proiettiU di guerra. (Continuazione).

II. Dott. ANGELO CHIASSERINI. - Osservazioni s1llla <t'ura delle oongelazioni gravi dei piedi. III Dott. GIOVANNI CAVINA. - Nota si'1lle alterazioni istologiche de·i va~'i nelle congelazioni. IV. Dott. GUIDO SIMONCELLI. ~ Sopra un caso di ernia diaframmatica strozz.at~. V. Dott. MILZIADE MAGNINI. - Osse1·vazione cUnioa e rioet·<Jlie sperimentaU su,lle cisti solitarie del r ene. I

Indice alfabetico per materie. Adrenalina : pericoli nelle maLa ttie di cuore . . . . . . Pag. 497 Amputazioni : tecnica in rapporto alla )) 492 protesi . . . . .. . . . Arsenobenzoli: cause dell' intolleranza e }) 496 mezzi per prevenirla )) 499 Atti parlamentari . . . . Brefotrofi : riforma . . • • )) 482 Cavità osteomielitiche: obliterazione con trapianti liberi di adipe . . . . ». 490 • Dissenteria: nozioni recenti . . . . . )) 477 Ferite di guerra : infezione ga ssosa. . . )) 475 Ferite infette ,d elle · articolazioni: trattamento . . . . . . . . . . . . . )) 489 Fistole · ossee consecutive a fe rite espost;e )) 490 Ron1;\.

(32)

1~17

Stab. Tip. Cartiere Centrali.

. . . . 487, 489 Fratture da arma. da fuoco Fratture dell'omero nelle ferite da arma da fuoco del tronco: trattamento . . . )) 473 Labirintite: forme cliniche . . . . . )) 495 Labirintite purulenta e lesion~ cerebel)) 494 lari : diagoosi differenziale . . )) 496 Labirintiti a f.ooolaio . . . . )) 491 Mutilazioni : la questione delle • )) 489 O.steorrafia metallica provvisoria . )) :l98 Pidocchi : distr.u zione . . . . . • • Polmonite embolica. conseguente all'operazione di mastoidite . . . . . . . )) 496 Segno di Barany . . . . . . . . . . )) 494 Servizio militare e mancanm o carie estesa dei denti . . . . . . . . . . )) 486 :. L. POZZI, resp.

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1-<oma, !5 aprile I9I7

Anno XXIV.

Fase. 16.

fondato dai professori : GUIDO BACCELLI FRANCES·c ·o

DURANTE

. r \

SEZIONE PRATICA REDATTORE CAPO: PROF.

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VITTORIO ASCOLI

SOMMARIO. •

Note e contributi: L. G. Gazzotti~ Per il trat t a mento delle frat ture dell 'omero nelle ferite da arma. d a fuoco d el bta ccio. • I Osservazioni cliniche: P. Fiori : L'infezione gassosa delle ieri te· di g uerra. - Servizi sanitari: C. Fa.ralli, :r.. A'lessandri, R. Bastianelli: Proposte per il servizio sanitario cliirurgico del R. Esercito al fronte . - T. R-0ssi Dori a : P er riassumere la discussione sui servizi sanitari campali. - A. Camp ani: Sull'assistenza ospitaliera civile durante la guerra. Accademie, Società mediche, Congressi: R. Accademia. Medica di R-0ma.

Appunti di medicina pratica: OASISTICA e TERAPIA : Il reumatismo in guerra. - Contributo a.Ha cura degli edemi croni ci consecutivi a t ra umat ismi di guerra. - La malattia, degli edemi. ·- La febbre delle trincee. - Posta degli ab· bonati. - Notizia bibliografica. Nella vita professionale: At ti pa rlamentari. - Risposte a quesiti e a domande. - Nostre corrispondenze: G. Recchi: Una vi sita all'Esposizione della. protesi a ~ologn a . - Not~ie diverse. - Indice alfabetico per materie.

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{

AVVISO Al SIGNORI ABBONATI

• .....

I Signori Abbonati che non hanno inviato ancora l'impo r to d'abbonan1ento per i l 1917, sono pregati di volerne affrettare la rimessa, tenendo presente che il nostro ·annuale premio ordinario '' OSTETRICIA MODERNA ,, compilato dal Prof. T . .ROSSI DORI A verrà spedilo soltanto a coloro che avranno effettuato il pagaménto non fJiù tardi del 30 corrente mese, unitamente ai 60 centesimi per le spese di spedizione del premio stesso. La stampa di tale volum e volge ormai al termine e dentro il prossimo maggio il libro sarà pronto per la spedizione. · ~

Ricordiamo che alla Cartolina-Vaglia (sul posto destinato al bollo dell' Uflì.cio Po$tale pagatore) va applicata la prescritta marca da bollo da 5 centesimi e che in mancanza di detta marca questi possono essere aggiunti all'importo della Cartolina-Vaglia stessa, la quale dovrà essere indirizzata sempre , nominativamente al Prof. ENRICO MORELLI, Via Sistina, 14, ROMA.

. L' A'MMINISTRAZIONE. ·

Dhlttl di proprietà riservati. - E' vietata la riprodwzione di lavori pubbUoati n el POLICLINIOO o la pubbUoazione di sunti di essi senza citarne la f onte.

NOTE E CONTRIBUTI.

terren o, eçl esponendo così .ai col·pi sojpr.a tutto la testa, gli .arti superiori ed il tora·ce. . Principalmente per questo il braccio fa parte di quelle regioni che, colpite in pieno, met- , tono sempre fu'o ri combattimento il soldato, mentre di r ado si rend')no imrn ediatarn~nte mortali. E dico di rado immediatamente mòrtali, perchè anche la ·sezion13 completa deJla omerale spesso è seguìta da emostasi spontanea, tanto che io stesso più volte vidi, in feriti con ampia lesione del lato interno del braccio, il moncone della omerale pulsante, in ·completa emostasi avvenuta spont aneamente. Le ferite del bracéio, in guerra, interéssanti l,e p·arti molli e lo ,s cheletro, per il fenomeno di scoppio a carico della diafi si, presentano s.p es1

•C LINICA TRAUMATOLOGICO-ORTOPEDICA • • DELLA

R.·

UNIVERSITÀ DI ROM A.

Per il trattamento delle fratture dell'o1ne1·0 nelle f erit.e da arma da fuoco del braccio. Dott.

L U IGI GIOVANNI GAZZOTTI,

Le ferite del bra~cio, con soluzione di contin11ità dello scheletro, sono largamente r appresentate nella casuistica della guerra odierna. La grande fre:queIJ.z,a di tali lesioni :è dovuta sia ai metodi di p rotezione dei sold.ati combattenti dalla t rincea, .s ia alla tattica di ,a,ppro,çcip alle J.inee avversarie, eseguita ·strisciando sul 1

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aiuto.

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. ( 1)

506

IL POLICLINICO

so una speciale gravità per l'ampiezz,a del for.ame di egresso del proiettile e pel notevole pestamento delle parti molli. A questo poi si deve aggiungere la gravità della lesione ossea, che • frequentemente consiste in perdite di sostanza della lunghezza di parecchi centimetri. Di questi traumatizzati una parte può es• sere, dopo accurata medicazione, inviata negli ospedali delle retrovie; l'altra parte, o per l'an emia grave acuta, o per complicanze di altre ferite, deve essere trattenuta più o meno a lungo nelle unità di prima linea. · P er entrambe queste categorie di feriti è ugualmente necessario im1nobilizzare bene ed in buona posizione il segmento di arto colpito. P ei primi, onde evitare, oltre ai dolori dovuti ad una imperfetta fissazione dei monconi ossei, gli attriti delle ossa fratturate fra di loro e colle parti molli, i quali aumentano il gemizio di sangt1e e il m altrattamento, causa a sua ''olta di un più facile. sviluppo di processi infettivi:.. per gli altri, onde poter iniziare una serie di accurate medicature, pure permettendo · intanto al processo di saldamento della frattt1ra di compiersi col minor danno possihile m ediato, cioè a dire rispettando per quanto è possibile l'ortomorfismo dell'arto. È d11nque un apparecchio di tiraggio non ingombrante, . di facile applicazione e che permetta, lasciato in posto, di a vere cura del tramite della ferita, che si rende n.ecessario in entrambi i casi. ~

* **

Delbet h a ideato una serie di geniali apparecchi ad estensione, p ortatili, per le fratture dei quattro principali segmenti degli arti: più noti quelli dell'omero e del femore. Quello del braccio, fra tutti, mi pare che abbia attualmente una speciale importanza nell9. pratica di guerra, me11tre l'altro, per le fratture del femore, pure essendo molto razionale, non può trovare così larga applicazione quanto il precedente perchè al suo funzionamento si rende necessario il concorso di un apparecchio complementare, gessato, la buona esecuzione del quale non è alla portata di tutti. ..,_

•

.... ••• ..,_ ~

.....

L'apparecchio di Delbet, pèl braccio (fig. 1) è costituito da un arco ascellare (destro o sinistro) munito ai due estremi di anelli piatti pel passaggio di una cinghia che serve a fissare l'apparecchio al moncone della spalla. L'arco ascellare si continua con llna asticciuola 111nga circa 15 cm., di sèzione elissoidale, munita di numerosi fori nella sua metà inferiore e distanti 1h cm. uno dall'altro. (2)

[Af; ~3 XXIV,

FASC.

16)

D.a una guiàa ,a sezione elissoidale, fenestrata per lungo, nella quale scorre esattamente la asticciuola dell'arco ascellare. Tale guida è uni.ta, mediante una articolazione a sfera, ad una lamina di m etallo, ricurva (appoggio antibrachtale) fenestrata a i d11e estremi pel passaggio di una benda fissatrice. Attorno alla guida gira una inolla spirale cl1e in basso prende appoggio st1 lln cercine él1e fa da base alla guida stessa, ed in alto agisce contro una sbarretta eh~ viene introdotta in uno dei fori della asticciuola aprJ arten~nte all'arco ascel-

•

Fig. 1.

•

lare. La serie dei fori già descritti in quest'ultima permett e <li modificare la lunghezza dell'apparecchio e di i·egolare contemporaneamente l'intensità d'azione (distraente} della molla (1). ,

.....,.

...:.

* del til'aggio ~

La applicazione (fig. 2) è estremamente sernplice. Regolata approssimativamente la lun ghezza dell1appareccbio, si mette in posto l'arco ascell are, previa imbottitura con ovatta, e, assic11rat olo con una cinghia al q11esto tipo sono st~ti costruiti e fra questi uno di Leclercq, che m fondo, p'ur presAntando q11alcJ:te. ~1tile m~d~fi cazione, non supera per se1npl1c1ta e prat1c1tà il modello al q11ale l'A. e.i è inspi rato. (Soc. de Chir. - Tom. XLI, n. 10. p. 1076). (1) Altri apparecchi

$1 1

[Al"~O

XXIV, FASC. 16]

m oncon e della spalla, si fissa sulla superfici'e .antera-esterna dcll ' avambraccio, .p rotetta da ovatta, la lamina di metallo che si articola colla guida. · Immobilizzati così i due estremi dell'apparecchio si flette l'a, ambraccio ad un angolo di 80°-90°, e lo si mantiene in qllesta posizione media11te una mitella di gar.za che dal collo sce11de a sostenere il terzo distale dell'avamhraccio.

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507

IL POLICLINI CO

superiore della asticciuola è piegata ad uncino, al quale viene affidato un tirante elastico che colle due estremità inferiori si attacca ad altri dl1e t1nci11i fatti nelle estremità dell1arco ascellare. L'appoggio all' antibraccio viene fissato da una semplice doccia gessata che abbraccia metà della circonferenza dell'arto. Tale doccia è modellata sopra acconcia imbottitl1ra di ovatta.

•

Fig. 2.

Il ti raggio cosi è in posto e fl1nziona. La semplicità e la applicazione facile ren. dono l'apparecchio di Delbet, a portata di tutti e pe1';ciò di gr.ande \utilità nell.a pratica di guerra. Esso mantiene distratti i monconi ossei secondo due linee di forza opposte e .par.allele all'asse fisiologico dell'omero, e permette contemporaneamente che vengano medicate le lesioni delle parti molli che si accompagnano a ql1elle dello scheletro, anche se situate dal lato interno del braccio. E questo per la possibilità di arr1pii movimenti di abduzione dell'arto senza ch e l'azjone del tiraggio venga sensibilmente influenzata. Esso ar1che può servire di gt1ida al chirt1rgo per la costrt1zjonP. dei così detti ap1p arecchi dì fortuna dei quali anche n ella nostra clinica n e è stato fatto uso con otti1ni r isultati (fig. 3). L'allestimento di tali apparecchi si fa nel modo segt1ente : si modellano con verga d'alluminio o fili di ferro molteplici, attortigliati, l'arco ascella re e una a.sti.rci.t1ola di lun.gh ezza tale che, poggianùo col suo estremo inferi ore, . ripiegato ad angolo retto nell'avambraccio fl esso, sorpassi in altezza di circa 6-8 cm. la articolazione acromio-clavicolare. L'estremità

Fig. 3.

Consolidata q lì esta parte in modo da costituire lin tutto unico coll' asticci11ola non resta che da applicare, bene iJ.nb ottito, l'arco ascellare cl1e viene fissato al torace con un giro di fascia. L'azione distra ente è r egolabile allungando od accorciando il tirante elastico. - --- - --===:== ================- ==---~-·

Preniio se1nigra.t uito : 1

Dott. G.

ME~DEs

Capif:i,n o Meò ico deJ 2° Reggirrir>nto Grana1ieri Già ai uto negli Ospedali rii Roma

Manuale di medi[ina e [birurgia di guerra Elegantissiino volume tascabile di ci rca 250 pagine, con 20 figure intercalate nel testo e 1 tavola a colori

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R om a..

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IL POLICLINICO

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XXIV, FASC. 16]

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OSSERVAZIONI CLINICHE.

morte, talvolta sudori profusi; respiraztmne sempre più affannosa, stato di smania, contro ZONA DI GUERRA _;, III ARMAT'.4. il quale poco o punto efficaci riescono i calmanti ad alte dosi. L'infezione gassosa delle ferite di gue1Ta. Non è rara 'la morte in questo stadi.o ed in tal caso gli ivariati atteggiamenti del cadaDott. P rof. PAOLO FIORI, maggiore medico. vere tradiscono l'ansia disperata del ferito. 11 CENNI CLINICI. piiì spesso però alle penose sofferenze succede Su questa gravi$Si:r:ha forma molto in ,J talia u11a tregua di calma o di benessere, sempre e ft1ori si è scritto e parecchie illusioni si sono foriera di prossima morte. Tale, il qua·d ro generale. aliment~te in riguardo alla percentuale di guaLocalmente, trattasi quasi sempre di ferite rigioni co11 interventi · esterni. La realtà, pur troppo, è ben diversa e la for- con lesioni scheletriche, svariatamente inqui, mula di Salleron rimane :pressochè imm odhlì- nate. Attorno alla ferita, prima, ma ben presto cata! La vera infezione gassosa, quella delle anche a distanza, macchie rameiche o ardeUnità sanitarie di 1a. linea, evolve fa tale nella siache su tfondo ·duro od aereato, di talvolta massima parte dei casi, in mezzo a lld scon- considerevole estensione, alternate a chiazze forto di chi as&iste, impotente, allo sfacelo di pallide o livide su fondo edematoso, vescicole ripiene di liquido sanguinolento, vaste aree una esistenza! Dal 2 ottobre al 9 dicembre corrente, su circa emorragiche profonde. mille feriti e fra 20 casi di non comuni infeL'enfisema, più o meno sempre presente, in. ' zioni chirurgi che, otto ne osservai, sui quali ri- suffla talvolta tutto l'arto, oltrep~ssandone la chiamo qui -l'attenzione. Su · essi i'l qu.adro al- radice e diffondendosi al tronco. Dalla parte 1larmante presento ssi delineato in tutta la su a em ana odore sui generis, spesso quasi di lii tragicità già prima · della 36a ora ed in alcuni quido urinoso. fra la 6a. e la 16a. . Il cellulare sottocutaneo abbonda di liq'uido . U11 prigioniero austriaco, ferito alle ore 21 san guinolento; spesso le piccole vene sono del giorno 10 ottobre da scheggia di granata trombizzate: muscoli neri, secchi, crepitanti, alla gamba destra, alle ore 3 del mattino suc- sul tipo di quelli del carbon chio sintomatico. , cessivo presentava gi~ tutto il terribile quadro. Il piede, nei casi di ferita all'arto inferiore, Un nostro so1:dat0, ferito da sch eggia di gra- è ben presto pallido, marmorizzato e freddo nata alla gamba sinistra la s~ra del 9 ottobre, oppure cianotico e tumido; nei casi ad andala mattina del 10, oltre l'arto, prese11tava in- mento rapidissimo però la diffusione verso la .-. vasa la parete addominale corrispondente. radice della coscia ed il tronco prende il so.U n altl·o, ferito nella notte dal 2 al 3 ottobre pravvento, senza che il piede abbia tempo di alla gamba ed alla coscia destra, 18 ore dopo sottostare a modificazioni di grado molto avanaveva fatti manifestissimi, oltr e che all'arto, zato. a n che al dorso. E così via! Di fronte a tale quadro locale, impressioSei di questi feriti . morirono fra la 3oa e la nante pe:r: la sua tragicità, notevole fu il caso 9()& ora; due sapravv.issero rispeit tivamente 6 e segu ente : 7 giorni. Un soldato, col piede destro qu asi' distaccato L'atto operatorio, talvolta precocissimo (20 per ferita da granata, viene trasportato dalla ore) ed altamente demolitore (disarticolazione Sezio11e all'ospedale dopo circa 20 ore dalla dell'anca) non valse cl1e a protrarre per breve ferita. La vasta ed altrimenti irreparabile lesione rende necessaria l'amputazione della ora l a catastrofe. La. sintomatologia offerta da questi infermi gamba al 3° m edio. Ma oltre la suddetta lesione, il ferito prefu costantemente llniforme. Già nelle prtme senta il pjede sinistro lievemento pallido e tu24 ore, stato di irr equietudine, qolori spesso mido, con una piccola .s oluzione di continuo violentissimi alla parte,. ipertermia (meno che alla r egione· m.etatar so-falange a , faiccia plannei casi fu lminanti), tachicardia, polipnea, litare, interessante le parti molli, con scoperd ell'estremo distale del terzo metatarso. n eamenti del viso stirati, occhi infossati, co- tura In 3a. giornata l'infermo, con moncone di lorito, specialmente del volto, giallo-verdastro, ampu.ta~ione in condizioni soddisfacentissime mucose esangui, urine spesso scarse, sensorio e col piede sinistr o presso a poco nello stato lievemente to:vpido, o.gni tanto con qualche al- della data dell'entrata, comincia ad accusare dolori alla natica sinistra, che in breve divenlucinazione, riferibile ,a fatti recenti. . ta110 violentissimi· e ' sono accompagnati da Il peggioramento incombe rapido, con per- forte elevamentp termico (39,12). La regione. dita del polso radiale già 24-36 ore prima della glutea si11istra si fa rapidamente t1unida e d1 (4) 1

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[ANNO

XXIV,

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IL POLICLINICO

consistenza elastica; il colorito scuro e la ten- · .do P'e ritoneale della cav.ia. ·e cogli stessi caratsione notevole tradiscono il processo che si teri di .qiuello· ottenuto colla coltura dei visceri svolge profondo: 1 infermo muore al principio e del sa11g11e del ferito. del 7° giorno. All'autopsia, eseguita a cadavere Lo stabilirsi nell'organismo del ferito di uno fresco, si trova fra lo scheletro ed i muscoli .. glutei una considerevole raccolta di gas, di stato bacterierniço dichiarato già parecchio odore irritante le fauci; mll.scoli neri, secchi ed tempo prima della morte (48-8 ore) e non molto aereati : alla coscia, posteriormente ed in profondità, qualche bollicina di gas al!>attacco fe- ·dopo la riportata !ferita (20 ore) risulta quindi da tali reperti singolarmente lumeggi_a to. morale dei muscoli pelvici. Sul dorso del piede e sulla faccia anteriore Nell'animale da esperimento del resto, spedell'estremo inferiore della gamba, lievissimo cialmente nella cavia, ma anche ·nel coniglio, enfisema e scarsissimo liquido ematico. Fegato pallido, milza scura in superficie, il passaggio del germe nel sangtie del cuore fu evidente già 5 ore dopo l'innesto del liquido rossa al taglio; ambedl1e enfisematosi. Fatto notevole: l'esame bacterioscopico della di edema sotto cute: in tali casi di setticemia ferita della pianta del piede, eseguito in 2a., 4a. acuta la reazione locale passa quasi del tutto e 5a giornata, su materiale tolto dalla profon• dità, dimostrò la presenza di comuni piogeni; inavvertita. ~1: quella dei muscoli glutei, pelvi-femorali, del fegato e della milza mise in evidenza i soliti * * Simili fatti fanno seriamente riflettere se germi (bastoncini mobili, sporigeni, ecc., ecc.); il ~iquido di edema, a livello del collo del piede, non sia il caso di orientare · diversamente ]'inse ne mostrò pure, ma in pitl. ristretta mist1ra, dirizzo ct1rativo fon.damentale, dandogli quella provvisto; ricchissimi invece il feg ato, la milza, base scientifica che finora, e segnatamente r>resil sangue del cuore. so di noi, gli è mancata. CENN! BA.CTERIOLOGICI . E SPERIMENTALI. La vaccinoterapia autogena, data la rapiTutti gli otto infermi furono og.gett4 di ricer- dità di evoluzione, non p11ò venir presa i11 che; Qlteste furono poi particolarmente estese in considerazion·e; al vaccino ed al siero immu-' qt1attro casi, grazie ai mezzi messi a mia di- nizzante va però riservato il valore di forse sposizione dai chiar. proff. Galeotti e Castelli, unica arm a contro la tragica sorte di tante dei laboratori bacteriologici della III Armata. giovani esistenze. Un tentativo in tal se11so fu Rimandando una più estesa relazione a mida m e eseguito nell'ultimo caso, con siero antiglior momento, mi limito ad accennare qui Ja ede1na ed antiperfrig ens (50 cc. per via endotraccia seguìta: venosa) messo a mia disposizione dal chiar= 1° Col materiale di ferita, col liquido di prof. Belfanti; la prova però, date le disperate edema e di vescicola innesto nell'animale e col- condizioni del ferito, morto dopo 6 ore in piena • tura in terreni vari. setticemia, non poteva alimentare speranze. 2° Col sangue del f erito, esame diretto, colAl soccor.·o bisog11a correre non solo quando tura ed iniezio11e in peritoneo della cavia del il quadro ,ap·p nre imponente, ma già all'atto coniglio e del topo. dei primi indizi clinici sospetti. Le ricerche di c ui al n. 1, furono esegl1ite La difesa deve consistere in un trattamento una volta tanto, per ogni caso; quelle invece immunitario precoce da n.pplicarsi per lo meno del n. 2 furono ripetute a distanza varia, se il a deter1ninati feriti gl'avi, c:r..antunque l'espeferito sopravviveva qualche giorno. Scopo di r ienza stia a dimostrare che, data l'estrema esse f11 in primo luogo di stabilire la diffusione esaltazione dei germi delle ferite di guerra, andei germi nell'organismo ed in secondo lt1ogo, cl1e ferite originariamente lievi prendono non raramente decorso allarmante. di caratter·izzarli. Un vaccino o i1n siero polivalente, che riuI ris11ltati furono i seguenti: L'esarne diretto del sang11e e l'emocoltura nisca specie e ceppi, dimostrati come più freriuscirono positivi, in tre su qt1attro casi, con quenti cause di complicanze infettive delle feprese di sangue fatte da 48 a 8 ore prima del- rite di questa g11erra, merita la più alta considerazione. Alcune applicazioni ·so110 da tempo l'esito. L'iniezione di sangue del ferito, . tolto r:lallP. in corso all'estero, oltre che pei germi piogen.i vene d ell'avambraccio, nel peritoneo della ca- propriamente detti, a n che per quelli ritenuti via, u ccise costante1nente l'animale in 15-26 ore, agenti delle infezioni gassose; in Francia il con . fortissima pullulazione di un germe a tipo vaccino ed il siero ariliperfr1:gens del einberg unico (bastoncini isola ti o in lunghi filamenti) ed il sier o a11 lib ellonensis del Sacq11èpée; in nel cavo p eritoneale, nella milza, nel fegato, Inghilterra, il ,,~rigl1t ·fa tentativi con vaccini, nella bile, n el sangue del cuore, nel r ene, ecc.. secondo il s110 metodo. ecc. Questo germe fu ottenuto in coltura anaeDa noi nulla di so.stanziale finora si è fat.to robi.ca pl1rissima con speci.ale farcilità dal liquied a tale russenteismo non sono certo estranee (5) 1

"'r

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[ANNO XXIV,

IL POLICLINICO

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FASC.

.le illusioni cur.a tiv,e alimentate dai vari trattamenti chirurgici. Le forze immunitarie .anche in questo campo della chirl1rgia settica debbono essere sfrl1tta te più di quanto siasi fatto: questo, almeno, suggerisce l'intima ·visione del processo infettivo, sulla base dei fatti enumerati. 22 dicembre 1916.

N .B. - Dal 22 dièembl'e 1916 ad oggi (17 Marzo 1917), epoca di oorrezione delle bozze, lo studio dell'argomento è stato proseguito ,s egnatamente nel

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campo bacteriologico e spel'imentale, con utilissimi rifetimenti e raffronti con altre complicanze infettive delle ferite di guerra, la cui vera naitura sarebbe sfuggita, ~ nòn fossero state. messe in. opera tutte quelle indagini che l'esperienza mi l1a suggerito indispensabili ad evitare oonfusioni ed errori . Di tutto--sarà dato notizia in un lavoro in corso.

SERVIZI SA~ITARI. C.

FARALLI,

Le du e Ambulanze inf.atti che hanno oip erato 1du.:. rante l'e state sco,r sa nel corpo d'armata, hanno ricove.r.ato, oltre ·che cavitari addominali, .anche gravi e.asi idi lesionì di ogn·i gene.r e e 'Sede (1); e non soltanto hanno, aviuto ct3Jscuna un ·centinaio di letti .a loro completa d1sposizione, .ma hanno avuto anche la ·p ossibilità ,d i sgomberar.e e seguire i loro 0tperati n egli ospedaletti (~paci di più che 100 letti tCi.ascuno), presso cui erano app·o1g1gia;te, e .s ui quali .ai 1dir!3ttori delle .aimb1l llanze era 1consantito di esercitare tutta la loro .autorità nel ·campo tecn1co-professionale, realizzando così pr.aticamente il progr.amma mini1no propugnato ne1ll'articolo ,g ià ri-coridato'° Non occorre pertanto dire come. su questo punto, siam·o periettamente d'a;ocordo. • Ma dov.e mi sono anche maggiormente compiaciuto si è •s tato nel le.gg,e re ,al-cune ·delle riforme ,.d.a eooi .sostenute in un più vasto programma, l·e (fltali non differiscono, nella loro p·arte essenziale, dalle idee .che io stesso ho IP'ropugna to dall'inizio della cronpagna -e praticamente mes·so in opera, fino ed in qu.anto me lo hanno concesso le -condizioni ·d i ambiente, i !Il1 ez. z,i di cui ·dispon.evo, e le vigenti disposizioni regolamentari, nella cui orbita ho dovuto necessariMnente svol1gere l'opera IIIlia. ,S·ono lieto per.ciò id i 1stral cia:re ·d.a un.a .complessa relazion.e, che',sto Coonpilando, .alicuni appunti sui consigli ·p ratiici che mi sono v-enuti a risultare d'a un non breve eser.cizio del mio ufficio, e da un non breve periodo di p·a ziente oper.a org,a nizzatrice, 1e cui ·direttive non possono eissere ignote al •p rof. Basti.anelli E,d eccomi agli appunti : N.ella organizzazione dei servizi sanitari, campali è nHcessario ten-ere preisfJ.nte : da un.a p,a rte, àlcune mo.dalità prat~che della guerra mndema; dall'altra, l'importanza e le esigenze della moderna chirurgia. Ri•gua11do al iprimo punto si deve 'tener conto ,d ella permanenza, spesso lung.a degli ·eserciti nelle stesse po'sizioni, della potenza e ,d ella lunga portata dei mezzi di offesa; riguardo al .s econdo non deve perdersi di vista la po1ssibilità d.i effettuar·e interventi an- ,

-colonnello medico.

A proposito dell'articolo dei Profi. Alessandri e Bastianelli :

« Propostie per il servizio sanitario chirurgico

del R. Esercito al fronte ». Dopo non poche note comparse re-centemente su questo e 1su altr.i giornali di medicina a proposito delLa organizzazione dei servizi sanitari militari .p iù avanzati, quella contenuta ne l fa. sciicolo n. 13 1del P oliclinico, ,a firma dei tpro.fessori Alessa.ndri e Bastianelli, è la primru. cfiè mi sembra dimostrai-e una esatta visione .del problema. Con abile senso di opportunità gli eigr.egi :professori non 1p retendono sconvoìg.ere tutto l'or.dinamento sanitario esistente, ·ma adattarlo alle necessità dell'attuale guerr.a, -e limitano le loro proposte a q11anto c oncerne il servizio chirurgico; nè la loro paro·l a può non ·e~sere presa in consi,d.erazione, .s apendola d.ettata da una re cente .rummir.evole esperienza di guerra e da un,a indiscutibile comrpetanza scientifica e professionale. Els si prendono le loro mos se, nell '.argomentare, d,a lla costituzione delle ai.11bul.anze ch.i rurgtche di armata e lam.e ntano -che, per .difetto di organizzazione .deii servizi, esse non .abbiano potuto .d.ar,e tutto ,q uell'utile che i loro mezzi .avriebbero .consentito. Io ho larg.a.m ente ap1Prezzato il 1avoro compiuto dalle a.rnbulan·ze cl1irur,g i1che in zona di guerr.a, e, .seibbene abbia dovuto rilevare nella loro costituzion,e q.u.alche difetto che ne limita lo 1&fruttamento, pure ho la coscienza ·di averne, per quant.o. potevo, favorito il flmzionamento. 1

(6)

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Giovi, a conferma di quanto si è detto. il seguente specchio, nel quale sono rappresentati, distinti secondo la seòe della ferita, i militari ricoverati nelle c1ue ambulanze che banno funzionato nel territorio del C. d' A. x, dal 15 ,agost:o al 15 di novembre 1916 .· l (1)

estremita

cranio r3chide

addome torace

altre sedi

I; Ambul. x .

189

205

i•

127

140

I·

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[AN~O ~~XIV,

.B'ASC.

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IL POLICLINICO

eh~

in casi che per lo addietro si ritenevano ,, Tranne poche unità da utilizzansi in casi eicinop,erabili, e le ·esig,enze imposte ·dalla tecnica. cezionali, ·e che potrebbero, p1e r questo scO(po, op,eratoria od.ierna, sia per reiò che concerne i mantenere, leg1gerrn.e nte modificato, il caricamezzi, sja per ciò che ,c on•c erne l'run1,b iente. mento attuale dagli 01s1Jed,a1etti someg.giati, gli La considerazione delle condizioni, che al fun- ospedali ·dovrebbero potere .impiantare con ]a zionamento del servizio sanitario n·ella nostra propria dotazione un nrunero di letti molto sugt1err.a vengono create princip,a lmente dai due periore all'attuale, f,ern10 restando il :princ1pio ordini di fatti sopracitati, mette in evidenza il dell'eventu.ale aumento ,d ella propria potenzia· difetto d-ei m ezzi e ,delle dtsposizioni re,gol.amen- lità con matPriale di requ:Lsizione, .o confez10tctri, e dim0istra la necessità di quegli adatta. nato dal ;personia;le di trt1pp,a, tra cui si trova l,llenti, <li quelle modificazioni, che la prattca ha sempr.e qualc~e artigiano crupaice. Le tende .dodimostrato necessarie, e che cc in taluni casi » vre.bb ero costituire una riserv,a . per improvviil buon senso e l,iniziativa individt1ale hanno sare ricoveri avanzati, locali d'isol.amento, o per messo in esecuzione. far fronte a numerose improvvise .affluenze di In base .ai criteri che infarinano il regolamen- feriti. Per gli spo1s tam1e11ti, che, p.er quanto non !freto, la costituzione delle unità ospitaliere di prima linea ha avuto di mira di poter, principal- quenti, sono piu r tuttavia necessari, e per i rimente, :r.aggiungere la più grande mobilità, e la fornimenti quotiidiani, ogni unità ospitalier.a pos.sibilità di portarsi nella massima vtcinanz::t dovrebbe poter disporre di almeno due o tre d~lla linea ·di fuoco; iiduzione qtiindi della caautocarri da potersi, in caso di btso·gno, attrezpacità e dei mezzi necessari .al ft1nzionamento, zare ,p er trasporto di bM"elle. Con questi ogni dotazione di un numero notevole .d.i qtiadru,p edi Direzione di Sanità di C. d'A. ~otrebtbe ·c ostituire e di carri. un autoparco, .che, nei gio1,ni di .azione, p1e:rnnetIr1 effetto si è invece veduto, nella guerra .atterebbe di compiere il servizio 1d i sgombero tuale, come gli ospedali e gli ospedaletti da qu.asi esclusivamente, o prevalentemente, con campo siano stati costretti a rimaJ ere per lun- materiale e personale proprio, e ciascun ospeghi mesi nella stessa sede, e a stabilirsi ad una dale rpotrebbe sopperire da sè agli ordinari ti.istanza non inferiore ,a 7-8 km. dalla prima sgomberi. Si 1p otre1b bero inoltre, in tal modo, abolinea, perchè, entro un raggio •minore, il ter- lire i dréllpiPelli tr.eno, con in1discutibile econoritorio può' essere bombardato, specie nelle mia di spese, di \lomini e di qnadrupe1di. Per quanto r1g-q.arda le ,e sigenze imposte dalla zone 1p rossime aJI,e più comode v.ie di comunicazione; quelle vi.e appunto, presso le quali le n1oderna chirurgia, dovrebbe ogni Unità essere unità sanitarie possono e debbono im,p iantavsi. provveduta innanzi tutto di un più ricco armaIn queste particolari condizioni l,aiccantona- mentario tale da permettere qualsiasi operaziomento degli ospedali non è più un'eventuilità ne, e da b.astare ai bisogni di un grande numero c.asuale, ina bensl ne.cessaria, dovero sa. Alla di feriti . .Si noti qui .come la riduzione nlµnenecessità ,dell'accantonamento susseg11e, di con- rica delle Unità, che si ott~rrebbe con l'aument0 seguenza, qu·e lla d·ella più congrua dotazione Lii della loro potenzialità, r.end.erebbe po•s sibile m,a teriale sani~ .trio e di un migliore arred'a- questo miglioramento e1ssenziale senza creare mento. ì\1.an:cando in,f.atti la frequenza degli spo- una m olto lnaggiore spie.sa; giacchè l'aumento ' stamenti, gli ospedaletti non rruppresentano dell'arm.amentario si farebbe in massima parte più, come un tempo, de•lle semplici stazioni di a spesa delle Unità abolite; e si realizzerebbe transito, ma degli iis tituti di cl1ra .s emi-stabili, anche una ,e conomia di personale, $i.a medico n·el q11ali il ferito deve poter riic evere 11n tratta- che di assiste11za, no11 dovendo evi1d entemente mento. chirurgico compl.eto, e poter trov.are un essere raumento di qt1esto proporzionale .al'l'ac.alloggio ·Che lo riconforti e ne lenisca le soffe- cresci11to numero idei letti, mentre i migliori chirenze, {l1-io a quando lo sgombero sia autoriz- rurghi, opportunamente distribl1iti_, avrebbero una sfera di azione assai più .estesa. zato d0,4lle sue condizioni e no11. sia di preç1iudi· All'.aumento dell'armamentario dovrebbe .aczio al suo stato. con1pagnarsi llna più l a~g·a dotazione di imPer qt1e.sti ,s copi gli ospedali regolamentari d.i priim.a lin-ea h,a nno i seguenti ·dife,t ti: capacità pianti r.adiolo,g ici assegnati oggi con tali limitatroppo ristretta, armamento trop1po r1dotto, ma, zioni qualitative e qi1,a ntitativ·e ·d!a non corritcriale lettereccio tr01ppo scarso; mentre, invecl? spondere effettivamente ai reali 1b isogni. Alle sono forniti di un reparto treno (uomini, qua- altre esigenze della chirurgi.a. non è difficile drupedi, <.:arreg1gi-0), che resta per mesi inopero- provvedere. Una b11ona sala 01p eratoria può esso ed inutilizzato, grav.anido non ·poco sull·e sere im·p i.antata ,i n qualunque luogo : l'ase psi di am.b iente p·u ò essere ·m.ante·n uta scrupolosaspese di ,esercizio dell'o1sped.ale. 1

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mente con mezzi semplicrssimi; a qoollJa del ma- . guere i feriti .in << non trasportabili e trasportaterLale di 1mediJcatura si p·uò 1p rovvedere dotando bili a. breve e a lung.a. dista.nza; ». l~ Unità ospitaliere id i p1ccole autoclavi o forLe amibulanze·chirurgiche d'armata, nel modo nendo periodi·earrnente la medtcatura già steri- 'come oggi •s ono costituite, non possono a;ssoivelizzata .p resso stazioni di disinfezioni. rc un com1~ito così preciis ato. Esse sono tropp·o inLa neceissità id i situare gli ospedali ad una gombranti per trovare in poco spazio una sede certa distanza dalla linea id.i fuo.co rende necesriJp.arata dalle offese nemiche; il loro r.iochis_s"i• sarie modificazioni notev-0li anche nei seTvizi mo corre·do· permette loro ·di funzionare in modo di sgombero dal ca.mipo di 1b attaglia e nel fun- autonomo, provve·deruio a tutte le esigenze del zionamento delle .s ezioni d.i sanità. \ . servizio chirurgico e ospii taliero, e sono .p erciò Il creare la possibilità ,d i porgere .ai 1f.eriti negli dei veri ·e propri ospedali mo1bili, cbe possono ospedali tutto qu·ello .che l',a rte me1di!ca p-uò tentar entrare in completa funzione subito 1dopo .aver.e r:e ·a he11 p·o.co giov·e·~ebbel .s e non s1 provvedesse raggiunta la d·estinazione; ma sono ospe.dali, e, ' contemporaneamente a f.argiun·gere i feriti negli com.e t.ali, non possono imtpiantarsi oltre quei · 0spedali st6s•s i .entro limiti di temcpo brevi. Per limiti già precedentemente indicati, .e•d entro i questo scopo ocic orrono innanzi tutto squadre di quali l'atte11dam.ento è solo .eccezionalmente e, portaferiti molto più nu.m erose ·di quelle 0 1gigi jn ogpi ·Caso, solo temporaneamente necessario. concesse. I portaferiti .delle sezioni di sanità e Ove si riconosca la necessità di eseguire operadei re.g gim.enti sono numericarnieinte insuffici.en- zioni iIJtportanti e del.icate a breve· :distanZJa d,a lti di fronte ai re.ali bi·s ogni delle giornate di 1a linea di fuoco, d,u .e ~ose ·s oltanto b.aista fare azi·one, .e il rimedio .ad·o ttato g.eneralmente, di avanzare: l'operatore -e l•a sala operatori.a. • a·ccrescerli, per l'o.ocasione, con militari forniti Sono perciò russai lieto di leggere .che l1e .amdalle compagnie p restdiarie o dai battaglioni bulanze chirurgiche sono state 1dotate di or.g.adi M. T., non giov·a .s ufficientemente, perchè nismi mobili i quali potranno _spingersi .a lato fornisce pe1rsonale non aid:d.estrato allo specia;le, delle sezioni.di sanità, ·e .portare in questo punto pericolo1so e difficil·e servizio. Per il successivo parte ·dei mezzi di ·1soccorsq e del pensonale. sgombero ·del1e sezioni ·di sanità o·ccorrono mez- Non dubito che qt1esta innovazione renderà ipiù zi idi trasporto r.aJ)idi; e ne occorrono molti. La · proficua e sicura la riuscita degli atti operativi dotazione odierna di auto.am.b ulanze asse.g~te in zona avanzata. alle nostre 1sezion.i è troppo -esigua di fronte al N-el seguente sc~izzo sono schematiicrurnente ' nw.nero enorm.e id i feriti, eh.e, .rud ogni az~one, si rappresentate le posizioni delle varie unità sa-verifi1Ca. Si è supplito con .ruutocarri, concessi di nitari.e di p rima line.a; l'e,f fettuazione cio.è del • volta in volta per questo .servizio, e co,n l'auto- program.m·a soip raesposto del qual.e, per ovvie rizzazione di usufruire degli .autov·e icoli di ri- r.agjoni, non mi sembra Qpportuno offrire magtorno; m:a questi isono ina<latti al trasporto di giori parttco1·ari che rtse:ribo per J.a r.elazion~ cui ·barelle e iq uindi d·ei feriti biso gnevoli di un ho già accennato. pronto 1S01ccorso, e debbono esser.e· .s ottr.atti per Nelle imermerie delle 1sezioni A, A' , A'' posun temrpo non brev,e aci .a:ftri importanti s·ervizi sono, co1m1e si ,è .g ià ·detto, essere .accolti i feriti di rifornimento; ciò che n on sem·p re € ·c-0nsen- grav.iissimi 01p erati (in ·C) e gli intrasportabili. tito. · 'futti gli altri vengono avviati .a;I Posto di Smi· Con l'aumento dei m ezzi di tr.asporto non è stam·ento 1S, il qu.ale ne cura la sped.alzzazione tuttavia risolto tutto il problema. In vista del nelle unità prossime o lontane, (0,0 .... ) a seconlun.go tragitto .ch·e i fer.iti debbono p,e rcorrere, la da della gravità dei ·casì: sezion.e .di sanità deve apprestare un ricovero, Il grupp·o ospitaliero, sub.ito all'in1dietro del un conf,o rto, una aide gu.ata .assi1stenza chirurpos,t o ,di .s mtstam,ento, .è con1;posto ,d i sei ospegica, ciò ,che, d.el resto, è r~chiesto anche dai dali in gra;do di assolvere ogni compito chirurnostri regolamenti; e 8:- questo è stato provvegico, e c·a;pa.ce 1com·plassi.vamente ·d i 2000 letti. duto. E si è anche pensato a fornire un congruo Su questa 1stessa linea ~i trovano 1-e ambulanze soccorso in locali posti ,al ·di fuori de'll'ambiente cbirurgiche di armata (x e y); più arretrati .altu•m ultuoso delle sezioni, ma prossimi .a queste, tri ,d ue grupp·i di ospedali cap.aci all'incirca di a tutti quei feriti, per i quali 1'1nt~rvento ha altri 2000 letti p.er feriti gravi; più indietro ancarattere di urgenza, e l'ulteriore traisporto non cor,a gli ospedali d'Intendenza. , pt1ò essere eff.ettuato senz·a grave danno. Le s~ Se non m'inganno, questa eff-ettiva 1d tstribuzioni dal canto lor-0 p·ossono provv.ede!'e al ricozione dei servizi non ·differisce molto dallo vero temporaneo degli operati. Questo, del rimanente, è un vecchio e.anone sch ema propo.sto 1d·ai ·proff. Alessaru:lri e Bastiaregola.mentare, e non è cn1indi novità, d~stin- nelli; o, per lo meno, le diff·erenze tra ciò che 1

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essi pr°'pongono e ciò che l'esperienza h.a dimostrato p ossibile, non sono rilevan ti. Debbo tuttavia osservare come nello schemaproposta dei succitati professori le ambulanze :figu rino più avanzate delle altre Unità ospitaliere, e veng.ano comprese n·ella parte mobile del settore. Ma questo dev·e riteneJ"si, a mio avviso, un particolare p1lraimente ideale. Le am,.

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nere insoddi1sfatto. I n ogni modo, se .anche lo sehema si dovesse riconoscere di una possibile .attuazion e pratica, gener.alj zzabile, si dovrebbe sem1Jre domandare agli egregi chirurgi ro·m ani se riteng.ano che i 74 posti da loro attribuiti all a amibulanza-addommali, anch e accresciuti degli altri 24 di t1na ·seconda a.mìbulanza eventuale di rinforzo, possano essere suiflficienti per i bisogni e

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bulanze e Osped.a li s'impianteranno l ogicamente dove lo permetter.anno le condizioni della zona delle operazioni. D'altra parte, l'essere due o tre chilometri più av.anzate, ossia il risparmiare ai feriti due o tre chilometri su strade buone e f.3JCilmente p·ercorribili, r1on i)otrann o certo consi1g liare un im,p ian to avanz.ato di esse, qu.ando, ad esem1Jio, si .p otessero avere s11lla linea stess:i degli ospedali condizioni molto migliori, sia !)er ciò ch e rrguard,a l'ambiente operativo·, .s ia p·e r ciò che riguax.Q.a il rico·ve.ro· degli o.p erati. e q11alche Direttore d'Ambulanza 1p t1ò dif.atti testimoniare che nessuno gli ha mai im.pedito di trasportare 1a sua ambulanza in una zona più av.a.n.zata. Sono stati fatti anzi degli studi e dei tentativi in questo senso, da me stesso ordina:ti e incoraiggiati, m.a il desiderio ha dovuto rima1

chirurgici Stpecia.li di un'.azione che si prolunghi di qualche giorno. Nello schema-proposta le am_t . bulanze figur.ano in quella parte del settore iche viene quali.fìicata 1nobile, in contrapposto con qt1el1a degli os1)ed.ali, che viene invece detta fissa. Non, so francamente comprendere la 1giustificazione di questa divensa qualifica. Infatti: o la linea ospitalier.a in ·caso di av·anz.ata deve s1postarsi, e allor.a derve ess ere consit derata com e le aimb11lanze.;. o deve rimanere stabile, e allora biso.g na ·chiedersi. coim e s intende, in qu.eisto caso, di provvedere ulteriorm.e r1te all'assisten ia chirurgica ospitaliera .delle trurppe avanz·anti . Inoltre i proff. Ale.ssan dri .e Bastianelli a;:>r.econizzano la costituzione nell,e -prime linee di un solo grande ospedale, della capaicità di 1000 letti, su1ddiviso i11 sezioni, destinate ciascuna al ri1

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covero e .alla c11ra di 1speciali feriti gravi (.craniiCi, toracici, fratture, parti molli, ecc.). Il cor1cetto della specializzazione degli Os-pedali è sedu cente ed anche teoricani:ente buono. ma non ~c rediamo si .addica agli Osped.ali ·di un CorJ)o .d'Arm.ata. Sorvolo sulla deficienza numerica di ' letti attribuita agli ospedali di fronte .ai bisogni .di .un C. ·d'A.; 'e mi limito a p render e in con•s"tderazio;ne .altr~ .due :R:tJnti essie nztali della proll')·O·sta. Ri·conosco anche io che il funzion.amento ·di u11 solo grand·e o.spe.dale p·u ò faicilm ente seg11ire ' ·e raggiunget"e una uniformità di indirizzo terarpeutico; riconooco .anche io, com1e h o detto, ·che lo sp·ecializzare i reparti n·ella cura di que.sti .o di quei .feriti è co.e.fficiente di perfezione 1della cur.a stessa; ma non posso, non debbo dimentic are che le singole unità osrpitaliere ·di ur1 ,Corpo d'Àrm.a\ta ·s ono destinate, sia pure raramente, ~d avanz.are, o, comunque, .a cambiar ,cfil. .&e1de. Da questo .consegue, inn.anzi tutto, l a .n.ecessità .d i conservar loro una indiv.i·dualità; .second.ariarne. n te di n on aumentarne l a potenzi.a .. lità oltre certi limiti; in terzo luo1go di 1nantenerle in grado· id i assolvere, isolate, tutto il lavoro ·Chirurgi,co che loro è inviato dall.a linea di fuoco, non essendo se.rnpre possibile f,a re ,avan.zare n1olt~ unità simultaneamente, o pe,g gio ancora, una grande unità. Il grl1ppo ospitali1ero, .ad esempio, indi·cato n el mio schizzo, non si è -costituito in t1n· giorno; ma le singole unità s ono avanzate e sono entrate in funzion.e man mano che è stato possibile, m entre attualmente sono pronte a pro.Cedere oltre se le con.dizioni della guerra lo richiederanno. Questo non sarebbe effettuabile ·se .i sin1goli ospe•d ali, in luo1go d'i costituire ·ciascuno un.a unità completamente indipendente:, fo·sisero state mem.b ra idi t1n solo , complesso ·o·rganis·m o. Se inoltre abbia.m o ac-cettato di consider.are a sè il problema del servi.zio chin1rgi.co, dobbiamo però ricor.dare co.m e esso in realtà non possa esser.e stralciato d.a tutto il restante ·complesso problema O·&pitaliero. In zona di operazioni non seml)ra possibile stabilire una netta se.p arazione tra servizii medici e .servizii chirurgici, sia perch è al malato grav.e deve e1S1Sere provveduto con gli , stessi criteri di sollecitudine e di .attenz1one, con i quali si pro·vve·de al ·f erito grave, sia perchè le stesse unità debbono ne.cessariamente alternare, a seconda dei biso•gni richie·s ti d.all'ese.ricito operante, un servizio prevalentemente mediieo, com.e ad esempio nel .p eriodo invernale, con un servizio prevalente·m ente chirurgico, con1e in quello estivo. In qual modo avrebbe potuto, ad esempi-0, un l)irettore di Sanità 1f.ar fronte alla irr1provvisa necessità d.i ·dar ricovero immediato ai p iù gravi dei numerosi asfittici 1

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I che si ebbero il 29 giugno 1916, se non usufruendo di tutti, .s enza ·eocezione, gli ospedaJ]i rti prima linea, i quali fortunat3Jmente erano sgombri, in massima parte, prevedendosi immin.ente l'inizio delle operazioni? lVLa v'ha di più. I proff. Alessandri e Bastian1elli vorre•b bero che, a lato del direttore· di sanità, sorgeis se un ·direttore teicnico, il qt1ale sQpraintendesse al trasporto, al ricovero, ,aJl'assistenza, alla cl1ra ·dei feriti, sino .al giorno del loro definitivo inoltro nel territorio; un direttore, cè che ·p ensi e operi, pure in accordo con quello ·di sanità, in una certa indi'I?endenza, d'ordine puramente professionale». Non posso nruscondere come sia rimasto .alqu·anto sorpreso a ve.dere espresso un simile contCetto in lln articolo, ·che porta .anche la firma del 1p rof. Bastianelli, al q'ltale è stata sempre conoossa, non solo la ·p iù larg·a indip·endenza, ma altresi un· largo tribt1to di ~ir.azione, di ~imp,atia, e an·che, di deferenza· per quanto riguarda l à sua in·d~scussa competenz.a chirt1rgi:ca. Ma lasci.rum.o questo rilievo, che ·potrebbe sembrare personale, e consideriamo la questione in modo ,aff.atto oobiottivo . Cosa rimanga a f·are il ·direttore di sanità dj lìn Corpo d'Arm.ata, non appare nell'articol o: ma poich è n on ,p uò dubitarsi che gli egregi colleghi rom,ani .aibb.iano con questa reticenza inteso gur.batamente di .eli.minarlo, ·d·eve necessar iaJment.e dedursi che essi non si siano·, Sll questo pnnto, reso conto di tutte le questioni inerenti al 1p roblema. · E vero cJ1e il compito di lln Direttore di San.ità di ·C. d'A. è molto complesso e non si limita all.a cur.a e ,allo sgombero dei feriti, ma p·oichè, amrr1e·sso i-1 princiipio, non si p-otre.bbe negare lo stesso diritto agli igie·n isti, ai venereolog-ii, aJgli oculisti, Be·c., l',aut-0rità di lui Vierrebb~ a subire ·a ltrettante mutilazioni che ne renderebbero la posizion·e assolutamente insostenibile. In ogni modo poi una tale indipendenza verrebbe a costituire un elemento di di.sordine per i conflitti iehe potrebbero determinarsi fra jl particolare funzionamento dei servizi chirurgici, regolati seieondo la visione circoscritta ai- biso·g ni di questi, e il ·compJ.esso funzionamento di tutti gli altri. In altre parole: poichè i •s ervizi chirurgi·ci costituiscono un.a parte, sia pure pre·p onde·r ante fin .che si vuole, ma pur sempre parte dei ,s ervizi sanitari, non so con qt1ali argomenti si potrebbe .sostenere la indipendenza dai vincoli ·c he essi hanno con tutto l'insieme, proprio in zona di operazioni, do,ve i servizi debbono imperniarsi l'uno nell'.altro, mantenen·do la loro rispettiva subordina1

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zione e ove la osservanza di questa armonia è il coefficiente principale del successo. Oltl'e .a ciò, .analizzando la pro.p osta Ale.s sandri-Bastianelli, vien fatto di domandarsi come J)ossa essere stabilita la responsabilità di questo Direttore del Settore. Infatti, . tt1tta l,.a.b ile costruzione del settore i)resuppone che tutti i med1ci sottoposti .alla giurisdizione d·el direttore .debbano appartenere alla sua stessa scuola, e seguire i 1suoi etessi princiipi. Ove ciò non sia realizzabile deve presupporsi ·che un ig ruppo abba;stanza numeroso e i1ecessariamente eletto di chirurghi debba sotton1ettersi agli ordini di un superiore che professa, segue, e quindi impone principi e norme da ct1i ossi potrebbero per avventura dissentire. Come si può garatttire 1che .alla .d irezione del settore chirurgico si trovino ·s empre d1eigli scienziati di indiscussa alttorità come i firmatari del1'articolo, a ct1i volentieri si sottometterebbero .nnche chirurghi di va1ore? E in c.aso diverso come una tale imposizione potr.ebbe essere if,atta a uon1ini cì1e nella loro lunga opera professionale hanno ormai da tempo raggiunta la sanzione favorevole del pubblico, · 1)ur non avendo il marchio ·di una •cli11ica? 1Che se poi, per uscire dal ·dilemma, entro il quale, secondo la nostra logica, si viene a dibattere il .disegno Alessandri-Ba;stianelli, si insistesse sul dovere fatto al1,eminente chirurgo messo a capo dei servizi, come nell'articolo è detto, «di sorveglia're nella loro esecuzione i princil:>i chirurgici nel 11iodo più conipte~o, dalle prime ct1re sino al momento del trasferimento ne1g li ospedali territoriali», si urterebbe , secondo noi, in un altro scoiglio non . meno grave del primo. Nei giorni .di azione, infatti, i feriti gravi, bisognosi di interventi chirurgici urgenti piovono a centinaia. Non è detto nell,art:iJcolo dove sia conven.iente che il .chirungo ca;po si stabil~sca. Ma se supponi.amo che contribuisca personalmente a:lr attività operatoria lo vedremo ·m ancare all,opera di sorvegltadza, .p roprio n el momento in cui essa è più necessaria; 1se, vioevei;sa, dt)vrà esplicare la sua oper.a conis ultiva dalla sezione di sanità .rugli ospedali di prim~ linea ipiù avanzati, ed anche· a quelli meno av.anzati, priverà del prezioso aiuto . . . .' della sua mano e dell~ sua esperienza i casi IJ)lU :g~avi, più disper.ati; pro·p rio quelli che più ne .hanno bisqgno. Vano sembra pertanto .a noi il tentativo di .creare, a fianco .di quella preesistente, una nuova, particolare ed - agigiungi,a m.o - indefinibile .geral'lchta professionale, perchè non è buon metodo in momenti di azione, nei quali la semplificazione dei servizi deve essere norma di ogni organizzatore, il .com·pl1carli, aggiungen1

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cfovi nuove istituzioni, e perichè si.amo contrari a innovazioni 1che non 1s iano precisate esattam.ente anche nei particolari formali. E ciò non sol.a.me-r1te per principio, ma. anche •p er esperienza . .Si .s on veduti, inf.atti. creare nuovi uffici che .avrebbero dovuto camminare a fianco ·di .altri già esistenti .e che hanno finito per arrogarsene le mansion1i Ora, che questo .avven.g.a in territorio, do,v e i contatti con la vita ·civile sono continui, e dove pertanto· non PUò evitansi, anche nell',ambi.ente militar.e, la influenz.a .polit1ca, po·s·s iam 0 anche ammettere; m.a in zona d,oip,e razioni, me lo permettano g1t ·illustri .professori, non 1p os sia,mo .assolutamente •co11cederlo. I colleghi Alessandri e Brustianelli mi obbietteranno certamente che, ne:ll,assistenz,a chirurgicn. dei feriti .sulle ])rim.e lin.ee·, si ·s ono avute e si hanno tuttora, purtroppo, manchevolezze; m a non potranno non riconoscere che esse sono in rnrussima 1parte rappresentate dalla deficienza numerica di medici in genere, ·e di buoni chirurghi in i&p•ecie. F oriS·e con la loro proipos.t a i buoni. cnirurghj Baranno r:add-0.p.p iati O triJplicati? Forse ogni ·clinico chirurgo, con tutto il su o i)ersonale 1p otrà sopperire al servizio di ·u n C. d'A?. Nessuno può lontanamente pensarlo. Ove si rifletta che un,.am.bulanza ·Chirurgi-ca, per accudire a 70-80 letti dispone di 7 .chirurghi, qual nu•m ero ne occorrerebbe per p-rovv·edere a 20-25,000 feriti; quanti cioè se ne possono avere in • un seo·uito di .azioni per un solo Co~po d,Art> . inata? E se allora non si r1para a questa che è la grave 1defi.cienza efiettiv.a dei nostri servizi, miglior~amo /SÌ 1a nostra ovganizzazione, per.fezioniamo i no·s tri ospedaJi, ·dislochiamoli nelle posizioni più ft3Jvorevoli, ·collo1chiamoli alle 1p rime linee con mezzi rapi1di id i trrusporto e posti chirur.g:Lci avanzati; e sfruttiamo l'ope·r a rd i tutti: così ,d ei 1gra.ndi come dei .m o·d esti chirurghi; di c0loro •Che .p rovengono .dalle clini1che famose e di coloro che hanno a:cquistato rinomanz,a negli ospedali di provincia; di coloro che h,a.n no percor,so un.a luminosa .carriera .s cientifica e .di coloro che, guidati da una vasta cultur,a, da acuta intelligenza, da sipeciali attitu·d ini e sorretti dall'amore .d.i giovare, si sono creati, soltanto al1a gu·erra, una esperienza .chiru:rigiica. E ben venga ·a tutti co·s toro il cons·i;glio autorevole dei grandi Maestri, ma sotto for1na di consulenz.a, ·che, lun.g i dal provocare attriti o urtare suscett:iib.ilità, ·s arà ambita e richiesta da tutto il personale chirurgtco. Rim,a ngano essi ,a fianco dei direttori di is anità, dei quali diverranno necessariamente il braiocio destro, la mente tecn.ica ·cons\1ltiva in tutte le questioni nelle quali la 1

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loro ,s cienz.a e la loro esperienza possono giovare (1). Ch.e le cose si svo1gerebbero in tal modo io sono i.ntima.mente 'c onvinto e .s icuro; convinzione e sicurezza fondat.e sulla non breve esperienza pais:sata, dalla quale mi risulta che i ,direttori di ,a m1b ulanza sono stati appunto rich-iesti, nella forma a.nztd,e tta, 1dell'ope,r.a loro durante il te([Qpo cpe essi hanno tr~sco1'so in zona di gu·er:r.a. Concl11dendo: l'esp~rienza mi aJUtorizza a r itenere che quanto i proff. Al.essandri. e Bastianelli desi.derano, sarebbe completamente r.aggi unto, pur sotto ,fonrna diversa d·a quella da loro proipo·s ta, -s e i direttori ·d el1le ambulanze chirurgiche fossero, .anzi, vincolati al servizio come gli ,altri ufficiali mediici e se la loro permanenza in zona ,d i -g uerra fosse .p erciò meno discontjn11a. L'ope·r a loro non è saltanto necessaria dur.ante ii .p eriGdo di azione. Questioni 1rr1portanti1ssime _s u .p roblemi éhirurgici sorgono ogni gi.o·r no nello svolgimento dell'opera n01Stra. Cr,a ni,ci, toracici, addominali, fratturati g ravi, scendono ogni rg iorno· .{}.alle no:stre trin cee; chè ogni ·giorno ,c osta al n·ostro soldato un isacrifi1Ci0 di sangiue. Zona di ·Guerra, li 311 marzo 1917. 1

... 'li'

Siamo molto lieti della « risposta» del s~gnor colonnello Faralli, non solo perchè nelle linee sostanzi.ali egli approva le nostre i·dee ma soprattutto perchè !'.approvazione provien·e da un competente ufficiale medico 1del .R. Esereito e djrettore di sanità ·di uno d-ei Corpi d'Armata più attivi e del quale l'organizzazione sanitaria è stata per non breve tempo oig,getto di osserv.azione e ,d 'inspirazione per uno di noi. E .anzitutto prendiamo atto come egli approvi compJetamie nte il progr.amm·a minimo da noi sostenuto :per la migliore utilizzazione delle ambulanze ichiru:ng1che. 1Se quanto Egli ha fatto in parte nel ·s uo ·Corpo d'Armata venisse anche eseguito negli altri, e un ospeda1etto almeno fosse .a completa disposizione dell'ambulanza, nel senso .d a noi inteso, il servizio raggiungerebbe una notevole efficienza. Per quanto rig,u arda la nostra pro.p osta .dell 'organizzazione di settori chirurgici, convenia.mo ,c on '.lui jn molte dell-e sue osservazioni, quali p. es. la ri1duzione del materiale di trSJsporto ingombrante ·d elle Unità sanitarie, nell'aumento (1) Esiste anche oggi una consulenza chirurgica di Armata; ma questa di Corpo d'Armata sarebbe assai più logica e più pro:ficu.a, non fosse altro, per il più ristretto territorio nel quale dovrebbe

essere esercitata: (12)

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d·egli autotrasporti, del personale portaferiti. Tutte J.e questioni di ordina.menti, equip~gia menti, materiale, ecc., furono da noi lasciate indiscusse riconoscendo .a i competenti come c:ono i direttori -di sanità, l'ufficio di occuparsene. Il .stg. colonnello Faralli è in pieno .accordo con noi sul'la n~cessità di ·p osti chirurg.ici avanzati a nanco delle sezioni d.i sanità e speriamo che la sl:l.a a11to.revole ruw> rov,a zione affretti la consegna della b,a racca operato·r ia .p-romessa, .anzi valg.a a convincere le aiutorità come sia n ecé.&sario che l'ambulanza ne .abbia due rufdìncl1è possa provvedere al .s ervizio delle due sezioni di sanità d·ella Divisione alla qu.ale iè as·s-egnata. Per il resto le .differenze tra le proposte del sig. colonnello Fa.ralli e le nostre non sono grandi . .s e l'a.rnbulanz.a invece di disporre di 74 letti, potesse aver·e .a fianco numerose Unità sanitarie come è nel suo· schema, tanto meglio, e così :p ure .se .all'in·dietro vi sarà un ma:ggior numero di o·s ped,a li con m.ag:gior numero di letti. Ma I 'essenziale per noi è 1che si . stabiltsca una specializz,a zione di ospedali o .almeno di ~e.parti ospedalieri, e iche su di essi vigili un direttore tecnico responsabile. Egli teme d.a un 1ato che il direttore di sanità ne venga esautorato: ma c iò non è affatto nelle nostre intenzioni, nè sarebbe possfil:>i'le nè giovevole. Le sue mansioni sono tali e tante e quelle d.el direttore tecnico così limitate alla parte prof essi on al e che la unione dei due non farebbe altro che .aJgevo'lare il ·s ervizio, senza conflitti, ed egli de'Ve convenire che la consulenza come oggi può essere affidata occaisionalmente .al .direttore di un'amhu, lanza è poco meno ,c he inutile. N~ oo.co:rre, come egli dice, che il personale sanitario rd el ·s ettore rupip,artenga tutto alla stessa scuola. Tanto meglio· sé ciò è p·o ssibile; altrimenti basterà che il direttore stabilisca i princilpi delle varie cure, e ne sorvegli i'.applicazione, e ne dia l'esempio in persona e per m·ezzo di alcuni assistenti di fiducia, percbè tutto il personale s ia pe1'1suaso e la segua nelle sue direttive. Ba;sterà perciò e l'at1torità ·e l'e.sempio, nè sarà .difficile trovare ch.irurghi eh-e rispondano .a tali requisiti, e se il settore di azione fosse anche più esteiso il numero dei ·d irettori non sarebbe tanto num-eroso. Quanto al luogo che il ,d irettore occuperà, allorchè occorre, non crediamo ehe possa ·essere oggetto di preoocU/l}azione percl1è egli stesso saprà vedere dove la sua opera talora o dove la sl1a direzione altre volte sarà più efficaice: poicbè si tratta per lui non tanto di agire e di esser presente sempre ~ome chirungo che opera quan- _ to corrie mente che dirige e inSipir.a. E in tal 1

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caso è certo che. il direttore ~i un settore sareb.. be ben lieto di prestare opera non discontinua, mentre nello stato attuale è perfettrumente inutile vjncolare atttvità che possono essere im1P.iegate in alcuni periodi molto· più effìecacemente .altrove che nelle ambulanze. E SJ>13rin.mo che la risposta del sig. colonnello Faralli inieiti allo studi-o di questa qt1estion~ e spinga all'attuazione di quelle tra le no stre idee che meglio potranno giovare .all'efficacia del servizio chirt1rgieo. 1

R. ALESSANDRI - R. BASTIANELLI.

Per riassumere la discussione sui servizi sanitari campali (1). I. Si è accesa sul Policliriico una discussion e molto importante sui servizi sanitarii campali. l\Ii sembra utile parteciparvi per completarla e riassumerla. Chè non v'è tempo da perdere e alle parole stanno per succedere i fatti. Innanzi tutto è doveroso rilevare che la serena discussione svoltasi attorno allo scritt o del maggiore medico dott. Guido Mendes - Insegnamenti della guerra sui servizi sanitarii campali. Policlinico, fase. 1, 1 genn. 1917 - è

stata 11na discussione veramente seria, a base di fatti, di osservazione, di esperienza. Per questo v'è da sperare che sia anche una discussione feconda e che giunga in tempo a provocare qltelle riforme, per fortuna nè m olte nè gravi, del se1~·izio sanita rio in guerra, st1lle quali è completo l'accordo.

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t-l1tte le ambulanze chirurgiche avevano dovuto

p-i-egarsi. Ma l'incidente si è subito risolto coi chiarimenti del Mendes e si è avuto il vantaggio di veder con·fe.rmata la verità del fatto fondaimentale sul quale l1a poi continuato e continua ancora la ·discussione: la frequente immobilizzazione delle unità ospedaliere da campo in zone troppo arretrate. Il f.atto, inneg.abile, ha la sua c<llusa .princtpale nella grande portata dell~ modern.e artiglierie. È dunque t1n fatto giustifi,cato, neces• sarto.

E si<!come necessità fa Legge, «bisogna, scrive il ì\1endes, cambiare la nostra organizzazione sanitaria e renderla più idonea all'azione, così come oggi si svo1ge ». « I mezzi odierni, egli continua, ci permett9no ampiamente di allontanare dalle vicinanze del teatro delle operazioni tutti i feriti trasportabili e di portarli in breve ora a oltre 50 chilometri, in piena zona di tappa » . Il problema della assistenza sanitaria in guerra è dunq~e per il l\..J.endes principalmente un problema di trasporto feriti : bisogna distinguere i trasportabili dagli intrasportabili e trasportare i primi, nel modo più comodo e rapido, fuori del teatro delle operazioni, là. dove debbono trovarsi ospedali di tappa, pronti per riceverli e prestar loro tutte le ,c ure necessarie iIL tempo t1tile e con la richiesta tranquillità. Concezione limpidissima, vasta, indubbiamente esatta.

* ** fondamentale constatato

Ma si vuol ·dire con q uesto che le formazioni sanitarie mobili non abbiano ragione o 1possiliilità di esistere? che gli ospedaletti da campo (e p~rfino dei reparti someggiati di sanità!) debbono - come pt1re aiccade - territorializzarsi? . Non è questo il pensiero del Mendes. Ed hanno torto coloro che glielo .attribuiscono, tentando di trarne deplorevolmente profitto. Il Mendes ritiene invece indispesabile la presenza ·di ospedaletti da campo da 50 letti nella in1·mediata vtcinanza della iprima linea, perchè trova ivi insufficienti, allo scopo della ospedalizzaz)one in sito, gli attuali reparti di sanità. E scrive che cc a questi ospedaletti potrebbero allora appoggiarsi anche le ambulanze chirt1rcriche di recente formazione; rese però .più lego giere di quello che attualmente non siano». E dunque chiaro che il Mendes, pur giustificando la avvenuta trasformazione di molti ospedaletti da campo e delle stesse ambulanze chirurgiche in ospedali di tappa, vuole che gli altri ospedali da campo avanzino arditamente portandosi .alla rpiù breve distanza possibile dai posti di medicazione, andando cioè, ag1

Il fatto dal Mendes, che ha avuto il coraggio di rilevarlo pubblicamente, è quello della tendenza alla « territorializzazione » degli ospedali .e ospedaletti da cam110 nonchè di quelle stesse ambulanze chirurgiche avanzate ch e avrebbero. dovuto soccorl'ere, poco dopo ca.clt1ti, con ogni più moderno ed efficace presidio dell'alta chiru~gia di gu erra, i nostri bravi sol'dati. Ne è sorta subito una breve e vivace p olemica col prof. Nig·risoli, magni!fi.1ca anjroa di medico e di soldato ,d el dovere, che ha avuto il torto di male inter.pretare il pensiero del M1endes, prendendo come un rimprovero ~ lui p·a rticolarmente diretto quello che non era se non la constatazione di una dolorosa necessità, alla quale Il nutrito dibattito svoltosi nel nostro periodico sui miglioramenti da introd.u rre nei servizi sanitari campali, è ora prospettato e oorred.ato di nuovi elementi dal prof. Rossi Doria, in questo nitido e vivace articolo, il quale .si riferisce a quanto ~ra staro 1 p ubblicato sino nl fa sciNlo del 25 mar~; . d. R ed. 7.0 u. s. (1)

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giungo io, al l oro ve ro p osto secondo i tomi di mobilitazione, che, in questo almeno, non si dimostrano err.,ati. Nè potrebbe esse.re altrimenti perchè l'attuale guerra ha dimostrato la yerità di ciò che afferma il mio direttore di sanità: cc in seconda linea si curano, nia solo in prima linea si salv ano i nostri cari feriti ».

E il 1Jroblema degli aiddomin.ali è t1n problema che ammette una soluzione soia: il prontissimo intervento nelle unità sanitarie di prima linea o nulla. E l'assistenza chirurgica veramente efficace è quella che si dà in primo tempo. I giovani, gli arditi, i genial~ chirurgi dei quali è cosi ricca l.a no:s tra scuola italiana do' vrebbero tutti essere al fronte, dove .si corre, si, qualche maggior rischio di .mor~re, ma dove si può fare, intero e benedetto, il proprio dovere. Che tutto questo sia vero lo hanpo anche avvertito gli illl1stri direttori di due ambulanze chirurgiche avanzate, i professori Alessandri e Bastianelli, i quali hano ideato ed ottenuto la istituzione di sezioni anche più. avqnzate delle. loro ambulanze per i c~i che non ammettono indugio. (Proposte p er il servizio sanitario chirurgico del. ·R . esercito al fronte - P oliclinico, fase. 13, 25 marzo 1917). È proprio così : la buona chirurgia di guerra non si può fare· in pace. Bisogna farla al romb< o 1del ca11none se non pro.p rio .al .cr·epitio · delle mitragliatrici. Sono dunque gli ospedaletti da campo avahzati che debbono farla.

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riti. E penso che il Ferr.ari .abbia ragtione quando afferma che non gio·v a ma nuo0e, così alla funzione sg0,n1bero come alla funzione assistenza, il dppio compito promiscuo assegnat0 dal Mendes ,agli ospedaletti avanzati. Ed io confesso che nel leggere la risposta del ~1endes .al Ferrari (Poli·clinico, n. 11,. 11. marz ,) 1.917) su questa promiscuità d.e i due compiti, che il, Mendes stesso aveva trova'to danno3a (1),

ho avttto un senso di rincrescimento. e in ;parte a,n ch e di meraviglia, non vedendo accolte le idee del Ferrari, iche. sono piene di buon senso pra tico e sono molto più in a ccordo col concetto fondamentale del Mendes stesso di quello che non lo siano le proposte di ripiego formulate da lui (aumento dei portafe riti degli ospedaletti, distinzione netta di questi dagli infermieri, costituzione dei medesimi in una specie di reparto aggregato a ciascuna unità). 1

*** Concludendo, per ciò che riguarda gli ospedaletti da campo, ecco quale mi sembra il frut-

to della discussione : una serie di proposte concrete, tutte, per fortuna, di facile attuazione; le seguenti: 1" Gli ospedaletti da campo siano, allo stato delle cose, ricon·o sciuti co·m e ospedali di tappa (M endes) là dove il loro impianto ed il loro successivo funzionamento ha spontaneamente determinato, in ragion del bisogno, la loro trasformazione in ospedali stabili, resi si ormai, in quella forma, necessarii e, fino ad un certo punto, insostituibili (Rossi Doria). * 2a. Gli altri ospedaletti - e sono tanti quel* * Se non che, a mio credere, ha ragione il li inutilizzati od ingqmbranti nelle retrovie! maggiore medico dott. Pietro · Ferrari (Ancora siano ·rriandati al loro posto, in prima linea, a proposito di se·r vizi sanitarii campali. Poli- per integrare l'opera di primo soccorso dei poclinicò, fase. 11, 11 marzo 1917) quando la.m enta sti di medicazione reggimentali .(e dei reparti che ,il Mendes a ssegni a questi ospedaletti · di s anità~ e per provvedere alla ospedalizzaavanzati, oltre al compito di primo soccorso zione in sito degli intrasportabili (Merides ). e di ospedalizzazione in $ito degli intrasportaMa siano completamente ~sonerati dal combili, « anche qu·ello del trasporto di tutti i .feri- pito di sgombero dei feriti, sia loro assegnato ti dai posti di medicazione reggimentali alla personale tecnicamente adatto . e sia eliminato propria sede di funzionamento», sicchè detti dalle loro dota:zioni l'inutile e il superfluo (Ferospedaletti, all'atto pratico, avrebbero la loro rari ). ragion d'essere piÙ. nel fatto di sgombrare che 3a I posti avanzati chirurgici delle attuali in quello di spedalizzare i feriti. Ho già rilevato che per il Mendes - ed è (1) Son,o infatti del Mendes le parole seopinione che divido anch'io - la parte più importante de.I servizio sanitario campale è costi- guenti .contenute nel suo ariioolo del 1° gennaio: cc se quindi non sembra il caso di ab otuita dal trasporto feriti. lire completamente le sezioni di san ità, serr:Ma io penso che non sia questa una ragione brereòbe piuttosto utile scinder.e ne.tta:riente in per turba re l a funzione di assistenza degli ospe- due unità diverse le due attribuzioni che atdaletti avanza ti affidando loro un'altra funzio- tualmente la sezione accumula: quella del primo soccorso ed ospitalizzazione degli intras.pç>rn e, nei momenti d'azione certamente sover- tabili e quella del trasporto degli altri feriti». chiante, quale è quella dello sgombero dei fe- Proprio ciò · che il Ferrari propone. 1

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519

anibulanze a l'{lltzate siano collegati con gli ospedaletti a1•ari::.ati e coi 1·eparti di sanità (Alessandri-Rastianelli) .

S'ono i reparti di sanità che ricevono i feriti dai posti di m edicazione. Ed è naturale, nè co11traddice al precetto della divisione del laE q11esti t1ltimi non siano nè soppr essi nè valo,· che abbiano anch 'essi dei posti di medimodificati perchè quali so110, come organi cazione dove .abili chir11:r.gi, ne1l prer1dere in avanzati per lo smistarpento e lo sgo!Ilbero dei · consegna i feriti, rivedano e completino, occorferiti, compiono opera veramente preziosa ed rendo, l'opera dei medici r eggime11tali, i1ecesassolutame11te insostituibile (R ossi Daria). sariamente t11multuaria e spesso incompleta nei momenti d' azione. II. Sono poi i comandanti di questi reparti che Un organo della vigente org·anizzazio11e sa- debb ono provvedere al .p rimo ,s mistamento ed nitaria militare è stato speciam ente preso di avviare altri agli ospedaletti avanzati, altri mira d ai riformatori: la sezione di sa1iit ci. ancora, i più, al r eparto di base della sezione C'è chi la vorrebbe abolire - e di q11esto è per 1'11 lteriore sgombero in basso. << Solo chi è inutile parlare -; c'è chi ne esalta le otti1ne avanti pt1ò dividere ed inviare a seconda dei q11alità e le vuol conservare logicamente co1ne casi». Così giu stamente afferma110 Al essandri sono (Pa.olctti. Ins egna11Lenf i della guerra sui e Bastianelli. • $ervi::.i sanitarii ca1npali. Policlini co, fase. 7, ••• 11 febbr. ); c'è chi le vuole a1ffi1dare il compito. ** esclusivo e completo, del servizio di sgombero ì\Ia non è me110 importante il com1)ito del di tutti i feriti, dai posti di m edicazion e alle comandante di Sezione che deve provvedere retrovie (Fe rrari) ; c'è chi trova troppo vasto al secondo sm istamento dei feriti p èr destinarquesto compito e vorrebbe limitarlo al sol o li ai varii ospedali di tappa e territoriali; e trasporto d~gli ospedaletti da campo in giù ed deve tener sempre pronti t1ttti i mezzi neces- . allo smistam ento, trasformando le att11ali Re- sarii di sgombero, per qt1alsiasi n11mero di fezioni di sanità in « Sezioni trasporto e smista- riti, non soltanto utilizzando i portaferiti della sezione i11 momenti d'azione sempre insuffimento feriti, non contemplate in nessun tomo di mobilitazione ma che in realtà esistono, cienti - ma prendendo accoro.i, preventivi ed generate sponta11eamente dalle necessità dell:-1. estemporanei, coi varii comandi per avere i g11erra attuale)) (Mendes ). soldati necessarii d ai r eparti territoriali e ipreIo sono, come ho già detto, dell'opinione del sidiarii, dalle centurie, d alle compagnie lavo F errari che la i1etta divisione dei d11e compiti ratori, ecc. È int1tile illud ersi che si !)Ossa fare a meno - assistenza e trasporto - sia necessaria e ch e la sezione di sanità debba a vere l'incarico, di q11esto perso11ale s11s~idia1:io. I portaferit·i dei r eparti di sanità non bastan o neppure per , esclusivo ma a?iche· completo, del trasporto fer trasporto dei feriti dai posti di medicazione. il riti dai posti di medicazione alle retrovie. In fatto di organizzazione, se si vuole - co- reggimentali alla sede del loro f11nzionamento. me è necessario - stabilire delle chiare re- Ancl1e at1me11tati, come suggerisce il Mendes questi portaferiti sponsabilità e dei precisi doveri, bisogna divi- per le sue unità ospedaliere, • non basterebbero. dere nettamente il lavoro. Il compito è vasto? L a mia esperienza personale mi convince in . Non importa. L'tmportante è che sia ben defìnito. Così, io non so immaginare la Sezione di sa- modo assoluto che non è possibile aver~ t111 nità se non come 1a conceipisce, perspic't1amente, organico per i po-rtaferiti, Se si v11ole assicurare il rapido servizio di sgo·n ibero, s11ecialmen~ il ·F errari. In tal modo costituita, .la Sezione di sanità . te nelle azioni in montagna., hisogna raccoglie non si allontana dall'attuale ordinamento sare ovt1nque e com11nqt1e, al rn.omento buono, nitario quale è fissato nei tomi di mobilitazio- quanta più gente si può. E bisogna dt1nque sane se non per lo stralcio della ospedalizzazio- per prima dove trovarl a. Dice be11e il Ferrari ~ cc non se ne ha mai abbastanza». ne in sito che viene affidata .agli ospedaletti Ecco perchè è ·necesario avere dei buoni co, da campo avanzati. E non tocca i reparti di m andanti di sezione, energici e pieni di risorE~e sanità, che hanno reso e rendono e renderane ben coadiuvati, se si vt1ol fare un seryizio di no preziosi servigi, tanto sono bene ideati. Essi cos.ti~uiscono come le estremità unci- sgombero a ppena soddisfacente. P er questa ragion.e soprat11tto rjtengo non nate, i punti di applicazione del meccanismo che presiede allo smistamento ed allo sgom- accettabile la proposta del Ferrari di abbinare hero dei feriti, cioè alla funzione specifica della i d11e incarichi di comandante di sezione e di capo ufficio di sanità. sezione di sanità. I

'i'

(15) •

•

520

IL POLICLINICO

È strano che anche il Ferrari, così logica-

mente reciso nel sostenere l'idea della netta divisione fra servizi, di assistenza e di sgombero dei . feriti, voglia poi riunire queste dt1e funzioni quando si tratta di dirigerle.

...... * * ciò che ~

Conclt1dendo, per

•

riguarda le sezioni di sanità ed i loro reparti, dalla discussione risultano le seguenti proposte pratiche: 1a. La sezione di sanità a.b bia il solo compito dello smistamento e t:r:asporto dei feriti e sia quindi alleggerita del personale e del materiale che ha attualmente a disposizione per l'altro compito non più suo della ospedalizzazione (Ferrari ). lVIa le sia aumentato permanentemente il materiale e saltuariamente, in ' ragion del bisogno, il personale per lo sgombero dei feriti (Ferrari - Rossi Do ria). 2a. La sezione di sanità rimanga così come è attualmente costituita, cioè su 3 reparti, uno, carreggiato, di base, tra la p·rima e la second.a linea (M end es), col Comando ed il magazzino avanzato di materiale sanitario di divisione (F errari) ; e due someggiati ìn prima linea. Rimangono duncp.1e anche gli attuali reparti di sanità nella for1na attuale (Paoletti -Rossi Doria) perchè costituiscono, così come son o, lln eccellente anello di congiunzione fra i due campi d 'azione: della se:.ione di sanità e dell'ufficio di sanità divtsionali. 3a. Dipendano dalla sezione di sanità tutti i reparti della sezione, col relativo personale e m ateriale di sgombero dei feriti, rimanendo a:l suo ·comandante la respom;abilità .assoluta dello smistamento e trasporto di t111tti i feriti, dai posti di medicazione alle retrovie (Ferrari, Rossi Doria).

4a. Dipendano iJ!.vece dall'ufficio di sanità divisionale le llnità ospedaliere avanzate col loro r)ersonale ed i l)Osti di medicazione cqi loro medici reggimentali; ed il Capo ufficio abbia intera la responsabilità del servizio di primo soccorso e à i ospedalizzazione avanzata, non compresi per ò i posti chirilrgici avanzati, che non possono evidentemente essere sottratti alla 1eg-littima· gaurisdizione delle ambulanze cliir'u,rgiche dalle qnali emanan.o. (Rossi Doria).

A proposito di queste an1bulanze chirt1rgiche è doveroso dire cl1e esse rap1)resentano la parte più eletta della assistenza chir11rgica di g11erra, ma non è facile includerle nella organizzazione sanitaria mili.tare appunto per la eccezionalità della loro costituzione. (16)

[ANNO

XXIV, FASC. 16]

Sono organi di lusso, dei quali è impossibile dotare organicamente ogni corpo d'armata, come i prof. Alessandri e Bastianelli vorrebbero. I due illustri colleghi hanno fatto un bellissimo scì1ema del settore chirurgico di corpo d'armata, con un direttore professionale sottoposto al direttore tecnico (il direttore di sanità) cc per quanto riferisce all'organismo nel suo insieme, ma eh e pensi ed operi, pure in accordo con quello, in una certa indipendenza d'ordine puramente professionale ». La sfera d'a.zione di questo corpo profession ale si dovrebbe estendere ad una zona che partendo dai primi posti di soccorso giungesse fino agli ospedali delle retrovie: il settore clii.

rurgico.

Il settore oltrechè un capo dovrebbe avere 1in centro: 'l'ambulanza chirurgica, cc come l'u nità più preparata allo scopo » od una _formazione sanitaria equivalente. • Lo schema è sedl1cente, ma non è pratico, a 1 mio credere, per due principa:.li mo~ivi : 1° perchè è difficile trovare chi possa assumere davvero la responsabilità, sia pure soltanto professionale dell'andamento chirurgico di tutto un settore « così da emanare e sorve, . gliare - sono le parole della 'proposta - i principii chirurgigi e la loro esec11zione nel modo più completo dalle prime cure fino al momento del trasferimento negli ospedali territoriali». 2° perchè ller ogni nu?VO responsabile ch e si aggiunge in un dato servizio, si diminuisce effettivamente, e spesso si perde del tutto, il senso e il fatto della responsabilità. Molti responsabili, nessun responsabile! Un terzo motivo - quello di non difficili attr!iti fra i varii responsabili- non lo trovo degno di .considerazione,. ma non è forse inopportuno accennar lo. Perciò, concludendo anche su questo ultimo p11nto, io credo preferibile che il direttore di sànità di corpo d'armata abbia sotto di sè d11e soli capi responsabili per ogni divisione: il capo ufficio e il comandante di seziòne di sanità, quello per il servizio di assistenza, quest~ per il servizio di smistamento e trasporto dei feriti e degli amm?-lati. E in qt1anto alla 11nità di indirizzo nel trattamento chirurgico dei feriti, credo, per mio conto, che sarebbe più facile ottenerlo con la· propaganda dei buoni principii della chirurgia dl guerra che con la loro imposizione, in linea gerarchica. Zona di guerra, 31 marzo 1917. T.

ROSSI DORIA.

[ANNO XXIV, FASC. 16)

IL POLICLINICO •

Sull'assisiienza ospitaliera civile durante la guerra. Prof. Dott. ARTURO CA}.IIPANI ~1edico-Dh~ettore degli Sped ali Civ.ili di Brescia. Capitano medico Direttore dell'Ospeda1e da guerra 38 C. R. 1

Fra gli ospedali civili del Regno è se1npre fnancata quella coo~di.nazione che tanto giova per Istituti fra di loro simili nelle finalità principali. Tale deficiienza in ,p arte si dovette al disinteressamento dei pubblici poteri centrali, in parte ancora ad lln senso qualcr1e volta direi quasi feroce di autonomia, tale da chiudere troppo le Istituzioni in sè medesime senza visione delle necessità generali e delle ragioni stesse di vita dell'ospedale, che nell'organismo mod.ierno ha una .funzione assai complessa e quindi intimamente collegata con tutti i rami della medecina sociale. Gli è perciò che più volte in 0 gni congresso i 1direttori ·d'ospedale si fecero voti per una 1p iù intima unione di tutti gli istituti d'assistenza e in parti.colar modo di qoolla nosocomiale, gli è perciò .che qua1cuno di noi (1) co11·ap1)rov.azione dei colleghi, propugnò la creazione, nella Sanit~ pubblica ministeriale, di una Sezione speciale per l'assistenza ospitaliera. Se questa sistemazione ci fosse stata, anche i rapporti fra la Sanità rnilitare e gli ospedali civili nell'attt1ale periodo belliço, sarebbero risultati più organici, con minori oscillazioni e disparità di quellè che si sono poi verifi.cate. Ciò risulterà del· resto dagli elementi statistici che abbiamo voluto raccoglier.e, a dir vero non ... per questo scopo èriti.co, bensì per stabiliré anche su dati di fatto quale debba ritoo.ersi il fabbisogno minimo di medici perchè l'assistenza ospitaliera civile possa svolgersi in modo sufficiente. Dalle cifre raccolte viene implicitamente data risposta anche a q11esiti collaterali che risultano interessanti per sè stessi, indipendentemente dallo stato di guerra. All'uopo noi abbiamo fatto un questionario pei maggiori ospedali italiani : di questi purtrop~o solo 21 ci diedero risposte complete e ne ringraziamo la· cortesia delle Amministrazioni e delle Direzioni. Primo problema che ci interessava era quello 1

di sap ere la differenza fra il numero delle. pre-

(1) LIGORIO. Trattato di igien.e e tecnica ospitaliera. Unione tip. editrice.

VARANINI. Arch. di Se. Ospit., P ensiero Medico, 1916. CAMPANI. Arch. Se. Ospit., 1914.

521

senze civili prima della guerra e durante la guerra.

Giacchè sul quantitativo della popolazione ospitaliera ·civile dovevano influire due fattori in senso opposto: l'uno, la c;liminuzione effettiva degli uomini ~iovani chiamati .s otto le armi, l'altro, invece, la diminuita assistenza domtciliare e la crisi economica della guerra. Quale dei due elementi avrebbe prevalso? Dalle .... nostre statistiche nosocomiali risultava che i malati maschi dai 20 ai 40 anni :rappresentano circa 1;3 del totale di usciti maschi avendo noi ordinariamente una media di 882 compresi fra qu~to limite ~i età, su un totale di 2594 maschi. Però naturalmente non t11tti gli uomini fra i 20 ed i 40 anni sono militari e quindi la morbosità relativa non doveva essere sottratta del tutto: anzi i rin1asti, come riformati o come addetti alle officine, si dimostl'ano più soggetti alle cause morbose: dai n11meri non ancora completi del 1916, crediamo cli non errare giudicando che la. diminuzione effettiva su questo gr11ppo sia un po' meno della metà ~ cioè di circa 400 sopra un movimento aggirantesi in' torno ai 2500, esclusi naturalmente i militari, quindi di 1/6 dei maschi. E siccome nella maggioranza dei nostri ospedali gli u omini rappresentano il 51 % e le donne il 49 % avremmo dovuto avere presso a poco la diminuzione natur ale di 1/12 abbondante per tutta la popolazione ospitaliera. In realtà almeno per gli ospedali interrogati abbiamo avuto una diminuzione di 700 presenze giornaliere sopra 8520, cioè di 1/12 pari quin di a quella presunta. Ciò dimostrerebbe che mediocrarnente ha influito lo stato di guerra nella ricerca della speidalizzazione. Ma noi pen siamo che invece • le cose non si,e no andate precisamente cosi e che la naturale maggiore affluenza sia stata impedita dal fatto che parecchi ospedali hanno diminuita la disponibilità dei loro letti per la popolazione .civile, allo scopo di fav orire l'accoglimento dei militari. Questo .i n parte veniva spiegato anche dalle disposizionf della sanità militare che invitava a restringere gli accoglimenti non indispensabili, come le forme cutanee, di oct1listica, i croni·ci, ecc. Però se ciò accadde in principio an.che per l'inesperienza delle cose ,d i guerra, . inesperienza , fortunatamente prolungatasi per 50 anni, a poco a poco si comprese come non si dove.s se esagerare in questi ·Criteri diremo così panmilitari, specie poi quando per essi la cura ai civili, pur necessarissima, subiva troppe restrizioni. Ciò tanto ·p iù consi·derando che mentre inolti osped.ali n1ilitari d el Regno restano .semivt1oti, invano la popol.azione borghese po1

(17}

522

lL POLICLINICO

[ANNO

XXIV,

FASC.

16J

•

trebbe .provvedere .a sè in caso di bisogno assoluto. A que.s to pro.p osito noi crediamo che gli o.s pedali civili, generalmente forniti di mezzi chirurgici ottilni, ·d.i .p ersonale piaticissimo, debbano essere p osti a disposizione dei militari solo per i m,a1ati ·di alta chirurgia che in genere non sono molti, evitando di ingombr.are le ·corsie con forme leggiere e con malati di medicina, pei .quali l'aissistenza non esige grandi mezzi.• Naturalmente la disponibilità pei militari deve ·essere calcolata nel nt1mero medio di letti vuoti. Dal lavoro di .Deganello (1) risulta che in . tempi di paice i letti vuoti in It.a lia negli ospedali p11tiblici rappresentavano il 37,6 %. Tale cifra è relativamente alta poichè solo la Germania la supera col 4J.,8 %, mentre le altre nazioni stanno ·al dis.o tto con un minimo di 15,2 per l'Ungheria. Calicol.ando questo minimo

quale cosa appena possibile · e sopportabile anche da n·oi in· ten1po di guerra, ne viene che la misura equa di letti cedibili dai nostri ospedali pei militari sarà valutata in modo da ridurre la ·disponibilità a non meno del 15%. Brescia, ad esem.pio, ·sopr.a 1000 letti e con una media di 600 presenze, cioè con una disponibilità del 40%, ha dato 200 letti ai militari, riducendo ·d etta disponiliilità al 20 <t~ , aumentata poi iper l'acquisto id i nuovi letti e l'utilizzazione di nuovi locali fino .al 27 % circa. Ora vediamo quanti letti furono dati ai militari negli ospedali singoli, rilevando però che noi abbiamo calcolato in confronto solo il numero medio dei letti vuoti, -~ criterio non del tutto esatto, ma l'uni.ca ora possibile ad .e ssere, raccolto. Gli ospedali furono disposti in ordine de·c rescente secondo il nl1rnero · dei letti prim~ della guerra:

TAVOLA

Nu1nero medio dei letti vuoti disponibili pei civili pri1na e durante la guerra:Numero dei letti

~ ·; ~ ..... ·;::

Presenza media. civile

Letti vuoti disponib.pei civili

+" cj

Prima Durante della gu~rra la guerra

·a~-~

Prim a

Durante

e_:S

..:i ...,, -

Osse1·vaztoni Prima Durante

• •

1500

1650

1200

1087

250

20%

15 %

2. Brescia

1000

1100

600

550

200

40 %

27 %

3. Padova

900

1550

750

700

650

16 %

4. Cremona Ospedale Maggiore

890

650

608

26 %

830

500

220

39 %

13 7<.

700

491

460

150

29 %

1. Venezia . . . I

. .

5. Lucca . 6. Novara

( Magg~ore)

7. Bologna

. . . .

600

800

460

200

23 %

9. Bergamo

600

500

450

16 %

25 %

10. V.erona . .

550

524

415

o o

24 %

11. 1Piacenza

550

350

100

36 %

18 %

12. Udine . .

450

400

300

11 %

33 %

13. Vicenza .

400

350

·o

12 %

14. Ferrara .

400

530

320

270

150

20 %

15 %

400

350

12 %

300

900

250

180

700

16 %

10 %

350

260

26 %

18 °1,.

386

205

200

110

41 %

19 %

8. Parma

15_ Mantova

•

16. Modena . .17. Reggio

. .

•

18. Lodi . .

350

19. Pistoia

350

260

25 %

11 %

320

350

200

215

100

37 %

14 %

20. M-0nza . 21. Como . . 22. Ravenna

. . . .

250 (?

. .

180

106

140

106

13692

9010

8321

3046

. .

11870

(1) Arch. Se. Ospit., 1913. \18)

Tutto l'Ospedale Ugolani Dati fu assegnato ai militari e nel l'viaggiore fu concentrata l'assistenza ai borghesi.

Vennero adibiti nuovi loca.li ad uso ospitaliero.

? 20 %

Ha dato parte del locali alla Croce Rossa con gestione a utonoma.

[ ..L\NNO

XXIV,

FASC.

••

16]

Dalle cifre suesposte rileviamo dati assai interessanti anche pel tempo di pace: vediamo cioè come mentre parecchie città, in testa alle quali è Brescia, .hanno una ..sufficiente disponibilità di letti, altre invece ne sono scarsissime in modo tale che difficilmente si comprende come ivi possa svolgersi bene l'assistenza ospitalier a. · Citiamo fra queste prima Verona con disponibilità media del 4 % e così Udine coll'11, Vicenza col 12, Padova e Bergamo col 16 %. Certo i fattori del fenomeno sono un po' complessi . e relativi anche alla presenza di altri istituti di ricovero nella stessa qittà che rappresenteranno per così dire una valvola di sicurezza pei casi di pletora, ma ad ogni modo sarebbe desiderabile che la cifra minima del 20 % .venisse raggiunta ovunque. Durante la ,g uerra, come si vede, abbiamo varianti considerevoli : in genere però que gli Istituti che avevano scarse disponibilità pl'ecedentemente, si sono rifiutati di accogliere militari. l\1odena solo lo ha fatto in larghissima misura, ma creando t1n nuovo ospedale di 700 letti in locali extra-ospitalieri. Vista così in dettaglio l'efficienza dei vari ospedali circa i letti veniamo ora al computo statistico dei medici adibiti alla cura dei malati civili, calcolando prima le cifre generali, poi venendo ad t1n esame analitico secondo la destinazione e le esigenze dei vari servizii. Dalla tavola 2a emerge come anche in tempo di pace esistessero differenze abbastanza sensibili nella proporzione fra medici e malati nei • singoli ospedali, partendosi da un massimo di 11 : 16 per Modena ed un minimo di 1, 44 per P1adova. Però tranne le città nelle quali come in queste esistono cliniche universitarie e che quindi sono meno par·agonabili alle altre sotto l'aspetto del personale medico, ch e è oscillante, ed abbondante, in genere, nei periodi di maggior bisogno, vediamo che la ·cifra media sta da 1 : 26. Sono inferiori a tale cirfr:a, di molto, Ferrara (1 : 40) U1dine .e Pistoia. Colla guerra le proporzioni si sono assai m-0dificate ed abbiamo in qualche ospedale cifre addirittura i·p erboliche che ·come 1 : 100 .a Padova, 1 : 70 a Vicep_z.a, 1 : 90 .a F errara. 18010 a Modena, .a Parm·a ed .a Cremona abbiamo<Un aumento relativo .ai medici per l'assist enza civile. Tale aumento però è solo apparente, perchè, come già si disse, ad esempio a Modena ci sono in media 500 militari curati dagli stessi medi-ci civili, il che in definitiva porta una di~inuzion.e del1'a disponibilità d'opera p-ei ·civili. A Cremona poi il 1

523

IL POLICLINICO

fatto devesi all'accentramento dell'assiste.nza civile nel solo ospedale Maggiore, mentre prima essa era -divisa coll'ospedale Ugolani Dati. · TAVOLA

II.

Proporzione fra il nume'ro d.ei Me dici Ospitalieri e quella dei l etti e delle presenze in ciascun Ospedale Civile prrinia e durante la • guerra. . -'•

Numero dei Medici

Proporzione Proporzioni fra Medici e presenze fra Medici e letti civili •

prima durante della la

prima della guerra

guerra guerra

•

!durante prima ùurante la

della

la .

guerra guerra guerra

1: 25

1:38

l: 20

1:25

1:38

1:55

1:23

1:30

1: 50

1: 44

1:10<>

2. Brescja .

3. Padova .

1...

Cremona .

1:34

1:29

1:25

1: 19

Lucca .

1:38

1:50

1: 22

1:31

1 :28

1:39

1:20

1:26

1:30

6. Novara

•

1:40

1: 43

1 :57

1=33

I 1=3~

1:24

1: 66

1: 20

1: 50

1:23

1:38

1: 22

1:34

l: 34

1:45

1: 21

1: ?.9

12. F errara .

1:50

1:13

1: 40 I 1: 90

13. Mantova

1:31

1:50

1: 2s

I 1=43

14~ Modena .

1:26

l : 70

1:16

l: 12

15. Reggio

1:35

1:87

1: 26

1: 65

l : 38

1:64

1:22

l: 33

17. Pistoia .

1:43

1:50

1:32

1:36

Monza ·. .

1:35

1: 87

1: 28

1: 53

•

1:22

1:41

1:22

1:42

20. Udine . .

1:37

1:75

1:33

1:50

21. Vicenza .

1: 35

I : 80

1:31

1:70

1:31

l : 26

l: 24

1:26 ,

n.385 n 264 mediai 1:30

1: 51

1: 23

1:31

7. Bologna . {Maggiore)

8. Parma 9. Bergamo 1o. V.erona

11. Piacenza

18.

19. Como

1. Venezia .

16. Lo.d i.

•

22 . Ravenna

•

Indubbiamente negli ospedali dove la p1"0porzione di 1: 40 è ·s upèr.ata l'esperi·enza dimostra ip. linea gene.rtca ·c he l'assistenza non può svolgersi sufficientemente, specie là dove i riparti specialistici sieno mantenuti, ·e gli specialisti non prestino l'opera propria come medici generici. Tras~riviamo ora il quadro analitico dell'assistenza medica divisa n,elle sue varie branche. (19)

, •

524

•

[ANNO XXIV,

IL POLICLINICO

FASC.

16]

III.

TAVOLA

Assistenza n1edioa nei vari Ospedali seoo·ndo "le d!iverse specialità. -

•

Letti CHIRURGIA MEDICINA I • Chirurg. . pei Prim. Aiuti Ass. Prhn. Aiuti Ass. civili Chirurg. Chirurg. Chirurg. Medici Medici Medici

•

. . ...; :...

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trica

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Oste-

•

i:..

stiea

... ::s

r...•

•

r...

Der1no-

Altre

sifilopa- speciatic a

•

::s A

lità.

An a-

tomia patologica

...::s.

r...

:::l

- - - --- -----·-

•

1. Venezia . .

3~0

350

2. Brescia . .

300 300

3. Padova . .

220 150

97 209

3 • 3

5. Lucca .

150 130

o o o o o

6. Novara

400 250

•

4. Cr:emona

7. Bologna . .

(Maggi-0re)

° I

o o

130 130

·1

2 • 1

9 Bergamo

150 160

120 120

11. Piacenza

180 180

200 200

o o o o o o

o o

Udine . .

o 1 o o

1~.

o 3 o 3 o o o

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Abbiamo dato un posto speciale al numero d ei letti di chirurgia pei .civili essendo importante sapere in rapporto alle necessità di assistenza chiruPgica relative, se ·detto numero per la guerra fosse stato diminuito, come poteva in apparenz~ permettere la ·considerazione che sarebbero diminuite parecchio le esigenze eirca glii. atti operativi di elezione come ernie libere, varicooeli, ecc. Viceversa vediamo che la · presunta diminuzione è quasi tr3Jscurabile salvo qualche rara ec.cezion-e. E la cosa è ottima, in vista del fatto che quasi tutte le c~ttà dell'elen.co sono esposte a bombardamenti aerei od altri infortuni di gu.erra che giustificano la opportunità di mantenere in piena efficienza detti riparti, anche se la diminuzione della 1

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popolazione maschile giovane possa costituir·e una causa della diminuzione di qualche presenza -chirurgi-ca borghese. In corrispondenza doveva essere · mantenuto il personale medico di chirurgia in qu.antità ,s ufficiente: ciò in eomplesso può ·dirsi sia avvenuto ovunque, giacchè in 21 ospedali troviamo che sopra 31 primari ne venne tolto uno solo. Diminui·r ono però 11 aiuti su 25 e 20 assistenti .s u 47. Qual'è il minimo indispensabile in questo servizio? Durante il tempo di pace risulterebbe che vi è un primario ogni 90 letti e circa un chirurgo secondario (aiuti, assistenti) ogni 40 letti. Ora, restando inalterata la proporzione dei prima~i, abbiamo un secondario ogni 70 letti circa. Ben si comprende però che qu-este considerazioni •

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numeriche non bastano: bisogna aggit111gere che oocorre sernp·r e sia provveduto .al caso di u~' assenza in1provvisa del prfmario per malattia od altro, percl1è il servizio di aJta chiru:rigia in una città deve essere 1g arantito. E perciò l'aiuto non sarà sostitl1ibile, là dove esista solo un primario, .con un limite massimo di 150 letti, oltre i quali, dovrà esservi anche almeno lln assistente fino a 200. Se poi la cifra fosse superiore saranno necessari o due aiuti od un primario o due primari e un aiuto con proporzionato numero di assistenti (un secondario ogni 70 letti). Quanto alle medici:qe il fabbisogno in tempo di .economia può essere minore giacchè le proporzioni fatte per la pace rispondono a necessità di ricerche scientifi che speciali che naturalmente ora per forza vengono trascurate. Però al disotto di un certo termine non si può scendere anche perchè iJ personale secondario è necessario al servizio di guardia. Dei primari medici furono tolti ben pochi (da 51 a 43)' mentre diminuirono della metà i medici secondari. Io credo che un primario di buona volontà, lavorando, possa atte~dere anche senza assistente (purchè vi sia un altro primario in altro riparto o un aiuto per l'eventuale sostituzione) a 100 malati ciiica. Ove vi siano due primari la permanenza dell'aiuto è inutile. Quando ve ne sia invece uno solo occorre pure l'aiuto o 11n primo , assistente in grado di sostituirlo, anche se sia piccolo il numero dei letti. In aJtre pa'role se un primario può bastare per un numero relativamente grande di malati rappresentando egli in tali casi solo la coRsul.en.z a e la sorv.eglianza generale del riparto, occorre però che abbia un medico secondario almeno ogni 90 letti. Cosicchè in un ospedale medio, la forma più comune, che ha ci:rica 180 letti di medicina potranno bastare o un primario con un aiuto, o due p-rimari con un assistente (per la guardia specialmente) . Certo l'onere sarà grave, ma sacrificando parecchie o-ve all'ospedale come è di dovere, senza eccessiva tenerezza per la clientela esterna, ci ·s i riesce benissimo. Corrispondentemente al maggior onere 1e amministrazioni ,d ovrebbero concedere il relativo aumento di stipendio. .. Per il servizio di gua~dia sono in.dispensabili in un ospedale medio alm-eno tre m edici scelti fra gli as.sistenti o gli aiuti di medicina. Gli aiuti di ahirurgia vi saranno adibiti, causa il più grave lavoro, solo in circostanze eccezionali. La tabella degli specialisti dimostra diffeI

renze notEf\roli di criteri fra uno spedale e l'altro: Je specialità ostetrica e oculistiica sono que1'le 1che hanno più frequente riparti propri (15 su 22), segue la dermopati.ca con 10 su 22. Possiedono anatomo patologi pure 10 ospedali. Prescindendo dalla guerra sarebbe pro•prio desiderabile che tutti gli ospedali di u·n a certa importanza provvedessero riparti specialisti.ci completi e in nessuno mancasse l'anatomo-patologo : infatti solo ovre esistono gabinetti scientifici addetti all'anatomia patologica si possono fare studi seri completi sulle varie branche della climca. La falcidia avvenuta pel servizio militare fra gli specialisti fu del 30 %. Però ad onor del vero in nessun luogo il riparto è rimasto senza un medico che lo possa condurre. Ed infatti non sarebbe p ossibile sostituire nè un dermatoloigo nè rqn oculista nè un ostetrico di ospedale con altro medico improvvisato. Concludendo sia dalle cifre forniteci sia dall'esperienza il fabbisogno minimo per ospedali i11.edi \400-600 letti) sarebbe di 14 medici così distribuiti : a) Chirurgia: 1 prima~io chirurgo, 1 aiuto, 2 assistenti; oppru·e 2 pr~mari chir. o 2 assistenti, dai 150 ai 200 letti di chirurgia. b) Medicina: 1 primario med., 1 aiuto, 1 assistente; o.pipure 2 iprimari e un .assistente, dai 150 ai 200 letti. e) Servizi generali di acc·ettazione e di guardia: ~ medici (secondari di medi.cina e di chiruI'gia) . d) Gli speciàlisti insostituibili sono quelli di ostetricia, oculistica e dermosifilopatica (specie per le sezioni delle prostitute). P·ei tubercolosi o per la pediatria può avvenire la sostituzione con medi-ci gener~ci. e) .Il Direttore è insostituibil~ ove i primari di medicina abbia.no il serv jzio massimo sopra indicato, sostituibile se invece il personale primario è, rimaisto in numero maggiore, sì che uno di essi possa atten.de-re anche alla direzione medica. E impltcito che un quadro ,così ridotto si renderà possibile solo ove j singoli medi.c i non abbiano poi oneri militari. Come si vede il problema della sufficienza o . meno .di personale medico è intieramente connesso colle funzioni che a detto personale possono essere sistematicamente aggiunte, . al di fuori della .clientela privata. È chiaro infatti che se undici medici oltre gli ~specialisti possono consideraTsi sufficienti per un ospeda~e di circa sei·cento letti, ciò non sarà più allorchè tutti · o in .p arte detti medici sieno militarjzzatj (21) ...

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ed .élJbbiano cioè 1da attende·r e oltre che alle !funzioni civili an.che a quelle ·delicatissime ed importanti del servizio militare.

dali militari di riserva ed i medici fanno servizio militare e civile nello stesso ospedale noh avendo alt1i incar.ichi fuori. Di que~te -' tre condizioni la più .curiosa e TAVOLA IV . •I meno logica 'è la seconda per la quale, oltre .... o .... Cli! :+l ..... .... Cli! !'.i niquità economica di medi.ci che ·.s tando nella ... o Cli! E: "O o' ;... ~ o~ .... .... J... ,.D ...c1! • ..... o. loro sede .p ossono percepire tre stipendi e cioè J... e00$.4 rn.~ C'i! os Cl .... c1! "'"' ..... o (,) r:I ..... °bE ....... quello civile p ei civili, quello militare pei mili8 +> .... g ='"O ;... ·o o Osservazioni +:> o o 8 ..... +:> tari extraospitalieri, ed in.fine un terzo d·ato Cl +:> ;... o ..... d> ..... ."O.... ..... c1! a.> .~ <D .... ..,_ =' +> . ... -o .dall'amministrazione civile in compenso della ,.d re Cl ·.o .... s~ bJ) .... ~ rnS ::s E • z ~ cura ai soldati dozzinanti accolti nello spedale, oltre a ciò, diciamo, vi è l'inconveniente 1. Venezia . Do 43 26 o Borghese che i medici stessi vengono ad avere trop·pe funzioni, per le quali, mentre il lc~rro numero 2. Brescia no 20 3 Militare 6 Richiamato fuori sede (Ca~itano Croce Rossa). in apip arenza è suf.fi ~ iente, in sostanza si ren3. Pad.ova " si 7 4 1 Militare Richiamato fuori sede (Maggiore sanità). de defi.c iente. 4. Cremona si 31 18 5 Non esiste Invece migliore è la terza soluzione .come più 5. Lucca . si 161 4 2 Militare In sede (Magg, sanità). ·netta di fronte allo Stato e all'opera 1pia: è 6. Novara . · no 18 2 3 ovvi.o infatti che le funzioni militari e civili 7. Bologna . Ifo 13 Non esiste riunite francamente e di 1diritto nello stesso (Maggiore) Istituto facciano risparmiare personale: in 14 8. Parma . si 4 3 Militare RiEhiamato fuori sede . ogni modo le esigenze singole sono meglio pre(Maggiore sanità). 91I 2 2 9. Bergamo no » cisabili. In sede. Ove poi, come nel primo caso descritto, l'o14 10. V1erona . uv 8 l Borghese s•p edale civile non accolga militari si dovr.ebbe 12 3 4 » • 11 . Piacenza no fissare il fabbisogno minimo presso a poco se-· 12. TJdine . . DO 4 6 o Militare cond o i crite·r i da noi esp·osti, concedendosi di '5 13. Vicenza . no o 1 Borghese diritto l'esonero pei sanitari relativi, e lascian4 o o 14. Ferrara . no do gli altri a totale ·disposizione dell'Autorità n1ilitare, senza alcun servizio promiscuo. Si » 14 10 4 15. .l\'.! odena . si intende che i sanitari ai quali venga così ad» l 4 o 16. Reggio E. sl dossato un lavorro doppio, spetta di diritto un » 6 2 17. Lodi. . si 2 maggior stipendio, anche per compensar1 i dal 7 5 1 Militare (Maggiore sanità). 18. Pistoia . no danno nella diminuzione della clientela alla » 19. Monza. si 4 2 1 quale meno .p otranno attendere. 6 3 o Borghese 20. Como . si E se in qualche luogo per avventura hl numero di medici, i quali per la loro età abbiano 21. Mantova no obblighi di leva e app·artengan•o alle truppe 4 1 l Militare Ha ceduto parte dei 22. Ravenna no locali alle Croce Rossa mobili, quindi non esonera.bili, sia eventual(Magg, Croce Rossa). mente ' forte, in tal 1oaso l'ospedale deve prov257 106 33 vedervi coll'assunzione di medici anziani che t A questo rtguaroo negli ospedali .nostri si in realtà, ove si voglia, non mancano. ;sono verificate le più diverse -condizioni: Adunque, come già sost'8nem.mo nella Vitci 1. Alcuni ospedali non ricevono -s oldati, Sanitaria 1del 12 agosto 1915, è il terzo sistema eppure parte dei sanitari loro sono militariz- che a nostro avviso doveva €SSere adottato gezati •c ontinuando tuttavia a prestare servizio neralmente come il rpiù -0vvio, anche 1dal punto civile, oltre quello esterno pel quale vestono la di v.ista gerarchico e della disciplina per le fundivisa. zioni militari negli ospedali civili. Invece ciò 2. Altri ri-cevon-0 militari; ma non sono co- è avvenuto solo per una parte degli istituti: stituiti iri. ospedali di riserva, si.cchè i medici eoco perehè fin da principi-0 abbiamo es.presso militarizzati danno la loro opera anche ai miirl desiderio di lina maggiore uniformità di velitari aiccolti nello spedale, ma come medìci dute e ·di trattamento r.elativo. Quanto al lato economico 1della questione civili, cioè non per inc arico dello Stato, che li paga solo per le funzioni militari extra ospiesso era risolvibile con opportuni accomodatali ere. menti nella diaria, questa pure variabilissima da L. 2.40 a L. 6.00 i l giorno e cioè- tale, d·ata 3. Altri infine (nove su ventidue) sono ospe•

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l'uniformità attuale del oosto viveri, riscaldamento, n1edicazione, ecc., che certamente deve risolversi, per gli estremi, o in ~ danno 3Jllo Stato o alle opere pie. E se poi invece, come taluno sostiene, non fosse stata ritenuta la migliore soluzion·e qu1ella di ospedali militari irl!cuneati negJi osp·edali civili, perchè con giu1·isdiz~oni di'{erse, il numero de.i medici borghesi oc.correnti al disimpegno anche de1le funzioni terapeutiche milit ari d oveva venire calcolato allo stesso modo di quanto si disse sopra, procedendo agli esoneri relativi in mist1ra più larga. Combattendo lo sparpagliamento e lia molteplicità di servizi i credi amo di f a1 e cosa utile .all'economia generale d-ella sanità, economia di opera e cli dana.ro. Solo coll'adozione di sistemi t111iformi e paragon abili potremo fornire alle Con1n1issio11 ~ cli es onero criteri giusti e precisi n.elle loro sentenze; gli è perciò che speTiamo di aver fatto op era n on inutile portando davanti al p11bbliro gli elementi statistici di fatto che ci ri11scì raccogliere. 1

AtEllDEMIE, SOGIETA MEDICHE, tON6RESSI. (NOSTRl RESOCONTI PARTICOLARI).

R. Accademia Medica di Roma. Sedt1ta ordin aria del 28 gennaio 1913 Preside112a del pro1f. F. Dl:RANTE, 1)1·e.sidente.

Flogosi, ipertrofia, distensione del miocardio in rapporto alla sifilide. •

l'tof. R. CA~iJ:>.\N.\. - Legge una memoria sulla miocardite infiltrativa cronica, 111essa in rapporto alla vera i1.>ertrofia de, cuore ed alla oosidetta dilatazione di esso; (letermi11ando i limiti da assegnare a lla sifilide in queste alterazi-0ni assai frequenti e non pre e in co11~iderazione come effetti della sifilide nei tipi suindicati. I

Un caso di tachicardia parossistica essenziale con singolare manifestazione di spasmo ritmico. Prof. G1ov. GALLI. - Presenta un soldato C'()n tachi-cardia parossistica essenziale con singolare manifestazione di ~1>àsmo ritmico. Il soggetto ha assenza dei riflessi rotulei, di quando in quando sindrome basedowiana ed in fine una dilatazione attiva, con effetto utile, delle pinne nasali non sempre sinc1~ona col polso. Cosa singolare è che il soggetto può a volontà far svanire o provocare l'attacco (li tachicardìa pal'Ossistica. II Galli è riu·Scito a far cessare 11attacco tachioo.rdioo mediante compressione del vag·o, cos:1 che oggi il soldato riesce a fare da sè; ciò si è ·avuto anche eon la prova del Valsalva che qualche volta invece è rit1scita a pro,rocarlo. L'O. presenta numerose grafiche con le quali ha studiato i varii fenomeni che si verificano all'inizio, durante -ed .al finire dell'attacco. Egli, ha potuto constatare che l'arresto si ha con la contrazione dell'oTecchietta e che dopo una pausa impressionante

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la, r>arte che riprende a fun~ionare è pure I' orec~ chietta. Richiama l'attenzione sul sintoma della dilatazione attiva delle pinne nasali che è stato poco .studiato. Contrariamente a qualche autore che sostiene essa sia sincroma col polso, egli, prendendo curve del respiro e della radiale contempo·ra.nea1m ente, ha trovato che è del tutto indipendente.

La tonsillectomia nel reumatismo articolare acuto, nelle endocarditi e nefriti ricorrenti da tonsillite. Prof. U. ARCANGELl. Dopo. aver aecen11ato all'importanza delle tonsilliti nella gèhesi del reum:itism·o articolare acuto, nelle endocarditi e nefriti ricorrenti, riferisce alcune. storie cliniche di malati curati e ?:uariti con la tonsillectomia. Dnll'esperien.z a fatta mediante tali casi egli viene nlle seguenti conclusioni : 1° Nelle tonsilliti recidivanti è indicata la tonsillectomia non solo per evitare il ripetersi, della malnttia noiosa, ma per solito benigna, ma per preYenire possibili complicazioni quali le endocar<litj, le nefriti, le pleuriti, ecc. ; • 2° Nél reumatismo articolare acuto con o senza end-0cn rdite è indicata la tonsillectomia a p:reve1lire le recidive, le endocarditi ricorrenti e quegli attaccl1i larvati di retunatis~o che sono causa frequente di scompenso cardiaco; 30 Nelle nefriti consecutive a tonsilliti è necessario praticare la tonsillectomia per evita~e le ricadute e l'aggravarsi della nefrit~, e talor.a per rendere possibile la guarigione della nefrite.

Contributo al rinvigorimento colturale del meningococco. Dott. P. CALDAROLA. - Comu~ca alcune ricerche fatte dei mezzi adatti 1)€1' mantenere in vita a lungo i diversi . stipiti di meningoc-0cchi usati nella preparazione del siero. Le sue ricerche fur.ono eseguite su 42 stipiti tutti Gram-negativi, che fermentavano il glu~osio ed il maltosio e davano una agglt1tinazione sino all'l :300 con un siero agglutinante dell'Istituto Pasteur del titolo di 1 :500. La conclusione alla quale è pervenut-0 è che, possono inantenersi in vita anche per qualche anno colture cli mening~cocchi e rinvigorirle ricorrendo a speciali terreni di coltura e rendendo recettivi, con metodi appropriati all'infezione meningococcica, animali naturalmente refr_a tt::\ri o quasi. Il prof. B. Gosio dopo aver rilevato l'importanza del contributo del Caldarola al rinvigorimento colturale del meningococco, accenna ai caratteri (li un siero veramente efficace ed in particolare alla plurivialenza e conchiude affermando che · nell'interesse della pratica conviene studiare se il co11iglio pQssa sostituirsi con alt1i animali, per es. il mu·soulus mus. Il prof . .D. DE BLASI, interessandosi dell'espediente u&tto dal Dr. Caldarola nel sensibilizzare il coniglio la l meningococco, ricorda alcune sue esperienze già pubblicate sui liquidi aggressinici in genere. e sulla loro specificità. ENNIO GROSSI.

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Il prossimo fascLcolo recherà la contin11azione del resoconto del Congresso chirurgico. La Red.

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APPUNTI DI MEDICINA PRATICA. CASISTICA E TERAPIA. . Il reumatismo in guerra. È be11 noto come nella pratica civile si faccia molto abuso del termine reumatismo per indicare forme morbose che hanno di comune un solo sin tomo : il dolore. Tutti i medici sono convinti che il reumatismo\ non corrisponde. ad una entità morbosa definita, pure ricorrono frequentemente ad esso per designare affezioni • ci sfugge. Q11esto abus@, nota la cui natura Blund (Muncliener Medizinische Wochenschrift, 1916, n . 24), in @uerra ha raggiunto proporzioni inverosimili. Non c'è soldato che accusi dolore in questo o quel gruppo muscolare che non sia dichiarato affetto da reumatismo, e che, esperite inutilmente le altre cure antireumatiche no11 sia inviato in qualche stabilimento termo-minerale. Vero. è che se si esamin?-no con diligenza tutti questi casi si giunge alla conclusione che non si tratta di una forma morbosa unica, ma per lo meno .di un gruppo di malattie. Conviene innanzi tutto ridurre a ·p roporzioni ve.r osimili i casi di reumatismo muscolare, la cui concezione etiologica e nosografica rimane sempre oscura. Si è pensato ad azioni batteriche o processi di coagulazione della sostanza muscolare, ad una transitoria iperemia con leggeri essudati, a nevralgie dei rami nervosi intermuscolari, determinate dall'azione del freddo, dell'umidità o dalle brusche variazioni atmosferiche. l\fa si tratta in ogni caso di concetti sempre poco semplici, poco chiari, di p11re ipotesi che non sempr.e r.esi'stono al controllo della realtà. Quando si s,e guono a lungo questi sofferenti di cosi dette mialgie reumatiche -si trova che ben altra è la causa del dolore. Ben numerosi così si riconoscono dovuti a forme nevritiche o nevralgiche dovute a cause ben note come la gotta, la sifilide, il diabete, gli avvelamenti cronici o in·fezioni a cute; e per ,le quali l'elemento reumatizzante costituisce la ca11sa occasionale che ha aggravata o svelata l'affezione. l Jn altro grt1ppo di affezioni 'fondamentali costitl1enti il reumatismo è dato dai processi articolari, il cui riconoscimento però è più f aicile ed in genere fatto puù p·recocemente. In genere nelle articolazioni colpite ben presto compare un leg.gero crepitio o qualche .alterazione ossea accertabile all'esame' radiografico. Pur tuttavia numerosi so110 i casi di artriti delle vertebre che vengono scambia.ti con lombaggini. Un buon numero di casi, r eumatism o degli a rti in.feri ori vanno inoltre attribuiti ai distul'hi

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più o meno .. tipici de1 piede piatto con le .conse-

guenti alterazioni 0 see. Accanto a questi casi ve ne sono altri di tubencolosi de·l1a colonna vertebrale, processi tubercolari· iniziali delle artico1.azioni e ·delle •g uain.e tendinee, .a.rtriti gono.cocciche, artropatie tabetiche, gotta, grave arteriosclerosi deg1i arti ·in!feriori con claudicazione intermittente, i quali sono anche essi scambiati comunemente con fatti reumatici. Vi sono per altro ·casi di dolori diagnosticati come re11matici nei quali, per quanto l'esame sia accurato, non si riusce mai a mettere .in evidenza alcuna alterazione a carico dei muscoli, delle articolazioni, dei nervi, ecc. Sono questi i casi nei quali un esame ben fatto del sistema nervoso svela uno stato neurastenico, del quale i dolori variamente localizzati costituiscono un sintomo . molto frequente. 1

a. a. Contributo alla . cura degli edemi cronici consecutivi a traumatismi di guerra. Edemi cronici dei piedi e delle mani possono essere perpetuati e persino provocati artificialmente. Nondimeno edemi cronici ~:li origine non fraudolenta ·c onsecutivi a traumi, ri·b elli a ogni trattamento, si presentano assai frequentemente all'osservazione del medico. Con ottimi risultati C. Mantelli (Giorn. di med. milit., agosto 1916), partendo dal concetto che la base della lesione sia in una stasi linfati.ca., ha ideato di drenare la linfa per m,ezzo di fili di seta decorrenti nel cellulare sottocutaneo, che dal territorio in stasi si portano in territori normali. L'applicazione sottocutanea dei fili di seta "i fa con '1ghi ·curvi comuni e con aghi di Réverdin. G. !\f. ~

La malattia degli edemi.

E oramai largamente documentato che i soldati ch·e si trovano in istato di cattur.a press gli imperi ieentrali sono sottoposti ad una alim.entazione deficiente sia 1dal punto di vtsta quantitativo che qualitativo. Questa deficienza • .ha prov-01cato e provoca nei ·campi di concentr.amento di prigionieri lo 1scop1pio delle pit1 gravi malattie. Ma oltre a quelle già note si son verificate altre sindromi morbose finora mai .constatate e che per la loro etiologia e per la loro sintomatologia hanno una certa rassomiglianza con le forme da alimentazione insufficiente o univoca come l'avitaminosi ed il berib eri. La malattia degli edemi è una nuova ac1)

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quisizione della pàtologia, che dobbiamo alla guerra. V'ha però chi tende a considerare questa forma come dovuta ad una infezione e più specialmente ad una forma della febbre ricorrente, nella quale la speciale caratteristica sintomatologica · sarebbe dovuta alla insufficienza dell'alimentazione. Cosi pensa un medico austrtaco il quaJe (Wiener klinische W oclienschrift, 1916, luglio) ha descritto alouni C·asi di malattia degli edemi, da lui 0sservati tra i prigi·onieri russi. I pazienti presentavano un enorme edema diffuso a quasi tutta la superficie cutanea 1con versamento nelle sierose. Gli edemi di consistenza gelatinosa avevano una intensità diversa nelle varie parti del corpo, e comparivano con leggeri dolori. Il liquido estratto era incolore ed opalescente. Esistevano i segni di una intensa cachessia, ma non si aveva nessun fatto a carico tlegli organi interni, il cuore ed il rene non presentavano alcuna anomalia che spiegasse la comparsa dell'edema. I disturbi soggestivi erano sempre leggeri ed in ogni caso sempre sproporzionati alla gravità delle condizioni fisiche. Il reperto del sangue faceva pensare ad un processo tossi-infettivo. P er quanto nell'anamnesi dei pazienti non figurasse precedente febbre ricorrente, pure l'A. non esclude che la forma possa essere in rapporto ad una spirillosi, nella quale una peculiare predisposizione patologica dei vasi, e specialmente dei linfatici, e la cattiva alimentazione, costituirebbero eleim enti coadiuvanti .atti a dare 11no sveciale carattere .alla sindrome infettiva. Abb:Lamo ritenuto utile di fissar.e I 'attenzione dei coll-eghi su questa forma m orbosa. DR. 1

La febbre delle trineee. Al lavo1·0 di Mc N ec, Arundel, Renshaw ·e Brt1nt, che per primi hanno descritto sotto il nome di febbre delle trincee, tina rpalattia con speciale ct1rva febbrile, osservata nell'esercito inglese (P oliclinico, 1916, pag. 785), altre osservazioni so110 seguite, confermando l'esistenza di tale forma morbosa. Essa è stata descritta anche in ::.v.resopotamia, nei Balcani, nella Volinia, ecc. (cfr. Coomes, Lanc;et, 1917, pag. 183) , ed i diversi AA. sono concordi nel distinguere questa entità clinica dalle altre fin qui note, cioè dall'inftt1enza, dai raffreddori, dagli accessi febbrili con itterizia, dall a mialgia, come pure dalla malaria, gr11ppo delle malattie intestin ali, febbre reumatica. Nei casi tipici la diagnosi è farile per chiunque, e non è malagevole neanche nei casi atipici, per chi n e abbia vedt1to diversi casi. Generalmente però il tipo osservato è quello· breve, ch e dt1ra una settimana circa, seguito, d0:p o pochi giorni, da qu.alche ricadt1~a (da I

una a tr.e), mentre non tutti riconoscono l'esistenza del tipo prolungato con diverse ricadute periodiche. , La denominazione di febbre delle trincee viene invece apertamente combattuta. J. Muir, (British med. Journ, 11 nov.), studiandone accuratamente l'epidemiologia, ha osservato da un lato che il numero dei casi verificatisi in una divisione' toccava le cifre massime negli ultimi giorni di soggiorno in trincea; ha potuto però d'altro lato accertare che tale malattia si sviluppava anche in truppe lontane dalle trincee, quando però si trovavano esposte alle intemperie e costrette a notevoli fatiche. Resterebbe perciò da escludersi che le condizioni, inerenti alla vita di trincea e limitate all'area in cui queste si trovano, determino l'eziologia di ~este febbri, mentre invece agirebbero come concat1se efficienti gli strapazzi e le intemperie. Il detto A. prqporrebbe quindi il nome di febbre da fatica, che in verità ci sembra troppo generico; gran parte degli AA. inglesi la chiamà senz'altro febbre d'origine incerta (pirexia ot uncertain origin) o a;ddirittura con la smania inglese d'abbreviazione P. U. O. Meglio confessare in tal ·modo l'ignora.n za etiologica, piuttosto ~he aprplicare delle • ·denominazioni erronee come p. es. quel1a d'influ enza, da cui si distingue nettamente per la mancanza di sintomi catarrali 1d elle vie respiratorie e l'assenza di complicazioni. I sintomi subbiettivi sono quelli già citati nella precedente recensione; costanti e di notevole intensità sono i dolori tibiali, che si estendono talora ai ginocchi ed alle cqscie; qualcb.e volta però si presentano tardiva.mente. La presenza di fenomeni gastrq-intestinali (lingua . impatinata, ·c ostiip azione) non è a.mmessa da tutti. La malattia avrebbe origine da un· agente infettiyo t1biquitario, che probabilmente si trova sull'uomo (nel naiso-faringe?) mentre i fattori determinanti sarebbero le condizioni esterne che diminuiscono la resistenza individuale. La . trasmissione per mezzo di pidocchi è stata m essa in campo, tanto che qualcuno ha anche proposto il nome di febbre da pidocchi (lice-fever). · Alcune recenti esperienze di C. Darvis e P. Weldon (Lancet, 3 febb. 1917) ~ sembrerebbero cdnfermare questa ipotesi. Ess1 h anno lasciato che alcuni pidocchi succhiassero per un quarto d'ora su dei pazienti nello stadio acuto della febbre; e poi ne hanno trasportato un paio su 'se stessi; uno degli AA. si fece succhiare da1gli stessi pidocchi anche 24 ore dopo ed in lui, circa .dodici giorD;i dopo, si sviluppò una febbre tipica di med.ia intensità.

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IL POLICLINICO

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(817) In tema di nomenclatura cardiologica. -- ,..\1 dott. 1Corletti, abb. 6600 :. · La parola -{tutter è di uso comune nel linguaggio inglei>e e viene usata per indicare una sensazione come di svolazzamento nella regione cardiaca (fiuttering of the heart). È abbastanza frequente che un malato, es.ponendo al medico i suoi disturbi, usi la parola fiutter o -{tuttering. Specialmente nei casi di tachicardia viene dai pazienti adoprata questa parola. Dall'uso prof.ano questo voc.abo1o .è passato nel linguaggio medico. È una parola all'ordine del giorno. L'abbonato chiede_come si potrebbe tradurre i11 italiano. Le parole corrispondenti del vocabolario : ondulazione, agitazione, svolazzamen to, non soddisfano, nè ·riproducono il fenomeno. Secondo alcuni autori inglesi fiuHer viene fatto sinonimo di tachicardia. Il Morison per es. nel suo libro sulle aritmie (1914) a pagina 169 de:scrive l 'Auriculat tachycardia or fiutter, che è una sindrome consistente in una pruiststolia dell'orecchietta (per es. ·in un caso 236 sistoli) e sistoli.a :f}resso.chè nomn.a1e del ventricolp (nel caso in parola da 72 a 120 sistoli). In questa applicazione clinica della parola "{f,ut. ter si potrebbe perciò in italiano parlàr.e di un,a polisistolia auricolare. In sostanza flutter indicherebbe un sempli·ce affrettamento delle sistoli delle orecchiette. Ma sono sempre ~osì i. fatti? Non è il flutter inglese (o flattern tedesco) lo ,s tesso fenomeno che la ·cosidetta fi,brillation degli inglesi od il flimmern ·dei tedeschi? Io ·credo che si. Tengo divei:vsi tra~iati, nei quali ap.p are chiaro, come il "fl,utter e la fi,brillation possono non solo presentarsi nello stesso soggetto, ma avvicendarsi nel decorso di poche battute e con piacere lessi nello stesso Morison questa frase: the -{tutter has been found of times to pas s in a fi,brillation (il tiut·ter si è trovato talora passare nella fibrillazione). Secon(26) •

FASC.

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Quanto al trattamento, il citato J. Muir consiglia di lasciare l'ammalato in ri];)oso, e di Tìvolgere l'attenzione agli intestini, spesso ostinatamente costipati; del resto contro i dolori fenacetina, salicitato di sodio, · acido aceti I salicilico. Egli ha trovato utile la somministrazione di polveri così composte: acetato di morfina mg. otto, citrato di caffeina cg. sei, fenacetina cg. cinquanta; darne una appena l'ammalato si mette a letto ed un'altra due ore più tardi; l'accesso verrebbe quasi troncato ed i sintomi subbiettivi sarebbero di molto migliorati. FIL.

POSTA DEGLI ·ABBONATI.

[ANNO XXIV,

do lo stesso autore il "fl,utter consiste in «un movimento neuro-muscolare dell'atrio indipendentemente dal ventricolo e necessariamente anche un'1azione indipendentemente ·dal ventricolo• ». Fatto curioso quest'ultimo, poichè si tratterebbe ·di un automatismo ventricolare con passo normale e persino accelerato! Noi sappiamo difatti come nel blocco del cuore, l'automatismo ventricolare ha una frequenza ventricolare assai più bassa (intorno a 30 sistoli). Ad ogni modo io ritengo ·che il fiutter sia llna manifestazione affine della fi,brillation (o f limmern dei tedeschi), ·che consiste, come si sa, in un movimento disordinato dell' orecchietta, con contrazioni incomplete, frustranee, aritmiche e senza (o con scarso) effetto idraulico. Nei tracciati questo stato di cose è dimostrato da una linea trem·o lante, con rialzi irregolari. La conseguenza sul ventricolo di questa fibril· . !azione auricolare è che il ritmo sistolico ventricolare diventa quanto di mai disordinato si .. pllÒ avere (delirium cordis), .p er cui qualche autore (H.ering) ha vo1luto dare ,aJ polso di questo tipo di aritmia la non del tutto giusta _ denominazione di: Pulsus ir1'egularis perpetuus; dico non del tutto giusta, poichè a tratti l'aritmia perpetua può paissare in un ritmo normale. Il fiutter è un sintoma meno grave della 'fìbrillation, perch·è nel flutter vi è in ultima · analisi una sistole aùricolarie, per debole che sia' e non così eccessivamente frequente come nella fibrillazione auricolare. La quale ultima anzi non provoca che movimenti oscuri, fibrillari, -a gruppi muscolari (come sarebbe la fil•rillazione dell'orbicolare nei neurastenici) così da aversi sino a 600 e più moti fibrillari nel minuto. Flutter e fibrillazione costituiscono sintomi pur troppo gravi e comuni sopratutto nelle car1diopat~e valvolari della mitrale. Il modesto medico pratico di Burnley (attualmente Sir James Mackenzie in Londrà) ha il merito di ave~e bene studiato questi due sintomi. C'<'>n·cludend·o, q~ndi, flutter si può tra;dfurre in ita!iano con polisistolia auricolare (meno bene tachicardia, o tachisistolia auricolare), ma forse la migliore traduzione è di usare ... il vocabolo inglese! GIOVANNI GALLI. 1

(818) ren~Le).

~egno

di Sergent (.striscia bianca sur-

All'abb. 8771: · Il fenomeno ~onsiste nella -comparsa di una striscia bianca, ischemica, allorchè con una punta ottusa si strisci sopra la cute. Tale manifestazione è frequente a riscontrarsi nella, insufficienza surrenale, senza per altro esserne affatto caratteristica. P. C. -

[ANNO

XXIV,

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IL POLICLINlCO

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(819) All'.a.bbon. n. 6699, il quale chiede l'in- vecchi, sulla base di uno straordinariamente dicazione di un libro che tratti della tuberco- ricco materiale di osservazioni proprie, stulosi come malattia · sociale, consigliamo: diate al completo: quindi in altrettanti sinG. SANARELLI, Tubercolosi ed evoluzione sogoli capitoli ~ di varia mole - tratta assai ciale; vol. di pag. 334·; Milano, F.lli Treves; L. 4. · be:ne ed in maniera esauriente: la tubercolosi L. P. polmonare nei vecchi - distinta in altrettanti paragrafi' riguardanti l'anatomia patologica, (820) Al dott. C. 1G., 23a Sezione di S.anità, la sintomatologia, le forme cliniche, le compli123° Reparto Someggiato, Zona di guerra : cazioni, la diagnosi, il decorso, la prognosi e Non rispondiamo a domande anonime. Legla terapia -; la tubercolosi delle sierose nei g.a l'annunzio che segue. L, 'p. vecchi (pericardite, pleurite, peritonite, meningite, reumatismo tubercolare cronico def0rMalgrado i nostri ripetuti ammonimenti, continuano a perve· nlrcl motti quesiti non firma ti, ai quali non diamo esito. mante); la tubercolosi ossea, la tubercolosi inSu richiesta degli abbonati, possiamo omettere il loro nome testinale, la tubercolosi epatica e le più rare IUI giornale e limitarci a contraddistinguere i quesiti con le localizzazioni della tubercolosi nei vecchi. Iniziali ovvero con il numero d'abbonamento; ma è necessario Che eglino ci si facciano riconoscere. · Ciascuno di questi capiseldi è esposto in maniera addirittura completa, chiara, con metodo clinico, pratico e moderno, pur rimanendo NOTIZIA. BIBLIOGRAFICA. ciò che del resto è ripet11to ad ogni passo nel GIUSEPPE SABATINI. La tubercolosi nei vecchi. libro - l'A. strettamente nei confini, in modo (Roma, Tip. Cartiere Centrali, 1917). da ris11ltare per ogni singola loèalizzazione baIl libro, che il prof. Sabatini ha pubblicato cillare un quadro clinico finito, e spesso caratteristico eq_ assai lontano da quello corrisponin questi giorni, può dirsi uno dei più interessanti per gli studiosi e per i medici pratici, dente conosciuto per le altre età. Ed è proprio poichè tratta un argomento sul qua.le scarsa per ciò che la tubercolosi senile resta cosi soluce e molti pregiudizi' ancora si stendono vente m1sconosciuta dal medico ed insospettata anche presso non modesti cultori della clinica dall'infermo e dalla famiglia, quindi passando indiagnosticata con una frequenza impressiomedica. Una disamina sufficiente di questo poderoso nante, si da formare una sorgente di infezione che, per · non essere presa di mira, giunge allo lavoro del Sabatini richiederebbe moltissimo spazio, poichè si può dire che ogni pagina è sconfortante risultato di frustrare non piccola particolarmente degna di nota, o perchè rac- parte di tutta la lotta antitubercolare! Quest,ultimo concetto appunto, cioè il valore ' chiude osservazioni nuove o perchè illustra sociale della tubercolosi senile, è meravigliosaparti quasi abitualmente ignorate. Tutto il lavoro è fatto con criterio essenzialmente cli- mente trattato nelle ultime pagi11e del lavoro del Sabatini, la cui lett11ra lascia in ultimo nico, ed è assai conciso e sintetico, in modo che, sotto una profonda impressione, e :r;ende più nella notevole mole ~ sono 300 pagine in formato grande e con caratteri abbastanza mi- interessati allo stl1dio di questa difficile e poco nuti - la materia trattata diviene estesissima. nota pagina di medicina, che per la prima volta appare così rac·c olta in un'opera originaIn una prima parte l'A. svolge la statistica, l'epidemiologia e l,etioloyia della tubercolosi sele, completa, profonda, poderosa, continuamente nile: si trovano quivi riassunti e sottoposti a istruttiva per tutti, quale è appunto questa del ponderata critica, quasi tutti i lavori e i con- Sabatini. Nè mancano al lavoro altri pregi non semcetti finora apparsi sulla infezione tubercolare nei vecchi. Di grande interesse è la esposizione pre secondari : la divisione della materia è dei momenti etiologici determinanti la tuber- indovinata, la successione dei capitoli naturale colosi nell,età avanzata, e il valore che per ciò e chiara, lo stile facil~, preciso: assai pl1ro; hanno le modificazioni locali e generali dell'or- particolarmente ·curata anche la veste tipoS. A. ganismo umano colpito da quello speciale f at- graJ.fi·ca. . tore che è l'inve cchiamento. Le sorgenti di inPubbli'cheremo pross.i.m amente : fezione acquistano anch'esse n éi vecchi imporA. ASOARELLI. Contributo alla tecnica degli appatanza particolare. r eoch i gessati per le fratturé esposte eà infette La seconda parte del libro ~ ed è la più degl-i arti; estesa - tratta la patologia e la clinica della ·V. CALò. I feriti d'arma da fuoco àegU arti; tubercolosi senile. G. PISANò. Su la possibil·i tà di i1iterventi imrnediati In un primo capitolo l'A. espone i concetti sul campo nelle fe1·ite di g'llPrra e riS1tltati ottenitti. anatomo-clinici generali della tubercolosi nei i

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IL POLICLINICO

[ANNO XXIV, FASC. 16]

NELLA VITA P Ei O F E S_S I ON AIJE. ATTI PARLAMENTARI. uf fi<Yiali

medici idonei ai servizi di seoonda e terza Unea.

Ad .una interrogazione dell' on . Lombairdi il ministro delia guerra ha così risposto : « Per gli ufficiali medici, come per ogni altro uf-

ficiale, vale il principio fondamentale d'avanza mento nell'Esercito, per cui non può essere con.seguita lia promozione q1:13-ndo manchi l'idoneità :fisica ocoorrente per il disimpegno delle funziJO'ni del grado superiore in tu:ttJi gli impieghi comportati d.al1a categoria ·a lla quale l'ufficiale appal'tiene. L'unica deroga, di caraittere eccezionale, è 1stata fatta, per consideraz.ioni d'evidentie valore morale, a favore degli llf:ficiali feriti, che sono ammessi alla promoZlione al solo grado superiore, e non .si è ritenuto di estenderla. agli u·fficiali ammalati, anche se la: malattia sia dichiarata -arpendente dal servizio prestato alla fr()IIlt,e, dato che l'accertamento delle cause d'una malattia manca generalmente di quel valore oggettivo ed evidente che solo può moralmente g·iu.sti fìcare un tra ttameuto cosi singolare e non consono al logico fondamento delle IllOrme $\lll'avanzamento. «Tuttavia, giova osservare che, a ten01re di recenti disposizi,oni, per l'ufficiale che temporaneamente non possegga la richiesta idoneità fisica, le Oomm1ssi<!ni d'avanzamento devono oospendere ognii. giudizilO fino ad un anno dopo la data in cui all'ufficilale dovrebbe spettar~ la promozione a turno. Sol.tanto in tale momento, se le condizioni fisiche dell'ufficiale n·orr sono diventate normali, deve aver luogo la dichiarazione di inid10neità. « E giova altresi ·n otare che l'ufficiale, in . menomat.e condizioI).i fisrièhe per cause imputabili al servizio, il quale, tra·s oorso l'anno, .$ia diclliara.to ancora n<m idl()Ileo e 1più tardi guarisca e diventi id10neo, ha diritto a ricuperare un anno dell'-anzianitA perduta, a contare dal gi orno in cui gli sarebbe spettata la promozione a turno. «Queste disposizioni, come si vede, sta biliscono in sostanza una semplice sospensione dell'avanzamento per gli t1fficiali di cui si interessa l'onorevole interroga.nte, non una esclusione». 1

I n.dennità di oaro-vilveri ai sa,nita;ri comunali.

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Ad una interrogazione dell'on. Bru'nelli al ministro dell 'i-nterno il sottosegretario on. Bonicelli ha rosi risposto : « In ordine alla concessione (1i indennità. di caro. viveri al personale delle Amministrazioni degli Enti locali, oon nuova circolair e del 80 dicembte 1916. non isòlo furono confermate le tgtruzioni dat;e ai Prefetti con la circol·a re del 23 ottobre u. s., ma venne altresl segnalata ai medesimi l'opportunità di richiamare l'attenzione delle dipendenti ammimstrazioni sulla fondatezza dei provvedimenti invocati dal ~rson·ale per la concessione di una indennità di e-a rovi veri . (28\

«Non risulta al Ministero che in seguito a tali istruzioni sia stata da alcun Prefetto rifiutata l'apPtoV~zione di deliberazioni di enti locali oonredenti indennità di ca,roviveri ai loro ·impiegati. Quanto poi ai sanitari condotti, si osserva che essi sono coonp1"esi tra gli impiegati comunali, e quind!i godono di quelle medesime indennità di caroviveri che le Ammintstrazi·o ni intendono a.coordare ai proprii impiega.ti, e per cui i·l ~Iinistero, con la l'i<:hiamata -Oirool a re, ha fatto speciali incitamenti. ' «Non sembra, pertanto, che vi sia ragione di stabilire a l·o ro faViore un trattamento diverso - che. ripugnerebbe al .p rincipio d! equità, qualora fosse . più viantaggioso - im•p onendo ·a lle Amministrazioni di devolve.re ad e.ssi le somme stanziate in bilancio . per le supplenze dei medici durante i loro coogedi ordinari, e che., per <effetto della sospensione di tali congedi, restino d-i•sponibi1i >>. 1

. RISPOSTE AQUESITI E ADOMANDE. Dott. abbonato 2882. - Per l'ufficiale sanitario non è pre: vista la posizione di aspettativa, cui, pei medici oondotti, acoonna ·a ll'articolo 27 del regola.mento generale sanitario. L'articolo 82 di detto regolamento fa menzione solo tiel congedo, ordinario e per causa di malattia, ma non dell'aspettativa. (6799) Pe1isiorni. - Dott. G. O. da R. B. - La legge sulla Cassa di Pr~videnw del 2 dicembre 1909 fu pu.b blicata nella Gazzetta Ufficiale del giorno 14 dello stesso mese. Essa andò, quindi, in vig-0re 15 giorni 1dopo tale ultima data e, cioè, n~l giorno 29 del ripetuto dicembre. Tuttocchè Ella abbia aderito alla Cassa nei primi giorni di dicembre, di tale legge deve e può giovarsi pel riscatto degli anni .di .servizio ante-riormente prestati. Per effetto dello articolo 28 di essa ai medici condotti che aderirono alla Cassa prima del 2 dicembre 1909 fu concesso il diritto di riscattare 15 anni di servizio prestati an~rjormente al 1° gennaio 1~99. Ella può, pertanto, liberamente riscattare i quattro anni di servizio prestati in condotta da.I 1891 a l 1894. Non può :riscattare il sessennio di servizio prestato come ufficiale sanitario percbè, percependo l'annuo assegno d'i sole lire 200, l'iscrizione era, a suo tempo, semplicemente faooltativa . Non può del pari riscattare .gli anni <li servizio dal 1900 al 1909 ,p erchè prestati dopo il 1° gennaio 189!l. e ciò contrariamente al disposto del precitato artieol·o 28 della legge. ·(6798) Uffi<Yiale sanita1·io. - Aspettativa,. -

(6801) Tassa di bollo sulle quietanze di pagamento. - Oompetenza. - Dott. A. S. da S : G . I . Che la tassa di bollo per la quietanza di pagamento

dei manda ti ai medici condotti debba cadere sul percipiente discende dal fatto che è costui che deve, oon la propria firma, attesta re che l'amministrazione comt1nale l'ha pagato. ~ naturale che chi è chiamato arl a,p porre la firma paghi le tasse concomitanti od inerenti alla apposizione di es~a. 1

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(6802) Esotiero dal servizio tniltita;re. - Trattamen"bo eootiomico. - Dott. C. A. da' S. Z . .a:l P . - L'e-

sonero concesso quando Ella prestav-a servizio in tre Comuni, di cui due consorziati, viene naturalment;e a cessare quando Ella., dimessosi in uno di essi, rimanga a prestar servizio solamente negli altri due, nei quali, per giunta, non è effettivo ma. sempli<.:e interino a scavale'(). Occorre ottenerlo di nuovo. All'uopo il President;e del Consorzio deve :far domanda al Prefetto della Provincia dimostrando i motivi per cui ritenga l'opera sua indispensabile ed insostituibile nell'inte resse della a ssist,enz.a sanitaria civile. Nessuna disposizione di legge o di regolamento obbliga il medic'O dimissionario o dimi8sionato a rimanere sul posto per l'intera durata della guerra. Però con Decreto r.,uogotenenzi.ale del 22 agosto 1915, n. 131l fu data facoltà al Prefetto di requisire i medici per provvede1me i Comuni che eventualmente ne fossero privi. Non è, quindi, da ritenere improbabile che al medico dimissionato o dimissionario fo se impedito dal Prefetto di abbandonare la propria residenza per seguitare, nella nuova qualit:~ di requisito, il suo ufficio di cura e di .assist:enza alla popolazione civile. Il medico condotto esonerat.o come tale, che si facesse chiamare sotto le armi, non può essere considerato oome volontario e, quindi, godere dei va11taggi che le vigenti leggi · accordano a coloro che volontariamente si arruolano nel R. Esercito, ma può essere dichiarato dimissionario giacchè egli • non avrebbe potuto la.sciare un servizio pel quale le autorità competenti ritennero necessnria ed indispensabile la di lui opera. Per richiamare il proprio medico alla osservanza della dis.p osizione di capitolato che impone la residenza ed il domicilio nel territorio comunale e propriamente nel Capoluogo non può il Comune trattenere lo stipendio fino a che il medico stesso non si &ia uniformato all'obbligo contratto. Però il Comune può imporre al medic-0 in parola, con le dovut:e formalità legali, la sospensione dallo stipendio o dall'ufficio a mente del disposto deij'art, 41 del regolamento generale. Il Comune non può esimersi dal corrispondere la differenza fra lo stipendio civile e quello militare al ·p roprio medico cond otto chiamato sotto le armi, PllT constatandog~i che questi durante il servizio mi Ji tare e nelle ore libere dedica va la sua attività professionale in un Ospedale civile, ritraendone tenui compensi. In ogni caso sarebbe spettato all'autorità militare reprimere l'abuso se il fatto avesse eventu·a 1mente J)Otuto nuocere al normale nn<L'lment o del servizio militare . Qual.qra il Comune si ostinasse a non corrisponderle la differenza eh~ Le è d0Vl1ta, pt1ò ben chiamarlo in giudizio dinanzi auto1ità giudiziaria, competente per territorio e materia. Doctor JusTITIA. 1

Servizio med·loo militare. - All'abb. ·n . 6203: Data la sua anzianità e la perµianenza in zona di guerra, se il collega è proposto alla promoz.ione può subito ottenerla. Con la promozione non avven-

gono ora trasferimenti di arma, qub.di è inutile far domande. All'abb. n. 8661: Non è possibile prevedere tale 1pnomozione, inquantochè essa. deve essere prepeduta da quella degli effettivi di pari anzianità. E tale p1~omozione degli effettivi (che attualmente r.aggiunge, pel grado di capitano, il 10 novembre 1915) non è pr~V'edibile ancorn. in quale epoca potrà essere continuata, dato l'organico attua.le. Al dott. A. M., Zona di Guerra: La circolare n . 734 del G. 1\1. 1916, prescr.i ve i titoli che tasSa.tivame.nte debbano possedersi per aspirare ai va.rii gradi nel ro~ò della sanità militare. Non · sono quindi ammesse altre considerazioni. Del resto la indipendenza tecnica che il collega ritiene annessa al grado di capitano, .n11Jl3 osta che egli la abbia anche con quello di tenente. E' questione di buon senso da parte dei superiori che egli incontrerà nel suo servizio. All'abb. n. 8682: II collega l)Uò far domanda di venir trasferioo i·n Zona territo1ia.le, data la clas.e alla quale avpar• tiene. Circ~ l'indennità c1 riferiamo a quanto abbia.lllo precedentemente più volte detto. M. G. •

NOSTRE CORRISPONDENZEo Una visita

Esposizione della protesi a Bologna.

Ai medici che hanno occasione di recarsi entro aprile a Bologna raccomando ili viis itare 1a. Mostra Nazionale della Protesi nella Galleria Comi, . in via Foscherari, presso il Pavaglione. N.e rimarranno •S oddisfatti per ciò che di nuovo potranno acquisire alla loro coltura. in tale materia di non comune conoscenm; .saranno anche orgogliosi di ronsta tare che anche in questo ramo di produzione nazionale l'Italia non ha nulla da inviclia re all'estero. Alla .:\lostra, indetta da·l benemerito nstitn: a Ortopedico Rizwli, hanno preso par~, oltre le più note Ditte produttrici di .apparecchi ort >pedici, anche inventori e costruttori che per la ;,Jrima v·o lta si :affacciano a .studiare. oon impronta personale il difficile e complesso a rgomento df\lla protesi per i .mutilati. Ciò fa spernre che taluni tentativi geniali, ma ancora .imperfettamente applica ti, specie nel campo della protesi cinem·atic.a, ·Siano il germe di più fecondi ·studi e di più utili e pratiche applicazioni, degne del genio italico e della nostra tradi1 zione arti·s tica; poichè arte ci yu-0le, e non da dozzina, per imita re l'umana p.atura, nobilitata ·Si «che il .suo Fattore non di1sdegnò di far.si sua fH ttu ra. )) . Oltre ai riparti rig-uarclanti le protesi degli arti vi è una mostra molto bene ordinata ed altrettadlto interessante re'la tiva alla protesi dentaria e alla plastica facciale, :fia tta a cura di alcuni centri ston1atologici clella Sanità l\filitare. •

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Vi è però una piccola lacuna in questa mostra; manca cioè la protesi oculare; il che vµol dire che noi difetti·a mo nella fabbl'icazione di occhi artificiali. Infatti, •p er quel <:he io· mi sap1)i.a, all'infuori di qualche fabbricante tsolato, come il Rub. bi di Venezia, l 'Italia n-0n ha produzione pro11ria; mentre con le nostre industrie del vetro · in cui si è i--aggiunto il più alto grado di perfezione dal pTullto di vista artistioo, specia.lmen~ per ciò che riguarda la coloritu·r a dei vetri, si potrebbe ·e &i dovrebbe fare molto di più, emancipandosi anche per questa parte dall'industria straniera. 1Al. brev.i tà dello ,s pazio non mi consente di fare b.n' illustrazione metodica delle .s ing,o le mostre p.resentate dalle varie Ditte; tra le quali segnalo per importanza lia Ditta Redini di Pisa. che ha presentato anche <lue modelli di arti per amputazione cinematica col sistema Vanghetti; le Ditte Brighenti di Bologna, Pasciutti di Bologna, Bernardin di Valdarno, Vianello di Venezia, Jannetti di ~orino, Mele di Napoli, Salva.ti e Bonellì dii Napoli, Orlandini di Pistoia. Al visitatore non molto edotto della materia co11viene prima di tutto di fermar.s i nel reparto dell'I·stituto Ortopedico .Rizzoli, ove troverà unu. esp0sizi.one di • tutti i materiali destinati alla fabbricazione degli arti artificiali, e un campionario molto bene ord·inato delle varie forme assunte dai modelli man mano che dall'informe tronoo legnoso veng,o no trasformandosi in un arto squisitamente modellato. L'osservazione attenta dei va1i campioni è oltremodo istruttiva e vale m<Ylto di più che non la lettura di t1n qualunque libro del genere e cer.tamente più di una fugace visita ad una officina ortop{'dica . In detto riparto 1s ono esposti i campioni del legno che l'officina ·dell'Istituto Rizzoli adopera: tiglio, onta.no, salice e legno americano (english wtll·ow), sag·giati nella loro resi.stenza alla compressione, alla rottuir a, al oonficcamento, provati nelle loro qualità adesive; e oosì pure i vari metalli impiegati : ferro omog·eneo, bronzo fosfor·a to fuso, metallo. delta. Tutte le })rove dei materiali \ sono fatte coo. rigore scientifico dalla R. Scuola d'applicazione ·degli ingegneri di B0logna. Dopo il legno e il metallo viene il cuoio, elastico come gomma, :soffice, plasmabile come ·un tessuto, in mod·o che possa servire bene a rivestire alcune parti della protesi del legno. Si vedono disposte in serie le Viarie forme di passaggio della protesi estetica ; si comincia col primo abbozzo · tratto d·a l legno informe, poi oolla svuota.tura del cosciale e del gambale, con la riunio ne in colla delle dt1e valve, con la modellatura presa da calchi in· gesso, con i <lispoS'itivi per i movimenti articolari, e si finisce agli apparecchi completi, le\igati, lucidati, ehe sono un vero modello di eleganza, di bellezza, di forma. . In questi apparecclli dell'I1s titut10 Rizzoli fil vede il concorso dell'artista, dell'ingegnere, e del medico; vi è un sen·so delicato della linea., una perfetta armoni·a della forma, una m-Odell.azione OO!'ii squisita che sembra quasi attenuata con l'a(30)

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more dell'arte la materialità della sostanza iner~· Vien fatto di dire: peccato che queste gambe, queste braccia, non possano a vere il soffio della vita! Vi son.o modelij raffiguranti sezioni verticali di apparec~hi per arti inferiori, da cui si vede la disposizione interna delle varie 1p arti costitutive, e specie delle cerniere metal1iche. Vengono poi le parti accessorie degli ap.parecchi : cinture, bretelle di ,s ostegno, lacciu.oli, cerniere, caviglie, cosciali, manicotti, ga.mbald, dita, guanti. Esaminati gli elementi cositutivi, si passa ai vari ·tipi di modelli completi; dagli apparecchi dli priotesi provvisoria, dai piloni rigidi e articolati, .alle protesi di gamba. nei vari livelli (3° superiore, 3° medio e 30 inferiore), con appoggio sul ginocchio, per amputati di coscia, per di.sartioolati dell'anca con la cintura del bacino; scarpe ortopediche per piede equino, per piede piatto, per amputazione dell'avampiede. Vi sono poi i m,odeJ.li di -protesi cinemati<ea., oon dispositivi 1per il movime11to ar,ticolare del ginocchi10; un modello (Delitala) di protesi ci~matica per amputazi·o ne della mano; una ·m ano prensile automatica (ideata ·d ai fratelli Gelli) messa in azione da una corda metallica tesà mediante av:vtcinamento del braccio al torace; apparecchi oon compensi metall:iei a vite; un buon apparecchiò per paralisi del nervo radiale, ecc . Oltre la protesi estetica e meccanica è ben rappresentata, in qt1esta m.o stra dell'Istituto Rizzoli, anche la protesi da lav·oro : braccia artifì·c iali cui vanno innesta ti vari tipi di pinze, ganci ed a tta.cchi diversi. Ma sotto questo riguardo devo -segnaliare prima fra le altFe J.a. mostra del Laborat.orio della Croce Rossa di Pescia .d iretto d·a l dott. GulSID.itta. Oltre al presentare forti ed eleganti appar€'cchi, fra cui un modello di braccio in legno e cuoio indurito con il quale si ottiene, med:Lant,e la pressione del gomito sul torace, il movimento di prensio11e della mano o di qualùnque pinza a scopo lavorativo, il Laboratorio di Pescia espone una nu• mero~ serie di apparecchi e di arnesi da lavoro da innestarsi ·a lle braccia operaie sopro.tl~ t .. o per • i lavori agricoli, di giardinaggio e affini . Un'altra mostra del genere, non ~rò ·specializzata ·p er i lavori campestri, è quella della Ca.sa di Rieducazione professionale per gli inva.l·i di di guerra di BoJogna diretta oon vero intelletto d'amare d.a.ll'ing. Zucchini; vi si osservano molti oggetti ed apparecchi necessari al mutilato per i comuni bisogni della vita : portaipiatto permanente, reggivivande, ooltello-forchetta, fermacarte per la scrittura a mano, tempera-lapis con supporto al tavolo, Tasoio di si.curez7Rl, cinghia con due scatolette semisferiche, porta-utensili per tornitori mutilati di un arto s~riore, ordegni per intrecciare vimini, per la VO'ri da calzolai, ecc. Un'altra mostra che l'ichiama 5Ubito l'attenzione <l(li visitatori è quella dell'Istituto R iz1oli fl1ori concorso. Anche questa officina offre ciò che di meg-lio si può desiderare in fatto di awarecchi di

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protesi: rispetto della forma, eleganza di linea, accuratezza di lavoraz1one; essa adotta a prevalenza la fibra nella costruzione degli atti, invece del legno- di cui fa U:S<> il Rizzoli (sisten1a aruerica!lo), invece del cuoio e acciaio (sist€ma fran· cese) .

quinùi una cosa tutta italiana, l'adozione della fibra. Naturalmente gli arti sono legg·eri, bene modella ti, per<:hè 1a fibra prima di essere r esa indeformabile si adatta bene ai modelli di culi ritrae la forma, non assorbe le secrezioni e non s'insudicia tanto factlulent.e come il legno. H a poi il gran pregio del minor oostìo, non disprezza.bile quando si pensi che il nligliore degli apparecchi di protesi, se usat.o continuamente, non può avere che quatt ro o cinque anni di vita. · .\.nche l'officina Nazionale di Gorla Primo (l\11] lano), grandioso istituto per la rieducazione de] mutila ti sorto da pochi mesi e diretto, al pari dell'Ist!ituto dei rachitici, dal prof. Galeazzi, produce ottjmi apparecchi in legi10 e fj.br.n, fornita questa dalla Società cc La fibra vulcanizzata » di ~lonza. Dallo stesso prof. Galeazzi sono espo. ti due apparecchi molto ingegnosi detti ergografi, che non solo 11anno lo scopo di misurare gli spostamenti élngoL:1ri dei n1-0nconi nelle va1ie direzioni dello pazio (clispositiYo ~Ingistretti), m,1 servon-0 nello stesso temp.o per allenare i moneond del bracei o e dell'avambraccio ai vari movimenti ; ciò che ha gran<le itnpo1 tanza per la migli-Ol'e utilizZJazione dei 1nonc:oni nella iieducazione p:i·ofe.. sionale dei m11tilati e I.>er la più ra,pida. a1}plieazi-0ne dell'a.ppa i~hio pyrotetico definitivo. Sul prii:>..!ipio appunto dell'utiliz-,,azione dei movi1nenti residuati i1el moncone è fo ndato un altro grazioso ed ingegnoso apparecehio di pr·o tesi : la mano Dren ·ile ideata dal prof. Pedrazzoli, inedico cavo clelle fe1Tovie dello Stato a l\1ilano, e costruita dall'officina dell'Istituto dei Rachitici. :&ledi.ante ql1est' apparecchio, che ha il gran pregio della semplicità, il mutilato, dal 3° medio dell'avamb··accto ~n giù~ trasmette i movimenti volontari di pronazione e di supinazione dell'antibrac:cio all'apparecchio. che li trasforma in movimenti di fl ~ssione e <li a vvictn.arnent:-0 del pollice, incli<!e e n1edio; egli può quindi compiere colla mano artificiale un movimento di presa sufficiente per scrivere, per afferrare un bicchiere, per levarsi il Cltppello, i.>er sostenere un qualsiasi oggetto di piccola mole. .~ diffeJ enza delle altre mani prensili espo.sw in questa nostra., le quali in genere so1t-0 azionnte da corde metalliche tese m.ediante cont.L·azioni 1nuscoJia.ri prodotte a notevole distanztl dall'estremità prenRilP, la mano del prof. PedrS:zzoli ha il vantaggio di utilizzare le energie n: uscolari più vicine all'apparecchio, in mod 0 da 3ccorciare il più possib~le l<l distanza, a tutto bene:icio dello sforzo iniziale, tra il punto ove origina i I movimento vo-iontario e il punto ove questo si estrinse<!a nell'appareccl1io ed ha anche il vant·aggio di gio·v are con i movimenti volontari dei muscoli residt1i, al trofismo del moncone. È

Non potrei chiudere questa rapida rassegna senza accennare agli apparecchi brevettati I. iVI. P. esposti dal dott. Znn1iaglini e dall'ing. Guidi di Torino. Gli arti sono costruiti in fibra e le articolazioni in met~ll·lo fuso. SeIQ.plici, ben lavora.ti, leggeri, facilmente scomponibili e ricambiabili ne.i loro pezzi che sono più fa<:ili a deteriorarsi, questi apparecchi rappresentano un vero progresso nella produzione ortopedica. Le articolazioni sono state bene studia te ; i movimenti del ginocchio e della caviglia sono resi presso che normali. · Anche questa Ditta presenta un braccio con gomito a flessione a uto- , matica, un:a m·a no prensile con avvicinamento automatico delle 4 dita della mano (in gomma piena) contro il i>ollice, oltre a braccia operaie di vari tipi, ed arnesi varii da innestarsi a lle medesime. Appal'ecchi ben costruiti, leggeri, sono anche quelli esposti dall'Ospedale Militare per i mutilati ùi guerra di Villa ~IiTafiori di Roma e dall'Istituto di Villa Cor'radini di Livorno. Il dott. I snardi di Vercelli ha egli pure studiato una mano prensile messa in azione flettendo l'avambraccio sul braccio. Meriituno inoltre attenzione uno studio per una mano prensile pneumatica di Magazzari di Bologna, un ortogoniometro di Lanzarini Zurla di B<>logna, pinze varie, tlita prensili, strumenti ed utensili C'lle serv·ono a fàcilitare 1'apr>rendimento del mestiere ai soldati ciechi, ar>parecchi per fisioterapia, sedie meccaniche i~r mutilati, ecc. In ria·s sunto si può dire che l'Esposizione delle p1'0tesi n Bologna non s olo ha raggiunto lo scopo di dimost1·are il notevole progresso d<'ll'inùustria nnzionale in que.·to ramo di produzio()ne, ma è servrta a provocare un più largo con·s enso ed interes..qnmento del pubblico e del ceto sanitario a questioni di alta importanza sociale, che er ano state per il passato confinate nel campo dell'indnstria e della ·speculazione. Dott. ( ~ R Ff'r.H r.

NOTIZIE

DIVER~"E

Per la disciplina. dei consumi. . A Cltra del Ministero è in cor so di pubblioa~ione un Numero Unico, compilato da lla Commission~ C.entrale d~Ua Federazione tra le Associazioni del personale .addetto alla vigilanza igienica, dal titolo : Oonsigli al Popolo intorno al miglior modo dli alirn.enta..rsi. La tiratura di 150,000 copie ne permette1·à la massima diffusione in tutti i Comuni del Reg110, in ci.ascuno dei qua li verranno inviare co-

pie al .sindaco, all'ufficiale sanitario, a i meddci condotti, vet.erinari, farmacisti, maestri, alle organizzazioni, ecc. La TiPograna Editrice inoltre manterrà la. composizi.o ne per qualche ternp~ a disposizione di IiJnti, Associazioni , Comitati, ·ecc. che volessero acquiistarne copie al prezzo di lire 29 il mille Le richiest.e a mezzo di cartolina-vaglia debbono essere indirizza te al segretario della Federazione, che ne <'nrerà la sollecita evasione. (31)

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Aderendo all 'invito della Federazione, sono state t.enute conferenze di propoganda da numerosi ufficiali sanitari di grandi e pie'<!oli centri. Sono segnalate le seguenti : del dott. F. Marinel.Li a Torremaggiore (Foggia), del dott. F. Dierne a Vittoria (Siracusa), del dott. E. Cingola·ni a V~rgato (Bologna), del dott. G. Tavani a .Fermo, del dottor V. Muccio a Modica (Siracusa), ecc. 1

La Presidenza dell'Ordine dei Medici di Modena, :Cac.oente parte del C<>JDita.tJo 1:>rovinciale di propa-

ganda per la disciplina dei consumi, ha, per mezzo di una cir<!olare, racrornandato agli iscritti di esplicare la loro attività per consiglia.re l'ooonomda dei oonrsum.i in genere, 1a 1SObrietà della alimenm. zione in ispecie. J

Generosa elargizione.

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L'on. prof. Queirolo ha inviata giorni or sono al , presidente del Comitato Pisano di Preparazione • • e Mobi1itazione civile la seguente lettera : «Per l'opera da me prestata ai nostri soldati ammalati mi furono · oorri·s poste in questi giorDJi lire 8000. E' intendim'.e.nto mio e della mia Signora di erogare questa somma alle famiglie bisognose il cui capo abbia fatto sacrificio della vita alla santa causa della Patria. Abbiamo comperate dodici cartelle del Prestito Nazionale di lire 500 ciascuna, che le trasmetteremo con preghiera di destinarle alle 12 famiglie pisa.ne, !il cui caipo sia morto in guerra e che si:ano maggiormente bisognose ed abbiano ' maggior nupiero di orfani. • Altre lire 1000 le trasmetteremo perehè siano distribuite, a giudizio del comitato, ad altre famiglie bisognose che abbiano pure perduto in guerra il loro capo. Il residuo dell a somma di.stribuiremo agli Istituti cittadini che accolgono bambini di miliU\.ri combattenti. • Gradisca i miei distinti ossequi e mi ab~a devot.moi suo Pisa, 3 aprile 1917. Prof. QUEIROLO ». Plaudiamo iall'attx> generoso, isp.iratJo ad un alto senso patriottico, e lo additiamo ad esempio. 1

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Premiazione di dame infermiere della Croce Rossa. A Reggio Emilia son-0 sta te oon solenne cerimonia consegnate le medaglie di benemerenza alle dame infermiere della Oroce Rossa. · A Genov·a nella gran sala deJl'Ospedalè territoriale della O-rose Rossa. S. A. R. la iluchessa Isabella di Genova ha consegnato alle dame infermiere le medaglie di benemerenza per compiu to anno di servizic. «.Gli ufficiali medici della zona militare di Merg (Cirenaica) partecipano con profondo dolore alla famiglia sanitaria. italiana la morte immatura del tenente dott. GENNARO SCIOLI, spentosi per violentissimo morbo nell'adempimento del proprio dovere il 23 febbraio 1917 ». · In rnem.oria: Il tenente medie.o dott. Gennaro Sciol.i, da Castel Frentano (Chieti), non aveva che 29 anni; si era laureato a Na.poli nel 1913 ed era prossimo alla sua promozione a capitano in servizio permanente. Per le speciali contingenze nelle quali si contagiò del morbo che Lò co-ndusse alla fine compianta, EJgl.i può mettersi degnamente e gloriosamente a lato di Coloro che cadono per il nostro ideale di Umanità sotto la mitraglia nemica. I capi indigeni vollero spontaneamente seguirne la salma al Cimitero c11stiano di Mel'g; il loro inchino riverente dinanzi a lla bara di Chi mori tra essi e per essi, degnanJente italiano e degnamente medico, è testim·oni.anza altissima dell'opera e valo-re del povero amico. Gli fur.ono rese le onoranze solennj .che sono diritto dei caduti sui campi di battaglia. Rie.ordiamo il Suo nome tra quelli che fanno santa e nobile la pTofessi-0ne di medico! E sia onore a Lui che in .servizio dell'Umanità e della Patria ·seWe d·a re, con piena e serena coscienza del pericolo affrontato, la vita giovine! Alla madre, al padir e, ai fra telli lontani, ·resti il conforto di pensare che Egli è caduto dia eroe. • UMBERTO FOLEKA Merg, febbra.io 1917. capitano medico.

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Indice alfabetico per materie. •

Assist.enza ospitaliera civile durante la Pag. guerra . . . . / Atti parlame~tari . . . . . . . . )) )) · Cardiologia: nomenclatura . ·. . . . Edemi cronici consecutivi a traumatismi )) di guerra . . . . . . . . . . • Esposizione della protesi a Bologna . . )) Febbre delle trincee. . . . . . . . . )) Fratture dell'omero nelle ferite da arma . · )) da 1fuooo del braccio: trattamento . Infezirone gassosa delle ferì te di guerra . . » )) Malattia degli edemi . . . . . . . )) Meningococco: rinvigorimento colturale . Roma . 1917 -

Mi-000.r dio: lesioni in raip p,o rto alla sifilide Pag. 527 Reuma tisrno in guerra . . . )) 528 8egno di Sergent (linea bianca ,S'l1rrenale) . . . . . . . . . . . . )}' 530 Servizio .sanitario chirurgico al fronte » 510 Servizi sanitari campali . . . . . . >> 517 Tachicardia par-0ssistica essenziale con ··singolare manifestazione di spasmo ritmico . . . . . . . . . . . . . . » 527 Tonsillectomia nel reumatismo articolare acuto, nelle endocarditi e nefriti ricor0 renti da tonsillite . . . . . . . » 527 1

521 532 530

528 533

529 505 508 528

527 L.

Stab. Tip . Cartiere Centrali.

PUZZI. r esp

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Roma,

Anno XXIV.

aprile L9I7

Fase. 17.

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fondato dai professo ri. :

FRANCESCO DURANTE

GUIDO BACCELLI

SEZIONE PRATICA REDATTORE CAPO: PROF.

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VITTORIO ASCOLI

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SOMMARIO. Queetioni d'attualità: G. Pi sanò: Su la possibilità di interYenti irnmedia.ti sul campo, nelle ferite di gueria. e risultati flttenuti. - Strumenti ed apparecchi nuovi: A. Ascarelli: Con' tributo alla t ecnica degli apparecchi gessati per le fra t ture esposte ed infette degli arti. - Osservazioni cliniche: G. Mo-

Appunti di medicina pratica: CASISTICA: Tubercolosi del miocardio. - La forma. benigna della tuber colos i miliare. - TERAPIA: Di un nuovo rimedio contro il tracoma. - Medicina sociale: La protezione della donna incinta. - Posta degli abbona ti. - Varia: Prov -. edimenti della Svizzera sui con• s umi. - Cenni bibliografici. - Pubblicazioni pervenuteci. Nella vita professionale: Ammin istrazione sanitaria. - Atti parlamentari. - . Cronaca del movin1ento professionale. - Ri· s poste a quesiti e a domande. - ~ondotte e concorsi. Non1ine, promozioni ed onorificenze. ·- Albo d'oro. - Notizie diverse. - Indice aifabetico o>er materie.

relli: Intorno ad un caso di ascesso_ dena milza . - Aooademie, Società mediche, Congressi : XXV Con~resso della Società italiana. di Chirurgia. in Bologna. - Reale Accad emia medico-cbirurjlica. d i Napoli. - Accademi a. delle Scienze inediche e 11atura li di F errara.

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AVVISO Al SIGNORI ABBONATI

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I Signori Abbonati che non hanno inviato ancora l'importo d'abbonamento per il 1917, sono pregati di volerne affrettare la rimessa, tenendo presente che il nostro annuale premio ordinario " OSTETRICIA MODERNA ,, con1pilato dal Prof T. ROSSI DDRIA verrà spedito soltanto a coloro che avranno effettuato il pagamento non più tardi del 30 corrente m ese, unitamente ai 60 centesimi per le spese di spedizior1e del premio stesso. La stampa di tale volume volge ormai al termine e dentro il prossimo maggio il libro sarà pronto per la s,vedfzione. .

Ricordiamo che alla Cartolina-Vaglia (sul posto destinato al bollo dell' Ufli.cio Postale pagatore) va applicata la prescritta marca da bollo da 5 centesimi e che in mancanza di detta· marca questi possono essere aggiunti all'importo della Oartolina-Vaglia stessa, la quale dovrà essere indirizzata sempre nominativamente al Prof. ENRICO MORELLI, Via Sistina, 14, ROMA.

L' AMMINISTRA?IONE. '

OlrlHI di proprieià riservati. - E vietata la riproduaio·ne di lavori di essi senza citarne la fonte.

. . p 1.1 òb licaf;i nel POLICLINICO o la pu.bbUcazion,e dii sunti

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QUESTIONI D'A;fTUALITtÀ. POSTO DI MEDICAZIONE

Dott.

X -

GIUSEPPE PISANÒ,

ZONA ~I G1JERRA.

capitano medico.

Su la possibilità di interventi • immediati sul campo, nelle ferite di guerra, e risultati . ' ottenuti. (1) Dall'inizio della guerra europea ad oggi si è assistito alla trasformazione, spesse radicale, di molte idee, di molti indirizzi, nel campo tat(1) Questo lavoro è pervenuto in redazione il 2 gennaio 1917; non abbiaII}o pututo pubblicar-

lo prima per deficienza di spazio.

tico, strategico e logistico, in adattamento .alle mutate condizioni belliche. P erò uno dei servizi ch e ben poche o quasi nessuna modifìcazione ha subìto, è il .s ervizio sa.nitario. • Esso resta i1el suo complesso quale fu ideato ed organizzato per gl1erre di altri tempi. Non inte11do affermare che non risponda alla missione cu i è destinato. Superate le prime inevitabili oscillazioni ed incertezze, ha dato tutto quello che gli si domandava, mel'cè lo zelo e l'abn,e gazione dei sanitariil tutti, dirig·enti e dipendenti, e ne fanno fede ii buoni risultati co11seguiti anche fra difficoltà di og11i genere. Pur tuttavia np11 sempre si sono avuti in esso gli adattamenti e le modificazi.obi suggerite I

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dalle circo-sta11ze, o si sono avute i11 modo stenLa pulizia acct1rata 'd elle ferite, l'estrazione tato ed imperfetto sì che dall'insieme dei risul- dei proiettili e dei corpi estranei, gli sbrigliatati si ha l'impressione che, se essi furono e menti, le allacciature, le regolarizzazioni dei sono buoni, con qualche miglioramento, avreb- focolai di fr.attura, ecc., sono tutti piccoli atti .bero potuto essere ottimi. operativi P.r aticati di regola n egli ospedaletti. Ma, piuttosto che fare critica demolitiva, mi È g·ià tardi. _propongo, da un raffronto fra i sistemi già in Non mi sii dica che, dati i mezzi rapidi di louso e qu.elli alquanto modificati, quali sareb~ comozione, il trasporto dei feriti negli ospedabero nelle aspirazioni di molti e quali sono già letti avviene in tempo brevissimo, tanto ·p iù che in attuazione presso altre nazioni, di trarre tali stabilimenti sanitarii sono scaglionati a quelle conclusioni pratiche che, ~n definitiva, breve dista·nza dalla linea : non mi si dica che , .sono le più uti·li. A ciò sono conifortato oltre in tal inodo la cura e medicazione definitiva che dalle numerose osservazioni pubblicate da delle ferite può essere attuata in modo comtanti colleghi, dalla mia piccola esperienza per- piuto poco dopo il trauma e quindi in tempo .sonale che comprende molti mesi di lavoro, t1tile per evitare la maggior pàrte delle compli.dall'inizio della guerra ad oggi, in t1n ospeda- canze e per assicurare t1na bt1ona guarìgione. 1etto da campo prima e poi in un reggìmento Praticamente ciò è insufficiente, e .risulta di fante ria. · con facile evidenza a chi abbia portato, negli 801'10 cosi in grado di corrèdare le mie osserospedaletti avanzati, la iUa attenzione sulla . . vazioni e le mie conclusioni con una serie di difficoltà grandissima di evitare le più gravi infezioni chirurgiche e specie le suppurazoni da:ti di fatto e con una ormai numerosissima . estese, ·ostinate, ribelli, che metton. o a dura .casistica.. • prova la pazienza del chirurgo ed ìn pericolo Premetterò intanto che un gran passo in :avanti è stato fato con la utilizzazione di am- la vita del ferito, 3J chi ricordi la impossiibibulanze chirurgiche specializzate per la opera- lità di rintracci.are .nella maggior parte d-ei zione rapida di feriti al cranio e all'addome. casi i proiettili ed i corpi estranei senza l'aiuto A parte la discussione sulla possibilità pradei riaggi X. . tica di una cura operatoria nelle ambulanze, Molti (Marquts, Leriche, S.forzEL, Rossi, Piqué, - ad immediata vicinanza delle linee del fuoco, Quenu, Delay, Lucas-Champd.on.n ière, Fiolle, (ciò che si deve escludere per la natura stessa Hertz-Bayer ed altri) insistono sui v.a.ntaggi della guerra. che ne impedisce l'attuazione), re- di una cura immediata delle ferite. Si tenga pr~sente che n~i traumatismi di sta sempre il con·c etto veramente u.tile ,e somgl1erra le medicature vanno fatte: 1° il più · mamente fecondo di risultati, della istituzione di appositi ambienti con professionisti specia- precocemente .p ossibile; 2° in modo compiuto. È concetto generale che la ferita richieda lizzati per le op~razioni cavitarie, con materiale e personale adatto, dove il ferito, con ra- una immediàta protezione, però coniunque f atta, con qualsiasi 1nezzo possibilmente asettico, pidi mezzi, può ess~re trasportato in breve tempo e per conseguenza nelle migliori condi- pur di assicurare il trasporto all'ospedale più zioni per trarre dall'atto operativo tutto il vicino ove si pt1ò fare una m edicatura più esatta. Jn pratica molti ospedaletti, per la inivantaggio possibile. ziativa di volonterosi, si .s ono tr,a sformati i n E già un gran passo, ma non è tutto. Così si provvede ad una serie di traumatismi vere e proprie piccole cliniche ove sono -stati interessanti organi ed apparati molto delicati, tenlati, e con successo, i. più arditi 'atti ope• si provvede a di1ninuire la percentuale elevata rativi evitando così ulteriori trasporti in luogl1i di cura più arretrati. dei decessi nelle ferite cavitarie, e sta bene: Però spesso si deve lottare· contro l'insorgere ma la mortalità per ferite, e, a pàrte la mortalità, le complicazioni, gli esiti difetto.si, sono di complicanze - gravi, seriamente n1inaccianti forse da riferire soltanto alle ferite delle cavi- la vita del ferito o il decorso della ferita: vatà? esiste tutta una lunga serie di ferite, degli . sti flemmoni n.ecrotici 1 gangrene umide o gassose ecc., e si è costretti a procede1'e ad estesi arti, del tronco, a volte gravi, a volta in apparenza 1ievi, e ch·e dànno in seguito, per succes- atti demolitivi. Si pensi che. ·ciò si ,sarebbe. potuto evitare o sive complicazioni suppurative, cicatrizzazioni oltremodo lesive della funzionalità: eppure son quanto meno limitare, qualora nella prima ferite, nella massima parte delle quali un in- medicatura delle ferite, invece di appagarsi di una superficiale pulizia e del bendaggio, si tervento precoce, limitando o eliminando addirittura l'insorgere di una suppurazione, fC>SSe proceduto ad una complieta rimozione di tutti i corpi estranei, compresi i frammenti avrebbe dato i migliori risultati. 1

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SEZIONE PRATICA

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ossei compl.e tamente staccati e i ·p roiettili . (che si asportano con grandissima facilità a breve distanza dal trauma), si fosse proceduto .ad un sistematico sbrigliamento, specie delle ferite da artiglieria, bombarde, bombe a mano; allo svuotamento degli ematomi, alla diligente allacciatura dei vasi sanguinanti; àlLa asportazione, medi.ante regolare atto operativo, dei monconi di arti distrutti, schiacciati, definitivamente compromessi

Il ferito che avrà avuto praticato sul campo l1n bendaggio protettivo e l'eventuale applicazione dei laicci emostatici, cosa di pratica comune dei portaferiti e degli aiutanti d Sanità, direttamente trasportato al posto centrale (o al posto chirurgico) ove. si troveranno più 'medici convenientemente distribuiti a secondo della esperienza e delle attitudini, troverà ivi un trattamento accurato, scrupoloso, completo, se •del caso, operativo, della lesione è non sarà L 'accontentarsi di una superficiale medicapiù rimedicato che dopo •p arecchio tempo al·l'otura è opera antichiritrgica. Meglio non fare spedale. • • alcuna medicatura piuttosto che farla incomLe obiezioni che si fanno abitualmente a tale pleta: ripeterò qui la domanda che altri si son· idea sono: 1° l'affollamento che vieta di atfatta a proposito degli interventi cavitarii: tendere a tutti i feriti con eguale sollecitudine; esiste forse una chirurgia di guerra con prin- 2° l'ubicazione di ·p osti di medicazione che, rencipii diversi da quella dei tempi ordinari? dendoli mal sicuri perchè troppo esposti, non A coloro che hanno la costante preoccupazio- conferisce al chirurgo la serenità necessaria ne di fare, comi.1nque sia, una medicatura ai .adla esatta esp1icazione dell'opera sua. feriti, subito dopo il trauma, dirò invece che .s ono quooti degli inconvenienti cui si può la cosa più importante è che le prime medica- porre riparo? ture sia.no fatte in modo definitivo, siano tali Oggi, dopo parecchi mesi di esperienza fatta da pern1ettere al ferito, senza alcun pericolo quasi tutta durante il periodo delle avanzate, di complicazioni, di percorrere ruiche lunghe posso rispondere affermativamente, con piena distanze pur non essendo rimedicato. sicurezza e senza riserve. • Attualmènte invece che cosa avviene? Il feri·P remetto che ebbi la fortuna di non trovare to, affrettatamente medicato dal caporale aiu- ostacoli notevoli nel conseguimento dello scopo tante di Sanità o da un compagno, sul posto, che mi ero prefisso. I comandanti del Reggiè di nuovo medicato al posto avanzato, e non mento, convinti della opportunità' pratica delcerto con garenzie maggi.orti. di asepsi, ancora l'indirizzo da me seguito, mi lasciarono libero una volta al posto centrale, Sll per giù come di regolare il servizio sanitario nel modo che so~ra e, se riesce a sfl1ggire alla Sez. di Saavessi creduto più opportuno nello . interesse Illità, in ultimo' all'ospec:Laletto dove finalmente dei feriti, non solo, ma mi dettero quelle faciviene praticata una più o meno completa e de- litazioni più atte ad agevolarmi il compito: i colleghi, volonterosi ed -entusiasti, contribuifinitiva medicatura. Cinque medicature in meno di 24 ore! ed in rono con opera intelligente ed efficace alla esplicazione del programma stabilito. E solaquali condizioni! Non è chi non veda tutta la illogicità di si- mente in grazia di tanti e così preziosi aiuti mile trattamento che si compendia in due rifu possibile 1a rapid·a .attuazione, nel campo sultati: sperpero di materiali di medicatura, e pratico, dei concetti su esposti.. aumento delle cause di infezione. Molto si è' L'assistenza sanitaria era dunque net mio tentato di fare per evitare tutte queste mani- reggimento ordinata'~1 nel seguente modo: i porpolazioni successive d.elle ferite: praticamente taferiti .e gli aiutanti di sanità, .appena racperò è impossibile, perchè nei numerosi ·succes- colti dalle prime linee i soldati feriti, mettevasivi passaggi ogni medico vuol rendersi conto no allo scoperto la parte lesa, la ricoprivano, dello stato della medicatura e della lesione, ed senz'altro, con una medicatura preparata che ecco sorgere l':inconv-eniente 1ndicato, ma d'al- aveva lo scopo di proteggerla contro ulteriori inficiamenti, e se del caso applicavano il lactra ·parte come astenersi da qu,e sto esame? Bisogna piuttosto diminu·i re le .stazioni, p·er cio emostatico. ·L à dove confluivano la maggior cosi dire, e questo si può ottenere solo abo- parte dei camminamenti che dalla prima linea portavano alle linee arretrate, si trovava un . lendo gli inutili posti avanzati di medicazione, limitando l'attività delle Sez. dà. Sanità 'ad solo ufficiale medico il quale aveva il compito di sgombero e costituendo due posti dove la fe- medicare i feriti lievi, tanto lievi da poter ·essere rimandati in linea, ed avviava al posto rita debba essere convenientemente trattata: centrale gli altri che, a suo giudizio, abbiso1° Ospedali; 2° Posti centrali reggimentali o, meglio .ancora, posti chirur.gici avanzati di Bri- gnavano dl cure più minuziose:. Ciò egli poteva gata, ma di questi ultimi dirò in appresso. giudicare .agevolmente solo scostando un ·PO' la •

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fascia tura fatta senza intervenire con ulte• riori manipolazioni. I ..feriti giungevano quindi al posto centrale che distava in ·media circa mezz'ora di strada, e lì spltanto venivano per la prima volta effettivamente 1nedicati. Il posto centrale risultava di parecchi ambiooti (stanzette riattate o piccole ba1~a;cche) uno dei quali era riservato agl'interve11ti. Nel primo, due ufficiali inedici, dopo ra:pide, ispezione, procedevano alla medicatura definitiva dei • feriti più leggieri che potevano star seduti, pratioando solo quei piccoli ibrigliamenti che erano di regola in tutte le ferite da artiglietia e da bomba. In un altro ambiente, una squadra .di tre infermieri, appositamente istruiti, procedeva ad una rapida l)lllizia con benzina ed acqua calda dei feriti più gravi pei quali si dimostrava 'necessario qualche interv.rento e • praticava l'accurata rasura dei peli. Dopo di questo il ferito, lavato, disinfettato, rasato, veniva trasportato sul tavoJo operatorio, qualche volta,. se era indicato, previa cloronarcosi. Superfluo dire ·che strumenti, garza, pannilini, erano accuratamente resi sterili con la bollitura. Il servizio non era per nt1lla intralciato • dalla complessità delle successive operazioni perchè il personale era convenientemente distribuito ed allenato, sì che ogni cosa procedeva con automatismo da m acchina. Certo è che nessun ingombro di feriti avveniva tale da impedire lo .sv-0lgersi delle più min11ziose pratiche -e nesst1n ferito restava se11za ~occorso. Il posto di rnedicazione così costituito ha funzionato da prima alle .falde del S. Michele, e, dopo le av.anzate, in quattro local·i tà diverse dell'altipiano Carsico; due volte in casette riattate a lla meglio, due volte in spaziose grottè artificiali, t111a volta in una dolina. In tutti i casi gli an1bienti, con adattamenti, s1Jddivisioni e trasformazioni · opportune erano resi ampii, puliti e tali da presentare sufficienti ·garenzie di nettezza e di comodità, se non sempre di sicurezza. Si sono tentati in ·tali concli.zio11i i più diversi ia tti -0perativii, e-s clusi, naturalm·ente, gl'interventi cavitari per i quali altri mezzi di sterilizzazione e di ambiente sarebbero stati necessarii: sbrigliamenti, allacciamenti di vasi sangt1igni, estrazione di tt1tti i cor.pi estranei e proiettili, regolarizzazioni di focolai di fattura, artrotomie, amputazioni, disarticolazioni, tracheotomi·e, ecc., i risultati sono .stati tali da non lasciare alcun dt1bbio sulla opportunità dell'intervento. I feriti, nei quali, per la natt1ra delle lesioni, non era possibile intervenire (cavitari) veni-

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vano accl1ratamente preparati, sì da poter subire l'atto operativo necessario, appena giunti negli appositi ospedali.

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Veniamo ora ad un esame dei ris11ltati ottenuti A questo scopo raggrupperò le ferite osservate, a seconda della regione del corpo lesa, e dirò brevemente per ognuna il sistema di medica2ione seguì to, soffermandomi solò un !)O' sui casi che presentino uno speciale interesse. 1. Lesioni della testa.

Ho avuto agio di osservare cil'ca 528 ferite della 'testa. Di queste, 473 er.a110 rion penetranti interessavano le parti molli, ql1alche volta (18 casi) con lesione della teca ossea. 55 erano chiaramente penetranti con evidenti lesioni del ce~el•lo .e con fuoriuscita di sostanza cerebrale. In tutti questi feriti veniva fatta un'accurata raisura e disinfezione del ct1oio capelluto: limitandola, nei casi semplici, ai pressi della ferita, es.t .endendola a tutto il capillizio quando si sospettava una lesione più profonda. Non mi dilungherò a descrivere la disinfezione; era la solita: lavatura con acqua calda e sapone, disgrassamento con benzina, pennellatura con alcool iodato. Preparato cosi il campo, veniva110 fatti sistematicamente degli sbrigliamenti intesi a mettere allo scoperto l'event11ale focolaio di frattura per poter praticare una più esatta pulizia della ferita, asportando tutte le sostanze estranee portatevi dal proiettile. Il trattamento non a.ndava al di là di una a.ocu1·ata p11lizia ed e111ostasi. Otte11t1ta questa, senza cercare in éllcun modo di approfondire le inda.gini co11 ~ specillazioni o es1)lorazioni digitali, si.· medicava · a piatto ·previo trattame11t0 con acqua ossige11ata e il ferito con i mezzi più rapidi era trasportato alle runbulanze chirurgiche di armata. · . , La mortalità (28 decèssi) è stata di circa il G % sul numero globale dei feriti (il 39·% cionsi<lerando le soloe lesioni con interessamento del cervello). Dato che molti dei feriti i qu.ali presentavano soltanto lesioni del tavolato esterno, potevano anche avere; come il più del .. le volte si verifica, gravi lesioni interne per frattt1ra della yitrea, la percentuale si può considerare molto bassa. Il concetto che ha informato il trattamento immediato delle lesioni penetranti del cranio, è stato quello di mettere i feriti nelle migliori condizio.ni per prevenire lo sviluppo di germi infettivi, i quali, quando l'operazione definitiva -

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non è possibile in tempo relativa.mente breve, ne danneggiano in seguito l'esecuzione ed i risultati.

la perdita parziale del vitreo, sino allo svuota1nento dell!occhio. In queste ferite è stata mia cura conservare· il più possibile dell'organo visivo, anche quando le lesioni erano tali da far 2. Lesioni dell' addo1ne. sembrare del tutto compromessa la visiol).e. Sono state 126 ; delle quali 58 con sintomi di Ho praticata la enucleazione di occhi molto penetrazioni in cavità. · danneggiati dai proiertili in 3 casi soli nei La medicatura è stata delle più semplici: raquali l a scheggia, penetrata dalla regione temsura dei peli, disinfezione con alcool iodato, porale (1 caso) o dall'angolo interno dell'oc2 2 tr.attam ento con H 0 • Le ;ferite non penetranti chio (2 casi), si era arrestata presso la parete erano sbrigliate ed asportati i proiettili e le posteriore, provocando emorragia lenta e in.scheggie event11almente esistenti. Quando inve- frenabile e dolori violentissimi. Allo scopo di ce vi erano fondati sospetti di p enetrazione in prevenire una infezione oftalmica fu eseguita cavità, si cercava di produr re il minor trauma allora la regolare enucleazione dei residui del possibile, si praticava una _iniezione di morfina, bt1lbo, asportando la scheggia e conveniente• se del caso, qualche ipodermoclisi e si appli- mente ripulendo e drenando la ferita. In un cava la fasciatura alla Sculteto come quella caso dovetti ·a nche procedere aha legatura .che si poteva eseguire rapidamente, senz?- far della temporale. Ho appreso in seguito che muovere il paziente, e meglio delle altre tenetutti i 3 casi hanno avuto un decorso postopeva l'addome costretto e fern10, ridu cendo così ratorio dei più felici e nessuna complicazione. al minimo gl'inconvenienti d elle inevitabili Le lesioni corneali o sclero-corneali, con o scosse durante il trasporto. senza partecipazi9ne dell'iride, non venivano Anche questi feriti erano inviati, nel più toccate per la mancanza di adatto strumenbreve tempo possibile alle ambulanze chirurtario. Si praticava però sempre un lavaggio giehe di armata. tiepido con acqt1 a sterile e la istillazione di La mortalità è stata di 33 casi (circa 27 %) . qualche goccia di collirio di cocaina 1 %. Nei gravi casi di lesioni dei mascellari, spe3. Lesioni del torace. cie dell'inferiore, mi sono studiato di evitare i Su 210 feriti del toraèe circa 67 erano penedisturbi di soffocazione conseg·11enti alla cadutranti in cavità, con o senza lesione polmonata della lingua indietro per la mancanza delre: in 7 casi concomitavano fratture semplici 1'impianto sull'arco mascellare. Dopo esatta o multiple delle coste: raro il pneumotorace (4 emostasi · e l'eventuale legatura delle linguali, casi) : frequente l'emotorace dato, nella gran si asportavano i mint1ti frammenti ossei anmaggioranza dei ca.si, dalle intercostali lese. cor.a attaccati .alle parti molli, si recentavano Spesso era. sufficiente un tamponamento più i margini e con oatgut si praticava l'avvicinao meno stipato, p.er arrest(\re l'emorragia: in 3 mento Q.elle parti molli e la :fissazione della casi ho dovt1to praticare regolarmente l'allac- base della ling11a al pavimento buccale così ciatura del vaso sanguinante. sommariamente ricostituito. Per maggiore adeLa medicatura, a piatto, non differiva da sione, si ·avvicinavano lie 1ab·b.ra e le parti molli quelle precedentemente descritte . del mento e s'impediva così la caduta della La mortalità è stata del 4 % (9 decessi). lingua, l'emorragia e l 'eccessiva divaricazione dei due monconi ossei, e ciò fino alla ulteriore 4. Lesioni della faccia, degli occhi e del collo. definitiva sistemazione. Il vantaggio immediaSono state complessivamente corea 339. Vi to che i feriti ne traevano era quello di esser .sono comprese gravi ferite con asportazione messi subito _in grado di sorbire acqua o alidi notevoli parti del mascellare st1periore (2 menti liquidi di conforto, cosa non senza imcasi) ed inferiore (5 casi); ferite al collo e lesio- • portanza in cosl gravi traumatismi. La protesi ni dei globuli oculari. Queste t1ltime particocosi fatta non aveva nè poteva avere alcuna larmente frequenti per la speciale configurapretesa di esa.ttezza, bastava però pel momento 2io11e del terreno Carsico, costituito da roccia porre llD provvisorio e pratico riparo ai gravi' facilmente friabile, che allo scoppio dei proietguasi provocati dalle schegge. tili, si polverizza in minutissime ))articelle doÈ capitato sotto la mia ~sservazione un solo tate di l1na certa forza d penetrazione. Si han- caso di ferita di trachea, da: fucile, con enfiseno molto ,spesso picole lesioni corneali da sca- ma .notevolissimo del collo, d·el viso e del togliette di pietra appena percettibili, senza con- race e minacciante morte per asfissia .acuta. tare le lesioni pitl gra"vi; l'interessamento' della La tracheotomi a. ·praticata s11bito, molto in ' <!amera anteriore d ell'occhio, il prolasso irideo, basso, immedi aJa1nente al di sopra della for-

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chetta dello sterno, data la sede della ferita, ebbe. rag-ione ben presto dell'asfissia e il decorso postoperatorio fu ottimo. .. Nei casi di ferite lievi ci si limitava a qualche sbrigliamento, all'estrazione dei proiettili quando del caso: alla tricotomia a secc~ e al t:nattamento con acqua ossigeniata, sempre. Mortalità: 1 %.

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l'arteria e vena poplitea in fratt11ra comminuta del ginocchio», segui dopo 24 ore gangrena per cui. all'ospedaletto si procedè all'amputazione della coscia. N.ei ·casi di ferite interessanti 1e articolazioni, con ritenzione d~l proiettile, fu fatta sempre l'artrotomia nettando l'articolazione con acqua ossigenata e praticando conveniente fognatura mezzo di controapertura. Sono state eseguite 5. Lesioni deqli arti. 15 artrotomie : Numerosissime: sono in assoluta preponde. _4 del gomito; ra.nza rispetto alle lesioni di altre parti del 8 del ginocchio; / corpo. Ne ho osservato 2148 nel corso· di 8 mesi 2 dell'art. tibio-tarsica; . circa. Di queste, 264 (12 %) complicate a frat1 dell'art. scapolo-omerale. . ture. Nessun decesso. · Nelle ferite d·e'gli arti, sp~cie que1le co·n diHo .s eguito questi f.eriti n·el loro su.ccessivo struzione notevoii di tessuti molli, meglio se decorso, e non si è verificato in nessuno comcomplicate a fratture comminutive delle ossa plicazione suppurativa: la guarigione è stata maggiori, ho fatto largo uso della soluzione rapida e senza po~tumi. . d'ipocloriti previo sbrigliamento ed asportaNei casi di gravi lesioni degli arti con schiac zioni dei brandelli di tessuto troppo pesti e la- ciamento delle ossa, spappolamento delle parti . • ceri. molli sì da residuare un ammasso informe di Nelle fratture, ai larghi sbrigliamenti, si fa- ·tessuti, là dove era impossibile speràre la receva seguire la scrùpolosa p11lizia del focolaio staurazione sia pure parziale, anche per le asportando i frammenti ossei liberi, una esatta gravi lesioni dei vasi sanguigni, si è proceduemostasi, e 1a sistemazione, in posizione cor- to senz'altro alla demolizione tecnicamente eseretta. dei monconi ossei in ap,p arecchio imm-0- guita, partendo dal ··concetto eh.e tessuti in tale bilizzan te provvisorio; si drenava asetticamenstato di sfacelo si necrotizzano rapidamente .e te dopo la irrorazione con ipocloriti o, in m.a n- rappresentano il terreno migliore per l'atteccan2Ja, con H 2 0 2 • , chimento dei germi della gangrena gassosa e Solo 21 dei casi così trattati sono stati se# per conseguenza è necessario allontanarli il guìti da decesso: .si trattav.a quasi sempre di più prestd possiùile. casi in .cµi le :fratture multiple interessanti Sond state eseguite 21 ampl1tazioni: 2 o 3 osSlaJ mag;giori, lo schoc g.r~ve, l'.eventua7 della coscia; le concomitanza di .aJtre ·f erite ·dav.a.no ipoco 6 della gamba; affidamento di esito buono : infatti quasi tutti 3 del braccio; • ' sono morti dopo poche ore, alla Sezione di Sa4 dell'avan1braccio; 1 nità. Uno è morto dopo un mese, per osteomie1 del piede. lite del femore: aveva riportato frattura comSolo 3 casi sono stati seg~ùti da deces&o: i11 minuta del ginocchio. In 3 casi coesistevano uno (soid. Z. A. ferito il 10 sett. 1916) con ferite lesioni penetranti dell'addome e della testa. multiple da bombarda, concomitava una lesioiln tt1tte le ferite con lesioni dei vasi maggio- ne penetrante dell'addome: l'amputazione delri veniva praticata la regolare allacciatura, la gambà. fu fatta nella speranza che la lesiopreferibilmente nel sito di necessità, qual~he ne peritoneale potesse essere superata: è morvolta nel sito di elezione. to di peritonite acutisima dopo 48 ore. Un al· Sono state fatte così 30 legature di arterie e tro (sold. C. F. ferito il 15 sett. 1916) oltre allo vene ·distribuite nel seguente modo: • spappolamento del braccio~ che rese necessaria l'amputazione, aveva riportato frattura del 1° Femorale 5 volte (2 con la vena); bacino con p~netrazione di schegge nel cavo 2° Poplitea (.arteria e vena) 3· volte; addominale: è. mortb il 17 sett. 1916 di perito3° Glutea (ramo principale) 2 volte; nite. Un terzo (Maggiore dei bombardieri, C. 4.0 Omerale 2 volte; cav. E. ferito il 17 sett. 1916) fu amputato al 5° Radiale 6 volte; 3° superiore d·e11a coscia, ma è deceduto dop-0 6° Tibiale posteriore 11 volte; cir~a 10 ore per anemia acutissima e shoc. 7° Temporale 1 volta. · Solo uno di questi decessi si può mettere in In un caso u legatura della tibiale in ferita relazione diretta con l'atto operativo subito~ ampia con frattura comminuta della gamba» e ciò è tanto più notevole in. quanto su 7 amseguì decesso. In un altro caso cc legatura del-

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puta.ztoni dell1a cosci.a si è avuto l1n sol decesso data la eleViata percentu.ale di mortalità, 80 % (30#% in Depage) che si ha in queste operazioni, sono tratto ad attribuire alla precocità dell'ìntervento la favorevole statistica. Mi sono attenuto preferibilmente al metodo circola.re con infundibolo e in linea di massima i1on ho praticato suture, ma solo punti di ravvicinamento, salvo che in 3 casi nei quali date le favorevolissime condizioni del moncone è stata fatta la sutt1ra completa a strati. In un caso ho eseguito la Pirogoff, in due il metodo a lembi. . Ton ho praticato manicotto periosteo. Bisogna aggiungeì·e ancora 18 disarticola, zioni di dita spappolate e distrutte. La maggior parte degl'interYenti è stata eseguita in narcosi morfio-cloroforn1ica. L autotrasfusione e le generose ipodermoclisi hanno ridotto a1 minimo lo shoc cl1irurgico degl'interventi pi1ì gravi. , 1

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Passati eosì in rassegn~ rapidamente i casi osservati, gli atti operativi eseguiti, i risult~ti ottenuti, vediamo quali insegnamenti si possono trarre. Anzitutto, rias~n1mendo i dati statistici si ha che s11 3171 feriti dei quali 172 gravissimi, 415 gravi ed altri più lievi, si è avuta una mortalità di meno del 3 % (99 decessi). Gli operati sono stati 270 (9 %) e negli opèrati sono compresi solo quelli nei quali l'intervento era di una certa entità; .ad esempio : nelle estrazioni di pro!iettili .sono state incluse solo quelle che richiedevano regolare atto operativo e sommano a 172. Non sono stati considerati r1el calèolo gli sbrigliamenti, che pt1re erano sistematicamente praticati, le r egolarizzazioni di focolai di fratt11ra, le recentazioni e le vivificazioni delle vaste ferite anfrattuose, ecc. E sorprendente la facilità con la qL1ale si rintracciano i proiettili subito dopo jl trauma. Io stesso che mentre ero all'ospedaletto aveva dovuto soven• te desistere dalla ricerca mancandomi l'aiuto prezioso dei raggi Rontgen, son riuscito in quasi tutti i casi ad est1·arli al posto di medicazione col solo aiuto di sbrigliamenti e della esplorazione, .a nche qu.aindo epano profondamente inifissi D·elle masse muscolari d·ella coscia e dei glutei. Per la statistica p11ò giovare ancora la constatazione che la gr a.n maggioranza delle ferite era fatta da proiettili di artiglieria, sia direttamente (schegge di granata e pallette di shrapne·l l) in num. di 1639, sia indirettamente

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c0in sassi 0 pezzi di leg11ò mobilizzati dagli scoppi in num. di 822. In un caso molto strano, i agente vulnerabil~ era costituito da un gros.. so .e durissimo pugno di fa·n go che, lancilato con estrema violenza, aveva spappolate le parti .molli della regione postero-interna della coscia sinistra e si. era arrestato sotto la cute della regione esterna simulando la presenza di una grossa scheggia. In un altro caso l'intera spoletta di uno shrapnel! da 75 aveva attraversato la radice della coscia sinistra dall'esterno all interno fratturando il collo chirurgico del femore ed arrestandosi sopra il pube in corrispondenza dello spazio prevescicale a contatto con la f,a scia trasversa dell'addome; .asp·o rtato il proiettile i ·p iani aponeurotici e m·t1scol.ari furono riuniti mediante sutura. Decorso consecutivo ottimo. Le ferite da fucile sono state poche: 399; il loro numero è salito alquanto solo durante le azioni offensive. Le ferite di bembe a mano e da bombarda, 319, caratteri'stiche per la molteplicità e virulenza, freqt1entissime • d1rra11te la guerra di trincea quale vì fu fino a tutto luglio, sono in seguito quasi scomparse. Quello però che a me più interessa, è l 'aver potuto dimostrare a lume dell'esperienza fatta: 1° Che è possibile una medicazione attiva, operativa delle. ferite ad immediata vicinanza delle linee del fuoco; 2° Che in qualsiasi punto, co11 adattamenti da escogitare caso per ca.so, si possono costruire e trasformare degli ambienti in moq.o· da ottenere piccole sale separate, sufficienti per lu medicazione, preparaziqne ed operazione delle ferite; 3° Che la medicazione così fatta e gl interventi precoci prevengono -la maggior parte delle complicanze più comuni ed abbassano notevolmente la media della inortalità. In altre nazioni vi sono già e da molto tempo delle formazioni chir11rgiche avanzate ; cc Antenne chirurgiche» (Fiolle) : .nelle quali vengono operati i feriti più gl'avi (ancl1e cavitari) qualora il trasporto non sia possibile 11el modo più rapido . • A queste formia zioni è stato n1osso l'a1)plmto che se è possi))ile cosl op·er.are st1bito non è possibile poi· seg11ire gli operati 11ell ulteriore decorso, cosa del massimo i1'lteresse i1elle lesio.n i delle cavità. L'osservazione è giustissima, ma vale per le sole ferite penetranti nell'addome o nel cranio: .q uanto alle· altre, e sono la inaggioP.anza, ritengo che, anzi tutto, una medicatura comple.t a, t1n'operazio11e precoce, possono decidere del b11on esito e della rapida guarigione di una fe1

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rita e d 'altra parte il trasporto in luoghi di cura più arretrati, avve11endo quando già la lesione ha subìto lln . trattamento definitivo, non può arrecare nessun distl1rbo anche ie veng~ ritardato. Presso di noi si ventilò l 'istit11zione di .an1bularize chirt1rgiche, ma l'idea ve11ne abbandonata come praticamente inattl1abile. Solo dopo circa u11 anno di esp.eri·enza, valorosi chirurgl1i, forti delrautorità dei nome, rittscirolto a ' 'incere difficoltà di vario ge11ere ed .a costituire le ·ambt1lanze chirurgiche specializz,ate per operazioni cavitarie, i cui risultati corrisposero pienamente alle sp eranz0. Quanto alle altre ferite la loro cura definitiva, immediata, sul campo,. era rite11uta impossibile. Mi .auguro di essere riuscito a dimostrare il contral,'io. . 1Se medicatt1rc mint1ziose ed esatte, anche operative, so;no state possibili presso un posto di medicazione f'eggimentale, è ovvio che con q'llalche modificazione e qualche perfeziona.mento sarie-bbero ancor meglio poss1bili presso t)icole ambulan~e chirurgiche da assegnare u·n a p.er BNìgata, costituite .d.a un chirurgo, da un assistente, da un cloroform~zzatore, con una squadra di almeno otto infermieri, tavolo operatorio, ·a utoclave, sterilizzatrice, .adatto str11mentario e medicatura asettica. L'ambulanza seguirebbe la brigata durante l e azipni ponendosi a gi11sta distanza fra i due posti centrali di medicazione, un punto di . concentramento dei feriti e vi sarebbero indirizzate dai posti raggi1nentali tt1tte q11elle lesioni abbisognevoli d i c1ualche cosa più di una semplice 1nedicatura Sllperfici a le . . La Sezione di Sanità. sgravata così dal compito di rimedicare i feriti, proceder.ebbe co11 maggior sòllecitudine al loro invio in luogo di cura: 'Chè se ancora si verificasse ingorgo l)er affluenza impreveduta Sllperiore ai mezzi d"i sgomiJ~ro, n~ssun danno ne verrebbe d all 'ta.ttesa ai feriti i qua.li avrebt1ero già ricevuto t1na medicazione definitiva . - Agli ospedaJetti sarebe riservata l'ulteriore c11ra degli operati: a lle arnh1tlanze specializzate l'operazione dei cavitarii. In qualsiasi punto del Carso, e, ·ancor meglio in 1nontagna è possibile trovare doline. caverne, costoni defilati. lltilizzabili per mettervi dei pesti chirurgici con qualche lavoro di riattamento per il quale no11 difettano i materiali: io per questo lato non ho mai trovato difficoltà _ di sorta. Vero è che la sic1 rezzn ris1)<?t to ni tiri delle artjglierie nen1i che è tt1tt'altro r l1e è1Ssolnta

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a ncl1e in località apparentemente ben defilate, · purtuttav1a li risultati che si hanno sono così incoraggianti,- éhe vale la pena correre qualche • rischio quando si può n11trire la certezza che il sagrifizio è compensato dal bene fatto. Giovani e volenterosi chirurghi non mancano: all'opera dunque! vadano essi a cercare i feriti, non attendano che i feriti siano trasportati a loro dopo che le lesioni hanno subìto manipolazioni nor1 sempre adatte ed oculate. Io spero che la mia proposta non resterà inascoltata e che coloro i quali con tanto senno presiedono e dirigono il servizio sanitario vorranno favorire le modificazioni che sug·ger isce un'esperi~nza di l)arecchi mesi. 26 dicembre 1916.

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BIBLIOGRAFIA. CAMERA U. Policlini co, Sez. Prat., a. XXIII, f. 41, ott. 19.16. DELAY e LucAs..iCHAJ\1:PIONNIÈRE. Paris Médical, 27 nov. 1915. DÈPAGE. Presse Médie.ale, 17 febbr. 1916. FIOLLE I. J Ollrnal des praticiens, 18 sett. 1915; 29 genn. 1916. FRANCINI M. Policlinico, Sez. Prat., a. XXIII, f. 49, 3 dic. 1916. . HEITZ-BAYER e QUENU. Société · de Chirurgie, 21 luglio 1915. l . ÉRICHE. Lyon chir11rgioal, a. XII, n. 6, dic. 1915. MARQUIS. Presse Médicale, n. 3, 17 genn. 1916. MOSTI R. ·P oliclìnico, .Sez. Prat., a. XXIII, f. 51, dic. 1916. . PIQUÉ. Société . de Chir11rgie, 1 marzo 1916. Rossr B. Rivista O,s pedal., n . 9-10, 31 magg·io 1916. Rossr-DORIA T. Policlinico, Sez. Pra t., a. XXIII, f. 46, nov. 1916. QuENlJ . Presse Médicale, n. 16, marzo 191{). SFORZA. Rivista Ospeclal., n. 9-10, 31 maggio 1916.

= = =========· = = =--=---===== Prem..io sem,igratufto :

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Prof. F. VALAGUSSA

Libero c1ooente di Clin. Pediatrica nella R. t .ìniversità Medico Primari<> nell 'Osp.

Baimbin G€sù » in Ron1a

COftSULTAZffiftl DI CLlftlCA E TERAPIA lftfAftTILE cCoo speciale riguardo alle maJaUie infettive; .(:2a. ecti z. a ccul'atament e riveduta e ampliata)

Il prof. F . Valagussa, partendo dalle osservazj oni fatte in un triennio cli primariato nell'Ospedale infantile ~el Bambin Gesù. ha sintetizzato, per un grunpo rt1 malattie, la sua esperienza clinica, spedalier a e professionale. off1·en do a.i medici ctelle consultazioni utili nell 'intrica t.1 esplicazione <lell'esercizio dell'esame e della cura dei bambini. Elegante v01. in-16°, di pag. XII-398, nitidamente stampato

con 23 figure intercalate nel testo Prezzo Lire 5 - Agli abbonati :Jl « Policlinico » si spe<'lisce per sole L. 3,50 franco di p orto. Inviare cartolin.a -Vaglia aJ prof. ENRICO ::.\fORELLI, Via Sistina., n . 14 - Roma.

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XXIV, FASC. 17)

SEZION~

STRUMENTI ED APPARECCHI NUOVI. .

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. Fare l'~pparecc1'i.o gessato preciso è cosi indispensabile in o&pedia come l'antisepsi in chirurgia. (CALOT. Ortopedia indispensabile).

Un buon apparecchio per frattura deve sostenere l'arto ferito regolarmente in tutta la sua lunghezza; impedire la mobilità e la rotazione dei frammenti; non fare pressione nociva sulla cute, sulle sporgenze ossee, e sugli org'a ni superficiali (tendi!li, nervi); deve~ es.. sere di facile applicazione, e mantenersi solido e rigido per il tempo necessario alla formazione del callo osseo. A tali requisiti meglio d'ogni altro corrisponde l apparecchio gessato che torna giustamente in onore per il trattamento delle fratture d'arma da fuoco nei feriti in guerra; crediamo perciò utile esporre brevemente le manualità che possono renderne l'uso più facile e quelle modificazioni e quei ripieghi che a nostro avviso riescono utili nei casi meno facili. Le ferule gessate per l'immobilizzazione temporanea degli arti fratturati per la s.e mplicità d'applicazione, per l'effi.cacia, per l economia di materiale e di tempo, sostituiscono adesso tutte le stecche plantari, palmari, di cartone, di legno, di alluminio, e buona parte delle doccie e degli stecconi che f armano ancora l'ingombrante e poco utile corredo delle camere di medicatt1ra (1). Maggiore precisione, pazienza f~d • abilità · tecnica occorre per l'immobilizzazione definitiva con gli apparecchi gessati dell'arto fratturato in ispecie se le fratture sono esposte od infette, e con lesioni più o meno gravi delle parti molli. Aprire un apparecchio gessato in un punto determinato non è cosi facile come può sembrare leggendo alcuni trattati: basta ricordare quanto è difficile trovare e liberare il padiglione 1dell'orecchio, o scoprire i seni fistolosi del collo nelle Minerve per jl mor}?o di Pott. Buon me.to·do è se·g nare sull'arto sano nelle regioni simmetriche i contorni della . ·lesione che debbono essere scoperti (2), ma non vi. è sempre la certezza di aprire la finestra nel punto voluto. L'.edema, il raccorciamento rendono l'arto les~ diverso dall'arto sano, la medi1

P RATICA

545

catt1ra gli fa perdere la sua figura, ne ·altera il vol~e, ne ricopre ogni punto di ritrovo, e Spesso avviene che aperta la finestra essa · non corrisnonda alla ferita e si debba ingrandire togliendo così all'apparecchio la parte più solida: poichè è appunto nei contorni del vuoto da aprirsi che bisogna mettere rinforzi affinchè non si alteri la solidità dell'apparecchio stesso. A tale scopo noi usiamo delle manualità che ci hanno sempre corrisposto. Medicata la lesione delle parti moili la ri. copriamo con garza solo- per quel tratto che dovrà essere scoperta dal gesso, fì.ssandola con due strisce di cerotto ad"' X alle cui quattro estremità applichiamo quattro pinze di Koker, le quali vengon~ sollevate da un assistente ogr1i volta che si deve passare la fascia di garza prim.a e la fascia gessata dopo. La posizione delle J)inze fissa cosi in modo perfetto i limiti della lesjone da scoprirsi; ·p ermette di rinforzarne i contorni con delle fert1le, e finito l'apparecchio rende facilissimo di aprirlo nel punto e per l'estensione voluta. Si fanno così degli apparechi relativamente leggeri, ma solidi e forti nei punti che servono a tenere in buona posizio11e le ossa fratturate e con una o più aperture di grandezza· tale da permettere co- · modamente la. medicatura delle ferite, come si vede nella figura 1.

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(1) Dott. PIERI. Riv. ospedal., agosto 1916. (2) Dott. PIER!. Ibidem.

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Fig. 1.

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Altre manualità possono usarsi nei casi più gravi con lesioni più estese delle parti molli, nei quali è necessario ricorrere ad anse o ·a ponti di fili di ferro o di ramina. Fatta la medicatura con garza abbondante e poca ovatta, al disopra della lesione fissiamo degli asciuga(9) •

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IL POLICLINICO

mani ste.r ili, piegandoli nella grandezza che vogliamo scoprire, s_o vrapponendòlt l'uno all'altro sino ad occupare tutta la curva dell'ansa o del ponte df metallo offrendole così un ap. poggio valido e resistente. Dopo il primo stratp di gesso, rp.essa in pooto l'armatura metalli-ca, fissandola con rinforzi alla loro base, si finisce l'apparecchio avvolgendolo tutto nelle bende che si tagliano p;rima . ancora che il · gesso sia ind11rito. ·Con tale mezzo si possono fare degli app1arecchi resistenti las.ci.ando libero lo spazio sufficente per medicare vaste e gravi lesioni delle parti molli. Ma: alcune volte iJ proiettili esplosivi e le schegge dei proiettili di artiglieria prdducono negli arti devastazioni· tali da rendere inattuabile anche l'applicazione degli usuali apparecchi a ponte. E non essendo possibile curare a letto questi poveri infelici per ragioni · di igiene, per la difficoltà delle medicature, per l'abbondante suppurazione, si è obbligati a ricorrere alle antiche doocie, , agli antichi stecconi~ non fa bisogno di è.ire con quanto dispendio, e quel che conta di più, con quanti e prolungati dolori dei poveri malati. Aggiungasi che dovendosi per lo meno una volta al giorno togliere la doccia o la stecca, l'arto fratturato subisce notevolissimi spostamenti ritardando la guarigione già tro.p po lontana e f.avorendo quelle complicazioni che impongono a lla .fine )a demolizione dell'arto. I tipi e la disposiziona degli apparecchi cambiano così a seco11da dell;arto ' leso, della situazione delle ferite, della superficie da lasciarsi ·scoperta: se però l'edema dei tessuti, l'abbondante suppurazione, la probabilità di dover a_prjre delle contro apert11re impongono di lasciar libera tutta la circonferenza dell'arto ' per una grande estensione, gli usuali apparecchi ad ansa ed a pOI!te se pur si riuscirà a metterli in posto, dovranno essere rimossi do po breve tempo. Difficoltà anche maggiori si incontrano nel1e gravi fratture del femore per le quali si debbono immobilizzare le articolazioni del ginoc• chio e dell'anca. Della t_ecnica di tale apparec-: chio, delle difficoltà che presenta, degli errori più comuni e dei mezzi per ovviarli parla dettaglatamente Calot nella cura d~lla .coxalgia (1). Due condizioni egli dice necèssarie per un buon apparecchio·: «I. Non inter1}orre tra.. l'apparecchio € le parti uno strato di ovatta tale che le ossa dopo che • l'ovatta si è .ammassata possano muversi dentro l'apparecehio »; «II. Ben modellare tutte le ,s porgenze ossee, il , 1

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( 1) CALOT. Ortopedia indispensabile. (10)

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XXIV, F ASC. 17)

bordo 'S uperiore d.ei bacino, le creste iliaiche, i ·condili del femore, la rotula, i malleoli. Senza ciò le 01ssa possono .m .uover.si liber.amente 1e la deviazione si riprodurrà nell'.aptParecchio e malgraclo l'ap11arecchio». Occorre inoltre ricordare che l'apparecchio s i rompe spesso all'altezza d.ell'inguine lI»er il forte braccio di lev,a formato d,a ll'arto inf.eriore così Jungo, ~ggr.avato dal p€so .del gesso, e provvedere ai rinforzi necessari. Ma le diffi.c oltà già notevoli che si i.ncontrano quan·do il femore è sano, scmo sensib-ilmente aumentate qu.ando per la ·f r.attura €sposta d.el femore non può più esistere la continuità dell'ingessatura che deve esser€ tnterrotta per i ponti e per le anse da metter.si in corrispondenz.a delle l·esioni delle parti molli. 1Spesso avviene che l'infermo obbligato a gravar€ con tutto il b.acino 1sul sacro appoggiato al sostegno .p.e r il lungo tempo che occorre .a fasciare tutto l'arto, per il d·olor€ provocato dalle fratture ancor.a mobili, non riesca a star fermo fino. ,a Jl'indurimento del gesso che fissa le anse, e finito l'apparecchio si constata che non si è ottenuta nè l'immobilità dei fraromenti nè la correzione desiderata, e non di rado che le anse furono "(issate proprio sulle lesioni da medicarsi.

Troppo lungo sarebbe voler menzionare tutti gli aPJ>.arecchi meccanici ideati per allontana.re e ridurre in buona posizione i frammenti degli arti fratturati: ne esistono di tutte le specie, .a tiraggio, .a molla, a ~remagliera, ma essi sono di grande costo, di difficile applicazione, non lasciano nessuno spazio, o limitatissimo per la ·cur.a de:lle lesioni delle parti molli € i movi.. rrienti che permettono di imprimere ai frammen.ti sono sopra un solo asse dell'arto.

Ad ovviare questi inconv~nienti noi pensammo di ibgessare separatamente i due segmenti dell'arto fr.atturato. Se, come nei du·e mailat~ di cui riportiamo le fotografie, le co:odizioni sono così gravi da non permettere una lunga seduta, nel primo giorno si ingessa la gamba, fissandola con un tiraggio improvvisato, nel giorno s~ccessivo si ingessa il bacino col segmento superiore (fi.g. 2). A due punti opposti della circonferenza inferiore dell'apparecchio superiore, e superiore dèll'ap·p arecchio inferiore si includono nel gesso ·due appigli ·di ferro (figura 2 A) per cui con le ~suali chiavardole del commercio si può facilmente fissare una viera di ferro (fig. 2 B) che ne cos.teggi tutta la circonferenza e serva di attaicco ai ponti e alle sbarre che aidoperia.mo per riunire i due apparecchi nella ·direzione voluta, e per procur.a rne il graduale .allontanamento {fi.g. 2 C-D) . • .. 1

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SEZIONE PRA'TICA

Le fotografie che seg11ono meglio di qualunque· altra descrizione valgono a dimostrare di quali pezzi si c.ompone e come funzioni il nostro apparecchio il quale (mi piace di ripe~ •

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P ... G...> di anni 29, ferito a Gorizia il 12 ago-

sto, entta nel nostro ospedale il 10 settembre. Presen ta accorciamento ed ammassamento della coscia sinistr a con rotazione esterna del piede per frattur.a comminuta, .esposta, ed infetta della diafìsi del femore sinistro (figùra 3). Al lato esterno della coscia esiste una soluzione di continuo lunga cm. 26 interessante tutte le parti molli sino all'o·s~o fratturato le cui pl1nte d.el colore di avorio vecchio sporgono nel fondo della· ferita ricoperta di secrezione abbondante, 1corosa, puzzolentissima (figura 3). Altre fe. rit'3 gravi ed infette esistono nell~ regione antera-interna del terzo superiore della coscia e sulla natica sinistra.

Fig. 2.

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terlo) permette di muovere i due framenti dell ' arto fratturato in tutti i piani e in tutti i sensi ottenendone senza sforzo il sollevamento, l'abbassanle1ito, l'adduzione, l'abduzione la ro. ' tazione i11terna e la rotazione esterna, per fìs·"arti rigidamente alla direzione che si crede piu opportuna. Per facilitare questa mobilità

tanto da .renderla più agevole e completa noi aµplicammo in un primo 81pparecchio n.ei ipunti segnati A, A', A" nella figura 5a. uno snodo a cardano che si può renderè fisso con un se1nplice giro di vite. Tale ripiego offre evidentflmente• dei vantaggi, ma con un poco di pazienza se ne può fare a meno con gt1adag-no della semplicità e della leggerezza.

·-~

Fig. 4.

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Sinora, ha tenuto lo steccone che deve essere giornalmente rimosso per le necessarie medicature, le quali sono accompagnate da fieri dolori. Il 25 settembre mettiamo l'apparecchjo alla gamba r il 26 l'apparecchio al bacino .fis-

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Fig. 5. •

FJg. 8.

Néi due infermi fotograf.ati, per la grav.i tà delle lesioni delle parti molli e dell'infezion.c sopraggiunta, .ad onta della vasta e grave frattura delle ossa si era obbligati a rimuovere ogni giorno lo steccone o la doccia per fare le necessarie medicature sempre dolorosissime per· la mobilità dei frammenti. Riporto qui un sunto del diario.

• • I

sandali nella posizione migliore:· le medicature divengono subito facilissime e quasi fndolore poichè i frammenti sono contenuti néll'apparecchio in modo così rigido che il milato può poggiare sopra un tavolo sull'ingessatura del ba;cino ·e sopra un altro con la ingessatura. della gamba (figura 4) e può girarsi libera,- · · mente senza che i frammenti si spostino (figura 5). Facendo scorrere le sbarre orizzontali sui sostegni verticali in pochi giorni l'ammassamento e il raccorciamento scompaiono corr1e dimostrò la radiografia eseguita con l'a,,pparecchio. ' Maggiore interesse hanno le fotografi-e del se- · condo malato perchè ·dimostrano la possibilità · e l'utilità di mettere l'apparecchio immobiliz• zante fisso anche nelle fratture della parte alta •

del .femore.

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D~..

M..., di anni 40, ferito il 17 agosto a San 1\lartino, entra nel nostro ·ospedale- il 1:0 settembre: presenta notevole accorciamento e rotazione esterna dell'arto inferiore sinistrò (fi. gura 6) per frattura c0mminuta esposta ed infetta del collo chirurgico del femore. Al terzo superiore della coscia esiste una vasta lesior1e di continuo. che interessa tutte le parti molli, trasf ossa dalla regione antera-esterna alla , regione posteriore, con abbondante s-e.crezionie di ' pus icòroso e fetido. Le condizio'n i del malato n-0n permettendo manovre .troppo lunghe, in una prima seduta si ingessa la parte inferiore dell'arto mantenendo l'estensione con un tiraggio: dopo 24 ore fatta l'ingessatura dèl bacino si uniscono i due _apparecchi e i frammenti rimangono fissati rigidamente tanto che il giorno dopo l'infermo fu potuto trasportare in altro ospedale p~r là radiografia. Rilev~1dosi da qu1esta (figura 7) che il frammenta che porta il piccolo troca·nter-e e distaccato dalla diafisi è portato all'esterno, e che il frammento visibile dàlla ferita è dato dal grande trocantere, allentate le chiavarde, si abbassano le sbarre orizzontali su~ sostegni V·erticali, otte . . n·en·do l'allungamento dell'arto, · e -c on leggeri movim·enti di abduzion·e e rotazione interna si • corregge anGhe lçi, posizione 'v iziosa . come . si vede d.alla figura 8. Per le medicature il mala'to può muoversi liberamente poggiando sui due apparecchi senza che la deformazione si rip-roduca. Inoltre un laccio elastico movibile agganciato da un sostegno all'altro, fa pr-essi-0ne continua sulla sporgenza del frammento stlp·eriore provoc·andone in po·co tempo un abbassam·ento notevole. . ·· · ' In ambedue i malati finita la medicatura si pass~ un asciugamano di. tela forte teso al disotto di essa e si .fissa ai due sostegni orizzontali facilitando cosi la cosidetta modellazione della frattura imped.endo la -caduta e la deviazione d·ei frammenti _djafisari- che ·restano così sostenuti direttamente, ed agevolan,d o anche la risoluzione dell'ed·e ma .cl).e per solito si form·a all'estremo dégli appare.e-chi ing.essati. •

Dopo più di .due mèSi tolti gli apparecchi che erano sempre rimasti in posto, si è constatato la · formazione del ·callo osseo valido e resistente con raccorciamento di centimetri 21h nel pri. mo mal.àto, di 31h nel secondo. Tutti e du-e per ordine 'improvviso che ci ha impedito di fare le radidgrrufie di controllo, sono già usciti d.al nostro ospedale per affr )ntare un lungo viaggio, il ,primo appoggiato alle stampelle, il secondo con un solo bastone. · Con .tali ·p recauzioni, e ponendo la massima ' attenzione nel modellare nel modo mi.g liore le estremità dei frammenti eptfisari, noi credia.m'o di aver provveduto ad eli1m in.are tutte le controindicazioni che il ·Calot (1) mette a carico degli apparecchi gessati ad a.n.sa e a ponte. Confortati d.ai risultati ottenuti a noi sembra poter ~

Ortopedie et · Chirurgie de Guerre, Ile édition, .p ag. 116-139. (1) CALOT.

dire che i v~tagigi .offerti d.all'aip1parecchio che él!bbiariio descritto -s ono i seguenti: · I. È se·niplice ed econo.11iir:o ·e non si compone con meccanismi diffici]j . II. Lo spazio libero dell'ingessatura .p uò essere più o meno grande a volontà del chirurgo e a seconda delle indicazioni rendendo possibiii e fçicili le rry,edic'ature anche di fo,cot.ai infetti con a.b bondanti secrezioni purulente senza che le parti gessate possaiìo insudiciarsi. (N:egli infermi fotografati le ingessature distavq,no tra di loro in 11no 30. cm., ·ed in uno 28 cm. circa, e sebben·e v.i fosse .abbondanti~sima sup·p,u razione f et.Lda, J.è ingessature messe il 25 settenlbre . ed il 25 ·ottobre si conservarono ·pulitissime stno alla rimozione degli appareochi). III'. È di facile appiicazione, #çon grande ri'spcirmio dèlle for.r.e del malato, poichè si iilgessano separatamente i due frammenti deli'arto f.ratturato ' e poi si uniscono e si ~~sano con i sostegni verticali e orizzontali. L'apparecchio diviene cosi di un pezzo solo rigido rispar1niando .al mal.ato 1e lunghe sedute e le oscillazioni dolorose che sono sempre inevitabili nella posa dei grandi àpparecchi.

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Fig. 6.

IV.. Dovendo ri·correre ad. atti operativi anche ·g ravi (sequestrotomie, resezioni di punte

necrosate, estrazioni di proiettili, controaperture ), basta togliere le chiavar·dole ed .aJ.lontanare i sostegni per aver lil)ero il focolaio di frattura, l'osso leso quasi per tutta la sua lunghezt.a e l'arto leso per tutta la sua circonferenza. Finita l'operazione, ,rimessi a posto f sostegni e strette le chiavarde in pochi minuti l'a~parecchio è di :v.u~vo rigidamentr di un pezzo solo. V. L'apparecchio può essere fissato sotto il" controllo radioscopico mettendo l'arto nella posizione e direzione che si gjudica più opportuna poichè permette · di muovere i frammenti ' in tutti ·i piani e in tutte le direzioni : ne per, ' mette cioè iL sollevamento, l'abbassament_o, l'adduzione1 l'abduzione, ia rotazione interna, la rotazione esterna. Tale vantaggio può consigliare, a mio parere, l'uso di ., questo apparecchio anche per le fratture non esposte dell'arto inferiore dopo pochi giorni d'uso del tiraggio del Tillaux per non condannare il malato al.

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SEZIONE PRATICA

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letto nella posizione incomoda della c-0ntroestensione p er tutto il tempo della cura. L'inconveniente più grave del tiraggio del Tillaux è che esso provoca solo l '.allontanamento ma non fissa in nessttn modo i frammenti i quali subi .. scono movimenti di lateralità e di rotaziorLe spontaneamente ~ più accentuati per i movi' menti in~vitabili dei .malati. Nel nostro apparecchio invece, ~llentando le chiavarde e facendo scorrere le sbarre orizzontali sui sostegni verticali, si ottiene il graduale allontanamento dei frammenti: stringendo di nuovo le chiavarde si fissano nella posizione che si crede più opportuna.

Il prof. Durante (1) in un recente lavoro, dopo aver scri~to che le fratture esposte debbono essere considera.te sempre come lesioni gravissime, aggiung·e ch·e il trattamento di tali feriti richiede tutta la passione dello scienziato e delrartista e avverte i bene iniziati alla chirurgia che i loro cr~teri clinici e tecnici debbor10 essere accompagnati da una pazienza inesaurìbile senza di che non raggiungeranr-<:> lo scopo. Da parte nost.ra, costanti seguaci delle buone regole clella chirurgia conservativa che ora più che mai deve imporsi nella cura dei nostri soldati, chiudiamo queste ·b revi note afferma11do che: • I. Il mi·g lior contributo alla cura con·servativa degli arti .affetti da gravi fratture esposte ed infette, è data dalla immobilizzazione dei frammenti fatta in modo da .Permettere accurate frequenti medicature antisettiche. Si riesce cosi .a risparmiare atroci dolori ai malati ed a conservare spesso arti che sarebb~ro condannati alla demolizione. I

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Fig. 8.

II. Il mezzo m.igliore per ottenere l im·mobilizzazione temporanea e definitiva dei frammenti è dato ·dall'app·arecchio gessato, il quale con 01>portune e pazienti mòdifioazioni come quelle sopra esposte può easere ap·p licato con grande utilità. in una buona parte dei casi anche ~ravissimi. III. L'a;pp arecchio che .abbiamo descritto può servire per la cùra della maggior part~ delle .fratture, anche non esposte non escluse quelle della parte alta del femore (vedi figure 6, 7, '8) per le quali si usa il tiraggio del Tillaux. Oltre al risparmiare ai malati l'inco- 1 Ìnoda posizione della controestensione a cui il tiraggio li obbliga per il lungo ~empo necessario alla formazione del callo, se ne avranno tutti i vantaggi dati dalla solida fissazione dei frammenti cne è il mezzo migliore per affrettare la guarigi9ne ed evitare le frequenti com- , plicazioni. , 1

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Fig. 7.

VI. È resa facile la medicatura modellante della fratt,u ra. Sostegni di tela si fanno pa::i-

sare da llna leva all'altra girando sotto l'arto in modo rla impedire la deviazione e la caidutn. dei frammenti diafisari che restano così diret, tamente sostenuti, e·d agevolare la risoluzione dell edema c}le si forma all'estremità delle ingessature: si possono fàre compressioni contin11e ror1 lacci elastici su framme:q.ti che per · • la loro forn1a e posizione non possono essere , (1) DuR~NTE. Poli·clinico, Sezione Pratica, ottennti a:· p0sto dalle in gessatnre. tobre 1916. 1

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il dolore che ad ogni profonda inspirazione si risv-eglia nella regione splenica. Esanie microscopico rlel sangue. - Ad un Intorno ad un caso di ascesso della milza. primo esame a fPesco noto: em.azie p·aJlide con poca tendenza ad unirsi in .p ile, no.n poiDott. GIOVANNI MORELLI. .chilocitosi: un g:r~nde numero di globuli ros, si è inva&o da pigmento nero e da corpi roS ... A ... , di a. 33, contadin,a . Ha i genitori vi- tondeggianti · e ovalari p.allidi; in. alcuni globuli si osservano 'f orme a rosette; detriti di. venti; il padre, di 6() anni soffrì di malattia in pigmento nel plasma; ' globuli bianch·i non a11- · seguito alla quale perdette la voce; è bevitore; me11tati. . la madre, di 55 anni, ha avuto 19 parti con Fu iniziata una cur.a intensa chinacea ner 13 figli morti nel terzo mese di vita. "' La nostra donna soffrì nell)infanzia di difte- iniezioni in seguito alla quale si ha apiressia per otto giorni e scomparsa dei briv.idi di rite; ad 11 anni in seguito a carluta in un fosso fredd·o. . pieno di · acqua diventò, come essa afferma, ' . l . La donna però non accenna a migliorare sorda. · . l\Iestr11ò regolarmente, a 22 unni prese· ma- i1elle s11e condizioni generali. rito, ebbe sei figli con gravidanze e parti nor- · Riassunto dei diari dal 25 aprile al 12 1naggio. - Notevolis~ima denutrizion·e. mali. D'olore semp.re pili accentuato nella regione L'ultimo parto avvenne alla fine di febbrai.o ipocondriaca,. sinistra; aumento progressivo e . dell'a11no 1915. Allattò il suo bambino e conte:r;n- . rapido della milza. ·. poraneamente quello- di una sorella, benchè la A ·carico dell' app.arccchio digerente notasi: secrezione lattea non fosse abbondante, per lingua uniformemente arrossato.; anoressia, circa due mesi, ma dovette poi sospendere l'al- nausea, feci ·ctia~roiche, giall.astre, spiccato melattamento perchè molto indebolita e malata. ffeorismo. · Da allora la debolezza andò progressivaLa notte d~l 30 sono chiamç.to d'urgenza dalla mente aumentando insieme alla denutrizione. malata la quale presenta timpar1ite, dolori vio . . Ai primi di aprile del 1915' visito la donna.. lenti nell'ipocondrio irradiantisi all~ Essa mi racconta che da circa 15 giorni trovasi spalla sinistra, polso &inistro frequente~ sudori sofferente e che ogni fre giorni e quasi sempre abbondanti, vischiosi, piccoJo, fre'd di, respirazione freverso Ja stessa ora - Vf3rso le 21 - è presa da quentissima e superficiale, temperatur.a 38°,4. forti brividi di freddo della durata di n1ezz1ora La mattina successi va la' sindrome· non preseguì ti da calore e da sudori profusi. . sentasi più a llarmante. . Lf1 nott.~ - s~l 1° aprile ~u colta. dal solito fredHa temp. 37°,5; respir. 38; puls. 84; la _timoado ·ma ·p1u intenso e d1 maggiore d11rata se- nite assai diminuita. guì to da grande calore e da sudore profusisPermane il dolore nella regione splenica e si simo. manifesta un i11grossarnento diffuso nella stesLa malata si lagna di disappetenza, di debo- sa regione si che mentre da prima. si .p oteva lezza e di qualche doloretto al ventre. È notepalpare con . facilità la milza la quale col bordo volmente denutrita, ha viso emaciato imperlato superiore arrivava alla settima _costola sull'adi grosse gocce di sudore, colo~i to t~rreo, ~e- . scellare anteriore, col margine inferiore a quat:. chio profondamente incavato, privo d1 energia, tro centimetri sotto l'arco costale, ora si ha mucose pallide, tessuto adipo~o scarsissimo, solo la se11sazione di un ingrossf;l,mento pastoso, mammelle flosc;ie, ventre pendulo; temperatura .a,ssai m.eno comp·a tto, più slargato, non bene linor1nale 36°,8. mitabile e dolentissimo alla palpazione. La temNulla all'esame dell'ap,p arecchio circolatorio e peratura oscilla da 37°,5 a 38°,3 senza brividi. respiratorio; all'apparecchio . digeren~e ~is~on: La donna non può nutrirsi perchè, oltre l'atrasi: lingua alquanto impatinata, stipsi, 11ev1 11oressia, ha la sensazione· di un nodo retrosterborborigm-i n,ell.a fossa ~leo-cecale la ...quale non nale che ·1e i1npedisce di...mangiare. è dolente alla palpazione nè dolente il Burney; Ha avutd .nausea, ma non vomito, · assenza di meteorismo. . L·e feci si mantengonò rnia.rroiche, odorosisNulla negli organi genitali. sime, J?er lo più di colore giallo; per alcuni Assenza di roseola; milza lievemente aumengiorni furono - verdi dall'aspetto. di erb~ J?.netata. palpabile sotto l'arco costale. mente tagliuzzata; una volta le osservai bianIl 10 aprile riscontro: temper.atura 39°, 9 al che cretacee. mattino 37ò,2 la sera dello stesso giorno. Nei giorni successivi il meteorismo s'altern;1 L'11 è il 12 aprile apiressia; la sera del 1d3. con ·depressione addominale; il tumore non acfebbre a 40°,2 preceduta da violento brivido 1 cenna ad aumentare. freddo, la mattina successiva 36°,6. La denutrizione si rende più spiccata, i doA carico della milza noto un aumento del- lori nell'ipocondrio sinistro diminuiti, la teml'organo e una lieve dolorabilità spontane~ peratura. non superiore ,a 37°,8; le urine abbonch·e dalla regione splenica si diffonde alla danti. normali; le condizioni appaiono meno spalla sinistra. Anoressia. In giornata ha a- grav1, . . . vuto tre sca:riche 1alvine liquide, giallastre non Ripetuto l'esame del sa~gue si not3: ~a. s.comdolorose. Lieve meteorismo. Urine chiare, ab- parsa. del pigmento; non si rendono v1s1b1l1 ~l~ bondanti con peso specifico ~010 con ~ssenza men ti parassitari; globuli - rossi meno pall1d1, disposti a pila; leucocitosi intens.a. di albumina. Il polso nel periodo febbrile. no~ Invio l'inferma all'ospedale d1 Oderzo per è in rapporto colla temperatur:a ma mant1ens1 pil1ttosto lento .: 80 pulsazioni con temperatur:'.t un intervento con diagnosi di splenite suppur,a tiva con perispleni te secondari.a a d infezione di 39°,9. La respii:azione è superficiale e frequente per ematozoaria. \

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OSSERVAZIONI CLINICHE. . .

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SEZIONE PRATICA

Il prof. Simoni, direttore dell'ospedale dli Oderzo, assistito dal prof. Calabrese della Clinica chirurgica di Bologna, oper.a ·l a paziente col metodo del taglio trasversale parallelo al b?rdo costale e in corrispondenza d~lla maggiore sporgenza del tumore. Un fiotto abbondantissimo di liquido purulento nerastro commisto a pezzi di varia grandezza e grossezza di tessuto splenico fuoriesce dall'apertura. Cessato lo scolo senza essersi presentata emorragia inquietante, pulita e zaffata a drenaggio la regione, vennero praticate ipodermoclisi di soluzi-one fisiologi.ca e alct1ne iniezioni eccitanti. Dopo sei giorni venne tolta la medicatura senza aversi emorragia. Dal taglio operativo non si osserva in cavità traccia alcuna di tesst1to splenico, si vede il peduncolo vasale completamente isolato e la cupola del diaframma cosparsa di piccoli punti di pus, Vi è un momento di trepidazione per la vita d ell'inferma ql1ando lln giorno dopo di essere stata medicata viene colta da improvviso collasso cardiaco. Con ener gico intervento la crisi viene superata. Un secondo pericolo si presentò all'inferma collo svil11ppo di due focolai ascessuali nelle r egioni glt1tee, causati da mal fatte iniezioni di chinino, in seguito ai q11ali la febbre che era quasi totalmente scomparsa si riaccese violentemente .a 39<>,8, minacciando la vita della donna. Il pronto soccorso ron ampia asportazione e cauterdzzazione delle parti necrosate e invase dal processo suppurativo salvò l'inferma. Dopo quattro m esi dall'atto operativo la donna è completamente guarita; non accusa più alcun disturbo, mangia con appetito, ha fatto un buon colore, è bene nutrita e ingrassata, può attendere a leggeri lavori di casa. Oggi, un anno e mezzo dopo l'intervento, la donna mantiensi sempre in b11one condizioni, non acct1sa dolori, si sente bene, lavor<t ma non può attendere a lavori faticosi. perrhè si stanca facilmente. Sono ricomparse le mestruazioni, ma non ha. avuto più gravidanze. Febbre da prima intermittente preceduta da brividi, seguì ta da profusi s11dori, con polso tendente al lento: milza ingrossata e ingrossantesi rol rinnovarsi dell'accesso febbrile, dolente spontaneamente e con dolorabilità irra: d1antesi alla spalla sinistra : disturbi g,a strointestinali manifestatisi con anoressia e sti1)si quindi · con diarrea verde e successivamente • giallastra, con meteorismo alle volte intensis- • simo: ti11ta terrea della cute, notevol~ denutrizione, assenza di roseola, di delirio, di qualsiasi alterazione sensoriale se indicavano da principio un processo infettivo non ba.stavano clinicamente a specificarlo. Se la sintomatologi:t non s'attagliava. al quadro di una forma tifosa non potevasi q·u esta escludere con tutta sicure~za giacchè sono comuni in questa plaga forme infettive con curve febbrili affatto diverse dalle curve classiche del

tifo addominale ma che devonsi clinicamente e batteriologicamente riportare a processi tifosi mito. ed a setticemi<e ,e bertiane. Il processo infettivo poteva essere dovrito a pioemia: intermittenza febbrile, brivid0, cachessia, inizio della malattia poco tempo dopo un parto erano dati per ammetterla: assenza di lesioni negli organi genitali, assenza di dermiti e di qualsiasi altra malattia cutanea. e viscerale a carattere piogenetico erano dati per escluderla. • Anche le febbri sudorali, comprendendo co11 questo . termine non solo le vu.rie manifestazioni del micrococco di Bruce ma pur anche quelle dovute ad alcune varietà del bacillo di Ebert,. potevano essere invocate insieme •a ll'infezione ematozoaria nel nostro caso. -L'esame del sangue, l'azione positiva della chinina tolsero i dubbi. Il• secondo periodo d-elle manifestazioni morbose è il più i.nteres~ante ed. ancr1.e p.Jù difficile ad essere spiegato. Dopo un'apiressia di otto giorni ottenutasi con la somministrazione di chinina, La donna non migliora; invece si ha denutrizione progressiva, febbre modica remittente non superante i 38° senza bri,rido; aumento rapido notevole e dolorosissimo della milZca, segni di perispleni te con interessamento del diaframma; prominenza in avanti verso l'addome def tumore il quale acquista caratteri d'indeterminatezza, si fa meno duro, più slargato si da confondersi con la res1tenza mt1scolare addominale e presenta piu incerti i confini mentre prima nettamente limitabili; assenza di sudori .profusi; scomparsa dalla circolazione periferica dell'ematozoario, a11mento dei globuli bianchi; fatti tutti che, mi schiarivano il concetto di un processo suppurativo della milza. L'intervento chirurgico confermò la diagnosi. Per mancanza di ricerche batteriologiche non si potè individt1alizzare il germe di tale ascesso; i caratteri macroscopici del liquido attestavano però triattarsi di pus da anaerobii. Insol11bile rimane pur anche la patogenesi di questo ascesso. • Ascesso da pioemia s,e condario ad infezione malarica? Le manifestazioni pioemiche oltre dare una sintomatologia diversa da quella della nostra donna sono quasi sempre diffuse . e multiple. I disturbi intestinali avuti dall'inferma -· diarrea, feci verdi e giallastre con fermentazioni putride, meteorismo notevolissimo - non potevano spiegarsi con semplici. disordini circolatori del piccolo• circolo ad.dominale quali osservansi nella mala.ria, ma doveva110 rite•

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nersi dovuti, se non all'azione di germi specifici d ei quali mancava: la sindrome ·clinica, all'attività dei comuni batteri intestina.li i quali, per le con~izioni generali della donna, per il suo sta~o di indebolimento, per le condizioni dell'organo splenico, è lecito su.pporre abbiano potuto emigrare per via linfatica nella milza e quivi localizzarsi. Sappiamo che fra i comuni ~d abituali gern1i · intestinali il bacterium coli può dar luogo a processi suppurativi localizzati; a pielonefriti, a colecistiti, a cistiti, a meningiti. · Nbn è pur.e dJl1 escludersi che caus~ dell'ascesso .s plenico possano essere sta te le ini.ezioni di sali di chinina le quali diedero luogo a suppurazione ed a necrosi dei tessuti dove furono praticate perchè fatte Sfnza le dovute norme. Un giorno arrivai al letto dell'inferma mentre si stava eseguendo la puntura in una parte del'le natiche che era imbrattata di feci! • Ma tutto ciò nel campo delle ipotesi e come tentativo d 'interpretazione dei fatti. Quanto sia 'd ifficile in moltissimi casi la diagnosi dell'ascesso splenico, dice il prof. Durante, si rileva dalle statistiche di Grand Maursel, dalle quali risulta che sopra cinquantasette casi l'ascesso quattordici volte soltanto fu diagnosticato al lettp dell'infermo. , Nella nostra donna la diag11osi fu facilitata dall'avere potuto distinguere due fas~ ben nette nello sviluppo del processo morboso; la prima - fa se !l'infezione .malarica - febbre nettamente intermittente ed elevata con modico tumore di milza; la seconda - fase dell'ascesso con febbre remittente e modica, aumento rap-ido e progressivo della milza con caratteri ben netti e, d'irei, tipici.

BttllDEMIE, SOtIETA MEDICHE, tON6KESSI. (xooTRi R.SSOCOHTI PARTICOL.t\Rl). '

XXV Congresso della Società italiana di Chirurgia in Bologna (3-4-5 marzo 1917). •

Quarta seduta: 4 marzo, ore 9. ~

Comunica1:ioni sulle ferite con lesioni delle ossa e delle articolazioni.

Profilassi delle deformazioni dell'apparecchio locomotore per t~aumi.

(Bologna). - Nelle fratture l'O. applica \Stecche di legno e bendaggi di gesso e cemento: apre finestre nei punti lesi per medicature, e&ami radioscopici, per dar buona direzione ai j:rammenti e correggere le deformazioni del callo molle. · Descrive le posizioni da dare ,agli ar.ti. Per le . fratture della clavicola il braccio va a livello della spalla e il bendaggio comprende torace, spalla e braccio fino al gomito. Per l'omaro il braccio vicino al tronco; bendaggio come sopra. Per l'avambraccio, nel caso di frattUTa dell'olecrano il gomito va iperesteso; nel ca.so di frattura eomposta del terzo superiore e del terzo medio l'avambraccio va in semipronazione e la mano deve essere flessa e inoltre spostata o verso il raàio o verso l'ulna secondo richiede la riduzione della frattu'ra. Nelle fratture del collo femorale: trazione, abduz.ione, rotazione dnterna, e spostamento in alto del gran trocantere a livello della t,esta femorale; mantenendolo in questa posizione con una mano durant.e la consoli'da.zione del gesso. Q:uesta mano- . vra. è stata consigliata dall'O. per il primo ed è · necessaria per il rombactamento dei frammenti. Il bendàggio di gesso e cemento comprende bacino e Finkelstein, nel Tlie British J ourn{J)l, lu.glio coscia. 1914, cc Chirurgia ·della milÌ.a », nota che nel Nelle fratture della diafisri femorale, se oommitrattamento d e·g li ascessi splieni·ci si sono avuti nùtive, bendaggio oome sopra; se semplici, bendaggrandi progressi. gio a.vvolgen1:e soltanto la coscia. Nei dati raccolti dall'Autore nel 1909 constatò Nelle fra tture della rotula ginocchio ipe:resteso. tredici morti sopra cinquantacinque pazienti; Nelle fratture del1a gamba piede ad angolo retto. da allora potè raccogliere altri quattordici cas-i Nelle fratture dJa arma da fuoco non a.sporta mai dei quali uno personale e tutti seguiti da guale .scheggie ossee : nella cura di queste fratture st1pr}gione evidentemente dovuta, come egli scrive, pura1:e applica un 1suo .speciale drenaggio metallico • bivalve. . L'O. tratta poi dell'importa:p..za della immobia d p.na diagnosi adeguata e ad un intervento in t empo opportuno. · · lizzazione delle articolazioni in buona posizione Nel nostro caso l'esito · chirurgico ottimo fu quando minacciano. di irrigidirsi e di anchilosarsi. dovuto prima di tutto all'abilità non coml1ne Tali posizioni sono: per la. spalla il braccio in legd el chia rissimo prof. Simoni ed alle sue illimi- giera abduzione; per il gomito la flessione di 800; tate premure 'verso i malati, ed anche alla for- 1per la mano e per le dita una. lieve flessione; per tun a t a circosta n za che per l'integrità della ca- !'•anca una flessione leggieia; iper il ginocchio l'e- · ,. p sula splenica il processo suppurativo potè ri- stensione; .p er il piede l'angolo retto; per le dit.a de! piede la estensione. m a n er e localizza to. Rigua rd-0 a l mantenimento degli apparecchi per F ontanelle di Oderzo (Treviso). fratture, se qnes1:e sono semplici bastano 40-50 GHILLINI CESARE

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SEZIONE PRATICA

giorni, se complicate 5 mesi almeno. Combatte l'oe l'applicazione del chiodo nel calcagno st:eosinrofil • per la trazione. Presenta un suo goniometro. I

Plastica dr necessità nella regolarizzazione di mon.coni corti di gamba e di coscia. PUTTI VrrroRio (Bologna) . - L'amputazione di gueNa è nel più ooi casi una operazione incompleta, in quanto il chirurgo di guerra è costretto a compiere solo il primo atto dell'intervent.o, quello della demolizione, e a cedere quindi il mutilaoo a chi, nelle retrovie, ha I'ufficio di integrare con cu·r e sussidiarie l'opera forzatamente int.errotta. L'O. non si ferma a dire ciò che è già noto in riguardo ai metodi più in uso per il trattamento postoperatorio dei monconi di amputazione funzio• nalmente insufficienti, e cioè alla reamputazione e alla regolarizzazione, sebbene anche questi interventi, se esaminati alla luce della odiern.a esperienza, meriterebbero di essere partitamente discussi. Prende invece più specialmente in esame il problema, sotto molti punti di vista arduo ed interessante, del trattamento dei monconi corti di gamba e di coscl.:a, completamente aperti od insufficientemente ricoperti da parti molli, sia recenti, che di vecchia 'data. Premette che considera monconi corti quelli che non superano i 15-18 centimetri, corti in quanto anatomicamente incompleti e quindi presupponenti un intervento che ne diminuirebbe ancora la lunghezza, mentre, se ben ricoperti da un sufficiente cappuccio di parti molli, monconi di 15-18 centimetri possono ~ssere classificati fra quelli di media lunghezza. Ora quale può essere il nostro contegno di fronte a questi monconi? È sta t:o detto e oon ragione che ogni centimetro di moncone nell'arto superiore oostitutsce un capitale per il mutilato, e nessuno può più recisamente affermarlo degli ortopedici incaricati della reintegrazione 1p rotetica, i quaU conoscono l'enorme importanza che ha la lunghezza del braccio di leva per la valorizzazione funzionale del moncone. Reampt1tazione e anche solo regola.r1zzazione di monc."<>ni di tal fatta presuppone sacrificio ulteriore di un già esiguo capitale funzionale. Quale è duque la via da seguirsi? Cade opportuna a guesto proposito una distin. zione che ha la sua ragione d'essere sulla diversità del contegno terapeutico, distinzione dei monooni oorti in monconi ài àata r ecente e ài v~cchia 1

àata.

C.Ome esempio car:atteristico dei monconi recenti considera il moncone che consegue ad una amputa:zione perpendicolare o alfa Celso, ~gui.ta da pochi giorni. L'osso affiora più o meno dalla superficie delle parti molli limitatamente retratte ed ancora soffici, elastiche, nutrite. Monconi di tal fatta, per quanto apparentemene sconfortanti, possono essere ridotti a condizioni· funzionali soddisfacenti ~za che vi sia d'uopo ricorrere a mezzi cruenti. Questo dice una esperienza abbastanza vasta dell'O., in quanto ba,s ata sullo studio complessivo di oltre 1000 monconi. Il

mezzo a cui l'O. in taJi caBi. ricorre è quello del:ta trazi~ne elastica applicata con una semplice tecnica : traztone a mezzo di li,s te di cerotto o di fa.s cte felpate applicate alla cute oon adeaol ed affidate a tubi di gomma fissi su staffe metalliche di varia foggia, che possono, quando è necessario, permettere la deambulazione . • Diverso invece, e di neoos~ità., deve essere il contegno di fronte ai monconi corti di vecchia data. In questi casi Io scheletro è più o meno prominente da un cono di var:ti molli ricoperto da granulazioni : le masse mllscolari sono atrofiche, stipa.te attorno all'osso, lignee: la eute terminale è anelastica, spesso scagl!losa od alterata dall'azione di secreti irritanti. Vano riuscirebbe ogni tent:ativo diretto ad ottenere uno scivolamento del oono cutaneo e muscolare s ull'estremo .scheletrico; vana una resezione economica dell'estremo stesso ed il trapianto peduncolato di un lembo di cute da.11'altr:o arto e tanto peggio un trapianto alla Krause o alla Thiersch. L'O. può affermaTe l'inutilità di questi mezzi avendoli messi tlitti e ripetutamente a lla prova. Si riesce a ric-0prire la superficie cruenta, ma il moncone resta per sempre insufficiente a qualsiasi azione di contatto e di appoggio. Nulla di più inadatto di queste superfici esulcerantesi ad ogni minimo trauma, di questi monooni da cui nessun apparecchio di protesi è tollerato. S'imporrebbe di ne<.-essità la reamp\1tazione, ma con girave sacrificio della lunghezza del moncone. 1fl per ciò che da circa due mesi e in cinque casi 1'0. è ricorso ad un metodo che gli sembra razionale, che gli ha dato risultati Soddisfacenti e che quindi si permette di suggerire ai colleghi, metodo ch'egli credeva nuovo, ma che la ricerca bibliografica gli ba dimostrato vecchio di molti annj, sebbene generalmente ignoto e inusato. Ecco in che consiste : 10 Resezione dell'estremità ossea debordante dal margine terminale del cono di l>.8.rti molli. 20 Mobilizzazione di detto margine, quasi sempre groi:;so, calloso, sclerotico, e sua resezione economica sino a creare una buona superficie di taglio. . 30 Preparazione di un lembo a ponte dalla cute del monoone. Il lembo, ~e comprende cute, cellulare e fascia superficiale, viene soolipito da quella faccia del moncone che è meno sollecitata dalla protesi. 40 Il lembo, che deve essere di t.ale ampiezza da ricoprire completamente la. superficie terminale del moncone, è fa~to scivolare su questa sino a chiuderLa completamente, ed è suturato con uno

dei suoi margini al margine oorr1spondente della ferita terminale. , 50 Per colmare il vuoto lasciato dal lembo, plastica per scivolamento della cute vicina o chiusura in secondo temPo. Per 1a sutuira dei lembi cutanei, che di necessità avviene sotto una certa tensione, servono bene i punti metallici a piastrine. Il metodo fu già usato in casi singoli da Diffembach, Szimanowsky (1860), Lei,s rink (1872), Srunter (1902) e recentemente, su mutil11ti di guerra, da v. Rydigyer.

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L'indicazione ortopedica nel trattamento delle fratture al campo. (Milano. - L'O. si intrattiene sui mezzi d'immobilizzazione e di riduzione delle fratture al campo, in base ad un esame critico della esperienza clinica dell'Ospedale chiro.r gico <<Città di Milano)), dove, nel periodo di n1o ve mesi, vennero curate 395 fratture, fra le quali: 31 del braccio, 43 dell'antibraccio e della mano, 58 della coscia, 77 della ga1nba e del piede, 38 della colonna vertebra le, delle quali 6 sot~tanoo per .. contusione. SOLARO GIUSEPPE

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Che l'immobilizzazione provvisoria durante il trasJ>(i>rto dal primo posto di ooccoDso all'ospedale da campo oosti tuisca un problema a.ssillante è dimostrato dal grande numero di apparecchi (ferule, doccie, ecc.) studiati e forniti in dotazipne alle Unità Sa·n i tarie di prim·a linea, alcuni buoni, altri meno rispondenti al requisito di efficacia e insieme di semplicità, di pooo oosto e di facile rinnovabilità. {Jna ferula di filo metallico, leggiera, punto: ing-0mbrante, 1p ooo costosa anche perchè utiliz~abile per più individui successivamente, dopo sicura ste• rilizzazione, ·Si presta tanto al posto di medicazione reggimentale che alla Sezione di Sanità per u·n a effica ce immobilizzazione di qual$irusi frattura del1' arto superiore . · Curvata a guisa di doccia esterna, estesa dalla spalla alla Irulno, serve bene per le lesioni dell'<>mero e del gomito; ritagliata e piegata. ad angolo immobilizza il gomito e l'antibraccio; taglia~ ancora più corta riesce adatta per le lesioni dell'estremo in.f eriore dell'antibro.ccio e della mano, sia la.sciata rettilinea che incurvata a guisa di ferula di Schede. Quando condizioni speciali richied:ano che resti libera la faccia esterna dell'arto, si può anche con questa ferula costruire un triangolo oottoascellare che d·a un la t.o si fissa al tronco, mentre sugli altri due 1s i adagia·n o rispettiviamente il braccio e l'antibraccio, a.p parecchio qt1esto che permette una buona immobilizzazione in casi di lesione della parte al.ta dell'arto, compresa l'articolazione della spalla, oome pt1re di lesioni multiple e complesse. P er l'arto inferiore una stecca di legno applicata lateralmente, lunga dalla parete toracica a lla pianta del piede, eventualmente con l'aggivnta. di una feru:k'l più breve anteriore e posteriore, risolve in modo pratico il problema dell'immobilizzazione provvisoria per lesioni dell'anca e del femore, meglio delle doccie metalliche date ad alcune unità. Per le lesioni del ginocchio, della gamba e del piede il miglior apparecchio è sempre la. ferula del Bassini, di cui l'ospedale «Città di Milano» ha uno speciale modello in lamiera, ma. che può facilmente essere costruita in legno sul posto e può essere improvvisa.ta anche 1 con la ferula di filo metallico di~nzi consigllata per l'arto superiore.

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....\ll'Ospedale d·a campo il fratturatio subisce UJDa sosta durante la quale si deve pensare : 1° al tra.t- . ta.rnento preventivo o curativo di una eventuale infezione ; 2° alla riposizione e contenzione della frattura; due provvedimenti per un cert.0 verso antitetici, in quanto il primo osta<)Ola in mooo più o meno grave il secondo. È questo un problema che varia da caso a ca.s o, in rapporto non solo alle particolarità delle lesioni, ma anche ai mezzi che si hanno a di·sposizione e alla possibilità di trattenere il ferito, oppùre alla necessità. di traslocarlo precocemente. , In generale, non essendo. possibile esaurire il trattamento della. infezione prima di iniziare quel1oi ortopedioo, 1 p erclrè questo arriverebbe troppo tardi, furon·o escogitati, per attuarli simultaneamente, procedimenti diversi cbe si possono raggruppare in due categorie : 1° trazione permanente a pesi; 2° apparecchi feneRtrati o a ponte. La trazione a pesi, ·Sia ad arto esteso alla Volkmann, che a ginocchio in semiflessione alla Hennequin,' alla Zuppinger, alla Verschutz, e ad arto so- . speso, rappre~-enta il metodo più ·semplice, ma non va. esente da critiche, per l:a difficoltà. di una diligente sorveglianza in un ospedale da campo e perchè è difficile che il paziente sopporti pesi oosi elevati quali sarebbero necessarii per la riduzione in caso di forti spostamenti. Gli apparecchi fenestrati o a ponte servono ad immobilizzare più o meno rigorosamente l'arto, mentre .p ermettono il trattamentio aperto del focolaio di . frattura, ma sono insufficienti per Ja rid.u zrone e la oontenzione. Per tutto ciò nell'ospedale in cui l'O. si è tr-0vato, doPo a v.ere esperimentato così la trazione permanente come gli apparecchi fenestrati o a ponte, si è venuti ad un trattamento più rigoroso e più attivo, applicando alle fratture aperte i principii della CUJ:ra preconizzata. fin dal 1901 dal prof. Baldo Rossi per l~ fratture sottocutanee del femore. Questq. cura consiste, come è noto, nell'applicare un a pparecchio gessato comprendente il bacino e tutto l'arto fino al collo del piede, e nell'esercitare sull'arto, oosi immobilizzato, una trazione permanente .p er mezzo di cerotti disposti longitudinalmente sulla cute e tesi all'estremità inferiore mediante avvolgimento sopra un perno portato da una ' ferula di ferro a staffa, che viene inoorporata nella i~ arte inferiore dell'apparecchio stesso. L'apparecchio va confezionato• previa una imbottitura dell'art.o sufficiente a permettere lo scorrimento di questo, per modo che, quand-0 ·si eserciti mediante una manovella una trazione <SUi cerotti, l'arto vénga stirato ver.so il basso, mentre l'apparecchio risale fino a prendere punto di appoggio, solid·o e definitivo, a tutta la radice deila ooscia e alla cintura pelvica, principalmente in corrispondenza dell'i.schio e del pube. P er adattare il metodo alle fratture per arma da fuoco basta costruire l'apparecchio in modo da la,

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SEZIONE PRATICA •

sciare scoperto il fu:'!atto di arto . e la porzione di circonferenza di questo che deve rimanere accessibile alle medicazioni, ciò che si ettiene con fenestra ture .multiple ed ampie, compensate, nei riguardi della solidità dell'apparecchio, dall applicazione di archi a ponte. · Per ultimo I' O. ricorda un dettaglio di tecnica che serve molto bene alla confezione di lettini gessati di i,'iposo per lesioni della colonna vertebrale . Si dispone il •p aziente sopra un asse inclinato, sollevato dn.l tavolo e fornito di un ampio foro per la introduzione della testa. In questa posizione rjesce molt<> comodo gi,ll"il.re le bende circolarmente intorno al COTPO per modo da far bene aderire gli stra ti gessati ancora molli, ottenendo una esatta impronta del dorso. A presa avvenuta si incidono i giri circolari di benda al davanti dell'asse e, staecato l'appare<:chio, lo . i regol~rizza a~ortando le parti antero-laterali esuberanti . ., Proposta di un mezzo semplice per sostituire la fionda 1

ce11tinaia. di tali lesioni, solan1ente due casi _è riuscito .alr O. di operare, praticando _la resezione articolare con la interposizione fibrosa, riuscendo a mobilizzare in modo oompleto l'articolazione. Si è servito del metodo proposto dall'Isaia con lè mbo posteriore a d U. Però ha creduto di procedere, inVe('e che alla resezione temporanea dell'olecr a non, ' alla resezione definitiva, ricostituendo l'attacco tricipitale oon un~ duplica.tura dell:a base del le mbo interposto, fissata con punti di seta e metallici s ul cubito. Le superfici ossee di resezione furono modella te reciprocamente a forma conve~isa e conC'a va ed il risultato finale è stato eccellente in qua. r~ to gli opera ti 11anno una escursione dall'angolo il più acuto all'estensione quasi completa.

Per la cura conservativa nelle ferite e fratture d'arma da fuoco degli arti in guerra.

FEDERICO (Civita.vecchia). - La chirurgia di guerra dal presente conflitto d.'armi ha tratto notevoli amlllaestramenti, $pecialmente per quanto nelle amputazioni. riguarda la eura conservativa nelle lesioni degli MARIANI CARLO (Sehio). - L'opportunità cli retratarti prodotte dalle nuove micidialissi1m e armi. Ortori delle parti molli nelle amputazioni è sentita natura bene, molte di queste lesioni ·s ono . di tale . da tutti. La fionda comunemente improvvisata renche, nonostante la più accur~ta profilassi pra.t icata sia dal primo moment.o, dànno luogo a complicaziode servigi limitati. I r etrattori metallici, di cui esi· ni così raJ)ide e gravi · da· disarmare la. buona vostono modelli più o meno complicati, si prestano lontà di c.:lùrurgi esperti e conservatori. Mentre le generalmente a critiche per il loro costo, per la necessit:à di averne di molte misure per le varie os- pallette cli shrapnel! producono lesioni non molt.o sa e per altro. L'O. propone di usare un comune di.ssimild da quelle da pallottx>la da fucile, sono le piatto concavo di alluminio, con due manici ad an- scheggie dei proiettili di artiglieria, di bombe a mano e di mine che inducono nei tessuti le più vaste sa, dal quale con un f orbrcione si è asportata una. distruzioni, le ql1a li talora reclamano una mutilastrisc1a partendo da un lJunto qualunque della pezione anche sollecita di un arto o di un segmento riferia e fermandosi a l centro. Nel caso di amputazioni a livello cli arti con due ossa, si p:ratichereb- · di arto. Fra le oomplicazione che più frequentement.e dànber0 con lo stesso sistema due fessure parall~le. Nella fesS'Ura (o nelle due fe.s..~re) si introduce no l11ogo a mutilazioni sono il flemmone gassoso esteso e la cancrena gassosa, raramente le congelal'osso da amputare : curando che la fessu ra stessa sta rivolta. verso l'alto, a l fine di sostenere il mon- zioni, più raramennte il tetano. A prevenire le complicazioni settiche le misure profilattiche vanno cone, e che la concavit:à del piatto sia rivolta prosadottate· fin dal posto di medicazione, verseguite e simalmente. Con un panno si chiude poi la parte di fessura che non è occupata dall'osso. L'assisten- com·pletate poi presso le Unità S•a nitarie di prima e seconda linea. te, tirando sui inanici, retrae nel miglior dei modi Il trattamento v0ria a seconda della natura e le parti molli. dello stato della'. ferita. Di qi.1esti piatti bastano due misure : una per L'O. non divide il"parere di chi intende sbrigliare l'ar to superi<>re ed una per l'arto interiore. le feritf\ tutte ind1stintaroente, anche quelJe proL'O. ba perfezi<>nato lo stru1nento facendo costruire sullo stesso modello dei retljlttori di allu- dotre da pall<>ttole norma.li di fucile, con fori piccoli, regolari, occlusi da crosta ematica. Ciò va minio più robusti. fatto solo quand'O l'irreg(1larità dei fori cutanei sta Sulla resezione ortopedica del• gomito. ad indicare l'azione di un proiettile deformato perchè ha rolpito per rimbal~o . Le ferite prodotte da FALCONE ROBERTO (Napoli). - Il trattamento tarquesti sono setticl1e, ma le note della sepsi locale divo delle storpia ture da ferite di guerra, le quali potrebbero ancora essei:re benefica t.e da un i·n ter- si rilevano quasi sempre nelle prime 24 ore e l 'intervento ·sarà sempre sollecito. Le altre ferite guavent<>, deve richiamare l'attenzione del Congresso, riscono senza a lcun intervento, e non solo quelle e la stessa Autorità Milita re deve affr-0ntare questo grave problema, quando si consideri quanti indivi- degli .a:rti, ma anche le articolari . La guerra libica prima, l'attuale ·campagna poi dui, oon una semplice operazione tendinea od altre, potrebbero es.sere restituiti all'esereito é alla so- l'hiail.Il!O dimostrato a sufficienza, e l'O . parla per esperienza personale. Cosi interventi rapidi e precietà.. Nel caso ,d elle anchilosi del gomito, esse, di artigliespesso in posizione non corretta, costi tlrlscono delle ooci li reclamano le ferit,e da proiettili • ria, sotto forma di larghi e profondi sbrigliamenti, lesioni irrimediabili senza un intervento, che, dolorosamente, viene quasi mai accettato. Fra varie ~atti .secondo la disposizione anatomica. dei tessuti, (19) ZUCOARI

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in m-Odo da scoprire tutti i recessi che debbono es- frattura, permettendo al tempo stesso la pratica sere accuratamente detersi~ disinfettati, dai quali delle frequenti medicature senza bi&>gno di rimuodebbono essere rimossi tutti i corpi estranei, framverli, sono senza dubbio i migliori, e da preferirsi menti di proiettili, frustoli, terriccio, ecc. ecc. · perciò negli oSpedal!.i da campo come mezzi atti a . Ocoorre che il ferito· sia oohlecitamente tra's Wr· eon~rrere alla chirurgia conservativa degli arti ta.to in una Unità Sanitaria dotata di apparecchio nelle ferite e fratnure d'arma da fuoco di guerra. radiografioo .p er poter proceQ.ere subito all'esame Seguito della discussione sulla cura delle ferite più oom·p leto della ferita ed agire relativamente ad essa. di guerra, ' Per quanto Tigu·at<1a la rimozione del·l e scheggie ALESSANDRI. Per invito del presidente ha forossee di frattura, 1'0. ha sempre avuto cura di mulato in un ordine del giorno da sottoporre alla conservare quelle che erano anche molto · ,par.zia!- apptovazione dell'a$semblea le idee esp.fesse nella . , mente aderenti ai frammenti principali, rimuoven- Precedente seduta sul.l a cura delle 'ferite di guerra: do solo le libere totalment.e e proietta te contro le La SooiJetà Italiana d i 10hiritrgia, udite le comupacr.~ti della ferita. nicazioni e la disous sione sulla cura delle ferite aa . I liquidi M.tisettici adoperati fu·rono, oltre alproiettiU dì giterra, ritiene opportuno stabili.tre il l'acqua ossigenata, il cloroborol o la 1soluzione di prinoipio ohe nel"la massima parte di queste ferite, ipoclorito estemporanea.ment.e preparata. e soprat1.ttto in quelle da proiettili di art.i glieria Preferendo per le fratture compli<:!ate de~li à.rti e simili, sia _neoessario . ah,e i feriti il più precoce· inferiori l'appaTeeehio ad estensione, dapprima u.sò mente possibile abbia;no 1.tn soccorso ()hirurgioo de. . quello del Tillaux, ma, poichè per la oStLa applica- finitivo, ohe deve sempre essenzialmente consistere • zione razionale OC(X)rre un letto più adatto che non in una larga .apertu ra del tratmite della ,.. ferita, . nella sia la comune branda dell'ospedale da ç.ampo, pensò detersione 'ftiecoan·i oa più completa possibile ài esdi adott"4re un aJpparecchio semi>licissimo a ~' so, oon esportaziene dei corpi estranei e dei tessuti l . col quale è riuscito a .realizzare contemporaneamen- pesti: o mortificati. Occorre quindi ohe il trasporto te l'esten~i-0ne e la oontr-Oestenffione con una tra- dei feriti sia fatto il "[Jiù, ra,pidamente ohe si può in ziiC>ne progressiva graduale senza pesi nè carrucole. 1.tnità sanitar·i e dove i feriti possano trova.re i mezzi Si tratta di una stecca di legno con plantare fisso adatti e ohirurgi esperti, oapa<n ài praticare esatfenestrato, ohe non differisce dalla ,c omune stecca tamente simili interventi. d~I l\.'lac-Ewen -1se non in quesbo che è fatta di due (L'ordine del giol'no viene messo ai voti per alzaparti tagliate l'una nell'altra, ddstanziabili e ravta di mano ed accoglie la grande maggioran21a dei· vicina.bili ·p er scorrimento mercè il giuO<:!o di u.n.a suffragi). . lunga vite a passo progre&.sivo. All'estremità supeNovARO. - Esprime l'opinione che .il trattamento • riore è fissato un cuneo di legno tagliato a semilu- ' avuto dai feriti nei primi 1>0sti d°i medicazione e di na, che si appoggia e ·si fi.ssa .s ulla cresta iliaca. · socoorso influenzi tutto l'andamento ulteriore ed ' Un'ansa di ~rotto alla Crosby passata per le fe- afferm·a che molto migliore sarebbe stata la sorte nestrature del plantare rimonta coi suoi due capi dei nostri feriti oo al fronte fossero stati mandati in alto sulle fa<?OO laterali dell'arto PoCO al diso- ~hirurgi veri: invece 1p er una gran parte i chirurgi pra della sede della fr·a ttura, e, stir.a.t a dall'allon- del fronte furono imp~ovvisati. Sarebbe necessario tanamento della parte inferiore delJ.a ..stecea, reariorganizzare quindi il servizio sanitario al front.e lizza sui frammenti di frattura la stessa trazione in modo che tutti i feriti possan-0 avere le cure più dell'appare<:!chio del Tillaux, sen7..a però il coneorso opportune. Critiea le ambulanze <:!hirurgiche mobili dei pesi. di Armata, che, dato il carattere di guerra di poLa stecca, o1tre ad esercit.a;re ~ estensione .e la , Sizione che ha l'attuale guerr~, non sarebbero ne. eontroeste-nsione, fissa ed imm,o bilizza l'arto anche cessa.rie: riterrebbe più 11tile aumentare di numesenza l'aggiunta di sostegno posteriore. Purtutta- ro, migliorare di qualità e te.nere più avanza~ gli via quattro erava tte o un largo giro di benda so- ospedaletti da campo di prima linea. stengono meglio l'arto e l'apparécchio. Questo, che (Le pa1~ole ..del prof. Novaro vengono frequen~ r>uò essere definitivo nelle fratture chiuse di ooscia, men.t e. interrotte dall'assemblea con proteste sulha. una applicazione temporanea in quelle esposte l'apprezzamento del valore dei chirurgi militari. cosi .che a sedare il vero tumulto alla fine scatenae suppuranti. Il suo impiego cesserà quando l'altosi il generale medico, prof. I.Jorenz.o Bonomo~ llilngamento deside~'ato sarà ottenuto, e quando la supr>urazione della ferita sa:rà attenuata. Allora si prende la parola). BoNOMO. I giudizi e le considerazioni che ha sostituisce ad esso un apparecchio gessato fenestrato, che 1s i lascierà in sito fino alla consolida- uditi non favorevoli agli ordina.menti e al funzionamento dei ·servizii sanitarii di guerra, espressi da zione della frattura . uomini autorevo1i per il loro sapere e per l'elevata I / O. ha ridotto gli apparecchi gessati alla più posizione scie•tifica in questo Congresso dedicato semplice espressi-One, servendosi di fascie gessate, alla chirurgia di guerra, fanno obbligo a.11'0. di eartone, filo di ferro, e. mai di gesso figulino o tar'prend€re là parola in omaggio alla verità e per dis1.a tnna, pérchè il primo"in campagna è dif:ficili.ssimo sìpare ogni dubbio, ove possa apparire, sul rego- averlo anidro e di buona presa. Tali apparecchi, lare andamentiO di uno dei. più importanti servizii che a lla solidità e alla semplicità. acooppiano il dell'esercito mobilita tò. pregio di r ealizzare una contenzione perfetta della o

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Avendo avuto l'onore di essere a capo dei servizii sa.nitarii della III& armata per lungo periodo di tempo, nel qua.le si svolsero intense e gloriose offensiVf, ed in principio della gue1·1-a in condizioni igienico-epidemiche preoccupanti, può oostimoniare che in tutte le circostanze, nelle varie fasi della guerra, i servizii sanitarii presso le truppe operanti, in quelli di prtmo soccorso ai feriti, ai Posti di medicazione e alle sezì1o ni di sanità, negli ospedali da campo di prima e seconda linea, sui treni sa.nit.a.rii, . nei gabinetti scl.entifici la.a-gamente distribuiti :fin nelle zone avanzate, nelle -st:azioni di profilassi e di pulizia, si svolsero e si ev-0lgono nel modo pih lodevole, cosi che è stato Possibile un largo recupero di feriti, restituiti ~irettamente ai reparti di loro provenienza ed ai centri di rifornimento in zona di guerra. Non può cit.are la cifra Ghe si raggiu~ nella t.erza armata: essa corrisponde a circa il 50 % degli infermi passati per gli ospedali da campo. • Questo risultato rappresenta un titolo di benemerenza del servizio sanimrio, fattore -di disciplina e cooperante alla difesa dell'Esercito mobilitato e alla fortuna delle armi. Segnala questa importante funzione del servizio sanit.ario ad onore di tutti gli ufficiali medici, i quali tanto nella zona di guerra come in quella territoriale in ogni ctroostanza compiono validamente e fedelmente il loro dovere da uomini di scienza e da soldati degni della patria. · Intende parlare non soltanto degli ufficiali medici effettivi del Corpo sanitario Militare, ma altresl di tutti i medici italiani, i quali dall'insegnam&nto universitario, dall'esercizio civile anche volontariament:e tralasciando gli agi e i vantaggi della vita privata, abbracciando con la divisa tutti 1 doveri del grado dànno prova di disciplina e di spid.ito di sacrifizio. Obi ricorda, oome 1'0. rtCOTda, le notti operose nelle quali gli uttictali medici si spipgevano sotto il tiro dell'artiglieria nemica nel pietoso lavoro d1 raccolta dei feri.ti ed il lavoro incessante e febbrile nelle sezioni di sani tA e negli ospedali da cam.po, ai qua.li affluivano colonne di autoambulanze, ha tutta la visione della utilità del nostro servizio e della sua forte organizzazione. Non è sorto mai 11 sole il di seguente a quello in cui avvenne 11 combatti1nento senza che l'ultimo ferito non fosse stato raccolto, munito della prima medicazione e traspor• tato con la maggiore aollecitudine agli ospedali da campo. In questi hanno sempre trovato quel soccorso chirurgico che apprendemmo nelle nostre scuole e che l'esperienza della guerra ci ha insegnato. Se manchevole2ze vi furono, ciò che è nella na.tu• ra delle cose umane ed è spiegabile in un campo di azione vastissimo, esse non diminuj,scooo i meriti di una· vasta organizzazione fatta di ·mezZi maooriali i più moderni targa.mente forniti dal Minist:ero della Guerra, dell'Intendenza generale, dalle Intend~n~ di Armata, dalla benemerita associazione della Croce Rossa, fatta di uomini di scienza e di oosclenza, sempre animati da. forte spirito di saertftcio e da concorde cooperazione d1 volontA.. Da questo Congresso, onor.ato dalla pre9ell.Za dei

più illuetri maestri della Chirurgia Italiana., non severt ammonimenti, ma un voto di approvazione deve essere emesso per le nostre -0rganizzazioni sa~tarie mobilitate e di plauso per tutti quelli che in esse lodevolmente operano. Vada il nostro pensie1'0 reverente alla memoria dei nostri colleghi caduti nel compiere la più alta missione umana . ( Appl.<J1Usi 'ripetuti).

Espressa la p11opria approvazione ·su quanto il prof. Booomo ha detto, aggiunge che non basta inviare · al fronte dei chirurgi valenti, ma occorre che questi abbiano degli ottimi aiuti,. c..m cui • si trovino in complet-0 affiatamento: occorrono cioè delle Unità chirurgiche nel senso vero della parola, qooli sarebbero state le Cliniche Universitarie ~ i maggiori Ospedali se, come ne venne fatta proposta al principio delle ostilità, se ne fosse fatta la mobili t.a.zione. . . NovARO. - Non ha inteso negare il valore e l'abnegazione dei colleghi al fronte, ma soltanto affermare che al fronte non esistono le organizz,azioni chirurgiche ch'egli crederebbe utili. BoNOMO. - Dopo le parole del p111of. Bassini, a complemento del proprio pen~ero e in risposta al maestro, aggiunge che realmente è inteso il\ bisogno di rendere efficare l'opera chirurgica, ,s pecie per gli interventi nelle ferite cranio-encefaliche e addomin1a li. Sarebbe desiderabile che a disposizione dei Oomandi di Sanità d'Armata fossero i professori universit.arii di chirurgia con i loro a.ssistenti: nei giorni di azioni intense essi ,si porterebbero là dove più richiesta e più utile sarebbe l'opera loro, per t;ornare alle cliniche o negli ospedali territoriali nei momenti di riposo. BAsTIANELLI. - Propone di troncare questa discussione sulla organiz.?Jazione sanitaria e di pa ssare alla discussione sulle oomunicazio11i fatte circa le terite con lesioni delle ossa e delle artico1azioni. Dott. L. c. ZAPELLONI . BASSINI. -

Reale Accademia medico-chirurgica di Napoli. (Adunanza pubblica ordinaria del 25 marzo 1917)

Presiede il Presidente prof. DE

GIAXA.

Un nuovo metodo sempliftcato per l'identificazione dell'acido picrico nelle urine. Il socio aggregato prof. FERNANDO ARENA, d'Opo 11n.a rapida rassegna. .s11 tutt-0 quanto si è detto sinoggi sopra questa forma di pseudo-ittero, ch'egli chiama itterizia picrica, e d<>Po di aver citato tutti gli svariati e spesso assai complessi metodi pubblicati per l'identificazione dell'acido picrico nelle urlne, descrive il suo metodo semplificato,. quello stesso che fu impiegato, ben si può dire, , per la prima volta in italia, per sventare il primo easo d'itterizia picri<m, occorso nell'O,spedale militare principale dii Napoli, ed additato per la perspicace osservazione del prof. Corrado, allora in servizio q~- , le ca.Po reparto. L'urina sospetta, acidificata oon aloune gocce di acido solforico ooncentrato, lascia fi&- · \ sare .sulla lana sgra8sata., in esM immersa e lasciata. per qualche ora, l'acido picrico, se presente. La Jena quindi è trattata con pochi eme. di ammo-

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niaca concentrata a caldo; aggiungendo poi a questa uno o due eme. di ·soluzione al 2 % di citrato di ferro (rosM o verde) ammoniacale, in modo che i dt1e liqt1idi non ~i mesoolin..o; nella zona di contatto si produce immediatamente un magnifìro' caratteri. stico anello rosso, dovuto a . formazione dì acido picra minico. Il metodo è assai rapido, semplice e sicuro; la :reazione non è da. ta da altri cromogeni di sosta.n.z e medici·n ali, eventualmente ingerite, nè è disturba ta dalla presenza di altri pigmenti patologici (pigmenti biliari, ecc.).

di questa Accademià fece, su argomenti analoahi .

importantissime comunicazioni. Il prof. DE CRECCHIO aggiunge, in risposta al • Senatore De Renzi, che egli P.a tanta venerazione .per l'opera a suo tempo spiegata dal Penta, che vuole intitolare al nome di lui la sezione antropo,Jogica e medico-legale fondata nelle Carceri giudiziarie di ~apoli. s.

Accademia delle Scienze mediche e naturali di Ferrara. I

Sedut.a del 30 novembre 1916 Presidenza: G . .Bosom.

, Oontributo all'anatomia patologica degli itteri infettivi · (ittero pneumococcico' - ittero tubercolare).

L'ambrìna nelle scottature. Prende quindi cl.a parola il socio aggregato professor dott. GIOVANNI NINNI, per fare la sua comunicazione su L'ambrVn,a nelle scottature. L'Autore, constatato che le diverse medicature usate nelle scotta ture riescono dolorose; lunghe e spesso inefficaci, dice che apprese oon soddi·s fazione, da una corrispondenza sui giornali dell'on. prof. G. Sanarelli, che nell'esercito francese veni va sperimentato un nuovo medicamento, chiamato ambrina e propo~i,o dal dott. Barthe, con risulta ti prodigj ooi. P~nsò a llora di adoperarl~ in alouni infermi ustionati ricove rati nell'ospedale dei Pellegrini; ma non potendo ottenerlo, nè farlo preparare, essendo tenuta ancora segreta la formula di composizione, si rivolse al chimico prof. E. Outolo, il quale riusci a preparare coi pochi dati resi di pubblica r~gione, un medicamento composto di - we· ciali paraffine e di essenze resinose, dandogli il nome di U stiosan. Dagli ~sperimenti instituiti dal prof. Ninni, fin da.I 1° dicembre u. s., su sette malati di gravi ed estese scottature, risulta in modo evidente, che esso è dotato di virtù anestesiche, antisettiche, stimpla nti sui tessuti e protettrici, mercè le quali le medieature riescono del tutto indolori, .le infezioni sono sicuramente ·S congiurate, la guarigione viene di molto accelerata, e le Cicatrici non riesoono per nulla deformanti. II socio ordinario prof. G. MrR~DA aggiunge, che avendo .avuto una picco1a quantità di ambrina venut.a da Parigi a sua disposizione, l'ha usata su due soldati ustionati ricoverati nei locali della sua Clinica, e ha ottenuto risultati molto soddisfacenti. Presoota uno degli infermi curati con l'ambrina. '

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ZAMORANI MARIA. - Nell'ittero da pneumonite i principali fatto.r i patogenetici sono da ricercarsi nella degenerazione delle cellule epatiche e nei fenomeni emolitici causati dall'azione diretta dal pneumococco ·~ulle emazie. Non è però es(!luso l'intervento di qualche altro fattore ancora ignoto. Nell'ittero 'tubercolare accanto alla forma emolitica , descritta da Jona conviene riconoscerne un'a.1tra prodotta dalla degenerazione acuta delle cellule epatiche. · · In ambedue questi casi fl1rono riscontrati rapporti molto intimi e degni di studio tra il pigmento biliare ed i lipoidi contenuti nelle cellule epatiche. :ùott. GIOVANNI Pisrfocom.

, ANNALI D'IGIENE Periodico mensile. Sommarj,b àel fascicC>lo 3°.

MEMORIE ORIGINALI: · A. ·FuRNO : La 1otta contro la pediculosi fra le truppe in guerra. (con 1 figura). G. PASSARELLI: Sulla neutralizzazione della tossicità della silice. • NOTE DI TECNICA : A. SoALA : La determinazione , dell'ab.b urattamento delle farine di grano. QUESTIONI DEL GIORNO: A. · FILI'PPINI: Gli insegnamenti igienici· della guerra. BIOGRAFIE : G. SANARELLI: Giulio Courmont (con ritratto). RECENSIONI : Epidemiologia e profilassi ·generale. -- Vaccinazioni. - Serologia ed immunolog~a. - Infezioni. - Parassiti. - Miscellanea. RIVISTA BIBLIOGRAFICA. LEGISI.1AZIONE ED AMMINISTRAZIONE SA• .NITARIA. NOTIZIE. Abbonamento annuo per l'ltalia L. 15, per l'Estero Fr. 20; 'Q.Il numero separato L . 2. Ricordiamo ai nostri associati che per ottenere 1'abbonameÌlto cumulativo agli «Annali d'l~ene » a sole L. 10 per l'Italia e a soli Fr. 15 per l'Estero, bisogna rivolgersi direttamente alla nostra Amministrazione, alla· quale si de.ve intestare la relativa cartolina-vaglia .

Sul servizio antropnlogico e medico-legale nelle carceri giudiziarie. Infine il socio aggregato prof. GIUSEPPE DE CREOOHIO illustra, col corredo di nl!lmerose fotografie, quello che egli ha fatto nelle car:ceri giudiziarie di Napoli, nella sua qualità di Direttore del servizio ·di Antropologia e medicina legale, da lui stesso fondato. Egli rivendica alla Sc11ola napoletana il merito di avere, prima in Italia, potuto fondare un vero e proprio Laooratorio di Antropologia criminale. Il socio ordinario Senatore prof. E. DE RENZI ricorda il nome di Pasquale Penta, che in seno • (22)

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AP·PUNTI DI MEDICINA PRATICA. •

CASISTICA.

stiniche sono piccole, dure, con superficie di sezione diffusamente grigia. Nessuna aderenza Turbercolosi del miocardio. del pericardio, liscio e splendente. Cuore non Per Reim (Berl. Klin. Woch., n. 24, 1916) le · ingrandito: sulla superfic.ie anteriore del venalterazioni tubercolari croniche del miocardio trLcoJ.o sinistro, un po' al disopra della punta, costituiscono una grande rarità, al contrario f.a prominenza un nodo duro, della grandezza • della tubercolosi miliare. Dopo le ricerche di di una noce, che si approf.onda fin quasi alWeigert si ammette che i tubercoli miliari nel l'en.docartiio. Nell'interno del nodo si scorgono miocardio sono un reperto frequente nella tu- focolai gialli, rammolliti, friabili, mentre allà bercolosi miliare generale. periferia il tessuto assume un carattere più I noduli, siano essi sottoendocardici o situati c.otennoso e lardaceo. N.iente altro si riscontra negli strati profondi del miocardio, si svilup- di notevole a carico del miocardio, delle valpano per via ematogena embolica. Da questi vole e dei vasi. Nel lobo iIÌferiore del polmone debbono essere distinti i veri tubercoli endo- sinistro si trova un focolaio caseoso, grande carqici, che debbono attribuirsi a deposizioni come una mela: esso giace al di sotto della di bacilli tubercolari del sangue del cuore sul- pleura, che quivi aderisce alla pleura costale e 1' endocardio. colla va costa, già distrutta ·da masse caseose. Come i tubercoli dell'intima possono essi Nel polmone destro qualche nodulo miliare, costituire il punto di partenza di una tuber- grigiastro. I corpi della x11a verteb'r a dorsale colosi miliare. In generale le alterazioni tuber- e d·e lla 1a. lombare sono completamente infilcolari croniche del miocardio sono rare e si trati da masse caseose, che si estendono fino presentano o come singoli grandi tubercoli alla dura madre, e comprimono il midollo; conglomerati, o come nodi molteplici, o sotto senza infiltrarlo. la forma di una miocardite caseosa diffusa. ·, Al tavolo anatomico si rinvenne quindi: TuPer lo più le affezioni tubercolari del miocar- bercolo solitario del miocardio, vecchie adelobo indio seguono a pericarditi tubercolari; non di renze pleuriche, focolaio caseoso nel • rado le ghiandole linfatiche med1astiniche ca- feri ore del' polmone sinistro, carie della va. seificate costituiscono il focolaio primitivo. In costa, tubercoli miliari nel polmone destro, turari casi la tubercolosi cronica del cuore si more infettivo della milza, fegato da stasi e svolge per via ematogena. grasso, tubercoli miliari n.ed reni, carie della L'osservazione del Demme di una tuberco- x11a dorsale e 1a lombare, tubercolosi della dulosi primitiva del miocardio è unica nella let- ra madre spinale, compressione del midollo lombare, struma colloideo. teratura medica. Può app·arire strana la mancanza di disturL'autore riferisce un caso di tubercolost cronica del miocardio, svoltasi per via ematoge- bi da parte degli organi circolatori. Bisogna na. Si trattava,. di una ragazza di 14 anni, una· però da un lato pensare che alterazioni anche sorella della quale soffri di scrofolosi. Niente molto più g·r avi possono .d ecorrere senza madi notevole dal lato ereditario e nell'anamnesi nifestazioni cliniche min'acciÒse e d.all'.altr6 remota fino al giugno 1914, epoca nella quale che nel caso i.n es·ame la m aggior parte del si constatò un•a tl1mefazione nella parte esterna miocardio era: del tutto immune da qualsiasi della coscia destra, dalla quale colla puntura processo patologico. P. C. esplorativa si estrasse del pus tenue (ascesso freddo). Negli apici polmonari posteriormente La forma benigna della tubercolosi miliare. lieve ipofonesi con espirazione prolungata: L. von Maralt. (Correspondenz-Blatt f. Schweinon tosse, nè escreato. Quasi ad un anno di zer Aerzte, 15 aprile 1916) desc'r ive due casi che distanza rientrò all'Ospedale per carie vertebrale; .aveva febbre serotina, che raggiungeva. dimostrano la possibilità di tubercolosi miliare svill1ppantesi a forma cronica benigna. i 38°, e da ultimo piaghe da decubito al dorso, Nell'uno si trattava di par.esi sempre più notevole del braccio sini. un medico di 35. anni stro, completa incontinenza di urina e feci, fin(che aveva nell'anamnesi solo il ricordo di una cbè nel giugno 1915 venne a morte, senza ·aver pleurite a 22 anni), !lel quale, dopo un periodo mai presentato alcun disturbo a carico degli di superlavoro in un Sanatorio, :si sviluppò organi circolatori insidiosamente 11na pleurite con versa.n1ento. All'autopsia le ghiandole linfatiche media- Quindici mesi dopo si manifestò una tuberco(23)

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.. losi miliare acuta con inizio tempestoso, n:a che però si mitigò ben presto assumendo un decorso benigno. Vi era un contrasto caratteristico fra il reperto radiologico ed il buono stato generale. Dopo due anni si ebbero due tumori tubercolari allo scroto, per cui fu necessaria l'operazione e, più ta:rdi, degli analoghi tumori nel midollo spinale ed allungato, uno dei quali condusse a morte. Sembra che i tumori nei centri n ervosi accompagnino di frequente la tubercolosi miliare. L'altr·o caso rifletteva una giovane donna che presentava con t11berc-0losi miliare acuta e sudori notturni, dei sintomi di un tumore cerebrale. Si ritenne c.o nveniente di non operare: la m orte intervenne un anno dopo. FlL. •

TERAPIA. Di un nuovo' rimedio contro il tracoma. Il dott. S culco, Dillettore del laboratorio microgra:fi:co municipale di Catanzaro, ayrebbe rilevato che un fermento ch imico estratto con uno speciale proceis so 1deilla · N epeta citriodora (ord.i ne de·l1e Tubiflore, famiglia del1e Dicotiledoni), mescolato .a resine ed a glucosidi contenuti nel Tirnus serpillum e Sa.lvia offi.cinalis e cons~rvato attivo in un mestruo vegetale pulverul~1nto secico, spte,g he·r ebbe .spii.ocate qualità curative . contro il traçoma. E tali proprietà terapeutiche sarebbero più notevoli, anzichè nelle · form e iniziali di tracoma, in quelle antiche con granuli paille, panno corneale crasso ed infiltra~i corneali, che verrebbero guariti completam-en te in poche medicàture col medicinale in parola. Il rimedio è di applicazione facil;ssima; basta difatti v.e rsare, dopo ieocai.nizzazione, la qu·amtità di esso .contenuta in un tubetto (20 milligr. circa) in modo più o meno uniforme sulle congiuntive a pa1pebre rovesciate e tener .d opo fasciato l'occhio per due ore o più, a second.a della t olleranza dell infermo e della gravità del caso. Indi si toglie la fasciatur·a, si rovesciano le palpeb.r e, si toglie il grosso della polvere con un po' di ovatta steriile -e p oscia si lavano le congiuntive con acqua sterile tiepida, badando che non rimangan o residui del medicinale, chr potrebbe:ro irritare l'occhio. Le aipplicazioni del rimedio vanno fatte quotidianamente per 5 giorni nei casi ordii.nari ed anGhe per 7 nei casi gravi&Simi con proliferazioni eccessive e pa.n no. In seguito si prati.cherànno ogni 2-3 giorni sino a quando la secrezione sarà del tutto cessata e le congiuntive non. si saranno completamente liberate dei giranuli. 1

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Il medicinalè può usarsi aiache in forma di poìnata,- nei casi di infiltrati e di ulceri asteni, che corneali. Infine detto medicinale sarebbe del tutto inn ocuo. TRAMONTI. '

MEDICINA . SOCI4LE. La protezione della donna incinta. Dopo scoppiata la guerra attuale, si sono nu.trite molte preoccupazioni relative alla natalità. La stampa medica e quella ·politica hanno richiamato l'attenzione sull'importanza delle misure di tutela prirr1a della nascita, alla nascita e durante i primi giorni del nebnato. ·Prima della nascita, il bambino non può subìre altre influenze che per l 'intermediario della propria madre: t~tto ciò che tende a migliorare la salt1te della madre aumenta le probabilità di vita e di salute del nascituro. La società deve sforzarsi pertanto di fornire alla m adre un'alimentazione sana, d'impedire che essa· sia impiegata in lavori troppo pesanti ed insalubri, di mantenerla in buone condizioni igi eniche. P er quanto riguarda le malattie della gestante, cap~ci di mettere in p ericolo la vita del bambino, la maggior p arte dei sintomi sono troppo fastidiosi perchè La paziente non manchi di presentarsi negli ambulatori de1le Mia-. ternità che attualmente esistono in tutti i grandi centri, e se il caso lo esige, la donna è accolta alla Maternità. Secondo A. Donald (The British Medical J ournal, n. 2897, '1916) non è oggi il caso di occuparsi i~' modo speciale delle donne che prima della gravid.anz.a :nanno co.n tratta la siifilide, la q.u1ale è la causa più fr.equente dell'aborto e del parto prematuro, .p oich è le misure ·profilattiche ch e son o state adottate in Inghilterr.a conformemente al Rapporto della Commissione Re:ale per. le malattie veneree .sono mQl to efficaci. L'A. opina che la sorveglianza di tutte le donne inci,nte apporterebbe delle gravi diffi-· colà senza adegl1ati compensi: il numero dei bambini che tale misura potrebbe salvare sar ebbe relativamente esiguo. Nel maggior numero dei casi, la morte del feto deriva da cause estranee alle malattie della gravidanza: l'aborto · e la morte del bambino durante il travaglio stanno in prima linea. Bisogna tener presente che la sterilità, assoluta o relativa, esercita una considerevole ripercussione sul ta~so di mortalità. L'A. non approva le misure proposte dal dott. Moore in una memoria pubblicata in The LanI

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S EZIONE PRATI CA

cet del 6 nl a ggio 1916. ìVI oore, basandosi sui risultati ottenuti da ì\i . :Yiorel a Villie.r s-le Due (in Francia) , preconizza la dent111zia della gravida n za prima d el settimo mese a l Comune e l'assistenza obbligatoria per la donna incinta jndigente. Una donna « visita t r ice ,, a ppartenente al Servizio Sanitario municip ale visita la donna incinta e riempie un formulario che comprende, fra l'altro, lo stato d ell''a lloggio, le condizion i econom ich e, la anamn esi g rosso 1nodu della p a zie11te e quella d el n1•a.r ito ; .le r isposte vengono comunicate ad un m edico, designato dalla stessa donna ·incinta, il ql1ale adotta le ~sure ch e ritiene indicate. Mis11re del gen ere so no state a dotta te d a lle a t1torità sanitarie di Hudder sfield (Inghil terra). L 'A. critica pur-e le propost e del d ott. Bella ntynç: il quale preconizza la denunzia obhlig.a toria ..della gravi d a n za prima d el qua rto m ese : lo Stato - egli di ce - l)UÒ rendere obbligatoria la denunzi a, ma non m a i forzare t111a donna a sottoporsi a lla visita di un'invia ta d a l Servi..zrio Sanitario, n è prestarsi a ll'inc}J.iesta. Macdonald ritiene che la spesa i1 ecessaria per mettere in pratica tutte queste nuove norme potrà ess·e re meglio utilizzata :-;otto forma di sussiai alle Maternità esistenti. Se ne possono creare di n1tove, là ove mancano, i>rincipalmente nelle ca mpagne. Preconizza inoltre la educa zione igieni ca della donna incinta; un migliore insegna m ento impa rtito alle leva trici; una pratica ostetrica più completa e disciplinata di quella che attualmente viene richiesta ai giovani studenti di medicina; l,a p osstbilità per il medico pra tico di perfezionarsi nella pratica ostetrica, facilitandogli il tirocinio nelle Maternità e la frequenza ai corsi post-11niversitar.i; l'istituzione n elle Ma ternità di lab or.atori, cui verrebbe specialmente a ffid a to lo studio dei problemi di patologia a ttinenti a ll'aborto ed alla morte d el feto. R . B.

POSTA DEGLI ABBONATI. (82.. ). Rita1·data es trazione ll.ei cleriti 1iella piorrea alveolo-dentaria. - Nella piorrea alveolare, il ritardare l'estra zione dei d enti può portare come conseguenza un' osteo-periostite delle ossa mascellari e palatine, capac.e di persister e per m esi e mesi dopo l 'eseguita estrazione, dando luogo a disturbi gravi del cavo orale, come per sistente gonfior e d elle gen give e d el p alato, dolori acuti spon tan ei e provocati? A produrre questi fa tti patologici può concorrere il rallentam ento della nu trizione, 10 stato uricemico? Q11ali cui·e posson o a dottai si ro11

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successo contro i sopr accenn a ti di stu rbi, sì da poter finalmente ap plicare w1a de11tiera artificiale? . Dott. ANTONIO CARINCOLA (abb. 4408). La r ita rdata estrazione dei d·e nti nella piorrea alveolo-dentaria n on può produrre i gravi disturbi, a cui Ella accenna, n eari'ch e in individui uricemici. Dopo estratto il dente affetto da piorrea alrveolo-denta ria cessa il processo purulento e la gen giva cicatrizza abbastanza rapida mente. rS e l'osteo-periostite delle ossa mascella ri o palatine, il per sistente gonfiore delle gengive o del palato e i dolori acuti si manifestan o dopo l'estrazion e di un dente, nella regione in cui il .d ente ve11ne estratto, questi sintomi r1on sono d a attribuirsi alla piorrea alveolo-dentaria, ma forse .a lla presenza di qualch e sequ·e stro alveola r e rau~11to a.a a scesso periradj cola re pregres20. N cll'estr.a zione di d enti affetti d a piorrea al,·eolo-dentaria è quasi impossibile che avvenga t1na frattura, sia della radi ce d el dente, come d ell' a lveolo, a n che· se l'estrazione .viene eseguita da per sona inesperta, " perch è il dente è ten ten 11ante, l'alveolo quasi distrutto e quindi l'es tr a zione richiede un impiego di forza minirno. Solo in rari casi la piorrea alveolo-der1tar i a può lJrodurre ascessi e fi stole, che potrebber o eccezionalmente determina r e la formazione di sequestri alveolari o mascella ri. Nel caso in ct1i si manifestassero le st1accennate complicazioni post-operatorie bisognerebbe dunque assicurarsi se esiste qua lche sequ.estro osseo ed asportarlo per poter ottenere la' guarigione. L a complioazione che si osserva invece freq11 entemente dopo l'estrazione di denti aff~·tti da piorrea alveolo-dentari.a consi ste in un accesso di febbre, talvolta .~ba stanza alta, ma di breve d11rata, cau.sata dall'assor·})i.m ento del p11s sempre presente negli .alveoli piorr eici. A. CHIAVARO. r

(822) . All'abb. n. 5179:

El.La potrà trov3.re le notizie, che le occorrono, nel libro « Il pneumotorace .a rtifici ale netl a t t1bercolosi. polmon are >> cli G. BRECCIA, Libreria R osenberg e Sellier, via IVI. Vittoria, 18, T orino. TJn volume i11-8°, di ci 1·ca 500 pag., L. 15. Az . •

(823). Al dott. G. Bor sarelli, Zona di Guerra , • suggeria mo: C. CASSI OLr; L'O stet rico P ratico; 1 v o l. di p a gin.e 250; l{oma., Stab. C rom o -J~ito-Tip. E. A r.n1a ni, 1917,. L. 15. R. C INAGLIA, Corn,,pendio rii Gi1iecologia Mo-

derria; presso l'Am minristrapion e del « P ,oliclinico n, Ro111a. 1913 (don o agli abbn nati) . T. Ross1-l)oRTA, ()sfPfri r i a )l oderna , id. id., 1917. T. T . '

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IL POLICLINICO

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VARIA.

Provvedimenti della Svizzera sui consumi. Il nostro 001n11iiss(JJ1·iato Generale oomunica una ~erie ài provvedtimenti presi dalia Svizzera sui con-

s1imi per fronteggiare la situazion,e iinternaziot11ale. Un «primo decreto proibisre la vendita del pane fresoo. Un secondo proibisce l'impiego della farina per a J~1i so:>pi cbe uon sien<: l~ fabbricazione di alimenti. L'impiego di farina per nustu,re de.sti.n ate al bestiame è speci.almente vietato. Un t:erzo decreto limi t,a la compera delle ·derrate alimentari ai bisogni -strettamente normali e sancisce pene per gli acca·p arratori. Un quarto >Stabilisce che i generi monopolizzati dal Governo Federale verranno distribuiti ai Governi Cantonali in ragione dei bisog-ni di ciascun Cantone. Le di stribt1ziioni avranno luogo mensil· mente. Il Governo ra.oooma.nda la più grande p-arsimonia nell'impiego delle derrate alimentari, pur aggiungendo che non esistono per ora ragioni di seria inquietudine. L'im:portazione delle derrate a1imentari . più necessarie, qu.a li cereali, riso e zucehero, è già da tempo monoJ)Olizzata. dal Con·s iglio Federale, il quale provvederà a mettere in circolazione la quantità necessaria .per 1soddi.sfare ai bisogni dei consumi interni, preleva·n done 1s ulle di.sponibiliti\. esist.enti. Si pensa che qt1este r,iserve possono bastare per parecchi mesi. Inoltre L'l produzione indigena della carne, del latte e dei la tticini ba ~ta a soddisfare i bisogni del pae...~. I capi dei Di·pi:irtimeniti C-an·t onali dell'Agricoltura si sono a loro ,rolta ri·u niti ~d hah110 adottato provvedimenti per estendere ed intensificare la produzione agrioola, sopratutto dei cereali. dei legumi e delle patate. Venne preso .anche in esame il problema della m.ano d'opera agricola . e vennero iniziiate truttative col Oomandù militare per le licenze da accordar.si a i coltivatori sotto le armi nell'epoca delle seminagioni e della raccolta. 1

CENNI BIBLIOGRAFICL (Non ~i rece™iscono che i libri peroenut1: in dono alla Redazione)

G. .Roussy e J. BERTRAND. Travaux pratique.~ d' anatomie path.ologiqite. Un vol. rilegato in tela, di oltre 200 p·ag., con 106 fig. Masson et C.ie ed., Paris 1917. Pr.ezzo L. 6. Gli AA. , in 14 !:\edute, passano in rivista l'istologia patologica dei djversi ap parecchi ed or.gani,. dedicando l'l1ltim a ai tumori, ulceri, infì.ammazioni., In ogni .c,a:pitolo, la prima p.airte tratta la diagnosi dell'org~no, che si presenta sotto al microscopio; vengono in seguito d·es-critt,e analiticam.ent.e le .altera.zioni, che si notano e ch e v.engono p1oi sintetizz.ate nella di,agnosi d ella lesione. Nei soliti man11 ~ li, anch e in q11'ell i forniti di tavole p olicrome a ttraenti, vengono s1 descrit1

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te 1e sir1gol-e alter.azioni, ma anche con la loro guida, chi non conosce a' fondo la materia si trova, all'atto pratico, disc-rientato e non che f.a:oo U·n a diagnosi anatomo-patolo,g ica, spesso 11J0n riconosc·e rrem1neno l'organo. Il prep,arato è un libro .aperto, ma scritto in una lingua. ignota per il profano: gli A ...i\. in modo ch:Laro e.d ordi.natp e col s11ssidio delle numerose figure i.nsegniano allo studioso a J,e ggerlo ed interpretarlo. Con il lo~o aiuto il m.ed:ico pratico, .anche senza la pretesa di fare l'istopatologo, potrà fare le d~.agnosi correnti. Q11esto libro è anch,e co,n sigliabile ai concorrenti J}er i posti di .assistenti nei laboratori di igien.e, per i qua li appunto, l1n o dei capitoli d'esame è la lett11ra di 11n preparato microscop ic-0.

A nostro parere sairebbe utile ché gli AA 1, con l'acuto senso pratico che li distingue, .ag. gi11nges&ero una trattazione breve, quasi schematica della te-cni-ca istologica utile per l'isto, patologia, sembr.andoci insl1fficienti · I,e · brevi note .a ciò destinate. FILIPPINI. Pro1f. · S. BELFANTI, prof. L. VI GA~ò, c)6>tt. A. ORSI. Dei sie1i, 1.> acci1ii e prodotti opoterapici . Un. vol, rilegato in-16° di .p.ag. 325. Istituto S.i eroterapico Mi1an·ese, 1916. L'I . S. M. h.a r accolto in qt1esto libretto le nozi.oni più importanti s.u ll'uso dei sieri, vaccini •e• prodotti 0 poterapici. Alla p1arte generaJ.e di ogni capitolo, segue La.. parte special.e, con le .a pplicazioni prati·che. Vengono da 11ltimo trattati alcuni m·ed.i·camenti d 'origine animale (lecitine, fermenti, ecc.) eù i c,o,l loidi inorganici. Il n1edi,co pratico trova in q11'e.sto li·b ro riassunt i. i . p.1111ti principali di q1,esta b:r;anca della terapia fecond·a di ris11ltati e di J)rom.esse. 1

FIL.

PUBBLIOAZIONI PIDRVENUTECI. MARMO SERAFINO. Sostituzione spontanea di spalla • alla tes~ in sopraiparto, Napoli, 1917. :B,EDERIOI NIOOLINO. Rilievi sulla ricerca ed estrazione d.i proiettili d'arma da fuoco dalle masse muscolari e sul flecorso delle lesioni consecutt,e. -- Milano, 1916. SPIRITO FRAl'\OEsco. Pinza Miche! perfezionata e portaghi. - N a po.Ji 1915. SPIRITO FRANoÉsco. Snlla reazione di ~Ioriz-Weisz in ginecologia. - Napoli 1914. RoLLESTON H. D. Cerebro-spinal Fever in the Royal Navy (Augnst lst, 1915-July 3lst, 1916). - 1!>17. RossI GIACOMO e ZAPPA Eiwrruo. Ricerche sperimentali sull' aereazione delle cult11re batteriche e sulle applicazioni di t~le pratica. - P ortici, 1915. PELLEGR~I RINALDO . Sulle lesioni nnatomo-patologiche da ~nz asfisroanti. - Milano, 1916. 1

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SEZIONE PRATI CA

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NELLA VITA P R O F E S .S I O N A I'"' E~ I

Per la cura dei militari tubercolot ici.

AMMINISTRAZIONE SANITARIA. La riscossione delle spese di spedalità a carico dei Comuni.

La Gazzetta [ Tffioiale 1p ubblica un decreto 1l1og-0tenenzi·a le, il quale dispone all'art. 10 : « Se i C-0muni non •p rovvedano, nel termine di due mesi da.Ila notificazione del relativo provvedimento, al pagamento delle spese cli spedalità poste a loro carico dalle Giunte provinciali amminL trative, dal Ministero dell'interno, o dalla va. Sezione del Consiglio di Stato, n. norma dell'art. 80 della legge 17 luglio 1890, n. 6972, modifìc.at,o col decreto lt1<>gotenenziale 2 dicembre 1915, n. 1847, potranno le amministrazioni C'retlitric1 richiedere al prefetto dell~ Provincia, cui appartiene il Comune debit:ore, che emetta ooattivament:e l'ordine di pagamenro. «Il prefetto 8Ccerta la ~ssistenza de11e circosto'ln7~ sopra accennate, provved€. -0ve occorra, alle necessarie allocazioni di llfficlo uel bilancio comu nale ed emette l'ordine di pagament<>. «Tenuto conto dell'entità del debit<> e delle oondizioni finanzi.a rie del C-Omune, può disporre che il pagamento sia effettuato in diverse nnnunlità, non però superiori a cinque, E1 limiwre di conseguenza l'ordine all'annnnlitlt òell'(>~er<'izi<> jn <>oroo n .

Applicazione del diritto di Costituto Sanitario. Intorno all'applicazione <li questo diritto sanitario istituito dalla legge 16 luglio 1916, n. 947, i l Ministero ha diretto ai Sigg. Prefetti delle provincie marittime la seguente Circolare : «A soluzione dei quesiti da diverse parti mossi in proposito, questo Ministero ha, dd •concerto oon il Ministero della Marina, ritenuto che · 1° tutte le 11avi, .Provenienti dall'Estero, che approdano in un porto dello Stat<>, debbono essere di regola assoggettate al pagan1ento del diritto di costituto sanitario di clti all'art. 4 della legge 16 luglio 1916, n. 947, nella misura da qu,s to $tabilita, abbiano o non compiut<> operazioni di commercio: 2° il diritto di co&titut,o non è inv~ dovuto dalle navi, provenienti dall'estero, che, appr-0dano ad lin porto del Regno, se si limitinQ n consegnare la poirta, restando in contumac'ia : 3° il lirò.ite <li cui alla lettera b) della legge 16 lugli-0 1916, n . 947, va osservat;o anche in confronto delle navi di cui alla lettera a) di detto articolo, nel .s enso che quando .l'ammontare del diritto di oostitut<> da applica:vsi nd un.a nave proTeniente dall'est.ero, se e.alcol~ to in base a lle JlOrme della predetta lettera a), verrebbe ad essere inferiore a lire due. esso deve applicarsi in questa cifra.

«Si pregano le SR. LT.1. di tenere pre·sent.e quant<> sopra, per opportuna norma loro e degli uffici dipendenti, a complemento della ciroolare 15 agost-0 1916 )).

.-\.vendo il Ministero <leJla Guerra concreta ti speciali provvedimenti per la profilassi antitubercolare nell'esercito, nonchè per la diagnosi e la cura dei militari tubercolotici, il Min1ste1'0 dell'Interno, informandone le a urorità provinciali, avverte che, dalle auto-rità militari, verranno loro denunziati gli insc1itti di leva dichiarati :p.on idonei al servizio miiitare per tubercolosi in atto. ed i militari riforID<l ti per la stessa ca u S"a. Venendo con <.1ò a c-esSilre ogni intervento delle autorità militari, interviene largamente l'azione delle autorità civili, nell'intento di apprestare i maggiori aiuti e di attuare, in confronto di tali mAlati che ritornano nei loro paesi di origine, i necessari e possibili provvedimenti curativi e profi-. lattici.

Confezionamento del pane.

in seguito a deliberazione del Comitato dei mi-

' nistri per l'alimentazione, l'ordinanza del 1° mar7.0 1917 viene modifica ba nel senso che il pe~ di ogni forma è ridotto da 700 a 600 grammi e che sono ammesse tre forme : a pagnotta tonda liscia, a pagnotta tonda con due tagli in croce ed a filone liscio di lunghezm non 1SUJ,Jeriore a 40 centinretri. Le modificazcioni portate alla precedente or<lina.n:. za hanno lo scopo di ron~entire un.a migliore cottura, di modo che ogni pagnotU;t p-0s~a risultare più asciutta, con mollica meno abbùndsnte, meno greve e più « sortit.a », evitandosi rosi lo 1sperpero di molli{'n provocato dalla precedente or(linanza.

Laboratori farmaceutici. sepuito .allie prem\Il'e rivolte da l Mi11i1stero del- · l'Interno, con la circolare 29 gennaio 1917 ll. 20500.1, per J'esa tta applica?Jione delle norme che disciplinano In vigilanza sulle officine farmaceutiche, è i:;ta to <la diYerse Prefetture posto il quesito se debbano come tali e-0nsiderarsi. agli effetti delle dispoffizioni del Testo unico de1le leggi ~a nitarie 1° ago-• sto 1907, n. 636, della legge .sull'esercizio delle farmacie 22 maggio 1918, n. 468, e del regolamento per l'eseCl1ziione di questa approV'ato con R. D. 13 luglio 1914, n. 829, i laboratori di farmacia nei quali ~ provvede alla elaborazion~ di prodotti chimiCi usati in mroicina e i preparati galenici. Con ciroolnre 28 m~rzo 1917, 11. 20500, il Ministero porta a 0011·oscenza dei Pref~tti com'esso abbia ritenuto e ritenga che tale que~ to debba eRsere risolto negativaimente. Ritiene. invero, il M.ini.st.ero che fino a qt1ando le operazioni delle quali si tratta non costituiscano, per Jn en·t ità e vastità loro çome per la importanza e per Je caratteristiche di -Organizzazione e di funzionamento dei mezzi ad esse dedicati, una azienda avente fisionomia e personalità proprie, per limi;bìrsi a rappresentare esplicazioni s11.s sidinrie e integratrici della ordinaria attività spiegata. dalla 111

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It, POLICLINICO

farm<1<:ia nel laboratol'io dell.a quale si com1p iono,

non l JOSSa :parlarsi della esisten7.a. di una «officina» a senso e p;er gli effetti deg·Ii arti(.'()li 64 del testo unico 1° agosto 1907, n. 686, 19 della legge 22 maggio 1913, n. -168, e 52 e -sèguenti del Regolnn1ento 13 luglio 1914, n. 829. ~rancherebbe, d'altro canto, ogni ragione 11€r la estensione, a tali casi, clelle norme legisiative e regolamentari ora citate. IJB. circolare ne dà ampia d-imostrazionP.

ATTI PARLAMENTARI. Ufficiali m ediei in oonr1edo. •

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Efulle àisposiz·i oni 1·elati ve alla panijioazio·n c .

Ad un'interrogazione dell'un. Giordano il sott:osegretario di Stato on. Canepa ha risposto JJ~r iscritto facendo rilevare che l'adozione del pane di tipo unico, raffermo ed in :florme grosse, ha. portato ad un 'effettiva economia di farina, oome ri>SUlta da un'inclli~sta ,sommaria; che jl consumo ponderale di pane è aumentato, perchè si è necessariamente eliminato o diminuito il consumo di altri generi; che lo ispreoo d1i mollica vilene ridl()tto dalla scrizione del pane r.affermo, mentre l'adozione del tipo unico e l'aumento di due ore nell'orar:io di lavorazione, agevolano il la ,·oro e portano a migliorare il confezionamento; che verr2 nno preoo in esame le contingenze spectali della produzione del pane nelle campagne del Piemonte .

pre-

All'on. 1'1anctni il ministro del}a guerra generale l\Iorrone ha eosì r isposto : «L'avanzamento degli ufficiali in congedo, a qualunque categoria essi .appartengano, è reg·olato dal decreto luogotenenziale 29 novembre 191U, n. 16.52. il quale accorda speciali facilit.azioni d'ava~amento per gli ufficiali stessi durante la guerra. «In · detto decreto si contemplano tre C'ategorie di ufficiali : 1° Ufficiali richiama ti in servizio e f,loenti parte dell'esercito operante ; 2° Ufficiali richiamati in se~·vizio, ma non facenti parte dell'esercito operante: 3° Ufficiali in c-onge<lo non richta1nati in servizio. «È OY\io che per le tre suddi,s tinte categorie le fa('ilitazioni di cui sopra è cenno debbono a Yere una gradazione diversa. « Pertantio : 1° T./ai-ticol·o 1° di de tto .(lecreto ·dispone che per la duratia della guerra l'ufficiale in congedo richiamato a lle arnti che abbiH prestato almeno q·u attro mesi di servizio presso l ~esercito operante, potrà essere l)roposto per l'avanza1uento insieme con gli altri t1ffic1ali in servizjo attivo permanente d'i pari gra·do ed anziunità: 2° Per gli ufficiali in coug·e-do iiehiamati in ,_ servizio di quaJ.siasi categoria c:he non faccia no parte de lJ'e. ercito operante, si è l>r-OYveduto con l 'arti<:o1o 2 del decreto st.esso, affìnchè essi per la durn ta della guerra e semprechè sin no ritenuti ido11ei. possano ~ssere promossi non a·p pena abbiano raggiunta Ja met11 della permanenza minima nel gr<:ldo stabilita in tempi normali per gli ufficiali in effettiviu\ di servizio; :3\) ],inalmente si è ridotta della u1età la p~rma nenza minima nel grado per gli lifficiali di qualsi.asii entegoria, anche se 11on richiamati in servizio. << li"actliLtzioni maggiori di que~te il lVIinistero no11 voteYa <'OnC'eùere, senza ledere la tlisposizione f o11dn111entale che regola l'avanzamento degli uffic·iali in congedo, e cioè che essi per qnalsiasi moti\o non JK>Ssono precedere nella promozione gli uffi('i:1li i11 seI"\izio a ttiYo IJ~rmanente di pari grado e<l an~i ani til )) . (28) \

Cronaca del movimento professionale. • Negli Ordini dei Medici. Ordine · CZei. M edioi di Treviso. Il Consiglio dell'Ordine dei Medici di Treviso, adunato in semblea., ha votato un Ordine del Giorno in cui fa voti perchè gli Ufficiali Medici delle classi a·n-

as-

zia..n e che ~ntem1poraneamente al servizio militare prestano un .se1·vizto .sanitario assolutamente indispensabile, vengano lasciati nelle loro sedi ver le imprescindibili necessità. sanitarie locali. I l\Iedict della provincia di Sieru'l, adunati in: assemblea il 31 p. p. m·a rzo, e informati che nel Convegno degli Ordini dei Sanitari della Toscana, tenuto in Firenze, :Ll solo rappresentante dell'Ordine di Siena ha votato contro l'ordine d~l giorno Campi-Fatichi-Pugliese stigmatizzante l'azione dell'·on. dott. Brunelli, hanno deplonato che un collega della Presidenza dell'Ordine Senese n on solo stasi abusivamente .arrogato il diritto di rappresentarli nel predetto convegno straordi11ario senza alcun ·mand•a to .speciale, ma che, segl1endo i suoi criteri •p er.sonali, abbia t-enuto in IlJOtil cale nella grave questione d'interesse naùonale i sentimenti alt.'lmente patriottici della immensa .ip.aggioranza dei medici Senesi, ed hanno deliberato a 'l) Oti U.'nanimi ·di protestare oontro tale arbitrio, dando mandato a l Presiden.te dell:Assemblea di tra.smettere questo ordine del giorno agli Ordini dei Medici d 'Iralia, s.i Bollettini Consorziale e F ederale, ai giornali politici; deliberarono altresl di invitare il C-0nsiglio direttivo dell'Ordine di &iena di convocare entro il 14 aprile una Assemblea straordinaria, onde espr1mere lega1ment.e 118. loro riprova~ione ai responsabili della manifestazione antiitaliana, che. ha offeso i sentimenti dei l\;Iedici Senesi, desiderosi della vittoria delle nostre armi gl<>riose e del trionfo d~lla civiltà contro la barbarie teutonica. Ordinie dei MediOi di Sietia. -

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I/ « ..~ vvenire Sanitario )> informa eh~ all'assemblea generale ordinaria dei l\fedici fli Milnno, cui i: :o no inscritti 1noo medici. int~rveun(\ro t1~ict ~Ii inscritti oltre • il Consiglio! • ·Ordine dei lJ!edic-i tf i lJIila,no. -

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[AI~NO

XXIV, FASC. 17]

:Nell'Associazione Nazionale dei Medici Condotti. In una Neente adunanza della Sezione Gallaratese del}a A. N. l\il. C., <k>po vivace discussione di 11rui mooione ..sostenuta da parecchi soci, fu votato il seguente ordine del giorno, p1·esentato e sostenuto dal dott. Giorgetti : «La Sezione Gallaratese dei Medici Condotti, mentre deplora vivamente il contegno persistentemente antipatriottiro <L'll P~Sidente gene rale, contegno che suona offesa ai senti111enti della c:asse dei Medici Condotti, e giudicando pereiò non degnamente rappresentata l'Associazione Nazionale dei Medici Condotti, dà incarioo al Consiglio della Sezione perchè, d,accordo anche C'()ll a ltre ~ezioni, promoova una azione ten<1en~ ad eliminare d nlla Presidenza Centrale chi non sa comprendere che la sua eondotta politioo. è incom1)a tibile colla ca rica affidatagli». In seguioo all'approvazione di que t(i> ordine del giorno, il presidente <lella Sezione, d ott. Arsuffi, si è dimesso, per atto di solidarietit verso il Presidente generale on. Brt1nelli, contro l'atteggiamento del quale è diretto l'ordii.ne del giorno. I

I.~a

Sezione pro~inc :~t le ..;liìanese dell' .Associazi0ne .Nazionale dei :\leclic:i Cont~otti, riunita in assemblea, d'()po aver esortati i soci a continuare l'opera patriottic·a pre.c::oo i·esercito e le I.JOJJ.()lazioni, ha formulato voti perchè le Sezioni sorelle si uni::-ca.no nella J>rotesta e nella clisapprovazi one dell\1 tteggiamento antinazioEale del presidente on. B runelli, e ~i è n~c:iata a ll'ordine del giorno, approvandolo eon -!H \oti :':U 50 v otanti, della Sezione T revigiana. Que5'to ordine del gio1no conchiude deplorando ch e> il Presidente a bbi.a messo l 'Associazione in tanto dir-mgio morale per la luce sinistra ~etta ~1 su di e-.<;&n di fronte al J>aese e diehi·a ra i l presidente on. Brunelli1 e l'ufficio di ,p residenza. i11compatibili ed in tissolut.o contrasto. coi sentimenti di ita' lianitit dellia. grandi ssima maggioranza dei soci.

RISPOSTE AQUESITI E ADOMANDE. ~

565

SEZIONE PRATICA

(6804) P ens-Loni. - Ft·azicnlti di anno. - Dott. B. P. da P . - Anda.ndo in pensione nel })rossimo maggio liquiderà su 25 anni di ~rvizio e su 58 di età perchè l'articolo 15 della legge del 14 luglio 1898, n. 335 testualmente <lichiara che quando dallo insieme del servizio prestato rist1lta u.nd frazjone di anno, il periodo che eccede i .sei mesi è calcolato per un anno intero, in csAro dive1'Sù non è calcolato e che la medesima no11.n.a è seguita nella determ1Mzione dell'età. dei medici. Poichè Ella nel predetoo mese di maggi<> compie 24 a nni G n1esi ed un giorno di servizio e 52 anni o mesi ed un giorno di età, g1i ·uni e gli a ltri sono (:OIDJ)utati a l:>elio<li interi e può invocare a ~uo ben{'ficio 25 anni di servizio e 53 di età. Nel novembre prosstmo la p<»sizione del maggio non muta in quanto che in detto mese si completa l'annualit.à di servizio e di età, che le fu considerata come

giit compiuta sei m e:...ii prima. Di tal cl1e, protraendo

il servizio fino a novembre IDlla nulla gt1adagna. t6805) Autenticazione di firme. - Dott. F. B. da S. G. I . - Troviamo eccessiva la preteea del Comune di obbligare il medico oon<lott.o a :firmare alla !)resenza di un funzionario municii->ale tutti gli atti e eertifìca ti che han bisogno di legaliz~azione. A gat e ntire il Comune, basta che il n1e<lie:o rilasci una sola firma a Ila presenza di chi deve ~egalizzarla e questo modulo resti sul Oomune per controllo cli tutte le al tre firme che s~anno SU<!OOSSivamente presentate per 1a 1€galizzazione. Questo si&tema si applica in moltissimi casi e si rende assolutamer.te indispensabile per funzion.a1i residenti in posti di· versi da quello in cui la. legalizzazione dt've compiersi. , (6807) 11,iochezza mobile. - rlrretrati. - Dott. F. Z. da P. - L'imposta della ricchezza mobile si paga sullo stipendio lordo, non depurato della rite nuta per contributo alla Cassa di Previdenza. I debiti di imP<>sta si presc1·ivono verso l'Erario in tre anni, nel senso che un qu,a lsia·s i accertamento d1 reddito · non l)UÒ estendersì oltre i tre a nni indie tro a quello d e ll~t tassazione. Però se il Comune ha pagaoo per I~i vuol dire che ha ver~o (1i J...ei non un credito di imposta n1a bensi un credi to comune, che s i prescrive col decorso di tre11ta anni. · (uR08) Pensioni. - Regolarn en.t i speciaU. - Dottor D. G. da B. - I r egolan1enti locali per le pensioni ii.rnasero in \'"igore per tutti quei sanitari che, a suo t.em1>0, non aderirono a lla Ca"'sa di previdf'.>nza g-overnati'\a . Ella, quindi, trovandosi in tale condizione, ben può chiedere dopo i 20 anni il collocameRto a riposo in base a l Regolamento municipale. Doctor JusTITL<\.

Ser·vi.zlo meaiou n1ilita re . - All'abb. n. 8886, Pollino: I . La prima questione non è .di oom'.Petenza milita re; dipende d-3]1.e de<!isioni dell'<.1Utorità. comunale e prefettizia. II. Non essen<lo ancor.a. stata chiamata la classe del 73 ha diritto all'ind€-11..:.i.ità di L. 5. III. Se fa domanda di essere iinviato in zona. di operazioni non vi è nessuna ragione per la qua le de bba essere ip-Oi ritirato dea Ila zona stessa . IV. !Anc~e se richiamato a S'Ua domnnda, non può scegliere 1'a zona ove essere i.n via to. Al dott. A. S., Zona di Guerra : Gli ufficiali medici effettivi sono tratti soltanto àai tenenti di complemento che hanno non più di ~2 anni di età, in seguito a concorso. Non &i pt1ò diventare ufficiali medici effettivi per merito cli guerra o .p er 1:nerito eccezionale. Ali'~ bb. n. 6370 : I>uò a vvendre, ma solo quando il Mini·s tero della ~tarina a.p ra il oono<:>-rso. Occorre allora far domanda. Al dott. C. T., T. : Ija circolare n. 752 del Gioo."Il.8le Militare 1916 e la cirrolare n . 27 del Giornale l\ililitare 1917. Al dott. D. T. S .. A. ' P. : ~on esiste alcun deereto luogot.enenziale che con 1

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(29)

566

sideri come richiamati i medici assim.i.Lati, che vengono invece considerati come borghesi. Al d'Ott. F. A., Zona di Guerra : Ha certamente diritto alla promozione a tenente. Occorre .p erò che le autorit:à da cui dipende compilino lo specchio di avanzamento. M. G. .

CONDOTTE E CONCORSI.

MEDICO, esente da obblighi militari, senza famiglia, anche attempato, troverebbe subito post.o di Assistente interno in un .piccolo, comodo Sanatorio per Malattie nervose e mentali in Genova (Albaro). - Dirigere domande, proposte a Oasella Postale 819, Genova.

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[ANNO XXIV, FASC. 17)

IL POLICLINICO

NOMINE, PROMOZ I

NOTIZIE l)IVERSB

La barriera :sanitaria. È ritornato dalla zona di guerra il direttore ge- .nerale della san\tà pubblica oomm. dott. Lutrario che s'era recato a visitare i numerosi. impianti sanitarii militari e quelli per· la popolazione civile dei territori occupaiti. Dovnnque .si1npaticamente a.cc-0lto, il comm. Lutrario espresse al capo deIJ'esereito e dei servizi di intendenza ed ai funzionar] dell'amministr~zione civile il .p iù vivo entusiastico compiacimento Per la perfetta organizzazione di tutti i .servizi di carattere ig.ienlico e sanitario. Il oomm. Lt1trario hà dichiarato che la baITiera di difesa sanitaria, salda·m ente oostituita, è tale da corr.tspondere a qualunque esigenza e da oontr.apporsi vali~ame11te ad ogni eventu•a le per-irolo per l'esercito e per il paese.

Ordine della , Oorona d ·' ItaUa.

Cavalieri : dott. Garelli Emilio, colonnello me~ dioo, direttore dell'Ospedale territoriale di via Boezio in Roma ; prof. dott. Massaro Domenico, libero docente nella. R. Università di Palermo; dottor Schiappo1i Michele, componente il Q>nsigllo dell'Ordine dei Medici della Provincia di Napoli. Ordilne dei SS. Jt!aurizio e Laz-zaro.

Cavaliere: dott. oomm. Di Ton1masi Emilio, mediico ca.po delle Terme di Agna no. I

PARIGI. - Il prof. Rocco Jemma, direttore della R. Clinica Pediati1ca di Napoli e del periodico «La Pediatria», è E.ominato membro corrispondente della Società di Patologia esotica.

ALBO D'OR.O.

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R ·i compense al val-Ore militare per ~a campagna di guerra 1915-1916. MEDAGLIA D'ARGENTO.

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Bacialli Luigi, da Bologna, sottotenente medico reggimento fanteria. - Ferito alla test.a e ad una spalla da schegge di granata nemica, rifiutava nobilmente di essere trasportato al posto di medicazione, e, mirabile esern.piò di sentimen.. t-0 del proprio dovere, rimaneva a prestar l'ope· ra sua, :finchè, esausto di fo:rne, cadeva svenuto accanto ad un capitano che egli stava medican.. do. - San Floriano, 18 novembre 1915. Ponti Caccia Luigi, da Venezia, sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Ferito insieme a numerosi soldati, per Io scoppio di alcune granate nell'accampamento, che ca.usarono J.a ·distruzione del posto di medicazione, con calma ed energia ammirevoli, provvedeva al riordinamentio del pe.l\SOnale sanita·rio ed al pronto allestimento di un nuovo posto. di medicazione, e, incurante della propria ferita, male reggen~ dosi sulle gaml?>e, cura va e medicava i nume.rosi reriti. Soliamente quando nessuno più ebbe bi·SOgno dell'opera sua, esausto e sfinito si faceva me~ dicare egli stesso. - Oslav-ia, 4 genMio 1916. {30)

:Per I mutilati di guerra. È stata emanata una legge

che itStituisce il nuovo Ente denomiD..a1to «Opera Nazionale per la pro-

t~ziione · ed assistenza degli invalidi della guerra ». · L'O.p era N·azionale avrà sede in Roma e sarà ammini.strata da un Consiglio di diciannove membri. '

Disciplina dei consumi. ln tutta It.alia viene compiuta una propaga.uda efficace per l'economia degli alimenti. Abbi.amo già dato n"Otizia di numerose conferenze. Segna Jiamo ancora le Seguenti : del prof. D. OttJolenghi a. Cagli.ari, del prof. F. Abba a Torino, d.el dott. A. Zambler a Pad-0va, del dottor E. Cin· g-01ani a Vergato (il Cingolanj ha redatto anche un opurs colo di « Oon.s fgli popolari»), del prof. G. Teyxeira a Perugia, del dott. F. Parodi a Sestri Ponenté, del oott. A. Gnrzia a Peccioli (Pi.sa), del dott. Petrecca a Cercepiccola (C8:mpobasso), del dott. F. Mancini a Porto S. Giorgio (Ascoli Piceno), ecc. A Miliino, per inizia ti va della Giunta provinciale esecutiva per la disciplina dei oonsnmi e con l'appoggio delle au·t<?-rità oowunali, .si V18. studiando l'utilizmzione del sangue degli animali macellati. Sono stati ~J.lestiti .speciali tip.i di focacce a base di farin·a cli grano e di sangue, cont.enenti anche zt1ocb.ero, grasso, t1va appassita, ecc. L'esperimento ver:rà pure eseguito nei panifici mjJitari. Anche a Roma viene studiata l'utilizzazione del sangue bovino, ehe fin'ora veniva ceduto per uso industriale nella quantità di 8-10 quintali al giorno. L'ufficiale sanitariQ del romune, prof. T. Gualdi, ha proposto che esso venga messo in vendita in piccole forme, .come già si usa per il ~angue del pollame, degli agnelli e. dei 18\tini. Con provvedimenilo det Commissario Generale per i consumi, sono stati autorizzati i Pre.fe~ a ridurre il ~~ minimo degli agnelli macéllandi a kg. 5.500 di peso morto, ivi compresi i visceri to• racici e il fegato.

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[ANNO

XXIV, F ASC . 17)

S:SZIONE PRATICA '

Propaganda antialeoolista. Il Comit.ato Lombardo di mobilitazione induti--'"L--:riale ha pubblicato un lt1ssuoso ed efficace opuscolo; denso di scritti, destinato alla propaganda antialooolistica fra gli operai della Provincia.

Ua'a.ltra nave-ospedale inglese aflondata. Un romuni~to uffici~le inglese dire: «Durante la notte dal BO al 31 i tedeschi silurarono senza preavviso nella. Manica la nave-ospedale britannica « Gloucester Castle ». Tutti i f-eriti po. terono essere raccolti. «Un radiotelegramma tedesco dell'll oorr. p.roclama che questo atto è dovuto ad un sottomarino t.edesco )> .

I tedeschi inoculano la turbereolosi agli abitanti dei territori invasi T Il prof. Beebe, di Boston, il quale dirige l'Ospedale da campo americano a Neuilly, ha espletato un'inchiesta per incarico del ((New York World » sulle voci raccolt.e da questo giornale, affemnanti che i tedeschi hanno inoculato la tubercolosi agli abitanti del territo1io fre11cese che si prepara.vano ad a bbando1uire. In seguito alla disamina. cli un gran numero di abitanti, il Beebe si è formata la c~nviMione che i tedeschi hanno realmente ten.tato di conferire la terribile malattia, pochi gi<>rni p1ima di cominciare la ritirata. Essi i nfatti banno emanato un proclama col quale ordinavano la vaccinazione antivaiolosa di tutti gli abitanti; insieme al vacctno, avrebbero inoculat.o i germi della tubercolosi. Questa. malattia si è sviluppata, locahnente, nelle persone vaccinate, mentre nei vecchi e nei bambini sfuggiti alla nefasta. insidia non ve n'è traccia. Il Beebe iichiama l'at~nzione sul f-atto che i tedeschi non si erano mai curati di eseguire la vaccinazione antivaiolica degli a bitanti fino a pochE> settimane or ono, quando oominclarono i preparA tivi della ritirata. Na.turalmentJe, la prova assoluta <lell'atroce delitto non esisre; ma i fatti accerta ti hanno condotto il patologo americano a lla co11vinzione <"be i tedeschi se ne ·sono macchiati. Epidemie in Turchia, Austria e Germania. I tre Stati ne so110 colpiti in proporzione inversa del loro grado di organizzazione pr<>filattica. Se<!ondo dati attendibili che rimontano al primo semestre dello scorso anno, in Turchia vi sono località in cui il colera ba colpito perfino il 50 per cento della popola~ione, oon mortalità molto alta, ed anche in Austria-Ungheria, specialmente nella Bo.sn.ia-Erzeg<>vi~ .si verifica.rono molte centinaia di casi. In Austria-Ungheria, di vaiuolo in soli quattro mesi .si ebbero circa 23 mila casi, con mortalità. relativamente molto bassa. Di dermo-tifo in Austria, e specialmente nella Galizia e Bucovina, si produssero in 4 mesi 8231 .casi, con el~ vata mortalità. In Germania si ebbero epidemie circoscritte di vait1olo e dermo-tifo. In mancnnza

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567 ./

,ili . noti~ie ufficiali per periodi più recenti , vi ,è mowvo di ritenere che, specialmente a causa della limitata ed incongrua alimenta_zione, le epidernj~ so-

pra cert11ate abbiano continuato a propagarsi.

Ambulanze dentarie per l'esercito francese . T~a breve partiranno per la fronte francese tre ambulanze dentarie montate su automobili inviate in Francia dal Oomit.ato della Cròce Rossa Francese in Londra. A ciascuna ·ambulan1.a. sono addetti due chirurgi dentisti e uno chauffeur-m<..~nico.

Al comm. Lntrario. Il giorno 2 corrente, trovandosi a Milan.o il oommenda tor Lutrario, Direttore generàle della Sanità pubblica, reduce da una ispezione al fronte, si svolse nella sede di quel Co1nizio Ag1~rio una .cerimonia intim·a e oordiali·ssi.ma. I l Comizio Agrario volle manifest.are al oornmendla.tor Lutrario la più viva gratitudine 1per l'interesse che il Ministero dell'Interno spiega nel favorire la lotu1 c.-ontro le malattie infettive nel bestiame, ed in modo specta.le per l'aiuto che dà a mantenere in piena attività la Stazione sperimentale appositnmente istituita a Milano, e per lo interesse che prende per le condizioni sanitarie e per la igiene della classe agricola.. Intervennero i rappresent anti: del C-0mizio Agrario, col presidente ing. Stabilini' e col vice~sidente on. Valvasso1i-Peroni; della Stazione sperimentale delle mal:aittie infettive del bestiame, col presidente on. Sil()li-Legnani e coi direttoii tecnici prof. Stazi e prof. Terni; i-1 presidente della Croce Verde - Assistenza pubblica, prof. Soresi; il direttore della Cattedra ambulante d'agricoltura ed a ltri rappresentanti. Parlarorw il president.e del Comizio Agrario e l'<>n. Sioli-Leg:Rani, ohe presentò al com.m. Lutrario un·a medaglia d'o ro ed una pergamena, come ricordo ed espressione di grati tudi·ne veooo la Direzioo.e della Sanità Pubblica per quanto ba fatto e fa per la oolu.zione dei grandi . p roblemi che concernono le epizoozj~.

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Commemorazione del sen. De Giovanni. Al Pollclinic-0 cli Napoli il prof. on. Pietro Oaet.ellino ha commemorato il suo compianto Maestro se-

natore Achille De Giovanni. Erano presenti: il ;prefetto· della ·Provincia, oommendator Menzinger, il comandante del corpo d' Armata S. E . ·eoardi di Carpineto, il genera.le medico ·P rof. Pascale, il oomandante della Divisione Territoriale oonente generale Ferri, i generali De Luca e Carrella, i senatori Senise, Cardarelli, De Renzi, Placido, D'.Andlrea, i deputati Pietravalle, Viincenzo Bianchi, Caiporali, Guidone, il direttore di Sanit.9 <X>mm. Carini, il colonnello medico profeooor' Guatdi, direttore degli ospedali militari riuniti di Naa_Joli, il colonnello medico eav. Loscalzo, dirigente il .servizio .sanitario in Tripolitani.a, m0lti professati ed ~ltre spiccate personalità. Il Castellino tratteggiò la figura. di Achille De Giovanni sctenzia to, filosofo, naturali.sta, 01'3. tore, (31)

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568

I L POLICLINICO I

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integrandolo alle cal:'a tteristi<:he del suo tempo. Fn a tten~mente seg.uit<> dal denso ed eletto pubblico.

In memoria del prot." Giovanni Paladino. Il munictr>io di Potenza, città natale del p1·ofessore Paladino, l1a deliberato di onorarne la meinoria, intit<>lando al SllO nome nna via della città, appo11endo una lapjde n11~ ca·s a in cui nacquie, diSPonendo un.a solenne commemo1-a zione nel giorno in cui la lapide verrà scoverta e raoooglien.dK> nella. biblioteca provinciale lncan~ tutte le opere dell'illustre estinto.

Commemorazione di studenti caduti per .la patria. A Torino sono stati commemora ti gli. studenti universitari morti in guerra. Alla oori11.U>nia erano pre&'enti 11i.nteri0 Q(}rpo Accademico e le autoJ!ità. Fu scoperta una l~pide coi nomi gloriosi dei caduti e furono consegna ti diiplomi alle rispettive famiglie. Nell'elenco si leggono, per Facoltà di Medicina e chirurgia, i nomi del dott. Francesco Allora, da Riva di Chieri, la.urea to nel dicembre 1914, del dottor Gjuseppe Bertero, da Carisio, . lal1reato nell'april<.) 1916, e . del <lott. Emilio di Giacomo, da San Remo, la ureato nel giugnò 1915, di Giacint<> Cassina. da. Tori·n<>, laureato ad honorem, e di tredici studenti · in medicina e chirurgia. •

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Una coppia di eroi.

'14>

, . • ••,.r •.- ...

La più a lta 011orificenza u1ilit<1 re, la me<:laglia d'O l'i) al valore, era sta.ta {lSsegna t.'l alla memori.a del m.aggiore eav. Costantino Brighenti, 1n-0rto in Libia. dopo un anno di prigionia, in PJ,"emio degli incomparabili atti di ~lore compiuti. Ora la s~ssa oll()rifìcenza è sta t-a conferita a lla memoria della moglie, signora Maria Brighenti l?oni, per l'esempio delle più alte virtù militari durante l'assedio di Varu:Qka, per aver rifiutato di porsi i.n salvo ed aver · oontinuat.o a s°'"'COrrel'e i feriti benchè più v-0lte ferita. more11<lo ~1~oica~nentf\ tra i combattenti. .' . ·r =-.t.

della sanitiì.. pubbli~1, egli fece attuare l'isolamento 11goroso dei mala ti e Ja disinfezione dei lo:i;-o escra.ti e dell'ambieIJ~e da essi inquil1ato; fece demolire moltissime abitazioni insalubri, fino a far sparire interi quartieri delta capitale; fece anche intràprendere immensi lavori di viabilità ; organizzò delle campagu~ zanzaricide, ecc. : grazie a qv~ ste C'OIDplesse misure, la città di Rio de Janeiro fu . ta . • r1.sa.na. Dopo di allora i suoi successi si sono ' estesi a t11tto il Bràsile, ov'egll era chiamnto a debellare le epidemie. Egli h·a inaugurato nell'America. meridionale una nuova Èra per l'Igiene pubblica. Ha fondato un Istituto di batteriologia e sieroterapia che ha. subito ·a ssunto uno sviluppo meravigliooo: venne Poi intitolato al suo nome. In esso il suo assistente Carlo Chagas ha scoperto l'ezi<>logia della tiroidite cronica infettiva o morbo di Chaga~. Gli .splendidi Atti dell'Istitt1to si pubblicavano in portoghese ed i.n tedesco; ma la lingua tedesca è stata sostituita da Quella francese, dopo che la Germania. è uscita fuori della civiltA ... ' Cruz ha oompiuto anche interessanti studi sctentific1. Nell'Istituto P asteur di I>arigi 11a indagato l'azione tossica della ricina ed ha ideato un procedimento per riYe~aI'€ l'intossicazione da gas il luminante. l\ia egli è stato. più che altro, lln organizzn tore ed un uomo- d'azione . R. B.

•

,.o •·.·.:....; • .

Una morte precoce ha soth·a tto al Brasile u110 òei suoi uomini più fattivi e benemeriti, OSVAJJDO ORUZ, in etlt di appena 45 anni. TI, suo nome rimarTà legato alla campagp.a contro la febbre gialla. Es~ fu condotta con indom'a bile energia, oon fredda audacia e senza riguardi di sorta, al pt1nto da provocare la minaccia di un.a rivolta eontl'o il Governo. In qualità di direttore 1

In t1n ospedale <la campo inlp-ianta to m ~rra restitt1ita ':1 ll'Italia., a Saodavacca, C08Sava di viver~, am·orevo1mente assistito dai fratelli, il dott. GIUSEPPE CASTORINA S.ANFILIPPO, da Cat:ania, captt.ano medico in servizio attivo permanent:e in !fanteria. Nelle fortuno&'e 'Vicende della guerra libica, al Presidio di Hom·s, Tifulsero i.I Stto valore e la sun ingegnosa attività, che g11 guadagnarono una decora?Jione. Nella lunga snervante vita delle rosse trfncee carsiche si ·affermarono a noora di più la serena tranql1illità. del suo spirito, le sue impareggiabili attitudini e la sua fibra di eroe, tanto che o-li sono -state conterité diue medaglie d'argento al e ~ valore e clle è st.a to proposto per la vromomone a maggiore per merito di guerra. Dotato di raro talento, appa~ionato della sua arte, lascia alcune pregevoli pubbl1C3.ziond.. Le virtù dell'ani1no lo rendevano amiate e rirercato. P. 1

' • •

}

Indice aHabetieo per materie.

.Acido picrico ne lle t1rine : id€'.ntificazi-0ne Pag. 557 Antropologia e medicina JegB le gi u·d iziarie )) 558 .Apparecchi gessati per fratture esposte ed infett:e degli arti: tecnica )) 545 .Ascesso aella milza . )) 550 Donna incinta: protezione . )) 560 Ferite con lesioni delle ossa t1 delle articolazioni : comunicazioni . )) 552 • Ferì.~ di ~err::i : discussione . )) 556 ••0 11

(32)

111a .

i ·.~1"'1

•., ..!1·,1tt. Ti11.

<;;, r1 l t"rf• Cf'ntraJ I

Ferii:€ di gt1erra: i,n terventi immeruati e Pag. 537 risultati ottenuti . . )) 5-58 Itt.eri infettivi: anatomi-a patologica · . Piorrea alveolo-dentaria ed estrazione dei )) 561 denti . . . . . · )) 558 Scottature: trattament.o con ambrina )) 560 Tracoma : terapia . )) 559 Tubercolosi del miocardio . . )) 559 Tubercolosi m.iljare : forma benigna L.

POZZI,

reSJ).

Roma., a9 . aprile I9I7

Anno XXIV.

fase. 18.

fondato dai professori :

GUIDO BACCELLI

FRANCESCO DURANTE

SEZIONE PRATICA

RED.ATTORE

CAPO: PROF. VITTORIO ASCOLI •

SOMMARIO •

•

Riviste sintetiche: P. ~fasserini: Importanza e utilità prati ca dell'indagine radiologica. - Lavori originali: G. Ceresole: Le alterazioni delle escursioni respiratorie del diaframma conseguenti alle piccole ferite ci rcolar i da projettili. - Osser· va~ioni cliniche: F. Ghilarducci: Sopra. un caso di difficile ed esatta localizzazione radiografica di un corpo estraneo. - Ap· parecchi e strumenti nuovi: O. C. Tra.bacchi: Alcune considerazioni intorno agli apparecchi radiostereoscopici. E. Luisada: Profondimetro Lui sada-Toccafoncli. - Note e contributi: F. Leocata: Brevi considerazioni s ulla ricerca radioscopica ùei proiettili. - Servizi sanitari: E. Grego: Dopo un anno di lavoro. - Accademie, Società mediche, Congressi: Riunioni medico - chirurgiche nel l'' Corpo d' armata. Riunione ?tfedico-Castrense all'Ospedale Jfilitare Succursale

di Parma. - Sunti e rassagne: I. Le vin : Lo scopo e la tecnica della radioterapia. R. B. : Diagnosi precoce della gangrena ga&sosa ai raggi ~ · - N. ~{acleod : La radioscopia della. cistif e])ea. - R. G. Lowett: Radiogrammi nella . rachitide. - Cenni · bibliografici. - Varia: L'anatllassi per i raggi X. - La protezione dei radiologi contro i raggi X. - Discussioni e commenti: P. Fer rari: Postilla sui serviz; sanitari campali. - O. Viana: A proposito di riforme nei brefotrofi. Nella vita professionale: . Rivista di giurisprudenza. sanitaria. Cronaca del movimento professionl\Je. - Risf9oste a quesiti e a domande. - Nomine, promozioni ed onorificenze. - condotte e concorsi. - Albo d'oro. - Notizie diverse. - Indi· ce alfabetico per materie.

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RIVISTE SINTETICHE. Importanza e utilità pratica dell'indagine radiologica. Rivista sintetica del dotti. P.

:VI ASSERINI.

La diffusione r.apida ed ognora c1·escente dei · r"aggi Rontgen, come mezzo d'indagine nella fisiologia e patologi.a di tutti i visceri importanti, e la. provata utilità che ne scaturisce- il più delle volte immediatamente, permettono di auspic.are che essi siano per divenire, aJ.trettanto utili .al medico, qu.anto le indagini che si praticano direttamente con gli organi di senso. Ne saranno complemento indispensaibile.

Attualmente il medico pratico ha la convinzione della grande potenza del metodo, ma non ne sente abbastanza la ne.cessità per dare for1damento positivo alle i1ld11zioni cliniche degli ordinari metodi di esa1ne fisico. D'altro lato non è ragio1~evol e pretendere che egli, .assorbito nella sua attività ùal lavoro giornaliero, possa essersi te•n u to esattamente ·a1 corrente . deti. pr.ogressi di questa branca, 'Che presume u11a serie di cor1oscenze c oll~.tter.a li di fisica e che richiede lln tecnicismo di acquisto non rapido nè faicile. ~1etteire in rilievo a grandi linee il v.alore dei raggi X nella prati,c a medica, pigliando a base di dimostrazione i risultati che attualmente 1

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se ne traggono, circoscni.vere in p ari tempo con

getti d'indagine cui si prestarono i raggi tutta obiettività i limiti d'im1)iego attuali del Rontgeµ. ·al principio_ della loro m eravigliosa metodo, è qui mio soopo. Mi rivolgo ai colleghi carrier.a. Dalle lesioni violenti lo studio conpoco f a1r1igliarizzati con 1'a radio logia; gli al- quise il campo delle lesioni infiammatorie e tri non troveranno .n ulla di nuovo i.n qu.anto ~eo:plasJ.che; nell'uno e nell'.altro, il nuovo mee.sporrò. • . todo colse i migliori allori, ch e mai metodo eliIl prin·cipio fondamentale, su Clli si basa il nico abbia raggit1nto. 1n€ccan.ismo .d'.a.zione dei raggi Rontger1, è doE. ric·onosciuto unanimemente,. anche dai n1evt1to alla proprietà fisic•a da essi posseduta di no im.izi.ati, che l1na lesione ossea no·n può esattraversare i corpi op.achi. Qt1esta p1enet razi.o- sere meglio individua1'izzata che dai raggi X, ne non è uni·f orm·e; essa varia si1a p er la qu.a- ma qu·esto :più che altro al rig·u artlo a.elle for. llità dei raggi, si'a, e soprattutto, secondo ll me traum·atiche. Io non· posso a meno di affergrado di de nsità d.ei corpi attraversati; cosic- ·marne e metterne in valore l'alta importanza chè, per rm insieme di corpt di densità varia, anche nelle affezioni non traumatiche. Supesi avrà un assorbimento .di raggi diverso per i riorità indiscu.s sà, e b.en nota in queste indasingoli corpi, e risulterà com€ effetto cne sullo gini, è l'innocuità pre sso~ hè completa a ri .. schermo fl11orescente si avran.n o1 altrettante spetto di ogni a ltro m ezzo di ricerca. ombre di varia intensità, corrispondenti esatLe infrazioni, le fratture delle ossa sono attamente a ciascun corpo. tu.almente distinte e cla.ssificate, per la. loro I mezz,i a disposizione p er qualsiiasf esame forma ed este·nsion·e, secondo una .sintom.atocol r aggi X sono .due: 1a r.adioscopia e 1-a ra- 'logia t11tta .sp·eciale, radiologica; la classificadiografia; questi due proc·e ssi son.o affatto di- · zione chirurgie.a .an tica de1le fratture fu in stinti; ìJ loro valore non è egu.ale, ma non son 0 parte convalid.ata ed in parte arricchita. Le fra loro in contra.sto; hanno c i asc~.no spe·ci·ali fratture de11·e piccole· ossa, le lesioni lineari di indicazion1 proprie, si completano .a vicenda. cantint1ità d·ella teca cranica, quelle della coLa radioscopia perm-ette di app·r ofittare r.api- lonna vertebrale ·e del bacino, sono un probledan1ente di un•a serie di immagini visive s<>tti) ma diagnostico djfficile, sp~5so insolvibile del!e più disparate incidenze .di un d.ato organo, la clinica; la radiologia porta la su.a p arola si.a esso in movimento o fisso, per Clli serve decisiva n.ella gran p.a rte dei casi, e solo taldapprima come mezzo di orientame:z:ito, e di in- volta cozza éontro difficoltà ~n sormootabili dodirizzo poi alla più sottile indag.i.I1e eventual- vute .all'estrema tenuità delle lesioni e al fatto mente ·nec-essaria. Essa è mezzo precip~o per de'lla sovrapposizione di due o più ossa nel fo- . gran parte degli esami radiologicì; la molte-. colaio sospetto. di frattur.a. · plicità e · diversità delle i.mm.agi.Ili ·Ch·e permette Un'esposizione partico.Jar eggiata del valore di ri•l ev.a re, la re•n dono1in tali esami più fertile d.el m.e todo in qu·esta branca mi porterel>be di i·n $·egnam.enti ·e di b11oni risl1ltati ch e non la troppo a lungo; .non posso :però non ricord.are radio.grafia. . Gome gli .accertamenti medico-legali di lesioni La radiografia .da un lato serve a fissare tra ossee .antiche si ap·p ogg·iano quasi esc1usivale innumerevoli imm.agini rilevate quella che mente al sussidio radiologico, perch è l'indagirealizza le mtglriori condizioni di dimo·s trazio- r1e clindca il più delle volte non · può riconone, e d'1altro lato presenta sul mezzo preceden- sc.er-e 11na frattura ben ridotta e i:iparatasi te il vantaggio che le immagini fissate sulla normalmente. l astra sensibile sono più preci.se, più ricche in L'immagine otten11ta con i taggi X fornisce dettagli, per cui_, d.n alcune speciali indagini, alla terapia un indirizzo razion.ale, e al tempLl essa riesce più decisiva; la lastra inoltre rima~ stesso un controllo, che torna_di grande vanne documento permanente. taggio al paziente, di grande tranquillità al Accenno di sfuggita .a1l'ortodiagrafia, a ppen- medico: la sicu rezza di una buona riduzione, dice del processo r.adioscopico, per rr1ezzo della la constatazione dir.etta che il processo di riquale un erg.ano si può riprodurre gr~fi.ca parazione procede normalmente, il destino dei m.ente n.ei suoi limiti e .diam.etri natura;li~ e an- frammenti di una frattura {)Orriminuta, sono cora alla radiogr.afia stereoscopica e cinem.ato- oggetti di .capital.e :importanz.a, sui quali l'ingrafic1a, ap·p endici del processo radiografico, d.agine è p·rezi<>sa d'insegnamenti. , Ancora, ch e sono progressi realizzati in questi ultimi quando la g11.arigione anaton1ica è avven11ta, anni, e promettono un fecondo .avvenire. ma ha l asciato dietro di sè per la sede particoScheletro. L e lesioni traumatjche delle lare o per I.a gr avità della lesione o per ineviossa e Ja ricerca dei corpi estranei, comunq11e tabili complicanze sopravven11te, postumi depe11etruti nel nostro corpo, furono i pri1ni og- formanti, incompleta restilitt io ad integri1n1 1

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funzionale, l'indagine svela al,f ortopedia le particola:ni.tà dei reliquati ossei, cLa cui desu• mere con criterio razionale le indicazioni per la corz:ezione più efficace: Largo .a.p.po.ggio for11isce ancora a questa importante br.anca, nei vizi d.i conformazione da difettosa ossificazione dello scheletro nell'infan.zia. Tra le distrofie osse e, oltre il rachitismo, an~he l'osteomalacia, l'osteopsatirosi, il morbo di Paget sono suscettibili d:i ·f.econd:a indagine radiologica. Già nelle loro f.asi di svilU.Pl>O lo studio radiologico rende ,p ossibile diagnosi di probabilità, e a ,sviluppo avanzato queste forme corrispondooo a reperti .radiologdci u tipo », poichè la r.adiografia. riesce a dissociare e rilevare, non soltanto le lesioni di continuità, ma anche la struttura, la trabecolatura del tessuto osseo. Le lesioni infiammatorie del periostio e dellè ossa da osteomielite, da t11be rcolosi, da lues non possono meglio essere svelate e individualizzate che per mezzo dei raggi Rontgen: jr1 questo campo essi completano le nozioni cliniche, talvolta le rischiarano. I fatti di periostite ossificante si palesano sulla lastra con l'aspetto di 11n'ombra sfumata, sfrangiata, che si sovrappon·e alla lin.ea de,11.a corticale ossea; il tessuto colpito da osteomielite ci presenta qua e là zone più o meno estese di rarefazione; il can.ale midollare è def orm1ato. I sequ.estri si possono seguire nelle loro fasi di evoluzione; la ben ,n ota cassa da morto si disegna sulla lastra con le sue p.articolarità; di qti.ale vantaggio siano queste dilucidazio r1i relativam.ente alle indicazioni e aJl momento di intervento non v'è alcuno che non comprend.a. I focolai tubercolari si differenziano per 1a particolare distruzione e decalcificazione del tr.atto colpito, cui non cor.rispo.n de una intensa' reaz~onr~ periostea cosi i.ntensa come nell'osteomielite. La sifilide delle ossa .p resenta quadri radiologici svariatissimi, che v.anno dal focolaio di distruzione circoscritto in sede di una gomm.a, alla fine apposizione periostale, al'la .scomp,arsa di ogni struttur.a d,ell'osso, che si fa spesso eburneo con riduzione e soomp·arsa del canale inidollar·e. ' Tra le neoif orm.azioni ch,e colpisco.n·o le ossa, il sarcoma è quello che si presenta con maggior frequenza. Come esso invad,e il tessuto, lo distrugge e lo .altera, l'indagine radiologica riesce quasi sempre .a mettere in evidenza le singole .alterazioni. L'im.p ortanza dell'imp1i,ego del metodo a questo riguardo ass\1rge .ad .alto grado nella diagnosi differe11zj ale tra il tumore, che solo per compressione da contig\1ità,

altera la compagine ossea senza ripetere origine dal suo tessuto, e qu.el'lo che prende in esso il suo punto di partenza.. .Non posso a questo proposito passare sotto silenzio l'importanza, del resto bene ammessa, che acquista l 'indagine rontgeni.ana nei tumori cerebrali 0 co1nunque a sviluppo intrac·r anico: lesi.ani delle ossa d~lla b.ase cranica, fini ,alte r~azioni delle numerose line·e ossee che si sommano, s'intersec.ano, ·s i sovrappongono in qu~sta regione permettono talvolta di localizzare tumori della base, la cui esistenz,a era resa sospe.t tabile per sintomt clinici. R.ecentemer1te si pose l)iù volte e fu controllata la diagnosi d1 tumore dell'acustico all'entrata della rocca petrosa, e quella di t11mor~ pontino-cerebellari. Altro frequ.ente que.sito che l'indagine con i raggi X risolve con eleg.anza e con r.e.iativa sicurezza è la diagnosi differenziale tra tumori intra ed extra sellari, b,a sata sul rilievo della integrità anatomica della sella turcica, che radiograficamente si può sempre ri.p rodurre con grande .finezza di particolari. Pure il sintomo patognomon1co dei tumor.i cerebrali, l'aumento di pressione endocranica., si traduce sulla lastra sensibile cq.n rilievi chiarissim1i: diastasi del1e suture ossee, accentuazione .delle depressioni diploiche dei v,a si meningei e dei seni trasverso e longitudinale, • disegr10 spiccato di impre.s sioni digitate, corrosion·e e smussamento di p.u.n te delicate d·e11•3 ossa della base, normalmente evidenti e distinte. Del ~ranio in rapporto all'indagine r.adiologica ricordo ancora l'importante contributo che i r.aggf portano all'argomento d·e1'le sinusi-· ti: le cavità pneumaticl1e d·el cranio specie quelle del f1rontale, d~lo sfenoi,de, 'dei mas·cellari superiori, si disegnano evidenti sulla la- . stra radiografica, e poss.ono .èssere esaminate nei riguardi della lo·r o ampiezza, ·d·el grado e uniformità della loro ombra e an.cora della regolarità dei loro contorni, elementi tutti che nelle sinusiti si ritrovano più o meno alterati. La mastoide pure può essere s.ottopos.ta a rigorosa indag.ine; così ancora le cell11le etmoidee. I.'oftalmolog.ia trae an·ch'essa un valido aiuto nella ricerca ,e lo.calizzazione dei corpi estrànei endorbitali, e per la conoscenza di fratture, malformazioni, processi distr11ttivi dell'orbita. La stomatologia per dilucidazione di parti·c olari anche deli-cati riguardanti i denti, gli alveo1i, i mascellari, non può meglio• appoggiarsi ch·e all'i.n dagine rontgeniana. Articolazioni. - Anche in questo campo il ·val ore dell'indagine rontgeniana merita un'afI

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SEZIONE PRATICA

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fermazi one particolare, tanto rispet.to .alle alterazioni traum.aticbe ql1anto alle lesioni infiammatorie. Nessuno ignora le difficoltà diagnostich e particolari che l'ind.agine clinica incontra nelìe lussazioni delle .p iccole ossa del piede .e dell.1 \ mano, e in generale .an che in qu.elle di articolazioni Illaggiormente accessibili, quando complicanze vari•e ne m.ascher.ano i sintomi. NelLa maggior pa.rte dei .casj le difficoltà sono appianate dai raggi. È • ovvio comprendere come un 111ezzo che pe·rrr1ette d'indagare la .struttl1r.a intini.a delle ossa, rileverà a 1naggior r.agione i rapporti di queste ossa tra loro, le varie modalità di abnorme contatto• e .allontanamento. 11 grarlo e la forma di una 111ssazione dipendono appunto dal modo di essere di questi rapporti, e i~ l)iù delle volte possono essere stabiliti. La complicanza, la dolorabilità non ostacolano mai l'indagine e per di più qu.esta non le peggiora;· tale vantaggio, tutt'altro che indifferen.te, torna a tutto onore del m etodo; oserei a fferm a re ·Che lo indica pe·r sè solo quale me· ~o do <li elezione in. questo camp o. ' Le n.lterazioni infiammatorie delle .articolazioni, sia ch e dipendano da causa locale sia ch e non rappresentjno che lçi, manifestazione cli speciali statti discrasici, dànno all'indagine un reperto che da. un lato permette di stabilirn1e !'·esistenza, ftall'ailtro illumin.a sovente sulla loro patogen.esi. Quando un processo morboso interes~1 un'articolazione, s11ll.a radiogr.a:fia possiamo riconoscere modificazioni ·della. inte·r linea articolare, o perchè questa si fa più ampia nei ve•r sam,e11ti endo.artic.olari, o i1erchè si as,sottiglia, quando il processo infiammatorio ha .erosa o distrutta l.a cartilagine di riv estimento, o perchè totalmente scompare, ' qt1ando un'.anchilosi· ossea • porta alla fusione dei ·capi. Un.a più grav.e alterazione che leda i capi stessi oltre la cartilagine, nel tessuto osseo ep·ifisario, dà segni radiologici ch e si palesano con sfurrnatur.a, · irregolarità dei contorni, ed an.che ver e e proprie erosioni di questi, mentre talor.a produzioni osteofitiche, si vedono fare salienza oltre i confini consueti dei contorni epifisarii. Ed anche la compartecjpazione dei tessuti periarticolari a l processo m orboso può dar segni di sè su1l.r1 lastr.a radiogran.c.a., appare ndo tutta l' articolazione 1neno t:r.asp a:r.ente, quasi velata. Una specia1e m.enzione meritano le forme· di tnbercolosi articolnre tanto frequenti, ove talvolta i segni radiografici sono tenui e difficili a rile,·ar'si, potendo consistere in un grado più o meno spiccato di atrofia dei capi articolari; ma in qt1ec;ta forma d'altronde, per lesioni più 1

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avanzate, quasi ogni particolare ana:tomo-patologico della osteoartrite tubercolare trova il suo riscontro sulla lastra. Tubo digerente. - L'esofago, lo stom.aco, l'intestino non sono direttamente esplorabili coi r.aggi X, o solo parzialm·ente e i.n · peculi.ari ·condizioni. Una ri.gorosa indagine però ne è 1>ossibile, quando contengano nel loro lu.m e 11na ' sostanz.a· qu.alsias.i opaca .ai raggi stessi. U siamo per l'esame di qu~sti organi un pasto di .prova analogamente a quello che si fa nelle ricerche cliniche; il comune p.asto di l)rova radiologico consiste in 11na semolina usu.ale al latte, -in dose in quattrocento gi~ammi, a cui si aggiunge 40 grammi di carbonato di . bismuto, o di altri sali di metallo pesante, purchè altl'ettanto .i nnocui, e la 011i ingestione non arrechi noie .s peciali al paziemte (sali di bario, ecc.). Esofago. - L'esofago è particolarmente acces~ibile all'indagine radiologica per la sua situazione in un m ezzo -0osì bene trasparente ai raggi quale è il campo polmonare; non è però possibile l'esame in posizione frontale del paziente p"erchè le ombre della colonna vertebrale, del .cuore, dei vasi lo n ascondono, e ser:ve invece benissimo l'esame con paziente ruotato in posizione intermedia tra la frontale e la laterale destra, colla quale si viene a separar.e l'ombra della ·colonn·a vertebrale . da .quella del c11ore e ·dei vasi, e si i·ende cosi eYidente lo spazio prevertebrale, ben trasparente ai raggi, ove decorre l'esofago; per l'esam e della sua ultima porzione si ricorre aci altre posizioni e a parti.colari a~tifici di tecnica. Oltre la semolina opa:ca si impi ega, a completarne lo studio, la sospensione . acq-q.osa e le pillole di bismuto, talvolta una sonda opaca. I vari µiezzi di contrasto, convenientemente impiegati, ci di.s egnano sullo schermo la posizione, la forma, il calibro, l'elasticità delle . pareti, la motilità, l'integrità o meno del meccanismo della deglutizione. Variazioni oltre i limiti del fisiologico possono ql1asi sempre essere rilevate .e particolareggiate dall'indagine: le cicatrici stenostanti si riconoscono nella loro ·sede e nel loro grado; la dilatazione e lo sfiancamento al · di sopra del tratto ristretto ci si disegna in forma di 'C ono o.p a·co a base in alto, p·er il soffermarsi della pappa di contrasto; la sottile sctriscia che 'si diparte dal suo api-ce fa rilevare il restringimento n el suo grado e nella sua lunghezza. Le stenosi cicatriziali riconoscono come causa più frequente ustioni da liql1idi. bollenti o ·caustici, ~eno spesso processi infiammatori, ulcerativi della mu1

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SEZIONE PRATICA

cosa, traumi, postumi operativi: in ogni caso. lo schermo rende immagini press'a poco simili, per ·.cui necessjta i)receda sempre accurato esame anamn.estico clinico. I diverticoli già possono apparire per sè quando ·.s iano riempiti da so·s tanze .i ngerite e precedentemente insinuatesi; non ·s fuggono e si disegnano con sic11rezza di co·n torni quando la pappa di contrasto viene a riempirli; ·nella diagnosi di questa affezione l'esame radiologico e l'esafagoscopico si contendono il campo : certo è che i casi diagnosticati iin vita prima dell'èra radiologica erano pochi; lo schermo offre anche la possibilità di fare una distinzione tra diverticoli da propulsione e div.erticoli da trazione. · Tra i tumori il carcinoma è quello che più sovente cade sotto osservazione; le scabrosità della parete quando un infiltrazione cancerigna l'ha invasa, possono trattenere qua e là piccole porzioni dalla semolina di contrasto che defluisce, e si rende così sullo schermo un'immagine .s peciale; le vegetazioni neoplastiche deformano ed ostruiscono il lume per cui la colonna opaca si sofferma per lln tempo vario a monte dell'ostacolo e disegna un tratto di esofago più o meno dilatato a calice, spesso I a margini dentellati e irregolari, da cui si diparte un filo opaco che procede in basso, a decorso sin11oso, nel tratto stenotico; richiamano ancora l'attenzione i movimenti peristaltici e antiperistaltici cui è in preda l'organo nel tratto soprastante la· s.t enosi, e che • ci si rivelano per il continuo alzarsi e abbassarsi del contenuto soffermatosi in questo tratto dilatato. Il rili.evo di aidenopatia mediastinica secondaria, quasi sempre presente nel carcinoma dell'esoiago, è un ottimo criterio indiretto nei casi poco chiari per la diagnosi differenziale con le stenosi di altra natura. L'esofagospasmo, legato il più freqùentemente a costituzione nev-ropatica, meno so. vente a cause che- pessono risiedere nell'eS'ofago stesso, o in sede vicina (stomaco, faringe), dà sullo schermo immagini particolari, è si differenzia per il suo carattere d'intermittenza in succe·s sivi ·e sami. I sintomi di stenosi esofagea, sia essa più funzionale che organica, si ritrovano in quasi tutte le affezioni di questo organo, e talvolta anche per ·affezioni ·di organi vicini, per cui spesso cadono sotto osservazione: clinicamente, in hase ai dati "Soggettivi e all'esa:me con la sonda, la diagnosi di stenosi esofagea è facile a porsi; dove cominciano le difficoltà è nella diagnosi di natura, importantis·s ima a porsi . per l a prognosi e la terapia; questa diagnosi ~

può essere decisa quasi sempre più precocemente con l'indagine .r adiologica: questa oltre ad avere un valore ·diretto, per l'esame accurato che permette ·di portare sul tratto stenotico, offre in molti .casi lln val ore indiretto per ammettere od. escludere la i)resenza di ad·enopatie tracheo-bronchiali, aneurismi, tumori del mediastino, ecc. In ogni caso l'l1nione dei rilievi anamnestici e ·Clinici ai dati radiologici concederà quasi sempre di stabilire una di~ gnosi precisa. A·ccenno ancora da ultimo alle paralisi e atonie dell'esofago che clinicamente si rivelano con sintomi che ·siml1lano l'esofagospasmo, mentre si può sullo schermo dimostrare un quadro tutt'affatto ·differente·: nrelle paralisi bu lbari e in quelle del vago si rileva che solo con difficoltà gli ingesti riescono a · progredire nell'esofago; residui r.imangono ql1asi sempre nelle nicchie del farin ge, e talvolta il bolo dall'ipofaringe riesce a p enetrare nell'esofago soltanto dopo llna serie di rigurgiti e inani tentati vi di progressione; in seguito la semolina di contrasto permane a lungi visibile come llna bendella opaca ·estesa a tutta ll1nghezza nell'esofago. Stomaco. - Oltr~ che col pasto di prova accennato, lo s toni.aco può ·e ssere sottol?~sto .all1indagine quando sia stato preventivamente insuffiato con aria medi.ante la co.mune sonda o con gas mediante la somministr.azione delle polveri di Frerichs. L'esame può essere fatto in pos1zione eretta, supina, laterale: ciascuna presenta vantaggi propri. L'amm.alato v.a' es~· minato ~ digiuno; l 'alvo dev.e esse.re stato evacuato con cura. rS·e i ore dopo i.l primo esame, talvolta .anche prim.a, se ne pratica un secondo senza per.~ltro somm.inistrare più rit1lla al pai.. zi.ente. L'indagine condotta m.etodicamente fornisce elementi ·d.iagn·o stici di pri1m'ordine, che l)Ossono completar!(, m odificare il nocciolo delle induzioni cliniche, fuorvi.arlo dalla strada battuta verso un nuovo indirizzo diagn·ostico; in e.asi fortunati decide da sola della diagnosi; nqn ·escludo per contrario che, con segni clinici pro·b ativi per. una data affezione, possa a-versi un rer.>erto radiologico negativo. L'indagine permette di rilevare sia in condizioni iisio'1og.iche che patologiche ntrmerosi dati relativi in particolar modo .alla form.a, posizione, direzione, voltune dello ston1aco,, tonici·tà delle ·S Ue· pal'eti, fn11zione peristaltica, g.r ado di sp ostabi1ità; essa ci riv:ela i rapporti dell'organo con gli .altri organi .ad.dominali e con tun1ori clinicamente rileyati; mostra la mod..aJità di v11otam·ento, ci assicura del tempo che impiega a compierlo. · 1

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Se si consideri u.n mon1e11to le infinite varia- per i loro mezzi di :fissazione, è debole nel tratzioni che qtiesti caratteri possono subire e il to d·ella piccola oeurvatura, massima .alla granf.atto ·che qualsiasi affezione d ell'organo implica. d·e e durante l'osservazione allo schermo la e si circoscrive necessariamente in l1na o più retrazione forzata delle pareti .addominali, la ,,ariazione di essi, ognuno comprende a qt1ante palpazione da parté dell'esaminatQre può proimportanti indt1zioni diagnostiche possa l'ind.a- varne !'·estensione in tt1tti i sensi ma ·specialgine ra·diologica arrivare; la sem·eiotica radio- mente in senso v.erticale. . logica j.n. questo campo è ricchissima e permetP.assand·o dallo stomaco normale allo stote tino studio del gastro.p aziente pi~ efficace edi maco p,atologtco, questi elie menti si trovan-0 osaurj.ente di ogni altra indagine clinica; .altro tutti dal .p iù al mB:Il·o alter~ati : la forma ·d·ello vantaggio indiscutibile è quello di esser.e as- stomaco è l'eleme~to che subisce I.e più fresolutamente inno.cu·o e di p otersi praticare an- q.u enti .e profonde alterazioni: · l'atonia, la che s11 .ammalati in condizioni organiche n1·0'1to ptosi, l'ectasia, t tumori, le retr.azioni cicatrideperite. ziali; i diverticoli costituiscono tutti modifì.caNon ho intenzione con questo di affermare zioni nella forma de'llrorgano. Nell'ato.n ia ·l'orche . l'ir1dagine :riadiologica può ·f are a meno del- gano assume la forma d.i un tubo più lungo e l'indagine clinica .nella ris·o luzione dei proble- strett~ com·e afflosciato nella parte media, tutto mi della pato'1ogi.a e tanto 111eno poi in quella spostato a .sinistra della linea med~ana e più g.astrica; necessita costantemente tra i due in b"asso; la raccolta di ,a ria sopr.astante ha mezzi d 'indagine una colLàboraz.ione st!'etta e carnbiata la s~a forma da se:n1ilunare in quelcontinua, e dir.ò anzi .di più: l'interp·r etazione la .di µn.a pera ,allung.ata e capovolta. Nella di un quadro radiologico acquista il suo più gastroptosi lo stomaco presenta l1na forma tal, ' alto valore· solo in quanto è b.asata sul control- mente .allungata da g;iun·gere q.u asi sul pube lo clinico e nie è confennata. con la gran.d·e curvatura. La gastrectasia. ti· Lo stomaco no~ale riempito col pasto dl pica da steno.sJ. pilorica defornn.a completamencont:r~asto (sali impermeabili .a i raggi) ci appate l'ombra gastrica perchè sco•m p.a re la forma re r.adiosco1p icam.einte, in posizione eretta del ad uncino; tutto .il conten11to è r.accolto nel paziente, come un'olll1br.a intensamente e uni- punto più declive sulla lin·ea medi.ana ·e molto formemente nera nel campo addominale gri- al · disotto d·ella linea ombelicale trasversa, in· gio: l'ombra ha I.a forma di un tubo conico-al- forma di una semiluna a convessità in.feri-0re lungato che si inc:urva al suo terzo inferior.e e e m.argi11e orizzontale superiore: l'ingrandipuò grosso1anarn.ente paragonarsi a un corno mento dello stomaco non perm ette ,a l contedi bue capovolto; la sua base, è sormontata da nuto ·di raggiun.g ere e delin·eare la piccola curuna zona chiara, esp,r essione dell'aria degluti- vatura. ta, in forma di semil1ma col ma:rg.ine convesso Atonia, ptosi e dilatazi,one sono spesso .assoaddossato alla curva .d iaframmatica sinistra e ciate .e rappresentano per lo I)iù l'espressione eol margine inferiore rettilineo, tagliante tradi uno sta.to gen,er.ale .astenico, p·er cui I.a modisversalm,ente lo sto1m ,aco e ·che altro non è che _ficazione cti. forma ripete la sua origine dalla il limite sup.e riore cui arriva il pasto, ·di prova perdita di tonicità della muscolat:ura gastrica nello stomaco. che si affioscia r.apid.amente dopo· breve stato Da questo punto scendendo nell'fpocondrio di contrazione tonica, quando gl'ingesti sono sinistro l 'ombra g.astrica pr.im.a di arrivare a1-· arrivati nello stomaco; n.e gli alti gradi ·manca l'ombelicale t.r.as-v·ersa si piega verso la linefl. anche questo stato transitorio di ccmtr.azione. n1ediana; rag.git1ngendo la region·e dell'epigaQuesta proprietà dello stomaco di contrarsi strio, oltrepassa la linea mediana e termina sul suo contenuto, peristole, non può essere nella metà destr.a della stessa regione in ·f orma ·m eglio giudicata che con l'ind.agine r.adioscodi apice tronco, piloro. La direzione dello sto- pica sia in condizioni fisiologi.che sia .p er den1aco oscilla nei limiti fisiologi ci tra 1a verti- viazionè d.alla norm,a. cale e l obliqua .da ·si:nistr.a a destra; .i margini ' Il mod.o di com.portarsi dello stoma,co quançi rap•presentano la grande e piccola curv.atudo vi .arrivano gli ingesti, il modo di scenra e sono regolari e ben distinti; la grande cur- d·ere ·e di disporsi di qu1esti, il com·p0>rtarsi del'vatt1l'a tocc.a od oltrepassa la ljne.a ombelicale . .... la peristalsi, . sono rilievi che permettono di ritrasve1·sa. Rispetto al volume la maissa del conoscere lo stato di tonicità .della muscolatupasto di proYa, 400 centim·etri cubici circa, lo ra gastrjca. La cau.s a dell'ipertonia può trovarriempie tutto .ad eccezione dello spazio occupa- si nello stomaco stesso (ulcera rotonda) o fuori t-0 rl a ll.a c.an1era d'aria .. La spostabilità fisiolo- di esso (ulcera duodenale) o n.el corso di stati gica, limitata verso il cardias e verso il piloro infiammatori a distanza (appendicite, colecisti-

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XXIV,

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SEZIONE PRATICA

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ti) o può dipend·ere ancora da cause generali di rischiarare nei particolari l'anor·m alità rive(intossi<!azioni, turbe net1ropatiche). latasi. Anche· qu.a.ndo l'infiltrazione ha sede L'atonia e quasi sempre leg.ata ad anomalie sulla par.ate anteriore o posteriore d·ello stodi costituzione: nella fo1--ma acuta che può so- maco, sotto il liv·ello a.ella camera d'aria, e pravvenire nel corso di malattie infettive granon con1promette la regolarità dei margini, può vi, })er disordini dieteti~ o .a seguito di .atti essere rivelata sullo .s cherrno, durante la dio~rativi importanti e.ade ra.rnmente sotto os.. scesa della pap1p a alla p.arte declive d·ell'org,a servazione. no, per r 'à lterazi()ne d·ella linea stessa di diTra le modificazioni di forma ~ell' org.ano so- scesa e per le p.articelle opache che i.ascia aieno sopra ti1tte da segnal.are qt1elle d.a tl1mori. tro di sè sulle irregolarità della superficie. Un tt1more che invad~ il lttme dello stomaèo · I diverticoli da ulcere callose e penetranti, impedisce al })asto opaco di di$egnarne in ql1el elle hanno scavato la parete o si son.o perfotratto i limi ti, e ne risulterà lilla lacl1na di t'ate in t1n org.ano aèUace.n te, si possono, sorriempimento tanto più gra·ve quanto più il tu- prendere per l 'insin11.arsi della sostanza opaca more è '5Viluppato; una zona chi.ara, nell 'ombra nel Joro lume. intensan1ente nera dello stomaco, a margini irL'ombr.a del diverticolo riem.p ito può d·ebor- ,,, . regolari, attesta della Slla presenz,a. dare dai due margini dell'organo e allora l'aAnche un tt1more e terno· al lume e che con1- normalità è evidente. Più difficile è rilevarla, prim e l'organo, ne n1odifica la forma, ma men- q11ando, per la sua tlJbicazio11e, l'inun.agine ditre i margini dell'imm.agine lacunare nel pri- verticolare si proietta sull'ombra gastrica: e' mo caso a'P'P ariranno sfrangiati, perchè la st1- saminan·do il paztente in posizione laterale si perficie di t1n t11more non è n1ai liscia e il può riuscire .a dissoci.a re le dt1e 01nbre e alpasto opaco viene ad insinuarsi n.eJle sue . a11- lora si rivela la propag.g ine che dPhord.a .antefrattuosità, nel secondo caso lo spostamento riorm ente o posteriormente dai. limiti dell'om.<1ella parete delim.iter à t1na lac11na di 1'ien1pi- bra gastrica. mento a margine pressoch,3 c11rvilineo e leviLe retrazioni cicatriziali, da t1na deformaziogato. ne in 11n tratto circoscritto della .p arete, pos• Sen1plici infiltrazioni cancerigne della pa- son o git1ngere sino all'immagine della bilorete non offrono modificazioni di for1n.a rile- cul azione, per cui l 'org.ano .appare diviso in vante, a meno che non siano tanto diffuse dlte sacche, co1n11nicanti per i1na zona più o (scirro) da portare ad t1n rimpiccolimento tota- n1eno ristretta : per l·o più lo stomaco a le dell'organo; anche quando però l'infiltrazio- clepsid1·a è l'esito di t1n'11lcera passata a guane è limitata, i margini, grande e piccola ct1r- rigione; altre volte è conseg11enza di una revatura, a1Jpariranno sfumati, irregolari n el teazione esercitata ·da }Jr:i:glie e aderenz.e peripunto leso. Dirò in seguito come il decorso e gastriche; anche un tumore midollare o un'in- , car.attere dell'onda peristaltica richi.an1a an-, filtrazione scirrosa possono rendere qt1e.s ta im1nagine. ]\.ferito dell'ind.agin.e rontgeniana è ·che che più l'attenzione st1l tr.atto infiltr.ato . • Se l'infiltrazione ha sede in alto, ne·lle i1a- nella rnag.gior parte dei ·casi .d i stomaco biloreti della camera d'.aria, tlrmori della porzione c11lare può ri.conoscere la causa dell'alteraziosottodiafr.ammatica dello stomaco, in cui la ne .e git1nger.e così .a stabilire l'importante cridiagnosi clinica non ha il conforto èlel reperto terio prognostico· di forma henigna o di . forma malìgna. di palpazione, l'indagine può riuscire di som• Il n1odo di comrporta rsi della peristalsi gamo ai11to e spesso precoce: il deflusso di 11na sosp·ensione acquosa di bismuto t1na volta s11- strica rappresenta un q11ad ro di osservazione perato il eardias trova ostacolata la sua via sul qu.ale coi r.aggi X possian10 .gettare lo per Ja presenz.a del tumore e non può più scen- ·sguardo in m-0do invi-diaJbile, quasi esclusivo. dere come, norm;a:lmente tra le pliche deJl.a mt1- L'indagin·e radioscopica mostra che nell'org.a rosa : si assiste allora. ad u.n a deviazione, tal- no normai.e,, dopo l'ingestione del p asto di provolta ad un arresto mom entaneo in questo va opaco, compare lung,o· la g:riande curv.atura, I tempo della discesa, nel tentativo di super.are imm·ediatamente s·otto 11 livello inferiore· dell.a l'·ostacolo, e un procedere .anorm'a1e a sbalzi; camer:a .·d'aria, un'onda ·rientrante ch·e la peranche la par.ete lievemente infiltr.ata può trat-. corre ·e p•r ogredisc·e, f.a.cendosi di m.ano in matenere sul1e sue .asp1e rità il . bismuto, e sl1lle no più acce·n tuata, verso la regione pil·o:rica, pareti nel campo della cam·e1:a aereata, p·icco- ove viene quasi a contatto, col .suo .p unto di J.e ombre, ben note all'osservatore, si disegna- massimo rientra.mento, .con la curva di un'onda no e spiccano, testimoni delle irregol.arità simile appartenente .ailla piccola curvatura, per della s11perficie. Manovre ulteriori pern1ettono c11i llna piccola qt1antità di conten11to opac0 1

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II. POLICLINICO

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viene l)ressochè isolata dal l'esto e spostata sempre più verso il piloro; nel breve in·t ervallo la s11a ornbra rimpiccolisce .e .s·f uma finchè soompare: 11na par.te refluisce nello stomaco, una parte r.aggit1ng.e il duodeno. Le contr.azioni si s11ccedono ininterrottameni~ e ritmicamente, a ll'incir ca ogni 20 secondi. Altre onde peristaltiche parziali e m ·einQ pro.f onde si somn1ano al- . le p1·ecedenti durante la digestione ,e sono funzionalmente ritenute come ,onde che favoriscon o il rimescolamento d·el chimo coj st1cchi digerenti. . Qu,a si t~tte le affezioni dello sto·m aco richiamano 11na d·eviazione dalla norma delle contrazioni peristaltiche per freq11enza e pe r intensità, t~lvolta per la direzione. ·Così ·s i osserv.a ta1o,r .a u.n 'ipermotilità de1lo stomaco nell'11lce ra g.astrica, più spesso in q11ella duodenale, più raramente ·n el corso di affezioni a distanza d·elle vie ,b iliari\ e dell'appendice e in particolari s.tati neiuropatici. L'ulcera semplice, che solitamente non dà ·s egni . diretti d·ella sua preser121a sullo schermo, può esser~ diagnosticata q11ando eccita come spesso .accad·e una particol.are contrazione sp.astica in urt tratto limitato mediano della .gran.de curvatura, profonda tanto da simula re uno stomaco biloc11-• lare.: lo spasmo però è inte.rmittente, cambia di sede in ,successivi e·s ami, ·e cede .alla sommin'istraz.ione· di antispasmodici; la contrazion e altre volte è alterata n·ella sede della regione pilor.i ca e anche qui sotto tfo,r ma di sp,asmo, sia per t1lcer.a in Loco sia per ulce·r .a .a distanza. Anclte la stenosi de l piloro, sia es~a benigna . (da cicatrice) o maligna (da tun1ore), provoca, sempre .abnorme p·eristalsi: specie. nella prim.a evenienza, pE}r .lo stato ip1e.:r:tro!fìco della muscolat11ra g.astric.a, la contrazione .appare profontd a, lenta e talor.a ci mostra l'organo come ' diviso in tanti segmenti per il procedere e i.1 s11ccedersi delle onde. T.alvolta si osserva antiperistal.s i, per cui la co11trazion e proc·ed·e in senso inverso iniziando al pilor o : è 11n sintomo im.p orta nte e di grandé val·o·r e quando esi.s.te, poich è n elle infiltrazioni cancerigne della !'e'gione l)ilorica p11ò manifestarsi l}TOJ)rio all'inizio, q11ando ancor a tutto il resto della sinton1atologia radiologica manca, e quella clinica tace. Alterazioni note,·oli -della p er5sì alsi si osservano ancl1e 11el car cin om a di altra sede della stomaco, sia il t11more fungoso o a tipo infiltrati. Yo: l'onda i)eristaltica iniziata normalmente arricando al tratto di parete alter at a dal t11mo re si. arre ta, 01}p11re si deforma e si appiana, diventa v.ern1icolare e si .abolisce . in q11el tratto. La palpa.zinne richi 8m ata su :111 e1 1

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punto dal C<?mportam·ent~) irr.t~golare <lella peristalsi, può farei ric_onoscere una re·s istenza di p.oco conto primia non ,avver.tita. Anche- l'ulcera callosa e la ·p,e rigastrite, quntunque meno frequentemente, possono ind11rre alterazioni si. mili d.ell 'onda peristaltie:t. L'indagine sul.la modalità e sul tempo di vuotarne.n to dello stoma.cc fornisce pure rilievi diagnostici preziosi. Norm.aJm.ente a digiuno il pilor,o è pervio, e lo constat.: amo direttamente allo ..schermo, perchè la sospensione acquosa di bismuto ingerita, i.nsU'ffictente per sè a vrovocare il . riflesso . • di chiusura, defluisce con facilità in duodeno, quando con la mano appli·Cata sulla p,a rete addominal e la spingiamo con particolave manovr.a in im,m e di.ata vicinanza dello sfintere pilorico. ·L a semolina del pasto di i)rova provo-c a invece qu.asi subito la chius11ra tonica dello sfintere, che risvegli.a la secrezione cloridr;ic.a. Cessato questo spasmo iniziale, si stabilisce ad ogni contrazione peristaltica u11 passaggio di chimo in duodeno, e .i l fenomen o ci si svo1ge ·per intero ,e con chiarezza sotto gli occhi. La durata normale del v11otamento si aggira intorno a tre-ci.nq11e ore per la semolina con bi.s m·u to. Astraendo da v.aria.zioni fisiologiche del tempo di vuotamento da cause diverse, inierenti o .alla qualità d·egli ingesti o alla posizio1n e de1l paziente, viari.azioni che f11rono acc11ratan1ente studiate ·Coi raggi, tro·v iamo patologicaniente il tempo di vuotam.e.nto alterato ·J per ritardo o per anticipo: l'ipern1otilità da ll i ce:ria duodenale o da altre cause nleno frequenti già ricordate lo .aff!ìetta. Altra eventualità più spesso in .giuoco p.er cui lo stomaco si vuota rapid,amer1te è l'incontin·enzà piloric,a : ·essa può • riconoscè·re runch.e solo un fattore funzionale · achilia gastrica; il più delle ,volte è org.anica da infìltra~ione cancerign~ dellà regione per cui il tr.atto diventa rig.ido, .o da dilatazione e sfiancan1'ento .p er ~na sten•osi d11odenale a valle. N,eJl'un cia so ,e ·n ell'altro si h,anno segni diagnostici distinti sullo ,s chermo. Il rapido· vuotam·ento p·er passag.gio ·del contenuto attraverso .a vie· aibnormi d.i comunicaz'ion e tra la parete gastric.a e. l'intestino, siano esse .fistole gastrointestinali p·a t9logiche od operatorie, è di· rettamente constatabile d1tr.antè l'indagine. Nel ritardato vuotam·ento l'esame illumin·a se è i.n gill'OCO soltanto il f.attore funzionale legato a ll'àtonia, cui si aggiunge spesso il fatto re meccanico della ptosi, o ·se, per una probabile ulcera in sede o a distanza, il piloro rimane chinso per uno spasmo riconoscibile dal car.attere già ricordate ·di intèrmitte11za e perch è cede agli antisp,a sm odici ; o se in,rece la ca11sa è or1

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XXIV, FASC. 18]

gar1ica, da esito cicatrizi.a1e di un'l1lcel'a, da tumore che ostruisce il lume, da stiramento di briglìe e aderenze J)erigastritiche. Un vuota111ento ritardato oltre1la dodicesima ora è quasi sempre criterio generico di stenosi org.anica. Chiudo l'argomento affrettatamente svolto sull' dello ·stomaco rico•r . indagi ne radiologie.a . dando ancora ch e la funzione di secrezione, quando speciali controindicazioni non permettono che il chin1ismo gastrico sia st11diato con !a so11da, può essere parz..: almente dilucidata l)er mezzo dei raggi ron particolari ec::;pedienti di tecnica; e metto ancora in rilievo l'alta importanza cl1e la palpazione con1binata all'esser,·azior1e ass11me in ogni caso, sia per cont1·oll3.l'e se 11n p11nto doloroso alla pl'es ione, cliruca1nente rilevato, appartiene o meno allo stomaco( sia. })el' .accertare eventuaìi adf>renze dell'organo con orga11i vicini; sia per indag·are i !'apporti che t1n t11n1ore .aiddon1inale pa 11>abile contrae co11 lo stomaco, problema f eeq11ente e .'pesso arduo dell.a clinica. Nella òisa111ina, del ricco con11)lesso di rilievi che il nletodo radiologico l)ern1ette di esegui re st1llo stomaco, so110 ri alito dai sinto1ni alle affezioni più in1porta11ti c11i e si si co11netto11 o, acce11r1a11dovi ap1)ena l)er non 11scire d8 i limiti che mi sori l>refisso; nli è ,· embrato op1>ort11no ~eg11ire questo indi rizzo, per re1Ldel'e pi'l1 facile, al medico pratico cl1e volesse dal'sene rngio11e: controllare e segui re al ca. o prètt1 co qt1esti rilievi s111Jo sc t1ermo ft11ore:cEnte co11 ln. guida dj uno specialista : la constatazior1e diretta della molteplicità e del valor edi qtl·esti rilievi lo co11·vincerà, :r>iù dj cr11alsia.si espo:::;izione scritta, che l'indagi11e r.adiologic.a non ollò l)it1 esser lasciata da. parte anr he nel] é:l pl'n.ti (' n com11n e sul gastro1)aziente. 1

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Intestino. -

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co11ten11to opaco C' lle defl11i cc dallo stom.aco, può essere seg11ìto all 'indagine radiologica nel s110 i>rogresso inte. tinale fino r.tlla espulsione: il tempo che impjega, il suo 1nodo cli disporsi, nelle ar1se, le variazioni di q11este modalità in rapporto alle frequenti e svariate t11 tbe funzio11al i, e al le s11 e lesioni organiche, furono oggetto di .acc11 r.ato 1stndio siste1natico. l..'indag·i.ne s11i inovime11ti i)ropri del t11bo enterico r1et s11oi diversi tr,atti confermò e arl'icchì il patrimonio d·elle cogni~ior1i fisiologicl1e sull'argomento; ulteriori perfezionamenti della tecnica, già b,e ne avvia.iti, promettono r1uov.a lu ce per l'avven1l'e. Nel can11)0 patolog·ico l'indagin e rischiara maggiormente i problemi che la clinica, in ql1esto ramo speciale della patologia, sovente non può rjsolvere che soltanto co11 crite1·io dj i)robuhilità e per e~cl11~ione.

G77

SEZIONE PRATICA

Norn1al1nente il co.nten11to gastrico defluisce ritmica1nente per boli in duodeno, lo percorre senza soffermal'si, cl1iazza il · tenue di ombre cli Yari.a forma e g r andezza, presentan·dQsi talvoliA, in ordine sparso, disegnando tal'altr,a m·Omenta.11eamente l1n'ansa del di.giuno e arJ·iva alla vatvol.a di Bauin già all a q11arta-sesta ora dall'ingestione; alla deci:qta-dodicesima or.a t11tto il pasto di prova è giunto nel cieco-colon, e i11 qttesto tratto del t11bo enterico, ad uin dato J11on1ento della digestione intestinale, il conten11to di contr.asto disegna un quaid:vo di u.n'.evi· denza tutta particolare: cieco, colon, nelle stie va rie porzi0ni, sigma si staccano dall'uniforn1ìtà grigia dell'nddo1ne in morlo sorprendente, e l'indagine l)ermette facili e sicuri rilievi slll decorso e posizione del condotto, s11l · calibro, ~n eve11tt1.ali difetti di riempimento, st1i suoi lllovime.nti, sllllo stato del suo contenuto, val'iante già in condizioni fisiologich,e secondo i i11on1enti della digesti 01n e intestinale, a~terato p<:trticolarmente nelle ·frequ.enti tt1rbe funzio11ali di questa. R.aramente il 1»asto opaco può .insinuarsi nelrap1>e.n dice; talvolta si è ri·t 1sciti a radiografarla; l'assenza del reperto non ass11rge ,ad .a1c11n \'alo r e. I ...a palpazione praticata d11rante l'indagine accerta la spostabilità del tubo; ne mette in rilievo event11ali aderenze con organi vicini, l ocalizza co11 esattezza il dolore che accompag.n 8 qua~i costantemente le affezior1i di que,sto tr.atto di 1ntestino, spesso ne l'ischiara la causa e perm.e tte· di accertare o d1 escl11dere la .p erti11enza rli u11 tt11m ore, clinica.n1e'nte rilevabile, .al co1on stesso, e ancora di riconoscere i rapporti che esso contrae con t11mori di al.t !'a ·sede contig1ta o .a di~tanza. Accennerò brevem.er1te 'alle .affezioni più im. portanti. <lell'intestir10 nelle q11ali l'indagine r.a diologica torna i)reziosa. L'ltlcer-a d11ode11ale quando è pian.a e superA.cia1e non dà segni ·dir etti della sua presenz.a, cosi con1e l'ulce1·a locà1izzata allo stomaco, ma iicl1iama segni indiretti evidenti, la Clli interpret:1zione p31·1nette llTL criterio . di .gr.ande probab ilitfl,: sp1as1ni locali, ,contr,azion.j esag.erate talvolta dirette i.11 ser1 so opposto; jp.ermotililù. gastrica e rapido v11otam.ento, affrettato percorso del contenttto intestinale a valle della le8io.n e. L'11lcera dt1odenuJe q11ando è callosa e p.enetl'ante provoca q11asi costantem.e nte la formazio11e di false saccoccie, e il sofferr~,arsi della ::;ostanza or)ara ne re11de l'imn1agine - stillo 1

~chern10.

L.e stenosi del 1111ne ct11oder1ale sono n1esse i11

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[ANNO XXIV, l"ASC. 18J

TL POLICLINIC»

evidenz.a da di latazioni del tr.atto ,a monte del- diviene dimostrativo: nel -campo addominale l'ostacolo, spesso vi conco1n'ita insufficienza pi· si rileva la p·r esenza di anse dilatate, cilindrilorica. che, avvicinate tra loro come le canne di ur1 Il tratto soprastante alla stenosi appare organo, sormontate spesso da gas. riempito per una lunghezza varia e per una J La v·alvola di Bau.hin può essere studiata. largh ezza ch e è in .rapporto -col grado della nella sua fu.n zione ed è conquista della radio(lilatazion-e. L'esame accurato p ermette inoltre . logia .averne riconosciuto i.a possibile incontid,1 determinare se la stenosi è in periodo di nen~a. compensazione o scompensata. P er la diagnoIl era.isso può essere sottoposto ad indag.Une si di natura della sten osi i rilievi radiologi.ci olt!'e che con l'intem1ediario del pasto di prova i)ossono in alcuni casi essere probativi per una giuntovi n ·el1a sua normale prog.r essione, anllata forma, in altri ,·casi silenzio'si. che per mezzo d 1i clisteri ch·e tengono in sospenNoto com e la diagnosi di 11lcera duodenale sione gommosa sali di metalli pesantj. Già ~en e d.ei suoi esiti cicatriziali, confermata al z.a pr.epa·r azione alcuna il cr.asso è spesso be11 tavolo ope:vatorio od anatom.tco, fll posta pi\1 ispezion.abile, perchè spesso .anche fisiologicafrequentemente da quando l'indagin·e radiolo- 1nente è disteso a.al g.as jntestinal-e, che lo re·n. d-e sullo schermo co,m e un nastro chiaro tn gica ven.n e in aiuto .all.a clinica. L'atonia ·d elrintestino tenue si rivela all'i.n- m.ezzo al grigio l1niforme dell'addon1e: il rilied1agine per il soffermair.si oltre la norma del vo delle haustre p.ermette di distinguerlo deg."i f'ontenuto, per la l)articolarc forma che vi .as- altri segmenti dell'intestino. La pres-e nza di sume disegnando più o meno spiccatamente :1 abnorme quantità di g.as può già indirizza.re gr oviglio di anse ch e la mano dell'operatore -a lla ~onoeoenz.a di un suo· ·s tato anormale. La funzione motoria del .crasso fu radialo~ · può fino ad un certo pl1nto districare ed esaminare rispetto .al calibro, ailla loro uniifornnlità a. gicamente stud.iata in modo sistematico, e d1fetti di distribU2io.ne; l'infinita varietà d'im- molto punti della fisi ologia del colon furono 1nagin·i, 1e difficoltà di esame n on in·differenti diluc idati. in questo campo, can cede solo un valore relaLa ptosi quando raggiunge ll'n certo g·rado tivo ai reperti, ma non per questo è un'indagi- può essere rivelata dall'indagine; gli spostane da trascuriarsi 1a conferma e come controllo m1enti parziali del colon da tumori o t11mefadei reperti clinici; senza contare ch e un'an·s a zioni di altri organi, da asces~i dell'adaome, del ien11 e dilatata per ltn -0·stacolo a valle si risi J"iconoscono e possono essere distinti seconconosce più p re.cocement e coi r.aggi; e 1ancor.a do la ·causa .c he li provoca,, per la div.ertSa posi-. che lln tratto sten otico ri.conoscil1to n elle sl1e zione .che viene ad assumere il tratto di coìon j) él rtj colarità, nella s11a capacità funzionale, spostato : l'indagine sostitl1isc·e i·n altre parole nella s11a esten sione, restringe il campo delle . l'insu.fflazione del colon ch e si pratica clinicaindl1zioni d:Lagnostiche e i)rognostiche. m.ente in .s imili ·casi; i rilievi che se ne tragI .. a constatazione di abnorme pr.esenza di gas gono sono però ben pii.ì in.f ormativi. li1n itata 1n una p orzione del tenue, la sua as- · Il qu.adro della stitichezza nelle sue forme senza a v.alle, può .assl1rgei'e al massimo valore ipocinetica e disc.tnetica viene distinto con .n etcli agnostico nelle occll1sioni acute . .Nelle ste- tezza di immagini diall'ind.agin·e .p er la spenosi croni.ch e del ten1 ie, quando ancora clini- ciale disposizione che vi assume il contenuto camente dura il l),e riodo premonitorio, spesso op·a co cli prova. Al capitolo d.elle in1fiamm.azioni di mesi, co11 tl1rbe indeterminate e .intercorren- cronich e della mucosa il sussidio r a diologico ti, già alla semplice r a dio,s copia senza l'inter- p·orta un valido contrib11to : nei tratti colp1iti m ediario del pasto di 1)rova t1n rilievo d'im- da .alterazioni ulcerose il çontenuto non tapportanza eccezionale 1111ò indirizz are alla dia- pezza più uniformemente la parete, e rende gnosi: nel grigio uniforme dell'addome sono 11.n 'om.hra .m armorizzata a chi.azze oscure alterrilevabili dilatazio11'i ampolliformi spal'se e di nate a zone chiare, di aspetto patognomonico, varia gr andezza., spiccanti per la forte traspa- che fornisce un 1bt1on criterio sti·l l'inv.asiooe renza del gas eh.e con tengono soprastante ad e sull'estensione del processo; altre volte ap11n livello di liquido orizzontale : esse corri- pare ·r adioscopicamente t1n tratto limitato di spondon o clinicamente al fenomeno della falsa colon v11oto, o come tubo trasparente per la ascite; dopo la so1nministrazione del pasto dj pr.esenza di gas senza segmentazione. I frepr ova l'indagine fornisce altri rilievi ~he con- quenti spasmi dolorosi di un tratto, localmen~e co t·rono ad accertare il g·rado e talora la lo- o a distanza, richiamano l'attenzione già prrcalizzazione della stenosi. Negli stadi più a- cocemente qt1ando l'affezione è limitata. La diagnosi di sede delle stenGsi da tumori o Yanzati di stenosi t1n altro reperto rontg-enia.no

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[ANNO

XXIV,

FASC.

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lt!ZIONE' PRATICA

da cicatrice del colon e del retto trova neJ.l'.iindagine un aiuto insuperabile. Nei t11mori del eolon clinicamente palpabili, la palpazione allo schermo permette la localizzazione precisa, per le iriregolarità e ineguaglianze di riempimento nélla sede del tumore; al di sopra della stenosi il ristagno delle feci po1·ta ad una dilatazione di vario grado, secondo la durata e !'.i ntensità dell'ostacolo, e sullo schermo appaiono immagini affatto caratteristiehe. lVIerita sp~ciale menzione il quadro radiolo· gieo che presentano neoplasie del crasso quando vengano esa.minate durante l'ascendere della colonna .opaca sommin:istrata per clistere: talvolta infatti è solo con questo artificio che, per l'arrestarsi e il deformarsi della colonna opaca, si giunge alla diagnosi di stenosi neoplastica del colon 1a quale era sfuggita ad un i)recedente esame per os. Il fatto singolare non è ancora con certezz.a dilucidrato, m a si tende ad ammettere per sp-iegarlo, una speciie di azione di vialvola che compir.ebbe1 il neoplasma, conse111tendo il passaggio della colonna fecale nella direz.io.ne consueta alle feci, ostacolando invece il cammino retrogrado. Fepto. - Il campo di attività per 1a radiologia è qui fino ad oggi limitato. L'indagine ci offre un buon criterio per giudicare sulla grandezza e posizione dell'organo; l'epatoptosi ci si rivela per l'interposizione tra la sua faccia convessa e il diafran1ma di anse intestinali. Le neoplasie, le gomme, le ci.s ti quando sono sviluppate sulla faccia convessa, possono essere rilevate per la de·f ormazione cui ·dànno luogo. L'ascesso sottodiaframmatico, specialmente quando contenga liquido -e gas, si palesa all1a indagine con un quadro cal'atteristico, perchè · la cupola diaframmatioa destra appare sollevata dalla superficie superiore del fegato, per l'inter:posizione di una zona trasparente per lo più semilunare, 1a quale sovrasta un livello orizzontale di liquido capace di ond.egg~are per sc-0sse impresse al paziente. Il ca·p itolo della calcolosi non ne ha tratto grande vantaggio: 1a speci31e composizione d.ei calcoli biliari li rende poco· aiggredibili .ai r·aggi : soltanto quando .alla colesterina dei IJigtnenti bili·ari, trasparente ,ai raggi X, ·Si aiggiungono sali c·aloarei, i calcoli epatici possono divenire evidenti sulla lastra.

Apparato urinario. . _. Per l'in.dagine r.adiologica i:n qu.e sto caimpo ci serve quasi elettivamente la radiogTiafia: sulla lastra possiamo talvolta ottenere l'immagine del rene, netto ;nei ·

suoi -contorni; generalmen•te il suo polo inferiore si disegna qu.asi sempr·e sulla lastr,a con relativ.a chiarezza. Con il sussidio d·ell'iniezio11e di soluzio·ni. opache ai raggi X (collargolo 1/20) nell'uretere e bacinetto si riproduce, sempre distintamente quando occorr.a, lo stampo del loro lume; d all' esame dell'immagine ottenuta si possono avere i dati suf.fìci·enti per giudicarne l'integrità a natomica. Anche 1a vescica si può esaminare allo stesso modo. L'argomento cl1e con mag.gior frequenz,a richiam.a la r~diografia dei vari segmenti di questo apparato è quello della calcolosi. A differenza dei calcoli biliar.i, i calcoli urinari sono tanto spesso visibili. sulla Lastra, quanto spesso nella loro composizio11e entra il c.alcio .e si può affermare che miglior sussidio di quello dato dalla l.astra radiogr.rufioo. ness1111 altro metodo p uò concedere alla clinica per scoprirli, .ad . eccezione dii quando si trovin o in vescica. liberi e che il catetere possa git1ng.e re .a toccarli. La finezza del metodo si spinge fi·n o ad informare sulle pa.rticolarità e s11ll'ubicazione dei calcoli i1el rene. La' tubercolosi renale può rive1arsi sulla lastra, specialmente quando incrostazioni calcaree e calcificazioni hanno invaso il tesst1to colpito: queste, per l'irregolarità della loro forma e dei lorr0 contorn1 e per le sfumat11re della loro ombra, difficilmente possono trarr.e in er- · rore. Quando il proc·esso tubercolare colpisce le p~p,ille e il bacinetto, l'indagine è feconda di brillanti risultati: in questi casi l'iniezione ur.eterale della soluzione opaca del .sale di argento infi•l triandosi in q11ei punti oi\Te il pl'ocesso tub,ercolare ha portato la distruzione .e la fusione del te.ssuto, perm.ette di riconoscere particolarmente la sed·e, estensione e g!'avitR. del processo stesso. Modifieazioni di for111a e grandezza del rene possono far pensare alla presenza di tumore dell'organo; m a è soprat11tto la constataz1one di calcificazioni a rborescenti nell'ombra renale, da calcifieazione del tess11to patologico, q11ello che ha pi1ì di una volta permesso la diagnosi; un .criterjo jndiretto, ma della maissima importanza è la constatazione di no·d uli neoplasti·c i nel polmo11 e o all'ilo che sono caratteristici come metastasi di tt1mori ep.i teliali. L'~same d·elle vie urinarie previa iniezion P. di sostanze opache, o con introduzione in uretere di speciali sonde opaiche, consente inoltre spesso di stabilire 1.a pertinenza ad esse di tumori pa.11)abili nell'add·on1e, o comunque di precisarne i rapporti topografici quando si tratti di t11mori ad esse estranei. 1

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IL POLICLINICO

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* . * * campo .addomi11ale lln

Nel altro c.apitolo radiologico sf .aggi11ngerà fua non m·o lto a quelli che già si impongono C1;.lla considerazion·e del medico pratico: è il capitolo della radiologià ostetrica, che non sarebbe · gi11sto passar del t11tto sotto silenzio, poichè va assumendo ogni g·iorno· m.aggior in1po·r tanza per la diagno.s i di gtavidanza extrat1te.ri.na, griavidanza gemella.re, f.eto n1ostruoso, viziature pelviche, ecc. Dall'Istituto di Pritologia della R. U'n iversitd cli Pavia.

LAVORI ORIGINALI. I 0SPTTALE ì\1CLITARE PRINCIPALE DI VENEZIA

Le alterazioni delle escursioni respiratorie del diaframma cons~guenti alle piccole ferite circolari, da proiettili(*). .

P ro.f.. GIULIO CF.RESOLE, Capi t. m edico, Direttore del GABI~ETTO RADIOLOGlCO-ELETTROTERAPICO. 1

Uno dei capitoli m·e no studiati della ra~io di.agnostica è quello mguardante la s-emeiot~ca r aidiol o.g ica del ,diaframma. Credo quin1d.i utile far ·conoscere al'c un·e osservazioni sulle ailterazioni di n1obilità di questo muscolo quando sd.a stato trapassato da proiettili di f11cile o· di .shrapnel.I. • I casi da· me studiati rig·11ardano soldati che avevano precedentemente riportato ferite al torace o all'adid ome, nei quali il .p roiettile con t1n decorso che tendeva a.id avvicinarsi a quelJo dell'asse del co11)0, era passato nella cavità contign,a dcl tronco : rispettivam·e nte in addom1e o ih torace, attraveusando il diaframma. Qu.a11do questi g.i ovanì si pliesentarono al mio esan1e, . e~ano già gt1ariti da un tempo che va ~ ria va da pocl1i giorni a.d l tndici mesi. questi ;Soggetti potei osservare l1n si11ton1a di notevole costanza e cò.oè llna limitazione nettamente manifesta nell'ampiezza d.ell'esc11rsione respiratoria del diaframma dal lato ferito. P .a ssiamo .s e·n z'altro a riferire i casi clintci.

CASO I. - G... M... , del ... fanteria, della classe 1892. Ft1 ferito al torace due centimetri all'indentro e al disopra della mammella..destra. jJ 26 novembre 1915. 1S i presentò all'esame radiologico .iJ 15 dicembre 1915, ve11ti giorn i d0tpo ferito. Localizzai lln pToiettile da shrapnel! nel muRcolo psoas di destra un po' sotto al livello della e.resta iliaca, all'indentro della mammillare, essend o il maln to in posizdone antero-posteriore. 1

(*) Lavoro i)erve.1111to in redazione il 13 otto-

bre 1916. (12)

Data la sede del proiettile e della cicatrice d'entrata, la ferita .diaframmatica doveva trovarsi nel centro aponevrotico di destra. Dai dati an.amnestici, pare che jJ decorso della malattia, sia stato .fa vorevolissi1no. Nel parenchim.a po l1nonare, di normal e chiarezza, non si disti11gueva. trac cia del trag·itto del proiettile. Il sen o costodiafran11nat.i co di destra era impuro (1). Il diaframma da questo lato, a respirazione tranquilla, sembrava immobile: a respirazione l)rofonda. con1pieva una escursione di ciroa lln centìn11etro, mentre 11 diaframm.a d.i sinistra a respirazione tranql1illa si spostava di due e inezzo centim·etri, e a respirazione i)rofonida di cinque e n1ezzo. CAso II. - S... G..., B1~rsag·Ii.ere .della classe 1891. Il venti magg·io 1916 n1ent1·e giaceva a terra prono, une òhrapnell scoppiò a lu.i vicino. Una !)alletta lo colpì ai 101nbi a sei centimetri a d estra del1l'apofisi ·spinosa della seco11da v.ertebra lomib ar.e. Esaminato 1d1a m-e il ventj giugno 1916, un me se dopo riportata la f·eriita, 1.rov.a i il ,rJ1·o iettile circa nel centro del lobo s·uperiore d el poln1one destro a livello dell'angolo cli Luy•s s11lla emiclaveare. Data la sede del pr9ietti'1e e ·della ferita d' entrata, il diafr.amma . doveva essere stato trapassato nella porzione di d estr a del oentro apon evrotico. Il decorso cl i11ico- ·sen1Jbra sia stato senza comip licanze. Il seno costodiaframmatico ,di destra era sensibil mente impt1ro e l'ernidiafI'amma da qu•esto lato. a respirazione tranq11illa, app~riva quasi immoble, mentre a respirazione rp rofonda aveva un'e$Cursione di appiena un centimetro e mezzo. L'.emiidriafra:mma d.i sirustr.a invece aveva uno sposta.i11ento di dt1e ,centimetri a respiraz,ione tranquilla, e di cinque a .respirazione pl'ofond1a. · 1

CASO III. - S... L ... , del ... fanteria, della clas~e 1891. Nei primi giorni di maggio 1916 fu fe1r ito a 1 centimetro e mezzo sotto la clavico'la 1sinis tra a liv•elJ o .del punto d'union,e fra il terzo inedie e il terzo interno. Si presentò al Gabinetto r~diolog·ico il 17 giug·no 191i6, un mese ·e me·zzo dop·o ferito. LocaJizzai un proiettile da fucile dietro la pars cardiaca dello stomaco, all'altezza della prima vertebra lombare, proiettivamente 111ngo la parasternale.. Il proiettile seguiva i moti respiratori e presie ntava 1dell1e lente oscillazioni propr~e tra~ver Rali. Doveva trovarsi in vicinanza di quaJ.che g·rosso vaso, perchè, tenendo il malato in apnea, il proiettile i111lsava sincrono col cuore. La le~ sian.e diaframmatica in base alla sede del l)roiie ttile e delLa ferita 1d 'rentrata , doveva trova rsi nei fascii muscolari lombari di .sinistra. Pare ch e il decorso sia stato senza la i11inima complic.anza. Non iSii notavano lesioni polmonari vi·sibi1i e il seno costo-di a:fran1ma tico era puro. Il diaframma di sinistra si mostrava s~n. sibilmente meno mobile; .a respiro tranqu'lllo presentava 11h cm. d'esci.rrsione, mentre il de(1) Per l'esatta interpretazione dei vocaboli

si deve Ti,c ordare che se1io impuro significa che pur non essendovi aderenze , le quali ne ostacolino la libera espansione, l'apice non termina con un angolo acuto, come nei s_eni costodiaf1·ammatici assolt1tamentè normali, ma appare leggermente n111ssato. • •

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( i\.NNO X\T\r, FASC. I

Sl·'.ZIONE PRATICA

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stro '2 1 / •• • Nella. respi ra.zio11e profonda la diff'3- pr ofoncla: a. d1estra si av eva uno s1)osta111·ent o renza s i accentt1c-tva: a s inistl'a lo sp o, tan1ento di q11attro c~11timetri e a .sinistra di ci11que e n1ezzo. er(t di 2 cnL e a cle· tra di 5 Ih. CASO I\1 • \ 1... G.... , d el ... fanteri a, della CAso VI. __. l~ ... G... , d el .... battag'lione Presiclasse 1H88. Fn ferito il 1° d icc tnb re 1915 da p a l- di ~1 ri o, del1a classe 1890, er.a stato ferito da p·a lletta da s hra1p11cll i 11 corri 'J)011de11za d el pun.to lottola da f ncile il 24 luglio 1915, ' in corrispondi 1nezzo d el m a rgi11 e interno della scapola de- de r1za d ell'ottava costa .sull'ascella r e a nterior e str a a livello della se"ta costa. Circa tre nle 'i dti. d estr:a. J:irca dieci m esi dopo, il 31 n1aggio clopo, verso i p1·i1ni cli febbra io 1916, f11 i11vi ato 1916, fu da me esaminato: localizzai uri pToi€tper l'esa1ne r ad.iologico . .S otto la ci catr•ice d 'en- , Lile .da ft1ciLe qu asi sottocutan eo a ·si11istra dell.a trata, pi·esenta va traccia di frattura d ella sesta q u,intal verteb r.a lombare Da ta [a 1sede del costa. Rinvenni un lJroiettile da shr·a1)nell nel pr oi ettile e d ella ci catrice d 'entrata, la ferita piccol o bacino drietro la vescica. Data la sede del diaframma doV>eva trova1,si circa nella pordel proiettile e della cicatrice d'entrata, l a fe-· zior1e inferio·re id ei fasci muscolari ·Costali di l'ita diaframmatica d oveva trovarsi nella parte destra f armanti il seno · costo-diaf ramm1ati.co~ i>iù alta dei fasci mt1scolari l ombari di destra P are ch e jl d ecorso si a s tato lento e compliDai d a ti a11a n1nestici pal'eva che il decor so cato d a llna certa reazion•e pleurica. Presenfosse stato complica to da reazione pleu rica di tava ancora f rattt1ra dell'ottava e nona costa di legger grado. Il seno co~to-di a frammati co di d e- destra s ulla asce'llare anteriore non consolida t a . stra era in t otalità impnl'o, e nella sua porzione Il se110 costo-diafran1mati co da que1sto lato era posteriore esi s tev:tn o d elle a d e renze. Il di~t chit1so da a d er en ze sp ecialmente in corrisponframm a di qt1esto lato el'a 11otevolmente m eno d e11za della ci catrice d'entrata, e il d ia:framma n1obile di qt1ello di si11istra. A r espiro calmo era nettamente m eno. mobile: l'escursione, a ave\'a t1n'esct1rsione di circa n1ezzo centimetro, re p iro tranq1lillo; er a di un cm. m entre asinitra di 2 lh cm. Nella r es}.)ira zione grofonda l ~ mentre a sinistra di d11e e m ezzo : n elle respicliff·erenza div.ent ava m .aggio1re: a destra ·s1 r azioni profonde la differ en za Pii accentt1 ava: a destra l'esc11rs io11 e e r a di due centimetri aveva nno sp ostamento cli 2 lh cm. e a sinistra 111entre a inistra e r a di c·in q11f' e mezzo. di 5. CASO \ l . - D ... P ... F ... , d el .... f a.n teria, della CA o VII. - E... A ... , del .... fanteria, della elasse 1892. Fu ferito il 2 1 ottobre 1915 d ~1 classe 1891. Ft1 ferito in corrispondenza dell a proiettile da sh ra.pnell a li' altezza della qt1int a settima costa sinistra s11ll a ascellare anterior.e vertebra dorsale s11ll a i),aravertel)r a le di destr ci. il 19 agost o 1915. C.irca tn1dici m esi dopo il Dopo circa n ove n1e ~ i il 18 giugn o 1916 esami- 10 lt1glio 1916, localizzai lln proiettile d a 11atolo, loca lizza i t1n a. p a lletta d a shrapnel! n el- shrapnell a .1. cm. sopra il bellico a due c11i. la fossa iliaca d estra al livello della cr esta iliaa sinistr a delln linea n1.ediana dal lato interno della pal'ete a.ddominale a ppen a: ..s ottoperitoca, completamente mobile col r espiro coll ~ tos11eale. L a fe r ita diaframmatica doveva quindi se e colle m a n ovre di palpazione. L a ferita del dii a fran1ma cloveva t r.ovarsi n.ei troval'si n ella parte inferiore d ei fas ci m11 scofa.sci m11 scolari lomb a ri di destra. Il d ecorso 1ari costali di sinistra. 111 q nesto raso l 'app a recchio r es1)iratòrio a1J.era stato oltren lodo favorevol e. Il sen o costocliaframn1atico di destra era puro: il diafran1- l)ativa completa mente n-0l'mal e: il seno .coston1a di qt1esto lato s 0 nsiJ)ilme11te m eno mobile dia fr a m.matico era assoll1tamente pt1ro, le escn r. si oni diaframm a ti.che a mpie e sd.mm etriche. del sin1stro. • A r espiro t r anqt11llo l'escursiio11e a destra er:1 Riass11miamo in t1no specchiett o i sette casi cli due centimetri e a sinistra di due e mezzo. :01) r a riferiti colle loro caratteristiche: T.Ja cliffel'enza si accent11 a.va coll a. r espirazione 1

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" ~.:5 " 2,5 ,, 5,5

fasci muse. lombari sin. fasci n1usc. 101nbari destra id.

i n1puro~ qualche ( sa 1 ~ 0

fasci tn use. cos t. destra I fasci muse. cos t.

chiuso da ade-~ sano ,, renze ~ ferito ,, , pu r o . . ~ destro ,, . .... • l sinist. "

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. Mobilità del di a fra1n1na

san o c. 2 1 / 2 f. 5.5 · { fer ito O 1-

s hrapnel!. centro apon Pv. des. d. impuro

fuc ile . . .

5° Di Pjetro

Stato del s eno

~·~'~~~~~~~-·~~~~--~~~-~~~~~~ , ~~~~~~~~~

2° Severi ..

4° Mar cl1i ori .

Sede della ferita

" 2,5 ad er en.za I ferito ,, 0,5 puro . ... , ... ~ ~:~~o " 2,5 2-

,, '

2,5

,, 1,5

" '

" 5,5

" 4,,, 5,-

1,- ,,. . 2,5 2;5 }" 5,5 2.5 " 5,5

e = r espirazione calma. t' = reRpirazione forzat.a.

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[ANNO

IL POLICLlNICO

.,L . \.bbia.n10 così passati in rassegna sette casl di 1-esioni del .diaframma i1ei qu.ali, salvo l'ultimo . . in cui i.a ferita era avvenuta ur1dici n1esi prima, si rilevava una limitazione di mobilità dal lato l·eso, amche lungo tem1)0 dopo l'acci.per la sensibile spro,p or, dente, fatto notevole , zione fra ca11sa ed effetto : mentr.e la ferita di piccole dimensioni e a contorno re golare è r,a pid.amente gu aribile, la limitazione del movimento può ma:nifeis tarsi ancora molto tempo dopo. Il settimo caso però farebbe pensare che se non ~i sono complicanze, a l id i là di dieci n)Jesi non si troverebbe p.i Ll traccia di alterazione. m otoria. Si osserva -che la i·tduzione dell'escursione respiratoria avv·eniva ·entro limiti assai .ampi, come si rileva dallo specchietto. L'·emidiaframm.a. ferito veniva a trovansi _in uno stato di semicont1·azione, vale a dir1e cercava di opporsi sia alle contra.ziioni forz.ate· (inspirazionie) quanto al1 e Jistensior1i forz·ate (.e,spir.azione), cercava di mettersi in istato di riposo o per meglio dire di dif es.a contro le sov·erchie disten.s ioni o contrazioni delle fibre tr.aumati~zate. Ch·e così fosse lo prov·ano le due seguenti o.s s·e·r vazioni : ·a) La maggiore riduzione di mov.i m1ento si riJ.eva i1ei casi osservati precocemente dot>o l.a ferita: infatti nei due l)rimi casi esaminruti rispettiva1nente venti giorni e u.n mese dopo · il trat1ma, nella r espirazione tranquilla il semidiaframma f.erito era quasi immobile, fatto n on ' riscontrato nei ca si studiati più tardivamente. l Da qt1esto lato del t o.r ace la respirazione veniva ad essere quasi esclusivamente costale; b) La differenza di e.scu.rsione fra le due • n1et à del dJiafran1ma diventa maggiore neJla respirazione profonda : nel quinto caso per esempio •Si .•poteva 1d imostrare la limitazione di mobilità solo invitando il paziente a respirare profondam-ente. A ~reS1pirazdone traniquilla la differenza er.a appena .di mezzo centimetro, n1entre nella respiirazione profon·d a divenjva di lln centim etro e mezzo. N.ella g~enesi della limita.zione dell'escursioni resptr.atorie bisogn a però sc·everare la parte dovuta alla r eazione d.i 1difesa del diaframn1 a da quella di,p ende•nte da cause concomitanti. Per rend·e r ci C·onto d-e1l valore di q11esti due d;iversi coefficenti dobbiamo .s tudiare che cosa avvenga qu anido ha luogo una ferita del tipo di qt1elle sovra esposte. N ella patologia di qt1esti tra11mi 1dobbiamo ·consider.are tre· elem enti : ad.dominale, toracico € diaframmatico. L'·elemento addominale per i nostri casi è J)OCO importante; passato i1 l periodo del pericolo immedi ato della peritonite, non h a più a lcuna effice11za neri rig1Lardi della funz ionalità dia1

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FASC.

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frammatica, ·e an1messo ·p ure che la lesione di qualche organo addominale, come il fegato; possa n ei primi giorni dopo la ferita contribu.iire a limitare la mobilità del diafra.mma (reazione di ·dif.esa), quando ogni fatto di reazton.e addominale sarà pa·s sata, questo elemento, com-e nei casi n ostri, perde ogni importanza. L'e1ement<? toracico (t{)iracico-pòlmonare) ha per noi invece una no~evole importanza. È bene quindi tra.ttenerci un,istai1te sUllla patologia d·e•lle f.eritJe toraciche a canale di piccolo lum~, prodotte da p1·o:Lettil.e da fucile o da shrrupnell. Nei ca si n ostri essendo a .d~cor.so obbliquo, se il pro.iettile è entrato dalla parete toracica, avremo a consi1derare una apertura verso l' am~ biente, un tragitto tram.spolmonare con due ferite alla pl e·t1r.a vis0eral1e (entrata, uscita) e una apertura diaframmatica. s ·e il proiettile è entrato dall'addome avremo, • oltr'e al per.corso addomti.naile, un'aperiura diaframmatica € un tragitto p·olm-o nare a fondo cie:co · con i1na ferita alla pleura viscerale. · N·el ·J?rimo caso· (ingresso d:alla parete tor~ cioa) avremo che l' aderenza idi due foglietti pleurici p otrà venire alterata o da ingresso d'a~ia, sia dall'esterno attraverso 1a ferita toracica, sia dal polmone istesso 1pie r lesione dei bronchi (pneumotoraiee) o da sangue proveniente daJle ferite polmonari o dalla ferita torac!ca (emotorace), o tanto 1da aria che da sangu.e n el mede.s i•m o tempo (em.opneumoto~ 1

)

rac~) .

N,el s.econdo caso (entr.ata d.a lraddome) il pneumotorace p otrà pure esistere per l'ar1a proverui·en te dai bron.chi lesi; in generale un emotorace n on farà mai difetto . N1elle ferite da proiettile di pioc.olo calibro il pneumotorace è poco freqn.ente, l'emotorace inv.e1ce è qua:si costante. Qu•e ste ferite sono !'elativamente ipoco gravi quando non siano J,esii o:vgani vital:i o il proiettile non sia passato in prossimità dell'ilo pol1nonare. Il ·canale 1cLella ferita collabisce subito; l'emorragia polmonare se non sono lesi grossi vasi tende ad arr.estarsi p!'esto; i rnmd broncl1iali di un certo ·calibro capaci di dare il pnoomotorace, si riem•p iono di saingue e non lasciano passare più ariai. Restano cosi limitato tanto l'em otorace che l'eventuale pnel1motor.ace. ·L' ev.entuale aria del pne11motorace si riassorbe prontamente: il sangue stravasato ohe si è raccolto nel seno cootodiaframm·atie o può riassorbirsi con grande f.acilità per la su a proprietà dii rimaner.e a l11ngo liquido nel cavo pleurico. La fonnazione di coaguli invece rende più difficile il riassorbimiento e favorisce la fo:ryna1

.. '

.. [ANNO

XXIV,

FASC.

18]

z.ione di aderenze nei seni costoid iaf rammatici, dove vengono a giacere, aiderenze che possono per conto loro limitare la mobilità dinframmatica. ,Se però avvengono infezioni il decorso i1on è cosi benervoio. L'1infezione l)erò è r(:tra n elle ferite da proiettili ,da arma da fuoco non rimbaJzate e da paJlette di sh1~apnell che non abbiano toccato il suolo, salvo però che p·ezzi di stoffa di vestiti i1on sieno stati trasportati i1eila f errita. · Anche la p resenz.a ·di scheggti..e ossee può complicare il 1decorso. Se avviene l'infezi-0ne si a\ rà l'en1.p iem·a o un processo gangrenoso o lma bronco-p11eumonite, con conseguenze, in caso di gl1arigione. idi ampie aderenze fra i foglietti pleurici. Da quanto si è detto riesce evid.ente qu·ale pµò essere il coeffrcente toracico-polmonare nelle limdtazioni di mol)ilità del diaframma. Se il sangue dell'emotorac~ sarà stato riassorbito in totalità nessun osta..colo si opporrà alle libere escl1rsioni del diaframm a, se invece la presenza dii coaguli avrà dato origine ad a derenze n,e l 1seno, queste, secondo la loro a1npiez1,.a, potranno limitare })iù o meno intensamente la mobilità diafr.amm.atica. Sarà una causa m-eccanica di limitazione del movimento. Viene per l1ltin10 ,iJ coeffìcente diaframmatico vero e proprio, rap.p resentato dalla, diminuzione di mobilità. Questo fatto di notevole interesse clinico e patologico rappresenterebbe una reazion.e di difesa del diaframm a ferito al movimento che provoca l1na ·s ensazion,e dolorosa all'indiv1duo? Cosi ·d·ovrebbel inte1'J)retail'si non ' poten,d osi pensare ard l1na lesione del frenic o capace di limritare la mobilità d11Riframmatica. P er azione spontan•e a il dia,framma cerca di metter.si in riposo e 11mita l'am•p iezza delle sue escuir sioni. Abbiamo già n otato infatti che la limitazione di mobilità diminl1isce col tempo e che l'emidiaframma colpito trovasi semi-contratto ·Cosi da oppo1rsti sia alle forzate contrazione ·(inspirazioni) ch e alle forzate disteT\Rionj (espirazioni), fenomeno 1ohe ricorda ~n certo modo lo spasmo mesogastrico n elle ulceri dello stomaco. Nei casi 1da noi studiati solainente due pre~entavano nei seni delle aJderenze che meccanicaimente potev·ano ostacolare in certo g.rado la mobilità d1afram·m atica. Degli altri, due _erano impl1ri vale a ·d ire presentavano il ricordo .di 11n pro1b abile emotorace, non tale però da impedir-e m·enornamente la libertà dei m ovimenti diafrn.mm.aticj; gli ·altri due ·e rano .assolutamente puri. Q11esti t11timi • qt1attro ca;si sono i più imp0rtanti perchè in 1

583

SEZIONE PRATICA

essi, come cal1sa di li.mitazion.e di i11ovim·e11to, non troviamo altro elem·ento che il diafra1nmatico . Nella patog·enesi ·di questo sintom.a dl1e altri elen1enti devono essere considerati, la forma del proiettile feritore, e I.a ubdcazion·e della ferita dia.Jrammatica. Dai nostmi casi n on sembra che la differenz.a di tipo di proiettile abibia notevole impo.r tanza: "V"l8diamo il proiettile .da fucHe e le pallette da shrapnel! llrodurre conseguenze simili. .. Sa rebbe stato interessante stabil:ire se il grado di limitazione dell,e·scurston-e diaframm•at1ca fosse 1difierente a seconda del punto colpito dalla ferita. Se fosse maggiore · quando ·i l trauma interessava i fasoi muscolari o il oontro aiponevrotico. fiall'·esame dei nostri casi} si dovrebbe ritenere che le ferite del centro aiponevrotico dovess·e ro produr.re una maggiore limitazione: vedi 1° e 2° caso; dobbiamo osservare però che erano i due pii1 recenti: non è detto quindi che riesa1minati qualche me$e dopo, la limitazione fosse maggiore che Die1i ·casi dove la ferità interessava i fasci n1uscolari. Questa limitazione idi mobilità ipuò infine costituire un .segno diagnostico: inf.a tti se in ltn soggetto f·erito ail tol'acie o all;',addome con proiettil·e ritenuto nol} si rinviene la pallottola nella cavità del tronco corrispondente alla ferita d'.i ngresso, mentre il diaframma dal lato del traruma presenta un·a. diminuzione di mobilità non giustificata 1da altri fatti, si può ritenere ch e iii proiettile abbia attravers·ato il diaframma. Il fatto maggiormente notevole è tuttavia la lunga perm anenz.a di questa limitazione di movimento che fu possibile rilevare ancora d1ieci m esi .dopo la ferita, senza la giustificazione di . condizionii anato:m.iche. Forse questo fatto va ritenuto come lln·a diminuita attitudine alla contrattilità di quel ml1scolo rimasto per parecchio t empo semicontratto;· infatti trattandosi di ltnn.,piccola ferita a contorno regolare non pare possibile che ;perm·angano a lt1ngo fattJ:i dolorosi limitanti la m obilità, poi·chè invitando il pazi•e nte ad .esegl1ire profonde inspi razfioni ed espir.azioni, qùestt non .acc11sa alct1na soff-erenza. 1

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•

584

TL POLICLI NICO

OSSERVAZIONI CLINICHE. I STITUTO. DI RADIOLOGIA E RADIOTERAPIA DELLÀ R. UNIVERSITÀ DI ROMA •

cli retto dal prof.

FRANCESCO GHILARD UCCJ .

Sopra un caso di difficile ed esatta localizza. zione radiografica di un corpo estraneo (1) . p er il prof. F . . GHILARD UCC I.

I-Io ro.r1ore di rife1'ire sopra .11n caso, il quale si presenta J?articolarmente interessante per alc11ne diffì.coltà. di tecnica ra{iiolog ica, per gli accorgimenti .u sati nel Sllp·erarle e ·per il feli ce esito dell 'intervento chin1rgico ch e lia coronat•J la difficile ricerca.

•

Si tratta di u11 a giovin etta di 16 anni i.'a qt1ale o r fa nno 17 m esi ne.I porsi a sedere· ebbe conficcato un ago nella natica clestra. Un inte1·ver1to chirurgico praticato il g·iorno a 1Jpresso non ò~tante l.a radiografi.a eseguita riuscì infr11ttu oso. La tag,a?za ll·On ebb·e molesti.a per 11~ng·o tempo, Irl'ft cln qualche giorno ·h a dolori n·e·l lu nati ca dest1·a, che l a · 01bblig·.ano a zop1)ic.are: cj vie11 e i11dirizzata da.1 prof .. Al·essandri per l 'ac:ccrtan1e·n to e la localizzazio.n e d el e:orpo estru1

[ ANNO XXIV,

F ASC. 18J

nn fra111mento di .ago lln l)O' a l disopra della spina ilit.tca poste1·ie>re inferiore. L'ago non è visibile rarlioscopican1ente, del1bo perciò ricorrere aJ mio metodo radiogr.afico cl~e viene eseguito s tando· l'inferma coricata s11l trocòscupio in pos:lzio.n e supir1 a . La i·icerca del'ln. pl'ofondità urta contro g r avi difficoltà; IJer qua11ti ten tativi si facciano variando il grartn di d~rezza d ell'.an1pol lA. e la durata della posa, non s i r.i esce a d a.vere sulla lastr.a i.e due om~re dell'ag·o : t1na di que ste viene evid·entemente nas.costa dall'osso iliaco, sotto il quale viene proiettata l'ombr.a d·ell'ago dur.a n te uno d:eg·Ii 1 spo;>ta11}enti, n è rnig·Jior ris11ltato si r aggi11nge' facendo lo sp ostamento dell'a'InJ)olla in senso parallelo all'asse del CO I'])O, ciò che si ottiene f.acilmente co ll'assic111. are al binario s11l quale scqr11e la cassetta portampolla d11 e i11orsetti distanti l 'uno da ll 1nlt1·0 20 ce nti1net11. Invece 1o 1

• I

•

• '

• •

•

Fig. 2.

sco1)0 s1 raggiunge felice.n1e11te J)el' mezzo del seguente a l'tifizio ideato dal te cnico dell'I stituto Lu ci a.no c .a rdarillj. S11llo cliassis che C011tiene l a lastra :vien e assicurato per mezzo di d11e liste di pflaster lln fi lo metallico che l o di\'icle in d11e metà. Si eseg·11e 11na prima radiog rafia e st1ccessiv.am.einte 11n a se~o.nd,a dopo n.ve l' cambiato la last1·a ·e s postato l 'ampolla d·i , 20 cer1timet1i (fìgg-. 1 e 2) . S111le due l a.st1~e sj sral'gon o chia r ame11te 11n frn1n1n·en to di ag·o e l'on1bra clel fil o metallico ; non r esta che mìsura1·e la distà11za tra ciascu n fram111ento cli ago eCI jl filo 111etallico, e nella . on1n1a delle d11e distanze a vre111 0 gli ele1rlen ti per a crerta re la prof011ditù. La distanza co111plessiva tra l e d11c onll)l'P d el l'a.go 0 cli f>l n1illi1l1ct1·i, i q11nli "eC'o11rlo la 1

Fig. 1.

n eo . A ll'esa111.e obiettivo s i i1ota .n ell a reg·ione fernorale esterna Sllp·e riore una ci catric·e lunga 10 ee nti1netri,· segno dell 'intervento precedente; la i)ressione a livello della fossetta retro-tro.cantericH pl'ovoca dolo1·e; non vi è sintomo di J ,asèg·u e. Una JJrova radiog·rafica eseg11ita pel' ori ent<:1r i in po izione vent1·0-do1·sale n1o ·tr a t '0111 ull ic·n;,, ione fatta <1 lla R. Atc:i d~1nia i\Ic\cl ic-.t tli Ron1.1 il 2:S febbrnto 1917. <1)

( 16)

[ _-\XNO

XXI\',

18]

FASC.

SEZIO""~

.mia scaia dànno la profondità di 122 millimetri, . dunqu.e la distanza lastra ago è di 122 millimetri. P.er determinare la direzione/ fisso una p~cola croce di piombo con un foro centrale lln po' .a.I disopra della piega dell'inguine, di$po11go ]'ampolla iin modo che il suo raggio 11ormale corrispon da al centro della croce, ciò .. i ottiene in modo perfetto quando la ·p unta dell'asticina. mietallica che attrav.e rsa il .piccolo schermo fluorescente coinciderà col centro della croce. Si esegue una terza radiograifia. Sulla lastra si vede chiara~ente la croce dell'ago; sopra un foglio di carta trasparente applicato sulla lastra (dalla parte del vetro) si disegna il centro della croce (O) colle sue branche ed un punto corrispondente alla punta dell'ago (a). Si un1sce O con .a: l'ago si troverà certamente sulla lin ea ·oa. La posizione esatta si può trovare' con una grafica o con ùn calcolo molto semplice (1). Per trovare col calcolo 1a posizione esatta si sottrae dalla distanza amticatode lastra (600 · millimetri) una distanza equivalente a lla dis t.a.nza ago-La'Stra (nel nostro caso 122 millimetri) \ si ha la cifra di 478 millimetri. Applicando la nota formula t1lla proporzionalità dei lati omologhi nei triangoli simili {v. schema) si otti-ene: OA: oa:: Ap: x . ossia : 1

585

PRATICA

si sia spostato, osservando se la punta dell'asticina metallica corrisponde sempre a1 centro della croce : si sol1ev.a il piccolo schermo flt1orescente, si adatta il foglio di carta sulla croce metallica fissata sulla pelle in modo che il disegno coincida colla eroe-e ed .attraverso. un piccolo foro praticato in a' si segna sulla pelle il p11nto d-i ritrovo corrispond·ente .alla direzione dell'ago: si dispone il sistema ampollaschermo fluorescente in modo che la punta dell'asticina metallica coinci,d a col punto di ritrovo segnato sulla pelle, si legge sull'asticina rnillimetr.ata 1a distanza schermo-pe1le che nel ca so .attt11le è di 71 millimetri; sottratta questa cifra da quella che rappresenta la distanza la-

•

• ,. ..... .,.,. ~ A.

a . -· --· .

600 : 370 : : 478 : ~l'

1i11nque: x

370 X 478 370

,. ii~ 'i:

t . m1 11ime r1. •

Un ra:pid,o esame dello schema annesso (fig. 3) dimostra come .si possa trovare la distanza esatta dell'ago dal c'entro della croce anche con una se1nplice grafica: tale di·s tanza è data dalla linea P A'' · Si può fare a meno del calcolo o della grrufica cori notevole risparmio di tempo facend·O uso della sq11.adra gradt1ata che io presentai a questa Accad,e mia sui primi del 1915 (2). Q11alunque .sia il metodo impiegato si riporta st1lla linea Oa la çlistanza trovata di 29,4;. l'ago ~i trova in a'. Ci si" accerta che il soggetto rton (1) Sopra un nuovo metodo radiogra"fi,co per

la determinazione esatta dei corpi estranei.

(Bollettino ·della R. Accademia Medica di Roma, . anno XLI, fase. III-IV, 1915). Sopra un metodo semplice ed esatto per la loc alizzazif)ne radiogra'fìca dei corpi estranei.

{Policlinico, Sezione Pratica, anno 1916) . {2) V. lavoro-citato. Una squadra simile, ma molto più perf.Btta, è attualrnente in costruzione dalla Ditta Gorla.

Fig. 3.

str a-ago cl1e è di 122 milijmetri, abbi amo 51 mil1imetri, distanza reale dell1ago dal punto di ritrovo segnato stllla pelle: si determinano quindi, colla tecnica che ho descritto più volte, Linc ptmti di ritrovo later.ali: l'ago deve trovarsi s ull'incrocio della perpen,cticolar-e abb.assata dal punto di ritrovo anteriore colla lin-ea , che unisce i due p11nti laterali a.d lln1a profondità di 51 millimetri. La, ragazza fu op~rata subito .dal prof. Zappelloni il quale trovò il 1ramm·ento di .ago rapidamente ed esattamente nella sed·e.t indicata. Il caso che ho riferito dimostra ,a quali risultati ptiò condurre- anche in difficilissime condizioni di ricerca l'ind.agine radiologica qt1a.!l.do ' sia co11dotta con criteri raziona~i e second.a ta dall'op,e ra fidu ciosa di un chiruxgo intelligente. Quello che ho ri ferito è l'ultimo di una lunga serie di altri casi, tutti esattamente localizzati col mio metodo ed op,e r.a.ti felicemente. Pt1ò pa1

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586 .

.I L POLICLINICO

rere strano che i risultati da m~ ottenuti n-on concordino collo scetticisn10 manif·e·s tato .anche recentemente da eminenti chirurghi e radiologi italiani e stranieri sulla esattezza .e la utilità d-ei 1netodi g·e ometrici di localizzazione. Nelle mie pubblicazioni già ricordate e specialmente nell'ultima (1) 110 lumeggiato le cause del disaccordo. La responsabilità degli insuccessi è in parte d·ei metodi radiologici i quali per lo più dànno un solo punto di 'ritrovo sulla pelle; una indicazione simile è quasi sempre insufficiente per il chirurgo. Col mio metodo si localizza il proiettile in qualsiasi caso, anch.e r1egli organi più spessi, ·a ll'incrocio di due 'linee 01·togonali dete·rm.inate da tre o quattro pl1Ilti segnati sulla pelle. ·C,i ò fornisce aJ chirurgo una guida sicura anche se la posizione data .al ferito .d urante l'atto operativo è div.ersa da quella ·Ch·e aveva durante l'in~a gine radiologica. Col mio sistema e coll'aiuto di una buona lastra radiografie.a, si if.acilita notevolmente anch·e 1a localizzazione .anatomica alla quale si dà g,iuiSta;mente una grande importanza. Un altro gruppo numeroso d insuccessi è dovuto .ad una tecnica operato1~ia errata. Per cercare . ed estrarre i.J proiettile è di assoluta necessità che il chirurgo eviti d·u ra.nte· l'o·p e1razione tutto quanto ,p uò provocare lo sp.ostan1ento diel proiettile stesso, l'ir1cisione cutanea dev'essere piccolissima, s i devono evitare ma11ovre esplorative col dito e la presenza del corpo estraneo dev·e essere avvertita pe!r mezzo di aghi. sottili conficcati nélla direzione :indicata dal radiologo (2). Si dev.e in gr.a,n p.a:rte a questa tec:t:iica messa in 01)era àal prof. Al€•S sandri e dai suoi allievi se nei numerosi casi osservati, compreso quello diffi~i·lissimo oggi niferito, non abbiamo avuto a lamentare un solo insuccesso. I

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Alcune considerazioni ' intorno agli apparecchi radiostereoscopici. Per realizzare la visione radtostereoscopi.ca,, prescindiendo 1dal f.attore «_giudizio» e ammettendo .s olo il principio Euclideo che « vedere il rilievo è ricevere per mezzo di ciascun occhio l 'impressione simultanea <;li due immagini dissi1nili dello ste~i;so oggetto », si può dire- che due sole sono le v.i e da seguire : o separa,re 1iello spazio · le due proiezioni, .fatte da punti diversi conte.mporaneam.ente, e presentarle separ~te ai

due occhi, ovvero ·effettuare la loro .s eparazione 1tel te·m po facendole avvieni.re in tempi diversi,. su.ocedentisi rapi1d1amente, e facendo· corrispondere a ciascuna di esse• l'aJpertur.a di uno deg1li occhi t.lell'osservatore. ll pri·m o metodo costituisce la b,a se della o·r• dinaria visi.o ne in rilievo ma è il meno rupplicabi·1e nel ~a.so dei raggi X. A méno che non ci si ·contenti di osservar~ una ristrettissima regione, nel qua,l caiso è possibile separare le due zoo·e di proiezione con la.m ine di piombo opportuname·n te disposte, il inetodo non è applioobile clle con artifiz.i praticamente non utilizzabili. L'altro metodo, ~he ~onsiste nell'illuminare alternativ-a mente i due tubi, ·e osserva-re il e due proiezioni fatte sullo .s tesso .s chermo con t111 dispositivo capaice di coprire sin crcxni-camente i due occhi, in modo che .ad ognuno di essi sia. priesenta:ta u.n a s9l1a deille dtJie pro~ezioni, n on è altro cl1e il trasporto nel oa.m.p o dei raggi X del metodo di proiezioni stereoscopi.che inventato nel 1858 da D'Alm.eida e che .ebbe poca fortuna per la mian1can.za di prati·c ità, sebbene fos~P. vP-ra.me'Il.te g eniale nel principio. L'inconve1r1iente ·essenzJ.aJe di q11esto ~todo è dato d ai vincoli im1p osti dal sincronismo f.ra il sistema di• proi€zione e quello di osserva. z.1one. Il D'Almeida -co11.e,g ava meccanicamente gli schermi che oocultano alternativa.mente, si.a gli obiettivi da proiezione, che gli o·ochi degli osservatori. Pok.hè 1e proiezioni sono in generale fatte per più persone,1 sarebbe necessario provvedere il maoch1nario di un gran numero di tali appareochi di osservazione il ~he evidentemente non è pratico.Dato però che nel campo della radiostereoscopia è in gernerale uno solo che deve osservare, l'W1i-ca modificazione da introdurre nel me1

(1) V . .lavori citati ed ultimo : Sopra di alcune cause di errore nella ricerca e nella localizzazione dei proiettili per mezzo dei raggi X. (Poli~linico, Sezione Pratica, 1916). (2) V. il lavoro già citato: Sopra alcune modalitd tecniche, ecc., pag. 13 c. s .

Inviare cartolina-vaglia

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al prof. EN-

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• [ANNO

xxiv,

FASC.

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587

SEZIONE PRATJ C.\

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todo di D'Almetda con siste n-el rendere assolutamente indipendenti nieccanicamente gli organi della proiezione da q11:elli della osserva-

dovessero risolve r-e definitiv an1ente il l)roblen1.a.. Così, f r a gli a ltri, il Dessal1er propose u1i. <1.pp arecchio cl1e comparve in vari c.a.talogh·i di .,. eostruttori n1 a ch e non h a r.orrispo sto all'aspettativa: Le i-agioni dell'insuccesso, a n1io parere, -so.no le seguenti: n egli apparecc.hi a contatti giranti, .p er quanto s1 facctano brevi gii a:rchi del S€lettore, poichè· la tensione p erdura elevatissima al1n 1eno per la metà di ciascun semiperiodo, n e VLeile Che le paU&e fra due 00C8IlSÌOni I successive 1sono dello stesso o·rdine di durata delle accensioni stess~. Ora , poichè per rendere d eJ tutto indipendelllte il diispois itivo di osservazione, si deve co1·t egarlo a l moto!'ie sinorono con una ti~rusmissione flessibile, non è pos8ibile ra:ggi nn.ger~ l·a netta .separazione .delle immagdni;

::.ione.

Nel 19C12 1,11. Guilloz ( l ) propose l'u.so di du~ interruttori m eccanici azionanti alte·rnativan1ente dl1e rocchetti di induzione, mentre sullo stesso asse di rotazione, che comandava i due inte.rn1ttori, er a •calettato il dispositivo che determinava le eclissi d egli occhi. Un ta.le apparecchio, se può interessare corr1e fon te di esperiienze ricreative e .sensazionaili, non ha, per l a mancanza di libertà di m ovim-ento dell'osservato~e, alcun carattere di pratiicità perchè non è pos.sibile con esso osservare le varie parti di un p a ziente in piedi e coricato comé .:;on o soliti di fa r e i medici con gli ordi-· nari apparecchi radioscopici.

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-. '•' '

....

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•

ttg. l. •

. L o stesso Guilloz (2), p oco appresso, introdusse una n1odificazione cons:iistente nell'uso di un solo tubo oscillante, con rilevante .r apidità, fra le due posizioni di proiezione; eliminava con ques to la metà dell'istrumentario ma poichè tale m odifica, eh.e è i1oi di dubbio i·m p iego, non facilita aJfatt o l a necessaria indipendenza dell'.a1)parecchio di osservaiione, ,io . ritengo che d ei ·dl1e m etorti il secondo si a meno utilizzabile del .p rimo. QuMido cominciarono a diffonder,s i gli .appareochi a contatti girant i, con i qu.aJi è facile :lcr,endere alternativamente du e tubi e, dato l'impi ego di correnti alternate si può comand~tre il selertore degli occhi con un motore sincromo, furono proposti .n uovi apparecchi radiostereoscopoci che a prima giunta sembralia

(1) Compt. Rend., t. 134, p. 756. (2) Ibidem, t. 136, p. 611.

inf.atti, per l a iJ1evitabile elasticità di torsione della tra~missio11e, le note oscillazioni del mot o re intorno al s incronismo si tr.a.sm ·e ttono, esagerate e complicate, al settore girante (o oscil1.ante.) davanti agli O'cchi in· modo che ciascun occhio, oltre alla immagine .che gli spetta, v.ede in·evitabilmente lln po' dell'a ltra. ba visione stereo.scoipica che si ha con tali apparecchi è pertanto non solo incerta, ma fas t1diosissima e sp·eis so .. insistendo lllella . osse·r vazione, si finisce per provare dei distl1rbi paragonabili a quelli e he provocano i difetti di accomodam·ento dell'occhio. Un pe~ez ionamento .c he forae permetterebbe di realizzare una netta vis ione stereoscopica an·che con proJungate illuminazioni d ei tubi e pause brevi, consisterebbe n el f.are .il selettor.e degli occhi in modo che 1-e aperture di essi fossero istantanee. Sarebbe faici~e cosi che ciaseuna avvenisse du.r ante l'accensione dii. uno

•

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. LL POLCC:LINICO

solo dei tubi. i.\. parte le dif·f i.coltà meccani.che È noto, infatti, che negJi interruttori del tipo di un tale dispositivo, rin1~11e la obbiezio11e che suaccennato s i può far variare, entro limiti una gran parte della luminosità dello schermo abbastanza vasti, la d11rata delle illuminazioni andrebbe inutilizzata e cioè si avrebbe tma d~i tubi, e r)er consegt1enza ·delle pause, f.acen.scarsa chiarezza di visione pur i·rradiando for- d o variare la am1piezza .delle lamine colpite dal tem-ente il sog.getto e ciò con pericolo .p er· esso getto di merct1,rio: si raggittngono pertanto deln-0n lieve. 1'3 cop:dizioni che .si avvicinano mol'to a quel-le f Nel 1915 (1) dopo averlo sperin1entato e mo- otten11te con gli i·n t errittto1'i elettrolitici sincroni strato a molti em·i nenti radiolog1i ·Che, forse a e i11oltre, · quan,d o non occorra 1'a r~diosiereo causa delle st1 espost.e ragio'n i non avèvaJlo m,ai ~copia, si ha t1n .appa recchio che, seb~ene di potuto ve(lel'e t1n appareachio Dadiostereoscomed:La po~nza, pt1ò essere a ltrim1enti utiliz~a p iico in fu,n zione, proposi un disposi1tivo l1e to con vantaggio. ovv·ia agJi inconvenienti so1)ra considerati. Alla alt1e.r nat.iva accensione dei )d11e tubi pii· vProfondimetro Luisada-Toccaf ondi. .. vedono, in modo assai semplice d11e inte1..ruttori elettrolitici sincroni (2) i quali determdnaProf. Ezio LJ.J ISADA 110 del·le illuminazioni brevissime separate da libero docente nel R. Istìtuto di Studi Superiori lu1n.g hi 'i-nterva11!i; infatti .ciascun rocchetto utiin Firenze. lizza . lln solo semi.1)e.riodo di l1na corre·nte alter. nata e 1'11nica roltu.r a cl1e ha luogo in tale inPRELil\ilINARl . tervallo di tem1)0 det,ermina nel tubo 11na cor·Yi sono n.umerosi apparecchi destinati a derente, la cui d11rata, a.l regime d i ct11 e o tre milliam1p€·r e, ho potuto constatare essere i_nfP.riorP ,. terminare· la localizz·azion·e idei corpi estranei ~ 1/20 del semiperio·d o. r1e-1 co1'po umano, m,a alcnni sono .complirc ati: richiedono esami prolt1ngati o calcoli a iaV\)~ N·e con seg·11e che, dura11do fintero })e riodo lino per parte del m·edico. Altri semplici, o 1/45 di minuto secondo, le illuminazioni dul1anno poca esattezza o sono meocani<c•amente rano meno di 1/ 1800 di in~ e le pan~e })Ìll di 1 '90 c0mplessi e quin,d i sono costr..sissirni. di. ms .e cioè per una durata d·i arcen.sione mi11 nostro apparecchio ha i seguenti vannor·e cli uno si ha una pausa maggio re di venti. ta~gi: Con tale tiipo éii illuminazione dei t11bi nor1 è p.iù necessario un collegamento rigi1do fra · . 1°) È sen1plicissimo, ipoco i.ngomb·r ante e n1otore .sin crono e selettore de.gli occhi e si può lJOco costoso. 2°) E esatto. (J_, 'errore possibile di determiservirsi, come io feci, di t1na 111ng.a tra1smi·ssione flo\v.dPn, in m0do _che l 'appu.recchi-0 ·di os- 11nzione varia da 2-5 mil·limetri al m·russimo). . , . . . 3<>j E applicabile agli im·p ianti .g ià esiistenti ~ervazLontl p110 seg·t11re, senza }) reocct1paz.ion1, nei gabinetti od a qt1aJsiasi tavolo idi radi0lo schermo ftt1oresce·n te ilil tutte l e stte posizioscopia. ni, impo.ste da.ll è esigenze della tec,n ica. Pl1r essenao convinto a.n c,01r a o.g,gi della i)ra40) È molto raipido. (Le osse.rvazioni e la ti,c ità dell'i1np]ego d i due i·n ter1'ttttori elett rol-i- lettura de1la scala di profondità non occup~no lici si'l'trtoni, pe.r la a lte·rnativa accensione d ei oltre 2-3 minuti di tempo). 5°) Non n.e.cessita a,licun movimento del pad t1 e t11bi, i·i conosco l~he, in a lcuni C·asi, il r.adio· logo può desiderare .di a\·e.1ie lln a1pparecchio ziente ·durante I.a osservazione. rhe, come a:vrebbero d·()!VUto essere quelil i a con6°) R.i sparmia al medico talvolta .a ssorto d3. tatti gil'anti, mentre sopperisce a t11tte le esi- altri pensieri q11alsia>si calcolo per.r n-ettendogli genze del lavoro quotidiano, possa, all'oc~ordi leggei.:e 1sul1a squadra speciale direttamente ·l a cifra della profondità in mezzi centimetri r enza, servire an:c11e a lla ra1dioste.reoscopLa. Un al'ltJ)arecchio a corrente a lte.mata, con ·a lla q11ale i l cor1)0 estraneo si trova. l11otore sincrono e interrutt~ore a getti di merDESCRIZIONE DEL PROFONDil\JETRO. C'll rio in dielettrico gassoso (tipo Ropiq11 et), n1111° Un telaio po rta-schern10 (,-1) con c1uattro nito di sele ttore di .onde p11q, con sempli ci mu- · pi edi a llun.gabili. tn1nent.i di colle,gamenti, .come mostra la figu2° Uno schermo ft11ores cente X (che p11 ò e.'>ra. 1, serv ire alla convenien t e accensione dej ser·e ancl1e quello comt1ne di mi1S\1ra 30 >- i.O) t11bi. con telaio perforato. Sll·l vetro è marcata t1na graduazione in centin1etri. Lo schermo è spo(1) Rend . Ace. Lincei, vol. XXI\·, pa.g. 190 · stabile orizzontalmente n ell e due direzioni •e11:NllOYO Ciment o, vol. XI. (2) Rend. Ace. Lincei. vol. XXI\·, png. 126. t ro il telaio B.

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SEZIONE P:RATJC.\

3° U11a asticella cli metallo (a ) graduata in

centimetri che scorre verticalmente attraverso lo schermo flue) resce11te ori il s110 telaio e p ort c1 all'estremo inferiore un braccio laterale in legno (b) al cui estren10 è sospeso 11n mil"ino ad alette (m ). 1°) Un miri1n o (1n) n1'etallico fo1mato da quattro a.lette se1m icircola ri. U mi·r ino in sezdone orizzontale ·diseg•na 11na croce. Esso po1rt.a all'estremo inferiore llna p1111ta 111etallica ci· liilldro-conica.

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D ete r1nina; io ric di n n r ia ·vertical e.

tiria

pri1na linea irrirriagi-

2°) Ricenoa del raggio norm.ale che attraversi il corpo estranieo nel suo centro e ciò s i fa i111veoe ·ch e -col m·e todo comune delle due croci poste a distanza, con l'es.ame radiosco11ico di 1111 miri110 a.d alette (11i) ch e deve dare, inedi.arr-

te opJportu.n i spostamenti del tubo o dello sch er- ., n:10 flt1orescen te, i'i1111 p ression e visiva di una sola croce sovraipposta al centro del co1ipo est rane·) o di quella .parte di esso ch e 's i pref P risce. Inoltre si if a coin·cilderie l'omb·na del co11J0 estraneo, sovrapposta al centro del mirino, con il gr a do O della scala (x) seg11ata s11l vetro dello schermo (B). Dati r elativ i alla prima osservazione.

:3°) Facciamo quindi la determina zione de·ll a di stanza f!·a . la st1perficie c11tanea della r-eg ion e ricencata e lo sch ermo fluo·r escente e ciò si fa seimpJ.icemente facendo scorrere 1 a5tic-ella a .fino .a che la punta del mirino ven.g a a sfiorare 1l:a pelle; •Sii ·legg1e allora sull'asta g:raduata la cifra i-n centimetri. In p·a ri tempo leggi.am o sulla rotaia, ce ntim.etrata (n) del trococopio il numero indicato dalla la n cetta (l ) 11er questa prima posizione. Prendiam o appt1nto delle due cifre. 1

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5°) Un nastro centimetrato n1etall ico (n )

da adattarsi sulla rotaia dei carrelli trocosco• pici od alle gambe dei tavoli radiosc0ipici comuni, destinato a misurare gli spostan1enti del tubo Roentgen mediante una là.ncetta. 6°) Una lancetta (l ) fì ssa ta su l ca l'l'el lo o s11 l sostegno porta tubi. 7°) Una clop1:> ia sql-1adra (S ) in m etallo a tforma di zeta. Essa è comp osta di un ·hriaocio s11periore (r ) trasversale graduato in centim etr i ch e porta 11n corsoio metallico (c) al quale è attaccato lln fil o di seta; di un 'asta più lnnga grad u::tta in mezzi centirn·etri (t) e id i due bracci inferiori (t ' , r'' ) pt1re graduati in centimetri , e paralleli ·e clistanti di cinque centi1111etri uno dall'altro. DESCRIZIONE DEL l\fETODO.

11 n1 etodo si basa sulle segu enti operazioni radioscopiche : ' . Prelini inari.

1°) Situazior1e .del tutJo a 60 oentin1e·t ri ùi dis tanza dal piamo .d·ello schermo ovvero a 70 centimetri (differelildo i resultati a seconda di qt1este dl1e rustanze). U1sando .del comune trocoscopio or.izzontale o id i un alrtro ·aa>pavoochio col "tubo protetto m obile sotto il letto Tadiografì·co si può .sistem~re l'altezza dello schermo mooiante il telaio con piedi di lt1nghezza variabiJe.

Ricerca di una seconda linea immaginaria obliqua e sua determinazione.

4°) Si sposta quindi il tubo con la cassetta trocoscopic,a late,ooJmente verso destra di un p ercorso di circa 10 cm., talvolta più, talvolta rneno, finooè 1'"01nbra del corpo estraneo si. sia n,e ttamente distanziata ·d a qt1e1la del mirino (qualche ·volta 0 ccorre sposta1'e d·l. miirino Jater.alm ente iper ch è l'ombra "de.I proiettile r is ulti ben distinta). Si fa. inffine llilla seco•n da lettura su lla scala de1Io s·ch ermo ond~ l eggere 1a nuova ciifra che coincide con · l'ombra del proiettile spostatasi \'erso sinistra ·e ne prendiamo appunto. 1

r.cttura del punto d'incrocio delle rlue linee irn m agina,r ie e della profondità di questo punto dalla superficie cutan ea dove il 1nirino ebh e co1itatto.

5°) F aociamo quinç).i la l.e ttura del pl1nto d'j·n crocio delle ·au.e linee immagi111arie p·aTtenti da:ll'.a nticato•de, tl'lave·r.santi iJ 1corp·o estra-. , t1eo fino allo sch ermo fluores cente, b.asandoc.1 sul fatto eh.e l a 2a. linea i'mmaginairia si allontanerà tanto più daillo O qu anto· più basso sarà il _punto d 'incrocio, cioè il ieonpo estraneo. P er. fare la Jettu.r.a mo·l to semplicemente ci serve la squadra graduata ·(S) usa.nd ola nel modo segnente: (21)

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IL POLICLIN reo

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Si fft. scorrere colla mano il corsoio (e) sul braccio (r) fino a segna.r e la stessa cifra letta i11 centì1r1etri sullo 1 scherm-0 fluorescer1te nella seconda osservazione, e .c he abbiamo notata; si tira c1uindi' il filo aid ·essa coillegato e si fa p1assare sopna il braioQio (r') [se -la distanzia. tra il tubo :e lo sch erm.o f11 di 70 centirr1et1i. in, giu·s ta corrisp·ondenza 1deJ.la .cifra ris11ltante in cent]mestri da·l lo spostamento i.atto ·dal tu.bo ·Sllllla rotaia graduata; ·Se l·a distatD.za fra il tubo e lo schermo fu di 00. cE1ntimetri. si ailopererà il braccio (r''); si l egge allora sulla scala (t) la 'cifra indicata dal punto dote il "{ilo incrocia ln 11tellesima ,e qL1esta rapp1-ese11ta la · rlistanza del corpo e.'\trarieo daflo schermo fluore scente. Ba~ta sottrarre 1 da q11esta cifra quella già

nota che indica la distanza .dello schermo dalla st1perftcie cutanie.a (e che abbiamo letto sull'asticella,· scorrevole (a.) ) ·ed avremo ottenuto la profondità .del corpo estraneo daJla cute nel punto ·d ove i1 m.irino toccava, e cioè.. dove la prim·a linea imm:agin1aria traversava l'epdde·rmJde. In questo r)unt,o sarà segnato con inrhiostro ind·elebile un segno di 'r eper e.

NOTE E CONTRIBUTI. Brevi considerazioni sulla ricerca radioscopica • dei proiettili. Dott.

FILIPPO LEOCATA

Già prirna dell1attuaile guerra erano numerosi i metodi di ri.cerca dei proiettili nel corp0 umano. Scoppi.ata la g·uerra, •C oll'aumentare in n1odo straordiri.ario la necessità del-la riicereea d-ei proietti1'i sono anche aurn.e nta.t i i rootodi di ricerca. Que.sti metodi sono frequentemente ·~P!J:J:lrsi ne.i gjorn.a li medioi .s ia itaJ.iani che str.runi-eztj e molti sono stati anche pubbl~cn.t1 s1tl Poli- · clinico.

Avverten.ze.

1°) Il tubo Rontgen deve essere centrato con cillra, come del !'e.sto in qualsiasi 0 per.azione ra·dioscopica o 1·adiografica in modo che il raggio no1ma:le p a:ssi per il centro de·l diaframma ·della cassetta.. . 2°) La distanza dehl'antioatode dallo sch-ermo fluorescente deve ressere sempre e.s attamente dri 60 o 70 centime.tr.i perchè la scala (S) delle letture ha la misura proporzionata a que.ste du-e distanze.' 3°) La lettura degli spostai.men ti in basso erl i·n alto 1d eve éssère fatta con cura tenendo conto anche .aeii millimetri e la cassetta trocoscopi1ca deve ·eisse1r.e ben fissata ·t anto nel primo che nel seconèio esame nei punti voluti dall'esan1iniatové. · Dall'insieme della descrizione risulta che c0n l'apparecchio ora 1de·s c.r itto si è vo1'ut.o rendere semplice e pr:atico e r:apido un metodo basato sul p.rincipio già -conosciuto di utilizzare l'incrocio di due raggi passanti pe·r un carpo per localizzare la profondità. A mezzo del mirino speciale (m ) da noi iideato si abbrevia la mcerca dcl raggio normale (in confronto al solito mezzo della dowi,a 1croce). _;\ mezzo ·dei 1d11e telai scor.rievoli .d entro al terzo tela.i,o più graTIJde B (già in aJtri campi di studio applfcaii, ma da noi soltanto usati a qu~sto scopo) si rende prcmta la coincidenza del ra.g-gio normale col punto desiderato del conpo e'3trnneo, -e ·a mezzo infine della sqit adra speciale ( ç; ) da noi ideata e del filo che 1a incrocia, 1

si r1p.roduo0110 le linee di passaggio dei due raggi incrociantisi nel covpo estraneo e si s.opprirne qualsiasi calcolo nel1a ·riceriea della distMlZa del ipunto dii" incrocio sia dallo schermo che ·dall'·anti.catode rendendo così la rioorca rapidis~a e niente affatto faticosa.

Non credo e non reputo op·p ortuno discute r·e singolarmente ogni metodo, ma faccio rilevare che iJ.. solo fatto di essere numerosi djn~<.•Btra' non avere nessuno di questi metodi raggiun~ o pienamente lo scopo. La semplicità, la p~aticità e l'esattezza, che dovrebbero essere le principali p·r erogative d1 ogni metodo, mane.ano in tutti quelli finora pubblicati, i q11ali non sono semplici pe.rohè tutti riehiedo110 un apparecchio speciale o per lo m.eno delle modificazioni più o meno complicate ai cQmuni .app1recchi di radioscopia; non sono esatti perchiè la determinazione della profondjtà del p roiettile riesce diffi1cile !J)er notevoli coefficienti di errore; non sono .pratici per·Chè sia pure determinata con molta approssimazione la profondità del p1roiettile, questa ha chirurgicamente una })elativa i·m portanza perc:hè non è 1a coooscenza di questa profondità che interessa il chirurgo, ma sibhene i rapp0rt i del proiettile cogli organi più o 1Il€(1}.-0 vitali che gli sono vi-cini. NesSl1na meraviglia, quindi, se esprimo l'opinione C'he non' .solo non sl è ancora trovato un • metodo veramente buono per la rJ. cerca dei proiettili nel corpo wn·a no, ma che, con ogni :probabi.Jità, questo metodo non si avrà mai. Sono invece convinto r.h-e, anche senza adotta.re alcun metodo, si possono ricercare i proiettili e dare al chii:niigo d.elile indicazio11i abhastanza esatte e praticamente più utili di quelle che possa dare 1.ID qualsiasi metod-0. 1

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XXI,", FASC. 18)

SEZIONE

PRATIC.~

Rri ferisco a tal uopo 1a maniera di ricercare i proiettili che io 110 adottata nei sette mesi di

servizio prestato a1 Gabinetto di. radiol.ogia dell'Ospedale milftare di Palermo. 11 gabinetto è provvisto per la radioscopia d1 11n trocoscopio Balzarini! ottj n1o appareochio che non ].aisci·a niente a d.eside1rare e non ha nulla da invi,dia.re a 1uelli stranieri. Fatto spogliare il soggetto da esan1in·arc e fattolo stendere sop:r.a il troooscopio in posizior1e supina, vi si porta lo schermo flu o1·escente so• pra la regione da esamin.are ed jn modo da ~fior.arla appena. Con 11n buon tubo ed t1na m·ano,1ra sempliciss ima si arri va ìii. pochi secondi a trovare il proiettile. Si tratta ora di indi care con tutta approssin1szione il posto in cui trovasi. E"1 allora, tenuto con to ch e d immagine d·ata dal proiett ile ~ullo schermo fluor escente è tanto più nitida quanto più il proiettile è vicino allo schermo stesso, si gira e rigira l'ar to, o la regione che si.a, n ei diversi sensi fino a tanto ch e qt1esta immagin e s ia ben nitida. In queSto caso si può essere sicuri che il proiettile trovasi nella parte dE>lla regione esam inata più vicina allo schermo. Si f.a.nno quindi esegl)ire all'arto numerosi n1ovimenti attivi e p assivi, comprimendo anche colle manj le diverse masse muscolari che circondano il proieffile. Se così facendo si posson o imprimere .al proiettile1 dei m ovin1enti vivaci, non è difficile locrulizzare in corrispondenza di quale m russa muscolare trovasi il proiettile. Che se invece esso subisce d:iJfficilmente dei n1ovimenti, se ne deve dedurre ch e esso è profondo e più o meno vicino allo scheletro. Im altri casi infine il proiettile rim·Ml.e immobile e con serva i suoi rapporti collo scheletro in qualt1nql1e posizione venga messo l,arto ed a nche in questi casi con opportuni oambiam'enti di posizione è facile stabilire se il prod.etti·Le è semplicem ente arldossato al·lo scheletro o addiriitura conficcato dentro il tessuto osseo. Lo stesso criterio in massima si adotta per 1a ricerea dei proiettilj nell'a.ddom e e n,e l tora{'e. I movimenti attivi e passivi e le diverse posizioni fatte assumere al soggetto perme.ttono di 1ocal izzare oon molta approssimazione il proiettile e<l indi.crure i suoi rapporti cogli or• • • gan1• vl!c1ni. . Ma ggiori d:iifficoltà si riscontrano per 1a ricerca dei pr~iettili nel cranio, ma anc~e li è f 8>Cile stabilire éon manovre manuali sempliicissime se il proiettile è intra;cranic<> o estraicrani co e dopo con un esame radioscopico o . r.arli{)g rafi·co sia nel sen~90 a.ntero-posteriore quiamto 1

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laterale, si pÙò ottenere l tna localizzazione molto esatta. Debbono .ancora in ogni caso aiutare a lla localizzazione es·a tla <;).el pr.oiettile i di.sturbi funzionali a cui esso eventuruJmente dà luogo, il posto del foro di entrata e la })robabile direzione tenufa, i1on disgiu ngendo m ai l'esame tecnico della ricerca dall'esame clinico d el soggetto. E così che si l'.>Ossono .dare al chirurgo delle indicazioni utilissime perchè no~ sodo si determina la maggiore o minore p.rofondità del proiettile, :µia si ha il modo di stabilire i suoi rapporti tCoi diversi ongani vicini e g iudicare1 se è il caso dì i·n?ervenire ed in che modo. Quando ad es. diciamo c:t1e un proiettile si trova a cm. X d alla faiccia anteriore deil tor.ace n on abbiamo d•ato nessuna indicazii.one pratica, mentre quando a.,tciamo che i1l proiettile trovasi n ello spessore della parete toracica, o nel tessuto polmonare, o nel mediastino in prossimità dei grossi bron-chi: noi non sÒlo abbiamo loca lizzato il proiettile nella sua profondità, ma n e abbiamo ·determinato i rap porti cogli organi vicini ed implicitamente rilevato la m aggiore o minore operabilità del caso. 80110 di parere ch e quanto 110 detto è di una straordinaria semplicità e ch e non vi è nu1l·a 4i nuovo, ma ii .solo fatto che pt1llulano amcora fra i giornali m edici i metodi di ricerca dm. proi*3tti1i, dimostr.a che qt1este n oziooi,,. così ~empli ci, n on sono 1 suificien temen te sfruttate. Quan·to ,sopra ho esp-0sto h a poi il grandissimo vantaggio di poterSi eseguire con i comuni apparecchi di r a dioscopia (trocoscopi) senza portarvi nesst1n a modificazion.e. I\fi .au,g uro infine che ·d ai nostri costruttori d i appareochi el·ettromedtcali, che 1si sono ·dirrno~t rati ianto intelligenti, sorga l'iniziativa di un · apparecchio .che passa: servire contemtPoraneamente sia per gli esan1i radioscopici ohe p er gli interv·enti chirurgi.ci. Lo scopo non è diffi!ci1e a d ottenere nè occorrono troppe modificazioni all' aippareech io d~ radioscopia. La chirurgi.a ·di guerra ne ritrarrebbe . un grande v.antaggio quando si pensi che lasciando l infermo su un o stesso tavolo si potrebbe p assare in pochi secondi da1resame radioscopi1co all'atto op·erativo ·e da ql1·esto a quello.. Con un simile apparecchio si potrebb·ero fare pltre ,del·le riduzioni eid immobilizzazioni idea.li di frattt1re evitando tutti i gravi tnconvenienti di fr.atture m al ridotte; ciò eh-e re.nde·r ebbe molto utile l'apparecchio anche 1indtpendenrtem·ente dal.l 'attuale chirurgia ·d i gl1erra. Biancavilla (Catania), gennaio 1917. 1

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IL POLICLINICO

[ANNO

X.XIV, FASC.18J

. SERVIZI SANITARI :

tipo Rota.x della Sa11itas, sostituito in seguito a quello, a turbina Gaiffe, permette, dato il rocchetto intensivo brevetto Rochefort-Gaiff.e , rti CROCE ROSSA ITALIANA ottenere · nell'.a:n1polla Rontgen fino a 10 m.a). SECONDA SEZIONE RADIOLOGIC'A - TERZA ARMAT.~ Nello stabilire queste come le qualità ideali dì ·Capitaho medico EMILIO GREGO, direttore. uria autoambulanza radiologica che d-0veva avere come caratteristica quella di andare poco Dopo un a.nno di lavoro. 1 soggetta a guasti ·c he ne impedissero il funzioIL BILANCIO TECNICO. namento, .senza pregiudizio de.i suoi organi, fui All'alba d.ella nostra guerra, S. E. donna Bice guidato unicamente da un logico raziociThio. Tittoni otteneva che gli ital1ani di Francji a conInfatti tanto migliore giudicai potesse essere t1·ibuisse!I'o con un•a somma -cospicua ad arric- il servizio rtichiesto all'autoambulanza i:adio1och·i·r e la Croce Rossa di matexiale sanitario di gica, quanto più rapido e facile fosse il monvario genere. Ed avendo potuto constatare i pro- taggio e smontaggio dell'armamentario radiodigiosi servigi 1che }.e autoambu'1am.ze radiologi- logico, una volta salvaguardata la robustezza. ch e rendevano sui campi dri battaglia dell'eser- e la forza del .m acchinarti10. Il resoconto stattstico del lavo.ro dell'an.n ata,. cito alleato, oft'.e rse alla Croce Rossa di allestirne lina del tipo da stabilire, che meglio potesse dimostra .come i mi.ei concetti realizzati nella essere adatta al terreno su cui la nostra gu.erra oostruzione della autoambwanza radil.ologica dor1ata ·dalla colonia italiana di Francia, abf:j svolgeva. Incaricato dalla O.n . Presidenza dell'Associa- biano avuto dalla pl'latica il più convincente zione di recarmi a P·arigi per coordin·ar.e prati- battesimo di praticità. Infatti, mentre in 12 mesi l'automohil.e, non camente in questo senso le .idee dell'eccel·s a donatriee, procurai, scegliendo fra la gr.ande rimase inattivo in complesso più di 20 giorni varietà di autoambulanze radiologiche, che ed an.che que8ti per attuare la periodica neancora non avevano trov·ato l'e·ccel·le.n za di un ce·s saria toilette della macchina, mai per guasti unico ti po, di studiare una forma di autovet- di , qual che entità; la vettura percorse quasi tura che rispondesse in tutto e veramente ai 13.000 kilometri (ad onta dei suoi 40 quintali . fini ieui doveva servire. di peso) assai spesso per strade quasi inaccesJ\1Ii parve di aver raggiunto l'obbiettivo allorsibili; si trasferì in ospedali, ambulanze ecc. chè ri llSCi·i a combinare le seguenti condizioni perch è richiesta, 568 volte; permise fossero eseguite in complesso 4973 indagini radiol.ogiche. costruttive: 1° robustezza dello .chassis, con un motore Dalla esperienza compiuta, col raffronto andi forza e di resistenza adeguata (la Ftat 15 ter che delle autovetture radiologi.che in servizio rapporto Libia mi sembra praticamente la più nella Croce Rossa ,e nell'esercito, .e.r edo di potere adatta); in modo assolt1to proclamare la Sllperiorità del 2° indipe1idenza del gruppo elettrogenico tipo che la generosità dell a oolonia italiana in dal sistenia motore dell'automobile (a.ilio scopo Francia mi permise di far costruire. La magdi evitare alla maochina d1ell'automobile, n.on . gior potenzia1ità 1degli apparecchi dirò co·s ì di • fatta di per se stessa per 'a gire dia fe.rma, altre tipo italiano, m.e ntne è qu·asi sempre superflua, éause di pannes all'infuori ·d i quelle inevdta- va .a tutto detrimento della f acilP. spostabilità bili nei vi.aggi); dell'istrumentario, condizione questa fondamen3° leggerezza di tutto il materiale radiotale in un servizio radiologico mobile in cui le logico da trasportarsi in o-gni ospedale al letto richieste 3:fft1I-iscon·o .a ondate n·ei periodi di del malato (il rocchetto, la resistenza, gli ac- maggiore attività bellica. Inoltre I.a ·complescessori tutti che debboi:io esser tolti dall.a sità dell'istrumentario reca di conseguenza, comacchina e tnasfieriti ad ogni 1s-ervizio nell'ospe- me l'unicità dell'ap.parecchio motore, una magdale, divisi ·i n ciJlque colli non pesano più di gior frequenza d.i pannes. 70 kg. complessivi); Mi fu possibil.e, date le qualità intrinsiche • 4° potenzialità suf'fìciente dell'apparecchio dell'apparecchio e d.ell'automobile, in un sol radiogra'(i..co, e cioè sorgen_te elettromotrice ca- gio-vno, varie volte, per.c orrere oltre 200 kilomepace di (lzionare un rocclietto in tensivo, colla tri, montare e smontare J'istrumentario in sette possibilità di eseguire degli esami 'r adiografici ed otto 01spedali, eseguire più di cento esami se· non istantanei, almeno con pose brevissime radiologici. (la dinamo azionata d·a un motorino Renault A distanza di un anno p.er ciò, se nuovamente di 4 cavalli dà una .corrente -contiinl1a di 110-130 mi Yeniss~ proposto il problema della costr11volts a 20 ampères; l'interruttore di Cam:1ostano zi one clella più pratica autoambulanza radio1

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lDgica., lo .risolverei nell'identico n1odo con cui lo risolsi un ,a nno fa. Mi è grato su queste conclusioni, dettate dall'esperienza, richiamare la viva attenzione dell'On. Presidente dell'Associazione e delle Autorità sanit~rie Militari, perchè sarebbe possibilissimo con maochinario esclusivamente italiar10 cost1·uire in Italia delle ambulanze radiologiche a venti i requisiti su enumerati, ch'io riter1go indispensabili nell'esercizio della radiologia da campo. IL BILANCIO SCIENTIFICO.

Non mi è possibile per ora estendere un compiuto bilancio scientifico dell'attività della nostra sezione. Certo che nel1a ricchezza del materia.le traumatologico p.resentatosi all'esame 1·adiografico, notevolissi1no è il contrib11 to che si potrebbe e si dovrebbe portare agli studi radiologi~i . Ed è mia intenzion.e, quantunque purtroppo una notevole P,arte d·el materiale radiografico sia andata ineluttabilmente petrduta per le ragioni già esposte in precedenti re1azio · ni, portare la mia n1odesta, per quanto forse non inutile cooperazione, a questi studi, non appena la desiderata sosta nel lavoro me lo consenta. È certo, ad esempio, che l'indag·i ne radiologica nella traumatologia craniense, assai cose può insegn·a re riguardo 8li fenomeni di scoppio che si verificano •c on assoluta costanza, per quanto lieve sia il trat1ma subìto dal cranio. Infatti a traumi anche di minima entità corrispondono talvolta imp onenti infrazioni, vere fissures, della vitrea, iITadiantesi in tutti i sensi, tal\'olta a partire dal focolaio del tr.auma, talvolta dal·l a pairete opposta o dal vertice, se pl.tre il trauma ha per sede ad esempio l'occipite e non ha per nulla inta>ccato l'apprurente integrità dei tessuti. A coordinare armonicamente queste deduzioni, h 0 volto e sto volgendo ·1a mia attenzione. \ Altro studio cui dovetti necessariamente dediicarmi, fu quello della localizzazione rad·iologi-ca dei corpi estranei. A semplificaire il proce.s so di localizzazione, rendendolo accessibil.e alla inevitabile imperfezione dei nostri appa.reochi, rivolsi tutta la cura. Esclusi pertanto i mezzi radioscopici non pra. tici (data la mobilità del servizio, che im.p edisce al radiologo di sostare durante l'intervento chirurgico, assistendo il chirurg·o e peirmetten• dogli di operare 1con l'immed.iato sussidio del reperto radioscopico), mi convinsi che .s oltanto le localizzazioni :radiografiche sono po.s sibili 11ella radiologia da campo. E pur essendo per~uaso nella pratica che il metodo più sicuro di 1

SEZJONE PRATICA

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localizzazione è quello esegt1ito col sussi1di-0 del con1passo di Hirtz, unico, a mio ,a vvi.so, fr.a le cer1tinaia di metodi preconizzati che dia al coltello del chirurgo la g.uida assolutamente esatta,. d.ata la brevit~ del tempo a dLsposizione del radiologo e la moltepli·c ità delle richi este, procurai cli ridurre al minimo il bisogno di localizzazione col compasso di H1rtz. Nel caso di permanenz.a di proiettili nel erai1io, nel collo, n elle ossa lunghe, ' od anche nelle \'ertebre del dorso, semplificai l'opera di localizzazione, ricorrendo sempr·e al .m etodo d·elle radiograJfìe ·esattam,e nte ortogonali, col sussidio dei punti di repere. Il bisogno di localizzazione più complesso lo limitai pe1~0iò soltanto ai casi di ,c orpi estranei nel torace e nel bacino. Ed anche i1n questi casi tutte le volte che mi fu possibile, ritenni ..sufficiente r~ secuzione d·e lla stereometria volta a determt11are la pnecisa profondità del p:roi,e ttile e trovai che il metodo, avendo cura di mettere e di segnare nella cute un punto id i repere, è il più delle volte, se non esatto al millimetro, idoneo al fine. Nei casi complessi in cui l'indagine più sorupolosa ·Si imponeva, il compasso di Hirtz solo mi diede semp.re quegli ottimi risultati che già avevo constatato in Franci·a e ·Che permioorro la diffusion e del metodo in tutti g1i ospedali della san ità militare francese, inglese e belga. 1

:J.Ia il campo in cui l'indagine sperirn entale della sezione ebbe maggior agio di svolgere la propri!a attività fu quello dello studtio d.el1Ja semplificazione ,che consenti.s se di intensificare il lavor o secondando il moltiplicarsi di.rci quasi affannoso delle richieste, dato che all'aumento di queste non aveva corrispo·s to adeguato aumento di ·apparecchi radiografi ci nell'armata. Nella memoria pubblicata n el luglio cc Radiologia da carn,po >>-. dò già ampia r.e lazione degli studi a tal fine intr.apre si, intorno ,alla sotituzione del cartone radiografico ,a lle lastr e. Per quanto l'intensità del lavoro abbia intenrott~ ogni mi ri·cerca sperimentale metodica, è certo che, senza .pregiudizio d,e.i perfezionamenti che si potnann-0 apportare al sistema radiografico in paPola col perfezionarsi d.e i sostrati fluoresc.e nti, l'uso deil c·artone radiografico in luogo della lastra, rappreseinta una vera e propr.i a conquista della tecnica radiologica, conquista cui sono lieto di aver 1>0rtato il piit ardente .contributo. Trascrivo le conclusioni che nel luglio enunciavo al termine della mia memoria sperimentale, perchè .a.Ilo prova idei f.atti dopo tre mesi 1

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594

IL POLICLINICO •

di esperienza inten·~iva mi risultarono scrupolosan1ente esatte. La sostituzione del .cartone radiografico Tensi alle lastre presenta i seguenti . vantaggi : 1° una riduzione enorme di tempo nella ese'

radiòlogiche il cui costo medio risultò essere di lire 16, 78 · cia5cuna. Negli ultimi quattr-0 mesi si ebbe invece questo risultat-0 : •

Numero

operazioni

Spesa unitaria oer operazione

cuzione delle radiografie. Me1itre in venti mi-- • nuti non mi riusciva di sviluppare bene nella ì\Iagg.io • • • • • • 387 10,79 mi·n uscola camera oscura dell'autoambulanza Giugno • • • • • • . 709 5,46 che itna sÒla radiografia, ho potuto nello stesso . . • • 801 Luglio • . 5,61 t enipo sviluppàrne 18; Agosto . • • • • 1542 3,09 · 2° una straordinaria se1nplificazione nei processi successivi allo svi luppo ed al , fissagIl bilancio scientifico della, nostra attività gio, p otendo essere sufficiente ad una dìscreta el1e a questo punto non si può scindere dal co·nservaz.ione dei fa.gli, dieci mìnuti di lavaggio b.ilan;Cio economico di cui segue, è a mio av·i n a.equa anche non corrente; viso assai sod·d~sfacente e giusti.fica la ieo1iesia 3° la possibv:Jrità di conservare tutto il macon cui l'On. Pr.esidenza volle far cenno sul teriale radiografico, dandf! in possesso immeRollettino Ufficiale della nostra Associazione 'iio.to rlel chirurgo dell'ospedale una o più copie clel lavoro da noi .compiuto,. esortando I.e Unità della eseguita radiografìa e conservandone una clella Croce Rossa aJCi ad·ofitçtre il metodo radio· • altra o più altre per l'archivio radiografico gr afico da me preconizzato. della Sezione; * 4° una maggiore semplificazione di tratta1nento del materiale . radiografico; Nel corso del nostro lav oro, data la mia co5° riduzione "fino all'inapprezzabile del peso, star1te preoccupazione di dare un ·contributo di considerando c·he nel maggior numero dei casi praiticità aJla diffusione della radiologia da dov endosi procedere a ricerca di corpi estranei c ampo~ mi convinsi sempre più delle teorie dn. ~ i è obbligati ad usare lastre di gra.n formato; me validam·ente .sostenute anche in una mia 6° economia di materiale per la cessazione !)recedente relazione presentata all'On. Delegad elle inetl'itabiLi rotture di vetro; zion-e Gener.ale -che l'On. Intendenza Generale 7° una straordinaria chiarezza di dettagli o trovò ·eqt1a nelle concll1sioni tratte (Vedi « Ap1iell e immagini radiografiche, indiscutibilmente punti e considerazioni sulla ~adiologia da cam·più nette che sulla lastra, pur dando i medesi- , po n, Policlinico, m-aggio 1916). m.i vantaggi della lettura della stessa in negaso.s tenevo tn essa come i metodi raidiografici tiv a; nel ser\·izio mobile da campo dovessero .comple. ' , 8° tratta.ndosi di im1nagine diretta l'aboli- tam·ente ·Sostit11ire l'indagme ·r adioscopica che zione della perdita dei minuti particolari, che non può riuscire che imperfetta e poco esat1costantemente si eff ettu(J; nella riproduzione riente per la deficienza d·ell'istrtun-entario dedella positiva; gli ambienti in cui si svolge, per l·a fretta con 9° abolizione di tutto il farraginoso, dispencui" è necessariamente eseguita; mentre l'indadioso, noiosissimo lavoro di ~tampa delle pognie •radiografica presenta il vantaggio della .9itive, che mi obbligava ad immobilizzare un,a maggior .esattez~a e consente ·di lasciar traccia o pit't persone in Ufficio; durevole dell'esame ·com1: t11to con risparmio di , 100 una economia enorme di denaro, pari denaro e di tempo nei ·ca~ · di traslocazione, potendo la radiografia del ferito aocompagnare a 3/ 4 della spesa occorrente per le lastre, data ari rhe la naturale soppressione della stampa la cartella n•o sologica, ·f n evidente interesse d ei positivi. dello studio del decor:: , > c1inico dell'infer-

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Il resoconto statistico di questi ultimi quattro mesi in ct1i adottai il met-0do, raffrontato con qt1ello dei primi quattro mesi di lavoro, dimostra l'assoluta ver.ità delle suesposte conclusioni. Il progressivo aumento di operazioni, con diminuzione di spesa proporzionalé un irtar; o n o11 è in rap-porto con t1n aumento di lavoro, ma con il progressivo perfeziona:risi del metodo r adiografico da me adottato. Nel primo qt1adrimestre di esercizio dell'Un ità sj esegt11ron o in complesso 742 operazioni 1

(9~' i

mità. In base a qtiesti concetti, col conforto di tutti i direttori de~li ospedali e degli ·Ospedaletti da campo, io ·eseguii sempre l'i·n dagine r~diog.ra fica valendomi solo eccezionalmente e come sussidlo di quella~ mai con1e fin-e a se stessa, dell'indagine radi oscopi.ca. 1

IL BILANCIO ECONOMICO.

La spesa totale sopportata in un anno di esercizio a scende a L. 42,805. 98 che ripartita su 4973

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XXI\·,

FASC.

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indagini radiologiche, fa raggiungere ,L: 8.08 la spesa per o©ll indagine. La cifra globale di L. 42,805.98 fu vaJ.utata con concetti strettamente indust1iali. F.i gurano infatti in essa L. 9000 di ammortamento macchinario calcolato all'inizio in L. 30,QOO -e lire 5000 cirica di deperimenti vari. Non fu tenuto calcolo alcuno del materiiale in magiazzino alla fine dell'eseTcizio del valore di va1~e· migliaia dii lire. La spesa necessaria al funzi.onamento dell 'U· Jtità sono di due specie: quelle fisse irriducibili riguardanti il personale e quelle oscillanti riguardanti l'es~ rcizio dell'autq,mobiJe· (benzina, gomme, riparazioni) che variano col variare d-el kilometraggio, ed i consumi radiograf1ci che oscillano coll'aumentare e col diminuire del laYoro. Essendo le prime, quelle irriducibili le / più imponenti, è logico che devé djrojnuire il costo unita,rio delle singole prestazioni col1l'aumentare del numero di queste. L'introduzione dei m etodi ll'aidiografici di cui ho estesamente parlato, avendo permesso alla sezione di quintuplicare 1a propria attività, ha concesso di poter ribas.s are in proporzione, il costo unitario degli interventi radiologici. E ciò quasi indìpendentemente dal fatto che un esame radiografico eseguito su cartoncin<> ieosta tre volte meno che eseguito su la.stra, data anche l'abolizione della sta.rnp.a dei negativi. Ln spesa mensile infatti si mantenne quasi la stessa mentre le operazioni che si poterono compiere andarono negli l1ltimi mesi aumentando in proporzione geometri.ca. Ne risultò che la spesa unitaria di ogn·i siingola prestazioo:te subi pure l1na diminuzione nella is tessa .m isura. N·el primo quadrimestre di esercizio, ogni indagine radiologica venne a costare L. 16. 78. Tale spesa che nel 1° bimestre dell'anno 19.16 ascese a I ,. 19.96 andò via via diminuendo fino • a raggiungere il ·1 ninimo dell'annata nell'ultimo mese di esercizio, in agosto, in c11i si ridt1sse a L. 3.09. .-\nche il bila·ncio economico perciò, al pari d.i quello scientifico ed industriale, rappresenta per la nostra sezione ragione di legittimo co~ piacimento.

del non infrequente peri.colo, dei dis'a.gi continu1, della stanchezza che non conobbe abbandoni. All'esiguo manipolo. dei componenti il personal.e della mia Unità, come ai modesti ma validissimi miei .c'0operatori: rivolg·o questa ben meritata parola di lode -che a tutti spetta per la parte sim.golarmente da ciascuno compiuta. E tanto più legitt;i.rno e doveroso questo ricordo qu.ando si rifletta che il servizio radio. . 1ogico non conob~e soste n è iriposi mai. Se in t1n periodo c:li limit~ta attività le ri.ahieste radiologiiehe furono sempre tali da non concedere giorno di arresto, nei periodi d.i intensificata azione bellica, si fu obbligati a lavorare.iniinterrottamente senza tregua, assai spesso fino a tarda notte, non concedendo l'esiguità del personale turni di servizio. . ' J) all'alac·r ità con cui questo fu compiuto> fanno fede i plausi frequenti rivolti alla nostra sezione àai direttori di SaiDità dei vari cocp-i d'Armata e dai direttori d~gli ospedal.ri 1da cam110 e da guerra .de-lla III· Armata. L'Ambulanza radtologica accorse sempre oVl1nqu e fu chiamata, .senza di.stinzione, prestando l'opera prop ria cosi presso le Unità della Croce Rossa che p:resso quelle della S'a nità Militare, tanto nelle formazioni .s anitar.i-e di prima lin ea ch e in quelle delle retrovie. Sono lieto e fiero ·che il bilancio morale di questo anno di lavoro abbia potuto essere este.so an zich è da me, dalla par-0la di chi richiese e si val·se dell'opera nostra, dal direttore degli Ospedali presso cui più frequentemente ed attivamente dovetti prestar servizio a;vendo pres., so... di essi eseguita una iinchiesta riguardante:

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595

SEZIONE PR<\TICA

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l ç> l'efficacia del servizio radiologico mobile eseguito con la mia autoambulanza; 2° la praticità dell'adozione del cartone radiografico i-n sostituzione delle lastre; 3° le eventuali modificazioni da apportarsi al servizio perchè meglio risponda ai suoi fini.

Ottenni un plebiscito di assoluto favore riguardante sia l'efficaci·a del servizio esegu1to coi metodi di cui dispone questa sezione, che la sostituzione del cartone radiografico alle .lastre che t\1tti indistintamente trovar:ono ottima ed opportuna, lamentarono unicaimie nte che una sola ambulanza di que sto tipo prestasse ~r vizio nell'Armata. 1

IL BILANCIO MORALE.

È ques.to forse il bilancio più soddhsfacente

CONCI::UDENDO:

a trarre dopo ltn anno di lavoro compiuto con animo forte e seren-0, collo sguardo fiss-0 ai più radiosi destini della Patria. Nell'opera ardua svolta con amore ·e c<;>n fede costante, non posso non rammentare chi con me subi le ansie e le vigilie spesse volte affannose, incurante

La 1ungçi. opera che ancora ci attende prima che le -sorti di questa guerra rude e gloriosa siano de.tìnitiv1amente segnate, ,c onsentono di arrestarsi alle tappe per v-0lgere ·a dd.ietro lo sguardo soddisfatto del lavoro compiuto, solo io. •

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. IL POLICLINICO

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quanto l'orgoglio ben giustificato possa dar lena a riprendere la sudata via per f,ar meglio e di più. · Per ciò ·s oltanto, u·n icamente per ciò, volli redigere ques.to mint1zioso 1·endieonto dell'anno 01·a trascorso. · La sezione rad.iolog~ca ha già intrapreso il nuovo cammino. Zona di Gl.terra, ottob1·e 1916.

• [ANNO

FASC.

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A questo esame si ritrovò una pallottola si-

tuata nell'ombra cardiaca da cui non si stacca in qualsiasi proiezione si guardi il ferito e si trova precisamente sul~a li11ea m~diana alla altezza del terzo spazio int~rcostale e nel tratto anteriore dell'ombra cardiaca. Questo punto corrisponde anatomicamente al punto in cui convergono aorta, nel suo cammino intrapericardico, polmonare ed auricola destra. ~fa ciò che havvi più di interessante in quest9 caso, è la grande mobilità che ha il proiettile colle pt1lsazioni cardiache; e cioè, esso non (NOSTRI R.ESOCONTJ PARTICOT...ARl). ria solamente pulsazioni, ma un movimento ora vorticoso, ora pendolare, ora elissoidale della Riunioni medico-chirurgiche • ampiezza almeno di 3 cm. e che si accentua nel IV Corpo d'armata. n elle forti inspirazioni. e 19 febbr.aio 1917. Venendo alla discriminazione critica del ca. so, l'O. concede che, <lata la posizione del proProiettile juxta-cardiaco e proiettile endo-cardiàco. iettile, dalla discussione clinica emergerebbe Prof. VITTORIO ì\lARAGLJANO che esso pos;,a essere extr.a-cardiaco per qt1anm aggiore medico della C. R. I. to in intimo contatto col cuore. In questo caso • L'O. dopo una rapida rivista della lettera.- dovrebbe essere collocato ne'1 tesst1to cellt1lotur a sull'argomento riferisce anzitutto di un adiposo che si trova fra aorta polmonare ~d ferito il ql1ale, avendo ricev11to il proiettile di . orecchietta destra. Come vi sia giunto è diffi cile fucile, nell'emitorace destro s11lla linea ascel- a spiegare: havvi però la possibilità che ciò sia lare media all'altezzct del nono spazio interco- avvenuto senza lesioni dì cuore e di grossi vasi , stale, rive·lò poi all'indagine r aslioscopica il dati i capricci dei proiettili. proiettile nel mediastino posteriore in tutta viMa havvi il solo fatto radiologico constatato cinanza del ventricolo destro del quale segt1iva dei movimenti vorticosi ed ineguali del proietfe'delmente le pt1lsazioni. tile stesso che p11ò distruggere la meglio archiIl proiettile fu localizzato jt1xta-cardiaco o tettata argom·e ntazione clinica. conficcato in parte nel m t1scolo cardiaco. La possibilità della permanenza di un proiet• 11 ferito di Cl1i si ebbero nqtizie dopo un tile libero in tina cavità del cuore senza essere anno, gode bt1ona salute e presenta soltanto un trascinato dalla corrente sanguigna è conferpo' di dis1)11ea che ripete la s11a origine più mata già da diversi casi registrati nella lettepr.obabilmente dall'emotorace pregresso. · ratura st1i quali non può esservi dubbio es- · Il caso presenta interesse ner la discrimina- sendo stati controllati o dall'intervento opera. . zione diagnostica e per la tolleranza del m e- tivo o a.alla autopsiai. diastino ai corpi stranieri in esso situati. Nel c·aso dell'Al1tore, dinanzi al fatto posiAssai più interessante è il seco11do caso. Si tivo: movimenti vorticosi del proiettile, difficile tr atta di un ferito, De B ... R ... , soldato di fana spiega.rsi, se esso fosse semplicemente in relateria, il qt1ale fn colpito n el giugno 1916 da una zione colle pareti cardiache e davanti alla n e- • pallottola di shrapnell scoppiatogli m olto da cessità di ammettere un decorso bizzarro dell a vicino. pallottola stessa per giungere al punto dove si La ferita a fondo cieco è all'ascellare sinistra trova senza ledere il cuore, l'O. preferisce J'ipotesi che si trovi realmente in una cavità carposteriore. Il ferito, cadt1to a terra, r>otè ùopo poco tem- diaca o dei grossi vasi. Allora il proiettile dovrebbe essere localizzato . po, circa un'ora, risollevarsi e recarsi da sè al posto di m edicazione. Ebbe emottisi e modico o nell'at1ricola destra o anche nella polmonare. L'O. chiltde la sua conferenza dimostrando emotorace. . Si rimise abbastanza rapidamente, ma, es- un metodo personale di reperti radiografici. Questa consiste nell'unire al reperto . stesso : sendo tormentato an cora da disturbi vaghi, di1° Uno schema a stampino in cui è disespnea al minimo sforzo, cardiopalmo, dolor'i alla spalla sinistra, si presentò dopa. circa due gnata la parte del corpo interessata colle event11ali lesioni. mesi alla ind agine radio~copica.

AttllDEMIE, SOCIETA MEDICHE, tONfiRESSI.

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XXIV,

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SEZIONE

2° t;na ridt1zione in piccolo 4 x 4 fatta direttamente su carta a bromuro dalla lastra 01·iginale. Questa piccola radiografia è . più che suffi~ien te, nella massima parte dei casi, a dare 1·idea di lln.a lesione. Il var1taggio di q1.Iesto proc~~dimento è anzitutto la grande eco11omia,. ve11endo a costare il piccolo positivo circa tre centesimi e la grande praticità aven·d osi sullo stesso fogli o di carta: copia, della negativa, sch ema iJl11strativo e re .. perto seri tto. · ..~. S.

PR~TICA

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• logia è in questi casi la più fida alleata della medicina e della chirurgia di guerra, ma perchè dall~ scoperta del Rontgen ·s i possa anche noi trarre tutto il prezioso e benefico ausilio · alla diagnosi . cl1e la urgente necessità del momettto vuole in favore di chi tt1tto ha esposto e tutto ha dato per la grandezza della nostra nazione, è necessaria una intima collàborazi.one fra medico e radiologo, fr a radiologo e chirurgo, ma è anche indispensabile che al radiologo si diano gli apparecchi e gli apparecchi sj affidino soltanto a radiologi!

A. Rossr.

Riunione Medico-Castrense all'Ospedale Militare Succursale di Parma. F ebbraio 191i.

SUNTI E RASSEGNE. ,

Lo scopo e la_ tecnica della radioterapia. tolleranza dell'organismo ai moderni proiettili di guerra (conferenza con proiezioni). (I. LEVIN. M edical R ecord, 9 dic. 1916). Rossi dott. ARMANDO. - Da l ricco materiale I raggi X sono per molti caratteri analoghi raccolto nel servizio radiologico dell'ospedale militare succursale di Parma dall'inizio della ai ragg,i luminosi. tLo spettrio d·ella ,cosiddetta guerra ad oggi, l'O. sceglie cinqua11ta osserva- luce bian.c.a può dividersi in tre parti: una zioni personali e le illustra dettagliatamente parte, situata v.erso .la zona mediana dello con nitide pr·oiezior1i per dimostrare come l'or- spettro, consiste nei cosiddetti raggi luminosi ganismo umano possa in molti casi tollerare i v lsibili che producono cioè un'in1p1~essione remoderni proiettili di guerra nei tessuti piu tinica e v.anno dal r osso al viol etto. Al di là svariati ed anche in quelli che in passato era- dei raggi rossi esistono raiggi invisibili .e che rappresentano la sorgente d.el calor.e: al di là no considerati i più vt1lnerabili, quali: l'occhio, il r ene, l'intestino, la vescica, il f.ega to, la mil- delle rad~azioni vi-Oilette esistono i .cosiddietti r aggi ultravioletti, pure invisibili, che hanno za, l'encefalo, il cuore ! Nell'esposizione dei casi l' O. mette in evi- invece llD 'azione chimica. .<\l di là d ei r aiggi denza il decorso tenuto dai proiettili, Ja loro ultravioletti esistono i rag.g i X ed ancora oltre topografia, alc11ne volte occasionale, la svariata esi.stono i raiggi Y delle ·sostanzie r aidioattive. i1atura, forma, vol11me, le difficoltà ch e in ogni L'importanza dell 'energiia irradiata nei fesingolo caso il radiologo deve su.p erare e gli nomeni vitali è grandissi1 ma~ Esistono nume . . artifici di tecnica ai quali deve ·ricorrere per l'ose .esperienz·e per dimostrarlo: così per efissare la. diagnosi di sede, a rtifici che solo l·a sem1l io si può ·osservare questo fatto nello sviparte si sa 1che l'aconoscenza dell'anatomia e della fìsico-pato- lu ppo delle uova: d'altra • .logia possono suggerire al medico ed essere zione della clorofilla si esplica solo sotto l'inattuali dallo specialista. Per tutto questo l'O. fluenza della luce e si può ~on sicurezza .afrileva l'importanza teorica dell'argomento svol- fe rmare che la vita vegetale o ani·male non to e il valore eminentemente pratico per chi ' ·1>uò esisteré all infuori della 111ce. · risiede in ltn osped ale teri:itoriale sia per il Ogni misura terapeutica h a lo scopo ·di eser<-hirurgo ·che debb<l decidersi per t1n intervento, cita.re t1n'azion.e sul mretaboliismo cellulare e si C'Omprende quindi l'im1)orta·n za terapeutica che Gia per il medi co legale che alla o.sser:vazione o a.Ila l'as~egna debba dare il st10 giudizi o pu ò ass11mere l'azi·one dell.o. 111ce ch e veniv1. e li1nita1·e o n1eno l'idoneità al servizio mi- 11tilizzata a questo sco1)0 fi11 i1ei ten1pi dell'anlita.re q11ando si ve1·ifica la permanenza dì 11n tico Egitto. proiettile nell'organismo, od a11che essere pre- · I ..a scoperta d·ei r aggi X per opera di Roentmt1nito per ri co rdar si di m ettere in rapporto o gen e delle sostanze rad.ioa·ttive per opera di meno a ca11se di servizio 11na eventuale com- Becquerel destarono Je più gran cli speranze plicanza che col tempo dovesse ins'orgere là sulle loro applicuzini terape11ticl1e. Il mecc.adove il pt·oie1 tile, arrestatosi, è stato per lungo. 11ism_o con cui si esplic.a il lor o potere terapeutempo silente e ben tollerato. tico consiste in un'azione nell'interr10 dell'atoL'O. con cl11 de affe rmando che la sola radio- 1110. Come un agente chemiutera1>e11tico i'enerSnJI~

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gia radiottiva non è ~n vero · specifico come per esempio 1 antitossina difterica; ma la sua azione può essere selettiva d.al pu.nto di vi·s ta quantitativo: -così per esempio una certa dose di radiazioni che non è abbastanza intensa per avere un'azione d·e1 eiteria sui tessuti norn1ali. dell,org.a nismo può esplicare la sua azione sui tessuti patologici e qi1indi avere un'.azione te, rape11ti<Ca in qualche modo elettiv.a. I . raggi X sono sotto diversi p11nti di vista: analoghi ai raggi lumin1>si. Essi si diffondono in linea retta, attr,a versano lo s·pazi10 .senza bisogno di una so.s tanza inter.posta, esplicano t1n 'azione chimica s11lla lastra fotografiica, dete:ranirn.ano la fosforescenza di alcune sostanze e producono 1a ionizz.azion.e di gas. L'unic') carattere diff·ere.nziale tra raggi X e raggi luminosi è la mancanza in quelli del potere di infrangersi attraverso prismi; sebben.e recentiss)me osse.rVazioni hanno ·dimostrato che se invece di prismi com11nj i raggi X attraversano un cristallo si verifica una refrazione, i cui caratteri varia.no .a seco1i.d,a della natura del cristallo. La differenza sosta.nziale tra raggi X e raggi lumino~i çonsiste nelle lunghezze d'onda; così le onde eter,e-e che formano i raggi X sono molto più corte che le onde '~ei rag~ ultravioletti che rap.p r·esentano le ond:e luminose più corte. Così le onde dei raggi X molli sono mille . volte più corte che quelle dei raggi ultravioletti e le .radiazioni dul'e sono costituite da o,n de eteree am.cora più brev.i. , Tutte le, s0stanze quando vengono esposte ad lln fas cio di raggi X ne assorbono una parte più o meno ,g rand e a seconda dello spesso.re e deJ p eso atomico della 'sostanza; la parte che non viene assorbita .attr.ave.rsa la sostanza. Secondo il concetto di Rutherford della struttura • della materia, ogni atomo è costituito" di un grande nucleo carico di ,e lettricità positiv.a circondato da .dr1·e serie di elettroni caricati negativamente. La se.r ie più in connessi9n·e col · nucleo <>entrale prende parte alle reazioni chimiche dell'atomo [elettroni della valenza]: la serie più esterna è quella .a cui è dovuto il p otere di assorbimento ,e d'irradiazione della materia [eJettroni .d i emission·e]. L'elettro:µe è la più ·piiecola unità di materia conosciuta oggi ed è contemporaneamente u11a unità di elettricità ind.i.p·endente; quindi è qualche cosa d'intermedio tra la materia e l'energia. Gli sp·a zi tra i . v.ari el·ettroni so.no occup.ati dall'etere. Quando un impulso etereo è molto corto (per es. raggi X duri) da poter penetrare tra -gli 1

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[ANNO XXI\.., FA.Se. 18J

II. POLICLINICO

a tomi n1ette in r~pido movimento un certo nu1t1ero di elettroni e quindi crea raggi catodici secondari i quali ,a lla loro volta (determinando nuovi impt1lsi deil·etere situato tr.a gli atom'i) • prodt1cono raggi X secondari I raggi molli, qu.elli cioè costituiti da onde eteree grandi, non po~ono pe.netrare attra-. verso gli .atomi .e quindi vengono dispersi sulla superfici.e della sostanza· e quindi noo deiermin.ano eff,e tti .s econdari in essa~ L ' azione biologica dei ra:ggi X è analoga a quella d·ella J.uce: l'analogia è evidentissima nel1'erite101a da raggi X .che si verifi.ca ogni volta eh esi èspone la cute non .p rotetta ai raggi X. Esso differisce solo di gr.a;do dall 'eritema solar~ ed è come questo seguì to da • pigmenta.i.ionie. L'.eritema solare è :Provocato dalla parte ul-' traviol.e tta d·ello spettro: l'azione biologica con-· siste in una diretta distruzione cellulare, in t1na . trombosi vasale [per az-ione diretta sul1' e.ndotelio] -e d in una essudazione si.ero-emorr.agica, ' a cui segue una produzione di connet• tivo. Le stesse .alterazioni' .s i producono anche ne1l'eritem.a da r~ggi X. L'azione biolo gi,c.a ·p iù spiccata d.ei r.aggi X sulle piante e sui vertebrati consiste in una inibizione delle funzioni vitali e le esperie.nze sulle piante e sulle uova ed embrioni di anin1ali sono a questo proposito molto dimostTative. È probabile però che dosi limitate di raggi provochino processi .anatomicj almeno in un pri1m o tempo. I diversi tessuti però re.agiscono diversamente ai raggi ~ così per esempio si sa eh.e nel testicolo e neJl'ovaio hanno un'azione quasi elettiva .sugli spermato,z oi e .sui folli.coli di Graif, senza .esercitare alcuna influenza sulle altre parti degli organi. Si può come legge generale ritenere che tju.a nto lh·eno 'sono cellule diff,erenzi.ate e quanto . sono più giovani ed in stato di attiva proliferazione tanto più risentono dell'azione dei raggi X: si ,comp:ren d e q·u indi l'importanza terapet1tica che hanno assupto nei granulomi infettivi, ma specialme:nre nei tumori. Accenneren10 r1elle linee ge.i1erali alle modificazioni ch e si verificano nei t11mori e nei granulomi infettivi sotto razione dei raggi X. Ne·l carcinoma le prime alterazioni si riscontrano nelle cellul~ stesse del tumore e consistono in vacuolizzazione del protoplasma, picnosi nucleare, . emolisi ed infine necrosi completa cellulare: seg11e un'infiltrazione rotondocell11lare che sostituisce le cellule distrutte: segue . poi forlnazione di tess11to connettivo sclerotico povero di vasi che può anche isolare zone di \

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LANNO

XXI\~, FASC.

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599

SEZIONE' PRATICA

t-essuto neoplastico e contribuire alla sua di- della tem•peratu,r.aj diel~'anticatode ~ del :volstru~io11e-.. taggio d:ella corrente primari.a .si .comprende Nel sarconi..a. le alterazioni sono dello stesso che il tubo di Cool'idge eimette raggi di una tipo e lo stesso ·s i osserva nei granulomi infet- grande uniformità di penetrazione. tivi, siano essi tubercolari che sifilitici o di Adoperando 1-0 .s tesso grado di temp·eratura, altra natl1ra. lo stesso voltaggio e lo stesso .amperaggio e la I • Qu.ello che predomina in ogni caso dopo l'ir- distanza del tu·bo si ha una misura costantie • radiazione è la ·f ormazione di denso tessuto della quantità e qualità dei raggi emessi che sclerotico: sia la necrosi cellulare ch·e la f orm.a- i~nde su.p erflul gli altri mezzi di misura inzione del connettivo sono dovute all'azione di- , certi. retta dei raggi X e .non debbono consid.erarsi Potendo .p rodurre con questo mezzo rag.g i cocome correlative: sui tessuti neop1astici i rag- stanti di v.aria lungh.ezza d'onde si può utilizza.re il potere elettivo dei raggi X .sui vari tesgi X determinano una ·necrosi, sui tessuti di sostegno una irritazionè. Sl1ti. I r.ag.gi prodotti dai comuni tubi da ragLa tecnica della radioterapia razionale può gi X non sono uniformi ma .s ono di vario gr.aconsiderarsi una conquista di questi ultimi do di penetrazione ed i mezzi atti a · misurare anni. Gaus e Freiberg hanno dimostr.ato che i la penetrazione del tubo rivelano .solo i raggi raggi molli vengono assorbiti dalla cute ma più duri. Dal punto di vista d.elle indicazioni terapeuche 'solo i raggi duri ha.nno il potere di attra• versare la cute e di esercitare 1a loro .azione tiche noi possiamo I distinguer(} quel1e1 .forme terapeutica sui tessuti profondi. Quindi aidope- morbose in cui l'azione d,ei r.aggi X si ~splica rare .ampolle dure cio~ con un vuoto molto inibendo la proliferazione cellulare [tumori bespinto e filtrare i r.aggi molli per mezzo di nigni, carcinoma, sarcoma, linfoma, granuloschermi di metallo costituiscono i canoni fon- mi] e quelle in .cui i raggi X agiscono inibendo damentali della odierna radioterapia. Oltre al la funzione [dismenorrea, gozzo esoftalm-ico, filtro metallico si usa frapporre tra l'ampolla acromegalia, stato linfatico, 1eu<!emia] . Altre· e la pelle una strato di cuoio per .assorbire i applicazioni ancor.a poco studiate nel loro mecraggi molli secondari f armatisi nel filtrb mecanismo d'azione sono state praticate ncl mortallico. Un'altra precauzione per evitare le bo di Addison, nella sciiatica, nella siringoustioni della cute. consiste nell'aggredire il tes- mielia, ecc. Senza .entrare a trattare la' tecnica n ei sinsuto profondo da diverse zone cutanee. La dose massima di raggi che pt1ò attr.aversaiie la stes- goli casi, .accennerò ai successi della radiotesà. zona cutanea senza provocare in essa altera,piia di tumori m.aligni, specialmente se .assorazioni può stabilirsi con una certa esattezza; ciata all'intervento chirurgico; quello che si preoccupazione massim.a quindi dell'odierna chiama J.a irradfazione postoperativa p~ofilat radioterapia è una misur.a esatta della quan- tica si·a n ella sede del tumore per distruggere isole di tumori eventualmente rimaste, che neltità di raggi X adoperati. • Un mezzo di misurazione d.ei più adoperati la sede preferita d.alle metestasi. Anche l'appliè basato sul cambiamento di colore che subisce cazione preventiva della radioterapia ha grande il platinocianuro di b.ario quando è esposto ai importanza nella terapia r.adicale dei neoP. ALESSANDRINI. raggi X: un altro metodo consiste nell'apprez- plasmi maligni. zamento dell'azione fotochimica sulla carta fo· Diagnosi precoce della gangrena gassos.a tografica. Una grande sc(yperta dal punto di vista della tera;pia è ·costituita dal tubo di ai raggi X. Coolidge giacchè solo mediante esso si può diNell'eseg11ire le radiografie per fratture e sporre di raggi della stessa qu.ali~à per tutta. la durata della seduta radioterapica : coi tubi per la ricerca di proiettili, si è riconosciuta, comuni invece il .sovrarisc.aJdamento dell'an- alle· volte, la presenza inattesa di gas nei testicatode e del tubo mette in libertà gas che ten- suti: si è stati così condotti alla scoperta di de a rammollirlo. Nel tubo di Coolidge esiste·n - un mezzo importantissimo per la diagnosi rado il vuoto assoluto è impossibile av.ere .queste pida e precoce della gangrena gassosa, quale grandi oscillazioni nel contenuto di gas libero: nessun altro metodo può fornire. L'avvertiivi .gli elettroni spinti dal c.atode verso l'anti- mento in tal modo dato al chirurgo ha permesso di salvare molti arti ed anche molte catode sono -costituiti dagli elettroni liberati . da un· filamento m:etallico reso incandescente vite di combattenti. Anche nei casi in cui l'amda una corrente elettrica. .S iccome il numero putazione è necessaria, la radiografia indica degli elettroni liberati è in rapporto diretto l'estensione del processo, ciò che permette di 1

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600

IL POLlCLlNICO •

.compiere, fin dal primo intervento operativo, l1na amputazione che elimina tutti i tessuti -compromessi. Secondo Morgan e Vilvandré (British Me.dical J ournal, 7 gennaio 1917) il gas appare . sotto vari aspetti: bolle (ombre chiare) disseminate a caso nei tessuti o disposte in linee .dritte, grandi zone chiar~ tra la pelle e la, massa muscolare, piccoli spazi trasparenti ir1·egolarmente .disseminati intorno al1a ferita., La diagnosi differenziale è da stabilire con la perdita di sostanza dei tessuti e con l'enfisema chirurgico (sovratutto nelle ferite del torace) . Alcune disposizioni anatomiche (cavo popliteo, borsa sotto-quadricipitale) dànno delle ombre che n.on bispgna scambiare con gli ac.cumuli di gas. H. · Black (1 bidem) riferisce intorno a nove casi in cui la r:;tdiografia ha dimostrato la presenza di gas che clinicame-nte non erano .stati sospettati. L 'A. descrive 1 immagine radiografica come costituita da inacchie o zone chiare, uniche o ml1ltiple, di grandezza varia. Le radiografie sono sta~e fatte sempre parecchi giorni dopo la ferita, persino dopo 15 e dopo 22 giorni. Le colture hanno ogni volta rivelato la presenza d.el bacillus perfringens, pel pllS 0 nel .corpo estraneo. I feriti non presentavano nessun . sintomo speciale; avevano un po' di piressja, si lagnavano di dolori. La pressione d.av.a dolore ma non crepitio. Guarigione rapida dopo l'intervento. · A. Savill (Archives ol Radiology and Electrotlierapy, n . 197, .-dicembre 1916), in ba:se all'esame delle radiografie prese sui feriti ricove1·ati nello S'c ottish Women's Hospital Royaumont (Francia), giunge alla conclusione èhe lai r.adiografi.a non solo rivela la presenza dei gas nei tessuti e la situazione e l'estensio11e di essi, ma perfino la nat11ra dell'infezione. L 'A. clisting·ue tre aspetti diversi, dei quali i primi d11e comuni, il terzo raro: 1° Gonfiamento dei tessuti, con aspetto conf11so, comparabile a que1llo di lln paesaggio in1merso nella nebbia : infezione da R . perj'ri·ng ens (casi pinttosto fav o1·evoli): 2° Gonfiamento con plaghe nere, simili a, 11ubi : infezione as,sociata di perf'ringens e· di .alt1i sporigeni; , 3° Striatura nera e bianca; d ne ti1)i : a ) striatl1ra fine: vibrione settico, infezione mortale; b) striatura gròssolana: diverse specie <li ini cr obi, pecialmente bacillo dell'edema ma . .. 1

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(ANNO

XXIV, F ASC. 18]

ligno e bacillo di Hihles IX (casi molto gravi). Con1e cause d'errori. questo A. considere. la perdita di sostanza dei tessuti molli, la presenza di ·bolle d'aria portate dal· proiettile, l'iniezione di ossigeno o l'impiego d'acqua ossi"gen.ata. Il. B. •

La radioscopia della cistifellea. . Arch. of Radiology and Electrotherapy, 1916, pag. 117).

(NEIL

MACLEOD.

L'esame radiografico, nel caso in cui si sospetti una malattia della- cistifellea dà ormai ' in.coraguna crescente per.centuale di successi gianti. La maggior parte di qt1esti si riferisce ad esami in ·cui delle ombre a margini netti hanno indicata la presenza di calcoli biliari. Vi sono però dei casi, e forse i più fr-equenti, in cui ·s i notano delle ombre a contorni indecisi, da cui si può dedurre non solo la presenza di calcoli, ma an,c he l'esistenza di a ltre lesioni biliari, confer.m ata poi all'atto operativo. L"A. riporta bre·v·e mente la storia d1 29 casi da lili osservati; 17 .di questi pre·s entavano ombre anormali; 9 di essi vennero operati confermando l'i11terpetrazione radiografica, gli altri otto non avevano caratteristiche tali da giustiificare l'intervento. • Quanto ai dodici casi negativi,' in uno l'autopsia stabilì che non esistevano calcoli, uno aveva un'irregolarità nella volta del- fegato, prob~bilmente dovt1ta ad un ascesso evacuato p iù tardi, ed almeno altri tre non avevano sintomi da lesioni della cistifellea. In dodici. ca.si .era' incerto il giudizio diagnostico se i sintomi fossero originati dalla cistifellea (compres~ i dotti bili.ari) od avessero il 1pt1nto di partenza gastro-intestinale. Nove fra di essi non avevano anormalità radiografiche; tre vennero ritenuti affetti da distensione della cistifellea di cui due sospe•t ti di calcoli. Un caso venne mandato per l'esame della regione cel!ale; il reperto radiografico, confermato dall'atto operativo~ dimostrò, oltre alla tJresenza di adesioni alla regione cecale, anche la distensione della cistifellea. Fra tutti i 29 ·casi, 10 avevano coliche biliari (4. anche itterizia); nove fra essi diedero reperti tndiogr<-1.fici positivi, confermati nei sei ammalati, che si sottoposero all'atto operativo, q11indi si p11ò dire i1ella totalità. Particolari di tecnica. ~ Ven1lero '1sati i tubi ordinari e quelli Coolidge. L'energia era ottenuta dalla corrente stradale alternata, usando 11n trasformatore Sjemens 4 K. \\1 • ed lln rettificatore ad alta tensione. Ampiezza della scinl

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SEZIONE

PRATICA

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tilla fra la punta e il disco da 9 a 11 cm. se .. gnosi diff.erenziiale con l'osteomalacia, l o scorcondo la grossezza del soggetto. Milliampère buto, la sifilide congenita· ed affezio11i similari. 2-3 col tubo ordinario, 8-22 con qt1ello di CooL'.c'\.. ha trovato che durante il periodo di at-· • lidge. La distanza dalla lastra circa 60-68 cm., tività della malattia vi sono dei rilevanti camil ternpo di esposizione da dieci secondi a due biamenti più notevoli a livello delle epifisi e min11ti. Il paziente venne sempl'e tenuto disteso consistenti in: i) ritardata ossificazione e inde-sul dorso; solo in due casi con risultato negaterminatezza d·ell'epifisi; 2) sflbramento ed altivo, si tentò anch-e la posizion·e pron.a. largamento. d·ella diafisi, presso la linea epi.fiIl raggio centrale venne sempre diretto per- saria; 3) .inspessimento corticale del lato conpendicolarn1ente alla lastra, preferibilmente at- cavo delle ossa curve; 4) area di dtminuita intraverso un punto segnato sull'epigastrio verso tensità nell'ombra della diafisi. destra, a 31-38 mm. dalla linea mediana ed a Spesso poi, nella fase acuta, si osservano ugual distanza dal margine costale. inspessimenti periostali e fratture multiple. • In ogni .caso la compressione venne esercitata FIL. con un cuscino di gomma che, ins11fflato, aveva lfl misure di cm. 25 x 16 x 18· esso era conteCENNI BIBLIOGRAFICL · nuto in una doppia fodera di seta, che assicu(lfon •i r.cenai$cono c'M i lt.òri pert1muti in dono alla Redazione i rava sempre lo stes. o grado di riempimento. La ~ompresRione veniva applicata perpendico- F. BARJON. Radiodiagnos tic des aff ections pleularmente alla lastra, per mezzo di un apparo-pulmonaires. Masson et C.ie ECiiteurs, Parecchio co11sistente di 11n ·anello di vt1lcanite, ris, 1916. Prezzo L. 6. • . che passava a traverso due guide, analogaLa diagnosi r.adiologica delle affezioni pleurom·ente alla parte mobile del compressore di Alpolmonari è uno degli argomenti più: delicati berto Schoenberg: pe1·ò il tubo stava nella stia della radiologia, perchè richiede una costante ordin~iria posizione ed il porta-tubo non era collaborazione della clinica; ed il libro del Baconp.esso con l'apparecchio di compresAione. Il rj on ha risoll1to, in. una formé si ,può dire percampo utile era di cm. 19 x 25 (16 x 20 stereo- fetta, questo problema. Egli, in una sintesi ·fescopicamente). lice, mette in rapporto i dati plessimetrici e Ossert'azioni. - Nella regione della cistifel- ascoltatorii col rapporti radioscopici. I casi da lea. tutte le ombre, che hanno i contorni defi- lui scelti sono stati quasi tutti controllati a ll'auniti da gas intestinali, devono essere conside- topsia o all'atto operativo, ciò che accresce il rate con grande circospezione, ed eventt1al- valore delle numerose radiog.rafie e degli schemi mente affatto rifiutate. raccolti nel lavoro. Fino a che non sia stata riprodotta l'ombr.t ·L a parte che tratta La patologia della pJeura della cistifellea ed opportunemente misurata, è svolta in modo magistrale e preziosi ·criteri · non ci si deve pront1nci.are nel • senso di un in- diagnosti·ci sono raccolti nei .capitoli che riguargrandimento, a meno cl1e c1t1esto non sia molto rtano le affezioni tracheo-bronchi.ali, la tuberconotevole. losi, le polmoniti. Nell'interpretazione delrombra di un organo, La parte però che presenta il massimo intedi Clli l'asse longitudinale è più o meno nella. resse a l momento attuale è quella che riguarda dlrezione dei raggi, occorre tener pre.senti le le ferite penetranti nel torace per proiettili. Dodiverse vari abili che concorrono alla forma- po uno studio clinico e radiologico generale sozione , dell'ombra stessa, cioè obliquità dei ragno trattate le due questioni più interessanti p.el gi, mobilità respiratoria dell'organo, possibile r.adiologo e pel chirurgo, quali quella delle locaalterazione della sua forma e posizione in di- lizzazioni dei proiettili e le indicazioni e conpendenza di compressione, grandezza dipen- · troinclicazioni operatorie. dente dalla distanza dell'anticatode della 11 libì·o· del Barj on è quin.di n on sol? lI~il e al ini. lastra. radiologo provetto, ma è destinato ad essere l1na preziosa guida per medici e chir11rgi al Radiogrammi nella rachitide. fronte. . p. ALESSANnRINI. R. G. Lowett (Journ. of Am. med. A ssoc. 11 dic.) ha fatto l'~same di ci~ca 600 radiografie E. ALBERT-\VEIL. Manuel d'électrothérapie et d'électrodiag1iostic. III ·e dizione, con prefadi bambini rachitici ' allo scopo di.· studiare le . zione di A. Gilbert. Un vol. di 382 pag. e 107 caratteristiche radiografiche della fase acuta, fig. nel tsto, 4 f asc. (P.aris, F. Alcan). st1bact1ta e di convalescenza, definendo i fini Qt1esto manualetto, opera di t1n in sign e specambiaimenti della str11tiura ossea, e di detercialista compètente, racchiude, in forma sucminare i criterii che possono servire per la dia~

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IL POLICLINICO

cinta e sUJC<::osa, la materia d'un v-e·r o trattato di e1ettricità medica. / E diviso tn quattro parti : n·ella prim·a, dopo somm·ari ricordi c1i fisica, · sono descritti g.li istrumenti d'elettroter~pia e i v.ari pro1cessi per l'u1so molteplioe .d ell'·eJettriciità; ne1lru seconda sono esposti gli eftetti . deJJ'elettricità neilll'organismo ·s ano (elettrofisiologia); la' .terza tratta . dei metodi elettro-diagn.ostici, . con un c.apitolo sull'elettrocardiografi.a; la quarta, che è la più estesa, è ded-i c.ata alla ·vera e propria el.e ttroterapia. E·s posizione chiar,a e facile, sussidiata da numerose figure, trattazione quasi comip leta dei diver.si lati de:ll' argomento sono i pregi di questa opera, che la raccomandano ai medici pratici che, pur non .avendo fatto uno studio particola;re dell'elettroterap.ia, .desiderano tenersi . al cor1'ente dei progressi di questo importante ramo delle mod:er.ne scienze mediche. B. 1

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La protezione dei radiologi contro i raggi X. È un . fatto che mentre i danni prodotti dai raggi X dovrebbero senz'altro diminuire, in causa della più ampia conoscenza che abbiamo circa 1a loro azione, vi è pur sempre dell'in-

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18J

.c ertezza al riguardo, soprattutto perchè gli apparecchi moderni sono dotati di un'energia cinquanta vò1te maggiore che quella di dieci anni fa. Sarebbe necessario adottare in proposito delle special.i norme legislative e procurare che la radiologia divenga una materia d'~segna mento nelle Università, in modo che i giòvani medici ne abbiano una not.evole conoscenza. Si ritiene che per la pr0tezion.e dell'individuo • siano sl1fficienti degli di piombo. Ri- ' . schermi . mane però la j onizzazione dell'aria che può portare disturbi, come p. e. la sensazione di una estrema fatica. Per combattere la j onizzazione dell'aria sarà sufficiente ltna buona ventila·zione, pr.aticata ·con due ventilatori in modo da stabilire una corrente d'aria continua. È necessaria una protezione efficace per evitare che si formino delle ulcerazioni p. e. alle braccia ed alle mani, rCOme è accaduto ad alcuni opera~ori, ritornati di recente dalla zona di guerra, i quali ignoravano che vi fossero dei mezzi di protezione .a ll'infuori di quella appli1cata al tubo . Sull'effi.cacia ·del grembiùle in questo senso il Dr. 11,inzi ha fatto un esperi·enza, collocrun·do una pastiglia di Sabouraud sul dav.a nti ed :una sulla fac-cia posteriore di detto grembiule: dòpo due settim.ane di lavoro intenso là pastiglia della f.accia anterio,r e aveva virato, ql1ella della posteriore invece si m.antenev.a immutata anche ·dopo sei settimane. , Per quanto riguarda i disturbi trofici provocati dai r.aggi X, ricordiamo l'anemi~, la diminuzion.e delle emazie e talora anche dei leuecciti, specialmente dei linfoc iti, la fragilità ·delle ungllie. Si consiglia di evitare più che sia possibile l'azione dei detti raggi e di controbilanciarle, mediante l'esposizione ai raggi sol·a ri ed .aii'aria fresca. (Bri..tish med. Journ., 12 febbraio). I

VARIA. L'anafilassi per i raggi X. J. Bergonié ·(C. R. Acad. des Sciences, 10 apr. 1916) nota che l~ · ordinarie precau~ion:i contro i raggi X possono essere illusorie n·el caso di operatori, ·che abbiano sofferto antecedentemente di ustioni da raggi X. Di fatto un tessuto offeso una volta da tali raggi vi resta per , · un tempo più o men~ lungo; fors'anche sempre, particolarmente sensibile. L'A. ha osservato recentemente il caso di un medico, che dopo una grave rad-iode.rtnite, .si era astenuto da ogni lavoro con raggi X: però avendo dovuto una volta esporsi ne ebbe de1le gravi lesioni, quali tumefazion·e dei tessuti, per cui le dita avevano assunto la fo·r ma di ~alsiccie, tumori epiteliali sulle mani, sensazion-e penosa di caldo; anche i tronchi nervosi eiran'o dolorosi e le mani intorpedite in modo da non poter nemmeno s~rivere. La dose di raggi a . ct1i tale individuo si era esposto -era circa 1/1600 di quella necessaria per produrre sulla pelle delle lesioni defi. nite. Da questa e da altre o~servazioni .consi.mili, l'A. conclude che -e:sist-e t1na particolare sensibilità dei tessuti in seguito a gravi lesion·i. da raggi X, e che è questo un fenome~o di anafilassi, la quale probabilmente deve comprendere anc.h e tutti gli agenti fisi.ci. ini.

XXIV,

[ANNO

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ini.

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ENRICO MORELl-1, •

Via Si- _ •

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, SEZIONE PRATICA

DISCUSSIONI E COMMENTI. Postilla sui servizi sanitari campali. Il prof. T. Rossi-Daria, nel suo lucidissimo articolo, pubblicato sul fasci colo 16 del Policlin.ico c. a., ha riaJssunto, da par suo, l'interessante dibattito svoltosi su questo stesso giornale intorno ai servizi sanitari campali, integrandolo con nuovi elementi, derivati dalla Slla personale e diretta esperienza, e prospettando, nettamente, quella che si presenta come la più pratica e la più facile sol11zione del problema. · E sono lieto di dichiarare che mi trovo pienamente d'accordo con lui e che sottoscrivo., a dt1e mani, alle sue ved11te, che coi11cidono completamente con le mie, e alle t1e conclusioni. ' E trovo giustissima anche l'osservazione che egli muove alla mia proposta di abbinamento delle funzioni di Capo~Ufficio di SEVnità e di Comandante della Sezione di Sanità: prC>posta alla quale ebbi ad accennare, p·er irncide1'za e ·senza insistervi sopra, nel mio arti-colo precedente (v. fase. 11 del Policlinico), partendo, sopratutto, dal concetto di eliminare, con l'abbinamento in parola, i dannosi d11alismi che, dato l'att11ale organamento e malgrado ogni buona volontà di persone, sono, spesso, inevitabili, tra Comandante della Se• zione e Capo-Ufficio di Sanità. ~ .certo però .che ha perfettamente ragione il Rossi-Daria quando afferma -che, ammesso il principio d·elia netta divisione tra servizi di s·g omebro e di assistenza, è necessario mantenere la stessa divisione anche nella direzione dei medesimi servizi. Ed è lln fatto che i dualismi, cui sopra ho accennato, sarebbero del tutto eliminati, qualora, come propone jl RossiDoria, il Comandante della Sezione fosse sottratto alla dipendenza del ·Capo-U.fficio di Sanità e se l'uno e l'altro, - ciascuno per le rispettive funzioni e per le rispettive responsabili.tà e cioè il Comandante della Sezione per il servizio di smistamento e trasporto e il Capo-Ufficio per quello di assistenza, - f acessero capo, direttamente, al Dii.rettore di Sanità di Corpo d'Armata. Le idee scaturite dal fecondo dibattito, e cos) nitidamente riass11nte e l11meggiate dal RossiDoria, presentano, altresì, il vantaggio della possibilità di una immediata attuazione e sarebbe veramente desiderabile, nell'interesse di un maggiore rendimento del servizio sanitario campale, che esse venissero prese nella · dovuta considerazione e senza indugi, cc chè,

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come gil1stamente os~erva il Rossi-Doria, non vi è tempo da perdere e alle parole stanno per s11ccedere i fatti. » · • Roma, , 18 aprile 1917. Dott. PrETR') FERRARJ.

A proposito di riforme nei brefotrofi~ Nel fascicolo 15 di questa sezione pratica del Policlinico il Flamini del brefotrofio di Roma, illustrando la necessitài 11niversalmente sentita di trasformare in modo radicale il funzionamento dei brefotrofi, accenna alle innovazioni di fresco istituite in quello di Milano, e che presto saranno attl1ate anche in quello di Roma, per assicurare il latte materno agli esposti nei primi tempi della loro vita. :\1i preme pertanto far rilevare che fino dal 4 luglio p. p. il Consiglio d'Amministrazione dal brefotrofio di Verona, impressionato dal grande numero di esposizioni e dalla difficoltà di nutrire in modo adatto i bambini affidati alla pubblica assistenza, deliberava di limitare le iscrizioni, salvo casi eccezionali ai soli bambini allattati dalle rispettive madri, o sussidiate all'esterno dell'Ospizio o accolte come nutrici interne assieme alla loro prole.

Già in precedenza il Co11siglio d'Amministrazione aveva escogitato vari mezzi per ovviare all'affollamento del brefotrofio e per invogliare le gestanti nubili ad entrare nell'annesso reparto di maternità, affine di ottenere maggior numero ,di riconoscimenti e di garantire l'assistenza materna ai trov.atelli. Ma essendosi in conseg'uenza della guerra aggravate le condizioni dell'Istituto, la Commissione ritenne di dover riprendere in esame l'importante argomento, e di completare le passate provvidenze nell'int'eresse degli esposti. l\1entre difatti si addiveniva alla suaccennata restrizione nell'accoglimento dei lattanti, si deliberò invece di estendere l'assistenza al numero maggiore possibile di ~estanti illegittime negli ultimi tempi della gravidanza in base al concetto, che la protezione dell'esposto deve esser fatta anche prima d.ella nascita.

Si cercò in altre parol·e di esercitare a favo re dei figli d'ignoti la pÙericultura intrauterina, che in tale campo trova una delle più pratiche ed l1tili applicazioni. A tale scopo si procurò di rendere salubre e piacevole il soggiorno delle g·estanti nella M.a• ternità, istit11endo fra le altre cose una apposita sala di lavoro nell'interno dell'istituto, dove le ricoverate si occupano per alcune ore ' (351

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·IL 'POLICLINICO

[ANNO

X.Xlv",

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del giorno, ritraendo anche lln modesto lucro dalla confezione di indumenti militari e rice• vendo una educa~ione vantaggiosa per il loro avvenire. I risultati finora ottenuti sono veramente eccellenti. Il massimo numero delle madri nt1bili vennero a .s gravarsi .nella Maternità; solo una ventin a furono accolte, dopo il parto, co l . proprio ban1bino. ·Rari furono gli esposti rimasti privi di assist e11za materna. Anche a

quelli, ch e non poteror10 essere allattati m olto a lungo dalle rispettive madri, fu possibile somminis~rare il latte limano, dato il largo reclutamento di nutrici interne. Non mi dilungo con a ltre particolarità su questo argomento, avendone trattato estesamente in apposita nota. c}1e uscirà nel prossi1no f.ascicolo di « Nipiologia». Dott. Prof. OD0H1 c o VlA!'\A Direttore Brefotrofio e ~1 aternil<ì di Verona. ' ~

NELLA VIT ·A. ·PROF ES SI ON A.LE. · ~IVISTA

DI filUJtISPRUDENZA SANITARIA.

Concorsi. Dispersione di documenti. Responsabilità. .

La pubblica amn1inlstr.azi-0ne è respon·s abile della

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di·s persione dei tiroli presentati dai varii Cc.'lndida ti J)€r prender'€ parte ad un concor,s o, se questa è avvenuta per colpa dei propri dipendenti. (Corte Appello Firenze, 29' febbraio 1916). Non raramente a vviene che da parte delle ammirustrazi.o ni comunali vengano dispersi i titoli ed i documenti presep.t.:ati dai va1ii candidati per prendere parte ad ll:n concorso. Se la di8P€rsione o distruzio11e può provarsi es$ere avven.u ta per caso di forza maggiore o fortuito, come uno ince-ndio, una inondazione, crolla.mento di ufficio, ecc. ecc .. non vi è nulla d:a ri~rcire, perchè l'amministrazione si difende col dire che il fatto della dispersl-0ne sarebbe egualmente avvenuto non ostante si fosse esercitata. la diligenza rl~ll 'ottimo padre di famiglia. Ma se può pDovarsi che i titoli o documenti predetti sieho andati smar;i.~iti non per causa di forza maggi·o re, ma per ne~ligenza, incuria o.d incapacità degli impiegati .BJddetti al ,s ervizio, i ql1a li ,o n,o n li custodirono ·bene, o li re&tituiro110 00n mezzi inidonei e pooo atti ad assicurare la precisione e resattezza del recapito, l'amministrazione comunale è c'biamata a rispondere dei danni che la dispersione o 1a. distruzi-O'Ile stessa abbia cagiopato a chi ne era il propriet.a.rio. La massima .sancita. dalla ·Corte di Appéllo di Firenze merita incondizionata lode perchè ispirata a stretti sensi di giustizia e di equità sociale. Può infatti a vvenire che d11rante le more dei concorsi, che .sono oggi tanro fr~uenti, \ adano in tutto od in parte dispersi i documein ti prodotti dai concorrenti e che l'interessato, a sue in·si stenti e ripetute richieste, '8'i tenta rispondere d al Comune che esso non ha modo di garentir si del sicuro recapito degli atti e che, quindi, non può rispondere di ~ven tu.ali danni anche perchè non J)UÒ ritenersi depositario, nel ~nso giuridico della parola, di atti appartenenti a terze persone. Ora simili eccezioni n<>n potrilnno più essere validament:e apposte. E princt1)io di diritto, o rama i confern1a to indubbiamente nnrhe dnJla gil1rispruòenza delle Corti 1

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(~G)

giudicanti che la l)Ubblica amministrazione risponde degli atti colposi commessi dai proprii dipen.denti non solo in agenào ma ·anche in non faciendo. Essa è quindi responsabile della dispersione avvenuta. non solamente se il proprio impiegato avrà diretto il piego ~~nt.enente i documentj, dandogli • U;Il errato indirizoo, in località diversa da quella ove il destinatario si trovava,_ ma anche se eventualmente avrà ()lflesso di raccomandare il piego .stesso alla posta, per modo che non sia.si avuto a lcun ·n1odo di rintracciarlo. • Il fondamento giuridic·o della responsabilità è, in entrambi i cais i, il medesimo: l'obbligo, cioè, delta amminiis trazione di scegliere impiegati idonei, capaci, e prati«amente .adatti a lla bisogna : Mala e"leatio est in oullpa.

- Essa è per via indiretta responsabile delle colpe commesse da.i proprii dipendenti appunto perchè non .si attenne a l suesposto ~ncetto e scelse e nominò, non buoni, ma negligenti o non idonei impiegati : Min1ts 1doneum praeposue1~it : malitm e'lexerit. ·Se dunque nella pubbli0a amministrazione non può non rilevarsi indiretta colpa nella avvenuta dispersi·one dei documenti e se tale dispersione ha prodotto un dann,o m•oriale o materiale al proprietario dei medesimi. tale danno deve essere adeguatamente ri·sarcito. 1

, Sospensione dei concorsi. · Interpretazione della parola '' esaurito ,,. La parola esau,rito ad<>perata dal D. L. del 31 agosto 1915 portante la sospensione dei pubblici concorsi non p11ò essere interpretata nel suo ordinario .significato di espletato. Poichè il .s uccitato Dècreto Luogotenenziale mira a •salvaguardare gli interessi delle pt1bbliche amministrazioni e quelli di ooloro, che chi.amati a prestar servizio militare,• si vedrebbero fornatamente cl.a nneggia ti dal fatto di non poter partecipare ai 0on0orsi, l'intel'pretazione di esso non deve es~re i)ortata oltre jl suo segno, se anche a ciò possa spingere I.a parola ·impropriamente usata .dal Decreto. (·Oonsiglio di Stato - Sezione l1i terno, 6 marzo 1916). Dal Sllesposto parere e da ciò che comUiD.emente è ritenuto dalla con1tn unis opinio si può -dedurre cb~ la sospensione !-tin applieata a quei soli conoorsi ·p er cui non era in riuell'epocn scaduto il termine ntile per partflc>ipa rvi.

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[_.\NNO

XXIV,

FASC.

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SEZ ION~~

Cronaca del .movimento professionale. L · Ot·d in,e dei Medici di J1 od c~ta ha inviato ai

Sindaci della Provincia una circolare in cui, dopo aver rileva ro che le oonclizioni di vita sono rese più difficili, nell'attuale perio<lo, per tutte le classi e speclalment.e per gli impiegati e per gli eserc.-enti professionisti; pre<x!cupandosi del fa tt.o eh~ la maggior part.e dei sanitari in ispecie eondotti, mentre hanno veduto di1ninuire not:evolment.e i pto\enti del libero esercizio per le strettezze i11 cui versa buona parte della popolazione, non • 11a11no d'altra parte ' potuto aggiungere allo stipel1(li<> nuovi ces1>iti d'entraÌ<'l: t-"<>n iderando che gih molte A1nministrazioni rieonobbero la necessità e sentirono il dovere di stanziare in bilancio somme ~straordinarie per aumentare lo tipendio dei propri impiegati; esprime il voto che le amministrazioni comunali vogliano as. egnare ai propri medici dipendenti un aumento di stipendio del 20 % sulle prime mille lire e del 10 °0 per le successive, da c-orrispondersi finchè 1Jermango110 le ec-cezionali condizioni economie-be dipend~nti da11o stat-0 di guerra. Ordi1ie dei Medie-i rt1 l·'irf'n .~·r . - In llna recente adunanza per la. tutela tlegl'interessi ùella tlas&' sanitaria, presieduta dal prof. Ilt1rci, fu YotatD un ordine del giorno in c-ui, considera te le difficoltà attuali in mezzo alle quali si svolge l'esercizio professionale della medi<:ina, t.enuto · conto dell'<lUmento grande del costo clella vita, , 'invoca d<li Co.. muni la concessione di gratificazioni annuE> ai loro medici condotti. L'Ordine dei 1nedici di Macerata eomunica <:he quel C,onsiglio Amministrativo ha stabilito nel- . :W. seduta del 5 marzo che cli front.e a.ll'aume11tato costo della vita, sieno aumentat.e del 20 % le tariffe per le prestazi-0ni mediche già appr-0vat.e dall'Or• dine. Un comune benemerito. - Il Con1siglio comuna le di Moncalieri ha a1>pr.o va to un assegfio mensile agli impiegati 1s alariati del Comune, n titolo di indennità caro-viveri. Questa deliberazione importa una maggiore spesa di circa L. 1000, la quale è stata coperta istituendo la tassa ·s ulle IJerrsone di servizio, aumentando la t.aissa sui cani e rioorrendo ad altri piccoli aggravi, in modo però da colpire i soli abbienti. L'Amministrazione con1unale ha preso tale .dE?• terminazione per un C'O~eienzioso e spontaneo a pprezzamento delle gravi rliffiooltà c-1~'lte · dalla guerra, .senza che fosse •s tata avanza t.a alcuna richiestn da part.e degli int.eressati.

PRATlC\

pen ioni. Tl'attandosi di ~a nitul'io che comincia ora la carriera di impiego non può ri.scatta re anni di se1·yizi-0 precedentement~ prestati e tanto meno anni <li libero esercizio professionale. Per conosoore la pen~ione che Le potrà competere deve compiacersi indicare l'età e gli a·nni di servizio che avrà all'atto de l collocamento a riposo. Per ottenere l'iscrizione .nlln C~as8a di Previdenza dovrà rivolgere analoga i.s tanza all'Ufficio ·s anitario della Provincia. . (6810) Contributo dei centesimo di g uerra. Dott. G. P. da T. - Trattandosi di di<:1ria giorna· liera ~ non <.li stipendio, il contributo del oontesimo di guerra è rappresentato da due centesimi per ogni lira che si riscuote. Con Decreto Luogotenenziil le del 31 agosto 1916, n. 1102, ft1rono, invero, esclu i dal raddoppiamento i redditi di ricchezz.<.1 mobile dipendenti da stipen<lii, pensio11i ed assegni i>ag.ati dalle Provincie e <k'li C-omuni ma non tutte le altre somme che per qualsiasi nltro tit-Olo, eompr se le diarie ad impiegati od agenti, ·sieno paga. te a carico del bilancio comunale. 1

(fi811) T' a.lidità dell,e deliberazioni dei. Consigli Oo1n unal;, .sottoposte ad approvazione tutoria. - · Dott. :H1 • .z. da P. - Le deliberazioni dei Consigli

Comunali sottoPoste ad a.pprovazio11e della autorità tutoria , n·o n diventano esecutorie se detta ap, Jlrovazione non interviene e ùnlla dat:l di essa. I/ùI>l>I'OVnzione tutoria, che 1'a l~gge per determina ti atti consiliari espressamente richiede, ha funzione i11t.egrativa, di guisa che, senza di essa, l'atto 11on esiste e non può, ·pertant.o, produrre alcun effett-0 giuridico. Il period-0 sessennale deco1"'re per J.ei dalla data in cui il capitolato, che affermava il relHtivo cliritto, fu n1)provato dalla Giunta ProYin<-\ale AmministratiYn, salvo che una speciale <li. 1>osizion~ transitoria non ne aves$e retrotratti gli effc tti a qt1ella della <leliberazione del Consiglio < on1uunle. (HH12) S <nn111,.inistraziun<' di 1n edioin(Lli ai pove ri. - Dott. abbooot.o 625~ - Il med.ioo di un'Opera Pia no11 l1a v~8te per ottenere la revoca èli una. delibe- . raziontl, <l~bit.amente approvata dalla competente nutoritit tutoria con cui J.a Pia istituzione diminu.i~<:e la somma annualmente stanziata in bilancio I~i rneclicinali ·a i poveri. Egli deve seguitare a fare le prescrizioni che, seeondo sua. scienza, crede utili nei .singoli ca.si, salvo agli interessati di procurar~i gratuitamente i relativi illedicamenti, a mezzo del Cou1un~, che ha tassa tiYo obbligo leg.a le di sommini trarli a coloro che sono inscritti in apposit-0 elenco. Doctor JusTITL.\ . 1

-e

· RISPOSTE AQUESITI E ADOMANDE. Dott. P. R . da T. - · I>ercependo Ella l'a·ssegno di lire 300 annue ha l'obbligo di inscriversi alla Cassa d1 Previdenza ai sensi dello articolo 30 del R. Decrero 2 gennaio 1913, n. 4~3, che a•p prova il t.esto unico delle leggi sulle (6809) Pension:l. -

Servizio niedioo-miUta1·e. - Al dott. C. B., Zona di Guerra: Il limite di anzianità df'i t.enenti medici effettivi fissato ller l'avanzamento al grado di capitano corrisµonde al1 '11 novemb1·1~ 1915. PoRsedendo il collega l'n nzianità, nel grndo di tenente, del 18 dicembre 19J 5, è chi;tro chè non si trova anoora nelle eonclizioni fissa te per poter essere p1~oposto per la pro1nozione. ' Al dott. ~..\... R., Zona di Gnflrrn ~ Non esiste alcuna circolare che conceda agli uf _ (37)

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[ANNO XXI"~, FASC.

IL POLICLINICO

18 J

ficiali subalterni dei sussidii in rapPorto alle loro Cavalie1i: C'ec'Oni prof. Angelo, ordinario di paoondizi<>ni di famiglia . L'indennità d'arma non si tologi.a medica a Torino; D'Evant prof. Teodoro, perde in nessun e.a.so anche se si petc-episoono al tre libero docente a Napoli; Fede prof. Francesco, libeindenni t.à. ro docente a Napoli_; Ma.ragliano prof. Dari<>, libero Nessuno può ancora dire quando verrà pubWidocente .a Genova; Morselli prof. Artliro, libero docato un nuovò qu.a dro di avanzamento per gli uf- cente a Genova; Pansini prof. · Michele, libero do, ficiali effettivi e quindi l'epoca nella quale i procente a Roma; Q11arta prof. Giacinto, libero docenmossi del febbraio 1916 a tenente potranno a vere te a Roma; Rf>ncoronl prof. Luigi, <>rdi~rio di cliil grado di capitano. nica psichiatrica e neurologica a Parma. All'a.b b. n . 776 : Il collega non ha tealmente obblighi di leva, ma • ha invece obblighi, yolontariarnente contratti, oon . · CONDOTT E E CONCORSI . la Croce Rossa. Medico-chirurgo, oon diploma di Napoli e Buenos Il su~ d·i ritto o· meno all'essere inviato in zon.u territoriale o ad essere congedato dipende quindi · Aires, a·s sumerobbe, anche interinalmente, servizio d'ospedale, sanatorio, istituto, in· Roma o d1ndalla sua .speciale ·s ituazione. Se egli, anzichè aptorni e ad eque condizioni. Conosce spagnuolo, franpartenere alla Croce Rossa, appartenesse alla Sacese. Jllità Militare, non potrebbe essere oongedaito, m ~t Scrivere: Sig. Pasqua.letti. via Quintino Sella. 15 adibito a oorvizii territ-0riali. RomR. Al dott. T. B ., Zona di Guerra : • L'avvicendamento tr.a stabilimenti e servizii di prima linea · e di seconda linea è dt~iplinato dal ALBO D'O~O. Direttore di Sanità del Corpo d'Armata. A lui quindi .s petta .s tabilire i ·turni del servizio Ricompense al valo re militarp, di trincea e di quello d'ospedale eta camp.o. per Za oampagna di guerra 1915-1916. All'abb. n . 2767: Poichè il collega è ·s tato più di quattro mesi in MEDAGLIA D'ARGENTO. Zqna di Guerra può ron·segui~ l'avanzamento al Sainati Leone, da Pescia (Lucca), tenente medico grado di capitano, qualora i 1$Uperiori, dai quali sezione 'Sanità · divisione. - Di servizio al posto dipende, ritengano opportuno di farne la pr<>PoSta -ava11zato · della: sezione sanità, durante il bomal Ministero. bardamento del caseggiato ove il posto stesso si Il fatto di essere ora in servizio in Zona territotrovav·a , continuava la sua opera instancabile di riale non impedisce tale ·P.r ocedura. medico, :finchè, crollata la casa, con grande coAll'abb. n. 3276: raggio e sprezzo del pericolo, incitava ed aiuMolto probapilmente anche se il collega avesse tava ad estrarre dalle macerie i numerosi feriti: ap1mrtenuto alla Croce Rossa, data la sua giovane ne provvide poi .al· trasporto in luogo sicuro, età, sarebbe stato inviato in Zona di Guerra.. . · mentre continuava il tiro nemic-0. - San Flo' ' All'abb. n. 8553 : riano, 28 novembre 1916. Gli ufficiali della Croce Rossa non Possono pasIn commutazione dellu medaglia di bronzo già· sare, .s alvo ca.si_ eccezi.ona'lissimi, alla Sanità miliconferita: tare. È chiaro quindi che il collega, esse11~0 t1fficiale Bima Giuseppe, da Caraglio (Cunoo), tenente med:i ruolo della Croce Rossa, non può far pa.ssaggio dico complemento reggimento alpini. - Durante sul ruolo degli ufficiali il combattimento, dim<>strò di possedere le più . . medici di complemento. M. G . alte qualità di carattere 1nilitare e professionale, prestando, con raro coraggio, l'opera sua nella zona più pericolosa, e riuscendo, colla_ sua abNOMINE, PRO MOZIONI ED ONORIFICENZE. negazione, a raccogliere e salvare feriti gravi. 01·di;ne dei SS. Matlrizio e Lazzaro. In un momento critico dell'azione, toltosi il bracUfficia.li: Guzzoni degli Ancarani prof. Arturo, ciale internazionale, con bella inizia tiva si adoordinario di clinica ostetrico-gineool-0gica, a Mopera va quale ufficiale combattente per spingere dena; Jatta prof. Mauro, aiuto ai Labor.a t:ori di trt1ppe all'attacco. - l\1onte Nero, 21 luglio 1915. Sanità in Roma. MEDAGLIA . DI BROJS'ZO. Cavaliere : Chiavaro prof. Angelo, strao1·dinario di odontologia a ;Roma. Leccese Antonio, da Elena (Caserta)~ sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Fe-· Ordine delia Ooron,a d'Italia. rito da scheggia. di granata, dopo medicato, conCon1mendaU:>ri : Pascale profi. Giovanni, orditinuò, con serena calma, a prestare le sue cure nario di clinica chirurgica a Na.p oli: Stori prof. ai ferÌti rimanendo al suo posto di medicazione Teodoro, libero docente a Firenze. avanzato fino a che, sostituito da altro ufficiale Ufficiali: Alessanàri prof. Roberto, ordinario medico ' rice,Tette ·ordine di farsi trasportare alla di patologia chirurgica a Roma; Desogus prof. R osezione di sanità. - Altipian<> Carsico, 2 novem· berto, libero docente a Cagliari; Giudiceandr~'l. prof. Vincenzo, libero docente a Roma. bre 1915. \

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[ANNO

XXIV, FASC. 18]

SEZIONE PRATICA

NOTIZIE DIVERSE Ln lituitazione della c11rta. Un decreto del Comwi~rio per i consumi di-

spone che, a partire dal 1° maggio p. v., le riviste di qualunque natura debbano pubblicare, per ogni · triruestre, un numero di pagine inferiore di almeno un quarto a quello di etti 1isulta vano anteriormente al 1° giugno 1915. · Attenend<tCi a questo decret.-0, anche noi dovrerumo ridurre il numero delle pagine. Già attuul1m~nte <:i riesce a·Ssai difficile di fur })<)Sto all'enorme quantità di materiale che ci perviene - il quale concerne per la mai&sim6 parte la medicina di guerra - e siamo c-ostretti, nostro mal. grado, a remore nella pubblicazione, od alla rinunzia dl lavori pregevoli. Questo disagio non fareb~ che aggravarsi ed acuirsi. Il provvediment.o emanato dal Commissario per i con&umi non ci sembra neppure con~ntaneo agli interessi 1>iù alti del Pa~se. ~ provviden, z i~le che Yenga eliminato lo sciupio di carta che ha luogo negli uffici pubblici; è più che legittimo che vengano assoggettati a qual cne restrizione i giornali politici, i quali consumano quantit11 ingentissime di carta; non S'i può che approvare che vengano infrenate le pubblica zioni voluttuarie, come le riviste di letteratura. d'arte, di varie tà, di mode, ecc.; ma sarebbe pernicioso di colpire le riviste scientifiche e tecniche, le quali oostitui cono un fattore dello sviluppo intellettuale ed economie<> della Nazione. SovTatutto le riviste di medicina me riterebber<> oggi un trattament.-0 di favore, (lacchè esse oonsa. erano molta parte del loro spazio alla medicina di guerra, l)ropouendosi lo copo nobilissimo di fare che venga tutelAta sem1>re meglio la sa lut() dei nostri soldati, che vengano curati sempre meglio i · nostri feriti di guerra, <·he vengano restituiti alla società operosi i nostri invalidi. Sarebbe una colpa di ostacolare questi oom.p ìti : onde vogliamo a t1gurarci che il Governo ritornerà nella disposizione en1anata, almeno nei riguardi delle riviste •m ediche. La nostra Amministrazione ritrarrebbe da ~ssa qualche benefizio economie-o. in quanto verrebbero a · ridurs i le spese consider~voli cui va incontro per la car1:.c1 ; la nostra Redazione ne otterrebbe una riduzione di la,·oro; ma l'una e l'altra preferisc >no di .affrontare onefi e Rac-rifizi, purGhè la nostrn iivista non venga menomata, onde si adopreranno per provooo.re la revoca parziale del Decreto, nella fiducia che venga accolto il loro d esideratu,m che è anche quello dei nostri lettori. In tal senso inoltreranno un'istanza alle Anto"rib:'l con111etenti. IL POLIOLINIOO.

La Passeggiata Areheo•ogiea. ~ 1wr.

noi un motivo di oorur)iacimento e di orgoglio ricordare che questa vasta zona di memorie consacrate dal1a Storia, è .stata offerta al culto ecl all'a1nmirazione del mondo civile dalla felice intuizion~ () da Ila fede operosa di Guido Baccelli.

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Durante. la solennità grandiosa della coDBegna al Comune di R-Oma ·da parte dello Stato, presenti il Luogotenente del Re, molti uomini di Governo, le più alte personalità dello Stato ed una immensa folla, furono pronunzia ti discorsi nei quali ricorre il nome del nostro sommo clinico. Il ministro Ruffini, dopo aver rievocato lo sdegno ed i mòniti di Giosuè Carducci, aggiunse: «Questo grido d'amore e di dolore non fu vano. Lo racoo1se un alto spirito non indegno, non im.. nien1ore di quella, ch'era a lui reale «patria, diva, santa ge11it1·i<:"e », Gu!do I~accelli . E tutto se stesso died~ - sono oramai trent'anni giusti questi tempi, dal voto del Consiglio co1nun.ale di Roma del gennàio 1887, da lui proposto, alla legge del luglio successivo del Parlamento italiano, di cui egli presentò, d'accordo con Ruggero Bonghi, il disegno - tutto sè stesso diede, al compimento di ciò che allora potA ·s embrare sogno di anime entusiaste, ed è ora invece mirabile realtà: «congiungere, come egli stesso disse, i monumenti antichi che si trovano nella zona meridionale della città per mezzo di pubblici giardini e di grandi viali alberati». Gloria sia dunque al nome di lui, dal quale merita.mente · s'intitola uno di questi viali, e onore a quanti gli furono collaboratori volonterosi». · Il sindaco di Roma disse : «L'anima romana di un uomo in signe che della Madre sua sentiva il fa,scino della imperitur-a ' grandezza, concepiva., con patriottico alD.O'I"e, il sogno luminoso di restituire a lla Cjttà Eterrul. libero <la ogni profanazione, il suolo sacro dove il genio di R oma più })rofonda.IQente i~presse ~e sue orme indelebili. E, nella sua filiale devozione, nutrita di magnan.imi entusiasmi, attuava il classico $li.segno, animando con un soffio di vita nuova questa plaga fortunosa, nella quale le memorie più fulgide della stirpe a'rev.ano trovato miserevole tom·b a . Porgi?-mo vive grazie a quanti cooperarono alla nobile impresa, ed elevinmo _l'animo nostro con riverente fervore .a Guido I~accelli, che volle, « romanam~11te volle», questn risurrezione ». 1

...

Onoranze al Prof. Di Vestea. •

In occasione del suo 25° anni versa rio d 'insegnamento universitario, gli ammira tori dell'insigne igienista di Pisa hanno voluto tributargli cordiali onoranze. Alla cerimonia, tenuta nell'aula della scuola d'igiene di Pisa, jntervenne uno stuolo di professori, di antichi discepoli e di amici del festeggiato; non mancavano una rappresentanza di .s oldati mutilati, ai quali il l)rof. Di Vestea dedica da tempo il suo affetto e la sua orerosi~à, ed una rappresentanza di studenti. Il IJrof. Frassi comunicò ai convenuti un grande numero di ·adesioni, vero plebiscito di affetto e di ammirazione venuto da ogni parte d'Italia . I/on. Queirolo portò il saluto di Pisa, che si gloria di ospitare il Di Veste.a; il d-0tt. Nicola Tucci portò il saluto dell'-~bruzzo, che vanta di avergli dato i natali. A nome dei mutilati di 1

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fl. POLICLINICO

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guerra, il soldato Francesco Telaro pronunziò un breYe disoor:so che commosse profondamente i convenuti e di cui riportiamo la chiusa : «Il vostro è per noi un apostolato d'amore: grazie. Quando saremo tornati alle famiglie nostre e in noi si ridesteranno le memorie di questa. gr~nde ora, il nome di Alfonso Di Vestea si ridesterà con esso, perchè rimarrà scolpito nei nostri cuori, simbolo di fr.atellanzn 11n1ana e J">ersonifi' . e.azione di paterna bontà )>. Prese inifine la parola il prof. Di Vestea per ringrazoi.are i pr-0motori, i discepoli, gli a mici3 per ricordare le sue lotte, i suoi ·studi ed il cammino fatto dalla scienza nei suoi anni d'insegnamento. La cerimonia è stata ohiusa, da una manifestazione della più alta e sentit:a cordialità. Durante la stessa giornata il comm. Di Vestea ricevette u.n gruppo di professori ed am1niratori nell'Istituto per la rieducazione dei mutilati, sedente nel nuovo Istituto d'Igiene a S. Zeno. Gli intervenuti poterono a1nmirare gli efficaci mezzi di rieducazione dei nost1i YaloroE:i n1t1tilati e il successo fin qui ottenuto.

[ANNO ÀXIV, FASC. 18)

stintivi di illun1inazioue, che le rendono più visibili delle altre navi ; n~ deriva la necessità di non distinguerle più per mezzo di segni 'Visibili. Il comunicato fa la storia di alcune trattative corse tra i goYerui inglese, francese e tedesco, a mezzo delle ambasciatè degli Stati Uniti e della Spagna, perchè fossero rispettate le naYi-ospedale. Emerge da esse il malanimo del governo tedesco, dimostrato poi dai ©luramenti di una serie di navi-ospedale. Il comunicato accenna. anche ad una rappressag-lia, già attuata, in :forma d 'incursione aerea. A titolo di rappressaglia contro il siluramento senz<1 preavviso delle navi-ospedale, il Governo francese ha annunziato che farà imbarcare, sulle navi stesse, dei prigionieri tedeschi. Il Comitato i~ternazìonale della Croce Rossa, con sede in Ginevra, ha trnsme~tiO al governo ·ger·manic-0 un.a protesta contro il siluramento, senza preavvi·so e senza visita d'ispezione, delle na.viospedale, in con!nrmitù ~1d nu·ordinanza eu1anata il 29 gennaio c. a. Il Oomitato esprime il deside1·atum che il governo germanico non applichi più tale ' ordinanza che contras~'l con lè Convenzioni internazionali . '

Per la disciplina dei consumi. . L'Ufficio Comunale ·clell'Annona di Fi-renze ha pubblicato un piccolo opu.s colo di propaganda, compilato dai professori Cesare Capezzoli, Gino Cesana e Guido 1r1archetti; esso contiene norme e consigli pratici per il pubblico, afiinchè questo sappia procurarsi un vitto sano, sufficiente ed economico.

Conferenza.

A ~filano, nel salone delle Società scientificl1e di via S. Paolo, il prof. Giuseppe Antonini tenn~ per invito della «Dante Alighieri» una conferenza sul tema : cc La psichiatria e la guerra».

::Navi-ospedale silurate .senza preavviso.

Un comunicato dell'Ammiragliato inglese infor: ma che le navi-ospedale Donegal e Lanfranc sono sta te .siJurate .senza preavviso la sera del 17 a prile; della prima mancano 29 soldati ferì ti e 12 uomini di equipaggio; della seconda mancano 15 soldati tedesclli prigionieri feriti, 18 soldati inglesi feriti e 5 uomini di equipaggio. · Il com11nicato fc>rnisee i particolari di questo dt1plice delitto,: si dest1me dà essi che le naviospedale vengono attaccate di preferenza. dai sottomarini tedeschi, in qt1anto che port:ano .segni di1

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Disservizio postale. C'i sono vervenuti molti reclami per il mancato recapito degli ultqni fascicoli. A nostra volm, li abbi<1rno girati all'Amministrazione Postale. Ci lusinghiamo che questa vorrà e .saprà migliorare il servizio, cosi da eliminare i frequenti·s simi disgu~di, i quali sono cagione di contrattempi e di noie agli abbonati ed obbligano noi a far approntare una considerevole riserva di ogni fascicolo, ciò cl1e determina un forte consumo di carta a vuoto. L' A1111n.i11istrazio11P.

Indice aHabetico -_ per materie. rag. 602 Anafilassi per i Raggi X . .A utoambulaMa radiologica : un anno di )) 592 lavoro . » 603 Brefotrofi : a .p roposito di riforn1e . )) 600 Oistifellea : radioscopia . <Jorpo estraneo : localizzazione radiogra)) 584 fica . . . Diaframma: alter.azione delle e.scursioni respiratorie conseguenti a ferite da )) 580 Ilroie ttili . DiJ1gnosi radiologica: importanza e utilità )) 569 pratica . Roma. 1917 -

{M))

Stab. Tip. Cartiere Centrali.

Gangrena, gassosa : di.ngnosi prec'<.X'e ai P<1g. ;j99 raggi X . • )) 60-! GiurisprudenM sanitaria . )) 58~ Profondimetro Luisada-T·occafondi Proiettile juxt.a-oardi.aco e 1>roiettile en<io)) 596 cardiaco )) 590 · Proiettili : ricerca radioscopica . )) 397 Proiettili: tolleranza dell'organismo )) 601 Rachitide : radiogrammi . )) ()0:? Radiologi: ·p rotezione contro i raggi X . ·» 586 Radiosrerooscopia : apparecchi . )) 597 Radioterapia : SC'OPO e t.ecnica )) 603 Servizi sani tari eAmpali . L . POZZI. Tt!S'P .

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Roma, 6 maggio I9I7

Aooe XXIV.

Pasc. 19..

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fondato dai professori :

GUIDO BACCELLI

FRANCESCO DURANTE

SEZIONE PRATICA REDATTORE

CAPO: PROF. VITTORIO ASCOLI •

SOMMARIO. Conferenze: I. Tourini: Sulle gangrene. - Questioni del giorno: L. Silvestrini : A proposito del metodo Ruggì nel t rattamento delle ferite setti ehe. - Note e contributi : P. Ramoino : Osservazioni sui disturbi da. alimentazione nel soldato in guerra; importanza. del fattore a.vitaminico. - Sunti e rassegne: FARMACOLOGIA e TERAPIA: M. Rocb: Le associazioni medica.lJlentose. - Mallié: Strofanto e strofantina.. - Accade· mie. 6ocletà mediche, Congressi: XXV Congresso della Società Italiana di Chirurgia.. - Riunioni mediro-militari cai:.trenai.

AVVISO.

Appunti di medicina pratica : CASISTICA e TERAPIA: La dispnea. nel morbo di Bright. - Sull'uremia. - 11 trattamento dell'albuminuria. ortostatica. - IGIENE: Metodo italiano per la cura antirabbica. - Posta degli abbonati. - Cenni biblio· grafici. - Varia: La gerarchi a nel corpo sanitario milita.re francese. Nella vita professionale: Amministrazione sa nitaria. - Risposte a quesiti e a domande. - Condotte e concorsi. - Nomine, promozioni ed onorificenze. - Albo d'oro. - Notizie diverse. - Indice alfabetico per materie.

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Gli associati che intendono profittare del volume di pren1io ordinario pel 1917

OSTETRICIA MODERNA compilato dal prof. TULLlO ROSSI DORIA

·g ià primo aiuto alla Regia Clinica Ostetrico-Ginecologica, 1 ibero docente di Ostetricia e Ginecologia nella R. Università di Roma

sono pregati di affrettare l'invio dell'importo del loro abbonamento (1) pel corrente anno 1~17, perchè la stampa di tale volume è pressochè ultimata ed il medesimo verrà subito inviato soltanto a coloro · che avranno effettuato il pagamento prima del 31 maggio 1917 o che avranno autorizzato la nostra Amministrazione ad inviarglielo gravato d'assegno pel dovuto importo di abbonamento e prescritte spese di spedizione nonchè per le accessorie tasse di assegno, diritto postale fisso di riscossione, vaglia di rimborso, ecc. Ricordiamo che alla Cartolina-Vaglia (sul posto destinato al bollo d'Ufficio Postale pagatore) va applicata la prescritta marca da bollo da 5 centesimi e che in mancanza di detta marca questi possono essere aggiunti all'importo della Cartolina-Vaglia stessa, la quale dovrà essere indirizzata sempre nominativamente al Prof. ENRICO MORELLI, Via Sistina, 14, ROMA. L'AMMINISTRAZIONE. 1

Par le spese d'affraocaziooe e raccomandazione del Premio, unire all'importo d'abbonam. 60 cent. se per l'Italia e fr. 1se per l'Estero.

DlrlW di proprietà riservati. - E vietata la riproduzione di lavori pubblicati nel POLICLINIOO o la pubblicazione di sunti di essi senza citarne la fonf,e.

CONFERENZE. Sulle gangrene. Conf erenz.a del prof. lGINIO 1'ANS1NI pronunziata a Milano il 16 gennaio 1917. Egregi Colleghi,

Desidero anzitutto di intenderci sul valore che io voglio d are a questo nostro trattenimento, al quale conservo il nome di conferenza; poichè da qu.aJche tempo si indicano come conferenze anche i discorsi tenuti da valenti oratori con tutte l e regole della retorica e gli abbellimenti dell'.arte oratoria davanti ·a d un uditorio composto di elementi svariati e che of1

frono spesso più che istruzione, un godimento intellettuale; mentre per conferenza devesi in- · tendere una riunione di persooe compete.n ti per 1"agionare intorno ad un argomento d·ete:rminato di scienza, di politica, di arte, ecc. Così io intendo di darvi, direi quasi, lo spunto per }'.argomento. e voi potrete contribuire al più . completo svolgim.e.n to del tema portando q·u i il frutto delle co1g.n izioni proprie, d·ella propria ·esperienza. E p.er tal guisa che usoendo di qui potremo tl1tti avere forse acql1istata qualche n t1ova cognizione, o modificata qualche nostra opinione. Le gaJngrene che noi osserviamo nei nostri Ospedali militari sono le gangrene da conge la. , .(1)

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1riento la gangre"!a traumatica semplice o trombotica e la gangrena gassosa. Le gangrene da congelamento, o da perfrig.erazione, furono per noi una novità. Ben pochi di noi ne avi:iv.ano osservate nella pratica es. in oltre tr'enta anni di .e se.rcicivile : io, _, zio ne curai t1n solo caso ed i pochi ,casi si riferiscono .ad .alpinisti ed a gangrena vera ·e propria da congelamento per effetto delle nevi f> dei ghiaicciai. Questa guerna invece ci h a svelato una i1uovissir11a serie di alte.r azioni delle estremità, con grandissima prevalenza delle estremità in!feriori, che con espressione più 0 meno propria si chiamarono da congelazione, provocate da u.n com·p1esso di ci•rcostanze .e di condizioni nelle quali furono posti i sold,a ti, ma tra le · quali manca propriamente il congelamento, vale a dire l'influ·enza dir·etta di una temperatura .assai bassa al disotto dello zero. Invero il più gran n11mero di tali soldati infermi ci provengono dalle trincee, dalle vedette, dove dov·ettero rimanere per lungo tempo immobili con i piedi .nel fango o n.ell',acqua fr~·d- · da o raifreddata d.al vento, ma non gelata, e le gravi alterazioni dei piedi si poterono verificar.e in stagione non propriamente invernale ed in Jocalità non :ip,olto elevate. Talchè si potè distir1guere il congelamento o la perfrigerazione dal così detto piede da trincea: bisogna pur dire pe rò che le· alterazioni sono a·s sai simiglianti e che possono condurrei .alla gangrena. Come p·u ò ve:rificarsi il così detto congel.amento senza il gelo? rS i die·dero interp:rietazioni varie. Anzitutto si interpretò il fatto come risultante dalla immobilità, dal raffreddamento prodotto in parte dalla immobilità stess;l, i.n parte · dall'.acqua e da.Ila umidità, o d.al fango, in parte dalla strettura. delle fascie e delle scarpe. Messo il piede pei due fattori primamente detti in con~izione di massima vulnerabilità, si comprende come la pressione possa, anche se lieve, determinar-e il decubi, to, favorire la gangrena. Che la .s carpa possa avere una grana.e effici.enza nel determinare tal.e grave alterazione lo sapevano gd.à gli .alpinisti cb e hanno sempre r.accom·andato di toglierle quando dov,e ssero o pernottare, o rim.anere fe•r mi a l_u ngo sulla neve. Già Senofonte, general·e e storico della spedizione di Ciro raccomandava ai rso.ldati, che dovevano fermarsi la notte col gelo, di togliersi i calzari. Ma anche la compressione delle sca.rpe insieme agli altri fattori parve a taluno che non spiegasse suffi.cientemente il fatto e si \'Ollero trovare altre spiegazioni. Così il Cottet, .a proposito appunto della precoce - risp etto .alla sta gjone - ap·parizione dei

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pie·di gelati (agosto e settembre), opina che il freddo non è che uno degli elementi per il loro d·eteirtrninismo. Egli insiste sul valore semiologico dei disturbi della sensibilità cutanea che si riscontra. constantemente in questa affezione sulle membra affette e che consiste in una ipoestesia tattile, dolorifica e termica che rilevasi s1mme•tricamente alle g.ambe rispettando in parte i piedi e , che r.imonta più o meno alto verso le cosci e. N è si può dire, egli sostiene, che tal fatto sta la consegu e.nza di·retta ·della alterrazione dei piedi, effetto di alterazione neuritica, poichè egli l'avrebbe osservata in soggetti che non av·e vano presentato accidenti acuti di questo ordine. Potrebbe trattarsi di un a alterazio11e p.r imitiva svilup·p atasi forse per gli strapazzi della vita ·del campo, per 1e stesse cause agenti però m·eno .energicamente. La nozione di qu esta forma cronica, verosimilmente assai frequente n ell'armata, ha una importanza pratica dal pu.n to di vista della conserv.azionie degli effetti vi; trovandola a tempo si .p otrebbero esclud ure i soggetti ch·e ne sono colpi ti e portatori ignorati e ·per ciò più vulnerabili, dal servizio invernale nelle trinc,ee per evitare gli .accidenti acuti che nec,essitano 1a loro ospitalizzazione talvolta per mesi. Ancora più recentemente Raynaud de Val de Grace e Parisot de Nancy si sono fatti il quesito • per quale meccanismo l'umidità tredda può agire sui tessut~ e determinare le alterazioni che compendiansi sotto il nome di congeJam·e nto dei pi.edi. Per essi si tratta di una .i nf.ezio.n e localizzata de·l piede della quale l'agente è una mui_fa indentificata dal prof. Vuillemen. Sarebbe come una micetoma dei pie·di comparabile al piede di Madura, e propongono di chiamarlo cc piede di trincea ». Il fungo si trova nel suolo infetto, nella paglia, nel leta.m,e ed è portato a contatto del piede dal fango ~elle trincee. Penetra nei tessuti .attraverso le escor.i.azion.i frequenti nei punti di sfr.egame:nto, o per .la matrice dell'unghie. Quasi tutti gli uomini che hanno sogg.iornato nelle trincee sono apportatori di onicomicomi. L'abbassa,mè.n to locale della temper:atura risultante dalla stagnazione nell'acqua . pe.rmette l'innesto del fungo, ,p erchè il par;assita si svilupp.a tra i ~> ed i 30 gradi. In quanto alla terapia io mi limiterò a discor• rere specialmente su quella della gangrena. Quando gli ammalati arrivano agli ospedali territoriali il processo di congelamento, se trattasi di congeLamento vero e proprio, è già be11 caratterizzato; è già passato troppo tempo per applicare con efficacia quelle pratiche che pos1

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sono conserv.are o rico·n durre la vitalità nelle parti colpite. Come però ,a l.c uni di voi potranno trovaiLsi, per le vd.Gende del servizio, nell'occasione di soccorrere tali i.nif·errrù in tempo utile, o -poco dopo l'accidente, sarà bene che brev.issimamente io accenni a qualche norma fondamentale. Anzitutto si badi bene di non riscaldare r8Jpidamente la parte colpita. Ciò porteroob.e all'effetto perfettamente opposto e cioè alla rapida gangrena. T.ale norma fu già stabilita in occasione della campagna napoleonica di Russia dal chirurgo ca-po barone Larrey. Bisogna invece frizionare le parti colpite con n•e':'.e o ghtaccio fuso e solo lentamente, gradatamente e modica111ente rtscaldar·e le parti stesse. Si potrà ancora riuscire talvolta nei casi di piede da trincea, quando i colpiti ci arrivino n.ei primi giorni, di conservare o di ricondurre la vitalità nelle parti affette poichè si · è non r.ararnen te osservato che tra i fenomeni di una prima fase a quelli di gangrena p.assano sei od anche sette giorni. Pertanto non escludo, se la gangrena non è conclamata, l 'utilità delle pratiche a noi ben note anche se vi h a già cute fredda e livida, e cioè delle frizioni, dei movimenti passivi, degli impacchi tiepidi, dei bagni d'aria calda. Ma quando la gangrena è avv·enuta dobbiamo anzitutto preoccuparci di evitare la putrefazione delle parti morte e ·di favorire il tipo di gangrena secca, prosciugando le parti necrosate. Il m·ezzo m~gliore è l'imp.acco con alcool: grazie a qu·esto ,s compare, o si evita l'odoue nauseante, la parte sd mummifica e si può p:vender tempo perchè la limitazione della gangrena si ·effettui nel modo il più completo. Posciachè io raccomando vi,·amente di non intervenire se non quando la linea di demarcazione sia ben profonda. e ben mummi!fi.cata ogni parte gangren.ata. L'attesa, con tale trattamento, sarà permessa quando non esistano complicazioni flemmonose nelle vicinanze le quali possono fornire indicazioni speciali di intervento per combatterle, ma !'.amputazione sarà ritardata il più possibile. L'.intervento a scopo dem1olitore pur avvenendo in tessuti apparentemente sani ·e vitali, ma in prossimit à della parte gangrenata, può esser.e· pericoloso. Io ho visto fuequentemente in ammalati apiretici, o quaisi, in seguito a tali interventi, .alzar,s i in modo impressionante la temperatura ed aggr:av,a rsi le condizio·n i generali. ,Se proprio non esistono specialissime condizioni che impongano l 'intervento demolitore, bisogna aspettare, asp·e ttare ch·e una v.iva; e spessa barr.ier.a di gr.anttlazioni abbia in gran parte separata la parte viva dalla morta. Per I

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t al guisa noi avremo anche iJ v,antaggio dell.a inaggiore conservazione possibile d·ell'arto e talvolta, quando trattasi ·dell e dita, .n oi .p ossiamo vederne la caduta spontanea seguìta da un processo di riparazione, rapido e regolare con · ottima configurazione delle estremità. 1

Gangrena traumatica semplice o trombotica.

- Avviene relativamente di r.aro di osservare tale forma di gangrena p oi.ch è sono troppo facili e sono troppo imminenti le .caus·e di infezione perchè tale gangrena rimanga pura. Essa costituisce un terreno 'troppo propizio ,a ll'attecchimento dei germi infettanti perchè, pur non essendo rara, essi ci si presenti immune e non già trasformata in gangr.ena putrida o gassosa. Però casi di questo genere io ne ho osserv,a ti vari ed è bene che il chirurgo li sappia riconoscere e si adop~ri .p erchè siano conservati allo stati) dii semplicità P'Otendosii. per tal guisa la maggior parte delle volte conservare l'arto se, come spesso .avviene, è l'arto colpito. Il SllO meccanismo è facile a comprendeìr si. Le ferite contuse vaste e con vasta contusione, quelle con compromissione di grossi tronchi vascolari espongono alla ganj;rena. Lo schiacciamento dei vasi di 2° e di ~ ()rdine, talvolta anche di vasi di 1° ordine, porta alla loro obliterazione; l'avventizia resiste, la media si retrae, l'intima si accartoccia, il lume del vaso è chiuso : nel territorio di loro irror,a zione la vita si spegne già per questo 1fatto e si h anno larghe zone necrotiche: la .n ecrosi può anche rSSSere per spessore, m 9.ssiva ed allora non si p1uò sperare nella conservazione dell'.a.rto, ma quando essa è per estensione e con una non .g rande profondità, debitamente trattata, ·n on ·p orta _al sacrificio dell'arto. Ricordo di ess·ermi vrurie volte trovato in mom·entaneo contriasto con qualche collega, ,s ulla v.alutaz1one di tali casi, quando nel principio della nostr.a guerra più che l'esperienza di.r:etta J.nfluiv,Mio sul giudizio },e nozioni acquisite dalla starn.p a riferentesi ai feriti stranieri. La gangrena gassosa era l'incubo ed arrivando nei nostri ospedali un ferito con un .arto in buo.n a parte co.n segni di gangrena, .con odore penetrante, si imponeva il caso come ·di estrem.a gravità e la tendenza era per l'amputazione. Io che .av.evo avuto l;oc.c.asione di osservarie alcuni di tali casi a Pavia dove erano affluiti nei primi giorni di guerra numerosissim,i f.eriti, mentre negli ospecjali di Milano non arrivarono in qu.a.ntità se non oltre un mese e mezzo dopo, ho potuto confortar e del mio giudizio qu,aJche collega e l'andamento di tali ammalati mi diede • ragione. E certo che bisogna essere assai vigilanti poi.. 1

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chè dalla g.angreina semplice si può passare bile i nfezJ.one ha potuto pertanto essere indi.. alla invadente o gassosa per infezione seconda- cata oon n omi difierenti: flemm0J1e gangrenaria : anzi, ripeito, ciò avvi.ene con frequenza. .so, flemmone gassoso·, enfisema gangrenoso Si può riconoscere la gangrena semplice dai progressivo, gangrena traum.atica invadente, seguenti car.atteri. Il paztoote si presenta bene gangrena f~lminante ed altri ancora. Così anjlell·e condizioni gen erali, può avere an ch e feb- cora tali for1ne cliniche hanno sl1bìto distinzioni bre alta, ma non brividi: soffre bensi ma in secondo la loro evoluzione e secondo la Iocaliz, proporzion e .delle 1e.sioni, specialmente se vi zazione anatomica. iVIa sotto un plmto di vista sono fr.atture : a medicaJiOO:e finJ ta, con una pr_a tico noi possiamQ comprenderle còme manibuona collocazi1one1 dell'.arto, il dolore C·essa e festazioni varie legate alla maggiore o minore l'an1malato non .p resenta sover:chia irreqt1ie- virulenza degli agenti patogeni, alla costituziotezza. Tal·e gangrena è collegata con tr.al11m i ne individuale, a · concomitanze particolari cli· gravi e lesioni gr.avi .a differenza della gassosa matiche, ad associazioni microbiche varie e via che può collegarsi con trauma e lesionJ lievi, dicendo. Cosi p. es. le forme anaerobiche indi· o lievissime. La gangrena non presenta alcuna cate da Lardennois e Baumel coi nomi di degetendenza ad esten.d ersi, m en tr e la a n aer obica, nerazione maligna t11mefaciente muscolare e con n1aggiore o minore r.aptdità tende sempre l'edema maligno al quale si attacca l'erisipela ad allargars~. L"odore cbe~sem.pre esiste a ll'.a.r- bronzina evolvono in prinripio senza sfacelo rivo del ferito ne.ii nostri ospedali, scomparie fa- odoroso e se11za gas; possono essere anche morcilmente con una detersione antisetti ca, o con tali senza cambiare notevolmente d'aspetto, o u11a lav.atur a oon .alcool. possono essere seguì te da una gangrena diffusa Per Ja ·cura bisognerà µsare la ~assim.a di- tip1 ca gasso.sa. lige·n za nella pul~zia d'i tutto l'arto: r.asur.a acCo,m e vi è noto, i · germi patogeni provocatori cur.ata dei p·eli fino- alla radiice della coscia ·e diretti di ta1i gangrene sono il vibr:ione settico, del puJ)e, lavatura deJl,a pel.1€ con b,enzin.a e il bacillo perfringens, i protei, volgare e di poi con alcool, infine con u.n a solu ~io,ne anti- Zenker, con frequente corteo di streptococchi, settica energica con1'e il sublin1atq all '1%0. Si bacterium coli ed altri ancora; ma i primi in· tenterà di rnum.rrtificar·e le parti n ecrotiche con di cati non mancano m.ai. Probabilmente non im·p acchi di .a.1cool: si f.ar.anno sbrjglia.menti vi ·ha un unico e specifico agente patogeno: ha dove si manifestassero f-enome:ni fl en1monosi. forse importa11za morbigena la loro simbiosi. T11tto ciò per evitare la_, iinf.eq;ion e secondaria L'infezione a11aerobica si. sviluppa preferibilche può provenire dalla pelle e dai peli ricchi mente nelle ferite muscolari strette e pro·fonde di germi, compresi quelli della gangrena gas- e là dÒve vi h anno collisioni di sangue : è più sosa. fre ql1·e11te aJle membra inferiori ch e alle supe . . Noi abbiam.o, ·e sem.pi ormai moltep1ici di svi- l'iori e vi è anch·e p-iù grav·e : il luogo di elezio_luppo di. tale gang r.ein a a11ch e 20 giorni dopo ne per la proliferazione degli anaerobi è 11 tes· ct1e il ferito p·roct3de·v a regolarmente, con fe- suto muscolare. r1t.a non gravemie nte settica, in occasio·n e di Spesso le prim P. alter.azioni si ve·rifi.cano nei interve.i1to su parti s:ine, o di indebolin1ento tessuti profondi, i muscoli sono ridotti in poldella resistenza organica per legatl1ra. di grossi tiglia r osso-oscur.a, ovvero sono conservati cql. Vél>Sl . la loro forma e,d hanno l'aspetto di carne cotta. Io ho potut.o con t ale con·dotta rigo1·osa as- L'osso è denudato, le· apone·u rosi bianco-grigiasistere alla eliminazion e .s pontanea dell€ p·a rti stre, o verdastre, i tendini bianco-opachi, il oelmortificate od ai11tata solo con demolizione di l11lare disfatto, i vasi in parte trombizzati. La parti semistaccate necrosate, praticata con ta- cute a volte non appare assai alterata, però gli s11lla parte m.orta, ta-nto per ·alleggerir.e il non tarda ad assumere un aspetto car.attericarico, ed .alla guarig~on·e con l'utile conser- stico, talvolta rosso r.ameico - risipola bronvazione delrarto in casi nei quali si era cre- zina - poi a chiazze oscure, come bronzo fi-0· duta inevitabile l'amputazione. r.entino, n ella f.ase avanzata. L'infezione può prendere un andamento gra· Gangrena gassosa. · - Con questo nom·e si com.pz,endono forme· clini.che div-er se. .S i sono ve an.ch é per piccole ferite come per le grandi, stabiliti dai vari osservatori vari tipi di alte- con o senz.a frattura. Io :nicordo sempre un caso razioni gr avi d a infezione anaerobica ai quali da ine osservato a Palermo sopra un gioyane v11olsi da alcuni attribuire un v alore n osogra- impiegato eh-e con una lesione impercettibile fico proprio, da .altri sono considerate come va- soccombette ad una gangrena invad~nte, fulminante. Saltando dal trampolino ai bagni di ma1 ietà semplici dell'istesso processo morboso od re gli parve di avere battuto un po· più forte ancor a come fasi diver se dello stesso. La terri1

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del solito col perineo contro la superficie de.1l 'acqua, ne ebbe come una molestia ai dintorni dell'ano, n1a non vi badò: stette come di solito sulla Bpi.aggia rocciosa, poi andò a casa; ben presto veilll1.e colto da feibbre intensa con brivido, con senso di prof on do malessere, e si a cui .alquanto la molestia ormai dolorosa all'ano ed al perineo. Il medico chi.amato tosto osserv·ava come una cl1iazza nerastra intorno al podice e l'interpretò com e una contusion e, ma già verso sera essa si era estesa e le condizioll;i gen.erali si erano aggravate : fui chiamato d'urgenza ma ncm l)Otei vedere l'ammalato se non al mattino per tempo. Già lo scroto era alqt1a11to tl1n1efatto e livido e chiazze bronzine si estendevano verso gli inguini. Nor1 riescii nella zona nerastra .i rilevare lesione di continuo. P ensai a g.angrer1 a da infiltrazione urinosa, ma l'ammalato aveva urinato regolarznente, ed un catetere molle introdotto n ell'l1retra entrò facilmente in vescica e senza perdita di sangue. Nel corso della giornata le chiazze si estesero a tutto il dorso con crepitio evidente, la depressione con irrequietezza si a<'centltò rapidamente e n ella sera il g1ovane soccombeva. In questo caso la lesione era ta11to lieve per sè stessa che non riuscii .a rilev-a rla: essa era certamente mascherata dal processo gangrenoso rapidamente sYoltoc;i intorno all'ano e il caso dimostra appunto che l'infezione per .attecchire non ha bisogn-0 di lesioni gravi. Favoriscono singolarmente lo svilUJ)l)O della gangrena gassosa gli ematomi dovuti a lesioni .di vasi importanti 'delle membra. Tali e1natomi co1ne manicotti interni determinano una compressione cl1e p11ò provocare la gangrena, o per distu1·bo cirGolatorio rendono le parti sottostanti meno resistenti ai germi necrofori i quaìi t1·ovano già nella raccolta sangt1 igna terreno favorevole al loro sviluppo e diffondendosi determinano lo sf.acelo gassoso dell'arto. I caratteri clinici . che portano .alla diagnosi sono ormai già a voi be.n noti: la regione colpità è tl1mjda: vi è sonorità alla periferia della ferita ed una zona dolorosa alla pressione, situata alla periferia dell.a zona son or.a. La pelle è tesa e può esser.e chiazzata in rosso r ameico, poi assu•m e una tinta livida. L'a·umento locale della temperatu r.a è liev·e, o manca, .anzi la ct1te può essere qua e là fredda. Vi ha odore fetido. Lo stato generale in un primissimo periodo talvolta non lascia priesagire I.a grav.ità del maJ,e : insorge però ben presto .ansia ed agitazione: la tem·p·eratura si alza talvolta a 40°, il polso si fa frequenttssimo a 140, 150 battute: il paziente diventa palltdo, spesso itterico. Piì1 avanti esso diventa apatico, lo stato

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mentale si obnubila, si osserva come uno stato di indiff-erenza. Ho visto però in qualche caso a11che in periodo .avanzato, intelligenza pi.ena e calmo discernimento del proprio stato morboso. Il proc·esso g.angrenoso si estende in tutti i se11si continuamente . Il decorso per la durata è alqt1anto variabil·e, talvolta impieg.a a svolgersi fino a tre ..giorni, a ltre volte è r.apidissimo in dieci, do·diiei ore, decorso ch e giustific.a l'appellativa di ful1ni11ante dato alla gangrena gassosa: Ln altri casi ancqra, specialm.ente ql1elli ch e giustificano l)er ·1a presenza di fenomPni infiam111atori il nom.e di flemn1one gassoso, la tendenza alla diffusione i11 estensione ed in spessezza dalle })arti prof.onde alle Sllperfìciali, è meno spiccata. Ora venirun-io al ca1Jitolo· della ct1ra sl1lla quale molto si è detto e no11 tutti i pratici sono concordi. E certo che no11 si può stabilire una regola g·enerale da applic.arsi in ogn{ caso del . genere. Già la varietà di fo1rma ed .anche la rliversità dei tessuti più colp·i ti port.aa.10 a disparità di. trattamento e questo. ancora deve variare a norma delle fase nella quale ci si J)resenta la malattia. Qualche mas ilna però si pt1ò indicare, s·i J)11 ò tracciare q11alche • linea di co~dotta che potrà essere 1nodificata n1a che potrà sempre ervire di gu.i1da. Purtro1)PO in molti casi 11on pt1ò esservi dl1bbiezza n.lct111a Sltlla necessità ' dell'an1putazione. · La gangrena gassosa, qualt1nqt1e sia la indole e })rescindendo p1er un m-0 men to dalla sua evol11zione -st1ccessiva, plI Ò presentarsi circoscritta o diffusa, parz·i.ale o ma·s siva a tipo, ..dirò così, f.red do o flemn1ono·so. Orn1ai sono ca<iute le SJ)eranze di salvezza con le iniezioni di ossig·eno o di acqua ossige11a ta nelle parti circostanti a quelle colpite ; si sono tuttavja, nelle forme circo critte con altre 1)raticl1e piì1 e11erg·iche ottenl1ti otti1ni risultati co11servati vi. In que ti casi, e cioè quando è esclt1sa la forma mass.iv.a, per la quale inteB.desi la corn1).ron1issione ga11g·renosa completa a tntto s1)essor·e dell'arto, pt1ò a11e:ora .as1)ettarsi l111 beneficio dagli sbrigliame11ti estesi, dall'esciss1ione det tess11t.i mortificati fino ad incontrare tess11ti colorati normalmente e sanguinanti: bisogrl i:i L>ltrepassa.re i limiti d·ella g.a11gl'ena, bisog11a perseguirla in tt1tti gli interstizi m11$cnlari che essa ha invaso. Si badi però che i1on avve1nga che, procede11do in questa gLiisa> guidati dall'occhio, la distruzione . dei tes~ uti non arrivi ad un pt1nto che prepari la conservazione d't111 arto inutile (5) 1

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IL POLICLINICO

od ingonlbrante: in tal oaso si proceda senza altro all'amputJ.zione. T.ale pratica sarà -p iù fTequentemente applicabile quan·do si potrà intervenir.e precocemente, ma bisogna ·p erò ben stabilir.e che anche in questi casi essa è sempre·, contrariam.ente a quanto credono .alcuni, neoessarj a e che non è lecito illudersi iehe }',ablazione del proiettile e dei frammenti di stoffa, il tamponamento co:a • zaffi imbevl1ti di acqua ossigenata ed il drenagg.io po,s sano b.astare. L'e~eresi dovrà sempre essere condotta in modo di evitare il taglio totale di un muscolo, o di un intero gruppo muscolare: bisognerà conservare fasci di ogni muscolo in modo da evitare grave impotenza ft1nzionale equivalente alla mancanza dell'arto. Un'alt.r.a pratica che ha dato .anche talvolta ottimi risultati è quella ,c on l.a quale non si insiste tropo sulla escissione dei • tessuti compromessi col bistori e colle forbici, ma invece si praticano sbrigli.amenti li1ne:ari lunghi, lu.nghissimi ch·e vanno molto al di là delle . p1a·r ti evidentemente alterate, che possono estendersi dal piede al1a radice della coscia, multipli, a distanz.a di sei, sette centimetri uno dall'altro: si penetra con essi al di là della fascia aponeurotica ed anche incontrando mt1scoli ·d.all 'aspetto normale non si dev.e arrestar.e lo sbrigli.amento che deve procedere negli inters.tizi muscolari per via ottusa ii.no sullo schéletro tenendo presente che la maggior parte delle volte il focolaio ·gangrenoso gassoso primitivo ed il più virule·n to è profondo, là dove fu jnnestato il germe e dov-e v'è spesso ra·ccolta s.anguigna, da dov.e il pr·o cesso si propaga v·e·rso le parti superfici.ali .ed in tutti i ·s ensi. Tali sbrigliam·enti è bene che siano fatti col termocauterio o col coltello termo.g alvan.ico ~d av·e ndo cura di evi. tare il decorso dei grossi vasi e dei grossi nervi, si distr11ggeranno col ferro candente le parti più evidentemente gangrenate. Per irrigazioni ed impacchi, dopo lo sbrigliamento·, si usino l '.acqua ossigenata o l'ipoclorito di calcio, od il p.ermanganato potassico. Ora vediamo di stabilir.e ùna lin.ea di condbtta pratica sia per quelli fra voi che .aincora per scarsa esperienza si sentano, davanti a qualcl1e caso, incerti, come per qt1ei casi nei quali si voglia chiedere il consulto. Il primo quesito da risolvere è ql1esto : è la gangrena veramente m.assiva? Se ciò è e,,idente e fuori di ogni dubbio io consiglio l'ampt1tazione immediata e te.nuta alta: ma nel dubbiJ si pratichino le incisioni larghe, estese, € le prof onde esplorazioni. Con queste si mettono in evicle11za le Jìr ecise condizioni del! 'arto o della 1

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regione .colpita, e se i1e trae argomento, se I'estensi_o ne del male e l'aspetto dei tessuti Io consentono, per affidarsi ad esse per la conservazio·n e dell'arto, non dimenticando mai di tener d'occhio e vigile· le condizioni generali del ferito, o di p.assar.e senz'altro all'.am.p-utazione, seduta stante, se più nessuna parte, o ben scarse, si mostrano vitali. Così n·ei e.asi ·dubbi e ne.i quali per un complesso di corcostanze si dovesse chjedere il con su1to, bisogna pensare che il consulente può essere assai lontano, eh.e non può sempre interv·enire prontamente quando l'attesa può essere danno.3a od anche esiziale per l'infermo. Anche in questi casi, nell'attesa, non stia il curante inerte: ma almeno sbrigli, osservi, esplori e se ancora do-po di ciò rimane an·cora incerto sulla necessità nell'amputazione egli avrà sem-· pre fatta opera giovevole e resa l'attesa· meno pericolosa. 4

_QUES7flONI

DEL G.IORNO.

ÙSPED. CIVILE E MILITARE DI l\tlIRANDOLA (MODENA).

.A. proposito del met.odo Ruggì nel trattamento delle ferite settiche.· •

(Risposta al dott. G. B. STRETTI). ,

Dott. L UIGI SILVESTRINI, Chirurgo-Direttore. Poche parole credo sufficienti in risposta al dott. Stretti pel suo articolo (N. ' 12 del Policlinico - sez. · prat.) in difesa del metodo Ruggi nel tratta.mento delle ferite settiche, sia perché egli nulla di nuovo aggiung·e a quanto il professor Ruggi aveva esposto nella sua conferenza, sia perchè lo Stretti indugiandosi in alcuni particolari tecnici ed in rilievi di poco conto, data la controversia attuale, ha dimenticato in realtà di rispondere alle critiche che al metodo suddetto si possono muovere. Sui concetti generali adunque esposti dal prof. Ruggi, come già dissi nel mio precedente articolo, nessuno io credo abbia qualcosa a ridire, come pure sulla necessità di una revisione e di uno sbrigliamento iniziale della ferita, cose queste sulle quali tutti convengono. Il dissacordo comincia sul comportamento u}.. teriore, quando ·cioè, praticato lo sbrigliamento per dare esito alla secrezione della ferita, ché la revisione anche la più accurata non potrà mai sopprim ere per un certo tempo, il prof. Ruggi propugna un metodo di cura che, a mio modo di vedere, non corrisponde affatto allo scopo per cui fu praticato lo sbrigliamen-

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SEZiiNE PRATI CA

to precedente, quello cioè, di eliminare dalla ferita i secreti. Come infatti si può imaginare che .l'accumulo dell'essudato non si riformi, quando si lasciano in sito per parecchi giorni e talvolta per settim ane dei drenaggi che già in capo a qt1alche giorno cessano di funzionare per ragioni fisiche molto evidenti e sulle quali richiamai l'attenzione nel mio precedente articolo? Come si può supporre che il secreto della ferita venga derivato all'esterno, quando non si ha cura di rinnovare frequentemente la garza che avvolge la ferita, la quale, appunto per l'accumulo della secrezion e di cui viene imbevt1ta fin dall'inizio, lt1ngi dall'essere una comoda via di eliminazione viene in breve tempo a , costituire quasi una barriera contro l'assorbimento t1lteriore degli essudati della ferita? Peggio an cora se si avvo lg e la garza · con ii.no strato di guttaperca laminata, come talvolta consiglia il prof. Ruggi; e badi il dottor Stretti che la frase non è mia, come erroneamente egli mostra di credere, ma bensì dello stesso prof. Ruggì; legga infatti quanto è ~critto nel Policlinico (sez. prat.) anno 1916 pag. 1046, riga 40° e veda poi di conciliare, se · gli è possibile, l'opinione del suo maestro con c1t1anto egli ha séritto in proposito. Come non supporre che il pu s, che la natura stessa tende ad eliminare, ristagnando nella ferita non riesca nocivo ai processi reintegrativi della ferita stessa ed anche all'organismo intero, ammessa pt1re una diminuzione numerica e di virulenza dei germi per fatti di simbiosi o di autolisi microbica? non rimangono forse, an che nell'ipotesi più favorevole, i prodotti di disfacimento dei microrganismi e dei fagociti e certe secrezioni della ferita in genere ch e di per sè costituiscono altrettanti veleni? Se poi tali secrezioni rappresentano un liquido di rnedicatura umida, naturale, perchè oggi da tutti i· chirurghi e dallo stesso Ruggi si insiste tanto sulla convenienza di una medicatura ascit1tta? Che se le secrezioni della ferita rappresentano un liquido che non può essere sostituito e non può essere dannoso,

come mai certi ascessi chiusi specialmente cronici non guariscono spontaneamente ed anzi se non evacuati od aperti tendono a complicarsi ed a diffondersi, con grave pregiudizio della parte lesa e dell'organismo intero? Quanto alle granulazioni sviluppatesi sotto lo stimolo del sec reto, io ritengo che bisogna sempre diffidare, sia perchè sovente nascondono dei tragitti e dei recessi che devono poi

essere. ben drenati, sia perch è tali granulazioni, anche se esuberanti, non sono sovente quelle che conducono a lla guarigione· della ferita. Quanto all'immobilizzazione della parte lesa, tutti, nessuno escluso, convengono che essa sia un _elemento indispensabile per assicurare una sollecita e completa guarigione; ma anche su questo punto non conviene, a mio modo di vedere, esagerare. Comprendo che si possa, anzi si debba assolutamente ricorrere all'immobilizzazione dell'arto ed anche di parte del tronco, quando si tratta di una ferita con grave lesione ossea · od articolare e mantenere tale immobilizzazione fino a consolidamento completo, anche a spese della trofia delle masse mt1scolari e dei movimenti articolari, curando però sempre di praticare in qualche modo la medicatura della ferita stessa; ma quando si tratta di se~pli ce lesione delle parti molli o ql1ando il consolidamento osseo è già avveJ1t1to, immobilizzare largamente e talvolta fin tutto 1 arto e mantenere per lungo tempo tale immobilizzazione significa certamente andare incontro senza un compenso proporzionato a dei fatti trofici ed anchilot:ici che altrimenti si potrebbero evitare, pure concedendo alla parte lesa un relativo riposo: insomma, a m e sembra che non vi sia proporzione fra il benefiqio che si arreca al paziente (parlo di feriti senza lesione ossea) con· una immobilizzazion e assoluta, molto estesa e prolungata ed i pericoli a cui si va. certamente incontro. Tre sono le condizioni essenziali che inducono il prof. Ruggi al rinnovamento della medicattLra : l'elevazione termica, il dolore, l'emorragia. Quanto alla temperatt1ra, leggendo la conferenza del prof. Ruggì, vien Sllbito fatto di domandarsi: e non si sarebbero forse potuti evitare quei rialzi termici rinnovando un po' più frequentemente la medicazione? Io ritengo che la risposta non possa essere 'che affermativa; giacchè quando le medicature sono fatte bene, ch ecchè se ne dica, i rialzi termici consecutivi sono rari, di poco conto e passeggieri. In secondo luogo, e questo è t1n punto da tener ber1 presente, il gràdo della temperatt1ra non è sempre in rapporto diretto col grado di assorbimento. La patologia e la clinica c'insegnano che in certe malattie infettive croniche, pure avendosi un assorbimento a11che notevole di materiale infettivo, non si riscontrano molte volte che rialzi termici leggeri e quasi nulli; eppure quelle sostanze (microbi e tossine) assorbite e pen etrate in circolo minano lentamente l'organismo, non solo per ciò che ri1

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gt1arda nuove localizzazioni del processo infettivo, ma in rapporto bensì alla stessa integrità e funzionalità degli organi interni. All'insorgenza del dolore non è il caso di attribuire grande importanza, giacchè, a parte i1 suo valore sogg·ettivo, esso non può avere che. un valore negativo: la presenza del dolore potrà significare qualcosa, l'assenza . non dice nulla. Per ciò che riguarda l'emorragia, legga lo Stretti più attentamente quanto ho scritto in proposito: non è il pericolo dell'emorragia che deve indurre il • chirurgo alle frequenti medicazio11i, ma si è medicando con la dovuta frequenza (espressione qt1esta che non deve intendersi in senso assoluto ma bensì in rapporto ai caratteri ed all'andamento delle singole ferite) che si ha anche il vantaggio non solo di rimuovere il secret.o della ferita che non può non essere nocivo alla integrità delle pareti vasali, ma bensì quello superiore di sorvegliare accuratamente la ferita stessa e quin- . di di prevenire, _se del caso, il pericolo di eventuali complicanze, prima fra tutte quella dell'emorragia.. E si badi bene, che sul fatto dell'emorragia co~viene essere ben gt1ardinghi: giacchè è sufficiente l'apertura di un vaso anche di non grosso calibro per determinare una. emorragia mortale, prima che il chirurgo anche il più attento possa arrestarla. Queste le ragioni principali che mi fanno ritenere il metodo Ruggì non accettabile affatto nel trattamento delle ferite settiche; ritengo di essermi spiegato a sufficienza . nel mio precedente articolo per non dilungarmi s-overchiamente in t1na diS'Cl1ssione più. minuziosa. Una cosa soltanto .tengo a dichiarare e cioè, che io non ho inteso colla critica al metodo suddetto di venir meno a quel rispetto e a quella stima di cui universa.mente è circondato l'illustre prof. Ruggi, sia come Clinico chè come Maestro. Un consiglio però mi permetto di rivolgere al suo assistente il dottor Stretti: lasci da parte certe espressioni che, mentre non aggiungono nessun argomento, nuocciono alla serietà ed alla serenità della disc11ssione.

Pub blicJierem o prossi11ia11iente i sunti delle

Conferenze che iL prof. ROBERTO CAMPANA ha dato e vieri da nrl o. nei giorni di mercoledì, alle

ore 8.30 del 1natttrio, 11,ella R. Clinica Dc rmo.~i fil o11ntira t.f i R n1n f'l.

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lL POLICLINICO

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NOTE E CONTRIBUTI. 0SBEDALE DA CAMPO

N. ....

ZONA DI GUERRA

Osserva.zioni sui disturbi da alimentazione nel soldato in guena. Importanza del fattore avitaminico. D-0tt. PAOL~

RAMOINO,

tenente mediieo.

La r.ivi'sta d-ella reoente e ormai copi-0sa letteratuna sugli stati p.atologici riscontrati 111ei soldati di tutti i paesi belligeranti, richiama al'1'attenz.ione il f attO che i disturbi osservati veng·ono assai sp.esso attribuiti alla imperfetta alimentazione, senza che 1p er altro sia bene determinato di quale deficienza essa possa maggiormente essere incolpata. L'esperienz.a da me fatta pr.esso i soldati i11 trinooa dur.ante quindi·ci mesi, mi ha convinto che realmente, in buon n11mero di ·casi, si d·ebba incolpare ·il ·reg,ime alimentare ·dello stabilirsi in essi di una speciale condizione morbosa, che pt1ò còntribuire a rendieir e l'o·r ganismo m.ag.g iorm·e nte· sensibile a:ll'.azione di agenti di altra, n.atura . . Bisogna pensare che il soldato in prim·a: linea, il che oggi equivale a dire in trinooa, non ha f.acol tà, come il soldato in guarnigione e nelle retrovie, di fornirsi, aÌl'jnifuori dell.a razione abituaJe e con mezzi propri, di sostanze alimentari I!leglio confacenti al proprio gu.sto o bisogno. Sotto questo aspetto il soldato in trincea è .p aragonabile .all'.animale da iesperim·ento che teniamo rinchiuso e a cui ·imponiamo llna determinata dieta rulim·e ntare per studiarne !'.effetto. Si capisce I.a grande influenz.a eh.e può eser·citare l'unirfÒrmità della dieta sulla nutrjzione e st1ll'economi31 tutta dell'organismo· e quali danni dovrebbero d•e ri·v arne qua:lora fosse in qualche parte difettosa. Le emozioni di ogni genere, a cui va soggetto il sol·d.ato in guerra, la disciplina ferrea, la lont3Jnanza e 'la preoccupazione della ifamigli.a, le fatiche, gli strapazzi, le lunghe ~aree, le veglie prolungate, l'esser.e spesso confinati in arnbi-snti ristretti e impropri, e infine le alterazioni climatiche (il calorie eccessivo'- il freddo intenso e specialmente l'umidità), so.n o tutte condizioni le qu.:;i-li fanno indubbtam·e nte sentire la loro azione deleteria sull'organjsmo. Tuttavia credo non se ne debb.a esagerare la importanza. Io ho visto il nostro soldato assuefarsi f.acilmente ai diversi climi e temprarsi in breve tempo alle fatiche e alle emozioni. H o potuto invece constatare più volte l'insorgenza rli vere epidemie di disturbi specialmente ga-

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SEZIONE PRATICA

stroenterici e discrasici dopo un .periodo più o meno lungo di tempo in cui i soldati venivano sottoposti a un regime che, per la lontananza delle cucine e per la diiffi·coltà .dei rifornimenti e dei trasporti, era quasi sempre ridotto ed imperfetto. La sintomatologia morbosa ·osserv.ata in questi ca.si è abhastanza caratteristica. Sono in genere individui non febbricitanti, di aspetto piuttosto ~hattuto, che ·Si lamentanJ di per.dita di appetito e di mancanza ·di forze. Obbiettivamente non si trova null8' di notevole ed il medico il più delle volte non si sente ~n cor.a autorizzato a considier.arli come anlmalati; solo poi avrà modo di riscontrare in essi la comparsa di disturbi di non lieve entità. Ai sintomi di spossatezza e debolezza generaJe seguono ·p recocemente i disturbi gastrointestinali: si han110 da principio alternative di diarrea e di costipazione, il ventre divernta meteorico; poi si strubilisce una diarrea in·s istente, a scariche gia1licce che diventano sempre più liquide, generalmente non precedute da dolori colici. Le scariche sono -spesso grasse e sanguinolenti, il più delle volte notturne, quasi sempre ribelli ai comuni astringenti. Non è raro l'osservare uno spiccato eri_)ete localizzato o agli angoli labiali o all'apertura delle pinne nasali. Frequenti le epistassi. Frequentissime le alterazioni delle gengive: queste sono rigonfie, flaccide, di c-0Iore cianotico e sanguina.no -con f8'Cilità: i denti sono sporchi, ricoperti da patinai grigiastra, l'.alito fetido. Molto comuni e svariati i disturbi cutanei (a parte, naturalmente, quelli di natura par.assitaria) : acne, f·o runcolosi, eczema, mani·f e stazioni p~uriginose; · qualche vqlta s.i osservano delle m.acchie color rosso cupo sotto la cute in corrispondenza dei fiollico li dei peli. Ho osservato ancora con frequenza iniezione congiuntivale, pialpitazione di cu-0re, dolori artico.lairi e muscolari, cefalea e, costantem~nte, dimagramento progressivo, indeibolimento muscolare, apatia intellettl1ale, sonnolenza, carattere triste e malinconico. La febbre manca. Come si vede, trattasi di lln complesso di disturbi. a fondo essenzialmente disc:r.asi.co, .aventi molta af1ìnità con quanto si· -0sserva .n ·ella sindrome scorbutica. Questi d.i sturbi in gene·r e scompaiono .alrlorquand-0 l'individuo ritorni per tempo in condizioni normali, .sipecia'1me nte rispetto all'alimentazione. Molte volte invece essi non sono che i prodromi di fenom.eni morbosi assai più gravi. In cinque di tali i.ndtvidui io ho potuto constatare l'insorgenza di edemi, con gonfiore cospicuo delle gambe e delle cosce, in un caso .anche del.l o scroto e in due con · edema della tacci.a, specialmente in corri.spon1

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de11za della regione sottorbitale. Tali edemi erano insorti molto rapidaanente, quasi .da un giorno a ll'altro. Erano individui che nulla di n-0tevole, .avevano nell'ana.annesi remota. Trovandon1i allora, come medico di battaglione in trincea, fui nell'impossibilità di praitic.are ':l '.analisi dell'urina ·p er v.e dere se trattavasi ili nefr.i te. Casi di nielfriti ,acute ·con edemi nelle trup·pe sono stati descl'itti da molti autori. I.n genere questi, e sopra~utto gli ing1esi, prop·e.n~ dono ad an1mettere una natura infettiva, ad ager1te ignoto. Non m.anca petrò chi incolpa la unilateralità dei cid.:>i, sopratutto per la mancanza di .erbaggi freschi e di carne fresca. Fu in realtà dimostrata ripetutamente l'insorgenza di eden1i in conseguen.z a di una alimenta. zione uni1orme ed inadatt:;t ed essi rap·p resentan-0 uno dei sintomi caratteristici di t1na .m alattia di pura origi11e alimentare, il beriberi. È noto d'altra parte cl1e la nefrite è una compl1ca11z.a non rara dei morbi scorbutici. Un altro disturbo n1olto f1:eq11ente .a oonstatarsi nei soldati de1'1e prime linee e consecutivo a 11n periodo più o meno lungo di ·d isturbi quali furono da noi descritti, è il oosidetto ittero castrense. Questo, come ho potuto verificare più volte io stesso a reggimento, co1p.isce un gran numero di individui d-0p-0 che furono confinati per parecchio tempo in trincea e spossati da un'alimentazione impe1-1.etta. Anche per questa malattia molti vollero vedere un 'origine infettiva: così giapponesi, te- . deschi ed alcuni italiani (Mores.c hi e Carpi, Monti, Micheli e Sa:tta, ecc.) (1) l'attribuiscono a uno spirochete, mentre altri (Cannata e Frugoni (2), Sarrailhé e Clunet (3), propendono verso t1na forma paratifoide. Altri al contrario, basandosi ~ul modo d'inso~genza e sull 'andamento della malattia, per lo più afebbrile e senza reazione notevole del fegato e della milza, hanno emesso l'ipotesi ch'essa dipenda da l1na causa o tossica o d'alterato chimismo. Il capitano medico V. Rosei (4) riferisce recentemente di ave.r avuto la guarigione di casi di ittero con una alimentazione prevalentemente vegetale : egli ne ricerca appunto l 'origine in una carenza alimentare della razione del soldato. L'ultima parola sull'or.i gine di tali morb.i è pertanto lungi dall'esser ùetta; comunqt1e noi crediamo che non si possa disconoscer-e l'importanza. d.el fattore a.1imenta:re .almeno come causa prredisponente a un ipote·t iico fattore infettivo. Sotto questo .p unto di v.ista I.e stesse 1

(1) (2) (3) (4)

Policlinico, Sez. Prat., 25 febbraio 1917. Sperimentale, n. 1, 1916. Lancet, 25 marzo 1916. Policlinico, Sez. Prat., 12 nov. 1916. (9)

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IL POLICLINICO

con.s iderazion.i 1or.se s1 posso110 estendere alla insorgenzia di fetbbri sporadiche, a tipo tifoide, per le quali il Sanarelli (1) ammette uno sviluppo autog.eno, in quan to .p er es. i germi pa·r.atifici, ch e si po.ssono considerare l1'biquitari, determinano i noti processi 1norbosi non per il solo fatto delila lo•r o p:r.esienza, m.a per l'.azione predisponente creata da ciDcostanze particolari, -che deprimono la r.esistenza organica e sono capaci. di rend.ere virl1lenti i microbi già preesistenti. 1Secondo lo stesso .autoir e la minore frequ enza di infezioni a tipo tifoide fra le truppe in.glesi ch e tr.a le francesi deve attribuirsi alla migliorie r e·goil arità ·e d alla maggior.e .abbondanza dei rifornimenti inglesi. Oc·corre pertanto rivolgere la massima aittenzione sulla alimentazione d.el soldato, specialm ente al:lorquando si tro;ya in prima line·a e qt1indi nell e p.eiggiori condizioni di resistenza organica. I distu rbi discrasici da noi descritt1, ripetenti qu.asi una sindrome sco·r butic.a, sono con tutta probabilità legati a una .alimentazione inadatta. Da qui la n.e•cessità di prendere in esame il regime del soldato per v·edere di quale deifìci e·n z.a ·p ossa ess e·r e i.ncolp.ato. Un app·u nto che si rivolge, abituailmente .aJla dieta del soldato è l'uniformità di essa. Occorre notar.e però che una dieta uniiforme non riesce n ociva se non quan.do è imperifetta riguardo a qualcuno dei suoi com.p onenti normali. L'alimentazion e del soldato in pace e in gue·r ra ·è stata oggetto di studi sì lunghi e pazienti, -0g.n .i n azione traenJ-0 profitto dell'es·peri•enza delle .altre, che si dovrebbe pensare l'l1ltima p,aro1a esser detto a questo p1"oposito. ln verità gli igienisti 'militari si sono sempre grandemente p reoccupati dei rap•p orti tra alim entazione e ln..voro ml1sculare, e in seguito ~ll·e l oro diligenti ind.agi.ni si è p-otuto fissare il frubbisogno .energetico del -soldato in gu e•r ra. S1t questo .p unto si può dire ch e l'.accor.do sia presso· a po co raggiunto : divergenze esistono prin.cip almente circai la s1)ecie di alimen·ti ·che debbono .a pl'ef erenza entrare nell'.alimentazion e. Senza dilungarci troppo Sll qt1esto punto, a.a altri autori già ampiamente studi•ato e discusso, noi ci limiteremo a dire ch e l'app·u nto pii1 grave che a questo pvoposito si fa .alla aliè di contenere sost anze n1entazione del soldato , proteich e in eccesso. In realtà se p ensiamo che i nostri soldati sono in m assima parte contadi11i e quindi .non abi tl1a ti .a un r egime carneo, e d'altra parte che nell .aldmentazione proteica si formano n.ell'org·anismo sostanze venefiche che deYono essere eliminate e rese innocue, noi 1

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dobbiamo convenire che realmente di tale circ·o stanza occor.re tener conto nella gen.esi di certi disturbi, . specialmente tossici, ch e possono riscontrarsi La recente modific1azion·e che diminuisce appunto la quantità di sosta.nze proteiche appar.e quindi lodevole, non solo dal punto dà vista economico, ma altresì igienico. l\1a un .altro fattore import1antissi.m o noi dobbiamo aver pr,,e,sente 1a llorquando imponiamo all'o.rganismo per molto tempo un determin.ato regim-e. I.n realtà il problema dell' alim.entazion e non si esaurisce con la d·eterm:Lnaz.ione del suo valore .ener.getico e del ·contenuto d'azo·to, d'acqua e di sali mi•ner.ali. I nf.atti in questi ultimi tempi è stato posto b·ene in luce che .n el nutrim·e nto è necessaria la compartecipazione di f.attori fin ora sconosciuti, ma essenziali per la vita: T.ali princip·i furono dal Funk, a •c ui maggiormente spetta il merito di averne propug.n ato e diffuso la conoscenza e l'.i mportanza, chiamate -v itarnine, « per esprimer e che si tratta di s~.stanz·e .azotate ed indispensabili a.Ila vita » . Diciamo su1b ito però che esse non sono ancora d.a.1 lato ch1mico completamente definrl.te. Si può affermare t uttavia , in base .agli studi di numerosi .autori e d·el Funk in prima linea, che esse appartengono ·alla cate·go·ria d elle sostanze .azotate, ·pr0ib abi1n1ente contenenti dei nuclei pirimidinici, aventi una struttura cristallina ed una complessa costituzione, gen·eralmente solubili in •alcool, dialiizzabili e legate alle frazioni lipoidee e fosfor.ate dei tessuti animali e vegetali. Tali sostanze· so.no contenute quasi universalmente n8li nostri abituali alimenti; è quando , per la speciale preparazione .e somministrazion·e di es.si, ve,ngono ad essere sottratte le sostanze suddette, che si h a l'insorgenza di determiniate sindromi m·orbose o avitaminosi. A tale categoria. <ii malattie apparten.g ono il be·r iberi e lo scorbuto, e, secbndo alcuni, an·ch·e la pellagra. Non riiporto or:a tutta la dottrina delle avitaminosi, rimandando, ·anch e per la copiosa bibliogr.afia alla m·onografia de1 Funk (Die Vitamine (1), alla mia rivista sinteticia ( « Contributo allo studio delle ali1nentazioni incomplete », p arte I (2) , e a quella d~l lC entanni (« Le alime·n tazioni unilaterali » (3), noncb è all'articolo critico di O. Rossi (« Avitaminosi e .Pellagra» (4·) . La r elazione della pellagr a con la dottrina delle -.avitaminosi è . ampiamente trattata n elle recenti monografie di Ron doni (5) o

(1)' ( 10) •

~~nna.li

d'Igien e, n. 7, 1916.

, (1) ' Viesbaden, 1914. (2) P athologi·ca, n. 144, 1914. (3) Qt1aderni dj P sichiatria, ·vol. I, n . 9, 1914. (4) Hiden , vol. II, n. 4, 1915. (5) Sperimentale, ·f ase. 4, 1915.

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' SEZIONE PRATICA

Baglioni (1). All'importanza della deficienza delle vitamine sulla genesi di speciali fenomenologie morbose F. \Veill e G. Mouriquand (2) hanno di recente dedicato un lungo ed interessante studio ( « Le Qlalattie per car.enza: carenza sperim,e ntale e carenz.a clinica»). La quantità. di vitamir1e indi"spensabile nell< a dieta, af1inchè possa in modo n ormale svolg·ersi il pro·cesso del i11etabolismo .anim~le, è str.aord1narian1.ente piccola; esse. non sono quindi dia considerarsi qualà. sostanze e1liergetiche ma piuttosto come ele111e11ti eccitanti i processi del ricambio. Gli autori però si sono sempre mostrati molto incerti nell'interpretare il n1odo di agire di tali sostanze, e questo si comprende facilmente quando si pensi che finora non erano state fatte ricerche sull'i1lfluenza delle vitaJI}.ine sul rica.mbio, per quanto appaia chiaro che questo debb.a essere grande1nente alterato in seguito alla loro i11ancainza. l_.e prime ricerche in questo senso furono fatte da me (3), stud1ando il ricainbio respiratorio nelle .alimentazioni con riiso integro e spoglio, cioè, r1sp·ettivamente, rtcco e privo di vita.m·i ne. Risulta d.a tali ricerche che l e vitamine agiscooo come ele1nenti eccitanti i processi ossidativi e che la loro presenza è necessaria perchè tali fenomeni avvengano in m odo completo. Per effetto della alterazione dei processi di ossidazione dovuti alla loro assenza si accumula.no n ell 'organis1no prodotti di. disintegrazione, non corr1pletam,e.n te ossidati, i quali riescono fortemente tossici, e spieg,a no il grave quadro morboso che si osserva e che ha indotto molti autori a pen.s are a una intossicazione da ve-lenri contenuti n·ell·a dieta. D.a quanto siamo venuti esponendo risulta evidente l'importanza dell'•a zione esercitata dalle sostanze in questione sul ifenomeno della nutrizione, sopratutto avuto riguardo .ai. disturbi derivati dalla loro mancanza o defLcienza nell•a dieta abituale. Occo·r re pertanto prendere in esame l'alimentazione del soldato sotto tJale punto di vista, tanto più che finor.a s11 di esso non si è sufficientemente fermata l'attenzione degli dgienisti militari. Attt1almente sono state bene distinte due specie di vitamine: 1'1antibertberica o antineuritica e l'.an-tiscorbutica o ant1ddscrasica. La prima, isolata .allo stato cristallino dal Funk, si trov·a in special modo nella parte .periferica dei semi ded cereali, n·el i.atte, nella frutta, n ella carne, nel lievito di birr.a: resiste (1) fase. (2) (3)

Bollettino R . Accadem.ia Med. di Roma, 5-6, 1915. Rev11e de Médecine, fase. 1 e 2, 1916. Pathologica, n. 152, 1915.

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bene al dissecca.mento e .alla ceomune cottura, non inattivandosi -ehe .a; 130° 1C. Tale sostanza è attiva anche per via sottocutanea e d.i effetto pror1ti.ssimo: dal lato profilatttco e ter.apeutico contro le epidemie del beriberi i.I frutto ne è stato ·p ortentoso. L,a di.eta d·el soldato non ne è priva. Il pane da munizione, fatto ·di faritna abburattata non meno ,del 90 %, con.tiene •Certamente dell,e vitamine ant1beriberiche. l.Ja pasta invece, fatta in ·geniere co.n farina più raffinata, ne .avrebbe un contenuto mi.n ore. Privo affatto poi ne è il riso, giacchè esso viene usato dopo aver subìto ~l processo della brillatura, che lo spoglia completamente dello strato ester110 contenente le vitamine. Le sostanze antiscorbutiche, a differenza delle precedenti, sono molto labi'1i: esse si distruggono col disseccamento e con la cottura. E,sse si trovano sulle parti verdi e fresche e tin genere n ei vegetali ricchi di acqua. La sto·r ia clinica dell'o ·scorbuto, guarito dall'alimento fresco, conferma questi d·ati. Tutto il gruppo delle m.al.attie scorbutiche (scorbuto, sco>I.~buto sperim entale, beriberi d·ei naviganti e morbo di Barlow) ~rebbe dovuto alla .assenz,a di tali sostanze. Questi moI1bi si osservano infatti in seguito ad alimentazione protratta ed esclusi·v.a di cibi ·dis&eccati o esposti ad .alta temperatura (carne secca, in conserva, latte sterilizzato, ecc.). Ora se noi esaminiamo la razione di guerra rispetto ail contenuto in sostanze antiscorbui:Jiche vediamo che essa n e è priva quasi compJ.etamente. Esse inrfatti n on si rinvengono .n •e1 semi dei cereali, perchè .disse·c cati, e qud.ndi il pane, le gallette, il riso, la p1asta ne sono ·p rivi. La carne bollita o ne è pressochè priva o contiene vitamine antidiscrasiche attenuate, in quantochè è dimostr,a to che la cottur.a, anche se breve, ne abbassa il potére: priva aftatto ne è, come si C'apisce, la carne in scatole. Anche i piseJli secchi, i f agiu oli e le lenticchie n-o n impediscono lo svilu ppo dello scombuto. Il formaggio ne è quasi privo, sembra invece che ne contenga il vino..Assai riche in vitamine sono le patate, ma purtroppo la loro somministrazione alla truppa combattente avviene in quantità eccessivamente scarsa. E dobbiamo ricordare che è proprio allorquando i soldati ven·gono a trovarsi nelle trincee di prim~ linea e quindi quando maggiore sarebbe il bisogno .d~ u~a alimentazione sana, questa, per necessita d1 cose, si trova ad essere ridotta nelle condizioni peg- , giori, sopratutto per la mancanza o deficienza di vegetali freschi nella minestra, il più delle volte composta o di puro brodo o di pasta condita col Torrigiani, e aggravata ancora dalle 1

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frequenti distribuzioni di viveri di riserva (carne in scatole, gallette). Anche il latte condensato e sterilizzato che, in tali condizioni, viene talvolta di~tribuito alle truppe dì prima linea, ha un contènuto vitam.i.n ioo nuJlo. Concludendo, il regime del soldato ha un contenuto insufficiente di ' vitamine, giacchè, pur non essendo privo di sootanze .antineuritiche, la cui mancanza assoluta sarebbe molto grave data la gr.ande percen tuaJe in esso di idrati di carbonio, ha una forte ·deficienza in sostanze antidiscrasiche, e crediamo di non errare di• cendo che in certe circostanze ne è privo affatto. È q1lindi da .aspettarsi di ri~ontrare nei soldati ·g li effetti di una taJe deficienza. E in realtà chi ha vissuto per mo lti mesi in mezzo .alle truppe combattenti e avendo quindi perfetta nozione della loro vita quotidiana, si è potuto .· convincere della frequenza in esse e talvolta della gravità dei disturbi disc.rasici che noi abbiamo descritti, molti dei quali rientrano · appu·n to nella sindrome scorbu tica (lesioni al . . tu1b o digerente, ·comun.i del resto a tutte le avitaminosi, lesioni gengivali, epistassi, deperimento... ). Occorre pertanto, allorquando rivolgiamo la nostra, attenz.ione sulla alimentazione del soldato, no·n trascurare il fattore vitaminico come quello cl1e esercita ~a rnassima influenza sul fenomeno de·l la nutrizione e quindi sull'economiia tutta dell'organismo e .sulla resistenza di esso di fronte ad agenti morbigeni d'altra natura. Sotto questo punto di vista la dieta del nostro soldato, come v·edemm-0, no·n è mcor.a perfetta e una modificazione s'impone. I giapponesi, che già sono riusci ti a sradicare il triste flagello del beriberi, specialmente sulle navi, co,n la sev.era .applicazione di m.isure profilattiche b.asate sui nuovi .s tudt, h.anno riprist1nato, nel loro esercito, l'antica ·d.ieta composta in m·assima ·parte di ri.so, di ortaggi e di soja (una legumin osa molto nutritiva e ricca di vitamine) . · Anche nel n·o stro esercito io credo si J)otrebbe abbastanza facilmente, usando qu.alche attenzione e dando la preferenza a qualche cibo, ovviare .all'attuale deficienz.a . Bisogna anzitutto evitare di far raggiungere ai cibi una temperatura troppo elevata, che è deleteri.a p er le vitamine. Ev.it.are quind.i, per q11anto è possibile, l'ebollizione prolungata e la permanenza a lungo nelle casse di cottura. V·a.nno poi aggiunti alla dieta alimenti freschi, evitando una nutrizione fatta esclusivamente con cibi conservati o seccat_i. Dobbiamo cosi fare entrare in essa le leguminose, le radici, i 1

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tuberi commestibili, gli erbaggi freschi, i quali, anch~ se h·anno qualC'he volta un valo.re .nutritivq mintm-0, hanno un'importanza considerev-0le per. il contenuto in vitamine. Ottima sotto questo punto di vista la patata. Funk osserva che dall'introduzione della pat·ata sono scompar.se dall"Europa le terribili epiderruie <li scorbuto che ìnfierivano nel medio .evo nelle città. La patata, come è noto, domina in tutta l'alilnentazione de,i tedeschi, specialmente nella pop-ol.azione povera, e si comprende facilrr1ente il disagio che attualm-ente è provocato d.aJla lie1ìcienzia di questo cibo. Utilissima sarebb.e Ja somministrazione della frutta fresca e spe·ci.alm·ente degli .agrumi, che sono ricchissimi in sostanze antiscorbutiche e di cui fortunatamente l'It·alia non ha penuria. Ric-0r.diamo a questo proposito che la reazione .acida è favorevole alla conservazione del potere .antiscorbutico tanto negli alimenti crudi come nei cotti. A tale proprietà deve :1 succo di limone l 'antica fama· di antiscorbutico. Essendone stata fatta qualche volta distribuzione ,a1J.a. truppa, io ho visto che tale frutto, oltre riuscire molto gradito ai soldati, reca re~lmente un vantaggio sulle condiz.ioni di salute e in speci3ll r.aodo s11i disturbi intestinali. ·La s1..1a distribuzione dovrebbe essere gen.er.alizzata e non mancare mai quando la necessità impone l'uso di viveri di riserva (carne in conserva, gallette). Solo in ql1:esto modo si potrà .evitare · 1'azione sulla nutrizione del fattore .avitami.nico, il quale, stabilendo sul generale dell'or.gianismo un fondo dtscr.asico grave, lo debilita togliendogli le energie fisiche e mar.ali, proprio nel mo·~en to in cui maggiornnente a queste occorre fare appello. Zona di guerra, febbraio 1917. Premio semigratuito per gli a.ssociati al Policlinico:

Dott. U. MARIOTTI Medico Ispettore Capo presso l'Uff. .Municipale d'Igiene di Roma .

La urofila11i delle malattie infetttve nella pratica medica SOMMARIO : Cap. I; Delle denunce - Ca~. I~: Delle denuncie in rapporto ad alcune malattie diffusibili più comuni - Cap. III: L'accertamento de lla diagnosi nelle malattie infettive -. <;Jap. JV: La profilassi dei malati in cura e la dimnfez1one finale. Un 1'oiume ift 160, di pa(J. Vl~l-1!8! nitid~~nte stampato, prezzo L. 2. Per i s1gnort associati al «Policlinico» 3ole L. 1.50 franco di po1"to.

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SUNTI E RASSEGN.E. FARMACOLOGIA E TE~APIA. Le associazioni medicamenfuse. (J.YI. RocH. Corrtunicazione alla Società Medica di Ginevra, 7 giugno 1916). N-0n è necessario r.imontare ad un passato molto lontano per trovare esempi di una terapia pol:Lfarmaca, che ·s embra oggi disusata e ridi.cola. In ogni tempo fu però combattuta l a politarmaicia come una delle più dolorose maniifies~ioni d ella nostra igno1~anza in patologia ed in tRrapia . • Dare in una vol ta m·olti rimedi affinchè nella TJlassa si trovi quello che possa fare del bene, abbassa il medico .a livello dell'€mpirico. 'futiu via ciò n on è una sufficiente rag.i one per far perdere ai ·m alati i benefici importanti di .associazioni medicamentose, scienti.ficamiente comprese. Tali .associazioni rendono l'arte di formul a.re un poco lunga ad apprendersi, aumentano il lavoro farmaceutico e rendono più difficile il .giusto apprezzamento diell.a efficaicia dei f.armaci. Se difatti è dif.ficile giucli-care della efficacia di un medica.manto qu.ando le oondizioni di vita sono modificate, più difficile ancora è apprezzare l'azione rispettiva di .ciascuno di due, tre m edicamenti somministrati n.el tempo stesso. Al contrario l 'impiego dei medicamenti sinergici, git1diziosamente associati, offre due vantaggi: sotto certe con·d izioni, l'.associaZJione pennette di dim,inuire le 1d osi di ciascun medicamento .3$soci1ato e ·p ermette del pari, sempre sotto. certe co.ndiZ1ioni, di ottenere l'effetto voluto con l1n.a minore d ose tota-le di sostanze attiv~.

I.n oltre esistono sostanze antagoniste so tto certi rispetti, 1€ quali sotto altri sono indifferenti, o sinergiche. Al.c11n1i loro ,effetti terapet1tici o tossici si sommano, altri al contrario tendono ad .annullarisi. E in tal modo f.acile concepire quali possan-0 essere i vanta:gg1i di som.m intstr.are in una volta due o trie .sostanze differenti: occorre però scieglierle in modo che esse agiscano .sinerg.icrumiernte nella direzione voluta e fìnchè è ·p ossibile .antagonisticamente per il resto . P1erciò non si potrà contare sulle associazioni di medicamenti a·ssai vicini, agenti secondo un meccani·smo tropp-0 1somig1Lante: digitale e strofar1to, ecc. I medicamenti che .a giscono ncll.a. stessa maniera, sullo stesso tesst1to, meritano il nome di sinergici omoistici (Maurel), e per opposi1

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zione furono de.signati col .nome di eteroistici, o meglio di aUoistici i sin-ergici, che agiscono su due tessuti differenti: .e sempio de.i primi la stricnina e la tebaina, dei secondi la stricnina e 1a caffeina. Fortu~atrumente non man.oano medicamenti sinergici alloistici, che si possano impiegare simul tane,amente icOJJ. vantagigio: si può oasi realizzare una tera.pia più intensa con molti minol'i inconvenienti, che t1tilizz:ando una sola sostanza. L 'arte della associazione consisterà n~l trovare il correttivo, che sarà nel tempo stesso sinergi-co, -0, se si pr~erisce, il sin-ergico, che sa:rà capace di a:gire come correttivo. Tuttavia non si deve cred·ere che l'azione correttiva sia n·eoessaria per-chè sia giustirficata l'.associzione. La seconda r.agione d 'impiegar.e le associazioni di med1iicamenti si.nergici fu così esposta da Biirgi: Somministrati insieme dei medicam-en ti dello stesso gruppo e che hanno lo stesso punto di azione, addizio n.ano i loro effetti: medicamenti dello stesso gru.ppo, ma che ha,nno punti di .azione differenti, sviluppano al contrario un .eff-etto totale elevato ad una potenza superiore. Sarebbe forse anche m€glio dire che gli effetti totali di medicamenti sinergici omoi.sti.ci, soonmirustrati insieme, non sono che 1a somma degli effetti che avrebbe prodotto ciascuno dei medicamenti dati sepa.. ratamente; se si tratta di sinergici alloistici gli effetti totali oltrep,assano questa somma. Clal1dio Bernard 1u uno del.i primi ad intravedere l a possibilità della esaltazione di un mediicamento a mezzo di un .a ltro (morfina-cloroformio). Lei sostanze molto vi·c ine, eh.e hanno lo stesso punto d'.azione, .non f.anno che addizionar.e i loro effetti senza esaltarsi a vicenda. Sono questi i diversi .alcaloidi d.ell'oppio, i n.arcotici della serie grassa, gli t1retani e gli alcool, alcuni anestetici locali : cocaine, stovaina, novocaina, tropacocaina. D'altra parte certi medicamenti dello stesso ·gruppo, agenti cioè n ello ste.sso sen·so, ma di sotto-gruppi diff.erenti, age.n ti cioè per vi·e differenti, esaltano .a vicenda la loro azione: morfina-ur.etano, oppio-uretano, scopolamina - diversi .altri narco tici, clora lio, morfina-uretano. Furono poste .an-che in luce d·alla scuola di Biirgi le proprietà narcotichre che possiedono certe sostanz1e, aenia tuttavia mani·festar~e in modo ·evidoo.te in ella pratica llst1ale: l'antipirina, la lattofenina, il piramidone at1mentano nel coniglio gli effetti n.arcotici della m orfi.n a, o d·ell 'uretano. La ~o caina mostra del pari, associata, proprietà narcotiche ben celate, p.oichè, quando si som1

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ministra da sola, .essa è .s opr.atutto e-ccita.nte. esempio. L'aggiunta di un terzo medicam,ento, Tuttavia essa a11m,e nta la potenza narooticr.t scelto nel gruppo degli antitermici analgesici, dell'uretano e dell'oppio. Lo stesso fenomeno dà nei febbricitanti e nei dolori effetti assai si osserv.a per la be·l ladonna. notevoli : fenacetina, veronale e codeina. Occorre qui citare i lavori di Schlosser sui Bisogna, d'altra parte, guardarsi di non cadiuretici. I diuretici 1sali·n i addizionano sem1pJJi- dere n ell'estr.emo O'p posto e · di non prescrivere cemente i loro ·eiletti: i diuretici xant:Lci (caf- ·.associazioni troppo compless€. feina e teocina), si comportano ugualmente; con Si possono del pari fare .associazioni conseformemente però aJJ.a legg.e, uno xantico ed ..cutive: n-ei sifj.litici si .p otrà comin.ciare la cur.a un salino, ,s omministrati nello stesso tem.po, si -col salvarsan e continuare col mercurio; ad esaltano a vicenda. u.n tubercoloso ii può dare prima cr.eosoto, poi E~i1 stono pei:rò del1e esperi-enze, i .cui risultati· fosfati, in inverno l'olio di fegato di merluzzo,. non possono inquadrarsi nella f.amosa legge. seguìto da cacodilato. Infine non dobbiamo Alcuni difatti osservan-0 eh.e dei sj:nergici considerare solo i medicamenti propria.mente molto vicini, l 'etere e d il clo·r oformio, si esal- detti, 1na occorre associa.re tutti i proced.i m-e ntano .a vioonda, altri che dive:risi uretani, so- ti, che possono conco:rrere a migliorare lo stastanze molto vi·oine chimrcamente .e fisiolo.gi- to d·el m.aJato: il calore com.e aiutante dell'.a• camente, hanno una .azione simultanea, la zione antisettica, la puntura, le scarificazioni qual.e denota più ch·e un1a aiddizione una molti- come aiutanti i diuretici, il riposo negli asipJicaz.io.ne di effetti. Lo stesso fatto fu dimo- stolici, l'aria nei tub,ercolosi, la psicoter.apia. st:r,ato per diversi alcaloidi d,eJl'oppio, e p·e r n~i n;8vropatici ed in . tutti i malati, ecc. P. C. diversi anestetici locali d.e1 gruppo della cocaina. Inv ersam·ente si ·p uò ,a volte constatare eh.e n1edic.a.menti ·p oco vicini .si limitano ad Strofanto e strofantina. addizionare i loro e·ff,e iti .s enza mia nif.estare un (MALLIÉ. Journal de Méd. de Bordeaux, n. 10, potere .esaltante r.eciproco. L·a parte teorica 1916). . tuttavia d·eJ1'e pubbl~cazioni dii Biirgi, quantu.nque abbia suscitato parecchie controversie, meL'A. studia l'azione dello strofanto su ciarita an·cota di essere manie·n uta. Com·e spiiega- scuna delle principali proprietà del miocardio: re l',e saltazione? .Si .p uò parla re di un.a attiva- tonicità, contrattilità, eccitabilità, conducibilità, zione di un medic~me·nto a mezzo di un altro Lo strofanto esalta la tonicità con una potene si può parlar.e del ·p ari di una sensiliilizzazio- za ch e fa della strofantina per via ipodermica r1·e dell'organismo. Biso·g na co:nsiderare in pri- «la suprema medicazione d'urgenza ». Eccita r110 luogo ·che l'.assol'lbimem.to di du.e medicala contrattilità in modo considerevole, ciò che menti div,ers1i d.eve essere verois imilmente più spiega i suoi successi nel polso alternante: ralrapido di quello di un sol o; inoltre è probabile ·1enta la conducibilità, donde la sua controindich e gli organi escretori debbano essere meno cazione 'nelle bradicardie. eccjtati al lavoro d.a due sostanze in dosi miLe proprietà del ·miocardio non sono ugualnin1e, che da una sola ,i n ·dose più forte. Biirgi m ente distribuite nelle sue fibre : esso è distinsi arresta ad una teoria dir~ttamente. sugg.erita to in t1na parte conduttrice, più specialmente da quella ·di Ehrlich sui ricettori cellulari. dotata di eccitabilità e di conducibilità ed in Due m.edi·camenti, che attaccano 1a cellul.a nel- una porzione veramente mt1scolare, destinata. lo stesso ·p unto, non possoho che addizio,n are alla contrattilità ed alla tonicità. Lo strofanto i lo,r o .effetti: S'e ,e ssi penetriano i·n du.e punti a.gisce specialmente sulla porzione veramente differenti l'azione sarà più ·rapida e più inten- muscolare; questa azione cardiotonica è la sola incontestata allo strofanto. sa, vi sarà moltiplicazione di effetti. Discussa è l'azione sulla diuresi; alcuni asLa teoria, l'esperimento e la pratica mostrano 1adtmqu.e che è vantaggioso impiegar.e nei segnano allo strofanto un'azione diuretica, che malati l e associazioni medicruneTutose: trattare mancherebbe alla strofantina. È evidente ql1est'azione diuretica ed il suo la sifilide con joduro e mericurio, l 'anemia col ferro e l' arsenico, 1a diarrea col bismuto, il meccanismo ~ per alcuni cardiovascolare, per lauda.no e la :vatania, l'anasarca coi diuretici altri renale. Per queste proprietà., allorchè si somministra lo strofanto, diminuisce la dilae la digi tal.e, ecc. F:r.a 1i sonniferi i migliori .effetti sono pro- tazione del miocardio e scompaiono i soffi.i di dotti dalla associazione di un medicamento del insufficienza funzionale; si regolarizza il ritmo, gru,p po del cloralio con un rappresentante del il polso si rallenta e diviene a~pio, pieno, regruppo della m-0rfina: veronal.e e codeina ad golare. Il rallentamento fu attribuito ai gan1

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gli intracardiaci. Scompaiono rapidamente i fenomeni di stasi viscerale, o periferica, la cianosi, la dispnea, la congestione passiva d el tJr.lmone, del fegato, del rene, gli edemi. Migliorano anche assai presto le palpitazioni, l'insonnia. È da tutti segnalata, ricordata e temuta l:1 tossicità dello strofanto, e sono stati riferi.t~ casi di morte subitanea, preceduta da senso di angoscia e convulsioni. Si è anche accusato lo strofanto di provocare la sincope più facilm ente della digitale. È però probabile che si attrib~1isca allo strofanto qnanto deve invece Gssere riferito alla stessa malattia. Nei casi meno gravi si ha cefalea, nausee, vomiti, vertigini, ~en sazi oni di peso all'epiga&trio, costrizione toracica, angoscia precordiale, agitazione. Sintomi que~ti: che durano qualche ora dopo l'iniezione e no11 lasciano di loro alctana traccia. Si ritiene ch e lo strof antu e.i accumuli 1neno della digitale. Nell'insuffi cienza cardiaca acuta, o fatalrue:nte progresstva, molto indicata è la c11ra con lo strofanto. 1In alcuni casi, in cui si ricl1ie,J eva un'azione r apida ed energica e la cligitnJe non corrispose, la strofa ntina, somministrata. in ispecial modo per la via delle ven~, agì rnirabilmer1te. Anch,e nel polso altern ante si possono ottenere risultati insperati. Nell'asistolia polmonare lo strofanto agisce m egli() d8lln digitale : le iniezioni sono in ispecie attive nella stasi polcnor1are dell'enfisema. Nell'a8istol1a d'origine valvolare i rist1ltati sono inegl1ali e meno efficaci negli aortici ch e n ei n1itraliri. Lo strofanto è ancl1e assai utile i1elle n1iocarditi, allorchè non si tratta q11in di di stim olare llna deficienza funzi onale, ma di supplire una fibra alterata e deficiente: alc11ni lo ritengono prezioso n elle miocarditi ac11te delle m alattie infettive. Fiessinger riserva l '11so d ello strofanto alle miocarditi senili, alternandolo colla digitale ed il Baccelli u tilizzò le iniezioni endovenose di strofantina contro la tachicardia essenziale parossistica C<?n st1ccesso. Le controindicazjoni so110 le stesse della digitale: n egli ipertesi, n egli ectasici, nei bradirardici perm an enii, 11elle degen erazioni del miocardio, nella angoscia di petto. E: bene astenersi dal rimedio anche nelle lesioni generalizzate : n efrite cr onica, <:ì.r terioscler osi, cardi() · renali. Secondo ,,,-a~uez lo strofanto è anche controindicato nelle extrasistoli da lesioni del cuore. Lo strofanto è notevolmente amaro e di sapore sgradevole; possiede inoltre 11n' azione irritante pel tubo gastro-intestinale. A questo f ar-.iaco si rimprovera anche il suo conten11to variabile in glucosid e (dal 6.60 al 20 %0 ). L'azione dello strofanto è inoltre più com-

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plessa di quella della strofantina: esso ha anche un'azione sedativa sul sistema nervoso. Non bisogna oltr epassare tre milligrammi di strofanto al giorno. La tintura di strofanto all'Ì per 10 è la più comune e se ne dànno 10-20 goccìe nelle 24 ore. P er ingestione è la via meno tossica per somministrare la strofantina, ma il metodo più in u so è quello delle iniezioni. Si è ricorso alla via endovenosa perchè troppo dolorosa la sottoc11tanea, ed alla intramuscolare meno tossica della endovenosa. Questa ha però posto meglio in rilievo le qualità benefiche e nocive dello strofanto. In commercio si trova la strofantina amorfa e la cristallizzata; alcuni preferiscono la prima, perchè m eno tossica. Usando la strofantina cristallizzata, si può procedere così: Nel primo giorno injezione endovenosa di 1/10 di mmgr:. sciolta in 10 eme. di acqt1a di stillata, e per via gastrica 1-2. granuli di 1 / 1 o di 1/ 2 mmgr. di estratto secco: continuare colle stesse dosi il 2°, 3° e 4° giorno. Sospendere del tutto la terapia se l'effetto non è ben manifesto. P. C.

AttRDEMIE, SOCIETà MEDICHE, CONGRESSI. (NOSTRI RESOCONTI PARTJCOT,ARl).

XXV Congresso della Società Italiana di Chirurgia. (3-4-5 n1R rzo 1917) .

Qu,arta seduta : 4 'Inarzo, ore 9.

Discussione sulle ferite con lesioni delle ossa e delle articolazioni. Al prof. Fantino, il qt1ale pratica trazioni a lla Tillaux di 20-25 k,1·. e eon sente che tali trazioni possano provocare forti dolori, ricorda il metodo di trazi-0ne a lla Cocli '' illa con il chiodo infisso diretta mente all-0 .scheletro. .. ..\. pro1)osit-0 poi del trattamento delle piartrosi del gomi to, crede più t1tili le resezioni in primo temvo, con 1 ~ qu·a li si può ottenere una mobili~'\, anzicl1è llll trattamento conservativo, che in genere porta nel una anchilosi in vosizione più o meno buona . Cl1è se ancl1e una resezione po1t1sse ad una mobilità esagerata (talora infatti si p•ossono avere 1uovimenti abnormi di latera lità), facile ne potrebbe essere la correzione mediante l'applicnzione «li steeche a eerD!iera in corrispondenza della neon.rtrosi. FossATARO. - In risposta alle comunicazioni Fantino e Chiarola.n za, fa nota re che nelle fratture oo.m plicate delle ossa lunghe. ("On il solo f or.ame di entrata, si deve, in generale, mettere allo sooperto il fooolaio di frattura, •p er disinfettare e per togliere i corpi estranei; poi .si deve .nPI)licare un appurecl!,ASANO. -

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chio gessato e fenestrato 1.>er i feriti che debbono Purn. - Al prof. Maraglia-n o fa notare di .avere essere traiSPorta.ti. avll;tx> in g-enere risultati cattivi ·n elle pseudoartrosi Per quanto riguarda poi le perforazioni a stampo da ferite di gue.rira. curate chirurgicamentJe con delle ossa lunghe, · cui seguono in genere seni fistol'innesto osseo; mentre nelle pseudoartrosi conseculosi che ben dl.ffìcilmente guariscono, l'O. crede che tive a fratture .avvenute in tempo di pace -oon tal si debba, appe~ è possibile, trasforllli1-re il canale metodo aveva ottenuto buoni risulta.ti, nelle pseudoosseo in una gronda, asportando una parte della artrosi di gu~rra ebbe spesso suppurazioni, che ha parete del canale scavato dal proiettile nell'osso, motivo di ritenere non da germi imPortati oon l'atto e precioome.nte là dove l'osso . è ricoperto di parti operativo, ma da. germi latenti. Infatti guariva di molli, quelle da oui .partiranno le granulazioni che prima int.enziione il focolaio dia cui l'innesto era riempiranno la gronda. st.a tJo .pi-eleva tò. E ciò malgrado in genere .avesse ScmAss1. - A proposito delle comunicazioni dei atteso più mesi dalla com·p leta guarigione della proff. Du.r ante e Tanslni desrdera. mettere in rifrattura. Crede quindi, sulla base della propria lievo un particolare di tecnica della artrotomia del esperienza, dii dover opporsi a che si generalizzi il ginoechio di t1na iJl?portan_za. cospicua. Si è parlato concetto che le pseud oartrosi da fra ttu:re di guerra dia.gli oratori delle incisioni la tera.li ulllite o no colla POS&'lno facilmente e bene guarire con gli innesti · incisione trasversale, a lla incisione del sacco oopra- ossei. rotuleo alla Jaboulay, ecc., ecc. ; all'O. sembra che Al prof. Anzillotti fa notare come tutti gli ortoin casi simili, se si vogliono .a.vere risultati oonfor- pedici ritengano C"aJttivi i m<>IlOOJli alla Chopart, in tanti, cSi debba .sempre aggiungere u·n a incisione poquanto in genere .sono equini e vari. Quant.o alla steriore, poplitea: anzi •Si deve ,sempre oominciare possibilità. di fare delle Gritti e delle Pirogoff ·P iù l'·operazione con l'inclsione post>erio:re, lasciando al te, il concetto non è nuovo percbè già espresso all'esterno lo .sciatico popliteo esterno ed all'in~rno dall'Olecker nell'ultimo Congresso tedesco di chiil fascio va.scolo-nervoso: oooperta la capsula artirurgi.a.. Però ·è da tener J?resente che, specialment~ colare non bisogna contentarsi di inciderla, bisogna nei monconi di coscia, quel che preme ottenere non resecarne un tratto insieme al tendine ricorrente è tanto nnia buona .superficie di app.oggio osseo, del semimembra11oso ed .al n1uscolo popliteo con la quanto t1n buon lembo di parti molli che ricoprano sua borsa ·s ierosa : la :resezione eomprenderà. della il' moncone osseo e si-ano complet.amente gravabili. capsula un tratto losangico. Ent.r o la losanga verrà D'altro parte oon è da dimenticare che il chiudere poi insinuata. strisci.a. di giarza .sin tra i conoompletamente la superficie rli ~ezione. ossea può dili dell'artiook'lZione, ·d a la'Sciare in posto due o tre non essere senza danno nei feriti di guerra, nei giorni : essa .assiCl1rerà per il momento il drenaggi-O quali è sempre da temere la presenz-a di germi allo della metà ip()steriore dell'articolazione e dopo. stato latente. Ri~ene inv~ molto più utile seguire quel princi'pio di tecnica, già suggerito dal .p rofesquando sarà rimossa, la.scierà un.a soluzione di oonsor Ceci e per il qua.le nei monooni dt amputazione tinuo in corrispondenza del tra ttio di capsula rese• cata, che costitt1irù llna buona vi.a per il deflusso si cerca di .suturare muscoli agonisti a muscoli antagonisti, per a,·e1-e un cappuccio mobile sulla suulteriore flegli essudati. perficie di appoggio. A prop.osito della. comunicazione del Chiarola.n za SA v1ozz1·. - Si eo1n.p iace degli ottimi risultati otl'O. lk'l da raccomandare che, prima di intervenire chirurgie<.1mente .p er affrettare la chiusura di tra- tenuti dal oollega De nlarsi colle osteosintesi metalgitti .fistolosi in .seae di fratture già infette ed in Jriclle, essendo essi in perfetta. armonia con quelli via di bene avviata oonsolidazione, sia sperime11- delle sue o,sservazioni personali, nelle quali ha adottato una tecnica molto -simile e cioè : .p erforazione ta ta la iniezione a piccola pressione cli dosi adatte .' dei frammenti a due cm. dalla superficie di ·frattura a. ciascun caso della pasta rli I3ecl~ . L'O. ha infine da osservare al ~lara.gli-ano che per mezzo di •una. tre.fi1i.a a spirale, adattata ad un non ritiene buona l~r.t · pratiea enunciata secondo la comune trapano ·da falegname e contenzione per quale si asportano da un focolaio di frattura re- mezzo di un tortiglione di filo di rame o di bronzo cente i frammenti aderenti al periostio: ha dovutQ alluminato. Immobilizzazione successiva oon aplamentare presso infermi opera ti da altri parec- parecchio gessato fenestratio, · quando si trattava chi casi di pseudo~a.rtrosi deplo:rewli, specialmente della dinfisi femorale. qua·n do .s i trattò di fratture del femore : è buona ' La m1tn1'lft in alCl1ni c-.asi ft1 provvi~oria: in altri definii ti va . norma i'nvere, .seoor1do l'O., lasciare in posto tutti FRANCINI. - Espria.ne opiniòne molto favorevole :i frammenti che .aderiscono al .p eriostio e togliere solo qnel~i a.ssolutamente mobili ed evjdentemente alla speci.aJizzazione degli ospedaletti, di cui ha parlato il , generale Bonomo. infetti. CHIASSERINI. - Al prof. Perez, che ha parlato solBATTAGLL-t. A J)ro1::>0sito delle comunicazioni tanto dei mutilati ver traumatismi e per processi Duoonte ~ Tansini afferma utilissima nelle lesioni settici e al .p rof. Anzillotti, che ba par1atio delle a-rticola ri la radiosoopia, necessaria .n elle pioartrooperazioni che si possono :rare sécondariamente nei si la vera immobilizzazione e dannoso invece il drenaggio transartioola:re: nei piartri il drenaggio congelati, ta. presente che nei mesi di dicembre 1916 deve sempliceinente affiorare il e.avo artieolare. Al e genm1jo 1917 sono stati accolti nell'Ambulanza chirurgica d' Armat.3 num. 2 cirea 140 congelati graprof. Pere-z dJice (\he si deve lasciare al chirurgo il vi, la n1nggior parte con~lati ai pie<li. Si trattava criterio s;e au1putnre o no. 0

una

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SEZIONE PRATICA

dl solito di congelazioni di 3° di tu too le di tJa di uno o di ambedue i piedi, estendentisi talora a memo o a tutto il piede. In primo t.empo, e anche per qualche giorno dopo, noo è possibile dire fin dove si estenderà la necrosi e fin dove si approfonderà. Poichè d!i -s olito alle chiazze ''iol.ac-ee e nerastre, t!Wde, insensibili, talora eon grosse vescicole a cont:enl1to siero-ematico, . eguono senza limiti ben definiti tratti di congela?.ione di 20 e di 10. Dopo qualche tempo la. distinzione diviene possibile, JlQichè, mentre l'arrossamento si att:enua, e l'edema diminuisce e soon1pare, .i tratti colpiti dn oonge-lazione di 3° divengono neri e sotto la cura da noi fatta (impacclli di alcool e di iodo-alcool) di consistenza duro-corne.'l. Si h<l così una cancrena aecca , che a mano a mano si delimita dalle parti sane. Una questione dell<l massima. importanza è quell<l dell'epoca nella. quale si deve intervenire. L'intervent.o può essere in1post:o dall'urgenza di gr.1vi fe nomeni generali, .al momento iii cui l'escara si 'a dist:acca.ndo. Ciò è occorso Jlerò so~-0 raramente. Di soliro con le medicature accennate si riesee a far cadere la febbre, se esisteva : lo stato generale i mantiene buono. C-0nviene asportare il tratto cancrenato non apli}ena esso accenna a delimit..'1 rsi o si deve a.spettare che ù1 delimit:azi-0ne s1 annunzii no11 8010 per la cute, ma anche per i te su ti profondi? L'O. crede che eonvenga attendere e ciò per ridurre l'asportazione sia della cute che dello scheletro al minimo. In pochi ca i sono ~t.a te fatte nella 2a. Ambulanza amputazioni sopramalleola ri: di solito delle amputazioni metat.arsicbe (circa 60 casi), ri11nendo o meno le parti n1olli a seconda della disponibilità loro. In quale-be C'aso con incisioni della cute sul doroo e sulla -p ianta si oono Potuti ottenere lembi sufficienti a ricoprire i monconi ossei. Negli ultimi tempi è ~ta usat<'l nell'Ambulanza anche l'ambrina nelle eon~Jazioni di 3°. ma con esito soonfortantE_). PEREZ. Osserva che, non essendo stato il generale Bonono .present.e alla comunicazione da lui svolta, non ha Potuto esa ttament:e vagliare quanto in detta comunicazione è stato dettagliatamente riferito. Nella propria romunic-azione l'O . ha rilevato ehe si sono sacrificati arti che a\rebbero r)()tuto e-ssere perfettamente conserva ti ed ha perciò richiamata l'attenzione sulla opportu11ità di utilizzare al massimo l'opera dei chirurgi comr~tenti . E sic'{'ome. dat.a la disseminazione e il frazioname nto dei feriti in un gran numero di ospedaletti, è impos~bile che in ognu110 di questi vi sia u,n chirurgo con1~ t,ent;e, oosi gli sembrerebpe opportuno e razionale affidare a. chirurgi eorur>etenti la diretta sorvegllanz:a tecnica e responsabilità di cura di estese unità e re:ntri chirurgi.c1., nnc·l1e risnlfnnti da grupp1 di Ospedaletti. Non, si è potuto occupn re dei congelati 1per la brevità clel tempo imposta alle comunicazioni. CECI. Crede opportuno chiudere questa discu,ssione sulle mt1tilazioni, che , senza colpa di n lcnno, ha dato luogo a incidenti. 1

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Comunicazioni sulle ferite con lesione dei nervi.

Sulle ferite dei nervi periferici con riguardo al trat-

tamento chirurgieo.

(<knova). - L'O. ha avuto occasione di i:nt:ervenire dall'ag;osto 1915 a tutt'oggi per 55 ca.s i di lesione dei nervi perlferici su 50 µiili tari teritii., in 5 dei quali erano lesi due tronchi ne rvom i>rinci1:m.li. Gli interventi furono : 5 sulle radici cervicali e sul plesso brachiale, LUSENA GUSTAVO

e cioè: 1 per lesione del tronco secondario superiore

e del tronco ~ndario posteriore; 1 per lesione del tronco secondario 1J)OS~riore e del nervo muscolo-cutaneo; 1 J>er lesione del tronco si1periore; 1 per lesione della 5a e 6a radice cervicale e del tronco prima.rio superiore (si11dr-0me di Due:henne-Erb): 1 per lesi-0ne del tronoo secondario superiore . • 5 sul nervo mediano; 1 sul nervo radiale; • 9 sul nervo cubitale; 3 sul nervo muscolo-cutaneo; 9 su l tronoo de l nervo grande ischiatico; 1 sul tronco deJ nervo ischia tioo popliteo interno;

2 sul tt·(}neo del i1ervo ischi.a tioo popliteo e~terno;

1 sul nervo crurale; 1 sul i1ervo femoro-cutaneo; 1 sul nervo grande safeno.

Espone poi la qualit.A degli interve nti : nei 5 del plesso brachiale : 3 neurolisi e 2 neurolisi con resezione e sutura diretta: nei 5 del mediano :· 1 i1eurolisi e 4 neurol]si con resezione e sutu-ra diretta; nei 18 del radiale : 4 neu1'0lisi e 14 neurolisi con resezione e sutl1ra diretta ; nei 9 d€l c11bitale: 1 neuroli.si, 3 neurolisi oon resezione e sutl1ra cfirettn e l ne u.volisi con resezione e s uturn a distanza (met. Assaky); nel 3 del muscolo cutaneo: 1 neurolisi e 2 neurolisi con resezione e - sutura. diretta.; nei 9 del grande ischiatico: 1 neu1,olisi, 7 neuroliffi con re~zione e sutura diretta e 1 neurolisi con resezione e sutura a dLstanza; nel caso -dell'ischiatico popl. int.: 1 neurolisi; nei 2 casi dell'ischiat. poplit. est. : 1 neurolisi e 1 neurolisi con resezione e sutura diretta; i1el ca·so del nervo crurale : 1 11e urolisi con resezione e sutura diretta; nel caso del nervo femoro-cu ta neo : 1 resezione nervosa (nevrectomia) ; nel raso del nervo gora nde safeno: 1 resezione ne rvosa (nevreetomia); Riassumendo : 13 neurolisi semplici; 38 neurolisi oon resezione e sutura dlrett:1; 2 ne11rolisi con resezione e sutura a distanza; 2 resezioni nervose.

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Gli interventi furono praticati d:a un minimo di 29 giorni ad un massimo di 508 gi-0rni dell'avvenuto ferimento. Colla semplice neurolisi ha avuto 2 gua1igioni complete e 2 ·gua.rigioni qt1asi complete. Col1ia neurolisi, resezione e $Utura dd:retta ha avuto 3 guarigioni complete, 7 guarigioni qua-si complete e 7 notevoli e progredienti mdglioramenti. Colla resezione· e s11tura a djstanza ha avuto un caso di guarigione completa. Colla resezione .s emplice nei d11e casi di sind·r ome pura di irritazione sensitiva ha avuto la immediata cessazione dei fatti morbosi oobiettivi, con necessaria successione di .anestesia sensoriale . In molti altri casi si oono osservati accenni di miglioramento e n'On· sono tutti casi di recente operia ti : fra questi ve ne .sono anroe di operati da mesi e si riferiscono tutti a lesioni del nervo cubitale. . Circa la qualità dell'intervento l'O. segue questo metodo: ·Se riconosce una massa di connettivo den: so, che circonda e stira il tronco nervoso, pratica l.a neurolisi; .se riconosce una o dt1e masse di connettivo fibroso denrso prati.ca la reseziòne. A questa tenta di far seguire la sutura diretta, sia \rale-ndosl della. possioolità assai note,role di pot~r stirare i monconi nervosi (dimostrata innocua <la Schiiller), sia ricorrendo anche a dia.re atteggiamenti. fav-0revoli per un ravvicinamento dei monconi stessi. Per la sutura diretta -si vale di catgut ~ottile e dà un pun;to di affr-0ntamento al1'a Nélaton ron tre o q11attro punti perinervosi. Se l'avvicinamento dei monconi per una. sutura diretta non è possibile, pratica la sutura alla minor distanza possibile e<>n anse di catgut secondo il metodo di Assakv. • Circonda poi sempre il tratto t>J)€rato con fasci mu scolari paralleli al tronro nervoso. Non ha mai v.olt1to praticare i metodi 11lastici, specialmente gli .autoplastici alla Letiévant, per-chè non razionali. I metodi che consistono nella interposizione di pezzi di nervi (trapi~nti 11beri a utx>plastici, omopl.astici ed eteropJastici) potrebbero sostituire la sutura a distan7Al. col metolo di Assaky, se quest.o si fosse dimostrato inefficace. L'O. non ha esperienza- del metodo di Delagenière (hersage), nè ·s ulla imbibizione delle masse connettivali, cosi da rendere queste meno stipate. • L'O. ha sempre evitato il laccio emostatico, per l'emorragia successiva e per possibili altre lesioni nervose (specialmente al braccio). ~ resezioni nervose vanno limiltate ad aJooni fasci di un nervQ, se solo questi presentano masse ciC<'l triziali, che ne interrompano la oond11zi-0ne nervosa. I/O. si serve, per constatare l'avvent1t.-'l guarigion~, della prova di Pi b."es e cioè la. poS'izione delle mani come per il giuramento (nelle paralisi del nervo radi.a.le), il grattamento co11·unghia dell'indice a mani con la palma poggiata (nella paralisi del mediano). i movimenti attivi di lateralità del dito medio a mano con la palm.a poggiata e a dit:a divaricate (nella paralisi del cubitale) e l'ap1

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IL POLICLINICO

poggio alternato sul C'a1cagno e sulla punta del piede (nelle paralisi del nervo ischiatico e rispettivamente dei suoi rami pÒpliteo esterno ed interno).

Sul.la chirurgia dei ·nervi periferici. (Fano). -_ Nei 10 mesi circa diacchè è 1St.ata istituita la sezione «Storpi e Mutilati» nell'ospedale militare di Fano, l'O. ha avuto a propria disposizione un ricco materiale dJi studio e di os.servazione sulle lesioni nervose .per:if~riche. Ha .p raticato 51 interve11ti. 1p er indicazioni svariatissime: int:erruziond. parziali, coonpresgj_oni di grado e di natura diver.sa. ver tessuti cicatriziali e briglie, strozzamenti da calli di frattura ossea, irritazioni nevritiche, fenomeni di dissociazione, ecc. Gli interventi sono così ripartiti : radiale: suture dirette 8; neurolisi 7; media.no : suture dirette 4; neurolisi 9; cubitale: .sut~re dirette 4 (una r:er nevrite grave); trapianti 1; neurolisi 8; scia·t ioo: suture dirette 6; neurolisi 4. I casi riguardano tutti lesioni di vecchia data, la maggior parte riportate nel 1915; il più r~ente con lesione riportata. sei mesi primB dell'intervento. Per il lun•g o tempo _tra·scorso dalla lemoné, i detti casi presentano interesse sopra tt1tto riguardo alla prognosi; in quanto, oome è noto, i risultati operaitorii funzi<:>nali sembrerebbero diminuire in ragione della data antica della lesione. Non è possibile all'O. esporre gli esiti definitivi in ma·s sa, perchè la detta sezione è stata istituita da circa 10 mesi e quindi molti casi rigruardano operazioni recenti. In ogni mooo ha potuto e~atta mente oonsta tare che la rigenerazione nervosa si è bene iniziata in molti ca.si, .specialmente del cubitale e del radiale. Ha notato che la rigenerazione del mediano e dello sciatico procede còn moltc'1 lentezza . Negativa sino ad or.a· (sei mesi dall'intervento) la manifestazione di qualsiasi seg-no di rigenerazione nel ca~o di plastica del c11bitale. Vicever.sa nel caso dr.i resezione e s11tura diretta del cubitale, affetto da grave nevrite, il risultato funzionale si inizia nel moòo migliore, per quanto il compito curativo sia ancora grande per vincere tutte le notevoli alterazioni anaton1iche residuate alla nevrite stessa (aderenze dei tendini oon le loro guaine; rigidità articolari delle dita della mano; retrazione della aponeurosi pa1I;nare, ecc.); mentre i disturbi del trofismo vanno scomparendo, come è totalmente scomparso il fenomeno della alterata se-erezione sudorale, che em caratt~riz7,atJa. dall'odore fetido speciale. ()t1and'è l'epoca più opportuna per l'intervento chirurgico? . Sembra stabilito che non si debba accettare il pri11cipio dell'intervento sistematico e precoce, prima che sia tllmeno trascorsi tre o quattro mesi da 1lia lesione. Sembrano fare eccezione a quest.a rego1-'l i ca.si di pura compressione e di nevriti gravi. Deciso l'intervento quale atto operativo si deve praticare? Deve essere il nervo soliamente Jjberato, oppure resecato ron sucreS'siva sutura? Per la :pro- · CAPPELLI LoRENZO

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SEZIONE PRATICA

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pria esperienza sen1bra all'O. di poter asserire che la condotta del chirurgo sarebbe troppo malaicura e spesso dannosa se egli non si facesse prima dell'intervento un concetto esatto ·sulla scelta della operazione, basandosi -su tutti i fatti clinici dell'esame obiettivo. Formulata con precisione la diagnosi della lesione, il piano operativo è quasi sempre stabilito prima di accingersi all'intervento. Circa la tecnica, le neurolisi rappresenta un atto operativo delicato, minuzioso o anche più indaginoso di una sutura. La neurolisi ha la sua indicazio11e in tutti i casi in cui la rigenerazione nervosa si oompie lenta e st.entata. per va1ie cause che com1)1·imono il tronco nervoso: tessuto cicatriziale, briglie, stnozzamenti da calli di frattuN.t ossea, ecc.; in tutti i casi insomma in cui es'i te ostacolo al libero scorrere della oonduzione entro il tronco nerYoso. -Altra indicazione netta clella neurolisi .si .avrebbe nei casi di nevrite non gra,,.e, nei quali, oome l'O. ha avuto modo di constatare, gli esiti sono buonissimi, specialmente se l'intervent.o è preooce. Come più se>pr.a ha dett<>, in un caso di nevrite grave ha ottenuto buon risultato con la resezione e sutura nervosa. Riguardo alla utura diretta dei nervi, è noto che l'intento principale è quello di procurare un affrontamento esatto dei monconi nervosi, evitando di interporre tes~uti fibrosi fra le dille ctcatrict e di aJirontare una e~re1nità fibroic1e ad una estremit.à :fusc1colare nerYo~a. Un altro punto importante della tecnica della rrutura è quello di im~re la torsione sull'asse del nervo; la qual condizione, data. la topografia fascicolare del nervo (topografia anatomica. e funzionale ormai indubbian1cnte ammessa per ricerche anatomiche od esr>erienza clinica) indurrebbe un difetto di C"Onduzione nervosa più o meno conai.derevole. Data la oonoseenza c·he si è acquistata della toJ)Ografìa fascicolare e della rigenerazione nervosa, risulterebbe irrazionale e antifìsiologioo il metodo del trapianto per scl-0ppiamento del moncone centrale, perchè, nel punto in cui si è effettuata l'incisione e il di·stacco del fascio di fibre da impiantarsi, si formerà fa taJment.e un neur-0ma laterale, cl1e sta a rappresentare la soppressa via di concluziooe verf;O In periferia. La stesro osservazione ha pure Yalore se anche il lembo da. trapiantarsi è sottile e costituito da poche fibre. In ogni mod-0 il metodo sembrerebbe sempre imperf,etto, perchè non iisponderebbe alle e-0ndizioni proprie della rigenerazione dei cili·n dras-si e del loro ca.mn1in-0 ver·SO il n1oncone periferico, per modo che oo.rebbe necessario che 11 lembo d,a innesta.rsi fosoo distaccato totalmente e affrontato esattamente fra i due capi fra i quali è intervqsto. Sarebbe 1p iù razionale (da mo"Iti ritenuto perb sempre dannoso) il metodo della form0zione del lembo daJ capo periferico. Tenendo pure conto del modo come S'i ristabilisce la conduzione nervosa (subordinata a lla condizione che i cilindrassi nooforma ti del capo centrale trovino la via delle guaiI

ne vuote del capo .p eriferico) male si comprende come detta conduzione nervosa .possa effettuarsi nell'impianto liaterale per esempio del moncone periferico degenerato J1elle labbra dell'asola del tronco di un altro nervo sano. Dalle ricerche sperimentali, dagli studii istologki, e éLa tutto il oomplesso dell'esperienza clinica postoperativa acquistata in questo pe1iodo di guerra, •Sembrerebbe che le anastomosi, gli impianti e innesti, le suture ·a di-stanza con materiali che non siano di sostanza ·n ervosa trapia.ntata dallo stesso individuo, ecc. siano tutti metodi destinam ad arrecare pochi vantaggi, talora danni considerevoli o completi insuccessi operato1ii. In un· caso di estesa perdita di sostanza del radiale l'O. ha resecato i capi ossei della esi,stente pseudoartrosi omerale, per compiere la sutura nervosa diretta. Il risultato è buono, perchè la rigenerazione si è iniziata bene e il callo osseo si va • formando regolarn1ente. Dott. l.J. C. ZAPELLONI.

R i un i on i me di e o· mi I i t ari ca s t r e n s i. •

V Riunione -

4 novembre 1916.

Sul trattament9 dei feriti cavitari dell'addome. prof. IGN AZIO, capitano medico, r elatore. Entra ti, egli dice, nel1a presente guerra mondiale ool programma. di Mac C-Orn1ac al tempo della giuerra boera: «un ferito all'addome muore se è ope. rato, guarisce se è ten'llto a riposo», è dubbio ancora se ne usciremo lasciandok> come un ricordo storico. Discute cl1e cosa bisogna fare in un Ospedale di retrovia, lontano dal centro di operazione: ia oondotta dev'essere n.egativa giacchè possono capitare fe1iti cavitarii per sbaglio, in preda alla peritonite ed allora qualsiasi intervento è nullo, oppure in via di guarigione, ed alk>ra non si tocca.no ugualmente. I feriti oo.vitari negli Ospedali delle retrovie hanno tutto al •p jù bisogno di essere curati dei postumi delle 1oro ferite di,stinti in tre categorie : raccolte ais cessuali, fistole, ernie. C'·onstata.ndo che della totalità (lei feriti che possono transitare per un Ospedale di retrovia, solamente ed a ll'incirca il 0,45 % sono feriti addominali dimessi vivi dalle formazioni sanitarie avanzate e di ·questi appena dall'll % al 18 % presentano complicanze postume, dice che da tali cifre si può concludere come il lavorio degli Ospedali suddetti sia molto limitato ed il programma chiaramente traccia t'O per ogni singolo caso. Il trattamento vero e •p roprio delle ferite eavitarie a1d dominali deve e 8ser fatto q1lindi nelle Unità sanit.arie avanzate e t~nto più prudentemente ed eflic.o'lcemente quanto più tali unit<'t. sono ravvicinate alla linea del fuoco. Descrive le oondlizioni di u,n chirurgo in tali t1nità dove la preoccupazione di SoALONE

rendersi utile M dove è n ecessario gl'vmpon.e di fa1·e rapidamente e ben.e, in un campo di attività dove fa bisogno della estre11z a p·r1tdenza P. delTta massima oon.siderazione anche nella pra.tioa della ohvr11rgia civile.

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IL POLICLINICO

:filgli dice che fare rapidamente e bene non significa nelle ferite cavitarie solo operare bene e rd.pidamente di laparatomia ma. prima di tutto diagnostica.re bene e rapidalll€nte..... L'interesse chè ci siano dei chirurgi esercitati e valenti per la cura dei feriti addoruinali, sta prima di tutto nel v.antaggi-0, che si può avere da essi, a preferenza che da tutti gli altri, il sicuro <!riterio diagnostico sulla operabilitil. di ogni singolo caso, dato che non tutti gli addomi:nali debbono essere operati, e, diciamolo pure, qualcuno dei guaribili senza intervento porebbe morire eoll'intervent-0, viste le condizioni di luogo, di tempo e cli attitudini :Qersonali in cui il .c hirurgo deve operare. Per il relatore quindi la questicme dei feriti ca vi tarli compendia due problemi: il problerna diagnostico ed il problema operatorio. Problern a diagnostico.

Il R. comincia a din1ostrare eon cifre st:'ltistiche che: 1°) un, n 'u mero non iridlfferente di feriti addo•

1ninali sono semplioernente feriti parietaU; 20) molti feriti parietali si presentano oon. una sindron1 e' 'ltgu,ale a quella dei fe1'it; intraperitonea.li, onde la. denominazione data ad essa d·i sindrome paraperitoneale.

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pe11toneale del oolon, delli> stomaco, del sigma, del reti<>, ecc., per perforazione di essi, ·s i manterrà più cirOOS<!ritta e tenderà sempre più a circoscriverai, ae non molestata da una lesione del tenue. Nel tratteggiare l'esame sommario da fare del ferito rieorda:• l'aspetto generale, il polso radiale da d:istingu-ere dal polso da emorragi•a interna; dal polso da. skok, dal polso da spasmo;. la temperatura. l'esame dell'addome ricercando la sede del dolore più ..intenoo, la rigidità della parete, l'iperestesla che l'accompagna ; il vorriito da distinguere dal vomito da shok; il punto di penetrazione ed U tragi.tto del projettile; la natura di questJo; l'e8ame radiologioo e la sua im-p orta.nza dal punto cli vista: diagnostico ecl opera torj.o. Infine esamina la questlone della la;paratomia esplorativa che il relatore distingue dalla esplorazione della ferita. addominale i11 qu~nto che questa può essere futta con nessun pericolo, mentre la prima ha una statistica di morti, di guisa che· deve essere rispn rmia ta quf:l,nto più si può e 1siceome entrambe debbono essere aeoe1'tarnenti pre1:>aratorii ad una laparatomia curativa, è inutile che siano praticate in quelle . condizioni esteriori che controindicano quest·u1. tima . •

Problema operatorio. I primi vanno in media att<>rno al 35 %-45 %: da 1/3 a 1/4 della totalità fino al 54 % per Kraske; Il R. tende a dimostrare come oggi sia cessato il a l 54 % per Cheva.ssu. · conflitto fra interventisti ed astensionisti o almeno Sulla guida di 6 osservazioni pe1~sonali tra ttegsia ridotto ad un preteso OOD;fiitto. Da una parte gia la sindrome paraperitoneale consistente i11 d<>discute i fondamenti saientifioi e pratici dell'astenlori e oontrattura della parete addominale, ,·omito si·o nlsmo: 1°) la indubbia g·u arigione di ferite intee polso piccolo senza che il peritoneo sia stato leso stmau senza intervento oome nell'ultimo caso dìi o almeno senza che ci sia stata infezione peritoChevassu controllato dalla ù utopsia; 2°) la statineale per lesione di organi interni. stica ~ileva11te di guarigioni in rapporto ai oasi Crone criterio diagnostioo fa rilevare che tale rilevanti di morti cogli interventi; 3°) le oondizioni sindrome peritoneale a peritone<» integro, si ha sodi ambiente_ come pratica delle guerre paJssate e pratutto nelle ferite (lelle zone màrginali dell'adfino a tutto il 1914 della guerra presente; 4°) 1a dome dove bisogna tSOSpettarla e la contrattura delcondotta astensionista della più parte dei migliori la parete è cirroscrittu o tende sempre più a circochirurgi. Dall'altro Ia.to dimostra come lJa oondotta interventi·s ta abbia portata la ri'~oluz ione nei conscriversi -a 1la sezione di peritoneo minacciata, m~n tre nella sindrome vera e propria per lesione del cetti suddetti, creduti dogmi: 1 o) Sono eocezionali le ferite intestinali guarite peritoneo, la. contrattura è più est;esa ed è gene rale o si fa generale quando insorge la infezione periSPont:a·n eamente; .sono per lo più le ferite del colon, quelle che transitano per gli Ospedali colle fitoneale. Onde la presenza di un.a ferita latierale con contrattura generale della .p aret.e deve far pen- . stole stercoracee residuali . 20) Dalla ricca statistica che il relatore ri•p orta se.re ad una lesione estraperiton~ale o o1frire delle sui risultati dell'a·stensione si vede che dal 1914 a zone di ripiegamenti<> della sierosa, dove è facile noi la cifra della mortalità si fa sempre più grosla circoscrizione di un pr~ infettivo anche insa fino al 100 % per molti chirurgi, per la ragione tra peritonale, come è facile per le ferite del co!on. che la pratica dell'int:ervento ha fatto conoscere Al contrario quando si tratta del veroo.mento di quali .sono i casi realmente perforanti e sopratutto contenuto intestinale nella cavità peritoneale non è d€'l tenu~, i quali ultimi muoiono sicuram€'nte tutti, la sola sezione contigua. a l ferimento que11a minacsenza intervento. cia tu, ma tutta la sierosa: ne ~niseguono due riso) La pratica stessa ha fatto conoscere, seconsultati clinici apprezzabili, ia persistenza della do la stiat~stica riferita, che 1 /4-1 /3 dei feriti addooon,trattut·a e la generalizzaz'ione ài essa a t1itto mina ll sono feriti Ilarietall che gli a stensiooisti Z'an1bito a.d<lominale . Ed allora praticamente: una mettevano come penetranti e qnindi guariti senza lesione e...~raperitoneale del colon darà nna contratintervento. tnrn me110 spiccata e meno persistente che una le· 40) La sindrome paraperitoneale spiega anche il sione intraperitoneale dello stesso organo; nnn letatto di essere state fissate oome penetranti quelle sione intraperitoneale della vescica darà UD.Jl reazione di difesa più forte e più ò.itrusa di una le- che non lo erano e cosi la statistica si è arricchita a ben€'ficio dell'astensione. sione estrap~ritonea le : nnn lesione infettiva intra(20) •

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SEZIONE PRATICA

5°) La pratica comune di guel'ra ha fatto oonoscere oome i fora.mi intestinali anche da Pl"<>jettili di fucile sono così ampli che è inutile sperare in una guarigione spontanea., appunt;o per la vicinanza in cui la guerra si · combatte e per l'uso frequente di pro~ettili esplosivi e di artiglieria. &>) L'enorme ruigli-0rament-0 delle condizioni di ambient.e e di personale delle unità sanitarie avanzat.e di cui .sono un esponent:e le ambulanze chirurgiche d'armata. 7°) Molti chirurgi astensionisti s-0n-0 divenuti interventisti. e ctta ad esempio che valga per tutti il Tuffier che nel 1914 era astensionista sistematico e dal 1915 è interventista: anche quelli che hanno avuta una mortalità operatoria rilevante coll'intervento, sono ugualmente interventisti giacchè si sono persuasi che l'astensione è funesta nelle ferite sicuramente perforanti specialmente del tenue. La pratica dell'int.ervent;o ci ha arricchit-0 ancora di molteplici nozioni di non seconda.ria importanza riguardo alla prognosi ed alla cura delle ferite addQIIlinali. Essa ci ha fissato dal punto di vista operatorio: a) la statistica dei'la mortalità per orga1"11i; b) la mortal1tà in rapporto af, vari p1~ojettiU

colla prevalenza delle ferite da granata fino al 68 %; cl la mortaUtà in rapporto alle evi.sceraziorvi; d) la mortalità i ·n rapporto alle peritomti.

E cosi si cominciò a iicostruire su solide basi la

questine dell'inte.rvent-0, demolendo l'edifizio dell'astensione, foggiato .su congetture, .su speranze e su illusioni. Mentre gli astensioni ti S<>no venuti cosi verso gli interventisti, questi cedevano, sia accordando i diritti indiscussi dell'astensionismo in alcune ferite cavitarie, sia sulle condizioni necessarie percbè un intervento abbia luogo: 10) QuaU ferite d ebbono essere rispettate: dello stomaco, del colon, del piccolo bacino delle due fosse iliache, della veseica, le transdiaframmaticbe, ecc., tutte quelle, insomma, che hanno for~mi d'entrata in corrispond~..a delle zone marginali dell'addome senza fenomeni di i:.erforazione intraperitoneale. . 2o) In quaU 001ulizionti bisogna elle l·i·n tervento Ma. fatto: a) Oonàiziotti di tenipo: quanto più 'prest-0 è P<>S-

sibile; al disotto delle 10 ore preferibilmente: dopo 5-6 ore nelle ferite perforanti in piena cavità addomi·n ale si inizia la peritonite. Solo i tedeschi vorrebbero operate anche dopo le 24 ore visto che qual<."U.Do vuò salvn:rsi di questi destinati a morte sicura; b) Condizioni di luogo, di amibiente e di pe'>·sonale.; e) Oonàizio~i d.t a;f!luen.za o meno di fe'>"iti; d) Oasi i1t oui 'la condotta Aon è disoutibiZe ·(evi-

scerazioni, emorragie interne. ecc.). Il relatore, riportando il giudizio di tutti gli interventisti, li trova oonc-0rdi nell'affermare che quando si può disporre di feriti che possono essere tr'a'8J)ortati nelle prime ore, di una. istallaziooe che •

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dia tutt.e le garanzie di asepsi, di un gruppo di chirurgi e di un personale ridotto ma trenato e spec.1alizzato, si deve ·schierarsi nel campo degli inrerventisti. I·n.fine il relat-Ore tratteggia la cura diretta del ferito, incominciando dalla: Trasportabilità del ferito addominale che deve essere fatta quand•o si ha fiducia di at·rivare in t.empo ad opera·r e nelle istallazioni sanitarie vicine e di mettersi in condi~oni di opera·re bene. In caso contrario, come accade per i feriti in montagna, è preferibile il iiposo e cu·r are medicalmente. Il re.la toTe in questi casi, partendo dal concetto che la contrattura della parete messa in opera. della natura come difesa del peritoneo, ha. lo soopo di immobilizzare gli organi intel'ni e di ridurre 1a caviti.ì peritoneale come nel ventre ligneo, o a barca, propone di ri·n forzare l'opera della natura seppellendo addirittura l'addome del ferito sott-0 il peso · diffu so di sacchetti di sabbia, specialmente nel segmento dove .p iù si crede che sia avvenuta la per1orazione intestinale. Cosi la imcrnobilità. è più spiccata, la respirazione costale è prevalente sull'addominale e la cavità sierosa è ristretta di più, facilitando le eventuali guarigioni radicali o per via di peritonite ciroo~ritta. Trasportabili debbono essere quelli con eviscerazione dell'intestino dopo a'Ver provvisto al rientramento dell'organo a meno che. l'ansa estrinsecata non sia la ferita, nel quale caso è meglio Iaisciarla e.straperitoneale dopo accurata pulizia ed averla cinta. e coperta di medicatura sterile. Intrasportabili -sono quelli con emorragia :Lnterna che possono aggravarsi col trasport-0. Per tlI tti 1a cura medica deve provvedere : 10) a t-Ogliere lo shoc; 2°) a ri·s caldarli; 3°) a praticare l'ipodermoclisi, la fleboclisi, ecc.; 4°~ a morfinizz.arli; 5°) ad immobilizzarli nel modo più rigoroso. Nell'Ospedale la cura deve comprendere tre periodi: 1°) Studio sommario del fe·r ito, che deve dare luogo alla decisione fra: l'a·atensione~ la laparatom.i.a esplorativa., la laparat-Om.ia e un intervento palliativo (drenaggio sopratutto alla Murphy). Il ferito operato di laparatomia non dovrebbe essere trasportato prima dei 15 giorni dell'int.ervento. Concludendo, il relatore vede oramai dileguati i dnnni dell'astenffionismo, purchè il problema diagnostico sia sorretto dalla organizzazione sanita~ ria generale e sopratutto dalla istallazione di unità avanzate oon l'apidit.à del tra.sporto, senza di che qualsiasi ardimento chirurgico ·si frange nel vuoto e nello scetticismo verso la nostra scienza. DISOUSSIONE.

Il Dr. CAMERA accenna all'opera compiuta Ilei due primi mesi del .suo funzionamento dall'Ospedale Chirurgico Mobile della città di Milano, diretto dal prof. Baldo Rossi, la cui statistica fn molt.o onore

(il}

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IL POLICLINICO

alla chirurgia it.aliana e può .figurare fra le migliori riportate dagli operatoli stranieri. J,nf.a tti su 63 opera ti per lesioni dello stomaco e del tenue (lesioni che .Lasciate a se, come appare dalle statistiche riportate dal relatore, sono sicuramente mortali) al momento della pubblicazione del Capit.ano Solaro, si oont.avano 16 de:finitivaménte guariti e 9 in via cli g·uarigione. L'O . a proposito della sindrome paraperitoneale, nei casi fortemente dubbi, crede che il miglior mezzo per chiarire il diagnostico sia dato dallo sbrigliamento cautQ ed a strati <lel tragitto çtella ferita . Cita -2 e.asi ·d el genere a lui ocoor·s i. Due feriti da 1scheggia di granata, uno alla regione peritoneale, l'altro alla regione soprainguinale destra, oon ferite a fondo cieco, presentavano u·n'im.ponente sindrome perit0tneale. Lo sbrigliamento metodico ed a strati del tragitto dimostrò chf: si trattava in tutti e due i casi di · lesioni paraperitoneali, e preci·samente nel primo caso, il poojettile si era arr~ta.to nello spazio pelviperitoneale di destra, dandovi luogo alla formazione• di lID ascesso c.ancrénoso, nel secondo caso il projettile, dopo aver rasenrtato il cul dli sacco perito.n:ale anteriore e scalfito il pube, era venuto ad arrestarsi · nella fossa ischio-rettale di destra, determinando lungo il tragitto estesi fenomeni di oopsi.

L'estrazione dei projettili ed il drenaggio fecero ben presto scomparire tutti i sintomi peritoneali. Nei casi di ferite multiple, che possono essere tutte od in gran parte, per J.a loro ubicaziooe, sospetta te penet11anti, qualora esista la sindrome in parola, 1'0. crede sia migliore cosa procedere ad una laparatomta esplorativa. Però per l'apertura del peritoneo, sia essa esplorativa, sia e&..~ tempo inizia.le ·della ct1ra di una lesione yisoerale, sono assolutament.e necessarie condizioni favorevoli di tempo, di luogo e sopratutto di person·a le tecnico. L'o1>eratore abile ed esperto da solo non ba.sta: trattandosi il più delle ' rolte di evi.scerazioni complete per poter ricercare e curare le lesioni viscerali, è indi.spensabile un''3Jssistenza ocu1a.t.a ed af.fiatata coll'operatore. Tutte queste condizioni favorevoli ~no ora realizza te dall'istituzione delle cosidette « Autoambulanze chirurgiche mobili» le quali ·haÌlno già dato e oontinuano a dare tanti ottimi risultati. Non trovandosi nelle condizioni sovraccennate, meglio è riporre tutte le speranze S11lla possibile circoscrizione della inevitabile peritonite, circoscrizione che rappresenta l 'unica via di salvezza per i feriti sicuramente viscerali, poichè l'O. ha la convinzi001e che le statistiche òi guarigione, senza complicanze t.:'lrdive, riportate dagli astensionisti, riguardano ferite che pur am1nettendo siano penetranti, non hanno cert.amente leso il tubo gastroenterico. Chi vuole operare trascurando la realizzazione delle oondizioni sopraccennate, rimetterebbe in valore l'aforisma del ~1ac Cormac, che fortunata(2'2)

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mente è ormai bandito anche dalla chirurgia di guerr·a, dagli incoraggianti risultati sin'ora ottenuti. Il Maggiore Medico RrvALTA si compiace della completa trattazione dell'argomento cosl bene sviscerato in tutoo le sue parti dal R. di cui accetta. le oonclt1sioni in rapporto all'aste nsione ed all'intervento; però ritiene che le condizioni di ambiente e di personale ne~ssario per un intervento che abbia le -magg~ori possibjlità di buon risultato difficilmente potranno essere assicurate in tutte le formazivni sanitarie avaMate, prescindendo dalle ambulanze chirurgiche mobili create appositamente a tal fine, e quindi più di frequente in tali con• tigenze dovrà essere osservato l'astensionismo. Duranite sette mesi in cui si è trov·a to al comando di una Sezione di Sanità dislocata in una zona di guerra dell'alto Isonzo, alla quale affluivano i feriti spesso dopo parecchie ore (fino a 6-8) di traspo~ in barella, sulle spalle o sulle autoambulan~e a cavalli, l'astensione era nei cavitari dell'addome il comporta.m ento di regola del chirurgo, il quale era pure un provetto professionista non digiuno di interventi addominali . Coll'immobilità dell'individuo, le inieZiioni morfiniche e J.a scrupolosa a~tension~ da qualsiasi cibo o bevanda per ;parecchi giorni, si sono <Yttenuti degli esiti insperati, sicchè la maggior parte di tali infermi (non si hanno dati precisi per poter concretare una percentuale) dopo 15-20 giorni di degenza nell'infermeria provvi~ori·a, sono stati sgombrati sugli Ospedali da CamPo di Oorpo d'armata in buone oondiztoni: le ulteriori notizie di non pochi d'essi hanno confermato il buon andamento del deoorso. Non. è da escludere che fra tali infermi fossero comprese ferite parietali, estraperitoneali, ma non è neppure da escludere dalla localizzazione dei fori d'entrat.a e d'uscita e dal tragitto che li univa, in qualche caso oorrisponden te quasi alla linea mediana antero-po._qt,eriore, e dai fenomeni peritoneali in primo tempo, poi .sv~niti, che parecchi di essi avessero ferite intraddominali ed intraperit;oneali. Nei pochi casi in cui .si è inten·enuto per fuoriuscita di anse intestinali, per . emorragia o concomitante ferita gr.ave del fegato, fil è avuto esit.o in:fla.usto, il quale del rest.o indubbiamente si sarebbe verifica.t o anche coll'astensione, data la natura, la estensione e la gravità delle ferite cavitarie riscontrate. Il Maggiore Medico CAPOGROSSI osserva che, quando esistono 1s intomi da far dubitare della penetrazione cavit.aria di una ferita addominale, opPllre ql1andio 1a ferita, pur essendo penetrante, non dà all'inizio sintomi evidenti di p~ritonite, potrebbe essere utilissimo per la diagnosi il confronto fra la temperatura rettale e quella ascellare. La temperatura rettale può troval.'Si elevat.a allorchè è in evoluzione un processo peritonico, anche circoscritto, come si verifica nelle appendiciti, mentre la temperatura ascellare è bassa. R.

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SEZIONE PRATICA

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APPUNTI DI MEDIC1-NA PRATICA. CASISTICA E TERAPIA. La dispnea nel morbo di Bright. Parecchie varietà di dispnea vengono osservate nel decorso di m alattie renali e spesso vengono attrib11 ite ad uremia, mentre vi sono in giuoco delle altre cause. Nella nefrite parenchimatosa la dispnea è dov11ta all'edema dei polmoni o all'idrotorace. La din1inuzione della secrezione renale port-a un aumento di acqua e di cloruri nel sangue; ora la stessa ritenzione di cl oruri è causa di edema sicchè basta toglierli dalla dteta per veder~ scomparire l'idrotorace e l'edema polmonare. L~ cirrosi renale è accompagnata da arteriosclerosi e da ipertrofia cardiaca; quando il cuore diventa inst1ffi.ciente si manifesta -la dispnea, la quale però è di origine cardiaca, piuttosto che renale. Un'altra forma di dispnea, riten11ta di origine uremica, consiste nei così detti attacchi di asma renale; essi rassomigliano ai soliti accessi asmatici; però ne differiscono per la gravità, poichè l'ammal ato può morire improvvisamente per sincope od asfissia d·a ostruzione bror1chiale. Dopo diversi accessi, si stabilisce la congestione polmonare e la dispnea si f.a permanente con esacerbazioni acute. Questi aittacchi sono stati erroneamente attribuiti all'ul'emia; si osservano di solito in indi· vidui oltre i 40 o i 50 .~nni con poliuria, ma senza alc11n sintomo di tossiemia urinaria. . In mancanza di ipertroifìa cardiaca o di ateromasia aortica, si deve pensare alla presenza di placche ateromatose nelle coronarie; l'irritazione d ei n ervi cardiaci trasmessa al centro respiratorio, viene riflessa sui muscoli respiratori e bronchiali e ne segue l'accesso asmatico analogamente a quanto avviene nell'angina pectoris. L a congestione e l'ipersecrezione dipendono dai rami polmonari del simpatico. Anche l 'edema polmonare acuto, che pure si osserva nella nefrite interstizial·e e parenchimatosa, può essere ritenuto di origine simile agli accessi asmatici, di ct1i si è parlato, con predominio dello stimolo riflesso dei nervi secretor1 bronchiali e vasomotori. Le respirazione di Cheyne-Stokes vien~ p"ttre consiqer'ata dì origine uremie.a; si osserva 1:..ella nefrite interstiziale con ipertrofia cardiaca ed arteriosclerosi e può continuare per delle settimane senz'altri segni qi tossiemia urinaria. Come è noto, essa però si osserva anche in altre malattie (lesioni .aortiche o cardiache, emor1

ragia cerebrale, m-eningite basilare) ed è causata da ischemia del ~entro respiratorio, di cui viene diminuita la sensibilità p,e r modo che vi è bisogno di m.aggior quar1tità di acido carbonico, perchè venga eccitato. Tutte queste forme di dispnea possono essere complicate da sintomi uremici, ma, in assenza di una riduzione della escrezione urinaria o di una din1inuiia escrezione di -11rea, ·n on s i può considerare la dispnea con1e t1n sintomo uremico. FrL. (Dal Journ. of. Arri. 11ied. Assoc., 1916).

Sull'uremia. Il nome di uremia è stato dato da Bright, in seguito all'osservazione da lui fatta dell' aumento di urea nel sangue e liquidi organici di individui affetti da forme gravi di nefrite. Il concetto di urémia si è poi venuto a llargando, (Nellis B. Foster, Journ. of Am. med. Assoc., 23 settembre) ma ne rimane però un tipo, detto appunto da ritenzione, dovuto al permanere di sostanze tossiche nell' organismo. L'esempio estremo è dato dall'anuria, sia essa dovuta ad un calcolo, che ostruisce le vie renali, o ad un veleno (sublimato corrosivo) ; in ambedue i casi i sintomi sono gli stessi. Notevole è l' assenza di veri sintomi nervosi (convulsioni) ed anche i disturbi gastro-intestinali si notano solamente verso la fine. Ascoli appunto ave,ra notato la differenza notevole fra qi1esta sindrome, che egli chiama da intossicazione urinaria, ed il quadro ch e si osserva nelle malattie r enali. L'intossicazione urinaria si può riprodurre sperimentalmente, con la legatura di entrambi gli ureteri; i fatti più salienti sono astenia ed a noressia progressive; più tardi poi, stupore e morte. Ql1esta, i1ei casi acuti avviene i11 pochi giorni; qt1ando invece la m a n cata eliminazione si produce lentamente, le cellule acquistano un certo grado di toll eranza e ciò s1)iega che si possa mantenere la v~ta con 1111'oliguria, che dovrebbe essere rapidamente n1ortale. U11 quadro di questo genere· si può osservare nella nefrite cronica ipertrofica, qt1 ando si complica con dilatazione ed insufficienza cardiaca. Il rene, cl1e ha perduto la facoltà di secernere un'urina concentrata, - specie in riguardo all'azoto _.:__ c9mpe11·sa questa m.a ncanza secernendo una maggiore quantità di urina. Ma quando il cuore non può più supplire allo sforzo, la quantità di urea eliminata si àbbas(23)

.. .

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IL POLICJ.INICO •

sa e ne risultano, quindi, in seguito alla ritenzione azotata, i sintomi dell'intossicazione llrinaria da cui differiscono solo per l 'intensità. Si manifestano gradatame~te stupore, astenia, anoressia : vi si aggiunge un leggero delirio con obnubilazione mentale, talvolta con forme di persecuzione : si notano edemi più o meno notevoli, dipendenti in apparenza dal grado di insufficienza· cardiaca. Nel tipo pt1ro non si osservano sintomi dovuti ad irritazione dei centri motori. Questo tipo di uremia si osserva sopratutto come conseguenza di ipertensione prolungata, quando gli individui affetti sfuggono al maggi9r pericolo dell'emorragia cerebrale. In nessun caso però il rene presenta le.s ioni distruttive dei suoi elementi, estese come si osservano in altri tipi. Tipo ad edema cerebrale. - Nel grosso rene bianco, le manifestazioni clipiche sono in rapporto con . i disturbi di escrezione dell'acqua e dei sali., Se ne ha come conseguenza, l ?anasarca, mentre l'escrezione dell'urea e delle altre scorie azotate è relati·va.m ente normale. Generalmente i casi protratti finiscono con delle forme infettive e solo eccezionalmente si notano sintomi uremici, come vomito cefalea stupore, amaurosi dovuta ad edema 'della re-' tina, e finalmente il coma. 1Contrariamente alla opinione di altri, l'A. non ha mai veduto in queste forme degli attacchi convulsivi. All'autopsia si osserva, eome condizione generale, l'edema, specialmente del cervello e delle meningi, che si potrebbe considerare - però con ogni riserva - come la causa di tali sintomi; e questo troverebbe la conferma nel fatto che la pressione del liquido cerebro-spinale è aumentata. Vi sono poi delle nefriti miste in cui si può notare l'edema come sintoma principale; si osserva però allora anche a11mento di pression e sanguigna ed un aumento di azoto non proteico nel sangue, fatti che non si osservano nel tipo puro. Il grado di albuminuria non è di nessun ai11to per queste diagnosi. Tipo epilettiforme o a convulsioni. - Viene generalmente classificato come tossiemia, sebbene non sia mai stata isolata alcuna sostanza tossica. Vi sono però dei fatti, che accennerebbero alla possibilità che realmente vi sia una eostanza specificatamente tossica per tale tipo di uremia, in cui si può avere un metabolismo anormale con una ritenzione azotata. Questi diversi tipi non si presentano quasi mai isolati, sia dal punto di vista anatomopatologico, cl1e da quello clinico. (2.i) .

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L'uremia è quindi da considerarsi come un quadro complesso, risultante dall'insieme di più difetti fisiologici, e clinica.mente contrassegnata da quello predominante. FIL.

Il tra«amenio dell'albuminuria ortostatica. Achard .(J ou'tnal des Praticiens, n. 40J. 1916) osserva che le cond!zioni che determinàno la alb11minuria ortostatica sono : innanzi tutto una fragilità renale e poi una stasi circolatoria occasionata dalla stazione eretta e tanto più facilm~nte quando esiste una lordosi e . quando gli arti inferi ori rimangono immobili. Quoesti concetti patqgenetici suggeriscono le adeguate indicazioni terapeutiche. Contro la fragilità renale si deve limitare a fare in modo di non aggravarla con i medicamenti ed i cibi irritanti. Tuttavia non è necessario ricor1·ere all'alimentazione speciale dei nefritici: non sono consigliabili nè il regime ipoazotato, ne quello ipoclor11rato. Meglio si riesce a combattere le condizioni, che producono la stasi renale. I.a lordosi è spesso un disturbo dello sviluppo, come la maggior parte delle de·viazioni rachidiane senza lesione grave delle vertebre, che si hanno negli adolescenti. Queste deviazioni probabilmente sono determinate da una insuffici~nte ossificazione della colonna vertebrale e da una debolezza dei muscoli che la sostengono. Per diminuire questa deviazione, più che i corpetti e gli altri apparecchi che fanno più male che bene, conviene sopratutto il riposo del rachide. Siccome il peso della testa e del tronco provocano l'inflessione della colonna vertebrale, conviene alleggerire i muscoli originariamente deboli con riposi frequenti in posizione sdraiata. Nei periodi di ortostatismo e di attività si devono evitare le attit11dini che provocano o accentuano la lordosi ed anche quelle che determinano stanchezza dei mt1scoli del rachide. Contemporaneamente conviene rafforzare i muscoli stessi nonchè quelli di tutto il corpo mediante un'opportuna ginnastica da praticarsi preferibilmente in po$izione coricata. Sono uti. li tanto per fortificare lo stato generale come per attivare la circolazione altre pratiche fisioterapiche, quali il massaggio, le frizioni alcooliche, l'idroterapia sotto forma di doccie tiepide o scozzesi. L'alimentazione degli individui affetti da albt1minuria ortostatica deve essere sostanziosa. Conviene insistere negli alimenti ricchi di sostanze minerali e grasse. Si proibiranno, in ba-

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SEZIONE PRATICA

se all'osservazione che l 'albuminuria è spesso accompagnata da ossaluria, gli alimenti in ~conserva che sono ricchi di ossalati. In ogni caso conviene • sempre saggiare le condizioni della funzione digerente e ad essa adattare l'alimentazione. I medicamenti' in genere non hanno alc11na efficacia. Solo la medicazione detta ricalcificante pare dia qualche risultato. I preparati a base di fosfati, di calcio, l'olio di fegato di merlt1zzo, lo sciroppo iodo-tannico riescono utili perchè agisco110 sullo stato generale.

a. a

IGIENE. Metodo italiano per la cura antirabbica.

•

Il prof. Claudio Fermi, in un Yolt1me ricco di esperimenti, di dati e di osservazioni (St11)plemento agli Annali d'IgierJ.,e, anno X.-XVI), mette in rilievo le deficienze dei metodi di ct1ra antirabbica (vir11lenza, setticità, tossicità, ins11fficie11te efficacia, molestia della cura). Tali metodi presentano anche lo svantaggio di esigere una preparazione lunga e non facile e d'importare in genere 11na spesa relativamente alta. L'A. descrive l)Oi il suo metodo, che egli ha incominctato ad usare nel 1906, e cl1e è a11. dato man mano i)erfezionando. Esso consiste nel trattamento con un siero-vaccino, risultarJ-te dalla 1nesco,i anza di due parti di vaccino (erruulsione .al 5% di un potent~ virus fresco di

c@niglio o di cane fenolizzata all'l %; il Fermi usa per que.sto soopo l'encefaJo, anzichè il midollo) ·e di una parte di siero .antirabbico (ottenuto d.al cavallo, usan do il suddetto vaccino come antigen·e). Si può iniettare per 5-10 giortµ il siero-vaccino, continuando fino alla 25a giornata col vaccino, oppt1re iniettare durante t11tta la cuna, soltanto il siero-vaccino. Il vaccin10, il siero ed il siero-vaccino preparati nell'Istit11to diretto d.all'A,. si sono dimostrati, in n11merose ricerche comparative, più efficaci - sia negli animali che nell'uomo che i vaccini di tutti gli altri Istituti italiani od esteri. · Nelle statistiche dell'A. si ha che gli Lns11coessi veri sono il 0%, e gli insuoceis si f al.si il 0.1 o/o. Riguardo al1e esperie·nze sUJgli animali, il vaccino, il steflo-v.accino .e l'intie.r o metodo italiano dimostrarono un'efficacia del 33-100% sul vaccino e s11ll'intiero metodo Pasteur, c.aJmette e Babes. Il metodo Fermi è il solo fra quelli esistenti, 1

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che, essendo completamente avirulento sottocute, garantisca nel modo più assoluto dal pericolo cli uccidere di rabbia, di produrre p.ai~a lisi o paresi da vaccino, .ascessi e settic-emie mortali. 11 vaccino Fermi ed il siero-vaccino sono quindi assolutamente innocui. Si conservano in fialette, sterili ed efficaci per parecchi mesi (il vaccino ·6, il siero-vaccino 2); è quindi possibile con essi eseguire la cura anche lontano dall'Istituto, a domicilio del morsicato, e non appena avvenuto il morso. Si ha così il v.antaggio di evitare il ritardo

nell1intraprende_De la cura, ritardo spesso notevolissimo e tanto maggiore, quanto ·p iù lontano si trov·a l'Istituto d,all'abitazione del morsicato. Si evita inoltre al morsicato la spesa e l'i11comodo di abbandonare casa ed affari per recarsi all'Istit11to, ed a i Con1uni le ingenti pese per l'invio ed il mantenimento dei morsicati poveri. Qual11.nqt1e meidico potrà applic.are la cura antirab·b i·ca, allo stesso modo che può iniettare sieri, vaccini, preparati opoterapici e pericolosi farmaci (salvarsan, atoxil, ecc.). Siamo certi, che se si facesse un referendum fra le autorità mediche sull'opportunità o meno di mettere nelle mani del .sanitario un sierovaccino già in fialette, completamente innocuo, ed usabile, colla const1eta e semplicissima tecnica, ugualmente per og11i sorta di morsicati, sia gravi che lievi, la risposta sarebbe ampiamente affermativa, se già la domanda non foss~ ritent1ta offensiva per tutto il ceto medico! Pure non era mancata l'obbiezione che sarebbe pericoloso di af~dare questi prodotti ai medici. Altri notevoli vantaggi sono una maggiore se1nplicità di prep arazion.e del vacci.no e del stero-vaccino, un m.aggiore risparmto di tempo e di. f.atica ed un.a minore spesa per il risparmio di animali e di gas. L Istituto antirabbico di Sassari, diretto diaJ.l'A., l't1nico iri Sardegna, applicando sempre il massimo tratta.m e11to, ha già fatto risp.armiare all1i ola circa 700 mii.a lire. Il nuovo metodo che il Fermi con patriottiea modestia chiama italian,o è adottato d.a qualche anno nelle Indie inglesi in sostituzione dei 111etodi Pastet1r e Hogyes (1). mi. 1

(1) Ecco ciò che leggesi nell' A nnu.al Report 1912 del Pasteur Instit1'1te of Soutllern I tidia (Ooonoor): · « Questo metod10 possiede il grande vantaggio che il materiale può essere inviato a distanza dove ogni medico esperto nell'uso dei vaccini, può praticare il trattamento ai morsica ti. Ora se noi pensiamo ad unn regione come l'India, dove la rabbia è cosi ampiamente diffusa e frequentissima, il vantaggio di questo metodo che ci mette a disposizione un vaccino efficace e sicuro, è e-norme ... ». (25)

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IL POLICLINICO

POSTA DEGLI ABBONA TI.

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CENNI BIBLIOGRAFICI. (Non .K recemi~cono c'he i libri pervenuti in <tono alla Redazione)

(824) . Miscele di farine per la panificazione. All'abbon. n. 721 : Si possono aggiungere allè farine di frumento, per la panificazione, t·u tte la farine ricavate da cereali inferiori, da leguminose e da tuberi, i11nocui alla nostra salute, purchè si dichiari la specie e la proporzione della mescolanza. Le farine di orzo, di avena e di patate sono oggi troppo scarse per essere utilizza te per la panificazione; però in tempi di abbondanza, possono essere aggiunte fino alla proporzione del 15 %, senza danneggiare affatto le qualità del pane ed il suo valore nutritivo. Le farine di fave o di leguminose, in genere, possono essere aggiunte in quantità non superiore' al 5 % e le farine di veccie al 2%, perchè in maggiore quantità comunicherebbero al ·p ane il sapore disgustoso loro caratteristico e ben noto. La farina di granturco, di cui vi è ordinariamente abbondanza, si può mescolare senza danneggiare le proprietà della farina di frumento, fino a l 10 % e forse anche più, ottenendo un pane di gusto eccellente e di ottimo aspetto. Le farine miscelate si panificano nello stesso modo che se fossero di solo fr11inento. Le sostanze da aggiungere nel caso che non siano nella forma di farine, ma nello stato 'g rezzo naturale, si fanno c~ocere o rammollire e si passano per setaccio di rete metallica, per liberarle dalle corteccie.. La poltiglia passata si impasta colla farina di fr11mento e con lievito e si opera, per il resto, come è noto. SCALA A. •

(825). Ai dottori U. Loreti da Ravenna e M. Ghio da Genova suggeriamo: · FORGUE-JEANBREAU: Guide aux Médecins dans les accidents du travail. - ~iasson e C. Parigi. IMBERT-ODDO-CHAVENAC: Accidents du trav ail - Masson e C. Parigi. BORRI: Gli infortuni sul lavoro. - Ca.sa Editrice Milanese. BANTI: Anatomia Patologica. - Id. TAYLOR: ~1. alattie v eneree e sifilitiche. - l Jnione Tipografico-editrice Torinese. a. a. (826). Al dott. A. Litwak, Bologna: Per le sincenesie consulti il lavoro di P. MAnIE e C. Fo1x su « Les Syncinésies des hémiplegiques » pubbli cato nel n. 8-9 della Revue 1ieurologique del 1916. Per i riflessi consulti la relazione di CnocQ pubblicata n ell'Enc éphale del 1913. a. a. (26)

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E. TANZI ed E. . ..Ll:GARO. Malattie 11ientali. 2& e.' dizione, Vol. II, Opera completa L. 45.00. ·S ocietà Editrice Libraria. Milano. . , . Vivamente atteso dagli st11diosi di psichiatria si è pubblicato questo secondo volume dell'opera cla:s sica dei due eminenti neurologi i tali ani. La produzione libraria nazionale tende da qualche anno a sottrarsi all'importaziòne estera e a dare alla nostra cultura una impronta propria ed affatto originale. Tra i libri che meglio hanno corrisposto a questo scopo è certamente il trattato di Tanzi e Lugaro, che vi hanno prodigata tt1tta la · loro cultura, tutto il loro ingegno agile e limpido. Costretti fino a pocanzi alla lettura delle traduzioni più o meno ostrogote dei trattati esteri, ritorniamo ora .con viva soddisfazione e con , maggiore utilità · alle abitudini mentali nostre, al nostro stile. Ed è con vero diletto dello spirito che si leggono e si studiano questi libri concepiti e scritti italianamente. In occasiotle della pubblicazione del primo volume si è dato in questo · giornale un cenno dei criteri con i quali l'opera è condotta,' dei pregi di questo trattato che fa onor~ al genio della nostra stirpe. Con la medesima chiarezza di concetti e di stile dei primi capitoli generali sono ora trattate le varie forme di malattie mentalL Pure affrontando le più astruse ql1istioni teoriche il trattato mantiene se1n:pre un indirizzo I!ratico, e non è nepp11re trascurata la tecnica dell'organizzazione manicomiale, alla qt1ale è dedicato lino speciale capitolo . Dr. DEVAUX .et LOGNE. Les ansieux. Prezzo L. 4.50. - Parigi, editori lVIa's son e C. In questo manuale gli AA. tratta110 la semiologia dell'emozione an.siosa indicando i caratteri differenziali con la tristezza semplice, la depressione, il pessimismo, la noia, l'astenia, l'irritazione, ecc. e più generalmente con tutte le altre forme normali o patologiche di emozioni dolorose o di dolori morali. Dànno poi una classificazione delle numerose varietà di ansie morbose: descrivono l'ansia ossessiva, l'ansia malinconica, l'ansia maniaca; tracciano il quadro dell'ansia professionale, epilettica e neurastenica e dimostrano come lo studio accennato dello stato ansioso consente di rilevarne la natura e di stabilire con l'analisi di questo solo sintomo la diagnosi, la prognosi e il trattam ento delraffezione fonda1nentale. a. a.

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HECKEL.

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SEZIONE PRATICA

La név rose d'angoisse. Prezzo Lire

9.00. - Parigi, editore Masson e C. E uno studio scientifico e pratico molto completo sulla psiconevrosi d'angoscia, che la guerra ha r~so tanto frequente, che per lo più è confusa con le altre nevrosi come la nevrastenia, la psicastenia, l'isteria, ecc. Insieme alla descrizione dell'entità clinica pura l'A. fa una discussione sulla diagnosi e la patogenesi degli stati d'angoscia sintomatici di altre forme cliniche. Ma quel che più è interessantf; è la patologia generale e la psicologia di queste sindromi, trattate con larghezza e chiarezza. La parte clinica, la diagnostica e la cura sono anche molto sviluppate. Non mancano idee personali schiettamente originali: l'A. ritiene che tutti gli individui affetti primitivamente di un disturbo di nutrizione possono diventare emotivi ed ansiosi , e che inversamente tutti i neuropatici con disturbi emotivi possono secondariamente avere disturbi della nutrizione. a. a.

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cipali e di direttori di sanità di corpo d'arm ata, nel corpo sanitario militare francese la direzione degli ospedali è bensì riservata al méd ecin principal de 1. classe, ma la direzione di sanità al médecin-majo~ de 1. classe, che equivale al nostro maggiore. ill corpo d'armata spetta al médecin inspecteur (maggior generale medico). Al grado di médecin inspecteur général spetta infine, la direzione suprema del servizio sanitario nel Governatorato militare di Parjgi. In complesso si nota nel corpo sanitario milita~e francese, in confronto col nostro, una maggiore facilità di carriera ed un maggior nlllllero di alti comandi essendovi tanti maggiori medici quanti reggimenti, e tanti maggiori generali medici quanti corpi di ar . . . mata, mentre in · Italia tre soli sono i posti in organico di magg"iori generali medici, presso l'Ispettorato di Sanità. militare. (Da La Rif. Med).

Le malattie del cuore edei vasi .

VARIA. La gerarchia nel corpo sanitario militare francese.

medici militari nell'esercito francese, tal quale come nel nostro, possono rivestire otto gradi successivi. Al nostro sottotenente corrisponde: m édecin aide-major de 2. classe; al tenente: médecin aide-major de 1. class e; al capitano: médecin-major de 2. classe; al maggiore: médecin-major de I. classe; al tenentecolonnello: médecin principal ile 2. classe; al colonnello: médecin principal de 1. classe; al maggior generale: médecin inspecteur.; al tenente generale: médecin inspecteur général. Le funzi oni però non si corrispondono in tutti i gradi, poichè, mentre sono equiparate quelle dei subalterni nei due corpi sanitarii militari italiano e francese, differiscono nei gradi superiori. In Italia il capitano medico dirige il servizio sanitario reggimentale, funzione che è invece in Francia riservata a l médecin-major de 1. classe, che equivale al nostro maggiore. Il capitano medico in Francia (médecin-major de 2. classe) dirige il servizio sanitario di un solo battaglione. Sono inerenti a i gradi di médecin principal de 1. classe e di médecin principal de 2. classe le funzioni direttive rispettivamente di grandi ovvero di piccoli ospedali od infermerie presidiarie, mentre in Italia la direzione di queste ultime è il più delle volte affidata a un maggiore. Così pure, mentre da noi i colonnelli medici coprono indifferentemente le ft1nzioni di direttori di ospedali prinI

Sommario del N. 6 (1° maggio 1917). Lavori originali: Un ca.so di ·tpertonicità del v~o ; azione

paradossale dell' atroptna (D ott . prof. Vasco Forlì e Cesa1·e Pezzi) - L'adattamento nelle cardiopatie e il servizio milita re (Dott. Y). - Rassegne e riviste: Forme clini· che degli accidenti pleuro-polmonari nei cardiaci (H. Vaquez). - Un processo pratico; contributo alla valutazione clinica della capaoità funzionale del miocardio. Le reazioni del tono muscolare delle singole cavità cardiache e il loro determirusmo fisioipatologico (C. Minerbt). - P ersistenza del canale artel"ioso (E. W. Hall). - La dilatazione del cuore come sintomo dt tubercolosi polmonare incipiente (Max Grossmann) - L'afonia nelle lesioni mitraliche (Lanza). - Azione farmaco-dina.mica della canfora sopra la grande cir colazione -e sul cuore 1solato (Leone). - L'insu1ffìci1enza cardiaca d ei gas asfissianti (C. Lian). - Perman.enza del dotto a rtiel'ios'O di Bo tallo (P. Seps). - Il cuore nella tubercol-0si polmonare (!tl. Radaelli). - Le.5ioni traumatiche dei vasi in guerra (A. Chtasserint ). - La fibrillazione cardiaca di origine nervosa (P etzetakts). - Pneumonite acu.ta con iperpiressia seguita da blocco cardiaco (I . Porter·Parkinson) . Diagnosi e cura delle malattie del cuore · (E . ~f. Brockbank). - Irregolarità dei battiti del cuore tn clinica (Thomas Lewis). - Cura dell'obesità e del cuore grasso (J. S. Kellott Smtth). - L'elettrocardiogramma degli stati fisiologici e in taluni stati patologici del cuore (B argou). - L'aumento di volu~e ~el l'orecchietta sinìstra del cuore nel quadro radiologico (G. Pesci) . - Il rifiesso oculo-cardiaco per la diagnosi dei soffi cardit>-polmonari (P . E . W etl) . - Ricerche sperimentali sull'origine dell'aritm1a extra.sistolica (D. D. Pletnew) . - Le valvole sigmoidee aortiche dei bovini (P. zann1ni). - Provocaz·i one di soffi in ammalati organici di cµore .p er eff.etto del riflesso . oculo -cardi~o (Lanbry e Harvier) - Rifiesso naso-cal'd1aco (P. Emilie Weil e Phi lippe). - I l riflesso oculo-.cardtaco nelle demenze organiche (Roubinovìt c11 e Regnaitld <J,e La_ sourdtère). Terapia: La tera11Ja nell e ca1'd1opat1e per G. Mackenzie.

Abbonamento annuo: Ita lia L. 12 Fascicoli separati L. 2.

Estero L. 18.

. Per gli abbonat~ al « Policlinico» : I talia L. 7 Estero L. 13. Inviare vaglia direttamente a l prof. lDNRICO MORELLI - Via Sistina, 14 - Roma. (2i)

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IL POLICLINICO

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XXIV,

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NELLA VITA. P R O F E S S I O N A I.J E. AMMINISTRAZIONE SANITARIA. 11 l\.linistero dell'Int:erno ha diramafu ai Prefetti

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del Regno la seguente circolare : « 1..€ SS. IJL. 00110 già a cono8cenza, per comunicazione avuta dal ~Iinistero della Guerra, degli specia li provvedimenti concretati pèr J.a profilassi antitubercolare d~l Regio Esercito, nonchè per la diagnosi e la c.u ra dei militari tùberoolotici, quali sono riassunti nella circolare 29 dicembre 1916, numero 801, del servizio sanitario del detto Mini~te• oo, pubblicata nel Giott·nale Militare Uffiaiale . In base a tali disposizioni, dalle autorità militari, verranno denunziati alle SS. LL. gli iscritti di leva dli chiara ti non id-011ei al servizio militare per tubercolosi in atto, ecl i militari rifor1uati per la stessa causa. È chiaro che, dopo ciò, viene a cessare ogni intervento delle autorità militari, ed è allora che dovrebbe larg'àmente int.ervenire l'azione delle auto-· rità civili, nell ·intento di apprestare i maggiori ajuti e di a ttu:are, in confronto di tali malati, che ritornano . nei loro paesi di origine, i necessari possibili provveclimenbi curativi e profilattici, e ciò nel com11ne interesse dei malati e dellia società. Que:-;to Ministero non dubita del particolare interessc1ID€nto delle SS. IJL. e di ca.d esto medico provinciale per questo campo di lotta antitubercolare, ed l1a fidt1cia che, nei lin1iti dei mezzi ora d1sponi oo1i, 1>ossano con opera di vigilanza, di per.sua·s ione e di pe~severante attività conseguirsi i maggiori benefieii sani tari. O<XX>rre a tale seor)() che le SS. LL. eccitino anzitutto a vantaggio di tali malati. l'interesse dei sot... toprefetti, dei sindaci e degli ufficiali sanitari ; che promuovano l'aiuto dei Comitati e delle istituzioni antitubercolari es:Lstenti; che stimolino le iniziative degli Enti p11bblict, utiliz?;ando t utte le possibili riSOl'lse locali. Gran(le vigiLanza diovrà a l pari esercitarsi sull'3-'s sistenza ;sanit:Jaria dei tubercolotici, assicurandosi che essa facciasi, in modo razionale, . nelle sezioni ospedaliere per tubercolosi ed, ove queste manchino, per ora, con mezzi iniziali, da perfezionar.si in appresso. Le SS. LL. clovranno illifìne ·seguire l'affiusso dii tali infermi nei singoli Comuni della Provincia e vegliare su quanto riflette la l oro assistenoo in relazione ~on la lotta a·ntitubercolare, tenendo presente che questo Ministero non mancherà di concedere il proprio concorso e sussidi in denaro, nei limi ti dei fondi a disposizfone ed in base alle agevolazioni consentite, per l'esecuzione di opere igieniche, dal Decreto Luogotenenziale 28 gennaio 1917, n. 42, a vantc'1ggio di quegli Enti, che diano pr<>va di rivolgere la loro opera benefica. e le loro iniziative per l'incremento di tutte le forme di prevenzione, di cu·r a e di lotta antitubercolare. Si gr1tdirà dalle SS. LL. un cenno di asfilcura zione eò, entro il prossimo mese di maggio, una esposizione s:ommari.a del pia110 di a~ione concre-

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tato, ed inteso allo scopo che il diviiSa.to aiut.o profilattico e curativo a i militari tubercolotici possa avere, ~in da ora, il maggiore possibile impulso e si.ano getta~ le basi per una, n0n lontana, più sàlda e più completa organizzazione a vantaggi0 della pubblica. igiene e per d-0veroso tributo ai nostri valorosi soldati ».

RISPOSTE AQUESITI E ADOMANDE. Dott. .G. V. da D. M. - Il medico non è obbligat.o ad invitare l'uf. fieiale ·sanitario a presenziare le iniezioni di liquidi ~isinfettanti nelle cavità cadaveriche per protrarre la sepoltura od il trasporto del feretro d11 un Comune ad un altro. (6813) Iniezioni endovenose. -

(6815) Pagamento di stipendio ai mediai oondotti - Obblighi dello Esattore e del Tesoriere comunale. - Dott. N. L . da C. - L'obbligo im•p osto agli esat-

tori delle imposte dirette di anticipare gli stipendi ai medici condotti, a llorchè non esistono fondi in cassa di -spettanza del Comune è subordinato alla oondizione che le anticipazioni fatte e quelle che si chiedono non superino complessivamente l'importo totale dei proventi comuna li risoo.ssi e da riS<!uotere entro lo stesso anno solare in base ai n1oli ed alle liste di carico già consegnategli. Nel ca:so che l'esattore non rivesta la cariea ·di tesoriere com11i13.le, l'obbligo della antici1pazione • degli .stipendi deve ritenersi subordinato inoltre alla presentazione da parte del richiedente di apposi ta dichiarazione firmat:a dal Sindaco e dal Tesoriere, oompro\ante la mancanza di danaro nelle casse di questi0 ultimo e oontenent.e l'invito all'esattore di esegt1ire l'anticipazione. Poichè codesto esattore trovasi, come Ella dice, in credito ver.so il Comune e non ha .avuto alcun ruolo da riscuotere fino a questo momenro, il suo rifiuto è giustificato. Non vi è altro mezoo che cit.are il Comune dinanzi la competente autorità giudiziaria onde ottenere uoo sentenza e procedere alla pegnorazione degli effetti di spettanza municipale . (6816) Effetti di an,n1tllamiento di lioenzia-mento del medico co ndotto ' àa parte della G. P. A. - Dottor M. T. da P. - Quando è annullata dalla G. P. A. in sede oontenz.iosa la deliberazione consigliare con cui si licenzia i1 medico condotro, si debbono dal Comune· pagare tutti gli stipendii arretrati, come se il licenzi.amento non fosse staro mai pronunziat.o ed il medioo avesse fatto sempre servizio. L'annul1amenro rende inesistente l'atto e ciò che è inesistent.e non può produr re alcun effetto giuridico. Il pagamento degli stipendi arretra ti deve avvenire anche se il Comune insorgesse contro l'anriullarnento gi.acchè i ricorsi alle sezioni giurisdizionali del Consiglio di Stato non hanno mai effetto sospensivo. In quianro alla notifica. del licenziamento il Consiglio di Stato con parere del 30 aprile 1914 ha ritenutio che essa debb~ avvenire entro i tre m~si prescritti dalla ,,legge. Però ba ta che in tal 1

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SEZIONE PRATICA

termine sia oomunicato un semplice sunto della deliberazione. La notifica formale di questa con oopia aut.entica e oompleta ·può aYvenire anch~ dopo e dalla data di tale notifica d~1·1~ il t.ermine stabilit.o per ricorrere. (6818) Oum1ilo di assegni. - D ecorre'n z·a di quvnqu.ennio per aumento di St'iperiàio. - Dott. D. C. da Z. di G. 8300. - L'assegno di ufficiale sanitario si cumula oon lo stipendio di medico condotto allorchè devesi •stabilire se al sanitario competa differenza fra stipendio civile e militare e quale. La deoorTenza dei cinque .a nnj necessarii per ottenere l'aumento quinquennale dello stipendio si verifica dalla data della nomina a . medico condotto effettivo, giacchè solo da queJ momento il sanitilrio entra nell'orbita del capitolato e può chiedere l'osservanza di ogni conseguent.e diritto. (6819) Tassa fooa,tioo. - Oorrispons-ione ài assegn-0 a meàioo conàotto in,terino. - Dott. E . F. da G. Il pagamento de11a tassa focatico compete a tutti coloro che, per qualsivoglia titolo, risiedono in u·n determinato Comune. Pertanto il medico interino, durante il periodo di tempo che dimora nel Comrme che lo ha nominato, è obbligato al pagament.o della tassa . Non i può dire in quale pr<>J,1orzione si debba l>agare la ta sa in parola giac-chè la applicaziooe di essa è subordinata ad una tariffa ed a determinate categorie che variano da Provincia a Provincia e da Comune a Comune. L"accertamenro è fatto da una Commissione speciale e contro le determinazioni di que ta, che vengono in tempo notificate al contribuente, può que ti reclamal'e al C-0nsiglio Comunale ed anche alla Gjunta Provinciale Arumjnii:;trativa. "Xon si IlUò in te i g~ nerale ed astratta indicare se al medico interino, impedito di disimpegnare il servizio per il riacutizzarsi di un male cronioo competa l 'inrero stipendio, giacchè occorre esaminare in concreto per quanto tempo ed a distanza di quanto l'impedimento verificasi, ovvio essendo che se può t<>llerarsi la sospensione de l servizio per qualche giorno· ed a lungo intervallo di t.emr>o, non poss<>no certament.e passare inosservate lunghe e frequenti sospensioni. Occorre tener presente che trattasi di un medico interino, cioè di un medico di rimpiazzo nominato per <assolute necessità di servizio e non .. di rm titolare, cui possa essere di volta in volt.a concessa una licenza 1Straord1inaria per infermitl1. (6820) P en.sioni. - Dott. D. M. da R. - Avendo aderito alla Cns..;;a di Previden21a ante1iormente :llla promulgazione della legge 2 dicembre 1Q09, n. 744, ha diritto }ll riconoscimento de i .servizii prestati anteriormente al 1° gennaio 1R99. E poichè Ella è entrata in ~erviz1o al 1° luglio 1885 potrà usufruire nella liq11i<1azione della pensione senza pagamento di alcun premio di rise.atto dei 18 anni e 6 mesi di servizio prest:ati prima del 1899. Tenuto oontx> in modo sommario, perchè si ignora la data precisa della adesione, del servizio prestato dal 1909 ad oggi, che si calcola approssimativ.nme.nt.e in anni 8 e mesi 6, può Ella contare su 22 annj di servizi<>. Per liquidare la pensione occorre attendere altri due anni e sei mesi e, cioè, fino al 81 di-

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cembre 1919. In tale epoca C:Onterà anni 59 di età. In base a tali estremi, otterrà la pensione di annue lire 1028. Non .si possono riscattal'e gli ann.i di servizio prestati dal 1° gen·nai<> 1899 alla data di ad~ sione alla Cassa di previdenza. (6822) Tassa di Rioohezza Mobile. - Oertijìoati. Dott. Graziella. - Sullo stipendio da Lei indicato com1.>et.e i·annua tassa di R. M. di L. 268.29 compre.so l'.aggio allo esattore dell'l.99 per cento. Per ottenere il rilascio gratuito dei certificati sanitarii e. pel' essere esenti dall'uso della carta da bollo non basta essere inclu·s i nell'elenco dei poveri. Oc-corre che il sindaco di volt.a i.n volta oon appositi certificati a ttest:i la J)Overtà del richiedente. La P<>Vertà che dà diritto alla inclusione nell'elenco dei poYeri è quella relativa, tenuto conto delle • spese che occorrono per la norn1ale assistenza sani· t<1ria. Altro differente crlte1io si deve natura Imen.te tenere quando si tratta di rjspa·r mia re poche lire quante ne occorrono per l'acquisto di un fogilio di carta da bollo. (6823) P ensiorii. - Dott. P. Z. da F . - Col 1° a priJe 1920 l><>trà chiedere senz"altro il collocamento a riposo, giacchè, avendo aderito alla Oassa di previdenza fin dalla sua istitt1zi<>ne, otterrà il riscatto • dei tre anni di servizio prestati prima del 1899 senza alcun pagamento di premio speciale. (6825) Pe1isioni. - Dott. E . M. da O . - Gli anni di servizio utili ~r la pensione decorrono per Lei dal 1° gennaio 1884 giacchè non vossono essere riconosciuti più di quindici anni prima della istituzione della Cassa di previdenza . Perde, qu.indi, tre mesi. Con 59 annj di etc1. e '·34 di servizio liquiderà la pe11sione normale di L. 1899 e con 60 anni di etA e 35 di servizio liquiderò. la pensione normale di L. 2106. Per il maggior contributo versato durant,e il decennio 1899-1908 riceverà la maggiore pensione, nel primo caiso di L. 1009 e di L. 1041 nel secondo. A tali cifre si dovranno aggiungere, •a ll'atto della liqui<L1ziune gli intere~si co1nposti fino al 31· dicembre precedente a l collocamento a riposo e gli inte· ressi semplici d.a questa. data a quella de1la decor· renz.a della IJ€Ill&i·o ne. Per conoscere la pensione maggiore che Le sarà corrtsP<>sta per effetto dei versamenti volontarii eseguiti dal 1909 ad oggi occorrerà che Ella ce ne precisi l'ammontare, non essendo suffi~e-nte per basare il calcolo la cifra approssimativa, di cui Ella fa oonno nel qt1esito . . (6826) Pensioni. - Dott. Il. B. da N. - Al 1° pros~imo lt1glio pl1ò liquidare la pensione su 33 anni di ·servizio e 57 di età. Rjceverà, pertanto, annue Iire 1653. Gli a nni durante i qu.ali ha prestato servizio militare vengono co1nputati, sempre e.be, oltre quclJi del Comune, ·s ieno sta.ti versati anche i contributi clel sanitario. Non ris11lOO. che sieno sta t'! en1a11ate disposizioni per la valutazione, agli effetti del1a pe-11sione, degli anni passati in servizio rnilita·re ò11r.1nte l'attuale periodo di guen·a diag·li impiegati comunali. Per ottenere_la liquidazione della pensione bi·so~eril che a mezzo del sindaco del Comune sia inoltrata analoga domanda su carta da bollo da r,. 2 a ll'Ufficio Sa1titario della Prov;n_ eia, corredandola dell'atto di Ik9Reit.a e di tut~ Je 4

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IL POLICLINICO

copie delle deliberazioni oonsilitB.ri attestanti rjn1zio ed il termine dJi ogni servizio utile. (6828)' M edlioo assinvilato Vri Ospedaie di .Riserva. - Dott. A. F . l\tI. - Il Comune non può obbligarla a lascia.Te od a non accettare il grado di ufficiale medico assimilato nel locale ospedale militare dti riserva, perchè tale nomina e grado si ottiene per ragione di servizio generale, che non ammette ostacoJi da parte delle . amministrazioni municipali. I medici assimila.ti non sono considerati, nei riguardi del trattamento economico, come richiamati e quindi, non godono dei due mesi di stipendio. Prestanid:o servizio nel luogo della loro normale resid€nza essi, mentre disimpegnano le proprie mansioni presso i militari, possono seguit.are a prest.are l'assi.stenm civile. (6829) Oertijicati medici. - Dott. G. A. da A. delLa R. - Se i·l certificato in parola è stato richiesto direttamente dal Tribunale dd Guerra, non compete alcun compenso al medico oond otto che Io rilascia, perchè esso è da ritenersi chiesto di ufficio nell'interesse del se:i;vizio. Se invece, il certificato è richiesto dallo interessato per esibirlo, nel proprio interesse, a l ptl'edetto Tribunale, è diovut:o compenso al sanitario che lo rilascia. Doctor J USTITIA. 1

Servi zio medioo miUtare. -

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Al dott. C. V., Zona

di Guerra: Il fatto di compiere 40 anni e di essere st.a.to da un ·a nno in Zona di Guerra, se pone l'ufficiale medico nelle condifiloni di poter essere avvicendato e gli dà facolt.à. di fare tale domanda, non gli conferisce però nessun diritto del genere, essendo tale a'Vvicendament;o subordinato a molte altre oondizioni, e prima di ogni altra a lle ragioni di servizio. La nomina a capitano potrà ave rla solo quando la otterranno gli ufficiali effettivi di pari anzianità, che per . ora son o stati promossi a tutto a 10 tiovembre 1915. All'abb. 11. 2809: Se il collega si trova in vera zoria di operazioni ha certamente diritto all'indennità. di guerra, poi.chè gli .spett.ano tutte le indennità militari, nessuna eccettuata. Circa il permesso a far venire presso di lui la famiglia, è cosa che dipende dall'·a utorità militare che comanda la oona : può provare a chiedere l'autorizzazione. Per ciò che concerne poi il mezzo di trasporto per coprire tutto lo spazio nel quale sd estende la condotta, è interesse dell'autorità comunale il procurarglielo, i)erchè, 1sen.za tal mezzo di trasporto, il servizio resterà menomàto, ma il collega non ha diritto a pretenderlo. Al dott. G. L. L., R. : Il distintivo per i milit.ari che hanno sopportato le fatiche e i di<Sa.gi e corso i pericoli della guerra, venne istituito col Decreto N. 641 del 1916 riportato nel Giornale Militare con ~ circolare 321 del 1916, e poi completato con quella N. 330 pure del G. M. 1916. (30)

[ANNO

XXIV, F ASC. 19)

All'a·bb. n . 6830: Occorre sapere se, pur · non essendo idQnoo ai .servizi attivi, lo è pei servizi sedentarn, nel qual caso l 'ufficiale non è congedato, ma impiegato nei serviz.ii t.erritoriali. Se poi l'ufficiale è inabile. a qualsiasi servizio, viene ricollocato in congedo e la sua reintegrazione nei' primitivi servizi civili ai quali apparteneva non dipende dal Ministero della guerra, ma dalle autorità civili dalle quali dipendeva prima della chjamat.a alle armi. ' All'abb. n. 5739: D,ata la sua aooanità di nomina a tenente non può anc-0ra aspirare al grado di capit.ano, perchè i tenenti effettivi sono stati promossi al grado superiore oon l'anzianità del 10 novembre 1915. NQn gli spettano neppure quinquenni in base all'anzianità di laurea. All'.abb. n . 1555: Non esi:st.e nessuna circolare per l'avvicendamento; si tratta soltanto di una disPosizione dà massima. Gli interessati possono però ~ar domanda <li avvicendamento al Ministero, pel tramite gerarchico, quando si trovino nelle condiziioni dli a vere oltre 40 anni di età ed un anno di servizio in Zona di Guerra. Non occorre allegare il certificato di nascita. Al dott. M. T. da V. : Le promozioni dei tenenti al grado superiore sono state fatte fino all'anzianità 10 novembre del 1915.

Coloro pert.anto che hanno l'anzianità del maggio 1915 .s ono stati già promossi capitani. Al dott. D. P . da B.: Esperite indagini, non ci ri-sulta finora pervenuta la sua posta. All'a bb. n . 6203 : La circolare eui accen.n a si limita a fissai'e l'anzianità degli ufficiali effettivi da promuoversi; i quadri di avanzamento sono fatti in base a tale circolare che è la 27 del G. M. del 1917. I tenenti medici cO'n anzianità maggio 1915 sono già stati promossi capitani, se in zona di guerra . Al dott. F. S., abb. n . 8740 : Non vi è alcu·n a d'iisposizione che stabilisca che i capitani medici debbano rimanere, dopo promossi, a far servizio di batt.aglione. Anzi il servizio di battaglione è regolarmente disimpegnato dai ffilbalt.erni me-Oici. Il collega quindi sarà tolto dal servizio che attualmente di·simpegna se farà presente la Rua situazione al Diretrore di Sanità di Corpo d' Armata, non appena, ben s 'intende, lo permettano le contingenze del servizio. Al {lott. D : P. M ., abb. · n. 5819: II servizio di assimilato non è utile agli effetti della promozione. Circa il servizio prestato da sottotenente occorre per la promozione a tenente aver compiutx> 9 mesi di cui 4 al fronte. Se poi l'ufficiale è in serv.izio territx>riale occorrono per conseguire la promozione ben 18 mesi di permanenza nel grado di sottotenente.

[ANNO XXIV,

FASC.

19)

SEZIONE PRATICA

Al dott. M. C., da P . .ID. : Il Ministero della Guerra conferi1sce le promozioni ed i gradi per titoli ulla base del parere di una Oortirtiissione Tec,nioa della quale il giudiz.io è naturalmente non appellabile. Si ritiene quindi inutile far presentare reclami ecc. contro le sentel:l7Je di detta Commiis sione, che per la sua competenza appunto è stata nominata a tale ufficio. Al dott. A . N., abb. n. 873-1 : I. Non esjste per ora alct1n decreto o ciroolare che stabilisca che i medici della Croce Rossa che fanno servizio presso l'Esercito mobilitato abbiano lo stesso trattamento circa le promozioni di quelli di compleinent.o di Sanità militare. II. Il collega non ha diritt.o a reclalll!8.re se, per necessità di servizio, dopo aver trascorso 12 mesi ad un ospedaletto, viene ora comandato presso un reggimento, sebbene già precedentemente abbia fa t1io \Servizio reggimentale, poichè non vi è alcuna disposizione in conbrario. Al dott. D. T. S., da A. P. : Non può esser fatta domanda da par~ degli ufficiali di complemento od effettivi di venir inviati nelle Colonie. Quando occorra qualcl1e ufficiale per t.ale servizio il Ministero li fa tl.1 tti interpellare, in maniera che. clalle loro rispo te, risulta chi deve venir comandato. Al dott. D. ( ' . .Z., abb. n. 300: Per ora la Croce Rossa eontinua le promozioni come dal suo Regolamento di ava~tmento. 1

All'abb. n. 2802: Data la reln ti va

giovinezza dell t sua classe (1880), il collega non può ancora es.sere a vvicenda to, poicbè il :\I1nistero avvicenda IX r solit.o quelli che, aYendo superato i 40 anni, hanno trascorso più di u11 anno in zona di guerra . Non si tratta però neppure per questi di una disposizione tassati-ça, ma di una norma di massima. All'abb. n. 67-:10: Le proposte per le promozioni debbono esser fatt.e subito e dirette al :\Iinistero della Guerra. All'abb. n. ~422 : Si conferma che ness una circolare ministeriale esiste per disciplinare il turno di servizio fra i me. dici delle prime linee e quelli delle retrovie. Tale avvicendc'l.mento è lasciato, ce>me si disse, al buon senso dei direttori di Sanità di Corpo d' Armata, ed è proba.bile che le Direzioni di Sa n:i t:à delle varie arn1nte abbiano impartito delle disposizioni ai suddetti Direttori di Sanità di Corpo d' Armata a n1ezzo di circolari. Si tratt'l però sempre di pratiche interne delle armate. Al c1ott. A. F., Zona di Guerra: A1>partenenc10 alla Croce Ilossa no11 spettano al collega le stesse indennità degli, ufficiali dell'esercito. L 'inde1111ità giornaliera di cui parla è speciale per gli llfficiali :lJ)partenenti all'esercito. Al dott. A. V .. Zona di Guerra: · Al collega spett.a. lia promozi,o ne e realmente è stato già promosso coti la Disperi.sa 2..ia. dél Bollettino del 2~ 1n arzo 1917. · 1

M. G.

639 •

NOM INE, P.ROMOZION I ED ONOR IFICENZE.

ROMA. - Al dott. ca v. Achille Baldi, ispettore capo delle Ferrovie di Stato presso il Servizio Sanitario a Roma, il Ministero dell'Interno ha assegna to una meda.gli.a d'oro per l'opera sua zelaJJte e preziosa prestata. alle vittime del terremot:o di Avezzano, ove accorsero prontamente a dare soccorsi fra st.enti e pericoli non pochi ispettori sanitari! delle Ferrovie, dando prove di abnegazione e di umana solidarietà.

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PALERMO. - A Preside della Facoltà medica, in sostit1izione del compianto prof. Argento, è .nominato il prof. Gaetano Locjato, direttore deJJa Clinica Oculistica.

ALBO D'ORO.

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Ricompense al v alore militarP per ia oampagna di guerra 1915-1916. MEDAGLIA DI BRONZO .

Settimi Francesco, da Civitella d' Agliano (Roma), sottotenente medico reggimento artiglieria campagna. - Mentre il posto di medicazione era soggetto a violent:o tiro di •a rtiglieria nemica di vario calibro, calmo e sereno, continuava a prestare opera di soccorso a militari feriti, :finchè, colpito egli stesso da una granata, perdeva la vita. - Monte Fortin, 20 ottobre 1915. Resc1gno Francesco, da Rocca Piemonte (Salerno), sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Nei posti di medicazione avanza ti, sotto l'intenso fuoco dell'artiglieria nemica, adempiva con grande zelo il suo mandato, in- condizioni .disagevoli e pericolose e superando gravi difficolt:à. - l\1onte Sei Busi, 21-26 ottobre 1915. Soffio Santi, da Caserta, ·sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - In tre giorni consecutivi di aspro combattimento, compiva la sua missie>ne, prima in prossimità e, poi, sulla stessa linea di fuoco, dando prova di grande calma e coraggio. - Ca·s telnuovo del Carso, 23-24 ottobre 1915. Cavallari Leonida, cLa Lettere (Napoli), sottotenente medico complemento reggimento fanteria. - Trovandosi in un posto di medicazione avanzato e soggett.o al ft1oco nemico, in mezzo a difficoltà gravissime cat1sate dall'imperversare del tempo e dal terreno, dalle quali l'opera sua era gra11demente ostacolata, seppe assolvere, con grande calma, energia, e ' perizia, il proprio com111to. - San Martino (Carso), 7-25 novembre 1915.

CONDOTTE E CONCORSI. ]_\,Jedioo-chirurgo, esente .militare, ottimi titoli, laurc•a quindtl.cennale, cerca interinato durata guerra, possibilità stabile dimora, preferibilmente litorale o località pro&sima Capoluogo. Scrivere Dante Petri , fe rmo -posta. Carrara . (31)

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640

IL POLICLINICO

NOTIZIE DIVERSE Casa nazionale per gli invalidi di guerra. La Casa Nazi-0oole dli rioovero per i grandi invalidi della guerra avrà -sede nella villa generosamente donata dalla principessa Demidoff (come già annunziammo), i·n Firenze. Vi potranno essere mantenuti ed assistiti vit,a natural durante i gran.di invalidi dell~ guerra, cioè i militari o le pensone divenute permanentemente inv.a lide per fatto del nemico, nelle quali si riscontrin·o : a) cecità aJSsociata a grave mutilazione o gravè storpiaggine definitiva; ò) gravi mutilazioni o gravi storpiaggini multiple; .e) associazione di· grave mutilazione di un art.o con stJorpiaggine di altro arto. In tutti i ca1si detti invalidi dovranno essere impossibilitati alla rieducazione professionale, ma chirurgicamenre g'llariti e non affetti da croniche stabili successioni morbose, tali da richiedere assistenr.a ospedaliera. Tali le istruzioni emanat.e dal ·Ministero dell'Interno ai Prefetti, per le ammissioni. Nuovi· ospedali inglesi in Franeia. I continui attentati dei sottomarini tedeschi alle navi-ospedale che traswrtano i feriti inglesi dai porti fr~nceSi a quelli della Gran Bretagna hanno indotto il Governo del Regno Unito a st,a.bilire un maggior J?.Uillero di ospedali in Francia. Ciò richiederà 'u n enorme lavoro di organ:izz.aziQne ed un grandissimo dispendio, ma ii Governo inglese è deciso a VìOlere risparmiare ai feriti il pericolo della traversn.ta. Particolarmente difficile riesce trovare un adeguato numero di dottori e di intermiere a cui affidare la condotta dei nuovi ospedali. Il ministro della Gu~rra, Lord Derby, ha già rivolti-O un caldo appello ai dottori inglesi, percbè offrano l'opera loro, e .se non sarà possibile ottenere il numero necessario con questo mezzo, si proporrà al Parlamento una legge per il servizio obbligat.orio dei medici fino al quarantacinquesimo anno di età. Tuttavia poichè in .seguito alle condizioni nelle quali la guerra si svolge, e all'enorme lavoro che dànno le varie a,ssicurazioni operaie, il numero dei medici scarseggia di già in rapporto ai bisogni della popolrazione civile, in Inghilterra, 11na grande afHuenza di medici inglesi in Francia aggraverebbe queste condizioni, cosicchè da molti ,s i propone che

LANNO

XXIV, FASC. 19]

venga rivolto all'America un ap11e1lo perchè invii in Francia, al servizio delle autor:ità militari inglesi, il m·a ggior numero possibile di medici, oonsiderato che per il momenti-O, e mentre dura l'organizmzione dell'esercito americano, non vi è bisogno di essi negli Stati Uniti.

Mille medici americani in Francia. Il J ournal ha da Washington : Il piano per l'organizzazione del reelutamento nord-americano è stato completato col progetto di inviare prima di un mese tn Francia., sulla linea del fuoco, un oorpo di mille medici, chirurghi e dentisti. ' Un ospedale americano a Parigi. La Croce Rossa americana ha fondat-0 a Parigi un ospedale militare nei vastissimi locali che costituivano la clinica del chirurgo Doyen, morto pochi mesi or sono. Al nuovo ospedale sono addetti dieci fra medici e chirurghi americani e due medichesse pure americane. ·-

Eroe del dovere. È mort.o di tifo esantematioo, contratto nell'esercizio del -suo alto mini.stero, a Jassy (Romenia), jJ dott. ERNESTO BEZZONI, di Padova. Egli era agente oon·sola.re a Costanza; dopo l 'in.. vasione tedesca era passato a Bucarest e poi a dirigere l'ospedale della Croce Rossa Italiana dJ Jassi. , Contava 49 anni. Era figlio dell'ing. Bartolomeo, patriota fer;vent.e che partecipò alla difesa di Vi· cen7Ja, e proniPote dj G. B. Belzoni. Al fra tél1o Gu~do, residente a Roma, esprimiamo tutto il nQstro r.i mpianto per questa fine, d~ona della fa miglia Bezzoni. '

. Tessere per le .Terme di Chian ciano J;a Società delle Terme di Chianciano fa sapere ai Signori l\lledici che, nel momento attuale, sa· l'ebbe difficile far pervenire ai Signori Medici la Tessera pe!isonale di libero ingresso nei propri stabilimenti di cura. Sono pregati quindi i Signori Medici che desi-

derano recarsi a Chianciano a farne domanda con semplice biglietti-O da. visita, da invi.arsi alla Sooietà Terme di Ohiioooian,o a Roma, via La·n za, 135.

Indice aHabetico per materie. Albuminuria ortostatica : tr~ tta mento . . Pag. 632 Alimentazione del soldato in guerra: disturbi da-; fattore avit:aminico. » 616 Ammin.1strazione sanita·ria. . » 635 .Associazioni medicamentose » 621 Dispnea nel morbo di Brigh t » 631 Ferì te oon lesioni dei .n ervi . » 62-0 ~.,eri te con lesioni delle ossa e delle arti. . . . . )) 628 colazioni Roma. 1917 -

(32) .

Stab. Tjp. Cartiere Central.1.

Ferit.e settiche : trattamento . . . . . Pag. 614 Feriti cavitari dell'addome: trattamento )) 627 )) 309 Gangrene . . . . . . . . . . )) 634 Panificazione con farine miscela te • )) 633 lli'l bbia : metodo curativo ·italiano )) 622 Strofanto e .strofantina . )) 681 . . .. . . . Uremia

L. POZZI,

resp.

Roma, I3 maggio I9I7

Anno XXIV.

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Fase. 20 .

fondato dai professori :

GUIDO

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BACCELJ~I

FRANCE SCO DURANTE

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SEZIONE PRATICA

REDATTORE CAPo:

VITTORIO Asc.o LI

PRoF.

SOMMARIO. Lavori originali : G. Testoni: Ricerca e d~terminazion e 'dei pentosi nell 'urma. - Riviste sintetiche: P. l\'lasserini: Importanza . e utilità pratica dell'indagine radiologie Discussioni e commenti: G. Gain : A proJtosito di sdentati, di erniosi e di cardiopazienti. - Accad'3 mie, Società mediche, Congressi: XXV Congreeso della Società Italiana di Chirurgia in Bologna. - R. A ccademi>~ Medica,, di Roma. - Conferenze settimanali del prof. Roberto Campana. A~punti di mea1cina pratica; CASISTICA : F ebbre quintana. •

. OSTETRICIA .MODERNA ·

AVVISO. •

- Le temperature subfebbrili. ~:fl'.ivimenti termici e , \ t ubercòlosi. - TERAPIA : Sulla cura razionale della sifìlide. - IGIENE: ,\ vvelenamenti · da t rinitrotoluene. - Posta deglì abbonati. - Cenni bibliografici. NeHa vita professionale: Atti parJa mentu.:,i. - C.ronaca del movi mento professionale. - çondotte e concorsi. Ri· sposte a quesiti e a domande. - Nomine, promozioni ed onorificenze. Notizie diverse. Indice alfabetico per materie.

Gli associati che intendono profittare del volume di pren1io ordi11ario pel 1917 '

compilato dal prof. TULLIO ROSSI DO:B,IA

•

g ià primo aiuto alla Regia Clinica Ostetrico-Ginecologica,

1 ibero docente di Ostetricia e Ginecologia. n ella R .

Universi~à

di R 1)m a

sono pregati di affrettare l 'invio dell'importo del loro abbonamento (1) pél corrente anno 1~17, pérchè la stampa di tale volume è pressochè ultimata ed il m edesimo verrà subito inviato soltanto a coloro che avranno ejfettuaw il paganiento prima del 31 maggio 1917 o che avranno autorizzato la nos.tra Amministrazione ad in'\tiarglielo gravato d'assegno pel dovuto importo di abbonamento e prescritte spese di spedizione nonchè per le accessorie tasse di assegno, diritto posta•e fisso di riscossione, vaglia di rimborso, ecc. Ricordiamo che alla Cartolina-Vaglia (sul posto destinato al bollo d'Ufficio Postale pagatore) va applicata la prescritta marca da bollo da 5 centesimi e che in mancanza di detta marca questi possono essere aggiunti all'impor.to della Cartolina-Vaglia stessa, la quale dovrà essere indirizzata s~mpre nominativaL'AMMINISTRAZIONE • mente al Prof. ENRICO MORELLI, Via Sistina, 14, ROMA. . ' . <1)

Par le spese d'affrancazione eraccomandazione del Premio, unire -all'impBrto d'abbonam. 60 cent. se per l'Italia e fr. 1se per l'EsterP.

DlrlHI di propde&à me"atl. - È vietata la riprodu-zione di lavori pubblionfti nel POLICLINIOO o la pubblicazione di sunti · di essi senza citarne Za .fonte. · ~ . "'

Lo . Jolles (1) per la ricer ca qualitativa di ql1e- · sti zuccheri propon e il segi1ente procedime11to: I 10-20 em e. di urina si scaldano con quantità corrispondenti di acetato sodico e clori~drato di fenilidrazina per lln ora a .bagn_o-maria e si lasciano poscia per altre cfue ore in acq.11a fredda. Si forma un pr.ecipitato di osa~o11e che, filtrato Sll , amianto e lavato tina .sola volta con acqua, si introduce insieme al filtro in t1n palloncino da distillazione. P revia aggit1nta di 20 em e. di ac~rua. e di· 5 eme. di acjdo cloridrico concentrato si. distillano 3 eme. di liqt1ido :racçogliendoli i11 t11bo da sag·gio i.mmerso nell'ac-

LAVORI ORIGINALI: •

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Laboratorio C~ln\lco Compartimentale delle Gabelle in Bologna.

Ricerca e determinazione dei pentosi nell'urina. Dott.

G11:rs EPPE TESTONI.

La ricer.ca e la determin azione quantitativa dei pentosi nelllurina presenta no11 lievi difficoltà e richiede lunghe manipolazioni. Fra 1 molti metodi c0n sigliati da vari autori accenn erò brevemente ai più recenti che sono con- · siderati a n che com e i più esatti. \

(1) Zentralbt. f. innerie l\fedìzin, 26, 1049. , -

(1)

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XXIV,

(ANNO

FASC.

20)

qua fredda. Se s'ono presenti pentosi, 1 eme. del distill a to scaldato con 4 eme. di reattivo del Bial (1) dà, in causa del furfurolo forma.tosi., una intensa colorazione verde. Per la determinazione quantitativa lo J olles, dopo aver criticato il metodo Tollens-Krueger basato sopra ·la precipitazione del furfurolo atflo stato di floroglu cide ed aver riconosciuto che i metodi fondati sul potere r~ducente dei pentosi non potevano dare risultati esatti in causa della presenza nell'urina di altre sostanze riducenti quali l'acido urico, la creatinina, i pigmenti coloranti e specialmente il glucosio, nel caso di urine diabetiche, consiglia; un procedimento . basato sulla formazione di un composto bisolfitico del furfurolo. Alla soluzione furfurolica ottent1ta per distillazione con a_cido . cloridrico dell'osazone, egli aggiungè del bisolfito sodico .e determina la quantità di tale comI)osto che· si è combinata col furf_u rolo titola.ndone l'e.ccesso con soluzione normale di iodio. Indirettamente viene cosi a conoscere dalla quantità di furfurolo quella dei pentosi presenti i1ell'tirin~, • Il Sachs (2) ha , studiato il valore delle diverse reazioni colorate pe~r la ricerca dei pentosi ed 11a trovato che nesst1na corrisponde interamente allo . scopo. Il reattivo d.i Bial, oltre a non scoprire che il 0.2 per cento di pentosi, non dà sempre risultati sicuri; la floroglucina in presenza di acia.o cloridrico, e l'acetato r\i anilina s ono anche meno sensibili e, ad ogni modo, reagiscono anch'essi non sui pentosi ma sul furfurolo da questì formatosi. 1\iligliori r~ sultati dà il metodo del Neumann (3) basato sull'impiego d ell'orcina in soluzione alcoolica e in pres enza di acido solforico concentrato. Con questo metodo si ottengono tuttçl.via delle ' inten se colorazioni anche · dal glucosio (rossobruna) e dall'acido glt1curonico (verde-azzurra), delle quali la prima resta inalterata, la second~ passa '3J. rosso per diluizi~ne con a cqua. Conviene adunque ricorrere all'analisi spettr@scopica per riconoscere le bande caratteristiche di assorbimento date dalle colorazioni violette dei pentosi. Più tardi lo Jolles (4) modificò leggermente il su o metodo ner la ricerca dei pentosi nelle urine diabetiche. La modificazione consiste n ell'aumentare la quantità di acetato sodico e cloridrato di feni•

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(1 ) 1 gr. di orcina in 500 eme. di acido cloridrico concentrato e alla soluzione si aggiungono 20-30 goccie di cloruro ferrico al 10 °/o. (2) Bioch em. Zeitschrift, 1, 383. (3) Berli11 er Klin. \Vochenschrift, 41, 1073. (4) Zeitschrift f. analyt. Chemie, 52, 104.

(2)

!idrazina in relazione col tenore di glucosio; ciò allo scopo cli precipitare allo stato di osazqni tutti gli zuccheri presenti nell'urina. Egli insiste i1 ell'affermare che la sensibilità del re'at. tivo del Bial è tale da scoprire gr. 0.05 di pentosi anche in uria urina col 10 p-e:r:. cento di glucosio. • • Tutti i \metodi adunquè sono basati sopra la trasformazione dei pentosi in furfurolo e le polemiche si accendono sopra la maggiore o minore sensibilità dei vari reattivi del furfu· rolo. Nessuno, che io sappia, ha mai cercato se era .possibile ottenere una reazione direttamente dai pentosi senza bisogno di· ricorrete a una operazione cosi energica come la distillazione con acido cloridrico, c!ie conduce a delle trasformazioni molecolari non esclusivamente caratteristiche dei pentosi. ~ noto infatti da temp9 che non .solo gli esosi ma anche gli esobiosi sono suscettibili di. trasformarsi in furf11rolo per azione degli acidi Villavecchia e Fabris (1) osservano anzi che dei due zuccheri semplici in c11i si · .scompone il saccarosio, ·è il fruttosio quello che dà maggior quantità di furfurolo. . È noto anche che si trasformano in furfurolo parecchie altre sostanze che possono trovarsi nell'urina, come, per esempio, l'acido glucuronico che ne dà il 46 per· cento e l'acido urocloralico che ne dà il 17 per cento (2). Io ho poi constatato, e ne riferisco in altra s.ed,e, che non solo tutti gli zuccheri ma anche gli amidi e le destrine sono suscettibili di fornire non trascurabili quantità di furfurolo se vengono distillati con acido cloridrico di densità 106 a 160° come è consigliato da Tollens . ' e dai suoi allievi. Qual.e sicurezza presenta allora la ricerca dei peritosi e specialmente . il lo:c:o dosament.o nelle urine normali (3) e patologiche se si prende come· base dell'analisi la trasformazione .dei pentosi in furfurolo? Occupandomi della determinazione .dei pentosani nelle farine io ho dimostrato che . le . quantità che vi si trovano col metodo Tollens, cioè calcolandoli dal furfurolo ottenuto per distillazio:qe, non corrispondono al vero in cau sa appunto della presenza delramido, il quale per reazione coll'acido cloridrico prima si trasforma in gluco.sjo poi in furfurolo. Ho pro• 1

(1) Annali del l . . aboratorio cl1imico central'3 delle Gabelle, 3, 14. (2) Berichte, 25, 2569; 1\.nnalen, 290, 155. (3) Alcuni autori affermano che nelle urine normali esistono talvolta piccole qua11tità di p entosi. \

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fANNO X'.XIV,

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SEZIONE PRATICA , •

posto perciò un metodo di dosaggio ip base ai . me esperienza di corso, data la sua semplicità pentosi ottenuti per idrolisi. Questi, trattati a e speditezza. caldo èon soluzione acetico-cloridrica di floroMa essa corrisponde assai bene .anche per la glucina, dànno una bellissima colorazione rosDeterminazione quantitativa. so-ciliegia stabile per più di un'ora anche se .. • il li~uido acido viene fortemente diluito con Se si tratta infatti contemporaneamente alacqua. l'u~·ina una piccola quantità di un pentoso, ad • Questo metodo può essere impiegato con esempio arabinosio, col mio reattivo, si ottiene -v antaggio per la rapida e sicura ri cerca dei un termine di confronto che permette di valupentosi nelle urine, noncthè per la loro deter- ~ · tare colorimetricamente la quantità di pentòminazione quantitativa. si contenuta nell'qrina. La. presenza di glucosio, levulosio, maltosio, Io ,opero nel modo seguente: a grammi 0.01 sacca1-0sio, alb11mina, acido glucuronico, os- di arabinosiq. o anche più secondo, i casi, e al salico, salicilico, fenoli, sali mercurici, sali di residuo ottenuto per svaporamento di 5 cmo. ù1 piombo, fosfati alcalino-terrosi in eccesso, non- urina decolorata aggiungo, in tubi da saggio, chè quella dei componenti normali dell'urina rispettivamente 9 .eme. di soluzione acetica <l~ non pregiudicano affatto la rea.~ione, che pos- floroglu cina e 1 eme. di acido cloridrlco concensied,e una sensibilità tale da scoprire, anche trato e scaldo per 30 ·minuti a 45°-50°. in una urina diabetica, un decimo di milliDiluiscò poi ciascuna prova in un litro di grammo di pentosi. acqua e ottengo soluzioni limpidissime e nettamente colorate in rosso. Se la loro intensità Ricerca qualitativa. • • è uguale, la deter~inaziop.e è già compiuta, se Dieci centimetri cubi di urina si decolorano no, diluisco opportunamente il liquido otte-. scaldandoli a bagno-maria per qualche minu- nuto dall'arabinosio fino a colorazione identito con una piccola quantità di carbone di ·s anca a quella del liquido proveniente dall'urina. gue; si filtra e si svaporano in capsula di vetro Il confronto può essere eseguito con qualunsu bagno-maria 5 eme. del filtrato. Si ottiene que colorimetro, ma servono bene anche dei un residuo semicristallizzato che viene ripreso cilindri di vetro posti su fondo bianco e osserin pitL volte con 9 eme. di una soluzione tiepida vati direttamente: di floroglucina al 0.25 per cento in acido acetico Per semplificare i calcoli è bene opera~e glaciale, travasando in tubo da saggio. Ciò sempre le successive diluizioni del liquido cqnfatto si aggiunge al contenuto del tubo 1 eme. tenente l'arabin osio in modo da portare il vo~ di acido cloridrico concentrato (D = 1.19), si lume ad un; numero di centimetri cubi uguale. imrrterge il ttlbo in acqua scaldata preceden- ai decimilligrammi di arabinosio impiegati, temente a 45°-50° e vi si mantiene per 30 minu- così, divid~ndo per 500 i centimetri cubi che si ti avendo cura che la temperatura non salg:l dovettero diluire, si ha senza altro la percebsopra i 50°. ' t11ale di pentosi nell'urina in esame. Ben presto appare la colorazione caratteriPer esempio, se si,. presero per confronto . gr. stica rosso-ciliegia data dai pentosi. 0.02 di arabinosio (200 decimilligrammi) e se Ho ottenuto nettamente tale colorazione an- per ottenere la stessa colorazione di quella da1 che da un'urina alla quale avevo· aggiunto il ta dall'urina si diluirQno a 200 centimetri cubi , 10 per cento di glucosio e il 0.01 per cento di 120 del liquido primitivo (soluzione in un liarabinosio e della quale avevo svaporato, do- tro d'acq"9a), avremo che nell'urina · esaminata po decolorazione, non 5 ma un centimetro cu- erano contenuti gr. 0.24 pèr cento di pentosi. bo soltanto. Ciò corrisponde adunque ad una • sensibilità d·e l decimo di milligrammo. Preniio semigratuito : • La ricerca qualitativa può esser~ ancora abDott. G. MENDEs breviata se l'urina contiene solamente pentosi. Capitano Medico. del 2° Reggimento Granatieri Gi~ aiuto negli Ospedali di Roma . Allora non è necesario svaporar.e ma bast~ ' prenderne un centimetro cubo e aggiungervi 15 eme. di soluzione acetica di floroglucina e 2 Elegantissimo volume tascabile di circa 250 pagine, . eme. di acido cloridrico scaldare per qualche 1 con 20 :figure intercalate nel testo e 1 tavola a colori . ' minuto ad ebullizione incipiente. Prezzo 11.re ~. Mi sembra adunque che non vi sia eccezione Per gli associati al POLICLINICO sole L. 2,25 franco di porto) alcun~ sulla impiegabilità di questa reazione Inviare cartolina-vaglia direttamente al prof. ENche può essere usata con vantaggio anche co- RICO MORELLI, Via Sistina, 14 - Roma. . I

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Mannaie di medicina e chirurgia di guerra

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J L POLICLIN reo

[ANNO •

RIVISTE .(SÌNTETICHE. .

!STITT .TO DI PA·TOLOGlIA ~lED:ICA - PAVIA.

I.mportanza e utilità pratica dell'indagine radiologica. ( l) Rivista sin'tetica d·e l dott. P.

NIASSERINI.

~orac~.

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:- Apparato respiratorio. L'irtdagine radiologica dell'a·pparato pleu;ro-polmonare è fertil.e di t\ltta 11na serie di insegnamenti nt10:1, molto differenti da ' qt1elli forniti dagli altri metodi di indagine. I rilievi degli altri esami possono essere -con.f eTmati 1 e in molti casi ampliati in modo considerevole con l'aiuto dei raggi X; talvolta · per di più, soltanto per loro mezzo, si possono svelare e studiare le$iOni polmonar·i. profonde; d'altro lato la topografia esatta, la precisa estensione delle le. sioni dell'apparato r~spiratorio possono essere più facilmente stabilite con 1lò aiuto dello sche-rmo flt1orescente che con aJtri mezzi La. s11a semplicità di applicazion~, rende il , 1netoclo fra t11tti brillante: sm:iza man.ovra alcu11a di prépa.razi©ne, çon. ammalato in ·· condizioni di ' sa.lt1te qualtsivogliano, -Vesame . è sempre possibile: la visione vivente dei polmoni si rivela con chiarezza di immagine meravigliosa. . L'indagine nell'aJnbito del torace può essere indirizzata a ll'esame di tl1tti gli organi in esso contenuti : pleure,. polmoni, media~tino. Il soggetto, sia in posizione ·r~tta che supina, . pt10' esser esaminato frontalmente, dorsalmente, e ancora sotto tutti i gradi di obliquità. del torace, rispetto· al piano mediano, sagittale, antera-posteriore. Questa possibilità concede di veder~ e .r1cò_~oscere nelle lo~ particolarità gli organi s1tt1at1 profondamente, la cui ombra, in posizione dorsale e frontale, sarebbe mascherata d alla proiezione di organi più superficiali. Questa possibilità fa sì che il trorace p11ò rendere allo schermo _immagini varianti all'i11finito_, di cui nessuna rassomiglia esattamente ad lln'altra. · Erontalme11te il torace appare com e lln campo molto trasparente, diviso in d11e metà dall'alto in basso dall'ombra intensa derivante dagli organi non aereati compresi tra la colonna vertebrale e lo 'sterno, sommantesi con l'ombra data da queste 9ssa. Ciasc1111a ~età del ·campo polmonare presenta lll'la form a triangolare co11ica : le ombre delle coste, simmetricamente disposte, l'attraversano obliquamente dall'.alto in bas o e da f11ori in dentro; le clavicole circoscrivo110 in alto gli apici; la base è limitata netta•

(1) Vedi fase. 18.

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FASC.

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mente .dall'ombl'a convessa e m'()bile della · cupola diaframn1atica; l'estremo esterno di questa ~urva, unendosi alla parete toracica, delimita sen? e.osto-diaframmatico; all'esterno il campo e delimitato dalla parete toracica· all'interno daJ mediastino, di cui la linea delitiutante dif1 ferj.~ce· sensibiimente nelle due metà del cam~~ r>olmonare, per la presenza del cuore che invade e rim~iccolisçe a sinistra il campo stesso. . In ~osizione dorsale l'immagine è ~naloga alla precede:i~e, . .differisce solo pel' ·alcuni dett~gli. · Le posizioni nettamente late1·ali, destra e sinistra, ci rendono l 'immagine degli organi torarici dallo sterno alla colonna vertebrale; le ' J?OSizioni oblique forniscono di dettagli le orr1· bre di questi organi. · L'E}same radioscopico dell'apparato pleuropolmo11are deve essere condotto metodicamente: dòp~ uno sguardo d'insieme, che ci mostrerà se le ombre riferentesi agli organi toracici sono normali in tutte le posizioni, per la loro. forma generale, .P~r· la rego_larità dei loro contorni, . per le loro dimensioni, per il grado di trasparenza e per la l9ro mobilità, si passa all'esame di dettaglio cl1e deve essere rivolto ~gli apici, a}l'ilo, alle linee interlob ari, ai seni, alla linéa diaframmatica; so~amente dopo avere esperite tutte queste ricerche di insieme e di dettaglio; !)operatore può permettersi di concludere se lo apparato resp1.r atorio si trova in uno stato normale o in uno stato patologico. Se l'esame ha rivelato nel cainpo polmonare l'esistenza di un'ombra anormale, questa .v~ consiçlerata nella su~ forma e limiti, nel s110 grado di opacità, ,nella ~ua topografia ed estensione, per desu: merne un 'criterio diagnostico. . P asserò in rapida rassegna le affezioni più importaD:ti degli organi toracici, mettendo obiettivamente in rilievo. l'importanza maggiore o minore che l'indagine radiologica assume di fronte ad esse. Fleura. - I foglietti e la cavità pleurica, quando ·si trovano allo stato fisiologico, non ~ono rilevabili coi raggi X: q11ando però i foglietti sono alterati per un ispessimento, per depositi fibrino si sulla loro superficie, quando la cavità contiene una raccolta liq11ida o gassosa, allora l'indagine radiologica rileva le anormalità; immA.gini particolari permettono di distinguere tra loro le varie evenienze. I;~ presenza di liq11ido nella pleura si rivela allo schermo per l'esistenza, nel campo polmo· nare, di 11n'ombra di intensità forte e quasi uniforme, che dalla base si innalza nell'emitorace a maggiore o mi11ore altezza secondo l'entità del ver sam e11to; il livello s11periore è segnato da

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SEZIONE PRATICA

una linea per lo più obliqt1a dall'alto in basso e da ft1ori i11 dentto, oltre la qt1ale il polmone riappa1·e con trasparenza tanto 'più vicina alla normale qua11to minore è la qi1antità del liquido; verso la ba.se l'opacità: dell'ombra è maggio• re che verso le })arti alte del v·ersamento· il ' seno costo-diaframmatico e la curva del diaframma non appaiono più, i movimenti di questo in rapporto con gli atti r espiratorii sono -aboliti; se il versamento è molto abbon'dantc il CtlOre e il mediastino si V~dono spinti verso il lato sano. Anche nel caso di versamento molto abbon·dante, quando la diagnosì riesce facile in base .ai dati di palpazione; perc1issione, ascoltazione, l'indagine radiologica non perde il st10 valore: l'evoluzione della malattia, le variazioni quantitative del versamento, il grado di compres' sione del polmone, il ristabilimento della funzione polmonare quando il versamento dimi. nuisce, talvolta p ossono essere meglio segt1ìti • radioscopicamente, e in ogni caso i rilievi radiologici serviranno di controllo ai dati clinici. Nei casi di versamento scarso, e ancora in casi in cui un versamento discreto coesiste con lesioni polmonari, e i sintomi clinici possono essere incerti o mascherati, l'indagine s11llo schermo si rende 11tilissima, poichè dà q11asi sempre rilievi sufficienti per ammettere o escludere la presenza di liquido. Talvolta ancora l'ascesso subfrenico p11ò simulare clinicamente 11 versament_o ple11rico, e abbiamo già visto a questo proposito the l'affezione dà segni chiari di sè ai raggi X. Sl1lla diagnosi di natura del versamento scar. ... si segni differenziali può fornire lo schermo. poichè sia la raccolta siero-fibrinosa, purt1le;nta, ·emorragica, l'ombra non varia nel s110 carattere di opacità; l'indagine può informare a tale ri' ·g uardo solo sull'esistenza di altre affezioni concomitanti, che sappiamo ·p ossono infl11ire stilla • 'formazione della raccolta: lesioni polmonari, tt1mori della plel1ra stessa, dei polmoni, del mediastino, ane11rismi dell'aorta, ecc. La plet1rite secca, q11ando l'affezione è limi• tata, dà .s~gni radiolo~ici di d11bbia interpretazione, perchè i segni delle lesioni polmon~ri, colle quali essa ~ quasi sempre in. relazione, mascherano i rilievi già scarsi sullo schermo. (Quando è molto estesa, come nelle affezioni polmonari croniche, o· a seguito di pleuriti cgn versamento, è sempre ben rilevabile : nelle f orme recenti la base ~ opacata, la linea diaframmatica incerta, 1a sua mobilità ridotta o abolita, il seno costo-d.iaframmatico rimpic.colito o scompa.rso. Là ainfi~i, che, più o meno estesa, <è l'esito q11asi immancabile della ple11rite, trova ·

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. nello schermo il miglior mezzo rivelatore: anche ·quando la r etrazione di una zona circoscritta del torace, per adesione dei. foglietti pleu1·ici. -non si rende evidente all'ispezione clinica, p11 ò · essere smascherata all 'esame radioscopico s11lla· base di rilievi comparativi di maggior finezza, quali la dimin11zione degli angoii costo-verte-. brali, la dimin11zione. limitata. in lln tratto della parete to;raèica dell'ampiezza degli spa.zi intercostali, la scarsa modificazione di trasparenza in rapporto con gii atti respiratori della zona di polmone corrispondente; se la sinfisi è basilare, anche se limitata a t1n· tratto ristretto, la deformazione della curva diaframmatica nell'inspirazione è evidentissima. Quando la sinfisi colpisce per lln estensione rilevante i foglietti ple11rici, ai ·sintomi accennati si aggiunge la visione della· retrazione degli organi mediastinici, una diminuzione spicata. della traspa . renza generale dell'emìtorace, l'immobilità pressochè assoluta del diaframma; l'abolizione del seno costo-diaframmatico. . . La raccol.t a di aria nella cavità plel1rica rende stillo schermo t1n'irnmàgine ohe non pt1ò essere confusa con quelle di altre affezioni : nel càmpo polmonare t1na zona più o meno ampia, a seconda dell'estensione del pneumotorace, assume· · llna trasparenza fortissima con contorni distinti; nel pne11motorace comI?}eto il polmone è rilevabile come una massa informe di media opacità, afflosciata a ridosso dell'ombra mediastinica; se per aderenza tra i foglietti pleurici il polmone n~n abbandona in qualche zonà i ' st1oi rapporti colla parete, quest'immagine si modifica, ed è ovvio che tali modificazioni -possono essere infinite: in ogni caso l'indagine illustra chiaramente il quadro, più di quello che ogni altra ricerca possa permettere. Nel pne11motorace completo il <liaframma· appare appiattito e abbassato secondo t1na linea obliqua dall'alto, in basso. e dall'interno all'e,sterno; la s11a mobilità si rileva compromessa: s•ia.. perchè diminuisce in estensione, sia perchè il movimento si 'rileva ritardato in rapporto a quello del lato sano, e ne ris11l ta t1na dissociazione si11golare delle escursioni tra le due metà diafra mmatiche: il fenomeno era prima ignorato e non può essare altrimenti studiato che • coi raggi. Se alla raccolta . di aria concomita: versa. mento, la presenza di liqt1ido anche in piccola qt1antità è rivelata dallo schermo': in posizione eretta del paziente, si rileva., alla parte più .declive della raccolta. gassosa, un,oml)ra nera contrastante nettamente con la ti'asparenza soprastante e divisa da questa per un livello nettamente · orizzontale, che per t1na scos'sa· prusca (5) .. I

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IL POLICLINICO

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impressa al paziente ondeggia e fluttua verso càti e di intèrpretazione non sempre facile, ma le pareti tra le quali è chiuso; è il fenomeno spesso l 'i11dagine . accoppiata ai rilievi clinici ' della succussione ippocratica svolgentesi sott;) può dirimerne i dubbi. Negli esiti di qt1esta i nostri occhi. forma già abbiamo visto quanto la ricerca rie, Il pneumotorace sia esso totaJe, limitato, o sce più nettamente decisiva che. non con altri · ·saccato difficilmente sfugge allo schermo; se la mezzi. diagnosi generica è clinica.mente fàcile anche Bronchi. - l\Ient1 e clinicamente troviamo nei! · q:uando è limitato, l'utilità dei raggi· non passa dati ascoltatori rilievi abbondanti e preziosi per questo in seco~da linea, poichè l'estensione sua, lo stato del polmone, l'accertamento di per la diagnosi delle forme morbose bronchiali possibili aderenze pleuriche, non possono me- - radi<?logicamente l'indagine dà rilievi nulli nelle forme acute, scarsi e talora insignificanti glia essere stabiliti oon nessun altro mezzo; in anche nelle forme croniche. L'utilità dell 'inda-· certe forme saccate dj. pn.eumotorace l'indagine radiologica può essere anche la sola a ricono- • gine in quest'affezione ~erve ad escludere .l 'e-sist~nza di complicanze da parte del resto delscerne l'esistenza. , l'apparato pleuro-polmo11a""e; il s110 uso forniNell'argomento delle pleuriti saccate con versce in altre parole una: garanzia di autenticità samento l'utilità dell'esame radiologico assurge del 'processo, fondata sul. suo reperto negativO' ad un valore particolare; la pleurite saccata in confronto alla positività del reperto clinico.. può localizzarsi in un punto qualsiasi del sacco Nella bronchite cronica, quantunque allo pleurale; esistono però dei punti di elezione e l'affez'ìone pigli~ appunto il nome della regione schermo la trasparenza polmonare. nel suo asaffetta. Abbiamo così per orqine d'1mporfanza sieme sia poco modificata, l'immagine del polla pleurite interlo.bare, 'la diaframmatica, la ~one presenta spesso piccole modificazioni : mediastinica che rimangono talvolta distinte, modica accent~azione ·dell'ombra ilare, che può' tal'altra si associano tra loro. La diagnosi cli- apparire allargat,a e piuttosto allungata specienella sua propaggine ·v erso la base: accentua-nica dell'affezione è semnre difficile e se anche. , l'esistenza può· essere f acilme11te sospettata, la zione dell~ diramazioni bronchiali divergenti localizzazione è sempre ardua a stabilirsi, tal- per ìntensità d'ombra e talvolta aumento lieve· volta impossibile: e quando si pensi che que's te di spessore sia per la peribronchite sia per abbondanza di secrezione. form~ sono per lo più purulente e necessitano ·Anche le bronchiettasie non son·o sempre ben d 'un intervento immediato, si comprende la ' riconoscibili e • possono anche sf11ggire: il sus-. · grande utilità dell'indagine radiologica, che quasi sempre riesce a determinarne con preci- sidio dei rilievi asc?ltatori deve aiutare in ognr caso l'·indagine. Q11an·d o sono numerose possono sione la topografia. L'immagine radiGscopfca di una raccolta in- influire sulla trasparenza della base polmonare;terlobare si può dire caratteristica; nn 'ombra; sono evidenti e possono riprodurre imagini parintensamente opaca attraversa a guisa di na- ticol.ar,i se nel loro lume si raccoglie del li·' · quido. stro il campo pòlmonare in tutta la sua larGangli tracheo-bronchiali. - Nell'indagine rontghezza: il suo spessore e la conseguente ridugeniana troviamo qui l1n metodo di visione di. zione delle zone chiare di polmone sopra e sottostante variano in rapporto con l'entità della retta quasi sempre m olto efficare tanto nel caraccolta. Anche la sclerosi interlob are, che con- , so che un'altera~ione di essi sia clin(camente· segt1e alla risoluzione di ·questa affezione, , men- la~ente e non dia segni funzionali di sua•pretre clinicamente non dà. alcun segno; radiosco- senza, come· quando fenomeni inquietanti rendano nece~sP.rio precisare ,la patogenesi del' picamente rende un rilievo particolare evidentissimo che non può essere confuso con altre quadro morboso. evenienze: per metterla in evidenza si ric-0r.re I gangli mediastinici, quando siano numerosi a particolarità tecniche che non è qui il caso cli o voluminosi, danno sullo schermo un'immaricordare. La pl~urite m ediastinica porta alla gine che può sorpassare lateralmente quella f0rmazione di lin'ombra anormale che si somma dell'ombra mediana; questa viene a perdere in· all'ombra mediana e la d~forma e ingrandisce questo modo la sua forma normale, ed assume· in un punto differente secondo la sua localiz- un contorno irregolare, talvolta festonato: non zazione. Q11i le cose in realtà non sono sempre sempre è lln rilievo così facile, perchè pòssono chiare, e l'accordo tra _dati clinici e rilievi radio- anche non debordare o essere poco rilevanti; logici deve esse;.e stretto, per arrivare alla ma cambiando di posizione ?-ll'ammalato e ispedi8-inosi di pleurite media stinica. Anche nella zionando il torace. sotto diverse incidenze oblipleurite diaframmatica si tratta di rilievi deli- que, nel dissociamento che veniamo ad otteJ

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SEZIONE PRATICA

nere· della Slla ombra m edianà, è possibile rilevare anormalità di volume e di numero dei gangli mediastinici anche di modico grado. I gan_gli ilari invece, grazie alla loro posizione laterale intrapolmonare, danno sempre un'immagine evidente. n elle di.1e posizioni laterale e frontale : qi.1ando sono nt1merosi si fondono con l'ombra mediana, e l'ilo appare allora nel suo assieme esteso e. largo e più opaco: questo aspetto coincide ordinariamente con lesioni polmonari piuttosto estese. Quando anche piccoli sono fibrosi e più ancora calcificati, spiccano sulla tinta grigio-chiara ch e li ri rc~ndo per la loro opacità.

basilari l'ombra è tal:volta difft1sa: nella pnetimonite totale tutto l'emitorace è fortemente opacato. Nel periodo di risoluzione l'opacamento polmonare impallidisce progressivame11te, ma . non sempre. in modo omogeneo; si deforma irregolarmènte, riducendosi da u ltimo ad e$sere soltanto corticale, e qui non si risolve completamente tanto presto,. come i rilievi clinici ascoltatori solitamente portano a ritenere, ma più tardi e talora lo schermo attesta anche dopo qualche settimana la persistenza di un ooacamento corticale residuale; . se la risolt1zione non avviene in modo normale e sopraggiungono complicanze, l'esame coi raggi può ass11rgere a valqre di COJ?.trollo non Polmoni. - I processi va colari, congestioindifferente, talvolta indispensabile; nelle forni, edema, infarto, si rilevano allo schermo per me di àscesso pneumonico, nella• gangrena polla presenza di ombre anormali, che non han- monare l'indagine non dovrebbe mai essere no • però un valore patognonomico; l'indagine tralasciata : i due criteri più importanti a guiin q11este evenienze· può avere 11n valore come dare l'intervento chirurgico, sede ed estensioconferma e controllo del reperto clinico. ne della lesione, non possono meglio· essere Tra i processi infettivi acuti tanto la polmo- stabiliti che a •mezzo del suo impiego. nite franca, quanto la bronco-polmonite nelle La bronco-polmonite si pres·e nta sullo schersue dt1e forme anatomiche psel1dolohare e lo- mo con immagini differenti nelle sue due foràulare, dànno rilievi pal'ticola;ri ai raggi X: me anatomiche pseudo lobare e lobulare. La l'impiego di questi non ha però attualmente. psetido-lobare inoltre non da mai un,ombra a per queste affezioni un ugual valore pratico contorni ben delimitati come la polmonite di applicazione; quando ad esempio si consi- franca, poichè è eccezionale · che essa occupi deri che nella polmonite 'dell'adi.1lto i segni esattamente i limiti di un lobo; il più spesso fisici raramente mancano e sono per lo più l'immagine mostra che un tratto più o meno precoci, e ancora che il trasporto di un amma- esteso di lobo è chiaro normale,'1 o che il prolato in periodo acuto può riuscire· non del tut- cesso invade il lobo contiguo. to innocuo, si comprende come l'utilità dell'inNella bronco-polmonite 'lobulare si rilevano dagine radiologica passi in seconda linea, al- n el campo polmonare delle ombre diffuse, mal meno nel primo periodo dell'infezione; nel pe- limitate, poco appariscenti; esse stanno a rap, riodo finale di risoluzione, tanto più se qliesta presentare i focolai disseminati, confluenti in non l)rocede normalmente, l'indagine riacquista qualche punto del polmone, distanziati tra lotutto il suo valore pratico. ro in altre zone; l'immagine può talvolta· siNella-polmonite dei bambini invece, ove tal- mulare il q11adro ·della tubercolosi: solo la volta i segni fisici ap.paiono tardivamente e clinica decide della diagnosi di natura. Tra i processi polmonari cronici è S(l)prat11tto possono anche mancare, l'indagine .p11ò assumere un'importanza decisiva poichè il pro- n ella tl1bercolosi polmonare che l'indagine racesso morboso dà s11llo schermo un'immagine diologica può essere utilizzata co11 vantaggi tutt'affatto speciale,. che non può confondersi l'ileva11ti. Tra le affezioni croniche del polmone, l'enfi,sema si tradt1ce sullo schermo per con altre; radiologicamente a.nzi si design a con 11n nome speciale l'alterazione che presen- un'esagerazione della trasparenza che poco o ta il polmone·: « triangolo pnenmonico n : è 11n . nulla varia in rapporto alla respirazione, e ombra di opacità intensa, triangolare, a base per un aumento di grandezza con deformazioesterna e apice verso l'ilo, ben limitata, con- ne del campo aereato; gli 'spazi intercostali trastante r1ettamente col restante campo .chia .. sono più ampi, la c11rva diaframmatica è diro polmqnare, ev.idente sopratutto n el periodo · minuita, le escursioni limitate. La sclerosi polinizia·l e e nel periodo di risol11zione della monare appare invece radioscopicamente sotto l'aspetto di riduzione della trasparenza e ~a·li:l.ttia. Manca raramenté nella polmonite infantile, può essere meno netto e può talvolt:l della grandezza ; funzionalmente con una ini11vece mancare nell'adulto; lo si osserva in variabilità dei di~metri . nei due tempi respiquesto con maggior frequenza nelle polmoniti ratori. La sclerosi circoscritta si rivela come del lobo superiore, mentre .nelle local1zzazioni un opaca,m ento diffuso, uniforme e il st10 rilie(ì .

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IL POLI CLINICO

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vo p11ò stabilire la diagnosi retrospettiva di lesioni a.i1tiche. E sopratutto nella t11bercolosi polmonare che l'indagine radiolo·gica può essere utilizzatà con vantaggio: essa dovrebbe essere richiesta in ogni caso : specialmente nelle forme iniziali, nei casi dubbi, anche solo sospetti, il criterio radiologico, pur rimanendo sempre subordi- • nato al reperto clinico, d~ve essere tenuto in gran conto. I Come clinicamente ogn11no riterrebbe per lo meno azzardato porre senza riserve la q.iagriosi di lesione specifica qQan<lo, còme talvolta accade, l'ascoltazi one rimane silente di fronte ad un reperto di percussione probativo, o inversamente, perchè 1'11n mezzo serve di ·controllo all'altro, non si comprende perchè non debba ritenersi altrettanto utile e ·necessario controllo l'indagine radiologica quando è di·mostrato che essa svela talvolta forme iniziali e latenti, che non danno segno clinico ~nè steche toscopico; è pur vero anche il contrario . cioè talvolta, raramente però, in forme iniziali con leggieri segni clinici probativi, l'indagine p11ò ri11scire i·nfrl1ttuosa, ma sarebbe una cosa eccezio11ale che n.el metodo radiologico possedessimo l'unico metodo che aves!;)e a non dividere Jcon tutti gli altri incertezze ed errori. . L\.nche . nelle forme clinicamente conclamate il· suo valore non è minore, poichè permette di stabilire una:1 topografia esatta delle lesioni, di seguirne ì'evolt1zione, di sorprendere , le event11ali. complica;z;ioni, confermando i rilievi cli- • nici, · spesso aggiungendone di n11ovi. Nelle forme iniziali l'indagine si rivolge in particolar modo agli apici, all'ilo, al diaframma; è dall'esame e dallo st11dio comparativo delle alterazioni che si rilevano in queste tre sezioni dell'apparato polmonare; che p11ò essere radiologicamentè pel·messo di conctndere in senso positivo o negativo nelle lesioni iniziali; e soltanto quando queste concl11sioni collimano coi dati clinici, la diagnosi acq11ista ' ' l1n valore indisc11tibile: se i . rilievi radiologici sono evidenti, e i rilievi clinici · dl1bbiosi, la diagnosi si p11ò fare l1gnalmente c'o n crite. rio di grande probabilità. L'esan1e dell 'apice. è un.indagine sempre molto delicata: l'apice compr9messo appare rispetto all'altro opacato; se l'opacità non è l1nif orme, e si rilevino punti osc11ri alternatisi a zone chiare, il rilievo assurge ad alto valore; 11na b11ona radiografia, limitata alla regione è sempre opportt1na per precisare meglio le particolarità. Un reperto negativo limitato agli npici non è s11fficiente per assic11rare che essi. f'ono sani : l' esame deve del resto estendersi ol(8) •

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tre che all'apice anche al rimanente parenchi1na polrnonare. L'ilo, nellà tt1bercolosi polmonare, offre alterazioni quasi sempre precoci, che si traducono in t1n maggibr rilievo della s11a ombra, c,tie diventa più visibile e meno omogenea, più larga e all11ngata irregolarmente più verso l'alto o più inferiormente. Queste alterazioni dell'ilo possono ritrovarsi, specialmente nell1ad11lto, ass.ociate a tante altre affezioni di organi vicini e lontani; ma coesistendo con alterazioni apicali, il rilievo a cq11i"Sta un valore particolare. Il diaframma dal lato. ammalato compie escursioni più limitate rispetto al lato sano: il fenomeno è variarnente spiegato; . esso è però bene accertato. Quando l'affezione è estesa,. clinicamente conclamaJ,a, l'indagine fornisce t.11tta llna serie di qt1adri differenti, svariatissimi, corrispondenti alle svariate fQrme sotto le q11al~ clinicamente il processo morboso può svolgersi: accanto ad opacità discrete, possono ritrovarsi le opacità più assol11te sia per intensità sia per estensione; le localizzazioni più v~rie, le forme · piit impreved11te possono rivelarsi s11llo schermo; il termine di .<<!marezzatura» ésprime bene l'immagine radiologica quando le 9mbre dei • focolai sono dis$eminate, · di valore differente, separate le t1ne dalle altre da intervalli brevi. più chiari. . Q11ando ombre anormali hanno sede in t11tti e d11e i lati, predominano di solito dal lato primitivamente· colpito; 'in generale le ombre anormali hanno sede più frequente all'apice o ·'alla regione ·ilare, e si estendono a poco a poco alle regioni inferiori. Q11esti dati schematici possono trovarsi di volta in volta anche inver.titi, e le co~plicazioni, ~he q11asi sempre accompagnano l'affezione nel SllO decorso, possono spesso modificar li. Le ·caverne polmonari si presentano ordinariçimente sotto forma di bolle chiare, di trasparenza maggiore di q11ella del tessuto sano, pfù o meno arrotondate, delimitate tutt'attorno da 11na zona di reazione opaca; solitamente sono ben rilevabili, e spiccano con evidenza· sl1lla lastra radiografica: talvolta però il loro aspetto p11ò anche non essere così cara~teri stico; q11ando siano in mezzo a parenchima int~nsamente opaco, o per infiltrazione calcarea delle loro pareti ispessite; infl11isce p11re s11lla visibilità il loro stato di replezione o di vact1ità. Non mi dilt1ngo oltre s11ll'argomento d·~lla t11bercolosi polmonare perchè entrare in dettagli vorrebbe dire scrivere un trattato; non ritorno neppl1re ad affermare l'importanza dell'indaO'ine di fronte alle n1rmerose complicao zioni - se così è lecito esI>..rimersi - che pos-

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so110 presentarsi nel suo decorso: poussées logico, altre ne esistono meno individualizzabili congestizie, pneumoniti, pleuriti, sia della sullo schermo, ma in ogni caso l'indagine, quangrade cavita, sia saccate e a localizzazione do proceda in stretta collaborazione con la •cli. varia., p11e11motorace a insorgenza brusca e 11ica, può rendere preziosi servigi. grave; di q11este ~ezionJ ho già accennato Accenno da ultimo alla cisti idatidea del particolarmente più sopra. E del resto l'utilità polmone, per l'accértam ento della quale tropratica dell'impiego. dei raggi X nello stabilire viamo nèll'indagine radiologica il mezzo st di co11certo con la cli11i ca la diagnosi e la pro- può. dire elettivo : questi tumori si riconoscono guosi della tubercolosi polmonare, in ogni mo- allo schermo per particolarità d'immagine che mento della sua evoluzione, non ha bisogno di r1011 si trovano in altre evenienze: un'ombra altr~ parole per essere confermata: il metodo di dimensione varia, talvolta considerevole, .. i1on può coscientemente essere trascurato. spicca netta nella trasparenza del polmone, Tra i processi polmonari · cronici accenno a contorni .talmente regolari e curvilinei, da a11co ra alla sifilide e alla micosi che possono sembrare tracciati col compasso; la diagnosi • essere radiologicamente confermate per la pre- topqgrafica può essere stabilita con precisione. senza di ombre anormali. Nella sifilide polmo- Difficoltà possono insorgere quando una cisti 11are l'indagine permette di seguire la rapida voluminosa ha sede alla base del polmone dee JJrogressiva scomparsa di queste ombre sot- stro : non sempre può decidersi se è interesto ' l'influenza della cura specifica. sato il polmone o il .fegato sottostante. 1 dati Tumori. - La pleur.a, il polmone, il media- che ho riferito rispecchiano nat11ralmente la stino possono essere sede di tumori sia primi- cisti idatidea allo stato chiuso; quando essa s'è tivi che secondari; la forma. anatomica può es- vuotata per vomica, l'ind agine clinica preride sere ,,aria: catcinoma, sarcoma, ecc. \In qual- il sopra(Vvento sull'indagine radiologica, perche caso non dànno allo schermo che ombre . chè .11ella vomica stessa quella trova gli elèdiffuse senza nulla di peculiare; altre volte menti della diagnosi, mentre talvolta nessun se. . . le immagini radioscopiche attirano l'attenzio- gno caratteristic.o questa scopre nel . campo 11e per certe particolarità ·di forma e di limita- polmonare. Qualche volta invece anche il re , zione, cosicc.hè l'indagine minuziosa aggiunta perto radiologico della cisti, parzialmente o to. alle note cliniche può riuscire decisiva per la talmente syuotata, persiste con çaratteri peç:uliari, in quanto è dimostrabile sullo schermo diagnosi. Nei tumori della pleura si ha sovente il re- l'immagine .di una cavità a contenuto !dro-aeperto della pleurite con versamento, poco o r eo, o' di 11na ca.vità del tutto vuota che appare nulla dissimile da quello della pleurite .comune. come un anello. · I tumori del mediastino si rilevano per un inCuore e grossi vasi. - L 'omhra mediana del grandimento, che può raggiungere gradi con- torace, relativa al cuore e grossi vasi, si lasiderevoli, dell'ombra mediana,. a contorni ir- scia con tutta facilità riconoscere sullo scherregolari, f es tonati, poco delimitabili; l'ombra mo fluorescente e sulla lastra sensibile 1per la rimonta per lo più in alto al. disotto delle cla- sua forma particolare: due aTchi la limitano vicole. a destra; quello superiore corrisponde alla veNei polmoni possono aversi aspetti vari: jl na cava diRcendente o alla porzione ascendente cancro lobare primitivo del polmone è carat- dell'arco aortico, quello inferiore all'auricola terizzato da un 'ombra in generale molto este- destra. A sinistra gli archi sono tre: il superio- · • sa, occupante tutto un lobo, nettamente deli- re corrispondente all.'arco aortico, il medio alla mitata dalle zone chiare normali sopra e sot.. polmonare e auricola 'sinistra, l'inferiore al tostanti; l'immagi.ne presenta una certa analo- ventricolo sinis'tro; così in posizione ventrale, e, gia con l'ombra pneumonitica, non è p~rò così. con poche varianti, anche in posizione dorsale intensa, nè omogenea. Nella forma nodulare, del soggetto. Le pulsazioni da ct1i sono animati secondaria, lo schermo svela l'esistenza nel questi archi sono distintamente visibili non ' campo polmonare di ombre multiple, arroton- solo, ma ancora è rilevabile l'alternar.iza tra .i battiti delle varie sezioni del cuore e quelli date, a contorni netti, quasi foss.e ro corpi , estranéi, in pieno parenchima pressochè nor- della polmonare e dell'aorta. - In posiziorie male, o in vicinanza dell'ilo. Il tumore polmo- nettamente tr-a sversa del torace, da destra a nare che si origina d aJ grossi bronchi assume sinistra, il cuore si disegna sullo schermo s~ spesso l'aspetto di ombre ramificate partenti çondo il suo diametro trasverso, limitato podalla regione dell'ilo ed invadenti più o meno steriormente dallo spazio p,revertebrale, tra~ il campo polmonare. Accanto a queste forme~ -sparente ai raggi, e dal .profilo dell'ombra sterben individualizzate dal punto di vista radio- nale anteriqrmente; cosjcchè un aumento -del- · I

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l'organo secondo questo diametr9 si rileva per la diminuzione conseguente dello spazio chiaro retrocardiaco. Questa posizione permette ancora, con leggiere variazioni, di portare l'esame sull'aorta toracica discendente che viene • appunto a . proiettarsi nello spazio chiaro pretra la travertebrale. In posizione intermedia • sversa anzidetta e la vertebrale, ' si può essenzialm~nte ispezionare l'arco e. la porziop.e aor. tica ascendente. Altre posizioni di minor imp ortanza possono esser.e eventualmente utilizzate caso per caso nell'esame del cuore e grossi vasi, quando si·ano ri.l evabili fatti anormali. L'ombra relativa ai vari ,segmenti dell'apparato cardio-vascolare, raggiung~ il massimo d'intensità sul cuore, è un po' minore sul peduncolo vasale. L'utilità pratica dell'indagine radiologica , applicata all'ispezione di questo •centro di vitale i~portanza è sempre grande, ma diffe.risce nella sua portata a seconda che si consideri il cuore, o piuttosto i grossi vasi, e tra • • • questi éssenz1almente l'aorta. A parte quel po' di artificioso che può rilevarsi in questa distinzione tra cuore e vasi, dato che l'alterazione dell'un segmento si ripercuote qt1asi immancabilmente su-l l'altro, può tuttavia affermarsi che la clinica, la quale domina nettamente tutto quanto è rilievo sul cuore, trovando nell'indagine radiologica in ogni caso un appoggio e un valido controllo, trova. invece per c1uello che riguarda l'aorta, oltre un efficace controllo, talvolta l 'unico mezzo per ammettere dati di fatto che senza i raggi X rimarrebbero allo stato di dubbio più o meno fondato. Volume, forma, posizione, modalità di pulsazione del cuore sono· 'i dati che lo schermo con sente di 'i ndagare diretta.mente e con t11tta rapidità in .ogni , caso; nelle variazioni di q11esti dati si riass11mono e su di esse ~i fondano purè le conclusioni cliniche a conf er• ma e completam entq del reperto ascoltatorio e palpatorio. Sarebbe superftt10 dilungarsi a descrivere i quadri che l'esame rileva in rapporto alle ·vaTie alteraziGni valvolari del cuore e dei vasi: è ovvio comprendere che ·se l'indagin e permette di rilevare distintamente la linea di contorn o del cuore allo stato normale, la ·p ulsazione che l'anima, p ermetterà pure di rilevare la deformazione della linea ste.s sa, l 'anormalità della pulsazione, quando i segmenti r elativi sono alterati per l'esistenza di un vizio organico. Uno o più segm·enti dell'organo, conseguentemente all'esistenza di un'alterazione valvolare, possor10 essere aumentati di volume più per ipertrofia o più per dilatazione, o per l'uno e l' altro fatto combinati: sullo schermo

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aspetto della l4nea, corrispondente al segmePt.o in questione, permette di distinguere talvolta con sicurezza, quasi sempre con grande approssimazione se il suo aumento di volume è riferibile piuttosto ad ipertrofia o a dilatazione, dalla accentuazione maggiore o I\1inore della curva. che delimita il segmento stesso, da1l'as_petto che può assumervi la p11lsazione. Un cenno speciale meritano le modificazioni • di volume dell'auricola sinistra, poichè clinicamente i vari metodi ·escogitati •da illustri clinici non eliminano talvolta del tutto i -dubbi semeiologici; i precisi metodi moderni di radio·· lo già (ortodiagrafo, teleradioscopia, teleradiogra.fia) concludono ad lln esame obiet_tivo dello alt~razioni relative çj.].l'auricola sinistra che esclude gli errori di apprezzamento; seri studi comparativi sul valore delle due modalità d'indagine in rapporto a taùe quesito diagnostico ·ha11no fornito la "prova sperimentale della sup e~ riorità del metodo radiologico. Per rispetto alla posizione del cuore, nei gradi leggieri di destro, sinistro-cardia, nessun altro mezzo consente di meglio individualizzarle più dell'indagine radiologica. A questo proposito m~rita di essere ricordata la parte che i 'raggi hanno avuto nello spiegare il meccanismo della deviazione del cuore, questione già tanto controversa, confermando che il ct10re, nel caso, per esempio, di abbondanti versamenti della pleura _di sinistra, è spinto in m assa al lato opposto, e che non subisce, come taluno credeva, un movimento di totsione sul suo asse, per cui, la base restando pressoch è · ferma, fosse sopratutto la pt~nta che si spostasse, descrivendo t1n arco di cerchio; il cuore si sposta conservando la sua direzione. Per rigt1ardo alle indagini sul volume del cuore i raggi X permettono di seguirne graficamente con precisione le variazioni: cosi si pt1ò controllare ad esempio rigorosamente l'effetto della terapia digitali ca · ìn uri cuore dilatato: i' ortodiagrafo ne può rendere in ogni , momento l'immagine precisa. Un versamento nel cavo pericardico si può rivelare all'indagine anche per modiche quantità di liq11ido; quando se ne trovi in discr etfl qt1antità appare sullo schermo un'imma.gine altrettanto caratteristica, qt1anto il tracciato rh.e sUl torace disegna clinicamente la percussione; altri rilievi confermano la presenza dell'anormalità nei suoi particolari. - La sinfisi pleuro-pericardica si traduce sullo schermo per la presenza di un contorno sfumato irregolare rilevantesi specialmente nella profonda inspiraztone; esso appare sovrapposto alla linea I

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cardìaca che si disegna meno nettamente nel tratto ove esiste l'alterazione. L'aorta, nelle sue varie sezioni, può essere efficacemente ispezionata, come abbia.mo visto, mediate opportl1ne variazioni di posizione del torace durante l'esame. Ectasie cilindriche di modico grado dell'aorta ascendente, possono già mettersi in evidenza coi raggi, per la constatazione diretta dell'ingrandimento della sua ombra; 11n aumento del · grado di opacit:ì può permettere di riconoscere 11n anormale stato di calcificazione, quando ancora clinicamente non può che elevarsi un sospetto. Gli aneurismi dell'aorta toracica sono pure il più sovente ben rilevabili: la loro ombra di intensità uniforme, arrotondata e a contorno netto, a volte pulsante in rapporto con la contrazione ventricolare, bene si differenzia da t11mori di altra nat11ra; anche quando, come p11ò darsi, i margini non sono netta.mente pulsanti o manchi anche del tutto la pulsazione, la. serie degli esami in varie posizioni del torace, riesce per lo più a dimostrare gli intimi rapporti che il tumore contrae con l'aorta; qt1esti rap . porti ci fanno nella maggior _p arte dei casi riconoscere a quale segmento dell'aorta toracica appartiene l'aneurisma. L'aorta addominale non è che raramente ispezionabile ai raggi, poit l1è è rariss1mo che le condizioni di trasparenza siano tanto favorevoli da poterne con sentire la visibilità. Degli altri grossi vasi intratoracici; l'ispezione sulla polmonare può limitatamente fornire utili rilievi, specialmente in riguardo a vizi congeniti: stenosi della polmonare, perforazione del setto interventricola.re, persistenza. del dotto di Botallo.

to. Quello che più importa precisare, 11na volta accertata la presenza del corpo estraneo, è la localizzazione esatta ed essenzialmente anatomica: al chirurgo il radiologo deve risolvere que&.to probiema, per essergli veramente utile; i raggi aiutano in mòdo meraviglioso questa inda:~ine topografica. ~ pure di grande utilità il po\er determinare la profondità del C'orpo estraneo rispetto a un punto della cute, nella regione di presenza del corpo stesso, e l raggi permettono di stabilirla fino a preci- · sione di millimetri; ma per quanto utile que- • sto criterio, non raggiunge l'utilità pratica del precedente, che è anche più arduo a stabilire; sovente l'indagine deve protrarsi a lungo, in posizioni varie, sotto varie incidenze della regione ove ha sede l'oggetto, ricorrendo caso per caRo a espedienti di tecnica adatti, e alcune volte dopo un minuzioso e pazient~ esame radioscopico, lo studio deve ancora e~sere portato sulle lastre radiografiche. La determinazione di profondità ha .fatto fiorire in Italia e fuori tutta una quantità di metodi più o meno ingegnosi: numerosi sonò gli apparecchi che permettono di espletare in pochi minuti la determinazione stessa: ricordo tra quelli italiani gli apparechi Baese, Maragliano, Ghilarducci, Coleschi, ~1ignacca. Sembra offra buoni rilievi topografici la radiografia stereoscopica, ma non ha preso da• noi uno svil1J.ppo apprezzabile. Agli ottimi vantaggi, di cui il metodo è largo in questo çampo, si aggiunge ancora la possibilità dell'estrazione del corpo -. estraneo sotto la guida diretta dell'indagine, che nei casi difficili può sempre essere coÌnbinata al n1ome.n to operatorio.

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- La ricerca e la localizzazione dei corpi estranei è p11rtroppo argomen.. Corpi estranei.

Nell'esporre i resultati pratici, cui l'indato di attualità, al quale non v'è radiologo e gine radiologica può arrivare, ho avuto es.. 11on radiologo non abbia avt1to più d'una voltn senzialmente di mira di fornire al coll.ega non l'occasione di interessarsene in q11esti tempi: famigliarizzato col metodo un indirizzo geneq\t0.st0 1ni permette di essere breve. rico, a meglio approfittare di esso nelle con1 corpi estranei, che più freq11entemente ritingenze della sua pratica quotidiana. I raggi cl1iedono l'impiego dei raggi, sono di solito x sono un ottimo mezzo d'indagine, e si ·può metallici o calcarei; meno frequentemente leaffe.rmare ad essi una certa superiorità sugli ,gno ,od altre sostanze: i primi sono visibili antichi metodi; non è tuttavia una superiorità peì· quanto f.\.IlChe piccoli, i secondi sfuggono assoluta: essa è in gran parte awarente, poise profondi, e anche superficiali nelle parti chè da un lato i raggi Rontgen non hanno di spessore considerevole, ,perchè dànno un'om- dei vecchi ·metodi clinici . l'esperienza, in sebra tenue o nulla. · condo luogo è sulla base soltanto degli insegnaUn corpo estraneo, penetrato violentemente; menti di questi che essi possono &piegare con lascia dietro di sè le traccie del suo passaggio vero profitto tutta la loro attività. per lesioni di organi e tessuti: lo schermo e L'interpretazione razionale e giudiziosa di la lastra possono svelarle e la loro conoscenza t1n'immagine,- 'Sia sullo schei·mo fiuor~scente serve inoltre da guida preziosa per l'interven- sia sulla lastra sensibile, non può essere fatta {11) • J

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che alla luce dei documenti anamnestici e cli.. degli sdentati. Fra i motivi addotti dal Perna nici. Il paziente deve giungere al radiologo col .p erchè non sia modificato l'articolo 56 che ricorredo completo di questi documenti, e me- guarda gli sdentati, egli cita, anzi trascri:ve ' glio ancora se il radiologo durante l'esame è l'art. 101 dell 'Elenco francese; ma egli nella sua assistito direttamente dai collega che ha stu- citazione è ·i n· rita:ndo ·di più ·d i un anno. La diato l'ammalato: l'operatore vedrà· tanto mecc Instruction sur l'aptitude physique au service glio sullo schermo quanto meglio sarà indiriz- m.ilitaire » del 15 dicembre 1915 è stata sostizato nella ricerca; sottoporre all'indagin.e un tuita da. un'altra « Instruction » del 20 d~ cero• paziente corredato più o menò di una diagnosi bre 1916, in cui l'art. 101, citato dal Perna, è digenerica, e colla illusione che l 'indagine debba ventato l'art. 102, ora vigente, ed in forza del terminare con un diagnostico fatto e completo, quale ben pochi sd,e n tati - e solo in veraè atto rion ragionevole. Solo gli oracoli risol- m.en te cattive •Condizioni ·_ possono venire rivono le questioni così. La radiologia è invece formati. Ecco l'articolo. una scienza che non vanta nulla di sopranna102. ALTfRATION DES DENTS. turale; essa vanta metodi di esplorazione eh~ L'exempt.don et la réforme ne peµ.'7ent ètre prosono differentissimi da quelli in .u so fino a pochi anni fa e forse sono più perfetti. Nei casi noncées que si la ma.stica.tion est difficile et incomd'un . più facili la loro applicazione confermerà i dati plète par suite de la perte ou de l'altération g'l·and nombre de de111ts, et .si ce mauv.ais ·éta-t de clinici già raccolti, e arrche in questi casi in cui la denture s'accompagne de r.amollissement, d'ulparr~bbe a priori superflua non dovrebbe essere cérations et d'état fongueux des gencives (fin qui mai trascurata, perch~ è qui ove ·spesso· _riesce l'articolo 101 cit:at-0 dal ·Perna) non susceptiblea de più interessante e ove mette in lu ~e fatti im - guérioon par un traitement approprié. previsti; nei casi più difficili potrà indicare il · La pert:e d'un grand nombre de dents, lorsque lea ' filo conduttore da affidare alla .s agacia e all'in- genctves sont saines, mais que la mastica.tion est insuffisan1n1ent assurée, peut motiver le classement tell~ge.nza del clinico per orientare iÌ diagno· stico, talvolta in tutt'altro senso: in ultima ana- d.a.11s le service auxiliaire. ' lisi la diagnosi è quindi oggetto essenzialµiente A titolo di comparaz,i one devo aggiun.gere, clinico. Se è necessario quindi che il radiologo che l 'Elenco germanico. considera gli sdentati dallo stesso punto -di vista già nell'edizione 1 debba essere medico, sa~ebbe ·apche giusto che • t11t.ti i medici fossero un po' radiologi; tale ne- 9 febbraio -·del 1909. cessità del resto è da tempo sentita, . come lo E giacchè cade a proposito, e riferendomi andimostra l'estensione che va prendendo l'inse- che ad un articolo delPillustre colonnello Tromgnamento ufficiale di questa scienza : quanto betta comparso nel Giornale di med. mil., 1917, più i medici s'interesseranno alla radiologia, III, aggiungo come nei due citati <<Elenchi » tanto più sarà sentita la necessità .della sua ap- le ernie non sono incompatibili col servizio arplicazione pratica come mezzo d'indagine, poi- mato; solamente « le ernie inguinali molto v0chè l't1tilità che ne deriya s'impone da sè, s~n ~ Juminose, irriducibili per · aderenze o difficili a za artifici. mantenere ridotte, con larga distensione del canale e dell'orificio esterno e debolezza quasi sempre concomitante della parete addominalr DISCUSSIONI · E COMMEN.TI~ ·anteriore, entrainent la reforme ». Infine è pure opportunissimo accennare che, • • A proposito di sdentati, di ern1os1 per · ragioni d'interesse statale, bellico, e degli e di cardiopazienti stessi pazienti, mi sembra necessario di rivedere l'art. 71 del nostro Elenéo, riguardante le per il prof. \ GIOVANNI GALLI. • malattie della circolazione. L'esperienza da me fatta nel riparto speciale per militari cardioNella Sezione, pratica. del Po.liclinico si è sv-0lta una interie·s sante ed utile polemica a pazienti mi aveva già portato nella perst1asione proposito degli sdentati. I professori La Torre essere necessaria una modifi cazione dell'art. 71. e Cbiavaro con molta opportunità e buon ser1- Qt1esta mia persuasione del criterio; funzioso hanno affermato essere necessario usare nale, come gt1ida nel giudizio medico, esposi in maggior rigore nel giudizio sugli sdentati, pri- t1na conferenza tenuta il decorso novembre ai ma di riformarli dall'esercito. Il prof. Perna in metlici militari di Roma e successivamente in t1n successivo articolo, pure comparso nella t1n lavoro comparso nella Riforma medica Sezione pratica (F ase. 14), si dimostrava di pa- ed in una comunicazione ten11ta alla R. Acca1·ere non .troppo favorevole alla re·visione del- demia medica di Roma. Avendo avuto recente. le attuali disposizioni milita 1i per la riforma mente l'opportunità di prendere visione degli (12)

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Fra questi due tipi di monconi (carpo completa- · mente mobile al polso, carP<> rigido) esistono numerosi gradi di passuggi<>, ma tutti più o merio utilizzabili efficacemen te per la Ilrotesi.

Elenchi sopranominati e del! 'Elenco svizzero - a parte il memorandum ufficiale del governo inglese, dettato da Sir J o.mes Makenzie (1) constatai con piacere, come il :qiio modo di vedere aveva già effettuazione in quattro potenti eserciti. Comunicazioni ve1bali della Missione militare r11ssa mi hanno fatto poi conoscere, con1e anche l'Elenco russo tiene ora più presente il criterio funzionale e che i cardiopazienti sono utilizzati nell'Esercito, assegnandoli a p osti adatti.

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XXV Congresso della Società Italiana di ChiI·urgia in Bologna. Iva seduta; 4 marzo, ore 15.

Protesi cinematica per amputazione parziale della mano. FRANCESCO. - L'O. richiama in modo particolare l'attenzione sulla differenza sostanziale iehe esiste tra un diRarticolaoo della r adiocarpica e uno della carpo-metacarpica. La differçnza fra i due tipi di mutilazione è notevolissima : nei primi, perchè una mano artificiale abbia movimenti attivi, bisogna ricorrere a meccanismi complicati mossi dal gi<>C<?· delle articolazioni vicine, qua li il gomito e la spalla; nei secondi un semplice tirante, a:l quale venga comunicato il movimento del corpo, può baistare a chiudere ed aprire le dita de}la protesi con una forza, una elasticità ed una semplicità sorprendenti. L'indivi<luo non solo impara a servirsi della protesi in pochi giorni nei movimenti abituali della vita, ma può lavorare e compiere persino degli atti che ·richiedono un certo dispendio di forze. • In uno dei tre casi, che 1'0. presenta, le dita. della mano posoo110 essere tenute in flessione, nell'atto di stringere un oggetto, per 11n quarto d'ora, senza che il mutilato avverta senso di stanchezza. f ,;a for7.a. di prensione raggiunge in un caso i 3 kg. , negli a ltri due i 4 kg., . cioè a dire oltre la metà nella forza cbe possono esplicare nel movimento de-Ila pill7.K'i le dita deJla mano sana. C-0n protesi J)iù perfetta, poicl1è quella dall'O. applicata. rappresenta un tipo economico, misto, fra la. protesi da lavoro e quella estetica, si può raggiu.Qgere una forza di prensione anche maggiore. .Questo notevole sviluppo di forza da parte del moncone si spiega col fatto che al suo apice si inseriscono tutti i muscoli dei pinni .supelrlictale e profondo anteriore dell'antibraccio; quindi si .·somma.no la forza di flessione del carpo e quella delle DELITALA

dita. •

<I) G1ov. GALLI'. 11 c uore dei soldati. Policlinico, Sez. Prat., i916. 1

(Bologna). - L'O., avendo osservato clinicamente la para lisi del nervo radiale nella' grande maggioranza delle ferite nerveo-vascolari dell'ascella, ha fatto ricerche nel passato anno 1916 su 9 soggetti curati chirurgicamente e su un decimo caso venuto a morte per complicazioni toraco-addominali, dipendenti dalla ferita stessa. Ad onta della paralisi del nervo radiale, la quale in ciascun caso era clinicamente evidentissima, 2 sole volte, sui 10 casi esa minati, • l'O. trovò il predet~ nervo direttamente offeso dal proiettile, e fra questi una sola volta in modo assai .sensibile. · · L 'O. pone innanzi ragioni 8natomiche e fisiologiche a spiegazione del fatto. Fra le prime ricorda l'origine del ner vo radiale eon molteplici rami ·da~la. 5a..()a.7a.ga radice ce/f'vica.le. Secondo l'O. un proiettile che attraversi l'ascella, anche se non ferisce il nervo radiale, deve, per il fatto rs tesso delle vibrazioni t rasmesse ai tessuti, far risentire una azione di inibizione, talvolta di vera commozione sopra tutti i nervi del plesso ascellare stesso, con prevalenza sul nervo radiale. E ciò tanto per il fatto .in sè e per le condizioni anatomiche sopra · accennate, quanto per l'influenza <!he si manifesta .sulla funzione dei muscoli che dal nervo radiale sono animati. Infatti i movimenti che devono compiere i muscoli innervati dal nervo radiale da una parte e ·dall'aJtra quelli .animati òal nervo mediano e dal cubitale, riehie' clono sforzi differenti. Per d~Juciqa~e questo dtfferente sforzo presenta un pezzo anatomico, col quale ricorda e contempo- • raneamente dimostra che la es~nsione e la flessione dorsale della mano sono affidate a i due muscoli radiali esterni e a l cùbitale posteriore, innervati dal radiale. Detti muscoli, per sollevare la mano che sta in flessione _p..tlmare, debbono coi;npiere un grande sforzo. Infatti i due rndi~li esterni, attac-· ca.ti alla parte alta e posteriore del 20 e 3° metaearpo. ed jl cubitale posteriore attaccato alla parte alta e interna del 5° meracarpo, d<~bbono· agire in n1odo a~j obliquo, strisciando sull'o~so, e , muovere una leva di terzo genere, il cui braccio breve è . prossimale <> in alto, il braccio lungo e distale è in ba.sso. Si compie cioè un movimento che l'O. • chiama di fqrza, qualora si voglia 1paragonare a lJUello di flessione della mano e che chiama ~i riposo. Cosi pure per l'O. è movimiento di forza q11ello di ·s u.p.fnazione della mano, mentre classifica di riposo qu6llo di pronazione. Per quest'ultimo movimento l'O. fa osservare che, essendo la mano articolRt.a al radio per mezzo delle ossa del carpo, ( 13) R ùOOI

(NOSTRI RESOCONTI PARTlCOT,ARI).

Seguito delle comunicazioni sulle ferite con lesioni delle ossa e delle articolazioni.

Comunicazioni sulle ferite con lesione del nervi:'

Patogenesi e curà.- dene paralisi del nervo radiale nei feriti d'arma da fuoco del ,plesso vascolo-nervoso ascellare:

llCCRDEMIE, SOCIETA MEDl~HE, CONGRESSI. •

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si trova ad a\ere il suo asse di movimento in un punto eccentrico, per guisa che la mano stessa, la.sciata n sè, rie-ade naturalmente per il proprio peso all'intern·o; in questo movimento la mano trascina seco il radio, che ruota sul cubito, capace solo di movimenti di flessione e di estensione sull'omero. Posto ciò, i·o. ritiene che anche una Ieggiera lesione del nervo i~adiale, capace di portare una sempl~ce interruzione .fisiologica del nervo, riesce sempre grave, dato ancora che ·un solo nervo (il radia le) si distribuisce a tutti i ·muscoli che detern1inano i I).1ovirnenti di estensione e. di flessione dorsale, nonchè di supinazione della mano, mentre rer i movi1nenti . opposti . agiscono due nervi (il media no e l'ulnare), che si possono in partP coadiu.v·are. Quindi maggior sforzo per il primo, che è solo a funzionare; assai minore sforzo per i seoon- '" cli. In questo contrast-0 di cose e di elementi si comprende la facile e frequente compromissione. della fun;:r,ione del radiale, che· si traduce con la oa<tuta d 0lla mano e la. mancata supinazione attiva·. La stes~a spiegazione fisiologica I'O. vuole applicnta, in alcuni casi, al nervo sciatico popliteo este1·no, giu dicato in generale pifl suscettibile di . . essere ferito a confronto con il tronco· principale dello sciatico. Anche qui, seçondo 1'0., si renderebbe manifesto lln fatto meccanico, essendo il movimento di flessione dorsale e di valgisn10 del piede un 11ioi;i1nento di sfc.-rzo e di forza : mentr€. gli opposti movimenti ~arebpero di riposo, quindi più facili a compiersi i n confronto con i primi. A pa.rità cli lesione, talvol ta lieve, i fenomeni si ma n ifesterebbero più gravi i n funzione dei muscoli innerva ti dallo sciatico pbpliteo esterno, stante il movi1nento di sforzo ad essi affidato. •

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Sull 'intervento precoce nelle lesioni dei tronchi nervosi per ferite ~a guerra.

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Sul reale valore della topografia fascicolare dei nervi periferici ..(secondo Stoffel) per l'esecuzione delle anastomosi dei nervi degli arti. CESARE (Pisa) . - Le ricerche di A. Stoffe! sulla t-0pografia fascicolare dei nervi periferici, di ~.vidente importanza sotto il riguardo a.natomic_o e fis~·o1)atologico, .sono anche di notevole ut ilità ~r , alcune operazioni c:hirurgicl1e eseguibili sui tronchi nervosi~ ma per l 'esect1zione d~ll'an.astom·osi dei nervi non hanno,, forse., il r·wle valore pratico loro attribuito da Stoffe! e da a ltri. Indipendentemente da ogni ragionevole riserva st1gli effetti nocivi dell'elettrizzazione diretta (necessaria f)er identificare con sicurezza la funzione dei singoli fa scetti del net'vo sa.no su cui si deve innestiare quello paralizzato) e sulle di fficoltà pr~ ti.che per eseguirla correttamente e per valutarne talYolta i risultàti, vi sono due gravi appunti da riT"olgere a l metoclo· dello Stoffe! di anastomosi e a qt1egli altri eh~ similmente lltilizzari.o la topografia. fascicolare: . 1° L'intern1zione p~rma.nente e ?omple~ di un fascetto motore sano ; · 20 La limitazione della •p ossibilità d.i rigene,r azione alle sole fibre tnotrici del 'ne~vo pa.: ralizzato, clle, cQme ·q uasi tutti quelli degli arti, è, · d 'ordinario, t1n D,ervo misto. :EJ invece condizione essen.. zia.le, oltre che per i l ricu~ro della sensibilità e del trofismo, anche per il rip1·isti1io 1>iotorio utile (antagonismi, associazioni, clissocinzioni d~i movimen~i~ ecc.), cJ:ie si ottenga altres~ la rigenerazio.ne delle fibre sensitive, le quali servono ad avvertire ed orientare i centri cerebrali sui iµutamenti di distribuzione avvenuti nelle vie periferiche per effetto dell'anastomosi .. Per evitare tali inconvenienti ocoorre u tilizzare ampie e superficiali cruentazioni, interessanti fascetti motori e sensitivi del nervo sano, senza interromperne del tutto alcuno, come viene praticato i1el meto·d·o Barile (sezione circolare del perinervio e delle ·fibre nervose più periferiche; foggiamento a cooo • di rondine dell'estremo nervoso da innestare; int1~omissione di questa coda .di rondi ne nella sezi-0ne circolare fatta sul . tronco nerv-0Fo su cui l'innesto deve praticarsi; fissazione dell'estremo a cooo di rondine con punti di seta sottile o di cat• gu t pe1inervosi). Per la protezione dei cordoni nervosi dalla oostTizione c iC'a triziale, dopo che si stano praticati su di essi interventi chirurgici,. l'O. raccoman da l'uso di strisce di membrana testacea di uovo (sterilizzata con l'ebollizione), dimostrata~ mezzo utile sperimentalmente e clirticamente, e faoile a procurarsi ed usarsi. BARILE

l\!ono GIUSEPPE (Genova). - Consid~rati gli svan• tup;gi e le difficoltà che si hanno spesoo ne.gli in~rve nti tardivi .(rapide ed irreparabili atrofie e . degenerazioni muscola1i, formazione di tessuto cicatriziale denso e abbondante, che rende difficile la. preP<9.razione del tronco leso e l'esatto . a LH>r~~2':lJnento della lesione), è opportuno, secondo l'O., interveni te precocemente quando dal pel'corso della ferita 1 ri ulta che un tr-0nco nervoso è stato gravemente leso, con immediata paralisi dei muscoli cor ri spon denti. • . I/intervento precoce però va praticato .soltanto nelle le::doni dei tr-0nchi nervosi porta te da ferite a decor~o asettico (feri te da fucile, raramente ferite da shrapnel} O• da piCCGle scheggie) ; in quelle settiche devesl prima attendere la completa estinDisturbi circolatorii e nervosi a causa delle ferite zio1le della sepsi. d'arma da fuoco degli arti ed in ispecie dell'arto T/0. a conferma di q11este sue concl usioni indica superiore. , i bt1oni ri~ultati ottenuti in 12 casi da lu1 re<!enteDE PAOLI ERAS~!O (Genova) . - Negli ospedali di n1entc trattati coll'intervento precoce, riguardanti ·riserva si osservano molti casi di ferite d'arma da le •ioni g'ra vi del plesso brachiale (2 e.asi), del nervo fuoco con distl1rbi <lella circolazione e della inneriscll ia tico (4 casi), del nervo radiale (4 casi), del vazione degli arti, in c11i ~ oltremodo d ifficile stanerYo cubitale (1 caso) e del nervo facciale bilire quale lesione, sia de i vasi che dei nervi, cor(1 caso). (14)

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ri$puntla alla complessa sintomatologia. Ciò è cau- di una. loro ·divi si one totale o parziale ; dal~a dif-. sato dal fatto che le ·d ue serie ,'di distu1bi funziofusio.n e della p1aralisi cli disug·uale intensità a presnali si intluenzano reciprocamente, aggrava·n do·si. sochè t11tti i tronçlli nervosi, per modo che nessuno ·Lo studio di questi casi rtvela l'esistenza. di tre fra di essi risulta paralizzato completamente; daltipi clinici diversi. la. sprovorzione n otevole fra i disturbi della motiNel primo si hanno i sintomi netti dell'offesa dei lità e quelli della sensibilità, per modo che ora ·gli I • vasi e dei ne rvi ad un tempo. I vasi si riv~lano ocuni ed ora gli a ltri p1·~varrebbero; dal1a prontezza <:lusi, e si hanno i seg11i cli una d.ivìsione completa con cui al1neno una parte dei disturbi nervosi steso parziale déi tronchi nervosi. Qui· i disturbi ·de11a si si a ttenun sotto l'infl.ue11za delle cure fisiche, che . innervazione 'e della cir<.:olazione si mol;5trano suhloùi.ticnno 1a t i1colazi-0ne periferica, come a~ es. bito assai gra,ri e !liù rapida mente in~orgono diil bagno c~1ldo IJrolungato, il bagno di ·luce, il masturbi trofici nella cute, nel cellulare, nei muscoli, saggi o, ecc. i1elle fa:scie · ap{)u~urotiche e nello sçheletro. In I l terz-0 gruppo, anche più numeroso di casi, è questi e-asi, se non esiste indicazione urgente ad • dn to dai feriti con lesione dei nervi periferici, in intervenire, è bene intraprendere sulJito una e ner- c·ui si l1anno pure disturbi notevoli della circolagica c ura fisica, destinata a rinttivare la circolazione senza cl1e i vasi siano sta.ti offesi. Esamin8inclo CIQn a ttenzio11e il polso delle arte1 ie di que:. zione periferi ca ed a n1igliorare la nut1·izione dei te st1ti, rendendoli più atti a processi di ripara- .sti feriti, a nche- n1eglio, &tudiando "i tracciati delzione e di rigenerazione. l\Iediante questa cura, prola distensio11e arte1iosa nei \arii segmer:.ti de1l'arto lqngata a lmeno fino al terzo n1e~e dalla ferita, si ferì o e Cel sano si riconosce che si 11anno spesso Yedono spesso dissi va ti n1olti cli:-;turbi net vo~ i solo nlter'1zi )Ili transitorie clel p-0lso, che, muta di forza • <lirenclenti dal di. ordine circolatorio, o da commo- e di frequenza da un momento a ll'altro, ma che zione nervosa locale o da commozione semplicetalora si hanno p11re alterazioni durevoli della tomPnte riflessa, senza lesione materia le dei tronchi ni eità <lella parete clel v.aso, che possono estendersi •nervosi, mentre rimangono immutati i distl1l'bl cauanC'he a i vasi delle a ltre regioni ed esercitare una sati dalle lesioni non guaribili spontaneamente. influenza sull'inte1o çircolo arterioso ed anche sul Tra.scorso questo periodo, cosi qt1ando la diagnosi c1·o?e. ~i tratta <JUi ài un campo di ricer ca presdella cluplice ferita dei yai:;i e dei nervi è sicura, soc11è inesplorato, che potrebbe riuscire f~condo come quando la diagnosi delle lesio11i corrispondi osserv.nzioni interessanti. Con ricerche pazienti • de11ti a questi varii elementi rimane affatto oscura, ed accurate si potranno c-01 tempo precisare me.si deve intervenire. glio i ra n1r-0rti ' che e::dstono fra innervazioni e cir• 001n7.ione perife rica e stabilire in qua l modo agisee L'inte rv·ento deve nvere il cara ttere di operazione ~ull'arteri a conco111itante la fer:i.~ del nervo che le esplorativa, eRsere cioè i1rn tica to in modo àa forf.01 nL· ce fibre yasomotorie e trofiche. nire una idPa esatta dello stato dei vasi e dei nervi offesi, ricordandosi in i specie che la loro lesione Considerazioni su alcuni interventi operativi nelle le- · • avviene spes~o a distnnza dal trRgitto d~l proietsioni dei nervi periferici per ferite di guerra. tile, sia al disopra che al disotto di questo.. Pe~ D'AGATA GIUSEPT E (Firenze) . L 'O . insiste nelfarsi t::tle e~a t~'l id~a è quasi necessaria l'emosu1si preventiva con faRCia ela~tica, per quanto la necc:;sità, recln1nata specialmente in Italia dal Burci e dal Golgi, d'associa re al chirl.l.rgo il neu1 chirurgi tedeschi la scon siglino negli interventi ropatologo, affi.ncbè la vorino intelligentemente in · su1• .nervi• . mutua coorerazione. Sol9 così si a vranno risultati In un secondo gruppo dei proprii casi con q.isturbuoni e attendibili nella chir11rgia dei nervi. bi nervosi e circolatorii ad lln temPo l'O. notò una L'O. richiama l'attenzione su di uno speciale herassoluta prevalen7a di questi s11 quelli e si potè persuadere, sia con l'osservazione clinica, sia me- sage del nervo, non nel senso di scarifièare longitucli11.nl1nente il tronco nervoso, come è ·stato pro.podi.:'\nte il reperto operatorio che, mentre le arterie e r nno state ferite, ,non si era avuta lesione alcuna •Stu e attuato da alcuni chirurgi in Frnncia, ma di pr.aticare un'insutHazione d'ari a tie11 ida · nello dei tl'oncl1i nervosi più o meno gravemente paralizza ti . Analoµ;he osservazioni sono riferite dal Son- avessore del nervo leso, précedentemente mes~o ·alcert nella sua «Chirurgia dei vasi sanguigni », dal .10 scoper to, i11 modo tale da renderlo enfisemaoooo. il -0nso lo riKi rschner ed ltltimament.e dal Mertens. Il profes• Questa pra*"ica, preceduta (allorchè . cl1iedo) da una bene eseguita neul'olisi, e seguita sor Ruggi (v. sopra) ha riferito molte osservazioni • da un'iniezione intratronculare di uno o più centidi paralisi del radiale in oa.so di ferita dei v.asi gra.D;ln1i di coraina-stova ina in soluzione tsob<>nica a·scellru.i senza lesione apparente del nervo. Ohe la ha f,ornito ·all'O. buoni risultati in quei casi di ferita dei vasi ascellari eserci ti .una speciale influenza sul nervo ra diale pare a ll'O . spiegato dalla .a lg ie o di contrattnre, per ferite di arma da fuoco , che l'esperienza di altri ha dimostrato ribelli a r>resen7ia dei 'rasi omerali profondi, che accompagnano per lungo tratto il ·tronco ner'Voso là ove si . tutte le cure. avvolge at torno .alla diafisi omerale. SintomatoloDiscuss'.-0ne sulle ferite con lesione dei nervi. gicamente questi casi sono caratterizzati: dalla DE P AOLI. - A Ltl'sena e Cappelli osse~·va che mancanza lungo i tronchi nervosj di punti di forte non è S€mpre necesF".ario 3.'sporta re com1pletamente · do lora bilità -0 di t u more tti sensibili alla press:ione, i neuromi. Se l'escissione del tronco nervoso de.ve i cosidde tti ne uromi, che dimostrano l'esistenza I

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essete molto estesa. a ca.usa di un neuroma molto le resezioni e suture nervose in ca.si di nevriti; al prolungato e l'affrontamento ùei monconi sia im- }\!foro che l'intervento precoce può fac-ilmente esporpossib~le, alle suturt} mediat;e e ai corpi estranei re ad operare ~esioni suscett:ibili di guàrigione spongiudica preferibile lasciare lembi Iinguiformi tatanea: nulla invece si perde attendendo la scomgli,lti sulla parte più superficiale e di aspetto meno parsa dei fatti di paralisi o di paresi di natura alterato del neuroma stesso. Ebbe, p1~cedendo in 00111p1icernente funzionale. <llH.~sto mod o. risultati incoraggianti. LUSEN4,. - Il prof. Raggi ha detto che oonoor- · :X-0n crede che la neurolisi dia risultati più lenti , rono a formare il nervo radiale sorgenti dalla 5a. clella sutura. Giudiec'l opportuna l'esplorazione pre- cervicale alla 1a. dorsale. Ciò è vero per l:a parte · coce delle ferite da arma da fuoco, qua.udo in sensitiva, trofica, vasomotoria e secrétoria, ma non i~.>ecie •si abbia sost>etto di lesione dei vasi e dei per la parte motoria, a rostituire la quale entrano nervi. Essa iisparmierà al malato sofferenze e pe1a. 5a., 6a. e 7a. radice cervicale e per nulla affatto ricoli, e gravi difficoltà diagnostiche ed· operatorie l'Sa. cervicale e la 1a. dorsale. Inoltre ·è da tener • a eh.i dovrà. in seguito curarli. presen.te che la 5a. e la. 6~ cervieale dànno semplib11INERVINI. - È ·d'accordo con 11 De P.aoli nello cemente le fibre nervose per il nervo del lungo su• sconsigliare l 'asportazione. sistematica dei neuromi .. pinatore, ond'è che nelle paralisi del radiale, se il \ terminali o laterali; nei casi nei quali l'asportazio- lungo supinatore è integro, si diagnostica una lesione del neuroma renda difficile l'affronta.mento ùel ne della 7a ria.dice cervicale; se è leso unicamente capi del nervo, si può lasciarlo, recentandone op- il lungo supinatore si ha la cosiddetta ~indrome di • portunamente l'estremo ed utilizzandolo nella suJ Erb; se sono paTalizzati o paretici tutti i muscoli tura . innervati• da.I radiale &i diagnostica: una lesione del Ritiene .p·o1 che 1a rigenerazione nervosa, in setronco vero de.I raidiiale e non una lesione delle radici. gl1i to alla sutura, si compia ordinariàmente in t:emPo assai più breve di quanto risulti dà.Ile co- Poichè gli interventi per paralisi del .lsNARDI. . municazioni di qualcuno degli oratOri: bastano di radi1tle dànno risultati aleatori! e poichè g·li appasolito 2 o 3 mesi perchè la neurotizw.zione del monrecchi costruiti per correggere questa paralisi cone peri.f erico si.a. completa :fino alle estreme ter(doccie palmari di alluminio, guanti con tiranti elaminazioni del nervo; clini.oa.mente, però, talvolta stici, ecc.) o sono costosi o ingombranti o non rigli effetti della rigenerazione diventa·no evidenti asspondenti allo soopo, l'O. propone di fare per la sai più tardi, e ciò ..si intende agevolmente se si mano un interiento simile a quello che si suol . considera che per la ·r icomparsa della contrattipraticare per le paralisi infantili dell'arto infebilità dei muscoli, quando questi -erano già degeriore, cioè una plastica tenqinea.. (V. Policlinico,. nerati od a.Iterati "Il<>J_la. loro nutrizione, QCCOrre priSez. Prat., 1917, n. 12). ma il temp·o necessario alJa loro ricostituzione. · TONARELLI. Espone molto sinteticamente il RocCHI. - Prende occasione dalla com:unicazione frutto della propria esperienza in materia di chidel prof. Oappeln riguardante le difficoltà dell'esarurgia ~elle les1oni nervose periferiche, specie in • riguardo al modò e al tempo dell'intervento. ~ me istologico del tessuto nervoso 9per far con00cere In riguardo al tempo, in opposizione ad altri lln metodo speciale di esame della mielina dei ' nervi. molti, ritiene che si debba intervenire il più preLa mielina del sistema nervoso è fra le sostanze stio che sia ,p ossibile : 1° perchè è utilissimo ridare birifrangenti, perchè composta di lipoldl allo stato al più presto l'innervazione alle pa:rti che ne sono · cristallino fluido. Il pezro da esa:r:Ìùoo.re :fissato in · sta.te private dal trauma; 2° perchè quanto più· preformolo viene sezionato al microtom·o congelatore e sto· si ristabilisce il fiusso nervoso, tanto più facile sarà 1a reintegrazione funzionale della parte lesa; le sezioni sono incluse in gomma--sciroppo. L'esame delle sezioni al microsoopio polarizzatore dimo- 30 perchè operando in primo tempo Jlintervento è stra tutte le finezze della mielina della fibra ner- più facilè; 40 perchè in primo tempo I.lon sono an,·osa che solo difficilmente ·s i possono vedere coi cora intérvenute le ~upplenze funzionali e la motilità ricorrente a deviare il criterio diagnostico. classici metodi. Se la sezione di una biopsia di In riguardo al modo dell'intervento in caso di 11ervo leso, osservata. eol polarizzatore, appare 11luinina ta. si ha. lm dato stcuro per ammettere la neuromi, crede convenga resecare e suturare, an, esiste~a di :fib:re nervose mielini~he: se appa.re_ zi~hè lasciare i:r;t posto i neuromi stessi, rappresent.ando questi un ostacolo al libero passaggio delle osct1ra, si deve ammettere l'assenza di tali fibre. , • neo:fibrille nervose. . V ERGA. Non è d'accordo con il Ruggi s ulla soCAPPELLI. In risposta alla osservazione del 1niglianza fra mano caduta con .n ervo radia.le inbiopt:egro e piede caduto, in quanto per i piedi cion- Rocchi insiste sullo scarso valore della , . dolanti è ormai dimostrato che il fenomeno• è selll- sia Qpera toria in caso di lesioni nervose, 1n pre legato a lesioni almeno parcellari dello scia - quanto, -se si ritrovano guaine mieliniche normalmente colorate, non si ha la prova che negli altri tico, spesse volte in a lto. Del resto la clinica ci fa sci del nervo esista.no condizioni normali come offre un mezzo sicuro per distinguere tra mani o J)iedi caduti per vere lesioni nervòse e mani e piedi nel frammento prelevato per l'esame e viceversa. C'.a<luti a ncl1e in assenza di tali lesioni ·: l'esame Inoltre l'esame a fre~co cosi ,p raticato può dimostrare una degenerazione walleriana apparente, ~lettrodi~gnostico. perchè le fibre nuove in via di rigenerazione sono J\l Lt1senn dice poi che non sono dtt incoraggiare •

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costituite in, sull'inizio da ,s oli cilindrassi, senza guaine mieliniche. A'l prof. De Paoli rieponde che non è partigiano , dell'intervento sistematioo, della. resezione del neuroma, ma che, nella .sua comunicazione, ha insistito sulla necessità cli formulare, prima di accjngersi all'atto operativo, una diagnosi esatta sulla pervietà o meno· delle vie di conduzione nervosa. Non condivide però . il concetto di digsociare il nèuroma e di lasciarne per lo meno la periferia per rinforzo a Ila sutura. L'interposizione fra i capi nervosi di tessuti fibrosi -0 l'affrontamento di una estremità :fibroide all'altra estremità presentante una sezione di tessuto nervoso sano o il circondare la sutura con tessuti cica.triziali, di cui sarebbe appunto c~stituito un neuroma impervio, ecc., sono tutte condizioll.i che .P<>Ssono far fallire l'lntent<> della rigenerazione. VERGA. - Ha sentito altri orat-0ri favorevoli all'inter;vento pree<>ce. Se . questo concetto prevalesse si andrebbe eertamente incontro a veri disastri. Sola indicazione ad un intervento precoce su di un nervo sarebbe il trovarlo leso dl1rante opt-'razioni fatt~ J.X1r altro scopo (sbriglL'lruenti, riparazione di J~sioni Va'Sali, eCC.) . CECI. - Conviene perfettamente con le osservazioni fatte dal Verga, in quanto no11 vi è alcuna s1>eclale ragione per affrettarsi ad operazioni per paralisi nervose, salv<> che il nervo ~('()ntinuato non cada Rotto l'osseITazione immed·i ata.

Sopra un caso di dimcile ed esatta localizzazione ra. diograftca di un corpo estraneo. I)rof. F. GHILARDUCOI. - Riferisce sulla. looalizzazione radiografica di un frammento di ago pe11etrato nella natica. destra in una ragazza circa 17 mesi or sono. Questa comunicazione ' è stata da noi pubblicata nel fase. 18 del 19 aprile c. a. (Osserviamo che le due riproduzi-0ni delle radiografie, inserite Iiel fasctoolo, non' i asciano distinguere il minuscolo corpo estraneo, un po' per difetto di ·esecuzione, 'UD po' per difetto della carta ; valgono però a dimostrare il mero.do ingegnoso tenuto dall' A.). In merito al caso suddetto il prof. R. ALEsSANDRI fa o.sservare che esso . non solo . . è uno .dei più difficili radiologicamente, ma anche chirurgicamente, e che si deve alla esatta localizzazione radiO'logica oo il frammento d'ago si è ,p otuto rapidamente estrarre. Per quanto si rife.ri~ a l metodo del Ghilarducci, egli se n'è trovato sempre soddisfattissimo, poichè si è sempre valso di esso, e con successo, nei llUin(\rosissimi proiettili che ha avutò occasione di estra rte. Onde 'e vitare lo spostamento del proiettile, dOI)O essersi diretJto . Ln vicinanza del punto loe.a lizzato, anzichè esplorare ool dito, •si serve di un lungo ago rotondo:

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Ernia diaframmatica acquisita non traumatica sinistra, di gran parte dello stomaco, colon ed omento. · Diagnosi • · Operazione. '

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Prof. R. ·ALESSANDRI. - Presenta_ un uomo di 37 an.ni operato da più di un anno per ernia diafram~ . R. Accademia Medica di Roma. matica acquisita. Heduta ordinarla del 25 febbraio 1917. Escludendo le ernie diaframmatiche congenite, di scarso interesse pratico e chirurgico, ricorda coPrP.sidenza dtll Prof. F. DURANTE. me le acquisite si.ano quasi tutte traumatiche reOsservazioni sulla nuova patologia interna da freddQ centi in seguito a fei1te, prolassi più che ernie, t e da trincea negli operai e nelle truppe combattenti senza sacco; qualche ese~p.io ed anche casi operati al fronte alpino. ne sono riferiti pure fra i feriti della guerra pre:Prof. U. GABBI. - Richiama l'attenzione sulle sente. Vi è un certo numero anche di ernie in senuove malattie deg11 eserciti in guerra, quali il gui t:-0 a traumi (ferit.e dei diaframm.a non . ai1ticl1l , «piede da trincea», la «febbre da trincea», la cicatrizzate o sfianca1m entl di clca.trict di ferite). «nefrite da trincea», l' «ittero da trincea», ed Vere ernie .acqui1site non traumatiche sono rare; illuis tra la epidemia di «porpora emorragica .soor- 11 modo di _produzione non è chiaro. Nel st10 caso butiforme » da lui studiata. nelle nostre trurppe ~ i sintomi apparvero durant:e 11 ·servizio militare: negli operai alla front.e. Accenna l.n. pr~ncipio alla non vi fu tr~uma nè sforzo notevole; d'improvviso « patologU! da ~reddo » ed ialle condizioni impostR · w1 giorno, men.tre mangiava il rancio, fu preso da ull'organismo um·a no da.il.a guerra sulle Alpi. Trac- dolore a llo stomaco ed ebbe vomito alime11tare: Gli cia. il quadr<> clinico della porpora emorragica, stessi fatti .si ripeterono ad ogni past-0. Trovava espone 1 '&'Uoi caratteri differenziali dallo scorbuto gi-0vament-0 oolo dopo lavande ga-striche. E ha con~ eruette l'ipoteel della sua natura · da virus ultra tinuato cosi per quindici anni; non vi erano invece n1icrosropico oon argomenti di analogia e oon la disturbi di defecazione; mni .ematemesi, . mai me-· negatività dei reperti batt.erict e .p rotozoici. Illu- lena. stra. quindi la ·P atogenesi del sintoma. emo,rragioo la Acc<>lto col sospetto di .ste?<>Si pilorica, s1 trovò . ctù gravità fa anche dipendere (Ù.\.ll'azione del fred- , lo stomaco ·S inistro :posto sino alla linea mediana: do, dalla immobilità nelle trincee, dagli stati emoinoltre nel torace d'i .m ni·s tra esisteva un.a zona a • i1su-0nanza di 'SCatola, oon limite convesso in alto zi~nall e dal regirue alimentare. sino alla 5&-6a. rostola sull'ascella.re media.; il cuore Su tale argomento prende la parola il prof. CAMfortemente .spoStato a destra. Sottoposto ad accu.: PANA che espone alcune osservazioni da lui compiut:e non però nelle identiche località e che lo r.a to esame radiosè~pioo e radiogra~oo si po tè dia ~ hanno .portato a prender.e in considerazione. altré gnostica,.re oon certezza una voluminosa ernia diaframma tica contenente gran ~arte dello stomaco e malattie, che contribuirebbero a provocare la crisi porzione del colon tJra.sveroo. Oltre la prectsione fenomenologica e tra queste la Ines. (17) ·'

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della diagnosi clinica. è interessante la tecnica ope- fatto abitua.le, come è abituale veder sparire una r.a toria. roseola di ritorno tardiva, ~nche se non curata, L'O. resecate tre costole (8a._9a. · e 1oa) dall'ascel- i cui sintomi .anatomo-istologici non dispaiono tutlare anteriore alla Posteriore, C"ercò di scollare il ti e .presto oome i segni morfologici, specialmente il cul di sacco pleurico dalla tumefazione erniaria che fenomeno di apparente iperemia. . appariva oontenuta 1n un vero .sacco, ma vi riusci -E lo stato anatomico della parte è quello della oolo per un certo trat;.to. Apri allora i:l sacco er- molj:iplicazione degli epltelii, stato di epiteliolisi, nia1io, in cui era tutto il segmento inferiore dcllo ~~ to di caduta in detrito, di aggregamento cli questo~co, compreso il piloro, una .p arte del 001011 sto distacc-0 epiteliale, di un.a parte amorfa albt1ti·asverso, omento aderente. Distacca.te le .adeL'en- minoide (cilindri ialini) od ' in .p arte mista, albumize, e resecato parzialmente l'omento, ridusse i vi·noide, e parte in alterazione epiteliale, che pro~ri: L'anello ampio si presentava allargato per viene principalmente dai canalicoli retti delle anse circa 6 o 7 centimetri. Cnientati, i margini vennero di Henle. suturati a punti .staccati a due J;>ia:qi. II cavo pleu, Se noi derm.atiologi restassimo a definire sifilitirico non fu aperto. Riunione per prima èella pa- che solo quelle forme che sono specifiche nelle parrete toracica. I/infermo è guarito completamente. ven7.e di.agnostiche, vedremmo di rado questo male, , L' Alessandri per la ;patogenesi dell'ernia ' pr~su · Qt1esta. iufezione, che si nasconde soventi oolle parme l'esistenza <li u.na predisposiz~e congenita, venze di un sintomo di un pr<>:ees·so oomune! forse un'abnorme ampiez7...a ~l forarne di BogD'onde nasee, che, 1p el rene, noi, fino ad un certo dalek. E. GROSSI. periodo troviamo veramente q uQllo ~e è. desc~1 tto nei libri: una alterazione, che potremo definire Conferenze ~ttimanali come nefrite parenchirru;rtosa cronica, talora come • • mi.sta; in un altro period-0 non lo potremo più, del professore Roberto . Campana. tanto sono vicini gli estremi morfologici dell'una (11 aprile al lG maggio). e dell'altra. Conf. I. - La sifilide, nei complessi morfologici, da E con questo io non intendo di aver disfatt:a tutprendersi anoora in considerazione; sedi, specialta la sintoma oologia e la morfologia di qu.esti profnente reni; manifestazioni eniorragiche e neorocessi, perehè i sintomi di essi esistion<T veramente. tiohe nei giovani. Appunti di oura pe1 ridesta1·e Ma la. cagione è la sifìltd~ ; e la distinzione di e~i nuovi tentatwi sperimentali àei giovani clinioi. processi, in alcune forme cronicne, è possibile, ma non in tutte e sempre; e sono soventi ~ntlnuaQuesta causa lontana (sifilide) può essere stata quella ohe ha portato maggiore facilità. a detério- . ztoni le une forme e le altre, e lo scopo nostro è l'i11tendersi sulla cura; di sor.p rendere questi processi ramento dei tessuti, .senza poterla tutta ooinbattere. nell'inizio, non nella finf\,, qt1ando tuttio è trasfor• mato dall'intel"\iento di titnte cagioni acci-Oentali, ìVla oltre di questa labilità, vi sono delle vere flog-OSi dei reni, negli epitelii specialmente dei tu- che hanno la parte loro : la principale che questa boli disC"endenti delle anse di Henle, e dei capillari elie.a, che è il re.ne in funzione, sappia essere pervia negli intermezzi delle sue ali, IJerchè l',acqua, vicini e della capsul~ del glomerulo; ile.vi apparenmossa, esca fuori, per farne passare altra; e temente, ma che pr~parano il male ~ggiore e poi la. flogosi più grave di questi epitelii e dei connet- gufii se non fosse oosi! la elica, in.ferma, guasta, del i·ene, 11on .scaccia pjù il liqt1ido non bu?110 alla tivi vic:i·n i, o solo codeste. . Di quest'ultime .p rende conto lR. Clinica ner de~ Vl'ta'. fi n.irle, ma delle altre no. L'altra alter.azione è la neorosi a larghi lembi di tessuti, · che deriva da endoarterite, o poliettpillaConseguenze delle une e delle altre, negli organi più complessi, sarebbero sempre le stesse forme rite, .accornpagnata da Inbilità dei co1~puscoli rossi, di cui i1e vediamo la espressione a grado differente anatomiche: e noi seguiteremo a parlarne pel rene. Reazioni oon·n ettivali da una parte, diminuzione in og11i manifestazione. sifilitica, fino a crescere al grado di diffusio:ne emog1obiniche, che si traduco(1€kl parenchima epiteliale dall'altra, cosiechè le al1io con fenomeni nella cute, reni e oon altre deviaterazioni ren.<'lli della si:filide, nelle forme abitt1.ali. zioni del cqrpuscolo rosso, onde viene a contribuire &treb~ro: la gomma, la nefrite interstizi.a.le e<>n <>irrosi (rene granuloso) talvolta, con rene polici- ò portare il fenomeno della oolemia. Le manifesta, 8tico a cisti miliariformi le più ordinarie. Ma, co- . zioni necrotiche possono ingigantire : e le parti lese, per la c.adt1ta dei tratti necrotici, invase dalla me un derm.atiologo, pur vedendo semplic~mente, e senza più di caratteristico locale, una sola for- sepsi, sotto uno stato di labilità data dallo agente . . specifico dell'.organism<>, crescere, farsi ribelli alla ma eritematoSc'l, è costretto a definirla sifilitica, sola antisepsi, come • accaqe in casi di congela0°'sl, se ne trova nel rene, colle oonsegt1enze degli • • ZIOill. effetti delle cure come giustifieazione, è costretto fl J,.a emottisi è l'altra espressione di fleboorteriti òirla tale! Sono i1<X>rrenti disturbi della ·vasoolarità cere- croniche di òrigine principalmente eredoluetlca ; hra le, <.'On ~gn1 di torpore, albuminuri~ passeg- con che si è impressa una deviazione nutritiva alle pareti vasali, o una vera flogosi; onde esse si romgiere : accresclment-0 della tensione va scolare, a tn tta prim11, poi diminuzione nella arteriosa ; · lo pono oon notevole facilità. Di questo processo ho parlato nel mio libro sulla soomva rire di questi fenomeni col rlrx>Po, coll'uso di • S'ifi1ide degli organi interni. purgante, In cui ~ntra spesso del c-alomelano, è 11 (18) 1

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Brevi accenni sulla cura: l\ilercurio con preparati i'Ik<:K>lubili per le vie ipodermicl1e e intestinali; sol11bili, e in ~luzioni tenui, per le vie del metodo Baccelli. Le associazioni coll'arseniro e coi composti arsenicali che si conservino più a lungo come eo1111>osti stabiU. Non è detta J 'ultima paPola Iler gli arsenobenzoli; è il clinico che può m.aneggiarli, come potrebbe saggiare altri romposti. I i>rodotti endocrini, devono coadiuvare specialmente con ipofisi nelle lesioni nervose. Adrenalina nelle alterazioni vasali assai frequenti negli adulti. Con prodotti delle glandole tiroidi in tutte le deficienze per lesio11i croniche della cut.e o ritardo (torpido), u~lla Yit:'l dei e<>nnettivi. 'S tati tnixederuatoidi di 1 essa. Gli animali da cui derivare ~nrebbero principalmente il cane e iJ cavallo per l'ir>0fisi. Bovini e lanuti, in generale, per Je tirofdi e p~ra tiroidi. 1\Iniale, carnivori felini, in general~, per le capsule Rurrenali. Po,rta.re a poco calore queste sostan7ie per h1 r~1rt(\ da utilizzare nella biologia e sul malato. l rn g;ran ramo del laborat.orio farmaceutico moderno sono

J'asepsi per la conservazione delta purezza dei ri-

medii senza complicanze, ed il freddo, per arrestarne le deviazioni; il tentare coll'aiuto degli alcool nei nost1i vini,' poteri di mille sostanze da infondere! Sono infu.ai soventi e succhi di organi nobili e pice-0li, che conservati nel ghiaccio ct poti1ann<> dare il mezzo di aiut:o; dal siero semplice, al siero immunizzant:e di un processo acuto, agli ·infusi a freddo, che son quelli che oon·s ervano più facilment:e i poteri zimotici, od antizimoticl, di molte medicine e sostanze aromatiche. Sono queste ·sostanze che estratte dalla gl1iacciaia, ed usate o ' accompagnate ·a l prudente uso dell'azione tonica del fresco, specialmente sotto forma di bagno fresco, del bagno e<>n abluzione all'alcool, che porterà sovente il resto. Senza dire che, chi si prepara col bagno freddo nella vita abituale, è quegli che avrà più fcr.za, vigore, resistenza, nei ·momenti in cui la circostanza verrà a chiedere la resistenza, il vigore della difesa, ogni specie di difesa, per la Patria!

APPUNTI DI MEDICINA PRATICA. CASISTICA. · ,

Febbre quintana.

'Verner e Haenssler (Milrrch. 'fttferl. Woth., 11 loglio 1916), osservano come la febbre quintana sia •caratterizzata da un ciclo di cinque giorni che decorrono d.all'acme di lln accesso a quello seguente . . Raramente il ciclo è di quattro o .sei giorni. Il periodo intermedio è afebbrile. Confrontando l'altezza massima della curva febbrìle nei vari .acce.ssi si vede che per lo 1pii1 gli accessi si .assomigliano fra loro. La durata di un t3JCoesso . è di 24 fino a .4g ore. In quest'ultimo caso esso è interrotto .spesRO da una forte remissione. Qualch.e volta .ai termine dei cinque gion:i.i può mancare la febbre m.a presentarsi il complesso dei sintomi ciinici che accompagnano solitamente l'accesso: oiò che può considerarsi un equivaloote di esso. Come nella malaria, il singolo accesso è caratterizzato da tre ·s tadi: periodo del brivido, 1>eriodo del ca.lo re, e ·perj.odo della defervescenza con abbond.ante .sudorazjor1 e. Altri sintomj : doloni m11scolari specialment0 r1elle. estremità inferiori; iri minor grado dolori anche alle ossa e aJla schiena; eefalalgia e senso di turgore al1a milza:. Tàli fatti .aum entano al sopravvenire di ogni accesso, ma no11 $Compaiono completam,e nte nei periodi inte.rm.edi e p1os·sono pro[unga:rsi p1er delle ·S'ettin11an·e anche durante la convalescenza. 1

Obbiettiv.am·ente si riscontra tumore di milza. Il polso è più accelerato di quanto comporti l'altezza d.ella tem·per-3:-tura:. Iµ piiJ casi .s i so110 notate turbe cardiache abbastanza gravi, ma ~s-eggere. ~ulla .a carico ·d ei reni, dell'intestino e del Ristema nervoso: solo in un caso è stata osserv.ata !Una psicosi .d urata p·er qualch·e o·r a e scomparsa poco tempo dopo · l'accesso. Qu.alche volta è stata notata flo1g osi catar~ raie delle vie aeI'ee. L'esame del .s angu1e ha ·f atto rilevare u11a let1cocitosi progressiva e proporzional~ aJl:i temperatura (aumento dei polinucleati fino al 50 % e, col dimint1ire di essi, linfocitosi fino al 50%). , La " ;assermann si presentò 3 volte negativa su 4 casi. La ct1ra sintomatica coi comuni antipiretici ha dato bt1oni risultati: il .neosalvarsan in 2· . casi su 4 avrebbe impedito il ritorno dii nuovi I

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acc~ssi.

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Nel sangue colorato non è st~to ritrovato nè il parassita della malaria, nè spirocheta. La culttlra del sangue ha dato 3 volte, un rie1>erto negativo ·e in 2 casi ·è stato isolato un· corto ba.cillo bipolare cui non si può .p er or:1 .ann ettere importanza per im anoanza di dati s11ffi cien ti. I te11tatìvi d'infettare ratti, cani, •cavie sia con iniezioni sottocutanee che intraperitoneali sono f:alliti. I p·rirn.i tentativi ·d i inoicB lazione all'11omo hanno avuto esito ·negativo ma in se1

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IL POLICLINICO

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v.azion·e dell~ variazioni giiornaliere deJ.1.a · te1nperatura per un ·l ungo periodo di tempo, .il confronto ·tra temperatura ..ascellare è rettale e l'osse.rvazion-e del comrportarsi della temper.atura in sèguito .a moto, potr,a nno dare un responso. La teoria di Penzoldt, secondo la quale u11a • ,notevole- ipertermia (temperatura· rettale· sopra Le temperature s.ubfebbrilj. j 38°, 38°.lh) dopo una p.assegg1 i ata di un'ora si avrebbe solo nei tubercolosi, è stata infirmata Schlay~r (Zeitschr. f. Klin. Medizin, 1916, nn. 3-4) ha compiuto uno studio diligentissi- da l1lteriori osser\r.azioni. Infatti anche in altri mo e ~inuzioso - stile tedesco - sopra più malati e persino n·ei .sani la t~mper.atura retdi 400. soggetti. che p.resientavano tempera;ture tale in segUJi.to ·a m,o vilnento può salire so•p ra i 38°. ~ comprese fra 37°1 e ,37°9 per lt1nghi periodi: . . ·L e osserv.azioni dell'A .. sono state dirette non rimangono dunque escluse certe infezioni Sllall'altezza massima r.aggiunta a.alla tempera, bacute, per e& le f.orme in·fluen2iali prot:r.àtte, in cui temp·erature subf-ebbrili possono p·ersi- ' tur.a, ma alla rapidità con cui ·essa ritorna normale. Le nt1merose osserv-azioni f.atte su indi~tere p·e1· settim.a.ne. . ' .. E risµltato •che l'affezione alla quale debbeno v.idu.i sani 1e malati lo h·anno portato alla conim putansi più frequente•m ente le temperature clu,s ione .che n·e l sano dopo circa 30 minuti la subfebbrili è la tuberc0losi polmonare. Questa temperatura ritor.na qu.al·e era allo stato di ri• ' era manifesta nel 41, % dei casi, mentre si ri-- poso, mentrè n1el malato vi· ritorna; con .m ag· velò ad un esame p·o~teriore in altri 10 % dei giore lentezza. T.al.a metodo non sarebbe quindi specifico casi, .diagnosticati in primo tempo come clol)er la ·di.agnos~ d·ella tubercolosi, ma sarebbe rosi, nevrastenia, morb-0 di. Basedow. Alla tt1bercolosi attiva o latente. de·b bono un coe·f ficiente per I.a ·di.agnosi ·e prognosi di di riconoscere · dunque ·QJscriver.si .oltre la m 1età di tem,p·era- tale malattia, p,O'ichè dà modo • se nel paziente la teimperat-µra si .comporta in fure subfebbrili protratte. G. M. Dei sogg-etti rim~enti, il 16% ·p resentava.no m,o do normale o patologtco. processi infian1matori cronici non tubercolari TERAPIA. ., eid il 32% .affezioni varie: ·Stitichezza, clorosi, Sulla cura razionale della .sifilide. n·evr:astenia, m.ialgie, uJ.cer.a gastrica, ecc. . . ' ( .\ Dei pazienti con t11bercolosi manifesta e che In questi ultimi anni si è ;compiuta una rivoI . poterono essere seguìti per anni, un terzo circfl. 1uzione radicale nel dominio della ,silfìlologia. Ba venne a morte entro 6 anni d'e l primo esame, una parte 'l a sua tera1pel1ttca si è .arricchita di un altro terzo circa entro 15 anni, nel terzo riprodotti la cui ·efficacia e rap·idità d'.azi.on e ,g.ono llJ ane11t.e si produsse la g11arigione clinica. incomp·arabilmente più gran·di di quelle del Dei pazienti con tubercolo.si late.TI.t e solo i11ercurio·; d'.a1tr.a parte. la reazione di W.asser. ' u 11a piccola frazione, e cioè un quinto, vennero mann e la ~puntura lombare permiettono in qual' a rnorte; gli altri dopo 10 anni presentavano al che Jn6do id i .dosare la virulenza della ·s ifilide e più q.ualche residl10 della malattia che ad ltn di svelare lé sue loc'a lizzaiioni piiù latenti. Con certo momento della loro vita si era dichiarat:.i. questi mezzi il medico pratico in ogni singolo R. B. I caso può proporz.ionare la t-erapeutica aJla re• • • sistenza de'lla malattia. Movimenti termici e tubercolosi. N,e ,eteri.va .che per iistituire un met01do di cura razionale della sifilide occorre : 1° prati care una 'f achau Mickel (Milnch. M ed. Wochensthrift, olto n . 32, .1916) afferma che un coefficiente impor- cura intensiv.a a mezzo di mediicamenti •m I attivi, quali l'ansenobenzo1o ed il nova:nsenobentante per la diagnosi d ella tubercolosi sarebbe e ,senza il poter riconoscere anche 1e l1e-ggere deviazioni zolo; 2° abbandonare la ·cura empirica ' contrò1lo che con•s iste nel trattare .alla stessa dalla temperatu~a nonna1e·. Ora è noto che non esiste un limite massimo per la tempera- stregua ogni isoggetto sifilitico, e sostituirla con tlt ra fisiologica, ma che ·essa è varia nei vari lln metodo di cum scientifica fond.ato sultesamP individui; perciò quando un soggetto non si.a sierologico del sangu·e e, se occorre, sull'esame stato es3.lminato .in un 1p eriodo in cui ·era sicu- chimtco citolo·gico e sierologico del liquido .cef al o-ri·chiidian o. ra.niente .s ano, è difficile poter differenziare Jeanselme dal mese di settembre 1913 sino una elevata temperatura normale da una temalla fine del 1915 aiveva trattato con questo meperatura subfebbrile. Tn tali casi, solo l'osser• (20) , guito si è presentata in due casi la sindrome febbrile do·p o un'incùbazione di 20 .giorni I reperti del san.g ue e la curva febbrile differenzia no tale febbre a.alla malari.a ·e d.all.a febbre :riici'>rrerl.te. Si sospetta che gli .agenti trasmettitori ·p ossano ,essere i pidocchi. G. M.

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todo 273.5 sifilitici. In llna lettul'a all'Accademia medica di Parigi egli comunica i risll:ltati ge11erali di questa larga casistica (Bulletin de l'Acadé niie de M édic.i ne, 1916, n . 16)-. . Questo metodo di eura ha anzitutto il gra11de vantaggio d.i essere più rapiido. Dal punto di viista l)rofil,attico la cura aDsenicale è infinita- · mente superiore alla cura· n1ercuriale, l)Oichè .essa riduce a l mir1imo il periodo dj contagiosità ' . della n1alattia. Penciò è ·da augur.arsi, secondo ·l'A., che r1ei grandi centri ogni dispensario disponga dei mezzi 1>er poter periodicamente pratica~ alle prostit11te la c1Lra· di profilassi. , Al presente la q11estione che predomina so1)ra ogni altra ~ la ct1ra ra.ipida della sifilide nelle truppe in can1,pag11a. N]ente dovrebbe opporsi alla· cura .arsenicale del soltdato in zona di g11erra; 'I're iniezioni di nov.al'senobenzolo hanno il doppio effetto di ridurre il periodo di degenza dei sifilitici ne.gli stnbilimenti sanitari, e di rimettere sollecitamente ai Corpi dei soggetti. attL al servizio n1ilit.are. Inoltre il trattamento .ar,senicale se n1bra essere c·urativo ne1 senso più rigoroso della parola, in quanto esso può combattere in modo radicale il processo sifilitico. L'A., dopo cinque anni di n11merosE> osservazioui cliniche, si ritiene nel diritto di sostenere questa opinione, basata 111 fatto che n11merosi soggetti trattati coi preparati. arsenicali e periodicarne;nte sottoposti al controllo dell'esam·e clin.ico, della reazione di,,-a-ssermann, e della p11nt11 r~ lombare, non hanno presentato per lunghi periodi di tempo ness11n segno apprezzabile di sifilid e in a~. . ... La reinfezione è la prova p.iù solida della. gu.ar1gione radicale della sifilide. Da più parti oramai sono. ·state pubblicate delle osservazion i . dimostrative in.eccepibili . . L'A. dà dei consigli pratici circa il nlodo di · indirizzare la rura nei diver.si stadi del1'in·f e• zione. Se il sifiloma iniziale è 1'11nica m.anifestazio• ne del~a malattia, basta praticare da 6 a 10 iniezioni endovenose di arsenobenzo1o a dosi crescenti, complessiv.an1ente 1da 4 a 6 gr~aqimi, per arrestare il prooesso morboso che non oltrepassa il peTi0tdo primario. Questo ris11ltato, secondo I'A., è così costante che p11ò consid.era rsi come lina . legge in teraipia ·D,aJ 1913 eig li ha potuto comprovare q11est'opinione con l'osservazione metodica e prol11ngàt,{l- di 199 casi di sifilide primaria trattati sia con l' arsenobenzolo, sia col novarisenobenzolo. . Arrestare la sifilide all'aocidente iniziale vu ol dire sottrn rre l'indi vid110 ai pericoli lontani 1

della sifilide nervosa e viscerale, preservare la ~ecie dalla sifi~ide ereditaria, e diminuire per la società considerevolmente 1e possibilità del contaigio. Se la cura è iniziata qt1a11do .già si h anno ma-· nilfesta~ioni generali cutanee o mucose, l'infezione presenta una resistenza molto maggiore a;ll.a med.icazion·e arsenicale. Una prima serie di iniezionr può ren1dere neg·ati~a la prov.a d~l "'"as8ermann; ma spesso, dopo dt1e o tre mesi, la c11rva del Wassermann ·riprende la S\la fase aiscensionale. In genere la ripresa dell'offensiva della malattia non è ·annunziata çhe da quest'in.dice siero'logi!co; sicchè il medico, malgrado il silenzio dei sintomi clinici, deve affrettarsi a ' 'riprer1dere la cl1ra. Una nuova serie d.i iniezioni endovenose produrrà la caduta. del \\1 assermann, che in g enere rimarrà allora costantemente negativo. T11ttavia non si riterrà definitivo q11esto ri- . sultato, poichè la re.azione pt1ò ancor.a di1..ventare positiva. E perciò biisogn.a mantenere il sì- · fìlitireo sotto sorv·eglianza: la reazione· sarà .ve-· rificata ogni tre- ID·e'Si, in seguito ogni sei mesi. In m·o lti casi ossenr.at.i dall' 1\ . questo perio1do cli . silenzio di ogni segno clinico e sierologico dura da 2 a 3 anni. Qttartdo la reazione di v\ assermann, m·algFado la c11ra energica, persisterà positiva o si abbasserà per brevi periodi, si potrà pensare che questfl resistenza sia dov11ta ad l1na localizzazione latente della si.fili.de. Una puntura lombare fare accettare qt1est.a ipotesi. In questo caso l~ c'1ra sarà intensificata ancora: ogni serie sarà di 15 iniezi o;ni, che si ripeteranno fino alla scomparsa d'ogni sintomo rivelatore del sangue e del liquido oef alo-rachidiano. E allora. b.isogn~rà per lunghi periodi ·i:ipetere ad intervalli la pltntura lomba~e e l'esame del liquido. La sifi lide oltre l'individuo colpisce la speciè. E lln potente fattore di depopolazione. Secondo l'A. il novarsènobenzolo è il medicamento più efficacè co11tro l'azione feticid.a della sifilide. Egli ha sottoroe!?SO alla cura arsenicale 125 don, ne incinte sifiliti-che. 1'ranne qualche insuccess·) no11 ascrivibile al pas·sivo di questa cura, que::;te donne diedero tutìe alla I11ce figli vivi e di bella app.lr-enza. Alcuni d:j ess i fur:ono, secondo· ogni probàbilità, imml1nt della infezione perchè per 2 e 3 anni la loro re.azi~ne di "\\ 7 assermann . si . conservò negativa; in .altri pt1re appar'1ntemente sani la r .W. positiva tliroostrava lo stato latente ·della sifilide. Disgraziatametlte non si po1ssono precisare le proporzioni di q1,este vari ~ categorie, giacch è ~pesso I soggetti eranò perdt1ti di vista.

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IL !">OLJCLINICO

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FASC.

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In conclusione, è evidente la superiorità della cura arsenicale sul mètodo classico mercuriale per quanto rigt1a:r:d.a la profilassi sociale, la cura della sifilide recente, e l.a profilassi della sifilide ereditaria. ps.

IGIENE. ·

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Avvelenamenti da trinitrotoluene. Il !\1inistero.. nell'indlistrja bellica inglese delle munizioni (British. Med. Jou:n., dic. 1916), preocct1pato della frequenza di alct1ni avvelenamenti osservati negli OID era.i delle fabbriche di munizioni, pubblica le ricerche eseguite sulla eti9logia, la natogenesi e la profi!~ssi di queste intossicazioni, dovute al trinitrotoluene o trdtil, prodotto di distillazione del catrame, utilizzato nella fabbricazione degli esplosivi. Vf vanno soggetti sopratutto gli operai giovani ed i novizi, nei quali i primi sintomi di avvelenamento sogliono presentarsi circa quattro settimane dopo la loro entrata negli stabilimenti. • La penetrazione d·ella sostanza, che .viene adoperata sotto forma di polvere finissima, può avvenire tanto per la pelle, per le mucose del na, so e della bocca, quanto per la Nia digerente o con l 'aria inspirata, ma per quest"e vie di assotbimento si hanno a deplorare intossicazioni assai' meno gravi di quelle che si osservano qu-ando il veleno -oenetra attraverso la -nelle. Il trotil è facilme11te solubile negli oli e nei grassi e il suo assorbimento è appunto facilitato dai grassi della cute. Può t.alora aver~'i 11na semplice dermite anche prt1riginosa, talorfl soli distt1rhi intestinali, ma spesso si presentano quadri as. sai gravi, dov11ti all'azione del trotil su'l sangue, analoga a q11ella eserc·i tata dalla di.nitrobenzina, pure impiegata per la fabbricazione . degli esplosivi e dal tetracloretano che determina una consimile intossicazione negli operai ' addetti alla laccatu~ delle ali di areoplano. Questi veleni hanno azione emolitica e trasformano l'ossiemoglobina in meten1-0globina. Qualche volta determinano alterazioni anche negli Qrgani ematopoietici. Raramente si osserva p11re l'insorger~ di t1n ittero tossico, dov11to a de· generazione del fegato, che può essere letalP.. La reazio11e di '\7ebster, eseguita nell'urina, permette di stabilire la diagnosi di intossicazione da trotil. Questa reazione consiste nel trattare l'urina con acido solforico, etere etilico e s0l11zione alroolica di potassio; se nell'urina si trova la sosta 11za, deriv?-ta nell'organismo dal trotil assorbit"", si osserva 11na Rpeciale colorazione porpora. Questa reazione è utile anche a scopo prognostico, perchè mentre perd\1ra anche per sei •

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s~ttimane

dopo l'allontanamento dal lavoro di quegli operai che sono rimasti intossicati per assorbimento del veleno attraverso la pelle, via per la c1uale si hanno le forme di avvelenamento più gravi, scoµipare dopo solo 24 ore quando l'assorbimento è avvenuto per ingestio. ne di r>olvere o inalazioni di vapori e q11ando perc10 s1 impone una prognosi fausta. , Per la cura è più che sufficientt aJlontftnare l'intossicato del lavoro, salvo che vi sia itterizia, nel qual r,aso si troverà giovelimento dal ri1)oso a letto·, dalla dieta lattea, dall'usò di alenlini. Le norme profilattich·e consistono nella sorve' . glianza medi ca metodica degli operrti, nell'11so di indumenti protettivi: gt1anti, veli, mascl1ere: nella bt1011a' ve11tilazione degli an1bjenti, nell'adozione dei mezzi di allontanamento delle po}veri e dei · vapori. .Gli operfd, come lasciano • il lavoro, debbono n~11tare J1 al'Jiti e ll;lvn.rsi ac-curatamente le mani e il viso anche prirna. cli ggni pasto. E utile ·i11oltl'e non irrlpiegare in tali lavori che individui dai 20 ai 50 ar1ni, sar!i 'e ro. busti, la c11i resistenza sarà sostent1ta da · ·ut1a adatta alirr1i=-r1t n.zi r.~1ie. (/. s. •

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PO.S TA DEGLI ABBONATI.

(828). L'adrenalina nelle nefriti acute. -

dott. A. D. desidera conoscere con quale meccanismo agisce l'adrenalina nelle nefriti acute e . se esista della letteratura in proposito,· oltre a quella pubblicata nei giornali medici. Si ammette i'n generale che l'azione dell'adrenalina s11lla secrezione renale sia caratterizzata da du e fasi: in primo tempo si ha ischemia e quindi tliminuzione transitoria di secrezione, in secondo tempo si ha t1na iperemia renale, più durevole. Con delle dosi assai piccole però, si ha una dilatazione primaria dei vasi renali e quindi t1n a11n1ento di secrezione anc:he in primo ten1po; le dosi forti, invece, inibiscono la seèrezione. Oltre a ·q11esto fattore ed all'azion~ iJ?erten_siva dell'adrenalina, per cui si combatte' la vaso-paralisi, il mecca11ismo principale, per cui l'a.drenalina agisce nelle · nefriti, s·a rebbe il seguente. Si ritiene che la nefrite si accompagn] ad iposurrenalismo, e l'adrenalina stabilirebbe q11:indi l1na vera terapia compensatrice, rimediando alla inst1ffìcienza di l1na sostanza che è indispensabile al.la economia dell'organismo, e che, oltre ad una provata azione antitossica, ha un·azione eccitante s11gli elementi cellulari dei vari organi e quindi anche del rene. Seco.ndo le recenti ricerche di Ciovini, invece, la virtù terape11tica dell' a. sarebbe indipendente da modificazioni della pressione sang11igna e della diuresi e ~ta.. 1

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SEZIONE PRATICA

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rebbe in rapporto con un aumento in circolb di leucociti, .specialmente polimorfi neutrofili. No11 conosciamo pubblicazioni speciali sull'argomento, salvo ql1elle sparse nei dive~si periodici medici: anche il Policlinico si è occupato ripetutamente della questione. FIL. (827). In temcl cli se1neioiogia epatica. -

Al-

l'abb. n. 4521: Un fegato ingrandito, duro, bernoccoluto, dolente, senza ittero, nè ascite, con febbre serotina, ecc., oltrechè alla lues epatica, coine giustamente Ella osserva, deve far pensare innanzi tutto ed anche con maggior fo11datezza, alla possibile esistenza di un carcinoma metastatico, od anche all'echinococco pluricistico del fegato. Saranno i dati clinici desunti dall'esame obbiettivo, praticato nei singoli infermi, ma sopratutto le prove di laboratorio (Reazione di \\-assermann, conta dei leucociti, esame del chimismo gastrico, ricerca della eosinofilia, prova della deviazione del complemento, ece.) che ait1teranno a formtllare la gi11sta diagnosi. Non credo d'altro canto che possa. eventualmente un fegato coi s11rricordati caratteri porsi alle dipendenze di llna pleurite destra, o di una tubercolosi del peritoneo, come' accenna a . P. C. voler d11bitare. ..

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(829). Al dott. A. S. da S. :

La yohimbina usata a dosi terapet1tiche determina in primo tempo aumento della pressione arteriosa, cui segue un progressivo e notevole élt.,bassamento. Solo per dosi fr.rti l'aum ento iniziale può mAnrnre. • S.

CENNI BIBLIOGRAFICL

(Non 3i recemi$COno che 'i libri pervenuti in dono alla Reda:ionei

THE

JOHN

HOPi{lNS

HOSPITAL

(Reso-

conti dell'Ospedale Johh Hopkin). Voll1me X\1II, in-4° di pag. 586 con numerose tavole. Baltimora, Tipografia dell'ospedale, 1916. Q11esto irnportante ospedale di Baltimora, che ha un movirr1ento di oltre 5000 ammalati all'anno p11bblica, annl1almente, 11n vol11me in cui si ra:ccolgono gli st11di di indole scientifica, fatti stil ricco matertale dell'ospedale stesso e nei laboratori. • In questo vol11me, oltre a numerosi dati statistici, sono trattati gli argomenti seguenti: . 1° trombi liberi del ct1or-e; 2° il henzolo considerato come le11cotossico; 3° carcinoma primarit) del fegato; 4° l'origine e lo sviluppo del sistema linfatico; 5° i nuclei tuberis laterales ed il cosi detto ganglio ottico basale;· 6° trombosi venosa · nell'insufficienza miocardica; 7° sulla leucemia· spontanea e sperimentale dei polli. FIL.

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:-REPORTS.

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Memorial Addresses and ·resolutions. (Discorsi commemorativi su S. Weir Mitcheli). Un voi. in-8° di pag. 155 con fotografia. Philadelphia! 1914. Sono riuniti in questo libro i d'i scorsi tenuti in rnolte soéietà scientifiche di Philadelphia per· onorare la memoria di un uomo, che ha lasciato dietro a sè una larga onda di rimpianto. Lai.1reato in medicina nel 1850, egli è stato non solo lln gra~ medico hel più alto senso umano, ma un uomo di t1na versatilità maravigliosa, stampando notevoli impronte della scienza, nelle lettere, nella poesia, nella storia. Dal p11nto di yista biologico egli ha fatto studf e ricercl1e interessanti sul veleno dei s(}rpenti sulle c11re ~i riposo nei disordini funzionali, s~ significato dei sintomi a distanza, ecc. S.

WEIR l\II1TCHELL.

FIL.

ANN.ALI D'·IGIENE Periodico mensile. ·

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Sommario del fascicolo

4° .

MEMORI.ID ORIGINAJ.,ì : I~ . Gos10: Valore batterio-diagnostico dell'arbutina con .speciale rtguardo ai baeilli dissenterici. ~ 1 'Y~roNE: Setti<:P.mia da cc Proteus vulgarl.s » mortale per l'uomo. C. FEHMI : La profilassi antimalarica in due città ~rde .

G. SAlCPIETRo : Sul potere disinfettante del perjodQJo.

F. MARTOGLIO : Sui corpuscoli sp~iali o~serva ti d:t nraddon nel sangÙe di animali infetti di pestR bovina e ritenuti• probabilmente 'specifici . STl:JDI E RIVISTE GENER4LI : G. R<\-:\fPIF.TRO: TI virus poliomielitico. " ..:. RECENSIONI : 1\1icrorganismi. - Vaccini . e sieri. - Note di teenica. RIVISTA BIBLIOGRAFICA. LEGISI,AZIONE . ED AMMINISTRAZIONE SANITARIA. NOTIZIE. GIURISPRUDENZA SANITARIA.

Abbonamento ar1nt10 per l'Italia L. 15, per l'Estero Fr. 20; un numero separato L. 2. Ricordiamo ai n ostri associati che per otten~re l'abbonamento cumulativo agli «Annali d'Igiene» a ~ole T..•. 10 per l'ItaJia e a soli Fr. 15. per l'Estero, bisogna rivolgersi direttamente alla nostra Amministrazione. alla quaie si deve intesta.re la relativa cartolina -vaglia. Tutti i nuov1 abbonati riceveranno in premio il volur11e · G. , FERà_1I.

11 1netodo italiano per la cura antirabbica (Su'p11Iémento agli AnnaU d'Igiene,

comm~rcio

di .pag·. 156;

iper L. 3).

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J L POLICLIN I CO

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NELLA VITA P R O F E S ·s I O N A Ij E.

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ATTI PARLAMENTARI. Protezione. e<l assistenza (lgli i1ivalidi cli guerra.

Diamo un sunto della discussi·one svolt..i.., i presso il Senato del Regno sul disegno di leg·ge « Protezione e<l assistenza de:gli -i11v.a.lidi (li guerra)), limitan{loei ai ~oli pro1;>len1i sa ni'tati. · \ Il disegno di legge era già .stato approvato ~lla Oau1era dei Deputati; il Senato vi ha introootto a lcune . modificazioni di for.rua. e t111 ordinamento diver so delle disposizioni, f.atta eccezione per tre articoli, la cui portata venne chiarit.a da. ordini del giorno : epperò si è re$a necessaria una ulteriore d1sc:'Ùssio11e alla Camera, di essa idaremo pure notizia.

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Il sen. SAN ~IAR'l'Ixo vorrebbe cl1e nei cent1i I>iù importanti di rieducazione si creassero officine lo·cali, I>er la. pro~si. Vorrebbe incoraggiH to l'aJlarg.a1u~nto di tale indu·s tria. La protesi fa. continui ~rogressi, ònde egli non . crede definitivÒ il tipo uni(;O che si augura venga fuori dal concorso bandito in Bologna presso l'Istituto ortope·dico Rizzoli. Raccomanda i tt1berco1otici, .p er · i quali il Governo ha un'alta responsabilità, sia che Ii abbi.a resi tali la guerra, sia che .fossero già ammalati prim~1, ma non ricoh?sciuti dalle Comrpissioni mediche . ~i tratta di porre argine al dilagare di una terribile malattia, eQ. è bene profittare dei più freschi sentimenti di fratellanza J">er clevolvere qualcl1e milione a com·ba ttere questa piaga sociale. II sen. GoLGI p:r:opug-na l'obbliga torietà degli atti operativi e chirurgici per i postumi di ferite. La sua tesi fu già svolta in ~.,rancia e, se ie notizie giunte sono esatte, venne accolta in Germania. Rirorda la disposizio.ne del parRg1'.tlfo 123 del regolamento per la legge di ·reeluta1nento, per il, quale si richiede il consenso della recluta agli atti opera tivi; è il Decreto Luogotenenziale 1 maggio 1916, che detta le norme ·che rego1ano •l'assegnamento delle pensioni, òi fronte ai rifiùti dei militari :.gli • atti operativi. Cita alcuni casi specifièi , in cui si è dovtito ricorrere al congedamentk, ciò che sembre.rebbe di urui enorme g-r.avità. ma jè consono alle disposizioni Tegola menta ii. /. Rih:~ va che anche i rifiuti .ad atti operativi semplici, come estrazione di proiettili, di scheggie osooe, ecc., wssono condurre a veri disastri, gi.acchè gl'individui che si rifiutano sono, in notevole ·pr-0porzi-0ne, destinati alla decadenza fisica e monile. Rileva che con l'ing1~ana.ggio delle tesiste~ si arriva fino al rifiutO delle iniezioni ipodermiche. A proposito della grave questione dei mutilati funzionali, esaminando le disposizioni dell'art. ..!2 del disegno di legge, dimostra che esse lasciano adlt-0 n dubbi. r~1 (,on1missione specia le ller l'èsame del disegno cli le~ge i è schierata risolutamente c-0ntr-0 la obblig-a torietil della rieducazione funzionale. Si è invoc:t tn ln te~i della li~rtà persona I~ : ni:t l'O. ri -

cord<1 còme vi siano altre leggi che renc:-0no obbligatorie talune ct1re, c;ome per la pro.filassi del ' vaiuo1<>, ·del colera, ecc., onde c:rede a1~titicioso e fuor di luogo voler portare oggi la tesi" della li· bertà personale. Un nuovo argoment-0 contro l'obb.l igatorietà si trae dall'art. 12 del De.creto 1.. uogvteneilZiale del maggio scorso. II, se11. MAHOJII APAVA $i occupa dèl problema clella tubereo:losi. Osserva che esso è reso più fmJìerioso ed evide~te &a lla guerra e che se ne sono occ-upati Parlamènti, C-0mitati di assi.stenza civìle, Croci Ro~se, ecc.; rimarrà memorabile Ja seduta tenuta l'anno scorso dal Consiglio municipale di Parigi, nella quale vennero v-0tati quattro miliQni per istituire 2500 letti per i rifo rmati della tubercolosi ' . « blessés de la tuberc9Iose », di Parigi e del Dipartimento della Senna. Non si tra.tta-ça di esagerazione, ma di un sentimento elevatissimo che spinge 3r rinvigorire la lotta. contro i flagelli .sociali, tr<l ' ' cu1. sono la tubercolosi, la sifilide, la malarta l'~1l. ' coolismo. L'art. 2 del ,disegno di legge dichiara quali deb-. bòno essere consi·d erati invalidi per· cause di guerra e adopera l'espressione lata : « SonÒ considerati jnin .seguito ·a lesioni o ad infer.' ralidi, ecc.; ecc., ' . mità inc0-ntrate nel servizio di guerra, o comunque, per un f-atto di guerra ». Negli altri artiooli però si parla. .di .storpi, di ciechi e di mutilati, senza una parola sicura per gli invalidi delle infermità oontratte-nel servizio militare. Nella relazione si parla con pie~\ della tubercolosi, ma s i aggiunge che la legge nessun oontributo potrà dare alla soluzione del problema, e si osserva chè I.a tubercolosi non è oontr.atta, ma solo • aggravata durante il servizio militare e persino che alcuni tubercolosi in virtù di quel servizio migliorano. L'O., da parte sua, non ha mai veduti . tali miglioramenti, bensì riaccendersi casi di tubert"Olosi .p olmonare che credeva spenta. Non bisogna confondere i flosci e nevrastenici, cui la milizia in a lt.a montagna gioYa, co.n coloro che sono affe-tti da . tubercolosi. Nella questione se i soldati ·riformati per tubercolosi abbiano contratto la malattia durante il servizio o prima, il• punto importanre è che quei soldati furono distolti da l lavoro dei campi e dell~ otficipe in condizioni di idoneità al Lavoro, e poi v i furono restituiti incapaci e aggravati nel loro male. Per alcuni può aversi la sicura presunzione che la infezione fu contratta durante il servizio militare. sopratutto·per coloro che vissero in ca-serme, in depositi, .in uffici, sotto la coperta delle navi, . là dove non e:ra possi·b ile rimuovere tutte le condizioni antÌgieniche che favorivnno il sorgere e Io svolgersi della malatful. Plaude a i provvedimenti dell'autorità militJt re di impedire in 1,.ona di guerra l'eccesso. delle bevandE> alcooliche, da cui tant-0 incremento ha la tubercolosi ; ma richianJa l'attenzione del mini~tro sulla ~rave eontr::tddizione che, mentre ~ lin1itano C'On1

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PRATIC~

SEZIONE

isullli cli prirua nec.:e~si tù. o quasi, ne:ssuna limi tnz.ione venne illllJOstà nel territorio al con::;uruo delle · bev<.t11<le alc.:oolic:he~ 1 tuberc:olosi <le ul>ono e~~ere c.:on~iùerati eome invalidi <li guerra. 11 nùnistro ùellu guerra ha prov• v~<luto ali "istituzione di ospedali e reparti per la <liilgno~i della lll.al<t ttia; ùi qui i .tubercoJosi ricollO$:i\1ti idonei ad u11 miglioramento dovrebbero es~re invia ti in lllJl>-Ositi saILtt tori o, se i11c.:urabili, l'ifol'mati e llianùatì con una gratificazione alle loro · famiglie . .:\la iu 1<1tto di &1natori siamo 111olto indietro+.! a <.:iò <:-0ntribuisce anche il i)regiuùizio della . vo1>0lazione <:he si 01>v-011e al sorgere ùi essi nelle \·ic:i&1nze clelle nostre città, <.:Ome è ac:c:aùuto anc:he di re<..-ente a Roma. Inti1nto i tubereolosi ritornano alle loro cat;e, inutili, a ,·vili ti, senr..a a ,·ere là gloria o port.are il vrezzo ùella salute i~rtluta. 1~ lJre ·(;ritto che le autoritit militari, all'arrivo di un tuberc.'Oloso, 11e diHno avYioo alla fa1nigli<.1 e<l all'autorità. si1nitaria . .:\l<l elle potranno mai fare f.a111iglie .vovere e ignorautissirue, o autorità sanitarie uei luoghi dove non esiste nemmeno un dispensario'! J AL guerra lta rivelato le gru vtssime condizioni in ·cui il flagello ùelL'l tuberc<>losi (.'Ì pone. I>er , u11 u1orbc> esotic'O, come il colera, che insorge solo a rari intervalli, furono sr>esi milioni e ~i fece be11e ~ ma 1<1 tul>er<:<)lo ti è un lllale a "'sai lJiù terribile e sono irrisorie le duecento1uila lire dedi<.:<1 te ulù1 difei-;a socia le contro <li essa. ~ bensì vero che vi sono r~tituti, <Jongregazioni di carità, Leghe antitubercolari e Croc~ Ro sa.; ma l'azione di q11eHti va1ii Is:tituti è stata nec-essariamente tror)po lin1ita ta ed in a !cune regioni nulla. C''è voi il i>roblema dei bambini cl1e co11yivono col 11~1tll·e e col fratello tubercoloso, reduc·e clalln guerra. Ancl1e questi saranno orfani di guerra e i>er unica eredità avran•n o il cont:agio. J/0. ered(-1 che dovrebbero e~sere allontanati dalle case contarui11~tte e, J)er propria e&perienza, vuc) dire cl1e poche mndri si opporrebbel'o a tale wovvedime11to. (•11ieùe cl1e i figli dei soldati tubercolosi siano posti nella stesM. · condizione in cui, per l'altra· legge, oono gli orfani 'di guerra. Il en. FoÀ rileva che la selezione del coscritto è stata rigorosa nel periodo antibellico, di guisa che il nostro esercito era citato a modello per lo scarso numero di soldati riconosciuti . tubercolosi. Nel periodo bellioo la selezione non può essere oosi rigoro~a; quindi non è da meravigliare che si manifesti un n11mero di tubercolosi maggiore che in tempo di pace. Secondo i" voti dell'ultimo Congresso di ,G enova per la lotta contro la tubercolosi, occorre seilezionare con molto, rigore i coscritti, valendosi dell'@llera '<li specialisti per la diia'gnosi e la assegnazione 'dei malati ai ,sanatori; inoltre il medico reggi1nentale, una volta riconosciuto un soldato come tubercoloso, dovrebbe inviarlo ad jstituti diretti da competenti. ' Il ministro d<>lla guerra }1 ccettò tali p1·or10ste, ma molte di esse sono ancora sulla carta. Non crede che la lettera del Sindaco, éon la quale

è a c;comp.agnato il l'itoruo ùel rifotlllato tuberooloso alla l}topria <:a$<!, abbia a.1.t:Ull<t ettic.ac1a vratica.

Accenna. alle numerose 01~re autitubercolà.ri esistenti in Italia per inizllitiva ùella · ~.,ederazione delle opere antitubercolari e . della l ~ega nazionale per la lotta contro la tubercolosi, ed invita il ministro della guerra ad aftida:we a que.:sti 1benemeriti istituti la sorveglia.nzia <lei tubercolosi reduci dal fro11te, giovando loro e eon consigli e con sussidi~ ll ·sen. DEL CARHE'l',TO approva l'al't. 17 (lel nuovo testo ~he provvede, con opportune riserve a limitazioni, oltr~hè alla prima to~·nitura degli arti di l).totcsi l)rovvisoria e definitiva, anche alle successive )}Jese ili ricambio e di riparazione a carico de l! 'Opera nazionale. Trova pro,rvida ' la so1)1Jl'essioue ùegli a1-ticoli 14 e 15 <lel primo testo della legge. I/appliec'lzione del- , là proteSi provvisoria o definitiva deve essere disct}Jliilàtil, mere-è <llJl){)Sito re_polamento, ùall'a.utorità milita.re, che ha già fatto molt;o per regolare i rapvorti fra sezioni chirurgiche ili concentramento,' centri di cure fisiche ed ort-01Jediçhe e scuole di rie<1 uca~ione, co·n officine cli protesi definitiva. <Jirca la costr11zio·n e . degli arti p1:ovvisori, d~, tinitivi e da lavoro, bisQgn.a lasciare l.llaggiore au'tono1ni~ alle varie istitur.ioni lOCc'lli . T"t~e u11.1 grande inten~itirazio11e i1ella produzione ra.1)ida degli arti, e ciò si ottiene c:on ·il decentramento,· fermi res~'lndo la vigilanza ed il collaudo clell'<1utorità militare. il ~eu. DuRA~TE, <lelln <,on1mi s~one speciale, illustra il seguente or<lin~ del giorno proposto dalla C'<ln11uissione stessa : «I l Sena t.o, con\rinto. c:-he l 'incl'eu1ento degli studi ortoJ~dici possa efficaceu1ente concorrere ad atte11u<1re le u11lllerose i11v.alidità della . guerra e degli 1 infortuni sul lavoro, e Prap1)resenti quindi un fattore essenziale al consegt1imento dei fini della legge ' di assi.stenza. agli invalidi, esprime il .. voto che le cattedre di ortopedia oggi esisteu ti siia no' dota te dei . necessari mez~i didattici., sufficienti .ad un insegna111t1J1to effica ce , e che siano au1uentate col progredire e diff.ondersi delle co110Rc:enze di questa importante br<l nc> . Ricorda che l'esercito in tempo di pace aveva sei o settecento medici, mentre ora ne sono mobilitati ottomila. È fac.1le intendere le difficoltà incontrate, in r>rimo tempo, n o11 essen<losi pÒtu~e discri111inare le qualità e le :i ttitudini di tutti. l\ila, dopo i primi tre o quattro mesi, le condizioni migliorarono, perchè ciascuno si trovò ad a vere il posto confacente .alle sue at'titudini ed alla sua prati.c a. Oggi si può asserire che i nostri nfn la ti e feriti sòno curati non men-0 bene che nelle .11tre nazioni bellige-. ral1ti. Ma non è certo raggiunta la perfezione, · percl1è l)OChi .s ono 'g li studiosi ctella chirurgi.a 'e pochi.ssin1i quelli che si sono dati Hg-li s_tudi speciali d<='ll 'orto11edj.a e del1-'l tra urua tologia. A tale proposito fa colpa al Governo di non aver a.d-el'ito alle ripetùte richieste per le cattedre di ortoi1edia e traumatologia, che sono in Italia · solo {}un tt1:0 : d11e, 'a Bologna e a Milano, provviste di clinicl1e: altre clue, · a Roma ed a Napoli, ·senza '

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IL POLICLINICO

clinica. Richiama l'attenzione del Governo sul gmCronaca del movjmento professionale. , ve problema, il quale ci interessa per il nostro avvenire, anche all'infuori ·dell'eventualità di nuo.Oont,r ibuto v enezia,no alla sottoscrizione iia.ziove guerre. Sulla. proposta del senatore Uolgi, che nale per i più gravi dwn1ii dell,a guerra patiti vorrebbe per i soldati la cura obbliga.to1·i a sia di dOli 11iedi<>i e . loro farniglie. Merita la ricononatura medica, sia di natura cbirutgica, deve os- seènza dei medici i.taliani l"atto veramente geneservare che non bis-O~ essere troppo corrivi ad roso del prof. D. Giordano, che oltre all'averci imporre atti chiturgici. Vi -sono affezioni guaribili, dato il. permesso di pubblicare e nlettere in vendita delle quali però nessun chirurgo potrebbe garanla sua conferenza Guf3lr ra e Olbir1l1·gia a beneficio tire il cento ]Jer <:ento cli guarigioni; di più, ogni della sottoscrizione per i pijl gravi danni della. oper.:.i iione può far scoppiare infezioni latenti; e, guerra patiti dai medici e loro famiglie, vj aggiundove è pericolo di vita, il chirurgo si ribella ad se .una seconda offe1·ta di L. 150; nel 1916 già fiesporvi il malato. gurò nella nostra prima li·s ta con L. 100. .. s ~ certe deformità potrebbero essere corrette, Con la vendita della conferenza s.i sono. incassat.e ' non si può obbligare il paziente a farsi· curare, sta circa L. 1200 nette; se a queste si aggiungono per diminuire Là. .sua pensione, sia pe:r adattare 147i r.aGcolte nel 1916 e L. 400 versate dall'Ordine meglio una ·PI:Otesi meccanica. di Venezia m~tà nel 1916 e l'altra metà nel 1917, ~ certo però che alcune affezioni non si dovrebsi ha un totale di oltre 3000· lire che speriamo di bero considerare come elemento di riforma o di poter an~ora aumentare, percbè non tutti •i medici inabilità ai servizi di guerra e si potrebbe interv€- di Venezia, sp(.~ialmente della provincia, hanno annire chirurgicamente, ~perchè le lesioni di cui parla cora ri:s-posto al nostro appello. possono essere combattute con certezza a ssoluta di Non faccio ·n omi dei maggiori offerenti, perehè guarigione. Vi sono i vili che abbiettamente si ri- furono già pubblicati. Devo però rilevare che sette fiutano di .sottoporsi ad operazioni innocue, le quali nomi figurano con offerte da lOO a 250 lire, e molservirebbero a renderli vali-Oi .al servizio di guerra; . tissime .sono le . superiori ·alle 10 lire. il numero di codeste invalidità provvisorie è molto Anche in questa. sottoscrizione,- oonvien dirlo, Vesensibile, oome potrà dire il ministro della guerra. nezia si è fatta onore,· da te le sue condizioni speConfida. che si possa prendere ~ u.n rimedio a tale ciali che non può comprendere chi vive lontano sconcio. dalla nostra città, dove anche i professionisti sopIl sen. Mùratori illustra un ordine del giorno a portano con grande abnegazione e patriottismo le favore dei .s oldati cieohi. Dimostra che la condiconseguenze ·d ella grave crisi che tra vaglia la pozione dei ciechi non può ~quipararsi a quella degli polazio11e tutta . A. DIAN. altri mutilati, perchè non possono, se ii>n in casi . J./ ord·i ne dei Mediai di Verona, 'convocato per dieccezionali, aoquistare l'energia onde essere utj.li a sè e .alle loro famiglie. Le condizioni poi sono scutere ·sul contegno politico del deputat.o Brunelli gravissime quflnd·o i cie$i abbiano riportato altre ' rappres~ntante della ~lasse nel Consiglio superiore mutilazioni. Onde per i ci~....hi s'impongono speciali di sanJtA, ha votato un.anime un ordine del giorno provvidenze. in cui, constatato che il di lui contegno è in assoluto contrasto con 1'.a-tteggiamento e l'opera civile P er l' av anzamen,to degli u,f jioi.ali mooici. e militare si.ltamente patriottica dei medici itnliani, . L'on. Dussi aveva interrogat.o il ministro della vivamente deplora che non senta l'incomp.atibilit:à , sua posiZione, e lo invita a dimettersi . guerra per sapere se le facilitazioni di avanza- della mento relative agili ufficiali in co-ngedo durante la . . Sezione di Brescia, dell' A.. N . .M. O. In una guerra (decreto luogotenenziale 20 D:Ovembre 1916, ' n. 1652), sono anche applicabili ai medici militari recen~ .assemblea è stato approvato ad unanimità ufficiali di complen1ento, provenienti dai borghesi, i il seguente <:>rdine del · giorno sul relativo oggetto quali avendo raggil1nto la metà della permanenza , proposto dalla Presidenza alla discussione : «La Sezione di Brescia, affermando i suòi càldi minima nel grado stabilito dall'art. 7 della legge 2 luglio 1896, n. 254, èk>vrebbe poter beneficiare sentimenti di italianità e amor patrio, bene auspidelle facilitazi·oni .oopra ricordate. ~l mi.nistro ha cando 11€'1'" la completa realizzazio~e degli ideali e dei destini d' Italia, combattente un.a santa e giucosi risposto : «Le facilitazioni di avanzamento concesse col sta guerra, accùi.m a Trieste a sede del primo ConDecreto Luogotenenziale clel 20 novembre 1916, so- gresso nazionale che si terrà dopo la pace, e deno npplicabili anehe agli ufficiali medict prove- plora che nell'ora .solenne che la patria attraversa il sentimento generale della Sezione non venga connienti dai borghe~i . « Di essi, difatti, in base ~ tale d~creto, spno già diviso dalla Presidenza Centrale ». stati promos~i quelli che ne avevan diritto, e ma .n mano che per\erranno al -:\1inistero le proposte di CONDOTTE ·E CONCORSI. avanzamento per altri ufficiali si pr-OCederà alle reJj' Ospedale Oivile di Vene.z ia cerca due Assistenti lative pro'mozioni, purchè, come lo stesso Decreto Luogotenenziale prescrive, siano stati già promossi per la Divisione Oculistica. Stipendio rispettivamente lire 1700 e alloggio e lire 1600. Rivolgersi gli ufficiali in servizio attivo permanente di pari alla. Direzione Sanitaria. grado ed anzia.nit:à ». j

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[ANNO XXI V, F ASC. 20)

SEZlONE PMTI C:\

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· RISPOSTE AQUÈSITI E ADOMANDE. '

(6 '~1) Accertarnenti igienici nei looali di vendita

di· i>i110 e liqi:!>ri. - Abitabilità delle oase di' nuova oostruzione"' - Dott. abbonato 1988. - All'ufficiale

sanitario noi;i compete speciale compenso per le ispezioni {li locali di vendita di vino e liquori <:be esegue in base all'articolo 5 del Regolame11to 22 uttobr~ 1914, n. 123 , nè per le ispezioni alle fabbriche di nu,o va costruzione onde rilasciare il permesso di abitabilità in quanto che l'una e l'altra ispezi-0ne è praticata nell' inter~se generale della pubblica nlute e della igiene. · (6832) Se.ssennii. - Dott. G. R. da O. - Gli aumenti sessennali non sono ·stati, durante l'attuale staro di gue1Ta, sospesi a f.avore degli impiegati oomu11ali. Il sindaco non può rifiutarsi di presenta.re al Consiglio Comunale la do1nanda di un impiegato diretta. ad ottenere l'aumento di ei'tipendio dovv.togli per compiuto sessennio. Se fu di:spensata di ufficio dal se1vizio militare non i>uò ottenere il r:ichiomo di a.utorit.à. (6834) Tratta1n,e1ito econ,omico dei nied ioi co1idotti ohianiati sotto l e ar1ni. - Dott. abbonato GG09.

- Al medit."O condotto che presta servizio mili tare in qualità di ufficiale medico non può mai oompetere J'.;.ntero stipendio civile, ma solo la differenza fra questo l1ltimo e quello militare. Nè vale a modificare tale trattamento economico la Possibilità nel sanitario di 1isi1uvegnare oonteruporaneamentP il doppio servizio, giacchè chi trovasi sotto le armi ed .a cape di un importante istituto sanitario, non :può aver mai il tempo sufficiente, nè sp~sso, l'agio, di attendere con la dovuta esattezza alla .assisten7.a sanitaria. civile. ~ (6835) Dimissioni da,lla ofl,rica di niedioo corr.dotto - P e1isio11.i. - Dott. F. C. da Z . di G. - Il medico condotto, sempre che non si oppongano tassative dis1>osizioni del capitolato, J)UÒ semvre ra·ssegnare le proprie dimissioni non ostante si trovi sotto le armi per servizio militare. La pensione decorre dal gi-0rno in cui si cessa dal servizio. (6836) '1 assa di bollo ' da qi~ietanza siti mandati di paganiento. - Dott. G. D. ç. da P. - Non è dubbio che tutti gli impiegati, salvo rare eccezioni dovute .a speciale favorevole trattamento uEato da talune amministrazi-0ni, sono tenuti a corrispondere la tassa. di bollo di quitanza su m.anda.ti di pagamento degli stipendii. Per gli esattori ciò non si verifica perchè, trattanùosi di pagamenti dovuti allo Stato, la. tassa di ql1ietanz.a è pagata invece, dal contribuente. Essa rapprese11ta un'appendice della tassa prificip.a.le e cade su chi è obbligato a pagarla. Lo stesso avviene pel dazio di consumo e per le somme che si pagano ai ricevitori del Registro. 1

(6837) Ripartizioni delle 001idotte mediqhe. - I st,l tuzion e di una n1tOva condotta medica. Dott. L. M. da C. - Ke8snna T.1egge o Decreto limita il

numero mas~i'1no deg"li a bi tanti che può essere inscritto ed_ affidato alle cure del sanitar~o preposto , ad una deter1uinnta condotta. L'articolo 22 del Re-

golamento generale sanitario dice, però, che il numero delle conùotte, la loro ripartizione nel terri- . · torio e la sede ùi ciascun sanitario, è sta bili to dal Consiglio comunale oon l'approvazione della. G. P. A. a seguito del ' parere del Consiglio provinciale di tSanità . Qualora l'entità della popolazione assegnata ad una condotta fosse eccessiva crediamo si possa utilmente riferire il fatto al Consiglio Provinciale sanitario. Il sapitario dell'Opera Pia: Clli allude nel quesito non può passare medico cond·otto in conto del Comune senza speciale concorso. Pel momento, essendo sospesi i concorsi, poti--ebbe, però, essere no· minato interino, sempre che le autorità competenti approvino, nelle debite forme e prima della nomina, l'istituzione della nuova condotta. Il mè-1 dico condotto già in carica non ha alcun diritto ad occupare il nuovo posto. Dovrebbe anche egli, a suo tempo, esporsi al concorso. La circoscrizione della condotta .attualmente' a Lei affidata non può essere mutata ad iniziativa del Comune e senza il oonsen-so di Lei, percbè ciò avvenendo . si modificano i patti contrattuali ed è ovvio che questi, per le vigenti norme 'del diritto .civile, non si i><>soono mouiticare se non con l'esplicito consenso di entrambe le parti contraenti. Doctor JusTITIA.

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All'.abb. 2802: Le indennità non .sono accumulabili. Se il collega percepisce l'indennità di guerra non i>uò percepirne naturalmente altre. I medici promossi ufficiali all'inizio della guerra lo sono •S tati con anz'iianità al 23 dicembre 1915. Al dott. G. G. 60 : Se la malattia è dipendente da cause di servizio l'u~iclale è dispensato dal pagare la retta ospitaliera. Al dott. A. D., da M. : Esiste realmente una oirooiare e non un àeoretol egge che autorizza i medici che si · avvicinino al quara;ntesi;piò anno di età di far domand·a per esSere assegnati ai servizi civili vacanti. Anche gli ufficia.li arruolatisi volontariamente pos~ono usufruite di t.ale diritto a f.a.r domanda, ma i posti ,s ono limÌtati, e far domanda non significa venire realmente destina ti. t Al dott. G. M., da N. : Essendo il collega. d(311Ja riserva, può venir proposto alla promozione al grado di maggi-0re per disti1izio1ii spe(Yiali (Art. 5 della circolare 752, G. M. 1916). Non ha diritto all'indennità di L. 5, essendo ufficiale d'i rvolo. M. G. Servizio medico-militare. -

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NOMINE, PROMOZIONI ED ONORIFICENZE. '

Il Presidente della Oroce Rossa, oon lettera 13 marzo 1917, ha nomill!lto consulente oculista degli Ospedali Territoriali della II Oirc-0scrizione il prof. Giulio Via.lenti,· cl1e ha offerto J.a sua O'J)era disinteressata a beneficio degli ottalmici militari ivi degenti.

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NOTIZIE DIVERSE •

Conferenza interalleati per gl'invalidi di guerra. , È st.at:a inaugur<t ta a r•arigi una C'-0nferenza. tra alleati iier lo studio (lèlla rieducazione pr~fessio nale degli invalidi (li guerra. JJa Con fel'enza è stata promossa da un l'o1nitato frnnoo-belga presieduto d<ll ministro belga della guerra barone De I~enqueville, dal ministro francese del lav'o ro IJeone Bourgeois e da.i sottosegretari di Stato G()dard e Rode,n. . .<\.Ila Conferenza, oltr~ la Francia ed jl Belgio, 11anno partecipato l"lngllilterl'H, 1'It~1lia, 1<1 Ro1uenia; la Ru~si<l e la 8 e1·bia. A l'appres~ntal'e . J' I tali a sono st<1 ti <'lelega ti il I>rof. comn1. Enrico llurci,• i spetto re dei ~ervizi di asi:dstenza agli invalidi di guerr<1, e il IDilggiore medico Guido ?\Ienòes. . . J ,a Conferenza si è adunata nel Grand i•<tlats, 01«1 trasform<lto .in un immenso Istituto di rieduCH ~io né ùegli invalidi francesi. In questa c1roostanza è stata organizzata anche t1na E,sp·o sizione di g;rafiçf° ap1)arecchi cli. prote8i, f<>t<>gl'afie, e C'c., 8t11!a rieducazione degli invalidi. All'inaugurazione clell<1 Confei:enza, ehe ebbe luogo 1'8 corr.,. intervenne il presidente della Repubblica roin01ré: i>arlarono it ministro belg<l dell'in. . terno, il ininistro francese del lavoro, ecc;.; per l'Italia prese la va1:ola il i;.r-0f. Eurct. Si procede'tte voi alla visita dell' Esposifilonf\; nella Mostra itàlinll<l ric-evettero 1e <lut-Orità il sen. . . Foà ed· i proff. Putti e Galea.zzi; erano presenti anche i r<lJ)prei:;e11tanti della Croce Ros511 Italiana, dell' Istituto (li l'ieducazione dei ciechi di l\iilano e , della Ca.ssa Nazionale di assicu1~az. per gl'infortuni sul lavoro. T.ia Confel'enza è .stata incletta per i giorni 8-12 di n1~'lggio. Da.r emo prossiman1ente un breve r~~oconto clei lavori da essa espletati. ' 1

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Consiglio direttivo dell' Associaziope italiana della '' Croce R ossa,,. . .

Il Consiglio si è adunàto sotto la presidenza del1' on. ~en . conte de1la Somaglia. Il Presidente riferì sullo svolgimento dei servi7ìi, in specie itll'interno <lel Regno; il colonnello Bassi sul funzì-0namento dei servizi nella zona di guerra. In base a quest'ultima relazione il <Jonsiglio ap1\rovò un ordine del giorno : jn cui si dichiara lieto che il personale della C. R. I. dia l'opera sua al-

[ANNO XXIV, F ASC, 20)

IL POLICLINICO

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1'e3ereito e che tenga alto il n-0me dell'Istituzione fra. i !)rodi soldati d'Itali<-1 . I.i'on se11. Frascara riferì circa ìl movimento del• la corrispondenza tra le famiglie interessate e i i>rigionieri, le spediz\oni di vetoovaglie e le tratt<1tiye ·p er lo scambio dei prigionieri fe1iti o malati . gravemente. ~ul n1ovimento e la, l>ropaganda della Croce Rossa ·I . all"interno del Regn9 e all'e$tero riferì l'on. Cir<1ol-0. Sono sta.ti istituiti 385 nuovi .comitati, 244 sezioni fen1mi_.nili, 949 delegazioni comunali, 84 delegaziòni all'estero. L'ultin10 censimento dei soci del Regno ha dimostrato che esistono 19.743 soci perpetui, 233.455 temporanei ; in tutto 253.198 soci. T.ie 142 delegazioni all'estero hanno raccolto circa 25.000 ·soci; e:osicchè l'Associazione si avvia ad aver circa 280,000 soci fra l'interno del Regno e all'estero. Il Consiglio chiuse i la"''ori con un pJau.oo e un ringraziamento alla s4tmpa. . . vertli ta del prof. A..XKIBALE SALOMO~I è stata i>1·ofondamente ~enitita dalla Facolti1 l\1edica di ì\fessina, ove Egli insegnaya r)atologia chirurgica sin dal 1uglio 189-1. , Era nato in quel <li Cre1nona il 12 febbraio 1854; avev~ studiato e si1 era. laurento H "Pavia, si era perfezionato dal Bottini a. Pavi-a, da Billroth a Vienna ed in varie università straniere. I-la l)Ubblieato u11a lunga serie di lavori apprezzati su1l'Rlk'1tomia clescrittiva e topogTaficaJ sulla medicina. operatoria, sulla patologia chirllrgica. Destò molt-0 irlteresse nnche la sua prima memoria, telativ'a .a Jl'anohilosto·m tasi. ~1ell'agro cren1onese. . Godeva di vivissime simpatie e di calda an1mira• zione nel ceto medico e tra L'l popolazione. ' Indimenticabile nel ricordo dei superstiti resta l 'opera che ' i.J Sal<>moni spiegò a :i\1ess.ina dQJ:x> il terremoto. Rimasto incolume, egli si moltiplicò e si divise, si trovò çlappertutto f1«1 le 111acerie rlella. città distrutta. Infaticabile giorno e notte, fu il alli1'11rgo di! tutti r feriti e salvò centinaia. di vittime. Allo scoppia re della nostra .~u€'rra prese servizio n1ili tare ed assunse la direzione d'un ospedale a I>jaèenzn. Vi si ammaiò e dovfltt~ venire arretrato . prlma a Bologna ·e· 1)0i a Roma. ~lori il 18 aprile, assistit-0 fraternan1ente ·dai n1ag-giori clinici della Capitale. ' P.

Indice allabetico per materie• J>ag. 662 Aclrena.linn nelle nefriti acute. • )) 664 Atti parlaruentari . )) 662 Avvelenamenti da trinitrotoluene. Corpo estraneo : localizzn?:i-One rntlio1o)) ()57 gica . . . . Din~D-Osi radi-0logicu: in1p<1rta11za ~ uti» 6H lità l}ra tica . Ernia <li.nfrnmmutiCfi; acqni~itn i1on trau)) 657 1na tiC<l : operar.ione . )) 650 F~hbi,·e q11intann . . )) 653 14,flrit~ <'<>Il lesioni dei nervi Rorna. t91i ( ~8 )

Sta.b. Tlp . Cartiere Centrali.

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Ferite con lesioni delle. ossa e de'lle arti- ' Pag. G53 colazioni : . )) 657 )!a L'l ttie degli eserciti in guerra . • I')entosi : ricerca e determinazione nell'u)) 641 rina . )) ()63 Semeiologia epatica . (''""? )) >D... Sel'vizio militare: cause d'inabilità )) 660 Sifilide: cura razionale )) 660 Temperature Rubfebbrili . )) 660 Tl1bercolosi e '1uovimenti termici. . • )) 663 • Yohimbinf! : azione . . .

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L. POZZI, Te8f1.

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Roma,

Anno XXIV.

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maggio I9I7

Pasc. 21.

fo11dato . dai professori :

GUI DO BACC ELJ-JL ,

FR ANCES CO DURANTE '

SEZIONE PRATICA R EDATTORE

CAPO: ' PRO,F. VITTORIO ASCOLI

- SOMMARIO .

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Osservazioni cliniche: G. Baggio: Di certt ferite fac ilmente esposte alle infezioni can crenose per le lesion i vasali cbe le a ccompagnano. - CQnferenze: A. Capogrossi : Igiene e profll.a:,:,i delle ~ruppe in campagna. con riguardo speciale al eole ra, all'ileo-tifo e al dermotifo. Note e contributi : X. Pende: Il problema della cura dei soldati malarici. - · Servizi sanitari: I servizi sanitari al fronte i inglese. - Accademie, Società medich e, Congressi: XXV Congre::,so della Societ>t• Italiana di Cbirur~ia. E chi ciel Congresso della Società per il progresso ùelle À.(·rademia :\1.edico-~,isica Fiorentina. Scienze. -

Appunti di medicina pra tica : C:A. I ST rC.\ e TERAPIA: 11 prurito come sintom a. - ~uovo t rélttamento per il pru· ri to anale. - Posta degl i abbonati. - Cenni bibliografici. Nella vita professionale: l'er i tenenti medici della C. R. in ion a di operazioni. Cronaca cie l 1novjmento professionale. Atti parlam entari. Condotte e concorsi. - · Albo d'oro. - Noti zie diverse. - Indice a lfabetico per materie.

AVVISO . -

Gli associati cl1e i11te11 clono profittare del volume di pre1nio ordinario pel 1917

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os .T ETRICIA MODERNA

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compilato dal prof. TULLIO ROSSI DORIA

già primo aiuto alla Regia Clinica Ostetrico-Ginecologica, 1 iber o docen te di Ostetricia e Gi1iecologia nella R. Universita di . Roma

. sono pregati di affrettare l'invio dell'importo del loro abbonamento (1) pel corrente anno 1 ~ 17, perchè la stampa di tale volume è pressochè ulti111ata ed il inedesimo verr à subito inviato soltanto a coloro ohe avranno effettuato il pagamerito prinia del /3! 11in.g9io 1917 o che avranno autorizzato la nostra Amministrazione ad i n viarglielo gravato d'assegno ·pel dovuto .. importo di abbonamento e prescritte spese di spedizione nonchè per le accessorie tasse di assegno, diritto postale fisso di riscossione, , vaglia di rimborso, ecc.

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Ricordiamo che alla Cartolina-Vaglia (sul posto destinato al bollo d'Ufficio Postale pagatore) va applicata la prescritta marca da bollo da 5 centesimi e che in mancanza di detta marca questi possono essere aggiunti all'importo della Cartolina-Vaglia stessa, la quale dovrà essere indirizzata sempre nominativamente al Prof. ENRICO MORELLI, Via Sistina, 14, ROMA. L'AMMINISTRAZIONE·. <1>

Per le spese d'affrancazione eraccomandazione del Premio, unire all'impBrto d'abbonam. 60 cent. se per l'Italia e fr. 1se per l'Estero.

DlrUtl di proprietà rlse"aSI. - E' vietata la riproduzione çfi lavori pubblioati nel POLlCLtNIOO o la pubbUoazione di sunti di essi senza oi tarne la .fonte. , •

su di esse dei fl emmoni gravi ch e richiedono sacrifici 11011 indifferenti e provocano nondimeno vittime numerose. 0SPEUALETTO DA CAMPO 103. Vorrei ora accennare ad u n a:ltro argomenDi certe ferite racilmente esposte alle i1;1fezio11i to, che al pari del pri,:n.Ò .no11 ~a nl1 lla di clacancrenose pei· le lesioni vasali che le ac- moroso, ma obme qu ello tt"ova - a . pater mio • nella pratica chirurgica quel tanto di ricompagnano. • spondenza che pttò pagare la spesa di poche Dott. GINO BAGGIO, p arole. aiuto della R. Clinica Chirurgica di Rom a, L'argomento è Ciltesto: s'incontra110 nella• capitano medico di complemento. · chirurgia di gt1erra certe ferite ch e hanno una In un breve articolo che dovrebbe comparire speciale disposizione . alle sepsi can_crenose presto sltl Giornale di medicina militare mj perch è ,sono complicate- da lesioni di grossi sono occ11pato delle ferite della coscia a pro- vasi; queste lesioni vasali facilm en te sfuggono posito della facilità con la quale si stabili sco- ad un esa,me soµimario.

OSSERVAZIONI CLINICHE. . .

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IL POLICLIN!CO

Che su ~esst1ti depaupel'ati di sangue l'attecchimento di germi · patogeni sia più facile che su altri i quali conservano con lf3. sanguifi- · cazione normale la loro normale resistenza, è ovvio, è jntuitivo : tanto più cp1ando si tratti cli germi anaerobii. Forse: della forma, dell_a misura, pella quale si manifesta questa influenza dell~ soppressione di circolo sanguig110 sulla . infettabilità dei tessuti, non è altrettanto facile d~rsi l'idea quando non s'abbia avl1to occasione di seguire il fatto cc de visu n. ~O'!! dimenticherò mai a qt1esto proposito l'esempio di ui1 ferito al gi11occhio con permap.enza del proiettile, al quale ferito doJvetti al- . lacciare la poplitea. per emorragia secondaria. Appe11a sorpassate le 24 ore dall'allacciatura, la gamba era tutta invasa da cancr~na gassosa co11 un crepitio tipico che dal piede si estendeva su fino al ginocchio; parte della coscia era alqt1anto 'edematosa. Quest'individuo era ferito dq. otto g·ior11i e nori ave.va certamerite la canc"rena g;assos.a . prim·a dell'allac- · ciatura della poplit~a. Sì bene doveva avere in sito, assieme ai piogeni che sostenevano una , su1)purazione limitata, anche i ger-mi anaerobi-i, pei~chè 11on posso ammettere di averglieli portati .io. Se così fosse stato, poveri lloi! Avrei dovt1to essere tutti i giorni in mezzo a processi di questo genere, mentre non lo ero affatto. I ~ermi c'erano nei tessuti; però questi si difendevano: l'infezione è scoppiata quando è intervenuto lo squilibrio circolatotio. Forse, pii1 tardi, a condizioni generali peggiorate, sa; rebbe scoppiata egualmente. mera, l\1a t11tto ciò - ripeto - non fa punto ... vig·lia; e non è di questo che più mi interessa parlare. Io desi·dero far notare, in vece, che ci so110 dei casi nei quali questa causa- di . ische.mia dei tessuti rappresentata dalla interruzione 'Tasale è insita nella ferita, s'è originata con Ja ferita, non è sopraggiunta dopo, e rimane nascosta all'occhio del chirurgo éhe non voglia rendersi conto di tl1tto. In questi casi la lesione riserva delle sorprese di gravità maggiore di quello che può aver lasciato credere. l\1i ·è. capitato due volte, nel breve spazio di pochi giorni, di imbattermi su ferite della coscia complicate da interruzione completa dei va:si femorali senza cbe vi fosse indizio di relativa emorragia p·r egressa e senza che traccia • alcuna stesse a dinotare che l'emostasi era dovt1 ta all'intervento del chiru1~go o ad artificio alcuno di medièazione. , I11 un caso si trattava di ferita a fondo cieco, da scheggia di proietto, al terzo medio della •

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[ANNO

XXIV,

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FASC.

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coscia sinistra, regione antera-interna, interessante i soli tessuti molli. · 1 Il pazi·e nte era in condizioni generali assai gravi, se non gravissime. Appena scopertolo notai sulla regione femorale anteriore chiazze . ' azzurrognole e crepitio distinto,. Aveva una cancrena gassosa tipica, conclamata. lVIi diedi a incidere estesamente sulla ferita . p~r domi11arla tutta e per seguire il processo infettivo fino al suo limite; ma quando - dovendo procedere tra i muscoli - andai alla ricerca dei vasi in mezo a quella ganga che occupava il cavo della ferita, non li trovai. Non li trovavo, ed ero sul.l a regione loro. Li seguii ~llora da più su della ferita, e, giunto su qu!3s'ta, constatai che erano interrotti completa.mente tutti • e due: .due coaguli resistenti li occludevano. A voler vincere la cancrena gassosa, che aveva origine profonda, cercando . . di mettere allo scoperto i tessuti infetti, su un arto che aveva perduto il circolo dell~ femorale, mi pareva di fare della chirurgia troppo conservativa~ Rimanere inerte mi doleva, tentai la disarticolazione, perchè ad amputare cadevo sempre sull'infetto; ma poco dopo l'atto operativo il paziente morì. Nè potevo illudermi molto che gli rimanessero tante energie da st>pportare r l'intervento. In un altro caso si trattava di ferita tran.sfossa, pure da scheg·gia d·i proietto, ma che aveva attraversato tutte e due le coscie• al terzo superiore, e che a destra aveva Prodotto una frattt1ra comminuta del femore estes.i ssima. • Inèisi ampiamente. I tessuti molli eraino disfatti; il femore era sfracellato per quasi 10 .cm. di lunghezza. Ri1l)Ulii alla meglio il f ocolaj o di frattm.'a, ma quando volli dominare le parti molli fino a raggiunge1·e tessuto sano, dovetti constatare anche qui che arteria ·e vena femorali era:q.o troncate ed occluse. P.er quanto in questo caso· l'infezione non fosse gassosa, mi sentii tr.oppo edotto de' sacrifici tardivi che costano i fl emmoni gravi della coscia per illu·dermi che resistesse un arto ridotto ·a quel modo e già attaccato da un .processo cancren·oso invadente. Preferii sacrificare una gamba che giocare tutta la vita del mio infermo, e lo amputai alla meglio sul .. moncone prossimale di frattura . ' cercando di conservare un largo lembo posteriore di cute. E fui contento del partito preso, perchè dovetti lottare oltre più di un mese, in seguito, per vincere il processo flemmonoso - diventato suppurativo - che continuava in tutti gli interstizi muscolari del moncone di amputazione e che .finì col propa\

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XXI\1 ,

FASC.

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SEZIONE PRATICA

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garsi alla regione' glutea. Ed è contento ·anche name11to degli ospedaletti da campo - che ho il ferito, cl1e dopo essersi sentito molto vicino avt1to non appena la pletora del lavoro mi ima n1oril'e cammina ora con t1na gamba sola; pedì di trattare tutte le ferite chirurgicamente ma..... cammi11a. come ho abitt1di11e di fare. Questi e un altro Ho ricordato qt1esti dl1e casi per indurne - con frattura commint1\a di ambedue le - come ho detto - llna ·considerazione emi- gambe, sul quale tentai la ct1ra conservativa nentemente pratica. api:>unto in considerazione dello stato dell'al• Chi ha a.vt1to più volte occasione di spaccare tro arto - morirono; un terzo con frattura ~elle coscie. avrà notato quanto frequentemencomminuta della gamba sopravvisse amputato. te si procede - seguendo il decorso della feOl'a, nel primo d ei due pazienti che andiamo rita - a i·idosso dei vasi senza che il proiettile seguendo è doveroso ammettere che interveli abbia .minimamente lesi: anche trattandosi n endo prima .s i •S arebbe pcituto1 guadagnarq di sqt1arci co11siderevoli come in certe frattul'e. qt1alche cosa; e chi può esclu·d ere che, anche S1)esso - è \'ero - l'agente feritore è stata una con vasi recisi, un bell'intervento nei primi pallottola di fl1cile o una. palletta di shrapnel!. n1omenti dell'infezione, completato dal favore ~la tale intelligenza di decorso non è solo di di raggiungere subito e per intero la causa, qt1e _ti proiettili. avesse potuto conservargli e. la vita e l'arto? •.\.Q. ogni in odo no11 pt1ò far meraviglia cl1e il Non erano lese che le parti m olli. chir11rgo no11 si preoccupi di andare a ricerTrattare i feriti presto, e trattarli metodicacare l'integrità dei vasi, se 11on ha altra ramente. Ecco il grande assioma pratico che e' gio11e che l<t sede della ferita al lato antero- merge dalle nostre due osservazioni. · inter110 della coscia, quando i feriti sdno tanti Ricercare nel funzionamento delle unità più e tali dn, non sap ere a chi bada·r e di più. avanzate la causa di questo inconveniente che E ir1tapto cl1e. cosa succede di questi feriti t1n ferito giu11ga all'o~pedaletto coi vasi femoco11 lesio11i va 5ali? ' rali recisi senza che si sia provveduto alla leLasci<1r110 a11dare il pri1no dei nostri due, per sione e senza . che questa sia segnalata, dinoil quale c'era ben poco da scegliere, in• q11anto terebbe mancanza di senso pratico i11 chi scriche: o bisogn ava tentare qualche cosa s11bito, ve. Del secondo caso so che il paziente stesso o si doveva abbandonarlo per sem1)re. mise riparo parzialmente da sè alla emo·r ra.:\Ia nel seco11do : se i11vece di intervenire per gia imponente stringendosi a monte della ferila toeletta com1)lct a della ferita mi fossi limita la cinghia dei pantaloni. La cinghia gli ritato a un trattamento più sommario, la lesione mase in sito tre ore, circa. Poi ebbe la medicavasale mi sar ebbe sfu ggita, con le co11segt1enze zione al posto di soccorso, con la quale giunse che ognuno può 'in1maginare. . a noi, e che era costituita da una fasciatura E questo è sem1)licem ente il l ato n egativo comune. La coartazione delle tuniche vasali, - diciamo così - delle considerazioni che si il processo infettivo stesso che deve essersi ini- · possono fare. l\1a ce n 'è un altro. C'è quello .ziato assai precocemente, avranno favorito l'emostasi spontanea. Dell'altro paziente non ho , positivo. Il ~econdo dei miei dl1e pazienti era stato fe- potuto saper nulla. Trattare i feriti presto, e trattarli metodi~a rito il giorno 7 agosto. Portato all 'ospedaletto nella notte stessa, era stato operato l'indoma- mente. E dicendo: trattare, non intendo punni mattina. Q11indi su lui ben poco di più di to: intervenire per abitudine. Veramente, questo assioma emerge dalle osquello che s'è fatto poteva farsi. La celerità con la quale s'è stabilito il processo settico di!. servazioni di tutti i giorni. Ed infatti io ho mostra la grande attenzione che si deve a · que- accennato ad altri due feriti affetti da cancresto genere di ferite e gi11stifica pienamente nel: na gassosa: pure su di essi si sarebbe guada- . la mia coscienza la gravità del provvedimento gnato intervenendo prima. Ma certi casi che ~offrono, per il ritardo, inpreso. , Ma il primo. è stato oper~to in terza giorna- dubbiame11t più di altri, si prestano meglio . a ta dal ferim ento. Colpito il 15 ·agosto nel pome- illllstrare il ·c ompito e. le defìci enze dell'opera riggio, era entrato all'ospedaletto nella notte. nostra. Anche · nella cancrena gassosa entra:r;i.o L'indomani aveva avuto una medicazione per in gioco molti elementi che stabiliscono della essere sgo1nb1·ato il giorno stesso, ma essendo gravità dell'infezione. Ed io vado soffermandomi con predilezione manc.ato lo sgombro era rimasto, e il giorno successivo eccolo con la cancrena e morto. :R sulle osservazioni mòdeste perchè, a differenza uno di q11ei tre casi di cancrena g~ssosa - ai della chirurgia alta, che può avere delle ·esiquali ho acce11nato in t1no scritto Slll ft1nzio- genze speciali e che dà dei ris11ltati, purtrop1

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IL POLICLINICO

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i11evi.t abilme11te problernatici, la chirurgia di guerra modesta - diciamola così - è invece, o dovrebbe essere, a portata di tutti i clii• ·rurgi, e se è applicata be11e dà , il più delle volte, risultati com1:>letame11te soddisfacentj. ~Ia perchè i feriti siano tr~ttati presto e metòdicamente non basta il portarli al chirurgo con sollecit1idine, e che questi sia animaito dal miglior desiderio di far del bene. Bisogna che ci sia la possibilità di f arlo, il bene. Ci vogliono i mezzi indispensabili,, per fare della cl1irurgia sana; ·e ci vuole il tempo necessario. Ci vuole il siste11ia di lavoro. IJO;

CONFERENZE. )1agg .

m~d.

prof. ACHILLE

CA:pOGROSSI.

lgiei;a.e e profilassi delle ·truppe in campagna, con riguardo speciale al colera, all'il~o-tif o e al dermotifo <1) . •

L'A., dopo aver p arlato deJ.la gr.ande importanza ·della profilassi p11eve1itiva e diretta pe r le truppe combattenti, .accenna .alle norme ig.t e.. niche generali, ,ch e .valgono p er l'esercito, anche in tem:po di pace>, ·e all'ord.inamento dei servizi ·di soccorso, ricov.ero e sgombero di ma, lati ,e feriti in tempo di guerr.a. L'applicazione rigorosa çii quelle norme e le vaccin,.azion.i ·èo1stituiscono i due ·c.apisaldi dell.a • profilassi preventiva: L a profilassi diretta, ad e1)idemia .scoppiata o n1.in a.cciante, ' si fa. coi m ezzi di difesa ben noti, ch e consjstono essen' . zialmente ·nell'isola1nerito dell'individuo so1

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spetto o infetto e nel risanamento dell'anibiente iriquiriato. Nella . zpna di Intendenza e in quella tejr r.i toriaile. l a dif.e·s a d.a'i mo·rbi ·contagiosi è resa .agevole e regolata da numerose dispo.s'izioni ben note. Una mag,g iore diffi,coltà presenta l'igien e di accantonamenti, baraccam enti e bivacchi in secon.da lin1e·a e p1iù indietro . E necessario evitare loc.alità infette o se1nplicemente sosp ette, l'agglomeramento eccessivo e i troppo f.acili contaJtti co.n •l a popolazione civile. Del resto i concetti. fondan;ne.n tali della pulizia e dell'ordine rimangono identici a quelli che regol ano~ l'igien e di ogni . abita~ione, te~

nendo· anzitutto presente la, pos'Sibilitd di avere acqua potabile e ni smaltire bene i rifiuti. '· Il !)Unto più cabroso è sempre qllello del come può esercitar i tale difesa. l)reventiva e I

(1) Da llna Confere11za ten11ta a S. Giovanni

di :\Ianzano, il 4 nove111bre 1916, per invito della Direzione dei Servizi S ,_1Jnitari.

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dir€tta d.alle m.aJattie contagiose fra le truppe co~batte·pti sulla linea dell·e operazioni e nelle stesse tr.i ncee. La gl1.erra odierna si serve su larga scala di quest'ultimo sistema di alloggiamento 1e lo lLa. ridotto, perfèzionandolo, un terribile strumento di ·diifesa e di off-esa P ertanto la trin•

cea ha assunto dal :bato igienico u1i'importanza enornie. La vita in . comune piena dì disagi e di emozioni, gli i..nevitabili e prol11ngati contatti ne ham.no tfatto un ambiente epide11iico per · eccellenza. Già varie malattie hanno assunto l'appellativo della trincea : tutte quel-le diffus.ibili hanno in essa la IfLa•ggio.:re facilità di svilupp10 : aJtre inifine ·sono caratteristi~he della immo.b ilità e dello spavento, come i congelam enti, le nevrosi e le più. svariate forme dispeptiche. Ad onta delle grandi difficoltà, che · si. in·c ontrano sulla linea delle · opei'.azioni, l'i· giene della tr.in.eiea deve essere rigorosam·ente curata. È 0 pportuno dare spesso il turno alle t rup.p e e provvedere al cambio delle biancherie .e de·i vestiar i. All~ pulizia si deve prov. vedere per turno dai soldati stessi, che ~ccu p1ano il tri11ce~--am.ento. Sarà più facile ottenere lo scopo · se si avrà l'avvertenza che il pia no de.I la trincéa sia le ggerrnente .inclinato nella sua lunghezza e ctò ·p er favorire anche lo scolo delle acque. La paglia d·ev~ essere e.ambiata . spesso. In gener.ale ·p oi è necessario partire dal 1

principio clie tu tte. le deiezioni umane. sono pe .. ricolose . Quindi si ·deve provvedere, .i n vicinanza delle trir1cee alla costruzione di fosse latrine, ch e po' tran.n o servire la notte. Di giorno, per non e·spor:si aJ tiro n emico,. si ri.m1edierà nel1a trincea stessa colla c ostruzione di b1i-che profonde, che saranno .s pesso irrorate .con calce, o almeno interrate frequentemente. L e stesse e a n aloghe i:>recauzioni varranno an'Che per i rifu,gi in caverne naturali o artificiali. . L'A. tratta in seguito del grave problem.a, cli provvederie acqua ipotallile batteriolog] camente pura. Anche qui si deve partire dal concetto 1

che le acque esistenti (anche qtt,elle soTgive) nelle zone ove si combatte son o tutte sospette di iriquinamenti. Il m.etodo migliore di epur.azio11e e il più pra· tico ' è quello coi filtri .a candeJa Berkefeld o Slack e Browlo\v. · ·L'unico in·cQnvenien.te di questi apparecchi è costituito dalla necessità di nettare frequente· mente le candele, che facilmente si r ompono. T.al ora è necessario far precedere 1a sterilizzazio11e da lln.a chiarificazione a mezzo di un .filti'o di sabbia· o di cotone idrofilo (Verne~r ) . In rriancanza dei fil tri a candela, di cui ogni pie'

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SEZIONE PRATICA

cola tlnilà dol)rebbe esser fornita, è indispensabile, dopo eve n,titale chiarificazione, l'ebulli -. z~on e co n thè o caffè. Dei procedimenti chimi ci i , migliori sor10 qt1elli coi peripanga nati, col jodio o col bromo (Testi). Diffi ciln1ente tt1ttavi:t potranno essere adoperiati sul fronte. I11 i11·anca11za assolt1ta di acq11a, il trasporto di qt1esta si fa con reci1)ienti imp ermeabili lavàti e stèrilizzati freqt1en temente. 1Su essi si deve ese t'citare la r:liù .atte11ta sorveglianza. Con1e })t1re un.a grande sorveglianza si deve esercitare sulle car11i cl1e, co111e è noto, posson o dar lt1ogo, se infette (sal111onellosi), a gravi gastro enteriti infettive a for111.a epidemica. La difesa l)reventiva dai n1orl)i co 11tagiosi compre11de a11ch e t11tte quelle dis1)osizioni ch e delle ·niatendo110 a<l i111pe<lire l'i1nporta:ionf' , lattiP , i 11{etti ce nel l'ese rcito opera n le. Nel i)assato si te111~va moltissimo l'i11sorgere di epj. demie dai can11)i di battaglia, dall.a d econ1po- · sizione dei cadaveri. Oggi sappiamo ch e qucst'l1lt'imo pel'icolo non è grande. La con correnza dei germi della putref azion.e distrt1 gge qt1as'i sempre e l) r.esto ogni traccia di infezione. P ei cadaveri l a~riat i aill'aperto, l'aria e la luce solare con1pio110 il resto . Alla s111)erfirie dell e salme dei colerosi, i vibrioni sono m orti già dopo 30 ore circa. ~l a ciu no11 ci esir11e dal fare sen1pre t1na disinf ezio11e de 1 C[t111po di combat t in1e11 to. i de-

ve Clnzitutto teniere lct trincea ne111ica . .-lppena sia stata conquistata è necessario procedere alla tu 1nula:.io11e e/ Pi n1 orti e bruriare tutto il res to. Tale precauzione è indi.sp e11sabile sopratt1tto ora ch e si8 mo iilfo rmati d elllesistenza del tifo p etecchia le e d e.l colera .n ell' esercito i1en1ico .

Deve esse t e seve tame1ite proibito ai soldati di inclossnre i ves titi, le scarpe, ecc . rlei n,emici 11iorti o priaioriieri., L'inum.azi'on e dei cadaveri si fa secondo le n onne del Regolamento del servizio sanitario in gl1erra. I prigionieri malati o feriti debbono esser.e rapidainentP allontanati e isol ati. Anche quelli ap1)arentemente sani possono essere portatori di ger1rii. Si dovranno pertanto adottare per essi, . 'Com e per gli altri, t11tti i provvedimenti d el caso : i solamento e indagini b.a tteriologich e dl1rante il p er iodo cont11macia.l e. L '_I\, indica l)O i l' Ol1'PO'r.t u1n ità di se1rvirsi, oltre che del ft1oco, anche de1lle Sezioni di .Disinf e ~ • zione assegnat e a lle varie Armate, e l a necessità di allontanare subito i casi infetti o sospetti che si m.anjfestassero fra l e stes~e nostre truppe e coloro che avessero .avuto con .t atto con essi. Insi ste quindi nel · rilevare ch e questi e gli altri n1 ezzi di profilassi diretta , p11re esse..ndo effi r.acis i1ni, non possono essere · appl i-

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cati rigor osamente i1elle zone dove si combatte. · È evidente invece che la pro(Vlassi preve1itiva, elin1inando, si110 a cl1e è possibile, le condizion i di \uogo favorevoli. allo svilup1)0 d} morbi contagiosi, imp edendo l'importazione cli questi, e. aum~ntando la .resistenz.a individuale (an che ·Colle vaccin.aziioni), .abbia di fronte all'al· tra llna i)rev.a1enza i11discl1tibile. I

....,, . .

.. "•"' P·rin1a di pa;rlare della profilassi del tifo, d el tlern1·otifo (o tifo i)etecchiale) e del colera, l'A. rileva alcune particolarità di queste malattie, che i11tevessa110 so11m1a mente l'igiene, e la n ecessità di t1n sollecito ricon oscfmento .della form a i111.orbosa. S e è v ero che la diagposi è la st1prema necessità della. Cl1ra, è altrettanto vero che una diag11osi e.satta e ra1)ida è la su• pren1a ~oecess.ità della profilassi. Fra il tifo e i parati.fi (dei quali,. come è noto, esistono parecchie va rietà) non è possibile tt~ a differienziazione in base ai. soli si11toini clinici. Si :ramn1enta solo .che le ti.nfez.io:ai d.a·.p1a ra·t ifi A e B dànno con certa freq11enza fenomeni meningei, 1 ·e ch e i-1 paratifo B l) ll Ò dare fo-rm e simili al th olera nostras e a n che letali, come qt1ell e l)l'Odotte dal ba cillus e n.te titidis cli Gtirt11 er e d agli a ltri del g ru1)po delle Salmon ellosi. La cliagn osi di tifo non è facile a ll'inizio del morbo e pri1na della co1n1:iar sa delle roseole e di un evidente t11more di milza . Tt1ttavia · 1 \_~. non crede gi11stificato l'a.b11so delle denomina- • zioni in voga di febbre intestinale o di infe::.io' 1ie intestinale: com·e pt1re di intossicazione in- _ testiriale e di febbre ga stro-retl11ia tic a. Tali ter' ' . mini ambigui si ad·o11erano di ..solito per battezzare · malattie· febbrili di cui non si può, o non .si sa .fare l'esa~ta diagnosi . Oggi sappiamo (Sanarelli) che l e lesioni caratteristiche della ' . febbre tifoide sperimentale sono dovt1te qid un veleno, clie non si produc e nell'intestino (come prima si çredeva) ma nell'interno dei tess11ti, e che agisce poi elettiva.mente su tutti gli organi linfatici e prevalentemente s11ll inte·stino . Anche velen i m inerali (mercurio, arsenico, an~ J ti1nonio) d àJnno, come è n oto, intense infiam- · mazioni del tubo digerente, pt1r ql1a ndo siano , in trodotti sem1)licemente attraverso l a cute . • Qualche volt~ si g-.i unge al punto di voler d·efinire .1ma rnalatt~a febbrile })er una autointossicazione i-n,testinale. P ersino qt1alche trattatista .si serve di q11esta esilara nte d efinizione. Non sappiamo ancora qt1ale sia l'or ganismo viventè che. intossichi sè stesso senza il concor.so di ca11se esterne. Si dice ch e il t.ermine di autointossicazione intestinale sìa ap1)licabile a quei ca si in ct1i si h a lln esalt a mento

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della virulenza dei germi ospiti _abituali d elf ebbre infe it irà di eziologia incerta. Ciò stil'intestino. i\iia ciò non è dimostrato, per l'uom olerebbe an·c he ra fare a;}tre indagini Sll qllem o, in m~do ineccepibile. Di più, se s i d o- ste forn1.e eziolog:lc.amente sconosciute e n on . vesse regolarsi così in og·ni caso, a llo:r:a non i·are, con1e molti i tteri irifettivi. si comprende perchè; p. es., la polmonite o la U·n a m a lattia di cui si d ebbono sempre tener m eningite epidemica non debbano chiamarsi presenti le nun1erose forn1e e.l ini che prima di a u tointossicazio11i, dal i11omento che tanto il ·denunzi.are t1n caso di tifo o cli dar1o p er sopneumococco come il meningococco possono spetto è l a malaria. Non . si deve dimèntica re trovarsi come ospiti innoclli i1ell e prime vie ch·e il B·asso I sonz.o è una re·gione m.alari·c a, aeree . L o st~sso rag·ionamento potre·b be farsi ·ch e il j1ediè> I sonzo non è ce)'to immune d a ma• per i .p ortatori clei germi d el tifo. Inrfatti è stato laria e ch e i nostri so1d.ati verngono in gran più volte sostent1ta l 'autoiritossica::.ione da stra-, p.arte da regioni malari ch e, ·1)erch è l'Italia è pa::.zo , e recentemente indagin:iJ s1)erin1entali una del1le r egioni più malarich e d'Euro1)a. E del S anarelli conforterebbero l 'opinione ch e risap11to cl1e individui affetti da · malaria la· germi tifici e paratifi.ci (a11che se non più iso- tente, se si sott opongono a str a1)azzi, a fr ed do, labili nelle colture artificiali) «possono sog- a bagnature p ossono· r icad ere, s11ecialmente in , gi ornare per 11n tempo più o m eno lungo n el · certe stagi oni dell'anno. In molti casi di co~l • canale digestivo a llo stato latente, ma ancora detta infezion e intestinale, at1tointossicazione, in condizioni tali cla poter i·ict11)erar e l a viru- febbre gastro-ret1m.a tiea, ecc., l'uso razionale lenza e la colti vabilità al so1)ra\·venire di cir- della ch ini11a h a troncato · s11bito il processo feb costanze specificam ente favorevoli» . Sanarelli brile. L a somiglianza· de1la sintomatologi a delsuppone· perciò ch 'e i processi morbosi p a r ati- l a siioc o·ntin1ia m alarica col tifCi è sp'esso granfoidi e anche tifoi·di siano dovt1t i nell'uomo, più dissim.a . La ricerca del parassita 1nalar'ico doche al solo fatto della presenza clei relativi ger- v rebbe farsi Sttbito e pri1~ia d·i chi'1iini::.::,a re il mi, « all'azi one precli.sponente creata da circo- paziente. · stanze particolari che depr imo110 la resistenza Anch e se il laboratorio non è •a·l la p ortata, è , or ganica e sono capaci di virt1lentare i misemplicis.sin10 inviare .a quello ])lÙ vici110 uno crobi . già lJre esistenti » . Ma a11ch e in qt1esto o d·ae vetrini con pre·p arati a fresco, .avv·oltocaso no:o, i:>arrebbe del tt1tto esatto ser, virs i del- lati . in ca.rta bibl1la, e ·con,se.rv~bili ])er u.n ·cerl 'appellativo d.i infezio11e autogenct o autotosto. tempo. siccl. L'orgD.nismo è sempre i)a.ssivo è il .proLa coltu1 a del sa,n g·ue o ernocoltura è un mecess~ morboso non p1·oyiene clalla sue cellule, todo di indagine prezioso, m.a purtroppo spesn)a dai germi e c;la circosta11ze speciali. Nel so non ~à risultati, sp ecialmente se non viene prodursi di l111'epidemia dovremmo allo1..a dare eseguito rull 'inizio della m alattia. la maggiore im1Jorta11za a lle cil'costanze caLa sierod·i ayn'osi inv.ece è un mezzo di ricerca p aci ~i virulentare su l a1·ga soala e in un gran assai più semp'l ice, ·.che può essere .eseguito sen .: nunJ-ero . di individui i b acteri innocui, ch e si za grandi m ezzi di laboratorio·. Ma a nzitutto si trovano nel l oro intestino; 0111)ure di nuovo d eve porre l a questione se nei vaccinati lè agàmmettere cl1e germi già virule11tati in tln pri- glutinine, ch e si formano con la ,·accinazione, mo i11clividt10 infettino gli altri. siano d'ostacolo per . riconoscere quelle che si formano durante l'in.f ezione. Oggi si ritiene dai Con ciò l"A. n611 ir1tende escll1dere l'esistenza di ir1tossicazioni o di infezioni alventi sede p iù che il titolo di diluizione del si.ero aggl11tin.ell 'intestino. l\Ia da qt1esto al battezzare ordi- nante sia basso nei vaccinati e che i:>erciò si possa dare valore diagnostico sol o a titoli elen ariamente· e siste111ati ca1rie11te delle ·febbri , \ ch e durano già da qt1alche g'iorno o da qtlalche vati. Anch e ·l a presenza di agglutinine di g rupettin1ana, per febb1·i intesti11ali (se11~pli cemente p o o coag.glutinine, ch e agiscono sul bacillo di p erchè la lingt1a è ... J)Orca e la cligestione t11r- Eb erth e nell o stesso tempo sui germi a qt1esto affini, può .ren.dere dubbia la rice.rca · e il m etodo bata, com e i11 ttltte le infezio11i), ci corre. d.el1e sa.tllrazio:ni non1 è cosi semplice c on1e La qt1cstio11.e 11a l1na gr.a11de j111porta11za staq11alc11no affern1a, perch è l 'agglt1tinina non tisti.ca e lJerciò anche e1liclenJiologica. P erchè molte di tali i11fezioni ve11go110 l)O i elencate ·sp ~cifìca (coagglutinina) scompare con la sat11rarzione dell'agglutinina specifira insieme a . . come vero tifo. Q11a11do i1011 i 1) 0 $a por1·e la diagnosi cli- questa, mentre non .accade il contrario (Ca tellani). Nei Yaccinati la presenza di coaggluti11ina nica e atta di q11esta malattia e ri11dagine di l aboratorio no11 si pos a e eg11ire o sia i1ega- p11ò rendere a n ch e più complicato il problema per i risultati variabilissimi che si }Jossono a- tiYa, sar ebhe i11eglio cli ,·alet"'i di a ltr i t ermini: per es. Pr 11f)re infettil'Cl a tipo tifoso, o vere a seconcla cl ell'epoca dell a \'accinazio11e e 1

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SEZIONE

PR~TICA

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della da,ta di inizio dell'infezione. Queste circostanze 11anno tolto alla sierodiagnosi gran parte del valore, che le era una volta attribuito. L'agglutinazio11e è un fenomeno assai complesso che a11zitutto non si sottrae alle ordinarie leggi di attrazione inolecolare. Salvioli e l'A. hanno ved11to che molti sieri agglutinano fortemente i finissi111i granuli di inchiostl'o . della Cina e di carminio ..t\.nc11e l'agglutinazione in pile degli eritrociti . è un feno1neno di attrazione ,molecolare. T11ttavia dal lato clinico non si pl1ò disconoscere all'aggl11tinazione un certo Yalore, specialmente nei 11on. vaccinati. In ogni casò bisognerà te11ere presente ch e: 1° L'agglutina::.i-one (sebbene assai di rado )

addominale. Il sangue nei soggetti colpiti, iniettato in scimmie ·o \n cavie> riprodl1ce. il quadro morbocso. In sostanza la mala'ttia h a abusivamente l'appellatiYo di tifo: somiglia pit1ttosto alle ~omuni febbri· esai1tem1ati1che. Col tifo vero ha solo in comt1ne lo stato tifoso e il delirio vigile, o grave. ì\Ia tal.i fenomeni si })resentano assai precoceme11te, all1opposto di quanto si vèriJìca 11el titfo. L 'esantem.a, preced'.l1to per lo l)itì da congiuntivite, rinite-, angina leggera (ca.ratteri importa11tissin1i!) cqn1pare verso il 4°-5° giurno, ed è rosso pallido 1111 po' sporco, a m acchie l)OCo o pt111to sollev<.-tte, per lo l)i ~l grandi, n1.ale delimitate e confluenti, che ricordano quelfe del n1orbillo e della rosolia. Esso può fare difetto anche in casi rlinicanien,te si. diffonde con grande rapidità, invadendo le ' concla rnati; ascelle, i fia11chi e le braccia. Poi si generaliz2° Può <'Ssere presen.te per un'erenttlale inza: rna il viso, le palnie <lell,e 1nani e le piante fezione p1 Pyressa nori diagnosticata e rion co- rlei piedi sono rispec1'1iiiat~. L e mn.cchie all'ininosciuta, o per la vaccina;;ione: zio scon1paiono sotto la ])re . ione dig·itale; 3° .\~e i 11ri n1i giorni di nialattia JJUO '111 Cln- dopo qt1alche giorno diventan 0 ,ecchimotiche, care o essere delJolissinia e perri" è necessario p etec.c11ia li. Per la differenziazione col morbilripe f PrP lcl ricerca succes sivarn e.11 te; io, I.a scarl.attina e la rosolia si deve tener pre, 4° p; prudente dare talore solo a titoli for- sente che l'eruzione in qt1este n1alattie i11vade , tissinti di <lilui:.ione (1/200-1/500), specialniente presto e sopratutto la faccia, ch,e nel tifo petecchiale è risparn1iata, co1ne è rispar1niat quando lln sie ro aggluti1ia co11temporaneaspesso il collo. In ·seg11ito la con1parsa di emormente più di uno stipite tifoso. 5° È necessario 1nettere in rapporto il ri- ragie cutanee, che • è ll11'eccezione nelle sudsultato tiella siProrliagnosi con tutti ali altri rlette malattie esantematicl1e, è la regola nel tifo lJetecchiale. L"erl1zio'ne ~ poi ha caratteri dati clinici e speri1nentali, specialniente co1i fondan1entalmente diversi dalla notissin1a roZ' emocolt ura. seola tifosa, che compare solo Yerso il 10° Rigl1ardo allP . colture col 11ialeriole fecale . alcu11i n1ettono in dubbio per i p aratifi jl vag101·no. ' lore di tale ricerca, perchè qt1esti germi pos- ' Prin1a della comparsa dell'esa11.tem.a l,a inal atti a J1tt q.u alche son1iglianza col vait1olo inisono prove11ire dalle bevande o dagli alimenti, ziale. _\Ia q11i . l 'esantema ·iniztale ha di solito e possono alberg~re come ospiti innocu i i1ell'intestino. Inoltre l'A. osserva che negli Os1)ecar atteri scarlattiniformi ed è localizzato agli inguini ed all'intel'no delle coscie, op1)l1re irre:. dali s1)esso i malati di tifo sono stati sottogolarmente ql1a e là. Di l)it1 esso com13'arisce posti a lavaggi intestinali con licp1idi per certo non al)atterici, se pure a.seittici, e con canverso il 2° giorno di malattia, o a11che più presto (nel tiifo esantematico non prima clel 1:0 nule che servono contemporaneamente ])er magiorno da-Il 'inizio della .f ebbre), 1nentre verso lati diversi. Il materiale dovrel1be perciò essere prelevato dal centro della massa fecale a1>pena il 3° giorno si !)l'esenta l 'erl1zjone vai11olosa vera, che non risparmia la faccia, ma di solito esr)ulsa e possibi1lmente prim.a che si siano i:>raticati enteroclisi o si siano presi disinfettanti la invade per prima. L 'eqt1ivoco i1on è IJiù IJOSper bocca. Anche .l 'esame delle feci è un buon sibile. Durante questa gtlerr.a non i) are che il tifo sussidio cliagno5tico, ma non da interpret.arsi petecchiale abbia f.atto 'le str,agi che fece in ... in senso assoluto, specialmente quando è nega,a lt.ri .tempi e in altre1 gt1erre. l\1a da t1na com11tivo, e ,senza t ener conto di tutto il resto. Nel de >"nioti/o •O tifo esantematico o petec- nicazione del dptt. J eann1eret-1Vliuki11e (Losanna) si ',[1,pprende che nel 191~ 1 At1 stria .e l a Russi.a chiale la diagnosi d,eve ess~re più rapid,a che hanno ànnt1nciato t1n gran n11mero di casi, è possibile, per l a grand,e contagiosità e .Ja resistenza del virus (ancora sconosciu to)I di 'que- 1a Serbia è stata colpita da 11n'epidemia vio· . sta malattia. Il tifo peteochiale è -q.na vera set- l enta . .t\1 principio cl~ll epiden1ia la n1ortalità ticemia. L'infezione si trova nel sangue (è stato fu del . 50 °n, i11, seguito i abbassò acl. 11na n1edia ' ('hiamato anche ti.fo dei vasi) seni.a dare le lo- del 15%. P er il colera asiatico bisogna te11er presente calizzazioni secondarie caratteristj che del tif0

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che certi avvelenar11enti a:limentari p osson o simulrurlo: con.s erve, legumi, carn,e i.ntfetta, ecc. l\'I.a in questi casi è singola r e ch e il vomito .p recede l a diarrea, mentre né.I colera accade l'oppostò. La dtarrea risifio.r me, l 'ipottermia, l'.af onia r)recoce, l 'anuria, la fà cies abdominalis, sono certo segni di grande valore. Oltre a ciò si sa:rà facilmente i.n dotti al sospetto di C?lera, anch e · jn casi di diarree sempl.i·ci, di cllo l era nos tr as o dti. gastroenteriti da p·ar.atifo B, quando vi si a un'.epidemia. Ma 1a cli, nica è impotente a dimostr.are se si tratta di colera, o di fenomeni coleriformi prodptti da un'altra inrfezio.ne. Anche l'uremia, come è noto, può da r e gravi ·crisi diarroi·che e vomiti. È fndis_p ensabile l'esame' batterioscopico e coltur.ale delle .feci, che si .può fare in poche ore. E di capitale , importanz 't che il medico, ·che si trov.a sul posto, sap· i .prelev·are il mate·r iale da inviarsi al più . icino .laboratorio b.atterio.:. logico. L'A. riferi~sc·e le nece.ssar.i-e· istruzioni in proposito. La 11,llova ip otesi (S.anare1li) ch e il vibrio,n e colerico. possa penetrare per le ton sille e che cli lì, git1ng·.endo all'intestino, produca la grave enterite colerica solo quan·do l'organo n on si trovi ·in condizioni normali per l' eventualità 'di associazioni microbiche (co li) che n e diminuiscano la resis tei~a, è indubhiam·ente da rp1ren- . dersi in considerazione, anch e pe.r chè si fonda su d.ati sperimentali .p·r ecedenti già noti. Ma non sarà facile tuttavia escludere del tutto l a ' via di ingresso gastrointe.s tin al e, pure .ammettendo anche nell'11omo la coope razione di alt.ri . . . germi . l\tientre dal lato della patogenesi e dell'epidemiologia la nt1ova teoria porterebbe (forse .anch e per altri n1or·bi) una mod.i ficazio,n e delle nostre vedute, La profilassi non ne resterebbe molto modificata. S1olo vi è da notare che se il tubo digerente perfettame11te sano è (come s-i .aff erma) in?>ttaccabi1le dal colera, ne verrà di di fronte alla minaccia ~ii consegt1enza •un'epidemi.a - la n ecessità di aJlontanar.e tutti r coloro cl;le soffrono di disturbi della digestione e di regolare in ir1odo rigoroso l'igie.n e individuale del! '.alimentazione. L'A. .fissa in seguito i crite·ri epidemiolo gici essenziali del tifo, del dermotifo e del 'colera, facendo r ilev are l'in1porta.n za ch e h a l a p ediculosi nella trasmissione del .ti.fo petec~hi.ale e probabiln1ente anche del ti fo addominale e forse di altre infezioni. Tratta quindi .della p ossibilità di ric ercare i ger·m i patogeni n el ro rp o di tàli parassiti della pelle uniana. In~iste da i1ltimo st11l'i11s11 fficienza delle sostanze cl1imiche applicate st1lla 1)er~1) na, se contempo1

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ranean1ente non si distruggono al1a stufa gli insetti e le lendini nell>e biancherie e nei vesti ti. Il pe~rolio, in ogni caso, serve meglio della benzina ed è forse il più pratico dei mezzi chimici a dope,r ati. · ·

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Dopo ave r riassunto dettagliatamente la condotta d,a tenersi dai sanitari di fronte à casi infetti o sospetti, l'A. ein tr.a a parlare della vaccinazione, che .:rappresenterebbe l'ideale della profil assi preventiva. Non esiste un 11ietodo di vaccinazione per 1 ~ der1no tif o. P er ia vaccinazione contro il colera s.i adoI

perano, nel modo conosciuto, colture uccise dal calore.. ·na comunicazioni recenti riferentisi . . principalmente ad eserciti stranieri, si apprende ch e la d11r,a ta dell'efifìc.acia protettiva del1l.a v.accinazion e antieolerica è di 3-4 m·esi circa e n on di un ar:ino come p~.ima si credeva. Mancano all'A. dati precisi. sul nostro Esercito. Si sa tuttavia, da comunicazioni verbàli, eh.e il rist1ltato è stéllto 'buono,· sebbene, come per il / . tifo, le v,a ccinazioni non siano state eseguite r egolarmente. E certo però che anche le misure dirette debbono avere poderosam ente contribuito ,ad arrestare la diffusione del morbo. Anche per l a vaccinazione ·antiti"{ìca si adope.r ano iniezioni di .c olture di bacilli tifosi, uccisi alla più bassa temper.atura possibi•le. L'irnmunità si ,a cquista solo dop.o lln ce,r to tempo, e può essere preceduta da u.n breve. p eriodo in cui l'organismo diventeiriebbe più sen.s ibile all'infezione . tifosa: la cosi detta fase negativa. ' Sembr1a che, adoperando dosi meno forti di vac.: cino e valendosi nella prepar.azione di baci•l li m eno virulenti, tale pericolo si eviti costantemente; tuttavia, siccome l'uso dei vaccini a dosi generose è. p1u re ra;ccomandato, l a possibi1ità della fase n egativa va tenuta pr.esente e si deve fare 8'ttenz.i'one a non equivocare con la reazione che si può avere in. soggetti ;vaccin ati nel per iodo di incubazione della malattia, o inavvedutamente all'inizio di essa. I ris11ltati ' . , che si ottennero colle vaccinazioni antitifiche n el nostro esercito jn altre cir costanz.e e quèlli di cui abbiamo notizia da altre n azioni, sarebbero soddisf~acen ti. Purtroppo presentemente da noi n on possiamo dimostrare ch e sia così. Il maigg. prof. Galeotti, in segujto alle ricerche compiute dal settembre al dic embre 1915, non potè in•i atti raccogliere dati statistici ch e permettessero un sicuro apprezzame11to st1gli effetti della profilassi vaccinica. Egli osserva ch e cc la con statazione di lln n11n1ero <:onsiderevole di tifosi, che avevano su-

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PRAT!CA

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lJìto 3 vaccinazion.i immunizzanti, ha inge·n erato grave e lungo, la p.r evalenza dei v.accinati sui t1na certa sfiducia sulla loro efficacia; ma un no11 v.accinati fu assoluta. esame ·p iù accurato dello stato delle cose fa Per la data dell'inizio della maLatti.a, di · vedere che tale sfidt1cia è ingiustificata, o per • fronte a qu.eJla della vaccinazione, si potè lo meno esagerata». Il Galeotti attribuisce ésc1udere in ogni caso l'influenza dell.a così l'insuccesso al non 3Avere eseguito v.accinazio- detta fase negativa. ni iin maissa, nè regolarm ente ; all'.avere .adopeQli·este cifre ha~no un certo .signiificato, ma rato vaccino debole e aJl'.esistenza di forme non si può dar.e ad esse un valore assoluto. parati.fiche, l)er le qt1ali l'immunizzazione pel Anzitutto gli. accertamenti ·diagno stici ·con l'e• solo bacillo Eberth i1on ha valore. Per genti1e mocoltura e ·co·n :l a sierodiagnosi non furono co1nunicazione del capitano dott. ~entim.alli potuti eseguire che in un numero .assai limil'A. h.a potuto apprendere e.be su 300 casi di tato di casi. P.er la mancanza di un labo rato1ri.o tifo e paratifo fr.a le truppe combattenti alla ·11on si eseguirono n.emmeno .altre indagini infronte di Gorizia (dal 18 luglio al 13 ottobre dispensrubili, sopratutto l'esame del sangue per 1916) i casi di paratifo erano in assoluta prev.a- la malariia. Molto meno si poterono f3Are ricerlenza su quei di tifo e le percentuali del para- che sull'ittero epide1nico nei suoi rapporti cori tifo ..\. . si .avvi~inamo a quelle del paratifo B: le infezioni a tipQ tifoso. E gli itteri sono tutnell'an110 precedente invece, secondo Galeotti t'altro che rari all'inlizio o, .assai p iù spesso, al · , e nelle stes.Je zone, il paratifo B era in prev.a- cessare della febbre. Da ultimo; . anche i dati lenza. sul paratifo A. L'i11terpretazione di que- riferentisi alle · vaccinazioni, r:J ccolti dagli sto fatto deve essere molto guardinga: esso stessi mal.ati, non son o sempre aLtendibdli. potrebl'e difJendere non solo dalla prevalenza Per una statisti·ca che ab.b i.a valore epid.edei pa ratifi sul tifo nell'ambiente inqui.n ato, n1n miologic~ le diagnosi delle malattie in'f ettive semplicemente dalla ))revalenza .numerica de- debbono p artire· da;lla eziol-0gia. gli individui, già vaccinati per i·l solo tifo, Può essere .esatto ·e .sufficiente .n ella yr.atica es1)osti nello stesso ambiente alle stesse cau se coruune• porre una diagnosi p. es. di ple.u rite, di contagio. .& chia1·0 allora che, se anch e i di tifo, di meningite. Ma per l 'epidemiologia paratifi si t'rovano nell'ambiente (come di so- e }Jer la pr.ofilassi è ind1spensabile sapere se lito accade), il numero degli individui colpiti la mend.ngite era do1v uta .ad uno stafilococco o da ir1fezioni paratifoidi sarà relativamente mag- o t1n diplocooco, se la pleurite era secondaria giore. :Vla ·del resto non si può escludere· ch e ad una infezione eberthiana, se la febbre .a tieffettivarrtente possa darsi una prevalen~a va- 1)0 tirfoso era dovuta .a·l bacillo di Eberth o a riabile del tifo, o di una o dell'·altra delle sot- qualche altro ger1ne aiffine. Di qui scaturisce la tospecie pal'atifiche in 11na stessa località in necessità che gli Osped.ali per malattie infettempi divel·si. E ciò non tanto per il variare ti ve (collocati il più indietro possibile) debba; clelle condizioni favorevoli allo sviluppo del- no .eissere forniti di ·l aboratorio e di un buon 1'11no o dell,altro germe, quanto anche per nt10- batteriologo. L'A. non riterrebbe .ad.atti gli . Ospedali e gli Ospe·daletti da Campo per il rive importazioni. covero sisterr1atico dei m.alati infettivi. Solo I datj, raccoti drull'A. sui 1145 infermi, dati come tifosi, c11rati nell'Ospedale da Campo 222 la coope ra.zione del Laboratorio con la Clinica JJnò indirizz arci nello studio spesso . non fadal 2f> maggio a tt1tto ottobre 1916, .s ono questi: 812 malati er.ano stati vaccinati tre volte cile della natura ·d·ei m orbi in rapporto con la sintomatologia. nel 1916; ' l\1a per quanto rigua rda il giudizio sull,effi86 tre volte nel 1915; cacia de1le vaiccin.azioni nell'esercito, l'!inter124 una o due volte nel 1916; pretazione dei dati statistici ospitalieri va f at11 una o due volte nel 1915; ta i·n ogni c.aso con molta. cautela. I risultati 109 non erano stati vaccinati. possono essere addirittura a rovescio d·elle pre·Dei morti: ... visioni. E si comprende. L 'Ospedp.le ricovera 18 erano stati vaccinati tre volte n el 1916; soltanto gli in·dividui ch e si sono infettati. L P3 tre ·volte nel 1915; , r.onclti.sioni più importanti p er la profilass i 5 ltria o du e volte nel 1916; • debbon.o invece scatu,rire dal 1ara gorie fra lai 4. n on erano stati vaccinati. Di 10 casi, che decorsero con ·enterorragia ri- 1riorbilità dei 1>a cc.i nati e d ei non vacc,ina ti esposti al medesimo p erico lo di contagio. È evipetuta e grave: dente che se le vaccinazioni non sono eseguite . 7 erano stati v.accinati n el 1916; • · e registrate con reg~l arità, se non si f.anno in 3 non erano stati vaccinati. Anche negli altri casi, che ebbero decorso m.assa e se non si tiene conto delle sorgenti 1

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IL POLICLINICO

XXIV,

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d'infezion.e per ogni zona, mentre non si rag- riferendosi. alla fase negiativa de:lla vaccinaziogiunge lo scopo,. è resa impo.s sibile ogni seria ne,. poichè questa non si pr~ti.ca in un 1epoca conclusione sulla difesa preventjva coi vaccini. " unica, ma successiva.mente in ogni m.es·e, .a · . eonda della v.aria .attività bellica dei reg.giInolt:r.e, per la diffusio·n e e per la tendenza ad menti, a seconda dell'epoca di entr.ata in camaumèn tare de'lle infezioJl!i par.atifiche A ·e B p.agna de1 complementi, talora pochi giorni sarà indispensabile adoperare un vaccino tri- prima dell'inizi.:> delLa malattia, ·come gli è ocvalente (tifo, paratifo A e B) secondo Castel- corso di osservare non di rado; .avendo certa1nente la data di vaccinazione degli individui 1 , lani, .come .g ià Vid.al e C·ourm-0nt hanno ese- infermi un'importanz.a grandissima. guito tn Francia e com.e · fu anche prati.c-ato . Il maggiore .medico Rrv ALTA rilev•a che la difficoltà dèlla d·1 agnosi differenziale tra febtbre in altri tempi nell'ese·r cito italiano. e f eb))l'.e malarica, cui ha accennato il Senonchè,. esistendo numerose sottospeci.e di .tifoide relatore, può ,riscontrarsi in aJtre mal.attie non paratifi e potendo variare, secondo le zone e esclu se le traumatiche di gu erra. E noto come secondo l~epoca, lo .stipite. del bacillo in que- tutti i tr.aumi pos.s ono risvegliar.e un'inf ezio.n e stione, sarebbe necessario iniettare va-ccinÌi im- mala·r ica latente .e quindi anche. i traumi , di guerr.a; ma è meno noto come di raro in tali munizzanti non solo trivalenti, ma plurivalen• casi si osserva 1a curva caratteristica della febti; col rischio che quello patogeno .n on sia bio- bre _periodica, trattan.dosi il più spesso dri feb:. 1ogièamente quello stesso adoperato per la pro- ore molto elevata ··continua remittente che fa anz itutio ·p1em.sare a1d una complicazione, o sucfilasSli.. cessione morbosa della .ferita .locale. L'assoluta specificità delle so.s tanze im~u Cosi tn una ferita-fr.attura del cranio, malnizzanti, che si producono -· come è noto . grado. che· dopo la craniectomia il processo locol trattan1ento lliretto a conferire all'organi.. cale procedesse norm.alme:nte, si ·sviluppò una smo un'immunità acqui~ta, spiega molto ben~ febbre elevata ·Che si protrasse .a lungo senza cedere ad 1alcun trattam.ento, finch è, nato . il socome si possa .n on ottene re lo .scopo se non si spetto che si potesse trattare d'infeztone malariadop·e ra nel trattamento l'identico· germe, cl1e ca, quantunque nulla si rivelasse in proposito dall'anamnesi del paziente, consigliò di sommipr-0duce l'epidemia. nistr.are il chinino, che per vta interna fece diL'A. riterre b l>.~ pe?·tanto co1isig liabiLe di ado- minuire la febbre, ,ed infi.n e per iniezion.e ,s otperare per le iniezioni profilattiche un mate- tocutanea la fece cadere. Un caso analogo ha riale preparato collo stesso o cogli stessi ge1mi, osservato all'Ospedale da oampo 02'2 pure in · che sono causa dell'epidemia in un dato a1n- un .ferito al cranio da arm.a da fuo co, ed. .ammaiestrato dal caso pr,,.ecedent e, consigliò del biente, cioè con quelli che si trovano nei san. . pari la cura · chinìnica ·con esito favorev ole. Il gu·e dei tifosi di una data zona. Qu.esti vaccini. p·rofessìonista che ha esercitato rin località in potreibbero forse essere utili .anch e per la cura. denni da malaria, difficilm•ente corre colla mer1te a.ila possibilità dell'esistenza d'infezione palustre, già mt1ta,_in t~aumi di guerra, quanDISCUSSIONE. do n on è richiamata la sua .attenzione dall'an Il maggiore medico GARDINI dice d'aver i'1- d amento periodico car:.atteristico della pire·s sia; scontrato in seguito all'iniezione antitifica casi ma il m·e·dico, spiecie militare, che, per la st1a. veri e propri di tifoide, e casii di febbre a ca- diuturn.a esperienza, ha .avuto occasione di osrattere continuo della durata di circa du·e me- servare molti militari, prov.enienti da luoghi si. I.ja temperatura non h.a oltrepassato.1in rrue- malarie.i, è in grado di dare in tali non rare sti casi il 38°. Molti indiViidui p·oi, dopo le inie- event enze, un'interp.r etazione pronta ·e sicura. 11 capitano medico MALTESE aven·do il rel.atozioni, hanno presentato fenomeni di esaurimento con f.acjJità al sudore ed alla stancpez- re, a proposito della profilassi anticolerica, acza, fenomeni che si· sono ;protratti per qualche cennato .alle difficoltà diagnostiche ch·e offre mese. talvolta l'infezione colerica, crede utile riferire Il R. risponde che non è possibile f.arsi un un c.aso ·o sservato recentemente nel suo •Osn-econcetto chi.aro di tali casi ·senza un'osserva- dale . .Si trattava di un soldato inviato colla zione diretta di ·essi, rn.a che è probabile che diagnosi dJ febbre ·, giastro-reium atica. All'esa.m·e un,infezione .si si·a verificata .n el p·eriodo della obbiettivo presentava: .lJingua patinosa. addofase n egativa, o che esistesse già in incub.azio- 111e tun1ido, organi interni normali, temp. 38°,5, ne. Verosimilmente è un'·i nfezion.e di par.ati- ç.lvo regolare. Tre giorni dopo nella notte info A, ch e può dare l,e forme più irregolari e più sorse improvvisamente vomito e diarrea, a cu i seguì tosto cianosi, polso piccolo ipotermia, lungh e. Il tenente medico TORNANI conferma che .pu- afonia e ant1ri.a. Nella seta morte. All'autopsi1a re a lui in due casi, fr.a gli .allievi ufficiali praticata 24 ore do!]O: rene congesto, granulo- ,., della Compagni.a residente a B ..., vaccinati so, molle, aumentato di volume; ferrato in J)recontro il tifo, è occorso di notare una sintoma- da a degenerazione grassa; intestino fortementologia classica, sebbene molto .attenu.ata, del- te iperemico. Fu .asportato un tratto del tenuP l'ileo-tifo, insorta subito dopo la prima iniezio- vi cino al cieco, per l'esame batteriologico del · contenuto, il quale diede risultato negativo. La ne in un caso, dopo la seconda nell'altro. Ritiene poi che nel computo statistico della diagnosi di questo caso rimane dubbia, essen·1 do poco .attendibile il reperto batterioloP-ico n° n1orbilità .e mortalità: in rapporto alJ~ " "' nazione antitifica, si debba tener conto dell'e- contenuto dell'.ansa. perchè r autopsia fu praR. R. poca in cui qt1esta era stata praticata.. E ciò, ticata 24 ore do·po. 1

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[ANNO XXIV,

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· SEZIONE PRATICA

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NOTE E CONTRIBUTI. · ...

problema della cura dei soldati malarici. Prof. N.

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PENDE.

In occasione del suo ultimo applaudito discorso al Senato in favore del dovere improrogabile dello Stato di un'assistenza radicale degli .. infelici militari, colpiti. dalla tubercolosi, l'illustre prof. l\!Iarchiafava h a rioordato i due altri flagelli del nostro eser cito, l'alcoolismo e la malaria. · Ora è giusto ch e tra i problemi s~nitari di guerra, che oggi agitano tante anime generose, n el m ondo medico e non medico, il problema antitubercolare abbia richiamato a sè la maggiore attenzione e con ce.ntrato su di sè l'11nl.ver sale pietà. E ciò, senza clubbio, pér la ragione p ~icologi ca che questo · problema commuove assai più d'ogni altro i ~ensi altruistici, ma diciamolo pure con sincel'ità, a11ch-e assai più i sentimenti egoistici della società : questa, ancora poco con vinta ch e il contagio non basta p er la genesi della tubercolosi, con -. sidera il contagio stesso . come una spada di Damocle ~ospesa continuamente sul ·capo dei sani, ed :tlla quale n.on si può sottrarsi, se nu11 isolando entr o opport11ni luoghi di cu1·a i poveri tisici. Se non che chiunque di n oi h a avuto la fortuna di esercitare, fin dall'inizio della guerra, in grandi ospedali militari di medicina, converrà che il numero dfi solda ti tubercolosi, anche tenendo conto di tutte le svariate forme cliniche di localizzazioni tubercolari, non è, alla fin dei con ti, cr1e molto scar so, come -del resto altri colleghi, di m e più at1torevoli, hanno rilevato e p11bblic'ato. E se è vero ch e lo Stato h a l 'obbligo m or ale di provvede.r e en·ergicamen te e radicalmente a questi feriti della tubercolosi, come, con frase pietosa, si son voluti chiamare questi infelici, dei '<.1uali la guerra, per lo più, n on ha fatto che riaccendere od aggravare dei preesistenti focolai bacillari (cui una più severa selezione clinica, al momento del reclt1tamento, avrebbe forse p otuto, in molti casi, svelare a tempo debito), non è meno vero che, pèr la efficienza del nostro esercì to, il nt1mero dei soldati che la tubercolosi sottrae è cosi esiguo, da' non farei ritenere che • il terribile · flagello p ossa diventare t1na ragione di seria preoccupazione, per i J?.Ostri comandanti, come lo è certamente per la società, in m ezzo alla quale questi m~lati tornano a vivere o più spesso ven gono a morire. Un altro problema v'è di' m edicina militare

e sociale insieme, che veramente deve d'ora innanzi, .e senz'altri indugi, pr-eoccupare seriamente le classi dirigenti, e sopratutto i Comandanti, a ·Cui sta a cuore che sia mantenuta costante ed elevata al massimo grado l'efficienza dell'eser cito comba!ttente. / Qu esto problema, che io credo troppo tra-· scurato fin qui, è quello della cura razionale dei soldati ma.larici. F~no ad ora ~ i si è preoccupati solo di profilassi antimalarica, nel nostro esercito: ed illustri scienziati, specialmente in una delle r ègioni più to1m entate dall'ematozoo, com'è la zona è_el basso Isonzo, Rpendono in questa lotta pre-ventiva, il frutto della lor-0 lunga .@d illt1minata ·e sperienza clinica. l\la nessuno potrà disconoscere, che, nelle difficili cond.izioni intrinseche .alla vita di gu err a, la profilassi antimalarica· nè è completamente attt1a.bile nè può garentire, e non garentisce difatti, quei r isultati che noi 'siamo avvezzi a constatare in tempo di' pace. · Troppi motivi ci sono, nella vita del soldato alla fronte, di abbassamento della già scarsa immunità .n aturale dell'organismo umano per l'infezione malarica, perchè possa b astare la profilassi éhininica ad impedire l'attecchimento dei parassiti inoculati dagli anofeli, parassiti che t rovano n elle azioni deprimenti delle fa ti che, delle marce faticose, dei raffreddamenti, d·elle emozioni belliche i loro più potenti alleati. E si aggiunga che, in certe zone d'operazioni, come l'Albania, la Macedonia, la Libia, la ,densità anofelica e la densità malarica sono cosi grandi, che al pericolo d~ una abbondante inoculazione dì parassiti fors e può sfuggire. E . nessun soldato . l'esperienza, fatta appunto n ell' armata d'Oriente, ha dimostrato an ch e la grande virulenza di queste infezioni m alariche, la parti. colare malignità del genio epidemico che ir1combe sulle truppe esposte in quelle regioni. Ed ·allora, impotente la ' profilassi, n on resta a difesa del nostro esercito che la cura intelligente, precoce, complet~ dei colpiti da questo fl agello (e colpiti veramen te per causa del servizio di guerra). • Ed i colpiti sono nurr1erosissimi, sia detto apertamente : te se io avessi la possibilità di . cono~ cere la statistica completa di tuttj. i nostri militar~ colpiti, n.ei due anni di guerra, dalla m alaria, per ragioni di servizio, cer~ m ente troverei che essi a srendono a molte e molte migliaia, forse molti e m olti più di quanti malati . non abbian fatto tutte assieme . le altre epidemie osservate n el nostro esercito.. Ora, e questo è il fatto doloroso sul quale (lt)

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io intendo di richiamare sopratutto l'atten- laria può guarire anche se11za chinino, tanto • ziol'le: il soldato colpito da malaria non gua- è grande e spesso preponderante l'azione berisce quasi mai, e rappresenta perciò una nefica chè ha la cur.a deJ.1a resiste:Q.za organic.a forza sottratta, definitivamente,. all'esercito nel vince re q11esta ribelle infezion.e : oc.corre mobilitato. che il .s oldato malarico non sia condannato Per quanto questa a«ermazione possa sem- a die.te ospitaliere per sè stesse anemizzantj, brare esàgerata, essa rist1lta anche per le os- co1ne la di.eta di latte; ma sopratutto occorre servazioni fatte negli eserciti dei nostri allea- diffondere ancora il concetto che curare un ti, per esempio nell'esercito francese di Ma- malarico, con dosi insufficienti di chinirio, e propinate senza metodo, eq11ivale spesso, se cedonia : e proprio in uno degli ultimi numeri della «Presse Médicale », l'Abrami, in un as- non è peggio, a non dargli affatto chinino, sisai interessante articolo, veniva alla stessa gnifica rendere volontariamebte l'infezione dolorosa constatazione, della quale io credo cronica e ribelle alle cure, per il noto aumenconvinti tutti i colleghi che h anno potuto e- to di resistenza dei parassi ti, massime delle sam1inare, negli ospedali militari, un gran for~e gameti.che, quando sono - assuefatti al• numero di malarici e per un lungo periodo di le piccoli dosi del rimedio . J È certo che la cura della malaria, come fì·tempo. Ecco come, in questi ospedali, si svolgono nora è stata attuata nell'ambiente militare, abitualmente le cose per ciò che riguarda tal non guarisce quasi mai: in gran parte con. tribtiisce a qu·e.sto insuccesso, come ho detto, sorta di n1àlati Il malarico entra nell'Ospedale, che già feb- lo specjale genio epidemico dell'infezione che tormenta le nostre truppe t on1e quelle dei nobricita da qualcl1e giorno: spesso egli ha già. stri alleati (sul fronte orientale). Ma il dovere preso, all'infermeria, qualche <lose di chinino, di analizzare e spiare tutte le cause dell'ina, per lo più insufficiente, certamente, nel magnità dei nostri sforzi terapeutici contro questo ' . gior numero di casi, non potuta somministra.parassita, ,c he o.rmai, p1er i danni che .eisso prore con metodo razionale. Purtroppo le forme ~ura all'esercito, pup considerarsi come uno gravi e perniciose, che da parecchd. anni non dei più potenti alleati dei nostri nemici, -tale ' vedevamo quasi più, sono divenute, dal prindovere incombe · ad ognuno di noi, che sente cipio della guerra, tutt'altro che rare . tra i fortemente la responsabilità della propria soldati missione di fronte all'esercito e di fronte alla • Nell'ospedale, il malarico generalmente vie- società. ne curato col chinino, empiricamente, ed a seOra· a me sembra che tre cause sopratuttQ éonda deti. variabili concetti terrupeutici perso- possano e debbano senza indugio essere elinali, e quas\ mai si chied~ aiuto al micro- minate : ·1° l'applicazione tardiva al soldato scopio (eh.e non tutti gli ospedali di rise1rva maJlarico di una cura completa e .:nazionale, posseggono) vuoi per la d:iaignosi esatta della , co11 ' che si dà tempo ai parassiti inoculati di specie malarica, vuoi per l'orientamento cosi formare i corpi g-ametici ribelli al rimedio utile che ripetuti esami parassitologici fornispecifico, e si dà tempo ai parassiti stessi di • . rebbero ad . una cura razionale. assuefarsi ed immunizzarsi verso il rimedio; Non intendo affatto criticare i metodi di te- 2° l'insuffici.enza della -cura, sia di quella merapia specifica adottati dai vari colleghi: ma dicamentosa, sia e principalmente di quella quello che non si può passare sotto silenzio è che mira a rialiare la resistenza organica, il fatto che le dosi del rimedio sono spessissi- cura quest't1ltima che negli ospedali militari, . mo, . come già ebbe a far rilevare il mio valo- in cui i malarici sono presentemente confusi • roso amico prof. A. Signorelli, insufficienti, con altri malati, non può, per varie ragioni. non sempre per colpa delle opinioni dei me- essere quale dovrebbe; 3° una térza impordici curanti, ma molte volte perchè la sommi- tante ragione, infine, per cui il soldato malanistrazione è affidata allo stesso malato, il rico primitivo. diventa recidivo interminabile qu_a le non ha sempre interesse di g11arire e e · sp~sso finisce cachett~co, è la breve durata di.. gt1arire presto[ della degenza ospedaliera e la consuetudine La cl1ra della malaria è molto più difficile d 'inviare i malati, divenuti da qualche giorno di quanto comunemente si creda : occorre sra .. apiretici, in licenza di convalescenza. Questo provvedimento i1' quale, per R lr11ni dicare ancora la credenza che chinizzare il malarico, dargli· il rimedio specifico, sia as- malati (fortunatamente pochi) costituisce un solvere il nostro compito di fronte al pazien- premio ardentemente agognato, anche prima t e. Non si deve più potere ignorare ch e la ma- deJla contratta infezione!. . ., si risolve senza 1

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dubbio in t1n grave danno per l'esercito da .una p a.rte, per l'individuo stesso dall'altra. Il malarico, curato nell'ospedale fino all'apiressia, e no11 fino a lla guarigione,· e dimesso con licénza di convalescen za, cade presto o iardi, inevitabilmente, n ella r.ecidiva, che talvolta lo i.ncoglie poco dopo che egli ~a r~preso .servizio, spesso anche, durante la l jcen za, al SllO paese stesso, dove egli n on ha continuato ~ertamente a curarsi ed a premunir.si contro il ritorno fatale degli attacchi febbrili. Ed a llora, quando condizioni di difficile traS}i)orto non vietino di trasportare il malarico in un vicino ospedale m1litare (come avviene non di rado se il soldato si ammala in capanne disperse su montagne difficilme111te accessibili alle visite militari di controllo), il soldato rientra all'ospedale, per subire un nuovo ciclo ·di cura affrettata ed incompleta, ed essere di nuovo dimesso con altra licenza di convalescenza o a ltro periodo di riposo, ch e è naturalm ente tanto più lungo quanto più frequenti -e g·r avi sono state le recidive: fino a che dopo parecchi m ési di alternative di degenze e di -licenze, una commissione di rassegna non è costretta a dichiarare il malarico, divenuto profondamente anemico o cachettico, inabile per lln lungo p eriodo ad ogni serviz~o militare. Ed ecco come il soldato colpito dalla malaria dopo essere costato allo Stato migliaia di 1ire per le ripetute e 111nghe degenze ospitaliere, esce dall'esercito, in CJJi entrò forte e vigolJ'Oso, ora debole ed 1anemico, spesso, per tutto il r esto della sua vita, inca-p ace ad un · lavoro -proficuo a sè ed alla' societ à. · Ora io mi domando quante fiorenti ed operose giovinezze non sono state, in tal modo, perdute, o son divenute p ratica1nente inutili (dal punto di vista dell'attitudine al servizio· militare a.ttivo), e quanti m ala rici, divenuti iali per ca11sa della guerra, non ver ranno p oi a gravare su lla società come valori n egativi, altr ettanto degni di soccorso, e di assi·s tenza quanto i feriti d ella titbercolo.si.. Che si possa porre un riparo a questo stato di cose, io non ho alcun d uhbio : ed è per qu e~a fede che, nell'imminente riaccendersi della -epidemia malar:Lca estivo-autq.nnale, io mi percolleghi,. perchÀ m etto rivolgere · un .appello ·ai. . 'Sian o i·nvocati energici ,provvedimenti dalle competenti autor ità, le q11a)i già tar1to zelo intelligente hanao finora dimostrato nP.J riemf)ire altre lacune inevitabili della nostra organizzazione sanitaria. ~ mia modesta opinione che una, c11 ra pr.eco~e, razionale, e più · cl:le è possibile prolurt-

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gata, dei sol&ati col t1 da malaria, l'unica che riuscirà senza dubbio a trionfare degli in-convenienti gravi sopra lamentati, non possa ~1t tuarsi se non concentrando questo genere di malati; isolandoli, come si .fa per tutte le al tre epidemie, in appositi , ospedali, in stazioni di cura antimalarica, esclusivamente desti11ate ·alla tera~ia, abbastanza difficile~ di quest: t malattia. · ' • Queste st azioni antiri:1alariche , dovrebbero s0rgere (e non è ·necassario affatto di fare n110ve spese e fondare nuovi nosocomi, bastando quelli esistenti) in luoghi saluberrimi, dove i malarici delle zone malarigene più viciile dovrebbero essere · inviati al pili presto, al primo sospetto dell'avvenuta infezione. Per ottemperare a questo primo e cardinale requisito di ima cura efficace occorre che 1:-:t diagnosi sia . fatta precocemente, mercè ripetuti, periodici, . obbligatori esami di sangue, dai medici a cui sono affidate le truppe che ser vono in zone inf.ette: a ·tal uopo basteran• no gli stessi gabin etti batter1ologici, che non mancano in tali zone. Nell~osp edale antimalarico, la cura m edicamentosa do~rebbe essere disciplinata d~l1e norme scientifiche più accettate, arricchite però dall'esperienza della presente epidemia, la quale dimostra ché solo di chit1na cura precocissima con dosi intense • ·nina, e somministr~te con opportl1r:a tecnica, può riuscir.e a vincer.e le .~nfezioni primitive. .·l\ila sopratutto la cura medicamentosa dovreb- · be essere fatta da !Jersonale scelto e fidato, e non mai da infermieri. imp ra vvisati o peggio ancora dagli stessi malati La c11ra d~~la resjstenza organica è p erò qu ella che sarà principalmente presa di mira in questi ospedali pe:r malarici, applicando il principi o, ormai ·consacrato dalla universale esperienza, che se il • chinino è il rim~dio della febbre m alarica, il r imedio vero dell'influenz a m alarica è la cura · della; resistenza organica, perchè solo essa può comb atter.e ,e vincere le récidive : una dieta speciale corroborante, un cli1na saluberrimo, . il riposo, i preparati ricostitu_enti del sangue e del sistema nervoso, sapientemente ap• plicati, nei periodi di lat~nza morbosa, potranno triolllfare d.ella fatale tend.enza de1l'orgat n anismo rnalarico, reso apiretico dal ' chinin~, alla recidiva ed alla cronici tà.,• e p otranno restit11ire il soldato, nel più breve tempo, all'esercito combattente. . . Ma p·er ottenere .ciò; occorre .ch e la degenz ~ del malarico sia prolungata di tanto, in que. ste stazioni di ct1ra, ' cl1e per lo meno il pericolo di quelle che si chi am ano r ecidive a brevè !cadenza.' ~ia del tutto elimina to: e per questo ~

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sarà necessario fissare una durata di ricovero 110 ~egnate da ampie e comode travate messe dei malat! almeno non inferiore, a tre mesi. . nel terreno, che danno un senso di pulizia, Così il m alato, sarà dimessg quando tutto faanche in mezzo al fango. rà credere che egli sia veramente guarito, ed L'assistenza al ferito si svolge nel modo sein buone condizioni di resistenza; esami ema- guente. Nei posti sanitari avanzati reggimf#ntologici ripetuti saranno in questi ospedali tali in trincea, il ferito riceve le primissime praticati p : ima di licenziare i malati, al fine cure e viene trasportato alla A. J?· .s. (Advandi accertarsi che le forme parassitarie siano ced ' dressing station o posto di medicazione. totalmente e durevolmenté sco:{llparse dal cir- avanzato) corriSpondente ai posti someggiati • colo. delle nostre sezioni di sanità. Quivi esso viene Solo così e solo in questi ospedali, potrà evi- visitato più aocuratamente, riceve eventualtarsi che siano rimandati al corpo soldati, che :r;nente l'iniezione antitetanica, e viene inviato,. hanno ancora nel sangue delle semilune. per mezzo di autoambulanze, ·a lla stazione prinMa soprat11tto importa fissare la regola che cipale (M~ D. S. - .M ain· dress.i ng station) se riil malarico debba _µscire dall'ospedalè in con- chiede operazioni d'urgenza di non grande difdizioni da p9tere raggi11ngere immediatam.e n- ficoltà o se non ha bisogno di cure speciali. te il suo posto al suo reggimento: -il che signi- , Se invece si ricJ1iedono operazioni gravi e fioa abolizione d.elle ·licenze cli -convalescenza difficili ovvero delle cure lunghe, il ferito viene e dei periodi di rii;>oso, non più necessari, dal trasportato alla C. C. S. (Clinical clearing stamomento che il soggetto non ha. .più bisogno tio~) . Quest'ultima è formata da grandi badi cure ulteriori. rac·c amenti, eh.e costituisc-ono delle vere aule Io credo che soltanto con una cura così se- ospit::iliere, con sale operative, di cui alcùn.e: vera potremo, nella n11ova epidemia estivoaccessorie per le opera'z ioni .s et tir he, al tre spe~ autunnale, che purtroppo batte alle porte, irn- ciali 'per gli addominali. Uno svantaggio di pedire o. ridurre fortemente i gravi danni che questa organizzazione sanitaria, è la mancanla malaria .arreca al nostro esercito. za di pic·cole unità chirurgiche specializzate per ferite gravi, specialmente addominali, che per e~empio da noi si portano fino a 3-4 kn1. SERVIZI SA-N ITA R I.' da) fuoco, mentre le C. C. S., in cui si trovano ' . riparti speciali per tali feriti, ne distano non• I servizi sanitari al fronte inglese. meno di 20 e talora fino a 30-40. Le recenti vittorie degli inglesi nelle Fiandre · Dalla lVI. D. S. e dalle C. C. S. i feriti ventreni-barconi-ospehanno resa palese l'efficienza militare da essi gono trasportati msdiantè • raggiunta durante la guerra; la poderosa va- dali, agli ospeq ali di base nei porti francesi, langa di fuoco, che essi hanno rovesciato ad- · donde i feriti che nop. possono guçi,rire in poco tempo, vengono inoltrati in Inghilterra, con le dosso al n emico, dimostra l'abbondanza: di mezzi dì cui dispongono e la sagace organiz- n avi-o&p.edale, It carico sui treni-ospedale è • zazi: ne con cui li utilizzano. Tali caratteristi- facilitato dal fatto che le infermerie si apronoche si osservano anche n ei servizi sanitç.ri, che tutte da lln lato verso un terrapieno coperto, s no degni di ammi-rezione : ne trattano in lungo il quale corre il binario ferroviario; i! recenti co rrispondenz·e il Prof. G. Sanare·lli ed piano del terrapi.eno corrispon~e a quello della il Prof. B.. Rossi, che hanno visitato il fron- portiera (d'accesso alla carrozza. , te inglese, · occupandosi . il primo prevalenteOttimamente sono organizzati i trasporti, e mente della parte igienica, i~ s2condo di quel- sicchè un soldato ferito al mattino sul fronte la chirurgica. • inglese, può, in condizioni favorevoli, ripoL'assistenza 11iedico-chirurgica. - Le condi-_ sare la sera stessa in un ospedale di Londra. zioni particolari n elle qt1ali deve svolgersi l'o- Assai acc11rati sono tutti i servizl accessori come il riscaldamento e la provvista di mapera della. _Sanità britannica hanno fatto sl che gli inglesi hanno approfittato delle lunghe schere contro i gas, appesi ad ogni letto di distese pianeggianti di terr eno per creare del- . malato o ferito anche in ospedali a djstanza. le unit$,· gener.almente poderose; quindi barac- di 30 e più k~. dalla !inea del fuoco. Tutti camenti ed attendamenti imponenti, ed ospe- gli ospedali poi, per l'ordine e la pulizia, che regnano sovrani per il conf ort a cui supplisce è ali capaci quasi sempre di qualche migliaio di letti. Le linità sanitarie, malgrado l'inospi- la liberalità di associazioni e di cittadini, per t1lità dei luogl1i assumono un aspe~to ridente, la profusione di fiori, che regna dovl1nquP, per le decorazion i esterne, a.cquistano un acircondat~, lJlia11do è possibile,· da piante ·verdi e da P-i·1r tlini: le com11nicazioni interne sospetto gaio e ridente, che git1stifica il motta

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di uno di essi: Sorridi, sorr~di, ·sorridi (Our triti, che in qualche · modo possano attirare le motto: s1nile, s1nile., smile). , mosche. Le scatole vuote di conserve, mar~ 1 servizi igienici. - Ad onta delle pessime mellate, ecc. vengono arroventate, i rifiuti mecondizioni igieniche create dalla gt1erra, no11 todicamente allo11~anati : viene fatto largo uso sono mai apparse malattie di carattere diffu- di reticelle, brappole; carte con vischio. 'lnolsivo; i medici inglesi dichiaravano al profes- ~re in tutte le sale, cucine, inf.el'meri.e, ecc. ~ono · sor. Sanarelli di non aver . . mai osservato un appesi innumereyoli fili di ferro lunghi circa solo caso di colera, di tifo petecchiale, di en- qO cm. spalmati di una sostanza vischiosa .(5 terite coleriforme. La febbre tifoide e la me- parti di olio di ricino con 9 di pece g·reca ed ningite cerebro-spinale ~so·no apparse in mi- t1n po' di zucchero) su. cui le mosche si appicsura estremamente rid otta. Persino il morbillo cic~no. Ogni sera ·i fili vengono arroventati e la scarlattina, sì frequ.e nti fra i soldati, sono e nuovamente spalmati. stati di u11 eccezionale benignità. · L'unica malattia, che h a raggiunto una cerQuesti eccellenti risultati si debbono consi- ta diffusione fra le truppe coloniali è stata la derare come un successo delle pratiche igie- tubercolosi ; si è · verificato cioè il fatto che niche saggiamente disposte e scrupolosamente gli individui, anche molto robusti; ma di razseguite. ze p1 imitive, in contatto con gli ambienti. ciGli accantonamenti, gli ospedali, ecc., sono vili bacillizzati, presentano minore :tesisten• generalmente collocati su terreni a dolce pen- .. za alla tubercolosi. Fatti consimili del re.sto dìo, dond1-) i rifìtiti liquidi vengono, per mez- non sono nuovi ed il prof.. Sanarelli Re ha zo di un adatta canalizzazion e, rapidamente rqccolto t1pa larga messe, prevedendo fin dal . allontanati, in modo da impedire qt1alsiasi 1914, nel suo « Trattato di igiene generaJe e ·coristagno o contarninazione . del st1olo. I rifiuti loniale», che le truppe indigene non avrebb.e ro solidi vengono sistem aticam en te distrutti in potuto continua.ire a combattere in Europ[t. forni inceneratori, che f11nz ·onano senza in- Difatto, anche l'Inghilterra ha dovuto rimanterruzione. dare sul fronte della Mesopotamia la maggior_ Speciali cure ~ono rivolte alle acque per be- parte delle truppe indiàne, che sarebbero alre. In tutta 1a zona di guerra, come n elle re- .trimen ti rimaste troppo facili vittime della trovie, ogni irr1pianto, vie11e a priori con side- tubercolosi. rato come sospetto e l'acqua viene sempte Le buone condizioni igieniche dei soldati dapprima esaminata dal chimico e dal batte- sono mantenute anche con molti altri prov. vedimenti, come p. es. dalle grandi agevolariologo. In seguito, <Jllando se ne verifichi il biso- zioni per i bagni, che 'possono far si due o tre gno, si procede· alla sterilizzazione, che si ese- volte per settimana, con grande ristoro dei gue con il cloruro di calce. L'acqu·a viene cosi soldati, dagli ottimi c!'iteri con cui è diretta potabilizzata in lln paio d'ore e distribuita in la n11trizione, dal1 istit11zi·o ne di lo,ca:li cli convegno e di svago, dove sono .ammirrvolrf lo gran copia anche nelle trincee. Ottimi succes~i ha ottenuto la difesa contro spirito d'ordine, di pulizia, di disciplina di la ttfoide. Uno dei m ezzi è la vaccinazione, chi li frequenta e la devozione ~elle qrav·e siche pur non essendo obblig·atoria, è stata pra- gnore ch e prestano volonte.ro~rim·ente il loro ticata n el 92-97 % del co1itingente; i risultati servizio in detti locay.. Ed è ii1calcolabile l'i,.1non potrebbero essere migliori. La morbosità ftuen za ed11catrice e spirituale esercitata da dei vaccinati sta a quelle dei non vaccinati siffatte istituzioni. Ottimi appaiono in . gen~ rale 1 organizzazione ed il f11.n zionamento dr-ii ~me 1: 14; la mo.rtalità rispettivamente come 1 : 45. Per la cura viene largamente usata servizi igienici, .che, liberi da pesanti e -ridila vaccino-t e,rapia. I convalescenti sono ten;uti coli in ciampi burocl'atici, procedono speditaFIL. lungamente in osservazione e, se r isultano po~ mente .e ben,e. tatori, r~mandati in Inghilterra e non rilaPremio semigratititò: · sciati se \non dopo \totale scomparsa dei gern1i. Un altro dei coe'f:Q.cienti di grande efficacia. INTUBAZIONE DELLA LARlNGE ETRACHEOTOMIA nel 1 a lotta contro le mala ttie contagiose è la · Pratica ed importante J.JubLlicazione del profes· guerra alle mosche, che ccstituisoono un vero sore Francesco Egiài Docente .di Laringologia nella Università di Roma. · flagello per gli eserciti. Ora negli ospedali del R.Elegante yolume in carta di lusso di oltre 800 pa·fronte inglese questi pericolo~i in setti manca- ~ne co~ 46 figure - In commercio L. 8.50 più le speno quasi totalmente. Ciò è ottenuto con di- se di spedizione. Pei nostri Abbona ti, franco di por· to e raccomandato L . 2.50 versi m ezzi: anzitutto mantenendo una scruInviare cartolina-vaglia diretta mente al prof. EN· polosa nettezza, in modo da non lascia:r:e de- Rico MORELLI, Via Sistina,I 14 - Roma. 1

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BCtllDEMIE, SOGIETH MEDIGBE, tONfiRESSI. •

(NOSTRI RESOCONTI PARTICOT..ARI).

XXV Congresso della Società Italiana di Chirurgia.

dall'1iltro i capi del filo già appli<:ato, facendo una specit~ di nodo da. mugnaio. . La riduzione del calib1'0 fu notevole : tolto il laccio e!nosta.tioo, si vi<le la vena dL'itendersi anche nel ti iltto mediale a$sumendo una forma a clessidra. Uuari~ione senza postumi .

Iva seduta; 4 marzo, ore 15.

Lesioni vascolari latenti prodotte dai moderni fucili . di guerra . ·Comunicazioni sutie lesioni· dei vasi sanguigni. PERAZZI ANTONIO (Spezia) . ~Per studiare in moAneurisma della glutea. do approssimativo que.s.to argomento quindici anni CECI ANTONIO (Pisa). - L~ O. ebbe occa~ione di or .sono 1'0. feee. alcun€ •p rove sperimentali con il . . essere chi.a mato, come consulente, in un ospedale seguente dispositivo. Contr~ un berisaglio, costidi riserva di Livorno .p er esaminare un ferito di tuito da un telaio, a cui aveva fissata una serie di guerra, il quale nell'ottobre ' del 1916 era· stato ool- tubi di g'-Omma ripieni di soluzione fisiologica, alla pito da un proiettile di ·~ucile, che, J)enetr ato a li- distanza di cento metri, fece sparare trecent:o colpi vello delle vertebre -s acrali, era fueriuscito . a lidi fucile modello 1891. • vello della spina iliaca · anterior superiore destra. FenQmeni osservati: Immediatamente dopo la fe1ita aveva presentato · 1° nessun tubo rimase sezionato ; notevole em-0trag·ia dagli -0rific1. PerQ il decorso 2° la maggior ~arte erano oontu.s f più <> meno ·successivo era stato asettico· e la ferita era guarita 0 prof.ondamente ; p~r p1;ima intenzi-0ne, residuandone una difficoltà . 3° alcuni erano .perfora ti nel sens•o diametrale; . a lla estensione della coscia sul bacino. Fu man- anche· tubi di S mm. avevano subito la perforadato in lirenza. Al termine di questa si era prezione· da proiettili di 6,5 mm. sentato a ll'<>.spedale- mostrandQ una tumefazione in L'agente· vulnerante determina sulle lamine ela.. corrispondenza 'della regione glutea destra, con stiche forami che hanno. il diametro appena di 1/3 tutti i caratteri di un aneurisma falso. L 'O. con- del . suo. calibro. Da ciò si possono trarre deduzioni per la clinica.. fermò la diagnosi e si fece trasferire il ferito nella 1)rop1·ia cliniè.a, ove l'operò. Per fe1ite causate dai moderni fucili di guerra Bi • - Praticò l 'allacciatura della iliaca interna ·' e poi possono a vere frequenten1ente 0011tusi-0ni delle pa• reti vasali, che guariscono senza riçhiedere l'opel'incisione del focolaio aneurismatico, suturando quivi i pUilti sanguinanti. Ottenne .·g uarigione com- ra del chirurgo. Altre volte, nel. periodo seconda. . 'r ìo, compaiono aneurismi, per lo più artero-:venosi, pl~ta . che pt1r essi possono guarire ,spo,n taneamente ooJla ). Legatura lat~rale di grosse vene. cura apettante, ·se interessano piccoli va.si perite, TADDEI DOMENICO (Siena). - Accennati clue casi rici. Ciò si verificò in due casi osservati dall'0. di • (ferita del~a vena iliaca esterna sopra il leg~mento a.neuri·sma arteTo-venoso presso µt piega del g<>• inguinale e della vena ascellare 2 dit.a .sotto la cla- mito. In a ltri due, dopo un periodo silenzioso, si è vicola) dal•l 'O . operati con legatura laterale in connotato aumento rapido di volume e fenomeni dolodizioni di piena asepsi e seguiti da ot.t i·mo risultato, rifi.ci. gravi, onde l'intervento (quadruplice lega1'0. ·illustra altri due casi, curati con lo stesso in- tul'a), cbe portò ad esit:o c~rativo e funzionale ot11 tervento, di ulcerazioni veno~ per infezione. timo. ln un quinto caso, in cui l'intervento tardivo , Ne l primo (emori~agia .secondaria della vena ascelfu determinato da indicazione vit.ale, non si è po' appJicat;e lare per flemmone della regi@one) furono tuto scongiurare l'esito letale con lo stesso intersulla lesione ·2 pinzette emostatiche del Péan, che vento. Forse miglior . partito ,s arebbe ritornare alstringessero i soli margini f(].ell'alcerazione venosa. l'antico metod-0, che va ool nome di Domenico Anel (1710), mentre più pr<Ypriamente dovrebbe denomi. Legatura Laterale con filo di catgut n. 1. La vena . presentò ,una riduzione di calilllro di tjrca 2/3. Guanarsi dal nome del chirurgO' di Tarsia, Marco Au1 igione senza posttuni. relio Severino, ~be in Naipoli lo praticò quasi un Nel ·s econdo (em-0rrag·ia ·secondaria della vena secolo prima . • • • f~morale al terzo medio della coscia per ascesso t1·a le masse muscolari), essendo impossibile la Sopra alcune allacciature dei grossi vasi per ferite I ' g uerra. di le~atura laterale semplice, fu n101'ilizzata per cir• FERRARIKI GUIDO (Pi sa). - L'O. riferisx.-e un caso ra 2 cm. la: vena, aderente per fatti di perifiebite; dì enorme ematoma pltlsante del triangolo dello quindi si pa~ò .con· ago da intestino e filo . di catScarpa e della fossa i; i.a.ca interna di sinistra da gut, n. 1 un punto perforante la parete a 2 mm. dal contempor.1nea lacerazi •De completa dei vasi femo111~ rgine dell'ulcera, che riunisse ~l polo prossirali alla pie;a dell'inµ:uine. In questo caso potè 111~ le ed il polo distale dell'ulcerazione stessa. fare l'emostasi preventiva allacciando i vasi Iliaci (.1uesta venne cosi ad eooere ridotta a una fesprimitivi a tappe, cioè · prima l 'arteria e poi, afflo~nr;t laterale con 2 orecchie laterali. Annodato 11 pu n tA> mediano si strinsero i margini di ciascuna scia tasi la sacca, la ven :t, dopo avere pr-0lungato in b.asso ed in avanti l'incisione fatta. Non fu possibile ol'~(~'!hia laterale con una pinr,a di Péan; quindi si a nnt.·darono prima da un lato e successivamente , la rioostituziorle dei va~i feriti e l'allacciatura dei I

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vasi iliaci p1imitivi dovette venire mantenuta. L'infermo gl1ari dopo avere iLVÙta ca ncrena della gamba e subita l'amputazione della coscia . Il secondo caso riguarda una allaccia tura della aTteria ascellare sotto la. clavicola, al d isopra del r>icrolo pettorale . Il soccorso i'Il: questo caso non riusci a salvare il ferito, che aveva una emorragia ' seoondaria in atto da. ferita dell'ascellare. Alla necr<>psi.a 1si trovò una anomala biforca1J.ione dell1ascellare subito sotto la clavirola, con ferita del ramo posteriore di questa, clle non era stato compreso dal laccio. L'O. insiste sulla• convenienza di allacciare, in casi di ferita dell'ascellare, la succlavia all'est.erno dello scaleno anteriore, invece che l'ascell.'lre stessa sopra il picrolo pettorale.

Lacerazione accidentale della vena cava inferiore Allacciatura - Guarigione. · (Napoli) . - L'O. riferisce che, nell'operare la estirpazione di un grosso tu.more retrol)e1itoneal{1, SYi,luppato nella metà destra di una donna <li 2-l an11i, ebbe uJ1a gra \riss11ua inond.azione di sangue, dovut.a alla lacerazio·n e dellH vena cava inferiore. Esegui la ~<ru tura laterale della vena, ma la patete d i questa era ispessita e fragile- ed il sa·n gt1e filtrava .abbondantemente attrave-rso la suturn. Allora, per non perdere la donna di ~morragio., esegui l'allacc1atura clella vena cava in wpra ed jn sottio clella lacerazione, completò la e~tirpazione- del tumore e lasciò lo zaffo. L'operata non J)resentò gravi disturbi, tranne dolori e tu1nefazioni passeggiere degli arti inferiori, e gua~fINER\'INI

RAFFAELE

normalment~.

Dell'operazione dei cosi~etti falsi aneurismi, con speciale riguardo alla sutura delle arterie. FA.SANO ~1ARio (Asti). -

J 'O. riporta due casd di'

cl1irurgia . vasale : 1° un falso a.n eurtsma della femorale di destra, al terzo dnferiore del canale di Hunter, per f'ezione trasversale dell'ar.t:eria. Venne eseguita la sutura tRrmino-terniinale dell'arteria; gt1arigione ;. 2° un falso aneurisma della femora le profonda cld destra. Venne eseguita la legatura in sito. RipetRnd·osi l'e1norragia, si praticò jn seguito la legatura della femorale profonda. al triangolo dello Sc·arpa; indi, sempre per il ripetersi della emoPragia, la lega tura della femorale comune e della iliaca esterna : quest'ultima àue volte. Le emorragie di.pendevano da mancata formazione del trombo. Quindi, a llo scopo di portare e lementi atti alla formazione d€1 trombo e di apportare nuovo sangue nell'organismo dissanguat~, venne eseguita una trasfustone di sangue con una anastomosi tempo'r anea fra la radiale sinistra del dop..atore e 1-'l mediana basilica del paziente. Guarigione.

Embolia dell'arteria iliaca esterna all'origine per proiettile di shrapnel! penetrato probabilmente nel ventricolo sinistro. Nooo10Lr Gu100 (Pisa). - Il 31 maggio u. s. l'O. ricevette in cura un bersagliere ferito alla fossa sopraspinosa sinistra da un .p roiettile di shrapnel! , .J

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SEZIONE PRATICA

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7 giorni prima, con emotorace sinistro, i~chemia dell'arto inferiore sinistro da l ginocchio in giù, frattura della terza e della quarta costola di sinistra presso la colonna vertebrale e assenza. del proiettile ~al .torace, oome qmiostrò una radiografia. L'arto sini·s tro andò in cancrena parziale e fn dovuto amputare al terzo inferiore. Le J'adiografie pratieaté successivamente dimostrarono la J>l'eoonza del proiettile di fronte all'ala iliaca .sinistra posteriore, in · regione oorrispondente all'incirca al decorso dell'arteria ilia<?a esterna. Il soldato · natrava che dopo il ferl.mento, fatti arppe.na quaranta. metri, aveya dovtlto fermarsi perchè l'arto i-nferiore sinistro si era fa ttio dolente e inerte. I/O. accenna a varie · ipotesi principali per ~iJ)ie- . g~1 re la detta fenomenologia : •p enetrauone · del proiettile · nel bacino per forza propria; embolia per coagulo da contusione vasale; penetrazione del proiettile nel circolo sanguigno ed embolia. fatta dello stesso dell'avteria jlia<>a. Propende per ln te1·za ipotesi stante le circostan7,e di fatto. Tuttavia il giudizio è semplicemente in i potesi, ed ha im- , portanza speci.'llmente in rigua rdo alla indicazione di intervento per constatare e rimuovere eventualm(l>nte la causa d~ll 'ostaool.ato ciroolo. • ,

Intorno alle ferite di guerra dei vas.i. STRETTI G. B. (Bologna). - Dall'inizio del1a guerra sono sta ti accolti e cura ti nella Clinica Chil'urgica di Bologna 32 casi di lesioni dei grossi • vasi per proiettili d'arma da fuoco. :msse comprendono : a) 8 e.asi di emorragia secondaria; b) 12 casi di aneurisma arterioso o arterio-ve· noso diffuso; e) 2 ca.fil di aneurisma arterioso incietÌto o , tra.11matioo ; d) l i ·casi di .aneurisma artero-venoso. f"3. maggior parte di qu·e ste lesioni vasald. ·erano clovute a proiettile di fucile o di mitragliatrice: in 5 casi ~so1tant:o a scheggie di granata; 3 volte a pall<>tta di .shrapnell. L'emorragia. iniziale, .per ciò che l'O. ha potuto apprendere dall'interrogatorio dei feriti, che non· rispondevano sempre con precisione, non era ma i stata grave e le raccolte sanguigne si erano forn1a te ra.pidamente. I vaSi della. metà sinistra del c-0rpo sono sta t i lesi 18 volte: 14 volte quelli di sinistra ; 1 volta soltanto i vasi di entrambi i lati. L'arteria più frequentemente lesa è 'stata la femorale (n.ove volt~). Negli intervep.ti operato1ii non fu trovata mai l'arteria lesa i·n tutta la .sua circonferenza.; la le• sione era sempre rparziale e non interessava che u11 segmento di essa'. . Nei ca,sf di emorragia .secon~ria, l'esame "del vaso dimostrava. .una breccia per lo più molto ampia· e le pareti vascolari erano fortemen~ contuse anche a distanza dalla ferita . La. ferita poi, nel cui intern,o stava il vaso leso, era sempre a bbondante- • mente .suppurant.e. · In tutti gli aneuri smi arteriosi difft1si a ll'atto operatorio si è trovato sempre permeabile tanto • (17) 1

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IL POLICLINICO •

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il moncone centrale quanto quello periferico, e l'e· morragia si riprodusse (a . meno che non fosse stato applicat:o il laccio d:l GrandessQ-Silvestri) appena la .sacca era stata incisa, e ciò talvolta anche dopo , molt:o tempo dal momento del trauma. Si sono tvovati invece sempre chiusi entra.robi i monconi quando, dopo aver allacciato l'arteria a distanza, . , si è dovuto intervenire secondariamente- nella sede della ferita o per lesioni nervose concomitanti <> · 1.W'r estruztone. di proiettili. Le ferite che avevano dato lt1ogo ad aneupsmi artero-venosi erano sempre· guarite di prima intenzione, o oon leggeri ssi1na infezi·one .superficiale, per ... lo ,p iù del foro d'ingresso. • . Assai · .spesso le lesio·n i dei va Si erano accomp.a gna te da lesioni nervose : nei 32 easi tale coitcomitanza si è ve1ificata 22 volte, vale a dire nella proporzione del 63 % circa. (V. sopra comunicazi·one Ruggi). ParticoJarmente i11teressanti in p r-01p osito un caso di vol11minoso aneurisma al'teriooo difft1so dell'omerale destra, e un altro di anet1ri.sma artero• venoso dell'omerale pure di destra, accompagnati entrambi dalla :sinf~rome 1dolo1'1Q·sa diese1i tt.a da Weir Mitchell .col .nome di causal·g ia. ' Iri quale momento è • p referibile· intervenire chi• rurgicamente? ~ precetto i'ie-0nosciuto dalla maggi·o ranza dei 'Chin1rgi, chè , quan<lo nessu n fen..ome• no obbliga• ad un intervento ,preeoce, il ritardo dell'operazione .permette a 1la circolazione co llaiteralie • • di .svilu.p parsi, e diminuisce i rischi ·della gangrena ed i peric-0Ii dell'infezione. I feriti cui~a ti · nella Clinica Chirurgie.a di Bologna sor;io quivi arrivati tardivamente, molti giorni. dopo la. ferita, spesso dopo. parecchie settimane; perciò l'intervento operatorio è avvenuto .ad un'e- · poca molto lontana dall'azione traumatica . Q:µesto fatto, in molti casi, quando tutto era deqorso normalmente e senza complican~,. è stato di và ntaggi-0 al ferito. In altri caSi, e preci.samente in alcuni . feriti , inviati .p er emorragie seoo.n darie ripetute e pia.ghe abbondantemente sUJppuranti, e in ~eriti con fenomeni di nel1rite, dolori, disturbi trofici, l'intervento ritardato non è stato senza co·n seguenze. In questi casi perciò non sarà mai abbastanza raccomandato un intetvento p reooce a i primi segni di emorra gia seoondaria o di .aggravamento dei fenomeni dipendenti dn Ila compressione nerv-0sa, che valga a sal· va re la vita del paziente o la vitalità dell'arto, o ad affrettare il buon esit:o funzionale di questo. I/n11estesia usata è stata sempre quella generale coll'etere. Il laccio di Grandes,so-Silveshi è stato aipplicato raramente e solQ in alcuni casi di emor1~agio. sec<;>nda ria e di aneurisma artero-venoso dell'arto inferiore . Nei vnrii interventi, non si è trovato mai un caso in cui fosse Possibile la. .sutt1ra arteriosa o i differenti prOC'essi di aneurismorrafìa. Nelle emorragie seconda rie e negli anéurismi ar· ~riosi o artero-venosi diffusi, a seronda dello stat-0 delle ferite e della sede délla lesione vasale, l'ope. razione ha consistito in una doppia allacciatura con •

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o ,senza asportazione del tratto del vaso leso, -0 in una .allacciatura a distanza, per lo più nel punto di elezione. Negli 11 ca;si di aneurisma arte1·0-venoso si è fatta. la quadruplice allacciatura, asportando anche la .sacca in 7 casi: però in 4 si è fatta l'allacciatura della sola arteria:. I..e complicazioni •s ono state le seguenti : 1° Gangrena del piede e del ter~ inferi-0r~ della gamba sinistra, dopo l'allacciatura dei vasi il.ia ci esterni, per emorragia. secondaria recidivante da ferì ta dei vasi femorali alla base del triangolo di Scarpa. 2° Una leggera flebite della gamba che compa tve otto gi-0rni dopo l'operazione. 3° Una emiplegia con afasia iniziatasi tardiva, mente sotto forma di leggera paresi dell'arto inferiore, poi del superiore, qttindi deì .nervo facciale e 1s eguita a legatura della carotide esterna per emorragia secondaria recidivante dall'arteria occi· suippu1)itale in ampia ferita occipito-mastoidea. • rante. Dopo una ·rentina di-.giorni cominciò il ·miglioramento, che an·dò in seguit<;> accentuandosi, finchè il ferito la1sciò la Clinica dopo due mesi in buono ,stat:o. Nei due feriti affetti da ·causalgia, per la quale il Leriche, riprendendo le dottrine del Ruggì e dello J.aboula·y, ha proposto di agire sul simpatico, R1 sono avuti risultati differenti. Infatti, in un caw . asportato l'aneurisma artero-venoso de.I braccio, il dolore attenuò e soon1pa rve poi in pochi giorni; I . nell'altrò invece, dopo l'asportazione di un tratto di 7 cm. della omerale ferita, Si è ottenuta. solo .11na dinaint1zione di intensità del dolore. ' Due ~.atSi n-0n oono sta ti operati : • J o Un anet1risma .arte1iioso cirooscritto della succlavia sinistra, che c-01 riposo s'era ridott:o· ad, nn terzo del volume p1in1itivo nello ~a ~io di circa ' .; . ·t re meSJ.. 20 Un probabile. aneurisma della ca1X>tide profonda, che non ha dato manifestazioni tali da imporre l'intervento.

Aneurisma artero-venoso traumatico dell'iliaca esterna. (Bologna). - Soldato, con ferita a canale completo, prodotta da pallott.o~a di fucile, e-0n foro · d'ingresso a livello dell·a ;prima. vertebra sa:crale, tre dita all'esterno della linea medi.alla. verso sinistra, e foro· di uscita tre dita aI disopra ·del ginocchio sinistro. L'arto sinistro è tumefatto, freddo ed in preda. a gangrena se<X!a fin qua©. ai malleoli. Larghe chiazze di necrosi cùtanea in vario stadio gi11ngono fino fl metà della gamba. La regione iliaca. destra è prominente e pulsantR per la. presenza di un aneurisma artero-venoso dei vasi iliaci esterni, da ferita probabilment:e tangenIluscAROJ1I

EDMONDO

ziale. 1

I/O. dapprima decide di rimanda.re ogni intervento a qu11ndo la saccn aneurismatica rarà più resistente, salvo a provvedere d'urgenza ad im· provvise complicazioni che possano nel frattempo

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SEZIONE PRATICA

presentarsi. Quanto all'arto, decide di at~ndere una maggiore delimitazione della gangrena. 1\ila ben presto, accennando la gangrena a diventare umida, ed essendo apparsi fatti settici generali, l'O. amputa l'art-O a metà del 1/3 medio della coscia, ron metodo circolare agevolato da due incisioni laterali. Sutura parziale, drenaggi di garza idrofila, decorso e guarigi-0ne regolari. Quanto all'aneurisma, esso .tende piuttosto a . diminuire fino alla 30a giornata. Ma poi ricomincia ad aumentare 9-i volume, mentre si acuisce il dolore vivissimo lungo tutti i neryi del plesso sacrale, e quindi, dopo 45 giorni dalla ferita, 1'0. de<:i(le di intervenire-. Sotto cloronarcosi pratica una incisione iliàca si1listra sul tipo di quelle di Cooper o di Malgaigne e, scollato il peritoneo, cade sulla sacca pulsante, . che ha il volume di un buon pugno. Isolatala verso il polo superiore, fino a 1 raggiungere il punto di biforcazi-0ne dell'iliaca l)rimitiva, l'O. pas. a attorno a questa un laccio di ca tgu t n. 6 che non stringe, HUl affida ad una pinza. . Isola poi in baisso la sacca . aneuriio;rnatica, allac<'ia l'arteria e la vena crurale. Co11 ciò la pulsazione ed il fremito della sacca dinùnuiscono,,nw. non Apari cono. Allaceia poi l 'arterL:'l iliaca e-. terna al di sopra della sacca, e allora que!'ta cessa di pulRare e si affloscia. Rinuncia allora a legare la 'rena iliaca esterna, che d'altra parte è molto aderente, e rinuncia ad aprire e tanto meno ad asportare la sa(.'Ca stessa. Leva infine il laccio dall'iliaca i>rimitiva; ricoAtruisce il e.anale inguinale, sutura i muscoli, sutura quasi completa111e nte la cute, e oolo lascia u11 grosso drenaggio di garza idrotila nell'angolo e~terno della ferita. . Decorso consecutivo regolare fu10 <t <~rupleta guarigione. f/O. h.a scelto la via extl'a-peritoneale per due ragioni : 1° per il dubbio che il sigma rolico o probabili aderenze da altre cause o l'epiploon l'imbarazzasI

f«>l'O;

2° per la piossibilità che il tragitto del proiettile nòn foe:.se asettico, come inf.a tti riscontrò. ,

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Echi del Congresso della Società per il progresso delle Scienze.

f./attività bellica di cui <là magnifica i>rova il nostro P.aese, lungi dall'interro1n.p ere il lavoro scien.tifioo, lo intensifica e lo llffina; esso proi:>egue febbrilmente sotto 1a preHsione i11cnl%u nte delle necesHità dell'ora presente. Roltanto l'o-rientarr1ento è diverso, sicchè, abbondona te le st~rili ricerche, lo spirito pratic.~ del genio latino .ha rjtrovato sè stes-. ~o, ed ianim.a ancl1e i congressi "'· cientific:i, <·be pul• sa110 della .s_tessa vita elle tutti cj S?Spinge. Cosi a C'o11cetti essenzialn1ente pratici si è ispirato il COngres::;o delle. scienZ>e, chiusosi il g·iorno ~~i a l\ililano. Riassumiamo brev·e mente g·li argQn1enti c11e possono inte;ressai~ i nostri lettori.

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N,otev-0-le svilUPPo è .stato dato a.Ila trattazione del problema ,d elle ind.ristrie · chimiche. Le condizioni di queste in Italia sono state trattate dar pTofessore Molina.ri, ~l quale prevede che dopo la guerra, l'indu.stria tedesca possa ritentarè l'invasione dei i1ostri mercati, ed espone qliindi i mezm per mettere un argine a tale invasio·ne. Per bene• riu- . . scire allo scopo, occorre però n·o n disperdere le energie , ma riunirle, }imitando la produzione a quel" le ~ostan?Je, ·per le quali il nostro ~aese si trovi in condizioni vantaggiose . Tale problema è stato considerato dai prof. Me.. nozzi, che ha appunto esaminato q_ooli industrie chimiche meri tino principalmente di essere sviluvpa te in Italia e quàli siano i provved~menti necessari. . Alle industrie chimiche prop1iamente dette ·ai ·èollegano quelle med1ctnali: l'avvenire di queste è stato preso in esnme dal prof. Gi.aoosa . Egli ha dimostrato che la maggior parte dei medicamenti usati dalla med.ioina contemporanea non è eh~ un · perfezionamento dei iimedi, già noti agli antichi . L'industria tedesca ha bensi preso gran 1;arte a tali perf eziona menti, introdl1cendo anche una gran quantit~t di medicine in~tili o dannose. Nulla. però vieta che per i rimedi. realmente efficaci l' Itali~ :possa ba'staTe a· sè stessa. L'esperienza attuale dimo.·tra che a lcuni posR0110 venire fabbricati bene .anche da noi, come p. e . il cloroformio, l'etere, i ' salicilati, l'urotropina. Per alcuni altri cl può, per <>ra, venire un i1otevole ait1to dalla Francia•, In~ ghilterra, Ame1ica. siccliè non v'è alcun timore di u na cn restia <ii medicine. bcoorr~ però eh e i medici si a bitt1ino a pre crivere soltanto i rimedt facili fid ott~nersi ora., che con1pre ndono quelli re.almente utjli , escludénd-0 i dupUcati, che non . hanno un .va. lore reale e non riRpondono a reali i1eressità. Per il dopo gi1erra si dovrà dare maggiore esten:siQn~ a Ila C1Iltura delle piante medicinali (problema già trattato nel precedente Congresso dal :r;>rof. Cortesi) ed intensifica l'fl la Pl'9-duzione industriale de1 preparati sintetioi : parecchi di ql1esti però, possono venir ottent1ti solo mediante impianti grandiosi, c-he escludono le piccole ini?:iative. Il prof. Devoto néi problemi igien,ici dell'in<!t'1• .çt1·ia italiana ~ ~ ugura un'.alle.anz.a fra industria • ed igien~. L'inseglk'l.roento di ·quest.-'l. deve essere meglio svilupP<:'lto nei P olite<'nici, ~ deve venire diffuso nelle scuole _m edie e oomn1erci.ali. Il Jlericolo di questa ignoranza è dimostrato dal fattp c-he per le nuove indu strie -sono sorti edifici non ri~ndenti alle norme element.a1i igieniche;, e si è iniziata. e eontint1fl ta la tltvoi n.z.ione di sostanze 1:>ericolose, senza la (l{)gnizione dei d.unni f~ci1n1ente prevedibili a. cui si andava inoontro. L'eR~mpio deve venire di~llo Stato che è in -obbligo di dare una impr-0nta severamente igienica ai Ruoi stabilimenti. È inoltre da a ugurarsi che dopo la guerra , si. provveda ad un'oculata 1sist.emazione della ~r~videnza sociale cùntro le malattie acute e croniche. Sul trinomio industria, scienze fisiche ed igiene è basata la vera fortuna dell'Ibalia . I

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IL POLICLINICO

Il dott. Vallardi ha trattato la dissenteria amebica. Come già, altrove da parte -di autori francesi ed inglesi, anche in Italia, egli ha trovato una percentuale relativamente alta di djssenterie amebiche in soldati nei quali la diagnosi clini;ea non la8c'iava sospettare l'origine protozoa1i.a della mal.attia. L'O. insiste ·sul pericolo che tali i.ndividui 1>osson·o presentare nella diffusi,o ne della dissente. ria, data la gr~nde resistenza delle cisti: a!Coonna. ai provvedimenti profilattici e particolarmente alla i1ecesajtà dell'esame delle feci fresche, da farsi nel1-0 stesso ospedaletto ·da campo. Interessante è stata la relazione del capitano Padre Gemelli sui saggi psicofisici applicati agli aviatori. Per questi è necessaria una forte tens:ione sia fisica che psichiGa. Ora molti individui, pure essendo idonei dal punto di vista fisico, non lo sono ... altrettanto ' da quello psichico, mancando · di una sufficiente forza d'attenzione, o di una determjnata. resistenza agli stin1oli emozionali. Inoltre per eff~tto di una .s peciale labilità dei centri circolatori, si possono av.ere delle ripercussioni sulla funzione cerebrale, ohe può venire improvvisamente sospesa, a'Tendosi le oosi dette .assenze. Durante queste l'aviato re perde ·il governo della macchina ed in tal mod-0 si spiegano moltl in.fort11nt. Gli ·a.spiranti al brevetto di aviatore sono quindi soggetti a delle prove anche sotto questo punt-o di vista. A terra, ·si misura il grado di ra.Pidltà delle percezioni, la capacità di concentrazione, la resistenza agli stimoli emozionali.

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Durante il volo, 1'0. con · metodi di ricerca, in ' part~ originali, ha f.att-0 numerosi rilievi sul modo di oomportarsi del sistema circolatorio. In tal modo, oltre a fornire i da.ti sufficienti per decidere snll'~ ttitudlne di un individ·u o rome aviatore, ?a l)Ortato un contribt1to a lla fisiologia del volo urnano 11i0rmale. Sul le am erositosi nell'alimentazione di guerra, ha parlato il prof. Centanni, .spiega,ndo la provenienz.a di molti disturbi dello stato generale in sol(lati, a ca11sa della mancanza di vitamine. Di i>nrticolare importanza . nel momento attuale, ~ ~'l~'l la conferen7~ del prof. Galeazzi sulle basi' soieritijiche delLa rieàuoaziotie dei mutilati. Questa opera di rieducazione è stata ottima.mente organizzaw. co11 l'istituzione di un grande riparto orttope<lico-n1ilitare, dt ·s peciali cure ortopediche, di scuole di mestieri, ecc. · Il tr~ttamento ~ei mutilati e degli storpi di guerra deve es~re rivolto a completare la guarigione anat-0mica e fisiologie.a e qui appunto l'ortopedia llll u·n lar·go campo d'azione,. per allontanare p:cont.11nenÌ{' le conseguenze della mutilazione. ('on lH rieducazione professionale si aumenta poi nei li111iti del possibile la pòtenzialità sensitiva <.:e I 1nonc."One d'amputazione. Nell'officina di prot:e i dirM:t~1 d.all'O. viene anche costruita una. mano prensile ineccanica a comando automatico, che tende a realizzare 11el mutilato la sensazione indiretta della presa. •

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FIL.

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Acc~emia

XXIV, FASC. 21]

Medico-Fisica Fiorentina.

Sed uta del 22 n1,arzo 1917. ·lnto~~o

all'eziologia dell'ittero epidemico. NOTA III .

O. FRUGONI e S. CA:ePEI,LANI. - Riferiscono una doppia serie di ricerche eseguite _ (sia nei rap Porti dell'ezi-Ologia ·tifo-paratifosa che in quèlli dell'eziologia spirochetica) - su una cinquantina di ammalati studia.ti senza selezione alcuna di casi purchè acc-0lti entro i primi giorni di malattia. In tre nuove autopsie ebbero da ne·s suna la spi: rO<!hete e da una (forma apirettica, con morte per colemia) il paratifo A. In tre casi per il paratifo B e in per il . tifo e affatto indipendentemente da :reazioni vaccinali, si ,s tabili in corso di malattia sieroreazione positiva a tassi elevati. Dal .contenuto duodenale otte11uto .per duodeno-sondaggio, in tre fu isolato il Jh'lratifo B . La diminuzione del reperto di para . • tif·o B nella bile, in co~fronto a precedenti ricerche, è dagli, 00 . collegata e subordinata a modifiI cazione del quadr<> clinico intestinale, e più preci.samente a notevole rid11zione nei casi attuali di disturbi intestinali. In nessun 0aso è per ora agli 00. riuscita la riproduzione di ittero sperimentale in cavie non ostante le varie vie ed il vario materiale usati (sangue per Yia. endoperitoneale, contenuto duodenale e centrifugato ·di o·r ine sotto cute) e l'in1piego talora di materiale accertato per spirochetico : 1a prova biologica quindi, il cui valore ~ positiva, è assoluto, se negativa non €tSclude La i)resenza di spirochete. In 11 èasi s u 48 furono· nelle orine riscontratf\ tipiehe f orme .spirochetiche con dllrat;a massima di f\liminazione, oonstatata finora, da quasi due mesi clall'inizlo d:ella malatti3:. _ La curva di elimina,?Aione è quaiito mai irregolarf' e non ha stretto rapporto proporziona le 0on l'albuniint1'1'iH. E seg11endo ricerch(=» di controllo in i1Hiivid11i no·11 itterici ma dia lu11g:o tempo in co;ntin110 contattò con itterici e con i loro escreti, in due su 21 casi. e più precisamentè in un infermieTe · P in uno d~gli 00. (Frugoni) furòno trovate E>d in gran copirt tipiche ~irochete nell'urina in romnleta assenz}i di ogni distt1rbo subi<.lttivo ed ·obbietti-vo, pa~sato e· presente. È quindi accertato che si pofsono avere elimin.atori di spirochete per le orine, porta tori nel v~ro senso della parola. · ' Gli 00. in ba.se ad llna serie di consi<ler.azioni cliniche, epidemiologiche e biol?giche ritengon{) trattarsi 0 di spirochete molto offin~ ma non identica alla sp. nodosa di Inada e di Ido. o della steR~1 111<1 notevolmente svirule~tatn. · !.'ittero epidemico quindi, è sindrome a multipia eziologia , le cui pel'('entun li ros~ouo proba bi1 inente variare da luogQ a luogo o in una stessa zonn, dipendentemente dai più !{Yariati fattori. Pert.<tnto alle due eateg0rie di ~pi:roc·hetosi febbrile senza ittero e di spirochetosi itterogena, uru1 terza va aggiunta e cioè spirocbetosi asintonuitica con esito in veri e propri «portatori». A. S.

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XX.I\-, FASC. 21]

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SEZIONE PRATICA

'PRATICA~

APPUNT.I DI MED ICINA CASISTICA E TERAPIA. Il prurito come sintoma.

Un potente fattore nel prt1rjto, astrazione fatta dalle modificazioni cutanee che provoca, è l'abitudi11e del grattamento. Grattarsi l'oreccl1io oggi, per un leggero prurito, significa doverselo grattare domani per un prurito grave. Il l)l'Urito può essere un sintoma di malattia cuta11ea, s1)esso invece questa è la conseguenza di quello: così frequentemente l'eczema, ge11eralme11te la prurigine, sempre il lichen semplice so110 reazioni cutanee' del grattamento. Secondo P_?. Kilrog (J ourn. of. Am. med. Assoc., 9 dic. 1916) il nostro concetto di differenza qualitativa nella sensazione è affatto oscuro ed ipotetico; l'A. non ammette l'esistenza della così eletta di·ssociazio:ne sensoria, ed anche per i fenomeni della siringomielia, egli ritiene che si tratti di sensazioni attt1tite o comunque di .. sturbate. L'..t\.., pattendo da questo punto di vista, ritiene <Che il prurito non è altro che una . variazione del sPnso tattile o dolorifico; tt1tte le sensazioni, locali o generali, che provocano dolore, provocano pure, ad intensità o su individ11i differenti, il prurito. Quindi l'a1ternar$i del dolore e del pr11rito nelle dermatiti, nelle t1stior1i, nelle flebiti, nello zoster; la esistenza <lel pr1.lrito in quest'ultima, anzi, confuta l'asserzione che l'epider~ide sia la sede del prurito. Questo precede · od accompagnà i dolori della sciatica; quando si manifesta nel basso ventre è un sintom'a di disturbi prosta. tici; nella regione lombare è provocato spesso da affezioni lievi dell'articolazione sacro-iliaca; è 11n sintoma più comune che il dolore nel. le emorroidi. • Tt1tti gli stati tossici, che portano al reumatismo od alla i1eurite sono anche cause di prurito; l'obesità, il morbo di Bright, il diabete, l'itterizia ed ' ogni infezione. Il prurito dell'età senile è senile solo indirettamente, in quanto che tale età è soggetta alla tossiemia; il prt1rito mestrt1ale e della menopausa è dovuto ad • • a11mento di sensibilità od a cause tossiche. Del resto anche le misure terapeutiche rlimostrano che il pn1rito è una varietà ·di dolore: la dieta, il riposo, i salicilati, i' medicamenti eliminanti sono efficaci negli stati gottosi ed anche nel prurito: probabilmente il piramidone ed il bromuro, di s0dio dovrebbero .. essere considerati c~me capolista dei rimedi contro il prurito. Le applièazi'oni locali effica-

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689 •

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c1 sono quelle che intorpidiscono la parte, il cloruro d'etile, il f:veddo e quindi l'et~ re, l'alcool, il mentolo;- anche ii caldo (acqua molto calda) può avere benefici effetti. Era st3:to sostenµto da un autore che ·11 pr11rito era dovuto ad una sproporzione . fra' la pressione dei liquidi dei tessuti e la contropressione dell'epidermide e che quindi il grattamento provocava sollievo, attivando la circolazione (ciò che non è vero per cl). è anzi il prurito aumenta in tal modo). Ora lo stesso autore sostiene invece che esso è dovuto all'irritazione di una tossina circolante, sulle branche endoteliali dei nervi vascolari, ciò che implicherebbe, senza dimostrarla, un'azione . del simpatico. Altri aveva ritenuto che il prurit.o è una specie di rudimento afrodisiaco di un tempo in cui le sensazioni sessuali non erano ' specializzate, e che quindt il grattamento ~ra una sensazione di natura voluttuosa; tale teoria non ha altro merito che quello negativo di non essere cattiva come quella di Freud. Del resto non v'è nulla di misterioso, nulla di atavistico nell'atto del gratta.mento; noi lo facciamo perchè esso intontisce in certo modo le 'fibre nervose terminali, allo stesso modo chPsoffreghiamo un'articolazione dolente, comprimiamo la fronte nella cefalea, o stringiamo un dito contuso. ' ini. ,

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Nuovo· trattamen~o per il prurito anale.

I successi ottenuti nella nevralgia facciale ed in altre neuralgie, ribelli ad ogni cufla, mediante le i!liezioni di alcool, hanno consigliato di adottare tale sistema di cura per il prurito anale, affezione che, com'è noto, spesso resiste a tutti i sistemi curativi, L'alcool tutto , sommato riesce efficace in quanto .produce la di.struzione delle fibre nervose con· le quali viene a contatto, e quindi si tratta del medesimo principio terapeutico adottato da Ball e Lyncb nella cura del pruritus ani, ossia. la sezione dei nervi cutanei della regione. Il metodo è molto semplice. La iniezione si fa, sotto anestesia generale o locale, nella zona di cute indicata come molesta dal paziente. Si arlopera la .siringa con l'ago da iniez~oni comuni e si riempie di alcool a 95°. L'ago viene infisso tutto intero nella pelle verticalmente e q11indi è inclinato da un lato ad angolo acuto fino a raggiungere una linea quasi paraliela alla S\lperficie cutanea. Quando l'ago ha vera- me11te raggiunto il grasso sottocutaneo può e·s sere facilmente mosso in tutti i versi ed il ,

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POLICLI~ICO

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movimento pl1ù essere seguito co11 un dito ap- , si deve forse attribuire ad impurità clel solfato • plicato st1 di es o. Con questo sistema si fa i11 di ra.m e del commercio. modo che l'alcool non è iniettato troppo pro· Io Le consiglierei in ogni modo di servirsi fondamente e si evita cosi la lesione. dei nervi delle leghe di amalgama bianca, che si trovamotori con i conseguenti distl1rbi sfinterici, no in commercio e cl1e non richiedono altra. nè· troppo superficialme11te evitando cosi le preparazione che l'amalgamazione col merescare. Dopo essersi adu11que assicurato che ct1rio al momento di usarle. \.,.e i1e sono delle l'ago ha raggil1nto il grasso sottocutaneo s'i- . ottime e dànno sotto ogni riguardo rniglior rinietta l'alcool ~d in quantità tale da imbibire s11lt ato dell'amalg·ama d i rçi,me, conservando tutta l'area circostante. La iniezione deve es.inalterato il colore argenteo lucente. Può chiesere ,f atta sul margine ·dell'ano, e non in quederle a qual11nql1e deposito dentario ik'ì.liano. sto. Natura.lmente prima dell'operazione· l a c111\. CHIA VARO. . te deve essere trattata come si usa prima di . / ogni altro intervento chirurgico. (831). D. L. da B. L 'ablJonato pt1ò conCon questo metodo praticamente si raggi11nsultare: gono gli ste si effetti che si ottengono col tratRAl\tIAzzoTTI. Sieroterapia ed aiitosieroterapia tamento chir11rgico del prurito, ma con i1otenella blenorragia. Pe11siero med., 1915, n. 15-16. voli vantaggi. Esso è più semplice, più rapido, DEFINE. Vaccinoterapia e sieroterapia nella. più ·s icuro, meno pericoloso: la iniezione di albleriorragia. N apol1, Libreria Detken e Ro- . cool quando sia fatta con . le norme suindicate cb,oll, 1912. evita i dist11rbi sfinterici , .e l e facili complic~ In. Qualche rilievo pralico sulla siero-terazioni della f e-rit a operatoria che sono possibili pia antigonococci·ca. Giòr1J.ale italiano delle . , nel trattamento chirurgi co. mal attie veneree e della pelle, 1914, p. 336. Naturalmente il metodo in parola non va Jo. Vaccinoterapia e sieroterapia a,ntigonoimpiegato i11 q11elle forme di prurito ad etiococcica. Folia medica, 1915, ·!1· · 7. logia rlota (e1norroidi, parassiti intestinali, ecV. ~IONTESANO. zema, disturbi generali del ricàmbio) nelle quali la cura deve essere indirizzata ad elimi(832) . _t\.J dott. U. Bartoli Trevi, s11ggeriaino : nare la causa, ma in quelle forme di prt1i:ito ·G. FRANCESCHINI, Igiene sessiiale; ~Iilano, detto idiopatico, la cui ca11sa etiolog.i ca non è Hoepli, 1913, L. 2. - A. FoREL, La qu,estione sesancora nota; e che seconda varie teorie so110 suale; Torino, Bocca, L. 12. - A. FoREL, Etico, state attrib11it~ a secrezion i acide, ad infezioni sessuale; ibidem, L. 2. - O. \\-EININGER, 8_esso latenti da speciali tipi di microrganismi o cla e carattere; ibidem, L. 12. - · H. \VEGENER, Noi disturbi del sistema ·nervoso central e e perigiovani: il · problerria sessi1,ale; Soc. editrice f e.r ico (Biilleti1i of the Johns Hopkins Hos1Jital, libraria) ·Niilano', L. 2.50. - IVAN BLOCH, La queag. 1916). a. ci. stiotie sessuale. S. T. E . N., Torino. L. 12. S. SANTORI . La questione sessitale, considera' zicmi di lln inedico; Firepze, Be1nporad~ · POSTA DEGLI ABBONATI. STERIAN, L'éducation sexiielle; .J. Baillière, P~ rigi, L. 4. - LoVENFELD, ~Vita sessuale e malat(830). Prepara:.io1ie dell'amalgania di rcinle tie nervose.; Unio11e tip. ed. torinese, L. 6. per l'otturci:,ione · dei denti. - All'abbonato FoÀ, lgien& sessuale; Paravia, ~Iilano, L. 1.50. n. 3422: < a. a. Provi a dosare il solfato di rame e l'ac- . qua calda (solfate di rame grammi 12, acqua calda grammi. 100); poi, prima di togliere la lastra di ferro e di deca11tare il liq:uido, a(Non si recemiscono che i libri pervenuti in dono alla Redazione) spetti che questo sia chiaro 1 ciò elle indica Dott. ERNESTO PESCI. Forrrie Anafilattiche. Ezioche il processo di precipitazione è 11~ti1nato. logia, sintomatologia, profilassi e c11ra. Un Prolunghi poi il lavaggio del precipitato, ri· vol. in-8° cli oltre 350 })ag. Edito per cura delmestando ad intervalli con un bastoncello di l1Istit11to Sierotera1)ico milanese. Prezzo L. 5. \'etro, fintantochè duran~e l'agitamento non si formino pii1 bollicine alla superficie del liCo11 questo ~110 i1otevole lavoro l'A. espone lo stato delle i1ostre co11ogcenze sul vasto ed q11ido. importante problema dell'anafilasi::i. Questa Se. con questo IJrocedimento non riesce ad viene tl1diata (dalle prime osservazioni sino amalgamare il rame col merc11rio, l'ins11ccesso 1

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)

CENNI BIBLIOGRAFICL ·

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.......

SEZIONE PRATICA

alle ricerche odierne) neUe sl1e ma11ifestazioni &perime11tali e nelle teoria che ne tentano llna spiegazione. Segue poi, e q11esta parte è quella che pii1 i11te1'e sa il medico pratico, la trattazione dell'a,i1afl.lassi in patologia umana (malattie da siero, tossicosi anafilattoidi, anafilassi alimenta~·e e respiratoria) il confro11to tra anafilassi e ic.liosincrasia. Da llltimo si trovan'o le r icerche originali dell'A. s11i fermenti di Abderhalden, s11ll'anafilassi alimentare, idatidea, ecc. FIL.

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Prof.

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l poteri di di{ esa clell'intestino contro il passaggio ùei germi. Un vol. di 303 pag. r a poli, presso l a libreria Destren, 1916. Prezzo L. 15. • • ALBERTO BATTISTA.

L'A. dopo 1111 rapido sguardo alla flora dell'intestino, pa~sa a stt1diare quali mezzi di difesa oppongono, j11 condizioni •normali e patologiche, sia il canale digerente, sia110 le diverse

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gl1iandole annesse (ghiandole salivari, tonsille, pancreas, fegato) sia il peritoneo . Dai risultati ottenuti da altri ricercatori e dalle proprie esperienze, eseguite nell'Istituto del prof. Pianese, l'A. viene alle conclusioni seguenti : La protezione della mucosa intestinale è costitllita dallo strato epiteliale, e vi contribuiscono gli elerr1e11ti let1cocitari migranti e fisài e lo strato choriale ml1coso co11 le sue fibro cellule co11trattive e le i1t1merose formazioni adenoidi. Intervengono ad al1mentn.re i poteri di difesa i diyersi succhi, che posseggono potel'e antisettico per l'acido cloridricp libero, ed azione net1tralizzante ed atten1la11te delle tossine per la pepsina, i succl1i pancreatici e la bile. Altri poteri difensivi sono rap1)resentati dalla peristalsi intestinale, i1onchè dalla concorrenza vitale e dall'antago11ismo dei germi co11tènuti nel lume intestinale. FIL.

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NELLA VITA Per i tenenti medici della C. R. in zona di operazione. Rice,·ic-l UJO ~ lJubblichiamo il ~eguent~ reclaut > il quale c:i se1ubra più ehe legittimato: Xoi 600 circa tenenti medici della C. R. I., ceduti cla1l'..1.s~ocinzione fin da.l 23 rua.ggio 1H13 a.Ila Sanità mili ~1re, e inquadrati fin da allora nelle varie t1nitit <lcl R. Esercito in zona cli overar.ione, ci permettiamo rivolgere la parola alla S. V. st1 cli l lna qùestione sovratt1tto giusta ed onesta che rivc~te oltrec:hè ttn cnrùLterc di cTignitc.ì. profession<)le anche d'indole morale per la tant-0 ben€n1eritn• .tlssociazione della e~. R. I. · Orgogliosi c:he i no::;tri posti furono sempre nelle unit<ì di prima lin~'l a differenza. dei nostrt G"Olleghi del1'1 C. R. I., i quali negli Ospedali territoriali, in quelli delle retrovie o da guerra COIDI)iono il loro dovere con abnega.filone ed alacrità, .'iamo cl'altra parte umiliati ecl avviliti perchè non posRia1no usufruire delle 1)rovvide e vantaggiose diSllO. izio11i che riguardano t11tti gli Ufficiali del R. Esercito, pur , condividendo co11 questi le fatiche, i disagi, i !)ericoli della guerl'<l. Epperè> ci ])€rmettiamo. di esporre quant-0 ap1)resso, sicuri del be11evolo e sollecit-0 intereRsamento della S. V . • Per il cli. posto clella circ. 752 del G. l\il. 9 diceIDbre 1016, de<:reto luogotenenziale n. 1652, nel caso s1}eciale flej te11e11ti inedici si sua bilisce che co:r. • quattro n1esi <li servizio presso l'Esercito operante e con l'anzinnità di grado a tutto 1'11 novembre 1915, si può essere proposti per l'av.an7..amento al grado di capitano. Se si riflette che il Regolan1ento per l'ava11zamento del ver~onale della C. R. I. (circ. 297 G. ~I .

2:3 111aggio 1916, ùisp. 31. art. 8) limita 1a permanellza. nel grado di tenente :1d t1n minimo di otto anni e che tale disposizione comprende a.n che noi in temvoraneo servizio nel R. Esercito (c:irc. 298 G. :JI. 23 maggio 1916, art. 1 e 6) i1011 c'è chi non v eda la. clifférenza di tra ttu1uento e la i1lferiorità. , cli condizione in cui ci tr0Yi<1n10 11oi di fronte ai oollegl1i della Sanità militare. Infatti tutti q11ei medici. non ill)Pfiitenenti alla C. R. I. che furono chinn1ati in servizio. con cinqne anni cli l<J ·u rea, in 1neno di t1n a11110 e mezzo d.a s-0ttotc11ente hanno rag 0 ·11nto il grado di capitano, mentre per n<)i della C.I R. I. occorrono dodici allDli lJer arrivare <1llo stesso grad·o. Oncl'è cl1e ci domandi.amo ·~ apparte11ere. nell'ora che volge, alla C. R . I., eostituisca u11 così rilevante grado cli inferiorità di fro11te ~1 tl1tti gli altri colleghi. . :N"on v'ba dubbio che tt1tti o la· maggior parte di noi avremmo abbandonato l'Associazione ve.r entrare nei ruoli del R. Esercito, se ciò non fosse catego1icamente vietl1to (art. 48 del Reg. e circo, lare 672 G. l\1. 1915). Oggi poi è cessato anche l'umico Ynntaggio che nvevamo <li fronte a i colleghi della Sanità militare, percllè con la circ. 171 D. L. 30~ del 9 111nrzo 1917. i nostri· stipendi sono calcol.n ti come q11elli degli ufficiali del R. El::)ercito, con t1na differenz.a in meno di · 1iré 500 annue d.n llo sti.11enclio di ufficiale della C. R. I. Pertanto la nostra voce è rivolta alla Presiòenz:t dell'Associazione, al Comando Supr0n10, al Ministero della Guerra ed a tt1tte quelle personalità più spiccate e più _influenti del Oorpo Snui~'lrio. perchè ci sia reso lo stesso trattamento dei c-olleghi della Sanitil militare, considerando: I

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IL POLICLINICO

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che dal l)rinci1)io della guerra abbiamo sempre prei:;ta.to servizio ne~ reggimenti e nelle altre unità di Prima. linea insieme con i colleghi del R. Esercito, a vendo gli stessi obblighi, gli stessi doveri, gli stessi assegni. e non gli stessi vantaggi e diritti; che .non è indjfferente sia dal Pl1nto di vista :finahziario che morale J.)er noi medici ormai anziani trov.arci col g·rado e con gli a ssegni di tenente in sott'ordine a professionisti ugt1ali a noi ed anche p'iù giovani di noi, i 'quali S<!)ltanto 11ercllè nei Ruoli c1e1 R. Esercito hanno .potuto conseguire il grado di capitaho per l'applicazione della circolare 752 del G. ì\iI. 9 dicembre 1916, di cui sopra, della quale per un criterio di crudele ingiustizia non possiamo giovarci noi ufficiali della C. R. I . ·

Cronaca del ·movimento professionale. Ordine

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clei 1nedioi della P rovinqia di Roma. - Si

è riunito il Consiglio dell'Ordine. Furono commemorati i colleghi defunti, e -specialmente il dott. C<1.v. Cesare Baldini, già ispettore capo nell't1ffìcio cl 'igie11e di Roma, ricor.d ato con acoonce parole dal eo11sig~iere dott. Niard.otti. Dopo aver. trattato affari di ordin.a.ria ammini~trazio11e, si pres~l'·O acoordi per la riunio11e a Bolog11a del Consiglio della Federazione degli ordini, doYe, acl inizio della presidenza dell'Ordine di Rolli<\. vetr.it (liscussa la questione della promozio,n e degli t1ffictali medici dell'Esercito e della Croce Rossa . I Si passò infine a disc11tere l 'atteggiamento politico zttuale dell'on. dott . .BrU?elli, socialista, rappresentante degli Ordini a l Consiglio superiore di ~an,ità. atteg·g·iamenrto giudicato ~n contrasto ooi sentimenti di tt1tta la c1asse medica italiana nel momento storico presente. Ad una.i Nmità fu app~o VR to il seguente ordine del giorno : « Il Consiglio a mmill'istrativo dell'Ordine dei medici clella provrnci a .d i Itoma, meriavigli a,bo e do.Ient.e che l'on. dott. Umberto Brunelli, di f1,ont.e alle mirabil.i p r ove di patriottismo date d~ tutti i medic1 italia11i sen za eccezione di categorie e di v;à rtiti, clurante l 'it ttnale g··uerra· che dovrà oompiere i destini d'Italia, non a bbia com1)i~eso di non poter più es~re il loro rappresentante al Consiglio superiore cli ~nnitil, i1e cleplora il contegno e lo jI?.\ it.a a rassegna re le cJirnissioni ». 1

Fe(lera,zione Naz ionale

ver la :Vigilanza Igienica.

- In eguito a critiche mosse aJl'olìerato della Federazione. sul « 13-0lletti·n o dell' Associ:'lzione Nazio11 ~1 le <legli :Uffici.ali Sanitari Capi di Uffici d'Igiene» (n. 19 del 15 ap1~ile 1917), la Presidenza federale l 1fl cted11to di non potere più oltre conservare l 'in<'!1 l'iro <lffrdntole dal Consiglio Direttivo e si è affrflttat<.l <1 rassegnare le proprie dim.i.s5rjom. TI Co11. iglio Direttivo è stato d 'ur~enza convoento p(lr R-'lb11to 19 corr. , dal Segret ario fed~rale, Jler di s~utere in merito n lle climiK~ioni ~tf'sse . D'immin<?nte p11bblioazione: N\1meri mo11og-rn fici ~l1lle maùl ttie provocn te e simula te. (24)

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XXIV, FASC. 21)

RISPOSTE AQUE~ITI E ADOMANDE.

(688 ) P ensioni. - Abbonato 3789. - Per corriSPondere al desiderio emesso da Lei nel quesito propost<>ci occorre conoscere l'età precisa che avrà all'alto del collocamento a riposo, nonchè la somma anche approssimativa che intenderebbe versare volontariamente ogni mese. (6839) Pensio'Ybi. - · Dott. S. R. da M. - Poichè sono ora oosp~~i i oonconsi ipotrà nel -nuovo Com11ne · essere nominato interino.· Il servizio interinale non è, però, calcolato nella liquidazione della pensione. Dl esso si tien conto sola.ment.e per completare gli a nni richiesti pel raggiungimento clel diritto alla pensione, la quale ~ sempre calcolata in ba se all'età che avrà all'atto del collocamento a riposo ed al numero degli anni di servizio presta ti prima della nomina. mterinale. Per tale considerazione non è consigliabile cambiare c~nd·otta ora che è prossimo ad andare à riP<\f)O. (6840) Jn.(lennità oaro-viver·i . - Dott. abb. 54172. -.,.... Il Decrttto L11ogotenenziale •cui accenna nel quesito ~ ~1ferisce unica.mente agli impiegati civili dello ~tato e non a qt1elli degli Enti locali, fra cui i medici condotti. Si è U·sa ta l a parola oilvili per cl1stingl1ere · il personale, diremo cosi, borghese, da q11ello mili tare. .1 çGS:ll) Tratta1n e11,to eoonomioo dei1 medici oon• rlotti ohir:llrn ati sotto le arm.i . - Dott. . A. A. da z. di G. - ~el computo della differenza fra lo sti1~11dio civile e militare che vien concessa ai medici. militari chiamati sotto le armi non è calcolata . l'indennjtà per servizi speciali, cui Ella accenna nel quesito proJ)ostò. (6843) Stabilità. - P e1·iod'o ài pro·va. - (Jomputo. - Dott. G. Z . da B. in P. - · Il biennio di prova S'i compie per Lei il 5 luglio prossim·o, essendo ormai pacifì~o in gililrisprudenza che il periodo di interfuato ,fil calcola. nel biennio richiesto allorchè -sia èeguito, cmne nel caso, 'aa reg-0J.a.re nomina in base '. a concorso. Doctor Jusi'ITIA. 1

Servizio medico-militare. - Al dott. A. C., da U. : L'anzia.nità è .data dal decreto di nomina. Le promozioni degli uffici~li di complemento in zona di gll.erra so.no fatte oontemporaneimente a. quelle degli effettivi, ma debbono ess~re state inviate al Mi-

nistero le proposte relati.ve. Ail'abb. D. 5217 : · • Non vi .è, Per 01. .a, alcuna disposizioné che metta gli l1fficiali della Or~ Rossa, sia pure r equi.'Jiti da.ll'Al1torità l\1ilitare, nelle stesse rondizioni. in. ra1>p-0rto all'avanz~mento, degli ufficiali medici di oomplemen to deIla Sanità mili tare. Al dòtt. V. B., da C. : La n()mina ad effettivo a vviene, solo per i te• nenti cl1e non abbiano superato i 32 anni. ....r\.l

c~ ott.

F. S .• da N. :

Le nomine a v,·engono in ogni bollettino man mano che l·Ispettora to di Sanità le p ropone al )1init~ro in ba~ Hi titoli pre~entati. ?.1. G.

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(ANNO X.\:IV, FASC. 21]

SEZIONE PRATlC \.

ATTI P ARLA.MENTARI. Protezion,e . e<I assisten,za agli inval'id·i &,i gue·,..ra. •

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Diamo il segu.ito dellia discussione avvenuta al Senato del_Regno sull'importante disegno di legge relativo·· (vedi fascicolo prec.; pp. 664 e ss.). Il sen. FRANCHET'rI osserva che questo disegno di legge. avrebbe un fondament:o più solido se· prescrivesse al G-Overno il censiment:o quantitativo e qualitativo degli inva~idi ai quali la Ieg·ge stessa provvede. Siffatto censimento darebbe ànche modo di ritrovare i numerosi invalidi già C.'-Ongedati dopo compiuta la sola cura chirurgica e ·Che non han.no ricevuto quelle cure complementari ortqpediche od altre, delle quali l'onor. Golgi dimostrava la grandi·ssima1 impofta nza per condurre gli invalidi e gli storpi a portare al massimo grado e.li efficienza i propri organi e le proprie membra. , . Ri<:llialllàndo ·i ~1nche ad un ordine e.leI giorno votato dalla t 'amera dei Deputati, 11resenta, in proposito, uno sc:herna di articolo aggiuntiYo. Il ·s en. DoRrGo, rifere11dosi ad nlct1ne nol'me in vigore, Yorrebbe che non si facesse obbligo assoluto a che j ciechi, quando non abbiano più bisogno della cura ospitaliera, sieno trasferiti •llle scuole di Milano, Firenze, Roma, Na..pcli, Cata11ià, <l secoµda della loro apparte11enza a quesoo o quell'altro distretto di corpo d·armata, senza tener conto della esi8tenzn di altre scuole. Per esempio nella regione veneta, a Padova, estste 1'Istitl1to l'onfip;liacc:hi pro ciechi, il cui funzionamento è su}leriore ad ogni elogk> ~ cl1e tecentemente fu .allargato, con contributo di tutte le provincie della 'Tenezia, in vistc'l ap1>unto delle mag~riori 11eeessità che sarebbero state create dalla guerra. La te&i può tl"OYare àl)Plicazione anche '1>er altri invalidi. L'on. RuFFI~r, ministro clella, vuòùl-ioa 'istruz.ione, osserva che il voto co11tcnuto nell'ordine clel giorno relativo alla cattedra di ortopedia, corrisponde ad una sua convinzione profonda. Purtrop-1>0, le condi. zioni eccezionali di Qllf'. t' ora, ~e fanno . entire più viva la nec-essità di provYe<lere agli Istituti scientifici, h~nno ~nche impost:o limitazioni <li carattere • amministrativo e finanziario eccezionali. I/O. si era g·ià proposto cli ottenere quanto meno una soluzione di c1uest.a grave q11estione, cl1e ponesse riparo alle condizioni d'inferiorità in cui l'Università romana si trova per questo rispetto di contro ad altre cliniche. A preoccupar~i clella cattedra di Roma ~ra indotto non solo cl.a.Ila <.:011siderazione della sua impo·r tanza, ma anche d.a · quella. del ·v alore scientifico, dell'esperienza pratica e del fervore patriottico del professore, che ne è titolare. Perchè, se transitorinrnente questa cattedra è in condizioni di i>oter fro11teggiare le nece~ itèì moderne dell'insegname11to clinico. ciò è cl{)Vuto ad un atto di vera abneg-nzione, di zelo .scientifico ammirabile, del Pl~of. Durn11te. il quale b~1 posto i mezzi della sua clinica a se1"rizio dell·a clinica. ortopedica. Ma non è dato cli f>pernre che l'e,~mpio suo pos&'l far legge e essere seguito dappertutto, poichè non I

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tutti ll<lnno 1a superiorità sua nella <.;onsiderazione dei diritti, che a un titolare di clinica spetta.110. Se non che i i>ropositi anche così limitati alla clinica ·di RoID<.1, si ~ono urtati irrimediia.bilme:rite oontr-0 qt1egli -impedimenti ecceziona·li aii:in1inistrativi e .finanziari, a cui ha accennato. S'inipeg·n.a di occuparsi anoor.a della GQsa., sempre ~ul>or<linatamente al c.-onsenoo im],JTescindibile del oolleg·a ùel Tesoro. • L'on. ORLANDO, JJ1,i11,istro dell·'1Jnte1·,no, accetta pie110.lllente il ·pensieto che anima l'ordine del giorno j\Iuràtori sui mutilati ciechi; ·vorrebbe anzi consentire che fosse .a.1)provat-0 dal Senat~; ma ne è im1)edit-0 dalla nec:essità di accordi preliminari di governo: prega. !)ereiò l'on. :iYiurator.i. a mt1tare il suo ordine del g"ior11-0 in una 1'3.coomenclazione' od. a ,·olerue far rnettel'e ai Yoti 1a sola parte generale, omettendo i desiderata, specifici. .J..s icura l:on. ~,ranchetti che il ~linistero dell'interno ha r)i·eso ac:c;ordi con quello della g·uerra per la formazione di t1n esatto schedario, che di.a la fisionomia eompleta di ciaiScun mutilato. QucHtO• lU\0,1'0 ~<ll'à portato avanti COiJ' lll~l·SSimo zelo. ~I.a i.>erchè l'esortazione rivolta a l Governo à C:<.J ui~ti eftica.ci,1 <.1ncl1e m..1g·giore, n·o n ha difficoltà <ld ~lc:c:ettare l'clrti<.:olo di, legge agg·iuntivo proposto clal sen. Franc:hetti. Dichiara che jl 1·oto del ~en. Dorigo sarò. tenuto pl'ese11te dal Governo e attuato per quanto è possibile .

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. .i.\Jl'on. Golg-.i osse1"\·a <:lle !"argomento dia lui tratutto (•on grande ll lltorità non è comprero nei limiti <lf>lla leg~e. Il lllomento C'l1i si riferisce la questione 'Oll<.'Y<l ta. è anteriore a qu~llo che deteirmina la materia clella leg·ge attu<J.le. Il n1inistro esr)rime però, per debita deferenza al se11. Golgi, l'impressione l)el:sonale che la questione è u1olto estesa : tratt~ì·~i tli stab~re, in tesi ge.n erale, se fl tino a qual punt-0 possa l'i-ndividuo menolllR re là pl'opria esistenza. I Tè vale citarè il ca. o deg·li innesti obblig.atori ;tutititici, anti\aiolosi, ecc., perchè in questo caso l'interYeuto dello ~t<1to è rnotiyato ~la tma ragione di })re ·er-vazione oociale : si ç:omprende perciò co111<.\. il cliritto indivi,clu·a le non. possa prevalere. Nella fa ttis11ecie .s~ tratta cli Rn pere, :invece, ,se l'indti.viduo si.a o non libern <li f<lrsi risanare. Il problem;a è Jnolto comvlestio, nè lo si u·otTebbe limitare all'a~ pPtto cl1e concer11e il ~olo militare. 1>0r il iuilitare si ·1)otrebbe osservare che lo Stato <1 bbi<t un certo cliritto a che egli sia pienamente 1·is:l11a to. percl1è Ile <.lfll'iYa una maggiore efficienza ·bf'llic.a. iVIa, posta ·S11 questo terreno, i.a questione ~i tr.1 s-vo·1~ta per ~o lll~no di t111 grado ; il quàle })rec·e<l~ i1011 solt8nto la questione clellar invalidità, ma quella stessa della ferit<ì, ~ riporta a l problen1a se lo Stato abbia o n1eno il diritto di sottoporTe all'opr1«1zione <:hi, c·hiawa to .n~;li obb1ig·hi di leva. prese11tn unin def-0rn1itil o · 1111 'inferrnitll, l.a qt1ale. opern ta, gu,arisce. Esem})i-O tipico. l!ernia. Il principio che J)lrev a le, è che n·o11 S•i J) O&sa co,string~re ·a 11' ~ tto 01}e1·a torio cl1i è cl1ian1ato ng-li obbligl1i di leYa: n1n t~1 nto 111en-0 si rn1ò costringervi il ferito: ·11€rI

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IL POLICLINICO

(ANNO.

FASC.

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chè questi, alla fin dei conti, ha già pagato di permortalità per tubercolosi di 2138 per ogni milio:-;().fill. In questa materia l'O. crede che dal pensiero ne di abitanti, mentre nel 1914 era,·amo discesi co. ·ì fervidamente sostenuto da.11 senatore Golgi, a. 1±!5, malgrado il male venga rieonosctuto con qualche applicazione utile possa trarsi, nel senso s1~urezz~ ~mpre maggiore e malgrado l'accreche non si ecceda troppo nel principio del rispetto s~1uto inurban.amento e l'emigrazione americana · ;.1lJ"intangibilità personale. Come faceva osservare s11a.no fattori sfavorevoli. ~ · bene il S€n.atore Durante: altro è il ca.so dell'operaDi .tale co·n fortevole stato di cose va fatto un zione, la quale cimenta la vita dell'indiv~duo, sia merito agli 01·dioomenti italiani di sanità, che p11re rin ~100 pro1){)rZi·o ne min. ima; altro è il caso· sono a.mm.irati diai Paesi ctvili, compreàa I'Inghil- · cli certe appli<:!azi·oni, la cùi sicurezza di esito terra, e che ci hanno difeso dalie epidemie che la è as·s oluto. e indubbio. , Il rispetto diventa allora guerra porta con Sè: oole·r a, tifo esantematico me· J)tegiudiz~o. L'O. adduce, a d esempio, la prote&i ningite c-erebro-spiniale, ecc. ' dentaria, che potrebbe fornire il principio dell'av. Quest'opera di difesa va integrata J]er ciò che viamento verso le riforme, che l'onorevole Golgi riguarda la lotta . contro la tuberoolosi, È lieto di ~i <1 ug·ura. R motivo di riforma la manc.-'lnza dei ann11nziare, in J}roposito, che il fondo destinato c1enti; ora, l'ap1)licazione di 11na dentiera risolvealla difesa antitubercolare; che era m 200 mila rebbe questa diffiooltà e assicurerebbe all'esercito ' lire, nel prossimo bilancio assurgerà, con il concon1ba ttente circa d11e corpi d'armata. Vi sono, insenso del collega del Tesoro, alla digniità parlafatti, da 50 ;a. 60 mila riformati per difetto di ~en~r~ e O<?ntlabile di un apposito capitolo, per <lenti : IJersone, che normalmente ~'lnno benissimo. il qual~ è stanziato mezzo milione. Il r)rovvedere costoro di una dentiera, la quale, Non è molto; ma nel periodo di difficoltà finannon fatta dia denttsti americani, non costerebbe 0 una g1·ande .s omma, in un momento in cui è cosi zirà rie che si attraversa, si deve trarne aro-omento di conforto anche pel futuro. graYe il fab bi.s ogno di u:omdni, mrebbe veramente Il .s en. MAROHIAFAVA ringrazia il n;Unistro delle . raccomandabile. i;J questo un p·r oblema, che l'O. oottop·one .alla c-0m1Jete.nza del collega qella. guerra, promesse formulate e dei buoni ,pro1:>o&iti manifestati. , ritene11c10 e:he debba esse·r e studiato. • ·11 .sen.FERRERo Dr CAh-fBIANO, relatore della ComC~uanto alla questione dei tubercolotici, sollevata (lagli onor. 1\ilarchiafava e Foà, riconosce che essa missione speciale, a · proposito d~ll'obbligatqrietà degli atti operativi, fa osservare al prof. Golgi, è e. tre111amente co1n1)lessa. La tubercolosi deteri clinici dovrebbero prima mettersi d'accordo mina una forma d'inyalidi.tà nel senso stretto· della che - quando la dottrina abbia risolto questo gravis-' e. fln rolr: in\<11idità permanente? Crede che si possa risponclere in 1senso afferma- tuni stù lavoro allora potrà assumere forma legiti \ 'O e paragon~ questi casi all'indebolimento du- - s1ativa quella disposizione che potr~ risolvere quernt11ro (lelle faooltà che <:1 lle v·olte consegue alle sta vessata qt1esti.one. Crede che i senatori ~1archiarava e Foà si dinevrosi di guerra. Il lJrobl·e ma dei h1berco1otici riYelati tali d1a lla chiiareranno -soddiszfa tti delle risposte· del mini.s tro. Oon ciò non si risolve ancora· la questione de-gli guerra non può n,o n impressionare· Ìl Parlamento. .Els1°s te senza dubbio una t11bercoll{)$1Ì. di gt1err.a D€1 1nv,alidri della guerra, la quale rin1ane g·raViissima e per la quale il mig·lior rimedio $.3.rebbe quello se11 ~'0· che la guerra, indebolendo le risorse or21ani. o che da oomu·n i e d·a p1·ovincie, da istrtuti di previche difensive dell'·o rganismo, lo rende più facilmente soggetto alla malattia; ·laddove se lia causa deiwa e da casse di risparmio si facesse con provnon si fosse verificata, 1a mala btia no n si sarebbe vide e munifiche elargizioni quanto ha fatto il com.anife t<ltc'l . Accenn a alla dura· viui. che si svolge mune di Parigi, stanziando somme per ere.are sanelle trincee e non esita a dedurne che, assai più na.tori e dispensari. C-0n 1a coscienza igienica acdella caserma, la trincea può es ere causa deter- c~sciuta e oon questi mezzi di difesa oontro la tubercolosi, potremo sperare di porre riparo a quelminante della tubèroolosi . • Il principio, che con tanto fervore umanitario e · 1·aggr.avamento di male che indubbiamente verrà dalla gt1erra, e a quei generosi invali(li che ne sono patriottico l'ono~evole ì\la.rchiafava ha sostenuto, vittime. · è ~tato già ammesso dalh:i. Sanità militare: cioè la Tratta poi dell'organizza.zio.n e dell'Istituto, deltubercolosi può ritenersi effetto della gue1~a e chi l'aissistenza protetica e della :t1ornitura degli arti 11e i.\ ~t.a to col1)ito può co-nsiderarsi come t1n mutiagli i·nva).idi, dell ~obbli.gatorietà della rieducazione lato. professionale, degli i~validi ciechi. Orn Yif'n~ Ja questiooe più ardua, cioè quella -Vengono approvati l'ordine del giorno della Com• tlel tr~1 tt<11uento successivo. missione sulle cattedre d'ortopedia e la prima parA11che c-01ue- ministro della sa11ità J)Ubblica 1'0. te di quello Muratoli sui mutilati ciechi. i~1rtf\c·ipa nlle J)reocct1pazioni, che l'on. MarchiaSi procede poi alla discussione degli articoli. fnYa ha n1f! nife. tate per ql1esta calamità, cl1e la All'art. 3 il sen. FoÀ chiede che, quando il tuber· guElrra 11a eren to i11 parte e che ad ogni modo ha colotico riformato viene notificato al JJrefetto o al vi~J)Jlii1 ]){).. to in rilievo: .molt<> J)iù che l'Italia a ,.('Y•l aii1 a ssolto il còmpito di diff)&'l contro que- sindaco, si l'<'lCcon1audi a queste du~ al1torità di rivolgersi in modo particolare •lgli istituti antitu.... to 1ln:?<'llo. Da . ti dire, che pel 18. 8 aYeYnmo un:i 1

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XXIV,

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695

SEZIONE PRATICA •

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bercol<lri ~si~tenti nella loro circoscrizione, perehè co11corrn 110 <llla difesa sociale. Il iuinistro OHL.\XDO accoglie l'invito· rivoltogli dàll 'Pn. Foà : i1ell'azione da intensifica re contro la tubercolo i, gli organi ·~'ltali ll ufruiranno delle istit11zioni così benen1erite già esistenti, in ispecie dell.a Federazione e d(\lla Ijeg-a n~zionale 0011tro la

NOTIZIE

DIVER~9E

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Per la nostra stampa. Il 18 aprile - ad iniziativa dell'lstititto Nazionale di Pubblicità, e Iriforniazioni , nella sua sede . . in Roma, Piazza Poli, 43 - - si è tenu1Ja un'adunanza a lla q1ùa.le erano presenti o rappresenta.ti i diretto1i e gli edito ri di più che 300 Riviste e Periodici non quotidiani delle diverse città italiane. L'adt111anza era· })resieduta dal cav. gr. cr. viceammiraglio V. l\iloreno. popo viva discussione si. l)l'OC'€dette alla. nomina di un Comitato, il quale si è riunito il 24 aprile; ne a-ssunsero la rappresen-· tanza gli onorevoli senatore Luigi Ll1cchini e deputati ~ntonio Fradeletto, ~1ario Cerm.enati e Ame· deo Randrini, i qÙali hanno presentato al ministro cl'ind11stria, commerc.io e 1avor-0 un memoriale chle· dente fra l'altro «che I.a riduzione delle pagine, eout(\llll)lata nell'articolo 7 del Decreto lt1ogotenenziale st1ccitato, sia regolata con eqt1ith, rispondente nlla natt111a. ed alle esigenze òelle singole pubblicazioni ».

tl1be1·colo~i.

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CONDOTTE E CONCORSI. :\It:orco, -e- ·ente <la obblighi militari, ~enza famiglia, <lllChe attempato, troverebbe subito vosto di .A.ssi~tente interno in un piccolo, comodo Sa11atorio per :\Ial<1 ttle nen·ose e mentali in Genova (.A ll'<11·0). - Di1igere domande, propo te a Oasella Po8tale s;n. Genoi;a: ~\..xcox.\.

Ospedale Oivile « Unil)erto 1 ». -

Cerca~i ~ubito nledico a sistente. Stipendio annuo lordo L. 1080 oltre il ,·itto e l'a lloggio ne11:Istituto e qual<:l1e incerto. Occorre e sere e e nte dal servizio militare e (la im1)€gD.i colla Croce Rossa. Si preferi Rcono i lal1renti cli recente. RiYolgersi alla Direzi•)Ue .:\ledica. ::\1IL.\:SO. Direzione Ge1ierale della Orooe Rossa ltalianrt. Ooniitato Regioriale. - Il Comi1:ato di Milano in . egt1it-O a.Ila chiamata alla fronte di numer<>~i medici, cerca personale medico per ospedali t~rritoria.li ed apre t1n arTuolament-0 per a.ssimìlati me<lici e specialmente chirurghi nati dal 1860 in poi. Scrivere o presentarsi all 'Ufficto (li l\1obilitazione d~lla Croce Ro~sa Italiana, · Comitato Regio11ale di ::.\lil~1no, Via Bercllet, N. 2. . , ..E~EZIA . Reale Istituto Ven,eto di Scienze, I.et-

Nell'adunanza del 25 u. s. mal'zo il l'teale I stituto c1e1iberò l'apertura di un nuovo «Premio Angelo l\1inich >> da conferirsi per concorso ai 11iigliori apvareoolii artijìoiali originali o<J, tcrP ed Arti. -

anche, se già oonosointi e in ·u,so, notevolmente modificati o perfezionati, atti a 1·endere meno grav'i le i1nperfezioni derivanti da mutilazion.i .

Il concorso, che rimarrà aperto fino al 31 dicembre 1919, è riservato ai soli cittadini italian1 . Al preniio di lire cinquemila, assegnato dal Reale Isti tt11A>, f'<lranno aggiunte altre lire cinq1te1nila per generosa oblazione del cittadino americano R. L. Cottenet. Il premio quindi risulta di lire it. J0.000 (diecimila) . ·

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ALBO D'ORO. ....

~fEDAGLIA

DI BRONZO .

Dia11<:hi \'inC'C?ll7.,o, c·apitano medico 27a Bez1one di ~a11i1 tù. GiiL <listi11tosri i11 precedenti occasioni~ il 2 agosto J 915, oc·co1·1·e11do regolare lo ~gombero di numero~i fe-r i ti e vroYveclere ad un locale di isolamen-' to, . i recava :v-011t.nneamente, noncura nte del pericolo, a<l lln post-O <li medicazione battuto dn l fuoco ' nemieo, a ttr<l verM 11na via anch'essa incessantemente battuta, con1pieHdo (=)g·regiamente, eo11 gran ... cle ~~reni ti1 c1'ani1110, la missio11e affidatagli. - R eclirn.~lia, 2 <lgoRto 1015.

Onoranze al dott. Ugo Mariotti.

Il clott. trgo ~:I.ariotti, che noi ci onoriamo di an- · i1oyerare tra i nostri collaboratori, lia.scia - per co1uvi11t.a. et:à - il posto di Ispettore Capo per le malattie infettive nell 'lTfficio di Igiene del Comune di Rom.a. Gli amici ed estink'ltori vogliono cl1e . nell'atto che egli si ritira da un l)OSto ai;anzato di batta.glia ..:__ chè tale egli concepì e prit ticò con tutte le più vigili energie di combattente il st10 ufficio - egli senta -venire a lui il cordiale ra mmarie-0 dei colleglli di perderlo, il franco omaggio di stima ohe lo circonda, la gratitu dine loro .per essere stati rappresentati a l 00 spetto ~ al giudizio· della cittadin anzn nelle ore della calma e in quelle del peri.cOlo, 00n l a pr-0dig.alità delle più belle qualità del medico, la fermezza, la. serenità, l'equità dei giudizi. l'es0mpio mai negato dell'opera e del sacrificio della. persona. Qll<?sti &'entimenti avrebbero voluto manifestargli i11 11na cordiale adunanza di colleghi promossa dai dottori ..1~. Arcangeli) E . Ballerini, prof: P. Borroj ineo, A. De Fa.bi, G. Nardelli, prof. :N". Sforza, E. "\Tenere. A. Vili.a .• Ma. egli dett.e pro'ta della nobiltà dei st1oi sentimenti domandando di Yolgere · a pro~ fit to cli un'opera di alto significato ci.vile l'espres~done clell'.a·michevole omaggio. E de~iderò che quella q11alsia.si offèrta che si sareb~ avuto in animo cli far€ rier :re ccogliersi intorno a lni, fosse devo1n b1 ni bisogni clell' Orgariizzazione Ci vile. Il ( 1omitato pertanto sollecita nd integrare oon le offerte alla Or2·anizzazio11e Civile jl significato che ~gli permette di dare, p,i ù profondo e più umia.no, nl l'n111ic>l1evole ed affettuoso saluto per lui. Ln ~ottoscrizione procede molto :i ttivnmente. Le . offerte devono e~sere indirizza te a Ila ~ede d(=)ll'Ordine clei Medici (Foro TJ'ai:-i no, 1). J.i<'l somma raccolta verrà eonsegneta al Sinflnco cli Roma per il Co1nitato di Organizzazione CiYile. \ . (27) 1

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. IL POLICLINIGO

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(ANNO ~XIV, FASC. 21]

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Conferenza. ·

piasma per la oorrisponLleute ùiffe1·enziazione nei

' ·11 maggiore ~ne dico prof. Eugenio ~ledea ha tenuto nell'Aula mag·na degli Istituti Clinici di l\liJano una ' conferenza sul tema « Impressioni di un ne~rologo nelle fronti inglesi e francesi». Erano i>resenti spiccate A.utorttà. II eonfer~nziere fu molto applaudito. '

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La mo1~te del prof. OTTO VON SCHRON, avvenuta a Napoli nelle prime ore antimeridiane del 13

maggio corrente, segna la scomparsa' di una delle v iù caratteristiche lìgt1re cli Scienzi·a to e di Uomo. Nato ad•"Hoff (Baviera) nel settembre 1837, da famiglia oriunda Polacca e laureatosi in medicinra ' Otto von Schron ft1 · a..ssistente di Thier.sch. Nel '63 da De Filip.pìs, che lo conobbe in Germania e ne apprezzò il valore, fu invitato a recarsi in Italia. Vi venne nel 1864. , Lo .stesS<;> ·a nno pa rtecipò a d'ue oonoor,s i per pro fessore ord!inario ·d i A·natom'1a. patologica a Palermo è Napoli e, riuscendo in en·t rambf, scel,se lia cattedra di Napoli. Qui 'creò veramente una Scuola ed un Museo· di .. Anatomia. patologica ed ebbe ·s uoi primi coadiutori uomini di grande valore, come Arman.nd e Gilannone. · In seguit.-0 ebbe a ~uoi a iuti persone di altò ingegno _come Maffucci, Petirone, Ferraro, Gianturco, Pia-

tre regni, animale, vegel'lle e minerale. Otto vo.n Schron di.stingue"Va Yarie searezioni oatteriohe (sierosa, ga~sosa e cristallina), separava nettamente la tubercolosi {clovuta al bacillo di K9ch) dalla tisi (dipendente dal 111 icrobo tisioge1io di von Schron). . ' ·Egli è stato il primo a mettere in evidenza le ramificaz~oni. del bacillo tt1 l>eroolare (c-0nferm.a te poco d1opo dal Petrone) ed a descrivère i granuli parti· col~11 dal suo ~rpo · bactliare (i così detti granuli di Muc.h) che oonmdenava. C"Ome il prodotto di una attività biologica .specutle del protoplasma stesso. La tempra ferrea del suo carattere e del suo organ:Lsmo gli permise di compiere; !rtno all'ul1timo, il ..suo dovere. - E .se molte delle sue idee non hanno o~tenuto l'unanime consenso, è indubitato che l'opera .scientifica multiforme di Otto von Sehron la . sci.a di s~ un'orma assai profonda. F . FUI.CI.

ne.se. Suo~ seolari sono

Un gr.avissimo lutto 0olpisce la Scu,olia medica i'taliana eon lia perdita del l)rof. GAETANO RUMMO. Delle perspicue doti di clini·co, delL:'l ge-niale produzione scientifica. e della bri·lll!lnte attività giornalistica di ql1esto illustre e valente ~laestr.o, ci riserviamo ili trattare nel prossimo fascicolo.

$Cl.ti professori eminenti: Car-

Il fascicolo 5 (1 maggio 1917) della nostra · SE• ZIONE MEDICA conti~ne i seguenti lavori:

darelli, D'Antona, Zincone, De Vincentiis, Tizzoni, Sa.nfelice, D'Urso, Muscatello, ecc. Otto von Schron fu cittadino on,o rario di Napoli; ma ri'fìt1tò sempre la cittadinanza italiana. poichè sosteneva che , a due cose un uomo onesto

I. Prof.

1ion deve mai 1· i1iunziare : alia propria patria ed alla proprta religione. Egli fu ortodosso. I m1oi primi la voci. si riferirono all'ovaio ed alkl

II. Prof. ALESSANDRO 1\1ARINA - Lct perdita del senso • di direzione della cute stirata, in 'lln caso di emi• pa.resi, con varie ti1,1·be di sensibilità, avvenuta all'in-1zio di 'Mn tifo.

cute. In seguito, e «specialmente in questi ulitimi anni, si è molto occupato della vita dei cristalli, poichè Egli ammetteva la trasformazione del plasrna primordiale, in z ooplasrna, fitoplasma e petro•

osservazion.i cliniclie siille leB'ioni d~l cervello e del midollo spinale da proiettili di gue1~1·a. (Cont. ~ fine).

III. ,Dott.

GIOVANNI ì\1INGAZZINI

I piclocclli 'nella epide111.iologia della · tneningite cerebro-spinale epidemica. LUOIANO PIZZIN I -

•

Indice alfabetico per materie.

Congresso della Società per il 1)rogres o delle scienze : echi . Pag. 687 Ferite f.aeilme11te esposte ~ Ile infezio·n i • cancrenose, per lesioni va.sali che le uc,. )) oompagnano . 669 Ig•i ene e l>l'Ofil•a .%"i delle truppe in campagna, con rig-11a rd<> specia le a colera, )) tifo e dern:iotifo . 672 • Invalidi di guerra : lJrotezioue ed aSSl)) 8tenzn 69'1 1

•

Pag. 6 Ittero epidemico: eziol<>gia .• . )) 679 l\1alaria nei soldati: cura . Ottt1r·a zione dei de·n ti: :1n1nlgn1nn di rnme )) . 690 )) 689 I)rurito ~aniale: tr:attil1ue11to . )) fl89 Prurito come 1sinto1no . )) 682 S~rYizi snnita ri nl fronte ing:Je .. e . l'fficiali n1edici òelln Croc-e Ro:-:~·1 : 1~r ' )) 691 gli 1 )) 6~4 '\ nsi . ang'11igni: le. ioni i11 guerra .

Ron1a. t9tì -

Stab . Tip CartlerP Cent r:t.11

POZZI.

resp .

(28)

•

Anno XXIV.

Roma, 27 maggio I9I7

fase. 22 .

•

· fondato dai professori :

GU IDO BA CCE LLI

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FRANC ESC O DURANTE

SEZIONE PRATICA • . R EDATTORE CAPO : PROF~ \' IT,.fORIO ASCOLI

-SOMMARIO . •.\ . Asca.relli : L~ autolesioni nella vita. militare. -

G. Masnata.:

L'ittero procurato da ingestione di 8.<.'ido picrico (Ittero picrico. - Falso ittero).- - P. Za nnelli : Ricerche sull'itt ero procurat o da a cido picrico. - o. Pa.Jeani : Sulla. diagnosi urologica degli itteri da. ingestione C\i a<:ido picrico. ?.f. Ni ssim : Diat esi emorragica e oellulo-dermite a.utoeoritusiva. - J..I. Carruccio: Dermatite da <a.usa irritante

AVVISO.

estern a (sostanze vegetali ) a ti po di eritema papulo-pu stoloso-lichenoide. - P . Sa bella : Alcun e note sulle d~r matosi provoèat e fra le truppe mobilitat e.

' Nella vita professiona le : Pangloss : Dell a r esponsabilità professionale dei medici militari. - Cronaca del movimento professiona!P. - Notizie divorse. - Indice alfabetico per ma t erie.

Gl i associati che intendono pr ofittare del vol ume di premi o ordinario pel 1917

•

O S T .E T R I CI A MODERN.A TULLIO ROSSI DORIA compilato da,l prof.

già primo aiuto alla Regia Clinica Ostetr ico-Ginecolo$"ica, 1 iber o docente di Ostetricia e Ginecologia n ella R. Universita di Roma

sono pregati di affr ettare l'invio dell'importo del l or o abbonamento (1) pel cor rente anno 1 ~ 17, percl1è l a stampa di tale volume è pressochè ultimata ed i l m edesimo verrà subito inviato soltanto a oolo1·0 clie avrann o effettuato il p agamento prinia del 31 m aggio 1917 o che avranno autori zzato l a n ostra Am ministrazione ad i n viarglielo gravato d'assegn o p el d9vuto i mporto di abbonamento e pr escritte spese di spedizione nonchè per le accessorie tasse di assegno, diritto postale fisso di riscossione, va-

glia di rimborso, ecc. Ricordiamo. che alla Cartolina-Vaglia (sul posto destinato al bollo d ' Ufficio Postale pagatore) va applicata la prescritta marca da bollo da 5 centesimi e che in maneanza di detta marca questi possono essere aggiunti all'importo della Cartolina-Vaglia stessa, la quale dovrà essere indirizzata sempre nominativamente al Prof. ENRICO MORELLI, Via Sistina, 14, ROMA. L'AMMINISTRAZIONE. .

Par le spese d'affrancazione eraccomandazione del Premio, unire all'importo d'abbonam. 60 cent. ss per l'Italia e fr. 1s~ per l'Estero.

1 <>

DhtUI di ,roprleià rlservail. - E' vietata la r iprodiwione di Zalvori pubbiicati n el POLICLINICO o la pubbUoazione d i sunti di essi sen~ citarn e la fonte. • O~PEDALE MILITARE PRINCI PALE DI ROMA

(Sezione

·s. Antonio).

r.e; d a pprjma in zon a di guerr.a e .di poi qui in . Rom a, n ell'ospedale che h o l'ono:r e di ·dir.ige~e, e in cui ven gon o a ccolti tu tti i m1ilita;ri so spetti di m,alatti a ·m ,ed.ica o ch.irurgi ca volontaria. men te p rocura.ta o simulat a. 1

Le autolesioni nella vita militare. Prof. ATTI LIO ASCARELLI, Maggi ore m edi.cc di complemento, · D.irettor e cap o reparto.

' volen tieri

Accolgo ben l'invito della diligente r ed azi one d~l diffuso Policlinico, per r ender n ote alcune osservazioni p ersonali, sulle diverse forme di l esi oni volontarie (di cui h o esamin éllto pare·cchie centinai.a di casi) venuti al mio diretto e.same in qu.e,s to bien nio di vita milita-

PARTE GENERALE.

I. I l m etodo di esame.

In n essun caso di m edicina legale , com e ~el l'esame delle su p poste sim ulazion i e lesion i volontar iamente ed artificialmente procuràte, . . s'impon e il m etod o induttivo . d'indagine; per (1)

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698 .

. .

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[AN~o

IL POLICLINICO

raggiungere nel miglior . modo possibile e il più razionalmente possibile un'esatta diagnosi ed un giusto apprezzarr1ento. Bisogna costantemente_ spogliàrsi da ogni preconce_tto aprioristico; scartando la deduzione che porta. ad llna deformazione dei fatti e a dar corso alle ombre. Come magistralmente scrive il Murri (1), in. . durre significa ragionare s11i fatti esattamente osservati con ordine sistematico in modo da, non .dimenticar nl1lla; e ·poi cén giusto ed ~sat~ to l'aziocinio trarre dall'osservazione dei fatti la logica interpretazione. Partendo da ·questi prin,cipi, seco~d o l' indirizzo ·costante·m ente applicato dall'Ottolenghi in meòicin.~ leg.a:le (2), è consigliabile iniziare lo studio di ogni caso, ·dal preciso, minuto esame obiettivo .d ella regiqne lesa, per non e.s ser deviati dalle sto·r ie :raccontate dai soggetti e guiclati a false ed erronee interpreta'zio11i, con 11na analisi minuta e sistemati.ca descrittiva dei car.atte1i ·di forma, gim·e nsione, co:lorito, ecc. della regione. · • Dall'·esam,e anatomico, bisogna r>oi risalire all'esam e f11nzi.onale della regione, studiandone la sensjbi1ità, la motilità, ecc. St~1di:ata la p,arte lesa, con .m:in11to indirizzo analitico, scartan,do sèmpir e ed i-n ogni caso la cc JJrirria. ·i mpr essiorie », non fidandosi mai del . « 11roprio occhio cli11ico »; bisogna studiare, ancl1e" som1nariamente, ma mai superficialmente, tl1tto il sog.getto dal plinto di vista fisi.co, ful).z.]onale e psi1chico. Si raccoglierà poi l'anamn esi rni11litamente, lasciando dire all'individuo tl1tto ciò che vl1ole: talora in mezzo a racconti ·che sembrano fantast1 ci, in mezzo ad un c11rrrulo di particolari ch e ~1ppaiono anche tra loro in .è ontraddizio:qe, si rinviene l1n filo ed un nesso logico di straordin ar.ia importanza. diagnostica. In:fii1e con considerazioni dottrinarie cliniche • e n1edico-legali, riportand·osi a qt1elle idee generali nelle q11 ali è agevole inql1adrare l'insieme dei fatti e dei particolari raccolti, si emet. terà il gil1dizio ·diagnost.ico, il ql1ale ben difficil. nient e sarà· erroneo, se il rnetod·o sl1aecen'Ilato sarà stato bene e costantemente seg·11ìto. Da q11esto m etodo, i1on bisogna m ai che . rif11gga, non solo il medico che pochi casi ha avt1to occasione di osservare, ma anche colui· che, pel' lln cumlJlo di circostanze, ha veduto, innumerevoli esempi di a11to-lesione.

•

FASC.

22]

.. " l Quegli cleve segujre scrupolosarr1ente il metodo, per accertare la falsità del morbo laddove essa realt;nente esista e non lasc.iar.sela sfuggir:~; questi, per non vedàre caratteri e consta. tar@ ·Sintom1i lad·dove n·o n· vi sono, ·per..; sfuggire,. .in .l1na parola, alla cc deformazione profesI

sionale ».

..11.

· ' La . figura antropo-psicologica . . del simulatore e d ell' 'autolesionis.:ta nella vita militare. ,.

Per necess.ità pratica di esposizione, credo opportuno d·i vider·e tutti i soggetti, in due grand.i classi, auto-lesionisti e simulato,ri. · Nella prima ·:Si comprender.anno i sogg.etti ch e con 11n quals]asi mezzo fraudolento si producono tma a.ata specifica lesione o una data SJ)-8cifica malattia; nella seconda coloro che fingo·no ·di e·s sere affetti da qualche sindrome ·morbosa senza ricorriere però .a mezzi esterni determinanti la simulata malattia. · Stl1diando i caratteri antropologici e psicologici cli q11este du.e classi speciali di delinquenti militari, ci si convince subito che, salvo p och e eccezioni, i soggetti, si possono ~ividere in due categorie : delinqt1enti occasionali e d·elinquenti . . 11ier attitud.i ne congen]ta o acq11isita (.criminaloidi). . 1\1entre però nelle a11tolesioni sono prevalenti coloro clie delinql1ono per un , fattore ,occasionale q11alsiasi, nelle sim11lazioni sono di gran 111nga, costituendonie la quasi totalità, . i . deli.nq11enti che hanno 11ella loro cost~tuzibne antropo-psicologica la base criminale, nei quali l'occasione ha rilevato tutta la loro capacità .a d1e1inquere. infatti, mentre che quasi mai nulla. si riscontra negli antecedenti dell'autolesionista ed anzi talora ·questi risulta esser un buon · soldato, che ha bene compiuto· il suo dovere; al contrario nel simulatore si riscontrano q11asl sempre cattivi precedenti. ' ' eri criminali nati, con profondi caratteri degenerativi non me ne sono occorsi che in , n11mero limitatissimo, anzi dirQ, che di llno solo, potei ·con sicur.ezza, a.ffermare trattarsi di delinq11ente nato. Quasi sempre anche nei delinquenti occasio- ' nali, oltre che negli abituali, sono state riscontrate delle anomalie non molto. rare; consisten·ti specialmente in alterazioni funzionali deJla se11s.ibilità generale, cl olorifì ca e dei sensi specifici. . (1) A. MURRJ . 11ttualitli .scic11t;Jlch e. E credo utile richiamare l'attenzione in spe(2) OTTOLExr;1r1-DE S.\XOTIS: 1 ratio/o <li p.~ir-hiatria · forrn8c. ~oc. cdit. libr .. \Ol. l, pag-g. :)2()-509. - S. DE cial modo s11lla diminuzione della sensibilità clolorifi ca, quale ri$11ltava all'eccitamento fara~\,f'Tt ~ . Il 1nctoclo nella psicologia crin1i1iale e giu dico. :.\1olto spesso, non si riusciva a provocare cli:ia1·ia ~- cuoln po~it .. f~bbr. 191G. ])ag. 97. •

•

XXIV,

(2) ,.

• •

•

1-.\__~~o

XXIV,

FASC.

22]

l'eccitamento doloroso, nè accusato nè obiettivato con i soliti e cog11iti sintomi della dilatazione pupillare, dell'acceleram~nto del polso, ' dell'a11mento della pressione; nemmen;i.o l1sand0 • corrente f aradica di ~orte intensità. Questa forte dimin11zione di sensibilità d0lorifìca, che {'Ostituiva un'ipoalgesia non Ifmitata ad unò. data regione o a un dato territorio, la si riscontrava sia nei simulatori che negli autolesio. nisti, e costituiva un segno marcatissimo, tanto che si sono pott1ti incidere flemmoni ed ascessi profondi, eseg11ire operazioni chirurgiche anche molto doiorose, senza uso di liql1idi anestetici, e senza reazioni eccessive da parte del soggetto. Q11esto carattere già ab a n tiq1lo, fu rilevato da Lombroso e Ottolenghi, e recentemente dal De S,anctis; t1ltimçLmente nel campo infort11nistico dal Biondi (1). Il Bioncli, in nn s110 st11dio s11lle at1tolesioni nel campo degli infortuni sul lavoro, affermando che queste sono l'espressione di un fenomeno criminale, porta a spiegazione del fe110meno app11nto la constatata mancanza di quella ~ifesa dell'integrità organica. rhe è l.:i sensi• bilità dolorifica. Un altro carattere, non nel campo funzionale, ma J1el campo psichico, ch e in tutti i soggetti da me osservati, ho riscontrato, direi quasi costantemente; è la sistematica mancanza di sincerità, altra espr.essione di t1n fenomeno crimi- · nale, anch'esso già noto in antropologia criminale, e in diretto rapporto con la sip eciale forma di delinquenza. Questa mancanza di sincerità, non si rileya solo in rapporto alla scusa addotta per spiegare la speciale lesione provocata o nell'arzigogolare l'anamnesi di una malattia simulata, ma spesso (e come ben si comprende, specialmente nei delinq11'enti .con attitud.ine .congenita), nel mentire su qu.alunque episòdio sia della vita· militare ch e de~la premilitare, .s ia in rapporto a sè stesso che alla propria famiglia. Per lo più non si otterrà .d all'autolesiotnista (e ancor , meno frequentem ente dal simUlatore) 11na confessione più o meno esplicita, anche -quando è evìdente la sùa ·colpabilità, sia per il rivenimento ·di speciali corpi di reato (polv·eri, paste vescicatorie,. ecc.), ~ia per assolute prove di mendacio. ·· Talvolta si ha noi - a che · fare con dei veri isterici od anche con degli psicopatici. 1

(1) CE8ARE BION DI. Brevi

note di fisiòpatologia, :ni.edicina l egale P giu,rispr1idenza stille atltolesioni 'flel ca mpo degl·i . infortuni sul lavoro. Scuola Positiva, Serie III, vol. V, n. 4 (aprile J91:1). .. · 1

•

SEZfO, fE PRATICA

699

E cr11i, bisogna distinguere coloro, nei quali l'autolesione o la simulazione costituisce una diretta esplosione della loro isteria o della lo- . ro psicopatia, e coloro invece dai quali la malattia è stata volontariamente prov'o cata e ·siffiltlata a scopo delittuoso ben determinato. Si pi1ò osservare non una contratt1lra isterica, ma 11na contr.attura volontariamente provocata da lln isterico, e così via. · In costoro l~ di agnos~ divien più ardua e più difficile; queste sindrom.i psi co -'I1evro~i·che h.anno t1na grande . importanza nel fattore deter, ministico, i caratteri della malattia vera si in. nestano s11 quelli della malattia $imulata, li alterano e li deformano. Però, con completa e metodologica analisi, si riesce quasi sempre a ., scindere il vero dal falso. Questi casi si osservano più firequentemente 11elle simulazioni, quasi mai netle autolesion.i. E s11bito se ne ha il ·sospetto, per.chè le simulazion.i informate a llo speciale càrattere isterico od cpiletticCJ dell'individ110, acquistano sovente forme . trane, sindromi complesse; eccezionaln1ente, lln tipo morbo1so ben defJ.nito. Si tenga in ogni m·odo sempre presente, ch e, come is crive il i\f orselli, o.g ni atto delittuoso v.a apprezzato in base alla person·a lità d.i chi lo ha comn1esso (1).

• I

•

III. Le

cailse cl et errriinanti delle autolesioni e delle simulazioni.

Lo st11dio delle cause• ·oc cas.ionali .che inducono il militare a questa spe.ciaJe forma di delinqnenz.a, diremo co1sì professionale, mostra cJ1e esse sono q1tanto mai v.arie. . Al fronte si osservano con speciale frequenza , le m11tilazioni ·volontarie o forme di lievi malattie s11fficienti ad allontanare il miiitare dalla zona ·di operazioni e farlo ricoverare in lln• ospedale delle retrovie o territoriale; nell'interno del paese invece, m e~tre fanno quasi con111leta:mente· dif~tto l~ .a11tomutil azioni, tutte le altre forme sono commiste e si può dire i1on· ha 1'11na, preval·enza sull'altra. ' In oltre, al fronte, ciascuna .forma assume un aspetto epidemico, direi anzi di contagio, sicchè si assiste all'esplosione di una determinata sindrome, il più spesso di autoie·sione, in 1:ln 'reparto di truppe operanti; esplosione che si determina dapprima .con la constatazioI)e di pochi c~si (che spesso non si appalesan·o subito e non ·vengono :riconosciuti), poi coi;i il rapi·do moltiplicarsi .di ca:si simili .e ·c on il loro im1

. (1) MonSELLI.· L'i1npu,tabl :ltà; 1iell'isterisnio. Qua-

derni di psic·n!atria, 191-5, pag. 127. \

{3)

•

700

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LANNo XXIV, FAsr. 22J

IL POLICLINICO

provviso cessare, fin tanto che la simultaneità e l'abbondanza degli ese~pi non rende manifesta la frode o per lo meno non ne fa nascere il fondato !?Ospetto. Nel paese invece, non si ha l'epidemia, ·ma si ha l'endemia; .casi che si manifestano qua • e là più numerosi, e che talora assumono una • forma, talora un'altra. Il numero delle cause deter~inanti al reato, è molto meno numeroso per le truppe al fronte, che per' le altre, ciò per la maggiore ~ più stretta vigilanza, e ' la . più seve~~ disciplina delle t:r:uppe operanti,· ed anche perchè il soldato al fronte acquista una individualità, una perspnalità, una coscienza di sè stesso e del proprio valore che lo rende meno vulnerabile a movimenti .cr.imirn.ali: secondo me al fronte predominano i criminaloidi sui delinquenti occasionali. I Inoltre, sulle truppe operanti, costituite dalle · classi più giovani, hanno minor predominio i fattori egocentrici, individual.istici, f ami gli art; vi è una magg.i or spensieratezza della vita, si risveglia con maggior efficacja l'oTgoglio della vita militare, hanno maggior • presa gli · esempi dei compagni, si ha sopratutto maggior timore del se:vero provvedimento disciplinare. ·L e cat1se, le quali, con maggiar frequenza ho osservato, nei casi.che ho avuto agio di esaminare in zona di guerr a,_ sono state special-. mente: i disagi della campagna, la paura del combattimento, il pensiero della famiglia lontana, il malo esempio di un compagno. Spesse volte, la lesione era determinata durante i.I combattimento, o in occasione di questo. Nell'interno d,e.J. paese ' i fattori determinanti sono più· complessi e possiamo distinguere: Fattore etnico. - Vi sono in Italia, delle regioni, delle ,provincie, dei paesi, che hanno il triste privilegio di questo caratteristico reato militare. Il fattore etnico è anche importante per la forma che assume l 'autolesione. Ci sono infatti delle autolesioni molto p~ù freq11enti in 11na regione piuttosto che in un'altra. Gli esempi sono poi più numerosi nella popolazione delle città che in quella delle campagne. Fattori politici. ~ Sorvolerò su que's ti. Mi sla lecito solo l'accenn·are che mentre alcuni paesi sono precipua.mente infetti, altr) vicinissimi sono indenni o quasi. E se si prende in considerazione il predominante sentimento politico nell'uno e nel.l'altro pa~se si trova ben diverso. Condi:.ione sociale. Non ha importanza, o p er lo meno, dalle mie osservazioni non mi (4)

è risultato che la condizione sociale del militare eserciti un'influenza notevole. E lo stesso dicasi della prof essi one o del mestiere esercit3:to dal m~litare. • Condizioni famigliari. - Queste, invece sembrano avere una certa importanza. Talora· è autolesionista un padre di numerosi figli, talora un militare che ba avuto un fr.atello morto. il) guerra, talora d'isgraziate condizioni eco-, nomi che. della· famiglia inducono a cercar.e i.I mezzo fraudole11to . per sottrarsi al servizio militare; talora . il desiderio · nostalgico della famiglia; tùtti questi, sono fattori che evidenten1ente1h anno una grande importanza orec8:Sionale. Età. - Io ho osse.rvato, relativamente più frequenti le autolesioni negli uomin.i maturj che in coloro di già abitµati alla vita m.ilitare, e> che da pochi anni l'avevan cessata. Forse, perchè in quel1l~ hanno molta maggior importanza le cause occasionali famigliari e prof essional1 • di cui .s i è fatto cenno. ' Periodo della vita militare. . - Così i casi sono p.iù numerosi nei gio·rni che seguono alla chiamata alle armi, ed infatti sono abbotldanti nelle reclute. Ciò, si comprende, poichè appena l'individuo è chiamato sotto , le armi, èla ·paura dell'ignoto che può vincerlo, mentre dopo pian piano assume l'adattamento professionale, • Concetto delZ:irnpunità. È, purtroppo, un sentimento molto diffuso e tale, che secondom·e, ha u11a p eculiar.e imp.ortanza sul f·enomeno. Il militare colpevole· di questo reato ha il! non . cale l~ condanna che dovrà subire dopo la gùerra, e talora non dissimula di avere in ogni modo ottenuto il suo scopo di sottrarsi per qualche mese •al servizio militare. Tanto vero ciò, che si verificano, nello stesso ambiente ospedali.ero .i n cui tali militari vengono ricoverati, delle recidive: 'e alcuni denunciati e condann3:ti dal Tribunale, tornano dopo poco con la stessa o con altra forma di autolesione. • .Non mi . è consentito indugiarmi su questo punto, dirò solo che ho constatato che, l'indicazione al dispregio, allo scherno dei compagni,. ha un'enorme effica:Gia, e ciò è ben facile a compr~ndersi trattan·dosi come più volte si è ripetuto per moltissimi casi, di delinquenti occasionali. Dovrebbero quindi essere applicate pene severe, immediate, pubbliche, come propone anch:e il maggiore medico Rivalta (1). •

•

(1) R. RIVALTA. Oon.siderazioni stt una centut·ia di casi di patomimia cutanea. Giorn. di Medie. Mi-

lit.are. febbraio 1917.

[ANNO

XXIV,

FASC.

22]

SEZIONE PR lTICA

.• •

Questi, in un terzo pe1· lo meno dei casi' sono il punto di partenza, l'occasione, per il determinarsi delle autoles.ioni e deHe simulazioni. Una piccola ferita riportata in guerra, completamente cicatrizzata, costituisce un ottimo substrato per l'applicazione .sulla cicatrice di sostanze callstiche escarizzanti; uma con.tusione, una distorsione, l'all-eg.ato momie nto eziologico per sp.i.e•g.are il permanente gonfiore di un segmento distale -di arto da stretto• bendaggio; una congiuntivite o un'otite sofferta nell'infanzia si riscontrano spesso tra i ·dati anamnestici delle congi 1mti viti ed otiti proét1rate che si cerca di far passare come riacutizzazioni di vecchie malattie, ecc. Traumi e malattie pregresse. -

Un'altra causa occasionale, elle pur molto frequentemente si riscontra, · è <lata dalle licenze invernali o di conva l~ scenza ·o agricole. Il militare clte torna, per un tempo più d meno breve nel seno della propria famiglia, tra 1 s11oi amici, che riprende le abitudini della vita borghese, quando la lic~nza sta per scaidere, sente più forte il distacco, pensa ai disagi ed anche ai pericoli che l'attendono ed è indotto in t1no stato d'anin10 molto p.roclive alla ri. cerca di lln qn alsiasi mezzo che possa, anche temporaneamente, allontanarlo dalla vita militare. .Spesso ha vicino il cattivo consiglio di un compagno che ha ottenuto con mezzo fraud-0lento il prolungamento della licenza, o l'istigazione di delinquenti profession~li che gli suggeriscono i m~zzi autolesivi q ç.he magari .si offropo a praticare ~a frode; e così facilmente co11 questo substrato psicologico, si monoideizza sulla possibilità e sulla facilità di raggiungere lo scopo. Licenze avute. -

IV.

L 'i1np ortanza dell'anamnesi. ·

Si ·dice, e non a torto, che l'anamnesi costituisce mezza strada sulla via della diagnosi. E molte volte anzi,, l'anamnesi costituisce tutta la diagnosi. Sono racconti fantastici che spesso il militare · pensa e ·riferisce, nei qua.li l'inganno è ben .fa,cilmente riconoscibile, talora invece il momento eziologico è ben ideato e il trucco non s1 r.iesce a rilevarlo che circu.end'> . I ìl soggetto di domand e sòpr.a domand·e, oe.r cando di fargli precisare date ed episodi e circostanze secondarie, cercando di fargli spiegare le contraddizioni in cui spesso cade. Nel rac-cogliere l'anamnesi bisogna anzitutto risalire 1

701

agli ant~ede1I1t'i dell'.individuo (1). Poi si deve eseguire una vera psico-analisi del soggetto (2), e così balzeranno fuori non solo dei dati diagnostici importantissimi, ma anche certi elementi di prim'or.dine che getteranno fasci di luce sulla psiche dell'individuo e sui suoi sentimenti etic~ . Bisogna cercare sempire di stabilire una relazi'one tra il racconto e l'esame obiettivo praticatcr, tra J.l meccanismo l.esivo ad.dotto e i fatti osservati. Tailora, saranno delle in·con- . gruenze banali, talora, inv~ce, il racconto segue -un fine logico, ·dal quale è ben difficile far devia re il soggetto, che, chi sa per quanto tempo, ad altro non ha pensato, che all'interrogatorio che avrebe dovuto subire da parte del medico militare! Particolarmente difficili, sono qt1ei casi, in cui il Il}eccanismo lesivo addotto ha ;realmente avuto luogo, ma è stato artificialmente provocato! Cosi dicasi, p. es., delle ustioni da Iacqua ·bollente, volontariamente' versata sui piedi! · Non si possono qui dettar' le norme, st11 modo di raccoglier l:anamnesi e d'interrogare ·il soggetto; dirò solo che bisogna anche in ciò, seguire un metodo, evitando il più p ossibile le domande dtrette, nè implicar nella domanda l'attesa supponibile risposta; e bisogna lasciar dire, lasciar dire al soggetto tutto ciò che vuole (Continua) . e desi·dera dire! ~

•

(1) OTTOLENGHI. La n'ltova cartella b·i ografioa d ei

pt·egi.udicati. Boll. Scuola di Polizia Sci~ntifica., lu-

glio 1916. (2)

DE S.ANOTI S. Tratt. di psichiat1·ia forense,

già cit .

•

L'ittero procurato da ingestione di acido picrico Qttero picrico - Falso ittero) •

per il rnagg. med. dott. prof. GIOVANNI MASNAT.~ Direttore degli ospedali dì Stradella Docente nella R. Università di Pavia. La notevole quantità di itt~ri riscontrati nelle truppe operanti f·ece in sul principio pensare alla loro simulazion·e. Ricerche successive .attenuaro.n o molto le prime impressioni, specie coll'affermar si ,anche in Itali·a di una forma m.orbo1sa, già st11diatà nel Giappone , in Germania ed . in Francia, di itteri f eb brili infettivi aventi la caratteristica di una vera epidemi.a. In Italia gli studi fatti al riguardo dal Fn1goni e Cannata (1), dal Moreschi e Carpi (2), dal Monti, d.all'Ascoli Maurizio e Perrier, dimostre.ro110 la relativa benignità di queste for,

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... •

702

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IL POLICLINICO

[ANNO XXi\7 , FAS<. .' 22] ·

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me, ma distolsero è:p1asi completame11te i sanitari, dalla git1sta sorveglianza s11gli itte ri pi·ovocati.

** * recenten1~nte

Il prof. Monti (3) i·jJevava 'clte i molti oasi di ittero stI:tti già osservati in Zon~ di guerra eran.o ~~ati da qualcuno giudicati come ·Una malattia .procurata mediante. l 'ino-eo stione di piccole dosi di acido picri.co e con l'a- . ni.n10 già proclive a scartare q11esta })Ossibi.lità. si accinse a fare ricerche suile orine per inda~ gà.re intorno alla eventu.ale presenza di acido picrico o per cercare la probabile causa di erro re che aveva in.dotto qualcu1io a e redere d·i avere troi>ato l'acido picrico. Aggiunge poi il f1rof. i\1onti: << è inutile dire cl1e la ricerca del ' «presunto acido .Picrico riuscì s-empre nègati« va: nè è il caso di .in1 s is't e.r e quL, .sui ·COm}:>o« nenti d~ll'orina che po.ssono da qualcuno esse-. << re scambiati con acido· trinitro-fenico od · in «, gener.e con deriv.ati nitrofenolici ». Ancl1e il prof. M. Ascoli (4) ed il Perrier, a proposito della ~tiologia dell'itter;o epiçlerrÌico, si esprimono nel modo seguente : « Non molto « tempo dopo l'inizio della p re sente guel'ra cp« minciarono a comparire negli eserciti combatcc tenti osservazioni intorno a forme di ittero « ·Che ne additavano più O meno chiaran1ente la « forma epidemicai ed il moltiplicarsi destò (( primo il sospetto clie si trattas se di malattirt « artifi,ciosa n? e?1 te procurata ;> . Anche il R osei (5) .a IJToposito .dell'ittero castrense .asserisce che ·il s110 insorgare, quasi .all'insapnta 1de.l ·so g·getto, in modo strano, ha tatto pensare ·ad alcuni persino la simulazione. Dopo affermazioni così p.re.cise colle qu,ali ·sì ammetteva che chi .avesse . sosp,ettato la possibilità di un ,artificio era certam.ente caduto in grave errore, da nessuno più in Ita lia si pensò alla •esistenza degli itteri sim11lati, nel mernt.-re . in Fran cia, specie .ad opera ·de1lo Chavigny (6) si continuava invece .ad affermare che: cc gli « itteri provocati con ingestione di aci·do pi.eri ca « r a ppre seintano una ·delle affezioni più fre« q11ente~ente simulate», e se ne descrivevano i s i11tomi principali (7) . I

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l\fi sen1bra giusto e doveroso i11 questo stato 1 d'animo òi sc11otere ·11n poco una fid11 ci,a illimit nt.a eh.e })assiva111ente 'in c orag~rja 111,anovre as ~ ari d aJl nos e a l soldato, come 1to1110, all'esercit o' . ~dl a n a zior.1 .... E ben e cl1e si sap1>in c11e a c~un t i) ai veri itteri catarrali, .accanto agli itteri ch e acron1 1)agnano n1olteplici infezioni ed agli ittet;i e1>idemjri s1)irochetici possono esistere itteri proc111·ati Artifi cialmente. lo)

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.N~n è p·ossibil.e di1:e quaJe e quanta sia la pro . . porzione e la ù1ffus1one di questi itteri, 1na i.a conoscenza che se i1e ha -fra qualche: soldato e la s~cure.=za di irtn.puriità assoluta meritano un pronto riparo ·contro un possibile dilagare del n1ale, contro il pericolo di un.a eptdemia di nuovo:. genere, non meno pericolosa delle vere, se atta a distrar'!·e uomini v.alidi dal compiere il propr.io dovere. · Nell'ospeda~etto. da cam1)0.n. 18. dove mi tro, vai per molti mesi, vidi passare alcuni itteri non febbrili, rapidamente insorti in sold.ati 111 ottime condizioni generali e fu sernpTe vivo in me il desiderio di indagare se per caso le affermazioni venute dalla Francia .avessero riscon. tro in Italia.. Nell'Ospedale di riserva di Stra' della ebbi p·i ù agiò di studi.are gli itteti la clii quantità è davv.ero impressionante quando si . pensi eh~ su 1168 'ammalati di m.edicina, accolti d#al 17 111glio 1915 .al 3'1 dicembre 1916 i casi di itte~·izia fu.rono .134 e cioè il 10,6 %. Es-si furono così "divisi: 113 .P er itter.o catarr.ale, 3 per ittero fe~brile, 1-7 pér ittero infettivo e·d epiden1ico ed 1 iJer 'itte.ro da· calco·J.osi e·patiie.a . pue casi richiamarono subito la· mia attenzione principa.lmente perchè, trovandomi in un piccolo centro~ la con oscenz·a person.ale degli individui influì a far sorgere il primo sospetto. Q11asi co11temporaneamente, allo spirare della, · licenza, due giovani mi si presentarono co11 ch1arei note di ittero. catarrale. Le concri11ntive o bulbari ·erano fortemente iniettate in giai1lo _arancio, dolenzia epigastrica, senso di malessere accusato d·agli .ammalati, lingua fortemente patinosa. Ri.coverai i due giovani che pochi giorni prim.a ·a vevo visto in pieno benesserè ·aggirarsi per le vie della città ed iniziai ind.a gini accurate. Le orine erano fortem.ente colorate in ros$o arancio e furono da me esaminate. Colle reazioni più delicate. non fu possibile di rintracciare pigmenti biliari. L'esame microscopico dell'·abbonda.nte sedimento dimostrav.a ia presenza di acido urico in granuli amorfi, di qualche leucocito colorato in giallo ·arancio, di -qualche cilin·d roide. Era chiaro che non si trattava di un fatto colemico: l'ittero era falso. Occorrevano ricerche pi~1 accurate per rintracciare la sostanza ingerita. L'egregio prof. Domenico G.anassini · della R. Università di Pavia procedette al controllo delle n1ie ricerch e ed alle indagini per affermare la prese11za nelle orine dell'acido picrarnrnico (l'acido picrico ingerito non si elimina per le orine come tale, ma viene ridotto ed elimin1ato sotto f orma di acido picran1111ico-clinicro;. aro inof enolo). 1

• [.A~NNO

\:\IV,

FASC.

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703

SEZIONB PRATI C.\

' Le indagini ebbero esito positivo : le 01~ine conte11evano fo.rti · at1antjtà Ji l)Setido-albt1n1i11a . di origine ·tossica e di acido picrammico: ·a ssenza di sangue. I due itterici avevano dunque ingerito acido picrico ! I Qt1anttlnque fossi ancora. dubbioso s11lla realtà del fatto, forte oran1ai del responso delle ind.agini chin1iche potei aff1~on tare i due simulatori: essi 'co11fessarono, fra 1e lagrime, il loro torto· e poterono precisarmi circostanze che io ritengo importanti e che n1i affretto a rendere pubbliche perchè il corpo medico non si lasci fuorviare.

** * stato .assicurato che

Mi è racido picrico cristallizzato viene acquistato dal commercio, da farm·acisti che l 'hanno . venduto ritenendo che ser;visse pèr uso fotografico (?). Dì esso pe,rò se ne trova anche in m.ano a borghesi e potrebbe ' provenire (è un mio sos11etto) dalle fabbriche dove. di acido picrico se ne maneggia in quantità. Uno dei due giovàni n1i ·affermò che venne invogliato a fare uso dell'.acido picrico con1e di u1r. nlezzo i11fallibiLe per ct1i chi se ne è servito no11 ' è più ritornato in prima linea. Egli cred eva assolutamente impossibile ad un medico ·di sco. . prire l'artificio: aveva acquistato il farmaco da 11n borgh~se al prezzo di una lira al grammo.

Dosi. -

L'acido picriro cristallizzato era contenuto in sc·atole di cartone. La quantità consigliata per ogni. dose era quella del dorso di un cl1cchiaino da caffè oscillante da gr. 0.75 a . gr . 1.00. Uno però dei d t1e .arr1malati ne aveva ing-erito d11e gran1111i in unioa dose. Se né prendono ofdinariatnente due cartine, a distanza di 24 o:r:e, prima di presentarsi alla visita medica, J)O ichè .appena do1po le 24 ore le orine sono rosse e l e sclerotich e sono gialle. Entrati nell'ospedale si prende qualche altra cartina di cinque in cinque giorni." Poi si sos1)ende attendendosi il miglioramento, cui segi.1irà la licer1za di, convalescenza. Allo · scadere di detta licenza, quando si ha voglia di insistere riel la sim ll] azione, si 1·in11ova·1a dose inizia J.e : presentanrlos~ al deposito si è sicuri di avere altra licenza. In qt1esto modo - mi viene riferito - 11n ser ge11te inviato in licenza di sei mesi e riconosciuto poi, in rassegna, affetto da ittero cronico, venne riformato. , I

Sintomi. - L'in.gestione di acido picrico por. ta t11rbe g.astrich·e più o meno gravi a .norma della d ose ingerjta. F~ possibile l'ingestione anche di dl1e grammi.. in 11µi ca volta sen~a fatti. g ravi di avvelenamento acuto. I dolori epigastrici che s-i diffondono al fegato • ed all'iporondrio sinistro confermano nel me•

ùico cL1r.ante il concetto di lln ittero catarrale

con c11i l'ittero picrico pu ò .assai faciln1ente con- · fondersi. I~'ap11etito ~compare, la lingu.a si fa patinosa e si hanno talvolta conati di vomito o semplice i1ausea e disturbi intestinali con d·i arrea. Col:le ' . p.iccole dosi di acido :picrico l'alvo non si modific·a.. Le feci non si scolorano ma sono tinte i.n giallo. . . In ur10 degli an1111alati da me visitati esisteva una eruzione cutanea diffusa, scarlattinif orme . . Iell'altr'o si ebbe nei primi giorni ·elevazione terrnica fino a 37°.8. Le orine, dopo l'ingestione del farmaco, d1ve11tano rossastre, rosso-brune, brune, quasi nerastre, a norma della maggiore o minore quantità di ·acido picriéo ingerito: esse dopo 16 e più gion1i erano anco·r a color m,·arsala. La presenza di acido picr.ammicu n elle orine f11 ri•scontr.ata ancola dopo 17 giorni dn,ll'l1lti1na ingestione di acido .. picrico. L'i11i.ezion.e g.ia.lla .della scleta p·erisis.t e per lo stesso periodo di tempo, e così pur·e l.çi, colorazione della pelle del viso e del corpo. Questi so-' no i sinto111i da me rilev·ati.

** * sintomatologia

In Francia la venne studiata anche con alito-esperimenti. :\Inrat e Dur.and (8) ingerirono dosi di aci·do p·icri co varie da gr. 0.20 a g·r. 0.50 ed lin gr. Essi poterono concludere : . 1) L'acido pjcrico è poco tossico: .ancb.e le dosi di 1. gr. sono ben tollerate · senza elevazione termica ,e senza d.i sturbi funzionali. . 2) L'eliminazione' colle orine di acido piCl'ammico comincia verso ln. sesta ora e prose .. gue regolarmente durante i giorni seguenti. Essa dura: fino a 4 giorni, con dosi di gr. 0.20 fino a 6 giorni, con dosi di gr. 0.50 fino a 12 giorni, con dosi di gr. 1.00. . 3) Sembra che la minima dose necessaria

per ·produrre un falso ittero sia di gr. 0.20. Fo rilevare ch e nel secondo caso d.a me regi"" strato si ebbe l'ingestione di 5 gr. di acido picrico in 10 giorp.i: in una volta sola f11rono ingeriti. 2 grammi I! . , Barthe e FrèdoltX (9)1 dist'ing11ono dl1e itteri s i11111 lati ·: ' a) L'ittero leggiero caratterizzato d.all arrossamento d elle orine e da1I1.ingiallimento della s clerotica senza altri disturbi funziona:li. • b) L'itiero grave: "in esso la temperat11ra sale a 39°. 39°.5, la testa pesante, il sonno &gitato. _i\i segni di ins11fficienza ren.ale ven g·ono ad aiggi11ngersi a ccidenti di emolisi 'Che si tr.adu-

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704

IL POLICLINICO

cono in purpura gene ralizzata. In ql1esti itteri picrici non si ha cambiamento nel volume del fegato e le feci non sono scolorate: le orine non contengono pigmenti bi1i.ar'i ma acido picricu e pie ram1nico. 1

[A.NNo XXIV, 'FAS<... ~2]

* * * Allo spirare

7 ge1i.naio 1_917. del-la . licenza si presenta con una nuova manifestazione itterica. R accolto nell'Ospedale. · . L'arnmalato accusa cefalea. Ha lingua patinosa. Colorito della pelle e delle congiuntive ** bulbari itterico.. All'esame degli organi respi* . E interessante il fatto che negli itteri ·s imulati ·ratori notasi· asprezza bronchiale a tutto l'am_bito toracico, più. spiccata· a destra ove si sengravi, ne! pr.imi gi'orni della ing·estione del far• tono sibili. Nulla di notevole all'ap.p arato carmaco, possono aversi elev,azioni termiche le dio-vascolare. Fegato debordante di un dito: q11 ali potrel)bero f.ar sospettare un vero ittero l'addome è discreta.mente trattabile. L'ammafebbrile od un ittero epidemico. Nel caso da me lato .alla pal'pa.zione avverte dolore alla regioregj.s trato la t emperatura non sali a 39° m a si n e epatica. Alvo irregolare. Apirettico. Si somministrano 2 cartine di Dower e terpina. 2 pagiorn. o 37°.8. ebbe i1el 1° • •• stine, ~atte gr. 2000. I..'ittero picrico gr.ave può inoltre - secondo 11 gènnaio. - F egato ritornato n ei limiti del le affermazioni del Ba.rthe - a vere punti di · normale. Adèiome trattabile, indolente. Scomparsa la tinta sub-itterica alla cute : scleroticontatto con l'ittero eniolitico. che lievemente sub-itteriche. Al torace di destra si riscontra. qualche rantolo, a sinistra * ** . nulla di · particola;re importanza. A scopo dt curiosità .1nedica riporto gli estrat22 gennaio. ...:_ Colorito roseo. Nutrizione 1 ti nosologici ·crunpi lati .sui due amm.alati da mantenuta. Mucose visibili e .sclerotiche di co-; - un distinto Capitano medico .ass-imilato, capo lore normale, come pure la cute. Torace e cuore nulla. Addome nulla. Alvo regolare,· feci .. re.p arto di me.dicina, il quale non sospettò mai nere. .. la simu,l azione. . 1 Si. dimette guarito e ritorno al suo Corpo. CASO I. - Soldato F ·.. . G... , accolto il 24 novern- Questo soldato era riuscito a farsi ricoverare bre 1916 per ittero catarrale. Proviene dalla li- successivamente tre volte negli Ospedali milicenza di convalescenza. •G ià ricoverato all'O- tari assentandosi dal servizio dal 10 novemspedale .l.Vlilitare di Riserva di..... il 10 novembre 19t6 al 22 gennaio 1917. E se l'artificio non bre 1916. Dalla cartella clinica si'-ricava: Viene fosf?e stato scoperto chi sa quando avrebbe da..... Subì le iniezioni antitifiche anticolerich e finito! • ed antiteta:niche. Anamnesi familiare e personale n egativa. La presente malattia esordi sei * * * giorni fa con febbre, dolori muscolari cefalea, CASO II. Soldato ·M... C •. ., a~colto il 31 didisappeten za. Nello stesso tempo notò la com- cembre per ittero catarrale. parsa di nt1merose ma·cchie rosse per tutto il Proviene dalla licenza -invern.ale. rfen1u. 37°.8. corpo. Aveva tosse e lagrimazione. Attualmen- Da qualche giorno accusa malessere, inappete l'eruzione è scomparsa. Notasi leggiero ca- tenza, dolori ep1.gastrici, debolezza generale. tarro alle vie bronchiali. Nulla al cuore. Stato Stato attuale. - 1 gennçi.io 1917. - Colorito sabu:vr.ale d·eile vi·e digerenti Arpir.etti.co. Leg- della pelle giallo-bruno. Nutrizione discreta, giera tinta itterica alle congiuntive oculari. · Stato attuale. - Lingua sporca. Nutrizione lingua t·e1ggerm·.e nte impatinata. c olorito dell e sclerotiche itterico. Torace e cuore nulla. Adbuona. Scletotich e e pelle del tronco itteriche. dome : fegato e rr1ilza nei limiti normali, un Inoltre la pelle del tronco, del viso e del collo poco dolente la r egione della cistifel1e_a. Alyo si mostra arrossata, scarlattiniforme, ed alla regolare: feci· chiare (!). (Il medico le fec~ non ( pressione digitale si ha l'impronta giallastra le aveva viste, ma aveva notato quanto il solche poi ritorna di colore scarlatto. Alle fauci non si riscontra nulla di speciale importanza. dat0 .asseriva). Temip. 37°.2. Due p astine, latte gr. 1500. Acqua di Montecatini. Torace : qualche r antolo posteriore. Cltore: - Temn. 37.4. 2 2'.ennaio. . nulla. Addome: pesantezza allo stomaco, nul· 3 gennaio. - Apirettico. l'altro di notevole. Alvo ~titico. 5 gennaio. - Le feci cominciano a colorirsi. 26 novémbre. - L 'esan'tema ~i va notevol6 gennaio. - Persiste dolor e alla regione emente ridt1cendo. Latte gr. 2000. Bicarbonato patica. Vi è tinta itterica della pelle e delle e rabarbaro. · . Esam e delle orine. - Colore giallo itteriche, congiuntive bulbari. 8 gen~aio. - Temp. 37,2. spumose, senza a lbume. 9 gen aio. _.._ Àumenta la tinta itterica tan27 novembre. - Apirettico. to aella; p elle, come delle congiuntive bulbari. 5 dicembre. --- Due pastine. ~ontinua più accentt1ato il dolore alla regione 9 dicembre. - Feci chiare (!!) (Così vennero epatica tanto spontan eo, come alla pressione .. indicate dal soldato al m edico curante). (Il soldato in questo giorno aveva presa la . 10 dicembre. - Sempre apirettico. 4a dose di 2 gr. di a cido picrico!). Orine forte20 dicembre. - Colorito del volto rosa pallido. Lingu a pt1lita. Nutrizione mantent1ta. mente tinte in bruno. Scler otich e appena di tinta it' erica. Addome 10 gennaio. - Temp. massima 37°.6. (Primo trattabile, indolente. Accusa leggiero dolore esame delle orine). all n ci tifellea. (!) . Alvo regolare. F eci nere. 11 gennaio. - Apirettico. Sali di Tamerici. 22 dicembre. - Dimesso con 15 giorni di li17 gennaio. - Orine itteriche. (Secondo esacenza di convalescenza. me delle orine). 1

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[ANNO

XXIV,

FASC.

22]

SEZ10Nt

18 gennaio. - Miglior.ai. Dt1e pastine l atte gr. 2000. ' 20 g·enr1aio. - Tem p. m assima 37°. 1. Colo1rito clell a pelle quasi normale. Sclerotiche leggerm ente sub-itterich e. 21 gennaio. - Apiretti co. .21 gennai o. - Lingi1a i1np atinata. Orine limpide color m arsala. 26 gennaio. - Le sclerotich e sono quasi coml)leta men te scolorate. Persiste alla pressione t1n senso doloroso a ll'epigastrio. Le orine sono a n co ra di color giallo aran cio (esam e n . 3). Contint1a l'inappetenza. 31 ge11na io. - Le scleroticl1e manten gono ttna leggiera tinta a 1·anciata. Le orine coml)letamente scolor ate. Si risveglia l'appetito. 2 febbraio. - E sce guarito ed è rinviato al SltO Corpo mobilitato. 1

** *fatte

Dalle confessioni d all1ammalato ris11lta: 11 30 dicembre 1916 era stata presa la prima dose di acid o picrico. Il 31 d,i cembre 1916 era stata presa .I.a seconda d ose . ll 1 gennaio 1917 la terza ed i1 19 gennaio la quarta dose. Ogni dose di circa un grammo, l'ultima dose ft1 di due grammi : totale cinque grammi in 10 aiorni !! L'acido picrammico era stato trovato nelle orine per la prima volta .il 10 gennaio. Le orin e vennero poi esamin ate ancora d al prof. Ganassini an che il 17 ge11naio (dopo 8 giorni dell'ultima ingestione) ed il 26 gennaio (dopo 17 gi orni). In esse venne riscontrato a n cor a la presenzH di acido picra mmico in quantità sempre minore. Pur riconoscendo ch e l a maggior pa rte deig·li • itteri sono vere e proprie mal attie, non può ritenersi ch e qu esti due casi da m e d escritti siano isolati. Ad evitare ch e il concetto dell'impunit~ possa sempre più far diffonder e gli itteri picrici si rendono necessarie da parte dei mediri militari al cune pre.cauzioni : è necessario proceder e in tutti i casi dubbf di itterizia alla ricerca dei pigmenti bilia ri nell'orina. l . a,ioro m ancan za è destin,ata a d accrescere

il sospetto dell a sim11lazione : la constatata presenza di acido picrammico n e d a rà l a certezza.

* * * trovansi

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Nei v,a,ri trattati registra te le -reazj oni p er la ricer ca dei pigmenti biliari nelle . orin e. Le ricerche per l 'acido picr.a mmico sono tutto affatto recenti. Credo conveniente in questa breve n ota, speci almente per com odità d ei medjci ch e si trovano .al fronte, dii indica1~e 1e più sjc11i:-e 1nd.agini chimi che psr le suddette ricerche. 2

P~ATICA

705

D ebbo al Chiarissimo prof. Domeni co Gan.as~ sini della R. Università di Pavia i metodi di ·in. dagine che qui sotto tras crivo: 1

* * * pi gmenti bili ari. -

Rice r ca dei P er l a ricerca dei pigmenti biliari n elle orjne non si de,v e ricorrer,e1 a:lla vec cht~ 'e. ·Cl.assica reazione. di G.me-

lin la quale, mentre riesce ~olto bene quando si tratti di mettere in evidenza la presenza di 1,ilirul)ina nelle soluzioni acquose di bile e talvolta anch e in orine ricchissime di questo pig111ento, dà invece pochissimo affid,amento di sicurezza nelle orine quando venga adottata come metodo di ricerca. Infatti nelle orine, conte- ' n enti anche una n otevole quantità di pigmenti bilia ri, la pres~nza contemporanea di una certa pr oporzione di indacano, di urobilina o di a ltri pig1nenti di :natur.a diversa, può impedire più o m eno completamente il manifestars,i della reazione di Gmelin, che dopo tutto n elle orine è se1npre poco sensibile. Metodo di Grimb ert. - Il metodo p,i ù sicuro e sensibile per 1a riceroa dei pigmenti biliari 11 elle orine è quetlo di Grimbert, a l quale, salvo .al cun e modifi.cazioni, conviene llnicamente attenersi. a) Miscela baritica. Ad un volume di orina ~a 10 .a 200 eme. a secon,da ch e si d·e vono ricercare gran di o piccolissim e quantità di pigmenti biliari, si aggiunge un ugual volume di miscela bariti ca (preparata mescola ndo lln volume di soluzione satura a freddo di cl oruro o nitrato di bario con d11e volt1mi di un'a.ltra soluzione di idra to di bario pure satura a freddo) . , b) 'Atf i scela calcica. Invece della miscela baritica si può adoperare quest'altro metodo: i·endere alcalina fortemente l 'orina coll'.aggiunta di qualch e gocci a di sol11zione concentrata di carbonato di sodio ed aggi1mgerv,i poi 1/,(\ circ.a d el suo volume di l1n.a so1uzi9ne di cl oruro di calcio al 20 %. Con entramb e le miscele si forma un abbondante precipitato ch e insieme a carbonato, sol~ fato e fosfato di ba rio o di calcio, contiene tutta l a bilirubina presente nell'orina in esame sotto forma di bilirubinato di bario o d.i ca lcio. Questo pl'ecipitato si raccoglie su filtro e si lava un p,ato cii volte con acqt1a; esso s<;trà colora to ir1 gia llo se l'orina conteneva pigm·enti biliari, sarà bianco se non ne con teneva. Comunque, senza dare grande importanza ~ questo fatto, il l)recipitato si fa cadere, dopo sfondato il filtro, in ltna n rovetta m ediante 4 o 5 em e. di una soluzion e a lcoolica dli acido cloridrico al 5%. Si pone quindi la provetta in acqua bollente per ltn miinuto circa; se i l liquido alcoolico si 1

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706

IL POLICLINICO

sarà colorato in verde più o meno intenso è

dimostrata la presenza .dffi p.i gmenti biliari dell'orina in esame. Solo q11ando il liguri.do .a1coolico priesenta llna coloriazione incerta o brun·astra, si aggiungB t1na goccia o due di acqua ossigenata delle .farmiacie e si torna .a scaldare la provetta nell'acqua bollente; se anche con q11esto trattam,ento non con1p·a re color.azione verde del liquido, l a presenza dei pigmenti biliari nell'orina in esame vie·n e esclusa. Ora sLtllo stesso precipitato, ottertuto colla miscela baritica o col clon1ro di calcio, si può seguire con maggiore v.antaggio q11est'altro metodo per mettere in evidenza l a presenza di bilirubina. St1l filtro che cor1ti.ene il precipitato s i fa passare e ripassare 11n po' di acido acetico concentrato e bollente (4 a 5 eme.). Alla sol11zione a·cetica del precip·i tato filtrata, si .aggiunge, dopo l·affreddame11to, llna o due gocci·e _di soluzione éllcq11osa al 0.5% di nitrito di sodio o potassio. T. . a .comparsa di 11n.a ·colorazjon e ve1~de nel ·licruido ch e p11ò passare più o meno rapidamente al colore sep1p ia, od 1all'azzurro ed al violetto, .dimois tra l a presenza dei .p tgmenti biliari nell'orina in esame. 1

** * picrammico.

Sicome negli ]ndividui che hanno ingerito dell'acido picrico, questo passa nelle orine certamente trasformato per l a m.assima parte- in acido picrammico, si comprende facilmente come l a ricerca di quest'11ltjmo nelle orine, basti a dim0strare con sic11rezza l'avvenuto assorbimento di aci èlo p.i crico. Dunque quando nella ricerca dei pigmenti bili ari in un.a orina, dall'aspetto itterico e proveniente da un individ110 apparentemente itterico, si è ottenuto 11n precipitato baritico o calcico decisamie nte colorato in gi.allo e nello stesso tempo si è constatato nella stessa orin.a l'a.ssenza assoluta di pigmenti biliari, è lecito supporRicerca dell' ac·i do

re la presen:;a dell'acido picrammico.

U11a tale orina trattata con acetato di piombo lle11tro dà lln abbondante precipitato ed il filtrato ha perd11to ben poco del suo colore primitivo mostrandosi ancora intensamente colorato iri aiallo rossastro . Un'orina invece contenente Tlig~enti bilj ari con questo trattamento forniRce lln filtrato che ha perd11to qu.asi completamente il s110 colore primitivo, J)resootandosi ap[Jf' 1ia colorato in giallo debole; ciò dipende dal fatto che mentre la bilir11bina è precipitata dall'acetato di piombo. l'acido picran1mico invece l'in1ane del t11tto in soluzione.

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XXIV,

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Metodo di G'r imbert (10). -

Ora seguendo le indicazioni di Grimbert, ecco come si può mettere in evidenza in un'orina la presenz.a dell'acido picrammièo. A 100 c.m.c. dell'orina in esame s.i aggi11ngono 1·0· cc. di soluzione di acetato di piombo neutro aeI 10%. Si filtra ·e d al filtrato si uniscono 20 eme. di .acido solforico d.iluito al 25 %. Si torn.a a filtrare ed il nuovo filtrato si agita in un separatore a rubinetto co,n Cl.rea 5 cc. di cloroformio•. Si lascia riJ)OSare un po', quindi si separa jl cloroformio, di colore giallognolo, che viene diviso in due parti: a) R eazione di L e Mithouard:

Ad una parte si aggiunge circa un volume eg·uale di. .amm~niaca diluita al 10 %; in presenza di acido picrammico si comincia a vedere che .il cloroformio si colora 1If rOf)sastro. Si fa allora pervenire, medi.ante pipetta, .al fondo del cloro.formio t1n po' del reattivo di Le Mitho11ard, il q11ale, se darà 111ogo, a contatto del liquido a1nmoniac.ale, ad un bell'anello di ·c olor rosso ' sangue, .sarà dimostrata la pre.senza d·el1'acido picrammico nell'orina in esame. Il reattivo di I.e 1VIith011 ard si prepara sciogliendo gr. 2 di solfato ferroso e gr. 10 di acido tartarico in 100 eme. di aoqua distillatta. b) Diazoreazione di Derrien:

· Dimostrata colla reazion.e ì\1ithouard la presenza dell'·acido picrammico nell'orina, si p11è· confìermarla, se si credè i1tile colla diazoreazione ·di Derrien. Si ·evapora perciò !'.altra parte del cloroformio in una capsulina di porcel1ana a bagno-maria. Il resi.duo si tr.atta .con d11e o tre ·Cmc. di ac.au.a acidulata co.n acido solforico, q11indi si aggi11no·ono due o tre goccie di soluzione di nitrito di ;od-io al 0.1 per mille e si scalda il liq1r1do a bagno-maTia per circa lln minuto. Nel Jiq11ido1 raffredd·ato i·apidamente si lasciano poi cadere due o tre goccie di ammoni.aca sat11rata con betanaftolo, quindi si agita l,a miscela con un po' di etere. In presenza di acido picra~mi.co l'etere si separa intensamente colorato in violetto porpora. Con una di queste d11e reazioni si può facilmente mettere in evidenza la presenr.a dell'.acido pi crammico nelle orine, tenendo l)resente eh~ la seconda di Derrien è molto i1iù sensibj1e della prima di Le l\tlitho11ard. Ring~razio il chiar. prof. D. Ganassini del vivo interesse l)reso a questa b1~eve nota e specialI11ente per la parte riflettente i metodi di ricerca chin1ica che egli stesso volle compilar€. Stradell<l, 15 febbraio 1917. 1,

[ANNe XXIV, FASC. 22] BIBLIOGRAFIA.'

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Tra le malattie· simulate durante la guerra, l'ittero da acido picr;ico, o falso ittero come è stato chian1ato, è divenuto frequente negli llltimi tempi anche jn Italia, sia in zona di guerra che negli ospedali territoriali. I.a denominazione di falso ittero è però impropria perchè, come risulta da ricerche speriaientali eseguite sull'11omo e sugli a11imali l'acido picrico è lln tossico della cellula ep:-ttica. L 'acido picrico o trinitrofenolo C6 H 2 (Az 0 2 )a OI-I dà per riduzione gli a.m~nofenoli dei quali l'acido picramico o mono-aminodinitrofenolo C6 I-I 2 (Az H 2 ) (Az 0 2 ) 2 OH rappresenta il primo prodotto, al quale seguono il diaminomononitrof enolo C0 H 2 (Az H 2 ) 2 Az 0 2 OH ed il triaminof enolo C6 H 2 (Az H 2 ) 3 OH. Ir1gerjto si trasforma nell'organismo, e principalmente nel feg,ato, in acido picramico, e priù tardi anche in uno degli altri aminof enoli: n1a. nelle orine appare ordinariamente come acido picrrumico; eccezio·nalmente, a dosi e1evate, vi si i1uò ritrovare come ecido picrico; ma la sua eliminazione d11ra soltanto poche ore. Secondo Barral l'ingestione a digiuno non favorisce la trasformazione di acido picrico in acido picramico, e qui11lii più frequentemente una parte di acido picrico passa, in quelle condizioni, inalterata nelle orine. L 'ittero compare dopo 12 o 20. ore dall'ingestione di acido picrico: la eliminazione di acido picramico si ha in l1n periodo di tempo mi11ol'e, anche dopo sei ore; dl1ra 10-20 giorni ed anche più, ed in seguito, per qualche tempo, l)UÒ constatarsi nelle orine la presenza di derivati picrici in unq stato di riduzione pii) avanzata. Nei cani l'eliminazione è più rapida: dopo 1'8° giorno è raro trovare i1elle orine acido picramico o altri aminofenoli. Le or;ine picriche acqu~stano un colori to che, a seconda della quantità di acido picrico ing·erito, ·p uò esser,e giallo-ross&stro, rosso aranciato più o meno intenso, rosso sangue o rosso brlLno qi1asi nero : vi sono dei casi in cui esso differisce poco da quello dell'orina normale o non ne differisce affatto; e saminate attentam ente non hanno, anche qt1ando contengono pigmenti biliari ed urobilina, la tinta brunoverdastra delle orihe itteriche. La loro reazione è quasi sempre nettamente acida; l'aridità, vall1tata in anidride fosforica ar11.v:a a g r. 2 .50-3 p ·e r :l itro, e si conserva lung·amente senza subire fermentazioni; se la rea( 11) 1

CH. O. 1Gu1LLAUMIN. Jo11rn. de Pharm. et de Chim., XII, pag. 1 4~, 1915. G. RoorLLON. J 011rn. de Pharm. et de Chim., XII, pag. 17.7, 1915. J. CASTETS. J ourn. de Pha1·n1. et de CJ11m., XIII, pag. 46, 1916.

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707

SEZIO"lE PRATICA

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708

IL POLICLINICO

i.ANNO

XXIV,

FASC.

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zione è alcalina d'acido picrp,mico scompare questi operai .e soldati addetti alla fabbricaassai rapidame11te; in un'orina putrefatta dopo _zione di esplosivi a base di melinite, si può qualche ora non riesce più possibile dimotrovare anche in quelle persone che bevono strarne la presenzp.. birra alla quale sia stato aggiunto acido piNei primi g·iorni che seguono l ingestione di crico allo scopo di aumentarne l1amarezza. acido picrico si ha oliguria più o meno accer1* ' tl1ata, e, se la dose ingerita è ,a lquanto elevata, ** Per lo studio . dell'azione fisiologica dell1acido nelle orine si riscontrano albl1mina, talora celpicrico ho somministrato a tre individui che si ll1le renali,. cilindri, emazie, e, come in altre sono prestati per l'esperienza dosi crescenti di intossicazioni, diminuzione dei cloruri, au~cido picrico, seguendone in patticolar modo mento del peso specifico e dell'urea. Riguardo ai componenti della bile e suoi de- la eliminazione nelle orine. Essi nell'esame cli.:. rivati le ricerche h'a nno dato risultati diffe- nico non presentavano alterazioni organiche e renti; alcuni esperimentatori · hanno riscon- funzionali, 1 e le orine esaminate preventivatrato pigmenti, sali biliari, urobilina; altri ne- mente erano normali. Conoscendo dalle osse rvazioni fatte che Ja gano che l'a cido picrico determini... un ittero dose minima di acido picrico capace di provocon presenza di tali sostanze nelle orine. care l'ittero è di gr. 0.20 ho cominciato le espeLa contradizione però è soltanto apparente: rienze colla somministrazione di tale dose. ammesso che la trasformazione dell'acido picrico in aminof enoli avviene quasi esclusivaRISULTATI DELLE ESPERIENZE. ~ mente n el fegato, è ovvio ritenere che il r eESPERIENZA I. - Dose di gr. 0.20: la colorar>erto dei componenti e derivati delia bile pllÒ zione gialla, compare dopo 20 ore; è appena visibile nella sclerotica, assènte nella lingua: esser e n_egativo o po.sitivo a 1seconda d·e'1la do se ingerita, della r esistenza individuale, e per co11- r1ella p elle : dura fina al 6° giorno, le orine sono colorat,e in g'iallo carico con. leggiera tensegu enza della lesione funzionale della cellula denza al Goloritp vinoso: hanno reazione epatica. acida; non contengono pigmenti biliari, uroIn generale l'acido picrico è poco tossico : bilina nè altri elementi patologici·: normali i . anche la dose di un grammo è ben tollerata, componenti fisiologici. Al 4° giorno il colore torna normale i. l' elimitanto che. non si avverte che un lieve grado di nazione dell'acido picramico comincia dopo spossatezza, mentre la temperatura resta nor8 ore dall'ingestione: :fino al 5° giorno è p·ossim ale o arriva 1al massimo a 37°.5 senza sintomi bile avere ancora r~azione positiva; le feci hanno l'istesso colorito· delle orine; nello stato di reazioni funzionali. · generale non si osserva nessuna alterazione. Con le ingestioni di dosi forti però il quadro ESPERIENZA II. - Dose di gr. 0.50 : gli occhi, clinico acquista una fisonomia diver sa : la tem- la lingua, la pelle si colorano nettamente in pe1Datura pt1ò inna'l zarsi fino a 39°, 38°.5, si h a giallo dopo circa 18 ore: nell'8° giorno la colorazione è ancora visibile nella sclerotica : si pesantezza di testa, sonno agitato, talora dial'manifesta lieve oliguria; le orine hanno il co• rea intensa, ed ai segni di insufficienza renale lore di m alaga vecchio: la reazione è acida; . ai quali abbiamo accennato, si aggiungono t a- non contengono pigmenti biliari, urobilina, nè lora fenomeni di emolisi che si rivelano con altri elementi patologici: normali i componenti fisiologici; il colorito si attenua gradatamente llna i::>orpora diffusa intensa. fino a diventare normale 'al 10° giorno. . Il fe gato anche nelle dosi forti ordinariaL'eliminazione dell'acido picr amico comincia mente i1on è aume11tato di volume; nell'inte- sei ore dopo la ingestione; anche all'8° giorno stino normalmente tutto l'acido picrico, anche la r eazione, per quanto appena accennata, è an cora positiva; le feci sono colorate intensaa dosi elevate è assorbito, e quindi non passa m ente in giallo oscuro. Si ha lieve alterazione 1 nelle feci; tuttavia, a dosi to ssiieh e, le feci p os- febbrile 2 37°.2, ed t1n p o' di stanchezza generale. sono contenere àcid o picrico, ma non i su oi È da notare che il paziente dlle giorni dopo la somministrazione dell'acido picrico ha avuto prodotti di riduzione. una leggera -colica intestinale. Non è stato finora osservato nessun caso di Dopo 10 giorni somministro una seconda dosè Jnorte in seguito all'ingestione di acido picrico: di gr. 0.50; la colorazione itterica più intensa i casii ·con statati i)resso oper.ai esp osti all'azio- della precedente compare dopo 10 ore ed al setgiorno è ancora visibile anche sulla cute; ne delle polveri di acjdo picrico si sono ~vuti ltimo 'oliguria è più accentuata (l'individllO in 24 ore in ge11erale durante l'estate, S})ecialmente ne- h a em esso solo 600 em e.); le orine sono cologli .alc ooli~i, ed in quelli affetti da malattie r ate in rosso brt1no, il colorito si perde gradadel fegato, dei reni, del cuore. La morte av- tamente ed al 10° giorno è normal'e; la reazione acida; quella dell'urobilina è n etta ed è previene ordin ariamente per edema acuto del pol- èsente fino all'8° giorno dall'ingestione; assenza mone. di albumina e di elementi renali; integri i con1L' acido picramico oltre che nelle orine di ponenti normali. L'eliminazione dell'acido pi1

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SEZ10NE PR1 'fICA

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. cr_amico cominc~a solo dopo 12 ore dall'ingestione; al 14~ giorno la r~~zione, per quanto debolme~te, e ancora pos1t1va. Le feci hanr10 u11. col_or~to nera~tro. Il paziente ha avvertito nei pr1m1 dll~ giorni lieve cefalea, un po' di nat1sea, prurito: l a temperatura si è conserv;i.ta normale. · ESPERIENZA •III. - Dose di 1.50 grammo: dopo 6 ore app~r~ la ?clorazione gia~la negli occhi, 11~l~a f a~c1a 1nfer1ore della lingt1a e sulla pelle: d~v1ene ini~11sa fino aI 4° giorno per scomparire v_erso 11 12°.. Ne.Ile prime 24 ore vengono .em ess1 700 eme. d1 orina di colore rosso tendente . ~l })r11no: il c?lorito si attenua gradatamente 11~1? a. scomJ>ar:1re ver. o il 12° giorno; pigmenti bil1ar1 prese11t1, assenza di urobilina e di altri ele~enti pato_logici; t1rea 12 %o : conservati gli altri caratteri normali. Le feci hanno l'istesso· colorito delle orine. L'eliminazione dell'acido picramico comincia dopo 5 ore dall'ingestione: al 11° giorno la reaz~o11e è ancora debolmente positiva. Nelle })rime ~4 ore leggiero senso di spossatezza, te1np. 37".51 cefalea, nausea: al 3° giorno il l)azien te sta benis~imo.

es1)erimentatori limitano l'esam.e al solo acido picramico. Sebbene questa prova non sia d ecisiva perchè acido picramico si può· anche formare in or~ne addiiionatB, .do·p 0 la minzion,e, di ,acido pi·C:LCo, 'e ~ .abbandonate .a sè stesse per un pie~ r1odo d1 tempo variabile da poche ore "ad uno o due gior11i, per azione della temperatura, della q_t1antità di alcali, della concentrazi-0ne di b atteri (1), tuttavia quaindo l 'esame idell~ ori~ ne si pratica jmmediatam,e nte dopo l a, minzione . ' e s1 possono escluderte altri f.attori in .atto, la pres~nza ·di acido picramico nelle orine può f~ rn1re l a prov.a quasi ..certa dell'avvenuta inges1one di acido picrico. · Altri autori per contrario non fan no la 1icerca · dell'acido picramico, ma trasformano q11esto per ossidazione in acido picrico: n.. tale procedimento si fa l'obbiezione che le reazioni dell'acido picrico sonb meno sensibili di quelle dell'acido picramico, e che vi è la posCONCLUSIONI. . sibilità di distruggere l'acido picrico · se l'ossidazione è troppo protr.a tta, o la quantità di Le esperienze eseguite dimostrano come con le piccole dosi non si riscontra.no nelle orine acido picramico è molto scarsa. Per eliminare quìndi ogni dubbio e per la pigmenti b\li.a ri e bilirubina, me11tre ripetendo la sommini. trazione di dosi non elevate, o som- equità dei provvedimenti militari medico-legali, si rende necessaria l a ricerca dell'acido picrico 1l1inistrando dosi superiori ad un grammo, i cornponenti biliari si rendono evidenti per l 'al- e dell'acido picramico. Numerose reazioni sono state proposte per terazione della cellula epatica, il che dimostra che l'ittero picrico ha comune la sua patoge- , la ricerca dell'acido picrico e dell'acido picramjco: ne ricorderò quelle che alla facilità di nesi con gli itteri tossici ed inféttivi. P er la dimostrazione dell'avvenuta ingestio11e tecnica uniscono Ul}a maggior.e sicurezza di di acido picrico non sono sufficienti i sintomi ris11ltati. Innanzi tutto essendo l'orina un liquido di clini ci, colorito della c11te, delle m11cose, delle composizione complessa e contenente pigmenti -0ri.n~, delle feci, assenza di tumore epatico, di alterazioni funzionali, ecc.; ma è necessaria la e cromogenti c'a paci colla loro co:lor,azion.e di diprova chimica La ricerca può eséguirsi nelle sturbare, e rendere p erciò m.e no n·ette le coloorine, nel sangue e nelle feci: in queste nun razioni r eattive ~eri due aci·d.i, è nrecesis ario isosempre riesce positiva, anche quando si .è si- larli allo stato di purezza o di liberarli almeno c11 ri dell'avvenuta ingestione. P er il sangue le dalla maggior parte delle sostanze coloranti. I metodi più frequentemente adoperati a tale reazioni si eseguono sul siero con gli stessi scopo sono i seguenti : metodi ch e si usano per le orine sl1lle quali si I. Ad una certa quantità di orina si agfanno ordinariamente le ricerche per facilità. giunge una soluzione al 10 % di cloruro. d~ di tecnica e maggiore sicurezza di risultati. Per l 'esame delle feci se ne diluiscono circa bario :finchè non si forma più precipitato·: questo si lava, vi si aggiunge una. piccola quan40 gr. con 30 gr. di acido solforico (1 : 4) fino a dissoci azione completa. La diluizione otte- tità. di acqua, poi . . in -leggiero eccesso una sonuta si passa attraverso una.. garza per sepa- luzione di solfato di sodio 10 % e 2-3 gocci e di acido solforico (1 : 4.), si filtra, 'il filtrato si tratta 1·are i grumi rimasti; ·il liquido si decanta, si • agita con etere etilico o cloroformio. Si evapora (1) Aggi11ngendo ad orine rese sterili aMd<> · picri?\- bagnomaria, si riprende il resid110 con 1-2 eme. ' co .anche a dosi minime (0.2() gr. per mille) e poi sedi acqua distillata .e si decanta; su questo resi- :q,iina·n do i tybi con un'.ans~ di cu1tur.a in agar di d llO si pratica la ricerca. • b. ooli, dopo 7-10 gior:n;l, il color giallo veniva sostiCome si è detto, l'acido picrico ingerito si tra- tuito da oolor rosso d.oiVut:-0 alla formazione di .acisforma in acido picramt.co, e meno freq11ente- do picraruico. Tale reazione ron . S'i è avuta con colm ente negli altri aminofenoli; e la sua elimi- tura òi tifo, p.a.r.atifo A e B, M. melitensis, gononazione come tale è assai rara, per cui alc11ni oocoo. ( 13) . I 1

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IL POLICLINICO

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XXl, 7 ,

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.. con un solvente, si evapora ed il residuo si ri-

prende con 5 eme. di acqua. · II. A 100 eme. di orina si aggiungono 10 eme.• di una soluzione di aèetato neutro · di piombo al terzo (soluzione di Courto:rine). Nel liquido ftl trato si versano 20 eme. di acido solforieo (1: 4) : si filtra di nuovo, si agita fortemente il filtrato in un tubo a rubinetto con 5 eme. di cloroformio: questo si separa rapidamente, si decanta, si evapora, e si riprende il residuo con 5 em e. di acqua distillata. III. Si tratta una certa· quantità di orina col reattivo di Denigès: ossido mercurico gr. ·s; acido solfor ico gr. 20; acqua distillata gr. 500; si filtra ed il filtrato si tratta con un solvente. , I solventi che si usano son-0 l'etere acetico, l'etere etilico, jl cloroformio, l'alcool amilico: il migliore è l 'etere acetico p erchè consente un più Jacile isolam epto, ed evita la possibilità dell'ossidazion e dei derivati pieramici. L'alcool étmilico estrae bene i due acidi,: ma ha l'inconveniente. di scioglier_e . anch.e un gran numero tli altre sostanze. Sui residui così ottenuti si eseguono le ricerche con i seguenti metodi: ' •

ACIDO P I CRICO. I

1° In un tubo da saggio contenente 2-3 eme. del r esiduo s'introduce un. fiocco di lana : si .

. pone a bagnomaria, si porta all'ebollizione per X minuti, poi vi si lascia a contatto per circa 11n'ora: la lana acquista u11 colore giallo: la vata all'acqua corre~te e col sapone m dntiene il suo colorito. I

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2° Si aggiungono al resid110 2 goccie di ciant1ro di potassio· (1 : 4); il liquido leggermente ·riscaldato vira al rosso p er formazione d'isopt1rp11rato potassico. Tale reazione si può anche ottenere faeendo agire !'.acido è:Lanidrico (proveniente da un recipiente con acqua di lauro ceraiso) su -carta impregn.ata del residuo ed alcalinizzata con carbon ato di sodp.. 3° (Rea ttivp di Mithouard). In un tubo da saggio di piccolo diametro si versano 2 eme. del filtrato da esaminare e 1 eme. d'ammoniaca: p er mezzd di una pipetta si fa arrivare al fondo del tubo 1 eme. del seguente reattivo:

Solfato terroso .. .. • • • • • . 2 gr. • · Acido tartarico . . . • • . 10 gr. • Acqua distillata · • • . . . • 100 em e. Se vi è ncido picrico un a nello rosso . ciliegia . o rosso sangue p iù o meno intenso compare alla s11perfìcie di separazione dei ·due liquidi; per meglio vedere la reazione si osservi su fon do bianco, colle spalle alla luce. Questa reazione è comune all'acido picramico. ( 14)

4° .Reazioni del fosfato di rame ammonia-· cale (Ch. O. Guillal1min). Alla .soluzione acquosa si aggillnge un quarto del 'SUO volume del segu ente ré'attivo: Solfato di rame . . . . . . . . 10 gr. 2 H 0 . . . . . . ., . . . . . . . 100 gr. Ammoniaca . . . . . . . . . 40 gr. . Si ha un precipitato che a~ · ipicroscopio · si presenta sotto forma di cristalli giallastri di ' picr~to di r~me. Questa reazione non si ·produce coll'acido picramico. 4° Ad 1h em e. del residuo si aggiunge una goccia di soluzione di bleu di metilene : subitamente s1 forma un precipitato bl_e u nero.

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ACIDO PICRAMICO. I

1° Immergendo un fiocco di la n a al r esiduo. e facendo bollire per 10-20' a bagnomaria la

lana · si ting·e in a rancione o rosso o rosso bruno: La tintura resistei al lavaggio all'acqua ed al sapone. ' 2° Mithouard: è · p1iù inien.s a ché n-0.11 p er l'acic:fo picrico. Usando questo reattivo si mette-rebbero, .secondo alcuni esperimentatori, in evidenza anche i prodotti più avanzati di rid11:zione dell 'acido picrico, il diaminomononitrof eno~o ed il tria.minofenolo. Verso la fine del.l'eliminazione dell'acido picramico, · oltre l a zona rossa, s i manifesta una zona di color ble11 più o meno jntensa separata dalla precedente . • da una zona non colorata: seg·u itando l'osservazione si nota che la zòna rossa diminuisce ,a poco a poco d'intensità finchè s·eompare mentre la zona bl.eu a um·e.nta; quando l '.elimin.azjon.e di queisti aminof e·no}i cessa, a nche questa zona gradatamente scompa;re; la scom, parsa della zona rossa indica ch e è cessata la eliminazion·e dell'acido picramico, la formazione della zona blet1 invece dimostrerebbe la eli. ' minazione di prodotti pi riduzione più avanzati ~ dell'acido picrico. A queste reazioni non si deve dare -importanza·assoluta, perchè. esse si hanno . a nche in orine normali o contenenti pigmenti biliari. Diazo-reazione Derrien. - Q11esta è specifica dell'acido picramico, ed è molto sensibile. A 2 cn1c. del r.esiduo. n.et1tro si agg·iunge 1 .goecia di acido solforico al 25 % più 2 gocci e di i1it:r:ato di sodio a 0.01 %. Si scalda a bagnomaria bollendo esattamente un minuto, si raf, fredda ad acqua corrente e si versano 3 goecie di una soluzione d'ammoniaca satura di ~ naftol preparata al momento dell'uso, si . aggit1ngono 3-4 eme. di etere. Dopo agitazione l'etere si colora in rosa violetta o violetto porpor a. Un altro metodo che serve per la colorazione

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SEZIONE PRATICA

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della lana è quello u•s ato da Kobert: non è però molto semplice e richiede molto tempo. Si co11centra l'urina a bagnomaria, si ac'i difica con acido solforico, si aggiunge alcool a 95°, si distilla la soluzione . alcoolica. Il residuo si riprende . con a.cq11a e si estrae con etere. Si evapora la soll1zione eterea ed al residuo si aggiunge poca acqua. Si pone un filo di lana nel liqt1ido così ottenuto: ·si riscalda e se vi è acido picrico o picramico la lana acquista un colore giallo, o giallo arancione. Se al residuo acquoso si aggi.unge gl11cosio ed 11na soluzione di soda esso acquista una coloraziòne rossa. Allo, spettroscopio le· orine picra.miche assorbono il violetto, l'i11daco · ed il bleu, ed anche una parte del ro. so e del verde secondo la intensità della colo razione; mancano però zone di assorbimento. Tra le reazioni descritte le più sensibili sono quelle di Mithouard e di Derrien : ql1elle colla lana possono dar luogo ad errori per la eventuale presenza i1elle orine df pig1nenti e sostanze coloranti. È tuttavja sempre opportuno in queste analisi colorim etricl1e 11sare più metodi per ottener,e maggiore esattezza di risultati.

Sulla diagnosi urologica degli itteri da ingestione di acido picrico per il dott. O. PALEANI, tenente m edico già medico-chirt1rgo degli Ospedali di Roma.

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fil tra. si agita il filtrato con cloroformio in un imbuto separatore a rubinetto, si separa la soluzio'Jte cloroformica, la si evapor.a, riprendendo il tesiduo con pochi eme. di .acqua (5.35). Tale soJuzione serve per eseg11ire i saggi suindicati. . . 1° Colorazione della lana: s'introducono 2 cm3 del liquido in una prov.ettina con due ~li di l.ana bianca lunghi . 2- o 3 cm., sl ·pone la pi..r ovetta in un bagno-maria sino ad ebollizione che si 1jrolunga per circa dieci minuti; si lascia raffreddare, dopo di che si toglie uno dei fili di lana, lo si lav.a in acqua corrente e lo si asciuga con carta da filtro. Esso ha assunto e- con-. serva una tinta gialla c'aratteristica. (Sensibilità 1: 50,000). 2° R eazione. del cianuro di potassio:- Nella provettina contenente l'altro filo di lana ed , il liquido residuo si aggiungono alcune gocce di • soluzione .1 : 4 di ci·anuro di potassio in acqua. Si ha formazione di isopurpurato e la lana si · ting·e in rosso mattone. (1 ~ensib1lità 1·: 25,000). 3° R eazione del solfato ferroso i1t soluzione tarttica: La soluzione picric.a viene addizionata . . con ammoniaca e sovrapposta ad una soluzione composta di solfato ferroso gr. 2, acido tartarico gr. 10, acqua dist. gr. 100. .. Al contatto dei due liquidi si forma un anello rosso intenso caratteristico. (Sensibilità ,

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1: 1,00(),000) . .

Dei tre saggi si può omettere il secondo, meno sensibil·e degli altri dt1e, ~ che può presenPer la ricerca di compo$ti ·picrici melle 11rine tare qualche pericolo, dovenào manipolare con • d'individui sospetti di ittero per ingestion e di 11n veleno così potente come il cianuro di p0· acido picrico, si è segl1ito il metodo proposto tassio. àai signori Brulé, J avillier e Baeckerot, esposto Ho eseguito 3 ordini di prove: nellçt Presse Medicale, 28 settembre 191!6. a) la prova della sensibilità e praticit~ del metodo, cosi semplificato, rispetto .ad urine siTale metodo risulta già dal controllo e dal c11ramente picriche ; . perfezionamento · di tecnica precedentemente b) il controllo, delle reazioni. su orine norproposta ed applicata, speci.almente nell'esermali e su urine da ittel'o di origine sicuramente cito france se. . • • Delle r eazioni proposte d.ai suddetti autori, e non p1cr1ca; e) l'applicazione clel metodo allo studio di tutte da me provate, ho scelto ed utilizzato, 11rine d.i indivìidt1i sospetti ,d'ittero di origine fJerchè più .sensih1ili, le seguenti: 1° Immersione di un filo di l a na che si co- picrica. ' lora in giallo. A) Per avere urine sicuramente picriche ho 2° Reazione del cianuro di potassio sulla aggiunto .acido picrico in . ~ose di gr. O, 1 per ' lana così colorata. litro di urina. Risultando p erò che ne,g li itteri 3° R eazione zonale tra il · solfato ferro so in' picrici ordinarìamente 1 acido picrico non viené eliminato ·còme tale, salvo che nelle p rime ore soluzione tartrica .e il liquido picrico in esame. dopo l'ingestione, ho reso picràmiche alcune Ecco come si procede nella' ricerca: 100 eme. di 11li:na supposta pi.erica si addizio~ . orine, essen~o l'acido picramico la forma · sotto nano con 60 eme. di scrluzione di Denigés (Il la quale l acido ingerito viene eliminato dall'orreattivo di ù enigés è così formato: si sciolgono · ganismo, fino alla distanza di circa 20 giorni. gr. 10 di Hgb ir1 40 eme. di H~S0 4 e• si diluisce Tale trasformazion·e si può avere facilmente per stno a 200 eme. con acqura), si scalda a bagno- sem.p lice fermentazione putrida dell'òrina admaria per 15 minuti e dopo raffreddamento si dizionata d'acido picrico. Indi si son trattati' 1

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100 eme. di urina col reattivo di Denig·és (ossi- guenti avvertenze: Dell'acido introdotto (che si dazione dell'acido picr?>mico contenuto nell1u- presuppone in ·d osi il.on s11periori ad 1 gr. pro rjna); si è agitato il liquido con cloroformio, · d~e), solo una quarta parte circa. passa nelle evaporata la soluzione cloroformica, ripre_sa urine, e l'eliminazione si prolunga anche per con a·cqua e sottopost~ alle sopr.adescritte rea- circa 20 giorni, però secondo una curva rapidazioni la soluzione picrica così ottenuta. · mente discenden'te; è solo nelle prime ore dopo Il risultato è stato nettamente positivo per l'introduzion·e •che è possibile tr0vare acido pitutt.e le urine così trattate. crico libero nelle urine. Più tardi I '·eliminazione B) eontrollo su individui ,no1i SO'Spetti di siha luqgo prevalentemente sotto forma di acido . 11iulazio·1ie. - Furono · eseguit~ controlli sul solpicr:amico; i miei saggi però mi farebbero supdato L., perfettamente sano dal punto di vista porre c~e la forma picr.arnica non sia la sola delle funzioni del ricambio, sul soldato D., con sotto la quale si eliminano i composti picrici in lievi disturbi intestinali, è poi su due donne it- questo periodo: ciò si deduce dal tono della • ·ter:iche .aventi pigmenti biliari ed urobilina nel- tinta a~sunta dalla .lana nelle mie esperienze, le llrina. Risultato completamente negativo. tinta che, pur mantenendosi sempre st1l giallo, e;) Ricerca su orinè sospette. - .Ho avuto in · vari~ di sfumatura; tra un campione e l'altro di esame le urine di diecì militari, le quali da- 11rine rese artificialmente picramìche. La tinta ·v ano tutte reazione positiva dell'urobilina in però che prevale è quella di un giallo-ruggine , tn.aggior o minor copia, alcune anche· quella: dei cl1e diviene più intenso dopo il trattamento con pigmenti biliari. cianuro di potassio. . Su sei il risultato fu completamente .n egativo. · R quindi evidente che occorre, se è possibile, • • Su tre si ebbero reazioni. positive ·d ella presenza esaminare le urine· nei primi giorni dalle m.ad.i composti picrici, ma .d i tono assai li_ev.e, non nifestazioni esterne dell'ittero, onde ottenere così nette da eliminare ·ogni dubbio . in pro- reazioni :Oen nettè ·e tali da eliminare ogni dubpositG. bio sulla loro perfetta attendibilità. L'ultima però di esse e precisamente que·l la I · Solo con queste cautele ritengo possibile una ~t1)p ~rtenente al soldato F. risultò spiccatamenapplicazione m edico-legale del metodo esposto . • te positiva e tale che tenuto il dovuto conto • d·ella sen sibilità dei reattivi adoperati e della: Diatesi emorra.gica inten sità delle reazion·i ottenute, potei fare an· \ e cellulo-de~mite antocontusiva (I). ch e delle deduzioni approssimative sulla quan• tità di composto picrico presente nel campione Dott. MARIO NISSIM, cap. medico studiato. docente di Patologia Speciale Medica Tale sold.ato, al mom.ento dell'esame trovavarnella R. Università di Pisa. si al 7° giorno dailla constatazione .dell'ittero ,Le malattie · provocate più in uso nella vita fatta da parte dell'ufficiale medico del reggiborghese, fra gli operai, allo scopo di estormento. · cere· indennizi dalle sociétà di assicurazione, La quantità di composto .elim inata era risi riscontran·o di frequente, sopratut~o in temferibile a circa 4 ·mmgir. per litro di urina po di guerra, in alcuni solda ti che sperano di e1nessa. • esimersi dal servizio militare per un periodo di tempo più o meno lungo, e, se possibile, tenCONCLUSIONI. ' tano di conseguire un'invalidità permane~te, a) I m·etodi proposti dagli autori sopracitati tale da ottenere l'esonero definitivo dal servizio permettono di svelare la presenza di composti ~tesso. , l)icrici nelle · orine. Possono essere semplificati, Il codic'e penale per l'esercito contempla quecome risulta .dalla descrizione da me fatta, ed sti casi, e spesse volte il m edico è chiamato a i11 tal modo sono di pratica attuabilità. giudicare se una lesione possa esser stata o · Dirò .anche che, se la soluzione cloroformica meno volontariamente determinata. ~ dell'urina trattata col Denigés non .assu,me alI dati obbiettivi sono talora cosi evidenti rla , cn11a colorazione gialla o giallastra, si possono togliere qualsiasi dubbio, ma, in confronto di senz'altro omettere le ulte;rjori ricerche, che tut- questi casi facili, ne esistono altri assai comte riuscirebbero negative. plessi, nei quali, per quanto molti argomenti z,) Le; urine d'individui normali o di itterici depongano in favore di una lesione provocata, t1 on aventi sicuramente introdotto composti pi- - altri fanno apparire come questa ste~sa lesiocrici, non dànno le reazioni riferite. ne possa invece ·essere stata determinata nelle e) Su individui sospetti ritengo applicabile il (1) J.'8V<>l"<> pervenuto in reclazione il 2 sett. 1~16 . metodo proposto, tenendo però .conto delle seI

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. . ' . "" circostanze di tempo e di luogo riferite dal pa- per prodursi artisticamente la sua auto lesioziente. ne, aggiu11gendo inoltre che per lo stato d'aIl dubbio di far condannare un innocente è nimo eccitato -dal timore di essere scoperto dai atroce, il decoro professionale è turbato al oompagni o dai superiori, e per intima c,onpensiero di riconoscere per gent1ina una. ma.- vinzione di commettére una grave mancanza, lattia che per contro sia stata maliziosamente molte volte egli è costretto a ricorrere a mezzi provocata: da ciò~ ris~1lta la imprescindipile più cruenti per raggiungere il suo scopo. necessità dello studio clinico n1i1111zio. o di t11tOnd'è che di frequente, negli ospedali di prite q11elle forme. morbose che possono essere ma linea, si osservano militari che presentano • 1>rovocate, a,n,alizzandone la sintornatologi.a, in- vaste eccl1imosi, edema diffuso :prevalentemenclngandone le cause. te agli arti inferiori, perchè, all'azione contunNon è compito che mi sono prefisso quello di dente essi ag~ungono la costrizione dell'arto descriver·e le varte forme di malattie p rovo.: per favorire la stasi venosa; questi soldati, con cate, nè di rilevarne i caratteri .differenziali puerile ingenuità, riferiscono al medico .d'1~na specifici, chè, su questo a.rgomento, è in cor- caduta, d'una. battitura casuale, . . o, per sem-. so di l)Ubblica.zione una memoria completa plificare, dicono d'essere ignari dell'oTigine e ricca di casistica clinica, del maggiore me- della loro malattia. dico prof. Nlazzini Volpe; mi limiterò solo alla Ciò premesso entro direttamente in argotrattazione di t1na forma morbosa che, ad un mento non ritenendo superfluo riferir.e di ale. ·ame s11perfìciale, p11ò essere ritenuta provo- cuni soldati i q11ali presentavano lesioni tali cata, m entre, co11 l'oppo1't11nità di . eguirne pitì da far supporre che fossero provocate; anzi . • ~1 11111go il decorso1 si p11ò affermare come essa agg·iungerò che diversi di questi già era!lo stat·ientri nel va,sto ca1)itolo delle diatesi emorra- ti de11unciati al tribunale di guerra come sogicl1e. spetti di malattia provocata. Lealmente debbo C.:l1i l1a letto c1ualcl1e studio cli11ico sperimenconfessare, e questo a giustificazione dei coltale sulle lesio11i a:rtifi.C'iali i1egli infortuni sul leghi eh.e preoedenten11ente V'i1sitaron 0 gli infe•l'1~1voro, ha certamente acq11istata la cognÌziomi, come di fronte al primo caso occorso alla ne esatta di quanto si riferisce alla cell11lo- mia osservazione da circa un mese, mi tro, dermite a11to-cont11siva. vassi un po' disorientato, e forte fosse il dubE notorio come q11esta autolesione si sia ve- })io in me se si trattasse di malattia genui11a rificata in vari centri di lavoratori sotto quella o provocata. Mentre da un lato il reperto obietforma cl1e prende il nome di epidemia infor- tivo di vaste ecchimosi alle gambe ed alle cot11nistica; ben conoscil1te sono le modalità con sce, assocjate ad un edema cosi duro da deterle q11ali çr11esti a1·tjsti della tr11ffa cercano tur- rninare nei polpacci e nelìe regioni poplitee l11pinare il 1nedico, smussando il martellamen- nna vera e propria resistenza lignea, mi avesto d' una q11 alsiasi ·r egione proteggendola prj- sero indotto a propendere per .una cellulo-dermitivamente ron ricchi strati soffici. mite auto-contusiva con ecchimosi, altri sinto• Ripetendo tutti i giorni la contu sione, dile- mi concomitanti deponevano per una forma di guata la prima infiammazione, che ha l' appa- peliosi reumatica o di scorbuto; 1'11lteriore ari:enza di lln flemmone iniziale, at1menta la re- rivo di infermi che presentavano le stesse le, . . .' sistenza della regione contusa che diviene di •:doni con tutta: la graduatoria, dalle forme p1u una durezza cartilaginea; ad una attenta os- leggere alle più gravi, la provenienza di molti servazione, per c111anto la pelle sia bianca, tesq, di essi dagli stessj reggimenti, il fatto imprese luce11te, si potrà sempre riconoscere in qual- sionante di aver potuto in così · breve tempo che punto ttna lieve ipercromia, con tendenzn, studiare una malattia della quale, i11 oltre alla tinta giallastra o giallo-vel'dastra, che è quindici mesi di permanenza in ospedale da l'esponente di pregresse emorragie sottocuta- campo, non 11n caso era occorso alla mia osnee in fase di ultima trasformazione del pig- servazione . ' mi hanno fatto allontanare dalla prima ipotesi riserva11do il defini.tivo giudizio mento ematico. Ma, se questo è il tisultato di un lavoro pa- diagnostico dall'ulteriore decorso della malatziente eseguito con tutta calma fra le quattro tia. Gli ammalati in numero di settanta furono m11ra della propria abitazione, se q11esti artisti hanno spesso la complicità, è vergognoso da me osservati parte nel mio reparto meçidirlo, di qualche medico che li aiuti nelle loro cina, dell'ospedale da campo 047, parte nel refJerverse intenzioni, altrettanto non avviene parto. chirurgico · dell'ospedale 073. Per brevità per il .soJd.aito ii;l trincea che non ha a sua di- ·non trascrivo le singole storie inquantochè nei sposizione, nè il tempo, nè i mezzi occorrenti diversi casi il quadro clinico si riproduceva

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inolto fedelmente nei vari sintomi, solo varittnclone l'intensità. Questi possono dividersi in tre categorie: sintomi generali, sintomi esterni e sintomi interni. L'anamnesi famiglia; re e re1nota dei pazienti, nessun elemento ereditario nè predisponente ha potuto mettere in evider~za ; tutti gli infermi riferiscono di soffrire da un periodo di tempo più o meno lungo - die ci, vent~ giorni - di dolo ri re·umatoidi agli a.rti inferiori ed alla r eg·ione•lombo-sacrale con progressiva intensificazione, fin da essere, alcuni di essi, completamente impossibilitati alla deambula.zione; spesse volte esistono loc.alizzazioni ,articolact id i ·Cui i .gti.noochi ·e le articolazioni tibio-tarsiche sono la sede prteferita, qualche altra volta anche i gomiti s--ono i11teressati nel processo flogistico. La malattia inizia per lo più con febbre alta che ben presto dimin11isce .fino a scomparire del tutto. Gli ammalati accusano senso di spossatezza,. sono apatici e ad un grado ass·ai rilevante di oligoemia, qualche volta, nei casi più g·rav1i, si asso.eia un.a tinta itterica della p.eJlei e delle congiuntive bulbari. Le alterazioni specifiche si risco11trano però negli arti inferiori, ove .·i osservano vaste ecchimosi di forma irregolare localizzate nelle più svariate regioni, ma di preferenza alla regione esterna del ginocchio e terzo superiore della gamba, alla regione poplitea e nelle .regioni interne delle coscie. Però se q11esti vasti spandimenti sottoc11tanei di sangue c.a ratterizzano le forme più gravi della malattia, se il m edico anche non molto provetto poca difficoltà incontra nella diagnosi in tali contingenze, qt1alche volta, specialmente nei casi iniziali o non molto gravi quando la ecchimosi è circoscritta ad una~ regione sola e le condizioni gener-ali dell 'infer1no sono relativamente floride, bisogna ricercare lln altro sintomo concomitante: le emorragie puntiformi· attorno ai follicoli piliferi. Que~te piccole emorragie sono caratteristiche nelle diatesi emorragiche, presentano all'inizio un colorito rosso cupo e scompaiono dopo aver passate le normali trasformazioni di colore di t11tte le macchie ematiche. Data la grande freq11enza con la quale queste emorragie si verificano , non si esagera ad attribt1ire loro un va. lore patognomonico, per la diagnosi generica di màlattia discrasica con diatesi emorragica. T~e stesse lesioni ono state in tre casi osservate oltrechè agli arti inferiori, anche alle l1ra ccia come localizzazione secondaria. Una speciale importanza deve essere rivolta an che .alla ispezione delle gengive: è noto con1P nello corbuto e nella peliosi reumatica la secle l1recliletta delle emorragie siano le mll1

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cose e primitivamente la mucosa orale: alle g·eng·ive nel1e mie osservazioni ho ·p otuto constatare tutta la g·raduazione possibile delle alter1azioni, ·dalla isemplice gengivite al turgore spiccato, dalla piccola soluzìone di continuo della muicosa, alla vasta ulcerazione. Queste lesioni m'Olto spesso sono limitate al bordo geng1.vale~ in qualche caso però non ho potuto risco·n trar.e a1cuna àlterazi.one de:1le gengive stesse. È questo un dato di fatto di gran.d e importanza sul quale mi tratterrò fra breve, trattando delLa diagno1si .differenziale. E,s posta ·c osi molto sinteticamente la sintomatologiia che si riscontra all'ispezione poche parole basteranno- per descrivere i risultati della palpazione: nei punti ove· esistono le ecchimosi si apprezza un notevole aumento di resistenza, i tessuti si presentano edematosi ma l'impressione digitale, la caratteristica fovea ma.n ca russolutamiente: esiste inoltre, in questa zona, squi•siita dolor:abdlità che può dimostr:arsi con evidenza me1diante tutte quelle ricerche di controllo che siamo soliti a prati,c are per la indagine se iJ ·dolore .s ia o meno simulato. Già si è accennato alla frequenza delle localizzazioni articolari; gtova qui solo ricordare come' la tumefazione articolare possa 1essere monolaterale o bilater,a1e, ma cl1e essa si manifesta 1p iù s·p iccata dal lato ove i sinto~i emo:rrag1ci sono maggiormente evidenti. All'esame o,b biettivo d•e gli org,a ni interni, frequentemente si ri·conosce i'l tumore di milza che non manca mai .~ pe riodo i-noltriato, .e che ~ta in rapporto diretto col grado di anemia. Altri sintomi interni non ho avuto oocasione di osservare ad eccezi-o ne di qualche lieve co·m plicanza a carico dell'appar.ato riespiratorio da ·considerarsi come malattia ~ inter.corrente e qualche disturbo in rapporto all'31pparato digerente di nessuna entità. Fra le ·complicazioni, oltre a leggere epistas.s i faciùmente frenabili, ri1c.ordierò una endocardite 1p rimitiva constatata in un so1idato, a cui le manifestazioni morbos'8 era.no iniziate due mesi prima con sintomi di poliartrite re11m1atica. Dalla minuziosa anamnesi raccolta risulta che nessun disturbo a oariico del cuore questo militare av1eva presentato prima dell'inizio .della malattia attuale; godette sempre ottima salute sopportando da borghese le fatiche della vita co'l onica e per un anno, sotto le armi, i disagi della trincea. 1

** * qu esta

L'insorgenza di piccola epidemia al qnin1dicesimo mese di campagna, il fatto ch e dessa si è svolta, a quanto io sappia, ad una ~o l a. armata ed in zone assai ci r·coscritte, ~i 1

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prestano ad t1na serie di conside.razi.oni cld.- sempre la ·ecchimosi esiste con· evidenza, manniche e patogenetiche preliminari. ca la febbre, mancano i disturbi generali, e, La diagnosi di entrata fu molto varia, .e per sopra tutto la anemia, la parte edematosa pre• questa i·agione alcurti infermi furono accolti senta un limite netto fra tessuti infiltrati e nel reparto med1icina del nostro ospeda1 e, ed tessuti sani, molto ·&pesso all'edema duro si a·ltri invece f11rono inviati all'ospedale chirur- associa edema d.a stasi, di.modochè sarà p·ergico N. 073. messa la escav·azione ·d i un.a fovea poco proA seconda dei criteri del n1e1dico d.el corpo o fonda, con 1a compressione djgitale. di altri colleghi di ospedali più a.vanzati, i La presenza di emorragie p11ntiformi attorn o paz ienti venivano inviati per scorbuto, peliosi ai follicoli pilife1·i, che ho potuto riscontrare • reumatica, po11)ora en1orragiica, malattia di ancl1e nei casi lievissimi ed all'inizio della ma,,, erloff, cliscraisi.a sanguigna, reu1l1.atismo ar- lattia, fornirà un sicuro inrlirizzo diagnosti~o, ticolare, poliartrite reum.atica, a11tocontusione, - anche se gli altri sintomi non siano ancora ecchim osi multiple, e via dicendo. nel loro completo svolgimento. S'e pt1re si deve di necessità convenire, ch e il Conseguenteme11te mi sembra che risulti comedico di reggimento non sempre abbia a sua rne la diagnosi differenziale tra diatesi emordisposizione, nè il temrpo, nè gli opportt1ni ragica e cel'lule dermite a11tocontu siva sia res·a me'zzi di ricerca per foranulare un p;reciso giu- élJssai facile, e eh.e anche con un esa;me relatidizio diagnostjco, non è n1en vero ch e la varietà varnente rapido si possa esclt1dere la malattia delle cliagnosi fatte sopra ammalati, nei qt1ali 11rovoca ta; qu.alora poi il célJso fosse tale da, la lliù svariata sindro1ne l)UÒ ricond11r·si ad fai' r·estal'e il dt1bbio, è pr11clente, prima cli unico eleme11to patogenetico, faccia subito ri- 1)rei1dere q11alsiasi decisione a carico del sogsaltare alla mente c1uanta analogia esista fra getto, rli eis ercitare una più 0 c11lata e lunga le su ceita te malattie e la presente epidemia. osservazione, o, nel caso d'impossibilità, di Dal pu11to di vista medico-legale militare, lH. trasferire il pa.ziente in altro lt1ogo di cura. cliagnosi più utile per i provvedimenti da pren- Chè, ·se pure t1na den111ncia al tribunale milidere è, come ho già accennato in prinoi'Pio, la ... tare abbia in seg11ito esito in assoluzione delsicur.a differenziazione delle diatesi en1orragi- l'imputato pe.r inesistenza di reato in base a successive perizie med1che, è d11opo ricordare che con la cellulo-dermite autocont11siva. Il criterio della molteplicità dei casi in uno come inolti soldati ch e innocentemente si trostesso reggimento non è sufficiente di per sè vano a subire •l'istn1ttoria e il carcere prevenad escludere una malattia prov ocata, pe.rchè, tivo per t1na acc11sa infamanJe poss.ano risen. come negli infort11ni sul lavor o, anche fra i tire 'un fo.rte tr.auma morale, non •Seni:pre imsoldati, esistono piccole epidemie di a11to-le- 1nt1ne di .spiacevoli con,seguenz·e. sioni, cl1 e facilme11te si reprimono con energi·ci Il q11esito che ora può ·SO l'gere ·spontaneo è provvedi1ner1ti di.sciplinari. La diagnosi diffe- ql1ello di stabilire con esattezza di quale marenziale è })asata iinvece st1ll'·esame obiettivo, lattia si tratti e, sopratutto dal lato pratico come la numerosa casistica ha ·p otuto far ri- l)rofila ttico, di deterrninarne la p.atog:enesi. conoscere. La febbre, l'anemia, le ecchimosi dif- 1t qt1esto il ·compito più difficil·e e per ora solo nel célJmpo delle ii>otesi. Intanto .sappiamo che fuse in varie regioni degli arti infeDiori ed c.lnche in qu·e1le ove esistono tesst1ti molli che l'e·p1den1ia si è liJ11itata a determinati reggia llontanano lo strato cutaneo dall'osso, la com- i11enti dislocati nella stessa zona. Pt1ò essersi ])arsa di dolori articolari talvolta associati a t11- trattato di una epid·e·m ia di scorbuto? A vero m.ei.fazione della articolazione .. stessa, la conco- <lire, stando alla sintomatologia present~ta. mitante presenza di emorragie puntiformi at- 11ella maggioranza dei casi, non si dovrelJbc to i·no aii folli coli piliferi, lo s tato generale dcrispondere afferrp.ativamente .a} q11esito, in presso, l'aspetto ap.a tico eh.e assumono i pa- q1ta11tocl1è è notor·io co1ne 11no dei caratteri eszi·enti, senz a const derare altri sintomi, corr1e · seoziali di q11esta malattia sia rap1pr·e·senta to la ger1givite, l'epi1stassi, o più gravi com1p lica- dalla facile te·n(lenza a d emorra.gie delle m11zio11i cl1e possono senza dubb}o mettere m agcose. Or·a, .se fra i molti infe1·1ni osse1·vati, aJct1ni hanno presentato turgore delle .g engive gio1mente ii.n evidenza il cp1adro clinico, fa' L'anno senz'altro allontan·ar.e dalla ipotesi di' con emorragie, ed altl'i hanno anche avute esser e di fronte ad llna ma'l attia provocata. ei)istassi, si deve p11re ammettere ch e non sempre questi sintomi son o stati riscontl'ati anche Nella cellt1lo-dermite a11tocontt1siva 1a lesione risiede per lo più nelle regioni cutanee quando le lesioni anatomo-patologich e agli arti in vicinanza del'le scheletro, è oircoscritta, non inferiori erano assai cospicue; anzi clirò che, 1

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in qualche caso, non solo non ·esisteva gengi- preparati sali,oilici ap porti, come è avvenuto vite, ma spiccava evidente il grado accentuato in tutti i casi avuti sotto la mia osservazione di pallore, per oligoemia, nel1ei gengive st~sse. per parecchi ·giorni, qual.c he beneficio, si debba Per la patogenesi dello scorbuto è stato invo- più logic·amente propenidere per la prima ma- . cato l'irregolare regime dietetico e sopratutto lattia anzichè per l•a seconda. il n1011ofagi1smo (avita1ninosi), 'e si è detto che Dopo la 1somministrazione di iS alicilato di sol'aliment.azione1 delle trupp.e ;iin trincea l)Os.sa dio in soluzione a1la dos.e di 4 grammi per r appresentare un ele1nerito etiologico di non giorno, associata alla applicazione .di ung11entrascurabile imrportanza. to di salicilato di metile, nei casi in ·Cui erano Anche a questa ipotesi si possono fare alcune concomitanti :flog·o si articolari,. ho potuto conob})iezioni; consider.ando che il vitto ·del nostro statare un \miglioramento assai .considerevole solrlato non è rap1p resentato da una sola qua- di tutti i sintomi, ed ho avuta l'intima \Soddilità ,d i alimenti .e · che invece è assai variato; sfazione di osservare, dopo periodo rela.tivainoltre ci dovremmo domandare per quale ramente breve di cura, reintegrati i movimenti gione essendo il vitto della trup·p a uguale per e la deambulazione in ammalati che, all'intutti, solo in tre r'e ggimenti e in determinate gresso nell'ospedale, in preda ad atroci spazone, una tn.f.ezione scorbutica avrebb·e dovuto simi, erano completamente immobilizzati. m~nifestarsi. Si ag·g iunga poi che tale maniifeResta ancora una lacuna per quanto riguarstazione 1norbo.sa ·s i sarebbe dovuta svolgere da la patogenesi e la epidemiologda: con logico ' c101)0 q11indici mesi dii camp agna, senza che in ed opportuno ·provvedimento, le superiori auantecedenza ness11n .c aso si fosse verificato e torità sanitarie hanno disposto .che tutti gli che essa ·Si fosse manifestata proprio durante amm·ala\i i q11ali presentano ·il quadro clinico • la stagione m.eno rigicl.a, mentrechè, è notorio , descritto, 1siano ricoverati in un unico ospeche le epidemie scorbuti.ch e di 1p ref·erenza si os- dale; .di.modochè aumentando la .casistica\ e servino nell'inverno, o jn regioni ove il clima p:r.aticando tutte le opportune ricer.che ematosia estremamente fred,do. logiche, aJtri possa p·o rtare un contributo assai Potrebbe essere più logica la .supposizione maggiore de.I mio in questo camrpo ancor gioch e si trattasse di un·a forma infettiva, tanto vane· 1della patologia, col duplfce miraiggio: più che in qualche caso dalla ananm.esi perso- patriottico e scientifico. nale prossima risulta come all'inizio g~i ammaZona di Guerra, agosto 1916. • lati avessero presentato fl ogosi tonsillare e fa. l'ingea. Se pur la c·asistica non può dimostrare Dermatite da causa imtante esterna (sostanze questa asserzione, se l'esame batteriologi.co del vegetali) a tipo di eritema papulo-pustolososangU:e praticato su gli infermi più gravi ha lichenoide. , clato esito co11rpletamente negativo, non si p11ò Nota clinica del Prof. 1I. CARRlJccro. escl11dere che si tra.tti di una infezione anzichè Nel reparto Dermop·atici dell'Ospedale di ri· batterica, protozoaria; m•a anche su questo serva Umberto I di Roma, nell'a11tunno 1915 e l)U11to ulteriori di'l11cidaziond. Si attendono. Lungi da me la pretesa di ' 'oler asserire :in . nel successivo inverno 1915-1916, ho avuto op})Ort"un1tà di osservare numerosi casi di una i11odo assoluto la natt1ra cli qt1esta malattia, anche per la mancanza cli opportun!tà di se- dermatosi acuta presentatasi in modo quasi jdentico su oltre cento soldati. guire fino a g11arigione gli amma1ati e di praMolti di questi provenivano da paesi vicini a ticare tutte q11elle ricerche di 1aboratorio, le quali 11n fioco lume avrebbero forse potuto ap- Roma, dove avévano trascorso la licenza in fa11ortare, d1irò solo che le precedenti considera- n1iglia. Invece di tor:ri.arsene ai loro corpi in zioni avvalorate anche dai ris11ltati terapeu- zona di guerra, si. 1)resentavano malati al po' sto di soccorso della Stazio11e ferroviaria o di.tic:i, mi hai1no indotto a ritenere che si tratti principale, da <li forme a 1substrato ret1matoide. Voil endo poi dettàmen te a ll'Ospedale militare • circoscrivere ancor più il co11cetto diagnostico dove ·venivano· inviati al reparto Dern1opatici. _.\.ltri provenivano dai d&positi dei co r1Ji con diasi p11ò ainmE!ttere di esserP cli fronte al quadro c1i11ico c.l ella peliosi 1·e11matica, nelle su1e 1)iù oo·nosi di. svariate dern1atosi e q11alche volta rli de1n1atite provocata; non di rado con diagnosi svar]ate n1anifestazion.ì morl)ose. l'i: vero che la peliosi re11matica presenta di malattia esantemaLica, come morbillo, ecc. Qt1esta. derma.tosi non era accompag11ata I1r. inolti sintomi a con111ne con lo scorb11to, ma è altl'ettanto vero che esista tin criterio terapeu- da, sintomi di reazione generale, nè da disturbi tico differenziale fra l'una e l'altra n1aJattia, visce1:a1 i. Per co11fessione stessa di qualcuno cle i e che, se la somminist1 azione continuata di soldati che ne erano affetti, riuscii a sapere che 1

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tale malattia er.a provocata con 1 app1icazione rulento si essiccava in brevè tempo formando sulla cute di sostà.nze vegetali. Queste erano cr osticine giallo-brunastre. L'infiltrazion e dei precisamente la radice pestata ·della Dap~ne foilicoli ·si atten11 av.a .soltanto più o meno preCnidiu1n od il succo della foglia di Cac tus, tanto sto, giacchp nella maggioranza dei casi, anche comune nei nostri giardini. Queste sostanzd ve- cessato l'arrossamento della cute essi si mo. ' nivano applicate 9-a ·mano esperta con leggera strav.ano alquanto rilevati, con c·olorazione brufrizi one per tutto il corpo e raramente in_p a rti nastra limitata al loro sboèco. circosc ritt.e ·(ad esempi.o, .s ugli a rti od .éJl tronco}, In un caso di qt1esta derm atite, provoc.àto p·er non producendo n·è al terazion.e delle còndizioni espe.rimento · ~a t1no studente· di medicina, ad:. generali, nè forti sofferenze locali, a differenza 'letto al rep ar to, con l'applicazione del succo di di quanto .accade t1sando per lo stesso scopo o Cautus sulla superficie estensoria dell'avamgli acidi minerali o l'olio 'di croton o l'olio ete- braccio, limita_n'done p erò molto l'azione, conreo di trementina. statai che per circa sette giorni durò la persiL'eruzione cutanea si inizia sotto forma di stenza ·del rilievo degli org.ani folli.colari cu.t altn eritema per lo più intenso, m·a ben circo- nei, e che la colorazione brunastra di essi i:;i scritto alla parte su cui fu applic.ata la sostanza .· protrasse }}er venti giorni con discreta desquairritante. Questo stadio eritematoso raggiunge mazione forforacea. ' }lo cr~duto non esser privo d'interesse il riil suo completo sviluppo circa ventiquattro ore dopo l'applicazione suddetta. Segue rapidamen- chia1nare l'attenzione dei m.edici su questa der- te la fase papulosa sotto forma ·di rilievi più o mat~te provocata, c~sì tipica e così ben definita; meno accentu·ati degli sbocchi degli organi fol- tanto più che di essa non ho trovato cenno nella licolari cutanèi, con rr•.arcata infiltrazione pe- diligente monografia pubblicata .dal n:iaggiore rifolJicolare ed indurimento dei follicoli stessi. medico dott. R. Rivalta, che ha per titolo: « P aSe la fase eritemato-p a~ulosa persiste e si ac- tomimia e dermatosi simulate». È anzi al precentua tanto da assumere l'aspetto di un eri- gevole lavoro del dott. Rivalta ch e indirizzo jl • tema acuto tossico o di un lichen tropicalis, al- lettore desideroso di conosoere il completo dotlora nella quasi totalità dei casi si osserva la trinale e l'est.esa bibliografia st1ll'argomento. formazione di nl.11nérosissime pi.ccole vescicole Alcune note sulle dermatosi . superficiali ma a contenuto nettamente puruprovocate fra le truppe mobilitate. lento e più o meno abbondante. T.ali piccole veDott. P. SABELLA, lib. doc. scico-pustole sono acuminate e corrisp ondono • alla parte centrale dei follicoli glandolari. Sarebbe interessante lo studio delle dermaIn qualche caso quesi.e .pustole tendono a ccm- tosi artjficialmente provocate fra le·truppe· mofluire ed a formare una superficiale piccola flit- bilitate dal punto ·di vista della provenienz3 tena purulenta. Questa fase pustolosa della der_. dei mrilitari d.el1e ·vari.e regioni d·' Ita1ia. Ne rin1atite, più facile .ad aversi sulle superfici for- sulterebbe evidente il fenomeno della difft1sionite di peli, .è dovuta, secondo le ricerche bat- . ne di queste lésioni da una contrada all'altra teriologiche fatte dal dott. Zanelli nell'Istituto del paese, in r apporto al flusso e riflusso delle d'igiene diretto dall'on. ,prof. Sanarelli, .all'azio- truppe combattenti dalla zona territoriale alla ne virulenta dello stafilococco piogene .aureo. zona di guerra e v.iceversa, determinato dal La durata d·ella mrulattia, n aturalm.ente, è di- cichiamo d1eille 1classi o dal rimipatrio · d~i feriti, dei malati e dei militari in licenza. Così si vn versa a seconda dell'intensità dell'eruzione, del• I.a fase di sviluppo che essa raggiunge e del propagando la notizia della possibilità di progrado di resistenza della cute all'azione della curatsi una data lesione cutanea; cosi i casi sostanza irritante; grado di resistenza ch e non di essa lesione si vanno djffondendo da una è difficile rilevare essere in diretto rapporto cor1 zona all'altra, come se fossero prodotti da una caltsa morbigena contagiant~. ]e condizioni di nutrizione gen.erale. · Certamen te è grave il fenomeno di questo Gli individui .affetti dalla dermatosi suddescritta da me osservati, furono tutti medicati speciale contagio morale fra i soldati. M·a ad con ripetl1te applicaziqni di olio fenolcanforato, onor del vero, e ad onor del nostro valoroso e-. preparato secondo ·l a formala seguente: Fenolo sercito e del nostro Paese, numerose regioni puro gr. 1; canfora gr. 5; olio di v.aselina gr. 100. d 'Italia si- son dimostrate refrattarie alla difCon qu.esta cura, in un periodo di tem~o varia- ft1sione di simili• malattie, lè quali in fondo si bile dai tre R-gli otto giorni, si -ottenev.a •l a ce·s sa- sono verificate in casi r e.l ativamente rari, e ziorie ·dei fenomeni irritativi flogi stici e quindi sempre in individui .p-regiudicati, che contrai'la scomparsa dell'arrossamento iper emico della stano nettamente dalla grande sana invulnecute. Nella fas~ vescica-pustolosa l'·essudato pu- rabile massa dei nostri eroici soldati. 1

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Sarebbe int~ressante lo studio di que,Ste dermatosi, . se fatto s11 larga scala, e co:rredato, da una casis~ica compl~ta e comparativa da un periodo all'altro della gue~ra, e fra una r~gio ne e l'altra della Zona di guerra e del . Paese. Noi, per ora almeno, non siamo in grado di potere compilare · cçn la dovuta dilig~nza. simili ricerche. Possiamo soltanto dalla nostra esperienza fatt~ per lunghi m.esi nel servj2io . di ·Consulenza anticeltica d'Armata: in Zona di g11erra trarre poche note cliniche, ed abbozzare la d1escrJ.zion e ·di quailche quadr.o 1norfol01gico più .frequentemente osservato e meglio definito fra i dermopatici da noi avuti in cura. 1

. potersi

* ** trattare

Dirènio di lesioni ·provocate in quei casi di dermopatie morfologicamente e cliniéamente rion d·efinibili secondo 'i comuni conéetti dellà dermatologia. ·L e fndagini sull'etjologia della forma morb~sa in esame, gli indizi .anamnestici, .it decorso clinico, la dia- . gno·s i diff.erenziale con le dermato.si affini; la s·coperta ·della 1so.s tanza adoperata pieir· prodursi il male - confermeranno ed accerteranno il concetto diagnostico. Volendo class~ficare i casi di dermatosi provo·c ata da noi osserv.ati, ne distin.g uere1mo due ' categorie principali, a seconda della natura delle sostan' ze ·' adoperate pe.r ..·provocarle. . . .. . . ' . Raggr11pperetno ànzitutto tutti ·quei casi di dermatiti provQcate mediante l 'a-pplicazione di · polveri vegeta.li tratte da radici o corteccie trit11rate (Dap line Gnidium, Daphne mezereum, i:>er es.) -0 col lattice o coll''Olio dei semi di alc11ne Rant1ncolacee (Ranunculus acri~) od Euforbiacee (Euphorbia den·droide, voìgarmente detta cammarotie in Sicilia, Eitphorbia spl enr.leris; C1·oton tiglium, ·ecc.). , · Questa dermatite ha un decorso tipico e presenté\. lln qt1adro morfologico; molto caratteristico. All'insorgenza brusca. della forma mor• bosa e all'entità ·dei sintomi locali, talvolta v€rament e imponerrti, contrasta l'assenza. assol11-· ta di fenomeni di reazione generale da 'parte dell'organismo. Non 18.i ha m.aJt elevazionie f.ebbrile della -temperatura; tutte 1e fu·n z]oni permangono integre. . In genere, dopo meno di 24 ore dall'applicazione della sostanza irritante, compare eritema diffuso, non bene nettamente circoscritto, a ccompagnato da tumefazione più o meno spiccata della c11te. Q11esta eden1izzazione della cute spesso è molto acce11t11ata; ·per esempio il turgore delle palpebre p11 ò esse1~e cosi ii1tenso da serrare completamente gli occhi. I .. a viole11zD d ei sintomi di q11e to primo pe~

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riodo della mal.attia può trarre in inganno gli inesperti, perchè spesso menti.sce abbastanza bene la risipola. 'Ma se si assiste fin dall'ini: zio al decorso ·d1el1a dermatosi, risulta come manchi completamente la febbre· .n·on v'ha ri" sentimento sipec~ale dei no.di lin.fatici; :l'infeTmo si presenta in stato d.i p1eno- ben·e.ssere. A q11esta prima fase succede ràpidamente la vescioolazione della cute eritematosa1 sulla · quale appaiono · numerose · piccole vèscicolette miliariformi, senza rapporto speciale con i peli nè con gli 'o rgani glando'lan ·della pelle,. come do:vute .a ·i8·emp,l ice dista.eco epidermoida:le, a parete sottile e contenuto pùrisimile. Alla periferia della ohiazza eritematosa, spesso buon tratto della c11te circostante è cosparsa di consimili vescichette, molto meno num.erose. Le vescicole sono sempre molto ravvicina te, sì ·che possono confluir.e e d·ar luo.go alla formazione di ve1s.cich e p.iù ampie. ~4.. differenza dell'eresipela, non si osserva n1ai la ·p resenz.a di flittene .a contenuto siie roso o siero-emorragico. La cute malata, dlla pr1.~11:-t• zione, non è m~i tosi vivamente <iolentP.. Se ·L asciata a sè l'eruzio~eì o se la si proteg: ge i11 modo da evitare l'infezio11e e 1 '~cze miz z.azione della cute malata, essa volge •sponta• neaimente .a rapida guarigion·e. Le vesciche si • afflosciano e si rapipreindono sotto forma di cro~ticine sottili, il turgore della cute scompare, l'epidermide desquama sollecitarne.o r1e.· N.ei · nurq'ero si ·casi d.a me avuti in cura, ho aff.rettato il p·~ocesso di involuzione della dermatosi· media.nte il seguente trattarncnt-J lrJolto· semplice. . Nei primi due o tre giorni mi limitavo a fa1e • • semplici irovac-chi umidi all'acido borico in' so- ... luzion e n.cq11osa al 3 %; dopo così breve peI ioJo i fenomeni timidi erano corppletam ente dispa.rsi, e· bastava qualche applicazione di p0n·1a.ta r.tll'ossido dì iinco per agevolare la desq·uamazion.e de11a cute, che avveniva sotto forr11a di lamelle sottili più o meno ampie. Do1)0 di che, per qualche giorno, persisteva ancora lieve H r ·l'OSsimento c11taneo. In gènere il decorso dell'affezione si cont1)ìe . cosl in 1-5 giorni. Ho visto ·però durare :nolto fJiù a "lungo dei casi inviati al mio osr-e<ia.Je, dopo che erano stati trattati nei pri111ì 1.~ior11~ con grassi o m·ezzi terapeutici impropr1 , che avevano determinato l' eczemizzazio11e della. erl1zione. Nel più dei casi la dermatite vic11e provocuta ·sulla f acci<:1, forse allo scopo di simulare meglio l'eresipela. E sulla faccia essa ass1tm~ 11n aspetto più impressionante per la Àllfì. ~' herct · ~ eh e v1· aeterm1I1a. .,,.. 1

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SEZIONE PRATICA

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L'ho osserva~a però . anche in alb·e :p~ rti del eorpo: sn gli aC'ti, ·sul tronco, sul pube, negli organi genitali, st1i padiglioni e nei èor1(lotti auricolari. Queste stesse polveri od altre ad azio11c irritante consiniile (per es. polveri .d i tab:acco), se applicate isullo scroto e nelle pie·g he in~in·o scrotaili, vi ·determinano d1 ~lle diern1atJiti che moltq faici1mente si infettano ed assu·n io·n o i .caratte- . 1 i morfologici ed il decorso di un eczema i11tert riginoso od impefi.ginoid.ei. In queste forme J>iogenlC' he il proces:--o di guarigione è piti lento, e l,a terapia non sempre è cosi semplice e sicura. -~ltre v0lte si infiltrano i follicoli pili. feri, per es 11~l le regioni pelose della far.eia e s i l!anno rl ~lle eruzioni sicosiformi.

·te. e guariscono p~r gr~nu la~iqn~ e ciçatrizzal lOile.

In t11tt~ . qt1este.' lesiQni cutanee. ' . ... ' , " circo~critte,. da sostanze revulsivanti o vescicatorie, sono . evidenti ed indubbie le note morfologiche delle . causticazioni e delle scottature... Anche l'azione {iel fuoco è utilizzata, s.o tto .. forma di fer- · ro· rovente per esemp.io. Più. spesso son dovute alla aprJlicazione ·di . cerotti, paste è torti soluzioni di. sostanze caustiche (acido arsenioso olio ·essenziale di . trementina, cantaride, euforbio, ecc.). · . _ In tutte queste lesioni cutanee provocate l'infermo dice di non sapere a che . cosa . attribuire la causa del male; talvolta tenta .di, trarre in inganno e mentendo i · sintomi tenta di far aredere trattarsi . di eresipela, nella dermatite erit~mato-vescicolosa da noi desGritta, · O di ma*** In un secondo gruppo di dermatosi provoca.te nifestazioni sifilitiche nellè .lesioni. bollose ~d comprendiam o ttttte le• lesioni ·dov11te a sosta11- escar-otiche da sostanze cat1stiche. Questo contegno reticente d~ll ' infermo e la ze raustiche, acl ::izione più o meno intensa e 1 prof011da, detPrminanti delle vere e proprie discordanza stridente fra le s11 e asserzioni e lo causticazioni Ji gl'ado differente, dalle più Sll- stato obbiéttivo convalidano la diagnosi di. leperficiali .a tipo ·eritematoso, ali.e l)iù gravi .a sione provocata. • Non sempre, anzi di rado si riesce a scoprire · tipo escarotic~ necrotizzante. In alc11ni ~(1S~ qt1e ~jt·J lesioni cuta11ee da s0- il corpo del reato. Più spesso sono le confe~-- " sostanze ca11sticre sono diff11se n larghe chiaz-; sioni dei compagni, o le nostre considerazioni ze s11 vaste regioni dcll;: st1perfice del corpo, per analogia, e la nostra esperienza, che ci fan_. quando cioè son dovute all'appl~c'azione di so-, no accertare la natura della sostanza. adopestanze caustiche liquide od in soluzione, come . rata. qualche volta abbiamo osservato in seguito al' . 1' applicazione di fenolo puro liquido o di al11 f<l·seicolo 5 (15 m~1ggio 1917) della . nosti:a s·E cali caustici. Talvolta si è trattato dì vere scot- /'jJONE ç'HIR URGICA 0011tie11f\ i seguenti Jr.voti: tat11re di 1°· o di 2° grado prodotte coll'acq11a I. Prof. ~1ILZIADE l\t!AONJNI - o.~se·rvazion,e clinica e bollente o con la calce spenta. ricerche òJ)0'1"ime11tali sulÌB c;i.~ti so litaltie d el rene. In 11n'altra .seriie d1 casi le -l esioni 's i manife(Cont. e fi1te) . · · · stano sotto forma di chiazze ben cir coscritte, II. Prof. 0Rl!;f-:TE C ro NozzI - Ooleoi stoli·tiasi con can,cre1ia tot al~ della cistifelka, : Oolec'isteotomia · fond am entalmente costituite da . scottature di G ua·r tgion,e per pri1n.a. . secondo e di terzo grado, e cara~terizzate da III . Dott. A:\'CTELO C HIASSER!NI - Sulle fe·r ite .-za ar·n~a d~ stacchi epidermoidali sotto forma di bolle e da fuoco dP,? cranio e del c<!rvello. flittene, o da chiazze di n·ecrosi c11tanea più o meno profonda, a volte disposte a stampo e IV. Dott. GrrrsErPE SERAI<'I~I - Sulle i arietà dell'e1·. nia c~rura le e particolarmerite sull'er?Jia or1tral e rotondeggianti, a volte configurate a chiazze fet r ovascolare int rav agiriale e sull ' ernia pettilnea.. ampie e più irregolari. Sono localizzate perr lo V. Dott. PIETRO .i\iIGNACCA - Per una ri1ien,di<'azio1ie. più negli arti inferiori, sia perchè in queste sedi più . facilmente si possono provocare, sia Il f~1s<:ico110· 5 (1 111-agg'io 1917) «lella nost:ì·~1 SE- • perchè così si riescJ 1a rendere indi·cato ur1 pe/'jIONE MEDICA 0011tiie11e i S€gt1e.11ti l..'1v-0ri : riodo di riposo. GrovAN.NI .MrNGAZZINI .- · Osservazioni oUL e bolle .e flitte n e, a contenuto· siero-fil:)rinoso I. Prof. . r1tiolie sulle lesioni d el cervello e del . midollo spio si1eiro-emorrag.ico, si r1app:r:en1don9 sotto fo1:rma nale da proiettili di guerra. (C-Ont. e fine) . . . . - di croste aderenti: ·il derma sottostante suole II. Prof. ALESSANDRO MARINA - La perdita del senso epitelizzare sotto crosta, o cica.trizza per gradi direzione d<:;lla cute stirata, in 11/n oaso di eminulazione in secondo tempo in seguito alla caparesi, con varie turbe di sensibilità, avvenuta d11ta della crosta. ' all'i1iizio di un tifo. Più spesse e più aderenti al derrpa od al sotIII. Dott. LucIANo ·P1zz1N1 - 'I pidocchi nella epidètocutaneo sono le ·escare delle causticazioni di 1niologia della meningite cerebro-spilnale · epideterzo grado: si eliminano molto più lentamenmica. ,

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PROFESSION AI-'Eo

Della responsabilità profe.ssionale

sodio di particolctre interesse. Dopo la battaglia di Lutzen Napoleone fu colpito dal fatto dei medici. militari. . .. che n1olti suoi soldati, circa v-entim~· . . . , era11v Le Petit Bleu narra una · storia .atroce. Otto· feriti agli arti superiori e la maggior parte soldati france&i furono nel ·settembre 1914 pro- alle dita. Fu ordinata un'inchiesta, in base alla cessati per mutilazione volontaria in seguito a quale si conclu•se che tutti questi feriti erano denunzia del medico reggimentale. , degli autò-mutilati ed 'in conseguenza fu dispoDue di essi furono fucilati. Gli altri furono sta la decimazione. Mru tLarrey rifiutava di cremessi in osser.vaziQne all'ospedale, e potettero dere ai risultati d·'ell'inchiesta. Esaminò uno p~r essere assolti dopo che si dimostrò che le pallot- t1no i feriti ed in base ad un'attenta e minutol.e estratte daJle loro fe.rite e.rano ni.ente altro ziosa osservazione ·si potette çonvincere che che proiettili nemici. Ma quel che più importa i caratteri delle ferite erano t.ali da f.are escluftl che in base a numerose testimonianze si po- dere che esse fossero ·state prodotte dallo stesso tette . in segt1ito accertare che i dué fucilati paziente. Egli però disperava di convincere erano stati feriti nelle medesime cdndizioni l 'imp.eratore,. inflessibile nelle sue risoluzioni, dt1ra11te un combattimento. · Dopo di che la:· e la cui irritazion·e era d'altra parte fomentata Corte di Cassazione cassò senza rinvio' la sen- dai generali del suo entour.age. Tuttavia Lartenza di condanna ".a morte. Ma purtroppo essa rey osò affrontarlo 1e mia lgrado ogni· prevenera stata già eseg1ui.ta. z'i ohe riusci a c~onvinie.erlo della insusstenza del, Dello scandalo mostruoso oltre· chie la stampa l'accusa .fatta ai suoi soldati. si è occupato il Parlamento. Un deputato ha Napoleone di fronte all'acèento di sincerità e interrogato il ministro della g11erra per sapere di convinzione d-el grande chirurgo non tardò quali provvedimenti .s aranno presi a favor8 a modificare i suoi convincimenti, revocò l'ordella memoria dei due soldati che sono stati fu- dine già dato diella decimazione e si affrettò a cila.ti ed a favore delle loro dar.e .a Larrey 11na testimonianza d·ella sua ri. f amigliie, che . una . giustizia affrsttata ed implacabil.e ha crudel- conoscenz.a per avergli dimostrata la innocenza mente calpite nei loro .affetti e nel loro onore, e dei suoi prodi ·e per avergli data )a fiducia che . qt1ali provvedimenti saranno presi .a; carico del _egli poteva ancora e sempre contar.e su di essi. medico la cui d·enunzia insussistente ha avute 'E con legittimo. orgoglio e con un sentim-enio . sì gravi conseguenze. di fieir ezza pro.f.e.s sionale ch·e ri·cor.diamo l'oL'err·)re fatale di cui si occupa la cronaca perai dl questo medico, la cui opera sapiente, ' no,n è stato forse nè il priIQ.o, nè sarà l'ultimo. coscienz.iosa, coraggios.a, valse a . salvare mi1':Iolti sono e rimarranno. sconosciuti. Oggi s'in- gliaia di uQmini dall'inf.amia e d-a lla morte. Ma fierisce contro il medico il cui giudizio affret- con maggiore sim p·a:tia ricordiamo la circolare tato, poco scrupoloso ha costata la vita a due che lo stesso Larrey inviava ai suoi dipendenti · innocenti, a dt1e soldati che avevano compiuto in 1occasione · d·ell'.acc-ennato episodio, circolar~ il loro dovere versando il proprio sa.ngue, ma n~lla quale egli traccia magistralmente il mannon bisogna .misconoscere che molti delitti del dato del medico mi,litare in simili circostanze genere ~ono stati risparmiati per opera del ed invoca la nobiltà e l'indipendenza del1a ~is medico. Là dove pare che predomini la. tenden- sione ad ·essi commessa. « Il medico, .e gli scris• za al sospetto, al dubbio, 1a tendenza colpire se, deve essere l'amico dell'umanità. In questa prontamente e severamente ogni tentativo di qualità egli deve sempre parlare .ed agir-e in .suo froçle nel fine s11prerr10, che giustifica ogni mez:- favol're.~. voi dovete sempre assistere e curare . zo, di mantenere salda la disciplina e la comil colpevole come l'innocente, voi non dovete pagine dell'esercito, è là che il medico porta vede-re che l'organismo malato~ Il resto non vi. • l a sl1a parola serena, scevra di ogni eccesso di riguara,a. In spi r.ate qu·este idee ai vostri collapietà o di rigore, il· suo giudizio accorto, ba- bora tori e facciamo in modo di non doverci sato Slllla osservazione attenta e scrupolosa. rimproverare mai la morte di un solo uomo inLa ~toria dei due poveri fucilati innocenti nocente. Ciò può capitare senza m1eno, se, come per co\p.a di un medico ci fa ricordare le mi- ritengono alcuni ·m~di·ci ·e chirurgi, pretendiagliaia di soldati salvati dalla i-nfamia e dalla 1no di pr6n1mciarci sulla origine delle lesione morte, per opera di un a ltro m edico, di un dalla differenza del modo di agire delle potenze gran medico militare, il Larrey. Il celebre orche mettono in movimento i corpi traumatizganizzatore del servizio sanitario delle armate zanti. Queste opinioni dipendono quasi sempre .' dalla ignoranza». J1apoleoniche narra nelle sue memorie un epi-

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Queste par9le del primo grande medico mili- n1ento prodotto con la insufficienza di alimentare, che della medicina militare ebbe la più tazio11e, gli avvelenamenti da tabacco, da caflunga esperienza, meritano ancora di essere feina e simili, si è giunti fino a provocare sinmeditate. I pro,g ressi fatti dalla medi,cina le- tomi con1plessi ·e pericolosi quale l'ittero da gale dall'e·p oca napoleonica ad oggi ci permetacido picrico, la glicosuria da 'fioridzina, gli tono di essere più recisi in quistioni di simula- ascessi da t~ementina, le ca11sticazioni corneazioni e di auto-lesioni, ma parallelamente con , li, ecc. Questi tentativi abbastanza diffusi la dffusione della cultura sono a11m·entati e si hanno. indotto .nei. medici. una reazione ' un sono perfezionati i mezzi ed i sistemi che pos- particolare stato d'.animo che. talvolta detersono trarre in inganno. In conclusione di fronte m~na errori grossolani con consegu.enze funeai problemi medico-legali noi dGbbiamo usar~ ste. l Jn gio~nale italiano di medicin.a ha rifesempre l.f>J medesima prudenza, la medesima. - rito il caso di un individuo affetto da broncocircospezione che ci era prima imposta dalla àlveolite. ·ed al qual·e ·e ra stato p1rovocato ?l mancanza di ad·atti mezzi d'investigazione. pneutnotor:ace artificiale. Questo espediente teSvelare le simulazioni, accertare se ùna lesio- rapeutico fu giudicato d1ai n1edici militari prane sia o no provocata è uno dei problemi più ticato unicamente per indurre in ing~nno allo diffi cili e pure, malgrado le gravi ·conseguenze scopo di sottrarsi al servizio militare. Il sogche tali problemi importano, spesso se ne chie- getto fu dichiarato abile con l'unico risultato de ai medici la soluzione sollecita e recisa. ch e le condizioni di salute del paziente andarono r apidamente precipitando. È a tutti noto come siano facili gli errori di L'On. •Colaianni ha pocanzi levata una fiera diagnosi nella ordinaria medicina curativa. Essi sono inevitabili: sono possibili tanto a1 rampogna contro i sistemi di alcuni medici. più sperimentati ed illuminati clinici, quanto Da llna sua lettera diramata ai giornali poli- . ai m edici più modesti. Più che l'espressione tici stralcio il seguente brano: « Dovrei scridi mancanza di criterio, di c11ltl1ra o di difetti vere a lungo sulla ignoranza o sulla crudeltà . di osservazione .sono insiti al carattere stesso di alcuni medici: sui giudizi vergognosamente della patologia 11mana. C:ome non saranno contrn.ddittori tra qt1alche maggiore o capiadt1nt111e possibili errori q11an{o agli altri fat- tano o colonnello che ne sa molto, molto meno tori pE>rt11 rbatori del git1dizio si aggiungono il dei giovani sottptenenti medici ma che li mette sospetto della -frode, della mancanza di since- sull' «attenti », e manda quelli che dovrebbero rità da parte del paziente? P er quanto valore essere inviàti a casa, o all'ospedale,· al fronte si voglia dare all'esame fisico non si può diper vederseli rimandati peggiorati o per non sconoscere che una grande importanza ai fini senti rne più parlare, perchè s-epolti nei cimi' . diagnostici hanno i dati anamnestici ed i sin- teri improvvi.s ati vicino alle trin·cee. Tipico il caso di u11 povero contadino mantomi subbiettivi. Qua,ndo questi non si possono prendere in consid eTaz!ione o non se ne rpuò dato in licenza di convalescenza pe·r 'grave tenere che un conto relativo, manca uno dei bronchite, contratta in 'Libia, e che lo hanno più validi sl1ssidi per l'esatta diagnosi. È ·nna mandato sl1bito, subito tra le neyi del Trensorgente di luce che manca o che illumina con ti110 . N è riferisco certe risposte per quàlche tuluce falsa ed incerta il campo d'osservazione. Orl;>ene l 'inte'l ligenza dei medici. 1n questa })er coloso, che sarebbero addirittura scellerate g11er1'ta è stata messa a . dura prova a tale ri- - e sulle quali taccio, sempre per carità di patria,,. guardo. Purtroppo l'On. Colaianni ha in sostànza. La gt1e.11ra in1posta dalle caste ~ili tariste austro-tedesche sorpassa per la sua grandiosità ragio·ne, e la eccessività' d·ell,a forma da lui ado, tragica tutto ciò che la fantasia può immagi- perata nulla toglie alla verità dei fatti denunnare. Uomini di ogni condizione, di ogni età' ziati. Egli però ha torto di · inveire contro uomini per fatti che dipendono unicamente dalla sono stati chiamati alle armi. E non può quindi • merav·igliare se in tutti i paesi una certa per- natura delLe cose. E tt1tta: I.a natur.a par che centuale abbia c·ercato di ·sottrarsi all'obbligo oggi cangi.uri contro l'umanità. L'egregio· defatto a tutti i -citta dini di prendere le armi in p.utato siciliano, che pure è stato uno studioso difesa del proprio paese.. Lasciando da patte di medicina, sa quanto sia difficile av·er.e l'unatutti i sottei:fugi, gli jntrighi, gli espedienti che nimità di giudizio dei medici sul medesimo caalimentano l'inglorioso fenomen~ d·e ll'imbosca- so di malattia, e questa sola considerazior1e a dimostrare quanmento, è certo che la guerra ha creata una dovrebbe essere sl1fficie.nte . . ' sorprendente patologia artificiale: d·agli espe- to sia ingiusto inveire contro chi sbaglia in ?ienti più semplici \e ban~~ qu.ale è il d·eper,i- fatto di diagnosi. Con ciò, intendiamoci, non

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vuole senz'altro assolvere chi sbaglia per vole sperare che non si infierisca contro di lui . • 11~gligenza, e neppure quei dirigenti del serLe difficoltà, le oa.use di errore di cui abbia.m o -v fzio sanitario che continuano ad affidare infatto cenno più che attenuànti debbono essere <:trichi deli_ç_ati a gente di cui è nota la inca- peT lui sc11santi sufficienti. No, non è con la 1·· acità e l a ignoranza. prospettiva .di un ev.eni.u.ale castigo materiale Vogliamo solo affermare che non sempre l'er- che si può ottenere c.h e i -m edici compiano r·ore è una. ro_lpa. E quando pensiamo che in scient~ente, coscientemente il .p rop:rio dovere. ; p.1esta gl1e.rra tutto co11corre ad . alimentarè, Essi devono trovare solo ·n ella loro coscienza • t · talora giusti1].care i tentativi .. cl'inganno, non il giudice e la pen~ dei loro errori. E la co.Johhiamo meravigliarci s~ il desiderio ed il scienza e sempre un giudice severo che com:{.J ::ivere. di mantenere integra la saldezza dell'e·- 11u:na castighi che non sono scritti in nessun co., • dice penale. . PANGLOSS. f.·~rcitq può cond11rre in 11ualchè caso a giudi• :i che .sembrano eccessivamente severi. Ci sono situazioni, prospettiv-e, -c}:1e1 no·n v.aJCronaca del m-ovimento professionale. ~ o.n o .a r a.fforzare gli entusias.m i ; solo le coConsiglio Fedèrale degli Ordini dei Medièi. · ·1:'ci enze ben s.a.lde ·resi.s tono. L.e trin.ceie, nel ' -c ui f.ango .germogliano ora i pi-µ v-eri eroi che Si è riunito a Bt.iogoo, nei giorni 13 e 14 corrente 1 umanità abbia mai avuto, sono a lungo an- maggio, jl Consiglio ],edera.Le degli Ordini. Erano presenti il pDQf. Lu1gi Silvagni, presidente, ;lare cattive consigliere. I disagi, tl ricordo·· noe d J. consiglie ri 'Ballerini dott. Enrioo, Braccini d.ott. talgico del proprio focolare, dei p· r opri calri . I ' Br.acc1.o, Ciappelletti prof. Luigi, ()ontuzzi clott. Genturbano talvolta le mentalità più solide. Le s im t1lazioni il più delle volte ,son.o prod,o tte d.al- naro, Mandrag<>ra dott. Domenioo, Ruzzip.i dott. L eopn rdo, Secchieri dQtt. Artur!(): Giustjfìctlron{> 1n 1o scoraggian1ento, e q11.esto è 1111 sentiimiento· liQ-110 ~lssenZù. i ron.qiglieri Boccasso, Dal l)ratò, E~or11mano che non l:ia nulla di patologi co o di cri- la11in.i , Gl'a ndoni. · minale. E se il ruedico non si lascia sopraffare A\t1t.a c101nl1'Tuioozione dell'ampio la \Ol'O svolto dal ' dalla pietà. gli è l)EfI'Ch è non v11ol farsi compliI)l'esidente, spooialmente ilil fa vore c1ei medici ita... ce del nemi co. ' lin ni,. prigionieri ( e ll '.A'.11stria, lo ha approva t;.o con plauso . . ~Ia a parte ciò, la guerra attuale accanto R elativamente aì d1smcoo dell'Ordine di Genbva :alle vecctiie e note entità morbose ha messo in . . . i !' Con sigl1io ha vot;ato il segu(mte -evidenza . nuove e finova ignote sindrqmi clini- dalk1 Federazione, . ' • che. Le epidemie di itteri e di n efriti da trin- , ordine del !fiorno : « I\l Consiglio- F e dera.le, presa ampia visione dei -cea, i multiformi disturbi a çarico del cuore, d·ocumenti riferentisi alla vertenza insorta tra jl 1 le. sindromi nervose da scoppio di granata, Consigli-0 dell'Or.<line di Genova e la ; Presidc~Il.7Al . tanto. interessanti da.il ·pl1n'to di vista dell.a pa- . Fedei."rale, ' togenesi e della clinica, i distur]Ji nervosi di «vista la delir.enazione 2g geD.'ll.a io 1917 con 1a origine riflessa sono · aff~zioni che per le lor~ qt1iale l 'Ordjne di ~nova deliberava. il proprio di. . particolarità, per la loro diffusi'one insolita, per stacoo dalla Fedtiazioo.e, « dichiara la I iopria solidarietà con tutta l'ola loro nov~tà avr ebbero potuto giustificare, come è a.ccarlt1to eff·ettivam.e nte in qualche caso, IJero espl.iC<'ltID dal preside nte fede ra le in detta veril sospetto di provoc:azi one a rtificiale· o di sim·u - tewAt, cc diclliar.a di ritenere .arbitra1ia. ed ingiustificata· 1azione. • la deliberazione di distacco presa dall'Ordine di GeLe cause di erTore sono dunqt1e numèrose e n.o'".a , in quanto cbe non è a1nmissibile cl1e un Orcomplesse. All.e difficoltà diagnostiche che . si in- dine si di.sti0Jga 'azi-0ne per una: controcontrano nella pratica civile si aggiun·gono versia i·n sorta 'col Presidenti~ di questa o con qualnella medicina mi1itàre fiscale qt1elle prove- sia,si altro suo rappresentante. « Invita pertant·> l'Ordine dì Genova a ritornare nienti event11almente dalla volontà del • soggetto esaminato e dallo speciale a tteggiamento a far pii rte de lla Federaziooe, salvo sempre il suo psicologico del medico esa.minatore. L'una e clir:itto di portare la dd,scu~one e definizione al l' altro t11rbano le ricerc}le e .deviano dal retto Congresso Federale)). Re lati\an1ente a l caso de ll:on. dott. Rrune lli, il g i u.dizio. Occorre quindi per ben giudicare un quale a \ e.v a indi·rizza to llna lunga lettera al Presipiù attento, lln più n1in11to esame, ma anche dente della Federuzione, dopo serena discussione, non farsi vinceré dalla diffidenza, d al sospetto, alla qt1ale presero parte tl1tti i l)resenti, fu vot.ato dall'an1or proprio che mette quasi in 11no stato l'ordine de l gion1.; seguente: di lotta il m edico col suo paziente. « Il Consiglio Feder~a le , i11nanzi a i. ,~oti dicl"iarati In Fran cia si reclama l a· punizione dell'uffi- d:t Yari Ordini <:>ontro l'on. Brunelli e lP chieste diciale medico involontariamente · colp evole della missioni di lui ctu rappresentantè degli Or0ini nel fn cilazione di dl1e soldati innocenti. E ragione- Consiglio Superiore di Sar.ità, I

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• «preso •1tto della lettera dell'on. Brunetti, did'ltltlia . consacra rono con generosa, fede e ooi 1-etta al Pues~den ~~ della Federazione, e -del suo le8f1.11[/U~; ., .' giittiruo clesiderio che sia posto in evidenza .se lia «e .:1 ff~rma, 111·'1.la oole;J~tà dell'ora.. pr('sente il inaggiorau..7A:l degli Ordini intendano diS<!l1tere la · l)roprio as~lutv ò1stacéo dal Ra.ppreaentante nel su.tl 01>era politic.1 e se in lllaggioranza la credano Cousiglio '3Ul.Jel'iòr(.. degli 01~dini l\!le<.lièi d'Italia ». I tn<.iomp.atibile <..<QP i.a i·a11p1'€se11ta11za che gli fu delegata; « nitenuto che l'ap.olicità degli Ordini contro il NOTIZIE .l)IVERSE • no1wale rontendel·si dei 11artiti nel r eggimento dello ' • Sui campi dell'onore, Staito nO'n JJO, sa ,. non debba <:ompre11dere l 'astensione deg1i Ordi11i nel contribuire con tuttt· le forze Hunno i1:n1no1ato 1:1 vit(t Jlel: In rnt1in i dott.lri · .alln resi•sten7...t.l clella Naz.i.one nella guerrn resa· neRARBANS CARLO, ten~nte inPdien ~ . <.-e~.saria cla alti~siJne idealità di libertà e ùl civiltù. D .E Grov,ANNI Euc:Ex~n, teru•nte m€'dico; nel n1011clo. e dal <.OIDJ)i.nJènto della uniti italiana; ' XJEos1 LEOl\~, 001>it<1Ìlo medico: « rit~n11to in.snnabile il p1oprio dissenso di 1ien~crou GENNARO, tene11te n1edico; siero (la quello m:1nifestato <.lall'o1)€ra llOlitica del1-0 student-e in n1'0clicina l'on. Brt1nelli; AR.\TE Xrso, giù decorato ·1 I Yalore. « iny:iJta erti Ordini Federa ti ad es11rimere olleIl Presidente della Croce Rossa Inglese in Italia. <:irtamente ~d apert<Àmente il loro ,·oto, ~e qu~1 sto d;s~:stato in Italia l'on. Arturo Stanley, n1 ~1Ùb :·.1 del senso di pensiero consenta o no di ru-.111t~nere la fi' . J><.lrlamelllto Ing~ese, presiclente de'1 Comitato C'.en<lu<:ia nell'on. Brn!lelli, rnpp1 esentante Cl4·~1i Ordini tr~le della Croce Rossa In~lese . <lei 1"1edici i1el C'A>l•siglio u :leriore òi S<ì n iti1 ». ~\l JlJOstro fro.nte l'illu stre osp.i te h~ i.spe:iio-11~ t,o le Per l'argo111enò., propost,) al Consiglio dali'Or.. e.:1.1or1°i clel1a Ct'OC~ !{ossa llritanni{ln ed lia Y~s:t.ato, -dine cli ~Qma, e l'elativo alle promozioni · ed alle J>er i 11vito delle a utorità ita liane, la. nosfra o,rgaasseg~'lzioni dei gradi ai medici d e ll'eS€rcit.o e -Oella Croce R<>S'-'n, fu Yot~' a Jn òel]brrt1zion ~ se- . 111 z~ n 7. i'O n.e sa ni ta• i-i.a . guente: Mc;>bilitazione delle medichessc in Russia. «Il <'91Ì:-4iglio 1•.t>clerale, rc- 11~·b1ta ndo co1ne ma no 11 <~01·erno Russo lu1 ordinato fa1 mobilit.lz1one di fre<1uentl <> dev~ lévoli i !'it~trdi nell'api>li<'azionc tutte le do<Jmle la urH te in iuedlcina sotto i -15 anr1i, clelle circolari ri~·e:1rd<1nti le :lf:'. e~11azioni òei gradi . -. ~ttu<l t€' quelle c:he halÌllo figli minori di 3 3.Il1i:Ji. agli uffì.Mali medici dell'Esercito e clel la Cro0e RosC'om'è uòto, 1~ n1Rdi('llt>. Re ~()110 molto numeroS€ in sa, ~-pecialn1ente clei subul ~<> r1-:i.; ) . I , ui-:Sla. ·' cc rileY<l te le i'<'strizi.011i !'t~ bili t e clalL'l circolare Il. 7:~-i del 1 o <lic·el!• bre 191 (), detern1innnli' v· ~r a Jcuui • medici, un trattnm~nto <lii.~ugua le a quel\o . appli-cato ad .alt1i ('l{)]leghi a .alla })recedente n. 44,5 del a ·A ETANO RUMMO

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G1ornale ltf ilita.r tJ ; « f.n voti i>er<.~l1è la CQrnll.1issi o11e, i»revi8t.,l <lal con1UH:1 ,f) d€lla dt>~ ta c:irrol;1re 734, <lia u ll}l b<."'!!le\oJn iDlterpretn,7'ione n 1.1~ di·$p{)Sizi·oni delle ci reolari mi-

nisteriali ». I>er le .altre n1olte que:::stioni i->0ste a ll 'ordine <lel giorno, il ( 1on iglio i>rese ris-0lu~i-0ni <:0Jnf(>11111 <lgli intere. . i ed all<t <ligniti1 de-Ila cln~se rueclie<-1. · Il seguente Ordine del Gio1·no è s~'lto votato a unaniimtà nella .assemblea gene1·.ale straordinaria dell'R Jnaggio .corrente: « I/Orcline dci Medici cli \ 7enezia : « f)remesso oh!! il senti1·ì ento di Pa~tirirt ù supe-riore a Ofj ni ideoZ .).Jia noliti-Oa, . «affermato oh e iJ, sent1merito ' di Pat1·ia reolania Ordine dei Medici di Venezia. -

11Y1reluttabilment~ Z'adesiori,e alla gu,erra ohe z;:- Italia

Jt a 8'l.t ùi to, per la l-. bertà dei S'ltOi Figli oppres8i da,l nemico, per la àif~· sa della O·i vittà aggredita dalla barbarie tedesca, e< depJ,or.a che l'on dott. Bn1nelli, ·ra1)presen.t ..i11te degli Ordini. .ilfedi .. E Italiani 1iel Consiglio , f;uper·i ore di Sanità, pertPnJ,• c1nente si mantenga sepq1·ato ààl .senti1nento n da,ti'ozione, che saori doveri i·mpo1igonQ per l'Italia irJt arn. ;. e ell e i Me(liol di ogni reg1'.cne

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Nell'acuto r]olorr dell'irn_;,n·{)vvisa scomp.a rsa di que-stn clinieu vnlo·r oso, sru q11esto periodico che,. se cleYe ~egiiar~ ; fu,s t; e i nefc.\sti dell'arte nostra, ha • -:01n n ttntto il c-on11)~to di risvo11dere a lle esigenze della J)ra ticn. 11ìedica t> nell 'ora che Yolge è assillato cl.alle cliffiooltà <li far fronte nlla rinnovatc'l arte medica del la gu<>r ra, n on è dato tra ttn re degna.mente • della iunltiforme a tt1 vità, del l argo pensiero, delL'l bont<\ cl'ilnimo cli Grretano R11mmo. Dal i.><>polo, onde sorti, rit1·asse I.a operosità ; dal c-arattere mee1rJiona1e ebbe l~entusia.sn10 e !'espansi- / Yih\: rlat gr•1ndi ma.0 stri delh1 scuola napoletana (il Tommasi, 11 Gant.ani, il Caru.a.relli, il De Renzi) c11e rivò la pa.·ssiooe degli stt11d i n1erlici e ttil. ~se il p;iusto concetto della clinica. Gi•ovanissimo; inera- . ~igliò e sor11 rese . i $noi ·stes~i g·iudici nei concorsi Jl-e r 1a ricch<-:zz~:t dflla coltura rui-st.a ~tlla pratica. 1-'e,vt>r~1 <l~ll'ana~ista. Si distiin se e prestio s'i rn~(l1sè. Fatte le J)t·i1ne a t'mi nelle cli11icl1e lli NapO'li, si perfezionò u P arigj sotto la direzio11e di 0haroot, Sée, Potain; nelio· studio del ·m alato e sotto 1:1 dire· zi1one a.i V1tlpi.an e C-or~il s'~ccnpò <li riC'€rC'h" scien, tifiche. · 111 brevi anni la suu produzione divenne non· solo , . abbondante· ueJ c<\n1po clinico e nel farmacoJo~co, ma eonfiQtt<i. <:on. i.nclirizzo scientifico. .

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\-inse giova nissimc. per oonc"Orso la cattedra di Otterme oneri ed uffici importanti, qua.Ii il ~1 ad°' patologia medica a Siena · dove raccolse unia aooai di socio ~rdin.ari:> della R . Accademia medico-chi<liu1ostrativa ioonogr<1fi.a dell'isterismo . rurgica di NaPoli, di vice -presidente della Società Fu obbligato ad un nuovo cqn~rso per ottenere. la · .t: tliana di medicina interna, di membro d~l Constessn cattedr.1 a risa dov'e , mentre, s'occupava di sig·l io superiore· 1el1a pl1bblica istruzi()Il~ e della 1nn l~ ti, 1ioornò con pa.ssione agli studi farmacologi- 'Giunt:a. F u deputato al Parlamento; la politica l'ap• . . }Jta.ssionò, ma non .lo conquise . Qui dobbiamo specialmente rioordare la sua 01:.er <.t di gio1"ru-11li.sta medico.. È stata. la figura più perfetta di giornali-sta tra i med:i.ci. L'idea d'un giornale medico qi(,CJt idiano non 1n3:i - nè _prima nè . a l cuna nazione - egli ooncepi ' dorio tentata presso a rd1tam~nte, e felicemente· attuò in Italia e con le sole ffile forze materiali e nror.ali, prolungando per t111 ve11tiennio 11n esperimooto degn.o di passare a lla,. storia. La R iforn11a Medioa rispecchiò ·sempre - anche qu.and'O è divenuta ebdomadaria - la sagacta della • critica , .l'ardimento dell'innnvazio·n e e l'operosa accuratezza . ~ uno de.i periodiéi ita liani più noti e reputati nel mondo. La produzione scientifica del Rumm<> . è molto copiosa e vari.a, sempre pervasa da savio discernimento del reale, da senso clinico. Si esprime sia oon lavo1i d i laboratorio molto bene 'condott1, sta coo gruppi ji lezi•oni su singoli argomenti che ven. gono a oostit1~jre vere mon•)gra.tie, sia con illustrazione di casi clinici. ~on è possibile nemmen.o elencare tutti i suoi 1<1 vori. •Basti accenna•r e a quelli in C'Ui più culmin<.1 nù idee ' e direttive r1ersona ~= per mostrare 1a. vastitlt dell'opera clinic.a di Gaetano Rumm-0 : sui cardi~ine tici, sulle leucemie, sulle febbricole, s ulle plel1riti,. ~ulla tossicità del siero di. sangue, sulla patvlo~ia del 1sistemà. n~rvoso. Prettan1e11te nuovt ed originali c.1. D·ovo ~1na bre ve .sosta alla. C'!1c .tteòra di patologia gli studi sul gerod~rnia genito-dist·r ojìco, una delle di Napoli e <.;J'Opo nncora un altro conoorcw r~g sindromi ·~be furono m~glìo r.apportate ad altera-· giunse, nel 1~95 , la cattedra di clinica medica a zione delle gliandole e secrezione int-ern.a, e quelli Palermo. Fu il dec(lnnio delk1 sua più prospera vita sulla oardioptosi, che meritamente ottenne 11 nome universitaria : rinnovò l'lstituto e p1;01nosse istitu: 'di morbo del Rum.n<>. • • zioni che devono, fiorjre i·ntorn-0 all'an1biente- uniRep·entinamente, a 64 anni, è mancata q11i.·~t.n I~·o versit.ario pe-rchè acq1tisti la sua influe nza sul1.a vita derosa energia ·al.le cliniche italiane, quEsto meriscientifica dE>~ la nazione. dionale esuberante di pensiero e di sentim~!lto, cl1e La nostalgia della ·sua Napoli éhe l'aveva sempre • spandeva i.'D.torno a sè luce di scienza ed e81)erienza I>er~eguitato nel suo diuturno peregrinare e la pasdi medico, che <lovunque racooglieva le più calde sione per la politic:i , condussero Gaetano R11mmo simpatie. alla clinica di "!'\apoli, bene amato ftu i su<>i maestri, Al rimpiantv viviss:hno per l'uomo e per iJ clinico ~timato fra ! eolleghi, aJnmira.to dagli stuùenti. ... T..a clinica cl1e per lui si creò, rifulse in hre\ (:! per . si associa quello per il giornalista che ha dato il più luminoso esempio di abilità e di ooS<!ienziosttit neldovizia di im11i unti S('ientifici, per larghezza <li mez• l'arduo arringo della stampa mediefl. zi didattici, rer affluenza di studiosi e di I?edici Prof. ,~ ITTORIO Ascou. pratici . Egli era UI! maest··o che guidava, affa.sci1

~'lva

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• • g1ov.an1.

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Indice alfabetico per materie. Autolesi<>ni nella vita militare . Pi!g. 697 D~rmatite da causa irritante esterna (oo~i:nnze v~t.nli) a tipo ..di eriten1a pa>) 716 pu10-pust-0loso-licl1enoide I>iatesi emorragica e cellulo-dermite au!) • 712 to-eon tu ~ i ,-a • Roma. 1917 -

(28)

Ittero da ingestione di acido !)ieri.e-o 701, 707, 711 Ordini clei Medici: Consiglio federa le i> 722 Responsabilitil professionale dei medici militari . » 720 •

L : POZZI, T tlf).

Stab. Tip . Cartiere Centrall.

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Roma, 3 giugno I9I7

Anno XXIV.

Pasc. 23

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fondato dai professori :

GUIDO BACCELLI

FRANCESCO DURANTE '

SEZIONE PRATICA

REDATTORE CAPO: PROF.

VITTORIO ASCOLI

SOMMARIO. A. Asearelli: Le autolesioni nella vita militare. - M. Condorelli-Francaviglia: Congiuntivite catarrale acuta in U:Q. militare, provocata mediante l'uso di semi di ricino . - V. Neri: I piccoli segni elettrici della sciatica. - G. Bilancioni: Di un m~todo sicuro per svelare la simulazione della sordità bilaterale. - Sunti e rassegne: J. Colliè : La simulazione dei dolori di sch iena. - J. ~

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Llevellin e B. Jones : La simulazione della lombaggine. - W. Pick : Sulla. simulazione delle malattie veneree. - E. Blum: Simulazioni diver se. - D. Giordano. Nella vita professionale: Cronaca del movimento professionale. - Condotte e concorsi. - Risposte a quesiti e a domande. materie •

Notizie diverse. -

Indice alfabetic9 per

_.- · PPemfo semigPatùito di attualità:

Prol. Cdv. 61fttINTO OUftRTft, libero docente .nelld R. Universita di Romd

Vademecum della Infermi era IN CASA E NEGLI OSPEDALI ..

con speciale riguardQ alla cura dei malati e feriti in guerra

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Seconda edizione aècuratamente riveduta ed ampliata - Un volume di circa 300 pagine riccamente illustrat.o Questo manuale con stile chiaro, semplice e conciso, e con singolare perizia compilato, contiene quanto è necessario alla donna di sapere per actempiere efficacemente il pietoso ufficio d'infermiera al letto del ferito e dell'infermo. Le numerose .illustrazioni sono di grande ausilio all'intendimento del testo. e agevolano in modo sicuro l'opera della lettrice in ogni contingenza del suo nobile ufficio. L'esito lusinghiero della prima edizione, esaurita in pochissimo tempo, prova che il nostro manuale risponcle a un bisogno sentito; e qnesta seconda edizione è c1iretta a S!>cldisfare sempre meg~io a; tale bisogno. Vi furono aggiunti importanti capitoli sulle più comuni malattie dei bambini, sulla tuberoolosi, sulla malaria, sulla idroterapia, ecc Anche le illustrazioni sono state notevolmente accresciute e alcune modificate jn modo che,· come il testo, pure le figure fossero atte a pel'mettere la lettura del libl'o anche alle signorine, cosi che, cessate le necessità clella guerra, esso possa rimanere in famiglia come una guida preziosa in ogru contingenza riguardante la salute. Per mettere i nostri cortesi abbonati in grado cli diffondere il manuale stesso presso le signore di loro conoscenza, abbiamo deliberato di spedire in porto franco le copie che ci venissero richieste col loro tramite al soro prezzo di costo, e cioè a L. 3 càascuna.

Prezzo lire

5. - Per gli abbonati al « Policlinico» sole lire 3 (franco di porto).

. rnviaxe Cartolina-Vaglia diretta:ménte al prof.

ENRICO M_. ORELLI,

Via Sistina, n. 14 - Roma.

DldUI di ,roprleià riservati. - E' vietata la riproàUtzione di lavori pubbUoati nel POLICLINIOO o la pubblicazione di sunti

di essi senza oitan'ne la fonte.

necrotizzanti. Talora ·il soggetto si pratica, o di uno o dD;e si fa praticare, una sola iniezione . \ centimetri cubici di liquido, talora invece le Le autolesioni• nella vita militare. iniezioni sono mol iepli ci. L e sostanze più llsate sono il petrolio, la tre' .Prof. ATTILIO AscARELLI, mentina, l a benzina, ..il cloruro di calce in soMaggiore medi,co di complemeh to, luzione di benzina, ecc. (1) . DirettoI'e. capo re.parto . Le regioni prescelte per l'iniezione sono spe(Con&inuazione e fine; vedi fase. 22). cialmente gli a rti inferiori e più frequentePARTE SPECIALE. . mente .il polpaccio, .il collo del piede, le parti laTratteggerò ora le forme più frequenti di au- terali del ginocchio. Non molto di rado si ostolesioni. F.lemmoni ed ascessi chimici (Casi osserv.ati (1) Ofr. 1p er bibli,o grufia : G. l1ERDA. Oontribu,to N ...... ). aiia conoscenza delle si'1ppurazioni da benzina. ' Questi, consistono per lo più in iniezioni ipo- Giorn. di Medie. militare, 1916, pag. 585. dermiche o intradermiche di sostanze chimiche C. BroKDI. Riv. critica di clin. medica, 3 febb. 1917. OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA (Sezione S . Antonio) .

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IL POLICLINICO

(ANNO

servano ascessi al·l e natiche. Sono invece .eC.Ce- sità, è bene eseguirlo precocemente, ed ampiazionali i flemmoni nelle altre regioni del corpo, mente, dà esito a scar~issimo pus e a sangue ne ho osservato qualcuno al torace ed uno sin ben conservato, liquido, in cui sono frammisti anco sul pene. n11merosi -cenci necrotici dei tessuti sottocuPer lo più, l'ammalato si presenta all'osser- tanei, muscolare ed anèhe delle fascie, specie dopo l'avvenuta in.ie- se l'iniezione raiggiunse i tessuti profondi. vazione Clel sanitario poco , zione, e adduce a spiegazione del suo male o Dopo il taglio, se si osserva il focolaio, si una caduta con distorsione del ginocchio o del nota che i tessuti si presentano dissecati, e la piede, o un urtò contusivo della gamba, o una dissezione segue gli spazi intramuscolari, di iniezione fatta a scopo terapeutico; talora, non modo · che la regione frequentemente assume sa dare spiegazione· alcuna. l'aspetto di una preparazione anatomica. Il soggetto si presenta in buone condizioni Talora, all'apertura del focolaio si pèrcepigenerali e spesse volte non gli è affatto. impedisce un odore acre che ricorda quello della benta la deambulazione. iLa· temperatura è pochis- zina, della tr.ementin.a, del pétrolio (più fresimo elevata, di rado supera i 38°, e il polso è quentemente), secondo la sostanza impiegata. in completo rapporto con la tempèratura. Do- Questo carattere non è però affatto costante. po pochi giorni, am.che. se l'ascesso • non vie'le I~ contenuto del focolaio .necrotico, iniettato inciso, la temperatura notevolmente si abbas- negli animali da esperimento, se è stato prele• sa, mantenendosi su 37°.3, 37°.4 alla sera. vato asetticaJnente, ~on produce mai nè sinAll'esame ·delle urine si riscontra quasi co- tomi · generali nè sintomi locali di sepsi. stantemente una lieve albuminuria senza ciIl Q.ecorso è buono e rapido nella grande lindri, c9n scarse emazie ben conservate. maggioranza dei càsi, e varia in media dai 30 La ~egione lesa si presenta per .due o . tre ai 60 giorni. Alcune volte, allorchè la sostanza giorni arrossata e lievemente edematosa e al- impiegata fu abbon dante, si producono invece la P8:lpazione non si percepisce fluttuazione, dei vasti scollamenti che seguono gli interstizi • n;i.a un senso di p~stosità e talora una sensa- mtiscolari. Anche in questi càsi gravi, le comzione di crepitio enfisematoso. Il dolore locale pJicazioni gener·aJi non 1sori.o frequenti e dà. rado è relativamente scarso. Ta.Iora nella zona ar- .si produ.ce linfoadenite. ·Talora la guarigione rossata si scorgono uno e più punticini più in- può tardar m.oltissimo per .le vastissime per• ~ · tensamente rossi, iievemente sopraelevati, co- dite di sostanza e tali malati giacciono all'ospeperti per lo più da una · crosticina, che indica- dale· per molti mesi, e alcune volte, come del no il tramite dell'ago della puntura da inie- ·Testo nei comuni flemmoni sottoaponeurotici, · . zione. Al termotatto la temperatura poco au- permangono delle parziali inabilità. Questi i caratteri principali" di tali forme · mentata. • Non si osserva mai, nè in primo tempo, nè cliniche, caratteri che non differiscono molto dopo, liDJfangioite o limifoad~nite consensuale, a sia che si tratti di ascessi da petrolio, da benmeno che non sopravvengano complicazi0ai zina o da trementina; solo si tenga conto che i settiche che non sono rare. Non si osserva.no fatti tnecrotici sono specialmente intensi. negli mai traccie di ec.chimosi o di soluzioni di cnn- ascessi ~a petrolio. • La cura da prescriversi è la solita degli tinuo. • Nei giorni seguenti, il rossore della regione ascessi; ci si deve attenere però a medicatura asettica, prescrivendo ogni soaumenta, tende al cianotico, la tensione dei tes- esclusivamente . . suti si fa più manifesta e si accompagna ad un stanza disinfettante. Nelle vaste perdite .di sostanza si può ricorsenso di succulenza della cute e del sottocutanèo; si percepisce non una fluttuazdone lll1a un rere ad innesti cutanei per sollecitar la guarigione. senso di speciale colliquazione. • Ascessi da iniezione di sostanze fecali. (Ca11 turgore è completamente circoscritto, .a limiti netti, e nettamente limitato dal colorito si N. .... ). . • Sono meno frequenti dei chimici suddescritrosso-cianotico. La cute è tesa e lucente. Con la puntura esplorativa si estraggono ap- ti. Anche questi si osservano precipuamente alle gambe e nelle regioni accennate. Sono l)ena 2-3 goccioline di pus ematico. Nei casi lievi, dopo 10-12 giorni la tumefa- provocati mediante iniezione di piccola quanzione regredisce e tutto ritorna allo stato nor- tità di feci disciolte nell'acqua e talora anche male; nei casi gravi invece, la cute si fa più n~l petrolio o nella benzina. Si ha quasi semte a, più lucente e tende all'ulcerazione spon- pre a che fare con flemmone profondo, accompagnato da gravi fatti settici generali e locali. tanea. La sua diagnosi può essere molto difficile, Il taglio, che nei casi anche di media inten1

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SEZIONE PRATICA

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perchè i carateri settici sono costanti, e qliindi morie fornite anche di dati sperime,ntali, e già il flemmone non differisce dai comuni fiemtanto nota nella pratica infortunistica. • moni I mezzi che i militari, ed anche gli operai, TaJora, a11·.apertura dell'ascesso si perèepisce usano per. queste causticazioni volontarie sono un odore f.ecaloiide che può mettere in sospetto quanto mai semplici. Soffregano una data regione in modo da procurarsi un'escoriazione e costi~sce un .grav·e ed importante indizio. Guida alla di agnosi il racc-0nto del malato più o mepo vasta e profonda, e sulla cute escoe l'allegato decorso della malattia, com.e anche,., riata applicano per un certo tempo un acido la mancanza di qualsiasi e~3'coriazione al pie- o un .alca1e m:i.nerale a forte concentrazione .(vede o alle gambe che possa costituire il punto di .fig. 1-2). La sostanza più usata di ·ogni alt:r.a d'ingresso aJl'infezionc; e la presenza del punti- è la lisciva di .s oda o di potassa, s eguono p oi cino rossastro e sopraelevato sulla zona fiem- gli acidi (solforico, cloridrico) e meno tfrequenmonosa, che sta ad indicare la puntura dell'i- . temente altr·e sostanze (acqua ragia, cloruro di zinco,). niezione. Si forma. così per l'applicazione di queste sostanze, un'escara, la cui diagnosi di origine non riesce molto difficile. Le regioni predilette sono il dorso del ·p jede • e dell9 "'Ylano, la regione anteriore delle gambe .

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Fig. 1. - Ptccola escara del dorso della mmiç>, da volontaria. applicazione di potassa previa escoriazion e con carta vetrata. •

Può giovare anche l'esame microscopico del pus, in cui possono riscontrarsi elementi f ecaloidi (vegetali) : ma tale esame di rado riesce positivo, poichè è reso difficile dal processo suppurativo e dalla scarsa quantità di materie fecaloidi impiegate. In questi casi, il decorso è .molto più lento, e la guarigione, anche quando si ottiene completa, non si avvera che dopo parecchi mesi di • degenza. Nei casi misti, cioè quando sono state praticate iniezioni di sostan ze fecali sciolte nel petrolio o nella benzina, prendono il predominio i caratteri dell'ascesso chimico; certo però che la diagnosi può riuscire più ardua e ·più in·certa. c ·austicazi'oni chimiche. (Casi N ..... ). Costitusce questa un' altra categoria molto • estesa di lesioni• volontarie, meglio conosciuta dell'altra testè trattata (1), svolta in ampie me1

(1) Prof. G. SoRCE. L e l esioni artificiaU negU infortuni del lavoro. Boll. della Cassa Naz. per gli Infortuni sul laToro, ottobre 1914.

Fig. 2. rico. ,

Escara del dorso del piede da acido solfo-

Per lo più il soggetto, scu sa la sua affezione con un meccanismo contusivo,; dice che qualchepeso gli è cadt1to sul piede, o che un colpo di m artello inavvertitamente gli h a colpito la mano, ch e violep.temente ha urtato contro un corpo duro. Talora non · sa a ddurre alcup.a spiegazione del fatto. Quasi sempr e però, il crite• rio anamnestico non è affatto in rapporto con il cri terio clinico. Il malato si presenta in ottime condizioni, e dall'esame obiettivo generale e dall'esame . delle urine, non si trae alcun elemento che pos,s a spiegare la; formazione dell'escara (lues, diabete, siringomielia, varici, ecc.). Localmente si .osserva una soluzione di continuo untca o multipla n ettamente circos,clf,i tta, più ,o mep.o circolare, ·COi11 m argini netti, talora festoriata, senza traccie di infiltrazion e perifex;ica, senza edema o strie linrfangioitic,h e . La soluzione di ,c ontinuo è ricÒpert·a da una escara grigio sporca, nerastra, ~he si riconosce per i suoi caratteri d i aderenza, secchezza coriacea. s~ l'osservazione avviene precocemente, si può osservare che l'escara ha t1n colorito gri(3)

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l;I, POLICLINICO

giastro; m secondo· tempo, però, allorchè è completa Ja necrosi del tessuto cutaneo, il suo colorito è sempre nerastro. (Vedi fig. 3-4) . I

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1unquè sia questa sostanza, determina con la completa morte dei tessuti su cui è stata applicata, un 'escara n·e rastra. Qu·es~ .escar.e, potrebb ero talora confondersi e.On contusioni di 3<> grado, e quindi con escare ischemiche. La diagn<?'si differenziale è sòpratutto basata sull'anamnesi. P erchè .si produca una limitata. contusione con necrosi dei t.e,s suti, · è necessario, per lo più, che il cor.po contundente sia d{ una speciale forma ed ab• bia agito per pressione durante un certo tempo sì da provocare l'inten·s a ischemia: Nel.le comuni ,c ontusioni, anche limitate e gravi, difficilmente si determina una form a · rotonda di escaTa, difficilmente non si osservano oochimosi 1

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Fig. 3. distacco.

Escara del gi·n occhio da potassa in via di

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Dopo la caduta dell'escara, si nota una soluzione di conttnuo discoide, con 'i margini sottili e tagliati a pi,cco, come una perdita di sostanza a stampo a fondo t or.p ido, lardaceo con piccoli cenci necrotici, da ll'apparenza di ulce.ra trofica. (V,edi '.fig. 5). . L a lesione non è quasi pei" • 1 ntùla dolen te e di rado si . ,' osservano alterazioni funzionalì. Cura.te convenientemente, queste lesioni guariscono in poco tempo (15-20 giorni) e il miglior mezzo di cura è costituito da impacchi di soluzione .fisiologica. Dopo la guarigione, permane una cicatrice ~otondeg giante, poco r etratta, non aderente, pigmentata in bruno. Si possono anche osservare form e miste di causticazioni volontarie e di at1tocontusione. Il soggetto cioè, per lo più prima di procurarsi la causticazione chimica, prepara la regione co11 brevi e ripetuti colpi ch e determinano t1n ede111a dl1ro. (' Tedi i11 segl1ito ì. Fig. 4. - Escara Si scorge i11 .tali casi ·che l'edel ginocchio, della gamb a e del piede, scara.risiede i1el m ezzo di una da soluzione sat.ura zona d'infiltrazione dei tessudi potassa, t,e11uta sul posto 5 mi11uti. ti cutanei, a forma di placca · dura irre~olare, con colorito stlbcianotico o di st1ffusion e ecchimotica o con piccole emorragie puntiformi periferic11e allo. zo11a r1ccrotica. Il risalire all a llié1gnosi esatta della sostanza chin1ica adoperata è difficili simo, perch è com e ho detto, dopo pocJ1is imi giorr1i (2, o 3), qua-

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F.i g. 5. - Tre gravi causticazioni con acido cloridrico. Nella causti·c azionè di mezzo, ancora permane l'escara; nelle altre, l 'escara si è di staccata dando luogo ad una profonda ulcer a a sta!Ilf(>o.

o ecchimomi i1elle parti periferiche, difficilmente non si osservano escoriazioni o altre le.. sioni di continuo, che con la loro presenza attesta110 l'origine· contusiva dell'escara. Nè qu este escare potrebbero confonder Sli con le .con1unì croste, ·tanto divevse sono Je une d alle ~tre, che mi sembra superfluo dettame i caratteri differenz.iaJi. Un altro mezzo a dottato dai militari, per esimersi dal servizio per un tempo più o meno lun go, è costituito dalle ustioni, che si avverano con speciale predilezione stille gambe e sui piedi, mediante acq11a bollente o liscivia bollente. I caratteri sono quelli delle comuni ustioni; C}11indi anche qui è specialmente l 'anamnesi raccolta co11 estremo rigore, che gt1ida alle dia· . gnosi. Caustica:;ioni terrriiche . .-

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SEZIONE PRATICA

1"Iolte volte i soggetti affermano p. es. di essersi prodotti tali ustioni mentre calzavano scarpe e calze, e ciò difficilment~ si conciliJa con una vasta ed estesa ustione; altre volte l'ustione presenta limiti netti e .il soggetto afferma che il liquido bollente gli è caduto dall'alto, meccanismo che avrebbe dovuto determinare . strie di ustio11e con decorso longitudinale dal• l'alto al basso; altre volte si osservano numerose e piccole ·escare; tl ch e !i.m·p one o uno spe• • ciale meccanismo urente o tma duplice origine • chimica e termica delle ustioni non in rapporto con il racconto cyel soggetto. Non mi tratterrò sul decorso e sulla cur a di queste forme tanto note in clini c~ chirurgica. Edema duro autocontusivo. (Casi N. .. .. ). Anche questa forma, abbastanza frequente, è ben conosciuta di · già in infortunistica, ed è nota anzi come una delle forme di frode infortunistica da più tempo studiate (1). Il Bernacchi, con maggior proprietà di lin guaggio tecnico propose il nome di cellulo-dermite autocontusiva, nome che con molta pre• cisione rispecchia l'elemento anatomo-patolo. g1co. Questa forma è determinata da piccoli e successivi colpi ripetuti per più tempo e per più giorni di seguito, interponendo tra il corpo contundente e la regione contusa un corpo soffice, regione che per lo più presenta scarso pannicolo adiposo e in cui l'osso è piuttosto superficiale. Il corpo contundente può esser svariatissimo, e la regione colp.ita è per solito il dorso a.e lla mano o del piede o la superficie, anteriore della gamba, il ginocchio. Il meccrunismo lestvo addotto dal soggetto è costantemente rappresentato da un trauma eontundente unico, caduta, distorsione, pregresso colpo di sasso e nei militari frequentemente una pregressa reale · ferita, l'investimento di pietre da scoppio di granata o simili). Se l'osservazione del malato è fatta pr.ecocemente, si osserva dapprima non un edema duro ma un edema quasi molle; la cute ha una ' . con sistenza pastosa e succulenta e talora SI per cepisce anche un modièo versamento siero1

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(1) Cfr.: I 'rof. G. SORGE, loco cit. - LEVI BIAN-OHINI. L e iesioni <tella pelle e del cell. sotto<:mtaneo da oont1tsioni rrvultiple e ripetute . .Boli. Caas:a Naz. Infortuni, n. 9, 10, 11, 1914 (con.ampia bibliografia). PAPANTt· PELLETIER. L'edema autooontusivo degli oper{J/j, assiourati. Cipgoli, . Tipogr. Lucchetti, 1914. _ BERNACOHI. Di una nitova moàalità di oellulo-dermite da autooontusione. B-011. Cassa N~zion., agos ti<> 1914. B .E RNAcom. L'edema duro traumatico di Beoretan,, ecc. Ramazzini, 1910 (con estesa bibibliogra:fia), ecc.

729

so nella zona contusa. Ma, ben presto, sopravvengono fatti" d'jnfiltrazione dermica e d'ispessimento della cute e di neoformazione connettivale, e l'edema assume tutte le sue caratteristiche. La regione appare ingrossata, e l'ingrossa mento assume forma di · placca globosa più o ~eno estesa· e più o m en'o · regolare, sopraelevata sulla superficie come un mezzo arancio, di colorito, specie. nei primi tempi, cianotico e • anche ecchimotico, non s postabile. Si posso.no sco:rtgere sulla plaoca piccole em orragie puntiformi assolutamente p atognomoniche. La cute è sottile, lucida, secça,. talora con piccole desquamazioni epidermiche, distesa, aderente, 1

Fig-. 6. -

Edema autocontusivo del ginocchio.

n on si riesce affatto a sollevarla in pliche, di copsistenza dura, anche lignea; di rado la ~res sione del dito lascia un'impron ta superficiale. La pressione inoltre n on desta obiettivabile. dolore. I peli d·eil1a regione sono atrofi·ci, seoçhi, spezzati e talora mostrano una lieve follicolite. (Vedi .fig. 6). Le .!'legioni vicine si mostrano qu asi .sempre .assolutamente normali per forma. -0 ' . . per ieolorito; se però l'autocontusione è praticata ·sul do:r.so 1della m ano e del piede .s i possono osservare lievi ingrossamenti delle · dita p er disturbi della ·circolazione linfatica. La lesione è accompagnata non di radq da dist1rrbi ·della sensibilità tattil.e. e dolorifica, che ai:)pare diminuita, e· .d a alterazioni funzioJ nali (zoppie.amento, ·difficoltà nei m·ovim·e nti del pu~g no e delle dita, che a,p p aiono in completi, ecc.) .. T alvolta tutti i tessuti periostali partecipano al processo. La rr adiografia è ·costantemente negativa, ed è bene farla comparativa tra le due regioni simmetriche. Se le manovre autocontusive sono prolung;ate per un certo tempo e si è stabilita una vera e 1

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IL POLICLINICO

propria cellu!lo-dermite .con complicazioni pe- nitario, che deve mettere in azione ogni mezzo riostee, il decorso è lunghissimo ·di mesi! e mesi, diagnostico (esame elettrico completo, esame e permane una lieve ·inabilità permanente par- dettagliato della sensibilità, ecc.) e terapeutico ziale, data da uno zoppicamento, da una diffi- (bendaggi gessati, apparecchi immobilizzanti, co:ltà nella flessione d·elle dita che H. soggietto fasciature che contengono ~etrini coprioggetti non riesce ·a chiudere .a pugno, d.a una persi- che .si frantt1meranno nel caso che il soggetto . stente ipoestesia, ecc. Qa1ndi la prognosi .in seguiti nascostamente nelle manovre autoconqueste forme è alquanto riserv.ata. tusive, ecc). La cura consiste nel massaggio praticato ad Edema da stasi. (Casi N ..... ). • ' arte e in esercizi di meccanoterapia. . Vicino all'edema duro traumatico autocon-. La forma tipica• dell'edema duro, difficilmen- tusivo, un'altra forma di edema spesso si oste si confonde con esiti di frattura (radiogra- serva, chè complica il primo o complica e imfia negativa), con .esiti di contusione o distor- bastardisce ·altre forme di autolesione o tenta sione o di periostite (non spostabilità d.el -tuino- di mascherare fqrme di .siinul~ione o è impiere edematoso, sua durezza, caratteri distrofici gato per aggravare il decorso e ritardare la della cute e dei .peli, infiltrazione deì comuni guarigione di esiti di traumi realmente esiteg11m.e nti, pr-esenza di ecchimosi puntifor- stenti, oppure si verifica come entità a sè. mi, ecc.); ·con edema ·angionevrosico per l'esaIl mezzo adoperato è il bendaggio praticato me generale del soggetto completamente nega- circolarmente alla radice di un arto o nel segtivo per ciò che riguarda stigmate isteriche, per ment.o di un arto, in modo da impedire la cirla sede predi1etta. P..erò, gli errori sono P.Ossibili colazione arteriosa ed ostacolare il riflusso vespecie con cc quegli edemi ispessimenti fibro- noso si da ,d eterminar.e una stasi che pian • matosi mantenuti da co!ldizioni settiche, çhe piano si traduce in una forma permanente di hanno decorso subdolo, lento, indefinito, che edema molle. s9no :r.ib e.lli ad ognri cura risolvente » (1) e .con- , La costrizione . non è praticata quasi mai ditro i quali mette specialmente in guardia il P-er- Tettamente sulla cute, ma coll'interposto qi so- : raudo nella memoria citata sugli stati edema- stanze soffici (cotone, ind11,m enti, e,cc.) ed eser- . tosi ,ed elefantiasici in rapporto a traumi. · citato con' un bendaggio per: lo p,i ù ampio (faz.. Perchè non si può disconoscere che si avvera- zo1etto, asciugamano, elasti.co in special modo), no spesso, in seguito a traumi anche di modi- di rado con cor.d'icelle, spaghi, ecc. ad una o più ca entità, st~ti ed·ematosi p.e.rsistentl.i, lunghi, volute. E ciò per non determinare solchi duri facilcon alterazioni funzionali; malgrado le più adatte cure e ia miglior volontà dell'individuo mente riconoscibili, ma · solchi molli poco visi· . ' di guarire rapidamente. bili. Il 1soggetto talvolta impiega allo scopo frau· E iin. questi casi deve specialmente soccorrere· l'ana.mnesi e l'esame minuto, sistematico, dolento le fasci e militari o legacci delle mutande o delle scarpe, in modo da allontanare qual .. completo, individuale. La diagnosi è altresi difficile in casi spuri, siasi ,so$petto. · La costrizione è. f~tta per molte ore e molti in cui cioè ·esiti di pregressi tra11mi vengono aggravati con manovre autocontusive, nei qua- . giorni di seguito, · t~ora solamente la notte. li è arduo sceverare quanto è dovuto al trau- Dopo un certo periodo, allorchè l'edema si è .. ma e quanto alla frode; ed è anche difficile costituito permanentemente ed in .grado elevato, nei casi in cui tal forma di autolesione s'in- il militare si presenta alla visita medica claunesta in un'altra, confond,e n·dosi e ,a lterandosi dic~t.e o con il braccio al collo ed è capace di affermare che sino a quel giorno, ha fatto ogni i caratteri dell'una e dell'altra forma. Spesso poi, l'edema duro è complicato da vi- sforzo per prestar servizio ma ora, i1 gonfiore ziati atteggiamenti dell'arto superiore o infe- è giunto a tanto che p-iù non può continuare. Il bendaggio è messo e mantenuto o al di riore (varismo e valghismo in special modo) ed anche viziati atteggiamenti del bacino o del sotto del ginocchio o al disopra del malleolo cingolo scapolo-omerale, o da atrofia ;ipotf.un- o al polso, all'avambr.acci·o, ·allà gamba, talora e centralmente cLi una data rezionale da permanente immobilità. In questi •perifericamente • • g1one. casi, è necessario tutto l'accorgimento del saIl meccanismo addotto a spiegazione dell'edema è sempre un trauma pregresso di diversa (1) G. G. PERRAU DO. Stati eden1.atosi eà elefantiasi natura da cui il poverino non riesce a guarire, i 1t relazione a trauvii. Riv. di Medie. legale, settempre 1016. - Prof. A. Moro. DeZle pseudo-artriti anzi, che si è aggravato da qu.a ndo si è strapaztata oppure •p er una pregiressa congelazion e. tr aumatiolie d el ginooohio. Rif. Medica, n. 18, 1917. I

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SEZIONE PRATICA

Sintomi genera.li non ·ne esistono, non si ri- lo meno non si riesc-e .ad obriiettivarlo .co.n i noti · , scontra mali nulla a:ll'esa.mé del cuore, d.e i .r eni, mezzi d'indagin.e nell'esame del dolore. nè si riscontrano var.i·c i o flebiti. S'intende .che la radiografia risulta costanteLa· regdon.e lesa, si presenta ringrossata di vo- mente negativa. l11me e l'ingrossa.mento può prendere tutto il Questa forma di autolesione non può esser segmento distale dell'arto, mentre superior- confusa ·con, nessun'altra forma morbosa nota mente è nettamente limitata. Al limite superio- an patologia; per i suoi caratteri, la sua .sede, re si può -0sserv,a re un solco più o meno ap. . la sua unilaterità, l'assenza di qualsiasi fatto pariscente ed ampio, pallido per costrizione, gen·e rale o traumatico localizzato; e all'esatta o ecchimotico o iper.emico. 11 solco può pren- diagnosi sempre si giunge se si raccoglie midere circolarmente tutto il segmento dell'arto, nuta.mente l'anamnesi, l'esame generale e ci • 1 ma spesso non lo si nota che nella so·lB> parte si vale n ei cB>si dubbi e diffi.cd.Ji di tutte le ri. • anteriore, dove per la superficialità. dell'osso si · sorse diagnostiche cliniche e sperimentali, sia 'mantiene più manif.esto. In corrispondenza del per l'accerta.mento dei caratteri propri dell'esolco, i fatti distro~ci appaiono piiù· evidre nti. dema da stasi sia per l'esclusione dei caratteL'impressione del solco permane un tempo più ri propri alle malattie su citate. Una forma pao meno lungo, talvolta sc.ompare molto rapida- tologica che va, più di ogni altra, tenuta premente, talvolta inveee si mantiene per molto tempo, pur andando man m.ano riducendosi ad una· superficiale impressione di linea. N~lla zona .aumentata di volume, la pe:lle è luCida, tesa, dà .alla palp.azione un'impressione di succulenza, presenta i peli distrofie.i ed una secchezza. speciale. Si presenta di un colorito subcianotico e la cianosi di.sparisce molto len• • • ta.mente e gradatamente, limitandosi man mano .a. piccole chiazze. Lo .scomparire priù o meno raipidamente delle tr.accie del solco e del colorito ·cianotico dipende dalle cond1zioni individu.aJi di circolazionie. Fig. 7. - Edema da bendaggio. (Costrizione con eladi circa 2 cm. al di sotto della piega del gomito. Spesse voJte si osserva an·che, in soggetti a stico L'éde.m a è esteso a tutto l 'avambraccio e la mano). cute sottile e rete venosa superficiale, produzione· di piccole ecchimosi puntiformi ed an.che sente nello stabil'iré la diag.nosi, .è data dalla di piccola spandimenti sanguigni 'sottocutanei. congelazione dei piedi an.che di primo gra;do. Nei primi tem•p i l'ed-em·a è _ m otle, e il dito vi Negli ·esiti da con.g elazione infatti, soglionsi• lascia una d·epressione, pori man m.ano ,i tes- tal()lra osserv.are degli edemi poco accentuati .a . suti s'induriscono e tutto il segmento d'arto colorito èi.anottco. Però, in tali ·casi, non si osassume un ai.spett-o massivo, quasi ligneo, av- servano mai ec.chdmosi, la cianosi è intensa e , viandosi allo stato di pseudoelefantiasi per so- prende speieialm·ente le .dit~ del pi1ede .nella supravvenienza di fatti iperplasttci e neofo·rma.Zio- pe,rfice plantare, i limiti superiori d·ell'e dema sono sfumati non n.etti, i disturbi di sensibini connettivali. La pelle non riesce nè in primo nè in secQndo teUlpo ad esser .sollevata in pli- lità, ,specie pa:vestesie freque!1ti, non si osser"'.'a che, ~ caratteristico è che questa possibilità di mai so:lco. L'.affezione pe rrr1ane .a n.c he· dopo pro• solleva.mento s'inizia e termina a limiti netti, lungata applicazione di apparecchio gessato. • iIJ decorso è lungo, lunghissimo negli eden1i brusch~ e regolari. L'edema per lo più interessa anche le dita, inv·eterati e 1spesso ·n on si riesce a ri•d urre l'arto • e in tal caso, in queste è sempre molle; le dita ·allo stato normale malgrado i migliori accorprendono l'aspetto di salcicciotti in cui le pli- gimenti terapeutici, e permane inabilità perche outanee isono · completam:ente spianate. i(V1e'- manente parziale. Con l'andar del tempo, sia per il persistente di .fig. 7). stato di ischemia arteriosa e stasi venosa dei Si osservano quasi sempre disturbi della sensibilità, caratterizzatl da un'ipoestesia tat- tessuti, si stabilis~ono delle atrofie dei muscoli tile e dolorifica .e talor.a .an1che ·da anestesia, .e e deii segmenti, e la ·p elle divien liscia, sott1le, da una pili o m·eno .accentuata limitazione de.i le dita si appiattiscono, le piccole articolazio11i movimenti. Il dolore spontaneo è accusato mol- per la diminuita motilità, s'irrigidiscono. Queto frequentemente ed è accusato anche alla sti fatti .non sono però .m~i accompag_n ati da palpazionie, ma qu·e&to dol.o·r e non .esiste o per alterazioni .elettriche, nè faradiche nè galva1

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IL POLICLINICO

· ni·che. La 1cura consiste in massaggio, meccanoter.apia e spesso si ottiene buon successo dail- . l'aipplicazione di app·a recchi gessati, mantenuti per un p·aio di settimane. Otiti provocate. (Casi osservati N. .... ). È questa un'altra frequenttssima autolesione esegt1ita con introduzione nell'orecchio, e quasi sempre in un orecchio solo, dii sostanze caustiche .o irritanti liquide (trementina, acido lattico, acidi minerali, succhi irritativi di piante~ o fatte gocciolare nell'orecchio, o più di rado ~olide (sublimato in polvere, calce), o con ap• plicazioni di piccoli ferri arroventati, olio bollente, resine bollenti (anche più rare). I

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dell'ustione (piccole• ft1ttene 1 eruzioni eczematose sulla conca, sul trago e sull'antitrago, che talora si prolungano . sul solco lobulare come -aippunto 1se una sostanza liquida; f asse scolata dall'interno all'esterno dell'orecchio, alle ·volte queste l·esioni circonvicine ·s i prolungano anche sulla gota, vicino all'impianto dell'orecchio. (Vedi fig. 8). · · Caduta }'.escara, in me,diai dop10 8-15 giorni,' questa· lascia una soluzione di continuo netta ' superficiale, che presto -cicatrizza. Se la lesione ' ha preso circolarmente tutto il condotto, per una certa profpndità, la cicatr.i zzazione si determina cori una ste'nosi del condotto, ch·e può anche portare .ad una completa chiusura. Quest~ stenos\ del condotto, sono anche caratteristiche. (V,e di fig. 9). • 1

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Fig. 8. - Grave causticazione dell'or ecchio esterno e clel condotto uditivo da applicazioni di potassa in solu ... zione· concentra(a con distruzione dl gr an parte dell'o~ecchio esterno e del condotto uditivo. •

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Queste lesioni sono molto spes~o innestate su real.i otiti croniche; ·in o·gni modo il racconto fatto dal soggett o è costante: cc da molti anni, di otite, e il male . fin da bambino soffrivo . in qt1esti giorni per l'umidità, il freddo, gli strapazzi mi si è riacutizzato » . · Nei primi giorni il ·processo è accompag:n-ato · da m odica febbre .s erdti·n a. In prim·o tempo, "'la d.iagnosi è facile, perchè si scorgono caratteristiche lesioni nel condotto 11ditivo esterno e nel padiglione. Si scorge cioè un'e·s cara, r.app.resentata da un.a sostanza per lo più. grigia, secca, aderente che tappezza la parte più esterna e inferiore del condotto. uditivo. Talora questo è tutto preso, circolarmente, e l a lesione, specie se la.sostanza caustica fu introdotta a goccie profondamente, è accompa-gnata da perforazione e da distruzione della membrana del· timpano. La secrezione è per lo pi1ì scarsa. All'esterno, si scorgono spesso ed hanno carattere patognomonico, delle tracc~e (8) • • •

Fig. 9. - Grave stenosi del condotto uditivo da pre• gressa otite da acido solforico.

S'e queste secondarie alterazioni non si producono, dopo1 la caduta dell'esèrura, . la diagnosi è difficile, sia perchè il reperto poco differis·ce da quella di una comune otite m·e dia purulenta, sia:- perchè prendon-0 di nuovo il sopravvento i fatti di otite cronica da cui, come • ho detto, spesse volte il soggetto è realmente malato. • Ha in ogni modo grande importanza l'11ni- . Jater3lità della lesione, e la cicatrice che si v.ede sulla parte esterna del condotto. Il doloTe è scarso, sebbene non manchino cas~ in cui avve·n gono cri1si dolorose violéntissime e cefalee persi stenti specie nella minaccia di compli caz~oni. . Se non oopravvengono complicazioni, la guarigione è piuttosto rapida (20-25 g.iorni), ma le rc omplicazioni, anche al di fuori della ' perforaziohe della· membrana piuttosto frequente, e della sopravvenienza di un'otite m edia purulenta; non sono rare e talora gravissime. 1

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S'ltZIONE PRATICA '

In più casi, ho avuto oocasione di vedere ll~ paralisi del facciale (vedi fig. 10) in altri una comIJileta distr11zion-e di tutto il condotto l1ditivo, in altri mastoiditi; e in due casi (che 15ono in corso di pubblicazione) la morte per mastoidite e conseguente ascesso cerebrale e meningite difft1sa. Le lesioni, sor10 naturalm.ente, s.e complicate, accompagnate. da alterazioni funzionali più o meno gravi e permanenti, fino alla completq, sordità unilaterale o bilatmale. E in caso di compli.cazioni n on si può davvero 'precisare il termine di guarigione. La cura è molto semplice: fino alla caduta dell'escara una medicatura protettiva delle pa reti del condotto con un

Fig. 10. - Paralisi del faaiale in seguito a ea.ustteazif:>ne distruttiva dell'orecchio esterno e del condotto ndtiivo.

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po' di garza al vioformio o semp~i-cemente sterile; dopo la caduta dell'escara, sulla soluzion~ di ()ontinuo, medicatrura. alla garza spalmata da una pomata asettica favorente l'epitelizzaz.ione: in casi dii complicazioni otitiche medie, p.erforazioni di m embrana, mastoidite, eoc., r:>rati-care la ter.apia medica o chirurrgica consigliata dagli otoiatri . Affezi oni oculari. a) Congiuntiviti. (Casi osserva.ti, n .... . ) . Sono m olto numerosi i casi osse!'v~ti di affezioni congiuntivali procurate, e ciò, secondo me e dovuto in gran parte alla facilità di provocazione, ·e anche al fatto che la diagnosi è più difficile a farsi dai medici militari, in quanto che rientra n ella competenza dello specialista. ,I mezzi adoperati, sono v ariabilissimi, q11all1nque m ezzo irritativo può raggiungere lo scopo. Tra questi, ·come i fJiù frequenti ad avve• rarsi, citerò l'uiso <lei semi di rtcri.no, delle polv.eri d'ipecaqnana, di infuso di tabacco, dei semi di piante, di giranuli di sa.bbia che agiscono esclusivamente per l'irritazione da corpi estranei. Ma, certo i due me7.zi pjù frequenti sono dati dall'uso dei semi di ricino, che vengono decorticati, polverizzati e un pochino della

polvere è introdotta nel cul di sacco oongiuntìvale, e dalla polvere d'ipecaquana. I soggetti si presentano con lieve edema palpebrale e con arrossamento delle palpebre accompagnato da essudato muco-purulento. La congiuntiva palpebrale infe·r iore si presenta iper emica, .i spessita, con delle false membrane btanco-grigiastre .che asportate las·c iano perdi~e di .sostanza 1superficia le, con un ·certo grado di chemosi, ed una notevole dtminuzione di trasparenza. Nulla per lo più si osserva sulla palpebra superiore, e questa limitazione del processo con il rinvenimento nella congiuntiva palpebrale inferiore di piccole .escare, è veramente caratteristico. · All'esterno dell'occhio, .n on di rado sf scorge nella zona periorbitale un lievissimo eczema. Come nelle otiti provocate, .cosi nelle congiunUivi ti, spesso la lesione volontaria è innestata su fatti realmente esistenti di congiuntivite cronica il che naturalmente ne complica i c.aratteri e ne falsa la diagnosi. Il decorso è rapidissimo, i sintomi scompaiono dopo 6-7 giorni, però residuano delle piccole strie cicatriziali biancastre nella palpebra inferior e. Molto spesso però i soggetti replicano le prati-che dolose, tostochè la guarigione si avvicina, e si osservano inesplicabili recidive rapidissime con aggrava.menti violenti dalla sera al mattino. In queste evenienze, coll'andar del tempo, an.che la congtuntiva palpebrale superiore s'iperemizza, si ispessisce e si osservano altre·sì delle p'1cç.le gran1ùazioni. La cura· è molto semplice, bastando quella delle comuni congiuntiviti, talora bastano anche pochi lavaggi. Per premunirsi contro le v-0lon~ari.e recidive, si po·s sono usrure dei bendaggi amidatj sugli occhi e contrassegnati, ma più ·Che altro, bisogna attentamente far ·sorvegliare l'ammalato e premunirsi che egli non detenga presso di sè le polveri di cui sopra .si è fatto cenno. Dermatiti provocate (Casi, n .... ). Caratteri generali a nche qui mancano, come pe;r quas·i tutte le forme autolesive, e questa mancanza di febbre, alterazioni generali, fa strano contrasto con l'importanza ·d ei fatti locali. Le sosta11ze adoperate per provocare tali dermatiti, sono quas.i sempre .del~e sostanze vegetali polverizzate (radici di ranuncolacee ed eufocr-biacee) o il 1Succo irritante di altre piante. L'applicazione viene fatta per lo più ad impacco, cospargendo il volto o altra regione del corpo èi queste polveri mantenute per qualche ora con una fasci9.tura, o .con strofi.nazioni violente o c~n pennella.zioni di succhi di piante. (9)

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IL POLICLINICO

Si produce cosi un intenso eritema pem.figoide netta.mente oircoscritto. Le vesciche dapprima contengono un siero torbido che poi diviene purulento, dapprima isolate, tendono poi man mano alla confluenza. Se l'appl.i.cazione, come di solito, è fatta sul volto, si osserva anche un ed.ema delle palpebre, .e un orlo periorbitale di cute perfettamente sana, poichè nell'applicazione il soggetto ha avuto .cura di preservare gli occhi. . Il decorso è breve e benigno. In medta dopo 6-i giorni, non residua che una desqua.maz·i one secca che rapida.mente cessa. I soggetti per lo più non sanno spiegare la loro malattia e ne affermano la sua rapida insorgenza, o tentano di far cred.e re che possa trattarsi di una recidiva di eresipela (1smentita dalle ottime condizioni generali, dalla mancanza di febbre, dall'eruzione vescicolosa sin dai .p rimi momentd, .ecc.). Anche lasciate a sè, queste dermatiti rapidamente guaris.cono, ma ,s i può affrettarne il I decorso con impac.chi di ,s oluzione fisiologica ·s terile, o ,c ome .consiglia il prof. Carruccio (1) con applicazioni di olio · feno-ca.nfo~ato (fenolo 1, canfo.ra 5, olio di vasellina 100).

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larga laceirazione dei margini della ferita. si.mili però a quelle che si osservano nelle f~rite da sooppii.o. (Vedi fig. 11-12). •

Mutilazioni volontarie (Casi n .... ) .

Flg. 11. - Fo~ame d 'entrata in ·un ca.so di mutua. zione volontaria da colpo di fucilie...

Se si constata sul foro d'entrata annerii.mento da fumo e inten·s o tatuaggio (da non confonder.s i con i .caratteri di ustione) conoscendoii che nellre ferite fatte ce>n le usate polveri da sparo e .con j mod·erni fucili, questi segni più non si hanno nei colpi esplosi a di.s tanze maggi,o ri di mezzo metro, la diagnosi non è difficdle. Altrimenti può esser ardua, e ci si baserà in special modo .sul oarattere epidemi.co de·l l'autolesi:one, sl1ll'anam·n esi, minutamente raccolta , -

con armi da fuoco

Qu·este mutilazioni si osservano quasi esclus'ivam1ente in Zona di Gu·er:va, e spesso avvengo1n o\ -durante i combattimenti, sicch è gli auto.Iesioni'Sti dapprima si .confondono con i feriti dei combattimenti, vengono sgombrati .insieme a costoro n.egli ospedali da campo, e qui si ha agio di osservarli e di constatare la frode. Tali mutilazioni sono praticate e·splodendo un -colpo di fucile dall'alto al basso sul dorso o su un dito del piede (specialmente al-luce) o sul 1doxso o su un ·dito della mano . E in quest'ultimo cg,so, come ben si compriende, è necessaria la complicità di un compagno. I c.aratteri principali della lesione, sono dati dai segni delle ferite d'arma da fuoco, s·p arate Fl. bruciapelo, sebbene ques.tj. segni talora possono mancare, perchè il cattivo soldato h a l'accortezza di sovra1)porre alla regione uno schermo molle (pagnotta di pane ad esempio) che trattiene i grantùi di polvere incombusta e impedisce il tatuaggio dei margini della ferita. Si constata altTesi, .che il forarne d'entrata è dnrsale nel piede, volare nella mano, ed anche mancando i segni del bruciapelo, si nota una 't d ,.,.. "r ( 1) P rof . M . eARRUOOIO. D ernia t t e a vu- 1tsa .. rita11 te esterna (Giorn. Med. l\Jil., nov. 1916). _ ·

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Cfr. anche : F. DE NAPOLI. BoU. Scienze l\1ediche cli Bologna, 1916, pag. 431; R. RIVALTA. Pato·rr~iniia e dermatosi s-im1tlate (cit. da CARRucc10).

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-Fig. 12. -.!-..e-..-

Forarne d'uscita.

interrogando il ferito sulla distanza da cui crede che il colpo siagli pervenuto, sulla precisa posizione e sull'esatto atteggiamento eh-e te neva n el momento in cui fu ferito, cercando di metter t11tto ciò in rapporto con i caratteri obiettivi da cui dovrà des11mersi possibilmente la distanza e quasi . sempre la diTezione del · colpo. Queste, in riaJs.sunto, sono le mie p·ersonali osservazioni sulle autolesioni più frequentemente constatate. Le altre [orme di autolesioni più rare ad osservarsi (provocaziioni di uretriti, tonsilliti, ecc.), e le simulazioni di malattie (ittero, ematuTia, albuminuria, reumatismi, sciatica, malattie nervose, epilessia, ecc.), saranno oggetto di un'altra pubbli.cazione. Roma. 1\1'.aggio 1g17.

fANNO XXI V,

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~E!:IONE

Istituto di Parassitoleaia Medica dalla R. URinrsiti

Cata1ia

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PRATICA

gli per semina, ma ehe invece, evidenteroeinte,

er.ano semi di . ricino (Ricinus· communis. L.), euforbiace.a indigena, com'è ben noto, dell'AfriCongiuntivite catarrale acuta in un militare, ca trapicale, da noi· coltivata un po' da per provocata mediante..I'uso di semi di ricino tutto, segnatamente nel Lombardo-V.eneto, e già divenuta spo·n tan.ea ìin c ,aLabria, Sicilia, pel prof. l\1:ARIO CONDORELLI-FRANCAVIGLIA Sard.e gna ed isole minori. Maggiore Medico della' Riserva. IJ?. altri .du e casi, posteriormente osservatr, di Fra le malattie prov'oca.te, di cui in questo · oftalmia provoc?tta, pure coll'u so di 1semi di riperiodo di gu·erra abbiamD deplorato ind.egna cino, riscontrai sem.p re i c.airatteri d~un.a, confioritllra nelle reclute e nei richiamati, sono da giuntivite catarral·e .acuta muco-purul·enta con noverarsi in primo luogo le oftalmie, sotto for- predominio dei fenorneni ftbgisti-ci. Riscontrai ma di congti.untivite catarr.ale acuta ed anche una volta, insieme con f.o rte edema palpebrale blenorragica, dovuta all'impiego di polv-eri tr!'li- inferiore, chemosi della congiuntiv.a bulbare, tanti {tabacco, ipecacuana, ecc.) e all'inocula- carattere ricordato da Sbordon,e, sotto forma di zion.e di pus di o:riigine gonococcica. Non avevo cercine cingente la cornea, e costantamente uno mai pensato alla possibilità dell'uso dei .semi di speciale colorito di .carne lavata della congiunricino a tale scopo deJ.i ttuoso, ed è appunto per tiva affetta, colore da ritenersi oaratteristico in la novità e per l'interesse dal punto di vista me- tale forma di congiuntivite provocata. Non mi dico-militare ch'io riferi'sco ed illustro il se- fu dato consta:tare strie bi·ancastre (pi ccole escare) descritte dallo stesso Autore. In uno dei gu.ente caso clinico. Premetto che, nel periodo di tempo, in -cuJi ho superiori casi l'aff·ezion.e er.a monoculare : l'allasriato sosp-esa la pubblicazio;ne di qu-esto La- tro occhio si oonserv,ava p•è rf·erttam,e nte integro. Talchè, riassumendo, caratteri 1d,e ll'autolevoro 1Jel desiderio di comrpletarlo con ricerche sperim·entali, ch e soltanto .ad.esso ho potuto ul- sione in discorso ·s ono i seguenti: inegua1e ditima.r e, è comparso nel Policlinico (Sezione stribuzione del processo fl ogistico, fortemente Pratica, faSic. 4, 21 gennaio 1917), fra i reso- pronunziato nella congiiuntiva palpebr.ale infeconti delle Riunioni medico-chir1trgiche Ca- riore e relativo culdisacco, meno in quella bul,strensi (Ospedale da campo 074, zona di guerra, bare e pochissimo in quella palpebra1e supesi aggiun•g e ! edema della . 30 ottob.re 1916), iJ. rjassunto di una comrunica- riore. Nei casi gr.avi , 2ione del tenente medico G. Sbordane, oculista pal.p,ebr.a inferiore, chemosi della congiuntiva del 2° Corpo d'Armata, su alcuni casi di con- bulbare, formante un cerrcin·e rilevato attorno la . cornea, presenza sulla congiuntiva pal.pegiuntiviti provo cate con semi di ricino. La • mattina del 16 novembre ultim<> scorso, brail1e inferiore di sottili strie biancastre (P.icdur.ante la chiaanata ,aJ1e armi d eilla III catego- co.le escare necrotiche). La congiiuntiv1a aff.eitta ria non istruita, classe 1887, M. G. ·dri C. d·a Bi a.n- prende sempre il colore caratteristico di carne .cavilla, recluta, s.i presentava alla visita medi- lavata, · ben diverso d·al rosso scarlatto delle infiammazioni genuine; vi ha secrézione muco-puca distrettual·e. Egli aveva 1e ·con giuntive palpebrali supeTio·ri rulenta più o m,eno abbondante, e le cigli.a sono alquanto iperemiche, quelle inferiori molto ar- riuniti' a pennellini. Tale auto}esione si constata ad ambo od in un rossate e tomentose, e così pure la congiuntiva del -cu1disa,.cco inferiore di ambo gli occhi; la solo occl1io; mentre la forma naturale si svilupcongiuntiva bulbare era iniettata ma non for- pa bruscam·e nte nei due occhi e qu.asi contemtemente. Le .c iglia erano riunite a pennellini; poraneamente. I semi, d,e i quali era in .p ossesso quella renei fornicri inferi ori riscontravasi discreta secrezione op·aiea con fiocchi fìlif ormi muco-puru- cluta, avevano l'aspetto caratteristico della speci.e: forma ovoi,de un poco ruprpiattita, dim·enlenti. Feci la diagn-0si di congiuntivite catarr.ale sione 1dà UJl fagiu·olo, omb,elico sormontato da ac11ta. Ma per la .i n·eguale .intensità del .p ro·ces- c,aruncola voluminosa, episp,e rma a sup,e.rficte so flogistico, con un massimo di flogosi nelle liscia, lucida, di .color giallo-gri-gio pic,c hi,e·ttato congiuntive palpebrali inferio.ri e .ne:l rtsp.ettivo di bruno, tigrata, che, insiem,e -0011a forma geoulctisacco, ,e bbi ragione di dubitare della na- n,e rale deJ ,seme, ricorda la ze1oca d«~i cani [Ixo tur.a spontan·ea del male; talchè ordinai al ca- des ricinus (L.)], da .cui pare abbiano preso r.abiniere, di servizio nella sala della visita me- n,ome il seme e la pianta. Tali semi, indubbiamente, non dovev,a no serdica, di perquisire la recluta, nell,e .cui tasche -furono trov.ati, .avvolti in carta, 34 .semi, che, vire alla semina, come il M., per scagionarsi, secondo il mi•l ita.re M., erano f agiuoli da servir- assumeva; ma a fornirgli il m€zw idoneo a (11) diretto dal prof.

MARIO CoNDORELLI-FRANCAVIGLIA

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IL POLICLINICO

mantenere in atto e, nel caso, aggravare la m.a,.. lattia agli occhi; come .p ure, indt1bbìamente, di altri serr1i egli erasi servito per prov.ocarla. · Nei semi del ricino si trov.a d a l 40 al 46% di olio fisso, che, applicato sulle mucose più 'delicate, non m anifesta alcuna azione i.rrìtante, come non irrita nem.m•e no lo stomaco, che attraversa senza scomp.or si; ma, .arriv.ato ne'1l'i ntestino, p er l':imflu·enza del .s ucco .p.ancreati.co, si scinde in glicerina ed·.acido ricinol·eico, il quale ultimo eccita i movimenti peristaltici, e .spiega J'attività pur·g ativa, nel m.e ntre che l'eccesso di olio, .r1masto indeèomposto, lubrifi.ca la mu.... cosa i ntestinale e J.e ma:sse fecali, agevolandon.e l'espulsione. Ma n ei ,s emi di ricin'), oltre all'o1i.o P\lrgaiivo, si trova la ricìna, veleno pÒ'tentissinio di natura albuminoide, siecon·do Ehrlich e K.oberf, che la considerano una toxalbumina; invee-e, secoh·do .altri autori ('fonson, Gautieiì-, Gaglio, ecc.), appartenente al gruppo dei fermenti v-egeta1ì. È solubi.le nell'acqua, nella gl1cerin'..a acquosa, nell'etere, 'insolubile nell'alcool e nell 'oli o; motivo per cui, colla spremitura dei semi, essa non passa nell'olio purgativo, e. rima.- ne nei p.anelli. La ric.ina è una sostanza eminentemente tossica, al punto da uccidere il conigli.o alla dose di mgr. 0,03 per via i,p oder.m ica e di mgr. 3 per os. 1

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L 'ingestior1e di 2 a 4 semi provoca nell'uomo gravissimi fenomeni di avvele.namento : .a-c-cidenti atasso-adinami.ci~ anuria, .coma e perfino la m or te . L'azione toss.j,ca s i accom·p agna .a quella fortemente irritante: .i nfatti la ricina, desposta sulle mueos€, le i·:r.rita, l·e iperemizza, le infiamma; r agion p er cui l'intossicazione grave ,d a semi di riici,n o p er la via dello stomaco è caratterizzata, oltre ch e dagli aiccidenti sopr.a ricordati, da gastro-enter.ite acuta, spesso -con vaste ulcerazioni, oh e inter essano, in modo sp eciale, le pl acch e de1l P eyer . La ri cina, più di altre• fitotossin·e (abrina, crotina, tossin e d·el polline), è importante dal punto di vista scientifico per la sua analogia con le tossine batteiniche: com.e Ehrlich ha din1 ostrato, la somministrazi one .agli animali da esperimento di ri.cina in quantità ~iccoli ssima progressivamente crescente, li immunizza contro la rir.ina stessa, in m odo da fare p oi tollerare quantità forti.s sime, di gran ltmga supe1·iori ,alla dose letale. Tale immunità è 1.a 1con seguooz.a della produzione nel corpo dell'animale immunizzato di un anticorpo (an tiricina) che si trova nel sangue • in eccesso, -e che neutralizza la tossina in vitro e in vivo (Citron, Gaglio). 0

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(ANNO XXIV; FASC. 23}

Ho voluto· (!}i.r ettamente c0.ntrolla:rè l'e.zione irritante d.ella ·r ieina ·s ulla congiuntiv:.a diegli ·a..: nimali, sperim·entando sui volatili (tacchino e . ' . ·pollo) e sui mammiferi (cavia). Come . materiale irritante mi sono valso del seme in toto,. oppur~ del~a polpa dei semi liber.ati dall'·episperm.a , oppure del liquido ottenutO mediante ernul.sionamento d·ei sem'i finamente tritur.ati in mottaio d1 por.Cellana ih presenza di acqua distillata, .9 ·s uccessiva filtrazi·òne in. comune carta da filtro: I GRUPPO . DI. ESPERIENZE MEDIANtE L'uso DEI SEMI IN TOTO. - Liber.ati i semi dal tegum.ento,. si ta:gliuzza qu.esto finamente coll·e forbi ci, e sì polve·r izza nel mortaio sino a ridurlo in ·polvere impalpabile. .S i .aggiungono i -cotiledoni ·coll'album.e ·e si triturano finissima.mente, fino. ai ridurre il tutto in una massa butirrosa omògenea a grana finamente impalpabile e di colore cioc·co1ata ESPERIENZA I . - 5 marzo 1917,, ore 13 : ·1a quantità ·d i una l·enticchia di tal1e .po1tig.lia viene deposta nel culdi·s a·ceo inf·e·r iore del:l'a congiuntiva. palpebrale dell'O. D. di un tacchino di kg. 5,350~ O.re 20: si nota lieve iperemia .congiunti vale. Si depone uguale quantità di sostanza nel m~d·e simo occhio. Giorno 6 marzo, <Yr.e 7: fori'€ ip·e remia congiuntiv.ale, mag,g iormente pronunziata ~lLa .p~l .p ebra inf~riore, .con abbond~nte secrezione Slerosa. iS-i depon~ u·g uale quantità di sostanza neJ: med·esimo occhio. Ore 15: ehemosi pal-peb.rale con secrezione muco-purulenta. Si depone uguale quantità di sostanza nel medesiimo occhio. ·Giorno 7 marzo, ore 7: ch·e mosi palpebrale fortissima, che im·p edisoe l'isnezione del globo. oculare· abbondante secrezione mueo-purulenta.. L'anJmale m.anifesta un senso di malessere, ·e rifiuta ù cibo. Sii sospende 1'.applicazio·n e d·ella sostanza. Giorno 8 maggio: l'animale si trov_a nelJ.e condizioni del giorno precedente, e un.a •e.rosta di .mu-co-'!)us ·condensato ricopre f'O. D. ·Semp.lìce lavaggio di pulizia con ac911~ ~ot8:biJ·e ~i'~l?ida. G1-'"'Tn o 9 m.arzo : chemosi dun1nuita; s1 riesce a mettere in .evide!Ilza la cornea, nella quale si co11staia li·eve opacamento. Giorno 10 m·arzo : chemosi palpebrale quasi del t utto scomnarsa, le ~on.giuntive sono alqt1anto arr ossat e, la lieve opacità cornieale . è staz.io. n aria, secrezione mu·co-purolenta scars1s• s1ma. Giorno 11 marzo : occhio qu.asi normale. Si sospendono le osserv;:izioni. ESPERIENZA II. - 5 marzo 1917, ore 15: neI culdrisacco congiuntiv.al.e inferiore dell'O. D. di 11n pollo del !)'eso d·i kg. 1,200 vie ne deposta della poltiglia di semi di ricino n ella q11antità di una grossa capocchia di spillo. Ore 20 : si nota seml)l·ice iperemia ·congiuntiv.ale. Si depone uguale quantità di sostanza. . . G.i orno 6 m arzo ore 7: forte 1perem1a congiuntivaJe con ·secrezione sieros~ ; paJ'?ebra. inferiore e nittitante alzuanto tum1de. 81 a~e:1,1nge uguale quantità cii sostanza ..ore 15: intensa. ch emosi p alpebr ale con secrezione muco-puro-