Il policlinico sezione pratica anno 1940 parte 1 ocr parte2 by Accademia di Medicina Torino

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Roma, 1 Luglio 194:0 ·XVIII

VOLUME XLVII

Nnm. 26

PERIODICO DI MEDICINA CHIRURGIA E IGIENE

fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE •

SEZIONE REDATTORE

PREZZO

CAPO:

PROF.

D'ABBONAMENTO

PRATICA

CESA·RE FRUGONI ANNUO

Singoli:

Italia Estero (1) ALLA SOLA SEZIONE PRATICA (settimanale) 9L. 80 L. 125 (1-a) ALLA SOLA SEZIONE MEDICA (mensile) . L. 60 L. 70 (1-b) ALLA SOL& SEZIONE CHIRURGICA (mensile) L. 60 - L. 70 Un numero separato della SEZIONE MEDICA o

Clinico Medico di Roma

« POLièLINICO

PER

Cumulativi:

1940

Italia Estero (2) ALLE DUE SEZIONI (pratica e medica} . . L. 125 L. 180 (3) ALLE DUE SEZIONI (pratica e chirurgi'Ca) L. 125 L. 180 (4) ALLE TRE SEZIONI (prat.• med. e chir.) L. 165 L. 220 della GHIRURGICA L.. 6; della. PRATICA L. 4,00

L•1mporto dall'abbonamento, che può essere inviato con Vaglia Postale oChèque Bancario, può anche assere versato, senza tassa, nel Conto Corrente Postale N.1/5945 dell'editore L. Pozzi, Roma. Se dovuto riscuotere contro Tratta Postale dell'Ammtnlstrazlone, questa comporta l'aumento di L; s.

1 _.

SOMMARIO. Lavori originali : M. Rifelli: Sulla sinergia degli antigeni. (Comportamento della gono-deviazione nel luetico e gonoooccico insieme). Osservazioni cliniche : M. Bassi e F. Nuti : Sindrome emorragica piastrinopenica in tbc. attiva recente. Problemi d'attualità : G. Lega: Sulla evoluzione iniziale dei parassiti m alarici. - A. Corradetti: Sulla teoria che considera la malaria umana come una malattia dell'apparato reticolo endoteliale Sunti e rassegne : <Ja1RURGIA DI GUERRA : A. Charbonnier : Generalità sulle ferite penetranti dell'addome ini chirurgia di guerra. - P. Decker e J. Rassier : Le ferite cranio-cerebrali in chirUll'gia di guerra. - MISCELLANEA : A. Pries : La capacità vitale n elle infezioni

ORIGINALI

CLINICA DERMOSIFILOPATICA DELLA R. l TNIVERSITÀ DI ROMA Direttore: prof. P. L. BosELLINI. (Comportamento della Gono-4eviazione nel luetico e gonococcico insieme)

Pott. MARCO RIFELLI, assistente. È noto come la

G. D., a differenza della

P". W., raramente detern1ina una n etta inibizione dell'emolisi forse per un più o m eno se.arso quantitativo reaginico, forse per scarsa capacità antigena della so.spensio·n e in solu i ione fenicata di gonococchi, che generalnlente, quale a11tigene, viene usata. Il p rof. Gill6Lo Spicca serologo presso questa I\ . Clinica, su di un inateriale, che, an1monta oramai a più di 4000 Gono-cieviazioni, ha potuto osservare cl1e, esistendo i.n fezioni luetiica e gonococcica insieme, la G. D. sp eS<S0 5i ha intensamente positiva e indipendente dalla entità delle lesioni dalla infezione gonococcica 1

VARIA.

Nella vita professionale : Concorsi. zioui ed onorificenze. Notizie diverse. Indice alfabetico per materie.

NoD;line, promo·

determinate. In altre parole, anche quando in u11 luetico con ir1a11ifestazioni in atto ed a B. vV. po.sitiva no11 esisto1n 0 di una più o meno antica infezione ·gonococcica altro che scarsi dati cli11ici può aversi una G. D. forteniente positiva. Per altro n ella v.astissima letteratura c he della G. D. si occupa, se si eccettuano talune prove (n11eto,d o .delle diluizioni) ieseguite allo sco1)0 ·di scindere le reagine contenute da un siero e di dimostrare cosi che l 'una dall 'altra è indipendente nel senso che ciascuna con il proprio antigene reagisce, non pare che quanto da noi .si è potuto notare sia stato preso i11 considerazione. Per questo· ed anche e principalmente per vedere se alla nostra osservazione potesse far. _. ~eguito la ·dimof-1trazione di essa abbiamo eseguite talune prove. Le prove sono state le seguenti:. a) R. ,V. e G. D. su sieri di individui affetti da lue e gonococcia. b) G. D. , 1con il metodo delle diluizioni, s u sieri di individui pure affetti da lue e go• 11ococc1a. 1

Sulla sinergia degli antigeni.

acute. - R. dos Santos: Gli in,farti settici della milza Cenni bibliografici. Appunti per •I medico pratico : C ASIS'l'ICA E TERAPIA: Studi r ecenti su la sostanza P di· Oriel. - Lo «shock » trasfusionale ed il fenomeno di Forssmann. - Un tipo di febbre endocrina: la febbre della menopau,sa. - Pellagra, polinevrite e cure da beri-beri. - Vitamin·a E. - Raynaud e sclerodermia. - Le fasi latenti della gotta viscerale - POSTA DEGLI ABBONATI. -

[ANNO XLVII,

« IL POL l CLINICO »

1124

Nu~1.

26J

e) G. ))., eseguita sempre con il metodo n·ella esecuzione ·d ella G. D. ·c·o n il metodo deldelle diluizioni, su sie·r i di individui affetti . le diluizioni su sieri di soggetti affetti contemporaneamente da lue e gonococcia. da sola gonococcia. Lo .sco·p o è stato quello di indagare sul quanLa 1a ])rova è servita per vedere se quanto titativo reaginico di tali sieri. avevamo osservato saltuariamente ave.ss€ potuPer la prova si è proceduto a diluizioni ch e to avere confern1a da un ·discreto r1umero di sono andate da 11/2 ad 1/ 128. csa1ni attentamente eseguiti. I sieri in esame sono ~tali 12. Per tale ~copo sono stati esan1inati 40 sieri Con1e può vedersi dalla tab.ella, (Tabella I) e precisamente : 3 sieri (n. 5, 9, 11) hanno· riS})Osto con positività 10 sieri appartenenti ad individui con man E- lta alla diluizione di l'/ 128 e ,·ert.an1ente nifestazioni luetiche in atto e .gonococcici con complicazioni (epididimiti, epidimiti e prosta- a' robbero continuato ad inibire a diluizioni maggiori , se· ad esf'we avessin10 proceduto·; 4titi, prostatiti, annessiti). 30 ~ieri apparte11enti ad' ind.ividui con ma- (n. 1, 3, 6, 7) con 11etta positività sino ad l / 6f n.ifestazioni luetiche in atto e ch e, pur aven- e con ritardo d 'en1olisi ad 1/128; 5 (n. 2, 4, 8,. do .sofferto di infezione gonococrica da m esi 1'0 , 12) sino ad l i3'2 e cori ritardi più o meno ed anni, non presentavano più se non lievi lievi alle diluizioni maggiori. In base ai risultati devesi con cludere che segni clinici (filam e11ti n elle urin e, scarsa senei sieri di individui affetti da lue e gonococc.rezione mattinale). L'arresto della emolisi con l 'antigene go- cia insieme il tasso reaginico ·è elevatis~imo e r1ococcico è stato p er intensità pari a quello ch e ad esso dovrebbe essere dovuta la netta avutosi con I 'antigene luetico in 22 sieri dei inibizione della en1olisi da i1oi in tali ca.&i più quali 12 apparteneva1lo al .g ruppo dei soggetti volte osservata. r hé avevano sofferto di gonococcia da più o Stabilito questo prin10 punto occorreva, per meno lun go tempo. Questa l a p rova ci ha convinti che quanto affermare o non il fenom eno ricorrer e ad una avevan10 potuto o~servare co·n una certa fre- seconda i)rova · e53gl1ire la D. C. su sieri di quenza durante le ricerche serologich e, e cioè . affetti da sola gonococcia onde vedere se in che in luetico e gonococcico insieme sp esso la essi il tasso reagi 11ico fosse inferiore o non aquello contenuto da indi" iù11i ll1etici e conG. D. ci si appalesava co11 una netta, intensa inibizione, non poteva rie11trare n el can1po di 1rmporaneamente gonococcici. P er ciò abbia1110 ei eguito la G. D. , sem1Jre una semplice impression e più o :n1eno soggetcon il metodo delle ·d iluizioni, su 10 sieri di tiva, ;&pecialmer1te per gli arresti n etti ottenuti affetti da sola gonococicia complicata. I casi in ben 12 sieri del seco·n do grup1)Q. La 2a prova_ è con sistita , com e si è detto, ccmplica ti sono stati scelti con intenzione· in 1

TABELLA

I. Diluizi oni

e asi

de 1

Diagnosi

1/2

1/4

1/8

l /16

1/32

+ + + + +

.R. D. 4

Lue-Endocervicite

P. P.

Lue-Endocervicite

+ +

P. L. R.

Lue- Epididimite

n. 512

Lue-Annessite

n. 2004

Lue-Endocervici te

+ +

+ + + +

-t

n. 2027

Lue-Endocervicite

.lI

-t·

·+-

R. D. 18

L ue-Endocervici te

Lue-Epid id imite

P. L. R. D. 16

Lue-Annessite

S. R. R. S. 21

Lue-Endocervicite

+ + + + +

+ ·+ -t+ + + + t+ +

•

siero

C. M. R. D. 24

Lue-Endoccrvicite

B. A. R. U. 4

Lue-Epididimite •

+ + ·1-

-i-

_J,_

1/64 1/128-

·t-

-+ -

-~ -

+ -- + + ·t+ + ± + + ± + + +

+ + + + + + + -

[ANNO XLVII, Nul\r. 26]

1125

SE.lJONE PRATICA

quanto è 1d~ supporsi che il ~iero ìn tale eveJJ ienza deb·h a contenere un più o n1eno forte quantitativo rea.g inico. I risultati, corne può veder i dalla tabella 2a, hanno addimostrato che in u·n a percentuale del 60 % si è avuta l 'emolisi di già alla diluizio111e di 1I32 e nell' 1 % anche a quella di l l/16 (Tabella II). Pllr non sentendoci autorizzati a fo.r mulare delle· con clus ioni definitive, per l e. quali oc-correrebbero esperienze numerose n1entrei le r1ostrc sono sta te forzatarrlein te ri strette, l 'emolisi ad 1I32 e persino ad 11116 noi non 1'abbi<Jmo otlenuta con si eri di luetici e gorjococ•

è potuto osservare verrebbe, per così <Ure, a coslituire una vera e propria contraddizione, ir1 quanlo dalle nostre prove tutto con correrebbe a far pensare ch e proprio per la pre~e.JJ Za di- due antigeni (luetico e .g onococ.cico) r1ell'o rganismo si verrebbe ad a\1t3re una co11~id·e·r evole produzione di anticorpi gonococcici, nonchè la presenza n ell 'ist &$SO tempo di reagine luetiche abbondanti e iroste da noi in evidenza, al pari d elle gonococcich.e., con il rr1etoèlo delle diluizioni. J\1a in questi ultin1i tempi, ad opera specialn1ente di Ramon e collaboratori, si è potuto \if·de-re che con la introduzione n ell 'organism o 1

TABELLA

II .

Diluizioni

Casi

D iagnos i

-1-

I -

-t-

+ +

-•

-t-

+ +

+ + +

-;-

Epididimi te

n. 740

Epididimite-Prostati te.

R. U. 21

Epididimi te

+ ++

R. D. 17

Endocervicite

R. D. 4

Eodocervicite

R. U . 23

Epididimi te

+ +

R . D. 8

Endocervicite

-t-

R. D. 18

Annessite

M. A. 9

R. U. 20

Epididimi te

+ +

L . F. IO

Il.

Prostatite

-,-

722

1/64

1/4

R . U. 15

•

1/32

1/2

de 1 siero

1/8

1/16

+ +·

•

cici insieme, il che fa pensare che. quando le due affezioni sono presenti viene ad aversi spesso un rinforzo del tasso reaginico gono•

COCCICO.

Ora, per quanto non serr1pre è pos&ibile dalla osservazion e di un fenomeno risalire alla vera essenza di esso, quanto da noi si è potuto notare porta per lo m eno a con side·r azioni di indole dottrinale ·d €.l la massima importanza. Si è osservato da AA . .tedeschi (Friedrerger, Michaelis, Sacl1s, ecc.) c1he due ar~tigeni introdotti separatamente o successivamente ostacolano la produzio11e dei corrispondenti anticorpi, per contro l'introduzione di du e antig&ni ~imulta11ean1ente danno luogo alla comparsa di un solo anticorpo o quanto meno impedisce in gran piarte I.a pro·<lu zione di uno di essi. In base a queste osservazioni è isorta, come è noto, la teoria della con correnza degli antigeni, <li fronte alla quale quanto da noi si 1

1/128

I-

. -

di due o più antigeni più che uno stato di concorrenza si d etern1ina da parte di essi una vera e propria cooperazione nel sen so che non solo danno luogo ai rispettivi anticorpi, ma vicendevolmente si rinfo;i:zano. Non una contrad.d izione dunque cosiituireb])e la nostra os5ervazio11e, ma piuttosto una con ferro.a d ella teoria dellfl sinergia degli antigeni, che ormai anche dal lato· pratico, per i risultati otlein·u ti con la vaccinazio11e rr1ista, l1a .definitivamente dimostrato non sostenibile quella d ella co11corre nz.a deg li antigeni. Sarebb·e inter essante indagare a questo putlll c> se I 'antigene. luetico è ca1Jace di cond11rre ad un -yero accrescimento degli anticorpi gonococcici per un 'azione escJusivame.n te stimola11te aspecifica; o n on piuttosto , insieme esistendo ne ll 'organismo i due antigeni, dei composli chimici sin1ilari di ori gi.ne eterol oga (lipidi, protidi, aminoacidi, polisaccaridi, apJ)artenenti all 'agente luetico) all'anticorpo gonococcico s'incorporano, qua&i a determinare I

« IL POLICLJ:\'ICO »

1126

u11 rigonfia1nento molecolare d€i nuc~ei che costituiscono l 'anticorpo s pecifico gonococ-

CICO.

[..\ :\~O

:\.L' II.

~l.i~I.

26)

,io con clamai e si possono riscontrare manifes tszioni emorragicl1e ed il ca!'o che noi ci a ccing iamo ad illustrare è un nuovo contributo ali ' argomento.

Ma data la straordi11aria difficoltà di .&tudiare sia in vivo che in vitro delle sostanze di C. L., di anni 28, fornaia, da Roccastrada cui ignoriamo la composizione chimica, no11 (Grosseto). potremmo .emettere cl1e delle ipotesi ed allora An,aJmnesi. - Negativo il gen lilizio degli avi. riepilog.ando diciamo: Padre morto nella grande gu erra, madre yivenI ) che il fenon1eno da noi osservato, e . te e •sana; ebbe cinque gravidanze tutle condotte cioè che in luetici e gonococcici insieme spes- a termine . I figli sono viventi e ad eccezione so la G. D. si ap1palesa forten1 ente positi,•a, è della p. ·sani. Nulla nei collaterali. La p., nata da parlo eutocico, ebbe allat ~amento materno. dovuta ad un tasso r eaginico elevato. F .D.D. nor1nali in epoca normale. · In tenera età 2) che· tale fenom eno è dovuto, con ogni soffrì di morbillo e di pertosse. Mestruata a 14 prooobilità, alla sinergia dei due antigeni, i anni, i flt1s si mestruali sono stati sempre regolari n ei loro attributi fino al marzo ullimo scorso , quali non ·wlo producono i rispettivi anticorepoca in cui sono sco1nparsi senza ch e e&sa abpi, ma reciprocan.~ente li rinforzano con un bia avvertito disturbo alcuno. meccanisn10 che, i:>er il momento, i·g noria1no. A 19 anni• ·si sposò con uo1110 ap1)arentemente sano, tutt'ora vivente; ebbe lre gra' iòanze tutte RIASSUNTO. condotte a t ermine. Dei figli , uno r11orì in ten er a età per malattia non m eglio })recisata ; gli Avendo notato su di un rr1aterial e vastissimo allri due godono ollima salute. La p. afferma cl1e, esistendo infezioni luetica e gonococcica <li n on aver sofferto di alcuna affezione morbosa fino al m ar.io u. s. ; da ques l 'epoca ha incominiilf>ieme, la G. D. spesso si ha intensamente ciato ad avvertire malessere generale, accompapositiva e indipendentemente dalla ~ntità delgnato da dolorabilità diffusa e sen so di pesanle· lesioni ·dalla infezior1e gonococcica determi- tezza all'addome con qualche trafittura, secondo r..ale, ho voluto eseg'Uire aicune prove le quali quanto a·sserisce l 'ammalata, all 'ipocondrio sinistro. L 'alYo, ch e fino allora era stato empre rementre i11i 11anno c.:0T1fern1at o il fenon1e110. i11i golare, diYenne stilico. Nessuna modificazione rihanno co·n clutto a ritenere ch ei tale fenomer10 guardo alla diuresi. Dopo circa un mese di sia dovtlto, con ogni probabilità, alla sinergia ques ta sintomatologia, la p . fu costre tta a metdegli antigeni. tevsi in letto per il sopraggiungere della febpre sui 38-390, che compariva n elle prime ore del pomeriggio per cedere nella nottata . Contemporaneamente si manifestarono tosse se11za e·screato e OSSERV'AZIONI CLINICHE dolori puntori alle spalle ; a questi sintomi si CLINICA l\ilEDI CA GENERALE acco1npagnò astenia m arcala e dimagran1ento notevole. DELLA R. UNIVERSITÀ DI S1 E~A Un a settimana prima dell 'ingr esso in Clinica, Direttore: Prof. E. GREPPI. la p. ebbe a notare emorragie gengivali, specie in corrispondenza di alveoli contenenti radici • Sindrome emorragica piastrinopenica dentarie, emorragie, che la masticazione rendeva più evidenti. Contemporaneamente s i accorse che in tbc. attiva recente. erano comparse petecchie, alcune puntiformi e l\{ARIO B .<\.SSI, Aiuto "'\' ol. e Doce nte e FERDINA ~ riunite a grappolo, altre più grandi a corimbo, no N UTI, Assistente Ospedaliero di Clinica. in particolar modo agli arti inferiori, ai superiori ed al collo. 1\1anifestazioni e111orrag·icl1e si possono osPer questa nuoYa sintomatologia , 1a p. chiese servare, con1'·è noto , i11 molti e svariati. stati ricoYero in Clinica, oYe entra il 3 giugno 19:39. Alvo stitico, diJresi regolare. Buona mangiatriJl1orbosi; tra questi la tubel'colo si è oggetto di ce, modica bevitrice; nega la 1'ue e le altre mastudio particolare. lat tie veneree. Afferma inoltre di non aver mai Già d.o. molto tempo , dal caso citato da Bennotato tendenza ad em orragie neppure in coinciFaude e Ptivet in d~1ta 1827, si erano osservati i denza di fatti traumatici. Esame obiettivo. - Donna di costituzion e scherapporti tra infezione tuber colare e sindromi emorragiche. Col progredire degli studi si è letrica regolare con scarso pannicolo adiposo . ~1asse muscolari ipotoniche e ipotrofich e, colorito visto ch e molte di qrueste sindromi , che ad un d~~la pelle e delle mucose vi sibili pallido. Appaprin10 esan1e sen1brava110 di ori.gine criptogerato linfatico is uperficiale indenne. Psiche e sensorio integri. Sulla cute del torace, dell'addome Itetic.a, erano dovute al virus tubercolare: a e specie degli arti inferiori e superiori si osserci0 11a co11tribuito irt buona parte la radiogravano numerose petecchie, alcune puntiformi, alfia , che ba me8so in evidenza come minime tre più grandi a forma di corimbo, particolarlesioni specifiche forrnino il substrato di parmente più numerose nelle sedi so ttoposte per lavoro muscolare a maggiore attrito. ticolari quadri emorragici. Testa. - Regolare di forma , mobile, indolente. A11che1 n ello forme di tubercolosi più o meRime J)alpebrali u guali e di normale ampiezza . 1

•

(~~~:\"o

XL' ' Il, Nl.·l\r. 26]

Pupille isocoriche bene reagenti alla l·uce e all 'accomodazione. Modica iperemia al faringe. Lingua sporta, dritta, umida. Dentatura in parte mar1cante e guasta; dai bordi gengivali gemizio sa11gt1igno, s pecie in corri1spondenza cli alveoli contenenti r adici dentarie. Soffusioni emorragiche si notano anche in alcune parti della cavità orale éspecie palalo duro e parte inte1:na d elle guance). Nulla da rilevare al collo. Torace. - Di conformazione cilindrica, con angolo del Loujs eviclente ed angolo epigastrico acuto. All 'ispezione i due emitoraci si espandono bene e sinergicamenle; alla palpazione il fremilo vocale tattile è leggermente aumentato alla iÌller capolo-verlebrale di si11istra, ove si mette in rilie' o una diminuzione d el suono plessico. Al1'ascollazion c in detta zona qualch e rantolo crepi tante, che si accen lua isotto i colpi di to·sse acco111pagnuto da respiro aspro. Nulla di patologico nel r estan le ambi lo. Basi polmonari mobili. _4.pparato carcli ova.~co l are. Polso un po' frequente (92), rtmico, molle, J>iutto to piccolo. Pressio11e arteriosa 120-80 (R. R .). All 'ispezio11e dell 'aia cardiaca è cviden le l 'jtto d ella punta, che alla palpnz ior.e: si fissa al 5° spazio intercostale, 1 cn1 . i11 d entro clall 'emiclavear e. Per cu s·soria111enlc aia cardiaca n ei limiti ; toni puri su tutti i focolai. Apparato digerente ed organi ipocondriaci. -

1127

SEZIONE PRATICA

Aclclome tcnclente al globoso con smagliature g ravidiche. 1\ll a palpazione, oltre a risYegliare modico dolore diffuso a tulti i quadranti, si nota una pastosità più acce11tuata verso la p arte inferiore. Non rilevapile presenza di versamento. Fega to nei limiti ; r1elle profonde in spirazioni sembra di avvertire il polo inferiore d ella milza. Nulla di patologico all'apparato urinario. Normali i riflessi t endinei. Questo l 'esame obiettivo della paziente al momento d ell 'ingresso in Clinica. Gli e·sami di laboratorio praticati subito dopo de ttero i seguenti ri1Sultati: Urine: nubecola di albumina e tracce di urobilina , nel sedimento numerosi globuli rossi , qualche glob·ulo bianco, ammassi di urati e fosfati , cellule delle ultime vie genitali. Nelle f eci: presen za di sangue (Mayer in tensaInf\nle po iliYo) . Esame di sa1igue: G.R. = 2.340.000. Hb. = 50 ( = 40 % Sahli). · V.G. = 0,86; G.B. = 7.600; N = 77 %; E = 1 %; L = 20 %; di cui alcuni di tipo l!lOnocitoide. M = 2 %. Spiccata anisocitosi e poichilocitosi, qualche eritrocita policromatofilo, un eritroblasto ortocromatico su 100 ele1nenti. Pia•s lrine sia col metodo Fonio, ·sicl col i11etodo al verde di m alachite = 6. 700. Prov·e emogeniche: prova del laccio = + + -f·. Prova clel martello (tibia) = + + +. Tempo di emorragia e di coagulazione = ritardati: 45 minuti di durata la prma, la seconda aveva inizio dopo 10 minuti e t erminava dopo circa un 'ora; r etrattilità del coagulo assai ritardata e non completa. La resistenza g·Iob·ulare mostrò lieve a11mento della massin1a, mentre risultò pressochè normale la minima (R 1 : 0,21 , R 2 : 0.34; R 3 : 0,48). Intradermoreazione all 'anatuber colina Petragnani : dopo 12 oI'e = - - - , dopo 24 ore = - - +, dopo 48 ore = - ...1.. +. Sierodiagno•si per tifo, p~ratifi , Bang, coli, maltese = n ega tive. Wasser1nann ed equival enf.i -== n eg·atiYe.

per l 'apparato respiratorio (Salotli) : quadro dell 'infillrato di A·smann alla sottoclaveare sinistra con i caratteri di forma, che abpia evoluto parte in riassorbimento, parte in sclerosi. Sospetta microcaverna nel centro del focolaio d ell 'infiltrato: accentuata reazione del corno ilare st1peri ore di sinistra. Esame

radiologico

L 'esa nie della sfera genitale ebbe a di mostrare:

nulla di particolare al! 'utero; annessi interessati al proces·so specifico peritoneale. Durante il periodo di ricovero n ella Clinica (due m esi), la p. presentò per circa un mese febbre a tipo remittente , che raggiungeva i 380 la sera e scompariva nella nottata. Le condizioni generali in tale p eriodo ·si mantennero stazionarie, se si eccettua una lieve diminuzione dei fatti emorragici, che si nlanifestavano sempre con ì medesimi caratteri. I risultati degli esami di laborato·r io, ripetuti dopo circa 20 giorni, per quel ch e riguarda ·specie la crasi sanguigna non subirono notevoli modificazioni, solo le prove em ogenich e furono meno evid enti d ella prima volta. Il reperto toracico e co sì quello addominale rimasero anche essi invariati, come risullò per il primo dal nuovo esame racliologico. Una nuova intrader1noreazio11e ebbe a dimostrare un maggiore s tato allergico della p .. Contemporaneam ente l a sierodiagnosi per tbc . (R. F. C. e R. Meinicke) che in un prin10 tempo era s tata negativa, divenne positiva. Nel frattempo c9n1e terapia, dopo i primi giorni di c ura a base di sostanze coagulanti (zimen1a , coagule110, ecc.), fu intrapresa, oltre ai comuni lipoidi, u11a cura a forti dosi di vitamina C , unita a calcio per via endomuscol ar e. Da tale trattam ento la p. ebbe a ri·sentirne netto beneficio. La febbre con1inciò a diminuire , le condizioni generali migliorarono e col ritorno d ell 'appetito si ebpe un notevole aumento del peso corporeo (da Kg. 48 a 54). La tosse si fece meno in sistente e i dolori all 'addome, che n el frattempo. si era reso piit trattabile, andarono anch'essi djminuendo. L 'esam e radiologico del torace dimostrò una tend enza più accentuata alla fibro si delle lesioni par en chimali. I fatti e1norragici subirono una gradual e, ma n etta n1odificazione. Le emorragie gengivali a11darono diminuendo fino a scomparire del tutto ; al contrario quelle cutanee si manifes tarono in diverse riprese tSempre di minor grado, per ced er e anch 'esse dopo un periodo più lun go. TJn n·uovo esame ematologico praticato dopo circa 40 giorni di degenza dimostrò: G.R. = 3 milioni 390.000. Hb. = 60 (48 % Sahli). V.G. = 0 ,72; G.B. = 7100; N = 71 %; L = 25 %; M = 4 °/.-, : lieve anisocitosi e poichilocitosi, qualch e eritr0cila policromatofilo e 4 erilroblasti ortocromatici su 100 elementi. Piastrine con i metodi già es posti = 230.000. · Prove emogeniche = tutt e negative. L 'esam e delle urine e delle feci , specie per quan lo riguardava la presen za di san g u e, fu ripet11tamente n egativo. Una settimana prima della dimis·sione <lelJa p. dalla Clinica, i fatti em orragici er a110 del tutt o sco111parsi. Da diversi giorni la p. era apirettièa e le condizioni generali molto migliorate. Un u 1timo Psnm e di sang·ue ebbe a dimostrare: G. R. = 4300.000. llb. 70 (57 % Sahli). V.G. = 0,66; G.n. 7.200: I~ = 68 °ki ; L = 28 %; M = 4 %. Pias trin e 260 .0{}). Il dia11-ietro cli esse di1ni11uito n ella fu~e tro11 1!Jo11cn ica, con1e fu confermato ancl1e dal1

« IL POLIC'L INICO »

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la formula d ì Della Maggiore, risultò netlam ente aun1entato in scgnj lo. L 'esame capillariscopi co sia alla plica un guea~e -eh e all 'orecchio, eseguito n ei primi. ~iorni de~ ri: covero, most{ò anse capillari a ssa1 1!regol.ar1 d~ forma (ad otio, a doppio otlo, a bat t1pann1) e d1 calibro co11 corrente per solito veloce, talvolta interrott a in più p·untì , con rilevante fralent a gilità vasale. Un con trollo clopo la scomparsa de~le manifestazioni emorragich e, anche provocat e, m~se jn evidenza minori atipie morfologich e e funzionali , nonch è scomparsa dei segni di ab11orme fra. . . . . g jlità capillare. Dopo l 'u scila dalla Cl1n1ca, 11ol1z1e ~ssunte d~1 familiari ci informa110 ch e la IJ. conl111ua a migliorare se11za che sia pit1 riapparso alcun segno di emorragia. 1

[ ANNO

XL \ 'Il,

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26]

discussioni - voler n egar e se non un vero i1esso ·di causalità, per lo meno uno stretto rapporto tra la prima .e la seconda n1anifesta-· zion e m orbosa. Si tratterebbe perciò con ogr1i verosimig lian za di una porpora trombopenica 11on p rimitiva , i1on essenziale, m.a sintomatica di una tuber col0 i i)olrr1onare e p eritoneale in fa&e attiv.a reice nte, ~ decorso sub-acuto benigno. I rapporti tra n1anifestazioni en1 orragich e e tubercolo i in generale sono attualn1 ente inIlegabili : essj, co n1e h a di recente ricordato Greppi p er l 'i11fezione tuber éole:l re latente (oltr e cl1e i)er la ir1alattia tube rcola re), cc costituiscorio ii,n niot1:vo clasS'ico· di slii.d io ed oggi a11Re

Il caso cli11ico ch e n oi .abbiar110 rs11osto conte.1npla , con1e si deduce· dalla toria _e da~l ' es~1ne obiettiYo, un.a sindro,m e e11-iorrag1ca p1astr11tope.n ica irt donn.a g·iovan e, senza tare ~mopa~ tich e n è a carico del gentilizio i1è a carico d ei collaterali. Se si ecce ttua il morbillo e la pertosse, non fi g·urano n eppure i)recedenti morLosi d eg.ni di rilieYo, nè a11on1 alio di. qua.lcl1e cnn to a c.arico dei più importanti atti fisiolog ici del! 'infanzia e dell 'adolesce11:a. La vit~ s essu.ale si it1iziò all 'età di l-! ann i con fl1Ji5S1 n 1ef.truali regoìari in tutti i loro attribut.i fino al 111arzo u. s., ·epoca n ella quale so110 5com.1 parsi se11za turbe soggettive od obbiettive aplJrezzabili. Le tre gravidanze avute dalla paziente furono C<)ndotte felicemente a t ermine ed i r ela tivi parti s i espletar or10 n·el m odo pitì r egolare senza perdite di sangue superiori alla norma. Le pr ime nlanifes wzioni ·e morragich e, a tipo di i1or1)ora c,uta11ea co11 partecipazion e delle J11ucose ora1i, ·del tubo digere11te (May·er p o&itivo nelle feci) e delle vie urinarie (numerosi g lobuli r9s i n el sedimento), si ebbero d opoch è la paziei11te ammalò della forma tora<' ica e addom ina le. Si trattava infat ti di una lesio·n e infiltrativa (tipo Assn1 ann ) a l lobo superiore sin., docun1cntata radiologicarrtente , e di una concomitante p erito11ite in fase plastica, CClnfermata e.ssa pure da11 'esa111e g inecologico, ch e mise in evidenza /chiara comparteci1)azione dfg·li 'lilnessi . l leg.ami dunque tra quei&ta aff E-zio ne e la f orrrta .en1opatica suddescritta , in un soggetto senza alcun elemento ch e potesse g ius tificare una preesistente diatesi emorragica (1a r egolarità costante dei flu ssi mestruali a cui seguì am enorrea, il d ecorso fi1siologico 'dei parti e del p·urrp erio, l 'assoluta mancanza di. e1norragie spontanee ed anch e provocate da ferite ac.cidentali ne sono una prova di indisc usso valore) appaio110 clinican1ente così evidenti ch e sarebbe qua si assurdo - trascurando ozio1

cora offrono a1spel li d 'a.ttualità ])er l'etio patogenesi e per W. terapia di m olte si1idro1ni em orragich e clin i oa:1rie11 te p1·imilive ». 1

Jn q ue.. te forme elini can 1e r1 le lJri rn itive, già og1g etto d i clas ico sludio da iJa rl c di chupfer, l 'infezio11e tubercolare assui11crr l)bc valore di 15ubs trato la cui i1n vo rta11za a l Liv a di pende dal vario co111binarsi di tre fallori: IJa rt icolari dis11o ~izio 1ti indi, iduali , i)arl icola ri pro1Jrietà d el g·erme, detern1inate Jora lizzazioni del processo rD orboso (Grepj.Ji). Nei rig·uarrli della disposizio11e jndividuale, essa e1nb·r,a rivelarsi an zitutto p er il sesso fen1minil e e la 1)rima infa11zia, OYC ro n più facilità ·i risco ntrano f 01111c tubercolari ematogen e ricorrenti e più frequ enti tt1 rbe dell 'equilibrio va on1o torio ed en1atico. Cii·ca lJarticola ri proprietà d el germ.c ricordiamo p er es. ch e On1odei-Zorini , i11 11n caso recentc da 111i de~r rilto, pensò i>e r fondati moti,1i a li 'e ' enl u.ale bacill o bovino cor11,e elen1ent r. eti olc1g ico dell 'affezione. Resterebb e lJer t1 ltimo da co11 ·iclerar e la spec j.ale localizzazione del germ e, la 11u.ale riveste un a gra11<lc im1Jortanza i11 q11 a nt o può int eressare princi1?ral.me11te sia il si::,tema ematopoietico si a quello en ducrirl o. • Già Schu1)fer er11 ise n ei st1oi casi di porpora l !iJ >ot e i ct1e i·l virus pot eS$C es~r rsi i11sediato n elle ghiandole a secrezion e interna e tra queste in special modo n el $U rren e; tal e con ceziorte f n })ier1arnente accettata - tra i vari autori -· da Garirt e da Can n ata. Dei Y.lri organi presi in ron ·iderazion e la milza è però quella ch e l1a ac.q uistato poi grande valore, specie dopo la doc um entazion-e anatornica r ecente fornita dai casi già ricordati di Omodei-Zorini, il qua le trovò in a1nbedue le a1nrr1 alate affette da porpora clir1ic.an1ente pri1nitiva s€gni n et.ti di tub·er colosi r11iliDre cronic.a. d~l viscere. 1

[A1'NO XL VII, Nul\1. 26 ] .~fa

pure nella tt1bercolosi conclan1ata Rono siate ri~co ntrate con una certa freqt1enza ma11ifestazior1i e1norrag iche, variabili per nun1ero e per' entità, le quali debbono allora definirsi -- c"on1 ·è naturale - non più clinicamente pri. 111ilive o icliopaticl1e, ma più propriamente sinto111alicl1e. È a quest'ultimo gruppo ch·e ap1)ar1ie11e il no tro caso, nel quale la sintomatolog ia toracica e le turbe addon1inali , accom1)agnate da febbre, cla tosse, da decadin1ento dello ... lato generale, aprirono la scena e ad esse séguiro110 poco dopo i segni clinici della sindrome en1orragica, caratterizzati da peteccl1i e sia cutan·ee cl1e muco e, ematuria mic.r oscopi.ca, melejla, prove e111oger1icl1e inten:s.amente ])OSitiYe ed an~r11ia di grado marcato con pias lri11openia intensa (6700 piastrine p er mmc. ) con tasso leucocitario invece· nei limiti pre o.e h è norn1ali. l\"on n1 ;-~ncano nella letteratura osservazioni di tal genere. Il pri1110 caso di porpora sintoJll..l tica in tubercolosi venne descritto nel 1827 da 1Bayer; a questa J)rima os~er,razione segui1 ono a ltre docun1entazioni i:}er opera di Char<'ot, Louis, Lcudet, Bensaude e Rivet ' Monnet , Carnet, Jona, Scl1upfer , Genoesc, Kissol , Vil1a e di altri studio i. Que li autori desc ri~ ero quadri di .p orpora in ca i di tubercolosi a decorso sia acuto· che c ronico, ma ~pecial111ente nella miliari acute sia primitive ch·e seconda:ie a lesioni polmo11uri to1-pide nel loro decorso, ne.Ile quali la • comparsa di tali sindromi emorragiche è senza dubbio })iù frequent e che in a ltre forme c liniche d ella st<1s&a natura. Bensaude e Rivet s u 36 pazienti affetti da porpora ne o~se rvaro110 sette con chiare manifest~zioni lub·er co1ari; Opitz e Silberger risco11trarono un quadro di i)Orpora in un soggetto {on tubercolosi del fegato . La coesistenza delle due forrne clinican1ente manifeste n ello stesso individuo fu verificata poi - tra gli altri da Genoese e l{osenthal in 2 e in 4 casi, rispettivamente illustrati da tali autori • Su 27 individui latori di u11a porpora e descritti d·a Schupfer, 3 IJresentavano evidenti Je::;ioni tubercolari, in altri 10 e isteva invece t111a eredità tubercolare senza manifestazioni .afferrabili: ciò fa ce va con3iderare questi ulti1ni nor1 tra le for111e d.i porpora in tubercolosi, ma tra quelle c.011 substrato tuberc·o lare•, distin.zione cui abbian-io già fatto menzione all 'ir1izio. Il rapporto tra sindromi emorra1giche e malattia tuber colare n ei suoi diversi aspetti clinici, ha spinto anzi rrtolli AA. a studiare il comportamento d elle prove emorragiche negli 1

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SEZIONE PRATICA

iridi vidui affe:tti da tubercolosi. Così Aloigi, l~og·gia11 e Rabino tra gli altri trovarono con grande frequenza le suddette prove positive 11eJle for111e tubercolari da loro esaminate ed il ha rberi in 65 bambini arrivò ad una pcrc:enluale di positività dell '8-1% . Non mancarono però i1eppure risultati contra ri . ved!ani , ad eseffi})iO, ·s u 150 bambini con tubercolosi in atto trovò in soli sette segni e-viden ti di diatesi emo-rrag1ca, per cui, p ure a111mel ter1do una prognosi più g rave .p1er tali casi as&ociati , neg·ò c he tra le due forme esis tes ero ' reri rapporti. Ad ogni modo questi sono orrrJai documentati nella letteratura nonostante le idee· op,post-e di qu.a lche autore - - da una casi lica assai dimostrativa, come e~pone Greppi i11 un esauriente ca1Jitolo riassu11 I ivo sull 'argo111ento, e recenterr1 ente anche Nitti nella Clinica di Cozzolirto riporta 8' casi di n1orbo di Worlhof in cui venne con statata dal lato clinico, biologico e radiolo1gico la prese11za di un 'infezio11e tubercolare· in diverse fasi evolutive. L 'autore conclude anzi affer1r.1 .a 11rlo che se si . ottopones e a rigoroso -controllo ogni caso di .m orbo di vVerlhof cosiddetto idj.01)atico od e .__ enziale si arriverebbe fore a riconoscere all'infezione tubercolare un fa l Lo re etiologico preminente nel deterr11inismo della . . indro1n·e emorragica suddetta. Ritorna11do dunqt1e al caso nostro, esso inquadrerebbe in una sindro111e emorragica sinto111.a lica in Roggetto con lesione tubercolare in fili raliva recente tipo Asmann, a d·ecorso subaculo , torpido , con carattere di benignità. Riguardo al sesso, qui pure si tratta di una gio,·ane do11na ~ il che va d'accordo con quanto si risco11tra più ieon1unemente -- ma, a differe11za di quanto è stato più fa cilmente osser-v.a lo nella letteratura, la nostra paziente i1ou era affetta da una n1i1iare a cuta, ma in vece ·da un.a lesio 11e infiltrativa sottoclaveare destra e concorn ila11Le intereSiSamento lJeritoneale, decorre11ti con modeste elevazioni termiche, in n1odo cioè sub-acuto ,e ad evoluzione relativarr1ente benigna. Per quanto concerr.-e la rr1ilza, sebbene l 'addome si prestasse ben poco ad un rilievo di tal gene r e, ci parve ·d i pal11are ugualmente la estremità inferiore dell'organo nelle profonde i11~pd r.azioni e di co11 f.erm.are un certo in1grandirne11to alla percuis sione, che poneva il limite superiore dell'ottusità splenica alla 7a. costa su11 'ascellare media. La prova a ll 'ormone adrer1.alinico 11on offrì cl1-e scarse n1odificazioni vo.. lumetriche del viscere, il clte pro trebbe far so .. spettare, ---= con tutte le riserve dovute - che 1

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« IL POLICLINICO »

la milza, a 111eno e11e non coe·si;:;tessero fatti di perisplenite, no·n fosse del tutto estraneà al processo tubercolare. Ciò - ripetia1no '- solo in linea di pro·b ab·i lità, non avendo potuto per ragio11i 0\1vie· fornirci una documentazione a1,atomica positiva o negativa di quanto accenniamo : è certo però che l'ingrandimento del1'organo con la inancata riduzione del viscere allo stimolo adrenalir1ico e con e\ entuali richiami dolo·r osi di tipo trafitti,ro in sede splenica costituiscono u11 tripode sintomatico, che può appoggiare il sosp·etto clinico, con1e ri. chiama Greppi, di splenite tubercolare. Quando al con~r::trio la splenomegalia, pure di grado ;ina1·cato, si accon11)agni a nette modificazioni \ olume·triche al] a prova farmacodi11amica s11d.detta e non si ab·b ia alcun richiamo d0loroso locale, si può con rr1olta probabilità, se J1on con assoluta certezz~ (come anche uno di noi lBassi J l1a potuto riscontrare in un caso di diatesi e1norragica piastrino]eucopenica sottoposto a splenectomia) escludere l 'interess.an1ento organico del viscere. In questo paziente, jn cui \1enne pure so- . spettala una tubercolosi splenica, il risultato i1ositivo c]ella riduzione d·el viscere alla prova adrenali11ica ci offrì infa1 ti u11 ele111ento contrario alla nos.Lra ipotesi diag1106tica, elen1ento, il cui Yalore fu ne1ttamentP confermato dal1'esame sia 1nac:roF-copico che istologico della 1ni]za ste. s.a . .A11che altre esperienze (Bassi) sulla ris]Jost,\ all'adrenalina del tumore splenico in_ ~oggetti con forme ·d i tubercolosi polmonare ir1 ,rario stadio di -evoluzione, l1anno dimo. ~tralo in tutti i casi, nei quali non esisteva alcuP dato cha deponesse per una splenomegalia òella stessa i1atura, una netta riduzione del1'or.g ano, che parlava - in accordo con i ri1sultati anatorr10-patologjci di Reitano per uno stato congestizi~ del viscere. Nel materiale clinic0 suddetto, infatti, a parte la conferma ariatomica - l 'unica, si capisce, realmente decjsiva in tal senso - non era assolutamente soiE-pettabile un processo specifico produttivo irt se.n o al tessuto splenir.o. kscia11do così i11soluta la questio1\e riguarda1ltc la co1npartecipazione o 111eno della milza a]Ja fornla tubercolare, nella 11ostra inferma le rondizio11i - durante ]a degenza in Clinica a11darono progressivamente n1igliora11do con le cure ist.ituite a base di emo~tatici generici pri1na (dimostratisi questi - com'è noto - in ce,r ti casi di utilità pressocl1è trascurabile) di YÌtamina C, associata a calcio poi p~r via endom USCOJare, trattamento quest 'ultimo che coincise con Ja rapida ripresa dello stato gellerale della paziente. Le pro,'e en1ogeniche, fortemente J)OSiti,·e al1'inizio , a11dorono diminuendo Yia \ ia di in1

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XLVII,

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te.11sità fino a divenire del tutto negative. Parallelamente ~igliorano le condizioni soggettive ed obbiettive :la febhre scomparve, il pes~ corporeo .andò aumentando, le lesioni pare11chimali subirono una netta involuzione \ erso ]a fibrosi, le turbe ad·d ominali scom:par,·ero, n1cntre l'addome si fece p!iù trattab·i le. La c rasi sangui1gna in.fine si portò b·en .Presto a ,·alori pressochè normali: i globuli bianrhi, i quali non rr1ostrarono mai una vera riduzione, rimas.E:ro pressochè inv<triati, gli erittocit! 5alirono i11vece gradatame11te ad ur1 livello quasi nor111ale e COf;Ì Je piastrine, c,h e raggiunsero le 260.000 prima della dimiSiSione , con diametro· 1naggiore d·ella norma. Non si notò un vero 1ostan1ento della forn1ula leucocitaria, la quale non mostrava nep1rure all'acme dcli 'affezione anomalie degne di rilievo se si eccettua una Jie, e <iiminuzione dei linfociti e de.i monociti, i quali si 11ortarono nei successivi controlli, come si può vedere dalla cartella clinica, quasi a]]a norma. ·Rimane per ultimo da considerare la comi-~ arsa ·delle manifestazioni emorragiche in rapJlOrto a1lo stato allergico della paziente. Avendo questa presentato all'inizio dol xicovero sc.::t rso potere allergico, ch e a11dò au1nentando col C·e ssare della sindron1e emo1Tagica, molto · ' 'Erosimilmente si può dedurre che le su·d dette · n1anifcst.a zioni abbiano coinciso con il passaggio dallo stato di .a nergia n quello di allergia. La paziente lasciò la Clini~ in buone condizioni generali dopo appena ,d ue mesi di degenza, dietro ricl1iesta propria e dei fan1iliari, i • quali ci informano che ·es~ a è andaLa semp·r e miglioran do e non è comparRo più alcun segno di di~tesi en1orragica. A domicilio è stato conti11uato il trattan1ento già seguito durante la nostra osserYazione. C<"Jn11uentato così b reve,r11enle il caso da noi arJ110,·erat<> tra le forme di sinclrome emorrag jca i11 tt1bercolo~i e ricordate per son1mi capi ]e principali analog·he o.~ser·vazioni raccolte dai vari studiosi, credia1no opportuno aocenn8re all 'etiopatogenesi ed alla terapia di tali affezioni morbose in .g enerale, con particolare riferin1ento alla nostra paziente. Secondo certi AA. (.Deni5, Lovanio, Hayem) p-er inolto terrlpo la porpora emorrag·ica è stata r11essa in i1ettc rapporto con la din1inuzione 11otev0Je o co11 la totale assenza delle piastrine, la cui n1ancanza (Franck, Du.ke , Gram) 'spiegava la genesi delle p1e1~dite emorragiche. In seguito fu data grande importanza ai capillari I>iù C·h e alle piastrine (Scl1ultz, Leschke, Witt1over). Tra le 01ìinioni discordanti i11 n1ateria, n1en1rr: da parte di certuni si tende a tenere i trom})()citi sempre in primo piano nel ,d etermini1

{ANNO XLVII, Nul\r. 26) ~1no

delle sindron1i emorragiche, considerandoli sia dal punto ·d i vi&ta quantitativo che~ <rualitativo (trombocitoastenia di Glan.zmann, sostenuta pure da IF rank e da Samek tra noi), e ciò ir1 antagonismo con gli autori sopra ri.corda~i, Di Guglielmo invece attribuisce la s lessa importanza a·d ambedue i fattori. e ',è chi ri:Q<>rta inoltre la genesi delle emorragie ad un fattore plurighiandolare (Nagj), con conseguente anemia secondaria ed astenia funzionale del sistema megacariocitico .Altri (Kaznelson) invocano una esagerata funzione trombocitolitica di cui sarebbe responsabile la in.ilza; dalla .m aggior parte degli auto ri si ritiene però che la milza eserciti piutto·s to una azione inibitrice sulla piastrinogenesi (Frank, Naegeli, ecc.). L 'importanza di quest 'organo comunque nella patogenesi delle diatesi emorr:.1gich e è nota ·d a tempo e non ha in.ancato di i11sistervi di nuovo recentem en te Greppi. La milza, rifer endoci in particolare modo <> Ila tubercolosi, può cioè spiegare un 'azione e1norragipara sia nei casi in cui l'organo, come avviene sopratutto nelle foirme miliariche , , ·ien e colpito nella ua funzione dall 'affezione specifica generale chiaramente manifesta , sia riegli altri ch e lasciano riconoscere una localizZEtzione -splenica, 8ia per ultimo que1lli in <·ui una dimostrazion e ·d ella far.ma tubercolare 11on è po sibile, n1a è tuttavia da a111metter e iiL base a ll 'anam nesi ed al decorso d ell 'affezione stessa. A1lcl1e la localizzaz.ion·e specifica d1ella milza però, che è la più i1nportante delle altre condizioni suaccennate, costituisce un fattore favorevole alla ·comparsa delle emorrag i1e, ma Ilon ' sufficiente e,d ob1b liga lo. De·b bono cioè <·oncorrere contemporan eam ente le alterazioni del sangue (anemia ipoc;romica, turbato ~ lihrio qelle proteine plasmatiche) de i vasi (lesioni . della parete arl~riolo-capillare sotto forma fli endoperivasculite e1norragica) ed infine di alcuni visce ri , quali il midollo osseo ed i ~u rreni, indotte sempre dal processo morboso fondamentale. [Frank infa tti, condiviso da altri autori (Sch1ni11cke, Di Guglielmo, ecc.) dimostrò istologicamente alterazioni ·d.i natura tof1Sica del1'apparato me.go1cariocitario; anche Papp ed Antognini riporta rono la genesi delle porpore a ll 'influenza di tossine, ch e agirebbero sia sul midollo osseo sia sul sist erna capillare, costituzionalmente r ece·t tivi a tali agent-i to5sici, attrav-e rso pro·b abilmente anche la milza. r~ com:µromi ssione del n1idollo osseo può essere 1>erò organica ol-tre che funzionale, sebbene 1

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1133

$ELIONE PRATICA

ciò si verifichi ais sai raramente: Josuè la riscontrò I volta su 14, altri stl1diosi, · quali Rieux e P. E. VV"eil, la rite11gono del tutto eccezionale, Askanazy l 'os.&ervò in un solo caso. In ce·r ti so•g getti fu notata piuttosto un 'altera:z.:ic)ne di tipo mielosico (Villa) . Qualche riserva si può fare sulla rarità di tale compron1issione midolla re : anzitutto le iJ1dagini sistematiche del midollo vengono in genere trascurate, in .secon,d o luogo il bacillo di Koch - secondo i risulwti di To ru Koizumi - può esistere nei tessuti in elevata percentual1e senza apprezzabile ~viluppo di fo colai locali. · Rito1rna11do dopo questa lieve ·d igression·e alla etiopatCl'genesi di tali forn1e emon~agiche, diremo che - oltre a quelli già considerati vi sono poi d 1e i casi etiologicamen te ·oscuri, rif eTibili con molta verosimig lianza ad una rrfeiopragia costituziona]e ·d ella piastrinogenesi (Leschke e v\Tittkower). Nel nostro caiso l 'infezione tubercolare ha l!rob·abilmiente i11fluito attrave!so un meccani8r110 tossico (non potendo una vera di siseminazione - se non Cil'COSCritta O discreta - COnciliarsi con la fo-rn1a e co n l 'evoluzione favor evole della malattia offeTta dalla no·stJra pazie·11 te) sul sff;tema 1ematopoietico, specie su quello n1egacariocitico com e documenta la q-vasi assoluta mancanza ·d elle piastrine. Anche i ' 'asi sanguigni non pos.~no però senz'altro essere coc1sid,erati estranei nel determinisrr1c d:elle emorragie nella nostra inferma, quando si :i;::ensi cl1e le ripetute prove del laccio furono int.ensamente positive e ch e l'e·s ame morfologico e funzionale ·dei capillari, da noi saggiato attraverso il Tonopsatirosc'o pio S·a lvioli e confrontato con reperti normali (Bassi) mise in evidenza alterazioni ·di forma e di calibro dei caprilla ri congiunte ad .una ab norme funziona lità e fragilità di ·essi. La milza, com·e abbia1110 g ià detto, può anch'essa da quanto· ci è dato arguire indirettamente con i nostri rili evi clinic.i e farmacodinami ci - ·essere coinvolta nel p•roce.sso specifico, oltrech è ·d al lato funzionale, in dipen·denza del processo infetti''<' generale, anche da quello organico. La prognosi nel nostro caso, èome in altri d·el genere riportati n ella lettera tura, resta principalmente l·egata all'evoluzione della malattia fondamenta le, che ha dato origine alla sindro1ne ·em orragica. Tale giudizio prognostico nella nostra paziente. - pur doven•d o n ecessariamente essere riservat.0 quoad valetwd1inem - non si prese11ta in fond ::> sfavorevole q·u.oad vitan·i, trattandosi 1

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POLICLI~ICO

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di una lesior1e polmonare infiltr&tiva evoluta ver. o la fibrosi ed essendo le manifestazioni emorragiche del tutto scomparse con pressochè normale reintegrazione della crasi ematica. No11 bisogna però dime.n tic are che tali successi possono natura]m.e nte essere transit(>TI, tar:to più che esiste la compromissione peritoneale, la quale. - se pure ·g uarita clinicamente costitui&ce tuttavia un elemento p~~ogno.stièo aggravante, di irr1portanza non trascurabile. Dovremo quin·di, conte ci ripromettiamo di · . fare, seguire la nostra ammalata anche in seguito·, periodicamente, per controllare l 'evoluzione delle lesioni tubercolari, cui potrebl1ero essere. legate con molta probabilità nuove manifestazioni emon·agiche. Queste po ono però comparire - come si è accennato a11 che con la perfetta e stab1ile guarigione cli11ica della forma sia po,l monare ohe· peritoneale ed assumere una gravità pure maggiore. Ciò sarebbe forse più facile a verificarsi se concon1itasse a ppunto 11n interessamento non solo funzionale, ma organico della milza, come nel i1ostro caso è sospettabile. Passando ora alla terapia, n el nostro caso abbiamo re.aln1ente constatato la benefica influenza della vitamina c associata a calcio per via parenterale, (com·e a11che del tutto recenmente Carusi, tra gli altri, l1a dimostrato in 2 casi di ·e ntororragie), la quale riveste duplir he indicazione e per la sindron1e emorragica e · per la far.ma tubercolare. Le condiiio·n i infatti si n1antennero pressochè stazionarie con l 'uso dei comuni ·emostatici sia dal lato clinico elle e111atolo1gico; è noto del resto come questi preparati in genere corrispo11dano poco in simili casi ai fini richiesti. Col trattamento calcio-vitaminico suddetto invece la ripresa fu subito evidente, grad11ale, pressoch è completa, A distanza già di qualche 111ese le con dizioni si 111aI1t.engono ancora sod·di5face.riti e vanno anzì progres5ivamente migliorando. Non abbia1no quindi tentato - dato il pronto effetto otten.uto cori il suddetto trattam·ento cur·a tivo· - gli altri sussidi terapeutici, che possono essere razionalmente e varLtaggiosamente app·. l icati in questi casi. Accennando breverrLente ai principali, ricordian10 gli estratti surrenali in toto (Riolo) o n1eglio an cora i noti preparati cortico-surre• r.cali associati o alternati con ql1elli midollari, come sugg·eri&ce Greppi, nonchè gli estratti epatici, i quali, secon.do 1Core·lli, do, reb1b •e ro agire beneficamente come stimolo neoformativo ed espulsivo o di cc &premitura » sul midollo, I

non solo per quanto riguarda le emazie, ma anche i granulociti e le piastrine. Con tali n1ezzi si possono ottenere realmente buoni risultati specie se i associano, come n.e.l no•s.tro caso, preparat i di ·c alcio e di vitarr1ina C (anche il comune olio di fegato di merluzzo). Es::;i influirebbero - oltre che sulla r iustrinogenesi - sugli altri due fattori vascolari ·ed· ematico, anch 'essi di importanza rton trascurabile nel determ.i11i mo di· tali quadri emopatici. Anche la Roe11tgenirradizior1e della milza ha duto ta]volta dei successi (S lep·h an , Goldmark e Jacob.s , ~teda , Triboulet, P. E. W eil), purcll è si adottino dosi superiori p er inten &ità a quelle in1piegate a scopo emostatico (1\feda), onde moderare l'attività del r eticolo endotelio del viscer e.. Tale rr1etodo - a prescindere dai vantaggi ricavali dalla terapia farmacologi ca adottata - 11on avrebbe trovat0 indicaz ione fl ella noslra paziente, SOJ)ratut lo lJer i pericoli relativi alla concomitante affezione p:o lmonare e tanto m eno si s.arebbe potuta prospettare per le stesse rag ioni - l 'opportunifà di adottare q11egli i11terventi operatori, or1nai b en noti irt questo ca111po. A parte la legatura d ell'arteria splenica . (ch e indurrebbe una gra·d uale atrofia della rr1ilza , come attestano pure le ricerch·e &perim.entali di Baldo Rossi e quelle più recenti di Paolazzi) g ià eseguita n el morbo di Werlohf (v·an Goidsenl1oven , Di Guglielmo , Greppi, Crousse) e proposta da i\.lessandri e da Grep·pi ii.elle sp·lenorr1e.g alie r ro11ich e congesti zie, si può ricorrere con garan zia di effetti j)iù rapidi e più cos tanti alla splenectomia (Kaznelson), dalla quale si sono avuti su ccessi sia n·c.l]e forme di porpora sintomatica in tu}).ercolosi, sia nelle forme con substrato tubercolare, sia da ultimo in quelle clinicamente primitive o idiopatioh e. Oltre a quelli descritti. n ella letteratura , anche un o di rtoi (Bassi) h.a potuto constatarne i rr1eravigliosi risultati nel caso di di~tosi emorraigica piastrinoleucop·e11ica, già aocenn ato , in cui il trattarrJ ento preventi\ 0 con iniezioni endovenose di Ploss.o Congo al 4 % e di acido ascorbico aveva determinato - parallelam ente alla ripre11n discreto sa delle con·dizioni .gen e-rali effetto sullo st~to ·di emo·genia, ma . non 5u) numero delle pi.asti-i.ne. Sebbene però si tratti di un intervento assai bene tollerato, &pecie se fatto precocemente ed in buone co.nd.i zioni generali del soggetto, dà sempr-e una C·erta percentuale di mort~lità non solo per l 'atto ~perativo ste5.So quanto per le eventuali ·c omplicanze · p·o st-operatorie (asces1

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Nu~r.

SEZIONE PRATICA

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subfrenico, polmonite, · peritonite) ed è spesso non attuabile per l 'esistenza di una più o meno marcata perisplerlite. Nel nostro caso, ripetiamo, oltre ad e&&ere -contr.o indicato per le. ragioni già esposte, non si è neppure messo in discussione per il rapido e completo vantaggio delle· cure medicl1e . istituite. Non potreb1b e esclud,e rsi però - dopo altri ter1tati vi co11 cure. f isicl1e o farmacologiche qualora sì presentassero di nuovo .in&i1Stenti e gravi manifestazioni emorragiche e risultasse i11vece sempre in stadio ·d i guar1gione clinica il processo oprattutto polmonare, poten.do quello peritoneale avvantaggiarsi anche (com',è r1oto più per le forane ascitiche - che per quelle plastiche) di un simile in terv-e n to. Riai.&sumendo dunque e con cludendo, il nostro caso riguarda una f orn1a di porpora piast rinopenica, sintomatica di una tubercolosi poln1onare e peritoneale,. recente, subacuta, a decorso torpido, relativamente penigno. Esso pDesenta un certo interesse sia dal lato etiopa togen etico, come contributo alla conoscenha dei rapporti tra 111alattia tubercolare e diate i ert1orragiche, ::;ia dal lato terapeutico, <limo tr~ndo ancora una volta la netta indica1io11c ed il deciso ·vantaggio, cl1e in certi cai&i si può ritrarre da una terapia a base di vitamina l. e di calcio per via parenterale.

S<) •

RIASSU~~O.

Gli .\A . d1escrivono un caso di porpora sintomatica in tubercolosi, osservato in una giovane donna con lesioni infiltrative polmonari e concon1itante affezione peritoneale, a ,d ecorso subacuto, relativamente bie,n igno. Ne illustra110 le caratteristich e cliniche con le modificazioni offerte durante la d·e genza e si soffermano sopra considerazioni di indole etio·p atogenetica ,e terapeutica.

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cc IL POLICLINICO »

1136

PROBLEMI O' ATTUALITA Sulla evoluzione iniziale dei parassiti malarici. Nel n. 13' di questo periodico, è comparso un articolo del prof. A. Corraù€tti dal titolo cc Nuovi studi sui plasmodi d ella n1alaria », nel quale vengono riassunte alcune Ticerche sulla evoluzione dei par.assiti malarici, .esposte ·d al prof. A. Mis&iroli all 'Ac.ca demia Medica di Roma. t compren sib-ile il proposito del Corradetti, di porre in rilievo le· ricerche di ohi fu guida ai -suoi studi. È tuttavia poco simpatico che ecrli per valorizzarl.e, tenti di scr e·dritare altre ri~ ' cercl1e sullo stesso argome nto, d elle qu,a li in:vece è sempre più riconpsciuta l ' importanza. Al prof. Raffa·ele, 1 dell~Istituto di Malariologia « Ettore Marcì1iafava '> ·d i Roma, si deve la scop·erta di 11n particolare ciclo di evoluzione dei parassiti malaric1i nei vertebrati, €Il tro le cellule del r eti colo-endotelio . (Fin dalle sue · prime ricerche (1934) il Raffaele: ha sof1tenuto che tale ciolo ha origine · dagli spOTozoiti, i quali, anzichè invade re i .g loÌ•uli rossi, ~enetrano nelle cellule del reticolo-endotelio. Ila distinto quindi, nel ciclo monogonico o asessuale dei parassiti malarici, due fasi : una monogonica prirna.ria (esoeritrocitica, endoteliale) che si svolge, n el retico,l oen1dotelio ed una mo,no.gonica seC'ondGJria corri spo1n dente al noto c iclo febbrige no de i parassiti nel sang~ue. I paraRsiti d ella prima fase sono apigmentati e, riproducendosi , dànno origine a due tirQi di merozoiti: quelli istotropi, 1c he ritornano, nelle ce1llule del reti colo-endotelio, ove continuano· a Tiprodursi, e quelli em1otropi, ch·e invadono i •globuli rossi, iniziando il ciclo dei co,m uni para1&siti pigmentati del sangue. Quando il numero de i merozoiti i totropi 'diventa raro, rimane difficilissimo di ossei ' 'arli nelle cellule del reticolo-endotelio : tale è forse. ii caso ·della malaria umana: Non è nostra intenzione d'i rifare· la &toria dei ripetuti tentativi d el Missiroli e ·d·ei suoi eo] laboratori, ,diretti a screditare l e rice,r che d el Raffaele; tentativi divenuti più ins~stenti dopo le conferme ch e tali ricer ch e han110 rice,ruto in Italia e all'Estero. A dimostrare il partito preso , 1d ·Otb·b iamo se.g nalare, tra l 'altro, ell e il Con·adetti, in una sua p1u b b·l icazione, ntentre vuole svalutare le ricel":ch e d el Raffaele, cer ca contempor.aneam.e1lte di attrib uirne il merito ad a utori stranieri , Huff e (Bloon1, i cui }.avori in tale. camp0 sono comparsi dopo quelli del Raffaele e perseguivano fini d el tutto div·e rsi. 1

NUM:

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Quanto a lle rice1r che del Missiroli, sareirlJilO lieti ·di condividere l'ammirazione del Corradeitti: ma noi, dopo attento esame, siamo r irf1asti d·el u1si. Il Missiroli ha IJubblicato c i11que note al ri1guardo. Nella prima, del 1933 (liivista di Malariologia, v. 112, p. 985), os erva11do il noto a&petto del nucleo deg li sporozoiti , nel quale la cromatina è spe so distrib·u ita in più mas."e, consi·derò questo nucleo come in divisione ed. affermò di aver osservato, che « dieci minuti dopo » l'inoGulazione· n ei n1uscoli gli sporozoiti si divid.e.v ano i11 vari corpicciuoli figli, corrispondenti ai granuli di cron1atina. Afferrnò inoltre di aver seguito il fenomeno della suddivisione nelle sezioni d ei mu coli. Ripren·dle tali ricer che ir1 una not.a Ru coessiva, del 1934 (ibid. v. 14, p. !):39); ma con qualc h e sconcordanza ulla _µr ecederite. Egli affern1a infatti: cc Le prime indagini ci condussero all'inattesa se.aperta ch e, dopo 10 minuti, non si riscontrooano trac'ce d'i !>porozobti nel l11ogo d'innesto ». Poche rigl1e doJX) ·e gli affe·r n1a clte « e ntro 5 i1U.ì1uti g li spo roizoiti scompaiono in gran parte ,dal pu11 lo d'innesto » n1entre una parte vi rimane ancl1e dopo tre ore. Il contrasto è con ci]iato dall'ipotesi che questi ultimi (qu·e lli delle lre Ol'e) si devono considerare con1e sp,orozoiti immaturi o degerierçiti; rr1aturi sa rebbero << soltan t.o gli sporozoiti che hanno un nuntero, di g ra 11uli di cromatina multiplo di due e mai ~u,pe·riore a otto, as&eriati a due a due ». Questi sporozoiti ma· turi . i a llontanereb})ero per i linfatici, mentre gli altri, quelli deg€1llerati, rin1arrebbero sul posto. Noi non Lroviamo dimostrazione del ,·iaggio degli s1)0 rozoiti sino ai linfatici, nè ·eritro i linfati,c i; nè ci sembra ·d imostrata l'affermazio·n e che 1gli sporozoiti si dividano in vari corpicciuoli. L ' A. invero , per ·1)iegare con1e g l1 sporozoiti raggiungano i linfatici. sostiene (p. 549) ch e 1)er corrono « gli spazi linfatici inter&tiziali esist.enti nell e maglio del tess.i1to connettivo e negli Sipazi che si trovano tra cell11le e1 cellule dei tessuti .p arenchimatosi » i quali <' rappre1

sentano negli an,i1nali superiori iin re.siduo dcl sistema lacunare degli insetti >>; noi iamo vera men te sorpresi d a tale copcezion e missiroliana, seco·n do la quale i vertebrati deriverebbe;y-o dagli insetti. Dopo il 'l avoro d el 1934, Missiroli ha taciuto per tre anni, durante i quali Raffa·ele (1936) ha ainpliato le ricerch e d el 1904, eistendendole a ,diversi para·ssiti de lla n1alaria aviaria,. ricer·cihe confermat,e da James e Tate (1937). Missiroli i)ub blica allora la sua lerza nota (Ri1

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XL\ilI,

Nu~L.

26]

visfJa dii ll/alariologia, v. 16 , sel. 1, p. 99, l '.9 31), 11ella quale ripete press' a poco le stesse c.ose già dette tre anni pri111a, e cioè che g li sporozoiti scompaiono p er i linfatici, si ,d ividono .ecc.; e senza neanoh e citare i lavori di Raf ~a.e le, ne smentisce i ri ultati , n egando che il Pla1·"1riodium relictum ·de.gli uccelli abbia u11 ciclo di e'~oluzione n elle cellule del reticolo-e11doteJio. Per quei parassiti t,J>. elo,11gril11m, JJ. galli1,aceu.m) di cui non poteva in a1cu11 111odo n e_g<ire lo sviluppo nel reticolo-e11dotelio , crea u11 gen ere 11uovo: I sliocytozo0 1i (a ,·rebbe dovuto scrivere Histiocytozoo;1) e ·clude11doli co ì, r11erc,cj sua, dai J>lasmodiui. 1\fferma, J?Oi, cl1e Jc i1tt>Gulazioni di fran1111 enti di org·nni interni (fegato, n1ilza, polmo•n e, ecc.) dei canarini inoc,ulali co11 sporozoiti, jn "'.::tnarini 1> uovi, n on p1u\0Ca in questi l ' infezione. È nolo i11vecc il contrario: le ricerche di Warren e Coggeshall e quel le di K ik uth e Mudrow hanno dimo trato ch e i fra111menti di orgar1i interni, dopo l 'inoaulazione di ·porozoiti, sono infettanti n1olto prima del angue. L' aD.no successivo l\1i siroli pubblica u11a .q11arl~ J1ota (Riv. di Para.ssifolooia, ' ' · 2, iJ. 39, 1~·38) in cui , d opo avere affern1ato: cc le ric:crcl1e continuate a. sidua.m ente per tre anni , non n1i indu...,sero mai a scopri re le fasi ulte'riori di svilu11po degli sporozoiti », dichiara di poLer dare come cc certa n la divisione degli s1>0rozoiti in un. 11umero di corpicciuoli « non superi.ore ad otto ». In que ta uota an1mette che, dopo la divisione, i parass.iti derivati dagli sporozoiti possono invadere indifferentem€nte i ,globuli rossi o le cellule del reticoloe11dotelio . 1 otiamo con1e egli co·mir1ci, così, ad avv ic in ar~i, pur senza citarle, alle riic erche del Raffaele. In questa nota inoltre si ricrede su lla mancata infettività dei tes uti (con1e sopra ab1biarr10 espo &to), afferrnando che è « poss.i bile l'infezione inoculando e,n 1ul"ioni di alcuni organi (fegato), eoc. ». Fr.attant.o le conferine al lavo;r o del Raffaele diventano sempre p:iù nu.m erose. Inoltre Kik uth e Mu,d row (Klin. vVoc1h. , 11 nov. 1939; Zbl. f. Bakteriol., Orig., v. 145 , p. 8'1', 1939) dintostrano, in modo inconfuLabile, cll·e gli sporozoiti ino,c ulati dalle zanzare, penetrano nelle cellule del reticolo-endotelio afferrnnndo che .cc la supposizione· del Missiroli (che :-.econdo Reichenow ,è fondata su di ·un ,erra.ta interpretazion~ della struttura nuc'leare), e cioè c.h e lç ·s11orozoi~e, ·dop1 0 ]a penetr.a zione nel v.eTteh1rato , attraversi ancora un periodo di maturazione e si suddivida in un certo numero di parti1

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SEZIONE PRATICA

celle, 11erde quals·iasi forz..t. ._timostraliva ». Gli stes,s i AA. così firtiscono: cc Sia detto in conclusione cl1e l ' ipote~ i' delle for111e i11terr11edie del}<) svilui~PO degli ~po 1roz0it i , al la quale pri111a .alluse Grassi, for111ulata p oii, con n1aggiore pr·eci1ione, nel 1931 , dal Ja1r1es, e· ch e acquistò f orina tangibile con la scoperta del Raffae.le , è ora da ritenersi definilivantente comprovata co11 i 11ostri reperti u P. Gabliemerium n. ))opo questi lavori, Mi siroli pub·b lica la sua quinta 11ota (Riv. di Parast>itologia, v. 3·, J>. 3~9 , 1939) il c ui conte11uto risu]la essere lo ste ·. so della con1u11fcazione· fatta all 'Accad,en1i.a Medie.a di Ro111 a e cl1e è stata ollecitan1ente illL1str.ata dal Corra·detli 1i.ell 'ariicolo· ,d i cui ci cccupian10. Il Missiroli dichiara di essere stato « indotto per molto te1npo in erro•r e. dall'inL6ndi1r1.ento di dim.o~,trare l 'assenza dei parassiti nella milza n, ohe però cercò « perr lungl1i a11ni nel punto ove erano stati inoculali ·g·li s1Jo rozoiti ». Noi . siamo · sorp•resi dal fatto che per dare una dimo trazione , anche n egativ<:t, dei paraR·siLi nella milza l ' A. non si sia preoc cupato di rivolgere più insi• tentemente le sue ricerch e ·sull.organo in questione (milza) invece dli perder tanto Len1po a cercarli nel luo,g o d 'inr1 esLo. l\·Ia forse 11a insistito sulla falsa via pe1rchè, con1e ,d ichiara ~lella sua· terza nota, ave,,a •3~ià « p1·oceduto a pazienti ricer che per svelare la presenza di sporozoiti nelle c·ellu] e ~el reticolo-endotelio in pro~imità del punto d'innesto e sop1·a.t tutto nella milza, n el fegato, riel pol1none· e nel 1nidollo osseo, 24 ore dopo l ,inoc.u lazione degli sporozoiti » ; n1a cc non aveva trovato nulla n. In queste ultime ricerche, descrive com·e la cromati11a degli s1)orozoiti compia delle curiose e'1oluzioni: cc i grossi granuli di cromatina possono a.p parire come lan,ciati nel citoplasn1a o raccolti in una massa cubica ,grande due volte il nucleo primitivo che fuoriesce· dal citopla~ma. ». Questa elegante visione di un nu.cle10 ·c h e, .adJ un certo momento , diviene irrequieto e se ne esce fuori dalla cellula, a noi semb1ra alquanto strana, e così i)ure il lancio dei .g ranuli ·di cromatina. Soltanto 11ella sua ultima i1ot.a, dopo tante vane indagini, Missiroli ·dice di aver ritrovato gli ~poroz<?iti nella rr1ilza : questa volta se n e stann\) - dopo l !l ore - proprio nella milza , profondame11te modificati: ma. caso strano , non. si può fare a melllo di con statare che so,m ig·liano sfacciatamente alle forme ap,i gmentate dlescritte dal R.aff.aele e da altri AA .. Il l\.1is•siroli non si occupa dei lavori altrui: 1

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[A NNO

« lL POLICLINICO>>

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XLVII, NuM. 2611

IsnTuTCl n1 SANlT.:\ P u!3BLIC..\ - RoMA ritien e queste forme con1e 1Juovi. el e111e11ti. e, poiolJè li trova liberi (il ch e, n ei i)re1)arat1 a Snlla teoria che considera la malaria uma-...J.r iscio, avviene. molto s~sso per le forme ana come nna malattia dell'apparato repign1entate, a causa d ella r ottura . deJle c~llule ospitanti), afferma senz'altro cl1e S010 0 form.e ticolo endoteliale. esocellular~. Procisa inoltre, sen za per altro ~1, Prof. AuG . usro CoRRAnETTI rnostrarlo che si dividono· in quattro e non p1u -d i \quattr~, m ·cntre Jlei precedet1t i l avori ragLa costituzione di u11 . i le111a r etico lo en·do1giun ge:van o anche il nume ro di otto.. . telial e diretto a riunire qu.elJ e cellule di varia. Ma ciò p:o co co11ta: i nuoìVi eleme11ti. descritoriaine· e d i divers.o sig11ificato istologi co che ti da '1issiroli - -e riportati in una figura pre~enlino la capacità di asF-u111~re i c?ilo~i 11 on ci sem,b ra differiscano' .d a tin comune schitali , 11a d ato occasione ad al c uni .a utori di .riezon:be a,pigm.e.ntato (tipo· quelli di ~affaele) in su111are sotto nuova veste vecchie concez1on i-fase di divisione co11 quattro nucl ei. cl1 e at>pHrivano ormai pas ate ir1 .g·iudica to.. · Il parassita, continua lVlissiroli, « qualche La n1alaria un1a na, univer ·al1n ente · con s1devolta è addoftl5ato o· sovra pposLo a l ,globulo rosrata fino dalla scoµerta d ei i>las111odi come una so, m J. 11on presenta mai pigmento ciò ch e rriHla ttia dei g lobuli ro si , è :lata Tecentemenesclude ch e si sia. svilu·p pato a spese del g lote prospettata con 11otevole in i slenza co1:ne una bulo rosso n (e anche noi siamo d 'accord o cl1e m a lattia dcll 'a1)par ato reticol o e11dotel1al e. E. :Gon· s.i sviluppi nel globulo r osso·, 1na non p~r con t1uesto tern1in e non . i è voluto intendere· }'a ffermazione dell' A. , poichè è noto oh e es1- la c;mpartecipazìo11 r di questo ap1)nrato net stor10 molti emosporidi i quali vi vc110 entro il f'e n so comune ed altre 1ualatlic irifettive. e cioè globulo rosso· sen za presentare pig·mento). di una reazio·n e dif ensi v.a ch e si esp li chi co,n i Il parassita maturo, secondo Missiroli , « può due fond.an1·e ntali fen o111en i del la fagocito1&i 6' pene,t rare - a seconda d ella specie d:ei pla~ d ella pro·duzione di an ti corpi , n1a si è voluta smo di ~ n ei globuli rossi o n elle ce~lule d:e1 es.plicitan1ente asserire l 'e is Le11z.a di un ~iret te~buti ed iniziare il ciclo schizogonico gi à t o sviluppo dei para ~ ili 111alarigeni um~n1 nel-11oto. A questo .ci clo già notò appartengono le le cellule dell: apparato r e ticolo endoteliale. fo·rn1e parassitarie. che altri autoiri err oneaLa concezio11e ch e i pa rassiti n1alarigeni 11-11 tente hanno d escritto corr1e stadi di sviluppo mani po~sano e' 1 entua l11\ ente svilupp&rsi n el d egli 51por ozoiti ». citoplasn1a delìe cellul e fagocitanti n o,n ~ nuo: Così ~lissiroli h a sentenziato : le sue afferva e risale co11 preci ione al 1893, anno 1n cu1i n1azioni hanno· per lui , e. dovrebbero avere anC~ol gi la prospettava i11 forma ipo tetica a piro~· ch e per g li altri , valore inequivocabile di po1sito delle febb r i estivo autu11nali. . dogma. Contro questa co·n cezio·n e si espressero fin' Per no1i invece le sue ricercl1e, condotte pe:r ·d a ll 'inizio Mar chiafava e !Bignami , .: he a pag ... vari a nni su strada errata, co me egli stesso 194--195 del trattato « L 'irif eziorie malarica >>ammette, matur.ano in seguito ir1 con1cJusio ni (ed. l i902) scrivevan o: e< Si pu ò escll1der e con -d eri,ranti esclusivamente d a ipo tesi varie, spescertezza la possipilità ch e i parassiti d ell'estio vaghe e1 oontrastanti , prive di con creta divo autunnale sian capaiei di co nlinuare il loro • mostraz1one. f'v illJ.lp1po -entro i leucociti o in elen1enti d ei A queste contro.ponian10 le ricerch e del Raf- 1essuti. Il prinoipale ostegno di questa ipofaele, ch e costituiscono una bella e sigi1ificatitersi -è ch e dentro le cellule fagocitarie possono' a scoperta, dimostra ta e confermata da nutrovarsi tutte l e fa i di vita dei parassiti dalle 111erosi studiosi. più .g iovani a quelle di sporulazion -e. E ciò si Non vogliamo - e. 1M rebbe inutile polenJ ica , i:eTifica infatti:· J..?erò, come g ià abbiamo no-- dilungarci a riassumere le pubblicazioni di tato, il numèr o .ciei parassiti g iova11i inclusi è' . R affael e; sono note agli studiosi e di esse g ià piccolo di fro·n te al numero d ei cor.pi con p1g: esistono, anche buo·n e r iviste sintetich e, partim e nto oentrale o in scission e, si cch è no·n s1 colarn·1ente chiara e,d esatta u11a recente di può p1resumer e ch 1è i c:o rpi adulti p·r ov·e nganol J erace in Forze Sanit.airie, n . 22 ·del n ov. 1939. da parassiti chiusi in l eucociti fino dalla lora Chiunque potrà confrontare e giudicare . prima fa se di vita . 1D )a ltra parte l 'osservazioneMaggio, 1940-XVIII. diretta dimostra che il maggioir numero ..di parasi5iti , ren,gono inclusi so ltanto nelle faf:.i più Pott. Prof. G1uL10 LEGA, • avan zate del loro ciclo vital e compiutosi nordell 'Istituto di Malariologia malmenle nel ·gl obulo rosso. Aggiungiamo, che<< E. Marchiafava )), Roma

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[ANNO \L, ·11, N U:ì\l. 26]

tutte le ragioni di verosimig lianza e di a nalo gia militano co nt.ro questo r11odo di ve,d erei ». Allo sta to odierrto d elle cogni zioni il p·r ob le1na va con siderato otto due . distinti a petti: 1) rigt1a rdo a un 'eventuale soipravviveniZai d ei paraS3iti fagocita ti in caso di T\\Ofte d·el fagocita; 2) rigua rdo a d un vero e proprio sviluppc1 progressivo d el parassita a sp ese d el citop lasm a del fagoci la . Da un punto d i vista strettam ente scientifico n on ·vi è a tuLt'og.gi alc,una prova d efiniti va in favor e o contro la po sibilità di una sop ravviven za dei pa rassiti alla rrlorte d ei fago citi . Al contrario la p oss.ib i1it à di uno &vil UJ)PO pro.gr e sivo dei parassiti u1n ani ingl obati da i fHgoc.i ti si è dimo trat a scient ifì can1 ente insostenibile n el 1907, anno n el qua le De Beaur epaire Aragao (Brazil Jl1edi co, 15 .a pril e 1V07) d escris e il ciclo chizogonico dell'Haer1 ioproteus columbae n ell ' o -pite vertebrato. Le o servazioni di questo autore costituì con o la prima d escri zion e di un ciclo sch izogonico apigmenlato di un em osporidio jn celll1l e ap,p artenenti . a quel sist€m a ch e più tardi sarà chiamato r eticolo end oteliale : in e . e vien e per la p rim a vol ta <limo tra to ch e i fen or11eni di sviluppo di un em osporidio in queste cellule con siston o n ella invasion e p r ogr essiva dell ' intero citoplasm a cellular e da parte de] parassita in moltj p Jicazione, fino a lla pr oduzion e di. u n en or n1e nun1ero di m er ozoiti. Poic11è nulla di simile è da to osser var e n ella n1 ala ria uma na, ri sultava 0b iettivam ente dimostrata Ja verità del1'asserto di Marchia (ava e Bign arrti . Il p ro gredire delle ricer ch e ulle va rie specie di em osporidi ha p ortato, p er mierrito di Hu ff (Ame r. Journ . of Hyg ., 1930) e 6UCC·essi' 'am en te di altri autori alla con oscen za ch e a n ch e alcuni em osporidi del g ruppo dei p1lasmodi presentano un ciclo schizo,gonico che si svolge in ,cellul e ·d iver se dai globuli rossi. Sia la coperta di ))e Beaurepaire Aragao ch e que11a di Hu.ff, come le altre ch e sulla traccia di queste ebbero luogo, si riferi scoin o tutte ·e sclu sivam ente ad alc1Uni ernosporidi d egli u ccelli. Alcuni aut.ori , .an zich è dedurre da queste cognizioni 1'esi sten za di ur1 di ver so com por tam ento r elativam ente alla sede di sviluppo del ciclo schizogonico1 dei vari emospor idi , h an110 voluto gen era lizzar e i concetti derivanti d alle osservazioni su gli emosporidi aviari ed esten d erli sen z'a ltro alla malaria d·ell 'uomo. Furono così p1ronuncia~e ·e dat e per dimostrat e le segu e·n ti affermazioni : 1) e.b e i par assiti della m ala ria uman a presentino un o svi1

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SElIONE P RAT I CA

lup,p10 p rogr es i vo in cellule dell 'appar ato r eti colo e.ndoteJiale; 2) ch e quest o sviluppo, sia la cau sa delle recidive; 3) ch e questo s.vill1pl)O di a ragion e della re isten za dei parassiti ali ;azion e dei m edica1n enti . Ap·p ariva evidente ch e· l 'enunciazion e di tali a ff.e rmazioni di impo rtan za così cap,i tale per la pa lologia della ma laria uman a e ch e con trasta,;ano con quanto pa reva as icurato al la scien za ·d a oisservazio ni innumerevoli, n on H' rreb1b e potuto p-rocede-re se noJ1 da u.n a €stesa n o·n criticab·ile d ocum en tazion e. Ricer ca11do invece n ella letteratura i dati (li f<.t tlo 1S ll cui si b.asa110 le suddette afferm az.io11i , non si l)UÒ non resta re sorpresi n el con statare ch e 1ung i dal possedere la ob ietti,·a loro dim o"" trazio11e, n on i è finora g iunti ad ave.r e un ~olo re,p,erto ch e p rovi in n1odo indiscutibil e la pre111essa fo11dan1enta le dell a reale esi- · slen za d,eJlo vilu·p po· di un plas.n1 odio un1ano i11 u n a cellula dell 'ap1parato r eticolo en ~o t eliale. Infatti i r eperti finor a segn alati e ch e vengon o co 111unem ent e invocati com e, p·r ova di un su ppos Lo cic]o d ei pla&m odi umani in cellul e dell 'appara to r eLicolo endotelia le sono i . egu ent.i . .Ra ffaele (Riv. 1lfa,l ar. XVI , 41'3-418', 193 7) descrive e. disegna uri elem e11to apig1nen tato, polinuclea to, lipero ; e due elem enti piccoli , rr1on onucleati , inglo,b ati n el c.ito1~l asn1 a di u11 a ctllu] a dall'aspetto n1onocitoide ; gli elem enti i1t que·.stione, rin venuLi n el n1ido]lo osseo, vengono interpreta ti da ll 'autore carne ap·p arten enti al P. vivax. In un lavoro su ccessivo Raffaele (Riv. di Nl alar., XVII , 85-1 00, 1938) de&c~i ve u r1 elcn1ento apig1ne11tato inter pre tato co•m €r un 1)aras i ta della te·r zan a 1nalig na in un « sinr izio tra due ce]lule endoteliali » . Ta rsitan o e Lucrezi (A rch. I tal. di Se. 1/l1 ed . Col., XX, 6i>-69 , 1939) segna la n o n.el midollo osseo di 11,n f:ogge tto .c.01n P. i;ivax tre elem enti liberi ch e prud enten1ente, con sideran o su scettibili di esser e interpretati con og11i riserva, com e for me apigm entate di parassiti. Casini (Riv. Nl alrar. , XVIII, 73-75, 1939) descrive elen1 enti conside1ra ti come par assitari n elle cellule endoteliali d ei capillari cereb ra li di u n oggetto m o rto per emoglobinuria. Jerace (Riv. Malar ., XVIII , 153,-158 , 11939) ·d escrive un elem en to ap igm entato in divisione n el cito-p·l asma di un rtormob·l asto. Ven endo ora a dis{~ute re il significato di tali reper ti, n oter.em o anzitutto ch e il reperto di J~Tace n o,n r ientra n ell 'argom ·en t0 poic.h è ll n rtormoblasto n on ha evidenten1ente nulla di comune con una cellula reticolo endotelia le. 1

cc tL

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POLICL~NICO

[AN~o

XL\II,

~J ~t.

26 j

A JJtopo ·ito d~ I reperlo di (,nsini, un gran- globuli rossi, e p·r i va di fonda111er1 to srie11tifico la teo ria oh e e5sa sia u11a 111ala llia d ell'apde protozoolo go del l'ro1Jen-l11stilul di Am[N.trato r eticol o endoteliale. Questo1 apparalo i11b,u rgo , E. Reichenow scrive (Third In~erna tervien e nella n1ala ria dell ' uorr10 conte in altional Cangres far J\tficrobiolog)', 1939) d1 aver tre malattie infettjve, esclusi vame11te nei proo,s servato reperti del tt1tto identici e di non cessi difensivi d ella fagocitosi e d elJa i)rodupoterli assolutçirnente ritenere stadi di moltizione di anticorpi. plicazione di plas1nodi .1)er la piccolezza .e I.a dispo•s izio11e dei nucle.i. Anch e un a l tro i11~.1l\lASSUN1·0 g11e 1Jtotozoologo, C. M. W en yon (Trop. ,vi~. • IBull ., XXXVII , 59, 1940) l1a es1>resso l op1Non e is te a tutt'oggi alc.u11a <limosi.razione rtione. ch·e , p,u r esf.e11dovi nei reperti seg11a obiettiva n on criticabile d1i un clirelto1 svilup. l.ati qualch e superficia le ras ·omiglia nza co11 71r· d ei J)arass iti ntalarig·ec1i 11rua ni n elle celpar.ais siti , è difiìcile: esser si curi ch è essi non lule· d ell'apparato re tico lo e ndoteliale . Perrap·pr.eser1tino piuttoi:?to alterazior1i regressi ve tanto la teoria ch e la mala ria ur11ana s ia una d el citopla ma d elle cel1ule e11doteliali. Le fi1nalaLtia di questo a1>paralo è priva di fo ndao·t1re annesse al l a·vo,ro ·d i Casini e. il fat111tnlo scientifico. L 'apparato r ei icolo e ndote11:> to che l 'A. n ella sua d escrizior1e accen11i lial0 intervien e n ella malaria d ell ' uo n10, con1e ad ad·d·en sar1 1enti e a rarefazion e d cl citoJ1J1]a i11 .a ltre 111ala ttie infe tti' e, escluRiva111 en te n ei ~n1a e .affe rmi ,c,h e ì i1u clei d ei supp osli paproce.ssi dife11f'ivi d ella f.ago cit os i e della pro1»assiti assumano una tonal i tà cromatica ide nduzione di a nticor1)'i. Si d e ve i11fin c continuare tica a quella . d ci i1uclei d elle C·ellule endoie a riten e:r e vera la c.;011cezio ne clas ica r l1e 1a . !ia li docu1nen tan o la veri clicità d ella critica 1)1ala ria è un a rnala tlia dei g lobuli r o ··i , sull a di We11yo n . A ciò si ag·g·iunga ch e se ur1 sin1ibase d ei co11celti palogen c lici fis ati d a Ma r l e r e11erto di reale n atura p1a ra · itaria fosse os- chiafava e tBig n.an1i e su ccessiva1nenlc confe rservabile nei casi mortali di estivo autunna l e, 1r1ati in tutto il mondo con i11nu111eri ricerch e. esso non a' rr eh·b e .a ut o probabilità di fu ggjre 'lYer oltre ci11qua11L'anni alle accurate os~ervazio•ni d i insi·gni patol ogi di lutto il 111011do . CHIRURGIA DI GUERRA. Rig ua rdo ai r r J)eri i di l{affae ]e e di Ta r il.ano e Lu cr ezi , '~Ten)1 0n (Trop . Dis. Bull., Generalità sulle ferite penetranti dell'adXXXVII , 285 , 1940) a. serisce clie quest e fordome in chirurgia di guerra. me d esc.r itte nell'uomo sono troppo indcfi11it e p er es ere para gonabili al] e caratteristiche (A. CHAHBONN t En : /-\cv. 1\l é<l . de lai Suis se Romand;e, 25 inaggio 11940). e· b en di tinte form e di riprod1uzione n egli u cLe f.erite penetr anti dell 'a~do1tte rR P1)resencelli. Alla critica di W enyon si I) UÒ aggiunLano1 il ± % circa delle fe1r ile di g uerra. gere che lasci.and o i1npregiu·d'i cato il pro.b·le·111a . Solo .il 2-3 % d ei feriti i)crve11gono a l c l1ise tali forme sieno in r ealtà s tadi cli plasn1 o di , rurgo. appare tuturvia evidente ch e es e si l!resent.a no La i11ortaJità i1.111r1ediata (per e111orrag ie ful o lfb er e o f agooitate, e non ·m ai in svilupp 0 rr1jnanli, ,p er brusca evi cerazio11e, p er sl1oc progreS'sivo n el citoplasnia di cellu.l e r ei icolo traun1atico) variabile econdo I.a forn1a ·d el en.dotelia·li. con1battimento e l a Iìa tura d ei 1>ro ietli1i , o . cilla tra il 60 .e il 90 °1o: Mancando a tutt'oggi la dimos trazion e oLa iitortalità più tardii va (per sJ1or persibiettiva ch e i plasmodi d ell 'uomo sieno r ealste11te, emorragie ]ente o 1secondarie , periton1·ente ca1)ac.i• di s'1 iluppa1~5i a sp ese di cellule nite, com .p licazioni pol111onari o settic·emich e d ell'a pparato reticolo ,en·d o•t eliale, si deve giunoperatorie. o n o) ·è d el pari con s iderevol e. ger e alla conc.l u ion e ch e n es una prova scienL ' inteir vento chirurg ico h.a .p1robabilità di tifica è st.ata finora a,dJd otta a fa,rore di una riuscire ·e fficace· solo qua11do l)Ossa essere eseteoria ch e avrebbe l 'intendimento d:i rivoluguito precoce1nente, prima d ella 12a. ora, i11 zionare i con cetti patogen etici d ella m .a laria lln posto tranquillo, b.e n riscaldato , b·e.n e illu- · 111inato e attreZ2ato p er la chirurgia asettica. uman.a , quali furono fissati da Marc.b iafava e Di fronte· a u n a ferita p en etrante d ell addoBignami e su ccessivamente confermati in tut1r1e è saggio ritenere, con Delorme, che. le feto il mondo con innumeri ricer ch e. r ite pe·n etr anti semp1ici d ell ,addon1e sono ecAllo stato odierno d ei fatti si d eve pertanto cezionali e cl1e una palla attraversante le pacon tinuare a riten er e vera la con cezione olasr eti a ddominali proql1ce sempre una l esione sica ch e la malaria umana è una malattia d ei iscer1le . 1

SUNTI E RASSEGNE

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!ANNO

XLVII, NuM. 26]

La diagnosi sarà pasata, come dice Schmie<le.n, sulla cc ricostruzione. d€1lla traiettoria d el proiettile e sulla osservazione dei sintomi, due fatti che -d evono concordare n. In generale il f.erito addo mi11ale è in stato d'i shoc. Quando ~01to p·r esenti dei dolo,ri , essi sono violenti, spontanei, persistenti , profon di. Il vorr1.ito p1recoce, quando ·è presente, è un buon segno di 1-0Sione viscerale. Il vn.mito l.ard-i vo rivela l'inizio ·della peritc>nite. Il polso è in genere di fre:quenza aumentata. La faci es 11a va lor~ n ell 'emorragia e più tar: di nella perito·n ite. In r ealtà « il graid() di shoc 11on è in r·ap'porto con le lesioni vi1&cerali » (Ménégaux) e « le più 1gravi lesioni viscerali possono 1)er un certo ten1po non aoco111p·a gnarsi ad alcun sinto1no inquie.Lante » (Mondar). Ciò ch e deve permettere di stimare1 secondo il loro giusto valore i fenorneni generali e i disturbi funzio11ali è lo sw1lo locale dell 'addon1e. Talvolta la diagnos.i di perforazione si in1l'one di primo acchito: addome .aperto , l 'epi1iloor1 o un 'ansa intestinale ch e fa~no· e~1ia, flJOriuscita di materie fecali, g·.as, l'·i le, urina. Più spesso la perforazione € dubbia: orificio JJUil tiforme o piccolo, o~liqD:o, o anfrattuoso, a cl1l di sacco. In questi c~s1 e buona regola ar1 i111·c ttere la peifforazione. , !Bisognerà pure porrP.J attenzio,n e ai fori d 'i~ gre&so posti nelle regioni toraciiche e lombari , le natiohe e il perineo. I proiettili che penetrano in queste regioni distanti r~g·~un~ol!-~ · spesi&o i visceri addominali, per. cui, in s1m1l,1 casi , il più piccolo sintoma per1t?1neale d0vT"a richia1nare l 'attenzione in pro.p·o·s1to. Tra i se.gni fl s'i ci ch e pte.rmettono di porre ltt diagnosi di Iesion·e viscerale, sol~a?to dll:e vanno considerati come patognomon1c1: la difesa localizzata o 1genera1e dei muscoli addominali, compreso il diaframma, e la .cessazio: ne della peristalsi intestinale . Tuttavia que.st1 due . egni , per ave!e un indis~utibi.le valore di.agnostico, de, ono essere persistenti. Anche l 'esp1lorazione del cavo di Douglas è eapace di fornire in dricazioni ·ìiagnostic.h e rnolto p·recoci: sin dalle prime ore dallo sipanrlim ento del liquido in cavità addo·m inale il Douglas si mo,strerà dolente co.n fenomeni di difesa locaìe. La ra.diografia permette di stabilire 1.a per1elrazione quando mo1&tr.a il pro·i ettile nella cavità addominale oppure i se,g ni di u11 pneru1noperitoneo. Non v è alcun dub,b io ch e le ferite, l)en·etran#t;. dell' ad·dlo me deb1b ono es.sere operate d 'urgenza JJCJ.ich.è la progno,si è uniforme : ogni volta che vi è lesion1e viscerale1 vi ,è p ericolo <li n1orte (Mondar). Come controindicazion·e a lla laparoto111ia di 1

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1145

SEZIONE PRATICA

urge1~za

non vi è che lo stato di sl1oc, poichè si sa (.he un ferito in stato di shoc. muore· se lo si opera, qualunque sia la benignità del1'in te1'Vento. · « Non si ·deve operare che se si serlte il pol1s o radiale e la p:r:essione massima no·n ·è inferiore a 100 con oscillazioni be11e visibili >> dice J\1ondor. In primo te.rrtpo si p1raticherà l '.escissio·n e de.Ila ferita e la sua sutura (a meno ch,e:, essendo la fe·r ita .ah1b astanza grande e ben situata, n.011 la si va.g lia far servire corn·e via di accesso), in secondo temI)O la laparotomia mediana. A·perto il ,r.enire , il peritoneo sarà ·de:terso ·dai proiettili, dai corpi estranei, da ogni sp•o rcizia e lavato con siero fisiologico . Suture <iccura.te, resezioni, anastomosi ecc. secon·do i •Casi, e1nosta1&i dei meso, sutura dello sto.m aco, 1d.e1lle vie biliari, del re n e e della ·vescica, · · sutura o tamponame11to del fegato, ·d ren.aggio ·d·el pancreas ecc. . Nelle lesioni d·e lla milza la splenecton1ia è necessaJ:ia, mentre la nefre1oto mi.a non de;ve essere praticata che quando i guasti del rene sono irrepara.b ili. L 'ano preternaturale sarà nece~sario nelle ferite gravi del ·c olon, del sigma e ·d el 1~etto. La cistotomia sarà indicata in tutte le ferite ·d el basso fondo ' :escicale e d.ella ptr o·s1a ta , le perforazioni vescica-rettali e gli strap·pam·e,n ti dell 't1retere profon do . I?inalmente, se la ferita .a.p re la gab·b ia to racic.a, bisognerà agire sulle Iesioni c.oncon1itanti, trasformando l 'incisura addon1i11ale in to•r aco-frerio-laparotomia o meglio pratic are una toracoto n1ia complementa)'e. In ogni caso il di.afrarr1m.a sa1~à suturato e la pleura drenata. · Sut.ur;l della parete addominale o drenaggio? La pTude.nza i1)segna ohe ·è meglio il dre• 11agg10·. 11 drena~gio· a·dçlonlinale per essere efficace deve essere largo e capillare : soltanto il sacco di ~Iikulicz rtspor1de a qu,e ste esigenze qua11do sia b1en fatto e posto co111e si deve·. In pre~enza di 1111a perito11ite1 .dichiarata, l '01)erazi0ne diventa inutile. T11tt 'al più pol reb·b1e essere indicato un ·drenag·gio sç>pràpubi co alla Muriphy p·er vuotare u:r:ta c.avità adc10111in.:ile piena di pus. OaTtli f.e.r ita lYenetr.ante neJl ~addome deve esn . f:e.re op·erata d'urgenza. Le cifre medie della pratic.a civile ·danno: entro la 6a ora, g uarigio·n e ,d al 60 all'8 0%; Lr.a la 6a e I.a 12:t· ora-, guarigione 30 %; tra la 12a. e 21a. ora, gi1arigione· 14 %; dop() la 24a. or<;\ gu.arigione O %. . . _ Ne'lle ·condizioni di guerra le probab1l1tà d1 .a uarigione diminuiscono ancora , no·n solo a ~a usa del) 'influenza d·eprimentc del comb·a tti11lento s.ull''arganisn10, del]a n.a tura e della setticità delle ferite da proiettili, ma .a nche a cau sa dei tra·sporti che ritarda no l 'interv·ento. l\f. RA STELLI

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Le ferite cranio-cerebrali in chirurgia di guerra. e J. Ross1En : Re.v. Méd. d e la Sitiss e Romaride, 25 mag·gio 1940).

(P .

P ECKER

Le ferite cranio-cer eb·r ali ·d i guerra sono c aratterizzate, rispetto a quelle del ten1po di pace , dal fatto ch e so·n o ape rte, vale a dire ch e molto spesso dànno luogo, se. non si intervie 11e, a d una infezione endocranica; oltre a ciò, comportano spesso una lace·r·-lzionei cereb·r ale JJier pen etrazione d el proic.+tile. In g enere·, e ontrariamente- a quanto avviene n ella pratica civile, le lesi o·n i cer eb·r ali hanno) scarsa importanza m e·n tre è la le:siojn e cranica ch e domina la situazione. perchè apr·e la porta dJ'ingre sso1 all'infezione; il ma~. gior fenomeno è quindi il riischio di u11 'infezione. Classificazione. - Num er osi autori , s·pecialn1e11te 1,e1d esc.hi ,. seg·uono ancora un a classificazio·n e fon·data sul rap·p orto tra direzione del p·r oiettile e base del cranio , secondo la quale si distinguono: 1) il tra gitto diametra le; 2) il tragitto segmentario; 3) il tr-agitto tan•genziale. 1

Si amn1 e tte ch e il tragitto dian1etral e sia n1eno ~ r~ve ·del langen ziale- per ch è con que st 'ultimo si verifi ca l 'ape·r tura di una ·m aggior porta d 'ingresso a)l'infezio·n e. P erò la r ela tiva b enig11ità d el tragitto dian1e t.rale è ' eTa solt-0nto quando il proiettile n eì colpirei è animato da , relocità m edia , poich è se' il proiettile ha l1na ve]ocità eccessiva p1u ò d etermin ar·e effetto esplosi,To· o se, al contrario, i1 a Re.ar sa velocità può ri111a 11er e inclu so n ell 'en cefalo, e aumentare così il rischio d ' infezion e. Cushin.g , prestando servizio sul front e alleate, dur ante la g r ande. gu erra , h a stabilito una c1assificazione che ha . grande importa n za dal punto· ·d i vi·&ta prognostico e quindi p er lo studio ter apeutico. Cusl1in·g distingu·e du e grupp·i di feri te cr anio-cer ebrali: quelle a dura 1nadre cl1iusa e quelle a ·d1u ra m .a dre aperta. 1) 1F ejr ite a 1ura madre chiusa : a.) l esioni d el solò cuoic capelluto: b) lesioni d el solo tavolato esterno; e) lesioni del t avolato interno sen za ferita ·dejl la dl1ra madre ; d) lcsio.ni· ·d ·~1 cranio con semplice pinz·etta1nen to delìa dura nladre (ch e no n fa corrrer e il rischio. di infezione pro,foi1da) . 2) F erite a. qura 111adre ap erta: a) l esioni con apertura d ella dura madre senz.a l esio1n i s.otto·s t.anti; b) l esioni con scheggi e superficia li; e) l esioni con s1.~heggie profonde o pToie t.tile profondo; d) lesioni con penetrazio·n e ventricolare di scheggie o proie·t tile. Questa classificazion e è evidentem ente assai su perior e a lla prima, sia p er cl1iè tien conto 1

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d ella profondità della ferita , vale a ·d ire della 1)0ssibilità d'infezion e 111,e 11ingo-enc1 efalitica e d ella gravità delle alterazioni cerebrali, 5ia perchè ha un vero valore p1·ognostico stabilen1do 8·,5 ·~~ ·di morta lità in in edia i1elle forrr1e. a dura ri1adre chiusa , 42 % nelle fo·r me con &Ch·eggie p enetranti n ei ventricoli, 73 % 11ello form e con trag itti passanti per le cavità rt&sali o per l 'orecchio m edio , 100 % n elle form e con penetrazione ventricolar e d el .p roiettile. · Fi siopatologia. - L elen1e·n to 1)iù impor- . tante n ell 'e·v oluzionc di queste ferite è dato da lla infe zione. Tutti gli a utori sono d1'accordo n ell ,an1mette.r e ch e la cau sa di morte più frequ.ente è ·dovuta a conì pli.cazioni infettive . L irtfezione· p uò esser e p·r irnaria o seco·n ·d.ari a. L 'infezio11e p·r imaria è il ri s ultato d ella inoculazione e.(fetluata irnn1edi atan1ente dalla peIL1etrazion e ·d el proiettile cd 11a il car a tter e p,r orrio1a lle i11fezior1i cl1 e si s viluppano n el t·essuto1 cer ebrale, la l entezza. Solo per l e meningi l ' infczione può d ecorrer e con estrema r~pidi tà.' Così pure l ' infezio11e ve ntricolar e è di una g ravità es trema (100 °;~ di morta lità e•condo i cl.o.ti di Cushin g). L' evoluzione dell ' infeLZione primaria è anch e aggr ava ta d alla permane nza del p roiettil e n el t essuto n er voso. L 'inf.e·zion e1 second a ria dipe11de d a pen etrazione ·di g ermi in secondo te1l1 po, quando la fe1ita n on ven ga chiu a. Alct1ni cr edono ch e l ' infezione secondaria n on sia esogena m a c he i·a ppresenti l 'esp resFiiion c tardi, a, econdaria, d i una infezione prima ria 1.a ten Le (infezione pri maria ritardata d egli AA.) . Quando le ferite cr anio-cer eb·r ali evolvo·n o in m od o sfa vor evol e c iò è d ovut o al fatto ch e i ~ i abilisce una en ce falite o uria 11l eni.egoe.nce falite gen er alm.ente progressive, il ( ui sinto1>1a car a tteristico è l a con1parsa di ll·I l pro- . lt.l SSo cei"ebrale attraver so, la fe.r ita . lBisogna di~tinguere da l p·r olasso cer ebr8l e b eni gn o dov uto a d 6d em a post-tra un1atico , con segu enza <ibitua le di og ni trauma. cer e.b ral e, 'Ju esto prr olass.o m a ligno , ·detto impro,p riamente ernia cer·ebral e, dovuta all 1esist en za di una ipertensione endocr anica · d ' ori.g ine infian1n1atoria diffusa (en ce.f<ilite) o localizzata (ascesso sottc&taJ1.te) co1nplicazione di una g ravità estre1l1a (da notare tuttavia · c.he· 11.applioazione ·dei sulfamidici in questo campo p otrebbe evenlualn1ente m odificare la p rog n osi). Diagnosi. - Spe..sso ia l 'esame e&terno dell a• ferita ch e l ' esa1ne n eurol oo·ico sono insuffin c1enti p er pr:ecisarne i d·cttagli. · Soli p·otranno esser e di guida : 1) l 'esam e radiologico (ch e può mostrare le· sch eggi e o il proiettile n ell 'ambito oerebraJ.e) ; 2) l' eSiJ?lorazione operatoria sistematica di f)g rti lesione d el cu oio capelluto. T erapia. - Nella tipica fe rita cranio-cere1

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SEZIONE PRATICA

grave 11è shoc, nè fenomeni di compres&ione, brale di guerra ogni sforzo deve1ffiSe·r e rivolto a prevenire lo sviluppo, dell'infezione priman è altre ferite necessita11ti interven to immediato, inoltre tutti i so1s.petti di ferita cranica ' ria e ad evitare l'infezione secondaria. A ciò p.e11etrao,te). 51 pervien\e. con l'escissione primitiva di tutti Co m1e trattan1ento d'atte&a., si dovranno cogli strati della ferita e c1h iusl),r a imrnediata prire ,le ferite ·della r·egio ne cranica con u11a (..0111 pleta senza d1"e naggio. semplice medicazione asettica non prec·eduta Già Cushing nel 1'916 aveva affermato ch e da a lcuna applicazione ·d i tintura di iodio, da i ·operazione deve e.s sere, subito completa: .toalcuna toletta, 1r1edicazione fi5sata direttamenletta della ferita e chiusura a due piani con o te sui c.a pelli non tagliati, non rasati e· che senza drenaggio. . sarà tolta nell 'os.p1edale in cui si praticherà Chi ha p,r o pugnato strenuan1ente l 'uso dell'intervento operato rio. · la sutura 1>ri111itiva è s tato Barany. La regola ·di trasportare il ferito in posizioRecentemente han110 riba~ito questo· conne seduta ,c on una stecca rr1etallica che immo{'ttlo Clovis Vincent e De Martel .. bilizzi la testa al tronco non deve essere conAncl1e le recentissime osservazioì1i di T6mrr1is sui feriti cranio-cerebrali della campagna &idera ta çome assoluta. Il ferito può via~giar-e i11 posizdone 01riz1Zontale e senza 1Stecca : in polacca co11fe;rmano lo stesso principio. questtY modo si ,e viterà C·-9.e le scosse subite ,d al L' ematonia epi- o subdorale, quando esiste, Lronco si tra&m·e ttano direttamente alla testa . compo rta le stesse indicazioni dell:a p·r atica e.ivile. M. RASTELLI L' estrazione dei proiettili non ,è indicata quar.1dc1 questi ·sono abbastanza piccoli o lonMISCELLANEA. tani dal punto d 'ing resso o situati in vicinan2a dei nucleii della base. La capacità vitale nelle infezioni acute. Si eviterà l'intervento di fronte a lesioni in(A. PR1Es . DeU;t. med. Wochens., 16 febbraio fcLl ivc di grado n1olto avanzatò. l if.)40). Dal pitinto di vif'ta pura1nente le,c nico, pe:r' È noto che s'intende· per capacità vitale c h è il lrattan1ento . ., ia completo e h ene1 ese(CV) la quantità di aria ch e può assumere il guito è necessario disporre di chirurg hi molto pratici di chirurgia cerebrale. iC hevassu orgapoln1one, la quale con sta ·di 3 porzioni misunizza u11a specie di catena di servizi in cui rabili : l 'aria di re pirazic;>ne, quella comples i fa prima la rasatura o la disinfezion e, poi · r11entare ,e quella di riserva. Essa dipen·de ·d al I 'anestesia, quindi l 'esplorazione del piano olun1e del tr.a tto respiratorio, il l]Uale disuperficiale: le lesioni perforanti sono passate ~ende a sua volta ·d al volum,e dello· spazio -cavo . formato dal polmone e dal diafrarr1rrta . .al neurochirurgo ch e si trova 11ella sala vicina. Clovis Vinoent propone di dividere il lavoro · Oltre che da pure cause meccaniche (defor1ni tà toraciche, posizione elevata del diatra un chirurgo ch e apre, un neurochirurgo e un cl1irurgo che chiude, susseguentisi al ta- framn1a, esclusione dalla respirazione di parti · del polmone, a cau a di infiammazion·e od alvolo operatorio.. · . . , l.J na perfetta emostasi è d · irr\portanza capit.re co111pre5sioni), sono ·d a cor1sjder.arsi dei ta le. momenti riflessi. Non vi è ~ffatto rispon·d.e:nPer gli agitati si farà una fasciatura ·del ca- za tra il -gr.ado di riduzione ·de,ll a 1CV e l'esten110 con garza amidata. · si·one dei processi anatomici, che la determiSmislamen·to dei feriti. - Co,n viene distinnano; così si ha una notevole ridU2ione in guPre: polmonit:i, anche carsament e estese. Per l 'abhassame11to della CV n·ell 'ti.n suffi1) qu·elli ch e devono essere 0perati d 'urgenza (feriti con en1orragia grave e quelli ch,e cienza circolatoria , si invocano vari fattori, pre.f;eTl tano fenon1eni ·d i compressione ce·r e- fra cui ·princip·a lmente l'aumento di preissione venosa, rna entrano qui proh·a bilm.ente in brrale. Meglio ,è j)er questi feriti essere sottor>osti a una operazione an·C·h e m ediocre che gioco anche u·11a de ficie1nte fun zion e el.astic·a lnorire du:ra,nte il trasporto); del polmone a c{)_usa della stasi e dell 'insufficiente arterializzazione ed una lesione ed un 2) quelli ch è i1on devono essere trasporta ti imn-iediatan1er1te 11elle retrovie (i multife- i11S'llfficiénte r en·dimento della n1uscolatura re1iti, gli shoclilizzati, i di1ssa11guati con altre ·fespiratoria a causa del disturbo circolatorio. So,n o qui da co n siderare anche i rapporti rite, i feriti cerebrali in stato di shoc o di .cc~mrrLozione ,p er i quali un 'operazione tSarebcon il così ,d etto co·ll.asso· polmon.a re post-opebe il colpo di grazia. 'B isogna attendere che, ratorio. In segu.ito .a d·' interventi chirurg·ici non dileguati i fenomeni di shoc o ·d.i commozio- soltanto &ul torace, rr1a :inche sull'addome, la ne. qu,e -ti .feriti divengano trasportabili per C'\T si abbassa fino a] 50 %, ritornando poi a$sai lentamente, ai valori 11orrr1ali e rimanenoes~ere operati poi · .11elle retrovie); do molto bassa n elle complicazioni polmonari 3) quelli che ,possono esse·r e trasportati imrc1e·d iatam·ente 11-ell e retrovie (feriti con leI)Ost-operatorie. • • • L'espansione .d el tora ce · e la CV decorrono mone cranica penetrante ma senz~ emo·r ragia 1

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parallel.an1ente. È importar1te però rile;vare il fatto ich e non si tratta di disturbi respiratori attribuibili alla narcosi, ma la parte più importante è dovuta al diaframma . L'esame radiolo·g ico ci dir11os tra, di fatto, ch e questo è rilasciato e 6posta to in alto di 7-8· ctn. ,. raggiungen·d o così un 'altezza quale i h.a n e1lla massima espirazion e. Questa posizione alta del diaframma si riscontra senza eccezio·n e dopo tutte le operazi<)ni addo1ninali anch·e extrapeiritoneali , sen za differe11z.a alcun.a sec·o n,d o i modi di a nestesia (1etere, ave·rtina), osservan·dosi persino n el l.e operazioni addominali praticate isotto ane,s tes1a local·e, pur avendosi i11 quest ' ultimo caso u~ 11iù modico, a bhassam e11to d ella CV. Alcuni .autori interpetrano queste, fatto come un fen·omen o ,d i stan ch ezza, altri parlano di abbass& m ento del tono del diafr.amma, per cui ne vien e lirr1itala la capacità di dilatazion e del polmon e e si h a, quindi, l'abbassamento della CV. Tale limitazione della funzione respiratori.a è stata denominata « collasso asintomatico », percl1è in contra.ppo·sto· a l collasi&o massi,r·o decorre per lo più sen za fenomeni clinici. La diminuzion e post-operatoria ·de l tono muscolare p1t1ò ve11ire spiegata con una p erturbazione n ella pern1,e1abilità ·delle pareti ·d ei capillari. Con la f11oriuscita del plasma, si a1Tiva a disturbi nello scarnbio dei gas fra capili.ari e cellule dei tessuti , por cui si comprende ch e, trovandosi il 1nu scolo in uno stato di infiammazione sier osa, m anif€1sti dei segni di stanch ezza, da cui si rià soltanto lentamente. Tale con siderazio,n e può anclte valere per spiegar.e l 'abbassarr1ento del tono 1nuscolare, che ' 'ien e ritenuta r esponsabile per il collasso post-operat.orio, per cui si ha uno stato di sta n ch ezza dei inuscoli r espirator1 e s.p·eci alm ente d el diafra1n111a, don.d-e l 'ab1b 1,&sam ento della CV. Ma, oltre alle condizioni post-opera torie altri stati ven g ono ad a umentar·e la p eTmeabilit.à dei capillari, ch e viene lesa da i p rodotti bacilla ri , n,elle ir1alattie infettive; e non si tratta di lesioni sempliceme,n te locali i1ell 'o·r gano an1malato, ma di una lesione e tesa a tutti i capill~ri, sebbene quelli d(ell 'organo malato siano più colpiti. L'A. ha fatto d elle ricercl1e in questo se·n so ~ nch e in stati n1orbosi lievi dati da infGzioni banali, in cui si osserva ur1a n otevole di~c;re panza fra i fenomeni generali di ·s tanch ezza, ab})attimernto, dolori muscolari e quelli lo.cali, s1}esso insignific.a11ti. L ' abbassa1nento della (~V, n elle infezioni banali , potre·b be essere l'e~1)ressione di una· lesi·o·n e gen eirale ·d ei cap illari. l rr1alati, sui qu.ali l'A. ha fatto le 5u e esperienze , erano a ffetti da forrr1e varie (angine, tonsilliti ed ascessi tonsillari, infezioni influenzali , bronchiti, ecc.). La CV è stata misurata 1

collo spiro•n1etro ·d i !Barnes sen1pre alla stessa ora (pri1na d ella cena), a.vendo cura di lasciare le braccia penzoloni. Si è co~tantemente osser vata una diminuziorrei della e\'", la quale va poi gradatamente rialzando5i col migliorare delle cond~zioni. Tale fatto è del tutto indipend,e nte dalla terapia, m enlre le differenze. ch e si osse,r vano sono di n1olto superiori alle poss,i b·i li variazioni date d a variazioni di metodo. È inter essante il rilevare c.h e la diminuzione della CV n•o n si oss.eir va soltanto in ce;rt1e affezioni (bronchiti, malattie intestinali) in cui si potrebbe .ammettere un ' influenza meccanica, diretta od indiretta sul volume polmonare; ina si O!';serva an ch e in affezioni, com e la banale angina , i11 cui con la n1iglior buona vol ontà non ~i p uò ammettere un rapporto con i polm·oni. È da escludersi un rapporto diretto con la febbre, sebben e i1ella m.ag·gior parte dei casi i valori alti della temperatura coincidano con quelli bassi della CV e vic·ev.ersa . L'abbassamento d·ella cv· è da ascriversi all o stesso fen omeno osservato da Ep·p inger r1elle 'infezioni gravi e cioè a lle modificazioni nelle pareti dei capillari, nel en so di una ntaggiore per1neabilità, per c ui ~i arriva alla din1inuzi·on e del tono della n1uscolatura re~ 1

~1)iratoria.

La ·d iminuzione della CV ci appare così anch e n elle lievi infezioni han.ali - come l 'espression e obbiettiva di una lesio ne generale infettivo-tossica dei capillari, di cui si sosp ettava l 'esist enza dai fenomeni sub1iettivi d ella stanch ezza e dei d olori muscolari. fil.

Gli infarti settici della milza.

cn.

DOS SA.NTOS. /.>resse Méd., 24 novembre 1939, n. 87).

Le sup·p urazioni s·p l1eniche, si dividono in tre g randi varietà: 1) ascessi traumatici (15 %) ; 2) asce~si e1natogeni; 3) <~isti suppurate. I primi sono in gen erale e1natomi suppu rat!, a sede pe r lo più perisp lenica. Gli ultin1i appartengono in generale alla patologia d elle ci~ti idatidee. Gli ascessi en1atoQ'e11i l1anno due va rietà es,. sen z.iali: 1) infarti settici; 2) ascessi miliarici inultipìi. La patoge11esi es~e n ziale d'el ·g rosso i1)farto chirurg ico della milza è l'endocardite vegetante , il germe. che più frequentemente si ritrova è lo streptococco en1olitico . . Inizialr111entei la sede dell'a,s cesso è profonda, ma si . I)UÒ iri seguito . anch e avere p erforazione nel peritoneo. I segni clinici principali sono il dolore, la febbre e ]a spJe,nolI!egalia. Si nota frequ-enten1ente una pleurite reattiva. Coesiste sempre un ' endoca,rdite o un focolaio ettico. Una sintomatologia più attP.nua ta si riscontra invece negli ascessi mìliarici. 1

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XLVII,

NU:l\1.

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L'aortografia può recaTe un contributo decis.ivo al diagnostico. Il trattamento consiste nella splenectomia quando è possib·i1e, ovvero nello svu~tamento dei singoli asoes~i con punture a milza scoJlerta. Gli ascessi iniliarici ir1ultipli, guariscono spesso spontanea1nente. La via aortica può an·c he· essere utilizzata cc'n successo per l'introduzione cli n1edicarn.~nti.

Si bilia.

CENNI BI B L IO G R AF I C I

1 <>

R.t\TTI. Radio logia i)f edica.. Vol. in-8° di pag·g. 390 con 250 fig·g . Ed. Biazzi, Milano, 1940. L. 90.

ARDUINO

114~

SEZIONE PRATICA

Quesl<) ,,olu1r1e. dcl Ratti rappresenta l 'ulteriore :;\/ iluppo di un Corso di Ra~iologia p~b l>JicaLo nel 11936 e da tempo esaurito e ch e 1ncontrò tanto favore da m eritare il ])re.mio della 1Fondazione ·della Società Italian.a di Radiologi~• :ni_edica per l'anno 1937. l~a d1)cumer1tazione. iconografica è nuo,;a, b ent scelt.a e sempre dimostrativa perchè il libro nella sua veste succ.inta rr1a chiarissima, sfrondata di tutto quello che non sia fatto fo11 d.H mentale è dedicato esser1zialn1ente allo studente. • J.JO studente tro,1erà in n1odo cl1iarissi1110 una esposizione semplice organica di quello che _€ c•ggi la radiologia nei vari campi della ~ed1~ cina, una esposizione di fatti fon·d amental1 , d1 tutte le acquisizio11i più moderne cl1e possono riu &cirgli t1tili senza entrare in dettagli superflui. Se. il libro è esser1zialmente ])ùr Io studente tuttavia ancl1e un medico che ' oglia - senza addenlrarsi n·ello studio radiologico sui t1·attati -- avere delle cog·nizioni fondan1entali di radiologia troverà utile leggere il libro del }latti. E. MILANI.

Die &ruridla gen der neutzeitli-. chen Erniihr1J,1ig des deutschen, 1\1 enschen. !BbRTRAM.

Editore. G. Thieme Lipsia. Prezzo. R~1. 5;80~ ·Dopo una rapida espo sizione dei principl fondamentali dell 'alimentazione i11oderna l 'A . .pre- ' cìsa le n e·ces.sità nutritive della popolazione tedesca e1d il modo con1e attualrt1ente vi p!lovvede nelle \ arie t.appe della vita . Un capitolo è de·dicato alle cure di di·giu110 all '.alime11tazione. vegetaria11a e con cibi cr11di . La parte ·di 111<lggiore ir1teresse pratico, e che è. trattata coi~ i11aggiore .ampiezza, è quella Tiguardante. il regime dietetico nelle ·varie n1alattie. DR. 1

Atlanle cro·morr~_,icrofotoqrafico di splancriologia. dell-'·iio1r,,o e d)i a.ltri mam.m iferi ; 93 figg . in 88 tav. in-8°, raocolte in cu- · ~to dia. L. Nicolai, Firenze, 1939, L. 75. Unò ·degli ostacoli ntaggioTi che s'inc,0°ntraCASTALDI.

nello '5tudio pral.ico dell 'istologi.:i consiste nel fatto che la buona lettt1ra ·del preparato r· resa diffi,~ile dalla n1ancar1za di es.atte figuredi !"affronto. I trattati ed anche i consueti <-•1 lanti ci mostrano s·e mprei delle fi·g ure troppo j)erfet: e, perchè idealizzate se non addiriltt1ra scJ1en1atizzate. La re.altà è ben div.e rsa; anche a pa."escindere da possil>ili difetti tecnici nella ]Jre1)arazione, il ca1111p o è raran:ier1te perfetto in t ut,ta la s ua est.ensione, 1nentre il risalto ·d i q11ello che si deve vedere .è s·p·e sso turbato da 1-~rticolari, che il di1&egnato·r e ha levato apl)Unto per fare meglio spiccare qu.ello che più in·qJOrt.a. Il })rf. Cast;aldi si è reso co·nto <li questa def icier1za dei con sueti atlartti e·d ha pertanto fatto eseguire le microfotografie dei pre1)arati, a~si curando cos.ì l ' esatta rip1rod:u zione, la quale risponde poi nel inodo più assoluto alla realtà, 1 p er l'uso dei n1od.erni e p eirfezionati proce.di111en ti di c;ron1ofolografia. Ne sono così risul- , tate delle eccellenti figure, in cui anche gli (•Yentuali difetti sono utilizzati per 11inse.gna]{uDoLPH GRA.SHEY. Stcrlrschuss unll Roe11tr1 e11111~nto e per dare l 'imp·r essione di una maggiostrahle·n. v-01. in-8° di pagg. 90 con 116 fig. 1·e ader.e.n za alla realtà. G. Thìen1e, Lipsia, 194:0, MK. 8', 70. L 'atlante concer11e la splancnologia i.n senso In piccola mole Gr.ash·ey ha r.a ccolto - e il 111olto lato, p-0ichè ' ri sono compTesi anche allibro ha valore di attu.alità - tutle le te·c niche tri or.gani ql1ali il c.u ore, la milza , i vasi, ecc. radiologiche per la ricerca e localizzazione ra I i)reparati qui rip·r odotti sono stati eseguiti diologica dei corpi estranei. riòn soltanto da sem.p lici se pur abili pTepia1·aIl libro è ·diviso in due JJarti : 10 calizzazion e tori, ma anche da scienzi~ti quali 1F ìlippo Pageometrica e localizzazione anatomica Iw egio- · cini, Vernoni , Businco, e-cc. 11ale. Non si può che plaudire incondizionatart1en.l\ l radioloao :sarà ulile qt1esta rivista (li tutti te alla b ella iniziativa dell 'A. che ci emancipa i 111etodi racfiosco1)ici e radiografici ·d i localiztotaln1ente dalle i)ubblicazioni straniere:, auzazione sp ecial111ente. clei proiettili di guerra. (•·11ra1tdoci che a questo volu111e di istologia b rtc1rn1ale ne segua pre·s to un altro per quella E. MILANl. J1él tologica, ch e intere~·se.rà una ancor più larga c·eTchia .d i studiosi. (1) Si prega d'inviare due copie dei libri di cui fil. si desidera la recensione. 11r1

1150

APPUNTI

IL POLlC'L INICO »

[ANNO

XL VII, Nul\c. 26)

PER IL MEDICO PRATICO.

CASISTICA E TERAPIA. Studi recenti su lu sostanza P di Oriel. È 11oto cl1e Oriel, nello studiare , al cuni anni or so110, il m·etaboli 1110 dei ]Jrodotti in j)azienti con affezio11i allergicl1e, isolò dalle. u1i: n e di Lali malati 11na os ta1tza (P) ca]Jace di s uscitare, ~e inieila!·a a·g li stes i indi, idui a ller~· i ci , delle reazio,n i intense, fino a provocare una ' 'era sindro1ne allergica. Seoor1do lo stesso O riel , I ale sostanza sa rebbe una deutero1)rolcosi , ncn potendo es er e co11siderr: La co11tc un 'albu1nina (no11 precipita col e.alar e.) nè con1e un a111inoacido (n on ,d à la re.azio111e del biureto). In1 v1ortanti sono le . _,ue caratteristicl1 e biolog icl1e essendo dotal a <]i l)O tere a11tigen e si)e ci fica f de te rn1i11 a intradc rn1oreaz ioni posit i' e, e dà le reazioni di Prat1ss11ilz-l(i1'::-tne r (Lras porto pas i,~o dell 'all ergia) e Dale (~ ull ' ut ero i 0lat.0 di cavia)ì. Dal 11ur1to di visla tera1)e11tico, c&sa è slata u ·ata in SYari a le affezioni di orig·i11e allergico. Tenuto conto cl1e I 'ulce ra ga trica e duodenale è con ide1a ta da taluno co1l1e la m alat1in allerg·i'"'a e Lanlo più, i11 considerazion e del co ncetto di taluno cl1~ tale affezione di]Jen tla da ll 'azi011 e tra u111 a tic a di g·est i va e pl ica t a dal contenu to ,gastrico ... ulla 111ucosa da11f!eggiata dalla elimin azione di !)articola ri ost.anze to ' i.ch e deriva11ti dai tubo gastro-enlerico l)Cr alterala digestione, L. Lai (Pathologica, 15 g·enna io 1940) ha rice rca ta la sostanz.a P di Oriel in 20 caf;.i di ul ce re ga ·tricl1e o duode11ali .e egli h a potu l.o co .. l isola re dalle lirine di tali n1alati una 'So -· Lanza r ]1e, ini etlata n el dorrt1a de·gli sle si indiviù.ui da c.ui è sta la c~ tratta, ,dà una reazione p ositivn con g·rande frequ enza (17 ·s u 20). Es .. a dà pure reazione }Jositi va in .!Jlta pcrce11tt1ale in altri pazienti µ) cerosi , m entre dà in trad er111or eazio·n e m eno frequente e n1cn o intensa nei non ul ce rosi. Si Ù·e,,e quindi ritenere che n egli ulcerosi ag·iEca una Rosta nza e lran ea all 'organis1l 10, ch e riuò e·csere identificata n ell a so, tanza p ' per cui il n1eccanisn10 patoge11etico dell ' ul cera J) Otrebbe svolger si secondo le idee SO j)fl\ ririortate. In rap1)orto , poi , alla questio11e sol] e,rata da taluno dell 'allergia da ca t.g·ut , L. Tn11;erati (Rifornia m ed., 10 febbraio 19+0) l1 a ri cercato la so tan zu di Oriel in una trentina di oner ali ed • hn ottenuto risullati n·egativi . Ne con clude cl1e il ca tg ut non è capace di proYora rf', i1er sè steisso alcuna sen~ibilizzaz ione n egli ope rati. fil . 1

Lo ''shock,, trasfusionale ed il fenomeno di Forss· mann. I donatori universali dannosi. È noto che, non ostante l'esa tta determinazione del g ruppo s·a nguigno del donatore e del

ricevitore, si 11a n110 talora r1ella Lrasfu:sione di &ln·gue dei disturb1i, del tipo ti.i « sl1oc.k » ancJ1 e graYe. Tali drsturb i :-ii 11anno l:·revalenteri Lente in caso d1i un datore u11i versal e. e sembr·ano do·' uti, secondo G. .Jea1111c11ey e P. Cast a net (Presse méd'., 7-10 febbr~io 1940) alla f ) I ese nza di anticorpi di f'o rs . . 111a11 n el san g ue deJ ·donatore e di antigeni di F o rsr11ann n el ricE-viLore. Le e ·1)erienze cli Fors, n1 an11 , c he dalano da l 1~111, a~evano dirnoslralo cli c, i11i (' lta11cio in un (i11i111ale d.cll e einulsioni di organi cli cavia (anLige11i F), si provoca la co111parsa n el sang ue di e1t1olisi11 e. a11ti1r1 011lone (ar1t icorpi 1F ). ()ra, ! 'iniezione in u11a ca' ia (cl1r produce gli a 11tige ni JT) degli anlico rpi J? })l'O\ ora la ro1111iarsa di feno1r1e11i di cc s hock », d o' uli a ll ' u1iione - in vivo - d'e i dur. Si è vedu 1·0 c l1e si l ra lta di u11 fen o·n 1en o ge TJf.ralc e cl1c anc.l1e n ell 't10 1110 ' i so no di tali antigeni ccl ant ico rpi o cioè: i g rUJ)J>i A e AB -- cl1 c co11Lengono ·gli anlige11i f ' - J)l'O\'Ocano r1el ricevi Lo re la com 1)0 rsa cli anl icori i F ; rnentre i g·rui)Pi B e O po s~ ie don o 11att1ral111cnle 1,anticorpo F. Si con11>rende, qui11cli , la po~~ibiJit à cl1e llil da lorc uniYP. rsale J> l'O\oc:l1i clep-li in cidenti Lrasfugionali, a cali a dcll n prr~enza di a i1Lir orpi ~"'. D'altra ·1)arte, an ch e la co. Litu zione del sang ue dei ricevitori pt)t rà enlrarc n el detern1i11i mo dei fenon1 eni di « :;:l1ock », nel senso ch e e. si d evo11 0 e ·se rr rar is~ in1i 11ei rice' itoir i dei grupip·i B ed an che AB (cl1e ono ri1 ·e,,ito ri t1nive r ali), n11enlre ])O lrn11no ,esser e. freque11ti i11 qu elli d el o·ru1>J)O A. Per e' 1il nrc tali in cid enti , è oppo rtuno anzitulto ricer care . . i ' Len1nlica111e·n t e i11 t11ll i i datori u11iYersali la J1rescnza del polere .a nti1T1or1ton e. l11ollrc, è consig liabile di fare prelevare il sang ue del don atore e di fare l'iniezione n el rice,,ilo re, r1tenlre e~si si I rovar1 0 a digiuno', cioè quando esso ,·eico]a il l ll in i1110 di pr otidi, gJucidi e 1ipidi). Al t1~a prcc.auzione nece .. a ria è quella di 1>raticare la trasfu sio11e con estrcrna len tezza; utile è a ltre ì il fare Uil 'irtiezione profilatti ca di panlopon , cl1 c può im11 ùire lo « $hock n Lra ft1siona le, com e os tal~o} a quello colloidoclasico. fil. 1

Un tipo di febbre endocrina: la febbre della me· nopausa. Sono n oLe le alteraz ioni della temperatura da nffezione endoc rir1.a, siano esse ipotermia (corr1e n el ,mixede·m a e i1ell 'Addison) o ipertermia (Base(low) . Ci sono poi delle i perterrr1ie ritn1ich e in rapr;orto col ciclo me trualc. M. Ha111burgcr e G. Loublié (L e Bull. M·ed., 20 .a.p1rile 1940) ,d op 0 aver citato i ca i di De Genne~ di febbre legata alJa castrazione ovarica, riferiscono su 4 ca~-i da loro o se rva i i. L:i form a è rar,q, è 1)iù freque11 te delle i1)er1

(ANNO

XLVII,

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~EllO )lE

terrnie ovaricl1e e più freq uent e nella castrazione artificiale. Cor1\1)are !.>er lo })iù i)arecclti n1111i dot)O la c.ast.r3zio11e. Questo i:itardo n elJ:i 'Or11 par..;a . . i può ·piegare terle11do conto del conce llo ch e la 111cno r1ausa non è l'arresto delle m e truazioni , il quale è soltanto uno dei Cenomc11i dell a m e110JlaU1Sa. A prova di questo c i . . 01\0 le o..:servazio11i e.li donne castrate a 30 an11i -- l1e 11an110 avulo dj turbi solo ver~o la r inquan l i11a. Qt1indi del1<> sq ti i li brio della n1eno1)a usa si de' e incol1)ar c ]}ÌÙ l 'ipofi 'i cl1e l 'ovaio n el senso ch e la i u e110 I 'a u ... a è un di~ t urbo 1 po f i ~ario , la cessazio11c c.lelle i11 e ~ Lruaz ion i u 11 di=:; tt1rbo O\ arico. La febbre della lnC1lopa u a r di UllU regolarit à 11olev1Jle, raggiungendo tutt e le sere lo less0 li' r llo, e f:Co111pare roll a 0111111ini. t raz io11e tli fui li colina per iniczion i (e h e i11' ccc fun no a u1• 1c11Lu rc Ja tc111n ... eralu ra n ella febbre c11e rion cli 1>end(" da n1enopausa). _ elle urine di donn e con fcl)bre dell a 111e110JJau.. a si tro vò e.. agera la c1ua11lilà di or111oni i1)0fisa ri gonado lropo e ti reo LrOJ)O, quindi l'ipotesi c he , i r,11ò fare ul n1ec c a 11i ~mo d i q11 e. .·ta feb,bre è r·l1 e si tratti di un'eccilazio11c dei cc11lri terrnici di origine tiroid ea. L'azione tera J)e uti ca cJella folli colin a si ·.., riega coli 'azione di b locrf' clte questa os tar1 za 11a S<u ll ' i110 fi si. 1

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L. Pellagra, polinevrite e cuore da beri-beri. Nel 1933 L . ·B. Bovd . e I{. . Allvso . n (Tr1 e l.ancet, 20 .a 1)rile 1940) pubbJ·ira rono dei casi di 11oli11c' rite lo, ·ica con all erazioni eleltrorardiog rafi che. Reccnl e111 ertle o.. se rvaro110 lln ra . .·o .analogo in ur1 giovane co11 dermatite da pel lagrn t llOCo dOL)O I. H. ~te Ca\v ,,id e le ste8sc allera1.ioni culan C'e senza poline,·rite n è n1 odifirazioni eletlrocardiog rafich e. Gli AA. de crivono clu e casi di pella,g ra , c11e. come l1a messo in e' id e11za r ecentemen te (1939) ì\itc C~rcgor, dipendono non da cleficien za di <·0111i)le ~o ,·ilan1ina ll2 n ell 'il li11l e nt~z i one , in a da rarsa a·ssin1ilazione di qt1 esla vitan1 i11 n.. La clrfic ienza di assorbin1enlo . i deve al t ribuirc all 'ac1oridia con diarrea. Uno di q ue ti casi m erita parlicolare n1 enzione 1)ercl1è c.' era Ja dcficie11za associata del la vita n1in.a B 1 e del co1111)lesso _B2 , co11 alt erazion i eletlrocardiog·ra fiche, derma t·il e pella·g rosa , r o1in eurile e ederna con decificien za cardiaca. . L. 1

Vitamina E. È nolo c·on1e questa vita11lina sia indis1>en 'abile 1)e r la fcco11dazion·e e per condurre ·a tern1ir1c la g ravidan za; perciò è sta ta della dell a f erondil~•. anti- terile, anti-aborti va. Da rice rche re·ce11ti, riferit ·e da I,. Ver11cy (11ttualil·l l\1 ed., rt1arzo-a l)ril e 1910), è om er so un fatto nuovo: essa cioè ~ i dimostra .a ncl1e in g·l'ado di attivare le funzio•ni neuro-111otoric. Si è 11sat,a, con su ccessi i11.as pcl.Lati , r>er il Lrat-

Pf\~TICA

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tr. n1ento di alcuue 1r1alaltie c-01l sidc.rulc fin ' ora i11g ua ribili , con1 e la ·cle ro~i la t.erale a n1 io trofi ca (malattia di Ch arco t) e l 'amiolrGfia co11 ge nita; s i è preco11izzala an cl1e nella clero.s i i11ultipla e n ella tabe do·r sale (for111 0 non a-vanzate), ecc. Il [lirodotto i trova relativant ente ab bo11d.a nlc i1ei ger11togli ·d i cer eCJ li. Se n 'è acic ertata la trultura e lo si è preµarato l)er sintesi, da K.ar1er. Il prodo tto sintelico s 'i1111)iega in dosi di 5-1:0 i11illig ramn1i incirca al g·iorno. P. 1

Raynaud e sclerodermia. Ca, i di individui affetti conle111 poranean1ente da sclerodermia e da m. di Ray11a ud no11 .. ono i11 olto frequenti. Sunder-Plas. 111 ann e F. Jalgcr (D eul. Zeit. f. C'liirurgic, Band. 253 , 1940) illu tra rono due casi n ei quali i siintoJni del Jtt. di R ~ynaud erano associati a qu·elli di . eI erodermia. Primo caso : donna di 34 a rtni cl1 e fu 01?erata di asportazione de] gan glio stell alo assieÌ1te al gang·lio cer,·icale m edio prin1a da un la lo e Jìoi dall'allro, ollen endo Tisulla li molto sodd isfa.cenl i ; seco·ndo ca·50: una ragazza diciottenne, p.resentante la f'tes a n1alat1 ia e ch e ebbe lo tesso trattamento con succe~ so . Quincli vie11 fatto uno studio n euroi ·tolog·ico con1r leto dci gan gli e d ei tro·n cl1i nervosi as11'or 1ati, corredali d a num ero.se microfotog rafie. I ri~ 11 ltfl ti di tale studio ono n1essi a con [ronto · con quelli di tutta una serie di gan gli norn1ali a:pr>a rtencnti ad individui di di versa età e fis. a li e coloi-ati coi liqui<li ritenuti 1)iù adatti. Tri base al r eperto i tologico si con clude che i1el l{ayn.al1d a sociato alla scleroder1 nia, co m~~ l>ure 11el solo Raynaud , si tr atta. di una lesione di natura tossica, localizzata 11ella sostan1:a del ~•i f.to.11a ne rvo-so veg·e tativo ce ntral e e pcriferico . Tale lesione i11 casi chiaran1 c11te mareal i è ancl1~ n1orfologica1rLenle din10 trabile. Co11 ·i ·te in uno s tat.o· irritativo dcl sisten1a detto cl1e pro,·oca clis turbi on1orrag·ici accessio11ali e alterazioni tiss ur:ali distroficl1e. In Lutti i fatti cilati, una ])arte si·3·nificaliYa 11anno sen za dubbio influssi ormor1ali, tanto più ch e il si lema 11eurovegttativo e quello endocrino for1uan o una unità biologica. Che ir1 aie.uni ca~i J)O i in orge un rnorbo di Raynaud ed in altri un Raynau.d insieme a scleroder111ia, è 11 tesso a .carico di spe ci.~ li fattori la c ui natura è an cora da chiarire nei ·particolari , 1nentrc una speciale aller1zionc, an cl1e i~ avrenire deve essere dedicata alla collaborazione n~ uroot1 rionale. SALSA No. 0

Le fasi latenti della gotta viscerale.

Gli accesfti gottosi tipici sono di,renta t.i a lt ual111ent e più r ari e ·ono i1t\',ece sostiLuiLi ~pes so da disturbi lar,'a li , di cui la n.a tura i rivela ta lora soltanto co11 u1la crisi : un paziente è

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<< IL POLIC'Lll\ICO

affetto', per esen1pio , ·d a ut1a diarrea te11ace e resiEtenl.e ad ogni t e:r apìa; un gio·r no si ha una c1isi al pollice del :Riede e la diarrea scon11Jare. L'iperuricemia esiste nell 'interYallo ·d elle crisi; le urine contengono urobilina , ,.i po. &or.10 essere delle traoc.e <li albu1rtina, ·d ella •glicosuria . alirri.entare; si p1u ò a\ ere un'azotemia transitoria; il ·pJ.ziente si lagna di en1icrania, di orti e.ari.a. ln que$-le -f asi latenti, Mathieu de IFossey (R ev. méd. fra1tç. e J. pra~ ia.ien1s, 13 april e l ~l4-0) r accoman d a soprattutto il tl'at tamen1 o idrorp·i nico in u11a st'a zione adatta. Per quanto riguarda l'alimentazione, è inutil c raccomandarne una troppo esclusiva; .g iustamente· gli inglesi annettono ma,~giore importa11za a lla quantità più che alla qualità : un rpo' di tutto: salvo le spezie ed i cibi troppo r.affina Ii , ma so1Jrattutto· n0n mai trop po ! 1

fil.

POSTA DEGLI ABBONATI Aµplicazione llell'olio di croton nella c11 ra1 dei vers{t..menti cavita.ri spcondo DP Giova.n.ni.

LA~~o

XLVII, NuM. 26)

U\11te e poi nell ·asportare subito dopo colle forbic.i l'epidermide sollevata e nell'applica re sulla piaga altre s·osta11ze irritar1ti. 'Tornando aìl 'olio di croton la ricetta più usata era la seguente: olio di croton g. 3, clornfoT1nic g. 5, olio ·d i olive g . 30; oppure: olio di croto11 g. 1, olio di oliva g 15; una leggera frizione praticala con queste rr1iscele provoca un ef~etto reYul i' o intenso sino alla ,·e. . ' sc1caz1one. Lu ·grave det·111ite e · la lesio11e consegue·n te, S})f',sso v erman ente, i danni (glornerulonefrite t cs~ica, ecc.) provor.,ati dal riasso rbimento del ie:-,rulsivo, i Jnodesti risultati e ll e il vescicant e ))UÒ dare, debbono iar co nsiderare dette cure come d el tutto an.acroriistiche b.asti, pensare cl1e tali mezzi era110 t1 sa ti , come s'è d·etto, ancl10 nella meningite cerebrospi11ale, lJ8'r la qual e sappi a1110 quanto 1a t er apia ab·b ia progredito coi st1lfa111iclici ! Oggi ci si l!n1ita tutt'al più a s fruttare l'a zione d ei blandi l'l'Yulsj, i, i quali si ritiene 1)os:;ano agire in via t1n1oral€ m ediante le co sjdette sostanze H d cl I~e'''Ì S (i ta111ina, ecc.). 1

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MESSINI. All 'abbo·n ato 6207 - 1: Il De. Giovanni ( C0 mr1 ientari di Clini ca Jl1edica, Pado·\Ta, 1889-189±, vol . I ) più che .VARIA n·ei versan1enti ca vitari co11siglia va l'applicazione di olio di croton come Tevulsivo nella Insegnamento della medicina in Francia• . scrofolosi addomir1ale. Il clirtico di Padova Dn lla Gaz. d.. Hòp. del 2± drire·m h1re 1939 ~i 11raticava la frizione di crotor1 sopra tutta la ixarete addomir1ale, fof.~>e o no apiretico il pa- apprende ch e in Francia due d ecreti, in dat<l' 19 agosto 1938, u\bili,·ano co111e ad alct1ne catziente. Quanto più ·estesa, COl)Ìosa, viva era tedre delle Facoltà JJ1 ediche, di anatomia , isto},eruzione successiva, tanto rr1aggiore era l'effetto terau·e utico. De Giovanni affermava di l og·ia, fisiologia, ecc., si potesse accedere senza <>ver visto - dive·n ire il ventre più trattabile , di- ·ave.re la laurea in medicina. Ad es. può es•• n1ìnuire le molestie addominali, e farsi più &~re nomi11.ato profes. ore d'anatomia umana t1n ,d ottore i11 scienze naturali. Lo strano è che. copiose, migliori, le urine. Le pe11ncllazioni di sc•ro~do i nuovi progran1mi della Sorbona, si .oJio ·di croton si facevarto a l)lÙ ripres.e. L 'azione benefica ·della Tivulsio11e ' 'eni,1a da Pe può diventare ·<lo·Itori in scienze naturali a 1Giovanni spiegata a 1111nette11do che i)er la ectravesso con1bi11azio11i d·'insegnamenti tali, che cita1ione infiamn1atoria cutanea , pro,iocata si 1'anatornia un1.ana nor1nale è ridotta a 1:>0cl1e dà luogo ad azioni motorie ,,a·5ali e secretive r1ozioni di cc biologia general e n. rJ1e giovano alla cura del processo morboso, I due decreti ,·ennero en·1anati sentito il pa111·0 difi1;an.do l '.anll}iente clc~·gli 01·gani interni r ere ·del Consiglio superj<,re dell 'istr11zione affetti. pubblica , in cui s.iedono parr ~·chi medici I L'applicazione ·d ei revulsivi era usata da molti cli11ici spec,ialn1ente alla fine del ~ecolo scorPUBBLICAZIONI PERVENUTECI ~·O , secon.do un.a concezione analo·ga a quella G. CATALA No . Inipor/an za dell'eccipiente grassosopradeltc.1 , ~lei versamenti cuvitc1.ri , (pl,e uriti, n.ella 1 accinaziGne aintibrucellare. Ed. MinerYa pericarditi, peritoniti), nei versame11ti artico·~fedicn. 1'orino 1939. lari, nelle nevriti e perfino n ella n1eningite cieE. MEYNIER. Contributo allo studio del neonato rtbro-s.pinale. Devoto nella sua f ecrt ica me.diin1maturo. Tjp. Rju11it e Donati. Parma 1939. ca., parla anche dell 'utilità dei , .escicanti cc ,,o0RRIOLS. Organizacion, labor cieritifica y estadilt!nti » nella tubercolosi 1Joln1onare specialstica de la. CliJn.ica obsl.ctrica de Valpara.iso. Mer1e1tte nel periodo i11 cu.i si n1~nifestano emotclici11a wloder11a 1939. tiisi. I vescica11li \ enivano diYisi i11 ' 'olanti e C. BESTA. Importan za della concentrazione 1·eatl)erma1l enti; i ' 'escìc,anti volanti era110 costitiva dei r eagenti sulla reazione di Wasserma1111 tu)ti da ~tela carta cantc1.rid.ata o da u11a inoscf'. e suo interesse cliagnostico . Boll. Se. It. Biol_ di Milano che si lasciava in sito 12-18 ore nelSperin1. Milano 1939. l 'adulto , 6-8 ore i1ei ban1bini. ll vescicante R. ì\tloNTANARL Nota preliminare sulle sorgen.ti 1)€r1nanente consisteva~ nel far 2gire lln vesciminerali della pro1 ·incia cli Forlì. 1939. 1

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XLVII, Nul\'r. 26 ]

SEZIONE PRATICA

1155

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VITA PROFESSIONALE. CONCORSI.

Concorsi a premi. • Premio A mory L '« Accademia Americana di Arti e Scienze>) di B<.>s ton annunzia l 'offerta del premio Amory, dell 'importo di olt1 e 10.0Dpl dollari (circa 200.000 lire it.} , il quale viene assegnato ogni sette anni per un lavoro di valore eocezionale sul trattamento o la gunrigione di n1alattie degli organi genitali l1mani. L ' Accademia intende conferir·e il primo premio n ell 'anno in corso, 1940; si riserva il diritto di aggiudicare la somma totale od una parte d i essa ad una sola persona -0d a più per . . so.n e. Non si ri~hiedono titoli per concorrere. RiYolgersi allo: Amory Fund ·Commettee, care of t be American Academy of Arts and Sciences, 28 Neubury Str.eet , Boston, ~Iassachusetts , S. U. cf' A.

:Tosti vacanti.

RR.

PREFETTURE

Labor(}JtOri Provinciali d'Jgiene

e Profilassi:

L1rronIA, per medico assiste11 te malariologo; titoli ed ~sami; stip. L. 14.600; indenn. serv. att. I ... 1600; indennità e compensi per servizi fuori sede; tassa L. 50,20; scad . ore 18 del 31 luglio. CONSORZI

PROVINCIALI

ANTITUBERCOLARI

RoMA, per direttore del Consorzio e del Dispe11sa rio Provinciale; titoli ed esami; stip. L. 25.000; inder1n. serv. att. ~· 6000; aumenti di L. 2500 acl -0gni conferma quinquennale; età limite 21-40 anni. Sono escluse le donne. Scad. ore 12 c'el 31 agosto. Chiedere copia del bando. Rivolgersi alla segreteria del Consorzio, Yia Iv' Novembre 119-A, Palazzo Provinciale.

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NOMINE PROMOZIONI ED ONORIFICENZE La dott .a Sara Satano,vsky è nominata professore straordi11ario di ortopedia nella Facoltà di Scienze 111e<iiche , di Buenos Aires. Dal 1929 ella g·ià era professore àggiunto· della stessa disciplina e dal 1935 dirigeva un servizio di ortopedia e traumatologia . nell'Ospedale Teodoro Alvarez. · In poco tempo, è questo il secondo caso di una donna che sale come li tolare ad u11a cattedra di Facoltà me-. <lica in Arge11~ina.

Condotte mediche:

BOLZANO. Cassa Prov. di 111alattia. - l\Iedico fi<luciario presso l'Agenzia di Bressanone; stip. annuo L. 19.585,50; età limite 45 a.; è concesso il libero eserc. pro.fess-:- Scad. ore diciotto rlel 5 luglio. Chiedere altre condizioni. Co~IGLIANO CALABRO (Cosertza) . Ospedale Civile « quid? C~mpagna ». Un posto di chirurgo

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p:1ma:10 d1rettor~; uno di aiuto chirurgo; due d1 ass1slente medico chirurgo; stipendi annui risrJet~ . L. 8000, L. 1800 e L. 1200; compartecipaz1on1 60 %, 12 % e 8 %; età limite a. 45, 35 e 30. Per le altre condizioni rivolgersi alla segreteria. FIUl\IE. Ospedale civiìe di S. Stefano. - Primario m edico e primario dermosifilopat.; sono esclusi i celibi; stip. annuo L . . 7000 e 4 quadrienni di L. , 1000; indenn. serv. att . L. 2000; età limite 45 .a.: scad. ore dodici del 15 luglio. Chiarimenti dalla segreteria. PESARO. Ospedale Civile S. Salvatore. - Al 15 agosto, ore 12, concorso per titoli ed esami a m edico primario; stip. L. 16.000 e 6. trienni ventesimo, inden.n. serv. att. L. 2000, qv.ota di compartecipazione; se direz. Ospedale L. 4000; età limite 45 a. Chiedere copia del bando. Rivolgersi alla Segreteria dell 'Ammin istraz., via Sabbatani 7. SAVONA. Ufficio d'igiene e sanità. - Medico odontoiatra dell'ambulatorio municipale; stip. L. 2500 a~I?-ue; età massima a .. 30 al 7 maggio; scad. ore d1c1otto del 2 lug lio. Chiarime11:ti dalla segreteria comu11ale. . UDINE. Arriministraz. Proo. Direttore dell '0sp~dale p sichiatrico prov.; titoli scientifici e prati.ci; scad . 20 luglio, ore 18; stip. annuo L. 15.000 a':11nentabili; indenn. serv. att. L. 4~; all-0gg10 ecc. Età limite 50 a. al 10 mag. Rivolgersi alla segreteri a generale dell 'Amministr. Prov. VARESE. .A.mministrazione Provinciale. Co11corso, per titoli ed esami, a medico di Sezione dell'Ospedale 1P sichiatrico Provinciale. ,Stipendio annuo tniziale L. 13.100; 4 aumenti triennali e quadriennali di L. 1300 e di 1020; per servizio attivo L. 2000. Scad. ore · 1_8 del 20 luglio. Età limite 45 a.. al 25 maggio. Per le altre condi· zioni richiedere il bando di concorso.

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CUORE E CIRCOLAZIONE Periodico mensile diretto dal Prof. CESARE FRUGOHI Redattori: G. MELDOLESI, C. PEZZI, V. PUDDU, A. SEBASTIANI

Il numer-o 6 (giu·gn•o 1940) contiene: Lavori originali : G. M. R.A.SARIO: Ricerche grafiche su alcuni fenomeni- rilevaibili' nel blocco atrio-ventricolare completo tsincronismo cardio,respiratorio, rumori auricolari, rinforzo accidentale del 1. tono). P. S'l'EFANUTTI : Sul valore semeiologico e clinico dr un• nuovo indice di predominanza ventricolare. A OEPPI e A. GRAVATI: Sul comp<;>il'tamento del· l'elettrocardiogramma nei versamenti cavitari. I peridici specializzati. Tra le riviste ed i congressi : COLOMBI O. e CoNFALO.· NlERr M.: Pressrone vascolare e secrezione renale. - · OEPPICO A. e GRAVATI A.: L'elettrocardiogram·m a nei versamenti cavitari. (Ricerche cliniche e sperimen· tali). Nota II. Versamenti pleurici. - CELLINA M. e Co, LOMBI O. : Il significato dell' ipertensione portale nelle splenomegalie on:gestizie. '.Ricerc:h ~ s;ieri·m tntali). Oossxo P., ARANA R. e KREUTZER R.: Alterazioni dell'elettrocardiog1·amma nella glomerulonef.:rite acuta diffusa. VEDOYA R.. e RODRIGUEZ BATTINI A.: Un caso di pararitmia che mostr~ il meccanismo che -0onduce al bigeminismo extrasistoli'Co. - BRIGAT'J.'I B . : Repert-0 elettrocardti:ografioo nell'end-0cardite lenta. MEUSER H. e OSTERWALD K. H. : Azione della strofantina sulla, circolazione cerebrale. CASTEX M. R., MAZZE! E. S. e CAPUTO G. : Sindromi d·i F:riedel-Pick d'a pericardite adesiva cronica con cal.c if icazioni 'Pericardiche. - VAN HEERSWYNGHELS J . e CHODKOwSKY K. : Doppio aneurisma della parete posteriore del cuore. - BÉRARD A.: Una statistica di 434 casi di angina .peotoris. - V1ssCHER M. B.: La restrizione nel flusso delle coronarie come fattore generale del cediment o cairdtraoo. - MASTER ~ . .M., DACK s. e JAFFE M. L. : Angina peotoris di origine psicogena. - GALAN C. J. e LAVARELLO A.: L 'acido nicotinico e la sua aizione vasodilatatrice. Notizie bibliograficbe. Abbonamento per il 1940 : I talia L. 5 6; Estero L. 7 O. Per gli associati al « Policlinico » : I t alia sole L. 5 O ; Estero sole L. 6 5. Un numero separato L. 7 . Inviare Vaglia Postale o Chèque Bancario alla Ditta LUIGI POZZI editore, Via Sistina 14, ROMA.

11.lJti

IL POLICLINICO

NOTIZIE

(ANNO

XLVII, NuM. 26)

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DIVERSE

Notizie sanitJ:ttie di guerra. Il Bolle l li110 11. 11 d el Quartiere Generale Italiano delle Forze Armate r eca che un 'azione 11emica s u Tobruk ha colpito in pie110 quella infer meria d ella R. Marina ; si deplorano alcun i morti e feriti fra m edici, infermieri e ricoverati. · In molle d elle i1os lre maternità e cli11iche ost etrich e cra110 s ta ti predi sposti dei rifugi antiaerei. A Roma durante gli allarmi aerei si sono avuti n,u merosi parli 11ei rifugi. Fino al 15 giugno, nrlla Cliuica ostetrica se ne sono registrati 17, n ella M::itcrni là dell 'Ospedale di ,San Giovanni 1.5, in quell a dell 'O pedale d el Lit lorio; a Torino, nel ricovero antiareo d ella Clinjca ost e lrica, durante gli allarmi si sono avuti 6 parti. Altri parli , in tali condizio11i, so110 egnalati a ~1ilano.

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Nella notte dal 17 al 18 giugno velivoli inglesi hanno sorvolalo Cohlen za e bombardato i due ospedali di riser va d ella città: l 'ospcdale di S. Giuseppe e l ·o pedale d el Ken1perhof. Le bombe esplosive e le bombe ir1cendiarie lan ciate su] l 'ospedale di S. Giuseppe fallivano il bersaglio; l'effe tto d el bombardame11 lo con lro l 'altro OSJ)edale invece è st a lo impressionante . U11'ala del complesso, <'O lpila da ur1a bomba , crollava e due infer1nier e ch e si era110 prodigate a trasportare i feriti nei ricoveri , ve11ivano trascinate n elle macerie do11de venivano a fatica estratt e grave1nentc ferite. Anche la parte interna del }'ospedale che dà sul cortile riportava gravi danni. ·rutte Je finestre erano ridotte in fran.t un1i e m o11 e porte d elle cam ere d ei degenti st rappa le dai cardini. Si de ve solo alla rapidità con cui i feriti e gli ammalati erano stati trasportati n ei ricoveri, se si son o potule scon giurare molte vittime. I due ospedali eran o provvisti di g r andi croci rosse dipi11 le su fondo bian co . La notte era chiarissima causa la lun a piena e gli avia lori prima di procerlerc al bombardamento a bassa quola, avevano incendiato le ra.cchette lumi11ose. Si ha d a Berli110 ch e il 19 g iug n o notte, verso le 2, t1n. apparecchio britannico lasciava cad ere una b omba sul sob})orgo di Fran coforte sul ~l!· n o « Sachsenhau en ». ·La bomba colpiva 1'ospedale civico . Fortunata1ne11le tt1tti si eran o già messi i11 salvo n ei rifug i e così non si so110 lamenta te perdite di vile umane. Preziosi strumenti e app ar ecchi scientifici sono andati clis lrutti. L 'edificio ha riportato danni.

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Si apprende da Berli110 ch e l 'ospedale d ella m.arina olandese in Denhelder è stato atlac~ato in pieno g ior110 da bon1bardieri britanni ci. Un a squadriglia comprendente due Bristo1l Blenheim e 9 ltVi ck er s Wellington hn bo111bard ato l 'ospc(.lale il cui letto era contra ·segn a lo cla un 'enorme croce rossa dipi11ta in campo bian co, inentre ~ u uHn · torre p osta in cima al te tto sventolava una 0o-rande bandiera con la croce rossa . Diver se bombe di medio calibro colpirono l 'ospedale provocando i11cencli , quindi gli aeroplani britannici. portatisi a bassa quota, mitragliarono l 'ospedale e le zone vicine. Essendo slato possibile evacuare l 'ospedale i11 u11 t e1npo relaliva1ne11te breve, il numero dei morti e

feriti è. s lato rni11imo. U11 operaio è rimasto ucci so, mo] li feriti gra"emcn te e alcuni in in odo leggero. L 'll giug110 si è inauguralo a Monaco di Baviera il 3o osp edale militare rli ri ·erva, des lir1alo prcvale11lcme11le ai feriti di g u erra e in specie agli amputati. Un a in tera colon11a ~a 11i laria , co1nprenden te ll na Ye11 tina di ufficiali, 240 soldati e tre vagoni ' di 1naleria]e farmacct1tico, è arrivala dalla Francia all a lazionf' di ~euchale] (SYizzera). L ·,, {Jni lecl Press » comu11icava, in da la 23 g iug110, che due dame rlel1 a Crocerossa America11a h an.110 riferito,. dOJ)O \111 viaggio di qualch e ce11 li11aio di c hilom etri 11ei dintorn o cli Parigi , come i solda li gcrma11ici si prodigassero }Jer assistere lc1n igliaia di lJrofughi ch e gira\'a no sen za m eta 11 ei campi e 11elle s trade. La ro11d izion e sanitaria e alim cntore cli qt1es1i disgrazia li , han no dichiarato Je òu e americane, è pe11 osissima e . ono s tati riYoltj urgen l1 ap1)clli ai privali perchr ced a no agli o IJedali le Joro au lomolJi li. Moll e miglia ia <li fa11 c iu11 i cli Rot1 erdam e rli al1 re città ola11 clesi, e h e han n o magg iorme11te sofferto dalla g u erra, so110 lati i11,·itali n lrascorrr re t1n mini1no di tre n1csi 11e i l11ogl1i J)iù amen i e sa ]ubri d ella provin cia (l r ll 'Os l1nark (l 'antica Austri a ) lJer r ecupera re la loro salute e rimetter si òagli effe tti , ch e i grancli ever1li di cui sono stati le lin1oni ,. hann o prodotl i sulle loro piccole anime~ Ne] Giardino zoologico di Ro111a si è provveduto a prev~nire o ricll1rre al mi11iu10 i dan11i di u11 e' enluale bom]Jar(lan1c11lo aer eo e si è 1)rcdis1)0sto t1 n servizio vetcri11ario co11 personale spec ializza lo e allrezzatura adatta.

Congressi e convegni vari. Un Congresso gj11crologico t ed esco si terrà, presumibilmente, n el prossimo ottobre . Si è' svolto a Bue11os Aires il lo Congresso st1dan1erica110 di olo-rino-lari11gologia, sotto la prr· ide11za del dolt. Eliseo ' ' . Segura. Alla cerimo11ia inaugurale, il 21 élJ)r ile, i11 t crYe1111ero il vice-presiden le d ella Naz io11c, vari 1ninistri, ambasciatori , delega ti ufficiali. Il 1° Co11g res o nazio11ale arge11tino di puericolturu si 1errà in B,u enos Aires dal 7 all 'll ottobre, sotto la !)residenza d el dott. Alfredo Buzzo.

Il titolo di specialista in Romania. IJ ministro d·e lla Sanità pubJ)lica e del pu))])liro ])cn csscre della Romania ha elaborato alcu11i cafnbiame11ti n ella legge della sanità pubblica. Tra l 'altro, vie11e disc ipli11alo il titolo di speciali la, ch e potrà essere portalo solo da medici i qu ali ~iano in gra<io (li dorumcnlare una pre1)ar azio11e in clinich e o isti Lu li sp ecializzati o in laboratori s tatali . Si richiedono tre ann i di pratica per la chirurg ia operativa; due per la gin ecologia, l 'ostetricia, l 'olfatalmologia , l 'oto-rino-laringologià, la n eurologia , la venereologia, la dermatologia , la m edicina interna e la radiologia : uno per la med icina legale e la balneologia. Prima di acqu istare il dirit lo di portare il ti Lolo, il candidato deve sottoporsi aò un esame <lavanti a speciali commissioni ; so no eson erati dagli esami i medièi an ziani d. 'istituti statali e gli as istenti e aiuti di clir1icl1e univer sitarie.

lA~~o

XLVII, Nu~1. 26)

~BZIONE

A.zloni g iudiziarie. Si è discusso <linanzi alla 3a Scz. della Corte di Oassazione un ricorso proposto dall 'avv. Girolamo Verdirame, esercente a Milano e da] dott. Be11eve nli Rocco co11lro la senlenza della Corte d 'Appello cli Milano c he aveva assol li gli imputa1 i dai reali di fal so ideologico in certificali cli tentata truffa e di violazione della pubblica cu stodia d\ cose. Seco11do l'accusa, il Beneven li , medico condotto ad I11zigo, aveva j11 concorso col Verdirame attestalo falsamente in due referti m edici che tal Braga Francesco aveva subìto un trauma al capo nello scontro avve11uto a Carnasco il 20 olt . 1938 t~a. due. convo.gl~ tranviari e che am1nalatosi poi d1 111fez1one tifoidea era morto di meningite essendo ' rcro invece che il Braga no11 si lrovav~ in alct1no dei convogli scontratisi e 11on aYeva subìto alcun trauma. Si faceva carico agli stessi professio11isli di avere con l 'artificio della falsa attestazione content1La nei due predetti referti tentalo di indurre in errore la Società Mutua di Assicurazione circa l 'esist enza di u11 n esso cau sale tra la n1orte d el Braga e il preteso trauma. Al dolt. Bencventi infin e i addebitava di aver soppresso lacerandolo il falso r eferlo di morte deposi tal o in cu s lodia presso il Comanclanle la stazione dei CC. RR. Nei motivi di ricorso il Verdirame ecl il Beneventi, deducevano ch e la formula assolutoria di ins ufficienza di prove era stata dalla Corte di Appello illegalinen le ap1)licata in quanto, disattertclendo senza molivazione le prove di piena innocenza, si era attribuito Yalore giuridico a sem]Jlici sospetti. Per il Benvent1ti, la difesa deduceva inoltre la inesistenza del reato di soppressione di cosa cus todi la poichè risul lava che la dis truzione del docl1menlo era avvenuta col consen . o del pubblico ufficiale custode e al di fuori della sfera legale di cu s toclia. Il Supremo Collegio, accogliendo le tesi difensive, ha asso] lo il Ben eventi perchè il fatto non cç_sLiluisce reato dalla imputazion e di soppressione di cosa custodi la e nei confro11 ti di entrambi gli imputati ha applicato l 'amnis·tia per gli altri reali. Demmo già i1olizia della inservien le di una casa di salute romana processata, in sieme al suo amante,, per avere favorito, <lie lro compenso, la fuga di una ricoverala demente, la quale poi si era uccisa. Il 1'ri]Junale di Roma aveva assolto i dlte jmputali dall 'accusa di circonvenzione e abbandono di persona incapace; su ricorso del P. M., la Corte d 'Appello li aveva poi assolti cial reato di circonvenzione, n1a condannati a due anni di reclusione ciascuno; lJn ricorso in Cassazione è stato ora respinto.

Un po' doyonqoe.

Pl\ATICA

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Il ~ini stro del] 'i11 lcr110 del Rcich ha cliramatouna circolare che prescrive la vaccinazione antid iftcrica in massa i1 elle locali là ove si presenta1~0 n.ume~osi i, c~si d~ difterite e si legittima il t11nore d1 un ep1dem1a. La vaccinazione va effe ttuata solo con prodotti contro]lati dallo Stato. Lo studio scientifico dei risultati della vaccinazione è affidata all 'Istituto « Rober l Koch » per malattie infe ttive cli Berlino. Il 17 e il 18 agosto si t errà in Berlino un 'adu-n.anza indetta dalla Lega tecJesca per la lotta contro il pericolo dell 'alcool; sarà accompag11ata da una Confere11za, organizzata dall 'Istituto tedesc0i contro il p ericolo del] 'alcool e d el tabacco.

. L~ co11te_s a Edda Cia110 ha raggiunto il suo })Ostod1 infermiera d ella Croce Rossa in un ospedale da campo del fronte occidentale. A ca u sa della iluazione internazionale la« Rassegna Inter11azionale di Oto-Rind-Larin;gologia »· sospende l e j)U b'b l icazion i. Uno studio riassuntivo sulla vitamina K è pul)blica to da P. Karrer - il quale ha molto contribuilo alla co110 ce11za di essa in « Schw. m ed. Wochen s. » dcl 15 giugno; un altro, ampio e preciso,. da M. Slefanini sul « Policlinico », Sez. Med., d ell 'l giugno; t1110 riassun Livo .aa Gaede in (( Deut. 1ncd. Woche11 s. » del 14 giugno. .

La conservazio11c igienica del cioccolato duranlel 'estale e nei climi tropicali e subtropicali è stata: raggiunta con un scrn,pl ice diS})Ositivo di condizionamento dell 'aria attuato nei 11egozi della cc Pe-rugina ». Si tratta di regolare la t emperatura, automaticamente, rispetto a un certo grado igro-. scopico . Il d ispositivo già sperimentato nelle sale lal~anti d cl complesso indvstriale cc Buitoni » ha; dato ottimi risultali e presenta la possibilità d 'applicazione ad altri se ttori alimentari. La Corte d 'assise di Tori110 ha condann 9to a 30 anni di r eclu sio11c Lale Giuseppe Busn engo, per> tentata rapi11a e inanca lo omicidio i.n danno del' dott. Signorile, addetto alla frmacia Boniscontro;: il processo si è chiuso il 17 giugno. Il dott. Mario Ribaudi, meclico condotto di Borghetto d 'Arroscia, veniYa chiamato per prestare l a sua assistenza a un malato grave . La macchina ,. che portava a bordo , oltre il sanitario, certo Ei'rando Ferrari , andato a çhiamarlo,. percorreva lostradone provinciale, quando anzichè. compiere regolarmente una curYa, precipitava i11 un burrone che sovrasta l 'alveo di un fiume . Il do ltore riportava gravi ferite per le qt1ali decedeva subito, mentre il Ferrari veniva ricoYerato in gravi condizioni all'ospedale di Albenga. ' 1

J. von HoceENEGG è morto 1 11 maggio 1940. A Berlino l'ospedale « A1n Urba11 » ha solenniz- ' Nato il 2 agosto 1859 a Vienn a, studiò con Billroth

zato. il 10 giugno, il suo 500 anniversario. Fu aperto nel 1800 con 574 letti; ora ha una capacità di 700 letti. Alla Società Medica di Berlino , nella seduta del 5 giugno, ve11nc commemorato 1'ofto1mologo brasiliano prof. Fialho, della cui morte <lemmo già notizia (n. 24, ·p. 1073) . Era presente il corpo diplomatico brasilia110.

ed Alb€rt alla cui clinica divenne assistente nel 1886. Nel 1894 professore straordinario di chirurgia, ordinario n el 1901. Ha diretto .la 2a. Clinica chirurgica di Vie11na per 25 anni prodigando i soprattutto n ell 'i11segnamento clinico allo scopo di re11cler g1i s ludc11li dei buoni pratici. Per ottenere tale scopo, con Eiselsberg istituì nei loca] i della sua clinica una stazione di pronto soccorso

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POLICLI~ICO

in cui ven ivano accolt i t u tti gli infortunati amme si all 'ospedale. Ol limo oratore, pieno di cuore ·verso gli ammalati, era anche u n oper ator e est remamente abile. Fu uno dei primi ad adottare la .operazione d i Kraske per il carcinoma del retto : l a perfezionò in modo da renderla poco pericolo.sa, riu seendo a ridurre n ei casi da lui operati {1000 di cui la maggior parte operata personalm ente; gli al tri dai discepoli) la mortalità al solo 11 %. Nel 37 % dei casi riuscì ad ottenere guari·gioni definitive pur conservando lo sfintere e ripris linando normali evacuazioni. 'Ptt enne cqsi fan1a internazionale nel campo della ch irurgia del Tetto. P·

IL VALSALVA RI'°ISTA MENSILE DI OTO-RI NO-LARINGOJATRIA fondata da CUCLIELMO BI LANCION I Direttore: P r of. AR'N"ALDO MALA.N. Torino. Professore di Olinica Otorin o-l aringoiatrica. nella R. Un iversità di Torino Redattore-capo : Prof. DONATO DI VESTEA, Roma. I l Numero . ; 6 (giugno · 1940) contiene: .A. MA I .AN : Sedia rotatoria ad accelerazione su bliminale ·p er stimolazione vestibolare. - G. RA VERDINO •e O. STLGLWH: Eccitabilità vesti·b olare al prano ed in alta monta.gn•a (In r iposo e dopo fatica) - E . T.A.VANI : La sindrome postoperatoria pallore e ipertermia.

:a n

biblioteca. .Recensioni: ORECCHIO: La cronassia nel nervo vesti'-

bol a.re nei parkinsoniani postencefalitici sottoposti a cura buLgara. - Proposta di un piano di studi clinico e sperimentale sulla disarmonia vestibolrure. La mastoi dite nell 'infanzia. - L'otite media dal pun, to di viRta ·pedi atrico. - Un nuovo sin tomo auricol are dell;J. ipertensione arteriosa. - La dipl acusi'a ·come sintomo 1permettente la localizzazione della ma lattia dell'organo di Corti. - Nuovi punti di vista -0oncernenti la diminuzione di udito nell'otosclerosi e n·u<>'Vi concetti di un possi!bile trattamento. - Con· tributo clinico alla conoscenza delle petrositi

66 ; Estero L. SO. Per gli associati al « Policlini-00 » : Italia sole L. 6 O ; Estero s9le L. 7 4 . Un numero separato L. 7 .

Abbonamento per il 1940 : Ital ia L.

I n via..,.e Vagli a Postale o Ch èque Banca.rio a ll'ed itor e LUI GI P OZZI , via &i stin ~. 14, ROMA.

[ANNO

))

''IL POLICLINICO

XLVII, NuM. 26]

SEZIONE MEDICA (MenslleJ

diretta dal prof. CESARE FRUCONI I l Numero 6 (1° igiugn o' 1940) contiene) : LAVOR·I ORICINAL.I : Renato RUBECNI - lt contenuto in vitamina A e in oarotina del siero umano in varie c_ondiz•oni patologiche. Nota 11 : 11 contenuto in vitamina A e in carotina del siero in anemia di vario tipo. Enrico SA I J A - Le codificazioni nella concentrazione elettrolitica (Ca., K., Ph.) del sangue e del liquido pleurico, in seguito a s~mministra· zione di composti organ•oi di calcio, nei malati di pleurite essudativa acuta primaria. Mario STEFANINI - La vitamina antiemorragica. I suoi problemi sperimentali e cli· nici ( Rivista sintetica),

_.. Prezzo del Numero L. 6

Abbonamento annuo alla Sezione Medica: ltallct L. 60. • Estero L. 70 Se cumul ativo con· l a Sezione Pratica : Ital ia L . 1 2 5.,, Ester o L. 1 80 ; se cu.m'Ulativo con l a Sezione Pra t ica e con l a Sezion e Chirurgica : Italia L. 1 6 5 . Estero L. 2 2 O.

'' IL POLICLINICO. ''

SUIOME CHIRURfilCA (mtnslle)

Direttori : prof. R. ALESSANDRI e prof. R. PAOLUCCI

Il NUJlllero 6 (15 giugn o 1940) contiene . : LAVORI ORICINALI : Alberto DE BLASI •

Luigi MENNA

Mino MORALDI

Marcello PETACCI ,

Esperimenti sullo shock traumat ico (Azione delle temperature elevate sullo stato di shock). Sulla pat,ogenesi delta pneuma. tosi cistica dell'intestino. La pielografia nei traumatismi chiusi recenti del rene. Moderni indirizzi nella loro cura. Le cosiddette sindromi epat~renali postoperatorie.

_.. . Prezzo del Numero L. 6

Abbonamento annuo alla Sezione Chirurgica : ltalla L. 60. • Estero L. 70 Se cumul ativo coni la Sezione Pratica: I tali a L . 1 2 ~ ,

Estero L. 1 8 O ; se cumulativo con la Sezion e Pra tica e con la Sezione Medica : I tali'a L . 1 6 5 , Estero L. 2 2 O.

Inviare Va;glia Postal e o Cb.èqu e Ba n cario alla D itta LUIGI POZZI ed itor e. Via Sistina 14, Roma.

Indice alfabetico per materie. • • Antigeni : s1nerg1a . • • • • • • • • • Pag. 1123 )) Bibliografia 1149 • • • • • • • • • • • • • )) Got La viscerale : fasi latenti 1153 • • • )) Febbre alla menopausa . • • • • • • • 1150 . F erite cranio-cerebrali in chirurgia di )) guerra 1146 • • • • • • • • • • • • • • • . F erite pen.etranti nell 'addome in. chi)) rurgia di guerra • • • • • • • • • • 114.2 )) Infezioni acute : capacità vitale • • • 1147 Malaria: i1uovi studi • • • • 1136, 1140 • • )) 1148 ~Iilza: infarti settici • • • • • • •

Morbo di Raynaud e sclerodermia • • Pag. 1153 Pellagra, polinevrite e cu or e da beri)) 1153 beri • • • • • • • • • • • • • • • • • « Shock» da trasfusione e fenomeno )) 1150 di Forssmann • • • • • • • • • • • • . Sindrome emorragica piastrinopenica • )) 1126 in tbc. attiva recente • • • • • • • )) 1150 Sostanze P. di Oriel : studi recen t i • • ... Versamenti cavitari : cura Desecondo • )) 1154 Giovanni • • • • • • • • • • • • • • • )) 1153 Vitamina E • • • • • • • • • • • • • •

Diritti di proprietà riservati . - Non è CO>Mentita la nstam1>a di Lnlori pubblicati ti-I Policlinioo se non in seguito IMI .m.1t.rizt@one scritta dalla redazione. I! ilietata la l>ubbticaVmie 4' sunti di essi senza citame la fonte. L'EDITOR&

F RUGONI,

A. Polz1, resp.

Red. capo. •

R<>ma, Stab. Tip. t\nnani di M. Courr ier

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VOLUME XLVII

Roma, 8 Loglio 194:0-XVIII

PERIODICO DI MEDICINA CHIRURGIA E IGIENE

fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE

SEZIONE

REDATTORE CAPO: PREZZO

D'ABBONAMENTO

Singoli : (1) ALLA SOLA SEZIONE PRATICA (settimanale) ( 1-a) ALLA SOLA SEZIONE MEDICA (mensile) . (1-b) ALLA SOLA SEZIONE CHIRURGICA (m e n s ile)

PRATICA .

CESARE FRUGONI

PROF.

ANNUO Italia Estero L. 80 - L. 125

L. 60- L. 70 L. 60- L. 70

Clinico Medleo di Roma

« POLICLINICO

IL,

PER

.. cumulativi : (2) ALLE DUE SEZIONI (pratica e medica) . . {3) AL~ DUE SEZIONI (pratica e chirurgi'Ca) (4) ALLE TRE SEZIONI (prat., med. e chir.)

1940

Italia Estero L. 125 L. 180 L. 125 L. 180 L. 165 L . 220

Un nume ro separato dellu. SEZIONE MEDICA o della CHIRURGICA L. 6; d e lla PRATICA L. 4,00

•a L'lm)orto doli' dbbonamanto, che può essere inviato con Vaglia Postale o Chèque Bancario, può anche essere versato, senza tassa nel Conto Corrente Postale N.1 /5945 dell'ed1tore L. Pozzi, Roma. se dovuto riscuotere contro Tratta Postale dell'Amministrazione, questacomporta l'aumento di L. s.

SOMMARIO. Lavori originali : M. Sardo: La glicolisi in vitro nel sangue de i t uberoolosì diabetici. Note e contributi: E. Agostinelli: Contribu to a lla c on oscenza dell'ascaridias i chirurgica. Sunti e rassegne : VITAMINOLOGIA: I. Lereboullet: La vitamina (( K n , L'a..cido nicotinico. Sua azione e importanza in clinica. Cenni bibliografici. Accademie, Società Mediche, Congressi : R. Accademia ~ledi ca di Roma. Appunti i1>er il medico pratico: DALLA PRATICA CORRENTE: P . Timpano: A proposito d ella terapia d el

LAVORI

ORIGINALI

CLINI CA DELLA rfUBERCOLOSI E DELLE l\ilALATTIE l)ELL'APPARATO PtESPIRATORIO

Il.

UNIVERSITÀ DI

Direttore : prof. E.

Ra.MA

~lf>RE-:. .LI

La glicolisi in vitro nel sangue dei tubercolosi diabetici.

DotL. ì\tl.

SARDO,

bottone d'Oriente. CASISTICA E TERAPIA : Infezioni da piogeni di origine ematogena d elle ossa e delle articolazioni. La terapia cruenta dell e frat. , ture inveterate d el collo femorale. .--- Il trattamento chirurgico delle scoliosi. - Monconi utili e monconi inutilizzabili dell'arto in·f eriore. - TECNICA MEDICA : TU!bercolos i e specificità istologi.ca. - POSTA DEGLI ABBONATI. VARIA, . Nella vita professionale : Concorsi. ·Nomine, promozioni ed onorificenze. Not1z1e diverse. Rassegna della stampa medica. lndrce alfabetico per materie.

•

questo p roce:so cl1e rappre&enta la sorgente di CJJ.ergia più i111n1ediata .e p iù pront.an1ente utiliL.1~abile.

ISTITUTO CARLO .lToRLANINI

DELLA

I I

assistente.

La glicolisi è un processo biologico tra i più im1)orta.nti n eìl, ecoJ101nia degli esseri ' riventi : J>er e ffetto ùi essa, la molecola del glucosio viene se.i ssa in prodotti ter111ir1ali H20 e C02 c.011 notevole libera~ione ·di en ergia. Questa &eissione si corr1pie p er m ezzo di speciali enzi111i, dar più svariati 's ubstrati o,r ganic·i , che ut ilizza 110 per il 1)1~01)rio i·ica.m b·i o, l'energia ch e. in tal rr1odo viene a,d essere prodotta. Dalle cellule de i n1icrorga.nismi inferiori (blastomiceti) all e cellule deg li animali supe1 iori, ai less.uti normali, patologici e neopla'" li ci, agli el ementi del san gue, si può seguire •

Le, acquisizioni più sicure su tale fenomeno risal,g orio a llo sl"ud.io del biochimismo degli c..~eri inferiori (blasto111ic.et i) . cl1e sono g1i agenti delle fer.m entazioni. Dopo le fondan1en.lali esperi:e.n ze di Pasteur, che din·1ostrò come le fer111entazioni f qs~ero condizionate alla presenza di microrgan if;1ni ·vive11ti, &i deve soJ>ratutto a Neuberg la conoscenza ,delle- modalità con cui la molecola ·del g·lucosio viene degradata nel processo ferm·entati v~. Se~ondo lo sch erna fondan1 c11Lale fissato da questo A. la dcgrad.azione della 111olecola ·del glucosio seg·u e essen zialn1ente due fasi: la prima, an aerobica , con scarsa pro·duzione di energia, porta ia .cor p i a tre ato1ni di c.a rbonio; la seco·nd.a, aerobica, con Jib·erazione della restante er1ergia, conduc.e a corpi sen1plici quali l '~20 e il C02. Si riserva il n on1 c di glicolisi solo aìla prirr1a fase, anaerobica. Le tappe intern1edi e di questo processo però, 11on sono perfettamente n ote, e sembra non •

.. •

[_.-\1\No XLv·11,

cc IL POL1CLIN ICO »

1160

debbano esi5err. sempre u guali nei diversi substrati in cui si ~vol gono . 'futt.avia si può affermare cl1e lo sche1na fonda111entale ·v enga ri~pettato in ogni i)rocesso glicolitico, qualunque sia il s ubstrato organico sebbene ,-i siano differe·nze, sostanziali sia 'f>ulla n1odalità di attacco n ella molecola del glucosio e particolar1ne11te sulle comb·i nazioni preliminari e h.e eRSa deve subire per poter essere attaccata, sia sul1'entità di q·uesta degradazione e sui p,r odotti terminali di essa. SuJl 'entità della degTadazio11e e ~ 1 stono delle profonde differenze tra i n1icrorga nismi inre1'iori ·e le cellule deg·li o.r ganisn1i sup·eriori. M·entre infatti i prir11i fern1ano la lo ro azione alla fase anaerob·i ca con produzi ~n e di corpi .a tre atomi di carbonio, com1Jensando lo scarso r·endi1nento energetico con 1'utilizzazio11e di una gra11de 111assa di idrati di carbonio , le cellule degli org.anisn1 i 'Superiori completano la degradazione con la fase aerobi ca, giungendo alla produzione di corpi p iù ~empli c i . con rendi.mento ·energetico circa 10 ' ;olte superiore. 1 ra gli stessi microrga11ismi inferiori esisto n o fJOi differenze riguardanti i J)rodotti terJninali della scis ior1e del gluco. io, a seconda d·el tipo di e11zi1r1a pre ent e (fermentazione a lcoolica, l attica, bu tirrira , ecc.). Negli organ ismi superiori il processo glicolitico ci è noto principalm·e n te attraverso g li studi di Emden sulla ro·11trazione inuscoJ.are. Il prodotto Ler1)1inale della fase anaerob·i ca , a catena di carbonio lriato111ica, è rappresentalo dall'acido lattico. Il ·glucosio però, 1)er essere atlacca to deYe pri111a . uhi re una e5terificazione combinando"i con duce n1olecole di aciclo fo·f>forico costituendo un ester e e o odifosforico chiamato da En1den laltacidogeno. Il lattacidogeno viene l)Oi scisso in acido fosforico e acido sarcolattico. L '.a'.cido f o·s forico si com hii1a con altro g·lucosio che , ,ie11e co ì in1111e, o n ei l) roce&~i disintegrati' i, n1entre l 'a_cido ·arcola tti co i11 parte vie.n e si11tet.izzato a glucosio e in p·a rte vier1e scis5o a prodotti te.r1l1i11ali H2 0 e CO,, liberando l 'energia nece ~aria rJe l' ]a predetta sintesi (ciclo di Meyerhof). 1

i~1.

LA OPERATA

GLI COLISI

DAGLI ELEMENTI DET.

SANGUE.

L'intimo meccanismo della glicolisi operata dagli e]en1enti del sangue è fondan1ent::dment-e analogo .a quello descritto da Ei11den e Meye1·l1of ye.r il 111uscolo I riato. Anche qui il corpo inlern1edio a tre ato111i di carbonio, è costituito da acido lattico cl1e poi ·v iene scisso

211

l-120 e C02 (Slosse). Non è anco ra d e1finiti,·ar11ente accertato }Jerò se a11cl1 e in questo 1

C-étbo sia necessaria la J)re' en Li va combinazione d·el glucosio con acido fo sforico. Mentre a lc uni AA. sostengo110 cl1e la molecola de] gluco io per essere disintegrata dagli elementi del sa11-!~!ue deve pri111.a co n1b.jnar~i co11 H?- PO 4' a ltri AA . a fferma110 il contrario. È sl.ato notato i11 fatti da a lc uni .A.A. (Slo .. se, -~Lraham , Altmann, Ronzoni, Katayan1.a ecc.) elle il g lucosio sco1np,a rso i)er effetto della g lieo lisi è in quantità su1)erio re a ll1acido lat1ico fo1~ma to. Da recenti ricerche di JndoYina en1 b·ra c.h ·e, questo d eficit ~ia e.la addebitarsi alla form.azione di un co111po ·10 di J)o}im erizzazione o di si11tesi rileYabile 111ediante idroli si a r ida . Da ulteriori rice r(l1e 1"'ondolte da 1Di cl1e e dallo s tesso Indo' i11 a ri u1t.e1·ebbe cl1e u11a parte del gluco io entrerebbe i1ella co111binazione di u11 p rodotto fo sforato. I ndo\~ina avanza l 'ipotesi ch e ques to })rodolto fo .. forato pote .. se e~ ere il lattocidogeno di ~111bdcn . ~Bossa al co·n trario affe1n1a cl1c Il tapp1a iniziale della g licoli ... i quale si osserva nel angue è nolevol111e11te di, e rsa da quella che M'ey·erhof e En1bde11 h1a nno l:>Otuto stabilire verificarsi nel n1uscol o s triato . 1\1en tre infatti g li estratti mu colari attaccano rapidamente g1i e~teri esoso-fa fori ci, g·li elen1enti del arl g ue e p1·ecisa111.e11te i globuli .bianchi non effettuerebbero ]a sc issione dei tre e teri i.m piegati dall 'A. nelle 11cercl1e : acido 1) 6) frut to. o-difosforico (e Lere di 1Iarde11 e Youn·g); ecido 6) fruttuo so-fosfori co (estere di Neul•erg); acido 6) g·lu cosiofosfori co (e tere di Robin on). Non solo dunque nella glicoli i del $a11g ue non sarebb·e necessa.rià come tappa iniziale la con1binazione d el glucosio con arido fo forico n1a anzi gli e teri preforn1atj non .. :1reb1ber~ addirittura attaccati dagli elementi d e] &angue Poco chiara se111bra dunque l?er le contra$lanti ricercl1e ·dci vari AA . l a ta1)pa iniziale del metabolismo glucidico negli el en1e11ti del sar1gue1. Quello cl1 e ~emb·ra definitivamente accertato e consegnai o oran1ai 11ei trattati è c.h e 'gli el em.enti del sangue in ' itro· distrt1ggo•n o la .n 1olecola del g lu cosio con produzione, di acido .lattico e sci$sione ulteriore di questo i1rodotlo intern1edio in H20 e C02 . Un altro el emento da te11er p r esente. nello studio della emoglicolis·i è lo stab·i lire a quale dei compo·n enti ·del sangue è da a ttribuire in n1odo particolare il proce·s so stesso. È stato osse.rva lo da nu111erosi AA. (Lépine ·e Barral, Arthus, Spilzer, Portier, ecc.) che il 1

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