Il policlinico sezione pratica anno 1945 ocr parte2 by Accademia di Medicina Torino

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VOLUME LII

Roma, 23-SO Luglio . 194:5 .'

Num. 30-31

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,,.

PERIODICO DI MEDICINA, CHIRURGIA E IGIENE •

lolldato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE . . . . .

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SEZIONe '

PH.ATIOA . . .

RmAnou · CAPo: PRoP. CESARE FRUGONI CH•ke Me4tco di A• • PREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL «POLICLINICO» PER L'ANNO 1945 Singoli :

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PRATICA

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SOLA SBzJONE CHIRURGICA

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Itali& • • L . 300 .... ~ ].J ...175 • • Ll li5

Italia (2) ALLE DUE SEZIONI (pratica. e medica) . . . . . L. 450 (3) ALLE DUE SEZIONI (pratica e chirurgica) . . . L . 450 (4) ALLE TRE SEZIONI (prat., med. e chir.) .. . . . L. 550 o della CHIRURGICA L. 40; delLa PRATICA L. 30 . • Cumulativi :

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Un Faso1colo &eparato della SEZIONE MEDICA I 1am1rl, cbe oengono tutti saru&1olosamente spedlU, se ooa realamaU entro un mese dalla loro pubbllcazlone, si rlnolaoo soltanto a pagamento

' ..,.. L'Importo del.l'abbonamento, che può essere Inviato con Vaglia Postale t Chèqua Bancario, può anche essere versato, aeaza taa•a, nel Canta I Clrr1n te Postale Il~ 1/&94& dalla Ditta L. Pozzi, Roma. Se dovuto riscuotere contro Tratta Postale del I'Ammln lstrazlone, questa aom porta l'au!IJento di L. 20 •

SOMMARIO •

Note e contributi: D. Salsa.no: Oontributo allo studio delle cisti d~rmoidi del mediasti no. . Osservazioni ol in i Che: L. Miti: Sindrome di para.lisi 8JSC€1ndrente di La.ndry .g.u.arita con trattamento sul1

f·amidi CO.

Sunti e rassegne :

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N. Fra.nklin, H. Rum, H . Ca.mp'bel : Flebite settiea consecutiva. ed amputazioC HIRUGIA:

ne di coscia.i per gangrena. gassosa. INFEZIONI : Dingle: Trasmissione della. polmonite atipica 'Primitiva nie;l.l"uomo. ~ OCULISTICA: R. Sohlnidt: Fenooneni subiettivi della vista..

cenni bibliografici.

Accademie, Società Mediche, ~ngressi: Società Medico Ohiru1,gicru d!i. Bari. Appunti per jf. medicq. pratico : CASISTICA E TERAPIA: Pericardite purulenta cur-aita con ip~icillina per via

intl'lrupericardiQa. - Il · trattaimento dell 'endiQcardite leait.a della peniciUin.a.. - La penici1Jim.1a. nella. cura della sifilide congenita i.nfamitile. - Cura della blenorra.gia con sette di versi sali di penicillina e studio d elle loro proprietà, irrita.nti sui muscoli. Nella vita professi,onale: N()iIDri.n e, promozioni €iCl ono-

rificenze.

Notizie divierse. Indice alfabetico .p er materie.

NOTE E CONTRIBUTI

gatiiva .•i\namnesd p«?rsonale: nega lue ed altre .m alattie veneree; a 20 arini fu OiJlel~aito di idJ:ocele. Da circa un ia nno si, lamenta di dolori a~} 'arto suOsPEDAL1 RIUNITI DI RoMA p eriore destro _ specie _dilrante i movi·m enti della POLICLINICO (( UMBERT0 spalla e del gQm1ito. I dolori si 1a coornìpagnano a 1° Pa,d'iigl. : Prillmi.& ]?:rl01f. VITTORIO Pucc1NELLI ~ r1etta dim1inuzione dli forzai. La detta sintom atologia sì è accentuata negli ultimi ~i. In base a Contributo allo studio radliogria1fia del torace faitta eseguire .p ochi gio,r ni · prima, g:ti sairebbe stata diagnosticata: cisti da delle cisti dermoidi del mediastino. e<;hinooocco a livello dell'apice D. Pott. DOMENICO SALSANo, aSISI. effettivo Esame opbiettivo. - Buone cond'izioni generali, i1on dispnoioo, d eoutbito, indifferente. NuJ.Ia di paLa letteratura sulle cisti cong·enite ~ sede tologico al càpo edl al eollo. Torace: negativo l'esame dell'aPfpa['ato ~ardiovascolare. Apparato r e1nedia:Stinica, a particolarmente. sulle ci.siti dermoidi, si ç alquanto ·a rricohita negli ulti- SJ>iratorio: nulla d.i . irn,p oirtante all a ispezione; fren1ito vocale t~ttile pen traS1rnesso in tutto l 'an1bimi deoenni, ciononostante mi 'è sronhrato. n:o·n Lo . Alla percu ssione zona di subottusi là ir1 corrìspondenza dell-éll fossa sopra- e sottos;pinos a e so:privo di in1teresse co muni1ca11'Ile due casi o·S· ser, ati in q·uesti ultitn.i anni nel rapa:rto del pra- e sottoclav~colare d'i D.; n elle stesse regioni r espiro aspro a tipo· soffiélJilte. Addome: nulla di p rof. Pu·ccinelli, -in quanto e1Sl5i ·s-i preista·n?o. a patologico. Apparato m iu scolare: trofismo e tono considerazioni ·dl pratica utilità sia riguardo ,c-0n se1·vali; nulla di p,a·Lo·l ogico all'esam e della moall'indagine .r adiologica iper una 1prec\sa diahilità e della sen sibilità . gnosi di 5ede, sia1 rigu·a rdo alla tera•p ia. Ecco . Es<iin ii pratticati. - Azotemia 0,2'4 %; glicemia • • 1,09 %; reazione di Wassermànn: negativa; rea1 casi: zione di i\feinicke: negativa; reazioni di Casone, 'clj Ponta110-Trenti, di Ghed'ini-Weimberg : negat iGAso I . - M. Loren zo, fu Do·menico, di ~ 11ni 4.6, ùa Rom a, muratore. È r i coverato in ospe- ' \e; leu cocitosi : 6300; formula leucocitaria : neutr. 74, eos. 2, b as. O, linf. 20, mon. 4, non forme .~Jale il 21 gennaio 1942. Anan1nesi familial'e: ne1"

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POLICLINICO

immature; non pa't,a s 'i li malarìcì. Esame urine: negativo. Radiogr.aifia torace: nell 'ajpice destro esi~ ~, te una. m1 asisa opaca a li·i niti J)ettis51imi, rotondeggiante, dlelle dim0nsi001i di un mandarino, ch e, per la sua morfologia, potrebbe essere ascrit. lo ad t1na cisti occupante tutto l'apice (v. fig. 1 ). Data la sintòmraitologia presentata nonchè il ri. !-.Ult.aito. d!ell'ìndagine radiologica,, si fa diagnos i <li cisti idatidea del lobo polm-Onra re s1uperio.re D. rJ.ando scarsa im1portanza alla negatività delle reazioni biologiche. ·Se ~e de~ide I 'asportazione seguend·o l o yj.a anteriore, co·m e quella più indicai.a ·e pilì agevole in tale tipo <li cisti: 1) intervento operato·riq, 22 genn. 1942 (,p·roressor Grasso): in anestesia locale precedu ta da :1nestesi basale, si reseca la seconda• cartilagine tost~le D. e, do po scolla,mento della pleura parie1

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!ANNo LII. NuM. 00-311

lacerazione clella pleura parietale che ha causato un pneumotorace. Si po·n e un reperto ,metallico per ulteriori esa:mti topo-ra rl'iologici e si lermin.a 1' in · l erveh to (v. fig . 2). Nel ·d ecorso p01Sto11era torio si el)be empiema di ct1i l 'infern10 guarì dopo resezione costale. Il 2n maggio 1942 fu esegui la stratigraf_ia della loggia apicaJe che detle il seguente reperto: Amm,alato in de0ubilo supino. L 'opacità rolon.d egg1a.n te not"lia 11ei prcceden li esami occu.pa la loggia apica1e ed ha il maggior diametro· front.a,le a qu.a.l che cm. rl1al piano ·c ostale dorsale. A questa profondità, medialmente, sorpassa cli circa mezzo cmi. la linea paraverlel)rale e.a· i11 alto· raggiunge la por1.ione vertebrale diella pri1na cos ta e mostr.a un discontinuo cerci11e di calcificazi0tnc. Il 30 mag·g io 194~ s~ è inviato a r·asa con l 'invito a tornare 1

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FIG.

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tale, Si esplora il mcdiias tino anteriore sénza, riuscire però a trovare alcuin.a cisti. N~lla regione sottorapicale sembra avvertire una1 zo·n a di maggiore consistenza1. tPiombaggio con garza jodoformica.~ sutura, a strati, della ferita; 2) racJ.iog.rafia. (13 febbraio 1942) : il piombaggio corrisponde, per .altezza, alla· m assa apicale già ciescri tta precedentemente, la. quale trovasi qua1Si a contatto cOllla parete t()II"acica posteriore. Si decide dij eseguire il secondo tempo sperando d'i poter asportare la cisti per lai via anteriore precedentemente tracciata. Secon<lo intervento operatorio (prof. Grasso) : riaperta la vocchia ferita si rtm.u ove il pi-0mbaggio; Si scolla! quindi per via otlusa, i1el niano extrapleurico, l'apice pol.1n-0naife. La ricerca col dito e col)a p u.n lura esplorativa della cisti os.servata racliologicamenle riesce negativa. Anche una 1pfl.idente pneu.,mio tomia è risu1tata negativa. Durante le ma11ovre di scolla,m ento del L'apice polmon·a·re s i è prodol ta una piccola

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(lopo qualche mese per ess.ere sottoposto all 'in lervent.o :nadicale d·alla via posleriore. Ria.m1messo in 01.. pedale il 18 ,a,gosto. 1942, il 3 sette.mbre 1942 è operato (tJ>rof. Grasso) : incisione verticale parave1tebra.le superiore con punto di mezzo alla 3a co·sta. Si resecano i tratti paravertebr,aJj della 2-" e aa cos ta, asportando i mu~roli intercostali i11ter- · posti. Incisa la fascia end0ttoracica1 si - ca1de s·u lJa massa cistica, del voluime di un pugno di ad:u.lto, rotondla, dura, e che occ0ipa la parte s.u periore del n1ooiaf7tino J!OSteriore. L'apice poJ.mo n.a re comr presso è 5'J)into all'esterno ed in avanti. Si riesce a scollare la tumef.azione ool ditor e ad asport_arla intera. Si d.rena 11 oavo con tubo; chiusura paJ'· ziale della ferita operatoria. Esairrue del pezzo asportalo. - Si tratta di una cisti dlella forn11a e del vol·ume suddetti; a·p ertala, , uorie~ce noleYole quantità di sostanza sebacea i11ista a peli. Al] ·esame is1tologico si rico·n01Sce la s l ruttura1 Li pica della cisti der.moide semplice. e 0

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SEZIONE PRATICA '

cioè: epidermide, clermia e sottocutaneo co11 ghiandole sebacee e sudorip aire . Gli strati più esterni sono costituiti da tessuto connettivo fibroso jalino con qua e là dtissieminate delle d.e posizio-ni calcaree. DQPO, qualche settim1ana è dimesso co-mplet.amente guarito._

di cisti dermoide del m ediastino anteriore. Ecco l 'e~ame obiettivo. in data 24-6-1936: condizioni genera· li buone, decubito indifferente, sensorio vigile; polso ritmico, di m edia ampiezza e pre8$ione. Discreto edema dell~. faccia-, <lel collo e dell'arto superiore dli D. (edem1a a .p ellegrino), notevole replezione delle vene superficiali: In corrispondenza del terzo medtlo della fossa sopracl avicolare D ., supitQ al di sojpra dello sch e letro,- notaisi 'Q_1na tllll11efaz:ione rot o·n deggianle, ùella grandezza di un man.d arino,, • ehe r ie1n11}ie an<.;he l a fossa del giugulo fino alla s lernocleido-mastoi·deo d•i sin . Alla pa·l pazio·n e si u,·ver le cl1e la superficie è bernoccoluta, la co11 sis te11za 1~ molle, elastica; i11 corrisJ)ondenza dell~ cla;Yico1a, cui seml)ra .a,derente, è dura, ela~,tica. La 1n1a ~ .sa i10 11 ha rapportì co.Jla cartilagj11e tiroicl.e, 11è aderisce alh-:i, oute. I lim·iti so·n o1 netti su ... perior.1n.e11Le e medialmente, ind'istinti in basso e latera,lrrne11te ove sembra continuarsi verso la ca• vità lorn.cica. Non fluttu.azione . nè pulsazione espa1n siva, nè riduzione a:lla1 'pressione. Il to·r ace· si e~1p·andre bene; alla · regio·n e m am maria D . si os·erv:a sottile reticolo venoso sottocutaneo. Alla percu ssjo11e ~J ha un suorio ottusa in corrispo11der12ja1 deJla fossa sopra1-spinosa . D. e della corri:-pondeute regione iuterscapolo-vertebrale. Suono ottu1So si ha anch e nella , fot;sa so1p:r-aclavicolare D. e siuJlo ~ler110 per · unat zoÌ1~ che debo·r da1 dal suo nuargine D. d1 ~ c1n. 5, 4, 3 rispettivamente all'altezza del 2o, 3<> e 4° spazio intercostale. F. V. T. djmir1uito nelle· regioni suddette, con1e lo è an.che il inurm·ure vescico~are nelle . fosse so pra -spi11osa e so tloclav1col are D. Nulla di · .i m1portapte al1'esame <iell ~a r\par·ato cardiovasicol:a re, all '1nfuo1 i dei dis tu!'bi suddetti a carièo d el circolo venoso . .:\ddlO<me: negailiva. Esam~ r adiologico del torace (eseguito nel padiglione m edico .il '6 giugno 1936·1: si mette ip. evidenza u ·n a grossa nla:s.s:a ocoupante si a il medias ~ino ao Leriore che il pos terio·r e ed estri11secantesi Yerso l'emitorace ·n. La· trachea , f es.ofago e l 'arco aortico sono. spostati lateralmente a sin. La massa ha s'retti rapporti col fa-scio cardiovascolare da cui non si lascia dissociare. ~essuna .aJLerazio11e dello scl>.elè~ro ra<l iologica111e11 te clin1os trabile. Sul contorno inferiore delJ a 111as:s1a si scorge una sottile l~nea di «s1p etto cal· ci fico. l.,a puntt1ra esiplorativ·ai dette un liquido· muco,·o leggermente ematico e co11tenente numerosi eo·r p·i cciuo,l i com e gr;a1ni actino 1niootici, che, all'esame microscopico risultarono costituiti d'a materiale amorfo e d.a gocce di grasso senza traccia alcuna di miceti. 'fut t ... le culture istituite, sia aerobiche che anaerobiche, come pure quelle pel J1ac:iJlo· tu ber cola.r e, rimasero steri Ii. lntei·ven.t 0 operatorio (25 giugno· 1936: profe~ ~otl.· Pu1ccinelli). In n11estesia loca1le si apre e si ~vuota l.lO ft voluminos.n. cisti diern1oide con tenente r1umerosi ltin.g'hi oar>elli. sebo e detrito pioide. Co11 'esplora~ione digitale dal] 'interno della cisti si constala che ess,a si estrinseca , id'ietro la cla·v icola ,.("!'SO il r>rimlO sip:alZio jntercostale D. , assu,m endo Tappor.ti in timi coi grossi Yas i della base del collo e i11edialmente colla trachea. Si a.p-pJ.ica zaffo r on garza bi.ancal e si rinYia l'eventuale in tervenLo rad itale di asportazione della parete cis tica ad altra epoca per .poter precis;all'e quiale sia la via miglio:-e e più a:mir>ia da seguire, qualora l 'infermo do·v esse presentare gravi disturbi. Dopo l 'operamone si ebbe notevole miglioramento di tutti i si11tomi suhbiettivi ed obbiettivi: i dolori a tipo 1

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CAso II (1.) . S. Severi110, di Sante, di .a1nn i 39, fattoirino tranviario, da Ruma, ammogliato. f:: ricoverato in ospe1Iale, sen1pre per la stessa malutlia1, a più riprese; l 'ullima1 vo l1ta il 17 febbraio 1944. Anam111esi fam1iliare: negati va. Anam11esj personale: 3fferma di essere stato sempre bene r1ell 'infa11zia e nell'adolescenza.. L'inizio dell 'H tl uiale ma•l attia risale al gennaio 1935, quando i10lò la compars:i , in corris1pondenz.a, dell'estremo ~tern ale d<el 2o spaizio intercostale di destra, di una tl.1mefazjone nodulare della gra1t?dezz.a di una · nocciola, piuttosto dura, indolente, liscia e oo.me fi~sa alla cl avicola. A principio detta tumefazio· nf' non da1 va ailcun dolo.r e nè sipo!Iltaneo nè proYocat-00, ma SIUICCessivamente a1uo:nen Lò di Yolume {jno adì l.lfi mandarino e si accompagnò a turbe 11euralgichc cervico-brachiali D. Una notte co,mp<1ir ve emoftoe per cui si fece ricoverare in u11 t)adiglione medico, donde, dopo un mese di degenza, fu t1·asferito1 al pri.m o pad'iglione con. diagnosi 1

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(lJ Questo caso è stato g ià ogget..to di una pub· blicazione con div~rse 1·adiografie del dott. F'ana· no V. sulla « Rivista di patologia e clinica delJa tbc», 1937, n. 11, pagg. 453-480.

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cc IL POLIOLINTOO »

[ANNo LII.

NuM.~31]

neuralgico si attenuarono fino a sco·m parire, ed ma , ,guarito dopo resezione costale. Ulterib!ri ' anche l 'edema del viso e la replezione delle vene esami topo-radiol'cgici (·stratig.ra.f ia) 1perm:i>sero superficiali ra1pidamente non fu.rono più apprezdi stabilire la sede nettamenite :poSlteriore delzabili. Il controllo radiografico eseguito in d'ata la ma15S&1 opaoa a.pi:cale che fu perta·nit o . meglio 6 agosto 1936, dimo·Sib'ò che ! 'opacità data dalla massa medi·astinica era notevolmente ridotta. La ind1ivi duata es lo calizzata. In un secon1do ricocisti però si fistolizzò e solo d()lj)o 4 anni si chiuvero, iini po9SeSSIO ormai di dati radiologici prese. Durante qu_esto tempo l 'in~er·mo rimase ricocisi, si interlv~enne per via an~eriore. e ·si poverato, per ~reVi periodi, nel 1937 e nel 1&38 neltetJte enucle·afie con facilità un·a 1cisti der1noilo stesso rep1arto1e viJ subì vari sbrigli·amenti della. fistola seguiti da applicazione di d ·r enaggio Per ~e .del m edi·a stino posteriore ·che spingeva . iJ ripresentarsi di una nuova cris,i di emoftoe, I .aw1 ce ._polmonare all~estrono e1d in1.a vanti. Lo ' temendo di essere tuberool0ttico, si fece ricoverare in fe:r.ino fu. ·di.messo completa.mente guarito. al Forlanini ove :srUJbì la frenico...exer~esi. Nonostia nNel secondo caso trattav.a:Sli di una cisti dJ·. te ciò i disturbi IÌOil SCOmt{>arveio per CU.i ba chiesto nuovo ricovero al 1° p adiglione. m·o id-e del meidìastino an teriora ·c he .aveva. da . Attua1mente accu sa : accessi di tosse stizzosa , to seri d'istuflbi (edemi al viso, disturbi 1res1)imolestai, a volte seoca, a volte accompagnata da ratori , emot~isi, eoc.) e ch e aveva anche fabta modrico es1Jettora.to giallastro striato d1 sangue e S-Ospettai·e una leSlione specifica tbc. per la contenente resJ.diui di tessuit i ectodermici e pus. 1\fon ha febbre nè sudo,r azioni n o ttuirne, non astequale l' infermo era stato sotto1posto a freni conia, n è dimiagr<imento. Esame obbiettivo: condicxeresi. All 'in1te rvento si con1&tatò che esistezion~ generali buone; cute è ·m ucose visibili lievano intime co·nnesSlioni tra la pa1rete della c ivemente pallide, pannicolo1 adiposo conservato, sti, i g1"'o•s si vasi del -collo e la traçhea pér mu1scolaturai tonica e troficà:. Apparato linfoghian<lol;are: .indienne. Capo: pupille isocoriche, morcui ·Se no giUJdicò imJ>05sibile l'asportazione n1oreagenti alla luce ed all' accoirriodazione; nulla conl.lpleta senza n1etter e in sesrio1 periooilo la -0lle fauci; non ed1e1ni al viso. CoJlo: a1la regio11e vita dell'infer:m·o petr la fa·cile lestione di orlaterocervi~ale D .· Si osserv:a,n o1 due vecchie cicaga·n i di vitale importarnza. Si eseguì perciò il trici chirurgiche 01izzontali: la s'uiperiore da p·regressa frenioo-exeresi e la. interiore della lunghez- sempl'Ìce svuo1tamien1to, dopo il quale l'amma· zai di cm1. 4 ricoiperta da una crosticina ne1·astr.a lato avverti i·m mediato, notevolissimo miglioin corrisp onde nza d~llo sboeco d'ella pr egressa fi ramento. s lola. Modico turgore delle giugulari a 'D. Torace : L)inte1~e;s.se del 1 primio ·caso oltre che nella di forma regotaire, robusto; Ja base di D. è ipomobile ed alla :Qercussione mostra ·maircata iposede posterio1~e del tuttor ecoeziona.Ie per le cifonesi, oui corrisponde iiduzionè del murm;ure sti ·d·e rmoidi del mediastino, sta principalmenvescicolare. Nessun fatto um:ido. Alla regione sott e negli insegnarrnenti che c.i suggerisce e che toclavicolare D. e5is.te .amrpia cic:atrice chirurgica a de.co rso parallelo alle coste, oon es.tremo s tern a- · sc.a·tuTi&cono· dalle va·r ie vicend'e clinico-diale retr:.tto, raggiato, della lu.nghOOzia di cm i. 10 1gruostiche e ra diologiche attraverso' le quali si circa, ben consolidata edl in p•a rte arler$nte allo 1gìunse ad una diagno1sii di sede ..pr·ecisa ohe scth eletro. Negativo 1'esame dell'apparato cardiova1)1ermi~e l'inter·v ento radicale e la guari~io·ne sc.ol:aire e dell'apparato digerente. L'es,a•m e radiocom ·p leta. In 1U1I1 primo tempo si fece diagnologico in -1,1ata 23 febpraio. 1944, ha dato opacità si di formazione cistica ·d ell 'a·p i·ce polmon<l ... m.ediastinica 'D . a contorni norn netti da 0011siderarsi I 'esito dlel·l 'in terve·n to s ubito in precedenza :r.e D. e si sosp€lttò J.a natur1 iJd.a·t idea di essa. e di flogosi ad essa ·res1duaita. La cuipola diafra.1n- Fu . pertanto eseguito un pio1 m baggio dell'a·pirnatica D . è sollevata per esito di frenìco-exeresi . I/infermo è statoi tenµto alcuni giorni in <>&- ·Cei con il progran1illlla idi aprire, svuotare ed asporlaire la cisti i·n. un seco1ndlo temipo. La via ~ervazione e poi è stato dimesso dlietro sua richiesta, rinviandosi ancor.ai di qualche ~se l ~inter scelta fu ,quellfl antarioir e in qua·n to ohe la vent·o radicalo. t massa sembrava oorupa&Se tu·tJto l'·airi·ce D. Amlbedue gli errori .si sarebb·e ro potuti evìt.a RIASSUMENDO 1

1•

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re sin dal •p rincipio se si ·fosse fatta eseguire t111ia ~roncograifia che avireb1 b·è mo&trata la se- . Nel primo caso trattasi di un uomo d ell 'età de ·ext1"'arpolmonare della f orn11azio ne cistica e di 46 ar111i, chè . da u.r1. anno ·~lffriva do1'olfi ·Se fo:s:se sta1ta .esegui ta la stratig;r.afia ·Che ne ~ll'arto superiore D. , ·~~a SJ?10!fl1ta·n ei ·cl1e· dt1 · nvrebb·e p ei:r m1essa la precisa. lo1calizz.a,zio11e por anite i· rrto·vimiemti, ai quali. erasi a1ccom1p1agna · ta diminuzioin ·e' d ella forza ooot:rattile a·c• cen · steriore. S0tn<) bem COIID(prens1bi;li i1vantaggi ch e tua·tasi 11egli 1.!.l1t~.mi . tomp1i. A·d u11a 1prima in- · si rorebbero ~IVlÌrti: l'intervemto siaJ:"ebb~ stato· d'agino ra diolo gi1ca &i .fece di.a·g nosi di . c isti 'e5teg1J.ito in un sol temp<), la via scelta sadell'·a.piGe pol1rtortaiffe D·. .S·i interven·nie per via r ebbe statta quell.a1 posteriore rStin dal :pri1no m.omento e &i sarebes e vitata la complicazione .a11teiriore ed• in due tempii., · ~spie1ttan1d0Sii la ·nadell 'emrpiema con ·c onrSeguiente notev.01le :ridutura i.datid·e a 1deJla .cisti. Ques.ta. . ~ieo."ò non fu · 1eperta1ta. Nel .seco·ndo tempo s.i produsse !l e- zione della 1durata d ella im:alattia. Nel secondo ·caso no·n potendosi esieguire la sione del.la p~eura parietale · c11i seguì em1piie-, •

.A..NNO LII .

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SEZIONE Pl\ATICA

.asportaz.i9'ne CO'II1pleita della citSlti, fu suff icioote la sem1p ltoo aipertuira di essa S€fgiuita da .svuota.n1anto e drenag·gio pe1·chè l 'ill!fiertmo n e risentisse un immediato notevolissi11n'.o mig·liora.rnento. Quanto pri1r1a, se si vor.rà liberare il malato dalle sue ei11oittisi e prevoo.ire even• tuail.i altre comp1licanz€) sarà necessai;io ffieguire l 'intervenito, 1·adicale de~.l ' asrporiazione com·p leta scegliendo il tipo d'intervento che n1etglio ~ adatti al caso e cioè la medi.a:stinotomia verti·cale mediana superio re aJla Sauerbruoh che :p armeterà di ottenere aro.pia luce. 1 ,

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Tra le possibili sedi d elle cisti dermoidi ed in genere dlei iteratomi, il mediastinio1 è oerta. mente una deille più rare. Seoon do1 le varie st atistiche raccolte nel corso di molti anni si 11anno i seguenti dati: n el 1924 i ca.s i di terato.mi del mediastino (cisti dermoidi e iteratomi cistici) erano 85 (Aun·oussea·u), nel 1926 .Beye ne contava lilJ9, n el 1929 R:ob1ertson. e .Brown 123, nel 1934 Slaverio 136, ne l 1935 Divis ~·02 di oui 104 trattati chirurgicamente. -Oì.anOILti n el 194111 riportava una statiStti1c.a di .t\ ndrus ed Heuler ohe nel 1 936 ne ·a ìVano r àoco1to 151 ca~i; essi stessi però riconosceva no ch e tale cifra era inferi ore a quella di tutti i casi d escritti ed operati fino· alloira. 1

tenza

(l\far·chand-Bonnet, Badde). Tra questi ·due gruppi di m·al,fo·r~azi oni oongenite ve ne 6 uno intermedio, co'm e hanno fatto O'frpo•r tunamente n otare Crosby e Gra.han11, ,r appresentaJto da formazio·n i che hanno origine dallo apparato hroncl1iale e p·r o.p riarniemte d·a l.l'ep·itelio faringeo primitivo, sì c~e possono e-0nten ere o•l tre allei,struttt11re ·d ella pelle, anche eipitelio ciliato, ghiando•le mu cos~ tfarin1gee, timo, ti:roiide, g-raSSo·. e cartjJagine. Le. co·n dizioni ohe, .a;d un dlat-0 .m .on1en1to, rendono e·v idente una {~]5tti darrnoii die se1m 1p lioe od un t erato.ma cistico del mediastir10 sorn101 ra1p presen tate: da Ulil a1:1m·e nto di volume della massa me.diastinica 1p er l'i·nis ediarsi di un processo irufia1111natorio, o di una anche :p iccola emo.r r.agi<i. intra·c isti·ca, da infiarrnn1azione di uno d egli o.rg~ni inttratoraicici, i.nsom,ma ·d a un qualsiasi fattore che voog.a, a ro m·p ere1 l'equilibrio sta·b ilitosi tra terato1de d!a un lato ·e forn1azioni anatomi·ol1e c iir.cosf,ain1ti dall'altro·. Seic on·do SusSli nel caso da lui ripo:r1t-ato eb·b e in.fluenza,, n el . rende1r lo cli·n icamentei evid·e nte, la" gravid·anz·a grazie allo stimolo ohe essa dà allo svi1 lUJplpo dei tumori. 1

Anatomia -pa.tologioa. - Le cits ti dermioiidi o terato~di d el mediastino sono divise dal !Bo·r st in cisti ·d eurno·i di seun1p1'ici e teratomi ci·Sltici. Le prime ha·nn·o di so lito forn1a roton ' deggiante o VOil urne variab ile da q·u ello di un l1ovo di pollo, a qù1e~lo1 ·di un 'laran·ci a od a11che rr1aggiore. P ossono ·anch e esser e lobulate e ·n1ultiloou;lari. La. sede più frequente è il me. diastino anteriore e propria.m ente la sua porzion e .sru1perio1r e, dieJt.ro il manubrio dello sterr10. .A.. seco nda de1l volume raggiun1to pos·S01no rin:ianere nei 1con.fini 1ana.tomi1ci del m·ediastin10 o spinger&i verso ia ·cavità pleurica comJllr imendo il 1p olmone, 10/ spo:rigere alla base d'el collo, nella fossetta ·del gi1uigulo. Esse sono stat e però ai1che osservate nei ·p .roosi dell'ilo . 1poln1on·a re o n el medi.astino 1p0&teriore (i due casi dal IB udd·e e d il primor dei no·s tri due ca·Si). La struttura ·della parete è .la ~au ente : la superficie interna ~ ricoperta da epidermi·de coi caratteri ·di quelli dalla :pelle modiifi·cata ·irrequenterrnente ·dai alterazioni paracheratosir,h e, e contenente tu1tti gli annessi 1cutanei. Al1'eipiderm:i de &~a:ue il d erma ed a questo il t essiuto · connettjvo sottocuta•nreo ch e assun1e a.s1pietto e consi5tenza fib-rosa ed è separato dai t essuti circostanti da connettivo lasso che ne penn,ette l ' aS1po1rtazio n e p er viai smussa, quando non vi sono state comiplicanze infia.mn1attorie ch e abbia·n o ,d eterminato fatti di 9Clerosi e di aderenze coi tessuti. -e gli organi circo1

Etiologia e patogenes.i. - I tumori cistici im. c~"1.me possono manifestarsi clinicaimoo.te in tutte le età, ma il periodo che im111ediatam ente segiue la pubertà oè prefer~to. Secondo le ricerche di Moi.r nel 57 % dei casi l'età g1a~ ce tra i 17 ed i 30 anni. Posisono• rimanere silen.ti ed essere s coperti casualmente du·r anto un esame ra•d io·l ogic·o ese,g:u.ito ipier altra malattia (caso di Sohmieden), o· dur·antte un intervento sul ·po1mone · (caso di Slaverio in c ui un teratoma del mediaistino fu tro·v ato du r ainite un intervento .per ascesso rpol.mooar-e), o t"appresoo.tare un .casuale r.eperto di autopsia. Non prediligono alcun i&e.sso. Riguardo alla patogenesi riporto le teorie piiù a·ocreditate: secondo Ramack le ciStti dermoidi semplici si ()riginano da inclusioni ectoderm·i che ·cioè da, un germe cutaneo· rimasto iso1l•atto1 1durante la 'Vita intrauteri:nia, m <entre i terato·m i cistici J''rovengo,n o dallo sviluppo di un bJastomero cl1e 5i è isolato $ reso indipendente all'epoca della ga1Sttrulazione, cio.è ·n elle prime Slettimane della vita embrio·n ale, prima che sia avvenuta la di.fferenziaziorna nei tr:e foglietti gern1i•n1ativi e può d!are origine a tutti i tessuti del cotr:p0 grazie al suo cairatJtere della• toti•po1

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294

IL POLIGLINICO >>

[ANNO

stanti. A volte .p oi la cisti è connessa a m~ ?J01 di un ped·uncolo ·con la tiroid'a o con un bronco. 11 contenuto è rappresentato da un li,quido ·denso bi,a n1<)QI giallastro, grassoso', conltenente a 1volte .dei ca1pelli. St\ la ·cisti è sup11u1..ata s1 ·11ot.eranno i segni d ell 'inifiammazio. 11e d e lle, suie lJare.ti , il ·contenu·t o1 sarà ·It1isto a pus e sii i&tal1iliranno ai erenze co g1i o.rgani vicini, le quali diverra•n1110 !::i·e,111prc 1J.1.1iù seaì·ate r endendosi . ·p erciò s~1:p1"ei l)LÙ ·di.f.fi colto,sa la asportazione oom:pleta. C·o l .so p ra1ggil\.Jngere de·1la siu1p1purazio·n ·e inoltre più fa·ciLme111te la cisti può perforar"i i1ella pleur:a', ne.i 1polmo·n i , in urt bronco, nel pericardio, ·niel n1edia.stino o all~ i)a.r ete to1..acica. Sono qt1estì ~ ca i in r u i essa , se f.i1io allora aveva avuto un deicor~ sil ente, viene f.aciln1ente se.ambiata all'esame clinic-0 con un eimpiema, un · asce&S101 q1olmonare, ti·n·a pericardite, ' una n1edi~ stinite od un asce·"'SO ossilfluenite. I terato·m i cistici del rmediastino SO·no 111 0 1. t.o più rari , ·Spel&SO· m1u ltiloculari, raggiun·go· no in ·ge11ere. Ull ' 1·olu.m 1e minore, rararn:e.n tc •01lLr€1passa•n do 'i confini de l n1ediastino ]H: r S})in.ger$i vcr~o u1n1a delle ·cavità 1ple,u riche. Vi possono es~cre ancl1e terato111i ooli.di senza arcenno ·di cavi1Là ·Cis tica . Essi so no· costitu1iti da tesSiuti J)rovcnie.11t.i da tutti e tre i fog lietti germi11a1tivi. Infin1e è da 1·icovdar e il i·a1~0 i·n11piantarsi ·di un tun1ore ma1lig no (car ri·no ma o sar co111a) s.u d1i una . cis ti dermoide semiplice o su di un tarato.mia.

LII. NtrM. 30-311

tomi di ciascun g.ru.p1)0 siano presenti : a volte prevalgono quelli di un igruppo, a volte qruielli di un altro e 1tu.tti si romlbin.ano v.arian1ente tra loro e va ria111ente si susseguono o si sovrar,1po1ngono, tal.u·n i :più marcati, altri appena a ocenna ti. A YO·lte. . la 1sinto•mato1logia mooiaistinica nwnca ed il quia dro im oirboso ~ dom:i·n ato dai sintomi del-le co1mplioazio1n i ohe il tumore 1p.1~ovoca ne.g.li 01·g·a ni vicini (quadro di una pol111oni1te, di un emipie1na, di UIIl ascesfs o1 poJ111o•nare meta.p neumonico, ecc.) e sono questi i ca·s i i!Il .c.ui la c isti ·è un reiperto c.asu ale ~eil1' indagine i·.a·diologi ca o dell'intervento ohi• ru.r gco. Nel quadro sinto1natologico1 obbiettivo i segni rad'iologici hanno assunta importanza emrpre ma·ggiore di pari passo con i pr.o·g ressi della radiologia ed essi permettono sipesiso non solo la di.a·gnosi ,generica di fo·r mazione cistica del mediastino·, ma an ch e queJla spec~fica • di cis ti iClerunoide. Eocoli s inteticam.e nte espogti in ba1se ai reperti radiolo·g ici nostri e de- · gli altri AA. : le cisti der:n1ori<li semplici dà·n ,.. no o·m hra r·atondeggianite, a limiti netti spes5o rfl.l.Sil con quella cardiaca o con quelJa di un ilo ·p olmonare, a sede quaei e.sclil1Sivamente1 1111ediastinica superiore ed anteriore. A voli e l ''.a.roo aiorrtico è Sj)into lateralmente e caudalmente se la cisti ha sede n1olto in aJ.to. Alla scopia •non pre&en1tano pulsazioni a tipo e·&pan sivo, rimango·n o im1m!Obili ~·d invariate Sintoma.tologia.. - C·a ratteri·siti.ca fon·dame11- coi n1-01vime.nLi re~pil'lé!.tori ei di deglutioifl€ a ta1a dei s1intomi nelle oisti d!eirmo·~di seimiplici ·m e•n o ch,e no1n siano fissate .a.I la tra·c hea. I tee Nei teraton1i ·CiSltiic.i 1del i11edia1&tino è la 10ro rat0tmi cisti ci dànno o.rnhra con pro1filo lobuinte.rmit,tenz.a, in quanto1 ·pario1di ·di h·einoe.ssere lato. e ohe si· 1&ta cc.a niet1ta.mente ·dai tessuti cirsi .alternan·o con periodj ·di malattia in rap- coisiaJnit i. P er gli altri cara tteri il quadro rapo:r to a variazioni dellia secre•z io·n e e ·dell'las- ,diologiico coinci,de con quello de lle c is.t i dersorbi,mento d elle sositanze· che formano il ooo- moidi semplici. Sia n.elle une ohe negli aJtri tenuto1 della cisti , all'iillStaura1·sii di processi si :p osso.n o osserva1re ne;ll'omhra delle cisti i111infi.atm.m iateri in essa o· negli :organi rvircini o magini riferibili a denti od a f.ram!n1enlti di di pro ces i di necros1i zonale da in·siuffi cient:e os5o. Questo s intomo, ~ssO.reme all''lespeittoranutrizione per fatiti di compressione e di s.tas.1. zione di (',a1peJli e di masse h iancastra formate I p eriodi di benes.sefre po·s so.n o essiere di. varia di sca·o-lie di epitelio' oorneo (1pel.. rottAllra· deldu.r ata, a volte di parecchi .a n1n i. In ogni ca~ la cisti in· uill bronco), nonchlè all'ooito posi1tila sintomato,10.g ia no·n aissume m~i i cairatter1 . ' 'O d·ella puntura esplo·r ativa, è .p atogno.m -0nico della •p1rog.ressivi1tà coiEile nei n~1pla.s1m.i mali: dell' a.ffezione in es:am~e. Sono sta.t e a rvo·l te OSgni del n1ediastino. I sinto·m i sono quielli ~1 se,r vate aree di calcifi.cazio·n e ne ll.a p·a~ete ci tutti i tumori del m·e1diastino in genere1 e d1- st,~ca (come n el seoon·do· dei caisi di Klein•s chp endo'n·o ·dalla cornrpressione ed irritazio·ne de- m~dt e DJei ·d u o casi n ostri). Nei casi com1 le .caratpli, c alti a sUJprpu1 r azione l'~lbfa pei~de crli o·ro,o~ani 1cifloo1stanti '· soin o 1pertanto in Sltret5 . to ra1p1fYorto ·c on l ai :Sie.d e ·d~lla miassa. Slave·n o teri,s tiiche di ·n ie ttezza e ·dl re golar1ià de i con li divide in tre ·gru1Jrpi: 1) Fatti di co1m 1p11,es- torni 1per l e imma1n ·ca·bili reazio·n i peric.isti~~e sione di vasi; 2) 1Fenon1e.ni di co1m\pireissione ed allora 1&i può essere deviati ne·l g1u,d1z10 diagnostico e pensare ad un emtpiema in cistaclelle vie ae1re.e·, 3) Fen01111eni di coimipresisò.o· n e . . doi nervi. Na.turaln1ente è raro ·Ch e t,u1Lti 1 &1n- to o ad a ltro. 1

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{A.NNo LII. ·N uM. 30-3l]

SEZIONE Pt\ATICA

Ev<>luaion.e e o<Yrrtzplica.zioni. Come ·già si granulo.mato1si maligna, ascessi ossifluenè detto i terato1 ni. del u1ediastino· (cisti der- ti, ecc. dànno spesso segni di ipe1rtensio•n e en1noidi sem1pli ci e teratomi ·cistici) p101S1S<)ono ri- <lo1miediastinica. Se poi u:na ciisti d'ermoide od 111anere ]a1tenti 1per tutta: la vita e·d essere reun terato.n1a ·cistico su:p purano posso·no· facilperto accide·n tale di autof1'5ia o di i·nte~ento r11eI11te esse•r & confusi, anohe ~Ila radio·graifia, 1JJer altra malatt~a, oppure divooira ad un con. un emtpiema Sf\ICCa to, o, se alla· suppuratratto silenti e richiaimare 1'a1ttenzio,n e ·soJo zione segue l''a pertu.r a nella pleura, si può dopo molti ainni i·n se1guito all'instaurarsi di pensare a.id u1n empiern.a lilbe1,o~ Si viene a. capo una complicanza, appure infine assumere un della giusta ·diagno·s i sia a mezz.o di un '.a nain1de.corso t:;aratte·r izzato dall'ltncramento progres- 11e&i aoc.u1·a1ta, che della raccolta ,completa di sivo dei .sintomi per q;uan1to1 lento, e·d .interrot- t.utti i sinto1m i obbiettivi e 1StubhietJtivi e specie to da periodi di remissione. No1n 0 perati pOtS- di· quelli rie.a vati dallo ':studio ·r oen1tgenologisono andare incontro ad una delle com,p lican- co, no·n chè dei ~isultati d'el.le ivari·e indagini ze qui sotto elenoate: 1) A.pertura sip1ontanea <li la·b oratorio. I tumo ri ·m aligni h •a nno sviu.el 'm ediastino, 01 nèl p·e rioordio· (n1olto1 ra·r a), luppo illlf.iltrativo e 1p1ro1g ressivo e dànno fat.ti o in un gro:sso broncoi (.piuttosto frequente) di stasi e di irritazio1n1e nervo1s.a, quan1do n o1n con emo•ttisi più o meri.-01·a bbondanti ed emis- ancqra ha!Ilno ra·ggiu1Il1to· un volume n·o·tervole sio,n e di capelli è s.ab-01, o nell'aorta (ecoozio~ e radiolo·g ican1ente non tè a,n coTa di111ostrabi11ale). 2) Infezione ,c o·n fo.rm:azio·n e di ascesso J.e spostamento ,degli ' o:rgani en,doto raciri. c.ui S0oC>'Ue ·u·n1 pÌÙ ·O ll1eno ra,p ido aume·n to delInoltre se il tUJm:ore nlali.g no ha sede nella zola cisti e l'accentu.airsi dei sintomi di co·m - na dell'ilo 1po1mo·n are .dà una tosse e.tizzo·sa·, 1pJ·essione, fino ad aversi atta·ochi gravissim.i squassante che non · è mai presente ne.Jle cisti <li di1spnoo ·c he im.p ongono un intervenito di a,,enti la sitessa sede. Nel gozzo endo.to1racico urgenza. In questi ca:si è ipiù f.reque·n te però ·s.i riesce se1m,p re a scop1rire una corntinuità dia più ifac ile la :rottura in un orga no o cavità . retta con la tri.r·oid1~ che1 èsiste nel m 1aggio,r vicinra con form;1ione di un asce&So· polmo- n·u1m!ero dei ·cais·i , m e ntre quasi tutti i teraitoinare, dli un emp1ema, di u.n a ·pericardite Jllll'- di ne so•n o ind·ipen.denti. Sipesso poi sia il go·z?'ulenta, ooc. Anche . senza I"'ottura poissono zo en.d orto ra,c ico e.b e i germi tiroi dei a.b e-r ran aversi versamenti reatJtivi nel.la ip lesura o •n el ti .dànno sinton1ri rd i i1perti1ro.idismo·. Un ascesmedia>stin(>. Jl teratoide suippùrato ipuò .a·n ·che so ossifluente ~ a~ompagnaito da lesi<)'D~ v:erfi stolizzarsi all' e·s terno in corrisipo·n·denza del- tebrali site-rn.a li o ·costali quasi seà11ip1r.e visibili la parete ·qnteri·ora o laterale del to1ra c,e e dare ai .1~a:ggi X. Verior è oh e, giuniti per esclu'Sio•n e lo scam1bio con . un ascesso ossifl uenite. 3) La nJJa diagno·s i di foI'n1azione .cii&tioa, si è in 1ge.t1~a1sfo.rmazione n1aligna ·che, se•con·doi Cro·sby nere inc·li.n i a pensal'e alla ·c isti idatidea e ciò e Grahan1 ,, si verifi ch·ereb·b e ~n, circa il 115 % lo hanno notato a·I\Ohe· Saivy e Gi·raup, che nel dei casi. 1939 comunicarono u n ·c aso i11 cui e·r a ·stata 1 raitt.a ·.aia· g nosi ·d i ci~ti idat1dea ·d el med,i·a stino · Diagnosi. - La diagno1&i di tu1nora media- . stinico i11 senso Iato, è sen1ipre possibile con i}o-terio·re •ed all' Olpe.razio·n e ru in\1ece trovait a relativa 'facilità in base alla prcisenza dei sj11- una cisti benigna di J.)lrobabile 0 rigine. brontorni .dj .arumenLata tensio·n e endotoracie<i. Ta- c:J1iale adel'e•n te al peduncolo po1m·0nare. An li si11torrti sono comun~ ad lln gran nurnero ch e nel prfmo dei nÒ1s tri casi _si era di<lgn-0,stidì miala1ttìe, e pro1priamente nel mediastino ca to, i.n un primo tem!PO, una Ci·s ti idatidea. anteriore si 1pos&ono a vere oltre ai. te.ratoi<li ecl La. 1·adiogra.fia · \ ieine allo·r a in· aiuto: infattti alle cist·i idati·d,c e: aneuris.mi dell 'ao·r ta ascen- l 'o,m·og·eneità dell'immagine rad.i-0t,o:rafica arrodente o ,d ell'ainonima o ·de lla suic clavia; asces- ton.data n·O'Il è in .f a1vore ·della cisti dermo·i de; 11.elle c isti id'a tidee esiste uno strato peri.ferioo ~i . gozzi ret.r oste·r nali, ncor~Ia sn1 i rnalig ni delle gJ1.i.a·n1do•l e linfaticl1e, endotelion1.i della <tocentuato e si ha un'immag·ine di opa·ciltà pìeu1rn, 1tum·ori ·p1·in1-iti Yi dei h 1r on cihi e del ti- 0111og·en·e a senza sovra{pppisiziorie di immagir1i costali; le cisti i<latidoo hanno quasi semITtO o di gerr11i aberranti dell•a tiro1 ide, tumori Jlr e sede polm'Onar-e a ·differenza delle d eFrnoi1n,e tastat.ic.i , ecc. Nel :media&tino posteriore: condromi originatis-i ·d alla ,c o lonn.a,· vertebrale di.' l1isog11a p erò riooinosce-L"e con Sauerbrucb o 1dalle cois te, 1gan1glioneuronlli, saroon1i e fi- cl1·e, in caso di un gozzo oistic o· c hei a1bbia per:.. · bros.arcomi ·di origine mooingea, fuoiru&citi duto ogni rappo·r lo colla g l1ian1dola tiroide, è i1n1possibile la- diagnosi a m ezzo dei dati cli- • dai foiraimi di coniugaz·ione, diverticoli esorfagei, e.cc. [nolLre a·n1che adenopatie tbc., lueti- nic i e rad'iolqg-ici e ·s oJo il diretto eSoél me rnache, leu,cemi·che, pseudoleuoemiche, da Iinfo- cro&eop1oo od ·a,ddiri1ttura l'esame microscopi1

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IL POt.rfil.t!NIOO

co i possono. ragigiu·ngere lo scopo, in m~n·can za . di rllirio · ìd ei - ~gni ·P?ltogn0tmonici.

tF atta . diagnosi di ciisti dermoi,d e me1diastini1ca bis(\,onq, ulterior'mente stab,i lire la seJd·e i:)!reci 1sa· ohe occupa nel mediastino, 5e· è in quello· .a nteriore o n,e r posteiriore, e possibilmente a quale profo,n ·d~tà si trova. È facilmente 00mprensibile il valore ·di tale precisazion1e· ·per la felire &celta della vià dai s~cru;ire • nell' inter.v·ento 01perato.r io. Abb·i amo infatti v:istio, nel - primo ·d!ei nostri casi, oome la via anteriore ·.tp1er l'aspOI1tazione di una cisti a sviluppo nel · n1ediastin.0 posteri.o.r e n·On ne permise il r.a,g giungimea:i.to: le importantissime formazio ni vascola.r i e nervose della base del oorl lo · costituiscono· evidentemente u.n ostacolo. pressoic hè . in5orrnontahile. La via poste·Iri.ore • in:Yeoo si mostrò la più idonea per samiplicità ~·d aIIljpÌezza, ·dette molta liuce e permise la fa 1

cil,e enticlea1z4.one della cisti. Progno1~i. . -

Il giu·dizio prognooti·co risulta da . qlian.t o è stato deitto nei caipìtoli della sintqmatolog~~ e del decorso. Se la cisti è abbando~·tia. a siè stessa può !Pf'OVOcare la morte p.er c,ompressicme di . organi di impo rtanza vitale ;rinchiu~ . in una regione cosl stretta, e può infeittan&i dan<l·oi comiplica!l.Z!e intfiammato·r ie a· 1

cari·co del · m~dias~ino e della cavità ed origani cir.co~t~nti; ·mettendo c·o sì in pericoJo, la vita ·d ell'inf.erinio. Se invece~ rioonosciuta precooomenlte prima di inifettal"Sli, la,. prognosi è in ig·e nere buo·n a pe-iohè con un inte rvento radìoale, quaSri sempre bén 50ppo.r tato·, l 'infermo ve~ 1s compaTire tutti i distu·rbi. de.I la co.mpression.è mediastinica ·e guarisce in pochi giorni. N~i ·casi di cisti dermoridle su·p purata l fultervenrao presen.t a lll;llaggio1ri /peir~.coli e la oara è p·iù lt1nga co·l la possi.b ilità che persistano fistole ribelli ·Che a volte rich,iedo·no intieirventi reitierati e . guariscono so·lo con importanti operazioni di t.oracoplaistLca (caso di S·chmieden). · 1

Terapia . ..:_ La our.ai dei teratoi4i del mediastino è essenzialmen:f.e chÌJ.·•u1rgica e può essere radicale .oi palliativ.ai~ 1Fin·o . al 1924 i casi trattati chirurgìca.m entte er.~:no 38 di oui 13 r.a dìcalmente (Aurou·sse~~); n·e l 1934, seicon1do le ricerche di Sla'veri.0 i ca.sii che ·a vevano· arvuto· un trattamento radicale raggiu·n.gev~no la 1

1 ,

t~tina·. Nel 11938, seoo11 do Divis, dei 2·02 ca1

si pubblicarti, 104 aveva.n o. avru·t o1 trattamento ch1ru.gico ed in oirca 5,0 .era stata e&eigniiita la e&ti.r pazione radicale, con 36 guarigioni. Niella statistica di Andrus ed Heuler (11936) ri·p -0rtata 9,a Gianotti nel 1941, i casi di cisti

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LII. NuM. 30-31J

1n ediastino ~terio·re da essi raie.c olti ammontavano a ·151 dei qu1a li 85 erano stati operati e la l>ÌÙ ba·88a n1101rtalità (10,5 per c·ento) si era avutai nelle escis&i otni totali .n 1entre la più alita (33 %) n1ei casi di incis.io-' . na a drertaigigio. Tali risultati sono certamen- · te· infl.uen.z atj dal fatto Ch•e la ind1ica,zione de}l'interv~·[;o, !Palliativo' si ·p one nei e.a si più 10'rao ,ri, complicati da infezione e che ]fan.no già ·dart o altre complicanze. In Italia inviero i casi di ootir.pazio ne totale sono pochissimi :. nel 193 1 Sussi afferma va che, se le suie ricerohe bibliogirafi che erano state complete, il suo caso era il secondo· ·d opo; quello di BastianeJii (11893). Le nostre r'Ì:c·erohe, oertamente in.complete in rapporto alla a1ttuale situazione·, ci hra nn.01 permesso di raccoglierne altri due casi : ·u no <li Slaverio· (1.934) e d uno di Gianottì (1941). Pertanto il primo dei due cai&i da no·i ·comunicato sarebbe i..l 5° caso in Italia di asportazio·n e •completa d'i una cisti de:rm·oide m.e diastinale. I n1·eto·d i di cu.r a palliativa sooo: .1) .aipe.rtura, · svt1.0tam·en.t o e ,drenaggio ·d ella cavità ci&ti · ca; 2) Apertura e tea:"mocauteìrizzazione della parete; ~) ·A1Jerfrura ed aipplicaziorne di causrlici •Etu di essa; 4) Apert;uira e ma·rS1U1pializz·azione. 'J 1utti qiuesiti rnetodi •s ono quasi sempre sct,auiti dalla fo r.m azione '.di una fistola; essi .saranno indicati r1ei casi ·di 11Tgooza, quando vi è peri .. colo d1 soffocazion6 0 'quandlo1· noni è possibile l'a,~po1rtazione cornrplet.a per i raippq1rtti intimi con · or·ga11i vitali e l'infermo c·OITerebbe 'serio JJe(ri~olo se si volesse tentare la oura rad.icale. SUJ8Si però ritiene .o he l'uni·c a terapi·ai ,p alliativa utile è la stern-ortorrnia o' la to.racdtòmia dec.or111p1res&iva., che oltre al vantaggio, di deco·m p1irr1ere semipre si1cur:amen1te iJ. m.e diastino, può rappresenrtare i l pri1n'Ì·o tempo ·d ella cura radiderrr1oide

,del

cale. I ·m \e todi dj cu·r a ra.d i.cale hanno in C·on1u:ne il grand_e vantaggio che porttano alla guarigio·ne definitd.1va . La via: d·a seg.uire·per ra1gigi;u1ngere la cisti sarà acouratamente scelta caso P'etr caso in ~fretta' rel.~zio,ne ·ooin la up~cazione del tumore., determinata in preoodtenza· ·con tUltti · i mezzi di in,d a.g ine clinica e :r adio·l ogi1ca a nostra d_i~posizione. N<>rm·a fon damentale è quellà di servil'lSi di incisio·n i che perm1ettano· una esp1osizio•n e ·a.m 1p ia del campo 01perato~i~ onde a.v~re una chiara visione dei ra1p1poil'ti anatomici sipesso no1tevo1lmen1te miod.i ficati. Saranno ancl1e teinuti nel doviu to coin to i ·pe.ricoli cl1e in ge~el'e pres~tan.01 tutti gl 'interven,t i sui inedia·s t:ino·: man.ifesitairsi di gravi riflessi per stimolazio~e ·d ei riochi plessi nell"VO·si ol1e possono ciroon·d!a.r e il teratoi·de; pericolo di embolie 1

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fA.NNo I...II. Nuì\I. 30-31]

gassose jn seguito a ferita di una grossa ve,n a; )J&iicolo di p:r.ocessi infettivi facili a·d inso·r gere i n queistt:a sede, ooc. Si terrà in-01ltre pre&ente che le preo1ccupazio1n i di u 1nia volta .p1er l'evenituale apertura dell·a ca'VÌtà plfu,rica, per ou;i si consigliava di 05(\,cru:i.r e l'!o1perazio ne in iip,e rpressiO'Ile, sono in.f ondate come è s1tato dim'O'strato da P.aa;ienza, Veochi, Osellad.01re, ecc. Sarà invece necessaria la ipel'lpressioo.e quando si prevede l 'in1sti tuirsi di un pneunro·t orace h1ila terale. Su&Si si dichiara 1favorevo le alla istituzione di un pneumotorace preven1tivo nei soggetti con sistema vais colare labile per d'i,m inuir e· il traUin1a ope1..atorio. I n1e·~cdi radicali saranno senz'altro· in·dicati tutte le v·ol1te ch e Ie condizioni generali sono buone, la cisti . non è infe·tLata <l,d è fa.cilmente enu.oleabi'1è·• Si c·er.cherà ·d i es~cr.u·ire il n1etodo radicale in un soJ tempo. Se però la cisti è swppurra.ta è consig liab i.Ie far precede·re un drenaiggi.o prelin1inare c.h e perm:etta di vincere l 'i,n fezio ne 01n de evita~e un f:'lcile inquinan1ento del media$tiiio o della plem<i o de l periicard1o. In og·ni caso si cerich erà di operall'e· non appena -sarà stata fatta la dia·gnQsi ·di cisti dermoide 01 teratoma ciSltico del mediasti110 per le seguenti c.o·• n~id erazioni : 1) La guarigione spo·n tanea è impoo.sihile; 2) Possono trasifo l'lmarsi in neopla·smi m a1

ligni; 3') Quar1do· si aiprpalesano clinicamen te han ·no già raggiunto un tale vo1lume da im1po·r re I~ a Lto opera1to1 r io; 4) Quanto ·p iù lunga sarà l'attesa per l'olJerazione rad1 cale, tatD.to più tenaci ed estese ditverranno le aderenze con le f ormiazioni ana-

tomiclie ci1rcostanti. Nella cjsiti dennoid'i retrosternali alte, po·co volumiinoise e non, ader enti p1uò essere sufficiente il tagliQ a cravattai nella fosisetta soprasternale (caso di Gianotti). Nella rrnaggio.r parie dei casi invece si ·d ovrà aprire am!Piamente il n1ediaS1tino per via anteriore co·n la s ternotomria vertiicale me(ddana pia1~ziale surperi.ore o inferio·r e seco·n d.01 Sauerb·r uc h o c·on la resezio.ne -del man.u hrio s-ternale' secon·d o !Bardenheuer, resezione ohe altri AA. (Giordano, Kocher , eoc.) €1S8coUono tron1poranerumente .peir ' 'ia laterale tranSjpleiuri1ca (nei _ca·&i di cisti ·v olun1inose sporgenti in un emitorace) e&e•gu1~do resezioni co1&tali più o n1ieno estese ·a IJarttire dalla para.sternale, e oon rovesciame·n to del lembo cutaneo-muscolare (caso d i Sussi). Per a vere ·massi;ina lu·ce possibile Milton ricon-e alla sternotomri.a verticaJe m:ediana tota le, inteirvento cho ~ sconsi·g liato• da Sauerhruch pei disturbi circolaitorri di cui sarebbe 1

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SEZIONE PRATICA

causa. Per cisti molto volu;itlinooo che inva·d ono pe·r notevo le estensione la cav~tà to.r acica e pe;r le quaJi sia 9tata scèlta ia . ~ia anteriore lnediana saranno· a v·ol1té neoossari irnterveuiti ati·pici GOn reSeizÌ·O(lli ampie dello st erno. e del.le coste. Nelle ·cisti ·del mediastino. iposteriore (111olto r are) &i sQg:uirà la viiai . para:v. .. ertebra.le con r esezione costale ·p~ù o men!o estesa (come nel primo, deii nostri oasi). L'aspo, del..... . r tazione . la cisti a seoornda ·dei rappor~i r~·rtati e a seco n<l!a ds.l vo~um;e, può_e~~~ ~g'.?ita. per \li.a &trapaeurica e transploo·r i,ca. 1

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Ed ora, dopo lo studio dai -casi soprari1)or- . t ati e dopo· av·er passato in · raip41da [r'assegn~ il corn1Ple&so quadro· patologico1, delle cisti derm1o idi d~l mted~asti.no, poissiamo gi ungere .a.I le seguenti co·nclusioni ·che riha.discono le norn1e da tener presen.f.i co,s tan temoo te nell' esam>B · e nella cura di tali· iformazioni. · 1) È indispensabile fa.r e-semirre un.o, stu' d'io ,clinico e radiologico ·a ocuratissim·o per $!:.abilire J.qi 6ede dei . tumori cistici del mediastino; lé ~aidiografil-<:) sara·runo saffirpre e~guite in proiezione antera-posteriore e , la~èrale, e, s.e necessario, antChe in proiazi.orne obbliqua. 2) A volte 1S1arà utile la . broncogi"afia per stabiliTe la sede intra- 01d extra -1X>lm<}nare della cisti. 3) La stiratigra.fia è a:nche llt.ili::-.sima ver la t-01po•d iagn ostica di ta1i· .c.~slti : 4) Non i5effipre è :possibile l 'asporr-tazi.one r adicale delle cis~i dermoid~ 111eidias.ti11ich0: q uQndo si sono stabilite ·Sialde ader.e11ze s.opraluitto coi grossi va·s i della base del collo o .co,n u.n br-0rn.c o o con i1 ·p eri·car.dio, ci si d!orwà, in li nea ·di n1a·s sima, limitare alla a·S})o.r tazione .p arziale o solo . a1d UJt in terven1to po llia1tivo, c.~he di peri sè è sufficiente a mtigliorare i1otevolmente l·e con.dizioni dell'infenmo &co11giur an1do il perioolo d'oli.ai morte :per a·s fissia. 5) È necesSlario adoprarsi a lfar e la dia.gnosi qua.nito più preicOcemente è possibile, :poichè quia·n do sì man·ifest.ano i ·p rimi '5ii:itoìJ1ì.i· la cisti ha già ra1ggiunto un voluime tale dai ob bli · .gare all'intte11·vento -chi.rurg:ico, e sa questo si di·fferiStce aumentano semrpirè ·p iù le di~fi colt.à c.11e s'incointreran.n o nell'exeresi comp·leta. 6) L'asportazione in un iìem!PO so]o ùella cisti, cc:>n .c hiusura co.rrupletia d ella ferita , a differenza dell'opera:iioné ·radicale in più tem J.ìi e del la sempiice a.p ertura con dre:paggiÒ, dà i migliori ri9ultati, com1e è dim«)Sltrato· d'a l le varie starti!Stiche · (Heuer; ed:. Andru. ) e clal rn'imo dei nosfu:i: c~~i_'. _·. -.-·: · ..... ~ .. .~·. :., · ., 1

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POLICLINICO

[ANNo LII. NuM. 30-31] •

' IfIASSUNTO -N ell' ill ustrare due ca:s i ·di cisti der.moidi ·del medias~ino, una di q1u ello anteriore e l'altra del posterio~e, viene richiamata l'a1ttenzione sulle · norr11e ·d a tener costa·ntem:en te priesen ti r~cllo· :stti·di.o clini~ dli tali .f.o:i~tZioni, e parbitol.armen-te. su:Ila I mportanza di k esan1:e :ra~io11etgi~~o aocUlrato, sul.1a· utilità della stratigra·· f1a; sulla ·:necessità di una ·d i.a.Bno·si precoce onde: pote-r intervenire al !più 1presto. Il m.e todo. ·d r ·cura ideale, quand·o è possibile, è l 'o.pe· razion1a ra·d~cale in un temrpo ;solo. 1

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ne 453-460. · Fn'ANCINI M . Ci'Sti dermoide del me~iastino ainterìor~ .. XXXIV Congresso della Soc. ft. di Chirur. 1 &-i:él-~ :; 1$127, p-ag.. 91 ..

Compendio di Semeiot-ca Chirurgica

e BnocA. Kyste ·~rmoide intrathor-acique pris pour un. aneurisma etc: Lyon Mé{dica.1 , 1921, pag. 870. \ GARI$~ ·: ·Medi1 a1stinaltumoren. -.D eutsch. Med. WoI

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Ai noatri (abbonati rammenti•mo che ai é pubblicato l,intere••onte volume • '• Prof. LEONARDO DOLYllNICI Direttore dell'Istituto cli Patologia Chirurgica.

e Propedeutica. Clinica della R. Università. di Napoli

GAL1'.'AV~RDtN •

Terza edizio.ne aggiornata e notevolmente ampliata con 193 figure in nerp nel testo. (Oom prefa..z. del Prof. R. ALESSANDRI alla I erHzione)

M. Cisti d·e rmoide del . mediastino OJnteriore. . Medici11a c0ntem1poranea ~agg. 151. • ' 1941 , r, 158 HAM.l\IAllSKsO'LD B . .A contribution to the knowled-

Volume di pag.g. XII-545, con 193 figure in nero nel tes·t o. Prezzo L. 6 O O, più le s~ posta,li di spedizione. · · Per gli, aibbona.ti ad « PolicllilDiOO 1> od a qua.lsiasi deìi J1J0Stri quattro Periodici, si<>!e L. 5 7 O· franco di porto in Italia. . .

ge of tcratomas ~nd derm01M.s . in the an.terior m .ediastinum. Acta radiologie.ai, 19.34, · vol. XV:

Invia.re ''ag1i'a. PostaJe all'Editore LUIGI POZZI. Via. SistLnia.. 14 - ROMA.

. chenschr., 1918, pag. 617..

G1ANOTrc ";

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[J\NNo LII. NuM. 30-31]

OSSERVAZIONI CL.INICHE OSPEDALE

CIVILE

(( UMBERTO

I ))

ANCON.' \

REPARTO MEDICINA

])rol'. Dott.

IIDJ€ld. prim.

FRANC<?' PATRIGNANI,

Sindrome di paralisi ascendente di Landry guarita con trattamento sulfamidico. DotL.

Ltr1G1

200 •

SEZIONI.E PRATICA

M1T1, aiu·lo m:edico in·ca.ri.c·a to

basso all'alto, cioè d~1lle ·g ambe ai nervi bulbari, :p assando pk i1l tronco e le bjr accia; più raramente nel senso inv0rsu, cioè discendente ·dal~ "alto al basso, con la m.anc:~nza di ogni corrupro 1nis3!ir0ne <l, ·carico· del la se11sibiJità. La perdita dei riflessi tend1inei e Cl1t.unei si a·s soria spe1sso al13 flia ccidità. 1'fancano do.Jo·r i spontanei, metl'tre .a \1ol1to è do.l orosa la co1t1pr~SLSÌ0·11e d·e i muiscoli e dei nel'"VI. l{ig.u1r·clo1 ai nenri c:ranioi S0 lo i11 q u·al c.J1e <flSI() isolato è stata risco ntrata. J)aralisi dei m1u sooli o·culari (dipl·opia , :pa.r esi di acco1r10- . dazio·n ·e) meintre più volte è stata desc1~itta la i.1ar1a1lisi fa•cci.ale 1m ono o bilaiterale. In un ca•So è st~ata -risco11trata anche la .p iaralisi d·e i muscoli del lari nge (Kapper). · · La m ·uiScolaitura per / lo 1più co·I l8erva il suo ''01lun1e normale e reagisce ·pro111am ente alla 001,.rooto elettrica. Però anche i11 •ca·s i cl1e risp.o ndevano in Lutt.o e .p1er 1tutto al tipo. d'i par.alisi di La·nd.t·y, s.i 'JlO-Ìero110 co·n s1tatare degenierw: ioni clei 111l1&::oli ·e :~~op•ratutto- varie alt erazioni delta· eccitabilità eileit1tri ca co·11 dimi nuizirone g:.u antitativa, reazio1n e dcigenerat~va parziale e comlpleta. In un ca1Slo fu riscontrata l1na conclizio.11e tu,tta ·p a;rtico.J;a·re della oocita])ilità elcttr1ca·, consistente nel fatto cl1e i rn usicoli ed i nervi reagivano pro·ntMTI,ente a 6timoli eletttri ci deboli, m:a la intensità della contrazio ne non .aumentava ;aififatt.o oon l'a11rn·e ntare d ella co1rre1n.t e (Oppenh eim). J Le fu t1zioni d ella vescica ·e <lel rotto. regola·rmente sono risr;iettate, perrò ·~·ono d'escr'Ì.11;.t.i ca1s1i con viaralisii co1rn'1?leta de1gli i;;rt'i~nte:ri. Il sensorio ri111ane quasi isem •p re vigile _fino .a•l la fine, fine e.b e ini gen er e si oompie dopo o tto1 -giornì 01 , .d ieci di m.ala ttia., :p1rec·edurta da gravi turbe del res.piiJ'!o. ohe .sfociano in asfissia. Nella grande 1na1ggi-0ranzé:l dei casi la terr11)er,a1~u1ra no·n .è alterata; porò vi sooo no·n po~hi ca·si . in c.ui la febbre è p:resenite fi11 dallo i11izio e tutto il decoir so del male si svolge co-. rne una .g rave s-0ps1. I rep·erti anaton1()1.-patologici' risoo.ntrati in questa nilllattia, sono n1olto vaghi e disc.o-r danJti. In ~lcuni casi il i ..eperto anatomo-patologic.o è co1n11pletam:ente negativo (Lanid ry, W est1)}1.a l, Onm el"oiel, P rince, Se~pert, J(a pper, . Hun, Girendieau, Levy ed altri). In q11alc.he ca1so furono trovati focolai d'infiairnma.?;iono, d\·s serninati nel midollo a1Iung<tto specie in .corriS.pon•denz.a delle vie piramidali 0:wure essudati ' ed en1orragie capillari; in altri casi le stesse o simiJi al1terazioni furon10 trovate nel midollo spinia.1la (Eisenlohr, Schultze, Sombankt, Kétlli, Hlava, ecc.). 'Va1)1)ensc.h,nti dt .attribuì grande i•m1p ortanza 1

Nell'ianno 1859 Landry descrisse u:n a . sindr~n1~ nervosa con le 1~cruenti cara·tteri~1ti cho : cc J11 so·g getti a·d ulti, fino allora in: perfetto henessiere, si ~.viluppa, tal:o.r a dopo qualche prodr·omo ·d i lieive entità (come ma. ]essere ge~erale indete·rminato, paresite•s ie agli arti inferiori, e cc.) un.i pa·r ali1si flaccida de~li arti inferiori eh.e a.bcitualmente inizia in un:a garmba, nLa pai&sa i.n breiviss.i1110 tèmpo, <la 1poche ore. ad u.n gior110 all'altm. Quando poi la i.mralisi deig·li arti in.ferriolfi è diventata •oc·;n11pleta, essa si esten·d e alla mus cola1tur.ai del tro nco ed in poch.i ·gio rni vengono .col1)ite an·cl1e le hr.aoci~ c he cadano a·n ct1' esse in stato d~ para li~i flaccida. 1Sucoes&lva,m einte1 v·ein.gono O'Ol1p~ti anche i 1n.uscoli della deg lutiz.io.n e. detl articola!Zione e d ella respirazi·O·De e dorp1c) alcuni giorni, od in 1cia po a qu.nl c11 e scJttirn a11a l' arr1ma lato muore c·on &into111i di a·SiCis. ia. Noi ca. j lievi i fonon1e1n i v:ainno mano· a miano reg·redendo· 1:ino alla scoin1rparsa e n ella ripre~ i •muscoli paralizzati per .u 1 ltim-0, so- . no i i)ri11li a riconqui31tare la n10.tilità ». Secondo Landry s i rpo sono· avere lievi :ail terazioni della sen·s1bilità; ma ciò che è ca.r atteri&tico, coll11e vi·ene riJ.ev.ato dagli AA. , è l 'asi~enza di atrofia 111uscoJ;aire e del.le alterazioni della eccitabilit.à eleittrica. Jl <leoo.r5-0 della 111a.lattia IJ:.'liUÒ rno,dificarsi nel senso cl1e i sintom1i bu1lbari possono pll"esenLa:rSli .p er i primi e •.ad essi seguirei la para1lisi dc-1gli ·a rti s uperio·I i e gli altri fenomeni . Gli AA. cl1€1 stu1dia1~ono :s uccessivamente ta· le r11alattia hanno ·poitu.t o ·c oniferniare in tutti i punti essenziali 1a descrizione fatta da Landry (Pellegrino Leivy, WestJphal, iBe1r nh·a rdt, Kaihler e Pick, Onn:erod, Eisen1lo·h r ed altri) . Però .u.JteriiC>-ri OSi ervazioni dimostrano che i confini assegnati da Lan·dr')' al quadro clinico cho porta il ·SUo n0011e, era110 troppo riisitretti, in 1qiuanto che, i casi definiti con J'a.p pellativo di si ud.rom~, di Landry, po·~ono dilfferire dal t~po cl'aissico per altri a·sipetti sin~mato logi·ci e clinici. Og.gi unani1nemente si ritiene comt} cri1terio ·caratteristico per tutti i casi, la paraliisi · flaocida che ra.pidam~nte prende ·dal .. . 1

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« IL

POLICLINICO

[ANNO LII. NuM. 30-311

ai trombi ialini da lui riscontra1ti , i quali s€In un caso da riportarsi alla sindrorne di conido Kleb·s e R~ck~lngansen, si forn1ano sot- Landry, Si. tratta;va oon ognri 11ro1babiliità di to l'iatZione ·di to1s1sine b atteri1c he. Alouna volte lltila inf.ezion.e carbon·chi1osa, dato che furono fu trova1ta 1,enfia-g ione dei cilin1d.r assi nella so- trovati bacilli del carbonchio nel sangue e nel stanz.a dei oo.rdoni anteroila•terali, qualohe al- &u.oco ded. tessuti (Ba1u mga·stin). 1Lra volta il reperto venne interpretato come t sta t.o pure descritto un caso di paralisi un,a fomnla lievissima dii poJio,m ielite. Jtipo La111dry, in cui ,senza ·Ohe il m·a lato avesse In un altr·o oaiso si trovò, oltre a ·n e,Tite •pe- .preJSentato fenomeni tifosi, furono trovati nelTi·fe1~ica, un piccolo fo·colaio mielitico nel mi1'intestino le a.I·terazio1n i caratteristiche ·d'el tid10.Jlo sp1inale. In altri ca i vennero risco11t.rati fo 0 1 nel midoillo ~inal'& i b·a cilli di Ebe1<>th, di dei 1p1rocesisi nev·r itici ritenuti ·C 0 n1e il vero sruì>cui si poterono ottener·e culture pùre (Curs·chstra1to1 di quest.a ·mialattia. (Deierine, Goltz, ·m ann). Nauwerck, ìBa·rth, Ross, Putma·n n , Boinet, ecc.). In un altro caso oltre ai segni di nevrite inIn altri casi ru osiservata la combiinazione terstiziale 1fu ri1sco,n tra·t a la ·p resenza di bacilli della nevrite co n .processi mielitici (Krewer, nello spazio, endonemico (Centan11i). Nillis1, Spiller, Guizzetti, l{no:pp, Thon1a& ecc.). In un caso di pa1~a·lisi d( Landry sono &tatte Krewer ha eme31So l'iipot,esi che il com1plesso messe in evidenza varie forme bacillari nel sidei sintomi proprio d'e lla pa1·ali:Si di Landry ste~ ne1~oso .centrale e in un altro ca:so di po1ssa dilpendere dal .r apido passaggio di un verse varietà di staifilo•cocohi (EiseTulol1r) fa~en pro·cesso nev·r i1tico al midoill.o. spinale ed al do dipendere i fenomeni morbo<Sii da unia· infezione miìst;a.. buJ.bo. Negli ult.i111i liem;p1i gli eSla!rni €1Seb()ltliti con i Dern1linger 11a trovato lo strefit ococous loumeto1di di ricer.ca1 han1I10· quasi ·semipre rt1esoo gu:s, Mati·n esco <l1iploco·ochi inclusi in corpui1t evidenza dei reperti positivi. Sono state riscoli bianchi. Su u.n caso di paralisi bulbare sco.n trate altorazio·n i iper lo ·p iù a caljco del acuta disGendente, cho ind.u1b bia1m ente era unGt< • n11idoll·o spinale specie della sostanza gi·igia, ' ,·arieiLà della paralisi ascendente di Land'ry, è consistenti sia in lesio·n i di irid1ole inifiamma- stato trovat.o, in gra11 quantità nel meS·e11ceratoria ·e viasco1are (aiffeziollli d 1ei vasi, emorTagie, l<) e nel midollo spinale lungo ]e v·ir- ìinfaitie&s'llldazioni, t1•0,nili·osi, raimn10.Jlimenti, in.fil- che dei Lessu,ti, il batterio di Frankel-Weichtrazioni, ecc~ ) sia in altern2ioni del·le cellule selb·a um giunto 1~oon1do 1'1a1Urt1orre al cervello neirvors-e, c:h ·e :solo i:n via eocezi.o.nale giungono att1·a,1ers.::> la oa1,1ità nasale e fa:r ingea (Seitz). fino alla ··disgregazio1n e ed alla Scom'Parsa (MaiJn qiUJ:tlc·h e· altro caso ·è stato 1trovato un r·iner~o, Boiley, Ewing, Courmo•n t , Bonne, '};meun1ococco1 virulento (Roger e Josué, CourWappienschimi dt, Thomas ed altri). mlonit e Born1e). Il . qua.d ro morboso ·Si è acGorveirs ritiene cl1e ' en1ga colpito principal- c1ompagnato SiPesse volte a malattie ad eziolomente il reiticolo di fibre ·niella sostanza g.r i,gia giai nota con1e la diftarite, il vaiolo, l 'influeindelle corn1a anterio1ri, ciOlè le rami ficaz'Ìoni ter-. za, la po l.monite, la pootosse, ecc. È stato de-minali delle vie pi1~a.n1idali ·p er cui si verreb- scritto q·u.alche caso insor:to in ammalati d 1i beTo ad inteITompere le vie di conduzione rabbia du.r a·nte il trattamento con il metodo taltmlente da no1n poter d1ar l u-0igo niè a disturbi di Pasteu1r (Rendu ed ;a,l tri). Anche l'alcoolitrorfi,c i nè a fenomeni 1S1P3.stici. Ma questa è Slllllo e 1'a l.u as vengono considera1ti co1me m·o vent.i ezio,patoigenetici. una semrplice ipotesi. Lan·dry i·itepn~ che l·a lffi,a la:t tia fo~e do1VUUlbiman1ente poi SO·n o stati ·d escritti dei cata ad avvelenamento. Lai maggior parte ·degli s i di paralisi di Landry in ·Cui l'iesame batteAA. si associarono a questa opinio,n e; in.fatti riolo1g ico ha dato risu,lta1ti COID'P1etam·enite nei11 pa.recchi .casi fu trovata 1tumef.azio ne di g.a1tivi (Seipert, Schultz, Th·omas, Kapper). La tera.p ia è stata a ppli.ca ta ,c on mezzi sin rriilza, si trovaroino tu.mefaiZio~e delle ghiandole lin1fatiche, fo1c 01ai emorragici nei polmoni tormati ci. 1Fu .con·31iglia ta l'ergotina nella quan e nell 'ii.ntestino e presenza di albumina nelle ttità di 1gr. 1,25 in 60 cc. di acqua di tia1Dne1~ la; terapi·a S'U. cui si v:a nta a volte buoni riurine. Cha·n1t1emesse e Ramon·d in una quantità di casi, ch e tanto nel IJ)LOdo di presentars.i sultati. . -c.h e n·ella loro· ·d iffusione er~1no · moltto a.ffini' CASO CLilNICO. alla sindrome d 1i Land;r y, trovarono nei sanD'Ot. · Prim-0, di anni 45, coniugato. Professione gue, nel li.qiu.ido oer®1r.o. s1p1inale e sui tessuti macellaio. Ancona. una sorba di proteo che ino•ou1lato negli aniA~mnesi famiJiare: 1P adre morto iper setticerr1ali produceva una malatti;a, leba.le con feno- m·i a. Madre viva ed ap1parente.mente sana, che ha avuto sei gravidanze a termine, non aborti. Tre meni di paralisi bulbare. • 1

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SEZIONE PRATICA

fratelli e due sorelle vivi e sani. Nulla nei coll ateperiori appena accennati. Addominali aboliti bilateralmente. Cremasterici aboliti bilateralmente. rali. Achillei a1ppena accennati. Anam.nesi fisiologica.: Nato' da parto . eutocico, .A.ccenno Erl Babinski. prima gravidia nza a ter.mine, allattamento materno, normale svilwppo fisiC'o e p sichico. Dentiziione Sen·sibilità: tattile, termica, dolorifica e profon- / dh C(linservate. normale. Ha fatto il mdlitare. Non ha co·n tratto la rpala1ia. Coniugato con donna viva ed' apparente. NerV'i cranici: p arresi bilaterale del fa,çcjale. Nistagmo· oriz.Z<»ntaole. mente sana la gittale h·a: avuto sei gravidanze a termine ed un a.borto al IV mes~. Una figlia deceduta• 1P sidhe: bene conservata anche se un .po' ottusa. nel bombardamento aereo del 1° novembre 1943, Parola S1pontanea incerta con lieve disartria. sembra che fos.se affettai da tbc. polmonare , una siecond'a è ricoverata attualmente nel nostro re.parRICERCHE . • to per tifo. forle fumatcxre e bevitore, modico m1a ngiatore. Alvo e diuresi regolari. Nega l·u es. Pressione: ma ssima 155, m·i nima 95. Anamnesi patologica r emota: Non rico·r d1a di aver E~.ame delle urine: reazione acida; peso specifi• sofferto i co•muni e s-antemi dell'infanzia. A 20 anni co 1009; albumin·a: tTacice minime; zucchero acecontrasse . una blenorragia, curata bene a. dire del tone e pus-sangue: ~:senti; sediinen to: parecchie paziente. Il rpalato dice di essere stato bene fino1 a .cellule epiteliali, qualche leucocita. quattro mesi fa in cui inco·m inciò ad accusare un Globuli bianchi: 12.500. Globuli rossi: 4.580.000. po' di astenia, tosse, dolori diffusi ali tor.ace ed un Ernoglo~ina: 60 %. Val. globulare: 0,64, po ~ di affanno. •Si è sem1 p11e trascurato, ha sempre Striscio: neutrofili SO; linfociti 8; monociti 2. fumato e bevuto molto. Reazione Wa.ssermaJn: negativa.. Anamnesi patologica prossima: Sette giorni fa R eaa;ione Kann: negativa. improvvisamente, sentì mancare la forza agli arti Rearzioine Cithocol : negativa. inferio•r i, .tanto che cadlcfu a terra. Raccolto e mes1so Sierodiagnosi : per tifo negativa; per paratifo a letto notò, dopo qualche ora, anche indebolimen11egativa1; per meli tense: negative. to a carico degli airti superiori . No.n ebbe parestesie Em·ucultura : negativa. nè dolori. I.a sera ·dell'accidente notò febbre. L~ Esatne fondus oculi: negativo. temperatu•Fa s.i è mantenuta costante oscillando fra Puntura lombare: la puntura lon1bare dà es1to i 38 al mattino e 38,5 la $,era. Alvo stitioo dal gior- · a liquido limpidlO come acqua di rocca che esce a no dell'accidente. Le urine non ·vanno perdute: il pressione un ,poco au·m entata. paziente si accorge quandlo deve u1in.are. Es. del· liquido·: aspetto li.m1p-iào; colore: acqua Esame obbiettivo: soggetto normotipo. Condiziodi roacar; ~andy: negativa; Nonne-Appelt: leggerni generali gravi. Sensorio alquanto obnubilato. m.ente positiva; alburnjna: 0,30 per mille; clo.ru.Decubito supino. Cute di co~orito bruno pallido. ri: 7; -glucosio presente. ~Iuoose visibili poco sangt1ificate. Lingua secca , in1tEsame microscopico: rari linfociti; RvV. nel lipatinata. Nulla al faringe. Polso piccolo, molle., rjtquor: negativa. mrico, frequenza 120. Re.spiro misto frequenza 28. Sistemia l~nfoghiandolare indenne. AGGIORNA~IENTOJ E TERAPIA .. Torace: iqiodlioo grado di cifoscoliosi. Apici alla • prominente di eguale ampiezza. Basa nei limjti. la . 1) Ottava gi;<>rnata di 111alattia; primia di degensinistra i pofonetica per circa dtue dita. Ipers,onozro : tem:p eratura1 : 37,2 aJ mattino e 37,5 la ~era. rità nel restante ambito. Fremito toraco vocale ben Terapia Microtan tiazolo: 1 gr. o,g ni due OTe (altrasmesso. All'ascoltazione respiro soffiante .con 1ernaro 1 gr.' per os e 1 gr. pe-r iniezione). scarsi fatti catarrali· alle basi. Sulla s.palla destra Ipoqermoclisi: m1a ttino e sera; canfora ogni lre si nota una piccola le&ione di continuo J'icoperla ore. da crosta. Nulla anteriormente. Nona gi()ITnata di malattia, se·c onda di degenza. Cuoi:e: itto non visibile nè p·a lpabile. Non si apAggiornam ento: lingua secca; stato generale miprezzano fremiti. La .p1unta Si delimita al V spaiz.io g·liorrato; ,p olso più vali<lb. all'interno deH 'emiclavea:re. J\fargine s.uperiore siTemperatura : 37 al mattino; 37 ~ila• sera. nistro deborda di circru due dit~ al II spazio. MarTerapia;: Miarotan tiazolo : 1 gr. ogni tre 01·e; gine destro alla1 marginale. All 'ascoJtazione: toni Detabio11: 1 fiala mtattina e sera; ipodermuclisi: netti su tutti i focolai. · m rél'ttino e sera; canfora ogni quattro ore. Adtlome: di forma e volum~ norm.ale, tr.attabiDecinia giorn~a di malattia, terza di degenza. le, indolente, fegato e milza non si palpano. Temperatura : 36,6 al mattino; 36,9 la sera. Sistema nervoso: Muscolatura s.enza evidente Terap'itJ.-: Microtan tiazolo: 1 gr. ogni quattro grado di .atrofia nei vari se.gme~ti. - Motilità pasore; Betaxin: sei com.p resse al dì; canfora: ogni si1.la: notevo~e grado d 'ipotonia· a carico degli arti. sei ore. A,i movimenti attivi, la testa compie tutti i mo'Vi• Undicesima giorna.ta di nialattia, gua.rl01 di de.menti, m.entre gli arti superiori mostrano una nogenza. tevole riduzione della forza m1Uocola1re più accenAggi<>rnannento: stato generale ancora ntlgliotuata ·a carico della mia no e dell 'avambraccio ~ il rato; lingu·ru 'Umida; la paralisi motoria ~.!rsiste paziente riesce a flettere q.u esti ultimi1 sulle ~rac c<>me a 1 primo giorno. cia . I movimenti delle braccia invece sono comTe1nperaturra : 36,1 la mialtina; 36 la sera. plet~nte aboliti; paralisi flaccida agli arti infe• • r lOn. Terapia: Microtan tiazolo: 1 gr. ogni ~t'i ore; Betaxin : 6 com.p resse al dì. Purpille midriatiche, poco reagenti alla I.u~, bene al1'accomod.azione. Riflesso corneale abolito biDodicesin1a giorpatli di nialattia, qui11ta di degenza . later.alm~nte. Riflessi ost0Q1periostei e tendini su-

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[ANNo LII. Nu~1. 30-31]

u IL POLICLINIOO »

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Te1npet<11lara: 36 al mattino e 36,4 la sera. Terapia: Microtan tiazolo: 1 gr · ogni ~e i ore; Betaxin : 6 compresse al dì .

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des·c:citta i1el.Ja sind11~0.r11e di Laudry: l 'inizio bruseo .con ;paralisi 1fla ccida che ·SÌ iniin

qurell.~

zia agli arti inferiori e $c'llei in breve f.em1po fino ai nervi cra·n i c.i ·CO·n il rispetto della sensibilità, la ripresa ch e, corr1e n ei 1poohi casi gli arti inferiori; poro valido. fortunati della ~indron1e di Larndry , avviene in Temperatur<11: 36 al mattino, · 36 la sera. modo inverso da come si era a.bi1lita la le-sioTera.p ia: Microta·n tiazolo: 1 gr. ogni otto ere; - ne. Anrc he .s e la ricerca oo.lturale, tendente ad Betaxin : sej com1presse al dì. Quattordicesima giornata di malattia, s1;I tirn.a D1n)1me1tte·re I '.agente infetti, 0, sia stata infrutdi degenza. tt1 osa1, ·n on· vi è 1dUJbbio1 perrò c.h e I.a sindro1me Aggiorna·m en.to: Ja motilità dcgJi arti, specie deIl eirvosa a1ppare legata ad una lesione di natogli arti inferiori, ba a·v uto una netta ripresa. ra to•&si-iinfettiv·a ; ne fan·n o fede la febbre eJe... Si sospend~ il Microtan tiazolo di cui sonOI stati . t 1 1 dati comp1essiva1me11 le gr. 37 ne1lo spazjo di 14.4 ,·ata., quad!ro Sìe tico cli e jl Inalia1to ha presen1tato fin <11all'inizio, la leuco1ci1toSi coo neu • ore . . Dicianno·v esi·n ia giorna,la di nialatlia, oli.ava rJJ. . ltflofilia rc lati,~a. E non è imq>ro1 b abile che Ja degenza e daill'inizio del tratta1nenlo con stilfa,. porta d'entrata dell'agente mfet.tivo possa es1·n idici. P sere stata quella ferita lacero-oont11s.a che nel-Aggiornamento: i m rOYÌmeii li sono tutti possjl' esa·m e obbic,t tivo a'tbiamo d·escritJLo a carico bili: persiste irpotonia· del VII bila·t era l111e11 le; J)arola 1u11 po' sctln.dfita . d;eJla ~palla e, già, in ' ''Ì.a. dlii .r i1pairazi·o ne. Vendiduesima giornata cli rn.alattia, quindicesiNella dia.gn101Si differenziale ri i:;.ia1110 posti 1ria giarnata dall'inizio del tratlaniento con su lfal 'eventu alità ohe nel nost·ro caso ~i potesse rnidici. 1Lrattare d1 una poliomielite anteriore a cuta s ia Aggioff'nmmento: la motilità pressoch~ com.l!lel tamente risit abilita; si nota ipo·tonia spicca ta delle i;~er il qUJa·dro infeLti,·o sia JPer i ti;po di paramasse muscolari (preva.lente.imente .arti inferiori); liisi esolu1sriva mentcr •motoria insorta aioutarmenrifles,si osleoperiostei e tendinei superiori .:lltent1ati te a ti•po fla·c.:cid·o.. Ma a parte che la n1alatitia ma presenti; rifles ' i addominali prese11ti; crema- di H eine Meclini ·è molto rara negli adullti e sterici pre,senti; rotulei aboliti; achillei presenti; che di . ol ilo la febib re ·p recoo'e 1a collllparsa Tredicesima giornata di malattia, sesta di degenza. Aggiornamento : lieve ripresa della m o lili1à de-

non riflessi patologici s·ensibililà: tattile, te1, 111 ica e dolorifica in ordine. Persiste ipotonia, del VII paid r1ervL c,r!l.nici; lieve. nistagmo orjzzon tale con deviazione a destra; non atassia dei movimentj. S.egr1o di Grae:fe n etta.niente po~ltivo. Veritinovesima giornala di rn,<11latlia, ve ntiduesirria dall 'irtizio del lratla1ne11lo con :,ulfamidici. Agyiorrnaniento: 1110Lil1tà attiva e p ;i.3s i'a qu asi

normale; riflessi pu1)jllarj alla luce ed alla accomiOd·azJone; Osteopcrios lei e te11dJnei superior i .p rese11Li; addomi11ali pre~.enti ; cremasterici preser1ti; rotule i apoliti; Acl1ill€i .accer1nati . No11 presenza di riflessi p.atoJogic:L Il pazie11te dice cl1e, se scende a terra, accusa senso di formicol io ag·li arti j11fcriori. Stazione eretla, accenno al Ro·ml)erg·. _ Andartura· ni gnmlJe u.n po· cli' aricale co 11 pass i strisciati. . Il 2 settem,P·r e u. s. dopo 37 f{iorni dall .i11izio del Lra:ttamento con .sulfamiòicO il n1alato viene dimess,o co11 assegnazione di una cura di caco<l~l ato di sodio per iniezioni. L'a·mm.a·1a•to è stato rivisto ultima1nente l '8 novem.b re u. s.: la motilità attiv.a e pa~siva bene conservata; il trofismo muscolare appare buon.o·; i riflessi rotulei sono tuttora p:essochè as1senti; n essuna altera·zione a carico della sensil1i!ità. And.atura normale. . ' . •

CONSIDERAZIONI

La s in ~01m.atologia clinica messa in rilievo nel nostro caso, tro·v a Lln 1·iscon trq perfetto, 1

d0lla paralisi ·ol1e no1n ha il carattere ascendente, ciò ch e conduceva ad esclt1,dore looioni 111idollari. era la co nslratazione clella ripresa celere della fu·nzioinei ner'Vosa senza atro fia mu · scola·re', in· pochii gio.r ni di trattn1nento s ulfa1

m'idico. Lai possibilità di un.ai •n1.ieli1te quale può realizzaI\Sii .1 causa delle ])LÙ sva1·iate infezioni (tifo, vaiolo, eresijp.eila, inJfluenza, n1or·bi.IJ0, ùifterirte, n1·a lari.a, ·Colera, .rabbia., ecc.) er-a anche

I)iù in11 >robabile, consid eran,do· che, tale affezione, si 1)re~ent..a d 1i so·lito o. con il carattere di lesioni n1i1dollari disseirrlinate, perciò ·c on p~ra1lisi ·d i ntoto e di seinso, Olppure con i ca1

ratJtteri di mielite tra·&veirsa: aspetti differenti a quelli cl10 .prese'Ilf?.va il nostro caso in cui, la le jone, ·ave;va1 riferimento .s1altanto ad una coim1promissiione1 della pa.rte .qin,teriorie del mi-

dallo.

AillllneLtendo una mielite dovremmo pensare che su essa, già in·&tauratasi, l'azione dei .~ulfrum:idi ci sia Sl~ata ve1»amente mira•colosa. in q·uirun:to, in pochi giio.r ni di trattarm1ento, la rip'arazi.onre d·e lla lesione 111 idollare è stata completa così da .permettere una totale ripresa, e, quel che ~ più, benza lasc iare residui . P er quanto abbi.amo rice,oc.ait.o nella lette.Tatura , non sono citati casi di mdelite del tipo ipoliomialitioo o di mielite disseminata, in cui

' '

•

JA.~NO

LII.

NUl\I:

30-31]

303

SEZIONE PRATICA

•

• iii trattamento siulfa1r1idico a1b bia da1to la· cc re. RIASSUNTO ~titutio ad integrum » della funzione nervosa L' 1\. riporro un ~so di sindrome di Land'ry, .quando vi erano i segni della gra, e ingiurria prodotta dall.agente infettivo s11l 1tessuto ner- itr.uLtata con ottimo ri.SfUltato, con 1preparati sulfamidici della varietà tiazolic i . . ,·os.o midollare. Dopo aver ri!portalta la l·etteratura ·che tratC·osiccl1è il 11ostro caso S·a r'ebbe più c.11e 11n ita la sindrome di Landry e . disci1ssa la diaco e raro. Ma ·Sie .ad una! 1r1i·eli1te, al)tbiarno ' 'Ognosi differenziale con altre affezioni del silu to conJron.t a.r e la sind1rorrn1e1 presentata d~,l stema nervoso, riafferma che, anc he ·p er la nostro nlalato anche uma ipO'l inervrite, malaitsua esperienza, l 'aiffezione m •orbosa che .porta tia ~pesse volte a deioorsio fehb1i·l e, che in a1l · il nome di sin1d.rome di Landry, è da oo:nsir· uni casi, può j!I1izia I'Sii pure acutamente (poderarsi pura~entte una s indrome che però è lin e1VTite a!pqpletica) pq1te:va e1ssiere1 ~ssia in di· del tutto ·d~frferenzia·bile da altre a1f.fezioni del 8Cuss.i01~e. Senon·cl1iè, lf' pro1babili1tà diag'nto1stisistema nerV101so, ad iin,divid.u alità cliniche e 1 cl1e per u·n.a po l·i inevrite apopletica, sono sca:ris;e nosologiche ben definita. perchò nel nostro caso, so1no ven1u ti a n1ancare nel 11todo p iù assolu1to i disturibi della sen1siBI~LIOGRAFIA. Li.l1 Là subbiettiva e1tl ob1b iettivia1 c.J1e1 nel1la poCEcoNr. 1\'Iedicina Interna, ·vol. IV. J-i.n,e vrite in genere sono presenti, ·a nc he se in CHARCOT. L e.zioni sulle malattie del sistern.a nerg·r~clo più o m len101 accentuate. tlO$o . MATrJROLO. Ma.lattie nervose. E qu.atflto. si è detito . p er I.a p·o lioimielite, vale 0PPENHEIM.. Trattato delle malattie nervo..se. anrhe {J.e'r la radicolo nevrite a1c1uta , malattia AuTon1 VARI. La pratique neurologique. Paris.. desc ritta da Villein1e e Barré nel 1916 e ;:onf ermata da altri AA. . Altre possfbilità •rruorbo&e da n1etJtere riel La-· vol10· della di ~ct1ssione no n ne cono:scian10 cd' CHIRURGIA a clovor g iudicare, -se po•t er rife.r ire il qua<l.ro di.\ noi procent.ato ad una lesio,n e i11fcttiva n1·iFlebite settica consecq.tiva · ad amputaziodoll.are piuttosto che ad una l€1si one nevrvt]ca ne dì coscia per gangrena gassosa. <l radicolo nc' ritic.l', ·s.a.re1n1!mo indoitti a pro(N. FRANKLIN, H. IIuN, E. H. CAMPBEL Jr. L. C. .pend e re i>iuttost o pflr la seconda lesione. ft·/e~. Bu.lletin of .th.e No·r~-A/r. theat. of opeL0 ·diffico1ltà <le1lf' ora ci hanno impedito d'i raitions, .v.ol. I, n 6, giugnd 1944) . . eercare un aiuto nelle ricerich e elettricl1e che La piofle1bite è .u na com1p1li•canza rara della f or~o l\r.r eb1l)ef'o potuto fo·r nirci un r rilerio a11111~utazio11e di co·S'ci.a 11ella 1piratica ci vile, ma .cliag11ostico 1diffe1renzia,lo d·erisi\'O. In ogni modo, il n·ostro caso', riafferma ll rrer recen Li. e&perie·n ze si dim·ostJ'ò molto più 1i1Lare. frequente n eilla pratica. mil Se rico110indi vidualit.à p1ur.a1n1e·o.te sintomatoil o·g icn della i~1ta 1·1:ecoc.e.111ente é trattata 1s ùbito, gli enn ~indrom.e ,d i Landry la quale, anche .p1 er la no - sc lJoli set.l'tC·i pos..sono essere evitati; e l 'esperienstra esperienza, r:r.1ane una aff-ezione che va za di 1duei casi r~port.3.ti d'agl1ii AA. è .n1erite,1ole . cons.i,d1erata a 1Sè e del tutto inconfo.n dibile con di mer1zione. e.Itri c1ua1dri di af.fczioni nerYDSe a personalità Nel 1° sotggetto, ·di 2'± anni, fer ito g·ra venos1ologi·cl1 0 e .clini r11e, b·ein delfinite. n1ente da schegigie 1d i gr.anata il 30 no'Vembre I l 11ostro cai&o a-g·giur1ge. l 'in1teresse, del bril - 194:3 al p•o•1palocio ·e coiscia ·sin. Si~ e1bbe frattulante risultato o·ltent1to , tratt.ando la · sindro- ra com·m ,i nuta al p erone, e all'ospedale di e1,•acuazione ,dopo 1)0CÙ11e ore gli ft1r:C'110 prarLicati . m e con prej)(\rati sulfarrl.idic i. •f..bri gli amernti ri'lliziando la ctzra siz,ljatiazolica.. L'ottimo ri9Ul1tato, è da ascrive1~si al fatto, Il 2 dicembre t rovavas i in .S1Lato settico· g rave che il \irus che h é:\! pro~dotto la sindron1e di oon ten·1,1>. 39°, ·p. 134 e ~'il'€'5S. sistolica 1 0~ Landry, era un,o di qu:e i virus che risenit ono .mm. ·di H1g. ~ 70 dia,s tolica, a·ccusando estredall'azione C·ll•r ativa dei 5ulfamid.ici e più pur- mo · dol.01·e all'arto :j•nifC1riore sin. cl1e ·present.a.vasi gelido con diffusa tinta bluastra, asse·n ticolar1rrente d'el1'a varietà tiazolici, da noi u ~a 1 ta (s.ta:filo cocco, strep1Lococco, pne.u moc oc - te ]a pulsazione della A. d orsale ·del piede e 1 co, ecc.) ; oppuire che, nella cosi detta· sindro- tibiale posteriore. Al pol paocio 'ris ibili. i .n1ume di· Lan,d ry, vi si.a tin vi ru1s speic~fico che si sc.ol1r in necrosi con forte ·cattivo od.ore, dai qt1ali alla pressione gemevano delle bo·l lic ine d1m10-- tra, come a noi è accaduto, su'. c ettib,i.I e di gas crepiitando; stri.s1ci dalla swperficie 1·idi essere debellato dall'azione dei su:lfamidi- , ·eln,vano la presenza di B. Welcbii. c.i ~ Ulteriori esiperienze po,t ra,nno dirci un·a paPrevia tra sfusione di 500 cc.. di sangue cirola più precisa al rigt1ardo. tratato si pra1ticò l'amputazione. a ghigliottina 1

SUNTI E RASSEGNE

1 •

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al I erzo inedia ·d·e·ll.a cos-cia.i sotto anestesia eter ea, sb,r igliando ancl1e gli inters tiZii circ·ositanti. Osservato un coagulo n ella vena fem.or~Je f.u s t1cc.h iator ·coin un catelte·re, e fu fatta la trazio11e sui bordi d el moncone con t.risice e cappuccio di pla,s ter; ' enne conclusa }',operazione oo·n una 2a trasfus ione di ,s angue e l ,inie·~ione di 100.000 U . .antitossiche d1i a1rotitosisina contro la .gan.g rena, ch e furono .ri1petute anche il giorno ·~1eguente, is tituendo ·prure la C·u ra con la 1s1uJ.fatiazina. La te1m1p. sali a 39° e 40° nonostante cl1e la s u1>erfi•ce del moncone avesse un buon as.petto grariuleggiiante. Il 12 dicernb·re si eb·b e un perio1do d1 orticaria con dolori alle spalle ed ai ·gom•i ti; e d il ~l dicem•b re do1)0 tre setti.mia.ne ·dalla fe rita entrò all 'O.sipedaJe l)rinc irp ale con te·111p. 4-0,8°, p. 128 al l' e 20 respiri; stato 1to1s sico ma non disperato , rJ1on cone un po'. tu1mido dolente. Furono n egati!Vi stri sci di sangue pei plasmodi, e negativa la rad1io1scopia 1d el 1r1Qln1one; sangue :5.500. 000 e1itro citi, ·leucociti 15.000, Hb = 72 %; gli strisci dalle gran·u lazioni mo travano la presanz.a di streptocooco emolitico B. ; nu.lla :ille urine; ·l a 1te.mp. stii 40'° non·ostante la oura oon sulfadiaz1m~ e s ulfatiazolo , lie·ve anemia ipocromiica e n el oon1rplesso si ha un i)eg.gioramento, ch·e per esclusione (febbre di tipo· settico) portò ~Ila diagnosi idi flebite settica e all 'tlntervento. Operazione. fl 1l 1Q gennaio 194±, sotto a11estesia spinale con aiuto di quella eiterea, .Sii ·rn1etton·o in luce i vasi fmnorali con i·n cisione cl1e dal basso -~run1ge al l egame nto di Pourpart: l'arteria si presenta normale, ma la vena è · tra~ form0 ta in un cordone giallo dalla tro·1111bosi inifett.iva; prolunganid o il taglio· i1n aJito parallelo al legamento iJil.guinale e di.,·aricati i mrusooli larghi ad1dominali furono esposti, i' · IV'asi r etroperitoneali, riscon-. 1trando tutta la vena esterna ili·a ca con quella · oomiune trombotiche. I tessuti circ·ostanti erano edematosi eo i vàsi lin1fafiic i e le glandole dilatati atto•r no alla vena i. oote·m ·a ; m entre Sti tentta d1i isolare qu·ella ilia.ca com·UJle da una smaglia tura gem ettero ' 'arie gocci e d~ ·pu1s crernoso. Esteso il taglio quasi sin-0 all'ombelrirco per via r etriorperìtoneale 's i potè vedere la vena C'.é11Va libera sino all 'imboooo della iliaca comune ch e èra di color grigio; nulla si notava alla vena iliac.a d eSitra. 1F u l egate la vena cav a con catgut n. 1 a -t. om1. &OJ)ra il confluire della ilia.ca, e con d1 ·en Pem.rose iru poii clliusa· la ferita negli strati larghi con cat1gut cron1dco. fino. .J\l termine d ell'operazione le condizioni del paziente· erano buone, e nel decorso posto·p erativo ml-glio,r ò la sepsi .con terri.p. a 38,5°. Nella seguente settimana ricevette per ~iniezione end 0imuscolare 580. 000 U . 0Xifor'd di proi icillina, ripetute in d ose di 10.000 ogni tre Otre e sino al termine di gennaio1 a6SOCiiandovi anche la s ulfod'iaxina, C01I1 5 trasfusioni di sangue; un edoma 'lllo se.rete e n el'la zona d ell'liliaca D. 1

))

•

[AN.NO

LII.

• NU:.\t. ;3(}:!3~]

scorniparve i:n .brave con miiglio1~an1ento p1 ogress.ivo; furono pu1te nega·tivè }e cu,lrture. dal 1111J0nco1n e per ilio1 stre1pto1cooco. Un aumento del circo1lca1 co,J laberale fu 1p oi dim·06otr:ato dalla dilatazione ~u1 p1eii'i1cia·le della vena epigastrica e ci.rco1nfl es1&~, ·di deis~Jra. Quan.d o poi il paziente lasciò 1'osipeidale il 18 marzo il m101I11c one era cic.aitrizzato i:n mo do eccellente. Commento. L'interve nto qui ,f u protratto lJ.er asse11za dei .s·e gni esteTtni locali di flebite; la persistenza d ella batt€1ri1eirrita, s.esnza · ascesh.i ed ostaornielite o al1tre infezioni, fece ammettere la fl ebit e .Siettica per escl~siooe. Il 2° caiso che fu affin·e p erm1iise di Jare una diagmosi preooce più fa cile ; sri trattarva di un &oggefJto di 2~· anni ferito il 13 dice·m bre da scheggie di artiglieria, co1n ·f ra.ttura (}a] femore e ,gin·occl1io 'd . e delle· due ossa d ella · g.amb a ; in °prj·m o n1omento fu es1)()rtata la patella e arpplicata una d01ppia sipica all'arto. Due setti1m ane dop10 il 2 gennaio entrò al Gen. H o1sirì · tal con temrp. 39°, 'P· 11 O e 20 respiri; rin1·os~i l 'involu·cro ed il drenaggio ·dalla ferita purule nta vi era crepitazione da gas e fu posi ti \ a la ri1ce1..c.a d 1el b. W eil·c hii; .mia al 5 gennaio· si trova an·c ora stato to1ssico con tem·p . di 40,5°. Il 26 gennaio s'intervenne scoprendo con ii1·cr&ion e parallela all'arcata crurale l'ilia ca esterna e ·CO·m une 1Lrom1b osate e pallide ·con tornate da tessuti edematosi e con chiazze grig ie sopra alla bi1fo1,caziione, ma al di sopra la vena cava si i1101srtrava normale. Fu legata J.a iliaca sopra alla 6ua dipartizione con seta, chiudendo gli strati larghi •con oatguit c romrico; la itemp. sce·s e al no·P1nale dopo !pochi giorni .anche oon la cura della sulfa1d·i·a zina. Il 5 febb-raio fu evacuato in· eccel.Jenti condizioni aven do la legatura della vena flebiti ca d ato oltÌimi effetti. Comrhento. Il Railey (Su.rgery in modern l-l'arfare , 19 4:2 , Edinburg) ri1por,ta che alla cc Base Hosp. » n. 111 in Fr.a n·cia nei caisi di fe~ rite di artigl~eria coo flebite seltti·ca da an1put[lzio1ne di ·cosciia &i ·e bbe nel 50 % la m ·or ~e.; in e-sse l'eti.olo1gia era dovuta allo streptococco B emolitico ed al clostridium perifrigens della gangrena gazosia. Spesso l'.interven~o fu. troppo 1tardivo e proposto contro la &ett1cam1a e J.a formazione di tr-0m 1b ì ed emboli,, e quando cv1sibili già i segni este-rni di flebite, con dolore e rossore ·doloroso; rar.coo1andò J.1 . legatura d elle ve11e sopra al trombo. . ·~real (J.A .M.A . , vol. 121 del 23 genn. 1943) racoo·m anda la . legatura d'ella vena f emo1~a le prima ~ di ogni amputazione di coscia; riporta 275 an1putazioni di eS!&a senza legatu·r a col 14, 9 % di morti per com1plicanze (emb4)1i ~) ipolmonari, in 80 casi invece fatti cun legatura prelimin1are d·e lla vena si ebbe una s<>la complicanza polm<,nare. . . . . Gli AA. per l a loro esiper1enza cons1gl1ano d1 legare la vena all'estremo su~riorEL del punto in cu·i essa è trombosata , ciò dopo operativa scope1·ta de lla medesima. D. FERRARO. 1

•

L fAN~o

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LII. NuM. 30-31]

305

SEZIONE PRATICA I

OCULISTICA

INFEZIONI •

Trasmissione della polmonite atipica pri .. miti va nell'no1no. ( DrNGLE.

Journal Ani. Nled

Ass ., 20 ge.n nai 0 1

•

1945). La Comrru~ESione per le m .a lattie acute d·e ll 'a1ppa~ato respirato·rio, dir·e tta dall' ~· '. che ~i è molto ocoupato, della :p olmonite atipica pr1mi1tiva, ha ·eseguito un esiperim1e nto· su gran·~e scala di trasmissione da uomo a u1omo del vi rus della polmonite atipi.ca 'Primitiva. . Qu.arantadrure soggetti, o:flfer~i&i v?lontar1a~ n1ente s0010 stati ·sottopo&t1 all esperi.mento d.i Lr.asmi ssione. Essi sono stati divii&i in tre gruppi e, do·p o .a?Cu~ato .a·c?erta~ento. ~ella. lor<? perfetta ·S1an1ta' r1nchi1UJS1 ed isola1t1 in d1vers1 . . appartRl.m.enti d~ w1a casa. L'isol.an1·e no e 1d·u rato due mes.1. A d un primo igruppo di 18 irIJdi':id~ ven?e irnoc~lato il mate.ria.le patol°baico (l1quld'~1 d1 lava1~gio ~€~ lai gola e sputo. id i mia.lati d1 1?olm-0n1te at1·p11ca) ·& ottoposto ad a.uto·àl1~va-gg10. Un seoon·do grUJppo d.i 12 ooggetti. ricevette .a·n alogo m ia teriale, sottoip·o sto a .filt;razione pe·r candel!l. Un ter.vo grupp<) di 112 individiu1i ricevetJte invece inoculazione di m 'a teri·a le non tratttato. I ri.Slultati fu1ro1n o i -seigt\e11ti: nel .p rimo grUJppo &i eb1be un solo caso di lieve flog·osi delle .rprime vie respira torie, nes~umo deg.li altri pazi1enlti amm.a lò. Quell 'untco SOD'O'etto amnlialatio· fu poi .accertato che avev<:t0kas~redito alle regole d 1ell'i so.la.m e·n to s,cen. d·e ndo ~ttraverso una scala di sicu.re~za a parla re con lllR1. ricoverato del piano sottostante. In queslv primo gru·p po, che avava rioevuito l'inooulazione· ·di materie.le pre&um~.bilmente sterile, non ci fu pertia.nto neppure 'Uln c:i·so· di 1

n1.a.Iattiia.

•

Negli altri due gru,p pi vi futrono 3· malati di /pol111onite ·atirpica e 5 con un quadro attenuato .p•er ogni gruppo. I rn·alati di polmonite atiipica presentarO'Ilo u11a sintomatologia del !butto identica a q~ella osservata nella malattia ad i·n sorgenza sipontane.a:. 11 periodo d1 incubazio·n e. nei soggetti inocula ti con materiale f.iltrato fu più lungo, (circa 14 gio,r ni); in qu·eilli ino·oul.atti 001n mate1·iale bruto fiuJ ·d i circa 7 giorni. In qu·e.sti ul timi l·a malattia presentò un quadro di maggiore gra·v ità. . Questi esperimenti ·sull'luon10, condotti con tecnita impeccabile, costitu:i1SiC01DJo un vero modello di sperimentaz~òne orig&n.izzat~ co·n rig·orosità di .m etodo, ampiezza di vedute, larghezza di mezzi. Il risultato di questo esperimento è I.a dimostrazione che filtrati .pirivi d]. batteri, e contenenti presum·ib i1mente un viru.9 possono provocare la in•s orgenza nell 'uom10 ·della polmonite atipioa· primitiva. · G. GruNcm . 1

. '

Fenomeni snbiettivi della vista .

•

(R. ScHMIDT, Folia Ther., n : 9, setJtembre 1943). I fenomeni subiett1livi a carico della vista no11 sono rari. ·La loro espressione diagnostica può e.&sere rilevata da accurate osservazio·n i. La mag.g ior parte di tali disturbi subiettiYi avvengooo attraverso v~riazioni nell'occhio stesso, o traggo·n o origip.e da fenomeni cerebrali; ed alcuni sono durevoli, altri passeg• ger1. Diffuse sono le co.&ì· dette «m·osche volanti». Si tra•tta di alterazioni nel can1po1 visivo , che a1)paiono con1e O·mibre di diverso .aspetto (filamen1ti, punte, cer chi) che .trave r sano il ~.arnpo visivo e coi movimenti dell 'occhio oscillano ' . quà a là, ma col riposo tornano· alle precedenti posiiziorµi. Esse 6embrano ridursi di volume quando vengono osservate con l'illuminazione _d 'ella specchio o~talmosco•pico. Nel complesso danno un disturbo della visione indolente, ma spiacevole e• mole.sto. . Verosimilmente si tra1tta di frustoli cellula1i, o di origine mesodermica fibrinosa, che ap-. partengono alla retina o coroide e sono in1tra visti come siluette. ' Nelle escursio•ni · oculari e per inoremento. ain1che dal corpo vitreo confluiscono in&ieme e' danno ombre più intense; prodµcono con la rn·over1ienza int·e rna dall'occhio i ca atteri subiebtivi della malattia, ohe 60no spess~ di discreto speisso•r e, e talor·a a1n1che durev'O,l i. Il loro spostame.n to arvviene · coi movimenti de} bulbo ma suhiettivamente si 1diilesauano ·C·Ol riposo. L'o:rigin~ com:e dicen1mo avviene dagli strati in1terni ocula:r-i, per flogoi&i, degenerazione o emorragie della retina, del vitreo, dalla caroide, e presto si ren<l'o·n o visibili al-l'oftalmoscopia. · Co·me sintomi precoci figurano nei distacchi di retina (deformazione anche· delle immagini) per flo·g osi della vena centrale della · r~tina. e possono presen1tare ingrandimenti o imrp·icciolime.n ti nella visione. Disturbi del c.am1p o visivo si possono :avere anche in dipendenza di altar·aziom~ della lente cristallina; però queste son·o fisse rper for ma e posizi o.n e. . . . . . . Così pure subdoli e lenti dJ.:&turb1 visivi derivano da alte·razioni della co1rnea e dell 'umor a cqueo, che colpiscono tu1tto il car,np~ visivo di un occhio con caratteri analoghi a1 precedenti. ·Un singolare fe n o·m eno visivo è qu ello della cc cromatopsia » alla luce; . essa compare con gli a urne nit i di pressione oculare e n ell 'ed1ema r etinico coroideo Gglauco,m a). Il divenir n~ro (melanosi) degli occhi 5i ha per tumori, per lue cerebrale e per fatti dì ipel"lensio1n e. Devesi .p ure pensare per l'etiol ogia all'art~riosclerosi, ed alle malattie del

306

IL .POLICLJNIOO »

ricambio (diabete, nefrite) a·gli alti gradi di oligoemia, all'esaurimento nervoso, ai collassi . della pressione. Le 0 b11u·b·ilazio111i e scobon11i del o~;po visi,ro sono talvolta dovuti 'a spasmo dei vasi sangui .. gni della retina, o in period'o iniziale all'embolia e trombosi. Gli stessi fatlti derivano da anomalie della refrazion·e , e distu.r bi patologici della cornea e dell'iride, e per: astigrna tismo irr~golare. Si rivelano, anche p ertuirbazioni visive per les iOni cerebra.li della regio n·e calcarina, e del centro ottico, e par feri1te e contusioni ancl1e <la cause di guerra. , La diplo·p ia· n1onoculare si ,·erific.a anche IJer alterazioni e distacco clella zona irid'eo-· cristallina. La colorazione gialla delle immagini ])UÒ aversi per assunzione di sa.n 1tonina o per itterizia; a_ltri 1r1edicamen1ti possono anrl1e dare la xantopiSia (ac . .p•i crico?). · Il · fatto <li u11a visione n1onoculare con fosfeni i,ntensi ed imma1gini colorate sta ad indicare un sop·:.avve·n uto dannegg iamento delJa relina o delJ ' 01ttico, ed i lampi davanti agli occhi d erivano da risentimenti della retina, cl1e sono tipici .anche per I 'aum,ento di pressione interna dell'occhio. Anche deviazioni e 111alattie delle cilia possono instaurare lesioni della cornea e visive. Qu·a si abituali nelle retiniti e coroiditi, si hanno an~he scoto1ni nell'en1icrania; ed i feno•r11eni · lun1inosi (fo·s feni) possono avere natura sfu·g gevole, e s-i sottraggono alle dimostrazioni obiettive. . In vari casi si può avere emicrania e par:1lisi dei mu·scoli di un lato, con fosfeni m obili che soirto anche un sintomo inequivocabile nel presitadio della a.Iiterio-sclerosi cerebrale. S,i hanno pure nell 'ins.ulto apoplettico, nella p·a ralisi progressiva, per ipertonia, scle1;osi renale, e sèguit1 di epilessia e per iun1ori cerebrali di1 ogni lobo. Molti d 'eii disturbi o·tltici di 1tal genere su· bieLtiv·o cad.ono nel campo della fJSichinitria .. Tutte· le illusio1ni otitiche 6ono ' rere })er cezit>ni oculari, c he il cervello ve.de nelle sue a llucinazioni; variazio,ni senso riali che senza (norn1a) avanzano. dall,esterno all'interno. C·o1m•paioni0: anohe all·u cinazioni viiSiv~ per fatti istero-epilettici, ·nel delirio, nelle manifestazioni arterosclerottiche cereb1"'ia.li (ram.mollime11ti e demenza senile). ed in lesioni del cervello trauma1tiche o par alta teml)era1t.ura . Tali os&ervazio.n i 'furono· allargate p,e r le in .. tossicazio1n i da Mescalina, da llascl1isc, d1urante le quali si vedono imrna g ini defo·r m.ate. Anch e g·li istero epilet•tici , ,edono imn1a1gini assaj ingradite o impicciolite per eisalitazio.ne dello '&pirito che le percepisce alterate (anir11ali, mostri). Cefite. volte si 11anno per di- · sturbii del sonno. Negli i sterici il cam p10 visivo l>UÒ po1~ tornare lib·eiro. 1

{A1'.No Lll: NuM. :10-311

Di freq.uente i disturbi si incontrano co11 idee, des ideri, timori, e d u rano da a lcune ore ad ail!Ili d'i tem•po, av~ndosi façilm·e nte: rica~ <lu•le. Certi casi di simulazion.eJ sono difficili a <liscriminarsi. D. FERRARO. 1

CENNI

BIBLIOGRAFICI

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U. NuvoLr. Anatomia. Rad:iolo gica e Cliriica delle ailtenazioni di svilup,pjo della oolonna 1

Ro111a,. Stu1dio Editoriale d'e gli s~udi uni1Versitari , 1945, ·1lag·g. 28±, con 227 f1gure. Prez1,o L. 750.

vertebrale.

Dopo l11n a e a111·iente e cl1iara de•s c.rizione cl el~o1 ·s vilutppo e1nhriologi•co· d'e lla co.Jo,nna vertebrale e del suo accrescin1en1to nella vita exLrauteri11a, l 'll. tratta a fo1n 1do i capitoli riguarrlanti le ernie e le alterazioni d lel nucleo polfllOl5o, le alt.erazio·n i della strutt.ura vertebrale .per a..ltterazio11i <.l : ossificazione, le ma1fot1r1azioni ' 'ertob·r ali, i turb..1menti ·di accrescimen1o della colonna veirteib rale, le variazioni della < 0111fi,g urazio·ne .g enerale .dell&' colonna, le a]tera zior1i anato11Liche chei aoco1mtp·a gnano le malform'a zioni , ·ertebrali. /\_ qu1etSJti capito·l i &eguo110 quelli s11lla sinto111atolo1g ia le,gata aJ:l e malfoI'mazioni ' efltebrali (sindf1011ni dolorifiche da rna}formàzioni n1eningo-sr>inali, lom•b o-.sacrali. sinpron1i si~ 1p~rtiche .leg:ata a m:alformazioni lombo-siacr.al1, s1ndromÌl, viscerali legate anche ~: se a, n1alforn1azioni lon1bo·-sacra.l i, sindromi 'isceirali varie ri1feribili a m ·alif01m1azi1o[li me111ngo-spinali, sin dro·n1i lega~ a 1nia1lforanazio11i n1eningo-s1)inali del tratto cervico -dorsa.le). E studiata poi la ;patogen€Gi delle sind'ro1Jl1i cli11iche da m ·a lformazioni mooin.g ·o-spina,Ji ed è infi.ne p:r.ecisata. la teta:piil ·delle maniifeistazio·n i cli11ic.l1e leg·ate alle malform.a zioni rm€rningo._ ~inali . · · La sola e 11u11c iazio11 e (lej tit1c·1li dagli argo1 11enti tra1ttaLi da] Nl1voli, c:i dice quant9 va&to e coo11plesso €d al"duo sia .. tato hl lavoro in1 l'a·p reso dall 'A. Non vi può osscre g·iu·sta1 inte1'pretazio ne ra diolo·g ica de lle al terazio1n i di svilup p o1 della colonna vertebra·1e s·e noo1. &i ha esatta cb1gnizione della suia. .errr1briologia, d'ella 1S1Ua anatomia e della· sua ana1tom.ia IJiato logica·. Unilierto Nuvoli, coadiucvato 00 n .g rande .p erizia e·d acuta intelligenza dal coimiPian ·ho fratè1llo Innocenzo, ha saputo . su.p erare le inntU1merevoli diffic.oltà della tecnica di disSiezione partico,I .armente .delic.a ta e fine neoe•s saria per porta.re a fo,nd o tali ·sLudi. Il la vo'l~C·1, co·n do,tto1 cori se rio, rigore scie11tifico è ~Lato iniziato 20 anni or son-0 e solo ' oggi condotto a termin·e: gli argo1m·enti sooo stati a 1ffro·D.1tati e chia.riti doipo1 lunga rnaturazione. E qu·ello cl1ei più im:p1o rta, il Nuvoli è giunto a conclusioni quasi se1n1p re nu·orve, le q:u1a1li , se p1u r no•n :&aranno1 ·d'a tuifJti accettate senza discussione·, .s1egnano in·dub1b-ian1;ente un 1

• [~NNO

LII . NUM. 30-31]

SE'ZIONE PRA1'1CA

007

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{Yrogresso. noteivo le .nel · campa di questi studi. A questo rgrope&i to S0 Il·O d€·l più vi ' 70 intereslSe le originali co•n ce~ìo1ni e di.mo,s trazio·n i dell' A. s u qua·n to .fi1gu.ar.da 11 canale di Hal1n 1.a flolJliiliazione ed il nurr1ero d·e i nuclei di osisi~ f~cazi?'L!e ~ell~ ver~b1r~, l ' es.istenz~ degli anel -L1 ep1fl!S(\r1 rutenut1 com:u.n€iffiente ·dischi la · 1)éltogen.es.i delle ernie dtel nÙ·cloo polpos~, i rap,i-"\o·fit1 con la. in.a]foir mazione ~ella menifllge e le malformaz10n1 _ossee e }e 1S11n·d·r omi legate a que&tie malfor:rr..az1oni (con 1S1peciale ri-ruardo alle ·slÌJli.duo1m1i ren·a li sin~ mai~rip: e allGt ·~indro1

1ni trofiche). ·

éa l ett.u.ra d ell 'op1era ·d el Nuvoli, riccamente co.rreda~a.

cl.a schen1i! da fo1to·g rafie di p·r eparati anatorru.c1 e d,a. r·a d1ogram;roi molto din1ostra1tivi fornisce allo &tu1diio1sio nuo ve vedute, chiare interpretazioni di oscuri ,fatti ed Òrio·inali 5 , soluzioni di probleimi fino•ra in,~oluti. Il vo\.~.n~e'. ~ta~1pato in .mo.menti pJ~tico1ar n 1en-te d1~f1c1l1, s1 presenta so·t lo u·n ' o~tlJIDa veste t~poig .rafi-ca. . . .. A. 1

di base a oonsidef~zio·ni. sull~ frcquenzia (fn ra:pporto al; sesso, al t1po1 d1 ernia, .,a.JJ,a durata dello strozzan1ento), &ullo stato· an·atomico looale ·e sulla t erapia.. 1Particolare attenzio0.e è ld~dioa.ta al tra~ta:mento dell '•ansa s~rozzata (resezioni enterorraf1e~ enteJ~E>Sit01m1ie) e ai relativi. r1sultati. L 'uso corretto del bottone di Murphy n elle anasto·m osi P:uò tTo~are a;nco·r a qui buon campo di app·l icaz..ione. V iene r accomandata· la scelta aocurata . del · m etodo di .a·n estesia, <X»n littnitél'Zlione della rachi a fa,701~ d ella anestesia locale. La. narcosi va u sata soltaJnto co·m e ·m etodo di eccezione e !deve. essere regolarme11le preceduta d a svuotam~nto gastrico.

La reazione di deviazione del complemento nelle leuce. mie croniche. M. - Ha pra-ticato. in 8 leu cemici ' 3 li~fatici e 5 .mieloi~i, la. de~iazio.11e del c01~n1ple m endo· .u~1 ando come antigene quello· alcoolico e cole-&ter1n1co prepatrato ·dia linfo·o-hiando·l e. ascellari di un lev cemi?O linfatic?· L~ r :azJ.on e, sia primai c? e cloop Roe11 t.ge11terap1a 1 e stata sempre ·11egat1va. Espone i fatti ed esamina le varie ca\1 se a cui potrebbero essere dovuti. Mrr(FiC.I.A

AccADEMIE. Soci~tà

SocmrA MEDICHE, CONGRESSI • Medico-Chirurgica di Bari.

Seduta diel 4 aprile 1945. Presiede il

Prof.

L u 1a1 FEaRANNINI

Sull'uso locale della Penicillina in talune. dermatosi. Contributo cllnlco·sperimental&. CALETI'f G. - · Hai speclmentato1 ii1 36 oasi di dermatosi (in11petig ini , eczemi con infezioni s.econdarie, u stioni, ulcern.zio,n i torrpide, foruncoli) pom·a ta alla .Pe~icillin.a (~ U.OX. per gr.) ottenen;d b l!uon1 r1sulta t1. Nessun . risultato efficac.e venne jnvece riscontrato in p &O·r 1asi, lupu s eritemato?o, lupws volgaire, scrofuloderma ed un caso di epiteliom1a.

lnftuenza ·della lattoflavina e. dell'associazione lattoflavlna-ins.ulina sul ricambio purinico. · . B·uo.NSANTE A. e MALLA.no1 G. - P arterldo· dalla affinità di , str~ttura: ch~mica. CSii~ten-te fra vitam 1in A B~ e

I .enzima xant.1noss1das100. h an no· praticato 1ndag1ni su 14 soggetti seQUendo la c.urva oraria uricoern ica, 1 uricuria g·lo.b ale delle 24 oTe e Ja ourva glioemiica, do po somministi;azio,n e di 1

l éltto.flavjna, di lattoflavina-insulina. o· di° insulina da sola. In ba~e ai risultati otten·u·li con cludono che: 1) la l attoflavina determina un aumento ..co~ stante della uricem.i a e !della u ricuria totale, m er1t1:e . r1~n eser,cita ~c?na a!lione s~l r~ca1m~io gluc1·d100, 2) I :assoc1aJ:1one l·atto fl av1na-1ns.ul1na de.: tcl'mina lln aume11to del! 'uricemia senza iperuricuri•a corrispondente; 3) la insulina da s-0la si dinwstra senza influenza sul r~ cambio, purinico. ' G li AA . at lribui$,cono l'·azio11e attivatrice dimostrata dalla latLo·flaYin·a sul ricambio purinico al nucleo all'ossazinico in comu11e con l a xantinossidasi. Re.sta da indagare il m eccanism .o dell 'i11fluienza dissociativa che l 'ins ulina esrplica sull 'azione attivati·ice della lattoifJoavin.a.. 1

Contributo clinico-statico allo studio dello strozzamento erniario (714 casi). DE BLASf A. - 714 casi di s.trozzaimen to ernia.. rin, operati con una mortaljtà del 6,44 %, servono

Il plano Beveridge per l'assistenza sòciale 'frurono C. ~ PaTla de~ piano in questio·n e iJ1~1st1;aindone le particolarità e aus,pica clie in l tal1a .11 pr~1blema dell~ assicurazioni sociali ver1ga aYv1ato ad una soluz1o·n e esatta. L. - RJchiama l'ait tenzione particocriterio· fond•a-m entale de l piano Bever1dge: lott,aire co·n tro l'ign oranza, I 'ozio, la n1alatti1~, la n11iser.i a . lo squallore; apolire il . bisogno che e t1no scan1d!alo . D•a questo principio sc.aturi!'!(;Ono tre ooro11ari: 1) neces.s~tà di una pensio11e sufficjente per le necessità indiviquali e non fissata. arbi trari1aimiente, J>erc:Qè, se 1~ pensioni fossero inferiori al bis-0.g no,. le ·spese per disoccupazione, malattie, infanzia , ecc. s.arep be,r o · pagate n on direttam ente i11 co•n tanti .m a indirettamente in privazioni e m enomazio11i dell 'efficienza 11ma11a; ~ necessità di corrispon~e.re 1e per1sio·ni indip~ndentem·en te dalle co·n ldizioni ecor1om:icl1e del p·e nsionando, p er modo ché non ve·n ga soppress·a la iprevi.d enza i.ndividu1a le sp$i élllmente i11 rapporto col desi•d erio di p.roct1rarsi agt maggiori ; 3) necessità di rinunziare a! fissar e un li1n:i te di età per le p enSiioni d i vecchiaia ed ammiettere invece che, dopo una certa età, 65 ;inni per i m usr.hi e 60 per le fe n1n1ine. ognuno possa. chiedere di and·a·r e a riposo o i){)Ssa anche essere sottopos to ai giudizio di ina})ilità, percl1è il forzare nd a1i d!are a ri·p oso chi ,a.nèora ha desiderio e capac ità di lavora!l·e e l'obb·l igare {I l avor are chi non h ai pii1 caip-acità e vo]o.n Là sono· egualme nte due jng~u8tizie. Qua·nto agli a·s.segni fami g liari e . &in1ili g·iustamen te B-everidge p en sa ch e essi d ebbono •andare a ca1~ioo dello Stato ;perchè i salari rlebbono basarsi sulla cap .arc ità produttiva del lavornto1·e e non su11· numero dei suoi famdgliari. FERRANNINI l nri;i~nte sul

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La pseudo-demenza in psichiatria forense. T 1NELL1 G. Descrive due casi o ss~nrati a scopo psichiatrico foren se. Dopo •aver succintamente e$poslo le varie ipotesi i)atogeneliche sulla pseutl o-demenza, in base alle p,r oprie osservazioni ritiene l a fo rma cli n a tura psicogena e perciò inYoca n ei gi t1~izi criteri di indulgenzoa .

l l Segretario .

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<< J'L POLlCLl NTOO n

APPUNTI

[ANNO LII. Nu~1. 30-31J

PER IL MEDICO PRATICO.

CASISTICA E TERAPIA Pericardite purulenta corata con penicillina per via intraperacardica.

ricardio venne pe·r duto e qui·n ·di la diagnosi di 1)ericardite pneu11101coccica secondaria a poln10nite vie.ne arrfer:niata solta nrto in via clinicai, senza oorredo di esami batterJosoop1ico e cul1turale del liquido IJericardico . · M. L. 1

A. W. Wise e L. E. Sha.f er (J.A .M.A., 127, 58·3, 110 n1arzo 1945) descrivono b1revemente u1n1 c1a1S!o di · pericardite ·p u,rulen ta in siorta c·o:me complicaz i·0 ne di una 1po1lmo1n it1ei lo1b are de.1 lobo in.ferioir·ei di sin1istra: si tratta di una donna di 31 .1 nni, in 1gravi con1dizioni generali, co·n fehhre, . to sse, qis.pnea, 1do.10.r i ltoTacici, , pal·p ltazioni, emottisi; es&a presienta a ' carico del la parte inferiore dell' emitora·ce sinistr.o respir·o a carattore tubarico, 1Yettoriloqui.a afor1a, aum·e111to del .fren1ifìo v.t., ipoifonesi; a carico dell '.a1prparato ca·rdio-,rascolare: toni del cuore attutiti e difficilmente i)eroettibili, z·0'111a di o,t·~usità in regione cardiaca molto più a.m pia ·che di norma (da ·Circa 3 c·m . a de.s tra dello stern.o fino, .a·ll'a!Sloollare media a sini s tra), p1ressione arteri-0is1ai 108/70. L ' esar1lJe radiografico coofermò la diagnosi di po.Imonite 1oba.re sinistra con versamento l i1ericar·di co; 1'er&a1r1e del Sa·n gue d1imostrò una leu1cocitosi ,d i 13. 650 con n·eutr·ofilia; l'omor.ultura ru niegatiiv a; l'espettoriaito era ricco di pneumoic occhi. Per 5 giorni venne continuata la cura sulfrunidica .g ià iniziata prima <lell 'ingresso della malata in iospedale·: e cioè g. 1 di sulfadiJazina ogn·i ·i or~; tuttavia lo stato della pazientte continuò a pegfgiorare e la ·dispne<i divenne int.ensiii&sima, onde si dovette rico·r rere a so·m ministDaizioni di ossigeno, e rd i digitale; la te•n11peratura si maniton,e va frattanto intoTIIlo ai 39°,5..40°. Co sl stavano le cose quando gli AA., ·p rocurati·si UJill su.tìfic iente quanti4tivo di penicillina, rni1sero in opera tale iDJuova ter.apia. Sospesa 1.a sul.faidiazi:n.a , fu somministra·t a la peni•cillin a in do·&i di 15. 000 unità Oxfo1rid par via in... itram1UJsooliare, ogni 3· ore, per 3 1gi100-ni consecutiva:InJell!t e. Siccorr1e Je co·n dizio·n i della mala·ta non erano gran che camibJa te, v.enne allora eseguita la ipurn.tura del pericardio e -- e&tratti 70 ac. di un liqi1·ido toribido, ematioo, nettiarrne n1te puruleinto - 40.000 uniità Oxfo:nd <l'i p·enicilli·n·a in 30 cc. idi SO·l uzi101n e isotoni10 a di cloruro di sodio1 venrnef101 introdotte 1diretta m.e nte nel cavo pericard.ioo. L 'in ter.v·en to fu b 1oois·s imo soppo1r ta to e in 16 10Te la ten11pei:r:atura divenne no r.mal·e e tale riin.ase; anch·e la l eucoic itos,i arn·d ò gradatamente dim.inuen·do" Nei 5 giorni segu1enti si &amministrò ipenicillina .p er vi1a intramu1s oolare in dosi progressivamootte docresoen ti. Al 34° giorno ·di permanenza i;n, ospedale, la paziente ven·n e d 1imeS&a guarita.i. Per UIIl diSlgllllido, il liq1u i·do est1~atto dal pe1

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Il .tr.attamente dell'endocardite lenta con peni· cillina; La effi1caçia curativa ·della •p enicillina nella endo1card'i~ lenta è an1co ra su.b-iu,d'ice. Trattan.d osi di u,n a n1alattia ~ le n.ta eivo1uzi1o·n e e lun1go decoriso e con periodi d:i remrissione, prima di poitere esiprin1.ere un giudiz·i o definitivo oiir ca la efficacia di un qualsiasi rriiezzo tera·peuLic o, occorre ·p rotrarre per lungo tempo l'osservazione dei n1alati. Questiél risen a si deve fare nei riguardi di alcuni casi di ein1~ocardiLe lenta, tratta1ti con J)enicillima, 1S1U cui ri.fersconro Dawson M. H. e Hunter T. H. (J. A. M. A., 127, 1~·9, 20 \jellln·aio 11945). . Questi AA. ha11no tra,ttato coin peniicillina 27 ca:&i d 1i em1doca:r:diite lenita. In 21 d ,e i 27 malati trattati la malattia è, appar~ntementa almeno, guarita clinicamente e le en1oco·l1ture sono divenute negative per lo stre-ptococco viridante. Nella maggior parte dei casi ~ stata imtpiagata, come coa,diuiVante della :pen1cillina, la epari·na, la quale, conm è nooo, è già in u·SO da aJ.ouni anni ne.Ila tera1)ia della endocardite lenta. · Le <;!osi di ·p enicillina ilmpiegate hanno .molto variato nei singoli oasi e così pura la vi.a di soirn.miilfli&trazione. · La maggior parte dei casi .f u trattata ·p er un primo ciclo di 21 giorni con u·n a dose di pe11 icillina, che si aggi1rava S1Ul le 300. 000 uniiità (>:xiforrd al gi·orno. Dopo ,questo primo ciclo se le emocolture si mantenevano anco·r a posi1tiive per lo· streiptocooco, s] ri/petevano uno o più cicli di. trattamento. I malati soin o stati ise.gll!iti, dopo la presunta guarigione clinica e batJteriologica per un periodo dii tempo vario; 10 per oltre 6 mesi, gli altri per un pariodo inferiorre ai 6 mesi. Gli AA. accettano come assai ipiro1b abile una guangio,n e d efinitiva in. tutti quei ca·Sli nei quali la emocoltuir a si dimo1&tra ri1pe1tutam-ente ne gativa p1er 4 settimane 1dÒ1p o il trattamento con penicilli•n a. . . . PUJr semb.r iandoci questo, un c ri terio p1utJtOsto ~DJfido e pur m1antenen do il e rise·r ve ·Sopra espresse, oi,r ca la attendib ilità del giudizio di definit~va guarigione nell'emdoicardite lenta, riteniamo ,c h,e i ri18ul1tati ,conseguiti d'a.gli AA. americani siano da consi.derarni. m1olto interes.. santi ed in.coraggian.t i. Ci a.ugurian1ò che essi ·p ossano trovare pronta e più sicura coinfermia oosì finaJimen.te sa1

1 ;

[~No

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LII. NuM. 30-31]

SEZIONE PRATICA

309

' I

rebbeiro1 coronarti da &uocesso i numerosi tentati:vi , che stu,d iosi d1 tutte le n0zionalità l1antruo1 oompiiuto1 e :s1ta.nno· oom1pi.en·do rper debella1re qru1ell'in.esol"a·b ile miàrattia ·ohe è la endocaird.~te lelllta. ·G. G '1uNcH1. 1

con·g~nita

La penicillina· nella cura della sifilide infantile. · 1

1 1•

questa no ta p ieventiva B. V. Platoiu , ·"'-· L. Ilill, N. R. Ingrahaml,. M. S. Goo1dwin, E. E. \i\~11kin1soo, A. E. Hansén (J.A.M.A ., l fB7 : 582, 10 ma·rzo 19415) puibb1l1cano· i ,Tisultati di ricerche ·c:o11npiUlte in1 quattro Univ er.sità americane ('Raliti1n1ora, Fila\d elfi1a1, Galveston e NewOrleans) sru 69 neonati 1·00 n segni ev.~denti di · si.fili1de f !o•n gooita, sotto.p·o sti ad lll,n trattamento rd i :penicillina so1di ca, Slenz.a ·che fossero pir a' tic.ate a1tr'ei cure ainltiluetiche. La tera.ip1ra ·è stat.a1 ei&e1gu.ità ·Co1m1e S€.baje: 60 in.iezio.n i intramiuscol.a ri cd i penicillina in so'1uzi:one· sali·n a 1 o1ani 3 oir e, iper i&ette giorni e n1ezz·()I; tdo•se' toital~: 1da •16.000 a 312.000 unità Oxford! per chilogrammo, di p eso c·o·rpor'eo. . In 314 casi rfu oss1eirva1ta reaz.i on·e ·feb.b rile· nel primo e seco·n ,d o g io1r1no ·di ·cura, r1eazi1one di 8oli1to 1iev·e re della duratJal di ci:rica tre giio·r ni; in un solo <taso vi fu un imiprov:vi1&q, 1grave collasso·; 5 casi· ven.n aro a morte (24 1orre, 7 gio~11.1, 9 ~O(['ni, 5 Siettimane e 14 ·s ettimane ~oip-0 l'inµ,io· della cura) senza ·cl1e , f-0sse po1&s1b1le stabilire sei l'esito ~nfausto· ·d i1pen.diess1e ·d alla · teir·ap~a · 6 ·delle .aa,1tJtiivei cci1n1dizionì gen.e rali .e a.allei mianifestazio1n i luetiche evolu:tirvie pre5entate ~d~ questi so ggetti. . In ge1111er.ale i .risQ.11ltati f.u1vo:110 fa vor·evo-11: guar,i gjone' 1delles les~o·ni ou.t an·ee 1ei mu1co~·e du: ranite il trattamento ·o •po!co, ·d'o1p 0 la fine di questo; guarig.io1n1C1 1deil 1'a rinite, ·d ar 2 settim·ane a 2 m1e si do1p o la .cura; scomlplalì&a, entra 2-6 miesi, dei segni .ra di-0·g.rafici di osteite; regresis.i•one ·dell'e·pl3.to·-Slp1lenom1egalia e · delle tun1efaziorn i linf.ogihian1do1lari 1 entT'o, 3 mesi; norn1alizzaz.i o1n e detgli eveint~·a li r.e perti rp1a1tologici .del liquor in un perio1do variàbile da 8 1gioirn.ii a 6 !pesi. Deii 69 ·cai&i. , · 3 9 s on o sita ti seguiiti per .. vari mesi (da. 4 a 112 m esi) : id i questi, 2.5 sono o~a so•ggett~ no·rmali, 21 di essi pl"lesen tan·do reperilii si·ero·lo•gici negativi1e 4 dubbi! ; ini 5 invece reperti sieroldgioi 1&ono· ridi'V€1I1tati p-0siti-vi in un'•epoca vafia.n ·t e fira i! 3 e i 6 mlesi dalla cu'ta: in ·2 ·dii questi 5 si è veri~i1cata - · 6 m esi_ dorpo la · cura -· una. rica·d'lll~a della sintoma to·lo·g ia clinica. · Gli AA. ritein gono· ohe lo· schema di terapia da loir:Ql seguito vada1 mo1d:1ftca.to in· av1v enire,, an·che .in base, ai risultati .cl1•e s.aranm.10 ottenuti con i vari f&ol1emi · ·di tera.p i.a IJteniciillinica. della lue ia1cquisita, recente, degli ·a·dulti ; ma, fin d 'ora giudioaJ11do· utile un au·m ento d'ella dos1e totale de:t meidiioa1nen1no1, co·n sig:J.iano in via 1)rovV'isoria utna do·se· totale di 40. 000 uni. 111

tà Oxf.o·rd p!~r chil;orgran1.m o· di p·eso c-0·~·teo, suddivisa in 60 iniezio1n i intraim uscolavÌ, da p~·ati1oarsi enitro· ~ p~d· o· di. ·teimp 0 ·~i sette gio1rni e m1ezzo. Sotto·lineano inoltrie l l1mrportanz:é! di un'iaidie;g·uata terapia di s·ostegno e s~n· to.mati.ca nei b·in1h·i OOIIl ma·nifestazioni mor· b·ose aouit e. ' · Le rica d1ulte, si.a s.ie·r olo!giche che cli11icl1e, v.a nno our·a·t e con una dose tota].e do·ppia di quella iniziale. M. L .

Cura dello. blenorragia con sette diversi sali di penicillina e studio delle loro proprietà irri· tanti sui muscoli. L. E.. P:utnam, H. W elch e S. Olansky (J. A. 1l!l. A., 127,, ~·7 genn·a io 1945) r~ferì-· scono i ri1SUJlta·t i ' ·o tten,u.t:i! in 3·5 m ia.lati di ro·nmle su.l fa·m i·do resistem1ti d'i ble·n·o:riragi·a : essi vynnero ,d ivisi in •S:ette grt:Ipp·i·; cia&cu,n gru•p1~10 di 5 individui] rfu trattato co·n. uro. ·dive 1"So , sale di i:) enicilliiia; furo1n 91 usa ti ·Sa.il.i, di so1~ i o, litio, ammonio, st~o,nzio·, calc·i.o, magnesjo· e p ntas9io;. la posologia era la· 13egu1ente: 100.000 uni1tà di ogn1r i&ale, .so~oilte in cc. 20 di so•luzion-e i1soto nica id i clo;ru:ro ·di .so1dio <e suddivise in quattro 1do1si ·u1gU1q1li, ·ohe veinivano1 ·date ·di tre òre in tre ore. La !g.uarig.iou1e a v-v~n1e illl tutti i casi e .dll.,mois~raita ·dalla n1eigat~v1i:tà del·l·e cu~ ture eseguite n el pri.mo·, terzoi e ·qruin.t o giorno· dopo. il trattaimento Soil tanto il pr€.jparaJto ·di peni·cillina e amn10nio ristultò molto 1dolo:roso1peir 1iiniezione intra. mUJS1colare e soltanto qu-es.to·;· iniettat·o in.tr.adermi1c a1men1te i·n con.i.g li, ·i n -via.r ie ·dosi p ro.g·I"essiv.aim ente crescenti <l·a 2.000 a ìl i0.000· unità (ogin.] dose .ess·e n-d o ·diluita i.n; oc. 0,5 di ac qua di·Siti1l.l ata), pr0V0 CÒ u n a reazione emo·r ragica locale· nell~ sede ·dell'inie·zione, ·alle dosi ·di 6 mila lllilità e super:riori. )?er qn.çt1n to riguaf!da i d·i sturb1i sogg·e ttivi (1doloir.e) a .secon1da ideJia sede in cui veni'Vano pratioaite Je i niezion·i., ·queste ar:ano m 1eglia s0tp·p1ortate ·~e l'ini1ezi o•n e veniva: eSlegruiita nei gll.Uteii 1c;h1e no11 se lo -eir a nel deltoide e tDieil trìcfpiiit e . 1

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M. L.

Rammentiamo l'interessante Monografia :

Dott . FURIO TRAVAGLI

già a. v . del reparto Dermosifilopatico degli Ospedali Civili di Genova

La bismutoterap.ia della sifilfde Vò1u·m e in-8, di p agg. I V-72 • (N. 11 d~le Monografie medico-Ohirur.giche d '.attu·a.Lità). Oollezione del « PoIL clinico», nitidame n.t e stampato su carta semipatinata. 'Prezzo L. 2 4. •P er gld .aibbonati al « Policlinico,, od a qu.alsiiaisi dei n10stri quiattro periodici, solo L. 2 1 .8 O fr.ainco di porto in Italià. ' I nivia re Vaglia Postale alla Ditta LUIGI POZZI, editore. Via Sist~na, 14. • ROMA. •

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IL POLI CLINICO »

(ANNO

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LII. NuM. 30·31]

PROFES . S ION ALE. NELLA VITA • .. MOMIME PROMOZIONI ED OMORIFICEMZE

Onoranze al Prof. Giovanni Miranda,

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Il 21 ·m aggo· u. s., per iniziativa. della Fa~ltà f\Iedica e della R. Accademia Medic<>-Cl1irurgica-di 1'l,a poli, furono tributat~ a GrovANNJ M1RANDA, professore e.merito· nell'Ateneo NapoJetano, le ono·ranze che, per ra·g io ni politicl1c, non gli si erano potu le rendere in occasione d.el is.u io collocamento a riposo per limiti di età. A readere omiaggio all'Illustre Maestro, che per o]tre. un trentennio è stato insegnante d'i Clinica ostetrico-ginecologica nell'Università di Napoli, eraJ1<J i11 tervenu Li S. E: il Ministro' della Pubblica I., ·.S. E. il Prefetto della Provincia di Néiipoli, il ~la gnifjco Re ttore clella R. Univ~rsità d,i Roma prof. Caronia, numerose autorità accadem-iche e politiche e un p·u b.b lico foltissimo di medici e di studenti. Presero la. p arola il prof. Omodeo, Re ttore l\fngnifico del l'Università di l apoli, il prof. Arangio Ruiz, l\Iinistro id'e lla ~bblica Isjt ruzione, il prof. Qwagli,a.rieJ.Jo Presidente della R. Accademia Me-: dJco-chirùrgica, il prof. D. Guglielmo, preside de1la Facoltà di Medicina e Chirurgia, il professore Bompi.ani di R0m1ia, a nom~ d€lla Società ltaJjana di Ostetricia e Ginecologi,a., il Prof. Santoro di Co,s enza., a no me del·l a Società medico-chirurghica calabrese, il laurean.d o Gallo per gli studenli dell 'Ateneo1 n.apo,I etano·. Il discorso celebr.ativo fu le11uto d'a l Prof. Tesauro, allievo del Prof. Miran1d'a e suo successore sul·l a cattedra di Clinioa Ostelrico.. Ginecologica della R. Universjlà di Napoli. Ir Prof. Mi1.anda .al quale fu consegnato un volume di iscritti in suo onore, ris.P-Ose a tutti con co.mmosse parole di ringrazian1ento e di gra1itudine. 1

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E' stato istituito l 'Alto Commissariato per l'I· g·iene e la Sanità. A dirigerlo è st.ato chiamato il Prof. Gino Bergami, titoloare della cattedra di fisiologia nell 'Università di Napoli.

Per l'Università di Bari. Il Presidente della Deputazione ~rovinciale di Bari ha presentato al Minis,tero della Puhhlica I~ilruzione un progr.amn11a r elativo all'istruzione di altri· corsi de lle faco.Jlà dell 'U11iversità di Bari, in modo da mettere guegli istitu~elle medesime condizioni delle altrè università. l· relativo fabbisogno finanziario ,proV'vadere'Pbe la Provincia di Bari senza alcun cark:o ,pe~· lo Stato. Si è fatto presente che nel mezzogiorno d'Italia esiste una sola Universilà completa, quella di ' npo]i, mentre j n altre regioni so110 m olto,. n.u.merosc e cljsJoca le anche in centri vicini. 1

La salute pubblica in Italia • La Direzio ne generale della Sanità Pubb1ica ha con1uni1cato che lo : La.to rlella ,salute prese11ta nelle 36 pro\'jncie am1mi11istrate dal GoveTno ita! i ano dà confortanti segni di mJgJ i0ramento per quanto· rigu.arda le malattie infelf i\e. Invece le eccezio.n ali condrizioni c reale dall·a g uerra, · hanno influito. e l'ontinuano ad influire ~ favorevolmen te, s ull'trncl·amento· dell 'ende.mja tuberco]are e ·ri(elJa malaria. Duranle il 1944 ed il primo en1-0 ·tre del 1945 11C>n si sono avute m ;anifes.tazioni epidemiche di particolare i.1nportanza. se si eccettui quella del vaiolo1. No11 si segn-ala .alcun caso di peste o dj colera. • 1

Unificazione e coordinamento degli istituti di Previdenza

Il Co1n1111'i ssario dell'Istituto Nazionale di Previdenzia So1ciale, Vincenzo Mario R0imianelli. in una completa in 12 Volumi in bross,ura) eclizioné 1943; intervista ad un giornale della carpitale ha diichiap·r ezzd conveniente. RivoJgersi AmmJÌnistrazione rato che è allo ·stud~o un progetto di rif0Im1a del Giornale cc Il Pol·i clinico » Via Sistina 14. sistema di previdenza. sociale insjp im.t o dalla formulai: assicurazione generale · di tutti i cittadini ' co11tro l't11ìico rischio della pendlit.a· e diminuzione NOTIZIE O I V .E R S ·E delle capacità lav0I1a.tive detel'lrni'nate d.a 9ualunAzione antineoplastica ed antileucemtca dell'e· que causa, c-0n contributi unifoirmi per c.1ascu·g a clnss.e assicurativa e pi-es.tiazioni in misura unica stratto idroalct>olico di '' Heraclaenm gigan· per tutti. Ciò importerebbe l 'u~ificazi.o!le, .o quantaeum ,,. to meno il coo1rdiname11to e la sempl1f1caz1one de. II Doil.t. P1·o·f. Giuseppe Podio di Milano, libero g-li attuali istituti :a,s sicuratori. ' docente in Ginecologia, in b ase ad esperienze di laGli istituti di previdenza e assicurazione sociale bo1·atorio. e cliniche che furono iniziate nel Dicembre 1941 i cui concetti direttivi furono oggetto di alle dipendenze del Ministero del Lavoro. una ,me~oria depositata nel 'Dicembre 1943 presSQ Gli istituti di p~evidenza e assicurazione sociale l' Acoadem1ia Medica Lombiar1dla e presso1 l1a1 Facoltà sono p1ass1a.t i dal Ministe·ro1 dlell'Industri~ alle di~ Medico"-Chirurgica di Pavia, ren~ noto al.l'intero pendenz~ Ciel Ministero Lavoro e Previdenziil d1 m'Ondo scientifico che l 'estratto idroalcool1co. delnuova istituzio ne ld pianta russa denominata . Heriaclac.Uiin gig~n tae:um possiede una netta azione ant1neoplastica I medici dentisti per la tutela delle categorie• ed antileucemica. Nei loicali della Clinica odontoiatrica si è tenu1la La soo,tanza attiva è il hu1tir.ria1to di n-esile. Ja riunione dei m~ici dentisti italiani. I prodotti n-esilici ·ottenuti per •s·i ntes.i hanno Il pres1dle nte dott. Gioia. fa iJ resoconto dell'iat. u11a. azione teraiPeu.tica minore. · . . Lività dell'Associazione. L'a8,.semblea dei soci delIl Dott. 1P rof. Podio invita tutti gli Ist1tu.t1 del l 'A.M.D.I. informata <Jei passi effettu,ati da .alCancro, ed in nJJ>do pa·r ticol·a re quelli dell'U.R.S.S., cune categorie interessate (Tecnici di laboratorio) ad eseguire ricerche di controllo.

Vendesi: TES1'UT « An.alo1mia. Um1ana

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L' A.lto Commlssarla.to per l'Igiene e la Sanità.

» (opera

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iANNO lii. Nm.1. 30-31)

~EZIONE

in teSi ad olt.eriere una i:evisìone della legisla2ione ~anitJaiia vigente nella ,p arte che 1iguaroa l 'esercjzio dell'odontoiatria., vota un ordine del giorno in ·cui si ritiene veramente enorme ch e si osi ancora ritornare su tale argomento; e ch e n el1' in tere8i8e e per la t.u telJ.a della salute pubblica non si possa assolutamente con cepire l'esercizio della s1pecialità dii odo·nroiatria senz·a la la uxoo i11 medici.n a e chirurgia. Ve11gono tretlati altri ar~o·m enti riguardanti la categoria tra cui il problem1a della rivista, e viene 11ominato un altro :s egretario dell' Associiazione nella persona del dottor Raffaele Galateria.

I medici e l'esercizio abusivo dell'odontoiatria. Il Comitato Nazionale dell'Associazione Medica Sind1acale, presa visione della circolare del ""Ministero dell'Interno, con cui sj chiede ai iPrefetti un censimento degli eser~nti abuRivi la o<lon· toiatria, preoccupato che tale cen'simento anzichè . mirare alla repressione dell 'ablli5ivisimo, possa preluclere ad eventuali deprecabili provvedimenti di sanatoria., 11a. indirizzato a nome de lla classe rnedica italiana viva protesta al com•p etente ~1i u is tero conLro ogni tentativo· deJ. genere lesivo del_ la dignità della clas~e sanitari·a e pericoloso per la salute .pubblica.

PRA'r.ICA

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Un nuovo campo della ruortè" E' si alo sco.p erto a Raufeuren di Baviera un campo (l j concentramento destinato a ll'ruccisione di donne e p1aunibini deficienti o deformi. La capo...infermiera h ,a dichiarato ch e da lei e da una su a dipend ente sono stati eliminati 250 soggetti me<lianle iniezioni dd veleni.

Riunione di medici cattolici. L'associazio,n e d~i Medici cattolici ha tenuto, nella sede dei Lau1reati Cattolici Romani una riuni<r ne conclusiva clel1l'.anno accadlem.ico. Il Prof. A. Carella ha tenu to· ... una conferenza s.u l tem·a « Rilievi medi c~legali nelle esu.m•azioni alle Cave Ardeatine ». ~

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Per l'assistenza degli studenti in condizion·i di .. sagiate. Si è costituito per iniziativia della Federazione Oniversit·aria Cattoli{'~ Italiana, un Segretariato Centrale per Assistenza e l nfo.r mazioni, col com1pito dli proV-Vedere all'assisten'za materiale, culturale e morale degli universitari che, per qualunque motivo, versino in condizioni disagiate . r1

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Il '' Saturnia,, trasformato in nave ospedaJ(). Medici ingaggiati per Ceylon. • . L' an tioo transat 1a.n lico di lusso ' italiano « SaTra le settemila id.oimiande di arruolamento per turnia » · è pro·n to a. riip·r endere il mare per conto i lavori dl riatta.mento e bonifica dell ~sol a di · delle forze aumate degli Stati Uniti, trasfor.m ato Ceylon ve ne sono c.irca duemila presentate da nella nave ospedale .più g·rande e veloce di tutto professio·n isti e tecnici . 1'ra esiS.j f]gurano . molti il mo,n do. Ess1a è stata ribattezzata « F:r.ances Slanmedici . Sono· in co,rso le visite ~diche per la ger » in onore 1dlella iprima infermier~ .miliba1:e scelt a dei componenti il rprimP. S<'aglione d"i 1500 americana uccisa. sui c~·m1pi dli bat1 agl1a europei. llnit à . La nu·ova nJave ospedale, dice l 'I nternatio1rial News Service è stata presa in consegna dal comando La lotta contro le mosche • • dell' cs~rcito americano e partirà tra alcuni giorni L '«Orbi$.» informa che l'opera di .demu scazioper il te!atro di guerra del Pacifico: - Potr~ aocone che si svolge attua lmente a Roma viene eseIY}iere .a bordo ·m illesettecentosei feriti e cioè un g uil J co11 m ezzi i·idotli e l·i mitatamente al solo ~umero ,dlo,p•p io della ca,p ienza masstrr:a di qu,alaggregato urbano diviso in 38 setlori. In ogni siasi altra nave ospedale :attualmente 1n serv1z10. ~:ettore 1·'0per.a io addetto provvede all 'in1pianto al Dall 'otto s.ette.mbre 1943 al 19 gennaio 1945 il « Sarinnovo e all 'irrorazione co11 liqruddo moschicida turnia » venne i.m piegato come n ave trasporto rl i fasicetti vegetali nei .mercati, · scarichi d 'imLru1p,pe alleate. 1nonclizie, latrine. eoc. Per i reduci dalla ·Germania. A..l centro di cultura italo-americano. L'Ente Nazionale Assistenza Lavoratori ha preAlla .pres~nza di Dap presentanti dell 'ambasciata disposto u.11 pian~ di organizzazione di assistenza degli S. U.A. e del governo italiano Si è svolta l'a per i militari e civili r educi d1a.ll a Germ.ania e celebrazione del 169° anniversario della proclamae .dlal la Balcani a. zione dell 'iru:l'ipendenza degli Stati Uniti. Hanno parl·a to il ~residente delia Caim~ra, On. Orlando, che '.ha letto un messaggio di '81tudebak€r, ministro I medicinali in Lom·bardJa. .. dell 'Is.truzione norqamericana, e il Ministro della I prezzi delle specialità m~dici11ali sono stati Pubblica I struzione Arangio-Ruiz. adeguati ·.aJl' attuale coslo: di produzio11e. Per la vendita al pubblico sono stati fissati .aumenti dal Per i redaci ammalati. 145 a l 160 per cenlo- sui prezzi d el 7 giugno 1945. Il centro ltaliain o Femminile in conco·r so con la Croce Rossa provvede nei ltuoghi dii sm istam;ento Echi dell'epidemia di tifo a Roma nel 1935. . e cli arrivo all'assistenza sanjtaria dei red1uci inÈ s tata presentata· dal Riag. Euclide J.i.,rancioni ferm·i e mutilati agevola11 d'one il ricovero in ospe.. formale denunzia perchè sia riaperta l 'istruttoiia daliJ ~o ·indirizzanido[i ai (J>OS.ti di medicazione. a carico dei pr~unti responsabili dell 'epidemia di Cura anc.h e l'assistenza dei. reduci presso gli ospe. Lifo a Roima nel 1935, che sarepbe stata cau sata cl ali. d a inquinamento ro1poso dlel latte dellia Centrale. I superstiti di Bochenwold. • Penuria di a cqua potabile a Napuli • • J~' « Orbis », riferisce . che degl·i 8000 italiani in· 1\ cau sa della si~it à il livello <l ei ~erba Loi del· ler11ati 1101 cam1po di Bùchenwold solo 231 sono I 'ar.qt1a del Seri110 è 11otevolmenle ab,ba~a to . Qua· ritornati in Italia. Gli altri sono morti di fame, lor a le a l tualj co11<1izioni dovessel'o persistere la di freddo o urei i d 'a i tedeschi. 1

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t< 11' ll()t,1at.JNIOO

erogazione per la città di Napoli. dove attualmente il consumo d~ll 'acqua è aum.e ntato per i bisogni delle ·truppe ·a,J.}eate, sarebbe limitava al alcune ore c1el giorno. · •

Per i lavoratori italiani in partenza per Ceylon • L'Ente Nazionale Assistenza LavOTatori ha organiz.zia.Lo un corso per i lavora.t o•r i ingaggiati dal goiverno ingl~ per ~'estremo Oriente. Verranno im.p artite tua l 'altro no zio·r1i sugli usi e cosif,umJi della popolaziq•n e dell'isola di Ceylòn e sull'igiene e la profilassi} delle m ulattie t.ro.p ica li. 1

Epidemia di peNte in Corsica.

Vitamina, latte e sapone all'Italia. Il gjudlice Giorvenale Marchisio, presidente della socielà ·a mericana 1per gli aiuti al! 'Italia, ha aHnunciato che è stata fatta u.n a nuova spedizione di vitamine, latte, scarpe ed indumenti a.IJ 'Itialia. Il carico, eh 'è ~già in viaggio, oom.p rende anche sa1pone, pneumatici vari e dieci ~m.pianti chi:rurgici mopili.

Un po' dovunque. Il Prof. Sauerbrucl1, l 'em1inente dhirurgo· tedesco, è ricercato dai rus,si che hanno scoperto i suoi s trumenti tra le rovine dellia Cancelleria del Reich Sl sospetta che egl i abbia favorito l a fu.g a di Hitler alterandone j lineamenti con operaziofli di plastica.

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[ANNO

LII. NuM. 30-31]

Negli Stati U~~~i le scort~ pi zucchero Si sono notevolmente r1do tte a causa delle ingenti fornituire agli :alleati e alle ,p0polazioni europee liberate. È stato deciso di diminuire del 37 per cento il quantitativo attribuito ad USi iilJd'us'triali. 1

A ~guito delle risultanze dell.'istruttoria per lo scandalo dei medicinali. dèll!a ditta Manetti Robertes ·l'autorità giud~ziaria dli Firenze ha spicc'aLo mandato di cattura per il do ttor 1Pasquiale Alecce, proprietario del·l 'Istituto Farmacoterapie-O Italiano, e iper il dottor Antonio Borgia, residente a Napoli. Successivamente l'Istitu:to Farmacoterapico !ha comuni cato che il Prof. Al ecce è libero e .attende alla sua normale attiTI.tà.. 1

In CorSiica è scoppiata un'ep-i<lemi•a di peste. Il maggio·r numero di casi 'Si sono avuti ad. Aiaccio. A mezzo areoplani sono s.tati inviati nelle località colpite V1accini e 1m edicinali.

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Negli o•spediali dli Ginevra sono stati ricoverati 61 feriti gravi superstiti del linciaggio eseguito d.ai m.aquis. francesi su1 treno che riportava in patria pr·o fughi spagnuoli. Tra questi si tro,vayano p• arecchi m•a lati e medici.

Ne1l.'ex Ospedale Principe dli Piemonte d.i Roma, dove si teneva depositato una notevole quantità di materiale sanitario di pertinenza della Santa Sede, si è svil.u1P1p ato un incendio causato rla cor:to circuito. Si sono potuti salvare molti formaci e ferri chirurgici. Il d·ànno1 ascende a circa 400.000 lire. 1

Negli Stati Uniti è st nlo· inòetto1, un referendum per conoscere se la popolazione era· disposta a riclu:rre la p rop1ri a riazione di alimenti per cederne a i ·p aesi eur<>pei. I1 70 per cento dai 'V'Otantì ha ric;posto affermativamente. 1

Si è costituit.a1 a ~Ielbourne (Australia) un oo'.ni lalo· del tjpo d~ll 'cc A.m erican Rclief for Italy », co,11 lo scopo dli raccogliere soocorsi destinati alle [)-OpO·l azioni italiane sinistrate dalla guerra. A Berlino attualmente le con.dizionj alimentari

non sal'ep1bero· gravi. )?ane e patate non mancano . ~Ia i prezzi di tutti i generi sono fortemente numentati : alla borse nera un chilogrammo· di b\).rro avrebbe raggiunto il prezzo di 7000 m·aTchi.

Gli ebr ei residenti a V:arsavia prim·a àella guerA Newcastle è stato sbarcato il primo carico di . ra erano 400.000, ora sono ridotti a 5000 in se1323 tonnellate di burro p·r oveniente dalla Daguito ai nlia ssacri eseguiti dai tedeschi. Ai supernimarca. È stato destinat o .al consumo delle po~.titi ·sono state concesse speciali razio,n i alimenpolazio•n i .dell 'lnghilterr.a settentrionale e meritia ri perchè ricuperano lo s:tato di nutrizione dionale. · g·ene1·ale depau1perato dJal·l e privazioni.

Indice alfabetico per materie • j

Accademie, . Società medic11e, Congressi PQJg. 307 Bibliografia • • • • • • • - • • • • • • • )) 306 Blenorragi.a.: cura ron la penicillina • • )) 30~· • Cisti dermoicli del m ediastino • • • • )) 289 E11ck>cardi te .lenta : trattairnento· con pe)) nicillina • • • • • • • • • • . • • • • 308 . )) Flebite Settica • • • • • • • . • • • • • 303 Nomine, pro·rnPzioni, O•n orificenze • • • )) 310 •

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ì\otizie diverse • • • • • • • • • • • • • Pag. 310 i?arali si asoonde,n te idi Landry: trattamento sulfél!midico1 • • • • • • . • • • )) 299 Pe1ic.ar,diite 1p urulen ta : tr.a:t tamento con penicillina • • • • • • • • • • . • • • • )) 308 Pwlmonite atipica ip.rimitiva • • • • • . )) 305 Sifilide cor1genita: trattamento con penicillina • • • • • • • • • • • . • • • • )) 309 0

Autorizz i.z.ione dell'Allied Publioations Board n. 124. -:....:"--O=j:. ,=i . : t::t1: .-d-=a=p=r-=op=rl=et=à=r=i;se~r~v~a~ti~.~~N;.-o;;n~è;:•:.::.:co;n;;;se;;n~tit~a~l.i;;;r,;;;·sr;;a;;m~pa~d~ei~.~la=v=o,=i=.p=u:=bb'."-:l-:-ic=at=:=i_=n=el:=::P~ol;::=io:=:l=: :n=:==i=:=co:==se=no i ::::n==:=#J~se~t"~it~ t1à autorizzazione scritta della redazione. P, 'lJÌetata la p#bblJcazione di sHnti di essi senza citarne la fonte. • L'EDITORE

•

FRUGONI,

A. Pozzi, resp.

Red. capo. Roma - Soc. Tip. Editrice Italiana I

• ,

Num. 32-33

roLU!O LII

'' PERIODICO DI MEG>ICINA

CHIRURGIA· E IGIENE

fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FQ.A.NCESCO DURANTE SEZIO~E P R A T I C'A REDATTORE

Pt~OF.

CAPO:

CESARE FRUGONI

Clinico Medico di Roma

PREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL «POLICLINICO» PER L'ANNO 1945 Singoli :

(1) (1-a)

ALLA

SOLA

Sl!lZION'!J

ALLA

SOLA

SBzIONE

(1-ò ) ALLA SOLA SEZIONE

PRATI CA • MEDICA

. • ' •

• • . •

• . . • •

• • • •

CHIR URGICA

. . .

Un Fascicolo separato

d~lla

Italia L . 300 L . 175 L. 175

SEZIONE MEDICA

cumulativi :

Itali& (2) ALLE DUE SBzlONI {pratica e medica) . . . . . L . 450 (3) ALLE DUE SEZIONI (pratica. e chirurgica) L . 450 (4) ALLB TRE SEZIONI (pra.t., med.. e chir. ) . . . . L. 5.5C. o della CHIRU RGICA L . 40; della PRATICA L. 30. .

I numeri, cbe oengono scrupolos11meofe spediti,- se non recl11matl entro un mese dalla loro pubblicazione. si rlnolano' soltanto a pagameot0

•

L'importo dell'abbonamento, che può essere Inviato con vaw~ ~osta!& O·Chéque Bancario, può anche essere versato, sen Zll 't as•a. nel Conto C1rrante Postale N. 1/5945 dell'editore L. Pozzi, Roma. Se dovùto riscuooo contro Trftta Postale dell'Amministrazione, questa comporta l'aumento di L. 20.

. II

SOMMARIO ·

Osservazioni cliniche: M. Torri.oli e M. Sannino: Eritrodermia, linfatica leucemica. Note e cont r ibuti: F. Cuti!H-0: La metamorfooi fibrosclerotie1a della linfogranulomatosi epaito-splenica nelle sue analogie con i classici processi de}la cirr osi. Rivendicazioni : F. Biasco: Sull a patogeruesi e terapi a dei blastomi. - G. F.egiz: A proposito di febbricole croniche s u base neuro-en,d ocrino-vegetativa. Sunti e rassegne : INFEZION I : H. F. H€iines e C. M. Forces: La p.oJ monite "primitiva aJtipica vista nei t ropici. M1 sc EJ~LANEA: J.J. Waring: Pneumotorace spont·a1D.eo. - T ER/\PIA : K. Paschkis: I l trattamen to d.el:la tireotossicosi ool Thiouracil. . IQuestioni di attualità : G. P!erilli : L'azione ter apeutièa <tel Siero Citotossico anti.reticolare (SCA) del Pl'ofes&0re A. A . Bagomolets. Accadem ie, Spcietà Mediche, Congressi: Società Napo-

OSSERVAZIONI CLINICHE ISTIT UT O DI CL I NI CA M ED! Cr\

GENER.·\T.E

T ERAPJA M ED ICA DELL ..\ R. UNIVERS ITÀ DI ROM:\ • Direlttore: Prof. CESARE FRUGONI E

ISTITUTO DI C: LINIC.t.\ DER~fOSIFILO•PATICA l>EJ,LA

n. UNIVERSITÀ

Direttore incar. : Prof.

RoM.c\.

EUGENIO

T .\ RANTELL r

Eritrodermia lint'atica leocemiea.

leta-n a di Chirurgia.. -

Società Medico-Chirurgica di

B ari. Cenni bibliografici. Appunti per il metodo prati.CO : C ASISTICA e TERAPIA : Osservazioni cliniche su sog.getti presentanti edemi da fame. - Il fabbisogno di i nsulina. d-0po pancreasectomi a tota.le. - Di un raro caso di1 gangrena del}'avambraccio in un n eonruto. - Anemia ipercroonica speriment ale. - Intossica.zione da salicilati. - U n e' pisodio di « ittero d a r.iero omologo». - Va lt1tazione c}tnica del Cedilanid. - Apoplessia, renale spontanea con reviviscènza dopo a rresto del ouore. - Derma.ti· t t-J bo.Uosa da penicillina. - Cura dell'artrite reumatoi d e col biemuto. Nell·~ vita professi onale : Nomine, promozrionì ed onorificenze. •

Notizie diverse-. Ind ice alfabetico per materie.

ra,gia è sempre più 0 meno n1anilfesta oon la comparsa di petecchie , e.c chimosi ed ematomi. Seguono in 0 rdine di frequenza esantemi I~pul1 0 1si , :p ustolosi, mac.ulo~palp!Ulosi e più di r.a. do i1o·dU1lari, ,ch e1 isp·e,~·So· sorn1igliiano notevol.n1ente a ep.i,elli della. sifilide. Ra·ram~nte si hanno 111anifeistazio·n i bollose, gravi n ecrosi e nooformazioni linfon1 atose a tipo1 tumo:r:aJe. . Fenomeni sin1ili a quelli delJe mielosi e d elle lin fo•s i acute li o•f frono an·ohe le c osi.dette loocoic emi e mielobla·&tioh e. Nel ca.n1po de1le fornle cro nicl1e le manife· stazi·Ol:µi cutan ee veng9no a d essere catalogate a second'ai della st.ruttura ist-0logica delle l ~ si-0ni ch e può ess·e1·e SIJ..>ecirfica o aspec~fi. ca. Nelle mielosi 1 oroni c!1 ~ senza specifica struttura iiS1to logica si 11anno dermatosi a tiJpo emorragi co, prurig~noso, orticari·oide, pustoloso e ·f orun coloso; con r eperto istologico Sipecifioo si hann.c)I invece forme nodulari, for1nazio1n i t1u111or:q·l i in ispecie a carico della cavità orale, e mol·to di rado manifestazioni eriLrodermich e. Nelle Jinfosi croni che più ricca è la varietà di manifestazioni cutanee. Lesioni senza &pe1

Pr01f. l\fAn10 T oRRiocr, aiuto Dott. MAnr s.\~NINO, aossistente vol.

Varie e molteplici sono le partec~pazi·orni dellà cuJte e delle mucose ai vairi stati leuic e·m'ici sia linfatici che mieloidi, sia ac uti che •

•

r ron1c1. Nelle fo.rme acute &ono freq1u·e nti i processi gangrenosi a. · <:arie o del la cavità orale (.particolarn1ento delle tonsille) con fatti ernorra,gici .gengiva•li ed ulcerazi.oni d ella mu·cosa lingual~ e è:lel pailato n1olle. Non ci'i rado anche la mucosa nasale 1)artecipa a questi fenomeni

u lceraltivi . l loo

i:~urticolare

tendenza all'emor-

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314

[ANNO LII . Nu~r. :32-~J ' '

cc IL POLICLINICO »

cjfi·co quadro i·&tolog ico (leucernidi di Audry) 111ai dei criteri esatti par ootern1in.are se le si pre entano sotto l' a:sipetto di e czema, in lesiolili siano oaminciaLe d1a essi e quirndi pas particolar modo a t.ipo cronico, di de1I1nato·si isarte alla aute~ se itnvece siano1 in !pal':t€nza da emorragiche o somiglianti a.II' eritema essud'a- questa, o se iDJfiner siano con temiporanee nella tiv1Q1 polin1o•r fo·, cli manifesi~a~ioni ·p a·p ulose o lOTo pròduzione, per cui nlo111 ci rimiane che nod·u lari a tipo piruri1gine, ·di puro e semipli ce p·renidere irn consli1dei.razio·n e il so lo1 2.25 % delJ)ruri1to, di chiazze in.fil~rate , di eruzioni boil- la ,srtJatii&ti ca l'"iguat4dainte .Je tmSlf.ormaziollli leulo&e, di ~ffl~escemze urticarioidi o a tipo dì cem·ich·e d eilla ~e1'la seinz.a inteiresLSiaJirumto de·g li he:npes zos~er ati,pi.co an che gener:a1lizzato. Nel org1alni interni, dii ·cui l '111, 35 % sarebbe daito campo delle.maoniifestazioni oon specifi ca al·t era - da casi con reiperto. leulc emi1C101del sia.n1gue e il zion·e isto lo1g i oai restano, da inqu•aidrare ,gli e- O, 9 % d·a casi senzia. taJe rep erto. sanitemi J.e·u cemi,c i a tipo m~billifo·rme, scarrGattwirn.ke1l nel suJ01 lavoro notò ohe· ta.li fo·rlattiniforrn·e, ecc. le f.o•r mazioni tumo1·ali e le m 1e leucemiche con ·esclusi,ro, interessamento eritrodermie che ;possono presentarsi sotto le de1La cute (6 ~si iin1 tutto: Latz W., Fimmen , varietà cliniche d'i stetm,p li ci od eczem:atizzate. Mc Leod-Ningley , Sch olz, Tryb, Rossle) se J:n merito1 .aille .mallifesitazio nii outanee in vengono osservata più attentamente istol1oigi~oggetti affetJti di leuoen1.i.a lii0ifatica venne carrnJente ed anatomo-.paiiologicamente dimiriportata da Gattwinkel (1937) u.na statistica r1uiscon o ulteriormiente, t a1J1tto. da ooncJudere che davia i seguenti dlati : . che di ca·s i co n sola comiprom issione outan ea I casi fino allo·r a co nosciuti erano circa 700, r1on resterebbero che quell o di Rossle e il suo. Nella letteratura ne abb1iiam o tro·v ato andi cui ·SIOlo 222 sOl~tO{posti ad aocurato studio. Nella patqgenesi delllei le&io1n i 1o utanoo delle ch e lliI1 terz.01 caiso des1c ritto1 da Luit..z. Rìportian10 brevern:e1nite le tre 01~oo~a.zioni: lefllicem~e ~ seimJpre vivo l 'arppassion~nte que&ito se la 1)elle di peri .slè sola :Possa dare la priCASO I. - L'osservazione di Lutz riguarda una ma. ed U·ni~1 manifestazione rp~1toJogica o i&e dlonna di 55 anni che nel 1920 mostrò per l<t pri\·joeversa la sintomatologia cutanea sia una m a volta una denmatosi che ricordava una parap• conseguenza di lesioni specifiche leiu·o omiche soriasi e-011 run r eperto. ematico ed istologico senza d'i altri organi od apparati. La prolirferazione alcUllla caratteristica. Nel 1924 fu affetta da una eritrodermia esfoliativ:a con tumefazioni ghiandoleuoem~·ca dei t~~m:enti ~ ·dorvuta ad un.a, lari e nemmeno in tale.{ epoca. fu riscontrarto almetastasi di oellule emigra,te nelle maglie del cu n' che di patologico a carico del sangu e. Fu in una nu01Va eritrodermda venuta nel 192'5 ch e il itesisuto vonnettivo deirn1ico· ed ipodermico, o al contrario ~ autoctoin a e rappresenta una ri- r eper-to sanguigno dette una le uCi()Citosi di 158.000 con un~ media · d~l 9,1 % di linfociti . Nel 1937 si viviséein za di un particolare sta to emibrio nale ebbe il decesso del·l.a1 :p aiziente. L 'aut.opsia dimoema.fo1rnnativo? CiascUIIlia di que1s1te JS1U.pposizi 0'"' strò soltanto in oorrispond~nza della cu.te (corpo · n.i .hia. dei fautori neillo stesso n1l0ido corrn:e ·gli papillare), una trasfor·m azione i:P tessuto linfatico, unic isti e i duialtisti · co1n side1ran101 la trasforma- a oarioo degli organi interni e delle linfoghian.a•l cun a alteraiZ.io·n e leucezione mieloide dellE a miJza e dei gangli _lin.fu1- dole non fu riscontrata • mica. . . tici n,~1 corso della fieruoermO.a rmli.eloide. Certo Ch e dopo }a C01ntSltata.zilo!Ò.e della quai&i COSlta1n1te CAso Il. - Rossd.e riferisce il caso .d'i una donna persistenza: nella peille di cei1'l ule meseiiliel1~1niali di 65 anni ch e già da 30 anni soffriva di eruzioni a po00nziiale ernopoietiico1 fattai da vari AA. non cutanee ch e er ano state diagnosticate q.ua·li micosi fungoide oi eritrodermia1 premicoSiica. Sette anni vi è più alcù:n doobio sulla ipossibil~tà d'i·n fil- prima della m orte fu colpita da una crisi di prutrazioni Stpecifiiche di prod1~iv1ne autootJ0111a. -rito alle gambe c.on tu·m efa•z ioni insorte nelle pieDi questi il 95,5 % presientavano1man~festazio ghe inguinali e 'n ei cavi ascellari . Quattro anni dopo si manifestò un arrrossamento diffuso delle ni cutar100 vlal'Ìe od in1d.ìrffeitenti, hl 4,5 % una pelle con ingrossam ento d~ numerosi gangli linvera e pro!p ria lesione leucamdc·a della p:e·lle, fatici mentre la milza1 n on subì alcun aumento. e di questi ulti·m i Ulna metà oonz.a e un'altra Il reperto ematico dette 12.000 leucociti dli cui il 58,66 % 1infociti. La biopsia di un ganglio lin.metà éon j ,n 1te~essamooto, degli otrgani intan1i. Si dedu.ç.e quindi ch e il ,ma.ggio.r niu me·ro· d·ei fatioo dette quale reperto istologico un semplice s~·to infi•aimrnatoir io cTonico con un a infiltriazione 1 ca•Sti firn o ad Oifa studiati e costi tu1itn d a m lalI'lÌ- linfocitaria e .a•l cune cellule giganti isol ate. Un anf estazioni delila outte ch e in i1s1pie1cier nelle· formie no più t~di fu constatato un aumento dei leuco~ lin,fa1tic.h e non solil()I a!ltro ohe m~ani.festazioni citi a 158-000 di cui il 76 % linfociti. Dopo un trat~ reattive che deb,b ono venire an1co•1"a ulterioir- ta~~nto della mil~ai con i raggi X i leuoociti si . ridussero a 81.000 oon una percentuale del 76 % n1eai1te di,fferenziate. Infa~ti per la loca lizza · di 1Ji.niociti m •B! in seguito il numero dli essi salì 1ione delle alterazioni leruiceim'Ì·che anche a ca- d i n uovo a 116.950 con il 90 ?1' di linfociti . Nel rico degli organ~ interni non SlÌ possono av&e febbraio de1 1927 la pazie~te mori .' • 1

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[ANNC LII. Nul\11. 32-33]

315

SEZIONE PRATICA •

L' e-sa1ne anatomopatologico dette il seguente reperto : !eucemii:ai linfatica cronica, eritrodermia, atrofia di notevole grado della pelle in toto con d~ squ.amaziOtDe ed/ emo•r ragie, modica tumefazione dei gano-li linfatici ascellari ed inguinali, midollo 0~ r~. ·L 'esam~ istologico della1 pe.lle mostrò un infiltrato linfocitario <liello s1rato. papillare del derm,a. A carico degli organi interni non fu ri-scontrata alcuna a lterazione di natura leucemdca lÌnfali·c.a. CAso III . .__ Gattwinkel riferisce di un.a. do·n na di 72 atmi, nella c.Uli anamnesi 1patologica remota non si risrontr:a'Va nul11.a d 'imipo•r tante .. Le prime mam ifestazi()![ili cutanee com1p rairvero· nell'inverno 1&33-34, quasi d'lle anni prima d~lla morte, con un prurit-0 diffu.so a: tutto il corpo che nel corso dell 'ann() 1934 diventò ancora più forte, e infine, dopo l'in-sorgen?Ja. .acuta di un.a1 diffusa sensazione di calore, comparvero chiazze di colorito rosso bruno leggermente infjlttrate, di va1ia grandezza _num.mulare con scarsissim1a d\esquamaizione, che si andarono' estendendo .a11 tronco, ,aJl 'estremità e al viso · dove oltre. allai suddetta m~nifestazione patologica nelle vicinanze del naS'P e sulle guancie comparve1 o •n·u merosi noduli giall astri della grandezza dd u .n acino di miglio. La mi~za non suibi alcun aumento. Il reperto ematico controlla lo più volte dette valori oscillanti fra i 77 .000 e • 96.000 leucociti 1a cui medi.a. dii linfociti stai\7a rispettivam~te fra il 67 % e il 96 %. L 'esame autoptieo. dette la Seguente dip.gnosi anatomica: Colorito rosso bruno, desquamazione ed i~essimento della cute. Ingro...~a:mento diei gangli lin~atici asoellari ed inguinali. Cic~trici sulle tonsille. Fegato da staisi con degenera:z:ione grassa. Ascesso della regione glutea. Trombosi delle vene ipelviche. Embolia recente del lollo polmona. re infe1iore destra. Sinedhie p<>lmPnari. Atrofia dlella tiroide. Atrofia degli <>Tgani genitali. Edemia delle g.ambe. DiagnO&i fondamentalé: Leucemia linfatica dalla cute. Cause della morte : P.ara1lis-i cardiaca ed· emiboliia . polmo.nare. L'esame mic.roscopico della pelle mostrò un epideI'imide ispeissita in toto con grassi zaffi malpighiaini .approfond!antisi nel derma; lo strato sotloepileliale e p a1pil lare invaso d.a una densa e continu1a infiltrazio·n e di linfociti adulti e di loro form~ giovani. Ttutte le cellule P,resentavano u111 uguale for.ma1• In profondità infiltrarti l·i nfocitari perivasali. · Segue nel lavoro dell 'aiut&e cit~to una estesa descrizione istologica di sezioni di mi,d bllo osseo, delle l·i nfoghiandole ascellari ed inguinali (che presentano una iperplasia linfatica cos1tituita da linfociti e ·da linfo•b lastii), dei gangli linfatici del collo, dlel m ediastino e dell'aorta, della miwa e del fegato. Tranne che per le linfoghiandole ascellari ed inguinali, in nes.suno di questi organi fu riscontrata alcun.a alterazione a carattere infiltra-. tivo linfocitario. A oon cÌus.ione dli tali e.sam1i anatomoistologici in questo caso si dedusse che .aivevano preso p arte alla iperplasia linfatica solo la cute e i gangli linfatici inguinali ed ascellari corrispondenti alle zone cutanee affette dal proce~ nwrboso, mentre ail contrario si potè eacludere oon sicurezza che il midol0

•

lo osseo, lai milza e i rimanenti gangli linfatici • non presero parte in alcun modo c-0n focolai d.'i- · perplasie all'aumento dei linfociti nel sangue periferico. Inoltre anche il fegato che costantemente · nelle linfoadenosi dà luogo a focolai d'iperplasia 1infa'1:ica, non p,r esentò alcunai alterazione. del genere. Si potè infine escludere in altri territari, come le 1membrane sierose, una partecipazione a . proces>5i d'iperpl•a sia linfatica. CASO

IV:

•

Ca.so personale .. Co. Primo, dli a n11i 47, contadlino. Anamnesi fa~ mil~re negativa . Il ·p aziente ha sofferto solo di una poil'Inonite crupale destr.a all'età di 44 anni. L'infermità attuai]e eb be inizio 6 mesi fai con la comparsa di una chi~zza nummulare eritem:atosquiamosa, n ettamente margin ata, intensam ente pruriginosa., looalizzata nel·l a regione ipogastrica. 'falle lesione andò r apidamente allargandosi tanto· ch e nello s,pazio di 20 gio·r ni aveva già interessato· tutta la regione addlo,m inaJe. Coà rpro$eguire del. temlPO avendo la m.alattia intere:ssart-0 la totalità del m•a ntello cutaneo con vivissima sensazione di prurito e di freddo, il paziente si ·riC-Orverò i:>resso1 l'Ospedale di S. Gallican o dPve fu sottopDsto aldl applioa.zioni dii raggi X in varie sedute e s,u numierosi territori cutanei. Non ebbe alcun ·m iglioramen-· t6 e al terzo mese del1a malattia si manifestò anche un ingrossamento dei gangli linfatici ing.ulinali e successivamente di quelli laitero-oorvicali. Fino .al momento attuale la n11ailattia. è rimasta stazionaria dal· Iarto1 cutaneo .m e ntre frequenti, sono stati i rialzi febbrili (37 ,5°-38°), le 'diarree profus.e e l 'oliguri,a.. Viene iicoverato in Clinica Dermo.. sifilopatica. Esame obbiettivo. - L 'aspetto generale del m·(lllato dènota uno stato d,i notevole SQ!fferen za e di scadenti è-Ondizioni generali, j]. decubito è indifferente. La C.Uìte è universalmie11te eritemaitosa, desquam 1a111te e in l.a~ghissim.e zone edlem atosa; iU pannicòlo adiposo è scarso; notevolmente pallide le m1Ucose visibili; lo scheletro no1~male per ~Yiluppo e conformazione; la temperatura sup-febbrile. A carico del sisterr a linfoghiandolare si n ota un ingrossam ento dei g.angli delle regioni latero-cervicali anteriori <:the sono della grandlezza m assim1a di unru nocciola, duri, ·m o·b ili, indole11ti e n on aderenti n è fra di. loro n è col pii.amo cutaneo sovrastante. Ingrossa:m~nto più 'accentuato presentano i 'g angli inguinali di consistenza dura, aderenti fra loro, scairsamente .m obili, che determinano tùmefa~ioni eli~oid'ali della grandezza di u n uovo di pollo a d~stra e d i un uo,-o di piccione a sinistra, co1 grande asse corrisipondente alle pieghe 0

i~<lllinali.

Sistema nervoso: Normale il sensorio; le pupille ai 001n1.orno regolare ed isocoriche reagiscono regolarm ente alla luce e ,aiJ.l 'accomodazione. Normali i riflessi congiuntivali, delle fauci, tendinei, ~ nevrotici, m 1u scol·a ri e periQ8itei. Non Babinsky nè Rom;berg. Caivo orofaringeo : La· lingua è arrossata ed esfo-liata; le gengive leggermente tumefatte, arrossate e facilmente sanguinanti; a oarioo dlelle tonsille, degli archi palatini· e del falringe si nota un lieve s tart o eritematoso. Collo: All'infuori delle già ci t a Le tumefazioni dei

"316

« IL

gang·l·4 lirl1atici ~ ti' o.

POLIC'LINICO

risulta altro all'esame obbiet\ _\ pp ·1r ato re~·pirattorio: :\e~. una alterazione nella freque1ua., i1el ri1rno ·e 11el tipo di respiro che è prevale11lcmcnte addomi11ale. Normale la caipacità vibratoria delle pareti torac iche alla palpaz.ione · . del fremito \""Ocale t attile. Alla percussione Si ottie11e u11 uono chiaro, su tutto l 'aimbito polmonare, ,_oOISÌ pure ·f lll'ascoltazione si a.pprezza1 da per tutto un normale mur.m,u:re Yescicolare. Apparato circolaitorio1: · Polso uguale, ritmico, 1nolle, con u11a n1edlia di 78 pulsazioni al minuto. Nulla r isulta· ali 'i~,pezione della regione precordiale. Alla percussione l.'aia cardiaca è perfettamente nei lin1iti, e all 'as-coltazioine su tutti i foooliai i toni sono n etti senza alc:u.na <i1ltera.ziion e. AddQme: Alqt1anto sl arga1to nelle regio11i laterali: non si ap1p rezz.uno con la palpazjone })Unii o zo1 1e l)articolarmcnle dolen ti , le ,pa1reti sono discrelum,e11te tese ed! od.ema lose; nulla ali~ percu "s,ionc. Il fegato, e la .milza sono nei limiti. Esa111e cler111a1tol ogico .. La dlermatosi che interessa lai tolalità clel n1an tello cutaneo è rappresentala dalle seguenti alterazioni cliniche: Su di una cute is pessita ir1 vario grado, secca al tatto , uri po' ruvida, meno elastida· che allo stato norm ale. si notano fatti. eritcmiatosi, desquamativi, -essu<lativi, edemi, chi-a.zize infiltr.ale, ragadi, fatti emorragjci e a1terazionj a carico òlegli annessi della pelle. Lo s tato eri\ematoso occu,p a tutta la cute, che al tatto dà un aumento del normale stato terunico. e si prese!lta di colorito rosso vivo in corri~pondenza del collo, nieghe ascellari ed ingui nali , ross,o l)allido al viso ed1 alle regioni s uperioTi del tronco, rosso violaceo a livello dlell' addome . Ovu11que si no·ta. u11 jnten fo stato desquamati' o cos tituito da sc1u1amc fini poco aderen ti ed in continua r~produzio11e. ll carattere di esse è forforacco j11 alcune regio11i (cuoio capelluto, yis.o, parti lateTnl i del tora·ce, arti su periori eçl infer io1·i i, lamellare in altre (superficie estenSioria del tronco, addome) e fo,g lia'ceo in altre (palmo delle mani e pianLa. dei piedli). L 'ed~m·a d'ella cute è moltp manifesto al viso in ispecie alle regioni !Jeriorbitarie e zigomaliche, all 'addo1me, all 'asta1 dove deter,m ina un vero e proprio sl'ato fimotico, allo scroto', agli a1rti superiori ed inferiori (in ispeci~ agli av-a m bracci , mani, gambe e ,piedj) ed è> m1eno evidente nelle altre . . re.g1on i . Chiazze largame11Le essudanLi si i1otar10 .a livello dell~ regioni 1)er1orp·ito.1·ie, su tutta la Siuperficìe d~l rollo, alle pieghe ascell ari ed inguinali, all'asta e soprartutto allo1 scroto. In corris,ponc1enza del qu·adrantc addominale D. e del terzo ·medio .dlella coscia D. dal' lato estensorio si osservano chiazze infiltrate fateen li corpo col derma di consistenza molle p aSitosa che costituiscono dei rilievi lisci e ip'i aneggianti, di colorito rosso violaceo, ch e scom•P are totalme nte alla vitropressione lasciando come a-esid.u o solo un lieve st.ato di pigmentazione senza la5\Ci.are intravedere ,p articolari formazioni noduJari; la s~1perficie di tali elementi tende al lucido e la loro forma irrer olare. lineare, losangica dà luogo a figurazio.Jl i r eticolate. A livello delle regioni paLm.ari el plantari si notano numerosi spacchi ragadJform,i &u1per.ficiali e profon.dli in ispecie dal lato estensorio delle arti-

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colazioni c he impedisco110 la nor.male .motilità di esse. Chiazz:e emorragiche di grandezza lenticolare e n umm u lare sJ. osservano in gran numero agli arti inferiori iii ispecie alle gambe. In tutte le regioni pelose · peli sono nolevoln1ente òliradati e assottigliali. Le unghie, la cui lamina ha perduto ln normale lucente~, presentano erosioni linetrj in senso tras, érsale e in ·a lcune di esse Si nota un forte isr~ssimento per aumento' della lamina élccessoria. . • Esan ;e istologico. ~1 Prelevamento di u11 tl·atto di cute nddominal e. Colorazioni con i metodi d~ U11 na-Pap,pcn e im . dli Va11-Gieson, di V\t'"eigert e con l ' em1atoo~ilin a1.eo·sina). ' Epidermide: Lo slra.to corneo è leggermente au mentato e dlesquamante in paraeleid1>si, lo strato gra11uloso noI\ è visibile, nulla a c:irico ctello spinoso se si eccettua un lrieve stato eiten1atoso interspinoso e in a1lcuni tratti tin IPggero siato acfln tostiico. Derma: Nelle papille in mezzo a una sottile rete c,onnetLivale e .a ricchezza di vasi sanguigni e linfatici si nota un leggero infiltrato <'Ostit11ito da elerp.e nti linfocitatri che subito al dWc>tto dlel pap illare st~<)S() e per tu.tto il r eticolare CO$.fitujscon 0 un denso infiltrato ch e si cvntinua ~i11 verso il derma profondo dove si fa me no ricco; tale infil. trnto è più accentuato nttorn o" Hi vasi e viene ~e1>aralo <l11.1l fasci di .fibre connetl ivl li adulte. .\ medio ingrandlimen lo g·li eleme11ti ceuu;ari cl1e cootiluiscono l'infiltrato, sono rapprese11tali • j n inassima 1~arte cla linfociti a.dlulti e da qualcl1e linfoblasto. on si ri _contra·no alt.re alterazioni notevoli all'infuori di al-cun,i vasi in fase di endolelite di cui • alcuni c0implet<lrne11te obliter.ati ed altri ripieni di li11focili. Esam i di labo,.at<Yrio. - Caratteri generali delle u1r ine durante il periodo di osservazione: La( quan.tità nelle 24 ore scarsa (da 500 a 900 e.e.). L'albumina pres.ente di fre4uente in tracce più o meno visibili. Mai i11 qunntità dPsa bile. Il sangue costantemcr1Le assente. Glucosio cost ante.n1erltc a.s... sente . Pigmenti biliari wstantemente assenti. Urobilina spesso presente in tracce. lndacano frequentem.ente. presente. Cloruri costantemente inferiori alla 11orma (gr. 5-12 per ·mille). ·Sed11men to : J n corrispondenza dei periodi più marc.atamente febbrili in cui I 'albumina era pre::-ente in Lr.acce più visibili si è n o tato qu.a lche ciJind:ro granuloso e discreta quantità di cellule re1Ta li ; ·in genere non Si sono riscontrate altre 11otc pa l0Jogicl1e. Prova della conoentrazion e: normale. J?rova della dti.luizione: n·o rma•l e . . Esa1ne del le f eci : ~ulla di s1)eoiale tranne qu:llche nota rli lievi fatti colitici. Glicemia: 1,22 %o; AzoLemia: 0.30 .%0; Reazioni sierologiche: \Vasser.miann: negativa; Meinicke: r1ega•liva; Citl1ocol: negativa . Esani e ern.ooro-niocitonietrico: · Prjma dell 'a1pplicazione di r aggi X: Globuli rossi : 3. 180 .000: Globuli bianchi': 68.000; Emoglobina: 38,40 ~~; Valore globulare: 0,90. • I<~ ormula leucocitaria: Neutrofili: 8; Eosinofi~ Ji: l ; Basofili: O; Linfoblasti: 4 ; Prolinfociti 6: Linfociti: 80; Monociti: 1. ~ Dopo dcl l 'a ppl·ioaiz,ione d·i raggi X : Globcli ro:,1

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si: 3.000.000: Globuli bianchi: 50.000; Emoglopi11a: 65 %; Valore globulare: 1. Forrn.u la leucocitaria: Neu1lrofi1'i : 7; Eosinofi11: 2; Basofili: O, Linfoblasti: 5; 1P rolinfonciti: 5; J... ifonciti : 78; Monociti: 3; }?ias,trine: 130.000. ~rove emogeniche: Te m1 po .da emo·r ragia.: 2,30'; Co.a•gulazione iniz~ale: 6'; Coagulazio11e finale : 18' ; Retrattilità del ooagulo : dorpo 13 ore. Resistenza glo·b . : massima: 0 ,32; minima: 0,48. Diagnosi. - In b ase al r epe rto ematologico che s'inquadra dtecisamente nel quadro ematioo della leucemia limatica edl in presenza delle lesioni cutanee eritroderm.ich e, la diagnoSi che· s'impone è quella di una, . eritroderm,i a leucemica lin,fatica nella varietà eczematimiata. Decorso. - . RicoYerato nella nostra clinica il 21-5-g43 avemmo il jp aziente sotto· la nostra os-. servazione p er 'lliD periodo di ~ m esi. Inizialmente gll fu.r e.n o p r at ic.ate iniezjoni dti vitamrina C ed urotropina e sulla cute im,p acchi borici al 3 per cento ed a pplicazioni di pasta di Lassar. l fatti emorragici regredtirono lievemente, rimase imm1u•t ato lo sta to sub-febbrile, mentre il prurito tormentava se.m,p re più ferocen1~nte il p aziente t anto che 'SJi r icor ...e ad una lerapioa bromica endoven-0sa (dué fiale al giorno di Bromo de Angeli dia 5 cc.) ch e potè domiar~ quasi co·m.pletame11te tale sintoma. Ad un mese dal ricove:r.:> insor se ullla grave broncopolmo·n ite che si risolse OO·n la somministrazion e .dli sulfamidici tiazolici a·m etil·a ti e d ei consueti ;\nalettici, mentre nel contempo dal lato cu laneo poten:imo n otare un.a se11s.ibile mdglioria· delle m anifestazioni : il r o ssore · e la diesquiamazi0·n e dliminuirono sen sibilm.c nte, la pelle apparve meno ispessita e n ei giOTni su ccessivi, i rilievi violacei ch e occupavan o· il q.u.adrante inferiore addomin ale destra e la coscia destra scomparvero Sipontaneamente. Fu seguitato, i~ tratt amento bromico che servì a r end'ere p·i ù t ollerabile la vita del paziente es.sendo in perm an enza lenita la tor~ntosa sensazione di prurito. Nel t erzo mese dli degenza furono ,praticate in varie sedute applicazioni di raggi X su tutto l 'am1bito c.ut aneo sein za per altro che le ìesioni subissero nel t6mpo aloon miglioramento. A dist anza di circa 4 m esi dal rico;vero in clinica, la tend'enza alla emorragia divenne · così accentu·at a che alla m 1inima .p ressione Sil.l qua1u!Jlq.u e tratto della cute sj producevano1 ecchimos~ ed em,atomi, le adenopatie andhrono sem1pre più aumentando mentre uno stato fepbrile interm1ittente non domra!Ji le oo·n alcuna tera1pia esauriva sem1pre più il nostro p a.z..iente ch e .ad un certo momento oo·minciò .a d avere versamenti .addo·mdnali e pleurici per cui fu n ecessario il traisferime nto in cli· i1ica medica.

lerazioni cutanee ed entità di compartecipazione g l1iandolare. La stazione più colpita era infatti quella inguinale in corrispondenza di una .maggiore c.ompromissione d~gli arti inferiori. All'esame degli organi interni i d ati .pa.tologici rilevati furono i seguenti: liquido libero in ambedue le pleure' c:he giungev.a a .dfestra alla spina della Sl)apola sfiorando a sinistra apip ena la .p unta della scapola stessa. Liquido libero anche nell'addbme che in posizione supina giungeva sulla1 linea m.edial)a d11e dita sotto l '01mb~llicale trasversa. ll fega to si ,p alpava due dita sotto l'aroo, notevol~ mente .dluro a bordo ta\gliente, indblente; giun .. geva in alto al sesto ·srp,azio. La milza che in alto giungeva all 'ottavo spazio era appen·a palpabile all '·u! CO•, m.odlicamente aumentava di co•n sisten zia. Nulla .a carico dei polmoni, del mediastino e del c:uore, n egativo risultò l 'esam e neurologico. Du· rante· la degenza il paziente, costantemente feb-bricilante, andò progressiva1m ente asten izzandosi. Negli ultimi .gio,r ni restò 1m·mersl)· in un sopo·r e qu a.si continuo da cu i.. era :d1ifficile risvegliarlo. Esito· il .giorno II-II-1~3. ' I reperti di labo.r atorio più interessanti furon o i seg uenli: Esarm.e emacromocitoime trico. Globuli ros-· ' si 930.000; Globuli bianchi 28 .500; Em oglo-bina '24; .Valore glo bulare 1,25. Formu l<! leucocitaria. Neutrofili 101; Eosinofili 6; BasQ.fili / ; Llnfop1asti 11; Prolinfociti 35; Linfotici 37; Nlon ociti l; Numerose cellule d~generanti; ~iastrine scars~ sullo striscio. Serie r ossa : aniso e poichilocitosi. Esame bioptico di una linfoghiandolare inguin ale (comparsa doip o l 'ultim1a irradiazione) : La struttura linfo,g·hiando.J.ar e a:12,p a,re comip ~eta mente sostitu.ila dia un tessuto1 uniforme che invade ·a nche il sen o m ar ginale senza intaccare la capsula ch e, lieveme n Le ispes.sita, Si dimostra però dli aspetto nor1nale. Detto t essuto ris.u.l ta costituito ~a un sottile strom1a reticolare con :tipiche cellule n o<llali, infarcito con numerose cellule r o,... t on.de él1 pro•to1p!Lasm ·a linioide di diversa grandezzia. e con rapporti nucleo p·r oto1p lasmatici pure· diversissin1i. I nuclei più grandfi dimos.Lrano fine str uttura c ro·m atica ed eviden ti nucleoli, m entre i p iù piccoli prese.n tano struttura crom·atin ica più dens,a e più grossolan a ed assenza di nucleoli. Pr-01toplasm1i tutti .d'i asp etto linfoide con b asofilia leggermente accentuata nelle più piccole cellu le. Assenza completa di polinucleari n eutrofili ed eosinofili. Mancanza pure di fibre co.J:lagene e di fibro·b lasti. Non · travate conn ettivali. (vedi microf. I) . .Esame dej liquidi ple'llrici e ad clominalj ottenuti med~ante pu111tur a. Densità 1016; Album·i na 18 <y~ ; 1\.spe lto limpidpgiallo citrino; Rivalta n egativa. L'esame citologico del sedimento dimostra la prèsenza di una scarsa quantità di globuli ros~i e di una forte quantità di cellule quasi esclusiv.amente costituite da forme della serie linfatica, dia tipici linfoblasli a prolinfociti e linfociti m a tJU.r i . · Accanto a questi si n ot a an co·r a una discreta comiponente di celluJe grandi a protoplasm1a debolmente basofilo e con · 11ucleo a grosse zolle circos~riven ti sp azi allungati in mezzo ai quali sono facilmente rioonoscibili grossi nucleoli cli colorito azzurro pallido. Reperto autoptico. - Le linfogl1inndole dell 'in-

••• Ricevè.'11!mO in Clinica m.e dica il malato in condizio·n i ger1erali gravi. La cute si .p resenta•V'a sempre, quale precedentemente d~ritta, forte.rne.nte d esquamante e facilmente sang.uinante. Anche le gengive erano sanguinanti. Alle principali stazioni linfatiche si apprezzavano linfoghiandole d:ure, · spostabili , indirpeilJdenti I 'una dall' altra e non aderenti ai piani profondi e su~uperficiali, ln loro grandezza variava d al volume di una piccola nocciola a quello di una grossa noce. Era evidente il r ap porto fra gravità di al•

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SEZIONE PRATICA

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IL POLICLINICO»

guine e dell'ascella &i presentano aumentale dli volume, iso}ate .l'una dall 'altra, lisce·, aumentate di consistenza . Al t aglio pre.sentano aspetto uniform e di colorito g1igio palljdo. Alcune dimostran o al centro zo,n e di colorito biancastro di aspetto fibroop. Nel!l 'addb.m:e abbond ante versam ento peritonélle di liquido· t orbido-citrino . Ver-

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volume con .Q:1Jargi11i taglienti, superficie liscia, consistenza .alquanto aruimentata. Al tag·Iio è di aspetto bruno ed edematoso con lobuli · poco distinti. Nessun'altra l~ione notevole a carico del canale digerente, dlel i-ene e del sti.'rrene adl• eccezione di una metap}asia gelatin<>sia del grasso del b•acinetto e -qualch e piccola linfoghiandola isolata e molle, di colorito grigio roseo. al taglio, a ridosso dlell' .aorta ad1d om1nale. Esa1ne istologico. - Linfoghiandole : aD gruppo non irradiato. - Sostituzione oompleta della struttura linfogangliare da parte di un tes.suto linfoide ch e oblitera in .alcuni pronti il .seno marginale infiltrandbsi tra i foglietti della capsula. Il t es.suto patologico presenta uno· s trom.a reticolare lassissimo con scarse cellule nodbli di asipelto normale. In nessun punto si no... tano atipie slrom1ali o cellulari; non endoteli giganti . Nessuna rieoproduzione vasale. Il reticolo è ripieno di elementi linfoidi che si addensano nelle m1a glie senza un ordine particola'Fe. Scarse mitosi . . b) gruppo irr".dtiato. Le al terazio·ni fondamentali sono analoghe alle d~scritte precedentemente. Si notano inoltre intensi fenomeni di connettiv.azione. Questi da un lato is.pessiscono la capsula, dall 'altro si m anifestano con grosse trRvate connettivali ohe attraversano la ghiandola. I fasci collageni si vanno assottigliando gradatam.cnle fino a confondersi con il reticolo stro..nale Qu alch e isola lin~atica si n ota ancora tra i fasci idi fibre collagene: (Vedi microf. fig. 2). Milza. La stru.t tura generale dell'organo è con servata. La IPO}pa si presenta povera d6 cellule ' con notevole a.u1mento dello strom a reticolare . . . ch e in alCllni punti si ·addensa e presenta 1n1zio di. sostitu.zione collagena. La sclerosi polpare in vade la periferia ~i follicoli che si presentano così notevolmente ridotti dft ampiezza e poveri di cellùle·. L 'arteria centrale del follicolo presenta costantemente un ispe.ssimiento della media sen za _egni di jalinosi. Capsula e trabecol e aum~ntate. Fegato. - I fatti p atologici si posson.o r1.portare a quattro ordini distinti di fenomeni. i o Modica steatosi degenerativa delle cellule c1)atich e al centro1 del l<;>bulo.. Li~vi ~egni d 'infil- / trazione edamatosa degli spazi d~ D1~e. 2° Aumento del connettivo e del reticolo nP(l'li spazi di Kiernan. 1 Tale iperplasia mentre da ~n lato t ende adJ avvolgere com1pletaimente il loJ)ulo dimostra dall '.a1tro una tendenza ad approfond~rsi in pieno lobulo disorganizzandfO.ne il d isegno trabecolare. . 3° F·a.tti rigenerativi sia delle cellule epatiche sia di canalicoli biliari in seno al connettivo. 4° Deposizio·n e di un pigmento giallo ocraceo n elle oellule epatiche alla peri~eria ~el lob~Jo. . Mancan za 1assol1uta d'i fatti c1rcoscntti o d11fn1s1 riportahlli ad infiltrazione di t~8iSUto linfoide. 1

ì\-frCROFO'l'.

.s ament,o tPleu.r ico bilaterale aJ)bo11dan le di liquido leg·germ ente emon~agico. Cuore di forma e volume norn1ale. 1\1etaplasia gelatinosa del· gr aStso, sottoepicardJico. Modlico· ispessimento del pjzzo aortico della ·mit r al e. Miocardio di col orito bruno ed edema toso, arterinscler osi dei vasi coron arici . En-

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l\ifICHOFOT.

fisem:a <lel po1·m o n e sinis,tro. Ispessimento, di tutta .la pleura ·diel p,oJ.mone · dle ·tro con aderenze apicali. Sclerosi antracotica dell'.apice. La milza si presen ta n otevolmente rimpiccolita con capsula grinzosa ed is·p essita, vasi ectasici, is.pessiti e toir tuos,i. A1 taglio si nota au·m ento. di oon:sistenza. La polpa è co1mpa tt.a liscia con evidente trama e vasi rigidi ; non w no ·visibili i follicoli. Quache linfoghi andola modicamente in O'rossat a alla r adic.e flel mesentere. Il fegato è rid~otto di 1

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Siau10 di fronte q·uindi ad un caso in cui para.llelamen t e al processo eri trodermico, esiSlt eva u.n 'af.fezione siistemica .m a circoS1cri·tta. Sistem.i,ca .perch·è :P,resen be solo in z.cm,e di 1

tes1su1to ]inl'atioo (ghiandole lin1fa~i·che), in tes· suti ricchi di S.R.E. (cute, ipleu.ra~ e perchè •

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{A1'N·O

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Nu~r.

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portava a·d una com.parteci;pazione sia del san• gue circolante, sia della cito1o·g ia d€fgli ess•u d.ati; circoscri1tta perchè non iJnteressava ~lffat- · to .altri organi che siamo abituati a veder co1t1pro111es~i nelle affezioni · si srtem1 i che del ti1p,o leucemico tra ooi in prim;o. luogo il fegato e la milza. Diremo ~zi che il quadro istologico di questi d 1ue origani, non so.Io si aJ.lonitana da quello delle ghiandole linfatiche n1a ai&SUlUte uni aspetto patol·ogi·co a sè stante. Da·lla ·descrizione fatt·a r1sultano chiare delle alterazioni a.ppen.a accennate1 ma già di deciso carattere ·ciirro1tico1 per quel ·che· riguaraa il · fe.g ato e corrispondentemente a tipo S:clerosi pulpare ·~r quel che :rigua:r:da l:a milza. Una con·comita.n za cl1e lascia inv·a riato· il rpro·b lem.a linfatico. Volendo per questo procedere pe-r esclusione ci troyian10 di fronite a I:?en 1p oc.he d1iagnosi d]fl'evenzia.Ji. È no~ (Co~tin1i) cho q.oo&i tutJti i casi di eritrodermia possono ~ esi&ere riporta ti o ad altera.zioni pr~1itive ·e rpiteliali, o ad .aJteuvazio·n i del sisienta va:siculo ca•p illare o infine ad a·~teTazioni si~ten1iche del S. li.. I. di varia na.ura. Nelle prime due forr11·e la .1"oozio1n e linifo.ghian1do1l;ax.e è re.g·iona.le e pre13lemta il quadro iistoJ.ogico di una iscarsa reazione reti1cu1lo endoteliale e tutt ' a.I più quello di una a-denite ipeirplastfca hlélt· riale. Nella 1terza fo1r:m·a i qu.a dri sono quelli cc·rrispond1enti alla arffezione siste1r1ica fondaTI1en.tale cui il proceSLS01 e1ritro·dermi.co. si acc·om'.p'aig11a. Il qua·dro ·descriitto nel no1sitr·o· caM>. no·n co•r risponde a&fatto ~Ile ,prim e due forme e ci riporta anche 1p)e.r \riial indir.et.Va a1ll'aun1n-1issi on e di una fo rma sisteinri:Ciai. Il li111f.og·ranulo1ma ch·e 1talvo.lta si aocomipagna all'eritrodermia è nettamente contrad·det· to, nel caso nostro·, dal quadro lirufogiaingliare • e so1p1ratutto ·d·a l reip1erto del .s1an.g ue circolanrte1 che deci1san1'onte si allontana da 01gni aspetto Enlato1ogiroo conosciuto d'i tale rm·a,J;a·tltia. Il sar coide di Boek, a :parte il fatto· che solo di rado dà n1.anifestazioni eri·t em:atosei cmta1,ee c he sono a loro volta ben lonitan-e dal mentire il 1qu:a1dro presentato dal n·o,sitro· paziente., r1on può esser rriooso in discusiSionie per i ·aspetto stesso istol(\,<Yiéo e.ha, com1e è noito, è t ~·pica. · m .ente dato da no·duli d'i cell·u:le: epitelioidi e che quin·di no·n ha n·u lla a ohe vedere co·n il qua<lro isto1logico1 1da noi pois to in discussione. P er qua·n .t o riguàrda .poi le fo·r me apparte11e nti .a_1l grUJ.)po anco ra inf.o;rme· ·del.l e cois iddete reticulotSi, il co1m:portam.en1to del sangue ·pe1..1ferìco orienta · in m odo netto. Il qua·àr~ leucémico a ttpo linfoide persistente nel nostro malato esc~1uidl.e tantto la le·u cem ia nlono · 1

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SEZIONE PRATICA

ciLi1ca quanto quei reperti variabilissimi erttro p.o co tempo e oompre aooompagnati da un coe~ficieinte più o meno rileva,n te rli forme ist;oiiai quali siian1.o abituati a ve:dere nelle reticuloendotelio&i. Eliminate così le ipotesi m~no verosintili resta solo a discutere tra una fo1"1ll3 ci.rcoscritta di leu cemia linf:a1ti:ca e u·n turu0tre del rtes- · s11t.c linfatico. . . L'idea della leu·cemia Jinfatica ~ suggerita dal quadro isto:lo•gico e SO(pratutto dal .co1rnpo·rtaJrr11en1to ematico. e .daltai c itologia deigli (•Ssud.a ti. Orienta inv•ece verso l'idea di un blasto1ma del tessuto linfati•co la localizzazio ne del processo che. risparmia mo lte stazioni linfogang.Jiialfi imiPortanti e cl1e è com~)lelan1e.n;Le aissen,te jn ·due ·org.a ni che son.o. quasi costan · temente partecipi del 1)rrocesiso leucemico e cioè: il fegato. e la · :m1ilza. An·che il oo:mportamiento de9Ilo stesso 1 t~s1suto· ipatol~}gico· !ascia alcuni duhbi non fa cilnie·n te riso.lvi1b ili.' ~fe r1tre 1'ass.enz:ai comipl·eta di fatti necr·otici, la t1.r1ifo rmità degli elementi linfoidi, J,~1 scar'srità d·elle n1i1tosi, l'assenza ·di processi sin:ciziali, la rela ti,·amente scarsa componente :r eticolo-istio· c itaria, .sono altret~n.ti ·dati ohe tendo.n o a1d €sclud·ere l'~pottesi ne1oiplastica .avvalo·rand:o quiell~ leu·cemica, il comporta·mento d el t~ s suto1 patolo·gico al liv.e;llo1 della oa1Psula .linfati1c a, so•l leva nuovam.e nte il dubJ)iO d·e lla ·n eo;plasi.a. Infatti co mre ri&ulta daill.a descrizione, mentre il · più delle volte il itessuto stesso rispetta la caipsul1a1 no1n po:r d·u oen·do mai la fusion e de1:le g l1i.an·dole, iin alouni •r a·r i 1)unti $Ì osserva una i·Illfiltrazio·n e ·della ca·p sula ste1S~a . erl uno .scollamento dei $tU1oi foglietti connettivali . A nostto m c.do d 1i vedere i fatti -che depon go1n o per ia n.atw."'a. ·1eucerm~·ca del pro1cesS10 soc· no più n•Uffi·eir o·s i ·e p;iù importanti di quelli rhe j)Jrl.ano a favo·r e dell'i1:>otesi neoplastica. Par c11l1111ettere qu.est ' ultima infatti noi n on pottremo. invoic are ne1&suna ·d elle categorie conosciute d·ei turrrori del reticolo e do·vre1no invece orientarci verso le forme partecipanti e ·del tipo leucemico e ·d el tipo neoipl:as ti1co e dovremo inv.o.car.e que•s t''lllltimo tipo esclusiv.amen1te in base non tanfo alla scarsissima tendenza alla inva1sione della caip1&ula, solo in alic.u ni punti ril,evaita, 1q1u·a nto in base alla mancata ganeria1lizzazionie del processo. Siamo arri·v ati pe·r ò co&ì ad un :punto in1 cui il dubbio non inversite ;più la d'iagnosi specifi.ca del n.ost.ro caso m1:a ·p iuttosto i limi1ti .Sftessi tra il con cetto nosolog ico ·di leucemia1 e quello di tu111ore. È noto in.fatti come la teoria neoj)l·1 slica dell e leucerrn;i.e che semlbra va de.finitiv'.a• 1

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POLICLINJCO

[..\l\No Lll. NuM. 32-33:

menrt e tran10 ntata in seguito al prevalere del JORDAN, ARTHUR und W . SceAl\itsc u1N. Der 1nat. Zeitsdhrift, 66, 1-10, 1933. • o<\nic.etto della i1p eriplasia sistamri ca, trova oggi autorevoli sostenitori ·propri.o. in ba·s e allo LuTz W . Bu•ll. Soc. Franç . Dermat., n. 7, 12301236, 1937. studio di lunghe fa·&i strettamente .localizzate ~IAc CoRMAO .and L. E. If. ~'urrsY. Soc. of Der1n , 1 del processo priim~ deilla fa·s e ultim a della· 19, XI, 936; Proc. r. Soc. Med., 30, 192-194, 1937. N<>uvelle Pratique Dermatologiqu e, vol. V. d~~f.usione. Una volta ammesso quindi nel no- . Slt.ro caso la natu·r a leucen1i·c.a, co·me credia- · 0PPENHEil\iI. Wiener Dermat. Gesell., Silz. )4-3, 19,29. mo si debba fare, s i p oitrebbe vedere in esso OnMSBY, OLivER S. Arch. of Derm at., 27, 1034-1035, appunto questa ·p rima fa se localizzata alla cu1933. . te, alle siero1sie ad1 a lle lin.fo·ghian dole tributa- Os·rnowsK1. Lember Dermat. GeselI., 5-4, 1929. Ro ssLER. Virchows .A.rchiv, 275. rie. La durata relativamente .brre,1e del decorso ScHOLTZ . Arch. f. Derm,at., 92. (111 mesi) per una leucemia cronica 51pieg.l1eTHEODOREscu. B1 u,ll. ·Soc. roum. Dermiat., I, 61-64, reb.b1e il quadro iniziale cir coscritt-0 da n oi 1929. risconitra!to. Altrettanto1· si 1p otreb be dire dei TRYB. Der.,,at. V\'ochenscrift, 62. po1chi1 altri Cd.~i analo ghi de lla le·ttera tura No1n· credian10 sia an·cora maturo il ta1~reno NOTE E CONTRIBUTI per ·a ffermazioni -g enera li di cosi grave portait a. Quan1do1 una entità noslOilogic.a non ha JSTITo·ro 01 CLI NICA MEDI C.\ GENER..<\LE an·oora alle basi del !SUO· co·noetJto Ulruitari•o. E T ERAPIA M EDI CA una cl1iara im·p ostazione eziolo~c.a o almeno DELLA R. U NIVERSJT_:\ DI NAPOLI patogenetica, eis sa deve cerca.r e la 5u:qi d efiniDirettore: Prof. L ù1G1 D ' AMATO zione nello studio accurato dei e.asi limite ISTITUTO DI ANATOMIA PATOLOGICA ohe soli TO·SISO.n o portare a·d' una chiarificazio])ELLA R. UNI VERSITÀ ])J NAPOLI • ne del r.on·cetto. Notn è allo·r a il · quadro nosoDriretto1~e: Prof. P. VERGA logico che })UÒ p:orta:re alla esa1tta diagnosi del caso clinico., ma ·è l' analisii di questo· che. può ·coint·r i b1u,i re alla chiariifioazio1nei d el quadro La metamorfosi fibroseleroti ra della Jin• n osologico. In questo senso noi credia.m o ch e fogranulomatosi epato-splenica. nelle sue sia oggi utile r.a·CC0 gliere e p ubhlicare il più analogie con i classici processi della 1gran nu.mero. di dati di. fatto che possano e5• • c1rros1. sere utilizzali pier la .sii.n1tesi c ritica del do. . Dott. FBLICE CuTILLO, as5. dellll R. Clin. Me:d'~ n1an1. 1

RIASSUNTO

Viene descri1tto un caisio di eritrodermia gra ve alla ·cui ·biase esistwa u11 ~proicesso leu·cen1ioo1 li·n fatico circ.o scriitto a1'La1 ,c ute, lintfoghiando1le regionali, plooir·a e san.g ue circol'a nte. Vien · <lli~sou1S19a la sisteimiazione noso•gra:fica . di tali casi. BIBLIOGRAFIA. u.nd Lou1s DE HARVA'L E. Derm1a·t . \\7och., II 115()..1157, 1930. BER;ACCI NI G. Annali .d'e lla Facoltà l\1edica. Perugia, 31, Parte I , ·109-117, 19.3 1. Cori1N1 G. B. Odierni aspietti de l problenia delle ero•trodern1ie. V e.diz., Minerva medica, 1938. l •) NNERliNG C. vV. , rLUl\IER F. V. Arch . of D~rmal., . 30, 278, 1&S4. . . FIMMEN. Derm1 at . Zeit., 19. GATÈ J. P . MrcHEL I- et THÉVENON J . A. Bull. Soc. ' Franç. Derm,at. , 40, n. 6, 874-877, 1933. GA'ITWINKEL. Arch. f. Dermat., 175, 578-589, 1937. GoùnGEROT e BouRNIER. Arcn. Dermosyph. St. ·Louis, 8, 95-98, 19i34; Zentr.a1lblatt, vol .. 44, pag. 572, 1933; Bull. Soc. Franç. Dermat,, 40, 11 . G, 4874-4877, 1923. Han1dlbuch der Hant. uncl Gesehlectskrankheiten., vol. VIII, parte I . BALINA

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La linfogranulomiatosi maligna o morbo· di Hodgkin, n ella sua fo:rima più co•n1une, si localizza al s1sten1a linfog·lando.lare cerv1cale dando luo go· ad un c.ara1tteristico quadro .anaito1no-clinico. Ma :acca.111to q, qua.sta speciale forma ·cervicale ohe, n ella siua ulterio,r e evoluzioine viene ad ·intere$sare elettivamen te ire gla·n dole ascellari e ;poi quelle inguinali, la malattia assum.e spesso un gran1die po'1imorfisni.o. Neìla stessa fo·r ma cerYicale, infatJti, oltre le diffus.ioni lin·foglandolari ascellari ed ingu.inali si ·determi1n ano an.ch e ripetizioni del processo a O(.lrico di orga·n.i viscerali d'i versi1, tanto cl1e la sindro·mie generale diventa sempre più co1rnplessa e sp·e&SO contrassegnata dal prevale.Te di ·detern1inati disturbi a seconda .d ell' o·r gano ma.g giormente colpito. In consi<ilerazio,ne d.i que81:e m oltepli ci modalità di d ecorS'Jo del · pro ces&0 si è tentato di racoo gliere i sintomi 01ffeI'lti d 1ai sin.g·o.li casi ed inquadrarli in determinate .f orme cliniche ipiù o meno definite e distinte da ooa propria de- · nom.inazione. Tale tentati1vo resta ma~gior111entc giusitificato dal fatto che, in alcuni ca1

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LII.

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SEZ!ONEJ PRATICA

~i,

la· localizzaziooie prirrtaria ·dal processo prie de.i l 'organo. A queste analogie di ordin0 $embra stabilirsi preciSaim.ente, non ·a carico cliniico, non m.aincanç>, talvolta, ·s imri glianze ciel sisterr1a glandolare ma a cari cp degli oran,c h·e nel quadro .anato·mo.:.isto1ogico ·cl1e ocgani vi scerali. Si può però ·o·b biettare che è corre hen preci·siare per meglio intendere lo piuttosto art1Fi1cio1&o voler stabilire p•a rticolari st.esso qua.diro sintomatiic<li· A ·contributo di sindromi di fronite alla progressiva diffusione quesito studio ill.uis triamo, ·d1àl prurito ·d i vista del processo che non t.a:rèla:, dal primitivo fo- istologico·, u·n ca·So di linfogranuil 0ma capitacolaio, ad .estendersi éi!d altri ·o·r gani o tessuti. to in Cliniea., prendendo in esamie particolarlina dete1dl1inat.a si11dromie, rpe•rta:n.to, ·d ivenen- . Jn1ente le produzio1n.i liwfo·g ranulomato:sa del do mian man.o più complessa finisce col rap.: fegato e la .lor.o speoi·a le evoluziori1e v.erso un r.>.resemtare solo uno S1taclio ltr:a·n ·s itorio della peou1iare pro·cesso ci·rrotic.O. 111alattia cl1e, nel suo evolversi, tende a,d u.:p.a La lin.fogran·u lo mato1&i m ·alig·na, nella sua più• o meno c0rmpleta generalizzazione. Co- c~isen~a, rispond·e ad l.J:fi.E\; raazion·e a carattere 1nun1CfOO, ·p er la. distinz·i.one di d·ete.r minati i11fia.m m.tor·io-produ1ttivo co1r l ten.d enza a sistequadri clini.ci nel deco-rso del lin,f ogran.u.10·- n~.atica gen.eralizzazio1n e, a decorso ordinarian1a, rimane il oriter.iÒ· più razionale quello 1t1ente cro nico e progressivo· a cui prendo~ che .a, ttribuisoe la 'm1aggiore irrnip1o•~tanza alla es·senzialmente ;parto gli elem.enti stromatici sede ·p rimari.a e. prinoiipale nella quale .s.i è o, .p iù p1reici·samente, reticoilo·-en·dot~li.ali , de· andato svilu1p pa·ndo il pro·c esso morb·oso. Tro- gli organi e dei tessutti interessati. Le locaviamo co·s ì sta:b ilita, ac canto alla comune sin- lizzazioni ·del proooss;o, prediligono· gli o:ngani <lrdme oervicale e cerv-i1co-·a scillo·- ingui1n.ale, in ·oui il sistema reticolo·-en1d1oteliale è più lar. un.a· ·sindrome rnedianistica, una ·s indrome ad- 1ga1n.ente rappresentato·: in prim.o luogo· le dominale, una sind.r ome •oste~eriostea, co·n ghiando·le lin.fatiohe e lél! milza e. poi il fegato, una speciale vari.età spondiliti1ea, una sindro: il mi1dollo osseo, la; .c ute, i reni e gli altri orme cutanea, una sin·dro.m e Mikulicz-·s irni- gani nei quali sia presente il 1te1ssruto trofole, ecc. eoc. connettivale: in genere. La ultèriore e ·p rogresPer 1qu·a nto riguarda la sind·ro.me add<)i111i- ·~ iva ditffusione, ·dop 0 il 1p1rimo· focolaio d'in.na.le, in modo 1pa1'1ticolare, occorre fare c!elle sorganz·a , d 'ordinario non av\ri.e na secondo un u.Iteriori d~stinzio·ni in ra1prporto alle l·o•r..a liz- v·ero meocanismo metastatico, co·m e pe1.. i cozazioni n,e i ·q1vars.i organi co~.teinuti .nel caV!0 n1u·n i tum·o·r i maligni , ma 1s1i ·effettua, in an.aaddom1inale. Sono desoriitte così fo•m ne epa- logia a quanto si veri·fica pel.. le ·a ·fifezioni leutiche, &pleniohe, eipato·-spleniche, spleno·-m.e- cemiche ed alauoe·m i1che, con 'l.llila proliferase~'aiche, ret.roperitoneali, la rarissima locazio1ne granulo·m·a toisa, ·d ir·e tta ed autoctona, lizza•zione primaria al tu·b o ga·s tro:entarico di degli elementi r eiticolo-en·d'oteliali sotto l'taziohen di:fficile dia.g no•sfi, eoc. n e ·di un agelllte 1s1p ec1itfi.co. {Iis to1ogicamente Ora, se è vero che, come 1abbiamo già ac- questo tesis uto ·di reazione 1~a.n·uloma1tosa, a cennato, nel corso del linfogranuloma quasi ' djffeI"enza dei tipici granulomi, quali ad butti gli orga·nri finis,cono oon l'essiere invasi e&empio .qiu1ello tuberco l·a re e quello sitfilitico, · <lal processo., tu~tavi•a non ci serrnlb1ra srurper- risulta ·di una is.erie di eleim1einti cellulari vai:lua tale suddivisione sia: in riferimento alla riamen.te 1dispos1ti e di tipo fra loro· div.e rso e lirimaria localizzazion·e, sia pePchè in oasi, in- r he t endono a sos tituire man mano il tessuto ·v6ro no11 frequenti, la ·fo·m na può interessare · par.encl1:male proprio dell'organo. Fra questi escltIBivamenite o ·pravalentamen,te alcuni -0r- elementi v.anno in. primo luogo distinte le celg<tni addominali. A e&Tico ·d el' 1fegato la di- lule epitelioidi di natu·ra •prettamente ~stioci ::;tinzio·n e div·enta 1naggio•r mente giustificata taria ch e rappreJenitano, come n1ei comuni quando si tenga pre.sente che esso rappresenta· gr.an·u lorni, un prod.ott-o reattivo d elle cellule una dalle sezio·ni 1p1rincipali di tutto .iJ s.i·Sltema del reticolo e d egli ·speciali endoteli idetti di reticolo-e11.doteliale, ossia di qu·el tes.suto &l Ila tura istiocitaria quali quelli ·dei seni, quelquale i.s togeneticamente· prende origine il pro- 1i di· riveSltimento di ·cert e determin.ait e ooziòni varSali specie del 1fegato. Tali elementi .per la ces1so linfog·ranulomatoso. D'altra patite biso·gna arrumJettare che pro- loro forma ·più o· .meno po1ligo·n·ale, per il lor;rio in 1p resenza di queste speciali localizza- r o volume, .p er il loro· largo 1p rotoplasma acizioni v·iisc.erali pro1fon·de e ·di q-q.eilla epatica in doifilo, per il loro i1u·cleo provvi·Sto di c ro·m aparticolare si poss•ono, per 101 meno .all'inizio ' tina distribuita a spugn1a contenente uno o della malattia, i:n.cont1~are la più serie diffi · r>iù nucleoli riescono a con.ferire un carattecoltà diagnostiche al letto dell'infermo p-er le ti stico as.peitto al tes ut.o linfogranuloinatoso. analc1gie sintomartic.h e con altre aiifezict!li pro- . In .sostanza questi ele.m enti e.be J)er il 10r0 1

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c4 IL POLICLINICO'>

[ANNO

LII. ~Ul\-1. 32-33]

a::y_p.etto ricordano, le cell uie eruioiteliali o anla faSe sclerOltica del ;pro.c;esso linfo1granulomac lie :i, fi.b1:obil asii più giova-11i, talora pre san- t.oso • ta11110 ·uno svilu,ppo anco·r a .p,i ù ac·c entuato del Passando al.I' esposizione delle nostre ricernucleo depresso, rien1tra•nt.e in qualche punto, che ci sotfermerem10 :p rincipalmoote sull'oscon oron1atina disposta in maisserelle così da 8el'v.a zione anatomo-istoipatologioa del ca·so,. a·cceu11are a.d una divi·s ione cellulare <liretta o rias8umend·o1 illl br«we i fatti c linici. Si ri1leveindiretta. In effetti ·d a queste 'cel1ule epitelioi- rà da qiu e.isti che pur trattando·s i di localizzadi si passa, per· ferme intermedie, alle vere zioni liJn1fa1ticha del ·p rooesso lind:ogranulo.m acellule gig.~!11.ti 1tirp·ò Ste.r n,b erg che sono ele-- toso &~ ehpero, in seguito·, cospicue ed este~ · n1'e11Li dì propo1rzioni no tevo lm1ente, maggiori riproduzio•n i epatiche 1per mo1do che nel quae SIQ11 prorvrviste di più nuclei per lo più fra dro clinicoi divennero evidenti i diisturrbi epaloro addossa.ti nella parte centrale del corpo tici, con itterizia marcata. protopla.s matic.o , ovvero presentano un umico gro&SO· nu·c leo di forn1a più o meno Jo bato e · Giovanni S., pittore, da Na:p oli, 'ricoverato nelln nostra Cliniaa. il 25 aprile 1941. riu:o di cromaitina, spes.30 foMii to di nucleoli. Nullia; d!'1m1Po.rtante i1el gentilizio e nell 'anamIl proto,p 1lasrr1a è debolmente a.cido1filo o ~ ma- 11esi remota del paziente. la ·p ena basofilo e .p er lo ·p iù 0 mqg·e neo ma Anamnesi prossima. Circa d·ue anni prima può anc~e presentarsi areoil a bo·, gran uloiSO . del ricovero il p aziente notò casu.alm~nte la preT<.tlvoilta ·con adatti. mezzi d1i .color·a zio ne ,ffi senza di 11na tume1ìazione ghiando1lare della grartd:ez.za di una noce nella regione inguinale destra. riesce a dim1ostrare nel iprotoipl.aisma delle tePoco dopo nella stess:i. sede comparve uiD'altra tunu.i fibrille che fiuoriescono dai diversi angomefazione ghi1andolare della sless,a grandezza, tali che il corpo cellu.larei presenlta. Bisogna poi li tumefazioni andorano progressivamente a umentando di volume sino· a l'aggiu.n gere, nello• ricordare i veri fib1 ,.otblasti 1co•n çor.,Po· pirotopla1S111atico .p oco tingibile e n on chiaramente spazio di 4 mesi, la gl'landezza di un uov~. Con:.. l~rnporaneam ente il paziente avvertì dolore ne1la delimitabile dal cui contorno si v.anno diffetE'ssa sede esacerbantesi nella dearn.b ulazione. r:enzian~o propag1 g ini o·r a to,z ze e b revi, ora romp•arve febbre a tipo conti11uu,.remittente con sottili e tern1in.a nti ilD. fib rillei p 1al.lid·e. I rtre massimi serotini di 39°, 39,50 pi eceduta da briai freddo e .. eguita da profusa sudorazione tip1i di cellule, cho ora ab·biamo1 descritto: le vidi notturna. Frattanto il paziente divenne pallido, epitelioidi, le cellule di Stel'IIliberg ed i 1fi·b roastenico, <limlagrì 11otevol1m~nt e. Co1nsultato, un btasiti, p resentano1 un ·c arattere i&chiett.amente sanitario q•u esti g·li praticò l'asportazione delle pro duttivo1, ossia de~vano1 ~ run.a re·a zione linfoglandole suddetle senza eseguire l'esa.m e . prolifera Liva degli elen1enti locali ,s tromatici istologico. Dopo tale intervento nè il dolore, nè la febbre, nè le condizioni generali migliorarono e contrib u.isco·n o a caratterizzare l 'asp eitto a11zi dopo,· u11 paio· di ·m esi le tumefazioni gla1'i1 to1"fo1o·g ico1 del te.s·& uto linf.ogrmulomatoso. <lolari si ripresen tarono alla. regione inguinale 111 quest'iU1 lti.mo però si riscontrano altri, ele- dlestra e dopo poco anche in q,u ella sinistra, ragg i ungendo la grandezza di un uovo, di consis,t enn1e1n.ti cellulari che riveisito•n o un signilficaito zu duro-elastica., non .a1d1erenti alla . cute, che però 1 1 p1rettanrente e~u·dativo : leucoic iti neutro fili e4 d:iJminuiva110 di vol urne .s.ponlaneamente, senz.a eo.: >.inofili, linrf ociti , mastzellen e ipl·a smacelluscomparire del tutto. A periodi febbrili seguivale, p·e.r queste u.ltin1e in,iero si parla di una 110 periodi di apiressia dlella durata· di- 8-10 giorni C" iscu110. In seguito comparvero lumiefazioni d1elle do·pip ia 01rigi.n e, en1a1togena ed istio.c itaria , on- 1iJ1fogJ a.ndole asicellari 1d!i destra e di quelle latede avrebbero un ·& igniftcato· oostutdatirvo e ipro-ro-cervicali della grandezza non s'U{Periore ad una uoce. Inta11to, le condizioni generali peggiorarono dlJ.t ti,10. Le due serie di elementi morfo·l ogici d escritti, ns.pil'eStS·ione gli uni di u1n. pil'o·cesso ·a11cora, il pallore dlivenne intenso, l'astenia· mar.: il dimaigraimento notevo·l e. produttivo e gli altri di lln ·p·r oce&s·o· iillfiam- cata E;anie obbiettivo. - Sviluppo s~heletrico nor11vatorio, entr.(;!·n o· a far partte ·d!el tes·s uto ,gran11:ile, nutrizione molto· scaduta, masse muscol.aTi jpotoniche ed1 ipotrofiche, pannicolo adiposo scarnl11lo.m atoso nelle più div.erse pro1p o·r zioni. Da so. Il colorito della cute e delle mucose · visibili ciò risult.a un grande 1p,o.limo·rfis1m.o dell'allotevolmente pàllido. Presenz.ai di edema agli arsr>etto del tessuto· stesso . t i inferiori, polso piuttosto piccolo, frequente (9() "' Nell 'evoluzione del -p1ro·oesiso lin,fo·gran ulo- al m ') . ·rem1peratura 39°. Pressione art,: l\Is. 100, m.atoso, solita.m 1etllte., si di S1ti·nguo.no· tre stadi. 1\1.in. 55. Apparr .. linfoglandolare. Nelle regioni laterQNel p1·imo stadio la les.io ne istioJ0eo1ca ~ cacE:rvicali sinistra e deslra e nella regione ascellare ratterizzata d.a· .u ,n a irperplasia_ lin.f.atica e retideska si rileva n·r esenza dij numerose glando lecolo1-i·s lio citaria, ne.I se·c·o·n·do· aocanJto alle vad~ll.a grandezza. di urna ·piccola mandorla ad una rie forme cellulari p revalgo·i lo le cellule .di , noce, di consistènza duro-e1astica, spostabili, non nderenti alla cute, indolenti alla pressione. Nelle Slernberg, il terzo. stadio -è caratterizzato· dalregioni in.gu!na•l i si riscontrano nU1merose gl.anla n1e1tan1orfo~i fibto.sa che, progressti:v.amente clole ingrossate, delL.a, s1tessa grandez~·a. delle precom1p letan dosi , so•stiituisce. le ,,arie· for:mazicni cedenti. Alla pal1paz1one délla fossa iliaca. dest!I'~ lin1fo·gra.nu lo.111atose. · Questo stadio co~itituisce ·si osservai una. grossa gl.a.n doJa della grandezza d1 1

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LII. Nul\r. 32-33]

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SEZIONE PRATICA •

un uovo di pollo. Le sudidette linfoglandole han- gialletta. Il fega1to sporgeva circa tre dita sotto no gli stessi caratteri d~ quelle latero-cervicali ed, l' arcata cos.t,ale, era di consistenz1a aumentata, lievemente dolent;e alla pre:;sione. L'esame di urina &scel!lare destra. l\llilza. Sporge per circa ire dita dall 'a1·cata climostrò: presenza. d·j album~na (0,40 %0r), uroco&tale 0011 margini e super!icie regolari, di con- 11i·lina ancor più .au·Ifientata, tracce di bilirubina, .sis·t enza 11otevo1mene aumentata., dolente alla uroeritrina presente. Le feci apparivano, colorate press~one. Il lin1ite su}?&iocre alla percussione. è con leggero aumento delle :Qiline. La resistenza alla VII C06lola sulla ascellare pos{eriorep quello globulare era : R 1 0,32' %, R 2 0,40 %, R~ 0,52 %. dnteriore raggiunge l 'emiclaNeare prolrungata. Van den Bergh: diretta ed indli.retta1 leggerm~nte 11egato. - ~porge dcue dita trasverse dall'arcata positive e pronte. costale, d·i consisten~a appena un po' ,a:nmentata, Repérto · a.utoiptico. All' esia .ne macroscopico il limite S:u}!erio:-e è n ei confini normali. <J.el ~egato l'organo si presentava1 ingrandito a suNulla di i1n1portante al waoo, nè si rileva al- perficie alquanto irregolare per - nod~ sporgenti ai ou.nchè cl.i pa·r ticoln1·e all 'esan~ del mediastino. disotto d.ella capsula, la sua co nsis.tenza era alApparato cardiovaiscolaJre. Ottusità cardiaca quanto aumenlata. .A.I taglio si poteva bene a•p- • nei limiti Iiolìmali, toni depoJi su tutti i focolai, prezzare ]a 'Presenz.a di questi nodi non solo supresenza di rumo ri .anemici alle giugulari, spe- bjto al disotto della capsula mra: anche in tuttò lo • cie a sinistra. Altri aipparati ed organi no.n pre- s.pessore del parenchima raggiungendo essi gransentano nulla .di speciale. dezz,a diversa da una lenticchia ad un cece, fino Ricerch.e. - Esame <:ti urrine. Colo·r e III Vogel, al ' olume di una noccioula. Ii loro colorito tenpeso spec. 10'20, rea·z ione al~alina. Albumina; mJUdeva al grigio verdasti:o. e s,p esso Si trovavano riu ~ c.oP.us, :ou·c chero e corpi cheto11ici, a.s~enti. Urobiniti tra loro 'da tralci dello stesso 'colorito decorlina, in lieve aumento. NulLai d i particolare al renti irregolarmente lungo il tessuto ep.a.tico. ·In ci0mplesso l'aspetto macroscojpico dell 'organo risedimento. Esam,e email()logico. GlobJUJi rossi 4.040.000. ch1aun1ava quello di · t1n a cirro~i ipertro.fica o quelHb '70 %, V. G. 0,86. Glo1b uli bianchi 8.600 co11 lo d.i un l1 lob.a tura di modico gÌ'ia.do. polinucleilti neutrofili 55 ~~, basofili 1 %, eosinofili 0,5 %, linfociti 31 %, rnPnociti 12,5 %. Nulla Casi · i11 certo modo analo1g h.i troviam·o ded'im'p ortante a carico della· serie rossa. ,s.cri1tti in letteir :atura co•mie1 a,d ese1n1ip1io il feSie1·oreaizion~ di Wa;s.)ermann. Negativa. · A zo,. gato rinvenu.t.o· da Weiss e 1F ranke•l iril un amtemi~ gr. 0,28 1%0. Glicemia 0,92 %0. Cutireazio• rnalato di lin1fogranulornato.sii, in cui lo svi- · ne di Pirquet : negativa. Esame ra1di0ilogico del torace. - Modico addenlutppo del tessuto cicatriziale coni~eriva al fesamentoi d·elle ombre ilruri;. il m.edliasitino presenta 1gato precisamente . l'a1~1pet1to di un fegato lomun modico opacamen to nel suo tratto superiore. l\cssun p,ar1.ioo1are rilievo, del pai;enchima polrnP- b.a to. Altro' caso aI1alo·g o è TÌI)Olftato dal Castaldi: il fegato si p1resen tava come marmonare. Nulla a carico dell'awarato card~o;vascolare. L'esame istologico di ru.n ,ai linfoglandola aspor- rizzato, per noduli le1ggerr11ent.e SJ)Orgentti, con tata alla regione ascella.re destra mostrò l 'a:spetto striatu·r a bi.~1nico-gialla·sitra e larg,he travature tipico del tessuto linfogranulomatoso di Sternconnettivali. De1l resto no n sono in1freq.u enti, berg. . Cl'in1ca . l'''ini11 questi ca•si di ri.pro·duzione -epaitica, reperti Decorso. - Dur,a nte 1a .d , egenz1a: in felìffio accusava Drofonc1a astenia., talora cefalea, di fegatò caratterizzati dalla lJrese.nza di noanoressia.' Si 1amentava di dolore contin'Uo..alla duli più o meno l>iccoli disseminati variamenregione ipocondriaca sinisti:.a ed in seguito a nche te in tutto 101 spessore del~'o·rgaho. ltlla base dell'eim.i.torace sinis tro. Avvertiva anche ~er qu.~·nto riguarda la milza, nel nostro caronzi~ ·a lle orecchie, diminuzione del visus. .La febbre è stata a tipo rico,r rente con periodi fepso," il l"'epei:rito' non diff.erisce ·S ostanzialmente · })rili :fi110 a· 400 in Lerv,allati da periodi di a pir.es- cla quello. oJ:a descritto p er il fegato. L'o·r gano, sia dti '3-8 giorni cia8,c uno. i1lfatti, appare au.mie•n tato ,d'i volume, di col oLe condizioni generali andcarono sem·p re decarito più chiaro e 'di n1.a ggiore consistenza, al dendo e si pronunziò u.pa profonda· a nemia per taglio si riscon tra l~ presenza di noduli di cui fu sottojp-0.sto a qua.ttro· trasfusioni di sangue. Un esame ematologico pr•a:ticat o dopo 5. mesi d al g·ran1dezza ditVer.sa, variamente disseminarti, di ricovero in Clinica fece rileva re: Glob'U~i rossi co1lorito1 g.ri1gia·sflro. . 3.688.000. Hb 47 ~1a . V. G. 0,61. Globuli bianLa som1i-glianza macr·osçorp·ica dei -d ue :r.echi 4.800 con 79 neutrofili, Q,5 eosina.fili, 13 linfociti, 7,5 m.o nociti, per cento. E dopo 7. m esi dal perti &erve fi,n da ora a . staibilirei un nesso pa ricovero i globuli rossi s.cesero a 1.850.000, l 'Hb togei1etico ifra le lesioni ch e rpiù precisan1ena 34 % con V. G. 0,9.1. te, con l 'esam.e n1icroscopico, potremmo riFr.n.tta11to le tumef:izioni glandol·ari sotto l 'influenza della Roontgenter.apia sc<)m1p1arvero rorpi- conois cere tra. i .d ue organi. ;possiamo ~nrfine ag;giungere e.b e, conten11p o\~iamente e counrpletamente in alcune sedi (regione inguinale destra e regioni as~ll.ari) e si ri~us: raneaimiente non mancava al.l'ilo d ei due or' sero nutevolmente di ' 'olu.me quelle delle reg1on1 gani, u·n certto numero di lin fo-ghiandole p]ù latero-cervicali. Le applioa·z ioni Roent genterapiche sulle regione splenica non aipportarono alcuna o merio ingrossate che si prol.UDgavan-0 alquanto 1un:go il decorso dei va.si ilari per con1odifica n è di volume, nè del dolore dell'organo. 'l're meSi prima del decesso l 'infermo co,m inciò sti tuire intorno a quest.i ·co·m e u n n1anicotto a present:ire una lieve tinta &ubitterica del1a cu - insieme col cellu'laro che le cementa fra loro , t e e delle mrucose visibili che andò grada:tam~nte 1 au·mentautlo fino a d:iventall'e una evidente tinta sEnza però deteri11inare fatti 1nacrosco p.ici di 1

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ro111,pres.3lionc. Ancl1e la stessa parete dei vasi ilari, sp:ecial 111ente quella dei vasi srpleni,c i, si riscontrava alquanto ispessita come per UJD processo id arterio·s clero si. Per l'esame i·stologico, a parte le riceflche ese·g uite sulle mia·S1Se linfo glan1dolari, ~biamo rivolto particolarmente il no stro studio1 alle lesioni epatiche 'lì€,r le ca1"atteristiche dell'aspetto maorois copi. co àell, 01rg.a,no che ·ci facevano iprevedere ·uno sviltLpipo no n 1c.omu·n e della reazione stromatica in generale -e, in parti.colare, .della metarr1orfosi fibrosa 1propria ·d ·ei divevsi foc o1lai lin• fc1granulo·m·ato·S1i . Al.lo· scopo id i seguire il comtpo·r taimento -g enerale oi tutte le lesio·n i furono prelev.a.ti dal fegato numerosi framn1enti di tessuto per 1tutto lo ·spessore dell'origano, così ·che l 'esame istologi co po tes e riuscire il più oomple.to1 po<&sibile. · Circa i meto1di di colorazione oltre q1ielli })iù co·m uni, a·b ·b iamo ado1perati elettivamente quelli 1più adatti .a meiLtere in evidenza il comportamen.to del tessuto· stromatico (Van Gieso·n , Traina_. Mallory , Loven,s thein, lBielschows.ki, ecc.). Com1in cian·do· l' 01sservazione da utno dei :o.odu.li più 1p1~cco-li disseminati nel tessuto ep1ati- · co, par i quali sarebbe logico ritener.e che il iprocesso ·si trovasse in un:a tf.ase iniziale del · su·o svillllfl)p·o·, il roperto· istolog·ico .r isponde i·n n1a ssim.a a quello .che noi abb1ia.m o già accennato nello. s1tudio1 generale. Troviamo·, cioè, Jo · svilu·prpo· d 1i nu·m erose cellule a tirpo epitelioide frammiste, senza speciale ordine, a car.atter:i1stiohe ·cellule di Stiern·b erg e co·n pre·s enzà di elementi essµdativi in vario numero·, co n qual·cl1e prevalenza, a seco11da ·dei foco,l ai, di polinucleati eosinofili. È ·da ·n otare, p1erò, c.h e que~!to t.iipico repeirto di tessuto lirufogranulom:atoso1 è 1piutto1sito· sc1a rso1 in tutto l'organo , ne·! sen so ·Che -p ochi sono i focolai' che a.n 1c ora · si tra.v ano Hl questo sta.dio, tan.t o che b~sogna e1sam·i nar e varie sezioni p·er rin1tracciarne qual cun·o. Si no1t·a inrvec-e che .anche i rpi ccoli n-0du'li , q·uali si risc-01I1tran.o nella m.a,gg.ioT :p!alr· te delle 18ezio·n i , già hanino mo1dificato il loro a1~ipetto, onde in e&&i, gli elerrn1enti essU1d1ativi so·n o in p1'orpoirzi-0n.e notev·oJmemite mino1r e di fronte a ql1elli 1epiteliod.di. Questi, a. 10To1vo1lta. anzi·chè co!flserva.r e u,nia fi1gura poligooale, ten d1ono, gener1alrnrente, ad allungar.si pe1r a·s.&umere l'as.r:ietto di un voluminos:o e irregolare fibro,b lasto. , In una 1fase di p1oco più a v.a nzata già 1è chia1ra la i pergeinesr.i ,fibrosa e Ja metamorfosi cicatTiziale del tessUtto1 l~n,fogra.nruloroa-toso . In1tanto. se in qu.esto, stadio·, si esiamti.na 1piiù attentamente u,no di q.uie sti no·duli ·è 1fa·cile rilevare c.h e la prol ife razi1o·ne ·etpitelioiide1-lfrbrobl·as1tic·a

r.n1ostra un certo orientamento a file circolari con·centriche intOl'no ad un punto a.ssiale che ge11eralmente co·rrisponde ad un .canalicolo biliare. Questo fatto assum.e la _rn·assima eviden7.a quando si h.a 1~oppol'ltunità di col1p1ire col taglio il piccolo bilia.re in ·senso trasverso. Se poi •Sri 1tratta di un n 101duJo in fase di s1cle·r'o1si n·o·n tanto avanzat·a si rileva altresì con una certa co·stanza che le file cellulari più pro.ssi1ne al biliare centrale sono cos1tituite non tutte da cellule epitelioid'i })ropria·mente det.te n1a a.nche (la ce·l lule pii1 piccole, ,r otenid·eggianti, n· ti11Jo li·nfoi<le. T .u.tto ciò c i in<luce a pensare, fin da questo mo,m.enito, J'lie I.a 1pr1ma produzione linfogranulom.ato·S·a si ts.titui·sce precisamente intorno ai piccoli biliari e di là si estende scostando e r~s.pingen1do il tessuto epatico adiàcente. Per 1tale orientamento, e disposizione, in questi reperti, del testSuto neo1formato, assistia1no allo S1Vilu.p po di una· ma·s sa cicatriziale ·d i origine linfogranulomatosa a tipica ·disposizione in·~lare, come quella che si 01sserva per le ca.rat1teristiche forme di cirrosi i1)ertroficl1e biliari. Il pa·ragonie riesce ·a n.c o.r a l)jù esiatto quando si pensi che queste isole di teSS1uto fibTO-COnn.etti•\'aJ.e IlOfi •ID·O·Stran{} Il·eippure u·n a spiccata tendenza alla retrazione cicatriziale, m,a conservano 1p1~uttos.to un car:at... tere i·1)erirofico. C01Inun1que dalla .tuis.ione di qu esti picco•l i centri fi·b roblastici di or~gine lin.f.ogranulo·m·arto·s a panno Ju,ogo noduli più gros1si ohe 1già si pois.sono· .aJPl)rezza.re .ma,cro·~copicamente guaT'dan.do i preparati per trasparenza. · La fig. :1: ci dinìostra nel suo in.s ieme uno d~ quresti 1focolai li·n1fogranu.lo·m atosi .e patici in . m .eta1morfosù. fih,roisa. Nel centro. ·si ' 'ede pr·eci1samente la sezione di un ~)Ìccolo biliare intorno a ou si v1a nno s1trat1fican do :le fil.e di cellule e1pitelioiùi in via di n·1'etan1·orfosi ~ibiro blastica. Altri rpiocoli b·i liari Gi trovano ne·l ·n odulo e ~p·ecialrn1e·nte queisti· ·d i·vent.ain o 1più n ·u mérosi verso la :periferia della 1prroduzio·n e nod:ulare1. Ta.le reperto ci · 'l)otrebbe far rite·n ere che 'c i trovi.amo di fronte ad una proliferazio·ne di nuovi biliari ·s otto• lo .sitim1olo d-el proce:&so irritativo. La ulterio·r e evoluzione; della metamorfosi fibroblastica finisce per cffille11tare in un nodu.lo ~olo i.l tes1suto granulo·m at·oso ptÙ anltico COil i vari ·Ca1n a.tlico1li_ mli a1ri . neoformiati evi1dentem·ente a'J!1)artenen:t i ad una sola cir·coscrizioin e 'VaSa le. Da tutto ciò pos·S iamo ·concludere che in questa contiin ua e'roluzio·n.e della metan1or.fo$i fibrohlasitica linfog·ranu:l •o1matosa lo stro.rna epiatica non rimane de.l tutto ind'i.f ferente. Esso, invece, finisce per partecipare al processo con !U!Ila nuov·a i pergene'5i fibroblastica la qiu·a le quindi non provie-

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POLlC'LINH.:O ))

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SEZIONE PRATICA

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locale Sia preCÌJ8all1ente SOrstenuta da Utll tale proceaso di angio·colite, tanto· ·p,iù che la circ.o:lazio1n 1e bi.liar.e si deve tro·v.a1..e seriamente comproma."Sa per 11 est.eso. svilupp·o, del rproces.so lin,fogranulo1m ·a to so·. No•n è diffiicile, in real1tà> che in qu·e te condizioni ·S~ verifichino fatti di colo·s tasi da co mpre·ssio1n e1, co•n &uccessiv·a in.sio·r genza di processi i&ettici, c:he 1possono da soli Stpiegarci 1 fen·Qmeni di tttero· che in q11esti casi si osservano•. Ma anche ·Slenz.a ristagno di bile b·asita l'alterazione del.le pareti ·di picno:n coli :Q·i liari e la necrosi ·del lo~~o eip,itelio" di rivestim.e nto per d-e terunrinarei uin o str,é\•v aso di bile e l 'assorbìme·nt-0 ·di quei8ta d!a parte dei rva•s i sanguigni. Altra causa de1tern1inante d€.ll'ittero è, iDJfi.n e, 1'a formazio·n .e ·di trombi bi-:lj ari nei canalicoli del la bi'le per .un.a preci·pii .tazione ed U·n iS1pes1&i1mento1 ,di questa .p,i ù o rneno alterata nella sua. co,n 1posizion·e. Naturalmente con .l'estendersi del 1p1ro,eiesso e co·l n1ol1tiplic·a:risi de lle disserninazio·n i li·n1fo·g ranu. lomatose l'<!·lterazione eipatica diventa sempre 1più compless.1. Il piano· dell' 01r:ganizzazicme lobula.r e .del fegato v•i.en e Sternrpre •p iù di so1·ientato1 per i~acoentu.ar1&i a·n1ohe d1elle1 leisioni p1arencl1imali le q·u ali, del resto: 1C0 mpaiono fin , dall'inizio del p.r ocesso-. In un 1p1ri,m o mo·m ·en to p·r ed·ominano1 i feno m-eni di a1tro1fia delle c-elluJe epatiohe c he veingono• 00irr11presise e spostate dalle lo·r o, co1nllle1&sioni vascoil ari; in seg uito, 0 1d an°che contem poir.a1neaomente, com.paiono, ver.i prooessii ,deigen er.a tivi, specialrnooLe come feJ)o·m eni di .degenerazione grassa. Scoir rendo i •preparati si vedono, allora, lungl1e t1·ava1te di cellule epaticl1e tfian1cheggianti i 110.duli liinfogra11ulo1mato1sri o i.n terip101ste fra un nodul:o1 e l 'ialtro, l e quali 1s.i colorano debolmente co·n i comiu ni m·etod'i e .l•a.sciano ricon·cs1oere amip•i vacuo.Ii chiari nel loiro p roto plaF1c. 1. Sllllia, mentre poi co n i m.e todi adatiti Si può • • dimostrare che si tratta 1 e1~f.ettivam.ente di u11ai è raro che nel tes.suto fibroso così fo1mat o clegenarazio!D.e g:ra•&sa a gros1se go·cciole che intere1ss1 tutto. il prot.oplaisma cellulare. In un pos.sa riaocendersi il processo, avendoslÌ., in tal caso, là com:parsa e 1:acoumu1lo d~ n1Ul(l'vi ele- i)eriod o1 ulteriore, al.l 'atro1fia ed alla dégene r .'l menti cellulari. O·ccorre notare che in qu€·s ta zione 1g.ras.&a, segue la n:e crosi co1n1ipleta ·di que circostanza la reazione di tipo p1roduttilvo è , sti traitti di paren chim·a coisd alterati. ·Si .stain generale, più 5carsa, n1entre Sono partticobilisce, ·c.o sì, una nu.a va condizione ch e favola:nmente num.erose le ce llle a c"arattere linfo- risce• l'ulterio:re accre&cimento ·det1 tessuto citario. Questo speci.al~ a&petto dei focolai di connettirvale cicatri1,iale deJJ1utato a ·510Sttituire qu.el.le zone di 1piare1n chima andate ,di trutte, cc seco nda generazione » costituiti in preva1en1a da cellule di tiipo es&uda1tivo, induce a so- se..mpre in ~naloigia a qua-nto, si conosce ·r er le comru·n i cirroi&i. L'origine di questo• nuovo con~pettare che la lesio•n e po ss1a trorv•a rsi in rapneittivo p otrebbe riconosceflsi in qu c Ilo st~sso 11orto anche ·con una infeziooe secondariamente insediatasi in loco e che proceda lungo che entra a far ·p arte d'ei n ocl.u1li lin fogranl1lom1ato1si in fase •Ci·catriziale, i CUi 6tràti rerifeil si stem·a delle rami.fi1cazion1i biliari. Per i focol~1i epatici qui tJescritti , data la rici si moltiplicano per ·5ostirtu ire ~ tratti ndialoro· prevalenite 11·b icazioae intorno <\i canali- renti di par0n·chim·a epatico andati distrt1tti coli bìliari, è naturale pensare . che l'in1fezione r~r atrofia d.a con1 pre.ssion€. Tale conn etti' o. 1

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<< IL POLIC'L INJCO

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LII . NuM. 32-33] •

d 'altro11de, potrebbe avare an cl1e una genesi propria ed indipen dente i·n mezzo alle zone epatiche in via di regresStiona, 1per 1pro1liJferazione degli elementi reticolo-endoteliali locali, risparm·iati dalla con1pre&sione 1perchè più resisteii1ti delle cellule p~1ren·cl1imali. Avremrno, in tal caso, un ·com1plesso di fenomeni che trova riscontro . con· quanto isi osise.rva nell'istogenesi deille ' ra:r ie foirn1e di cirrosi. In e.ffe.tti n ell'i stoge nesi delle c omuni cirro€1i, a con1in ciare dal primo !Sita.dio del processo si vede che la •p eri1feria dello ·s pazio di Kiernann è 1:iccl1'1)ato da isolotti di cellule reattive disserr1in.ate tra le maglie del reticolo di rostegno. Ben presto questi elementi sono so· stituilti o si tra&form ano in fibro•b lasti nel tempo stesoo che l e f ibril.l e di reti colina si iE~ìscono e prendono la colorazione dlel collageno. Così il focolaio 1fiibroh1~,si1Jico si aJlar-· ga sem1)re pi ù in co.rrispond~11za dello s pa·zio portale e provoca un i·8pessitm1ento delle .fibre a gr.~ tilCci:o oh e accer.cl1iano le cellule epatiohe . Proprri 0 in .qu esto srte~so 1~riodo s i può avere.· unia. ·n ooproduzione di c a11ali coli bili.ari. lll b··.l~e a questi d·a ti pilssia1t10 dunque intend ere co1ne p ar la li·n1fogranu'1o·m atosi ·e patica, simil1ne.nte a qua·n to si oonos:oe iper le c01m.urti cirroSii, veng.a a stabilirsi secondaria1mer1te una prolifer azione connebt~''ale con })unto di partenza tanto· dagli spazi ·po1~t.ruli eh-e dalla periferia dei vasi biliari. Tale. rpr oli.ferazione si add1os5~l e· si foll!de con i noduli 1g.ranulo·m at o&ì 1già in piena rr1etamonfosi fi1broblasiica ::.einza che sia ,po·s si·bi1e riconosce1·e •tra I 'una € l'ultra partp d e.I ttess11to 1oicatr:V.iale, cosiì fUJSO in•siem~, una speciale d1ffeireµz a di struttur:a. II oara tte1'"e 1stesiso di questo tesS1Uto ·cica1trizia le, ch1e fa parte delle ·n1001formazioni epatiche del li11•f ogranuloma, depona per. questa genes i complessa co n l'·attiva pa l'1teciipaz-ione dello stroma porial·e alla oostitutiio ne dei n oduli e;patici . In •realm m:entre per le co1nu11i locali'zzazioni del lin.fogranuloma ·n1egli altri or gan i è 11ota lllla spiccaita ten deinza alla trasformazione ialina ·del t.essuto cicatriziale neo{or.rnato , per ' ~ noduli epatici invece quéSta. tendenza di solito manica. Anzi, per tutJta la durata della m.alattia , qut:siti noduli con ser.va no una n etta struttuìfa cica!triziale rioca in cl.e.menti fihri lla ri ,e provvii&ta di oell1ula fibrobl.asti che più .o· · meno numerose, come nei ·comuni .processi d.i 1

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s1>azio porta; con l'accen11ata rnetamorfosi fibrosa periva·~col,a:re. S'intende che, in 1.:.11a fa~e ayanzata del 1processo, per la formalione dei diversi 11odu1li fibroma tosi e le 1tra vate co11uettivali di genesi periportale che li riuni~co r.1.0, l 'avchitettura del fegato si prese11ta '[Jrofand.~·mente a.Iteraita.

Nello &vilu.p1p10 di questa sclerosi Iinfogra · nrulon1atosa epatica una -speciale menzione 1t1eri1ta ;1 processo d ella cosi:detta reticolosi, cl1e troviart10 studia1La ancl1e a pTo.p o1s ito delle 1

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Clil'TOSl.

Diver:Sii dei fatti desc1~itti ·s i ·posso.n o rilevare dalla. fig. 2 che corrisponde ad u na zona di parenchim~ epatiro compresa frH. due nodruili linfogranulo1natosi, ·men/tre in alto dal preparato è stato colpito ancl1e un piccolo 1

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comuni cirrosi. La re~ico1l o15i si ricolleg.a, inoltre al controverso proQlern'a che rigu·a rda il preciso inizio delle le &ioni apatiche: stabilisce, cioè se qu~ste com paiono J?rin1a nelle cel~ 1ule: del ip1a.renchi·m a e p oi in quelle stroma rticJ1e o viceversa. P er b·e11e inten1dere questa co·mplesisa questi001e occorre ricord.atre che rtormaln1en"te il lob1u.10 epiatico ~UJnzio11a ·d alla per1feri·a al ·oantro per con·&eguenza 1qiu·a ndo i fattori infiammatori .arrivano al .fegato iper via. circolato1..ia le prirtTe altcrazjoni si ooserva·no i1e.g li s.p:izi peri portali, al.la 1)eri1feria de,gli .aic ini, con la compa;rsa ·di •Slpeciali altterazioni .a carico degli epiteli epatici. Su:ecessivam€'11te le .ail1terazì·oni si g·eneralizza no e si diffondono an1,~he alla zo11a c ontr.ale dell'acino e.b e ,.a consià&at.a effettivamente com,e u.na zona 1

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.. :ANNO

LII.

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SEZIONE PRATICA

di su1pplonz.a, che entra in attiv,ità .q uando la wnar periferica ~ alterata. In que&to mon1ento ·di genera;lizzazione de.li.e leEiloni a tutto l'acino ·c ompare un aspetto ·SJJecìale del tessuto• epatico che è detto reti colo·Si. Tale aspetto che {;on aippo~ti metodi di itecnioa si può .b en metterie i:n evidenza SIUÌ tagli, è dovuto, ad un'i{penplas.ia ·della reti·c oiìna, iperplasia che ·ace.ade in1 rnodo diffuiSO • in tutto i·l lobulo· e ·~i a ocomJpagna ad u·n a ·.s_peciale chiarificazione ·c ell.u·lare deg.li eip1iteli epatici. / • Secondo qualche A. l' ipei!'lpla.s ia loca.le d'e.1la r;eiticolina che, come oca s~ è ·d etto, trovasi congiU1D.ta ad un'a degenerazioin e epiteliale vicina, può, in un periodo ulteriore, divenire geineralizza ta, senza stare i.n rapporto co·n la · degenernziron~ deg.li elementi e.1piteliali. Anzi non solo .p er la ciflro si, ·m1a per cigni re·a zionie inrfiar.mimator~·a, di qualunque natura es1sa. sia, si verifica un ispessimento della reticolina che .s~ ·1)rodu1cei con ·Sltr.a,or.din·a ria rapi·dità . Per la sclero1&i avviene jnvece il con~irario· poich'è ·SIÌ trova lagata rpiù intimamente alle àlterazio1n i cellulari. T1U1tti questi ·partic olari isto patologici sono anoora da tenere presenti per il 1processo della· scleroisi epatica che a·ccoon pagna e ·completa la sclerosli. della lin.fogranulomatosi, perch,è essi ·posi.s.ono .a·nich e spiegarci l 'i·nfluenza delle contemporanee alterazioni ·s plenich.e che si riscontri~ 1no quasi •costa·n t5mente in quoote fo1r:m·e viscera.li ·d i moirbo di lJJ01dgkin , e prima ch e si S1iano stabilite delle localizzazio1n i e;paiti.che. Nella \P8.togenesi de1le cirroSJi assai dib~ttuta è l'azione ·della milza, speçie 1p er qua1n to1 rigual"~a lo• •s viluippo delle così dette cirrosi spleno·m~galiche, ,delle i<J!Ua·l i è necessa·r io ·di.sttinig uare, so1tto questo aspetto, diverse varietà. Un primo gruippo è r·oetibuito dai rari casi ·delle cirrosi .s1p1lenomegaliche che rappresentano l'esito ·d!ell"itteir o costituzionale emo1itico . Bisogna con siderare, poi, i oa:si nei q.u ali ·Sli! notai fi•b roa·deni·a della · milza con prod·uz.io•n .e di e•m or.r agie e qruindi di i1nfi·ltra1ti sid·e rotici, tQVVero ~ibroadenia con formazione ·di !Un esSIUdato sieroso, ohe pr01V0;ca urn processo di proli·f erazio·n e elefa·~tias.tioa dei tpunti colpiti della polpa bianc.a• e d ella ~polpa rossa. Ora, p.are, ·che, quando gli agenti tossici hanno pro1dotto1 un tale .procesc::.o di spleni1ie con lesione dei vasi san1guigui,· arrivano anche nel fegalto dove 1provocano una .cir.r06i ideµti.ca, cioè una ci~ros~ i:pertro·f ica a forma elefantia.stica. Senza in·sistere su tutte le possi.h ili modalità che in questo stesso gruppo di oirrosi splenomegaliche i clinici , con criiteri .ailquanto divemi . fan·no rientrare, possiamo ritenere cl1e istopatologicamente in 1

queste forrr1e si tratta di u11 processo n1orb so a punto, di part-e11za eSlsenzialmente retico-

lo-enidoiteliale e quindi con fenomeni di reti· C<>losi. _ D.a queste forrrte . J)er gradi, si ·arri va a quella .cl.ais sica del mor.bo di fBanti in ooi la erigine t1plenica ~, in· cero ,modo, dlocume.ntata dall·'ef.fetto be11e.fico -d ella splenecto·m~a. Nono·startte le g·ran·di co·ntrove[:S~e che og·gi si agitano circ·a l'id e niti1tà di que~,t.a malattia., riossi.amo rittenere, riiferen.cfo·ci appunto al criterio tera·p eutico· cl1e.1L:l sv•1ea.1eicto1r111ia, cl1e vi son o deslle :Bpleno1111egalie precirrotiche le quali, pe,r lo me.noi ~n. g ran parte, de.b bono riten e.r si respon.s1ab1ili ·d ello s vi.I.U1pp1Ò della cirro ·i del f eg.a.to·. In sostanza, dallo studio comrples · ' sivo• di tu·~te le va1~i~tà di cir.rosi siplenom·e1gulicl1e '1.ue fatti c1 • ri1s1u1ltano sicuramente sta.bi liti e ·cioè ohe da ·un lato ·&i tratta d~ un proce·sso1 a sede es.senzialmenlte reticolo €.ùdote·liiA-. le e vascolare e che ·da.ll 'a1ltro , gli ·a genti tos- __. si·ci, oom,u nque o.rigi·nati d1alJ.a mi]za, riescono elètti'Van1ente a i)rO~'ocar·e o rud aggravare le • leisioni ep1ati1cl1e a ·ca.r attere essenzi:al.m en te cir.rotiic o. , Pe•fl i.ì nostro argomento qu-etS!t!e due deduzioni ·S ono di grand issiim·a importa·nza. gia•ooh~ esse ci ·ohiariscono le dipen.derue ;patogenetiche tra n·tilza e fegato anche nellia evoluzione di urn linfogr.a n1ulo·m·a to1si a fonn·a ed a svi lu·pp101 e.pato-sp1leniico.,, Inver.o ritenen·d o, come r1e.lla gertera1lità ,cfei casi, che le localizz·a zioni · clel pro·ceS1So .a vvengano ·ptr i,m 1itirvamien1te in rorri1s1pon1denza d eil la milza, non si p uò negar ei che !p·er urn ce.rito tempo arriveranno nel fegato speciali 1pro1dotti toss1i 1oi di genesi lin;fogran·u1lomnto.sa spleni ca cap1a ci di :sensibilizz;ir e, per c osì dire, la S1u a im•p alcatura n1e.~en rh1i1m ·a le. Si verrà a d·eterminare, cioè. una reazio·n e i·n terstiziale col car.altter·e di una r eti,colosi g·eneralizziata. Più tardi, qu and-0 Yere ripro1duz.ioni lin1fo1g·ranulom.a tose si i.Sar a11no istituite nel feigato g li agenti tossici c001ttinue r an·11101 ad arriva·r·e dalla milza al fegato per e~erci tare la lo.ro Sipecifioa azion e e far prog.redire &empre in un d eterminato ·sen-so· le alterazio·n i già i·n ' 'ia d'i svilwpipo. Nel nostrC) caso1un esarrnle sisitem.a tico e par ticolareggi.a·to della milza ci conferma le an al ogie 1fra le alterazioni splenich e durante t -. &'1iluppto· ·d~lle l o•calizzazioni lin·fogranu lon1atose e quelle proprie della milza ilpenn€galiche , qiuiali si osse:rrvano in coincidenza di d(l · t erminate ciirros i epatirl1e . Infa·t ti per quanto riguarda diretta1nente l , localizzazi0ni linfo.giran.ulomato&e abbiamo un .\ spiccata e rapiid,,.-1· tendenza alla- n1~tamorifoi::: sclerotica. I singoli focolai . cosi, s i impoverisco.no rapidame nte di elerrlenti cellula·ri S1J e 0

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328

11 , POLIC'LlNlCO

ci.fici mentre piglia il preid oiminio la so &tan,.. a fibro.sa. Dri c onseguenza a·n ohe i1n una fase a:vanzata questi nodi di linfo1g ranulo111aitosi 6i ricono.scono sul taglio alla sem1plice osservazione ma,or osco pica, ·ma l 'a s1petto d'ell'o:r.gano non è ipiù queillo claissico, della così detta nùlza 1granulomatosa porfiroida. Nei casi titpici di miiJ.~, porfiro-ide Sti tratta, in 1fondo" di un qu1a d·r o· paritioola.re do1vuto1 alla presenza, in .rr1ezzo· al tessuto r.oisiso scuro,· della po1lpa &plenica, di, chiazze .p iù o· meno1 r.stese, e nlÌmarose di oolorito1 1b ianco-grigiastre, ,p ioohie.ttate di punti ro6'Si, n1etta.mente d e limi1tate. Tali c hia1zze conri-81Pop1do no· alla r egio111e di noduli granuJomatosi in m&zzo ai quali .sti, posso,n o anche determinare fo colai necrotici. Quando i1l, ece i·n questi no·d uli predomina la m etamorlfosi fibro1sa, il colo1rito ·dei noduli tende m1aggiorn1ente al g.rigiasitro, la loro' con'Slisten"za è più dura!, e i limiti n el tess.u to 1S1ple nico sono rneno· netti. Ciò sia 1per ch è il colo,r it.o della milza ha pe.rduto la sua tint~ rossa, 6Ìa pe·r oh è la sclero·SIÌ si va anohe di.ffon1de.ndo rrelle zo!Il·e aidiacenti d'e1 tessU1to1 spil enico. La 01s se1"Vazio1n e m1croscopi·c'l ·confeirma quesrt.i tatti , giacchè i noduli presentano· limiti a.sisai in 1 de~isi anche. quando sono anc·ora presenti nel t essuto· tutte le varieta cellula1i c he ca ratterizzano il proce.s&o lin,foig.ran1u 1lo matoso. Già colli i metodi comuni .... in qu este stesse fa.sii ipifecoci d e1 pro•ceS1Slo· 'Splenico· è rfacile ril€1V'al'e l'iper genesi fibrosa, cosi,0cb~· mentre u n tratto del Jo colaio· conserv~ struttura cellulare, 1~ altro risulta qua·s.i esclusivamente di fasci fi 1b1rilla·ri. Un partico•lare interesse presenta p<>i que.sito proc erSso, a1llor.chè c.01lpisce, co:m1e s,p1eis19lo acca.d e., qu·a si elettivamente i follico,l i d el Mal1pigl1i. Scor1~er1do i p1reparati si ·po·s so1no rilevarei tutti gli stadi fino· alla sclerosi totale del folli1colo del Malpighi, quanrd o, n·on r esiduano· più d'e i 1S1Uoi elem~nti ohe il oolo vaso nutriltizio pri·n,c.i·pa1e in torno1 ~ -c.u r tutta la formazione trovasi oll'ienta.ta. La fi,g. 3 ci fa vedere u na di q1U1ffite fasi di sclerosi follicolare già avanti nel suo sviluippo, men.tre partt.e del follico1lo si tro1va rappr·aGe•nit ato d~ ti;pico teisiStu·to granulom.a·tos-01. Biso1gna f.ra l'altro notare i •caratteri ·de1la ' arteria folli colare _po1S1ta verso· il centro· della f0Tm la zio1n e. Le sue rpareti risultano· isp·e·SS~te pe·r 1Srtratifi1c azioni fi1b 1rose che C01n centricam1e nte vi si dispo•n g·o·n o, ,d 'ii.n torno. Nello, sit e.sso ten1po l e par.e.ti vasali perdono 1tutti i loro d ettagl! strutturali per .div_entare più om·o1g e11ee e di asipe.tf,o. ialino, come di a1sipetto ialino Ya . divenitando la pQirzione follic·olar e già in · ' 'ia d'i n1etaimi0~fosi s clerotica. 1

[ANNO

LII.

NUi\1.

:32-33 1

Ora ·da quest.a o·s servazionie sistematica dei COtnpU:Sicoli ·d el Malpighi si rileva a.l tresì rhe il processo sclerot,ico non si arresta ai !follicoli, m-a da questi si difìfonde oltre inter€6Sla·ndo tu1tta la· polpa s·p1enica. .A$istiamo, in fondo·, ad un processo di fi · ~roadenia dif.fusa di tutto il te.sSJu.t o splenico che. in uria fa.Sie avanzata rimane ipe1~ gran parte. rapprese!l·t ato d a· larghi spazi vascolari vuo·ti e ·d elilmiitati .da trabeoole fibro se e, rivestiti inte-rn·a mente d'a uno, Sltrato endoteliale · più o m eno ipertroifi,co Va scomrpiarendo in1

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• F1G.

\'•ece tanto la struttura propri.a dei follico li cl1e quella del·l~ pOll·p a rossa,. più a lungo resis:f·o·no i no1d·u li lirilfogranulomatosi a sed,e ·n on follico1lair.e., diiSSerninati nell' organoi, mia anch e per essi si stab·i lis1ce un analogo procei:.so di scletro1si. Sì può dire anzi cih e da questi fo1colai S;i d·i ffo1nde· il p1roceS1SIO sclerotico che arriva ad i·rtteress,a1~e progr.r:e3sivan1ente il restanrte t-e.sisuto F1plenico e1se1n te 1da lo·oalizzazioni linfogranu·~omatoise. Proba·b ilm·ente non è ·d·a ·escJu·d1ersi cha nell'a patogenesi del pro1oe.SS<) sclerotico intervenga anche un paTtti1ool·a re stato co1Sitituzio·nale tanto pel" la linifogranulomatosi che par la cirro&i in genere ohe fa chlita in t111tte· quaSlte èircostanze l'azione ·.miesen chimotossica' <l'eì rpartiooJari fattori pa1t.Qfgeni. Com1lltnq11e pur tratta·n rd osi di affezioni comiple- , 1

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[1\.N~o

LII. N·u l\t. 3Z-33]

SEZIONE! PRATICA

tit!:n1c.n1to diverse i101i troviamo n ei ~ri;spettivi quadri a11atomo- eid l!sto1piatologici peç.uliari an.alioigie che a paTlte la 1IJ!I'01p:ria in1JP·O•r tanza conror1'"ono anche a lume·ggiare il co,m :plesso capitolo delle cirrosi. Peir qure·srti ancoa>ai o·g gi è J>iù che mai vi~o il dibattito cir·ca l'origine iniziale delle lesioni, se ·c ioiè iprimJ a carico del 1)aren·chirm·a O· dello1 srtrom1a1 e c.irca la iml }t\.~tanza eh.e viene ad assvrnere la milz·a nel d~teruniitis.11110 del processo, .c.i!'ìroti.co1. La completa cono·s cenza dei vari processi che ne.I la loro evoiluziooe rprre3ientano uno sp1iocato1 risentin1·e·nto· d el 1COìll1pO·D1ente stromatica reticoloendoteliale nei d'ue org.a1n i •pottrà in seguito. co1ntJrib11ire alla d eifinitiv·a soluzione del co·m plesso p rob loma. In particolare ·p o trà chiarire la precisa isto g·eneisi ·delle rv·a rie 1fo,r m1e di cir. rosii e sta·bilire se si dèb ba ricer.care la primit~va o·r igines nog.li elementi del p·a:rien1chimia o i.n quel-li dello· strorrn1a. o come oggi si te1Dde ad a.m mettere in eintra1nbi gli elietmlelilti ClOiiltem1poraneamern,t e i•n1t0res.sa1ti. 1

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metamorfosi ci·c.at.rìziale de l pirocesso· · mette•n do in rilievo le interd11pend1enze rpatogene.tich~ fra i d ue origani in an.ail ogia a quanto si co•n•oisce 1pier le classichei fo rrne di c irrosi di o·ri1

RIVENDICAZIONI

.gin e

·~tpleinom·egalica .

Sulla patogenesi e terapia dei b-lastomi .. • Clt. m.o Sig. l~ edattoTe Ca:p·o ·de « Il Po·liclinico »

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Nel n1. 16:- 18 della Sez. Pr.at. del Policlinico€ pro1pjria.moore a pag. 118 è rivo,r tatiq la reoea-l:sri·one di u11 la,1oro d el p~Olf. Salotti co1111'P.al'l31o su lç.t S ettimoina M edioo del 7 ..,ettemb·r e 1943' e rigiuardante la .figiuira bri.01logica del ca.n . c.ero so. .Per qllla111to posso des umere d·a lla r ecensione il lavo·r o de1l proif. Sa,ilo•t ti a deri1soe quasi punto. l)er punto a q'llanto ~Slpo·si ill1 una mia pu·b bliCllz,iq.ne del 1939 (N·olt a sulla ;patogeries·i e ter. clei blaslom.i , Ti1p. Gar·risi, Lecce.) già recensita n10l n. ·d eil 3 giug1101 1940 del Policlin.ico e· csu altri J)er'iodici di ineclicina n 01D:ehè segnia•l ata su Scie~liri. del •1° aprile 1940 che .n e ri.portlr\'a il so1n11ma,r io. In tale 'tmbblicazli<)ne vi è uno· studio dei faitoiri. o n cioigern,i e non soil o di q·u elli in.terni 1r1a a11ch e d1. quelli esterni all'oT'g·anismo, cl1e i)er quan1~01 viecchio ·dii t&ei an.n1i conserva . an · cora 1Sialde basi e da cui si ipuò deçlurre lo s cl1e111a ch e comha.cia quasi esattamente co·n quello· rproposto dal p11otf. Salotti. Infatti nello &te&-~

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330

(ANNO LII. NuM. 32-33]

JIOLlcr~INIC-0»

:Sen1so si pa.rl.a· in questa mia puhblicaziooe cha pag. 95 con1e ove vi sia pigrizia res.1)iratori.a il riguarda i rtumori in genere del•l'lazione onco· S.ovraccari·co ali1m1entaro ridluce r11aggiormen1te gena del test:i:colo e dell'ovaio a pag. 15, della i !pirocessii ossidoriduttivi mentre la riduzione fun,zione; antion.chica dalla milza~ pa•g. 15, del- del ca.r ico metabolico· :favtoiriisce itl raddrizzar&1 la funz.i1one del panicreias a pag. 84, dell'al ca- del metabolisn10 on·de va: prescritta ai portatolooi etm1atica del hJa,s toma,toso a pag. 19. d~l ri! e a1i predi1S1poS1ti uin·a dieta mD-lto :ri1dotta con comJport.amooto dell!l .glicmniia del bla·<::~101m.ato esclusione• deii 11p1idi pliù di,Pfici1m1einte oss~· datbi so a pag. 20, dell'ijperco1èsiterinmnia a pag. 63- li. Ta1Je indi·cazio·n e ri1b,a divo i·n una nota sugli 86, ·dell'ia lterazione del oallc io em1ati·c o a P'. I~, An.na1li Ravasini del 1110 1fe1bbr.alito1· 1941 in oui .d·ell'alca1'osiJ. ·d el hJ.astloma a ·paig. 23 , del]a gli- cercavo, c.onden1~iare la 1pjato;gen esi e ~erapia dei colisi aero1bi.ca• d1eli. tessuti t1U!ml0rail1i e clel m:ag- tu.1rLOri. Ebben1e IJ01.,teriorme nte Vat,ot (;l1unch .gior aipporto ·d el glucos~o a.I b-Ja·storna a J\1ed. Wocli , 9 gennaio 1942) com.u11icò d'aver pa.g. 2·9-31, .d el t enore di colesterina dei ttumori ottenu1to col di gi.u.no brillanti Sltoeess! nella a ip. 63 -66, dell' ~!Umooto· delle !Ilillcl•eopr.oteinc cur.a del n1ioma utcrrin'01 es fa1Lto a.nco·r più imnel tumo re a pa.g. 23, deill'auroento in e~o del l}ortante aibhiaa1 tor 'isto in questa guerra CO'lle · rapporto alhu·n1inre-globulinie a pag. 34, del·1a limitaZiioni a1lirm eri1tari di.mlin·u i.r e fortemte~te i &ua iper~dratazione a •p ag. 26, ·dell'laumie nto in tun1ori ciò o11e successe 11eigli in1peri c~ntrali esso del potassti.o e ·della ·dimilll11°zio1ne del caJ- 11iel 1915-1918. Racco1rnanda\ 0 poi nie lla s.tessa cio a pag. 26, d&lla deipressiJone funzionale del i~.ota il lavo·r o rrtuis colare e1c1mie il mi1g1ior pre· S R E a pa1g. 17 e 42, desll'1rnpo:rtla nza del sru•rventi\'O• dei tumo:r-i facendo accres.cere la rer€ne a · pag. 41, delle l)aratiroidli a pag. -13. ~r>iiraziona cellula-re. !Il lavorro' del prof. Salo·tti Quan to1. al .p1H t~ss1ural·e dato· 11 SlJ·ccedeirsi non è iilluovo ao1n1e hla1 1S1critJtor il vecensore e i dei ifen<Ymeni vitali 1ohe Q.·giisco no su di esso i,DJ 1niei sc:rii,tti so110 i11 netta op1p osizioill·e roll':insenso antiteti·co non è costante ma ove si stPO- dirizzo1localistico, c h e ha rn1rtro pp10 sinor·a presti sensi·bil1ne n.te ·~n un sen1S101 o niel•l 'a•lt.ro dii- dominatosipe1cie un rltalia. Aggiung·o ·,cl1e• a\•iendo viene potente fatt0re di malattia; 110 infa1tti co·nt.itnualto a st.udia·r e l' ar.g·0U11e·nto 1sion o 1og,gi in evid·e nziato· ohe. l'aici d0Sti fa,ror~sca le n11alatJtie grad'o di espor1o ·più cl1iara,mien·te e -comJpiutaiJJllfettive febbrili e specie la tbc. polmonare, mente. S1)ero e.b e il Policlin.ico cl1e seguo dal n1entre l 'a.l·c alo&i favo·r isce la genesi dei tumo1920 vorrà oo·l1a usata cortesia !P.UJbblioa-re ri: i,} fluire della ·\'ita SOIIll1iglia alla navigazioqueste mie rigl1e e pertanto ringrazio. ne ma Scilla e Cariddi. Cors.ano (Lecce), 29 m·ag1gio 1945. Ribadisce q·u indi i•l lavoro del prof. Sa.Loibti d. 1110 clotit. IFRA.NcEsco B1Asco l'im1portanz.a patc)fgenetica dlel fattore costiuu.zio·n1a1lei dei portato•l"i di !tumore che d·efini1!::1ce non coni terrr11i•n i di soO!IlifOll'lta111te genera·l ità ma !. proposito di tebbricol e croniche su base neuro-endocrino-vegeta ti va • . nei. pre:cisi 1caratter"i· già d.a me posti in. luoo e ciò h a t.aJnito piiù impiorua1nza se egli non l1a Il I?ro·f. Luigi IFerranni·ni, a pro•tlOSitto del mai c·ono·s ciuto il n1io1 lavoro. Su di u11 ptlt1to 1,avor-0 da n·1e poob1lucafJo 1stul fa:sc. 1·9 /~2 della non pare sii si1a ferrn ato dalla :r:ecen&101ne il Sez. }?r:atic,a del << Po li,c li.n ioo », a. 1945, ripro.f. Salotti (flo111sie no1n 10 1 con·di1v1ide) : sulla di- guardante la patog·enesi di alrun e febJ:>4:Mic~e rn·inU1Ziio1n e della 1'00pitazi()ne cellulare che oa- croniche, ·m i ha inviato. una sua pu:bbl1caz.10ratterizza co·sì il tumoir e ·che til poir1ta1tore del ne apparSia nell'·ottob!f'e1 11919 ru « Il ~ondo l\f.adico » daJ. titolo, « Di .é!il cune i·pe11erm'le cro. tumore ( W arbu:rg, Fischer- W aseLsi) e che è la niche (febbricole) di natura n·o n i:n1fettiva » . chiave di vo lta che .pern1Jette dii ded'u·r1~e la pa- facendo rilevare l 'a-çialogia d 1ei CO!IlCetti. da me togenesi dei tu1m ori. N101n condiv:iido ,irer ciò col jJJustrati nel mi·o la;voro er lamootandos1, a· raprof. Salo·tJti l 'opi:Illione ch1e la ti·roiid~ e la n1icrione di non essere ,srtato rioor1d.a1to .nel.Ja bidolla suirrenale ahbi an,o funzio1n e on.cogena hliog~afia. Dallo .s tudi.o ·d i 1due oosi di febbricola cronica., i~ogu1itì 1pier molti anni, l 'A. 1giu~ . da,to cl1·ei acceleran01 i'l m.Ertab10lism101 l;>asale.. Il rece:nsor·e non' 151pec~fica la t8'ra•pia precoce ge alla co·n·olusiotn·e ohe in r:tolti alt~ ·ca~ a111aprecQlnizz.ata dal Salotti ~d aic cenn.a s~lo alla lo'g hi · da lui 01S1S1ervati, 1, 11p~·r~1a. d1pande Itoon.t.gefi,ter·a·p1a coime mezzo :per iniflul're· sul- dia: l;IJl. ·diso·rdriine 1fu.nz.ÌJoniale dei ·ceilltn term~ re:ool.ato,ri di ·o rig·ine ,cost~tuzionale od' aicqu11.a oootiltuzione: e1gua11men:te iJ01 a rpa•g. 96~· 97 siUi. SpeS8o si no•t a u.n a evidente mf1uenza del riportando gli studi di Delhe:nmie, iF ornero, si1Sltemai endocrino e del si.stem·a nierv~ .. F1chera, Lavdret. G.ciJ.li. Altre >00nfer11ne di Le 00&ervazioni clini·che e le deduz1on1 pa1n11aiggiore importa11za son venute alla nria too-e:netiche de.I Prof. Ferrannimi :&uJJ·~ ·ruitura diti mo·l!te febbricole croniche. (erroneame11te ~zione; nella mia esposizione notavio a 1

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[ANNO

LII. NtJì\[. 32-:33J

~ 1: zr ONE

rite11ute da 11 tolti di origine tb,c.) coll~n1ano con i oonootti da me· svolti i1al lavoro pu.b blicato, naturalmente senza cpl).oscere quello del Prof. :F errannini al qu.ale chiedo venia iper la in volontari.ai 01111:is1sio ne. Mi -è però d'i confo1rto coll!staltare che le conclusio·n i alle· q.uiali sono giuin to n~l lavo'fo, in que&tiollle, corr,i SJ)01J1dono a quelle così autorevolmente eS!f're5$E'I in passato dall'~lluistre Clinico di Bari. • Prof. G1usTo FEGIZ.

PRATICA

331

ri; nei radiogra1nimi succewi' i la infiltrazione periJare diviene ~1pre più evidente e l'ombra va est.endendos-i verso la iperiferia del campo .. polmonare. Una delle sedi predilette della ..1l}Jala·t~i:a è l'umo ·o l'lali!iOI degili .aingoli cardiofirenici. La lesione v.a 1poo. lentarr1ente risolvendosi nello spazio di 1-3 settimane; r~er.sistono però talvolta rp er rrn!Ol:te &ettimane l 'i.ng;randrimooto · del·l e otmib,r e ~la.ri e l'.accen-

tuaz~ome

del di1segno ·plOlmonare. • Le rice.r che d1 ·a borato rio r iv.e la·n o un nur ioe1~0 di leucociti norma.l e; a volrta si nOlta m ·od'ica le1ucoc~tosi che però n·otll, può e:sse·re m1es sa in rel'a zione con la 1g:ra.vi.tà d·el deaO!r6o. • · Le. ricerche etio1log1che ed €1pr1demiologiche INFEZIONI della Cotrr1tm issionlel portlaroin o alla co11c lUB"ione • La- polmonite primitiva at i pica vista nei c.he il fatt.o·re atio1logi,co della ma!laittia è u11 vir·us e ·che essa vien·~ tras!Illlessa per contatto tropici. dal malato al san,o. . Tutti i riceroalt{)ll'i m-ettono in e\·id-enza la · (H. F. HBINES e C. M. FoR.CEY. Sy1nposium, on recent auva.nces in Médicine., nov. 19!±). estTema itm1portanza del1,esame, ra·dioilogioo per la ·diagno&i di polrm;o nite at.~])!~ca; q_ua,ndo gli Dur-acnta gli uiltimi dieci an,n i è stalta p1iù inif.hlt1~ati s oino a1pi!cali è possibile l'er.rore diavolte descritta una poilmon,ite benigna noo gnostico con lo tmbeirco·losi. batteri•ca vn -g~oiv1ani adUlti. Nel 1934 Gallaghe.r Gli AA . .riiferisoomo i risul1tati d!elle lor-0 os descrisse una ~ide1miia1 di questa 1n1ala1ttia s·ervazi10rL i su 40 ca1si di pol1m o,n i te primitiva nella nuo·va I·n ghi1l.terra e. quasi cont.empor·8- atiipica1 ·verificatisi fra le tl~!We a:rrrericane in n1e.a1nen tt- Bo\ven riferì -&u <l'i una J)arti,c:olare una ·pioco la ~sioil1a del Pacifico• meri1d ianale. La for:ma di 'po lmò nite ilnso1rta ira lei truppe bian - · inalattia ebbe un decorso mtite e presentò si11 che nelle Ha,vai. Da .a1ll-0ira a•l tri note.voli con tom'1 a1nalogl1i. a quelli descriltti dagli altri ~tributi al1'a cono~cenz1 de~la ma.l·a ttia ' renne·r !o AA.; i1b11 vi furono decessi. L'epi1demia fn da parlie di Re1!mran, I~on g·cope , Stokes_, Eato n , pfobabi.1n1ente d1 0·V·UJt~1 ad i1mJpo rUazione dello Caimpbell, Dirn1gle. agente etiologiao1 dagli Stati Uniti; la giradua· La nuova em:tit't n1:01rbosa è slata designata le diminuzione del n1umero· dei cas.i nello s1)acon va;rie den,oa11inazio.n i; la Sanità Milita.re zio1 di due allID.i si s•pieiga COIJ.1 .la vita al! 'aria A1ncrica•n a la de•s ig na come « rpoln1011ite pri<.11pel1ta nel clin1.a tropica.le e con la mancanza mfutiv~ atip:Lca ed eiti!ollo1gica igno ta ». · di colilJta.tti con altr,e: truppe g iunte dall 1en1iQuar1do nisl 1941 un griain nunn.e ro di cc po~ sfell'o Nord. Anche Haines e 'F.oroey attr~bu imo11iti. at·i:riche >> .s i verifica•ron101 a ~a~p' Cla1scono1 grande :iJmporta1n za pe1r la diia1gnosi allo horne, nella Louisiana, la << Corrun11• s1o·ne per esame radiologico e segnalano la ~ibilità lo studi!oi delle po1m101I1itti ati:pi1cJl1ei e di altre ·di e:rr 01r.i d1~1g11JOS1tici neii .caisi che ·ifB,te~sano 1malattie reS.piiratòriie n p ettè oOlrn[piere 1nume~o il loibo• supefli.,ore. In tali casi lo scamli10 dia se ri·cer·chei cliniche, epidemi'0 lo1g iche ed et.10· ~nostiao1 ·a on la. tuberco losi è aissai fa cilè. logi che. Le 1prim~ misero in ev·~denza che i~ Molt~ •1niesi dopo la guarnigione clinica del l a decorso della . m a:l arttQ.a -è in genere 1m~te o d1 n1alattia si: possono noitaire ifefPjerti residuali 1111odica ~raviità. La febbre, la cefal~a ~ il majndicativi di fi,b~osi periibroo.chioilare. lessare, il senso di. freddo senza brivido preC. :lANDOI.0 .. dominarn·o, so1prattu1tto' negli stadi ~jnizia~i, sui sintomi ri1feri'bili alJ'·apparat.o resp1r.a·toiI'lO. La MISCELLANEA · ca ratterist ~ca più iut11p101rtante de.lla mal attiu .è - P neumotorace spontaneo. il tardo sviluppo e l a soair sezza dei segn.j f1ffi1ci Ghe eon.trasta1n o con il ben. definito qua- (J .' J. WARING. N(Jti0nal Res€1arcl1 Council . dro r-adiol'.c;>gico della n1a.Iattia; i segni fisic i · Vitisiion of 11edical Sc.Zences, V\rasl1in.gton, più notevoli soo.01 co1s tit.ui1ti da rant.oli sub.er e.· luglio 1944:). pitanti resi più evidenti ci!alla tos&e o da·l r~ · Il p11eu1n1otora1 c~ può es5er-e di or.igine endospiro :p,rofondo. Ottusità. anonmialità del .res~11 rc. sfregameniti 1)leurici sono r eperti eccez10 - gena (quando l'aria penetra nella pleura provenendo dal tpol1n1one) o esogena (quando l'a11ali · Pàrànonata alla scarsezza del reperto obiet.- ria pro\'i~ne dall'esterno). 1ln clin·i-ca il pneu0 motorace di origine en·dogena 1Si ha in molt<' tÌ\ o, (; 6()~endente la esten~iione della: infil l.razi-01le polmonare quale risulta dall esame c ircostanze, ifra le quali le più importanti soradiologico. ·Nei prirrnli. stadi si ·n ota un au- no il trauma (per es.arnie. broncoscopi co, per mento un~lateral'e o bi·l aterale delle ombre ila- ~lnestesia intr a.t raoheale, per frattur3 costale 1

SUNTI E RASSEGNE

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332

<C IL POLIC'LINICO

oon corn&eguente lesione 1p<?ln10nare, · per t~n tativi di aneste1Slia del 1gangl10 stellaito, per violenti colpi di tosse con o senza ma.lattie infettive come tosse convul-sa, in·f luenza, ecc.), la rottura di vesci cole ·co•ng-e·n i·te if>Olttopleuriche, la ~ottura o la perforazione di lesio·n.i po·ln1onari tuibarco1lari, la rottu1ra di t·u mort po1lmonari· ascessi, ind:a11ti. La causa p1iù fre·q uente di ·p~eumQtorace ·di origine esogen·a è I 'antr·oduzione di aria n 1e lla pleura a scopo tera1

pe1utìoo1.

[ANNO

LII.

32-331

l\L:\i.

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colosi. In questo caso il pr.ocesso tubercolar€ può aver avuto un decorso clinico completa1nente a18 intomati1co. Inoltre il ;p neumotorace dei tuibercolOltici &i può a·ve1r e rarnm€ill•te perrottJu~1 del polmo1n e provloicata dall'ago all'inizio di un [>tllX terajpel.Lti1co o nel corso di riforJlli.men·ti di un pnx teraip.euti1c o1 già iniziato, peri ro1ttu.ra dli arderenze, per ulceiraz.io·n e di le• Sl O'l11e GaseiOsa,,

Sin.tomi del pin.x sp:onta1neio ne·i tuberrcolo ti1

ci. L'inizi-o· ·è im·p~·ovviso1, con do·lore più o ·m eno vio·l en1to, acco mrpagnato da stato· ansio1 i&o, d isp11ea, tachicardia, 1pall-or:e, cianosii ca-

Si dà il no111e id i 1pneumoto·r ace spo ntaneo al pneurrrtotorace che si for111a per le le&ioni eile11cate fra. le cause endogene 1diipend'enti <la ·duta della tem.p eratura e della pressione armalattie <lel .p olmone. Nel 1pn.eumotora.ce spon• taneo il pol1mone può ·c ollassarsi co•111pleitamen- t1eri00a. Se non oopravtviene ra.p ida1m ente la te o incomiplelam·ente. L'aria 1p1u ò penetrare morte pe1.. asfi.ssia 0 1 par insufficienza circolatoria, i1l malato si riprende, ma dopo circa nella pleura per una o J?iù ap.ertu.r e .e questa ap,e rture ·p ossono rich1uders1 rap1da,rr1ente 24 ore può ·Ca dere in uno statoi 5ettico e per lo più si forma ll:I1 ·pfio .. pneumoitorace. I segni fi(pnx chiuso) o rimanere aperte· ten1.p ma·n easicj v~riano secondo l 'eSILensione del collasso mem..t e OI 1)emnlanen·tem100~ (ipinx ar:erto) oPP~ 1mo·n are, Secondo la ·pre&enza ·o l'assenza di pol re possono '!Jer111ettere il pass.ag1g·1.o ~ell aria dal polmone nella pleura ma no11 v1·ceversa -en:fisema interstiziale l 1altezza del.la pressi.one intrarp leurioa e 10 1sposta1m ento degli organj (pnx a valvo1la). Spe·sisio· il ·p nx spo1ntaneoi è accompiagnato11da infezione d·ella rp leura e da ver- in ediastin.ici . I 5eani, fisi ci del pne·u motoraic e spontaneo samento pleu.rico consecutivo. o h e co1n pia1..csono identici ta1 n 1 to r10Ilc f o· r me · e L' A. fa. la se·guente ·classificazi.0 ne dei pneuno nei malati d'i tbic. po1lmonare ohe in que])j motorraci ·spontanei : 1) Pneumotorace siponta1n eo nei itu1berco- . non. inalati di tb.c. Nei casi m ·eno gravi l'infezione della pleura lotici. . 2) Pneun1otora.c e spontaneo· 1·n perso.n e r1on compa1·e e la ·p erfora zione è 1)iccola e guari sce rapi1d amente. Co·n1·unque, i se~i di graaipparente.mente sian.e. vità .s1compai-ono gradu a1moote; negli altri ~a a) pr1x sein1plice; ~i., si 11a un aib1 b ondante veJ.'ls•amento pleurico b) n ri:corrente; che richiede una torace.n!tesi solo 6e' ess-o è e) » persistenite; n1olto ·Cosp•icuo comrpaiono sintomi ~o·~ d) n tensivo; pressiione. c.01} tpro·g redire del temipo 1'1 :tq~l e) emopneum1ortoraioe. do ·p leu-rico si ri.assoirbe e i1l po.1 mone S1 . r1ePneum,otorace spontaneo .e twbercolosi. Un.a ~p1:;tn1de parzial m1e nte o to·ta~·me:nt:e· }?1u ò r1mavolta sii ritein eva che il 1p nx fosse do·v uto· unin ere uno sipostarmie n to· .med1.ast.1n1.~ o u~a re1 . e.amante a11a tu.b eroo1losi ·p•o l·m onare. 1Fishb·er~ trazione po1lm10 nare o una 11m.1taz101n e dei mon€l l 19 i2 a.flfiel'lmò inveoe ·che ·s oil o .J '8'0 % ·dei vimenti d€1ll 'em!iitoraoo. Se il proceSSQt t.Iuib erpnx :sipo11tanei è in rap1porto1 •colla tbc. Rice·r colare volntonare non era ·ffi'?l.to estes·o, il su.o che . successive fanno ritenere che an·c he quec.ollasso prolungato può fa1ciol1tarne la guar1Slta 1ciilfra sia troip po elev~4 di fr·onte ai · ~uell~ che può an·che es.sere comp.leta. 0 che avvie11e realmeinte. Su 992 malati d1mesSi1 .o-ione Una ,ren tina 1di anni fa il pnx spontaneo ·dall'Osped'a le Nazionale Israelitico di Denver <lal 193'7 a] l i944 si ebb~ un !Solo caso dii pneu·- nedla 111ag.gior a n21J1 de1i casi aveva ~i~ in mar: te in ·p o·cl1i ,giorni o i·n ·I;>'O'c he .settllin1·a ne..o g61 1notorr·ace sponta:qeo fr~ ~ m alati d~ tbc. polmonare evolutiva e sei in sogg€tt1 con tbc. irJ.vece la chir11r.gia, to·r a cl.'ca è in ~rado1 d1 sa~ }10lm·o nare non e\ro•l uti·v a e sotto conitrollo t~ vare la: ina.o-o-ior parte ·dei mala1t1 . Molto d1rapeutico. Secondo P.o·w~l al ~ro~.ton Ho1Slp1~ J)en·d e anch:dalle cure prèstate dal primo metal ·d i Londra il 6 % «:lei mo 1t·1 d11 tUlb·erco1os1 .dico che le ha prestate. doipo l'inizio ?el pn~. 1 polmon.are presentava il pnx co·m e cau:~a dell~ La c·u ra all'inizio è diretta a s~ p1p·rl~·e>re 1I mo-rte .meintre nell''O spedale, Montef1·ore di dolore; ai 1comba.tte.r e lo shock .e 1 an·O·s&1a e la Ne,v York er&so ria:ppresenta il 3 % delle cau·s e in1s.rurf.fiJCienia ca:r.dia,ca. B utile in qualohe ca~o ricorrere all 1estra.zione ·i .mme1diata dell' ar.1a ~ di morte raipii·àa nei 1tu1ber:col1orf;i1c.i. . · Nella ·tbc. polmonare la ro·t tura ·d eJ. polmo- raie.colta nella pleura o u na ~ollta sol.a. ? 1n ne si può aviere rp er ro ttura nello1 spazio ipleu- p1ermane·n za m1e diante ·d'reinaggio· ·o on cannula ri•CO di una lesùone .p ol·r noin are tuiberco·la~e pro- che peschi da un lato nell~ :p leura e dalÌ'altr.o gressiva o per stra1ppo1 d'ella pl e~ra ·per tr~ in un recipiente c·ontenemte acqua. La guarizione su aderenza o· per rottur:a d1 una ,,eoci- gione dirpellld'e dal~e condizioni ,generali del cola sotto1p letiri ca che può esseflc:~ for.mata nel malato, dall' estenSJ.one del pro~eS'&o tubercoi>rocesSIQ di guarigio•n-e localizzalto della tuber. lare nell'altro polmone, dalla grandezza della 1

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,{ A~NO

LII. l\Ul\t. 32-33]

SEZIONE PRATICA

titUdine ~ disastrosa, men.1tre notevolmente u tile è 11 porre im,m ediatamente il malato in . Pneun!lotoraoe S1pontJaineo iJn lJierson.e appGJ- una camera ad alt.a 1p ressirone, percl1è, secon.rentern.ente sane. Può essere c1l1;.i.amato ancha c1o la legge di Bo1y le c'è un ra1p1porto inverso ::-c1nplicc, benigno, .id·iopa.tico, temporaneo., 1tra pr.esis1io·n e e ,volume ·del g as. Se no·n si L'i1n cide nte è a ccom.pagmato1 d!a 1febbre scarsa · dispo·n e di una camer,a a.i& alta pressione si dovrà ricorrere all 'evacuazione ripetuta d'aria o assente, speSIS'O iprOIV·Oc·a .v ersam1ento pleurico, ma scarso. Il polmoin e !SÌ riespanid e in du e- o·p pure a.n ch e .all'evacuazion.e permanente mesei settin1an-e" la g·uarigione ~ completa e ~sen dian.t e a.g o-cannula in . com1u1n i1ca.zione con un za esi1ti spia.c evoli. Il polmone controla,Lerale recipiente contenente .~.oqua. Jn màniera più 1tion mostra lesioni tu.b wcolari. Negli a.inni se- se1111pli.ce 1&i .p uò so llev.a re imm·ediatarnente il guenti la tuibercolo·&i polmonare ·si svilu1p1>a in rn·a lato ined'iam.te in·cisione al diiso1pra di una que;Siti $0glgetti con un·a freq1u·enza non diver- ·o di tUJtte e due le clavicole. L'IUIS'O dell'.ossisa d·a quan·do si osser'Va in ;p erso1n e cl1e no.n geno è utile in questi ca.si com·e in. tutti iso110 state 1 colpite ·da quesrt;'incird~nta. ca,si di: pn·e umotorace in· cui si abbiano ciaIl n11a lato .sii deve irnmediatame11te ospeda- no18Ì e ·diSipn·ea inten se. !izzar ei e st.arà in rip oso .assoluto SJ)ecial1n.ente PneurrtctcJtraoe Slpjon.tan,eo simultaneamente · ~a ~ d~sipno1i co o feb·h riciitante. Nei giorni su:o- Lilalercr.le. Esso .pro1V101ca u.n.a v·era ·asfi·s sia. Si . cessi.vi il ma.lato potrà eS!Se:re 'autorizzato ad può salvare il malato1 so1tto1p o1n endolo ad estrnalzarsi anche ,q ua.n do il po1'm one n·o·n si è an- zio11e ·contin.u a di ari:i biilatar.ailmiente e a rec·ora riespanso co·n11pleitan1ente, iperò "'1'ovrà evi- S1pi1r.azione ,.di ossiige·n o al 100 %. Nella m.aigta.re faiiol1e e strapazzi, ·colpi ·di to.s se e ascen- giorar1za ·dei casi la morte ·s opravviene i)rima sioni oltre 4000 piedi ini aroo,pl.aillo. c]Je si po1sisa .interveni·re in qualsiasi n1aniera. Il polm-0ne si riesip1aDJde i 1n questi casi con Emo,pn.eumotora1ce spontain,eo. È qu·el lo in · sorpvendente ra!pri. dità e· solo· r:a·r aPlente è ne- cui alla fo,rm.azi.01I1a ·d·e l pne.u,m'Oto:race si ag . cessario pPocedere all''e strazion·e ,d:ell'aria. In giun,g e un v•ersa m1e11to ematico. La 6into1mato-qualche caso si ha l·a ripetizione del pnx (pnx logia 11a ·Slpesso al.cuni elemen·t i ca1ra1tteristic i: do,l ore mol·t o .p iù viole nto• che negli altri ·casi, ricorr ente). Il pn1eumotora.ce ricoir rer;t.te si ha n·el 10-~·0 o/o spesso rj ferito all 'espig·aiStrio tam to1da far pen·dei' casi. A rvolte la ripetizione d el !plllX si ha sate ·a d lliD. a'Cld1oim.e a·cu.t o1 anoh·e perohiè spesso co1n tanta frequenza e insistenza da far persi- si asrsocia·n o vomito e neusee. In.o ltre il palstere il pnx ·p1e r vari ain ni (fino a 25 in un lore ,è molto .a.ooentuait o, co·m e ,a1V1Viene in tutcaso di Bittorf) .. La i;icorrenza si può avere te le err1orr.a·g ie interne. Ai se·g ni d el pnx si aGJsoic.i ano raipidlamre n.tie qu·e l·l i ·dell' idropneu·dallo stesso lato o da ll'altro. La ca·p l5a &i può tro1v are i1n un en.fisen1.a. o motorace. La toracerntesi p ermette di accertare la ·dia·gn.01si. In qual oh e ·caso si han.no coaj rt ader enze pìeuriche1. [n qu·esti 1ca&i si potrà fare una toracotomia oip pure si potrà ri·correre guli di notevole dimenl&io·n e. ·che impedis cono alla formazione d·~ una cc pleur·ite chim~.ca » il riespandersi 6 el poJ,m ·o ne. In q11esto caso (co11 soluzione salina o g luco sata rperto,n i1ca , ,s olo una ito·r.acoplastica amipia può essere utile. P·oich1è la p1ressione intra1p leu,r ica ele:vat.a C.:{11n nitrato ·di argen.t o·, con 1glic·e rina , ·con formald1eide, oon oil io di t€rebentina , con o-l io può 'aTre&tare' l' emo·r ragiia , il m.edioo dQIV·r à decide.Te caso ·p er caso se ·s i rdebba svuotaT.e il go,m tmola.to, con lipi·odel, co11 olio ·m inerale, con inchio1srtr·o ,d i India, eoc., ·con italco iordiz- ·c avo pleurico 0 lasciare le 1cose come stan·n o. .zato). Tu1tte queste appl1cazio1nli c.hiimi.che sotno Ir1oltre do-vrà prati.oa,r e :ri.1?etute 'trasft1sioni dr>lo·r ose e il l oro e1f.fetto no1n :p1u·ò ·e sser.ei ·assi- J)er ,oomrbatter~ lo 15ta1to1 an,e mic.o· .cl1e si è anc u.rat.o. Qualcuno h él .·C0 nsigli·a to l'inieziiooe dato fo·iìm1a·n do·. Pneumotorace spo·nta 1ieo e arviaiZionei. Seconnella pleura del san.g u.e d el m.alato st esso. l\1a do ~la legge di Boyle a t emrperatura invari1a ta il metodo n,on è semipre innocu·o" Il IJ1n-e,un1 o torace persi-sitente o cronico si ha l>fessio·n e e volume cl'i ,g.a.s rim.an.g ono1 coistanquan·do esi&o per sistei vari m es1i. Di!1>en1d1e il ti, cioè se au·m-enta la p·r ession·e il ' 1olume del pd.ù delle volte ·d a ·Ulna fistola. La ou·r a consiste ~ga·s ·d im·inuis,c e; ~·e la pressione <limiinu•isce il nel far ch·i udere lai fistola o mediante una v·olum·e del gas au·m enta . Quindi il volume d el pleu.r ite ·chimica o co n u.na .tora co tomia e Ulil gas aum1en1terà c o·l l'au·m entare dell'altitudine. Per questo I ':evacuazione in aeroplano di fer-iintervento ,d ire·bto con esci·s sione della fistola. Il pneumotorace tensivo i&i ha quan.do esiti oh1e .a bb·i·a·no u.n pneum~to·race sarà fatto· con ste una. val vola ·c he .p er.mette l' ingr·esso1 d1'aria rr1olta prudenza , tenen1d·o conto che a un 'altinella pletlra senza permetterne l'1u sci1ta. Ess·o tuid ine di 18.000 .piodi il volu me dell'ari:l pr.ovoca note, 1ole 1dispn ea e grave insufficien - r>neumotoraci-ca si raddoppierà e a 34.000 ·pieza circolatoriçl. Spesso vi si asso·c ia enf1sem.a di si qiuadru1p1lerà. Inoltre un medic o che ha mediia stinico o enfi·fen1a s·ottoic utaneo. genera- in cura un malato con p neum·Oltora·ce arti.filizzato, sp ecialmente n elle foflme · c,h e com- -ci.a.Ie n.on dovrà rifornirlo completa1nente quan·do questi avesse bisogno di spostarsi ad paiono durante la c11ra ·p neumo toracica. R. L usENA . Nel iPDX tensivo l' asceinSii·O'lle a nOlte, ole al- altilu·d ini ma·g gi o1i. perforazione, dall.o· svilu,ppo di una fistola pleuro-poln1onare.

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334

({ JL POLICLIN l~O >J

TE.RAPIA ·Il trattamento della. tireotossicosi col

Thionracil. (K. PASùHKIS. Sym1p10tsium on recent advan. ces iii 1~/edicin.e, lJ.n ited Stat.es Office of War Lnformatiort, no1vem,b1·e '1·944). È un fatto ormai i10 kl t he la tiourea, i sulf0I1a.n11i<li e, in genere, i comip osti con tenenlt.i 1 gruppi NH.,CS.NH o Nfl 2 .C 6 H, in1 ihi1scono la funzione tiroidea. Il lllreGCa·nis1no di tale azione inili,~trioo, ohe ~i manifoota neg lii amllima,J.i da espei"imooto ·oon itngro1stsam1e nto, della tiroide ed ·a b bassamento1del imJeta,boliSIIDo h·aisale, non ~ a.n cora ben noto; a•l cuni pensano che la inibiz;ione t1roid·ea si asplichi isu~ siste.m a enzimatico che T!egola la iodizzazio,n e della tirosimia a diiodo•t irosin,a . T.r a ~ mo1lti corr11pos.ti coilllten enti i gruip1p i sopra1detti , i1l thi{)lUrracil s i è dimostrato UlJO dei .p iù a1tt1vi e dei in·eglio· tolleratJi ed è stato perrt:an to l!é!trgamoote sp)eriln11ein·ta to anche J11el l :uomo. L'A., che si ~ pariicolanmenLe oiccu,pato del1: a·~gon1ento1, l'liferisce i risultati delle 001periooze cliniche effettu.atte col tl1iouracil nei casi di tireoto.ssico,s i. Il 1.hioura·cil viene sommriinistrato per oi&; è rav~damoote aissorbito dall'iintootino1 , passa nel pilia:sma, i1ei. itesi&uti e viene escreto com le uiri11 e. ~leto·di chimici :Qa•s ati ·s ull'uso d el reagente di Grotes permiettooo di dosare la tirosina o il ·1thiouracil nel isiero, nei tessuti e ne·l le urine. La dose somm1in~sltrata abitu.a1'mie'llte è di 1 grammo al giioro,o, divi so -in 5 dosi ugualì di O, 2 gr. rs.oonministra.te o·g n,i due 0 tre ore. Gli eff.etti ter~tpeutici si m1anifestano abritua1lm ente col i11i1glioraimren1to dei" sintomi clin:ici (1S1udo ri , instabilità vaso1m ro to·r ia, ner vos.i·simo, diarrea), cqn aumento, ,di p eso, dim·in'uzione della frequenza del pol1&o e abb,assamen to d el m:etabo1lisn10 :Q1a sale. ~ inteir essante no1t!atre ch·e i proce&s.i m,ctebo lici d eviati dalla tireotossi · co1si, ritornano al no1rimialei &otto il trattamento co·n thioura·cil. Ciò ·è stato· d'imo1Sltrato per il m.e,t aboli sm.o dcl colesterolo, del~· creat~n,a, dei g·luci1di, dell 'az-0,t o. Quando le condiziollli del paziente si s o no no Nn)alizzate, due vie 1sii aprono per l 'ul teri.01r~ tratta.m ento: 0 1 il pazien1te 1p!UÒ esi&ere o~.efalto (in con.dizioni di maggtior .si•au1rezza) o può essere sotwpooto a peirmanente tratta·mento medico co1 ithiooracil. • Quiau1do si vuole el~fettuare quesit'ult·iin10, u.n a volta che ·il metabo·l is1mo haLi;..ale del paz,i ente sàa ritornato al livello no rn1aìe, Slj riduce gra<lualmen.1te la d01s.e ·d i thio1u.r acil. Non si posoono dare noir me gefileraJ·i pel.. stab1iJire la d.ooe di m.a.·ntenime1J.lto1: una riduzione trop,po rapida può far riappairire i s-iilltomi della til1:eota31si.cosi; ·d!·altra 1p arte u:n trattamento nropp.o prolungato· con alte d'osi può 1

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[ANNO

LII. NuM. 32-33]

f.ar coin11pa.1ir'e 1S€1gni di mixedeunia. In gen·e re la dose di ·m 1®itenin11en1to osci.Jla da 0,1 a 0.3 grain1mi al gùornno. Con queste .pii·coole dosi la cura di n1a.nteinirnento viene co1I1.t inuata par molti mesi. Si sLa stu•dia11do alttualmente la quie1Sltio!Ile se la so1mmi1n1isitraz:ione del medicamje nto1 poS&a eve11tua.L1111ein te essere sospesa. Ast,vo·od ha r1ferito di n1olte ,p azienti che dopo aSIOOre sta1ti trattaiti per 11110liti meSi con piecoilie1 do1Sti , ~i mla11tenerva110~ a11001ra . i·n perfetta salute molti mesi d0t1Jo la SO·s pensione della cu.r.ai. Pasch~is i11veoe, 1SK)Slp~nden(do il tratta~ m~o, ha v11s to in ·m oil ti casti ràco1 rn1pa1i.re le iniaJlJfe&tazioni !tireoit ossich e • In quanto al trattame11to preopeira ti'Vo1 dielle tireoto ssio01S1i ool thioura.cil è chiaro chie ques to mredi1camento rm;~~lilora\nldo notevoln16.Illte le con1~izi?·ni _p€i pazienti, dimitnuisoo' grandemente 1 rJ.sch1 opeiraiorl. Si dilisout.e ora 61€1 si debba so~iituire lio1 iodio col thio·uracil nelle prepé!·razilo111i dei pazienti ~.ll'intervei1 to1. Nei cas,i in cu,i vi ,~ in1tolleranza p·e r lo i·odio o nei casi in cui esso· è inefficace, la risposta è chiara. Ne.gli altri casi JJ on si IPlUÒ 1J1reinde ro1 ancora ll!Ila posizione de1finita. E veniamo alle com1p li1cazioni del trattame nto col thio1u racil. Es131e si p·ossono' oosd ria5Slll11

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111ere:

1) Il n1ixedlacr1a. È una oomiplioa1Zione no11 preoccupante, i cui 1Seg.n1i reced'ono ral?i da!mente dopo un:a sett~mana dalla so,s,pensione del tralttarmento• 2) l·n a1cuni oasii i ,pazi1en·t i non rispon.dono a~le do·si di 1 granlffio1al 1g·i orno. Essi però r1spo1rtdono pro,nta.ment.e a dosi maggiori. 3) La p1ro:n ta riS1P1osta al tharurarc.il. è no t evol~elilte riitaJI"data nei paziein1ti sòVtoposti a cura iodica poco t-emipo prima. In questi caSti. oc1001'!flono due o, t1·e n1·eisi prim1a che hl thiouracil agisca. 4) DUirante l 'uiso di questo, sono staite os:s1e rv a te 1n.ani1fes1tazion~ tossiche: eru.z.io.n i cutanee di tipo mo·rbilliiforme, h·r iv!idi, febbre, . artra1gie, leucqpnia, agranulo·citosi, dan!llo e.p a ti1co· coin. .iJt Lero. NOIIl è possiiibi.Je ora staJ>1ìlire in che .peréentuale d:i 08.lSi queste manifestaziOinti. si pre1s1entino. La nai~ura di queste reazio111i tosStich e non è a·n·co1r~ c.hi:aria1. Tutta-' 1ia il fatito che es.sie d ()l'idinario non appaiono alla pllmlla i&omministraziooe ma quando iJ medica.n1ento rè 1sit ato· già Siomm,i nii strato· .()Et. quiailche tam. po, fa pensare ad una sensibiljz~ r..azio1n e yerso1 di essai. Natu:ral111·ei11te il 1tra t~nmnto miedico de.ile tireo1toss.ic.:013i coil thio,uraci.J è lin1iiitato al gozzo toSisi co diffuso, ·a lla tireossioosi primi1tiv,a ... La tireot01:1si.00Sti secondaria del gozzo nodulare to·sisi co o a.denam.ia 1tossico dell:a1 tiroide ~o n e r! roble;n1Ji completamente d'if.fe:renti. La ~o,p1p·r c.~.Siione della « tosi~1icit.1 » in qaieist·i oasi 11011 basta. Il gra111de go zzo nodu·l are deve e5se1r~ f)hirurg·ican1mit~ trattato sia percllè de1terr11i.P a ('Onlpre;c:sione della tra·cheia·, sia a ca:u1

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[ANNO

LII.

~U)l.

32'-33]

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sa deila possibilità d·i d~eneraz.iDne maligna. Se la iiper.tr01fia e la i(perplooia della ti•0 0 ide dete:rtm~nate dal 1;hiouraci:l pos&ano o no·n favorire la cleigenerazio1n e ma!li•g na in questi gozzi

cl1in1a » ·p ropose •p er .la ·p rima volta lqi dizione: cc sistema fisiologico del tessuto connettivo ». Fino allora il tessuto corn nettivo era ritenuto isolo una trama elastica. o strom·a dell' organi smo ed il Metchnikoff lo dlisse 1t e s 8 u t o non n o .bi 1l e, 1sehbene fosse stato, proprio lui l 'autore del1at co·n cezione del sistema n1a· crotfa1giico. Pri1 na vi erano1 state le brillanti .rice·r che di Ranvielj e po i &i parlò del Sfistelmia veticoil o en ~orteliale di A·sho1ftf, del tessiuito coin nettivo nie· tabolico dì Mollendo·t f, del complesso citostrom·]co, di Guglielmo:, del m e.sen ch:i.m'a atti,10 di Jaffe, del sis tem:a lacunare di Ach,a1r.d1, e d'altri ancora. Attua1lrr1ente gli Sl~uidi in que:.5·to campo sve· l.a110 ct1e la sfera d'influ~nza dlel te:SSiuto con .. netti voi 1srul corso dei 1p ro.cesisi vitali dell' o:r ga .. nismo rup!Pia.re sem1p•r e p1iù vais ta ed in1po rl•ante. E già fin dal 1924 il Bogoim olets avanzò ' la ipo~tesi che il cancro no1 n ·p o•teSL'e is viluiptpansti. in un or.g anismo, nel quale il eùsrtema fi1Siiolog ico del te&sutio' connettivo· avesse una sufficie·n te resjstenza, ci10!è avei8Sle1no•r mali le S1U1e tre funzioni 1:irecipue : ligi tro1fi•ca, la 1p1lastica la protettiva. Le sucoe~sive ricerche ed ,es.p1erienze p·a re abbiaJ.lo avv~loLrata quella iiponooi. Gli elelffitenti ceJ,I,u lari d el sii1sttema fi1&iologico del tessuto connettivo producono so•s tanze di varia n atu.r a chi.m ica. sotto fonm1a di fib1rille e d1i min,ute prurticelle che rie.n1ip-io no g li spazi tra i ·Oaipiillari e ·l e cellule pare1n ·c:him,ali e fo.r mano

nodulari, è tuttoir a questione allo 1Sltudio. l\ila indubbiamente l'in1g.randi'Il11eintto1 del gozzo- non infrequei-itan1oote insorgente 9-urante la prolungata sqmmin~trazionei ool -th·iOUll'acil teillde ad aggravare i segni di oomlproosione deglli. org.ailli vicini. Ciò no1n ~ ta.n to irmrpoa:tan.te 1lel breve tratt~memto pI"eopeTativ1C> ma oòis tiltuisce una oP.biezione noitevo1e al trattamento miedi co perm1a.n oote d el gozzo no·duJa·re tossico. 1

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335

SEZIONE PRATICA

lANDOLO . ~

QUESTIONI DI ATTUALITA • L'azione terapeutica del Sie1·0 Citotos~if· (l Antireticolare {SCA) del Prof. A. A. Bo-

gomolets.

:E: int.e1"essiante cl1e i.J in1edi co .pratir.t0 ab.b ia 1

itotizia deii nfl1ovi p reiparati, cl1e. ci ' rengono dalJ),eSltero, - do1)0 la lunga 1)iarenteisi delle i11te'r rotte con1'unicazioni internazio1nali attinig·e11do l o n otizie ste;jse ·d1iretta 111e1n te alle fonti. È qu esto il caso d el Siero· Ci1totossico Antiretico.l are, ch e indicheremo· con ]a sig la SCA, invertendo q·u ella di ACS cl1e co1rr~s1ponde alla dizio,n e in1g lese: Ant.ire ticu1a·r Cytotoxic Serum. Tve anni fa, dal 12 al 14 lu1g·lio, i p ro1fesiS10 ri d egl '1stituLi m edici cli Mo sica, I\.iev, KaTko v e Bashkirian,, it!lsieme ad uffi•ci,a,l i med!i ci ·degli Ospedali Militari dell'URSS, d~scussero arrnrpiamente, in Ufa, .siUlle .p1rqp1rieltà tera,peuti1che d el siero citotof:1&ico antireticolare. La Conferenza era r&taLa i-ndetta da1ll'Istituto d-i iFi.sio.Jogia Clinica de.Jl'lAcca·d emiia delle Sci1enz~ Uoraine, dall 'Isitiituto di Biologi:a e Patologia sper.imentale d ella Sa!Ilità Pubblica del Con1n1issariato d el Poipoilo d ell'URSS e dalla Amministrazione Centrale Sanitaria Militare dell' i\.flmata ROISISa. Il ·Proif. A. A. Bogom o1lets, che è l 'autore d~l 'olu111le dal tiìtolo su ripo r14to, ha creduto necoo8ario pre111.ettere un cen.n.o de~}e sue vedute sul sisten1·a fisio loig·i co, ·d ·e l tessuto· ço,n nettivo e le hatsi scie1I1tifiobe dell 'appl~cazio1ne terapeuti1ca d el SCA, da lui preseinltato oome nuovo n1ezzo di tera1p ia patogeinetica. Egli p:oi accettò coin gran•d e soddi5fazio·n e, in datai 2111 agosto 1942, i risultati della Confere.n -. za ,di Ufa , nella quale tutJti - sulla ·b a se d'i una larga ·S erie di esperin1enti --- era.n o stati d' accordo che il SCA oorv.e anche come potente ·n1ezzo per rimiediare a.Ile oon:sieguenze delle leSi-Olll•i traum.artiche di guerTa ed a ridare la t>al1UJte a migliaia di eroici combatoonlti della va. lorosa Armata Rossa • Il Prof. A. A. iBogomoletts, ne l 1924, in un suo lavoro dal tito,l o: « Costitu·zione e 1nese.n1

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sì detta barrrierOJ emt:ztop1a:renchimale. TutJ

001

tavia no n si tratta, 6eco1n do1 la co,n cezione del 1Bogom1olebs1, sol o di ~1 1barriera mia anche di u·n deipo131ito1di varie so st:anze nutritive, dal quale le cellule traggo.no• le necessarie risorse !trofiche, en ergetich.e, p la s tichre e protettive. . Le oondizi,oni ·d ella !barriera 0010 to·p arenchim1a le sii ri1f,l ettooo sulla r eattività gene,r ale e locale dell' orga·n is1mo1 e peir:ciò i disordini nel funzion.ameilllto del sis tema fisio l o,gi co del tessuto, conne ttivo danno origine alle cond'i zioni patolo,g i che ostacolanti una norrn.a le lon1gevità del] ' 11on10. . L' A. po,r ta co1mre eS1em1Pio: l'ipertensione ed il cancro. L ·a c.cumilll o n·ell' o:rganismo di so · 1s1tanze i1p1e rto,n izzanti , che prordiucono, uno Sltato ·pr'6Sc.Jerotico dei ca1P1illari più .a1ccentrato nei reni , di cui alterano l'atti,1ità fi'ltrnitiva, si ri .. salve di solito . . in au.mento stabile della pres· s1one sangu1gna. In ques ti caisi un tra ttarrten1t.o col Sie,ro Cito· tt)Sl8Ì·CO Antiretiicolare ha por~ito ad un abbassamento stabile d·ella pres.sio•n e, .sipecie nei casi inizia li. che sono i più rsiuscettibi·l i di completo 1

SUrCCe&SlO.

Per q.uanto tSi riiferisce al cancro, il Dr. Ne11m·an nell'Istituto di fisiologia 6!pelrim entale diretto dal Bogomo lets, dirna..~rò che d'osi sti .. inolanti di SCA por1tav~1J10, in parecchi casi, alla completa &e0m pa:nsia di grossi tumori can .. cerosi dei topi e d alla dli1mi11uzione del nu 1

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'J:nie ro delle metastasi del ca.nero dei i~olmoni. l)'a·l tra 1)a.rte il Prof. Lurie, il Dr. Dinerman e d <!!Itri riferirono che l'uso del SCA in canoorosi inopera1b ili ne migli~rò le conid .izioni ge- . nerali, dim.inuì o ann.ullò il d olore, fece sicom par.ire i no d!i metastatici ed in parecchi ca.si prol1u ngò la· vita ·d ei :Pk1~ien.1ti. . · Il Prof. A. A. Bogo1molets è g~ll1Ilto alla preparazione ·d·e l Siero Cito1to~ico Aiiltilreticolare .d opo un!1 lunga :s erie ·di tenitativi e d es~pari!n1!en ti. F~n dal 1908' tentò di dosare ·l e citos·sine i1t lJn siero citotossico• sop1rarernal.e e solo dopo par·ecchi anoi superò le ·difficoltà e giuIllS!e al S·CA, che fu lungamente 1;iperÌ1In'Cllltato, nel suo Istituto, da. lui e dai suoi co llaboratori. La p~riin1a se·rie ·di .S CA oittenruta dal cavallo cc Beg.un·etz », i.mmunizzato con antige11e u111ano, (m1i]za. e mi1dollo osiseo) tratto d.a cadaver:i di JJersone d1ecedute1 i1mfProv,1i1&am etnte e non affette da 1nfezione di .a.il·CUlll genere. Il ti to·l o del siero è di 1 : 100. Di solito 61i usa·n o· dosi di siero non dilu.i to da 0,03' .a O, 10 am,. cubi ci, che al mome.n it o della i·1,.iezione sottocutanea si diluiscono con E01luzionei fi1si-0,lo1giioa· (O, 8·5 %) , risèa1data a 37°. Le iniezioni si ripetono tre volte, a di5tanza di due o tre 1giorni. L'ulti.m a in.iezi~·ne deve es61eir fatta non più t.afldi d 1el .d ·e cimo gioirno, dalla prima. Questte &ono· le norm.e suggerite nel vo1lu·m e del Pro.f. A. A. Bogomo1ets, al quiale·, i11 o:uetiti gior1ù sono ,s tate richieste notizie 11iù a.ggio1r nate sulle i·n dic.a zioni e sull'u1so del SCA. Quale ne è il ·m ·eccanism,o d'azio·n e? Aumento della permeabi•l ità della l\arrie11\a 1 em, a to1 parenchin1al e e dilataz.ione d ei ca:pill.a·r i I con no,t evol1e linfocitosi. [)letti fooo1t11en.i 1sono' ben rilevabil.i di solito dopo ..Ja ·5econda . iniezi{)llle. Un auimento· dell' in1di ce qpsonioo . del sangu·e. ei dell'energia fa1,go1oitaria <le1i leucooi:ti sotto l ''i·n·fluetniz·a del SCA ·è ver1osin1ilmentie. un i·n1dioe dell 'azio ne sitiun.olan1~ei ·del si.er-01 sul sistema fisiolo.gi.001 ·Q.'el tesSiuto oonnet'1irvo·. Cosi pure l'a,ocresoiuto in1dioe ·cancero'1.itlioo., dOIJ?O le jn.i ezioni di SCA, si spiega ipeir l'entrata 111 a7Ji•o;n e di U!n co•m .pliesso ,di fe1rme1n1ti proit eolitici ·ed iair1che lipoido1litic1 prodotti da ce1lule del si1stem•a Cis. d·e.J t.e.SS. connetti'VO, jpil'IOba: bi.hnente i~h101cilti. Per misurare· l'le·ffi cacia d el SCA. può servire una fP1r'-0rva' clinica ool tr.yipa•n b1u, iniett.ato intro1dermicaim1e:nte. La velo1cità di di•s trib.11zio1n ·e1 °d •e1lle ·m1a1ochie dive·n ta l'ind1ioC-·€ de1ll'attivazio1n e d 'egilii eJrementi macr1)1fla·g i del tessuto, oonin ettivo. . Il SCA no.n a,crisc.e su.i micro1b1 o· Sllllle loro 0 tossine 111a solo ·stimolando la reazio ne del bÌste1na fisiologico del tess·u.to connettivo, perciò il SCA dà lur1n·o ad un1 1Jm1mun1ità attiv'a·. Le piccole do!::ti del siero, penetrando neg·li ele1rianti i·stiociti1ci, p ro1duoono· in es.si p 1rooossi ch e stimolano la fo·r1n.azio 11e di sostanze aYenti u.n. potere attiv1ante delle l oro f?~ioni, ~ J}'erciò costi tuiscojn o sti n1'o·l atori .c::ii;ec1~1ci degli · eleme·n ti cellulari del tessuto co1nnet1t1vo. 1

[1\~:'\0

cè rL POLICLINICO n

LII.

·lr ~r.

i}2-33l

Sebbene ìi' siero si:a iniettato . in pi.oooli1ssima qua·n tità questa tuttavia co•n tiene ·U!Ila gran som:na1 di micelle-citoto:Ssine• biologicamente attive (b1iQfisi,c ochimiica.mente). Solo 1le pi1ccole d o.si sono utili ·p1erchè han.n o azione di stimolo: d0&i più forti inveice esercitano, u.n 'in1flueinza iniibito1r ia ed az.io·ne di b·locc.01. La stimolazio·n e .1 piccole dosi ~salta la resistenza ·dell'organi.$mo e le re.azioni protettive, trofiche e pla•st~c}1e. 11 Dott. Olog Boigoi11101le1ts lta usato il SCA prima i1n cas1i di fratture sç:erimein:tali delle ossa dei oohigli e ,1Jroi nelle fr.atture d€'i rn1ilitar1i ed ha otJtenuto1 UJn · rapido acceleramento dell e. normali c al1l1o:sità ossee. In seguito il SCA è sitalto usato in gran nun11ero di 111ala.ttie (scarlattina, titfo petec·c hiale , polmooiti, ulceri dello tom·a co e del d11Jodeno, ozena, eczema, pSti·cosi, ecc.) e con risultaitì sempre più incoraggia11 ti in tu1(ta la lt1nga serie delle eSiperi enze, fatte dai nun1er0isi relatori della Confereinza ·di Uf.a, i quali hanno riferito sui rooli bril.Ia.nti sruoceis&i otten·u ti. Fu rnanifestat.a anc•h e la speranza che i·l SCA fo·ssie utile a tilolo preventivo. Per l.e leisiooi os1see ne è' stato preco11izz.ato l 'im.piiego sis:teimatico, i)rerchè non è possibile, all'inizio, prevedere quali fratture posso110 avere una guarigio•n e ritavdata. Una si&tan1•atica applicazione del SCA, a 1S1Copo profi11at1tico contro le recidive del cancro e le mert~sta•si, po trebb·e salvare ogni annoi mig1iaia d'i persone e di alt1·e prolun1garne l 'esistenza. Irn1pocr:"tantissiima an.c.b·ei l 'le ff ica·cia d·e l SCA nella s1n..mo lazione di tutte le attività dell'oTgani·&mo per il raggi.ungimooto di un.a normale long·eviità. Sono qu este le .sipera.n ze, già in parte divenute certezza asso1uta, originate dal nuovo pre1)8.iratto, Siero· Cito.t ossico Antireticolare, frutto dei lµnghi st.udii ·dello soonziato russo, Prof. A. A. Bogomolet&. · . Possano .gli studiosii. d'ogn.i .p1a:ese portare so1llecita oonferm1a delìa più vasta app1licazione·, di questo rjtrovato., al maggior numero dei mali finora r:ibel,11 ai con1uni trat1tarm1en1ti. Roma? via Cun1fida 35. Grov ANNI PERILLI 1

,.,,.

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SEZIONE

ACCADEMIE, SOCIETÀ MEDICHE, CONGRESSI • Società Napoletana di Chirurgia. (Soou ta del 17 febbraio 19.45) Presiede il p ,r of. LEONARDO

DoM1N1c1,

presidente

Contributo al trapianto degli ureteri nella estrofia della vescica. M. SoRHENTINo. L 'O. r:J.ustra 12 casi di estrofia della vescica che ha .avuto occasione di osse.rvnre dal 1941 ad oggi. Dopo brevi ricordi, specie :Per ciò che riguarda l 'anatomia patolo•g icn della mJilfor·m azione, passa ad un esame critico dei 1diversi meto·cli · openatorii proposti, dalle · auLop:astiche ai metoidi di derivazione delle urine, per _ferrr:arsi parti00larn1t-nte ai metodi di t1 apian to degli ureteri nello i11testino. Egli ha pra· licato detto t.rap-i1anto in 8 dei 12 oasi di ~stro1fia. Ha eseguito 2 volte lcl Coffey n. 2 e 6 volte la r.offey n. 1, cioè metodi ·d1 impianti obliquo de'! 'uretere, con decor&o intramuscolare. Su 8 operati 11a aYuto un a~~ess0· e 7 gua~igioni. Gli o.iietati rivisti do,p o. uri .p eriodo di tem.p o variante clai 4 mesi a ttn anno t mezzo dall 'interve11to. ::-laYano perfetta·m ente bene.

Il gesso chiuso nella cura delle fratture esposte ed infette. L. RADICE. L'O. ha applicato il gesso chiuso, in 91 cusi di fratture esposte, in mag·gior parte i11 feriti di guerra ed in pi·c cola parte in ji1fortunati stradali. L 'i11terYento è stato quasi sernipre tardivo, dopo un minimo di 24 ore. In tutte le 91 oss:e rvazio·n i, 1'0. ha preferito,: in 14 casi :a astensione; in ·altri 8 casi ha rpotuto eseguire u.n intervento ,precoce; in 67 ha, dovuto eseguire l'intervento t ard'ivo. In tutlo 1'0. segnala : 5 casi di mo;rte, nessuno dei quali peTò è irr_.putabile al ·m etodo del gesso. chiuso; in un caso s i dovette ricorrere all'amputazione; 60 vol1e ha ottenuto risultati funzionali buoni o di, cretj; 21 vo~te risultati funzionali cattivi. Conclude co11 dire ohe il gesso chiuso, opportunamente a.p plicato, produce pienefici effetti sulla lesio·n e, :migliorandone lo stato ;molto :più rapi1d1amente che con altri sistemi di cura e contribui sce valjd·a,me11te a: ripristino delle colndi1:1oni ge11erali . L 'O. prende lo spunto da questa coirn1unicazione ,per · richiam:a re l 'attenzione della ;Società su alcune deficienze, che ancora esis tono, sul modo con1e viene apprestato il p,r onto · soccorso nel1.t nostra città e provincia e fa voto che la Società stessa si faccia pro1m;0trice cli quei .p .r ovvedlimenti che. a parere d·ei Sooi, varranno a mig..io•r are tali deficienze. CALIF ANO si corr..p iace col prof. ·R adice per l a p€rspieiacia delle sue osservazioni sui fattori acceleranti lo S1Viluppo cellulare riparativo de:le lesioni e particolarmente pet l'accenno fatto alla supposizione dell'intervento di sosta11ze attiYe provenienti dai tessuti. Tali sostanze esistono senza dubbio e corrispondono ai trefoni che rappresentano un fattore essenz.iale della rigenerazio•n e celltllarc>. DEI. TORTO apprezza i risultati . dell 'O. ed espone anche quel :i ottenuti nelLa sua pratica. Si as~ocia ai rilievi fa1ti c irca la organizzazione dei :- c rYiZi I t a u1nn1ologici d'Clla c itt ~ . 1

337

PRATICA

TonRACA si compiace con l 'O. per gli 0Lti1nii risul1ati da lu; conseguiti con il n1~todo occlusivo, de: quale però aocenna alcuni inconvenienti già segnalati in una sua ·p ubblicazione sull'argo-JT ento. A proposito dtell'orga11izzazione traumatologica, fa riferime11to· alle direttive di insegnaim.ento e lo si rumentario della sua a:inica.

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riferendosi alla sua r cJazio110 al" a Società medico-chirurgica di. Cagliari citata dall 'O. e ad una p iù· vasta casistica posterio re, di cui se.. gnala gli ottimi risu:tati, afferma che il succes. . so della terapia occlusiva delle fratture espOste è condizion•a.to· a norree rigorose di e,secu.z.i o·n e, fra cui s'ìmpo11gono ·p .r incip almente l a necessità del trattamento prim;ario della ferita, da:la cui negligenza posso·110 derivare danni gravi e quello del controllo .prolungato. del fratturato·, che ,n e )imita quindi· Ja .possibilit~ j ~g·o1nbero. !\on ritiene che il genere <li · sos t:111z~i µ· ra. ' él n è l'jm1piego cli nn tisettici locali abbia110 grandie iimporIMPERATI ,

La11 za. CAJ.~TI~L.MO conferma di aver e -'ottenuto co1l trat..-

L.ameu lo del gesso chiuso delle , fratture esposte

'.r ìsuìtati favorevoli. R.i:oc»rda risu :•tati 1parimenta eccelle111i conseguiti in vaste sl1ppurazioni di tesi st1ti mo1li e u stioni co1l tria.ttamento ap.e rto senza rr:edicalure . Ciò avvalo,r a il grande beneficio nei due metodi in apparenza ap·pos.ti, della assenza d~l do:orc -e del traumatisn10 delle medicature. • LANZILLO a proposito1delle fratture ~po1ste per ferite p assa11ti d'arrPa d 1a fuoco. fa notare la neces::,ità anche in questi dasi dell'intervento chirurgjco im;n"Jediato. Anche se la fratl11ra non è c0imr111 ir1uta. . DoJ\·IINJCI, a co.n ferma 1d ei brillanti risultali o{-· Lenuti dal l:ladice, ricqròa che due suoi lélSSìstenti volontari, i : De Luca e il Gatti Farina, hanno us ato il metodo del gesso obiuso, in varie centinaia di fratture esposte, s ia iin gt1erra, sia i1ella pratica civile. Parte di questi casi sono stati se.guiti 1d'al D0tm~nici neg·li osped•ali de~la Ciren aic a. Ii :avaro rel,a.tivo, ai risultati ottenuti 1d'al De Luca e Gatti Farina è stato co·n segnato per la stampa alla redazio11e del GiO'rn1ale « Il Policlinico »' fino dal noverr:hre 1944. I risultati ottenuti conc.oifdano cori quel:i del Radice. SQUILLACIOTI ha avuto occa~ione <1 i curare molte migliaia di fratture esposte nelle guerre d 'Africa, di Spagna ed attuale. Non può che lodarsi del :trattamento chiu so delle fratture esposte nei oasi in cui Jo ha usato. Noba. che il tratta1nento deve essere attuato dopo aver esp:etato l a toilette chirurgica crelle fratture anche se il malato viene osservta.to in 2· cura e dopo aver ligorosa111enle ri<lotta Ja frattura. CmAROLANZA, a prop<>s,ito dei rilievi fatti dal1 'O. sull'organizzazione ospeda~jepa, mette in luce la installazione traum.atologica eid ortopedica esislente nell'ospedale dei Pellegrini. da ~ui diretto. RADICE ringrazi1 a gli ora tori che hanno quasi concordemente confermata, pur con alcune limi.. tazio11i 1 la utili Là d1el me lodo occlusivo ne:la terapia delle fratlure esposte. A proposito delle deficienze da lui segnalate sulla organizzazione de: Pronto Soccorso nella città, rispo11tde alle rimostranze di alcuni oratori, chiarendo rr.eglio il suo ;pensiero. . Il segretarzo: L. I~IPERATI 1

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« IL POLICLINICO »

[Al' i'O LII. ~ u l\t. 32-33]

Società Medico-Chirurgica di Bari.

· è irritante. 31 il meclioa.m ento ha anche azione sulle lesioni secondarie. ' Seduta del 3 m.a ggio 1945 GEn~11NAR10 T. -- Porta anch'egli il suo contri•Presiede il Prof. LUIGI FERRANNINr buto alla lotta .antiscabbiosa, poichè partendo da un me dioa.me11to da lui preparato su suggeriLa vaccinazione endovenosa nel tifo. • mento del· ~rof. Bertaccini. dello stesso tipo di. CAPUTI F. - Riferisce di 61 casi di tifo tflatquello ,presentato dlal Boncinelli ma provvisto di tati in due diver se on date epiidlemiche, con iniem aggior Sttabilità, ha ottenutq. gli stessi risultati. zioni endovenose di Anatifo a giorni alterni, ot. Il preparato è attualmente in commercio ed aut(; tenendo un sensibile accorci~nto della du.r ata rizzato dal ~linistcro degli Interni. della malatti1a.. Si SQffermra poi largamente sui criteri clinici atti ad indli rizzare il t:r.atlamento Pt1elanosi di Riehl? con particolare riguardo al· rnPmento della inBoNCINELL1 U. - DescrJve un caso dj melanosi terruzione dellia cura stessa. che dopo .accurat o esa me crede di poter classifiMrtELLA M. - In aggiunta a quanto riferisce care corne ·m elanosi di Riehl • • Caputi dichiara di aver attuato l'anavaccinoteraUn caso di urticaria pigmrntosa. pia endovenosa anche in casi in cui le condizioni circoliatorie era.n o gravissi·m e e la cura predetta VILLANI G. Descrive un caso dli urticaria pig• &em·b rava controindicata. m e11 tosa, ne di...cute il quadro clinico e la te~apia. FERRANNINI L. - -hich1ama l 'attenzione sul . fat to l sulfoni nella ter.apia della malaria. di una nuova ricaduta da errori dietetici e non più CoN•EsE G. Hra tralt.ato un certo numero di sensdbile .all'anatifo, il che fare'Pbe ritenere che, m1alaricl con i sulfo11i o Ltenendon e di&creti risulq:uieste rica-<fute siano di n a t'll·r a ·non infettiva rn.a tati. · dovute a tutt 'altro meccanismo etiopatogenetico che andrebbe bene studiato . •

Il carcinoma del collo .uterino in rapporto alle varie ' età, con speciale riguardo alle donne giovani.

CENNI

BIBLIOGRAFICI

GrusÈPPE DADDI. Le pleu.ritii Cvag·g. 590, 88 fo-

tografie, 18 .fig·uro). Coillan a di attiualit.à di medicina pratica, Valleccl1i eclitore, Firenze, 1944, L. 120. Il reoente libro ùi D~d.di ri1){)rta .arl la riba lt.a un a:rgomenlto di p·a tologia veocl1io quanto la n1edi cina s t.essa; ma· sen1pre .di .attu·a lità sia ·1,.er la sua importanza ·p ratica ·s ia perchè nella continua e:voluzione della 1Steieinza n1edica Si pres·enta ao·n aspet·t i sempre nuo1vi. Ne ~ I.a ritPro·v a l 'interessantissima pa1ite deSull'incidenza degli elminti nell'appendicP. MENNA L. e MARINAcc10 G . - In u.n a inchie:::t" clicata alle pleu riti cosidette primitive, cl1e sull'incidenza degli elminti nell'appendice con- vengono da Daddi tratta1te in .modo originale, dotta parallelamente sul vivo e suil oad a.v ere, hanin accoTdo alle più moderne con·cazioni della no trovato una più alta percentu·ale dl'infestione ti·.. iolo gi·a, ·h ranca d~lla qu·a le l'A. è :un :Qen no(sia nell 'org·ano che n elle feci) nej soggetti ac- lo· cul1tofe. Queste pleuriti, 1in grandissima coTsi :al tiavolo· operatorio .p er diagnosi di « ap- m~·gilorranza di n.a lu1'a1 t·u·b er colar-e, appaiooo pendicite». Seg:qalan o particolarmente due casi ; n ell 'uno dei qu.ali esist eva la forma larvale del- sistemate nel qua·dro delle m~nifestaziotni tu1' anguillul a intestinalis, nell'altro uova di trico- · b·er coJari, oon patogenesi e caratter·i differenti cefalo .. Lo strongiloide repertato per la prima vol- a seco nda .de] la fase· dell '!kn.f:ezioin e tub ercolare t a nel lume appendicolare del vivo, viene così a ·durn1noo la qua.l e inso.rgono•: accocatti rilievi infoltire La gamma dei n~a todi che gjà i vec- clinico-radiolo1g ici, ana tom.ici e bioooigic.i for· chi A. A. h ia r1no· so8\l)ett ato come responsabili di nìscono la base a tale ·Stiistemazione. promuovere delle vere appendiciti. (le cosidette Meritano di ·essere SBbonalati i capitoli suJle append·i citi , rermiinose). .,Yleur1ti secche e .pleuiriti interlooori. MILELLA M. Da p,a recclii annj controlla gli La11gam1ente sv·o·lta è la pall'te ·che riguarda la a mebi1asici di Bari e Provincia edJ ha ,p otuto ve- 1Lera1)ia delle pleiuriti e deill' empiema nella dere e0ime in un lotto numeroso di tali ammalati cil"Ca jl 30 % soffra di appendicite cronica che quale sono d ettagliatan1e nte illu-strate, discu& in gen ere m1igliora o gu1arisce con la terapia an· ·se e messe in \-;a]ore .utili OC\:,onizioni che invano' si cercherebh·ero a•ltrorve. ti protozoari a. 1Beine d·o cun1·eintate ed .a1ggiorn.a te sono anche Lo zolfo sotto forma di linimento: un·a nuova prepara- le parti. ·Che tiguard'a no le I)leuriti seco ndarie zione per la cura della scabbia e delle sue compii- e le pleurilti con speciali cara·t teristiche ·delcanze. 1'eissuda. t o (em·o rragiohe, chilifor:mi, ecc.). BoNCINELL1 U. e TRIMIGL1ozz1 G. - Hanno· tratPeir la' s.ura ampia im1postazioo e, per l 'origitato con una miscela di zolf0 con sapo,n i, grassi nalità di n1olti suoi c.apitoli i•l l~b·ro del D.addi, n eutri, acidi grassi e basi alcaline, a Ph 8, 5, 365 l)Cabbiosi con o s,enza manifestazioni di pioder- fruttio1 di una non ·Coun1u ne esperienza, è de· mite. Dopo 2-3 applicazi0ni hanno constatato: 1) -st.inato 'ld incontrare largo favore nel pu.bbliC. F. il medijca:m-ento è effic.ace; 2) il medicamento non co medi co. TRAINA G. e PESCE V·. S. - Prendono in e.siam~ i casi di carcinoma dlel· collo uterino osservati nella Clinioa Os.L etrica. di Bari dal gennaio 1936 al dicembre 1942, studiandoli in rapporto all'età delle pazienti. Riferiscono le caratteristiche cliniclle e :anatomo-patologiche c:h e p resenta.vano questi casi, divisi in gruppi corrisp01Ddenti alla età es.pressa in decenni, t enendo spe~j al.men te presenti le donne cosidette giovanissi~, cioè al disotto dei 30 anni . 1

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• I

.[ANNO LII. NuM. 32-33]

339

SEZIONE PRATICA

•

IL· MEDICO · PRATICO.

APPUNTI

•

CASISTICA E TERAPIA

pre~entanti

-Osserva zioni clinich e su soggetti mi da fame.

ede·

R. Conrte-Ma.rotta e F. Postiglione (Il Progresso !ti edico, noveimbre l i94,1) hanno osser' '"iall-0 nel periodo ·dal ll~glio 194:3 ai 1p1rimi i11·e-si ·del ·1944: oltre 200 ·malati che avevano edemi da fame .. tln tutti i ·caSti $i ·t r.a ttava ·d i per1

.~O!Ile

Il faabbisogno di i nsulina dopo pa ncreasectomia totale. · I progressi della modavna ch·i irurgia pan creati,c a h.anno trasfo,rn11ato · il pro})lema del fabbi,s ogno ·d i insulin·a ·do•p o· pancrea·sectoffilia tota.ile, problema fino .a,, poco tem1po ifa ·d i pura fisiologia, in 1problema clinico di attualità. ·G'e 1dner e Clark ri1feri1soo·no, n·e l J ournal of CliniCOJl En.do crinology d·el 1m 1aggio 194:4:, i·n 1to·r no a clue ·Oasi nei quali era stata effettu·a ta La pan·creasectomia totale. Contrariamente .9.1d ogni a&pettativa, il fabbisogno ·di insulin·a dopo l'intervento fu a.issai rpiiccolo e in 1o•g ni .c aso· minore di quello richiesto• dla certi diabeitici g ravi. Gli AA . tra.g gono ·m otivo da qUJeste ·d ue osservaziò.n,i , per d.i scutere alcuni lati della pa.tog~nesi ·de l diabete e si do1maruilll10 96 in queSlta a:ffezi 0 n e, ol tr·e all a dim-in·u zione del la quantità ·di insulina, no·n 1&ia in g·ioco anche qu.a lche fa,t tore c he ne in,~bi·?iCa l'azione. 1

in cattive con.dizioni econo1r1iche, in età fra i 2 e ii 70, con una· ~req.u·enza mia.ssin1a f.ra i 2~ e i 60 a·nni · con ·p r·e vale.n z:a neitta del sesso maschile. In tutti i casi ·e ran,o esistite ~r lungo tempo deficienze al·i mentari quantitative e qualitative. G1i edein1i erano p~ù o meno rpT·onunciati e p·ii1 o m ie no es1~esi . EI1a[lò ,siemprre edemi pallidi, variamente localizzati, spesso· migranti d a una regione all'altra, a vio1lte così estesi dla dare ainasarca con versamenti pleurici, pericardici e i)·e ritoneali. I ffinton1i cl1e a oo01IY11~1ia,g·na1van·o1 l' edema eraC. lANDOL O. no la magrezz.a (co n riduzione1 .a el pe&o an,c he de.I 5(ì-60 %), i disturbi oculari (aT·rossan1en.- Di un raro ca so di gabgrena dell'avambraccio in \in neonato. to, brticiore, lacrimazione, fototfìo1b ia, cecità no1ttw-n.:.i), alteriaizioni ·outanee (seccl1ezza. d·e- (G1usEPPE N1os1 ·Cus1MANO. L(J) Cli11ica· Ostetrisqu.a.m azion·e , i1p1ercheratinizzazione c on eru oal, febbraio 1944). · zioni ~ ti po acneico, ·eritema sim;m,e trico .de lle L' A. ri·ferisoe un caso c li1n ioo di gangrena parti scoperte speislSioi co·n melanoderm~a, a dell' avarr1bra·ocio siniiSit ro, osservato in un neovolte papule foll~colari co11 asipeitto (i; cc p1e1l]e nato ·di 1l l 1 gioT·ni, affetto· .da s ei:)sii. d'oca » ,a volte fissuTa1:io.ni all'angolo della Pre1ne&so un ·cenno· sulla rari1tà di tali erve~ bo1cca), al1terazioni cir~olai,orie (b·r adicardia , nienze, l'.A ., porta nettan1ente la dif'tinzinne ipoteinsione, labilità vascolare 'P'e riferica e. so - tr a gan griene disseminate e lo calizzatte , distinlo nei c,aisi più gravi, in suffi cienza miocardi- gue queste ultime i•n tre g·ruppi: ca). &'li AA. hanno 01S1Servato dlei disturibi li111ll) ga11gr'8ne cl1e iniziano '<iur:ante la viita guali consi.st;enti in brucioTe e arrossamento , i.n·traiUJte.rina; ~') gan~rena oh.e co(]Jpri,&cono n eodei di1sturbi intestilllali iia1prpr·esemrtati da diarnati _ne~ primi giorni di vita; 3') gangrene che ·- rea e rar:amente ~no·ressia. Si avei, a·n o· inol - si· ~stituisicono in lattanti di a l cuni mesi di 'tni poliuria 1e po·l lachi uTia, doloci os,s1ei a ca e tà . rico .degli arti inferiori , manirfestazioni nerDiligenten1ente raccolta la l ett eratura rela"VOSe (a bulia, aste11ia, psicosi) e defi1cienza se&- 1Liva, e fornite .a,deiguate esemplifi·cazi-0ni in tes.uale. 1m a etiopato genetico, l' A, dimostra la a ssai In J)Urect hi ca·Sti !Sii ebtb e ipor1J·r otein en1 ia con P'robabile d~pen1danza etiologica n eiS6eriana inversione 4el rapipo·rto al1bulinre-globuliine e dieilla sepsi, e 1d e1la ·co·n seguente gangr.ena, del alterazione anche del ricambio· dei 1glicidi. suo çaso (il p rimo illustrato· .a tale ri.gu~rdo); I11o·ltre anerr1ia iiper o ipocrom.ica con leuconel quale egli ritiene che ~a ~angre!1a ~ ra da . pen.1.a . far r~salire ad una1 trombosi ·di arterie e vene, consecutiva a lesioni to&si-infe ttive dell' endoNei casi guaivi &l ebibe la m ·o rte. All '~utoipsia <5i · trovarono al.te·r azioni ·d ege1n erative a carico .telio. Infine l tA. . .a, ccenna sinteticamente al dt'.cor.del m·ioca1~dio, ·del fegato, delle surrenali, d1el so alla pro0O'fi osi ed alla tera pia ·dell' atifezi o·n e pancreas e inolltr.e atro,fi·a delle rpareti gastr:i·ca ' G. L. consi,d era ta. , .e i.ai tes~in 1ale e edermJai po1in1onare. Nei ca,sli. lievi si eb,]:)e sol:o1 edem. a, as.tenia , Anemia ipercromica sperimentale. 111agrezza •e ·d i.n 1in·uizione pro g:ressiva di que&ti : in tomi man mano c he ·migliora:vano le con - No·n esiste attualmente iu n iprocediim·e nto speri1nentale del tutto soddisfacente per saggiadiziooi alimenta.r i locali. Per quanto ri·g uar.da la patogenesi gli AA. re il fattore antianemico. Destano intereSf,e disrut.ono l ' importanza che· si deve attribuire quindi le r ecenti esperienze d1 DalVi.s (Am. J. <illa pressione onc•oti.ca del plasma, alla defi- Phy.siol. , 142, ottJOlb:e 1944) su un<i an~ n1ia ipeoc.romia sper1men1talmente prov·ocab1c ienza vi1tam~·nica. R . LusENA 1

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[A NNO LII. Nu~1. 32-331

« IL POLICLINICO »

le nei cani. Qut?.st' A. ha SO·m .m inistratq agli · ite.amente con la ri<luzi011e delle dosi ·di salicianin1-a!i cloru1·0 di co·liha ·p er bocca in dosi lati o 1nedia.nte i[l.iezioni d'i vita111ina K che quotidiane di 10 mg. par chilo di rpeso. cori:~erciò è utile aisso·c iara a tuLte le cure di sa!) Or~;o, J>e.r 25 g·i o rni con. secu.t ivi; iiil 1seiguito lioilici. • DR. la stessa quantità ·dell·a sostanza veniva da~ 1tr€:1 voJte al g·io1rnò Sii verificò una ir1duzione, Un episodio di ''ittero da siero omolo'go ,,. ' 'aria:bile fr.a. ·~l 30 ed il 43 %, neili numero de;(,V. lf. !BRADLEY, J. !F. LounT e K. MAUNSELL. gli · arit.rociti e u·n contempo·r aneo 'aun1ento Brit. 1l1edic. Journ., 26 agosto 1944). del valoce glo·bu1'are e deille dimensioni degli La co·m parsa di itteiro nell)uòmo do1po som1 e r·i,t :rociti. L'anem,ia av~va perrciò caratteri 1m1in.ù5lbrazio1n1e <li pljo1do1ttL cli sangue ~ umano ematologici di anemii·a p erniciosa. Inoltre la (pla s1ma e &iero) è ~1n feno:neno .b~ _noto . 1 somm i·n istraziona per vi~ ·ÌntramuSlCO~are di Que.s t ittero ~ di origin1e epat1oa e s1 d1st1n·g:u1e estra.tt·o epatico ·pruriificato e d~ preparati di dia~l'ittero em'Olitico che si 'J?'UÒ a vere subitomucosa gastrica: d~8Seccata diede luo·g o a d dopo• la trasfusioin e di saillgue di gru;p•p.o in1

1 •

una reanis3io·n e della suddetta condizione ane .. mica· e ad u·n a modica crisi raticolooitaria, non-0 stante venisse continuata la• so•mmini~1trazione di oo1in·a . V.i€ne rprosipettata J'liipote1si che la colina possia provocare · una alterazion·e dell'eritropoiesi àttraverso fenom,e ni di vaso dilatazione nel midollo osseo., d'onde l 'anemia. Se queSlte osservaz.i oni possano - o meno - 1JIQrtare a1d elaborare u111 metodo ·Sperimentale .p er la datern1inazione quantitativa del f.atto·r e antipe1rnicioso, sarà chiarito dalle ulteri1ori in.d·a·gini sia di laborartorio che clinich e. ~1. L. 1

Intossicazio'ne da salicilati.

&. .J.

1~""asltene

..e J. N. Walker (/1m1eiricari JoIU•r1wl Dis1ease Child'r en, dic . .}944) riferis·c8'no un C'é!ISO di avvelenamooto .da salicilato durante i·l trattameinto11di UJn ne·g r·o1di 9 anni affetto di r€flliffi·a ti.s1rtu po1ia:rtticoJara acuto. D 0pc quait tro gio1rnl d~ 151)mmi11i1str.azio ne CfUJOt.idi.ana di 6 ,giraimani di sa·l i.ci.J ato di sodio si ebb·e la scom~i.t"&'l d'i tutti i [atti ar1tico1lari, ina con la sospein1slione Sii riebbrer~:l' do1lori ad ambo le spalle e al 1g omito destro. S,i riprese la sommin1J'3itrazii{)1n ·a oir ale di 8 grrummi di .sal1icilato, inia dopo• 48 oir e si veritficò iperpnea e dopo tre giorni nau.s ea e vom ito e do1p o sei g,iorn,i sta,to dt ·disol'.}ienltamen.to e allucinazio,.. rii. Al settimo giorno le ooodizion:i dall'mfe rmo diven11ero· gravi. L'!ilpieirpn.ea non si n1{)1dificò con la 1romn1il.n.istrazio1I1e di ossigeno, e con il cambirunen.to .di posiiiione. L'esamè d 1el sangue riivelò ipo•p rotrombilnem!ia, che dÌJI1linuì in ·JJ1aT1te a segu~to dii ip.i.ezioni quotidriane di un mgr. dii vitami·n a · K sinteti·ca. Lo sJtudio, ·.spt>-rirr1entale sul ·taJSlSQ, deil1l' 1aci~o salicilriico nel sangu1e di.m ostrò che i fenonl.elli tossici compaiono gua·ndo si son-:rumfi·n.itSltra.n o dosi di sa1ici:l·a to fin·o a lfaggi1U1I1gere i 350 mdcro.grairrurni per omc. . · . .. Doipo le 48 ore di grandi doai la quantità J>UÒ essere rid1otta senza che si verifichi. una i-iduzior' e. dell 'é!:ci·d o sialiciJO..co nel 1sianig1J.e, perciò lei dosi 1p:osson.o essere ridotte senza tema che si aib1b·aJSlSi l' eflficaoia oorapeutica. lt oppo11tun.o durante la oura proceclere a ripetuti dosaiggi dell'a·cido salrioilico n el sangue. L' i.popro·t ro1m b ìrte1mtl.a regredisce &p0nta1

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con1pa1tibile e di iSiangue CO·n '5ervato· .da molto· tempo. Clinicamente que&t'itte1"0 d1a siero omologo non è distinguibile <lall' epatite epiden1~ca .(o iLtero· catarrale), da cui si distingue solo· i)er l,a; lunghezza veran1e n1te n-0tevo•l e d·e l pe~ rio do di in·cu.Q.az.ione ch·e può esse.re anche d 11 due o tre n11esi, mentre. nel.l'epatite epiden1ica è di 20-!0 giorni. Gli AA. 01si3ervaro•n o u.n a no1tevole percentuale di ittero (57 %) in soggetti 'SQitto1p o1SJti a ricerche S!Ullie reazi.oni allea:·g i che al siero urr:niano . l l s iero usato oscillò, per la dc-se, fra ,gr. O, 1O e 1200. ·L 'ittero non ebbe n ei~un rapporto co•lla qua niti tà di si oro ado1p erato per quanto r.i goorda la sua graviità. Il p•eriodo di latenza duJ'Ò da 45· a 96 g1oTni. , L. LusENA 1

Valutazione clinica del Cedilanid. ·

Sokolow M;. e Cha1rlher1lain F. L. rif.eriscono (Anni. lni. Med., 118, 2014, 1943) i niiS·ulfta(ti tera.p au1tici 0 ttenuti col Cedilaruid, ·o· lan:aitoside e ' che è un glucoside .estratto dalla .diigi1talis lanata. Gli AA. ritein.g ono1 e.be esiso sia un agente tera·p1eiuti·co ·d i 1p:rtimo ordi11e nello . Sicompens:o cardi.a,co co1n rihmo .no1rm·a le, nella fibrillJaizioin e e nel' fl1Utter1 auricolare. Il miedicamen.t o ·l)UÒ essere so 1mmmi~tr~to l?er b-OCc:a per via in.doveno1&a. Nella f1br11laz1one a1u ncolare il Ced'ilan.id i1n iettato per via en.do,v enòsa ·d etermina un.a b1ru·s ca ·cad·ulta del1a· fr~uen· za ventricolare, .Slpesso nell101 spazi~ di aiè~i minuti. La dose· diigitalizzante media per v:t.ai en1d01Venosa è di 8 cc. (1,6 mgr. ) in 2;4 ore; pier via orale ~ di 7,5 mgr. ~n tre gi?·rn~. La ·dose ·d i m~ntenimento1 per via orale e d1 1!6 n10-r. L'asso1rbih1'ento· .del Celida:ntid per ~·1a1 or~le è t.re volte più rarpid'o delle preparaz10: ni ·Oirali di digitalis rpuripur~. Secon~o ~I~ AA. 1pierò il miag.21.o,r e vantaggio del Ced1la·1i1d è rappreseDJtato d~lla. stna.ordina_ria ra.pidità di azi{)•n e della preparaz19ne 1p er 1v1a endove-11:0.sai~ 1

°'

IAN»OL@1

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• • Apoplessia renale spontanea con rev1v1scenz& dop' àrresto del cuore. S. L. GoveTnale ~ A. G. Rink (Brit . Medie~ J 011rn.. , 8. lugl~o 1944/ ne descciv?1no u·n caro fac endo notare che fino al 11942 se ne cono-

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l{ANNO

LII. \

l ~( .

32-33]

SEZIONE PRAtICA •

.scevano ~1o lo 17 casi regiJSltrati nella lertteI"fu- febbre, celaJoo, svenimenti ed eosinofilia . Lura. L'orticaria, la 1fetb~re, i disturbi gaisitr·OOO·teriSi tirattava, in questo caso, di :una dOlTlna di ci e le . dermatiti vengono ~i:portate a manife.36 anni, cl1e fu colta improvviìi&amenite da vio- ·Sitaz1()]1.i tossic h e da penioillim. · loo to d'olo1re al quaid-r•ainte suiperiore destro . Questi AA. ill·n stra·n o il ca.s o di un uomo dell'addome mentre aJSISisiÌJelVa ad una rap,predli 56 an111, al qu·a.Ie oomm'i nillsitraron o un n1isent.azione cin-ernatogra1fica ·e proprio a~11a _li1om e di unità di p.e111cillina per un'tinfezio.n e / .comin·c iò a ridere per u·n episod·io di,1eirtei:n Le post-.operatoria. Quattro giorni d opo l'ultim3: de l fi·~m1. Fu fatta sùbibo un'wniezion1e di morriililezione, il paziente i n co1m 1in1ciò a·d awerti re fina1 e fu aip1'>1i'caltù lo1ca lmen te d·el gh iiaccio·. 1)rurito al~~ n1ano ed a l hr.accio .siniist;ro ed il , ·ìfìn dal orih10 -e~ame si trovò una t.u.rn1efaz.io·r1e ,gior·n o d opo er:itama ed ediema. Al sesto gior' ch1e si eslendeva dall'ipo1oon.d rio d estro fi:uo no aiir!Yarvei·o· de lle bolle, piene d!i un liq'UJido .alla fossi:\ iliaca corrisipondent1e e rigidità delr l~mpido, di coJ-0·r e giallastr o. ·Do~po 4· 5 giorni la parete a1ddamiinale nella sua porzion e de - c1ueStf:.a dermatite &comparve. stI"a. Gli es.an1i d.i laboratorio dimo1strarono Nella letteratura non esi ste altro caso di u·n 'a11emia notevole (2.000.000 di e:qiazie) con d1ermatite bollosa d1a, pe·nioillina. , 5 0 % dii H·b e leu1cooitosi ( l~·.OOO) . Nelle urine DE M;uRo. si !trovò albun1ina e qualch e emazia cç>n quaì<J1e cìlitldro i 1a lino . Cura dell'artrite reumatoide col bi smuto. ' • Dopo 14 ore &i irn tervennei con i·: icil:Jone ~A. H. Do.u th"vailte (1Brit .. Medie. Journ .. , 26 raresbtale dé stra . Non ;fu troivaLo L11qu1 do ·PeTI•tg·osto 1944) partendo dal co1n 1cetto c he la outt>nealre. Pall1a1 fossa di M-0rrison a1ppariva u.na · rél! dell'artri.t e reiuma·toii de c,o i sali d'oro è in .grossa m as3ia: scura ch e 5i estan1deva ,fino.· al la fond·o una c ura cllie deve 1l a 1sua eru;iicacia ad fossa il'i·a oa desfJrla.1. ln1oiso i·L1P1e1·1irb0tne10• posterio- un m ·eta1llo pesan te.i, h a vo1lurto cur&re qu·esta r e si ev1ncuaro,n o n.u1mero1sii coaguli. n1aliattira1. con u:n albro1 metallo 1peisa.n1te e -preciA q~ e:Lo pu nlo il ni.edioo ad1d,eitl.o ·aJla na r- 1sa.me11te· col bismuto. Egli ourò co·n sali di bico·s i corrtunic.ò c.he l 'amm1a.lata era mor.ta . 11 ~rnutro, (lo1diai in1a lati (diie1oi uom1ini e ·d ue .d1ort-chir.u1rgo m .a&3a:g giò i l ouo'l·e attraverso i'l d.iaT1e) che avevano segni eiv ideinti. ·di 1nalatJtia in framnw e otteinnei if ripr.istin.o de ll1e pu1lrsa.6> - fase di attività. : ni e il Joro i11antenim1e1r1to fin cl1è ,d urò il m 1ais - · :Irn quattro caisi i risultati fu,ron10 ottimi , cioè ~a·ggio. Furono fatte i•r1~eizio1ni intt racardiacl1e si ebbe scompa1r S1a! de~ do,I ori e della tumefa di coramin1a e di m etrazol . zione articolare; ~n dure furono buoni, cio·è· .s i Non essen1d o riusciti ad eseguire una traebbe is olo u1n migl1ioramen1to d ei ·sintooTui e in srfusione di sangue per le vene del gon1ito e qu1aitJtro J.101n s.i eili!heiro risult.atu . per la safena, e p eir siisitendo le con dizioni graNel p.r imo gruppo nOIIl si e!hbero r-e:cidi,·e. v,i de11 ·a~111.n1a·lata, s i m.ii&e sU!Qito in rapporto 11el secondo· gruppo si e bbe r eci1diva entro ·du e colftaO'o •:,he era s tatoi in.fiSL~ nella c avità car- ir1i.e.si dalla fine; d ella cura. e ne•l tte:rzo entra dia cab peir 1-e in.iezi1oni suind~1calte il boccion e sette settima.n e . co·11tenent.e ·il sa1n gue ·d a trasifoinde r e1 e se ne Il b~sn1uto 1fu adoipeirato per ~niez.ion·ì e.n dt1trais.fusero 3'0 0 cc. Succe1s!Sliva.m oote si fece una i:i1u,s colari e ·dii qu1e ste .si, ifocero1 d·i·eci. ad o.g~ni flebocliiisi cl01ru1rat.~ di 5·0 0 cc. Le. conid izioni rrualato. EssQ 1Si iè dir11os~ratoi 1m 1eno a tltivo de l· .tJ.ell'amrnalata migili oria.1rono e il ouore co 1nì1~n- l 'oro siperc ialmetl1te ip~r qll'a·n lto1 la ·duraita dPi ciò a ba,ttere. 18 o•r e d-opK}, oio·è 48 0 re dopo r i·s ulta-ti. l'inizio dt.!ilLa si.rutOlffiatoloigia l 'ammalata n1orì _ R. L us&"\'.\. per 1.!.in&orgere di :i1na seconda emorra1gia r e1

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n ale destra. ~to ria

· dell'~mm~lata

dimootrò che era una cartli·o111<?11ale. con iipertens ione e l' e&aim-e autOtp&ico di·ede n efrosi e d egenrerazione aterorn1aitooa ·dell'aorta e delle artenie ~ali. G1i AA. r1Len·g o110 che il caso meriti di esserei ·.~o nosci,uto .per ~ai trai8f4's ione fatta per via inttracat'cliaca. 'R. J,usEN.<\. ]J(l

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Dermatite bollosa da penici.llina. Secondo MOII'iris e Do1w ning (Tl1e .Tou,.ll.. of tlie Am . ll l 0d. Ass., 127, 7111 , 194:5) i d.i sturbi di intollrra 02a da penicillina ~sono d~pen dere sia dal medicamento, 1S1ia d1a i.m.p t1rità ìn esso contenute ; aucst'ultima evenienZ<'l s.i R"'ServdJ ~nllpre ;più d{ rado dato il perfezion~ mertto d6i. metodi di estraZiione. I dis turbi . (·he in tali ca&i si osserv.ano ro110: brivido. 1

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I S · Ricordiamo l,intere•sante Monovafia N. 80 della Co/.. lezione

d~l

••,Policlinico ., :

Oott. CAETANO ZAPPALA '

Chirurgo d egli Ospedali Rinnit.i d i Roma·

IL SISTEMA. RETICOLO :ENDOTELIALE IN CHIRURGIA (con 19 ill ust razioni n el testo> Prefa7.ion-e d el Prof. CESARE ANTONUCCI G""h.irn1go Primario degli Ospedali Riuniti di Roma Riportiamo i titoli dei so.li ~p1toh •. tra!asciando, per manc,, nza di spazio, quelli dei sottotitoli che li svtluppano.

Prefaziot1e. • lntroi.!uzione. · Cenni Sto'rici. - Anatotnia. dc"l si. stema reticolo-endoteliale - Fisiologia del .sistema reticolo-endoteliale. - Patologia cltirurgica ciel sistema reticolo-enckteliale

\'olurne di pa..gg. XII-170 con 19 figure n el testo. Prez. z-0 L. 7 6 . P er gli abbona.ti a.1 " Policlinio& • od a. qua.lsia:;i dei r.ostri quattro periodici. sole L. 7 2 , fra\Ilco di r><>rto in It~lia .

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Inviare Vaglta P ost:iJe all'Editore LUIGI POZZI. Via. Sistln-a. 14 - ROMA .

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842

« IL POLICLINICO »

[ANNO

LII. Nt.:~l. 32-331

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NELLA V.ITA PROFESSIONALE. MOMIME, PROMOZtONI ED" OMORIFl~EMZE •

Onoranze al Prof. Sante Solieri. Nell'A:iula ~aigna del Municipio di Forlì è stata offerta: un 'artistica pergiamena, pregevole opera del Pror.f. C. Balducci, e conferita la cittadinanza onoraria al Dott. Prof. Sante Solieri, primario e~rito dell'Ospedale Cìvile d~ Forlì. Alla cerimonia assistevano, oltre al Sind,aco e al1a, Giunta comunale., i familiaii del festeggiato, i primari e i medici d~ll 'Ospedale, alcuni .allievi del.: l'illustre Maestro, il preside dell-a r ·r ovincia, il vice-presidente del C.L.N. e i ;rappresentanti dell'Ordine dei Medici. •

NOTIZIE DIVERSE

Congresso Nazionaie di Chirurgia plastica. Il Prof. Arturo ~Ianna rende noto ai colleghi che si inter~iSano di chirurgia iplastica che nel prossi·m o anno sarà ripresa 1a pubblicazione della rivista u La Chirurgia ~lastièa », e, se si otterrà il permesso dalle com~nti Autorità ed i mezzi di trasporto saranno mdgliorati, si organizzerà nellai ipriin1avera o nell'autUlll.Ilo 1946 un congress.o nazionale della specialità. Si rivolge preghiera agli interessati affinchè vogliano inviare il loro indirizzo. ed eventualmente proposte e consigli direttamente al Professore Manna, Via Nazionale 87, Roma .

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138.100.874 persone) .. al perfezionamento nell'assicurazione cootro la disoccupazione e delle pensioni per invalidità e vecchiaia. L 'assicurazio11e conlro le malattie prevede la istitruiZione di una com1p leta serie dJ. servizi medici e ospeòal·i eri specie nelle zone ruirali che sono iancoira arretr~te. Ma essa lascia assolutamente intatta la libertà di scelta siai da parte del medico, che dell'arn1malato; è questo uno dei punti su cui più insiste il progetto, il quale - dichiara la relazione - no,n vuole affatto creare una medicina socializzata e tanto meno una medicina di Stato. L'as.sicurazione si estende anche alle persone dli famiglia· degli ass.icur.ati, e intende coprire la più ampia, gamma possibile di prestazione sanitaTie; le cu•r e ospedaliere vengono però limitate ad un n10ssimo di 60 giorni ·p er &gni anno, che saranno portdti a 120 qUJando le condizioni finan~.rie del1'•assà.curtul1ione lo per.f iletteranno. Si ha quindi una prestazione nettamente inferiore a quella di altre legisl·a zioni, fra cui la· nostra, che estende le cure OStI>edaliere a 180 giorni per ogni anno. I fondi occorrenti per tutte e tre le forme ·asassic.urative (rn1alattie, diS-Occupazione, e invàliàità e vecchiaia) saranno costituiti con i contributi ~ari .aJl'otto per cento della rimunerazione e • isi fra datori dli l a:voro e lavoratori. Gli i11dividuri. esercenti attività autonome pagheranno solo il cinque per cento dei loro redtliti.

Le stazioni sanitarie dell'Agro Romano. .

Le sessioni di esami per studenti reduci. ·

Secondo un gioirnale quotidiano le condizioni delle stazioni sanitarie dell'Agro Romano sarebbero pietose. Alcune d'esse sarebbero state danneggiate dai l>Qm;bairlamenti e i m~diei Siarebbero costretti a vivere ·in baracohe.

Con recente circolare il Ministero della Pubblica Istl'luizione ha invitato i Rettori delle Università a protrarre le sessioni di esami per venire incontro alle necessiità dei reduci. Nello stesso' temPo il Ministro ha raccomandla to agli esami· natori una giusta severità ·al fine di nor.malizz.are la serietà degli st~ .

All'Università di Bologna.

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Il giorno 23 luglio si è svolta la cerimon!a·. della ripresa dell'attività accad.emiica della Univer- Il prezzo della guerra. sità di Bologna, il più a111tico Ateneo del m~ndo, Le spese dli guerra sostenute dai vari paesi belcon l'intervento del Cardinale Arcivescovo e di ligeranti sino a tutlQ il 1944 sono valutate'" ad oltutte le auitorità .a lleate e cittadine. Il Magnifico tre un milione di milioni di doll1a ri. Il calcolo Rettore Prof. Edoardo VoJterra, m.agnifican.d o la - è stato effettu.ato dalla Università di Washingtox1, resiste~~. apposta in regi-me nazi-f(!sci&ta dai prodopo vari rnesd. di studi e ricerche. fessori e da.gli s1tud~nti, ha illustrato l 'im·p ortanQuesta cifra: astronomica, se f~se. stata d1ivisa frta gli abitanti di tutto il !'Ilondo, a~repbe poza dello studio bolognese. Hanno puire ipairlato il Gen. Ifume, capo degli tuto consentire di dare a c1ascu.n o cinquecento affari ~ivil~ della 5a A.rm1ata, e docente d~l·l 'UnidQllari, pari cioè a 50 mila lire italiane. Nella ci: versità di Jons Hopkins (America) ed il colonfra non è C01I11preso l'ingente val<>re dei danni nel·l o Thom.as, capo dell 'A.M.G. dell 'Emilia. e dooausati ai beni nazionali e privati dei singoli paecente ,della Univers1tà di Ha;rward, ai qua.Ii è stasi. Oltre un quarto~ ~i tale spe~a è. stato sos.teta offerta una oopia in ,argento del sigillo acca· nuto d:agli Stati Un1t1. .Aippi1:oss~mat1vamente al• la stessa cifra ammonta anche il gravame soste~CO'. nuto1 dalla1 Germ.a nia.

Le assicurazioni socii\li negli Stati Uniti d'America. · / La legislazi-01n e previdenziale negli S.U.A. è ar:

retrata in confronto di quelle di altre grandi nazioni. :per rip,a rare a tali deficienze i senatori Wagner, Murray e Dingell ha~n~ pr.esenta1:<> un progetto di legge tendente ali istituzione ~i una ~ssicurazìone obbligatoria con~ro le ma}attie pe: 130 milioni di cittadini (praticamente pe~ qu1as1 tutta la popo1azione che contava al 1° luglio 1944 •

Il Direttore generale dell' U .N.R.R.A. in Italia. 11 Direttore generale dell 'UNRR~, Herbert H. Lehmann, si è rooato in Italia per rendersi conto delle effettive necessità del nostro paese e del ~odo con il qu.a le sono stati utilizzati i s~rsi fm?ra il\viati. Ha avuto colloqu.i _con i~ . ~o~tefice,. con il Presidente de1 Cons1gl10, con il Srr~daC? di Roma, eh~ ha offerto in Campidoglio u1n ne.evi: mento in suo on.ore. E' stato messo al corr.e nte dei 1

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...

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lJJ . \t.\I. ;J2-33)

[1\:\1'0

SEZIONE PRATICA

risultati delle conferenze tenutesi a Roma d.al 6 al 10 luglio, sotto la presidenza del vice d.i rettore Generale R.G.A. I ackson senior, con l'intervento d'ei capi delle m~ioni dei Balcani, del Medio Oriente e ctell 'Itnlia. Lehma1m1 ha anche fatto u11 giro nelle Palud·i Pontine e nelle zone di Ortona e di Cassino per rendersi conto de1lo st ato della lotta an timala1·ica e dell'assistenza ai sini strati di guerra.

AiHti brasiliani•

all~ltalia.

Il « Co mitato italo-brasiliano dei soccorsJ. alle 'ittime della guerra », che ha sede in Rio de J a1

nciro ed in s. Paulo, ha annunziato l'invio alla Croce Rossa Italia·n a di 200 tonnellate di merci: viveri, medicinali, caffè, sapone, vestiti di lana, calzature. ~esidente onorario del Comitato, nella sede di Rio de Janeiro, è l'ex· amb asciatore d'e l Brasile in Italia~ Louis Souza Dantas, e presidente effettivo . è Enrico Guarnieri, jpresidente della s:ede di San Paulo è Antonio P~a.rolo. 1

Cento milioni di dollari per scopi assistenziali In Italia. Il ~residente Cannon della comm~ssJone perma.. nente ·d egli stanzia·m enti 1all.a. Camerp. dei Rapp·r esenta11ti ha preci·s ato che sono st•a nzi·ati 100 milioni di dollarj a disposizione delle forzt amer.icane d'occupazione in Italila j)er scopi assistenziali.

Gli aiuti dell'1'NRRA. all'Europa. Nel secondo semestre l'UNRRA invierà all 'Europa 3 .895.000 di tonnellate di viveri e medicinali. Di essi toccheranno all'It.al·i a 99.000 tonnellate, Qll 'Albania 91.0()(),, alla Ce~lovaoc.hia 884.000, alla Grecia 1.034.000, alla: Jugoslavia 850.000, alla Polonia 929.000.

Un po' dovunque. In Giappone è stata ulteriormente ridotta ln razio,n e alimentare. •

Secondo Radio Tokio finora i civili morti o feriti in seguito ai bo111Jharda1Jl1enti aerei nelle sole if«)le metropolitane . giajplponesi am•monterebbero a 4.800.000.

:343

prof. Mario Donati, l'eminente chirurgo dell ' Urii~ Ye.rsiità di Milano. Il Prof .1'11tti è ritorna.lò in Italia per accom~ pagnare il p·a dre, ex Pl'eside11te del Consiglio del Ministri. Ha dichiarato cli.e farà delle conferenze). nelle quali esporrà ·l'esito delle sue ricerche sui sulDamidici, eseguite nell 'Istitu.t o Pasteur di Parigi. Il 1Presidente Truman ha dichiarato che nella raccolta di indumenti per le vittime della guerra in Euro,p a ed in Estremo Oriente la popolazione degli Stati Uniti ha contribuito con più di 70.000 tonnellate di abiti. di carta in :1nghilterra ha deter.m i11at-0 unai restrizione di tutte le pub·blica~ioni medie!he. A s~ito del ra.zii.onamento dle.lla carta si è dovuto limitare il nuniero delle pagine dei periodici; il volu·m e e il numero dei libri si sono n1olto ridotti. • ~lai p~n!u;ria

Il nun1ero d'ei laure~ti in medtlcina in Inghilterra che nel 1939-40 er.a1 61.109 è salito nel 1940 a 68.235. Gli studenti ammess.i nelle scuole di medicina sono corrispondent€4Ilente a•umentati: 1'uìtte le scuole di medicina so1110 piene. Gli st~ denti trovano difficoltà a· procural'!Sd i libri di testo1 il cui prezzo è -sensibilmente au·mentato. SecondlO statistiche ufficiaili pubblica.t e dagli or· gani governativi dai Sovieti la Russia ha perdtuto a tutto il lg44 .p er operazioni belliche 25 milioni di individui, oissia ~l 12,f? per cento del•l 'intera pqpolazio·n e. Per coJm1atre questo vuot-O è stia.t a. adot~at.a una politica demografica anco~a più coercitiva di quella imposta dal regime fascista .. La gu.erra attuale ha procurato all'lnghilterr~' un numero di vittime in-!eriore a quello della( precedlente guerra mP!Il.dliaJe. Churchill h a c-0\ltliu -nicato alla Camera dei U>muni che le perdite su.. bite dalle forze del Commonwealth e dell'Impero, fino al mese di febbraio 1945 s0no sitate 1.128.315, . di cu.i 307.201 morti, senza contare le perdite del- . la po·p o;laizione civile per pomibardamenti aerei che sono state di 60.585 molli.i, 86.175 feriti gravi e 150.000 feriti leggeri. Nella guerra prece<Jente si ebbero 996.230 morti e Z.289.850 ferili. ,

11 Comitato. delle Ricerche Mediche delle Compagnie di Assicurazione su.Ila vita degli Stati Uniti d' Amerioa ha istituito un fondo ·di 500'.000 dollari per stud.ii nel campo delle mal.a ttie del cuore e delle arterie, che sono tra le ca.u se più frequenti di morle. · I

Il giornale « The Stars and Striper » annuncia che scienziati di Filadelfia hanno trovato che un nuovo prodotto esjt ratto d a muffe, la steptomicin·a, avrebbe efficacia curativa sul tifo addominale e forse anche sulla tubercolosi. · A Glion, nei pressi del 1ago di Ginevra~ è sc<>ppiata Ulll 'epidemia di tifo addOII11Jinale, dovuta sembra a rottura di Uil1a1 fognatura. Risultano colpite finora 80 persone, fva le quali due figli del Luogotenente del !legno· d''ltali.a. La PrinciJ)OSsa Maria Josè si è recata ad assis,t erli. Ha, fatto ri lorno in Ita1ia dalla Svizzera, dove ~i era rifugiato a seguito delle leggi razziali, il

La medicinéli · ha avuto in Russia uìll intenso gviluppo in questi ultimii. anni. Attualmente funzionano duecento istituti di ricerche, settanta laboratori e settantaduie collegi medici. Alle istituzioni scientifiche del Commissariato del popolo della Sanità sono . a_.c.tdletti oltre centoventicinque profeSS9ri e dottori e oltre mille oolliaboratori in Jnfìiggioranza donne. La nuova .1\.ccadem1i.a1 delle Scienze Mediche del1'U. S. :5. R. con sede in Mosea conta attualmente sessanta membri. Nella seduta inaugurale è sta;to eletto pTasidente: Nikolai Burdenko, chirurgo capo dell ' armata rÒs$,a; vice presidenti: Alexei Abrikoso\v. anatomo-patologo, Mikhail Malinovskiy, ginecologo e :eyotr Kupriyanov, chirurgo; se.gretario: Vas i1iy Parin, fisiologo; memibri del cor1siglio: Alex~nder Bogoim olets, patologo, Hyppolite Davidlov.sky, anatomo-patologo, Ju1lian Dzkaneli<lze, chirurgo dellai marina, e Leon Orbel1i, cltpo dell'Accademia l\1edica dell'Armata.

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LUIGI CASTALDI

L11a g r ande luce d j s.cienza e di fede

è spenta

a l·,ire11ze il 12 giug110 con Lu1a1 CASTALDI. Nato a Pis toia (1890), lau.r eato a Firenze nel 1914, si is,c risse supito cOlm;e assistente all' Arci~peclale di S. Maria Nuova ; ma poco dopo la Patria lo chlamav.a alle armi e fu medico Òl bat· t aglione in reparti di fanteria e di alpini, decora lo di croce di guerra. e] 1'ottobre 1919 entrò assisten te 11ell'Istituto ana tom 1ico cli :Fire11zc, sotto la dir~zio·ne del profes or Chia rug i ; nel 1922 conseguì la libera docen za in a nat.on1ia umana normale e venne incaricato (1923·1923) della direzione dell'Istituto anatomi<:o di 1Perugia., dove rirr1ase fino al 1926 .• Dichiarato con tempora11eam ente rprimo· nei due con cor si di a11atomia. di ì\'1essina e Perug ia, optò per Messina, ove dire:;se quell 'Is titiulto nel 19~; nel J 927 Ye11ne trasferito a Cagliari, dove, nel 1928, ebbe a.nche la direzione dell'Istituto dli Biolo,g ia n1arina diel 'firre110 alle dipendenze del Ministero della Marir1a. co11 anne&5o Istituto di Zoologia e A11utomia com 1pa.rata. , Cir condato da una schiera di vo lenteros i allievi fondò il periodico « Scritti biologici n, che, u~cendo in vorumi a11cl1e di varie centinaia dl pag·jne e in otlima edli:zione, tratt a.n o· i più svariali argomenti di biologia, conc~ita con. gr~n.de laro-hezza. di veduile e profondo senso sc1ent1fico no~ disaiu11 to cl a i11te r esse per le ~pplica~ioni prao .. tiche, s1Jecie dal punto di vis.ta medlico. . . . La. morte crudele '11a sospeso le pùb,bl1caz1on1 (}i questo periodico co1me di tutte le altre belle attività del Cas t aldi ; n11a non Vi h .a d!U·b ·b io che di Lu1ì restano, tali e ta11te m •anifestazio-ni dli attività cientifica da riu scire impossibile dimenticarlo . Già n el 1930 so mmavano a più di 140 l e SU <' pubblicazio11i a11a Lomiche, ~ediche , s torich e e a 50 eirca quelle degli allievi. Qu elle suil la ~lruttura e sviluppo del n1esen cefalo gli n1ie.ritarono il Premio Fossatj d el! 'Is tituto Lombardo di Scienze e Le ttere i1el 1927; quelle sull 'accrescimento e siv iluppo cor1)oreo gli a.vcvano ·a i à proourato, nel 192'5, il PremJo dell' Accad!em.ill dei Lincei e parimenti. per i s uoi stl1di su~la i11fluenz1a della corticale surren ale s ullo svi I up po corporeo ebbe. il prem·io Minicl1 d~ll 'Jslitulo ' ;e·

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, , 11. l'OL I C..LJ '\\ l CQ "

•

LII.

l'lrl\t.

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ltelo e quello del concorso internazionale cli eu· docrinologia di Buenos Aires1. Storico a,p passionato della · medlicina e delle scienze naturali, il Castaldi dette una gr.nnde pro. va della sua im1mensa c ultura e ad un tempo del suo amore di Patria nel lavoro presentato al 1 Concorso Na.zio11ale i1cr le rivendffcazioni scientifiche italiane, .bandito nel 192&' dall' « Ufficio St.()im1pa Medica Italiana», vincendo il primo pretniiO, ass,egnalogli d a una ·C ommissione che era s tota no·m inata dalla << Riform1a Me.d ica ». La centuria di rivendicazioni i laliune nei vari i settori I <lelle scienze m ed ich e e biolog ic:Qe res ta tuttora, dlovuta al Ca.s.taldi, esempio interessantissimo di quanto possa il vaglio accurato della critica storira per stabilire le priorità r eali, s.Pe·s o · miscono:-.ciute e travolte da u surpazioni ingiu1s te. Per quanto rigua rda. l' a11 a to1mia, il Cas tn1di cL. 1>e campo di attestare la sua perfetta conoscenz<i di quanto 11el l)atsisato e 11el presente Si deve al1·1talia in r.apporto a c1ues La scien za fondamEmtaJe degli stuùii Jnedlici: sJ deve i11fa lti a Luj il cfa ~1.· i rolo degli « r\ c la ~Iedica Italica » riguarda11te la An atomia, riuscit o un c.npolavoro di sintesi stor~ ca, ch e r iscosse lode (co·m e a suo t empo venne r1. cordato nubJ)lican1cnte (1939-40) cl agli anatomici di ogni parle dlel mondo. Reoent.e miente trasferito alla UniYersità di (;e. nov.a, L . Cn:s1taldi aYreblle ind'1bbiamente- dato altre prove del su o ma·gnifico ingegn o se la mor1e non ce lo avesse ra·p ito, a sol i 55 unni , nella pien f\ matu1·ità d€lle su e singolari attitudi11i , t emprate da una ferrea discip lin~ d1. la)OTO. . . Carattere ad ain1~ nlino , subi l Jng·1ust a pt1n 1110ne, durata quasi un Yenlen11io, J)er le su e idee politich e, espresse a,.ulfantc la e.s~uibcra.nz.a delle sue forze gioyanili, r1ell a sede di P erugia. Aveva son-n ato per la su 1 Patria, ch ef amava profondamente, la com1pleta libertà dii dattica e scientifica ; senr.a dubbio a Cagljari resterà duratu.r a l 'opera da lui svolta, pure in tempi duri, per il gr~nd? .affratellamento dei lé1vorato1i nel settore scientifico 1 • n1edic-0-piologico. ~Ia n on solo a Cagljari , be11sì in tutta It.al1a. ed oltre reste r à quanto· venn ~ elaborato d1alla sua mente geniale e operosissi1ma, ch e si acc~i;ipagn.a~ 3 a.d un g ran.dle cu or e. 41Palpitante dei p1u nob1l1 se11timen ti . P·

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Indice alfabetico per materie. AcC<.'ltde1n,le, Società Medic;he, Cio n gr essi Pag. 337 )I 339 Anemia ipercromica perimc11lnle · » 340 Apople ...sia rena le spo11tane:1 . · · · · 341 Artrid e reurrl1at.oide: cura rol ht&111 ulo Bibliografia . . . . · · · · : · · · · · . » 338 . . )) 329 Bla tomj : 1)at.ogei1e i e t.erap1a · )) 344 • • CastaLcìi Luig i . · · · · · · · )) Ced ilarlicl : vaJ.uta.zio11e. c linica · · · · '340 341 )) Dermatite bollosa d·a penicillin n · · )) '-339 Ed-eIIlli da fam e · · · · · · · · · · · · )l 31'3 Eritrodermia linfatica leucemica. · · Febbricole croniche su b ase i1euro-e11)) 330 docrino·vegetati Ya . · · · · · · · · · )I

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Gangrena d-ell 'av·a m 1)1·accio i11 neonato Pn rt, lnsulin1a1 e pan creasectorr.ia totale · · · » TtteTO <la sicTo omologo· · · · · · · · · · » Linfogranulomatosi e.pato-splenica : .m.et a1n1 orfosi fibrose1erotica · · · · · · · » )) Nomi ne, pro.m-01i o11i ed onorificen:r.e Noti zie 1cl iver s,e . · · · · · · · · · · · · » taneo · · · · · · ·• •· )) P neuimotorace snon li:-' Pt11 1n i<>nile p·1 irniliva atipi:.:a n ei lrop tcJ » SaliciLa.ti : jn t ossicazione . . · . . · · · )) s1·ero ci totossico antireticolare · h. · · · » Tireolossicosi: trattam~11to col t 1-0urac il · · · · · · · · · · · · · · · · · >>

( ··torizzazionia dell'« Allied Publica.tiona Board

3.39 33'9 340 320 342 342

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Diritti di proprietà riser~ati. - Non t consentita '" ristampa d~i l~oori. P"' " ic11t~ tot l fonte. ... . e~ ••i "' "•tat.. " .. . [.. .. r011bblicdzi one di siinti J1 tssi stnz• CJtarne a " au:orizzazione scrittd dell" red ..... z,· 0 '""' ,

FRUGONI.

L'EDl'?OU

A. Pozzi. resp.

Red. capo.

Ronlri. - Soc. Tip. Editrice Ila.ltaoia

Roma, 20-27 Agosto 194:5

VOLUllE LII

Nnm. 34:-35

"· PERIODICO DI MEDICINA, CHIRURGIA E IGIENE I .

badato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE PRATICA

ZIO NE .

CA.Po: PRoP. CESARE FRUGONI

lànATTORZ ~REZZI Singoli :

Med~

Cltalce

cli AI

D'ABBONAMENTO ANNUO AL «POLICLINICO» PER L'ANNO 1945

Italia Cumulativi : Italia. 1) ALLA SOL4 SEZIONE PRATICA • • • . • . • • • • • L. 300 (2) ALLE DUE SEZIONI (pratica e medica) . . . L. 450 (1-a) ALLA SOLA SEZIONE MEDICA • • • • • • • • • • L. 1'75 (~) ALLE DUE SEZIONI (pratica e chirurgica) . . . L. 450 f1-b) ALLA SOLA SEZIONE CHIRURGICA • • • . . • . • L. 1'75 (4) ALLE TRE SEZIONI (prat., med. e ehir.) . . . . L. 53 Un Fascicolo_ separato d ella SEZIONE MEDICA o della CHIRURGICA L . 40; della. PRATICA L. g. I qomerl, cslte uen!Jono tutU scru~olos11meote spediti, se non recslamatl entro un mese dalla .foro pUbbllcazlone, si rfnola no soltanto u pa!J<rmenlo

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SOMMARIO Lavori originali : (.'. Campa.r1ia e G. GU!alancli: Esplorazi<>11e fun·zionale del1e paratiroidi con prova. da ca. rico di calcio. Note e contributi : A. De Vincentiis: G<>nsiderazioni cliniche ed ·a111a.tomo patologiche su 110 casi di colecistectomie. -M. Landolfi: Dia.gnoS1i. p.recoce e precoccissima del tifo esail!tematico. · Sunti e rassegne : ADDOME: J. Brennemann : I do.Lori addoon,inali ìil.·e i bambini. - ORTOPEDIA : A. Alba.nese: Norme fon·damen.tald per il tl"atttamento curativo delr le fraitture. TUMORI: J. Rmmet ei L. Greene Orohiootomia bil·a teraJe per cMcinoma. della prostata. - H. C. BlllIIl..J>lliS, B. D. ·M.assey e E. F. Na;tion : Sull'orchiectomia nel carctruoma della prostata. - J. A. Camp,bell Coiliston: Aspol'lt.aizione ooirurgica d€d. cancro della prostata.. - Willia.rn P. Herbst: Gli efifetti della terapia, biochimica nel carcinoma d ella prostata. - CIRCOLAZIONE : Klinge e Vaubel: Ipersensibilità delle o<>ronarie.

LAVORI -

lsTITUT01nr

Cenni bibliografici.

ROMA Pro1f. C.

Pt.

UNIVERSITÀ

Di1~ettlotJ:e :

•

Accademie, Società Mediche) Congressi: A<3sociazione Medici Dent~sti Italiani. Aopun t ~ per il metodo pratico : CASI STICA e TERAPIA: La rcein1tgenter-ap1a funziona.Le de1l'ipoifisi nell'iperlen sione a~riosa e.Seenz:ia..le. - Cura delle metastasi soheletriohe seconda.rie al ca.rcin()IIl.a, della prostata. - Nuo-vo traittamento deH.'a..lcolismo. - · S'ltl trattam,e,nto della causa1gia. - Cu.ira •drel reumatismo articolare a,cuto. - Reumatismi polindromici. - La, rea_ zione di Mester per il reumatismo. - MEDICINA SCIEN· TIFICA : T.raS!ID.issd.one sperimentale del reumatismo articola.re a:cuto. - J\.2ion.e della vitamin~ P. P . su11 a secreztil()ne giastrica. - , , ARIA . Nella vita professionale. Notizie diverse. Indice alfabetico per materie.

ORIGINALI

CLINICA. MEDICA ,DELLA

•

!FRUGONI

Esplo1'azione t"nnzionale delle pa1~atiroidi con prova da . ea1·ico di calcio .

Ja situ1az·101Dei Stta·t ica di un elemento rhimic'° cl1e cade sortto l '' im1fl!ueinza di 1l1Jll. dateivmin·a to 101rgano, no.DJ· può rifletterre in mo·do co·m ,p leto la siiitooz,i one fu1Jlzio1n1a1le de1ll'o·I'fgano1 sit e.sso, quanto uma cUTVa dinamica che m101Stri come e·Slso re,agisca nel terrn\po a·d uno sti1nolo Speci1fico. · • È qu.im1di' g.ià in via. 1teorica in1 t uib ile· che Ja reazion,e di un orrgani1s1I110· disipiaratiroodeo, allo stimo101 di • un carico im[p1f'ov.viso dri calcio, debbia ·esser:e di1f.fere1J1te1~~a·J,la reazio111e di un org·anismt> normale allo stesso1 1srtitnl0lo. P.artmLào ,d a tale premessa, e c1orn. lo scoipo di odlfrire ~,J1l1a !prati.ca cliin1i1ca un meto~o di esplorazione fu·nzioin ale delle IPJaT'atti·r oidi, ci siamo proposti ne~ p~e.sente lavo.r o di studiai:r-e il ctocmportamento comparativo della curva caleemlica dopo· l '1n·ieziio ne eindov1eil1osa di una quaiiltità nota e co sttaITTte di U!D. 1sia.le dli calcio, in so ggetti notr.mlali e a dl <rlte.r ata funzione para tiiro~dea. P·riana di noi Jehan.Jy T. (±) ha nel 1933 pro1· ::-pei&ato la porssibilit.à di sfruttare a scopo diago~tico lo studio della i1p erca l.cmnia provocata. 1

Dott. C. CAMPANA

Dott. G. GuALANDI

Le alterazioni {l'ella ca1cenniia soin o state e sono tt1:ttora cons1i1d~ate dOtmle iJ più i1IDlpQlftan te se1gno bioch.fil1ico1 di disfunzione pa·r atiroi . dea. Noo sono mian1calte tuttavi0 ,Jie · critiche a tale. criteri101 diagnostico : n1ientre, i.nJatJti, da uill· la·tlo1 si è ossier;vato ·o he sono1 l-')()SISihili ~po ed iperoalcemie !Pfell' ,d iverse ragioni che nu·l la haniilo a che vedere con la tp1atoil0ocrja paratir oidea, per oui ttale ·~ndagill:le per'lll!etter·eh be piutt osto1 la esclusione che non l 'a1fifer;nw.zione di una alterata, fllillzion.e. delle paratiroidi, d'altra parte è noito cl1e n10111 e&iisrt:ei paTalleilismo1 co~tante t~ta alterazion1i dellia . calcemia e gravità d1ei sinton1ii e ·delle le io ni paratiroidee (Don<\ · ti f. (1) ~lelli (;_ (2), ~i . t01 P. (~). Del resto 1

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" Il · PCfT.,.f CLJN'I CO

Abbiamo1 1sool to, per: i casri !}Yato1logici, .due. 0

malate a·ffetJte ,d a tetania grave po1ra1tireopriv.a1 •P'OSitoperaboria ed UJl •GaS-0 d1 ·m:runifesta telliania i:poparatir·oideia degli ·a·dulti, meri:i.tr•e le c.u rve d'i co1n1tro1llo1;s ono sta te SltU1dilaftei .iLD.. sei.ii slctg.getti.J presumihilm1en1te normiali, guariti di forme mediche lievi e senz·a rapporti con la fumzio ne ·p ara·birio·i dea er con il riaalIUbio minerale. In tutti i soggetti stu1diati Ve!D.Jne prreleva1to, a ,digiUilJo da 12 h ., u,n, campione di' sa·n guei e quindi irnmlediatamente pra1ticata una iJnieziQ· ne eindovemasia di 20 oc. di 1gù.uc01I1a.to di oailcio, pari a. circa 200 mgr. di cal·cio (il gluco·n a to di ca1cio contiene il 9,31 % di calcilo~, cui segruiroiDio sucoessivi prelevamenti a dlista<nza di 3 ·I D'"', di 0 rei 0,3'0\ 1,30', 3,30'. FruJ seguita p1a ralleilamente 1$1cl1e l 'ascrezion.e rrollale del C·a, r·acco·g liendo le u.r ine pvesiem1bi in vesoiica pr~mia della iniezione d:iJ oaloio· e quell e successivamente elin11inate dal rene entro, i primi 30 m. ' e alla fine del1 Ia iwovia,, cio~ 3, 30 h. dopo l 'miez~o1I11e. II ca1°c io fu doisato nel sangue e m.elle urine, col n1Jeto do, di Kr·amea: e T.iisdall (va:lor:i no·r - . miali, nel ·s angue = 9,5-10,5. migir. % cc. <li siero; nelle uri.ne = 100-300 mgr. neill~ 24 h. ). R~port.àa1m10 bre,-emem.te i dati an arn1ne;sLici ed o·bbieittivi più importa·nti dci tre casi di tetania consiid!eirati : 1

1 ,

·CAso I . - G. G . ,a; 19, nubile. Anamnesi familiare e fisiologica negative. Da cinque anni tum efazione allct base del collo, senza disturbi generali o locali. Dute mesi or sono intervento, per ragioni estetiche, di tiroidectomJia p,arziale per gozzo. Una settimana dopo I 'intervento si manifesta il primo ia ttacco di tetania agli arti suiperiori, cui ne seguono altri più gnavi che assuim>no l 'aspett:o tipico d'elJ.a tetania generalizzata 1

~pilettiforme.

Esame obbiettivo priatica.m1e nte negativo, se si esclude la presen{Za di tutti i segni clinici della tetania (Trousseau, Chvostek, ecc.). Urine e Sangue = ndn. - R.W. = negativ,a.. - 1P:ress. 110/40. Ca = 4,9 mgr. % - Mg. - 1,10 mgr.% - P 5,9 m,gr. % - K = 26,9 mgr.%. Calciuria :· 40-60 mgr. nelle 24 h. Potassiuria: 1100-1600 mgr. nelle 24 h. Fosfaturia: 700-1000 mg:r. nelle 24 h. Elettrocardiogramm~: Sindrome di Wolff-P,arkìnson e White Q-T notevolmente allungata (come negli Si~ti :iipocalcemdci). · Diagnosi: Tetani a paratireopriva post-opera-

IA1\NO LII. Nu~r. 34-351

miglioran1e11to della sint0imalologia. Da un anno distrofie ungueali e dolori •ai denti. Due mesi or sono ,artrite alJ.a spalla S. Da un n 1ese alle crisi di spasmi muscolari si è ,aggiunta notevole aS;tenia agli arti inferiori. Non d.i stur1li 'isivi, i1on dolori addbmin.ali. Esame obbiettivo : Chvostek e Trousseau presenti. Press. 130/80. Urine e Sangue = nd.n 1 - R.W. = neg.ativa. Ca = 6,9 mgr. % - Mg. = 1,7. mgr.% - K = 25,56 mgr.% - Na = 350 mgr. % - P. 7,84 mgr.%. Elettrocardio,gram1ma : Q-T no•t evolmente allungato (Reperto tipico della i pooalcemia). Esame elettrodiagnostioo: Notevole ipereccitabilità oon correnti galvaniche e faradidhe minim~. Con correnti medie si provoca contrazione tetanica. Diagnosi: Tetania idiopatica ipopar,atiroidea. u111

L. V a 18, nup~le. Anamnesi familiare e fisiologica negative. Malatia1 a tre mesj. A 13 a. insorge lentamente una tumefazione alla base del collo, senza dtisturbi locali 0 gene· nali. A 16 a. per ragioni ootetiche, tiroidectomia parziale. Quattro giorni d0ipo l'intervento: feno~ni cram.p iformi agli arti superiori, seguiti da crisi rpiù gravi, a volte generalizzate a tipo convulsivo e con cris.:L di soffocazione. Appaiono più tardi distrofie ungueali, irpersensibilità t&r,m ica ai denti e succulenza d,'el;l a cute. Da seite me$i <limi1i.uzione progressiv.a dii vista per cataratta in 00. Da po<ili.i giorni febbre. mialarica terzana be~ nigna. In coincidenza con gli accessi febbrili ha violenti dolori addo·m inali a t~Po colico. Esame obbiettivo·: Chvostek e Troussea,u n ettamente . presenti. Press. 100/70. Cataratt~ in OlD (operata in OS). Modtlca anem~a. Nulla a11'esame delle urine. R.W. = negativ.a. Ca = 5,9 mgr. % - K = 15,26 mgr. % P = 4,5 mgr.% - ·Na = 350 mgr.%. Calciuria = 67-83 mgr. nelle 24 h. Fo&faturia = 236-280 mgr. nelle 24 h. Elettrooar.dliogramm.a : Q-T notevolmente allu11gato (reperto· tipi'CO· degli sta1ti i1p ocalcemici). Diagnosi: Tetania P.aratireorp•riv.a- . post-operatoria. CAso III. -

I risultati IOtttawu1ti 1sono rrportati nella seguente tabel.Ja, le 1oui ciifre esipr.imOtDo i m1g r. di Ca per 100 cc. di 1stlero, e nella graJffiica i·n cui, per i oasi noom1ali di ·oonlbrollo, ·è riiportata solo la curva dieùJ vaJ Ql1'1i med'i. 1

CURVE CALCEMICHE DEI CASI NOR1\1ALJ

I o,oo ICa

Or e

Caso· I

•

J 0.03' J o,3o'

r .30'

3·301

10,3

12,5

10,5

10,-

.10,5

13~4

9,9

10,5

0,9

•

toria.

Caso II

CAso II. - ~. V. ,a 44, coniugato. Anamnesi fa,mJliare e fisiologioa ri.eg.artive. A 9 a. · bronco-polinroni·te. A 18 a. malaria. .& 24 ,a. dolori trafittivi all 'Qddome destro e crampifonmci <rgli arti inferiori, senza causa ia1pp,a rente, per due mesi. A 39. a. bronco-polmo·n ite. Nel 1940 forma influenzale breve, seguita da spasmi tonici agli arti (mani dai ostetrico1) e .d a. crisi costritti Ye idi soffocazione r1petut esi v.arie volte al gio·r no. Le iniezi~i di Calcio e di · ormo11e paratiroideo conseguivano

Caso III

•

10,5

12,5

10,5

10~3

10.5

Caso I''

•

10,8

13,'7

11,2

10.7

10.8

10.9

14,6

1 J 'l

11,4

11.2

•

10,2

13,-

10,6

10,7

10,5

•

10,5 ..

13,3

10,6

10,7

10,5

•

Qaro V '

Caso VI

•

Medie

•

\N~o

•

Lll. Nul'II. 34-3.S]

SEZIONE PRATJCA

CURVE CALCEMICHE DEI

Caso I

•

Caso II

•

Caso III

I \ ••

u 14.)

•

4.9

10,7

6,9

9'9

5,9

11 ,3

cio, i~er contro in UJn oa1so di tetano.a paratireopriva (ca.s o lII) e nel caso di tetan,i a i!dio·patiioa (i1l caso· I non fu .struldi.aito da taile !Pllnto di vi sta) non ossiarvamtrno alclllll. a.u men•to degn10: di 11 ota· ·di! ·oon1oontraz~one 1 deil cia11.cio1 elimin·ato. . Possia~·~ quindi ·oonoludteire che1 n·ei soggetti 1po1piaira.t1.r o.lJde!i. I~ curva 1da 1c ari1do1 di cal·oio è mollto più elevata e prolunga.t a ch e i·n individui : t ormaili ;. ipairallelia1mem te n1a·n ca neri SOtg!geitti ipopar.ati.r o1idei u.n a immediiatta iper·oalciu·r ia di 8omi:pen.so'., oh e Sii 1desu1m1e1 in;vooe, nei soggetti ìlorn'llali, attraverso un aUJmetnlto nelle u.r inte della aoinoantrazione pet.centuale del cia·l cio. Tale netta di.J'fel"emza di ·oompo•rtamre nto· può, a. i1o&tro av·v·i,sor, assere ruJti'liz111-ta oome prova complamrenlta:re diag.n10stioo, nia lle ~sin1d.rorm.i da i.11sufficienza p,arratiroiidea. La prova offre ancl1e ;1 Va!Iltaggio della ·sen1pilioità, ba.1S1tanido1 ~ e~ sa drue dosaggi del·la caloomia e mezz'ora di t1emjpo, p1oiichè !in 1p ratica -è 11a, prima IP!af1te d el l.a1 cuT·va ohe Ol~f.r~ 11 m1aggio1rei in teiresse.

,.. I

7.5

7,7

8.-

7,7

7,4

7,-

.' I \

I I

\ \

•

CASI D C TETANIA

7,7

347

----·

• --------+-: . . - . . - ... - ----·-

•

1 1

', I

* **

•

OJo

-.-.------

.1.10

\10

· Ahbiwmo co11&ide·r ato tru cas1i di . . ' manifesta i11 uif~1ciem.zai delle IP.ia.ratiroiidi. In essi le ma·ni . festaziooi oli'n·~che ·e le a'lt.era1,.i1o ni bio chimiche so:no cosi -evi den1t.i che .Ja prova cliagnostiic a da 11oi prorposfJa1 notn .p o1tr·e bbe c erto1 av·e re adioon i niteiressie pt,a tioo. • viidJua,r e il f enoEra tiutba;vi'a necessario indi, l t1Jeno in casi est!'lemii ed ineq.uivocabili .peT po1ter}o ;Wii app1 l ica.r e c001 1m/a1ggtiloir sli.oorezza interiweta.ti.va a casi meoo al·a m,o rosi, in cui 1naggiooment e •si sèn.te l·a r1eices1s~tà di sussidi 1

Cur1t.

h\e,d.~~ 'l\o""'-.lt.

Cu_.. v-~ ~f\ ttt~"~t...(C~\o 1")

Dall 'eisamer ,d i qu1es~i r1S1Ultati po1s1si.a·m o trarre le seg:uooti com1c1usioni : r;) L'iniezi<>ine endbveDJOISa d[ 20 oc. di glruconato di cal1cioi al 1O% in soggetti !UOyVOali, provoca. una fugac]ssima i•p ercal1o em1ia che si '01la.n.iifeista ·d·opo .p ochi milllllllti con Uill· aUJmiento d i 2.8 m:gr. % in m ledia. Di barle 1ipere1ailcemi·a provocata non 1s1i trorv;a, più alicUJD.1 segn 0 dopo 30 m. ·, essendo i valori di ca:1oio dierl sangue ttornati, praticamie nta alle cifre di ipart-einrza in og.ni caso 1SltudiJ~ito; a tali cilflie essi Timan1g ono ÌII1·v ariati nei SUJocessivi p1rel·evarmre nti. 2) Nei ·dUJe soggetti ·paTatireo.p rivi e nel caso di ipqparotiI1owdismo idio1PJ3.ltiJco, l'in,iezio·n e en·do,rM:OISJa di 20 oc. d'L gJ.UJOOnato di Ca •I O % ha provocato un fOlrte .aiumle!llito' immooriiato della oai{,cemia, :risip,ettivan1entei ·di 1mg·r. % 5,8 => - 5,4:. Mezz'ora dopai, la caloemia, pur subendo u11 a oadu1ta in cOIIllfro1n to a.ll'aumeinto 1niziala, non torna tutta.vi.al in nes6uno dei ke casi ai valio rì di p~lrlemza, e sii ma•ntiienie aid essi nettamenlte superiore :anche all4 f.i:ne de1ll 'esperienza, a distanza cioiè dii h. 3,30' da lla inliezio1.. noe. senza ten.-d.enza ai valon imziiaJli. Per quain.1)01 rig;uartda le uiri.ne, mentre in quattro 50oo-getti IllOrmlali sfruldiiati G.in !tal sen·oo 11otaimn10 duran·t e l'etS1pe1rien.2a un pr.ogressivo .ltlntento di concenltrazioi:ne pe1J1oontua!le del c.a11

cli~oino,sti·ci .

È presurmihile, e •Ci prapoilliarmJo1 di documentar.I~,

che q1u es1ta proiva di ifunzio1na·li1tà pa·ratii1•1ofudea possa da.r e Iislllltati uti1l·i anche in quei· e.asi, Ol'!m·a1i seigrri~lati com:e1 numietrosi, [Kabelitz G. (5)], d'i ~pofumiZiooo latoote, con qu'adro c.lin1ico sfu1I11~to, ati1p ico1, a:nJ01nosi.lnitomamco e d!i dififi cile iintel1pr:etazione ipa.1togenebi.cia1, i·n, cui 111 ancano1, a sosit enere la di~gnosi e ad i.ndirizzarei 1a terapia l1e ·oaratteriistr.iiche contrazion.i te1taniaohe dell.a m'l.lls1colatura striata ed i segni <'lillli·ci ed· elettrodiagnostici dii ilpereoci1tabilità ueuror111usc?ol1a.re ed iiI1 ou!L ono assemti o solo ncc.ennati i seg11i hiocbii1m1ici di alterata ,funziò11 e ipaTaltiroridea. Questi moJ,i;ep!~c.i q·u adri patoJogiici che oo::,tituisco·n o, diversi gradi (}i 1~issaggio ~ra i d'ue e ,t.remi pjù c1a1noro·si e quaisti sperin1ootali cl~IJ,ai tetan·i a :p ara1tireo.p ri V'a p1oist-oproo.toria e della osteite fihroso-aistioa, ha·nrno destato ne· g li ulti~ an111i UJil, orescante inrteresse p111aitic-0 1

•

348

Lfl. l\t, \l. :3J-;3t)J

[ANl\O

e scientif.i:oo e so,n o ~bat.i in 1pa1 te riuniti nel cente ·oatpitQllo deJ.la ttetania la.tenite. .

re-

l.;n seco ndo fattore conttri1buisc.e i1n10~tre ad i1i11piedirr·e nella tetani.a un ra1p/iflo ritorno del·J,a. · Uno stUJdio ,si:st.ematico S1Ull1a durata in que- r·unva calcen1ica a.i valo ri dì p1a.r ienza ecl è co~Li casjj della iperc.alce1111ì.,a 1p11~rvo1catiq, po·Lrebbe stiituito dalla~ tende111za dall 1o rgani·... n10 a n1an.. dare ain.oh e- preziose ilflldi.c.azioni 1tera1)eutiche, le11ere 1~1 calcemia (n·ei ~miti.i co•nce&sigli dalla LF oà e. (1 ~)]. carenza di onmone paTati:roiid'eo) al li,,e,llo otLi.mo, cl1e oscil la corr1e ~ .nio to .a1ttorno ai 10 migr. %. * • ** Le stesse e11er€1€1' che indu1c1ono una raipi•rla Cii· SÌratmlo• ohie ~ ~i !a ragio11e del fenomeno rica dù.~a della i per·c alcamia prorvoc:ait a verso i·I sconwato. Nell 'tin.bei:rpreilazio11e pa1uoigetnetioa. ,d i giusb01 livre llo richiesto dalle es1ig-e.nze fisiologi . molte man1itfestJazi10Illi di dlisparatiroid~sm110 si che, &ii 01~pongo1no 1pe:r le ste e ra.g io11i ad une) aLtr.ibuisoo una patite ÌlmìPortante al sistema ~J)0:~1L1a.mento d!eilla caloomia in senso oippost0. nervoso vegetati''O•, di cui ono nio ti gli 1Sltret.ti Dei due f.atiìoiri accennati, il piri1m10 agirebbe leig.aimi 1ulte:rrcorreinti coll1 ·~l 1s1iste.n1a endo crino !:'Op1rattutt10 s.ull1a p11in1a fase 1de)}a CUJWa, rioè (l· ·oon il ricarrnJbio miner1aile .. · sulla rntemsiità dell·a itpie1~cal1oemia ~mmieid:ioata , Mootre da un lasto la reig olazione e l 'equi]i- 111entre il 1sieco.n do 1m1arnfesterehbe la suia inbrio1 de~gli eleLtroliti ·D1ei tessuti e nei liquidi flueruai s ul siu.ccessivo1 ip1ro1ffil'o 1deil la c u•rva. organici oadloino soitto 1'a diretta influenza de!} i\Iol1taplici faLtlori, urrnK>Tal i , nervosi, tissu rD~ isLeima neuro·vegetati,;:o· [Cou)IPO 1\1. (6) Cop· 1i orientano qui!Ildi l'o1rgan·i!Slm10 ~popia1·,a.ti.1~oicleo !P-0 M. e Cal.a.ma·r o S. (7). Ferr.anni.n i A (8) ed .ad un i~icamhio· calciico in eiS1tren10 risparmio, altrJiJ, a lo1ro volta. i11 vago ed il simpatico· u-· LMe.ill~·Levi della Vida (12, 1F:M1bion.i P. (13)] per bisc.ono· l 'azio ne .d1ei IP~Ù j1mq)o·rtatnrti anio·n i e cui il calcio intro dotto vienre imm1erd,iatarrn1ent.e ca1ti·o1I1i. a J"artecipa.ra a rtale rioaim1b1io po.sit.ivo cJ1e -tien · L'aJ:..>"'<pa'fato ,_par:at~ro1deo ipuò qu,irn1di agire sul de ad ec001omizzarlo. ricairn1b io1 eleittrolit.ico rino ad 'llil certo rmnlto 1~0 1n è quindi .agevole, anche alla ll1 ce delle indi rettann oote, ;~ .mezzo del sistema ne.r\'08o· nru111erose ricerche. eseguite ·n e ll.a nostra cliniv~etativo1. Rico1·dia1m10 a que.-ito ·proipo ito I' oc.a (ved_ l\lo1n igrafia dli Me·l li: I. c.) ri rondur·rc pini·onie· di Condo1rielli (9) c.he att1ribui1Srce. alle il' fen101rr1eDJ01 a·d unia errn1pli·C·e quelf'tione qu·a111paratir~o·idi UtDJ'iJnJ.1l1uenza sul sii teirn a [)Jeuro-vat~tativa. La c.u rva ·d a Ì\Pffi"C•aloen1i-a pro,~ocata g·eitativo1 e . ool rìcamibi t:.., 1mlinern.le1 traim~te i Ila:· mostra si nJteti'ca1m100.tJe l'aspetto più evirdoote lumi ottici. Legami di interdipe111de nza fr.a e. nel caso prati co })ÌÙ i·nteiressante, di un pr-0piato1lo1g.ìia. de1'1e 1p a•r atiroidi e del s istema neuro- fondo e c001jpl·esso squilibrio em:ochimii co et vegeJtativo e.sistooo de·l resito an che nem campo ra pprestenta. la risiultainte di i11101l00jp~ici fatltori c.him'iico1 •0 bi·ochi1m!iico1, per. cu1i n11olt.e n'liani1fe- che investono logicaimemie l'intero si1stean1a e·letstazioni <l!i te.tan.i1~. 1 ateinlt'e r:i1entrano nel ·pli ù 1~roliti c o1 un1orale e ti.s sura.Ie. v.aSfto1 can11po della v:agotonia, sec. EP'J)rilniger ed He&'Sl, 0 1 del~a1 cos.ti•tuziotne 51pasm101filit a deglj RIASSUNTO ardl.J!lti , ~c. Peritz (~01ndek \S. G. (10), ScJ1ol1tz H . iJ. (11)] . La ctllrVa da carico provocata con iniez~one Si può così 1sipiegi~1r:e come Uiil carico di cal- en.doiVenosa di 20 'OC. di gluco naito1 ·di cailoio cio· ·iinltrodOftto, iJin!P1rovvisoon1en1te m c ir:colo in l O % è fug.acem1<mte· positiva in rei sogJge~ti u11 1Sioggetto ìipopa.r a t iir oi de101 si tr<?'ri di· ftrorn te n1o:r.11ta1li, ·con rito r.no de1filniit ivo aii valori di aid u1na· rela1tiva ineirziia/ de~ meccani&m:i; ne.r ,io- part~11za dopo citioa 30 m.,. si di r.egolazio1n e clettr.o litioa, c h e, al contrav Jn !t1~e casi di tetania mamifesta la curva iperri()I, iin·t eirvmigono nel soggetto noiT1nal~ ,p er cal cenruica proiyooata nelle stesse e101ndizì°'ni € riipristinare rapidarmente ~l tru.TbaltJ01 equili1b rio, più iintensan1e·n te posliitiva e peirm·an1e a lUIIl1g o allo11ta·n.a-nido .an.chei iaJttraverso1 il rene, .l 'eooes- ad u ·n. livello nettaimante superiore a quello di so non Utti·lle d,i. oo1oio1 oi·r rola·nte. l'llartiernza. . . La oon1oem1tr~azio•ne peirceintuale1 ·del calcio Ne~ 1d'U.e ·cais i cli teta·ni,a para.t,iireotP!riva l'a ris1>01sita imrrn:ediaiL.a. al oarioo di 200 1ffi60T. di oa1l- · nelle urine au1n1ie·11ta nei ·Casi n 0Q·.ma.Ji durante v a è rimane pressochè ~nrva,rfuabai ne:l1la tecio risulta così scar;s·a chei l 'i1percalcemi.a co111- la pro· . , seiguen te è stata quella che oi 1sli poteva a tten - tm1a . Gli AA. ~~rqpon.gt011101 di utilizzare tale diffedere dilU1end'o1il sale in quiat~tro ·Jii,t ri d.i solvente inerte. Si 1è .a.Nuta infa•t ti Ulna 1perca1oe.n1ia im- renza dii comportameinto come p1"ova comiplen1redti.ata di oir.oa 5,5 1m~. % pari a c irca 220 , menita.r e diatgnosti-ca nelle ·sindr0tmti da in1suffin11gr. nelrtiilltera massa sangwigna pre1s1t1mibile. t ienza pairatiToideia. 1

•

1 ,

•

349

SEZIONE PRA'l'IC.\

f(~11e.a ,

poi la cosrudatta c~Siti1feill1ca a fragola. Se1. DoNATI !\I. Arch. ed Alti Soc. lt. Chir., XL adu- - \.·ondo alcuni &i potrebbero· avere disturbi cole· nata, 1933. rist1ci ancl1e ir1 casi ·di al1teirazi0111i fu.n zion,a1li o<:l' 2. ME1.JL1 G. Il m ,e tabolismo minerale in rapp<Yrto orga~ic;he dello· sfirttere di Od di, ~nella forme alla fuinzione paratiroirfea. L. Pozzi Ed., 1935. cli c0Jesta si, in cui i dir&tur•bii sono. caus·a ti ·dn 3. S1sTo P. Mal~ttie Ida lesione delle paratiroidi. Relaz. XXXIX, Congr. Soc. It. ~led. Int., L. Poz- un osta.colo moo11entaneo al deflUJsso della bizi Ed., 15'34. le. Lo Schm~·d·en per primo rioon1o bbe questa 4. JEHAN'LY T. Recherohes surr ~es Hipercalcémies affcizione nel reperto 01p erat1vo, per la difficolprovoquées .. cc Thèse >>', StrasbolJ.rg 1933. '' a di vuohair e queste cistiJfeller per rmez.z.o di 5. KABELtITZ G. ~1ed. Klin., 29, 742, 1942. p1-eS1&io rti. :Pertanto, €fgli :p1e•n sò che questa afG. CoPPO M. Paris, Méd. 25, 110, 1935. ~ezio1ne fosse il riSiultato di una s1Jroporzione 7. CoPPO M. e CALAMARO S. Lo sperirn. 96, .5 03, 1942. fra la fo.rzE!/ elin1inairioo e qu1elle ritenenti. Il . FERRANNINI ~·· Patholo·g 1aa 72, 777, 1935. J{ohide per mezzo di ri•cetrcbe anatomiche cre9 . Co:'ioon-er.r,1 L. Zeit. Klin. Med. 107, 1, 1928. dette che q,u:es'Lo· ostaco•lo risied1eSl8e nel .oisJ.ti10. ZoNDEK S. ·G. Ergepn. der ges. Med. 5, 496, 1933. . eo, e cl1e l'origin e fo sse iPlll!ramen te di natwra 11. ScHOLTZ H. G. Ergebn. ~r ges. Med. 18, 100, ·ì111ecoanica . Più i)robabile invece 1Slem·bra che 1933. \ . i11 qu1 e sta atfezio;ne intervenig·a uno sipa.&mo dei 12. r.IEUL1 G. e LEVI DELLA V1nA B. Arch. Scien. 111uS1coJi di chiusura dello sfinte re di Od·di. Biol. 20, 303, 15'34. ]3. FnuG·ONI 1P . Arch. Soien. Biol. 68, 4, 1934. Inf.aitt~ è faci le rilevarie che trattasi semrpr·e di 14. FoA' C. Atti Accad . ~led. Lomb . 2', 47, 1933. ind~vi·dui n.ervosi, a1s ioo·ici, con disarmonia di i 1nlp·u lsi vago-tonici, 0 simjpati cot011ici, e dello N.B. - Ringraziamo vivamente - il Dr. M. Cop.--: Le~1 so parere so·no il Bergmai1lln ed il Westpo, aiuto e docente della Clinica, per consiglio e sotto la direzione del quale abbiamo ~seguito il p1h al. 1>resente lavoro. I11 <JUet&ti caisii di oolecistostasi l 'ablazio11e della ves0i che1tta bili·a re p1u ò no·n guarire la sindroun a. do1lo1r.1fic~. e fo1r~te anc.he aggravarla, NOTE E CONTRIBUT-1 n <lif.fere1iza di quanto avv1e1n e n ell 'idrope delISTITUTO DI PATOLOGIA CHIRURGICA ia ·Cistifellea. Infait ti mein tre in questa, per la DBLLA R. UNIVERSIT.~ DI NAPOLI chilll8Ul'la ·del cilsti co, l 'aS!PO!r'tazione della ve.Diretto re: P~otf. LE01NARD0 DoM1N1c1 t,Ci1ch e·bta b·iliare i1'01n prio duce ne1ss un disui:rbo, datoi che niente è ·oam·b iato funzionalmente, Considerazioni cliniche ed anatomo pato- · 11 ei cas,i .d i co1ecisto,s ta·s,i lia1 man·can.za de·l la ci· logiche sn 110 casi di colecistectomie. Sll~fellea, che ·aveva Ja funzione di raccogliere JJott. A~DREA DE VINCENTrrs, a:i U1to ord. e do·c. il so;v1r.aippi:ù della b1ile·, unita alla tendenza agli s pa1S1mi dello sfinteriei ·d'i Oddi, e ,q uindi alla Lo studio della litiasi biliare .aippassio!Ila da ( OlllSleoutiv.q1 chiuisura d el ooledoco, fa sl che Ja lungo terr1•p o i mediai di 01gn1 rpa·ese, ma quan- })ile deve rist.agn aire n elle vie iintraepatich,e. tunque la discussione sia ISitata S1amipre vi va Un:aitra causa del rirp1re$entarsi della sinfra i medici ed i chirurrgi che si sooo1 oc.ou- tomatologia do1lo ro1sa «io.po la colecisteictomia f>a bi de.ll.iargo11niento n1e lle sue vari1e ·p arii, an- 'l 1uò verifiica"V8i q~tndo un ca1lco1lo è sifuggitto cor'~ noo 1 sri ~ giunti ad un accordo completo n11'O·SS1erv.azio na durante l 'ilrute-rvento, e lasciaecl a oonclusioni defini1tive. to iJD. situ, jn quasti casi in. gemere i dolori si In varie epoch·ei .s i ~ 1&tati }Jil~pensi o meno ri pr·es.entano sub ito do1JJO l 'oiperaziooe. alle cure ·chirur.giche o mediche; certo è che Altra causa di do lo1Di negli iindividui opera'i è stata alle volte dell'esagerazione nell 'u1110 ti di colec.istectomJa o di altri in1teriventi rule nell'altro campo1. le vie b·i·l iari € cl.ata dalle a~derenz.ei posto•p eraIn tutte la statistiche, la 11Yiù alta perren- torie. Per n1olti il oonicetto di quest,e aderenze tuale di ma.ncé!1ta guartigio1n e dopio l 'tin ter.ve.n- è supervalut,aito., da~ che a violte a ll 'atto oipara,tii·v o si sono trova tei aderem&Ze in regioni per le l o certru.nJe111te si riscon·t ra nelle coleci stocttoJ11ie pira·t iicate per .colecistiti non. cal colose, e quali il .1nialato non si era m.a i lamentato. Inn1olti di ques.ti operu'ti Sii ripresentano a:l chi- finre gra·1)de .itm1portanza bisqgma cl.are alle ma· rurgo con gli stessi dilsiturbi di cui soffrivano lattie degl i organi vici11ii alla ci&ti·fellea, e che prirrn:at detll' operazion,e avevano fatto 1}en1S'are prima. Spesso questi casi di coleci·s~iti cronicl1e non -calco1l06e 1S10no da ·a ttri·b uirsi a v'.a1rie <llla soJ,1 malattia della vescichetta biliare. In. caU5e, fra le qua1li prirn.a di ~utto le infezioni fatti un. accuraito studio del m~ato può farci di origine intestin·a le o anche emnJtioa delle vi·e riconoscere che i suoi d.i sturbi sono in rapbiliari, senz.a e.bei vi siain o calooJ1i nel.~1 cisti- porto con un'u.}ce1r~ gast.ri,ca o duodenale , col BIBLIOGRAFIA

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350

(

TL P OL I CLI i\ reo

pancr ea_, e special1nen1te in ra.p porto con 1111:alattie del grosso intestino (colite) , e con 1l 'aw-

1pe1n,d i ce.. da teneir 1)1'e.'.:e1nte an.che u·n 'ialtra causa del ri1JreS€.ntarsri della siin1dro 111e doloirifica co·)ecistica dopo l ' operazion e, ·ch e è la seguente: t~ l,1 olta, s.pecia.l menite in casi di c-0·l ocistectom1ie 1nolto diffi,cili, soprratu.tto rpeT la presenza di numero &e aderenze, l' a.sporta:Zio1ne della cisti1felle·a può non riu1sicire completa, e s~ può lasciarne una porzione i'n co·rrisipondenz.ai del suo collo' e d ello1 sbocco de l cistico. Ques ta porzio111e_, più o meno ipertrofizzandosi, può eisisere causa del ri[petersi della si1ndrOllllJe do lor~fica biliare, senza cl1e per quecito si dahba a1mll11eit tere una rige.n eiraziooe d e lla cist1tfellea, corr1e a·lcuni l1anno voiluto1 so·s tanere. 1

* ** Il pres.enfte la' oro ha per argo·n1 ento 1o stuciio di 1110_ca6i di colecisitectom,i e praticate nel nostro Isitit.u.to. Si tratta in ge1n ie'r e di . maJ.ati ricoveT'a ti · direttaim ;ente ·da noi durante un atta·cco do1l oro~10, o do•p o uma serie .p iù o me no Ju.n .g a di atta cchi dolorosi , o di malati ttrasfet·i a noi da un r-e1i."'arto di medicina , doipo esperite i1JlllltiJme nte o oo.n poco ' 1antaggio tutti i mezzi terapeuitici .i.ncruffilti, o per co1J.np1licanze oopravve1n u:te d'l1ran.te· I.ai cura medi ca . 1

Di1S1tinguiaiilllO i ca18i in esa.m e in ool~ocistiti acute, in col ecistiti croniche non calcolose a r aléo)ooo, in calcolosi d el coledoco e del cisti co. Tr~ttian10 ·p ri!m:a i da1ti eitologici di questi malati , poi le varie forme oliniche ed anat01n110-pato J.og-ich e risèontra.te. · L'1e1tà più frequenteimen.te _co1lp1ita ,è stata quella iint·e rcorrante fra i 28'- 40 anni. In .rapporto al &eistso sono risu.ltati 98 donne. (89, 9 1

e 12 u omi:nti ·(10,90 %). Di queste 98 donne 75 (76,53' %) sono sposate con 5gli, 11 (11 .92 %) co1n.iu1g·a1te oon za pro,l e, e 6 ~116,l~· per ce1n to) 001110 nubili. Volendo cerca.r:o un rél!pporto fra l '[.n izio de.i prirni d.i sturbi e .I.e gravida1Dze, co111statiamo ch e i·n qu-0ste 75 nostre paziiooti sposate con figli, la mialattia più f1·equentamen.1te ha avuto in-izìo non tanto dopo la ·p rima gravi·d anza, bensì do1p o la terz·a o I.ai qu·a rta, per riscontare, cento~

~tite, cronic,a 11on ca l colosa. Non ab.bia;n110 l'i-

sioontr·a to alcu.n rapporto fra la oolecistiti e · l '.a~Iltdi,cite , perc.h1è solfmente in 01tto ca2i (nn. 5, 16, 34, 56, 73, 86, 93, 107) oltre la ci:-,itifellea abbiamo a.s,por1tate anche l' appen clice, la qu1a Ie pur essendo malata in genere di flogosi cronica, no!Il ha mai priesentato lesioni gr.a,vi. Dal punto di vista cli.n ico ed anatomo-patolog·i co dis:t in.gutialffib varie foirme di cole·c istiti', ed innanzi tJutJto1 pa1rliam10 delle co leciistiti croniche non oalrolose. Ne aibbiamo r iscont\ra te comipilessivarrnen te 52 casi su 111'0 ( 4 7, 27 %) comprendendo in questa categoria tutJti queg li in,f ermi nei quali 01 fJ1e11~atori.amen te i calcoli non venrneiro i-in,·e11uti nella cistifellea, seb·b ene tale distinzione, comie è 0 vvio, non abbia alcun valore russol uto, perr-rhè i calcoli in Util !Primo tempo, po~ sono a.vere avuto sede nalla cistifellea, e poi · in seguito aver miigrato1. Mol•ti d.i q·uesti inferrui in u.n i)rimo i110nlffilto a v,ev.~o sofferto ti.piohe, co•li·che epati {' he, in up saoon do teirnpo le crisi dolorifiche sii erano fatte men 0 intens.e e non si erano presentate più sotto form,e d~ vere coliche, ma romei dolori localiiZzati più o meno a1l 'ipocondrio destro, che si presentavano non nlolto intellls i , per lo più no1n .a1ocomipagnati n è da vomito, nè da 1fehb1re, n è. da ittero. Queis to de,_ corso· potreibbe f.ar pantsarei che in un p1ri·m o ten1po vi ,s:ia110 s tati cale.oli niel·Ja .cisti.fellea, poi emigrati, sebbene sia noto che ooliohe e p:atich e anche ttipich.e si possono · avere indipendentemente dalla ipre.senza di calcoli. In ùna hui000 rruetà di questi malati la loro sintQmiaitoJqgia eira rn 01lto som:igltiantte a que·l la di 1

per

po1i u n.a1 riac,u~iz/ziazw1I1ie1 deilila 1s!inltormato l-01gia do.Jorosa J1el d e,cotrs,c). di 01g ni successiva gra·,,i,d a11za.. Anamnesticamen te ab b·i atmo ricer ca to Je i111feziio1n i e le malattie pr€boi."as.se, e la malattia più freqruea.1ten1ernte- de· numciata dai n ostri in.fm:mi è Sltata il - tifo, r inven,u to com.pleSISlivamm1te in 23 infermi (20, 90 %), la m.a ggior par1te a,ffeitti da coleir..i1

una affezione ga1$ltrica o a1ppem.1di cola.r e, e la diagnosi esait ta venne fornruJata Slein:pre con l:ausi1lio di tutte le altre ricer che di laborat~l ·r io · e radiografiche, d elle qua·l i iparlereunlo in appresso. L' e.sa.m e rna.orosco pico di queste veisicicheJtte biliari ha fait to rilevare che esse avev.ano co·n . siervat,o in alcu.n~ ca.si il loro ,·olurrne normale, mentre il). altiri casi l 'avevamo leggermente au mentato, con fl"aqu enti fatti più o memo es1tesi di per.icol1ocisti te. Qual ch e volta la oisti!fe~ lea venn·e riscontrata notevolmoote ridotta di prorporzio1n e, e forttemente aderente agli organi , -ic.ini, Ìtl1 is1p ecial mo1d10 al duod~10. Ahitualm1e1I1te i caTatteri fisioi della bile si preoo·n tarono notavoliroie'.l1te modifii.cati , perchè essa era più d eru::-a e più scura dè l norm·a le. Qualch e. 1

volta.

fui praticato

l 'es~e is tologiico di queste

v:es.oicheitté bilial'i, in genel'le corrne reperto venne risco·n trata u.n a parziale caduta delI' er·ii;te~lio ò eJ,la mucosa, peir 1 f.a.t ti degooeriaiti·, -i e • •

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LIJ . .\1-- ~1. 34-35)

!'.EZ.JONE PRATICA

351

nac.r ob i otici, infiltrozio,n e le1u ~o e J,i.n,fo<:.itaria esercitata d~~ ca.J.coli, cl1e appiattiva i L)iani della mrucosa, la quale presenta.v a i c~pillari . senza UJS'U·r arli (atrofia da comrp1ressione). aumentati di volume e dilaltati. La tunica fiSpeoso la con.siS1f:.€tl1za d erlla parete de.Il~ vebrosa ·milll3/col.a re era co.stituita da poclii esili sc~chetta b1iliare ~ ris1u ltata rfibrosa, ed aq>e~ta lascetti di ifib,rocelluJe liSIC€J, interrotit e da tes- la cua cavit.à, essa a,1p pariva ·m 101lto a·l terata olsuto con.netlLivo in scarsa quantirtà. Nelle for·- tre per la c~pé!icità , anche !P'6l~ J'irregolarità me sclerotiche la tu.n5ica fibr.C)lSla si presentava della coniforma~·ion~, ·dovulta alla co·n seguenza au•m enta ta di spesso1re•, sostituendo in parte lo della compreis sione dei calcoli e d·e lla peri co~trato muscoil are. lecii&tite. L'esame istologico, quando essa· è Le coleci1siti1t1 ~1colo8ie 500-0 state 58 di nu- s:ta1to 6S€tgllito·, ha dimostrato oo 'infiltrazione 111ero (5·7, 72 %), ed in questo gruippo noi c-om- flogistica acuta e cro·n ica della m iucosa, che pren·d iamo tutti quei ·casi,, nei qu~li ve111Dero rSpe.sso s~ spinge fino alla 1m1U scola·r e. In qua,Ji~i,&contrati oalcoJi nella cistifellea. J.n 5 inf-er c.he caso1 Sri. sono, riswntrati e·r osio1n i più o n11i (nn. 54, 64, 72, 88, 90) olitre i calcoli nella 1neno va~te nella mu co&a., uSIUrata dalla com cistifellea, anche nel coledoco ven,n e riscon- pressio,n e dei -calcoli, e questa distruzione trato uno o ·p iù calco1li. Nella· m1aiggio·r parte della mucosa. si esJtendeva fino alla in.uiscolare, di queste colecistiti calcolose la 1S1i,n romato1lo- i oui fai&eetti mtllscolari i·n parte venivano· sogia dolorosa era molto oaratteristi·c a, pe1:rtchè $tiitmii ti dai C<C)n.net-tivo•, in Yario grado di evo1 dolori,; &i prese11tavano serripre sotto f 01 :rtma di luzio1n e. . vere colich e, a·b itualmenite accOIIlllpagnqte da Em.piema. - Ne abbiamo osservati 3 casi ''omito, f e~bre, itf.ero, ma la dia1gin()!':.i de1'la (nn. 67, 103, 105), nèi quali ol1t1~e al contenupresenza di caloo1i ·nella viescichetta biliare, to nettam€.:rite puru·l ento della vescichette bi'enne f OTmlllla ta semiprre in base al reperto ra.liari, l'atto oiperativo mi100 in 'e videnza <liograifico. · coloc.i sti di volume ·m101lto· ,aru.m enta1to, tese, e In alouni casi (n.11. ~·4, 40, 50) i fa tti di inaderenti al doode·n o,• fezioni e di alterazioni epatjche, che avavano Le cistife1llee. asportate ~presentav<;\no um nocomplicato la coloclisitite, calco1losa er~n.o molto gravi;. il qu·a dro morbOSIO· datava da vari tflfvoJissimo· ispessimento delle pareti, e contenevano1 liquido purulento e numerosi ca1coli. mesi, e l'infermo si era trasoUll"ato. La mucosa d'una délle oisttirfel.Jee !PT'e.sentaIn ques.ti casi di angiocoil ite diffusa l'esito va ainche delle ·piccole ulcerazioni, cau·Slalt€ oper.aitorio f.u infau.s to, eid i '.fila.lati doipo 8-10 dalla oompre1&sio1n Je dei calcoli. T;uttti e tre quegi10lrni dall'i:n1te:rvento ven noco a morte, per sti inrfarlmi sono guariti in breve tempo. l'iaggravarrnoot.o dell 'im1SJUJfficienza epa~ren131Ja. La bile nelle coleciisti ti calcolose a·p pariva . in Idrope . - Ne abihiaimo osserv1ato 6 casi aJ-0une di aisipeJtto, ~,ooo, srpooiaJmen~ nelle (n·n . 25, 57, 61 , 81 , 98', •1'00) rigua.rdan·t i d·onvescichette oontenenti ca1l1coli di medio e gros- ne, che da anni sofifrivano di tipiche coliche so volUIDle, tmen,t re1 in quelle in ollli! i cal·coli biliiatri. Ob1b iettiva,mente in alcu.n e si palpava erano piccoli e nun1ero.si, la bile si .presenta- - all'ipo condrio d~sltro la cii&tif~llea ingra·n dita. va di colorito IM!Ilo denro, a giallastro. In Ali' atto opera tii'ro si trovaro no le oisti,fellee qualche caJS0 all' aperiu. ra della cisti1fehlea si mo1lto tese, di ,-ol ulmie ci1!ica iJ triplo del norebbe fuoruscita di bile, d·a~ chiara ed rmiale, ricope1rle1 da siierosu pii:a.n1c.a1s1tra liscia, acq.uosia, poi densa e nerastra. liber'a. da a·derenze. ..\11 'a,pertura delle Ye cich etJte si eb·b e fuoruPer q:uanJ.o, riguarda i caJ.co1li ne abbiamo notato la più grande varietà di vo·l ume, di scita di liquido acquoso, talvolta filante, e si formai e di ILutrnero, che qualche volta ha rag- potè constatare in tutta la preoonza d'un calgiu111ito 18, 22, 25. (In un caso ne aibbiam,ç> coil o .g rosso coin1e un a n occiuola che occUJlacontati circa 200 ca}co1li '.p 1icco1lì8!8Ìlfil~). Il vo• ' 'a deformandolo ed occludendolo, il collo e ' lume variaiva da quello di um.a rpiccola noce, a lo sho cco 001 cistico. La par.te della cistifelqltello d'UI11a oa·p occhia di spillo. In alcuni I.ai lea s,i presentava assottigliata e di aspetto SUiperficie ara li1soi·a , in altri mori.forme, in a~ nw m.Jbrano·so. Mentre nei casi nn. 25, 81 il tri faocettata. La 1fu'!a.g il.i1tà è ~tata serrnipre il 101ro calcolo era iUIIlico, negli altri casi oltre quelJo cariaittere costante. L'èsa·m ie macroscopico d1ella contenuto· in coffispondenza del collo, a1ltri pareJte della c1sitifelloo. rilavava talora un i~S> p iccoli calcolri era.n o conite.nuti nella veE>cich etsimJenrto considOO""evole, talvoil ta un ass'Olttiglia- ta biliare. La colecistecto1nia fu assai facile in tutti i meno1 ed in alcuni caSi entramib i i caratteri , a distribuzione alterna , p er la coirr• pressio ne casi, e J:a ~ua ri gione aV\·e nne con decor so n or1

wre

352

« l L .l:'OLlCLlXICO »

male. Non nli adcl~ntl'f' nella c1ue6tfone della pa1to g·enas.i deill'.idro pe delle cistiifellee, e nè in quella tan to imrport..a.n te ed an·c ora ,d i1sc.ussa dell'o1r·igin.e d el liquido in esse contenu1to, e COlSÌÌ dive rso <l!ella1 ~ile , i)e1·ch1 è non 110 fatto ricer ch e in propo1&ito . Cisrtifellea « a fra.gola ». - Sulla g·en esi di .quroote oi&tifellee a fregola di,rer se sono' le teor ie· e·ffie&Se, e . per lo più ess·e 610no senza al1CUn i)u.nlio di co.n itatLo tra loro. Coirr11e è noU:> a Mac-Carthy si deYe la prima desc1·izione ' di c1 uesto partioolare ti1p o ana1tomo -1patolotgico, ch e da 1ui osser,·a to nel 1910, è S1balo ed è tuttoirtl og~t~o di st.u·d i0 e di disou s8ione. Il s-uieid0Lto A. h a fatto le sue o·ss1er, azioni su di u111a im1poTtante ra·ccoltet di 5000 vescich·e tte cc a frago1l a » (2~ %) . Qrr~to A. no1n ci ha (la1to1 alcun.a spiegaizioin e di questo fenorn eno, e Si è lim.itato ad espr ÌJmlere il suo convincin1e11to, secouJ do cui la vesc~ohetta a fragola ra1)· pr€Se11terebbe uno sitadio prelitisiaca. 'fra lu teo rie aimm esse dai vai·i AA., le più . inì1J01r tan.ti sono 3, ·l1a1 prin1,a queùla prelitisiaca (MacCar tl1y, Goi&oot, Chau,ffard, Loe,vi, Magro111), la second·o quella in,fettiva (Le céne, l\foulonguel), la terza quella da sbasi (C.hiray, Paver ). SiJ1gola111nien Le [p rese tali teorie non sono in1.rr1u · ni da oisservazio111i ·critirehe, percl1è prooabiln1ente: ne.lll a p1allogen1esi d ella ve.scichett.a cc D fr~ago la » tutte e tre· le cauSie vi concorrOìjO a fa re ·p arte, senza JJ1eraltro trascuira·res il fa ttore individuale del paziente, seoondo il quale i ·org-anistmv reagisce in i11odo diver so a sit imoli di eg ua.l n1a.t ura. Ne llo, studio di questi 1'10 '{)1azi1enti , il 8 volt<: .ab bié\nJo r]&contrato la vesoicheitta a fragola 1

( 16,~6 ]'~).

[ANNO

LII .

NUl\I.

34-35]

i11teressamer1to della cellula etpaLica. In ·d ue cl i que..c;;.t e 1nfenme (nn. 4•5 , 72) 1o sita Lo Qc. elusivo d-el coledoco datava anche da ,~ari rrte- " si. In tutte le imfeirrr1·e Fu1rono i)raticate la coleo~sttectom~ia e la coledocotomia sopraduode11ale, con astrazione del calroilo ed il d1~nao0' . g10 i)er mezzo d1 una sonda di Nelato11 nell 'e!J)atico. Una di queste inferme (n. 45) non so)Jravvisse, per una man.iJfesita insufificiente fu.nz1ione epai~~c~, ja,gg r~v1a11Jasi nella 6a g·iornata doJ)O }':i.nterven1to, mentr1e le altre 4 ir1fer111e, com.1)resa il n . 72, nDn 01Srtante le sue condizioni generali abhaJSta.nza gravi, sopporta1rono· b ene l 'o,pei"'azione e ra;w dan1ente Il1igliotarono, per ig uarire comipleitaaniente in breve ten1po. Dal ·p!llnto di vista anaton1i0-p a . tolog ico, q·u este cinque cisteJfelloo asiporiate erano alqu~11lo aiUJll1ootate di volu1n1ie, co·n .p a · reiti ispessite, e con ;S€1gni evidenti di :peri.colecis lite. Tutt.e le \ 11escichette biliari conteneva110 nm11iero&i pic,c oli calcoli, olit,re quello c11e ooc},l]deva il coledoco. Seco11d la legge d1i Co w-voisieir-Terrier, da La la natura calcolosa dell';occlu1slton e del caleol·o, le ,·escicl1et1te biliari i sarebbero dov11 Lo ,presentar e atrofizzate, sole.r.oticl1e, mentre noi le abbia.mio. troviate aun11enta1te di ' rolllJille, ~ebbene non in grado notevole. Secondo 1F orni questo l"'epe!'ìt 0 si ·potrebbe ~pi eg·are con l 'infi.an11mazi on e a Li1)01 recidivanf·EJ. I calcoli fisStandosi ne l fonido della oistìfeJ.1100. _haillDlo contribu,i to ia m·a ntenere 1distese le 1)areti, fino iai che queste son.o divenute rì · gide per neoformazione con.n ebtivale. Dopo cl1 e queste alterazioni sono divenute stabili, e la form1e e d il volrume dtelle oistifelloo noo. i1iù n1Q!ijficab ili, ·è av,renu~ J.a migrazione del calcol o. 1

1 )

Le ves:.:icl1eLto e ra·n o di volUJmie dop1p io d el n ormale. co nte11emti bile giallo verdastra, ei :1: di queste oontenevano anch e nuim ·e rosi piccoli calcoli. Le pareti erano is(pessite, c olil m'U· cos.a in parite ·d iseipiteJizza•ita, con .i' a18petto classico <li mUJcosa a fragola. . Occlusione del coledoco. - No·i l' abbiarr10 o&8ervato 5 volte su lJ.O casi di colecistiti lrattr.tte chirurg icaiml8nte (4,54 %). Essa ra1)presoota. UJOa d elle 1p iù gravi 1oomplicazioni di questo quadro mo rboso. Nei n01Stri casi ~i trattta di 5 do·n ne, d-i età variabil·e fra i ~·5 ai 50 an11i, eh.e d·a n1olto temlPO s1offrivia1no di coliche epaticl1e. Al loco ingT·ess·o in clinica le condizioni generali erano piutto:sto gra vi, oon intenso i.t1tero, con febbri , 1feci aooliche, con U'fine molto ricche di .p igmtenti biliari . Le altra ricer cl1e J:>raticate misero iiri. ev:iden 7.a un:é!f cattiva · fun zione r6nale., ed UJil graYe 1

CoNSIDERAz10N1

' rol er1do procedere a1d UtllO stu·d io dm riISJUl- . ta ti di queste 1110 coil eoisteotornrie, è neoossarìc coin siderare la goovità dei singoli casi, e quindi .fare una ·di&t inzicme tra le colecisti1ti r.roni cl1e .senza cal coli, seinza ittero e &enza fehb re e que.lle oon calooli, con ittero e con febbre, e la calcolosi del ooledooo, che rappre&enta seimlPre un quadro clinico molto gra·ve. L'ittero è u,n1ai C()lll)Jpl~canza che v.a teItUlta ir1 serja consid'eraz,io1ne, perchlè non d eve essere .preso c·omie i,} segn·o d ìuna .sernipJice deviazione mecca•n·ica d e1la ·b ile dal fegat.o nel ,siistema circolatorio, bensì coim e l'indice d'un più o meno grav·e .p er.turbanwnto della cellu,l a ep~tica , ron effetti su truitti gli altri organi finltossicaz.ione 1generale di origine e:pa1

•

{.\'\NO

LII . .\ ..L\L. 3.t-:35J

353

SEZIONE PRA1"1CA

tica). Perciò la prognosi neri casi d.i calcoJos.i <le.I coledo·c-0. è seimpre più 1gTave, pe rc.h è l'ittero assume gravi gradi, ed è parte precipua 11el dete1rmini,smo1 de1lla pro·g~no3~ deil la n11aIattia. Lo stesso d1ioas1i della foo·b·r e cl1e è per lo. più segno di in!fez io111e, la quale rp,uò e.s sere i)iù 01 r11eno g·r·a,-e, e cl1e va dal] 'angio co·l ite ~mplice ca-ta.r.rale, fino all'e1m1 p ie m:a della: cistilfellea, e d:all.a .p eritoni1te circo1s1critta a qu€1Ja di·Ofusa. E Villartd e Duclas su 48± 01p~1ra zioni .sulle vie biliari dàn,n o· ·u na mo rt1a.lità del 115 % glob:almenite.. ~e1rò q:ues·ta .rnortiaJ.it.à così :1lta apparente111ftt1t.e, va co•n.siderata cc cuirn gra·n.u sal.is », 1p·e rchJè im eislS~ g·li AA. han110 ctAil11.Pfe80 ancl1e i .a~.r c:i11o·m.i delle vie bili<iri, <J1e ill vece J1on dovrebbero enitraro nella sitat.ist ica, quando si })iar ·l a di ·oal c1<)losi ep atica, con1e facciamo r1oi . La mag-giorr e lfnlortal1it8, gli AA. su~citati, l'h1~JD.no avuta n elle gravi i11fezìoni delle 'ie biliari. La co·l edocotoirniia dà una rr1ortalità dtel 36 %. Tale m1c>'rtalità così elevarta nella litiasi d el coledoco, 1siecoin du gli 1\.A., dir)ende ~ 0 1 pratutto ·dal ritardo de1ll'intervetD..to, ·ed Q dovuta all'into1ssioo1Zio·n e e·d al1·illlfezio1r1·e. La statisti·ca di Ho1lz, p·r esa in blocco su 12.000 01pe1razioni eseg;unte sulle 'ie hiJjari., dà una m!o~·1tali.tà del .9,2 %. Su Laie percentt1.aile no1n è specificaito se entrano nn,che i cancri delle vi,e , biliari, opprure no. T~reche c,coupandosi <l1elle oipeTaz.ioni S1 u lle vi e biliari riitiene ch e queste sono1 booig11e, quando si possa opel"'are a fred·do o .p erando· a r alào, cio•è i.n p1iena c.01lica do1lorosa e l"O•n febbre, la rr1ortal•i tà va dal 18 al 49 •.ii-, globa,1mentei. Anche R a·rtmann dà uiri.a m ortalità del .)O % ne;i casi di 01p erazio1n i ese1guite a c.aldo con miala1ti itterici e fe1b b:rio1tanti, Duh:rtsen su GOO oole1ci.stecti01Jn1ie ·d à u,n·a moirtalità miedia <lel 10 ~6 . Eliexsen ·e FergulSSOn .su 136 l asi di 01:>erazio1n i su.ll·e -vie bilita,ri d1ànino · cna mortalità de:l 4-5 %, mentre su 21 malati oper.ati .per o·s truzio·n e del 001leido·co·, e qu·indì co n ittero grave ed i·nitossricazione più o. meno a ccentuata di origine apatica, dànno u1n a mortalità del 23 %. Boin.adies su 11123 casi cip erati dà una- 01.crtalità ùel 7,30 %, mentre noo ha .a1v.uto alcun ùeoesso tra 1 pazioolt i oip ea·ati senza ittero e emza feb·brie. !F orni eu 100 o·p erati di coleci:-,tect<:>11nie ha avUJto, 13 d·e1c1e1ss.i, dei quali 6 in r asi d1 co lecistiti oomiplici e c.a1lcolose, 5 in Cfl si di o•cclu,sion.i <l'el coledo·co., e 2 su due i11·fern1i ope.r ati di can cro della cistifellea . J•~olu ce;i 1&u 100 co le1oi:stectoin1ie, pratiiiaaite n elkl R. Cli11ica dì Bolog·na , non .b a aYuto alcuiI.1 clecesso. GrasiSJi riunendo 1tutte le. co1lec·i stle·ct or11ie ed :lltri interventi sulle ' 'ie biliari prat i · 1

1 ,

ca le 11elta I\. Cli·11ic a Chirt1rgica di Roma ù.·Jl 19~·5 al 1935, ha trovato 11 dece.ssi s u 260 colt.cisteck>t1n1ie, 1:2 deces.si ~Ili 37 0 perati di coledocot01niei, e 4- dec ess·i sru -!O o·p erati di. epa;tj co-ccledo co, d1uod enosto·r nie, o· di co] ecist i1

ga~trostom.ìe0.

1 •

Noi

110 ca.si ahìb·i am·o avuto 7 decessi, (6 ,36 ~~) . E da ~ener presiein te ch e• e-0mrpren,S·Ul

ùi1a1m o1 in questa statistica anch e una donna (11. 27), operata d'1u r.gemza di colecistite ac111ta p·e r.forata. e decediurt:.a in 4a giorna.ta peir :pe rito·n ite acuta gene.ral.izzata, 5 casi gravj di o·c · elusione del coledo co, co1n umi so!]101 deces:si0>, e vinJ'i altri cais~ di c0Jèci•S1te1c1to1n11ie cal colos•e, '1 1raiticate1 in i.nferf!1i rn~ a t.i. da vario tem.po, e con gr8:V-Ì fatti di a.ngio·co1lite €1 d'' insufficien za e.p•aitore11ale. Noo ab1b·i amo rrna.1 avuto aloun de c.e1stSO• d 01vUJto1 ad en1 o·r ra gi·a o a :J."ffi''Ì to·n i tei, 0001s ecutiva all' ìnt.erve1nto1, mia la morte è sta i a ·Sierm ·p·re causata da g rave disflunzione ep:ato'r enale, ch e già 1~reesis1t.e11te a]J'operazio ne, J)O.Ì ·S~ è ag·gr.aIVata. Inrfatti è ormai aimmesso dal·la _mélf~gior parta deg·li ~A,.., (Do1nliinioi , Bol·oig nesi , Llno, Pettina·ri)> c.h e hanno ·st udiata dal punto di vi&t.a anato·n110-•patoJoig·ico il fega1to ne lle colecist ecto111tie, ch e questo. org1atn01, an.ch-ei nelle fior.1ne1 più benig.ne, è se 111·p re anatomri.ca.mente alter·ato•. :Borlognes1i h a risco1n,triato neJ.lei colec ~s1Lit1i oroni.chei fo·r me di epa·t iti a tiPo cir rotico clegeneir ativo. Do1m~in~ ci 11a <lese.ritto 11elle c o•le ci st~ti les.io111i d·i diJJ.ìferenti gravità, eonsiisten ti i•n infil traz.i o·n1i leu1co·oi tari e imlten se e,d' i·n oo'rità asce1s&ua li a· cari.co1 d·el par·ernchima1 ep1ati,co1, e1d in fa.r im e di aTigio1co liti, pe1riangiocoliti e dilatazioni. dcl.le vie b1itliari, Pettina·r t ha notarto iperip1lasia del coìllneittivo, e deg·en e,razioine del pare.nch'ÌJln1a apatico, · e Li110 fib1 r o1sii degli spazi portali e1d iperplasia del 101 stroma . Da questi re:p«~irti P'O•S&ia•m o• deidun'e che J.a 1n,a.g gior pane d el le ,-olte gili insu ccessi oper~to·ri d~pe1ndon o da ·q ueiSJte gravi al1terazior.i d1el fet51~.t-0·, altorazioni ch ei si saJ•ebooro potute e';~ta.re1, ·sei il ·mia.lato si fosi$ei a·flfidato alle cu r (· clel chirurgo qualche temtJv prima. 1

Tra le ricerche di labo ratorio nella a ffezio11i de.J fegato• 11on ooneittiamo mai il sondaggio d·uodenale, esegui to con lia1 sondina di Einho1r1n , iniettando attravevso <li eissa urna ~o1uz1onP d i solfato di ma gnasiio. T ale ricerca uella quas.i totalità dei ca1&i ci ha ooirrisi:>osto l-iene, 'pecia l111cnte qua-J1do no·n si trascura lo e&ame i1\icrosco1p ico de.I . crl'i111 en1to della bile. Tn fatt·i la presenza nell a bile B di ahbond . lr1t1 1

354

[ANl\O LII . 1'l. )1. 34-3G)

<( l L POLICLINICO >>

cellule eµ.iteliali , di leucociti e di germi, de - p.ezze laparatomiche del campo oipet'atorio dal poin.e seirr~pire per Utna affezione alla vescichet- rBsto della caviLà addomillniaJe, e dopo aver seta biliare. Gl ,. in~erventi 1siono staiti praticati zionato lit eventuali ade:roo;ze fra cistifellea ed sempre a dìSiLarua del pe1·iodo a·cuto del pro- a•l tri organi, e oominciam10 lia sua sezione e dal cesso 11101~boso, solamente un ·caso (n. 27) ope- fo11do. N011 ahl)i.aJIIto mai chiuso l'addome ra.n1•mo d 'Uiffg-einza , per sospeJtto di rp erfarazio- senza pDlrre un drena·g.gio di, gomJf!l·a con un nei d-e lla cis.tefelleia , rSlosipetto ohe venne con- Iu.n ghetta niella ,fossa ·coleo~stica, drenaggio . ' feirrnia to dal reperto operator,i o, ed il cui de- e11e in :1'1 o 5!l giornata 1togli1amo con1pletace5&o1 avvenne per -peritonite genem~izzata in me11t1e. Sola111ante in un èaso (n. 24) invece 4:.\ g·ioT11ata. È be11 1101to ch e alcuni chirurg hi clella colec1steoto111·ia abbiaim .o eseguita la ooco•n.s.i:glia110, ana.I·o.g·an1ente a qu.ello cl1e si l1fAQl&f.los·t01m1i.a , tp1er chiè · ilie iCOIThdfiz.i•onii geilara Li · suole fare i)er l' append1iicite , di interYerul'e del] 'infcr1 t1a non pcrmett evano 111n intorventv rtel periodo a culo, sia che si tratti di vere co- più rad~c a le, per i gravi rfu!JtJti infettivi e <l·i 11che bili1Eiri , siic'l di processi colocistici non irlsu1ff1cionzu epato-r:ena.le, e la paziente co11 a·cco1mpaignatii da vere co·l iol1e, sia di calcolosi tale quadro von•ne a morte in 101\, giornata. de.i dotti. E soSltengono que~to loro n1odo di Nei ci11que casi (n n. -!5 , 6.J., 72, 8'8, 90) di edere c.o.n vari ar1g01m1ent.i: pericolo della occlu1sione del coledoco con calcoli anche nel1>erforaz io11e della cistifellea, le&i·on,i epati·c l1e la cistifellea, abbiamo praticato, oltre l 'ectoe pa.n creatiche, consecutive a prolungata ma- 111ia del la veiscicl1·etJta, la ooledoco ton11ia sopra · lattia della cistifellea ù dei ~otti exitra-epati ci, duode.r1ale. Non a1b biamo mlaii ·e seguita la su-m2lggiori difficoltà operatorie cl1e si riscon- tura delle b1reccia coledocica, .perch è da rioertrano in taluni casi, qu and'o si i11ter,·enga tar- che· ·s perin1entali .a,pip·a re 01:rmiai assodato chl"' diva111ente. Non ,, ,~ dubbio che questi arg·o· la 1S1u tura ·del coledoco è ·Slemwe seguita ·da rr1em1ti a·b biano il loro valore, 1t1anca però una sleno· i 1Jeri1co1se. Il drenaig,gio è utile so·t to e~·p erienza cl1irur.gicn. larga, qiuiale noi abbiaogni aspetto, sia per il isos1)e1Lto• d'ella .pr·ese!1n10 acqui·sit.aLa i1egli interventi il1 er ap1)enrJ.ici- za di altri calcoµ ·n ei dotti iJlltr.a ~pa tici, 1s ia te acuta, ·che ci l)OSSt!1 infor·m are i1n 1nodo pve- j)er la [)0S&ihilità di u11 a anglo1colite, frequeu c1so ·l:3illl rischio di 01)erazion1i eseguite siste- lc del re to ad osservarsi neil in11aggior nun1e111atican1iente n,el periodo acuto delle oolec~sti ro deigl1 infermi colpiti da tale foiì111Ja i11 orl10ti e delle ostruzioni del coledoco. D'alt1..o ca11- sa. N~ i <l·opo aver apeI'lto il coledoco ed avere to i peri coli dell'attesa esi1sitono certa:m1ente, estratto ii calc olo, abbian10 applicato· il dre1r1a non paragonabili, almeno ,per freque11 z~, na.g•gio: usan.do qualche Y.olta il ttibo a '[ ·d i a quelli che conse.guono al no\ll intervè•n to si- K·el1r 1ltre vo·lte in Lrodu•cendlo ooa Ne.lato•n ' stematico, nelle a•P'Jiendicite acute ailtraverso la broccia, e s1pi.n1gem.ido1la verso l'eCo1m ei ~n1este1s,i a , ad eccezione di qualcl1'e ra . · j)atico. .i\bb·ian10 tolto tale drenaggio in u11 ro caso, in oui le cond.iizio·n i m101lto de.per1te temipo varia.b ile da 1O .'l 20 g ioirni dall 'interdlell 'imiferm.o la ·c ontr.orindicavano, noi usiarn10 ,,eu1to, ap,pena le miglio1rate condizioni JCnesiempre la ra cl1ian1eSftesi1a, :mietodo ohe ci 11a rali dcll oper.ato lo 11anno per.messo, e su 5 $en11pre corri&posto bene, 1sien21&1 tmiai provocar- colc1docoiomie, prraticate f:lem·pire s.u it11 fernli t i albuna compl.Lcazi0ine. Negli in•f ermi obe&i affetti da angiocolite e da gravi faillti di di&1Joniar1101 soit to la ;parte b·a~a delìa pa1~ete P?: furnzione epait oreinale, sola111e11 te D•n a (n . 45) st,e riore del torace un cusc1.n o, per· rendere ])lU 6 dece duta. fa.cilmeintei a•cioessibili la cistifellea e le vie ])iCirca i ri~ultati tair divi di questi 110 cole· 11ari. Coim1e inci.s ion c dellei · 1)aretti u siiamo q1Uel · ci1s1tectOIIl1ie, ,po·ssia·n10 a~fermar'e ~he. essi, i~ lo ·d i !B0van, da altri cl1iamata anche ·d i Mayo li11 ea di masisti.11n a, so•n o stati ·orlll·1m1, rp1erche Ro1b s101n . .Si ti-atta d.ì una inoisione transl'letta:;ebbene J1oi n·o n <lhtbiam.01 1~intra·ociati ed inle destra ch ei Y.8Iì.Slo1 il b·oll'd 0 costa.ile è rip·ie• • ' ' t eir.r o o-ati tutti i nostri .iin1fern11 , pure pos.s1agata ad unci,no 51Pingendosi p iù ? m eno vier· 1r10 a~ffermare che nc•s&uno1 di essi .si è ripre : so, l' epio-asitrio a secon1d.a del b11sogno. Talie tJ•rolung·~ooto sQlttooosltale d'e ll'incisione è ~ ent.ato ·qi 11oi, aocusandoi disiLwrbi da _potersi riferire al pregreiS1s10 i·nterve nto o·pesratorio. sempre n eoess:ario, sei si vogliono es-porv~ be- · ne la · cis1JifeJlea, le vie b1iliarii ext1w aepat1ohe , Molti infern11i ch ei son :) toirnatii alla nostra il 1du1ode1n o ,e d· i l ·piJo,ro. Tale imicis~o,noo per- 01f.~er,·azio1ne ; nclie doip o molto tempo d.a ll'on·1ebt0 anrhei di ·esplorare booe, da u11 lato il perazione, ci hanno rifer·ito ·d i star·e benisRli~ e o·l on d.is.:.enictein te., i1l ceco e l'arppe·n d.ice, da~ - 1110, .e ~e qua.i.che n1ala1to, 1già oreraito d·ai n~l l 'altro buona parlo clello sto1m1aco. La colcc1- cl'i colaci.s:tectorrn,i a, è rientrato· nel r1ostro Istituto. cib è s.tato causaito· d.a llil fatto m ,o rboso ~ ert o1nia la f'l1'. eg11ia·n10 p·r et,·io iso·l ame.nto con 1

1 ,

355

SEZlONE PRATICA

' ,

•

sopravvenulto dow la p rirn1a op.e.razione, e no.n •lve.nte èlloun nesso di rellaizione con 1a precedente colecistoctomi·a. 1

lSTITUTQ ACHILLE DE GIOVANNI DI NAPOLI

RIASSUNTO •

Uiagnosi precoce e precocissima del 'tiro esantematico. Prof.

L' A. ripo·rt~ un acc urato stuidio cli.nico ed J.naton10-patolog1co di 11'0 ca1si di calcolo.s i bi.liare, eisponendo la condotta tera,peurtica csegu i1ta, ed i risulta1ti ìn11m1ed1at ì e tardivi ortten uti. 1

•

Per nliancanza, di spazio le tabelle vengono pubblicaite solo negli estratti. LVOta .• -

MICHELE LA.NnOLFI,

direttore

1\fai oome illl que.s1:la1 m·a-l1attia di i.n1ipo11ei il principiis obsta 11.)le·r 1n01tivi ,rari soprattutto soci.ali. Ricon1os0er'.lJa aill'inizio , p1ri111.a del l'insorgenza dell'te santema (diagnosi preco·ce) , ha gi--a~ valore, giacchè i jpiidocchi. d.egli illf· fermi co1Lprì.ti a que&t'epoca noo sono oa1p aci <li trasmettere l 'i:nfezio 11e. Si pa!'ilerà invece d'i <lr~agn·osi 1i.r eco1c iss.ima , se sj I'iesoe a vealizzarla. nel .perio do pro·d rormico, prima cioè cle1 comincianw 11to ,deJ,la foo1b re. Unia ·de:llie d.iJffico1ltà da su per·a re è doviu.ta aJ fatto r-h ·e le descrizio1n i variano da un'epide111ia al.l'laltra, e d.a u·i;t oissarvaltore· all'altro clella stessa epide1mia. l\i{a pure è pr:esoo.te u11 tninin10 oomiUJil.e deJ1ominator e- di seg ni che b.a!Sltano1 ad in1divi1du·alizz,a1I"a il morbo. In tern'J)O id i epide.uni.a la dia.gnos i di tilfo esantematico può eS&ere reliàtiv.am.ente fa cile. J\tlerit o de1l clinico è aocertar.lo in al1tra epoc'.a. Nel .p~rio1do ,p rodromii co, illl ogmi i·n divi duo mfest~to da p1ido·cchi, s.i p UÒ SOSlpjettare il tMo. p1ete1ochi1al~\ se l'infermo, in1Sii-en1e a diirnag·rirrte11to l~~J)Ìdo, presenta cefalea, a-bb,atti111e-r1.to, vertigini, co'n 1a n1da1tura- incerta . baroollan te (come un ubriaoo ed un viso del tutto sfoI'iffiato, irrioonoiscihile. Se in qu esto p1eriiodo· si riesoe •Gll term·otabto e con. la ])&cu.s~ioa:ie a ritrovare la n1ilza in1grandita i11 alto (Lando lfi), il sospetto 1 diventa gr•a nde prob·a b1ilità , clie a sua volta diveinta ceI'1tezzn se roimJp,are b1'u1sc.amente la feib·b re con le altre m,o·dalità di cui aippl"'esso di:remo·. Se ·p oi si ~ ohiairr11ati, quaJ11do1 la feb·b re è già :p rris.ente, allora 0 ccorr-0 u:n nuovo orie,n t·11u·en1to, jgno·rand'o·s i lo &tato de.lla milza. 11c l •i}eriodo ·p rodro m1ico oon l'a;vy1ertenza ohe non un segno solOl ma il com1ple1si3io di essi ,giova al la dil\Jgnosi: J',eisio,rdiio b·r usco della fèbbre alta preceduta da fort~ brivido; .la cefalea vio• lentissima as3ociata a vertigini; in µrin10 t.empo, abb·attirn1ento, so·porre 1tifoso, e poii d elirio lucido con iaJllucinazio ni fimo alla fuga c~aJ letto·; il po lso frequcmte in proporzio11ei rlell.a tern~eratura, i p()Jteso·, non dicroto; viso congesto; oochi iniettati ; soT<lità ; 111ai erpete l.ahiale; algie muscolari e1d artiicolari con i1ervi e mUJscoli sensibili all.ai 1pressione ad a Ila percuss.ione, c on presemz.a di cercine locale (fl , ' '· Schroetter); im1ilza ing randita -in alto: t'cg·a to i1ormale; assenza di 1feno111en 1 in te 0

Boll. ed Atti Soc. I tal. di Chir. , 1908. I~oLOGNESI. A.rcl1. I tal. di Anat. ed I s t. Patol. . 5, 1932. Bu:.'\ADIES. Policlinico, Sez. Chir. , 1929, p. 341. Ci::ccAkELLI. A'n11al1 Facoltà Medica di Perugia, ]926. CHIASSERINI. Policlinico, Sez. Qhir ~ 1927, p. 311. CIG:'iozzr. L'Ospedale Maggiore, 1929. D'AGATA. Arch. edl Atti Soc. Ital. di Chir., Rom·a, 1928. Do1vrrN1cr. Boll. ed Atti Soc. I tal. di Chir. 1923. ' DoNNET. L 'Ospedale Maggiore, 1932·. ELIASON e NORTH. Ann. Ita.l. di Chir., 19,3 8, .p. 658. FASIANI. ~i\.rch•. Scien. Mediche, 1917, n. 3. F1LIPPINI. L 'Osipedale Maggiore, 1929. FORNI. An11. !tal. di Chir., vol. ·XIII, p. 387. In. Riv. Sanit. Siciliana, 1937, p. 1214. Fù !\L\GALLI. Boll. ed Atti Soc. I tal. di Cl1ir ., 38a. ccl. , 1931, pp. 989-995. (;.IL L LA.1°'11. Arch_. Ital. dij Chir. , vol . II, p. 301. (jossET A. e PETIT. Nutrition, T. 2, n. 4, 1932. GHASSI. La Rif. Med., a . LIII, n. 35, 1937. p. 1236. _\LFSSA:"fDRL

xx'

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I~ n. 4. \lo:'iTEì\1ARTINI._ Riv. di P\UKON. La Clinica, n.

lttme

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La critica al letto del n1alato non giova al malato, nt1oce alla Medicina. I

GUIDO BACCELLI.

1 )

356

re TJ.. 'PO'LICLINlCO

~tinaJi

o 'miinimi; dispn,ea; ~atarro bronchiale; lingua arida, sp·o rca, ecco1 la si.n dro·m e iniziale de·] T. E. lrmportante può esisere i l segno che Arist01fane, mielle Nu1Vorle, a:ttri.hui... ce ai giovani di:s1s1olu1ti e scio•p erati, e che io trorv.ai nel morbo, i5ipagnuolo1: la lingua gro,ss.a, e ne·l T. E. 1a.111'che retraltta e diifficile1 a &poT~gere .da1l'iarcata. d!en:taria (lRem.11n·gen). An·ohe più irrnpo·r tante per la diagnosi preco1· ce il s1egn·o ·d i Co1·rado· Gio·~dar10: molti esiagerati i riflessi tem1di.n-ei, co1mpr·e&o, l'a·c hilleo , i CJ·emai&terici peir1 com tro, to1rtP~di . Co,m e nel morbillo gli enantroni del.le sierose 1pr·eeedoino q·ue lli ·delle. mucose e queSJti gli esa111tenu, c·osì, a lll'l!Ìo avviso, nel tirfo esanten1atico, IPll'im.a degli esantetn1i, tavdivi _p er t1na diag:i1o&i prewce, !Sii possono· avere ena.n ten1i delle muoose, rrn1ani1feistiazio1I11i iperemiche del cavo faringeo e ,dlel laringe (caratteristi;· r.h e le macchie rosse suJl l?.roart.a ll-'ala1ti:na del Granz), e.i prima ancor!l eniantem.i delle sieros·e (sfregan1-em.t i p•l eurioi , · pericardici, scricchi·olii su1lle artìcoilazio·n i qu,a ndo1 si .f lettono o si estendono, gli. avarrn1b racci o le ,gambe) (Landoltfi): Segno prezio&o, se e~ ist ente quest'ultimo·, p·errch è ·nel .m orbiJlo ml$lca· l'ingr·a ndi mento deilla n1ilza. Con.fwmiano la diagno1s1i ·d i T. E._ la presenza ·di cellule a veso1oola di HeJi:lig· nel liqud:do cefa1lo-ra ch~diano1; e nel sangu·ei la leucopenia segui1ta d!a le111coc ito&i 11e1utrorfilrai CO!Il assenza di eosimofili; nonch.è i :&egni .di Heuyer, specie· i ri•fle1s1s.i dolorosi di contrazione dei muscoli della fa ccia e v:aso·r notari (rossore) e sudoriferi per eififeitto1 della com1p1r'el8Sio ne dei 11'u nti ~o11ra - e para·ombelicali. Ma il n1ezzo rpiiù importante, quando ~ asso·c iato. .a1g li a.I tri 1sinton1i descritti, è quello· di renid ere, prima della loro com1parsa, ev~d'enlti degli ·esantelll1i laten ti, m ediante 11~ piro·va -d el 1a·cci·o nelle varie modalità di lF:rugomi-Gi.u g.n i (p1reiferibile), Dietsch, Rump1el-Loode, o ·d ella vento sia (Oelsnitz). È bane &e1npre nei primi gio1rni pr·ati.care l'eimocoltura per escludere iJ tifo add0tminalie. Tardive per la diagno•si precoce sono le altre indagini da labo·r a1torio (r. dli 1F e:l ix-Weil, Gio·r da.n o C., C·q1stellaini, Welt.ma nn, Cas.ten1eda la ieazioin e colorata di Wieneir, la ino ct~· ' . . laziotn.e de.I sangue dell '~nfemn,o alle cavie o alle s.cimm.i1e, eoc.), no,n ch è gli altri seigni del DaiVJ·Bf'O\Vtil, z.uiezer, Maitla.n1 d, IB1..auer, ecc. Sifatto argoor1enlo fu og·getto di mj·a relazione all'A,sis·ociazione Nrup. dei Medici e N.aituralisti (2 7 maggio 1944 e 1° -g iugno• 1944) che elette luogo ad' una briil lante discussione d·a i)arte de·l ip1ress.id~nte Prof. 1Diiamare e dei s·oci Pro.ff . t.,ram.za , C. Giordflno e Palermo (vedi 1

LII.

!ANNO

NUi\I.

34-3.j

cc Spartaco n, Na1poli, 1944); di u11a mia p·r o-

lusioin e a.I Corso di Diagnostica e Terapia (1941!-1945) e di una 1miia oomuniicazione alla Acca.demia Medico-Chirurgie.ai di Na.p oli (7 feil1braio 19.!5), con intm~ento nella di1&cussione dei Proff. A. Ron1ano ed E. l\1acchia.

RIASSUNTO •

L 'A. si 0 oc.urpa d'e lla diagnosi precoce e precooÌSISlimia del t~fo· esarute.mia1ti100, mettendo in v·a lore i segni di Frugoni-Giugni, Ren1lin:goo, C. G~omda1no., nonch·è quelli ricor d.ati da luj (milz.ai in1gran.d ita in alto rilevaib ile col termo tatto fin dal periodo· pr-01d romico· ed ena11temi delle sierose: sfregam,e nti pleurici e pericardici, 6criocjh iolii articolari qulél!Ildo si flettono e si ei:~1ten1dorno gli avam·b racci e . le gan1be). 1

SUNTI E RASSEGN}.; ADDOME I dolori addominali nei bambini. (.J BREN~EIVIANN. Journal Amierican 1l/edical .4sSQ·ciatiori., 24 me,rzo 1945).

I dolori .ad.domà.1r1ali dei balmlhini di'J)€·11dono ·d a dluie· oauis.e priin cipali, ·l e oocl1us.ioni e le infezioni. Nel primo caisio il dolore è analo·g o a tutti ~ do1lori degli 01ngani cavi in ra.p · porto alle contrazion,i mu1&c.ol1ari propulsive: è i·nten11·~tte1nte e d'intensità · variiabi.Ie in rappo:I"to1 al la raipid!ità ei al grado 1dell 0 oclusione. Se qu1esta è improvvisa ei co1m1P1leta può esse.1 e agOlllÌZzan te ed eisisere accoon[pa@ll!a·t a da. sho:c k: Se ·l 'oioclUJ&ionei dura a lu1n go si 11.a1 ipertrofia, iperperistalsi e distens,iorne d e1l tr.afJto· pr·ossi :inia.le e aitrofia ei coin trazion-e di quelJo di1stale. Di so1lito la .pres&ion.e non è doJoote e tal,·olta •alle;vi.a ainohei il do1lor-0. Nel caiso· d'infezio·n i il dolore è più .e.ostante e più unifo.rrne, pur 1)ot,en,d o iaver:e fpel'liro d1i di esaoorbaziOIIle. L.l . f.>ressione provoca sempre do1'oire. . L' occl1J'&ione può essere congenita: ~tre·~Ia e steno·s i, ciçatri.ici, lS1Ventra·111e1nt<)', iJ'er:uton1t~ fetale to.rsioine dell 'tiinte.st~n.o, ammassi di meconio' prodotti da dffiicioo.za pain·creatica. IJ dolore }1a i ca·r atte1ri su indicati. Ne1lla ~teno1s~ !Pfì.loir ica in ra·p•porto alle pro- · g·ressO.vità e parzialità dell' occlu~ione il d·olote . è leggero, e nettam00itei looal1zz,ato•..~alor~ ·s.i tratta :s1010, di ooia soiffere nz.a al ' rer1f1cars1 d·eilla mlassiJm:a o,n data .peri ~taltica dello stom1aco ed è a,ccon1/P,agnato· da \ ' 0 mito a geitto. Le coliche dei b·aim bitni rappresentano uina c:la1sse .s pec.iale di :.l:o]oiri ad~om•inali. ,~l. ~ol o re ,è ao~ùlnizzan1te. e tiinteranillttiente, s'ln'lZla e. res&'l in~µro\1Y1san1ente. È alleviat? d~lla pr~ ~ i one co 111e s.anno ttitte le madri. S1 ba per 1

I.\' '\O LII . Nu ~1. 34-33 I

351 ,

3t,.riin,gimiento del col.lo della vescica co11 ipeir trofia e d!i.1 a,tazione de},).a ve.s·ci ca, degli ur~e·ri e dei reni. Talvolta l'lu-Ii1n a è trattlenuta fino a disten·d·ere la vescica co.n forte d1o1ore senza cause apwe:zza1b il1i. In tali ca:si la !p ersua•s ione, il i;iposo, a letto, le applicazioni calde posso110 evi1t.are la cat'eter:izzazii·o[}ie. In alcuni casi la d·i:stensione acutA. de11a ve1s1oi.ca co.n n1olto dolore è doivuta ad ulcerazio·n e del meato da feirn1·e,nta1.io r),e a.m1n1o n.iia·c1a,le . In ·ta,fil e.asi b~1sta arjrplicare una g·ooci1a di 1SiO~·uzio1ne di co·c aina 'j)Cl' fn r c.e ssare hl dolo1 r e ,e la dist e1IliS·io ne. u.na ·diagnosi dil~ferenz.1ole m-0Jto importan-" Le è qt1e·lla e;on l "arp pendicite. D-epongo n-0 per q.ue:s la il 11todo - d . iinjzjo d1e1l do11orre, la dolenzia alla p1ress1one, il ' '01nà.to·, i!l deco'r:&o febb1\.J.e, la leurociLoS1i. [] dolore della. 1<laurite dia.fraimm,a tica nella .po1l1mo1ni1te del lo1b101 i1nfei1.o·r e d estro pu.ò es.-tere rilferito· al quadrante i n1fleriore destro del1t.addome. l\i~31 d·i 1so1lito il dolore Sipo·11taneo è .più forte <li quello provio1caito con la pressione ed' è i·ocalizzato più in aJto. In caso di duhJ>io Sii ·I)raticherà l'esam1e1 radi o•lo1giroo. Carnet ha descritto u,n a fotrn1.a di neu.ralg-ia iinLercostale ·coin dol1orre 1&iiill.J.e 1a> quello• della a)?pe1rudicite. l\1a in questa la doleinz.i.a a1la pressione ~sco'm'.l:11a1~-e qua~do la p·arete adJd01m[.nale è foriteirr1 e.nte CO•n tratta O fa cendo , o] ]evare le g·élmb·e in po..::izio·n e ,do·r sale.i. L.a i)eritoin ite inizi1a1le do vu:ta· a perforazione cie·l ùivorLicolo• di Mec.kel ·d'i1fflicilme.nt1e s i diffe·r'e1n zia dalJ 'app e1n1dticite, -a r11..e1no ch·ei non vi &ia eun-0rragia ,d el retto1. Per la d iagno_i dififere:nziale con l'aippendicite bisogna aincl1e - tcine1, ;pi:re1sienti la tOJ'SIÌo•n e d,el pedu11colo de11 ·0Yaio dostro, i do1lori 1)recrniestruaJj delle adolescenti, 11 d 1olo re addo·m.i1Jale della po,rpoira di Heìl1:0 oh, dell'o·oforite dès tra, .d ell·a pa.ncrea1Jite acuta nella piarotiite, delle diver.t icotl-iL.i, dell ~.scesso di.1a1framm·a tic o e, perfrrenale de1Srt11P., della ::pleuriite diafran1111atica, della diissEmteria e d'ella semplice gas troen.terite. Una caUJSa frequente di conrfusil.o·n e è costituita d·a i do1Jori addo1min 1al~ da a.ffe.zioni parenteroli, C'Olmre quelle looe.alizzat:e nelle vie aeree Slirpietri or.i. Ta.l volta 1si 11a nella regione; ombelicale lhll dolore lancin·a nte, inte'lmi1ttente, d'intensità variabile ·di 01rig.ine indeterm:inatq1. Talvolta . il dolore è più di1ffuso, più ottuso: sem·b ra do' '11to a li·nfadem.iti secondarie. Nella perii1o·n~te secondaria, dovuta di solito ad ap1p endièite, si può avere un' asa.cerbaziq·n e del do1lore do·vuta 'ili rotbU!ra dell 'awendic.e, co11 dolore mollo vivo alla p1res&ione e 11etta rigidità di difesa nella zon8. S~ntomi a.11aloghi si hn.n.c.o nella rottu·r a dell'in1te&tiillo, r1ella perforazion~ d 1i un'ulcera , nella i&U1ppurazio1n e e rotturcai dii urna gla•ndola. ella peritonite p1riJmari.a i1l bamb ino api~ 1'\' più gra, e che nell'a1)pe> n di1cite no n co1n1.pìi-

Jo lJÌÙ i1ei prin ii tre ·111esi. Si t11a.n i1fe61ta di solito a Ila rniedcislima 01•a:, nel '.P'C»n1e.riggio· o 11e1le prime ore ·deil1a sera. È stato· atit ribuito <J. e11tc1·ospiaisrn110, squ.i li1b1rio i1e1u rovegetativo·, co~titunione ipè•rt.ooicia o Jleuropaitica, fame., 1J>erali1m\e11tazione e all•a, tosslina della stanchezza ,Jel latte inaterno·. È u11·a co1n di1zio.n e speci1ficamem~e u.m a.na, n-0n s i 11a ne1 g li a·ni · 111~li ·domeisti.ci. È più freq·u~n1te n el,l'aJ.J.at· lan11ento al sen·o forse .p1erchè i1l latte n1aterno ·C011tién1e una ma.g.g.i'01te quantità di sostanze fe:rme1n tahil1i. Il dolore sembra dovuto a dis.tensione dl. gas. e ancl1e ad occlusioni T11ecca11iche-penodiche. È alle, iato· dalla 1)rès::--ione sullo st0tmlaco !te1n end10 , il ban1b1i110 i11 JJOsizione eretta, o tene1Illdo1lo ·per le S1p alle e IJa ~tendo sul do1rso1. L'o•co111sione iinteisti.nale 1~1ot1ta è peir lo più . dc.J' u1ta ad inteirsu·scezio ne. È rara do1po il p1ri1110 a11110 d.i vita e anco1r p1iù dopo1 il seco,n do1. I, 'inizio ~ cl1:,arr1nnia1tioo. Il b-rumibi no sveglio o durante il SOIJ.D•O• .5ri mette impr-0ivv~samente a gridare, a con torce·rs.i, ad 1a1gigrappar~i alla J11adre. 11111J1ro•''' isiamein te il do1lo!'lei cessa,: n1a I:ai:ca lmia è suh·itc· .sieguita da · altre crisi. 1'a1Yolba l'la,cca l·1r1i1~, ·~ co·s.ì pro.fond'a da .5u11li~liare allo .shoc.....k. L'es·a me·, ch e deve e&sere fatto con la m.aSIS~mia de licatezza, rivela la })1 ~seln·za {l'i un tu,m o.r e a salsioocia per lo· 11i ù localizzato1 u...a la vaJvola i1leo1--cec.ale e il refJlo. l.' esplorazioinei digi1tale p1u ò. n1ettere in. evic.!e1n za sa.ng·u c e1 n1t1co·. L 'o·oc,lus~o·ne intestina.le ;p1uò e~:sie1re p·r o., rocata da èrni1 a, ·s tr'ozzata, vo•lvulo, ileo 1)3.raliti·oo·, cicatri ci congoo1.1t0 01 acqui.&ite, di, erticolo· di Merkel. L' ooclu&ionc inlesti.n.ale cronica può esser e r·ro' ocata da cicatrici , turrno·ri , adeJ"e1n ze ])Ost<)_p1e ra Lc·1·ie, ·contrazio1nii ed altre coo dizioni t1 a1s1' urabi.li. L'1 inte1I1s1 i tà del dio lore d~p ende c.11 alla natu·r a, rapi<l.ità e1 grado1 dell'o·c clu1s1io111e. È c,e1ni1re intCII"md.tten.te. La site1101si anoiret'lia1le co·ng-enita p·uò essie re cli tal grado da· irrnpe1di1re anche iJ passaggio del meconio e di g·a1s. L' a1ddorrre rpuò a:s~ume re ] 'aspetto· ba.traciano ed essere r.Ì·corerto da ' ~11e dilatate. Nei c.as1i moideratii il doil-0~ye è leggero. La terapia consi.stre nella ·dilatazione di.g itale gra.d.u ale. Sei qrue8tta :I1o•n .rie1s1Cei à mod1fi1oare la slil1dro·m e 'biso1g na ri1oorrere alla la1 1.arotoru~a. Biso1gin:a tener pr1esente che la mecle in1a sinto1natolo1gia rpuò esse,r e prodoit ta dia p·-=t11b eranza e 1~.µieg'a1111ent·i della lffilll·cosa della part(' alta del rebto.. T ..iolori addo·m inali nei bamb·i ni posso110 et:::ere ))I'O·v ocati da cause es.traneie all'intestino: oc·c1usio1n e uret eir ale da r1e1&tTing i.m ein to dell'uretere. allo sbocco nella ,reiscica, arteria a berr-a i1te avvolgente l '11reter e i11 'Pross.i mità del re11e, ingi·n occl1ia1r.iento dell uretere con dilatazione delJ '.uretere e d'el rena. In elffetti ~o.io que13t'u,lt~i1ma (1o·ndi.z.iollle ~può ])l~o,rocare for1t·i dolor~. Il do1lore è 1no1lfl() raro J1e1lle p.ieJ i1 i. l 11 dolore ac11to JJ UÒ essere dato da Te-

• '

358

[Al'\l'IO LII . Nu~1. 34-3.j

(( Il POLICLINICO»

cata. Il d·olore è forte, Ja faccia è iJ1fossata e sofferente, il d-0lore al}~ pressione ç violento, la rigidità è ·diffuisa a ttutto l addo,m e. Sp,esso è prec·e duta o accompagn.a ta da diarrea che in.anca i:1er lo più nell 'a1prpendic.it.e e nella pe1

ritoniite s.econda,ri.a. · La peri toni te tubercola r·e 1p er lo più dà un I teve doio·r e ottUJ~ a mooo che !Il On esista una o~cluSiio11e d'o vuta a stenosi .1n1 te rinale o u.n.a Q'rave d],s tcnsione da ve rsamen ft>. DR. 1

})reve 11)er altre os~a. L'imr1lJobilizzazione deve dtirare fino alla scon11)a·r a deilla 1)retermobilità dei ,f1 ar11n1enti. Otten11ta così la guarigione anaton1ica si d1011

,:rà ottene.re anch e I.a.1 gt1arig·ione funzionale che ~ i faciliterà col cari·co, col m1as3iag·gio. e colle cure iter1n·icl1c (stuifa, idroterapia), ma soltanto 11egl i adulli, percltè i bambini riacquistano I.a. è.a1p a,c ità ft111zio·na1c ancl1e &e·nza n1ezzi fi,sici alcuni cle i qual i . per e eJ1 tipio il ·miassa1gigi-0, 1sono nolla n11e11te ~co11troindicati, percl1è ecci1tano sfaYo~revol111enle l'attività periostea d-el caì lo di frattura che 11ei giovani g.ià tende d~ i1et sè ~olo ad ec,;.~c1 ·ei e$ubera.n te. 1

ORTOPEDIA

.Norme fondamentali per il trattamento curativo delle fratture. (A. ALBANESE. Giorrwle di lii edici1w, 11ov0n1bre 1944). , La prima nonma tera,rpeutica delle fratture è la riduzione, a ·au i si d·eve prooedere· p1r ecoce- · n1ente, anzi immediatan1ente do1p o il tr.auma . Secon·d01 PutJti i1assiun.a iri1d·uzione è dì;ffi.cile nelle µriJine ·dieci ore, tutte sono difficHi dopo quaranrt ott' o rie, perchè p.elle p ri1m e ventiquattr·o 'lo re c'~ lo stu.p~oire tr.a:u111ia.tico dei mus00li che no·n osrtaco1la eocessi van1ente la riduzioin e, n1entr0 dopo con1.i ncia I 'ipertono traumatico r l1e im;pedi;s ce notevo11mente1 le n1.a1no,·re di riduzi101n e. Purtrqppo ancora molli cl1iru1rgi non attuario . questo, principio fonda1rientale della ri du · z1one precoce. La riduzione pre,co,c e dev.e es.sere se.g·uita in1n1edi1a1tamente dalla coritenzione ine<lia11te appareochio· gessaito, i1l qu.a le dovrà eSJSera su1b ito a11>erto anteri-0r1n1ente fissu1~andolo per tutta la ·sua e~ten sione a pieno sipe&sorre .per evitare · i dan.n i ·che ;d'erivano da un awareochio cl1e diven tere·bbe tro.p.po str.eitto per la tL11mef.azione 1

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R. Lu

TUMORI Orchiectomia bilaterale per ca rei noma della p1 ostata. 9

(.JorrN ErvIMET e L ..\.U.RENCE GREE·NE . ./Our1i. of

the A1n . .~fed. Ass . . 127: 63-67. gen111. 13. 1945). Dei 2~0 mJailat i 1sotto1)05ti alla Clinica Mayo ad orchteicton1.ia bilaterale ·p er c.aroilll-O!ffia prostatico dal 1° giug·no 19411 al 31 dic. 1943. :315 son() sLalti seguiti fino ad oggi; su ,d i ess..i E-i basa la scigue11te i1.ota. In ] 58 di quest1 fu 11rati·cata, oltre ·alla 0 1~cl1iectdmia. ancl1 e una resez.ion.e pro tatica t1·an uret1~ale. 111 115 casi la · resezio·n e tra11su.reitrale fu ]) fa1tlicata quasi < 011te.m1)o·ra11ean1e.rLte al1'èl orchiectomia; in ±3 caiSli in vece i ricorse ad essa m1esii od am.ni p.r ir11a della orcl1ic·ctQl.ffiiia . .D1ei 215 pazientii. 1163 i)re. . e.htaYano 1S!egni clinici, roentgénologici e clillnici (tasso, della •fo•s fatasi 1a1cid1a ~d alcalina nel siero) di n1cta trust.i. L'im11>01rta11za cle1l t.asStJ ·della fosfall.a1&i nel 1

~iero,

SUrOC esSllV.a .

Una d elle rag io1n.i della 111a;11cata pro·ntezza clella r~duzione 11e1gli ospedali è la m 1a n·cata orga.nizz.a:zio1n e p1er l' esame r:~1di ologico del fratturato, 11er'ch è qu·e st'·e-&ame deve potersi prat.i càre1in qualsiasi ora. La riduzio11e si }..11UÒ 1fare qua1che ' olta senza ai1estesia, m:<11 molte , ·o·}te è neceSisaria l 'anestoria ~01cale in te!'!framnl1e n,tJa1r1ia. Chi esercita in conidoita o comninque in amlì i1ente ·dove non è p1ossi·b ile fare un esame ra1

<liogra,fico dov rà ugual.Ineinte iprocedere anche ~e.11za di q·u·e sto all.~ ri·d'uzione e alla contcm-zion·e con appa·e cchio gessiat-0. La riduzio11e e la i1rum.obilizzaziion1e delle fratture si ·p uò fare anche con mezzi di fo·r tuna. An:c.h,e le fra1tture esposte ' 'anno ridotte e i1rumob1i lizza te. Se è ~ecesi&ario i·l trasporto del fratturato è uti.Iissim.1 la stecca di Tho.11tas .. La durata dell'~m1rtD1bilizzazio1ne v,a:ria col til),) di friattu.r a: essa s arù ipiù lu·n·g a, anche 40 gio·r11i, ])er la gamba, e più lulllg.a ancora (60-90 g·ior11i) ·1)10r il feun1ore, in entre sarà r11olrto :più 1

E 'fA

il per.iodo di sopravvivenza dopo orch'iieotointia, l 'in oì1dernza ài .rio1sltrlt11Zione delle vie urinarie dorpo pI"o1... latecto1nia transuret.r alé ed orohieoto1n11ia 1 i risultati de1lla orchiectomia i 11 carsi che pre..,entaYano i11e1tasta&i ad altri int1~re5sia.11 ti aspetti del ,pro b,lema. viemg,o no pres.1 in c oins.id«~razione e _d11soussi dagli AA. Per quanLo rig·t1 ard·a il trattamento con e~.triogeni , essi a•f.fermia.no di non avere ancora s u1ffioiente eSip erie1n za i1er 1pro.nunc.iaooi in modo ·defìnruto. Ha.n no a.' 'ulto l''itm!Pr:essiio.nei cl1e la orchiect,ounia dia risultati 1p iù rrnlarcati ed im·medlliaiti che no 11 la te1rap1ia estro gena. A volte, tuttavia , il d·ic.tilsit.il.b estrolo ha fornito risultati più bril.l,a1lti. Hanno avuto varii c.aisi iJil r u1i l 'orchiecton1·in dette ri1sulta1ti là dova la ter.apiia es1tro1geina a,·eva na.llito. In alt ri po,cl1j caSii, i1I1V'ece, accadde l'opposto. In conclusio11e gli AA. rite,n gono quanto · • segu1e : L'i,n dicazione per l'ooc.h iecton1Jiia bi1J.aterale è il carcinoma l)rI'ositat.ico con n1etasta.si. L'10·rchie1cto11.t1ia bilate.r ale ~ .p articola1mente efficace quando le n1etaJsitasi sono sint-O!Irultologica1rtet11 t,e e' i cl enti. Tl i.)eJricd'o. di 111 i1glio 1

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.,\ N, o LII. Nuì\r. 34-3.3;

SEZI01 E PRATJ C.\.

ramiento cl1e segllle ia.1.la orohieotoon:iia varia da ti co1are . evidenza il ~oriprea.1dente mliglior1anliesi ad anni. Semb:ra assai dubbio che i1l ma- m1en to psichico- che la castrazionre induce in laito rima.i1ga pern1a.nenteimente liberato dad qnmsti pazienti. t-uoi d1stUJrb•i. Apparenteirr1e·n te la grande maigGli AA. oonc1u,d·o no che i risultati ottenuti gior.atnza dei .pazi1enti ha una recidiva dei sin- co11.ai orchiectomia. in questi ~·5 casi con1ferm a · tO!{llJi e11troi un anno. Non si 1sa a.n1oora se o no l'iIDJpiressiooe che l 'intervanf..o a1s1&~c uri u·n tJl'eno una or:chiectomia profilattica (fatta cio·è mli1g.ti,o·ram1ento~ terntpora·neo1 a qura1 si t·u tti i paprecocen1ente, prima della coqJal"!Sia de lle mie- zienti. tafo;l trusi) .possa i1n,fl uenziaire in modo :iieale il d·e11 40 % di questo ~up1p ·o, di mal.alti, - teriucorso della rr1aliattiia. Questo - problema non ti sotto osservazione per un anno o ·p iù, prepuò e,i3sare r]solto1 f1n.o a che non sia trascoir so sentò u11a reoi1diva dcii si•ntom.i. È ·presiumi.hiì.c più lro11~ro e f1no1 a qua.n do noo sia Sltata stu- ch e tutti avranno piriimia o poi d·elle ri cad1u1te. d1iata una più larga serio cli casi i·n cuii sia &ta- Bi80gma quindi 1di1sc~pli1I1ara n1,eglio l'i1m1pieg·o ta pra1Li·cata u11a 01rchiecton1ia wofilattica. In della orchi ecto1m i1a e d egli estrogen:i. Questi attesa che ciò avvenga g-Ii AA. 1s~ attengon-o lJfOced'imenti non do vre:Qbiero .esser.e adottati alla regola, di consigli1a1re l'orchiectomia prin- fiino a quando no1n vi 1S1ian10 sintomiÌ 1111a1nift·ci~ilm1elllte 18J quei m.aJ.alti ch e :JJ1resem.ta1n 0 sti di un proce.si&o malign.o avan zato; e do- . metastas.i, on.de alleviare i ~ intonli causati da ·yrebbero eS1Ser e alloira ado1btatj separat.am1entc €SSe. I i11isu.la1ti oitte·n ,uiti ,fino, ad o.g gi su·gg,elxno dopo l'a ltro 0 no·n 00rntoo1!Pora·n eamente. riscono che quando 1l'orcl1iecto·n1.i a. è eseg.u~ta P. FRUGONI . a~s.iemei .alla resezione prostati:ca train suretrale, ,·ie11e ridotta la freq·u enza cli ISIUccessivii sin· tornii di ostruzioin e urinaria -d a rec~ diva pro~ Asportazione chirurgica del_cnncro della prostata. f-.Latica.; i1noiltre se G8SÌ sd.1n1to n1i c ompatlo1n.o,· Io· i·ntervallo fra resezione e rie1srezione viene ad (J. · A . CAMPBELL CoLSTON. Jou.rri. of the Am. es e·r·e alluin,g ato. i11ed. Ass., 127: 69-7~·, getn1n. 13, 1945). Gli AA. stanno an ch e trattan1d.o un gruip po L 'A. pa·sisa in rassegna le J:.t iù illl{Plo11·tanti di 111azie11ti, ch e no1n presentano metao&tasi, con e51LI"og·eno do1p o1 rese1Zi101n·ei . tran suretr1aJ.e, per nostr1e oognizioni sulla 01rig in.e ed estensio1n e ,·edere se il deco1~SJot dlell1~1 malattia possa es-se- del car ci.no1ma lJrostatico e fa risaltare come 1 re a:ppreizzahiLm'e nte modificato ·p er un s€UlJs.i- qu e sta m,alié!11ltia, in u.n o s tadio pireooce, sia bile periodo di tempo. Essi s ono inte~essaiti palSlsib·i le di compjl eta e&tirpazio·n·e chirurgica . 11ello 1sit ùdia.r e se una ter.a1)ia eistrogawica pre.- La in1po11~tMiza d'i uina diagn osi priecoce è d i lin t inar:e possa o m·ejn o anin ullaire, in qu esti fJ.er sè <:iv iden.t ei, "co sì corm1e accade per ·gli alcasi, gli ef.fetti i)allia1tivi della da1Strazion e, t Di pro·cessi rr1aligni . Ven,go·n o esposti i c.rit.e qualora q.u1esita si rendeiss1e più tardi n ecessa- r i atti a rfa1I"e ·s.e11ezi.oiD.ia.re i ~z,~em. ti i)a,Sisibiil1 d'J.n1teirvento· r 1a d.~calei e viene affern1ato· ch e ria i)er nlleviare i sii·ntorn1i. P. FRuGoN1. csa111inand-o co1m1p1etenteiment.e i pauenti a111 n1 eS1Sii n egli 0S1ped.ali per oa.rc:Ln·Olmia delJ.a pro ~sull'orchiectomia nel r a rei noma della st<1t4a, si trove,rà eh-e il 20 % id i es.sii. possono prostata. e~&ere sottopo,s ti a·d interve1nto r a,diicale co1 n • (Jf . C. IBu.vrPus, .B. D. 1\iIAssEY e E. F. NA - una ragion evo1lei prei&unzio ne: 1di guarig'ione. La TION. Journ. of the; A m. ~1ed. Ass., 11 27: p:rev1alente 1tendeinza a·d attendere che iDJSIOT67-68, gcnn . . 13 , 1945). gano si.ntoa.ni di os truz.ione1 min aria viooe Nonuist ante che l ',entusi.'3.lsmo 1so1l1l.evato· da.i oondannata, per chè con questo programma di risultatt.i clell'orchie1 ctom~a nel carcinoma pro- o,tte·sa a n1iano a1~m1ata .vien e- a.d es&eir·e nega.la ... ta tico stia. ·dirr.adinuen·d01, g·Ii AA. r'iite·n ,g ono a queis.ti malati la po sstil}ilità di g uarigione . cl1e sarebb.e ing.iu1.: to riipjllldi·a re affretJtatamoo - I..'~mpo.rtanrte 1qu.estiorne della tera1)ia endocri· te u11 p1rocedimento1 tesrapelitico• che', cOlm;e na i1n qu esti casi no1n ·è di1scussa, dato che il que1s1to, è di ai.uto là <l'ovie prima n olil vi er.a lavoro .Sfi ·b<l!sa sul ri1sulLato di inteirven ti esesp1eranza o q·u asi. Questo· intervento infatti, es'- ·g uiti P'r ima ch ei -i fo1nrd a1ne1n1tali lavori i11 ar si dicono, oiffre un r•i rn etdio 1palli.a•bivo1 cosl orv- gom·e.nito1 veinisi~e•ro1 pubb1licati. Dal 1904:, a,nno in cUJi Young· eseguì la sun ' io e notevole da 1100 1C0n>Sen Uire j,} SUO a.b · ban1dor. r0·. primia [)r0ishatec1ton1Jia radi.c.al·e per via 1perinea1le per car:cinoma, fino al 193'9 sono :statti Il lavoro ·si basa s ui r-isultaii ottenuti colla orel1iee1to1r1iia bila ter.a1le i11 25 piaziiein ti. a LfetLi etSeguri,ta, >nel Brady UrologidaJ In1stitute 8'7 da carL~ inoma prois.tatico. La 1rn1a1ggio1ranza dei, OJ)erazioni del igener·e. ron n.llI1él mortalità del cn .. i ricevette ino·l tre, do1µ0 l 'illltervento ùa 1 n,8 %. Dei ·pazienti oh e laiSciaro·n o l'ospeda lr a :J m1g.r. gior11alìeQ"Ì di d 1ietilsiti1ltbestr·o1lo. I ri - dopo l'i.n tervento, il 50 % c irca era vivo d o sultati o ll eJiUll.i sono an alizz1a1ti 'in de1tt-0gli-0 , in rio un period'o di 5 anini , pesrcenrtuale qu1ind j rapporto a. diversi fattori . incJ.uso il ,grado di all 'incirca u1g uale a quella ràpo·ritata da Younp·. n1•alignitA dei c...ar cinoim i (p-ra.dluiati, co111e di LfMris e Smiit.h. Se da questi ,-engono elim j~l1lito. ~ 11 bn c:p cla l a-!). , -iene r11esso in 1)arn <=Ati i l)l\zienti ch e de cedettero senza n10._ tra 1

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360

I L PÒLICLINICO »

re segni di i~ec.i,di v•a o ID!e taistasi, la so,pra vvivenza doip10 5 anni sii eleva al 56,5 %· Il can cro della prostata è una affezione 111ol1to c0;mune e eh~ può essere precooeme.nte diagnosti.cia.tai co1lla esp~orazio1ne r e ttale. Qua111do la. diag11osi vierne f1a,tta iP,r ima c h e. il cancro iSlia troppo esLe1so1, la •toit·a l1e esti1"p•a zione di esso con' un i1ttervento1 radica le è possib,i le. . P. ÌFRUGONJ.

CIRCOLAZIONE lpersensibi lftà delle coronari~. e

ed.it. del ./.A.111 ..4., 126, "n. 5, de.} 30 '5ettem1b1r e 1944). I due /i.A. deJl.a gene/fazione p.renaz:ista 11e] perio1do dal 19~·9 al 11932 (Beitr. zur Pa.lh . .!f n.) s tu1di.aron o lo alteir.a1zioni nei piocoli ra1l1i delle coroin a·rie e sott.o Je ~niezi:orni di siero di ' caval·ho. Ed il lor o tema fu i1nstit·u ito in bas.e al cTescente .U&o di sier.i e di plasma eterologo, cl1 e avvengon o pier cu.r e &uccessi,-e eid a nch e per t.ras.fusion e cli i&a·n g ue 11ma1n o. lli:ch e Gregory (Bulll . Joli n H oiJJih·i ns li os1J. 1943) e F !OX Jooes della Università d1 S. Louis. (.a.p rile 19-!i-, ·P rac. Soc. Exprerim. Biol.) pure .::!ai occUJpa.r ono del.I ' a.rgon11ento. L' esipe·r ianza dei nostri AA. fu fatta iniettando1 3111 conugli al1b•i:n~ con larg·l1 e ·d'O·&i di 1O ·OC. i)er !{g. 1d i siero di ·cavallo, aggiun.g e11.. diovene 1 cc. per eJndovena. Sul totale trovarono gravi lesiooi dalle ccyrona.r ie i1n 20 dei ~l i1nieLtaiti, e più J€lggie1r e in altri 7. Si ·n otava i.nfilltrazio ne e prolifer.-azio n e d e.ll'a' venLizia per 0~>0ra di liThfociti mon·onuclea.ri, coin deg·enerazion e Pi1b'fluride intermedia analocra ~ quel·la ch e si 1·i·scontra nell;a, carclite re.u,m~tic<t ' con · mi1n O'f'Ì Jasio•n i vasali ai reni ~ fegato1 e ._polmo1I1i. Fox av·eva già ri~ ourntt.ato co11 una s1ol.a. iniezione dei.i fa·tti co111s.in1ili, in soggetti sen sibili alle pro•t eine del c~va-11.o ; e. d.i1 f~t~i n et! ilostri CD.· i in 12 sopra 3111 dle1 co•n1gl;i 1.n1ettal1 si ehbei u11 ti•p o di n1.alattia da siero o s1cia·rl a t~ tirn10•1de , mentre tJUltti aveiv:a:no ·altera.zio1n.ei ·delle. arteriole• co·r onarie. A .p,artc la dif.uusi?ne . d€111~ applicaz~,C'll~ da ~i ero e ·p1laStnlo-tei1aip :a, i fatti p1~an.ota·t1 dirn?,~:trano clinicamente cl1e 1 Le -co·ronair1e sooo p1u ·sensi.bili di altr·e parti del s~site.mra vascola·r e a l efgger'E.'I irritazioni tossich e . D. FERR .\.RO. ( KLIN&E

VAUBEL.

u a.1

Gli .effetti della terapia biochimica ntl carcinoma della prostata. P. HERBST. Jowrn•. of the Am. Med. Ass., 127: 57-59, gen111. 13, .1'945). ·Nel giugno ;}1940 i dottori Huggìins ·e Cla•r k ù.imostrarotD.o ch e la !SJommi.nistrazio.n e dii di.etilsti•Jbestrolo a cat11i .portatori di una iperplasia be1n~·g·na d1ella .p ro•.s.tata indu oo, a le cel.1u·le epiteliali in atro fia e ca·u.sava una diJminu~io n e ·d~ volu·m e della piros.tata ste1ss~1. Nel succes$Ìv.01 ag·osto si ·p ir as:e.ntò ag}i AA. un paziente con un carc.inorma j,n opie1·abile dellia prostatta. S·ulla g 1 ida delle o~t31ervazioini di Huggins e Clark e&s.i 10 tratL·~1ro.no· ·C0 n ifilezioni di 1 mg. d~ d.i1Pr o·pionato· dii estradio·l o, con ottJ.im o· ris uJtato·, nei rigooridii altmte!l101 d eJla s into1m ato·lo•Qi,a . Nell 'artico1lo. in quesitiotD.e essii. r endono Jt;ti i risuil1tati otLe.nut.i su .a1tri se·dici casi, ch e riass umono: È c,b,i:airo., essi di1co1n10., •che i.il trattamie nto· chil· mico1. del car.oi1n:om.a d ella tp,l"losta.ita no·n deve essere mtaso a ·guar~re e 1c h e se i.a g11iandola può essere chirur1gicam1eI1Jte t-0talmente asportaia, que31t·~ deve essere la terapia da ado ttare. Il trait ta1nento ·chi•mi·c o do1v1~ebbe oomJ.>rende1~e : 1) la r~m.o,zio·n e d 1el tessuto ghlaindo11'ar·e d·e i !testi1coli · 2) la oornm~niistrazione. di ' . un g ruppo di sosta n ze chln1liche sia per .via orale oh e per i.niezioThi. apo1d eir11riche e per i-mpiian to• della .S1oiS.tanz~1; 3) ~na ·COm·b1in.aziion~ d1ei du~ mieto1di p r eoodeait1; 4) a ccorgimenti alimentari; 5) 1so·mm·ini~traztion1e di . vita~iine. Le sostan ze .chiJrrui.cl1e usa te S10no : d11prop1onato di esiliradiolo•, dietilstil.b1e s1trolo, etinil eistradiolo e eis:tra1d io·l·o b enzoiato ~1er iiffi{Pianto. ApJ· paTentemente· tut1te queste sostarnze pr·o1 d~co 1n(~ lo stesso· eiffetto. Le d·osi d a UJ&aif'e ed 1 vari accor.o-imen ti terapc1utici sussidiati. da adottare ~o am•piia1nen1te descritti.. .. II p~"o·ced.i.m.ento, ch e asisi·cur.a, niella. mragg10·r a11za 1dei casi, il rils1u.ltato, più rapi.d o e .· fa\1·o·r evole su.I o~~ci11 oma d ella prostata è la ca1strazione . La cast1~aziona e la S1UJSSeguenite ISIOIIl11li.ni1st.razione ·d elle sostanze c hiJinri.ch e sopcra specitficate; nel.le più piccole dosi po1s1sib•i li,. assiou·r a·n o, inveice iil .più prolùngato, rodd~iSifacente co ntro·l lo dal praie.esso ma.Jigno Gli AA. ' concludono cl1e il tratta111e.nto chimico del c.a r cililo1m 1a della iprositata fornisce un metodb1 rel.art1vamem.te s1e m1p lioe per all-e·viaT·e; i d olori ed ass1oura una SUtfficiielilte ini'bizio•ne p,e r ])erio di vari , di pro cessi maligni estesi. • P. F RUGONI. ( WILLIAM

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1 •

CENNI

BI B LI , O GRAFICI

L'ariima, aut.ojunzi0 n1e di sette va,.iabi~i, vol. iin 1'6° di paigtg. 43. t~p. Aurora,. Roma 1944, L . 12,0. È · p101Stsih·ile gi11.1stifricare, o , per J11eé?li~ di~e: d.a re u'Ila p laiu1sibil1e l'"agio11e ~ell a cr;im.~al1 ta odierna d1ilagan te co11 una v1·rulenza mai a,,_ venulta irn epoche amt1e1rioJ.·i alla 110\91.ra ? ·Ri1sp001de il d oitt: Veh°'., i·n izianrlo la su~ pir e.gevole dissertaz10·1le dicendo•: « Nel caol:j generale ·d·el presente'. mom~.to evo~utivo , che -è perio·d o d oloro150 d.1 transizi·o ne, r 1tenc?o ~~e qu~1~t.o mio studio1 possa portare t1na g'lust1!f1· 1 cazio·n e ed una srperanza ». L'un.a e l' ~Iltra vengono cOine ·00 1n S€·gueinza d'i ·un rag·iooo111e.nto ~)rofo·11~0 , rm '.a n ello stesSo tempo chi·a.r o e cl1vulgat1,~01, i1salendo alla confc.\lr1niazione dcl cer·vello urna Ilo. Questo Dott .

VEBO'.

L\~l';o

L.II.

~lJ)I.

34-35 1

361

SEZIONE PRATICA

. rare .la velocilà di for,m 1azione dello srr1alto ~ .della d·en~na, Ci~ .11eiJ topj era di 16 .µ . su ogni 2:4,: H. In1ettan1d o il fluoruro di sodio in ·u ·n b am ·b ino in dose moto piccola, tanta che qu.e sti no11 è sta~ to scosso cl alla fluorin.a, e s,tu1d:1ando i suoi denti cli ·latte, s i n ot ò che questa velocità nell 'uo·miO er.tf. di 4 ·µ · su og11i 24. H. L 'A. oltre alle 25 linee nella r adice, una og-i1i iniezione fatt,a ·ne trovò 1 un 'alt:r.a n ella corona del de nte . Lo1 strai:i 0 era ch e la coron a .avev:a. co1m pletata la su~ funzione primi~ eh.e sii coll!inci assero, le iniezioni ; ed . allora m11&ufl3ndo1 l a distanza fra la linea X della corona 1 e la linea corTispo·n dente della 1° iniezionè.._ e dividend~· .per 4 ·µ. veloci là di svilup·})() 11elie 24' H. ?e1la 1~ ent1n a 1;1ffi·an·a si è ;potuto ris1alire al g io-rn o in cui tale linea Si era p rodoita, e si è visto cl1e corrisp 0,11dev.a al giorno della nascita. L 'A. h a e&amin.a to allora centinaia di denti d'i l atte ed i r L tutti ha scoiperlo1 questa linea. , La r~gio~e d ella preis~nz.a di quest o a n ello che l A. ah1am1a1 « anello· neonatalizio », è che il gra.v e usse&t.an1en~o ch e il n eo.n ato, deve ilaJ·e per imp arare a vivere nel S1Uo nuo vo miondò si ì..iflette nei delicati tessuti dello, s1n 1al to· e cl entine ch e si s tan110 for m a11do. tG. V. Black. e F. ~1okay h anno osser v·ato1 ohe i denti &CTezia.ti c.ontraria.m ente a quanto Si sarebber.o .aspe ttato'? 11on mo1s1trano affatto maggio·r i carie d ei den t1 nor:n1n11. Altre rice r che <li mostrarono in seguilo ch e i r agazzi viven ti in zone la c.u~ acqua po t abile co11 tien e sia li di flt1oro in qu an, lità di 1: 1 .000.000 a,-evano. un 'in ciden z.a d'i carie in1inima e quasi i1ull a . Mol li s,t11di statistici sono sta ti fat Li negli ·S t?ti U11ili 1dl' Am erica, in Inghilte:rra e nel Su d .AJr1ca a questo riguardo, e il risult ato d elle i11chleste · dimos trò ch e le carie er•ano r idotte alla m elà dell 'inten sità n o·r m ale. Questi ACCADEMIB, SOCIETÀ MEDICHE, CONGRESSI fbt li stimolarono· 1~idea di in tro·d urre u11a cura a b ase d:i · fluorina nella lotta co·n tro' le carie e . lssociazione Medici Dentisti Italiani. cl~ questa c.u1ra sono st at! proposti tre tipi : 1) ~g g·1u11t a di flu orina .aJl 'acqua, potabile·. Questo m e Fluorosi e carie dentarie. t?do è già in via di e8]perime.nt0 in due s,peciali 11 30-5-1945 a cura dell' A.M.D.I. ha. avruito luocittà 1d egli Stati Uniti. con un prograrrn1m1a cooper ago in Rom a n ell'·aula dell.'Istituto, EASTMAN la tivo di ricerca in ct1i dentisti, ped;i ab·i ed ingég·nepritn a di un ciclo dii riunioni culturali. Il Dotri idra·u·l ici lavor ano insiem ie . 2) p ·u bblicazio·ni- locatOlre )Sohou.r . Jirnsegnante d 'isto]ogia dentaria nl li per pochi minuti di una so.l uzione al 2' % di fluo'<< Dental College » di ·C hicago ha gentil mente ad er u.ro di so·d io. 3) .co•mpresse co·11tenen ti fluo:rin a ed rito all 'invito dell·a Presidenza di inaugurare le ossa animali. Qu.e sto· metoid'o non è accettabile riunioni. Il Do tt. Schour ha parlato sulla fl1uopo icl1è il F. preso' jnternamente1 non .avrebbe mo-' rosi dentale e carie . · do di ragg·iunger e la sup erfice dello smalto n ei La prima osserv.azione del fenomieno è :sitata fatt·a denti adulti, poich è lo s·m alto non h a ciroolazioin Italia nel 1901 dal Dott. Eager della Sanità PuDr1e di sa11g·ù e n è cellule. , bli1c.a Amerioan a, egli aveva scoperto alterazioni Ricerch e scientifiche h anno, dimostr.at-0 ch e.. il cl ei 1denti n ella ·p op ol.azione di Pozzuoll e nei bamfluoro ·ngisce attraverso azio·ni l ocali n ella cavità bini che su quella spiaggiai si recaviano' a trascorrere le loro vacanze es.tive. Ir b amlb·i ni mostravano. orale. La presenza di f1'uorina s:u1lléf: superficie dello s.m .a lto agisce in due m:0di: ~) come inibitore di dei segni orizzo·n tali n ello smalto, tanti quanti enzimi ; 2) r ende la s,u.perficie dello sm alto più re- · er.ano le vacanze estive colà tr;asoorse ... sistente all 3 decalcificazio n e p er gli iacidi. Qu.este alter azioni si risco·n travano in varie altre , La conferen za a·p plauditissim1a è stat a illus trata p~rti del nw·n do, e n el 1000 s i soop·r l e.b e le acque da molte interessenti proiezioni. Ne è seguita una d1 quei luoghi conten evano, fluoro, e ch e ian ch e n ella quale hann o• preso la p arola, il dott. Iolino, ll:n·a sol.a p arte di fluoTo su un milione è s,uffiil pirof. De F.azio, il prof. Muzj, il dott. Atzeri, il c1ente a cau•sare una leggera scr eziatura. In seguito si riproduss:ero S;p erimentalme nte que - prof. Benag'ian o, il dott. Ricci, il dott. Fiorentini ste alterazio11i nei' toip j mantenuti a dieta con eccesso di fluoro,, m a risultati ·p iù ir1teTessanti si Nel medico si deve condannare la negliottennero facendo· delle inie.~ioni 11egli animali I genza non !•ignoranza. Si s.coprì -<ùlora ch e ad og11i iniezione cor1ispon: GUIDO BACCELLI. deva una linea curVra nello smalto e nella dentina. Misur.ando la distanza dalle linee e conoscendo gli intervalli fra le iniezioni, fu . possibile mdsiu -

co11 .le. st1e, 1pu.rtiiceille co1stit.uzio1n aii, i. neu:ro11i con re1la1tivi t~ila1nenti da elSlsli dira1m.a1nte-si (i den1dri.di), Pl!Ò riusoi1re a .ca,p1tar·e, delle' ra·diazior1i ·co·!3m 1icl1e1 Jiertu.rbatrici del·l a qori.sueta nor1n.alità. P~.rtu ribaziorii · ~h~ 1:wrodu·co1no ucr.10 ~tato ·1)utolo.g1co che Jtoglie la fla,oo1tà . ·d i indirizzare. i1 poos.i er'Cr a fin1e benefioo. L !indiividu.c· ~ quiasi ineo1s.cie1n te <l'E:6~li atti che v1a comn1,etten.d·o·, e, o orDei UIIl daltonisit.a non disti111gue i v·eri colo·r i, co1siì, esS<l' criminale, ·n on: sa di fferenziilare il b e1n1e 1d al inale e.cl il SJuo s.tra.b isn110 psichico 101 c.olnd1Uce a c~111i· m etter.e, e fia,1r co1nimetJtere, aitti ·dei qu.a·li non valuta le cotnseguetnzei. L"illldivi.duo lJ1uò ies.sere n·u oleo·, o oein lro ·d.i attrazio1n e_, di altri suoi 1s1i·m ili •co}pi1ti ancl1e essi dalle .01I1ide .i nfaµ's tei generanti il ma1efi.cio·. E cos.ì ' reinigono a fo.rmaris.i g·li a•g gregati o oompless.j d!i c riminalitù. , .R~te1nia.m(», .se a1 b1b.i1am 0' b1etn1 ieom,prreso la or1gi.na1e e chiara monog·ra,fi1a, ·Ch e que1sta s.ia la 'tesi so1sten1u ta ·dal d ortto·r V:eb·o, b,e n noto per lei Siue preiood·a nti n oit•e sul a Pe[lsierro. » sulla· « Meirr1o:ria », ec>C'• ricch.e di illu &tr.azio11i verba.li ei •0YTafi che. · Lai ·digl"el31sio111e ·de1ll' A. c:onclillde -con, un b en indo·,1 i1na~o dec.alo1 g o e ooin ·n orme p·e r una au.tovalutJaz1one dei 'P~!Olpir,i. 1Steintamre nti ·di voilon- ' tà , egoismo "3ld ]nvi1dia , ·COlilosciuiti i qu.a li o-g nun() JJUÒ riu·s oirie a ·cono·soere s1è stesso e qu.in,dJi eir11en dar.si. a. p . 1

, I

362.

« lL POLICLI NI CO »

[ AN1'0 LII . NUì\L 34-351 ~

APPUNTI· PER IL MEDICO PRATICO. CASISTICA E TERAPIA La roentgenterapia funzionale dell'Jpoftsi nell'i· pertensione arteriosa .essenziale.. Putbbli·ca :un.a n,o ta riassuntiva sull,argomooto M. MatJtinia1 (Giornale di Medicina, diecm hre 1944). L'iidei~ dii i~ra«:lwrae l'i•po·fisi nell'ti · perteinsione essein ziale è venuta d·a.I1a coosii&tenU\ di un.01 stato iipeJ1Pituitarioo. L'iper1p i1tu:itarismo· ~ rummesso· come legato alla oorretlazione fulilzionra1le i1p o1fisi-'Siu.r rene. Hu·t ton h·a proposto·, . per questo, di i.r radiare altemativamentei ipo1fisi e surrene. La 19tatistica ·d i qu e&to A. , c~m,pr•eindterva fino al 1910, 150 casi di ip·erten1&ion e essenziale col 70 % di ri sultati flruvorEWol1i. L' A. ha ou1-a.1to co ll'ir.r adiazione della sola i 1milsti 112 casi di ipertensione, dli cu~ 6 di ipeirtea1sione essenziale e 6 di ~pertenl8ione associata a disturbi en·docrini. J,n 6 casi di ~per tensi.ooe del cli1naterio (com.p resi 2 casi oon i pe:rt:iroidiismo) si ebbe gua·riigi-0ne delfinitiVla!, in 3 casi di ipel'ltensione essenziale puira si ebbe mi1g1ior.a·m ·en.to dµiraturo e n oteivole, me11t.re si ebbe solo· miigl io rameinto1 teJ11Jpt0raneo in altri 2 .cai&i di i1pertensioinei puira. Nessuin mdgliorramenrto si ootò .i n u1n caso d·i ilpeirtemsìoi· ne essenziale con crisi ang:i.n oidi. La tecnica è stata la seguente: quattro i·rTadi~z.ioni sulle T.€fgioni tem:potrali a g.ioTlni ronsecutivi e a.11tel"na tivam·e nte a destra e a sinistra; raggi duri (S.E.V.: 0,87 .m m. di Cu; .-DF 40 cm1. ; ca1m1p o 6 per 8; 100 r. per· campo e per is!eduta). Poi 20 giom.i · dii :ri•p oso e ripetizione del ciolo. Si possono..r~pete~e le ~tesse arpp.lioa·zion.i soo:npre d·iis~IIlziand.01 di ~·o giorni un ciclo dall'altro·. La · roemitgentte1?airia i pofiis1aria n ell 'fuperlen·· siooe è indiicata solo nesi. ca&i in cui c'è una siou1ra -aJteirazio·n e ìpoifisa.riiai ri.lévabi le all 'es ame radiologico dell.a sella tu~cica . Per il meccan~snn10 com cu.i i raggi X agi&eomo ci sono d ue opiinion·i: : per alouni si tratta «:li u·n 'azione diretta suJl'fopo1fisi, per aolitri di um'~zione sud simpatico o meglio' ,S1U.i cootri nooroiVegetiativi del d'ioocefal.01. 1

•

terapia cl1e .a 111to1ri reoenti (Higgins, Jie rbst, eoc.) h anno, attuato, rappresenta indubbi1an1emte una n·uova ed imiportante acquisizio1n e in tema <l'i terapia 1d el cartcinoma della pro1&ta1ta con metastasi. · La ou1ra. 1co·n siste n ella 'O·flohiectomii;a bila terale o nella son1minisrtrazione· di ormoni estrogeni per via orale od illpodarmica. Nell '80 o/odei casi s1 ha un vantaggio notevole sia sulla sintomatorlogia dolorosa , ohe spesso sco'm J>are dopo 24-48 ore, sia sulla du.riata della malatltia che si protrae ;pe·r ·1-3 anni ·senza si.n tomi dolorosi. Nella lettaratura esistono ormai circa. 300 casi n ei q·u ali ~i sono avu,tJi risu1ltati faV!O·revo·l i 0011 qùesta tera·pia. Peck R. J. in llll1 reoonte lavoro (J. A. M. A., vol. CXXVII, 6 goo!Il·a io1 .1945) ri1porta due oasi di oa.Ititlli~ oon rprosta.t a con meta1Stasi ·o ssee trattati c on oirch iectomlia. I pazienti ebbero raip~d·a scQ.tmpa1·sa della violenta ·s intomatologia lom1h are da ouii erano atteitti e poterono1 perfimo riprendere le loro occupazio- " ni. tDopo un .anno d1 osservazione questi pazienti erano aincora in ·ottime condiZJioni; I' esame radiologico m~·Sie in ev.iidenza u,n miglio ramooto notevolè delle lesio·n i ossee, tanto che i11 questo, periodo di o·s&ervaz.i!one sarebbe sta to difficile fare la diagnosi di meta·Sltasii ossee da car cm omia prosta tic.o. L 'A. ricorda che in QgllÌ uomo al d.ioopr·a di 50 anni che si lamenti di n·n a sinto1mato' lo·m hare, de·ve essere so·sspettato lqgia dolorosa un ieaiioi1n oma ·d ella prostata oon me~s.tasi & deve essere e5ebau:i.1ta urna. ~lor.a2io1De rettale, ulil esame radiol~giCQi deilla C01lonna vert0brale ed u·na determinazione della fosfat<!&i acida e al.c alina del si1e ro, la quale risrulta no tevol,n11ente aumentata nel car cinoma della prost~ ~a con met a,stasi ossee. L'orohiectomia, o il tratta·m ento con ormoni estrogeni ·<lave esseTe considerat.o, secondo I' A., come ~ metodo che ha priinicipal·m ente lo scop·o di migliorare la sinto·n1atologia· dolorosa; il v•a ntaggio ch e si oittiene ron q;ue~ta tera,pia può essere 1nantenuto rper 1-3 anni. La

LusENA.

Cura delle metastasi scheletriche secondarie al carcinoma della prostata. I s~gge~ti affetti da ~roi·noma ·d el•l a prostata co·n meta.s tasi os-&eie h anno un esi~o· inesoramlme11 ta 1fatale i1n. no•ve mesi (stati1stica della Clinica Maya .su 2.000 casi) e prese nttano inoltTe llna sinto mat ologia -d olo·r OM delle più violente che le varie- t~arpie in uro (irTadiazioni Rioientgen , l.a1 morfina, sezione o alcooJizzazion,e de i nervi) .poss:ono soltanto .i n ·p arte atten11are. 1

SERAFINI.

Nuovo trattamen~o dell'alcoolismo. R. iF ox (New York M edicin €1, 5 ma rzo 1945) clesctive un nuovo :m.ietod'o1 di cura dell'!alcooli s.mo cro nico·, che av.r eb·b,e dato. ottimi risu•ltati·. . C·on·S1iste ·n ella somminii&trazione leai.ta endlQ' rena ·d i 100 eme. di uti1a SIOiluizionei al 50 °;;J cli gluicosio, 100 m..~r. di .clorr uro1di tiamina, 100 ·m·gr. di aicid·o aminon~ootinico e 20-3·0 uniità d'fnsuli n·ai. Irmnediatanltente doipo si somn 1i:!"li1stra per booca 101 per sonda nasale succo di aran·cie. In caslO· di d1isid'ratazione marcata o 1

\ "'l'-n LI.I. \1

\ 1.

:34-3.) ]

·"" ELIONE PRATICA

di ' n 111 ito prolu11gtlto r o11 pe.i-ù ila tli cloruri si può so11n11ì1inistrare il glu oosio al 10 % in soluzione fristiolog·i:ca ro di Ha.rtma·n , 11e lla q·uia . le })e1·ò 11011 si po1s~l<J>110 .. eiogliere di.rettan1·er11te la vit.a.111ir1a e l 'iinsulina. Il pazie·nte· (leve essere S?rvegliato per le p<>s.sibili reiazioni irpoglic<-111.1che. Di .s olito il trulta111c11!·0 ·Ya ri1Jetuto .p er due ·1 tre ,gior11i ed ~ as&ociatto, al1a so1 m m1inis traz1one di sedativi. Sti.ccessiViamente &i preS1C•r i,ro1n·o· ir1iezioni di ' 011tple3SO vitun1ina B, co·n tenente tian1ina, rihoflavina, nicota.m iide e vi·tamlitn a B6 , non.chè do:-.i ge11erose di vita·m .i ne A e C. Co11 questo 111etodo :C:iÌ ourano le lesioni dener1ninate dall'alcole sul ist~ma nervos<1, n1a 1ton !'i corregigon10 le ·Cau·s e dell' i:n1fem,peranz.a, che .di f,.olito .Siono insite alla C0•Stituzi•o1n e de] f-..oggetto o all' a1rlbielflte nel quale Yive.

363

Gli AA. conclud o110 cl1e il tratJtam,e nto di scelta della ca·usa~gia 1è l'interruzione delle ' 1ie · s~mp~ti1ch·e, ohe può assere teIIllpOranea (alcoo .. l1zzaz1one) o perma nente (:i,ntervent0 chirur~ g i co). U. SERAF1N1.

Cura del reumatismo articolare acuto. Da_!A) c.h e il reumatiiSmol a. a. fu .r iscontralto con ma~gi.ora:nza di peric€1Illtuali di·pienden te dallo s.trept.01co1cci) emolitico ceppi I-II. III il col. Ro b" W~1toot1 e co1l,1a1b . (J.A .M.A. , 1126, n. 5, 30 ,9€JLLcm1b1re 194:·4), ricon~ce che ne1 · J ):i~o pario 1 d~· il ~alictlato di sodio è impare1g· gial>1le 1p er v1J.1nceire la. d0tloirabilità e twne1fazione articolare; la peini1cillin·a avrebbe un pù · tere d'i:retto su1l germe n1a non m1aTcato &ulla sin Loonaitolog~i1a1 iniziale. Così pure ?icasi1 de;lla sulfanilaimide 1~1 qua le n1er1tre agisce 1srui tipi di streptoc:o·c co e1no"' litico che Si riscon1t1~ano nella rola e faringe n-0n ottiene lo scoipo nella for~a di reumatti ~ Snl trattamento della eausalgia. smo a. a. Speiigel I. J. e Mi.lo"\vsky J. I. , 111edici delle Per ben va·l u·t;iar l 'effetto della penicillina J'orze Armate Ame•f!i,cane, (J . .4. 1lf. A. , n. 1, i.11 tali. fonrnie. netta.m ente a·clllte l'IA. sottopoS€ fi genm 1a~o 1'945) l1an.no. avuto 0 1c casio·ne di 1d10 .;t.c ourato 8 a stu paziemti oon tiipo di po~tudiare1 275 casi .di lesio1ne dei r1ervi perife.r i oi. Di quest,i casi, nove pr·es.entavano unia in- .Iiartriìt-e aou.t a, e sommin~sitrò ad es&i delle dosi co111plessive di. penicillina da 1.~75.000 a trà t tabi I e causalgi-a .. Gli AA., ri.cord'a ndo la relativa rarità della 3.470.0.0~ unità OxfOTd durante un period'o di si11d1..o.111e e a,·endo osservato un costante suc- due sett1n1ane, ma. essai mancò all'e ffetto di ces'SO con J'inte.rruzionei deJla ·catena sim1piati- alteravne o mi·g l.ioirarne la 6Jindro,mer dolorosa · e febbrile. ca, hanno raccolto questi ca.si e li hanno preCiò avvenlfle ainche1qu·a ndo 1Sli rius1cl a di1nosentatti in questa nota preventi'Va. La sede della causalgia era in otto casi ne- stra.r e la presooza di 0.312 U. sino· a 0.6·24 gli arti inferio·ri. La causa era serrupre 'll!Ila le- .p er cc. di siero della panie.i llina stessa.. Qui11di l'es.perimento· deve ritenersi manca· ~ione nervosa di vario grado) dalla p•i ù lieve, to ip,er un ·a.pip1-ezza bile e dec~sia i1n1fluenza tera.. che n011 c.au•sava nè di·Stturbi m·otori nè sensiD. IF ERRARO. tivi alla più gra1ve nella quale si aveva una peutica. profonda distruzio,n e di tiuit to il plesso braReumatismi polindromici. cl1iale. La lesione ,d ei vasi 1&an·guig11i frequenNe,v, Henoh e F. Rosemb,e rg (J.A.M.A ., t(lffienite acco·nl.p·a gnava ]e les~o11i ne.rvose. I aii n.t omi i}iù costanti o·s se·rvati sono· stat.i i 'do- vol. CXXV, •Ili. 13, del 29 ·ltrg·lio 1944) tratitano l·ori u.r enti, agg1~a,·ati dal m.ovimento e dallo di una malaittJia l"icorrente delle articolazioni strofinamento, la profonda sud1orazione della (artrite, peiria.rt:rite, .pla!l"a-al'!trit.e) che non propellei e la deicalcif.i eazione deille ossa delle duce a·ppairentementei l"ecidive artic-olari; il suo caratte;r e è a.f ebbrile. e~n.re.rnità colpite. In 38 casi studiati d1a1l ,}1928' nella Clinica Gli AA. hanno trattato con la si1na1paticectom1ia do1~sa.1e o oorvico-·dorsale la oausalgia de:- Ma,y.01 per le a.rtrllti, dii qu,esta forma non. fre1· gl.i arti superio,r i, c on la 1S1in1ipaticecto1miia lom- qu·einte .s~ tro1v ò: locaLmiente dolore e gonfio:re bare quel1la ·degli arti infero·r i, oit ten·e ndo in con a·rro8saimlento1, i n. genffi'le di una sola, ma rtutti i p1azien.ti un n-0tevo.Je n1·i glioran1ento per anche t-al vol1ba di più artj colazio·n i, si.a nelle un periodo variabile di tem1p-0 .- In un pazie,n te, -grand!i che. ·p iccole a1. . Lioo'1azioni. La loro com11el quale per ragioni tecnich e 110,n fu potmta paTSa e sviluippo rapido si ha in emtra·n1bi i eseguii.re la simlpa.ti.c~.iecJtO'm1ia , ottennero ini1gli101- s.es1Sli, e la manìife.st<i.z:ion e dur1ai q.ualch e ora o ram,e.nto con l'alcoo·l izzazione. Nel.la quasi to- qualch e gio,r no, a1d j n teI"Valli vBJri. tali1tà dei casi sc.01n1parve rapi«:La.m ente il d101loI pazi·einti rico1rda.110 una influenza stagiona.le o del tempo, dei dii&tu1-ib i mestnu.ali, o di f f-' e la sudorazion·e; i·noltre la temperatura del1'arto divenne simile a quella dell 'arto nor:mia- a ffa1ti c.~a1rri-ento dli. laviorro, anche tra.u mi o sensibilità :i certi cibi. le. In ness·uno dei ca::i ope1·ati di simipa ticect-0111ia dorisale &i g,·ilu1)pò · un.a· , in·dro1 n1e di Le inve5ti.gazioni degli J\_t\, sulla etiologia Berna1"d Romei·. Nella ... irr1paticecto1n1ia lom - co11n.p rendono a:n cl1e r a llengiia e lo 1sta lo a11a fibar e la 1ft1nzi·one cl 1ell ~ riacu.J•az.io11e fu cor1se1"- lattico. Ma non si tro' 'Ò un r aipipor to con jn va~. · fezj101Ti ì esogene deJla golia1 o influenzali , er 1

...

.364

« IL

iru01lti er ano, stali -liberati da cc 1foci " 1)recedeJ1ti, 0011za alleviamento delle mianife8tazioni. Fu so·spettata una d1eficienza delle vitaim ine B C. L:t cl1i.am1~,i·,ono polindronica perchè si 1tratt·aYa pi11t1tooto· di artr01.s'i mul ti1p1le a ·ti1p p ang.ioneur·ale, allerg1ao con a rtrite r euim atoide. Ci.r ea al tTa1tta.1mento alcu·n i rimas·ero seu1za succesiso, o reig·r edi.r ono col cia1lo1re e gli analge$icj. cl1e· 1)erò atten.u·a no :in g·eniere po·co i sinto1n1i; e durante gli attacc.h i cl1e1 t en·do·n o poco ul cro1n ico a.n1c.h e il t•ratitannie1nto antia 1lergico· vale IJJ[o,co. D. FER. 1

La reazione di Mester per il reumati smo. Nel 19:32 l\ilei&ter descrisse una reaziione c.he aPfenniò &p ecifi1ca per il reumatisn10. La p1rova si esiegue i11ietta1n•do· n ella superfi1cie flessoria .dell'avMllibra·ocio 1 em e. di . . ol·u zione al 0, 10 % d-i acido salicilico in aloqua sterile diviso in cjnqu1e d·osi di c111c. 0,2·0 ciascuna. Il paziente du,r ante le iniezioni deY·e Sltare s1dr.a iato ed in i)erfetta imrm obilità. Si piratiica •l1a· conta dei leuco·ci·t·i del sangue p1rima d·e llei iniez.i oni e 30 min.u ti dopo. La roozione è posdti'Va quan d o sii constata un.a riduzione ·di ·p iù d·el 15 % dei le•u co1citi. M·CS1Ler la tro\'Ò ·p osi tiv.a in 01g·11i fo·r111a di infe zione reu,m atic.a non •SIOlo .r~e.ll e articoil azioni ina an·ch e del cuore, delle sierese, dei n ervi e tl r1gli occhi .. l,a reazion e in 111ano di altri At\. non dette risultati così conclusi, i. J. W. Woods e B. J. Comroe (Jour . Am er. 'ft'l ed. A.9s. , 1945, 1110 m·a rzo) han110 ri·p etuto il contro-Ilo della reazione praticanidola .i n indivi·du1i affetti da r euunatiS!mlQ artico1~aire a.·cttto , da forme reurrnatoi1di , in sani ed in n1a.lati di a.ltro gen ere. I riswlta ti otten uit i fu~on·o tali dla far conclu•d ere ch e la l"eazio'l1 e di l\fester tD 0 1n costiJtu.isce un,a .pro1va sulla qoole si po1~1sa fa f ·C affi1da,m en to per l,ia.ocerta~nto id.elle m alattie r eu1m ati.cl1e e che non ha n essun v.alore u1a gno&tico. DR. 1

MEDICINA SCIENTIFICA Trasmissione sperimentale del reumatismo arti·

eolare acuto. Un daito speri.nìlen:tale i·n1po rtante, 1 n ell '.0 scuro p1ro·b lema eziolo1gi·co del Teruma.t i.s mo a.r ticolare ac.uJto {r. a . a.) o febbre iieu1m atica, può essere fornit01 dai ris ultati della trasimi1ssione sper~n1!ootale della ·n1ia~.atti..a. Come 6iÌ sa, la t.rasmis=:1io1n e .d1all'!u101Illj() all,a niim ale .n on riiesce; un ca·m pa ohe .µOtreb1be ' ~ornire inigliori risult&Jti 11~uò essere quello ·d ella trasml~&si·one da uomo a UOlffil01, • Birkau.g (Rl1eumatic 1F ever: Allergie rea·ctions with a toocin iprodUJcin·g 1Sltrain of non rr1etheirr1og lobin,..fonmi.ng streptoooc-cus isolated fromJ ·rheU1matic .fewer. J. lnfect. Dis., 4si, 280 , 1

[A.NL'o LII . f\ u_,r. 34-351

POLICLINICO >•

ottobre lio) 11a le 11 tatc~ a·nc be &u &è s-les5o l ~i Jìoculabiona di u11 fil1trato o·tte.n uto cla un cep•}Ju di sl.rept•Jcocco ar1en1olitico iisolaLo ripetuta. rr)Jelllte da un cas1c~ di r eumatisi1110 art. acuto. DOJJO 24 oJ•e COlm,parveiro a11~riti multiple acut ~ con febbr e, gonliore, ro::ì!Store e dolore clie ~con1varv e q1 u alcJ1 e gi·or.110 d c•po. I ·J:ìJri111i tentia tivi di t.ras.n1is&io•n e Siperi.n1en lale del r eu1n11at.isin1101 aciuto {la uo·m o a.d uo·m o 1111e,d ianle la. tras.Lu ~ io·nc 'di ang·ue u11~11.Aen1a1 1prei. levato dal ·m alato ·a,d un altro SDggetto, no1l r eun1ati1co, S:OIIlo· st1ali 1fatJti ·d a Coi:r.ell.i (Blut1iibootr:aig111i.g von a k u tc111 t Ge1e11k r11e-t1n1;a1;iis n1 t1 sb lut. Z Rheu1mo rfo·rscl1 g, 41 o·bto1b re 194)11). L',ei:siµe ri1111en to•, il1iziato co·11 ti n autoesperi!· i11ento, ecl ,est.e'"' o' 1 C1~ 1m1Pla~i va1nern1te a 18 soggeitti , co11 trasfu 'ione di 50-200 cc. di san,guie. è Sitat.o con1~_1leta1n1 e:l tc 11e1.-;ati,o, cioè con sang·ue di reur1ta1~ismo aouto i11 I)ien·a attività di Ir1ala,ttia, 11on si riu1'3Jcì ad a' ere in alcun cas.o. distui1~bi o manife... tazioni re.ulll1atich e artico.lar~ od extPaia11tico1ari. Succeiss i,ramente, Co1p1e1n1'a·n (111944) ebbe rii:: u1ltati più p·o1siitiivi, aincl1 'eisso1 ool sangue di febbre reumatica . Co1)etn11a11. (Experi 111eintal t.ra11&n1.issiotD of rl1eun'},abi·c fere1r. A7in . . RJ-1.eu.maitic Dis., 4, 37, dioerrnihre 1944). L'!A. cominciò c;cn l 'inielllare· ~sangue d'i 1J11 pazient e di r . D... a. a r i1nquc voloin tari. Qt1elli r·l1e dopo questa inoc ulazio ne l)l'e~e11tavano seig·ni reuu.nra.tici, davano il sangue 1p1e·1.. altri \ 10· lont.a1ri. Ad ogni i)a _ aggio 'i fu la c onl'parsa ù i rea.zio n·i re1Lun1a.tiche, fi1118: al 4° jp<l'SSiaggio clopo il quale non com11p~arv ei più nuJl.a. P 'O!PO il prin10 1Ja.sisaggio ai 5 volootari, due ebbero, d0tpo 24· ore, u·n mlDldico a1Jtaoco1 di re uana tbmo·, in uin t er zo soggietto al terzo gior1161 co1n1tparveiro dolo1ri iari musoo•Ii della &}Jalla. Da,l p1I1imo di questi 1sKJ1gg•etti si prelevò e 6i. otitenne i·n u.110 su 4 ' 01lor1t.ar1, un.a sinto1· n1atol,c1g·ia a tipo1 di f~bro,sit e con febbre al seco1n do g"i·orno. Il isa n,gue <l'el t:riù .g·ra,'e mente c.olpito si prelevò. in 7a. ,g io1rnata di lltal·atiti1a. e ft1 iiDJietta.to ad altr·i 4 volontari. A1 cl uno di questi c101n11parver·o dolori. g·en1er.alizzati 'a tipo di fi,bro6i·te, ch e. 6 settim,a ne dopo avevano t endell2a 1l!1lìa cronicizzazione'. Il angue di questo ultimo .fui trasfuso aid alt.ri 4 soggetti: uno di queislhi.J ebbe febbre n1o·dica. tra·n sitori 1eggeri dolori e è101rr11par·ve dqpo 5 sett:iirnane un legge· ro r.UIIIlloTe isis Lol.i·co. Il sangu e .prelev.atto da c1uesto pazien·te n·on ,fu; seguito in ne1ssuno di altri 4 , ol1c1nt.ari da al ou·n1a matn,iJfestazione. Coma è fatto1 noit are iin -t.un co1m!n1:einlto del J.A""l.A. , -(17 1mra rzo 1945, p . 653), questi ~n tativi di t,rars1rti·s1sio1nrei dea la f1ehb1res 1..eurn1at1ca, da 1..1J0mo a uomo, estesii. st1 laTgia· scala, posso· n o tio1rn.ire, 6ia cl1e si conferrtm1ino i .r i suJ,tat.i i>osi·tivi cl1e qu.e ll.i 11ega tivi, dati i1npory~nti i1ella disc.ussioin e ezi01patogene.ti1ca t·t ittora 11ts·ol UJta. • f . 1

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lANNo

L.rr.

~ vl\1.

;34-35J

365 •

_Azio ne della vitamina P. P . sulla secrezione ga· str ica. E. C·a' i1g·liJ (Gazzettai 1degli Osp·ed.a.Zi e delle Cli1iich e, geITT.na-i«) 1944) ~i:coQtla che Spies -e Bean. SL01l-e·s 11otaro1J101 per primi cho ancl1e piccole qua:ntità ·di viitamina PP. p1r1orvocano au1n1le111toi deilla 5ec.re1zio•n e gastrica e ip~rcineisii, com o a v'riene per l' azio!Ile d!eihl'ista·r11ina. Ques le oss-ervazio111·i furo1n101 co1nfe.rrna·t e da n·lfil11•erosi AA. italia11i e stranie:ri, mia 1oono in contrasto c;orr~ 1q1t.el1ei fatt;ei ·da 1Fir:an1oaviglia e Di · liberto, <.l a Sca1f.ficli e Scaletta. L 'A. ha Yo1ut o con1ti-·ollaine l 'az.ionei idi qu1e&fta viiitarrnii1n a in in1d i' idui no1rm10cloll·1drici , ~po e iiperclorridrici u$ando1 in alouni casi aici1do1 ntcotinic101 iPer bocca e p•e r ' ria endomusioolare e in qua~che arlLro nicotene 1peo.~ via enidoven.osa. Egli h a trovato ch1e la vi!ta1mllina PP. somn1hlii·&trata per ·h occa QI in i et tatta sernlpir.e i1n11U1I11ai so la do&e n o11 · è {X)Jpacei di auin11et11tare il tasso di acidità del suooo1 gastrico, n1ent~e l1qi somtmin.iJstrazione 1)ar :più gi1or·ni tianto pier b<0oca che per iniezi 0 ni 11a daito un a umento de11a quootità 'di ·succo seoretta ' lll1Il arumiemito1 sen1Siilb1iJl!e id ei . ' 'a.lori d€11l:acidità tJoita.le e dell'H Cl llilber·o tanto n egli ipocloriid rici ch e i1ai norm101cJ1oiriic1rici, mìe ntre non h a p:i'odotto noo3/Una mOldirficazione secre· 1toriia1negli n.chilici. R. LusENA 1

1 -

Per peso· troppo alto· o ·b a1sso 60.700= 1,5 % >i 1p1 iedi . . 51. 70,0 = 1,3 % >i vi1sceri a ddomina li . . 50.600= 1 ' ~· o/co )) reni ed 01rgani urinari 41.9 00 = 1,0 % » var1icosità . 4·0. 700 = l ·,0 % >i m . or.gani genitali 40.400 = 1,0 % • » m. endo1crine . . . 38.800= 0,9 % » m . dei den•t i . 24. 900 = 0,6 % » m i. ·della pelle 24. 90'0 = 0,6 % • » neoplas·m i . . . 24. 900 = 0,6 % ,, ir11. d el naso . 24 .300= 0,6 .% • >> g.onorrea e m. veneree . 18.2·00 = 0~4 % » emorro i1di . 16.500= 0 ,4 % n ~ - .aella booca e gengive . . . 11 .QOO= 0.3 % n m. .in.~etti~ e :p1 a ra·8Sritar1iie . . . 4 .200 = 0, 11% n m. della gola 4. 000 = 0,1 % , » del 1Stangu·e e1d in formazione 3.800 = 0,1 % >J a1tri 1diif.e1tti m1edi·ci · . 2'8. 000 = O,6 % 1> difetti non m edioi . 57.700 = 1,4 % Un tal e ria,s suin'bo· 1.fi!h.isoe p·er chiarire bene la ma~gio.r frequenz.a delle mala tJtie cla&sificate, er .fo1rse. no·n è lontan·o 1da11p r.esen.tare rassoni.iglianze col ra1pporto dei risultati di al1tri p·as&i. D . iF ERRARO . 1

R icortliamo le interf!••anti pubb(ica.zioni :

VARIA I doneità fisica alla guerra negli S. U. A.

LA LEI ION'I

TUBERCOLOS I E

<;ON F ERENZE DEL DI TISIO LOCIA

1° CO RS O

(L. RowNTREE. J.A .M.A ., val. 125,· n. 'li~·, del 22 l1u glìo1 1944). r enute sotto gli a u s p ici. della Direzione Generale di Sanità Militare nel Sana torio Militare di Anzio, dai Il progran1m.a nazionale d!eg·li s. u.A. per la proff.: G . MEMl\10; E. MARAGLIANO; V. ASCOLI; R. ALESj,d0neità fi siica alla guerra , ha a;ppurato secoriSANDRI; A. DIONISI; E. 1IORELLI ; A. BU'SI; D . DE CARLl; d·o info1rmazioni1 dell 'A. al 1Coman do della d-i- s. RICCI; R. ClAURI; A. GERI\1INO; F. BOCCDE'ITI. Raccol te ·e coor dinate dal Cap. Med -. F. BOCCH ETTI. ' 'isione ·medica de.Ila rìseflv;a i ·S·eiguenti dati: Prefazione del Prof. Sen. E. MAR_t\.GLIANO. 1Ben 13.000.000 di esaminati nel 1942 da · Volume di p.a gg. XVI- 344. Prezzo L. 1 20. più le ge·n naio a lu1glio (registrazione· dai 18 ai 65 spese postali di spedizion-e. anni). C 10J11 1i1der·a 1p.e1rò i dati 1d1i 2'9 m.i lioni esaPer gli abbonati ,aJ « Policlinico " od a qualsiasi dai n1inati. n·el 1com1)lesso .g enerale'..per \:a~ cettabi nootri, quattro 1Periodici, s ole L. 1 1 5 , franco di ~ lità fra le 1f.orze mililt airi, e1siam1e per cui' fuorono porto in Ita,lia. in11pe-gt1ati 33. 000 med~oi e ;110 . 00 0 ~dJe~tisti ·in on. Prof . EUCENIO MORELL I servizio gr atuito. Direttore dell'Istituto u B. Mussolini n Clinica delle ma.lattie tubercolari e dell'apparato re ~ pir atorio, della Sopra 4.049.000 respinti nella classe IV 11.er R. Università di Roma . le armi risu1ltano1: \ Per difet1ti i11anìfes.ta1n1 ente La fisiopatologia del pneumotorace artificiale inabilitanti : 425.000 = 10,!5 % (con 3 figure nel testo) » ·m ·a laittic. m entali 657 :000=16,2 '}6 ,> 1defi cienze n1entali 563.000= 13,9 % ~iofe tti fisi!ci ~· . 345. 000 = 38, O <J'~· lstrumentario per l'attuazione del pneumotorace » m.. .dei m•u1&·coli e 1s1c1h·e• e per la cura delle sue complicanze 3'03.000= 7 ,5 % letm (con 5 figure nel testo) 286.800= ·7 ,1 % )) sifilide· (Lezioni tenute a.I Corso di Tisiologia nel Sanatorio Mi261.600 = 6,5 % » cardiova1s cola1 r i lit are di Anzio). . 229.1000 = 5, 7 % o> ernie • • Volume in·16o di pagine 56. Prezzo L . 50. più le J> n.euralgie 208.600= 5 ,.1 % s pese postali di spedizio~e. Per gli a,bbonati. al. ((. Policlin ico 11 od a 1qualsi.asi dei ,, . oochi 206 .100 = · 5 ,.11% • • nostri quattro Penod1c1 sol~ L. 4 6 . fra nco di porto n orecchie 156.000 = 3,9 % • • i n Italia . >> tbc. . . 107.000 = 2, 7 % • • Inviare Vagl&a PostaJie all'Editore LUIGI POZZI, Via. 1' polmoni 69.600= 1, 7 % Sistialia, 14 - ROMA. 1

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•

(( IL POLJCLIL\·1co )) •

t ANNO

LII. •i \ u 1\1. 3·1:-~5j

NELLA VITA NOTI ZIE

PROF E 'S SI ON AL E.

DIVERSE

La Croce Rossa Americana per i bimbi europei. Si a11nuncia ·ufficialmente che si sta prov\·edend<;> alla srpedizione di medicinali e materia.li sanitari per 800 n1ila ba·m bini francesi a cura della sezio1ne giovanile della. Croce RÒsSJa a~rica na. Materiale sanitario per 200 mila b·ambini belgi è in vi·a·g gio p er Anversia. ·Quattromila. cassette di 1medlicinal1 per 1.600 000 t>1amibini d'Italia, Greci.a e Jugoslavia so110 state spedite in luglio. Le ca,ss.ette co,m prendo·n o unguenti, disinfettanti ed· altri m~dicinali bas.e. Ogni cassetta contiene .m ateriale s ufficiente per 400 barn1b ini. 1

L' U .N.R.R.A. per la campagna antimalarica in Italia. L 'UNRRA coopera alla can1pagna antimalarica nell1a pro·v incia di Latinia. Speciali squadre cospargono le P areti delle case con una soluzione di DDT. Il tenente colonnello Vincent L. ·Lamoureuz dirige la lotta. Eglj ha dli.sposto che le indagini ~u lla diffusione d.ella malaria) già eseguite nella provincia di Latinia, siano p'1'oseguite in altre ·provincie. E' co1a diuvato da ~anitari italiani. 1

la P·r oduzione d~llo zu1c cliero in Italia è notevolmente ridotta. Si calcola ch'e nel 1946 se ne potrà 1prodt1rre circa Kg 1.4 per abitante, mentre · nolìmalmein te se ne rp ·r oducevano 7-8 Kg. Tenuto çont-0 delle i1ecessità del! 'industria · conservierra ·é di quella far:m.aceutiica ~i pres~~ che la razione i1,on }X>trà superare il cl1ilogTamm.o a test;a, all'anno.. Le d/i.Sipo.n ibilità attuali ·di zu~chero nel1'Ilalia del nord , circa 170.000 quintali, .s<>no int eramente .asl::ocbiti dai bisogni e dalle industrie locali, e non potran110 q 1uindi essere d estinate alle regioni centro-n1erjdionali. Si sta s-tudiando di rip~rare in tParte le defiçienze mediante la produ1ione cli zucchero dalla l a1vo1r.azione del ,~lasso. Lo .s tabili~nto di Legn ano, se 'a vrà carbone a , l_lffcienza , potrà pr.odlurre fin.o a. 70 quintali al g torno.

Inchiesta su i pt1bblici istituti di cura. L'Alto Comtmissario per I 'Igiene e la Sanità Pubblica ha chiesto ai· 1Prefet ti una relazio·n e s.u llo stato di fatto e s ulle condizioni di attrezzatur a e di • funzionamento dégli oswooali di ciascu• Il a p roVInma1 . 1

Lo stato di salute dei reduci dalla Germania. ' *' Gli italiani intern1a1ti in Germania provenie11ti Il Direttore dell' U.N.R.R.A... chiede aiuti per dal Brennero vengono ricoYerati nel Refugees l'Europa. CGt1nps di Veron·a, do,·e sono amorevolmente a·ssiLehman.n , direttore del1'U1'1RRA ha rivolto un stiti e sottoposti a visita medica. Quot.id.i ana.menappello a tutte le n azio·n i rutnite per chè facciano ulteriori sacrifiOi per ver1ire aiuto delle na- . te si oonSit ata ohe il 47 % in ·n11edia son,o nffetti ~;1 zioni eurapee ohe in seguito ali 'occupazione te· tubercolosi . .desca1 versano in tragiche COIIldizioni. Ha cihiesto s<>pra tutto latte, carne, grassi e · sapo11e. Que - Gli orrori di Bttchenwald visti da un medico. st'ultimo è indispensabile per lei graiv i condi~ioni Il dottor Fausto 1Peco1rari, radiologo di Trieste. igie11iche di ,alcuni 1paes1i. · fu internato a Buchenwald n el SetUmiibre 1944. 111 un intervista p·u bblicata nel quotidiano << Il La situazione alimentare degli Stati · Uniti e i Popolo » ha ri~e.tjto tutti gli orrori di oui è s.tato bisogni dell'Europa. testimone a Bu1ahen,viaJd. Gli internaiti venivano ' ailllIIlaz~ati a centinaia al giorno in occasione ~el 11 n·umero dei punti delle carte ·a.n nonarie cesSja.r ii per l 'acquisto del lardo e dell'olio è sta.to }a: visita medica . Le vitrtirne ·erano ·addossiaite al ·aumentato. ·p er la seconda volta in u·n m ese per la muro con, il pretesto di misurare l 'altezza. Nella parete cier.a un foro attrarverso1 il quale daJl' a·l tra quinta volta in que~.to anno. Nell 'ra nno '1944 e i;arte si/tirava, un colpo di rivoltella che concludeprecedenti la vendita era libera. Si è dovuto riYrt la viSiita •m.edi<'.a. Fino al mo,ment-0. delLa libecorrere .a tale riduzione per far fronte alle esirnzione fu'l·ono creim1ati 51 .000 cad.averi . La pelle genze <llelle n.azioni all~ate e dei ·paesi liberati in Euroipa . l1man·a veniva oonciat1a1 ai mò ,d;j_ cuoi0t, .m·a no·n . si conosce a quale u so, veniva destinata. Il oosì d~tto Fame e malattie in Europa~ ospedale fino al 1943 era direLto da un m~a.ni S. A. Tower in un a;rticolo pubblioato nel « New oo; ed 1arn che il ·capo chiiiurgo era un mecca1nico Jork Times »· scriV'e che in diverse parti dell'Eu- La Princ~pes,sa l\1afa.lda morì nell' agosto· 1944. I11 ropa la fame e le m1alattie non so1no una m~nrac oc:casione di ,u 11 bomibardas1nento aereo rimase cia. ma una realtà. Nel Bel1gio, in Olianda in Norseippell1itai per qualche ora e riportò La. gangrena vegia .l!a razio1ne alimentare non Siupera"' le 1500 rl~ p1raccio· sinistro. Si dbve-va .P-raticare subito l_a calo1ie. In molte zone mancano il sale, la carne, 1dis,articolazione del bTaccio, che i11voce fu eseguii grassi. Gl'ind'umenti so·n o, ri«ìotti .a. stracci che· i a. id-Opo cinque giorni. L'OJJerato•re> un igienista, non riparano dal freddo. II riwaldamento arti- s'indugiò 1a1 fare una meticolosa· preparazi·o ne B:na. ciale è dirventa.to in molte zone un mito. Le t'Oim 1icai dei sing9li m1usCOili e del lembo estetico. case difetta.n o per la dis1truzione d'intere città. 11 riS1Ultato fu che la paziente mori per l '~orra Quelle in 1p·i edi, e molte sono malconcie, sono af- gia profus31 e la lunga: narcosi . follatissJm?e. Si SRiega oosì l'aumento della morbosità e d·e lla ·mortalità. I più 00Lp1iti sono1 i bam- Le perdite J deJl'nmanità causate dalla seconda bini. Solo per provvedere in parte all ~alimentaguerra mondiale. zione gli Stati . Uniti dovrebbero invi.are 9000 1&ecPf\do lélJ prim1ai statistica ufficitaJe la seconda tonnellate di viveri, ·mh po' più de·l 2 % del .racg uerra •m®diale è costaita la per.dita di 55 rnil~o colto, totale degli Stati Uniti. ni trai morti e feriti militari e civili. Le perd1te sarebb&ro cooì ripartite: Russiia1 21 J.Ililioni; GerLo. produzione dello zuccb·ero nel 194:6. A causa dei d·anni ·subiti dagli stabilimenti in- ,.mianiaj à 6 a 12 milioni; Cina 3 milio11i: GiappodTuStrlali e della diminuita cultura di barbabietole 11e ciraa 3 1milionj: Stati Uniti 1.700.000: Gran

.ve-

~ELIONE

B1\~tag·na

e L111pero 1.430.000; Iugoslavia 1.685.000; Italia 1.100.000·; Francia 1.000.000; Polonia novecentomila; Austria•, Ro11n.ia1nia e Grecia 700.000 cia~cuna; Olanda 275.000; Finlandiai, Belgio e Cecos]ovacchia 60.000 ciascuna ; Filipip.ine 350.000.

Gli aiuti all'Italia in ·base alle leggi ''affitti e prestiti,,. L'am.m inistrazione dell'economia esteria, degli S.u.A. oom1u nicai che la primai spedizione d!i m~r ci all'Italia in base ~lra legge « affitti e pr~titi » ed i11 C-O•nfoll"'mità' del pro·g etto dli uno stanziamento di cento milioni di dollari avrà luogo in ~ettembre. S·aranno i~viati speciaamente viveri, medicinali e ge11eri di vestiario.

L'attività della Pontificia Aceadenaia delle Seie11-

ze. '

In esecuzione del desiderio espr e::so. dal Paipa per ua.1a pronta, mia1 larga Testaurrtlio.n e dei rap:pOrti scientifici internazionaJi, la Pontificia Acca, demia d elle Scienze ha .p reso l 'iniziativa di orga11izzare un consuntiYo· dei risultati fondamentali raggiunti dalle ricerche scientifiche 11eJ. mondo civile dal 1939, in poi sui rprobJemi di maggiore aitl11alità. Tale riallacciam.ento delle relaz.ioni scientifiche ha lo scopo di cooperare alla distensione <le i rapporli tra i popoli e di a!Ildare incontro al bi ~o·gno spirituale di tanti scienziati rimasti per molti anni privi di relazio.n i e senza conoscen,;a. delle rispettive attività. L ' Accademia. in questi giorni sta :p erciò rivolgendo ai P·r o•p ri ~m.hri e a taluni scienziaiti partioolarmente C)JUalificati ù 'Euro,p a e d 'Ameiica . le oppo.r tune ric;hieste di infonm;azioni e di collaborazione in .m odo da otte. 11ere n el più breve temipoi possibile una serie <li rapporti riferentisi ad uno o più paesi e ooncernen ti i vari rami cli scienzru d·a pubblicare a. m~ no a mano che sar anno pronti. 1

Gli istituti ospedalieri e assistenziali della Pro· vincia. di Roma.

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l RATICAi

Natural~nte.

questo rilevante aurniento d.i pesa per il funzionaun.e nto degli Istituti ospedalieri ed assiste.nziatli e gli altri m1a.g giori oneri relativi a tutti i servizi in genere hanno reso necess.ario la elevazione delle aliquote delle sovrimp<>ste fondiarie e dalla addizionale ·alla im.postia comunale sull'industria tino a1l limite aniassimo consentito d'a lle leggi. ·N onois tante, tuttavia, tale elevazione di ia·l iquote, che consentirà alla Provincia di realizzare nell'esercizio in corso un maggior gettito tributario di circa L. 13.000.000, il bilancio provinciale per il 1945 !Presenta un considerevole dis1avanzo, che do'Vrà e&.Sere pareggiato con pr01V'Vediimenti di carattere eccezionale.

Un po' dovunque. Un ingente qua11litativo di medicina1li inviato dagli Alleati e destinato alla città dti Romia• è stato sb·a roato1 a Napo·l i. È atteso l'arrivo d:i un altro im,p ortante carico. -~

causa della guerra s~ è molto intensificato il 1a1voro dell'-Istituto Neurochirul!'gico1 di Mosca, diretto d ai Nikolay Burdenko•. Sono stati eseguiti con :Quoni tjsultati au.ètaci interventi s.ul cerYello e sul midollo allu111gato•. È n-iorto a Brue.nos Ayres il proif. Benedetto ~Ior

purgo. Fu ·a1Uieivo1 di Bizzozzero di cru1i era stato successo•re nella catted.r a di Patolo·g ia Gener.ale di 1·o rino. Abbandonò l'Italia1 nel 1938 in seguitoj alle leggi razziali. Secondo quanto ha ri~erito Ra.dio Milano la corte dl'assise str.aordinaria d~ Asti ha oondannato a morte il oolonrieHo medO.co Fante Ezio accus,ato di aver colla~o·r.ato con i nazifascisti e di aver pr esieduto un trip1Unale strao1rdtinario1.

Le refezioni nelle scuole di Rom:a che dovevan o cessare' il 21 maggio continueranno quest'anno pure nei mesi estivi, anzi sja :ranno notevol1nente miglio1rate con l'~aggiunta dli viveTi forniti d el1'UJ\~RA. Il provvedimento varrà a sottI'arre alle insidie della strada un gran numero di ragazzi.

• mpre l)iù arduo1 i è Ye11uto. facendo il probl'ema dei costi del funzionamento degli Istituti ospedalieri ed assistenziali gestiti dalla Ammini Il gio·m alista Jam~s L. Kilgallen assicura che strazione Pro1vinciale, nei qu.a.l i sono norma•Lmenil dottor Klaus Schilling adoperava i prigionieri te iicoverati 3.150 dementi, 150 m ta la.t i di parkin&<>nismo encefalitico e 500 ~ambini esposti all 'ab- del campo di concentr~nto di Dachau c~me anirnia li d1· espe1imento. Tra l 'a1tro a 1100 esseri · bandono. umani sarebbe stata inoculata i.a. malaria a scoCiò è do1vuto prevalenten1ente al fatto che gli po di s tudio . ;1.p provviggionamenti, in ispecie ' g.u elli riguardanti il rifornimento del c.omibustibile, dei generi dii Un 'inchiesta dell'Istituto di Statistica di Galves tia1rio, dei prodotti farmaceutici e degli alilru1p ha assodato che negli S.U.A. il canèro dQpo rn.e nti .p roteinici per i lattanti ed i bambini in· gele c:aTçliQpatie. è la cia,u ·s a più frequente di morte, 11ere, ·sono divenu.ti quanto m1ai clifficili. uccidendo in mOO.:iai 175.000 pers.one all'anno. Il Le spese effe ttiYc per il funzionamento degli iritardo della cura è restpo·n sabile del 30-50 per htituti in paro-la sono dal 1939 ad1 o·g gi qua.si decento delle morti. La Società .Aimericana per il cuplica le, essendo· p-assate da Li1·e 26.388.000. quaCancro hai stanziato la soim ma di cinque milioni li furono accertate a lla fine · del detto anno, té!- 1d1 dollari per incr~tare gli studi sull 'etioloL. 225.419.000, quali sono state preventivate per ' . g ia, la diagnosi precoce e la c:ura d~ll 'affezjone. l 'a11no corre11te. Il co1n.p lesso delle spese afferenti al funziona· Durante la battaglia di Norm1andia, di Arnhem mento dei p·r edetti istituti , c:h e non hanno - è e del Reno è 1sta1td fatto largo uso d'areoplani p €r opportuno farlo presente - patrimonio proprio, il trasporto di feriti. Questi potettero essere smi~i ri·p ercuote, al netto· delle entrate speciaai degli st ati negli OStJ>e<lali della Gnan Bretagna . i:ieJla istituti stessi, sul bilancio della Ammin1strazione m edesima giornata nella quale furono1 colp1t1 . Provinciale. L 'onere a carico di quest 'ultima è Un decreto putbblicato nella « Gazzetta i; fficiasalito pertanto da L. 16.8CX>.000 ciroa., qu ale era le » d'ella Repubblicai francese stabilisce cl1e tut1 i net 1939. a lire 160 milioni/ nel 1945 . • 1 •

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CL POLICJ.lNlCO n

gli s Ludenti francesi che ha11no dovuto sosper1dere gli studi :p er ragioni di guerra, e cioè j · gio:va-ni clhe sp·no s.tatiJ deportati, che ha[lno apparte.nuto all 'ooercito o ia·i « maquis » saran110 esone.. r ati dal pagamento delle tasse. •

I tentativi di cura della rpa r alisi progressiva fat.. t'i negli Stati Uniti d 'Am eriat11 m edia11te· 1-a penicillina _ i1o·n hanno aVlllto s.U1C1Cesso.. E' morto all'età' di 48 a11ni a Ke'I\' Jorcl il (lott or M. H. Dawson pio11iere della terapia con la penicillina. Era professore aggregato dri ·Chimjca Medica ,a;e lla « Polumbia ·uni,rers~ly » e m~dico dell' Ospedale Presbiteriano di Ne'v Jork.

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Una grave e,pidemia di coler a è scoppiata a Gnlcutta. Le vittime più numerose sono fra la popolazion e c ivile, risultano coil piti anch e soldat i ame· ricani ed inglesi. 1Sono state adottate m,i sure drast~che per il controllo igienico dei 1merca ti, degli · · alimenti e delle acque rpotabili . E' slato proibito l 't1so d'e l ghi accio nelle b e,·ancle. .

· In una conferenza Lenuta rece11tem e nle a Parigi Raoul Kourilsky ha m es$10 in evid enza il decadimento degli studi · m edici in Francia. circa vent'anni , egli ha. detto, il livello scientifico è and.ato progressivamente abpassandosi. Se non esce d a questo mar aSttnia la Francia « deve rassegn.a rsi a di·vent are 1'equivalente di una colo,n iar» .

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A Napoli 10.u torità m ed iche h a11n o inizia1o un a campagna giornalis,t ica co11tro alcuni industriali che lanciano sul ~n::ato con serve d j pomodoro e m armel1'ate in bar.a.t toli di latta, ohe sono vecchi recipienti di aJimentarj Aruerican i raccattato n elle i..mmoD1dlzie. · 11 }\lfinistro per la Ricostruz.ioue ha com unlcato ch e in base a oaJcoli aPtProssimativi risulta c'he le distruzioni per cause della guerra in Italia r aggiungerebbero un ammonta!:e di 2000 .rniljard.i di lire. ~er

iniziativa del cc Do110 Svi~ro » sono l ati inviiaiti in Italia m1a teriali sanitari e m edicin ali, ch e saranno ripartiti tra, gli Os.pedlali, le Cliniche e i SanatoTi dell'Alta Italia. A Milano è st ato crea-

Lo un depo·silo ce11 trale, dei prodotti f,a.rmarcu Lico sotto la direzione d j personale svizzero. Tre fam!glie r omt:1ne sono s tate ricoverate in oopedale oon si11ton1i gravi di avvelename11t0 sopravvenuto in seguito al con suimo di carne di m1? i.ale conser~ata in scailole l)relevate rlal cam1Jo m,1l1tare a~r1cano della. Cecchig nola . 1

,\ seguù.to dcl cxolJo germa i1ico la reazione della popolazione dti J:vaga è stata Lerribile. Sarebb ero ~ta li, u ccisi circa 80.000 t ede~il1i .

Si è . C~tl~VG11uto di cl aro Hl la penicillina e prodotti s1mtll1ari il nome di antibiotici. Nel pe11itenzi·ario d eJJ o Sllèl1 Lo cli · Illen ojs 400 dele11.u Li si sono offerti 'olont ariament e· come sorigetti di asperimen tot l})er riceirche s ulla Lerapi.a d(l]_ l n mf<llaria con n uo•vj prod:O l t.i.

Lo a.-eoplano da ma.sporto cozla nrlo contro la mole imme11sa1 dell'En1piq·e Statr> 1iu ilding , u110 dei più al ti g rattaceli <l·i ~e,v Jor.b.., l1a de,·astuto 1

g li uffici clel Consjglio Nazional~ delle Opere Assis lenziali Oa.ttoliche al 79P pian o clell 'e:dificio, calIBando la morte di run numero imprecil'ato di persone. Un testianooe oculare 11a descritto la . cena terrificante di sei ;persone arse vive. J.,e .forze armate amieriican e 11a11110 messo e. di..; posiz..ione degli ospedpli civili it ali a ni 17 automuu Janze. . 'ono 1u viaggio 600 tonnellate di n1eclicinali, -i11dumenli e viveri offerti all'lt1a1liar dn privati cit1.nd i 11 i norda1~ricani. .. • ~ , morto a Londra all 'età di 81 anni J)ANSON, ~residente della « British l\ifedical ci a tioin ». 8:r.a. un e minente p,r ofessionista e

Lord Assoinsegnante. Pubbliicò lavori interessanti sulla s,piro. cl1etosi en101ragioa. Redja ':$ i' capil<>li sul diabete, sull'influenza, sulle ar trite reumatiche e sull'esame fisico dello st.om•c.1 co e dell 'inte tino per 11oto Mar1uaJe di Medic in a Al-lel1 in.

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Indice alfabetico per materie A<Xademie, Socie Là mediche e Congressi Pa,g. 361 Alcoolismo: nuovo trattamento . . . . » 362 Bibl~ografia . . . . . . . . . · . . . .. . » 360 Oai!'cinQm.a clelle rprostata; cura· d~lle metastasi scheletriche . . . . . . · . . » 362 Carcinomél! drella prostata: terapia biochim1ica . . . . . . . . . · · · · · · » 360 Cancro della ·p ros tal-0 : aspo1rl azi.0ne .c hirurgica . . . · · · · · · · · · · · · · » 359 Causalgia: trattame nto . . . . . · . . » 363 ,, Colecislectomia: co11 s~d~razion1 cliniche )) ed anatomo-patologiche . . • 349 )) C-01ro11arie: ipersensibilità delle MO )) Dolori addominali nei b·a mbini 356 )) Fratture : norme per il tratta.mento B58 1

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J\{es ter: reazione di - i1 el ret1mati mP Pag . 364 Notizie diverse . . . . . . . . · . . . . » 366 Orchiectomia pd1'atera1e per carcino1m 1a d ella pros tata . - . . . . . . . . . » 358 Orohiectomi a nel carcinoma della prostata . . . . . . . . . . · . . . . . . . » 059 P aratiroidi : esplorazione funzionale con carico1 1dli calcio . . . . • . . · . . . . » 345 Reum1atis.llli0 articolare acu.t-0·: oura · >> 363 Reumatismo articolare acuto: lra ~m isr sione speri·me~tal e . . . . . . . . · » 364 Reu1matismi _poli11dro11ici . . . . . » ~~ Tifo esantemiéitioo: a:i agnosi precoce e

pirecociss1im.a·

. . . . . .. . . . . . . · Vita.m ina P. P.: azione ~ull a secrezione . gas t r1ca . . . . . · · · · · · · · ·

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Autorizz l.~ione 1ell'Allied Publications Bdarò n. 124. -e

Oiritt1 di proprietà riservati. - Non .è consentita l.1 ristampa dei lavori pubblicati nel Policlinico se non ;,,J seg11~0-

flà. autorizzazione sctitta della redazione.

FRUGONI,

E 'IJÌetata la pubblicazione di sunti · di essi senza citarne l~ fonte .

A. Pozzi, res.p.

Red. capo.

L'EDITOU

Roma · Soc. Tip. Editrice Ital ia11a

Nnm. ·36-37

Roma, 3-10 Settembre 194:5

VOLUME LII

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PERIODICO DI MEDICINA, CHIRURGIA E IGIENE

fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE SEZIO ~ E PRA'I'ICA REDATTORE CAPO:

P1~0F.

CESARE F.RUGONI

Clinico Medico di Roma

PtREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL ~< POLICLINICO >> PER L'ANNO 1-945 Sing oli : (1) ALLA SOLA SEZIONE PRATICA • . • . . . (1-a) ALLA SOLA SEZIONE MEDICA . . . . . . (1-b) ALLA SOLA SEZIONE CHIRURGICA . . . . Un Fascicolo separato de lla ?J numeri, aire vengono sarupolosjlmeuf é spediti, se

Itali&

Cumulativi : . • . . L. 300 (2) ALLE DUE SEZIONI . . . . L. 175 (3) ALLE DUE SEZIONI . . . . L. 1'75 (4) ALLE TRE SEZIONI SEZIONE MEDICA o della CHIRURGICA L.

Ita.lia (pratica e medica) . . . . . L. 450 {pratica e ·chirurgica) . . . L .. 450 (prat., med. e chir.) . . . . L. 550 40; del1a PRATICA L .. 30.

non ree Iamati entro un mese dalla loro pubblicazione, si rlnolano solf anfo a pagamento

. L'Importo dell'abbonamento, che può essere inviato con- Vaglia Postale ·o Ohéque Bancario, può anche essere versato, sea za tassa, nel Conto ~errante Postale H. 1/5945 dell'editore L. Pozzi, Roma. Se dovuto r.iscuotere contro Tratta Postale dell'Amministrazione, questo comporta l'aumento di L. 20.

SOM.MARIO Argomenti del giDrno: F. Oorelli: IJ [attore Rh c·a usa dell'eritroblastosi fetal e (malai.tia emolitica del neonato) <'i di ll'eazi()(lle dai t:r:astusione. Note e contributi: G. Zamgri: La cura Ascoli ne1l'~n fezione mala.ri.ca del bambino. - C. Lelio Doria : Liberazione del poltaissio nel cuore dli ra·n.a ·degenerato. Osservazioni cliniche: G. Bernardini: La frattura bilaterare della clavicola. Sunti e rassegne: D . B . Rotma.Jl: Alcoolismo. - INFEZIONI : H. A. Senckjii.~: Mrunitfestazioni cli.niche di lepto&p iroei iiili Lu.isi ana.

ARGOMENTI DEL GIORNO Il t•attore Rh causa dell'eritroblastosi fetale (malattia emolitica del neonato) e di reazioni da trasfusione. Il problema ezio pato1genetiJco dalla cosidetta ei:ritrob·la1sf.o18i f€1ta1le e -dii ttnran:iifestazioni connesse (idlra1~, anemfua, i.t tero dei neon.alti, abo1rtiJ anche riip etuti, ecc.) e ,qJUello· di alcune gravi, in3Sjpentatte reazioni da trasfusione di sangu€1, si può 1dire oiggii .c hiarito g.ra~ie l·e recenti rioerche di AA. a·merica!Ili sul •fattore R1i ('L aTI·dsooin·ar, Wie111.er: e 001ll1a boratori, Le1vine, Katzin, !Burn,hann1 e Vo.gel, Diamond, tButl·e r, Danforth e Soudde1r, Barto·n , Davidwn, Mo!ll~sion Tin·g lese]) . Laindsooi.ner e Wiener, ~rri annii fa, aveviamo rr11esso in evidenza che iimmunizzando dei conig.li1 oon:tro il &ngue di urna scimrmia a.n tropoi de, il llllaoaous !'lhesoo, si avava u1111 ailltiOOl'po att.iivo, agglutililallllte a'Jl1 c he peir i globuli rossi umiarni, di soggetti che ha•n no questo agglutinogeno. Questo 1fa·tto1"'e rtrovato ne1l rhesus, 1

Appunti per i I medico pratico: OASISTICA e TERAPIA : Apoplessia intra-addominaJ..e. Penicillina colloidale. <·a d elilminiazi-0ine ritard ata) . - Somministra.zione locale della penicillina. nella cura delle ferite. - MEDICINA SCIEN1'1FICA : .Prevenzione ield a;t.ten1U·azi01).e del1a ep.a.tite epidemica per mezzo della garmma.-globulina. V.aria. 1Nella vita prpfessionale. Notizie diverse. Indice alfabetico per materie.

ed aJ: quale fattoir a si deve 1aJ form:azi:one di que&ti a.nticorpi., ha {Ptl"ero iiù. nom~ di fatto re Rl1 dalle iniziati di rhesuD. L lRh -~ contemuito nei glob uli di taluni individua, ohe si d~colilO ·R h posiitivi iln pevcen tua.li che nella poipj()l].aziOIIle bian.ca. degli Stati Uniti, è ·d el l '86 %, e ma.n ca nel 14 %. Neil lie peroentuaJii ~eJl'IRh esiiSftorn o anche diiffeirenze t-~a le viarie razze uimiane. II so1ggert to1· R1l po·si·~ivd non ~oirm.a a1n1tirorpi , non si soo·si b~li1 za par UII1 a1ltrar sarng.uJe Rh 1posi tiv'O·, uguaile. al i)ri 1n10, ma ~orse può essierlo riS!PJetto ad uno1 di:VeJl'ISO dal primo (llh 1 , Rh 2 , ecc.). Qu~ndlo il sa'Ilgue td i u!Il. soggetto Rh positivo viene inieittato irn llIIl soggeJtto Rh negati,·o, nel sangue dio que!Slt'ultimo può compari.re u·n anticoir.p o srmtil~ a quello ottenru1t.o nel con~glio iniettando i.il fifillgue del m i. rhesus. Jmportante ~ da1 sapere che se in questo 8qggetto in un periodo succesL~''o di temrpo, f;i. inietta anoora sangue Rh positivo, gli anticorpi Rh già for.ffiat~si, posoono agi.re sui. globuli rossi Rh positivi, dando emol~si e 1

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<< IL POLI C'Ll~I CO

sh,oc.k cl1e p;uò essere anche fa trale. L'antigene I-lh_può lP.rrovocai'e quindi in un soggetto che r:.on 101 contiene (Rh negativo) la fulflmazione di {!·n tico1I"pi (agg·lrUJtinine in vi•tro, ed an1o·lisiD€. in \rivo). In1 questo faltlo p101SSiiam.o, trova.re oggi una ~p1eigaz.i-0·ne ,e 1forse nolil è queJSJta la sola, di reazioni da tr·asfusio!Ile ·d1 sangue par:fettamente oom.p atib·iJe, reazioni che inso·r·gevano finora ~ iwstra 1SO(['lpresa., ain•c h e quando1 tu tJte le iregole ab_ituali, pe1r una corretta trrusifuiSli.0~1e (sanigiue1 on11o-girup1po sangue dia dato,r e a di g iuno, ecc.), era110 state osservatte, e può tro\1arsi ug,ua·Jnn1en1te1 la sp~·eg1a:z ione della c·o1si<letta eri tro1b la1&tosi f eta lei. L'leritroblastoS1i f eb(l)l e, sindrome ohe interessa ematologi e pediatri, ginecologi e medici legali, i·n seguito a glllelste rioerche, diventa una fo1I'lm1a! ((da amolisi )) e q11indi più ch1e cc erit·roiblast-0Sii » che è una delle co·n seguenze, dovrebbe giqstatmierute (KaJriher e Spindler) essere chiamata cc malattia emo1iti:oa del neonato1» da agglutinine ed ermJ01lirSJine anti Rh. Jn,f atti 1sec.ondo· l':iJp.ortesi di Levin e (ooim e ricordla1 Davidson, J.A.M;.A. , 17 marzo 11945. ~· 633), la 1patogenesii idi, 1 qruiesta 1sin.dLrome sa· reb1b e do1vutia al passa.ggio di a111ti1c1oirpi Rh dalla madre, Rh neg"ativa, al feto Rh positivo. Più ip1reci&am.einte: il padre Rh posilliivo1 (essenid o l~· miadre Rh negatiJva) trasmette il fatto.re Rh a1 feto, an titgeni Rh prussano da1l feto Pth ·po1s~tivo, attraverso I.a placenta, nella circolaz.ioinet ·m a.terna (forse attrovarso picoo·le enioirragie dia·l la. 15u.perifioie d1ei villi fetali) e d1eJtermi1n·awo nelJa m:a.drei l·a fomnazione di , antii.co[l_pii Rh. Questi anti cor1pi paissan 01 ~I l·or· vo1lta, d 1alla m.a«:We a.I feto1 eidJ aigisoooo in esS1o quali agenrti emolitici e ·OOOÌ inizia iJ qJUiadro inoirbos101, eJIDl01litico•, fetale: a outl. seguono' poi tu1Lte1le .aa·tre maniifootazi01I1.i, ·a nemia, er,i.tro1h la11S tos:i; ed ittero·, al1 lo1-s tesso modo1co me1S i1 no1ta an che n·e lle fo•m11ie em•o1li,ticl1e ·a·oute 'Ol siu1ba.cut~ id.la, sen.sibilizZ'azio!Ile nell 'ardulto, ttipioo ill favisrnK> (d·a m e ·c h1iamato1 cc anemia en10Jiti ca a•cutal da faJVe »). Anche l'itteiro ohe è ittmo em10111ti,co, ~ na1turia.Ie •COlilsegu·emiza, p·e rò po·teindlosi avere (Davi1ds101I1, 1. c.) c0tI1Jtean.p·o1ranearroonte elevata stasi biliare oon danno ep~tico si vrtrebtbe a:r,ri·v are fino :a111'·1ttero1 eipaJtoi-0011~! lare, con anemii a ma:arocitica ei per l '1pojprooo11 nen1ila1 .seoonidariia a .•lesio·n e epiatioa, a ll'edem1a.. Non è han chiaritoi iil meccan.iismo a.t traverso a cu~ .airriva a lla sansib1i·l iizazione a.Jl'Rh. N€lla dorn.n a gravida (come in caso d!i r.iJpetl1lte trasfuJSi·onri id i .sl!ngu·e1) si pen·sa a1d un passa·gg1o dire.t to dei globuli .r ossi fetali Rh positivi nella circolazione rr11aterna con suicoessiva fo111mazioni di anticorpi Rh: Se così è, si do, r·e·b,b e 1

[ANNO

LII.

-Ul\I.

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a1m1'8no teori·c amen1be amanettere ch1e altrettanto1 p1ossia avvenire an·o he per ia1ltri fattori, per es. M., N., P., Gper i quiali ·ruo1n esliistono a11ticorrpi na.turta!li) e fo·r se per g;li ·a1ggilurtimogeni A, B, per i qruiali questi antiioorpi esist01I110 già p1ref10ìrmlarti nell 'or!g a·n ismo ma poitrebheTo €ssere u1 teriorm ente a.ocoo t·ua:ti. La diagnosi, spas.s o fl~1ciJe, di eritroblast-0si fetale, preseinta nOOlJ ra.r amente deJle diffic.oltà peirch è il tern1me ·f inora usaitor ·di e1ri1trobl·asto·si fetale, cOIIllprende fwe distinte entità clini che : 1drorpe o edeania. fetale genena,lizzato, ittero g·rave ed anerniJa, congenita del neonato. Barmhini della stessa madre pO!Sls ono preseintore aJ.t·emati;vamoo.te l'una 01 l'altra ,d elle tr·e forme. Vi sono poi tipi leggeri della sind.J;oim e tali da passarre inosservati o quasi. Per la diagnosfi, di er,itr'o•b lastosi fetale è necessaria quin,di la ricerca del faittoxe Rh nella ,mfadre, nel padlre e n~ bliimbo ·e la dimo1&toozio•ne dì agglutinin·e Rh nella ma·d re, agglu:tin·i ne che sarebper'o quasi CO·s tantelmente p1~e senti (90 %). Finora si ~ usato1 per }e rice·r che c·om-enti siero. ·d i conigil.io,, rsiembra rp/ar·ò e.b e meglio possa co1~rir&pondere iJ siero, umano. È da ricorliaT'e . che non tUltti i oasi di anemiia en101liti1c.a del ooooato o di itter·o1 graYe o di idrope \fetale, son.o, do·v uti all 'eiri troblastosi fet..a·l e; le spejsti., le bironcoip olmonitti prenatali o sl1JQito doipo1 la nascita, passono esserie accom·~gnate da grave anemia a· tipo1 emolitico 1tall}fa oon· ittero. La d!ia·gmtOIS~ di erihro1h las1tosi f eLal e può essere diffibhle anche nei casi di ahQlrtC}, di ~eto maceirato taJora dovuti allo s1Lesooi f<l!btore Rh. L'ia borto da sensi1bilizzazione all'Rh più ohe alla prim~ 1gravidanz.a, sa.. rebb1e più fa1cile alle su1ocessive. Benchè si ,s1a.ppia ch e occorron1Q1 ciroa 6-8 settilrnl8.Ile per avere ~ sensibilizzazione, questa Si farebre l) i ù ·a Ita, comi il ripeteffli de11'a gf'avi da.nza. Semb,ria rp!()i ·che, oltre a.l·l'iazione ·de1gli ·a·11ticorpi Rh della ma·d re SIUl feto, possa e<Jsere po1ssib1ile anche iii meocanismo ~·n ver&o, che ciolè a'll.t icorpi Rh fo[1mlati nel feito Rl1 negati· vo, da ;UiJ1a 1miadre Rh positiva, possano cagio1tare talune a11e:mie irn giraviidianza e postgr<.lvi1danza (Rerynol<l1s, Western J. of Su.r g. Obst. an,d Gyn., ma rzo 1944). Slllll' ffiempio di questi, disturpi, ailllChe gravi, def.ermi1nia.ti nel fetJ.01 dalla m·a·d re o vic:eivea.;s1a, nella ma1d re dal feito, io mi chiedo se anclje altri disturbi, nella ma~e, per eS€1mlpio quel gruppo di fenomeni che V~' sotto il nome di 1fen~ìEfili silmjpati.ci deIJa gravid!anza, ed i vomiti in1co•e rci1b ili, l 'iirtero, l·a nefu:-opaltia del 1'a 1g ra,·id!a1I1Za, l'a•s ma della gravidaniza, il qua dTo dell:a co,s idetta intossica·ziooe gr'avtidioa., ecc. non IJOSsano aver·e origine- ainaloga per in1

l~~;-.;o

LII. N u~r. 36-37]

co111vatibili1tà, par rnenolll1Jeni in111111unitairi, per reaz i0Illi a 11tigien·e; a1n tioor1p101 aventuial·n1eaite inizin te51i fra m1a1dre e feto. Sarebbe quin1d'i d·a ·oontlI"olla.r e in queste condizioni ·d~ intosisiiJoazi{)llle ,gravi.dica, oltre ai gruppi s~1n1gu.igni dei, gem itori e del neonatto, c.:omei noi ora stiam·o' \facendo, ia,nohe la evem.tuale intarrfere.'Tlria di questi nuovi fattoir i M., N., P., R.h, ecc. Da alcune preli1mimooi nostre osser\"azio,n i, senilira, ohe! i C01si1d·etrti .diJsturbi sill1lplatici 1s~1mo più .frequienrt i in roplpie a grUlppo· s•a.n guigno ·di1fiferentei (di.oiarrnro di·ffereinte, non cc 1n•comtpa.ti!bile », p1eroli·è si pos&ono• avere ar1che co1l 1grlljp1p o 0.). Le iìn.OOressianti ricerche .s ul fattore Rh ne1lll 'eri1trob•1astosi f:emle. , aprono la via ad altre pos1Sibili:tà per:chè ·c i mo·straruo1 un nuovo, ·d·etermin·at:o mo,d o1 di ins10~ genzu, ·d ella foirm·a : sansih~}~za.zionie ~1d 'UJD. dato ira·LtoT·e, che ·~, cornei quasi serrn\prre sierrnlhra esse1"e il fa1ttore Rl1, ma non si può esclui· d6re, ~·lm·eno teo ricarr11ente, che anche altri fattori, A., B., M., N., - ~. , ooc. poisisan.o irn a.l!tri, seppuir ra·r i, casi, agire attraverso lo stasiso • moocan1smo. La scoiperla del fattore Rh ol tr·e a·ll 'imporrta nza nell·e ooinoscenz.e azio•pa·togenetiche di queste f orm.e ·m ,o rbois e, ha .g ran1d·e valore nie lla teraipita, dell 'eritroblast01sti. fetale. La trasfusione di ·&an1gil]e, ch·e in questi ·casi può dare risultati deciisi·v i , ,deve essere p~a·tiioata 00111 sangue Rh n~ativ·o, perch~ nei tessuti fietali save bb·e ro accu1mtulate agglrutiinine Rh che ·por· 1trebber-0 reagire oor1 globuli Rh positivi iniet tati . . Tubtavia R. Rand!er Dwro·w (J.A.M.A., 127, 17, 1146, 28 a1p1rile 1945) ·che ha trasfuso a vari di questi briJm,b i, sangu·e Rh po~sitivo, dice che esso non è dannoso. Le tra·sifusiiolili in quesiti eritr·oblastoitici si fan.no i'lll qu·anfJità di 5060 cc. al giorno (circa 20 cc. per Kg. di 1)eS-O co1I'lpo1reo) iniettati l1en.tamente Se c':è anemia intensa, •&e l'eTitroblastemia ·è no•t evio le, se ci sono edemi o ·mianirfastazioni errnJorra,g iche, do 1)10 12-2·± ore la trasfU1Slione si può ri•.petere e sii ri pete1~anno n ei giorni su1cc.e&sivi finohè il 11eonia.to1 ha I' « aStp·etto1 toss~co », an1che se i globuli ras.s i sono1 1&ui 4 milion~. Le trasfusion~ non sarebbe~o i·nvrece uJ'lgen~i se il neonato pu:r aveinido per es. durei milioni di glo,buli rtossi, noo hia1 l ' « aspetto toSIS-ico n. Naturalmemite è controindi;cato l'uso del sa.ngue mater1io, (il cui sierro -OODltiene anti.corpi RJ1 ·,, così co.n11e è controindicato l'allattamento n1Jl11. er no. Oltre alle trais1fus~oni idi sa11gue, seoondo l'.J\.. ora cita1to, è nece1ssiario co!m;plefJa,r e il tratta mento con fleboclisi lente, u:nlal o due volte al di , 80-100 oc. ·d'i soluzione ,glu cosata (5 %) e 1

1 ,

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371

SEZIONE PH/.\.TlCA

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cloru1·osodica Ì!Sioto1n1ca, 01p1pure con i;po'd errntJclis.i 30-40 cc. di .siolruz.iome gluoo&a'.ta 3 volte al d1 , f.ino all.a 18COITT11parsa d eill 'ittero È uitile i11iettare endovena, pri·mia o dopo la ·trasfusi.o· ne, anche 5 oc. dli calc~o. [1111fine p•a rte ruote· vo le ha 1' ossigeno, 3'-4 litri a·I minuto, da sorrnmillliSltrare fin1tanto ohe si tToivano eTitroblasti in circolo. Con questa !terarp~a , secondo Rander Darrow, la .p ro1gn:1osi, nella inaggio1ran.z~ ·dei oasi, sar «.Yh be ah,hastain.za ·buona, si ·potriebbe ~.t tere, a dontn·e ·ohe eQb·eiro UJna 1se-rie di er:itro·hlar&totici, in prf3!cerlenza, di ·portarie a termine la gr~1v]danza, :senza ccmsigli:are il partto ,pr~ coiC)e. P<YteinJdos~ qui.nidi 6al va.re la miaggioran z·a di questi noo1n,a ti, potrebbe essere ain1ohe evi•tata, o·l tre che per altre ragioni, la f econ • dazion1e 1Jrlificiale1 con seme d1 donatore Rh negati vo 001m1e è sitabo, fa·trto1 in un ,oa1sioi, per avere u1n figlio· sano· .i n . don·n a 1c he avevia pe:vsio in •precedeinza due• bi1mibii per anemli.a em101littica dei n.aona ti. Potter i·nfuit ti rioo~dai la na18cita ·di un bamb~n10 1saino, aioè nOfil er.i.1br!olb1lastot1oo, d·a u na do·n na Rh negativa, feco·n data arttifficialn1ente co:n1 sem1e di u·n donato·r e Rh ne.gativ10., do·nna che1 aveva avuto1 prim1a due gemlalli eritroblastotici , ambedue pO!i m101rti. 1

1 •

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Grand·e importanza hianno poii quest e n.ozio-

ni su.l fattoire Rh, ne·l cam.p·oi dlella trasfusio·n e. Pa·r ticolare attenzione deNe e&sere po,r tata n1ei11a1 ptatica tra.is1fu1sionale a.d una possibile azio:n e del fatto re Rh, neii oa.si in cui 1sliano neres.sarie ri•petuJt.e tra1&fus ioni , ·t rasfu·sion.i cioè i1t soggeitti re.ha ne abbri•a no ri.ceivute altre in precedenti periodi di terrnpo, e in ·oaso di d'o·nÌ1e sia p rim:a ch·e d·opo il p arto., che ·abbiano o i11eno 1già avuto· iq·ltr!i. figli in •plfecedem,za, e n elle qu.a li sì faccia u.n a itrasfusione si.a essa pure , in tali. casi, una pri1m1a. tra1s1~usi-01nei. Per il m eccanismo1 so p1·a ri cor<l!ato, 6011 0 p01ssi·b ili in, queste co ndizioni gravi , tJa1lo ra gravissiime re·a zioni amJoil itich e. Nell'ruiomo1 Rl1 negativ·o, per fo nn1iazioni di antico.vpi Rh in seguito· a preced·e nti tra&fusiO!Ili (cc feaziolll,i anam · n~estich~ ») , nella do1 n·oo ilil questo stesso modo (·p!I'e cedemti trasfus io1n i ripetute) 01ppure per ch è essendo Rh negativa ed avendo, od avendo avuto un a gr~!v1iciaJn1Za con fet.o Rh tpJOsitivo, può essersi serusibiliz~ata , ci10lè aver formato antico'l'lpii Rh , ciò ch e ·p uò avvenire ·a n.ch e nello Scpazio di temipo di 8-112 &ettiaruan e. In questi c;a1si per una trasifusi,o ne coin sa:n.gue Rh posi · 1·ivo·, ' può iinsorge r e la crisi etm101lri:ti ca &oprad1

tl'eJLta.

Un caso dal genere è possibile sia stato uno

372

IL POLJCLINICO

[ANNO

LII.

NUIVI.

36-37]

da im1e r.eicentetmem·te osse~ato1 in llln u.om0, che si ·o onsiglia di noo fare trastfusilo1ni durante la tre . anni p1rimla riceve•tte viari1e tT.asfusioni bane gravtiJd~za od i.I rpa.r.to con saìDJgllie ad Rh ignosoppoirtaite. Dqpo tiie an·n i per 'lllDa notevole 1-0 sei nron ~ prima noto, l 'IR.h della· rioovitri1ce. anemia i.poiplaistiJc:a, ricavetie :uina piri.ma tra- Se. la ,doo.na è Rh nagaiti v·a ~ da usar&i: is;angue sf.u;si?ne .omog-r u.p p·o bene so1piportaita e dotf>IO Rh negativo. Ln raso di urgenza ove IllOiI1 sia 113 g1onn1JJ una seeolnda trt.asfufil·ooe omog.ru!p- po55ibile deteir.mina·r e l'IR:h dehla dO!Ilila si• usepo che1 fu seguita dopo UJili'.o:r a da un'intétnsa rà SlaiDlgtllte Rh nega.tiivo, ove nocn siia po~ihile reazio1Il·e con hr1vidi, f€1Qb1:re e cri1s1i emoli1ti•ca avere sa~o-ue Rh negatyvo!, si tira1sf'on1derà pi.ai· dOtn fein omeini reLalLivi, em1oglobiniuria, oligu1· s1na o sii-ero UIIlllaiillO 1ohe 1per. gli soO(pi di u.r·r ia, ooc. Dohbri.1a1m:o· qui ·r i c or1da·r e eh.e f oTSe geJillZlaJ (1~r lo più sl1·ock posteimlcYITagico, !P~st non. 1s:~1p~e la cosi1ddet.ta « prorv1a ìb1iolo1gi·aa· n ria1I"Lu1ni), può da.r e eguaiJJmmte otJtimli risul·t ati. 1pr,et11lllJ1nare può esse1~e su1fficiente a miettere Il tra·t tamen,t o della crisi emo1liti•ca ri.chiadc sull':avviso1 ·dì umia even·t uale reariOlne (in quei· come le altre crisi emQlitiche «1é!1 tra,sifusioni di sto caso l'iniezione di JO e poi 20 cc. no·n oo.n.gue incompatibile, il tra·t tamento dello · dette atcun diisturbo p_or 3-5 m.' di osse•rva·~hock iniziale e1 dell'oliguria o blocco renale zione) e così plllra le ·ptrove croc~ate, che riche successivaimenitc si può m.a.niiifesta.re. chiedono evantua.Lmante un rp1101Iungato pe· È necessario pertanto sospendere subito la riodo di oontrollo, !p,Oteindlo essere il e agglutrasfWSIÌone, se questa ~ anc0'1'1ai in attlo e se le ti·niln1e u~rne anti Rh non cosi ·aittiva co.c.ondizioni ~O!llo così gravi da richiieder'l~ si prame l' anti A. e I'' a~nti B. ~chè in quetica trasfuis1ona di sa~giue Rh n1etgativo o d i sto caso non sia istat o. possibile .c ontrollare la 1p l•a sma <) ·d i sier!o. li] c0Tutvo1l.lo dell'urina è , ipoites.i per: man·canza · ·di 1Siier.i Rh, e1d anche i mpo 11ta.n te nei giorni succe.ssivri, si somminiper.cl1è no1n 1sii può .dàTe al1tra spiegazione sodistreraJ1I10 abbondanti aloalini (hicarbo11a1to di ~ii.1s~a1cente, ·è possibile ammettere che il soggetto, llh n,ega.tivo, ab·b ia riicevuto durante la &Ci.dlio, 4 grarm.mli ogni 4 ore) petr porta1~e le prim.a seirie1·d i trasrusion·ii, ulllo o più campioni u.r ine ~rll' a1calici tà coin oui si y.j1dur:reib,b e i1 da1nino, rooale. . ' di sangue Rh po13li.tivo, quiindi abbia fortma1Lo Si ·p uò us.aTe per bocca a·n ch·e la ooluzione anticorpi (agglutrni·n e, emolisine) Rh. All·a rilJresa delle trasllusioni_dopo tre .aYnni, e dopb iso tonica di lattato di sodio recemtemtente inuna prima trasfur&ione be.mie SIO!fWOrtata e che dicata da Fox (J.A ./'.I.A., 1~·4, 207, 22 ,gennaio probabilmente fu di r~angue Rh negativo, nie 1944) per il rtrattam1ento de~lo shock da ustioebbe una secolllda, f.01rse questa CIOln. Rh positi- ni e da,1 noi ug.uialmeinte usata 001I1 successo e vo•, do nde la orisi eim'olitica del sangue trasfu- 1~accomandata anche alle condizioni di di&idratazio1 ~o, cri1sii fortUJil aitamoote superata. . n e e di shock (C·orelli a .JadeV1aia ' PolicliAltri ·C.a!;;Ì di crisi errniolitiiche doipo trasifu1sì101. nico, Sez. Pratica, in coriso di stampa): 73 cc. no ·d.a n·oi osservati, nel1a n·061tra lunga pr.a- ·d i lattato ·d i so1dio1in 4 litl'!i, di aioqu;a di fonte, t.i·oa t;rrus1fusio•nale, e eh.e ci rsono riimasti bene o la sitesisa soluzione i1&oìbon1i:ca di lattato per imp•r essi n·ella merrn10·r ia .p er l'[n·a spettata insor- vena. La qua·n ti1tà di liquidli ·da infuiùdurre 1ge1Jlz,a1 e pe·r l 'imlp'OS1sih ilità ·dli 1&pi:egarlì, poisS'O- co·mlp1essiva,mleJD..te ·n elle 24 ora è proporzionale no 1o~a tro1vare Uìlla s piagazione so.ddisfa·ce.l.fl t1e. al.l '10l·igiuria, i·n queste fasi 2000-4000 cc. posLa Potter (Am. J. Dis. Children' lu1orrlio so1110 essere 1siutificienti. R-eoontemooita L. Yung 1944) T·icorda fra gli alini, il caso d'·u na donna e D. Kariher (J.A.M.A., 17 roa1rzo .1945, pagillh ·negati~3. ohe ha [Yortato un feto morto p er J)a 627) hanno ricordato caisii di xoozioni ffiDIOtdue 1n11esi•, e ·~he lpOli abortì 1a11 7° m·e&e ,d i gra- liitiche da trais1flusione in donnet pei:r' iincomipatibi] ittà al fattore Rh, vari anni dopo, 8-16 anni vidanza 'lllil feto n1aceTai101. A causa ·d i UJna forte amor.raoo1.a ·postabor1turrr1 dopo tmmu.n izzazione aorn la gravidlanza. Quela 1p aziente ebb1ei la trasftIBio•n e di 100 cc. di ste m•a dri era;no Rh n•e.gative ed avevand avuto • sa.ngu.e Rh po1sitivo ohe .ç,aflllSIÒ un1a1 grave cri1&i bimbi Rh positivi, talruni co1~1 aneimi,a, ittero, eritroblasto·si. Le 1miadr1i· qu~ndi aveivruno antien1.oli ti ca. La crisi emolitica ·d a trasfusione di sangue corip1i l{h, anticOlI'p1i che, come. pensa Levine, Rh positivo comJe peri ogni ~ltr101 &angue in1· ipo:ssono ri.mlanere tpleT ainnii. e fori.se per tutta compaitibile anche 1S1e « om1ogruppo », può in- la vii·ba. Se dtirante la graviid·anza o sU!bito ·dopo il sorgere dura.nte .Ja trasfiuJ&ionte siOOssa o entro circa un 'orr:a1 .cla essa·. È accoirnlpagnata da bri- parto od anche dopo anni del parto, cornei ha vidi, vomiito, febbre, ·dolori 1lo1m bari, emogl<)- mostrato \Vienar e oollJatborrator:i, Yung e Kal)inuria e oostan,t e t>1liguri1a . T8.lora si possono riher ed' .a ltri, queste donne ricevono per va · avere convulsi0I1i, edema ed iipotensione. Dati . rie necesSlità, sangue Rh po&itivo, può insorC]Jllesti rpericoli, in t&luni Ospedali Americani gere la reazione emolitica con tutte le sue con1

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1A1'""NO LII.

36-37)

NU1'-I.

-segruoo.ze, itte•r o, emro globinuria, ol~gu·ria, ecc. ~ da ricordare che per queste reazioni emolitiche, talora .molto gravi, possono i:n1&0flgere in modo atiipico, se~' l'in~zio - drammatico abitualo, senza briviil'i, senza feP,bre, specie se la trasfu1&ione ~ stata fartta durante o ~uhito dopo un ~ntervenito operatorio, mrentre la pa.ziente era in narcosi (la n·a'floosi abol.isce i fatti iniziali tJumlUlltB.osi). t da ricordare •p oi che, 1seooodo Yung e Kariher, la itn·COlmlpa tiliirli tà Rh1 non è semp:re si curaimente detemnri.nooiJe oo.n le iprove in vitro. Que&to corn1pleisso dii fenormem..:L .r eattivi dopo trasfusioni ili sangue Rh polSrlJtiv·o, richiede necessariam·ente. c1gnii contr<Yllo in questo seniso dei d1ornatori e del 1sia·n gue d·e lle nostre emotecl1e. Si do1vrà arrivare ·alla determ.iinazione corTenle, in ()gill•i campion•e «i sangue, anohe del fatJto·r e Rh. · · Per prevenire le reazioni da fu.ttore Rh si dovrà ·w mministr:a re sangue Rh negativo, a soggetti Rh negativi. Le emoteche bene organizzate, quando sarà posi31ih~le e80ooUÌre anche da n1oiii quesita .r ioerca e speriia.mJo presto, dovran·n·o a vere ·sem1p r0 a disposizione ISJangue Rh negativo. In altri e.asi particola·r i è necessario·, cornie si sa, dete1i.miinare_an·che; ·la. ~za di altri sottvgriiµµi an ch'eis&i tpO·&Sih ilie ciaruisa di reazio ne da trasfusione., dei fattori M, N, P. Ricordo a q·ueSlbOI rproposito il caso ifll.ter'essantii&simo ed unico finorra, d 1a, nod Tilcoirdato (C·o rel·l i e Rogari, Policlinico, Saz. Prat., n. 19, 1943) nel c1uale 1~er la pl"esenza di UIIla aggluti·ni~· anti N, si avevano adl ognii tr.asrnsiooo di san1guie· con fattore N, gravi reazioni, ]n don·n a aiffeilta da anemia em101liti ca. Già allo1ra (1943) noi Sdttolineammo l·a po51sibilità che .taliune gravi reaziooi eimiolitiche da traisifusio1n i ·d i sangue:, a n.oh e niell'•a·neun~a emo1litica, potesisero essere dovute a fattori di sensibiliWIBiooe, all'azilom.e di quesit o o di alttri sot.togr·urpp~ 1 sluiJ quali .fino aillora J>O•CQ Si portava l'atteinzio111e. NE\l nostro ·raSIO, (un 'ammala,ta, 1d•el prof. Pontano) n·umiffi"ùSe trasfusioni sUJccess~ve di s:alll. gue N negativo1 sono stata tutte ip:eirfavtamm1t..e .s opportate ed ha.nn-01 pe1m'e sso all<l: pazie!Il!te che prima era gravissim1ia, di essere ~ta in buone OOilld'izi.loni geinarali, sì dia1 essere s,p]eneotomizziata e guarire. Non ·e ' è chi 111on veda· i;Ill questo in·t eressan·t e comJplesso di modeirne ricerche, 1~e sul furtt>oire Rh, ricerche tuttor~, in evoluzione e che lasciano iinbravedlere uliieriori sv:iiluppi, la grande imrportanza 1) nel chia1rire la patogen.esi di 1

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SEZIONE PRA1'ICA

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forme· morboSe presentate dai nooniatti (eritroblast01s1i, anemia, i~tero) e ·dal·Ie m1a1dri (aborti, ])l(l:rti prema.turi, a.neim~·a) e nell'indicare la te· 1·aipia efficace. Anch e daJ lato socialre questte ricerche han·n o il 11orro via1lore nella ricerca della paternità. ij, fattore Rh infatti si erediterebbe come fa tto1Pe ·domin_anite ·m ein1deI.iano (Reynold1s., W estera, J. Surg. Obst. and. Gy.n., 52, 87, 138', 1944). Tuttavia non è po1sisib:iJe ancora stabilire :s e un 1pad~e è om'Ozigoil!e od eteroz~gote. Se d·a una d!ornna Rh nieg~1tiva avrà fi1gli in parte Rh positivi: in parte Rh- negativi' \Sii potreb1b e deidUJrre ch·e 11 padre eterooigott.e. La .p er!centua 10 degl1 0trnJ01zi·goti si aggi rerehba secondo Ra· ce ei Taylo1r1 (1Valure, 152, 30 sefJtem·brr-e 1943) sul 43 % dei soggetti Rh (P!OS~tivi. ·.S emb ra inoil tre da ri ce:rche che devo·n o essere ultOCioll'mente e1S1tese, ch e il fattore Rh possa avere initiJ.uienza am.·che nelle deficien.ze mentali ('1esioni ·c er·&b rali do·vu·te1 all 'ia·n~~ia da e-n1r0li:Sli o rd a iaJ~re ·Cause COlnlcomita.nti ?). In l1n grwpip o di· tbatm1b1ini con ·debolezza meintale da •Cla,IUsa igno1ta , si t:rorvò U·n1'alta peiroentuale d'i n1adri Rh negative ed una alta pel'loontua·l e di .Qkmbi Rh posi.ti.vi. 2) Neil -ohia·r ir·e la patogenesi di1 uialrie rea1ziioni di brasfusio·ne frnior!a ri r11.ast'€1 insolute ed iruso1r ge1Jlti a s0T1pre~ia , quan.d o si pot.eiva ·creiderfl di aver ·p reso1 tutte le ·pr-ecauzioni possibili ·neit rig.uiardi d egli a·g · gluiino gemi A. e B. et ooln ,}'uso di sangue o n10gru1 p~po . Ciò portrà pern1e•t tere di !Pira ti care coni sem pre m.aggi.0r sic uife-zz,a .l 'u·so• ·d·ella trasfu•&ione · cli san.g ua che se bene .awlica·t a rpu.ò dlar·e quei gran·dilScSim·i vantaggi oh 9 tutti ao1110 &cono e nella. qool e è necessario· e vita'l·ei ogni possibile dan.n-c)sa reazione. Sul finire ri·c ordi.a mo che ·l e vari·e ma-nifestnzio1n i da :sens~bilizzaziorne .a1l f.attore Rh o ad al1tri fattori , 1mJanife1S1tazion.i emolitiche con tutte le loro co·n seg.u ellltZe (etritro1b lastemia, eri·· troblasto si ;mJidoJ.lare· ed ex:trami dollare, ecc.) J>OSSO•n o rientrare an.ch'iesisie nel vasto e ni.Ioivo grupipio ·d elle cc enlllOiplaltie allergiiche » che n-0i abbiamo di reeemte i111qrua:drato (Oorelli, Emopatie Allergiche, edrt.. Ploizzi, Roma, 1944) . P rimra di finire ancora un.a dom~n,da è d~ f}O•I"si, a c ui semhi:;a a pr'ilmla vista di potei~ ri · ~ponldeire nega1tivam·ar1tl8:, se c ioè l'eritroblaistosi del morbo di Cooley po1sisa· .comltllnque avere nella su.a. ezio1patiOgenesi, ra·p porti con simili • • :mecoan1sm1. 1

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FERDINANDO CoRELLI

ai·uto neli'Isti,tuto di Clinica Medica della R. Unii:versità di Roma . ,...

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' •

374

« IL POLJCLINJCO n

NOTE E CONTRIBUTI ISTITUTO DI CLINICA PEDIATRICA

R. UNIVERSITÀ DI CATANIA Dir€ltto,r e: Prof. lF. P AR..\Dlso

DELLA

La cura Ascoli .nell'infezione malarica del bambino. Dott. G.

ZANGRÌ ,

a.iuto

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[ ANNO

LII.

3(5-:37]

NUI\-1.

stiva. inte11pl'etaz.ione·, é!1lla fu11z.ionalità dell 'é'pparato surrenosple11ico la Clii attività con1•1)()rterehbe 1o scarico dei 1s1e:ribatoi medasO.an1i con conseguente imn1issione in circolo di .a]obuli • • . o.; rossi paras&1tat1 e provocazione di a·ccesSl:i fe.b])rili (quali 1si hanno appu.n to· per la faiti ca rntuscolare, per az.io·n e della pressiooei baro n1etri ca, delle cmo·zio•n.i, della temJpe.ra tura , e·cc.). 1 La te<?rilél dei fo oi spiegherebbe alitre,s.ì il con cetto. di pe1rniciosità d·eiJla mal.a!I'ia (acr.umulo1di globuli pafla!Stsiti·feiri con o&truzione di distretti ' a1S1C01lari - ·fo ci :perifericii - moltirlicazio,n e in sito· deig lj emozoarri e oompron1issione d'ella funzione dell'orga,no); )1umeg1gerabbe l ~os:curità che circonda rtuttavia il fattore costituzionale, il fattore clitrn1atico e quello della di1fesa ·~mmunitaria, le cui caratnellertiSitiche non isarebbe ro loirtcosorivtiibil~ , l'ambito della immunltà ola.ssica, sebbene in u.n aspeft-0 mierccaniico umorla1le. Nu111erosi lavori di controllo, si sono avuti da ·p iù piarti a oonfePn1rvare la born tà della cura Ascoli ·c he è larga:111ente einrtrata nella pratica oon rffiulttatti favoreviolissi1mi, però mootre larga applicazione ha avu.t.-0 tra gli adult.i, scari~manìe sperimentata è stata fi1no:ra nel cam1p o pediatrico. A pa.r100 qualche caso rifer.ito nella relazione . siulla ou~a Ascoli nell'es.pe·ri.mento dell' .~ gro-Pontino (Ascoli, Mis&i1•01li e collaboratori) solo Jerac.e, Mar.cial~s1 e Cannas si S<YDo occupati dell'~1rgoonento. Jerace ·per primo :nel 1936 indzi~rva il t:rat· 'tx'lmento in un gruppo di sei bambini malarici cro1n ici dell'età di 4 a 9 a.n ni !PfOVe·n ienti dall '.agro-ro1mano, infe1tltati.; ·d i malaria fi11 dalla prima i!lllfanzi1a e che avevamo, arvuto• r:eoidive ne.gli anni .euc.cessivi . Ma.r cialis e Can.nas in S·a rdegn·a in 15 ba111 · bini malarici cronici di età varia da 2 a !J ~·nni con cosp1 icuo tU!I11o•r e di mcilza. I risultati ieoose guiti furono gU.udioati o1ttir11i ..dagli AA . .in anitrambi i te.ntativi, anc.he a distanza di te-IIlJ.PtO (' erace). Il m1io es.peri1Il11ento è r&tak>· condotto· su 21 ba111b1i!Jli, e poc q·u anto possa semibra.re modesto, il nu1n11ero· dei _c.a1s1i, essi si imiporngono per l 'uniifo·rn1ità dei risultati co1D.1&eguiti. 1ln ottto1 ·Ga:fSÌ si tr atta,na di n1alaria reicidiva l) ei qiUJa 1i la d1 u1r·ata deill 'in f ezi o·n e data va da circa 8-12 me·si, i11 tredioi casi di forune pri· rm~tive iniziate da poche settimane: e per la form·a pa1·as&ila·ria in ·d ieci cais~ era in gioco il pla.smadium vivax e in UJThdi-ci oasi il plasm'{lJdiwni praeJcox, e rigu1~irdavano tutti fo·rn1·e ·di 11na co1"'ta gr·a,rezza dacorrenlti e.on co1

A Maurizio Ascoli Sipebta il 11te1ito di avere peir 1 p1rimo sin dal 1931 ado1perata l 'adre.nalina endovena nella cura 1della mlalaria cronica, 0001 l'in1 tento di 'Slfru.tta.i~ne l 'azioin e sipleinoco.ntrattile. Senza volere entrare in merito al mocca11isrrno fun.z.i.ona~e, è noto a tutti come il ttrattamento da Ascoli concepito e attuato tendesse attraverso la ·SIP!lenocontrazione ·a favori·r e la ripre'"'~ progr~ssiva del 1tono d'ella milza evitando a.d essa 1<!1 fu.nzione di wrl:>atoio stagno nei 1confron.ti d·e lla ma:SSa sanguigna bloccata nelle sue lacooe, venendo a limita.r e ·CO·sì l 'azione etm10cateritica dj essa. Ma la 1do1ttrina della s1p lenobontrazio·n e è certJarmente da r:ivede~e. Dal punto di vista. .(;!inato1m,ico, osserva acuta.mente Reitano', che 1troppo• 1pro~lematica re· sta~ 1'6ilfi•c acia della contrattilità delle fibro·c.ellule mu.&00la·r i li•&oe della ca,pSIUla e delle trabecole data l'esiguità del numero di quelle; nè la s~ del tutto convinti l'ti;potesi della contrattilità delle fibre lisce dei vasi notevolmente ri.do·Lte iln segruito a. fen01I11eni dri scleTo-ialin·osi della p·a reti v.asoolari; 1senza dire, riletVa a.:nco11·a. quel5to1 A., che non sii capir.eihbie co,me l'a.zion·e splenocontratJtile resti drura~ura, me·ntre l',aizioine 1del·l 'ad·r enalina sull'apparato m1t1scolara liscio, è fu1gace e tr:an.ffi1toria. Onde l'an-a.tom,o patologo· di Catania avanzò (193·7) l'tpoteSli di una regolazione ormonale del circolo· splenico gover.n ato dalla mid'olla·re surrenale aittraverSl()t una corr·elazjooe Siplooo-surrenali ca. Idea cl1e è stéijta r~P!f!esia aiffatto reoootemente da Maurizio· Ascoli che al lume di e6sa diede una. esa:uriente1 1S1pie·gazio·n e della fisio~ 1:>atolo.gi1a d·ell 'i·nfezio,oo palustre, pro1speittando una fase. setticeinica ·d i essa e 1U!I1a1 fase fo,cale o n1alattia ·dei se1rbaWi, tali con;sid·e ranid o i seni :;~lenici dove ·u~a ql11o ta 1par~sslitata di glob uli rossi p1u ò costi~uO.re ·dei veri e· pr·op·r i · fo ci 1norhq·si nei qtmlO. i1 .pairaissiti potsso·no rnolt~pli c::trsi indi~1turb·ati e cro·nicizzare colSìi la n 11l latJLia. ()ra la l' id1uz1011e e 1, es.tir1z1c,11e dei rfo c.i sarEbbe in .p arle legata, secondo qiue~sta sugge.

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.. 37&

SEZIONE Pll .\'fICA

spicuo tun1ore di m1ilz.a1 che deQord·a ,·a largamente dall'arco costale (e la mia oc.e1rta isi è particolarmente fe:rtmiata su questi casi). Per l'età, i picooli pazien tj po·teva·n o cosi disitribuirsi: 1

da da da da

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a I anno 1 a11no a 3. an·n i • 3 anni a 5 an.n i • anni a 1O ann.i 5 6

m€ Sl

4 c.a1stl; 8 casi; 2,· casi; 7 e.asi .

Com,e si vede n·on ho esit!(lto ad e 8tende:re . la tera pia: ad:reina lini ca anche in so·ggetti del primo a11no di vita, laddo1v e i :tootiativi sinora fa·tti :si arresitavano al 2° anno, di eità. • La }i,n ea di condotta seguita, appeJna. accertata la dia.gnoSti ed eis1Pletat~ gli esami ematologie.i,\ era q.uella di iniziare su1b ito il itratttament-0 anti1nala.rirA> con i mezzi che erano a disposizione (co1Tnrposti a•c.ridi,nict- e l'iairan1ente chinacei) e ·d-0po qualche giorno sospesa defil.nitiv.amiente. og,n i cu.ra speci.fica, si i1n traprendmra il tra1bta1netnto adrenalinico endovena., secondo la progressione decimale in<li cata da Ascoli, ripetendo, la do·s e ma1s1sim1a di un ventesimo di -m gr. per una ventina di rol:te. Dirò Slllhito che gli antimalarici sono stati adotitati per un tempo1 tb1revissimb: un mini11nio di due, rm masiSiimo d,i quattro· gio rni, , i~iegand!o1 dosi ro1 1Ilfpllessive dli chema oit eira piico a·bb.a:stanza mo·d este, S1e1btbme in quantità· diverS<t" nei v.air:i cat8i, secon.do l'età dei sin gol~s1 sog.getti (0,10-0,30 di atebrina, o·,30-0,80 di ch~nino in tuibto il ~err'i-0do di oura), dosi tali d!ai 11on con.s entire, neJle ' r.i e ordinarie, la . -orn e1. guar1gi In tutti i casi la cura adre·n aliinica si è addimostLra t~ assolu.tamente j,n.n ocu,a , neSiSiun inconveniente si è dovuto miai lamootare, L.r.anne in alcuni (3) ipiocoli malati, tu.tti ~n torno al pri mo• an.n o d·i età (1, ,d i mesi 6 , l i di m er .sii 10, l di mesi 12), n ei quali si sono av.usti. 1

lievi disturbi i·nnoc ui e tra·n1siit~rili subi1to do1p o l'iniezione di 1/ 20 di .m igr. di adrenali.n a. Tali di:sturhi eraino costituiti da tosse, vomito, '.ampate di ro1sso,r e al volto o p1allo·re intenso; un c.o mpleSIS'o di sintomi che Serio chiama a1JPUI11to « 10rib5etta adreinalinica n e che peir al t1~0 non impedì di portare a co1m1pirrn:en.t o la cuTa avendo r.a1gione di es.._"'3. solo non aumie11tando tem1por.aneamente la quantità i.n.i ettata, o sospedendo addirittura le ~niezioni per qualche gi-orno. Da rileva.re il fatjto che la milza già dopo 20-30' daill'~1niezione ad·r enalinica ridu0eva semsiibilm!ellJte il suo vo1lume, così da dimo~ is trare co1ne il ~ potiere contrat.tile di et~ fosse •

conservato , prohabilme11te la pol~pia splenica 11'on aVleva suib1ito ancora alterazioni profonde, i·n quanto si traltt&!Ya di UJil turno.r e • di. m ilza in Seil SO· generico ci~cola toirio, COllileSSO ad oo aum.e nto1 del contenuto1 sanguigno', contenUJto1 ch e l'adrenalina era oa•p aoe di ~imuove re gr'ado1 a grado fi.n o a po•r ta:re .J 'org·ano che riacquii&ta''a il s:uo~ torno, nei li1miiti della nor·rnalità. I vantaggi di q·ues to trattanìanto, si soin o ri·levati iit tutti i casi.i e nelle fo•r me di n1alaria primitiva e in 1.]U·e lle ,d i 1mJal.a.r ia cronica recidivan1iente, e tra.n ne i•n due d.i curi dirò appresso, si è avuto co stiantemeinte so0111.parsa dei para&&iti dal cir.col·oi periferl.co, migliora1niento· ,d elle ·condiziooi geinerali conitras·s~ana t.o da l ridesta r'Si dell 'a1p petmto, «iJall'!ascesa deilla curva de.11 peso ch e nel pteriodo della cu1'él mostrò un considerevole aruimiento' (in qualche caso .f ino a 1000-1600 gr. in un mese), dB:l m~ g lioramento della cr1asi sanguigna che rpTlesen• tò, ·del pari un aumieinto1coistante del tasso· e1mo-·,globi.nico, e .parallel.ameinlte u.n inc.r emeinto n·el num1e ro dei globuli r0is1Si (1fino1 a un milione, · ·u n milio11e e mezzo in confronto alle oifre di partenza); dalla· ri duzione 0 addirittur·a scom1parsa del tumore di milz.al a 1S.ocondo de I prevalere ·o no delle lesion i a tipo fibroso sul· le congestizie. Sotto queisto pu!n to' di vista poiSS0 dire eh~ in tre1d ici caiSli, co1n1pletata la c1i:ra , la milza . . . .' . . . 11on &1 r1uso1va p1u a ipercep1re, in sei raggiungeva ra·r~ta costale o a1p pena d e·bo·rd.ava da essa, e solo1 in ,d ue casi, coimre rico,r derò appresso, il tumo re di m1lza n on subiva mo dificazioni sostanzia.Ji. Tali casi riguardano un °h am1b ino, di 3 an11i ,ip()llrorfico, co1n una, forma di ei&tivo-autunn ale reoidivantei e affetto ,c onteimipo·ra.n eame.n te da lue con geni1ta mai trattata e da ci1stite coliba,c illares, il qu1alei cu rato· corm e gli altri, mantenne .ailla fi ne del trrattameinto, per quanto fossie:ro d eitinitivamente SCOIID!Piarsi i parassiti e·s plet.ato' il b·re.vei 1tratt.am,e1n to chir1inico, un c0iS1picuo tumore di milza di po co inferiore ai lim·itii 1,n izi·a li, m1entre la curvra ~o,nderale e la era-si sanguigna non :ni1se.mti,ra.n o al cun be· 1tefi cio. L'altro, caiso si riferisce ad .u:na bambina di cinque anni affetta da una forma primitiva da plasrn.iodium praeèox, nefrosica, edematosa , in cc1111dizion i abbastanza gravi di sa1nguificazione 1 nella quale a.b biamo vo luto ripeitere 1 esperin1ento di So,Dge., rotto1po rla cioè al trattan1en l<> adren:\linico non preceduto con1e negli al- · tri casi, d·a'l trattam·ento1s.11eci fiico1, oon l 'inltento di saggiare l'azioo~ antimi.alarica d ell'orn1 0-

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376

« IL PO!JICLINIC0 >>

no surrenale che sarebbe secondo le rioooc.he di questo A. pa.r ticolarmènte attivo nell'esti· \'O-autunnale rispeitto alla terzana benigna. La b<t1nhina ebbe prati cata a dosi croocenti .12 iniezio111 ,d i adrenalina- e &e .J'efifieto a·ntitermi· co fu sen.&ihilissiimo si•n d.ailtle 1prime iniezio· ni, in quanto non si ebbero ·p iù le puntate i11iziaili r.h e sorpassavano i 3'9,5 1gra.di, il re1r.ierto protozoo rj o· non si modiifi>Cò affatto. Anzi dai gam.e:to ci tì risooo tra:ti ai pcr:imi esam i, f-i pa•sis.ò alle form-e ase1S5u1te che n·on scom1

panvero mai dal sangue perii~erioo. Alla fine di questo periodo nel cocso del qua1le ·~ el>baro piccole elevazioni termifo he ohe non superarono1 i 38°, la milza si manteneva negli stessi lim,i ti; e per qiuanito la funziona lità rer1ale· fosse miglior<ata, e qu·asi d·el tutto scom pa'1'si fossero gli ed'emi, notn abbiamo inteso di conti.n11~e il tra~tamento aidrenaliinico, data la grave co1m.prom~ssione della cra:Si san• guigna. Ora se nel primo ·c aso •p er l 1.i.n1terferenza di parecchi .m1oonenti infettivi (l.ue, ç istite) i risultati ottenuti non pote1,·ano eisse·re che J.>.lrziali e da ·nesi&un alt~o tr:a1tta111ento a.nial.arico c'er-a da attendersi risultato diverso, data la i)robabile n.att1J·r a luetica dellat s1pleno1n1e.galia e la ·p ersistenza d-elle ca lliSle di anemizzazinr.e, Itel secoirido oaso abbi1amo 1potuto regiistrare t1na r:enLis.s.ion1e del ciclo f~bbrile mJa la s~or11parsa dei parass.i~i del circolo ·è :mra ncata, e r1on mi ~tirei a1 utorizza1to di IJ)él.rla1°'e in base a que31to· caso· di azione ar1tipar.assitaria d iret1t,a d·e1il' adrenal.in.a . Pertanto so il trattamento di Ascoli· 11on è ~enza infìuenza sulla curva ·terrmiioa so1 pTatutto nelle for1rue acute febbrili, ·e d il cheanrioterapico d.11che nelle modeste do,s i in oui è stato somroo1istrato vi ene ·&lttivato dalla cura adrenalin1ioa, l'adrenalina non dmre 1Se-0mp·a gnarsi dalle cu1re speci:fiche mia invece completarle. Que5ta. ·p resunta azione a.n1tiiparai&Sitairia è al· tre.sì iinfiiimata d.a lle mpresa f.eibbrili: feb1bri di ri1tocr:no che M. Ascoli oonstiJd·erava alla stelssa stregua ·di reci dive .antioi1pate oome ho potuto 085erv~re in tre dei miiai. ,casi in corso di cura adrenalinica. J.n questi l·a riattiivazio1 n •e del In:ocessc>' era caratterizzato dalla ricompa.roo di accessi febbrili di rm1odica ent~tà doifi;o un cer1;o pea-iodo di ,aipwessia, non pi:riecedu1ti da brivido e dalla positività del reperto pa rao$itario in circolo. 1

, ,.

[ANNO

LII.

36-37]

1'°Ul\f.

che, subito iillterrotJto ~ raggiwnto lo sf®hr~to.

Nei soggetti tra1ttati nor1 1si è mai rilevata cheunJioresistenm, .come IIlOO oi a0tt1Slta , a d~stanza di aloooii 1nresi , che essi abbiano avuto delle reoi,dirve. In conclusione si può a.ffer.mare che anche nell'ietà infantile il metodo A!scoli non dà luo1g0· a inoonvenioo.t i di .siorta e può essere adot· tato ,oon serena fidU1oia a·n che nei b~ini di tener.is&ir1t a. età (al dri scYLto del primo anno di · vita c01me è stato ~atto da noi per la prima volta). I risultati conseguiti• sono stati ottimi sia nellai mJalar.ia primitiva che nella mala.ria cronica oorusentendo di espletare la cu·r a oon un impiago di che.uniioteraip·i co modestissimo, fa tto non :Slenza importanza in qiu1esti m~n ti i.n ouii gli an1ti.malari1ci fanno difetto. Questi risulmati, fanno del meltodo Ascoli un'arma preziosai contro l'inifeziooo pallll&tre, specie nei casi a decol'SO cronico, se si pensa ai ·d anni c he può risentive nella sua evoluziioIl·e l' organiisnn10 in fanit ile dal cr·onicizzari&i del1

1'infezione.

RIASSUNTO L'A. ha t1~attato 21 bamtb~nii m'alarici acuti e o:r1oinici con 'OO'Stpii.cu,&ì splenomiegalia, oon irni·ezioni en•dove.nose di aidoonail1ina .sec01Illdo1 il metodo di M·auriizio Ascoli, nio n eaitanid o a:d e$Wln1dere 1'a terapia auliche ·ÌID. .001ggetti 'del pri'inlo anno di vita. I risultati CJOtn·seguiti ·sooo sta1ti ottJi.mii, consentendo ino•l tre di espleita.r e la cUJra eotn im1piego m:odestissimo di cheimtioteraipioo. 1

ISTITUTO DI 1CLINICA MEDICA GENERALE

DELLA

Di.retto1~e

P.rof.

Lu1G1 IFERRANNrNI

Liberazione del potassio nel cuore di rana degenerato. Dott.

UNIVERSITÀ DI !BARI

CosrMo LELIO DoRIA,

•

interno.

M:a turtto ciò non pregiudicò l 'a.ndamen to della ·c ura consentendo anZi di asisiociM"e al tralitaJmoorto ~drenalim.ico, un brevissimo ciclo di cura antimalarica, in dosi subteraipeuti-

Nel 11905 Htowel erni&e l'ipotesi che l'azione inibitrice d'el vago r.i.sulterebbe d~lla libera zione <li ioni K, che produrrehlbero 5eoondariamente l'arresto diastolico 1del cuore 9i rana. · Howel e Duke (1908) han.n o ·c ompletato questa ipotesi surpponoodo che il rvagio. dietermini la trasformazione del potassio non diffusibile conten.urto nel .m iocardio, in potassio diffusibile; per oui, il vago cardia·co sarebbe un ner· vo liberatore di ipotas.sio, la oui presenza in eccesso nel punto di con1gilllJilzione mio-ne.u ra-

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' [ANNO LII. Nu~r. 36-37]

377

SEZIONE PRATICA

le, im1p edirebbe n1on1enta.noon1ente l 'azio·n e dinamogena del calcio contenuto nel sangu·e o nel tessuto mioca.r d1ico. !BOillekaertt (192_1), Tan Cate (19211), Asher e colla·b oratori (1922-~·4), Scheinrfinkel (1924) hanno ,p er vie diverse a!Ppoggia to questa conoez•i one che Zondek (l i9 22) ha esteso a tutte le azioni antagonistiche esercitaite dal va.go e dal · sim!p a.t ico in tutti i rispettivi terrilt.0 ri di innervazione per cui, secood10, Zon1d ek e Krause, l'antagonismo tra potassio· e caloio co.rrisponderebhe all'antagonismo· tra para;s im patico ed ortosim.p atico : l' azione del vago sareEhe r·iJl1~0!rza1ta dal .pot•assio e dim,inuita dal caloio • e vicaversa l'azione del simpatico. La. concezione del nervo' v·a.g o liberatore di potassio ·è pas.sihile però d.i gravi 0°b iezio·n i : · Pachon e BuSqiUe t (190'7) hanno dimostratto sul cuore ·d~ conigli101 cllle non et5iste identità tra l'arresto ·del c uore 1prodotto d·a l ·v ago e quello provocato dal ·poitassio; senz·a iduhb·i o l'arrestò è in diastole i·n am1*l i casi mia· i.I potassio .e~rcita ·\1Jla azione ca:rdioparalitiioa m uscolare, che ~ assoluta.menrte distinta dalla azione cardi10ini1b it.rice n ervosa ·del vago; in seco1n do luogo, Meondo questi, d ue AA., l'!occitabilità d 1el ' r.ago può essere conservata· med.i an·t e irri1giazio·ne del ouoil'e con u·n liquido Jlutritivo non contenenlte affatto potassio. D'altra parte. Hem1mieter (.191·4) n ·o n ha osservatJo, molddtfiieazio·n e alouna del potas&io del ouore 1prima. e dopo J:a eccitazione del vago, e, inoltre, stabilendo una circo•l azione crociata tra d·u e •ca·n i egli ha COOllSta!lato che l 'eocitamen.to del v~1g10! di uno dei due animali n·o n a.pporta alou!Il.a modifica1del ritmo .card~aco dell'a•l tro. zione • Bu.s quet (1921-22) lia addotto· al·tri .argomenti contro la 1teo1~ia della azione del potassio del onore: egli segnala il 1fatto che l'ammonio· determin·a Wl arre&to d el cuore analogo a quelil o del potassio (e che anche l'lammoniiio1 è atJto a realizzare il fenomeno <lese.r itto da Zwardemake·r ). In brev1e non -è d1mostrato in •maniera decisìv·a che j 1 •potassio abbia un'importanza specifica nella i:n1b1izione vagaJe., ·nè oorto a risul · ltati !più ·OOlno1usivi ha portato la teoria di Loewi, dell'ormone ~gale. Loewi tra il 192l e il 19~·5 dimostrava che il liquido dli iperfusione del cuore al mo.mento di u.J).a foir te· ecoi tazione del vago può acquistare una notevole oapacità dromlOtrop!ai negatti,ra: queste proprietà sarebbero legate a sostanze acetilcolin~im,ili che contra.rie.mente al potassio· si di struggono con l'i.n°c enerimento. · Inobtre nel 1936 Feldberg e Gu:i•mares, o&servavano che i.I .cloru,r o di potassio· in con0

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c.entraziorte opportuna, libera :a.cetilcolina nel liquido· di perfllisione. del cuore . Secondo l'i·n ter.p retazione di F eldber,g e Brow.n.., }'·impulso n ervoso determinerebbe attraversio1 un processo di depo1larizzazione, un accum;u lo d'i 1p otassio-io1n e oapace di provocare la liQerazione della acettilcolin:a1. Com·e si. vede si tra·t ta id i una •m aniera .m10lto brillante di co n oiliare le due opposte tendenze: la stimt0lazi-0ne del v·a go no,n produrreb·b ie diretttamente la libera.~io·ne della isostanza acetilcolino si;n1ile di Loewi , ma la produrrebbe solo in·d irettamente, in quanto metterebbe in libertà ioni pota ssioi ·ohe aoou1m ulando si pr01Vocherebbero a lorto1 volrta la liberazione dell'acetilco• • 11na. • Il valore pratico di queste ri.cerabie è evid'ente se ~-i pensa che nellta.1 tera1pia d ello 5compe110so noi cercl1iamo di ripo·r tare il cuore sott o il dominio del vago sotJtraen·dolo0 a1ll'infausto pre·valero del sim.p a.tico. Ma è da ricorda1·e altresì ch e l 'azione dei ·c aràioci netici ~ diversa di fro·n te ad un mio·oa,r dio1d egene rato e di fronte ad ·u n m1io.cardio· sano: basti ricordare ch e la d'igiltale ·n on agisce sul cuore· Sa.no, è attiva sul .cu or e scompen·&aito e ·p uò esserei addirittru1ra d.runinosai per u·n cuore degenerato quando I 'azione centra le non si ottiene e se ne J1a invece l' azi·one vaso costriritrioe È i1n1;p10rtante dunque stU1àJiare la reazione de] cuore degenerato di fronte a is.ti moli vaga11i e Sti•m ip atioi, e perciò h'o violuto .viedere in uni primo ordine di ricerch e il com.p or,fJamen1to d -el potassio nel c~ore d·etgene·r ato. Per ottenere la degenerazione grassa del mii ocardio, ih10 praticato· i niezioni di olio fosforato all'l ~b nel. sac.co lin·fati~o do1~sa 1e d ella rana; le do sii d'a iniettare na tura.l1m1en te vari.ano a seco·n da del peso del1l'Ja.n,in1ale, e anch e a ·s econda della 1tem1p eratu0ra stagionale, 11evchè si sai ch e in estate Ja degenerazione gTas5a col .~osforo si ottiene molto .p iù ·presto e.b e in -inverno (Scruit inio). In rane del .peS-O di 18 g rammi ho otJtenut-0 molto rapidamente la de-g ai1erazione grassa del mi-01caroio, iniettantd·o una sola dose di 11I 4 di m·m1gr. nel mese di luglio e agosto con temperatura di 25-30 grad1i. Inlfatti d0rpo a1ppena .1 2.. 13 ore dalla iniezi'()ne, si n·o·t ava un nettO !3ffie, olin1ento del1la ' 'ivacità dell'animale, e <;iò che sopratutlto intei~es.sa, una notevo le di111.inuzione dei ba ttiti cardiaci che da 40-45 p1·i1na della inie.21ione di fosforo si ·ridru.cevan o a 15-20 (meno della metà del battito naturale}. Nel bufo vulgaris ael .peso di 45-50 g ran1m1i la dose. ma1ta è stata di 1/ 2 milligrammo di fo0

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.. 378

<( l L POLICLI:\'lCO

&foro e la degenerazion€ si è a''uta dopo 24-36 ore, 0011 riduzione a men·o della trn-e1tà della !p ulsazioni che da 60-70 al minuto' primo, dop c; 3'6 o_re erano ri·d.otte ·a 25-30. Com·e si vede ·p er giu dicare 1d el grado di degenerazione ratg·gi·u .nto dal n1iocardio, ho tenuto conto della diminu·z ion·e del batltit-0, metod'o ·dioiamo così funzioniale certamente molt 0 approssimati;vo c.he ho dovuto rpreferire a quello istologico più &.'<lttò . . Una voltai conSltalata la degenerazione del miocar:dio ho aperto il ho1race ·d el·l 'anima le e l)roceduto ancora una volta alla conta 1dlei battiti che poioo· dilfferiva d a q1Ue1'lra a ttryra.ce ohitt1so, e prelevav9 q·u.indi in ·00to il orrore taglia.nido·n e alla · base il peduncolo vas colare. Per la detemni.nazion e del potassio ho prelevato u:n a qùantità costante di miocardio ohe si ;poneva a macerare in 1 cc. di aie.qua disti'l lata; dopo· 24 01·e ·d i macerazione in ghiacci·a ia, si poneva l'org.aino ed il liquido di macerazione irn un vetrino d:a, 0rologio (tutto il rn1aiteriale e ra precedentemente lavato con acqua di&ti llata) e sii riduceva q1u1indi il tutto ad u·na sottilissima poltiglia sino quasi a di1luirlo dil'ei nel Jiquido, -in mod'o da 3:·' 'are la certezza che tutti i sali contenfUJti' nel tessuito tfos.ser·o passati in soluzione. Su. ·d i .11 cc. di questa poltiglia venìva eseguita la deit:ermiùl·azione qua.n titativa del pota.ssio ·Col metodo di Kramre r-Tisdall c he per quanto non del tutto rigoroso, mi è apparso soddi1sfa·cente per UtDa ricerca in cu1 n·on si vo·gliono dei dati quantitativi ·assolu1ti, ma solo dei dati ·comparativi: Le ricerche sono stata con.d otte eu 4 gruppi di ·110 animali : nel primo gru·p po, 1tenuto come c·ontrollo, la ,determinazione del ipotassio1 è stata fatta sul miocardio ti.ntegroi; nel second'o gruppo dopo aver ottenuto la degeneraz.io!ne 1grassa , nel .terzo 1P:opo a'rer oittenuto la degen·erazione gras8a e stimolato poi i.I simpatrco ·c on a·dren.a lina; nel quarto dopo atvér ottenuto la degenerazione a stimolat·o1 poi il vago con e serin a. ' La stimolazi10,n e rispettiv.arn en1te del va go e del sirnpati·co è1stata pl'alticata con iniezioin e imltramU1S1Colare di 1 mrrn1gr. di adrenalin·a o~oiri dr:ato ed 1 mmg.r. d 1i solfato di eserin·a : queste ·dosi 1che1 po1&sono sembrare emo:r'1ni in 00nfron1to delle dosi terapeutiche, non sono eccessi v·e se si pone :rrumite alla i&Carsa sensi1bili tà clegli animali a sangue fred do verso queste sostanze. Senza ripo.r tare per e&teso la, casistica, 00111frontando i risultati otte.nu1ti negli animali non tr·a ttati coni .quelli otJten.u iti negli animali 1

[ANNo LII. Nui\1. 36-37]

a miocaiidio degenerato si nota che mentre nei primi la detenninazione 1diel potassio ha dato un valore meidi10 di mmgr. 28, 71111 %;. nei secondi jnveca il valore medio è stato d'i mrn1gr. 31,~·684 %, ci~ nettamente superiore al prece.. dente, !per oirca 3 mmigr. %- Noni ho trovato ricer che dii al,t ri autori s ul contenuto in polt·a ssio di organi dogenerati, tuttavia è probaQile che l'aumento del 1p·o tas:s io sia doV1U1to agli stessi fatti degenerativi , sia cioè un ,portato ste&so della degenerazione. Si pOltrebbe pensare ·che i fatti 1degenera.tivi, nel loro intimo mecca.nisn·to fisioo chimico, deter.111inano una li·b erazione -·d·i sali di potassio dai complessi lipoproteici cellulari a oui quesito ione potrebbe eventua1mente essere legato in m~·niera 111-011 n1ornlaln1.1enrte ev·iid'enziabile (direi 1U1I1a potassio faneros.i) opp1u re ch e 1si a·b hia ne] l 'origano un · accumulo di 1JX>tassio per precipitazione dal siero di sn ngue, oom~ ad esempio si ha per i sali di calcio nella ·pia.reti delle arterie in pre• da a ·degenerazio ne atteroim atosa; se così foi&se si pOltrehbe credere che l' mfetto depressivo· del potassio venga a •5 ommarsi alle alterazioni degenevative de1la fi.broceillu•}a cavdiaca nel d€1tern1inare le mòdificazioni funzion·a li proprie d el cu·o.r e in preda a degenerazione grassa . · cioè la d 1iminuzione dèlla forza contrattile e della freque nza clei baittili. Ma oltre a queste ipotesi cl1e potrebbero .p ortare a considerare l'accum.u lo del .pota,s.sio com e una della cause della di1ninuzione di funzionalità del cuore degenerato, è possibi1le farn,e un'altra di ortdline funzi·onale, e cio·è , data l'i·miporta.n za che i ~ali di .potassio han·n o nella chimica general~ del m·u scolo, si può· pensarè che la dimin.uzion e della funzionali1tà del mui&colo card1aco degener·ruto rconduca a·d un rallentamento ,d el rnetabol~sm·o e quindi ad ·Ulll aiecu·m u1 l o d'i sa]i di po·t assio ohe nelle conrdizioni normali ven.g ono in maggiore quantità smaltiJte. Ma 1pas&ailJd;o o-r.a ad ·esaminare- la seoond·a parte dei risu1tati -si nota 1oom~ u·l teriori modifi.oazioni ·de·l 'ta·s so in pota.~io ··d el miocardio si hian·no negli animiaili a ·ouo:re già d'egeneralto e trattati poi ri&pettivamen100 con adrenalina e • con eser1na. ·D opo aver ott-en uta la degenel'azione grassa del mi,ocard-io media·ntte i1l 1f981foro, ho inieitta.1 to emdomuscolo una dos~ di un mmgr. di adrenalina, allo tScopo 1di provocare una stimolazione chimica dell'ortosi~tico, ma non ho notato modificazione alcunia: della freq·u enza dei battiti probabil1miente .per effceitto della degenerazione ,delle fibre cardiache. Nei 10 casi trattati , la media dalla quantità di 1poltassio in 1

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f t\s~o LII . . Nl1 ~1. 36-3ì]

n1rngr. % è stata dì 29,369. Questo ivalore è alquanto inferiore a quello Olttenuto nelle 10 ra.n e a mioean.lio degen·e rato e non trattata con adrenalina: infatti mentre nelle ·p rime (senza a·drenalina) la percentuala in potassio è $tata di m·m gr. 31,2684 %, nelle secon1qe (doPo adre11alina) la percen·tua.Je ~ stata di mmgr. 29,369 <}'~ cioè nettamen·te ·i nferiore 1dli 2 mmgr. circa: questi risulta.ti mi porta·n o ad a·mm.elttere che l'a drenalina, .prorvocando u·n a stimolazione dlell' orto§impa·ti.co aib b ia deitermina to . una rottura dell 'equili'brio ioni.co K/Ca con aumen·to del ciaacio. (la ricerca sul cal·c io mi J>i'opongo di farla in una uliteriore serie di sperimenti nello <&tes&o ordine di idoo) e <limi, n uzione del potassio. Ora •c'è 1da. nota~e che dopa •l 'adrenalina, . il 1)otassio è risul·tato dimi-nlllito, non risrpetto al ,-alore in p·ottas&io .del cuore ui101m 1ale: m ia rispetto al valore ir1 rpotassio del cuore d€4gien,erato. l'adrenalina oioè nel cuore degenerato è riuscita ad a·b bassare i•l tas&0 di potia:ssio, ma non .a ripo.r tare al normale o al disotlto di esso il potas&io in eccesso accumulatosi nel miocardio i.n seguito aolla deganernizione: c'lè qui.ndi nel rmri:ocardio degen·e rato una ·f razione d-i potassio1, che trovasi in eocesso. nelle fi1b rocel lule degenerate e che non partecipa al gioco clelle mod·ificazionii ioniche Mline dell'i.n1tfmo rr11eocanismo :dello eccitamento e dell:a inibizione . cardiaoa. Nelle 10 rane a cuore degenerato e trattate con eserina, 001m 1e eccitante il parasin11patico, ~orvolan.do sul fartt.o che l 'eserin:a ha determinato u1n1a notevole ulterio·r e d'i.min•u zione della frequenza dei battiti, la percentu·a le ·di potas(jio è 5tt~ta di mm1gr. 33,,1332 %, valore netta1nente superiora a quello otten uto sulle rane a miioc.a.rd.io ·degenerato ma non trattalte con la eserina, cori u.n a di1fferenza di .circa 2 1mmgr. A11che auesta constatazione mi avvioina ai sostenitori della teoria io11ica della i·n ibizione caPdiaca1, aittr-ibuendo l'aumento del potai&sio . alla stim:olazio·n e 1drel parasimpatico prodotta dal1a eserin·a . In conclu:si 0.n e gli effetti de.Ila stimolazio•n e vagale e sirnpatica, si sono manifas.tati nel cuore degeneraito ·di l'a·n~ nello stesso senso di quelli già avuti ·d a altri 61peri:me·n tatori nel <. uore norm·a le e n·ell'ordine del1la co·n cezione neuro-umorale ·di Kra·u s e Zondek. Ciò dim•oiStra che il cuore degenerato è hen sensibile .agli stin1oli 11ervosi ' '-ago-sim;patici a conforta il 'modo di ivedere dei Cli·n ici, che i.n t)resenza di u 1n cuore d€1generato, preferi&cono i cardioc.ine1tici nervini . 1

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379

SEZIONE PHATI C.\

RIASSUNTO

L' A. ha dosato il potassio 11el 1m iocardi 0 di 4: gruppi ·di 10 rane 'ciascuno: nel primo gruppo senza alcun trattamen·t o, nel sacon.do dopo 1

aver provo•c ato un~ degenerazione gras&a da fiois foro, nel terz·o dopo· tra·tJtam1ento con fosforo e stimolazione adrenalinica del simpatico, nel quarto dopo trattamento con fosforo a sti1r1olazio1n 1e ·del piarasim!P.a t·i oo con, eserinia. Ila trovato variazioni del potassio ade~enti alla concezione neuro-umorale di Krat1s e Zondek. BIBLIOGRAFIA FELDBERG e GUIMARAS. J. Phisiol., 1936. SCRUTINIO. Clin. Med. I tal., 1935. Zo.NDEK. Die Elektroliten. J. •S.p ringher,

Berlin,

19.27.

OSSERVAZIONI CLINICHE IsTJTUTO DI PATALOGJA CHIRURGICA ~ E

PROPEDEUTICA

CLINICA

DELLA REGIA UNIVERSITA'

Diretto·r e; Prof.

CAGLIARI

RonOLFO REDI

R. NAVE OsP.EIDALE << VIRGIILIO » Djrettore; Col. Med. R. M .. UMBERTO MONTE!DURO

La frattura bilaterale della cla-vicola. Ca·pitano Medi co R. M:. GIULIO BERNARDINI 1

aiu1to vol. de:ll.llst. d1 Pat. Chir., ca1p10 rep. Chir. R. N. Osped,a ]a « Vir.gili,o

rarità della JeStione e la pal'1ticolare cHi.areziZa 'd.€111a 1do•oum,en.ta~~one radiiogu-afica m,i han!OO hli1dotto ad il1J1u1sitrare un caso di fratturai bilaterale <led.I.a clavi1oola orupiitato 15otto la m'ia! osservazione 8ulla R. N. Ospedale « Vi,r.gilio ». Ho voluto 1siJiltetizzare ))reve11nente qua~to è .. stato .scritto sull'argooneinto e in pa·r ticolar modo nel1f!! letteratuTa itJailiana, oorcan.d o di discute:re alcUJrue lqueisl~iOIIli eJtiopatogieneti ohe 1

e itevapenllti·ohe. La .fratJtura u1n ilaterale della s-lavicola, nelle sue numerrose varietà, v1ierne osi&ervata con fr~ quenza piUrtt01Slto elevata poich~ arriva a costituire ci-r~ . il 10% idi t11t1ta le tratture (media delle staJtistiohe di Konig, Speed, Dup11a1y, e Recl11s, Bergma n, Klagema.n n, Lusena e Ba1

tler). La frattura bilatera.le invece ~ veriifica olt.anito eoee.izìonalmeri1t-e, tan1to· ohe sono molto gli autori di v~·stisistin1a esperienza tra·u n 1a t.ologi.ca ohe non han.n o a·v.uto occasione di vederne un solo caso.

« IL POLICLINICO »

380

Malgaig·ne. fu il 1p.1rtmo nel 11184 7 a illuis trarne due oai&i carp itati sotJto la 1sua Oisserv:azione· eJ a 5~na·la:me a ltri 4 tra.tbati da altri chirurghi francesi. Nel 188'8 Pozzi in uno stu,d.io s~·nte tico, potev~ ri·u nire 38 oasi. A quesiti, neil 1

fANNo LII. NuM. 36-37 i

di n101-.:sa, in genere, no,n cootempo1·a111ea, ma s~cces&iv.ai, prima ·su di UIIlla &palla, poi sul1·ia.Itra. Nel ba!IIllhino e nell'adolescemtei la pronoozz.a della reazione m.u scolare. fa si e.b e su·b ito dqpo la prima ifrattlllra, mentre per conseguenz.a di questa la morsa viene a rallenta!l"Si· hru1scamente, la s~lla controlateirale si sposti sottraendosi all 'uteri·o re preSSiione. Quanto al SeS1s·o si. 01siserva che quia 8i tutti? i oasi docum.an1t.ati si ri1f1erisco·n o a uomini. Nel1la letteratura. ita,l iana non e'è un ca'50' femminile, e in q;uella straniera troviamo i casi di Owen, Pauli, Barrlelebe.n . Bisogna ricord'are a. quie·Sito rpr01p0sito che anche la fra1ttura monolaterale dell.a, olavite0la è molto più frequente :nell'uorrl'o eh~ :nella donna. Malgaigne faceva un .rappo·r to di tre a uno: Ba.d er nei 453 oa.s i che prende ~.n esame trova iI 27 % d·i donne, avvicilllandOSli molto a Ma·lgai:1

1909, Guinard e Pluyette, agtgiiu .ngevano almi due ca.s i. In Italia, per quanto mi riisu.Ita, il primo ca.s o è ~tato illustrato da CatJteri!Ilia' nel 19119; nel 19'24 Tritto ne ·p ubbli·cav·a ill'll seco1tdù caoo. l Tn-a terza ·OBSel'lvazione si trova in un lavc1ro di Rotolo del 1932·, su 21· caJSi· di frattur:e olavicolari. _I\.litri due ~~i oono st;ati illustrati da· Bogetti, nel 11938 e in.fine un sesto ]o. troviamo nel lavoro di !Bader (1940) in un notevole studio su 453 ca1Sli. di fratture clavicolari. Natu~almentte <è dia pen153:re che siano numerosi i casi non regisrtriarti nella letteratura. Inifa ttir s~ag1iaru:lo il regi strio del mio raparto 1~ro1llia Nave O~d:ale ho1trovato un altro caso di fra t~u~·a bilaterale della clavicola·, e.a.po gne. rale Valesena Salviato1re di Bruno aip partenente Certto ~ che no!ll si può parlare d~ speal 66° lle.ggin1iento• Fanteriia, curato d.a!l mio ·~ale refrattarietà del·l a donna rispetto alpre·dece ssore, caso cl1e fo1J'IS1e nolll, sarà nwi il- 1luomo 11ell1a fraVtura deJla claviico la siia mo, luis trato. 11olateriai}e che bi.laterale. Ciò rientna nelle coL'età i.n cui si veritfioa la frattura bilaterale 'lllfl1!Ili ~'sd:derazioni relative al diffarenrte gedella clavicola oscilliai fra i 25-50 anni. Risalta nere di v11ta ohe espone mia~giormemte ai il fatto che non sia Sltata. mai osservata nell 'etrarum~ gli uom.iJ~li. per 1oui le lesiollli degli tà ilnif~tile le nelll' adkl1léscern.z1a;, dlaba la fTeorgani. looomotor1 sono illl questi generalquenza COil CU i Si vffl4ifioq @ ques.fre età )a imientte pilì frequenti. fra t.t ura ~nola tera lie. In qula:l:che statistica II meccanismo _di fr~ittuTa~ ~ molteplice. la frattura monola,te.rale ·della clavicoil a nei f a.n·ciu,l li ra1ggiungoe pertfino i.I 300~ di tutte! le La fraittura b~latarale in,f atti si può verificafratitur'e dclla olavdlCo1a (Bruns, Okla·n d). Ko- ~: 1°) ·p er traum!a diretto; 2°) per tra11ma innig, arriva ad affermare che la frattura clavi- d1:re1tto; 3°) per tra11ma ·misf;o d.irretto-indietro· colare è un appa!Ilnaggio dell'letà infantile. 4°) per processo ~tologico. Nelle &-attur; Ciò f 0 rse è eMgera to •perch~ dal·l 'esamei di nru- monolatel'la!li esista anche un mecca·n ismo di merose sta·~isti,oho ri1sulta che iia fratturra de'1la frattura dovuto alla trazione mutScolaTe Non ho trovato nella letJteratura llles&oo ~so di rlavi cola prevale nel ite.rzo e nel qua.rfìo decen nio di vita; mai è comprensibile che tale le- frattura bilaterale dovutp a questo meccia1n isiono ·S~a .f requente ainche nell'età illlfantiJe e 1srrno a memo che non Si vog.lia.no considerareneg-11 adolescoo·t i 1peJDohè la c.Ia·vi·c ola o&sifi-- t.ali i 5 oasi di IF erre e• Pa.p in che1 pr~feriamo .i nvece anlllovernre ~a ~ J1ratturer d\ovulta a oondosi perd·e ··precoceimiente la sua elastioità. 1 rprocessi parologici. TiaJle miecoaJiis·mo d el Credo che dleihba ricercarsi una ragiona per cui, in contrasto ·COn qua;nto aviviene nella rffito ~ quan tiO ·mai eccezionale anche nella fra1LtuT1a inono1lat·e rale, i ba·mlhini, e gli ado- ·(ratltura monlOlater.ale (Del1bet, .S pood): eisso si . le1scenti n,o·n riiportiano f.ratture bilate·r ali. Ta .. ,·ar.iifica per l\lJM ·cO!lltraZ'iooie brulSCa e viole ra1gio·n e potreh~e ritrovarsi nel.la estrema lenta dei m·uiscoli che si inseriscono nella mobilità articol~!re, dovuta. alla· prOilltezza del- clavicola. Si ltr~tta d'i. una 5161'.ie di movimenti la f'eazione mtusco1liare e alla rik!1S1Satezza delle rar:atteristici, come quello che si com1p ie caipsu1le artic·olari proprie ,d i q·ue&ta età, e~ proierttandJo i~ hria.ccio (i n avanti quando si pre tenendo conto del meccan.islrn-0• con cui sf va.g lia dare U!ll pugno a vuoto, oppure come quello d.1 arTaSto che si compie con l 'arto defiermina la lesiooe. Infatti ' la frattura bila. terale, a : parte g:li occezionaliss.imi casi di su!rel!iore e&teso . qua.ndlo ·s i vogl·i.a evitare tirauma dirertlto1e i ·p ochi ca.s i di tfl~it.lma misto t1 nia cadu:t.a o in fine il br.W5ico movimeinto d'iretto -indiretto, avviene per lo più a causa per solleva.r e ~ ogigetto molto i)esante. In di un traun1a indiretto e ci-0è a caus·a d'i una questi caisi, talora, la fratfruira della clavicola. comipression.e age-n t e :~iUlla due Stpalle· a forma -oltre ai meccanismi suddetti, può maSJCherare 1

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[ANNO LlI. NuM. 30-3~ J

381

SEZIONE PRATICA

un.a coonponente piatologi1ca, co me nel caso di 1

Roto101 i1n cui esisteva un morbo di Paget. 1) I·l tra,um:a diretto, colllsiderando tale anche uin dO~p·o. d.i arma da fuoco, e· J'urto

ri1feriJ3be un altro, cai&o in cui il ;piaziente si fratturò Urn a Clavicola p1e f tra11ma indiretto oaden1do a terlr'a sul1l~ miano; imimedia ta.m en te d·opo · una ru.Olta di carro passa.:nd.o sull'altra clavico1'a ne produsse la frattu ra per azione 1

di ·lllila S1Cheggia di q.ua'.l1siia1si genea-e, è piuttosto raro ne1la frattura m.0nolra1terale. Ba.d ar diretta. ri1portia nella sua sta-t i.s.tica ·poco più de1ll' li %; Il processo :patologicq c01St:ituisce la . base di ma no·n manca qualche Au1to•r ·e ie1h e ·l o ha alow1a fratture .m ono1c.lav1colari stabi,litesii su . riscontrato nel 20 % dei.i rasi. Ne•l.le1 frat1tu.- 01stoorr1~·eliti e su neaplasmi. Non è facile ttro· re hil.alterali della quali ho1 ·p otuto p re·nder vi- vare ne1la. lett.era.t ura ca1sfu di ,frattu.r e clavico.. sione nel.la lette1raLura si rislCOtlltra due volte lari b ilaterali a base .ipato logica. lDebbono soltanto•; e' cioè una volta in u111; cas()1 descritto foT.sa essero comrsidera.t i qo1m1e tflra tJture p,ato· da Testut, in oui i·l pa.z.ie·ntei urtò co1nte.m- ~gi che i 1c inqu1e ca~i di frattura bQlateira.Je poranoo.moote sulle due ·cl'a·v icole co1:ntro simmetrioai e co1ngem.tita dell.a olavi·coil.a stu:due assicelle distanti tra loro circa 30 om., d1i.ati da 1feITe e Papin: tali fratture sembrae im rn11 s·e oondo o~, illu:stira1to da G'e rdy, in rto J&ta.b ilinsi nella vita intrauterina a ·causa di cui il paziente ,fui .colpito11sru·l le due s•pal11€; col vioJe.n te contrazioni muscolari durantta ac"' e.al.ci.io di fu1o~le1. c-eis si convuls~vi . • 2) Il trauma indirett~ ·è il più frequente. Il tipo .di ·f rattura dì p€111dJe da1lla sede• che si.a nella frattura monoilateirale sia nell'a. i1eJle fu-atrure bilaterali è varia rome in qruelfrattu1•a bilatieipala. .N ella prima yiene a costi- le monolaterali. Troviamo così in teiressa Ur tud.r e dal 75 % aJ 93 % a sooollllda delle varie la clavic101la peir o:r.di·n e ·d i frequenza, nrel !Eiltatistiche; nella se1c on1<l·a si riscontrta ciTca terzo mooi'()I, ·n el .terzo dismle, ne1 tertzo pr:os.nel 50 dei oasi. Il mecca11i1s1Jn.01 del trauma simale. Eocez~o,nalim,ante iUJil.a ·d elle ·d ue clavi... indiretto .p orta la cJavico•l a a rimaneira com·- cole può essere frattu•r ata in due punti che pressa tra l' arti.co,l;a:zione steirno-clavea_Te ed il ~i tro,rano di n.or!fna nei due po.Ii 01p posti com·ples&O legamentoro a.c romio-co,racoideo (frattura hi'p<>1lare). In genere sia a destra chef[Jef OUÌ }e CUJrve fisio]o1gic.h e S-Ì a ccentua.n o a 1~1inistra la rima .di, fralttu;ra è situata al terta]n1e.n1te cher 1si pro·duce u:na frattura nel pun- zo med'io, ·piu~toisto 1spostato a11 'e&berno, speto di 'min·ore resi.stanza. Ciò avviene quand'o cialmeinte qu.a.n do si ti-atta di n·iarttura provto1.1 la 1&pa.J;lia rimane bruocamm tei oom:preissa con- · catta da trn11mi indiretti. Ta1li i casi" di Bogetti tro il tronco', .sul.l'asse della c1avi1cola. Nelle e quello oSIS/eirvato da m.e. Esir&tono poi c·asi fratture bilaterta.ili ta.le isch~acciatmanto vierne i11 .cui da una pa.r te la fra1ttuT'a si ·tirova al eserciltato .conteirnpora·noonIB1D.1tie sulle due terzo medio, 1dall 'altra .a l terzo esterno (Ro uoc, spalle e la olavicoJe si frattura.n o suicce!5siva- Tritto·, Ba·der) e casi ·co:n froutmira al terzo mem·e nte ia brevilss~m.i is~!Iliti l'u·n a d all'·a ltra. dio e al terzo interno (Uuinaird e Plu.y atte). 3) J1l tr~turnm misto diretto-indiiretto si ha Nel caso d1 Catterin1a trovi amo ohe le .fratture quan1d·o un·a cla·vicola si fratltura per tra.u rna sono. localizza te. ai ·d.u1e estremi e. c:romiiale e diretto mentre nell'!altra · l'azione avviene stern.ale. Nel cars o di Rotoil o si h·a la comper tra11n11é!J indiretto. N01imalmen,te i d·u e binazione eoceziootale di una frattura iuocta.rtrauimi a1gi18cono in·di!IJiendenteìn ente l 'utn.9 .acro1miale da una parte oon una fratmurra bi· dal.l 'altro; ma potrebb e aooa·dere anche ·e.be ;polare dal·l ' altra (fro ttura doppia ·al 3° inter· nello stes310 ffiOIIllOOto ID ouii si: produce pe1r con- no· ed. al 3° . esiter·n o tatto d :ireitto la fratroura d1 una clia:vicollla1, la ~a rin11 a <li frattur.a può eis sere trasvensa spalla otptp0sta .resti sch,i:acoiata coillltro un pia- od 01b1liqua, rarain11BD.te con aooonno a,}Ja for... no. resisternte. ma ·s piro id.e; nella frattura a direzione obli· Le fratture àa tiraum.a imisito .d ireitJte e i1n di- r;qua,, la rimk3! dOC.or.re ·d all '!a.lito in bas.so e • ratte so110• piutitosto frequienti e ra.ppresentano dall'este.r no verso l',i nterno. La su.perfice del... un teirz.o delle fratture bilaterali di cui sì co- I.a :r ima di f.rattuir a può essere regolare ed' r1c>-Sce i·l n1eccanisrn.o e delle quali 110 potuto ittegoìl are, mentre i · frammenti li:Qeri e le avere notizia biibliograf.ii0a. Cl assico il c·a so di scherggie costiituirsc·ano un • ·ap~nna•ggio più Bardeleben reliaitivo a un in·d i, iduo i l quaJ.e frequente nella fratture -da tra uma di1retto. Circa lo s1p()Stamento dei rframmeinti 6i deve lanciato da U!l carroi, &i fratltuirò u1na ·clavicola per trauma diretto battendo CO•nt.ro· in tronco ricorda.re che esso n1an ca completa·m oote di un albe·r o e ·su·ccessiva,mente si fratturò nelle frattuir e sotto periostoo (le .frattm·e tiI' al tra cl~vicola per ltrau·m a indiretto, cad'oopo cc legno-verde n d6i fran·cesi), e pruò mando al suolo sulla sipalla opposta. Dupu1ytren care ancora O e:ssere di minime pTOpQlfzioni 1

1) .

1 ,

.382

« IL POLICLL'iI CO

Jtelle fratture completa, qua,n do la 1~de sia rappresentata daJ tratto d'inserzione dello ;Sterno-.cleido-mastoid'eo, oppure dal tratto infraa·c romiiale. Nella ~raitture complete situate al 3° medio lo spoSltamem:to dei frammoo.ti ~ pre6ente e Ile ~ quasi inevitabile l' a coavalla:m ooit<.>, in n1odo che i·l friamme:nto rmlediale rima· ne al di sopr{l di quello diisltale. Tale situa· .zione è determinat4 da forze qpp05te che a.giscono iJn, · alto e in fu.ori (s.ternooleido ma:s to 1deo) ed in b{)Jss10 e leggermei1te in .d entro (mm. pettorali, de1lto~de; peso dell 'nr10 ecc): per tali ragioni vi è sempre acco~ .ciam·e nto della cla.v icol.a ohe può raiggiungere .u rt terzo della sua lunghezza. Le complicGJZioni della fratJture hilatera1li s.ono le stesioo che si v·e rifi•c ano a1elle fmttu,1·e monolaterali con la differenza e.b e sono n101lto più frequenti e moJta più gravi, par;ticolairun·e nte alcune. Tali oom!Pli.cazioni si possono d-is·tinguere in im·m ediate e 1001tane. Friai · le complicazioL. ni im·m ediate ~~iamo coo1.S1id'erare l'interes1S31rnemto de1le parti m ·o lli che ricoip1'ono la .èlavicola, per cui la frattura dii, enta esiposta, la con1n1inuzione dall'osso n el focolaio di fr.ait.tura, Je le&ioni pleu·rO'-'polmooa ri e noorovasali. Fra le com!plicazioni lontane troviamo la pseurl'oa·r trosi e i calli: de·f ormà e Y.~lum~• 1·L·OSi con o senza -c.omipresisione nauro-vasa.le. Le fratture espoisite e comminute si ha,n no per lo più n ei traumi dirntti 's ia per azioni di .cor:po ,o ontundente o di scheJglgia1, che di arrr1a da fuoco, e si rinvengono presso a poco in u.guale proporzio111e nelle f:riaJt:irure mono•laterali e n elle biliaterali. Le oomplicazicmi pleuro-polmonari invece, mentre . s0010 rarissime nel.l e frat~ure mono.l aterali tanto che Ba·der ne .regi1stra UI11 solo caso nel-la sua nu:r11erosa statistica, sono qwa1n to mai freq·u ooti r1elle fratture bilaterali . Guin·a rd' e Pluyette 'flir endendo in es.an1e 23' casi, 1trovia.n o pr~sen te questa oon1.plic•étnza otto, volte. D'altra pa.r te fra gli AA . itailia.n i che ho avuto occasione di c0Tus1Ultare non è riportato nessun caso, per cui que11o da me osserva1to può es&ere co·n siderato il primo. Le co111press.ioni neuro-vasali imimediiatan1ente segu enti al trauma ·Slemo una evenienza veramente eocazionalie sia n·ella frat.tJurra monolatera.l e ohe i1n quella bilater.a le; le rare vollte in cui si varifica:no si tratt~1 sempre di fratture del terzo medio (Erichsen). Ciò è ~piegabile col fatto .che i vasi al terz·o interno, pure essen·d o in rapporti ·i ntirmi con la c lavioola, ve1ngono difesi d·aill'azion·e del mu1

LII. Nul\1. 36-37]

:\!\'.No

scolo ster110-cleido-r11astoideo che. sposta i1n alto il mon,c one med1iale, e a1l terzo aste1no ' 'engono protetti dal mwscolo &uoclavio e dal legaurumto costoc·o racoideo ohe fanno da ousci1Detlto. Le complicazioni lontaina sono 111olto più frequenti nel1le flraJt1t1ure \bilaterali che nelle n1onolaterali. Le due frattt11"e .aggravano r-&ciprocame1n te la si·tuazione e le . difficoltà di un trattan1ento efficace soin o molto maiggiori , per ·oui residuano fa cilmente deformità gravi con a·o oorci•a m·ento notevole, calli voluminosi con fenomeni di compressione del pleisso brachia1le e aderenze vasali. (Boget). Le complicanze a dista.n za che possono sorgere in fratLu.1"e della ol. non adeguatame11te trattat~, SOlll·a le pseudo-ar!trosi e la limlta.zio·ne dei m ovianem.ti della ispalla con modi• fiO(\Zioni d ella statica della scarp ola, de} braccio e d el ca.po p er \'ecceSsiivo accorciarr1ento della claviicoJa; qualc1h a volta poi si !J?!OSSono verifiJcare a·deremze tra cla,'icola e aiporfÌl5'i cor.acoi:dea , roppure fra ·c·l.arvicolia e prima co1stola, e a.n ch e ipro·c essi di J.>Oliartrite scaipoLo-oonerale . I pericoli d 'infezio·n e secondaria , dì osteoporosi., di call·i €'suberanti conseouti'i all'intervento, possono essero eil~liirliati con una rtecnica aoourata e con uraa bul()IJ)Ja 1se~ezione d'el materiale che si U·sa. L'i·n conven1ente 00itetico poi, d01V1Uto a1la cicatri ce .C)1pe1rato1ria, è di minima importanza, s.pecita·lmemite nell~uomo. La Sintomatologia dtell.a: frattura bilate raile della c1avicola ·varia mo!lto a1 seconda del girado di iSjpostamento in dentro di U·no o di ·due tratti di c lavicola resii ormai ben m·obili. Ne conJsegua ch e la frattura bilatera.l e d~l'l.ai cla vi•c ola avrà una sintomatologia assai lieve se traltta·si di .f ra tturla1 in dompleta hilatei· rale , una SÌ!Iltomatolqgia più grave Se· la fralttura è inoompleta dia un la.t01 e 1001m pleta; dall'altro ~ una sintom:atologia gr·a vi1ssim·a se trata&i di ·f rattura completa bi1l1atera.Ie, specie se lo spostamento dei frammenti è notavole. Nelliai seconda evenienza può a prima vista esSler fatta solo diagnosi di frat1tura monolaterale., poich·è il lato· della frattuTa in.coan·pletai può gfuggir;e . DaJi .JJato maggiormoo·te affetto sii l1anno el€1Illlenti semJeiologici sin1ili a quelli ·d elle f~~UJre monola,t erali e cioè angolawra, tumeifuz.i,o ne (rona,toma.) e taloTa ecchimosi nel pu1D1to di frattUJra; oadUlta delM: iS!palla i·n basso e in avanti; iJ pa.ziente tiene semi fle.s.so I'a varmbraccio sul braccio e sostiea1e I '·a rto in corri.SIWildanza del 1gomi to coo l'altra mano. La palpazion~ susoita Uill vivi1ssimo dolore sUJl focolaio· di frabtura , do1

JA~NO LII.

~\ -e l\'f.

:36-3 i ]

SEZIONE l'RA1'J CA

lore che ,p uò essere risvegliat-0 si.a· com,p rimendo con lIDa ce1rf.a forz.a i due mo.n coni · .a ·d1sta~a del focolaio, si·a provocando m·ovimen ti ìalttivil a 1P.assitvi ·de,IJ.'ia.i·to corrispon dente. Può essere prese111te talora, ma sempre ir1 mo•d·iic-o grado, un,a certa d·isplllea. Nella lterz·a mrenie·nza e ci·o è qua·n do vi si.a frattlllra com1p1Iata bilatera.le della clavicol'a oon spostament-0 ·d·ei ·frammoo1ti, la sintomatologia :p.u ò divoo-ire! a·ddi:r.iit tur·a irn•ponoo1e. Colpisce &ubito u·n a in~sa dispnie·a, cl1e SeC"Ofi·.dJo lfa.ntOOl Il)Qifi m\all/CheirabJOO miai, lla qu,aile 01bblitga il .pazie1n te ad . un·a p!Olslizione .seduta, i•n11pedendog.li in ·1PJOld o asso~uto di giace,re su.p ino. Tale clir5ipnoo ~areibbe prodotJta da!l man oato toin o dei v.ar;i. m1U;Sloo1li i~espi rato1rf che proo·d ono· i.nserzione LSlUH~, ·olia.vioolla e da'l peso delle hraoci•a S1U•l ooira·c e: oiò tanto· l)iù in quanitoi il pazie1nr00, n.o n po00n1do1a-vti·co1~a.res la S\p)a~la se:nz.a graivie 1dI01lo1rle, incro~oia gli · avaim:b1ra·c ci sru1ll'ia·d1dorn1ie rper d1efJe.ndere quatnto più slia 1p ossib1i·le la com1p10lneinJ~ei-tra1..iione, ·d01Vu1ta .a1 peso dregl~ 1arti 1stess:i. Le due spalle appaiono ah1b assate e rsipo1s.tate. in av·m ti . Ogni movirrnento d·e l cingo1o: sca.poloomer:ale è dolorosils1si n1.o; dioe Malgaign1e che se si &postan·o• in av.ant.i i gomiti del p.azi.e1n te•, facendo sciv-01la·r e così ·lei soapooe ai la ti del tora ce, la regione dorsale a..'P!p1a 00 airroto nd.a1ta da amb·e le pa·rti co1m1e lllI101 1S1Cheletro privo d1elle estrem.1m sup1eI'ii1o·r i. . _ La se1n110iotica no1n pr.esenta, per ciò ohe rii€uarda l'iisìpez-ione ·eJ ·la pal(pia.zione ·d ella t"eg.i!one, alemellllti ·degni di mo1lto rilfievo1. La rumle;faz:i.one d1~lta dall 'lernmtoma, e ·d alla 1S1ovr.a·pposizione de;.i f.ra·mmooti risulta ervi·d ente• suib1ito, ed anche in . questo· .c aso può esseil"a .a·OOOm!pagna.ta 101 rmlffil·O da eochimiOsi el tailo·r a , ma più raraimente d·a cospioui emlaltom:i. C·osìÌ pure l:a 1>-a.lpazioo1e c1h e1d'oJVrà esser fatta metodicamiente iprooodenido 1unigo iruitto l 'a:sise1 d ell:a cla'Vlic·olia, • rivelerà ad un. certo 1pWlto una oonsisteiiza pastJO!slal o a ddiri ttura flu.t tuan te a·oco·mipagn·a ta da1la netta ·S001Sazio1n1e d~l11o scalrin·o; qua.l1che ' '-Cl!lta :s i appr1ezZierà solo un·a· oon.s istenza ossea non eiSlsen·dosi determinato stravaso•. Del resto alou,n i particoil ari semio·lo1g ici più fini potraml.01 assere dedo·t ti a·n che m1€fg'lio dal caso oh·e ho pot.u to osse'PVra1re du1r ant'8 la •mi.a pennaneinza a borid·o della R. N·ave1 Ospedale <e :Virgilio,>> . 1

O SSERVAZIONE

PERSONA~

Operaio Menicotti Sante di anni 40, della Ia compagnia operail rn1ilita1izzati civili di Buerat. Riferisce che i~ 25 novembre 1942, in uno scon-

383

tro fFa due autocarri sulla via Balbia in pros...~ mità tdJi Tripoli, veniva investito e b•il!tteva fortemente una s.pa11a per terra. Egli -non sa precisare esattamente se •a.b bia battuto la .spalla destra o la :sinistra: co·n fus.amente ricorda poi che una: ~ota gli ·passò sopra il· torace. Raccolto s,uhlto d1ai com.p agni fu trasportato in stato di semi-incoscienza all'Ospedale . Militare .della Busetta -di Tripoli, ove rim,ase fino al 6 dic~ibre, giorno in cui fui imharoa.t o sulla R. Nave Ospedale « Virgilio ». Dalla cartella clinica che acoom.p agna il paziente risulta c he. d:Urante la degenzia: nell 'Os·pedale Milita.r~ l'opera del chirurpgo fui diretta prevalentem~nte .a mitigare i gravi fenomeni dello. shock traumatico. . _4 nat11i1tesi farriiliare. Neg~tiva . Ana.1n.nesi pato.logioa remota. - Non ricorda malattie degne di nota che possano essere messe in. rapporto ç.o n la preser1te affezione. Esamie obiettivo. - In.d'ividuo longilineo microsplancinico, magro, emaciato, pallido nella cute e nelle mucose visibili, di ,aspetto sofferente. Lingua iinpani.ata, um~da, cavo oro.,faringeo normale. Colpisce s ubito una notevole disipnea. e la forte defor:m ità delle due ~alle che sono abbassate e ruotate in avanti.' Al terzo me.elio della clavicola sinistra è evide·n te un'angola.tur.a ricoperta d·a cute nornliale; su[la clavicola d estra in corrispondenza della sua m~tà esternai; appare una noteYOle _tumefazione globosa su cui la pellé non presenta alcuna alterazione; la ·t esta è alqu:anto flessa in aivanti e la· cifosi dors ale piuttosto accentuata. Suil lettino di ~~dicazione il paziente reagiisce diolorosamente quando gli sJ pongono le braccia

(

in posizione pendula,

v~ripen.d.icolarmente ·a~

pa-

YÌ•mento1, e cerca di riportarle al più .;pres•to parallelam,e nte al corpo, appoggiandole sulle cosce. ~al:gando l 'angolatuira .esi&tente al terzo medio della clavicolà sinis1tra me·n tre da un lato si suscita vivo1 dolo re, dall'altro· è facile percepire uno scalino in cui il ·p iano più alto è rapprese11tato dal rrnonco·n e .prossimale. A destra, in corrisponaenza della tumefazione rilevata all'ispezione, si notai una consistenza molle elastica, con accenno a fluttu.azione, in ~o alla quale facilmente si palpa uno scalino il c.u.i moncone m.e diale sovras,ta anche qui quello laterale. Sia a destra che a sinistra si possono affe.r.rare ·i due monconi e percepire la loro mobilità. A destra, con tale n1.a11ovra, si suscita una sensazione d'i scrocio, mentrè ·ai sinistra non si percepisce che la 1nohilità apnorme. I movimenti jpas~ivi delle due articolazioni scapolo-omerali sono dolorosi; n 1olto dolorosi, ma non im1possibili sono pure i rnovimenti attivi. L'ispezio·n e del· torace fa rilevare che l 'emitorace destro Ila un·a1 .nwbilità assai rirlotta durante le escursioni respiratorie. Alla .p ercussiene in corri:Spond~nza dlella base destra Si nota una netf.a ottusità che arriva a due dita tr:;tsverse sotto I 'angolo scapolare : su delta zona il murmure vescicolare è quiasi abolito·, men tre al limite della ottusità si percepisce broncofonia e egofonia. Nella zona superiore destra e in tutto I' an1bito polmo11are sinistro è as,sente qualsiasi rumore dovuto a fatti umidi. ~raticata una puntur.a esplorativa in corrispondien·z1a ·dlell a1 zona di ottusità: clestra si estrae liquido sieroso, lim1pido con lievi riflessi rosei, ch e 1

•

384

<< IL POLICLINICO

alla pro·va di Rivalta h a una reazione leggt~r.rr1e11te positiva. Cuore ne;_ l:im~ti, oon toni netti, ritmici, dli fre· qu.enYJa1 aumentata sui 90 battiti al minuto. Temperatura ascellare 36,90. . Add0un~ globoso, trattabile, indolente alla palpazione su tu.tt.i\ i quadranti, fegato e milza nei l jllll.jti . Il paziente per quanto ·sofferente è in buone condizioni generaJi, non '.ha mai avuto temperatura febbrile e le funzioni intestinali sono normali. Viene così posta la diagnosi di fr.attura pilaterale della cla.vicola. con interessamento della pleura destra e versamento' reattivo. L 'esame radiografico conferma- la diagnosi clinic·a (fig. 1.). A sinistra si notiru un.a frattura con rima trasversa al 3° medio quasi regolare. Una piccola punta ossea è ri:masta ·a tta~ata nella

[A.NNo LII. Nul\1. 36-371

tura bilaterale de1la clavicola nella sede~ più frequemlte, oomiplicaita ·d 1a lesiotni pleu·rLche .ai de1stra. Come si~ avvenuto l '~nteressamento pleu- . rioo ,sii. può dledurre dalla posizione che presentano i due monc oni di (fratttura all'esame ra~iogra1fico. Lo spostame·n to ad axim verso· 1'aJto del moncone mediale fai pensare che nel 1n1oman.to del tr:au1ma detto moncone a:bbia fatto un tentaJtivo• di perforare la c ute ed lIBcire oosì .nella fos~la :sopra-clavtiicolare: ricord°' a. questo proposito per ania~ogia il raso ·<:li Mitsch el di una -frattura unilaterale in cui il fra-m mento mooiaJo ,fu sipinto ttanto· viole·ntein1ente ilildietro da pel'lforar'e il trapezio e compariirei ne1la regione wpra spinosa. Nello stes1

• '

F1a. 1

parte inferiore del .m oncone distale. Esiste uno spostamento ad 1.atitudinem col moncone mediale s.o lleva.t o e quello distale abbassato, senza accava]lan-ie11to. A destra il focolaio dli frattura si trova al confine tra terzo esterno e terzo medio e presenta un aspetto im ol·t o irregolare; esi-' ste una tirnia di frattura principale obliqua dall 'alto in basso e dall'avanti all 'indietro, ma dal moncone distale si è distaroato, secondo l'asse del·J.a. clavicola, u.n grosso frammento che è rim:as.t o leggermente aderente al capo ~)ale . I due monconi mostrano uno spostamento ad l <Jtitudinem e a.d l"Ongitud'inem; ap·penélJ •accennato lo spostamento a4 axim; s i sono accav.allati per alcuni centimetri in maniera tale che il mediale è situato sopra al d)s,t ale formando una lieve angolatura a sporgenza. superiore. · Nella radiografia non ap·p.are la caratteristica linea del versamento poichè la l·astra è stata fatta in iposizione orizzontale e non comprende tutto l 'ambito polmonare.

* **

Questo il quadro ·clinico presentato dal paziente. Si tTalttiaJ-Va di uh ca.so classico di f1·at1

, \

....

so tempo il inonco1ne d'ista:le deve essersi affond1a to in modo assai notevole fino ad urtare e a ledere c0tn tuJtta po1ssihilità la pleura parietale. La pleura vi6l:erale invece ha resistito all'u•r to: ciò è diJmostT'ato d.a•ll'assenza di pneumotorace. Riguardo al meccanismo deJle duiè fratture ini samhra si debba ipenisare ad u.n trauma 111isto, dire1tto-ind1i.retto J·n fatti in urn .p rimo tffil1tPO avvenne la frattu.f!a! per trau,ma indiretto dii w1a clavicola (verosi1ni.lmoot.e la ·&inistra) a -causa dell'urto della spalla sul terrreno-, e in UlI1 1sacond o tempo per ltra.u ma di1retto, e cioè per l'urlo .diTetto• ,d ella ruo't a!, .si ebbe: la fratturn della 1c]avicol'a destra. e.be questo rneocanii&mo sia veros®ile pruò risultare 01ltre ch e dal parziale raccooto dei! pazienit e a·niehe dall,a1 sede d·e l fooole.io di frattura, dalla pre1

1•

Sffllz•a di schegge os...ç,oo, da·l n1ottevole sposta1nen to deii monCOiili, 'IlO!ll1chlè dalle complica·n · ze pleruriche.

,[ANNO

LII.

36-37]

NUM.

SEZIONE PRATICA

Di . fronte ad una .s imile evenienza si trattava di JS!bahilire la· condotta da .s eguire e cioè era necessario decidere ·sa tenere un aitteggiamento pa1ssivo, limitandosi -ad un buon bendaggio :ohe Ìll1fI11J0bilizzasse ffilffioont~ente le spalle, come dal resto era stato fa1tto sÌIIlo a quel momento, 01ppure se inter'Venire attiva· m·ente, t~iducend.o in maniera 1S1ta·b ile UJna della due fuaittur'e o aimhed'ue. .

diale). È chiaro che il ·frammento centrale non avendo nessu·n punto di appoggio, dato c.he lo ~terno non può essere COIDL~derato tale, noo potrà m~i esser.e immobilizzato e si m 1uoverà. .in contiinll!a.Zione nelle e8curisioni re&J_)iratone. Brusiainda&i quindi su tal1 oonsiderazioni, ritenn,i .che ·n el mio paziente ooi&teva una netta in·di cazione ·per un traittameinto ohe avre:bbe dOlv!UJto 1.svol1geflsi ,cosl : p'(f im;o bemrp10, osteosin - , tési <la UJD. }ia to onde r1durre 11~1 frattura bi.I~ terale simile ald una m ·o nolaterale; secondo ternrpo.~ dopo UJila ven tin1a di giorni, se necessari101, intervento cruento a·n .c he da1l'taltro lato . 1

I. '·a tteggiamento J?!aiSSÌ!VO· era stato n·e cessario neii prin1i giorni per la gravità delle con·d·i · zioni generiali dovute allo shock tra urnatico e ~tlla reaz.1one pleurica. in atto; ~ nel momento in cui io eisamlinavo il paziente (11 tgiormi .dopo il traumia) le sue con,d iziooi generali .erano piuttosto buone, la re.zione pleurica poteva ·considerair si staibiJizz.ata e · }a minaccia dj complicazioni .p ol;moo·a ri superata per l' assenza a•s soluta di fanti umi.idi: mi Slelmlbrava perciò do, er-oso passate alla ]~100 attiva. 1

385

Intervento (7 dic~1bre 1942 - Dott. ·G. Betnardini). Apestesia locale con percaina all '1 %, ben riuscita sul focolaio di frattu.r a della: clavicola sinistra. Incisione d~ 3 cm. circa lungo l'as,se della clavicola su.I punto in cui si perceipiVia lo scalino. Si scopre s.ubitQ il mo·n cone mediale e Si procede

FJG.

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liberarlo dal periostio che si stacca per la lun· ghezza di circa un om. e mez.zo dalla rima della frattura. S1 afferra quindi il monco·n e distale e ·si l·i bera nello stesso mPdo del rperioSitio. Si praticaf!.quindi sui diue .m o nconi con un tr.ap,a no del diam,e tro di un mm .e me2lZIO. un foro sui due capi. ossei nel limite in ouli è stato sta~a~o il periostio. Si ·procede in m1aniera che la d11.rezione dei due fori sia dall'alto in b·a.sso e dall'interno verso l'esterno. Infilato il filo metallico di acciaio dolce nei due fori, d,t>po aver ridotti perfettamente i due monconi lo &i attorciglia con una pinza in ~odo che il nodlo rimanga superiormente e medialmente .alla clavicola stessa. Sutura con catgut del periostio; con .altri punti si sutura il sottocutaneo e q.u~p.di .si raffronta l·a cute co.n. tre punti <li seta. Fasciatura al~a Desau~t modifi~ta ln maniera che i1 braccio nmianga in abduzione poeo più di 45<>. ·Sarebbe stato ~refer.ibile un. apparecchio gessato, .m a . la _necesSiità ~i sorveglia~ .i l decorso della com.p l·icaz.ione pleurica lo scons1· gliava.. Per la frattura della cla viool·a: destra ,p rovvidi med.1ante un bendaggio che non aveva altro scopo é.he quello di sostenere il P,8SO dell'arto. Il giorno dopo a causa, di grave t:rambusto determina tosi· nella sala della nave (episodi frequenti nella navigazione di g~rra) il nostro paziente ...-enivai urtato con viole~ in dlirezione della spalla sinistra. Un controllo radiografico (fig. 2) im..

Esaminai la possi.b ilità ·di immobilizzare arnbedue le fraittUJTe o -a].1mieno uina delle due, ' 1 dOlpo c.01n v en1icmte riiduzione, ·C0 n un m 1etodo incnuento. I metodi incruenti esco gitati per la ' ridùeione · del.la frattura o1atvi,coil·are sono• pre5sochè infin~ti (c1Tca 160 ooco,n do Sch:uwJe r, a1lievo dii Bohler); e oiò può an·c h·e S!iignri.rfii,oalf e che ness1UI101 dr essi giunge 1se1mrpre <.t soddisfare ooonpleta~. Tlllttavia, con i m;&todi incruenti, nolla ma,g gio1r 'p!él.rte dei casi si otten · guno discreti risultati quan,d o ~ tratta di fratture um.ilaterali o di 1frattui;-e bilaterali non complete. ~la n·e lla lf.rat.tura bilaterale comple · ta .con notevo1le spostamento dei fraimmoo.ti , ' . diiffi,c ilmente 1S1i .p oit rà o•tltooerie una buonai. M · duzione e UJil buon 001nso·l i·d1a mooto, tanto da un Iato1 q1u anto dall'altro. ·l n fatti la fratJtu1·a bilaterale della clavicola può ·e ssere con&ider.&1ta come u1n·a :frattura do ppia di un uni·co Slelecrmento osseo in cui si hanno ltre frammenti, due raippresen tati d·a i oaipi distali .( fminmenti ·latterali) e il terzo dai due oapi mediiali uniti solidooiente fra loro a:ttraven:K) :l 'articolazione sternale (frammento me·

...

•

.386

« IL POLIC'LINJCO »

mediatamente eseguito fece rilevare che la sutura ,ave.va ten:uto, per quanto Si fosse verificato un leggero spostamento laterale che non avrebbe portato però nessun pregiudizio alla ev<»luzione verso un ottimo consolidamento. L'immooiato mio trasferimento in Tu.n isia e il s,uccessivo decor~o della g.~rr.a n:tii ha impedito di seguire ul~r1or.mente 11 paziente e di .assumere infoumaz1oni sulle attu.ali sue condizioni •

* ** •

~·~ti g·ljuip pi n1,u scolari co1n tra18tanti fra loro. ~ 11nitervento ·d'a~tr:a .parte sarà il mezzo ip!iù eff i ~ce per comb:a:tf-e:re l:a dispnea. e per preve-·

n1re la corrupJicazione di corrn(presSli0tni neu,r ov.asali (Po1i~er·, Tanton, Pluyette, R·otol-0). . Quasi tutti i casi il1ustraiti daglri AA. i tai) ia n1, nei quali manca 0 1 non. è mo}tJo ·chiia.r:a la ~oc.umentazione ra·d1iogra1 fi,ca, i.secondo quanto ri.Stlll~ da1l 'esaim1 e clinico, appartengono al tipe d1 frattura inco mple1ta o con scall\.,~ssimo sip1~stamooto. d~ frammenti e pevciò Si ~ie gano come s1 siano avute gu·a rigio1n i abbasta,n za soddi1s1faoenti col tr:attamell1tO m1cruenlf:o(Ila,der, 'fritto, Rotolo) o .addirittuir a sooza alcrun tra~tan:emto (2° caso Boggetti, Catterina). Ma nell un.lJC() oaso (rl 0 caso !Soggetti) in cui lo spositamen~ dei iframmenti era notevole, il t:ootta.ment.o · incruento', oon appjlicazione cli c~rotti alla Sayer da una ·p arte e l~ pos.izione di Couteaud dlall'altra, ebbe eisiito sipi·a(,evole con form·a zione di caJ,l o esuberanite da un lato e oon. feinoonen.i id i com!Pf'ffisione sul plesso })va1ch1ale per cui al 45° gior.I).o da1la frattura ifu neca~ariia U'I la recentazione e là s.u tuira dei oa i» ossei. u.nia volta posta l'indicazione dell'liintervoo to, il tLpo· della frattura e particolarmremlte la direzione della .r ima oonsigliller.anno o la sutura SfilDIPlioo Q l'iincaviglliame1111to o il oerohiagg·io o la p1a·cca. La sutuJ:ra trova la sua ind.i•cazi~ ne nella frattura con rima 1tria1sv,e~sia, OOIID.e era dal lato sinistro del caso, d'a 1m1e trattato. Sen1bra ·che buoni risult.ati Sii ottenga·n o con la sutt1ra di gro1&Si fili dii Oaltg.U!t, o, megilio ancor.ai, n1ediante tendine di canguro, sia per la 1iassorhilità d el m·ateriia·le, sia, e pri·n cipal1nente, i)er la faci•l ità con cui s-i !Possono stringerei m'anteincindo m.eglio I~ Tiduzione; qruialità 1

Credo di av-er su~fic1entemente illu.s trati i motivi che guidarono .l a mia co·ndottai d'i fronte ·al caS() che ho de8CritJto·. Era mia intenzioi.. ne nel piano 4i curva, di i:ntervenire anche a destra con una ostoosintesi do1po una ven,t ina di .giorni, quan·d o •SIÌ lfosse con1s-0~id~~ la frattlira di ~in1istra e la reaziooe ploorica si fosSe atJteinuata. In tal modo avrei ISeg)lito esatta· rnente l,esetmpio di J?luyette c.he in un suo ca5Q• inter,,enne con osteosin tesi metallica prin1ia. d·a un lato, a11'11° giorooi dalla frattura, e poi dall'altro !alto, al 45° giOO'lno•, ottenE:illd10 1 u.n o·t . timo risultato•. Non- entro i,n merito •a lla q·u1e1&tione del matodo da1 sc€fgfie1~e nel trattamento della fraittura 11tn.ilaterale della c lavi1c o•l a. Tutti i m·eitJoid'i posS()lno essere buoni purch è a·p plicati con di soernianento ·di volta ~n volta, sia l a riduz~om1e incruenta ISleg'lllita da fasci.atura 61e1mplice o ges sata, siia .la t1~azio·ne transch ele.t rica alla Putti , sia l'osteosin1tesi nelle 61Ue varie m .o dalità Spessissimo si osserv1ano b1u one guaTig·ion.i co~ a.ccorciamen:to minimo della clav1·co la a·n che quando la frattura è ahbando!Iliata a ~ 1stessa. Quanto al coo. cetto ~'a 1Sieigu1ire nel tratJta1

mento delle fr:attu.r e b irl1a terali, rioor'do che, aooanto ai so stei:nito1ri dell 'intterveno, troiViamo altri ch e. ritengono .pos1s1i.bLle IUIIla buona guarigione con m1eto di :iiD:cl'luenti mentre in fine '" rion manca c.h i consiglia di lascia1~e evoJvere IlJalturalmente le 1fratture che guariranno poti senz·a grave co111.seguenze. Mi i'are oos~t _qi~fi-cile :s tabilire in mo,do1 pree;i so il.l!Ila norma generail e da S€1guire in tutte le .fratture b ilater.a1i. La ccm·d'otta del chirurgo deve essere guidata ai secoin da dei .casi, dall,eS1ame accurato <l'elle co·ndiz~orni generali e locali del paziemte. Ho 1già deuto ·che nei è.asi i11 c,u i una delle due tf:riattu.r e ~ inoo1IIl{P~eita, noi troviarrno presso a p0co l e stesse condizioni d'urna frattura unila1teirale, e perciò in questi casi il tratttamie nto incruento può estsere consigliato. L'iinterve no sar'à necessario inve1oe quando la fratbura è co1m pleta nelle d11e parti, con ·n otevo•le spo1&tar11ento dei frai11mooti, perchè , nessun altro, siis tema rrJotrà iJllflllÌob·ilizzare per1fettamente i capi ossei soil locitati da 1

[ANNO LII. Nu~r. 36-37}

quest,UJltiJn1ia comu.ne anche alla i&eta. TutltaviA le pa~ti·colari condizi-01n i «li am•biernte in Gui n1i trovai mi feceiro Oiptar~ per una .s1Utu·ra con filo metallicoi siem[pilice, illsando l' accortezza di forare j due motil·coni a dli,stanzia adegua,ta ·d aillai linea di lfraittura e di stringerli 1

ben1e n,e ll':a ttoirciig·lia1miento fa·cenido rima.nere superiorn1ente e medialrr1€i:nte dalla clavilcola i1l punto atto!flcigli•a to in m:odo da norn distur· bare• ill trofitSIIllo dei tegumeinlti. In 1genare si }1a COl3d un1al gn.mriglon•e p·e r• rp ri1mla inte!Ilziooe. 1

•

L'A. dotpo ia_rver eS1am1inata ·I.a ca1&~stica, l'e,t io1pat01geinesi, il quaidro rclinic-01 e anato1mlopato1logilco1deilla fra.tttura h~la,te:ra.le de11a .ola viao1la, rif eris1C'e into•r no ·a d ·u na StUa osserv'ta.zione ·p ersonale, c.hiarame1J1ite1 d-0icumrentata da radiografier cl1e•, non risuJlta1n10 prub blic:ate 1111ella letteratura 1

[Al'\1'0

LII. N C:\I. 8B-3/]

itia1liana ·c1he lo ~1tesso A. potuto oO!l1Sùltare . Inoltre 1,A. discute circa la li:niea di condoit ta ter.a.p e.t1tica da ·~ eguire i11 tale ar~fezi<>ne . •

BIBLIOGRAFI_:\. BAnE.n. Sludio clinico' statistico sulle fratture della clavicola. La chirurgia degli organi di movimento. Vol. XXVI, fase. I, 19140. BoGEITr M. Fra1 tturra di ~ntrambe le clavicole. Jnf. e Trau·m. d.e l lavoro N. 1-4, 1938. CHALIER A. Fractures de la clavioul e avec pseudJo.. arthrose et avec t1·ouble de c<>rnpression. Lyon Ohlr., 1925, pag. 36~. 1 •

FOTI. Trazion.e transcheletrica nella frattura del.la

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Trattato di Traumatologia Infortunistica dell'Apparato Urinario • D i questo interessante v olume dobbiamo. per mancanza di spazio, li1nitarci ora a riportare i soli titoli dei capitoli a/finchè i lettori abbiano una idea della reale importanza di quest'opera del prof. Nisio. PREMESSA, pag. i a 10 . PARTE GENERALE. C AP. I. Valcwe contingente della t esi, ecc. , pag. 11 a 15. , CONTUSIONE DI RF.N6 NORMALE, pag. 16 . • CONTU SIONE DI FENE ANORMALE O PATOLOGICO, pag. 16. , CONTUSIONE DEI..1.'URETERE • CONTUSIONE DELLA VRSC:ICA , C ON'T ~: ~. • E./DELL'U RITTRA , pa s- . 17 a 21. - C AP. Il. CO NCBlll GENERALI S ULLE CONTUSIONI RENALl, pag. 22 a 28. PARl.E SPECIALE. CAP. I. CONT USIONE DI RENE NORMALE, pag. 29 a 90. , CAP. 11. CONTUSlONE DI RENE NORMALE, pag. 91 a 105. • CAP. lii. ESITI E COMPLICAZIONI, pag. 106 a 189. , CONTUSIONE DI RBNB ANORMALE o PATOLOGICO, pag. r90 a 223. - CAP. V . CONTUSIONE DELL'URETERE, pag. 224 a 264. , CAP. VI. CONTUSIONI DELLA VESCICA, pag. 265 a 290. , CAP. VII. CONTUSIONE DELL'URETRA, pag. 291 a 349. BIBLJOGRAFJA. (N[llCB DEGU AUTORI.

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SEZIONE PI\ATICA

più le spese postali di spedizione.

SUNTI E RASSEGNE .A.lcoo lismo. (D. IJ3. RoTMAN. J.A.M ..4. , 127, 564, 1() mar... zo 1945).

L' A., che è un p·sti.ch.iatra, :rich1iama l' attenzione sulla gravità dél prob·lemia dell 'ta11cooli .. &mo n·egl~ Sta1ti U-n iti e irnrvJta a studia:r lo· spe·cial,m en.tei da due 1puritti di vista : quello ·socia., le e quello psi1colQg1iro. Diffici-le ~ lo stabilire stat1s1tic1h e attendib1ili :. secondo, II. W. Ha1ggaTd e E. M. .Jellineck, vi ·5arebbero a~tu·almentc 600. 000 cc bervito ri pato'1ogi·ci » stl: 40.000.000 di 1persone che fanno uso ,di bevande alcooliche. La fw1zione dlel medioo di fronte all'ia:lcoo1ismo è d urplioo: da Uln I.atto egli ha occasiooe di o.si.Servare le svaria Le fo·r me morbose nella cui etiologia l ''.ahuiso di .a1lcole rappre&en,ta la cau~ ·p rincipaJe oi una delle ca.use p1"ed.isportent1; dall'altro egli dovreb1h e .abituarsi a ter1er conto ·dei m 101lteplici 1fattori sociali e individua-I.i (sopratu.tJtoi nel senso· di temiperamen ... to, ca,rattere, tirpio psirc ologico) per i quali certi indiivi·du,i , a .d ifferenza di altri, divenba1no alco<>·lì1&ti. L' A. dlefin isce l' alc-0 oili·sta come un i·ndiv1iduo che presenta ·u na fioirte 1t.endenza ·all'abuso di uno o 1più prodotti alcoolici, uni.tamante ad un '.a.b no1r me vuJ.n erabilità dei suoi tessuti da parte di taJi veleni. .I tenta1ti•Yi ·di un in.quadi-·amento ;psi copatoJ logico dlf>.,gli .alcoolisti in uno o in altro dei tip~ p&icopatologici noti non hanno p er ora co:ndatto a un,a sistemazione ·d.efti.,n itiva: alcuni ha.nno creduto d'i .riconos cere nell '.a1coolista le n•ote disti!n .t ive del oosid€lttJ01 carattere eipilettoidie, .Slo1pratutto a cau,s a della periodicità presentata da alcuni alcoolisti nelle loro cri•&i dr ,d ipsoma11ia; ma tale con.ce.tto1è stato· oontra<l detto da altri in ha·se. a riceriche, eleittl"Ooo·ceifa lografiche (Lennox) e ad esperieinfle esegui teicon r•e a ttivi temipie ramientali (Wittimia1n1). Men tre v'è stato ohi ha co·nS11de1"'ato, l'al cool.i&ta CO.mie ,un ·ciclotimico asJtr:o•v·ertito, 1'01pinione d ei IJ)'ÌÙ (Strecker, ·Billti.ng, Sullivan e altri) è og·gi che si tratti invece idi so1lito1 di uno schizoide, e cio1è d,i u1ru in·tJro,rertito il quale però, sia in ocaasiorte di eipisod'i di int08Slicazione acu ta , sia in v.i rtù di un pro1cesso di ada1ttamento, puiò talor.a sen1~rare piuttosto un estrovertito. La tendenza all 'iintr0N ers~1ome ha , n egli alcooli$ti, un valore ~)ro1gnostico1 rin qua1nto i so·g · .g·eitt~i di questo, tiipo psico1piatol%oico sono più refrattari alle cwe. . Anche i p1sico1analiS:ti han110 recato qualche co ntri·b11to al pro·b lem.a , non tanto ·p er ciò cl1e Tiguarda la carattero.Jogia (v'è Srtato fra e':si cl1i ha so•5te nU1to ,ch e· g li alcoolisti so·n o spesso . se.s,sualmente ipoevoluti e tenden z,i almente o.n1.osessuali) qua11to tudiando qu ei cr oni ci con.flitt i interioni c h e costituirebbero tal ora la r adice .p sicolo.g·ica d ell ' al c:colismo, i nten1

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cc lL POLIOLINI(JO »

dendo qliesto ·c ome una fuga nell'ebbrezza al~oolica.

. Una -sdtuaz,i one 1ps~copatologica- che· ha, se.con1do J'A. , grande im1p orta1nza nel deteriminismo d'ell'alcoolismo cronico, è quellia1 costituit~ dai ra1ppoir ti eventuali fra l'lalcool1ista e un'altra .~so1D.a (di ~olito una pe:Mona 4clla sua fa:m11gl1a) di !Lemperamento· eccessiv,a1m ente roo1i·s sivoi: t ra ' le mianifes,t azioni s1adi·&ti1che dell '.alc·o·o lista e quel.le masoch.isti,c he della persoin a ·r he ·gli è vicina, ·Sllole staib ilirsi una -spe1cie d.i ci.reo] o vizi-0so, oin de le ten,d enze psicopatologi ch·e dell' una e dell'1a1ltra per;s!Onalità si acce ntua·n 0. pro·gressrivamente, ren.d endo sem·p re più ·difficile un intervenite· risanato·re. L' A. parte,ndo ·d al .oon c.etto dle1lla rpreminen.za dei fattotI"i ·p sicologici e sociali n-ell'letiov!atogenesi generale dell'al1co·ol~$!m0, ritiene che • la _lotba contro, questa. mala1ttia siociale non possa ven.il'l ·cond·otta dai soli medi.ci e che grande, favorevolissima influenza possano in tale 10~1 e~rcitare iniziativ1e .popolari quali le .asso·ciazi oni an.ti-a lcooliol1e .fra ex-al•co1ol~s:ti: la ma·ssfuma associazion-e di questo· tipo negli .Stati U·n·i tt, è g iunta, in un periodo di .d ieci an1n i, a conta1~e ·circa 12.000 ~1derenti; la sua _a.tllività si .esp1lica i&ia ·C0 n la p1ropaganda (possib·ilità ·d i g:uiarire -d all 'alic oolism;o cronico, .dann,i d1e.ll'.a.lcoo·l i1S1m101 stesso·, e oc.) i1n1 bai&e a 1)rincipi religios,i e m·o·r~ili, sia con l'applica~ :zione dei m etod1i mod.e rni d ~ igi en e mentale; la sua forza risiede nella capacità di r ealizzare unia ps~coter1~1p1ia id i gru1pjpj0t, vo11gan1do a fini s:a 1utari, ·S1istematicamente e razionia1lmente, qu-elle 1pos:sibilità di . em.ulaz.i-01n1e, di enituis.iasmo 001llettivo•, di con.tagio p si•c,hi,co1 1ch-e esil&to no in OJe,DTii a,ggr.u:ppa·m-enito un1;a no l)IÌÙ o ·meinò numieros-01. Una mag.g ior fusione, una m.a.ggi·ore 00111prensione r.eci·pToca .fr.a amhiente ·miedi1co e iniziative ~i questo ti.po potre·b·b ero -c ondurre .a risultati 1JllClte·v olisi&i11ti. · M. L. 1

!ANNO LII. l\ul\r.

i1,icol~),

per· c~i ò

bene_ spec1fica.re i'}er og11i caso 1.1 ttpo d11 agente 1p atogen.o re1sponsahile della malattia . Esistono infezioni ·da· leptospira nei ratti. J).a u;11 ratto all 'alhr·o la ·i n1fe-z ione si tras1nette o a.ttraversio gJi escvernem.ti o durante i rap.p·o rti sess.uiali. L'infezione oolpisoe con mao-gior ~requenz.a i ratti più veochi. La trasmi~ sione dàl ~1tto all'lUOllnlo avviene solo a.ttra, eTJ~o cibi oontamin:qti oon esaremet.i id i ratto infetto. Molto ra1raimoote la. malattia piuò es&ere co1ntriatta. dal'l'uo1no attraver:so D1oirso di ratto infetto. Questo si 1p1uò vierilfica·rB. in alcur1e .categioirie. ·~i lavora.tori (&em.i.natori, apic.ulocmtadin1, ta.gli~ato·ri di canna da zuoche· tor1, ro1, ·p escatori e min.a tori). ifn. qualclte caso 1a infezione 1è con1tratna .peir b1agnio1 fatto. in acq1:1a C? ntaminaita dia leptoispirre (questa è la v1 a P'lÙ fu-equ:einte dì inrf.eziooe osservata a Romla. N. d·. R .). La 1trasmi.ssiooe dell•a leptoSJ.)'ÌfJOlsi cia.1ni,col·a a.v:viene {jr.a ca.nèJ e •cana e fra can e e tt01m!o n1elL~:u stessa maniera ,che avv.Ìeì1e J)er la Jepto·s pira icteroem oo.'ra.giae del ratto·. ~,A: dlfficrive una seirie d~ 30 casi di lepto. :-:1J1ros1 ·01sse1rva·t a f111a 1'avo1r.aJto1ri ·d i ioat~go·rie diverse (cuo-ch1, giaridinieri , contadini, falagnan1i, ~a·ochini) . Nella ,m aggioir anz.a deii casi c'era s tatoi contatto oon ·Oalili o co·n a"atti . Neill'10 &pieda,l e, ·d ella Cari·tà de·I,l o Stato di I~uisiana l'mcidenza dei casi di leptospirosi è ~1tata ,d al '1939 al 11194-J di 1 ,ognii. 1343 m.alati di mata,ttl.e mlad:ioohe. Sette amma:J.ati ricove.rat·i erano 11'e gri e l 'unica dlonn.a mala1a fu una negr a. Nel m1aig.gi-0·I" ·numero' dei casi i in.a lati fu,rono ricoverati i'I1 quaT'ta gitC)1rniata· ·d i nWila ttia. l,l .perio:dJOI idi oopeda.lizzaziorn1e ooc.illò f1:a 3 ·e 38 giorni tli ·degooza. La ·d urata della feb1b re osci,JJò rfra. s· e 37 giorni. Dal punto di vis,t a cl.ilnico1 L~, Jeipitos1p irosi è una S'i ndrome eipatoirei1lale. C'è i1n tutti i casi un~le!patite più o 1 IDMo1 grave (an.che nei ca&i i~n cui mancò l'ittero L'ittero è prodJoitto· da i)arzi.a..le ·ostruzior1ei deill1e vie biliari per infia.mrr11azione di queste vie. C'è Ut111a1 j1esione delle . cell1u le epatich e. Queista lesiorne è parò rev·eirsibi)l e. L,1eimio1lisi n·o n ha una parte ~mporitrunte n el1la ·de,terminazione ·de.11 'itterio·. La lesiionie renale è ·di· o·r igine tJ01ssiica e1d ~ primitivameinte tubulare. I f e.n-01m1eni! emoTtra:g iei son.o un.a cara lt·e ri:st:ica ·d·e l quadro .cliniéo1 j E1ono dovt1ti all'a.zìone locale tossic.a· ·delle II€fptos.prire 6U'1l'oodoi:Jeil1o' ca pilla1re1·eicll a de:fi1ci1enza di vita mii 11a K da diS1f.unzione eipa ti1c.a. . /)eriodo settice1nico1. - -· L'lincuhazione della ina.latti·a1 ·d ura ·d a Ulila ·a dluie settim.ane. L'inizio in 20 deir oasi descritti era f1tato ra,prpresentato da brividi di fr.e ddo1 a volte intensi, a volle moderati, ·seg.uli.ti ·d a febbre, nausea, vo1nito, artra.lgìe, rmiia:11gie, ce~all·eia 1fir1c1Utale, pro· strazione, an,oir~a, diarrea o st~psii. A volte ~a presenza di tosse con espettorato em·a tico 'PUÒ simulare una polmoo.ite ati,p ica. La tetrn·1"8Ilatura deil mailato· varia da ~8°,5 a 4:0°. J.l rrespiro ~ sta.to di S1olito nol'lmiaTe, a volte ra.p idb. 1

1 )

INFEZIONI · ~Manifestazioni cliniche di leptospi1·osi in Lnisiana. ,

36-3~]

The Jaurn. of the An1eric. J\4e.dvc. Ass1oc., 2 settemh·r e 11194:4:).

,(H. A.

SENCKJIE.

La dascrizian·e .cla1&si·ca d·e ll '~ttero. im.f.ettivo fu fiatta d a We11 nel 1886. Egli desorisse una ma lattia coratteri.zzata d!a insoirg€1Ilz:a iimiprovvisa :d i febbre, .preoeduuai da prrividi e a.ocoropagnar ta da I-lfl"OSitrazione, ittero, epatosplemiomegalia, ·tendenza ·a lle emorragie e i1I1 suJtifioien.za rena· le. I quattro ma.fa.t i 1che servifl<mo ~ Weil nelJa d:esorizioOCl.e di questo quadro clin1oo gti!a[[iro·n o tutti. lnada· ·identiifiieò su.cOOSS1ivamente lo ~gente paitogooo ohe .~u: 1 p:oiJ ohiamato oo No.g uchi leptospiTa hi.cterohemor.ragiae (desicrir V1el01do un caso Stitmron ·chiamò l'agente p~t-OJ· geno spirocheta irntroToglaln&). Infezioni da l~re si possono avere per -vari tipi dii l~iSpÌra (rp. es. la leptospiira ·ca1

• '

389

S EZION.E PR.\ TIC.\ .,

C'era tendenza all'ipo.f·ension e. Nella 1netà dei c.a5i si aveva i1peremia congiu111tiva.le. Le leptospir~ si trova.1101 in questo' isit aidio neJ sang ue ciir colanLe senza però c h e. in es&o s i trovino antiqoirpi. La durata di questo stadio varia d a tre a sette giorni. J~eriudo epa,tioo o itterico'. La maggior parte dei IIn!alatri. diventai itte,rica solo fr.a i sei e i ~tte giorni dallìinizio .del·la maJattia. mentre salo in prochi ca.si questQI suicoede a l secO!Ildo o t orz.o giorno o al n·o no·. L'inizio <l e,Jl'~ttero è gra·dluale. · Questo pariloid ·o dUJra da sette a ·dieci g iorni. La &plé11omega~ia era presente solo in tre casi (l ·O %). In questo 1pjeriodo1 i fenomeni gastr o-in testina.Ii hanno toodenza a di1m inuir·e. I fem.oaneni em01rragici sono s tati presenti in poao1 più ·d el 53 % dei ca&i. Essi sono rap presentati da iJniezione rongiuntiva1e, d a pet.e ochie, da chiazze ecchilmotich e dell1ai aut e e deille m lt1oose, 1epistassii, !m~lena, ematen1esi , ·emottisi, emiC>trtragiie ge1llg1vali. Il polso drn1ante il periodo itterico è raro. SintomJi a carico d'ell' a:p parato r espiratorio si sono a·v uti n él 40 % d ei oasii. A cari·co ·d ·eihl'laip pa.rato c·a roiov'a scolare si so110 avuti alouni caifil CO!Il allfmenito di volume del ouor e. Si sono1 ois ser:vati dei ·casi con lfitmo di galotP!PO· o• con ta chi1cardii~! o ·oon bradicardia o com. ba ttiti; pre1miaturi, o con fibrillazione- aurricolare o aoo flUJtter ·0 con alt erazio ni pe~..i0airdi cl1e Q• miocaTdich e. L'ei1ettro·c ardio1graimlma h d iabo1 un proJ·UDg1almento d ello ~a zio · QT e di qiu1ello PR, dleifici-enze di condu zi one atri·oventriaoilare, blooco au ricol(»ventricolare completo o incotm!pleto , on1de T abb~s sate e. wm,rlira m·ento de•l co~plesso QRS. Il siisitem.11a n ervoso oen hralei dà manifesta.-zioni variie : ·delirio, apati·a , a llUJoimrazioni , d,i,. sori entameinto e i·rTeiquiietezza. l1n a l.cunri c:asi g ravi &i è avuta .an.ch e ri gidità nu•cal e, perdita di coscienza e sintomi di irr1taz-io'I1el meningea. All.01 stadio uT.emioo o· nefritico si arriva gra.dua·Iun:einte, perichlè le a'lteira.zioni .renali sono già eNidenti negli stadi 1preced.enti. in cui si h a oliguria, amlaturia mito1~018copica , cilindiruria senza ritenzione ur·emica n e}i sangu:e. S u ocessivam ·e nte si ha un au·m e·n to d'ella press ione -.,a.rteJrio•s a e aumein to noitevole dell'az-ot.e• m ·1a . Nei oasi oh e teindono1 al la giuia rigione si h a g radru.allmente l a. scom1par sa d·eil•l 'ittero e deg.li alt ri sintomi. La templell"atur.a1 ca·de di s<Jlito .peir lisi. ll oon,ral esicente si m ia ntiene molt o debo.le p·e:r alcu•rtei setti1miane. Ne] 25 % dei casi si h a una rica.duit a fora la t(lrza e la at1inta settimain a. Questa irìcaduta è di solito ari andamento lierve. , . I dati di lahoratorio1 o•8 servati in questa ma· l attia sono stati: anennia iiplqicl"dm!ioa, diminu zione de lle piastT'ine, n on modi1ficazioni del temPo di san1guin.amento e di ooaigulazione, non ci sono alterazioni della r esistenza glo1

bulrure, leu.c1ot.ito &i d a 10 a 30.000 con neutrofilia e d eviazi·on·e della foI'lrruula verso sinistra. Si a.v eva 1pire1siantet la re1a1z1one diretta di van den Ber,g h . L'ii·n dice itterico· aUJmenta progressivam ente fino a raggiun1geire le 300 unità e l a b iliru1h iuerni.a1 fino1 a 90 1ng. per cenito centi metri cubuci di sa1n gure. Nes.suna alterazione si è avuta delJfc':!l cloruremda, d ella colestero·l emia e ~ella gilicemi1a , mootr-e s i è avuto oomlpre un aumento del·1a aztorterrntia. P er q;uanto1 Tiguarda lei uirine nei cas·i giravi si può giungere all 'anuria 00tmip,letaJ. Le ·o01mplicazion,i della m ia.,l attia sono le e11n1orragie iimpo•n enti, la poltrnoo.i te, il m e ningilsmo e la m 1e111ringite. 'Son.01 stati desoritti casi di ascesso epatico, di rmtl1oca1rdite, di iri1doc icli.te e di neiu.rite· ottica. La m·o irtalità ~ s~a del 1116 e 2/3'% . Nell'ISO % dei oais1i la "dw1gn-0si ~ stata fatta rr1ediante J·a r.eazione di a1g.g lutinaziome. Il tito1lo di agglruitinazione oomilll cia ~ oolire nel l)eriod'o epatico e .r aggiun.g e il liViello S1UJfficiente alla· ·diagnJols.i iin quel.Io nefriti·co. Esso ha il livello più ailto durra:nte la oonvalescenza . I l ~itolo minimo per :Poter foranulaT~ la diag nos i dave essere ,di I : 30·0 . [n qua1lch e caso 1sà € av·u lta un.a r eiazio1n e ainiam·n estica in i11divi dui g ià guari~i da tempo e oh e si a.m m1alavano di a flfezioni ch e n-0·n avevan101 1D.ulla ai che fare ·c·o1J1a leip1tospi.ro~i . _ La lepto·Sjp.iirosi n el New Orleans Si deve sospettare quan.do si ha inizio brusco con brivi.. di, febbre , artralgia, mialgie, ini1ezione eimorr~gica nelle con giuntive, f&1101mJeni eano:r.ràgici, ·leucocitosi e, inoltre, epiaitomegali·a , ittero ehe campare fra il quin1to e il settimo 1g iorn o. alburm~nuria, ci:l,i1ndI"UJria e in.suf.fiiciie1nza rein1ale, sto.ria di oootaUto con patti 10' con aoqua inquinata da ratti. La presenza, di l eirtospire nel san.gruie e nelle uri•n e e la positività d'ella reazione di a1gg1utinazione specifica con.fe,rimano l a diacgnosi. La migliore cura dell.a l eiptospirosi è la som1ni1llisitr'azione dii ·s iero ,di cavallo ipeiiirnrrnune r h e d -eve av.eire Ull1 titolo d i agglutinine dj l i: 100.000. !Buoni ri&ltl,tati' si slOIIlo avutj an·che col siero d·i co1n ,,alfflcente: m1a1 questo d e:ve avere un ti.tol o dli ·agQ'l:u1tin·azi0tn-e <li 1: ~·o. 000. L'la.rseinirc o non è indicato. J sulfamidic i n«Yssono aveire la }oro indirc azione se ci sono, ,delle complica.zioni batteTiche. J malati rlre,-onot avere u.n a g·ra.:nde QUl<lntità di idrocar ..... . l1on.ati, dj p~vteine e di vitamdne, Molto utile è la somministr azi•one 111arente ra·le di gluconato di · cal cio. La somministraziorne di liquidi de''e essere p iuttos.t.o nbb·onda.nte . ~ h occ.a, l-1er i1pod1er'ml0cliisi e per fleboclii&i. Sano nettamiente controindicati i diuretici m~curiuli . In a l cuni "asi sono necessari dei sedativi, <lei eardi-0tonici. Dt1rante la conva.Iiescenza si d.arann10 dei tonici , d el·l e vitamine e del ferro. Lai p rofilassi Si fa m ediante llTI \·accino sr e1

Cifie.o.

~ LusE~ \ .

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.390

APPUNTI

IL POLICLINICO

[f\ix~o LII. NUl\I. 36-3i]

PER IL MEDICO. PRATICO.

CASISTICA E TERAPIA A.poplessia intra-addominale.

Vengono esaminati da A. J. Hangein (Journ. Amt ;Wed. Ass., n. 13, 29 luglio 1944) 25 casi riisipeitto a1la etiol.olgia, cl im.i·c:t dia·g nosi e oura. Lai diagno181 ha una grande iIDJportanza peirchè 1' emo1Pra,gia ~irta al ·o ollasso dal paziente e neces!SÌt.a una a.deguata tera1p ia assai pro·n ta pel r.itmipi.azzo del :Wté!tsima e del sa•n gue, il che può eiftettuan..~ an1che durante un imltervooto c hiruirgieo d0ipo accurata ·f iltrazione e reinie.z~otne endovien·osa del versaimenito l]_)!er rista,bilire. i·l volUIIIlle dell·a mas:sa ~gu~o-na. È raro porter fa.re la diagmo1si ·d i UJil ·eiml~ltoma non rotto, !p)iiuJttosto quialohe voil ta il chirurgo ltrOtVa il pun~ i0lrigi111ario sangu.inain te. L 'A. in 6 casi 1S1U1i 2·0 .oiperati Tiuscì a1d allacc.iare il vaso sanguin·a nte, oon 5 guariti. D'alttra parte coloro che dopo ·uno o più episodi emorragici hanno svi.liu wato u.n em01per:itoneio1 .m1ass~m10, fan.n o eisitc'lra il ·cl1ir11rgo a no·n a1gigiu.n gere i.il rischio dell'o,perazione. alle già d.i.sperf).te corndizio1n i Di.fatti in 13 iJ pll!Thto san1gu•i nante non fu po tuto tr ovare per' fare l' emo stas.i , ma 8 guarirono'. Il pazien.te deve re tare in massima .quiete, senza sc1m1ministraziori11e di ;pjllrghe, <li en1te1~o·cli1Sli. , e di cibo1, o pal1 p azion°i sg:wadate e.b e po1&sano spostare il 00aguJ,o· rinn·orvando l'ematoma. In un caso· 1che er.a stato operato. di appendicite dopo 4 giorni si ebbeiro collassi ricor· ren.ti , ed' un fatale eiI110 peritoneo libero. La siezio ne a1n1atorrn:ica fece riscontraire la cavità ipiena di ao1agiu1li, eitl ul!l ema1to1ma peri'Plan c1"eatico, senza però che fio,~e in.divi·duato il JJUntò b·a nguinante.. ·D. FER. 0

Penicillina colloidale, (ad elimi~azione,.ritardata) .

M1a1 un m etoido fa vorevo11ei fu 1_wopos.tio da Chow e Mc l\.eei (Scienze, 101 , 67, 1945) d·ello l.Sititu1Lo Squibb por ricerche medi1che, ed· è quello ùi oombinare la penicillina cristallina con la p r:oteina del 1p}asma .ulmJano, in modo da ott,e neire U•n com1pl1ei&so1 peinicillo-pro.teinico. QUJesito colloide è apparemte1me111te ass0Tbi1to più l enitamJe!Ilita d a·I. muis colo inieittato1, ed elir111inato dal rene , c h e è l'ib1e1ro d·a 1penicillri.na non legata. Per ohtene1~e tale co1n1·b inazione 1125 unità di pen~cillin·a 1p er cc. furono ag.girl1Ilte alla so]UJ . zione soffi~te .01 suddivi·~e ·d~ globulina alfa, beta e gamana, o .a1l''a lbumi na de1l S!ier-01 umano steSJso. La m,i scela fu posita .i n un siacco di _çellofane sospesa iJn. 1sioluziJo1ne siu1ddiviJsa di fosfa1to. Dopo 2i: or-e di {)\SJoil'1azi,o ne fu determinato il ti•tolo relativo deJ.]a penicillina e d1el dialisato circostante. Per la miscela con l'alb·umina del siero due tterzi de1la 1penicillina di voone1..o non dial:izzabili, presu1m1i.biltménta per eflfetto di una riuJnione fisica o chim~c.qi co'lle n101leoole di alh1u1m1i111•a. .JJ COIIl1jpJesiso r11s1ultante di albun1ina-pen°i•cillin.a tfu isolato allo stato di n1assi1n1a Eu.rezza e. on ripetuta µrcc~pi1tazioni col 50 % di alcole, ia peniiaillincai n oin legata è solu1b ile in tale contentrazio[le. Ed una polYere secca fu otte11uta con lai liophilizzazio1n.e . l1n di.v ario co i co,m1pless~ di su11f.a1mi41e-albun1ina che sorno ·dotati dli ,potere b1atteriostaitico, il COIIll1p lesso 'J)enicrlliJna-albw11ina possiede tutto il suo potere anti!biot1i1co. illruiettalto per via ~ntramuscolt8Jre n el topo i.il comples'Slo è escr'eitJOI ass.ai 1più leint.a1n1e11te neill1e urine che la {p1e111icillina non lega t:a. Po1ichè l' alb1uanina di tal coimiple.sso è quella umana norma.le, C l10~' predice cl1e tale com1pleisso1 peni1ci;lliln1a-.p roteina sa·r à trorvl~lto1 noo1 tossii:co e non ant.igie.n1ico per l'uom101. È ~ià soitLo contro1l-lo d'in,~e · tj1gazionc la nuo, a !P'enicillin·a colloi·d·ale. D. FERRARO. 1

L 'editoiriale del (J.A.M.A ., vol. CXXVI, 10, del 10 marzo 1945) rirfeT~sce ch e ·l a petn1ic illina iniettata per via intramIUs·colare e e11dovenoisa -è rapidam etn.tei ei1iminatu att,raveirso1 le urine, Som.ministrazione locale della penicillina nella cura delle ferite. ed i.I li v·e llo' te~aip1001tico1 neil sangue d1i raro :può eisseire m·antemrurto1al 1d~ là di 1duei oire. E. ·C . CUJtletr, W. Pl. Sandu.s cky (Suregery., I clin°i1ci si attenigo!Ilo iperciò alle iniezioni Yol. XVrl, 137, dicembre 19±4) h a1D1110· ut.ilizzat.o -0gni ire 01re, od a meto1di di irnsta·l lazi·one oori.- carne veicolo associato, i'l plasma Ulmano deitinua. vai~i meto1di ipa.r ·p ralungare l'azione drato, agg·i·U01gendov.i lcl peni·cillina sodica. della pe.Thicil1lina so,n o· 1&tatJi .p;rolPOSrti di recente , La mes·cio.lama era fatta .j,n condiziqn1i di sitericome .J1a s.irrn.uJ1L~1nea iin.iezio.n a di dio1d1rasto1, o 6Iità, e la pr01po•r zione usata fu di 10.000-20.000 ac. para a.m mino1ippu ric10 i qruiali emt-r.am1b i ri- uni1t.à c.oin. ·a ggiunta di 0,2 1grr. d!i plas111a umatafidà·n o· l' e1lim1in·az.io1n e r enia1lel di essa. no, in sieiro. .fjsio1log ico. Al1tri hanno1 SUJgger.ito ·di s01s1pend·e re la d ose Il "plasma t€.nde a d1ven~ra g.ranu'lo·s.o,. ma par ir1ieziomi intra.muscolaori ·i·n olio O' in olio con gootile movin1!ento attivo .d el rec1p1enlte contenente dal 0,6 al 6 % di cera d'aipi, o che c.ontiie:ne Ua1 misicela si ridutc e in Ulila sousaindola ool raffreidd.arrnejnto pr.01lu.ngato del s1pensio1n1e p·olverosa irmlpalpabile: . . Con un insu,fifla·toii:e (S(pr.!ly) Sl spande il l1. musc.01lo nel punit o dii asis101rtbimeinto, o aggiun-qu1i.do in nubeco la uniifo,r.~ie . sulla s.u.-perfici~ ge11.do arla ·do1se di p·emici.llrima dei1la epiinefritna. Du·e di tali nieto1dtli ·h anno da.to in1cora1ggi1ont1 del.la feriit a 1ch e al d·epo·~s1 td i esso <l1v1ooa di colo1r .giia·I li ccio oorn1e qiueil lo d€lla pen~oillin·a. risultati clillliiici speicia1ment.ei nelliai gonorrea. 1

1 ,

•

[.i\.i":"O LII. \l.-,I. 36-37

S EZI O~E

391

P RATI CA

1\ila i:-riJ111a di t.ale ma.11ovra b i1s10.g.na ave1r . o~

super~ore 1a1ll'unità; l'accomodamento è vigo-

lenuto la con1plcta emostasi della &uperf1c1e trattata, al1trimemti la soluzione vie.n e,la,"at4a1,-ia d'alle sac.r eiz.iooi ed 00&u1daz ione sierosa, i1o·n rimianen dc ruS1&01r1b~ta dalla superrficie coi g·erm11 e.b e .Sii Yo1g.li.01n.·o· dis1tvug.ge1rie o neuit.ralizz.are. In caso d 'i111fezione 1geineJJ:·ala si aggiungoino le iniezio·n i endomu5co1ari · come di abituc:line.

roso ad ampio: a dieci anni è uguale a 1·4 diottrie. I m ezzi ocu.Jari sono sempre ·p erfettamenrte tra&parenti. A vent 'anni cessa il p1eriodo fortunato d ella ,1ista , s'inizia lentan1'ent~ la senilità oc11la re·. A questa età l,accomodaz~o·ne ha già perduto 4 di1ottrie, la p·u pilla, quantunque ancora mol•to n1ob~le, è menai larga; il cristallino· ·comincia ad o pacar si. A tren1t' anni l 'accomo,d'a zion·e no~ è ch e di 7 diottrie, a quaranta di 4, 50, a cinquanta di 2.50, ia se&santa di 0,05, a settantà' di O. . ' . '. . . Dai quaranta ai c1nquant ainn1 15 in1z1a una 1~1ggera di~ficoltà a. ve~ere da vicino, è la p~e.. sbioip ia. Al p1rincip10· s! trotta di una cerita aLffi coltà a leg;gere i caral'teri più p1i ccoli, specie se l'illuminazione è debole; il presbite_ i11cosciamente si avvicina alla sorgente luminosa e allontana il li1b·r o1 che sta leggendo; co1n l 'a c ... centuarsi del ·d isturbo i&,impo.n gono· le lenti. L'esiame dimostra che la sclero1tica no·n è più azzurra , ma giallastra , ta.lvo lta del colore d1ell 'a,rorio ' eochio. Sul bulbo nel grande angolo compare una pin.guecula che è una degenerazi01ne ialin,a della co·n giun1ti:va ; ~l lim1bo ~ivie ne un IJO, opalescente e talvobta mo stra un i11izio di a r co senile. La •pup ill a è piccola e r ea gisce i11 eno vivacen:e11te. alla luce. L~ sutu~e e111brio11a li del cr1stall1no, eh~ nell ~nfanz1a ,~ono . lineiari nette limp1ide e nella ' giovinezza vann o allarg·a11dosi, diventano sempr·e più arr1pie· compaiono zone zigrinaite, talvolta splen·de:r{ti , cl1e cosU1tuiscono a poco a poco il nucleo adulto d el cristallino. Con l'ulteriore inv.e cchiamei1to la retraz1o_ ne del grasso orbitario1provoca un infossamento della palpepra superiore; la pupilla diventa sempr~ più p·i ccola e torpida; compare l'atrofia. &en~le d1ell 'iride, che, assume .p er trasparenza l'aspeit1to· di un tessuto rosi cchiato. Tal, olta si ha l'illooione che 1'-0cchi.o 1nigliori, si può peo.~fino letgigere senza lenti; n on è altro che la mio·p ia cristallina , rhe spesso annuncia l 'opacamento 1patoJ.og ico•, l a cataratta. DR.

FBRR.-\.RO.

MEDICINA SCIENTIFICA . Prevenzione ed attennazione della epatite epide· mica per mezzo della gamma-globulina.

Nel.10 scorso ann·o· so·n o comparsi lavori cl'i studiosi .a n1erica·n i, i qtii3li desicrivevano d.i avere usato con -successo la y-glob·ù lina, pireJlnra1ta dal siero umano noi:mnlale, per la rpre. "\eDZÌD1ne del m.orib·i llo·. Stoxeis J. e Neef.e J. R. (J. A. t.1. A., 127, 14.4, 20 goonaio 1945) ha·n no1 usato•, in analogia CO'n quanto• si è fatto •per il ffiOOO•i llo1, la ·predetta globulina per l a pr01filassi dell' e1Jat.ite ep1idoo1!ica. Tra i gim,,a·n i e l e fan·ciu1lle pal'\tec.ipanti ad u1n ca·mrpeigigi:o1 eistivo si m ,a nifestaro1n o •lJ:areicc.hi casi d!i e1p lE\Jtite ·e pidemi1c a. La y-globulina venne allora i1niettata int:ra111uscolt dagli AA. ·sopra oitati a 53 su 331 i>ersone, che non pTesentavano· segni di malattia. D·a ll,analis i dei ri•Siul tati obtenut.i, elaborati 1srbatisti camente, gli AA. girungioM , a·l la r onclusione che la y-globulin·a ~ c a1pace di pre' enire o a.ttenuar·e la epatiite eipidem1ica, quando ven,ga s.on1;mini·strata .qlle persone esposte, du1rante il ·p eriodlo di in ct1bazione d·ell.a mala tti1a . Gli A-A. ritengono pure che la y-g lo1b ulina, 110&Sa avere un valore tera.p euti co anc he a malattia ,iJn ai~to, so1lo nello '51tadio preitterico d elG. G1uNcm. l'.e·p atite. 1

VARIA L'età dell'occhio. Gli occhi costituiscono la parte più e·sipressiva della fisionomia, rapp1·esentamo i rivelatoli più sen~bili da~ .car.att~re, dei vari sta~i ,d,animo delle cond1z1on1 d1 benessere e ·di malesse;e e, · ~per quanito non cam·b ino ra pidan1en te,' •s ono tra gli indici più sicuri dell' c1tà. Nei bamb~ni la sclerotica è bianca splen dcnte e tende ser11 pre all'azzurro·; nella re.gi On e d1al limbo si pa.&sa nettamente dalla sclerotica 01)a. ca alla co rnea tras1)arente; la pupilla è larga ; i ir1uscoli iridai, agili -e potenti, reagiscono ag ~i stimoli lum~nosi con e5trema pronitezza e '1. 'aci•tà dan·d o ialla pupilla una grande mobilità. Talvolta nei bambini più piccoli si ha u.n l~g gero nistagmo• orizzo11 tale... Quando la refraz1011 e è norn1ale la vista in lontananza è spesso 1

È d'imminente pubblicazione: Prof. C. FRUCONI e Pr~f. M. COPPO (R. Clinica Medica di Roma)

Epatopatia acuta benigna ed epatite epidemica ( Criptogenetica)

Volume di pagg, IV-104. Prezzo L. 1 8 O Per gli abbo· nati al « Policlinico • od a qualsiasi dei nostri quattro periodici sole L. 1 68.

. In'Viar e Vagl ia Postale alla Ditta LUIGI POZZI, edi· ~ tore. Via Sist ina 14. ROMA.

392

I ((

lL P<JLICLIJ\ ICO ))

[ANNO LII.

N"G:i\I.

36.31]"

NELLA VITA PROFESSIONALE. NOTIZIE

DIVERSE

Soccorsi all'Italia per ~ezzo milione di dollari. E ' giunto in Italiia1 un altro carico di soccorsi ~nviato dal po~olo americano .alle popolazioni italiane più proviate dalla guerra. I · soccorsi comprendono 1.200 kg. di etere (con tale quantitat~vo . sar~ ~sibile effettuare cinquemila operaz1om ch1rurgiahe), coperte, .meclicinali, ferri chirnrgici, latte oond'ensato, e J>rodotti ali1m en tari per la primJa, infanziai. Il carico. che è di oltre qu•attrom_ila _quintal~, ·p er un valore di circa quattroce11toc111quantam1la dollari, è stato inviato in Ital~ai Klall'(c.Aimerican Relief Forr Italy » ed1 è stato· consegnato all E.~1 .D.S.I . che p,r ovvederà a·l lai distribuzione in ba~ e ad un piano· già precedentemente elaborato. · 1

La campagna autin1alarica

dell'U~RR.A

in lt1&lia.

· Un alto .funzio nario dell 'UNRRA ha dichial'\ato, che questa st ai cooperando col governo italia110 per combattere la m .alaria in lba.l ia. Fra gli altri il dott. Dudley Reekie, caipo med~co dell' UNRRA in Italia, h ai detto che il cento per cento, della popolazione dell 'Agro ~ontino a Latinia è colpito dJaJla .m aJaria. ·L'allagamento ed il minam ento della zona dui.:ante l 'occUipazione tedesca · h anno aumentato il numero <OOgli anofeli portatori di malaria nel settore pontino. In base aJ programrr.a di ·preivenzionei in corso è stato inviato in Italia oltre 15.0001 m etri quadrati di maiteriale per lo sch ermo delle ~inestre e un grosso quantita tivo di una sostanza speciale per in·orare 102.000 case. Il gruppo dell 'UNRRA adibito alla lotta contro la mialar~ai 1metterà altre.sì a disrposizione anche un numero di autocarri, biciclette per percorre· re la campagna. E ' pure in progra.m.m a l 'invio di tecnici <fui lavoro di prevenzione della mialaria durante l'intera stagione. 1

Un po' dovunque. Seco·n do un calcolo fatto dal Comitato EbraiC() America.n o nel 1939 vi erano in :Europa, es,clusa la Russ.iia1, 8 .939.608 persone dli religione ebraica. Ora sono ridotti a 1.250.000. .

Un age11zia gior11alistica infovma che a Berlino è scoppiata un 'epidem~a id:i dissenteria. Risulte· rebbe co lrpito un terzo della popoLaiZione ora ridotta a poco più di 2.0Q0.000. Numerosi casi si sarepb ero avuti anch e fra le truippe oc·cupanti. 1

kè

A BaseYizza, p res... o Trieste, è stata scoperta u111a ~ossa n ella quale so,n o state trovate le salme cli 400 truc.ida ti dai partigiani di 1'ito.

Raclio Luplino informa che nel distretto di ~i~ modlin-Jolke11berg sono state trovate fosse con 80.000 salme di prigionieri in pre·valenza russi. Dall'es ame medico risulta cl1e 1a maggior parte delle vittime è mPrta di faim e. 1

Una « mai son d 'occu eil » per gli studenti u11iversiLari reduci è stata organizzata a Rocoa di P apai dietro iniziativa del Consiglio Studentesco dell 'InterfacoJtà dell 'Università di Roma dal FESE (Fond Europeen de seoours a,ux etud.iants), da1ll 'U\'RRA e dalla Pontificia commissione di as.. sistenza. L'Ufficio am~rica110 per le informazio11i di gu erTa comunica dhe le perdite americane dell 'esercito e della mtaiina dallo sooppi0 delle ostilità al 12 luglio c. a . ammontano ai 1.049.104 u omini,. di cui 243.165 morti, 635.639 feriti, 48. 777 di .. per· Si e 121. 323 prigionieri. Nel so.Jo anno 1944 si sono avuti in Inghilterra 52.000 figli illegittimi. Secondo il vescovo di Canterbury anche i divorzi hanno raggiunto Ul].a Ciflla1 impressionante. ~- .,, A Fi11101e le CO•n dizioni alimentari e sanitarie · so110 estremAtnente · gravi. A seguito del trasferjm ento d ingenti quantità di viveri dalla città nell'internQ della lugosliavia la popolazione m anca praticamente di tutto. Molti pe,r sfamiarsi van110 a r accogliere erpe nelle campagne vicine for ... n12ndo i così detti « cortei della farne». Il la·tle è da molto tempo mancànte. Lo stat.o di de,perimento specie tra i bambini è ·impressionante. Numerosissime sono le form~ di avitamJnosi. ~- o..

Indice alfabetico per materie. Alcoolismo • • • • • Pa,g . • • • • . • • • • )) A:Jpo,ples.sia intra·aidtiominale • • • • • Claivicol a,: frattura bilaterale • • • • • )) Epatite epidemica : prevenzione· ed atte• nuaz1one con lai gamm a-gloP.ulina • )) Fattoir e Rh: caus.e dell 'eritroblastosi infantile e di reazioni dia trasfusione . • )) . Leptospirosi : manifestazioni clinidhe • ))

387 390

379 391 '

369 388

Malaria infantile: cura d'Ascoli • • • POJg. ;374 )) Notizie diverse 392 • • • • • • • • • • • • )) Occhio : età dell '·• • 391 • • • • • • • • Penicillina colloidale • • • • • • • • • • )) 390 Penicillina : looail e somministrazione ... nelle ferite • . • • • • • • • • • • • • • )) 390 nel cuore ~otassio: liberazio,n e d~l )) 376 dli rana degenerato • • • • • • • • •

Autorizzazione dell'<t Allied Publications Bo.a.rd » n. 124.

===================================:::;::==== ' =====================================:= Diritti di proprietà riservati. - Non t conse~tita la ristampa dei lavori pubòlicati nel Policlinico se nen in seg"i'• a.Il autorizzazione scritta della redazione.

FRUGONJ,

fJietata l11 pubblicazione- di sunti di essi senza citarne la fonte.

Red. capo. Roma - Soc. Tip. Editrice Italiana

L 'EDITORE

~oz.i1.

resp.

•

VOLUME LII

Roma, 1-7-24: Settembrè "194:5

Num. 38-39

•

'' PERIODICO DI MEDICINA

CHIRURGIA E IGIENE

fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE

SEZIONE P1~0F.

· REDATTORE CAPO:

PRATICA

CESARE FRUGONI

Clinico Medico di

Roma

PREZZI D' ABBONAMENTO ANNUO AL « POLICLINICO » PER L' ANNO 1945 Singoli:

(1) (1-a) (1-b)

ALLA SOLA

SEzIO Nb'l

ALLA

SOLA

SEZIONE

ALLA

SOLA SEZIONE

PRATICA • MEDICA

• • . • • • • • • . • • • • • • • • •

CH IRURGICA

. . • . • . • •

U n Fascicolo sepa rato della

·1t alia. L . 300 L . 175 L . 175

SEZIONE

Cumulativi :

I t alia (2) A LLE DUE SEZIO NI (pratica. e medica) . . . . . L . 450 (3) A LLE DUE SEZION I (pratica. e ch irurgica) . . . L . 450 (4) A LLE TRE SEZION I (prat. , m ed . e chir.) . . . . . L . 550 MEDICA o della CHIRURGICA L. 40; d ella PRATI CA L. 30.

!J numeri, che oengouo scrupolosameote spediti, se non reclamati entro un mese dalla loro pubblicazione, si rinviano soltanto a pagamento

,._.. L'Importo dell'abbonamento, che può essere Inviato con Vaglia Postale o Chéque BancariQ, può anche essere versato, sea za tassa. nel Conto cerranta Postale N. 1/5945 dell'editore L. Pozzi, Roma. Se dovuto riscuotere contro Tratta Postale dell'Amministrazione, questo comporta l'aumento di L. 20.

SOMMARIO Note e contributi : D. Furbetta: Sulla desen sibilizz.azianie oon liquido idatideo oo.me pOOJtica profilattica agili interventi o.b.i ruir.g ic1 d elle eon1.n ococcosi. (Not.134 preventiva). - G. Foj~ni: Sul passaggio a er o· nìeità e su1 deicorso, allo stadio CNmilcO, d elle suppurazioni polmonari. - G.1 De L uca e M . Gatti Farina: La cura delle ifr.rutture esposte ed il metodo degli a,ppa.r ecch i gessati chiusi. Sunti e rassegne : OARDIOLOGIA: Di Guglilellmo: Il collasso cir col atorio e .La s ua.i cura. - M. Meades: La cu,ra. del1a endocardite ba·t terica con la pen.ici llin-a. - French . . W. : AI"teri.oscJ.erosi COran.a,rica mortale nei giovani

s·ol dati. -

NEUROPATO-

LOGIA : H. R. Vi!elts: Myaisthemia gravis. GIA : Tompkins P.: L 'u tso dielle g.rruf.i.eihe

- G I NRCOLOd ella temp errutura per determinare la da.ta dell'ovulaziooe. ONCOLOGIA: L. G. Rigler, H. S. Kaplan e D . L, Fink: Anemia pernici.osa e tumori dello stomaco. - MEDIClHA M I LITARE: Fred R. Iloock, Reg. H. Kean: Le con-

NOTE E CONTRIBUTI

diziolll•i degli ulcero pazienti duodenali nel servizio milri.1:.are. Cenni b.iblipgrjlf ici. Accad~m ie, Società Mediche, Congressi : Società N-a~o letan a di Ohirurgia. - 8-0cietà Medico-Ch irurgica di Ba.ri. Appunti per il m(edico pratico: OASISTICA e TERAPIA: La ter.apia della penicillina nelle bTcnooiectasie. Uso 1dlell-ru penicill ina n:e{l:l'asma bronchiale. - La penicilliirua nena oura . de11a sifilidè congenita inflan.. tile. - Tratti3.IIIlento penicillinioo delle inif~ioni gonococciohe sulfonrumido-resisiten·t i nella donna. - La penicilli.:Da per via. intravem•tricolare e i suoi pericoli. - Il t iourac.i l nella CUl'\a d:e.Ue tircot-Oseioosi. Oaoh essia pit uitaria curata C<'>n orunone cortico~r-0po. - Un f'Jifetto non comu~ne della digitaJe n ella fibrillazione .auricolare. - VARIA. Nella vita professionale. Notizie diverse. - Indice alfabetic10 per materie.

e Ciuca , Bott·eri ecl altri) e1np re t·on 10 \c,i tesso intento i~ri.111a (.li decide•re l '.inLervento c.hirt1rgi1co con s1iglia"Vano di attendere la ri ·posta clella c:aso.n i ]}er d1est1ntere se l 'of1ga11i&mo era sensibilizzato, o 110 ed in ca.so J)0siti''0 facevano1 p rece:dere l'intervento d.a ll a . . 0111n1ii11is.trazion e di adrenalina. Il procedirniento c.h e io 110 cin1e.ntato per sugg·eri111e1n1lo ùerl n1 io· l\{aeist-ro, n-11ecrlll'\ ; di1Ffe,risce 1sostanzial111ente dalle 111elodicl1c 1:iferite, 1l"ova inrvece ' corri.s.1Jo•ndenza1 con il 1neLodo consigliato da Pocha-s nel 1936, m·etodo co.n sis tente n csll'1n tro,d uzio1n e parenterale {l'i liquiclo i-datideo n ej gio•rni r>r eredenti all'i11tel'Ye11to. Il con ·c etto i11 Corn1atore del .111roce clim ento· rla me adortitaito Sii b·a•sa st1 co·n cetti siqu,iJs1itan1ente biologici b en n oti e caralteristici di talvni stati allergici, ,prend e11do in consi derazio.ne la l)()Ssibilità cli e.li1nin.arei lo stato, ana fila1ttico n1edianlc introdu zion e parenteI"ale frazion ata di quantità c1~escenli dell 'antigene i11 cauc:a. In quattro l1azien1ti 1port::itori di cisti d•i ecl1i.no•cor:co (clue a loicalizzazione po11nonaro e d11e .1 localizzazione epatica) ho procedt1to \ '7eri:n11 b erg 1

I STI'.l'1JTO

CLI NI CA

M E'D IC.•\ .GENER,\LE

E TER..\PJ..\. l\1 EDIC.-\.

R. UNI VERSITÀ DI Dire1t1ore: Pro·f. G 10RGIO DELLA

•

PERUGIA.

D o·MINI CI

Sulla desensibilizzazione con liquido ida.. tideo come prati ca profilàttica agli interventi chirurgici delle echinococcosi . (Nota prevent iva) Doti. DIOGENE FuRBETT.\

Il i)ro blema clella pro fila~si ne.gli interventi i)er c~&ti da ec.h ino.co•cco e.r.a s·1ato già da tcr11ipo !)['eSo· in cor1iSiderazio·n e d'a alcuni AA.; da i·icordare in p ro'.P1o:s1ito• c.11e iJ), €.r prevenire l a crisi a·nafilaittica il Devé a' eva coo.sigliato di iniettar e dentro la ci ti del formolo e più rec€1IlJte1111ente una soluZlio·ne d1ii ferrocianuro cli ipotass.io; la pratica non ii~cos&e u1n anime consenso o con1unque la .s,ua a P'f>"l icazione da quanto ci r1su1ta sen1.bra attt1ialn1ente n101l1to limitata. Altri AA. (Te~Li e Zoli , Puntoni, 1

•

394

•

« TI.

POLlCl.l)ilCU

• dc~e11~ibilizzazion c. gress.ivai11~ nta cresce11tì

n1ediante dos1i 1Jirodi liqui1do di cisti cli c.chiMcocco. In tutti e quatt.ro i ciaisi lo start.o cli .s-e11.sJ.b ilizzazione risultò ·docunlentato dal l'esito rl0lla jn1 rad c.r·mo r eazione alla Cn: oni, çh e i·n ! r e d'i cclo ris·p osta 1)rccocc, ed in lino tnrcli' a. J1a (lese11sibilizzazione ,-enn e .effetttuat.a m rc.li.J111te iniezioni su·ccesisive sottocutanoo dj CC. 0,5 - C'C, 1 - OC. 2 - CC . ·3 - CC. 5 cli Ji1q uid o· idatid co di f eg'ato o cl i 'J_)0·1mo1n e <1i <lgnello ; le jnie·zio,11i veni, a.noi praticate il gior11 0 ant cce<lont c all .inter, en1 to alla clis1ta-11za di ' ll t1 c or e l ' u1l () <la l l'a l trn. Tm• l '11ltin1a iniczio 11 0 d1i anti.Q ·cnr e J'inteJrve11to intorcorrevano dalle 12 ·a lle 1 t or t". DolJ.JO l' c1s1ec11zionc del 1ra ttarr1c11tq de~e 112·ibilizzan1te f ti nt10\al11ente l' J"a tirata a cia·scu.n o dci Cfl1,nttro l'azi enti l'iniradc111lllo reazione alla Caso·11i cl1e diede ora esito n cfra t1vo. In !:ten e1e: il tr:tlltamc.11to 11on . ..... diede 1110µ0 ad i11c o11renicnti di . ot·La, soltanto in cl•H" ·p1:1·z ir 11ti si 11019 licYe i ..ialzo· ter1n\.co ~com1pag· nato })er ò cla cliiSt nrJ}i ge11cr.ali cl e1g11i cl i riil ie.YO. 111 t,n1Lt1i i n 1a lati trn t la ti 1\inter,1e11t o. ~pe1~at orio (nella lorale1 C:lini ca Cl1ir11ro-i<'tt) VC"nne con d'ott o a tel'111in e sein za j nconva11ie11ti cd il decor1so1 po S1t-01pe rat ori o i din1 0 ..~t rò clcl tutto socldis facc111tc. 11 i 1roccdi,m e11to d d lll C i t·!J1)] icat o, con10 è far.i le r o111p1·ender e, ris1Jo 11cle acl e igenze di 01 dine 11ratico di note ' ole in11portanza e se i1urc le o ·cr' azioni ri1Jorlate non ci co1l. co tono an cora cli 'rcn.eralizzare i ri .u1lt ati positivi 01tenuti (e• qu in c.li d'i p.ron t1.n ciarci r eci·s1n:r11011tc s ulJ 'effir.acia .profilatti1ca, del trattan10nto) ro1110 tnire cli r encler e note d elle inodifìcazio11 i n oilal ci i: t , eg· ui to· .e.d i t l i 11 1rn:e d·i ata 0011 nes~ i o·n -0 ron il tré.ttì.<.1mento dese.n si1 h ilizzante, a r·:i.ric·o di lalt1.11 e a~tre noteivolj, r arat1toristiooc hi olop-ic.hc cd e111aticlle dei J)'~v. ieu1t i .a.ffeitti da r cl1i11oco•'c.osi (eo:sii1n ofi1)·ia·. i·eazionc di <lev.i.azio11e dol roinJP.1l em·ento , e,cc.),· d!a1 1alo <lottr-i11alc, e $lpe rin1entulè i1on J1tan.ra110 i 1pirC8UIJJpo,sti c.l tc clepongano i1t favore della. erfficacia clcl n1·e toclo imrJro•n·t ato cs\~enz i.al n1ente , corne ·~ ovv io, ._ u .con·ceit:ILi clottrinia·l i affatto at le11dil1ili. La enùpJicità della inietodic:a pr'a ticata , Ja nicces 'ità d'alLro cau.to 1)0.r il cl1iru·rg·o di prem111n.irs i contro sgrade ,ro1li sor1)rcs1c fa sq_1,erare irt una più àmpia do1c11'm·entazio·n e· fJ1rati1.x 1 ùei ri s1 ulta.ti ri,feri1ti. Peir qìUanto co,11 carne ~ ·i1nto1 1Jretazio11c i!m!1Ytu11ologica dei risultati c·ttenuti e le eventuali precisazioni sul,}a natura llegli a.i1tigeni ern:sibilizza nti (e qui·n d1i in rp.a1-.i 1Le·Jl1l]_)O dese11sibilizzanti) del ljc1uiclo iclati<leo, mi ri~-ervo di ritornare jn U'Il l\ st1c• <'<:",_ •,, a com11n1t• C'az1o• n e. nlla.

BorrERl

I. H. , .Kli11. ' ''scl1r., 1935 ' 'ol. , .Ili, 838. 1 •

DEVÉ 11'.et Gt::EttBEnT., C. ll. Soc·. B. col . 1930~ 140-20. PBocAsG. ' 'erl1 3jnlernat . Ko11 g re· \ t>J'g·J. .Palh. 2; 154-159; 193G. l?UNTONI, Bull. Se. \led. . BoJog·nu 1910. Vo1. XX, àOl. 'l'ESTI e ZOL1. Rivj ~ t. l~rjt . CUn. i\ied., 1910 Volu.n1e X, 133-124. vV EINBERG. 1° Co.1 1gr. I>oth. Com. l>ra.rigi 1912. ' Vl:Ii\IBEHG e C 1l1c.\ . .... (~. Il . Soc . · Biol. 1913. Vo:Ju111e LXXIV, 958-987 e 1318.

•

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Dirett.: l-?1of. l\ \ FF .

J>El.J. \

Il . 'l 1.'.JVER811' \

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Sul passaggio a cronicità e sul decors'1, allo stadio cronico, delle suppurazioni polmonari.

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Do1t .

G1usEPPE ITOJ ·\.~ JN J ,

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Al ce11tro c.l el lc ·u1>1.)lurazioni pol111011.ari o ])ronco pol1r1on!1ri, co1ue vuole il Seirgent, stan110 l 'asces ·o· lY uLrido acuito, di g ran l·ll!Ilga il r)iù frequente e l'n scc ~o SIClll•]>licc., acù·to. Il 1)ri1no, E.~gu e1 ndo i cri tcri t11li Iica1 ori di questi ulti111 i a1111i , ra cé.'og·lic, ii1 cli pc11de11taruenk dalla pat ogoncsi e dalla 01.iologia (br001coger1a, e111atogena, li11foge11a o li!11•f oematica, da feriitee, i11etap11cu n io1i ica, JJo -tbron co1)ne1mJ1onica. dopo in.fart.i, in. portato·r i cli affr.zioni. bronchiali · crontch e, da co-r1)0 c~ i raneò, d'olpo inter'venti operato·ri , in set.tico1)jcìnie, dopo affezioni del cavo o rale, ere.) 110,n so•l o quelle fOI'll1e cl1e •ptrirrra Cl'allO clli<lifilale gangrene localizzatri, cirooscrill te, asce si gang·r cnosi, ecc.,. lna ai1cl10 le tio~n1c evolt1li1Yc, n ricadute, a ri IJetizione, ~ onùatc s u cc.essi ''e, ~\ c11tc, acut1sisiu1'e sin o· al la a·noJ1 gr~ na , ·er.a C'I 1>r0 J)ria anche . ·e quest',UJlti1110 J1011 te ""i "nole conse'l"Vare ad indicar e m1 lJrocc.:so ch e per 111aggior violenza cli eo-e:runi, perr peculiari co ndizioni di . te;r. re110, acc1uista uu rarattrrc di e~llre1na malJJgn1 -· tà, ·p ortando ra1)ida1n·ente ~ dist r11.z~one grandi zone di un i11tero loJ)o o <.l i ·l'.iù 10bi ed al1'esito letale nella ~ lra g1"11ande rna.ggioTanza dei r asi. Jl secondo, l 'a~ccs o setrnqJ1icc, risultato : cl ' u1na l'u ~io1n.e pu11'ltl'ler11~a da }Jàogeni, ~ osserva nel dccoir so, di u.n a 11·neu1nw1)atia aoutM: che può essere la p oln101lite, la bro·n co1p olmo,n ite, un ir1.farto ·set·tico, clu·rante u111a settico-piemia, in scg·uito a l),eneitrazionc di c-01'pi estranei nel~'~! hero branchia.le , a feri1te t oraco-:po1lmonan~ ]JUÒ an ohes esser e i.l l'Lsultato tlcìl' c, oluzione relati,'a111rJ1te ben ig-11 a rl i una ~ t:~)p·urazione pol1

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'. ElIO~E

e da1)1>ri111a lliffu-:ia ~ul ti1po della l).oJmonite tli~J~·eccantc <) dcl.la b1ron cqpo lmio·n~t e suppu)rat~t <1iffusa (Scii-gent). Entra111l)e Je tluei fo1111 e, la i >utrida e la semt-, lice, c1ualora nor1 volg·a110 a gu arigione o ~11ontai1ca1nenite o i11 seguito a c u.r e n1'edicl1e e c.l1irnJ·r gic l1e i 11 un 1}crio do e 11e si può fi·s sare in du-e o ia1l mias~i·u10 tre r11e:-:; i, a·s su n1or10 cara1tttristic.h c tali da poter e err com 1)0.'ese otto 1111a 11uo,va uni oa de11 o·i11i11aziono, qu,c ll,a· di su.lJ puraziooe cro nica del polm·o ne, clinica111ente 11011 1>i-ù i)assibile cli regressi'o11e .sipon1 a11ea €<l anatOTllOl; 1tolo ·icar11ente d1iflferen ziata da quel. co111ple~·~o i~ to lo1gico seg11alato <.la Ser1ge11 t, Bord1et e Dur:1n (1 e clenomina·to pio·. cl erosi o fjbroscle1·osi rlal Coql1e lot. « 1\n·c or I)ÌÙ ii1terc::1Stt11tc è il fatto ch e Il el 1>arenchin1a .po11mo11a1~e ci rcost an1Lc alla cavità u:-!cassuale ed .él. llcho a distanza Lii· questa '.Ilo11 rDra,rnenite s-i osservano focolai nccro biotici microsco11ici di recente ~01rmazio11c costituiti1~'i attorno :t(l tin bron cl1iolo o ad llll piccolo va~o a &er ot1da ev ideuìtein11 ente: clia1lla vi.a te1n·uf.a da ll embo!o 11lirotico nel ~uo di1)artir·i dalla cavrità ascessuale. Tali f1oc olai 11ecrof.i·ci si inr.,ontrano tan1o negli a~cc~ i acuti cl1e in qt1e] li cronici... 111a la lesione da rilen·ers'i ti pie.a b il proces~o di ·scle-rDsi -che si svil~p,pa no11 solo abtorno ai fo colai .aiSceissuali ma anche attorno ai f.i oicolai nocéobiotici di recente forma. , zio11<'. Q11estia scle.rosi non è che il l1'rean1)uncio d1i un processo di sclerosi sistematica al <J11a le. vu1)no incon·tro 7.0ne più o Ineno ·csitesr clj ['ét 1ieucl1ima po1l1 1t1011a11~c, . erbe andrà grada.t aJttcntc l'"l cn·clcnc.10.si fino a ra.ggiiungare la 11c 1ifctia, iLt1eressando la plen·r a, S1trozza11do lur1go la '1 1~ i lobt11li polmonari per cui si for11ln una c.ir1 osi po•l1mon<lre. E non si tratta di un proce&so cicat.1izialc, .ciot'· di .u1n proces;ro difcnsiYo cl1e ten(la a linìit1re. o a circoscriver·r ll' le.! ion e e a portarla a guarigion-0, s i trat1 v. eh u 11.a :.;clcrosi a c-al\ltterc .111rog ressi·YO, a 1tan denza evo1luii va, con1C't ne fa testimo11ianza la :tl)bond'arua dr i 'asi i1 eoif0Tmati e di infiltrati le11co cit1ti 11cllo S11 1es~o 1 0 stesso d'elle trav~t r r·onnetti vn li (pirosclc·ro~i) , chr i11 c.vital>ilnmntc linirù ··on il compro111ettcre semi ·r e più il circosta nto pareniehi·mia plOilmonare n (f"..f'sa .Bian chi). Ol~re ad .urh'\ s up i>ura1.io ne cronic~ "econdaria, su-cccs ~ i"' a cioè ~lll'a,-11ta. si ar111111etle dagli \ \ . anche un c.l forn1·a cronica ·1 ~ 1·irrriti"'·a, con r~ordio ~ ubdol r·. cli1 fett o clj feno1neni g en erali e locali fino alla prima vo11ùta 1 110 co111qYare ron110 f~no1 11 (lltl o i:: .olato , o . fi11 0 all'epoca in c.ui un escreato tl i t.i po bro11c.l1itico € i tei1te da anni 1.~-i tra5-~ori~1n1<-\ $·t11b d·ola1' 1ei1ltc i11 1>11rule nto r11011a1

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l'H~'JJ C :\

putriclo. i 1_.c rò i11olto rara e n ere~1$ it.;:\ di a ecurata di sa1~1ina cliffere·n ziale. Sia p1·i111itiva che ~~ 1 condaria 1 , la &U!Pl)Urazione c1·011ica co11te entità clinica ben deli·11eat..a, ha IJUtticolari ind1icazio·n i terapeu1ticl1e: -è inutile qu a l sia~i r ura mledica, ir es ta com e unico 111·e.:sidio quello, C·h ir·u1rg-iç·o1 c.J1 c 11erò è ben ìuugi d·~·J dare i ri8ultnti cl1e . i 11a11110 11elle suppu1»azioni acute e qu e.. to :-;ia JH~r le i>art~colarità clol te ~ uto (.fa ci.l e en10,r rag ia), sia per Ja esten. ~ io11e del p1rocesso, -sia .. ,. .pe·r l 'iinefficacia di i11rterYenti limitati (pneurt1oto1miia o re&ezione c on apertura di ·acch e), sia l)er le difficoltà tecniclte, 1glì in1n1edic"\ti perire.Ii e le fa c.; ili 001n·J)licar1ze dc.g li alti interventi sul ]>Olu1one (rasezrioni , proig·ress jy·c, ca·uit erio re?ez,io1li. r un eorese.z io11i. lo))ectomie , ecc.). Alc11 ni dati statisti ci d eJSlun1ti d.a lla relazione cle1 l)a(;J11 cci al Co.ngre,~so d1i C:l1irl1rgia del del 1938 ,-ananno meglio <11 clar c ·11 na vi&ione della profo n·da. differen la de g-]i esiti t1·a f o 111111e acutel e croniche. D~·gli ascessi acuti sern!J)]ici , a piog~e1ni, il 5·0 % g narisces jn .g e·1te r c spontà11eam1ente; di quelli o.perati la c1n ~si totaliità Q'l!la·r isce; in quosto grup~;io q11 i11d i Ja mortali Ui IJUÒ e&Sere con.s iderata 1~ressoc.11è 11l1lla. Deg·Ji ~1 s c esc::i acuti •JJ111tridi guarisces s11)ontaneamente il 20-30 % (30 ~~ scl"'OI' clo Paol:uoci 4-0 ';o secondo Kully, 33· ~{) c€co11clo Wessle:r ~~5 % secondo, Gr.a.b1 arr1, 20 % s•eico11llo l\..ind1berg e Mono·d , un terzo circa ~ e co·ncl o Serrg·ein1t, ci ILati questi AA. c.l al Tn~liCtfeirro , ·il l0-1115 % secondo Trinca&e Za11et Li). 1\.. que..:ti IJ,i~Ofgna agg·i u1l ge1"e il n1i:111ero clej g·unr·i•ti ron ìa c·u re m:ec.l ich e; 111-0lti ,\ :\. lra i q11ali i.l Sergent, pur dis~c 11te11do da.I lo Stoic.h iitza , il quale asseri.600 c.11~ il Lratt.amento medico por&'\ a ~' narigione solo tutti quei ca . . i cl1e. <roarire1b1bt: ro :siponta11eam cn te, considera 00 cl i f.ficile dis\rin1iniare d.al fatitorc tera1li·a :mOO'ica conser,-a ti ,,a il fattore tcncle11za alla gmiarigi-01n ei spo•nta11ea. Con la tera·1Jb1 ·chir11rgica nei g u1arisce invece 1'85 '?~ (Paolucci). Le f' t1pip11raiioni croni che, secondo . . .. . . . aIJ1[}1·1ss1qi110 cotm1w1e. g uar11sicono in via eocezio1n ale con c.t1re m ed jc l1c o spo1n taneamen.te e chirurg ican1ente e ig·ono rr ~ cz j oni ripet.ute e lJrogressi' e fino alla coi t t•p l eta e.lj1n 1i nazione d ella parte n1al1ata o la lo bec1to min: pertanto la mortalità è assai alta, "'icina al 50 %. ~ quir1di eistreman1ente in1110rta11te la col1la borazione 1nedico-chirurgica e non è certo eccessn,ro ritorna·r e sull' a.r gomento 1~rcl1è a~cor 01g-gi la -tragra11d c ma,g gioranza dci malalti ohe vjen e in"'-iata ai reparti chirur-g i·ci Sipecializzati è a.ffclla da fon 11e croniche. Ci sono a·lctl!Ili ca1toni 11e]la cura clellr st11ppl1razioni J)Olm·o nari che non ' a11no di,m enticati a cioè: ùv11t•rollo ra<)

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« II. POLICLINICO »

[ANNO

LII, i'\ L l\l. 38-39_ 1

diologi.ico a;n .cl1e a, diaignosi ' ce11b~ (vo1m i·ca), d ata più d elle vòlte ·d o1p o dieci, <lJo,dici g·ior11i , più l1a· sp1·oporzione tra &intotni clinici e lesio,n i SJ">esso dc.}po quin·àici, talor.a anch e dopo uu anato1~ichei e pier avere u1n qu1 a dro deil' €1&t en- · p•erio1do m1a.g gio1r e si è co..~tretti a praticare il sione del i~ro1ce(~1so; 1C 0ntrolli 1p 0riodic i n1o·l to &eçondo te1m1ro, l 'apertura del fo.a ol aio i)o·lmoi;,av·vi•c1nati , percl1~ già d ue settiJm.a ne ·d01)0 la r1H1,.e; a 111ag gior ritavdo· p to s1s1ono, per ese1111>io . ' 'On1.i ca si r>uò afferm.a:ve co1n suffici·ente sicu- 110r tar e r e1a zio·n i p•l eurich 0 di solito1 sierose e rezza se l'asc-e~so· ha t1endenz.a o imeno alla rell·er l o più 1.rr11odeste che qualche v1ol1t.a noi ve greS1Si·o110: ·Se questa• non si avvera, affi·d are il dia1no in.sorgere. in ·c onse1giu·e1nza di u·n ·pio111malato ·a l clliru.rgo il qual1e potrà a11co·ra atha ggio 0 cl10 no1n ·s ertùpr e soin o· sv uo labi·l i cor1 te.n··dere sin.o alla qu.art.a, sesita setti1n1a11a al l}Unture. per ché rptro1tette d alla m rwssa piombanm.n·&~,\.n10 fino all'iotta,-a , t e111endosi però pro,n Le; b i'5o·g· t1a quindi attend ere ch e s i siano ria st01a·d i11tervenir·ei in caso di complica~ze o tlel- so·rbiLe. 1' es'te11d,ei1~3~ tro1p po ra.p iclo d e·l l)fO·C€1SSJO· con - • N·1on è assolutaim,ente mia intenzione cri1tie<..1 . ' troJ.lo continuo radio10 gico sino al cotm pleto rc. il r~i·o·n1ib1aggio, pri1m ia di tu.t tol 1p1erch è è in riscl1iaran1ento· d1el can1JPO 1p0Lmionar·e ancl1e cl isp e~·oo.hìle n ella chirurg·ia dellei &u p1)ur.azior.i..ei e.asi in. regresision e poi·cl1è non è infreiqufn1ni :polntonari ott en er e le .a1cl0re·n ze, in :seconclo tP1 una ri1?resa ojpjp.ur1e un a.r res.to, un.a· stabiliz- luo,go· pe1rcl1è esso• 11a il -vantaggio di rend'erre zazione del 1)roc.esiso quanto ad ei~ensione, il atelettasi ca la pa,:rlLe di po ln101ne so1tto1s1tante c-he che però non in1tpe.disce n1è u.n insidioso pa·s - d.Jcrvrà vor1ire su ccoosivan1ente attra·ver·siata ei di i)r eiparare un l·etto grannJeggi.a,n te e p1errlò difsag,g io alla c ronicità n.è s u.cces-siYan1.ente uu brus.oo ca1>0\rolgers.i d e1'la sit11aziona co'n una ficile preda all'infezio·n e p·er cit1an.do l' asceSis.{1 ripresa; accalm.ies trO·mifJ'eiises et fausses gu;e- ~ttrà .'.l.•}JierLo; voglio solo, segnalare ch e secondo risoris le ·d afinisoon.01 gli AA. francesi. D 'a.ltro gli sco·p i del p1r es1ente lavoro jl piom.ba~gio , canto non ,J) ·d etto ·che l '.a ffid.a r·e il ;pazionte ·s1)ecie quando1 i.·l i)azienlle giun·g et al chir11r·g10 .ai presid1 chirurg i·c i 111ossa ·sempre !i.m pedi r e il a1 secondo, t erzo m ese di m1a1lattia è ~na per · passa1ggio della l esio ne a cronicità. - Ci son0 dita di te1npo ed appartien e a qrue i fattori per- · fa1ttori ch e ritarda110 l'intervento utile, ci1oè la nrittemti il pasaill.g gio a c:ron~cità d el processo ag·greSSÌOfi·e diretta sul focola io r])Oltm onare e p•olrr1onare cl1e so·n o al d'i .fu.o:r i della nostTa ili8Ilm etto110 alla sclerosi di p1 e11dere il sorrrav- volo·n ltà. Anch e se Cuttler e Gro·SSi hanno ab,·ento·: da un lato fattori ind1.ùpeindenti .da c1ual- b andonato il pion1h1a·ggio per la sutura interJ)l·eurica. inteI"Vento· anche- qu esto non &ce,·r0 6Ìas i i101Sitra .az~o1n.e e volontà e che hanno particolare i1rt1)ortanza qu.an:do il processo s i 1t10 - ·da ipeiricÒli, n ella no'S~tra Clinica ;SIÌ continua a tam ,p1o nare seco·n do le clirettive es1posle dal vi al lin1ite tra acuzie e croni,cità (se1condo1.r•roif. Paol·U0CÌ al Congre&So di Chirurgia del terzo mese in .g-ene:r.e), dall'1altr·o· errori di tec1938, solo si studiano· i n1e.zzi :p er ~:rbbreviare nica imputab1ili 8:1 .radiologio1, al c hirurgo, alla assistooza postoperatoria ·e ·d.a u•l timo interven · il periodo di piomha1ggio, e per pr01Vocare pi1ì sa] de e 1diffuSle .ad.erenze pleuriche C P·' Agoti iJ1Suffi ci0nti. . Pri1n1a d.ì elencar l i ·è n e.c-esisaria una ])f e n1e1s- sitino). E .poi ch è ho enuncial o n el p iomhagg·io exs·n s.11 èli u11 ~11tervento 011)eratorio· a ssai c01m11rte in chir1Jrg·ia tor.a·c ica , · indis.1:-iensabil e jn trapl euri co o m eglio· nel1l'e·vep.tualità r h e t1n.J11 e do po pìcrrn·b.a,g,gio l e aderenze. si f0.rn1ino .m·oltis~i11 •i casi: .srul 11io,mtbaggio extr a·p let1r'i·C·O. Lasci9.11do da 'l?art e l a q·110s.tiJone s e l ' asces- 001n rital'ldo inu·s itato, una a.elle ca.11se. pret erinlenzioin aìi p1ern11tteinti _il rpatSisaggio a c ron1c it?i, s·o1 i11sorga in conseguen z1 di .adere11ze 1J1leuri ~ ct.1rch e1;ò cli segnalar·n e alitre. Si possono avere, c1 ~r (Mo.r elli) e ven.g a ·da eSiSie l ocalizzato Ol se le .a·dere.111z.e siano su ccessive alla l esio·n e po.J- si'.l p1ur r ar·arr\Jemte, ritardi notevo·li n ella cr,111n1 on.are e s.ia110 coistanti co m ·e qualche auitore l' a.r sa cli cavità in seno al b.Jocco infian1mDtO· americano so1stie11e, .-sit a d1i fatto, ch·e n1 olto fre- rio1; noi p1er· altri. segni siamo e.erti d ella })feql1ente1n ·e,n te e1'31se sono insufrfici enti a g·aranti · ·s en z.a di l1lD. asoesso m.a n.o n e1ssiendo ari e ora re il ·cavo p1let1ri,co dall'inq·t11in am ento, q,u.a l ora i11dividualizzah·ile il .p unto di fusiooJ1e no·n sapsi voglia: ag,gr edire l 'ascesiso. Si è q·u indi ob - piann·o dove a·g·g1·edir e; 01p1prure la cav ità esis1c b-lig·ati a .J.: r.a1ticare un piomba~gio1 extr'a1pl] €1U ri..: mia è piena id i pu·s1 e di 111a te.ria!0 polrrl· ?'~ <lr: co, in .g·e11e r e un p1iombag-g io di ap,p·o·g.gio o in isfaoelo e vengono, a mane.are lec conct1z1•Jn1 1 fi ~i che n e1 cessarie IJler la & u. a visibilità;. O•p pure 1 ta11111101~1amento i11 g·arza, lYrevia io dizzazione per aumento <leilla infiammazi.o n,e Jjf~rifor-al~ ·d ella fa·ccia es.t.erna1 d e·l la pleru.ra . Do1){) qi_1.esto essa viene r0,1cl esser e ricorperta d.a 11n'ooi.·b ra di ~e1 11·pl i1cei i11t.er, ento .;1u.alcl1e caso è guarito, in q11alcl1 e oltrò l'ascesso .sri è a11)1eJ'lto D·e l letto qe1 ad.dens.amie nto ·p arenchiale c.h.e f>UÒ. a11c.:l.1e o~ ct1ltare to·talmente. Occorre in quest1 r.ai51 o r1)1io1 n hngg io con ri1sulta1ti anch·e buo nì , 1t 1a il 1

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SEZIONE PRATICA ,

corr ere alla sitral.igrafia o ri1p1eteire n1olto spies1so gli esa1ni radiologi·ci spe·c ie d01po vom~ oh'e o in g ior11ate di espeLtor.azioni ino-I:to é.Loonda11ti. Il non possedere l'uno· di questi n1ezzi d'inda . . 1gi11e, il n o11 ricorrere all 'ail tro·, cart11Sia una i :.reziosa pie·r di•ta di temip o e pern1ette al 1ia-oces.so cli continuare ne lla sua evo·luzione. Altr-e vol le, pur essendo stalta aim1piamente .aip erta e dreIHita la cavità, i .focolai necrotic i pericavitari non colliquati n·è escavati non ' 1en.gono1 p e r 11ulla influ·enza,iti e continuano l ~ loro evo·luLione, i11aga.r i in so11~dina , per pqi eron1.p e.rc Lard1iva1m ente dan1do luogo· a quefla fo1~n1a a ricadute .p er focolai siu1be n1tranti c h e è già una espre~ione di croni·cità . Questa. e·v·e ntualità 11oi poss1an10 talora soiSipettar·e, 8en za per altro potervi ·p orre r~miectio, quan<l1o c i si trovi di . fronte J ;pi ccole .c avità sca·vaite in grossi bloc< hi di infiltrato, tal'altra ci resta e-0mpleta1nente ~g·no1-.aitu . Ci ·s on o poi a.l t1i cai&i, m·olto rari fortuna1ta111ente, ch C) rnalgra,d o !Ulil perfetto (lremaggio c11i1~urgico , n1algrado l'a.soonza di fo colai pericaviLari s-uhentra11ti, non hanno· 11e::ss una te1l!de11za alla ci catrizzazione: ne1ll'esp·et 1• to·rato e' è semipre un terzo strato, 1na.g ari €>e.arso, la cavità secernenlte dalle pareti grigia st.re, icorosie non ha t endenza a ridursi, a riJ•.uilirsi, 0 all'esame raidiografiic o r.l1ian c·a q·ua1si.a·si alone ·p·e ricavitario ·che parli pe·r un;a evoi]uzione del procosso. Questa particolarità l 'abl>i·a mo osservata i:n. un •paziente venuto a n11011·te ·d opo1 qua:ai sette m esi .d all'li1I11Ler,ren1to· p er en1orrag ia da rottura di grosso1 vaso; da1l no·~t.ro pulllto di vi.sta l 'ascessoi operato e d am1 ~iameiìte ·d'renaito al1o stadi101 aicuto si è cro 11ic1zzato par un fenDmeno per così dire di aneirgia locale, po·i c.11~ le oond.izicmi g-ein er ali e1'1arno })uone1. Altre ,,olte ancora in-c.identi o·per:ato1ri intercorrenti fann o ritardare 1'1ntervent.o d efinitivo1; t~li l'errtbolia gassosa o l'em·orragia, n esisru:n a delle d1ue ne1o essaria·m ein1te m ·o rtale, che insorgono dot~)o le primo m ia novre s ul tessuto po1)111onare, specie qua ndo l'a&cesso n on è corticale od è i.n sede non facilmoot e a~gTedi.b ile (s.ott.oscapolar e, n ei 1)re:::~si d ell' interlobo , d el di a:fran1111a , dell 'ilo) e d ·ura nte l'intervento il chirurgo è cos tretto ad a1Ltraversare tess·u to su) •O, se .p uò interve11ire in un t em1 po solo, opJ>u re un t essuto ch e a111cl1e il p iom·b aggio pu~ 11on aver r as<) C-OJffi'l)letan1ente atelettasi·c o. Sollo evenienze non frequenti (2-3 % i)er l 'e111bolia, poco più per l 'emorragia) con1unqu e in1· J>ongono U'Il arresto ed' il rinvio. dell int.e r, ento ad epo·c h e su e:cessi v•ei, . specie q.uian<l10· s:i ripre~e ntano an che i1ei reinte~renti (un caso capit.tto al.l a nostr~1 osservazione ha presen tato fe 0

no.111e•n i e1mbolic i ·S1U1l ,tavolo· operatori-0 sia durante u.n secor1do teunlpo, sia durante il reinLerYenito). Da ultir110 ,-ànno con siderate le co1n·p lica· zio11i pleuriche di qualsia·sii tipo: &ierose, .sie1roe111.a ti oh e, sierocoir pus·cola te, e111rpie1rni .. e·n1 p lic i e• pllltridi, pi01pneu1mo·toraci semrplici e .putridi. Le. tprimie, qiuando sono di scarsa entità e ci1·co1scritte ma.g ari alla base o a l s~.no rosLoùiafran1ma1tico non ;SJempt-e im1pongo·n o la attesa 01)eratoria qualora !llorn• s ia interp'Cl&izione di falda liquid·a tra le due pleure ool lJunt-0 d'i attacco chirurgico. Qt1ando il ver san·tento s.ia abbondante noi dobb1ian10 o atten-·. <leire che1 sia. ria·s.sor1b1ito o c h e si sia tal111e11r te .r ido·tto da rientral"e nella Clteigori.a pre'fedente, oppure dob·b ia·m 101 ·& vuotarlo e sostitui1"e con aria e dov1~emo maga.ri pra·t icara più di lilla pne·u1rro·t oracentesi e po·i attte.n de1re che il pneumotorace si riiasst>rtba. Ric-0rdiamo incideti1laln1ente com.o Morelli riten ga ch e l'insufflazio11e di talco in un cavo pne.umotoraci co .p orti n ecc.,s.s a.riaime nte alla sinochin. Di fro11te all' enuptiema di qm l1s.ia>Si1 tipo l 'initervenf-0. co•S'LO!p1leurotomi·co è la r e1gol1a• e se in alcuni casi S:i i)otrà contemporaneamente all'empien1a c 11rare u11cJ1e l'ascesso no1n s i :perderà tempo , se· ir1ve1ce, peir le 1pe.rticolari C-01n d'iziòni del pa.z1ente 0 i)er irre1pe1ril»ilità dell'al8C.esso, ci si dovrà linn~ta re ·a,l l 'apertm":l de l cavo pleu1'ico r i.m.a·n danid o ad un secon·d o· temrp o l 'inrterven to sul fo1c olaio· po l111onare, s i 1P·erd e1r à un t cinpo1 i11olto1 u.tile e si ~rmetterrà il passaggio a cronic ità del processo suppurativo. Si Q invero asserito ohe la pe•r for azione in -})leu r.'\ di un a6c~.sso sia una evenienza favo•r eivo·l e pe1"'hè 1permette all'asc.ess.01 di 1svuiC)Ua1r si. Ed anche a1la noi5itra osservazione so•n ~1pit.ati i1-011 1)0Cl1i ca·si , n o11 solo di em1pieim1a <la perforazio·ne, 1u a a11c.b e da pro1p agazione , nei qu ali l' a1pert tira chiru.rgica d el cavo1em•p iematico è &ata st1fficiente IJ!er .po1r tare· 'a lla guar4,cr1one. ~fa 1~erclt è questo ~rvvenga o ccoir re ch e l 'asc.esso sia C<•rticale, ch e ] 'eventuale apertura in pleura 6ia <ln1 pia e permetta i1l con1Jpleto1 S1Vuo1tam ento q~llo a·soesSIO, ch e esistano aderenze capac i di circo-, scrive·~e in uno spazio ·p iuttosto· lin1itato la! raccolta pleurica. Per tutte q·u este ~ o·nsiderazioni il termine di evenienza favorevol e Ya inodifi cat-0 a i1ostro· n1odo· di ' redere in ql1ello di evenienza non del tutto sf.avorevo1le , in certi ca s'Ì , in genere di ascesso semplice e cort.1:.:a1e. I fat1tori elencati possoin o a·n c het trovars i ass.ociati , ritarda11do og11i volta l' int.erveinto d€·finitivo·, auJn'enta11do· ancoir p iù la vossibilità dì cro·n icizzazione d'e l processo poln1011are.. Esa1)linia1110 ora gli errori di t.e~ni ca. l n11

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putabilc al rad iologo è !'.e rrore di localizzazio- .

Escl11(le11tlo i11 linea di n1aisi~,i1mia 1111 g rossolano €rrore dovuto a di ~aliten z io,nc, du e ~ono gli ac-eorgin1e11ti clte il radiologo d eve tener µi·esei1ti. ·v·e1. t111a lo·r alizzazio 11·e · ut.ila: <]e,·e l€ner il 1)azie11te d ura11te I' o 'erva.zio11e ra·d iocopic<i ·in quella· c l1~ sarà la po izio11c operai oria, ùi Yersa111~11te il seg·no ~t1l,Ja cute J)Otrà siubirc sipos1ta111 enti anch e 11otevoli; <l'e ve eseguire i tilie,,i radio&copi ci · i111ir1le'(fiatamente {t~·irna dell'i11te-rvento o al 11n,lSiSi1110 il 1giorno 1)récedei1te . ..1)ercl1iè c~i ston0- mo(lificazio11i continue delle 0111bre asre& uia li e in particolaré deil1le forn1lll·zioni c<:i' itarie. Di ,fro11te a d urn errore di localizzaz io11e il cl1irurg·o o· può · accorQ'er&i ' a.p pena giunto ~1 1} JJÌano· extra1)1eiurico. ·lJa lpando e tro v1a nùo co 111~ i~llcnza poln1onare norm.aile e ,Potrà allo1ra ri chiude1~e e richied'ere· ut1r'·a ltra 100a1lizzazione, op1p ure .alla:r gare la breccia e c;crcare il J.)t1nt o adatto 0E~crva11do i radiogram11 ti nel.le due p1roieizioni che a' rrà sott'ooct1io ; o'l~p,ure, e e"isl 0110 aclerenzc, po· trà · proced8re ugUJ~lr11c.nte, isei1za allargare la breccia nella speranza e.li 1t1~0,rare l'a . . cesso o se ade·r enze 11011 esistoin o, e' enienza que . . ta la l'iù freq uentc i}raticar c un .pio111ba.ggio ro1111J rC ~·· sivo od t1n .p ion1Jba.g gio di <.l!p11Jog·gio rcin t cr, e11endo in u.n seco·n1d o tem·J)O. Qu-a1lor1a 11 on si accorga dell'errore dì localizzazione non -ri1 ro\ ando l'asces&o dovrà ta.unrpo·11are lasciando u11 J)iomhino· ~i repere pea- contr<}lli rad1iogtafici :--uotess1vi. In tutte q ueisite. evenienze 1:>ierò , i)er 1>ra1tiicar e i tem,p i successivi dov·rà esse·r e attra. ,·ersato u1110 sp€ssoire di t esst1to sano ma,g·g·iore c·lie a:bilt'ltaln11en·le; aumentano qJUin di le p1ossibiìli tà di rn d)o lia e di e.imolfré\gia, .senza considerare r l1e l 'i11dividuare co11 punture1cS]Jlorative u.n fo colaio che no n si trovi n el ca1111Jo o.pera-torio, no11 è una cosa del tu•lllo févcilc 0 m-01to spesso obbliga a ri11·etut.i i.nt~·r,1 ent i 1·ilnscianclo ogni V01lta tf}ÌOltllbini di re·J~ rre lleÌ 1pnnti .g·ià ::lggre1ditì .per 18ucoessiivi con1Lrolli rac.lio.g·rafic!; questo· i11co11venien1te potrà cs.:::ere eliminato 1la\ 0rando sotto controllo r adiosit.o pico sul t~rvoJo O·JJeir atorio . E sono1 q11e,._:ti j11 <l'efinitiva: plom.11l}ag·g·io., emorragia, e,111bolia . teinterve11Li. i fattori cl1e, i111;pu1tahili i11 tlefiniti'' 'a al radiologo~ fanno rim·a.nda1 e l 'inter,•tmto trtile, pcrmet le11do il croniicizza.r si <le] 110.

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pl'OCer&~O.

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. [AN~O

11, l'OLICLINICO »

_\} citi eurg·o po:so110 essere in1·pt1tati vari errori: errori di p io1111bia·g·g·io. e si i)arla del pio,m ba.ggio rli a111poggio o ta111.ponan1en1to il 11iù usalo ..tllua1n11ente; esso deve cadore sul 1n~1ggior a e tr[lsver·sale della cavità e non deve essere eccentrico alla cavità stes~a . eco11<lo il Paolucci si deJVe tener 1:irese11te con1 e lirlec.\

LII,

.\Ul\l.

38-39]

cC'nltrale di p.c·as~io1ne 11na li.n ea elio 5egua tre p uat1ti: il punto. rpiù pa,rietalizzat-o della S'lcc~1, il -cent1~0 d'e lla cavità ai5eessua le o de lJa zona cli opa1camento, il ·punito <li po~sibile tlren~• g gio bron.chi·a.le. 1\. cli.Cf€ra11za })OÌ d el i)iomibag,g io })er tubercolosi bisog"I1a a·p rire una larg·a breccia asportando due o tre coste, i vasi ed i itervi in1éerroslali. Il ,.ion\baggio deve ~are extra·pleuJ9ico e no11 cxt rafasciale; l1n erro·r e del geJD-ero ritarda di 111oltò il forJnarsi d(•l le ndc.re11zc. L'apertura.della i 1lcura llurante l 'interva11tAl operatorio è e~· enienza tl011recabile ,p er chè l'iins.t a1u;ra.r ~·i d'n G. 1meu111otoracc. l 'evemtu·a le a.g·g·iung-ersi di lln ·vcri'a,mcn1Lo in1·p edisce al pion1.b aggio, di i)rovorure le aderenza nel las o cli tem11)0 co n~sueto. È iJll1putabjlc u.l chirurgo ln ·la.cei1·azionc della l)_)leur.a dt1runtc la resezjo, ue costale, 1\a ll'ontana1l1'en to dal ca1l1}.Ì\') dei 1·111. coli : dòl faSJcio J1e.rvco -vat colarr e della fa~cia to1~acica, non al trett.a11to diral'i (li •1uclle IJiocole lacerazioni che si pro·d ucono fluan<lo il chirurgo non ·s i CU•ro <lella ' if:1La e cl'cl tatto, per ac·ce.1~tarsi ulterioDmr11tC' ~u lla C' i. t C'lnz~ della ~i n.ifisi, introd11rc lln a1r~o. una onda sotto all~t J)leura parietale ; 'll1rettauto dic:tS•i di qnellè la-· cerazioni rl1e .~1i. j)rodnco·no1:P·e r acce ~i im:pro' \ isi e vio len1ti ni lo ~~e durante l'intarvenfn or>er'atorio. Il c.hir:urgo deve però 1p11..e1v enire i11 ngni m.o do })IO Lc~:gendo con com presse la parte di plelllra già espo·3ta , i1tentre va liberando ione ·p iù vaisOO, com1:~1r iru.rerndola e n on in ltn J 1unto soil o quando si 'Yonfia e prot ru11cle :;.otto i eolpi di tosse, in.fine a1>1 01ggiando il pion1•b aag-io awena pronto il lc1tto. l'n 1p·uta·b ile al cl1 irnrgo1 -0· l'irrazionale trait1u.1uooto della i·accolta ascessuale: se 11na sernp1li;ce pneun1otomia pu1ò ~s~ere ~iU,ffirient.e nello ascesso semplice, nell'ascc,~1so ])utrido è invece 11e·cetssaria l 'aSiporta~io·n~1 del co1)0rchio della 'llcca, la resezione opercolare l11lau ro1)o}:m onare. Così fa ce·ndo lJotrà es1seire ri1r>uli ~a1 comipla iamente la ca,·ità, a~1)o rta11do1 il 1>11 e tutti i (letriti di fffi51Uto pol111011are, ~arà i111pedirto il colJ,ab•i1ne·n to dei 1mi.:trg·ini clell i11cjsione, evitandosi il ris tagno: 11ormiettendo ln rirp u·l itura tl'ella })aret e asce1s&uale, 1talor a la ol iminazione. dei focolai J1ecrotici peri ca~ritari, e qu3.Jcl1e olta l'!a,pea:Lura e lo s·v uotamento nella t"1<tcr~1 p1i111CiJ>ale di picco1la .~~ccoiccie ascessuali fiojtim.e . S1;e.r a n·do J_Jerò jn questa evia.cu~io11r ~r>0ntanea sa~rcblJe U•I l C'l'r'Oir e il non ' 'O}er aprjre tutte le cavità rl elle quali a.ln1e·no l'~'l:me l'adiog1·a,fico ci ab·b ia di111ostrato· la i)re.senza. Og·ni ràecolta de1ve essiere. a1)eflta; ca1piter·à pu:rt.r<Y,f'po di non .poterle indi"~id1 ua re tuitte ~ul tn\'Olo 01)eratorio; in t~l caso a Yren •o tu l t ·~ll J,; ù 1

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3 -39]

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t'\Scguilo l111 in1te.rYento insuffirie11t.e ]>01e11do le E }Yuir tl·oµ,pD la d i:--aJ 11 i u a di lutti tl u e;~ ti fa l · altre raccolte no·n ai~rt.e co11ti11l1nre il loro de- tc~ri ·che ~fi!br~ g·i;'t lu1n g·1 no 11 ò co·111.pl(1ta; aJ . corso verso la ~cleros,i. 1tri ancora ne esi~tera 11110· e la l>rati r a coTrente Vanno inrfi110 ~ g1gi,l1·11li g·Ji e.rrorj di co•n .dotta r.e ne d.arà la riv1ro•V.a!. operatoria. Quando l 'ascesso f: unico, una ' rolJ\. vvenuto in qual. iai. . i i110 d o il J.>a:--•:-:H1g ~ i o a la drenato col tubo , d'cve nello Slf'azio ùi 10-15 1~ r0111icità , la forn1a i11or1Josa a ~ su•111 e cl ecor so giorni dete,rger ~ i ei dal·l 'esipiet.to1·ato cl e1v ono l'linico assai irreg·olar-e , mjl ~1)J 1 n11 to 11or (111esc·OlffiJpa1·ire l 'od'ore ed il terzo s1tr·a to: diversa- ~ to oa1ratteri3ti r o . .\ 1>re. ci11d'e re dalle e1n otl irr1ente e8istono o so·n o in. v~a di form.uzio•n e al·i, dall~ c o111ii}licaz ioni pleilJ·r icl1c e da (jUf ll e tre <'avità. Il n.o n cointrollare l'esp c1LL01'"ato e e;xtraplaurich e, cl1e 01n o i 11 · g·ei11ewc dj una ,,a__ J'on1ettere ì controlli radiog·rafici 1Ye·r io dici .ri- ~la gravjtà, c',è 1t.u tta ·u11a fe1lomeJlOJ o·gin 1rg·ata on1.11iend•) la ca,rità dre11ata con garza ])ari tata, a · riprese o' recidive o ricaduitc -- o riac u t.j1.1.,1zÌ<>'portano a 11011 ricon o:ir er·e e a non seg11alare la ni del pro·cesso, all 'i11ten1sità , alla dtt•rata, alla t-sistenza o la fo1r1l1azion0 di nt10,·e racco1Jte la c:--Len21ione di esso, all'leve11it~·al c co n11pur a cli cui apertura potrebbe 1.Jorta-r e a g"llarigione, il :dtri focolai 'r~cini o lont·a111i, il tu11to jntcrcacui per:siister.a favo-r i ·ce invepe la croni1c izzazio- lato da pause più o m 1e110 ·lungl1 e <li relati' o 11e del procesiw , Ma a d lln al1.ro ben p~ù. .g1~ave o di ' 'ero b·e.nessc•r a, ·a1 ,p!u,n to d.a 1 ~1 s r inre ~pe1~aorrore r)ortano <1ue·~1l e omi;s~ioni , inducono 1·c noola g·ua1'igio111c, ~ Ì cl1c. jl ' olei c l a ._· ~ jfiC<.ll' e cioè a rid1urrc .p•rogress ivanlente in lnng·l1ezz.a. le varie forme o ci ])Ol'lcrc])be a :::rl1 c111i co ni ed jn c.alib1~0 il tu})O fli clreinag·g·io, a lascia·r .plessi. ed est:.esi o -11ll'i 1n·µo .. silJilità di in ra~c 1l a chiudere la ferita opieratoria con la gra,·e corn - r e tutte le ' ;ari;a·zjo11i tJU·a-1.ora volef'sin1 0 rid11rci 'f'guenza di dna l'C<'idi,rn. cl1e r i o.J)lbiliga a re- a ·J)ochi, s1cl1en1i. · . . . .' 1n1terve111r·e· ~·li n11 p1 roce&so1 in g·ene,r e ]) lU esìteIl Seriai l1a ,,o1uiLo is.0 la1·e· ll·11a for1na a -ripe:-;o, quasi se1n 111r(' j 11 ~.r l erosi. Sincl1 è c si,site u11 ! izion.e, u1na fornn~ a recid1ive· ricor1,.enti ident rrzo strtl.f o n e·l l '€S!J.lel tornto n oiJ.1 si dcYc las1ciRr ti fi·cal1i!e con la for111J t i ri c.acl111 c cura11ili del chiudere una brcircia toracopol1J11onnre : se n1.- f(i ncll)er g· ed unn for n1.a e:n1ine111ten1 ente cr onip1 e mancherà in (111 c:s ti 1~a~ i la ript1litura r a- ca. La prin1·a sar oblJc caratterizzata dalla inti iolotgica; se esi st.eran11 0 carità do,1r anno· ess-e- fozione di i1uorv1 lratti d1i paren chi111a p,olrn orc ape11tci; "e cavità i101n sono ,,i~i]) ili si ~)1rov 11are, dalla fourn1azio n e di ,n11ove ~a cr..h tl asces' ederà a Te~~zio11i 1p.a ren,cJ1in1ali i1ro·g rc6"~.1 ive o .·!l[~li 11erllei i111r11cdi.a1to adiacr.11ze cl i qt1c] la pri.\ lober to11tie. Se nie11te di t111to c1uesto si ' 'or- 11ta -csisteinte o a di.Gta·nrzn ii1 ·111·0 ilo dn d!:l'l'O la ' ;\ o si J)Otrà fare si la·scerà ci:l!ffilJ.)are il pazien- in1·1)r0ssion e di 1111 nlla11g'a n1 e111 0 ,,,(I ortd at.e... del t<· spera11do ch e n€lla birreccia chirurgica i ·SICa- locolaio j)rin1i tivo d 'i11.fczio11 e , offTcn ci o il rori chi il materiale flog·i ~ti C'o e lasciando nel tu - 11crto, fisico, e radiolog·ico cli cl iYetse sacri 1e 1>0 di d·r e.na.ggio· un a valYol.a <l'i sicurezza. <1 ' CCSSl1alì irreg·olarim e ntr cli ... tri ]) u i1 e n e1l ca111Vengono in fin e gli i11 terv<ù1lli i11s uf fi cit'l) ti. l'O pol1 t101 111c:11re i11 di vc11·::io si ad io· cl i cvol11zi onc. ~r a li son o le· trao sifi:' ~rio 1 ni rn1rultip le co11 ag·o, ~-ella s1 eco nd a il pro·rcs·:;o ·Sll•J.·'l)ll rati vo orn1ai ,·011 ])istu·1--i eletl1·ir o. ncll~ zo·na mala1a , qu an- ~ .l ahilizza to ra , (li qu aJ1clo in c1uando, i1d in<lo non si riesce a t.1~ovare la cnvi tà o la cavità 1<1rr·alli. :-· o~·g·c t t o a riac·ce n: io11c di fo-rola io d'u r1on e.sista , nella i)er:anza cl1e [l t'lraverso ad esr r.nte Je flt1ali i notano ' 'ar iazioni i1 ell a ~in to111aLoloo-ia vo-encrale e localo, ce&satc le r1unli "-0 1)()SSa a' venire lo sca·r ico del J11 at eriale pul'ttl61lto e la cletensi·ooe cle1ll infilt·1"n.to. Se è un tut to t oir na al punito' di 1r1r\ t1 en za cd il for olaio . u 11a .o }) .LU' ca,·1 . ta' e l l 0 11 occtl])'U r s1' <'trore. a1ll·1re l'iacqui1sita i ca1~tte1ri d ('l i)roie·css10 cron i1·0. I .a (ielle. ~l1tre qualorn 1'03iiste1n z.a ne 8Ìa svelata dal l·inct1tizzazione de,,e es!'er e i1errò ,lJjù cl1 0 i11aniradiogra·rrnna , s i ùevc a11neno c~o1n1:-1j de·r ar e in·- l'<·~ l.a e• de1ve conferire al focolaio cd al 1)011tatore -=u ffi ciente il n o 1t :\} .rirlc 111tté 1Cfu a11clo 11on si ti i eS:so t.uJtti quei C:rattcri se1ueioloig·ici . fi icì po. snno in divid'ttnr e ~1 1 l ta, 0J o 0 pcr n1ori o; è e' .funzionali, queill' a;ssi e111e di fc1101111eni t ossici c he ·co·11t.ratldi~ tin,gu ono le for11le ac11le; 11011 d'obbligo 11erò in ~i ·t c1re •111ag'ari i11 c<.lnte ~ n c va quindi co11fu~a con quei r'aYvi Ya111cn ti <li <-<-\.~ ·ive e piutlo~t o r arvic i11ate.. l~ c.1 e' a·n r l1e in fo·r olai J)O·CO t°"n-rnYi -e: ft1.~aci cl1 e :-. i J1otall o nttl le ~uff~cientte ~1)rirc tu tte lt' r a,rità radiog·rafi r a....., / n1cnte vi~1iJ lili se l>Oi [l}I n i1e esiston o r 11e 11on f0r111c e. 1n i n cr1tcrt1ento cronicJ1e, rotn1 e ])Urc lo <·, enlu ale al1arga111e·11to dal focola io 11on de,·c ~i sono 1r1a11ife~tat c ~u 11.'.) ~ rl1 rr1n o· e 1)Jl1rtro1)11<> 'ige ~e1111pre il ,-erchio ;d'ori. ina. cl1 e. doYe là es ·ere indizio cl'i 1end.enza alla <li ff nsione, J"Cr< hè, cessato il 11rriodo di attiYità. l'asces.so d ee ) i nira ·\'edei ll no. la racli olo ~·i~ <luc cd il ta' olo . ' ' a ritornare, sia 1)urc con ca,1 it~t a11)plifira ta. auato1\1ico ql1at.1ro. Pot ra11no an clle ql1i essere 1nolto l1tili la ~t1·atigrafia e l'.uE-0 clello e h·er - :1cl aissumere l'aspetto 11ri1111i1iYo. o n o qu e:'te p 1·e~s1'a l1oco Je i)arolc dcl Serio. J,;_1 seconcia 1no flt1ore~rc nte ~ nl ta,·o lo operatorio. , 1

l"')

1 1

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400

forma è molto rara. La terza .forn1a, er11ine1n temoote cro·n ica, co:çnipren·de sri a le fo1rme cro11ich·e ab initio, che q.uellè tp1assa1te a cro1n icità dopo u·n a fase ·d i netta1 aouzie.. Si tratta in d·efinitiva di ammalati toissioolo&i, bronchitici c ro1n ici, eh.e po·sisiono attendere al;le loro o·ccupazioni !p er l.urnghi ~rio1 di e che .s olo di itanto in tanto .presentano riacutizzazioni, in g·enere II).lio deste, ·d'i poca durata con feno·m eni gene1·ali ·p oco pro1n unciati, . co n scars-a reazio1n e p·eriar&cessuala e :s1enza allargamento residuo della cavità suppurante. Lai classificazione del Serio· non è stata accettata dalla ·maggio1r parte d eg.li AA., per·ch€ è ben difficile ohe una :S1U1ppurazione, croni ca IJossa mantenere caratteri ifi!Slsi durante tutto il ~uo deco1rso, al contr:ario esSlendo a·b ituale I 'in1terfro.1.ire IJ1eriodiro od eJpÌsoidico di fenomeni caratteristioi iper I '·una o l'altra forma di quelle ildèntificarte d1al Serio. · Rima11e· ~en1pre 1'1opp ortunità di SE\:,rnnalare come S<:>.n1plici pa.r ticolarità di decorso quelle c.he ·il Serio ha ' '01111.to con1siderare forme morbose, ma1nte.nen·do il tern1ine gooeri.co, per altr·o assai appro·p riato di su.p1:rurazione cronica ed airHn1~e:ssa co·n1e eccezionale la gua,rigione ·StJ)Qllrtanea , oaloolare che in m e dia un suprpu1'anrta ·croruco lasciato a ·Slè l)O~tSa tirare av.ainti cir~ca tre anni. Questo per le . forn11e curate anieclicalm1eI1te , n1a an•chè nelle foirrne croniche, nelle quali sia sta to pra.ticato1 qualsia·s i intervento chirurgico (esclusa .ben s'intende la lobectomia) i1l deoo·r80 difficiltrnente ò rettilineo, po·t endo,si an1 ch e in es1Sie· rnanifestare quell·~ particolari~à risoo1n tr.a·b1ili r1elle f 01r:n1e a. tratttamen to1 m1edico. e questo sia nei casi, che i11 m la1ggiore o in minDr te1n1po volgano .a morte, sia i1n quelli ch e prima o 1p oi giu.n:gono1 alla gruiariigione, gu·a rigione cli11ica, rad'ioJogica, controllata doipo .. anni. l.,,aisci1a m o da parte le e'ren tua li flogosi inte.rco·rre r1 ti d.e Jl '.apparato bro1nCO·· polanona1·e, raram€1nte J)OLrno·n~ti o· h1ronco1pol,rr1oniti., p1iù SIJ~es&e· s-e·m:p l:Lci ,fenom ·e ni congeis.ti,,o-catarrali dell'albero. trac.heobro·ncl1i!i~e, ·~1peoie ne1i r11·esi in'Ve1·r~ali, cl1e ~ s.i appalesan,o co,n m 01dic.a . febbre·, aÙ111e11to ·del.I' esip1ettorato p~.rò so·io a carico d.ella parte bro.n cosalivare, pochi segni steto a custi1ci e rarMr1'oote aumenJto radiogr.afico dell'.a rea d·ell'ascesso che iben p1resto regre · ùi&ce. .~cce11Ilia:n10· alla po1sf~ibilità c,h e n1D <lic.l1e. ranzioni ·p leuriche, pei:r 101 più sec.che attorno alla ferita, talO·l'!at esSIUda:t1vie, con scarso liquido basale dando lt1o:g o a febbre·, po sitività dei segni ra·d'io.Joigici (01pa,camen1to~ , aun1e111to· dell 'cspetto·rato (non del terzo 5tirato p·e rò) 1,

1 ,

[A~No

IL POLI0Ll NICO n

LII, 1'uM. 38·39]

e segni fisi1ci di diffi1cil0 rilievo e di dubbia i11t1e:ri)retazio1n e anch.e ·p er l.a \J?!r'esenza dell'.ar1 111ia comuni1cazione tra polmone e l'·e&terno at1Lr~v·erso la ferita ch~rur1gica, vengano in t,crr1I1e tate er.ro1n ean1e,n 't0 C01m1e riacceinsÌODÌ del focolaio po'1n1D[}.are. Esli.sto!Il·O i11ve1ce i»ccole 1·ia cce.n·s101ni di fo1col1~~0 con n101di1ca. feb.brer scarso a.u111ento d ei} teirzo 61trato, nessun ri sentimei1to ·c linico, re'}:>erto radiojgrafi co deponenite per un Jeg.ge.ro aur11e:nto d€ll 'area d'infi'l1tr.azione, 11ie,r1tre sono ra.rissiin1i, ancor più 1q·u·ind1i cl1e nel.l e forunie mediche, quegli episodi cl1e il Serio 11a d.e.scritt(} nella fon11.a a r eicidivf ricorre.11ti e ciò eri può ·s iriega.r e IJf'11 · .. sanid o che il pr~oosso flogi•s tico soiprétgigiunto trova verso I.a ·C&vità a·perta, drana1ta ed in a111'- • ])Ìa con1.unioa2ione èon l 'esterrno1; }.u<\go di minor· resis.tenza 10,v a sfocia.re, evitandoiSi così l'invasi01n1e ver&::> il. paren1oh·~111a po1l mooa·r e. Della d ·ue fo Pme la rptri1111ra regredisce- in g&-. nare spontaneia·m-ente, Ja seconda pure, ee J'a 1esi101ne fru ben trattata ohirurigicamoote, in.a ~.e l';i n1tervent.o jju, insu.f fic.iente, ise ,fUJrono lasciati indietro 1fooo'lai nofll domina.t i,, essa può aSS1U1· mere ca'l"attere di irreversibilità e 1porttare ad un allar.gam.ento del 1proce1sso. È ir1 vece aib bastanza freq,u1ente, 1;iù che nel le, su11Jtl)U'!"azion i a c ute, la co1rnpiarsa d~ asce·s.si su.ccesisiivi (.for1m1~1 ad 01nd.at€., a ri:peti2ion1e, ecc.) int,e ndan·d o1&i co1n ;t.ale no.n1e la compa.rtSla in un p·o lmo·n e già affetto da iJ:r"OOOSSO s·u.ppuratiNo di nuo:vi ascessi in aree prima indenni, al di fuori quiindi del tessiuto· polmo·11are coJrpito dal pri1mo1 p1ro.o esso1 6u1ppuratj, 0 r1 ell.a fase e,·olutiv.a1 prooed·e nte l'e1Yentuale re,gressio11e, ta11to ·m eglio ise in lob i diNemi ed .flncor J_)Ì.Ù se i1el }'\Olmoin e 1c~nltrDlatera1e, itlsoo:ruma to1po·gr~atficamenie1 inid ipeindenti. Questi acc~essi s u1cce1ssi, i acquiBtano i n.d1ividuialità c.lin-ica prop·r~ e rpiossiono1 an che regredire, diveI'lsamen te .d evono essere tr.a1ttati con la c111ra chi.r111rtgica. Li,n1 iitando ci ai sie1g·ni ·olinici, febbre, aUJ11ento ·d·e l,l'aspettonaito co·n il terzo strato, 1se, no1n ci aiulia.ssero i se1g ni filS!i1cii e l'esarm!e radiografi co1, noi poitreinimo1 pensare a·d u11.a ricaduta del vecc.11io fo1colaiio; dia·gill~ni ca r1·dÒ1 il nuo''O' ·ascesso <lob.b iamo co 111ip}eta · :n1ente .arbban<lo:na.r e il ·concett,o di rica·du:t a tro' ra.n doic i noi d'i fronte a·d lÌ·n prQ1cie1s so sotto certi 'Prun.ti di ,,i1s ta in d1peinden1t.e dal ·1)ri1no, tale 1)8rÒ d.a fare deviare dalla noir ma il decorso ... della i11ailat tia . Vere riic adute devono· invece eSiSle•re consider.ate quelle lJrer foicolai ascesisiuali suibentr.anti e son.o le più frequ 001ti: aooa·nto· ai segni clinici e fisici di riaccen~one o riacutizza,zio1n e {fe1b b re, · e~t.tio-rato a tire is1t1rla Vi• in aumen1

• TA'fSO

LII.

NUl\I.

38-39J

401

SEZIONE PRATICA

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to, eoc-) l'e1sa.m e ra·diologico n1ette i1n ev1denza alterate condizioni anator11icl1e r esid,u·e al pr<? la forr11azio·n e di un nuov'O fo·colai-0 .a·scesS1t.l'al0 cedente ·p,roeffiso mor.boso. ue1le i1011media~e vicin.anze1 a contatto con il .iD ' altro canto, qu·a ndo 1dopo sio1lo1 q uaitt.ro, cinpreeeistente, sì ohe sii J1a l'~m1pres.sion.e di un , que ·n11esi od a·n1ohe rpiù un\ p~ien.te operato e a1Ja,r gamerrto ~ccentr~oo !della lesione, qu.a~ i dimesso guarito con fistola torarc 1ca chiusa, ri<li un pi:oce..~so d'i gem1n1azione, La for1t1azio·n e µpeisienta u11a /8int-01m atoùogrila ~scess;uale, no1 di que.sti nuorvi fo col.t1ri ·p uò attr~bu;i·rsi 0 1 alla ,abbi~1Itlio !m!olte ,probabilità di tro v·a rci d'i .fronevoluzione di q'1alcuno d e i ,firequenti focolai tL ad una ricaduta e d osser,rando atJtentart1ente necrotici pericavita·r i i1on vis~bili radiog1~afi le lastre praticate all'att') d elle <li.missioni, Pocamen1te perchè corrnpre&i nell'alo11e di in.fil - tremo tal,'olta. vedere qualc.l}e partiic oJare al t.r ato e quindi no·n agg·rediti chiru.rg ica1mente quale pri·ma non a vevamo· daito peso, ci a cco·roppure, ed ~ la modalità 111eno frequent e, al ' geremo cl1e qualc h e zon~ opa.ca inter.pretat.a r~sveglio di qualohe no·d ulo di i.nfiltrato .a1b r orne r aazion·e pleurica o come noofoomazioin e b3 ndona to dall 'asces.&01 nella fase regreisisii va , costale o c6n1e fibrosi ·e l"'J. iYiù giusitamemte ri11011 riassorbito, noi:i aggredito cl1irurgica1nen - feribile. nd infiltrato J)aren.chiima l e · ed onestate {Jerch è i1on svelato o d'i c. 1gno,~ ti·cato radio- rnient.e dov.remrno an\.m ettere che se avessimo logioarmente ed ancora ca.i:1ace di riattivars.i. l~'fsciaito un po' ·JJliù a l·u ngo· il ~renaggio trotto (:01mia 110• detto 1sono tr& , le più frequenti ad quie sto r1on N.1r e:bbe s ucces.so. E '8 e nel primo o~servars~ ed appena .p ossib·i le , -a.n no agg·riecaso i1oi po~r·emo ritrJ1ar1qirei di· ascesSIQ acuto <lite chiru1:gicam1ente e<l in g·eneir e attraverso e come 1.a}e, consid'ar.aT·lo teir apeuticamrente, pur sta.n1d10 .c'liù attenti d aito il te.r reno anatomico a JI a vreiesistente breccia. ' ' . Viene usato in1diiffere1nte1r11ente dagli AA. il <lifferem.to, n ell 'alt.ro caso, eispr e&&ione di crotermine di ri1oadute, ria1c u.tizzazioni , riaccen- nicità , poro, di buono ci dovre11110 attender1e Bioni, recidive. Ni ente da dire · file l 'aooord9 aspetta,n.do o dovrerrnior subito· in1terveni.r'e ria fos.s.e com1ple1to ma sarebbe me.g·lio ri...~rv·are pre.ndo. il -temrine di recid1iva come per certe mialatt.ie Rì.aic censio,ni 01 riar ut izzazio1>1i o ;SJem1pli·ci Infetti-ve, adJ indi,c are un vera e propril01 nuo·v o· C{~nges.tion1i -d i focolaio , ric.adute di ·n otevo le foc olia io, n·o n impor1t ~. se in,~orto nell 'esatto eintità, sia dura nte il trat1la.n1etnto chirwgi co, punto d el ,p:recede~te . In quali condizioni noi sia a traltan1 ento ultin1ato .peir 6tUJPPOSta guapoiseiamo pairla.r e ·d i r ecidive in loco di ascesso rigione d·el pa,zien1te, a·scesSii· i&u ooessiv~ , foco poJ mona·re? Perch.è un asc:eSSo· pOSISia · essere lai ·SUh·artt.ra nti , com1)arren,do joolataim ente , inconsiderato guarito occor.r e la oomplet.a scorn.- twferendo g·li u.n i çon gli àltri, Sl_pie&50 interca lati d1a lu1'1gl1e· pau1S:e ùi staz io 1~arietà, sono pa1~sai dei segni olinic1 e la com ip leta rip1u1litura radiologica d·e l c.am rp o pol1nonare. Qu esto. se ·è fncili a d incontravsi nel decorso d e lle supp1l1sen11plice a verid:icarsi neslle forn1.e gu1ari1te spon · r azioni cr oniche del poJ.m·o ne ohirurJ.·!g icamien• tanea.m ente 01{)Oil le oure ·r niediche non lo è alte 1tratt·a te. trettanto i n1 quelle ourate 1chiru1r:g·icameinte ipoi.. Ad ·u n certo µu·n to I' eis ito si delilil ea : o• s~ va cliè oom1paio·n·o s.ul radiogflamma oltre ai S8oomi verso la guarig ione ed il polmone si cc ri·pru.licli reazione plffil.ric a , ,p iù marcati fatti di fibrois.i sce » e qu.e st-0 in genere solo n e lle form e cued' orrtbre irrego:lia.ri da noo.fo,rmazioni· dois:tali. 'r ate chiru,r gicamente o un.a con1tplicazione t stato i.noltre dim1ostra1to. bro·h cogra<fic.amant.ei pletirica, ext.rapleurica, una en1'oittisi infrein a cl1 e a,d iaiscessi ou1rati Sia medicalrn1ente, si.a bile stroncano il mia lato, oppure pa1tian'6Ilti <l1i1ruTgicamente e g.u ariti, if'esiduano piccole rardioepa1torena li , degenerazione an1 iloi·de de.cav·ità o bron1chi1e tta:&iie, quindi cospioue a1lte- . gli organ·i, . coron.a ti cla bron.cop1olmoniti e 1·nzioni a•natomiche. Da ultimo1 noi i·n teirven en- ·1101,n tonit.i ' i<:oros.e l)I·eterm.i nali ·~1peng·o·no il d o o non sull'ascesso , non serrritpre ci p:reoocu- paziente. RIAS·S UNTO f)Ì armo di ricercare, e trovatol:o1, di elin:tin:are i.11 focu s extir:a.polm1o oare di i11if;ezione . Esistono , L' A. j)a·s&a in ra·ssetgna le cau e d 'oridi11e n1equindi, vere e proprie reci1 di,,e~ Si dav·e am- d ico e 0hirurgico cl1e favoriscon o il passagrnettere di sl: quando un paziente è s tato di - gi-0 a cron icità d 1elle st1ppurazioni ·po1n1'o nari. chiarato guarito clinicaimietn.te e rad1i-0logi·ca- Si Sofferimia. ~ru ll e particolarità di d ecorso d eln1•ente, sta bene per q11a1ttro o cinque anni e le 6tUtppurazioni cronich e tra1ttate cl1irurgica · poi improvvisa.m ente ri1pre1Senta una sintoma- 7 n1ente. tologia ascessuale, n oi ab bi.amo moltiS8iilffie BIBLIOGRi\.FIA p.1'0 ba·biliità di tro,,arci di .f ront.e ad una i~ci 1\LLEN e Br...\cK .\J.\~ ~. J . of Thor. Surg. , T·J, 1936. diva nel Seil!SO d a n o i voluto, abtribl1ando pUr (~E · A B t ANCBI D . Rass. Cl1n. Se. l .B.I ., 1938. t"rum•ente il valore di causa p1~disipanente alle C1rrrLEl\ e GRoss. J. of Thor . Surg., T·I . 1936. 1

1 ,

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40'2

« IL

D 'AoosnNo l\iI. Ann. lt. Chirurgia, XIX, 1940. l\IoRmJ.r E. Lezioni cliniche. Ist. C. Forlanini. In. Vedi XIV Congr. Soc. It. Chir., Roma, 1938. NEUROF e 'l'AUROFF . S·uirg . Gyn . · Obst., LXIII, 19,36. PA0.4Uccr DI VALl\'.lAGG10 1m R . T·ra.tfumento chirur,.. gico de llé suppurazio1ii p0ilmona1i. Relazione XLV Congr. Soc. It. Chir., Roma, 1938.

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PATOLOGIA SPECIALE

CHIRURGICA

PROPEiDEUTICA CLINICA

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R. UNIVERSITÀ DI NAPOLI Direttore· Prof. LEONARDO DoM1N1c1 TiBLLA

La• cura delle fratture esposte ed il me·todo degli apparecchi gessati chiusi. • Dott . GAsTONR DE LuéA Dott.

MARIO GATTI FARINA

l\ ifc1,.iain101 sui risu.l tati ottenuti nella p1rali ca ·civile ed in <1ueilla di g·ueI'lra nall·a cura dell e fratture eis;po ... te degli arti con il metodo dE:gli a.p pareiccbi .g e•S>&at4i cl1iu&i, il cc closed J1]asiter n1eit;hod » deg~l i 1afU1tori anglo-america" i , dn 11oi ìlllS·a to· qu...t:tsi &isternati·oamente nella prr atica oivile negli Osiped!aii Riu1n iti di Na }JOli e n ell\:"\ [p[ratica1 rd i gue1 JTa &11a fronte rll 9&0, neill'830 Ospedale ·qa. ·Campai da· un o di noi e s u.I fronte afrioa.n o nel C·entro Chir'U.r gico della Ci1·enaìoa, dan' altro. In Ji,nea generale il ineitodo· cons1i1S1te n el l 'ap1p licazion e di uir1 a1rpa1·eic1chio gel8Sat-0 chi.uso senza a 'lc11na fe[t estr.atu1"a. a.l l'·a rto fratturato, subiitoi do1)0 adeguato t,r attam~to della feri1ta e· de1ll.a~ frattura. trattam001to varia1b ile a second1a del tipo· de Jla lesione e delle tendenzet del gl1imi:ug·o-. I·l geisso· \ ie11e rimois~o e i~i;11 11oviato , se le coiD.dizioni del paziente 11on ... pi11 crono ad u11a più ·p recoce 1"evisione de-Ila lesione, solo quando, l1a setcir e.zi o~e deJia . ferita co>J11hl.1cia .a1 rr1ra cerare il ge1sso" in.flu encl10· t1 ll:1 . sit aib ilità 1dell'limJmobil'izza.z ione o ]J·r ima "C ·i l feto1re d·e lla secr'ezion.e1 è eiocessivo. Questo me1Lodo1 ,,a· oom!Ulllenl·emtei soitto i·l 11ome d.i Orr 1c he ne è stai><) l'ideatorr e e ne h a d ifft11So l 'iirrrlipiago· sp·eiciifican.dor1e le. n1odaIità ( 1) . iD·e. Groia!t (2) ha fatto no1t1a1-e ch e ].a · cura delle f1'1atture espo:Slte1..èo!Il' appareochi ges.sati chinsi 1 ru già iniziata nel 188'5 da Leotpold Ollier <.li Lion e cbn un 11netodo detto di « me1

La ·cwia d1i u11 in1divi·d.uo con frattura ·es1)osla cleve essere rivolita a due fini: I)' salvare la ,·ita del paiiente, difenden<.lolo dai tre ma.g giori poricoli: l'.emorraigia , lo sl1ock e l 'mfezione; 2) salvare la parte collpita , e restituir.le

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LII, ì''1M. 38..39

di1catu1·a riLar.da ta ». Lo stesso Orr (3) ha precisato, in ri13'posta, coo le idee di Ollie-r era~o già s~ite antic~pale da Ma·gati (1579-1642) in It.alia, da Bello::;te (16t54-l 730) in 'F rancia e da .loh11 Hunte1~ (1728-1793) in Ingl1ilrer.ra, rit-cattando però per se la priorità del metodo cl1 e porta il ~uo no111:e, che ~ hasaito non solamente isul'la « .r air a medicatio » n1a su di un intero prqgr.arnma di irnmobilizzazione prelin1inare, Ol)eraz~Oille e drerniaggio, a deguata imnl10bilizzaziollle e riaret m ed.i-OG\ture ne·l decoThO i1ostoperatorio. Jl n1·etodo è ba;sa1to sul principio di oonc.ede. re un l"iposo fiJSliolog·ico alla par1te colpita, affi dando la g uari,g ione ' oltanto al potere dell' organi&rno di resi tere alle infeziooi, senza nes· su.n a preo·ccupazione di uccidere i germi co11 .agenti es terni. Il i·irr)o o fa cilita l a fo1im1azion e nella ' rene1 é nei 1capillari locali di trombi che 1i:)!revengono o al111ieno ritardano l' eAsltendei.rsi dell ' infezion.e e i1on vengooo allo n.t anati dai ripe!tuti n1a naggiamenti e1 fa cilita i11olt1·e la for · l ll azion e di nu1 ov i C·ll!P'i·l lari cl1e1 noo ~ono di st,r utti da Ile ri peIDUlte1n1 edi1c.a·t u.r e. Si atttibui~ c€t' i1ioltre valore .alla costante 11)~ressio11e beneficn eser citata dal gesso sulla 1feri1La ed è po86ibile (4:) ch e il calcio d'el g·eis$O 11osisa es&ere. di ' 'al101re· l ocale, C()mre il glb co11'\to <li calcio tra.sudato dalle larYe, ~econdo te\\'aT·t. Inoltre ~a 1nescolanza dei germi n ella feri ta, IJ?UÒ, c001 i l loro muLuo antag·oni in10 ,evitare la. vitttocia cli uno dei gru1p1)i. Partico~ai·e iitnip<>rla1I1za ha, i11fine, il meit odo degli ·<l'p pa.r ecchi g·essati chiusi nel pr~veinir·e le ~n,fezioni secoodarie (vedi in seo·t1ito) e nel cont.rih·u ire a dimi111t1ire con ~i d:i:ev•o.J111en1te la cl i ~idrat.azionc e la perdit·a tl'i ra lo1~e < lalla ferita, condi7.ioni che à!g-g·r.arvano Jo ·Sltat o di sihock. Il 1111elt·01do degli ap11)are•cchi g·essati cl1iuoi rtella cur,a delle fratture esposte è stato 1.arga111e11te usato' coo. ·surr ess10 da Trueta (5), ch.iru:ngo dell'Ospedale di Cat~1logn a duir.anre la gueirra di Spagi1a, da. W <1l1l (6) in Cina in ooca · sione della battaglia .d·i Shiangai, Orr (7), Jn1e11o (8), D' I-Ia•c0ul'lt (9), Giss·ane ( 10). Attuadmente è a1m1)i.ain1·o nte ii111jpiegato dai chirurgghi inilitari alleati non sol·o nella cura delle frattllrr'e espo ~t e, 111n :-ln·che in que lla delle sole l)·Urti inoil li.

SE-'RGENT

I STITUTO

(Ais~o

POLlGLINICO n

!ANNO LII,

38-:39]

l'°Vl\.l.

SEZl'ONE PRATICA

qu.a.nto 1Ji.ù ra.pidrur11iente ed efficacemente pos~ibi·le la normale funziOillJe. Tutto ciò iJnITTlica una acoura1ta ed int.elligoote a'SSistanza e non l'appltcazi:ona rigida di 1t1etodi standardizzati, ohe !tengano CK>lllto solo del.le tCOlllrl1izioni J.o,cali; prescin1dando1 da quelle gen~ili: ~, in altri trotrnini, quanto, Al1te111leier (11) l1a gìus.t::,ment.e fatto1 n•otare a pro1 iX>Sito del tratta11111e 1t1~0 delle 1ferite di gue1Ta in gell6re e che cioè bisqg.I1a semrpre ricor:dare che noni ~ una ferita ahe de:ve ei&ser~ tr.attat.a, 1na un paziente con una ferita. Emorragia. - Circa . il coin trollo dell' e111orragia non è certt-01 ~J ·oaiso di. di1liu111g·a1~i. È d.a tutti 01'Il1ai a•ocarbat,a, l'oppo·rtutilità di e·v itare , · ::-erl1lp re ch e possi·bilei, 1'applicaziooe di l.aJccI ellllOstcttioi, dando la. f>rred:erenza al4i .emosta•Sti da oompressiooe looale con garza 6t erile diratt..a,roonte ne1lia ferita o ri·corrén·d'o, sei neicess-a1·io, <!llla em·ostasii <liretta dei v.a1si sang·uinan1i (Raid e Coll.), ( li2). , 1

La teraipllia del così d etto shocl\ tr.aUllllJaltico si è notevolmentie perfezionata oon il prog·redire .della cogniziOID.i sull.a patogien·e si dell{) shock ste1~so1 • Ess·o corrisponde a·d un.o stato di deficien za circolatoria acuta, ca1ra.1tte· riz~it-0, dal punto di vista cliniro, da ~S~1ra zione, 1sJt1uipoife, tachicaridia, polSo1 p~·eoolo, abbassa.mento della p ressione airteltj.osa. Alm1eno tre m:ec:canismi, senza a.t cuna relazione tra di lor.o, possono essere 1cau~, d'un·a tale sintom·alo]ogia d!opo un . trauma. Sh,ook primario o neu.r og enico. - :È una r efi · 1iane n-euro-va.sc0Jare sim~l·e alla siin.cope, ch·e J>UJÒ eF-Sere originata dal ·dolore, .dal1a1 paura o da im;rulsi ,partenti da i1ervi non sensoria.li.. che provengono dai 0031s1uti lesi. InsoTge 1Pron1tarnente ed , jn asse11za di trauma eooessi.Yo o di arrrorragia,__ vie111e1su11)eir'a to1fa1ci1hnem.te. Gli eisiperi1nenti re.oentissi1mi di Pl1en1ister e Coll (13) l1an·no din1.0Sitr ato che si .può oit tener e un prolungato :tbbassamento della prassio11 e aTte:rio·· i;:.a, n-egli an.i.n1ia.li, c:on la co1 ntin1Uia1ta stirno·la1ione dei nervi deprressoiri afferenti. .Shock da emo1·ra.gia. - È evide11tè che l'e· n110rragia è una ca usa OIVviia di abbasi8atil1 ertto di :presSiiorne arteriosa. L'eimDr1~agia abbassa di_retta1111e11te il volu1mie totale del &ang'ue ed è :-.egui~'l da rapida di] uizione di esso, ·p er pass,agigio di liquidi d!a i tes1s uti a1l sangue, per ri1)riisbi.narno il volum e. L'abbasisia.mento di .p ressione, qUJindi che si determ.inia suhitto dopo il traU11111a è dovuto es.senzialmente agli e·f.fet.ti ne.uroge-ni ci ocl all' emorragia. Shock secon.dario, rìtarda.to o tossiemico. · - · r.o.stituisca il terzo m.ecca11i1smo· ·con cui , i·n sei· Shock. -

•

a no1tevo1e traiu·n1.a si

1piuò svilu·1~1Yare

una def.iicieniz.a ci1·colatori.q_ dovt1ta ad atonia ed anormale pe1~m1eabi1lità delle pia1~e·li dei oap~l lari. L'·argoonento è stato ampiamente tra~tatto d'a Do·n ati, 'F ori e tanti .ailtri e 1:Jiù recentemeri t e d~ Moon (14): pro·d otti delJ '.a utoli:si o della in.fezione, assorbiti dai t essuti a.Iterati p1·oducono, una a.nor111rale perin11etf\1h i.lità clell 'ein.d oteljo dei caipillari, ·con -eiffet.to 1sin1ile a quello della, istai11ina o ·d·el peptone. I·n ta.]i condizio[li l'en-• dOltelio, ch e no1im1a~m.ente fu r1ge da 1n61111bTa~~ ·5emri1p ermeaihile r egolan.do· i 1fe11omeni OS1m10ti,ci, lascia. i)assare i ·c olloidi p lasma1tici nei tes· suti, ridlu ce il ' 'olum1e toit ale del sangt1e e can·Sla emo co.n1ce1ntrazio1 11e. La dimii nu·zione d el vo• lume del sian.gue, co1m binata con l' aum~tata caipacità del let1to11c av jllare, tende-a. !p1rodurr~ la deficienza ci1 colato·ria che si mia.n ife&ta con 1g.li stoo&i segni cli nici dello SJho ck. p1rim1ario o .d! quello da '8rr1orragia, ma che, contrariiaimente a questi, si mani1fe1S1ta.n o ta:r:divamen te , <l:onde iJ nome· idi shock ritairda1to o ooconid ario. !\-f.00 n (15) ria:ssu1m~d'o tali toori.e..sulla ~ toge11esi ·dello shock traUlmat.ic10, co nclurle che l>·i ogna coosiderare lo shock q.u ale si mia.n.ife1 Sita oli1nicrun1 err1te., no1n c1orm.e1una entità , ma co:n1.e~. un.a, ~in:dirome che .rap1)1,.esenti la somm a dteig·li effetLi 1)1ro dotti dallo sl1ock prin1.a.rio, dal 101 shock~ euno1 r rag·i co ei dallo sl1o ck toosiemio-0. St.udi r eaen.ti esegu.iti d·a G:rat111t e Reeive (16) e d.a Mc . Michael (17) · t1 1fe1r iti dei bo·n1bardan1enrti di Londra ei da Evans (18') su indiiividui con fari.te. accid·en lali ,,a,ri e, l11atn1n o di1m10Sl ra·t.o rl1 e n18l lo s hock traumatioo1 ~ p•r'eSso.ohè CO · stante 11 re1 .1 per.to d,e1lla e11nodi'luizio1n e ' a d~mo - · ~traz.icmie d ef f.atto oh e' 1'a. 1n1aisS1irm.a iln1;porta.nza va asseg·noita al .fa·t toira ronoirTag ia nel determinismo della sindi1"00llte1 da shock. D'altra ·pairte il m ocoa.n i1S1m'o d1ella t o:s:-:ieir11:ira vi·e ne un i vieD~a1n 11ente ricoin·osciuto n el' llelermi.n i rno clel·lo sh01ck in seguito a d t1.stio1nfi e 11elln :--i11dro·rne da cl1iaoci.rore11to (Bywaters), (19). Tenen·do .p resente quanito so·p ra per la te1·apia dello s.hock, 1·icorder e1n1'0 p-li el·ementi essenziali. J. .n morfip.a è necesi, a1~ia a volte J.>er alle,·iare. il do1]0 r'e e. l 'aipp;rer1sione, 1mia, rsie giova jJ1 tal n1odo agli effetti dello ~l1ock prin1ario. ]1isogna tem·ernc lJresente ancl1P l'effetto inibi · tore sulla i~esipirazione e di ·C011seguen'za l' ~g gra,rarè. dell' an~-x:i.n ,, c.b ~, peg1giorano• le condi · zioni di -l1ock. Da no,t.aire inollre, a tal propo~ito . elle è di ·OS.Se1rvazion ~ u.suale rl1 0 il rerito in istato. di sho·ck nO'l1 si lamenti. i11 ge11ere, del do•l ore, mentre coo1~n cia ad essiere iJTe· q.u1ieto e a la·men.ta.rsi S-Oilo q uando la •pra::;sione ltende a tornare alla nor111a e ci{Y~ quando lo sl1ock è in Yin di ri soluzione . g·uiito

1 ,

404

cc IL POLICLINICO >J

Anclle .g li st~molan'ti, come la digitale, la1 stri.cni11a e l 'adrenalin.a, 50no da al1cuni ritenuti m1utili ed a volte .daninosi, in particolare i·a.drenaili:na cho viòn€J ad ~ire éu un sistenw. vas omoto1'e aJttivo e con le arterie peri1feriche contratte al m1assimo (l\1001n , l .' c.). Altra pratica molto di~fu1sa e consi·gliia.t a a to·rto, seC<)ndo· la vedt1te più m101d.e rne:, ·p otendo :ri·Su1l1ta.re ·d:a·nnooa, è l'aippli1oazione .d i ca1do per preve·· t1ire o comba1t.tere1 lo ·s hock. L'abba:ssia m1e·n to d·ella t.en11~ratura periferi ca, c·o·nsegiu1enza d€l la ra1lentat~ ci.roolazione peri,feri·ca, ~ dovuto al faitt-0 eh.e, nello shock e dopo l' emarragia, il ' 'olume totale del sangue è ri·d otto e non è suffi ciente .a riempire l 'intle.ro .l etto ' ''ascolare: roozion~ fiisiiologi·che coon\pellls.ano tale con,dizi-one anorin1ale con un.ai distribuzione ~elet,tiva d-el .sa,ng·ue, favoren.d o gli organi vitali alle spese delle pa:rti esterne del cOI'lpP e quindi i vasi d ell0 parti non ,,itali restano a~flosciati e vuo ti di sa:ngoo per con1sieirvare pi.ù integra la. circa· laz~Olne ed il metaooliismo i11 organi più imr•orta:nti. È evid'en.t e, quindi , ch·e ll·a1piplicazì.onie d'e l caldo e 1gli stimolanti, apren·do i·l le1Jto vascolare .periferi.co1, agiscono contro i me ccan i1smli di di~esa n a1brura1le ed il sangue che va a ri·p ristinare la circolazio•ne peri.feri ca viene a n1:aincare agli 0 rgani che ne aveviano lffilaggiore bisogno. NotavoLrrtentte gi oi\ ano le ina·l azioni • di OS6igeno, au·mlentando l'attività tmJeta1b olica e seCOll1do l·e ricercl10 di Wi1son (20) e d'i Rhodas (~·l), la ·so'rnlm~n~!2mtazione di orm.o ne c-Ort.icaJe d'el surireme. In caiso ·di 18hock asso ci:ato, ·a notevole emorr.ag·ia il trattarrnte nto di scelta. sarà n.aturaLmoo tie, l'a :trasf.usiom·e ·del sangue in toto, fresco 0 i(>On1servato. Essa wrò non può giova.r e nei ca&i d·i •shock ~com,pagnati. da emoconcentr.azio·n e ('s-hock seco11dario 'senza emorragia, v. s.) che da11'1a1ggiunta di sangue intero non verrà n1udi·fìcata ed, a ca·u sa d eill'aumentata vi s.cosità , tende ad i1m1redire I.ai circolazion1e at.Jtraverso i -ca.tyillari. ln ta·l i casi è necessario somimifl~ · st.ria·re solo plasma o siero di cui ~o·lo ha bisogno il pazienta che, n·on avendo s01fiferto emorragia , non ha a~fatto ·b iso.gno di eritrociti, n1a solo di reisitituir.e al sangue il suo volume e la 6Ua conc tmJtraziotn e nol"[rl~ale. N·oi, ciuan·do non avevamo' a disposizione plas1m1a o siero, si.airno ti corsi in simi1li casi, alla flebo1cli1sii clol'luratn. . Infezior1,e. - Nessuin n1ie1t0Klo di brattamein to oggi in uso ·essen·d·o ir1 1grado· di ren·d ere u11.H ferita contamlin·a ta, asS!Olutarnante priva di ger·rn·i ( 2~·), lo s':iluppo del1l'infezio·n e di-pende dal r1un1ero e dalla virulooza ,d ei germi e d1alla· qt1anti1tà dei t e~suti deYitalizzati o di corpi 1

LII, NuM. ·as-39J

(AN No

estranei UJtili c·ome n1e,zzo n·u tritivo per .] o svi11.:l'PP<> dei germi. I dati riportati fin dalla guerr·~ 1914:-18 da Leriche, Policard ed• alt1i e poi da Sas (23) a quelli recentii.ssi1m~ di Pulaiski e Coll. (24) e di Altemeier (25) 1nost.rano ch·e tutte fe .ferite accidentali ed in particolar mod'o qu.elle di guerra sono contam.inate d·a germi. I ge:r:rrti ri:scontra·b i.l i nelle ferite 1posso·n o esoore ·d ivise sec·o,n do Alteim~er (26) in· tre

gI'llllplpi : l i) .gerlmti spari.geni di origi.oo fecale (es-

senzialmentte gar1ni produttori di gas come il clostridium wel chi, ll ol. aed€1ma1tis rmru:igni, cl. hi~tolitticus, .cl. spor;1gines, cl. f.allax , c1. t e.rtium, cl. sept~cu1m e cl. tetani); 2) ·geJl"Illi non sporigeni ,d i origine focale (en.Lerocooco e germi del @ru·PJ)() tifo coli); 3) cocchi piogeni (esse)11z·ial1miente stafi,locoochi e s treptococchi ). Tali germi ·possono essere dei1osita.ti nella fe· rita al momento <lel'la lesio.n e 0 d'opo, i!Il qualsia.sii momento. Si di1Sltingt1e co sì u.n a contami· naiziona ed infezio·r1e1.prumia.r ia ed una contam.inazioil1e ed in fiezione secondaria. C'è Ulil periodo tra co!Illt'aminazione ed infezione du.r ante il qual.e i g·ermi si mi0lti·p licano nei tessuti devitalizzati , ma l'assorbiin1e11to di tostsiine è minitmo n·è vi è hl1v1asione dei linfatici. Tale pe · riodo 001.Tisponde al ·p eriodo di, incuha\Zione dtei germi presenti n eil la ferita e va1~ia con Ja vìrulenza, il ritlmJo di aoc.r escimoolto dei g·er· mi , con la d urata media di 6-8 0 re, al m.a~sim o1 12 -ore c01n1le di1n10.strò Leriche fin dal 1917. La duraita dì tale 1pariodo dipende ìnol 1re dalla .n.a tura e d·a lla sede della lesione, le con.d izioni generali del paziente., la presenza di a,flfeziioni &is1·e miche, ·d·ia1be1te iln pa-rticolare. Le più importan1ti sorgenti di gern1i cl1e producono la oon.t a·m i nazio·n e e quindi l'in,fe zione prim·ari~ 5ono il su·olo, gli abiti, la pel · le, i peli e vari altri col'lpi estranei. Il suolo, s;pecialmente se ben coltivat-0 e ferliliz·zato, è i1otoriamiente ricco di g·eflmi di origine feca.Ie (Zeissler) (27) e se.condo Vann (~·8) può giun · gere f.in.10 a conttenare 110 mila spor~ di cl ..rerfringens peir .g·ram.n1oi di suolo. Circa, poi, la i)resenza . di .germi .d ella coogr'ena gassosa st1 · ali abiti e sulla pelle di civili o soldati, sì ~ried'eva. eh.e essia foisse soltanto dipe·ndeinte dal · la co·ntaim.inazion.e del suolo ·e delle feci. Ai:'\· i.>ar'e, ìn veoo, con.vinrejnte la spie1gazionei cli Gage (29) e ·d i Maes (30) siec.on.do i quali, esE-enido tutti gli a.n~mtali d01IDestici ed in partico·lare le pecor e, !)OI'llalori cli n1i·crorganismi anaerobi, è f.arcilrl1ctne com.1}ren1sii bile come gli ·<!biti .di la.n a siano co.nita•n1inati da cl. ~r: fringen1s o da altri anaero.bi. A con·fer1n11a d1 1

!..\NNO LII,

:'\1 :\[.

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-i05

SEZIONE PRATICA

ba.sk.rà i,icordare cl1e 1\lte-111eier (l. c.) su 23 camJpio11i di C1l)iti di lana coJtivati, trovò in, 23 il cl. .perf1~ingen1&. Circa, poi, la flora batJterica ruta11cia, ricolfdleir€11110 ancor.a, tra i dati recenti, che GallCGpie (3 1) ha co1ltivato ce·ppi virulenti di stafilococchi ne1l 19 ,5 % dei casi da1lla cute di stude!ll.ti di n1e1di cina e che Hir&hlfeld (3 2) ha dimostrato cl1e la leggera agitazio11e delle SO!I·racciglia sru una capsu•l a di l'elLri con Aga r.' isiangue produce I.a crescita ·da due t\I oonto coJ.onie di stafi.lococchi. Le sorgenti, invoce, d'ella co·n tamin.azione cd j11fezione seico1ndarìa sono: a) l'albero· re::1pir·at{)rio ·del pazite nte o del· J'O&Set~a toJfe; b) r11ediicature e·SP_;giuO.te c·on tecn ica errata; e) la pelle di chiurr1gue to,cc.h i la feri1ta; d) I.ai pol, eire della ca mera operatorria o <lell 'ospedale; e) oggetti di n1eùicatura, ferri, utenis ili con taJm,ina.li. Secondo li.are (33) e Fleming (3!) lo &tre·plccoclCo 0111·olitico sareibb.e il più impo1rta.n1te a1gente dell'inifezione secondaria e1d anzi i ree enti lavori d'i ~Iiile•s (35), Ha,r e e Willis (36) e l'Jam\i11g (1. c.) hanno rico nifermat.01 l' e~perie11 za dellai :p1rima guerra lffi() ndia1le che la r)ossi · bilità dell'in.fe.zione da st1'€lptoco1c·c·o emolitico aumenta con l'~tà della feri1La. Secondo un Editoriale del Lancet (37) ] 'infezione di stre·pto- · rocco .e1r.1iolitico ·è i&tata risic-0ntrata nel 5 % de~ rasi al momiento del ricovero in Ospedale, nel 50 % do1Jo u11a seittilman~ e nel 75-80 % pil'I tartli. Jn definitiva i fatto ri che dote1rmi11·ano lo 9vilUfPpo ed' i·l caratte-re dell'infezione sono: 1) la ' 'irulenza, iii tipo ed il numero d·e i ger.n1i che1 contanlii11ano· la lesio1ne; 2) la natJu ra, la sede e l'età del1a; le&i-or1e; 3) la .piresan,za di c.o·n pi e1St1--.anei; 4) le cond izi001i generali del pazi,en1tt; 5) la rispoi::>ta imtmu11itaria dell'individuo; 6) 11 ti1po e la corm1ple1tezza de,I trattame·n to. < 1ò

Dai notnre infine cl1e la i)rese11i;a nella ferita di ger111i viru.l enti non è necessaria.mente r-.e.gui1ta da infezione. B8sta i~i co.rdare .:im:fatti che nella casi1stica d'i Alf.err1cier (38), puir es.sendo st.a to lo sv il·U'Pl)O d'e lla can·grena ga1s1so&a estrema.1~111te. in.frequente. , il cl. iperfringens fu risco•ntrato pr.reis ente al mo1ID.Jet11to dello sbri,glia1nento in un lterzo· dei ca1sli . • Da quanuo1 tfin qui 1"ico r·da1to a proiposito· della coo taminazio!l1e e de1lla infezione ·delle ferite i11 gen~re, risulta di conseguenza come, in parti,cola1·e nelle fratt11re esiposte, il proble1n:a del pre'\renire o oon1baUtfile l'infezione ac1

quisti partic()llare i.Jm,portar1za. Minore è il 1e.111/PO tra&eorso tra l '1n•c idente ed il ri~overo· ospedaliero per 1l'ad(\,au.ato, triattarr1en1to della ferita e de1lla ifrat.t,ura, mag·gio ri s1ono· le probn1b ilità dì evita1"e o aln1000 localizzare l'infezi.011e. L' a11)1Jili·cazione d'i. una sem p1lice garza rsteri·l·ei sulla ferita, l'i11n1n101b·ilizziazione temp-0ranea ed il rapido itrasr>o1~to del ferito a,l l1uogo di cura è quanto di ~ 11lel{5·lio si po1Ssa fare in oal&O di fra·ttu ra e1::1po1sta. Come già accennavama più innanzi va te11uto innanzi tu1tto conto, d elle condizioni gooe1·ali del 1:mziootc1. La. rn.aggior parte d egli .AA. consiglia, pri.n1a d ini.ziare J 'inJt€1rvento, di usare ogni m1ezzo per o~tooere un mri1glio1~1111ento, a·11che se non u.n ritorno a.Ila noTma, della pressi·ome arte1iosa. Ab1b ia·m o già a1ocen11ato .p iù s~ptra ai mezzi più idi01ne+i per preve11ire o co.n1biatleire lo sh ock e rimo1n1tare la pr.eSsione ·a rte.riosa . f lnlervenlo. - Tricotomia della rute ci1rcos1ante la ferita e d'i sin.fez.iome ço1n a.l cole iod~to. Lav aggio· a bassla ·pìre1sSiione 1d·e lla fe.r ita €· de.I fo,colaio di fralttura con s~1plice .a1cqua sterile o soluzione fisiologica sterile. Tale di sin fezione meccanica blanda i&e1rvi·rà ad allontanare co~auli o co11pi estranei1 1oonza per a.It!101 danrteggiiare o devitalizzare ulteriorn1,e nte · i tessuti. ScoPo ç)e1ll' inter;vento è di allo•n.tanare 1tutto quanto })()SSa fav1oirire l 'i·n fazione ( COll})'i estra11ei, coaguli, tessuti devitalizzati, polve re, fa~1g o). I.ia. di&eu1ssione fr-0 .escissiooe della ferita . e sb1r~glian1ento1 de1lla feriita ~ an·coaa apeirtta. Al,cu.n·i chirurghi, segue11do u'Ila teonica descritta .per la prin1.a volita da Friedrich (39), aspo1ritan10 in ma!3.sa. i te1Ssuti co·n taim!i·n a ti della f~· r ita, alla steissa stregua della escis1Sio•11e di una i11assa t;u1mi01rale, secondo, la descrizione· di · Tru.eit a (40). Il co1n,c etto è di lasciare s.0101 tess.u ti sani: e non contaminati: ciò sareb·b e po&.2.ibile se esistesse un limite ne.ttt-0, tra tei&suto san·o a i tessuti della ferita , cond izione che non può verifical'ì&i s.piec.ialrmie·n te jn guer·ra J1eJle feJrit.e di a1r111a J~ fuoco. Tale co11nrplet.a e·scissio•11e de1lla feirita 11a peI'Ò· i suoi fauto1·i c11tUJSiia,s ti, parlicolarn1e.nte tir a i chi:r:u;_rghi rt1ssi (Yudin) (51). Ko{'h (!2), ch e: ne ha riferito receuteimertte, la r'ilim1e raramente attuabile e 1'trueta (l. c.) a!StiOlut~!mlelil.tie in·uitile e d.an11osa. Lo sbriglia1m .c11to dalla ferita o .pi ù e~atta · mente la st&ilizzazione m eccanica d'e lla ferita, inveoe. ~ l'inoorvento acre~t.ato e s~guito dalla n1.aggio,r anza dei chirt11"ghi; €13$0 consiste nel1'allontanare ùalla ferita tutti i tesi5uti devita1izza.ti cht", in piaiiticolar n1odo1 il tessu.to 111u1

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406

« 1L POLlCLlNJCO »

[ANNo LÌI, . NuM. 38-39]

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scolare, son·o 1:1n o t.ti11n.o 11a.b ul u,1n, per i o·er 111i fadiazi•n.a in polvere è pratica s~o-Wt.a. da n110.lti della i111fezione. L'asportazio·ne di fram~ien Li L'lazione ~tteriosta.tica dW farmaco :!)1uò gi<>va~ <li ossa di1sin;serit.i dail i)e,riorJ.io e, dai muscoli r~ essenz1ailmrente nel periodo, di contaminac?·~titu.i~ce u 1~· ~uon. col11jp1letatT.11en to 1dall 'operazione, a no·&t1ro1 ~ivvi1sio, iitard.ando o almeno 7.I·o ne d1 sibngl1a1I111e·nto. P·e r r·a..gio·n i ttecni-che attenuando, se. no n prevenendo l'infezione. profoodità od' an.frattuosità de·lla ,f erita, picco : Gissain e (1. è.) e Ca.1l1lppell ( 43) usano la polvele.zza della breocia. cutanea, può esser nece8Sè1 re di sulfalffilÌdici anche nelle ferite in cui eserio t.alvolta pr;aiti1care, derl le incisioni at.te a d·a r g uon o 1a su tu•r a. No i Sltelsis.i (v. r.) con tale tec·1nii~lior luoe per lo shrigliamenJto oppure per . 11ica a·b biamo a\'·uto ottimi risultati nella, praass1c.ull'are un miglio1ra drenag1gio: tica civile. . Ultirr1ata l~ sterilizzazione meccani1oa si praI y·a ntaggi dell'uso locale dai siulifamd.dici SO!· 1 tica. un ulteriore l:av aggio con a·c qoo · steri•l e e no stati desoriLti , fra g li a11tri, da Key (44) e si ~e 1-'emoi.sitasi. Noi in ogni caso ab1bian1 0 da .Jen,s en (45). ~re preferito, di ridu.I·re al minimo Je le.gaJ1nn1,obilizzazione. - A11'i•n1tervento si fa se. ture, swn1p1recchè u11a bru.01n a COfID!pl'essilone riusciva ad aver r·agio11e del sanguina;m1001to•. Da ,g.uir·e i1mmedi1a1tama.nt0 l'~mtrn,obilizzaziooe in evita.re però co1n ogni1 cura il persisterei di uno gesso circolare, non fe•n estrato, comprendenrte stillici:di01 di sangu:e : una bu·on·a 001ostaisi è un lei dlue ariico1la.zio1n i rpross}n1e1 al segrmanlto _fattore altrettalllto illlllJ_)Orlan.te qua.nito una buo . · fratturato. L'~!prparecohio ges~ato Yiene. applicato diirettamente .sulla cute, 1s1eco1n1d o i.l met-0Ila sterilizzazii<)ine meocanica. 1\ questa si fa . seg11irre, in genere, la rid11zioine de1lla fraVLura, <lo di Bholer. Ovatlta viene in.tooposta solo sujlc 1 se1giuita o mie no da fi1ssaggi-0 meta:Jlico o in spine ili a~he a·n·Leriori s.uperio1,i e sulle altre catgut, a seoond~. della sede della frra.ttulf'a e prominenze ossee eventualmemte· oom!Prese ·delle abitiu dini dell '-011ì€trator·€. Per la riduzione 11e-ll'aipparecchio·. Una dilazione all'applicazione <l€lla fratt11ra ·~arà oa.11portuno fa1r preoedere .ail- del 1ge5so può essed"e con . . entita solo se eiSIÌstono l'inltemreinto un breve periodo di trazioin e (1 -2 dUJb11Ji' srt11ll 'iirrOII"a.zione del seg1rr1~:to distare . In ore) per le fratJture dell'a1·to, iilltferio·r e iin1 i.spe- tal caso, espletato l 'i111tervento, si pi·atica l'ei 1 ~te n·. . ione c·on u n1aJ stecca ·d i Tho1nas, o <li Braun cie, triaizione oh e avrà loi scopo• ·d i prepara1re lo ~tfrontam!ent{} dei rfram,m enti, che sar.rà com- e si atte11doill()I due o tre giorni 1)er eliminare.~ pletato., all'atto. deJ.l '' i1ntervenlto1, difl'ettaman te ogni dubbio su·l la vitalità deJl'arto. mianovrando sui fr·am1111e nti. Decorso p1ostoperatorio. - I pr~m,i giorni A questo punto •SIOI"ge il qu·e sito se si debl}a dopo l'intervent o1 &i verifica quasi oostaDJte&u.trura.rei la ferita o drenare sem,pi}i,oermJente·. I.a rn~te UDI 1'1.alzo termico, oon S€1ooUenza del !tecnica origin.a!ri·a d'i Orr comporta il costa11te })a ttiunento locale contro l'i:nifezio1ne. Il ri• drenaggio co n -garza ' '·a&eilliJ1ata, mo·d alità ese- torno alla norma del·la· teanlp1era1tuira: l'alSgu.ita .dalla n1agg·ioranza degli AA. airrrerioani. s.enza di d101~0lre, iJ buon comporta•memto Trure:ta, invece, U1&&J ~l d·r enaggio1 ·win garza cleJlo stato generale, sta.ranno ad indicaasci·u tta. Noi non ahb1i.ann10 alc.una ~enza re un. nomiale andaimt001to 1dellia1 lesiooe. . del drenag·gio con garrza va1sielli.n ata o paraffi- Tn tal caso· l 'laippa1recchio noin verrà :r:irrn06· natai, il 0Ul \Tan.ta~giO COtI1Sistereb1b e nella _pf0- so prima di qu•a ttro· sabtimane. Una più pri'-prietà ·dii a·sso·rbiira t1ina q1uian1ti1Là maggiorrie di cooo revd1s~one della les.io1110 può esserie rirchiesta essudato. ·da un persi&too.te,. forte rialZJo tromico, rpardi ta Nelle ,fratture e&pois.t e da arma da fuoco è in de:ll'a~pietito, do lore·, seinso di tens(j_o11e, adon:i. genere impossD.1b ile pensare alla sutura de1lla ·le ragiona.lei. Aspor~illdo l'apparecchio ve:r:rà ferita. E~ è solo attu·a bile in ·ptratica civile , chia1rita iJmmediata'lllJelllte la ·causa dell' anor1nale and!amento della lesion·e -cl1e, nella mag~i~ 1petrchè in tali .c asi il f eri1t-0 1giunge molto più ipreoocernente, ·d i ol'ldiniario·, al lu·ogo. ~li g·ioranza dai oa~i, rilsiiede in una delle pi ù frecµra e sia per la m:inore estensione d!eri tas1sut.i q1u en ti , o011n;plic.anze : cia.ttivo dren·a ggio o cel 4e,rit.alizzati . ..-Gondiziooe necesis.a.1ria è che no:n luli·te. T:r ueta (1. c.), &U ·1073 casi di frattuira siano tras!oorse ancorai più di 6-8 ore d·a il'ini- , esposta cura1ti COIIl il m ·e todo chiu1so, è stato cidem.te, eh.e ci si trovi cioiè ancora di fronte · cos~retto a ri.apirire l 'appareoc.h io per COIIDfPlliad una le3li.0ne soltanlto cootaminata, ma e.b e c.a nze solo nel O, 75 % d6ii oa1sii. La ·d ermatite ìllon sia a·ncOlr'a i·nsorta l'infeziooei. :È indi1&pende.Ila zona ciircostante d eilla feri·t:a , d·ovuta als<'i1b ile inoltre che la sutura non · produ1ca ten- 1~eS&udato, guiairisce rapidamente con qiualcl1e ' t-ione delle parti molli e ohe non ci sia al·c un gio1"no di esposiziooe all'laria. Tra pr.a1Liche, ancora, si ha l'o1b bligo di sadubbio sulla vitalità dei tessruit i da suturare. ' L' appli caziooe locale di sulifa·t iazolo o di sul- giuire isistema.ticamente in ogni oaso di frattura 1

1 1

oorn-

f.ANNo LII, Nu~1. 38-3DJ

esposta: l 'inieziolD.eJ di si ero à11ti ti(tng:remoso, la iniezione an·titetanic.a . e la somimu1n istrazio1110 di preparati s1uhf~imidici 'pjeJr os . Tl1omson (46} 1n 5 a.nni non h:a avuito neppure ·Un ca!SO· di can,grellQ gasso1&a ·Con la sier-0i··profil'asisi. La sonn·ministrazione Cli sulfa:mlidici, 1s10itto forma di SU11fatia.zolo o siulflaldiazin.a, ·va iniziata quanto più prf,cooomoote possibile, al.la dose di 1 g't. OoC7Jli 4 ore !p er la !P~·im·a. settimiana ed a dosi miI101i nelle seJtt~mlane isuocessive. C·a mpbell e S1nitl1 (ì. ·c .) ·oo!IlsigJiano la sottn1111inis.trazio11e. di su1fami1dici ·p~r 15-20 1giorni anche do1p o i11t6rventìi .per fratture eS1_Po&te vecchie coin. infe·zione in .a(tto o supeira ta. . L'i.rnpiego della penicillina per pre.v enire la in.fezio·ne, nella cura d.ellei fratture e'S!POISlte, è 1

li,n1itato ad un i1u1111ero ri· d!otto ·d i casi, per la sca·r sa disponi])ilità d~-1 farmaoo ian·che negli ambienti anglo-a1neriJcani. RitSultalLi brillanti ~ono, ~n:tanto, già stati comunicati da Fl9,rey ·e Ca.iirn·s (47) e da IBoclenham (48), nella c.u ra delle fratture esipos·te di guerra, CO•n un 'r rl eto do ma:sto, di applicazioné1,di penicilli.mia neill~ f.eriLa, che veniiva sutul"ata, e s<)im.m inis tr1aziotn e di /Pren.icilli.n a l!e·r via i11tr~musoolare o por fle1b{)Cl.i.t&i goccia a goccia, alla dose IL01t411e dj 509 mila u·n ità. Gli AA. pens·ano, peirò, che nelle1 fr·attuirie1 co1m1mà!Ilute · sia più <C>ippoittu:no· laislei'a,re u.11 dreiniag·gio all' esterno p~ i pri1mi 7-10 giorni e ·che n•e1lle fratture clieJ1la. ·tiib ia, e del femore sia n·eoess.a.1rio au.m en · tare i.J do:&aggio a co·m .p lessiiv e 70'0 rn1~la o un 1 ,

CASISTICA OIVILE

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.. -

407

atLual~11te1 ancora

SEZIONE PRATICA

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273 . 396

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1320

Nata .. 1 <lati relativi al numero medio delle settill'!ane di i~~obilizz~ione in gesso e q:iellì. r~ lativi ai risultati immediati si riferiscono non alle intere cas1stidl:1e, ma\ adJ un numero p1ù lirn1taoo di casi in cui gli infer1TIJi sono rimasti sotto l 'osservazione ~egli A.A. fi_n o .a ~u.arigi_one. . Sono stati cl,asisificati come risultati mediocri i casi con accorc1aplento o clev1az1one d1 modico . g rado, senza lim,i tazione dei m4t>vimenti.

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. '

408

1nilio·11.e di u11ilà, an1)n1enoch,è il f1erito i1011 al:>i· bia ric€1VU1to, ;già 1:>enicillina sulbi1to d'O\PO il trau111a ancor:a in linea. Risull;ati lffi1eno incoiraggiant.i sono ,s~ ti otte1111t.i cb.g}i AA. so1p ra ,c itati ciirca i , ·ant.ag1gi Jella penicil,l ina nella cura della cang.rena ga&-

soisa.. Di pariLicoila·r e inte,re.s&e a.1)piaJ'e, qt;indi, il caso di ca.n grena ga1ssosa, da considar·arsi <lit&perato, riferito, d,a Knight (±9), guarito con la l""eni•c illina, specie se s i t.iene 1p resen te che, la c,tJ·f :a1 fu irtiziata i)arec.cl1i giorni do.Po l 'insorgesre delì'infezione•, a paziente già in grave stato tolSISliemi e0 'l homson (1. c.), tra i &uo~ «!Dieci con1anda1Jr.1Je1Illti per la ·c ura d·elle fratture esposte », include la som~in.istrazione di due d'osi giornali1e1r'e di rag}gi X !P€'f i primi 3-4 giorni , bas.andoSJi sui ri:&ultat.i ottenuti d,a1 Kelly (50). Qu,e sto A., infatti, ha otten,uto alt.timi risu.ltati nella cura della cangrena gassosa con rag.g i X e raccomanda, per la profilassi di ta~e infe·zio•n e la sorrlim1inir&trazi·on.e di due do si d'a 30 a 50 ro.n tgen9 in ogni eia.so di frattura esposta. 1 •

CONSIDERAZIONI

1'lLI\.{ .

38-39)

in11a·n,zi tutto· cla no tiare, <lall' ooa.m e de1la nostra ca. sisti·ca , l'ia:SiSoiluta 1111iancanza di ca.ngrena gassosa nella c ai~istiica civile. In quella ,di guerr:a è inrs oir ta solo una volta ed. i:n u111 ferite> con leis.ioni notffiolmente gravi. In tale an11mialato, non fu, pr~1ticata l'iniezione profilati· tica di sieiro anticangrenoso, di cui eravarmlO spr:ovvist:.i , e !Si rese néce.ssa.ria I 'am.p u.tazio1ne dell'arrto frattur·ato infeitto. l Jn sol·o ca5o di tett,a11o è sla/to registrato, n-erl la casistica di gue,rra. A solo, titolo di curi0t<:iità ri corderen10 che si t.rattava di un caso· di frattuir a e1&posta c0011111in1u1ta del terzo in.f~rio•re della ga111ha d'es.tra, ch e, antirtetanizza.to1 al p 01Stt101 di mie1d1icazione, t\1, per er.roire, 11t1ovameintei antitenizzato il gio1rno• se1gt1ootc, al Re1)a1rto. In decima gio1r'· natta comparvero 1chiari segni di j,nlfeZiiGIIle. ~e tanica. Guia1rì co1n lo so·liite c11re. Pe;r quanto rigu1a1rda, p oi, le i11fezioni da germi a·n aerobi via. confermato l'a ssef!lo che· ta.nto più ~ po8Sibile evitarle o· liim1itarle, quanto più precoceimtente si prat.ic~hi l 'ad-eguato tra.ttameinito .-d ella lesione. La sterilizzazio,n e rueocani.ca della ferita , se eseguita con la m'a!S1si1m :a ·s cruipo1losità , la ociando1 u.n a ferita ed. un focolaio di fratttu.r a .p rivi di coaguli corpi estrane1i e tessuti , devi1tali2zati, può ·co1sitituire la chiav'e d'el sue.cesso· in molti casi. NeJ.la nostra casistica civile fi1g~u.rano co·m .pleS1Sivamente 112 casi in cui è stata et&eguita la sut.ur.ai della ferita. Tutiti bann,0 avuto un deÈ

•

LII,

corso 11ori1nale e i11 11el:i15lll·n o di eissi si è resa r1ece saria l111a più ·p rec·oce revisio ne della ferita. Tali o•t timli risultati non voo.gono da noi ciitLrihu:i ti allia b,o nt à del mie1Lo1dio1, nè, in1fat1 i , C·i siam·o sentiti rper iCJ'Ure!:'to in,coraggiati a. ·ge11e.raliz2arlo, ma vanno· attrib1u~1ti e1ssenzia.Jon.e11te al fatto che abbiain1·0 ese,gUJi1Lo la subuira solo Iiei casi in ou1 i essa• ci ~ a'.Plpa·rsa. attuabile pe,r le ..p<>clie ore t1·asc1orse dall'incidente e per le condizio1n,i locali. In molti casi di su,tu~a ab1>iamo laLto uso di polvere di su1fatiazo1o 11el}a ferita. Nella prati,c.a di guer:ra n.cm. iaib biamo ir1 ne.s sun caS101 tentato la su'bura. Circa il n1oment~ di intervenire, in i·a,p po r1to allo stato di sl1ock, è risuJta.to su.fficiente, per mettersi, al :ripa1ro di og·ni e-0mpli.cazio11e i1nm11ediata, ottenere un ritorno della pres&ione a 110/ 65. U11~ o clue ore sono in generaJe suf,fi cienti per rimo11tare iJ 1ferito e metterlo in c;ondizioni di soip1J-O•r tare l'ia1tto1_operativo. Stabilita la diagnosi, possibil•n1ente nel modo più ~€·mtplice, e cioè iwadi0Jogi1c1a1rrmnte, è necessario evitaire nella 1naniera più aisisoluta ogni Jnani po.Jazio ne. l ripetuti esami, palipazi·oni, ecc. . h.aill.n o, il solo effetto di ag1g1·a, are lo stato di shock, .p rovocando dolore , aurnlallltare l 'este-n5Ì·o ne dei tessuti trau.n1atizzati , aum:ent:ar·e lo sp01s.ta111ento dei framme,11ti, fa cilita,re l ' infe1

[ AN~O

(( IL POLICLINICO »

zione. secon.daria. . Co me tipo d'i anestesia abbiamo usato nella JlM·g goranza dei casi l 'a•Il €J8!.t.esia intravenosa con <e Eunarcoo ». L'unico inco·nveIDient-e rilevato è 1

,(:;iosli,bui,t o dal perio1do1 di agitazione che, s1uole seguire Lale tit)Q cli an"e t esi.a, incon\·enie.n te cui è stato, possribile di o·vviar:e iparzialme111te faceru:lo 1)1·aticare all .infermo un'· iniezione di 111orfi11a alla .fine ·dell'inteirvernto, 11100.t re è an·rora sotto 1'eiffetto del narootico, cioè prima dell'inizio del periodo di agitaizi.one, che Yiei1e ad' e1ssere in t.~d modo note.,roi~m1ente ridott-0 di i11tensità e di dura.ta. I risultati reoon.ti eSifJOsti da Boocher (5 1) m,osLreireb,be·r o che i l ciclopro·pano1e l'etilenei ·s ono· gli anesteitioi di 5eelta :per l'azienti in i.sita.Lo di sl1ocl\., memt.re Ev1ans (52) €iPerimenta.ln11ent.e l1a ottenuto i migliori risulta1t.i con il .r ento.tal sodi·co' intr.aiVena e, 11ella p·r alica clinica, a.1ccoip1yia11ido a tale narc,~i endovenosa il blocco bil:ater1~ 1l ei dei nffl'Vi int.e rco stali, dal 7° al.I' 11°, so1lo1 per gli in1oorventi a.dd-01n1,i1n a li. · Secondo' 1<!111ostra esperienza il metod() cl1iuSJ0 è risu,l tato a([>!pilicab.ile neilla pratica civile · nel 90 % dei. e.asi, su 151 0sservazion.i di fratJ t~ure. e&J)Ostei e.d in p1"atica di guerra nel 76 % ·dei casi, su 1735 o'.Siservazi'o1n .i. Da notare, però, che 11ella no&t.ra c:ais.is.t ica di g·uerTa è con11

1 -

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[ANNO

LIT,

38-391

i'll l\l,

u11 nun1ero elevato di fratt.u.r e espo1Ette 11on da ar1n10 da fuoco , m·a da incidenti vairi e quindi ai2s~m'ilabili alle lesioni civili (lesiMi .meno esLesa e precoce ricoiVero e oura) e ch e il metodo cl1iuso· non è stato aiprplicato in ness11n c.~~ di frat·tura articolare. Una m edia d~ risulttati cattivi. d eil solo. 11 % nella casistica civile e del 15 % ne lla casistica di guerra deve considerarsi assol11taimeinte. ~, o ·d <liJsfacru1tie. Mentre i va nta1ggi. d el rrnieitodo chi·uso 11 e.lla cutfa delle fratture espoistei, dal !Plllintto di visit a '8tretta11r1re•n I e scientifico, appaio·n o• evidenti d'a qua.n ·to fin qui espo sto, è in part1colaire oppo·r · j)l'e50

.t uno no·tall"e i vantaggi rpiratici del m eto do ne.Ila chil"wgia di guerra. Un graruie numero di inadicatuii:-e, s.pe.sso llllilg he, doiloiros'B e che richiedono un notevole dispendio di mate1~iale scmo evi.tate a tutto vantaggio d el fe.rito e con ccmsiderevo le rispa:rtrn.io di i}ersonale e di im1a 1

teriale d'i med~ca tura. La necess.~tà di un,al 01culata sorvegli-a11za d el ferit.o per i prilma giorni doT10 J' a pjp~ic.a.1zion e ·dell 'apparaochio giessàto' chiuso· impone un'uni-

ca limitazione al meto1do·; .p uò, in1fa·tti, ri1usci.re a zz.a.T'da to chiud·e re in u1n gesoo' c.li1iu·so, l 'art-0 di un ferito di guerra ch e d eb·b a essere i1mme1 diafJa.1nante smist~1to e ch e rasSie1rà, forse an ch e JLOn troppo presto, alle cure di altri ~nitari che ne ignorano l ' imp101rtan•za d ella looione. 1

RIASSU,NTO Gli AA. riferiscono le modalità seguite e i ri&ultati ott.teniuti n ella curJ. delle fT·att.ur·e e1s1proste d egli arli, co·n i l meto d10· d egli a1pipar ercchi .si. Nella pratica civile, su 151 OS 1gessaiti chiu1 servazioni, appli~carono il rrnetoido in 13'7 casi (90 %) e nella pratica di guerra, in li3~·o caisti. su 1735 oc&Sffl"Vazioni (76 %). Nei casi 6eguiti fino a guarig·ion.e clinica i risulta.ti caittjvi han1

1•

no 1grav.~1to solo in :ragione ,d ell'll % nella ca~istica ci vile e del 15 % nella crusli 8tica di 1

gueTra . .BIBLIOGRAFIA (E' citata solanto la bibliografia recente n ella quale è ria&sunta quella ·p iù antica). ORR H. W. Arch. Surg., 40, 825,, 19.40. DE GROAT R. J .A.M.A., 115,. 1821, 1940. 0RR H . W. J .A.M.A., 115, 2102. 1940. EDITORIAL J .A.M.A. 115, 1022, 1940. TRUm'A J. Brit. Med. J. , 2, 1939, 1073. :WALL A. D. Brit. Med. J. , 2, 1106, 1939. Otm H. W . Arch. Surg. , 40, 825. 1&•40. JIMENo cit.ato d a MATAS R. Ann . Surg., 112, 267, 1940. . ~. D'HAoounT J. e CoLL.• Brit. Med. J., 1, 652, 1940. 10. GISSANE W. Brit. Med. J ., 2, 983, 1939. A. J.A.M.A., 124, 405, 1944. 11 . ALTEl\iIEIER

1. 2: 3. 4. 5. 6. 7. 8.

409

SEZIONE PRATI C A

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(Il l avOrO è .stato consegn•ato nell 'ottobre 1944.)

in Redazione

Ricordiamo l'interi a•ante pubblicazione:

Prof. CUIDO ECIDI Docen·t e di P atologia Chirurgica, Clinica Chirurgica. e Medicina Operatoria nella Il. 'L niversità. chirurgo Primario degli Ospedali Riuniti di Roma.

L'INCHIODAMENTO

SOTTOCUTANEO

DELLE FRATTU RE DI COLLO FEMORALE Volu.me di pagg. IV-92, con 86 illustrazioni nel testo. Prezoo JJ. 5 O più le spese postali òi spedizione. Per gli .abbonati. al.". Polielinico » od a qualsi3'.si dei nostri quaittro Pea-1od'ic1, sole L. 4 6. franco d1 'J)OTto in I fA,IJi.a . Inviare \ 'agl1a P ostaJ.e all'Editore LUIGI POZZI, Via. Sisti.ne.. 14 - ROMA. •

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fA1'NO LII, ''c~1 . ~J....-3lJ

« l.u POLICLINICO»

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SUNTI E RASSEGNE CA RD I O LO G.l A Il collasso circolatorio é la sua cura. (Th GuG1. IELMo. Il progresso m1edico, marzo

1945). ID il titt.010 d1 un.a co1n.fareniia .fatta d.a.l1l'A. il 20 :rniarzo, 111945 .p er invi·to· dell'Asso·ciaz.ione i\fed~ca Na1Joleti31Ila ·<< San Luc a ». Il coltlasso ciiocolatorrio· è ce.rtaJnea.1te molto i111llporrta1I1.te i)er tuttti i me~clici: intaras~ medici, chirur'g'hi , ~cli1at.1i, o· tenric.i, neu·r ologi perchè ~ •]) UÒ 1n11a•ni.f.estar·...i nerlle :p iù s'1.aria1 e fO!J1lle mo1~bose : n1alat.tie infet.tiYe acuite, intossica.z.ioni, tr~1t1imi, interve11Li chiruir gici, gravi eanrorra.gi e, u1~Jti oi11 i, collllla!- diiaboti cto1, ma la.ttie ad1dominali acuite, ecc. Ha inoil tte valore dorttrinari,o e p1ratico e da&ta :iinte'T"e& e irn pa·ce • e in guef!:M1. Per. oom1p roodere la fisio1)3.tologia del collasso circ-0 lato rio ~ •necessarjo t en er 1JJ1rcse111to c.hie l 'equilih·r io ciircolahorio n-0rm.ale è manr tenuto ·d a questi va·r i fattoiri: l\e1m·odina1m~c-0 ceilJt.rale, l' eimodi nam1.ico periferico, i1l di111an1ico protopil1a1s martico·. Il f~rtto1~e1 etmodinialm!Ìao centrale è ra1)11}re ~entata dal rt1orr e che, come moto11•e emodi11amico· centralC'f S!pinge il sa1n1g.ue nell'albe,r o ci11·cola.toirio. L,eimodir1a1n1rico .pieriferiQOJ ~ rappresentato daJl"atti.vità <lolle ~'1.·terie e dei capilla1"i che regolano co1lla loro tooicità e con la loro con · trattililtà la distn:ibuzio11et del ~a.ngue. Il fattore d·i na1m1co p11otoip1la.Sllllatico ~ do·vuto al.l a norm:a1le funzi«me di pertneabilità de·l le parr et.i dei capillari, aitt.raverso. le quali si c01rrrpi-0rno gli sc.aJmtbi fu-a sangue e pro topla sma cellu.taire. Nel oolla1s..so c·i·r co.Ja:to1riJ01 no•n son 0 alterati gli ultimi due fattori , c:io~ il fattore em.odin.an1ico peri.ferico1 e qu1ello ·dim.atm1ico pr·01t~a smiatico1: quia1l1urnque sia la causia. del aorllasso (toSGica , ne1·vosa, ec c.) si hanno alterazioni dei capiJ.la1ri ~nguigni e qiud.ndli del loco tono, della loro coiil.Jtra.ttilità e, ·p erciò, sec.on·daria>m.ein.te, della loro permeab1ilità. Si r:iv_e la così uno srua/to di atonia, di dilaitazione e di aunientata pertm 00.b i1lità capillare. Questi sono i fenomeni iniziali. Essi l~:rO\r-0cano nell'inter:Illo1 dei capi1lia1fi sanguigni, me1· dia·nt;e un processo di plasm.ad.~ail.isi o plasimorrea dimi1n.uziorne dall<>. mia.issa liqui1d a circolante fi:no .ad' urn 1itiro1 et mezzo o due li1tri (mentre n<>rmial1m1ea.1te è di cinque litri circa) e con&eguen·temem.te urra e.rrn1ocom.tr•azilone che ba notevo1e imp-01rtan~1 an.che pr-0gno1stica, perchè u:n'etrnJoconcentr·azio·n e diminuita del ~·o % è <' già di oa·t tivo augurio », quella del 4O % è di pro.gmosi g:rave (alla m10~te si arriva fino a·l l ,80 %). La emoooncentrazione ~ a cCOlDJPla1gna..ta da 1

i.poproLeinem.ia, da. i1p-0cloren1ia, (e la ipoclorean~a è imporitoote, perchè è ca~ce da sola, c~o~ indi:pendentemantt> dalla rmiàssa1 liquida. di date1mi11are t1n collasso circolatorio), da iper.potassiemiia, dia uin aumeinto della viscosi. tà santg:uigna, la quale prov-0·aa1, a sua volta. un rallen tame111to dc 1 c-ircoJo, perr~far:i.co e un abbaissatmenlbor della J)l'essione venosa. ·L \abba&samento1 della lJtressionc ''eno·~a ·r i ducè Lai vis a tergo per 1CJU1i vieinc. acl essere o·staco.Ja·ta la ciroolazio.n e di .rit·oir·110 de1l cuor·e. Per qu.anto rriguarda le c01111Seguenze dell' atonia e della di}a.Laz.io1ìe (lei capillarj , bis·ogna r~oorda·re ch e i capilla.ri 11anno la fUiilzionE• rirnodi!Ilamiica di u1n vero· e proiprrio1 cuore pertfer.ioo e che questa fttnzione è infJ·uenzata dall 'attiiività d'ei cem.tJr.i 11eJI"Vosi diecefali•ci viaison11otoT'ii e on le rpu:re da11' attti'vi1tà . di al. cuni ormon~ (·a d re111ali.na, pitu.i trin·a , ecc. ) e di sostanze contenute Jreli tcssru.ti (ista1nioo, aden-0sim.a, oc.e.) e ainche1 lie.i m1u·sooli strint,1 che favorisco110 la ci·rcolazione cli ritorno. La diliatazio11e' del lel to capillare rpir:ovocata Lla.Jrl 'atonia dei capillé.1-ri ~tessi au. Illenta la n1assa sangui gna cli dopc·sito nei tessu1Li mentJ1·e din1in111~sce quc1la c1rc.o·1ante.. Si 11.a quin,d i uu1.a. spro,11orzi-0ne considerevole fra · .massa sanguigi1a circolante e l~tto vasale, di•m1in1uz.ione dal·1a r~resffione ' 'OOOsa, d'imin.u ito afflulSSQ di sangue al cuore, di1minuzione delJ.a 1>ressiooe arteiriosa, e.b e s.i rmta•n ifesta quando il cuore no n }) UÒ più lan·oiare nel circolo g~ neraJ.e che Ulilial qt1antità di . angue corrispotn<lente ai du1e teirzi. ciroa di cruella norm-ale (quindi l',iipotensione1 artieriio·sa è 8egno tardivo di collasso circola tori.01). . Le pareti dei capilla•ri vanno so•gigette ad un' ilmib ibizione sie11'101Sta e ad un 'jmp.re,gnia~ione di •p roteine, iper cui si ispe1ssisco11101 e o.s:taoola.. no così la. di.fifu·s ione de1lil 'oos0,gemo dal saingue nei vari tessuti. Intanlto negli · 1srpiazi inteirsti. z-iali si va raiocogliemielo tutto il pla1sma che fuoriesce dai ca.pillarti. . A questor lpjll.Ilito del·Ia progiressiva evoluz.i0:ne del oollasso cir.c0Jato1io1 6Ì forma l'u1lti1mro anello della. e.a.tema ohe è destinato a cbiu.d erla e ·a co stituciira ·111n fatale cixiaoilo· vizioso: è l'iipossi:a1 e l'anossia dei tessuti peir iDS1:Jrfficiente apporto di OJssi·gein-0. Così, fo;rmaro il oircCYlo vizi!oso, si hqt la 1si.ntom1atologi.a oom1plata del coolasso cirrco·latorio: pallorie, sud'ore freddo, profonda d-eipressionet, prostr.aziiot:ne intensa, ipotermia., lipoitimiie, 01b1nubilam00ito della cosciooz~, :irm·pi1ccol~meinto d'fJl cuore -con toni dehOtli e 11é1n.it.1an.i·, e con ;polso pi.ooolo e f.requan1te, abbassamento ·del.la :pressione arte·r iosa (special.mente della min,i ma), in grandimen1to del .fegato e della milza che sono ingorgati di siaingue. Le direttive da seguire nellra. terapia del oollalSISO circolatorio SOOJO le seguenti: 1) combattere le cause del collasso circolaitorio; · 1

• r ANNO

~Ul\I.

LIJ,

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- 411

SEZIONE PRATIC .\

2) co1nbattere i fenoimleni in1z.iali che si o di glucosio al 5 % i.in acqu{l distillata, co11 -svolgiono nei capillari (atonia e aumentata ·pcr- ·p·eni0i-llin a 25.000 unità ·p!er ~olta e 0ndovena 1111e.abi:lità); a gocoia 11~ stessa dose in 1.500 cc., sinD· a 3) rei.nt.eg.rair e lei ·perdite quanti1tative e ragg1ungere in vairie; settimiane la dOl5e c{)mj~qua1itattive d~l1 la mas&a sanguigna ci.roo1a1nte; 1p1lessiva ·di 3-6 ed aniche 9 m~liO!Jli di unità. 4) cmn:battere l 'anossia dei tessuti; L'età dei cu,rat.i variò dai1·115 ai 55 anni, ed 5) favorire Ja ci111colazione di ritoirno. il controllo cUJltt1rale del san·g ue veniva ripeSi oom1ba1ttono i fenomeni iniziali co·n la tuto ogni· giorno. Nei tre casi in cui fu .a·g· ;pitra55i·na (orimorne iipofi!Sario tpo1siteirio1·e.) cl1e gi.un.tia. l 1 h~pa·rina alln dOISla cli 200 m1gr. la si migliora il t01110 dei ca·p illall'i · e col·l'lorr1no11e d!ovette 'SOS!p!€fildeire per; so1prav1v001ute emovracortico-su,r f!enale (per 1·iparta1·e alla norr1n1.a la gie, l"isveglio1 febb1~"i:le:, nì!alesserei, siu1do1re, naui}e·r meabilità ca1pii1'lt3Jre). )?er reinte1grare lo sea, . sonnolenza ed; Ì·tl .u1n caso e1n1d1p(a.reisi co·n pe.rdite subite si ~no endoivooosie di so1luzi1Q- cc liiquo1r » ematico. O'ltre ari s~D"lli deil vizio ,,alni saline e glucosate (che sono effie1aci &olo vol.are si trovò la tea.nrpeiratu1l'a feb,b1rile qua1&i I1elle fo:r.m~ ì-nizialj)r trasfusio·n i sanguigr1e, sempre iniziata da ·varie setti.ma11a (6-8) che trasfu.s.ioni di plasma, int1'1od112io r1e per ''ia spari,;a main cmanQI co i benefi ci de,l la cur·a, in OO"ale di grandi q·ua·ntità di lattaha di sodio siemie c,011 di,reni.re !Sitorile ·de11e emoculture (per covreggere lo squilibrio rodio>-!J)Otassio). l~i v~ri ceppi deilJ.o· str·e ptocoocus, viridans. Peir rista.b ilire l' equi.l ibrio nella di~tribuzio In quelli in o~ la peinic.illina <li€da buoni ne. d'ella. massa sanguigna. si usa:no analettici ef.fetti n ·o n si ebbero, co m.plicanze, e con stato 1)6l"ifeirici o sin11patico-mametici (adrenali11a, di benessere la feb1b r·e già si attanu.ava in 48 -efedrina, veritol, ~1rrupato1l, eifetornina), analet- 01re; in 4 si eJbbe ~e·n 1 sii1b1lirtà sulJJ.a ·m .i·lza. Ma·· tici cerebrali (canrfora, ca1~diiazol, coramina, n1f€·s tazioni €fffitho.l i che, fleibii tiche avurtesi a11- , cardiJa1mina, ecc.). cl1ei prirn1a delìa Olllr<.\l cointim.uaron,o anche duL'arwssia si combatte com l 'ossigeno p·e r ra.n te la 1pie-111icilliiina, CIOIIl !pietecic hie alle: estreinalazione. mità e giillntu·1'fe1 e, taloira, c1m1atu1ria, 1'0 oallll· Il ciircolo di i"itorn·o si facilita so1llevarn<lo -sione della A. centrale ·dalla retina , infarti gli aTti inferio,r i al di wp1·a dal livello della d1ella· m~lza e del ;poln1one che 1'u1··o no però più testa, stirrnolan.d o i m1t1sooli volon41r i con la f.aicili oon l,lheparina. Camiplicanze dorvute alla corrente fuiradica . R. LusENA. sola J*mioilliina, .nesr31U,na, al di 1fuo·ri del dP ,,, sturbo dalle r~petinte iniezio·ni. La cura della endocardite batterica con Oltre 5 gu.iaicit.i vÌ fur·ono1 due m1orrti : il 1° con fatti congestJivi circolatori, e date J.e conla penicillina. · dizio11i cattive del cuwe a carico deill'aoTta, (~IANsoN ME \DEs, H. vv. H.4..RRrs, ?\I .\X !F1NLANn. rton i&i potè mJan tene•r e l'alta do1s.e di penicilT he New Eng 'la1nd J01urn. oj M ed. , volulina che però .arveva dato l' emo1cultu.r a negati· mie CCXXXII, n .. 17, 26 aprile 1945). va; il 2° oaso a1ppa1"e111teim1ente d'o1n1 i na.to no·n È da un biennio cl1e negli- S.U.A. si è diguaid~gnò n·e1'la oompen.sazio ne1 oar.diaca., d'o!pO mostrato, il potare nn,o lte ,roil te deciisi~o d'ella ave.Jr Ot1t1e1Duto le eIIl 0CIUJ}tUT'eJ negative, rientrò r>enici1lina ad alte d·osi p11~01lllllllgate aotntro la 1)ochi giorrni dopo la dim:i ~ione sonnolento, en·dooafldiit e SllliQaouta ed a_cuta batterica. Gli deho1le, oon f eh15re, ed a·11 '·a'l1to psiia si riscontrò AA: .del Boston City· Hosp ri1porla.·n o i 110['0 ri- uJl, asOOSl&o· ·a lla milza contenea1te lo streptosultati ali nici dal feb1biraio all 'otto1b re 1944, in cooous vi•ri dane. " 9 ca18i della forma più rihie1lle sulb3:cum e in AiltTi due casi addiziona·)~ della bltessa origi7 aouti. I primi terntativi ·dal 1942 no11 ottenne diedero: un decesso· dopo' l'urs o di 4 1/ 2 mine1io:, da a.I tri, ef.fetti definitivi, dO!P'O tempo- lioni di penioillina e~ S€1ndo sc01IIl1IJ,artS01 il vi·r iranei m~gliora1mienti p€1I"Chè· le dos i di penicil.- ·dans, rm1a all 'autop.si1ai s.i tiro1vò un embolo ce li.na usate er.qno mod1iche e. non 1PlroJu1DJgate. rebrale1, co1n v·eigetazio11i alla · 111li.trale ed UJl Soltanto Loe\ve e asso ciati nel.l'a .p rima metà in1farto necrotico, al la rni.Jza; 1111 secondo ch e <:lel 1944 ri1p1Q11'1.arono i primi su·cces....tj usando a''eva ~vuto eanbo1li pri1ma <lellia1 cura migliorò dosi assai alte di rmiiliioni ·di lllilità · in varie clopo due setti1rr1ia1J1e di feibh r·e. ·Altri 7 caisi soM l'1j1po1:r1tati <li origine batte.$1ettÌinial1e, es associando aJl1é!I 1pet11icilli na anche l 'heparina. ~la SÌ' v!ide eh.e le oosieirvazioni e1·a=- rica 1dif feren.te : u no di 0riginei pnet11T11,ococcino state se guite 'l·" er tempo1 non lungo, e che ca; in cui già la hia tteiri-emia ave,ra aYuto ten1l'h0J?arina noo 1&emipre ~u neoossa.r ia o utile. pora,ne·o mi·glio1~a1mento co i S. A.; del par·i un seoor1<l,o ,co111 t1po di 1p1neuimococco IV e segn·i (Col.Iins1. .T. A.M.A., voil. CXXVI, 233, 1944). di m1ooi·n·gi1te1 .g uarì co n 1S10hiarimento d~l pol La diaigm.01si e la CU·f'~, f.uronioi dai no s1tri AA. sempre basate SJUJ reperl-0· ·posiitdvo del sangue n110lne e riduzione della mil~a; altri due che J>Tima della cura, sulla evidenza deJ vii;io car- avm1ano lo st.reptocooco :beta-emolitico guarirono beine con la pen1icilli((}a di,renta.n do sterili diaco, e talora di man.ifestazi001i emlboliche. Come metodo di cu.r.a1nella gr.an maggioran- le errno1cu1lture, In·fi·n e di essi vi fuTono t.1~e deces._ i : uno con za dei casi usa1·ono le iniezioni intramiUSColari ogni 2-3 ore in sol.uzio1n e. fisio logica all'8,5 %, pneumococco e ~ani di J11eini·ngi te: un socton1

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412

do in un.a ' 'einLenJ.1e g1'ayiùa al 6° rr1ese co11 grave goriocoocemia., e1cl in cu.i il .g·errt1e fu rjl,e vato all131 ·mortlei in cultura delle v.al,role ra1r.diacl1e; un u1lti1m10 caso in so.gg·etto di 58 an1111i i1n1 cui si aveva sta,filo1coocen.1ia 111orì r1onootante le c·u·re co·n la penicillina ad a.Il.a dose. Nel « com1111Jeri,Lo » anche alla l1u1oe. d'i altri ras.i non ltubbli cati in extenso·, ' 'aen1e mesSlo i·11 ri·l.ievo che la penicillina ad alte dosi .p1'01lunga!teJ Jè 01g•gi1 il ·p1iù e1ff1cace 111Jezzo par vine.ere. l1a classica endoca rdite suiba·cu1ta batterica, anch e per altri (se11.m1i che n!OID siano lo str1eipto" iridans. Certo se soin o, già avven,uti danni ai cuspicli e ·C0r·de. tendinoo v.alvola.r i, la cura non ripara i d·a n1n i .funzion,ali. Nella co nv·alescenza dei casi a·rr~e1stati e g uariti de1vonsi c..1: >ntrol.larei pene le f orune di ern1bolia (ascesSli. <lella m:i.lza, trombosi delle corr ona·r ie) in c ui la cura con penicilli.Tha 1p\Oissa esisero co•n tinua 1ta e ri1pii-eiSJa! ut.ilme1n te. Qu·ain1to all'hepiairin:a cl1e fu ùSl~·ta in oompl&51~ in 5 C'a~ del·la serie, ])Or la ritenutat attività 1fond1en.te contTo le ' 'egeta.zii.o,11i che ren1deteb be 1pliù aggressiihili i gem1i, si vide cih e g·li stessi risultati e ta1101ra ar11che m1iglio1ri &i hanno CO·n la ISIO•l a reni ci 1]Ì.na. Si ritenne che tale a~giumtia1 dell'hep,arin.a non sia giustillicata per maggior· rischio e sifo·r zo i1ella cuir a. N. B. - 1n un editoriale della stessa rivista si oon·cluid.e ol1·e è giu~s:ti1ficata la cura in·· te-nisiva e rpreooce del.l e formle d·a straptococcio non e111oliti co, ma an·c.he di al.t re f.crrme bat/ teriche, col 60 % di guariti nei casi di foru1e ~t11bacute, e col 25 <y~- 40 % di quelle acute. Non è co.n sigliato l'u:s o aotn tem.p orr anie o di heparina. D. FERR:\RO. 1

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fANNO LII,

« IL POLICLll\I CO »

i.11iù frequ:ente al dii 1&01p ra dei 29 ann1i. Tra i fattiocri che causarono l'episodio fi11.ale si oon.s1tatò i1el 50 % dei casi lo sforzo fi~ico vi.ol011t<)i. Si 1mò no·tare ohe g1i attacr.l1i ·aYven · ne:rio1 oo·n u1na ·ce11ta fu:equen1Ja1 nell,e l)orin1e ore del rn1af,t1no e 1q,uesto fatto può spiegarsi, ~c co-nd!oi gli AA., COIIl jl ra!prrdo ~)lélssaggio dal com1pleto riifYOSo al lieve sforzo del vesti·r s1i e d9ll '·alzarsi. Altre volte, però, non &i riuscì a LrQIVare uin a causa evidenite. Nel 10 % dei ciaisi la 1r11·orte a.v,renne durante il sonno. Qu.Lndi lo sforzìo1 fi1slico 'iolen to può essere la ca11sa determi nante la n10 rte dlei gioì\iani con ocolusionei corona·riica con~pleta o parziia le, 1na, d'altra 1~a,1ie, nlè '.la ' 'l'ta sedentaria, nè il riposo assoluto p cssoino itn1pedir0 che a"' e·ng.a la moirte ~mp1·0 1vvisa. Il reperto aamiat0tn1iopatologico1 n1~s1e in e' idenza i,ru tut~i i casi una occlusi.on.e roror.narica dov u1ta a lesione arterio&cleroitiiea, speoia1l1m ente del ran10 discendente della coronaria si11i · stra. Le placvbe ·a rterioocleTotich e in più di uin ~ d elle corona1 r ie furo1no constatate niell'184 % dai caiSii. U11a aste~ trombosi fu oiSserv.atta nieJ 36 % dei ·c asi. Nel 59 % dei casi furono co·nstia tate ·cicaitriai nel unìuscolo cardi.aco, esito di preooire&Se lesioni. Un infarto n1i·~ ca.r d1iioo r ecante fu os13lervato nel 19 % dei casi. No1n si o,sse:rvò, nei casi esam~n1a1ti, una.. i~per trofia ca1~d ia C'a di grado rilavante. 1

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SER..\FJ~J.

NEUROPATOLOGIA Myastbenia gravis.

A. J. e DocK W. J.A.l\1.A., 124, 11a-

1gine 1233 , 11944). J:n quesito i1n te!'essa·nf:e lavoro gli AA. riferiscono sui caratJteri clinici .ed an1atiorrnopatolo1gioi ·d i 80 oasi d1i m·a'1attiia1 ooro•na·r ica .a·r1eriosolerotri.CJai rnortale in giorv·ani soldati dai 20 aj 36 ain·ni. , La i11.01rt·e avvenne nelJa 1118g·gior parte dei c a1~i i1111;pro1 vvisaimiente, co111 !PJeridi1tJa1 di cois cien7~i im1miedia ta ·e senza dlo1l01r·i cli alcu1nia srpe cie. Alt1re1 ' 'olte i 100.g getti eibbero, im·n1eidiatia.n11ent.ei pri ma dell'_esi-to, do·l ori precor?iali. pe·r: i10chii !Il11in,u-ti. Solan1001te 1 su 8 dei paz1ant1 so11;i·avvi&&e per· un' o·r.a o più, dQ\pK>· che iniziò lo e·piisodi10! fim.al·e . ln UJn1 001 z.01 dei ca&i si 0 1ssier' arooo, nei giorni i)rece.dooti, alcu:nti islin.tormli prodromici ch e potevano orientare . ':er~ u~a 111.al.a tJtia del ·c.uloll"e ( dolOOi precor'd1·al1, d1s~J nea1, pal1pitazio1 n e). . . . Tra i fattori predisipom.em.1t1, la i~azzia n101n; r·1suilta abbia importanza pe1~chè la malattia fu o...~rvata iin 1 s-0g1ge1tt.i di i~azze diverse. Pejr

38-;39J

q ua111LC' rigLLUl'Ùa il fum.o ,si 1può nota.re cl1e 1<\ 1111a ggio·r })arte dei g·ioviani d!urm1a.va ISli.garet'ie. Un fattore i1m1porlìante, che fu oonsitatato 11el 91 % deii casi, fu l'o·b esità. Peir quanto rigu.arda la distrib1utZione seoom1d'o 'l''e tà, si può n.of,lre che Ila m1~1Lattia c.olf'01D1ari•ca n1ortaile è J11olto

.A.rterioseler<•si corona1·ica mortale · nei giovani soldati. ( FRENCII

Nt.-~I .

(H. l{.

, . IETS.

J.A ..~l. 11., 28 apri1le 1945).

Neo-li ult.imò. ·otto an·11i 125 casi di mya5tl1eo 11ia gr:avis so111 01 stati studiati nie:l Massacl1u::;se1Ls Gooe.r al Hois.pita1, do1ve .è sitato creato un reipa!rto· aippo&it<J, per quiesta malattia. L'A. ri·assun1.e in questo arti·colo degn-0 cli interesse i risult·alti delle oss!efI'\7.azioni ifatte su di un nu:n.1e1ro1 di n1.a1lati ver·a·m!enta cospi1cuo. Seconido· Viet.s, ..la diagin10Si della malattia è div€inuta a1SS1al.i i)iù age:Y·o le dia .q ua·n1do è entrat o nell 'lu·So abi tu~le il test diagnos1tico d'erl la r1eoS1tiginina. Ve11go~o ui&a~e pe~· qu~to test delle fiale co·ntenen.t1 1,5 mig. d1 m,et.1lso.Jfato di neos.rtigm1ina e: 0,6 m~ ..di. so}fait~ ·d i ~t·ro pinia. Se, 1poco d0tp10 la 1n1ez101n~, 11 paz~e·nte non avverte più la debo1lezz,a dro n11usc.0'11 YOlontari, riacquista la caip·a.citit .rdi n:iu.over~ g~i 0 cchi e.d i muiscoli della facc'Ual d1 ingh1ot.t1re , di masticare, ·d i parlare' esso è qu·a·si sicuramienll:e a.ffetk>· da n1"ya1sthenia. È ver·o ~he aiJt,r e •malattie ipOSSOilO ri'Senti1"e Un lieve be1

{ANN()

LI-I,

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i\t,l\l.

413

SEZIONE .PRATICA

neo·stig111ji na •1)aren teralmen te GINECOLOGIA ~omministrata (la solerosi la1terale amiolro fi. r-a1 la parali•si bulbare, alcune d1istrofie mru- L'uso delle grafiche della temperatura per scolari), m·a in 1questi .casi 1a1ri151posta allia neodeterminare la data dell'ovulazione. stigm1i·n a n·o11 raglgiunge nean•c he il 10 % di (TOMPKJNS P. J.A.1 11.A., 124, 1944). <1uella elle si verifica niella. my·a sthania. Una delle più importanti m·an·ovre adopera1ta e. Il 1temjp0 dell'Ql\Tulazion.e 1pruò esseire stabilito scopo. d~.ag·nt0stico è quelJ.a ·di studi•a re al \fluo- co1a Io. studio · delle ti.pic he v·a.rifaziooi della -ro15!co·pio la deglutizione <p rima e do1po, della t.ernpe.ratu·r a corpore·a du.r ante le v~ri1 e faisi del iniezione di .neostigimina. Se d·opo· di questa circolo n1e,s.truale. La tem1peraturra è relativail pazi&J1te è •c·apa ce ·di inghioitttire 110 rmal.- rni811.eJ hasis.a nella priimla <,pla:r te de.li mìese e ra1gn1ente, se·nza ri ten·zio1n e di bario: in go·J.a, la gi ungei il miniJmlo· liveJlo a.l item.p o dell '0~111diagnosi di mJy·~ st1hein1ia gr:aviSl no·n ipu1ò assere l1a zion.e; aun1enk qu.~ndi raipid·a.n1ente ra·g.g·iu.11 n1essa i1n. d ubbio. gendo lllI1 l~veil·lo .relati:va.m:ein te · alto, che si In quanto al tra~tamenito dlel1~1 malattia, es- mantienie fino all'inizio de1la m-e.strU1azio1n e, so ~i baisa essenzialmente sulla somm~nistra ei:>fo.aa in oui la '"tmr1pematur:a ca.de brusrarn.e·nzione o,rale o parenterale del metilsolifato di (c. Neila donna, pri11n·a dlel periodo pube1-ale neostigm1ina : lo. svi1uppo della teoria de11~ e d~po l~ menopausa, e nell'luomo non sono rnediaz·i one cl1irnic·a nella trasmission1e degli n1ai state os5ervate simi.li tmodilficazioni. in11pu1lsi narvo,s i aLtra,rerso U·na sinaip&i ha porL'A. prorplorne di! reg~strare1 su una gra.rfi·ca le tato ai ritenere che la i.p.ibizione della oolinoe- O$cillazioni -gio:r.naliere dellia t€imtp:e ralura. sterasi da pa·rte del1a1 neQIStigullJi•n.a permette QUJesta deve essere 1presia correttamente, pe·r ali 'aceti lcoli·n•a di rim.anere nella giunzione via .ret~J,e, u1n a volta al giorno (ali maittino), inionQl1rale e di ,formare l'ane.l lo cl1im1co di peT uno-duiei JneSi,, e ill1 assmza di i·nteizioni c0Illgiunzi-0ne1 fra gli ir11puJsi n.erv·o·si ed i·I mu - che possa1n o mo1di1fica1ria ·l 'and!a1m.1ento della scolo. La cura pell'tant·o con1siste eisse11zialmen- . t~turn. te nel ·SOnTm'i'nistrare la neos1tign1ina in quialllL' A. ritie1111e c,h e le grafiche" de1l1.a te11r11p·eratiLà Stt·flfi.cieinti ad a·sSlicurare la trasm·is-sion.e tu1ra indi1cap.o eis1attarn1e1ntei la d'ala dell'o1v uladell 'i•n1.puloo; tali quantità varj:ano mo 11to· da zione, la. quale corrisponde ial livel·l o più ba.s• · 1I1n rn.alato all\a~t.ro1; alc:ullli pazienti ve111gono so riaiggilllllta d~l'JJa cu·rvja. i1uantenut.i ç011 1)1c1cl1i .milligrarrrmi. di neositig·Queste gra.fiohe ~sono utili 1p etr sug·gerire alle m inia !pre:sa .pe1.. bocca neille 24 ore, altri ri- coppie se·n za figli il lten11r>o della m13.ssiimia f e•r chied'on.o dlo.s i di 31 inìg-. daite in dosi orarie tilità, p-e1" determ1inare il Wnl'l10· per la bioipdi giorno e di notte. Il m1etilsotfato di noo - sia dell 'andomero:io e rpier attuare la feoctr1dasti.g1n,i11·a plIÒ essere ·s om.ministrato anche per zione artifi,oai1le. Tali .grafiche p0&sono .alllche 'ja eind·ovenosiai i·n caso ·di urgenza. La tera1pia esiSJeT'e usaitei per srve1larei il rperiodo, non si.e.uro ne06ftign1inic.a !piuò essere effica cemten1te coa- per quelli che non. uisano pra1ti che a·n ticoo·cediuv·ata ·da. altri farma ci comie il ·so·lfato· di zionali. In ,mJoJti ca·si 1fu fatta la dia1gn,osi di efed:r.i•11a, il cloir uro ·d i )p0lta,ssio1 e l 'i1d!ro1clorru- g11arvida•nza (1permiananza della tem1p,esrotu·r a ad ro di gl1a·ni1d·i.na. un a·lto livello j,n veoe della ca,1d1u ta miestruale) Per quiant·o riguarda i pro1h l eimli di patog·e- pri1ma, a·nic ora che la reazi 01nie di Fried1mann 11esi e di !teu~arpia· legati al tirm·o Vieti&, pur rtite" fosse positiva. J1oodo ·che un nesso: d'ebba ammetter.si fra Tompkins richia1111a l'atJLemzion.e dei clinici fu·11zior1e timica e n1yastheiniiia, ritiene .che alJo · quesito 1m1etodo che, 'p eir la suia sempli·cità e . un U!SQ p1u . ' gestato a1ttuale del.le noRtre co·no scenze &ia prei- per 11aJ sua 1pre.ci.sione, merita 111aturia1 og11i co n'C:lu.sione natta e definitiva; nera.le. l l . SERAFINI. sta di fatto cl1e in alcuni pazien1ti si trova·no deii tim10md, o la sola •p:ersisten1Jéll del tim!o o ONCOLOGIA u·11a infiltrazia.ne igrassa - di es<&o; in alt~i, . con sintomaito·l ogia uguia1lmente. {:Oncla.m ata nulla Anemia perniciosa e tumori dello sto· richia111a l'atte·n,zione &u q.u1e st'organo. D'·a ltra maco. parte, m,e ntre i-11 al cu111.i pazjenti la tiruedtomia è seguita da un mìgliorame1nto bat}o.r a sorpren- (L. G. RrGLER , H. S. KAPL<\N e D. L. F 11\1t. Jou.rna.l A meri ca,111 Nl ed.ical Associa.i i on, 9 dente, i,n altr·i l'initervento rin1ane p ri ve> di giugno 1945). risulta.tit; e poi·chè .eisso non ~ siceNJ·o di periLa prognosi dei tu1m1ori d ello stomaco può coli (m.ortalità del 20-2·5 %!) Viets ri1tiene ch16 bi drehba rirorrere al chir:u:rgo sc)J.o doipo a \'er asoor.e ilil parte m101di.ficata solo quando s''.intenuito in os&eirvaziome il m1alato per diversi Lerviene chirurg~ca1men1te ne1lia fase iniziale e tinni. A11che .Ja radioteir a11)ia del ti•mio non ha quindi solo qt1~ndo la ,diiagnosi è fatta pirecodato' a Viets risultati de.g11i di parti.colare ri- cemoote. So·n10 note le difficoltà che s 1'incon lieYo. Lrano al riguia.r do e ch e di1pendono dal·I 'inizio i.n sidioso. dalla assenza di .. int omfi al•1armian C. lANI>OT.O. neficio

dallia·

s·u

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POLICLI ~ICO >J

LII, NuM. 38-39J

(ANNO

ti anche n.el,lo fasi avan.ziarte del •tilllllwre. a dalla · relati,ra. de!ficienz·a di mezzi d'Ì!l1daginie. Solo l'esa.:me l'.ald.iolo giico e gastl'bsCOpi•OO• potrebheo·o fc1rn1r·e: elen1ei1ti 1siiciu1ri, m a in genere ad essi si ri1co·rre q1u·a n1do 1a sintomatoil ogi·a ·clinic:a è ab·bastanz.:.l ~mr.ronente. Soin o• 5tja ti fa.t ti ten,t ativi di sottoporre ad eE•ami periodirci, semestrali, l"adiologii1ci e gast.ro15,co•pici ifil1d i;vi1dui u l1tra1qw~trantenni 1ru aipparenza benportanti ad esenti da qualsiasi dist•lJ1t~bo1, allo 1 scopo , di so11J1~ein,dere l a lesione rteo11J1lastic·a allo stato iniziale. E si sa1·ebbe trovato• che, seco1n1do le '1a1~i1e. s.taihisti·c.ha, dall'uno al tre per ·nùlle d'i tali iinJdi, idui presentano pie.coli cancri o polipi dello 1stornaco ~ 10IVvo1 ch e il sistema n·011 può ·a,·ere larg'lél a1)pli1· cazione, porcl1-Q gli eStam'i ~m1po11Lano fa5itidi, spese e pe11~dite di t ei111jp101 outi non si sottopo!Ilgono faciln1ente perso·n e che oredono di es1

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sua ·cancer'izzazio,n e, ed 1nJ un a ltro lo svi•lup· po del polipo poi cancerizzato · su1l terre.rio d i. una ga.s t rite .:tltrofica ed il co11c0smitante det errn in1a11'9i e acce.11ll1ar~i dall'ancu11ia. D1{. • 1

MEDICINA MILITARE Le condizioni degli ulcero pazienti duo·denali nel servizio militare. (FRED. l\ . lloocK, REG. _H. KEAN . 1\ 'arv.al A1ed. Bull . .s.U.A., ' 'Ol. XLIV, n. 3, n1tafZ!O' 19-415). U.n o sLt1dio su 14:. 989 ca·s i di a.mm.essi in· 12 IllJ€JSi in t.re oSlpedali navali d.egli S.U.A. J

11.e portò 928 .ad e ~E-ere o"'ser\11ati ool,Ja cc sezione di gastiroenllerologia ». IFra 621 strettamente gaistrointe..,t.in1a.li n. 317 cio è il 50 % 1n11osllrò seg11i di l1lcera duodenal,e · (199 da na,ri o staz~oITT i 1otlllla·ne e 1lt06 locali), 11el com1ples o 82,4 % cl.a.g·l i im})a 1·cati ed il reseir e s1n1ne._ ~ to d ai <'01'1pi a.. terra. Più pratico fl_)erciò ·è sottoporre a.gli esami BaS1a1111dtosi ·ui d·ali dcll'a1nibieinte civile, eh€~ stessi indi, i·du1i che [p)r'eSeln·tJar1·0 · ,faitti, che aucl ànn:at u11a freque11La del 1O % di uJoena petorizzan101 a 1sospeWaire l'esistenza del oancro·. µti ca, si ca1)i1sce ohe t1~a gli a·IT·l10Ja1ti se ne si.ai A.I rigu.a~d·o sernbr.a110 part1co1l.af1men·te1 i111di- trovato, w1 altI1ot nrua11ero, €d in soggetti specati i ma1a1Li (li anem~a l>emiciosa . ciiai1Inrente iin ou~ 5i coimbimiano. i fattori psico1 L'!a·sso·ciazione de lle d u1e ·affezioni è nOlba da somrutici COJl quedli della nuJbriziOllle.. ' 111olto temip.o n11a n·o n se .n e conosootno le l"aL'età n1edia d'inizio risultò 0011 25, 27 an·ni,. g·ioµi. N·dn s1 iSa se si tratta d'u111a sern1Plica cioè jpÌÙ i)recoce di alLre estese tatisticb·e; un coincidemza, se è il cancro a i)rodurre l 'ane- LE:J1·z o dei ca~·i a''eNa precedenti fa•111.igliari con. 1n-ia .pernicio~1 o questa il can01~01. :a se infine 1ti1)0 s101m.atico stanrico ecl il re Sil·o si pre.'Slen.taambedua le con1dizi001i di ])eJ1dono da un me- ' a cli tipo ·astonico o i·1)erstena ro e?~ vari «.foci de$~m:o fa ttor:e etJ·o1ogicco. · Quesit 'tUJlti mia è oggi cle11tari >> • f.u r1otata n otevole de-f1c1enza d1 vi' l'ipotesi più aooreditata. i tende ad' an1111eittere tan1ine, con dolori er~igastri ci SUII)8llffiQiali. La che ta1l1t.o ~l oa.n rJro qiuanto1l 'la·ne1mlia ipie1~11ic.io6a analis•i1 del chimi~1n·o' ga1s!trico dieidc risul1tati sjaino' dle1te.r1ninati da 1m unico fia1itore eredi- nei limiti n o11 nl1,ali i11 ·molti (30 % di a·c ido 1iLarrio dirett.ame·n ta 0 att1 averso1 u.n·a gia!.Stritc l)e;ro, e 50 di a.cì·1ità totale) 1(1ru elli con 80 o/o. atrofica, di oui son..o st.a110 ac.ce1"tate ·le influen · furono sor,regli1a1ti. ze. canverizz~nti ad anenl'izz·a n,ti. ~1o1ti, avevla111·0 av.uto 1n1!ain1canza di latJte, m.a È a tener presenta antcl1e ch,e i 11olipi beu1ier.ai10. stati i11 zatter·e o ha.t.te},}i di salvat8fg'giCY g·n.i clcllo stom118.•CO Sii \f'it5C01Illrta1I10 in jndi,ridllÌ per loogl1 i giorni.. . . affetti d·a an~ia jpe·rniciosa anco:ra [p1iù freCriteri per la diagnost_: 1) !a stona ~eJ!te quelllte1n11ente d~l -cancro , e cl1a la 101~01 dege- ao1j ~.i.pi1~i dolo·r i a.d 01r.~ if1SS€1 ~1·a<:€'rbant~1, m~ ne:r.azio1nie1 can·oertib">Tlla ~ t,ut.t'altro rl1e ra.ra. r he , aru·vano 1s.oll11ev~lt1 dial c1bo e dall uso d1 Gli AA. ltiamn.o 1so·t to1posto adl esa·Ihi r·adiod.o- a.11tiaeiçli; ~ ) la ·receiolte l)er,f-0•raz~o'ne o ·c hiusura p;ici ripetuti, rr1011ch1è a·d e$ain1ti g·asitrosco·p ici e cli ulceira dt1odenaJe; 3) lè.\ pil~e&en!Zia di un. cradel 18UJc100 gastr.Vdo1, 2111 ]n,d ividui ·a ffetti da tere d'i ulcera dimostr1a:ta al contr01llo dei raganeir11i.a perniciosa J.a c.u i 1dia·g 11 0Sii-1iu accert:Jart~ gi X c·o1n pasto 01pa001, e 11~· i1rcsenza di HçI iii base a·d' es.a1mi , e1 rt1ato·l ogici e del ·1);u ntatto li1beT·O gastrioo ne·l succo rp re leYato CO'Il sond1Sl~e1vna1e, alil ' esist,enz·a ·d i g·lo\SS!it.e, r5'C}erosi C01])1I1'a .do.po 15'1o 3·0 '; ±) la di11no st1~azio·ne con gli 1)inata, acloridria dop.o istai111 i.ùia, o alla rea· s1.e1s"' i mezzi ·di defo.rm11ità del cluod·en-0 esclu1· zione alle ouire di fegato . Lai d~a,gnosi di tt1- denidos~ a,ffezioni a ca,r iooi del la co·leaisti; 5) e: n1loire fu co1nferr11a1ta all'ope.r azione o all'lau'topsa.me •co,rr11pleto ,delle foci 1pter la presenza di sia; es~a risultò 001atm II1!8l 90 % d·ei casi . sa.rngue e di parassiti: . . · . ·. Carole i11etodo i l~tZ1ent'l ven1,11ano tenuti a Il cancro fu troV'ato i11 17 ca.si, oi$Wa.' nel1'8 %, e.d il 1po1lipo be.nirgngi in 15 ca.si, os1Sli.a riposo a leitto i)er 6 _g:i10rn i . a di~ta bl~d~, nel 7, 1 %· t questa la ,p iù alta perce11tu ale f1- somininiisitra11dlo1 loro 1dross1do d1 alluantur~10 . n1ora rifer.ita. e no n è du1b bio ol1e sa·r ebbe (alucol) e·d anti~?rusn1odi·ci a sedati-vi . P·r ima di esser m·esiSii in uscita stavano 6 sets1L1ata a·n cò11i~1 .più e.levata se gli esaimli fossero ·tat.i a11co1"a r1petuti 1fiin·o al decesso dei i)a- tin1a·n e a i~eo-~m1e regollaire, ciò quan.d o da 10 g"ior.nii fosse1~ risultati negativi gli esa1mii del, zietnti. . In llll raso ·fu po&sibile 1Se1guire il progresso le f 0ci pe1· Ja presenza di sa~aue . Alla Jo~ dcll'an1c11\ia con 10 1 sYi·l u11J1pa del 1)()li po e della trsci:ta ri re,·evano ist:rnzio,ni sulla scelt.a d ei c11 •

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1 ,

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ANNO

LI I

ì\" u l\I. 38-3D]

415

SEZIDNE PRATICA

bi alla mensa, cooperando1 così '1°llia ripresa del CENNI BIBLIOGRAFICI . servi·zio normal e; Sii indioa,·ano pei· loro tra11qui·l lità 1e dif.ferenze ·dei dolori ulcerosi da B. ScarA.ssr - La potestà su.prema della rogidneclinica per la conoscen.za e la cura delle rec1uelli colici OO•mtp1ici. gioni infette. Vol. i111 8° di pagg. 60 Sooietà Terapia c11irUJrgica: si rid·u sse a. 1p oohe cor · T~po1grafica Edi1tri1ce Bollog11ese 1945. I ezion i drjJ ipl'ecedemiti operazi1omi; ma ira i non pri~ operati si esegui·ron.o so1 I.tanto drue -veAlcU1D1i ·deg1i iinteressa.nti arg·o11iie11ti svo1~ti im sez,i:oinJi, giasitr~ol1e1 sub-tota.li ed una piloropla · una serie ·d i scritti dal prorf. B. Sc.Iti·assi del1a stica; ,mJa gli· AA. 1trovarono che nel magrgior Accade.mia. delle Soiienze di Bol101gna, 1StO!Ilo stanwmer'Ol dei ca.1s1i un oipea:1azionei (qoondo la cu,.. ti d~ i~e~e11te rip~es-emtati ·al:l'atte1nzio111e degili . i~a medica ba1&ta ncllia r111aggio1 r.a:niza d·ei casi) stud101s1 in quea.ta dottta. meim1orira. Di quelle1 p1riin11e pu.bJ:>,l icazioni si erarno già riesce soltanto· a IJ1roluin gare il periodo· di ina. ocoupati alcUJni aiuti dello Sohiassi in un·a mebi1lità • • Come i1orm·a v'iooe1 ou1rata iprim1a la mala · mo1ria: « Idee qu1a li fetr1mietn1ti ÌD!Ilovia1tori n, e· ria, 1a parai.sisitosi i n.testina-le .e le fo1rme ame.. ne aveva trattato anch·e l'la lta n11e nte del pTobiche. Furon;o1 fatte poch~ gastroscopie in chi fess<>II"e A. Anile iin un m1a.g.i1st.r1ale a•rtiic olo neln on r1'S!Ponde,ra presto .a lla r ur·a, ed in 50•li 2(J 1' « Avvenire d'IOO!liia » » del 1± ag·osto 1944 casi filll tro,·atu unia. g-astrite ccm.ge5tiiva i-nsie- Ora è 1slbarta puhpl1oata la n1uova n11ernoria so~ ipr:aocenn·a ta SUJlla « ragiooe clini•oa >> ne11'a 111e alla evidenza di u·n'ru·l cera duoden.alle No11 si ebbero emor.rag1e n è recenti ntè notevoJi, qua1e si richiamano, ~i preoisiam101 e si ri·aiffe-nmano l e ' reir i.tà. cientificl1e co1ntroJJ.ate da salvo in 2 sogget1ti in oµra ed! in 2 a bor:do 11on in Pa.cifico, e due che 1'•a vevano avuta u1na lu·n ga e3parim1ZJa. La pU!bblj.cazione si !Slvol ~ prima di es ser-0 a rru•c1la ti, co,n l 'loiperazione g·e aoin lia cO!Ilsueta chiarezza ori1sta:ll.Lna con loig·irca matem,atida1, con vasta dottrina per un chi:rurgi1oa•. · ' ProdJu:ce il ser'viz:io mol~e perfoirazioni:' t1tili1sS1irr1v1 insegna.m ento prra1 ico . A11.c}1,e quiet·a rruova n1)etmo·r ia 11a .a·v~1to1 tt.n.a re·oe•nsioneVari 1ca&i J'a,reivano avuta pr'Ìlmla e 601101 do1J.110 Uill oort.o · te ffil[)jO si dooi sero .a oon.flessair 1o a ve1 n - di 1~cl1ietta a1nm.irazio1n e die tlata dia1l' iil1ustre· elle avuto· ideo di pensione; il 63 % si trovava l:>irof. M·einsa. 1c he com1oltidci con q ueis.te. parole: cc Il l:a, oro di C·UÌ via dato, ampio .ri•oOJn:o•&cimenin que&ta con dizio1n1e oi'Olè rn. 11:93, con m1edia E:ttà di 3'1 'a nni edl il 90 %1 se 1a~ 1 ·di sotto (lella to per la materia c.h1e racchiru1de e 1)er 1nre ttare· età di 43 con inizio speisio 6 airuni rprinn!a del in ohiaI'la. evidenza la sostanz·a cli imlo·l1t~&si111.i . ervizio rr1ilitare eia~ in due sul tre in medi.a. fatt.i .hiologi·ci dellia più grande j,m!µoll'tanZ?, tmcc1.ai umia via fecond'a e <luratu1ra di suooesSolo i·l 37 % noin. averano· avutlo1 soirferenze si terapeutici, i quali i)eir ·r agioni con1fpa. ra1tive· 1p:r ima de1ila ii111clusione ne.Ile liste; con la meposisiono essere ottena.J1ti nn cl1e ift1ori della chi .. • dia età di 31li an111i; a''e"''a1n(} a"\1lll to inizio di rurg1a u1111ana. ». 1 Dott. PrE·rno BL<\NCHI. clisLurb~ ~ 26 l /~· ciTcia1. ~JJ'0 \· enendo a pa.r ti eigooli sia dal s erYizio locale che da destina- · =================--== zion1 d'imhai •co. ACCADEMIE, SOCIETÀ MEDICHE, CONGRESSI'. Gli AA. ri1teng1cno clte· :. i1on vi è evidenza Società Napoletana di Chirurgia. che il 1s1e:rvizio mil~~re ab·b·ia. fa cilitato la o01J11,. I >a rSlaJ d ell ul e011r.11 dru 0 1d e1n•a1le . Seduta del 14 m1a rzo 1945. Concl:udono eh.e : 1) lo stuclio ,,erte1 Slll 306 che s1 aimtrr1alarono ·n el:la 111.a•rin1a si.a. a te;r.r a Presiecle il Pr o:f. PASQUALE DEL TORTO, Vice Pres. che a bo•r'd'o; 2.) che due Stll tre · nn·11n1a.lati lo Ileo acuto da enterolita. furonJ01 q)rin1:a de1l'ar:ru1a!l1a1m1e11t·o; 3) conferma- In u11 an1111alato operato dti urgenza no ohe 11011 risulta ,ohe il ~erYizio ··m ili,taire pro- cl i CERQU.\. iléo aclu,to si trovò che 1.ai ootruzionc era pro-duca l'ulcera; 4) l'ulc-er·a si n1a11i.fe&ta co1n11e ve11ut a dal1'ai pres~nva nel tenue di 2 grossi calcoli e11tità n10Pbo1sia dii i11~te natura, con 1)oche lntestiri·ali.. L.O. fa alcuu e riflessicni sulla pato-· co1mpliiioa-n ze, ed è ridu1ciliile sotto co11trol1Jo: genesi, 1a cliagnosi e la cl1,r n di qt1estn forma morposa. · }Jarecchi pazien·t i sono capiaci di iflaife reo·o1 . . o l are .:fil"Vl.Z10 e possono es<&eir vi :ri1tent1~i con u·n o stato di J,i mi1tazione; 6) que'],li che rito•rna!flo al Indirizzi e metodi nella cura delle fratture del collo del femore. (relazione). p:ien.o ~ervizio debbo n°01 e.sis:el"e ·diretti con spi€g·azioni sulla vialubazioIDie d{}l l1a ma,l attia utilizDEL 'foRTO. - RilaffeT•m ando il pri11cipio cl1e le· ' f1·atture del oollQ del fe.rr.ore ,<lle hbano esser curaLa11do a·nr.l1c 1·~1 coopeooziomta ·d'ei rr11edioi ,d[t cu i di1Pend.0 110 lJer le cu•r e dietehich€ e pr 01filatti-· L~ con la riduiZione e con il co11 lenime11to, comet11tte le altre fr.aitture, l'O. dice c'be la indicazio-~ e he ~n prc·seicu2·io11e del i1·efgiin11e o·sip·edalietro. ne tevarpeutioa scatJu1risce dalltt valut1azione della In, u11 certo senso tali concJusioni posf.0110 frattura stessa sulla pase delle cla ~.sifi cazio11i anaesse.re a1p1)licat.e i.1Il l:l1e ai n1arinai cl1e ~anno tomica e geometrioa. 'l'l9\ izio 11ell~ J1ost:ra marina. Infatti, sulla base delira· era sificazione anatomica rti Delbet., si può· -dire che delle s ue 4 classi: D. FERHAHO. 1

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416

« IJ,

POLICLINICO

[ANNO

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1'Ul\l.

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. Je p erlroca11teriche e le transtrocanteriche, si gjovino <l~i un1a riduzione all.a :Withunann seguita da conte11imento in g~ande appareccl1io ge&.~to n ella pos izione dlella rjduzione otte11uta. Gli ottimi ris•ultati che si hanno in qu~s.ti oasi con tale m etodo, so110 legati indubbi.amente al fu tto che il fra1n1m ento cervicale, dlato il livello delle rime di fratturo, non ve·d e mini·m amente disturbata lta ~ ua irrorazione saingu.igna, gi·acahè la oapsula articolare rimane adt esso adesia in tutta l a sua este n s.ione. Per gli ·altri due t~pi di frattJu11·e : sottocapitate e transdervicali nel voler tare l a indi~azione te·rapeu tica oocorre riferirsi alla classificazione geom etrica del P.auwels, e si può tasserire che dei tre gradi dla ques.t :l. s tabiliti (oriz,z onta,le, obliq'ua, verticale) , il pr1mo che corrisponde alla fratturo per abdu,zione dli Bohler, meriti solo un trattarnen to di pura immobilizzazione, essendo la posizione dei fuammenti già tale d a non far temere cl1e il carico :pos9a 51Postarli. Per gli altri due tipi, invece, la posizione <fui fl'am1me nli è tale che il carioo tende a scomporli, e occorre rivolger si a .mezzi m ecoa11ici per otlenere la riparazione. L ' in~hiod amentOt o l 'avvita·mento dànno btuo·11 risultato n elle lra tlure del 2° tipo (oblique} ,p erch è, ridlotta la fr.altura ed inchiod.ati i fra·m menti, lle linee di forza di oarico vengono ad eseTcitarsi e(1uabilmente s u. tutlia la lung hez.zai del eh iodio. Ne1le fratt u.re del 3° tipo (verticale), invece, r idottai -la frattura ed inchiodia.tal.a, l e linee dli forze d el carico non si pot:rianno d•i stribuire siuJla su perficie di frattura d ei fram1menti, ed il oaxico graverà s ul chiodo talla punta infissa n ella. t esta , c11e verrà sollecitata verso il ba&.50, ed.I al suo estremo distale, che verrà sollecitato ver so l 'alto . Dondie il <leoubito in qt1est ai sostanza spongiosa, singota~rmente rarefatta ed osteoporotioa, e tendenza aJl<i es.puls ione del chiodo s tesso. In que&ti casi, qui11di, 1 ' in c: hioclam~nto, no,n è indicato, m ia oonviene ricorrer e ad .'.lJltri tipi dii interventi , che modifichino l a diremone della rima di frattura (osteotom1i!a cuneiforme alla Pawels) o escludano 001nrple ban1ente d·aJla lineia d!i carico la fr.attura stessa (osteotomia a n1ens~l a di Putti-Ettorre,) . L'O . può giungere a queste conclusioni oJ tre che att1~aiverso l'eStame della ~arga bibliografia sul1'ia:rgomento, anche attraverso la s.u a st·a1tistica ope11atori.:i, c:he si rife,r isce a 124 caisi di frattura di collo del femore curate con i diver si m eto<ld.

ziale per la buona riò1uzione è tPr'a Lioa.r e la rachia11estesia.

Tnrrro riconosce che la .tecnica della. i11fibulazione è co.1n.p lessa e presenta difficoltà, specie di orientamento, nell1a perforazione del gran trocantere e del collo femorale: ma non perciò tale tecr1ioa può venire, abbandonata. Esibisce, perchè chiaramente dimos:triativi, due raidiogrammri dli un oa,so di J anni e con ]uii operato d1i infibulazione del perone per frattuJ·a basicervioale del collo femorale. J\1entre nel primo nadiogra1m1mra, al la vigi Jia del! ' intervento e cioè ad oltre un mese d:a1 tniuma, uon s,i osserva n eppure l 'inizio della formazione del callo, nel secondo, a 54 giorni dal1'intervenlo, si osserv1a1 il callo in f.aiSe avianvatissin11a. Quale che si a il dlestino del traipianto, gli si deve rico noscer e urna .parteoipazione attiva al lavoro di osteogenesi un1ai funzione stimolante e coopera.n te 1alla callificazione a. differe.nza della ftinzion e, unicame nte .meccanica, d el chiodo e dlella vite. Opinai cl1e il procedimento 0iperativo da adottare sia scelto ed appliaato caso- per ca~: quello del trapianto del perone però rappresenta i11d'uihb~amente la miglior toonica, quellia. cioè che perunette 11a ricostruzione anatomica del .a·r monica, del collo fe rno.rale fratturto.

DEL 'f o nTo si congratula col prof. Perrotti per il suo ottinlO intervento di osteotom~a a menso,J.a: e' è da s.peraire che dopo di ~ui mP'lti altri ahirurghi lo seguan 0t n el tentativo dli ridtar e la deamtb·u l 1-1 zione a questi inforlun,a1ti . . ~er quanto rig\Iiarda il punto di repere cutan eo, per s tabilire il livello del taglio osteotomiico in manoanza dell' app arecchio radiolog ico sul tavolo o,per aitorio, è perfettan1ente d 'accordo : anche in Clinica Ortopedica s "è molte volte usato ap·p~iciare una s~ie preparatori.a e prepradigrafica di gr.a·w ette di ~1Iichel a tale scopo. I raid:iog rammi presentali dal prof. M1arul'o, rig·uardan ti una: giovanetta con frattJu·r a transcervi. oole prima e subito dopo la riduzione, dimostrano ta1ncora una volta ohe con le ma·novr·e di Withmann si possono ottenere riduzioni perfette, come nel caso in esame. Ma la questione non è quella della riducibili Là , è queJl1a della. callificazione e della oaipacità di carioo d~ parte del collo fratturato con rima vertroale: quiestia questione r1on è risolvibile oon un solo caso, che auguro fortunatissimo, ma con un g·ran numero di casi, se non con liéll totalità, esa·mina,t i a cura termin ia.t a. Si com.p iaoe ool prof. Tritlo per la sua infibulazione alla Delbet, che a dista11va cosi J:>reve dial1'intervento qperatorio (50 giorniÌ) già davia segni n1anifesti di oaillificazione esuberante in un caS-0 di frattiu.r a basicervicale. Questo, Oél$o però sia per il tipo di fnattur.a. siia per la brevità della osserv,azione postoperatoria non modjfioa le .obbiezioni, ohe ~urante la relazione spno state mosse al metodo. Il Segretario: L . IMPERATI .

1PERJROTT1 ritie ne che la ostootomlia alla Putti debba avere indicazior1i sem,p re più ampie. Riferisce su~la tecnica seguita che gli consente di ~pe11a re senzai i1 controllo rad~ografico durante l'operazione, il ch e pone l'intervento in condizioni di fattibilità anche in ambienti modestaim en -:. te a ttrezza t.i. 1"1AuRo ritiene che nor1 è nec~,sario n ella osteotomia a &oglia illa Putti fi ssare all'esterno l a giusta posizione dlel picoolo trocante re: il rapporto .f ra grande e piccolo trooantere è costante ed è · s ttfficienle duranle l 'intervento ta veT presente il radiogramma della frattiura ed un femore per pote r orientare bene lo scalpello. Ciroa le cure· i11 generale <1 cl1a fua ttura d~l collo del fen1o•re~ è di opinione cl1e la cura c;ruenta d ebba essere riservata solo ai casi in oud sia fallil1:1 lai cura ortoped~ca nella qu.ale nel mass,imo numero de} casi si può aYere un ottimio ri1s,ult1ato. Condizione essen-

Soci età Medico-Chirurgica di Bari. Sedutia del 6 giugno 1945 Pre siede il 1"of. LUIGI FERRA!'iNINI 1

Il trattamento astensionista dell'appendlclte iacuta. RONZINI M.. - Fatte ·alcune premesse in torno al metodo in oggetto dal punto .a.i vista patogenetico e terapeutico secondo Ba:g gio, porta il con-

!.\,~o

SEZIONE

LII, i\ l\r. 38-:39]

tribu1lo di ollanta, casi tra l tali i11 tutte le fasi di maJattia da quella inizinle a quella .tardtlva, da~ l a formia infillrativ1a a quella 1perforat1Ya, cor1 p1 a&trone con accesso, con diffusione dij pus nell'inter~, cavità peritoneale. In tale casistica i riSìUltati sono stati sempre favorevoli . Da interventista e drenaggista prima, fautotre del trattamento chiuso poi, egli si dichiara ora fìautore del :tratta1nenlo astensionista, inteso nel senso di inter' entista a freddo in tutte le forme nes.suna esclusa di apipendlicite iacuta. _ ·Ma1i11accio G. interviene nella discu ssione. Ronzini risponde.

Azione dei diuretici (mercuriali e renali sulla eliminazione urinarla di acido nicotinico e vitamina B nei soggetti normali e negli epatopazlenti. CoNESE G . e CAPUTo V. Tenendo presente l 'a.zi011e devitaminizzante dli alcuni farmaci, hanIlO di·m ostrato che nei soggetti normali dal punto · d. vista: della funzione epa.tiea e renale, tanto un diuretico mercuriale quanto un diuretico· renale misto provocano in genere U·n 'a diminuzio11e della eliminazione urinaria di acido nicotinico ed UD diuretico mercuriale Ull aumento della eliIllJÌnazione .u irin aria di vitamina B, mentre negli epatopazienti entrambi questi diuretici provoca:il-'ò u.n aumento della el·t minazione urinaria dell'acido nicotinico. I dtiuretici quindi possono essere capaci di alter.atre il normale pa.trimonio vitamìnico dell 'organismo. 1

I globuli rossi a bersaglio e la malari a. L. e RuTIGLIANI T. - <Jons~derato il falto che' i globuli rossi a bersaglio son<:> un reperto com1une nel ·morbo di Coolej, n egli itteri emolitici a resistenZia globula·r e aumentata e 11ell 'anemia a cellule falèifor:m i e che q ualche1 autore ha creduto di vedere l'eziopatogenesi di queste mal1ttie legate in qu1a.lcl1e 1moolo alla materia cronica, hanno cevcato i globu.Ji a bersag·lio negli strisci di' malarici. Essi riferisco·no le percentuali dei mialarici che h.anno p·r esenlato tale reper to e ere,, dono di aver potuto dimostrare come la malaria forse possa essere il primum1 m ovens dello scatenarsi di certe mod-ificazio·n i m.esenchimiali ch e possono oond urre, attraverso, più generazioni, al m:lnifestarsi della sindrome degli ittari emolitici a resìstenza glo·b ulare a u1m entata n el morbo rli Coo·l ej. · PEROSA

FERRANNIN1 L. - Fa osservar e che le percentuali di malarici riferite sono tro PPo basse p er dare loro una im(J>Ortanza ed il :flatto· cl1e preva!gano molto i malarici di de terminate r egioni ridu,ce ancora m.aggior.m en Le l 'im1portanza della m ala1ia. 1

SANGiORGI G. - Fa osSiervare che nel suo is tituto sono stati osserYati globuli a per&aglio ]n ratti parassitati da tripanosomri e cl1e · questo reperto lasciava preyedere ch e anche in parassitosi umane protozoarie (tipo mal·aria) si sarebbe troYato a.11alo·g o reperto . Infatti a11ch 'egli 11a potuto reperlare globuli ro si a bersaglio in caso di 1ria1aria, reperto che egli da t empo ha già affidato alla lclteratura in 110 m e di u11 su o allievo. 1

417

PRATICA

Sulla patogenesi della ascite. Ricerche sulla provocazione temporanea dell'ascite nei cani. l.. ERRANNINJ A., rvruc1ACCIA N., NERI F. - Do·p o aver riassunto brevemen le lo s tato attuale della p a logenesi della ascite riferisco·n o numerose esperienze eseguite nei cani nej quali l 'introdruzione endogiugul1are di soluzio.n e fisiologica in no!evo· le quantità (tanto «ila. triplicare o quadruplicare o quintuplicare la massa sanguigna circolante) ,provoca pressochè contemrp Oraneamente un abbassame11to del tJasso delle p1·oteine totali del siero cli sangue delle frazioni alburnine e globuline, de] r·a ppor'to· albun1ine, globuline, della pressione. oncotica e la com1Pars.a: della n cite. Naturalmente tltlte queSite modificazioni so110 t anto· più m arcate per quanto maggiore è stata lai quan li:à d~ . sol uz ione fisiologisa iniettata n elle giugulari. A di stanza di ciroa 18 ore dalla fine della intr0duzione en. clogi:uigulare di soluzione fisiologica spont·aneame11l e il quadro proteico Si nor.malizza e l 'aStCite scompare, portando i11vece sem1plicemiente al doppio ]a massa s,anguigna circolante, soltanto raramenle si otlengono le modificazi oni d1al quadro proteico già descritto (ma dli ,m1i11ore intensità) e la rom1parsa di pochi -cc di liquido trasutl:ativo nel cavo })eritoneale . Gli AA pensano di s1p iegare lca. genesi dell'ascile da essi così provoc ata an1·mettendpi l 'intervenlo idi due fattori: uno generale (l' alterato equilibrio proteico) ed1 uno locale (l 'ipertensionc porttale); mediar1le . ricerche ~utt 'ora in corso indag~e: ra nno l'importanza degli al tri fattori .pa,;Log~ne~1c1 che si accompagnano alla comparsa dell ascite. Su due casi di sindrome emorragica tipo Werlhof sensibile alla Vitamina K. D1 )3ENEDETTO DEr..1,' AQU ILA M. - Descri' e <lue casi di sindrome eitnPrragiiea tipo W erlhof nei qt1ali l a Vitam1in·a. K determinò un notev?le e rapiao miglioramento. Discute. sul_ probabile mec: canismo d1'azio·n e di delta v1tam~na n elle cllates1 einorragiche. Trattamento operativo del prol asso genitale secondo il metodo di Lambardt. 'fnAIN A G. Dopo aven espos,t o il metodo operntorio del prol~sso genitale 1proiJ)osto da La1mibl1ordt iri pazienti di elà avianz.ata e ch e n on h ann~ p iù rapporti sessuali rende noli .alcuni casi .da .lui tratlati co·n ottimi risultali rile,-ando le 1nd 1cnzioni ed i vantaggi del m etodo. ' R0Nz1N1 chiede se questa operazio11e com1 p orta i ·am putazione d el collo nei casi di ipertrofia long itt1d inale. TRAINA rispon<le che non è n ece, sario. 1

Oiaostosl cranio facciale con sindrome frusta di Brown Sequard. TINELLI G. - DescriYe un Ctl o in un u om o di 32 anni ed interpreta i dist:u1;bi com!Q doYuti alla scoliosi alta eSiis Lente e Yerosimilmen le col m~c cani&mo cli un d islurbo di circolo progressivo delle collaterali m e tameriche delle arterie spinali. Per il suo C<ISO ammette , ch e cau se sconosciute al)bia110 leso il centro trofico prepos to all 'acrom elage11es i, ac<:ettando così 1e vedute di Ba b~s Fu.marola.

•

418

« 1 r. POLICLINICO »

•

Un caso di ep·uude • superiore.

flbr~matosa

recidiva del mascellare

P . - E~1lone u11 caso <lue vol{e recidivato e ribadisce il concetto che non bisogna con il ~.emiplice esame clinico cliagnosticar e sarcom.atosi queste ~ ffezioni , ma bisogn a sempre precisarne il tipo istolog ico. Rileva poi come. le c pulidi fibroma tose bcnchè del tutto b enigne m eritano una prognosi rjserYata per l'integ rità d el mascéll'ar e, data. l a facile recidività. V1Nc1

4n1'tENIO. - Afferma che « qpulide » llOil, è unn . diagnosi m~ al massimo un sinloma con valore indicativo puram ente topog rafico: Contesta ch e l'-aggettiv-o s arcomatos,o spesso aggiunto ad. epulirle sia esa tto e per ragio11i cliniche ed istopatologich e. Afferma 1a necessità cli exr csj complete per i.mrpedirc le l'ecid iv·c ed il viraggio verso degen erazio11e n1alig nf1 ·ai proce si inizi a1n1cnt e a caratt.ere displas tico iper.plastico. '

Un caso di tumore misto delle ghiandole salivari ac cessòrle.

l.\~~ o

LII,

~ L 1't.

38-39]

scurabili. L'csa 111~ d ella fu11zionalità n1idollare au. torizza l 'A. a pensare che nell 'anemia perniciosa si abbia una panmielop·atia ed una mega1ocitosi diffusa non l imitata allu serie rossa.

Carcinoma del moncone uterino: 1tereotomia totale o

subtotale?

PEscE V. S. -

Com ttnica casi di carcino111i veri del monco11e cervicale do1)0 i-.:1t ereclomia subtotale osservati in Clinica da venti anni e mette in evidenza la scar~ frequenza di questa parli·colare viarietà di carcinom a (O,Gl ~~) . Ritien(' cl1e I\el carcinoma dcl moncone non 'i <lcl)ba essere , 11e~sun rapporto . caustlle fra le inclicaziòni a1la i ~tereotomia st1btota le l>receillen le cd, insorge111 H clel dJ n cro sul 1pcrJ.u11colo. T.Ja Jlrofilu ~1 i conclt1de che dlal uo ~ Ludjo i1 0 11 e n 1c r go110 1notivi <·111• g iustifir hi110 l 'abbandono <lellu i:,lcrcc lon1i:1 su1Jtotale clic pertnn lo rima11c I' 01Jer<JzioJ1e corrente. n1entre l a totale vie-ne riscr,·atn o i casi in ct1i <' istono clellc estese nnl ir b e lacerazioni. I l .~e.gret ario.

~fAn1N.\cc10

G. - Riport a lJD caso <li Lun1ore aspor ta to ad t111 pazje1tle clii ,50 anni. DOJ)O brevi cenni ~.lalis li ci i ·tologici ecl i loge11c tic j sui tumori misti delle g11ian clole salivari in gl' nere e cli quelle occessoric j11 l)arlicol•ar e sulla b ase del re.1)Crlo i s tologico clc] ca ·o in csa1n1e 1·itie11e cl1c es._o riconfermi an cora u·na voll a l a 1ro1·ia epiteliale in tgli tumori .

La re,azione di Takata-Ara-Jezler in alcune malattie chi·

rurgiche e nella malattia postoperatoria. (Ricerche speri inentali). G. - Ila ludiato il con1,p ortam ento cl ella r eazione cli Tlél ka ta-Arn-J e~ler in 70 pa. zienti !)Orlatori dclJe prin cipali innlatlie chirurg ich e; in 20 casi di essa lo s tudio è . Lnto fatto enc l1e clO}Jo l 'interve11to chirurgico . Dai risu lt a li· 0 Ll enu1ti è giunto alla conclusione che nelle affezioni tbc. cli inte resse chirurgico e negli ascessi po1n11on ari l a reazione· sembra ayer valore diagnostico, cl ata l 'alta perren tual{' di po~it i vi Là. Dall' os ery·azio11e clella cost a11te posJtività in ·por tatorì ,d i affezion i polmonari differen ti tra loro per natura e deco.rso, .affacci a l 'ipotesi che ciò ~ in ùa ·a ttribuire alla p articolare localizzazione più ch e alla natura d el ·m ale. R1porta vari casi clinici ch e illus tra e com 1menta p er l 'ina lteso comportan1ento della reazione ste$sa che p er ·altro non su!1i ~ce alcun a m odifi cu dal traum a 01)crn Iorio e dal I i po cl i anestesi-a . 'L\1t1NACc10

lnteru1anti pubblica:sioni a dispo1i:sion.e dei aignori abbonati:

Prof . PAOLO CAIFAMI

Dir ettore della R. Clinica Ostetrica e Ginecologica dell'Università di Roma

ELEMENTI DI GINECOLOGIA AV 'fl AMENTO AL LA DIACNOSI E ALLA TERAPIA C I NECO LOCICA

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Prof, PAOLO CAIFAM I

Direttor e della .R . Olinica Ostetric<>-Ginecologica dell' Università di Roma

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La collnoesterasi nell'ipertensione provocata da adre·

nallna. V. -- Ha dosa to in 40 sogg·etlj norn1ali il tasso· en1a tico <li colinoeslerasi prima e du~·anté l 'iperten si~ne provocata da andrenalina , stl'icni11a~ ergotina, con s tatand'o in tutti i casi un li eve aumento di co1i11ocst erasi IJr oporzionale all 'n umento <1i pres ione. · GIRONE

La mielopolesi nell'anemia perniciosa.

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- D nllo studio accurato di 2'5 casJ. di anemia per 11iciO$a, conclude che le alterazioni della mielop_o iesi n e1l' a. p. non son01 affatto tra-

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.\s~o LII. \

1 'l.

3~-:39j

.APPUNTI

419

SEZIONE PRATlCA

PER- IL MEDICO PRATICO •

CASISTICA E TERAPIA

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_i\lla Ql'O·IlCOSCO}_Jli.l si rilevl~ll''01110 i &egn.i di u11a hro1ncl1ite su1b a.c u1La !o c1~0,ni ca (color rosa accentlu alo ·c.0·11 velo· di i11u1co-~1ru· · ricco di ltu · cooiti .p o linucleal"Ì ed eosi11o·fi li). lJn 'al1le·r gia cutanea pe1r la i»enicillirva in so1uzio1ne a.d 1: 10-1: 100, no11 e~~stevia1, e ne1)1)u1 1e a fort e c0in centraz,i10lne•; .i1n1 u·n solo s.o•g.g·ellto. si svilu1pipò dopo . (~01111 0 risulta/ o tcra1Jieutico j: c))be 1111 .lieYe 1111igliv1~an1ento i 111 -± ·~ui ~ sog·get.ti , co11 si·n'-to~11,i più ·Jie vi e. rus~111z.a di feh·b re. ~fa l 'efifeitlto varo delle i11iezioni i11 trach ea n·on ì0fferse1v·a:ntaggi i·ispc tto· a·gli 1altri· 1n1:eitodi d~i, t.err ap1i.a del1'(1.sma. e~s enzirctile . 111 breve ci 11~ar·0 cl1e la ·pe•· nicj]lir1a n o11 ~ ia a ffat.~o r l1·r a1tiY u del]'a ina. . D. FERR.<\RO.

JLa terapia della penicillin a nelle br onchiectasie. P. 1F. Sfo c kc ~1 , Loock,,·ood e cc: ll. (.So itlliern 1l/ed.. .lou-r1i., 38-98. fabl)raio 1945) fa cc11do il CQtl1trollo n-iorna1 i ero <le-11 ' e·~.petto·rato1 .cli 21, pa:zienti .affetti tla· bro1nif,hicotasiia, hain:no, 11·0,ailo dal punto ~li ,- i~ita bo.ttfllrio}o.gico c.h c in i11iez · . zo, ai pochi o i110ltii germ1i prese1nti, gJi -.:tafilocoocl1i erano fra i 1-~a tog~ill i i JJÌÙ \p\C•l'.SI~ 1 "teniti. ~-ci deLti ca i eintro il pe1riodo di 8··10 giorni. ftU"Ono !:'01n1n.i11i;c: t.ratc (}osi <li l 1uilionc di u•1ità Oxford cli ]Jernici'llina 1)er 'ia e11l'(l CJrnl!.s co1l1a r e e talor(l n11t ·Il e rpe1· ·C'lndovena a goccia. l Tnico risulta t o1 :J.)O~i.L i' o ùal punto· c1 i 'i:.t a rlella flora l)aill C'tica, fui lei <Tin1rr.nu1.io11c c.lclJe · .colo·n ie di tre,pt.o·co cc l1i ei11w1lrtic.1 ei c.lcg·li ~ita Lo. penicillina nella cura della siJllide congenita. filococchi J1101lo 111i•norr invece fu. qu<'lla d ei infant ile. li l j.crorrga11is1n i 110.11-c11101 ] il ir i. l)l.at o 11 , Llill s I11g·ral1a·11t GooÙ\\Ì11, \\~ilki1 1\(a con que i•\,, il 'olu111e degli S.Iliuti 11011 :--on o Ha11 se n (The .lou,r . of tlì.e Ani. 'Al ed. Ass. , f 11 di-Jn.inl1il o ( J'or~c ·1 ~:e1~cl1è cause i1tocc.a111icl1e lO<'.ali J1n111lo una p•reva·lenit{' i11·f lu e1nza). P erò 127. 582, 194:5) im. una bre\'C JlOlla 1J_:-1reli111ina1~e. ri1Jo1rtano· i riS1UJltati o·lten1uti 1traltand.O! co11 ])C '\ll'i11ci·rca il :20.% clelle L)CfJ'S011c. co•n l.v·s~c cro1 Jlicillina 69 b.ambini a.ffetti _ d a ::; . ifil itle ron~e, Il ica ll lli i ù a ri ~!I ·'011d e 1J€fu e a llai 1J-é 11.icill in a; o l nita. La quanl.i1t ~l - con1p·l essiva di l e11ic.illi11 n, .te11en1dosi 11el 11e.riodo di 3-4 W.orni a·l n1atti.no .~10.m •mini1 &trata 1Jel" via i1Ditra·n1uscolare o!Sfli lrr 11na note·vole attenU!aziot1e ~.ic11'escreato. Ma i ve1i b1Tonchieclf:a1s1ici <li m.c1s.tran 0 scar~a ore 1Jer una iseittinrana, variava d.n. 16. 000 i l 1 ri sposta alla c11rn. co1n ])Ollicilli11a. al co·n.fro·n1· 32. 000 l111ità Oxfo1r·cl ·pe•r Kg~r. cl i peso co1·1;oreo: non Yenna c~egt1if.r1 n essiu,n :1l1lro t.rattatm.en Lo. ~to della bro11c llitc cr oni ca co i suoi i>eriodi ;ll111 3± di qu•c sti 69 barmb i11i si, o·siservò tluran.. "lernati d'i. ÌfJ1er1a1ttività . Ie la cu.r a 111n a JieYe e}e,.-yazione termica, t ·he Ad ogni !modo a11cltt· nei cas.i fa,-c·re,-o]i la i n1s10rg·e' ''a i1eil pri•11 to o nel s.e1ç·o111do g·iQII'no di .penicillina i1on sla})'ili scc u11 0 .1tnto fli i111111uI rarttamantJo e ch e dt1'ra, a i10·11 j )ÌÙ di tre g io'rn ità, e le ricorrenze abit11ali, lei e- arc.r}}azioni 111. Ini un ])a.n11b.i11 oi c.lo1p1:1 .J. 8 01·c cl ali' i11 izio d el -<lovute a c:-i u ~c ro·nli11p-cr1ti 1:.ono r1g ual11 1cn1 e Ira1ttan1ento si el)be' •u1n graYe rollasse, tre -t Ia .as_petl•<.l 1'$ i. JJ. I~ E n 1~ \no. hi.arm~b·ini, di eità in.1fc.r io·r e lli. <lu c. i11 c:-:i, . e co11 lc.~io 11 i l11 etic.J10 atL i\ e- e in 'lle·ss.i111e co11dizio11i Uso della penicillin a nell' as.n1 a broncb ial~ . 1 geinel .. IXli Jn!o1riro110 d ur'a n.te: O SU1b •i to do1})0 la 1 Sta,nd,ey F. H·a.1n1)1fo.n ei coll·nb. (.J.A ..~ 1.A. , 127, ±,del 7 a•1)11'l c 10 ~ :> ) . Tn 9 1Jazic1n1ti dai 1·ura , altri ·due J1n111bini 111orirono 1·i ~t) Clti' a1D1erut0 5-14 seLLi111·run1e clOIP·O Ja. cura. No 11 è l . o~ 19 ;ai 43 a·n ni 11e i qu~ li era sru1ptpo &ta probabile ·COn l'asma u.n a infe.z ione cli origine })ronc,l1ia- sibile dire, soste.11g··01no queisti AA., se l 'e1s~1to le fu i·s tituito u 1l tra 11lll·n 1e11 t 101 con ~a1 p c.n ic il- letale tliµ-c11dc\'·a. clirettn11111e11l r (lnlln 1,(' ni cillina O·PJJ)Uire dal'l'illlifeziotne• l uctira. 1ina. I11 g·0n e.r e. la lesio1n i r ttl.a11rc C' n1u cose (lc\la Par via i1nlra111u1."colare , s i l1iSal"WOil1o in 5 1sog·getti detlle ·dosi di 500. onu l T. , .ec~ i11 7 v1i si ag·- lues scoml}J·ar,·cro, durante o s ub·i.t o1 dOJ)O la -:giunse la pol,rei'izzazione co n u.n o sp11~ay a pr.es - cura; la rinite 1S.i di.111.o_trò lI11 po' ·p iù resi~:e111 ""ione del·l u sio.luzio•11e ùi P. l'nrendo g iu111ge1c ae: s<C·om1>arve in 2-8 ~ ctti111 nne. La ri ce·I~ca ùcl tre1)onc.n11a J}alli du.111 ri .. n1t ò i 1 gebto, pa1~ rrtiezzo cl i l 1 1 ni~1 r ann n ln C\1 rvca, a 1 di dietro clella li11.gua; il rl1e norn. fu tollerato 11ega.ti ,-a 11eìle i)ri 111e 2± ore tl1 t.rat1ta1m(' 11 tic, anch e i eg11i radiolo·gici <1e1l'os.teite. _co111.r,ar l(}a un .siog1ge,t t o. I ge1~i risco11t1rat i n e·l,lo sca·r so r~creat o fu- vea"o in 2-6 inesi; l<l reg1rei~sio11e; dell e lesion i c1)ati.cl1e . . ~1~lenicl1 c e li11foghic·ndolari Si o· $Cl'ron10l ~treiPtocorcl1i. r1011 clel ti1)0 \ lfa 11111tl <lel YÒ clo•p.01 3 m r.:.;1i: 11 r i r~1s i i•n. cn i erano 1)re~se 11ti ti~pp Beta e Ga111m.a, insie1i1~ a qt1.alchc p1ne'l1I1ri11l·a <l'e l tra ttan1 en to aJ.terazio11 i cl E.111 liq11or. i11ococco; essi fur o·rto tro,~ ti però 11on . olta·n llllestc ~r011111pnr,·e ro i11 u1n ·periodo d·i 8 g·iorni · ~to prin1a, n11~t a101 ch e d'o1)Q t·a le ct1ra. Gli studi con· Jro, pi1romet.1·0 ed il l(~1111()1gru G 111 e-.. i Dc.i li9 J)a1l1bi.11i, ~n Y('n11e.ro segu~ti jper -!-12 lfo, per· ' alt11tare la capacità rei~p,irator'ia ,,italc, lr tesi; 25 cli questi 39 bnrm ])ini i fTC\:entaYano diedero url nt1111ento di e .. s,a d o~J l1n'iniezio11c l'isirn n1e11 te 11oru 1n li e le rcazion i sierolog·icl1 e di epinefrina: da ~00 a 500 cc. 1

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420

POLICLlN~ C O

[1\.NNO

risul1tar.01no i1eg.aLi' e i11 21 ba1m1b i1n i) <J.ub·b ie· i.in 4- ; soltamto in 5 bam1b1i11i rìtarna,r on·o positive dopo: 3-6 m1es.i e; ill1 2 d!i qu·eisti si i"i.p1r eise1n ta1~01no alla dii&t·a nza di 6 1r1esri ai1 ch e le ma11i.festazio1n.i e-liniche <lell1a1 lue.s . · Gli AA. , in qucista loro· nota prelin1iinare, ·eonclu1d.01no a.f:fem11a nd·o e.be la penicillina riesca effic.a·c e nella c·u ra della si1fil~d e congenita infantile e cl1e ]1a quant.i·t à di pe1n i cillina dovreh1b e c3Jg·g·irar.si sul'le 40. 000 l111ità Oxfo.r d somminis t,r ate in 60 in1iezio ni i11traanu'5.Colari i1• lllil 1)erioclo di U•na setti•111a·n.a. DE ~fURO.

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LII, Nul\1.

.zio,n i della le ca cranica e"" egui Le in corrii6po11d en~a tlelle. regioni piarie·t ali 1Josteriori; punto iJ ventr1co·lo· laterale d'esltro ne uscirono circa 1O .cc. <li li.qUJo·r li1n1p~do , 'con. pressione .non par~1·co•larm1ant e aum10ntat.a; &i praticò un drenaggio .a per.n1.anenza del ventrioolo laterale ·destro all'!esterno', medi.an1te un c·a tetere· alla cu;i est·r emìlà e121lern.a ven11e apiplicato u~ COD1dOlll1. Il g·iorno seguente sii iniziò '-lna serie di irraid iaz..ioni. Da allora in poi , il liquido ' 'en1tri c·ola·re venne esan1i·n.ato ripetutamente , ine·diante r...a.111ipi0tn·i ·d i eissu a1Slj:>ir1ti attra.verso i] r ondoni: Il deco.rso, post-011Jerato1io fu ottimo Trattamento penicillinico delle infezioni gonodur.anlte la prima settinw.11a , .m1a all'ottavo cocciche sulfonamido-resistenti nella donna. g'iorn ? la temperatura ·salì a 39,5° e il liquido Yentr1colaTù' .GJp j)arve to·r bido; d'uie giorni do.A. CoJtn , W. E. Stt1ddifo.r d e I. Gru11stein (J.A.111.A ., 15 apI"iile 19!±) 11~nno· 12otto1p osto a ]JO, venne in esso trovato lo StaphylococolIS albu:s. Iliu8cita ineftficaoe la te·ra·pria sulfan1itr·.att.a1r1·einto pe nioi1llinic·o ±2 don.n e adtuJte affette dia! blenorragia su.lfo1nanllido1-r esistente e dica , ve!n,n ero som·m inistrate 100.000 un·ità due don-n e c.I-1 e JJI:esen·tava1101 i persen sib.ilità ai Oxfo·11d di ·p en,i·cillina, sud divisa in sei iniezi·osu l.fona1r1iclici . 43 don11e di, e1n1n ero batteriolo · ni in1t1·amu·s colari; il .g iorno seg uente, la pegicam1ente negia1tive do1p-0 jl trattam-e111t-0• e i·i- J1ic1lJ.ina v·e nne iniettata nel ventricolo late. n1ai&er·01 net.:;a·ti ve n el 11€1riod.01 di o•s s ervazio·n e r.ale attrave r.so i1l catetere1: 50.000 UJDità in su,ccessiv·o1. Soltanto UJn.a , c·h e ave1va ri ce,111t o e.e. 5 di soluzione isoton.i1ca di clo·r uro <li 60dio . u.n,' ora ·d opo·, il .b1ril!bo 1Jl"es e.n tò collasso un dosag·g·io co1n11pl€S!SiiY0 di 50. 000 U. Oxfo.rd car dio- circ ola1torio e perdita d.i .c,o scienza . Vanebbe lJn.a ricaduta e -g u·arì do.po uil1 tratta111enn-e tolto il coo,d om p er })er111 e.itere al Jiqui-clo to add'izi,0•111a1le di 10,0.000 U . 1 ] pa&saggio· d·a lla 1po.s,iti·vilà alla neg.a1ti,1ità pc11· il g onoc occo· .si ' en.t ricol.are di fuoriuiSc•ire libe ra·1ne nte e Cu p·r aticata un ' i1po dermo c1isi di cc. 500 di s oluve·r ificò di r·e gola ~·o 0 re do1p o la fine del trat. ta1n1e11t-,). Un ·doiS·a ggio· totale di 75 .000 U. semi- zione i1soto·n ica di olo·r1u1ro di 1s odio. Un quarbra e.sser s.u,ff.i·ciente1 1)€1' i:l t1'allta1t1e.nto1 della1 to d'o·r a dopo i.1 b in100 ri])r endeva lentame·nte ga1101r rea "SUl!fonia.m-iJdQ re·sist.en te del1a1 do·n .n a la coscieu1z·a ~ n1•a l1elle or:e· Stu1ocessive con11)aadulta; q·uest.a te1ra1pia 1può •et21.Serr e c·o.i1'do,t ta a ri1va1n o vari a1tha·ochi ·c o11vt1ls ivi generalizzati; ter1rti.I1e n ello s1p·azio1 di 6 0 1r ei. Una bamb·ina la n1atti11a seguente 01gni perico·lo· i·mmediato di 5 ·a·n·n i co•n u·11a va·g i·n iite. gono1co,cci oa1 st1lfo,- era ·sco mparso. e il 'hi1m1bo , seduto· s ul letto , na·mido-reS:isite.n t e diven1Jle1 hat,te.rio1og ican1ente .giocava con i sruoi b·a lo·cc·h i. La peni cilJi nà, nega ti v.a ·dO!])O un <l'o 3oggio total€ di 40. 000 lJ. :-:ospeisia iper ·due gio·r-ni, venne d·i, nu()IVo s' n1Oxfor•d. N01D fu.ro1n o 01S1&e1rvati -elflfetti to1S&ici '· so- 1ninistl'aìta ·p er v•ia i1ntr.ave;n tricolare all•a {lose lo al cune lXlzienti Si lamient.:'\.r o.n o d.i do·lori_ nel cli ·115.000 IUJiliità due volte nelle ~·4 o·r e, in re. 3 ·po.s:to de1lla i n'Ìe!Zio1n7ei, ch e, p€1r,a1ltro·. d ura•vano· di soluzio•n e clo ruro so1dirc a, dand 0 inoltr·e un i)repiarat·o barbituric o· i)er bocca: il ])rimo 5 0 lo })10 çl1 i in i n1 11 t i . ., I C,. A no1.o. giorno in cu.i .fu uisia.ta ·q u·esta posologia il hi·mbo . p·r ese11tò an1co1'"a 1)er v·a rie o·r e rr11ovi1m ein ti La penicillina per via intraventricolare e i s11oi co·n vulsivi ·deg.li a.rti di dei&tra, m en1tre ne-g li pericoli. abt.ri tre gio1r:n1i la tera.pii.a f.t11 ben s:oipportata ; H. C. Jol1nso11 e• A. E. vValker (J. A. lff. A., una &etti111ana. dopo v.e;nne dimessio1 d1a.}l'o127 , 217, 2·7 -gennaio' 19±5). La oom .m ini•straspe1dale ii:.. buo11e con·dizio·n.i gen-e rali; rivi·Sit o zion·e di peni cillin·a 1)er ' '·ia int.raventricolare un n1e·s e ·do·p o·, eg1i no·n 1p1r esientava nulla ·di è sta1La c o·nsi1gliata p er quei casi d.i n1enin1gite pato1lo1g·~c.01 all'esame 1fli!Si co, g~en era·l e nrè a,] l' esa · cl1e no11 ri ~po11dono in m a11ie ra so1ddi·S1faoen- in.e n eurologi1co·. Gli AA. rico1,dano· ch e; l ' i·nri.ez ion e int·rave·11- te ·al n1.e·dic.am1ento1 dato p€·r le vie parentera,li comuni. I c.a.s;i tr.a.t tati i11 tal m·od10 so·no rari; trj colare di ·p e11icillin.a può dare negli anima- . eccone u1n.o·: un bimbo di 22 1miesi, affetto d,a li da esperimento (can.i e· g'a tti) att.accl1i co11Oltite n1edia sini·&tra &u.pipu•rativa feb brile·, ac- ' ul si vi é collassi anche m ·o·r tJli ; .che la ·p enic,i lli11a l}Ortat.a D. cont atto della 1colflteccia. cecon11)ag r1ata ,d a se.g ni clinici di · id.roceifalo sia ' eis.te·r no. c·h e· intetno , qu.eiSt ' u·l tinio· g·i1 udicat~o· f ebr.alei di .sci1nmie, cani . e g·atti , in picool.è seco·n ·dario a u11 .p1ro babile inedull oblastoim a ·dosi (500 t111ità Oxifo r d), dà luqgo al n1anifastars.i di co nv.uilsio·n i e de-i f&etgni elettroenoofad el ' 'erun .ei ·c er ebe11'are, rvenne .sottoposto a cralogra.f~ci di qùeste; che inif in e .1 ele1ttroeinéefa11iotomia de t o1npres1&iva, prima d i ]Jro ce1 der~ lo1gra.mm1a di parecchi pazienti curati con · pe- ' . al l·a r oen tgen1t~rarpiia. · La Cra llÌO•t 0 fll'la COn·SÌStette . lll dtte p erfora- 11ir illi1)a ri ~l1lta an ci·n1alè. •• . , 1

38-39~

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' SEl l O~E

-cbbe11e sia110 sLai·c so111111in~Stt·rate per "in i11iraventricolare ancl1e dosi .a·&sai elevate (fi110 a 100.000 u11ità) lli peni1c.i l lina senza eflfe1tt.i tlanno•5i, i gravi ìncidenLi qui segnalati co·n siglia110 di limJ.tare I 'uso, d.i qu·e sta par{.icolar c• via di so111111inist1~azione de·l n1ed·i.can1cnto ~li casi i·n cui essa sia assioluta,m ente ne ces·S·aria. l\i{. L. 1

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PRATICA

421

'ful to so·111.11,'L!.lo 1iil tio1ura cil si cJi,111ostra il n1·ezno più effi,cace di cui ~,tJLualmente si di-. s.µone j)e.r deteuminare e n1antene.re uno stato di re1 n~ssionei ·delle tireotos&ico:, i. DR.

Cachessia pituital'ia curata con ormone cortico· tropo . , ' Secouùo Pt. E. fi ei111 )Jltill e i\l. l\eiss (Brit. 111edic. J ou.1'rt. , 12 u,go·sto, 19±4) l'.i1)opituritarill tionracil nella cura dèlle tireotossicos i. s1no totale. ch e no1n co·111p.are c a1111ei cor1f8eg·uenL ' azio1ne. ~nibitoiriia della ti01urea e cl el tiou - r.d. di t111 a nerro1si pitt1itaric.a d.a g raviiclanza, è, racil sulla Li·r oi de si va dill11I01stra11do ~c r111Jr e pie1r Fra1s:eir , utI1'en,t ità clinica a Slt'. Gli AA. han1 l'iù efficace. '' - . Re, eno (Journal Ame.rica11 no deisicir ilto dei ra .~ i in ·cui si aYeva !rra,-e de..._. J\ledical Association, 9 gi1u gno 1945) ha ;ti ·a t- pre ..io11e ntalinco11.ica associata a cacheSi~àa t.n 1o 32 casi di ip.e1rtiroi'disnn;o ·c on il tiouracj) l1it.u it a ria (e.111aciazione, ~· stenia. pe.:rdita cli otte11e11do ri.s1ultati 111olto i1n:cio1ra.ggi1alil1ti. Le d0- ca pe·l li, seccl1e-zza d1E1ll·t cute. scansa eliminasi iniziali più .ad.a tte so•n,o, quelle di 60 c.g r. a J 1.ione di chetoste.r o1icl i) ]ù1 iziata <.lo·])O· la n1enog~·o1u10 r~partiti in 1t1"e d!c-isi d~ 20 g r. ciascuna. 11ausa. Sel)be·11e fos~e cvidein1te l 'e1~1i, ten z.a d 'u11_a Quando· s i l1a un 1n11iglioranTen1to clinj co e la t11 ~ uiffi e ie11za 1J'01lig·l1ia11 dola re. il di&turbo foncacluLa del n11etabolisi110 ha.~sa1e lei dos i quoti- rla1111e·11ta le 1sembrava ·~ i pOllesse ricornoiscere a llia11e 1p10SSOno1L'~~iere ri1dotf.e a 40 SU•CCes.siva- ca.rico della co1·t.eiocia Sil11r re11al0. Per queisto. fu :rnenta arn cl1e a 10-30 cootigra1n1.m i. La Cl1r.a1può u ~atil! la lerAit1i.a o~n1 oi11i ca ad 0gna1.a con risul!lSse•r e a·ntb1u.11aJto ri.a e g~Ii e1sami dovrel)be.r·o es- tati p1ron1 ette11lti. sere rri,i.-~etulti ogi1·i d U•e er p1oi a·n1che1 oig·ni quaLl Tn alLro ca·::i.o deiscri vo·no ora g·li 'ste,s1s1i AA. l ro· seittiJmia.n e. Si tI"aLtava di uJla clo.n11u cli 41 a11ni, ui.co,·eIl migliora111ient.01s i t1tainilfesta. i n gemeire do- l'ata all'o ·p ed.a le di lllal 1at1~ i t~ n1 e•ntali (l'i Brip:o tir·e settimane nei casi di g·ozzo. tio1&si00 dif- stol. Era 111,a ritata 111a i1 011 a\ cva a\'t1to. ne.~.:-;.ufuso e do po n-Ot'\'e setti1111iane oircJa! in casi di 11.a g·rnv.iclanzat nè a \ ('' a r·r eceùe11ti cli •m.alattie adenoma. to1s1 ico. n1eintali o fi~ icl1e. All' e1Lù ·di 39 anni ebbe ces.La preced.enite c.u .r a con iodi·o ·ritarrd1a il n11 - sazione in11pro, visa d·eille mei~truazioni senza i glior.aimiento S.)}ecie nei casi di aden1oma. <:-oliti d·i&lurbi dell.9. n1 ertoipiausn (va.m pale di Di 32 casi tratta1ti 29 reagirono 1favorevol1nen - calore,· ecc.). Sei n1esi i)ri111.a. di essere rico t e, 1 &i dimosbrò resistoote e {Per ,gli altri 2 Yerruta co111.in c iò ad eJ&s·ere• d epresoo, a perdere non si rpo1telf'o no t~irre ccmclusiioni perchè la I a.ppehlto e ritenere clie i suoi Yisceri fosis1er·o cura non du1~ò ab1biasb~nza a ·l ungo. Nei cinque alte.rati e a.d a\'ere sti1p s.i 01s ti1nata. E tenlf:ò an. pazienti nei quai ISIÌ tentò di sospen.dere la OU- eli-e di suicid'ar5ii . Era 1n.agr:i e de1bole. La cute r.a, 3 :ricadde1'>0 s;ubi1to1, 1 d·qpo qiua-J,oh e terrt - e1·a arida , cor11 af.:3iseu1i•a1 co·m p•le.t a dt sudore e ])O· e l i ebbe) ulna re1m1issio1n e1 di ci11que mesi. ·11otevole &ett i1)ili tà al fred·do. Presis.io.n ei arleAl 1Jrin o~p1i1 0 l1a. tiro1ide. t en•d e1a·d ing·roisisar:si, rio:sa 90 160. Non c'e:r\ tno alteirazri.o·n i re•n ali , qu1indi co1n1~n1ci1a a divei1tiar e serrnrp·r e ·p·iù 1pi1c r..ardi1a cl1e1 e1 respirato1rie. C'era noitevole aLro·cola e più mlo·lle rp·iù ra.pi damooite n·el gozzo fi a del I.e i11 arn11n11ell·e e del m ons verieris, le toosìco di~f.uso. nMsse mlu·sco)nri erano atrofichei e fla•c cide, i Salo in u 11 caso· 1&i eib1b ero lfeno•n1 cni cli sent"D1pelli aridi e rai~i. N 0111 :=:·i aY0va eilimi~azio1ne si•bil izzazione nl fél.l'mla·co. In alcuni pazienti rilevabile di orn1one .g·o'l1aclotro•po, cort1cotroi ebb·ero naùsea e dolenzia ~1ll''epigastrio niei 1po e tirntropo. L' .ain1rmiala.t a non aveva l' atitip1·i·m i gio·r ni clella c.u1"a. Tiali dis.tu:rbi sco1n1- Yi tà i11 cDssante senza ri1)oso ch e &i ha n ell'an oparvero rid1uce.i1d-0· le d o1<3ti. resStia i1erY0Sia. Scarsa er :i la co n cen trazione Anche i casi resi· lenti al·l·e cure ioùiche si clcll 'acqt1a inter rellula re, ootmle si po1 eva rile})e1neficiaro110 del t.io.u racil. Qu1&lli co11 ,i,pert i- \ Ul '\) dalla re·&Ìstenza <.11ettrica della ct1te. 1 roiclis111r0 rico·rre11te (J}Ostchi·rt1irgico) se ne a,r_ { so·111 n1 i.ni5it1~ò 01~1011e cor11 co·t ropo in d 0 Ya111t.aggiaron.o· più raipiid'an1·eJlte. ~e di -!O u.11ità sudanof101 bi cl1e al 1giiorno JJer 2-! Nelle forn1e cl i1)erti.r oiclismo di ln edi!fl g·ra- p:ior11i . co 111~1ecutivi. Ci fu ir111m ed into ritorno vità e lievi il tiouracil riesce n1tO•l to l1tile a.n1- dell '~ p·pet it.o. e un s•einso di b en essere. Scom cl1 c~ ·p el,. scopi di1agn0tstici , in qu1 a nto la renzio- lllll'Ye puro rapida11\e1n1te la seccl1 ez~a· ?ella cune c.01&tJitui.sco u1n1 ori1t er~oi per di·ffeiren·zi a1·e I.a l<'- e dOJ)O ± gi·or11i ]a resiste·nza e~ettr.ica de.Ila cute er a rit orn.a la al normale livello basso. n.a1Lu,r a ei il grado de,Jla l·esilotn e. Solo i11 u1n c.a·s o Si e1b be m1ixede1J11a. cl1c l1erò Du e mesi Jopo si 1·ir>etette la s.t eS&a cura p~r 1 ± (Tio,rni riclt1cendo l}erò l'a1 dose a 25 un1ta. re.elette su1b ito alla sosipiensione del tratt,a1111ieinll peso e'ra i1ote,·ol1n11e111Le aur11entat o e conti10 e con cure ridotte. S1>ecial'Il1en1te efiicace il 1tiou;racil riesce nel r1uò ad aun1e11lar e a.11cl' ei do1)0 sospe a la cura. i ebbe a11cl1e u11 ri1)ri stino del grasso e co•n trollare la fibrill·a zio·n e auricclare e 11ello d'ei caipel li. Lr i11est.rl1azio·ni non ricom']_)(lry·e"Cornp€!n&o cardiaco tireotossico. 1

1•

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, <1

l J, l'()f., JCLI ...,ICO

ro e lo striscio ' ~• g inal c di111o="t1t'> ccllul<1 dcl ti·J)O atrofi co cl1e ·i ha (101>0 n1eno1)a111&a. c;o111•c era pTi,n11.1. clella C'.i11ra. No111ost.nut e qu esto 11.ot·evole n1ig·liorit111e,nto delle co ndizioni fi s.iche, r1011 si ebh€· un !prog1~e8-So clelle co11di zioni psièhiche • · In queisito raso il qua1d,ro cl1inico e1 ~t della car hes~ ia cli Si1n1ni.o,11cl,s . i avc,·1a1 un ' ~J)-Olpitrl.11i . tari ·mo cott 111 st1·ffi cienza ro1~ti co·&ur1"e11a le . . econdaria. c;o1n1ne·llta11d n il cas.o g li A!\ . fan110 JJ Otare che i di.Stturbi tlclla me11101p au . . 'l ~01no attribuii j i111 1I!~·ol le c~o1r1n e ·a,d un teim po1~an co ria1 lz·o dcl l' e·li 111 i·11auo11e riell'orn1001e go1ta·dot.ru1Jo da ipcr attiYità dall'ipofisi anteriore. In que. to ca ~o la 111cno pa.usa con111)18.rv'C i111 pro'·' isarr1.c nt e e se·11z,\ aumicnto di elim.inazione dell 'orn1one g·o11aclotropo ~ieir cui la ~ i 11lo11t1a toil o,g ia in c.1ue ti ca~~ è ·iin vece. sv•ie-gabi] r colla presenza c"li iJ.JOf;.i.tui1tarismo. R. J,usENA.. 1

1 ....

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Un effetto non comune della digitale nella :flbril· lazione auricolare.

E noto ch e la digitale so1111cn1i11i traila a sog·i;g·etti con fi.bril1lazioroie at1ricolart"' a ritmici fre quente, ralleint<• la frec1uonz.l ' cn l rirolia.r e ma Jl(J'll i.n.f lucnza l'arit.111ia . . ~Ioviitt (J.A.Nl.A. , 124, 1~'40, 194-!) ha osservato due casi di fib1ri·l·lazior1c au1ri.colaTe n ei qu·a li la son11n~i.11i1&l raz ione <l·i cligitalo n on solf.antor ~ece cli mri11uire la freqiuc nza ' en tricola.r e , 111a po rtò a·n ch e alla scoo11pa1~3ia dcll 'aritm.ia . Il .p rimo caSo ora UJ11 sog·getto affetl to da aritmia oomrp1eta da fi1brillazioo.e .art1ri.colare co11 stenlosi i11itr alica ~lo :--t - rc u 1na1ira. I JH f\ · brillazione a riibmb r1--equentc e1·a in~o1 tt.a du . ~· a11t e la detgicnza in 01sir~1dlt11la. 1D01po sei giorni cl1i tratta.m e.n lo digitalico (gr. 1 ,65) jl ritm() Iornò n o rim!al1e1 e 1tale1 1s1i n1D.nto111n1e p:er tutto· il t e1n11p'O della ossc1rviazion~ (1 i11cse cir·ca). Il secondo soggetto era aiflfetto ·d a fibr!ll.az.ion e au rico:l a·r e di pr·orb ahile ori1gillle <.\1)te1 io i.: clerotic;l (non [pr rc.edanti re t1·n1at1iici. non vizi valvolaril no1111tireotossicosii) già pl"im:a. 1di ootrare in ospèd·ale. Anch e i11 que1s1to soggetto •lllaritmìUa ·COm 1 pleta s.com·p arve dopo 6 gior·n1 di tratt:am1ento (g.r. 1,55 di dtgi.tale). M;ovillt si domanda g.i.u tan1€1Jlter ~ il rito·r no al Tit.n1·0 n1aJrnn1ale sia ieloìV11to1 al} '·azione del la. ·digitale o ·s ia ru!Il tfatto .casu.aile·, e ssein.rdo ·noto ch e in a·l ctiiilli ·ca$i d1 fib111il1aY.ione auricolare si puè> a'V·e r0 sponta.n c.rt·n1ein te 'l a sico1m1p•nrs1a1 de·lla aritin1ìi a. LlA. ritien e più proba.b il€ ln ;prima ipo!tesi.. Nei~la lei teratura soltanto ohwart z ha OSI · ·erviart:-0 casi simili nei quali però si aveva scoim!p1eu.1$lO' OM"diiac1ol e. I.a dois e di <l1i.gi1tal'e ohe ri1)ortò il r•i1t•m o ~l rn.orrrnale ('ra notevolmemte :1lta. 'L: A. non s a clare una s1Yiegazi on e di qltesta non c-011ntt1 ne a1ione der]~,;1. dig'ita.l e. 1

u.. S E RAFINI .

(.tL~NO

LII,

~lJi\1.

38-an

VARIA B. Shaw contro la medicina. Scco11do q1N1nto ~ i leg,g·c in Ull oojtoriale de} , Brit·i sli 1)J edioal Jo11.rnal (28 ottobre 1944:) da 38 anni ~f.nti11~ia e for se ·m·igliaia cli medici si son procurati d elle ore di b uon: l1n1ore co·n il libro <' Il dile1t111 nn (lel Do1tor r n Tl1e l)or1Lor's Djlrunma, JJUl)blicato nel 1906 da B. 'haw, non la1~ciandos i tur11'are dagli atta.c (']Ji cl1 c egli \fa 1lla profe!S'~ione d'el n1edico __ evidente1uento perrl1 è erano .co11' in ti che egli 11011 l1a ra1pito la ,·era natu.r~t cl i tale profes• filone. · l Jc cri Licl1c di .' li :t\i\. sulla 11tctlicina so110rin1101Vate nel sµo recente libro cc Everyhody's.. ]>olitical Wha1L's V\1liat » (u11a ~11 ~ ec i c id i al·ma t1acco politico 1pe1, tutti) del <1ualr si ·oocurpa nello stesso periodico, 1\1. Grete1l,,·oo·d. Noif1 è ivero, jcon10 affemnia 'tia,,·, rl1e la n1edicin.a. moderna obl)lighi llltion10 a ~ottopousi alle più svariate c 11.r<'. Inoltre qiuando esprin1c il club1)id ch e la recente teriapia. delle malatJLie , ·eneree ia u1r1 n1alitioso errore, quando: afferma cl1e il sal'Var sa11 è una comhi11azjona Ji 1nercurio e arse11iro e ch e. seconclo alcuni, i più gravi sintomi cl'eJ pe1;od.o 8e oondario ete1·lìaric, clesJln i fil id<' 11on cli pendono· dalla n1al a ttia 111u dal rii nedi-0 tossico col quale ~ curata. infine qua 11do cli ce che fra i chirurgl1i clon1°ina lo sce l ticis.1no . sl1ll'utilità dei medica 111 cn1ti e che es·si n e fan·n o1 11so solo pe1~ 1)r udur1·r u11u ten11poranca in. (llU$Ìl)ilità, pppur e. dichia ra un'·inso;ppo1·lahilc tlirannia legalizzata quel la cl1e rp·ermet.t e di in i(lltJta1"e . dei veleni n elle ' c11<:' , B. ~iha,,- non fa cl1 e d'imostrare la sua ignor anza dì ciò ·C'h rf .~1iano la 1nedirina e la chirurgia moderna. Nel! ' ulti1no libro Sha'". g·i11·dica Li&ter llJ\ i1over·uon10, insinua èh e la i1 ro1fil as~i del la difterite h a av.u,to .n cl1{ fare co11 i 'aumento de1la pol·iomìe1lite epiden1~ca e dichiara un 'a s urdità scienltifica la vaccinazione jcmneriana, i1ega.n,do og.n i valore alle statis1ti1che, che i1e dimo'.S·flrano inoWUgna.b il·mienLe l' eflfica.cia, e so tenendo cl1e le pens:o·n e vaccinate in .generale so110 i11eg:lio nutrite e 111eglio alloggiate clclle non vaccinatè. Con .an alogh e ron·s iderazioni VllO~ J)l'O'.Vlare che la di,n ti11 uzione d'ella ·difterj1Le, osserJVata in molti paesi, 11on è in ra·p·p orto· con la profila.f'si imn111·nitaria della alalatti·a. Pare .al Green,,-oocl cl1e il celeb~1 ·e sc1·ittore i nteripreti in senso con11pletamente arro~eo i princi·pii fondamcn ln li dcl metodo sper1men-. Il a] e. .\ . F&\.N CHETTI. 1

J,a critica al letto del tnalato non giova al · malato, n11o ce alla l\fedicina. G u1no BACCELLI.

S E ZIONE PJlATIUA

NELLA VITA P.ROF·ESSION AL·E.. •

NOTIZIE

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DIVERSE

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Le condizioni ai lavoratori e ai professionisti it~llani arruolati per ·l'Estremo Orleate. .

dli ~tu1 g.~1 c ch e trasn1Jser o l a m a laria, di cui ave\ lll JJ O a,·uto l ' ultimo a ttacco risp e lliv·a.mente otto e venlj a n11i prin1a, e ch e si er a n o curati con il chinino .

L' ac.çor(lo italo-ingl ese r ela liYo till .arruol am~n Un nuoyo rimedio per la lebbra. l 11 ' o lo11Larjo <li 15 .000 · 1aY01~n tori ilalia11i p er l'EL 'a1111~) asc.iata di Fran ci·a ..a Lo11clra 11n comuni... 1re1110 Or ie nl e è in via iC li clefi11i z io n c . I criteri c ato ~'ll . Rrilish, "A1edica l J ourn ctl ch e 11el Madagacl i 11n·a.ssima ch e r egolei·an110 t nle arruolamento sc~r P. ~ la lo tro.v ato un nuov_ o rime dio di ,g rande -..11 ra11110 i seguenti.: effioJ.c 1a cojn tro l a leb]Jra. Ne] 1937 .clue m edici T Ja,·or a lori ital*t.ni per . l'E. O. dovrnn110 esser e di età com})i·esa tra i 2:1 e i 45 a11ni; per g·lj · fra ncc1~ i , Boitea-u e Grin1 e~., - e:-; trasser o dlalla Hyd .r ocotylo /.i.:,iatica u n g-luc·osicle ch e c11Tava l a lebbra i1npiega(Ii e pro fess ioni ~,ti (m e dici e i11geg11ei·i) l 'em a ave,-·a a zioni tossicl1e secondarie . Kel 1938 Bon1it •m assi1m1a è t:li 50 .a nni compiuti . Essi saranno f ~,n11p s estrass.c <lalla . st essa pfa.n ta u11 altro . gluco· ,u l loposti dalle At1toril tt I11g·lesi a rj gorotSi ~ccers1dc, 1 asiaticoc ide, ch e hla un'azione cn erg"ica sul 1nm c11ti t ecnic i e sanitari. L ' .\·n11nirag'lia lo nril nnnico, oll..re a cor ri ·pon cle - 1liacillo d ell a lelJl>rn e i1on è tossico per l 'uomo alJe cl osi te rapet1l i·ci1e. l~s~o procurer ebl)c un a rapil'l' ag li arr uol a ti Jc r e lri1lu·zio1ii fissu t.e i)er ci n'ìt un1:..i1 categoria n o11 infe rio re ad· o g ni m od o .f.L d a (ldstrt1zio ne e cicatrizzazione dei n oduli delle t11ceri p erfor a11ti, rTIJiglior er e bhe con sidere volquello g-0dute per gli s l.e,·si l aYori e 11eg1i ~ te~sj ,.n1cnl e. i (iis.Lur~b j se11t·itiYi, l e n~1·ofi c !nuscolari e lt1oghi !(}iai l av·o rat-0ri britannici di ra1zza bia11ca gn rantisce iP e r tu·t ta l~ durat1a d el èontra tto· Je lesioni oc ulari. (lr e <t nni ) il vjt1 o, l 'alloggio, jl ve. tiario e il viag· Il triplo vaccino in Francia. g io g r a l uito clal ca1Joluo·go dli provinc ia' fino tll 1t1ogo di Ja, or o e <[t1ell<> tlj r itorn o· in P atri a ji oo Lla111t011 lta co1n1u nic a to all 1« 1\ c~ <l é111jc de l\fé ù enl JlO rl o di s]>ar co. · c inr » l ·e~ i lo cl cll 'tl$O <lel lr~plo ·voccino .antifoicl e-par a I jfo id e, an tic~i l'terico, antite tanico, cl1e è Le r c t1·ilJuzioni sa1·a,nn o corrisp os le sul luogo al l a.vo·r a tore nella mtisu11~a (li 1/5 ; gli alt:ri 4/5 sa- o·r n oLb Ug·fi 1orio jn Fr an cia. J,a vaccinnzion e ft1 p·r a tica.ta la rg·~1 menLe tra. le tTuppe, 111,.a , a cau sa ranno in,riati in Ital~a per i bis.ogni della famid'ell 'i11v·asion e, sct1rs1nITT1ente tr11 i civili. Nessuno glia o d ello stess-0 l avor at or e , a srua scelta per dci v accina li (-. ~ l a to, fin or n col pil o cl alle d ette ma{fl lanlo riloTne rà jn P atria . -la tlie . A scg11il o d elle il1ie2io 11i n on si verificò J >c~1:-.:. 11 n acc~cl en Ie. Una biblioteca americana aperta al pubblico.

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L 'Ufficio l1Jformazio1ti Stati Unili com ,u nicia cl1e è stala a1Jerla ·n·l p u bblico la Bibliot eca Am er i ca11'a n ei loculi a ·p iantcrre110 di ' ' :ii1 San Basilio 45: r, La Bibliot eca n1,c ll e n dis})osjzio11 e (le.i fre quentatori una nume r osa ooJlezjon c dti libri, riviste e giorn ali ju arrivo, <lagii Sli:1 ti U11iti. 11 materiale comprend e soggetti cli ogni ge11e re, fra cui pubh lira1zioni di c ar•a1lter e tec11ico e scientifico.

Il valore della vaccinazioae' antivaiolosa. ris1~on.clend o

Dcl un 'fnlerrogazion e ull a _ (;n~111iera idei Co1 ntt11 ti , ba clicl1i1ar at o ch e il m a~si1110 grado d1'imn1inuil à oontro il v aiolo si ottj.en e •cu attordic i g iorni dopo l a vaccinazione . 1Pertanlo (!lta ndo esist e l a minaccia di u1n'epide mila cli vaio lo l a Yaccinazion e n on costit uisce u.n n1~zzo imme cl1iato di protezion e. ·Sono perciò n ecessarie altre nlJisure 1fl'.i profjlas~j tra le qu·ali essen ziale l ' isoJ1~ m,e111.o r ig oroso dleg11 i11f~rmi. l>' altra rparte l 'cs1perie11za h a dimos trat o che l 'imi1T1uni tà g rada t aunente s' i11deb0Ji~ce e irt g·cn·ere sc.01n1p ar e ci11que anni dop o la vaccinazione j11 Ing hiller 11a e tre anni dopo i11 Egitto. Per ciò Ja rivaccinazione d eve esser e p r a·ticat a ad e11oc b e (lj,~erse secondo le looalità. Grig·g,

La malaria in Palestina. T. 'Associazionr ~Ieclirn l $r uelila dii Geru sale 1n111e .:>i è occu pafl 1 elci p rolJle m a d ella mfilaria ch e è cli ventati"\ in l>alesti11a n1olto g1:ave durante l a g u er ra. E ' s tat o tr ovat o ch e l 'atebrina 11a l1n &tessa rfficac ia c ura tiva d el cl1inino. l\Ia pt1rt1·orppo nè l' u 110 11 è I 'altro costitu~sco110 u11a tera1>ia m.as n a f' le·rili srins. Int eres~ant e il caso di rlu e dat ori

Grave epidemia di poliomielite nel Belgio. Nel Belg io (• scop1ria ta u n a g·r avjssin1n epidc.mi.a d i poiliomclil t• act1ta, la 1) i1' 1- g· rave ch e si-a r egi s trat a. Si iniziò i11 1\1agg·io· co11 soli. dlue casi n 11a si 1cl iff:use r arpida n1e n te rag·g·iu11 g·c11clo i11 Luglio 800 oasi. E' s tat o ie:h ies to1 1urgente aiul o alle autorità sanita1·ie degli St a ti' Uniti d' A1neric1a, che h anno tr a ]'altro in,'iato per ria •aerea <:ruattro polmoni cl ' accia io.

La lotta contro la febbre gialla nel Brasile. Tl ~<fjni . Ler o della S~ nilà d.el Brtisile l1a comuni<.'illO• ch e I H~gli u lti,m i a11ni è sitata, inten sifioat a la rarn 1~agn a contro l a fe bbre g jallìa . Essa vien e eseg t1i t tb • co·11 ]a distru zio n e dell e za11z·are e · con la vaccinazion e delle person e espos te al pericolo dj ron lra n·e 1 in fc;;;io·n e. I r isu]t1ati son o· stat i pii1 ch e socl di s.f acen li. Il n un1.c r o d e i casj d i feb])re g-i.aJl a i.• n o levolu11entc dimi11t1itn.

Il valore delle .radiografie miniatu1·e in massa. (;;li oBfiedali e l e organi zzazionj gan i tarie d i Londra l1a111to e~~gu1i lo· n u1n1~rosi8 i1n e radiogpaf.i-c miniature del toir ace dli soggett j apparente:i11cnte san i . Nel p r1mo anno su, 45.682· persone cf-'i:t1mlina.t e, 11c f uro110 t1·ovat e 335 co11 lesioni fJurbocola r i clel pol mo11c e 83 con oanom13 lie cardiach e. Jl re.ferto con sent 1 le oprportt1t1e tem1p estive n1isure lt•ra1)eu ticl1e c o 11 noleYoJe Yiln tAggio dei pazie11ti . ,

Le perdite della Germania durante la guerra. r\ F ie n leu r g è sta to r invenu to un <locun 1enlo u.ffi cir. le dell 'Archivio ~egreto, sccon<io il qu a ) ~

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424

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lL POLICLlNlCO >'

dall 'inizio della g u erra ial 30 Novem JJre 1944 le perdite dti milil·al'i {le11a Germania sui vari i fronti aim·monta110 a 4.064.439 tra morti , feriti e prigionieri. Alla s,lessa d ata del 30 ~o,embre 1944 era· i10 ricoverali negli ospedali tedeschi 774.148 uomiqi . Se \5Ì aggiungono le perdite tra la popolazjone civile e tra le forze armale! dal 1° Dicemtbre 1944 all a data dell 'armistizio le cifre su i11{l jcate risultano presso che na<lldoppiate.

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Un po' dovunque. Le condizioni a1imen ta1i e sa11i Larie della ci llà d.i Vien11a sono diventate d al giorno dell :occttpazione russa sempre più gravi. Il rappresentante di Renner h1a d ichiarato che manca lul Lo e che incombe }ç,, minaccia· di epidemie. Gli indigeni delle colonie i11glesi i11 Africa sono incoraggiati a. studiare medticina a ciò pos ....i' r10 provvedere all a cura d'ella gente del luogo . Nell '1u_ n1Yersità di V\litwaterrancl1 attualmente 24 n egri seguono i cors i di rnedicina . Nell 'o _,pedale di .To· hannesburg prestano ·er,·izio ancl1c medici indigen i . Kell o Sta lo dell a Florid a e Del u"' are è ::,la to r eso obligatorio il certificato pr€!n11alrim oniale . I fidanzati devono esibire un nt les t.3.tO· •medico, dal quale risulti ch e essi all 'esamc clinieo e all 'esa·m e serologico non pres,e11lano segni di sifilid e allo stato contagioso. I

L 'l s tiLu lo Nazio11aJe del O:i.n cro degli S. U .A. h a o r ganizzato corsi speciali per gli studenli di m~ dicina allo scopo di addestrarli nelle diagnosi precoci dcl can cro. Sono stati is liluili anche corsi di ,p erfezionamento per il conferimento d el ti tc lo di spec~aJisti per il can cro. L'organizz.a·7rione _J>etr6leos Mexica110.s 11a deciso di prod.urre e distribuire per u si igienici ne} Messico un a grande quantità d.i polver e .DDT.

, ..

l Al\~O

Gli S. U.A. hanno invia to sul teatro della guerra europà 1una media g iornaliera di circa 700 li· b'i di sangue intero p er trasfusioni. Nel Pacifico dall'inizio della g u err a fino a Novembre ·1944 ne erano s tati inviati oltre 5000 litri. ·

Il nu.mero d ei prigionieri che si trovavano negli S.U.A. ne ll 'aprile 1945 ezia,no 365.437: 311.630 t edeschi, 50.549 italiani e 3.2'3 8 giapponesi. Circa 150.000 lavorano nell 'industrie di guerra, e tra essi 35.000 italiani. Il Dipar timent o m edico dell'Armata Americana h a introdotto un nuovo sistEIDla di refriger a. zione d 'e l sa.n gue in Lero, che lo rende adatto per trasfl1s ioni per circa vent1uno giorni. La più alta onorcficenz n cinese, l'Ordine del Cielo Azzurro, è s tata ro11ferita alla s uora americana ~1aria Tel.1n1a, in ricono ci men lo d ell 'ope11a svol ta a favore di 80.000 solcla li cinesi feriti o malati nell 'ambulatorio della ~fi ss.io ne oattolica Yt1nglin nella provincia dell 'Hu11an. Un comitato istituito d a nostri connazion ali a Lima (Perù) h a affidat.o all 'American Reliew for I taly (ARI) numero~ casse di sapone da distri· buirsi in Italia alle popolazioni più bisognose. Il comita to per la .m ed icina psicologica del « Ro. )'iaJ College di ~hisicians » di Londra ha deplorato l 'i11sufficienza degli s l udi di psicologi1a n ei corsi di medicina. 'fali stud!i dlOvrebb ero inlen s if ia3rs1i per utilità non 'S olo per coloro che Si de- · rlicano alla p sichiatica ma anche dii tutti i m edici.

La cc Royal Society of ~Iedicine » di Londr;a, ha 11omina to un oom~tato per lo studio degli effetti clelle sostanze estrogen e sul cancro. Nella prima rit1nione Si è deciso di l~mdtare per il momento le indagini all' influenza del dietilstilbestro1o suil carcinoma dcll1:i1 prostata, del seno e dell'esofago. ·-

Indice alfabetico per -materie. .

.A,ccaclc n1ie, S·ocJetà ~Ledlicl1e , Co11grc ·j Pag. Au emia perniciosia e tu·mori dello s1o,maco . . . . . . . · . · · · · · · · · >> 1\ sma hroncl1iale : cura con l a peni cillina . . . . . . . . . . . · . . . . . . » Arleriosclero i coro11ar1a morlale nei g iovani .. olda li . . . . . . . . · . . » Bi bliog rafia . . . . . . . . · . . . . . » Bro11chieclosic: cura con la pe11icilli 11a » Cache·s sia pitui saria: cura co11 01·1no11e cortiro l ropo . . . . . . . · . . . . . » Collasso circolatorjo e sua cura . · · · » Ecl1i11ococcosi: desens ibil1zzazio·n e con liquii.(to i d.atideo con1e p·r alicu probilal· tica ag·li interventi delle . . . · » Endocardite batlerica : ct1ra OO·n l a pcr1 icill'ina . . . . . . . . . : . · · · )) Fil)rill nzione auricola·r e : effello non co. · · · » mu11e 1clella cligitale l"lel1a -

415 41 :.)J 419 412 415 419

421 410 393

411 422

Lll, Nul\1. 38"'.391

•

I11fczioni gonococcise i1ella clo n na sulfam1i·d<0-resi tenti: cura con lai peuicilli11·a Pag. 420 Fratl ure e ·poj te : cura e metodo deg li .a p,pareccth1i gessali eh it1si . . . » 402 ~lyostemria, gravis . . · . . . . . . . . >) 412 Notizie òl:Yer se . . . . . . . . . . . . . >> 423 Ovulazione: graficl1e della t em1)eratur1.1 }}0r determinare 1a data dell ' - . . » 413 1Penicill ina per via intravcntrico1are . . » 420 Shaf\.\' contro la medicina . . . . · . » 422 Sifilìde oo•ngonila infantile: cu.r a con la rpe nicillina . . . . . · · · · · · · · · >> 419 rfireotossicosi: cur a con il tiouracil . . )) 421 Ulcero- pazienti duodenali e servizio m.ili tare . . . . . . . . . . . . . . . · » 414 Supipurazioni pu11rno11ari: passaggio a cronicità e decorso allo s.Ladfio cronico )) 394

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FRUGONI,

~ e:.

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L 'EDITOBB

A. Pozzi. r esp.

Red. capo. Rom.a - Soc. Tip. Editrice Italiana

•

Ro111a, 1°-15 Ottob1·e 1945

VOLUllE LII

Nem. 40-42

,, .

PERIODICO DI MEDICINA CHIRURGIA E IGIENE

fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e ·FRA.NCESCO DURANTE

- SEZIONE

PRA.TIC-" .

R EDATTORE

C APO:

CESARE FRUGQN[

P ROF.

Clinico Medico d i

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PREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL «POLICLINICO>> P ER L'ANNO 1945 Singoli : .1) (1-a) '1-b)

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SOMMARIO Lavori origi n a l i: M. Porzio: L 'ulcera gastro-duoden::ile flen-0aneno di sortita . .Rl~;pp·orti patogenetici e prove te. rapeutiche nei riguardi del Cl. o sservazioni oli n icheG G. Pignwtelli: Neoplasie e tuber· colosi. (Un caso dì associazione fra tubercolosi e cancro della. mammella). - L. OaJ1.navò : Sulla peritonite, settica acutissima, quale complicanza dell'epatite ame. bica. P r~c.isaz i oni G G. Marcucci: La. nutrizti.one delle ferite a.dd ominali. Sunti e l"'assegne : GINECOLOGIA : R. A . ArneU: Deficienze (M'Olteiche in gravida.nza. - C 'H1RURGIA: O. S. Lo"•sley e ~I. S. Ourtis: Il trattamento chirurgico del megacoJo n congenito. - A. J Scholl: Traumi del rene. - lMM U )èOLOGIA: Williarm H. Taliaferro: Lm.inu.n1 ità nella m a 1aria. - MISCELLANEA: La penicillina in guerra. - Geor_ ge N. Scotchard : Le stereoradiografie di mas3ai in m'lniatura drel torace ne~li ospedali degli S.U.A.

Cenni b •Gg r a fic i. Accadem ie, Spciet à M ed iche, Cong r essi : Società Na.pole-

ta.na di Chii;urgita. Appunti SJer i l me dico pratico:

1fetto diuretico dell'acido ascorbico. - Malaria da trar sfusio.n•e di san gue. - Ascesso amebico del fegato a decorso s ubdolo. - Prognosi della iperte.nsione. - Ri_ duzione della lnesazi·o.nre e trattura- della. colonna vertebria~e. Ca.si di .morte per sulf a midici. - Il meccan.ismc. ed ii1 trattamenito d ello s hock cbin1rgico. Ereditarietà nella infezione reumatica. - La penicillina nella cura della. gonorrea chemioresistent e nella donna. - Incidenza d ella gen.gi vi te neJ.l' avi~zic.ne milit are inglese. - VARI\. Ne lla vita professio n a le : Profrssi·c.n •i sn10. N.~ti z i e d ive rse. 1

Ind ice a lfabe-tico per mat erie.

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LAVORI R.

ORIGINALI

ISTITUTO REGINA . ELENA

PEH LO STUDIO E LA CURA DEE TUMORI

Direr..to r e: Sen. PrO!f. R. 1

BASTIANELLI

gast1·0-duodenale fenomeno di sortita.

Rapport i patogenetici e prove terapent i<'he n ei r iguardi del Cl. Dott.. MARIO Ponzio, ~do·centa.

La stori,~ d ei 1tentativi dì .cura e di inteir µr~ tazione patogeneti ca ·d ell 'ul cera g·astro·-duodr11n]e non, è hvevci, e volerne: riassUJm1ere, ancJ1e soltanto i ;pJUnti e.sisenziali, porteire•bb e lo1n1tano . ~el"1presente tentativo, -come si vedrà, ne ho tUILt-avìa te nut-0 conto, proprio pe1~chè in alcu.n i 1d!~ essi., 1)1101 spe.sso trmr,aito u111 filo co1nduttore, se non q1U•a1ch e vo(ta, anch e un'is·p irazione riallacciahile al con cetto e all',e spe:rimento da m-e segu itti. Così, l'ipo,te.si ,da me affacciata, cl1a l 'ulrera ·gasll'o-dtiodenalei sia un fe nomeno di so rtita 1

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<.la altcrwto i11 ctabic·lis1mJO det} clor o (1 ), trovèl il primto appii1g lio· .specu·lairi.v.o, in ,a lcuni ten.ta tiv i di teraipia µitui1trini·oa1, rel.31i 11 oti ne l l 932 ·33 (2). Il fonda111ento di c1uesto genere dj rura , evidenten1ente is.1)irato alla it eori.a di Cu1shìn1g, che !'.u lcera g·. ·d. fosse ·d o, 1t1ta a squ ilibri dien ceifa lo~ipofi,sa 1i , era ch e la pit u i trina , possedenc101 lln indi cus210 1 po t ere ri rlut~tcre s'ulla co n1centrazione del clorur-o cli sodio e.mat•iCD (3), dovcisse. im.plicitan1ente ri · . c~ur1re l'IH Cl g·;a,s.trico, col quale mostrava, in r·ert·6 ml01d o , di esse ra intiman1e1n1te collega to (4). Questi tentati''i davano una .. erie di st1rce1:;si degni cli rilie,·01, e 111i ci unifo11 mai , riuscen1do a ·co·n os.cere .abbastanza pewne le mo~ dali1 tà d 'u•s o (5). Ma questa prirm a es1)erie11z·a 11on tardò a di 1nostrarn1i ch e ai risultati fa, orevoli n1on eran·o mino ri qlllelli s favo revoli ; quelli . r ioè, in C·UÌ· la cura · non eira to llerata. Avveniva pe1 la ipituitt rin1a quello clie fino ad otggi è sempre avvenuto per le ct1re dell 't1Jce ra: che la perce11turale cli casi negati,•i t o·glic il s11ppo&lo ' ra loir e d ~fi nitiYo a que 11 i posi ti vi. 1

L'ul ce i~ a

L'ef-

CASISl'lCA E TERAPIA:

•

Segno ohe, patqgemeticamente, eisti.ste per tutte quoota cure un p!llnto di co ntatto, come un comune denom~naf.ore• a oui si p!OSSOO() ridlu.rre, o m·e.glio, 8'U oui convergo1no1 sostanziadn10nte tutte le varie teorie comi&pcmdenti. .Ho l"ioonuto che questro1denominatoir e e-01n1rune &1sse il clo1~0'. Iniziata rioorche fil,s tematiohe sru~ clo•r u1ri en1a1tici d·i ogni ulceI'oS·O•, a101n tardai ad accorger.mi , che i ca si nei quali la pituitrina eira mal so1pjpO'rttata o dann1os1a, avevano, tutti il cloo"o ematico basso, per oui, se esiSlte-va un'uloera g. ·d. ipercloiramii.ca (in cui la pituii· tri11a riesoe ·di \ antaggio), ne esisteva an1che una i.1poclo:r emi1ca ip er ,l a qua~e scel·si cormiei teraipia l'!o(rtrno1n e dorlic~nalJe, allo staito P'U I"O di coirtina, per .)a sua noit a az·ione rsiulla con.0011t1·azio,n e cloroiro-sodi ca ~ittraverso l 'inr, v·eirsion.e de1 rarp~JJ101~tJ01 poitassico (6). (Ciò già si sa dall'1Uso d'ella cortina nel M. di Addison). L'espeirin1ento su~l'luom10 , co1n ferma amip1iar n1ante tale mo·do d'i vedef!e: posso aggiunge·r e c~he le due terap1e, la .prituitrin1 i ca e la corrttico&urrenale r~.S1Ul1tano danno1s e se applicate nel senso inive:rso· da qiuello in1dicato dalla clo!I"e1

•

[A:-.:'.'o Lll ,

« IL POLICLINICO n

.426

•

i11ria.

A questo punto, ·p erc.iò, mi si e10111sent:a affermare 11ai priolfità di queste mie r:icerche, • • • • • 11on tanto per l'epoca 1n .aui• yemivano, 1nazia1Le (1936-37), qua nto 1> e:r quei&to crite1-io segui· to, sia oh1e in senso laito Io si voglia con·s ide· rare -come pro1b1leima pato1genetioo· e terapeu.tico, 1s.ia ·Che in senso più ristretrto Sii c·o nsideri ·c.h e nessu·ri·o' qegli sp1erimentato1ri che han tentato la t era1p ia co r1tico-surrenale dell'ulcera g. d. (7) ha moisbraito di adot,t are o· intllJire il rrrio modo di vedere (*). C-ol sistema d1a m e ado·t tato, du1n que, si irl1poneva lor studio• del co miportam1ento del ~a·~l in rtutti gli am1m,a lati di ul1cera._ N10111 fu d1ff1.cile allo!'la1 troivare il moti,-o d'luina terza evenienza: ·q uella i,n cui a.ne.be la cortina a vo1 te non risponde aille preme-~se, mo strandosi o insufficiente .e ta.rd(JJ nell'agire, 01 addirittura · contraria. In queis,t i ,cia1s i lo squili,b1ri101 del sale aip1p are a carico del quoziente em.ato-urinario: cioè, ad una clo1reim1ia suhno,r male (o, vedremo· anche n·ormale) -corrispo nde U!Ila clo·vuria eocessi'Va •o 1

(*) Potrei 1anche rivendicare la pri.orità dell 'u-

so dell'ormone cortico-suirrenale, p o1chè nessu~l: accer1no ho potuto1 trovare in q.uesto senso, pr1111a . del '41. L 'u.n ic:o, e di un indiscutibile valore è quello- di Lti'\visch e Oestreicher, comparso nel « British l\1e.a,. J ourn. >>- 1935, pag. 12W: Su lla insorgenza della iilcera gastrica da surrenalecto·mia.

40-42~

decisa·m'eJlte alta. Supei11fluo dire che lai ipiltuitrina vi è n1etitamemte controindicata (8). Da rtutto, qUJesto si -trae una prim·a oon·clusionei: chei l'ulcera g. d. affiora qual s~ sia la ca,ratteristica dJello sqwilibrio d.e~ Cl. Ciò tanvai viù vale in qruanto, in tutti i casi esaminati (JJiù dì un ,c entinaio) seim1pre tale e:q uilibrio era alterato, per cui non è awarr1dlato iniferire che non c'è •ulcera senza squilibrio. Ma, .come l'irpotesi afifacciata di fenomen.o di .sortita ''U-O~ significare, quesfu· equilibrio no11 va intaso, ·i n senso quantitaiti,·o; coJ11e al OO'IlceiJto di metabo1li•&1110· va allia.1cciato qualcosa cli più di un smnlplicc quoziein.t e tra prtorduzione e1d eliminazio ne. N·o1i a.b1b iamo l'esom\pio di un 'altra malattia_ intimamente co llega1ta al cloro1: il d1aihete insipido, in cui questo alogeno può presentarsi a ra·ppo·r ti emato-u,r inar'i inveirtiti, sen·za chela sind1ron1.e risulit i clinicamente diversa. Possiamo aggiungere, oon l:ai ri1prro,va di tutt o' quello, che 0 ggj sappia•mlo sul vario com: JJoirta.r si dei cloruri, che in nessun caso n1aJ il Cl semibr.a averè azio•n e per 1S)è stanrt e: nel suo oscillare nei va·r i quadri della p!a·t ologia, ess•s o si mostr:a lSleanpre S1ogge1tto o· rparteci.pe al]e modificazio11i u.111orali più complesse, nelJe quali l'autogove rno1.~ 1funzi·o ne di tens·ioni plasmatiche, di 1nembra·nie w lI.uilari e di comrplessi joni1ci, ma ·sen1pre .r i.ferrito all 'int·e1·v·ento <.ii elementi più stabili. Zondek ritiene ed af.fern1a ohe 1gli ormoni :n1on eisistoin·o .per se stessi, mia per ;uJil g·ru~ ·de·terrn1ina~o di eleittro1 l iti, a S1trettam1ente nei loro limiti (9). Il iCl, ·a logeno variabilri.ssi~mlo1 e po1001 &~ibi~ le i1on è un ele1Jtrolito l 'in fluenzarlo iè qu1nd1 coirn1J>ito di questi element~ cui esbto può. c1ol.le1• ga1~3li direttamen~e o ind1reUtamen~e : il suo sbilanciarsi è perciò fenom1erto sp1-Cb del loro (L1lterato equ,ilibrio. L'elemento a cui il Cl si le,ga imm1ediata·m einlte. è il sodio; tutt.e le va1ia!: z.i·oni di ·ra·p1po1rti che avvengo1n101 tra 11 Na e g·l1 alltri sali min erali organ.i:oi• poeson·o aYere una i.nflu1enza sul Cl.' Conosciia mo· già, rper eisempjo, quel che nè aV\rienei in,fluenzf1;1l1d? i~ potas. sia mediante la cortina. È ben y;ero s11m1le ?-unqu1e (e per molti da1ti a.loune. ·n~e. ~,on'? d1~~ strate) che esii&tano a}1tre po·ss1b1l1t.a ·d i 1sqw_l1brio e riequilibrio del N·aCl agendo Sul calcio~ s ul n1ugnesio, sul fo1sfo1l"O', eoc. : tutti eJ-0mer1.t1 che 1an.che senza l'osservazione di Zondek, sa': ip1evam·o già · essere sotto l'influ,ernzà di quest,o 0 quell'o.rm•one. Quanto segue dà, seco·n do l~ mio parere. dimostrazio·n·e c~e .qu~sto modo d1 vedere sia stoitto m.olti punti di ' '1sta esatto. 1

•

i\'L"~r.

[ ~"lNO

LII,

~'l ì\I.

40-42]

427

SEZIONE Pl\4TICA •

....

Ritor110 qu,i, co1.mJeJ ho detto in prin·ci1p;i oi, a1d esperienz~ ·a cure già note, ma dJaJ nessuno a11cora meisise su uno ~,tesso de1tel'lmri.nato .p jano: la foll1co lino·- e para~irto1i·d01terapia d ell'ulcera 1

clo:vo ematico ne ll'ìu l1cera a cloru,r ia alt.a. In essa iil.lfatti, la cortino·t eraipia, norn r.iesce a co1mipiere la suia ordin~il"ia fu·nzione iper.clorem1izzantet: anzi, a ' 71011te, il 1tein ta·rlo non è sicevro di distuvbi. Per quesito, sulla fa-lsa:ci1gà di quanto già , si sa el si fa :nei casi di sspaism·oflilia, hD tenrtJa.tJo l'uso <l'ella para1ti1~oi~ina (18) (25 u e pro die intramusvo1o). Il risultait o 1è 1srtarto1 qmello pre1vistJo : i.} cloruro di sodio u•rinario si abbassa in1srieme ~lla calciu;ria; c·ontemporaneamernte si in.n alza qu~llo eimatiic o. · Que1S1to coi:r nportamento d el · C·ai ei del Cl urinari, così direttamente ipropolfz,i o nali, è un.,a <iimostraLZio1n~ in più che il riiferimentoi sp'8.8mofilioo non era arbitrario, e che in realtà il Cl, '!Jreif le sue cariartJ~er~&ti1che di a·l ogeno, p1e;r i suoi ra pporrti fa·c ilmentie oscillanti fra gli elettr-0lit.i fond.a mentali d ella '1~ta it.essulare, può, par ra·g ioni che non p enso sia impo ssibi1e scoprire., di1stacca·r si da questo e quel l egame, e ~e i1 fenomeno1 di sortita, di oui ho pa1~. , }a1to. Dove? Appunto a carico de1l'u·niico tessuto in cuii questo dista.coo1 nor·m almente Si com pie: la mucosa gastrica. Alcune osservazioni ca·si·s tiahe ai·u 1tera11110 la • • • inia es,p001z1one. 1

gastrico, duo denale. Sullu · ~ollico,linoteraipia, recentissim~. mo1da de~ tratJta1 n1onto .antiulceroso, molto si ~ scri,tto, ·m a un'1potesi plausibile sul suo meccanismo d'azi9rne no1n -è an cora stata affaociata. Trattandosi arp1pu ruto di urn iorn1one, che qualc l1~ volta giunge a quello ohe h·o definito de' nominatore com,u1ne dellie vari e terapie, ho1 voi uto vedere qu:a•le fosse il co•mpioirtamento dei cloruri .SOltto ·l'aJZio·n e, no•n solo, della follicolina (10), ma anc1h .e della luteina (11') e dell'or· 1110ne te&ticJ01lara (12). Ho trorvato, confe1"'ma·ndo del resto l':Osser-ya~ione di altri (13), ohe la follioolina aumenta i clorulfi ema1tici, mentre l'ormo ne testiico·l a·r e l'au·m ienfa .moltissimo, nelle urine, e un po' meno nel san1giue. Il col'lp·o luteo aumoota i clo1~uri urinari e puTimttavia è stato a·nch' esso a·doperria1t:o1~·con buon esito· in1 a1C'U!Ili ca.Si di gasitrita (14). Che qu.e sti reperti 1Sliano utilizzialhili ai fini della terapia ·pTaconizzata e tentaita, non lìho 1nai cred.uto·, e reia·l miente qui arriveremimo ad un punto m io rto, w n·on 0011ergesse un al1tro dato. di fatto. Gli 10trmoni sessuali esercit atDo un 'azio·n e inversa sulla co·n centrazione e·m ati· ca del calcio·: la follicolina eliminan d·olo; il 1testicolo , m ·a di più il cor.po luteo1, aumentan1dolo (15). • Anche il C~1 11a dumqu e qualche peso nella dibatLuta. questione? Tralasciamo dal citare }'.uso ormiai eisteso ed inveteraito della ter.àpi·a calcic·a coim.e oo·a diuvante igi latere d'ogni tera·l)ia antiulcerosa, peirchè si tratta evid·e ntemen · ite d1:una t era·piia geinerica del tutto empirica. Il Ca, 1pi.utto1~to, è · f.atto re predominiam.te dell 'equilib·r io· osmotico e i:ndioo dell'alterarsi de:I pH sa·n·g uign·o, e ·S ono ~01prrio gli sJtu di sulle ·p aratiroidi (•116) che ne ha.nno messo in ~videnza il sig·nificato e l'imrportanza (*). Il Ca, p1uò fa1r v.a.ri.are enfJro limati ta1$sai a m1pi la permeab1ilità della membrana cellulare,· creando, ai più im.pen1sati livelli tessulari inaspetttate aziooi di blo cco. C1om.e è iaippunto d el

Poic·hè 1siono1 quelle in cui; si dimo·s tra utile }ru t.erapia pituitriniiea, e ~ono ormai m101lti anni c·h ,e la si ~1Sa (ve d'i a·nche g.li AA. oitaJti ~l principio· di questa noita) mi limito a rias·SU·· m ere i dati essenziali, per o,p1poriurna norn1a di chi ,r.olessa a·dottarne il melto do·. La cu.r.a1 pi~uitrinica no n ~ aipplioabbile sé i v.al•:.iri clo1remi.ci non so1n o supeirio ri almooo· al 7 ~1'ot Vi so,n-0, è vero, dei cais i (e ·ne riportiamo uno) i.n .cui a va.tori irnifeirioci, ne corl'i!5pondono1 di urinari talmente• bassi da creare _ un'~perc loremia relativa; e ve ne soo101 ;aJ1tri a11co1ra (citiamo anche qu esti) in cui, fra plasn1a e .gl.o.brulii si viene a creare un'ipe1icloire1nia, ch e direi iparziale. So no, queste, due e' e nienze pi·ultto1St.01 l'a·re, delle quali, osservand'o il decorso1, chi leigge t.rarrà aU1t101mia.ticame1.11te la linea di condotta da seguire. ·

(•) La pa.r atiroide .agirebbe s.u l Ca jonizzabile, i ·unico veramiente oapace di opporsi all'alcalosi, i1ella quale l'elemento Na è n ettamente soverchiante. Questo squilibrio NaCa in genere· è deterrnJnato sop·r atutto da carico di ammonio, ovverossia da squilibri del ricambio azotato, e se tuttociò co1miplica il quadro della patogenesj, in certo qual m1odo à.n che lo semplifiaa, poi eh è, se d'a un lato 1·apipresenta una cò'n ferma nel campo pratico clinico dJ qt1e11o che la ricerca e l 'espe-

rienza avevano segnalato: la libenazione di Joni aicidi (HCl e C02'), conseguente allo squilibrar~i dei fa.tLori azotati, può portaire 1a vere e pr<>1Pr1e ulcerazioni della muco1sa gastrica e pur anco intestinali (17) ; dall' altro1 :ren<fu conto degli infiniti aspetti sollevati id1a tante disparate cure del1' u]cera, t;ra le quali le alcalinizzanti e le acidificanti, (in senso fisio-chimico), si trovano in proporzioni pressochè uguali.

•

ULCERE IPER CLOREMI CHE

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428

Lru ·cura

11011

d!à 1fast·i1di de·g·rti di

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: è fa-

[ _;\NNO

2) Esempio zi cole.

LII. Ì\'l,'.~J . 40--12 1

, tilcera adJ iz)e1·cl01·e 111 ia par-

Il . l'OLI CT.. TN J CO :>

cile 0 sser,ra:re n.agJi 011ne•m izzati , pochi n1inuti • J\. J\.NNARELip, anni 47 · Lm1piegato. ca·rlella -clopo l 'i nie.zio1nie, un pallore in t e11so, i;e1"' ' 'a&oC'0131trizi<?1n e; ma è 1p~sseggero e ·di i1esst1na i111- 11. 112, 3, XII, 1942. ·Segni indiretti d,~ ulcera dfuoclennlc'. J\adiol)OTtanza. Si i)ossono aver(1 do.lol''Ì adcl·omi.nali gramm1~ 11. 8308. cori scaricl1e alvine pe1r· azior1c' eicr itoip·erristaltjSofferente dal 1&25: accerta.t a. l ' ulcera nel 193:'. · 1\cct1sa anche poliuria con sete. intensa. c~; ~ncojt qt1esti però di nessuna ir11portanz.a Cl?r.o (Na.Gl) ~lasma 8,15.Glob.uli 5.90. Uri11e 9. o fa ailrl1en1Le ov·viabili modificar1cl·o le do~·i. · . In1z1.a cura (li ,piluitrina (glandt1i lrin) dosi in, J?olorì di ·'to111aro po s.son 6 inso·1,g·are p er co·n · d1cat0. · itrazion1 rl1e gli aLto11rLnici fann·o s dc1mvairire. 1° Co11 trollo: 2, II, 1943. Ha fatto un ciclo di 60 fiale co1t beneficio pPr La dose giornaliera1 n0•1t deve sup1era're le JO U V Q esser pari ad 1/4 di lobo: do5~ infe,Yio·1·i , 4 11niesi, p o lentlo mangiare e bere a "olontà. Scomp.arsa <lella poliuria e id:ella s~te. Da 15 gior11i b.a 1 sonOI e·gua,.l m.e'n·t e ~1ttive: su~)erio·ri sono clanno- r1p·reso a fttmare e i dlolori sono ricompa1rsi · anche :~e. L'i11.iezione si pra-tica1 •m1e1zz'orH o·· ltn 'ora la p0liuria· si è riaff:J cciata. Ripete la cera di pit uit rin a. l)trirna d el i1·asto prin,c iJrale. 11° · Controllo: 15, III, 1!}43., La c11i·a cc1n,s iste, Ì'n iutito , in 24:-3'6 ir1ie.zion i . ~iglioralo sin dalla Joa iniezione. Ha con1'}1lelato r11a sii possono ""<>vere g ua rigioni ancJ1e c9n d'o- il ciclo di 30 torna,n do• a·ò una al1ment.azione libera . si· i11in·o.r i (ne ri~porto un caso: il 3°) coim e an- Scomparsa. della poiliu,1-ia. · III0 contro llo: 1, V, 1943. ch,e <l~tri AA. han11'0 O$Serva1lo (19). Dop·o la Rìc-01m,par$1a d e j dolori i11 séguilo aid~ uso di cn1f!>:r in1a serie di 2J jniaz·io1n i é consig]iabile lltn chets antireum.a tici ~ La poliuria no11 Si è ripreseul 1eriodo ·di riposo cli 12 -15 g iorni. t~ta.. Si ripete l1na ricer ca su] cloro co·l segu enl c Controìndican·o1 la t eraµ ia JJitu.itri nica. ]a J'tsultato: Plasma 4,95. Globuli 4 15. Urine 8,7i5. g·ravi.danza, la nefrite, la ipertensio·ne . le Riprend•e la c11ra con ·cor tina e f!d ovenosa (cor1ig·en), che per controllo esegu e quotidianinmente cafldio11>aitie in gener1e. i11 ambttlatorio. ~1igliora•men1o ·clcci'o <lopo lfl 12~ 'Bisogna tanoo- prese:n te sempre clic: 1.a1 cn rn iniezione. Prosegue. può ·n1!odificare il tass·o clo1rernico. in modo, ta'IV° Co11trollo: 17 VII, 1943. 1

•

le da sp·i nger1o a1l 'e ·tremo

c1wc1~lto

(iiper clo-

:remia oscillante): No n ho an,co1"'a sulfficienite esp:erienza per poter clire ~ simiili casi p1oss0!'1 10 essere p\J"e,·isti !P!f i•m.a anc.o ra di iniziare jl tr.att~mem·to : m;ol1tor pro,babiln1ie.nte •SÌ, e. 'in tal·e senso · debl)o nsi piiù attentan1ente vagliare le di1JEerenze p lasmoglo1bt11lari . e forse la stestia riseNa alcalin.a. .S u q·ue.s to' ho .-&t.u di in co,r so. In o,~·ni n1 odo pu.ò darsi. i1 caso 1p1'.cl.tico1di do,rer ad un cerilo p·unto ap1plica·re la terapia opposta a q11e] ]a Ìrlriziale. Ciò vale a11cora a c·on,feirm1a re le prem1esse e le concLu1s.ioni (ve1di). 1

•

1) Es en'i,pio di tllcera a.d ipercloreniia fe, • lait iva. . .B. RENATO , anni 48 , i·n11pie.g·ato, cartella n. 36, 2 ottobre 1941. Ul~ra pilorica. Radiogramma J1. 7844. Dolori g1a~tro·ulcerosi da circa Gn mese; reci- ,, cliva stagio nale di dlis turbi ide11tici , \Sofferti da n1olti anni. Cloro . (NaCl) ~ Pro&m;a 6,5. Glo·b ttli 5,85 . . Uri11e 4,5·. I11izia Cl.tra di pit.uit.rin1a (g1anduilri-n) : dosi jndicate. 1° Contro,I lo: 24, XI, 1941. Ha fatto 18 iniezio.n i. Miglio rame11to 'effettivo: aumento, di peso (2 Kg). Può m1angiare tutto senza dlislurhi d i sorta. Controilltato una seconòla volta il ~, II, 1942 e ROi a ncora il 3, Xl, 1942, l'a. non ha più accusato disturbi. U11a radiografia di controllo mostra la s pifTizione dei segni di t1lcera. 1

No11 l1a avuto più dislur])i cli sorta. ~I.

PAor.o, anni 23, .benesilanle, cartella n. 201. 3, XII, 1943. Ulcera duod~n.aJe. Radi<Ygraim1ma·. Prof. Milani. Sofferente da 4-5 anni, a periodi •stagionali. Cloro {NaCl) . Plas.mia 7,2. Globuli 6. Urine 5,10. Inizia cura di pituitrina. (~landui trin) do$j in,d icate. · 1° Controllo: 29, XII, 1943. Ha fatto 18 fiale: migliorfltm ,e nlo ·011~i J)ile. Continua la cura. II° Co ntrollo 15, I , 19.44. • Staizionario: i dolori, atle1:it1at.i persistono. Si f'segu.e ltna· seco11da ricero3.° sul clo1:0., cl1e dà: tP lasma 7 ,5 .. GlobuJi. 4,8. Urine 10; nell e t1rine si repertai ancl1e una fosJaturia, in Lens<l : 4, 15. Cn r~: pituit1·ina e panatiroirlrina alternate. III0 Co·n trollo: 23, II, ·1944. . Sie0tmiparsa di og·ni cl olore·, m a.lgré.:·do r egi mr a limentare com1pletamente libero. lnler1~uzione della ct1ra- per cause-di forZia maggiore . Radiograim11na controllo n. 971S: bulbo sipa1Stico; aiSiSe11za ~ segni diretti di ulcera. 1

. 3) Esempio di ulcera. o nor1na1le (cura rapida).

Cli

i[>erclore·n?.irn cì.<;so·lu ta

anni 43, macchinj sta ferrov·., cartell·a n. 9-i, 30, IV·, 1943. Ulcera (lella ·p iccola 'ourr vatura. Radiogra·m 1ma n. 9444. Emalem·esi clue mesi fa. Soffere11ze acut~ e sn11a· grimento assai rilevante d ta· sei m~si. Poliu'r ia intensa. Cloro (NaGl). Plas1ma 9,88. Globt1li 8,15. Urine 9.7~

Ui\1BERTO,

Inizia c:ur:a. di pitutTina (glanduitrin ai) dooi Jn· dioa1te. Io ControlJo: 17, V, 1943.

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• •

SEZI0.:'\1-:

Scon11>arsa di og11j <lDlorc•: abu~,a ne l n1·ri11giart• e b ere. Poliura quas i . cou11.p arsa . 11° Con troJlo: 29, V, 1943._ • A·um.c nlalo· di peso (2 Kg ). l lrinazioue 11orn1ale. Co11ti11u-a a st nr e })e11e. Sospenrlc la rura (ha fai to in lui.lo 20 i11iezio11i). Torn a per farsi ro11trollarc rad iologicam e n le, pur essendo stato -"em .p re be11e, jl 10, 'I 1~43. lladio-gramma n . 9444 bis n egatiYo i1er 1·ulcena.

Pn ..\'flC.\

429

•

è pcco111pag·nata a11 c,l1c cla qu.a1lcll e ~i nlo111 0 di~1p.ilt1itariro> e che cedo l'a1pi rli s5~1 n a.n1entc alla

ariaz.ione l'·it't se·n1,plice dalla 110 1 1r11a.), ~ i ;\l' riv.a a q1uel1~ parziale, resistentis.s ima ; e 1 a11.a oscilla11 te . labili &. i n M-l . I l l)robl en1 a ::- la t;11to. co.n1~ 1giù cl e1tto , n ella po~~ ibili1t à <li diag·11 r1sticare qu este varietà a 11riori , 011ùe tl ] JJ»li ca r e la cura più a(l.atta ter11 fJ'esti, 81111e1ntei. So llanto t1n'ol:1s·e r,razionc. più e.stie sa piotrà con°se11l tii-c di deit e·1in1inaYe quelli <·lte 1si n. cl!a OI'H rileng·o i rp1u11ti cl i ·rc~fe,re p·ii1 verosi11lil111e111 e · chiarificn to ri: · le di1fferenze g·lobulc.-1)lasn1·a.tich e e i coef·ficiemt i minerali l ollaterali; &01)ra1 tutto fos for o e calcio. La fo-rn1a iiperclo1--e111.ica rela1ti va ( 1° caro), :-:.t.r uorùi11G.ria11 tent e 1·ara, serri:b ,r a, per i dalti lh-'lS1S1is·sin1 i , quella rapace ~Jiiù fa1cil111 e-nte di o ci IlaTe. Co1s.ì 11on è, o, fo1rse r1.o·n ç st.a1to : es~ari ])01n<le pr·o11Lar11ie11tc a ll~ cur·a. 'rna j11 vet i !à le pire1 n1esse SJ)el'i n 1eintali e tf'toretirh e l e ~0 110 in contraddizi o ne. Ulterio1ri stl1di ~0110 ne·ce-s1~a rj . \ 7a ri cJ1ia·mata l' at.t enzio11e & ul fa t Lo c·J1e neil 1u cu1rta1 p1it1uitrinica il ·1n1i1glioraan1an1to· dC'i ~into• rui avvietn e co·n lDla ce]e.rità so rpr·e n de11te, e ;l11cl1 e rapid a.1111e11lr a u11te·n la j} peso; ciò che non 1è i)riv-0 d·i sig11ifica to quando si adoiper a 1u1a teir aj)tia e.be> co,n1 'è no·to., 'ie11~ 11,salln an' l1c C[uale din1agra11tc. t· 111ra

4) l~se111Jìio di

ulcera arl

ipercloren1 ia oscil-

/f u~l<> .

P. l) ,n1.o, <111ni 32

jn1·p ieg·n to , car tell a n.

1H, I 19.4 4. Ulcera duodenale. Rocliogramn1a i1. 9083. Co11dizioni piutto lo gravi. So·f fe r en1 e d a circa 15 anni con i11terYalli p erò di 8·10 me~,i cli ])e11es~ere . Poliuria.. Altualn1en le i 11 cri s i n sai YiolenI

la . Non n1el en a. Cloro (NaCl). Pl as ma 7,90. Globuli 7.60. · l . ri11e 10,60. · I11izia la cura <li }1'i luilrina (gl a11(l!uitriJ1) clP~ i i 111

dicate. 1° C-On trollo: 11, II, 1944. ~figlioran1ento db po la 101 iniezione. 1\.u.m en1o di peso (1 K g). DOJ)O una setti.mana dli be11 P.S$ere i <lo] ori l1 an 11 o rj rom inciato, J11~11 0 i11 l e11 si , m11 con fort e pirosi . Si ricontrolla il cloro: l>Jas·m a 4, 15. G1ob u1li 3·,80. l lr ine 5. CtLr.1: CoTLi na, (co1rtig·e11). · 11° Co11trollo: 19, Il , 1~~4 . La cura di cortin a non è so1p pol'la la. Il co11lrollo ~ ul cloro dà: ~la ma 8. Globuli 7.70. l Tri11e 11. Fosforo utrinario 3,75. Ct1ra: pitutrinn e pa.r a tiroidina. 111° Con txollo : 26, JV , 1944. Sco1npars.a: di ogni 1db·l ore quia ~ i i n1m<:'chi oifl. J,'a. dai primi di ,mmrzo mangia di Iulto ed è au1111.e·n lato ulteriormente di peso, (2 J{g). AYYertc ::;ol La.n Io .al n1a Lli 110, iPri1na della rol azione un ~e11 ~0 vivace 'Cli fa m e. 1

P. PI ETRO, annj 86, i11 g·egner e , c.ar lclla 11. 21, 26, li, 1944. f Ulcer a dt1o<l'enale. Radiogr1u n1.1na 11 . ~/JO;··). Sofferer1t~ ò !a 4-5 ar1ni per recid ivc s i agion a.J i; a lll1almen le in crisi. Cloro (NaCl). [>}Kism a 8, 20. Glo]) 1il i 0.:10. TJ r ine 10,50. fni;.. j n c urn di jJiluilri11 a (g Jand uilrj11 1 clo~ i indi ::ale. De\ e i 11 Lerrom.per, nl1a ioa iniezio11e pr·r ag· ' g r avan11enio, d o po un princi,p io d i be ne. sere Ira la ,l erz1.1 e L1 ~ est a. NuoYO esamie cl'C'l cloro: Pl a~111a. 3,20. Globuli 2,85. r i11e 6. I11i zia sul)ito la cur a dli cortina (ro.r tjg·en ) , e paraliroidina ·per o . . 1° Con t1·ollo: •)4, I \ ' , 1944. \ 1ligliorai111ento as o]u.to e rapidissin10, co n ali- 111.en lazion e libe1'a. ~011 J1a potuto però co·rnp le1are il ciclo 1d1 cura per <lifficol1 ;\ a proc urar si i -pr-0dot li: 1an t o1 che al 11° co11trol1o del 26, VI, 1944 si l' i})rese11ta co,n aocenni a 11tlO\ i dolori . Il ' a1l.Lagg io è du,r ato sino lll}a sc t1 ii11an a }Jrece<le11le. Ha Ial lo i11\ tutt o solta11to 12 fi ale di co rlina 1

C'11dove11a.

~dunqu e tli1t1os lra1lo

cl1c oltrE>I n.·d e:.;'rrvi di' e1-si Li pi di l1lce ra 0 astto d nod ('nalc. ussi.~t on 101 a.n che dive:rse variet<ì .,7i ri1lo ~te,so tiJJO . D:1 quPlla iperclnre11nica i10tt a (Ca$o 3°), clit• 1

011 110 t r ·C' ato ne.lla leitLerailura t1 cssu11 pal~ · ticolare sugg·eri·111ento s11 queste ulcoce: o ipierchr l'e, cniesnza cli f\Sse è\ ~1tata ro1J1~ide 1r:l··1a tina accezio11e, o, 1111 fen o·n1e110 i)3.raJ0 1~so·, o pere})~ i11 r·ealtà i l !1)1l'oble11na di ri.cl'o;rt1ri zzar·e un u lcc·r·o1~10 nic·n era 1l1ai stato IJiropos.16 l)ri,111a. Ni·, in n1erito poite.va e l) UÒ veni1ve in n1 c1tle [H l il l·c11110 e.li con "'igliare i s.i eri clorurati. La ne ceis ità d1111q1ue, di riclo·rru1rizzare 1'01rg·atn is111110, ser' enLlosi delle possibilità ch e la b1i.OJ·fisio1og·ia 1~t.es$a of.fre1, Q stata da 111e sosten·u1ta e prorpo1Slta da te·m1po" La via sce-1 La : usa di ·o.r m10,n e puro (letlla. corteccia su·r re11ale;. quel]a stc1 sa che serve }>er riclorurizzuro gli acldi soniani. e J)er rag ion i in Ilinseche. co.nt])]e.talll<"Il te i11·n ocua. Bon poco vi è da a,ggiu11g·ere: 1r1ai la cortina dà lu o·g·o1a se1gni di in1toll er anza. salvo no11 , i t•ratti ·di ca. ì 111.a l 1s·celti . La via di ~1r>n1mini st.ra1ione da preferirsi è 1a eindo, renosa: l 'e11do,1l1fl1 ~cola1·e è m1olto µiù lenta. I vanila ggi sog·g·ctLi'i :::-0110 a11ol1e t!UÌ a ai ra1pid i, l11a. c1uattro anni di espt.,,rienza i11i consentono :\ ffer111are che la 1terapia oortico-surrenale dà ri~ ul t .n l i ineno 1p reci i di qt1e.J la µituitri.nic.a. Ed 1

1 ,

•

• 430

•

Jj, P OLI CLIN I CO ,,

a:nche llll1 'alt ra Ol3se•rvazioin e ·di q1ualcl1e riliw o mi è possibile fa.r e : ch e la str<?Jgrande rnaggioran.z a delle izlcere ipOJclorem iclie è duod.enale.

•

[ANi.\O LII,

40-42 ]

Cloro (NaCl). Plasma 5.80. Glo~ulj 4,68. Urine 12,80. Inizia cura- di cortina (Ormocortina) e n dto' en·n . I 0 Controllo: 25, VI, 1943. l\[iglior am .e nto deciso , con al1m entazione Jiher a. J,' a. più non torna ali' a.1 nhulaitorio .

P.oo,ticam ente n on vi s ono 1~miti al dosaggio: la co11· tina pll!ò essere soppor1tat~a1 a d osi assai • alte, finOj a 5O U I per · d-0se rrnia. è inutile ri L 'esen1plifica.ziione; del concetto di assoluto coriÌ"eira .a•d ·esse q1Uando già J 5 U I -ein1dovena . e relativ.01 n e.i co1I11 f.ro n1 ti d el1l ~1p o1 clor•eIDJia, sper o s o·n o una forte ·d101&e. L'i niezione è quotidiana. non l1a co11troindi cazi m1i, ·n ·è di ora.rio·, n1è fi - l~isulti ahba.s tanza chiar a , .p ur se lo spazio non con sente di1um1garsi di pii1. sio1pa·~ol o,g·i c.11 e. Nell'ipo1cl or e111ia. ~.sso1luta si è di frortte .a·d No1n si di·m1en1tiohi ch'e' liai ·o ortiirta è an,ol1e; U(J} un ta&so clorurico u niforn1 err1en1ta baisrso. NelOlttimo r:i,c ostitu·e nte; il ·oh e n.an1g·u.a . . la. Il corl'ipocliorremia relativa è · il de1flusso urinario. tircosterone n on dà r'isul1tati so·d disfacein1ti . c.h e essendo ipiù mar.cato, .p'o rte oohbe a·d u11 Com1e si vedrà dalla casistica, l'ipocleren1ia impoverime nto del carico di sale, ah.e nella aspuò essere an·ah'esisa asso~u1ta e relativa. Una soluta, .invece, è r eale ·e cost.a1111ta ~ 11 t ut t 'i\ tre cJ.or emia va· considera·ta al d~sot.to cl'e l n orn1ale i quozienti. se n on raggiunig·e il 5 %o. Ma l'i1)oclorernia r elatira , ol1e tera1'eutican1ente s i rnositra sensibile allo 1S1tes5loi modo cli 1) Et.empio d i ulcera ipocloreniica assoluta. qu·ella a&so1l1uta, è imrportante per Thil altro Yer C. Ono~zo, a n ni 31, <igente di 1P . S., cartella n. 15, 9, II, 19.43. so : essa semJ}r.a1 in r ealtà llna f 01~mia d i trar1 ~ Ul·cera1 d u oden ale. Radiogr amma1 n . 8617. siJto, vel'lso quell.a terza specie d'i uloe·r a cl1c ho 1 Soffer en ze d a circa u 11 anno a car attere s i ag10detto, con 18b1la.nç.io emato-.urinari1oi, e ch e V·B1· n1:ile. drem·o più avanti. Irn questa for·n1a infatti si ·Cloro (1~aCl ) . Plas.n1a 4,20. G lobuli 3, 70. Ur iosse1·va l 'asso ciarsi ·d i ·al1tri squi1ibri , in genen e 5. Inizia cu ra di cor ti na (corLigen) endovena . re oaùcio- fosfori ci. Ciò del r esto av,'iena a c1che 1° Con t r ollo : 15, III, 1943. r elle i'perclorerruioh e, ma semza 1a tende·nza , seBen esser e comple to, alim entazione com p letacondJ01 quello cha ho a1m1eno c ont1·ollaf.o sin m en te l iber a; aumento di p eso (3 l(g). Control· qui , a svolgersi ver 5o un.a vera e propria ,-a· l a to 1s.urcces&iVi<11nente t re volte, n oo h a m ai più accu sato dlis turbi . Il 7, ' ' li, 1943 risultava com - ria1nrte d el tilpo. plet am ente gu arito. AYe,-a fat to in tutto 48 f ial e U·n 'altra forma di u[cera, invece, cl1e pe n~o d i cor tin a. si.ai di 1trans ito, o m eglio· oostituisca 011 di\"érso sta·dio wolutivto1 · delle ~!I'eicedenti ~ quella 2) Esr rnPio di ulce1'a ip ocloreni ica relativa. del tutto normooioremica (sangue-urine), n elB. M ARIA, anni 47, infelìffi•i er a, cartella n . 40, 28, Xlf; 1942 . la quale già sono appariscenti gli squilib~i Ulcera idluode11ale. ·C ertificato r adiogr. b s,pizio colla1tera·li calcio-fo·s f.orioi: non ,è frequte•nt.e, e S. Spirit-O n. 1427, d !el 1941. Dr. Caivalletti. il dOIInportamen to ~erapeu t,ic o è ide.n tico a D eperimento gen erale assai sen sibile pe r cono.01mitante infiltrat o n o1d1ula.r e fibros.o del pol- quello delle uz.cere dissociate. r Così cl1iamerei quelle i11 squ·ilib rio ema t-0 · m on e D. Cloro (1'aCl) . Plasm1a 4, 10. Globuli 5 ,11. Urine urinario, e oho 1s1ono <l!a considerar s i it ali solo 11. qua,n·d o il taisso clioro-urinario1s.upe·r a il % 0. Inizja èura d i cor tiné\! (cortigeaj endoven osa. In ogni modo l'alf:€rarsi degli elettro1.1t1 cal0 I Controllo : 4, III, 1943. cio-fosforo, è, come logicamente o·vvi.o, il priTe:nmina il !)rimo turno di 36 inezioni, con rimo grado di deviazione dall~1 Il'{) rma, per giunsultato ottimo: scomparsa d el Yomito e d ei doger e rd a questa. alla ipocloremia dissooiarta vera l ori. Radiog r a.mma controllo n . 9549. Non è più • visibile 1alc una immagine di niccl1ia. e p1J'IO])r1 a . . 11° 'Controllo : 10, XI, 1943. L:!eJ&Ser sensibili tutte allo ·stesso .miet.odo d 1 Contin:u1a lo 1s.t ato di benesser e , Yittidazion e li· cura, ·è g ià una . ri1prova ·d i .que1sito 1nodo di b er a, aume nto· dli p eso (5 Kg ): ve.der le cose. III0 Controllo : 22, II, 1944. Non h ai avuto~ più distu r])i. Sul qu,arra meito1do, p1"'i ma di ·d 'a rne gli ~sem pi, oon'Viene fare la seguente osservazione : S. ENn1co, a1111i 31, im:piegato , cartella Il. 16, l'u.loora ~poiclorremioa 11·on si ~ ·m,a i rntosk.af:a . . 19, VI, 19.43. oscill·anbe e fa cila a sco·nf.inaTe nei ' ra}orj alti. Ulcer a duodlen ale . Rladiogramm a : Prof. Nuvoli. ' . ·Sofferen te d aJ. 1931, curato . coni pepsinina è st aQ11esta dJi,fficoltà di inrveriti·r e la pr:opnia, form.u to b en e p er 2 anni. Recidive s ta gi?naii trat~ate la ,d eve rispondere ad un si·s ten1a ohe tro,·a. la sem1pre allo •st esso m odto. J?a 15 g iorni vo~~t<>, sua probabile ragiono (ma oh e non 6:3.rpre~ andolori . Ha p er so 22 Kg . d1 p eso. La p ep s1n1na cora definire) nella aissoluta prevalenza d1 ulnon g li d~ })iù Ya11t aggio. 1

NUl\.I .

.1?

{ ANNO LII, Nu~c. 40-42]

SEZIONE PRATICA

•

cere duodenali fra· le iP.oclo1r'eimtiiche, e gaSltriche tra le- iiper.cloremiche. In [q ueste costanti e in que12to com1p1ortan1e.nto vi deve essère un 1

perchè. 3)

(170 e&aminati) (•) e la oasistica a\-rebbc

Ese111.[>i o di

ulcere , ipoclore1niclie

disso-

M. Do1\JEN1co, 1anni, 32, agente di P .S., cart ell a i1. 25, 25, V, 1943. Ulcera duodenale. Raidtiogrn1mma n. 9275. Sofferente dia circa •U!Il. mese. • ·C loro (NaCl) . Pl1as.ma 6,30. Globuli 5,15. Urine J 0,30. Fosforo urinario 7 ,45. Calcio id. 56.. . Iniziµ· cuLt·a di co·r tina (cortigen) e piairatiro,i de. 1° Co11 trollo: 29, V, 1943. _\ppena quattro giorni dopo l'mizio della cura i dolori sono sco1nipacsi, e ridotti 1atdl un senso di lieve fas.tidio. 11° C-Ontrolll): 12, VI, 1943. Stato soggettivo di completa guarÌgione; fa già llSo di cibi liberi. Sii' presenta per il IV0 controllo .il 7, VII, 1943: è sem1p re s,tato benissi mo; l'esame del cJoro dà: Plasma 4,8. Globuli 4,65. Urine 11; il fosforo è 4,55, il calcio 22'. Si CQnsidera gu:::ir1to1 per cui i·ifi·urta controllo radi0oo-ra.fico. 1

DE ;p. MARIA AssuNTA, anni 33, cli.di.e., cartell·a n . 13, J 9, IV, 1943. Ulcerai ll. 9137.

d11od·e11ale

Sofferenze da u 1n clei pasti.

e colecistite. Radiogram.m a annoi · in

c-OTrispondenza

Cloro (NaCl) . Plasma 4,56. Globuli 3,90. Urine 15,20. Fosforo ur. 8. Calcio 62. Inizia cura dr cortina (oortigen) e paratiroide. 1° Controllo : 4, V, 1943. Dopo 12 fi1ale dli. ciascun tipo ha portuto mangiare liberamente senza risentirne fastidio. 11° Co·n trollo: 19, V, 1943.' Stato <li benessere. Es1ame su·l cloro: Plasm1a 5 ;80. Globuli 6.15. Urine 10,30. Fosforo 3,05. 111° Controllo: 29, V, 1943. lia; fatto in tutto 36 fiale di oortina e 24 di 11n11a tiroide: sc01m1p arsa fo,t ale dej_ dolori; a~imenta ziona libera. 4) Ese·mpio cl' u•Vcera J1armoclorremica .. (jn via dli di~sooiansi).

B. G1oacro, an11i 22, s:tudente, cartella n. 3, 10, II, 1944. Ulcera duodenale. Radiogramrn1à Osped. Militare del Celio, data 20, X, 194.3. ... , Sofferente da c.ircru un anno, aggravatosi da dille mesi.

110-

ituto eisseire anohe .p iù estesa, se qui ntCm a.ves.~e ~11aggio:r.m-ente impo,r tato dare espli,caziop.e esauriente ·di tutto il laY.oro coonpiuito. Sistem•atizzato il quale, l'intera c·aJSi'Sltica \ iene p11b hlicata a parte. Tutti i mala1ti di ulcei1·a g. d . ·pre.sentano1un.o squ.i:lib1rlio1 ·del ,cJ01·01, sia a carico del sangue, sia1delle urine. Questo squilibrio può assum ere, diversti. a!sipetti rid.u1cib ili 1p1erò so·s tanzi·al m1ente a for1m1ei, ch ei ·n1i sono soonb rà.1te oostan;ti. Co n1unque queste co8tituisdorno' Je varianti di. tre fondamem1tali caiteigo1riei di ulcera: -le irp/eff- ,1 le ·i po1 e le no•r m,o cloreim1iche. Fo~se, lfl terza, la normoolorem11ca, per liaJ S1U·a :relati\'a rariJtà, e :par lo s~esso comportamento terapeutico, PlllÒ ridursi alla categoria delle1 i{po·clo1~ miche, di cui ra·pipres€1n ta proba1bilmenrté jl 1° .sta·dio" ' Le ipercloire1mjche ·d u1n1q u·e 1po1sson o presen ta·r.siJ nelle &E\,DU em.t i varj ctà: 1

~iate.

•

431

Ipercloremiclie asso lute norniali. 1

Val1oiri clo1~emioi (plasma e glob,uli) · su1p~iori al 7 %0. Sensibili alla curr a pitu:itr.i·n ica , anr che ra:p1idissim1a1mente (3° eseimpii:o1). 2) Ipercloremiahe relative. - I valori cloremici sono ·teniuti a~ti ·da un taisso urina rio anormal·mente basso = iperclo1·emi·a di fferonziale. Far.mia certamente r'aI"a (1 %) (1° e1~1e111 pio). 3) lperclo reJn1tiche p'lilrziali. - Boir te di.ffereinz.a tra i v.a l ari .µlasma1t1ci e glohiula.·r i . . Re· 1&istente ·a·1la p~tuit:rino-teiraipia, ohe a volt.e bisogna 1modlifi1ca1·e (2° e.sem1)io). Fretque.nza 1

10 % Q. 4) Ipercl.ore1niclie osoillantfi. ~

I valori ,clorem,i ci no1rm,a1mernte ·a ltti subisoo110 rapide inveirsiòni, ·Che 1wntroindican,o la ·cura che is.i sta 1es~01Ulendo (4° eseimlp io). F·requenza 14 % c. 1

Le ipocìorem.i che Si p1,€1:::entano nelle seg111en Li vari età : 1) l,poclore1riiche assolute. - Tu1tti i \ 'ar lor.i cloru1·ici sono S1U un comune livello basso. Tassi cloc€JIDJiici infe1iori al 5 %~ (1° esein1.p io ). &nsibjle alla cortina. 2) Jpo clore111iohe relative. - A viailot'i clo~'emi1ci bas.s i o suil lim.ite co1 rT1isponde taisso uifinario :p1iù alto = ip.01olote1miia di flfeire11Liale. :È piutJto~to, f.requ ente (25 %) (2° eSempio). 1

Cloro (NaC1). Plasma 5,90. Globuli 5,15. Urine 7,40. Fosforo ur. 3, 75. Calcio 57 %. . Inizia culfa di cortina (cortigen), dosi deboli; più paratiroide. 1° <Jontròllo: 4, IV, 1944. Ha S!Vl)t-0 sollievo immediato, quindi, per qualclie teim1p o• ha continuato ad avvertire se11so di Y11oto p,r im.ai dei ·{>iasti. !Prosegue la cura. 11° Controllo: 10, V, 1944. Soom,parsa cl 'ogni sintomo: reperto ra<lliografi(.;(l negaliYo. 1

CONCLUSIONI

I..e o3~ervazioni sono ·s tate oondotJte per mol· . ti anni su u11 nu mero non indi·fferentei di casi 1

( ~ ) SpecieJ dal 1940, in ct1i zione l 'armbulatorjo e

110

avuto a d1ispo"i -

Ia!bora tori d ell'Istituto Regin1a Elena, nonc:hè la oollaporazione critica di ~Iaestri e Coll.e ghi a c t1i Yn il mio cor<lialti r<i nffeltt1oso ringraziamento. i

...

« Il .

P O Ll CLl~ JCO

\al 0ri c:lore n1i ci ])aS:--1i. 111a pit1 f.re'Cllleiil1ernentci :-;u] Ji;i111ite " c1uasi n·orn1ali. corri:-:1::·o·nd e un "taso l1ri11ari o ec\.·ezion a lr11iet.n le a lto: J)ÌÙ<lel 151)/i'Jo. Vi p:.lrte.ci1Jia tuia cli ~so1ciazionei del calcio s ul 1,jipo· s.1;as1nl.!ofi.l ico. Se1nls~bile alla C1Jrrti 11a e a Ila p&ratiro1ide. N·on; è rara (8 %) (3° esein n·io) . . l ,a n.or111oclorerriica ~i i)reseinta co11 la sola dissociazione calcica , cui si a cco1ptpjn la fof'1forica (00 n1c la l' 'r ece.d e11te), 1pe1r ·cli.i la c.u·1·a 1i.on 11e ·differisce. I ,,alari clo1·urici rsronio 1te.n d enzin l11tente bassi. È i~ara ( ~· %). Par e sia di rn picl,'\ guarig·ione ( ±0 esail111io). Qt1e&1to· è tuttio quello cl1e s i può rl1i·1·e " <'j ri guardi d,e} con111}o•rLan1ento de1l clor101; n ei tn alati d1i ul cera g-. d . Forse altri aspellti l)O~f:o11 0 ~ uSf'iSLore, e fon~ie di alcune d·i quest e variet à hisogne1'à iancora 111ocli firare. l 'jnter:pretazi·one._ J\f a in .s101s.t a·nza se il cio11"'0 si ln'o~ t ra a1lt0r.tto nei St1oi rapp<>•r ti , :µ-iù ch e nel ~uo a1uiliJ)rio 11nran1er1te q.uantitati•''O, la più in1tima r n1g-ione della l"ato·g·0n eis.i ·dell'1ulceir a1 · t <l anoora al (li là d'i <tue1vli aspetti , }YOicl1(' i 1notivi dell'~tltera·· zion e s fn gig·c11 0 e ·ono n1ol1Le plici. l 011 ri 0 ·e tt erei J>l)rciò n essun a cle1lle caul5ei cl1 e ~ li s t.uclio,si 11i11!11110 fi110 ad ogg·j acrusatn di <'~~c1·c l )f 0 \ ora tr,i e I di qt1 eSLo n1a] cs og11j t~] 0 1'JlO l"ll Ù (liffu ~o. Dall 'alJUSl')1 cli tabarro al 1r1111n1a c r:1· r1ico. tt11to è accetll al) ile. 1 1)errhf. ancora in C[U e~ ta ·ind i.'01n e· è ·J.)alese una cat e11a ]) ÌOJ fj sjo)ogLr a, dai Jtu:merosi ane,l li, dal tes:~1u1Lo al diencefalo. E og11.u!I}a rlC'tll e1 c.ur'P sin o rttl otP1B"i t entate 1 ~·uò essere una dim101 stra.zio1ne di questo a~ser tò, i)oicJ1è, jndiscu1Liihjln1 ent e, og·n.u na i11' r:"te lJ n a1 sipetto. o n teg·l1o· llO .n•nello, di qu c~ tn non a11•cor 111 isurata ,ca tana. ~e l'azione (l'i Lalj cure r eSlta p·Ìtì O' ·me·n o li1111tata 11eg·li e.~fetti, ciò probabiln1en Le Q jn rappor1io all'd~tensio11e <lel territorio cl1e questo o cruol det ermri11a1to ane]Jo. .g·o,reru.a, ("'): è ]Jef'ch è nei Yaiia l ' infJ u enza S·t tl n1eta1b·ol isrr10 di q,uell 'eile1n1 einto ch e è soSlé!nziale in 1~utt o i1 (111·a dr101 : il clor,o. Sii vuol diru co11 ciò cl1e ogn·ooa della cure cor1Qsciute, s i rico,n du ce all'equii'li'brio di c1ue-· st1'alo1geno ~ In u lti111a .ana1is,i n e sono con,, rinto. P!eni801 l)C.r or'a al1e il Cl ·s ia dii tu.t ti i vari au-elli 1della caten·al etiOipatogenetica. il 1Jiù pr•ossi11110· al J1ucleo del prohlerna, e <)be pe-r questa ·Sltessa posiz·i one cli ' ''e rti.ce di conYcr- . ·g'ein1Za d'ogni c.ausa] e le1s.i va , ,è ·s u· ·di esso cl1e ' 'H pQ1--tata la ·n ostra ·~1ttenzion e. lnfine1, è esiso 3) /fJ C1clor ernich e disso,c io1te. 1

'u]la leoria delle cate11e n eL1ro-ormo11iche cli <-.u~ Jl Cl n1io volu·m~ ; cc l1Jofisi». Ed . Pozzi, ho r ipelu tam8nte dli~cu so a propo$,i to di Yal'ie sin<lr'On11i : Su ~l a n1estru azion e (loc. c-j t .) ; s1.i1 · DiaJ1ele <• l

(23) ,- sul l ' Tperle11sio 11e arteriosél t~4) .

neuro-ipofisarié.I

il de11101n-Ji11atorc co•111-1111e <l~o1g ni :tcr:1J>i<f . .ar · l·cnnato nl ,p.t•i11 ci pi·o cl1i et u ei~ te note. È })ef r iò i11rJJlir ito ·cl1e la c ura dell ltilcer::. dc>bba esse re cssclu" jv(l.111cnte orn10JJ1ic.a ~ . I.a se< le de·l cc.n l ro r r1g·1c1la1to.r o (]eJ cloro , ~,i J'lUÒ clire a1trhc non in se11so fi g tirato. ~t.1 in :lllo: in :-;ocle cl1r è· st.ata <le.finita come il <e rei vello end ocri no•>>. e qu.a11110 ho dimostrati() ~i 11 q11i , drlrebb·e rag ion,c dP11 ' una <? tlell'ia Jtra ov6[l. J.J'uso di orn 10n i 11 r l Ja terapia antit1Jcerosa • ,·a })ertanlo utldi' iso in o r~mo ni ac1 azione cl1ir~ta , co1110 la Jli luitrin.a e ] ~~ co•rtin.a1, e'd 01"'· Jltt011i ad azi101r1e indirrl ln rorne ]a par·atir'oirlc, co1ne so.n o corta·m1entr:, ln fo·l licoli;nia e l 1in Sl 1l in.a. (20) . .i\l1Lri J11eJtodi d1 c11ra vi son,o. <>l1 e riù O mlen o1 <liI·ettarnenrE'I a~j~ CO·llO 8'UÌ C01l1plessi enc1r1cl'i11i, si8. co n deier111inate so. t~ 11 zr {'Om1e le 'ilamine.( ,ei g li a,r111ni11oar idi (21), ~ia a gen,do direitl a1rrent_ ei snl ~ i ;·,t,e11rua n eru1J"0-\1 e1f5et:t ~ tivo .con vere e '[»·Cipr ie ~ n este~ie (le.I sirn pa tirt• (22). r\ncl1 e l'lJSO di alcalinizzar1ti encloven a. co111e il boo.zoa~o, ,cJi 1so1di101 o• il citflato· do1pp1io d;i ~o dio e })Oltassio· ohia11nano in g iurJco direttRme·nte quel com1ples~o s 1~sn 11o]i ti ro rl r ui $l a1111><>1g·gia p1~c1prio il si~te1rn <1 ipoifi so- 11arat.i1 o icl~DI~,a uto·e 111ote:r.apia , la C•ll~ azione1 a.11t.i·r lo·1·ure1 l11ica è noita, e la pepsina. c.l1c1 ~,u1bis ce per 'ia /

('fJ\clomu scol a1·e una tras fo111Inazione in tutLo ra1~ i.milabill'' a quella rl el sang·ue, non posson.o· da,rvero esserei &ca1r1ate1 a ipr:iori com e pro1

vioicatrici di m·o,d ifjcazioni ormon;)Ji. Son 0. c1ueslei, emp]i r i o ·se·rvazio.n i messe <1tti come punto di ritferi.mlemito . Bisognerà oont rolla·r1 e. così oome al 11leto·clo <li CJ1ra da nle fl!r esoelto occor·rono anoo1r.a osseirvnzioni pdi1 c~e1 taglìa11.e, s u,l la i-e7~ le g·u .a1rigione anatomica clell '11 l rer a. ~1a fin <l a ora debbo reSIJ)iniQ"ere 1'€ccev. ionf/ c.l1e alcu11i sogliono a' a nz.a~ a< l og ni ca.s o anatorn1ioalm!rn.t c n-11tlri'l·o·: ch e l't1lce rn 1111ò recidivare. . Quando si trat1t.a di ll1n·a ma.latti.a a sfolldo ri.gorosaimrenle costituzio·n ala non si fa delJa cieinz.a a ricol!lo,scen.1e l'inaluttabi1iltà i~elatiYa. fi11ta:n;toch.è appunto· questo .atteggian1.enta or -· ganico no1n viene modificato. Il .ch e, co1r1 'è (lvvio a volite è pos..,~J)i l r e a Yio1Jte no. 1

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fiaim.rna.lorio .c1..onico tu~arco•e sul caoc.inoma, .s1ia per la diminuita r-esibtenza che può offrire .al bacillo di Kocl1 un organismo in t a•chessia cangerigna. La scuola d'i :Pepere h.a la.rg·a111ente con1battuto q.uesto ·coin cetto· dello anrtag·oni·s mo. Da un,a statistka di Goglia risulta che su 412 casi di neo1plaS:n1i m~lig11i, 1.a tuherco losi .e ra .prese nte ne l 19,7 %, e precitSan11e11te in 4 caSii vi era a1s1sio1ci.azione n·ello ·s.t.esso organo, in. 39 ca.si il proices·~o· tubercolare si pPeSientav1a1 ilil piena attività, ed in 42 ca.sii come processo spento. Cellina su 329 ca si di tumori · maligni 0 ss.erva1ti nel bie nnio 1928-~·9 .all' Istituto di Anaton1ia Pa·tologica dell~ R. Uni versità di i\{ilan•o1, l1a potuto rilevare la coe~iistenza ·d ei d,ue ·proces•si in '1;7 casi, n1e tte11do giUSltamente in rilie,·o chè, cc se si consider.a l'altissimo nOJinero, di irufetti d~ tt1.b ertolosi ch e dà i] tavolo an.a t omico. (71,9Ò 1per cento•, Peperei) n o11 si com pr c1n de dove il cancro poisis·a mieter·e lei S1ue viLti,m e >'; per c;:uii l'opinione cho il a tub·e·r colosi anche 1gu.airilf;a co•&tituisca una difesa ·11·eriman,en te eo·nit ro il tumore n·o n ·deve esisolutan1enle · esser e 11resa in consider.azion e . Jn11portanti sono i dat i st~~Li tici del T.aver·nari, rilevati all'Jstituto di Ana1to1m ia Patolo1gica de lla R. UniviersiLù <li Bolog nia; egli su un toitale di 3'09 carci1101ni lta trovato· iJ 4.0 -per cento di associazione. Le osservazioni d1i Aro·h .n so1n su figli tubercolotici nati da genitori cancerosi, e que ll e dj !Brinton, Willi.~s e P·elizzi ~1econdo oui i bamtbin~ dei geni~ori tuborco lotici , sono in vece p•r edi1S1posti in vecc·hiaia. al can cro, fan-· n•o pensare cbie can.cr o e tuber·colosi ag}scono • vioendevo},m .oo.te coma predisipon-en1ti 1se non dirett.amente aln1eno per vi1a er editaria. Questi conoetmi.1 sorno oonvali,d ati diaale ricerche di Bmxlel ch e in 1100 fan1i1g·li e cancerose aveva ttroivato 75 discen denli affetti da tu•b ercolosi, e da quelli di Rififel secondo cui ne11'88 cy~ di affetti rla car.cinon1a g·astriico la .anamnesi è positiva per la tuberco10si. • M;a.g giore interesse ·p er lo &tudio dell'antagonismo tra i due ]rroceSSii m 1oirbosj offrono i ·ca1s1i d ella loro associazio1n e nel m.iedesimo orgl8!no. AS8Um1eindo cos1 i dlue .pirocassi dir·e tti rappo~ti aniattomiiei, !p ossono studia.risi meglio le reci.protehe reazioni , gili stin1oli , le inibizioni. Ed in questo 1s1enso, numerose sono le. os, servazioni che metton o in evidenza co·m e i1011 1ruò ricerc:arsi l".anla.g,oniis1110 in un diretto contr asto anatomico fra le clnc forme. Sarebbe trappo ],un.go , -oleire elencare tuitti i rasi pubbliicaiti in ou~ la neo·p lasia maligna si a socia alla tubercolosi; ~ i può dire che in tutti 1

OSSERVAZIONI CLINICHE [ STITUTO E

PA~'OLOGIA

CHIRURGICA

PROPEDEUTICA CLINICA

R. UNIVERSITÀ DI N .\.POPI ·nirett or r : Prof. L. DoMrN1c1

PELLA

Neoplasie e tube1·colosi. (Un caso <li associazione fra tubercolosi e cancro della mammella). .

-Dott. G1usEPPE

P1GN.\ TELLI,

.assistente

Il vecchio ..proh1erna dell'a.n itag·onismo f1·a can cro o tubercolosi :rin1e51so am·piarrn1ente in discussio na n el tem1a d'i r~lazio•ne al Conrvegno della Leg·a Italiana 1per la lotta co11lro il cancro del 1931li, rim ane a1n cora vivo per quanto più e&igua diventi la schiera dei difensori del1:1. teoria ·dell'ant.ag·onismo. Alle prin1a asserzio1n1i del- Rokita11'ski (.1843) che le due malautie non poitessero co·e sistere nello s~sso 011gan1&1110,' seguirono le concLusio1n i di Engel olia rite11eva possi1b ile la a ssoci1atZione soil o quando uno· dei .p ro1oeissi f Ol.88e in clecJino. Le osservazioni d1 Lebert, Vizèhow, 1

\Veber, ecc. cui ·S1egui1·Q\lo lei pub1b licazioni ,d'i 11umerosi casi d·f?i due 1p1rocessi associati nell·o s tesso individuo ed a11che nello stesso organo, din1o&trarono infondata con l 'e.vi·denza dei fatti la teoria dell' antagonisn10, a1ffermando Al1tresì la recip1~oca in;flueaza dei due p·r oces~i, sia .per l'azione e3er citata dal processo in -

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« IL POLICLINICO »

g'!i org.ani ed ir1 tu.tt.i i tessuti ciò ,è sta1to1 rilevato. J_,.a più antica osservazio111e è quella di carci1101rta iniso r1·0 ~u lupu's , e di c0tr1.cerizzazio11e di fistole specifi che. ·F riedlander desori ve l 'ins1orgenza di un car1cr oi·de <l'a·l lei i)areti di una ca·v erna tubeircoI.a re; Lu·barBch due casi di oar cino1na dell'ileo st1 ulceri tubercolari; C1:0ne 1urn 1tum·o re del lari1)g·e i111piantatosiì s u una lesione specifica; Sc.afqi11e riporta l 'oiS1s1e1r-vazio111e di u·n a tubercolosii l:>atIJ:illa1 e dell 'endomie trio 1as ociatia acl apjtelioma del collo - del;l'lutero · la maimn1ella è stata oggetto, di numerose 'osserYazioni; Her 1ter e Leliè' 'I'e (•1928) hanno des critto un epite1io111a· p·a.rietale so tto-·ombellioale co11 as1sociazio1n e ·d i tuiber.colò&i; l{lin (1919) ha })'Ub blioa:to i.J c.aso, ·d i - un tumo,r:e m ia:ligno inso·rto in u11 tes-ticolo tuhevcolare; Marion e Lo1re1n zetti han110 riiscon1trato casi di associ azione nel 1·ene. Questi caisU. sono· so1ltanto una 1]Jarte dli q·uelli in c ui il ·p1rocesso t,ubercolare 6e111bra oostiLuire un mooniento eitiolog ico fa, 0t.e111 e la t,r.a s~o1r1n11aziori1c ca11ce ri·g11a. T du·e p•r ocossi i1ello· S1Less10, orga110 posso·no ~vo lgersi ind1pende11ten1ente · ]' tino dall'altro, j 11f1 ueinzandosi reci {Jrocamen t e fa vore\'O11r1ein te. S,c il co11tatto diven ta tf'Ql}Jl)O (lireLto , è il car cì110!111:a cl1e ir1ivade il tprooesso tutber colare SNjluµi..,.an,d osi con1e su di lln ite·ss·u,t o sano. Vice.v~111S1a1 l.a tubercolosi non è n1.ai così ag~res ~i,1 a ' 'el'S•) il cat·cino1 n 1ia, g-i1crl1 è ef'sa è in rapace ·d i !i·milar11 c la crescita o cli111int1irne la 'irtIJlenza. U110 dei p1iù fe1rvidi s01stenitori dell'antago11isn10 è il Cen lanni , seco ndo cui la tuberoclosi dete1rm1ina n ell'oF:giani!sim o in1tO·dificazi·oni di cal'attere 1g·enerale di ti:po allerg·i1co che1 si op-pool.gono all 'msorgenza ·d!e1l caric inoma. Ma se le · 0056.r'vaz.ioni riiferite non son.o sUJffi cieniti acl elìn1inaro il conce·t to del Centanni, basta_ qu ella rel1a;ti,ra111.ente frequente deill'insorg«~·n zo del ca·rc ino1n,a ul luiprus, inantre· è i1oto co11le i11 que·sti · casi &i hanno i1n ,tenis11 fenomte11i aller~-ÌCÌ sia in tu1tto, l'o•r ganiSiffi\0 ·Che ne]}a z.c111a colpita. Inoltre, co111e 11a osservato il ' ' joJa , il ca11c.aroso no11 r eag·is·oe .a bituialn1ente al Ia tube·rco linio1.. ·reaz.ione1. !\ltra questione i.1111)ortanLe è qt1ella del t er1'eno1, eislsen<lo risaputo che l 'eità del can cro ò dìffeuiente da c1uella della tubercolosi; e ch e i1 •e11tre la ·caohesis.ia c~1ngerin.a !f>!UÒ predisp o·r t e all'· infezione Luhercoiare, 11o·n si verifi·ca m·a i il contrar.io. Qùes1to però noo. st-a ad indicare antagonismo d'ir·eit to, bensì si 1•iporta ad t1n.a e<Y11cezio11e di 1)at ologi.a. 1ge1neifale per r,ui un organismo co·111unque 1d enu1trito1 ·e debli1liL ato, 1clifficil11\ e.:n te 01ffre, ~u1l ) .._1lruto a1l'in· 1

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~u~1.

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de) t.u1no re. È risa.p1u,to1 i11fatti che la cellula n,eopla5tica a m·et1~boli1sm.o àttivo cresce meglio su tterreni h·en nutriti. Non esi·Sste dunque. nessun antagonismo tra can cro e tubercolosi, rrra ·&altanto una particr•lare di1spo1sizionc individuale di specie, di tes&utu e di orga110 acl a1nm~1lare clell 'una o d'e11 'a1Lra forn1a • , • Rer.ent1e111en le ancl1e l 'ai1tago11ismo 1Lra c-a11cro ed altre infezio ni cro,n ich.e (ni:ico&i, sifilid,e, ecc..) è stato escluso in se.g·uito a 1·i1lievi cli11ic i 13. ~perim,entali (D'_,\.g·aln, Lazzarir1 i. l)~okita11 sky, IFichera, ecc.). Anzi alct1ni AA. (Wallart, Lazzarj ni , :F1~ai1c1uJe) l1an110· avanzaito delle foin·date ipo~si e.be tali infeziooi e. 1Jl3.rtico1La·rn1 ento la tuber1cblare l·Uìl1g·i dall'essere u.n oslaco·lo allo 5,·iluppo del can oro, 11e f~1cil itas.se1·0 l'i,nsorgenza è lo accresci1111en to. Processi infiai11Jn1•a tori cro111.i·c i isono capaci di .produrre neoform,azio11i cl1c tn10 lto si a' ,·icinano aille i1eopl1a1&ie· con1e1 quelle s.vilup1p.ate col sacca1'omites · ne01jo1rman,s di Sa11felj cc; Jo, 1}8sudosar oo•m a atldo1ninale da er1taJltoeba isto.Ji1tiça· descritto (la Bozzolo, Gun11 ecl Ho,vard1, ecc.; nonchè i . ,·ori as1)etti pset1clotun1orali cJ1e si j)O(;.sono o ser·vare no1le atiJJicl1e lesioni luetich e. La s1ouo·l a · cli Ro ndooi molto relc.ente1rte11te con nu.111e·rose riceircl10 s1pe1imeinta1li ha riconfer1r1iato il concetto già anlLi·co che a1ell 'etio1Jatog·ooesi del cancro 1n1te,ritano particolare im,port.anza tutti quegli sti1no]i ch e aigii&c-0110 da ,,ari fattor'i raalizzan1ti (Ro11doni , Corbelli11i, Pentim·a lli, Cra1111er) sititm1oli cioo. di n.a tura ohimica, fi sica, traUiIXlati1ca caparci di determlilna.re la 1mlaJlign.ità rima.sita late nte, q.uia11do l'.agente cancero,ge.n o 11.a ·~·g·iito· cqn inte·11~ità e durata ridotta. . Pi notevole intaress.e sono a·n ci.1 e i risultali oittenu1ti dalle ricel"Ch e di Boy land e Burro,Ys i quali, s10 no riusciti a~ Olttei11ere la forn1azio11·e d.i tu:111()r'Ì, i11ietta111do soistanze can_oerogier1e ~ livello, di focolai flogi&tici c.1·onici. Dw1 que nei fo co11ai in:fi a1n1lnrato1i cronici 5on o sempre 1.argan1e111t0 i)o:esenLi elen1enti sdifferenziati i quali, so110 particola:nmiente soosibili ad ogni ·SLi1l1olo capace d'i ndurT·e la <leg-en~azione neopla,s tica 1na:li gn1a... S·e condo il T1 ent~malli. « l':a•g ens » cérc,a l'elemento ~dif f-erenziato s-t1 cui agi•re , ·e tale elen1·ento 8'd iffe·ren~i.ato sarebbo presente in lar1g·a scala nei ]Jrocessi in,fia1nmia1tori cro1nici. A·n che Mo~urgo iS'0 stierrie che il processo i.J1rfi.amm1atotio debbia consiidetars.i· fra i fattori ontco:ge111eJtici.. Egli afferma ohe << lo svilup110 del ttul1ore1 malig·110 pt1ò essere . precedl1lo 1

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[ANNO

LII, 1~ 1\r. 40-42 ]

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435

SEZIONE PRATICA

e proba.biltm~nte c~gio 1nato dalle più {11ive·r se malattie ìnfian1mJatori e croniche e ] >j ù &pe· cial1m·ent~ da quelle nelle quali co1llidono due effetti de11a in. .itazione: 1 'infiam.m azione ·e la n€oformazio·n e rigenerativa. Qu·esta viene 08tacolat·d· da quella, ma non si arresta e dal cozzo co11 1'1nfiarrnm.azione viene sviat~ dalla benefica meta della ricostruzione del tessuto ,

Altre volite il carcinon1a , insorge n el coft~o di una tiu bercolo·si flo1ri<l'a; al tre ' ;olte infine il processo n eop•lai&ti·c o 1s1i s' iluppa in l111a vec chia tuberc·oil o;si e la ravviv,a La p ratioa di.mostro. co1ne la tubercolosi po1ssa ra ppres·entare il moime.n to p1redis'Ponein tes per la · i1n.so1·:g enza del cancro; ba.siti ricordare la possibile c~ncerizzazione del lu11J1us e 1>roduce nuorve cel1u.1e senza ritmo l"'e1golare e la insorgernza del. cancro s ·11 :i1lC€1l'Ì tuiber colari. !"enza ordine moi:r fologico plI'eStah·ili.t o· ed eSIJ?10- La tub.er colosi i11 que1sti casi agi.r ·e.b be ca.m e 11e ;gli · elementi neo1formati a condizioni di stimolo' vl~onico favo·rentei la trasforimiazio ne n.utrJziDne, funzione ed ra1d1attarnen1tp m.ecca- canceri.gna delle cellule. 1tico e bio•l ogioo iThso·l ite, per. cui · li diispo·n e B) Insorgenza in un cau cerosD di un .p1roalfo · sdifferenzia111ento, cioiè alla perdita dei cessoi t.u bercollE\1T'e. Evenienza ll10 lto più rara caratteri eredii tarii e ad ati1)ici coim1p1o•r tamen - clie ,si può n1an~fes\are in due Jno di p1rinci1p1a ti mo1rfologi ci e funziof!ali ... .. ». l1. L'i.11fezio1n e t.uberco lare p uò s0Yra p'f>O·r8i ad 1lnoltre è dim10·S1t1,.ato dalle ricerche di Pe11 - un ·è arcino n1a di ~olito1 ·U'.lc.e rato. 1)e1· iun1pÌ·a nto ti1nalli che n110Iti caratteri d el tip 0 metabolico dir-etJto o per tra·si."\Qrr·t o a diJsrta11za; 01p pure può <lella cellula neoip,lastica (Warburg) si trovru.10 insor·g ere a <l'istanza dial fo co laio i1eoplaistico ;-:ipe$sissi.mo nelle oellule .sdifierenziate di dj- spesso rivivi·&CelliZa di un ,,ecchio 11J1roiccsso•. • 'erSti proceis.si rige11erativi, n1e ntre la sostanza C) Tubercolo.si e cancro a sviluppo co11di 1tipo enzimatic·o d1enom.i11ata d1a~lo stesso. t en1poraneo i1eJlo stesso individuo. EYen.ienz~ l~emlimallì ff ens n11 a lig·nitatis. » po·t reb•b e COlll- qt1etsta c.h e so ,è i11111e1g1ab\ile1 ~teo 1ri ca.n1ie nte· è l)arire nelle cellule in ~eguito all 'azione d el cliffioile . poterla affe'l"l111él!re par la logica d.i.ffi · 1'atrame . o di altri stin1oli concerog·e1n i (Mc coltà nel neg·ar0 un ~.t p·reg·r es1s1a tubercolosi laTntol51t). Sioob.Jè ·app·a1~e1 su1ggesti-va l'iip·o.tesi del 'le1n te. _ J.azz.arini che cc di :fronte .a,d uno <Sltimolo co11 J)i qt1e.s te tre 0' 1enie11zei certa111e.nte la i1r itiI11Uato corne qu~1o dell '~ nfe21io1ne T .B. C. a· 11la è di gr·a n lllllilgc\ la più frequ ente. La ·tu · lun.go andare la reazio11e 10 cale di tutti g·l i b ercolo·~.i rr-.11r~ée<l'e qu1a1si ISeimipre 1'inso•r g·enza elem:enti tì&sÙrali nor.n1ali pos.s a dopo un oer- del ca·r cj t1on1a; può ri.111anere E:enza influenza to temtPO· venir · m·emo, I.ascian1do litbeiro1 ca1111po al cuna, coan1e Jlel cas.o di ' reicc.h i foco lai Slf JJe·I1a quegli elementi che pe1· _i·l lo~:o m·etabolismo ti , opp1u1·e ess.e rne a:ttivam1ente 1jsyeglìata. Se <1riginari.am1en·t e al1terato o pe.r le m·u tazioni in- l'1incon1tro sì ve.r i1fica nello S1tesfio ortgano , il tervan·u te nella loto c os1tituzionie gene~~ica dàn - i)rocess 0 ·carcinom,a tois:o , co,n1e g ià si è detto. in,r.ade t.nl vo,lLa il t.uberco·la re,- Sivilu·p pa.n d'osi 110 luogo in ultimo a:llo &viluppo del tesst1to 11eoplastico1». Si avrebbe co1sd Io s;vilu1ppio del co1ne i.n un tessuto no1'111ale; 1I1116nt1"e la tu cancro invece d.e l no r.mal·e rprocesSo ripar·at.i- he1r colosi ·n on è caJ?"UCC di a g,g·r eclire il car r i• 11 o;ina. ' o cicatriziale. • 1

1•

DoPo avere trac·cia1to il .proble«r1a patog·e·11etico che i11ie:r.corre fra ca111.cro e tub·er 1co losi, 'ediamo oome clinicanrente può ma.n ifest,,1,s.i tale as...--.ooiaziooe. Tooend'o .presiente la basila1·e clamifica di Luba·r sch e qu.e lla più recente di Lazzarini, possiqrmo ritenere in ])ratica Je Segt1enti. e-ventua li1tà : ... A) Cancro s-vilupp1àio' i S·l l • di u1n a t.ubercolosi latente o florida ,· si-a cl1e l 'as1so ciazio•n e si verifica nello stesso orga.no, &ia cl1e il c~ 11cro ahb.i.a sede lon tan1a1 dal l)ro·c esso tubercolare. Alc une ,,olte I.a t:ubea"colosi è cli11ica1nentei ,n·uarita ed il carc inoma è assolulla~ ' 1nente indipein.d ente e 15ienza 11e1ssuna influen1.a sulla tubercolosi. Se si conisidera ch e il t8rvolo an.atoin11ico dà 1'8'0-9·0 % di lesio ni tull-e1~c-0lari , si de,·e rite11cro cl1e i 11 qt1es.to grt11J1'Jl0 t'ntrano la ina ogior 'J)ar1 e d ei cancerosi. 1

La m a11un!ella è u110 d egli or-g·ani più f.acil1n1en·te· colpi~i ,dall1'asso ciazii.0111e cancro-t.ubercolo1si ; s-0110 Sita.ti de&c.rittri oaisi da Cra,v.fo·r d l 892; Pilliiet e Piatot 1897 ; . ~altl1e1m 190n: Scott Stiro· Rahn , 1Fra11·co Putz·u , G'o sset € ì\1asson , Willard e l\1artin, Tran1ontano, Lu cchese, ecc. Secondo la statisLica cli Lubarf:cl1 , Lale assto·cìazione si ' erificl1ere.bibe1 nel 115 ~h dei tu1mori n11a1n1n1n.ri descritti; Le.e e iFloj avreb,b ero cormplessi,·an1iente ra ccolto i1na sét t nntina di casi fi110 al 1929. C1,.edo1 interessante illustrare il caso e.b e r iferiisco an·ch e per le consiideTazioni cl·i niche e 1)atoge1n eticl1e cl1e: ci ha per111 esso d'i. fare. 1

)

·~1. G., db11na <li 58 anni, n1aritata, casnlinga. ~1adre m orta n ell 'età di 56 nn11i per carciuom a

nell'utero p adre morlo• per accidente traumatico. Ha ctue germ an i i11 huone rond izio11i di ~alùte. ... •

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« IL POLICLlNlCi> n

!\"on ricorda di a ver offerto m alattie rlegne di nota; mestruata «.d l' e là di 15 anni ha sern1>rc pre· sentato ur1 c iclo regolare. M a·ritata con uomo aipp.nre11 leme11 le sano ·a 28 anni ;no.11 l1a .avuto· n essuna gravidanza . L' attu ale malallia, a dire d ell'infcrn1a, rio1onl n • 8 circa· due anni d a lla· nootra os~crYazione, epoca jn cui si è caS1u1al1n~nte accorta d e lJa presenza n ella 1m a•mll11K3lla· destra di una })ic~ola tumefazjo 11e d ella gra1'ldezza, di una noce avella11a, a sS;olut!a•mente indole n Le. Ave11do· dato scar~a importanzn al rilievo , no11 chiese p arere sanitario ed ha continuato le su e regolari occupazioni fi110· a due m esi or sono. Da t a le data si sono .p resentati dolori a carattere trafittivo nella mamme lla destra , la quale and 1ava au.mentandb di volume, special.m ente n el quadr.an Le s,uipero esterno. Preocoup ata p er l 'insorgenza <li t ale sintom '.ltolog ia . sj è presentata alla nostra osservazio11e. Esam e obbiettivo. - · Cos tituzion e scheletrica robusta, colorito dell·a cute e delfe 1nucof:e visJ.b,ili roseo; muscol i t onici. ~ulla n carico dei ·divergi organi ecl appar.a li. AlJ.'esame obbietti,ro l<Y-va.Je la m ammella destra &i presentava notevolrr ente au~ntata d~ volume per tln rigo11fiaune nto più o .m eno spiccato nel quadr an te supero-es terno. Il capezzolo era leggermient~ retratto. La :p alpazione a piatto rilevava l a presenza. n ella g hiandola di una bumefazionc d ell·a grandezza di .un m and arino fisSia sui piani profo11di, m eno aderente in' ece alJ a cute , legg ermente adere11le al capezzolo, dlifficilmente delimitabil& e dolen le. L' e~a me dell '.a scella d. fa ceva rilevare la presc1tza di lir1fog·hiando:ie rotondeggianti ; poco mobili, dure elastiche, <{ella gros~.cz,za rli tlllfl m ediocr e 11ocella... in clolen I i ; il r esl o clcl ~is le111a linfa lico era indénnc. Nulla di r1otcYole all 'csame ct ell ' urina ; \\ as~er n1ann negativa .a·11che dopo ria tli,·azione. For,m.u lata l·a diagnosi dli cancro della n1amn1e lia, g iustificata d al decorso clinico e diaJla sJ.ntoma tolog'ia notata , viene consig li a to l 'intervento, eseguito doa:>o p ochi giorni. Class ica a111'pt1tazio11r del seno con asportazio11e 1delJa: mnggior parte c1el gran pettorale e vuolamento del cavo a~cel lare. Decorso clinico r egolare, guarig·ione l:'er pri1n·am. 1

[ ANNO

LII . \t: ~r. 40-42]

te clis,t ribuiti (ra lo stroma dlel neoplasma si osservano . elen1enli a grooso nucleo con alone di proOOJ)lasm a c;l1 e d ebbo110 ritenersi clementi linfocitari. In òliversi punti fra lo str oma sudde tto si notano tubercoli pii1 o meno ti.p ici alouni Iorm.a ti daj tre s tra li caratteristici, tutti con la cellula gi-

1\ll'esa1ne m ec r oscopico la m (lr11n1ella sj prese11ta parzialme11te at1m,e ntata di 'olun1c ~J>ecie n el quadlrante su.p ero-esterno, dove ~1i n ota u.n grosso r1odulo,, osservato an che clinicamente, d ella gran dezza di un i~ iccol-0 m anda rino. 1'a1c nndulo è parzial·m ente .a.d:erente alla cute: sezionato stride al tag lio e l a superfic:ie di sezione è biancastra. 11 rirr.1'. l 11ente del tessuto ghiandolare n or1 mostra alterazicmi d eg11e di rilievo. Le lin fogl1ia11dole a~el lari asportate della gra.ntlezza_ di u·na noce nos trana, ader eri.ti al circos,t ante connettivo si n10stra110 au.mentate n ella loro col).sistenza, con ca:psu la ispessit1'. l . Pezzetti del gru-sso nodtulo e drelle ' l·infoghi~ndb le furono fissate in Zenker e colorate con em a.tos,~il i na-eosina. Reperto istologico. - In uno stroma fibroso si presentano formazio ni neoplastiche sotto forma d i !)iccoli tubi ghiandolari isolati o di .a1mmassi cellulari con protoplasma granuloso e con nucleo per lo pil_1 rotondegg·iante od ovalare. V'ariam~n1

Oculare G. OlJielti,·o

~3.

ganle i)oljnt1cleata , di forma piatta: od a scudo, a pr0Loplasr1Jfl grn nu,I oso e d~l ;ol111 ent e colo1·abile, conle11e11 IQ t1t1 c l 0i d'it'pos.li ali ti periferia (ved. f'if:·. 1) .

F1G. 2. - . Oculare <3. Ob1Jietti vo 7.

La colorazione &pecifica mise i11 evidenza i11 qualche punto il bacillo e granuli fuc&ino·fil i. Interessante è il reperto istologico delle linfoghiandole ascellari in cui, nonostante i numerosi. prepara·li eseguiti si è potu:to constata-re soltanto la presenza del caratteristico processo tubercolare

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!.t\N*> Lll. \t

40-42 ]

\J,

SEZIONE Pl\ATICA

(vedi fig. ~ in u110 stroma di sosteg110 ispessito

con noduli linfatici iperplastici. Dunque assenza <ii og11i m.etast:a.s1i cancerosa .

Possian10 dedum"e da qu·esto, caso, diverse t onsiderazio1 n i cl i;n~ohe1. Il decorso del l'affezio1n e ci aveva indotti a J.>ensa1~e al carcino·m a n1a111mario; ci guidavano a tale dia.g1101si gli .aintecedenti ereditari e la frequenza di que1s1ta afi:fezio,n e nella mam111ella. L'1hiabitus e gli an1te1ced·e.nti rfam.i liari e i)frsonali erano 11ettame:nte. contrari a·lla tubercolos.i, come :pure l ' asstinza di lesioni tuberrolar~ aW€1Ze.ah~l~ 1cliruica111 ent~ in ~ltlri • 01'gan1. Scartate altre pro babilirtà che non e1·a no da 11tettLersi i11 dtiscussio1n e, non resta,ra. che co·nvali1da:r;e la diagno1Sii iniziale di cancro mam0

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·mar1·0 • E taJ.e sarebbe rimasta la no.s tra opinione :-.e 11on si fo&ses fatto riéorso ad u.n accurato e5a!1ne i stolo·g·ico. Inf~ tti anche all 'esame m ·a cros1co,pi1co, da ta la fo1r1na speciale di un nodulo tubercolare n1a ssivo e so·li:do , si aveva perfettaan.enita l 'im1pre8sione di U·n a i)roduzio. . ne noo p1lasti1ca coim patta. Da tutte qllffite · ·consilderazio1n i si deduce co1ne sipe.-siso la diagnosi di tutb·ercolosi mam 1na1·ia è difficile, maggiormente quand'o· coesiste c-ol carcinoma. · Essa è basa ta sorp raitutto sulle ricerche di laborato rio. La notevo le rarità d ella reazione alla tu.bercolina, specie in soggetti cancero1si (BoJ1~hi , Zirolni, Er·dmann~ , n on dà a.J.ìfidamiemto. An1che la ricerca del b 1a1cillo di Koch nel prodotto di ·secr ezione è quaSi soon.p re n e• gativ a. Partendo· dal coin oetlto 'della m:a ggiore densità e d irregolarità di contorno' d1el car cino 111a, in confronto dalle infiam1nazio ni clel se no, si è tentato di introd·u rre una pro,·a r.a<liologica che p erò è an cora allo stu·dio. I m ezzi rn1i gliori .p e·r l1na sicura di.agn.o,s i sono l 'esame i sto.log i c.o, e la p rova bio lo·g ica éon ino1 culazi~)ne praticatt a non sol o nella cavia m a ancl1e nel conig lio, p·er l'eventuale infezion e da tubercolo·si bovin.a. Altro interesse che ci viene offerto dal caso studiato è la presenza di una adenopatia· re.gionail e fru.b·ercolare, con a&so1u.f.a mancanza di n1etastasi neapl asitich e. ~ d a pir·esumersi ìperciò ch e l'infezione tu1b1erco1a·r e preesisteva alla neop0Ja,<30_a, com e viene convalid'ato dalle consider azioni sul d ecorso clinico in cui nettan1oote 6Ì distinguono due periodi, il primo cronican1ente b enigno, l'a.I tro rapidamente 111aligno. . Il valore atltrib·uito d a .a lcuni (Arthmann, 1

437

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t\ b ra h a1l1 , l\'l andrj) all' influenza della grav1<lan za e più ancora dell'al latta.rr1ento n ello sviluppo de] la tu,b ercolosi m'ammaria è smem lito da1'le num;er ois.e 01sservazio1n i d~ll' inSX)·r • gen za ·della 111a·l a1ttia in do nne nl1bili, e d il rtostro ~aso conferma tale fat:to pe1r l'assenza di gr.aviua.11ze viregres.se. A·n ch e n ei rappor1ti d ellia· tanto discuisisa influe.n za d el trau.m a, r.11anca d el tutto il fatto,r e 1trauimatì co nel caso o·s serv.ato • Si p·u ò dire ancoira vivo il dibattito fra g li Sl·udiosi se debba ammettersi o pu·r nò una forma cli.ni c·a mente primitii\1a di tuib ercolosi • •ma.m m1a na. L'ottima guarigio•ne e la lunga wp1ravvi venza di infer1ne operate di amiPU Uizio-n e d e1 ·Seno per ·~u.bercolosi, .{;q,;r ebhero 1~sa re alla f"rirn:itività d ell "a'ffezio1n e. Non vi può esser e ç1<:: rò osservazione oerta cl1e esclud'a la presen za di una tt uhercoloSii latente in altre parti dell'organismo. Nella no1&tr:a paziente nessun'altra localizza1io.ne, all'infu·o·r 1i d ella m 1a m.m ella , fu J)01Ssibile rilevare olinica1ne n te. . Ciò farebbe pen,sn.re , come sostiene il Verga, cl1e la tuber co losi n1a1DJ11Ja1ria può considerarsi pri:n1:i tiva quando cc il germe sia a rrivato a q\ies t 'o rgano o per la via ·dei dotti galattofori , o per una erosio ne del capezzolo o t.lell 1atreo,la , o', infine, per via eana1tica, 5e·n za avere i 1n quest' u.Jti1m a eventualità contag·iato i11 modo n1anifestto altri 01rgani ». Le vie di arrivo1 d el bacillo nella mam111el1a so no la san,guigna, la lin.f.a:tica , quella d ei dotti galattofo1ri , ed infi11e direittamente attraverso la pelle d1ella màmmeilla o per con-ti.gui tà a pj:r:o oossi di vi1cÌiD.anz·a . · Lai classi ca ·d~m·ostrazion.e sperimentale n el lei coniglie gravide data dallo Sp.ediacci e dall'He&c.h e:r ich, cir ca l'eliminazione di baci l li inLrodotLi per via san guigna, a1ttraveuso il lat te; no1n .ch è la presenza di b1a1cilli n el latte di clontllie ai~fette da tuberéolosi, ha confermato la pois sibilità di questa via ".d i infezio·ne che è r ilcnu1ta la p·i ù frequente. Per la pro·patgazio ne per- via linfatira ,_i deve iammette re ,c h e l'infezione J1on si~ pri1niti, a ·m a secondlaria a forme polmonari, pleuriche o ghiando1.ari; tale ultin1a prapagazio111c per ' ria lin fati ca retrogra·da è di.m ostrata da ·d ive&e 01siservazio1n i (l>utzu , Sal omoni, Elkin, ecc.). La via afJtraverso i dotti galattofori è stata sostenuta princi.palmente dal Lino, clie ha ·potu1to osservar e la rigorosa loc.alizzazione a d un solo lobo, con integrità del ·resto della ghia11clola, e di con statar e l'inva·s~o1ne del ... i-

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cc IL POT.,JCLlNICO »

slema escretore progressivam'e111te dai dotti p.ii1 l'mpi fi1n o alle parti tern1inali. Numerosi AA. l1anno convalidato tale possibilità (Pisani , Zi ro11i, Lo .Cascio, ecc.). Ir111egc1bile infi.11e è la propiag·azione d1el proce~so alla ghiandola per oo·ntiigu.ità 1da 11·n a f u·b ercolosi cutain ea o <la asoessi fr,eddi co... stali (Mazzei, Aloi) . , Nell'osser,razione riferita non può esclude1r · si un'inf.ez~one per via emat~ica, da un focolaio obsoileto rpleu1ropolrnonare, mentre la prie. s1enia di le5ioni tuber.colari nelle linfog·hiandole ascellari, i)o·t rebb·e giustifi,c are l'ipotesi di un cont,agio [)er via linfatica retrograda. ·DO,JJo gli studi di Dubar si an1.n1ettono ana · to1110-pa1tologica.mient.e due forma di tube.reo: losi i111a111maria: una disseminala e l'altr.a confluente. in otgni mod'o il proce,sso tu})ercolare può eYoilvere con1e altro,·.e, verso la forn1Ja. collic1uativa, generalme11te _però verso la forma fi l1r·o-sclerio·t ica. I casi 1d i evoluzione a fo colai 1u1ultipli , si presentano co·n nurt1'erosi i1oduJi disseminati nel parei1ch~·ma, iClel volu.n1e ' 'aria cla quello di un gnam.o· di miglio ad t111a i~o cella, (luri o friabili o con zone (li ca,~ eifica. z1one·. La p:iù freq.u ente è la for111a a focolaio unico, ca~o in cui la rnram1nella è au1m en1tata di \'Olume J)CI la presenza di .un gro&1so nodulo a carico di u11 seg111ento di essa. di ' 'olu.n1c v;iriabile d'a quello di una i1occiola a qt1ello cli un aran'C' io. Secondo l'evoluzione verso la, caseo1si o la fib·ro, i , variano la con1sistenza e l \'JiSpetto: . So·n o sLat.i descritti ancJ1e u.n a for1r1a milia t'ica. di tuberco,Iro1s1i m·a:m1n1ari.a, epi1fie11on·1en,o di un·a mi·l iare generale, ed un1a fibro1m atois1i dif · fu &"\ dleJ]a n1a'1n;n1\e.l la di natuI'a ILossinica. L'osservazione riferita appa1itirene .a lla for1n1a a focolaio unico. che con1e si è dello , è 1a più frequente. , La si!llto111atologia della tubercolosi man·11naria .. è quanto mai variabile. L'i·nizio è q.t11a si semipre subdolo e spesso l "anatom·o 1patologo' scopre una localizzazio11e co,m ·p letamente ta1ciuita dalla stoiria clinica dell 'i.nfern1a . La tumefazione 1111ta m'maria se lJUÒ far so1 Sipettare la forma spe oiifica qu,a n·do 1 la glando1la 1è iD.t,OTossata in. toto, ooim e n.e.Jle form·e d.}1ssemJinate, molto rar:am1ente :riesoe a farlo ne:Jile forme a nod'llllo unico i11 cui la tu 111efazione in1teressa solo un settore d·e lla mam1n1·a lla • L'ingorgo ghiia.ndolare è quasi sen1pre pr€sente ecl a11zi _in m·olti casi precede la tume1

[ i\i'~O

LII, J\'l:M. 40-4~)

f.azione r11a1nm1arla; sono :&tati pe·1·ò descritti dei casi in cui esso mancava. L'apertura sulla cute, con oTifici fistolosi a borcli fungosi, dia1 cui fuoriesce · ,p us sanio~o, con frusto·l i caseosi e tracce di sangue, cl1iar~Slce ·fa cilmente la diagnosi. Nella 1nag·gio1r pal'lte dei casi però sono, seJ n ])rr le ricerche di laboratorio che permettono di ricÙ'.nosce1~e la vera natura del prooeisso. Lai siintomato lo1gia: del caso, riferito si è pre&entata completa.meintw &u·b dola, e fo,IiSle la 1n·a lattia sarebbe passaita inos·s enat·a se no11 ·· fosse intervenuta la in so1rge nza dlel c.aTcÌnoma.

Conclude11do il .pras~nie studio offre l'i11tere&Se generala dell'la,s sociazione cancro-tubercolosi nello stesso organo; rileva la preoodenza dell 'affezione tubercolare rispetto a quella cancerosa; n e.gai l'ant.agonismo fra cancro e ttll!hercolosi, e l"icl1ia:n1a la nostra attenzione sulle ditifi1co•ltà di·a gnostiche dalla tubfr~ colooi marnJmiaria, di1fifico ltà che &umenta.n o quando i du e 1p1rooessi si trovano· associati r1elJo steSso organo. 1

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RIASSUl\"TO

Traendo lo .sipunto da u11 caso di associazione fra tuber'Colosì e cancro m·amma1~io , ,·iene discusso il p~·oblema d1ell'antagcmismo fra que.Site due affezioni. Sull·a base delle concezioni più moderne viene scarta1ta l'~po1esi dell'antagonismo affe r.mando anzi che i dl1e processi si influenzano favo·revo lmente. Il ·c aso# viene illt;tstrato dal la.to clini C-O ecl · an,aito mo-patologico tra·en.do im1po,r ta·n ti cons-ide·r azioni pato genetiche e di agnoS1ti·Chie. · 1

L(}) copiosa bibliografia trovfTISi pu.bblicata rrel1' EBtratto. . CLINICA. MEDICA GENERALE DELLA

UNIVERSIT.\

DI MESSINA

Sulla peritonite settica acutissima, quale complicanza del~'epatite amebica. ver il Prof. L. CANNA VÒ di rettore I

Una si1n1drom.0 dli peritoinite d.~tifusa, q·u ale co'm p1licanza di 'Utll' eip:atiite rum1ebi oa c-0 lli9Uata , è r1tffiluta, p,e r co·noo11de parare deg·li studiarsi ,d-e ll''a rgo1m1e1nto ,ev1e11ienz.a c•lini·oa1 rarissi1n11a anzi addiirittura eoceziona.Jie; mentre i'n fatlti la · oompa.r te·ci1pazio ne de] pe;ri~ne.io al procesi&o morboso suol · essere costante e ri \'Claristl coin lo stfr_e•gan1ento r1erieipatitioo e con j dolo·r i da stiPallllJOOto e cla flogosi della glisso1

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fA:-..'\() LII, :'\L "· 40·42 J

SEZIONE PRATlC.\

J1iar1a , la parteci1)azion.e attiva al p rocesso del la siero.$a pe:ri1to1nie·ale in toto è 1siegnalat.a poc l1issi.me volte 11ella Jetteratu'l'la1. • I casi ·p iù anLi1c1hi risalg·o1no al 1893 : in quel1'an!lo Zancar:ol ililu1.st.r:ava nella su•a monogra:fja sul tratl'am.ento chi.r urgico <le,g.l1i iasceissi epa1ti-c.i, due~ casi di apertura nel! perìtioneo, . con conse.gue:nte iiruondazione di questa sierosa. Nel p11"~n110 di essi, occo1"50 in u·n stog;getto quarantacim.quénne, l'mfe1"11J110 ootrò. in ospeclale con i siinto•mi di pellito1nd.te a.c1Uta ed UJD clo·~ore acuJtissimo nel,Lai fossia iliac·a deisitra ; aip erto l'a·dd·omo, inyeoo d'e lla rperti:toolitei di origirn e aptpend.i:oolare che ~ aspettava trovare, il chirurgo1 tro,rò un grosso .~scesS10 della f.a·ccia con.càva del fe1g1ato, che si e1r:a1 a·pe11:'l101 nel periitoneo1; l '1in feir m10 1ni0r'ì ·e 1'au1to1psia co.n ,fteirmò la di·agn-0s1 d'i .a.soes.so· epatico. di1S1Sem1teri·co aperlosi nella cavità peritollloo·le. Assai sirrn!ile ftl il se.condo caso, occorso in1 un gio·v ane veinti&eiann.e, d1ssenterri 00 dJa 4 anni. Lo studio ·di questa eaoezionaile 1eviemiiem.zn e li1n ica tiu r~preso1 n«:~l 11909 1d·a Fonltan il qt1·ale 1per 1pri.mo abbozzò un quadir o c linico soddisfacente di q·uaslta partico•l a.r e sindro·m e ,. cl.ir

è data cl·~

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peritonite i)urulen1la, s·pe5so looa:l:izza.ta e:dl incistata, senza ·c he sia rilevabile alcun·a comJunicaz}one fra cavità asce.ss1u.1a1le e zon·a fl:o•goisata; i gevm1i, in ques.to oaso (si traitta d~ ger1m~ ipiogeni che si sono a1ssotciati all '!ameba ·dissenterie.a), rperve:1'reb·b ero al per .. ri.to1neo rwr via li1n1fatica; queste r1arcoolf.e :vrolg·ono ~aci.lmeinte r.icono&ciute all' esplo!fazione chi1m:rgica 0 d anatoim ica, ·perch~, invece di oontanerei il ·c lassico ·li1quam1e a.m e·bi:co co J.or cioc,c-0 lla1ta, ccmtengo1n o del. p1u s piogeniico·, il vero lmlSI bonu1mi et laiUidah~.ile, e :sorno dovuti a banali garn1i della suppurazione, senza alc111na par.te1c~p1azione dell '3mebia. dis&enterica. Ben ~J:iù ~mportan.tei -è inveoe, a suoi parere, la .n1igr:ai.io,n e de·l "li quame purrisim,i le asoe1ss1ual0ei a1m1eb~.co n ella ·c avità 1p:erri·to1nieale, in seguiJlo a r'0 ttum di un iaisoesro epa.tioo; in tal cas101, ma~grado le 1b a-rrier·e OIJJ!Ploste per. opera delle aderenze fra peritoneo -periepiat~co ed org·anii vicillli, i·l pu.s riesce a fare i1·ruzione nella cav•ità pe1rit0111eale: se l1ai breoc.iia iè larga, ]a t1rasmrigrazio1ne è r aip:iida e mas1sù.va e si ha uTl quadro ·d i per:i.to!ni.te •gooe:ralizz.a ta, riapi damente mo:rttaile; se i1nivece il tp~issaiggio avviene go.1c • n1oa1. eia a go1oci1a1 attJravensoi un ristretto tram~te fi~toloso·, la raocoil la si. in·c.iislta , vi:ene limitata 'F ra i pochi altri casi aon.s egn,ati alla letteratura, rioordo1 quello, di V.iivie (1914), i1n. ·cui da vari,e pa1~tJ , e le,n·li[!1m:ente, ip·e1· Jia le:gge di si ebbe 1p~ apertura peiritonoole di u1n1 a;&cesso gr.avità, Sicivola verso le fo.sse i•1ia1c he1 o adtl i epa1tico1 ·d ìssenteric-01, u1na va.s ta ra1oco lt1a1 n·el,Ia rittura l1u1n•go la guain·a de1'l10 p1soas e tein·d e .id retrocavità 1degli e1piploon. P etriid'i1s1, nel 1921 , aprirsi la strada ve.r so la ra di.oo della coscia. descrisse un c:aso·, rapi.d.ameinte 1m10rtale, perRicor'çlo succitn.taimanite i .ca1si di :peritonite ,·enuto1 iJ1 ospedale ·con diagno&i di i)eritonite acut·a coos€Jguenzia1e di una epatite aim. ebi·~.a cla perforaz,iom.e appein1dicolare. co·l liquata, consegnati in questi ulti m:i an1n1i Un altro ·oaJso1 anooira, fL1 sturl.i aito. n·el 1929 al la letberatura (111): u1n·o di MaPriq (1932'); dluie <la Benedetti-Vale~t,i.ni~ anche .q uesta v-O~·ta rruSti. d.i Sam1b uc (1931 e 1933); un101 di Molil 'i11feirt.mo quava.n t.a settenn e, co1n neitta s i.1n;d;ro·- rl'arre1 (1931); U1I101 ·d i Sa1n;ta.n 1eil.li (193'4); due oa1si <li Blondin e Calvet (1!937), c.o n i)1erito·n ite p111ne (li addom1e acuto, eira gillfilito al tavioJo chirt1rgico ·Con· diagnosi di a'Plpend!ioite aic.u ta ruloo1ta diffusa , st1·ccessi va alla I"o,ttu::ra dello ;pevfo rata e peritoni1te diiffusa; I' esplorazione .1scesso amebico nel p·eritoneo; 11n caso di ehiru,r gica, 1mentrre mostrava .l 'i•nte1grità d~l·I:a Acebal (193 7); un-0~ di Loooeja.c (1938); uno a1J:apen1dice, faeeva ·m ettere .in evidenza un asicoo· di ' ;are1a e Viiia,,s Ur·qu,i za (1938) un10; di I<.aso della ·fa1ociia1 i·n.f.eriore del fegato1, il cui cio1n- n·ai (1938); 11mo1 dli Dor e Griis1oli (1938); in tenu1to ,attraveriso UIM. hf!eoai.a fo1nm1atJasi nella 111n caso di Petridis, reso noto i1el 193~, si aveparete wsicessuale, si era versato na1'la cavità ' "a unn. sintom·atologia clinica si1Jì1ulante quel · 1pm~itoneale f.r!a1 le .a:nse illntestinali ·e &i era so-_ la di u·n'ulcera gastr·i0a1 ;p~1iforata; 1ltil caso .pra.tutto raccolito n·ella· fossa i.liaca destra; lo romplesiso, im.fìne, acmunicato ·da Hu.ard alla infemnio1, .s ottoposto ·a lfa ·OUlf'a en1eti.nica· con- Société de _pa1tholo:gi.e f:xl1otique, nella ~reduta t.ernr.pora1n1eamente a'lla toilette Olpteraoo ria1 dello del i:-± gi.u gno1 193'9, aiveva coin,tere.ssato la sietldd·ome, gmia;r i .oom1pl.eta·rn'e nte e ri.p·r es1e la Silla ro1sa r·e·r~ciatrdi·Ca oon.te.mrporanea1nen te a quel nomnale attività. la ·p eritoneale; per vuotament1oi de1'la rac.colta Dopter, .nel suo /capitolo ·m!Onogra.fic10 su·l ln in 1p e1"itonoo, si era a,ru11Ja peritonite acutissi €paltite .aimebi.ca nel :gra·nde tratta.t o francese ma, ra1)idamentet n10Ttnle. rl•i medicina interno . S0e"11al'a due po$sibil1tà <l pl\rtecipatione totale <l~l peri.to11eo in caso di (1) Per nwtivi bellici. lo spoglio della letteratuasc€.S~'O eipati1co1 a.rn1 ebico : u1nia lplTÌ·m a evernien- • ra s.i tarresta al 1940. 1

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IL POJ,,JCLlNICO

L.1. rnriLà della si11dro n11c clinica d1i peritoi· 1

diffu sa 1p1reindemte orig1ne da u11 a1soe1s1So epati·COt a1m ebièo ( 1) 1mii S1p1 i nge a riferir~ su di u11 caso1 recente1 n11ente osserv·a1to 11Pill~n1 n·o1s1t1~a climica e co nrf€U1Thato dal riscon· tl'"o a,iuto:ptioo. 11jte ac;uti•&sirr11a

[ANNO LII, N1rÌ\c. 40-421

cadavere. Rigidità cadlaverica risolu ta . Al I '.apertura ·della oavità addom~r1ale , fegat o d~ J)ordanle circa quattro dita d all 'arcala costale su.11 1emiclnveare; gli altri organi in situ. ~evit on eo o paco , di colorito roseo diffuso 1 ri 1·operto d 1 u11 sol lilr s tra to di pus. Anse i11tesli11 ali m e leorichc. . All'apertura della ca\ ilà toracica, cuore nei limiti ; pericardio liscio e lucente; 11ulla a11 'endocarclio, pariet ale e val'Volare; ai tagli d el mioca rdio rigonfiaimenlo torbido. 1 Polmoni espansi, con note di antraco~j pol mo· . · nare; nt1lla d)a n o tare ai t agli. F egato: periep·ate opacato; aumento di volume del loJ)o d;estro, che pre~e11ta ltna sacca asces$u alc un ica, "occupdnte ' quasi tult.o i] lobo s tes~o; aderenza fr A la s:icca ascessu.ale e l 'angoJo colico de5t r o, cl1e co1m ·u11ica co11 essa: i t i·esto del tessuto l'p.1tico pre~cn la segni di rigonfiameu lo torbido. Rer1i d1 form.a e volu 111 ~ Hnr1n.11 i. CiJp:- ule svolgibili ; 5lt perficie ~p i toc'l,p c:; u lare liscia· 11ul1a da not.n rc ai tagli. l11tcstin o: pret>c11ta la n111,1cosa piullo:-ì lo1 c-011gesta e ::>paL11ala di .n1t1co, in alcuni tra lli atrofica e l·ucente· lungo In sua lu11 ghezza si no l~!11-0 delle ulcere superficiali , pianeggianti, fuse fr~t loro, a marg ini poco eleva ti, con nel i'ondo res iflui di sostanza necrotica. Nulla d.a notare a carico degli altri organi.

S . .'. Sat1lo, co11t.a<lino. d'i anni 45, da l\ilisserio . Ne~ u11 d ai o particolarmente degno di nota nel_ l 'an a11nnesi fa.m iliare ed in quella remota. Nel vilJaggio in cui vive, l ' infestaz.i?ne a·m ebica è particol anmente diffusa. Il 11os.tro 'Paziente! soffrì circa due anni fa di un a sindrome dissen terica acuta, che <lja a·l lora, dopo1 a,p parenti r em 1i f:sioni, ha recidivato· lre volte. L 'uJti mo episodio, dissenterico risale a circa due me&i prima dell'ingresso in clinicél! e fu caratterizzato cl.ai febbre, d'Olori nddomd111 inali, ten esm i<>, numerose scariche diarroich e m ·u,.. co-sanguinolente; per consiglio di un sanitario fe_ ce poche iniezioni di emetina (co.mp1 essiYa.mcnte appena 10 centigramimj) : ne ebbe qualche migliornm 10nto, m •3• non potè oontinuare la ternipia per l 'i m·p ossibit;t di procurar si' altre fial e del prezioso alcaloide . Circa otto g·iorni prim1a d ell'jngress0 . in clinic a, im1provvisam~nte, n ello sforzo del defecare, 11otò un violentissimo d~lore all 'epigastrio ; })er 24 ord 1'.alvo fu chiuso', si ebbe \ Omito e sin ghioz.zo; st1C<', essiV'am ente vi fu invece a])flO•n dante emi s~ione ctal retto di mialeriale ematico-purulento; d a due g iorni la sintomatologia si è ulteriormente aggr aYDta., co·n un rapidissimo peggioramento : allarmat-O L'epicriisi H nato1no'-pa tolcigic~1 , aveva qu'Ì•ndi · cl.al r a.pi.d iss,imo d ecad er e d~lle sue condizion i, l 'inri vc]f\ to i seguen1ti fatti fo11cla.n1 e1n1tali: fermo chiede ricovero in · cJ.inica, ove è ammesso 1) coJite a1me.bio~1 "·ro nica, con le e.lassi,.. il 5 gen11aio 1945. All 'atlo clell ' ir1gr esso in clinica, Je sue con dizioni che ulc erazio1n i ·a oair ico c.lel colon ; sono gravissime : l 'alvo è tuttavia diarroico, con 2) va·sto ascas~o epa l i coi, co11 le car atteriemissioni di feci liquide, evidenterrente ematicopurulente, inodori, che alJ.' es.a me m ·i croscopico si stiche di asoos&o ,mii sto· a•mte1b1ico-piogenico,. ·S'VUIOrbato n el OOJl on, la CUÌ flessuira des tl"a ~ve· mPStrano costituite da eritrociti, in p arte integri, in rparte dis,fatti, ·p iociti, frustoli amo·r fi di tess.u- ,.a a.derito ia1ll1a faccia inferiore d el feg'.a to; to; vi si rinvengono• n .u 1rnerose forme veget ative 3) 1p'€tritoni·te puru.l an ta acutis1sima, senza di entameba isto·l itica. alcu1nia evidente con1iU111icazione fra peritoneo e Facies n ett.am ente peritoneale; n aso affilato; labcavittà ascessuale eip atica. bra secche e screpolate; cuore : - ottusità cardiaca nei limiti fi siolo gici; toni velati; pol so r adiale ~ Co11ne ricostruire le t'aippe del proicesso morrfrequentissimo, filiforme; pressione arteriosa: m as- bo&oi e lia· pa to genes~ dlel1 l 'addo1ne acutissimo, sim,a mm. 80, min. 70 .ai R. R. Ad<lro.m e contratca.usa dell 'o1b it1us? to, ma disteso, d a gas; scOt.mjp·arsa dell 'aia di ottusità La prasenza di ger1mi piogeni n el liql1arne epatica., che è costitu.i ta addirittura d.a una zona d i iperfonesi; all'ascoltazione sulla regione epatica. a&cess.uiale a1mebi·co· è sitatJa S6oonalata 11-iù volte: 11elto· ru·mo,r e di sifregamento, p eritoneale; alla p alPo·nt.ano scrive i11 uno dei 1sruoi in1tc•reissantì lap.azion e si ha la; sensazione p er cepire: il borclo 1 v 1oirl, che ooltìvain1 do i1 I n1iater. i ale ·purulento in epatico, molle, dolentissimo, a quattro dita d'R l~·5 casi di -e p1 a1tite •amie1b·ica... coillì·q uata, in 20 1'arco costale, lungo l'emticlav·e are prolumgata. Mjlza lievem.ente ing:r.a-nòita. Noni si nota.no seg11i <l i ebbe sterilità d 1ei mezzi di cultu.ra ado1perati, 1 versamento liquido endoperitoneale. i1lffilTI1·e in 5 casi coltivò dai germi (in 1 oaso Malgrado la t er a,pia pro,n ta.m iente istituita, le con. 1cocch·i, in 2 co.Jib1astre1p~101co1oclù , in 2 stafilo ùizio,n i dell 'inferim·o precipitano, s.ì che la m atti11a del 6 gennaio, do·p o· 20 ore appena dal suo ingresso cilli), ohe interpreta quali banali saprofi1ti; sareb1b ero rari, mfatti, i oasi nei qua·li l'attività i11 clinica, si 11a l 'obitus. L' auto p s,ia, eseguita la m a ttina successiva d alla dei . germi illl1piantat1s1i &000 1n dari•a m·e nte nalla Prof. Aragona, diede: « Cad1avere di uo·m o del} 'apc1aività ascessuale <rrl'odifica pro1~01rudan1 enite la parente età di anni 50. Nulla all'esame esterno d el 1

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(1) Ricordai qui che m olte trattazioni monogr.a-

fiche s.ull 'epatite amebica tacciono t ale possibilit a e che 'Perfi110 nella vasta e completa monografi.a di Izar s.ulle metastasi :amebiche non sono riferiti cn<-i personali.

rtatma del con.tenuto• d ell'a·qoesso', che d~viena in tal ca1So U!Il ais cesso misto am1eb·ico· piogenico e richiede una irhmedia.ta cura chiru11gica, con &vuoitarmento e drenaggio all'esterno. • Iiar ~ del pa1rere che nel J O% circa delle 1

SEZIONE PRAT10,\

epaLi tii

an1eb1i1cl1e, a11cl1e qua1111dò l·a cav ità <1Scesst1ale è ancora cl1iusa, _accan.t1a1 al1 'a111eba diis~enteri ca si so.g'lio no tr'0, are1 dei ' olgari 1>ioge11i o dei g·ermi tirpo o·n lterococco e tipo ·:-oli100.ci·l l10; a &econda ·n1aftu1ra'1.men1te dcl tgenne e de.Ile sue p·roip1~ietà biologiche, si assisterà ad u11a diYe.rsa Lrasf.0 rn1azi0tne della r:aiccolta ,ecl ac•canto a casi nei qu1~1li il ·oa1·atter~sltico m!ateriaJo rum!ebiico è iJn· })11'0V'alenza sul vero rp1u1s, ne avrer11 0• 1 deig~Ii al1tri nei qu·a li il r11ateria.Ie puru1lemto sarà iniag.gLormtetn~ raprpre~ ent·a1uo , sino .a prendere i.I so·p·ra;vvelThto ed' a tras.formaTff il conle11t1Lo del,Ja t).acca in un n1aigm1a unifortmie, f.ial volta fe1tido e con i)reisetn1za di ga19. Tal ci ross.jbilità è poi OOlllfermata da no·n po( h i ..\A. (II1t11ard, ì\Ieye,r l\l[a~r . ecc.). : C:ome ~ l)ieg·al'e i)erò la 1peritonite acutis... i1)1 a · diffusa, insorta senza ohe vi fosisle com1unieia1ione dell' asces.so co·n la cavità pe1ritone ale, a rizi dop·o che I' as·caSiSO si era gi~ spo1n1tanea.· meJntte fatto· strada verso· il colon? Peritoniti 1a1oute pu;riµiletD.tei, co1n1s1ensu·a li acl ascessi epatici ameb·i ci so·n o 1state p[ù ' 'olte segfil1alatei, spe1cie nelle raicco lte a,scessiuali ad <'Slrin.secazione subfrenica. D101pbe1r , b·a1s1andosì a11ohe &ulJe osserviazio1n i di ~Fo1ntan, scrive che oltre alla perit.0·11it e <.la inon,dazione pesri1to1ne·ale per 01per a d1el liqua•n1e e,ipatitico ascesis1t1ale, bi~ogina tener J)resente un'·alt:rta1!piarticol·a re f'01rrn1a di 1Jerito11i1te, cl1e eg-Ii ohiama cc di vici · nanza n, perito1lite 1p1urt1le111ta , su scettibile di s-v'ilu.p1)a.1..si in assenza di ogni co1n1unioazio ne con la cavità ascess,u·a le, dovutia al1a tra·s migra zione di g·emnli piogeni, IY&' viia lirufaii·ca, dallo· ascesso al cavo p1e.ri1to1neale; I' eismiclato ·è ra1p· fJ"feOOil:tato d·a ipU1$ biq111a.}e e tSipe&S0 1Si diffare1n·zia nettam·e nte d·a l m1ateriale purlllloide <lell'lace~ erratico c.01n1co111itante. Analog·he segnalazione ·falilno anche Meiyetr Ma:y e Hua.r d, a11zi <1uest'u·~timo A. ·di1 stin1gue mielle :p·eritoniti siettiohe coimplic.anti l'asceS&o epatic10 amebico , quelle con e quelle senza la perfoTazione de.]1'asce:s·so, nelle quali a·p1p unto il passaggio d'ei gmmi d·a l fegiaito al peritonieo avviene· p·e r via linfatica e I.a perito11ite 'Si for.ma senz·a che. vi ~ia versam-enito del liqUJame ·pUJrisimile e1p~atico i11 cavità. Basa.n do·ci p1ertant01 1s1ui dati sopra rife riti, ci l'i·eioce .agevo1]e ri1costruire co1sì le v·a rie t1ap1p e del pro·cesso mo rb 01so svolto·si !Ilel no,s tro pa" ziente: L'i11fermo, viventte im una z;ona nella lJUa le l'·a1m1ebia1si è endern.i·ca, s>in.fetta, e l 'inf ezione, dor·o alouiI1 tetm!PO, passa al fegato, provocanid ovi la claissica -eipatite amebica; il processo, igno·r ato e trascurato, si diffiolllde a larga p·arite del parenchima epatico, che cade i11 n-0crosi colliqua1 Liva e su.b isce un 'eyoluzio11e 1

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a Li1)0 subdi•3,f.ra1rt111iatico; l'a 'ici11anza del colo·n , 0011 qua le ben 'IJ!l"esto, si f orrn.a110 intimi ra1Y poirti ,_datJlprirrna aide1•enzia1li, ip<> i add'irittura fv~lo 1losi, facilita l 'ilnisediarsi di gerimi pioge1ni i1el~a c·aviittà asces1su1a1le. Natura~mienf·e•, l'insedia.n1einlo di questi ger111i aggr·ava ben presto la situaz.ioine, .pr0Yo·c~ 11do u11a Jsii.ndrolm·e settiLiC)O-pice111ica cl1e i)assa t-o·sto· in pri m.a lin·ea ~ do1n11i111a1 il qUJadTo ·mJo1rbo so. L'enorme a1srcesso .ame1b1 ico-p1i.oigen~co1, estrinsecantei&i 'eir f'·o la fa.ocia "inferiore )ciel feg·aito·, s.i a:p re :n.eil colo·n, il c;ui ang·olo destro._ è aidieso alla wn1cavità epiat i ca : co11tetmporanea·n1einte però, par vin linfa- · tica., i g·ern1i !Wcigeni che si .so110 no•te·volmente vi·rulE1n tati, 1Stup1era1Le le scarse 1Jiarrie·r e 01pTmste dalI'10.rgam.isn10•, invadono i·l peritoneo e vi })flO\'oc.ano la ~logosi acutissi1mla che condlll'ce i·apidi•&si11111a1m€111te a m orte l'inifenm.o . 1

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.tlo c.1~c1duto1 no,n inutile la. segnalazio11e del

raso, s.ia p·er la rariìtà di ,1stind:r:omi perit01n ooli g·on1e1r.alizza!.e oomp1lica11ti l'e1p1atite .an1.ebi ca ro1llicruab~1, ohe .poc le vera1m1ea1te e1oce.zio1n.a li caratteristiche del decorco·. Qtwist~o ·caStOI co nfeil"Il1Ja anco·r a U!Ila vo1rta loest.re1n o po·limorfis;mlQ dell'epatite ameb·ica, &u sceLtibile di preiS1entare ltn'·es.tesa 1gamma di varietà cliniche l1a. oui conosceiJlz·a h a i101n1 1)0co valore, sia. dal punto di ' 'ÌSlta diiagnosf.i co , cl1e dR queil101 progno stioo e tera[leutico. 1

RIASSUNTO L' 1\. riferisce su cli u1n caso di e1)1atite a.1nre})lica .piogenizz.ata, ·decoirsa co•n. 1s~nto1m·ato1lo1gia• iyo100 frequente, e nella qu,aJe si ebb ei l' exit11.1s. 1p1er peritoin ite a·outa settica ge1n1er:alizza ta, i11sorta rp·eir ·tra.p ianto d'i ge-r·1ni IJio1g eini, .p1er vi1a Jinfa1tica, dalla sacca a &ceSS1u.ale ei>af.ico nel perito1n ao1. 1

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Doll. cle la Soc. <le Cir. ò e Chile, JX. 56 1gr. idi zuocheiro 1u n i:)lochino .dii sale, e di 16, l ~l3 1 50-70 cl. di alooorl di1S1tillato· )) . MAnnrQ, l JNc·1'oNG et H<>-DAc-D1. Bull. d e l a Soc. l\I6d. Cl1ir. d c l' I11dochine, X, 7, 1932. ~eco·llldo Pa·n iko,,-, ·dunqt1e, siffatta al:in1e u .PETRIDrs. $ oc. d e G a tro-En terol. de Paris 11 n1·1 1· taz1one sarebbe stata ideata da Spasoku.kotski . 1931. ' e ron conosco il la,r.011·0 dal Pa·n ikow nè so • In. L )' On Chirurg ical, XXXV, 360; 1938. ' qua~e .e.po.ca risalga. 1 t.a111ta ideazione, gia.cchè il PET~1n1s et VALASSOPULO. L es h épatites aniibien11 cs et l eu r lraitement. Masson Paris 1~6 trafiletto non ne ,d à n01tizi,a. Comtunque, sen za 'PoNTJ'u 'fO. Polic1i11ico , Sez. ~Iedic~, "i926,' pag .. 177. l)e·r altro propugnare attri,b uhi di priorità, a PONTANO. Policlinioo, Sez. Pr.atica, 1919. 1ne pia.ce precisare c he negli anni 1928'-29-30 , S.\i\Isuc. Bull. Soc . Med . Cbir. de l 'lndochine, IX , alloircl1~ er()J ass~s1tente dell ~. R. Clinica Chi· genn. 19ql. ru111gica di ~ologn.a, :i_:riù volte - nel corso di In. Ibidem , XXIV, .1018; 1933. S/ \ NTANELLI. Rev. cle !vfed. del Rosllrio, 1934. intel"Venti sullo 5,t om.a co e ffillll 'intestino di i1n . 'ARELA y V1l'iAS URQUIZA . Re.v. Med. Qt1ir. d.e Pat . divi1dui in grave de'ca dimento1,d el corpo - n1,i li'em. , XI, 544; 1938. yen,n e fat.to d~ assiSlteire .0 part.ec1pare a tale .°\'. 8RGoz et H ERi\IF.NJAZ GÉRIN. Revu e dc chir. 11 nlimentazionie co tituita da, m·ezzo litro di lat680; 1932. . ' ' v'rvrE. Bt1ll. •Soc. ~féd. Chir. de l' Indochi11e, 19-±-1; te, 2 uo•va, 1-~· cuoo11iai ·di zucchero·. 'P. 212. E ciò per volere deil Prof. Bantolo Nigrisoli, ~ZANC.-.\ROL. Traitéme11L chirurgica! des abc.és clt1 cli rettore. fo1e des pay& ch auds. ~ari5, 1893. l\fa vi. h.a ben di più. I111fattt t~ta << alim·e ntaziooe i.n1tra-operai<)PRECISAZIONI ria », cl1ei io ho .awu1to1 mo,d o di ·c onosoore so • IsTIT UTo DI CLINICA CnIRU RGICA la1ne.nte uma quindici1n a di anni fa, il mjo D.BLL.t\ R. UNIVERSITÀ DI BARI Mavstro Pro.f. R~ghatti .ha vil5.rto !PJerseguire su • larga scala dal P1,.of. Bùrci , 111ella Clinica Chidi·r etto da l Prof. c. RIGHETTI rurgica d 1i !Firenze, ben 35 .amnil .or sono, pre· 0isa1ffiJente fin dal 1910 al1loirquaindo di qu el . La nutrizione delle ferite add_o miòali. g'r.ain de Maestr·o· di chirurgi.a er.a ·ai:uito•. Il BurG1usEPPE l\lARcucc1, assistemte C' doce1111Lc - ci , in individruii. paI'lticolaI'lmeinte dafedati, so· In questi g·iorni mi è 1capitato· tra mano il leva im·m ettere n el tragitto intesti·n.a le mistu. n. 2 .di MEDICINA, Rassegna m ensile della. re di latit.e, 7JUocheroi, uo,·a, alcool\ci nella stla n11p1QJ m edica. degli Stati Uriiti. Nel 'SIUi<) Noquantità di 1/ 2-3/4 di ·l itro; a volte, per' 1-~·rtÌ tizia.r io da.l nlo1ido m.edico, pirec~sa•inlente. n coJ.a.r i con.diz.ioni, perf.ino atbravm-.so ad enteropag'. 46 , c:o1l. 2~, figura 11o1 1S1tel}o1n.cino ,0b ~ se- ;tomie o:d a m1ezzo dell':appa.r ecchio da ipodler· · gu1e : n1ocli1&i di Moin teno·vesi, al1lo sco1p:o di assicu 1 cc I eh irurig1l1i miil1tari s-0rv:i"eitici ista.n no cc n \l rare - allora gli oiper:arti doo tu.b101 gastro-erl. tren do 1e .ferite addominali n c on risultati s tra - tèrico non veniva·no· alimentati cOlsi precoce·or-dioori . Essi « po1mlp1M1o » 11 n :pasto dir·ettamente carne 0ggi è costume - uina. ce~ta numelllte n.ell'dntes1tino e trovano che gli erffett.i trizione del1I'oiP1arato nell'immediato d eooirso di que1sto, t,r a t1 amB1n t:o1 sono e,v i1den ti qua1l·c h e pos,t~ oip1era to rio vo·l ta sullo s1tes1so1 tavolo1 orpara·tolfi1o~ ·p. A. Pa.. Ora, stando 00 sì la· C0se ed esseindo sta1ta . 11iko'v dice di queata ali•mtentazione, che è fo1rse, « la nutrizioine delle ferite .aiddomi,nali >' stata ideat13. ·da S1)asokukotski: cc Spesso p ossia- una iprat.ica di ·o rdinaria ammti.nistrazion~ dei mo o·s servar·e il ritorno del .c·o lore su.Ile aua'Il- nostri vecchi chiruT'gh-i , io non 50 se Spa!SO·kt1 r.ie, le labbra divcnlta·n o 1'0S1Se e chlde al ~tto kotsk1 possa ancora esse~e ·Chiamato l 'ideatol'l' ~etlla magigioranza dei casi i .p azienti c.ado·n.~ di 1tala tJr.arttamento. 1n un 121on·n o ipro1fon·do verso la J'ine d'ell'opeHL-AllD

SEZI ON8 P(l.\TJC .\

SUNTI E RASSEGNE G-IN ECO LOGIA ( ll. A. ARNELL, D. W. GoLDMANN e F. 1. Tucc:1. J.A.M.A., 28 31Prile 1945).

IBER-

. Il 1Lwmine di def.ilCl·et~a woiteica, L~1 defini21one della ~1iale ·è O!VVILa, dierve essere p·r e·f erito a quel1 o più 1C01muneim1en.~ ·u sato, '•di ipoproteineanri.a 1p er . alroer10 -d u.e ragioni.. In ipri·m;o luog·o il te:rm1ina di tpo1p:roteiinemia non con;sidet"a qu.el .grado d 1i deifiicienza p:votei ca che è. clr111camente in1·poirbain1te, anche se non è suf· ficientemein1t~ pronun.ziat-o per determinare una ·~i1m1i.nuzto1ne1 delle pro_teiin1e cir:oolanti . In · seco1n do 1uogo la 1p!UJ'01la .i1pO[)Totei-nemia, ~al })U·nito di vi stia eti·rr1,010gi:oo, iriguarda, solo le proteine ·circolanti del sangue, },e quali vengo110 •Oglgi 1consid.er·a1te dail !P!unto di ' 'L5ta ,d ella economia organica meno imrporta.nti dei def1t~ts~ti protei1 ci d ei 1~e.ss uti. Gl1 AA. esp001gon 0 i risultati d!elle ricer·cl1c <la e1ssi1 eififetJtuate p1e1:~ stabilire d.a un lato la frequienza ·Con oui n el1e donne gravide :si dletermi.ina;n.o , rn co·n·s egu·e nza id i diete in &ufficienti1, stati ·dii deificienz1a1 .pr•o1teica; "'e da1l'·a1tro lo effetto di tali 1de1ficien,ze sulla ·m'8.dre e s,u} })ambino. Gli AA. hann101 accertait·QJ che mlenire stati di <lefi cienza proteic·a co•n &i n·drome cli1nica con.cla 1nata n0tn so·n o oomuni, ~:requenti 1S01no inv;oo le ·carenze pro1~eiche sulh1clin1iche. U1101 studio della1 frequenza d'i queste ·ca.remze· e~fettuait o s ulla d'i et;a ·d i 400 1d ornne ~.n.cinte scelte a .caso di.n 1ostrò che il 18 % di eisse intro1du1ce,ra1 n1eno della m1età dell '01p1tiI111U m Taccomandato J:>er la .s econda m età della grav~danza (85 gr. <tl dì), memtre1 oi1vc1a1 1'180 % co·n siu mava diete cl1e f.u.r oin.o cl·aissiilliicate StUlfficienti 01 n1eJl101 cl1e SU!.fifioienti. Signifi cative relazioni furon°01 tro' ra,l e fra con.ten.u to pro,t eico ·della die ta , concentrazio1n e protei,ca ·d'el &ieiro ' e contenu.to .di .emoglobina del sa·nguei, i ' 'a.J.01·i m:edi e&sendo I.>iù h1ag:Ji :niei ,gruppi co1n 1defi cienza ·proteic·a :i..1iù sipiooata. Un dato mo1Ito interess.a ntte è quello· riguardan·Lei la freiqu.enza della i·n.s-01"g·enza idi stati proecla:rrllpti1ci ·eid 1 ec~a1mpti1 ci in relaziooe a:l 1co1n1tooill1to proteico della dieta: gli AA. afferma.ri-o •oh e secondo i l oro dati le d·o11nie che ·ConsumiaBo una a deg1.1Ja.ta dieta !P!I'Otei c.a non i.solo presenta·n o meino 1fa oi.l m!ente feno1neni di toS1siemi·a -g ra vid1·ca, mia sono anche ·più sensibili alla ter'a·p ia q.u,a ndo e~ si s vilutppa110; lunig1 dal .riLan1eir:e che la care.n za pro1tei1a a 1s~a1 il pri111c~pale o il solo .fatto r ei etiologico ·d ella 0preecl~m1ps.ia o ·deill' ecl.amp&ia, g li AA. pensano ch1e 1111a dieta adegiuiata 'P'OSlS'a rpre' 'enirno l 'insor.genza ·O 1·enderne più facile la cu11a I n o·g ni cais o ciò prova la irrazionalità dcll 'uso· di limitare ·l a carne e le uova nella dieta delle do1nine ·ilThcrn.te, nella convinzione che i ci,b i prote ici siano una delle oaUJSe del:· la tossiein1~a. 1

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Il .peso del ba111bin·o non r es1ò i11flue·nzato da lla d1ieLa1 11 1a lern1a • ln l'll ca;si di eder.rna in.assiYo• d·a care1nza l)l'Ote·1ca si o·ttemne la .g·u.arigione co·mip1Jeta co·11 i se,guemlti provve·di1nenti terapeutic·i: 1) co 1mlpl~to riposo a letto·; 2) f11ro n101 1pir:a.ticate i11iezio·n i endo,venose :-li ·dest.r os-io, 1)ecr: il l?1ro ' alo·r e nl1tritivo, ·per 11 101·~ 1eefet1to dLUll·et1co e 1)eir la lor0 , azione s.111 fegat,01; · 3) ftl:roo,o siom1ninisrtra t1e11peir via i.paren ta le .le vti.tamin·e B1 e C; 4) fu somm1ìnistra1ta· :u1n a1di.eta ad alto co:ntertuto ,p ro·t eico; . 5) :tiu1·01n o pratic,atei trasfusio1n i di sangi.1e -0 d1 p1·a sm1 a 1t~t~e le volle ·ch e l e p•re,oedemti miS.Llre tera·peuti.cbe si di mJostra1'ono ·non com . pJ etar11011te St1fficieinti. c. lANDOLO. 1

Deficienze proteiche in gravidanza.

1•

44:~

CHIRURGIA Gli aspetti chirurgici della malattia ci• stica del rene. (O. S. Lo1WSLEY ei. M. S. CtiRT1s. J. ~.M . A., ~·8 a,prilei 1945). Nel reparto lll'Olog·ico 1d el Ne'\Y York Ho·srpi · 1ta.l furorto :r:~covera t1 dal 11192.4: ·a l 19 4·4, 74 cas i di malatiie cisit-icl1e del T€1Ilre e !}_Jlreicisamente 19 ca:Slil d~. 1s1emiplici cisti ·deil r ene, 53 casi lcl·i ren e polic1sti.c:0 a 2 Ga&i d'j cisti da eohinococ c0 1del r ene. Discutendo, :su questei varie fo rmre so.p·r att~tto dia1l puruto1 dii vista .c11ir.urgico,' gli AA. g·1u:n·g o110 alle seioau1e nti c·on1c:lt1s ioni: S~mp•bici cis;tu reina1 li . - J) Il ter•m ine di cr· sti r ena1le cc solitaria » è .erro'Ileo e deive es&ere sostituito col termine id i cisti r en.ale cc ser:nplice1» . 2) So1ddisfa·oeinti risu.Itati si otLengono, ·n,e.lla gr.a nde magig.io,r anza dei casi ·di s1e1111plice cisti: 1~enale 1C01n J.a reseszi01ne 1dell1a- porzione :li bera ·d ella parete ciist.i·ca, ·Co1n ·s1t1sseguente fen olizzazion1e del1a base della cisti. La n e1erectomia è indtcata solo in UJI1·a (pliiocola rp•e,r cenlua1le d'i casi. . 3) Ln 1tutte lei c il&ti r en.a li ch e con.t eng·ono m:a·teriale emon'agico b1i.so:gna s·osipettare una n•eoplai&i.a malj,gna; se quest-a D.101n 1p11.ò e;sisere con sicurezza esclusa, biso:g·na pTocedere a·l la n efrecto·n11ia, giacch è circa il ~·5 % delle cisti emorragich e furono1trofVa.te di natura n1ali gna. Rene, policiS1tiJqo. - · I ) Il r ena [pOlicistico è u11a e.n ti1tà patoil ogica co1n genitai, fPII'0oobi1lmcnte se mp1re b ilaterale, e prog res:sfi.va. 2) La natuTa d ella m1alattia li.mita noteivolmente le po1&sibili1tà di intervento chirurgico; in .o gni rnro·do le i n dicazioni ipel .. un e,·entua·le iartto oper ativo possono· essere così rias . sunte : jnfezione de.I r ene e dei tes~l1ti ci1·co~ta·Illl i , en1·orragia remali , d·olori non oodabili con Le cure medich e, n eopliasmi reniali e ra·p ida, prqgressiva distruzione ·di reni relati,·an1ente normrali . 1

444 •

'' 1L P.OL I CLINCCO

3) ~Iolto

r,uò e13Ser fatto per l)rolu11gil l'C e r ender e SIOfppo·riab·i le la Y:ita. dei malati di rene po·l ici&ti.c.o, r11edia11le adatte· cure 1l1edich e. -i) .La i1e1f rE:i0t·omio. deYe eJS•~ ere a ttu aila solo i 11 casi di estrema n ec.essità. Cisti dJa echi1io·co cco del renie. 1.) La g-ran cl.e r11aggioranzc1 dei 1p azieinti deve ossel'e t rat•Lata cl1iru'rg·icame nte: ~) J?u r~11te . l,1i.nter'Vento bisog·11a evitare cli.e il 11qu1<lo c.ist1.001 si ve1rsi nei t esS1t1ti, sia ~J!ef'cl1è 1grav.~ fen:o·m.ei:i di a~afil.a:sisi .J,1o·sso110 LnSo·r :gere, s ia per e·v11ba1re ·oh e i paras ~.iti !)0~1 ~ an·o i•mtpiantaf'lsi n ei tessuti vi cini. C. I AND OLO. 1

Il trattam ento chir~rgico del megaco1on congenito. lvi .. l1 E~ICK. Jourrial America.n Jl1edical ;1ssociation, 9 g·iu gn·o l l9J5). 11 ptI'o1blema dell 'et iologia e d el t1~a,t.tia 1r1 ento rlel. m egacolon co1n g·e·11ito• ri.n1a.ne i11 .g ra11 1piar-

cn.

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40-4:2!

111ità in1feriori ~01110 di · J>·Oco 111om ento. ~lo <1u.a11do 'ii prJti·ca J'nhlazionf' ]}i·late1"a,Jc :i ptH) a \ er e ,9Lerilità. . ln eig ni <':aso. è scous ig liabi lei .p1ra·Licare la ·11n11pa, lectie.lln 1a i11 pazic.11 ti di età in1feri0Te ai cl ne a11ni e i11ezzo. Nei b1a1mbini, an·ch e qunr1do 11.01~ è . co1111pletaim1ealite1 ·oddiSiface.nte, è p.rafer 1IJ i le 1l tria t.ta111 cinito ronse.r ' a tirvo'. . ~ el C<1.13'o cl1<::i la ga 11 g1li-0Q1. ecto(~iiai lo1111ibar-e s 1 n·1~t1·èl no1 11 1~1rod1 u ce alcun 1111~gli1orrameinlt.o n.011 si l>·UÒ atlc11·d·e1re al cun vanta.g:gio d·a t1)t.e r101ri 0 perazio1n i stil si11n·p atico a 111e1no· cl1e r1on : :;.ia·nic1 ])i late1~ali. ' 1\Jl1a. resezio!Ile inLestina·Je si do'' 'reh·b e rico1~ rc1·e ~e lo qua11 do il ti11aittamieinrto m e·dico e la : -- i·nlJJatecton1ri.a rj sultano ineff'irac i . DR . 1

T1·anmi del rene. (A. J. Scnoi.t.. J.A.M.A., 15 a•p rile 1944). - · I traumi del re11e ' 'ari.ano dalla sen1r>lic.:e con.tusion.e .al la. co1J111)leta i11acerazione della 1

inassa renale; essi ::il ver1iicano più fre1que11 Leimiente n el sesso) 111asicl1ile a cau'sa d'ella nliagg·ior.e esp·osizi o:nie ai trau n1i i11 .gea1e1re, in con . t-.egin1enza della p1iù for1te attivilà fisica . J tr.au 1ni del rene ·sii di vi(lo no ir1 lesi·o·ni apeTte o µe11etranti e lesi0 iLÌ cl1 ìu$.c o 11011 p·e netra,nti. In le1n1)0 cli ipa1ce la 111a.g·g'iora11z<l dei tra·urn1 r en.ali so11c, clc1l t i1Jo cl1iuso, ,·e·r l1fica.n dosi in. ci' ili ì11 s~g·uito a1d i11cide111Li del tr.a.ffic·o o acf i11,fortuni induslriali o· si11orLi, i ; si tratta in generale di trau1n11i lie' i clic. causano dolore ed e111aturia e rich'i erloi110 so lo un rtrattarne.ntu d1i .a llesa . In te11 1~J10 d i g·uerra aun1enta l a fro q ueruza delle ferite JJe.ncti·ant i i)rod·ot1Le d<'t proiettili di f u ci.Iei o cli ~1l11..a·1Jneil. I ree.enti prog ressi ucil la clia1g·no•si urològicu, l ~u so rd•1 più ,1nod'erni antiset tici uriniari, e i pro·c0ic.li1l1e:nti c.I1ir·u rg·ic.i 11J1iù co·n se11"V·a ti 'ri han n·o ri.do1tto l.a g·ru·' 'ità di entra11tib e le categorie (li trau.n1i e la fr equenza ùi co1mlp1licazi1o:ni pre-

le ins.01luto·, qruanituncfu·e i proo1°e.ssi (}ell'·iinùagine radiol·oig·ica ab1b·i ano ·dirrn1~stra.to t.ratta.rsi cl i una c101rtdizio nie Jn'o l to1 1n11eino r'af!a di cruel che si c r eclev.a1. Per quel ch e riguarda la tera1pia i · risulrLali J>iÌÙ co11vi.n1ce ntri ~ 01no 1s1tati dati dagli &tim·ola·nti ])arasi111patici , co·n1e le co1line. La'v adoJ)e•rò il hro1rt11l1xo di m e1clc·1lil peir ''ia orale, il qu.ailre associato1 ad lln r e.giime d1ieterti1co adatto a fa cilitare la fulilzio·ne intestina le, dette n oi· tevoli riS11J·lfmti specie nei 1p ri1mii . cinc1ue Jnesi del .tr·attameno. ~i\..ltrii v~o1La11 c.J110 l azion0 dei IJa1·1a1lizzanti pa1 ra~i111.1)atici. l{lin.gmla1 n ottenne buoni effetti <.l~l sint•ropru1, un ·anrilo g·o dell .a1trO·J)Ìn.a. Qu·esti e1ffe1tti simili ottenu1t.i co1n. farn1aci con azione opposta fa:r:e.bb·e.r o. })'ens are cl1e la 1 condizio1n e è f&0131Lenuta da u11;a ~1e rveir$i1cmie d el si&te1ma1 a utono1mo1• L'a.11es1tesia spi11ale 11a spesSio eiffeit ti draa11· co1ci e lontane. I traumi r enali S10110· ùi osse1~azio·n e freiniatici: l1na r a!pida e ab bo n.d,a ntc1 evac uazione . Que.s to f0 non'l'.eno pirovm·eb•b e cl1e il i>oit e.r e quente; molti di esi&i IJiro vocan·o soltanto dolore, em'a turia e una mo1desta d·~fesa addo·m .iestpulsi,ro JJersiste e ch e e·sS01 può essere r iv alor:izzalo n1edia.nte 1n1t~rve1I1ti chiru,r g·ici ch e na1e. M.aùte feri1te ipeinetillanti no1n richiedo.no d eter·n1ti nino s.tiabiln1ente ·g1i eftfet.ti t1~an sito1ri t11\attamento S,p~ci.alei e l'e.splorazion1e d ella reprodotti d 1all''a nestes ia SJpinale, ossi.a m ediante gione renale deve essere effettuata solo se vi è notevole, persi ~itenite o ri co rrente emat11:ria la si11n1p1atect om1i.a lon1.ba.re. L'opera.zii on e, oh' è la :più semiplice fra tutte e o quando si iso1spetta una estesa l e.si one 1·enale. I·ì i)recoice ricor1·o·s1cim·ento delLa lesion·e dà un·a nlo·I'ltalità pra.tioamernte nulla, do·v rebbe e1~ise.r'e l)re·cciduta da un·o situ1dio a ocu1rat.o d·el d'eil l'1organo, il trattamenito chiruJ'lgico c OOS(',fv.artivo e un adatto ri1poso a letto h anno1 n ·etta-pazi einte 1p1er precis a re la diag.nosi. In o·g ni · ca· s.o; do vreb be esser-e ipiratic:a:ta la pr·orv·a teria,peu- n11e1nrte r i•d otto ila m·or.rtalit~ e la co mp·l icaz.ioni. La situ.azio1n e della fe·r ita e l1a1 pr:esenz.a di ti ca n11edian te l 'acetilco·l in·a o' l'lanei5ftesia sp ie m1aturia so1n 0 ab·i tu1a ln1ente gli ele1m enti .c.l1e r1a lei. fann·o so1sipe1tbare un1a lesio·n.e ren.a le n elle fe.ri:I1n un1a seri e di 11 p~zienti, 1sli eb1b ero 7 rit e penetranti. L'esam·e r a.·diologi co· dà utili in ~t1ltati mo,l to soid·disifa ceinti, un insu cce•sso com · formazioni ci.r oa• Jo stato, del rene e la po1ssi· pleto e 3 11n1igli'o•rarm1enti. Turtti gli 0 peirati furono· tenuti i.n1 os~en11a,zione p·er un 111ngo pe- bilità di lesiolili asso ciate; la piel ografia dirioclo· di t e1m110 e 1p1eroiò i risultati si devono s0c end·er.l.te può servire a localizzare la lesio11e e stu·diare la funzione del ·roo.e op•p osto. ritenere d eiinitivi. I J)unti ipri·nc iipali d a stabilirsi riguard1ano Gli svant a.ggi d'e lla sim,paltectomia sono di poca i mporlanzi~; i distiuirbi ' rasali d elle estr&· il tr.attamento1 della leiSJione renale e il ~iu1

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rANNo .

LlI., !\ i" · 40-J:?J

Sl.Z I O~E

<lizio circa la 11ecessità e Il ll L0111en lo clella 6$plo1~azio1ne. Quan·d:c· vi sono sc1g11i di c 111orragia in tamia, un i11 Lmiedi1a1to i11tel"\'Cn1 o 1; nò o...~ere 111ecessario n1·a u:n 1 p-erio do di .atLesa ar1nat.a può esser e se'l11pre utile; essa clà i] t0m1· lJO di es1plet•a re i n ece,s sari aoceiiarlten.ti c.liagr1ostici, permeiLte ia1l i)azieinte di riaver si clal1o shok; se l '.esiplo razio11e si di111ostra l)oi ai~ 1so- , lutan1ente i1.e cessaria, l' errrror rHgia e h 11 urg·ica è me110 ir1)1ponP1nte ch e im1l1ec.liata1T1·ein te do·p'Cl il tra u•n1:a. I tre i>iù co11L•U1li p:ro cecli11 1e11ti c.11ir ur1gici i.>er lei feriite. siia J)e11ot ra·n1ti cl1e 11011 u;>ie•11etr·a n ti sono il ·dreniaigigio1, la a.1efreictomia >e la r·i1)a ra 2ione p lastica. Il drein·a1ggi·o de.Ila r eg·ic.1le. renale iè la procedur·a •JJ•r eoo·ce lJiù sodd1ì:1fa r ente. spooia.lmente in caso di f0rile pe11ctra11ti; es~·o è sei.1.liµli·ce e b1r e,•e e~ JJeir111ettei l '.a lJ 01n·t.a.11a lTI('ln to <li coaiguli, fra m1n1cnrt.i di té&su1ti e corpi estr a11ai. n'o1ncl1è il be11tlaggio della f eri La i11 1n·o·do da tirenare l 'eimo~-r.a.gia. La i1e.freicto.1L1 jél è i i11pi~ata sol·o quand o è uT'g en1tc1 l'asip ortazionc del re11e, •Con1e qwn•nd·o1 vi è 1>€1l~sist e1nte .e ~:r1·a ' 'e emafluria, es te:'a dis.t,ruzi.onci d.el J?ed.un colo ,~asco-lare o co1nipleto .S1J>aipu10 l-èr1l11 en to del r,c.n e. La ril1Jaraz·i onc 11lasti·ca di questo, ch e viene spesso effettuata co~ su,coes&o· n ei 1raun1i chiu1si d!ei civili, -è . r·arta1m.ente indicatn i1elle .farite lJenetrajn ti; essa ~ un' o•p1eraz·i·o11.,e luITT1g·a, .a volte ·è !Sleguit.a da in1fezion0 o da e111 orrag·ja e in alouni oasri ; rende 11.ecessario l'i correre . ;p iù tardi aJJ,a• n e.fr.ectom.in . (:. l ANDOL O. 1

IMMUNOLOGIA Immunità nella malaria. ( W1LLIA.M

TAL IAFERRO.

Amcr. JotlJrn . ·of Po·

·lhOl .. Clin.. , vol. XIV, n. 12 , dicen1b•r e 19±4). L'A. ohe. appartianei al D1partin1ìento di b.ait-teriolo1g ia e para.s sit1olo1g·ia di Chic<\1g·o, fa jl pn11to su qua11lo· riguarcla l 'i;m muriità nalu.rale. ed a,c qu·isiba <lelln. n1alaria oh e oggi 81i ritiene rag·giunga un alto gra·do negli u.cceltli , n elle sc..irn1m1ie ad ancl1e nelle fo,r me· umane per ceP· te guairig io·n,i c.1ll e a"' ' reng0·11101 in CU!'i nei q11a1i .fu ·m1inimo l'lai·u to della ter apia ·Cbin1ica. , Egli so·tt·oli11ca: 1) la oose fisi.1c a ·dell ' i'Illlllll 11ità · 2) le re1la zio1n i di ossa cù11 l'e1p11demio·]o,g·ia ed {1 tra ttamiento ~ 3) IS~ sia possibile un uso )raLìc0 dei i11eto1d1i ii1tmunologici, per l 'uom10 ed i11 raJJJ)Orto• al 1la diag·nos1. Da uu 'amrJJiia bibli.01J-rarfià r'i ca1\ra le basi lJICl' lo studio d ella imn·uunità uma.n a; ma sicco111e 111 essa non è s.e1111)fe 1 po 5Si1b ile attu·a,re gli Sltucli t-ier,o logi·ci al n1omeinto .oppo·r tuno , cled11cc le sue il•laziomi dalle scim•m.ic; mia certo in.a lto n1:ateriale uman 0 ch-e rig'l1a rd.a le basi cellula r i d'in1.n1unità è otte1n•t1to n ei ca i in rui ~ i ,,er~fica la m.o,r te ad es. c.ieJ. p1 laStn1n1diu1r1. fa1oirpa1~1m sopra1ffat.t101 d.all r cli.fes,e somaticl1e. n1a -sen za l'immunità completa (1). > (1) Ved'i Prof. ?vi. Asco1 li i11 Pl'incipii generaz; 1

1 I

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di terapia antin1a1larica « Il ~oli rlini<'O )) , Vol . LII, 4-Jf• g iu gno 1945, n . 23-24 .

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PHATIC..\

445

Jl r11aLe·r iale ·di 1Sl~ud1 io è· ha-sat o sul Pl. J)rasi Jia11.un1,. parassita a11i111a10 della qu.ar ta11a; d O•J) O l'i11-c)1cula1zio1n e vi Q t11n1 acuto rialzo, infettivo inJ cui i p·arn,s sit.i inv adon•o s1pei&so il 1C% degli eritrociti; esso 1.er.1nina co n un <l1eclinare dei parassiti ch e è il primo segno d 'i•m1rr1u·nizz.azio•n ,e. J1 parassita divie11.e ir1000 infettante, pasisan<lo r~er }o stato di latenza clinica. du r-a·n tei il . quale 110•11 J.o si ~,i scontra nea·n che in striJ~,ci s11essi e.I el sa11gue. • 1\l a A. UCOl\ J ~i h au n o 1·icadute di vari a g·ra 1

vit.à.

Per il JJ l. vi ucix clel'l.a Lerza.11a ru1m a·n a si 11a t I·Ll .a 11 (l!a111 enrlo co·nsi111.i lei, rna m·e111 01 fireiqu.en te. Nella .quoti<.liana, le 0 sse.r,vaz.io·n i fatte col ~'l . K.no'''les.ii trovato. natura11'm1ente nel cyn o1n·olg·us 11 to1n k.ey, e ttrasfeirto nel 1rhesus, dopo l' i11ooulaziono la piar:~s13:ite1mtia !Pillò col,p ire si · 11 0 a 11'80 % dei glo b1 u li roissi, crescen1do ancora con e~fetto f.a1ta·le; n1.a altre v10Jte (più i~ara1nein le) 11oi sv:1l1uprpo dciclina: p:erm,e tte n,do1 di n1ig·lio1~a1r e in t1•n a fo1jo11 a più beinigna, c01n ·un.a i m.1

rriii1iità

acquisila.

I fa1,torj imJn unizzati diistruggono molti parassiti , m:a. ·n101n, 1s~ co1noscono. s1Jeicitfici di lunr go uso cJ-1 e ini·b·is ca·n ·o del tuttJ01 la ripròct uzio1te deg·l i emos1)oridii sip10cialn1en1te del ciclo ase&sua1lei; 11e ritardano' so1o - il ·ci clo· di m:inue·n doli cl'i moilto i1el i)1e1:rio1ÙJ0 di se1g m entàzione, ma ri111·a ne la jp!O·s sib1ilità di rip1roduzio111c. Cel'lto (Gol1gi 1888) n1olti para·s siti finisco110 all'inizio clell'in,fezion ei altrin1enti tutte le .i nfezio1n.i 1p r·01g1reidire.bbero fin·o1 allo statoi ,p1eirn4r.joso in po·ol1i g·iorni. Difatti n el l1ll a1smodiurn br:asilianu·1n dal 6-9 '7~ delle prog·enie1 dei mier o,zoiti muor·e, e :tale quo·t·F\ dim1ostJ.·,a! 10 sta1bilirsi dell'immiinità. La pri.n1a ·varietà acquisita di essa si dimo stra col fatrt o pel ter1n°ine ·delle inf.ezio1n i senza . éure o 11el le su.perin1fez.~01ni de1llo s tesso tipo che no111 auteccl1 iscoiJll()t. L'1elirn1ina2i one dei parassiti n ei 1.- e ri10.d1i dal liS84 a l 1882 it1 ricor1osciut.a (da Go]1gi, Lave1"a,n , Met·c11i.ko ff , Ma:r:cl1.ia,fava., Celli) com e dorl1ta ai fen.01n.erii fa•gocitari oo~ quali avviene l'ingestione dei rletriti 1Jiarassi1tari e di quelli eriitro·c itici . .L'A . .i1ei .SfUoi ~ t.ucli fatti ·nel 193 7 -insien1e a Ca.n n1on e MuJlig«lm. 11ell0 f.01'"1n11e naturali e di S'Uperinfezio,n e i11nla:rica, 1Lr0Yò cl1e i rtia crofagi lu, oran.do i1ella m1ilza (sep·imont.i o c·orde clel Bil l'roth) i1el fegato e midollo osseo , attr.a ' 1er&o la 1filt~azi1orne degli ~ritl'ociti parassitaiti dareb})ero una 151pecif.ica agglutiniazio·n e. Essa è s.ega.ro tia d1! lma opsonizzai.Zione, J)elle zone viscerali in cui il ciroolo1tJJÒ.Ù lento <lg·isce 1neglio pe1~ rimuovere i m·arteriali dél san °·t1e aggluti1

?1a1Li.

In o·..a:ni 111odo I '·i m.m u:nilà passiva può essere fl'aSfrrita 1niassivamiante al isi o 110 imn1u·ne. Il fatto rirer~alo1 d'a ' 'ari AA. fL1 cl1iaramente din_10~1ra1to d.a J(ogg eshall e Kun1111 (1937-19-!3 , .Joi1rn. Expcr . 1\1 ed. , 66, 1~·7: 1937).

Tu ll!g.,.riuntn agli a'Iltiicoirpi ~

•

a cqui1~Iiti

agisco -

. -

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<< 1J1 l >Q r, JCL IL\JCO

ilo ancl1e altr1 fattoir i, co111e 1'1c1no·rn1e i1)crr·l asia dei i11!a cro1fag'i e delle C·~llu.le linfoidi (1l1jl za e m1id101llo ·Osseo) ch e si s'ri'lu1p pano in via omop1lastica i)er n1itosi dei ~))recedentti , seoondo l' A. n·ella 1n11età dei ca1s.i. Ma il fatto avviene i·n v·ia eteroplas tica (Ma.xin1ow, Boo·m ) i)er oa."'igi11i.e dag·li agran.u1lociti cio1è linfoc iti e mton oèÌlti, l lM a·nch e l)er i1per1)lasia degli eritrociti do:po par ziale1 distruzio n e da pa rte dei i)a•r 'a ._ -· siti. • , Co·1111e dist~ie Go1lgi I·a. i~azza ·u m·a na, !P1iù &l)O c.ialr1100Le nei ne_gri, ))r e.senta una naturale i•1ntrnua11ità contro i J 1PlaSiinod1i; mia poi .a·l cun i soggeitJli i1elle aree m·a·Ia,r i1c.he dei tiiop 1ici s·i presenkl·no1del tutto· imn'liuni ·Chè non ebberò· nella lo·ro ,,ita. n1ai ac.cessi o noo 1~i1cevettero uua ' carica in.fetJt-iva &UJfficiemte ( ?). L'itn11ntunità un1ana è relaltiva a - cerLi cewi , ·m.a assai .p:iù po1t e1•te se totale per va,1~ie fo,r me; la 3i 1·itrova più .f1·equenJte nel plasm1o·cli u'.ln ' rivax, m·eno1 per il [a1cipa;rui11 esti•vo.. autunnale, e pooo niellai q 1u.artana, pel" cui 1si tr·a. tta di rets.É5!Le11!z-e disu,guaJi, ad es. q1u ella da falciparu111'ì)UÒ di~J:e11deire da 1norte i1.a1Lurale del i)arassita o rd a buoIle cure clinich e; quella del ,,ivax dà la guarigio11e ·COiJ.1 l)ÌÙ rare' recidi,re.. :Ca si 'l""uò a ver:e sia n1elle f orn1le g·ravi dei tropici, che ii.elle terzanar.ie 1Jiù miiti, e non sì mantien e va,r·ia1l11do1le .a ree i11 cui si Q vis.s,uii, 1nà d1à se111rp:1~e- forrne1 più lievi. . Co1sl 1du!I"a uin anno l 'im1n11unli1tà nelle sci111111.i e ·i nooulate col PI. l(no,vle~ ii se sterilizzate con sul1fa.n1iidici; J 1ta nel co1n1ple&SQ è oscillante di fronte a n·uoNel caricl1e eocessi, e o riaccu1m1ulo1, JJe:r:c.iò 1~im,111,1ttniità artificiale a tip o p-0ssivo o cerc~ ta a1ttivan1etn1e 11o·n offre pr a· iiche pro111esrse. I risultat.i fav-0re''101li Oltten·u ti col siero dei pa.zieri~i ri1po1rtati d.a var:i cl i'q ici non so1J10 trq pipO· CO'flljp1ro1v ati e Si T'Ìfe1'WiSC0 Il•O ad un SOfo ceppo s1)ecifico e i1ecessi1 a1n·o1 in ogni c.aso1 larg·he dosi di siero. L'ìmmu11ità alti1Ja i1on è sec·on1do }' ..L\.. a11cor·a stail a cer cal Q: 11eill'uo•m'o, ci fallì i1ella ci1t1• n1aa. Però Gi11g·i·o11, co:I PI. ca ~J1 emeriu111 (19J.l) pr0du'"'·s e una i111.n1.u11,ità seriza irifezio'11e usando e1ri t.1·ocit i tr.atLaLi col calore e la fo;rf11ali·na. ed u11a e n10r111e ·m1assa di m1a1te1rialei i111ml1.i1.iz · za11te. Jaco1b n el 19-±3 rn1gli·o1rò l \e16ficaciia dell'anti1ge110 i1ell' a.n itra (PI. .Jop1h ou·rae) agg·i u 11g·endovi la tos:1in.a · lafilo1coccica . Poi (i1nJportante) Ì\iulligan, RUJSsel e Mal1on pll"o d1ussero u.n a im.m unizzazione a~Liva dopc varie 1)1r101vei i1 el ~1acha1cusi re1su1s, e p o1i nei 1g'a ~ · linacei co.n i11'~eizio1ni di P'l. ga1Llin·arun1. U·C1ciso conitro le inoculazioni ·di sporoz·oiti om.ologb i; ei31So ' 'e11iva i)relevato d.alle zanza.r e éd i11attiYato co111 ra1ggi ulLr.av.ioletti. N•o1n ·è ·p reNedibi le se 1ale 1m1etodo ~ a p1p1licabi1le all 'uo·m o, e pos sa €S · sere d.i aiuito· alle· cure ·f atte con ·p reparati chi11·1ici, le ftuali non sr adic.a no l'inifezio11e. n1a ~o lta11to cla11nco-giano 1 ac11ta tparas i.temia, fi11 cl)è no n, se,g·11e:111do· i)lii1 ricadute si t1a la 1

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g'l.la·rig'Ì-O' lìe · ve:r;a att.rave 1so l' i·111.1111unità i)er , a• • 11 ann.t. Ma foirse. se l 'in.fezri:one i1on è ben d0in1at a ~i ]1 a lo stesso perioolo conw quando le droghe a· bor1tis,c ono nell 'i1mlpledir:e i1l ,p1ri.m,o a tta.cc;o, cliniC·01, e i11ib isicono lo svilupipo i1111·m unitario 11eir scarso anti1geno assorbito? Forse i i)arassiti <lehbouo persitStere iDJ f~se - <li laLenza d'e·Lta eso·eritro.cittca o anch e asel3isuale? Per la fistia zio1ne del con1ploo1'e.nto1 oon ~-li a·Ilticorpi , no11 furo11 dim;ostrate bene l e agglutin.ine; ir1a f.u dir11-0strato non semzJre riecessqrrio c.h e l>~r u.11.a eJ'.ficacia immunizzante iiq:i.10 di i1atura u111ana., JlJ!er cui possono essere <lei Pl. Kn o'" · le~ii dal M. R-esiuis, o dei J?Olli (PI. @·a11in.aru1l1). E coo a ch e 1 l)IU!Ilto è 'la quei.:.tio11e della i1n111Junità .passiva .ed attiva. No111 ancora ri~olta Jascia intravveclere s1pirag·Ii rli l 11t(·e. D. f E RR:\H O. 1

MISCELLANEA La penicillina in goer1·a. . _ (/3rilisli Jourri. qf ,Surge'ry, &U·l)I)l. lug l1 O• 1Hi-4). Abbia m10 u11a raccolta di va.r i AA • sui differe11ti t1si della ·p eniciJl i11a in guer-r a. Il Magg. Gen. L. T. Poole aiffern1a1 cbo l 'in1.piego d 1i essa nelle for111azio111i J>iù a va11z.ate, ci j n, 0gna co·1n:e e.s sa ·CostituitSJca il 1p1iù utile prof i la t tic·O contro la sepsi delle ferite. . Nelle c0ndizioni cl'ellc ])atta1glie, lu11g·l1i jntervalli di temipo debbo110 c1ecoirTere J)rt111a cl1e' le ·n11isure ohiru1rgi.cl1e def iniitive j)01Ssano essa re· intrapr.e1se; la .pe11ici.11lina 5c·r ,·e d,a po11te i11 quesrt.o i·nrter,rallo per mOld.ilfiicare o prie\Tenire lo S\' ilupp01 delle· infezio·11i. Florey e Je.u111ings ri le,·ano cl1e essa è l'.age11te di i11aggi:0r IJotcre b·a tterici da ch e sia mta1i ..Jtat,01 arp1po1rtato nell 'u~o, clinico. Seibboo e dal jpUIIllto di vista eh imioo11pa_ a rin 1anere1llll1a ou.riosità , la st11a c.apacità anti·bat tari ca è be1rte sta1h i'l ita, 1)eircl1è inibisce lo ~vi· lU:})])O' deg1i starfil-o·coc,chi 0 '<.l ei g0ino1coccl1i neilla pro1porzio·n.e di 1: 50 m.i lioni sip1erin1 e.ntal111en1tei :prio·vata. La Silla al.io1ne no.n è apprezzabi1'mien.t e diminuita dal !Sìiero di san1guei.. cl'ai te"&l1t.i auLolizzati• ei dal pus. In g·enera.le i m.icro1r'gan.Usn1:i .gran1-1Jositiv.i . ed i co,c cl1i g-.ra.m1 ·n1erg~t ivi .s·on o1 ben. sensibili ad essa; n1a i baci1lli gra111-·nieig·atil\ i sono invece. inse11sibili in al cuni cerll)Ì. Già dai lJ)Timi la' 'o·r i neJ fl1 dim1os,t rata '1' az.ioir1e ·D011 tossica sui tessuti umani. OCl ra1p1ido asiso1rtb1im1ento ecl eli1nin.azione (.i elJa penicillina UJ&ata p·eir inieziioini, e da fc1·i1te della super.ficie, 1J1osira cl1e relative l ar g he dosi e f.requientj ' 'ana1-0· ri:petutet. · .NeJle .cu1re si1s.t ematiche si usa la vi.a sotto cut.an.ea· ed i.I1tran1iU1.:1cola.re1 ir1 via a.b itualc; data l '~li1ninazii!o111e .assa:i r~1pid,a ·si IJ.)lOtrà av0rt~ un \'anta.;::)craio1 .a.ccrescen1do le dos.i di •15.000 11":> • • J1ità s~al)ilit c in origine, per o.gni 1Il1ez1onr.. Tl T. Col. Jcffr ey 11ola •che.. ]ai P. è il 1p1ii1 ,. f_ 1

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SEZIONE PRATI C.\

fic.ace ed utile 1111ezzo sin·oir a s1co•p€·rLo co11tro i11 lesio,1ii seco11da·rie csite·r.n,e; (&i,fìlc·de•rr11i li Icei germ1i invas<lirì deille1 ferite- di gu·erira, cio1è de- . rali:p a:r;1l1le) si o·ffrre u11a possihilità. i1eii mii·ììtàrì gli Slta1filoochi, ·detlle1 varie: c'lois~tridie i11iziali·, cl1@ finora h.ani101 1Yratica1to cure é;11r se11icali c-e degli strep t-0 cocchi , · · co11 Bi, ·d1i luill:ga durata e n1eno 01p1P:o,r 'tune i)e.r-· La SuaJ sf~ra ·d i ·azio11e -O; 11) .preivtene l'infe ~ cJ1è f ai11110 i)lerd0T:e de:l tem1p10 ·duiran1te il serYi zi<>ne dellei 1fe1 :i1Le1subJirto do1po1avvemute; 2) co11- z,io, tli avvi·cen·dare le birev.i e,d inJtensi,re .ct1retr·o~là le infezioni nelle1 :pir ime. du1e seittin1a·nie; ·C011 la .p1enicjllina int~mt1s-colare cl1e rap·ida -3) coimbatte; la s·e psi i1ei ·p e1r:io1d i ta1rdivi1 e l)ffi'- ·~1ente fa, soo~llQ)arir·e lei 1nanifestazioni co·n ta . n1ette. ·d i fa·r gtunger·e i11 b·uo1n ·01rd'inei i fer~Li g·1ose. D. 'FERRA Ho.. agli aspedal1 base, 9_.)!oich ,è i tessuti so·n'()1 di frei~co lesi ed i· germli n.011 iEli ' t1·o;vano. in tess1Uti Le ste1·eo-1·adiografìe di massa in 1niniatu ... Ob:vo1si e seque1stri do,ve so~10 p•i ù inse nsibili. , ra ·del torace negli ospedali degli S.U.! .. La oura sis1temJatri10·a la, fa cir1oolar e di co11ti- · ( GEORGE, N. ScOTcHAH.D , OLGA. DuszYNSKT .. nno nel sangue, e g·iova lJer poit;eJr adottare. un n1etodo d1 sèeil,ta n elle ' 'arie c~soolità di frat- J. 11.~I . 11.- , 127; 13 del 31 m.a rzo, 1945). ture aS1pl0 stei, in .g'a.ngiren:J, di casii dr &e1ttice1Si è riu sciti co1n prr ogress 0· n el1le lenti , i1ella li1ia , nei mon.o on1i d1i a1n;p1Utazione• ~ u elle fe.~p!e,cia le: sen1:plice e11iulsio 11e delle i)ellicole, l'ile n1uscolari co:11 i11·èi.ciullazi otne. co1i tiubrii X r'o1ta1ti,ri, ad otte111e:re cleillei fil111 di1a;.... Il T. C. Bein tley I'i~?D'rta u11a. .s erie1coin sec.t1t.i va 1g·11ost.icl1e_ s1~0r:eos.co1picl1 è e.li 10 per 25 01n. ;· 1 li 200 cas.i di seir:i e ferite. ·n11Usco1 I ari ~potute cosi ancJ1e &Uj)erior·i Jj1 el~ acrc.u raterzza a quelle lsritllLraittare, Goin sutura p·recoce seconÒJai1'ia, ver g·o1e· lii 35 J.J er ±2 cn11. st.an1d.a1rtl~ ,chéi soil101 stan1ezzo della P. in uso1locale , co11 m 01}no1 succ.es.- l0 fa.t.te p eir· rn1ilìo11i di. toir aci ·nieill'Eseir ci1t·o cle~o; il T. C. .Bro1 w n1 tro1vu cJ1e co n e3Ba è dli111i- . ' g·li Stati U11i_ti. . tl.U!i to il periodo ·della n10.r bi1dità, n1a la P. no·n Gli AA. citano (la Le\·!itin J. (Ani. .T. o/· 1>uò mai soi&tituire il trat1t.a111e110• chir·u rg·ico pir iflo eritgen,,elogie , 49, apl"iil·e 1943) 10.000 T111i ~ ·1riari·o èhe sia di neceis·si1à. FU1r lo1ng e C1arck niatuir e i11ass fi1n11S, e da Trai-I R. -20.0,0 0 fatte notaloo1 per,ò cl1e' essa i10.11 riuscì a (lon11.i11arc · r1e1" Ja ll.A .fF. (La·11ce t I. , 610, 111agg·io 1943). ce~ im:p o1 netJ1tii se1}si cl1e. si verificano, n·elle Tale 11tetlo d101 J1'01n oost.ai . cli p:iù e pe.rrt1ct.te cli fra1Jtu,re1 eS}J'o ste 1del fe1n1olre . . E·d il JeflP.rie.y elle es,teindelr e a tutti -g li e11tJra11:ti in 11.11 grancle rurò 33 casi di gangrena 1ga1.: 0 sa col· 36,4 % di O ~p;ed·aJei g·ener:alei il c,oflltrollo i·adiog·rafi co t.01· 111ortaiità, r,itiooe· che i11 tale for·m a \ ad·a ad rac.ic o t,a•nlt-0 ch e il llTaib er € C lark, e i!JìOi ~li1l}e·r t e~sa. agg~unita lai cl1ir'urr"gia atti'a ed il s ier10 a11 H.ffii.de1·so0n i ntito'1ano1 {Jue lav·o ri p ub.b licati .. t ig a·n grenoso·. . • n.ella Ani. ff eiv Trib e1~c. 14 7: 129 , del feJJb.r.aio. P'Abreu e aiSiS<)!Cia1ti, tratta11d0 64 casi g1"'a vi 1'943, e: ibid. , 46 : 164, ag~osto1 194 2; co111 ed·i ferite penetranti clel tqir ace. rin1asero iint- · cc U111~ecog·ni se1,d o lJ11diag'11'01s.ed t.b c. ». pressioinati ·daJ1Ia ca1pa-cità della cavi,tà _p1leiurica QueisLe rervisiioln~ _.e co11trolli di 111.ass.e a.filt1 e11 di ritener.e i)er .3' gior11i la ])e1n i1c.illina s·ocljca, ti ai g·ra111di ·oi&peid.aài i)ermeitt ei di sicoprire casi i11lli1n tenendo così u·11. cen1Lro lJatterio1statico nel 1p1re coci ·e i1o·r11sospettati ·pri1J.11a di lesion.i- tbc . • l tllO~o stel3So1 dell 'iÌt111fezio111e1, rp,eir cui -1' apj_)}ica- a111ol1e i·n sogg·etti .a nziani, riuSicen.do1 a ~i:m:ote,~· ~ ZiO!Jlei rlJEiUlÌ-a (p~Ù reco1no1m1~Ca ed eiffi cace ·ntel g·er·e. 1si:a 1a1ltri 1p1az;ien1ti, ·C.h e: le 1111rse1:3; es gl~ a:tttmpo stesso . L'A. 1·acco1Tlia·n d.aJ a scopo· p r€;ve:n- lìe.vi interni. · ti voi ·deJl·l 'i.11fezio11e di .a~!plÌ1~arei il sangue ed i11,.. ~{a un altro· v:anita1gig·io sii ag·giu11ge .alla 1Scostil lare t1 P. nel luo gD delJ'.i11tervento· tora- l'erta ·d!i 1esio1n i da. tbic. eid .è q'l1e1llo d.i n1ettere ci,c;oi, evitando così le frequenti (e talorr:a -lun - in i·i1lie,r,01 a ca.rie.o· d·el :p oln1one e. tora·ce', al1tre ghe) ·co1mplica·nzei infe1ttiv'e1. lesion1i ·del polmone a c.aridiach-ei, 01d ossee, -o In UJl altro· carnpo·, que1lJ.o· eia.è ·d·e lle rna.Zat- cli buQ11101ri, ecc. Ne1l pr·ese11te. la1, 0ro sq1110, illustr·a ti 30001 casi .'i.e veneree il m,a1gg. Ro:biso·D.J riporta 1000 casi di go'n orrea acuta 1g.ua,r iti co)n iniezione i11 2:1co1nseout~i,1 i radiog·rafati ii1 irLeisi 2 1/2 di e·s ta~ te (8 lugliioi-19 settemh1rei 19±4). ore di 100.000 U. di -penicilli:na ; i \surc cessi ~j Di e,S'si 11. 1070 ,ci1oè il 35 ,7 °/<) r-i ,,e.laro,110 ebbero i1el 94,7 .% dei trat,tali, e le dio1si :usait e furo'110 ·d ì 10.000 U. 01g~n1 oir a o di. 20.000 01g n i de1Jle leisio111i s.ignific·a ti,re· sotto '"ari aspetti ~ 1~3 0 = 64,3 % ·no11 µ1r ese:nta·v.aJ10 lesio,n i ra-. 1re ore per via e1n d101n1\us1co1lare. • Solo il 5,3 ·% deri. ·Cu11"ati i·ichiese1ro1u11 se~co11d10 dio1og1ch <S'I ai1n·o strabili. E .'c-0!8ì in 2791 = 90, 7 % basLò la i11i1n iature ciclo di 100.000 a 150.(}00 U. ·il 7 % di es•s ì e.b be u1·etrite posterio,r e di cui la P. acceilerò :la gt1a- filJl1 , e p eir 326 so1l) a11to1 si ~"Lcorr se all e ra rliog rafiei g·ra11di u·s ua li pe r ;stìll1di101 dettagliato. ect ' 1·igione, senzia.1 1se1v j e r·e azioni. J.n, 100 oas.i · d1 b le111orragia c h e no·n· avevano . i11 ±7 si usa.roino· ·i ·d·ue 1111eit.01di. Lei rad1ioifil1rt gra11di si 11sar·o110 Ì1l clii i1on· 1J?10te,1a Sltar ·e1· a' lllto alcuna C•U1ra preoed·e11te il 97 % gua,r ì nettarnie.nte1, e siollo il 3 % eh·b e b,isogn 0 di u11.a: se-' durloi o i11 1};i edi 0 se .Ja iutisura del torace er.a sup,erio·r e ,a 3·5 erri. , e tSe occ1orrresse.r o. i)osizio1n f <'0 t}.da w:rti. e di 1:00. 000, unità . Quanto alla sifilide inJziale Wi.se -e Pillsbury lalerali od· o•b lique, si uisarono ·11eg·li i11fa11ti e conferma·no il ra1piplOII'to cli ~la·ho,ney e collabo- JXUl1bini cl1e ·n o111 potevano1 coo1)era1"e. Sco•110 fin·a le e,ra la scorperta d•i l esi0 n i <1 rt ratori sù·l rapido effetto s1Jii1•1llicida ch e 1r1a11ifestano le cure co•n la peni cilli11~1 per~ injezione ; t ùc. al zJ.o.Zmon.e. 1

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P~)Lf CJ, l ~

Sopir a 11832 a 111Jl1e si all 'osped.a1}e f u,ro110 scopel!''Li 36 casi di 1t.bc. no111 so spe.t.k'1 ta 1111·-imia ; (li essi I O tirano g·ià stati vi·s ti i11 J)I"ecedenza e aveva·n·o svi•lu.p pato ifatti tb·c. clal prece:do11te in1tervallo" ir1a• 26 appartenevano a 725 11uo ' i a•n1me!.:Bi cl1e n on erano mai stati co11trollati in Clin1che od Ospedali = 3,6 %. lVla sul nt11r1uro iL1orta.le degli entran~i ·s alo 1,4 % aveva110 th·c. 11on sos·p ettat.a1, e c iò h a un valore note'''o lo se si peniS.a cl1e ne.i me-s i e.sti, i i cli~i nrbi 1)0]1110Il'ari so,n o sca.r si nei pazj.e nti . La d01p:p1ia raicli·ografia rstere1:1srO!(·ira fa1tt.;i. su carta er<\ -.. 11b·i to t1 Lilizzabilei d al n11eclico del reparto; natlllral 111ente il n1·a ccl1i11,11rio con gri · glia, a C•UÌ attendeiva p0:vso11alr s11p.r ializza1to per }a p·r esa e viluppo d el fil1r1, C(l un 1':1tlioJo1go· E!petcialista. ronclo·n101 P·l 'OnL.[t l'cs.e1ct1z io11e 'rpe1.. la quiale è oon1·o do rl1e il ,gabinc.·t to si t rovi in p·r ossimità drl lo·cnle di a1111111issio·n o de g li art1111alati. Il pubblico cd i 1n1~"Cli c i osp·e dalieri a\ tn11no u.n n1c1tevole beinefl'icio d~ tale organ izz.a.zio11e eco.n o1 11ica e so ddi15.facente. per ott ene.re rapidam1e1110 film.s. in n1iniat11ra del lorarc di i1111:=; sei d ' i11di,idt1i. ·1). F1.nH \ HO. 1

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e EN NI I

l t.:O ,,

Ile .LJO t l'ebbe f.<;1(1" ri s·o }vere lo 1Spell8lllo e sblocca. re il calrolo. Del ·P8.f i t.r.a1Teb bero g·i·ova1ne.nto d al ine1Lodo le sindro111i occlusi,'e intestin"tli . la dilat aziooc 1gastri.c.a ipo.sto11)eirato1ri.a , la nevl'l'·i ceìiaca, i li ol,9 ri cla r>an creatite croni ca. la angina a.d clo11 t.innlc , le 11 evrosi gast·ri,che dolorose. Infine. la infiltl'a7ione anestetica deil ple~ so celin1co1 costitu.i1·ell.be. u 11 utile CO'll tpl eir1te11to dell 'ane·~teSiia. loraJl1 11egli interventi sull 'addo inie· 41lilo e soi)1·attutlo s ullo slorrn1aco, allo SGO]lo di blocc.a re pii1 co1111)leta111c.n l e· la sensi bi] itia 'iscera.Je • Il R·ossi, i1ell'cspoTI'e questo n 1011 breve el<:'llco e.li ind1icazio11i tera1)eu·t icl1e, si d i'I11ostra <'11· itusiasla del mrto·do. È t 111 p·eccato che 11011 r ec11i u11a cn. istica cli11ica 11)rr;-;onale u co11fol'lo del le:. enunc.iiaizion i ·r l1 0 traci (la un .an1·p io studio· llella lcitle·r at•u ra e ct1 e in1 piar1tr prop one' egli st esso. J,o premregse a11atornicl1e. fisiologic11c e tecnich e .go110 es11ostt" lnoltc> sucçi11L1 n1ente. A. P . 1

---=========== ACCADEMIE. SOCIETA MEDICHE, CONGRESSI Societit Napoletana di Chirurgie. ' t•du l .1 cle-1 16 nprile 1945.

B I B L I o G R A F I e I (l)

.Pi-e:,1t,d•-' il J1 r0 l. I.. f)o \11,1 r r , prcsitlr1dt'.

11. lluss1. lrifi llra1do11e n,ovocainicft clfl JJlesso celiaco. Applica,z ioni terapeuiticl1r. J.i:di~ioni 1) Rapporti fra Infezione malarica e malattie chirurgiche. I .1'. E. n. . Torino. 19-!:S 70 i1~g·g· . ' Ro l i re. TJ. ll\ cr~ERA1·1 . Lu JHCtloria iii chiruryin \relazioJ)alla leilht1ra ,di f{.uesl.a 1111ou.1'og·l'<l!fia , le ÌJlne\) . - I rapJJOrti fva i. m1. e m 1. eh. Si preseudicazioni ter<llreutiche della inf.iltrazio11e anelnno sotto il d.niplicc aspet to: 1) delle reciclive s1~etica d el plesso ccli.alr·o a1.1 pa i.on:c~ a$. . ai uu1n€1zn.alarich e r he ricorr o110 per effe tto di marose. Nella ipertc ni~ ione arter·ios.a SJ.1c.cie ir1 1~1 l.Lic cl1irurg·ic11 e; 2) cl elle si11clromi cl1i ru rgiche form·a par01ssistica, nella tromboang·ioite obli- ch e si manifes tano i1el cor.;:o della infezion e ma terante e nel dia.b ete m1elli1Lo com e test prel')J>elari ca. ratorio. e inolt1~e nella ~11$eud.c1U1"'en1ia C'I C1a1n.p tica Dopu .t' er di::;cu::.-so il pri 1no urgomen lo c he oJe, nella eièlamp3ia graviclica co111c tera1pia de- f ré ru1cl1e un.a ov' ia inlerpr e lazione p atoge11etict1, g li a·cces si , la in.filtrazio•n e , a·r ebbe i11dica1ta ip€11T l 'O. tra t lia più diffl1sam e11te del · secondo, il1uslrando, su 11a ::;<.:Or l a cl i alcu n e l)Crsonali osservala s11a azione inibente sul si,111[)a tico vi· ce,r ale e s·p ecie sulla funzione s ur1·on:ali c:\ n1i·d o llare. zio11i, le sind1r QJ11i addc rni11ali , ' u... coJ.ari, nervose, ecc. cosiddetle d.a i11alaria. Ì\e 'ien e lJOi anarfra ]e ·m1alatt ie renali, le ·s indromi doJor oSP lizzato il pro.blema patogc11elic-0, per il quall', €13Sei11ziali e le a.nurie riflesse. ne :a vrebb·e.r o gio- esclusa I' at<Livilit flogogena aell 'emosiPOridio, si rj_ vame nto. La pan creatite a·cuita ern·orragicn, Ljene cl1e que:::ln abbi a la cap•acità di pro,·ocare con &ideirata coim e un ' cc .a1po1p1leissia viscera!} e J> fe1101neni J1e n ro, ascol•ari , che so no a base delle p•r o, orata d1a irritazione clel si t en·1a ne·t 1rove· n1anifes tazioni {li~rt1n z ìon ali e dolorose . g·eitati.vo, .cos1tit11irr ebbe , .ure indirazioJ1e. Nelle si·n1d1·omi addon1inali ne tite co11 clife:'a cl ella 2) Il problema chirurgico della splenomegal la malarica pa.r.ete, }a in.filtrazione anestetica. de1l piesso oeL 'O. ~11ill1 a base di personali osserv nz ioni , ùjscule il problema chirurgico della sple11omegalia m ., liaco risolverebbe la co n·bratJtura ·S oltanto se questa ~ ·di orig·ine funzio11.a le ri·~1essa ed è nJfe1manclo che J,n milza n11. finchè 1a infc7.ione è quind.i provo·calu da una Iesio1ne v1'~cerale per a11cor a in a t Lo, non fornisci in alcun caso la iii la quale l'into1're11to non è in1dicat~ (~1d es. co- diic.azione all' intervento, dal quale an z i pe r la ~ p1~cssio n e del potere <li~ensi~o ed imm~ni.t~ri9 i11lica bilia,r e) . mei11tre lascerretb·b e inalrter·ata 1.a sito n ell 'organo, PlJ Ò derivare preg1ud1z10 alla contrattura doYuta a jlllfia111m1azione peritoeyoluz1io11e stessa della infezio·n e . La. indicazion ~ ne;a1le : l 'anestesia sarobbe in questi e.asi un cl1irurg ica ~ i profila i11,·ece --quando la s. m. climeiLodo cli e plorazio11c pi!"oopieratoir ia, ca1pace ,·enta t1na entilft pa Lo-logi0a per se slessa, una vcTiél ·splenopati·ai autono1na .p er p articolari condiziodi evita.re no n1 poch,e cc laiparatoim:ie bianche». Negli spa.s mi riflessi d'el coledoco· e dell'u1·e - ni intervenute: le quali p oss,on o esser e così schetr•re da in euine(lrn·e nito di r~ l r1 o~i , l[l i11 filtrazi 01 - 1nalica111enle rappresentate: 1) 1a rottura trauma~ I

spontanea: 2) i disordini intr~nseci. .e d 1 vicin.a nza dm ano m.alia di volume e d1 pos1z1?ne: 31, l a noxa sul femato/a l a crasi san gt1ig na . Viene e tica

(1) ,Si pregn d ' invial'ç du e copie dei lil)ri di cui si desidera la recensione.

•

i AN'O L)f . \'t

\J.

40·42 ]

SEZ IONE

infine disc usso il probJen1a tecnico d ella ·o·P1)ressione -O ella m 1ilza ed il pos Lo che, aOCJJ 11 lo illla s~lenecton1ia ~pe lta alla le~a.tura dell'arte1·in s1)lc111ca. 3) La chirurgia nel malarico. L'O. analizoa Ja posizio11e del n1nlarico di fronte all'alto 01perati"o, oh e Y•a consid.erata p dnl punto di 'ista della r esis tenza generale d e] n 1 1.1· 11ar~co ~ dia quello d elle recidive m 1a l. f)O:;f 011era tor1e; riguardo a quest 'ultime l'O. iacce11nél, s-uJJn guid1a di una osservazione i)ersonale a talune diJ'. ficollà della dia·g nosi ed al s ussidio,' d:a ricl1iede rp ai mezzi d.i Ja bora torio. Discute poi il prohlen1a della proifi 1a~,si preo·p eratorià. ' Viene infin e accennato alle com.o lioazioni c;l1ir urgicbe <le1la lera1pia an limalarica per 'ia parentrrale. che so·n o ùi natura principal111ente i11fia111 _ n1atorie, a prqposito delle quali cita i risul la li cli personali ricercl1e b·a.tleriologicl1e ten<l~ nti ad ilJu1ni1~ are })nrticoJari questio·ni inere11ti i1 JJ1_1 pal o1

!!enes1 . .... SiGNO C\ELLI ~j

com1piace col relatore ch e 11a poi irto ria~s u 1nCI\) i11 così breYe spazio di t em1)0 ;irgomenlj tanto importanti, e })erò si 1·a1n1narjcn che no11 si,a s tata col tai l 'o'Ccas.ione di dare ad egt1ato l:> viluppo, attraverso l '0<penJ di un corre] ntore J11ed i.co, a quei prolllen1 i cJ i i ntere~iSe fo·nc11am e n tale che so n o alla hnse d elle 1noderne clis<'u ~ ::-ioni s u I L1. ma lariai (la mnla ria come m 1al•a.Ltin cl i'l ~isle.1n•a re ticolo-en·d'oteliale, il n1eccaniSmo d 'azione ·d ella ou.va1 cl1ini11ica, ecc.), a c ui necessa r i\11nente il relatore non ha potuto dedicare cJ1e qualche cenno. Richi am.a poi l'attenzione s u Ile sindro1ni ad dominali 1acute che- pos o no aYersi oltre che com e · com1itale di trettu.al i, rlelle quali l1a fatto ce11110 il re1atore, con1e vere e proprie recidive apirelicl1e a sin lo1na tologi-a 'iscerale acu bei. .A. diffel'enza delle comitn Ie, ch e so110 pii1 freque11ti su1la terzana malign& , Je r ecidi' e api rei ic11 e si 1

risoon~Iia 110 più frequent eme11te nella terzan·a })ri1i: averil.~. e ciò è m ,e sso i 11 l~apporto alle mag·g·iori

d 11mens1oni ch e a::;s um1e jJl c1ucsta for1111a jl tu,m oTe di milza . Giacchè è 1?r oprio .a Jle vari•a.zionj delln rom1ponein te co nges lizi~ del lu1no,re di .n1~Jz;a c11e '<'ngono atll'ib1u1ite ques te sindromi dolorose a foC(1lafo, attra.verso un m,ecca11ismo rifles$,O 'j ~ce ru ' iscetale. 111 accordo con ciò stia, ancl1e il ~atto r l1e in genere, nella ~olìmia in porola, sono più

•

frequenti le sindromi del1 'addome alto (coli cl1e e,paticne, p a11crea lichc, gaslro-duo<l'e n•aJi). Però non J11.a11ca no i ca s j çli colica a1Jpendi colr1 r P, i)rr i quali si ammelte c h e il riflesso si abJ)ia lra n1i le i I plesso ~oJare. Per quanto rigu·airda le i11d1ict1zio11j e controi11rlicaz,io11i della splenectomia 11el m1aJarico , l'O. è pie11ia1me11te d'accordo col r el:.rtore c h e J'11~1)ort.a Tion e ò ella m ,i ]aa va .t:a lta solo qua11do, a 1)roccsso n1alari·c o e ·tinlo, residua una sple11on1egaJi n cl1e ~s~u1n~ i car a.lteri di sple110 p :J.tia a u.to11on1a. Pere) il g iudizio sluilla comp·letJa scom .p arsa clel· fai Lo re n1:ilaria è molto <lifficile·, coni.e dirno{'ll'a un c a·~ o IP.<'entc dell '0., i11 cui , d-0no oltre u11 n1esc di completo sfebhramento, in seg·uito a lratll(l111e11l o rhininico-adrenalinico, q,u a11do sernhrava dri rloYer 1

conside rare come s,p]enopati<l aulon0;ma tin resir1uo !umo r e di milza, con n eg•::i tività di reperto pa:rassitario sia n el a11g~ periferico che nel pu ntato ·ternale, la prova bio1og-ica dell 'in1leslo , ternobioptico ad un paralitico l)ro~·rr. !'i' o. Cf :l , ll i1el r ir.cvrn Il' ~ · in f 01 i o n e 111 :1 l nric~ . 1

l'H.<\TIC.\

449

•

• \f.\n1s1 ·cc1 co111u111ca c l1e d urun te u11 Ju11 arr0 so'-". . .e giorno !l1 u11a zoria 111'alarj ca deJ,l 'Uc.rai11a, ha av uto ag·io di osser'1~ re 11ei ,c i,ili 1ocaJi 'ari casi di .· i11clroi11i appendicol;,:ri in malarici. In que~1 Li ca....j è .abi~udi11e <lei sanilari ci' ili locali 11011 !)f011unc tars 1 sul l·a 11a tura c hi rurgic1J d e lla -i11d'ron1i0dolorosa, e qu.i11cii su 11 'ind ic1az io11e diell ' in ter' en-lo . jJri111a fii a ,·er escluso la IJossibi lità di u11a r<:cidiYa Pcrta11to s i . .J11<.1larica co11 ia pJJe JH]icalcria. ~ rLcorre '3 1:; lemalica1rne ute allo s tudjo della forn1uJ a l(· ucociLu·ri<1 e 11ei 1·1<1s i dubhi ul crit eTio r .1: cr.•li.ll1·a n fibtlS.

LANDOLFL SO!°\"O•l a &ui ::i uoi :; Ludi sul l 'eredt0-111ufélria o s1u i fe11on~11i interfe re n ziali , e dopo esser:,i co n g· rtliuJalo con l;a P·r i1Jaut e r e ln zio11e del prof f: sor e In1.p erati. cita u1t ra::>o cl i splen o1neg·uliia rr alnri•c.a la Lente, diag11ostica la !)er ~a rron1a del·l a mjlzi:.i. Po Ielle evitare l'interYe11 lQ. di uguosti0a11clo la n1 a lnri « col eeg110 di I11glese, ri.-1.t ti' J nrlola col suo n1etcxlo (ii1iezjoni di bijodturo di n1er~uri o, ccc.) e guarirla co11 cl1i11jn o arseni'-o, e s ucco 1

s1)le11ico . C\~TEL~I·J

;1 ,verte dhe O<'corre molla c;u uleba nel !" allriJ) uire alla m ala.r ia 'iscero.1Ja l ie a c ute ad-

d<·1ni11nlì cli natt111a cl1irurgic-a·, percl1 è. e è vero r ]1e per clZione rit1e&Sla1 si possono delerr11j11 ~1re é:\ lgie tl tiJ)O c olico , est:;e 11 011 rives t 0110 per sè1",o]o car J lLere <.;l1i1"uìrg·ico. L ' i11 ~orgclltt:il , i11, ece, di I c"D i 1n,a11iie&t.:tz.i.011i dolo.rose . (JU.R.11do so1Jo effetti,1a111.e11 le di natura ol1irurg·ic:1, pos~o·n o esser e soa_ LPuat e j1t occasione dell ' arcP:..;:-:o 1nal·a1.ri co jn orga- ... ni m1eio1)rag1ci, già in istal o 'irlnalc rli sofferen7:il," Iler J.e lurbe che l 'Hrcrsso n11ala1·i co ind111ce spec ie -:,ul fatlore c m 1atico circolatori o . f,1Pr.n.\rr ;i Sig11 o:r&lli ris,pou<le c he i1 0lln relazione ~critici può t r o,:are pii1 am pi ragg·11.t.1gli su p1obl0111i d·i cui cg·U ha tenul 0 }laro]a e c he l v ris lrrttez7:a cii len11110 non '111 pcnnles.o di sYil'u.p pare. l~o..s.ì, J). es. , a pro1)o~il<f d<'lle recidi' e ;11)ire lic l1c ai si11to m·HJolog·ja 'i srrra le acuta , ch e o no· i)nrticola.r i Io11me dette Jar,atc , egli rjtie11e cJ1e1

e,<:se

11011

rivestia 110 vero

i111 ere~~c

·c hirurg·ico,

i11

qu nnlo l a sindrome ac uta c he (tnes1i n1alnli 1) reen tano ò di solito ~,p 1t1ria o l nr,riata , cioè .faciJn1e11le differenz~a11Ji1 c dall 'tl1 clr110 n1 e cl1irurg·ico. l~. se in es si i)UÒ .la visceralgia i111p·u.tar. i <1lle ,-.n·in;.ioni <lella con11ponenle rong·es ti zi :1 -<l t' ! tun1or<' ~ 1)lenico, ))e rr.l1è s i tr.aitta i11 genere cli i pcr~')}i '.)HOrr:eg·nl i c i <i.13 i 11fezione terzan a.r.ia. nelle , i 11clron1i fld <lor11ir1 ali acute da plas11iodiu111 praecoY c h e so110 le })ÌÙ frequ.e11ti eàl ins i-dio~ e per J.u cli ngnosi la palog·e11esi i-:l c,..e e~sere ri1>orlaln ai n1erea ni :-; mi d·a lui indicati: del resto· in questi cfl i l a l o~n li 1zazio11 e dolorosa pit1 fr equ c n1 c è 11el lél !o. ~a ili·a ca d. e 11on 1.lell'aòdo111e t1periorP . Si rlichi nrt1 infine so<lnisfallo rlelln ro 11(e1·n1·1 }lOrl n la clta Signor elli all r lin1itnzioni g ià da l1 1i p o$le cjrca le i 11 <1irnz iòui alla sple 11ectomi1a. \ C:a11tel1110 risponde (' ]le co nd~' idc le ri sc rYe rl n lui es1•lr esse i1ell'allribuirr ron fa r ilili1 nlla m.aléi rin a1u le nticl1e 'iscc'rOt)f:1tie acul c cli 11at11r::i <'llirul'g·ira, perrl1è . i lrnlta cli TPgnln <li :-. in rl1ro• • 11111 pur1e. Ring·1·nzia ~[ari1n 1(· c·i l)er le co11f'rr1nC' po rtat r <lnlla ·ua. e~peri c n ~a in zo11e m1a1Jarirhe é1Pll "Ucrai11a , aYvert e11do J)el'Ò cl1e il c riteri o P.r i11t1nntibus ri r 11ieòe t1 n lJeriodo ~ uffi cie nt e n1 e nt<' prolungato. percl1è sia dfin1o· tra1i,o . l~ a l'fl lo h 1fi11 e n] 11rofes:'01 La11<lo lfi .p er l 'autorr, ole conlril)ul o iH:•1J 1 rli~ . 1· u .:- ione e per l'ese111plifictazione rns is tica. • li St></tf'f cn io: I .. J , 1Prn \TI. 1

APPUNTI

l't)LTCLT:.\"ICO >>

iL 'effetto diuretico dell'acido ascorbico. È n!oto che nei sogg-0tti norma·l i l'acido .uscol'hico esercita un effetto diuretiC-O alloI·cl1P si sia raggiunta la satura.zio·r1e dell' organ'Ìsn10. Qwestia sì J?IUÒ oittem·erte per v1i a orale1 o I>er via en·dove1n·o sa; por via en1dovenJoisa l'a sat111""azio11c avviene più rapidam~nte, ma l' uzione diuretioa1 non è aipprezzahile tper Jia troppo ·ra1-vida esore.zio ne di acido ascorbico. Shaff.e1-» C. F. (J.A.Jlil.A., 124, 700, 194:4) ha so1mmiin.itS!t:ra·to .p.ei.. via orale a 10 pazieinti, oon 1

edemi per]Jfeirici da scom1P e11SO cardiaco,, 500 m.g. ·al gio.rn.01·d i a.ai.Jd.01·asco1rbico1 e.d ha notato al 1te~·zo-quairto1 giol'II110 UJD1 1aum1en·to della dli11resi (250·1000 oc.). NeS1Suna modificazione nella diuresi 11a osserv·a to allorchè l'acii-do a1sc 0Tbico fu iniettato per via endoYcnosa. Unendo I '·a cido ascOlrbico (500 n1g·. ) ai dittreJLici n1·eirot1rali ·ottenne t1na cl iure i 1)iù .a.bbo1l da1Ute ·di q.uellia ·ottenuita, co111 i.I so·l o d~u1retico1 • Iin b·ase a "&~udi speriimentali. sugli a·n imali ritiene ohe la di!llll~e si prodotta da·ll'tacido· ·a sco·r bi co n on sia rl'o,·11ta ad a c ~do1s1i. n1a ad una 1nl tierata t)ressioRc colloido-os1110ll ica . l ". SEH \Fl''\T. 1

Malaria da tra.sfnsione di sangue. Ai{c. Cl1u1re e Lan1 (Sur ~J .. Gyn. e Obsl., 80: 261, 194:5) ri feris cono s11 ·d,t~c ca i di i11alarin in1&ortta in seguit•o a trasif11sione di s an~·ue con.servato irn reifrigera·nte. il clonatori res11on&'l hili deii ditie ca1sti. di m1al1a.r ·ia eI'ano pa1"einti ell ·· a\·e\'ano t.r.aiscoir s.o la loiro .fan.ciulJezza 11ell<'l steissa picco la città della Si,cili~. Per 25 ai1'ni essi non .aveva.n o present1n.~01 si111~0111i della n1n · latLia. ( ~) . La possibi.Iità clel1Ja tr-.a, n1rissionc della rn,a l,a1r:ia per m1ezzo d1i trasfusioni di sangue 1

roniservato è a·u mentata1ora rol ri1to.rno di J)er0111ale militare da zone :i1I1festate da m1alaria. In 00~11segue·nza il sangue tli don•a tori che l1an·no ' i&suto i11 que ste 1~egioni do\rreib be. essere co11\rerui!to iin pla1smia1 e no1J1 son11mlinistrato con1.e S·a,n·g.ue i·nteflo. r.. l .\NDOLO . 1

LII,

NU1'I.

40-421

PER II; . MEDICO .PRATICO.

CASISTICA E TERAPIA

•

[ANNO

111arca ta le1ucocitosi. L' esam1e l?adiolo·gico. 11tentre fece escluderei la po1n11oni1te, n1.ise i11 e\1ider1z.a1 un 1progressivo mig,liorain1e11to (lella n1:età deiSALra del di.aframma o l'i·ngrandi-mentu clell 'a11g0Io cardio-f.renico. Intanto co,mrparvero le amebe i1&toli1tioh.e nelle feci. Nel primo ca~o la con dizioni generk"lli m1iglio1rarono do·pio so 111 1ninistrazion-0 di em~·tina e dopo due -giol''ni la tem'p·ernrt:ura tornò 1i-ormale. Però la metà cl't'" stra del diafran1·ma co111tinuò a salire in ra pporto con l'aum1ento della ra.crolta ascessua1<' sottodiaframmatioai. L interve.nito 1ni1se in ·e' j · clcnza u·n.a cavità d-01 dian1et1Jo1 di cm·. 10 nel 101))0 destir10 dcl fegato, corn u1n a .aper;tura del <liame1tl"o di cn1i. 5 che la f aioeva co1nu1DiC<'lrr con l~ cavità ascessuale ,s10ttofronica. Entra111tbe contenJevano· oirca oc. JOOO rd i liquame p1urt1len1fo C'0n za!ffi di fibrina. Fu1~ono appli~'lti opportuni drenaggi e rarp idamie nte si ebbe la guarigione. Nel ~c co11{l'o caso 11on ''~ fu aip1)nr ente m:iglioran1ento do1Jo lt!t somiministrazi cnie di eanetin·a. 1D ate le assai 1gI"avi condizio11i gc11erali d el .p aziente e I'au1m an1to progressivo della tam~eratura e del.l a frequenza del pol~o si intervenne. IF u trovata t1na1 l'acc'o1lta asoe~ snal c sot1tod1afra1nm:atica contenente circa <·c. 2±0 di tipid0t n1ia1terialc ~'l111ebiro cl1e vrin 11 e drernato attraYerso in cisione sottocostalt' . J~et lo·b o dest,1~01 del feg·a to r,,.siste, a· una c.a''i1tà ascessuale co nfienente cc.· 500-700 di pu.s crc1110!sro b·i anco co•n f.~brina e 1det.riti cellulari; ef-· . . a f.tll pure drenata. L'esi1t-o f.u1in completa gt1a rigio11es. Gli AA. co~1cludono che se tutti i i)azieoiti C'cxn in.f~io·ne a;mebica veniisse1'0 prontn. n1<ente ed effica cemente curarti, l'iascesso d1e} f<'p·ato Ì1ulil dovrebrb c 1prodursi, perohè e·S1so è una complicazione seco:n darra della affe:iione d<· l 1·0Jon. Al .riguar:do !Però ram1m entan 0 che molt~ ·casi di infezi·o ne amebica del co.Jon doco1 · ro110 per lu·nrgo tempo asinto·1nia1tici, il quHJe fal to ost,11cola. il :tralta m1e1n to teim\peisti,·o de} la 1n.alattia. 1F . VrcENTINI. 1

Prognosi della ipertensione. I. I\. L. Levy , P. D. White, W. Stroud e f:. r.. IIi1n1an (J.A.M.A. 125, 10, 8 lug·lio 1944). Conside1·ate in un. preccde11te lavoro le ;pres" sjoni del sang·ue i·eg·istrate periodican1cn:te i11 ~·2. 7-11 ufficiali delle varie età ed nrmi, ed in 1e.lazio11e al Len1 po· di servizio, conclud'ev~·no: 1

A.sce~so

amebico del fegato a decorso snbdolo. Duo casi d.i asoosso 1d~l feg·a1 o di ori,g ine alniebica ·d iagnosti·c ati solo dopo la ··lo1iio1 rot!Lur1ia1 nella re1gione s·ottq.dia,Era:mtnrat~ca D.. f.u,r ono osservati d·a Wal.tefls W., 'Va1tkins C. H. ~ lButt H. R. e l\'larshall G. l\f. (.Tourn. Am.. Med. Ass., 1944, 963). 1I pazienti erano 1sta:Li g·iudicati a.ffeiLLi da filaria13i e lin1foadanii.te. Non ·c'1e1,a diarrea , nè re-

pe11to di amiche nelle · feci. I:m1pr·ovvisan1ie,ntc )nso•r se febbre, dolore alla pa.rte inf.eriore del torace e swperior~ dell'a ddome cli destra , in · grandimento ·del feg:lt·o . {l'ife.s a acldon1inal e Ct

« che nei 1g rup1p i ·CO'Ill ipertensione transitoria \'Ì (:Ta u11a .n1.agg·ioranza di ·C0}0ro che più tavcli p,rescntavan·o la vera ipierterisiorie per1n,arte1zte, e ohe ~ra essi fil a'revano magigiori q11Qlte per andata in pensione (retirement) ed ancl1e ~.r 11iortc da ma1 l attie cardio-vascolo-renali ». ~{a ora lo sl.e1 3so n1a1teriale è stato ristUJd.into lJer deteirminai<ei quale ùei ' rari li,relli 1nassin~i sisto·]~tci b diast101lici espressi in 1m1m. di Hg r1 · 1

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[ANNO LII, \

l \t.

40-42]

451

SEZIONE ::eRAT1C.\

zol, 5 alla. 1s1t1l1fad1iazi11a, 6 alla s·t11lfap iri dina e lID -vero .valore p?;agnostio'J. • 3 a tl altri sulfa,midic:i). Ft1 r'i·s con1traito cl1e tutti i ,-g.radi di ~p:erten.In ge11ere l'anur:ia 1h l la co1m11)!}ic:a1z.io.ne in sio11e pursse1gg·era hain.1101 un loro signi·ficato ri18 casi, l'agran.u1'ocitosi in 5, in 6 f.u1rono trova1Li segni di i11to s&icaz-io1n e, c·o1n1presi i suoi spet to alla i)ossO.bilità dello svilu'PptOl della i1)e rtensione per'm anente. An.che 'le so1le elevaziqni 3 catSi, ina in 1111 era ·eividentemente bl1o·ccato Jnodiohe ·d'ella p1reissio1n e siist!olica son-01 .i.m1po·r - il traLt.~ uriniario (neifro1sd); s1)'essd i segni di tanili; ma di 111.a.ssimo valo.re.i de,re rittenersi la L1rem"Ja e di agranulo1citosi &i iaissociavano. asc.esa tr~nsitoria tdella. ipressio ne diastolica al Co1n1e sinto1mli si ebbero. na111see, bri,ridi, cedi sop1~a di 100 •m m. · falea, clisorienta·n1en1to·; taloira em·a tur.ie; ma le Però in finale nion ri1SUJltò u·n a .di,fife·rernzai 11a. 11ec,ros·i f101cali ·C· l'!a1g•ran1ulo1 cito1s~ ric·l1iedo no ul }fl&el tra i ' 'ari g r:adi c1e11la 1pai&seggeira i•perte11terio·r i schiari1m1ein'ti. 1D. !E'ER . .. ~ione e le ·q1 u ot0 di frequenza di m o11talità co11 Il meccanismo ed il trattamento dello shock chi· 1nalattie cardio-v.ascolo-renali. • rurg1co. · Notiamo che alle stessa co111c1usio1nti a\ evano a11cl1e appoir ta.to· le statis1tioh-e dellei gran·di « So' Sho·ck ol1iulllI'.g·,i,001 ·~ il termine co1m unc.m e·ncietà di assiourazion·e 1sul1I.a -vita » qua1n tun,q uo te lI!S<itc per indicare lo· sco1m1p en;s o dcl ci1resse riporta,s sero solo UJila l-~ressione rilevata co.Io p;e.rif~rico ~11e insorge in seguito a trau·11.na. voltta tanto in rau)lpoirto alla mo1rtalità gei- mi sia pto.dotti in1tenzionalmen1te, in combat. n erica ; so·g getti coin p,r. n1iaiX. di 01ti·e ~·oo mn1., tirme.nto O· tp:er · inter:vooti chiru.rgici, sia non e ~1\ min. d i 1·10 risultava n101 talora pi~ Jo,n·gevj i11te11zio•n.al1rr11ell1tc. i11 aiccidonti d eliia vi1ta ci, 1ile .. ' tii quanto la i)resunta i)rognos·i faceva pei11sare. E·s amina·n do 1a e.ti0flo gj.a e ~la patogenesi di D. lf ERRARO. questo quadro 111orhos·o, !D.- B. Phemister (J.'A. 11.A . , 28 aprile _1945) osser'iVa c.he molt.isRiduzione della lussazione e frattt1ra della cosi mi da t.i clin1ci 1sitaooo a ·d1i1m101Sltra re ch e la più in1portantei cat1s1a 1del101. sho·c k trraìUmatic·o lonna lombare. o !dhirurg1co r~ 1a 1peirdita 10 oale di liquido che JenkiM H. B. e NeJill é. L. (J.A.1\1.A. , 12.J:, vien.e SOUtratt o1 alla circoilazio1n e; l e tossine I 11194, .19-14) delle ~01~ze armate an101'icane rifce l '1azione del 1·isoo1n o su ·di l1I1 -c aso di luss1azi,onie 11ate1~a1e prodotte nei tess1111i ·danne1ggiati sistem.a nervo so1 isoin·o da ·Co1n1si·d er<.il'\~1i fiattori d·e lla quarta ver·LeJ~ra 101m bare sUJ}})a1quinta co·n di in1po1rta·ntZa m,oilito· 1seicon1daria. C,h e le coiSe frattura dlella ~a·oceitt.a artico1a!r·e inferio·re destiiano co·sì ~ din1ostrato. dal fatto. ch e. g~li ~ho 1 cks sltra della qu·a rta e della 1i~ocetta a•rticio11'are Sllt~aurnatici o chiPuirgioi ' Jenigo1110 quasi sen1-perio·r.e destra de1lla quinta 1. pre evi tati o J)ro1n1t~mantei eliminia1ti r1eg•li l'l 1gio·v an·e so1lda·t o presentava p·a ralisi fl.acciospedali nei qu.aai la 1teionica. 01p1era ti va è eiccel cln com[pil eta 1e per;di.ta ·del1la 6erns.i1bil ità deig·li le·n te, mein tr'e t:r~s1flL1'SIÌ01ni.iJ di 1S·angn11e1 o di p.I.aarti inifeciori. •srrna ' 'erug·on.101 e~fettu,a1Le in quan tita pari a :Qpo 18 ore dal tra.UJn1a, in ai1estes.i1a eterea, quella di sangue perduto, durante l "i·n tervenla lussazione fu ~idotta ei ·f in dal giorino se- to 01 sub i1to do.p:o1 di esso. È necess ail'io· IJertanguen,te I.a sintotm1ato1lo1gia millgililo1rò e ra,p ida- to a·un1e.ntiar:e. la di1ffusio1nie1 ·della rp1ratiica delle mente regredi. Il ipiaz,i·e11 tei jpJo1t1è ·r .iprein·d ere ],a tra1s~usioni .di sa·ng·u1ei o di p lasma, tenendo 1 .5iua compleita attività do11)0 cinque m~i. Ri1- conto della :soar sa im1portanza oh e i fattori n1aneva soltanto lieve deb·o.l~zz:a cl1ei muscoli 1t-ossici 01 nervosi hlél111no ì1ella patogenesi dello fleGSOri dorsali del piede dest1~0. C. lANnor.o. sll'o,ck. Nella Iettetrairuir:a. so1110 sit ati soltanto os~ierva t.i iiarissi1ni casi di l!ussa.zio1n e delle ·verteib•r e Ereditarietà nella infezione re11matico. Ionlhar~ in se1n1s10 anterio·r e o tJto.8teriore, ~iil.so n · ~i. G. (J.A.~1.A. , 12·! , 1188. JD44), La rarità ·di tali le sio ni è dovuta al fatto cl1 e è necessario un traUJmla 11otevo1lmrein te viole•nìto che si è oocupato in iriodo particolare clel lJO.'oJJer produrre una ltllSSazione in questa .r egione b lea.11a dell "ere1di ta,1ictà de ll ''.i nfezi OIIl e r eil1miatic.a, rìaffeflmia in· questa pPeivei do1n1u11i u'\zio·n e i <l·ove le vertebr e sono di ·dimens:iooi più gra ndi, 'Ì dischi i·n terverte,b:na1li più 1S1pessi e più rìsul tait i delle sue osis1erm_z,i01n1i. Studi rrecenti sUJlle fam~glie dei roo1natici el.astic4 èd i lega.m enti interve11teb·r ali mo lto tualTlJilO confermato q,u~llo che già i cil ini ci averesist.e.nti. U. SERA.FINI. ' a110 osseirvato, vale a d1i1~e la freigueTiza della in.f azione· r·eillllliatica in aloune fam.iglie. È st.a · Casi di morte per sulfamidici. to constatato· d·a Wilson che i c.aB11 di infezi'o.. C. N. GessJer (Sou.tlierrt Journ., vol. XXXVl f, ·rJ·e reiumatioaJ .s1eg1uono le leggi cleill'~reditarietà.. 365, luglio 194·4) .cita tre casii suoi (di cui 2 cla l,,a suscettibilità all'infez.ion3 •reumatica viene tiazol ed 1 da su~fiaidiazine) con fatti Yeirificaii trasn1essa con1e un oai~attere ·r eceSJ&ivo. Si a11•auito1psia ·d i anen11ia 00n n.efrilte Lubola.re. l)OSiSon,o avere varie possibilità: se ambedue i Nel comple515IOI dalla lettera.tura americana g€nirtori stono· reumatici -ogni f·ig1io siarà suscetrica., ·a ~O c.a1si di unort() (16 dovuti al sulfatia - ti1b ile ; se uno dei genitor.i è ·reuma.tiico e l 'alf e1·i1 i alle tra,nsitorie iperte1isio ni espri111e.v ano 1

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462

PllLI C LINl CO n

LII,

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4ù-J2J

l'li:\J.

' ogni fi1g·.l io· 11a il 50 % ll·erll o }Jr·o,b.a·bitrovò ·percentuali di ·g·eng.iv ite ch e oscillò Ir., litù d,i e1s.se1r·e· 1su1sceittibile; se ness,u110 clei g·e0'2,11% e 6,7 ·~~ socç,111<lo ì 'età degli e8a1nindtì. u.ito·ri ~ r eu•rrtatico, m·a a n1h ed u1e1 h.a111n o, ira g·li (:i fu una freqt1e11za n1ag·g·io·r e fr.a il pcr5011c.llç 1 asce11de1111Li fo r 111es re1t111ll!a.L'i cl1e, 'C!g·n.i fi glio l1a f<3111minile clell'aviazione. Si ebbe t1na p·e rceni:l 25 % ·delle p.ro])~.b 1ilitù di e1ssere su1s.cetlibile. tu·a le mino.r e fra il JJ<:rsonale di aviazione 1>aSe i g'e111itori i1o·n so110· l!€flliill!ati1ci i1è ]1a1~n o gato nl eg·Jio. La d11rata del servizio in aviazioJla.rent.i reu,111iatici, la s u1scet1ti1bilità tlei fig-li è 11e no n 11a avuito nessuna influenza sulle inci111!> lito· itI11fll"O·b a1bà 1e (1SiÌ. ·ca I00 lia1 a1 3 %) . de11z.e d·ella g·eng·i ,·it e. I{. LusEN.\ I m1e1dici, 1i }J'eidiatri e d i ·c.a·rid!iol91g·i llOJl si <lebb 10tD101 Iin1ti.ta1·e allor s trudioi <le,l p.az.iein~,e reu1n11a tic.:o·, 111ra. debh 0tnro f.air e u1na storia 0011111Pleta .VARIA ed' un a.dog·uato1 esa.n1e fi sico· cli oig·n i !lnie·n1 l11ro EJl'etti del fumare le sigarette. cl 0lla tìamìg·lia. Gracc M. Ro th, .T. MaG D oinalù, e Ch. Shearc.I l~u fa 111ig·lia « rp otcnz ial1n11en te r eu111téalli ca >), l)h D. (I. ri . ~1.A., 15 lu g-lio 1944) dorp:o H\e t· così ide1Ilt ~fJ1ca1t~ e p·r 'e8a so tto il co111tr10J.l o1 iI10c itato le e·sperie·n ze <li al tri i1u}1d1ici an1erica ni diC!O•, deJve' e1S1sere 1pro1tet t.a d·a i fa1tt·ori 1~1i:ecl i&]JOl' (nel 1907-8, LeP e<l Hesse e i1cl 1909 Brut·o) Jlenti cl1e 01ooupa.i10 un rt1olo i 1111p,o ~rtant-e ·ne·lla r l1e nota1·ono J'cr pri1ni ln ri<l 11zio11e <li volu111e c.-.,tio1p1at1ogenesi de11la 11 l1a11-at L1iia. Lo sbntdio a·,1 c1ueste ra 111' i g~li·r cc :p:ote·uzial- cl ella i11a110 cont1·ollaLa al J.>let is.mo·g1~aifo tleI l\iosso1, con }':e levazione drlla p1resisione . ·a11Q'1 1i 111ea1tei reu·111atic.h ei » it1 ·difl'ere11Li loc.alità e cl g111~ con at1mento ·dei battiti del {)O]so, ciitano i11 clirerse1 co1111tlizio 11i cli \ •i ta . (, di IloLevo·le. jnteresse al fine cli tSta biliir·r, l 'i11n1Po11anz1a ·del. , a11cl1e Madd olr e Mac Collcn c'l1e J)l'Ovaro110 la c;.osl.r izione ' 'a sa.l e periferica ii-el 1933, e.cl l·~ c:lirrn1 e deill'·aa11!b ieJ1tie n·eil,Jo &vi1l'lJ1j)po de.l i' i11.fev.a ns, Ste,vard ch e i1 el 1~9J3 riscontrarono il izion·e re1l1111a1tica negli iincliviidui 1S1uscettib·i1.i. 111i11uzione della ten1p. cutan ea. periferica, "enTI J'ico1t asc:i·111ea1to, e l 'o.. eirvazd·01nie dell e famig·Iìe « 1Y0 tren.zi1a1l1n e1111 e re111n1ati ch e >> ra1pr)lrt'- g1ono i11 fine alla lo·r o esper1i-enza. l 11 6 :--og·g·et Li i1orn1ali, con ,g1~afici e card ìo.~10nk'"l t1!n1 p ro1 l1 eit1Lc1 11l e cDtn1 ·p10 pell" le. f11,t-Ltre ri g·ra n u 11 i f)rovain.o do1Jo· a·ver fatto fumare d11e c'e1l't' ll c s1 u ll'i11.fezio n e ren1 11.n11ica. ~i g-.arette 1tipo in,gle::;i , fra ncesi con o senzn t~il 1r o, ciò c J1e appare i~1 co1l f'ro n1to cl(Jl f'11.1 lt0 ll~ La peuicilliua nella cura della gouorren cheinio· : :- ig'arctte di seta di ·g.rano : 1) cl10 se .i sog-g·etti ri111angono s u~>ini a ri,,resistente i1ella donna. L'ayve11to ·dei s ul[a1n iuici U\t'1Va ratio SJJera· }Jvso llopo f1un1.ato &i ll a, din1i·n11zione. d 0lla t <·111 1J. dell e esLrer11ità, In eJt1re llt's~t t11 car11hio ~i h;1 . 1-e cl1 e la g·o110 rrea si p'Oi.e~se sradicare cor11co 11 lo false s i-g·arette; 1>leta111e1l le. Ma i ri,s1ultati ·s o·no· stati 111e110 ·s?d2) g·Ii s lessj l'e1101ne1ni ir1 ll•a ri. co,~<..liz i.011 ~ cJ i di ·fa centi cì j q uanto s i era SJJerato , s prer:1a1111.c n itc n e I.la elo•11111 a, 1e ct1ti. co.11 dizio1n1i -ttr1111.t.0 1110-· f 111 rio,, 111a stando i1l sog~ctto vesil11>0 in p1ed1, o nen1·r; · j a'\ evano con le sole fìsiologi·chè dell'aJ)fIBralo l11rog·enitale 1>er.11J·et- l~asseg1g·ia1i.do lenta1 sigarette ·dJi ta 1b~\ cro. · t o1110 · l 'annidarsi di 1g'eJ'1n1ri.. I1loltrei ~ i r iticu1e 3) cambi 9ffet livi dell' elett1"ocar.diogra111111a r h-ei es,ista no cci:rrp1i1 cli g·onocorc co .- ulif.a111id10· rr8~ ebhe1~0 con le stesse l!rove co·n din11 i nuziont ~·iis.t on ti. • tl1i a11l'piezza .dell 'o11da. - 1~ - cd at1ment~· del R. B. GreenbJa,sit .e A. R. Street (cc rfl1 e rii 1l1.o cardiaco; .l our11. ::>·f th e A111eric. M-eidic. f\ ssoc . », 16 set4) se avova '()receduto 1.i·1uezio·n e en1dovenol·C:111bre 194-{) t1sa1·o·n o la i)'e11icillina in 109 111a- sa ·ali11a co11 ag·g·iunta d i ~ 111 1li g·r. di nicol illn lat c di .o·ono-rrein di c ui i l 93% .aveva aYuto, la d1iminuz.i1oin a di teni]>'. ch e s~ stabiliva egual~~11zn f'i~ nltalo. 'ter a jJÌa ~tttlfa1rtidica pre.ce- 111ente, veniva poi acc_e,11tuata dal fu1110 d e.l~e d'e n1e. clue ere sig·arette; . . L01 < los i ·di ·pe 11 j e i I li11a t1· a t e ·Osci llaro11 o fra f>) si aveva a u111 c n 1to di .pressione sa11 gu11 110 e 20. 000 1111ità a] g·ior·n o· som mini-stratC' in 0·11a e ·di fl'equiem.za del polso, sia f11mando le tre volt~. Le clo1~·i co11 t•fJ]e.sisi·,·c 11.~ate f"-urorlo di. ~io·arette ch e c-o·n l'inier..ione -ùi 11icott~n a, n1n G0.000 fin o, a 150.000 unità . r11~Siu1n1 f en om-e no, di ri 1i r·v·o si eib bro r O.Jl 10 r~•} · So·lo· 5 de 11 6 do1111e ·cu1"a1Lé con Jrr-111 c illi11·~ se ·~ ig·a1·e tte. D. ·FERRARO. l\on eibb1e.ro n ess.u.n risultato teraipeutico. Ma anic.lt c 1j11 queste cinqu1e ·i eib1b e· .effrtt.o . d? lln È pubblicato : ~cco 1\d c cjclo di c11ra se111p1 re ·d1 rpen1c1ll111a. Prof . C. FRUCONI e Pr.of. M. COPPO R. LtTREN \ (R. Clinica Medica di Roma) t i·o 110,

)

1 '\

Incidenza della ge11gi vite nell'a1riazione milita.re inglese. \ Ne+ corso di un' inL lJ.iesta sùll'i1n1c idenz<1 della o·enO'.iVite ])1"0D10SSé\ dal d'iT·Cttor e g·emera}e dei o i zio 111edici de1ll ' av1az10 . . ne n11·1·1tJa1·e ing . lese. ~erv (~. ·\ . Sn1a1 1t (R1·it. l\1e<f . .Toiirn. 19 agosto 1944-) 1

Epatopatia acuta benigna con speciale riguardo all'epatite

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• SEZIONE PRATJCA

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NELLA VITA PROF ES S 1.0 .N AL E. -~ -

P rof~ss .. ioil i s m o. L'es1)e1·ier1za <leil lc ult1trn c Y€il11t.urate o·e11fl\· Ta7io•ni ha d.~m1ol31bra1to cl1c le guer1"e &o·no se(!uite ·d.a utTI. <ltl mento ·con~-iclere•Yo]e. di 1prroifes~ioni&ti. • ~~11' BuTor1)~l ~,co1111vo~ta cl'a ql1 a~i t111 :t1uar<u11en.n10 e Slpietcle l'Il Jtal1a, ]J1rati,ca1n l·e·nlte1 Ìl1 guerr ra d.aili 191111. il n11'1n1eiI'101 cleig-Iil i&c.r itti alle u.n i ' ersità e a,g·li .istiLulti su11)erio·r i ·e 1deio"li abilita1i .alle proi(e-s·~iorni t' andato qJ1ro1g·r·e~si,,a,m:~nte Hlllnein tando• Si può ·1)eni2ar·e cl1e. il feno1111 eno sia1 in r-a.p,.. 11orto co11 . l 'aumen1to1 <lella popolaz•i•c.ne, ctlr rnalgrado 1 vooti d Etté1~111iniati clalle o·uerre ;, · ~t11dat-O ince .. ·a nten1ont0 accenLu.a11clos-f. Ma se :--1 1Lien co11to ·c.l1e1 qt1alc1l1e. cosa di si:m'i}ei s i è· 'erifi·c.ato i,n .altri 11aesi " ciom ie l '[n,g;h1i]terra , la Francia, l An1eTica, clo,·c l'in·c1~ein1enlo clerno1 grafi co ·l1a r.a.g·ginn101 1Jro1pro rzio1n.i ben lo:nta11e dn qt1ellei ' 'erif icate·s i in. Italia: , ien faitto di ~upip.orro clic sia.111c ein trate i11 g·iuoco: a11c.l1e ~•1tre ca1u1se. Lei l~111n.te• .p1iù e1lr,ale ùel i1uJnero· d'eig·li in"'·ritJti all'U1tiYersit-à 1~1i so·n o ·av·utei (lurante il perioJdo· l)eilliro• -e ·di c1uelio clei l.at1reat.i nelln "n cr e1~ 1 i' a fase i1ost])ellira. Tn Italia t1n nu~n11e.nto . clell ~· isr rizio11i . i ebl)(' th1ra11tc la g.ucr·r a ]i birll•. ccl in l 1'fOl >o1rzio11r $ensihil,111!€tntf l 11ag·g·i1rre d uira nte. ln i1·ri1r1 n ~'lierl'a it1ondiale (\ cl11ra111te ]'.ulti.mo 11criod·o '~e comrprende la g uerra etio1 p ica. la g·11err.a1 cli S1)ag·uèt1 r la g'ueirr'i\ di r;e ce11to co u r lu ~asi. \ ell'.unu o ~·co1a s.ti co 1933-31± g·li 1~lttude1nti ern.· .!.IO ~!.32G e di' en"tt1ro110 85.535 in quello 193D1

l fl!O.

11 · ril.ascia·r111e11t1:· cl'ella ·d1isci1}li.,11a de1g·]i studi 11 olle1 scu·o]c ine~ie ed in qu·eillè ·&U])ierioT·i, ln .. ca1·sa se1,·eri1tà cl egli e&aim 'i , il ·d.eisi1de1rio, di pl"Ocu·r arsi u11 tito,101 ch e allo Ìltana1gli ohbligl1i cli leva o cl1 e a1ge Yol·a ·~l co1nfer~m1e1nto1 d-i g·radi n1j1. ]itarii oostitui "con•o1 1sooza· ·d·t1bhio1 un incenfj,0 nllo iscrizioni ag·Ji ÌSJtituti cli istruzio·n e st11 >eriore. Per a·l tro le g·uer•re rir o·duco·no· S·p osta·1nenti cli ric.cl1ezza: si c.reano i1uovi riocl1i a . aq)it.o de·g li a o-iat~ i)l·eesi ·t cn Li . Questi 1te1n danio1 a con ~r:v.a re la tradizio11C1.le 1posizione fa.ce nclo 1~·truire co·m e l) fÌ'n11a i lo1 r o fi,g li, ~tli altri rerrnno' d1i a.d eigt11ar i a1lla J)O·s izion.e sociale ra1g~· g-iuint,a avvian1do· i 1qr101 figli .a·l le J)ir ofessioni. Buona J11artt.e di ·1(1u·e.sti motivi ,·aJg·ono a11cora ri~ù per. la fa-eo·l l~t di 1n'e1 rlicina. i;n qua1tlo <l11ra.nte le g·t1erre aumein ta la ri·chiesta lli .m,ecli ci e l 'as•segnaz.i·one al1e1 formazio1n i sanita1"ie militari co111porta 111i·n1c1r'i ri~cl1i. Ciò . i è ' 'eri1fica1to 0 ll re e.be in Ita·lia , i1ell':\m'e rica e nell'[n ghilte,rra. In queist'ultin1.o l'>aeSe il nu•n ìero degli ·~tudeio:ti <li ·n1.edicin~ durante '· a ~u,eirra è col~d .aun1e·nt.ato da rendere clifrici.lc l 'in e1gna111en1to. Gli &tt11denti l1ann o 1

'J ~tl"fl~n? .in~on~rato m·o·l te diffioc1ltà n procurarsi 1. l11bn <l11 te:sto, la c ui s la11111pa !1a co10ti.r: u.aito inces&an terrn·e1111 e si a IN1l'<' in in i'.. 11·ra ri ·c.l Oit tn .

In. llal.ia1 l'.au n1ie nlo nu·n1 erico ùon·]i s tuclcnti duran:te l'iu~tir1110• decc.n nio, ,è SILat,~ con pre1· valenza. esclusiva fJ<er la fa c101ltà di 1&cie11zei eco- · 1101r1icl1°e o c«Jlmm1ericiali. c.he no1n richiede ne·~essa:r,ia.1:~·ente l 'ass,id.u!til. nI.lei .leziolJ1:i , per Ja f~colta <;l.1 lettere e gl1 1st1tut1 c11 -:n.ag1stero1, cl1 e .r1 su ltano f.reqt1 e11 Lai! e in ll'UO•D<\ l1arte da clornnf'. f1 {Per la facoltà cli 111eclic.ina. Il nunrel"o di laureati è a11cl1'esso aumenta11-) n1.a n·on propor·zional1l1en te .01 1 1n1ume•r o d'i s ~ude,nti. Molti d'i questi non l1anno potuto t11.· t1.n1a:c· .g·li studi J)~1rc l1 è i11orti i11 g·uei1·ra. pr~ · g1on1er1 o de~)or1ta t1 . Qt1e ·ti D•l lo·ro r·itorno in i)atria l~IJ lran;n.o frequcn tar<' i cor~i accelera ii p·e r es.s.i J ~redisposti e 1g·i1u·11g·cran no c.ol~ij alla 1

laurea. S~ :1\'Tà ' ]J~I"CiÒ t..na

.. JTI1assa .ill11 l)1Q1nentc cl'i ca11-

didati alla pr·ofessio1ne1 cl1e rentl·e·ra11no 11ji1 ttcutai la crisi .già 1d eli1n1c1atasi cla m~o·lto ten1.p;0. S1 aun1:ente1rà i-I ·p·roife1.:1s,i:cll1i•s.m o1 ossja la depencsrnz io·n.e cl e.Il' attività 1r1ro1fessio nalc. E11 Lreran110 in.' lista nuovi elementi le ct1 i c?ndizioni 1~1orali e cu1l1turali no·n .r:0sso1nio· dir · S I e·rcellent1. Sono .gio, ani ·minati ne·l le 101 o <'011dizioni fisi che, tetanizzat i nello ..1riritc: dn u.n ozio ·di .aniDii, ·d1epres~ i dalla. lung a permn11enza nei callll!pi ·di conce ntra·rn€nlto e cl1 e al loro· ritorno tro, ano la patria Yi11t a. it1ia·rtorin 1ta e immìtsierita1. . Pe.r ' quanti 1&1~cirzi f.a ccia.no I\011 l)O&so·n101 col, n1are. il vuoto dell.a lu.nga inattività, riprendei· re l '1alle111à1111:e nt.o· neceissa rjo rp1err st u1dii sev1e ri. Sii agg·i·u ngera11no a co•lo ro la «'tl i ip1re1>araiziolle pro,~essionalei fu dag-li ovcin ti })elli·ci fa cilitata ,mia non resa pro1fi ou·a. Gli Stati Un iti d'A111erica, in a'J g·ra1<l9 il bis1c•g·n·o urgente di me.dici , 11ar1110 Tifit1ta1to l 'im· 1111g·razione a 1professio1n isti europei adclt1cemdo cl1e le co-ndizion.i di s coo, olg·imein1lo del vecchio cointinernte non garanrtiscono1 ai laureati un' adegt1atal pre1parazi·o·n e. Questo 1giudizio può e8Serc a' vile1n,t e ina non per CfU!eSto è inesartto. Non clo·])ll)Ìa·1no 'olernc a coloro che l'hanno· flo11·1ttt1lato, 111~ trorare in ei~so il pu.n golo a.mmoniL10 re l' i11 c.itatore di ~e ri l?ro positi. · Q·u.ali siano le a.1ttua1li 1c·ancliziJ01ni cleg·li stu di ~i 1p111ò destrmere da qu:a:n1lio ha. clicl1iarato il Direttore1 dell'Ufifi·c io di Stat ist ira del Co·millne di Ro1J1a, Pr.Qlf. 1Franco ~[eroi. el 1945 la iu.ag·g·io1ranzai della po polazione flu1ttu.a11te della capitale è costituita dalla categoiria degli s tudenti. Olit.re 11 0.ooq i critti all'Università e agli Jf'titut i surp!eriori trascorrono in città il tempo s trettamente neces ario l>er sogtcne re gli -esa · ini e 1p er .assistere a qualcl1e Ieziono che riten-

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454

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« .IL l 'C)LJCLI N ICO »

[A ' l\O LII,

N ·1 ~1 .

· ,gio'I10 di 111ag·g·iore iimjp0111ia11za. U11a ' 'olta iion 1\i 111ed'i ci no·Il ma11cl1'e·r à lav·o ro, n1a ocera cOlsì : la n1assa d!egli s.tudenti ' 'eniYa ir1 otcorre che essi sian·o all'•a ltezza della s itua• tob1~e per .ripartire solo il g'iugno su.ccessivo. z11one. t • ln etifeitti 1p1ri:m1a della guerra og·ni s.t-ude11le Non: solo1 l 'io·rg-.anj·s.1n\01 1Silallia~e' p1er floirni·re. a·n.ch.e di n1odeste oan1diz,ioni eco1n o1nicl1e poteco l'rettamen.t e i servizi pubblici, ,mia tutta la va mantenersi deooirosamietrute a Rom1a , ora oc· ' 'i1ta collettiva . . lllal bilSl0 gno d1i una certa so111correrebbe un patrimo·n io·. 1na 1d-i, caipa.cit~, 1 di serietà a di o·n .e stà. Qua11111 Gove rno ha predisposto· provvedimenti d o l e categorie• che p1o·t1~·ebhero fornirle ne di · .. per rendere possibile agli studenti la frequoo- f ettano, tutto il cori'!Po statale, tu.t ta }a società za de1i co·1~si. Il Ministero della Plllb1blica Jisitrui·mp utridisce e la civiltà deca·de. Questo è i] zion.e ha stanziato . u:na somma dé~ieua per la 1pìer·i·colo che ne min.alCOia. istituzione presso· le Univ.e rsità di .case a di Tu'tti. gli sforzi ·devQ1n o1 essere· fatti pe1r rnimens.e pe•r .g li stu,d·e niti o 1pieir co1r r.i1sip 01n dere lo - . g·li101ra·r e l'attiviltà pro.duttiva, per ri.p1011:are la ro ·a1dd1irittura il danaro necessario per il man·· m 1or'a lità al li,rello cui l'avevano co1n idotto mil~ tenimento nelle c ittà, co1n pal'lti oo1lari agevolale111n1i di civiltà. Al ri1gruardo ·m 1oiltò •pos&ono zioni per i più meritevoli. . f.a·fle le classi ·deposiitarie della cultui~a, e in Tutti ques ti a iuti e fa cilitazi'o•n i IJotra11n o in que13t'lopel'a1 i inedici 1p ossono essere al l'avan·parte r endere più proficui gli s tu1dii ma 11011 gu·a rdia. elimin·e ranno gli inoonven-ieinti d·e riva1111ti dalMa ·l a lo·r o azione risulterà in.effica.ce se esl'affolla1meinto ·dei coirsi, inooill.v enieniti ch e soi stes·&i non a.vranno la po1ssihilità d~ assolno .p1iù mar oa1ti per quelle fa coltà che ri chie· ve re qiuesta funzione . . dono ~SeJI'lcitazio1ni p,r atiohe, nè attein ueranno· E in ciò c'è moil to. camrmlin·o da fare, per~ gli inconve nie•nlti de1..i, anti dalla (J?letor a }) f'Oar ru um. cammin101 a ritroso cihe ci riporti ai fessionale. te mpi nei quali le attività intellettuali e la Si co·r 'r e il risc.hi101di avere trorppii e 11011 tropco·ndo·tita mo1rale, ·come la con1dizioni materiali s.eirnhrano un ,miraggi·o irrag1giu111.g ibii le. po preparati prof.essionisti. L'1attività rprofe&sionale degenera nel J)rofes- · Occor1·~ ~he, trascorlso questo peri1c1do di transizion.e durante il qua1le .è do1v ero,s o CQlncesi·oni1smo 1q1 u·~1n1do g li elsier~ceniti ditfettan o di cul·· clere qualche agevolazione a quei gio, ani ch e tura e di probità. Sel!ltZà loro d0tlpa ft1.rono distratti dai servizi n1i · Anch e per qu ~sto1 feno•men.101 so ciale trova apljtari o •Subirono la &ve•n tura . della prig·ionia e plic.azio1n e il 1pwinci,p io ch e la quan·t ità è a scadella1 d eportazione, si ritorni a quella serietà pito della qualiJtà_. · ' di sludii cl1e feceroC) delle Università italiane Quando il numie ro d!ei lauireati diventa ec· vivai di scienziati illt1stri, d'i c'm 1eritì inS<\,onancessivo si può essere siouri ohe l'a·b ilita.z ione 1i , ùi abili profet~1sio·nisti. .4rgo. pflo1f&Ssio·n ale non viene più concessa agli elet.· ,ti, n1a a tutti i&en za discrimin aziona. E })er ie.I,e tti non vannoi con1s1iderati qu1elli ch e 11an.n o NOTIZIE DIVERSE j ,l~ privilegio del ceinso, mai coloro che hann'o· vinito alla lotteria d ella natura la forza dell'in - Per i '' nostri orf~ni ,,. Pen sare agli orfani di quei co.Ileg·hi i quali Jnog€gn101, l'amoir e perr lo_ Sit udio, il po sse·s so di ren do non hanno potuto lasciar loro mezzi suffiattitudini ch e li r endon·o 1p artico lar:m ente cienti per difendersi n ell a durra lotta della vita, adatti ad assol,re1~e determi111a1te n1ansioni. è pci m edici italiani cosa doverosa e, quasi può E la probità p1ro1fe&Sio·n ale è a1"ch'essa mi11a· dJir si, «sacra )), mentre purtrop,po le attuali ronta dalla pletoTa. QUJa1n1do la ClOIIl.corremza .&i esadlizioni della professione medica sono tutt 'alu·o che liete, al1n1ieno, per la grandlissima m1aggioranza . ·s1.>era olbre il limite ·oh e mig liora il reindime nPure sorvolando sull '01pera che svolgeva il C<>mi1to, in du.ce a transazio1n i :a1ella cosci e·n za che tato per l'assi~.tenza degli orfani dei medici 1n orti intaocano le leggi n1orali e talvolta ancl1e queli n gùerra, con s.ed e ,a Roma, è. bene tener presen: le p•en ali. te l ' Op·era Nazi()lnale per l ' aisszstenza degli <Yl'fani Per altro' la ·ma!g·gi·o r·e o~ferta, e ciò vale , and1ei sanitari italiani con sedei in Perugia, che geche per tutJte le p r1orfassi·oni ma p er quella m estiva .1anche il ColDegio degli orf(]Jni dei 1nedici, di·ca im ispecie, r~duce il valo r.e delle prestafo1ndato n el 1891 da Cai&ati e Ruata e che iniziazioni ed il decoro ed il presti,gio dell' es·er cenite, tosi allora cor1 l'assistenza a cinque oriìani, ne aveva a carico nel 1942 circa un migliaio, delle vadecoro e prestigio ch e so·n o com1)Jetam1en1te i~ rie parti d 'Itali1a · e svo 1lgevp..~ .sia pu1re .in mezz<? rli spensabili per .rre111,d era erfficace l'arte san1a crescenti difficoltà, 1uma azione mér1tevole d1 t1aria. . encomdo e di riconoscenza. . Nel mo1m ento attuale e forse .an dora per Tanto il Comm~sSia1io Prof. N. Pen1dle, quanto i qualche 1tempo 1o 'è e ci i&a·r à mo1to· lavor~· iper vari Vice-Co1m mis&airi, d~mo·ranti a ~erugila , suci ,m1edici. Tutti \s1anno ·cornei sia stata minata cedutisi d~rante l'uJ.timo doc;ennio,, affermav~no la •Salute dei pOlpoJi che 11anno suibìto il flaconcorden1en te eh~ non era possibile accogliere gell101 della guerra1, itutti sa1n1n ·o quale lav'Oro tutte le domande di aiuto, che ,perveniva11:o' di continuo dl:ito che non erano sufficienti l~ entrate abbiar10 1fatto e fanno la tuber.coloisi , la maoridlin~rie e s.t raordina1ie, per coprire le sp~e l aria. e la sifilid·e e quali r·iperoussio 1n~ avr·a nsempre rpiù in aumento. no nelle g~nerazion i futur e. 1

40-42~

[ Ai'\,'\{• LTI , ~t., i\f . 40-42 ]

455.

Nella stanIJpa medica italiana ve11ne, i1el 1942, largaimente t11attato quanto rigua rdja.va questo grand~ problen11a1 clei nostri orfani ; e dalle informazioni allora as$unte presso le persor1e e gli or gami oorn·p etenti risultò chiaramente all 'Ufficio stamPa 1nedica italV.(JJna che no·n sarebbe stat'o possibile ;proseguire o molto .m eno sviluppare J.a a.s• sistenza a questi « Orfani n qualora non fosse 1nòdif)icaitai la Lelle 7 luglio1 1939, va}_g cl. dire se 11011 ~ fossero· ohiarrn,ati tutti i m edici dl'Italia .a co11tribuire, in equa mis ura, p er l'Opera assisten~iale t< di Perugia »1. . Diremo prossimamente dell 'attuale stato dJi fatto e cli quanto è urgente 11are, n ei ltmiti del possi•b, ,i le. Anche •se :poco, per ora si '}J0 t rà fi3re ;per i « nostri orfani n, che immensan1e nlé h a,n no ·soffert& qua11· <110 anche tutta la Nazio11e soff1iva! e sanguinJava, è però assoluto doveTe p er elementaxe senso di so. lidarielà · um,ana e collegiale , inter eS'sarsi sotto o., gnì ;aspetto dlell'ard.u.o problema e . richiam1a re. su <li esso l 'attenzio·n e dle.1 pubblici poteri con1e di ciascun .m e dit o, italiano1 e dei benemeriti, i quali torneranno a dla;r e rp iù1 che mai il loiro aiuto concreto ai figli di colo,r o ch e · tutto, an che l a Yitia , hanno dato alla. Patria. ' , 1

Rimpatri-o di prigionieri feriti o malati. Dalla zona di H·a nnover partono quotidi a11n· 1n10 nte 4000 prigio·n ieri italiani feriti o · rn1:ilati. \engon o· co·n centrati .a Mer ano e ò'i là s-mi stati.

La Croce Rossa Italiana per i p.r igionieri di ' guerra. La Croee Ross•a Italiana h a istituito d eleg1azio11i a Parigi, Bruxelles. e Vienna per l 'assisten za, i ~occor&i e i rimpatrii, ed in Itla'Iia collabora co11 le aut-0rità italiane ed .a lleate n ei centri cli raccolta ~fPecie nelle zone di Bolzano., .Trento e Verona. Ha preso speciali !accordi con 1a -croce Rossa 1\mericana per i prigi.roin ierj , internati n el Nord Afrioa·, ai quali sono stati finora ~pediti 60.000 pacchi di indume nti e alimenti. In, Germaniia · (f'elegati d ella Croce Rossa Italiana e...c;eguo·n o rioorche dei depo.r tati civili e mjlitari ; dei quali no n si so no avute più n otizie do.po la cattura . · Sono in corso Ilratiohe per l 'invio in Polo11ia di altri dele g ati con cc»mpiti analo•g hi. 1

· Assistenza agli studenti i:educi. Il Minis tro, dell 'Is tru~io n e. Pubblica ha invitato le Unive:rsità e g'li I s tituti su,p e rio,r i E\' prende11e accordi con il Ministero d ell'Assistenza Pos.t bellica per co,n cretare le urge11Li 1:»rovvidenf:e a favore degli studenti reduci , com e m~nse e ·ca~e studlentesche. ch e do1vr1anno fun zionar e éon il 1° ottobre c. a ., data. d ' inizi o· d ei cor si speciali degli studenti r e duci dalla 'Pr igio·n ia o d alla d eporta• z1one. . 1

Farmacia di paragone. La Società « La difesa dtei co11sum1a tori >) h a · prospettato al Prefetto di Roma l'opport unità ch e sia riaperta la F•armacia d ell 'Urbe, · chius1a per _motivi politici, e clhe le sia affidata in gestion e in collaborazione con La CootPer ativa fra chimici

Si is tituirebbe così ·t1na

« Atha11or ».

f·ar111 aci a. citi. parago11e » che fu11zionerebbe come calmiere. clei prezzi dei prodotti farmaceutici. u

La ''morte a distanza ,,l da bomba atoml_ca. ·

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Gli effe tti d ella bom1b 1a atomica risullanc1 scm }Jre ·pù micidiali. A Hi roscim:a si sarebbero uYu· te . . ubito dlo po 1' esplo~:io·ne 8Q.OOO m 1orti a Na... gasaki 70.000. · ' · ~l·a il_ numero delle vittim~ au11nenta sen1pre. Og·11i g10,r n·o si hanno nuovi decessi . Nel naggiQ ùi tre o ~altro chilounietri coloro cl1e ap·p :irent em ente era,n o rimaste indenni '.11.anno di ffuse n1a--11ifestazioni di scotti aTe di p rimp g nado._ . che poi s,i trasformano in b olle e· ,piag-11e; altri presenta11 0 uno s.tJaito leucemico. 111 con segu en za qt1c tidianamer1te ·n 1uoiono ce11tinaia dì perso ne. . 1PE}rfin o colorp ohe no·n si trov1avJP.no sul Juogo il ·m -01mieto dbJl'esplo.sio,n e e si erano pos lì a p1·estare o•p ere di socoorrs.O sono colpiti d alle stesse · alterazioni e soccounlbono. Sembra che t ali fatti siano dovu.ti alle irradi a· zioni •dri urranio penetrante a notevole profon(lil à 'Sul terreno e che si liberano oo·n tinuame111e a-gendo sugli organismi ·animali. Il dottor Anid'rew C. Ivy, presidente d1ella lezion-e fi·siologicai dell 'Univ·e rsità di Chigiago at Lri~" }Juis1ce invece le « m orti a distanzia » a co mmozione po1mon·a·r-e. 1

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Il radioteleft>no tascabile. La socie tà « HarveyweJ s COim m!llnicatio11s » 001munica Che fra sei mesi verrà m esso in commercio un r adio telefo·n o tasca.bile del costo di 25 dolliari, che può essere u.lilizzato per comunicazioni fino· a cinque ki.Joimetri dli dis.tanza. L 'ap-.. parecchio ha il ·p eso .d!i 250 grammi ed è lur1go 15 centimet1i. Si prevede che avrà larga ap plicazio,n a :no11 sol·o nelle città ·mia •an che n elle cam ~ pagn e, dove potrà esser e utilm.e nte sfruttato per· scopi sanitari. 1

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Epid·e mia di tifo a Berlino. A Berlino, si sono verificati moltissim i cas.i di tifo . Ne1la sola zo·n a controllata drai nord-americani ir1 un giorno se n e sono registrati 541 casi rtella p o,polaziona civile. Le truppe fi11or a son o immuni. E ' stata ordfinata la Viaccinazione d ei ci-vili; i milit ari erano s tati già vaccinati. .

La malaria in Grecia. L 'e.11den1ia malarica h a assùnto in Greci:i v1aste p r opo·r zioni. È l a p iù grave che Si sia avuta i11 quel 1)a:ese. Si oal col•a che . ne si ano stati coJ.. piti tre mili<>1ni dli persone con un n umero a1tiss1mo di dJecèssi. Gli S iati Uniti h anno invialo un gr a11tle qtiantitativo, di p ol'ver e DDT p er s lermj n are le zan zar e ch e i11fes ano t utto il paBse. 1

La fame a Vienna. Seco11do un co11n 1u n iaato ufficiale « la fame a Vienna h a r aggiunto un gr ado p r ossimo alla dfsp er azion e >». Le quat t r o iPOt en ze occu panti , St ati Uniti, I11gh ilter ra, F ran ci a e Russi.a , sl:.1 11no p r endendo accordi per fornir e viveri alla città. ~

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Materiale sanitario t1·asp•1rtato per via aer E> a. Notevoli qua ntità d~ m ateriale sanitario, sopr a t u tto d;'insulina e 01tg ut. è stato t rasportato dal-

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1 l·:llia pej' 'ja ae r0a. ll n1atcria)é clo11:1 lo dal popolo degli Stalj, Cniti è per il tramite '{Jell' l11 11ericn11 R eli ej /or Ital y con segnal o all ' En i11

le rt aliano

})i ~lr il)U Z i o11 e

Soccorsi .

Libera produzione di penicillina. 1\ crua11to i1lforn1a lia Reitter il .goYcr no deg l j ,· 1a l i nit i h a disposto cl1e la produzione della JlC>nic illinn n on sia pii1 sogg·elta a res trizio ni . 1

Il Ministero del Lavoro per l'assistenza 8ocinl~.

I \\ .\ o LII,

l\t.;)t

40·42

n ale _Assi~ tenza Ln,·oralo1·i (E.N.A.L., già Operl.I :\'·a~ionale DopolaYor J ) . Il ì\Iini ·tero \e.rrel>be co~ ì a compleLare la sua ~ lruttuTa e la su a ft111zion c allravers.o la cura di lutti gli asp e tti de] l.ayoto: cl•a quello giuridico a qttello clella pre, ide11za e clpll 'a. sis tenza material 1•

r n1o r rrle.

Un po' dov11nque. Il 1\tfin is lro dell '1\Jin1e11lazione francese Cllri · s ti·ari1 Pineau ba 1a 11n u11ziato oh e il razionarnent-1 del pan e nel t errilorio me tropolitano e nei .po~ e-dimenli ce :::a con il prirno n ovemLre. 1

Il . ol Loseg·retario ial Lavoro· e Previdtcnzn Socjn_ le in un ' in terYi s la ad un cw0Li1d1iano dclltt rn pi1nlt\ !ha fallo le segl1~nti dichiapazioni : « L- uo cl egli aspet.ii più importanti (ie l problem1a di ques to clopoigl1er r a è certaim ent e qt1 ello t h e rif1c ll e l a i1ecessità di unificare qt1an lo pi\1 è ;pos·ip1ilc g lj e nli a si~ tenzia li , cl1e e i to110 al centro c d nll n p eri feri a. c,t111do ri1d1 es.si largo respiro, inl e 11 ~ ·.'.l 'ita. ~e~1 jbilità mission ;:iri a cl nYnnti a l) ~ • <yue..sl io11e ociale. l)e1i..o a qt1est o pr0iposito·, ch e pos~a realizzarsi l te l i\Iinis ter o d el Lavoro lai co11creta po ~~.ibilil à <li tina Direzione G e11erale dell .A sisten za con il com pi lo <li seguire og·ni for.m1a· di as is tenzia praticata <lullo St.nlo a · f)arvore dai layoratori e delle loro ... I n m ig· 1i Cl . P er · r ~ig·gjung·ere tale fin e ed as~ eg· n arc alla p.rcd e l In J) irezio n e Gene rale i mezzi neces'Sa·r i onde juiziare tin a i1mmediata atti,itn , tullj i ])eni clell a di ~c io ll11 gil , ch e sono con ~.id erevoJ.i ss imi e ch e in mnggior parte sono anel ati disper i fra i vari enl i 1d~sid erosi <lti accaparr ar ·el i. dovrel.lbero passar e al l\Cinistero d cl LuYoro, Di rez io ne (;enrrale com· p c le 11t c, ch e i 1c ass.um er ebbe la cli r r t1 n am·mi11is lrazion c. 1\. tal finP , il :\Ii11i sle ro p o trebbe iniz iar e .,t1bito J)re.~ o' gli o r g·ani nmminh,tra ti,i , ch e a ~t10 le-ni,p.o li 11 a1 1n o 1:1,uti in co11.egn;1, e pre ~ s 0 g li o rgani dì p olit ia, il r e µ e rin1enlo cli lut ti i 1H· 11 i mobili ccl im mah il i clell n g i I. \ <'l ~[ini ~ t rro clr J L ai\ o-:_·o clo' relJ])e po ; ('~~ere i uq 11 ! •·:tla a n cor:1 I utla l 'a li;, ilé't deJl ' l-;: 111 e Nmzio- .

•

Il c1o ttor J lein , capo <lella Croce Ro~sa Danest... è tn to orrestato \él Coi:>enaghen per traffico cl•a11cles ti110 cli oro per u1r1 'a1 ore di pareccl1ie dieci11t• di milioni di marc.h L

\ ell .Ospedale d'i Santa Jilonica sono n·a1i due ge melli legati pe!· l1D p nrLc inferiore dell 'adrlo1r:€ <lel })e. o cl i dt1e chili ci ascuno . \ll 'a11n uncio (felJn re a dcl Ci-ia,p pone in m oJle r ilt.à degli Stati Unili mig li1a1ia · (li donllP !'i d enudr'.l r o no co,mJ)le tarme nte s ulla pubhli<·a s trada. T1 prof. K n·rpman , noto sessualogo, allribL1isce il fen om en o ad un a specie c1i ljberiJzione deg·Ii impulsi sessuali Jungamenle repres, i duran le l a guerra. Le restrizioni cui fu · rono sogge tte le (1on11c ~ono s tate di gr an lung·1 s u periori a quelle cui furono o1Jbligati g li uomini. IJ. Karpmau prevede un rilrJsciam ento della m orale sessuale, con at1mento (]iel numero dei ()i : Yorzi e u n a m aggiore tolleranza da p ar te clegl i uomini : ull 'infedeltà del1le loro m ogli.

\ el municipio di e' v Jork è e po ta una puJ)J)li cazione d'ell 'epoca 1della do,m :inazjone germaniC' J n el 1,ogoland, clalla qUJ'.lle risulta ch e un eh ~. . . ruro-o te.desco aveva t entarlo inc roci tra uom1n1 neg;j e scim.mie allo scopo di ottenere metiITi p a rticol ar1nente adatti a 1avorj p esanti e duri. i

Indice alfabetico per materie •

Accad e1mia, Società ~Iedicl1e, Gou g re si . Ar iclo nscorbico : cffetio di11re l ico d el -

•

448

] '-

))

1\. ··~esso ta1111·e hico del feg-at o '

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BilJli ografira . . . Colo11 11 a vertebrale: ridu zione 1cTella Ju ::,sazion e e frattura dello. - . F~re dit.n rietà n ell 'infezio11e r e umra lica . Ge:1giviti n ell 'ayiazione m~litare inglese Gonorrea ch emioresist enl e nel1a donn a : l r a l lt'.l m en to con l a penicillin a T,pcrte11sione: progno~i ~ell'- . '.V[ala rin da tra ft1~ ione <l i sa.ng1Je 1\-(alari a : imrmrunità r1ella - . .\f nla lli1t cis tica del r emo: aspe tti ch irurg ie.i . "\J c-gn.icolon congenito: Lratt·nim erlto cl1j • • rurg1ro

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450 450 448

451 451 452 452 450

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Neoplasie e tt1bercolo i l\otizie d'i verse . Nutriz io11e delle ferite addominali 1Penicilliné!! in g-u1erra Peritonite settica acu Li si m a complicanza dell 'ep 1atite amebica . Professionism o . Proteich e : deficienze - in g r avid anza Ren e: tra t1mi del - . Sl1ock ohirt1rgico·: rm eccanism o e tratt am.c nto dello SigareLte: effet.t i del fu1m1a rc ]e - . Stereo-ra<liografie •di ,massa in mini13 tt1ra del torace . Sulfarmidici : m·o rle per Ulcera gas·lro-duoden1aJe feno1meno .di so rt.ita . 1

Pa.g.

433

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43.J 4-12 441)

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438 453 44;1 444

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451

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452

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447 4f>l

42.5

Autorizz :i,z.ione ('l ell'Allied Publications Board n. 124.

z.... ri''tampa dei lavori pubblicati. nel Policlinico stL'Eo1TORB non in stgHito OlrlttJ di proprietà riservati. - Non t• con•cnti'ta • • l I

· la p11 bblicazi'ont di sunti di essi senza citarne ad 11ttorizzazione scritta della redazione . e~ fllttata

FRUGONI.

Red . capo.

•

Roma

ontt.

A. Pozzt. res.p . ~

Soc. Tip. Editrice Italiana

TOLU.ME LII

Rom·a , 22-29 Ottobre 1945

Num. 4:3-4:4:

PERIODICO DI MEDICINA

CHIRURGIA E IGIENE

fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE PRATICA SEZIONE REDATTORE

CAPO:

P1~0F.

CESARE FRUGONI

Clinico· Medico di

Roma

PREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL , e< POLICLINICO» PER L'ANNO 1945 Italia (1) ALLA SOLA s'EzION!t PRATI CA • . . • . . . . • . • (2) ALLE DVE SEzIONJ (pratica e medica_) . . . . • L. 450 (1-a) ALLA SOLA SBzIONB MEDICA . • • • • . • • • • ( 3 ) ALLB DUE SEZIONI (pratiea . e chirurgica) . . . L.450 (l·b) .ALLA SOLA SBZIONE CHIRURG ICA . • . . • • . . (4) ALLB TRE SEZIONI (prat., med. e chir. ) . . . . L . 550 Un Fascicolo separato d~lla. SBzIONB M.BDICA o della CHIRURGICA L . 40; d ella PRATICA L. 30. ' 111•eri, c•e oengono scrupolosameote spediti, se non reclamati entro un mese dalla loro pubblic!lzlooe, si Tloolaoo soltanto a pagame D Singoli :

Cumulativi :

Italia L. 300 L . 175 L. 175

_. L'l11porto dell'abbonamento, .che può essere inviato con Vaglia ' Postale o Chéqua Bancario, può anche essere Yersat~, senza ta••a. nal Conte c1rr11te Pastaie N. 1/6946 dell'tdltore L. Pozzi, Roma. Se dovuto riscuotere contro Tratta Postale dell'Ammlnlstrazlone, questo comporta l'aumento di L. 20• '

•

SOMMARIO

Note e contributi: F. Corelli e F. Jadev.a ia: Moderno trattaanent<> generate e locale delle ustioni. La cura ' dello s hook da ustioni col l.aittaJto di sodio per bocca e della sepsi oon peniciH.i na. Osservazioni cliniche: M. Caruselli e F. Scuderi: Sulle eMefaliti da inlf6zione tifoidea e pa.ratifoidea. sunti e rassegne: GASTROENTEROLOGIA: A. Rush: Le n,e).'T<>BÌ ansiose con. sintomi ga.s troi.n.testin.a.) i . H. A. Reimann, J. H. Hodces, A. H. Price: DiMr.ea, nausea e vomiti epidemici. - ALLERGIA: J.~ G. Mc. Sorley e I. S. P. DalVi·d san·: Ipersensibilità a:gli ~st.ratti epatici. cenni bi~I iiogratici.

N 0TE E CONTRIBUTI 1

Istituto di Clinica .Medica Generale e Terapia .Medica Generale della R. Università di Roma Direttore: Prof. C. FRUGONI OsPEiDALE

Diretttore: •

MILITARE

ço.i.

PRINCIPALE

Med. Projf

RoMA

GIAcòBBE

B~ARTO USTIONATI

Moderno trattamento gene1·ale e locale delle ustioni. La cura dello shosk da ustioni col lattato di so· dio per bocca e della sepsi con la penicillina (*). Cap. Med. Prof. IF . CoRBLLI Aiuto dli. Clinica, direttore Centro Trasfusione Ospedale Militare e dell'Emoteca Policlinico Umiberto I di· Roma·. 1'. Col. Med. Prof. F. IADEVA IA. Caporeparto di Ch.i.ruirgia 1

L'ustionato di una .certa astensione, olrtre che un malato locale, diventa subito un n1alato ge· nera le. L 'u>Stione, il trautmn tern1ico, determina 11el· (~

Comunicazione all'Acoademia Medica di Ro-

n1a - 2'4 clicen1hre 1944.

Accademie, Società Mediche, Congressi: .Acoo.demia Me_ di.co·Ohirurgica del Piceino Ancona. Appunti per i I medico pratico: CASISTICA E TERAPIA: Il fegato proteolizzalto nelle a.nemie resistenti. - Neuropaitie diacbeticibe. - L 'ureera p.epitica gastrica. !nJfezioni da biat:Jteroidi. - L 'anestesia .g.enerale niello shock. - VARJA. , .Nella vita pro1fessiona1e. Nptizie diverse. Indice alfabetico per materie.

l'o:i·ganismo, co15ì p1~of.ondi ~jpOSltamenti e pe,r turbamenti amatici , chimici ,· idrici, che pos sono poTtar'e allo shock, da poteir essere d1 per sè soli, 11on101s100.111te le piiù •mnnuizio&e oure loc.ali, caiUJsa di mo·r te. Si com!prende q,u indi ch e nella oura dell';u,. stione o· m~1gli-01 dell'ustionato, rprimaria impor,t anza . debba a·ssU!mlere, s1p1ecie nei primi gìorni, olttre alla curai looalei, Jia aura gene!ale. Sia nei riguqwdi di qrue8ta, che1 di quella, i progressi in: questi u.l tiJmi tempi si sono con· tinuamente ~ notevo]n1ente sviluppati. Con i rn1e-zzi oggi a disposizione, u1stio.n ati chie ~ei te sti classici erano1!Pf11iimia, peir e.stension~ di s upe1·.f ic ìe e ·p er 1gtravità di lesione, dati corr1e perduti, si possono oca stlvare. Tre grandi passi segnaino le ulit.ime tappe: 1) la pl<11smoterap1ia n p;}}a cu~a dello shock (Weiner, Ro,vlette e Elmann, 1936), su oui an · che noi abbiamo già riiferitQ; 2) il lattato di ~odio ('Fox, (1) Ji944] , di ouii jWSSiamo1 con1feT1

ma:re oon le nostre attrulalli oss~~iooi , la grande UJtilittà; 3) la medicazione aseUic<z locale, anche a compressione in -sost1tuzio11e del fia·D001ggFO. \

458

lI. POLICLINICO »

TRATTAMENTO DELL'USTIONATO Trattamento dello shock (priin.e 36-48 ore) : trasfusione di plasma o siero; lattato di sodio, eventuale ossigeno, riposo assoluto, . oaldo. · Trattamento dJell'iJifezione, della sepsis: Sulfami· dli, penicillina. Al:imentaiz~one, correzione degli squilibri proteici, ematici (trasfusioni di san·gue totale) per favorjre edi accelerare la guarCURA GENERALE:

rigione.

precoce e successiva: medicazione strettamente .asettica. Medicazione a compres.. sione. Trapianti cut'3.llei 1precoci (entro le prime 5 settimane) Plastiche delle cicatrici e delle de-

CURA LocALE:

fo·r,m~tà.

CURA GENERALE

Tra.ttaJ.11ten.to dello shock. - In un UJSilionak> d 'una oorta estertSLOIIlt8 (sii può considarare grave quella dal 20 % in Siu), il pericolo principa·le è daio, nelle prim~ 48 ore, dalLo shock, sue. cessivamente dall)infenone, dJalla sepsis, da/,la

[ANNO

LII,

43-441

Oltire alla compa·rteci.paziooe dei cenJri vitali cerebr<J/,i, ~ coinvolto speoifaamMte i:l fegato nella sua funziooe desaminan·te e glicogenetica ed il rene che senza Ulil sufficiooroo fl.u'Sl50 sanguigno risen1te ne1lla funzione 1siecretoria dei va:. rì prodotti wssici e nella socire-iione selettiva elettrolitica. 1·1 sm11sP1 d·i sete, che ini1.ia subitol dopo l 'u· tSrtione e Si fa più tard'i in1tensiis5imo con linguaridà, secca, ~ un indice dello stato• di disidratazione, di essiooos.i, cui va in,oonit ro l'UJStiona· to, è una richiesta che devei esisiere attentamenrte seguilt.a e più che possibile ro·dd.i.sfatta. L'edema delle ustioni raggi,u nge il massimo! nelle :prime 36·48 ore, che è anohe ·i l li·m ite dello shock. Lo shock da ustioni è quindi aooom~~gnato da in1te.nsa· dis.idrat.azione e da. iPr'O!fondo squilibrio ~

clettro.Jitico.. I,Ja zJe.rclita di liqu.idJi, <;li proteine e d!i eletlrolif!i costituit&ce i tre ~attori domi· r1an1ti che dervon·o essere corretti . Poichè il liquido delle flittene e d'e11 'edei11a ùei 100sS1U1Li è liquido :plais1m.iasi1m6le, il trattai· menoo1 dello shock è ·s tato finor·a fo•n1dato &Ullo afPP0 rto ei1d01\'enQSo del lig.Uii1do stesso che è andafo 1>erduto , d·ez plasma o siiero umano. L'ideiale sarebbe .ppter preventire con. quialcl1e -rnieZzo. rauimento deJla permeabilità oaipillare, oauisa della fu1orursoif:l&1 detl plasu:nla, ma finora non ci sono Jilezzi a1ttivi. Noi ci s.iaimo· .già chiesto• se un tir attamento antiestS1U1da·t ivo co·n c_a lcio e l'iposolfito ohe è .ai base del nostro anticoa.. gul.ante, u1siato1•pe1r oittenere il pl·asm.a, niCm pos51a avere qualche azione. La medi cazio•ne a rprressione, negli a·r ti, attualmente C<}nsigl.ìata può · riuscire ~ ridurre lo ·

cosidetta tossiemia delle u,st~oni. Nelle ustioni di una ceJ'lta. estensione lo shock può cominciare già dotpo ie prime ore e 1SIVi.lllJ\Ppaffii rapidamente. Lo s l1ock deve attrarre itutta la nostra atten1z.ione par. pravmirJ-01se possilbile, e curarlo già all'inizio, prima che amvi a faSi irr~ veirsùibri!li. L'·u s·t ionato grave iè un soggettto ohe già dalle prirr1e ora parallelarrroonte al foo:t.rnal'ISli. delle fliLtene e deJJ'leçle~ locale, che .può raggiUJltgere intent8ità noitevodi, iperde grandi quantità d.i liquidi plasmasimiJi (anche ' 'ari lit1i in poche ore). Per. I' a1U1m ento della peI'!mieahilità capillare illl sede di tra11ma ed a·n che poi generale, si ha -una notevoJe pla' &111orrea. 101 cale e po i geneira,le, quindi una di- edema locale. . min,u~.ione del vo l11me pla$Illiatico cii:rcoJante e Poichè nelle priJm,e ore, ogni sfoTzo ~ didel.I.ai maS15a sa·ngu.igna con elffik:>conrentrazione retto a, prevenrire la comparsa dello shock, il (nei casi .g1~avissimi il sangue è viscido, e l?Hb tra.ttamenrto con plasma, ma. specialmente con puo arrivare .q, ·1140-160). Ne segue i!polensiione lattato di .oodio, dovrebbe ~n·!Ziar.si il più prearrerio·sa, talo·ra oon ba.issa pr~ssioo~ di.fferen- s·to possibile dopo l'ustion.e, e oon·ti:nura;re per ziale, ir1sufficiente ciI·colazione, ano~si~~a e t11tto il itempo 9ella fortrniazione e dell 'aiumento succe:&siv~ gravi lesi{)lfli. funzionali dei v.a ri ord'egJi edemi (priime 48 ore). Il controllo congani (cervell•>, .fegato, _reni, i·n testin·o, mwscc,. ti11uio della pressiooe artro-iosa massi·mia, minili ' ecc.), elle sorno1 oostretti a la·VO'faJre in anaei- rr1a e ditferenziale e del po·1Slo può da.re utili . . . ro biosi o. quasi'. ~fentr~ i tnuscoli in q~'es.te indicazioni. È tuit tavia da riro·:rdare che nlè i condizioni ~o più resilsrteinti, altt ri organi va]ori della i)ressione .arteriosa (i{porensione), possono risentire profond1a;rrren.te daJ la caren7.a nè i oa·r altteri del polso (tachiear dia), possono di ossig·ooo si stahili!Slcono IP~to, . oltre ch(>i esse1r.e segni ·pree-01ci ed ohbligato1i dello shock per l'ustione stessa, profònde . modificaz10.n1 che sta ·per colllj~tr1re. Negli ·s ta·d i precoci dele1na·t o1chitmti.1c he, con a.oc1u mulo anormale dei lo shock, 6pecie n'e i giova11i> a causa della vapr-odotJti del· ·mie~ho1lismo intermedio,, eh~ socostrizio·ne, può comparire. u111iq· ralativa jper. tensi<:i ne ~d il .polso aniiich,è ·ttachicardico può p101rtano all 'Qqidosii (1). .. .. essere p·e r ri-fllesso vagale, b·radi-ca.rdico·. Que· (1) J>ei.-. i · concetti rn'Pd.erni di . e~i.opalogeriesi e ~e par.ticolarità devo no essere S:ml1pr·e presenti te~é!pia diello shock, vedasi anche lia nostra · mo·no_g·rafia: F. CorelCi, t< Lo .Shock», -;eziopatogeriesj e '.Pe~ nop isrViare la diagnosi e ·peil'.Ch~ ad esse pu.ò ·. seguire fa profonda iipoten.:9io,n e e la ta cl11te r apia , 19-45. · · 1

1 , .

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NUl\f.

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LII, Nt.rf\.r. 43-44]

atrdia dello

~ock

conclama1to che può essere allQlra irre.versi:bile. - · Sul sig·ni.ficato di Ullla bassa p,re~&ione differanzi~le negli stati di essi•c.c osi abbiiam.o• già richiamato l'attenzione quale segno di _d~sidra tazione (1·11). ·

TratloJmen,to dello shock con le trasfusiori.i di plasma. - Nei] trattam.e nto .d ello shock, la tr·asfusione di platstma, ha tenutp finora il carri.po . .La tra·s1fusio•n e di :pla8ma .può dare da soJ.a i noti risu~tati che tutti co·n osciam·o . Anche noi abbiamo. recentein'e ntè riportato e.asi con· su.cc.essi completi. . In rapporto alle grandi perdite di liquidi plai~m.asi1mili, i.l .p lasmai va dato in gran.de qua.n.ti.tà. Vi sono varie formule per oalcola.r e le quan I iit:à necessarie neil singolo caso, in ra.pporto cdla super/ime u.stionatai (50 oc. di !Pllasma ogni I % di superfi;cia UIS!tion·atai, secondo f.Berkow). · Dopo 12 ore il plasm!l si può ri.pieter~· ; · oppure in rapporto ·all' ernogZobina (50 e.e. di plasmia ogni u1D1ità dell'ematocrito superiore al norrm.al.e, 45, secondo Harki.niS); oppure in rapporto all'emoglobina (50 cc. di !Pllasma ogni unità di Hb ;superiore · al 100, secondo H.a1rki ns);

opf)l1re in rapporto al num,ero .dei globuli rossi (.50 cc. di plasma ognii 100. 000 glob·u li r0&&i sopra il normale di 5.000.000, secon·d o Harkins). Nei! h1mbi la qu·~ntità di plasma necessaria è relativa mente minore, si può ·c alcolare in rapporto ~Il peso rcorp.oreo (10-20 ·OC... ,p ro Kg. ). Tali qua!n tità natura~mJente · non 1Slono fisse e suffi cienti !P& 1tut~ la durata dello sho ck. ~sse possono, e talora devono esse-r e 1ripetu~ a se· conda delie neoossità, dei re!~ti dei va.r i esa• mi, ricordando che non, si può consi.deraire sli· perato lo shook piri'm!<11 ~elle _36-4'8 ore. Oltre al plasma si deve dare tanta solru1zione sal'i!llil. o meigilìo di lattatto di sodio- per os, COime ora diTemo, per ·oompletv1re il deficit del volume 1S18,1ngu.igno. ~mrmi·nist:riando tanto plasn1:a qum.to "risulta da.Ile formule 6opraddette, si darà altrettanto ed anche 1p1iù, soluzione isoton.ioa d~' cloruro o· di lattato. di sod~o. - Se non si ·posson·o avere i dati ematioi per oa1colare la quantità di pla~SlmJa oocol'ìren te, ci si' potrà ba1&ar'e su.Il·~ rispiosta ·c linica e special : mente sui dati pressori che devono· esis1ere · ripo11t.ati iJ più possibile veIB0 la nolima. Og.g i con l'uso del lattato di &odio le quantità elevate di plaisma pri·ma i,,iichieste sono menio1 necessarie €1 talora possono essere 1asoiate in so speso. 1

459

SJ:.:ZIONE PRATICA

•

Trattamen-l 0 dello sliock·, c_ol lat·tat_o 'di sodio. - 1'8 nrasfusion1 di plasma o 6iero lal'lga-· ·1nente usate iri q1uesti ultJimi a·nni, ~n ogni Paese hanno da·to risultati speSISO brillanti. In qualche ca1so però, · anche- usand'o dosi mollto eleNate, var.i iitrj•, il risultato è man.oato. ·Lo l1aniio osser:vato AA. iinglesi ed· americani. Quèe.t i ultinti a Pearl Harbour e nel gran·d e in1ciend io a.I Coc~anut G.ra,' 'e (Boston). Vaughan ricordQ Ulil caso iJn oui Dio,no&tmte il ltra.t tamenito con 12.500 ~-c. ·di ·Siero, il' SU1ccesso ~ .mianca,to, Cos1 è avvenuto an·che in un nostro ,caso l'arino 1SC0r.so, i!Il cui no1n si sonio raggi un.te tu tta1v·ia dos.i c·osi elevate. Queste ·ed. altre osservazioni, rico:r.date da Fox, ed i risulltait i sperim.entalì ·dii Rosenthal, hailfllo !IJO!rlato 1Fooc. a prendere di nuovo in considerazione l'UJSo orale .di solu12io1ii di; ~ristallOlidi, ai dosi aBtissiJme p1'oporzionali aille ·altissime perditeJ dJi liqiiidi cha si hannio ~n qu,estiJ .pazienti. Ili oon1ce1tto d-i F·ox è di ·dare per booca una :S11.1Jfficiente quan ti tà di -acq.ua e d.i sodio da oorireggere I' enorme defioit ch·e 8i viene a .co,s ti tuire nell 'ustioIHito, senza tener cofl11to della 1p erdita di pror . teine pla1S1m1at~chei, nelle .zone u:stiO'.nate. I risultati ottenuti da questo A. sono, ·c ome d1ce H.arkinis, « rivoluzionari n· in itema di shock. II 1pun t-0 di partenza peli questa 11 uova tera..

)

•

pia è st..ito dato dalle r.ioorche 6perimien.t ali di . Rose11~l1al. RosenthaL produrcendo delle uist.ioni sta11daird nei !topi, con l'immersione .fin-O al collo in acqua· a 70° .p er Ulll dato, numero di secondi, ha -n ot.ato ch ·e cc nello shock così irt·

sor,to·, il

tOlp!O era, leggermente ffi€110 attivo del.la co1rrisp~ante quiantità di 1sioluzio · -8ier.o

d'iJ

i1sotonica (-O, 9 %) di clorur-01 di sodio dato f'er os. DehoJe azion·e flu OSISeirYata dall:a: sotn1mi1Distrazione en do\Tlemt).sa di· una soluzi·one ipeirto11toa. di 1siieroalbumin:a UJmana ... era ros: sibii.le ni.etter'e in rél[piporto l 'attivi·tà dli· que.sLe preparaziani di siero di topo con il sodio contenuJto nelle dooi somministrnte..... È f;tato osserv~to che il 1 siero era leggesruniente più efficace Se dato per OS ·Che WT endovena ». La sol1uz.iooei iwto·n ica d'i cloruro di sodio era più attiva . ·p er ois ch·e per endovena, la soluzion,e isoto ni1c a di 1gluco1siio era 1senza ~etto. Concludendo, con la sol1uz.ione is.Otonica di cloruro di sOldio .:P'er osi o per viiar !P6fitoneale Roseintthal aveva l1na notevole riduzione di n10·r talità rispetto agli: a·l tri metodi. Vari sali di '8odio: l'acetato, il 1su ccinato, il })ica1rbo nato, il lattalto erano .aittivi come il clo rlllI'o di sodio. Le soluzioni di glucosio erano inefficaci er così l'ormone corticosurrenale e l'adrecnalina e la post~pofjsi sottocute.

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J1e

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[ANNO LII,

IL POLI CL1INICO >1

43-44)

NUl\'l.

Cqme i·ioord!a Fox, già DavidJson, nel 19~·6, fisiiologica . di clo1ruro di ~o·dio, o quellu isot-0· a prOjp!O'Sito del vago tei,n1.i•ne di shock a di ni·ca di latJbato 'o he nel 1fl:naittempo si può far tossiemiaJ delle u,stioni) sOlttolineò la spiccatis- praparare, finchè il vomit,or si .cal•m,a, quindi sima alterazione del cloro nelle ustioni cuta- ·sa iiiJpete l'uso ora.le. Anche la via rettale. può 11ee., ·~sis.e:r:v'a.n1do che i clorurj, pla1&miatioi erano eissere util·izzata, beir1chè 1per eissa n,o n si iposmolto bassi e n elle urine quasi ma.n can ti, per sano somm:inistrara g·r andi quantità. Iun1go1 tentpo, qiUJa.si tre sattin1ane dopo l'usitio·. Nei gio.roi segueinti si dan.n101 tanti li1q1u idi da ne, p:eir oui consigliò iinvece del glucosio allora a vere 1000-2000 cc. dii uirine a1l dì. La diuresi in uso, un 'ahbond1a nte som1ministrazione di genera1n11enta aumenita d0!!*>1 l'UlSIO d1el lattato, cloruro . di so,d io (n·elle ustio1n i es.tese circa· 10 già ·dopo 6-l~· ore (Fox). Nei ,n05tri casi ·arrivb litri di soluziÒJ1e isoto1ni•ca di Na.(:l da darsi nella pi-ime 24 ore a 2000-3000 -cc. Tali qua·n·par ·via soiJtocuta11ea, en-~ovenOJ31a e rettale, nel- itità nel.le ·P,rime 24 ore. cos.titulisoono· un dato utilissimo ·pe1r contare su una buona funz.io11e le1. 24 ore). F ox ha usa·to il lattaro d~ sodio che.e in ba e di1s1in tossioante renale e per 1fa·I'I ·s11p1Porre I' avalle. esperienze di Ro senith1all si era diJm,o:stra to ,, ~n·lllto ·compenso del.lo, stato, d!i diJsiidratazio·nie. meglio sopportato e forse leggarmeinte stuip~. · Nei giorni su·ccessi.rvi 1l'opti•n11um delle urine è riore agli ail tri sali. In sua mancanza noi cre- sui 1500 oc. F ox ~o·t.toliineia ·c he col suo trattamenfto la clia:mio· po1ssano essere usa1ti altri sali di sodio, el·oruiror;' bicarl.Y.>ina.to, in soluzione isotoI).ica, diuresi si 6a c opiosa. nÒn ·C'è al·h umi1n uria e an che ro Tl·On 11anno q1uella soppo1rlabilità · ga- 1'azotemi~1 pe.r lo più no•n &i eleva e oiò in con tr~sto con l'oliguria, l'k'llhum1 in1UTia e 1'iperazto•s trica d·~l lat~a to. temia che si osserva con altri traitta·m enti. I Il labtato di sodio si !p resenta soitto f.orma c}oru1ri, nel1l1e urine s0til()I ba&S1if:1Simi, ·quasi sciro·ppos.a. La soluzione isotonica1 di lattato si scomparsi, coma .già 1Davi·dson ha notato e taJi ottiene aggiungendo 4 litri di acqua comu1ne rjmangono tPer vari~ gi101rn.j· successivi. in un. .Qott1iglione ohe aoln1tiene 72 gr. di s cirop- ' L'1azotemia che spesso1 1già all'inizio 1t-ende a ro di lattato, d'i 1oodio del commercio (se que- salLre, se il trattaim·e nto è iniziato subito dopo sto ·s ciropplO cont.iene 60-65 %di latbato, si use- l 'usLione, .si può ma·n~ne1re s.u cifra normali, r~n1no 110 1gr. per ± li:tri). Qu1 esta soluzione r om1e. anche noi \!}•hhiaimo p101tut.o viedero. che sii prep~ra a'l 1n11omenLo dell'uso e non molOg·ni caso an·drebbe 'e guito du·ran-te il pe· to ,p rima per eviJ.are il suo· in,a1ci1dimento, si dà ·pE>trio·d'o dell·o 1s1h ock coo freq,t11eintJi esami di <:la bere a volon.tò (([ rn(Jllato ogni 15 minuti e sangue: em1at.ocri1to~, conta dei 1globuli rossi, 1'u?ltionato elle poco dopo l'ustio·n e cOlm!iincia e1n!c,globi11a , dosaggio delle proteine totalì, a,d aveire vivo senso di sete:, la b·eve avidamente azole1nia e cont.inu·o •c ontrollo del .p ol1&0· e della e spesso volen tiari. La quantità .comple5'Siv.a da preSISiione a.r terio13.ia e I'eSpil'lo. _ darè a cl un adulto ' 'aria dai 7 ai 10 li1tn ne1le J 23 casi riportia.ti d1.1 ,F ox riguardano1ustio1 24 ore, ] 0-15 % d erl pe1s10 oorporeo Il nostro na1ti di II ei III gra·dlo1, per uni'lesten sio·ne. da 1 seico111d'o p·azi,e nte1nelle pri1n·e 24 ore ingerì avi- 22 a.I 35 % ael·Ia superfùcie corporea, casi qui·ndamanite 12 litr'i rdJi ·siolrurione (15 %) del peso di molto gravi. lrt essi l'a siolurio ne di liattato · 0()1f'p ore10 .senZta1·alcur1 v101m~to1 • e .o n qu·~ Site dosi di sodio si è ~mostrata di si cura e~ficacia nel ohe fur:o.no ben,e. soppoirtate, _la 1liingua si man· t1'11lLamanto dello shock senza 1 UJSlo del plasma tenne semip re um.i da, la: diuiresi ab:bondante e enidovena .. La p1res1s~o1ne· al'lteriosa. che in media la 8ete sernrp rc1 do1m inat•a . era di 7O/ 50 rimase su quei31te cifre per, civca È necessario• tener esa.tto conto dei liq.uid i 8' ore 'fJOi ri!Plfe5e. Co•si avvenne aniche n.ei n·oingeriti, .eh.e Sii ·seign·anQI i11 una scheda, e, delln stri ·casi·, i•n cui 1dopo1 6 oir e ·dall '1nizio1 del latquantità delle urin.e nelle 24: <Yre. Talo•fla·, do·po tato la fJ.l'esislione di 75 / 40 oomi•nciò a·d aumeru· un certo' tetinlpo ·dal1l'~nizio· può ·co1nparire ,,o · t.a1re .' Nel secondo, gravisisirrno, la pressitone che mito che non è xarlo ~li1 u1sJtiDnati. [1n· t al caso, era 73/ 60 coo una trar&fU1sii one di 900 cc. di ' relativam·enite 1piccola e no·n tenendo1 co·n to d!elle quantità emesse si rirp cte p1a.sm.a (quan.tità a11co·r più la somminis.t~':azi·On•e . Noi aggiungi·a- s·u,ffi,ciente1 per teme~e a lungo alta 1a presmo ancl1a be1ll.a:don·n a e s:ilmjp~itlol pe·r 01s cori sio·n1e) ~que1s1ta pa•ss.ò a 1110/ 65 mia quindi ritorcui 5Ì può contrihuire a riduri"re la ·tende!Ilza . nò qiUla~i ai va.Io·r i ;p!I"ecedein ti. Me111ttr~ si con1tìal ,·ornito. Se .q.u•e&to è r.i1b elle sii 1p uò ri·co rr,e re nuava il lattato . J.a pressio1J1e andò pori grada · alla· so1mm.inistrazione lenta e gra d.uale attTa- tametnJte aumen·tando e isii. aTravò a.Ila 48a. oira ve.rso sonfdinQI gastrico intrro1dotto par il naso con u11a pre$i·one di 95 / 40. In n~Sutno· dei e ]ais1ciato a permanenza. Se il vomito, COJlJti nua casi id!i F ooc ei cos1 neri no1sltri, ~ ·COIIll'.J)affi01 ed'eirua ugualm1enlte sii può dai-e p er• IlebocliBi soluz:bcm.e 11ono1S , tant~ la &Omtnyinisitrazio·n e di cosi alte dosi 1

1 1

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[.1\J~~o

LII,

~u~ 1.

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SEZIONE

461

PRATICA

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d1 liquidi e ])en.c.hè in1 a.lcuni m,01111-e·n ti le· pro-

"ioe r-ei&piratorie, spe·oie 1let5iio111i poln1onari a telloe }ll.asmat.icha fo1sse1ro J11olto· basse. t]·p o di bron dopolrnOJn~te, iper aspirazione, du- rantte l 'i·nc entlio, d1i a·r ia ad iadta te·n1peratu•r a. • J...'ossi.g·eno ha poi 1~ipecifi.c.a i•n dicazio1na, con la 111or:~ina, in caso· cli e·rler11a pol1mio nare, -che taDaL.i, que3ti risultati nello shock con apporto 101"8: si JJ1UÒ avere durante il riassorbirrnea1to di alte dosi di so•di101olrt.re che di l~quidi, senza ùeg-.Ii eden1i, .a1l · 3°-4° g~omo. pl.aisma, vari pro1ble1i1i si pros1petta.no, con1e . A pro11)<}Sito ·di molf'fiin·a è ·cl.a ricordare che dice !Fox 11e·l la sua nota . pr·e liminare, , specie e~sa, utile e·d inr,Jicata per ·r idurre 'il dolore, nei riguardi del Na. Attualmente l e varie modeve essere u1s1a1ta -co·n m'Olta ·c·a utela nello sl1oc1~ diJficazioni bioch~m1iche S<}no· a1i.co.r a allo sia da. ustio ni che da al1tre cause. Nello shock studio. in1fatti iie f' l 'itpotensioine·, per il ra·l le11tarr1e:nto Conre oon1cetto base Fox e Kestorn riten°g ono circo·latc.r io e.ssa può non venire riassorbi t.a cl1e nai tesisuti le&i si abbia un grande ac.ou$•u1b ito e se varie dosi soo o staite s u cca'SISiva · 111.'ulo di sodio, .che nJOrm.almeinte neilla pelle e n1·en.te iniettat.e•, con1e t.alo·r a si usa, essa può · nei musco}i .è ì:n piocoJa qiulan ti tà, con iimwo ·v enii1~e :i"iasso·rhit-a più t ardi contan11portuneam011~1erim en to n el sangue. Quesrba dis.t.ribuzione· del 1te· e dare (flee.cher) in rita·r do sin l'Olffii .d i av\·eNa è stata ossiervata sparimenta1mente niegli }enan1ento spocialm)ente gravi depress~oni dei ani111ali i·n shock, con l'u1s1o clel sodio ra.di10at· e entri re-s1pira.to1ri. In ca&:>• di bisog n10 può ~tivo. La dimin.nzione d'el ·Na scnngtl.igno da par1·~ u.t ile la tria en.dovenosa ad azio ne ·r a1pi&a1 e te dei te1siS1uti leisi, s.a:r·ebbe, secolilld.0 !Fo·x e Kes i·cuTa, 3I 4-1 ctg. di m o•t fin a o.d altri oppia.ce i Sltoo," la ca.usa [Yrincipaile del defidiv d'el volunie corno no1i- a·bibi.am!o1 .già larga11n1e1n1'e u1s1ata, per san.gwig ri.o c1l1e a suia volt.a, seaornd!o C·o urn.and v·ena, con lo sco·po di ·ri,<..Lu1:rre1 il brivid'o dello e colla.borat.olr'i, sareb1be il falttore C1J11atomico accesS101 f eb·bTil·e (.13'). · .... rasponsabite dell'iris•1JJjjioienza circo·latoria in, , Trattamerito d ell'inf ezione. - Bencl1è quaJtuitti i tip•i di sho clf. La co,r rezione dello1 squilibriio1 del sodio dovre1b1b·e avere, seco1n1do Fox, che ustio·n e 1si rpQlSsa con.s iderare sterile, in· pYala massima im!portanza, se è 1srt:.ato possibile t.ica ogni u1s,t1i!orne si può :r.i tene re infetta. Noteguarire gravi oa•si di shock senza plasma. La vole atJte1nzione si deve dare ~ertanto· al con·· e-viden1te im;poctanza'. di que3t.i r.isuùtati ·si e·st.en- trollo dell 'i·n fezion·e e. qui servono i sulfmnidi de a1ri.ch e a tt1tti g1i altri ti.pi di sho ck, orl tre e la penjcillina. Si irnizier·à subito il trattamenche in quello da ustioni. Lo ste.&S01 A. tutJtavia to coni s.u lfamiif.i, sulfrum~dotiazo•lo1 , d·a dare a si chiede sei u11'atlatta comlbi:n·a.zione di picco~e 1ungo peo."' 0 s e peir endQlYena, n e1le dosi ahìq.uantità ·d i pl.a1sim1a, al lattaito no n. p·ossa dare tlLali. P e·r un·a. ·miiglio·r e to1ller1a1nza id i essi si d à, c·om'è 'Ilioto, abbo1n .d a1nte ·h i1carbo nato1 o citrato n1aigigiori i·isult3Jti del lattato1 s1011o. , RioordiamlO infi1n e ch e reoe!Ilteun,emte Jlrinz- di sodio e moa1ti liqli.idi :per avere ,co,n una abrnetail, Herchter, Marg·ole;;. e 1F eigoo · avrebb e-ro bond1a nte diuresi l1n.a :m1iglio1re tollerruniia• dei potuto dimostrare spe1'1j;mJem.ta1m:ernte ne·i t01p.i , suJifamidi stessi, ed jJmlpedirne la preoiipitaziola presenz·a .nel fegato, di t1n ·p rinci1pio iaitti vo ne nelle1 vie urina·r ie. Se si usano iff0lm·a t'8 con ~ulfamidt è da f.ar sullo sho•c k da ust~o1ni.. Qu ooto prin.ci pio, presente i11 alcu·hi estratti comnt.erciali di fegato atte~nzione alla pos.&i·b ilità di u.n. loro assorbi · 1m.en1to dla1 largl1e su,pe:rifioi illl dosi eccerssive. ID ffilo pu·r tficati, è di versD dal ·p rimcipio ·antianemito; se associ·a1to1alla so l1uziolille ~so·tonic.a di Per lo! più ·le pamate co·n suÌfa·midi son·o O(ggi Na Cl, esso ran1deroobe· anco r ipiù aittivo· il tra1t- lnsoiate da JNlrfe. Anc h e Ja p enicillina può essere nì.olto utile tamooto dello sho ck. In collabo·raz.ione con chimici d~l~a SOJoietà Lilly, gli AA. rud!detti st111- in tali casi. C!o1nì.a i su.lfa.inidi eis~a s.i elimi11a attrrave1"1so il liquido d elle flit1te11e dove Si può no 01~a cer ca11do· di iisolare qu estoi princi p1io. 1trov·a.re ne lla ste,ssa1 co,n·ce1n.t1·azio111e del sangue., e 1p!UÒ esercitare la i&ua azio1ne biat1teriostati-c.a, e * ' ** fo rse battericida ·siUlle divetrSe varietà di gemni penici.l10.n;~1ensilb1i1l•i presenti SU1lle superfici ustioNell'U1s~i-0in.ia1to in fase di sJro1ck 0 1 a_)!reshlQick può rriuscire utile, d·a ta l'anoissi'a o l 'ipo ssia Ila1tei. Il D'C)lstro secondo cais101, g ravissimo e 'm1ol(lello ·shock , an,o he -la so1n1lil1inist·razione di os- to esteso (65 % _della ~u.perficie cO'fporea) f.u sig6no,, a 1p1eirrrtanenzia1 co1n1 sondin!o !llasale, co- tna1ttato co1n penicillina (gent.iln1oote cedutaci dal Co ma,,ndo · Ameri,ca110), penicil1lillla Me.rck IJJlJO d'abitudine. · , PaTti colarrn11e.nte i1ndicato 1'ossige•n o può a'-- 100.000 :unità ail giorno, 10.000 1ogni 2 ore ~ ('"' e ne pote,·ano t1s.are ser·e in quei casi i11 c ui ' 'i siano1 les.do!l.1i de1le 111ezza , initram·u scolare, .........., 1

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IL POLICLilNIC..>

(J\NNO

LII,

NUì\I.

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an c·l1e 200.000 ooità .al giorno). Co11 esS'<l non ta n,nagg· io, in 00 rri s11onde11za dello ar·ti c..o]azio' ~j è o ·scir' ata, fi110 all'u1l'd·icesinr10 g·ior110, la 11.i, può d1eter11lir11a1r e i11rn10 biiif.à, ai1<11ilosi e .a 11itu,1le ~·u 111>u razione delle superfici u tiona·· co11tratture. La ero• ta c.lel tannaggi<> a1torrno te c.llc erano })ene deleir se e !PIU~.ite. A qt1rist o a.g·li orifizi cor1)01reii , faccia e pe,1vineo, no·n ne sro·110, pot·ra11no a1u1cl1e. gio·Yaf'e le J)01ll1·a tc al1ll.l iJn,a niiene ]'integrità e i ~uò fa,or.ire., co·me ~l p·c.ni.c.111in1. Nelle uS1tio11i {[.i una certa cst.c11- trove, l 'irn fezione; alle J>·al1111e])re IJ.>Jll ò causare ec. sio1n·e· cs.sc.n<lo· slati 01s~1er vali alcu1ni, rari, cac1i tropiotn.. Mia una delle c:a1us.c J.Jrinci11Jiali dell' abdi /.e/colo, è Te·g·o J.a e.~· e1g·uire .a111cllo l'iniezi·La1 e l)a.n1<lo110 cl elraciclo t.a11nj ro, ç ch o il riasso·rhi. ì l1l"O fii 1a t.t i eH cl i siier 0 Itn Cl'llle1lJ e g.ra" i e n o·n tr oJJ mento di e·Sso da 'aste 1s1u.1)e.rf.i,ci, pl1Ò e·s srre po pulite !'· J)ru.d€111te1a11 cl1 e la 1'1 ro1filas.s,i con!lro causa dii necr òsi ce11t1rolo b1darc del fegia.ito Elf c1L1indi di insuff1ci€1r1za e11»at.ì,c a. la ga1rugren,OJ gassosa. · La 11 ecrosi efJ.)ati ca è ~a1L a ·01:--1'31cir rata sia al 1:ia , ! li 111e11 tu zion e. - L'.a1l1irrl!e.11itaz.t!o11 e nel l' us.t.jo11a lo dc' e e: .. ere i)recoceur11ente n-l)l)ondan·to. \Olo auto 11t.ico, in ·oggeilti usti o11.ati e tan~alli, sia si1)erj111e,ntalm1e1111te in a ni•;nali u ·tionati o I~ ' up.I ionatn <.l or>o i rn-j1111 l[!l0rn i. cli,n"la.g·ra , Si asciuga Jl t e nit re si stab·i lrs.ce, lJiù o 1l1 e1110 ele- i1·atl a li con 1c jdo 1anni ro. In !'O~:getti u:s.tionati e ta1111a1Li Erb, l\1organ e :F'arn1er (8) tl'ova' a tu. u •J1 0 :-- ta l o f 0ll.l)trile e. ieon1 pa1·e t1 u o ·tallo ane1n1j ro. Co11 l111a sufficie11te ,nutrizio1n e circa rono ineù 61 % u -:11 so.g·g·e..t.ti, ~e·g'11i di necrosi et1él.li1ca, cl1e m1:a:1 ca\a 11eti ~ogge tti trattati .)OL)O calOJ"Ìe, COlil vitto• \·arlialLO , ricco di I>fl0~i cli. cl.i g·}j cicl1i e• di 'ilal11ine., ~i 1>ruò 1ni~~Ili o1rare sc11za ucid'o· ta·nnico (20 ~ Og'éretli). La n1e1c ro131i eJl-.,ut,ica, l'fr11s111f.fi cienz1a1 ei)iatic,a l)011 otevo11n1 e.n t r lo '.c:1ta to g-en erra I.e e <li n.utrizi o.. ne cl1c 11ei pri1L1i .g.io rni <.la·l l'ust,io,nc ri s<?11tc 1'rre.bb1ei atn ch e e. iSe1..e, scico111do, t.alu·11i, talora rern1o·l t1c1 cle1] tJ"au111a terin.11ico. J)cr infll1e11zaTc -' J)O~nisa,bjJe, deilla cosicletlt·a cc tossiemia degli 111til11\ ('lrttc i l lrod~i &mo• gen1erna1 l e e ]o·c.a1c, e 11er 11Pt1:0·1ia.ti » cl1 e,· co1111' è no 10 , JJ1UÒ ra1UJS1are la correggere l'.anetmria e l'ipo1p r9teineJn1·ia, gio,ra- perdit.a del lJ·azieinte .ai} 3°-5° g1o·rno. È da dire no l1Ci g·ior.n,i s u.occ.-~f:·i''i a],l 'u .. tione . l)a1~Licol~r 1p•erò che la to·SSÌ:ellìÌa clc.gli ll ~ tiiona t.i p•u ò a'rey·1111enl e j 1n casi griavi, le tra. fUJS1io11i di sa11g·11e si, ~ ebbe11cr in 111ino 1· 11l1111<?·ro cli ras.i. anche senza ta11nag·gio, JJertu11to la t1a 1pr1toganesi, f·rcsco, anchet og·ni gi1011·no 0 a g·ior·ni alter11i. La ri1)éJ1·azioif1e. la grt\11ulazio11e delle superfi ci probalJil1n1e11te (la <J.tt.ril>uirsi al ria~~orbin1ento claJJe su1Je1~fic.i u ·tionat0 cli ger'111i e di proteine u ~t.io1niate , può ' ei1irc itt• Lal 1nodo notevol111e11tle11aturale. c-011 cal c1re, i1on è a11co~a bene chial e accelc.ratn. ··ri1ta. Seco11c.110 t\lle11 (9) essa de,:e riporta·r~d 1. re, alein1teir,rei11te all.a .. €Jl)SÌJ. . . Cui:\.;\. LOC.\T_,E DELLE USTIO 'l Ne1lla ·c111un. l1o cale isi pllÒ clisting·.u,erei il prin10 11 11rat.t.a1ti.etnto· lòrale clell~ 11 'lio 11.i è tuttora soccorso d'urg·e11za. e la c 11.r a {le1fnit1,-a f l-t..ecoce in ' i~\ di ev0 1uzi 0 1t r. N t 1'111 e1~01s i - n1ieto,d i so,n o e1 la ou1ra ]0 ca·I t.aI"cli vn. stati iu (rue1::1ti 11lti n11i te1n1p·i 11ro•1 ;o~ti e1 v.a11tati Nelì.a cu ra di l)rir110· 1SIOf'Co·rso lo S•CO!po ~ quel· seco·11do1l espe.rie1n7.a in°cl iYicl1u1aJe e la p1retferenza lo ù.i con1batle1re i·l dolore ·con ~.a 1m1or'f ina e dj e.lei vari Ai\. l ìTl(.l la•r ga ao}'.l!lJll icaz ione lle d irà j] J)revenire. ] 'i•ri.ferzion e. Per prevenire J'1i11iiezio1n e lor-0 reale va1lo1re. Dopo l'l1So e.~te.'3i~s i1110 cìPl- ~i cov·riT·a11no, coo1te dice Ko:ch , i1mned1a-ta1'acido 1t,a,rl!11irdo1, 01µ·gi qu.e sto ,.a ~1em-J11r c più .a})' 1r1ier>te le su1)erfici usition1at0 ' con pa11n~, Jm&Si])ain1 do1nan·do~i, n1e·ntre. si tenid e .al tratta111 cn lo · biln11 enie Site.r ilj, e no11 si esJJ01rrann,o i)iù, neip, dell 1u tione scc.:011do le r 'e go1le cJ1irur1g i1cbo g:e- i1ure mo n1entanea.m tente. fi'll,cl1è il pe1->sonale nera.li cleilla e Lll'a clle lle fejr:i te qual e sii deYe co1n- con n1asichere, camice e guanti, non sia pronto, i>er ii 1ratita1ni.e11t c1 teirile c.lef.initivo. Trat· si<lc:rarei u11a •ustione (Ììratta1111e11to a!'c1t1Lico). Alleul ( ~l) , il n o,Lo chirurg·o a.1111(' ri c.a.n10, spe- ta·111e11lo quindi strella.i111cn1Le .asettioo da cont.iciali1s1ta di ustioni, ci clii·ceva rece.nteJr1ente che nu:a,r a anche ne.I decoirso s.u,c·ceissi,·0 CO'Il confj.11 d·Qil 193G. egli n1~ 1n lls.a a_J1iù l'acido tan11ico. trollo, ri!g·o1ros,o g·io11·11a1li c1r c1 dell,eivent11ale coml,' uso d1e}l'aci1do ta1111ico è sitato abb a ndo•11a- .p,al!&a di s.upp1urazioJ1e. 1\l r.uni (Ilir·s.cl1feld, Pilto pe.r va1·ie ra·u·se e cioiè ·11e1r.ch ·è si è visto ch·e ].in1g· e l\1aun ) l1sa.n10 gn·rzc vas elinato o g:a.rze le ·esc.c.\te,, s.pcciie quelle' <:li te1-w.z.o gra.ùo, si 1nlf.~t : irnb1evu1~e. in soluzi10111e .J'isiolo.gica, o Paikir1, t.ano' con facilità, lJetrcb è, la d~ffi ;·o·ltà di 1o- al t1i "(Fox), p c·;r1rata a ])a~{:ii cl i t annato· 11e'll·t ro al 5 % e ·~ultfadiazirn .a o . ulfatiazolo 3 %. Alt.ri ~· lic r c le C$rnr e, lJrolrae l ' i11nesto cutaneo p rer oc.e, per c.11 è 111 segt1·i to ,a.J·l 'azi o u e .f~1sis:a tri ce llSatn,o ;sprt1zzat~.I"e sulFa,n1i1dia1te (8 %), a litri anclril l'tlt< ·i cl o ta·11 ni co i l YUÒ a're1~e la di truzione co·r a, i colorri di anilina (violeLto dit g'einziaJl-a. di re:--iu ual i isole c.utanee, J)fol111l·g·an do ct>Sì il (11 %) salo· o 111e131colato c·on acro1flavina e ' 'e1 de 1c,n11po cli f!t1<l1rigionc , ,1,c.r r}1(· la cr-o~ta clura del brillante, altri l'olio di fegato di merluizzo. 1

1 •

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1 ,

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, SEZIONE

C:·o.111e si è detto , n1olto prorTtette la penicilliua 1per app1licazione· lo cale (pon1.ate o polvesri) . Lltili seimib.r.a:no a·111cl1e i (og·li di ipJasn1:a secco <la a ppJicarsi lo·calmente. Pollok (17). l)er la c-.u1 1·a lo·cale va seat1pre ])iù <lif.fond·e!Il.<~O'-Ì la 1nedicazio rue a com.pressione, co·nsigili~ tJ Kpk (19±1) sia 1:1er l e US1tiorni c11e per· gli in11c:::Jti cutan ei. I,a .n1ed~cazio1ne a CiOtrlt1pr.essiione si ottie.ne, .r j100 p1r·a ndo l 'ustio·n e. g ià :}?u1it·a e 1nedicata, con larg·o s1tralo di co·to111re, ci·rca 10 etti. di &l)f.Sso·re, e face.11tlo }J1ori so.1J.ra unia, fa~r.iaLuta a p·res.5iio11e rl!ro1ce:den1do1 dalla retgio1n e di~Lale alla rp1ross.i1m1 a,}c'1. lJe.r no1n J)lrodu.rre stasi ecl e,·ita·i1 do la foI"n 1azio11e. d.i d1eou1b iti . ~aie m1edioa~·i1onse ·si ·Jia.s1ci a fino al qt1.a rto g·j 0r110. La se ro ncla 1uedicazio1n.e a ·co1111v ress.ic111.c si ]·a:sci·a fino al r ottavo1 gio1r r10. Le zo1n e .nit'IGI'O Li che sii toJgon.o 1x»i, sot.t.01 a11 eslle~ia, più J1re lo1 poss.i · })iil e. ~1e 11tre su•b ito do1110 l l1. ·Li o,n e lo· ~t e%o l\ OCÌ1 conisi.g·lia di . . b Pig1 i.ar c e pulire rigor-osaJllenfe;, e così fian110 1m1olt.i al1L.r i , so·t to le.gge ra a11,e ste13l.i1a1 (1può e~~crc s.uffici.ein1te la rnorfirrl'a). (:01p1e n1ei . suoi ca~i 11011 Se1g·uì ql1 esta line·a <li condo·t ta . Soino sta te ro11sii_g·lia1tei an che varie ~o~tanz e ch e a' r ebhero rp1ro p riet.à 1sltim ol.ante . u1la guarigion e: olL re iall':oi]io cl i f egaito di rlrerll1zzo, ,,a.r ie vi.ta1m ine, oil·n11Òn i , allàn.to i1J1a, uroo, sulf.idri l , estratti ·collu.lari e t a.l1tmi co1~i cleLti « o·rau 011ti d eille ferj1Le ». No1n si· qJ1u1ò a,n·cora <R1.re u11 g·it1 clizjo. defi{1iti,·o s ulla ]01ro· atti." vita. . Sia nJ·l 'inizi,01 cJ1 c J)LLl ta.rdi il J >azient~ ' 'a t c 11 u1 to 1111 po'· al cal li o, 11 \ta no Jl ecreS1~1i van1emte, peirchè il ca ldo, con la 'asodiìatnzj o·nc J)eri1f.eri .. ca s1vecie (lura11te il 1picrio1clo dello· s}1ock , può e:ssere da,0r1oso (si è calco1la.t.01 c.110 co11 la vaso ·d-i la.taz1io·n e.. JJ01Sso1110, e1~se.re1 po·r tati !(lil la J)eriferia f.ino, a 1000-1500 {-.c. di saJ1g11e). P crr i1l trat1La.1111e1n,t o succe.ssiYo clelle us,t ioni. in11e t.i cuta · Ile.i }) iÙ precoci ]\o,.,:;sibili nl]e u•srtio11j di terzo g1~a d o, do.po 5 . sc lti,m an.e e co n penicil'lin a e w ·t to com·pros&ion;c , 1p1la: lir.l1 ei, r.iduzio ni o·r to.pedtiche. ec,c ., s,i ,: -1cguo n:o1 le . tecnic.11 0 a}).j1t1l'a]i . 1

.. CAs1s1·1c .\.

delle -µ.stiolti ·nell'epoca attu·a'l·e. Basti rico·r d·aire che neg li Stalli Uniti pr.irn a clel 1939 mo riva,110 per u:s:tioni <iai 5 mila ·aj 7 1Jl11Ìla so ggeLti all'ICllflil O. Ciò .g·iusti1fÌ Cll i1l gran1det intere•SSe 0 }1e S}?ecie , in I _\rl1erica si dà a que~ t o l)f0 blemo. . In te1t1po di g·t.te1Ta ·1 ~01i il nu111e110· degli ustionati sia fra i r11il·itari che fra i civili è no• toria111ente n10 lto ele\1t1.lo. 1)er qtte•s to e !:ì01icl1 è ogìgi so ì10 possibili, col È inutile sotlo1l.i11ca1·c ·Ja rrequ1enz.1aJ 1

PH.\ 'l JCA

463/

Lra1t1n111e.11l o i rt ocl cr110, outim.i risnl ta ti , et esdi.a. 1110· 01p1>ortu1no ri po·rtare per oira, clu1e ca,s.i fra 1

i ilJ'i ù g·r a v·i ult.i·m1a.1ne1n te ct1rati n el ·noSil'l'o· O!'rie(lfaile Mililare (sczioinc u st,io11at.i). 1

C \ so I - Ustioni di Il e III grado pe r u11 tolale de.:~ 45 % ·d·ella suJ>erf icie .co1·po1·ea (15 % cli I Il graid'o). Soluziorie d.i laf l ato cli sodio : 9 lilri itt 24 ore 'periodo dello sh.01~h: silpernto faciln1ente sen za

toccare Le cifre presso rie dello sh,ock. So·l diatq 1G. µ._,i di anni 21, peso Kg. 75. 1

Entr~

jl 18 sett embre 1944. Per lo scopp•i o di u11a lampad a a benzin.n, ripor la t1stioni d i II gr.a clo all 'emifaccia destra e fro,n te, collo, spalle, .a rli s:u:periori. gr.an parte del dor o e fiandhii, ar li inferiori ecce llo i piedi (Lo·lale 45 % della su1, erfi·ce corporea). Alle m1a ni , ni pol·si ecl ai g·o·n1~ti Je u s tio-r1i sono1 di III g·r.a1dc0 (15 % <l ella sµp e r.ficic us,lio11:.it.a ). Dopo 24 Of1'e d all'u s tione, il 1paziente è. in conclizio·n i gravi : sete inle11sa, lingu a a rida, YO·n 1ito. p olso l~, temp:eralura 37,8 pressione arteriosa 80/50, azotemia 0,70 %(), llrine con evidenti traccie d''albumin a, alc ur1i g lol)uli r ossi riel seclimento, ureo 6,39 %0 1 c lort1ri 2 %0': Dopo 24 ore d all "u.s ti o n e jnizia la so luzione d i ·l at ta to di ~ ocli o.. Og·11i 15 minuli il paziente b eve a vo,l o•n tà, 2-3 bicchieri, i1el JratteillllPO si procede alla cur a l ocale, co·1nc s.opra si è· dello, e si tien e pronto sier o e pla~m·a per eventuali necc silà. J_.a pressione al' Leriosa, ed il polso so110 continu.aim ente t enuti sotto con lrollo. l\-elle prime 12 ore cli 1rraltam enlo ingerisce quatlro litri òi s.olt1zione cli l atlato senza alcun vo1mito. Si som1mJnis Lra .an ch e ti11 l ura di bell ad on11a. Nelle s~oonde 12 ore b eve . .a] t.r i cinque l'itri cl i solu zio~ i1e ; i11 qu1e sto p erio,do vorm ita cinque ' olle (totale 1500 cc.). No11ost.a n te il ' 'Omito, con tin11n poco d,bs })O n. b ereDopo 8 ore d a ll 'j11izio clj ques lo lra tlamento (senza n essun' allra terapia, 11è caixlliocine tici ecc.J la pressione ari eriosa ò 90/58, pol ' o 130 m ', t em- · pera.Lura 37,8. I • Dopo 12 ore, polso 114, p 1·es,sion e art..eriosa 95/55. Co11cUzior1i gen e rali rio te Yolmiente m1ig lior.a te, dim1i11uito il sen,so di se lc. Dopo 24 ore (cioè dopo 48 ore dall'11 ~ l io11e) polso 110, pressione .arteriosa 100/40, 1e n1peratura 37,3. Urine eliminat e: 1650 cc. Cal<·ol't111do qu esta quantità p·i ù quella dei liquid~ YOm i 1.a Li, (1500 cc.) pii1 lai perdita in sensibile di liquidj , si può r it ener e ch e il pazient e ave11do b evulo 9000 cc. di soluzjo1Le di lattato :a·b bia t.ratte11ulo , 11 elle prinie 24 ore di cura cir ca 5.800 cc. Unro p1artc cli questi 'liqu.i<li Si deve calcola re perduta. clalJa estesa su perficie u·stionata . abbondantemen le. secernent e. La sete è d[ininuita ma non scompar~H , lir1g u a meno secca. A lla 4sa ora d•a·l l ·u ·tione, la J)ressione ar teriosa arriva a 100 d i tIDél~Sim a e poco dopo pass,a 'U! 110 ecl il g iorno successivo a 120/40, qt1indi co11 una a;mpia pressio·n e clifferenziale. · Ne l secondo g· iorn o cli trattamento (3° dall' utione) b eve fii-io ali 'esaurimento d~l sen so di sete, ancora 6 litri di ~ oluzio11e di l<i tl a lo e 500 cc. di l :l lte rucchera to. ' '0in1ilo a pii1 ri1)re~ e, in totale 2000 cc. Urine elimina le 2 .500 cc. quindi trattiene in questo secondo giorno 2.000 cc. Azote111.ia 0,64, e 0,40 al 4° giorno. Al hl1mi11a lievi tracc ie, quaìc h e glol>u lo rosso n el sedin1 e11 lo poi il l

•

[ANNO LII, NUl\I. 4;3-44]

IL POLICLINICO >)·

specie al volto sta corr,inciando, e.sso. raggiungerà limiti· notevolissimi; al capo arriverà a nascondere gli occhi alla 24-36 or.a. 1"1edicazione locale; con larghi .teli sterili. Alla terza ora inizia la soan:m inistr.azione della ~oluzione di lattato che il paziente richiede spon.ita1I1eamcnte e :Pev~ a volontà in media 2 bicchieri ogni 15 i11.i nuti, s:enz.a m1ai v-o mito.

repel' lo· url11.ario si norm,alizz.a, r1m.ane t04ttavia una spiccata cloruropenia urin•aria (2-2',9 %oi) fino al 100 giorno. Segue poi con alimentazione abhondan te, ricca. dii. protidi glicidi e vita_mine. Si dà ~u li.a1mi<lotiazolo (4 gr. al dtì). Le ustioni hanno u11 buon <lecOTso, quelle di secondo grad.o vanno rapidamente asciugandosi e detergendosi. Al 3°-5° giorno cd ancor più in s.eg:udto, ·1e èonid!izioni ge-

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r1erali conlinuano buo11e. Per ·una settim.ana il paziente ha diarrea. Nessu11 grave :fenomeno si manifesl~1. del quadro· della cosidetta « tossiemia da ustio ni ». Al 3(}0 gior110 Yienef trasferito in un a] lro ospedale. 1

Ustioni di II e III grado per un' e~ten.sione del 65 % della superji!ie corporea, (30 % deila superficie ustioinata è dii III g'raJcVo). Pri1ne 24 erre, soluzione di lattato di sod~o per bocca: 12 litri e 900 ·cc. di pla"sma endovenai. Seconde 24 ore: soluzione di lattato 5 litri ·e 300 cc.. di siero. Periado dello· shock superaito f acilrn.ente senza mai toccarP, te cifre pressione dello shoc.k. Soldato T. F. anni 21. Peso Kg. 80, entra il

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lii Jiornuld

IV giornald •

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• Pe111rillti1J 100.oaou. /'l*n i<!llinct ,l()P,()J() U. . ;f,zolem/8

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Alla 12-1- ora ha bevuto 8 lilri di soluzione . La sete rimane rego1lata dla·l la continua ingestiolle di liquido, l a lingua per l iurtto questo te111po ed a11che p.li,i tardi rin1ane umida. Diures i in questo ,,

CAso II -

16 ottobre 1G"44. 1Per. lo scoppio di u11 fornello a benzina rjport.a ustjoni di II e III gradk> alla faccia, collo, al torace anteriore e posteriore (eccetto la regione antero laterale sin. ed ascellare sin.) all 'addome destro, orgalJli genitali, regione lombare des1tra e glubei, spalla D. e tutto l'arto su.periore destro, spalla sin. e mano sin. fino al polso. Arti ir1feriori: regione anteriore: coscia destr~ . e ooscia e gamba sin. regione po·s teriore·: coscia e g.amba sinistra (vedi ìigura). Le ustioni di III grado comprendono il 30 % della superficie u~tio nata, esse interessano tutta la spalla D. l'arto superiore djestro (dove è scoperto il grasso sottocutaneo) e la regione .ascellare e dorsale destra fino alla colonna vertebrale. (vedi figura). All 'c11t.r.ata. due ore dopo l'ustione: polso 116, pressione 130/90 (temperatura 38,8). ·Senso di sttte già marcata. L'edema delle regioni ustionate,.

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periodo 1000 cc. Pressione arteriosa 75/63 (vedi grafica), Azotemia 0,46. _Da tu.t te le superfici u.s tionate abbondante . essJUdlazione sierosa che imbeve le medicazioni. Alla 1sa. ora condizioni generali puone, il pa· •

[ANNO LII,

NUl\1.

43-44]

SEZIONE PRATICA

• Pressio11c

ziente diée di sentirsi p~e. arteriosa 82165, polso 142, temiperatul'a 3902'. 00" ora, pressione 85/65 Azotemia 0,41. 29" ora, pressione 80/60. T1~a&fusione di plasma 900 ·cc., alla fine della tr.asfusione pressione arteriosa 110/65. 24a ora, totale soLuizione d!i. lattato ingerita in -24 ore: 12.000 Uiina 3.000 cc. A.lbumina tracce evid~nti, glucosio 12 %e, cloruri 1 %e, peso specifico 10'20, urea 13,24 %&, reazione acida. Sed'i m.e nto: qualche rara em.azia. · 3CP ora, pressione 73/50. Azotemia 0,41. Gìiceniia 1,20 %0. 32a ora, pressione 85/65. Trasfusione 300 cc. siero umano (I.S.M. ). Dopo la trasfusione pressione arterioo.a 105/65, TeI11J.Peralura 39°, lingiutai umid.a. condizioni generali buone, inizia penicillina 10.000 unità ogni 2 ore e ~zzo. 401$ ora, pressione 9.0/50, polso 125 m'. 483 ora, pTessione 95/40, polso 126, tem·p eratul·a 38,6. Nelle secon<lie 24 ore h~ ingerito 5.800 cc. di Jiquidi (5.000 cc. }.attato. 800 oaffè latte, zuccherato. Urina cc. 2.800. !Le superfici ustionale conU11u?t1no ad essere abbondantemente essu<lanti. Nei giorni successivi la p~ione arterioSlél rin 1.ane fra 1()()..125 di m.assima e 40-50 di .m inima. Tn terza giornata inizia il ri~sorbimc11to degli edemi delle zone, us·tionate. A"n che la faccia enorme1nente. tUIPftfatta. ritorna poi normale, oasciutta. Dal secondo al decimo giorno il paziente ricevelte quotic.ljaname11le 100.000 unità dli pe11icillina e41 dato il caso ad estesissime ustioni, una trasfusione di 400-600 cc. fI'a sangue o plasma, fatto a . sa>po nutritivo, per I 'azione trofica generale e lo,. cale e 'Per correggere l'anemia. Tutte le superfici uslio11ate cl1e al} 'inizio, erano abbondante.mente cssuda.nti, si mostrarono sul)ito bene deterse e poi asciutte, in via di l'apida, di regressione e granulazio11e. E' da sottolineare che nè in quelle d 'i 20 nè in quelle di 3° grado com1parve SU'P·Purazio11e. Quelle di 2<> grado già_ al 7°-100 giorn()( ~rano quasi tutte guarite, epitelizz,ate e in via di avanzata regressiione con granulazioni ros~e. Questo è u.n grande vantaggio perchè su s1u1perfici deterse anr,11e i tra- · JJianti cutanei si po.. so110 fare co11 m:aggiori successi e precocemente. ridu.cend:r. in tal modo la durata della mal.a ttia.

pOlraIDOOmieDJta ·perch~ nelle ore successive Ja presisti:one ritòrnò a po1co1 a p·o co a.i vialori di parten·za. La .seco1nda trasf11sio:n e (siero 300 oc.) . fatta i,n periodo più avanzato, al 2° giorno, e1b1b e azione più prolungata.. Bemchè il plasn1a, D·hbia indubbiamente gioviato a fia11"' p·ass·are bene alcunei !OO,:e del periodo critico, si clo, rebbe c.ruirlai a.are noitevole valor.e, neil l'aver p1ot.t1to su11)e1na1re il pe rio1do1 cl elloi shock~ specialmente a·l so dio lattat,o. · Può essere i·no·l tre inte.iioo~11te Sie\g'uire il rtoanibio idrico n.e!le prime 24 ore, teimpo in c.ui, secon.clJo i veoohi schemi, lllll Ùstio11ato così e .. teso, .aibii~UJalmeI1te m:oriva. 1l paz,ìem.te ingerì, co1m e Sii ~ de·ttoj, J2 litri di .soluzi001e di l·atta-to· per bocca ed ebbe una tr.n.sfiu1s.ionei di .pla1s11na di 900_.cc.; oo·m;plessiva· 1nie11Le ']uin<l'i ri.cevettle in 24 0 re, !ll!Il·a m ·assa totale dii 12. 900 cc. J\!Ieri.ta di essere anzitutto sottolinea·ta la !l-'81 fetta to.Ilertazia clinica di tale oosiptioua nll(.!!SSa inge.rti:ta, !Sellza ·comparsa di ode1ni,a po•l mo·n a·r e e oonz a ede·n1i nelle zo'Il.e non ui&tionate all.e •gan1be ed ai. .:p)i.e<li. Detraendo dia. t1uesta. massa Lotale di 12·. 900 oc. i 3.000 cic. di U•rina. in (jue.s1to tempo elin1inata, ri m·ang;o,no 9. 000 cc. , e caJ.c-0·1'ando con Ja.rgo lim1it e a ci·r ca 500 cc. i liquidi -perduti can ]a res.pir.azione, in so gg-e.tto feb1b rile, e ·con la feci, rin1!(l.ng·ono· 9. 400 cc. Il paz.ientè, c.on1e si è dett~), aveva una ab])O'Ildla:nte essud.azio1nei S:ietrosa dal,l e su.per.fici ootio:niate, ·che s~ può cal co1'are a ·ci,r ca 2·.000 oo., rinia.1igonio perta.rito qtrlrsi 7 litri e mezzo tratten:ali e dò i11. pa1~te 11el SQJn.g rie, la. maggior f)arte ruei liquidi in.terstiziali ch e col sa·n gu•e son.o in 1coil.ti.nuo1sca mlbio. Questa rhia.ssa 11a con.tr'ibuito a fo·1mcnre i 11otevoli edem.i loca li co1mp·a1*1i ·i'n questei rprime 24 orei in sede di 11·Fttione, jin1ped·ood0 in tal modo u·na eic.cessiv.a di111.inruzione de1l volunn1e 1sa·nigui1gno, 1pe.r passaggio d'ella· Slt.a .miassa li{1uid.a nelle zcne 11. tio11ata, e co.r11·p ensa·nd·ola e p ermettendo· c1.u1indi che il vol ur>ie san.gu.igno rimn.n1eSS8 n.ei limiti co1nraffil)ili con lri vita., ·a nzi su.p erio ri a qt1.elli del lo shock i cu·i vialO"f'Ì pres~1Òri, -co·n1e si è detto, non furon·o nTai toc·cat.i. :E:' d!a segnalar·e che c;oin qu.esto tratta1nento i 1 paziente noru h a1lll1lai presentalto j, seg11i clirlioi di ·essic-co,si, a1b itu.al.i in qt1 e&ti soggetti ch e pe1~dono· in breve f€1J'l1J)O grandi masi&e .Jiqu.ide, la pel1ei noo fu, mai s,eoca ~ tlnl'ida, l'albero venoso riipieno, la liingua se1rrupre umida e la ]JreS31ione di.ffere•n1.1iale divemrtò e si mantenJ].e a:n1pia. _i\ccarn1to alla pernetta tolle1·anz.a durante il peri()do di ingestione d·i ra·Ii g11tandi masse liqu1iid-e. è da ric.orclare la m:ancanza dli disturbi du1Pante il •pe1riodo d·i riassorbi.meinto degli 1

CoMl\1EN'FO AL cAso

In questo sog·getto , cl1e fu 05-servato anc,he da Alle:n, 00·11 lt strioni di cosi . l.artga estensi()1n e (65 % deil~, superffioi1e conpo·r ea) con ~O% d!i terzo -g rado) co·stitu1 lin suociesso l'aver pQltuto· surperare con relativa fa·c.ilità il periQdo de-llo shock. Nella terapia usata ·Oltre al lattato figura a.ncl1e plasm1:11 (900 ·oc. nella 1)1rime 2-! o·re, 300 cc. di sie1ro n·elle sedolride 2± ore) in q11ant i-tà che si ·do·v1~bbe cons iderare insruflf~ rienta a do·l1111niare lo &hock im UJila ustiCYile co sì grave. Il pl'a1sma fu tr.asfui.so :per maggior sicure?L'l e tranquil1lità benchè il pazien.te non fo~ e n1ia.i a1rrivato n.i lin1it.~ pressori de11o ~to~k. L'azione del .p lasma co·m e si veda dalla 1grafi.ca fu uti•Je sti.l deco·rs.o presso,r io, in.a te·m 1

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« IL POLICLilNICO n •

edeun.i (31!)-3° g·ior110). ~[ enlre la ùiuresi au.1ncu1tava, non vi 'tiu1ro1n o i11f.a1tti 1fein.on1eni a tipo di edeJ111ai p1ol1tt:o11·a re, cio n1e i11 qualche caso· è eta. to oss.ervato. d1ura11te i1 1·i·asso1flf)ii1111ento di la·rghe ·mias ~ e li,q uìde. Accant'O a qu c. te co1u~j derazionri , Si 1)0tSso110 confermare i (1,, L.i cli Da·vidso·n e di E'ooc sulla scarsi~litI11a eliJllfi nazio11e uri11aria del clo·r uru di so1dio (1 %o· e 1ppi 0, 90 %o 11el nostro se:con do o~.so, co11n1e nie.l ·pri11110· 2 ·%e) ri1tenzionri eh-e coin tiniu ò firlo al 9° . giior110, · e1)ora dell ' tdtionb esan1e, in .co11trasto al largo ap1po rto· di :::odio a"\' Ye.nuto , sia, i1elle pri111e 48 ore con la 80mininistJ'azion e del lattato, quanlto na.1 1gio·rni succ.a.3Si vi ·Co11 ~011t11 ii.11,istr.azio·ne relatiYa · men•t e• ab1bonda11t e .d i N.a. CI .c.011 le be''a·nde ingeriite. 1

* ** 011>ip<;utuno solt olinoare. l~ J}rati cità del 111c to~do ·d1 Fox s ul t11attan1•e111to· d e]lry shoc.k. Rich1ieid'eu1clo il solo· u·si...:' 01~alc di una semJ)l i·ce &oluiZio·n e ùi lattato d.i ::;odio, di b1a1~so c o 1~to , e 11on e~~e11-do: i1ec;essa·ri c. soluzio,n i sterili e netpl1)ure c·c1slante1n1e1ntc j>las11t•a o· f:.ie.r o, r l1ei n ,011 i lYLlÒ se11111P·r ·e avcirc a <lis.r)osizione, questo n1etodo j}Ol rà d iffo11ùc.r &i e fa cilitar·e il tratta.111ento ùi que ta fase i)eri1colo~a , re:1)o·nsab-ile ùolJa 1p1erdiba, ne Ile 1111jm.e 2~ -4 8 o·re <l·e1l la 11raggjo,r pa11L0 dcg·li t1 st.i.0 nati gravi. No11 si può a.n·co·r a decidere se il lattato sia do solo, senza il p1las1no.. snfficie11te a [Jrevenife e , comba·t te;re lo shock, corne apip1airire.bbe dai 23 casi di gravi u 'tioni di econdo' e terzo grado, di Fox ed in J}arte dai nos tri , o se , i <leb,b.a con:sidera1re , oo,111e <lice Harkillts e IFox ~1t ess.o·, c.l1e un .g·iudizioiso u:o del J)l·a sma acr.anto a•l latbato• ]) OiSisa g·jo va·re l'e.r o,r a po1Slsia;110 a.ffer1n a·r e ch e nei casi 1ne1di e gra ' i l uso d el latt•ato piuò e.s.. er-ei siu1fficie1ntei .a far su:p erare la fase dello· sl10clc, nei ca1si g·ra·yiss:Umri. sarà ri·i ù J1ru·diecnte assooi.é!.re latitato e 1)las111a. La ]oro az.io·n e .c:o~111binata l)UÒ er,it.a.r e cli r1·n1.a11e1r0 ~Jer '1 aI"ie ore1 n lint.iti i)lr es.so•ri1 ecl a tn ssi 1J1rote·i11 e1nj.ci J)artirolnrtm.e111t.e b asisri. . È

e dorve si pos~an·o1 eseg)uire le cure generali ei 1ocal i preooci e su cce•sislive, su i;n di·ca te. . Così a.bbi~mo già 1fat.to nell 'am1bito1 mtilitLa re.-.;. ed ol'lé!1 a.cc·og·lien1do1~iuesta 1H'O•]}O ~t.a, il Dj re•ltore tleil Policli·nico 1)roif. ' ' c r11o ni , che ·segue ron \i vo· ~nterL~~e c1ue-..to a1"'go·11 to11-to, l1a i>ure proY' erdUILo a clic g li ustionati g·ravi, <lai ,·ari Ospe . eta.ili della città, 5ianlo1 sul)ifo avviati al Policli1lico (IsLitiL1to di Pn Io•lo1g ia Chirurg·ica) dove rio;. (Coirelli) ab1b1i1att110 avuto l'i11ra ric,o d eJla co]Jaborazio:11e medi1c.a, e do ve ir1 strCiLta co1!eganza 00111 l e1n0Leca, cl'a noi ·'3rtC\"-,· i (Co·re]Ji) i~tituita ,,ari anllli fa nol :Po•l icJini ci.; , sarà l)Q~s.jhile nvere .a dvs1p osiz,i on.e le <rua11ti1tà di 11las rn'a e. di :'angue eventua.l1r1entei n ece1;:;.s,arjei. I p1~i1111ti qu1alttro u&tio,n ati ql1ivi a,c colti J1an11 0 g·ià avu.to co.11 c1ucst.i lrnt.ta1nc:n1~i ill.ll favoreYo]e cleicorso. I 10

RIASSl 1\TO

0•

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[Al'iNO LII, l\ui\t. 43-44)

Poicl1è il t.ra1tLa111 e-11to dell1.u.stionato, specie ai }1'ri111~ .gj101rni, r·iclliede co1n1tinuo1 n1ir1uzio· o co•11trollo. ed e\ en.tu1a1le t1so di p1lasrr1;a , risalterà co·111e si è sot1to1lir11ea1to l :.ann!o1 soo1rso (I O): l'utiJ.ità d e1l 1in.tini(t collaborazion.e fra cliiru rgo ed interri.isf-0,· trasfu.soire. Poichè g·li ll:S1tio11ali sono 1Luttora cliS{J)ersi i11 troppi lO'SIJ.)€~ali dove n101n si po31SOIIl101 avere le ct1re J)iù mode.r n.e , rì salte.r à ·i no•l tre ·l':utilit.à ,già condiv·isa da R'. \Bo .....tianelli (IO), d.i rac·co1g;lie re gli u.stionoti gravi Ìll 1'8 fJQ1'li a1da.tti, COIJl ['letl'S:OtOlll le addestra1

L ustio111ato di u1na certa e · te11~io11e , ol·tre c he un i11a1a.to 1o·c"<lle, dive11t-a ~u bito u11 i11,tlato ~C··

r.ale.

B~ISo·

ricJ1ic1d'e: I ) TrattClim1erito locale: l ' t. stione \"à subito • trattata ':<'111e i1 n.a qu·al 1 ~1iu si 'l111tr;a, fe:rila , cioè con Jc stret,te r eg·olo cl1in111fl"iche de•ll 1.a~eJY&i. Si ipc"~ ~o no1 a:p1)lirare g·arzo Ya~C'lli. na1e. o poo11ate tli 3·u1lfamidi e- 1)0nicilli11 n. Sc111JJl"ei 111aggior fa,oJ e in·oont,r a la 111ed i.cazio·11c ·~1· <·01111p1res~inne. l /111S10· clell'.aci'(lo· ~an11i co è ·og"g·i c1ua ~ i t.0 ln l111 e11te abba.n.d o·11ato1. 1) Trattam en.t o ldca1 e: l' 11 tione ,~a subito le prime ~8 ore di pre''enire e co111'bat·t€.JB lo sho ck ) successiv.atrneinte 1l'infez~o11es e la ~ep i. La terapia clello, ,_,lto cl\. Si basa sull a tra: fu.8-ione di l>laSll1'<'-l O· ~ iaro e sull 11u~o orale de·] laittato cli soiClio· ·qeico1ndo if mct.o,do Fox. Nei · ra~,i 111e,di e gra:vi l}UÒ ess·ere sufl{i.cie11te il lat.. lato, 11ei ca·Si graviss~111~ è i)t"nclr1n.te as . :ciciare il pJasr11a. Su-no l ..i·c ordati due1r a . i <li g-raYi , es.tese 11,stio1n i del ±5 % e de~ 65 % della r,1trµerficie co·:r.p101roo . ·nei c!-11ali il 1).e•r io(lo cl e·l lo . . l1ock è s tato, feli ce111e.ntei S•l1p·erato·. Pe1r l·a. Cllra c!Jedlo· ~l101ck r 'tlS() 01·nle del }at·.t.:tto· di 8t()clio JJCr la !-= 11.a fac.i lità cd aitt.ivitù.· è rac.con1andabile e si i•11q)one <1 larg1a a·prlic.<11io·ne 11eil c.arrn1pJ01 c.i_yile e inri.lit<i·re. Per i] trattam e111to· del!1a . . e111si1S1 Rono indi r:d i i su1fa1n1idi e s11e·cia}n11e11te ci s~n 1 bra di gr1a·n1de 11.tii·l-ittà lia p~ni·cilli1111a c11c ro·ntri])lu.isice i11 mo do e\ idente a n1anJc1n ero b e1neJ deit,eir se le su.p er fi ci urstionrate, evitando le ~~!lese s.u11)pt1ruzioni .:-l1 e pri1n·a Si ·o sser·, avano l11cl1ica La è l'a1in1en tazione abbondante e precoce. Le t1·as.{\1sio11i di fi:a n gi1e fresce>, Jl1iglio·ra110 10 ta t o ,!.!'e ner()·1e, corrqggo·n o 1\a1ne111ia ecl a.c.celero no la gu.a rig·i,o ne laic ale. · 11c

1..

[A.Nxo Ll f. "\'l '1. 43-44]

467

SEZIONE PRATICA

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)31BLIOGRAFIA 1. Fox. Oral so<.l i urn, lacta te in, tlie l rea,tni.eri l of Bu.rns Shock. J. 1\.!\l. :\., 124, n. 4, p. 207. 1944. -2. RosENTHAL. Cllen1Dtlierapy of Burn.s. and Sliock. III) Effetls of systernic Therapy on Earrly

OSSERVAZIONI CLINICHE

~{orlalily. lDE:'.\L

Ex1Jerini.en,tal

and Sliock. IT,..

Che1notl1erapy

Pro~tuclion

<>f

of Tra.u ·1nalic

Burns ~ lioc k

in, 1llice. 11 . 1'11erapy willi ::)leriun and Sodiu1n

Salts. Pub. Health Rep. , 5'8, 1429. 14 sellc·n1JJre 1943 (Ci t. da Fox). 4. H.\R1<1Ns. Th.e PrOble111 of Ther111al Bur1ts. J .1\. ~·T.A., 12'5, ri. 8, 2'4 giugno 1944 (fa i)artc di u11 ~ympos iun1 sulle u stioni o c ui ha11no partecipato anche CoPe e Lam). .5. DAvinsoN. Arch. Sur.g., ag. 192() (cit. da Fox). 6. CoPg. The Clie111.icall 1l s1Yecl.'\ oj Bu·1·ns Treal111enl. J.A.i\I. A .• 125, 8 24 giugno 1S'44. -

UNIVERSITÀ

DI MESSINA

Direttore: P1"o·f. L .

~ub.

Health Rei)., 58, 5]3, 26 n1arzo ] 943 (cit. cla Fox).

;J.

C.r ,INICA MEDICA rGENERALE DELT,A.

C .\NN.\ YÒ ,

Sul le encefalit i da infezione t ifoidea e parat ifoidea. · Dott. ~r. C _.\ HURELLI, aiuto Doit t. if . ScunERI, a1&sri1s1Len1te 01rdi1niari10·

L'ever1.ienza cli sinclron11i ein.c;e1fali~i cl1 e co•m· plic<.t nti il decorso· di ,.,arie rn•a l1attie i111fcttiYe aaurte è stata1 più v'oil te. scignalat.a; ir1cntre però son 01 p•it1'l to 1~to• nut1nl€fl'01Sle lei (le1sc.r izio ni di €-n7. LA.1'-I. Tli rl Generai Ca·re of Bnrnecl P((•tient oefaili1 , ti d'a i11flue.nza, i11orbillo·, va·iu.010. ' rariJ .A.~l.A., 125, 8, 24 g iug110, 1944. cella, ti1fo, csa11tc1m1a.ti co·, n1·a liari.a. sono assai 8. ERB, ~IORGA~, FARl\lER. (cit. da HARK1Ns) . limitati i r~c.lìi·an11~ b ibliqgraf1ci per qu·a11to ri9. 1\LLEK .. ·Con1.u11icazio11c 1Jerso11Dle. g·u.a1rda il c:n,p-i to1Jo, de.lle. i.n·fezio1n~ Li foi,dcr .n,e] 10. CoRE·LLI. Trws.Ja sioni di lJlas11ia 11.e llo. sliock rla ustioni ecl in a·ltre co11cliz;on; 111edicl1e e chirur- cleco1rs101 del·] e qua 1i ]a ro.rn1p•l i ca n za e1n ccfa.Iiitigiche. Proposta dì « Centri per u stionati ». Bol- on -eimbr·a e~sc.re eoce.zio·n1a1le:. lett. e .\lii Accad. ~Ierl., ll0i111rn, f. B. 1943 e ~ indl1•b b1 io però cl1e, a·cca11to a c1uetSit i fe1101. Forze Sanitarie, n. u•., febbraio 1943. 11. ConeL'LI. Un segno pressorio di disidratazio n e, ·n 11e.11i g·e1n eirali, quali lo· :;;t.a to t i.1o·s·o, . i d e1ir i i , <Ti essicosi ; perazoten1ica. Pol icl i11 ., Sez. Pràl .. leJ rumeinze tos1sic-h e, eicl alle si11cl1ro:r11i me11i.n NoYem lJre 1944. 2'CE\ ~01prat.u1lto cruella partiroJar.e flo.r111a di J 2. ConELiLl. Co111 e aibolire il briv'iJcFo nell' a.ccesso 1 11 on~n gi1Le sie1ro·s a d n' lJiacjl]o di E1J~r111 ch e ' ''a f ebb1·ile. P9lirli11iro, Sez. Pral. , 11. 41-42', 1941. 13. VAUGll.\N. The Tran.i;jusiori of Bloocl an.d Blood co1J no111 e di rnani11guiti1fo1, si po1&S10110 a'rere leDerivatives Hiicfer En1 ergency (Jo11d ii io·1if. .1. A. SÌ'011i e.nrc11'aliti1c.he ·e· 1n1~e1liti·rl1c ri1feribi·l i a veM ..A:., 123, lG, lJ. 1020, 18 dicembre 1943. ri e i)1~01~~1i flcicol.ai flo1g istici ri1iro.scrittj. co11 14. Crtteria for Recag11ilio11. o/ Slioclf. Editoriale re1ia'.t'ivi fenoirneini di lo calizznzione l)'ull)lnrc, ccJ .A.~1I.A., 22 U})ril e 15'44 .. 15. PnlNZ::\.CEKTAL. H ECHTP.R, n f \.n co L.ES , FÈJ CI~K. A rebella·re1, n lesene c,fa•]i r t'l . l' ort.i ea·l e, r ee. Prz nel ple 11·a11i. L1\u·er 1.:; fte cl l u•e a yo in$ t , ' hock Lei cles.c riz io11i, ri{erill'- n.ella Ie.titer·aturu in edue lo Ba1·11.s. J.A.M.A., 122, 11, 1). 720, 1943. cliclél, di eiruceif::\liti YCJrei e ]Yt"01p•r ie ril'ei1·ihili al 16. PoLLOCK. U. Stat. ì\av. ~Ied. Bu11. , n1aggjo 1944., ree. j11 J .A.M'.A., 5 ago~to 1944 p. 9.98. ì'ìn1re1zio1n e tifoiùea, o·n o à ~sai 1Slc•a r e. T casi 1-,iiù· antichi so1no qu1el1li ·~u.diati da ~otllnag·e·J Nuooa intere.s.sante publ>lica:z;ione: e 1q,uel101 di atassia cerel)ellarc ])Ost-1tj:fica d eP rof . C. F R UCONI e Prof. M. COPPO (R. Clinica Medica di Roma) sr1i tto da Co nce tti; lo. 1ne1s1::1:i. a IH111to l)Ìtl c o1Jt1Ep atopatia a c uta benigna 1:leba p;e.r ò Ò dO\Llt.a a ~fJ)' C l(a1>Ja11, i qt1a li co11 s1>eciale riguardo n.ll'epatite opid!•Jnica soote11go·n o fra l 'a·]1Lro c·l1c I' cinccfa·Jite tifo ~n Ne riportiamo l'indice sistematico: non è, se i·~car;oait,a siste1r1a1icn11rent e, così raPremesse. - Concetto ùi epatopatia acuta benigna ra e01111 ie !Sii crBiel e. (e. a. b.). E ·patopatia acuta benigna (e. a. b.) tipo epa.tocoln.ngit.ico. Id . id. id. id. id. allergico. - Id. id . L 'e.nce11'alite t.if1u1 si p l 1ò n1a11ifesta•r0 i11 ogni id. id. enteroepatotossico. - Id. id. id. id. epidemico (o epatite epidemica) . . Epatite epidem i.ca (tipo epidemico r cri1crllo1 della n1.a1attiia, ·r111a di soli1to è cla con · clell'e. a . b.) storia . . Id. id. andamento stagional e. Id. id, contagiosità. Id. id. via del contagio . . Id. id. ~i deirarsi COllYt e u•n. fenon1etno tardi \'O 111·a·n·ifo· morbilità. - Irl . id. fattori disponenti. - Id. id. immu ~la11do 1si nel seco11c10, terzo setteioia rio della 111anità. _ ld. id. etiologia. - Id. id. id . tentativi di tra. i:illlissione. . Id . id. id. l'ittero da s iero omologo. · lattia, quaJcl1e. Y·oil~a adc.li-ri1~t1t1ra i11 1)et iodo di Id. id. quadro clinico . . Id. id. id. id. forme atipiche. Id. i<l. id. id. disturbi gastro.enterici. - Id. id. id. id. ronva lc.:: : ce-nza, con tr.aria1111ente ·é.1 <JlHl 11 Lr ~1u c 11 llolòre . . ld. jd. id. id. il danno e-patico. - Id. id. ìd . ce1cle p1er le, co1n1.1)•li,canze1rn1e11i11g·ce, c.11 e. :'Oglioid snlenomegalia. . J cl. id. id. id. quadro ematico. Id. id. id . ld. velocità di sedimentazione. . Id. id. id. id . no essere precoc.1. il danno renale. · Id. id. id. id. i sintomi rari. - 'Id. • id. patogenesi. - Iù. id. rapporti con l ' << ittero catar[,a ma1nttia. r J:ic l'i no· alloii·a aveva a\·ut o t11n rale » sporadico. - J d. id. prognosi. . Rapporti fra decorso. regola1·e, acquista r a1)i,cln·111e11te t1n r<t . epatite epidemica ed atrofia evatica ac11ta. - Postumi dell'epatite epidemica . . Rapporti fra epatite epidemica ra t.tere di tPJél rtico.l a re. g.ra \ j tft : la tr rn pera t.upa e r1rr osi (!:icleros l) epatica. . Oen11i <li anat,om ia pato. lcgica dell'e. a. b. - Profilassi e terapja . - Riassunto . subisce ll n n 1c11e.\·ole rialro e ~ ur·ce ~ s iva11nente ·' n~ulì cita.ti. fJil'e:::re nta .. e1n11,..re })iù r>i·ccolei ren11is. io11j ·miaitVolume di pagg. IV-104. Prezzo L. 1 8 O Per gli abbonati al c. Policlinico· • od a qual siasi dei nostri quattro pe· tnt·ine. L'inifermo all'in1fiuori dcl· s uo stat o ~ tu · riodici sole L 1 6 8 . po r oso. })erd e o·ra cl ~tl a i11 ente 1·e s.1.trcss i o11 e nor1 n viare Vaglia Postale alla Ditta LUIGI POZZI, edi· 1 n al e dal Yi ~·O, i 1i1niea1l1 en ti cl1i ve11 t ano ~l ir~ tj , tore. ' 1 ia Sistina 14. RO:M:A. 1

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cc 1L POLICLllNICO »

[ANNO LII, N'Ul\I . 43-44J

Un u.11ti1nQ caso·, inf~ne, ooco1rso1 l'a1nno· pas· sa~o nella nostra Clinica, fu oggettlio di lezione cJ inica da parte del ~10tS1t0ro .maeis t·ro prof. Can- •

•n1Jirrnii1ci; suh€101tra un certo g·rado di rigi1d ità m1UJsroliare specie a.gli arti acoon-i:pa1gnato a Yo1tc1 da tre1mo1"e c-h e in c,qsi g·rav i acqu.i1st.a la in1te nSiità di un b1rivi~o, lungo·, in ter.mina·h ile. _L\ . volte si . ha un ' "ero stato di aocitazione 111.oboria (Loe per , Lem·orin e 'F oulié). Presente è il segtnio della ruota d·enta,t a; l ei 1ma.n i si a.t1te,gg·i:ano a nTo'! <li contar mQileta.Qu:a.lche volt.a si O•SiS:er·va un lieve 5tato di rn1len.i!Il1g·ismo con rigidik~ n,u1 cale ·e ar.cen·na a Kerniig. Noo è ra1~0; il caso in cu.i i ner,ri crain'Ì·ci partecipino a,l proceSIS(), em-ce·fali.ti eo S!Plecie gli ooulo1n1101to~i e i laringei. Spe&so· gli infer.m i SQl1110 ·C0 lti · da 01'isi di pianto e meno 1sipesso ,d i ris0t spasltiico ; J)er iievissi1mi ·11101tivd e a 'olte senza alcuma r a·Ul83 a })1prezzabila si lia1111;e,n tano eìn1etteind1o g·rida ir1 c~>res ... ive per ore itn1tere .. La puntu1"a lombare dà es.i·{o a liqn·or 5rot1to di screta p:ressio.n e, n1 a ll-è chitJl1i,can1em,t e .n è 1Jn1"1rf.oloig·ic.a Tiliemte si l'iesce a clin1oi::: tra·re alt ei11arzio111i dì e~so·. , 'I'utto c1ttesto c.o rteo sin1tomat'01ogico non si 1·re3lenta f.ti1mrp r e ocm1pletio1: a voltei un g1:u:p p10 cli segni i)revale nettamoeinte &ull'alttTo, a· vo lt.a lo st.alo.. ooce1falitico è riveil.atio solo d·a un a t1 111ento de.J tono m11sco~are co,11 JWCsenz,a d-el :'e1gn1.=.1 cle:lla ru ot.a de.nita ta. B·asunclosi s11 que1c:1to C:hari] jer e Frome.nt llanno ceJI"Cato..di far~ 111nia ·ola:&si.fi.cazione di vari ti1)i <li e·n ce:fa·l ite tifioa. cl1e in g-ran parte ris ultvi a1rti1fic.iosa in quanito i ·casi a si11t.01m·atologia mista 1stu1p:e.ran10 qu·elli che si possono i1atta·111e11te irnquad1·are- nei '"a1~i qUJa1dri cl~niici d:a- loro descritti , tranr1e qt1alche rarirss i1no vaso. <li 1ocalizz.a.zio1n e ceir ebeJ.la:re (Durn~1t.res1cu , ~Iontegi~jgore s oa e Cioraiplin , Conic etti) ch e deco1r re co.n l111a sinton1atologi·a c1a11..atteiristica a i)a.rte. Etien1nre , l\fay e I<.a1)Ja11 i1n vece dàn.n o tina gra ncle i111po·I'ltanza al 1s.egno ·d ella ruo ta flen.ktta che :Slecondo lono1, rioerci&il-o 1sistema~ic.-01m1ant.e neri tiofo!S.i, avrebbe il valoT·e, al.tre ch e di1ag n0&tico, di urLa prog nosi assai grav~. Deil .tuttto iecce.ziomia li 60110 gli aoci·detniti· en _ cefa l~~i1ci in ooirso · di pa1·atitfi. Solo lln caso se n e tro'''al desc.r.i.tto nella let1;ei,.a tura di t1n gioi\iaDe af fetJto, <la ip'<ltra~fo IB ·CO!Jl i:nì!ponente com. . · · l' ~ · h' · h Jr<t·rtec11paz101n e rmletUtn g.ea, a l.tt'razio.n11 e irr11·c e e n1o•r ,folog·iche del Jiq11·0J', pareSli· ·d ella ma1).101 de~tra e ahoJizionei d'ei ri1flessi (l?er1~1bone, f :rom.ier e Gui·ch en é). Evide·nteunielllte iin que._to caso si ·pruò p·ajr lare di una meningo·-ence- . falit.e e .n on di una en ce.falite purra. Così pure si traitta,,a di :ùlna .foir ma· 001m.p lessa . di e·n ·ceilìaJ.oneuroinii elite in un caiSfo intere&· :--·a ntissj,n1o ogget.to cli_ u11a 111a1gist.ra]e 1ezione r 1in ica, di E'l'1J.goni. 1

nia''Ò.

Dal punto di vista aniaitcirno patologico si so n·o . risoon1trarte a \ olte delle lesioni dal tipo e1m,o rragiico a focolai uni:c.i o mul,t ipli, nella 1n11aggior parte dei ·casi ilillvece malgrado l 'asi~ t1e1nza in vita di 11 nia1 sind1I'IO:l11e encefalitica ben c11ia1~a, n.u lla si è 1po1 t11to n1·e,tte1re, in evidenza · a·l ltavoJo an.atoJ.nic.o. Ciò parlerab1l)e I-~r ru1n'a les~·one tossioa della c elluJ.a nervosa d ovuif•a all 'iendof.osis·ina ti1fi ca senz·a un·a viera e propri a localizzaz.i,O!Ile batite.r i ca, tanlo più cl1e, per qu1anto r~gu.arda la prog11osi , I' en.cefialite in corso di iwfc.zio1n1e 1tif.0 i:dea, p11r essen,d o da co•n · side1rars.i co me un·a gr ave co1111!1)'l ica·nza, spes6o n11ortale. n el c asoi cl1 e la malatti•a Yolga a guar igione , 1a. rest1tutio acl int~ru1nr è in linea cli 111aSisim1a compl>eta, ~cnza 1~e,liqu~ii cli so;rtn. 1

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Nell'epidemia di feibbre ti·f.oide~'\ verif.ir atdsi re·ce·nt.ar11ente i11 l\fc131Si11·a l e -cori11ipli·c.azicmi en) cc-fal~tiche si iso110 prescintate CO'll lllila freqtien za irisosJ'>ettat:a, rerta1n011te 1n11a1ggiore di qua.nito· n.01n1 ~i sia notato· in 1alt re 01>i~l e,mi ei pur resf.ando tuttavi~ j.n ·a ssai ·m'01deS1ta ipercent1ale ri J)etto a·l nun1ero glohnle ·degli infe·rmi. Gli a.sp.etti olinici mUJltifoiimi presenttati, n atu.r al.moote do•v uti .aiJ.le <li ver e loca.lizzazioni a11ato. Jno patologi oh e, e sio1p1rat11tto -1 '-a1Sseri1ta rarità della 1s1indrome ci h a111n10 s1}into, anc11e per consig lio del nos~ro Maes1r o, a r en,d erc· 11oti olcu·n f casi .stu·diati J1 eilla 110 tra Clinièa d t 1r:a.nte la 1"eceinte epidemia di ileotii6o. 0

OssERV.~zroN1 CLINICHE

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B. G. di a1111 i 14, sludeiite . Entra. jn cljnic.u il 15 ·settem:bre 1944. ' Nu1lla di pa1ticolar1men:te notevole 11ell'anamne~.i familiare e n ell' an.amnesi personale remota tranne i comuni esantemii dell'infanzia da cui d el resto guari senza reliquia li. . L 'a ttuale malattia risale a dieci· giorni prima dell'ingresso in clinica: iniziò e.On cefalea, malesse:re gener.ale e febbre alta 11011 proceduta da brivido, che ii.metteva poco al ~r~ttino. l'alvo si è 111 antenuto stilico, la .m .inzione regolare . All'ingresso in clinica l'infermo si presenta in condizioni generali discrete; se11s;0rio obnubilato: lingua i.m pani,ata e a rrossa ta ai m argini e alla punta; nulla a carico dell 'apparato cardiovascolare e al quello respiratorio; addon1e di form·a e volume normale, trattabile, lieve1nente dolente alla p alpazione; la 1m!ilza alquanto i11g randit.a si paJ.pa a un dito dal] 'arco costale aumentata di consisten 11a, indo1e 11 te; fegato ancl1'esso au1mentato dri vo1t11me alquanto dolente alla palpazioue. Nulla di Os&. 1a. _

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[ANNO LII,

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SEZIONE PRATICA

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notevole agli altri organi ed apparati . P. 100; R. 20; T. 39G. La sierodiagnosi di Wid.al da esito positiYo per tifo alla diluizione di 1 :400. L'e-8tame ematologico non ~tte altro in evidenza che unai lieve leucopenia. Nulla di patologico -all'esame delle uirine. Si iniz:ia t!'attamento venoso con cc. 0.30 .di "accino lisizz.ato Di Cristina. Si ha u-r1 fortissimo rialzo termico oon discesa graduale al terzo gior110. Si passa aJJ,a seconda iniezione di cc. 0,50 delle stesso vaccino1. La tem·p eratura sale a 4008' e con lièvi oscil1azio~i rn1attutine vi sd mantiene per parecchi giorni. Fr,attanto le condizioni generali dell'infermo sono notevolmente peggiorate: i line.a1mrenti si ~ono stirati, · l 'espressio·n e è dtivenlata amitmica, Sii comincia a manifestaTe disfasia che in seguito divent,a. aftlsia compl~ta; l' i11fermo comprende quello che gli si dice e ·si infastidisce perchè non riesce adl articolare le parole malgrado i suoi evidenti sforzi. I riflessi ~i mantengono tuttavia nor1nali. ~.uccessjvamente i se- · , g11i a carico del] 'encefalo sj, aggra,·ano: con1pare tremore, crisi d'i pianto isteriformi , infine lin certd grado di ri gidilà nuoale con accenno a T<ernig. I rifl bs.si 1si ma11tengono tuttavia normali. Eseguita la puntura lo1mbare il liquor fuoriesce 'ìOtto forte pressione, lim1Pido•; reazione di Nonne ·\'P•l)ell e Pandy negative, alblllill1ino·r achia e glico,. rachia normali; 2 elementi morfo}o,g ici per mma; non reticolato idii Mya. La si11tomatologiia si: mantiene invariata pe1· rio·1 ve giorni ·p<?i si ha un gra duale mdgliorame11to sia dello stato generale che della temperatura; l'afu~ia ·a 'POCO a poco ces.sa, ma I 'infermo rimane querulo e piagnuooloso ancora per molto t e-mpo. Suocessiv.amen te si han110 altre co111plicJzio11i (enteroragi•a , broncopolmo11ite, coleciste e gravi piaghe da decubito). Dopo qualche tempo l 'infermo · comincia ad accusare dolore lungo l 'Brto inferiore sinistro e qualdhe giorno dopo si a ccorge di non :ooter più seguire i miovin1enti dli flessione e di adbuzione del piede siulla g•d1nba. All'esame obiettivo si nota il piede ~i11i s tro in posizione varo-equina; la sensibilità dolorifica, tern1ioa e tattile er.a fortemente dimir1uita riel territorio di innervazioneael -peroneo. T.ale stato si 111antenne per c_jrca (lue m~si per poi passare lenta.mente ·a guarigione dopo inter1sa cura ioclica e vitamJnjca. 1

Oss. 2J. B. P. di .anni 17, celibe. Entra in clinica il 2'2 settembre 1944. Nulla nell'anamnesi familiare. La A.P.R. raon mette in1 evidenza altro che u11a infezione walarica ia· quindici an11i guarita ~.e11za recidive. L'attuale 1mial.attia ebbe i11izio 11uvc giorni prima dell 'i11gresso i11 clinica: insorse C<>lll malessere, cefalea frontale, asteni,a, inappetenza; dopo qualche giorno con1Jparve Iehbre dapprima lieYe che poi sali a 3ff co11 ·re.111issioni n1é1ttutine di cjr. ca un gr.a do e così si è :n.anten 11ta sino• a quando l 1infermo è venuto allà nostr:t o s~ervazio11 e . Al' o e mìnz ioni normali. All 'i11gresso i11 cli11 ica present.a.; facies stu,porosa; lingua im1paniata, .arros51ata ai margi11i e alla punta; .arp,p arato cardio-,-ascolare · inde11ne; a carico delJ.'apparato respiratorio1 solo qualche rµm:<>re ~mido alle hasi polmonari; addome meteorico, _Indolente alla palpazione, gargoglio ileo cec:ale; 111ilza dellOrdante due dita daJ.l 'arco costale, diura,

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indolenle; feg·ato nei limiti; riflessi normali; nul· la di i1otevole a-gli altri organi ed apparati. P. 86; R. 18; T. 38°5'. La sierodiagnosi d.i Wid.al d à esito positivo per tifo alla diluizione di 1 :400. Negativa la ricerca ~l parassita .mal-a-rioo nel sangue periferico. L>e· same. d elle urine mette in evidenza tracce indbsab1ili di albumina ·con picoolo num~ro di cilindri ia 1lini al sedimento . Si istituisce trattamento vaccinico con Anatifo Sclavo: la tem'Peratura si inr1 alzai a 40°7' per m.antenersi nei giorni successivi attorno ati 40° :s ino all obitu,3 avvenuto Sej giorni dopo . Contemporaneamente com'P·aie:no d elirio, tremore agli arti, <l1s,artria; positivo il segn o della ruota clentata; su.ccessiv.a.m1e nte co:m1pare strabismo convergente. La puin tur.a lombare non mette alrtro in ev.ide11za che un aumento della pressione endorachidea sen z.a alterazioni del liquor. L 'obilus avviene .p er collasso circolatorjo in diciottesim1a1 giornata cli m:alattia. Non è possibile ottenere, come era n ostro d esiclerio, il riscontro autoptico. 1

Oss. 3a F. A. d'i .a.nrii 24 . panettiere, celibe. Entra in clinica il' 3 agosto 1944. Nulla. nell'anamnesi famili are. Quattro m esi f"1 ] 'infermo dopo· un lunghissimo, esauriente viagg·io a piedi è st,ato colto, da f~bbre alta che fu poi iattrjbuita ad. una iplen'rite · essudativa destra d a cui clice di ess,er e co·m1)letnmentc guarito da circa 45 gior11i. L'.attuale ·m ·a.l attia i·isale a circa QO gioI'lli fa: iniziò 0011 m0ic.l1ica febbre, .malessere ge11erale, cefalea, vom·ilo. Successi Via·mente la febbre si cle,rò con lievi remi~io11i m iatlutirie continua11do con gli s tessi caratteri 1ino• a d <>ra. Al1'.11gresso in cli11ica 1»resenta lingu a arida, in1paniata con arro~iSam.entò centrale; erpete labiale. Nulla a ·carico dell 'appar.af o cardio-vascolar e; nullà di particolarm.e nte notevole a carico de1l'awar.ato reSipiratorio se sj eccettua una lieve limitazione delle esC'ua-sioni respiratorie del margine po1monare des tro· addome alqu,nnl o .mieteorico1 lieve1n.e nte <lplonte alla palp·azion e del qu.a(lrantc inferiore destro·; la milza aumentata di volume e dii cons~tenza si palpa a un d'i to dall'arco costale; .fegato i1ei li1m\iti. Rifless~ norm n1i. P. 96; R. 19; T. 39°7: . Lu sierodiagnosi di :Wid1al riesce positiYa pei· p aratifo B alla diluizione di 1 :400. Risultati presoc'hè n ormali si hanno d.all 'esame morfologico d cl sangue e dall'es.nn1e dr lle orine. DOJ)O la pri·ma iniezio11e d'i Ynccino lisizzato Di Cristina sd ha un forte rialzo tern1ico n o11 seg uito 4'11a ·successivo abbassan1e11to; compare disartria, .movimenti involontari dei m1usco1i mimici, forte tremore agli arti ch e assume l 'i11tensità di un brivido interminabile; le mani si atteggiano a mò di contar moiileta; positivo il seg·no dell.a ruota dentata . .I riflcss,i t eniiinei sono alquanto accentu.a li, quelli cutanei no,r mali. Successivament e com.p are rigidità nucale, segno d1i Kernig J)OSitivi. La pu11tura lombare dà esi lo a liquor limpid o ch e fuoriesce sotto discreta pression e; all esam e . chim.ico e mo1iologico 11on si riesce a metter:e i11 evidenz~ alc una ialter azione. L obituis avviene al quarto g·iorno fra I 'accen tuarsJ dei segni anzi descril ti e il 01Jray,-e11 ire dello scom1)en o circolatorio. • 1

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IL POT~TCL.L.~ICO

Oss. 4:\ S. 1P. ~j a11ui 21 , nullile, casa]iug.n . · Nul]a n ell ' ann.n1i11 esi f'amili°are e in quella p erso11alc remo ta. L' a ttual e n11alHlli n risale a circa 19 gior11i l)l'in1 a tlell 'ingrcsso in r]jnica e i11co1n1inc iò co11 ~c n so (l'i astemia, m al es~ ere, cefalea a cui ~uccess iva n1e ntc. si aggiunse fcblr1.-e che raggit1n se pres to i :~9P-400 con p iccole remi ssio11i m attu1i11e sino al n10imento ciel ricovero . . All 'ingre so in clinica prese11ta Iacje:; ~t upurroa ; l abpra J\1liggi no e e scrcp·o la le ; li 11 g·u n jm1p a11iata e arrossat.n ai m1arg-i11i. N'u1la all'n(ppara1o carrllio·- vascolnrc e a ql1 e llo r es11iralorio . Addome 1'10 n meteorico, tratt al) il e ·1ievc1nc11re dolc11te all a i).a]prlzio·11e <l; ll1lti i quacl r nnli , g orgoglio ilco-cecale; milza ;ì'ppe11u })al1>a bile so tto l'arco cos tale, indol er1te; frga lo nei li1niti . RjfJ es8i 11or.111a1 i. I..'inferm a i• f.t? t · iln1en le irr i lubile, m <ilr o ri c11 lala n el t cmrJo e nello !'3,pJ zio; per futj l; m o tivi è colt a (la crisi di pi a11 to e .cl i riso is leri l'orine; esiste uri certo grnclo· di ri g idi t ~l e tre more clegl i arti; . egn o <liella ruota clen tata i)ositivo; n o 11 rig idità 11ucale 11e T<ernjg; riilessi n o•r m.ali. La sierodi a.g·11osj .fli \l\1 i<l a l dli e ·ilo pos ili,·o 1)el' Lifo alla dilui l i o r~e cli l :400; J'c. Dm1e <'mntoJogico 11011 m.e tle jn eY irle11.zin aJternziOlli cli r ilievo . L 'e~ame delle urine fa not ~1 rc p·i ccolc q u.nn1i I à d.i albumina (gr. 0 ,30 %) co·r1 d i:::cr e to nu n1ero <lj cilindri jnlino-g1:anulos i n] serlJ me11Lo. \ r.o le1n1ia : gr. 0 ,30 %0 • Il tratl an1e n to ' acciu ico cln u11 r a,pido n1 iglior arnc11 lo ~i a d cli 'i nfezio n e tifosa c he d ell n si11dron1e cn cefnliti ca, la11to cl1e in riocl1i gi orn i l ' infer111n .... j p u ò co n : : .i dc.\rar e e 11 tra ln ill ro n ' i~le~re u 1.a. 1

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( )SS . ;):-~

p . C. di ~~111 1j ] f>, Jlllb ile , ('é\!'H li ll g'"H. ~tilla n ell 'a n amnesi famiJiar e e i11 ql1ella pcr,011.ale r em ota . L 'attuaJe Jn1ala ttia risale a circa 18 giorni prima. <l ell ' in gres~ i11 clinica, incominciò con febbre all a nor1 l' roccdu1l<t <i n ù ri,ido, cefal ea ~ sc11so di n1alessere gen er ale e ' oro.ilo. RecenLem en.le ha a' uto e 11 ler orragia. All ' in gr e. so in cli11ica p r esenta :tncies slu1)orosa; ling·uu itnpnni nta Q arrossata ai m 13rgini; ap1parato cn.rclio-vascoJ.a.re ind e·nne; .<J, ca1 ico de.Jl 'a'})'J)arn lo· r e!-i;piratorio solo qualche i timore· um ido alle ])asi }ìolmo·n ar L •\1<11clo·fn·e meteorjco, ind olen te, ·go'r goglio· i1eoceélle. n11ilzn deJJ01·clonte due clit n clull 'a rro r os lnlc, aun1e11ta ta cli co11 &isler1za, indolente; fegato n ei limj ti ; riflessi normal1. All' esa,m e <l~ ll 'infermJ1 colpisce la s u a es1Jr essio.ne assente, i linen m enti ~ tira ti 'e i11espress.ivi, il tr~1nr0ire 1dliffuso agli arti ; le inani ~o·n o atteggiate a .mP di contar moneta; positi·v o il scgn~ della r u-0 1.i:l d'e nlal a. S i ''i'l a l1 11 l iev'e deficit funzionale del TTI e IV paio d.e i nervi 1·ranjci . Lrl sier odiagn o::;j d i "'' idal d à es i1 o po~j 1ivoi per tifo nlla cli1.u1iz1jone cli l :400. 'IuH n nll 'esa1110 cm·alologico e a,ì l'esam c <le11e t1 r in c. La p t1r11ura 1o·m barc 11 o·n mette altro· in evide n za cl1e un au1n1.en to dell a 11Tessione endorar,lticlea. Il tra t~a.m c nlo ,·accinico (la l)t1011i l'i sullalj e n1algrado il sopravYe11ire d i t1na bro·11co1»olmon·ite l'fnfer.n,.a e ntra jn C"OTIYalcsccnza in circa diec·i g iorni. 1

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* ** Ne i 11ostri ca·sj r r e:dia11110 cl1c 1101n r i ~iRno da lar e ,gro3t11di discu.~'S ioni discrin1inat•iv·e, in

. [ ANNO

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LII,

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qua.n to1 g·li in ferr11i fJrese ni·avano ll11tti un1} ~in ton1atoJogia . caratteristi ca , ·i11con1forn1dibile. Nè si }) UÒ pre11dere in co·11siùcPJ1Zi1c111e 1'4p,otesi di tina e.11cefalit e i·n1Lcl'corren te cli altra natura in c1uanto nello ~·t c::--o roriod o di lenl1'J.) 01 1non furo1n o :S!e\.:,ona.lat.i , n(· cl.\ no·i . t e~s i furono .os~e·f· ':aiti, casi (li e11 re falit c e11)iclc.1nir a. ' Per q.ua11to. r i1g uarcl1i.1 r il 1)e1rioclo ù'insorg etnza clc.l:la co1up·li·cnz ion e co n,fcr1n1iamc quanto .~·.ii AA. :p1 r e1ced eir11Li avr Y'\•ni:' 'j·:-t o; iThfilit i in tu:t ti . 0 cin.q110 i 11os tri in·f("f11 1i i q)r'imi ~.g·11i cli um·a corn1tp·a rteci1p'.1 7 i c111e c1n rr1I ali ca si 111anif Psta1"o·n·o (lal 2° a 1 :3° set l e•11a1r io della Jl VDlati a , 1quar1 cl o giit la s i1n1t()lnl a I 01lorg ia r}l'L'J~ria <ìell'i11ifezi o·nc ti foidr n r1 ·a b en chia·r a e J)()Si1!va ei'a riSiull nla J1a1 $Jierodiaa n n1:::1i di ~'id a]. Da I i)unlto <1 i v i~ta e linico-si11·101natolog·ic n i nostri casi &i avvicina.110 1rrolto a f{Uelli d'ei· ~·· ritti da ~la·y r J(·a1)lan. T11fot ! i <Jlleisti . At\. ria sstrm1o·no i1n1 ! rr gn1p·1>i fo.11cl n1rn ent <tli i cl i stu111bi~ 11l111ese1n1L.a li ·da i . loro i1nifer111~ : 110 t~u.i"'be ciel 1Jo1no 111 u,c;l(·.o~a·r e : co·n='i~le111i i1 ru i~J)>e>r'l.01n i a di <l i,.<' rsi ~! r nq::r>~ 1rr11u&;o~a r i Ì·ll 1 p ravalernzD agli nrti ~ 11.1 1'eri o·ri , cr11alch e 'o·lla '~ c·nri.co dei n1u1s<·o li della nuca ~im11lantj, J>C.l' l!'l1 co ni. egiuie,11 t r i-ig·idi1tà \D1u1c.ale, un a lr!'•io.ne 1n ~\ n.iu~·ca ~ h c di fatl o u o!n esi ~te ; 2) t.uribe a · ra1·ico c.leti cc1nl ri clei 11er~Y i ,· rani<'i . con sis tenti n ,r.olte i1n. fa1lti ~ tJa ....t ici.. a 'alte in YeiI"i e fl1ro p ri feson 11 e ni l "a rali tici: 3) tt1t])c t ro.ficl1 e:: che 1S1i m!anife&tnno con t11na ca cl1es~ i .11 i)artico·larn 1ent e i11tt~nsa o c·o11 u:nia ~r><i ccat a r ecetl ività all e in.fczioni :-:eco11.darie e particol a ·1 ~1 11r:nl e a ca·r i·co deilla ],elle . Tu1tto1 qu esto, lran.ne natl1rtdm1e11tc q.u1nJrl1 e J1iircol-01 l11arLicolar·e , è ·~1 tat10• cl.a 1r1 o·i rii sciornt.r ato nei 1n101stri infeirn1i . N·on cr rKlia1n10 l)~rò cl1 e si·a .a·ccettabile. la e 1;assiiJ.'i1c.av4i-01n c s·cihe1111él.llita lb tta (l a C.J1arlier r FI1otment. Essi infatti c.l1i' idon>C'> le 111an i J'e~ tazioni .e!Ilcelal iti e11e i11 : 1) fo·r me 0<'11 lo-p ... i cl1irl1 c; 2) formie p1c:nchi·che 1p1ure; 3) fo,r1n1!ei r111:i1plegicl1 e e afasie.be o;,into · 111atich ei; ±) forme e111·ilc11ich e c 01n1sect11LiYe ad c~11 l·e1falita tifica ; 5) fo1rme cere.}Jollo.-sp.:1 ::;.ti·chc. 1

Se s i es.cl l11don1:11 lei fo1rmie ep1ileitti che e le si n1d r'o111i .cetre1l1'e1l'1·0 -is1)'a sti·c,l1 e e l1c d·ecoir r·ono <·011 u o:a siinto1n ato.J·o·g i.a cli11icia1 ra ra1tteri1st !ca a parte e c1i ·cui noi ·d'altro C'anto non abbia-:1n101 alcu.n a e&pc1ie11zn, r re.dia1n10 che, lo scl1e111a tizzar.e. dentro lin1ili co·sì ·1·is.t.rett.i e metta· 111e.n tc1 stacc~tli i vari a ,petiti rlini ci clell 'e n1

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[1\.NNo LII,

43-4-J.]

'U 'I.

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.ceifalite tific·a, sia de·l f.u lto .art ifi cioso, in .qua111Lo è ben llifficile che no11 si tro,1i·n o nello slesso i11f ern1 0 de.Ile co,1111)?n c11 t.i l)iù o mOOo· n111arcate di l11tti et tre i c1uacl ri cleic:1criti dagli AA. Sta11d10 a1lla n10 tra e1spe1rienui e a quella <l'egli .3.}ilri A1\ ., di so·l ito l 'le.n ce!falite tific.a pres.enta 11 n q.u1a.dro cli11i co c o 11111p1le1~so, p c1ljsintoni:a1t ico, a i111a1sil'e.Stcè1zio,n i r11i.~rte "a carico detll.a· 1xsi.cl1·ei, clel sistGn1n. extra.p1iran1idale e · <lei ne,rvi ora11ici. • Sco·rrendo le i1os Lre ·~1t.orie eli1n~cl1 e , il fa'l · t·~ ·ch e t~1iù sorp re11d1e ei attir.a I \a.tt cr1zi·o.ne clel Jetl~ore è elle in tTei dei c inque CaSi deiscritti la si11ton1a tolop-ia en cefalica ~i è p1"esentata subito dOJ)C• il trattan1e11to ' a ccinico enclo' 'enosJ1, quei to fen·o·111e110 no!Il è di facile 'S piegazio11 e. No11 si r 111ò certo, a tt·ribl.1ire alla l)r.atica ,--accini ca end ove1n10 sa in \Siè s t e~:n, in quanto llcn r j roirl~ta ch e siia 111ai ~tato ,_e:· gnala ti0 l .l1 e CfUe•Slo 1f iJ ttan'tetl1 to, di Yetn.uto· o·r llliai l lli e·le.zio1nc l1''lr l'infev.io nc. t.i·fo·i 1rle~, ~1:> l)ria 1rtai dia to· l111oig·o1 ~•cl inri dem1ti dcl g·e1n er0. Nè si '[) UÒ in,10 carr. n1na f',a tti·y!a l >re11arazione o co1n se r\ fl1Zi101n e clel ' ncri1nio· i11 q11a11t.01 i tre infer1m~ fnro1no trattati ron t re di, ersi vaccini (va.cc.ino lisizz.ato Di Cri.stinia acquisrtato d·à l corrtmieircio; 'ar.ci110 lis) 7zato .f01r nitori dal ]10cale T!::::n itu.to· cli Pe<liatria ': 1\11atif0 S cJia;v01). .Come 9j) i e~·a re cl1111r1ue un ~ i11 1il c co1Hpo1rtarri:e11t-0 i' * A :noi .. e111bra c .l1e· i1o:n ,ri sia a.I tra i·poitc~i r.agiO!Il.evole sci non l 'a1m1It1ffi.t.ere ch e la va rci naziiÒne col S1t.to1 brusac1 c.l~ o,c, in individ11i precedeinte111)er111 e1 t·a rati ,e d a11eT'gi1ci (si ·pen ~ i . a,Jla d·etJluLriz·ion e cl1e, JJ1urtro1p1po•, 1)e.r 01r·a ]o. gora_lei ·cJassi p•oivere) ·a 1l zicJ1è p10rta.re u1n1 grado ~i i11~1gig· io·re in1mu11ilà, abb ia l)Ortato1 lo 01·ganism·o ver13lo1 t1n ' re•ro· e pro1)rio ._,l ato e.li ipereceit ti,·ità, favo·r e11do così la lo1caliz1Ja1zi10 11e- oocefalica di u1n gerime dotato già di i)er ~è stesso cl1i 11n or gariotr o1p1 i 111"0 ~11cc ifi c o. QUJesua it)otesi natural11111ente , nulla Log·l re ali' i1111po·rtan.z.a de,l genio ejpiclrn n iro•. j 11.fa t 1i altri casi di e1n ce1falite 1tifica ~i 'c·r ificar o110 .. a1l1l'ilnlfiuori di oig'n appreziiapil€ i11flti:e1n·za pierturbatr1i·ce desll o e.q1J!ilibrio ·in1:n1,u·n itario. "E: cl a · no tare• inoltre c.h e il deC'O!rS0 clella 111alat' . tia nei t.re ca:~.i i11 cu.i la com1p licnzione ettl" cefalica si ,miani.festò d'ot1•oi il 1rattan1 cn1to ·vac.c:inico , fl1 oltre·1110 do grn,·e tanto c.h e ~o·l · 1an,to 11110 deg·li infern1i t 'assò a g uarigi·on c clo1)Q t111 lu11g·10 docor·so car·a!t.terizzato d iél J1t11 111e·r ose alt r e co n11Yli ca111e (bronco1)01111101njtc . 1

e111 erorragia, colecistite. g ra' i J)iag·l1 e da der 11bito e i nfine u na 11aralisj clel ]}etroneo sinistn:'I()) da -cu.i tu1ttavia s i ri111i"' e clor>o -un·a lUJi.gh~SJsim.a degen za i11 rli ni·r.a . l_11nll\ no.tevo·l e i.n11p1orti:in zn r j, est e j l .caiS·o di encefalite. in coTso di 1:>iarati.fo· ·B. Se rare i11ratti so n·o le co1111 JJJlic1n1nze en ce1f<i;liche n el corsoi detl lt~fo, p iù cl1e 1nai eccooio11ali so1n1a dn 0011,uideira.i"e quelle <la 1p1ara fJiifi. In.f atti n ol·la le~tter.atu·ra co·n.Si111Lat.a UJl so1l0 caso· ci è ~.ta!to p1o&s·ibile ri.n.t r.aioc iare. non 1~1i,nto1m1ato.Jo gia ·m 1ist.a meningo- e:n cefalitira. Se si coinsi · c.l1er.a ch e ·rli so1ito i {Y arati.fi sog1iono clocorrere co n particoliare l>c11ig·nità è fa cile ded·urre quanoo· lo ch oc ' 'acci11iro a l)]>ia influito : all ' e(1u ilib rio i,11 Mn u11i1ta rio· di C[l1ell '·orga111 isn1-01 evidenrte1 111e nte tarato etc.1 un crgico in 'l uanlo usciva cla t1na 111alattia esauriente qualeJ la i)lewrite e~1'31uda1ti,~a di ·p·1·ol)n ])j}e orig·ine tubercolare. 1

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Per r1ua11to rig·liarcla la lo1r-a.lizznzj-c}.11e1 deJ,. le. le·sio11i en ce1fal 1ticl1e., la si:11 t1c1nvatoJ ogia cl i1

. r1i1ca ci indirizza Y&f'o un1a1 Jesio1ne dei 1n{U r.lei rlella }).ase con gra,·e C011111'1.ri·mli1SS•ione fu.nzionale delle ' 'ie ext:ra -1>irra111idali. Il· cle1fi cit fnnz i o n ale de1l · JIJI C'I 1TV Jlaio d1ci r1e1· vi cra11ici prcsenta1to1 d·a clu.e de.gli in1fer1ni ro1nife.:rin1.a1110 c1uc sta ipo.teJSsi essendo. c1ctn1e è noto, i i111clei cl i detti n er·vi u b,icn 1i a1 dj ~·t.to, clell' a cqt1e <101LL0 d1 Silvio. Le e.r isi di jJ1iant·o C· riso spia ~ tiao1 so·110 cla attribuirsi o· a lesjo11i tala111i.oh e \ t:•re. e 1J1rorp •r ie. o .a d j.11t er1~uzio1110 f u10.zi10'11iale <lelle vie lenti·colari c.0· 11 prol1a])i}e. e·o citazio• ne d ei cent•ri J11,!1 11Ì C01-La],a1111ioi, C01fl1€1 cralla quasi 1tota·l ità deig·li J\A. è aUtu1al111 einte ai:n 1nes1so•. Non ,si Lleve •però l ie1n ~n re c.11e 1~èr <1 ua11 to preipcn1der,a11ti que1s1te loc alizz.azio-11i ~i_ debbano cotnis i·deira.r e esclusÌY•e; i.n1fatti ur1.o Llei n"ostri infermi 1)rese.n tò un '<lfas jia: r11otrice ])e11 n e1Jta., seg·no e-Yidente. ili ll nu ro1n1 pa·rteci1)ni' io11e 1aortio~·J e clel centro del lii1gnaggio articol:l to . .J\nch ei in questo sogg-etto Ja J)t.ntl1ra 10111l>arei non 111i&e in e' i.de.r•za altro rl1ei lln i10!! evo1e aun111e,11 to cl r.1L1 1)r·c ~''"' i 0·11 e ei 1dora c.11i de.a . !11 (Jllan·to al 1i1)0 della ]e-;.i-011e c.m.cc.fnli ca ~,n]la Soorfia di qu111nri 0 l)l~fl1 U r stato \1 ist,c-1 e tl1elJa nost,ra . e.srpieriein za 1)er so11al e si J)lIÒ 1)e•n 'are· cl1e due siia1n o le .J'orn1ei an·ato11110-1)atolog icl1e di eince:fali1te tific a: 1) UJila• , .aswl11tan1ente ecce.zio11ale , CO'Il leisiic111i efifeitiive dei centri ner,·osi cdnr esito in lesio11i a ca ratter~ irrei· ' ersili le (en11ii1lleio-ie, 11arkint!01ni ~1n o, ecc.); 1

1 -

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« lL

[ANNO ~II, NUl\I. 43-44:

POLICLll:\"ICO n

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<li gìra.n lu,ng·a !J?iiù frequente, co1n lesioni paS1Stibrili di wrua 1P~1nfet,ta restitllltio ad integ1111n.. Pe·r q,u,e5ta 5econda 1for11n1a c r edia-mo , c10ln May e K.apl<in, ch e inoo si debba trattare di UJila lo-calizzaz.i·one biatterioa1 vera e prioip.ia })ce.11sì di un ,,fa tJto tossi·oo1 dovuto ad un.a particolare arf.finità della en,d otossina ti,fioa per la oellula nervoisia riporta1hi:le alle lesio.n i nerVrOse da difte rite ed altre mal1atJtie i.meitbive. Questa ipotesi è suffra1gat.a d1a l fatto c.l1e miei ca&i ' 'enutii a gua1~igione, la restitutio ia1d i11tegrurr1 è stata J)e·n fetta senza reliqiuiati d.i sort.a anche a.d una t"'ert·a di.st a-n z·a cli t e·m1p 0·. 2) una ,

SUNTI E RASSEGNE GASTROENTEROLOGIA Le nevrosi ansiose con sintomi gastrointestinali. CA: Rusn. Synip-0sium on rece11t cndva.1wes in· 11'/ edid,n:,e, nove1nbra 19±±). L'A. riferisce i ris ultati de lle osservazi-0ni esegu;ite dur.ante un annoi in u·n Ospedale mili1

tare del Pacifico meridiomal ~ in.tor110 alle nev1'0Si gastro1·in testina li. Si ritie ne cl1e ci~ca il 25 % ·d ei e.asi rir·o·verati· in Ospedale rig.t1!élrdava inialattie dell'appa•r ato ·digeren1te; d'altra pa1r te di 1;utt.i i tipi * ** di i)siconeurosi osservate, i t>iù frequenti eraCo11c1lude·n d•o, abb·i.a mo credu.t·o tttile .sieg11a- no- quelli as.sociati a d alteritta funzione d'el l!a,r e ~ casi ·d i en·cefaliite in c·orso1 d'i infe.zionie 1Lr:attoi ·digesti vo. D1 qui il not.evo1le intereisse tifoid~.a, occor si dt11 r ante l a r ecente eipidem1.i a del lei n erv1"0Si gastro-i11 testinali. Il qua dro cli· r1ico d·n ~qu este 1p~re senta t o è estret:1na·m.ente va di Messina, per l"iohiiamare l'attemzi one su que- ri~bilt' : i paziooti do,r monio po co·, hanno fresta particolare compli,c.anz.a eh.e, po•co descritta quenti sogni s1)i.acevoli, soruo: depressi e fa cili e rn:al oaniosciuta , n•o111 cle,,e ei~sere J)Oi 'C.o~ì :,.lla -s.ta11c.I1ezza. Qt1esto sLato' e;m·ozionale si rirara oom,e si· ·or ed,e . · rl~.tte ·s u:]l' 3'.PIJ..ìajl"alto. dig"ere1nlt 0 ISUJSaitan1do diAccanto· alle fo1~•1e nette sc1pra i.Jlu·s tratei è· sturbi dig·estivi di ogni ,genere e di o·g ni grada notare l 'esi·s te:niia di form,e tfruste coin -srin- do, che va ltno da-I.lo sca1·s c1 a·J)j)etilo , ling ua patoma·tologia aittenua,t.a tali {l.a1 sifug.g·ire a d una tinosa, erufJLaz ion1i, nausea , fino ai ])orbarigrni, l i e alla stir~si. La nau~ea oi&servazio ne superfi ciale, Stp1€1cie se i p ochi se- ai crar11pi addomi11ìa1 e il vo11nito ·d1urante o po·co dlo1po i pa.sti, il dog·niJ ven:gono offus cati dal101 stato sturpo·ro1so in - lore epigastrico urente o rodenJte pos!;ono r enoui di solito gli i1nfe1:mi si trova,n o La ri·cerrca dere il quadro clinico assai ~i·m.ile a quell'o siSltoolatica di un cerlto s.t.ato di rigidità degli dell 'ulrceira 1)ep1t.ica. Un fl(ltto oaratteristico è arti, del segno della ruota d·entata in pa•r tiro- che ma·lgri~ldo i co~pi•cui sin1tomi gastro-intelare, è in tali . casi della 1 na1 ss~111:a impor ta,n za stinali, raran1ente i l)az ienti mo·s tra·n 0 segni di denl1trizione ·O perdita di peso. L'tesa me fisico c1ira1g:nio Sti·ca. L'" insorganz·a dlell'ence1fali1te dopo la vaccimia- n1ie lle so•l o in ev idenza, in un iterzo dei pazien zione. ci ainnron~see , anch e &e l l na str e tta coo- ti c irca, llJila i11*Jrsen·&ibilitc't del grosso intest~no; ì'asan1ej ra1d io,l o g ico1 ha im1port.anw dià nessio1n e oon ~sa non sift p1'ovata, su di un g· uiostica in· 1q1ua,nlto a.i uta ad esélu1d €re l'esiuso prudenrte -·d a fare· ·d i q1u1esto pur ottj.n10 1ste·n za di lesioni organiche; inolt,r e per lo mez1.101 terape-utico, s peci·e in i·ndi,ridui ch e si stesso m:otivo .-0siso h a u:n benefico effetto psih,ai r agione di ri:tener e partico lamneinte la·h i·li. cologico ,su•i 1>azien~i. ~ ohe 1'esame d1ellé feci Bj~ogn·a 1utmaviil tener 1pI·esente ·Ch e, nai casi ha impo111tanza soprattutto per escludere lesio1· in cui l 'roc-ef.aljte in1Sio·rse in,driipoodenrtem e11te nì org aniche; Ja presenza di muco ·n elle f.eci .è d·a ogni tra lita1n1tein.t-0, la prati•c a va.ocini·ca riu- s tat a notata n el 25 % d ei ·cas~. L'1esam:e procsc.ì di- gra.11dei gio, an1.ento tanto· dia1 :po:rtaTe a to1SJco·pic;o ·non ,d à r eperti caratteristici; I.a prer<l!pida 1guarigion.e g li i1Dfe1rm1i s-ia della m·a- 15en za n elle fooi di elementi ingeriti rlel pasto lJr ecedente può indioa~·ei rum.a iperniioti.littlt d ello' latti.a corr1e de·l:la si.nto1mato·l101g·ia e1n cefali1 tica. .. intestino. Iri un Il!llm1e ro gran·diss·imo, di casi,. la int.roduizion.e ·del proctosco1prio segna l'iniz1o dtii caratteristici diSltUJflbi d el .p aziente. La. diai01n osi d.i nèYrosi gastrico-intestinale ~l..\Y et KAPLAN. Bull. Soc. r.i!éò. Hop.; ~aris, 1929, si pone. f;~iln1, ente: I) <I1;1a·n~'o la. s~r~a c~inica 1p. 1228. fll':l1rla di d1·s iturbi ad dom.1nal1 ' anab1l1 , ma .coCHARLIEH et FRol\IENT. Bull . Soç. Méd. Ho1)., P ari s, n1.u ne1nente caratterizzati da cra·mijJi del ba&so 193Q, p. 931 . addome1 intermit.tenti, mig ra·nJti , insol)genti L oEPER, L El\iIOIN et LouL1É. Bull. Soc. l\Iéd:. Hop. , d-01>0 i pasti; 2) quando è e':ident.e. u~o ?~to ~aris, 1931, ·p . 1460. ansioso, o tvi sor10 al1tre ·man11festaz1on1 d1 in,. FnuGoN1. Le.zio·ni di clinica ·1nedielr.. Pozzi edit., st~b"ile persion;a1l~,tà; 3) q·uand.o all'e~~~ ~sico Rom:a , 1934. si ·m ette in ev1de·Iìza 11na 1ipeirse·ns1b1l1tà del DurounT et FR-Ol\I EN'r. Presse l\Ié(l. , 1934, p. 122'5. ·g,ros50 intestino e.d ltn sigma palpabile; C..\~NAVÒ. G iornale d i l\·I edicin a, 1944, 1fae-.e 4. 1

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[ANNO LII, ì°'UM. 43-44)

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SEZTONE PRATICA

4) quando nessu.na lesione· 01rg·anica può .essere

<11iruostra1ta oon l'esa·mie ra diologico o co·n le 1

altre ricerche. La di~ignosi differenziale deve -esser. posta con· l 'iu.lcera ,{Peiptica; con la gatSitrite con la dissenteria ·amab1ica, co1n la appendi.ci te e ,o on la coileci51ti te. Il trattamento &i divide in tre 1p,atl'ti: I) Oooorire che il med.ico, si guadag'11i la fiducia del pazie11te, seinza d~ ohe la guarigione è rmp101ssibile; b·i sogna spie1ga·re al malalto tChe, se i 1suoì 1sli.ntomi soruo: vieri e1 no·n· im1ma- · giniari, essi d'allra ·p arte non sono dovuti a dimostrabili le.sioo.i organiche, ic ome tumori, ulcere o ca:lco•l i biliari, ·m ia s:oltanto alle piar1ticoJ1a ri condiziooi ·d el sistem·a nerv·oso. 2) Si p11rescrive1rà una dlieta. bla,n.d.a,. escluden1do le ftrutta crude, i suic chi ·di f.rutta, i ''eget.atli ~di e le bevande carboniche. 3) Ol1tre ·a questo, re.gimle <lieitet.ioo, siaranno utili i sedativi e 1gli antispastiici; 1s.i può prescrivere a-d ewmpio mezz'ora pJ'liima dei pasti .e al mom1ento, di coir ica·r.si mezzo grano · (gr. O, 032) di fenobaroitta1 e tin.tJuJra di beilliéll· donna a ·dosi crescenti fino al lim~te di tolle.. ranza. Il lavoro ~ corre1dato1 ·d!alla ·d escrizio·n e di .aloun~ casi tipi ci di neVìf'osi · gastro:-inteis1tina}e. 1

IANDOLO . I

· Diarreà, nausea e vomiti epidemici. (H: A. REIM:\NN, J. H. HonGES. A. H. PR1cE. Jour n al A meri can. ~/eidical Asso c·i ati On , 6 ga~aio .11945). · Nagl1 Stati Uiniti, in Germania, 1101 Canadà, in Inghiill.erira, in Danimal'!ca, :in Australia ed an1c he ~n .a:ltri piaesi si va mani festando· da 'P41fecchi anni so·t to fo1rm a epidemica una i10II':ma morbosa con pravalenlti di1&tuTb~1 g.astro1Ì·nifte.stin,a1i ohe !p uò co1n·sideral'ls~ una nuova malattia. Ne sono colipiti rirndi,riduri che passano 1)e·rio·di :pi·ù o meruo lungih1i 1. n .convivenze (scruole,, aCC<\·m:pan1·en1ti, osipedla.li, alh1ro:ghi), ma no'll1si può asolu1deire ch1ei coJpr1sica in1divid·ui che viv·ono iso1la·tan1ente: tali ·casi sf1J~;gireb.be·i·o· all)esam1e m led:icq per la tenuità ·e lai b·r evità de·l la f o·n na mo1·bo&a. La -sindron1e iè stalta variamen tes denomina ta: iperemesi invernale, gastroeniterite sta.gio- · 11ale, i1n,fl1uenza jrn testinale, ener,i te politrepia, gastroenlterite infetti,ra acuta , malattia d1 Spencer, n1alattia di Han·n over. ,,. P·ossono elS1Se1re col1p[t.i individui di tutlte le ictà, ·ffi~ -è più freqUJentel ·n ei ·ra.gaz.zi e 1n1ei g1.ovai1i :\ non è statoi acceT1ta.tò se alla sitessia fo·r 111a debba. attribuirsi la <li:an"ool erpidemica dei neonati ohe ha~ .c arattere di mia·g gioir e gravi1tà. Si ma111ifesta in tutte le SJtagioni <llell'anno', ma è 1p iù 1freiquente in autt1in1no. 11 i1eri-0,d o d 'incuba~iane è di 40 ore a setite ,gio1"ni, in medlia du'e g.i1orni. La mortalità è 1n1U'1la. I sinton11i in· ordine di .frequanza so110: ano1

resi&ia, nau.sea, vominto, dia·rrea, vertigine, dolore o molestia addominale, crarnipi. Di rado si ha b·rivid~J' e febbre, !talvolta St\,on·i d'infezione delle vie aeree supe·riori, b1..adi.ca.vdia., sti1psi. La ifebib1re, qua1nd·o, s.ì ha, può raggiunger~ 38'>,5 ed anche 40°. L'in·iziot è- .peir .101·p iù brusco; 1'~ndivi·duo in piooo benessere, n1·e1ntre ]av:ora, o do·rn1e ha un voini to i1n·p rovviso. ·I siin.t o1m;i po&so•n o· a1ssium1e re frutte le gradazio·n i di ,gravi1tà e varie •co·m1b inazioni. Alcuni 11a1nno solo una nausea transitoria, nltri vo· n1iti senza na!Ulseq1o solo· diarrea. Spesso la sindro1mte a·s sume la forma del mal di mare. In due -0pi1de·m ie in IngJ1ilter.ra n·o1n s'ebbe aiDfatto diar-. rea. M·olto spe·sso il p ri·mo, <l'istuvbo ·~ costituito ld a un seinso1 di malasseire all '~pigastrio e n·a·usea, che .po1siso1n o es&ere seguiti o non d1opo qu1a1lche oira da vomti.to·. Dop·o umo o· d.u e· 1gio1rni di 001nLin·u i1 cram·p1i .addio1n1in.ali, dii ·d olori mw· SC·ola,ri, irri1tabilità ·e debolezza si ha la gllarÌ.gio·n·e. Solo in 1po1c hi caf&i. l'infermo è costretto a .}etto e di rado lo stato, di ·mialaltt1a persiste l'er un·~1 sett1mtan.a 101 ·p iù coin una atJten·u azione gra·d11·a le1 d!i tutti i disturrbi. • • · Nei p1r1m1i casi 1delle epidemie e nei casi sporadici la ·d ia1gn()(Sli è di-ffi~cile. È perciò mollto probabile che la mala1ttia ab bia 1UJ11a di1ffusione m;olto maggio1re di qiiiella ch·e si può d·e5·u.m ere dJa1ll1e 1ep1ide.JII11i-e ei ,d.ei, ·oasi ac.ceir tati, e ohe. 11o·n sia una m·a lattia nu1oiva. L'a.ffez:io·n·e per la ban;a.J•i tà ·d ei sin,1JoimJi noillJ viene presa in oonsiderazione e non ind·ucei n·eip1pure -a c•o nsulitare il m·e dico; qu.esto, se ·interviep.e, 1p.ensa di wlito all'1in~luenz.a1, all'i1n1d'igeJs1tio·n e, alla disi&enteria b1acillare, all 'a1p1pein1dic.i te ·acuta o all'·a·denite mesenterica. I dati di laboratori1oi non sono ·c,aratteristici. La' loo·c·o citosi è no1rnlale. ~e so·stanze 1Vo1mii1tate ., e le r"eri no1n hanin.011n,ulla di( S'peoiale. Le feci so,n o1 acquose, ·µosson101 1co•ntenere mu1co·, mai pu& e isan1grue. Le rice~he batteriologiche non son.o state conclusive. Board man isolò rum bacillo ·d el .gruppo11tifo·dissenteri1co ch e però i1on era .agglu~inato1 d·a l si.eroi dei ;pazienti. Sp1encer trovò in du1e1 e.asi la pre1senza ·di ag1glutinine per il bacillo1 di Sh1g·a e pensa iperciò che si tratJti di UIDJa •f01rma dissenterica attenuata: .ma 6Ì sa che tale ba•cillo· può trova.rsi nelle foci a.n·c he ·d i ·p erso1n.e 1sa1Il.e. Gli AA. i1n ·occasio·n e .d1i un 'eip1idlemia ' 'erificata·s i a Filad·eltfia nell'autunno-inverno 19·431944 hanno 1prio:cedu1to a sttJudi sistem.atioi per ac.certare l' etio·loigia d·e ll 'affe1z.io1nie. H-a.n no proceduto an1oh·e ad esperimenti su i11divi·dui che si soirto prestati volanttaria•m ente a farsi contagia•re. Si ·è potuto ·OOi&ì ts tahilire oh1e l'affezi_o n·e può essare tbrasm1essa all'uomo mediante l'in·aIazione ·di acqua d~ lava.g gio filtrata del se c1·eto 1?:a·s01·faring-eo 0 1 dell·e feci. . ·. . . Senubra: ·ohe l agente 1s1pe0ilfico t5la un virus filtrabile che ·p uò essere enteroiprio01 o neurotropico. Si spie.ghereb1b e così la r>revalenza 1

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474

IL POLlGLI !\I CO

11.el[e va·r ie e1picleimie d!ei sin1t0im1i a volte ne.IL vosi a volta g·a· t rointesti•n:ali. Per altro p·u ò trattarsi an.c11e cli t1n unic.o virus nevrOfti co cl1e dareb1l)e i1n«lirettamente disturbi n carico deill'a1p1p ara1Lo1 dige·r ente cois1 co1m e avviene ne]la .p o1l1io1m 1ilite. , Que1l ol1e è certo è r l1 e si tratta di un'linf~ zione e13ltre1t1am1ente con1ta.g io a. Il conta1gio secondo alcuni avver:reb1b e a meiZzo deg·li .a.Jin1.en, ti, specie il latte e l 'acqua , seiro11do· altri a n1ezzo· delle ' '·ie aeiree. Nella gra.n1de: ·n1iag;gi101ra1n·za dei ca i l 'affezione co·sì ,n11ite e ·rosì bre\-e non riohie.de ~ cun . 1trattan1e11to. Per i ùo·l ori add1on1i,nali giovano ·il I'lilp10so1 l letto e le applica.zio•n.i calde. Essi pe•r altir o·, oom e: aJ1'rhe la na.UJSaa , sono al}evia.· ti dal vo•111ito ~1)011ta·n eo o provocato. Per la ·nausea ._ 0.110 •Eltati su.g·ge·riti an che l ':olio di ricino', la tintu·ra di b ellad.c11111a, 'i l nitrito di so... elio•,. pe1r la dia·rr~a e1 i do·lor.i è stata sti;ggeirita la tintura cli OJ)J>10· can.fo1rato1,. ·111:a forse è me· gl io astener si .da c1u1a1s.i.a1s.i i11edi can1ento. Con il r i1)joso. e 1a dic.ta tt1 tti, ~ di turrbl! scon1ipaio110l. Solo in casi. e·ccezioo.ali, qua11do il ' 'omito è p€frsi t ei11te ·è necessario• ricorreir e alle iniezioni· e11do,'enose di ·s ol11zioni di g·luco&io al 5 %. Per cc1nbatterc l 'eventt1ale ·Cefalea g·iovano l'aSJ)irina e la roclcjna. Dn. 1•

A LL ERG IA. •

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Gli AA. ~1sipoi1g'o1n10 i rist.Lltati delle 01sservazjoni sull e reazioni alle11gi cl1c alla terat1'ia epatica 1:·arente·r ale., percl1è di i)articolia.re intereB-S0 1Leorico e rp1rati co. Le reaz.io1ni ·ag·li esitratt i ep1aL.i1ci po•sisorio es sere clas1sificato in pri1n.itirve que·lle che r on1ipai-ono doll-1'0 la p•rin1a iniezione di feg<tto -- a sec0·n da1r ie - · quelle che si ' erifioano 1pei... la IP·r ima v·Ollt.a. dòpo seittiman:e, 1m.esii o anni di te·r api1a p arern1tera1e - . L ei prim·e non sorto• dovut~e ia se111si1b ilità a·c.q u.i1&ita mia ad' ~·a i1nn1e.diat n• ri1SJJ)QIS1ta dell 'o,rga·n 1sn1io1 alJ.a i111oc1u:· lazio1n c di una so tanza astr·a.n ea; consistoin o e·&Se11zial·mente· in· b1riviado, feb1b1r e, '1 erti.g~ini , cefal e:.C.t ' 0 c•or~}a1siso . L '.u1so· de1l1la via intr~mills co!a·r 'el e ],a :p1u.rific1a.:11io1n e e la ·ooncent-.razi1oi!le degli e1s~1ratti di f.eg~to· ha1n no r eso sem1)re pii1 rare q.uesite~ reazio.n i prin1itive. Le reazio·n.i seco·n darie so•n o in.dfu1b·b·ia•n1~ 01te <li natu:ra allengica co n:lie ,è JYroiv.ato, ·dal.l1a1 eo.si11101fi,l ia, dal .p1e,r 1iodo di latenza che interco·IT'ei fra la pr.ma iniezione e la irnsorgemza d!eii Sill\to1mi, d•a lJe carat1teiri~ti.rl1 e clinri che (broncospais.rno, cutireazioni), da·1la risposta a.Ila adre11alin.a e, llin almemte, dal1a p 01s1sibilità del tria. p.ort01 passivo· de.Ila ~pterseJ1S'i1b~.lità co•n la 1teic11 ica di Praus.nit71 Ki.ist111er. 1~l1tti_ ~tl] e·~t.ra tti di fe-g·.{l1Lo. n o'11 e"clursi i n 11 i1

LII, ì';u~r. 43-44)

[ANNO

g}i?1~i , 11><;>s~o11·0 dar luo go •a' fei11o•n11einti di sen. ib111zzaz1011c. I f e11 0111ten i r eatti,·i com1paiono ·g_c·11cral1n e11t0 cla 5 a 30 n1ri·n1uti dopai la i1nie1

z1onc1; u11a YO]lla che essi sono oo•n1.par&i, abil t1 a ln1()J1l~ a1111ten:t1ano cl i 111 tens•ità e di gravità .<lo•po le su.ccessi,·e in ic•z101n j. Lo st.u1clio d el1a . lelicra lu1·u (l1i•111101s1tra (· l1e ·la sen: ibilizzazionetag·JiJ estratti cp at ici 11uò i1 1a·nife~tarsi co1n tuUtj i t•i tJi. di i·c1tlzio ni a1le r gicl1e; l e più c·or11uni , se1co111do la es1 ~ e riein za <leig·li i\A. , sono tachi·· ra1,(li1a eri1tein1i, ortica.ria localizza ta. A vo lte ~ i tratt a però d i i11·a11i.fe tazi·r ni gr a, i: in1ten~o ~ron ~~ospd~n10 o·r1itx.t.ria g·eneralizzata , JJ})Cl''f)lr e. ·s.1a, 00llass01., e deun a a11g iooeurotir o, e-cc. Lrn i1)e•rsensi])ilitù 11,uò ragg·iu•ngere un g·raclo si alito ch e \tn a i11iezio1) 0 di 0,1 oc. di est1 atto e]Ja1tico ;pirati.cala nel cl e.rma a scopo' ·d i L c~ t cutan eo J)llÒ detcrn tinare €-! raYi feinom·eni al lcr.g·ir i. · I11 c1uan.lo al t,riaLLa11 1cnl o delle 1111a11i1f00:tar,io11i cli i1)eI·sen·s.il)ilità, g·I·i AA. l)CIJlsa.no ch en ci casi ·di lie\'·e entità 1p·oc'l1e gocce d'una soluz.io11e cli ad'renalin a l })E1'r inille aggiunte al la fiala di estratto e1>a lico, ipo~san c· 1giov·n1·e ad e r i1La·re i 1fe1101111en.i all·e:rWic.i : lii <rl tri casi può 1Jast1a rc i.J r_idurre la quantità cli estratto iniet.ta1Lo a1lla 1r1età o a·d u11 c1uarto, 0111111i nist•ran d o con t et1nlJ)Ora i1e a n1 e111 te ad re:n1alin!ll. 1\Jtri /\A . cosiglia110 : I ) il cal 0i!o1 'l"(e.r 'i a 01rale o iJ]ara.11teral·e (La cl1, Gigante); 2) in~ ez ioni di est.Patto 1)aira1tiro·i deo (Lasich); 3) ista111i·11a i11 dosi crescenti 11e:r deter111 ina re .t111 a. reff 1'at,tar'ietà all\is1tan1.ina (Co·reJ li); 4) la ista111·i nasi, inatti ,-atrice del·1q· ista~ mina ·(Taylo1r e H·ilg er). In quanto ai casi più g1~aYi, e&Si richiedono o la sosi~i,tu,zio111ei degli e1s1tratti di 1fegato• cori fegato inte ro ,5101m1min.istrato per booca o la d1e· se11 ·1i·bilizzazio11e consiste.11te nel somtn1inistrare d'os.1 yi·es.co11ii di e3Lrabli apatic i per via sottocu La nea o iutra111u ~co lare ad in·t ervalli di n-ior1i-j o di sct.ti·n1ane;· la de sen:&i•b1il.i.zzazione è ~ ' 1111 proiee1dl11tc111 lo no,n sce., 1ro· di IP1ericol1i e deve essere effcltu1a1to da tJeI"so1n.ale medi1co1 spe· rin1eJ1tato e clic a.h bia l!ratica di reazioni ana lila1ticl1e. Il perico·l<o ·è a·n·co·r .n1~·g·io,re quan~ do &i trailt,a di pazien1ti debilit ati O· sroffere11t1 di i111alattie. card-io-va.scolari. Una !p1ortente so·- ll1v.iortc di adre11.alina eid' uria •s.irin1ga sterile devo•n o e sere scim·1)r e a porf.at·a di ma no ; me7,. . zo cc. sarà i mn1€diit1~amei11t e inie·t taito, al più"" p1ioco·lo. segno ·di .a·It1afil ass i. Gli AA. ~·a.nn·o· des1e1n s.itbilizzat.c• co·11 s nc·ces·so 15 p;az1enti che a,·evano avuto g·ravi i11anifeisotazio11i_ di ipersens ibilità ~g-Ii estratti epaitici. · Ho no1l.nto con so1ddisifa zione J.a citazio·n e di due AA. jtali,a n1i .da 1>ar1 c. d·egli A1\. inglesi: s1perria1no cl1 e. ancl1e in queisto .camp·o, ~i inizi n11'era d'i 11l ~.>Q·giore co'n111)'r-en·s1o•ne i~oc1rpiroca! ' C. JANDOLO. • 1

1 ,

Ipersensibilità agli estratti epatici.. (J. G. Mc. SoRLEY e .J. S. P. D ..\.YIDSON. British• 111 edi eal Jo•r1,r11al, '2 7 •1111agigio 1944:).

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•

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)J.

43-44)

BI B LI O G. R A F~ ICI <1>

C ENNI

475

SEZl ONE PH.\.TJC \

sp le11ica; l 'allro s l:u<liato i)iù p ur li colarn1enle nel reperto a uto p t ico. 1

Doti. :\ . 111.\Nuur-l\f.\1occ111. l~a 1n0iderna tera1Jia co n, p1eriicil li n a , pag·g. ~1: :3. Ptacco1lta n1 0·110grafit~•a1

cli (; azzeitta l\Je,dica Italj ana, Soic . A11. P.E.l\f. eclilrice, l\1ila110 19±5, IJ· 1!20. t;li articol i riai~su 11 t ivi Uj ~l >n rsi J'i11ora nella sla111 pn ·n1 cdica italiana into·r no alla penicillin.a1, al] e oEi•ue J1'ro1pir ictà cbin11icl1 e, 1fa n11.acol og·icl1c ei t era1Jeiu1li che· soin o sta1i l)e1r nc1cess.it~ in · co•j lì1pJeti 0 11 c11 ]lfi\i <li i11es·a1 tezz.e; di~etti do'uti alla a~~o lula irtlJ}}O' sir)iìi•Lù i11 c11i si sono ti ovati, ed anirorra in parte ~i 1ro' n 110. i n1edici i talj.ani d'i leg·g·er e 10 r)lutb1blic~t zion.i ,anglo-<l1m1eri c1ane su.Il' argom·einto. Sç;g'nalo 1pe:r1tant·ot coin 'i vo con1!p iacir11!eù1tQ. c111e3ta .1>i.cc·ola Tn onografia <l1el do·t.t. Bianr.1 1i-Maiocchi , il quale, essendo st.a~o }Jer di ,·erso Le1r111rio· ·ospi1te del « 33rdJ Gc11eral HoSJ)ital l 7 • S·. r\ . )) ]1.a po1tu1to leggere la J>iù receint.e let11eratura (;,u.l l'ar1g·o n1 c11to ' li.a pio· tt1lo a.' re:re conrt.in ni .~r a 1111l) i cl i i.deie co11 i colle. gl1i a111ericani e, in.fine, l1a potuto1 assist.ere al 1,ra1Lico uso dell·Eli penicillina s t1 cl i un vasto n1ate.ria-lei clinico·. L 'argo1n11ein.to· vi ei11ci trat.t·ato ·C0 11 no,t e,vol e cl1iarezza eid in moclo co11t1plet c1 in di,'ersi capi1Loli rig uar·danti la s to·r ia di c1UC"-to o·r mai ce1· leibre fa111mia.co, i m et odi di i)lr eJJalr azione e di 1>ro1dt1·zio1n1e i11d1us.Lrj a1e, il 111 ecca.11isn1:0 d 'aziol)e 0 le 1p!f'C1J:!rietù ·fa·r1ruaco log·icl1 e, le vi·e di so·n11ni11i trazio ne e le afJ1JJ1licazioni cli-niébe, ecc. Tra i molti p.r og·i d e' o seg'l1a laret il perfetto aggiornam!ento (nella bi l1 l iog1~a1fia son·o ciitati lf\,·ori d€l inar zo 1945). In qua nto alla vei' te tipo~rrafica, essa. risente dei ten11pi cl1z, att1raver: ian 1•c4; . e i11 og11i mo·do ]a socieità eJditrice eviter à di inite•rc<ll.air e nel te·to pagiine cli r èr la1l 1e , con t.1·ibuirà a 1n.igliQ• l'ar.e ·l 'estetica clelle. ·i-iu·e ·r.111.1)h1]icazio·n i. C. l ANDOT ,O. 1

(

Il trattamento del cholera nostras e delle diarree nei tifosi con sulfamidotiazolici. Dott. B .\.LDONI CARLO. L 'J\ . riporta l 'o tti~ risul Lnto oi lenulo in nUimierosi umrn alali e discut e il proba]) ile n1€ccanismo· di .azione della t er aJ>ia. su lf a.midic.a, i11 quadri de] gen ere. Il Seg•relario• D oUt. l•'uA' GonnADO M

N u o4'a inte ressante ltf on ografia a d iapoai;;ion e degli ab· ba nati :

Dott. MARIO VINCENTI Degli Ospedali Riuniti di Roma, già Assisrente R. Clin ica Chirurgica di Roma

La fisiopatologia delle le•ioni da sport dei meni schi articolari del ginocchio Prefazione del prof. C. Antonucci

(1) .Si prega d ' inviare due copie dei libri d i cu i -.1 desidera la recensionn.

ACCADEMIE, SOCIETA MEDICHB. CONGRESSI ..leeademia Medico-Chi1·nrgica del Piceno Ancona.

Sindrome di Ombredanne in un lattante operato di invaginazione ileo-colica acuta. Dolt . ~AoLuccr N1ct0LA. - L' t\.. pre$.e nta il caso c1i11ìco com m en laridolo con rifles ioite sulla inv.agi11azione intesti11a1e. 11ell 'infanzia e s u ll a Sindron1e cl i Omllred'ann e.

Seclu Ln 25 g·i L~gn o 1945 Prcs1ide11te: ~rof . PATn.JGNAXI FRANçEsco

Sopra un raro caso di tumore mammario. Proff. e l TSSO ,\J,no e S1~rrE NICOLA. - Gli A.A . 1i[eriscono s u t tn caso• di c isti da ecl1inococco clell.a inam·m ell a, ir1 .cl-Orlna di 35 a1111i , s ludjato ecl opera lo presso l'O~ pe.cla lei Civile <li A~ona . Splenomegalf a tromboflebltfca alla luce di due casi. Dott . ì\ [ITt L UIGI. - l ..' 1\ . passa in r assegna le CONnizionj i>alog·en et ic1 ie e c1inic1t(' s ul la S1plenom;O'alia t rornùoflebiti cn e riporta due casi, uno fcli~emen le operat o co11 la leg·a lura dell'arte ri a

Riportiamo l' indice dei capitoli : Prefazione. - Parte .Prima: La Fisiopatologia dei j\tfenischi. Ca-p. I. Storia. - Cap. I l. Anatomia. - Cap. III. Embriologia . - Cap. IV. Anomali e di svil uppo e Malfo rmazioni Congenite. Cap . V. Fisiologia. - Cap. V I. Etiologia (Sesso, Età Condizioni atmosferiche, Condizioni fisiche, Affatica· ~e~to muscolare). - Cap. V II. Pategenesi. - Cap . VIII. Anatomia Patologica. Cap. I X. Cisti e Gangli dei menischi. Cap. X. Sintomatologia. - XI. Studio Radiol~~ic~ (Mezzi di contrasto n eg~t iv i? M~zzi ?i con~r~sto . P?S1t1v1! Mezzi di contrasto combinati , Risultati e cnuca dei var1 metod i). Cap. XII. Artroscopia. Cap. XIII. Diagnosi. Cap . XIV. Prognosi. Ca p. XV. Lesione ?ei Menischi e Artrite deformante. Cap . · XVI. Terapia (Sbloccaggio del ginocchio, Immobilizzazione de! ginocchio, . Trattamento incruento, Trattamento cruento, Tecnica operatona, Trat· tamento postoperatorio). - Ca·p. XVII. Risulçati P ostoperatorii ed esiti. Cap. XVII I. La Rigenerazione dei Menis~hi. Cap. XIX. Le Lesioni dei Meni schi dal punto di vista Medico Legale. . Parte Seconda : Menlschi e Sport. - Cap. I. Gioco del Cal· cio (L'ambien te dcl giocatore di calcio, lVlenischi e gioco del calcio). Cap. II. Spore I nvernali (Sci, Etiopatogenesi del· l'infortunio sciatorio, Fattori individuali, Att'tezzatura, Fattori ambientali, V elocità, Con dizioni atmosferiche, Fatal ità, Ginoc_ chio e sci, Menischi e sci, I menischi nelle singole manovre di attività sciatoria, Spazzaneve, Telemark, Cristiania, Salto di arreso, Dietro-fro nt, Sàlto dal trampolino, Slitta, Pattinaggio, Disco sul ghiaccio (hockey).'-- Cap. III. Rugby . - Cap. IV . Tennis. Cap. V. Equi tazione. Cap. VI. Scherma. Cap. VII. Ciclismo. - Cap. VIII. Pallacane~tro. - Cap. IX . Escursionismo ed Alpinismo . - Cap. X. Atletica leggera (Sale~~ Corsa ad ost acoli, Atleti ca Pesante). - Cap. Xl. Altre atti· vicà Sportiv e (A;ton1obilismo, Ginnas tica, Moto~icljsmo, N:uo_to, Pugil.ato, Ballo Russo) . .Cap: XII.. C<?ncl_us1on1 . - Biblio_ grafia. - Indice ::d fabeuco degli autori citati. Volume di pagg. "fIII-243 con 59 fi~ure_ inter~al.ate nel testo: Pr ezzo L. 4 o o piu le spese postali d1 sped1z1one. Per gh :lbbona ti al Policlinico o ad uno dei nostri quattro periodici sole L. 3 e 5 franco di porro in I talia.

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« IL POLICLINICO»

[ANNO LII, NuM. 43-44]

APPUNTI .PER IL · MEDICO CASISTICA E TERAPIA •

Il fegato proteolizzato nelle anemie resistenti. L. J. Da:v~St e. ~· .S. P. Davidso·n (Qoo.r terly J0turn~l .of Medicine, a·prile-lùglio 1944) hanno som1m1nLstrato1 0 ralm1e11te fegato· proteolizzato ( feg~~o co•m p1leto ~ige·r'ito .co1n: l'enzima: proteo)1t1.co della papaia) a 13 1p azien·ti di anemia resistente al trattamento· pa.r entera1e di forti ·dosi di estratto epatico. I.n cinq~~ pa·z ien t1 1''e&ame del san1gn.ie !Peri fer1 co 0 d'el pu.n tato sternale dim1orstraro·n o · rispettiva)'Ilente m acrociti e m·egaloblasti. Il t•eperto del ipiunt~to m ,eg·alob1la1sti co era appar~n~emente. idei;i·t1c o a quello! dell'anem'Ìa pern1~105a ad~1.son1ana recidiv:a. Nel prepara.t o gli e1:1-troblast1 era-no· in alta propoirzione grandi cell:u1le co·n a·b·b ondante ·citro1p lasma e grande n.u.çleo a struttura finen1ente r.etico · laI''e co1ni nucleo1lo ipiù o meno visibile. Molte delle cellule ros&e mature m!Oistravano v.arii .g radi di omoglo·h·inizza zione ·e si distin·crt1evano dai norm·oblasti pe r il loro maggiort:>volun1 e e 15.peciialmente per il ·c a.r attere lassamente r et-ico1lare1 della croim artina n·u cleare. , Tali pa1z ienti di anemia resistente con pu11tato• .sternale1 megalo b lastico erano una donna anzaa·n a., ;un r aigaz:zo, un uomo d'i ·m edia età t ..n ?·iova·ne ed_ ~na g!ova·n e in puerperio. · I~ t1:1.t t1 la s~tm1n11&traz1o•ne di fegato· proteolizzato determinò una rapida e vigorosa reazione emopoieti ca e i1l ristaibilimento dello· stato cli salute. · In tre altri •pazienti l'anemia e1~a m a.eroe.i · tica, ·1n1a il ,puntato. sterna!~ dim ostrò eritroproies.i dirrro,r;fica, ·n el senso. che era prevalente.mante normoblas tico · e ·p~1rzialm·ente m ega l·oblastico. Il trattam1ento1 d,e l fegato proteo1: lizzato f.UI i&eiguito solo. da una parziale! rigenerazione del sangue e da u1n miglioramento · dello sta to1dei pazienti. Negli a1ltri cinque casi si trattava .di aif1emia a tilp'O aplastico co n pUliltato sternale n·o rmo· . blastico i·po·cellulare. Il tra.ttamentc1 ·r im1ase i11eJfficaoe. . Sem1b ra ch e· il fe.g ato 1p1roteolizzato contenga un fattore di m1~turazione emopoietica aissimilaibi•le in aggiunta al ·fattore antia·n1eimò.co presente nell'estratto1 epatico. DR. 1

PRATICO~

l'acidità gastrica aumentata o daf~ciente) egli ne iraggruppò. n. 31 !P<lri al 7, 4 %,\ ii quali furono trattati esclL1siiva1nente con 11na buona dieta speciale. Già il Meulengra·cht i!1 ~ermani.a aveva pro,_ vato con num·e rose stat1st1·che, che si ·possono prevenir.é o gt ..·ariT'e, 1fio.r me, dimostrate anche radiologicamente di ulcera dello stomaco co·n la dieta ah b otn.dante sistem:ati·ca di purée di latte e patate, insieme al burro freStco a:ncbe nei rasi di ga5trorragia iniziata ed in corso.. L'IA. 41d.01ttò cornle metodo di cura esclLsi'"O alimentare, la dieta di 6 uovia al 1giorno (I) con 5(); gr. di burro, o a•nche di burro d1 pig~r0l.~ molto ditfuso in ~erica, con aggiunta d1 ol1'Ve e verd1u~e, semol1n1, 1p ane l)ianco, marnmllate, eoc. Sui..- 31. c?ntr~llati·, si ebbero 27 guariti o .molto m1gl1orat1, con la' sola c1tra alimentare etl il riip050 D. FERRARO. 1

1 •

•

1 1

Cura dietetica dell'ulcera.. gastrica. Sec.ondo1 Chemey (Military Surgeori, n. 95, del dicemb re 1944) l'ulcerà g·a.strica di{.l6nd'et· r ebbe, co:mie vari altri AA. ritengono, in 'J)1·evalenza da deficienze ·dell',a;J imentazion e che l 'hanno resa più f.requente nel ten1.po ·di gue1Ta. Sopra , 418 ca·s i inviati in osservazione, per . sintomatologia s ospettai (dolori gastrici a·n te e post prandium, de,viaiione dal normale 1-~r 1

Infezioni da batteroidi. Le infe.ziol!li da b·atteI"o·~d1 norn so·no rare... E. W. Smith ~ ~· W. Ropes (New England Journ.al of M edicin.e, 11 gennaio 1945) ne. han no osSffi"IV:ati venti casi n el quiadriesn.nio 19391943 nel Massaohusetts GaQer.a·l Hospital . J: batter:oidi sono ospiti aibituali della mur· cosa , 151pecie d el naso-·f aringe, ·dell 'intestino , della ·c ervice .e d ella va1g ina, donde in'V'.a dan o 1 tessuti vi·c ini producendo infezioni localizzata che iposisono span.dersi n elle cavità del aoTtpO o attraverso ·il sangue iprodturrre ascessi mJe~tatici·, specie nei pulm·oni, nella cavità pleur1ca, in-el fegato e nelle artioo1lazioni. I batte roidi so1n o1 bacilJi anerotbii Gran1negativi , sa·nza spore. ;Se ne distin~o.no du e tipi il furn.duliiform~si, ·che ha fo·r ma e g randeiz1· z·a variab.ili , ed il 1fragilis ch e ha f.orma e 1gl".ain·dezza rpriù definite. Si C·oltivano più facilmente in siero o ilili liquido asoiti.co., La set.ti.cernia da batteroide funduliforme è più grave, con grande tendenza agli ascessi meta&tatioi e alta mortalità. Per lo più la setticemi'aJ pro vie·n e da i·n fezione delle fa·UJci, :otite media, intfezioni chi111Urgich~ d!ell'intestin·o ~ dell 'a:p:pa:rato genàto· · 1Jrinario nonch~ da ferite da scheggie di gra 1

nata. Clin~camente

si ha inizio im'.proYvilsio co•n birivitd10 e febbre.i a lta , e no1n di r.ado itterizia . Si ha i1n 1o~tre mo1derata anemia e leiurcocitc·si polimorfonu1clea.r e. Il pus .è denso, . gia110-\1erdastro, ca·ri.co di hàtteroidi. · Il t1..a.ttamento consiste ne,g·li interventi elim.inativi. I sulfamidi.ci 6em•br.ano irieff.icaci. rreq uienti sono le l:oicalizzazion"i IlleilÌn1gea; che 1si curano con il drenaigio s.p in·a le, ripe1

[ .\..'iXO

LII, 1''ul\r. 43-44 ]

SEZlONE

tute ·punture lo mbari, ip.iezioni endova1l01S1e di liquido f1siolo~co o trasfusioni. In un ca&o la sulfa diazi1n a 1& omministrata dur.ainte tre epiftOdi meningei ·determ~nò ù!n rapido miglioran1ento. . DR: 1

Nearopatie diabetiche. . . Rudy, Epis.tein (J.A..M.A. 128: 8, del 23 giu°'IliOI ·1;945) .oh~ hanno .f atto1 le loro OISSe·rvazio~i sul Jo,u rnal oj Clinic. Endocrinology del febbraio rirfariscono su · 100 casi di · diabetici seguiti. per 1 a 10 anni. Le manifestazio1· cliinioh:e che etb bero maggioir frequenza sono state queille ·d i· neurvte in 014 ca1sil _quelle di mwe1opatifl, in 26' quelle . eJncefalo-m:iel'0patiohe in 5, ed i disturbi ne.u rotici vescicali in 11 casi. I disturbi, d!el ti.poi neiu;ropati:co non solo si 11a·Il!Il01 d urante perriodi ~ou1ti ·del diabete iiperglice.mico, ma an1ohe IIliei. ·c asi c.ronici e più miti di decorso. Si svilu1p pano più &p1e cialme.n te in :pazienti con più ·di -00 a•nni, e spesso· sono prece1d11ti da notevoli ·peroit-e di lp!eso1; · non di rado si ha·nno associati a niotewoli ~()"{l.j di ·detficienze vitamiiniahe del comrplè1srso B in i1s.pecie·. Ta1le ip,o·vitaminosi è co·l legata a d!istu.i~bi. del metabo1li.smo e d asso:ciata a·d infe·zioni . croniche focali, ·O' d6lle vie urin~·rie, opìpulfe a vere insufficienze della .dieta ,c ome pos&o·n o ver~fi,ca·:rsi in regim:e be'.l lico Una ve·r a guar~gio1n10 è lenta ed in,c erta, m ;a aiv'Vioo·e .c on un·a lun1ga teraipiia ·d i vitamina B e· ·ooJ ,controllo insù1inic·o della glico suria e della i1perglioe_mia, ·s i,a1 con l 'in1stulina ad elffetto ra:pido., che co1n. q·ueilla al' 1protaminato di Z'Ìrruco ad eiffetto. ritardato. D. IF ERRARO. 1 •

1 •

•

477

PRATICA

Non si riis:contrarono d~ffere·nze notevoli nei risuil tati' degli ~i, quantunque i11 turtti i ras.i si rileviasser-o no tevoli alterazioni della • • pre&&1 one. Gli elettrocardiogrammi a serie in 9 pazienti ·d'i;m-01&trarono modiifioaz.ioni costan,t i in di. · 1-rendenti ·d alle modificaz01D1t ,d ella ·p ressione. 1IDJ ;c onclusione il fatto più im.pc)'rta·n te aa · cartat.o ~ che l'anestetico· influenza la pressio·ne 'vasale attraverso il s~s:tema vasomotorjo·. Il oi.clpipano e 1'lo ssigen·o ten.don!OI a·dl innalz.aTe la pressione, il - penton.ail soldi.c o e la· rachiaitest0Sia tend0Lr10 ad abbassarla, mentrè il protosisido d'azoto, l'ossigeno e l'·ete:re pro:d~~o· no efetti variabili. In un paziein1te ·n el qu·ale il vo lu.m.e .d el 1plasma era ridoit to dal tr:a1Uma quie~ti u1 l timi anestetiiçi produissero u!n ahbassamen to della. 1pll"essione. Nei casi ·d el gen6re son.o ' ·p iù in·~icati il 'ciclopropa.n o e l'loss.igeno, e il protoi88ido ·d 'a·z oto .001n U·nia certa pro~oir zioin e »di ossligeno a una mri n im.a1 qt1antità di etere. DR. 1

VARIA \

Modificazioni della terapia. Seco1n d·o. un'inchies.ta · fatta dal Jo•urri.al of the Amervcan Medrical Associàvion i medi1came!n,t i UJSati colll maggior fi1ditl1cia nel 1191 O era 110 :i segu,e n.t i : .I ) etere; 2) mo·I'lfinia·; 3') di gitale·; 4) sierotera:pia an t~i·difter1ca; 5) v·aocinazione1 an ti1Vaiol os1a; 6) ferro; 7) / c,h inino:; 8) al·coo1l; 9) mer• curio. Oggi J.a 1.is.ta r'isu1l ta, n 01tav·olmen te mod1~fica ta; i n1edi camenti su i quali si fa magigì-o·re affidamento· s-0 no1: · 1) Penioì.ll~n:a, sul,fam;ùdici, pro dotti antibiotici.; ~·) san1g.u,e inteiro, 1p1la sma e ·d·e rivati; 3) ·c hinino1 e .a!c ri1dinici; 4) ·e tere. a altri aneste.ti:ci, movfin1a·, cocaina, baabiturici; 5) digitale; 6) arseno~enzo1li; 7) proldo tti ;immunizzanti, ain.titossine e va·c cini; 8) insulina ed estratti eipalti1ci; 9) altri o~morii; 1:0) vitamine. D. ìF. 1

L'anestesia ·~enerale nello shock. A. ·C. C1roo1ke, C J. M;orris e G. B. B'o;w1€\t' (Rritish MediJcaJl Journài, 25 norvemtbre 1944) hanno tro·vato1 che le operazio·n i .e$€6auite su ipazienti .in ìstato ·d i grave .s hock ·d ànno un' alta.i mortalità, ch6 può esSlerei ·do1V11ta alla perd1ita1·di sa·ng·ue, a.gli sitimo1li prodotti dalle malfllipolazion.i sui teiSlsuti oj dalJ'anes.tetico1 adoipe~ rato. Al rigiUJar'do SOIIlo state fatte osservazioni SJù ll'inf.lueinza dei varii a.nei&te·t ici -sull'apparato t-a•rcliov.a1sale di 26 pazienti ·Co n no1rn1ale vo1lume di plas.n1.a, di ·c.ui .19 sottoposti a grandi interventi, per lo più gast:r.e1cto1m.i.a p_9.rzialeJ. In tu1tti i ,casi f.u aocertato1·ag·ni tre minuti · lo stato del po1lso, la fre1qiue:n1za) re'81p irato.r ia e la prr'essio,n a va18ale. 1FUJ deten11i.nato il volume ·del plasrna e il tr.sSiol ernogloìbin~co ·ogni mezz 'oir a fin01 alla fine11dell '·operazio1n e: L' el0ttro cardiogramm1a; fu €seguito, in 9 :p a· zienti so1ttoip101s.rti alle piii gravi 01perazioni. Gli anestetici a;do1peirati f.uf(ono: proit os.s ido d azoto, 01s&igen·o e etere, ciclopro pano1 e ossig6no, pentonal sold'ico e rachianestesia. . 1

Rammentiamo l'intereasante Monografia :

. Prof. V INC·!ENZO Cl UDICEANDREA Docente di Patologia spec. medica · nella R. Università di Roma.

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478

e< IL

POLICLINICO »

[ANNO

LTI,

Nt.r~r.

43-44]

v ·I TA PROFESSIONALE. NOTIZIE .

DIVERSE

Norme per l'uso della penicillina a Roma.

oons~~razione

Iedicinali rubati pericolosi per· deterioram~nto. Il C-0m1une dli Rom a con1 unica ch e in seguito ad accertamenti de1 dipenden te u fficio sanitarrio è risultJa to ch e una parte delle fiale di Neo I. C. I. sottr.a•tte nel djsvensario Celtico di via Pia11ellari 15 in Roma•, e precisia1mente nu·mero 510 fiale da gr. 0,60 ciascu11 0, risultano tdet.eriorate per invecichiamiento e son~ 'Per tanto inutilizzabil·i. I l loro uso potrebbe. a1vere ancl1c effetti m ortali. 1

In della Limitata disponibilità della penicillina, è stato perfezio11ato il servizio relativo allà su a a pp1icazione allo ·scopo di riser~ vaTe il prezioso prodotto ai ca~i più gravi. Sono stati pertanto is.tituiti: un Centro principa le ·per la cura con la penicjllinia presS() la cl·i nica delle ·malattie infettive dell'Ur1iversità di Roma (Policlinico) telefono 490.525, diretto dal · li Comune di RQmn ·per la lotta contro la tober· professor Ca:ronia e un centro su ssidiario n ell'Ocolosi. sp eK11ale Monteverde. I medici. cur.anti cl1e r i te11gano n ecessaria la Il Comitine di Roma destina ogni .hanno penicil1ina per i .molati degenti a domicilio, do4.980.000 lir~ a lla lotta 1iJ J1titu;Lercolare oltre alvranno rivolgersi al Centro principaile suddetto, la spesa per gli s tipendi ai meddci e per i saw r i il quale provvederà ad in vi are a dom.icili~ .una al personale di servizio. Nella dett1a somma sono appositai autoamibullanza m essa a d1spos1z1one comprese 1:500.000 lire ver513te dal Co.mune al dall 'UNRRA con un ~dico, eventual·mente. acConsorzio Antitubercolare i11 ragion~ di una lira o andhe dai u.n sa.nitario dell 'UNllRA com pa(J'nat. 0 p er ogni a}:>iitant~ de lla capitale. ·Se il contributo ste~a specializzato n ell 'l1ro d'e lla. penicillina, i siall"à raddoppiato la spe a salirà a 6.480.000 lire, .quali giud ioh er anno dell' o,pportunità della cu!I'a, più 2.000.000 di lirei spesi per le diarie dei bam.dis·p orranno le ind~agini batteriologic h e del caso bini ricovera ti in Lu~hi di cuira.. .e provvederanno al trasporto d ell 'infenmo presso uno de~ centri soprainrucati. La riapertura del ''Policlinico del Lavoro,, in Gli am1malati che h la1n no bisogno urgente ò e ll~ Roma • .cun3. possono e'SJSere iicoverati senz'altro al lPoliclinico o .aJl 'Ospedlale Monreverde. Con il; 1mese dli .eettcmbre si è riaperto il cc PoliLe malattie per le qutali è amm.e ssa lia te.rapi.a con clinico :de.I Lavoro » nella sede di Ro.rna in' piazpenicillina sono splam ente le seguenti : 1) osteoza Gentile cla Fa1briJ1no 7. La gestione è affidata mielite acuta grave ; 3) meningite; 3) infezioni gra- all 'O.N.A.R.M.O . e le ipres tazioni sanitarie s.aranvi a.a fratture esposte e lesioni chirurg ich e complino disimq>egnate da 1professionisti del·l ' c< Unione caite da sepsi diffusa; 4) trom1bosi del sen o cia verMedico-biologica di S an Luca ». L'istituto h a lo noso oppure laterale; · 5) sepsi stafilococcica,; scopo 1della diagne>Si e della cura me.ddca e chi· 6) fonme di gangrena gassosa dai ~acillo perfrin: rurgica delle imalattie dei la1vorato1i. Avrà un regens; d\a bacillo dell edE:mla lmlal1gno; 7) sepsi pa·rto speciJ3le per le 1m1alattie professionali e po.stre,ptococcioa,; 8) endocarditi acute con ern~ultrà eventualmente ·p raticare le visite di a'Ssunziotura positiva; 9) Ascesso rpolm~nare; 10) setticene e di controllo degli oper~i di quelle industrie ·mia gonococcica con EmlPCultu;ra positiva. che vi s.on o obbligate per legge. . 1

-Oasi di peste a Taranto. Nella zonJa del ·p orto di Ta1r.ainto nej primi giorni di Settem1bre si sono ·Verificati dlieci casi di pesrte con · qu1attro deae.ssi. Sono stat~ colpi_t~ la~ voratori alle òlipendenze delle Autorità mll1tan alleate, add~tti allo scarico di battelli provenienti dal Medio Oriente. L a Direzione Generale della Slanità Pubblicai hai adottate le misuTe opportu,ne per impedire la dliffusione dell'infezione. Su.I po~to• si sono recati \Ull~i&pe~tore generale m.eidioo ed un batteriologo. ·Successivam e nte sono stati <le nu1nziali pocl1i •altri oas i, ma sembra scongiurato i1 perico lo di un'epidemia1. , 1

La peste nei porti del Mediterraneo. La UNRRA nell'ultimi<> bollettino d 'informazioni Tiferisce ch e negli ultimi ·m esi La. peste . è comparsa in pareoohi porti d el Mediterraneo. L a wna del canail e di Suez, che l'ianno scorso h a su.b ito la peggiore epid~ia di pes.t e della · SU D storia, è tultoflai infett.a specie Suez a Porto Said. Casi di peste si sono verificati ad. Halfa·, Gi~ffa e Tel Aviv in Palestina. ad Algen. Malta, A1aooio Taranto e Casabl runcm. A Dakar, ove nell'autu~n·o scorso si era avuto una grave epidemia, -si sono verificati negli ultimti- tempi podhi casi. 1

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Cure termali ad Ischia per ·red11ci e famiglie. Sono stati concorda-ti « Turni di cura» (fanghi e ba1g ni minerlaliJ nei priimiari stabilimenti ter·m a· li dell' Isola idl'I schia, del 21 agosto a fine settembre, per gli ex oomihattenti, redl1Ci e familiari. · Un conveniente cc forfait » oomp1·1;lndP, viaggio in automezzo (A. R . .Na.p oli), percorso in vaporetto Nla.p oli-Ischia (e viceversa), vitto, allogg io, cure. assisten za ~d}i<Ya bia11cheria e percentuale di servizio ·p er l 'intiero iperiodo di soggiorno (20-15 giorni). Informa·z ioni dettagliate ,,possono richie· dersi a ll'ufficio d~ Via d~l Leoncino (angolo Tom1a>eelli), n. 3~, int. 5-A. , 1

Prostituzione e malattie vene.ree a Napoli. Dal 1° Gennaio a tu1tto Aigos;to de ll 'anno in corsoi s<>no state fermale a Napoli 7734 ragazze eser citianti la - iprootiluzione clandestina, in m ,aggioranza d'età inferiore 1ai 18 ann.i . Di esse 4991 er an o infette. Le Sitatis<tidh.e mensili rivelano un pr0eDTessivo au.m ento del grave mia1anno. Mentre nel Gennaii o le ragazze ferunate furono 700 in Agosto sono st~ te 1465, e il numero <l1elle infette è salito da 350 a 864.

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LIJ,

·[ANNO

:K·P1'I.

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SEZIONE PRATICA

Per la Croce Rossa Italiana.

Ripresa dei

Allo scopo di assicu·rare il funziona1m.ento della Croçe Rossa Italiana il Consiglio dei Ministri bar aipprovt.1 to un decreto legislati1Vo con il quale, ad integì·azione del bilancio 1945, viene concesso al d.e.tto Ente un contribuk>· s.traodinario di cento m.ilioni. , ·

L'ufficio rn~ico dli Lourdles informà -che i pellegrinaggi dei fedeli m1a.laJti, sospesi durante la gUJerna, s,ono statti .d i rrecente ripresi. Si sa.r ebbero già verificate due guarigioni .miracolo se. Una. giovane , tale · Yvonne Fournier, avrebbe ripreso l'l1so rlel braccio sinis,tro paralizzato. ed un '1altra. Maria Teresa Laureat, affetta da perito nite tubercolare, sa".rebbe gu:arita dbPo un b·a gno nella piscina.

Per le opere di bonifica danneggiate. Il donsiglio idle Ministri nella -seduta del 12 ·

p~llegrina-ggi

a Lourdes• .

. setlembret c. a. ha arp.p rovato uno scheim;a di deUn nuovo surrogato del chin,no • creto legislativo, 0011 il quale il fondo già auto- · Si ha ella :W1as1hington che recenti stud~ fatt.i dal rizzato in 800 milioni di lire per l'esercizio dei cOTpo sanitarjo di un'armata americar1a ka n110 lavori per urgenti :r;iparazio:Qi e ricostruzioni di portato .a.Jla ~erta di un prodotto di egl1ale ef, opere puhbli~·he <li bonfica danneggia;te o difioacia del chinino nella cu'I'a e. profilassi d·ella strutte in conseguienzà1 di eventi bellici, vie.ne malaria. Gli è statp. dato il nome di « 1otaqtiine )), nt1 menta lo da un miliai'do. 1

Il premio Nobel per la medicina. La natali tà è mòrtalità a Roma nel 1944. La natalità a Roma del 23 rper mille del 1941 · Secondo 11otizie da St'QC.Co1ma il premio Nobef per la ,medicina sarà quest'anno assègn a.to· al dolè soosa ne1 19'44 1a 16,64 iper mille. La mortalità è salita del 10,45 al 16,67 per mlille a1bitanti. ·1,e . tor . Flemming, inglese, inventore della penicillina. , cause di ·m prte vWJente dal 0,41 sono pa~sate a 7,79 ; oltre quelle provocate tl·ai pou:nb.a,r damenti Come uccide la bomba aton1ica. e dalle fucila!Zioni o.p erate dai tedeschi. Tali cl& ' Un giornaJis.ta americano !ha intervist1ato a Hi-· cessi vanno attribuiti agli incidenti strad1a li, ai ~ t1icidi ,

.all e aggressioni . La recrudescenza delle malarttie ·comuni è do·v uta alla deficienza di alin1enti, di ris c.aJdamento di vestiario, di allo·g · gi. Le m a latti e infettive hanno inciso sull 'alta mo,r talità solo1 per il. considerevole aru.m e·nt.o della tuberrolO&i. I~e vittimie di questa malattia che nel 1941 furono il 0,95 per mille passaro1lo n ·e1 1944 al 2,00 per m~lle~ 1 ,

Ainti irl1lndesi all'Italia. R giunto· a Napoli u11 carico di n1erci , tra le quali un no.tevo.Je quantitativo, di materiale sanitario~ do,n ato dall' Irl•a·n da al gover110 italiJano·. La distrib uzione. specie nelle zone più colpite e non ·an cora adegu atamente as sistite, s;arà curata dall ' E.N.D.S.I. c:h e b1a avuto in consegna il n1ateriale .

Soccorsi sanitari alla Sardegna. L 'America e l'Irlanda per il tra1m~te delJ.'Americ13 n Re1ief fo1· Italy (A. R. I.) hanno1 inviato in Sardegna . u·n notevo1le guant.itativo di 1m1ateriale di. socco·r so , che comprende i11 ma~ sima parte rmediicinali, arttrezzature c.I1iruTgiche, indumenti e zuw hero. So•n o sto.tj pure donati u.n 'autOarnbul anza ed u11 autotre110 . per il trasporto e d.i stribuzio11e del ·111Kl teriale nell'isola.

In memoria ciel Prof. Giuseppe Ione.

Nell'aula ·m ag·na dell'Ateneo Veneto di VeneSmobilitazione dei medici nordamericani. . zia il dottor Mario .Batta1in ha commemorato il ... G1i Stati Uniti stlélnno provvedendo al conge-· ~rof~Sisore Giusepipe Iona con un aip ·p a'Ssionato diS·cor.;zo • · · dam~nto dei Sanitari ohiamati alle ar·m i. Si preo ' • vede che con il 1° gennaio 1946 s.airanno oo•n geIl Prof. Tona, Dii:e.ttore d~ll 'istituito anatomopawlogico· del1'0srpedla1e Civile di Venezia, insedati 13"000 medicti, 25.000 i.I;ller.m iere e 3.500 dentisti, e clhe con il 1° Luglio dello stesso a.n no la-gn1a11te della scu~1la ··pira tica 1905 Angelo Minich sceranno l'unifo.irne militare 30.000 medici, fu autore !dli dotte .me morie e ricoprì cairiche pubbliche importanti. Ali 'acuta i.ntelligerua e · 10.000 dentisti .é più di 40.000 infer.m~ere. Saranno congedatì · per pri1m~: 1) ooloro ohe avranallia va·s ta cultura accoip1p·i ava un1:1 r ara reltitudino raggiunto· gli .SO punti nelléi! graduiatoria dene e bontà. Fu costretto ad abba·n donare tutte le caricl1e in seguito alle -Jeggi :nazzial•i . Durante ,,- term~niata dal mod·o con il q!Uale hanno prestatoseirvizio, ;da~la partecipalii()llle a · comblattirnen ti, 1'occupazione tedesca subì persecuzioni di ogni dalle condizioni di . farmiglia; 2) color<;>' che hanno generè e ipTefe:rì togliersi la vita, anziabè ~inse raggiunto il 48° anno di età; 3) coloro che en-gnare l'elenco deg1i israeliti richiestogli dalle aùlr1r on o in serYizio prjmà cllil Dice mbre 1941. to :·i l à gern1an i che. ~

roskim,a u111 chirurgo giap1p.onese che si trovava sul p01sto quando avvenne il primo horn:barcla ... -m ~nto 1atom1 i co. Il chirurgo ha afferim1a1to che oltre le 33 m-il a' 'VitJt\ime oolp~tei diretta.mente dall '08·pJ~ione alm~no altre 50 m1 i l1a sono morte a .causa delle e-· n1anazioni . r.adio1a:ttive sip·r igionate dalla bo\m ba . Interessa.nte il f.atto· Clhe mo1te rpersone che al . mo1 mie-nto dell'esplosione iDJdlossavano. vestiti s~u ... • • r1 presentavano scottature meno gravi di quelleche ind-Ossavano indum~nti chia•r i. ·Sembra che l 'ac;q·u(a .a.b bia assorbito· in notevo-le quantità i così ·detti « raggi della morte », rendendone _perioolooo• l'uso. L~ scottature 'SOTI.o più dolorose e con co1l seguenze molto p1ù gravi di quelli.e pìfOdotte d.al rad~o. ·, La morte è precedu.ta dia. iÒtens.a1 leuco·p enia, a1du ta dei c apelli, diarrea abbo11d.a nte, forti do-Jo1ri, leggere e:m pr:ragie g·e11givaJi, 1perdita <lell'.appet1to. Questa sintom.atologia conclusasi con la ·m orte 'S i è avuta! anche a dlist13nza di giorni irr ind'ividui c:he 'Presentavamo spio. leggere scot1ature agli arti. Il chirurgo1 gi·aipipo.11e.se ritiene che gli elementi radiottivi siano ricaduti iun1pevendo' I ':acqua. ed il fango, e rendendoli estreimiamente p eÌ'icolosf per dlii ne fac:ciai uso o• li tocchi soltanto.

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4BO

[ANNO LII, NUl\l. 43-44)

IL POLICLINICO .l>

Un po' dovunque. Il dottor Sven Ostedal, ~Ii11 istro deglj Affari Socia~~ à Oslo, ha tenuto UJDa conferenza stampa clurante 1a quale ha comunicato che i teòeschi l1anno deliberatamente incoraggiati i loro. soldati ad aver figJ,i <ialle donne norvegesi, e ora in Norvegia vi sono 9000 ban1bini illegit ti·n1i di pa. clre tedesco.

Il dottor Flemmi11g l'inventore <le11a penicillina, in ullla riunion~ dell-' Accademia di Medj c i· na di ~arigi ha comunicato che entro un anuo 1a produzione della penicillina 'Sarà sufficiente per il mPndo intero . Prim;i della fine dj quest' runno saranno im.p iantati in Inghilterra due grandi stabilimenti per la fa[pbricazi one del prodbtto su vasta soala.

Si h1a da. Wasl1i11glo11 cl1e entro Jl prossimo a11110 1946 la penicillina sarà liberam~n te in' com.inericio in tutto il rrW-ndo.

Per .malaria contratla sul posto è morto a Fiumera·p ido nei pressi di Cassino monsignor Grego· rio Diamare, a.ba te <li Monteoassino dal 1909.

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Acoademie, Sooiet.à

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~lediche

e O:>ngresisi iPag. 475 An~e resi~r,enti : cura con fegato proteolizzato , . . . . . . . . . . . . » 47G Batteroidi: infemoni da . . . . . . · )) 476 )) 475 Bibliografia . '• . . -. . . ·. · · · · · · · 'Diarrea, na.use;:i e vomiti epidemici .. )) 473 )) 467 En~aliti da tifo e paratifo . . . . · . )) 474 Irpersensibilità agli estratti epatici . . . Autorizaa.~on.e

Neuropatie .d iabetiche . . . . . . . · . . Nevrosi ansiose con sinlomri gastrointestinali . · . . . • . . . · · · · · · • · Notizie diverse . . • • . . . . . . . . . . Shook: anestesi,a generale nello . . Tel'8lpi·a. : mPdifioazioni della . . · . Ulcera gastrica : curéV dietetica . . '. . Ustioni: moderno, trattaim~nto . . . . .

Pag. 477

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472

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dell'• AlHed Publt•iioni Board • ·n . 124.

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FRU~NI~

Red. capo. l\act'l - Soc. Tip. Erlilriee T1a)1:init

Poni. resp.

•

Roma, 5-12 Novembre 194:5

VOLUME LII

Nnm. 4:5-4:6

•

.. PERIODICO DI

MEDICINA

CHIRURGIA E IGIENE

fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE SEZIONE

PRATICA

•

REDATTORE CAPO: P1~0F. CESARE FRUGbNI Clinico Medico di Roma PREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL «POLICLINICO» PER L'ANNO 1945 Singoli:

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SOMMARIO Rivista sintetica: G. Giunchi: La polmonite da. virus e

polmonite atipica primitiva. Note e contr ibuti: M. Ronzini: Sul tratta.mento afolten. sionista dell'appendicite acuta.. Scienza e Religione: F. Giugni: Dal sudore di sangue nel Gethsemanil a.l colpo di lancia di Longino. (Im· pressioni di un medico su alcuni episodi della passione e della morte di Gesù Cristo). Sunti e Rassegne: GASTROENTEROLOGIA : W. É. Olark: AJ.. f ezioni gastrointestinali e cardiovascolari. - DEllMAT'LOGIA : H. Montgomery, p . A. O' Leary, N. w. Ba.rker: Affezioni vasali nodulari delle gambe. - MALARIOL<r GIA: G. La.nza: Documentazione di forme istotrope del parassita malarico nell'uomo. - MISCELLANEA: L . Bordin, J . Bousser e O. Delza.nt: Le alterazioni o&"See diffuse in corso di mielomi e di mielosi leucemiche e a.leucemiche.

cenni bib1iografioi: Accademie, Società Mediche, Congressi: Società Na,po.

letana di Chirurgia.

R I VISTA lsTcTu·ro

SINTETICA

DI CLI~ICA MEDICA GENERALE E T 'E RAPIA MEDICA

DELLA

UNIVERSITÀ DI

Di·rettore: Pr-0lf.

ROMA

CESARE FRUGONI

Ne1 ·oo:r:so degli ul ti:IIlli dieci :qinni studiosi a1nericani ha.n.no in divridu·a to ~ <lese.ritto, u1na malattia infeittiva aou-ta co·n manifestazio ni a carico d!e11' a1p1pa·rarto r esp iratorio, do tata ·d i 'caratteristiche eziol101giche, clini1ch~ ed epidem~oi· logicl1a, Ghe peTlm1ettono1 .d i ditiferenziarla da malattie già note e dli classifica·rla. co1m·e una nuova enitità morbosa. Numeror&e denominazioni 'SQII).o state usate per defini.rla: ·d al ·niome 1geinarico di ci palmo'"' nite da viI·us » a quelli ·di « polmonite acuta influenzale», cc polmonite acuita interstiziale», cc hr01ncopolmonite di i1J1Solita e indaterminata 1

medico dell'empiema. Nella vita professionale: G. Ohecchia: Come funziona.no gli Istituti di Assistenza. di malattia per i lavoratori. Nptizie diverse. Indice alfabetico per materie.

ezio logia n, 1

cc b1ron1chio,l ite

~louta

di f.fuS'a ,, ,

bron chii01l~te

con atelettasia ». La denom[nazio1n e oggi UJfftcia1mie nte aooettata: dagli AA.. americani è quella di: « po1moniita ·a t~P,ica prim1itiva1» (pr-1ma.riy alt)'lpioa:l pneumo n ia). La serie degl~ stUJdi, onmai numerosis.simi, s'inizia nel 1935 co1n oo .lavoro del maggiore Alberto Botwen (111), in oui vengono de15Critti. i reperiti l"a·diograt.fici polmonari, 0$Servati nei quattro anni dlal 1931 al 1934 fr.a1 le truppe di stanza alle H·a waii, sottoiponendo· ad uni esame raidio1logico sist1ema1t~oo tutti i m ialati affetti d!a ~0111me i1n1fJ.uenzali . . :LI Bowen constatò la IPlr'esenza di-lesio·n i pol iDlLOnarì acìllrtei fino, ne•l ~·5 % dei casi di ·COSidetta influenza. Egli oisservò i·n oltre ohe quesita 1Joln1«)11i~ intfluenzale dovmra essere considerata ·come ·u1na entità clinica ben distinJt.a dalla po1lmonite looore, dalle comuni bro na»polmoniti ed anohe dalle classioh-e complicazioni po1monari dell'tinfluanz.a eipidemica, quali furo110 ooservate duraintte 1al pandemia del 1919. e<

GIUSEPPE G1u NCHI 1

troleucomiel osi, forma di transizione tra. la leucemia acuta e l'eritromielO'si acuta di Di Guglielmo. - :C'eo. sinofilia. per anoss'iemia. - Leucemia monocitica cronica con lesioni oss~e. - Sulle eochimo&i àottocuta.nee dei tabetici - Telangectasia. emorragica ereditaria,: relazione di due casi. - L'azione antispasmodica di estratti ipotensivi sui muscoli lisci. - Il trattamento

La polmonite da virus o polmonite atipica primitiva. Do1tt.

Appunti per il medico. pratico: OASISTICA B TBR~PIA: L'eri.

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482

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« IL POLICLINICO »

Nel 1936 Willian1 H. Allen (2) ~i.rferi~ce su 66 ~.a6i ~i « rpol~onite a cuta » ilill ou~ il quadro rad1olog1co collima ooo quello descritto dal . Bowen. Nell'o ,stesso anno ·a.p pare ~ lavoro di J. W. Cass (3), ·ohe tra1ttal il 1p1roblema dell 'in.flu€.n za e d ·el•l a polmonite atipiioa: .Nei . drue ~ni suècessivi si aggiunigon101 i contri·b u,t1· casisti·ci dell'i1ngle&e1 J. G. Scadding (4) e dell'amieri..cano H. A. Re·im·a nn (5). Dopo ili 11938 la letteratura reicris-tra• un.a fio· o r1'tura di stud1i clinici e radio~ogi;ci, batteriolo1· gi~i, . e_pidemio1~ogici sulla pol'mionite at~pica pnm1t1va; oggi sa.r ebbe uni rviain o tentativo il voleri riassu.m era i.In {POche righe tuttoi ciò che è .stato .scritto su quest,w malattia negli ultimi .: ~e1 anni. In Italia la cooosoonza dell'!a,ffezione. è an co · · ra liim1itata a quella ristretta cerchia di studiosi , ohe hanno :a;vuto la pois s.ibilità di pre•n · dere ·c10tn.tatto1 co·n la leitteratura a·n .g lo-ame.rii· c·a na. di ·qilliesti ultimi anni. Se la po·l monite ati·p ica primiitiva foSS·e u.n a ma1ruttia' ·Ci·r coscritta al .continenite .americano 1la oon01Sce1nza d~ es&a. avreb1b e pie r no•i un no~ tevole i nteresse c ullturale, ma scal'lsa i·m iportan. za '!'ratica; senonchè la polm101I1ite atipica è oggi, ~econdo ogni veros imigliia1n1Za, una n1alattia langan1en1te di6fusa an·ch e sul nostro continootei, ~i1a che tale fos.se già ·or1ginariamoote, 15ia - cosa ipiù proba1b ile - che 1101 stia divenendo i11 consegueintZa delle colossali m~gr<tt· zioni di miasse umane da un co1n1tinente all 'altro, deterrn1inate dalle esiigenze belliche. Un) tfatilo· è ·e.erto ed ha peI! noi il m·a ssim·O i1nìteresi&e: la :po1lm1oini1te tipica priim.itiva è u:na mlaJlattia <li frequente osservazio,n e tra le truppe alleate ·d·e l oottore ;m;editerrane-01. Nello' scorso anno numerosi casi ne fu·r'o•no .r egistrati sul frontes n ord-.am ericano-atfricano e Theo.d-0s e Zwickel (6) n e hanno datJ01, ·p:o·chi 1m esi fa, una ar...cu1·ata dei&e1~izione, co;r:re data-da dati statistici ricavati1 dall'o·s servaz.ione di ' '.a·r ie ce.n ti.· naia di. màla ti. . lln Italia la diagno1si ·di polmonite atipica pTimiltÌ!va figuìf'.ai c-0·n una certa frequenza nelle cartelle cli1n,i che ·degli o•S1p e dali imiilita.r i alleati. Noi stess i .ab1bi~:m·o· av.uto la po·s sibilità di o.~&ervame a1 cun.i casi bene 1&tu1d ia1ti ' s.i a dal punto di vista cli.nico·-ra.dio.Jogico, ~sda ·da quel101 batteriologko. · Data la ·d iDfusipilità de1lla mala1ttia, ~ logico· ritenere che dehba.n-01 esi·s tere an.che tra la pop olazione c ivile casi di -p olmonite atipica primiitiva•. Essi ipotranno esi5ere individ.u ati ed esattamente diaginosticati quandQ i medici p1·atici avranno acquistaito U!Da is.u~ficiente coino1· 1

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[ A;NNO

LII, NUM. 45-46]

sc.eMa. del qu·a dro clini·c o e ra.dio·l ogi.co della 1mJalia.1ttia a dei ·criteri che stanno a ·fu'Ddamen lo della diagnosi di.f ferenziale. Rilten~a~o pertanto di fa·r e 1cosa utile, riasi&u~en~o in una quadro sintetico le princi.paJi no~~on1 sulla polmonite atipica primitiva che iab~1amo1 potuto, acguisire aittravarso la c-0~sul taz101n e, · puirtrorppo i11.com.pleita della letteratura, e con la diretta OISServazione ·clinica e lo studio· dij: alot~n.~ malati. ·

L'e~iol gia della .polmonite a tipie~· prin1itiva n?n ~ ancora ·oomtplatamente chiarita. Si traitta 101

d.1 ·u n problema complesso e tutto!'a in evolur z1one. . Ria~sumererno hrevemen1te i ri9ulfati rP•gg~lt.lnti, .~endo.lo sviluppo di queste appiassi·0t~ant1 ·n ·oeflohe nel co1rso degli ultimi ::-ei

ainmi . . Anzitutto si ~ af.fror11tato e riso lto il 1~rimo, ipiù eil ementare quesito aziolo•g ico, st.abile11do eh.e la poilmoni~ a1ti-pica primitiva non è ·causat~ ·diai •datm'lllni a1gen~i mi.crohici, i qi1.ali 11{)1· toI'l.iame.n~ possono d'a re lesioni polmonari 1

(pneumococoo, co·cchi piogeni, bacillo dell 'iinfluenza, ecc.). La strett.a 6omiglia11z.a del quadro clinico con quello dell 'i.n,fluenza rendeva vero1s.imile che l'aigante causale òella poln1011ite atipjr,a ip'rimdtiva fossa il virus influenzale. Senonchè da malati di rpo,l1moni:te atipica l>Iim~tiva •non si riusciva ad isola·re ·il virus (lell'~rlfluenza, nè s~ poteva ·dimostrare J.a pr.e se·n za ri.el s~11gue di antiooirpi per il viru151 in·fluenz~ 1e. RisUJltatii ugualmente negativi sortivano i it entatjvi di identificare l,~; ez.io1l1otgia della polmonite atipica primiti,ra con quella .d ella p&ittacosi. QL:est'insieme di dati negativi faoeiva ritanere ·che fosse in causa '1lln virus ignoto. Alla ri· cerca ed isolamento di questo ipotetico viruis Ei dedicarono a più riiprese vari studio:si .. Le prim·e ·COilllUlllicazioni di risu1ltat~ positivi &i eibb·ero riel 1938'. H. A. R.eimann (5) riferiva c..h e, da due ·m1alati, i qu•a li presentavano il quadro clini•c o ·della po lmonite atip[ca ·pìri.miitiva1, Stol{eis e ~.,ra.n:cis à<Vevamo iso lato1 uin vir.u s non identificaibile co n i virus .g ià noti. :P·ure nello stesso anno 1Fran~is e Magil·l (7) 1solavano un virus ca1pa C E) di deiter.miinare u,n,a, meningite e tpo1lmon1ite negli ·a nimali d''eBperim ento. Non si 01ttenne però una sufficiente din10straziane cha quesiti virus fo•s sero gli agenti eziologici della polmonite a.tipi.ca priJn[tjva. 1

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NUl\f.

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SE2JONE J>RATICA

Tra l'altto il virus, iso1l~rto «:Ia Sttokies .(8), andò 1:>e:rduto nei SUtOOOSl&iv"i 1pia·ssagigiJ niegli atniimali. Nel novembre ,d,el 194Q W ei1r1 e H101J"Stfa·J.l (9) rendevano no·t i i risult;atii delle loro interessantissime rice1·che. Questi ·due studiosi d·el1l'lnte~ nartiona1 H·ealth Laborato·r ies di New York c,er.f carono1di provo~.:re una infeizi omie sperimenta.le nei .p iù comuni antmia.li di l~ora·to,tio, m6 ~· diante i1lFJtilla~ione nasale del li•q:uido di layaggio1 della gola di malati di pollIIllOnite . atipioo primi1tiva. FuJioino esperim:entati i:l fuiretto, il OO!J>tln.o , la cavia, il oollldglio, la .scimm,ia, l'o,pOssum, Ja marmo~ta, la .pru~o~a d'Amierlica, l'a,r vicola ed altri r·odito·r i .. Nessulllo degli · a-n:ùmrali tdi,miOstrÒ idi ffl.Sere ' .re-oeJttiViOl rp.er il pr'e-. s11nto virus; di cui si ~111dava a lla ricerca. Nell 'i·n tento dt trovare 1lfill animale recettivo i dua rì~er·ca·tori deci~ero di oom1piere tentativi di trasmissione a·ll'.a ma.n gusta. ~oiohlè la importazione ·di' questo a1n1imiale negli Stati U·n iti è pl'fo1ihi1ta ·dadle leggi attualmeinte vigenti, divisero il Iavo ro con la British Tuherco,l osis Statio1n di Kingston, in Giamaic~. Li•q uiid i di ]a,vaggio della g·ola ·d i mia.lati di polmonite atipic.a [pri.mi1tiva , oongeL~iti o e&siccati, ve.nivan10· rapidamente. traisrpo,f tati d·a New York a Kingsltcm, orve Sii ese1guiva la inooo!Ia:..zione per via intr~n~~le alla miangusta. 1

ll 64 % d el.le

man.gus~e inocru·l~te p~ta

rO'Ilo lesioni polmonari; . in terzo degli, a.nÌJn1ali J,a alterazioITTe ~J:el polmone consisteva in un<l! iperemia genaraliz.zata1; nei restanti doo terzi isii rus1COin trarono aree .di ad1d·e nsam·e,n io ·ì,n uno o in paroochi lobii. Quiestto1 materia-le $1Jl~ rimien1tale, inv~1ato d·a K~ngston. a New Yor~ , fu s·otto,po·s to a oom~l1eti1 esami, con ·i: qu~ li si po~ dimlostrare che le ·alteraziorn.i polnwna: ri non erano -p~01Vo•ca1tei ·d a agemiti !biait terici, ma dai polmoni fu potuto isolare utn virus, capaoo di in1fetta·re in S1Uocessivi passa gigi .Je m.a11.g uste noflmali. Esso attraversa.va i .p101ri dii un filtro Berkefe ld VoN e f.u coltiv~1to ir u meanbr.ana coi. rio-alla.n toidea. di po llD1. ... II i&iero ·di manguste norrrrali e il siero• dii n1amiguste in[eltte, durante i pl'!irm;i sta.di dte.ll~ malattia, ·di·moistraro1n10! di non. possedere anticorpi n€1U:tralizzanti , .meinttre il siero di ma111gusta convalescente si dim1018trò speciificamie1111

te virnlicid·a .

· Nei malati di ~!Olmo•nirte atipica primitiva fu p·ur.e ri.sco1n tra ta la comlpla·rlSla di ~rn tilCOII'pi 1noo1tralizzanti, ·du·r ante la cO'llvalescenz.a. Le prove di neUltr.alizz.azione cflo~iata dimostrarono che il virus isol.aito da W eir e HorSlfà·l l non. avev·a COOllfPOnenti antigemiiohe in c011nttmie con Jl virus inflruienmle .a coni eventuali altri

~i:rus utiliz~bili per prove dil ~m·Illfl1Ilizzaz.i1one 1

• croc1a1ta. . . Ceppi ·di virus prowenienti d·a d 1i1flfe:reinti malati e da diverse Io'c a•l ità iatpp arivano iQ.entici quialitatìva.menite, no·n• ostante la es~sitenza di lievi diiff e•r enze di viruilenza,. · La malattia sperimentalmente prorvo·oatq; co.n quesito virus in ella ma n1gu.sta· era p1rontamente diffusa agli anim·a li S8;n.i per semiplioe cointatto . C1otn queste pr€1g.evoili ·r i·oorohe di W eir e H·orafall 101 studio· d:ella eziologia ·d ella porl mon.ite ati,pica 1primdJtiva non era <l!ffa·t to: e:sau-r ito, • • • • ma. Jé!ID.~1, a.pipena in1z1ato·. ~ella relazio·n e d e l ~ubli·c Healt Service (10) trorviamo registrata, ttra le ·0 0 nquiste,-effettuate da q·u e1l'Istituto nell'a n110· 1943 , «la .scto·pierta del virus ·d i una ·n uova m·al~lttia u1m1ana d1el gruppo de1la polmonite at~pica· n. .Un vasto' romtplesso d rioor1che hanno· pua-e· compiuto Din1gle e coillaboratori1 Qlll ), :i quali giungo1no alla con olusi·one che l'lagemit a ezio1log·ico della polmon:iite atipica' primitiva ·è anco- · ra sconosc.i,u to. ~01chi! me.si ifa è appa.r so un nu·avot co111.t ributo sperin1eil1ta1ei ·a d 01pera ~ Eato•n e collabiorrat-0ri ('113). Questi AA. riuscivano a·d isola re dallo spwto e d al tessuto polmoniaire di ·m:alati di pol·m001iite. at~piC<lJ primitiva: un v~r:U!S' trasimìssib~; le in oorie nlel ratto d·el ·Cotonei, eoi}1t.ivab·i le &u !01mriliirana1oorioiallantoidea di ·p:o.Jlo), n·eutr:alì:2l2.1abile1 ·d al sieta d.~ oonvales1ce.n ti1 ·d'i p ol·m.onit.e atipica primiij.va. Ea to·n ha ipo t1u to1.stabilire che il vir:us da 1ui is-0Iato1n 1<)n è un mean•4 ro· del .g rurp·po dei vi;rus ~ 1

de lla psittacosi.

In quale propo1!1zio1n1e 1fra itutti i casi: di po]·n11onite attpica ~rrimitiva questo1 n.uovo, vi.r us ~i.a r eperipila -è un qJUiel5ito1 e.b e attende ia:n·c ora risposita. Essa po·t rà essere data attrave:r&01 p~o . v~ d i neut1~aliz12az.i,01ne ·del viru1s in una v·a sta sme di casi di polmo nite ·a tipi ca !P'rimiitiv.a1. Abb1iamo vo1luto1 rife.rires rsi0lf,a.n1to1alcune· ·delle 1·i,cer·che !PJiù significative nel campo della })o}.monite a·t ip ica primitiva. t nrece'issiat.ri6 attender.e laViori di conitro1lo' e il'i' co1nf.ermia . primlé!I ahe una pa·ro1a d efinitiva su q.uesto1a·I'lgoinwnto, possa essere pro1n unciata. La din1·ostrazio·n e .d i u·n nesso caUJslale tra uin viirll!S e um· ·determinato• quadr·o di n1alatti·a è Ulll pro b,l ema oompre m101lto iairdruo a riso lvar,e . In questo· geniere di .ricerch:e vi sono m·ol·teplici possibilità di errore. Ci limiteremo a ri{'ìotrldairt1 quale grave fonte di efiro1ri el di di~fi- · .ooltà costituisoe la eivienttuale emergenza ~i vi· ima, latenti ne.gli arn1irniali d'esperim1enbo1. · l fJ.X>chi dati. da nori espo,Slti, accettati con la 1

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<e IL POLICLINICO »

[ANNO LII, NuM. 45-46]

.. riserve oir a dette, dimostrano roma auto1revoli do.rrniitori, raparti militari, può determinare ricercatori abb·i an.o a 1Più :riprese isoJato vi rus i.1:na IQag giore incidenza della malattia. diversi, da· casi ·di ~01lmo1nite •artipica l)irimitiva Reoentementa la Co1nmissione per lo st~dio clinicamente accertati. delle malattie aoUlfie d'esll'.apparato respiratorio, Questo dato ·d~ fatto po1rtereb be aùla conclu- dirotta da:l !DifligLe (111~, ha e&f:\:,01Uito illln espe- sione che la polmo·n ite atiipoica prim1itiva abbia . rimen t0t su grande scala ·d i tra1Slmissio ne da una eziologia 1comip1leS1s:a e possa, esi&e rei provo- UJOID;O ad uomo ,del vil"UJSI ·dalla polmoni1te at~ · • • • • cata d·a vari agentti ca.usali. p1cà pr11m1trvia. Si tratteroob~, i1ru ·a ltir i termini, di una sjnQuairanta.du.e volontari, ·d ivisi m tre gru1p pi, drio1n1ei clinica, la quale nolili avr:ebbe una aSSOt· so.no stati iinoculati oon materiale piatologico, Iuta uni1tà eziolqgica. costituito da liquido di lavaggio ·.~arin-geo e A qu1esta con·ciusio·n e giungo·no Dingle e col- sputo di malati ·di •polmonite atitpica primitiva. latboratori (11) i quali ritengono che ·i n un Un gruppo ricevette l 'i1nooulazi·one di mate' . . certo •numero di ·casi ip!C>5Sa essere in g1uCJoo riale .s terilizzato in autoclave, un seconda gruJ11· Io :sltesso virus iD.ifluerizale o qoollo della psit- po n1~teriaJe filtrato per candela ed infine il taoosi o in.tfiililie uno dei nuovi virus di cui ab- tier~o gyiuppo fu iinoculato con materiale ~on biam.o Ti1ferito la recenti scoperte. S()ttoposbol ·a d aloun trait tamento. Vi ~ po~ un gruippo ·di .casi nei quali no1n si il volontari del primo g.r uppo 'nron cootra1sseP anc ora riusciti a definiJ"e l'agente .c au1&ale. ro ·lia malaittia, mentre fra quelli del secondo Seirnibra 1probaJb ile ohe questo ru1ltimo grup1po .a terzo gruppo 18i ebbel'lol COOll.lplessirv1am.e nte 6 abb·i a u1ni comune de:no1m in·a1tore eziolo gico; a e.asi di rpo.lm·onite at~pica 1primiti·v a con sinto1• qu1e>S,t o gruppo• do!Vir·e bbe e~,sere ~i~ervata. la_ n1 i 1e .deooir so ~denJtici a quelli d ella malattiia n1omi.nazione di cc polmonite at1p1ca pr1m1t1va s.p on tanaa. a·d eziolo·gi.a is1cono,s ciuta ». ·I l ·•jleriodo di inaUJbaz.ione nei soggetti iniocuIn tUJtti ii casi nei qu1ail~ sia possib1Ie ii&o·la r e lati coni rfillaJteriale fi·l trato fu più lungo, circa u1n a1a-ente s pecifiao1 riporta·b·i·l e ai virus già 1.4 giiorini; in quetli in·ooulalti con n1ateriale noti ~arehb1 e,i più e satto, seoondo• 1D ingJe, pa·r- h ruito fu di o11'ca 7 gia1rn i. .. lare 'di pio·~monite a!tiipica, rispettivarn.ente ~nrfluenzale, psitta·ootica, eco. ; Anatomia p1atologica. 1

?le·

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E pidemiol01gia. La ma1lattia è lS!tatta ri scontl"ata sia i.n Ameri·ca· ohe i~ Euiropa. Semb·r a aooertato che 1possa 1

.p resentarsi sia en·demicam1ente ·c he in forma epilde1ni1oa. . In qrue·Sl~i ultimi anni c',è sta~o, u~ 1I1.otevol1~· simo aumento 111eil nurrn:eroi ·de 1 ·Casi os&erv.a tt, specie nell '!amb1ibo1 delle co•m1U1nità .oiVe si soin<t aVllltii foco1'ai epidemici anohe d1 una certa. estensio!Ile. La mai~o-ior ilillci:denza ·d'3illa rrnal a1ttia ·è stata 00 t . os servata nel periodo au unno-1nve;rnio1• • La maiggi·or parte degli AA. fanno rilevar~ ch·e l.a, mal'attiia co·Lpisce di p r eferenza ~o·gg~tt1 o-iova.~i e adlo1lescen1ti. Giustamente però D1'n~le (11) osseil"Va che questa m1aggio·r e inci~ema siu i gi:orv:a•nd. può essere solo apparente e d1pende1n te dal' fatto· che la m1~gio·r p1arte ·de1le o&· . servazioni 1&o·n ·o s1ta1te oòn:do tte (inoiria SU! co·munità id i giorvani. . . . Negli ·osp· ~dali pa:re che ~a mal~tt1a s1·~ .stata riscorn tratta in tutta le età. Il rpe I"10 do1 d1 moubazione semb,r a oscillare f1'a1 7 e 21 gio rni · La _p olmonite at~pica noDI semb:a eisisere una mialattia molto contagiosa, ,però il iprolungatt? contatto, quale si veriifi~ in co llegi, ospedali, 1

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. II quadro ain atofno...patolotgico ·della polmonite at]pica ~ $ cora scarsa.-m:entte n·oto, data l!l rarità dei casi ad etsnto letale. Le a.lterar:~Ollli fonda:miental1i cie>1nsiS1tono in 1a· ~oni ~ia a ca•r ico dei broin chi ie ·deii b~onohioli cb1e del parenohi m:a polm·oo.air e. Abitualme:nt~ esiste una flogosi' det brcmol1i e dei b·r on·chlol1 con perihr!01n1chite 1e peribr01n1chiolite. Il Iu.me dei .b ronchioli è pa.r zi·almentte _oooupatio da 003udato. La paret~ bron.o hiale. al~'esa n1e microscopico aware d1 ffulsia·m ente inf1ltl'lruta da linfociti, granulociti 1I11e'lltrofili e !Nllre 1plasmaoollule. A carico ·del pa-r en ch.ima 1:xolin·onare si OSSel'IVano aree ·di ·a telettasia, secon·d aria ia1lla flogosi . hron.ohiolare, più 101 m ·e no e~. Le pareti alvoola·ri son·o irufiltrate e siem· pre notevole è l'li nfiltrazio1na ce~lul~re ~e~ ltes.s uto iinterstiziale. Il lu:m:e :dlegli alveo l1 e .ocoupat01 da modico: .essu1da~o', 1talo·r a em·o1rr?g1co, :fq.ooo di cell:uile, rper lo p1Ù •m ononucleaTI. . 1

Si ntom1JJtologia. Il qua,d ru clinioo della polm onite atip~ca ~ri tnitiva ~ abib:astanza c~t;ante nelle ::;ure ma.nife· stazioni. ·. La n'lalaittia ha inizi101 graduale, caratterizza1

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SEZIONE PRATICA

to dé!t mialess8l'e geneTale, sensazione d1i freddo, dolo,r i reu.ma1tor1di ge111erralizzati, celfalea. Questi sintomi generali talo ra 1p red•ominano su qu.elli localr~ resipiratori, talvio1lt;a invece la siJlJdrotrroo inizia rome una· 1flogooi aio uta delle pri1ne vie roopiraltorie, ·con tosse socca, stiz:zosa, che slll!ccessivan1ente diviene :produttiva. Il 1nalessere .gienffi"ale e il senso di f·redd·o s0L no di modesta ootità. La cefal~1 ·~ intensa, a localizz.azion€l fronita.le, ma n001 si a:ooom~ona qua&i mai a dolor& retro,c ulare. I dol1ori rerum atoii:di non sono così intensii com,e nell'iinifluenza.. Spesso. i malati si lamentano di do1'01re .reitro Slterna1le, m .entre il dolore tora·c ico 1pru:nto1r io è sintomo· assai raro. La febbre al! "inizio della mialattia non.- ~ mollto ele;viata. Quialche mal1a,ito accusa do1lenzia deri mul8CO]i eddominali i1n1d'ipepdenz·a dell•ol Slf-0 rzo continuo del tossire. Dolori addominali con n·a usea , vomito ed irrego larità d~ll'alvo1 rono· raramente rpresenti. La 1srinJtomatJologia subiettiv~ ora descritta si accompagn·a a repeirti oib iettivi d'i rn'Oide:;:,ta entità e ·di solito n orn in c<Yrrelazio·n e ·c on il qua-. dro radiolo1gi·Qo1e ·oon il deicoi:rso. della malattia. Lo stato generiq~e ·è aibitualmoo.te buono e ]a aNezione deco rrei coo le ca.I"atooristi•che clinicihe di una malalttia dli m 10 de sta gravità. La temperatura all'~nizi•o ·si aggira sui 38° C .. Il pol~oi e il ~eisp1iro sono1 meno, fr·e,quen ti dj qmm to la temperatura camrporli. Disi)noo. e cianOls~ cositifmisco•n o repe·r ti ecce· zionali. La tosse è insistente, stizzosa , con sr•a rso· espett-01rato mUJco~o1 , ttalvolta striato· di ·~sangu~. lln r'a,r i casi si ha ;umia vera emo·ttisi. Lo swiuto D-Orn· ~ InJaJi. ru1ggirnoso. . L'esame distrettfn.rale di,mostra .·ohe il volto del malato è arr·ossiato1, le .oongiuntive sono iperemiohe, la oute è Uillli·da, SU1dorante. La lingua è patinosa, il 1~aringe lievetmen1te arrossaito. Il i.lfiù accurato esam·e 01b iettirvo permette di rilevare so~tanto m 1odesti segni. tfisici a carioo dell 'aipiparato respiratorio. In. UJn<t o ipii li aree circoscritte deii campi po l: monari, per. lo più in corrii&pondenz:a dei lotb i inferiori, si a·P.Prezza liev~ ~polfo1ne&i con diminll2Jione ·del respiro e fini ranto li crepita11ti, •più agevolmenite ascoltabili sotto i co]pi di tosse. Con il progred~·re della malattia ql:1esti rantoli divemigono più abbondanlti e spesso Sii accompagnano a rantoli a piioco·l e1 e m iedie bolle e a rornohi. Nei primi due-tre giorni di malattia la l()1bie·btivi1tà polmonal'e -è ancora .più 1S10a1~; in circa 1

la me~à ·d ei casi il più aoaurato esame non r:j-ooce a ·dimostra~e la presenza d1 alcun reperto patologico a car'ÌtC)O> 9-el !J.X> lmJorne. Il p1iù frequein1t,e a preco,oei ·d ei ·seign·i po·l moMr.r'Ì! ·è la d.imdnuzio1 n e del irespir-01, cui fìa seig1U!i.1to · la ooffitP1arsa dei ranto1li ·c repitanti. Solo e ooezio1nalmiente.i ~ dato ascoltaif'e il respiro 1

hroin c hiaJe. 1In una ·di1&oreta ·peircen~uale di ·caisti: [ (17 % 11ella statisltio~ ·d'i' Theo,d os e Zwickel (5)], durante il deco1 della mialattia l'esa·m ·e fisi co del to ra ce ri1miane ip1e,gatiV101. Qua·n do i sintomi soipra·descritti sono presenti, ·com:paiono nella loifo completezza il 4°·50 .giio·r:no· ·di miallatti•a e pe!1slilsto1n o i1n m .e dìa fin o al 12°. I·n •casi eocezio1nal1~ il reperto· di r antoli perd·Ulfa fililo alla !terza-quarta settimian1a . Decisivo valore per il ric onoscimie nto d·e lla 1n!8.latt.ia; ha l'le same ra.dio logi1co d,el tJ.oiraoo; di esso pa.r}eremo1 estesa·mrente più avan1ti. Qui vogliamo rico1rd·are ·c1l1e1 non esiste pa- 1 r:a}lelii8mo• tra l'entità ·d·ei 1seigni fisii.ci d ,escrit1ti e la esten1sione della lesio1ne, quale c i appare arttraverso1 le in.cfagi1nri radiJOgrrufiche. Di so•l ito ]a radiografia ·rivela lesio•n i .più este8e di quanto no•11 si possa 1so18pettare in has~ al ID()•desito r~:erlo, peircusso·r io· ed a.soo l ta boirio. 1

rso

Decorso. La ma}tattia ~1bifmalmente ha un andamer1to benigno. La feb b1re, che inizialmante si aggira into1rno ai 38° C., si innalz~ gradatamente fin1a a lr.a1g.g iumgere in 2a..3a 1giorna1ta i 39°-39°,5 C. e persiste nei giorni SUiocesiSlivi con andamento reimitteinte e massime 0 scillazioni fra i 37°, 6 e i 40° C. Terminai iPer lirs i dopol 8-10 giorni. In alou1ni \ asi .persiste un poco1 più a liU!n.g101, ma rt\ramen.t.e So·rpa:ssa la ·drumltaj ·d i 15-;lì8' giorni; S(lno1 stati però osservati casi a decorso prolungat;o con peimistenza della febbi·e a·n iehe per 6 1

settimane. Il pols.01 e il respiro rsi ma1nitenigono dìssoc·i at.i ~rlla tem:p aratura per tutta la durata della i11ala ttia. Anche quando le ttemperature raggiungono i gradi più ele1v ati i·l ·m alato oonser\ra u.n buorno stato generale ed aware mano1 grave di qu-a•n to la tem1pera tura e levaita potreb be fare su:ppoTre. Goin 1iil ·deolinare della f®1b re si verifica la sc~m·parsa. dei dolori reu·m atoidi, dell·a cefalea e degli altri di6turbi su:biettivi. La tosse diviene m~o, s tizzosa e l'esipettorazione abbo:ndante. Eveinto non molto, frequente ma po~ihile, è la d.iifif.usione del proces.so <la un lobo ad un a1tro d·u rante il decorso de·ll:a m al<1ttia. 1

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485

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IL POLIGU:NICO »

Compl~cazioni.

P·oche e r are sono le ·C01m 1pliica.ztioni. In qualche ca&o si associa alle alterazioni polmona.r i UIIlià ·re~1zione ploori,ca; e h.e può oon1 durre alla flormazione 'di m .o·dico versam,e nto. Abitualmente l e lesioait polmonari regredi· soono ·Compleitamente; qualche volta _però è stato osservato l'esito in c irrosi p olm!O•n are. Ca1mphell e ·coJlabora t 61r i ( 13) ric hi·amano lài ailenzione sulla poissibililtà d ell'linsongenza ·di b01nahietta1&ie nei 1casi in· c ui la rjso1luzione d el processo infiltrativo ed ateleiLtasioo polm<ma·r e sia ritG!ir:data . Essi · amme·t tono ohe le bronchi~ttasie pos1siono sta1b ilir'si n el 15 % dei m~1~ ti in\ au:i noo· sr1 abbia una e1011Il[pllata risol·u zio ne d elle al terazi·o ni radio 1l~oiche 1p10lm'onari ·dopo il 2.0° giorno di ospedaliizZ'a.ztione. U·n a oomplic,a~io1ne ra.r a, ·m a ch e v1a ricordata, peti · ohè spesso viene misconosciuta, !Per 101 memo inizialme nte, ~ d1ata dalla pr~sen1za di] fra1tfrure m .u ltiple costali. Que3ta · com'pli1cazione viene n1ie ssa in relazione oon la violen.za ·d egli sforzi c h e i malati· compioo-0t ai cat.:sa della tosse Slti~~osa. In rarissimi casi 1Sti1 sono avute complicanze di 0 rdine neurologico a tipo di en~ falomielite. È ques.ta una grave evenienza ad evoluzione spesso l·elbade. 1

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Qu cndJro radiologico. 1

Il quardr·o, ·che a·b biamo illu&trato , non ha una in.dividualità clinica caratteristi,ca ·c he ne if~ermiefJta la precisa ·dfilferenzi1~tzi!o1ne dalle for m:e intfu.einzali e ·d ei ·001sif}etti cata·r ri fehblrili . Im1pl0 rta.·nza fondamentale per il completam entto del 1g~ 1ad1 r.o ·clini.c o Slpetta ·p ertanto al1' esan1.e JiE!1dio1lo·g ico1. Le i1m m·a gini !fAdiografich e della polm!Oln;i te atiipi.ca prirnitiva ·n ·on ISIO· no d~ .p er sè ·a sso1lutarm;ent0 tip icha. Esse però, qua·n do siano :&8gluite nella J.oro evoluzio·n e e ve.rigano posite in oorre·lazione aoin il quadro cl inico e i d ati ·di la·b oratorio, tr.a1ppresentano l1lil e1eim1 ento assenzia:le l)eJ."' la iflo.r111u1azione della dia.gnosi di (E)Olm101Dite .atipica primitiva. L' a!S1p1e1tto · !J?!iù ·CO·muine 1è r appre'.s entato da un'a.reai ·di aum1en1tata oipla cità cha può avere grtandezza, form:ai, ·den&ità e looalizzazione • vari.a . Il Bowen ·(1) così d escriva il quad1ro radi~ J.oigi CI01: ' « II proce8'80 morposo inter essa soltanto· un.a po·I"zio[le ·di Utill lobo', ·di so1li1bo basilare, b·en·oh,è sia 1sitaita vista l a l O'cal'izzazione n ei lo. bi s1u ·p eriori e in p1iù lobi · contem.p oraneamrutte. Si estend e dall'lilo nel parenchi·mìa ragg iun igenc:Lo 0 coasionialm-ente la periferia. L' as1pettto radiolotg1ico ·è qu€'1lo· di Ulll 1·a rea di opa,cità 1

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[i\N'No LII, Nul\1. 45-46]

{·onifluente m~ezzata, a tol"rna di ventaglio o ~otondeggiantei, di solilto di densità m odesta , . più omogenea nalla parte -Oe1I1trale, con i contorni oh~ sfumaino nel 1polm:one normale. Ha l'aspetto di un '1in1fil1traziooe esswdativa alvoolare ed è abitua1l·me nte più circO'scritta e di 1densità più omogenea di quan1to n,cm sia la bronoopoilmonite dei bambini o quella ohe c.omplica lei Dh'l}attie degli adulti ». · Gli studi radiol·o·g ici che h·a•n1no fa.tJto seguito a quesb~ .prima illll6trazione del Bowen ci J.1a nno dato ·descrizioni so.sta·n zialmenJte concol"danti. .' In Wl !pl't?gevolei lavoro di KJ01r nblum e Reimann (14) viene richiamata l'att.enzione sulla grande varia1b ilità dei .r epeI1ti riaidiologi·ci. Questi AA. descrivono comte più frequente e. caratteri·stico un quadr.o idlentico a qu·e llo ill·ulSltrato nella d escrizione di !Bowen . Si ·d eve nota·r e ohe I '·area. d~ 01p acità banchè dì es~sione va1"iabile, non è di solito mo1lfo larg.ai, d~fferendo oosì dalle tipich e consolidazioni della po·l monite lobare, dalle quali si diffe renzia anche ·p er la minore densi1tà e la minore omo1geneità. Va però notato ·Che questi criteri diagnostici diffetren~ iali si riferi1scono aii cas~ t1pic i delle due forme e n on ha:nno1iaJ1cun vatore aswlutto. Ta lora l'area di opacità iniziale ri·m ·an e d ella ste·ssa. grandezq,a fino a1l·la guarigione, altre vo1lta invece si in1girandiisc.e agen1do come un focus, do·n de1 il pr·ocesso flogistic()j si ,diflfonde a:d una ;più va·s ta porzione del polmone. Nel co~o della. m :a1lattia - si 'Pluò averB l a comparsa ·d i al1trei aree di apa· cità in lobi diversi e d il .processo può divenire bilaterale . P·uò esservi pre1d1ilezi1o·n e per la regi on e. ila·l"e Uini o ·~ilateralmente. In ·qJUesti; casi i·l qua·dro ·~diologi co1 appara d·el tutto simile a q·u.ello c he si1 può ossertvare ne.Ile com1p licazioni polmonari d·e lla i1nflue nza epidmr1ica in cui 6-Ì ha u·n intaresoomento • della r~oiio 1ne ila.r e, do n·de il pro·c esso flogistico 13i di1ffonde ra dialmente v~rso le parti periferioha del ·p olm()ne. K·CJrn·b lu.m e Reimia.n1n (14) han·n o riohia·m ·aito' l'attenzione sulla costante l[}Tesenza di strie opa.ohe che si irradia no dal1'ilo verso },e periferia del po·lmO'Ile. Queste 6trie sono p iù ·mar.e.ate in corrispondene.a d elle 100:gioni ~f):sil.aJri, ov·e ad esse si sovra,,ppongo:no la a·r ee ·di opacità n on omogenea, d~ cui ahbiam101 già dato la desorizi;one. La inlterpr.etazione ·d i questi reperti radiogr.rufi1ai, ·che è stata pr'orposta dagli AA. soipr.a.citati, ~ ed acoebtata tra gli a ltri da Campb·ell e collaboratQlri (il i3•) è la seguente: · Le· strie apache; oh e irrad.i'ano dall'ilo sareb1

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[ANNO LII, NuM. 45-46]

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SEZIONE PRATICA '

l>ef!Q la eS(preS1SIÌ0 ne radi10Jogica dell1a ~i8Jteinza zio,n i polmonari non ·n1ostrino1 ~_I cuna tendendi u.n prooosso infiammatorio b·r ·o o·chiale e _ za a regred'itie. bron·chioil are con essudazione endto·h ronchia1e, La . dt1rata. del.1.e a11terazioni pio,1miona.ri, sedesqua·m azione - degli epiteli ed inifiltraz.ione guit·e co.n ra:diogra·m m1i s~riali, iè stabilita in cellulare peri.ipiro·n1chiale ~ perihron.c hiolare. . Le un numef101di giOf!Ili Che prur Vif!!TÌa1n1do alq.u anaree' di aumentat~ OfPQCità non · om·ogenea, ·ohe to nelle ·d iyerse 1&ta1tistichei, non ~ di solito SIUsi s01Vrapppngono alle strie !b ro1n1chi.ali: dONreb- periore ai 20. Nella statistica ·d i.... Campbell 11,5 bero essere inte:rrpretate ·c ome i mm.a gini di giorn:i1, l -7i gio rn.i in quell a -d i Leve·n e e St:e:riatelettasia lolbUJlare, provocata dal .cQm1p leto 111ann (16). Questi ultiÌn-i; AA. osserv.a;r on·o ·che i1l bloop0 dei -p iù ·procoli brO!Il·c hi e dei bronchioli ritotTno alla com!Pleta 1normalità avveniva in a causa dei prooossi di essudazione, di desqua- inedia in 2·5 g1o·r ni. Lai risoluzio ne procede mazione d-egli epiteli ed . infiltrazioine d'ella dalla ;periferia; le 1p arti periferiche del .polm·opa.rete, già ricorro'a ti. ne so·n o }el prime a ris.chiarar.si. Cam.p bell e co1ll·apo1~tori (13) rileva1no a so- . Do ven dto1 es primere lltI1 giudizio s~l vialore stegno ·di quieste vedute, a'ltri d~ ordini di dei r.e perti radio.g rafici per la diagn05i di poil1fatti. In prim:o Ju101go, la esistenza i·n un certo m:onite a1tipica primitiv:a, sr ·p uò dire che l '41numier:o di .casi (_19 % ·nella loro 1statistica) di d~gin,e radio•l ogica -è s~~a· ·d1uibb i 0 una delle ~·na trazione del mediastino e,d elevazione delricerohe 1f{)ln1damentali n.e llo stuJdio della poll'!emidiafiram1mléll dial lat-0, ove esiste la lasio.n·e m,onitei atwioa primitiva, ma la Sili.a impo(rttanJ)Olmonare; in s.econ·do lu·o1g101, iV frequente re\· za no·n va esa.g era ta. A queisita con.cl•u sione r:.erto di 01pa·c ità lineari, orizzontali, trasrversal- gi umgono ~n·ohe Steiin e K:resky (17) in uin loro· mente d~poste so1pra 1il diafra.mmia , che, d!a aocuria1to esamte di 2062 cas~ di po~m'o.nite, di reooniti studi, ri1srultano essere espressioni ·del- cui 950 e·r.a·n o ad ezio l101gia b·~tte~ioa è 111112 la esiste'nzia ·d.i zone di polmo!Ile altelettasiic.o. class~fi.cabili coim e p·o•lmo1n.ite atiip ica ,p:rimiiEntrambi, ·q uesti ·~ti cos1t1tudreibbero ~eco1nido tiva. Camlpbell e 00 llahoratori, un'-ulteriore dimoIn ~1&è ad uno st-udi10, cÒmip&ira1tivo di questi stra.zio1n e ·del fa1tto ohe il 1processo a1nato,m i co dlue vasti igruppi ·di malati Stein e Krooky stafondamentale.i, il qli·al.e sta all~I base del quai· - hilii51cono che «ogni tenitativo di date:rm.inare dro r.a·dio log-iioQ1, ~ q•UJello di un-' ateleitta1Slia pier la .prn-babiJ.e ezio logia di vn oaso di polmonfte lo 1più Lobul.are, i11 rari. casi a·ddiri1ttura lo- attraversò i soli reperti :radi01g.raifioi, è un probare. · ced11nento qua,nlto n1a i inesatto. C·a si di polmo · ·DallaJ statistica. di• Ca1m.pb e1ll riSitilta , ohe Tiit·e attpica primitiva poss0010 presentar·e ir111l '81 % 1delle leffio·n i han-n o sede ·basilare co.n Taagi.ni non dffitin·g uib·i li d'a quelle della po leguale ·distribuzione, ad! entram.b e le h·asi. So·- n1·01n i1te pn.eiu.n1101oooci·ca o ·d i altre polmoniti da lo ooll'll l % dej. casi ,ci fu un·a lo1calizzazi ooie agenti bacterici S1p eoialmente nello sta.d io inia i lobi superiori_, q·u asi iSle!Inip re il' destro. .ziaJ,e a in quello ·d i risoluzione, e, 1ntèlle 10.caQoosta localiziazi10fnd iaipi1oali o sottoa·p icali lizzazioni ai loibi sruperiori, notn vi sono crioffrono serie d~ffiooltà di'a·g nostiiche diffeiren - teri r.adiolo·g i1ci validi rpier d 1iMarenziarle dagli z•ia.1i ecJt è proprio in1 qute sti crusi_ ·Ohe la esa1tta in fil traiti tub ercolari. L'!in.dagine :ra di1ografica deve !Pertanto esse1e diagnosi riveste ~a maggio re impo·r tanza, data l·a p01sis.rilhilità _id i soaim·bio1 CJO[l la tulbercolooi. in qu·a,d rata ~ell 'ineietm1e dei1 dati .clinici e di Jr\ 0 illlqJU0' roasi ·OSSerrv·a1ti :da Camipbell fu i:~ost.a labo ratorio e. cOloJI'!dinata con . il d ecorso, della1 malattia,. Solo' da questo quadro complessivo erronea!m:ente la ·diagnosi di 1;-uhercolo!Si, D'altro .c anto è pos.sib·ile anche l'erro·r e i1n1· e' dalla esatta valutazione di tutti i' ~ingoli elementi che 10! ·c om poogono1, scaturisce I.ai diàverso. 1ln un 1"C.0 oente lavio1ro· 1'.·,osk·a lka (15) si ~ccupa g1101si d 1i p,0J.ano111it.e1 atipica -primitiva. e:?ietesa1m:en1te .d i qlliOOt;o 1Probl€1Illia. An·c h 'egli conferma i! dato statistico, che nel 7-10 % Ricerche di labor.attorio. dei! casi la po1lm.oini te ati1p1ica prim iitivi~ co1l!l~ G'li el5ami ·di lahorato1~io oontribuiscono al~ce il · lobo superiore. In qùesti casi l 'lun~100 l'a·ccertamento diagn:ostioo •coo. due serie di criterio radi101log1co, ohe abbia un qu.alclie va- dati; un 'insieme di dalti rn.egativi, ·che 6ono lore, ·è oflferio) ·dal1'a r;a,pi,dità dell' evo luizio1ne. forse i più importanti peir la dri;agnosi differ Il qua.d ro della po·limon:iite at·ipica primitiva ire· renziale ·CO!Il altre iaiflfezi10lllii po1lmbna·ri, e alc~i tgredisce di solito molto più rapi1da-m ente di dati po·s itivi non a·ss·olu1ta1m oote caratteristi ci qu.iell10 dell'infiltrato tbc. Yo,skalka coinsiderra per l a malattia in T1estiollle. · L~esame d el ISia1ngue dimostra un n·u m.ero di come sOlspetti di natura tbc. ttutti quei casi, in .çUli, dopo il 20° 1giorno dii maJattia, le altea-a- leucociti norma le, di &olito tra 7000 e 9000, 1

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488

IL POLICLINICO »

con 70-7f> % di neutrorfili ad il 20-25 % di lìn.. fiociti. La· serie rossa .n·o n presenta alterazioni. Lei colllllre d'el sangue, eseguite ripeltutaman.te d.UJrante· il' dec-01IBQ della malattia, resitano sem1pre sterili. Vi è al3so1uta miancanza di a1s pe1tti caratterist,i-0i d·ell'oocrealto, il qual·e non è mai ruggi.no:so, p€•r lo più ~ m .ucoso, denso , vischi,oso. Non soin o mai dimoBtrabili, nell'espettora1to gern1i con ~ig.n.ifi·c·ato, IP<ltoig en·o. I p1n oomo co.c chi, che 'balo ra so·n o 1pr.eJse n1ti, rupparlengono1 costan tetmooit e ai tLpi spro·v vist·i ·d i azione patoge·n a e ~rttanto n ro n hanno .aJoun, ~ignificato· ezio1 1'0gico. Il oocillo di K<>ch! non è presente nello 1

sp~·to.

L'esame d elle urine ·dimostra soltanto, la eventuale rpresencz;a di modica albuminu1~a febbrile . I d·alti po~itivi so1110 i i.seguenti: 1) la veloc ità di sedim.e ntazio1n e de1le· emazie è ia1umoo.t ata· fino ·a valorJ'li d 1i 301·35 inm. nella prima. ora . . Q.u1esto aumiento di so1lilto non è proporzioo.ale alla gravità ad estensi1one ·d el1.e lesiomi .pv1l.m10n·ari . L'a,n1damento della velocità di sedimoo1tazÌone è perr ò un bU101n i11dice del d oco.r so della malatt~, p.oich~ il rit.o.r no1 alla n orma della vielocità di sedimentazione ' ooincide di so·liJto ro1n l~ r€!oair€1ssi ooe delle alt.erazioni· polmonari. D 'altra parte , quando si ve· rifi~ Ulna diffusione del pro'c esso a·d ialtri campi polmi0n.ari, si nota una tendeno;.a al.l 'aumento dei valori della veloci1tà di sedimentazione. 2) Peitarson, Ham e [Fin·l an·d (18) _nel 1943 hanno descritto la ·presenz,ai di agglutinine da fred do in. u.n 'alta percen1t.u ale di casi di polmonite atipioa primiti, a . L'~gglutinazio1ne fd a fred do può osservarsi oic casionalmente in varie m~Ja1ttie· (malaria, leismarn.i!Osi, mon{)fll·Ucloosi inrfettiva, ecc.) e ipeirrliantot non hial il s~gnificato di u,n, 1test sper cifiro. La S·o o preseina..a. però ha una. ·certa importanza ·diia.tgnostica differenziale, ,p oic.h è nella polmoniite '.Pllleumooo1ocica e nell'inf.iltrato tiu tbercolare l'agglutinazione da fred.do· è di 60litoi as:se:nte. Queste oSS61Vazionil ·di ~ete:cso-n e collabo1ra=· t.oìJi. h ·an1no aVU?to numerose conferme. Uno st.uldio ~1bh01&ta·nza domp leto ~l'argo:miento è s1tato oompiuto1 da Hor~tma·nn e Tatlock (119). - Que&ti AA. h·a nn.01 ·,cocnlsitatato che il tasSi01 di agglutini,n e da ;flreddo è più eleNalto nei sieri freschi, diminuisce nei sieri com.servati. La tecm·ica ~ l,lesooua;io111e della iprov~1 è la ~eguante: si allesti-ce ~na serie ·di UJildici proveite .contenenti progressive "dil;uizioni in soluzii0tne fisiologica del siero in esame . Queste diluizioni vanno da J. :4 ~ino a 1 :4.096 in 0

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[ i\NNo LII, Nuu. 45-46)

cc. di volume del liquido. Ad ogni diluizione si aggiunge O, 1 cc. ·d i sospensione al 5 % in sol lllZione fi~iologica di ,gli0ibruli r0$i lllil

111mani del gruppo O. Si esegiue una lettura subitQ e qu:i1n1di i tubi ven1go·n o posti in ghia1eoiaia per una no1tte. Dorpo ·r i·mQ1Zj1one dalla ghiaociaia viene fatta una seconda lettura. I risultati ven1goo101 gra·d ua1ti con. +, -;- +, 0

·+- + + , + + + + . Nei ciasi in oui la reazione ~ p<>1sitiva, si o~ sitrva che l e emazie vengono agglutitDate a ba~ sa ternpera1tu1ra. La reazi10•ne è reNers~bile, poi· chè a tem,peraturre più elevate l'agglutinazio-

ne soomparre.

11 meccanismo .per il quale intervengono le aggluJti.nine d'a freddo n ella polm011ite atipica non è ancora chiarito. Tra. le ricer ohe di laborato ri.01 dovrebbero infine essere ri.c orrd,arte la ~prove di in'01ouJazione in animale reeetJtivo d,e l liquido· di lava~gio~ del cavo naso.:~aringeo allo1 scopo di ottem€ire la dimostrazi1cme ·della prese·nzia dell'eventuale 'invsi deil la polmonite attirpica, e le im1dagini sie-rologiohe immJunitarie ·di ·n €it::tralizzazione ero· ciata con i virus dlell 'influein za, de1lla psitta•

COSI,

ecc.

.S i ttratta però di ri cerche ch e escomio, dalle possibilità di pratica r oo.l izza zione dei oom:ua1i la1b oratori, Tichiaden.d o una speciale co 1n ~ te112a ed attrezzattura; no1n· pos sono :ptertanto essere i·n clUJse, almenio1 ·per ora , .tra gli esami di lai~torio eseguibili nella pratica ordi1

D1'.agn.osi differenziale.

•

La dia gnosi •dirfferenzi·a le della !{)Olmonit.e a1tipioa prim1itirva prese.nta no·t evoli difficoltà. 111 qoodro clini001della ma1a,ttia ~ di ·p er ~ ci0sì scarsa·m~nte caratteristico che la d~·fferenzia zio·n e della polmonitte atipica dall'infuenza e da·i cOts.idetti ·cab~irri febbrili riesce poco agevo.Je. Ripoil:tiamo nella s~auoole tabella al cuni dalti utilizza.bili per la d1fferenziaziooe della polmonite at~pica d·a lla in·f lu enza epidemica e dai catarri febhrili, 5econdo1 Reiman:n e Har ven:s (20). . Va soiltolti naa.to il fatto c,he le lesioni 1)!()1mona·r i nel corrso, ·d ell'influenza costituiscono sem·pir e u.na ·co.miplioazio1ne, ·dofvvta per lo ~Jiù a·d infezion.e SONT'apposta d 1i origine })atterica [Scadding (~·l)]. Nella po·l mo nite atipica prim1itiva la,1 lesione p o1lmonare è invece e<tuEata "d al virus e pertanto n1on c ostitu1i1S1ce un.a complicàziooe ma fa parte del quadro m~.rboso: . Nella differenzi·azio1n e d ella po.Jmon1te at1·p1 ca primitiva dalta,1 iillfluenza epidemica, .p uò 1

1 -

•

[Al'\NO LII,

NUL\I.

45-46)

essere di no.tevole aiut101 ·a11cl1e il crjiterio ep i·dmnliolog·ico. Valo rie decisivo, ~J·er quanto di;fficf.ilmentei utilizzahil1 nella pratiai cli·n ica, avra·n no semipre le pro·ve di neuJtralizzazione c110ciata, le qu·a li dim~)s~1~an·o1 neii malati di polmo1n ite ,atilp-ica l'assenza. <l'i antioorpi r1eu1tralizzan ti il ,riruisi in·fuenzale Nei IJ.Jirimi tre g·iorni ·di malattia lìotrà ,-enire in: discu ss·io11e a·n ohe la febibe da pappataci, 1~ quale ha in ·C01 n1t\'Il•ei co·n la poln1ot1ite aìtipica la ceifalea., l·a feb,p re, i dolo ri ·ret1n1atoidi . Il .d olore ref.r.oculare, così c.a ratteristico nella 1

489

SEZIONE PllATlCA

1 •

Infiue r. za epidemica

J quesi1ti ·d iag·no &is.t ici pili d~ffioili .a risol,rersi riguar'da1ni0 la di,ffere11Ziazione ·d ell·a pol1no11ite a~ipioa 1p·r im·i ti\ra dalla po lmo·n i1te pneumo:oo·c cic·a, ·d alle ~ro1n,coipolm:o1niti battericl1e, dall.a1 1tub e1rco1osi polrnc:>inare. La ·di agn·o si di1~fere·nziale ·co·11 la '.l)oln1JO!l1ite pneum10·è-01ccica si b1a,sa sui IS'e~·enti crite1ri: llella VOlmo:n ite 1Cru'.pla le l'inizioi ~ più d·ran1..: n1ta,tico1,. ·la malat1tia .deco1·re con note ·dil n1la'g·gio11ìe gravià, il rei)eFto1 obbiettivo p-0lrr1011are. ·è lJ!iù ·cl.am10 ros101, l'•a r·ea d1i .c.onso1lida·zione a1J1;ia re più denisa e più um.ifor~1ei. Inoltre nella 1

Polmon:te atipiea

Catarri fe bbrili

•

Sinto:ii1i

•

og gett. •

•

Disturl)i generali . BrcYe e

•

~ecca

•

Dis.turbi respira.

,t,o ri P,a.r ossis.tica

ir,:i~

t.ativa Velata

Voce

•

Gola

. . . . . . .

Fepbr0

•

Fa.ri11gite post. oon essudato· . S1)es~o·

•

difasica .

Le·u~oci t o:- j

•

. .

•

'for1sillite

•

fa-

ri11gite Ilar am~11.t e fa sica

<li

Quadro,

Non oaratteristicai

Non ca

Vir:us

\Tirus

S.llC·a

Quadro clinico vario con to·11-

Raramente di fa· .

Quaid:ro e.I in ico UJniforme, di ·varia gravità

febbre d·a pap1pa1ta·oi è n11e110 inteinso e solo ocaasion.al111ente presente ·nellé!· pol1n·onite atiipioa. Com·u1nque la caduta ·d ella f&bbre i11 terza giornaita nella fe1h1b1·e da 1Jap1pat aci chiarisc,e il diatgnostioo1. . In quialcl1e caso·, sen1 p:r e nei 1prrin1i g-iorni di nialattia1, pùò sorgere il duhbio 9.iagnost.ico nei con.f ronti de·l la feb1b1~e ti1fo1i1de: U1no stato tifos.01 neslla,1p·oln10 nite ati:p.i ca è JJ-eI'Ò eccezionale e d'altra parte l'esame più a1pprofond'ito de} 111a}ato C 1'ulterioTe deoors.o chiariscono1 aigev1olmente la dia.g11osi. Lo stesso dica13ì per alt,re n1'a lattie in.fettiYe (malitese, imratifi ecc.) 1

Naso- fari11golaringitJe

Trachei0>bro11coip10 lrno.11 i t e considerata pa1·te della malattia

i11fluen- · zale ioolabiJc (lal flaringc

•

Pa.rossistica i11 Ler teiimitte11 te <

... Quadro clinico

Di st uirbi ge11er.

B r on d 11 i t e.' o broncoipolm.

Broncl1iolite pol1nonile.

•

Ra·uc.a

In sidioso

sillite ~aratteri sti

clinioo unifo~111e di varia gravilù

•

No·n caTatleris lica

influcn-

.za.1e (aissen t~et. .

Virus influ.e nzale as~1ente

1polm.oni1te ·c.r u pale vi ·è le u·coci to1si ch e n1.a11ca in,reoe .nella p10Jmo·n it1e ati1pica pri1n•itiva. Lo s.p uto in. ·q uest'ultin1a mialaittia 11o·n è inai rugginoso,. in _esso non si trovano1 i)neu·m oco·cc.11i dej ti1p i paitogeni. Nella poilmonite ·a tipica 1prin1litiva s01no ta.lora presenti m1el sangue! le agiglu1tinine da freddo, ohe ·abi~ualmente i1on so no dimostr·a·b ili r1ella polm 0.nite franca. Il decorw .delle due n1alattie, i1ei ca.si tipi ci, è pu·r e iprafo ndam·ente diverso : nella polmoni te ·a tipica pri1nitiva no1n si ois serva mai la caduta ·della febbre per ·Crisi. lJltine un crilterio di ù'na e.e rta im1)ortanza 1

490

« IL

POLIC'LI~l CO

[ i\NNO

LII,

~ U~t.

45-46]

La ·d'i~gnosi differenziale t.ra la polmonite atipica primi1tiva e ] e co mt.:ni broncopolm~oniti diJ 0 rigine p1a~teri ca è particolarmente. difficile. Dal punto di viSJta clinico si può dire cl1e non esisto1no ·criteri as&olutamente decisivi, tpoichè in so1s tanza la polmionitte atiiricai è essa st.es5a uria specialo ,fo rma di bron copolmonite. Nel singolo caso la diagnosi dovrà mi.rare allo a ccertamento della p a1rtioo1lare eziologia in gìuoco nella pol rn:oniite a,Lipica. La si ntomatologia generale, i particola1·j_ ai~etti del qu·a·dro, radiolo gico, i re1p erti di lab o.r aitorio, e in s1:>ecial miodo la negatività delle ricerche batteriologich e., t alora, il criterio epiclem1iolo·g ico1, ci! aiuteran:n.o 11'e.lla 'esatta impostazio1n e ,d ella di.a g nosi, a nel) e in assenza di

è quello ex-juvan1tribuSi : i sulfam1idici e la pe nicillina sono inefificaci .n ella polm onitei a ti1

•

ip1ca.

Ne1 casi di polm'01niilei 1c1~upale trattati inad egu.a·tamente 1001n la terapia suìfamid'i ca, la diagnosi di1ffer en·z iale 1p uò riuscire paI'lticoil arm ente difficile, trattando'8i ·d i mal·ati , che possono pre1~:en ta·re · incomipleita -caduta della temperatiu ra, ·d imlinutZione dei g lo1b uli :Qianchi e · pà1rziale rischiaramento d e·l f.acolaio po1ln1bna1·e. La polmo1n1ite ·CI'urpale non risolta esita però in fibro si , m en1tre la [pOlmo·n i te a tipi·c a lascia da·n ni per.m1ane nti a ·carioo1 d e:l parenchim a polmon.a1""e molto più r ruram enLe. Riaissumiam·o n ella. s~011en t o tabella i pTin cipali dati differ enziali d ella 1)0 1lmo1n1~te atip ica prim~tiY'a e della polmoni te c ruipale.

1 1

TABELLA

Polinonite atipica

Polmonite pneumococcir:a

Inizio

•

Cianosi e, disp11ea

. Herpes

• •

•

• •

•

Improvviso Frequenti

•

Lent o

• •

•

R are

•

R1aro

Frequente

• •

Auimem tata

•

No1~m1a le

Frequel)za del respi-

A.Ulmein tata

· • · · ·

Nor1m ialc

Segni fisici

Ottusità ; respiro bronchiale

Frequenza dcl pol·~o

. . . . . . . . . •

•

o lievemente aumentala

Lievi -s1m a ipofonesi ; . trairo ,il .respijro

broncl1iale e

•

fre-

quenti i rantoli SiPulo

'·

....

•

Rugginoso; rice-0 1>neumococchi

ì\IUJCoso, verdastro; ass.enza di germi pa-

togeni

o occasionale presenza di pneumococchi non v:i1·ule n ti

•

Nuimero di leucociti e cli J:)oli11ucleati

Entrambi ele,-ati

Reperto

Opacità massiva

radiografico

•

. . .

numero dei leuicociti; lieve 1pJeircen-' aumen Lo tuale dei polinucleati

Normale

Opacità non omogen ea e iattraversaia -da s trie opache

• •

Risoluzio.n e p er Gravità •

• •

•

CrlSI

Freq-u1011 le

•

Grave

•

Buona

•

Risposta ai sulfamidici e alla p enicilI iil!a •

•

• •

•

• • •

• •

•

Rar a

•

• • •

•

Benigna

•

Assente

•

.. •

[ANNO LII, Nu~r. 45-46]

SEZIONE PRATICA

prove dirette, (0 ttenipili oo!n l ' isolan1neto d el virus e con lo studio immilllilOlogico) le quali 1

sono difficilmente re~·lizzabili nella 1pratica ordi11a·r ia. An~ora più difficile si 1)resen1ta 1a . diagnol.3·i di•ffe renziale ·001n la psitta·cosi. Seoondo 1F a,·our (22), cihe ba richiamato l'lattenzio,n e 6ulle analog ie esisten1ti trai la ipsitta·cosi e la polmo1· nite .ati11"Yica, un ·u tile ausilio diag~no 1stico1 è cos ti1Lu~f,01 ·dalla 1prorva di davi.azi.01ne del co·m ·p le r11ento , che p e·r metterà di do·cumentare la ap'1}18.rteneriza d'i italùne bron100tpolmoni~i a,l grwp1· 1)0 d elle ornitols.i·. Ancora •n el can11po della affeziollli acute, ' 'a ricordato ch e le b ronchiettasie basilari con l.> ronchiettasite debbono pure e.sse•r e discus~e n olla diag nooi di~fer enzialei. Pa1rticolare importa:nza ha la diagnos i d ~f f erenziale. con la t·u beir colosi polmonare. La polmo1n ite atipica a localizzazio•ne apicale i1uò presentare diiffi·colità diagnò1:sitiche ' 'eramente notevoli. L'inizio 1p iù a·c uLo., la bradicardia relati,,a , l'esame d ello sputo negaltivo· per il bacill,o di Koch, e S01prattutto I 'atten1ta . -O·s servazione del1a evolu·z ione delle le&ioni polmonari, le· quali· mtostrano .una più rapid~ risoluzio•ne nella1pol· monite atirpi:ca, sono i principali dati, che orientano la diagnos i ' 'erso que!S't'luJ.tima maJaittia. Dall'infiltra to eosinofilo sarà facile la differ enziazione, poich~ ne-Ila ,p101lmonite atipica ]}rimitiva non si osse~'a la eooi.nofi1lia·. 1

Prognosi.

manifes~zioni a carico dell 'a'PflXtrato !l'espira-

t orio, la quale p 9s·5.iede1 oaratteristiche eziolo· girche, clinich e ed epidemiol1o:g i.cl1e, c he 1p er:rnettono <l'i di·fferenziarla da ffiié!·l attie già noto e di classificarla con1e nuova1 entità morbosa . L'IA.. dopo a''el~ riass.unto le principali nozi1ofil r elative alla eziolù gia ed epidemiologia, descrive il quadro clinico•-1radiolc1gi co, discute i criteri diagnostici1 <li1 ffere•nz~ili, illustra il ·d ecorso, la pro.g nosi e la tera1p1i.a d ella p:olmo1· nite atipica primitiva. 1

•

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15.

I sperimentati , si SOOQ :dimostrati d el tuJtto ine1E' fica,c i. Anche il siero di convaleisioon~e no n sem·b ra avere 'hna sicura aziorne ouratt iva. Gli AA. americani consigliano un pariodo1 di ·deige1n1zai a letto piuttosto p1,olun1gatio1, an·che do: ,po la scom ·p arsa della febbre. Cosi fa·cendo sr a·b brevie rebbe n o1tevolmemte la durata della convalescenza.

1935.

La prognosi della [p0lmoni1te atipica primritiva ~ generalmente buona. L'esito leté,\de è stato osservato mo11~0 .r aramenta e di solito avviene per com1plicaziorni a carico del sistema nervoso o per la corncom~tanza di a ltre malruttie. ~ esclusivamente sintomatica. ~l~amidi1 ci ~ la pein,icillin ~, l a·rgar11ente

491

19.

20. 21.

22.

G. VAN J. Exper. Med:., 79, 649, 1944. M.

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La critica al letto dèl malato non giova al malato, nuoce alla Medicina. GUIDO BACCELLI. •

492

(( IL

NOTE E CONTRIBUTI

'POLICLI~ICO

))

•

igiudiz·i o del i)r1im·cipio i11fo1111mtore e dei '-:antaggi del drc.n aggio cl1e, ir1 -d eterm:inate for111 0 di ·peritonite a1p ipendicolarc l' A. citiena, anii, 11ecessario, . dal ca.n to m1i·o ini e·ro formaboi il c.onvi.ncin1enito che al trattamen,to chiuso ~i d.o.yesse .affidal'e un co1m·p ito turt.t'.aif:fattto di V&l.J so qu~1le quel1'0· di con·s entire una maggiore ·esaltaz.io•r1e d ei P'O·t eri di dtfesa ·del pariton~o· € dello intero o·r·gan~m10 laiscian·d o indisturb-at a ' la cavità a·d!dominale con 1'abJo.lizione di ogni im.mii ssio•n e, in essa, di' corr)i est~a·n·ai drenanti. Inol1tr€l, n11c.ntre per i fa.UJtor•i del t.ra.ttamooto cl1iuso1 cc la pri.m a condizion() i]_J:er autorìzi9.r·c l ,ab01lizione del drenaggio è che ]a c.au~a dell'ti:nfeziome sia :sitaLa aboliti~' » (R1otssi e Fu1111agalli, XXXIX Con.gr. Soc. I~. C.h•i r.), Ì'Dl due casi ·di peritonite appendi•col•a re nei quali no11 1ni tu i)ossiibila reporire l'.a.1lpendice, chiusi e.ciualrr1e,11te cc di prin101» co·n esito ·i•n gua~o n0. 1Il ()Il e n1.i .ap1)rcse cl1e, r)el.. guari1ye dello ,a.t ta.coo acuit o cli a;r1pencli·0ite (a1ncho se pert~o rata 00111e neri. miei <lue casi), IIlOill ~ necessario ri.n1.uo, ere J'ia.pp-en dicc o, rruantomoo·o, dr.ena.r e, così .con1e non è nece.1.ssario d.i~na~ ·pier guarire della j)erito11it~; anzi, l)'l'Olj_Jiio in ·c.011.seguenza dell ' a boli z ~c1ne1 d cl drenaggio i ri's1ul1tati i11igliorano. ~.. u i11 questa fl~tSe e''olut.iYa clel inio orie'I1ta·n11ento terapeutico dciJ.I' ru1~pondi cite, che gli scritti de·l Baggio ni1chia1Tl!al"ono p0ltentem5Ilte la mia1 attenzione e, d~po una visita alla C1i11ica di ~i &a , 111li iniziJa1i al trattamento ast-tmsio·n ista. Si ain1dò, così, r11aturan·d·o in n1e la conYirizione cl1e, .n elle iJoe:ritoni~ii a·ppendico.lat~i, r1011 sol.o• il drenag-.g·io·, .1na .addir·iutura l 'i•nte·r · ,.·enLo 1~ p11"atìca inut,i.lei e ·r ischi1ctsa. In co1nclusio11e, ];~· rm1ia 001ntdott.a 1·i1)roduce. u·n·a linea dir&ce·n dente cl1e, i)artendo dall'i.nlerventt:ismo asso1t1to, arri, a, !I)ietr gTadi, .all 'as tenl8i o.nis m.o. Devo alfiresì aggitmg·er e. cl1e a questa e·s tre rr1a co!I1lsugu€1nz·a, c.h e in1Jf[Jirb[!. di per sè I~ ~·coin.,'ol'gin1ento· <.li concètti e di una 1::rass1 i)rofondan1einte r•aclicati, g iw1si a·ncl1e sot~o 1 l'influen·za di ciò che, in cO:nitr.asto col ve.cchto ·e tuttora do.in.inante imrper.~!ti,,o dell' «uhi p.t.$" i1b i e,,acua H, a\ evo1 ·po•t,UJto ain1ch '~·o c·o11sitaitrare col t.ratt;an1ie1n to· a·st.ensio111ista delle ,,arie lesioni da pio·g·eni c.rtiali fa, i, fl en11111oni, n1·a&"-bi• Ila, ecc. 1

Sul trattamento astensionista dell'appendici te acuta. pte·:r, il Dott. !\i~ARro RoNZINI L. Docente ·d i J>at. Cl1i11~., di Cl in. Cl1ir. e Tvled. OpertttoTia

LECCE I 1

Le nuove ])asi 1)ato·g·eneJtich.e dell 8f!ipendicite ac11ta e J}e .conseguenti ·n orrn:ci teria1peutì c·h e as.t€nsioniste i1n1p osta1te da !Bag-1giio, in netto conitra·s1o con quelle fin quii a·dottata, hiarnno1 a~ierto· il c.aimpo, ·conl.e era i1n 1tu~tivo, a discurSi· siomD. e1 polerrt.i che citat-e in U!Ila· nota,1 di Ba·g··gio st€sso comparsa sul n. 1-2 del 194:4 di queS:to· rpier ìodi1d01. In .tale no.ta, c.h ei si ria;llaccia a lavori 1)1"e.ce;demtti ' Ba,o-gio nel ·r ibadire i s uoi oon cetti o , patoige1rte:t i ci e terapeJU.1ri.oi, ~ia~S!Siu·me 1l1E!f di1&cussionie ei ciò mii esiim1e da1l r'i1torna1wi SQIYra a11che JJer·ch•è, m 1i aflfrebto .a: dir.lo, i.01 1n1011 110 a1·goi:n1enti d a opp-0 r1-0 a·voo do ·d a alcu1n1i ru1ni assi1m\il1a1lo, e•d ai1~i1pli.ca1to (in questo -oom·e nel cam1po de1le sepsi d·a piog·eni) le dott1~~ne d el C:li·n ic101 di Pisa con grande benef~aio dei n1iei as•&istiti e con mia n1on .me110 gra1n<le s1oddi · sfiazione.. Per q11est,i auoti,ri, s.co1)0 de~la •p resente nota n-01n è 1tanto quello di pT'endesr rparte alla d1iscussione teo·rioa, quJG\rn·VOI di portare il contii,buto della mia perisorualei espeirienza al metodo in que.s1tion e. De, 01 preme,Ltere ohie, ne1i n1i·e i 22 an1111i di pr.a tic.a ·eh i r;urgi:ca, .Ii1g i101 a·11 e i1.omne vigeniti a 1 tem~Jo del i11•i o noviz~a,to, da inte1van1t1is ta ·e clren1a.ggi's.ta i)recoce e ·c ostante (dreinaggista i1elle forn1e di in·quin·aJinento periton.ea·le), sonio a.nda1t~' ' 'Ìa v1ia tm1adi:fi_.carudo la n1ia cio n dotta atten•u.a ndo I 'assolutismo dell'iintervento e l'id1u1ce.ndo, si.n o ad abo1l~rlia, l a ·p ratica del drei· 11<l1ggio anc.l1e nell·ei fo~n-i.e di ·v era inondazi101no 1>er.ito·n eale ~Jluru.Ienta. if atto questo 1IBr me irnrpoTta!n1e ·p·e·rcl1~,, a 111.i1qi ' rolta, av~:ro 1_)otu,to convincerm.i cl1e, -001n~ .fi·n dal 1914 ia' eva s ostan.u1t101in :I talia il SolieI·i, :sii può « ·aiffi.d·are la si erosa ·a:llJe p1~oprie !l'ÌSOI".se, ·ciorè al.la esial ta 1Ja re.Siistenza .aJ.1'a d111,~eizione, abolenclo og11i <lrena·ggio e ohiu!dea11do1 I.a parete deil ' re?rtre in :pri1rr1(} te:m1p:o1)) (Ma1-.ahi1n!i, A·:ricl1. J.~. Ch1r. , ' ro.. lt1m.e XXVIII, ifasc. 6°, .111931). I i,isul t.a1ti di~ mie ottenuti furicmo nettan1en · te nni ifavo1re del trattamiento chiuso. Se·nonooè, n1ruit1~ per Solieri lo scopo è di < abbreviare i!l decor.so ope:rativo ed evitare ~,-enttramen.to ipiost-Japa·r otomic·o » senza prc1· 1

* ** Le nor·n1-& e ~e n1odalità della cu1"a s'8·n o cosi' enuncia1bili: di.giuno a·s soluto, an·cbe iper l'acqua; ipoderuooolisi gJ.ucosata ~i 500-,10-00 oc. l>fo ·dia in 2-3 \ olte; g.rainde rmpacco caldo1

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LII,

:\l.- ~r.

45-46]

di 1S01luz:i•CIIJ Ci risioloig·ica riI1llOYato ogni 4: ()Ife, cl1e, dalla base ~eil tora:c·e, si estende sino al pube « a ·p·a1~1tJir.e dal p1·~1no· mio mento di uf:.3unzione del Inalaito in cu•ra o fino· a gt1.a rig1on() co1mrp•l et.a dell' att.a.cco a·cutio· ». In coi·n cide11za con la canalizzazio·n~ per ii g·as, m1eg1lio se a'nicl1e !P€-I' le fec·Ì·, iè co1n'~le·ntita l'i..ngestione di hil)ite a cucchi.a1ia,t e 1progI"e5sivametnite .a:u1ne.11_1ai1do1 l'ia,li1nen.t azione a m·a no, a n1ano· cl1e la si11d.ro111e n1i.gli.orra. Carmie medic.arr1e 11ti: qualche fiala oleorsJJ di canfora o altro ana.lett ic:o se o.oco·r re, e, assai di rad·o, clegl.i o!ppia\e i 01 .(!·n tispasmodi ci e sen1pr'e ver via parcnter·a le. Natural·1nente n.nche qui, il fiartt.0re 1)reooci11à è ele1 1nento 5]i g·1"a1niele i n111)0,rta·nza. La ot1,r a richicede an1a1ss.i1m·a sicTupolo·sità di ai:plicazione a (li cotI1tr101llo e non ç m1ai p11'Uclcmte es-eguirla al do1miç.ili10· del 1nal1arto. 1t L'operazione ,·.ie.ne di1 fferita a dista1nza di Len1p.01 projporZ1io11ata alla 1gra·v ità clell'a1ttacco e· ol1e, l)er certe fo·r111e ·di i)e·rito·n i1te, può esse17:e anche ·d'i. m1esi. Q111arnclo· 1l 'a·~tes1a 's.ia vigile, €oced e1·e .jn essa no11 i1tt-oce, ·n1entr.e IJiuò nuo!· c-e1·e l'!op.erar'e preco,cc1miente » (1). J casi così ttrattiati as~on1m:ano a u1nia ottantina circa senza mo~rtalità. .. Vi .fiigll!rano tu.tti i quqdri dell "a p•pendicit.o, dallla ~01rrrna in1filtra1tiva a CJtie11.l1a n eicr-0tica pcr for·.atii:va co n 1}iastrone e co·n asce1s&o ~n tutte le fasi .e.v oluti,re, da i)ocl1e ol"'e a molti g·iorni ùnll 'i11iz1o d ell 'at1ta.cco \ 7i fig.u1 ru il caso di 111na peri.lenito g·eneralizzata g'iudica.t a al di 1là <loi lin1.iti d# 0 pe.rabilit.à ·da a tro collega j,n teirventista. ND lervo le. q anchei ril caso di l1n1a1 i·a·g·azzlft di 20 anni ricoiVe.rata i111 Ca:Sk'\ di ciu•ra in 3a. g~or11ar.a d 1a11 ·iatta·oco a11~}endi1c1c1la1~e co n T. 39°, P. 120-130 e inizio cli pia &tron.e. Il be·11ificio dtdlia1 cu1"'a asite.nsio·n is.t.a fu· 1~a,pido, coim e pure 'C lllello obietti,,o, d ella tratta.b ilità del1'a parete s dello st.at-0 g·enc·ra;le. Tultta,riiia , in ioa g·ior. J1ata clal rico1vero, ·1:i1erdu1ra.ndo la fe~bre , si ·n1n111.i,fcis-tò 11..lna i~·ccolt a de.I rD1oug·J.as cl1e n eii g'Ìo1~11i &uocessivi. si res1 e man~festa a11•cl1e in ~c<le j!pogastricn. Era questo u.n o tlei i[!li.mi casi cl1e trattt<\vo a ste11sionistica1m-e:nite e poic .h.è la I'acc.olta ~p.og~strica ~si presemt.a\'a sot.to t~o 1·t o tensione, l e111enù·o il i)e ricolo -cti g ravi Ulll'ÌClO

493

SEZIONE PRATIC ..\

1 ,

1 •

co1111Pli.cazi.oni, ~ui tentato rper u.n intervento, atto ·alm1eino a d·reina·r c, così co·m e1in altra epoca , 1n11i sar;ei si.c.u1rame:nite 1·e.golato" Ma, seippi \'Ìncermi e insis tetti ne.11 'impaocoi. Do1)0 altri 5 1giorni la raccol1ta 'sii vuotò sp·an tanea m enta da.l retto, la tuimiefazione ipogastric a scompair'Ve, la fe bbre ca<ld'e e l 'a1nmw.l·ata. la·siciò ben presto il luo g·-0, di aura gu~arita. Non f ig·ura, invece, ne1lla ·Casil1sti·ca, u111 ca6o di a.p1pandicite tPerrf.01ra1ta. i !Ill 5a giornata, seg'l1ita da n1:o·nte iiil l 2a ig·iorna:tia, 1Pie·r ch·è, arvendo· la ·p.aziente rJ.fiutato i,l ric,or, ero in Casa d i ou.r·a, .) 'o,pera mia, n ell'lun;ioa osse1\"azio ne fatt.ale., si ,l imiitò a coo sig·l.iia;r ei . le noìf1111è curati,-e cl·1 oui; so1p,r a 1~ quali - 110 bu01ni m 0W., i per a[;fe,rn11a·rl·o1 - furon o -solo. pia1rz.~01lm:ente ·e ~·a lain11e:n.w :Sie.gu.ite. Interessante ·per l 'esip~rietnzia, por quanto nnol1'esso1 estraneo ·a lla ciaisisitica., il caso1di un ad Uilto di 48 anni .coo f ethbTe e 1pii.astl'one iln 5a giorna.ta dall '1atta<)C()1, nel g.u ale 001nsigliai c.alorosi1ssi.m<l1111en.te il t.1..;&t1tamento a·stensi'oni.'8l:a. Altro1ve sii ililte:rtven.n.e. Il ·caso !fìu1 se.g uito d.a mo·r te. 1

* ** Il bene.ficio d elila cura è st.a1t.o cost,a nte ed im.rr1ediato•: è l'iim1pa.cdoi, soip ra ogni altra c·osa, quiello che dà lin effretto So•r pren1d'e'n1te, mira1colooo1 direi; ~ lo· st~o pé.!IZ!Ìento cl1e1 lo rj1c.h i€1de, caldo, fin'C)I. al ·:lin1.ite dti ttol'l eranz'a. Al sens'o di tens~olne e di so1ffere:r1za fisica: e morale, un seniso .di piaoovole e ffirluciosa distensio.n e 1si soi&tituisce nel malato e ve·n~r1 e.b e sino ai ·ll~'-24-48 0re a·v:ant,i e·r ano tesi, difesi e (lolein.ti, g·ra1d a1ta mientei divengo1n o1. cto1c~·li e trat t.abili; piast11c1ril C0'8jpiicu,i tp'er du.r e·zz·a ed est en,1sione, si ridlo,coino in b•r eve t.em1r)io1 sì da lascia1·e talora dub·b iosi, ~~n: chi · gio1·na.J:i1Tente controlla, ci:r.ca la e31attezza del !pire ceden1te reperto. Soitto l 'azio1ne deJ.1'imvacco1 spessio· sr l1a1 r:a,ptda ca·n•aÌizzazione dell 'lai1vo. E non_ solo i fatti lo:c.ali •n1 igliorano, ma aiilclie quelli g·e11erali: il polsio, ila t.err111peirattw·:n., l'UJmidità clella li1n1g·u·a,. la diuresi, lar facies. Tirpi.clte, .ad esem·p io·, •p/eI" qu anto no11 co~,l·a:n1t1i, le é.u.1~'e ~e1·mucl1e i'iiportate alle figure 1 e 2. • Da q·uian-d o ho· iniziato i.I tr~1tla1nen t o asten.· $io ni's1ta ~ella appendicite, c ioè da 2 anni, no11 ho più p·ratJicat101 utnl inte:rvento .a caldo di ap11)ondicoct-0•m.i•él. l\fe ne dli.chi.aro soddisfaitto e non rimpi·ango affatto l'eipoca d el anrio orienta111ento interveintis.ta. Anzi, riandando ai clra11nrn1i a.p pendicit.ic i di cui soo10 1 stato attore o spettatoro, penso che molti di essi &i sar ebbero potuti 6YÌ·lare. 1

(lJ In uno clei miei casi, infatti. con csor'Clio e n11clam ento miti, il piastrone, la febbre e ogni dolenzia erano ~omparsi da 10 giorni quando, }Jur restio, ced'3ndo alle insistenze della P. , in-

v-i rinvenni una raccoltia purulenta retro·cecule e I 'appendice ridotta a frammenti necrotici. Ec.tomizzai l 'a·p perul'ice e cl1iusi di pri.ma . L 'am11nalata guarì (dovrei aggiungere : rnalgraclo 1ene1111i.

l 'int.empe$lività del momento).

•

494

IL POI.IC'LINICO »

A queis,to rigu•a1~0 desvfo dire che ~111011 C0<J1 d·} vido l 'a~I'lto ·di Purooin·el1~ (Le FOrze San., n. 21, 1942) se·c ondo cui cc non è- vero che l': . i nt.erven:to chirurgico aggr~va il decorso· della

no.n pochi casi di peritoin ite da a1p pendicite ricevono dal·l';intervemtoi chil:tiI'!gico il colpo mprf.ale. I c•asi che Si .avviano a gua·r i·gi01nie e che -g uariscono, nella grande miaggi·Ol'<'l•nza, arrivano in po·r to· d'opoi un burra~cos.o decol'!so post-ope~ato1rio. S·Olttoscrivo, iinveroei, l' aisserto1 di . Ba,ggio (Palicl., &z. ~rat., n. 50, 1941) sec-0·clo cui cc i1I p,e11it.ooitico ·da ·ar)ipendicit.ei c}1e sia OJ)era-

'peritonite; Se l'1i1I1te:r·v ento è fatto oon 1a tecnica a1pjpiropria!ta cura !bene l·a ·causa et gli effetti renlZ'a aumentare affatto l'~[iqu·o·ta d'el rischio connesso con. la 111,.alattia ». E n·o n . lo condivi.do, in pir~rn 10 luogo p erchè l 'inte1~e111ito . . 1

[A:NNO LII, NuM. 45-46]

R. P. T. 20.GIOR 2.1· GIOR 22 GIOR 23 GIOR 21. GIOR 25 GI OR 26 GIOR 21GIOR 28 GIOR 29 GIOR .

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FiG. 1. - J Append,icite ai~. i11 2()P giorno con esteso 'p iastrone e fep-b re conlinuo-remitte11te StJi 39P-39°5. Dopo ~-36 h dalla cuTa sec. Baggio, cadu<ta della fe})bre e Tapido :m iglioramento delle conrdizioni generali e locali. -

chi~urgico1 , qualunque

-esso. sria, e particolar· i11ente q·uello att.u:ato· i:>er ·una iPeri.tonite arpperu:lico11.aTe, no.n ·1)uÒ ess€re riguardato co1ne la •seJDljplice ed i·n·norcua. :n1ianualità (se pilllre tecnic:.a'l11ei1.t1e per.fetta) atta a !Portare i n·ostri strunre11ti ·4' conitai~to ool lfoc·o1laio m-0 rboso, n1a c,01me una 1)ratica apportante di per se ste•S!S'a 1)rofonde· n1·odifi.cazfioni umo·raloi, to-s siche, anatomo1 e fi·s-io-·pat01l0gicl1e di più o me,,no gran.de poritata; ed in secocndo, lu.0 go , percl1è ogni cl1irurgo sa., 1)er a·m a·ra ef:.periemza, c-h e 1

to (specie se di ~11~·en·diceict01n1U.a :· ·e 1)e1~ que-stia g·en.eralme:riite '.Sii opei:r:a) co11:re p·m oolo 111·o:rtale i1er effetto della sola 01r~erazioner ». Orb·erJJe, finta.nto cl1è per ·ragg~i1u 1ngere la guari,g1iorle no·n si coinoa.ceva alt1~a via che quella di un [pJiù 0 i1i-en·ol g·rave rischio QNriatoTio·, 1'i•nterven.to 1poteva a1Yparire più che g·iusti,fic~to; m·a q .a a;ndo è 0 rmiai aissodalto ·che (:o·n la oura aistensio·11ista l 'a·pper1<licite e . La peritonite guariscono~ nella quasi totalirtà d·6i ca·sti e con un ·d·ecorso niente affatto dram1

•

[~~l'\O

LII,

~U:.\r .

45-46]

4S'5

SEZIONE l 1 RATICA

maJ-ico, credo· su,f.fi cie.nte· ;p:oiter co·n cJudere ch e il trattaaruento, saco·nrdo fBafggii.10 d1ebba esser€ se n•O'Il! aocet.tato senz a riser,·e, aln1 e·no s1peri·n1en1

e la. praf.ica quo1tidiana e.i .d icono essere i·l più giusto.

* **

'tato.

Sulla base di ques ta 'l)ersuasio·n e, che tr.ae origi·11e dalla Jl1ia m·oda31ta esipe1rienz1~ .clini· ca, troYo· tin.gi·u·stificat.a lia 1prresa di posizione degli interYentis ti Ilelle recen1ti polemic he. Sarebbe• anzi opport,uno - come., del resto , l1a·n -

I11fi11e, in 10.n1aggio· '111a ob·i ettività dei fatti , non .p osso .c1m:etf~1re ·d.u1e ooins-iderazi'oni ch e, que:ita ,,olta, sono · a scapito · dell''astens:i·o. 11151110. Lu p1r1111a ·d i quteste si r1fe1·iscei 1~11 p•ro.J.u:nga111ento1d ella d·u1';ata delila .m alattia . Si p·u ò cal · colare, in!fatt.i, i111torno· a1 ,due n1ieisi la durata ooin1(p1 ess.i.v.a. 1tra ~perio1do r~ffredda·nte, periodo fli atteS<'t e :p:e·r io·do· di oqJ·er azio1n e a. fredclo. T ale sya·n1ta.ggi·o - che, d.el re:sto, Q st·a to., sotto altro riguardo1, protS!peJttato ano11e da Pucc·in elli (dissent-0· da que s~i qua·n to, rp:a rla di ccau111-entate possib·il i tà dli counipl i oo.zi on i ») - ·n.o11 è, però, tutto r eale r111a. ~ anch e un po·' apparein te.. Basita, in1fatti, 1J!e·n sar'e a quelle pe·rìtoniti a·p 1pendico·l1a·1~i ·o·p~at-e dai fautori (e son o ancoriai malti) del t1"'attamento ape11to, per ca:pir e· 0011n.e i due· m·e-si prmrenivati (pie.r: la cur·a astensionista, non !Stp:ostino gran ch e i 1termini tleil·la qu·estione. Va .conside.r ato, in.o1Lre, c11e, ·nei 30-40 gi·orni d el p()rio.do· d.i .ait tesa, noll,astensioi~e., il ~Jia.zieinlte, 1Jur: clorven·doBi riguardare nell 'alim1entazio11·ei e inel reg·i·n1e ·cli ita, non è cle1 tu.t to1 ·&-01ttrat1to1 alla S·l la a ttività. Tu1ttav ia, in conifronto ail te111:1)0 occo rrein1te pe.r l 'lin.t-ervento su fo1·me a·c utei infiltvative .e ~·u queJJe perfor·at;irve -c1 perate con trat1ta!nlento cl11uso la miagg·iotr1 ·durata del t rattam ento .astemsiojn ista ~ un fatto1reale ch e va r e.gistrato al pa,.s sivo L'altra consi1der·azi-0 ne è tq:ueista: seico·nid'o· la i11ia µe rso·n ale ed ambien.ta:l,e eS1Plerienz1a', la 1111:a.ggioT i)ar~ dei malati trattati 0 01n l'a·siteinsio·n e, pass.ato I 'attacco·, s i so1Ltragtgono· .a.l] a lJl'O·$p.eLtiata necessità clell atto ·op·erart orio·. J11 gener·e. lo rinviMl o di ·m esi 1{Ì'Ill01 a trascu.rarlo d el tutJto· ada1giand-0si i n uno istaito. di inco.. s1ciente e bo11ario1 raccom·01dan1e:ntoi da f.ar·mi, ir1 parte, dissentil"e da Bag·gio quando 1)'a rla di d cg e.nt.i « g·rati, niella oc1nsiaipevolezza del 1i1erico·l o su pe·rja to• ». So n1Q1 r.ari. co&tor"o I In g·ene·r es, nianca ndlo il fattoi spettacolare de.il' a tto 01peraLi YO, amn1ialati e f an1ùli ari no11 si renrlo1110 esaitto· conto• cc del j_) e1~i colo, superato » e dcil ben eficio riceivu1to e ben poco a1)J>rezza110 delta tra, ag·li·ata op er a del ·c l1 i1~urgo costr,etto ~1d un.a apparenit e ine rzia che è ancJ1e in contraSlto col suo s~.essso· te.111pera·m:ento e 11 iru'rg i eo. ì\Ia, a parte quest-e1 111elanconicl1e riflessio11i cl1e solo l·~ critica, l a co11vinzione, la bo·n tà 1

A. P. T. 3GIOR.

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2. - .A.ppendicite ac. in 3a giorna!la con venbJ·0 difeso e dolc11te su tutti i quadranti. T. 39°; P. 120. Risoluzione dell'attacco dopo 3 giorni.

F1G.

1 •

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n o già rilevalo Ba.gg·io e Baiard i rispettiva · mente ~ ·C·h e co}o.r o ch e non ha·n.no. esperiènza del rrue1to1do, noni ·dessePo fa cili g·iu1dizi di mer-ito cca,·in·a 1J1arla di (( ten1 erarie deduzio n1i terapeutiche. ») din1ostrand'o di dare alil\arttri]}uto1 « a.stensi-0ni:~1ta » il sig·nirficat-01 di r ipiego o, pegg·i-0, <li inattiYità e di ab·b and1ono. Al contrario, l'ast.e•n sione è una c ura attiYa cho rit hied·e Ja1IJiù seveTa e ~cru1polosa osser· ·yanza delle i1o·nn·e d e1ttate ùa !Ba.ggio1·e cc ;o:g.ni trasgres ... ioine, anche n1inin1•a, p uò avere con~ seguenze disa5t.rose H . Essa i1111piesgna la nos tTa re~,ponsahilità di front e a l m14Uato e alla cTa·sse tmietlica ,,_...,. s.pecie m questa prima fase di assestan1ento - in misura infini1tan1ente su11.eri:o·r e a quella dell'int e1·ye.nti's1m.o, perchè ci costriruge ad u scire dalla . . cc 1p ace » dei d'o gmi e dei fil!•n<Jni del passato•, per avventurarci in l1n 11uovo i11tlirizzo cl1e le pTe.111esse teoricl1e 1

1 1

~96

cc IL POLIC'L JNICO >>

d ei ris11ltal·i e la t.ra11quillità della co scienza lume dal Judica (3) cl1e riaSSt.'me i suoi studi riesconiC> a \ii:n1cerei, il. fia1tto su:s &ìslte e, irn quemadie~ sulla S. Sinqp·n e di Torino, ed a1nalizs to senso, e.sso1 si risol,·e ~n un dannai !Per za «con 6erena calmai scientifica e caldo amore c.r istiano1 )), i mo·menti clella passione e delcert1i inalati. Quest·i due n èi, se pu:r e gra,'a.n,o s ul 111eto- la morte di Gesù. Allo studio e alla interpretazione· S{~ientifica (lo in oggetto, no,n sono, 1però, tali da. i·n tac della S. Si11done l1a dedi.cato g·li ultimi tempi carne i1l prin·cipio· e la bontà. ·È questi10,n .5 id i· di sua vita Giacinto1 ' ' iola. 1eimq}C·: 01ocorreirà f orm:are 0 1 riformiare I la « cos c.ienza apve.11di·col1a.re » se.e-0ndo• le nuo* Ye; cli·r e.ttive ·e .allo·r a, quanidlo sii ' 'orrà parlare ** {li cc tem;e.ra1"ie.t à )) cli c u.ra, sarà }Jacific·o1 p1er ; Il sutlo•r e di san.g·uei nell'orto di Gethsema11i tutti ri,ferjr~i ·a. guell.a interventtis1:a a c1aldo ò riferito' soil tanto nel' 3° Vangelo dal ·m edico a nzi~1 è, co11110 o·r a , a qu·ella ast e:nsionista o , Luca, ·che no11 fu testi·mo11io oculare del feno1· }1cr 1nieg-lio dire, ii1t erve.nti'Slta a iflreddo'. ineno ma avutone certo contezza <lai di5cep-0li Le cce, 19 ferb]Jr aio 119 45 . p1~~ysenti, gli attribuì nell~ Sill é\· qualità di inedico pa1~ti co·lare valore. Il sudore sangu·i gno in·fatti, nel supren10 RIASSUNTO « ag·one n dell'anima. di Gesù che in qt:.:ella notte ·si appresta,ra al sarc rificio della sua vita Pr€ nden<lo pu11to di :p~arte11z.a dagli orien t eirena , rapiprese111ta un ·Collat1clo della inte·grita111enti di !Baig·gio ~n te.n 1a ·di trattamento tà 1fiisica, della ' ralidità e resistenza del suo d ell'a1ppendicite a·c uta , l' A., cl1ei è passato ongainisim .o uman o1. La con(l~nna a morte, dea ttr.arverso tutte l e fa1si: de1ll 'inter'ventism'o1 a cretata d'al Si11e drio1, .c o1l1p1irà un uomo giovane , cal1do, si d1i·c.hiara ora, s ulla scotta di u11<i.1pe1~ ·rie~ piemo• ' Tigore dei . suoi 33 anni·, senz.a d e·rucienze o a11omalie fisiche, cJ1e 01ffrendosi in sonale casistica, fa~to1re del trattamein to. aolocausto pe.r la sua alta missione dà tutto sè s le1n s io11ista ovvc1·0 inten-e11tista a freddo. 1ntegrità ste&so, nell 'i dclla1 sua per·s ona, senza Sono 1'..Lp!O·r tate le no11me della ourr a e Eono ve1..una attenuante ir~e1· i responsabili dell 'iniesami·nati ,-anta.g gi e S\1antag.gi di esse . q.ua sentenza. Il sudore di ~ang~ua, o « en1atoidrosi >) , J1on SCIENZA E RELIGIONE può co·nsiderarsi L.na manifestazione patologica , ma per quanto ecceziona,Ie, U/Il fenomeno Dal sudore di sangue nel Gethsemani fisiologicc1. Gli studi e le interpretazioni di tale feno·m eno i&ono nlolteplici e svariatissimi. al colpo di lancia di Longino. Riconoscendo per la su.a genes,i uno stato di (Impressioni di un medico Slt alcl1ni episodi ;p;artico1la1·e ten sione psi chica riflettentesi sul iella passione e della morte di Gesit Cristo). .c i~olo ·c apillare ·e in particolar modo sulle Prof. FRANCESCO G1uGN1 cellula sudoripare, no·n si presta ervi.dentemen te ad e1s p1e rim1enti ·cl1e l o 1)ossano1 riprodu.r1·e In liin mio1 sc1itto· sul P,olic[i1iico nella Pa- sull'uomo o su1g·li animal i. Un a·c cen•n o alla sqt1a del 19±3 (1), a~fe1-a:n1a,ro1 ·cl1e 1'1interpreta« ematoid.r·o si '' si trova nella e< H istoria anizione me1dicu cli alcuni ,€.p isodi d ella pa•&sione mailium· )> <li Aristotile1, ma no·n si ha conoe della n1~01rte di Gesù Cri s.to rivela t:na p1"1eci1- s·cenza nella l etteratura ·m edica della riprodl1sa , mirabile .co11·catein.azione di dati ch·e s'in,- zione del fenomeno in idc:nticl1e cir'co·s tanze. Il co n cetto, cc sudçir :sang·~·e )>, sta ad esprimerei tonano· per fettamente alla su·a umanità. Tale co·11catenazio,n e ,,a dal 1priinio1 episodio il suiprerno sfo·rzo cli caratte1"e rpsico -fisico che co11 cu.i iniziò la i1assio·n e , il sud'o re cli sanguo un organismo valido' e forte })Orta .con .ansiosa tenacia i·n un'ardua l otta, per: r·a ggiungere 11ell 'orto, di Gethsema11i, a lla ferita i n1ferta st1. ]Jito dopo la mo-rte al costato , ·dal quale u&ci- u 11a lnèta o superare un 'avversità. Tra le diver.se ipotesi affacci.ait e a ·s1piegare rono· san1g ue ocl acqua . . Niotervo li so110 j , contri;buti, .~,nol1e Tecen1ti, 1'eccezionale rfeno•m€no la più attendibile an1 ir1ette ·che uno :stato .di violenta angoscia di in arg·om.e nto·. o·r ig1ne J)Sic.11ica 1p10ssa 1dete:rm1inare un imHa a.v uto u11'arnpia ·diffusione il l ibro· del 1 Riociortti (2), « La vitaJ di G'e sù ·C:fiis.to » , un.a proYviso ·e· viol ento· aumento ·d i tensio·n e !Ilei car~ill<i1ri, e particolarm-e nte in quelli deill~ delle più co1m1}lete ed importanti 01piere di crighiandole su clori1}are che sotto 1q:uella t ensiotjca storie.a i11 ar.go·m .ento, ,e d è uscito1 un· vone perm.etteirebber·o, u·n a di.a1p·edes i detgli eri• trociti o deJ lo.ro contenuto emogl~i.n.ico. I.Ai (1) F. G1u c N1. L 'interz>retazion,e 11iedica di alfuori~scita dei g lobuli rossi del sangue in quecu1ii episolli '< Lella pQ:$sion·e e della 1norte di Gesù Crist o, Policlinico, Sezione Pnatica, 1943. (3) G. J1un1cA f'..-0nn1cLI.\. La Sin.clo11e co11tro Pi(2) G. R1ccHYrr1. La vita cli Gesù Cristo, edila.Lo, edit. L.I.C.E. tore Rizzoli. 1

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[_\.\':\O

LII,

ì\l.Jl\I.

45-46]

497

SEZIONE PRATIC.\ (

sto sforzo iperte11sivo non testin1onierebhe anomalie ''asaJi, ma al contrario un~ SJ)eciale resistenza ed ela·s ticità delle t11niche dei vasi; alJo ste5so i11odo cl1e un tubo di g·om,m a o d.i tessuto, per un '·im:pircrvvisa altissima p•ressio11e · del liquiclo nel :~1uo1 i•nterno , non si sfiancai n è si rom1pe, ina tra15ud'a t ale liquiclo dai i)ori dilatati. Coml1nque il feno111eno1 <e su·clnr sa·n g·u,c » ref:tò nelL1 storia a sig·nificar·e u.n episo:dio clell't1manità c.iel Cristo, e forse da esso· deri,ra1 la ::-u a origi11e. 1\.lla vig ile per cezione ·d el r11edico I.t:c.a no11 ·51fu.g·g·ì il suoi valore, c9.m 0 testimo·11ia nza del ' 'alido· ecl integ.r o stato· di salute o cli forza di chi si prE:1)ara,Ta al g·1,.a.n dc cc agone>> e· ol su11)rc1no olocausto cl ella s ua ,,ita t err ena . 1

1\.nc·h e i seg·ni dell'incoroinazio•ne d1i spine sul ' 'alto e sull' occi1)ite sono chiara1n·ente im.p res~ i nella Sindone torinese, la quale m.o stra anc11e unlim;p1ronta dorsale s ulla spalla de·s tra, cl'orvuta al tras11o•r to ,d ella croce nel perco r;so dalla1 fort ezza A·nto nia al Golgota. Su questo i)unto, del tras1Jo,r to della eroe(", com e pure s.u:l la ele1vazio11c alla ,croce e sul rrl'eccanism o1 .col quale avvenne la morte del c-rooifisso, in •U il term11)10 relativan1cnte i)reco·ce, .e•sisto no .dive·r·g·enze fra i molti stucliosi cho si occu par,o no 1del delicato .a.rgormento .. Eir.a ;l)Os.sil:>ile' ad u11 uomo , S1pe·cie d o1)0 l e soffere1nze sub,ì t0, il tru~1porto della crc1ce nel non bre ve ,p:er·co r~o cl1alla fort ezza t\.ntonia fino al Golg·ota !) Le di \'crg·enze su qL·esto pu nto, riguardano l~ .g·ranclezzai della crocei, e in particolare la sua altc·zza . La tradizio11c ·é l'iconog·ra·fia cristiana m'ost1·ano gener.aln1ente il Cro cifisso alt o sulla c roce, so•vrastain te coi 1piedi il ca1)0 clelle pEJrsone sottostanti, ·n1.ent1·e la su1r.1)tosizione cl1e1la croce fossei ba·s>Sa , e i piedi distanti appen.a un pal1110· dal t crr eno1, non tro•va cl1e. po1chi .soste·n ito·r i. E allora se ·Si ·coin sidera ch e il 1pa1lo vertiicale ·della croce latina, o croce cc im·mis-sa », do.veva 1)er la sua stabjlitc~ affo11·darsi di .almeno un n1 etro nel t erreno; .calcolati 1,1alttmiia iclel ·co1·po e gli Sipazi :sqYra ei soit tostante, la s u.~, lu 11g·hezza do,·eva. a1ggirarsi sui .5 1m:ctri, e lo ~1pessore esser ei in ,p:r1oipo1riz\ione., t anto d1a tl0Ye1.,.si ritener e, piuttosto ch e un J:>alo·, u-na t ra, e. Ag·g·iun ge·ndo il 1palo tras:versale, di aln1eno 2 111etri, ne risulta ltn. lJ'eso con iderevo•l e, da r endere l)r essoch è impossibile acl un uomo; i11 qt:elle co11clizioni, il suo tras.porto. Il Ricciotti se.g·t1e l 'ipot es i, c.o·n1f.01rtata da i·iltiev i !S•t.01rici, ·cl1 e il -palo· verticale fo·sses in i)reccde11za fissat o. nel te.r re-no1, e il con·dannato 11o;rtas·&~ sulle sip!Ulle .clurantes il tragitto soltanto il 1palo tra sver sale, i l così dettai « p·atibulu11n n. Se ciò apL)rtre ])iù attendibile sotto l '·a ccen11ato 1)unto ·di ' ista, .contra st a :però con la tradizione e con l'ico11og·r-afia cl1es se mpre hanno rafifigur é\to I'.en1blen1a della ·croce sulle S·palle del l\ed1entore lung·o la cc YÌa della1 croce n. Si i)otre·b be pensare cl1e allo 5tesso « patjbu.lu1t1 » 1fosse posto tras.,rer saln1·e nt e, e in via provvisoria, un bre., ·ei palo formante una cro•ce, .allo sco,po di arcionarlo alla spalla e renderne· così p,i ù ido11eo il trasporto; se 0b<mi i1)otes.i i n questo -c am!po· non a1p1paris~e azz.arclata ·O· fors'an c.l1e un i)arto. della fantasia. Alla di \'ergenza s·ulla mag·g·io-re. o mi11ore altezza clella ·croce si innesta qt1ella r elati,ra al 111oclo· 1con cl~'Ì il cor1)0 ' 'en11e incl1ioclat o e innalzato sulla cr oce. Se i carnefici .a,·eyano, cor110 è prohabjle , esperienza in proposito , s i u11ifor111arono certo alla maggior praticità 011de ottenere lo scopo. 1

* " I~

i)rime offeisc al coripo· ·d i Gesù , second'o ]a 11arrazio11c evang·elica1, av,•enner o· i1ella ca ~a clj I\.ai1fas dove fu con clotto do1po1 l a ca.ttura Hcll'orto di Ge.tl1semani . Acl u:na ·. ..ua rÌSl)O'Sta all'interrogazio·n e clol sc111mo ·su.cerclo·t et u no· sbirro 101 percuote violentem ente .a1l viso, e tale 1J'erco·ssa è docu1nentata dalla Sindone di Torino1. Dai :rilievi del Ju.dica rist1lta infatti c.h e la metà <leis tra dell '.im·magine .cl1el volto im·p,r essa n ella Sin · clone -ò i1.iù go·n fia della sinistra, ed esiste u1n.a. zona escc tiata e contusa in. corris1p ondenza dcì ~olc-0 naso-labiale destr-o, me·n tre il naso· è deviat o a sin"istra ,é!ll 'inizio del: setto cartilagi11eo. La forma es la caratteristica della le&ione r i1),rc·duce, 1s1econ<lo1 il Jud1ic.a, l'impronta del n1ezzo traumatizzante, -cio1è di un bast one cl1e 11a agito· trasver·salmente sul i1aso sott o lo zigo1110 di ·destra. J ;,O st.11dio ac.c-t1r·ato1 della Sin<lo•ne·, a nlezzo della fo.to 1grafi~1, ri,,e,l a ·su1lle ·d ue im·m ,a,g·ini del cc1rpo l1na sc;rie1 di ·e5icoriazioni, e.li fe1rite e di rontusio111 più o me·n o· profondei e1 disseminate ~) ro:dottc ev id1e:nten1e·n te da ag·enti .contusi vi (ll1rante•quella1seduta nott11rna in cui Gesi1 r e~ tò in btilìa .della sbirraig·lia. :ì\-Ia assai int€'reissanti a1)paiono i rilievi del .T L 1lica i1ella inter11retazione f otoig ra fi ca delle lcsion.i ·prodotte sul co·rpo· di Gesù dalla t erribile flag·ellazione a cu-i fu sottoposto p1er o·r cline di Pilato·. Da tali rilievi Tlisl1lta 1che. lo ~trumento adoperato fu il cc flag·ellu1m n, u11a fru&tt\ m·911ita di corre1gge .p ortanti alle estre3nità !d ue ·c.orpi 15olidi, di. pio'Inlb o o <l'i o·sso. I . e lesioni ·ch e S1i osservano SIJ:l1ecie al (lorso a1):j)uiono infatti ab·b inate, a gi.1isa cli « i11t(1 nub rio <la ginnasta ». 11 Judi ca si do1111ancla se t ali lesioni i)rodottc dètlla flag·ell a,zione abbiano• potuto i:ntere&&are anclies gli organi interni, specie le sierose I-'leurica e addominale; e ciò ha im1p·o rtanza, com·e ,·edren10, nell'interpretare il determinis11n o e )n pr ecocità \.ietlla morte ~u1la . croce . 1

498

« IL POI.ilC'LINICO »

E'1identen1c11te sulla tra,'e verticale esi::,teva a una determinata altezz~ un'intaccatura che aveva la corrispondente su quella tras'Versale, affinchè i due tron·c.hi fossero saldam:ente ferl)Tati ;pier evitare oscillazioni. L'ri nchiod!a·mento delle mani sul tron·co tra·siv~5ale dovè effettuarsi a corpo dis.teso a terra, perchè la ma i1ov.r a ·d i sollev<lrlo legando dapp1rin1a. i polsi, per !p oi piantare i chiodi nelle m•a ni alle estre1nità del palo .g ià fissato, in. alto, appariva difficile e complessa, -spe,c ie ·se notevole era l 'altezza . ~la in qual n10.do ve.n ne i1111alzato sulla croce il corpo di Gesù? ~~entre l'i con c1gra.fia cristiana abbonda di ri1p11~od.uzio11i rigu:1rdanti la. deposizio1n e dalla croce, no1n, s~ ·conosco110 raffigurazioni d'ella ,s ua ascesa. Se le mani ven11ero inchiodate da1p prima, a ·covpo dis.teso a terra, sul tronco trasversa.le, qt..'e sto dovè essme sollevato ·con corde dall' alto1 di· una s cala appog·giata alla trave verti ca.le, e fer:n1·ato l)Oi i1elle corr1hacianti intac·cature. Per coadiu, a1·e dal basso tale in·nalzamento è s up.ponibile che alla regio•ne perinei'llei fosEe aJ)1p'1icato· u,n sostegno, una specie di· sella, forse f.issata ad 111n breve palo, eh~ doveva sipin· gere il cor1X> dal bas&> in alto•, ·f intanto cl1e- il tron·co tras.ver&ale venisse 1fissato. al verticale. Era in.v ece questa sella fe1~matai stabilmente sul palo? Alcuni dati stoTici sulle crocifissioni , in ispecie la .frase1 cc inequitare cru1ci », lo attesterehhe·ro; e for5e in alcuni ca·si tale so&ìe·g no era rposto int.enzio11almente per rendere :più lua1ga, l '~g·o·nia del m ·o·rit.uro·. 1\tla sulla cro·c e Gesù ebbe appe1na tre ore di vita, e n1ai l'arte e l 'icono,grafia, fin d'a i primordi del cristianesimo, hanno raffig·r..=rato· il cc pegma » applicato alla sua croce. La su.p posizione ipoi ·ch e questa sella f GiE15e necessaria, :p.ercl1è co.I 'Peso del corp·o le n1ani si sarebhe1~0 strappate dai chiodi, non ~ confermata da esperienze, is pecie da quelle di un chiru1~go ·franceisei, il Ba:rbet ( 4), che dimostr.a110 co•me i chio·d i, se introdotti fra gli ossicini del carp-O•, so tto il lo·r o ro·b u5to legan1ento, rendona i111pQs·sib·i le tale straip1p,amento. Un'altra di,rer:g-enza r~guarda l'.esi&tenza rtella croce del cc suppedaneum1», (;ioè di quell.a1 form·a tria·ngo,l are di legno· fissata1 al i)alo verlic.ale, SUI c.u~ 1poggia,·ano i piedi. L'arte cristiana ha 1affig·urato variamente il C1~oc.ifiSSO talora CO·n an1bedue i pje1di trafitti cla unj so•l 0 chiodo, o singolarmen:te .con piue .cJ1iodi di'.5tinti; tal,rolta f.e1··mati d1rettan1ente s.u.i pa,lo, op~·re sul cc S1u p;p edaneum· ». C?m.~11: que al cc sup1.>edaneun1 n non può attr1 1bu1rs1 llna funzione di oostegno che .attenui la caduta del corpo procidente, m·a solta11to· qt.:ella cli fa·cilitare la fissazJone dei lpi.adi al legno della croce. La. fissazione alla tra, ·e verticale

[:\Nl\-0

in1portava infatti una fle 8sione pronunciata delle 1gamlb·e sulle cosce, o la neoessità di chi0di assai lufl\ghi, 1m1entre il piano inc1inato del cc suppedaneum » i}ermetteva l'adesione della ·IJianta dai piedi alla parete lignea e facilita,·a il loro inc.hiod.a111ento. Per questa .stessa. ragione ·è ì&tl:pponibile che i p·i edi venissero trafitti separatamente da du1e ·cl1iodi d1istinti, data l'in\ ffi'osimile lungl1ezza ·necessaria ad un u ,n ico chiodo. 1

* **

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.(4) 1937.

BARBET .

Lcs cinq plaies du Christ, Paris,

LII, Xt.).I. 4.3-46)

La 111orte di Gesù a,., einne ÙO}) O solo tre ore d1all'i11nalz.a.me·n to, &ulla croce; e ciò destò 1neraviiglia in P.ilato" La morto ·dei conda11nati al su1)1)lizio della crocifi·~sione aYveniva general1nente dopo 12 ore, e .in taluni casi anc.h e do,po uno, due ,gior111.i; m·a ciò naturalmente era in ra1.P1porto alle i~esistenze indi,·iduali e ~rl le pene })fecedentei· mente subite. Nel ·ca5o cli Gesù tali i)ene erano statie eccezionaln1ente -g ravi, in ispecie la flagellazione, o son1·m ate a quelle n1orali dovei· vano aver ,r idottai all'estremo le resiste·n ze d1el suo o:rganismo. Alla notizia della Jno1..te così rapida, la meravig'lia di Pilato, <li colui che era s~.to complice e fautore di tali so1f.ferenze, caratterizza quindi .an·co·r più l'ambigua figu·r a , del Proconsole Ilomano, e 1&ancisce il giudizio che l'.u manità ha dato1 del git1dice1 cl1e cc si la·v ò le nTani ». l\Ia le di,rergenze tra; i molti stu·diosi del· l·tar·g om·ento si fa11n o. più accentuate lfl,e ll'intef1Pretare il d 1eterm inisn10 della 111orte .p er crocifissione e le co11cause cl1e1 contribuirono al suo rapido e vento. Se le ipo1tesi di un ' im'prov,·isa rottura del cuore, o della preeisi·ste11za di lesioni tu·b ercolari, o dell 'in1'eizione (la ferite; della, flaig·ellazioneJ .dei chiodi e della corona di spine, non reggo110 a,lla critica, n on si rp1uò d'altra 1Jarte condividere la su!p posizione che in ~eg.uito alla flagellazior1e si fosse determinata• u 1na pericardite essud'ativa e u.n a pleurite emorragica. Il coil·p o di lancia al co·s tato n on con.fcr111a, a n1io avvi·&o, ta]e s~pposizione. Come con·cat:se il Judi ca elenca le .p1?egresse em·o rra aie, I'in1fil trazione edema tosa dei tessu · ti cont~6i, 1>aumentata de•nsità clel sangue; ma la concat1sa 1p1~ima e surfificiente ad ac-celerare la morte ftt c·e rto lo cl1oc dell'.aip parato nervoso, g·ià' così IJrofondamente &cosso in camp~ p~ichi1co1, ed esauritO! d~ll~ percosse, dagli sc.hiaf.fi, dai colpi ·d el teIT1b1le flagellun1, dalla coro11a di s1)ine, d'al trasportai dela croce e da tutti gli .altri su1pplizi ·Che avevano marto:· riato qual .corpo un:iano. . . . Nel precedente m10 studio r1fer1~0 le osseirvazi·on i del Laca,'a (5) 5ul meccanismo della 1

(5) F. LACAVA. Ri11nsce11za l\Iedic.3, 1930.

• .[ANNO LII, NU:\I. 45-46]

499

SEZIONE PRATICA

n11o·r te p·e r crocifissione, che dànno, a 111io, avcon la « vigile 1paro la » d'ell 'E,·a.ngelista .. che in ,-iso, una delle più atten1dib1li init er·p retazio·n e. greco ha -scritto cc punse», e· con' quella di San Nel cO~JlO· uman.o app·eso alla croce, gravante Girolamo che in la.ti·no l1a tradotto cca1J.rl il costato n. · 'SUlle mani infis~e ai lati estremi, si ha disit ensione ,della gabb·i a to racica che ' riellle ad · es&ere L'ipotesi cl1ei la lancia attraverso la pleura e in1mohilizzata in uno stato· di for'Zata. ins-p.i rail pol1no ne SÌ.e:\' giunta a ferirei il cuore, non è zione. · · accettabile, anc.l1ie 11Jercl1è non g·iustifica l 'uPer rnancata azio·n e -dei muscoli to·r acici i scita i1rima del sangue, poi dell' aoqua; uscita cl1e ~si ' erificò a br~ve distanza l'u110 dall'almovime·n ti respiratori ·s ono1 osta.colati, e soltanto efficace alla ,·entil~,zio·ne polmoin are re- t1·a, e non in ten1·p i di·s tinti, cioè mentr~ il sta l'azione del diafran1ma. Ma a·nche questa corpo era ap])e.soi alla. croce, 1~oi nei n1ovimen- · sarà •per b·r è, e tompo· attiva per la cong·estione ti della su·a {leposiziqne. L'1Evang·elista l 'avre:])e. il collasso1 ·deigli organi splacnici, nell'o·r to- be p1re·ci&ato. statis1no coatto del ctocifiSiso. (Se si ammette Se, com.e i101accennato, il ·c olp o di la,n cia ha l 'esi&te1n za Jcli una sella c~l1e arpi11licata alla ra· il valo1·e di un controllo· necroscopico·, nessuna g·ione perineale sostenga il tronco, tale· collasco.n fetrma ,della_ st..·.p p1o sta ferita· del cuore riso verrà ritaI·:dato dalla co·nsego·ente rproluu.g·a- sulterebbe clal preciso 1~ilievo della fu.o ruscita: -ta azione del diafrarnn1a). prÌ'm'a del sangu.e, poi rd ell'iacqu.a. L'i.pot~si emessa dal La.ca.va si presta invece Lo _s tato di p·e rmanente e forzata in&pir:azione, cl1e J1a come e1ffetto i).rimo una pro·greissiva .a 1~11Jtiegare esattam.e·rite il ·fei110111eno• che im. insufficiente oss.ig·enazione ·d el san1gue, si ri;- .pressionò l 'EvaDJgalista. La I.an.cia penetrando 1riel 5° s,ìJazio destro J.lel~cuote anzitutto sul circolo1 1Jolmo·n.are·, dando -luogo a re1ple:zio11ei delle ' 'ene e degli tagliò la vena interco·s tale turgida di sangua J?e-r: l 'ostacolato1 suo deflu 5SO nella g·r.a·n de vena a trii del cuoir e • Questa stasi venosa. ençlotoracica si accen- az1gos; e questa è una. .testimonianza della stai· tuerà con l'aVIiervo·lirsi dell'atti,·ità nliocardi- si venosa forn1atasi nel circolo toracico co1m1e ca, determinand'o ,p oi edeima acuto. dei .polmo·· }Jrim101 effetto :n ·e l co1r1YO a:pp1eso alta croce. H,a· rti e tra~sri.·dato n.e lle cavità p leu1riche, ·cioè u·n poi ipJeflfo·r ato la pleura ·clovei_ era raccolto lln . trasudato, cioè dovte si ·e ra fo·n nato un idroto-. idrotorace. . L ~Iterato meccan~sn10 dell.c:\1 fu•n.zio ne respi- raca, ipeJ'.! il meccanisrm o sopra a·ccenn.a'.t o q.uiaratoria, comunql.1e interpretato nelle modalità le causa della morte }Jer cro~ifissione. Il pic(le·i f:ìUOi effetti, si ripercuote in ultima analisi ·c o1lo deflu1&so ·sang·t:.:igno1 de1la ' 'e·n a ;recisa fu sulla funzi one del cuore, attI'averso l'azione . seguìto· i1mn1ediatarrien:te1 dal liqui.i:do· a,oqu-0so tossica .del sangue ve11oso , (ca-rboss.ierm·ia), e cl1iaro raocolto· nella,: pleura, e !'!Evangelista viper difetto di o·s sigenazione dei g·lobuli rossi, de subito uscire p rima 6angue, poi acqua. l\1a un'altra testim·o1n ianza· 001riforta indiret(ipo6!Si emi a). L'esi!3 tenza di u 1na stasi veno·sa nel torace. è ta1ne·n te1, e s.oit to altro aspetto, que·s ta t.esi. }"'ino all' u·l timo· anelito s11lla .·ero-c e il cor.po comipro.v ata dal colip,o di lancia inferto da Lon· u 111iano· d'i Ge5Ù aveva ·o·b be dito1 a tutte le leggino poco· do1p o a' venuta· la morte. 1m .a11ìtà. Dalla nascita, nell'~n1fanzia , gi dell 'u Se la \ferita del ·costato ~ ritenuta da nlo~ti studiosi u·n co·ntrollo1 necrosco·P:ico, questo. d_o- 11ella g·iovinezza. t1~asco·rsa nella più umile 015.cu,-rà l ..app·r esentare :una co·n ferm.a ·d el g·it:;dizio rità, nei tre .q~n:ni della s~·a ' ita pubblica, sem·})fe il suo. O·r ganis.mo si uniforn1ò alle fu,n zioni di.agnost.i,c o 6U•lle cause di m ·o.rte. · 1 e alle . n o:flmr e ·che TfY g·olan·o gili 0 rganis1mi N-el ' ra·ngelo· di Giovanni, c.h e ft1 presente • alla croci:fissione e alla mo.r te ·di Gesù, sta 11n1an1. Gli episo di della su.a 1)as.sio11e e la JSua n1orte scritto eh.e dalla ferita cc u.scì surb ito sangue e.d acqua >>, e l'Evang·elista aggiunge·, quasi a di&- attestano con n1irabile concate·n azio•ne questo su.01 unifo·r ·m .arsi in tutto alla natura umana. siTpare ogni titu])anza su.Ila· ' 'eridicità d-el r-el\Ia dO'f)()· esalato lo ·s1)irito· qu·el suo cor1)0 f erto: « E chi vide lo l1a a tteista to., ed è ' era 1 del s-01p11"annaturale. l11n, a no. entrò ne! .don1inio la ' sua tes.timonianz.a. Ed eg·li sa cl1e d'ice il · Nella tom1b·a cl1e lo ave,1a ac.coil to 1n o·n rest a . . Yero ». . rono ·eh.e; le impro-n te esteriori della !SUa pasNo·n è detto, q uale fu il lato1 ferito, ma la s i-o·n e, i'n1ip1resse nella candida Sindone. Qu·el tr.adizione e l "iconotg1"afia ·Cristiana hanno decorpo t.:mano ap·p arì poi ai disceipo1li, incorrot1 signato il lato destro , es l 'im,p ronta sulla Sinta ed intatto; e il di~fidentei Tom·1naso toccò done \pl'ecisa il 5° Sipazio intercostale, tra le con la ma110· la ferita cicatrizzata del costato. linee emicla, eare ed ascellare anteriore. Se il ip roifeta ave:va: detto c.heJ in qu·e l cortpo L' ampie~za della feri~a· .c.ut.anea , definita u110 incorruttibile nessu11 o&So d'ovev:a es·~.ere SJ)ezsqr,.arcio, può essere giu·&tific.ata, più che dallo zato, con1e si pu.ò pensare cl1ei la lancia a''rebspessore della lancia, dalla tensione dei tesi· be lacerato il p olm·o·n e e ru11erto il cuore? suti negli spazi interco &tali resi a1n:p i dalla· forTra il Seniol ecl il Sairiterno - 11ei nzesi di pas zata estensione .deil torace; n1a la penetrazione in pro•f ondità della lancia co11trasta anzitutto sio11e - gennaJo-aprile, 194 5. 1

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« II.

P OLI CLI X I CO »

SUNTI E RASSEGNE GASTROENTEROLOGIA Affezioni gastrointestinali e cardiovascolari. (V'' · E.

Jour11al Anier ica11 11/edical Assoe'iat io11, 2 g iu.gn 101 1945).

CLARI<.

St1l p·I·o1b.Jema d elle rela zioni tra disordini g·astrointestinali· 01 mal attie ·Cardio,·.ascolari € s ulla confusi on e ch e può oesis t er e tra i rispett i, ·i si~to m.i m olto· si € dis cu sso e scritto . ~' it. st u diandoi ~ nun1er osi ·casi d ella s u a prat i ca cer .c.a di distinguer e i casi sintom at olog·ici de ri,·a·n ti <la ano.rm.~ lità dell 'a1)1):ir ato dige1· r cn te <la quelli origin.att d a ' 'er e e1 proprie malattie ca.1 ~dio\''as cola ri. ·P erò , anche. r .accog·liendo ac cu(fat am €.n te la st oria e •1)1r aticando t1 J1 esa m e fi sico1 con1p let o e minuzioso, n o.n . se1111pire g li è stat o .p os s ibile g·iurnger e ad una <li agn osi s i.c.ura . In u.n certo i1u1m er o di ca si 11 a dorvuto amn1et ter e la c·oesist en z.a di .alter azioni gas.t1~o intestinali e malattie ·Cal"diach e , com e .p ure in pochi paziein.ti. la s t oria clinica , l 'esa111e .fis ic·o· e r a.diologico , l e ricer cl1e di la])oratorio, co1m.prreso· l 'elettrocardio1gamma , n on g·l~ hanno con sentito rd i s, ·ela r e alcuna alter azi one cl1e spi egasse la s into1natologia esis t e.n t e. U n sen so clj J)r cssion e-,' un. ·d'o l or e :an g·oscio.· so ed uren t ci n ella zo11a precordiale s ono· s int101mi r elati va n1ente frequenti ch e fanno· }>en sa.r ei subito a d una n1a1attia cli cu or e . Ti1nsley H arrison in ·u n rece nte la,roro· a fferma "l1e un dolor e r etrost eDn.a1e, il qual e insorg a i 11 r elazion e .a s for zo od e·m o7.ion e e duri alll.lCt1101 60 secondi , ra·p pres e11·t a n1·olto probaLil111rente un 6into·m o di ang ina pectoris. Numeros i 1\A. p erò ha11n·o: osse1rvato ch e uir1 i clcntico· d olor e p11ò aver si }-) Cr t.·n·o srpa&m o del car dia·si o p€tr irritaib ilità della p or zion e ]) a·ssa de.ll' osorf~go . Cl1est er Jon es ritie.n e cl1 e g·li st i.m.oli d olorifici d erìvanti d al tratto di~·c·s.tivo e ·p1r odotti da u110 spasn1 0 ·d ella muscol atu ra d ell'eso.fag o O· d el cardias l)OSSOnO e~sere ri·piortati s ulla stessa ' 'ia n ervosa cl1e sog·uono g'li .5 tin1oli ·d olo·r ifici d ell 1\an g in.a .µ.e c toris . Lo st esf'o• a vver r ebhe n ei i)azienti sofferenti cli coli.ca erJati ca . Il primo1 g·ru p·p o di casi ·Cl1e Illossono €SSere s cam 1biati })-Cl~ una inalattia cardio,rascolare ·è dat o d.ai pazi.en ti j,n cui e5iste un'ernia del l ' l1ia tu s. )?ro1b abilmente molte v·o lte 1)er una ern ia d ell '.11.iatu s non si ha s intom at olo·gia ·d i ~o rta, n1a altre \ olte il conTp1lesso s intomatico r l1c i1e (l'er iYa ò assai simile .ai quello della ~e I er osi delle coronarie . Det ermina 111agg i1Qr e c onft1~ione e r ende talvolta difficile la dia.g,no.si il fatto che tanto l~rnia dell ' l1iatu ~ C[ ua nto la n1.alattia delle co·1'onarie si presentano più freqt1e·n ti in in·dividr,:i della medesi 1

[.\:'\:'\O LII, ~L"i\I. 4.)-4()1.

iua età; a no·n è eccezionale che le due condi . zioni patolog ich e esistano contempora·nea·n1ente nello stess·O' pazie.nte. Nel medesi·1no. ~p,oriodo di vita sono IJ1ure frequenti le malattie d ella vescic;l1etta biliare e -si sa quanto. ~1)e&so c oesis t ano una .colecistite ed una scler osi J'elle cr on aria . L' A. d escrive dettagliata.· 111e11te alcuni casi , ca1)itati s otto la su.a osser\'azion e, di ernia tlell'l1iatu s n ei quali la sin t om.a tologia er a clcl tutto sirr1ile a quella del . l'attacco an g i·11oso e esp one i cr'iteri c.h e gli 11a st,·ggerito quest a esperien za. Sono in g en er a l e ernie d ell '1hia tus piccole e passate i11osser,-ate qu ell e cl1e più facilmente dànno s into111i s in1ili a q uelli cli una mal attia c ar d iovascol ar e e i)iù particola rr11ente di una s cl er osi d elle co1·o·n arie con attaccl1i anginoidi. Nei rp·a zi<;nti obeisi cl1e i)r esentano sintomi cardia ci e r ·e s.p iratori atipici oon s en so di pression e s ulla parte infe riore ·d ello s t erno· il sos1)etto di un'ernia d ell'hia tus d eve esser er semri) r e t enuto 1p1resonte e n on si d'etYe tralasciar e ogni in dagine atta · a d escluder e ques t a ·condizion e lJat ologica . 1ln .g en e1·0 n ei pazie11ti con un 'ernia d ell'1hiatus i s into·m i i,n,sorgouo in r apporto all'in1g·estione. dei pasti piuttost 0t c-l1e in r elazion e .al com p ir11ento di s forzi. L 'azion e della t rinit rina s u.ll';attacco dolo 1 oso , cl t e i:~c ra l tro 5i p r esenta ·di l ..ar o quando il paziente è a letto durante la n ott e, risu.} ta 111c.110 p r ·onta cl1e sul dolore ·della· s clerosi cor onaria. Son o· .pti.1~e effi caci n ell'a lleviare il clolore la b clla·do1n na i fe.n o•b arb-iturici, la t1 asat~na ed altri antisip,a smodki . . Il doloret alvolta p r ese nta l e classich e irradiazioni del ] 'ang ina 1)ect oris e no11. sem ·p re 1p uò essere all evia to don1~p1i enld o (delle e1"Uttazii()ni , . [p.oich èj 11 a l cuni c asi il ga s ed il ·c o11tenuto so.n o tratt e11uti p er l'inc.ar ceran1ento dell'ern.ia. L 'ernia <lell 'l1ia tt1s si .p:uò dia,g·nostic.are solar11en t e allo1 s cl1ermo radiolog·ioo1 ma l'esa.m e de,,e esser e n1olto .accµrato e .condotto con g'li a ccorgin1enti atti a m etterla in evidenza~ Bis1c1,~a t en er p r ese.n te cl1e a;n1cJ1e nell'lernia d ell'hia tus i disordini aJi·me11t.ari e la tension e 11er,rosa h an no e1ffetto s cate.nante sull 'attacco d o1lor oso. Nel sec9nd10 g·rupp o di casi la c11i sintomat ologia l)l lÒ esser e cosnlfu:s.a1 con 1q1u ella di un a n1alattia ·cardioY.ascolare, troviamo molti pa · zjenti cl1e acct..·san o c·on1e utilico s intomo u11 d ol or e toraci.cc. T ale dolore n on è p er lo più o])p ress i,ro; l1a in, ece caratter ei urente ed è l~ c.a;lizzat oi sul h -o rd o esteI"no del cuore e sulla 1Jar et e toraci ca. Naturalmente tali pazienti n ervosi e psicone:ur·otici possooo presentare qualcl1e irregolarità del ritmo e 1)al:pitazioni t i11a I" esam e fisico e l 'elettrocardl'cgram.m ~ escludono qualunque inter·essame·nto dell'ap])tlfa to c ardi:o·rascolare . iBisog na ancora ricor·d.éJ re un altro gruppo di pazienti in cui una colelitiasi o·d una colecistite .pos.sono simulare od a bO''rra,·are r,na sclerosi delle coronarie. ·Si ti 1

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~A:'\NO

LIT,

45-46]

Ì\'.U)l .

che dia una coleci sti .an11n1.alata i1uò ori.giJ1arsi il meccainismo ·cl1e scatena un atta cco·

..anginoso, C:{)lffie; pure ç notio. che una colecistecton11ia n,o n solo, alle-via i s into mi biliari rJta ha un effetto a·&sai fa,r·o revole sui disturb;iJ cardiaci. e'•em tualmen te €Sisten ti Il co•n .cetto, 01r a fa·c ilmente a~cettato, <lella caloo.l osi epatica 'Sipes&o c.011Lp leta1nc·n te silente, va a·niel1e riveduto e modi.ficato in r a1g-ìon e (lclle n.uJ'11erose osse.rv.azioni in1 c ui disturbi -cardio1vascolari si rivela11 0. originati da affe1ioni ·della 6istifellea. In 1fine in UIIl ultimo, g·ruppo sono compresi i 1pa-ziem1ti ne.i q.uiali i disor'd ini .funzio·n ali del1>apparato ·d igerente. e sopr.attu:tto1 quelli .a .(·arico del co101n1, sono a·cco·m!Pagnati da una sintornatolo•g ia, 1 n1olto1 i11.a, rcata , a carattere .cardiovascolare. Si tratta per lo più d1i indi·· -vidui di• aspie tto flo rido1, forti fumatori, cl1e .~mo dediti ad intensa atti,rità e so·g1g·etti a .f·o.nitinua tensione en1otiva. Es5i n·on accusano \'ero e prop·r io 1do·l o·re o.cl o:ppres.sio1n e, ina av· Yerto·n o i)iuttosto un senso· ,d~ stiramento delta parete anteriore sinistra del to·r ace accom 1)a1g,nat0t t~1lvolta ·d'a secrisazioni di bn1 ciore al1·epigast1~0 e lungo l' e&ofag·o. Questi disturbi sì ittenuano e cessan10. con1pletamente quando si riduca 'i l f:un10· e si reg·olino le loro attività. 1

LEO NE.

DERMATOLOGIA Affezioni .vasali nodulari delle gambe. (H. l\ioNTGOIMRY, P. A. O' LEA.RY, N. ,'V. BAR:t:ER. J ou,r nal Amie7ican. Prl edica,z Associa.tion, '21 giu.gno 1~·45) .

Esiste un gThlppo di n1.alattie cl1e interessa110 in m 1odo, ~rimitiYo le g·.a111bie. e. che sono C·al"atterizzate dalla pre5ei11za di ì!loduli, talvolt8 anche <li ulcerazioni, a53ociati a fibr·osi ·e .ad alterazioni di v·ario grado dei ·vasi. Tali affezio;n i, e.b e haniilo quin·di n1olte caratteristiche in 0 0 1m.u ne, sono·: l'an1gioite nQdularei, l'eritema indurato di Bazi,n., I'·e ritrocianosi ·e d ìl .pernio, l 'erite·m~ nodoso la piannicolite, la t~om·bofl eibite idi0tp.atica: ricorre.nte e lei cellt1liti in<l'urati,re ootn le ulcerazioni secondarie a ' tasi cronica. La loro diagnosi differenziale su~ soli dati iclinici è difficile ·ei spesso, impossibile; d'altra parte non è semp1re .ag·evole mettere in c·orYclazione g li a·s petti clinici con le alterazio1ni ,·asco·l ar.r cl1e so no di ,·a1·io tipo e cli diversa intensità nelle divense aflfezio11i. Lo stu1di·o 1stopatol-0g·ico dei tessuti escissi non è riusci to a risol, ere il pro·b len1a della etiologia tul)erc·olare di alcune di esse, tp1rotble•m a e.b e sal'e.bbo a&&ai semplitfi:c:a·to se si potesse sem·p re d imostrare, nelle sezi1o·ni, il tipico tubercolo e la prese;n.za del b'. tubercolare ancl1e con la prova biologie.ai. ~ da tutti ammesso che la eola presenza d'i. raggruppa1n 1enti di cellule 1 ,

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SEZIONE J>l1ATICA

cipitelioidi co11 poche ·Cellul~ giganti di Lag·han non giustifica la. diag·n:oisi di tubercolosi cutanea, poichè tali alterazioni patologiche si ri ·scontrano a,n c.he in a~fezioni di altra natura. Infine in tipici casi di eritema indurato tuber.col.a~e l'esame, .~sta.patologico .n on riesce .a rr1.ettare in e.vi1denza ·che una sem,plicer inifiltrazi-o·n e granulomatosa di carattere :as1)ecifico, associata .ad atrofia 1g rassa, 1fibrosi ed angioite;. In questii -ca.&i, inalgr.a1do1 l'assenza di 0 g·11 i ti1}ic.a alterazione. tubercolare, l'~fez iona rivela la sua ori,g·ine specifica :con l 'esito positivo ·d·e ll.a pro va. biioJo·g·ica. Quand101 -i re·p erti isto.Jo 1gici abb·iaJ1'0• solo valore .p rasu.n tivo !'!esistenza di una tube·r c:oJosi può essero .m essa in eviden za con l 'ino·culazione nella cavi.a, don la pro,,a tube:r.colinica e co·n l 'esa1mei r.a1diologico. Per una èlia.g·nosi certa si dimostra an·che m!()·lto utile t enere in o·S ser,r.a zion e il paziente per un lungo• periodo1 di tem1po, dato cl1e al mornento del pri:mo· esame può man.care qualunque i11 ani1festaei1one di. cara~tere tubercolare. Per ide·n ti1ficare l'etiologia delle p1redatte affezioni si suggerisce di prel~·are ed es.an1 inare, nei vari stadi d·e l de·cq·r so IJato1ogico, abbond1anti -co mp1io1n·i dei tessuti c u.t anet alte · rati e di farsi guidare alla.i diagnosi di in1fezi101ne tt\·be.r oo1are dai segu1e nti cri~ri : 1) pro,ra biologica n el la cavi11 ·p ositi,ra; 2) presenza di alterazioni isto1)atolo1giche tipicarmente tuber·cola1"i; 3) €:&ist€•n za di una forma attiva di tubercolosi in qualunque ·organ1Q1 o evidenza ne1l \an.am·n esi <li una afifezione· tu1b erc ola1re, di r el)erti ra·dio.Jo,g·ici i]_J'ositivi e di reazioni tuber·coliniche forte•m .e nte positive; 4) aspetto1 clini oo e decorso tipico1 di un'a·ffezione tubercolare caratteristica. Però -O raro che in u·n o stesso rasoi tutti questi criteri for.niscano elementi concordanti n el lo·r o 1significa.t o diagnostioo. La p·retsente r el.azio1n e è b·a sata sullo stu,d1io <lì 175 ·caSi di lesio·n i nodulari ·e ta, olta u lcerati,·e dcllei gambe e di 40 ·casi di t1 on1boflebite ricorreinte i<lio1pat.ica cl1e l1a:i11no IJià fa,tto .argomento. di l~n p recedente articolo. Tutti i i)azie·n ti di questa serie eran1Qi adulti di razza bianca c1d in alcuni casi l'aff€1Zione era i)resente d.a1 lu.n go, temp•o·. Pratica·mente tutti i casi furono sotto:po&ti ad accuratissimo· esan1e fisico e radiologioo e ' 'ein nero .a.n·che praticate delle reazio·n i tu1b er.c0Jiniche intraderrn1icl1.e; ma i1ci soli ·c asi d'i osseryazione più rece11te si eseguì la prorva b iologica e speciaJm.ente quand·o si J)fOspetta va la dia.gn·osi ·d i eritema indur.ate. Consideri.a1i10 ora le sing·ole en·t ità :inorbose. Il tern1ine di (( angioite nod.u lare )) Si u sa per u11 'af.fezione cara.t t€rizzata da lesio·n i nodulari ·p ersistenti e rico·r.renti, di origine non tubercolare, localizzate iileille gam·h e al di sotto del ginocchio. Tali lesioni, da cui possono deri· Yare ulcerazioni, si .pTesentano specialmentet nelle d!()·n ne di età sr.:periore ai 30 anni; possono 1però trovarsi in soggetti più giov<l1ni ci 11-011 troppo raramente anch -3 in uomini e ra1

502

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« IL

POLIC'LI~ICO

[i\~~o LII, Nl:l\I. 45-461

gazzi. Le inanifestazioni nodulari 11anno la tessuto sottocuta11co. Con1e rist1ltato della ne stessa d'istrihuzit0·ne di quellé dell '.e riten1a in - c:ro~i. dol grasso e della fibrosi estesa si pu~ durato, soin o però di durata più b,r eve e più ver1f1care la s car~a o n.u lla •formazio·n e di tu· dolorose. I noduli, nella1 10110 struttura isto1· llercoli. Può associarsi all e lesioni dell'eritema. patologica, sono costituiti da alterazi oni be11 · · i11durato la 1for111aziono di- varici fa cilmente definite di an.gioite, associate a processi obli:· distin1gu.ibili lJ-erò , }JOr i loro caratteri istolot e.rativi, di vario 1grado, nelle , ·ene e nelle ar- g'ici " dai ip•ro·c€ssi angioitici !P-ropri dell'eritot,e·r ie, con ne·crosi del grasso e rfibrosi del tos - 111a indurato. · sutai sottocutaineo. I ca\;i descritti a.} lYrincjpio ScoO•n do r 'el.forcl la (( eritrocianosi )) consistodel sec·olo ·d a Galloway e Wl1itfield appartel'l· in una. ·color.arzio·n ·e rosso ]Jluastra d'ella pelle r eb·oor·o a q.uiesto· gru•p1p o e cos.ì •prure altri e.a si clella m età i.nferioro delle g·am,b·e delle ragazze in cui, an.cl1e com. una lung·a osservazione, n on e de lle gio, ani, associata a noduli indurativi si è rit~·s citi a m ettere in evidenza un'infezio- cl1e possono ulcer ar si e dar lt:&. ogo a cicatrici Jle tubercolare. Gli AA. pertanto ritengono residue. La n1aggior 1purte delle donne che prel <lngioite nod'ular e un 'e.ntità n1orbosa di cui sentano questa affezione sono di corporatura 11uò escludeFsi l'origino tuberc·olare . Si d o- l?esante 11anno aspetto florido e gli arti infe· ' 'r ebber o .abhan.d·o·nare i t er.mini di cc pe1·iflebi- r1ori piuttosto g·rossi. Telford ha .p ara.g onato t e » o cc phlebitisi nodula.ris n ecr oti sans » sug- questo pro cesso a quello cl1e s i osserYa nelle geriti da Philipr:i~on , µe r chè essi sono stati ga.mbe delle perrsone col pite da poliomieliteadoperati 1)21r indi care sia condizioni tuberco- a nteriore in cui però i noduli , svilt.. ppatisi in lari sia .clo1n dizioni di natura aSip~cifi ca. i11verno, persisto n10• anche durante l'estate,. Il tePmine di cc erite.ma -indurato1n è riserva- <l'a ndo luogo alla for111azio1n-e di· ulcere. Lo stesto a d esignare un procer~so tub,er colare ul ceir~ so A. è dell'ò]Jinione cl1e l 'eritema indurato iivo o nodu.lare ch e si inizia ,con lesi-0 ni nei r11on sia di 0 rigine tu1b er colare e cl1e non vi sia }Jolpacci , nelle ragazze durante il period'o del - .alc una differ enz.ai tra essso e I ' eritro·cianosi. l'ad o·lescenza1. Ph·ò p·e r ò rpiresentarsi in qualun- D' altra parte eglj afferma ·che con il solo esaque €tà eid .ancl1e n egli uor11ini. L'eritema in- 111e istolog·ico non posso1n101 ·di1fferenziarsi tra ·d urato si associa s1)esso ad .altre f.0111n1 e di tudi loro le altera.zioni patologie.be presenti i1elber colosì èmatogena. Nella serie ·d ei 175 pa· 1.a: eritrocianosi , nell ':eritema indurato, nella zienti studiati dagli AA. ·f urono diagno sticati, ·1)oliomielite nnteriore e nella i1ecrosi del te& irt base .ad elen1enti clinici ed a dati di lab10 suto adiposo de1l pietto. Ciò si spiegherebbe oon ratorio·, 72 c~si di eritc1ma indurato. In, ))ar ec- il fatto ch e i tesst:i.ti l1anno Uin • unioo modo di chi di questi si ,raccoglieva una storia d'i no- r eagire. Solo il decorso clinico può guidarci duli ricor.r enti e di ulcer·azioni che si pre5en- n ella diagnosi. l\1c. Gove1~ e Wright hanno tavano ogni inver·n o per s comparire · d.u1ra:nte d escritto sotto, il titolo di « pernio » un qual'estate. Pocl1i fu~or10 i ca$i in c ui era inte- d'ro ·morboso ch e ritengono molto simile a ressata :So.Io u1n a ,gamba. J,n 25 bioip sie si potè quello illu~trato ·da Telfo·rd. Essi inoltre af1nettere in eviden7.,a il b. tu•b erco1are solo due fe:r.mano che nella origiin·a le monografia di Bavo-lte e solo .due ffi·r-on•o i risultati positivi per zin sono riportati parec.ohi e.asi la cui descrile 10 p1rove biologioh.e :p·r aticate. I risultati ne~ zion,e coinciide con quella del ·pe:rni•o1 e che g.ativi d ella biopiSia e della ·prov8) biologica nOiI1' quan·do Bazin d·e scrisse l'erite·n1a in<lur.ato il s o·no però su.ffi cienti a far escludere la presen- . b. tubercfiil,a1re non era stato ancora scoperto. Second10 l\{c. Gover.n e Wright il .p ernio si za del ·b . tubercolare - nelle lesioni'. Le alterai· zioni istopatologich e dell'eritema i11durato non n1anifesta con noduli dolorosi e lesioni indu,. sono sem11lre classiche e nel 30 per cento dei rative .s ulle gambe di fancin:lle adolescenti; il casi esistev,q. solo1un gran·u loma aspecifico con suo .sviluippo è assai ifavoirito· dal freddlo· mena11gioite di vario grado . Volk, Gans, Kyrle e tre d 'estate le lesioni si arrestano e scompaioPautrier hanno descritto le seguenti alterazio- no. 'S i possono avere ulcerazi•oni, con secrezio:· 11i anaton1ich e : 1) formazion e d'i tu·b ercoli tine sieropurulenta, che1p ossono1 estendersi a•n})ici oo·n caseificazione al centro; 2) forte grado che al piede. Il «pernio» sarebbe un'~·ff~ion~ di. necrosi d1el grasso di tip10 a.cuto1 o crio!Ili- vascolare ,cl1e interessa so1P4rattutto 1 pic·00'11 co, con• angioite più o meno accentuata e ::rea - vasi a detérn1ina alteraz,i oni s·c lerotiche del zione .di -cellule g iganti da oo·r.po estraneo; ·d erma. Tanto nell'.eritro,c ianosi quanto nel 3) U!Il pro·cesso simile al sècon,do ma con fi- pernio 10'li .~ttaccl1i sono rico rr·e nti e si presenb·r·osi p·i ù estesa d ella necrosi nel t essuto a·di- tan·o ·d~rante l'inverno,. come nell'eritema indurato · ma nel ·p ernio le ulcere sono più sw· tPOSo. Nella letteratura più r·e cente si è portata poca attenzione all' angioite, presente nell 'eri- perfici.~ li e m eno i;nten·sa ~ la r eaizione infiamtema i,n durato, c11e da ·pir ima si riteneva inte- mato•ria. L' eritema nodoso ·è :un'·affezione molto più ressasse principalmente le ven·e e solo in grado ·minore le arterie. Nell'eritem.a1 indu.·r ato pos- ac.u ta delle precedenti, ·si ~iccomrpiagna 8: febsono aversi vari gradi di periarterite, endoar- bre, artralgia e malessere, ed è caratterizzato t erite, panarterite e flebiti dello stesso ti p1ò da noduli e .placch e su1p erficiali ~elle gambe le quali interessano anche i vasi maggiori d'el ma talvolta ~1nch,e d'i altre parti del corpo. 1

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(ANNO

LII

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u l\I . 45-4{)]

503

SEZIONE PRATICA

Tali lesi·o~ni durano da pochi giorni a pareccl1ie settimane, ovolvono senza ulcera1..si e lasciano solamente un 'alterazione di colorito dell~1 cute. G:li attacchi si presentano per lo più in autunno e pri mavera o I'in.fezi•o·n e ~ ~esso associata ad in·f ezioni stre.ptococciche, quali foci dei d enti e delle tonsille.. Una lesione simile n1a cronica può verificarsi in coincideiniia di t.11 a infezione si•f iliti ca o ·ClOn1e ·con seguesnza d ella som.ministrazio·n c di b·ro1mt1ri o sulfami1di ci. Ncll'eriten1u i1odo·sro I. 'es.an1e microsco.p ico m.e tt e in evidenza infiltrazioni into·r no alla .rete -,'Usale dello strato ·medio e s.uperiore della cute.. Le pareti dei ' r.a si so110· edamatose, con infiltrazioni e1rr1orragicl1e e ,,f può essere pu·re infiltrazione con atrofia e necrosi socondaria d el grasso sottocutaneo. Talvolta s i hanno trombof lebiti secondarie. Nella p.a n.nicolites (.n1alattia di Weber -C.11ri. stian) si osserYano larg.l?e placche sottocutanee e noduli , IJredominanti nel tronco e n elle e.o · scie, e un·a susseguente atrofia del sottocutafneo ch e produce depr ession e della pelle n ei po·s ti dove il pro·qesso h a subito, involt..'zione. Questa a·fifezione ch e non ha quindi carattere suwurativo si p1resenta con atta.e.chi feb1brili ricorr.enti. Si tratta d'i un~, affezione poco co1mune c.he si osserva prin·cip·al.m.ente n elle do·n· ne. Lo alterazioni isto•p atolo.g iche iSono costituite da e·dem a e necrosi ·del grasso sottocutaneo ch e ;q,p pare infar cito da cellule fagociti cl1 e di di,·erse specie; n·on ,,i è evi denza di proli.ferazioni fibroblastiche o di angioiti. Apparent emente non esistono relazio·n i de finite tra ]a tubercolosi e la pann·icolite che si distingue facilmente dalle affezioni su m .enzio1nate, anc.h e se in queste ultime si osserv.ai s em · pre un certo grad'o1di 1pannicolite a.cuta o crouica del sottocuta.neio1. Abbiamo· riferito ·che in alcune ·d e,I le predette ;alffezionr può pure aversi una tromhofl~~ite delle piccole vene e ·d elle venule. Nella maggior parte doo casi in cui la tro·m.boiflebite in~ressa le m edie e le grandi vene si tratta di un 'a.ff~ zione seconda1ria a lesioni mecc~niche . o chi miche, a s uppurazioni locàli , .a. dis.crasie s~n guigne ecc. Ma esiste anc.h e una trom:b ofleb1te ricorrente primitiva icliopatica ,ch e d1eve essere coJlside.rata n ella diagn:osi differenziale con le precedenti affezioni. Si presenta come una ma:lattia primitiva delle :picco•l e e medie vene, in inolti casi assai ·s1imile alla trom:bDflebite osser'1ata nella trom1b oangioite: o·hlitera11,t e. R ca:rat . terizzata da no1duli multipli abbastanza dolo•rO'Si che interessano le estr emità inf:erior·i ma poSisono trovar si anche in altre p:ar·t i del coripo. Ta li nodl1li si p1resentano in gettate, si estendo!Ilo lungo i segmenti delle gr osse vene e pocsistono dai sette ai diciotto giorni. Alla palpazione le lesioni s i IJ€Jrcepiscono .p iù come lineari ch e come circolari e sono più piccole d elle lesioni d ell'eriten1a. n odoso e dell'eritema indurato . I sintomi gener ali &<)no in genere 1

lie~v i

no·ru si ' 'erifica 111ai la i1ecrosi e l'ulcerazione dei noduli. T ale a·f fezione p red1ilige il sesso maschile. Le alterazioni isto pat ologiche sono rappresentate da occlusione d el lume per· tro·m bosi cellulare, d<\1 forte infiltra -. zione ~elle pareti d elle ' 'ene a ·d a fibrosi di vario grado delle pareti vasali. Non si n1ota o s i ha solo scarsa reazione infia·mmatoria dei teGsuti .adiacenti alle vene. Le :ven·e .colpite s101n o più g rosse ch e n·e lla an,g·ioite n·o·dulare n ell'eritem·a. indurato·, i1 cl1·e1i.tc1na nodo-so e 11~11 .-. 11).an:o ic.olite. La scnrsa reazione infiammatoria periflebitica e l'a1sse ~ za di nec.rosi r·en,d ono facile la d'i sti:n.zione della tromb101fl ebite idiopatica dalle tromboflobiti seconid arie, nel loro a spetto istologico. Clinicamen te questa distinzione non ~ sempre pos si bile. Qua.le· conseguenza di una stasi ·ven•osa ero~ r1ica, protd'otta d~ trorp.hofleb·i te dell'Eleofe morale o da varici esistenti da lungo tem·po ~ può determinarsi n el terzo inferiore ·della gam · ba u1n a reazi;ooe cronica in1fia.mma tori:a ·Con lo aiS·p etto· di ti:n induri·me1n to d1oloroso a forma di plaèca ·d ella .cute e ·d el sotto·cutaneo. Tal volta tale induriman.to\ intereSSl!i l 'a ntera ciroom.iferen])a della gaim:bia, rrua la su a sede i1iù ·com·u ne è la p·a rte prossimale del malleolo int e1po. Si possono produrre ulcerazioni nella zon.a induritai con suis seg.o onti infezio·n i secon · darie ed indurimento dei marigini dell'ulcera . La diagno>$i d'i fferenziale di questa condizio11e che ~ indicata co,m e cellulite i:pdurativa e ul ceraziQIIle secon,d aria da sta,s i venosa cronica, è per· lo più tfacile special·mente se si valutan·o adeguata.mente i .d ati di L'Ila 1p1r ecedente trombofleb,i te ileo femo·r ale o d~ll a preesistenza di v.arici venose primitive. L'insufficienza venosa è il fattore etiologico della .c ellulite e dell'ulcerazi1one, ~.econdaria alla 5tasi vesnosa. e;

1 1

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LEONE. ./

MALARIOLOGIA Documentazione di forme istotrope del parassita malarico nell'uomo. (G . LANzA. Pa1thologi~, gennaio -dicen1bro 1944). La oss-ervazioni personali 1fatte dall'A. 6ull"<lrgomento interes~antissimo delle .f orme istotrope esoeritrocitich e ,d el 1parassita malarico. s orno rpr·ecedute da .una ·b reve ri,•i5ta sintetica sull'argo.m ento. · Le osse.rv aeioni di Raffaele stanno soppiantando 1qillelle di Sch au din11. Mentre Sch.au1dinn ammettev.a la penet~azione diretta dello sporozoito nel globL'lo rosso, Raffaele sostiene che lo spor ozoìt o penetra prima nelle cellule reticolocindoteliali e d1à forme apign1entate da cui 6Ì originano due tipi di parassiti: gli emotropi, che invadono i globuli rossi e ·s i trasformano in parassiti pigmentati dand 0 inizio al ben 1

:)04

cc l.L POLIC'L lNICC »

not<?' ciclo ~i . svilu.p-po endotg-lobulare del i)arass-1ta, ~ glv zstot1~op1i cl1e rientrano' nelle cel1lu~e ret1col.o~·n~oteli1a.li e si s,·ilupp1a n10•, co·me 0 ·11 &po·rozo1t1, in. foI"me apig111entate, che da. ~·anno a!lcora origine a morozoiti em otropi e 1

i~totroip1.

Le forme .a pigm.e ntate !Sono an1messe uni,·ersalmen~e e a·b ·b ondante1nente clocumentate (JJer la n ochezza del: reperto) da tutti per

<.pIBnto rigt~·arda l'i1nJazio·n e ·m.ala.rica ,a,riaria Si am~etto·n1 01 so lo diffe re1nze quiant{tative i~ rapporto col t.i1@1 di p las m·o d i u1m1 P e so11o s·carse IJier il P. r elictuim, abbondanti 1)a1~ il I'. cathe.m1erium. Ra1i sonlQr i piaras·3'iti esoeritrocitici n ell 't.»o, 1110 anch e n·elle ~iccrc·he. <li R.a rfael0, il qu.ale; an1mette. cl1e ·n ell ~?·mo s1 11a una netta i)re''alenz~ dei Il1erozo1t1 ernotro1)i su quelli ist o. . tropi. Corradetti sostiene c1l1e i1on è sufficientci· mente docun1eintata la scope1~ta di Raffaele q)er l'uo1no. ~a !SJC·o.perta di .R a1f.faele 11~ :per111 esso di sp1eg·are m?lti p·unti oscuri della .p atolog ia clella\ m·al~1~1a: la così detta cc fa se muta », ·l a. i}ato~ene.s1 delle r ecidive, l 'e&ito n egativo, d'e lla prof1lass1, la c·ro11ic.izzazione della 111aJia.t tia. Essa ·ò im'J?IO·r~nte an·che p.e1~ l 'a·n atc1rnopatolo g·o, 1pe~chè ~c:rp1e•ga la monocitos i em·a tica la diffusa i p·erpla~ia retico,l oisti o·citaria, (~pecial n1·ente ·del d1stre tto siplein·oepatiico), 13. splen101negali·a prec101ce. L'IA. ha studiato 15 malarici .acuti ed 11a trovato i parassiti malarici' n·el s~,n1m e peri·f eri co i~ .tutti, n el i11id·olloi osseo in Per questo· r1t1ene che la .punt~·ra ster.nale ·non abbia uti1· lità rpratic.a ai fini unic.a.mente .diagnostici della ffi3:·~aria a.cuta. Qu esta opinioin e, (}el resto , era g·1a .5tata espressa da .altri :pa.reccl1i anni f.~, . p. e., dal 1 F.org·e nre l 111929 e ·p oi da Ange1· l1n1, ~Ia·naì e M1chetti , !Bene:detti e l\{erlo. In, ·ece vari AA. sono1 del ip:arere ·che l·a• rp1untura stierna!e d~a , ne.~l~ mal:~i~ia cronic.a,. un reperto p.a!I'a·ss1tar10 pos1t1, 0· p1u a·hbomdante cl1e l'esame del sangue periferico·. L' A. ha tro.v~to1 neg'li stris.ci di 1)untato sternale }Jarass.1t1 <'Crtan1e11te a.p 1)artenenti alla q;uota err1iatica e altri a for1m.a trofozoitica e scl1i:z·o1nt~ ca. che ri·coir d.uino le fo11"111es apig.me.i1.. tate de5cr1tt0 da Raffa ele. Queste formo .arpig· n~entate .si presentavano· rotendeggianti, i)iù J)l~co·le ·d1 .u1n globtilo. :rosso, ·c101n protoplas.ma t1n1formementc e intensa1ne1nte basofilo co11 croirn•a tina riunita in una nlassa uni.ca e .comi· patta, dir&posta e1coentricameinte tro•fo.z oita) 0 divisa in 1p,iù o n1eno nu.m ero& i picooilii am·massi irreg·olarme.n·t e .distrihri.·ità ·nel citoplas1na (schizo·n ti). Que15te fol'lm·e er·a·n o 1)1resenti in 3 sUJ 15 midolli esam~nati (2 di in1fezione da P. vivax e I d'a P . falci1parurn1). Questi ele:menti ·sono stati trovati fu10Ti de g·li elementi cellulari, mai nella cellule reticor· loendoteli:ali. Questo ha notato anahre Raffa1ele·, 1

[~i\NNo LII, Nui\r. 4;3-46)

eh~ aveva .trovato .c1u.oste fon11e 1p1cr 1-01 J)iù libe1e, rr;ta .1·n. pross1·m 1tà d'elle .cellule reticoloe.ndo~el1ali: d11sfatte e consicleraYa questi eleme11t1 C?me fuor.us·citi dalle c€llule nelle, ·n1a. i1·0,rre d11 striscia·m ento. L'A. l ..~tiene che se questa. '0'l)inione d'i Raf~aele 1fo1sse €.sn..tta a1'rneno ql1·alcl1e1 volta si sa~ebbero dovuti trovar e· que~ti parassiti nell.'interno· rd elle cellu'le. . Qu1indi se do·b biamo .a m 111-cttere che · sicura. me·n~e queste forme rs iano. esoeritrocitiche ~1011 J?O~SI?·ID? a~fer111.a re nettamente· cJ1c siano en·Ùo1rst1oc.1tar10, seico·n do l' A. Esistono n ello &triscio cli midollo osseo. delle forme ·cl~e . son1iglian:o1 ai p.ara·~siti, ma non so·n o .1Jar~ ss1t1. Si traitta di forn1azioni rotoiil1· deg·g·1a~!1, grosse qua·nto. un ig-Iob ulo r-osso o ])OCo .p1u, con citopla·~rna Ieggermonté baso fi1~., spesso a. -contorrni sfu.m·a ti con 1rrranulazio~11 a;;zu~r1~~f1le. Questi ~lementi ra-r)1p resentano proaott~ di. framn1.entaz1one d el citoplasma di el~.n1ent1 n11~ol~ari ( emoistio1b1lasti1, gra;n·uilobl.ast1, mega~ar.1oc1ti, ec~.), che r)osso·n o assun1ere aspetto ·s·11m1le alle i~1ckettsie·. Un r eperto interessante I 'A. 11a avuto da llo osan1e istologico delJ.a, milza in un inalari co cronico a~fetto1 ·da linfosarcoma 1nediastinico 1norto ·col quadro tipi1co d ella ·mala1·ia s cater· i1.ata clalle ripetuta irradioaeio1ni Roentgen 1)r at1·cat e a :sco·p o terape.utico st~·l n1ediastino. In (J.u?sto ca·~o! oltre alle •s.olite1 fo·r me cli .i)ara..:~ 1t1 malar1c1 endoglobulari e a quia.lcl1e semilu11a si ~r? 1varo1i;o 1 istiociti conten€nti parassiti (1nerozo1t1) ·cosi ab,h ondanti cla assurr1ere l'aS!petto della lei·s11maniosi. Si trat~iva 1ill questo, c.aso ' cli for:m.e reticoloc111d·oteliali nel senso' d'i Raffaele. o di fe·non1eni di .fagocitosi che, ·per Torrio.Ji, :possono &,;ofi.g crsi da pai~te d·ell.e cell ulo roticoloe·n dotcliali sti parassiti lilberi (&chizonti i10 n ancora 1pen etrati negli eritrociti P) . Questa dottrina f.agocitaria1, sostenuta a11 · cl1e da 1Corra.detti·, 1l1a. contro· di sè alcuni dati: la mancalliza di 'P!igmento nei para&siti in.g:lobati e soprG\l tu·t to . I'lassonza di ·m ·a nifestaz];oni regressi,,e a carico· dei parassiti in glo1bati •· L' A·. ritiene cl1e si ipossia pc·ns.are che i11 alc u11~ partico lari condizioni, .sip eci·a lmente nel le s1ndro.m.i- perniciose, i pa1~assiti m.alaricj ·a·oquistino un partioolare r-e.t icoloe·n doteliotrc1;f}iiSmo 1senza che l)'e r qu·esto si dabba a!m:mett ere t..na ' 7era e propria fa se reticoloend1oteliale cl1(:1 prec-e:da la fase en1!otro!p~. Si ha a faYore· di questo n1od·o 1di pensare l ·5carsezza di for:m·e a.p igmentate negli orga.ni interni (cl1e è .a~fermata dallo stesso. Ra·ffaele), e I.a presenza di queste forme nel caiso suindicato di pe:r· ni1ciosa moir tale, ta1n to1 più che- i1c.lle per11icio... se, seco11do Ra.ffaele, l.q; fase pigmentata .si €Saurisce _:molto fa\l)ida.mente. . R. LusENA . 1

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1 a 1

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[ANNO

LII, NuM. 45-46]

505

SEZIONE Pl\ATICA

MISCELLANEA

Lai co·n o,s cenza . di queste forme che, se pur rare risultano b ein do cumentate dal.l'·oi5serv·a· zi·o·n e' clinica.., ed: ari.ato,1n.01Jato1lo1g ica cli vari AA., apre un ·n.u·ovo. inter·e ssante ca.p,i tolo nel can1p·o della p aito lo·g ia osteomido,J lare. 1

Le alterazioni ossee diffuse in corso di mielomi e di mielosi leucemiche e aleucemiche.

{L. BoRDIN, J. !BoussER e O. ·DELZANT. Le Sa.ng, 15, n.. 1, 194~'). BI B L I O G R A F ICI c1> CENNI In questo, i~taressante lavoro .,gli A-A. ri·ch~a mano l'~ttenz1.oine su u na part1c olare associa- J. PERAGA1LL.o·. T ec n,vca micro·oiologica Du.e to,m i in-8° di pagg. XXXIl-1131 con ·L xx ta:zione ·di lesioni ossee (ra-reifazio·n e o co·n,d ensaz~o11e) e ,d i lesioni pro1 l iferative ~istemiohe .b elle, 325 incisio,n i e 15 -t avole a colori- fuo'del midollo IQ1SSeo1 ohe no·n hanno· alcun a.ratti testo·, ed. H·oepli, 1945. - L. 2000. tere neo1plastico nè al·c t1na ten.denza aid invaiUn b1t1on trattato· di tecnica deve costituire dere l'osso. QtieistJt..<lti·mo O(.!rattere seipiara qu&- una .gmi1d·a .sicura per l,o studente; ·c.h e muo.v e ste for.m e nettamente d,a i vari tlllmq·r i del mi- i prin1i passi su.lla vi~ della ricer,c a scemtifi,d ollo -0sseio1 (m.iel·om·a multiplo., clorro,m a, re'- ·Ca, e u1n. valido, aiti.'to· per lo, studioso, già eticolo-sarcoma d~ Ewing. s:p erto, il qùale ·deive trovare in e8s.o no1z ioni Gli AA. d'i18tìnguoin o1: ohiare, ban;e 0 r:dinate, .raccoil te in ifo·r m·a fa\l 1) La ,m ,ielorrratoisx e mielo si decal·cificanti c.i]1mente ·consu1ltahiJe e -deib,itan1ente a.g giordiffuse·: son1c1·caratterizzate da coe·s istenza di na.t.~ oo. u1niru osteo·p orosi sal)eletrica diffu~s-a e di una A .questi requisiti il « Trattato· di Tecni ca iperplasia rm.i1d ollare. Le lesioin.i: ois seee sono l\1icro1b io·loigica n di Italo PeragalJ.o ri:s.pondet pertfet~m~nte ~mpiarabili a quelle della -0steio1• pienamen,t e. mala-e ia 8isteim.ica:. .Quest o lib,r o o·f fre agli studiosi· u111a visione Dal punto di :v~sta istologico m ji doll·a1r0 que- compl,e ta di tu.tti i m ie to·di di ricerca, di cui ste foirime, di di1~ficile classificazio-n e, st~nno • la microib1i101logia! ~ così rie.ca ai gio·r ni no~stri. tra. i mielo,m ,~ e le leu·ce·m ie. Si deve :r11ser- .. Il trattato è diviso in due to·m i. II p·r imo var~ il. noim e ·di m.iiel101m-ato1&i a quelle che .~i tr.attru della tecnica micro1b1iologi.ca .gènerale; a·v vicinano più ai miç.lomi (mielom·a tosi de- n el secondo so1n o1 i1I.u·str.ati i più ·COlffiit.:ni m ecalcifica~te .diff.:isa di Wesse:nb~ch e ~..i·èv~e) e · todi diagnostici! e a1m·p1i~n1·ente dascr:itti i m-equello d1 ·m1eloo1, a quielle che siano-p1u v1c1ne t·oid i di prod!uzio.n e e stand·a:r:dizzaz1one de·lle ·a lle leu:cemie più o rnieno1tipi~he (leucemie con t ossine, aintitossine, vaccini, pro dotti profilatoo~eopo1roisi, !Ilie•l osi ostoomalacica d~ Bot»chut, tici, -d.iagniostici a tera1peutici rd i carattere miLevrat e Gutcharcl). croh1i,o logico. 2) Le :m1ielos'~ o•steo>-f;clero.sa·n .t j (osteoscle~ Dato l'lenorm1e nurnie r 0. di meto-d i c1ggi esirosi po·s t-leuic emiche di Mozer): s<»no caratte: stenti nei var:i setto,r i de.Ila mi crobiologia , è ri·z zata ·d a un ~d:doo.samento1 osseo· c~n sclerof~I pr·atica1m entà i.m.p ossihile -che un trattato, ande1 midollo es da una mielosi leucem1ca- o· al€.u- c}1.6 il 1)iù vasto, tutte, le riunisca e deseriva; cemica. Ques1:e .mielo1&i osteo1scl~rosa.nti de,b - pertanto .a:nche il li•b1ro. del Peragallo necessahono _e.ssere .d istinte dalla malattia d1 Alb:er·s- . ~ia1mentei no·n :rag)gi·uinge la ·co1np1letezza. a&soluSch6n1b·erg o 01steio1petrosi che ~. un,a affez1on.e ta, prerò la sa·ggia seilezio.n -e della n1ateria e le primitivamente osseai co1n reaz101ne ~eucemo1- ricclle; ed ag.crioirnate cita·zioni biblio gra·fi cl1e, de. Nella· mielosi O!s.t eo6clero1oonte ii:iv€:ce la fanno sì ohe~ le eventuali omissioni in cidan o mdelosi è prim itiva e l'l>steoscleros1 secon- 11e n :po,c o sul valore ·de.ll'op:e·r a . daria..1 . . . . . . Un10· dei ;p1r egi maggiori di qu.esto, ~ibro .è l~ 3) Le mielosi decalc1f1~ant1 e .osteoscle.r o- fo·r ma si.ntetica con la qu-a le i vari cap1tol1 santi: un ,c aro di questo tipo nel quale le le- sn-n o· s·v·o lti . La: descrizio.n e d'ei ;m etodi , sfron'Sioni O•S&ee d1ecal~ificanti e ' sclero sai:ti eran;c;i data di ogni JJartico,Ja.r e ~u.perflllO, . a.P1)are ·~}1~oodue 1pirie~nt1! ha 1pe~esso1 agli AA. d1 sen1 pl1ficata rr1e~i~!e la 01rd1n~ta ·~1U1dd1.v·1 s1on~ d1Scutere se: s1. trat~se di UID·a sola . forma o dei proced1i,m ent1 piu c?mpless1 .n ~i ':.ari !et~p1 di due .form·e .d1~ferent1 ·c,h a ha·n no co.m e comuco1& . titutivi e d è arricchita da co1ns 1g l1 e r1ch1a1ne .carattere la lesiorne d ell:o1 scheletro1.. Gli . 'lni s:u .p articolari a.cco rigimenti tecnici , dettati AA. ritengono Jpro·b abile questa seconda 1po- cl.alla· personale. esperienza dell'AutoTe . . tesi. Nu.J11erose, nitide figure e tavola a colori , Se oondo le osservazioni di !Boi~in, Bo·t .·sser opportl•rlamente di&poste, illustrano e con1e Pelzant tra le affezi101n i cairatterizzate da de- pletan o il t esto . calc~ficazione di~.fusa dello s cl1eletro, oltre la GIUNCHI. decalcificazione d'a carenza, da metastasi can (1) .Si prega n'inviare due copie dei libri di rui cerose m ·u lt.iple dello, sc.h eletro, devono essere· ricordate le ootooporosi di origine midollare. ii desidera la recensione. 1•

cc IL POLIC'LINICO »

ACCADEMIE, SOCIETÀ MEDICHEr CONGRFaSSI Società Napoletana di Chii 11r g ia. Sedrurta del 6 m1a ggio 1945 Pres,ide11te : ~rof. ÙM>NABOO DoMINICI 1f attore traumatico nella genesi di una spondilopatla

da neurofibromatosi.

A. P1EHGRoss1.. - Un m1uratore che presentava \tria chi.ara. $indrome da neurofibromatosi fu in· ·vestito da un carrello. Accusò dolore alla. colonna vertebrale e si. s1tabilì u11a: paraplegia .arpastica che poi and.ò migliora11do . Frattanto lentamente si ai11d;ava formando una cifoscoliosi della colonna 1dorsale, che poi si fece sem.p re più marcata. La deform.azione vertebrale era una tiJ>ica sporidilopa tia da neurofibromatosi, le vertebre erano fortemente defoflm.ate, osteoporotiche; le lesioni delle narli molli erano indiscutibilmente da neu• -rofibrom;alosi. L 'O. pensa che verosimilmente vi dovette essere una ooteoporosi post-tra.u matica; il fattore tra1Utico agendo sui un tertjtol'io già pregiu1d!i cat0 dalla predisposi:zJione costituzionale della r1eurofibromaitosi do·v.ette produrre una osteoporosi di parti..Colare estensio·n e, gravità e for.m1a per la. quule si ebbe la successiva formazione della cifoscoliosi.

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ritiene, sulla base delia propria esperienza, le c~sti descritte dal dott. D 'Errico più frequenti di ciò che non appaia . La oro genesi può essere ·duplice: traumatica o da ritenzione. Que~te .u Jtime sono frequente~nte d i origine infiamd111atoria anche se al momento dell 'esame non si trova traccia di <Processo infiammatorio. Il fatto Ohe anche in queste COime alle volte nella mastite · cisticai non si trovi epitelio -Oli rivestimento, non significa che n<>n ci sia s.tato, poichè per il r~sta gno del secreto, questo può degenerare, desqua• m•are e scornrp anre. D'ERruco ringrazia il prof. Verga per il contributo dato allai suai comunicazione. Circa la frequenza delle cisti descritte l'O. si riferisce a quan to h.anno scritto in m~rito gli AA. citati nel corso della co.m unicazione e particolarmente il Semb, il quale in una. sta,t istica, com,u nicò 3 casi soltanto di cisti da sta&i. Conviene col prof. Verga sulle cau.se traumatiche infiammatorie, oomè pure sul valore da attribuire alla mancanzta dli epitelio di riYestimento_. Questo fatto, dal punto di vista pratico, ha una grande iim1Portanza prognostica: perchè .I~ cisti senza epitelio sono assolutamente benigne. VERGA

Contributo alla pato·genesi della malattia di Volkrnann (ricerche del circolo arterioso anastomotlco del go-

mito). F. DE LEO - L'O. riferisce il risultato di alcuVERGA richiama l 'imp,ortanza dell 'a~nno fatto • ·d al prof. Piergrossi in riferimento alle alterazioni • ne sue ricerche sulla circolazione arteriosa an·ar stomotica del ·gomito, tendenti allo scopo di illuossee n ella neurofibromatosi. La constatazione di minare l'oscura patogenesi del morJ:>o di Volkqueste alterazioni .p orta un contributo alla unifi·cazione, so.tt-0 il punto di vista patogenetico di tre mann. DEL 'foRTO si compiace con l 'O. che ·con le s'Ue procos.5i r:norposi : il morbo dj, Bourneville (sclerosi tuiberosa), ij morbo di Hippel-Linda.u , ed il mor- esperienze ben condbtte ha potuto confermare le bo di Recklinghausen. In tutti questi processi esi- frequenti e notevoli irregolarità del circolo artestono lesioni nervose, lesioni cutanee, renali ed rioso della regione del gQmito, in cu·i tra variazioni e vasi aberranti si può dire non si riesca a ·a nche osrSee. Queste ultime forse sono le m~no costabilire quale sia la norm.a e qu.ale l'eccezione. nosciute e debbono essere studiate secondo un Riguardo poi all 'im1portanza che tali ricerche punto di vista generale. poss,ono avere sulla patoigenes~ della retraizio·n e BuscATNO accenna a.di .alcune difficoltà fra il ischemica:, occorrerebbe stabilire quanta reale i.m . ·m orbo di Recklingha.u sen della pelle e l'osteite fip·o rtanza abbia la i·J)Qllesi dello spasmo vasale del broso-cistica del·l o stesso Recklinghausen e Si do- Leriche, della trombosi . o della interruzione ®Ila n1.anda s,e nelle ·~pondilopatie da neurofibromatosi omeraJe sul ·determini&n10 della lesione. Giacchè non possa ravvisarsi ·U!Il fattore patogenetico di ori- no11 si può 11egare, comie ha detto giustamente g·ine para.tiroidea. l 'O., che il movente patogenetico più frequente debba essere quello comunemente rièonosciuto 1P1ERGRoss1 ringraz,ia gli 00. del concorso nella della tensione dell'ematoma pos.t -tra·umatico, al discussione, precisando che le questioni da essi accennale 11on rientra.n oi nella sua :Preve comunica- di sotto della fascia antibrachiale venta:r-le, che d'à • ragione della infiltrazione ematica tra i ventri ed .z1one. i fasci muscola:r:i con consecutiva guarigione in retr.azione ischemdoa. · Le cisti solitarie della mammella. Il Segretario: L. IMPERATI D'Enn1co. - L'O., dopo av~r tra.ttato dei caratteri peculiari delle cisti azzurre descritte dagli AA. .... MENT ORE n ece11ario a l uHi i San ilari Italiani tli lingua ingleSie, presenta due casi <Ji cisti soli. tarie della, 1m1an]miella, .asportate a dlO·n ne rispet ti-vamente dli 42 e di 38 anni. I caratteri anatom.o~ con N O TE e O O IU:l.\cl:E NTO di patologi·ci di queste cisti_consento·no di classificarCARAPELLE On. Dr. ARISTIDE, Consigliere di Stat o le precisa.m.e nte tra le cisti azrutrre, le quali, d' al- ' JANNITTI PIROMALLO Dr. Prof. ALFREDO, tronde, risultano perfettaim~nte sovrapponibili alConsigliere di Cassazione. le cisti da stasi o. da ritenzione descritte· da.' alVolume tascabile di pa.gg. XII.720. Prezzo: L . . 1 00 tri AA. più le spese posta.li di sped~io~~· . . Dopo aver tratla:to delle di~icoltà di diagnosi Per gli abbon3tti a l u Pol1cl1n100 • . od a quals1as1 di queste lesioni e dei mezzi a disposizione per dei nostri qua.ttro Periodici. sole L . 9 2 fra.n eo di porto l 'ac.certamento diagnostico; l'O. conclude afferin Italia. mando che il miglior metodo di curra: è 1'asportaInviare Vaglia Posta.le o Assegno Ba.ncar io a.Ila zione ~lle cisti. ditta Luigi Pozzi, editore. Via. Sistinoa 14, Roma.

Nuovo Testo Unico delle Leggi Sanitarie

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SEZIONE PRATICA

APPUNTI PER IL MEDICO PRATICO.· CASISTICA E TERAPIA

Leucemia monocitica cronica con lesioni ossee. Ne d€Scrivono un .caso G. Marchal, L. MalL'eritroleucomielosi, forma di t r ansizione tra la let '3 V. 1D~prez (Le san.g, in •. 1, 1944). Esiso1 fu leucemia acuta e l'eritromielosi acuta di Di Gu· osser:vato in t..·n -uom·o di 52 anni entrato in . glielmo. · osped,ale con diagno·s i 4i sp;leri.o,~egalia. La L'eritroleu.001mielosi (così chiamata da Che- malattia era -con1fn.ciata un an·n o prima, a·p · vallier) rappresenta la forma ·d i 1pa,ssa.g gio tra parentemente, quando d'urante u.n a malattia ler..:ce·m ia acuta ed eritremia a·cuta (malattia p olmo1n.are acuta sf ebbe aden•opatie sottoa sce.llari. Oltre a·d una notevo.l e a stenia aveva dodi D1e Guglielmo).' A. Leim:a ire e J. Mal1a,ir.m.é (Le Sang, 15, lo,ri periarticolari atto·r1no . alle gino cchia e n. 4., ll 9·42) hal1I1o osservato un caso d'i quiesto alle artico1az.ioni tibio-tarsiohè. Ave·vo.) 28'.000 tipo che rpeT vari me&i non a·veva ricevuto una ltìUC01citi ·OOn 71 % di 1.TI.O·n o·c iti. Alla palpazione si notavano nodosità gros· , diagn:osr ~siatta e nel quale l' affezio·n e po tè esse oome nocèio1e, su.Ila bozze fro·ntali, sui pasere· precisata solté!lll:to in una fase avanzata rietali e sulla, cresta iliaca· sinistr:a1. La ·radi 0idella sua evoluzio·n e. Dal punto di vista clinico· si trattava di una grafia -d el cranio dimostrava alterazioni osteo- · anemia febbrile splen·omegalica ·con e·m orragie liti·ch e, q·uella del bacino· dava delle dacalci ed èdemi. La prognosi .fu fé\Jtale entro un ann·o·. .fieaz.io·n i! a zon1e. Alterazioni o·s teopovotiche • Dal 1.p u·n to di vi·sta em·atolotgico si trovarono furono trovate, ancl1e ai femori e alle epi1fisi · riel :sangue .perife~i co eritroblasti, miel:o blasti tibiali. La calce.mia era ·d1 89 mgT. -ed ernoistioblasti. La· bio1p~ia di lllil gan·g lio· lin.fatioo1cervicale Vi ·e ra prevalenza della serie ~ielobla8tica ~ ul.la eritrobl•é!JStica specie nel periodo termi- . dava un 'iperplasia linf.ocitaria . . Un. migli'oram .ento notevole si ebbe colla r-01entgenterapia. na le. Gli AA. sottolineano· i caratteri fo·n ·dame11-. Il malato sopravvisse 4 a;nni. La diaginosi fu .accertata an.che d'all 'teisame tali .di questa interessante affeziio1ne·, la cui , diagn·o si, in pr~t~ca, .s i presenta talvo.Jt~· no- del 1p u·n tato ' 1nfdollare. L'·e same ra.d i·ografico .p oteva far pernsare a,d uri miel01ma. mult1pJ..o. te·v ol1m,e.nte difficile. u. SERAFINI. Q1~:esta· ipote5i si scarta,r.a per il reperto· €m.a·tico e midollare. . R. LusENA. . L'eosinofilia per anossiemia. • Sulle eechimosi sottocutanee dei tabetici. Duvoi~, Po·umea.u -Delille e · Déro·:Qert (Le S(J)ng, 15, pag._ 219, 19 ~2) .r icorid ano i dati cliP . Chervallier (Le Sang, 15, n. 3, .p:àg. 157, nici (dopo la rp,r ima osservazi 0na ·d i A.u bertin 1942), per .c ontro·b attere le affermazioni e Geron in un m:alato affetto. da sclero·a.i p·r~· di AA. vir~cedenti; e specialmentei id i Sézary e mitiva dell'arteria , polmon a1re1 con eosino,f ilia J . Ho·reau (Soc. ·de Dermat., 13 febbraio 1941, .a l 65 %) è i qati sperimentali: ·Che qapon·go·n·o pagjg. _13'5-1lr36) .che affern1avano l'o·r ig i·ne nera 1favore ·dei raipiporti tra eosinofilia e anos-· ' nos.a delle e1ochi1m osi so·t tocuta,nee n ei tabetici, • • s1em1a,. si rirferi1sce a lla tesi ·di un suo allievo, ·H. Sla.Gli AA. hanno· stu.diato i d.a ti e·m ·aitologici glio, (Les ecch.ymoseS: sous-dutanées d·es tabée, mi1do1la1•i in -µn ca sp di SCO·ID penS101 cronico tique\51_,. ed. P.ar~8 1940) il quale con clude t ·h ·e\ di cuore che presentò nel suo• dercorso· t..<r1a tali ecol1imo,s i, classicam ente attrib·u ite alla tro·m·b·o·si ·della silviana ~ della femo·ra.le e e.b e tabe e con.sidel'lait e •CO·m e ·d()IVUte ad un ·distu:rbo Ì ìl•fine morì ·co·n te· Ulll car.diac·o1 n ero. i1ervos10, non sono 1p1iù frequenti 'n.ei tab,eti.ci · Mentre a Il 'inizio dell'osservazioine l' eosi110- ch e nr,gli altri individui. filia amatica era normale ('l i%) , due 1gio·rni il ·sinto·m i e i 'evo1l~·tlone sono· que.lli d'e lla dopo 1'ins·orgen.za di una ciano·s i m~rcatiss.i porpo·r a infia·m·m a to·r ia eoohimoti·ca . cr·onica, ·m a, in ·coincid'enza ·d ell'instaurar.si de lla tro·111.- infia.m1m ato ria vasooilare e es&e:n1zialmente mib 0Sii femorale, l.~1 sola m o.dificazion e dell 'emo- orofletb1itioaJ ·della ·q uale Chevallier 1si è occu-graintma fu una intensa eo·s inofilia (53 ~lo)) . pato i~, molti lavori. La coi•n cidenza di quoota Il imielogr~ma diede 13 mie•lociti eio1s.i no- a•ffe~ione e .d el.la tabe sarebbe iqilliindi puram enfili e 9 p1olinucleatil eosin<Yfili. te oasu.a le. L' A. nel -p~esento articolo passa in rivista Lai lieve reazione m.idoilare oosinofila può solo illl parte spiegare il n·otevole aume·n to· di gli ·a irgomenti1 su ·cui il s uo a llievioi condu&se • eosinofilia n el sanguie periferico1. Gli AA. si la critica alle asserzioni di Sézary : 1) la rarità della .coin ci!denza delle ecah1im08i e della tabe; ri~ervan1 01 di studiare in un pros1&imo· larvoro la ipossib1ilità . che gli eosinofili pro·v engano dai 2) l 'indi13endenza delle 'ecchimosi e .dei dolori poli,nuclea.ti net..'trofili ·circolanti sotto, l'azio11e tahf'ìtici nei 2/3 dei casi pubblicati: in·oltre q.u.an-d!o vi er-3;. 1coincidenza la maggior. parte; della ano-8Siemiia. dei ·dolori segnalati er~no del tipo di qt1elli riu. SERAFINI • 1

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« IL POLICLINICO »

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pro1dotti, il depropaneoc e la ipadutin, che 5ono~stratti paincreatici li1beri d 1i insulina istamin·a e ·colina. L' espierienza clinica nei ·d imo1str ò l ';eflfica1cia nella clauidicazio·ne inteirmittente nelle coliche urete~ali, nella. dismenorrea ~ nell~ .affezio ni arteriose [periferi·c he. Tali effetti prov:ereb?ero1 ·ch~ gli estratti stessi agi.~ rebbero nla:sc1a1n ·do· direttamente la mfllJ8co1latu·r a liscia ·dei vasi, ·~ell 'u;retere e dell'L.:te:ro·. Telangectasia emorragica ereditaria: relazione R. H. Dreisba·c h, W. Van Winkle e P J. di due casi. .lla1J1gli1k (A.rchives Inter. MediC'ine, dic. ·1944) La malattia che Osler ·des1crisoo con questo h.alllno sper1m.e ntata l'azio·n e itpotensiva ·d i qu& nome ·nel 19011 1è u·n a affeizi·one r:a.r a caratte- sti pro,do·t ti direttamente Sllllla muscolatu:ra circolare dell'aorta addominale, della carotidle 1rizzat.~ ·da mult~ple tela·ngectasie, emo·r ra1gie ed an.em1a; caratteré eredo,...familia:re. [Fino-ra sono comune e della femorale, sulla muiscola tur·a stati de:·c~itti 5·00 ~si verirficatisi i:n più di l~ngitudinal.a del ten.u e, 18t1lla IDiUIScolatura l UO farn:ìgl1e. La lesione caratteristi·ca è coi:;ti - CITC01la·r e · d ell'u!'letere e del fon·do della vescith·i~, dalle t elangectasie eh.e hanno 1sede rp1er . ca. I risultati furono negativi. Solo. ad alta lo· 1p.11u sulla c ute e sulle mucose visibili, mai con1oontrazione si ebbe t.n leggero rilascia . s?'no state alt!esì descritte in ogni or1g.a:rio o· memto1, ohe fu pro d()1tto .p;erò anche ·dal'la1 gliicerina e dal fenolo, -che soin o sostaTize preseir&ist~ma o:rga:r_i11co: apparato, gastro1-intestinale·, gen1t0-ur1nar10, -r·espiratorio· cervello ec.c Le v<i.t ive aggiunte rispettivamente nella padutin tela,n g-ectasie f~1n. no ordinarlam·e·n te' la io·r o e nel dap·r0tpa11ex. ·N on sf può èscluid'ere cl1e prin1a .apparizione alla fin•e d'ella pr'imia deca- ~n·~he gli effetti clinici ;sia·n o dovuti .all'azione irr1tam.t e locale di q·lrel8te sos~nze. DR. de ·d·i vita sUtlle muco:se ·e alla te.r za ()i quarta decade· sulla cute. 11 trattamento medico dell'empiema. La estrema frag ilità delle lesioni e il tem.p o Il trattamento classico dell'emrpiema è ·Codella loro a pparizione CO·n dizion.ano in gran prurte la sinto1inatolo·g ia d·e lla mk:l.lattia; poich è stituito ·dal .d:r.ena.g gio ·aq;:Jieirt.<:>i 01 ·chiuso. Ma l'rnde.i t&ultfami1di1cj1 e della la .muc~sa n8!sia.1~ (è interessata per p1':im•a, le tro1duzione· in terapia 1 e1)1&tass1 ·coist1tU11scono u1n sintomo freque·n te 1 1e~icillina ha rrt.oid ificato jn parte questo cri·d ai ·d ieci anni in poi. Nell'età media si aggiun.. terio. iG.ià era stato notato che la OU·r a della polgono le emorragie cutanee e :viscerali o·n ·de risultai una anemia seco·n ·daria che pt..·ò es1siere r11o·n ite ·con i sulfa·m i dici1 riduioo la frequenza .an.ohe di notevo1le e•ntità. Il .fatto.r e ereditario della complica'Zio,n e ·dell 'lé mpiema dal 5 all' I 1ne.lla m .a .lattia sembra ·e sser trasmesso come per c-ento. Però qua1n,do1in ques~i ca s.i com p·a re l 'emrp1iema iq]ulesto è merno1 s'h·s:cettibile all '.aziocarattre do•m:inante• ne dei sul1fami.diéi. Allo·r a può ·r icorrersi alla' lDue car&i di m•a lattiai d'i Osler ve:rinero1 accuratamef!-te seguiti e .studiati da G. Q. Voyles p·e nicillina. H. Rudensky, D. H. S1piro ng e C. C. Woods e J. ,O.· Rltchey (Annals aj Interna~ Medicirie, (Jo•u,r.Amier. Med. Ass., 23 1gi·u.g no · 11.1945) rif€1maigg10 .1 945); entrambi :presentavano livelli di em.o·g lo·b ina :p1iù bassi di quelli. aibitual·mein- riS·CO•no su 5 ca si di en1.p iema ·cuir.ati medical · te descritti nella malattia; telan.g eçtasie sulla n,,e.nte. Due ·casi ·di em,ptiemia putrido' consecutivo al·c:t11te, sulle nluc.ose, &ulle vie a·eree sup·e riori e cavità nel co lon. Ent1~arr1~r i ca;s i si dimostrarono 1'aip~rtu.r.a di asoesso1 prulmonarre nella 1 p• leurioa., furono ·cur:ati coin: sulfad iazina e p·e1 :refrattari a,l le foir me di terapia ·c o mru·n e1nente 1 raccom.andate. Gli AA. ·c on·c1udo,n o ·Che nei e.a - nicillina. Qr.:esta f.u ·:~o·mminist r:ata per -via si di €1p·istassi o di anemia secoinid aria cronica intram.u~colare, e e.n·do~p1leuri·ca 0 gni qual volta ad etiolotgia non. bien a·ccert~ibile, b·isogna }Jen- .~i praticava la to·r .acentesi. Si eb1b e rarpido misare alla mala.t tia di 0 1&ler e ricercare le ta- g lio1rameinto e guarigione. U·n .caso1 di empiie·m a postpne1u1no·n ico f.u ra tteristiohe lesioni sulle muco·s a oir ale na·sale e fa,r'in,gea. La presenza dii telangectasie s~-lla trattato con i1niezioni di pe·n .icillina intram:uc ute e una storia ·familiare d 1i .frequenti epi- scolari, e en·dorp1leuric.h e dopqi le toracentesi. Si eb1b e rapi do1 m.iglior.amento. ~ta.ss.i co·mipletano la d·i.ag.nosi . C. lANl>OLO. In un -c aso di e·m p1ie ma pos.t pn·eumonico c.ausatoi da stafiloc·o oco a ureo si ado1p1erò la peniL'azione antispasmodica di estratti ipotensi-vi ·c1llina localm.ente dorpo ogni as.pirazione d'i sui muscoli lisci. pus: p•r ogressi,,o miglio·ramien.t o1 e g,u.a1ri1gio·n e. A·b elous: e Barbier rnel 111909 ·din1ostr.a.rono Un altro caso, i nifine, di em.pie1ma, causato nell'urina la presenza di u.n a sois.tanza ip<»ten·- da sta.f ilococco· ~ur:eo1 .a p·r oteo1volgare fh' tr.atsirva. Q·uesto riliw·o dette irnpu1lso· alle ricerr- t.ato coin sulfadiazio.n a oralmente, ripetute toohe di estratti ··di tesisuti co·n azione ipotensiva racentesi e .a.zo·cloramide per -via endo.p leurie anti'S.p a.s m101di,ca. 1F urono cooì 1preipara.t i due ca : ra.p ida g.u;arigiorne·. DR. scontrati nella ·p o·r.pora i·nfiamm·a toria ecc.h imotica a·c uta o cr:onica; 3) ma·n.ca·n z1a1 di bilat~ralità e sim•m etria d.e lle lesio·n i; 4) torpo·g:r.af1a ;rio·n radicolare- delle ecchim101si. In :~epuito a qu.e sti e ad altri minorì .argo1ment1 1iA. a1fferma ·Che la pato genesi m ri dollare o ~a·dicolare ·delle ecchimo1s.i ·dei; tabetici no,n ha alcu·n a biase. U. SERAFINI.

[&NNO LII,

NUl\f.

45-46]

509

SEZIOKE PRATICA

NELLA VITA PROFESSIO·N ALE. •

se deill 'Is.t ituto, noOClJ aaoontein.t a il medi·co il q:uale v:ieine ·chiamato dai · mutuati anche per un lieve mal di 1orupo1, m€1Iùtre se venis&e .pa1gru-· Sull '01rga.nizzazi101ne 1deigli Is.tituiti di assi1&too- t.o ·a notu1la e :p er ogni vis.~ta .ohe fa, rim·a rrebza .p er t lavoirator1 e .... sUJl loro1 funzionam e nto be più corntento, e -l'JISibi·t uto v·eirrebb·e a spenmioLto si è s·c ritto a da 1piiù pal'lti in qu esti ul- dere di memo. timi gior:n i si è ,pia·rl~1to1. Deit te isttituzio·n i elan- · Per i lavora1toiiJ diell 'in·d ustria i mledic-i ven,gite affreittaitrumlent.e e peir ·Sco1pi n.1otn. trolPPo gon·o1•OOillJPen&ati con appena 25 liii:r:ei per ogni chiarii dal iva.ssato regime 1fasci1Slba nom ha.nmo m~tuato all'ia:nno1, cifra i.r ris1oria in r.aippo·r t10 mai co1rri1&pos,to1 allo1 sc.op 0. R. opiportuno che .arl la sva.lutaz.ione della m oneta. Chi nre risie nte le auitorità .goiver:nativa interven1gano o per :a1b o- · le ·Cons_eguenze ~ pr01prio l'·a'Ssiistito , il quale, 1irle o per riorgan.izza·rle C·OO criteri muovi. Fi- oltre a pagare i1 co•n tri.b uti, se vu101le essere ne pri1m10 ed U!ltim·o era di !J>irorvvedere all'assicurato aflfettiv.a:m1ente deve pagare il medico stenza medioo-farmacauti.c a-ohiru.:rgica per gli 0h e chiama. Per i medici ospedalieri, poi, i iscritti e loro famigliari, ma ~·ll'ailt-01 prafil,co· si co1n1peinsi sta biliti -so·noi \Srtati1 fissati iJn L. 140 sonio dimo1strate qu.a·si ·deil tutto1 ~n·eifficienti ed p1er i miala:ti :a i medicina ·e L. 180 ·p er qu·elli hann·o !sabotato quel .p oco ·d i ~uo·no' ·Che si era operati di chi·rUJrgia . • fatto ·p er iniziativa privata. Come si vede no111 è la clasi&e sa.n~ta.ria quella Si incominciò co1 crea·ve Uff.ici .pirovi.ncia]i che grava sul bilancio degli J,sti~uti , mai soin o più o m€filo sontuosi com' caiteirve di imipiegati le ~se dii an11mJin~s1trazi·one quelle ohe assortanto ·da cost~tuire dei· piaoo1li ministeri (in bo•n.01 g.rru1 · pal"te dei co:nltri•b u ti. ogni ·capo1u10.g o di provin:cia no·n vi SO·Ilo· meno Davanti: a sJ..milei slfacelo si impo!lle 0 1 lo sci{)(di una vientina ·di im.ìpiegati). Vi ~ i•l lliretfJo.r e glimento ·d elle ilstitu.z ioni Sltesse che in tanti così deitto teolllico (tper so•lito un J'\a.gioniere), un . anni hann101 Spffi1PeT~ito1 il ·d anaro di tanti lavovirce Direltto·r e 1co1n le relative sreigretarie, un ra- Tatori -O) ,] a lo r01rio rga111ilizz·azn01Il€J rSU n·UOi\7e basi. gio,n iere contabile, altro personale che pei~de Qu·a li i ·proivvadimoo1tt neoo&Sari che si imporntem.p o a regiS1trare1 pratiche più o• men.101 com- go1n·o al più presto? plesisa, a ·m ro.ltiplicaire m;o·du1li, oir.coilari e via· l i) Dimi,n·U1Z~ooei delle spese generali d'i alr)}. dicendo. N aturalmem.tei n·o n illl.lalloano i relativi 1ninistraziione: il personale impieigatizio· p01• • usc1en1. trebh1a e .d avrebbe essere rido·t to per ·l.01 meno Vi s()f))o poi :1 Diretto 1~i San~tari, uino per gli def 70 %. In ogni 1sede prorvinoiale ba.ste!Ieb·beiscritti all' ~gricoltUJra, e l ':a1ltrio1~er 1gli iscritJti ro itrei ·soli impiegati: il .Dirett0tre che do·vroodell'·iindusl'!ia. Dette _persone 1tutte indistinta- he im.teressar&i di tutte le pratiche ·a m1mJin·in1;ente ·h anno l'lintere&S·e a tenerei su questa ~trat1ve; Uin ra1gioniere ;par 1p a.g are le indenniità enorme imbastirtura burocrati ca che vi ve da giorn·a liere agli 1oiperaii ammalatisi e liqu ida•r e ,parassita a1lle ~palle delle --classi lavoratrici. le notule delle visite pr~iticate d.a·ii miodioi; ed N.01111ostan.t e quesrta caterva di -impieg.a1tii che un Diireittorei sanitario1. foTse assorbe .~1 40 % dei contributi1 dellà cla2) Tutte le vis~te ·f atte dai .miedici come gli se operaia n·oi ·m1edici 1p·o s·&iam101 c.oinstaitare cihe i·nterventii chirurigici, do·v reb1b ero essere pagarl e p1I'lait1c;h e tno·n sono mai a1ggio·r nate e regna ti a nortUJla secondo1 .le ta.rif.fe f.1sisiate d'agli o.r.sovra.n a la più grande com.f.iu.sio!lle. dirrl!ii dei imleclici e togliere il sistema fortfeitario Ultimamente !P~ò, il Commissario d'ell 'J1siti- che Si 1presta ad iim1b:riogli e a1d ilThco!Il.v enienti· · tuJto1 Nazio1nale Assist~niZa rd i ,mJalattia ai 1.avio·- d!i ogni gene:re. 3') ill me dico Direttore 18a1Illitario unico, ·deratoir i, im. una Sllllql intarvista .oonces.sa al « Globo » faiceva pres·en.te ch e si p1rev;edei pe•r l'anno ve esp1li1care la SIUla attività tutta rper la Mu1tua in ·co:rso un d~iicit di 300 m1i•liomi. e non avere altri in·ca·ric.hi reitriburiti, non pasAnche egli rilavava giustamente ·c he le )Srpe- sare, •CQllllle fa, da un uffioio all'altro, da• um se generali di a.m·min.istrazio ne e le preividenze am:bulatorio all''altfio, e ohe no1n fa alt:rio! che i di l eiggei a favo:rlei dal persoina.le m1etto1n101 QJ du.- ·p ropri inter.esSJi p rivati e poi s~ ri co1rda del 1'0pera solo per fiirmare ca·r1t~1 sopra carta e TtOI -prova il limiite di flessio,n e del poitenziale eocmomi·co dell'Istituto e turb·a no in maniera coprire gli errori ·d ei Direttori tecrnO.ci, i quali vengon101 a perce.pà.r.e quas~ diecim.la lire menin·q uieitante la fin·anza 1dell'Istituto1 stesso. In con.fronto a questi enormi sperperi am.- sili oil tre ad altri em-0lrume.nti co1m e diarie spemin.iistrativi le spese iper le .prre1srbazio ni dei m1e- ciali a gettoni d'i 1presenza. 4) Aumentair a, com1e ·d ioe an·C'h e il Comdi·ci app1aio1no, irriso·r ie. Essi verngono1 a perca· pi.re per qU1an1to riguardai i coloni e m1ezzadri m~ssa·rio generale d ell'[sltituto, i contributi la oiifra ca!pli ta.ri.a ·dli L. 23 iper l'assistito e cia- degli operai, ma al sol·o scopo ·d i migli.orra·r e ia .Soll!ll coimp1oinente il n.u1c l·eo familiare. Anche a·si&istenza ·s anitaria per gli ass·ociati, fornire ad q·u i $perpero di daooro perchè non è giusto essi le medicine necessarie per lai ·Cllff'a, a pafisSla·r e una ciifra forfet~1I'ia che aumenta le spe- gare convenienitemente i 1uoghi di cura che ri-

'Come funzionano gli Istituti di assistenza di malattia per i lavoratori. 1

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510

<e IL POLICLINICO

coverano i mial.ati in mDdo ohe qu.eistti po1ssano avere l'assistenza .co·mirleta. 5) Menliere dei tecnici alla Direzi•O!Ile delle istituzio·n i, gente ·cioè che ~ ,c ompetente e quin·dri medici direttori che conoocono i bisogni ·dei malati, i&tituire a1mhulatori bene attre.z zati , e designar.e specialiS1ti che possono da~e ga1ranzia pe:I' u n.a assi18teiiua tecnica perfetta. Prima pensare al malato e poi alla p1a,rte burocratica e non come avviene oggi che la malattia la:vo. ra ed il malato ·si vede sballoittato da destra a manca cO'n, riJchieste di moduli, certificati ed 1

ailtri docwmenti del genere. 6) La gestione deve essere assunta da rappresentan1Li dei lav-0iratori, che &01110 i miaggio-

ri interessati. DotJt. G1usEPPE CuECCHIA Chirurgo Dire~tore dagli Ospedali Riuniti • di O·rte. NOMINE, PROMOZIONI ED ONORIFICENZE Il Prof. Vincenzo l\llonaldi è stato no·m inato direttore dhll 'Os.pedale ·Sàna·toriiale . « ~rincipe di Pieano·n te », di Na:p oli. Il Prof. Monal di faceva parte del corpo sa nit1rio dell'Istituito Forlanini d'i Roma. 1

NOTIZIE

DIVERSE

Le gravi condizioni degli ospedali di Napoli.

[ A:NNO

LII' N UM. 45-46 J

L'ANSA a,pprende che studi eseguiti nel! 'Istituto Superiore di Sanità hanno riconosciuto co·m e causa principale degli inconvenienti l~en tati, la pre.."'8nza d~ ipicrole qua11tità di minuscoli cxistaMini che .p ossono passare inosservati .ad 'Un n.o n attento esame della fiala. La loro fOTm•azior:.e e da .aittribuire ad un difetto di tecnica nel -riem1pimento e chiusura delle fiale; co·sì che el1minan·d'o tale dlifetto si potrà evitare la ·rorm1azione , d-ei cristalilini e con ciò l'insorgenza di gran tp3rte dei citati .inc(>invenienti.

Nella stampa medica italiana. A Naipoli s'è ripresa lai pubblicazione de La Rifo•rma mediClll, sosipesa nel luglio 1943. ~ov viso·ria11nente &i pubiblicherà u .n ~ascicolo al mese. E' rico·m parsa .anche Ja Rassegnai InternQlzionale dzl Clinica e Tierapiai. Sempre ai Na poli hanno iniziato .la pubblicazione a1tri tre nuovi periodici medlici: Il Proigresso medico, IC Giorna1le Italia.n o di Chirurgia e . La diatgnosi. . A Trie&te, dopo circa tre anni, è rioomparso la Rassegna Giu1liana di Medicina. 1

La laurea ''ad honorem,, dell'Università di Bo~a a Flemi~g.Il 19 Settembre c. a., sii è svolta nell'Univer$tà di Rom.ai la cerimo·n ia <lk3il conferimento della }.a.urea « .ad honorem >> in medicina al Sir Alexander Flemli.ng, invento·r e della, Penicillina, pre~ senti, oltre numerosi studenti, il Sottosegretario alla Pubblicai Istruzione, il Rettore Magnifico e il Senato Accademico al COm1p leto. Prim·a Xiii consegnare la perga.m ena dell.a laurea e la tog.ai accad~mica il Rettore, Prof. Oaronia. e il Preside della Facoltà di Medicina, Prof. Scotti, hanno rivo lto p·aTole di saluto e di omaggio ali 'illustre scienzia.to inglese,/ il quale ha risipos.to ringrazi~ndo 1per l 'ono·r e resogli. Nelle ore tPOmerifd).a.n e Flemdng ha ·tenuto all 'l1stituto Superiore di Sanità una confere11za nella q,u ale ha es.posto l'inizio e gli svil~ppi dei suoi studi sullru penicillina.

Il Presidente del! 'Amministrazione degli Ospe.ùl11li Riuniti di NapoJi ha rpres.entato alla Presid'e nza! del O>nsiglio dei Minis.tri un meim()riale sul~ gravissime oondizioni degli o...qped/Jli stessi. Mancano assolut<Jmente i m.ezzi, casermaggio e materia1le sanitario, iPer iprovvedere ai servizi cui Si deve far fronte: 380.000 d~genze, 60.000 interventi di ambulatorio ogni a.nno. La situazione finanziaria è spavento~· : le entraite raggit1ngono lai s0im1ma dì L. 2.481.344 c'Ontro. un fabbisogno annuale L. 107.044.234. Se si dbves1se colmare il ld~fic:it facendo pagare le degenze, la. retta gior- , naliera ,p er ogni inferrnP non polrebbe es.sere in- Fleming ricevuto dal Papa e dal Luogotenente' feriore a L. 267. 1

del ·Regno.

L'inaugurazione di un ospedale per Anzio e Net· tu no. ·

Sir Alexander Fleming accounrpagnato dal vice m a·resciallo Kelly e dal pri,O)O segretario della L~gtlzione blitannica, ·Si è reoato in Vntlicano Alla presenza del, mdnistro per la .Rjcostruè stato ricevuto in udl.enza privata dal Papa zione Ruini e dei sottosegret.a ri Veroni e !Persico, • dlove IPio XII, cui ha offerto un campione di pe11icil il p·r efetto di Rom,a on . .Bassano, hiai inauguraw lin.a•. u111 ospedaJe di 40 letti dell 'Or<lline di Malta per SuccessiViamente S'u a Altezza Reale il Luogotele· ipopç>lazioni di Anzio e Nettuno. Generale del Regno ha ricevuto Fleming All\a cerimo.nii.a: so.n o inf~I-V~1nuiti Mr. Gowen . 11ente al Quirinale e lo ha intrattenuto in cordiale co1J'.3JJlpresentante 1dell'a1mbasciata degli Stati Unili pres.so il t>a,p a, i colonnelli della •Sanità ameri- loquio. c.a n a Ca.m1p . e Max, che hanno donato l \attrezzatura delJ'os1ped1aJe, e il Principe Barberini e Criminale falso medico. NeÌl 'agos to •sco·r~ fu ~a·rrest.ato a Ro,m~ un tale l 'avv. Co sta.n zo dell '4ssociazione per la rinascita / che qu,alifiC'andosi per il dott. Carlo Gneco, medi Al1zio e Nettuno. dico deilla città del Vaticano, falsifioava e vendeva Fiale con preparati di calcio alterati. permessi di circo•l azione di automezzi. R~usci.va poi aidJ evatlere da1 c.arcere. Ora si è fatto vivo il veiro In ques ti ultim.i anni, i preparati di calcio per dottor CaTlo Grieco, da Matera, Sottotenente. reuso en~ovenoso hanno prodotto frequenti acciduce dalla. oampagna b.:ilcanicai. Si è così assodenti toss.i ci tardivi c.arrutterizzati d·a · febbre, mal dato che colui che 1aveva usur.pato il suo nome è di testa e malessere generale. 1

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f ~NO LII, NuM. 45-46)

SEZIONE PRATICA

511

. tà di guarigione ha1nno un1a tale continuità di progredite cure che porta - dopo poche settimaneia1l~a guarigione delle ferite penetranti del toraae, IID8'ntre · i tedeschi si regolav.ano secondo che a ciascun chirurgo pareva meglio, senza un a generale definitiva sistemazione, lasciando centin.aiai di ferite beianti 001m,e nella prima guer1·a, ,p ensando che i casi gravi dove.v ano morire, mentre . gli americani dal primo momento sjn<> a.Ila comiplela gu,arigfone no·n li abb·a11do·n avano,. raggi:U/Ilgendo, lo soopo do po1 poche settimane. Non sa,ppiaimo ·se in queste cure sia compre&c.t. anc.he la cura degl1i empiem.i con rpenicillina. •

un taJe Mario de Feo, ohe riuscì a f~lso diploma di maturità classica laurea in rned~cinta.. Il De Feo ha rass<>miglianza, fis.ioa con il dottor

procur.arsi un ed una falsa. una s,p iccata Grieco.

Le condizioni 1anitarie della Francia. Il Ministero tiella Sanità Pubblica della Francia ha com,u nic.at-01 che il num~ro, dt~i bambini ·a bbandonati che nel 1936 era 20.000 è salito, nel 1944 a 370.000, dei delinquenti minorenni da 12.000 a 36.000, e quello dei ragazzi co·m unque cur.ati dalle opere d 'ass,istenza è s1ailit-O a 200.000. La mortalità è au m entata del 40 %. La morbosità per tuberco lo si è aumentata in m~dia dell'll %, 1 mia a Parigi hai raggiunto il 48 % . e nella regio1ne di "M•arsiglia1 il 74%. Nel 1943 si ebbero 64.000 morti 1per tubercolosi. con una proporzione di 137 per 100.000 abitanti, superiore a quelle degli Stati Uniti e tlell'Inghilteri:a che è ris,p ettivamenle del 54 e del 71 per 100.00~. Il iperiodlo p·i ù grave fu quello del biennio 1941-42, durante il qua:le si ebbero le forme più raipiidamente letali, mP lle forrrie m 1iliari e meningee. 1

Un po' dovunque.

·S i ha notizia. che nella provincia di Reggio CaI.aJPrila. si sar-ebbero verificati casi di una i1uova fonmia morbosa. Sono in corso es•a1mij per accer .. tare Lai natur.a{ della .malattia che avrebbe analogie con la poliomelite e l'encefalite.

La mortalità in Francia dorante la guerra. Durante 1.1. guèrra s1'è a1vuto in Francia un au.m ento della. mortalità ma non in modo· uniforme in lutto il territorio. Nelle zone con popo-lazione è~ansa la mortalità era 137 per 10.000 aibitanti, neL 1936, è .salit1ru al 188 per 10.000 con U1n aumento del 37 %, mentre nelle zone agricole con pQpolazione rairai è scesa dal 170 al 152 per 10.000 con una diminuzione del 10.6%. La differenz~. semibra dovuta al fatto c:he durante la guerra le condizioni alimenta.ri nelle regioni rurali sono migliorate perchè i contadini per le difficoltà di vendere e trasJ>ortare i p·r odotti agricoli, ne consumarono in maggior quantità. La .mortalità inflantile (bambini fino a 12 mesi di età) che fino .a,1 1938 av.eva avuto, un progre6>sivo regresso aum~ntò nel 1940 del 400,k,. Negli anni successivi si ebbe un lieve ·m iglioifa,m ento . Parallelamente all'.aium.e nto della mortalità si ebbe una dim~nuzio·ne del peso . medio di bam. bini{ 1ohe da gr. 3. 277 ne1 lS'.38 scese a gr . 3.166 nel 1941.

·chirurgia tedesca e chirurgia anglosassone. Secondo il Colonn . Med. Ed,v. Churchill consulente delle A.M.F. la tecruc1:i tedesca in chirt1rgia ri•m ase in qu~ta guerra indietro di 20 an11i. In una visita faitla ai già ospedali tedeschi un oollega gli mois trò il de.corso dellei ferite, che gli risultò p 1ri a quello della p-rocedente guerra; in· vece quello avutosi .dagli americani portò a più r rupide e miglio·r i gu1airigioni per l'assi~tenz a oompleta dalle tende oiperatorie sul cam1p o, alle stazioni di e:1m~stamento divisionali. In 6 ospedali ge·run1a nici da lui visitati trovò che sù 40 ferite gratvzì d~l toira,ce prese (I· caso, ben 37 presentava110 infezio·n e, ·m entre per gli americani tale quota fu inferiore al 10 %. Per la trasfusione del 'Sangu~ i tedeschi usavrano unai siringa da anni ~essa dagli americani, e non credevano alla possibilità di trasfondere più da 600 cc. di sangue. Gli alleati dall'inizio sino all'ultima possibili1

L'agenzia INS informa che attualmente si tro-vano in Inghilterra 150.000 prigionieri .italiani. Il loro stato di salute fisica è buono. M·a molti di essi . soffro,n o d'intensa nost.algia. Og11i mese ne vengono in mediai internati 30-40 per malatti& m~ntali . Nell'a:nno in 001 r so si è 1a.v uto il 12% di suicidi. , · Si è co·s.tituita, un' Asso·c iazione della Stampa Medica Internazionale, co·n sedé provviiso:ri.a in Ro •. mai, viru Due Macelli, 47.

)

In Ru&Sia negli ultimi mesi della guerra è st.a to- . ad~rato ll.ln antibiotico il « quartazol » che a,'\·re'b1be un 'efficacia superiore ai com1uni sulfa-. m~d~ci. · Non si sa se appartiene al gru.ppo di que-· sti 'Ulltim1i o sia qualche cosa ~i &imile .alla. penicillinm. Nell'esercito americano le malattie ver1eree sonoa11d.ate progressivamcntè diminuendo,. Nella prima guer1~a mo ndiale si contagi.a.v ano 150 uomini ogni ·m ille, al p rinci.pio del1la guerra at.tJuale 40~ ogni mille e N'erso l1a fine 35 ogni m.ille. 1

L'O,s1pedale Civile ldti Velletri che non funzionava dal gennaio 1944 a seguito d~i danni subiti dai bomib·airdaunenti e td1alle diepredazioni eseguite d·ai' tedeschi, ha ri·pi-eso lai sua attività. Gli ospedali di Firenze, riattati con i mezzi forniti d ialle autorità milit.ari alleate, sono rientrati in funzione. Secondo um rapporto ufficiale i nortiia_mericani hanno avuto durante la 2a. g.u2rra1 mondiale esatt aim ente 205.000 morti, circai quattro volte di piit del numero dei m 1orti 'della precedente guerra mondiale. Ad ogni morto nordamericano corrispondono o.tto mo·r ti neim·i ci (tedes.c hi, italiani, giapponesiù appartenenti a fonmazio ni in lott.3 diretta con i soldati statu.nitensi. 1

I deten·u li nelle c·a r ceri degli Stati Uniti hanno fornito durante la guerra Òltre 50.000 litri dd sa ngue, che iSOno stati messi a disposizione del corpo sanitario ·m~litare. Si hai d.a Wies.baden che le autorilà m.ilit.ari americane hanno chiamato a giudizio come criminali di guerra sette medici e un'infermiera colpevoli di

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512

« IL

POLICLINI CO

avere ucciso n ell'Asilo per folli dJi Hardre.mian mediante iniezioni di tossici oltre 400 .p olacchi e russi. Risultai che nell'Asilo venivà no ricover.ati, per e1ssere POi eJiminati. tutti g'li sl avi ch e non potevano essere s~rultati n el lavoiro obbligatorio.

Albert Szent-Gyorgi. iprEUndo Nobel per i suoi studi sull'acido ascorbico, ha l asciato Budapest per

[~NNO LII, NuM. 45-46)

trasferirsi a Mosca . Durante la guerra la legazione s,·edese a Budaeipst lo aiveva impiegato come auti. sta per sottrarla alla pePsrecu,zione dei t edeschi.

11 Gran Mufti •d 'Egitto, l a. più a lta .a.ulto.rità giudizi.a·r ia, hu riconosciuto legittime le pratiche anticoncezionali in idletenmdnate condizioni sanitarie ed econ omiche. 1

li preparato jodlco originale, ad altissima attività, che non ·provoca fenomeni di jodlsmo, nè altri effetti secondari. Indicazioni: Nel reumatismo cronico i'l Mirion favorisce, oome nessun altro pro· ' dotto, la riS-Oluzione dellle l esioni infiammatorie. In tutto quel complesso di en· tità morbose che formano il quadro della diatesi artritica, il Miri-0n domina come medicamento jodioo di elezione. Il Mirion è il preparato jodico tipico per cure intensive e prolungate. -

Confezioni originali : Scatol e di 5 fiale da 1, 3, 5 cc. per via intramuscolare.

Dr. G. PILATI &

Aooademie, Società Mediche, Congressi Pag. Affezio·n i vasali n odulari delle gamhe . » Appendicite .acuta: sul trattamento asten·s,i onista d ell n Bibliografia . . · . · · · · · · · · · · · » Ecchimosi sottocutanee dei tabetici · . » Eosinofilia p er anossiemia . . . · . . . . » Eri trol eu comielosi . . . . . . . . . . n G1E.strointestin ali e cardiov.ascol ari: af. · · · · · · · · · · · · ·. >) fezioni Istituti dli assistenza di ma~attia per i lavoratori: \Ome funzionano . . . . . » 1

•

Autorizzt~ione

Oiritt1 di proprietà risenati. p.à autorizzazione scritta della redazione.

FRUGONI,

MILANO • VIA ACCADEMIA, 32

Indice alfabetico per materie

C. •

Red. capo.

506 501

492 505

em 507 507

500 509

Mielom i e m 1ielosi: al·ter.azio·n i ossee diffuse nel corso di - · . . . . . . . . . Pag. Muscoli lioci: azione antispasmodica di estr atti ipoten sivi . · . . . . . : . · . . » Nom·i ne, ·f yomozioni ed Onorificenze . · » Notizie di verse . . . . . . . . . . . · . · » Parassita .m .alarj co: forme isotrope . · · » 1P uhmonite ·d a virus o atipica · · · · · · >> &u,dore dj sangue di ~es.ù :- D.all ~ al colrpo d~ lancia di Longino . . . . . . )> Telangectasia cmorragioa ereditaria . . . >>

505 508

510 510 f,03

481 496

508

1ell'Allied Publica.t ion s Boardi n. 124.

Non è consentita l.1 ristampa dei lavori .Pubblicati. nel Policlinico se non in seg•ita {)ietata la pubblicazione di sunti di essi senza citarne la fonte. L 'EDITORB "

Roma • Soc.. Tip. Editrice Italian a

A. Pozzi, rea.p.

Roma, 19-26 Novembre 194:5 ,

VOLUME LII

Num. 4:7-4:8

•

11 PERIODICO DI MEDICINA CHIRURGIA E IGIENE

fondato nel 1893 da GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE

SEZIONE REDATTORE

CAPO:

PROF.

:J:>R.A. T ICA.

CESARE FR.UGQNI

•

Ciinlco Medico di

~oma

PREZZI D'ABBONAMENTO ANNUO AL <<POLICLINICO» PER L'ANNO 1946 Italia Cumulativi : Italia SOL\ s•zIONll PRATICA . . . . . . . • . . L . 600 (Z) ALLI DU.11 SE.zlONI (pratica. e medica) . . . . . L. 800 SOLA s•z10NB MEDICA . . . . . . . . . . L. 300 (3) ALLB DUlll SBZIONI (pratica. e chirurgica ) • . . L. 800 SOLA S.ZZIONB CHIRURG1CA . . . . . . . . L. 300 (4) ALLl!l TRB SEZIONI .(prat., med. e chir.) . . • • L. 950 Un Fascicolo ~eparato della SEzIONB MBDICll o della CBiaURGlCA L. 60; delta PRATICA' L. 40. ueogooo tatti scuuvolosameute spediti, se ooo realam11U entro un mese dalla loro pobbllaazloae, si rlDDlaoo soltanto a paga1111ie

Singoli :

ALLA (1-a) ALLA <1-b) ALLA .1)

I numeri, cbe

L'Importo dell'abbonamento, che può essere Inviato con Vaglia Postale oChèque Bancario. PllÒ anche essere versato, •eaza ta•sa, nel Cont~ I C1rr1nte Postale N.1 /6946detl'Edltore L. Pozzi, Roma. Se doyuto riscuotere contro Tratta Postate dell'Ammlnlstraz~one, queata aomplrta l'aumento ~I L. 25 1 .,.

SOMMARIO

. O!>servazioni cliniohe: S. Signorelli : Osservazioni cliniche sulla. f isiopa.rologia della malaria., a propoF1ito del meccanismo d'azione nella oura adrenalinica en-

dovenosa.

Note e contributi: E. Puglisi Allegra: Le iniezioni pa..

tiroidectomlzzati e di ratti tratta.ti con tiourea o con sulfadiaz:ina. · - Kemper C. F.: Il tratta!llento del MISCELLANEA: P. Chevalier e J. Bernard: Le rotture morbo di Addison con il metodo del trapianto. spontanee delle m ilze sane. - Il piede di trincea.

ravertebrali nella. terapia dell'ulcera gastrica. Rivista sintetica: V. Patrono: Tiourea., tiouracile e ti. roide. (Rivista sintetica critica). Note di tecnica: G. Pusic e Maria Tamburello: Metodo 1 or la ·dleterminazi<>ine qualitaltiva, e quantitativa del glucosio nelle urine. · sunti e rassegne~ F&GATO: M. Teitelbaum, A. C. Ourtis e S. M. Gold.hamer: Il vaJore oompairaitivo delle prove funziona.li del fegato. - J . M. Hayma.n e W. A.. Read: Alcune osaervazioni cliniche su di una epidemia di itterizia. successiva e vaccinazio.1e contro Ja, febbre s]alla. -- EMATOLOGIA: Prese J. H., Shlevin E. L ., Ro. ftn A. p. : Mcnonucleosi infettiva. - SISTEMA NERVOSO : .&: H. Follie, M. M. Wintrobe: Effetti della deficienza dl Pirox:idina. e di a.cido i: antotenico sul sistema nervoso del maiale. - O. A. Neymann, G. Heilbrunn, G. P. You..TDans: Esperimenti sul trattamento della demenza paralitic.t col.' la penicillina. - ENDOCRINOLOGIA.: Gordon, Goldsmith e Charipper: Oontenuto in orm-one tireotropo del sangue e della ipofisi di ratti

cenni bibliografici. Accademie, Società mediche, Congressi: R. Accademia

OSSERVAZIONI CLINICHE

laria cronica, e 1poi esteso da So·r ge alla n1alà-· r ia acuta, ha ra.ccolto nei suoi primi 14 anni di vita tale un1a quiaintità ·di comsansi, ed una cois1 vasta do.c umentazione casistica, che si può con.sidoca·r e oggi o·zioisa ogni di scussi o•n e sulla opportunità o meno della sua diffusione pratica. La inequivoorubile vo ce d·ei fatti ci di·ca che gli effetti del.la cuTa , specie in associazione .con piccole dosi di chinino , 6ono su.~erj.'O Ti a quelli del bo1 l o trattamento chini nico, no1n soltanto per l'etifetto &!J.lla fe·h bre e suilla rapida ripTesa della condizioni generali dell'ammalato, ma specialmente per quanto riguarda la ma.gìgiore resjstenza alle reciclive ed alle reinfezioni. Essend·omi trovat.o nel ·~riodo· e&tivo-autun.na.1e d 1el 1942 a dover prestare la mia opera in qualità ·di medico militare in una regione particolarmente ricca di ·m alari·a1 ( Montenegro),

ISTITUTO DI PATOLOGIA SPECIALE

MEDICA

E METODOLOGIA CLINICA DELL'UNIVERSITÀ DI NAPOLI

diretto dal

1?;o.f.

G. DI GuGLIEa:.Mo

Osservazioni cliniche sulla fisiopatologia della malaria, a proposito del meccanismo d'azione nella cura adrenalinica endovenosa (*). Proif. SAvERio

ass. e lih. do.e. <l'i ~atologia e Clin.ica Medica SIGNORELLI ,

Il meto1d o di e~Ta della malaria che v~ sot .to il nome di Maurizio Ascoli, oonsi·s tente in una serie di iniezioni ai adrenali·n a, a piccolissin1e dosi crescenti, applicato pri.ma dall'lA.. alloai ma(•) Comunicazione talla Società Medico-Chirur.gica di Catania ne11a seduta del 15 inarzo 19415.

:rtiedica di Roma.. Appunti per il medico pratico: CASISTICA E TERAPIA: Le lesioni prodotte dalla. bomba volante. - L'inalazione dii anidride carbonioa nel tratta.mien.to dell.a tosse. L'infezione ineningococcica.. - L'acido nicotinico nelld. cura dell'angina pectoris. - Tumore del mediastino curato oon 'leleno di rospo. - Oompllcazioni renali da sulfamidici. - Poliomielite anteriore durante Ja gravidnz1-ti. - La falsa voce di un rimedio analogo a lla. penicillina nella cura della tubercolosi. - Uso del tiouracile nella preparazione preoperatoria di pazienti di grave ipertiroidismo . - Bacilli tubercolari nel contenuto gastrico. - Le broncopatie tubercolari. - MEDICINA SCIENTIFICA : Danni potenzia.li del gozzo nodulare non tossico. - VARIA. Nella vita prpfessioinale . Notizie di~el"Sle. Indice alfabetico per materie .

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514

« IL

POLICLINICO

[ANNO Lll,

N.Kl\l.

47-48]

hlo1 av.u to 0 ccasio11e di provare sui larga scala, Le opi·n i·oni al riguardo posso.n o ri·assu11tersi con fin,a lità e risultati puramente pratici, la 11ei seig~uemti t .e rmini: netta superio,rità di tale meto do, porta11do 11) Azione f ondaimentale vaso•pres8oria. numa ·dD1c umentazione casistica e nuovi ,d ati Date le prernie sse ·del metod-0 di ·c u.r a e& ìl ridi 1fatto a qu·e lli già numerosi ra.cc:o1lti dagli - sultato· pratico della s1plenoriduzione, corr1e AA . .pr.e ceden.t i (vedi1: Poli<) lv/eàica, l l943, oon1&egue·nza diretta del trattamento a·dren1alin. !l ·O; e Il Progre;sso M.edic.o, 1944, n:., 2). r1ico, è loigico che· all'azione vasop1ressoria d·ell 'ormone surrenale ·s ia stata rivolta p.rincipalMa sie i fatti sono1 chia·ril ed irnequ1ivio1cabi,Ii., non altretta·n to si .p uò ·d ire ·d'elle teorie che ·m ente l'attenzio ne degli AA. Così :n el feno·n1eattorno ad eis1si sono1 sorte, siia nel tentati;vo. nc· dell·~ spleno oontraz.ione si è· viisto il sintoi· di darne una lo1gi~ sp·i egazi1one, 6ia per le mio di L·n'azione generale di spremitura di tutlacunari deill 'or1o0'.anism10 c-0nseguenti ded·u zioni d·o1ttrinali che, superan- ti i così detti dAnositi ""'.t' . ' do la semplice ir1te1"111retazione del meccanismo con }':effetto d'ello snid,a me·n to· dei pa-ras1E-iti d 'azione della cura adr-enalinica della malarila., dalle loro sed] di imb·osca·m·e nto1,· dell'aumento sono, a·n dati .o ltre, iJl.vestendo più vasti pr-0 hl·e- della ·m .a ssa sanguigtl'é!1 cir·colante,, c·ome per una trasfusione interna; e ·d'i un'a·z ione irrumiu m.i ·di fisio1p atologia splen.i!ca e di imm'lllnbiolo-noterapica per j} passag1g·io in circolo di antigia generale. Saippiamo che la p-r·e·m essa d1i Ai&coli, per r.01'1p1i speci fi ci prefoTlm<ati nella m,i lza e 11egli 1&ito dei parassiti. <lJtri nlagazzini di deipo quanto riguarda la mal:a.rjlél. ·ol1otniiica, f.u quella Tutto ciò, dand·o una logi.ca spiegazione1 :di di sfruttare l'azi'on·e splenocontrqttile dell'adrenalina 1per .arrivare, con un~ serie di stimo1- alou·n i sipetti de.Il '.a zione adrenalinica nella .n1·a. . li opportunarm·ente d·osati, alla spleno·ridl1ziou-e I.aria cron.i ca, ~ anche servito·, come nuovo dato di fa,tt-0, ad' a vrva.I10Tare la i)r.emessa della natura 1 .permanente. Ciò perchè al tumore cro ni co di atonico-c·ongestizia della sipJeno·m egalia •rr1alamilzia veniva attrib.ui ta La p·r incipale responrica, con deduzioni di grandissi1l1a imrp ortansabilità nel deterim1inismo, d·e lla m.alari.a: croza te1ori ca cl1e si ri·fle·t tono su tL tto il r apd11ica e della oa1chessia malarica, sia oo:m e1 mato1o delle sple·nomeigalie -co·n g estizie e della gazzin·o di ·deposito dei parassiti, sia ç o·roe fisiopatoge·n esi delle sple11 omegalier ba11ti.ane causa di anem ia (par l'ii.1pero mo·l isi de·ri vante (Greppi). d'al p-rolung·ai.o risì..atgno del san.g ue n·e lle la.cu; 2) Azione dli; slimo•lo· fi1.naionale s.u,Zl' appO!n·e Sfpleniche dilatate, per l'accentuata eritro1- rato reticolo-endoteliale. - L'e1~1perienz.a cli11ifagocitosi derivante .dalla c·omponente j.perpla.· ca fta di·ffi(»strnto eh.e la semplice azione vasostica i1stioi1de, e 1per i1l concetto, di un i persple- i>r:es.soria n.o n. ~ sU1fficiente .a spiegare, coi mocn ismo agente ·da fattoir1e ini bem.t e sulla no.r mo- can.ismi soip1ra esposti, l'ini&ieim e· ·dei !fatti che eritropoiesi). Basta ri001rdare a tale p•r-oposito integran()I la g.uiarifgione a.drenalinica; e ciò che Surbak neI 1927 p1ro!poneviai la splenectomia · .specialrr1e1rte ·quan,d o· d.1aJI.a ma.laria cronica si come 1m eto·do, di ·cura r·adicale d·e lla ma.laria. passò all 'ap;p licazione ·della cura Ascoli nella cronica. Ma la sp1lenecto1m ia nei malari·ci, co- inalaria a·c uta e recidivante, iin· cui si ha UJn:ai me io1 ste&so, ho· -potuto c-01n statare !aJ Catania netta azi10ne d,ell':a.d r'e nalina anche1s·ugli accesnel 19315, in un .ca1So1 che ·è stato ~oi an·che si febbrili. Si ·è fatto, a.p p:ello ~Jlora ad v.n' aziooggetto ·d i una . lezio·n e clinica ·del pro.f. Con\- ne di stirr1olo del.l'orID{)111e surr·en.ale sulle fundor·elli1, .se' _serve a cor·reggeire tamporanea·m em- zio·n i del sistema reticolo-endo,t eliale, e ciò _c:orn te i disturbi letg.~ti alla spleiruoip atia c~o·nica, · ~iferim.e11to alle ricerche sperime·n tali sull 'audra-n.do um breve.pe1riodlo di miglio1ra.miento p·o st- m ·e nto· ·d ell '!attiv\t~ granu.lopessica 1degli ele1ope.ratorio', noni è però s~~ficioote1 ad eliminare Ìl11en ti istio1i.di reticolari sotto l~ione ~ delia la malatti~. Mentre .i · risultati . ottent.:ti da a·drenalina; a:lle recenti ricerche d1i protozoolo·gia ch,e .ammeitton·o1, nel ciclo vitale dei plaAscoli 1fin dai su10i primi ·Cai&i ·c:o1n la cu.r a adre·nali•n i,oa1 fa-n no 1parlare d.e cisamente ··di guari1- s.mo·d i nell ''o spite verteb1rato', runa f.ais e isto1trogione, ;pier I.a definitiva sco1m1pial"sa ·del.la febb~e, :P!a inattacca.b1ile .c·oi comuni ohe:mioterapici, e la .rap1ida ripresa delle co1n·dizioni generali, del._ q.u i·ndi res.ponsab·i le ·d elle f-0rme ·Cro1niche e ra· cidivanti; ·e finalmente ipeir la grande somil~ crasi sain•g u•i gna, ecc., ·di pari pa1sso con' da sco1n'1pa:r.sa ·d·e l tu.m ore di milz~. Quindi la ne- glianz.a ·che c'1è tra guarigio1n e ~adrenaJinica e cei&sità di considera-re la s.pJ.en1o·ridùzione adre- guarigio,n e spo1n tanea, in cui i meccaniismi di nalinic.a come m1anhfeist·azio1n e locale di un' azio·- ·difesa .dell'o·riganiSimo· vengono glo·b almente, e ne 1p~ù co1m plessa. Azio'.n e che è stata prospet- ,direi quasi empirican1ente, attrih·u iti all'on·n itata variamente in base a preme&sei e deduzio- 1po1te.n za del reticolo-endotelio . 3) Com1bioozion.e delle due azioni, va,.So!Il1i di or·d ine dottrinale. 1

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IAl\:KO LII,

47-48]

NUì\I.

SEZIONE Pl\ATlCA

515

presso.ria e di sti nwl.o jun.zionaile reticolo- en-

In tutto ciò, però, il !801} 0 fatto siouro resta doteliale, per cui si am'm ette l'azione prevalein- sempre quello che esiste ltn,azione terapeutica temente vasoipressoria e s,plenori,d uttrice nel anti1malari·ca dell' a<lljenalina, ment1~e il resto è i11eccanismo di guar~ione della :malaria crooìinolto vago, poichè mentre da un canto pogica1, e quella di stimolo a1lle di.fese retic·olo-an- gia soltanto su ipo1tesi e teorie, dall'altro }a1cloteliali nel.le forme a·cute. is cia senza risposta molti interrqgiativi che ne L'ammissione di qu esti · n1ecca11ismi di azio- infirmano 1fortemente il significato. Come 11a ha portato, allo sviluppv di nuove teo·r ie spiegare infatti che l'~Ziione vaso·-pre5soria delsh-lla fisiopatologia dell 'in.fezio1ne malarica, l,1ormone su.rrena.l e si esipli~ u •g ualmente quaspecie in q·uiel}:ai parte a·n co ra oscura dell,inte- l~·nqiue sia la via di intro1dll2ione, ed anzi e·ssa ressante capito lo· che rig.u arda le forme recidi-_ rè -p~ù docevole .con le dosi .di mm.g . 0,5-1 peir ,-anti. via 1podarmica, mentre l'effetto antiimala.rico In una sua recen.t issima D)e&88. a pu·n to, del- :Sii ha soltanto .co·n le 1piccolissime d:osi intro1· l 'argoon1e nto• Ascoli impernia tutta la fisio·p a- dotte per via endoveno1sa? La stessa1ob·b iezione tologia dell·a malaria sui ra·p porti tra ser,b atoi vale per l'azione giranulopessica, e per il C()1ffi1dj emazie (!Seco,n do la CC)inceizione d'i Barcroft e .plessor delle azio1n i farn1aco.d'ina·m ir.he notr ·del· , Binet) e regime vasoipressorio1 controllato dal- l'adrenalina. E poi, come conciliare con cetti · !'ormone .s.urreno-n1idollare. La .m ilza è l'esipo- patogenetici oosì geneooJi, ahe do·v rebbero i1ente più appariscente di datti serbatoi, i:n cui adattarsi a tutti i processi mo~bo•s.i con gros~i svolgerebbe quella parta ch e l'IA. chiama se milze sen1sipili allo stimolo splenoco11trattif o cale dell 'infez~one, al iiparo d·e gli a.ggresis.ivi le dell'adrenalina, mentre la splenoriduzio·n e e chemioterapici ed i mmun biolo,g ici. Premesso la g.uia.r igione da ~dr-0n.a lina en1dovooosa si ha che la massa globulare &i divide in due 1frla.z.ioni s1olo1 n:elila malaria. distinte, di cui una, 1d i gran 111nga magigiol"e, La ri•&posta a questi interirogiativi I\On è cerirnme115a nel plasmia, c ircola liberameinte n el to facile, specie se la si vuole po ggiara 6U ~ torrente sa·IlfgL'igno·, mentre l'altra in riposo (o lidi dati ·d i fatto, ma la 101sservazione attenta i11 endopausa1) amma sisata nei serbatoi, po·v eri degli aro.malati no1n miainca, co·m e al solito, di o privi di plasma, viene praticamente ~&elusa fornirci elementi preziosi che, a mio modo di d?alla circolazione fin-eh~ l'aziorne esipclsiva del1- vedlere, correggon·o, idee precon·ce·t te ed aprono l'adr·e nalina n·o·n la costringe a passarle in cir- nuova ~ossib1i.Iità a·d una }o.gica inter:p•retazio·ne colo, 1~A. am•mette ohe l'inlfezione avrebbe una dei fatti. fase focale, data di~1i1 gloll»uli· pa.rassitati in enLe mie •pri.m e osservazioni .cliniche ~n questo rlopwsa rie,i serbatoi di emazie, eà uina fase 1&enso si ri1feriscono al meccanis1n101 ·della sip le~eitticemica che interviene qua.n do i •p arassiti noriduzione. Si ammette, come ho detto , che so,n o costretti ad affrontare la lotta in cam.po la isplenome.,g.a1lia mialarica ha una forte co1naperto1nel circo1lo sa·n guigno. D'altro, canto anpo·n ente atonico -.c ongestizia, e che 10 stimolo che l'attività del reti,coloi-.e n·d otelio· sraireh1bie a drenalinico endo·v enoso, a dosi c rescenti, agi1sotto il ·CO·ntrollo dell'adrenalina, e quin·d i soe sui di essa determjna:ndo una serie di sple-mantre l'fazione splanotonica e. splenocontrat•- 11ocontrazioni, dopo1"Ognuna delle ,q uali, per lo tile esplica il suo e11fetto oontentiv.01e .r idu.t tore a,uJmantato tono ·della presun"té\1 tra ma m.uiscÒ· sui foci, · il .reticolo-ien do,l eio, contenn.p oranea- lare del viscere, non si ha il completo rito•rno n1ente stimolato, Slv:rebbe il co·m pito· della alle dimensioni d'i partenza, ma a dimensioni cstinzionie dei ·fo ci stessi. un po' ridotte, per cui da una serie di sp]enoCon, o senza la concezione .f ocale d1 Ascoli contrazion.i .successive: risulta una splenoridu l'orientamento degli AA. resta per un'lazio·n e zione finale di n·ortevo.Je g.r.aido, fino al ritorno che~ fo11damental1mente1di tipo vas-0pressorio, dell 'orga·no alle sue di•men·5iioni fisiologiche. strettamiente legata al ·C·0 n.catto ·di una fisiropa- Seguendo gli ammalati di malaria a·c uta e retogenasi ~tonicohco1ngestizia della 1siplenome- ci·d ivante, in corso di trattamanto' adrenalinigalia malariD<!i, con la conseguente' convinzione co, con quoit idi.ane ripetute :misurazioni dei di dovere riportare alla correzione, di uno squidia·mie tri sple,n i.ci, ho dovu,to ~ cotnvin,cermi inlibrio a tipo i1ppstiTTenalioo il complesso dei vece ch e splenooon.t raziooe e splenoriduzione fenomend. da -0ui dipende la guaritgiione adren8.!- sonoi due fenomeni in dirp:endenti l'luno dall'allinica; tutti i legati al 1fen·omeno d1e lla splenori- tro. Le splenocoin trazione si ha sam•p re come dL·z ione, considerata oome elemem,t o attivo· del risposta iim med.iata all'iniezion·e di a'd renali1na, rpoten·ziamento d 1elle difese natura.Ii dell'orga- con ~iu·ccessivo ritorno ai diametri di parlenz.ai, ni&mo, nell'equilibrio delle quali viene me sso ma la splen!Qrr iduzione, nei soggetti in cui è in primo piano l:!i·p ertono splenico. più €fVidente l'effetto terapeutico, procede per 1

1 •

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516

cc IL POLI CLJNICO »

conto pro·p rio nelle 2·4 ore ohe intercorrono tra una iniezione e ' l'altra, per cui in qualche caso, a cura inoltrata, fa·cendo la misurazione della I~·ilza al mattino, !Prima d'ell 'iniezione di adren:aliina, mii è ·Capitato di trovare diametri inferiori ~' quelli m1ni.mi riscontrati il giorno· precedente nell'acme ·della splenocontrazione su·cceissiva all 'iniezioin e di adr:enalina. In altri so1ggetti, .per contro, pur ·C ontinuando i si.n.go·li effetti quotidiani spleno.contrattili, ·5i a•ssiste ad, un c erto nTO·mento alla interru·z ione ·dell'effetto siplenori1duttores; la milza, considerata al di fuori delle variazioni volumetriche immediatamente sr..:c ce~&ive all'iniezione di ad1renali·na, torna ad i~!Yfandirsi, e ciò 1p1relude il ritorno di qrualah·e accesso1 febbrile. Tutto ciò senza che si abbia , nè nel prin10 nè nel secondo caso, sempre al di fu·o·ri del periodo immediatamie nte SllC·cessivo a"l'1iniezJolile, nessuna modificazione d'e lla pressione ·s anguigna. Se a queste osservazio·n i aggiungialmo quella già accen1n1atai preced'entemente, oh,ei la splenocontrazione si ha ugualmente qualun quo sia la via di somministrazione dell'adrenalina, mentre 1 eflfetto· splenor~duttore e terapeutico antirna,. larico ·Si ha soltanto t\'sando determinate dosi , e solo per via endovenosa, credo che si hanno elementi su1ffi cienti per dire che spenoco:n tr.azione a spleno·r idmione adrenalinic.a, nel malarico, sono d.u e fenomeni niettamente distinti l~uno dall'altro. La splenocontrazione è ~videntemente legata allo1 squilibrio• vaso·p ressorio detern1inato dalla pic·c~la carica adrenalinica, e non l1a nulla di diverso di q~anto si osserva in tutte le spleinomegalie c05i dette con·ge8tizie; m:e ntre la siplenori-duiziotnie è strettamente legata al ·CO•m plesso· dei fenQlmeni imr11unbiologic]: che integran·o1 lo ·s tato di malattia e ·di guarigione. Come nella guarigio·n e s.pontanea, cioè quando i poteri di difesa del1'or.g.a nis·mJ01, da soli o aiutati dalla chemioterapia ispecirfica, hanno il nétto sopravve·11to sullo stato d'i Il1iaila.ttia, CO&Ì nella guarigione adrenalinica la riduizione del tumore di milza ;i sinto1 m i01 e n01n fa.tto·r e di gt:.:a1;gione de;laa mala·r ia . Nei casi di i:n·s uocesso della terap.i a, si.etin o ·m~lati acuti o cronici, capita infatti di ved·ere gro,s se milze capaci delle più ampie osicil.la.z ioni 1sp1eno·contrattili :&enza .che i1e risu]ti, rn1·a~grado l'insistenza nella cura e nelle dosi cr.esoenti di adrenalina, nessun e~fetto splenoriduttore; mentre il malarico· :acuto o c:roni1co che guarisce, qualunque sia la terapia utSiata e lo stato della pressione sanguigna, presenta com.è sintc4n1.o· fond1an1enta1le dell' a'1ven11ta gu·arigione la ·s comipiarsa del tumore di 1

[1\NNO

LII, l~Nl\I. 47-48]

111ilza. Da nozioni . comuni di fisiopatologia s-plenica sappiamo, d"alt..ro canto, che il tumore di mi]~ nelle malattie infettive non ~ t.n fenomeno passivo, n~ in alcun mo·do legato al co·miportamer1 to della press~ooie sanguiigna, n1a un fenomeno attivo nel qua.le, finchè dominano i p<>·t eri di re·a ttività dell 'organi1&rn 0 i fatti ip;eirplasttco-pro1duttivi sono domin-a,n ti su quelli iperemi•co1 regressivi, ohe so·n o invece carattaristici e dominanti i1egli stati d~ energia, tlu.ando clinicamente il tumo·r e· di milza risulta 1 ninimo o addirittura assente. Dob,b iamo quindi cercare nel cornplesSio1deii fenomeni in1m1u nbiologici che condizionano lo stato di malattia. e di guarigione il significato ed il .m ec· canismo· della splenoriduziotne nel malarico che 1guarisce. Sappiamo cl1e nei 1p aesi a malari.a er1den1ica, a i~arità di esposizio1n e alle ;p1u nturr e di zanzare infetta!n ti, c'è "hna netta provvidenziale distinzione tra soggetti che non presentano p·e r tutta la loro vita n·es.sun sinto1m.o di malattia rnalarica, e soggetti che contraggo,no la malattia. Ques·t i ultimi, a lo ro volt~ si distinguono in catego·rie ·di verse a seoo1n.d!a che presentano la forma acuta , r ·e cidivante, o oro·n ica; -e di cia s cuna •forma possono guarire, dopo un periodo di temrpo che è diverso d.ai caso a caw, sia spontaneamente che con l'aiuto della chemiot 0rapia specifica, o trascinarsi .la malattia per :anni, e qualche volta per tutta la vita, &en~a avere dalla cura chemioterapica altro vantaggio che quello della mo1menta11ea interruzione degli! accessi febbrili. J)a,lla .osservazione di questi fatti è 8catu.rito il concetto, un tempo n1·o lto1o·s teggiato· ma 0 1g gi qù·asi universa.lmente accettato, della esistenza ·di una immunità antimalarica. Già fin d.a.l 1900 l\.oc.h a1ffermava che in .alcune regioni dell'IA:frica, a malaria end1~mica , la vita delle p o1polazioni sa-rebbe irn .-p ossibile isenza l 'i,m .munità acquisita. Le ricerche di B. Wilason in due tribù di razza !Bantù (citato da Ba~tianelli), hanno ipotuto stabilire che oigni singolo, i11dividuo ~ esposto a circa trenta punture in1fettanti1all'ann'.01 neJla1 prima trii1b,ù (Digo), e da ± a 8 .p unture ilnfettanti nella secoin da tribù (Nyramba); i soggetti sono tutti i po·r tatori di p·a rassiti, con carica pa·r assitaljia che è ·dive1'S•a in .r agione inversame·n te proporzio·n ale all'età; i &i:n bormij della ma.latti~ sono più 1t'requenti nei h·aimtbini e meno negli adulti, eo·n una pro·g ressiva riduzione fino al-· la scom;parsa del tumore ·di milz·a OOi} pro1gire: dire dell''e tà; e c on r~na .per.c entuale d'i adulti r)ortatori sa.ni di ip arassiti , cioè soggetti c?mpletamentei immuni, m.a,g giore nella pr1n1a 1 ,

[..\:\ ~O

ì\~el\1.

L,] I,

47-48]

tribù, dorvo& m ·aggiore è la esposiiz~Oiile al] 'infezione. Oltre all'immunità acq.u:isita bi&o•g na ammettere anche una jm·m·u nità antimalarica (ongenita, che .risul~ evidente dal sem·p ,l ica buon senso clinico ai medici di tutte le ·r egioni dove la m.a.·laria ~ endem.ica, e che ha la sua o~pressio•ne più dimostrati,ra ·n1elle . cosi dette region.i1con mala·r~'a aip iretira del Congo· !Belgra·, do·"e anche i bam·h ini poiSSIOiD.o oosere fort e1· · 111.ente ;parassitati senza -e.b e in essi aMiori nessun sintormo della malattia' (Schwetz); e nell.a particolare re8istenza ohe mJ{)strano ·Ì negri degli Stati Uniti (immunità di razza) all'innesto della malaria per l.ai cura della paralisi • progressiva. A questi dati , che sono q.u•e lli fonda moentali . su cui 1poggia il dOncetto dell'immunità antimalarica, si aiggi11ngono ~·elli clinici ch e sono di nostr~ quio·t idiaina diretta osservazione, e . che rigruardano, come ho già detto, il. ·diverso con1portame·n to dei nt•a larici, -sia nella guarigion·e Sipo1n ta·n ea rs ia di fronte al trattam~nt.o ohemioterapico. Anc he la sempliee goo.r igione oh.riill·i nica in tanto· si può avere in quanto 1'o·r ganismo, agevo lato dall'a·z~one anti·parassitari.n del rrtmedio, si viene .ai_ tro,rare in con·dizior1i migliori per la utilizzazione delle sue. 1p ossibilità di d'11fesa imm.u nitaria (Ba!&tianelli), n1 en · tre quando queiste possibilità di difesa .cr 1ganka non ci sono, o sono1insufficienti, il chini · no toglie la febbre mia la ·malaria, resta . Se vogliamo· adesso. indaga·r e qurali so.n o Ilel nllalarico i rappo rti tra spleno111egalia, infezio:ne e m:alattia", vedia mo ·Che ci può e~se1re la ir1•fezione, nei così detti portatori s ani, -sen za nè splanolffilelgalia niè ' malattia; men tre lo stato di malattia·_è $ermpr·e accom1p agnato .dalla :;ple1· 11.q.n1egalia, e qu.ando questa non scom.p are, dopo la scom.par&a della febbre , vuol ·dire ch e ~ssien1e all'infezione ipermane la 1 p1o·s sibili tà di riecidiva della malattia. Sappian10< d 'altro <n.nto che la sern1plice spr emitcra adrenal in i ca di una 1grossa ·milz~ J11alarica, co1n in1misione in circolo di parassiti, non è s11Fficiente da sola ~ fare riaf.fiorare la febbre. Esi•s té quindi ancJ1e per l'infeizio·11e n1àl.arica :u:n quid, condii· zionante lo stait o ·di malattia, che non di·p ende •iirettamente n1è dalla infezio1n e ·nè dall:.• pre1· seni.a di pa1·assiti . in circolo, e chei trova J>,erfetto riscontro con quantio1.si osserva nelle in fezior1i batterich e in q.u ello che va sotto il •ome ·di 1.Stato allergico· in1fettivo. A questo q u~id di t iPo allergico i11fettivo è stretta.m ente 1~€ato il fenomeno ·splenomegalia nel n1alariro . Ùl milza inalarica affiora ·q uando , superato il cosi detto periodo di latenza dell 'infe.zio11e, si entrai nello 'Stato di n1alattia, con o SP.nzn ma1

SEZIONE P.RATlCA

517

nifestazioni febbrili; n el corso della :roalartia essa può· suhìre 101&cillazio·n i voJumetriche varie, che non han·n o nessuin rapporto con il co,m ;portamento della pressione sanguigna, fino1ad integrare il qu~dro della così detta inilza a fisarmonica; e la sua scom1p ar6a n o·n è ob bligatoriamente· legata nè alla scompa.r sa della 1fehb·r e, nè alla sco·m pars.a dell'infezione, m.a solo ..alla sicompa1Tsa de llo sta1to ·di malattia, cioè dello statoi a lle.r gico infettivo.. Fissato in questi t eTmini il siio<YDiific:ato fisiopato101gìco delJ.a splenomeig·alia malari.ca e della splen:oridu:Ziona nella guarigione Sip()·n tanea , è, a mio modo1 di vedere, molto, più fa·cile· remdersi conto ·d i qu~tDto su ccede nella splenoriduzione e 1guari.gione adrem~linica della malari.a. Inqu·a dra.ta nel meccanis·mo dei fattoTi ìmn1 unbiologic i che condizionano la guarigione spontaine.a, essa va considerata come la inanife&tazione organica ·di ,u1n fen omeno d1 desensibilizzazione. Ora è proprio1 n el cam·p o del1e n1anifestazioni allergich e e d ell~ t erapie desensibilizzanti ·ohe .noi vediamo, an c1~1e• nelle m~ lattie infetti v<:;, dei fatti appk1rein.ten1e.n te. strani , .com e la i1m1p rovvisa modi1ficazio·n e del quadro de lla malattia, fino1 alJa oom1p1leta guarig ione, per l'intervento di un fattore minin10 , quasi insignifioarn te (ca·m~iam ento di ambienr te, ·di altitudinet, di tipo di a limentazi o·n e:), o l~effe.tto assolutamente diverso d1 Lna teraipia , s pecifica o a&pecifica, in rappo rto alla via di introduzion e del rimedio, deisensibilizz.a111te. Cl1e l'adrenalina, acca.n to ali' azione vaso·p r€ssoria, eisplic.h i pu:re un'azio n e .antialler1gica è 11ozione co.m iu ne. Nel campo delle o,s servazioni c.J1e si i ..i1f·eriscono ai miei m.a,l arici ·c e n'è una 11nrti.c·O·l armente ·di1nostrativ.a in. questo senso: l'a1m1Inalato, malarico recicliYante, era pure sofferente di asma b1ro•n ,ciale; l 'e~fetto della cu·ra 11on fui molto brillante per qu.a11to riguarda la n·1alaria, in q.u anto non si r iuscì ad o·t tenere la co1npleta riduzioin e del tumore di milz.a, 111a d'otpo l 'jnizio del trattan1ento adrenalinico si ebb8 prima la ridu zione e 1poi I.a scom parsa àegli accessi asmatici, e l 'ammala,t o fu dimes6 0 . da1l'ospedale ·clinicamente gL·arito• del· l'.a•s.ma. Ora la :p.eoessità di t1sare. determi11ate l)Ìocolissime d o1Ei'Ì d.i adren.ali11a·, e ~0 1lic:'lnto Ja ' 'ia endo·venos.a , .pier ottenero l ''effeitt o an tin1alarico de·l l 'or 111o•n e surren·ale; la ·s orprendente ra·p idità ,d i sco1mpaffia di alcune febbri malarich ei di lunga durata. do~po la pri1na o la seconda iniezione di adrenalina, ch e urta contro ogni ipotesi d'i azion e plasn1od iocidica (st.erilizzan1te) dell'o1~m1o ne o di .altri 1fattori ch e d1 ~l l'or1none stesso pot~s ... ero essere mobilizzati; il carattere i·rnn1unbiol og·ir o di tipo de5en ::::illi 1

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)

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518

« IL POIJCLINICO »

lizzante della guarigione spontanea della malaria; il fatto c he il malari.coi sottoposto a cura adre1n1a1linica endovienosa presenta una immunità. acqlllisita iparagonabile a quella ·c he si ha q.uiando la guarigio•n e è la risultante dei soli in€.zzi ·d'i desensibilizzazione spontanea dell'organi1&mo verso gli antigeni infettanti; so110 tutti elementi che detpongo•n o in favore di un m1eccani1Sm·o di azione dell'adrenalina di tip·o antiallergiòo Nello stesso ordin·e di idee possiamo trovare la spiegazione di nhm·e rosi aJtri fatti ohe ci affiorano dalla osservazione ·cli·nica degli am.malati e ·c he atten.dono· a.n cora di es5are sipi·egati. Cosi per es. per quanto rigu,arda i limiti dell'azione d'el chinino e .dei chem~oterapici a·n timalari·G.i in genere. Ho già detto precedentemente che don la chemiote:raipia 1&pecifica noi pos&iamo· tron.care gli accessi febbrili , distruggendo i parassiti in circolo, n1;a, non otteniamo Ja guarigione se n0tn. attravafl5o un meccanismo in1m~nitario, ·che può agire da so·l o o avvantaggiarsi dell'azione pla·s mQdicoiodicq. del chémioterapico. Nella malaria .cronica, in cui c'iè l'acclimatazione del ·p arassita nell'organismo·, ma m anca la desensibilizzazio·n e dell'or· ganism·o ve,r so il 1i:)•arassita, com la sola cur.a. -'.l·drenalinica noi ·pl()ssiamo avere la guarigione c:om pleta dello ·stato di m·al.ait tia. Lo stesso si può dire ·d'i qualche form.a recidivante· resistente al1e ripetute, intense, ·oure chininiche, rhe, rarpidamrenit e gua·r isoe con la so.la adra· ::ialina. Nella m.ailaria acuta invece in cui si ha'. ancora quella condi2ione. di eqllili.b rio instabile tra azione del •parassita e reazione de1 · l'ollganism·o, che co·n ter.m.m ologia più moder·na si cl1iama ·s tato ·d'i ipersensi·b ilità con iperreattività, la singola iniezione endovenosa di adrenalina può agire da stimolo1 opportuno per la im.pr·O·vv~&a rottura di questo equilibrio, C-On 1eff.etto ID un transitorio Sit ato di' desensibilizzazione, e ciò spiega oome in ·s eguito alla prima iniezione en1dovenos.a d'i a.drenalina si ha in q.ualohe caso la soomparsa della· febbre, ed in tutti i ·c asi la ·m.odificazio11e ·della curva tel'lmica; ma que8t'azione imm,e diata, per assun1ere icarattere di stabilità e di guarigione vera, ha bisogno d.ellà&&ociazior1a di ipiccole dosi di ohinino, cioè ·di un inini1no di quell'azione a:ntipiarassitaria. senza la· quale spesso, la guiarigione immùnitaria. 11on si verifica. Co&ì mentre nella cu.r a chemioterapica le forti dosi dj chi· nino, con I.a loro aziona ·d iretta sulla massa dei par:assiti circolanti, creano, le condizioni ottin1e per la estrinsecazi'o ne della possibilità di difesa in1munhiol:ogica dell'organi6mo, che quando so•n o efficienti dànno la guarigione ' 'er.a (in1n1unitaria); nel caso, della cura adrena1

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1 •

[ANNO LII,

NNM.

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linica, che ag~s1c.e favorend·o i m.eiccanismi della guarigione imm.unitaria (che è guarifgione d:l. deoonsihilizza.zione), bastano. piccolissime dosi (s.o ttoter.apeu1tiche) di chinino a ·dare quel mini.mo ·di azio•n e ain.t i.p ara6Sita·ria su1fficiente percl1rè il pr·ocesso di d'esensihilizzazione stabjlew si. svo1lga senza interferenze da parte del paras-

sita. P.articolarn1ente dim ostrativo in questo ·~an so è il seguente ca·s o : 1

Nel sette~n}}re u. s. \'Cniva ricoverata nell 'I~,t ituto di Patologia Speciale ~ledi ca dell 'U11iYcrsit ~' dli Napoli u.n a1 giov.ane 1Clonna (M. Maddalena di anni 31 dia F'or.1nlia) sofferente dai due mesi di febbrl m ialariche con forte splenomegalia e notevole grado d~ anemia. In atto, febbre quotidiana sui 390-39° ,5 e ]Jresenzai in circolo di PI. Yivax. Si iniziia trattamento adrenalir1ico1 endoveuoso. e si assiste 11ei primi t rP giorni di cura alla gradruale discesa e Poi scon1parsa dell1a febbre , e ali' inizio della. sple11orid uzione. In quari.n giornata di cura, ad ammalat:1 già c-0im.plet.a1m~nte apireticla, i:.er le considernzioni dii cui ho già tletto precedentem~nte. si a ~$O cia ali 'adrenalina la som1m inislrazione quot id ian•a di 40 centigra.m mi di chinino. Dopo quattro giorni di rura associata chinino-ad'rcnalinica , <lurante i quali tutto IJrocedel be11e e I',a.mmaJ.ntn ".i sente rina~cere, sia.mo costretti a sos;pender,. i] chinino perchè manca in farmaci.ai e si conti11ua Ila curai co,n la solai acl renalina endovenosa. t\ ppena sos.peso il chinino, pur continuando l'effetto quotidiano splenocontrattile id'e1l '.adrenalina, $i arresta il processo di splenori<lluzione, la milzn ricomincja ' ad ingrandirsi, e quando, doJ>o .alcuni giorni, è tornata alle 'd~11sio·ni di partenza riC01TI1I>aion o i cla.ssici accessi febbril·i. Riusciti a }Jrocur'air ci del chinino rioom.inciamo a som1m jnistrarlo iaila dose <l'i gr. 0,40 al giorno eJ l 'anima.· lata che prima per drue mesi era stata inse11$ÌJ,1ile 1 a tutti i tentativi cli chem1ioterapia con italc!hina e co·n chinino, 1alle( C-O·m.u ni dosi terapeutiche, sfebbra fin dal pri·mo· giorno di som.ministraziooe di 40 ctgr. d'i chinino con rapida ripresa della splenoriduzionc. Ho voluto .allora f.are la prova di interrompere le iniezio~i .di adrenali11a e continuare 1a cur31 con solo ch1n1no, ed ancl1e in questo ca·s o si ebbe urua1 battuta• di arre~to ({;ella splenoriduzione e la ric.Qm,p arsa di qualche puntatina febprile. La continuazione della cu•ra associlaita chinino-adren1alina fino alla com1pleta scomparsa de1 tumore di milza (ven~i. gio~ni di tTatta·ment-O in tutto) dette I.a! guar1g1one. cl'mpleta con _ ripresa delle condizioni genei:iaI1 (a.u·m ento d:i peso di kg. 5) s,compairsa dell anemia, e controlli mensili in clinica per tre ~si consecutivi dalla d.aita di diimissione, non hanno mosit rat0,· ~es-sun accenno 1n ripresa del processo morboso·.

Questo particolare comporta111ento nella necessità di associazi1on8 de1ll'azione chemioter·apic.a speci1fica all 'azi·one imm.uinbiologica aspe· cifica :per ottenere un effettoi tera;per..·tico cl10 evidenteimente non è di 6terilizzazio·n a anti·pa1·.assitaria, ma di · desensibilizzazione, dà una logica spiegazione. .anche al fatto ,cJ1e. in cam·

{ .(\~~o l~ll, :\1Ul\I.

47-48]

519-

SEZIONE PRATICA •

di malattie febbrili ·acute, l'effe~to tera·peutioo (d·e sensi,bilizzante) dell' ;(l:drenal1na endov e · nosa. si è dimostrato ottimo illella malaria e .ha dato bt.!cmi risultati ~n·chie nel Kalaazar in associazione con piccole dosi de.i ris~ttivi chemio·t erapici specifici, e nno in altre ·m alattie p·er le quali nom esiste una chemioterapia specifica. Non va esclusa però l 'i•mportanza del fatto che si tratta ·di dua. malatti~ protozoarie, alle quiali se ne può fl~r.se agigiu·ngere una terza quan.do potrem? ·&tahilire i limiti dell'importanza dall'associazione adrenalinica nella ter.a·p ia emetinica ·d ell'amebia·&i; e noin 1possi.a·mo ielire a ·p1riori se ed i.n q;u·al}.li altre n1alattie infettiva le dosi ·d i adrenalina cl1e isi ·u sano per la cura .d1ella ma·la1·ia, e la 'ia endove1nO&é\ di introd1uzione, son·o su&ficien · ti a dare t.na identica azio1n e in1munbiologica con ewffetto d é5ensibilizzante. 110

NOTE E CONTRIBUTI

RIASSUNTO DufJO aYer. analizzato. l ' in1p1or1:.a1n1za ed il sig11ifioato della $111eno·n1egalia e d·e lle· variazio1· clal tu111ore di ·n1il 1~ nel quad'ro ge·n erale <lei moccaniS1I11i di difeSia1 antimalarica, l':A. si so~fern1a s11 alc.u ni da ti olini.ci ·che pe1~metto n o di conside.r~'lre la splen10.co11trazio nie e la splernorid~zion e, del n1alarico· sottop.o sto a cura adrenalini·c·a enclov-e.n o·sa, coim e. due fen.101m1eni indipendenti, es&endoi il i)rimo. di ord'i·nie fia rn1acodinamico ad il ~econdo di ordine i~· rr1unit.ario. La sple111.o:con trazione si ha se,111·p re1 coin::e .riSJ)OSta immediata allo sti1molo , adrenal1n1co sulla co m ponente con.g·e.stizia di tt1tti i tu1mori di milza, indi1pe1n ·d ente1mienta ·d al·l a dose e dla}],a via di somn1i-n.i&trazio1n e dell ':ommooe surrenale, mentre la splenoriduzione si ha so·l o c on detaI'lmd.nate dosi di a drenalisna intro1dott-e rper via endovenosia e .quan<l:oi ~l m 1a1la.ric·o1 ' 'a verso la gl1arigione. N~l 'f !Jalarico ohe non gua·ris~e s~ possono ave:re le più am1pie splenoco1ri.traz101~11 adremaliniches &en za nesst.'Il• eflfetto splen;or1duttore. Consi<llerando il cariattere in1munit.ario, de.sensibilizzante, della guarigione vera (sia· sponta.n ea che aiutata dalla ?heimdate~rap1~ specifica), l'impo1rtrun~a ded.J e ·dOSl, ·delliai via d1 introdurzio11e 1d'8l r:iim1edio e <li tanti ~1ltri f.attori -0·oti ed ignoti ne i fenomen~ di desensibiliz7~zione, l 'imtp.<>rtanza ter'apeiutic.a d el! 'ormone surrenale nelle m a.nife.stazioni al•l ergiol1e, l'A. è portato ad amn1iettere che la cura ad're;n alinica endovenosa &volge nell' o.r ga1nismo del tnala·r ic.o un 'azio11e ·d esensi·b ilizza:pife, elemento fonda.m ientale elle po·rt.~ alla 1gnari·gione i11n n1unitaria. nj

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ARcICONFRA.TERNITA DEI

ISTITUTO MALATTIE SOCIALI - MES~INA

Direttore e fondatore: Prof. PuGL1s1 ALLEGRA

Le iniezioni .paraverteb1~ali nella terapia dell'ulcera gastrica. p1e r i.I Dott.

EMILIO

PuGLrs1

ALLEGRA,

aiuto·

È stato pr1n11a· il Pall che inis1ieme al MandJ

usò l '1nizionie paraverteprale1 a ifine terapeu tico nolle af.ifezioni della coleciste, in quelle remali, nelle crisi gastriche dci tabeti ci , ,nell'a·n uria riflessa allo scopo; ,di attutire· il ·d o· lore. Il Pi.e ri l~ u sò in un caso di artrite tu1bercolare dolorosa, in uno1 di or-0hite nevralgica ed in due casi ·di atonia gastrica allo sc·o·p o d1i eccitare la pe1~istalsi. Galli , Polaoco a Rinaldi 11.anno confeTmato che 1'1iniezio1n e paraverteb·r ale di sosta.n .z e anesteti.c.h e -è u·n . o.t timo· m·e zzo teira.p eutic:o come sadativo del dol·ore in determ.inate affezioni acuit e addom·inali cio·è coliche renali, epatiche·, appendicolari. Essi hà:nno anchei studia~· l'iThflu1e nza di essa ·sul ·chimi<5mo gastrico, r1scontran.do un ·at.·1 nento ·dell '.l tcidità to.t ale· e del1·.a·ci<l'o ·Cloridrico Iibero. Questo' reperto, a•ffermano1 gli AA., .p o·n e il probl~ma sei n·eiglli ul cerosii gastrici ·d eihba l':inieziooe paraverte· .b rale oonside·r arsi utile o dannosa dal ipum.t.o di vista te:raipeuti co, .poichè se da un lato fa c·essa·1"e i dolori dall'altro dete.l'lmina·n do au' . me nto dell'acido cl1o·r i1drico libeiro, può favorire l'erv!olu:zione del processo mo·r boso o· ritardar·n e la guarigione.. Puglisi Allegra nel 1933, istudiando il i;noo· canism•o d'i produzione del suo seg.no sem1olocrico per la diagnosi dell'lulcera gastrica e duodenale ( 1) (dolore circostritto ali~· pre&sione tangenziaJe dell'andioe 1s~1ll'a·cata. costale·, i~ oorri61PJOn1denz.a della .p arasternale1 ~ estra se s~ tratta di ulcera gastrica, sulla papillare se d1 ulcera d.uoden.qJe, sulla 1parasternale d.i sinistra se di ulcera della piccola curvatura) praticò la iniezione 1paraverteb·rale di .novtocaina per bloccare la cond'uzio·n e ·simpatico-intercostale. Ha .p.o tuto coin ·statave che l ''i111ezi•o·n e ;(lne5te tica in comisipond.e nza dalla 6a., 7a. ed sa. vertebra determinava oltre cl1e la scomrparsa del sea-no una remissione d ei sintomi gastrici per o ' . .' un ten1•p o più o n1en o lu.n go , sempre assai p1u lungo di quello cl1e con1porti I '.azione dell'ane&tetic o. (1) PolicJinico, Sez. iPrat ., 1933.

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520

cc IL POLIOLINICO >>

Ripetendo l 'iniezio11e 01gni settim8.ina circa h.a avuto1 in ,d iversi casi soo·m .p arsa 001m pleta della si ntomatologia gastrica in modo cl1e q.u!alche in·fermo considerandosi guarito .b ,a rifit.·t ato l'intervento chirurgioo per' il quale era già prima decisoi. Due ,d'i questi. pazienti .s eguiti per più an:n.i hanno permeBso di constatare la completa gua·- • rigione della mal~·ttia confer:m·a ta dall'esame ra diologico. · H 101 perciò voluto esiperimentare le i.n iezioni su1bentrant\ ipar'a vertebrali di anestetici come metodo ·d i trattamento in ell 'ulcera gastrica e duodenale. Ho trattato, nel pariodo dal 1941 ad oggi _undi ci casi cli ulcera· gastrica e duodenale c·Qme dal s~~ente quaidro rias.suntivo ·d elle storie cliniche. H·o pratica.t o in media da 4 a 6 iniezioni servoodomi ·della soluzione' di tutoc.aina al 0,25 per cento adopera.n do il metodo dli l\{andl, con un ago lu·n go e sottile senza ricorr6re all 'anestitizzazione del pu.n to ·d';introduzio·n e, dell'ago. Precauzione necesi&aria nell '.uJ.timo tratto del tragitto, prima d'iniettare ·la soJuzi·o ne aneste tica, ~ qu~lla di constatare portando lo stanth·ffo della siringa indietro, se viene aspir.ato sangue o liquido, peT evitare che la solUZJione vada in un vaso1()1 nal cavo rachi<leo. 1

P. R., di anni 2'9. So·f ferente

Osservazione ia da· o1tre jUn anno. Diagnosi rica.

NNM.

47-48]

L'acidità totale dà 1460 con HC~ 0.630 prima della cura; dqpo u 1n tffa.n sitorio ·aumento si è ridottai a trattamento terminato a O. 730 con HC:I 0.365. Osservazione 3a -

F. S. di anni 54.

Diagnosi clinico-radliologicai. Grbs.sa ulcera della piccola curvatu<ra. -

Sofferente da molti anni €: oggi ·assai deperi Lo. oligoemrico. Arterios.clerotico e miocarditico è as'ol u tta.m en te controiru:l!ioaito I 'in tervènto chirurgico. N. 6 inietlioni d~ cui 3 bilaterali e 3 destre in corriSip ondenza della 7a vertebra nello spazio di un .mese. Viene !dlim~so il 13 febbraio 1942 n o l<'volunente migliorato. Rivisto WYpO un anno si constata oltre un notevole migliora~nt0 dello &bait o geneffa.le, scomparsa della fenomenologia gastrica, solo liev~ appanci.a1me11to dopo disorid·i11" dieLetici. 2° reperto rad~ologico: negàtivo. . Osservazione 4a. - L. R ., di anni; 40. Diagnosi clinido-rak11iologica. Ulcera duodenale con notevole deformo:.zione dell ' organo.

Sintomat.ologia: dolori Yiolenti, I)irosi, vomito quasi incoercibile. Iniezione in oorrisponenza dell'Sa vertebra a destra che viene ripetuta id~[>o S giorni. Cessia rapidiam.e nte il YO!Ill~lo. Si attenua110 i d1olori il1 modo che l'infenmo porendo51 n·utrire. miglio r a nel generale e può ess~re 'SOttoposto il 15 ottobre 1942 ad una gastro-enterostomia posteriore tr.a11smesoooliaa 1a1l~a Voin Hacker con esito m oJto sodtl'isfacente. Osservazione 5a. -

B. S., di a1111i 62 .

Diagnosi cilinico-radiologic ai. Ulcera duodenal e.

Anc:b.e quest'infermo è assaì sofferente, deperito nel generale, non esiste trace.ila di piannicolo adiposo sottocuìlaneo. É un \ ecchio luetico con i11grossaimento dell'arco aortic.o. Tollera e miale soJo una dieta lalten!; h1aJ dolori violenti à cintura, cl1e cedono solo tem1poranea.mente con ingestione clii latte ca.Ido e con rntiscela di paipaverina atropin a. Solo ni scopo prepa.rrato1io per un eventuale atto operativo, onde 1mig1iof1alJ'e con una possibile nutrizione le ~:ue COil!dizioni fisiche, vengono prnticia.te nel periodo di tre settimalile quattro iniezioni rptaravertebpadi a destra sa vertebra. S<>cmparsa del dolore. possibilità di nutrirsj . Una cura di biciatm,u ro dl. miercurio compJementarre determina la guarigione clinica del la m1a11:attila·. Alle'same ·radlio logico permane una deformità de} bulbo dluod'enale. L'infermo viene rivisto dopo un anno 11el maggio 1943 in ottime conditZioni generali senza piì1 apprezzabili SO•f ferenze. L 'esa:m.e :radiologico non è stato J>Otuto ripe ter e per i da11ni arvtu~ agli im1pi1anti. 1

olinico-radiologica.

Ur<'era

iuslapilo-

In 1a:tto db1lori· violenti e vouniito. Ven.g on 0 praticaite qu1a.ttro iniezioni in venti giorni bilateralm~nte sulla 7a; edl sa vertebria1. L'esame · del succo gastrico- estraitto con la sondina di Einhorn dà prima d~1 t:r1attaim=nto1 acidità totale 0.1S2 %; doPO un'ora dall'iniezione 0.555; dopo tre ore 0.229. Il doS.a·g gio dlall'HCI col metodo Montz. 0.047; 0.004; 0.05'2. A fine c uira l' aciidJ.tà totale n 0.123 ; HCI 0 :033. . L'inferma viene di.m essa in assai mig·liori condizio·11i generali, senzia. più sofferenze. Viene rivista dopo un anno in aprile de1 1942 constaitand o le. ottime condizioni generali , 1' assenza di qualsiasi di~urbo· gastrico. L 'esa1me r l't dwlogico1 è com1plet.am~nte negativo. 1

Osservazione 2a -

'fl;l. R., di anni 26. Diagnosi clinico-raJdli ologicl(JJ. Ulcera pilorica.,

Sofferente dia o1tre due anni è oggi a ssai m alandato nel generale ed intollerante .anche di un1a d1eita esclusivamente lattea. Ciclo di 5 iniezio1n i paravertebra.li di cui 3 bila temil i oo1ba 7• vertebra con l~ntervallo· di una settiuniana. Miglioramento rapido e quindi guari~·ione clinica che Sii mantiene finoggi, nno ostante la vita movimentata rondbttiai. L 'iniezione era s tata c.o nsigliata solo a soop<> di ~repar~ione aJ 1' intervento; che non è stait o potuto pra,t icmre per le speciali co11dizioni de],Ja città determinate dalld .stato d'i ~uerra. 1

[ANN'O LII,

Osservazione 6a. - - L. fl... dli anni 30. Diagnoisi clinico-ra<Piologica. Ulcera iasta p ilor ica. • Si txatta d'i un.i. rag'&Zta, assai deperita, oligoe-

mica con scleros.i apicale sinistra. Svuotamento gastrico policiclico assai ritard1a.t o. Dolori violen Li per diverse o·re dopo il pélSto, spesso vomiito. Tre iniezioni in .c orrispondenza dlella 7a vertepra bilateratmente d'etermin.a:no la scomiparsa del 1dQlo·r e e del vomito e permettono quindi C01n una buor.a nutrizione un miiglioramento dello ita lo ge11erale. ,

[A'.\NO

LII,

J'iUl\ (.

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47-48]

521

SEZIONE PRATICA

Larmento dava : Aciètità totale 1.850 con HCI 0.730. Acidilà totale 2190 con Ì112 !d~i CHI . Dopo un Dopo I.a~ 1a. inie·z ione s i è .aivuto t1n leggero autransito1·io· aun1ento a 2. 550 si 11.a nno va.Jo,r j cl i me11to dell'HCI 0.000, c'h e però in segQito· è sceso 1.270 COtn 0.544 1d'i HCI. a 0.560 cor1 una acidità to{ale di 1.456. Dopo sei 'm esi , 1m10dica esacerbazione delle sofferenze, per cui , onde evitaxe il' ritorno al deperi mento organjco p>t·ecedsntemiente esistente ed1 il . Il .La vve.111 l' ideia.tore ·d'ell:in·v enzione paraverriaccendersi d 1e'l p·r ocesso· specifico spento, si prot~brale, li.~ dimostrato ch e la ~erusi:Qilità dolocede all'1nterYenlo· chirurgico (resezio ne gastrjcn rifica dello sto·n1aco ~si trasm•e tte per via sirnall a P.aj1'a) co·n g·uarig·ione. 1

Os.servazione 7a - L. G.. di anni 24. Diagnosi clini.co-rcndiorogictt.i. Ulcera pilorica.. Un inter,·ento1 chirur.gioo. è. controip_dicato per un compless-0. primario dles.tro febbrile. Violen1 i dolori d!oipo i pas ti cl1e si protra.ggono anche {Per <liver~e ore, acro1m 1pag nantesi a forte ;pirosi. Si ricorre .aJl'jniezione paravertebra]e (7a. '"erlebra), un ' iniezione bilaterale e due a destra·. Ra})ido migliorame nto irr 1modio dia potersi effettuare una abb{)J)J()'ante n·u1trizione con grande v.al!taggjo ·per le lesioni polmon ari 1 cl1e r aipidamente· s i avviano alla guarigio,11e. 1

•

sa. -

~'tl,tl.

A., di .a:nni 29. Diagnof.i clinico-'radiologica. Ulcera pilorica . Si trattai è5 un a/ tbc. ·p ·u lmona1re. La lesio,ne è li1n·ilata .a.I lobo· ·~·uperiore destro e a c~·rat tere

Osservazione

~cl erotico.

Oltre a. dolori 'iolenli e pirosi dopo j pasti l 'infermo è colto rd'i. notte da una tosse. stizzo'a senz a esrpettor.a.t o, che viene solo caLrr1·ala da jniezioni di: dlicod~cl o di eroina•. Iniezioni paravertebrali in numero di sei, tre . sulla 6a, tre sulla 7a nel periooo di tre setliunran e. Attenuazione rapìia e notevole nella sintom•atolograi g.aJS;trica , r emi ssione d 'e lla tosse in moà-0 che l'in,f'.ermo può riposar e la notte ed adeguatani:ente nutrirsi . Rivisto dQIPO• 4 mesi .1è .a.ur1;ientato kg. 8 di peso e migl.iorata anche la lesioné p·u1Imonare. Nessu11a so!ferenz~a1 gastrica·. 1

patica attrave1"so i rami co,m un·icanti della 6a, 7a. ed . sa :r:adJce spinale. ' . . . ' Il P1eri .(1) l1a a.flfeirn11ato; che l 'innervazio·ne sim.p atica sensitiva . d.ello· stoimac·o~ ha un carattere 1netamerico co:&tante, a .cui co,rri~·pon de u11a topografia di sensibilità costa.r:ite. La 4a. radice corrisp.Q,n d,e alla 1piarte rardi.aca, la 5a al oor·po, ,la 6a. alla tp,a rte s,in.istr.a dell 'antro cl1e. con·f ina co·n il corpD:, la 7a. alla m.e tà piforica dell':a.n tro ed al piloro·, 1'8a in nTassi• 1 m·a parte al du:0d eno . Basand·o mi su tali ricerche h10t p·r aticato· le iniezioni, quando poS&ibile b.ilateralmente in corri·s po!ldenza della 7;i. ad sa ver·t e·b r·a a secondo che si tratta ·d·i ulcera piilorica o duodenale in co,nsiderazi one che. i'iniezione ·eseiguita in corrispo11denza di u;na vertebra te·n de a diiffon,d ersi alla vertebra immedi'atam.en.te soprastant e ~ sottostante.- Così n1i proipionevo di avere etl 1ho avuto l 'anestesia dell'antro e della regione pilo ri-ca· nel primo ca•&), di quella della pa.rte pilorica dell' amit ro. e del du·o d'eno: nell 'altro caso . Ph'glisi Allegra clinicamente , Donaggi·o=ist.01logic~mente han;no dimostrato· ,c he coo l'azic)ne r~ pie tuta sui nervi si determinqno modificazio ni! cl1e. in piriim.-0 ·m·o,mento rever.sihili, lo, d·iventanò quindi molto1 .n:ieno, -e forr&e quin<.ii irreve·ris ibili. s.u questo rep:e rto· è da impostare · 1azione cur·a tiva ,d elle iniezio·n i par·averteibra1i nell 'ulcer.a gastrica e C11u1o·denale. · Lo ·scl1ia·&si ha ·~1dope.rato l'en eJ'vazio·n e .eh Lrurgica dello stomaco per la t erapiia dell'ulcera gastric a ~ttenendo risultati in molti casi as sai bt1 o·n i, ma 6:peSSo nss·ai inoorm:pleti, perrl1è. co11 l '~ntervento viene com pr·omes'S:a a,n.ch e J:i ìnnervazior1e motoria. L'iniezjone l°\élravertebral e h a azio,n e antis1)astica e sedativa, migliora la ciroo•l azione, .semza in flt1ire a.p prezzab il.mente sulla mobilità , determina11do le condizio·n i p iù favorevoli , iperchè la le·s ion e miglio1i ed anche 1guaris::1. Ta le mezzo terapeutico creao· trovi la sua indicazio11e ·come atto preip:aratorin a lla tera1)ia chirt..·rg·ical nei ·casi in cui 1&i sta di fronte a1l una grava sinto1m .atologia, che da telJT11p o1 ·no11 ·p ermette una ,..adeguata i)er quanto speciale Bli1nentazione o con1e n1ezzo di cura essenzial e 1

Osserva•z.ione

gi. -

S. B., di anni 54.

Diagnosi clinico-c1iir-urgica. Ulcera,. duodeno.le. E sofferente 1òa n1olti anni. Ha fatto le pi\1 sYariaite cure con scaPso e . tem•p ora·neo · rjsultnlo, l e.1nendo l' interven to chirurgico'. L '.iniezione .p araveflebrale .sull'8a. vert ebra detern1inai UDJa notevole a ltenuazio.ne delle so.fferen z~ r esidu.ando ;p€r la defovm1az.ione esistente diell 'organo, una ,di.ffico1t3. di svuotamento·.

Osservazio,n e

1oa -

B. S ., di .anni 26. Diaignor.i clinica. Ulcera ga.strica p ilorioo. ~on è possibile praticare l 'esa 1ne r adiolog·jco a confermai, ìPer Je condizio11i ])ellich e, per le q11nli no1n.i è possibile u.n l raltanj.en t-0. chirurg ico. S1 ricorre alle iniezio1ni p aravertebr.a].j. Ne so110· t.ate praticate so·l o tre sull-a 7a vertebr a, mia so110 s l ri ti s..uffici enti ad ol lenere t1na tol ~ le r e missione della sinto.m:atologia. 1

O s...~rvazione

lla - R. A .. dli anni 34. Diagn osi. UlceraJ iuista pilCYricm.

Dolori violenti e pirosi. Esiste una lesion e a·picale d'es;t.r.a tendente .alla fibrificazione. Non è perc iò indicato l 'intervento1 chirurg·ico e Si ricorre' a11 '1niezione paraivertebrale bil a leraLmen te su ll a sa vertebra jn nu·m ero1 d~ 3. Scomiparsa del dolore e della pirosi. Re1sid'u·a solo sen so di aiJpanciamiento" L 'esia:m e drel cont en-u to gastrico prima del trat1

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(1) RiY . • Ospecl. , 1926. •

« IL• POLlCLlNiCO »

L\NNO

LII , ~N~l. 47-48]

• iiai casi in cui· le coin dizioni dell'organismo, s1>ecie per malattie ooncomitanti , .rendono 1t1olto aleatoria l'intervento chiru•rtg1co. Non è da prendere in speciale considerazione il legg·ero aumento ,dell'acidità totale e del c-011tenuto in HOI • çhe segue all'iniezione per la sue% traru&itori~tà. È da segnalar~ il ri·sultato ottenuto n 1el caso 8°, ove· &i .ç avuto u11a re" 1r1issione della tosse violenta ·e st1zzoisa c1he in·O·l esta.va l'li,nfermo. È da pen.sarie che il 111atodo i)Qtr~ cs·s ere 3p1p l1cato come a11.siliario nella cura della tbc. .pu.lmonare, per evitare la 1funesta azione del traun1'a tosse sull'evoluzione della; tbc. pulmonar1e , s.pecialmenta quando non è possibile il p11eun-rotor.acei o la frenixoexerasi.

RIVISTA SINTET I CA Istituto di Patologia Medica de11a R. Università di Rorna Direttore: Prof. N1co1LA PENDE

Tiourea, t iouracile e t ir(•ide (Rivista sintetica e critica) Dott. v ·1To PATRONO, aiuto e libe1r01 d1oco1lte1 Quattro, anni fa i Mackenzie e Mc. Collu111 (19411), òsservan·d o1 gli efifetti della sulfaguani·· di11a sui ratti, fecero una scoperta, c.11e ha d·e ttato il temia a n11m:erose ricerche . . peri111e·n tali e ·cliniche: lei quali ulti1ne , a loro Yolta, hanno ·creato in molti la c-0nvinzio·ne o qua11to men·o la sipe'.r~rua, ·che i&ia :stata final1n'e11te trovata - o stia iper essere fina] me·11te ·trova.ta ~ la vera cura dell 'li pertiroi,dis1r1 o e dal ffiio1rbo di Basedow. 1 Mackenzie ·e Mc. C·o·l lu.m scopriro·n 01 cl1e lélr sullfag.oonidin.a· ha nei ratti t.n 'azione g·ozzigena, eS8en·do le tiroidi d1egli anin1ali t1~attatj più grandi e al tempio steisis<} ipdfunziona·nti· ris1)atto1 a q·u elle degli ani·m ·a li ·di con trollo. Ri cl1ter e Clisby (1941; 1942), Ken·n1edy (11942), gli 1stessi Mackenzie (1943) e Ast"v·ood (11943) dimostraro,no ben presto ·Che un ingrossa-11100to ipm"p!a·s tico .della tiroide, con i seigni c oncomitanti ·della i.p ofunzione, può essere ot.tenlllto anche con la somm1inistraz.ione di tiourea e suoi derivati, con altri ·comlposti sulfa111idici e, in grado min·o re, con la stessa S•ttl f.anil.ami·· de. Le .s:o1&ta·n zé !PÌÙ. atti:vie e m 1e:n o1 tossiche· risultaro1no esser.e la tiourea e il tiou-racìle•. · 1I derivati sulfamid'ici, la tiourea 0 il tiouracile, contrariamente alle altre sostanze gozzigene, prod~1cono l 'i·perplasia ·d ella tiroide a11che in presenza di grandi q·u Jantità di jodio (Fran.k lin e Chaikoff, 19·43; Schachner, Frank lin e Chaikofif, 1944), n1a 'il loro e~fetto. viene 1 ,

a1l11ulla.to dalla so1n111inistl'azione i11 dDtie opf)Ortuna di (>rmon~ tiro 1id~o o dalla ipofisecton1ia (Mackenziie e Mackenzie, 1943; A:stwood, Sullivan, !Bissell e 'fyslOl\vitz, 1943). Ìn base a questi risultati, i Macke11zie (1943) e Ast,vood e· collaboratori (il,943) . emisero l'ipotesi che la tiourea, il tiouracile ,e le sostanze similari· ag·rssero ini1hen1do la for11Tazio·n e di ormor1e tiro,iclleo, con ·Ia consag.uienza che,, qua11do, il tasso, di ormone tiroi·d eo sce11de al disotto· del fa·bhisogno mi·n imo dell 'o·r ganis1no, si determ i!la una n'llaggio•r o produ,z ione da •pjarte del1'i·pofi·&i di orm.one tirooitropo, che a su·a volta l)f·ovoca l '~·ngrandir11e11 to di 'o lume della tir'Oide ed il quadro istologico d'ella i1p erpl·a sia. Entrati in ques.to ordine di idee, era logico c11e, in crur11po clinico1, si tentasse di adoperare una di queste sostanze caipa.ci di rid°l-l·rre la produ.zione di or111one tiro·i deo nella terapia d·ell'ip.esrti.roidisimo e ·del ·n1orbo d1i Basedc"v. E qu:esto ~ fatto per la pri111a volta da .1-\:s•t'vood (194~) . , !Dopo qu:e lle di Asitwo:o·d, le e1s11)erie11ze cli·· 11icl1e !Si sono moltiip.l icate (\iVillian1s e Bissell, 19-1-3; Hin1s,ivorth , 1943; I).al·mer, 1944; Gabrilove e I\.ert, 1944; Ra'''so·n , Evans, Means, Peacock, Lerman e Cortell, 1944:; Bartels, 1·9±4; Ne"' comb e tDeane, 194·4.; St. Jo,J111ston , 1944; Nu::>Sey, 1944; Willi1a ms e Clute, 19-15), e le sostanze adoperate sono ·state la tiourea e il tiouracile, ·dando a quast'.ultirno la ipreiferenza per la sua· minore tos icità. :È così concordemien te 1ri,s ultato ohe la tiourea, ,e meglio ancora il tiourac ile, posso110 essere utilr11ente a dìOIJ?er·a ti - i n.vero1 co n un certo nt.1neru di « però » - nella terapia dell 1i1JJeirtil'oidismo e del mo·r bo di Based1ow, e co111e unici mezzi di ter~1pia è come medicam'e nti prc;paratori pri · · n1a della tiroidectomia. Si,ccome vengo1no ra1pidan1ente .a ssorbiti attraverso l'intestino e ra pidan1ente ' engono eliminati attraverso l'emuntorio renale (Williams e Bissell, 1943; Campbell, La·ndgrebe e l\lfo:rgan, 11944), ta11to la tiou.r·e a cl1e il tiouracile dehb ono esserei sornn1inist:rati in dosi frazionate nella giornata: in genere ven.gono soni· ministrati 3 v.olte a~ giorn·o. Il dosa1ggio devee&sere prudein,t e, e per e'"ita·r e qu.a nto più è possi1b ile ·i fe.no1m·eni tossici·_.et per e' itare c.h e CC,:J11palaJl01 Ì seoonii de.l.1 Ì•J )OtitoidiS1ll0 et l •ulteriore ingrossa•mento della tiroide. Williams e Clute (1945), .eh.e ri po·r tano· la casistica forserpiù n·u1ner~ (152 oasi), consi.gliano per il tiouracile gr. 0,5-0,6 al ~'ì per le prime due settima.ne di cUJra, •successiv.amente gr. 0,3 ·0,4 al id ì fino al ritorno del metabolisn10 b8.sale a val·o ri' n o·r mali, in fin e gr. O, 2, e, dopo due 1

' lll.NNO

LII,

~1t,l\C.

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47-48]

o tre inesi ·di c ura, g·r. O, 1 al dì 1per periodi a11che assai lunghi (fino a un anno e .a11che più). In g-enere il miglioramento comincia già do1:0 l:>ochi gioo:ni; dopo 1-2 mesi il metabolis·mo basale i~itorna a valori norrr1.ali e sc0111puiono il 11ervosisr110, il tre·m ore, la tachicardia, la febbre, la diarrea e l'iperidrosi. Non sen1pre in · Cll~enzati sono l'esoftalmo e il volu.m e della til'oide, ·Che spesso dà 1'i'mipressione di er&sere 1~iù ·p iccola, percll<è d1iYenta più molle. Nei casi in cui s.i:t nece&sa1ia la tiroidecto1nia, l ':a:n1ma lato· può essere po·r tato all'inte,rvento in buo•n e c<'ndizioni e co·n u.n ,,alore normale del meta])olisn10 ba&ale. •

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Fin. q1u i ci sarebbe di che entusiasr11.arsi . Di qui co11l.inci.a·no· i cc però ». Nel corso del tr.atta1nento, anche fatto· co·n tiouracile e an.ch e fatto ·con la mass.ima pru·· <lenza, il 10-15 % de.gli an1malati presentano <lei fe110111eni tossici, che s i ha teÌl·d enza: a con·&iderare co1l1e fenomeni di idiosi•ncrasia (Himsworth, Shanpey Sc.h afer, Evans e Joll, 119±4). Questi fenomeni tos·s.ici, che appaiono in ·g·cnere durante il prim·o1mese di trattame.n to, possono essere lie''Ì e scon1 parira in 24 ore dopo la im,m ediata so•&pensione .del meid'ic.a1nento, 1poss-01n o essere di m·aggio·r e entità e richiedere la tiroidecton1ia subtotale, e posso no esse1..e persino mortali I La morte si può ~'rere per agranl1locitosi, per ~ortuna piuttosto rara (1,,31 % ·di tutti i casi tra·t tati nella cas~tica di Williams e Clute, 1945); più freqti.er1ti, e natu·ralim·e nte di protgnosi più benigna, sono inve.ce ]~orticaria , le .eruzioni mori· b.illiformì, il von1ito, la ,f ebbre, la dian..ea, lo ingro·s samento delle lin1foghiand.ole, .gli asce·ss i n lei ria r utizzaz.ioni di asoos.si gengi, ali , le· artriti allergiche, ecc. I chirurgi cr·eid o non dovretbibe ro essere occessivam•e nte entusiasti del tiouracile, perchè le difficoltà tecnich e cl1e si i11cont1~ano ·nel rimuovore le tiroidi dj soggetti trattati con tiouracile sono .a ss-ai grandi (!Bartels, 1945). Già nell'in·ci<ler e i piani superfici.ali si l1a una eccessiv1a peridita di san,gue, e1, una volta al'!· rivati sulla ghiando·l a, la si trov.a estren1an1enta m olle e. friabilec nonchè facilmente sanguinante. A questo &i aglgiung41 che risu.l ta difficile isolare Ì! nervi ricorre,n ti e le p:aratiroidi. Si può ovviare a q~·esti incon,1enienti - 1->er parere u·na·nim e ~amministrando i11sien1e a] tiouracile dello jodio ; ma allora, se si c-0nsidera11 0, gli incon, en·i enti gen erali che J)UÒ 1

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SZZlONE PRATICA

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dare il trattan1ento col tiou1·acile, a rne se111bra 1poco vantagg·iosa })aggiunta di qt1esto i1uo' 'O rr.Ledi1ca1miento n ella preparazione de.g li a1ni111alati da tiroidecton1izzare, a meno cr1ei IJon ~i tratti di amm:a lati in c ui lo jodio~ era l..i1na.-sto1 senz,a effetti o quasi. Tanto più fJOi cl1e, scol'."rendo1 l~ letteratura, . si ha l)imp1~e'3sione c.l1ie, se ip,er la comparsa di ·feno·n1e11i to s~ici l in 1 arn m:alato· .che sii :&tava prapar·a ndo l:ll 'in:tervooto chìrurg·ico è costreit to. a sosp~11tlefe il tio·ur.acile, la ulteriore preparazione con solo jodio1 ~. mmori probabilità di $ U1CCeSSO . Dal punto di v1.s ta ~tre.ttan1ento n1edico, rma nuova terapia d ell'ipertiroidismo e del m~orrbo ·di !Basedo"v nuo1v a tera1)ia cl1e peri g·ioo1'ta' pu:ò :p1..esentare qualche .rischio, e aillche 1nortale - dovi'ehbe per lo m eno, assiourare u11a cer ta stabilità d'e lle a.pparenti guarig·io·n .i clinic.h e: il èhe per il tiouracile a sis olutamen.te n.oni ·è. È vero che ·è stato segnalato qual e.h a ca.&01 in cui il mig·li-01~amento si è m:ante11uto anche do1pp la sospen·s ione del farmaco , i11a: innanzi tutto il periodo di osservazione ·~ a·ncora trop1poi ·b reve, in se·c ondo luog·o nò11 bisog11a ·dirrtenticare ohe il morbo di Basedo'v 1n · qualche ·oa·s-0· e dopo un certo· te·m po p1uò a·ni· ebe srpontaneamen.t e 1guarire. Sta di fatto che nt)lla n1.assimia parte -dei cai&i st~diati da q uesto, p1u.rtto di· vista, d01po che si. è sos1>es.o il 1ratta1ne11to ,c on tiouracile', i ·sinton1i tiréotois sici &on.o ricompar&i e ntro un t empo ' 'ariabilei da poche settima,ne a qua l c.11 e n1ese a seicG1nda .;j!ella minoir e o m'~g'gio·r e· dur4ta del trattamento precedente. Per 11oi medici internisti infin·e, che in lin ea di 1mia:s1sdm1a sian10 abituati a ,,edere di ì11 alocohio la tiroidectomia (tranne ·natu.r alrnente i casi in ·Cui c'!è l'indicazione perf'ntoria), il trattament-0 con tiorurea o con tiou1~a· ci1e dell'ipertiroidis.m:o· ·e del m.o rbo· di Ba·&edow non può sod.disfare eccei.:.si,amente, 1perchè in ultima analisi altro· effetto n-0rn p·r oduce che ;quello: d 1i un•a tiroiide ctoin1ia ·chimica che J1a lo g.,1anta.ggi·o1, r.ispett o1 a quella chirt:.'rgica, di lascia 1~e in situ tutta. la tiroide, in condizioni1 ta1i da risentire tutte e . per intero le iI1ifluenze della maggior·e pro·duzione di ormo11e tireotropo· da 1parte della iµo fisi. L'a petto istologico clelle g hìando1e di ·~ og·g~etti trattati con tiouracile non presenta in1f.atti segni ìnvol.utivi. , anzi una magg.iore a ccentuaz~one di quello oh e è l'aspetto delle tiroidi baSe>1

dQl\iviane. I~

rag·ione del n1io conserv.atoris1no di fronte alla nuova terapia dell ~ipertiroidisn10 e de 1 morbo di Basedoi\v sta n el fatto cl1f:) la tiourea e il tioura.cile n o11 agiscono ·&l1lla causia.

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H l L POLI CLINICO

prima della n1al.attia (c r!e pl1ò risiedere anche al (li fuori delfa tiroide., per ·ese111·p io• nelia i·pofisi), ma agiscbno1 so1lo s~· una de•l le tappe che portano, .all(!' formazione dell 'o·r mone tiroi~ deo, lascia·n.do pertfettam-e nte inalterata !a caµa·cità ad iper,fu.nzio1niare dell 'epitelio1 ·gl1iandolare. Questo è perfetta·meJnte din1ostrato çJ.alle belli$sin1e ricercl1e sperimentali co1Iipiute in questi ultin1i t en11>i ~1>ecialn1ente in Am erica.

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Tcattand·o i ratti .con dosi opportune . di tiourea . o· idi . ti.o •u1·~cile, si riesie a prod1u1rre gli identici ef.fetti della tiroidectomia.. totale, anzt negli a·nirnali in c.u i la tiroidectomia to. tale chirurgica sia risultata inefficace ~r· la presenz·a ·d i tiroidi accessoirie (il che su·cce·d e co11 buon~ tecnica cir.ca nel 5 % dei: ca:&i) la somministrazione di tiou·racile riesce ad ov· viare all'~1ncon.,reniente (M·e-yer 0 Ransorn, 1945). Nella ipoifisi d1ei ratti trattati ·Con tioit1rea c om11aiono le cc cellule da tiroidecto·n1:i a » (M.ackoozie e Mackenziei" 1943; Astwood, Sulliva.n, iBissell e Tyslo,w itz 1 19.J.3•) e ·p~r.fino il comporta· r11ento ·dell e fr9zioni .g JobL'liniche e albumi·niohe del• sangu.e ,è Ì dentico· a quello degli a:n~i mali 15tiroidati (Laathem, 1945). Tra gli ani mali stiroidati chirurgicamente e gli .a.ni1nali stiroidati cl1imicamente esiste tuttavia una di·f ferenz.a sois tanziale, ed ·è .che quie sti ultimi realizzano itn.a ·con·d1izione spie rimentale rr1ai prim1a1 ·d i ora ottenuta, cio·è la esistenza nello stes&o anim.a le degli effetti della mancanza assoluta della ft1nz~orn·e tiroidea insieme all'a.spetto· macroscop;ic.o, m icr·oscopi co e •potenzialm1~nte funzionale dell·a tiroid.e stimolata dal1'.o·rmone tir~otroip.o ipo.fi sario. Popo un certo num·aro di gio-rni, il i)eso e l 'aspetto isto•lo1gico delle tirai.dì d·egli animali trattati con tiouracil"? .1&0110 identici a que1lli delle tir·o idi degli animali trattati ·con ormone. tireo•t ropo (n ei primissimi .g io·rni no·, peircJ1è 1'·orrnone tir·oideo r}r ei~.ente nelle tiroid i all';inizio ·d.el t'r.atta.n 1ento con tioura.ci]e im~ piega u.n certo te1npo rpeir scoi:n1parire, e la Ìl)~rprodt~·zio·n e di o-rm1on e tireotro1po ipofisario r1on interviene cl1e quando la qu.a ntità di OI'I · n1one tir·oide-0 p.r esente nall' or1ganism·o scende a] disotto1·del minimum ~ecessario) . Vicevrrs a , n1entr.e le tiroidi .dei ratti trattati co1n ormone tireotro1r1·0 a1&sum·o110 più jo1dio r.adioiattivo cl1e non .que.l lo dei co1n tr.olli , le tiroidi dei tr:attti ' trattati COin tiouracile a si~:umo1no una quantità d1i jodio radioattivo assai mi·nore c.h ·e no n qu·el1~ dei co·ntrolli (soStpeso il tr attan1.e nto con ti o1t1racile , an ol1'e le tiro·i di di . qu esti anirna.li 1

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ria.cquistano in pieno la capacità di assumere lo jodio·, anzi ne assumono .p iù che le tiroidi de.gli a.n intali di c~ntrollo) (Lars·on, K·e ating, f>e,a.001ck e Ra;wson, 1945). Queste ricerche, che sono in acco·r:do con 1quelle precedenti di Rawsor1 , 'f'a nnl1eimer e Pea·c ock (1944) e .con quelle cli Baum.a·n·n , Metzger e Marina (1944) e di Ast· vvood e Bissell (1944)' dimostranti la graduale diminuzio·n e d1ello· jodio nelle tiroidi degli anin1ali trattati con tioura.cil.e forniscono la ' . prova eviclent.e che l ' e~feitt·o prin1ario· ed eiss·en. ziale ·del tiouracile si ·s.volge sul metabolisrno dello· jodio1. Seco•11do II.arrington (119-!4) la sintesi della ti1·o·x ina d.a parto della tiroide a.vvernebbe attraverso le seguenti ta ppa : jodiz.za.zione de ila tirosina dijodotirosina; accoppiamento di / dl1e m,o}ecole d'i dijodo·t irosina a f.oll'm:are la tiroxina. Il prin10 teimrpo1 di q.ue&to processso1 di sinteis.i ri·chiede però la .presenza di jodio li·b·e ro, sicchè, essendo dimostrato cl1e: lo jodio· arriva alla tiroi.de sotto fo·r ma dr j.oiduro, prim·a che possa formarsi la dijodoti·r osina ~ neces&ario r he intervenga un forte si·s tema ossid~nte cl1e trasfor·1r1i lo joduro i·n. j·o dio· libero.. Orbene, av-endo le ricerche aseguite con nuova tec11ica istologica dii De1npsey (1941) dimostrato che nelle ·c ellule tiroidee è preseinte una pero5si<lasi e cl1e ·1~1esta tende .1 ·5c:om1parire qua1n1do ·si som.mi.nistri tio1u rea, verrobbe fa,t to, di arr1 · m'e tte re che la tior,:re·a e le sostanze ~imil~ri agiscano primitivamente sl1lle oellule tiroidee bloccandone l'attività per-0ssida•sica e· quindi impe~en_do la ossidazione dello j·oduro a joclio, onde la impossibilità clh,e si formi dijod1ot~o &inai e suc·c essivam:ente tjroxin.a. Senonchè esi1ste· ul!l ··a ltra p1o•s si•h1ilith, ed è cl1e la tioureo, il tiouracile e le sostanze, si1nilari agiscano· ipri1· mitivamente non sulla pe.r ossidasi ·d elle collule ti:roi·dee b.em.&1 ·s ullo, jo dur·o, irnpe•dendone la o~sidazionei <'i - j-ò1dio1. Ais.t ,voo·d (1945) infatti avre1b b€1 o.s servato cl1e il tiouracile si comporta in vitro con1e un agente ridUice·n te, -ca~ce _ di con·ve1r tire lo jo1dio ~11 jotl1uro e capace di imL.. · p!edir·e1 la o&sid.a zion·e deJllo· jo·dt1ro a jodio1• · Q\1.a le; ·d elle due ip.otesi stil })U·nto di atta cco pr'Ì1)·1ario ed essenziale del tioura·cilei e sostanze. sim.ila.r i1 sia la più esatta è imp9ssibile affern1are ooin s:icurez.z.a. Am.befll1e p1og~g·iano· &ll· da. ti -di fatto· 'S1p:erimentali: a m e p·e rò sem·b ra J'>ii1 g ius.ta: la secoin da, percl1è a .favore d1i essa mi -parè che par lino' le, ricer·c h.e1 di De llo•h ertis. e G:c nçia1lves (19·-!·5). Qu1ei:=:.t i AA ., lavorando còn tecniche ·particola,ri, hanfllo dimois.trato , c·h e neil ratto b.ian.c.01 nor·111.ale il .p otenzjale di 0•$sidoriduzi0101e d·ellei relll1 le1- -tirotdeei ~ al cli so pra di · + 0,0·5.Q vo1·ts, ~m·eintre il pote-n zia1

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le di o3Si<l·01 r idu,zione 4ella colloide tiroj dea è di circa - 0,200 volts. Stimoland9 le G·l1ian.<lole col freddo o co·n l'ormone tireotropo, il iJ-Otenziale di osi&ido-riduzione d-ella colloide aumenta fino a raggiungere quello delle cellule degli acini ( + 0,050); ·m a, una ' 'olta attivate le tiroidi, se si fa agire in vitro .01 int ·vivo· la tiouretl , non solo il potenziale di ossido-ridu.zion·e della -colloide ritorn.a a - 0:,20·0 volt.3-, i11a anche il poteinziale delle cellule scende a - 0,2 00 volts (co si come. si ha. !&Otto l azio11e del KCN). N·e lle ghiandole atti'V'ate l' aun1e11to del potenziale d'i ossidoi··r iduzionè della. -oolloide sal'e.bbe do•vuto al passaggio nella ooil loide stessa di un siste1t1.a enzimatico di tipo ossidativ-0; - nelle .ghiandole degli anin1ali trattati con. tiourea l'abbassa.mento del potenziale delle cellt.:le tiroidee sarebbe perçiò d·O'\·uto· alla diminuzior1c di questo sistema e11zin1atico ossidativo. I risultati di que&te ri ce1~che, che sono in accordo con qu.e lle già cita te di Dem.p sey, det· })OITehb·er.o a jprima vista a favore della jpotesi che I~ tiourea e le sostanze similari agisica'.no in via primaria sulle cellule tiroidee; sen·onchè dalle ricerc;he degli stessi De Rober~is e G:o.n <;alves risulta che un,altra sostanza , la paraam.inofenil1S1t1l1fa·m ide, •pur es&end.01 capace di inibire la sintesi dell 'orn1one tiro·i deo al -pari della tiourea , n-0n modifica affatto il poten · ziale di ossido 1·iduzioflle delle cellule tiroid'ee. Questo mi sembra s.uff~cie1nte per afferm·a re che, se anahe uno degli effetti dell3:, tiot.:rea e ~t.a.nze similaI'i 1S1 i ma·nifesta con la diminuzione del potere ossidativo delle cellule tiroidee, qllles.t o. probabilm·e nte non costituisce il -punto di atta.cc.011p rimario· ed ess-einziale delle nuo·v e ws.t a.n.ze gozzigen.e, tant-0: vero cl1e , inibizione. ·d ella sintesii d·e lla tiroxina. si può a''e1re ancl1e co•n sostanze. in.c apaci di a1g ire sul potere ossid1ati,·0 delle -cellule tiroidee. t molto pr-01b abile dunque che le cose si • svolgano nel segu ente modo. La tio'l1:rea , il tiouracile e le sostanze _similari agisco110 i1 n vi~ primaria ed essenziale im:pedendo la ossidazione dello joduro a jo_dio libero, anch e • qùand.01 ri1nan1ga inalte1~ato il ipotere 0 ssidativo delle cellule tiroidee. Non arrivando alla tiroide il\ forma li1bera·, lo jo·dio no·n pt.·ò i1ormare oon la tiro·sin.a I.a dij.od1otirosina, e, no·n for · • mando$ii più dijod·o tirosinaf non c.' è più la possibilità ohe si formi la tiroxina (che. dalla dij·Otdotirosina deriva). Dopo che si sono e&a11rite le riserve di o•rmone tiroideo ·p·reesistenti , più non 1fonnandosene del nu-0.vo sotto l'azione del tio'Uracile e sostanze similari, la preiJlofisi ontra in irperattività elaborando u11a 1

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SEZ IONE PnA·r1 c A

maggiore quantità di or111011 e tireotropo, il cjuale, trovando ùna tiroid'e i.&o.Jo in capace di formare tiroxina .per la m ancanza di apporto del i11ateriale ·neceissario, la stin1ola allo stesi· so i11o·d.01 come stimolereb1b e una ghiandola i')erfetta·mente n ormale, con l'effet_to di un ·ingrandimento di ,-o lum e <lal punto di ' 'i•sta · macrosco1piico .e ponderale e col quadro, della i1}erplasia ··dal pun~o ·d i vista isto.logico. Co&ì stando le· ·cose, si co n1•j)JI'ende facilmente 001m;e il tiouracile, e.b e si ad'opera . nella tera·1J.ia de1l'ipertiroidism.o u111ano· e del mor110 di Basedow, no11 l) UÒ- aS6olutamente co·s titL:ire una « cura » della 11talattia. Esso ridu·ce sì la for·m azione ~i tiroocina, i11a non percl1 è determini una ipofunzion e della tirroide, ben sì perchè so·t trae alla tiroide un.a certa, quantità di materiale n ecessario1 1)er là sintesi del suo orn1one; &i·c·ch.è, i11 e1n tre da una 1parte la tiroide basedowiana rin1ane esposta' .a·g li e'\·e.11i.uali stin1ic>1i ipo1fisa1i (di ·çui i1on avreib.b e c€rto h·iso·g n?), dall 'altra .p arte, u.n a \ 01lta sospe•· sa la :&omn1inistr:azio·n e del n1edica·me11to e<l ei31a·u·r ite le riserve eve.ntuali di esso, la tirai de, ·c he e·ra rima&ta ,potenziaJ.mente. inde11ne dal 1prunto _·d i ,,ista funzionale ei se mai . 111aggiormrente ·iperplastica dal punto di vista i~ .to logico, ri1p!rende ad €laborare. di nuovo ltn eaces-80 di tir.o·x ina ·c o1\ la rico1 r1parsa a1 cc1npleto dei segni clinici della n1alattia. . 1

* ** Po1po quanto ho fin qui riferito , r .rrtia 1no·d'esta opinio·ner c1h e si~ opportt.n.01gettare una discreta qua.n tità di acq11a sul fu·oco diell'entusiasm·o destato d.alla introduzio·n e del tiou:racile ·nella terapia dell '.ipertiro idis·m :o1 .e ·del morbo di Basedow. Il tio·u·ra.cile (la tiooreia si · l)UÒ C·Oni&iderare superata per la sua ma·g giore tossicità) è un nuovo medica1neinto che si aggiunge alle pr·OVvidenze 1già note nella tera~ìia delle sind.ro mi tiroidee i1Jeirfunzionali, senza 1per altro essere in grado di prendere com1)le.tamente il · l'o;r o posto e di farle 11assarei 11el dimeinticatoio. Considerati gli inconvenienti cui p·uò d.ar lt;ogo, consi.derata la i.~cap,a c ità di dare rd elle guasrigioni o dei iniglioramenti stabili, credo che il tiouracile - ·do.po· i ·primi Ì·nevitabili entusiasmi rimar:rà come. t1n medicamento· d 1a adoperare, in dosi mi11ori delle attuali, con1e ·Co·a diu, ante delle altre te:ra1)j e m·edi came.n~o_;; e e ffsicl1·e di cui ~ggi il medico internista già dispone. Non conoscendo purtroppo anc.or a la \ e.ra cura del i11orbo d i lla ~edow (e forse non ci sarà n1ai una cura unica perchè dive1·sa è la etiopatogene6i dei 1

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« Il, POLICLINICO »

div ersi CG11S·i cl1e la pratica clinica ·Offre.), -O certo ·u n vantaggio poter dispor re di un nuovo rr1ed.icam,e nto capace ·d i aigire su ·d i una taippa del m·e tabolis1no dell'ormone tir·o ideo dive:r.sa da q~l8lle sulle 1q·uali agiscoin .o le alt~e pratiche te:J~a·peuticl1e. Natu1raln1ente è da augurarsi ch e ,gli ul~erio·I'i p·r o·g·ressi riesic.ano a I"i1d.urr.e sem1p re ·p·iù i 1 f.~omeni tossici e a rendere sen11p re più innocuo. il nuovo· medica.· rn·e·n to o quegli altri medicamenti a·d azione !&im.ilare c he la scienza porr·à .n.e lle mani ~e] m,e<lico, pratico. Per quel che riguardai l'uso del tiouracile nella .preparazione degli a1nma ~ lati all'interve nto chir:u.rgico <l1ella tiro.iid ecto·m ia , n o11 c·lè alc11n va·n taggio ad u sall'lo da so.Jo in vi,&ta· delle ·diffico1tà tecniche che prepara all'operatore; non ·cred.o .ohe valga la pena asso·ci~ 1 rlo allo, jodio, i,n tutti i casi, in vista dei f en.o·mer1i tossi.ci ·c u.i p~·ò dar luogo·; penso piuttosto -cih.1e 1&ia da adqperare in!· si.ieme allo jo<lio - solo ·n ei c.a:s i in cui la tera1)ia jodica ..d~ sola SÌ'a, rim·a sta ineffica·ce o quasi. Se il n1io atteggiamento è abb·a stanza da conservatore di fronte alla utilità clinica del tioura.cile,- debbo, ricono•s.cere che i fond!a·m.e nti sperime·n tali su cui pog,gia que&ta n.u ova teraip1ia h~·nno1 cos·t ituito· un reale e notevole pro.g·rèsso ·nel campo· della fisi01}Ya tologia ti · ro·i dea, ch e pot.rà s utb ire co.sì forse sviJ.u.ppi in'1pens.ati e imprevedibili. ~folti problemi di fi1s1o·p atol0tg·ia po&sono essere a:flfr·o ntati con m.a.g giore fa cilità· grazie alla1 nuova tecnira della tir·oiaect~mi·a chimica tem·poranea ·r ealizzabile· neglj animali con la tiou·rea. , col tiol1r.acile eA ·Con le sostai~ze similari. E an:ohe lai fisiqpato 1logia iipofisaria se ·ne· potrà avvantag·giare per 1'azion.e indir.etta del tiouracile st:lla ipofisi. , Già Dempsey e Astwood (1943) banno sfruttato l'antagoni1&mo tra tiouracile e tiroxina per giudicare il grado di 'Se Grezione tiroidea di ratti ten.u ti a vari.e temperature, e· Mixner , · Reineke e Turn·e r (1944) l'hanno adoperato per la ricerca ·d ieill'attiviità ti·:roidea miei PfU:l cini. Da r!8centiSSiime rriceriohe di Raineke, Mixner e Turner (il1945) risulta che la quantità di tir·oxiiia. necessaria per riportare alla norma il meta.h olismo basale dei ratti trattati con tiour~ 1 cile ~ identica a quella ne1• cessaria per riportare alla n.oirm:a il peso de.il~ · tiroidi ed ·è prtecisaroentè di cir.ca 'Y 4,8 pr·o die. ·Rio&u1lta così ohe·. ove si voglia titolare un est.ratto contenente ormone tiro-ideo1, anzichè l'icorre·r e -all·~· tiroidectomia ·d ei · ratti _ e allo stu·dio ·del loro n1etabotJ.ismo basale· sotto l'azione ·d el là preparazione in e&ame (Meyer e 1

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N N1\t.

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Wertz , 1939), si ·p otr·e bbe con n1aggiore faL·ilità ,e con1odità ricorrere allo studio dcl rpeso delle tiroidi di ratti comtem;p oraneamente tra ttati con tio~·ra.,cile e con l'estratto da titolare (istituendo· naturalmente gli opportu,. ni cootr-01lli a·o n la d'- l·· tiroxina cristallina). Dal p·unto di vista della serneiologia orrr1onica clinica, questo !pOtreh1b e co.stituire u:n noteV'ole progr-esso pe·r chè permetterebbe di r~i cer· car e con m ag,giore facilità, e d 1al punto di vista qualitativo e .. foir se anche dal · punto di vista qu·a ntitativo, la .p:rese11za ·dell ''o rmo•n e tiroi·d·e o nel sangue o com.\J/nque negli estratti di liquidi organici. L'u·nie&. ·pregiudiziale è queis.ta : siccome l 'at..'m:e n.t o del peoo della ti- _ roide negli animali t1·attati con tj1oi\1ra.cile è una conseguenza della ipe rfu11zione basofila della ipofisi (Griesb,a ch , 1941; Kennedy, 19±2; M!élckenzie e M.ackenzie, 1943) con conse.g ue:nte ' iperinc reziope 1101n solo di 011mone tireiotro110 . m.a anche di gonadost imolina A (Leatb,e m , 11945), e siccome nel sangue e in genere nai liquidi ·Organici dell'uomo - è noto1rio - ~i trovano .~1n ch e altri ormoni ca1paci di influire in sen·s o !positivo o negativro1 (an c.h e in rappo·rt.o .a ll;a, qua.n.tità in cui si travano) sulla ipofisi, è nocessario 1p1r i·n1a i·ndag are se tutti questi altri · ormoni sio1n o appu·r no capaci (per · lo m.e no n ei limiti in cut nell',oir·g anismo umano possono tro,var.s.i in ·COn·d izi ollli fisiologicl1e· e patologiche) di i·n.f lu'ire sul .peso, delle ti.r oidi .d1egli animali trattati con tiou·ra·ci1e. È sooo•ndo queste ciirJett.ive che ho istituito lJn piano di ricer·c he, a·venti come n1ira u.It.i111.a quella di sta·h ilirie la utilizzabilità degli anin1ali trattati c on tioura1cile ai fini della serr1eiologia ormonica tiroid·e.a al letto deJl 'ammalato . 1

R1I!ASSUNTO L ' A. riferisce le ricerc.h e compiute in qu·e · sti uiltim1t quatt:rior anni (dopo ·cioè la prin1a scoperta dei Mackenzie e di M·c. Collum) s ul1'aziooe ,gojzz.igena della tioiuvea, dal tiou:ria·ci~e e ·delle iOO&tanze .ad azione similare e sulla ut1liz,zazione clinica ·della tiot.:rea e d!el tiou·racile n,e )Ja terapia dell'J.1pertiroidism101 e, -d el morbo

di Basedow. Dalla esposizione critic!q. dei risultati clinici e siperimentali risulta , .s1e con do l' A. , che: 1) Il tiouracile (il p1ro·d-0tto finora p 1iù atti v0 e rri1en101 tossioo) , oggi iv an ta to· ·Co me. e!ffica·oo me.di-e.amento ou;rativo delle, sindromi tiro~dee i•perfu:n.z ionali , pa1SSati i· p rimi ine- · vitabiJ i entusi!aS.mi - rimarrà .c ome u·n rime..: dio ·da ·a·d operare, in dosi minori d'elle attuali, semplicemente come 001adiuva.n te delle ·altre 1

•

IANKo l.JI, NuM. 47-48] ·

527

SEZIONE PRATICA

terapie n1edica·me11tose e fi·s.ic.h e di ·Cui il medico _inte1"'Ilista già di~p;one. ' 2) Nella pre·varazione de,g·li ·a mmalati all tit0,terveir1to chirurgi·co della tiroi1dect01I11ia, il tiouracile converrà prob·a bilme·n.t.e adtQpe-rarlo -· conterrvpo·r aneamente .allo jodio1 - solan1ieni~ ne:ii casi i11 C·ui lo jodio da :soilo· -,sia rinl.a&to i11e.f.ficacè o quasi. 3). Dal punto· di vista della fisiopa to,l ogia sperimentale v i.ceiver~'.l., la scq·pe·rt.a dell'atti''ità gozzigena ·dell•a1 tiou.rea, ·d el ti oruracile e delle sostanze similari costituisce t.·n reale grande .!p rogresso e ·p er qu·a·11.t o· riguarda --gli &tudi s.uJla tiroi·d·e e forse. anche per .quanto riguàr.da igli studi s ulla ipofisi. 4) L'1antago·ni~m10 tr4~· tio·uracile e ormone tilfoideo potrebbe forae essere utilizzato ai fini della seme.iologia ormonica tiroidea, al letto clell'an1m.alat.o d'opo però ricercl1e preliminari che 1'A. si propone di con1;piere.. 1

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J .A.l\!I.A., 128, 65, 1945.

NOTE DI TECNICA lsT1TUT01 Dr CLINICA MEDICA DELLA REGIA UNIVERSITÀ DI ROMA

Di1reittorer: Pro,f. ..

CEsA.RE FRuGONI

lletodo per la ·determinazione qu.alitativ~t e quantitativa del glucosio nelle urine. Dortt. G1ovANNI Pusic' D10 tit • SARA l\'IA.RIA TAMBURELLO As;sii.stenti volontari

As1'\!YOOD . .J.

1,60. 19145.

EvANs. MEANS , PEACOCK, LERMAN e

Date le attuali diffì.coltà per 1trovatr e in C{)flTlmie:ricio a:J;cu·n e delle sostanze· necessarie. par l~ oomp,os.iz.io•n e dei :r eatt.ivi più comfllJnemente usati (1F ehli·nig, Be1itrand, lBenediict, eioc.. ) pe•r la r~cerca _ del glu1 é-0Si·o' 'n·e1l1J.e u·rine, ci, si.amo proi.. posti ·di eil aoora.re un metoido, ch1e1 ci perm1ettesse vuoi 1.é\1 detem1.i n,a zione q·u:a'litativa, vuo,i qu·ella. qua·n tiltati.va della gli1cosuria con reagenti f.a oi1limlelllte re:perihi1li e. ·c he ave~se 1Siénsi1bilità e p:rrecisione non in:far'iori a q1ueil,l a dei metodi ma1g·giormie1nie ilil illlSO. Il :pr:in Cijpio dal nostro nletodo .è quello· cla~ sico bas;a:to sullà: :riiduzion·e deii sa:li d~ rame cl;l parte del glurosi 0i. N.el'la prei~razi101ne del noi sitiro reatt,iv·o noi abbiamo vOlluto· restare il più po ssibilei aderanti alla l~n1eiare 1s1em pliciià della t'eazione . di T ·fOIDlffi€r •c:h e, C01m e si sa, è per() solo u111 miet101do1dii an·a.lisi qua.}.itati"'ra, .e pere iò al solfato di ramie e a,l l'idrato di soçlio, cl1e abhia!mo a·do·per.ato' nella solu1Zione1~1 10 % cJ1e fa ab1itualn1ein100_parte del roogen1fJario d i ogni pur ·m oldesto gahilll.e tto chimrico, abbi.amo soltan to a,g1g·iu.nto1, ondle mia1I1tenere in soluz1one l 'idr·ato ·d i ran1re ohe si forma , u·n a mini11 ta qua·Illtità atLi,male d.i gli ce!Ijna. , sost.anza d'ui:·o ipiù corTentbe e di p1iù fia cile reipe1ri·h ilità che j l sale ,d i Seig-nèitte olia s,rolge azione .an<l!loga n egli altri metorli · lIBati; la glicerina permette anche di .oonserva,re il realttivo i.n un'•o oica soluzione S1U·b ito 1p ronta per l'uso. Le mod~li L:': 1

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• 528

IL POLJCLJNICO »

[ A NNO

J.. II'

NNl\i,

(

7-4:81

seguit·e per la sua preipa1ra.~ione sono le seguein.ti: Si pei&a·n o g·r. 3,5 di solfato di ran1e cr~3Jtal lizzatia e si 5ciolgono1 i·n 15-20 oc. di acqua distillatta. In altrQo recipiente si mett-0110 75 oc. di idrato sodico al 10 % oui si a.glgiungo1no 2 cc. di glioerin~. bid1.1stillata. iln un pallone· tarato ·d a 100 cc. s.'introduce prima la so luzione di so·l fato, di t"a1n;e, q·ui'n1di ·a gitan1do, la mi1Sc€1a di soda e glice1rina. Quan,do i·l liiquido ass1Un1 e utn colore ·azzurro inttemso diventan.do perfctta1n.ente li•m,p id·o &i po·r ta a ma:rca con ~c,qua di tillata . .Il reatti,,o ·c osì 1o:ttenuto ~ p1--altica1111e11te ::-Labile: prove eseguite in questo senso ci l1anno in.f atti perme.sso di .a1ccertarne la stabilità nncl1e ad· ()1ltre due mesi di distànza dalla pre'.Parazione. È preferibile conserva re il reat.ti,,o in ho1ttiglia scura e in amtbientte fresco. Per qr11a.n to· riguarda lai <&en si])ilità dcl r eatt.iv·o questa men1tre ,da un, lato a:ririva fino ad una, soluzione di glucosio al . n1illesim10, da]1· l '.a1ltra, cime ntata con so1't..·zioni campione a titolo noto, ci ha dato u1n a petfetta r'ÌS!pondoo~ za 1pje1r tu.tti 1 valori .esan1inalti - i(la i più alt i ai più has&i - .con errori n ell'ordine della, Eleconlda c:iifra decimale, cioè pratira111ente Ira scurabili. 1

DETERMINAZIONE QUALITATIYA. -.

In provetta res.i-stelllte a11Ia fiamma si in t1~0d t1cono 5 oc. del reattivo, si a~gioogono 5 cc di urin·a, si mescola e si p otrta! sino ·a d ebollizione· eh€' 's,i protrae per qualche .man:u1to. Sa n ell 'uri·n a vi è p:rtesente del glucosio, ncd tratto l"Ìscal.dato•, i1l tiqu·id01 si intovb.idla e si rnodifica di ·colorr'e assuimendo prir11a una tinta ve1de azzurro, che 1poi co nJtinu0.n.d-0 l' ebollizio11e vi:rra1al giallo verde, al rosso miattone ed i11 fine al roSSo bruno. Se '}a quantità di ,g Ju·rosio J1011 è molt101 ril evanrt:e il vira.g gio }YOrtrà fenn<lrsi a u1la delle~ ti.n te in1termedie. La presenza nelle usrine in esamte di })ll'incì:Pi Òrga:nici azotati a ifOO'lte potere ri duc.ente (acido ur~co, urati, c.reatini.iil'a ecc.) e di so tanze 1p.r oteiche (albumina, m 1u·c o pus) a·niche in for1te con·c entrazione .n on disrtur.ba, la rice1~·c a d1el g·lu,oosi•o1, in q;u1an to può al mia.ssi111·0 da1 e, in c.oririspo·n den.za de~la zona ri~scaldlata, u·n a leggera modi.ficazio1n e1 di colo re teindien te al br·unastro1senza intorbidamie nto 1

1 •

JD ETERMJNAZIONE QUANTITATIVA, '

•

Si me1lto1n o i·n u.n palloin1cino resisLen lo a11Ja fiam1n1a 10 cc. ·del reatti·vo, s i .porta a ebollizionie ei 111entre il liquido continua a bollire si lascia

•

cade.re, goc('.ia a goccia, da b·u retta o pipetta gradua1La l'urina in esa.mc. J.l reattiVio assume dap•pri1n.a un colorito 'iolaicoo cl1e vira poi n1ain mano al rosso, fino ad assumiere al teiimine tlrula roozione un tono rLiSSo· ciliegia. 1Si legg·e la quantità d1i u1rinia i111pie.gata e- 3i allo·n tana il paJ1lon.cino da1ll·a fiamma. Se la ridu,z,i1otn.e <leri sali di rame è SILata completa, ceis1E<.t ta l'ebollizione, n oi avreim o i1el palloncino ll na ,pairte sovrastatn.t e liiqu icla di col or 1giallo 11n gJ ie.r ino e :umi prec~pitato polYerulanto di oolor r·o51so c iliegia . Se in vesce, come a volte 1) t1Jò . a·ocade1~e, il Jiquido conservaSSe ancora una tanue sfu•rr1aitura di color azru.r ro vi10 la, indice che no•n tutto l 'idr.o.1to di ra1ne è stato comtpletarr1ente 1trasfor111ato in osi.siidUllo, ba~tera riportare ancora per u11 ist.a·n1t,e. il palloncino .ad ebotJ lizione a agigiungere quella piccola quantilà di urin·a. (in gene-re sa· i·à :un.a, al massimo dÙ:e goocie) che è p.ecessaria per portare a. tenm•i ne il ,,i-raggio. l Jn arcc.òrgi rr1iento ch e CO•IlS·ig}i.amo d1i 58ooUil'e per c-0glitire con fYrecisione il momento esatto in ct1i ha tterm ine la reazio·ne è il segùente : al)a su.l;erficie del liquido in ebollizione isO. forma1n11) delle bolle di schi.uma di c·olo1re azzurro viola e cl1e 111antengono tale colora anc l1e mie.nitre il liquido vi·ra al roGJSO .. Quando il liquido assun1.e il e-0101.re ro560 ciliegia , le hoil le di schiurna di,·antano bruscarnrenfte di. colo1~e giallo. Questo lHlSSa-ggio di colore in1dica in 11110ldr0 inequ1 ,-oca bile il ~erim.ine d6ll'a reazione. 11 ealc.olo si fa nel n1odo seguente: :s0·pen.do che gr. ~,05 di .glucosio ri·d UOOilO· gr. 0,35 (•) di solfato di rame, la quantità contenuta cioè in 10 cc. del rcabtivo, b·asteir à , t en.uito conto d.e i cc. di urin.ai adoperata (U), i1111pia·ntare la seg11.e.nt-e 'Piroiporzione:

•

0, 05 : U =

1000

j)er a ve-re il oontenuto1di g·luc0Sii:o pesr mille (x). Ovvero più sem·p livemente basterà dividere .50 per 1a quant~tà di ,urine adoperata e sii avrà così direttamen,t.e il per ·m~lle di glucosio. Se p. el.S. per ridur're com,p letamiente i ·10 cc. d'i reattivo SO·n o1sta1ti neoessari 2 .cc. di lllrina il contenuto di gluc'01sio IJ1er lll.ille sarà: 1

50 : 2

2·5

l ,u,ri11a· in es~u11e ·c·Olilterrà .cioè il 25 pe:r· mille di glu,cosio. (•) Gr. 0,05 dli glucosio riduoono esattamente gi'. 0,3465 di solfato di rame, ma dato c~e questo sale non è miai assolutamente puro, 1n pratic,a sJ può considerare cl1e ne rid;ucan~ gr. ~, 35 t enendo apPunto con lo de11'1-l.5 ~o di impurità .

•

LII,

[ANNO

Nu~r.

47-48]

Gli AA. !1anr10 elaborato U!Il nuovo• . . i11etodo per il dosaggio qua1litartivo e qu·a ntitativo del glu1c<)'Siio1 n1elle urine. Il mieto·do assai sem,p lice sj·a pjer. l ~iseouzione CÌl:e 1pierr la .reperibil.ità dei ~iuoi reageinti, ha sensibilità e :precisione no·n i11f~·riore a ql1·ellai dei 1netodi. mag1giormE?Jnte in uso. 1

SUNTI E RASSEGNE·

test c1eve essere consiù orato il test della funziooe. epatica.

La <l!PPfOpriata interpr etazio n.e di una combinazione ·di questi tests .per le speèificpe fu.nzioni potrà dare utili in fo·r mazionì in to·r ·no .alla fu_nzione €1piatic.a. e al .g"ra1do della s ua m.enomaz1 one. 5) La ripetizione di alcuine prove di ten1pa in te1n po durante il decorso della malattia dirà se la e11iatopatia n1.igliora, peggiora o € sta-· zionaria. C. l ANDOLO-

Alcune osservazioni clini che su di una epidemia di itterizia successiva a vac· cinazione contro la febbre gialla.

• •

FEGATO

3) Nessun

•

529 ,

SEZIONE PMTICA

valo1~e

compa1·ativo delle p1·ove funzio- · (J. ~1. H AYMAN e W . A. READ. Tli e Am . .Jourrial of th e Alfed. Scien., marzoi 1945). nali del fegato. 1F1~a

(~I. TEITELBAUM, A. C. CuRTIS e S. M. GoLDHAMER. Anri. of 111.t. ~led., magg1io 11945~. .

La attuale i;nsoddisf.azio n·e peri le prorve f11nzionali del fegato di1pende lariga·mente dalla t endenza a rifariirèii soltanto al rist..·ltato di un - ]>articolar.e test funzionale, nOln tenendo conto d'ella mo ltiplicità d elle fu.nzioni del ·f egato, della slID. capa,cità rigenerativa o del tipo della liesio'na. È ·chiaro ohe in Ulll otgalilo con niul · ti1ple funtZioni co1nl'e il"fegato il ri§'U!ltato di un aingolo test può e&sere negativo• .anche in pre senza ·d i una lesione ep atica cos.i estesa da p 10t er essere aiccertata senza ailtr,e '[)fOYe di laboratorio; tale risultato negativo significa b!Otlo cl1e il test scelto oons.ide.rava un fu1n.zione ID-O·n an·c ora a.Iterata in· quel particolare fegato a111 m·a lato. !Il valore, di cigni singolo test fU·nzioriale ·è ·dire.ttam.e n.t e pro1po·rzionaile all 'apprezzamento della fu1n zione che si ' ru:ol p1ro, are. Gli AA. l1a nno studiatoi in 57 eJpiatopazienti i 1rish-ltati delle ' rarie prol\·e. funzionali del fefato e precisamente: prova ·dell'uro·b ilinoge·no l1fi·nairio reazione di Van ·dten Bergh , ,pro''e di tclleranza dei galattosio a d el glu·co-&io, dai· saggio -d elle 1)rotein e ·de.I siero, r eazione di Takata-Ara, pro,ra clella 1b rom1sulfal ein<l. I,e conclu&iGni alla 1quiaili gli AA. gi.l1ng·o1no· sono · le seguenti: 1) N·e i sogg·etti itteric i i n1.ig·lio1i t ests da u&are i)er . la valutazione della funzione epatica oono1 la d·e terminazione clelle· proteine. del siero e il t est di to 1ller~anza del g lu.cosio. Na t.ur·a1l111ente quie sti 1piazie1nti . sara.n no stati già ~ottQt)osti alla reazione <l'i an d en Berg·ll . Nei pazie11ti non itterici embra ·c.I1e le n1i 1gliori prove :siano qu ella delltit1r01bilinog·eino e qL~lla ·della escrezio·11e della ·J)ron1sulfaleìn a1. In -entran1:b~ i .casi gli altri t ests poisso·n o ag·g iun,gere altri dati riguardanti il grado di dan- neggiarnento della, lesione epatica. 2) Il ·vaìore di ogni p1?ova fu n,zionale "1e1 fegato· è direttan1ente proporzionale all'a1pprez1· z~r11en to della funzio·n ei o delle funzioni elle essa deve sondare. 1

•

il :6 aprile ed 30 settem1b re 19 4:~· , 405 casi di ittero furono ricoverati in u.n Q;~pecla l e ~fili tare arr1ericano d 1i ~tanza in oltremare; 398' di es -i vennero· accu·r atamente •seg:u.i ti a studiati da1s·li AA. Que&ti f.t1rrono innanzi tutto· coil piti dal fatto ch e tutti i 13 casi riguarda11ti ·U fficiali del 4th· General Hospital faceivano parte di un 1g ru1ppo 1prove·n iente dai un trasipori· to1 nel quale erano stati :sotto posti a va-cdinazione cootr01 la fe·b~re gialla, con U·n &i·n.g ol o· ]otto id i va·c cino; non vi 1furono inve-ce casi di ittero f.ra uflfic iali e so.Jdati che, in un alt1No1 traspjorlo-, erano stati va-c cinati C<)n u1n, altro. lotto di ' ra.c.cino; erppure g]i. u.ffic.iali ed i soldati dei duie trasporti erano stati i-n intin10· contait to prima dell 'in1barc·o e clopo lo sbarco. An·c he Fi-11dlay rirferisco di casi di ittero 1sucressi vi a ll'L·so di taluni ,,accini contro· la feb,bra gi·a l lai. Nei 183 casi nei quali si }JOrtè coni eE-attez1.A cono-sceJre la .data de·lla iv1aecinazione e qu ell~ ùeJJ 'iniz.io1 ùoll 'itteroi, l 'intervallo m edio fra essa fu di 100,1 1gi.o·r ni . . I sintorni dell' itte·ro furo110, identici a quelli dell'er1)atite e1Yid1emica, ina I 'inizio fu più in· 1s-i-diObO. L'intervallo medio fra ·l'insorgenza cl'ai sin tomi e l 'i t te'1"'9' fu di 7, 2 giorni. ·F ebbre vi ftll solo· nel J7 % el a.Ib u:min·uria i1eil 18,5 % clei .casi; nor1nali· il n1U1nero ·dei leuicociti, la ro11"'!11llla le.u.cocita ria ·e la velocità di s·e,di111 entazione. 11 ' ralora del t1·attament01 ·diet etico fu 1)iro·b le1na.tico; assai e,ri dente invece il benefi · c c) effetto delle fle.boclisi ~on solu·zione glucosataJ al 10 %, s1~cialm e,nte· nei -oasi gra,'i. La mortalità fu del 0 ,49 %; il periodo di ospedalizzazione ~ cli 29 ,5 giorn i; la con1rales.cenza f11 11roll1ngata. , C. [ ..\NDor.o. 1

EMATOL·OGIA Mononucleosi infettiva. J. H. , - SHLEVIN E. L. , RosEN A. P. Annals of In t ernai, 1'1 edicin e, ' rol . XXII, a1)rile

( PRESS

19±5). È t.:no studio clini()9· stati stioo com1pleto su

96 ca6i di mono11u cleosi infettiva. Dopo br~Yi

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« IL PO'LlCLJNICO »

cl!ln11i storici, g·li 1\ 1\. , ri,eduta la te1 1111i11olog ia d ella 1na latti a, pro1) Jir1gon o la de1lo111i11azio11e di cc linfoadeno ·i acuta benigna » . La malattia no11 11a, n el pensiero deig·li AA., ch e rap])Or ti di pura coi11ci den za con J>roce si let1ce1r1ici, rosalia, in:fluenza, sifilide ed a11dti·cibbc co·n ~ id erata .c!0tme una influen za g·en e:· ralizzata jl c ui ag·ente patog·eno n on è ancor·a n-0to. È co1n111nen1ente n1ala.ttia de i so1g1getti mi1101:i <lei 30 anni ed in pa.rtico.Jare di etù ·d ai 21 ai 25 anni . Colpi ~,ce ,l)iù fr eiq:uenterue nt.e, i 1nascl1i. lai razza b1ia.n ca, la elasse o.T1reclia ~iù ch e le t1n1ili e -flla·rtido.}.arment e ~per&onale OSJJitali ero. E j)iù frequ ent e in p·rima, era, ·tag·ione in c ui I) t1ò assu1111 ere f or111a le·g.g·e·r rn e·n te epiclemi ca. Gli A.\ . 1iportano i Y_eccl1i stud i del Lo.n~· COlJC e·Ù altri sui reperti istologi.ci g h.i.a·n dolari e ric1cq10_con o ·Ch e la le io11e fo11damentale ghia.n dolare è rapp1retSentata da l1 na iperplasia del r eti colo s.inusale, ùalla µre be11z~ di foci nod1nlari. cli cell11l e reticolari rotendeggianti, d'a ipe.r pla sia d·ei fo,J litc oli ,e d.i nidi di 1p roliferaizione1 li11Pocita.ria n ei casi inizi.ali. Le gl1i.a11d 10 le son o· i11 ge·n ere di consisteinza molle-elastica e la loro t1•per fi cio di taglio aJ)pare gr.anul1o•s a, PL1r att enendosi alla vecc.hi.a distinzione della m'alatti a in ~ei for1ne clini cl1 e (ghiand o · lare. ti·pi ca clei banùbini; .a·n1gi:nosa; febbri le. ti11i ca de.g·li adulti) stabilita dal Tid1y (193±), g·li AA. fa11no notar e cl1 e in .realtà la malattia ha quadri così proteiVormi per sintomi e sede ch er è quasi in1possibile distin.g uere n ettam ente differenti q11adri clinici . A_n ch e il de.corso ed il JJeriodo di inc.u:b azione; (che va da I a 28 gi orni , can, una n1·edia ·di 11) non si l)f estano ad esse re. inquadrati i·n n10·rrm e gene•r ali. PeT quei5 to1 motivo, g·li. AA. ·d'escrivono, sepa1~a tarr1 e·nte i di,1ier si sint-01 m i, ,c jtando·n e la frequenza, qL·ale vista n e i loro .e.asi. I'angi11 a (t alvolta lin1itata ad un ·s crnplice ro8s1ore., tal vo,l ta a. ti po f ollicol.are e .p ersino .p seu,dom·e m br.a.n os-0) fn notata n el 66 % de·i casi ; la linfopatia nel 79 %. Lei .g·hiand'O·le 1p.iù colpite son o le cervicali e ·poi, ·n ell 'ordjn.e, l e- ascella ri e l e inguinali. Talvota 1&ono -com.pron1e·sse anch e le n1ediastinich e e le n1 esentericl1e· (dolori add<1'm inali ~). La lin1fopatia ·è ti•piic.a n ella 1a set.. tin1·an a e le g hiaindole scin o di dOIIlsistenz.a ·dur e e lno1l]it\ el.as.tich e1 a leg'ge.r rmiente dolenti. Sple1no1r1·e galia si ha ne] 71 % dei casi; com pare n e1 la 1a. settiimiana e si osseflv1a ·p·0r lunghiss.in10 l)eriod01 ·di tem:p o·. a·n che qua:ndo l'.amm.a•l ato ·è ,clin.i,c amente guarito .da t e1mr po. L 'epiatom·e1g·ali1a ·è me1n o1 .cotmJu!lle (2 7 % ·d·ei ca·si). Nel 18, 7 % ·d ai casi gli AA. hanno osservato <?ir u.z ion.i cìlltanee (m·o rbillifor1mi , scarl.ait tini.formi, urticari'oidi, petecchiali, ve8CÌcoiari , purpuriche) che si prese·n tano n ei primi ·giorni e non durano più di una settirna 11a . È presente ittero n el 5,2. % dei ca.si , di curi gli ~A. ritengonlQI provata la natu,ra ·epatocellulare. n egando il m,e cca,nism10· an1me$So rla 1

[AN 'O

LII, NN)L. 47-481

alcu11i 1\A. di ittero da stas.i da COffilpr.e~tiione sL'lle vie biliari di g·l1ia ndole in1gra,ndite. 1~1l)Or1.a.nza 1 pred~minar1t0 vcr la diagnosi h.a il r e1Yerto ematico. Ne ll.n 1metà dei casi r1ella prima -&ettimana vi è accentuata leu.c oi~ l)Cnia (cl1e s~cond10 a~ cu·11i 1pptr.e•b be spiegare le, man1f.estaz1o·n i to11s1lla..ri e faringee .a·grant1locito1si ?) . ' M;a s ub·i to nella se1co11cla settimana e n elle seig·uenti sino <illa quarta vi è e1letVata leucocitosi (tra 10.000 e 20.000 g·lobt1li hianc.h:i) con elevatissin1a linfocitos j (tra 9.000 e 16.000), c.11a è stata iiotata a nc he n ei casi che iniziano con leucope·nia. Le cellule rn·ono11ucleari che appaiono n e1l sangue J)e1viferico son1c1 con ogni ver osim1iglianza linifociti ati1)ici m a r elati va111e11te r11aturi, con estr en10 polirnorfi ~ mo ri · guardo .a g r a nd1ezza, pro.pri età coloranti n1.orfologia . ' L'altYo elemento i1l1.porta11te, n1<.\· no n es~en z.iiale n ella diagnosi (presente n1ell'80 % dei casi circa) è la c0tn11par sa n.el ie·r-o· del pazi,é n te di elevate con centrazioni di un• antid01I'!po et.e.-· rofi.lo antier11azie di .m;0nton e, diverso d..;igli ant1cor1 d. del 1f 'orssn1an e su rt.·i si ba ~a la 1eazio·n e di J>a ul-Bunn ell, d'i solito positi"a a titoli da .i: l~·s· a 1 :8000. La reazione di Pau.J'.Bunqiell ha stretti rapporti di comportament'o con la linfocitosi e con la g·ravità del qt1adro clinico. Diviene 1)ositiv.a nelle pri1m e quattro sattim1a ne e i:~ersi~te tale per altre ± o 5. ~e ,,i sia u.n a tr.ansito·r ia c or111)a r~a di positivith &ierologica per la sifiltde è discutibile. 1ln qua] · che raso an ch e la Widal )) UÒ essere positiva per 2-3 settimane. La febbre è co:ritinuo-rronittente , scen1de 1)er lenta lisi dqpo il , 200 igiorno, n1a :persiste come febbricola· per altre 4 .a 112 settimane. In trualche caso ·è stato os5ervato. un decorso co1n•plet: t .a me nte a·febbril e. ,G li AA. ooncludo1n o insistendo sull'importanza del q~·adro ematico periferico in un quadro cl1n1ico ·~osipetto, elem1ento che. as~ai più de.Ila prova ·<l'i P.a ul-Bu.nn~ll è diagnosti co d el proteiifo~m1e quadro 1norb·osio. ~1. STEFANINI.

SISTEMA NER vos·o Effetti della deficienza di Piroxidina e di acido pantotenico sul sistema nervoso del maiale. •

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(R. II. FoLLIS , M. M. W1NTROBE . The Journ. of Experimenta~ 'J\1edec., I giuginJ01 1945). Peir sci: an.n·i co·nseou1tiv~ glii AA. hanno sltudiat,01 il co1mlp1orta1mento ·della ddicienza del c-0m11)lesi50 v.ita.minioo B su1l si1s1te1m1a nervoso. Essi - osservarono c he nei ·ma. ia1li giO!Vani sot· t.0tposti a un·a dieta basale composta di c.ase,i1J1a cruda , zucchel'lo, l·a rdo, sale e olio di f€fgato dj meirluzzo, ·con ag.g.iuntta soltarnto di Ti·ha:fla: vina e. tian1ina cristallina ~i ave,rano· altaraz1on1

[A~ 'Xo

LII, i\" c.: l\t. 4 i -4.8]

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S EZIOXE PRATICA

nervose e precisan1rente degenerazione d'ei ·n.er-· vi ·p ariiferici, delle ceillu1le dei gangli delle radici dorsali e d·e lle colonne posteriori del midoll()i spin:a1le. L'aggiunta di a·cido ni,cotin:ico a qu·e sta dieta da,ra un ce:rto miglio·r.amento nall'accre5cim.e nto d 1ell'anim.al.e m 1entr e le alterazio1n i degenerative nervose si ·p1~odu·Ce,1 nno sem!p:re. ,Dopo l a 1scoperta degli alt·ri com~:o nenti <l1el gruppo vi1taminico B si vide c.h e 1'11'tQ di c-0lina1, IJtiridoxina e acido pantotenii·co. per·m1etteva no·n solo· u:n1a b·uoinia crrescita d·ell '.ani1· i11ale, 111a anrlle J>reven-iva le lesioni nervose. Sucoos&ivamrente fu n·Oltato ch·ei l'abo1liztc1n.e della l>iridoxina e dell'acido1 pamtoienico in q11csa dieta permetteva la pro1d1u.zio ne delle alter·azioo.i nef'YOSe dei neuir oni sensoriali. Le ricerche i1~1toili0tgi·ch·e1 che g·li AA. ferce.i·o con molta diligenza han.no di.mlOstrato ohe ]a &ode p·r in1itiva1 dell'alterazione <ltel neu·rone ·d.a deficienza di piridoxina è la :p1artei perife·r ica e più prec.isa111ente lo ·S1trato1 ·m 1ie1lini co . e l 'assò1· 11e. n1en tre per defici.en.za di aoido. i)a1nito1te1ni1c.: o la sede pr1m~tiv1amentei lesa è il re.o ·~po cellula re stesso. Quesita n1odifica zione istologica divel'lsa per sede iniziale ha i·n1i]_)0 rt.anza scico·n do gli AA. pe.r s,piegar,e an·ohe. alcun e inani·festazioni alin.iche che ;fi.n-0 ad ora e ra1n101 rin1·a sta oscure. Es.si di vi1do·n·o, qt11es,te alte:ra1zion~ istolo1· .giche in miel·inoclasiti ch·e, e .p olioclasti1cl1e. Cli- · · nir.amiente. rien.tra.n o nelle alte razio ni rnielino~ clastiche la ~clerosi mru.ltipla, la 111alattia di Schilder· e l 'einoefalite1vacc~ni ca, mentre1so no di tipo polioclé!stico· la 1p olio mielite, ]a rabl>ia , la encefalite e1pideimi ca, l':er1~.te. sem1pli oe del coniglio. Il gruppo n1ielin1oclasti·co è .pTo, oc.ato da deficienza .dJi 1)1iri.d oxina, m ie1n1trie q:uel1o );)01lioclastico cla1 defrcienza di .a ci'<lo· rpantotenico. Gli AA. fan.n o anohe notare che co·n trariamente a qua•nito1 -è s1tart o1 affern1ato circa l'azione antineuritica deilla tiam1ina, essi non hanno avuto alterazdon~ dei nervi pe1riferici . rp er d·efiCÌ811Za di que!:lta vitan1ina . R. LusENA. 1

e11d oracl1idea sola, endoracl1idea ed endove110s.a. con febb·r e artificiale, endora'ahide.a ed intr.an1us.colare con sol1foosilato di fenarsone. I 1)rin1.i 4 non di edero, alcu•n risultato. La som.ministrazi:0tne ~di d'osi superiori alle 30. 000 unità Oxfo1·d, in 2 pazienti pr.o·dusse esito· letale i)el" e11cefalopatia cronica da penicillina , l rO giorni do1p.o l 't.:ltima inie·z ione. Un altro paziente n1orì due. setti111.ane dopo1 la fine deil trattamento. se.nza .miglioramento cl inico· di mo&trabile. Il 4° paziente rin1a se in,·ariato . Soltanto la 5n. 1paziente obbe notevo.J c vantaggiio. po·ich·è le s u.e co·ndizioni me11tali diYennero , quasi n·ormali ecc.etto· u'na leg·gera euforia . Gli A..A.. co.n·cludoin o l,;he l'~niett!aire do~ s u· µariori a 30.000 unità Oxford per via intrara chidea 1è pericolos:01 e l)IUÒ dive·n irlo anche il prolun.gare per· p1iù di 5 g·iorni qties.t a d1o~e gio1 nalier:a. Essi an1mettono ol1ei la p~c.himening·it e C·ronica e• la. leptc11n·e·ni-ng·ite possano es.sere influenzate 1favorevol1mente dalla pen-icillin.a e c11e la coin1pro1r1isis i one si.filiti.ca del if>arer1 e11 ima nelle· profondità d1ella coir teccia rimanga n1olto prohabil1m€1nte invariata. 1

SERAPI~I.

Esperimenti sul trattamento della demt'nza paralitica con la penicillina. · (C. A.

NEYMA.N~,

G. P. YouMANS. J.A.M.A. , vo.J. CXXVll1I, n. 6, 9 @iu.gno 1945). . HE11LBRUNN,

Basandosi sul metodo recentemente affermatosi d'ei ' rantag-gi ottenuti con la sor11 m·inistrazio·ne di forti dosi di rpenicillina nella s.ifi·lide ai 'J)ritmd. tadi, gli AA. ·n e tentarono l'uso a·ncl1e nella si1filide di vecchia data del sisten1a 11ervoso centrale. Sapendo che la vi1ai en·dov.e nosa ed intrarr1u1scolareè ineffica,ce, a c.ausa della barriera e1t1atoen·ce1falica, 0SSÌ decÌ!Sero ·d i tentare la via eni· dora,chidea &u 5 ~azienti affetti da demenza paralitica d~ 1 a 10 anni. La penicilli,na ve11na somministrata per diverse vie: intram usco la re, endove.n osa , end1ovenosa co·n <leidrocolato di sodi-0, endovenosa con febbre artificiale, 1

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ENDOCRINOLOGIA '

Contenuto in ormone t·i reotropo del san· · gue e della ipofisi di ra·t ti tiroidecto·mizza ti e di 1·atti trattati con tiourea o con sulfadiazina GOLDSMITH e CHARIPPER. Endocrir..ology, gennaio 19-!5). Secondo la ipotesi dei Mackenzie e di Ast"vood e coll. alcuni dei s~l.famidici, la tiourea e i suoi derivati agi5co•n o come fattori gozzigeni in qu.a.n to in.i;bisco n 10 la formazione della tiroxin.a., c:o~ riswltato c.l1 e, quando la quantitll di ol'lmone tiroideo scende al di sotto di l lD 1n.inimu1m: necessario per i bisogni delJ'org·ani - · srno, la ipo1fisi viene sollecitata a iperfunzio· n.ure e a produrre un eccesso· idi o~mone tireotropo, che .provo·ca a sua volta uin au·mento di v·o,}un1e d·e lla tiro·idei con i segni dell.a Ì})erattività dal •punto di ' 'ista istologico. Mancando· ancor.a una din1.o strazione· diretta di una tale ipotesi, gli AA. h.anino dosato la qu,antità di o·rn1on·e tireotropo ·presente nel sangt..·E1' e nella. ipofisi d'i animali trattati co11 tiourea o co·n su·l f.adiazina, con 1frontando i ris·u ltati co111 q.u elli ottenuti n egli ani.mali ~ti roi,dati chirurgica·mente e con quelli otten11ti 11egli animali in tetgri di co·n trollo. Nel sangue e neille ipofisi degli anin1ali stiroidati cl1irurgica•n1ente gli AA. hanno dimo strato un a.UJm.enito netto d ell' ormone tireotr01po, in a,c cordo· ·con qu.a:n1to già si sapeva. Negli animali trattati con 1iourea o con sulfadiazina invece, contrarian1ente ai presup.posti te-0riri , gli AA. hanno trovato u11a dimi.nuzione dell.Q ( GoRDON,

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cc IL

I~U CLJ NI CO

or·n1011<:, tireotropo t anto, i1el sang'h·e che nella · ipofisi. Rif€r en clcsi .a precedenti 'r icer·cl1.e di altri ~tu·di o2i , dalle qu·ali risultava ct1-e la tiro1 d:e, più Ch e 01g·n i altro t es&uto, è capa1ce di rim·U01· ·''er e- <lal san g·u.e ed im.n1agazzinare l ' orn1 o n ~ tireotr o.piQ, g·li AA. -l1anno co n,cluso che la di111int1zion e del tasso di ormo·n-e tireotropo n e- · ani1l1ali trattati coin t iourea o 4JO·n sulfa diazina te; es.sendo la ip erÌ11 cr ezion e tireotro1Yica cl.a part e della ipo·fisi 11lasch er ata dal fatto eh.e le t iroidi n otevoln1enl e i11g r andite e iperplastic]1e , · i1lelr eif f etto d el trattam ento tioureico, hanno sottratto· dal 1San-g·u:e e utilizzato UJ)a considerevole ·quantità ·di tireostimo1lina. Per co11fe.r m.a.r e quest a i1)-otesi inter1?r etativa . g li AA. l1anno· dos.ato la• qu antità ·di 01"mo11ei tjreo tropa presente nel san1gu e di anà111ali g·1à tratt.ati con tiourea o co11 sr1 lfa.diazina -18 ore dopo la esportazione chirurgica delle tiroidi iperp lastich e. Co·n1frontando i risulta1ti con quelli ottenuti n egli ani111a.li di controllo,·.. 11.anno tro, ato UJn n ot evole a u·~n,e nto del tas-so di ti reostìmo-lina, non altrin1enti spi~g·abil e se non a·m cmettendo una ipe-ri nicr ezione di qt1e:St <> or 111one da /p~rte d·ella i1>ofi si , in .a-t--,co1->rd,) ç.on la ii)'{)tesi <l'ei M.acke nzie e di Astwoo·d . a. ]J. 1

Il trattamento . del mo1·bo di Addison con · il trapianto di surrena1i. C. F . A1i1ials

LII, ~Nl\I. 47-481

r e acet ato ùi desossi corti.c·o1st eT011e· in 01110 ·vegetal e, aJla Co·n -centrazione di 1nigr·. 5 in 1 c1nc cli •!::iolvente oleoso , ·è la d1ose sostitutiva g·iornallera i1m p.ieg.~:ta. L 'esterificazione e l'tuso del solvente oleo1so hannor i.l oompito di . ren-clerne l !assorhlmooto più lento e i}iù gracluato n el t e1n·p«.>. Tutta·vié\, la con cent 1·.azione ema1costan·t e nel ·tica dell 'est ere....... n10.n si i11antie11e ' t em po , e q.~i&to, insieln1e al così <11 elevatiss1ì1r10, ·n e r eniele difettJoi&o l ·i111pieg·o. Qhand'o si sia d·etern1i11at o il 1fab·h iso,g· no gi ornalie-ro che di st cJ:olo h a il ipaziente di m orbo di Addison, il i11iglior • t ra ttrumeinto 1dc1nsist e n el trapiantar e taYolett e n el sottocutaneo della regione infr,a1Sica1}olar e ·dall "amn1alato, ·sia ·con incisione sia n1·0dik11nte un grosso trequa rti. Le tavolette di des·o·ssico,rticosterone a ~-etat•o1 ·ch&ven·go,n o trapia n ta.t e o i11eglio innesta t e, ,ne l sottocutaJ teio, sono dèl rp1 eso di mgr. 1'25 l'una ed è stato .c alèolato che crgrtuna cli esse liberi al g iorno m.g.r . 0,5 dti ·s terolo , esaurendoi&i così i11 circa 2·5 0 g·iorni, ed, i·n p ratica; da 10 a 15 r11esi . Il fahbisqgn10 giornaliero di orn1011e sarà du.01qu.e il i ..ego1,a.t ore del numero· di ta · olette cih e saranno tra1Jtiantate. Questo fabbis ogno giornaliero· viene det er111i11ato con un .m etodo siirr1ile a que~lo co1n- .cui Si determina il fahbi s.o gno <li insuli11a di llll diabetico. Ci10iè, dopo un periodo· preparatorio i.n1 curi 1\a·m rnala to riceve da · 3 a 6 gr . di sale al g·iorno, ~·g·li .è trattat01 ·C ù'Il 1]J ·Cinc di e&teo ·e acetato d~ d eso1s.s icorticosterone, osse1r va11do se comp.aio·no ·sint011ni di inst..fificien.z.a su1"r enale o segni di e·ccessi vo ·d'01&aggio· (r-41)ido• .au•n1,e nto del peso 1ier rac.colté ede n1atose, dilatazion.e delle ca '-ità cur·diache1, dis.pin ea,· irritab·i lità). Stabilito che, ad ese1n1p io, la dose di 111gr. 5 al di è nece3Jsaria, si in1D1ester.atllno1 10 ta,rolette· nel sott oct1tan·eo del paziente. L' innesto; può esi&ere adottato solo ne1l tJ'attamento di un rmorho· di Addison in fase crOI· nica; nelle crisi di in suffici enza surrenale a1cuta, qualunque J1€J sia l.a. e.a.usa (insiufficieinte trattarr1einto , contemtPorane·a so1nmini strazione cli ol'1mo.n e ti~o<ideo, sindro111e1 di Waterho uf- el~rid.erichsen), occorr·e adotta.re la cont1111e t erapia (riJ.')()ISO,, NaCl endovenos o, .estratto c•orti.cale totale e ste:ro1i sintet-ici in quantità n1assiv-e). L '1innesto p1resup1).()ne una esatta diagnoisi ·11relim iuar:e e l 'A. si diffonde st1i criteri dia·· gn101stici d.a ad1ottare. n el n:i.o rn·o di Addison, d.a.ndo particoil are im1p ortanza a sintomi i·adiolo1g ici (calcificazio,n i s'h·rrenali, segni di tbc. 1g·uarita o in atto), biochimici (ipo·clicer11ia, alta tolleranza al gl11d0sio),- a J)rove di labor·atorio (proiva ,d i c.utle~ Wilder, ;prova 1de·l l'acqva di Kepler-Power), al .criterio terape·u tico (risp·o sta ·favorevole dei si·n tomi a1gli estratti sur- . r·enali). L'innestai, cheva ripetuto dopo circa un anno, dojp o aver nuovame·n te stabilit-0 il fabbiwgno· OI'linonico giornaliero d.e] ])a:t.lep.te, D? 1~ esime ·dall 'aWPlicare altri pr·es.idi tera.peut1 c1 1

...

(l\.EMPER

[AN~O

af Iriiternl(J.,z Jt/ edicin.e,

vol. XXII, febbraio 1945). Poich è il _trapianto di ,g,h iandola intera l1a d_àto risultati negativi 1n1el trattamento d el i11orho di Addison, la terapia · &i è piuttosto. o·r ientata verso gli e&tratti ghiandolar.i e 1gli or1noni sintetic i dotati ·di attività i&pecifica. llec.e ntemente si ·è ·dir11ostrata la af.fica.cia d-el l '1nne.stG di tav10J.ette di ormo11e cristallino sintetico. L ' uso ,d eg·li eiStratti glJiandolari t0tali (1 ·c,m :c. di estratto idrog liceirico c orrisiponde a gr. 40 d~ ghian1dola fresca) dà ri:su.ltati ch e }):()!SSJOiil<) -essere ·d'e finiti buoni, ~·a , .d'a ltra part.e, ·il loro· ·costo è lJroihitivo, la loro iniezìone dolorosa' e 1~ loro 'lJlote:nz.a non coistante . N.ll!Il1eroisi ormo·n i sono stati isolati dalla .corteccia st.-rre'nale. Og-.g·i &e 11e conosco1110 alrr1eno· cinque ·ed . un s e.sto. è ree.ente 01ggetto di studio·. Tuttavia in·essuno· di assi ba ' alore so stituiv•o ·c.om1pleto e m.entr:e lo sterolo d e·s osi· ·~ i çorti costerone si è di1mostrato· efficaoe n e] controllare le turbe 1Jii,g·1r1entarie e· ·dell1a co1n})OSizione jonica tìsst1lare e d ematica del mor b c di Ad.d.ison , no,n ha poi .a zione regolatrice sul metabolismo ·dei carhoid.rati. Il corticoster~o·ne ha pras8apoco la stessa ,a zione, rr1a con n11in.o re eff~ca·oia; ,g·li altri tre ster·o li (an·d-re<6t ero1nie, estròne, progester-0,n e) non hanno al, cuna d'im0strata azione sostitutiva. Azione re1g olatrj ce sul ricambio dei oa1rboii1drati avrebb·e 11no s.ter-010 re.centeunente isolato dalla cortec cia, l 'idrossicorticosterone. Com'è noto l 'este1-

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" Sf::ZIONE Pll.\TJCA '

ed i11 ·particolare la sonlrt1in jstrazio1n ·e d'i gr. 3-6 al clì di clo ruro di sodtoi e 1a ridttzio·n e tlc ll 'a1)J)Ort 0 cli i>otas~ i o della 1dicita. Vengon·o clc::critti .J. e.asi trattati c.011 s11cces&o •m1edia11te i11nesbo1 con la tecnica descritta. 1\1. STEFANJNJ.

MISCELLANEA

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Le rotture spontanee delle milze sane. ~

(1) . CHEV..\.LIER e J. Bm~NARD . . Le sa:ng, n. 1, 194±). Gli A1\ . hanno osservato· un caso di rottura di n1ilza ::àr~a in r;n, uoimo ci,n quantottenne, il <1 uale tor·nando dal lavoro, in b·i cicletta pcdfllanido lentar11ente er.ai stato. c olto improvvi~a l11e11te d~\ ' 'iolento clolore all'eipiga:&trio. Condo_tto d'urgenz.a in 0 SJ)edale n·0tn aveva dife.. a 11·1 uscolare doli' addome e presen.tava· u.n o stato <l1i sl10,ck. Si lan1enta1v a di dolore all"epigastrio L11a verso l~• parte sin istra. Fu operato imn1 e . cliatan1e11tc con dia.gnosi <li probabile pancreatite e111orragi.ca. TroYata in,toce un.a rottura della i11ilza fu praticata u.n a sple·n ectoim.ia. Non -e siistevano in qu.esti -casi precedenti p.atologici ·n è 1)1resenea <li mal.a,t tie di qualsiasi ~einere anche all'esame del san.g ue che permi ~e cl i esclu1derc una di.a tesi e111·orragic.a. L'e3.a m.e anatorl1ico della milza ·dimostrò c l1 e la milZ1a1 era di dirnensio.n i .e di aspetto i1ormale Ct 'J.)fe5entava sul suo polo· supe1·io1re 1n1a l*ottl.r.a :peI"pendicolare al grand1e asse lt1np:a circa 4-5 cn1. e profonda ltn centimetro. Il J)olo superiore era occupato da un v.ais to elm.a1

toma. L'esame istologico dava delle le5ioni spleni ('l1e sicu1r e: alter.azioni lle pareti arteri·o larj, f lle prese·n tavano ialinosi, e noduli fibrosi cl1e sosti~uiv_ano in g·r·a1n parte al cuni folli coli di Mal;plgl11. La rottura s':era l)rodotta in corTi sponden.za• d\i,n.a arteria follico lare alterata. (~'era abbonda111za di polinu cleati, il cl1e de1)one ]'e.r tin ])roccaso infiamnMtorio r ecente. Gli 1\A. 11anno, rintracciato, nella letterutu.rn 18 ca.:i di rottura di n1ilz.a sana. [)a questa. statistica ha1111-0 escluso i casi. dub1lri. l>U 6 i11 to·n1a.tolog·ia è acr.ta e d'r.a,m matica. La diaano si cl1e si fa è ·0 1 di panc1~eatite en1orragica o cli a-ppendicite a·ClJta 'o 0i ulcera \P'e1·fo-rata. Tn nessu.n caso· fu f.a,tta la dia,gnosi pri1ma dell 'intcrvanto. Di questi 18' casi. 15 guariro110. Controver&e sono le opinio·ni circa il n1ec· ca.n ismo con ct1i si con1pie la rottura. Alcuni indicano l' esistenza di u1n trau·matismo· sia . . . ' pure 1n1111mo o· sfuggito al n1.alato. ~fa, quest a. 01)inione no11 è ro11, i.n cente, peirrl1e esjsto110 <lei casi i11 cui la sinto1matolc1gia e.bbe inizio cl'urante il sonno. Si pt1ò solo 1pensare cl1 e in qualche caso ci si.ai stato• un tral1n1atisn1 0· lie,,i "SÌ·mo e passato inosser,rato cl1e ha 11otuto ] irovocare la rottura dell'organo unica n1ente 1)erchè questo non era in condizioni n 0rn1ali . 1

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traum~ avre·b be i)erciò soilo· valore di cau- . ... d acliu~a~te. Fra le cau·50 adiuvanti o prediS-JJOnent1 s1 devono ,a1n nov·erare la prediSJ)O i zio1~ ne. anor_male dell'appara ·~o. so spensore della n~1l~a, la man.canza, del lega1mento freno-s1)le-

n1co , la lasse:iza 1dell aderenz.a1 del i1ancreas co11 - la parete s.p lenica posteriore, la 1presenza di iLn mesentere retro -pnncr·0~tico ru c.l1i111entale. La milza rin1anendo por.ciò 11nita1 allo storna . co d~l le.g~me1nto, g·astro- E1p1le nico segue tutti i mo1v~n1ent1 dello· ston1.a.co. Si possòr10 a veire 11.erc1ò co11g·estioni vascolari, trombosi vascc1ar1, accenno a torsione, tutte a lterazioni che 1}rerp a1rano la rottura.. Zucl<e·r ·mann e .Ta co·bi inf3~&to:no. su·l l' esistenza di lessio11i veno·~e cl1c·, pe1· ro, e$51 no·n hanno, C:OiD.statat.0 Le anom·alie della inobilità splenica 1p-0sso·n o pI"ovoc.a-re cl~i stu.r bi ùel circoil o arterioso e anche alterazioni de . Ilo a.r terie. . . Un'a ltra teoria. amm.ette l 'esistenza di lino sfato ~atologico· della ·1n.i lza e oS&ervazioni fatte in proposito lasciano dei duhhi se veramentes la milza ro·t ta aveva o no .alterazioni istolog-ich.e . In. alcuni casi soltanto è stata accer tata 1' esi stooza di al te:razionè i st.ologir.a· consi. 5~nte i11 alterazione ia}ina della parete arteriosa . Gli _AA. ritengono· che i tre .fattori sui ndica~i (tral:l:m .(!l inosservato dis1posizione anatomica ano·r male e alterazioni istolo·g iche) devoin o associarsi per'chè si p1~od·uca la rottura spo·n tanea .. I traumi lievi sono certo ·f requonti , no·n eccess1v.a mente ra.r a è l':an,omalia anatomi ca dei legamenti spleni.ci e la degernerazio11e ialina delle arterie· sipleniche ·è stata tro'Vata nel 50 %. di soggetti .g iovani (su.] 36 anni). La rarità d'ctlle rotture della .n1.ilz.ai sana di•r}ende certa·n1ente dalla rarità con cui si trovano asso ciate le. t1~e co.nclizioni suindicate. Gli AA . . riten1go·n o· che rne·r iti .rice.rcare nei ca. i cl10: capi terranno all'osservazione in .a'V'renire ·se fra le c.at1&e i1on esista. co1ne c·ausa i111portanto. clte si n~g·iu11.g·ei _a cÌuelle suindirat ei, nn J)ro1ces. o di arte1r itei acuta ·1)!().ricta]e. R. LlTSENA.. · 1

1•

1 ,

Il piede di trincea. (Di1,oziona le del Th e Bii.lletin of t'he U. S. ,4 r1ny A1 ed. Depa.r t ., n. 85, febb111aio 19-:1:5).

Pa. i

con 'U!enti del ge·n er. r11edico in ca r ·o an1eri cano si fa notare -cl1 e an ch e dopo le soff P-renze ecl ina1bilità avutesi nella pa1~·sata guer· ra 1fra le t1'U'P1pe ~nigles i ed italiane, e di i1 u•ovo l' es1>erienza italiana nell'attuale ll guerra n1·ondiale (in Grecia e &l1l fronte francese) , tale for111a ebbe importa11za; per la trt.ppe deg li S.U.A. sia n elle Aie11tin e1 cl1e in Italia, si ripetè per la esposi.zion e .a l fred1cl o, umido i·n cattive condizioni di l)r otezione. Nor1111a ·p·e r un 1programma di controllo Sél· rà inizialmente l1na riccll ez7a di riforni1n e11ti . 1

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534

lJJ

cl1e .ai n e tri soldati i11ancava qua &i co1111J'l eta · n1e11te. I ) Adatto equi1Jaggiam1ento di rr1orbide, s·ottili calzature, però resistenti all 'a·cqua, co!Il. suole i11terne, felipatc can1biabili; calzette di lalna. P.ure con la ·dot-a zio·n e dei rp re,d etti mezzi necessita l'os-serv·a zione . delle m 1is11re sei· guenti; 2) Non e31porsi ·.a :r1SJchi non necessarii evitanid o al 1massimo : ai) di res.t are coi pi€.d.i i11 acqu~, o neùle aree fangose n1olli; b) le pio.$zion·i accucciate bc)tn. l uD1ga imimorbilizzaiiione delle e&tren1ità inferiori; e) col temtpo· e 1reddo un1ido le truppe van·n o avvicend!ate con ro-: tazio1n e nel servizio· del fro1n1te, a1 m~ssimo che sia :po·s sibile con l e esigenze tattiche; 3) Raff.o~rzare le adeguatei cure igieniche: a) le sca!'lpa e le suole interne umide \1a·n no r a1111b·iate con quelle a13leiutte il più possibile·, ed og11i 601ldato ·deve a\10r.n 1e 1.11) paio extra; l>) .al m·inir110- le scarpe va1nfllo rimlOSse 111na volta al 1gtorn:o1, asciugate e l)ulite dall'e in crostazio·n i; e) la parte ~uperiore del corpo \1a tenruita più asciutta e calda che siia possib·iìe; a li u6ficiali non in1:p egnati da altri incaric hi (leb1b ono is:p1ezionarc che i lo·ro uomini a·b biani01 o ura dci piedi, e .aoce rta1I'1si cc de vi1S1U1 » se s1 an 0 sco1prihili seginci inizia} i di pied!e da trinct:fa, - contro.Jlan·do a·n ·che se 0 gni distaocame11 · to curi l'igiene della niutrizione, e co11 le oy:>portune rotazioni di r i pioso esp1onga a] mini1i10 di 01ftfese i suoi uo1l1i1ni; tale ispezio.11e deve ·conti11uarsi fin.chè il controllo '5ia1 co1n. ll>leta to. Per il ])rodu1i5JÌ deJI ·p iede d i trincea non necessita sempre il gelo, ma basta la lunga in1rr1obilità in trincea e nelle blA·che di vo1'pe i)ortando calze un1ide e calzatu-re strette; si ricordi che i . soldati se cadra1n•n1Q1 infermi non - tornano in trinc ea. C;oim1e tratta.m ento bisogna an ch.e ·evitare i irau1ni locali e le infezioni, ad! intervalli gioYa elevçlire i 1piedi per prenire g li eden1i; se il 11aziente ha cg ià in corso manife·~ta·1,i?ni. n~·l letto si r11ettano cu scin.i ohe alz1n0 i p1ed1, evitando1 che avvengano pressioni e·s terne o strettoie. Il soggetto1 ''~1 teinu.t o col corpo caldo i11 n1odo con;fo,rtevole evitando ·di ri·s cal.dare le pa-11:.i lese pe1r •n·o•n passare da :t11ru minimo metàlboJi smo ·a d uno sitato art~ficialmente coru· gesto c.h e a.cc.reisice il dolore ed esip1one a tron1bosi. Il m:assaggio, le frizioni e l'uso di a11t.isettici, od 111ng1UJe1n ti va e'Vitato, manegg iando l~ .p arti il mieno ·p ossibile; ';ann~ pu·r e prese tutte l e precauzijoni per preve1n1re le i11fezioni ·&econ-d arie, i n·c luso il tetano, ed' Ì'n caso di minaccia1n ti infezioni anche da gang1~en.a gaisisosa usare i sulfa·m1idiGi, 1 e d og:gi an che la penicillina. Le aree di ulcerazione e necrosi che si svilu1)pino in seig·t~ito1 vanno cur·a ti oo n mezzi co·11servati·vi finch è t1n inter1

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47-48]

FERRARO.

CENNI , BIBLIOGRAFICI BHUNO NoLLI.

c1>

La laparoscopia1nella pratica me-

dica, Soc. An. P.E.M. editrice, Milano _1945, · i1Jagg. 90. - Prezzo L. 120.

7\~:\I.

Yein.to chirurgico den1oliti, o -non diventi i1ecessario (anche dO!po n1esi .per dist·ruzio11e <lelle fibre nerv·o se e trombosi). Per la gan1gre·na gassosa sbrigliamie11ti e deitersi,o.ne debbo110 J.>rece dere .g li in1pa.ochi ·con penicillina 1 :500.

t.\ ~.xo 1..11,

PO'LJCLJ.XlCO »

L'esa111e end 0tSC0tpi,c o della cavità peritoneale', che h a rii·oevuto dlai va-r i AA. detnùminazio11i diverse (cc Kolioskopie », addominosco1)ia, perito n eosoo1p ia, pn eu.mo·peri1t.o n eos c1opia1, la.paro,sc01pia) non ha avuto fi11or.a lo &tei5so successo e lai stassa diffusii101ne deg1i alt1i esami enr doscopi ci . B1~llJl10 Nolli , assistente della R. Clinica Medica della Univel'lsii1tà di Milano &i è ded.i-cato d:a· oltre un a.n no allo studio delle possibilità offerte da quesito metodo di · ind1agi11e e ri.feri·· sce i tiisiulta1ti delle sue os er·vazio'Ili in una ·piierola, intel'"es~arn,te n1onografia, 1preJ5rentata d·a l J)ro.f. Ce•Sta1· Bianch~. Do1p o al.cuni cenn i storici e ·d0tpo aver desrritJtru la tecnica l.a.p•a rooc.cip1ica, l' A. espo11e in successivi capitoli le oaratteri1stiche del quadro lap~r<Oi::l'Co1;>ii1co norm·al·e, e i riSiultati diagnoSltici che la la1paroscopia p.uò da re nelle '1nalia1ttie del i:»eritoneo., nelle e1)a.topatie e nelle 1noo-plagié addominali , qu~siti e1ssendo1 i caipitoli della ·pat.o1o·g ia addomi-na,l e nei quali, secondo l'tA., la l·aparosco•p ia riesce so111·n1amonte ut1ile. L'A. si 1&.fo~za evid'en.tem~te1 di ·di.mOlsrtrar~ che.. l? obbiezioni che s1 fanno alla 1'a1pa!'loscop1a e c100 la siua peri.co1losiità e le diiffico~tà tec1n1iche che es~ presenta sono state e1sagerate e .ohe la laipa.rosoopia è un procedimento1oo<loscopico non j)etricoloso, v1unto <) 1poco fasti1dio·sio1 per il malato, tecnic.an1ente non difficile, che de,'et riten.ersi un 1prezio1.sio aiusili-ù dia-g nosti,001• A noi se1nlbra che 1n1on vi siia[l01 dubbi su quest'u-11ti,n1a affermazio·n .e; ini q.u anto alla te·c nica «non difficila » facciamo qual.che rilberva e i)ensiamo ch e }a ra·g.ione :p recipua per cui 1~1 laparoScorpìa s i è sca.r samente diffUJsa ne1lla pratic.a clinica è da riceircarsi pI"oiprio nel rfatto che solo nelle mani di personale specializz~lto e lparticolanmen te allenato essa può e&sere e~fet.tuata 1senza i11conve11.ienti e senza pericoli rper il m.alato . L' a1ttuale situazio,n e edito·r iale non ha• pernìesso al Prof. Nol}i di 1piuhblicare i disegni a co·l 01r.i rilevati durante le la:pa rosoop~e; quain.d<> la pu1b 1b licaizio•ne avven-à, esisa :àiggi1uo:igerà prea io ed' interes&e alla bella mo·n0tgrn·f1a. 1

e. IANDOLo .

t".I

(1) ·Si prega d 'inviare due copie dei libri cli cui :-'i desi<l~ra la recen sione.

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. ' [A~No

LII. \

u ~t .

47-48]

SEZTONE PRATICA

535

111 con:siderazio11e <lell 'o·r a tarda, il V. Presidenle ri11via le ~ lire comunica.zio11i alla l)ro, sjma seduta.

ACCADEMIE, SOCIETÀ MEDICHE,

R. Accademia :Medica di Roma . .

Se<lu ta ordinari::: del 21 genn.aio 1945. Pre~jede ii Prof. G. V'ERNONI, Vice ~reside11te.

Sed·u ta straordinaria dell '11 fe1)1)raio 1945. Presi~de

Sei mesi di microscopia elettronica. (Relazione). l~rof.

B. BARlTD1ER1 e Dott.

D. BoccrARELJ..1.

Gli A.A. riferiscollo, sulle po ssibilità della miéroscopia eJet lro11ica che permette di arrivare all a struttura ·n10,l eco lare; sulla delicata tecnica della osscrva.zio11c. Fan110 ·ulila pass-egna dei risultati ot tenuti in cam1po biologico'; e riportano delle os.. servazioni originali sulla s tru Llt1ra d elle ricktesie ; e su 1 e~m·J>i di ~ lrult.!Jre inorg·aniche. ~on ha luogo discussion2. 1

Risultati della terapia penicillinica in oculistica (presentato dal Socio Prof. Cavara). Prof. G. B. 13!11.~TTI.

•

PrOtf. M.

giov~nile

Prof. l\f. EsPos1To. -

CoPPO

(c~n

presentazione del

e Prof. L. Sc..\LFI.

par"i.a:re sulla discu ss,i one il Prof. DE

Chiede dd CANDIA.

l?RUGON I,

Presiden le .

Ne·s st1no· chied e d j par-

k•re. Sul valore clinico di alcune prove di funzionalità epa-

tiea. Prof. l\l. EsPOs1ro e Dolt.. V. l\lASINI. - l'ella '1isou1ssione parlano il Prof. CoPPO, il 1Prof. Fnuc;oN1 , ai quali risponde l 'O.

Non ha luogo discus-

familiare

•

La efficacia dell'innesto sotto cute di ormoni sintetici nella malattia di Addison e negli stati di ipogenitalismo (acetato di. desossìdorticosterone e propionato di testosterone\

Appunti -di patologia taraco-addominale.

~ione.

Emocromatosl m1lato).

il Prof. C.

Prof. E. RuGGIERI· - · Chiedono di parlare il \Prof. FRUGON I e il Prof. CHIAS SERINI ai quali ri~ po11de 1'0. 1

L'anestesia Intradermica della region., tiroidea. l)ro.f. l~. Gosio e Dott. G. l\1Anouccr. - L' anes lesia intradermica rapprese11 La u11 n sorgente di riflessi specifici ·p er le ,13rie t er·m inazjoni n er,ose interessate; ta li riflessJ, si ,proiettano sui ce11tri :-\ Ìlnpalici e di qui ~ui visceri connessi allo st esso clerm1a lomero . .\'cl caso dell' a11es lesia j11trtJtlenmj ca della r erY10·o n e tiroidea , si lratta cli r aggiungere una sog·lia clii qur~ ntità e di qualità di eletti riflessi anes Letic i, .., u fficien le a -mo'èf1ificar e lai bio,J ogia di quei cc• 11 l ri t.,rofici gangliari e di quel] a zona n et1ro"en s ibile glomo,-carotidea. che pres icclono rispc Lli' an1e11te ,alla reg·olazione fu.n zio,11ale e circolatoria d ella tiroide: I primi . risl1lt1ati <lii orie nlamenl-0, e!'e!;uiti su individui co1l noie definite di installi Jil à tiroidea, ten<l1CH10 a dim:os lrare la possibilità d i r aggiungere effettivamie11te con lale rnecciuni~·m o rj,f les sogeno• comple~~1() la tiroide. m odifican~ :u ne alcune espressionj fi ·iopa Lolog·iche. 1

Xantomatosl epatoaplenica: tentativi di cura con llpocalc, (con presentazione del malato). .

Prof. ~[. CoPPO, Dott. C. CA1'IPANA e Dotl. G. Gt-.\L'\XDr. - :\1011 h .n · luogo dis~u s~ione.

Rilievi radiologici dei vortici intracardiaci su tracciati chimograficl di proiettili lntraventricolarl, (presentato dal Socio Prof. Mila"i). Prof. A. GR1ur.1. 111 fi siologia il fe1101 111e110 jdro-dinam.ico dei vo r ljci i11t~ruventricol ari è stato f: lu1d1iato sul cuore cadaverico: in vivo è possibile studiare questo fenoin1Jeno in modo i11diretto o s: servando rad:iosco1}icame11te il movimento che i vortici inlraventrfcolari imprim.o no a corpi estra11ei ad opacilà 111ela·l lica rite11uti liberi nelle cayi tà ventricolari . L 'esame radios.copico 11011 co·1 1senle di analizzare i caraitteri fonòa·men tali (lei rnov1m.e nti vorticos.i dei cor.p i opacl1i i11 lrave11lricol.aii con la stessa · csattewa dei traccia.ti roentgenchimografici , sui quDli è possibile s labilire in qu.alc fas~ della rivoluzione cardiac a inizia, si svolge e lerrrii11a: il nioYimento vorticoso e quale traiettoria descrive il corpo nel suo ~ipost ame11to eld1 in quale senso la percorre. Esse11do gli ~ pos lam.enti vorticosi dei cor1}i opaclli in L1·aYentricolari u11.a. espressione dinain1ica dei vortjci. dall 'a11ali$i chiimogr.afica dei ,primi è possibile risalire a1i car.atteri fondame ntali dei seco11'd i. L' A. in ba.se ad' o scrvazio11i perso111ali , cljn1ostrifl in vivo cl1e i vortici i11 traventricoJari so110 un fenon1eno diastolico, che insorg·o·110 all 'inizio t1ella di1Jstole ventricolare. che cessano alla fi11e della (liastole e mianca110 dura11le la sis tole, dimostra inoltre che i vortici descrivono una traiettoria circolare e che nella parte 'destra dei ' fenll'icoli ha11no la direzione d elle lancette dell 'orolog io. ~ 011 ha luogo di cussione. 1

.Ha la parola il Prof. LUCHERINI e cl1jcd e di parJ._ r e il Prof. CHL\SSECU N I j} quale rifien e ch e sa' ebbe cosa utile cl1e il' 1Prof. Gosio m oslrasse al1 • \ccJJd·e·m~a qualcuno dei pazic11ti d a )uj trattati. Per quanto rig u arda l a. n ovcx:ai11a . que._ ta non J' uò essere considerata cOunc u11 Yelen o yero e 1·roprio d el nervo, se non i11 qu nnto n e interrompe teunrporanea1)1e11te la eccit abilità. Il Prof. Gosi-J rispo11<le al ~rof. Chiasseri11i che i inalati perso11a1~nte L1;a lta.ti, quelli s tudiati dal J)ott. Ma.reucci, d al Dott. Cerulli , d 'al Dott Lenti11i . dal Dott. Collicelli; dalla Dotl.SSJJ Dc Ben e'die Ltj. so110 a su a dìsposiz io11e per i con lrolJ.j del 1

c.:a~.o .

Sebbe11a la su ccessiva osscr' azio11c d el Professor <": ll~asseri11 i s iai fuori t ema in q·uia11to l ' oggetto cl ella: comunicazione rjguarda l' azione riflessogena inibitrice d a anestesiai - l 'O. 11:1 gi us lifica i~nsa n do ch e il Prof. Cbiasseri11i n o11 sia a conoscen za d ei l aYori di ~1arinescu , IJ:1pique, Lege11dTe, C:tYrilescu , Lichl,Yi tz e i11 Italia quelli am1)iarne11tc do-

•

....... G

« IL .PCH..lCLINICO »

Ùt)

[ANl\10 LII ,

NNùI.

47-48]

cu1ne11lali di Donaggjo c ' sua scuol a, per cu i g li . a11e~ leticj clel tipo della 11ovocai11a so110 defi n i lj come Yeri e prC"i})fi Ycleni protoplas.matici n et·vosi specjo qun n'èto insista con 1'anestesia loca le. Comunque, ancl1e le azioni trarlsilorie cl1e in, terrom1pono l a conduzione delle Yic ll el'YO e, si ono rlimoslrat i spes~o s.ufficien1i .a bloccare sta])il,m c n le e t alo.r a flefini tj vam enle, il n1 rrc:.i 11isn;o determinante deviazioni morl)O' e ch e s1 s' olgon o ·~1u1 bruse n euro-veget ativa.

losi polmonare, conclude che 11a reazione dti Ucko, cli semplice esecuzione, l'lla impor1 :-·11za pratica, cosli tuendb un ra·p ido mezzo di orientamento rlella funzionalità epatica 11ella tubercolosi polmo111::i r~ e, Lenuto conto d el pro])abile meccanismo ge11etico della. reazion ~. afferma che essa presenta 011 110Levole interesse biologico, potendo costitu irt· t1n indice, seppure generico d~ll 'attività del pro<'esso morposo ed è in grado di fornire un -certo rr ilerio pro·g nos lico dle]Ja m .alaltia.

SplenomegaUe centro-follicolari. Prof. ~I. ToaRIOLI e Dol t. G. P us re. 1\ r icl1ies t a degli 00 . viene rim1u ndata. r

Sopra un caso di elllssocitosi.

Studi sull'azione antl- antibiotica di un miceto. Prof. B . .BABUDIERI. - L 'O. de crive lr carall eris t ich e di una sosta11za antibiotica r.011 to . . :-dca, llrodol.ta da un ceppo <li Aspergillus. on 11.a luogo discuissione. '

Lesioni traumatiche del plesso brachiale. Prof. A. Ce1ASSERINI. La comun ica1.i o11e 11e, a ricl1iest.a de11·0., rimandala.

Y 1e -

La galvanocaustlca larlngea nella tubercotosi laringo-

polmonare. I

l>rof. R. ~10TTA e Dott. G. l~OVAK. - La comu11 icazio11 e è conside:ata soppressa, non esse nrlo~j ])re entati glj 00. 1

Note critiche sul lipr cafc.

Prof. . Loi\-tBRoso. No11 ha 1uogo d i:-;C"u:-si o ne. In con siderazione d el l 'ora tarcf a il ])rcs id en te rin via le altre com ,u nic.n.zio nj .alla pro~~ ima seclu t a.

Associazione Culturale Medico Chi1·nrgica Trapanese. Seluta d el 26 ~1Iagg· i o J~·45 PFesiede il Prol. V . D1 BENEDETTO

Aspetti attuali dell'endemra tubercolare. , . Dt

L' A dallo s tu1dio dei oasi Ye 11 ul i alla Sua os.servazione, met.te i11 ·rilievo i g'l·a,·j asp etti dell'endemia lu])er cola.r e (gel)ermle pro,g r essiva r e.cru·descenza della moirbilità e mor t alil à, predomjnanza delle fo·r me acute e subncut e, car Sra recupera~iliL:ì, rdei soggetti etc. ),· acc.er1na <l'.l le m olLe.plici cau se ed invoca la attuazione. di un vasto program1m·a nel campo curativo e profilia tti co, da· attuarsi m ie<lianle la cooperazione dei l\1edici e d/egl_i - Enti dlepulati alla lolta J n l il t1 l)ercolare. B ENEDETro.

L'olio di utivo in microscopio. C. ·GUIDA. Nel reparto Cel1ico di Trapani è s i ato sost ituito alt 'olio di çed.ro l' olio di ulivo n elle ricerche ·microscopicl1e es.eguite co·n l'obbiettivo ' ed ;,nn·iersione. Il suo._indice di regrazione e d·i d~11 ità differenzia.n dosi di poco dta quello rle ll 'olio cli cedro non da alcun m 1utamento apprezzabile nell3 11itidezza della in1·m agine trasmessa . Lo stesso ri st1ltato è stmto ottenuto con l'olio di ricino1 e co11 allri olii vegelali.

La reat ione di Ucko nella t ubercolosi polmonare. G. GULOTTA. L 'A. cl ai ri sultati oltc nnli ap.11lica11do la reazione in 150 am malati di luberco-

C. RENDA . - Premes$,e brcYen1€nte le acquisizio11i fino :ad oggi note suJ.l'ellissocitosi _(evalocitosi) o s pecia1mente le ultime vedute di alcuni AA. francesi per cui l 'ellissocitosi sarebbe sempre un anomalia congenita! e persistente, ·l'O. pas.sa a descri,~ere un aaso di ellissocitosi capitato rollo la sua os~ervazione (a nemia en1olilica epato-splenomeg·nlica con ellissocitosi) in cui riveste, s.econdp l'O., u.n a particolare importanza - specie nei rawor1i con le ,-edule di A.A. francesi su riportate - il fatto che mentre in u.n primo esame ematologico, praticato in periodo di cris i cmelitica, gli ellissociti si d·in1i0stna rono presenti itl for te\ quantità, in u n secondo es.a.me, praticalo a dista11za <li alcuni m esi e fuori dei period i di crisi emolitica, g li e llissocitosi figu ravano in una ·m in i·m a .p ercenttl'ale. (T.. 'O. p r ese11 ta i 1 va1·i strisci).

LA CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA . Rivista bimestrale diretta da P AOLO GilFAMI t Il nt{me i·o 7-8 '(Luglio.A.gosto 1945) contiene: Lav()ri Ori g inali: Dott. G. MICALE: Il disgerminoma dell'ovai•o. C-Ontributo e coneideruioni. Fatti e document i : Dott . P. MUTTI: In tema di dja_ gnosi diff9re.n7.iale tra. i fibromiomi cistici dell'utero, cistomi ova1·1ci e grav1danza. O.alle Ri vis t e : Sulla fragilità <'apjlla.re nelle gestan ti in perir)dO di restrizione alimentare. - E~bolia. gassosa àa doccia vaginal e. - Cambiamenti proJ1 fera tivi nell'endometrio r-.enile. - L'in.flue~za delle affe. zioni ginecologiche sull'apparato ur1nar10. - Lo shock trauma.tico. Abbonamento per l'anno 1945: Italia L. 1 50 . Pe: gl l a.95-0ciati al '< Po1iol inico ,, sole L . 1 4 5 . Un fascicolo bimestrale Fep;ltr::t.to L. 3 5 . Inviare Vaglia Postale alla Ditta LUIGI POZZI, edito.. re. Via Sistina n. 14 - ROMA . .

IL VALSAL,rA RIVISTA BIMESTRALE DI OTO-RINO-LA.RTNGOIA.TR 'A fondata da CUCLI EL MO BILAN CI ONI

Direttore : Prof. ARN.AIJDO M.ALAN . Torino. Professore di Clinica OtQrino-lar in'goiatrica nella R. Università di Torino Redat tore-ca.J>o : Prof . DONATO DI VESTEA, Rom& Il n11mero 5-6 (Maggio-Giug·no 1945) contiene: Lavori origi nai i= Prof. E. BORGHESA~. : , Studio. ana.tomico sperimentale sulla defo rmab1l1ta funzionale delle creste acustiche. - Prof. L . · cAPAN~- ~ot~o;r V. POTENZ.\.: Influenza della roentgenterapia t1m1ca sulle conrlizioni anatomopatologiche de_lle tonsille e del . tessuto adenoideo. (Nota Preventiva) . Reçen si on 1.

Abbonament > per l'anno 1945: Italia L . 1 5 O . Pe.r g]i associati a l « Policl inico • sole L . 1 4 5 . Un fascicolo Limestrale Heparat-0 L. 3 5 . 1

Inviare Vaglia PostalP all<t Ditta I ..UIGI POZZI. editore~ Via Sfstina. 14 • ROMA.

[ANNO LII. ~U:i\I. 47-48]

537.

SEZIONE PRATlcA

APPUNTI PER IL MEDICO PRATICO. '

CASISTICA E T ERAPIA

Le lesioni prodotte dalla bomba volante. R. C. IBell (British MediooB Journail, 25 noven1bre 11944) descrive le lesioni prodotte dalle in·cursio!Ili ·delle bombe volanti. Lei Of>se.r vazionii RlrOilQI fatte I~ 478 indivi.dui, di OUi 222 avevan,d sulbito tratim1i fisi ci più· o n1eno g:ravi : i morti furono 18. La mJaggior !Parte delle lesioni fvrono prodotte ·da~l'e sahetgg'ie det vetri rotti dalla dieflatgrazion·e , e i·nteres.savano I.a fa c.cì.a ·e la nuca: 'SÌ .(Jbbero 5 ferite perfo·r anti ·d':amho gli occhi e ll0 di un solo ocohi'o1• Le .fe,r.ite da piccole soheggie, metall iche non sonio penetranti a ~usa della 1fo,rin11a ·pii.atta · dei pl'oietti e interessa·n o isolo la cute e jl grasso so·t tocuta.r1eo ma qu•a1n do sono a cen•tinaia sulla stes~o' i11di,1i<lruo· oreano serie. d1it:· fiooltà. Le ferite ·da scheggi e g ra.n di , dai mezzo chilo e IJ?IÌÙ, producono gravi lesio·n i. Colo1·0· cl1er furo1n o1 seppelliti sotto· le ma C'erie di edifizi crollati lpl"esentar-o no varie spècie e gradi di trauma,. con illlila mortalità dal 18 o/o.. Cii fu solo i.._ n caso della particolare sind1r,onlie dai seppellimento co·n · edema1 della parte col1pita, anuria ed uremia , forse in rappo:r1to1 alla l""a1p idità d'ei socco~i. e Non si !p otette ,pxecisa·r e ~l Il!umero1 d ei casi di lesioni pulmonari da 1S1pO&tamento di aria. Questi pazienti iprasentarvan01 forti dolori al petto,, aefan·n ·o · e tra.ccie dì sa1111gue nell 'espettorato. U·n ol ·di es&i m :o rì, e all'a,u topsia si risco·n trò contusione dell'emisfero oerehrale IS!inistro e del pwln1!0ne sinistrOl, !piccole lacera.· zion1 della oapsu1la della milz.ai ed un ematoma sul fem ore sinistro. Mo·lti al,raoli pulmonari avevano le pa·r eti lacerate·. È ·difficile prec.i&a.r e la parte_avuta dall o· sipostamre•n1to1·d'!aria n elle lesioni oc ulari. Lo· stesso può diir:·i <l1el.l e lesio1n i cer ebrali. 1\1olte frequenti ft....Tono le abras ioni corneali prodo·t te dalla polvere. Questa !Produsse anche · alterazioni dell 'albero respirato:rio1 ed in un ·car&o anc.h e l·a inorte per soffocamento da bloceo complet o della bocca, de.Ile fa.u.ci e del naso. Frequenti 1furono .a1n:ch e le forme d'isteria, d·i eocitamento e di ..,tata 1stu11_)or oso. DR. 1

va,i111ti dalla rite11zio11e e dall \accu n1ulo di p•ro dortti infiammatori. L'anidri·de ca.r bonica liq.ucià l'essurd ato r11.u co1p urulento nei h•fO!n c.hi: e •n ·e ri:du1ce la vi8cosità; lo sputo viene ìiquefatto e viene quind'i eliminato con fa1cilità e senza sforzi. Questa c ontrazione dei b ro·n chi assicura lu.n ghi periodi lib1eri dalla toe3°e . Si ottiene ·ca.sì una ridtaio•nei .della tosse 111oles.ta e si assioura una i11igliore esp!etto•r azione. L'a;ppa1reochio .ado1p erato1 per l i11alazione consiste di una b omtbola {:01n tenente uin a m.iscela · di 10 •parti di a;n1idri<le carbonica e 90 di o·s sigeno. Un ·oximetro, .r ego la il flusso del gas per minuti. Per qual·cl1e paziente fu ado,pe1'1ito un tubo di ' 'etra, in°n estato ad una ma~oh.er.a. Il metodo· aperto è indicato pér• pazient~ deb1 i litati o' ch e· iyisentono dis,turbi dall'uso .del mletold.0 ohiuso. tC on questo si somirni11istra ni0 4 ·5 litri al mi11·u to e co11 il n1etodo aperto 5-7 litri. ,Si p.r aticano 2-3 s.ediute al gio~ino della durata ·di 5 -15 ini·n·u ti. Al princirpio la ct....·ra si fa tutti i giorni, su·cc.e&&ivamente il numero delle inala~io·ni può es.se re .r ido·tto. Quando si notano ·distu1~i respirato ri le ina1azion i si abbreviano. Talvolta si ha.nno, sensoi di ca1loire, palip,i tazione ce1falea frontale, e leggere vertigini, ma si tratta di ·d'i &tu·r bi transito:ri. Le inalazio·n i oltre a produ.rre la l~q:uefazio ne dell'espettorato eccitano i ce•n tri resp iratori -con \ la c:on seguen.za che le esipansioni to1ra1cich e si lfanno ,più an11pie e più notevoli le con·comitanti1 contrazioni e d~latazion es dei bronchi. Ques.t '<l1unnen t o del lai peri1&talsi bronch iale fa·cilita 1':em iss.ion e dell'espettorat o . '

L'inalazione di anidride carbonica nel trattamento della tosse. A. L. Bany.a.i e A. .V. Cadden (Bri tish Jou.r11.ql o/ Twb er ool()(sis , ottobre 1944) ha nno di1niostrato che }'.anidri.de ·carbo,n ica per i(nalar zione c0&tituisee1 un puon espettorante. nella tld>er.colosi pulmonare. Essa m odifica la t osse eocessiva e non espettoir.ante in una tosse utile. e •c on,co·r1·e· ·p erciò. a· r·idurre i perièoli ll eri 1

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Dn .

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L'infezione meningococcica. "\i\T. M. Whital\er (Un.i t ed Sta·t es J\ laval 1~1 edi cine Bizlletin, ottob-re 19±±) .descri,re le 111a riifestazioni- cli•n ich e dell 'intfezio·n e m eningocoo· cical o,s servat e ·i n 11 6 ·casi tu1d1i.a1ti nell 'United States Naval Hospital Fa rragut Jd,r ah o in un periodo .di tredici rr1esi. Si distinguon o tre fasi dell 'inrfeziione : n aso -far in1gea . ·~etti cemica o invasiv.al e m,a nangea . Se n on si ricon osco·n o a ten:i1pio i segni ei i i&inton1i della sec.onda fase, settic emica o in,,.asi va , e perciò Sei n on Sii i~tituisce subito 11n a d~autto trattamento, la 111.o•r l.alità è alta . La fe·b b·r e, il brivi·do, la cerfnlea , l'e&anter11a caratteristico e l 'art.r.algia , durante le e1riden1·i e, costituioce u•n comple&..~ di fatti s u~ fi.ciente par stabilire. la diagn.osi e coin.sig1iare 11n trattamento en er gico in attesa della conf.ern1a degli esam.i di labora torio . La m ortalità seonhra in rapporto alla inten 5ità d'elle lesioni cutanee. La presenza di al1

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538

cc IL POLICLINICO »

terazioni 1s:ur~reinali ·Co·n insufficienza va5.ale , . spec.ie nai casi cgn diffuse manifesta.zio.n i cw· tanee a tipo .petecchiale o di pu.r puira fru1lminan . . , costituisce un elem:ento prògnostico g1...a1ve, cih e epu.ò essere però modificato dal tratta1nento inteni&ivo e rprecoce . La m101rtalità totale <n ei oasi trattati e non trattati fu d·ol 4.3 %, e nei caisi nai quali il t·rattan1ento fu iniziato n elle prime, ventiquattro· ore de1ll' l 72 %.· · Ln diagnosi precoce e il 1pronto im.piago di -s t11'famidici preferibilmente pe·r via parenterale , m:a11te1nein<lo elevata ìa .con cein,t razione del medicamento nel sangue, assicuran.o il ra·pido C?ntrollo del! ' infezione e la comrpleta guarii· DR. z1one in oltre- il 98 % dei casj. 1

L'acido nicotinico nella cura dell'angina pectt1· • r1s.

\.,.·l. Stoke& (British li eart Journal) luglio 194-1:) ha studiato gli effetti ·d'ell'iacido 1Ilicotinico1, d€.lla nico,t inamide, derll 'acido ascorbico, della 1genzi<.1na e della trinitrina iifl1 llO pazienti di anig·in·a i)ectoris. Otto di essi avevano1 av~·to pre{'e>dente11tente in·farto cardia·c o, n1a d.a temJpp j} miocardio aveva 1~ip.resa la Silla efficienza , uno· aveva ~pertensio·ne ed un altro ebbe. i classi ci ac·cessi .con cardiogra•m1m a no,r male. · I pazìenti trattati con acido a•&eorbico e genziana non ei~bero vantaggi notev'o li. L'acido nicotinico .fu ado·p erato a.I la dose quotidiana di 50-100 m1g·r. come preventivo e in q.ua·l che caso 1)er la ·cura ·dell 'acoesso. Ana · l o·gart1en te ft1 ado11)erata. lq, ni:cotinamid'e alla dose quotidiana di 400 mgr. Tanto l'uno · che l'.a1tra non protdl~·ssero sensib.j]i benefici. Le n11odi1fi.e.azioni dell' elettrocarr·diogramma dir.o.o stra·n·o1 un miglioram:ento della cir colazione coronaria , ma per 0 ttener1lo o·ccorrono dosi cosi a lte ·da :p1ro durre 1s,piacffiro,Ii alterazioni della cirçolazione periferica. Allo. &ta.t o d1e1 fatti il miglior m edi.camento per il trattamento dell 'angina pectoris. rimane la trinitrin·a . DR. 1

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Tumore del mediastino curato con veleno di roti1po. Ne- riferii ce un caso H. Gascoin (Le sang, n. 8, 1942-43). Rigua.r da,,a un g·iovane diciannovenne, ,c.h e rpresentava notevole dispnea con cornage, tos~ r:[!t.:ca abbaiante, ·disfo·n ia ctoin voce b ito nale. Avava da tr.e n1e.si tosse che non aveva ced·u to a n€·SSu na teir.a!p:ia . All'esame d ei polmoni si avev!a solo un re1s.pil'lo1aspro su tutto l 'am1bito. All'esa·mie ria1diologico gro·ssa orn.br.a SQpracar<l'iaca. N1on aveva p.rurito nè fabbre.. I ..a c ura col vel eno di rospo fu protratta per se.i lllesi coo in.iezsioni a giornj alterni. La cur.a, fu protratta per altri du e mesi, .dopo i q.t1ali erano ritorn·a te l e forze, ara scampar a la di ~11nea e il pazie11te 1mte\ a ·fare ancl1ei delle 1

.ANNO

LII, ~Nl\1. 47-48]

1)as.seggiate in bicicletta. Radiolog·i,cal1l1.ente si notava una ·diminuzione di volurme del tum •ore. Dopo un mese circa dalla ·sospensione della c ura col veleno di ros po ebbe hn'infezione di ~ratifo B, ohe guarì rego,larimente. Fu conti nua~a la ·Cura con veleno· di ro,s po e dopo sci rr1es1 da· quando l'a,'eiva iniziata il tumore nled'iastinico era. quasi completaimiente scon1parso. L 'A. ritiane che i tu.n1ori mediai&tinici vadano trattati .co1n veleno di rospo prima di sottometterli a qualsiasi trattamento c'01n raO' 1gi ~, poichè il tratta:n1ento preventivo c~j ra.gg1 rende m.eno effjc.ace l'azione del veleno di rospo. Nel casic..>i descritto l' A. non l1a fatto una dia~ gnosi precisa d el tUJn1ore i11ediastinico e n1etta un punto interrogati, 0 alla dia.g nosi di I-Iodgkin o d'i linfosarcoma . Egli ste&so aveva })Lhbli·cato in precedenza risultati ottin1i ottenuti in due casi di n1:. di Hodgkin curati solo col ,-eleno di ros1)0 senza radioterapia Do · nechuax, citato in q ue.s.to artkolo , riao·r<la u11 caso di Hodgkin in cui il veleno· di rospo fu usato dopo La· radi1otera1)ia ed eb1b·e e•f1fetto solo transitorio, ·EJebbenc 11tolto netto. (Il caso descritto dall'A. si ,presta ad' u11a critica ·per· quanto rig.ua 1·da la durata dell 'e~i to della cura col vele110 di rospio : qt.-anto temJ o ò durato lo stato indicato come guarigione 1dopa la c ura? L 'IA. non lo dice e, a giudicare dalla data, della pub_blicazione e d'alla data del ricovero del malato e della su.a di111issitCtJ1e dell'ospedale bi;5ogna ritenere che solo -pochi in esi erano trascorsi dalla fine della cura col veleno, idi rtospo e quin·di, 1~einz3J respingere senz',a.I tro questo nuovo metodo ·d.i c u.ra per le Ìllllnefazioni n1odiastiniclie da Ho·d gkin o dia aJtra mialattia, dobbiamo accettarla oo.n riserva. N. d. R .). R. LusEN.~. 1

Co1nplicazioni renali da Sttlfamidici. E. L. Prien (Neiv Erigland Joi1,r na1l of ~1edi cin-e, 1945) osservano cl1e continclllano ad averisi com1plicazi:0tni renali da sulfamidici m·a lgrado l 'ul50 di prepa·r ati indicati co1m e incavaci di ;produrre azioni secondarie no cive. In dtùe e.asi il sulfatiazol provocò anuria ed uremia, una sintomatol,01g ia ·Cl1e ,fa J)ensare- ad una vera in.fezio1ne tois1s.ica dei tLbuli renali piuttosto r he' ad urn'bcclusio:n e ·dei tubuli stessi da parte di cri1&talli .di sulf~1midici. In tutti e d ue i e.asi il tessiu to, renale .a:l la biops·ia ed in uno di ess:i lo stesso tessut o1 po·s t m ·o rtem fece rilevare l'a,&senza ·di q,u alsiasi specie di c-ristalli: si noit a.r ono solo foco1ai mi·oroseopici d1i de1gene-razio·n e tubulare. Prien .attribuisce queste lesioni f.ocali ad u1~i'azione chemiotossic:a. prin1aria, e cousidera - ] e basse vie u1·inarie COÌnie il fattore più ifrnportante nella prodt1zione delle comiplicaz·ioni 1

{AN NO

LII, Nlì:.\[. 47-48]

539

SEZIONE PRATICA

t 'enali; n1a il rapporto' tra ca~·sa ed effetto non 1&e ·d i gravidanza con si•n,t o·m.i gravi ·d i · polioè chiaro. •• mielite e dovette essere collocaita in un apLa gua.r igione di un c;at8o fu successiva alla paroochlo1 di respirazione a causa d ella parapoliuria determinata dalia deca1p1sulazione: la lisi completa del dia1framma e dei m:t.'SColi inbiops1ia praticata,, in ta·le 01ocasionei ~ece rile te·r oostali. Mig liorò gradata1n1enta e a1l mo-v:aire la quasi i1n,t egrità dei tubuli renali. mento del parto ·potette esser:e levata dall'apNel meocanismo d.i produzione. dell 'anuria parecchio di r espirazione . Il puerperio fu norda sul1famlidici del tipo ooclusivo· sono in_te- male . La pareisi degl~ arti inferiori e della ressanti due fatti fisici. La lentezza daJ! flusso parte b,a ssa del to fl80I ·diminuì •p er prima, ridell'fl.lJrina dai toouli ve:nso il .oalice pro~oca il mas·e quella ·dal .p~tto, d ella n u1c.a e delle bracdepas.it01 dei cristalli di st..:lfami1dici (già se- cia. Essa ·cO!Ill!Un que ,f.u i1ni grado di camminare pa·r.aitisi p iù alto) con la formazion e d el « delta e di atten.dere alle sue ·Oocuipazio•n i. Il neodli ori.stalli » nel calice. I tuhUJli cosò.i si rien1- - nato era sano e si sviluppò bene. piono in sens01 retrogrado con la co nseguenza Queste ooservazioni ·d·imostrano· ·ch e le don.c:l1e l'u,ri1J11a1 vi ristagna, e in e&sa si fo.rjm ano ne a1flfatte ·d a polio1m ielite noni trasm etto·n o la blocchi di ·con crezione con il cons.eguente blo·c · i11fezi01nie ·é!'l .feto. È pro1b a·b ile che il virus non co del tratto •UJri·n a1.,io. DR. oltreipassi l 'utero o ancheJ che gli antivirus formlatisi n ella donna co1n:ferisca·n o l'imrnru·n iPoliomielite· anteriore durante In. gravidanztt. t à al feto. DR. M. Blai.r a 1C. E. R.01bertis1on (Canadiani "ftlfedical Association Journ.al, dicen·tbre 1944) 11an- La falsa voce di un rimedio analogo alla penicil· no av'Uto occasione di constata1 e nel Van cou- · lina nella cura della tubercolosi. ver Genera! Hospit.al sei ·casi di poliiom:ieliti Nel fe:rvoire d1el1le ricercl1e: .fatte 1per vedere se anteri.ori act1te su 25.4~·7 gestanti ai&sistitei in nelle . n11ll,f fa analo1ghe al penicilliu.m n0ttati11n u1n, period10 di dodi·ci anni . d.a ·CJU1i si ·e&t:ria1e la :pen1oillina, foisseiro contenuLa .prin1a donna , .gravid.a all'ottavo· me1~·e, ti p rwin ci1pii ·del ·p ari u1tili p·e r il' lor o €Jffetto 1norì per pa,.ralisi respiratori·a. Alla necrosco - cc antibiotiico » fu.r ono isolati da Waksn1.a1n111. pia si constaitarono le caratteristi.che lesi.ani Hornig .e Spenteer (Edit. del J.A .ft1.A, 1~·8 : 8, della poliomielite. ·II feto era b en form.a to e del- 23 giUioono11945) 116 oeiprpi di Aspergillws fu miganum, e 3 di Aspergillus c·lavatus, da l1n 11on rprese·n tava al.cun fatto a oartco ·d el n1idoJlo spinale. · a.m1m aiss·o di ferftiJi.z.zant.i in feirrneintazioine. _ Detti 01rganismi qu1a1ndo· •5viluppati s11 m ezzi La t&ec.oiJlda don•nia fu: an11nessa .a1l 1siesto n1esinteitii•ci , dàn1no delle sostainze attive ch e di.ffeSf di gravidanza con paralisi degli arti inferiori. Quattro settimane dopo si abbe il par- ri1s1cono nella, l oro natura chimica e1d attivi1tà to pr€.maturo; il feto m·o·r ì parecohie or.e d o- biolo1gica; eis se furo no ,dag·Ii AA. d·esig·nati r~ f){). Il midol1QI spin.a1le del feto non presentava spettivamen.te cc f.u1m igacin » e cc clavacin » d'i lesiorui. La don.n a. sopravvisse con la ·pe.rsisten - effetto batterio tatic o e b·aitterici·d.a , per la pri1rna speic ie 1più attivi co1n tro1 i germi gran1.-neza della paralisi . La terz.a donna alla sesta settimana d'i gra- .g ativi . Dette ·5 ostanze .furo·n o poi crisitallizzate vida1n·za p:r esentav·a rigidità r11u cale, dolori al · e ·dalla cc fumriga.ci1n1» ~purificata si ottieme la la regione lomhiar e e alle coscia, debolezza dei gliotossin<11 oh e m·a ntie1ne le qu.a.lità .antibatterim·usoo1l,i estensori delle •oosc.i e . Abo rtì sei gior- ch e, co•n limitata tossicità negli .anima]i. Nello stesso: an.n o 1943 C·h ain, 1F lo rey e col,ni dopo l 'amimisstone. Sh:oce8S·i vamen,t e no.n s i ebbe a notare nulla .d 'liffi!Portan te; la donna labora tori i·n In1ghilterra isola.rolJlo ·da un cep.gua·rì · con la persistenza della ·debolezza dei po di Asip1. fumigatufs la •51tassia sosta1n:ia, de.s e.ritta come ac. helvonico, ch e gli AA. credono 1nrusco.Ji su detti. La quarta 1pazi0nte f,u an1me3Sa in ospedale identica alla rumii a:acina p e1l Sit} QI ciontienuto di a l qu.arto, mese e m-ezzo· di graViidanza con un grupipo nitrqge·no ch e come la gliotossi.n a na1u ~ea e vomito, c.rart1tp i ·d101 l o•r o1&i ai p olpacci è a:n ltibatteriico. e alle coscie·, ·dolore e rigidità al dorso e alla Ma 11na ce1rta1 co•nfusio1n .e ·è so rta dal fatto Jfliu:ca. Ab10i:rtì doPo venti giorni e su·ccessi va - oll e varie sa1stanze dello ste&sio tipro (s.p:i1n;ulosin, · f llllniga1tin, glio tossina) sono prodotte da vari n1ente no·n presentò nulla di anormale .. La quinta paziente f.u amlmessa al seisto as.p ergi]li e penicilli. Ed. anche il My.coba,cterium tubercolosis fu mese di gr avidain·z a con ·ceifalaa e ·dolori all e ga mbe e al ·dOD&O, par alisi com.p let a d ell'a rto trovato soggetto. all'azione batiterios.t.atica di in,feriore destro e debo1lezza del &inistrso, abo- 11•n a varietà di strei,_oit omycin, con effetti spe·r1lizione dei riflessi patellari. 1F u dimes:Sa dorp·o .m ientali promie ttenti; Scalz , Bugie e Waki~.mann un mese con ·pa·ralisi persistente del fle 5'5or e 1trovarono ch e la stessa sostanza è e1fficiente della coscia e del tibia1le a·n teriore di destra. contro l Eri·sipjelotrix es l'A ctinomices gris·eus.. Dai uni .a l t'lio. a·r tiicolo ( J .A. l\1 . A. , 128: 1. del lJ parto a' 'Ve·nne p:o i n o·1 m·a ln1e.nte c.;.0 n noo 5 n1aggio 19±5) ' 'ien e spiegato come or~e la nato sano. La :::esta, i11fine, f t1 ammessa al terzo rn c- falsa voce di u1n rin1ed1io contro la tt:ubercolosi. 1•

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<e IL POLICLINICO »

Igo·r Ashesho v e 'F rida Sterliz nel n. del 2 febbraio 19±5 d.i S cien ce accennal\namo1 ad una io-stanza antibiotica ooin tro la tbc. richian1an.do gJi sttidi svo•l ti nella Uni,1ersità del We&tOntario 11el Can.a:dà con l' Aspiergillus fumi-

re che gli ste3si dt;a casi furono iµoi completa.ti 1o·pera.tivamente dopo u11 l1lteriore corso di iiouracile senza inconvenienti). Dei 64 car&i studiati , 52· furo110 01p erati di tiroi<lecto1n1ia totale e 10 di em:itiroidectornia. gatus. L'interve11to si svolso in tutti senza particoDa eiSl8o ricavasi ohe : 111) essa e ra assai attiva 1.ari .ClQmplicazioni e così G).Ure 1favo·reivole fu il co·ntro1le cultt1fr-:e di stafil oico1c·co alla quota di de·corso- p·o st-oaparatorjo. L'1u nic10· inconve·n i.ente 1 :7.00.00·0;. 2) al1a1 diluizio1n .e più alita di l<imentato d.~,i .chiru.r.g·hi ·f tl• ch e la ghiandola 1.4-00.000 SIÌ ·din1ostrava pre.v entiva contro il f.u, trovata molto· n·1ol1.e ·e f.riab,ile e 1'ern1ostasi -bacillo ·d ella gangrena 1gas&e1sa, con: 1potere anfu particolanmente di1fficile; a qu,e sto incontistafilo a1n1che in vivo)· in. fo·n1do1 la sostanza ' reniente fut ovviato a&5ociando a.I tio.-h.Tacile deve essere· :assai simile alla cc fumigacin », e liquido di L11 gol, dando, (lapprime tio·u racile all' « ac. helvolico n. alle dosi citate siin o a raggiun o-ere v..alori di Qual ohe al1tra solS•tanza in COtffiO dli i,den tifi+ 20 di M. B.; poi anch e liquidi() di Lugol per cazione Gproseguiva l'articolista) fu tro, ata due settin1ane. A q.u esto punto_, poichè si sopflo.durre p1incipii at~ivi contro il ba·cillo cli 110 genera.I.m ente i·aggilmti valori normali di 1 I\.ock, ma il lor.o stu<l io non è abbastanza avar1- M.B., si sospende il tiouracile e si continua il zato Iller supporre ch e abbia virtù eflfetti ve i)er Lt..1gol per u·n 'altra 8ettimana , ali ternnine d'ella c ura della tuhe:rooil os i umana1. , la quale 11 paziente ' 'ier1e 10tperato. --Siccome il con1!pila1tore dell'articolo s u 1F urono anche o&servate reazioni d·u rante il Saience Ed. Sullivan, .suggariva in ,seg·uilo ai_ trattamento con tiou.racile (e J.a preparazione pazienti affetti ·d a tbc. di rivo1lgersi al dottor d'ei pazienti fu com·p letata ·con jodio) in 8 1 Asheshov, una v~11.anga di l~tter;e fu in, iatà al ca15:ì, consistenit i in eruzi1oni c utanee (1 caso), ricercatore; mia egli fu obbligato a risip o·n dere eh.e allo stato al,tuale non esiste nwlla di im- febbre (4 casi), leu co1)enia (3 casi) e che scon1pa~o quasi im.medi.atarnente sospendendo il 1nedia,tamenle utile per la loro infermità. trattamento. La leucopenia a})parve improvD. FERRARO . ' ·isamente dopo un J)e-riodo n1inimo di due ·n1esi cli trattamento. Uso del tiouracile nella preparazione preopera: L' A. ritiene neceswri.a una più ' 'asta es}J~ di grave ipertiroidismo. rienz.a1 prima di poter con·cludere con sir..u r-e?.toria di pazienti . za sull'importante argomento. Lo tudio riguarda 6± casi d 1i ipel'tiro1idj6n10, 15 dei quali co n seria sintomatologia cardiaca. J\1. STEFANINl. Bartels E. C. (Arinails of lnt(!)17lal Mediicine, val. XXCI, marzo 19±5) coin clLde eh.e I 'uso d el Bacilli tubercolari nel contenuto gastrico. tiou·r acile è di ,gra,n de ' 'alo·r e nella prepa ra · D. D. iF eld (Am.er~can R eview of Tub ercozio·n e preoperato·r ia:· ·di 1pazienti di . ipertiroidisim101 pri·m itiva o se~co1ndario a ·g·ozzo ·p aren chi- losis, dicembre ·11944) ;pratica la ricerca. del ba· 1n.atoso. Tuttavia b·u o·ni risultati si ott.er1go110 cillo tupercio1lare nel cQntenuto· ga1strico d1 ·$·o la · s·egu.e::l1do un co·m plesso· di criteri cl1e tutti i ~icovera1ti nel M;ui·r dalé Sanato1iu111 , pern1ettono cli a' 'erf'I il m·assimo e ffe tto· dal r.h e non hanno eispettorazìo1ne · o per i quali 1n1e·dioan1e ntd. l\Tess un paziente deve cessere in- l'1esan1:e dell'espettorato ·è neigativo. Il mateviato .at ol1irurgo se p1rin1a n on ha !~aggiunto riale esaminato co·n siste nel ·contenuto garr ato a digiU1I10. E'rencifre norn1.ali ,...o q.uiasi di 111et.abolismo basale . strico non diluito asipiL Si calcola cl1e un paziente di ipertiroidism10 tualmeinte l'e&lt111e viene ·p raticato più volte in trattato con dosi di tiolllra-cile dii gr. O, 6 n ella giorni successivi. Il materiale v·iene seminato lJI'iima settima11a e di g·r. 0,3 n elle ·~egt1 enti, sul • terreno ~etrag"Jlani e tal, olta inoculat10 a impiegl1i a ragg·iu·nge.r e valo1r i n or111ali di me· cavie. In cinq·ue anni 1sono: stati fatti 4204 esa·m i t.abolis1110 ba ale un n LIDero di g·io·r11i pari allei t1nità % al ·dis10pr.a dell'unità della cifra JJer 8'68 ·pa~ienti :- Il co·n tc1n11to gastri~o· di 464 del suo n1etaholism10 basale iniziale. Ed è sta- 11azienti .conteneva bacilli tutbercolar1. Conte111 pcxranean1ente si e1&eguiro n? period~ to anche osservato ch e se il tiouracile ~ stato p~ooed1u,to1 . da liquido' ·d i Lu1go l la risposta è ramente gli esami ·degli es1J·ettorat1, qt.:ando · r11·ein10 ·p ronta e [)iù lenta anche nel tempo. La queS't i era.n 01presmiti. 1 -1i.on scmb.r a inv·e ce inf1uenza · Tali esa.m i fatti in seri.e J1a1nJ10 dim.ostr:ato entità deil ,o-0~7.0 o che il risultato negativo d1egli esami del c<>nr e· la durata ·a.eE i1ecessario trattame nto. Due inte1"venti 01 J~rati su pazienti ch e. non t.enuto 1ga·striie0t, con la ~~rsi1&tei:iza d~l r-isu!tato negati,,o degli esami degl i espett0Tat1, ~~ vevano ragigiur1to , ·alo·r i sufficientemente n or01ali d1i m etaholi3;:i11101 basale dovettero es&ere deve far.e escludere l, e1sist enza di un~ lesione , limitati .alla en1itiroidect o1m .ia ed ebbero un evolutiv·a. DR. bun~a .,c oso dcicorso i)ost-opeir.ato·r io (d a n 1ota1

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~-\~NO

Lll, ì\: l.J i\I 41-48]

541

SEZIONE· PRATICA

Le broncopatie tubercolari. Co1m 1e conclusiorue tera1p euJica risulterebbe cb·e ,i no·duli ,solitari -·.. non tossici - del la R. A. Piaigg~o1 Bl.anco1 e J. C. Dighie:ro (Re· vista M édica 'Bra..sìleira, l·u glio1 11944) desig·n:a1- tiroide vanmJoi aisipio~ti periohlè o•ltre al .caf1Ci11oma sv.iiluppano anohe dei ~a.tti di tirootossr· 110 coim e tuiber·oolosi tracheo1bton chiale le fol"\· D. !FER. r11e pll'"iimarie e ~'elle complicanti la tub,eroo,_ co1si. tardiva. · · l osi grandularei o iprul~o1nare. I sagni della tuibericolosi traoheo b·r onchiale VARIA · ip!rirr1.a.r ia sono quelli p ro1do·t ti da:ll'irritazìoin e L'analgesia nel parto. locale seioD"'lllÌta id.a ifihroi&i cronica e occlusio·n € Il parto senza dolore 11a trovato lar·g o imbr:o·n·chiale ·or01nica. Le fo,rm~ . b;r:onchitiche piego so~pra1tutto in Anwrica, m ·a è stato anè.roni.che e aismati,o he sono le più frequenti. che aocu:s ato di ·elev.a,re la 1morpilità e mortaLa tubercolo1si tra.cheo1b1ron.ohi1a~e' èi frelità materna. que·n te nella tubercolo-st pulmc)nare iptr imaria Da quando Si1npson pro1p·o-se il .cloro·fo·r mio, . clei rag.aiz zi e .degli ad!oJescenti e nella tuher · rrJJolti altri analgesici sono stati ui&ati e di.r orl osi pù'lm·onare secondaria e terziaria de1gli erc ussi; fra gli altri la co•1n.binazio·n e di morfi.adulti. na. e io·s cin.a per 0 ttenere il ·cosidetlto -« sonno La dia.g nosi è stab ilita dalla broncosco,pia. I 1 reperto' brorn.coscopicor va,r ia c:o·n l:a1 i&ede · e crapruscolar·e » di Gauss; larga appil ioazione . la fase evol utiva ·della lesione. Per lo più la l1anno· avuto a.n che i barb·i turici. Nel 11939 .§ stato· proposto· u1n nuovo prepaIlluco1Sa. pronciale presenta lesioni tubercola1 rato, l,'idroclorato· di petid ina , con effetto. a11alT'~ e [lO'n tuberioola-r i . I hrono~i o sono. oom·· pressi dai noduli linfatici ingrossati o retrlélt- -g esico· parag·onabile alla mo·rfin.a1 e azione 1Sipasmoliti,ca· e sedativa, g·ià stato usato ·v;a!Iltag·· t~ dailla sclerosi ·d'elle lesioni pulmo nari. gio·s amente da diversi autori. Il ·decorso delle lesio·n.i bro1n1è hiali è ·p aral· Una serie di 102 esperienze 50·n o state eseleilo a q UJello del 1p riocesso puilrn-ona,re. guite da J. A. Rae Crip!pS1, Barbara Hall e W . Talv·olta la tubercolo1si ·bronciale essu·dativa 1 E'. T. Ha;UJltain (Brit. Med. Jaur. , 14 Dit toc-0mpar~ da <l!u-e ~ sei· anni dopo la regres&ione l)re 1944). Sì davano una prim·a ·d ose intr.a<lell:at tubercolosi pulmonare e la ~ua calcifirr1uscolare ·di 100 ·mg., a dil,a tazione di 3'-4 cazi1one. dita e do·glie iniziate·, occorren·do, a~tra dose La broin.coscopia .è ·contro1in·dic.a ta quand-0 uguale d 1o;p o · 45-60 minuti; in 44 casi bastò esistono ulcerazioni lari ngee, espe•t tora·zion,e la prima iniezione, 40 ne eb·b ero ·d ue, I O wna ~anguinolenta e tùhercb•l:o1si ·b ilaterale: acuta. terza d·ue ol'e do1po, e d,u.e una quarta d·o po lo In -11200 bro,ncosco1pie :piratic.aite, non ·s:i so•no stesso tem·po; l'ioscina fu aggiunta nella ipiTÌlamentati inci denti imrpo.r tanti. DR. - nla iniezione e in 6 cai&i anche nelle suoc1es1Stve . • Dai risultati ottenuti si rilev·a che la peJtidiDanni potenziali del gozzo nodulare non tossico. , 11a, se n·on è l'anaJ.ges1co, ideale, p:r:esenta però 1 1 Nell 'H·o·sp. · Illin1oti.s ReS1e1arch. , &0p r a una sedei vantag·gi: non ha effetti dannosi n.è 1p~r },a 1 rie ·d l tiroo-tossico·s i di ogn·ii tip10·, Warren,- H. n1adre n.è per i·l bambi.no, no·n tende a proCole e oollab. (J.A .M .A., 127, 14, del 1 aprile· vocare emD.rragie post partum e no·n , ritarda 1945) ri.s.c ontra:rOIIlo 3'8 ca-si n ·od.u la.r i da carci- le contraz.io·n i uiterine, taLvo.lta anzi sembra n·om1ai ipa,ri ail 13, s· %. _ · aumènta:rle. L' analg·esia non si 0 ttiene in tutSe .s1op1r a 523 casi d·i pazienti. co n gozzo 1i.oi... ti i, Ca.si ' ma in 11na 1percentuale eleiv ata duZare essi. ebbero la' til"eo toffii,c-01sii e I.a comi· (78,4 %), la so1mlministr~zio1ne ~ facile; è p1o ssipli~canza del carcinoma nel racpporto, su in.dibile che faccia l e,gigemniente aun1entare il bicato1 (dia.gnosi dalla p re·&sio1n e ·locale e mranifei · sogno del f 0 rci pe, ma in pro1porzione minore f:'. lazioni :s1istemia,1tichei isUtooessive), pr·e n1dendo del cc sonno crepuscolare >> in quanto con la in:veice !la serie ooirn1pléta ·d i truftte le ,f orme di 1)etidin.a &i ha unai mig·l i ore cooperazione della gozzo belnigmo e miailigno, tois&too e n·on tossip.azienlte nella seco·n da fa se ·d el parto. c,o, I.a perceintu,a:Jie ·del ca!'!ainl()m~ ra1g'bcriunse il 11 taglio cesareo in anestesia locale è · molto 7 ,2 °lo· , 111eno· ·p ericoloso che in anesteislia generale, ma Ma sopra .330 ifo rm1e ltossicher ·C 0 n no1duli il ri·chiede un~a1 deguata. pren1ed.icazione; tuttavia carcilnoim a ·r a1g·giuruSle solo il ~· % al n11assimo; per lo 6tato di eccitazione della donna non in 192 ~01,mle netitamoolte n1odu1laT'i (n1·a senz·a semipre gli :Lpnotici o i sedativi abituali cor&intomi threo1tJ01ssioi) si ehb·e iJn segui·t-Or il carrispondono·; I 'uso della n1orfina e ioscina può , oiinom.a n€11 17 %; sie i no1drt1li erano, multipli riu·s cire ·dannoso ~r. il b·a m·p ino. In 6 casi si eh1b e 1'11 %. hanno 1da1to ottimo risultato .100 m1g. di peL\età IIllleld-i·a risUJltò di aoo.i 42, e<l i l 90 % tidina e 1/ 150 gr ~di ioscina iniettati 45 111inuti prima dell'o pera1i-0ne e ~Itri 100 mg. di cli esSie ap.pal'ltmlme a donne. La ·diagnosi verune fa.tta talo.r a soltanto ·d o·p o 1J!€1ti·d 'ina e 1/ 450 gr. di ioscina al momento di entrare in sa.Ja operatoria; si sono ottenute l'espoir tazione del n·od'u,l o; nell1aJ metà di questi analgesia e arminesia iperfefJte. casi nodru:l<l!ri la tossiiaità . si svilu·p pava solo A. !FRANCHETTl tardivain110nte. 1

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<< IL POLICLINICO

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NELLA VITA PROFESSIONALE. NOMINE PROMOZIONI ED ONORIFICENZE La Facoltà l\1edica di Roma nelil.a sedt1ta del 26 ottobre u. s. 11a affidato l 'jncarico de•l l 'in segnamento della Se.meiotica Medica al prof. T om1naso Luche rini, Primario Medico degli Ospedali Riuniti di Roma. Al prof. Lucherini , uno d ei nostri ;più val oros i primari , amico e fedele collaboratore del Policll1iico, le nostr e vive ·felicitazioni ed au.g uri.

l11lernazionale di Ginevra. Il Presidente della Croce Rossa bava1rese è il principe Adalbert di Baviera, il direttore è il dottor Giuseppe Stuer. m1a.n n.

L' ut ilizzazione dei minorati negli Stati Uni ti. In base ad una risoluzjor1e del Congresso, il Presidente Tr·u man ha proclamato la settim1ana ch e va dal 7 al 13 ottobre « Settimana nazionale per l 'iroipiego dei minorati fisicamente». D'ora in poi , ogni anno, la prim a settimana di ottobre sar à dedicala allo studio clei mezzi migliori percl1è <<i miinorati fisicamc11le iposs.ano continuare a dare il loro giusto contributo al lavoro del mondo e co11linuare a godere dei vantaggi e delle ricompen se di questo lavoro ». Il !Presidente 'h·a1 rivolto un ap.pello ai governatori, ai _sindaci e ai capi degli uffici governativi perch1è faicciano quanto è inl l<>ro pote.re per guad.ngn ar e il pubblico appoggio· ad1 un efficace progr am1ma per l 'i·m .p iego e lo 8.v iluppo delle caip aci tà di lavoro d.i coloro che soffrono di una 111i· norazione fisica:. 1

NOTIZIE DIVERSE Il numero degli abor ti in Francia. Allia. Società di Medicina Legale di Francia è

s tato c<>rnunicato che nel 1938 gli aborli provocati furono 500.000, qualche cosa di più delle nascite. Ora tale cifrai è largam~nte superata. Si attribuisce ili fenom1e no a mo ti vi 1morali ed econQmici. Ma 11a paura del disonore non conta più co~ pri,m a; per lo più sono le ristrettezze fi11anziarrie a non far desider.are molli figli. Jl primo figlio è accettato., il secondo costa troppo e crea m.olte diffico~tà. Le statistiche dimostriano e~ il 66 % delle donne cl1e abortilSCOno h.an110 t1n ~olo figlio.

Gli orrori di Bel sen e A..zsehwit u visti da un me· dico.

lha iniziata la distiribuzione di materiale americano in vari ospedali fiorentini. Sono stati •Consegnati parecC'hie migliaia di pi.g iama, camicie da I1o·tte, y·estaglie, indumenti per bambini, camici 1p er chirurghi e una notevole quantità di altro materiale sanitario. 1L'Et~DSS

l} .m edico fran cese <l0 tt. Oh.arles Bendel ha deposto al proce so di Luneburg con Lr•) i l'f'$ponsa]Jili d~lle inf.31mie delle camere al gas. Egli fu internato ali oa·mJPO di Auschwitz come Il nuovo far maco antimalarico. ebreo, e irn1piegato come assis.teu le rr:edjco· deJl e J,.,e esp erienze eseguite i11 Inghilterra ed· in AuS.S. edJ in tale qualità ha potuto essere testin1one . :strali a ··st1 soldati r:eiduci dai fronti di 1g uerra a, di scene cl1e non hanno precedenti n ella storia. vrebbero dimostrato cJ11e il nuovo prodotto- la Le vitti'mte veniYa no introdotte nelle ca.m era a paludrina ha nella cura della malaria un'effigas 1a gruppi di 800-1000 per Yolla. Prrcedc11tecacia superior.e a quella del chinino e degli altri mente venivano denud.ati del tutto ed am·m assati antin1alarici attualmente in uso. a furia di percosse. Chiusa la camera l'er due o Lre m1inuti .sii udiva1101 griidta e lamenti, poi il silenzio. Estratto iJ. gas venefico con pom1pe si ria- La grave situazione italiana. priv•amo le porte edl allora era possibile vedere i Il prof. Giovanni Canaperia, ispettore generale di sanità, ed il dott. Giovanni Vicentini, dicad.[.hveri ammassati l'uno sull'altro, con1e se fossero sta t~ sospinti da una ventata e in modo taJe rettore del Comitato dei soccorsi all'Italia, hanno da rjuscire quasi impossibile separarli l'uno d.al- fatto a New Y-0t:k dicl1iarazioni sull'impressio1'altro. Lai '.m aggior parte era ricoperta di siangue nante situazione italiana. 1H anno sottolineato chie e steroo . .Ad) essi venivano tagliati capelli, estratvi sono ancor a cinqiUe milioni di senza tett-0, e ti i denti, per adoperarli a soopo industria.l i . ~oi c11e il trenta p.er cento dei neonati italiani da i cadaveri venivano cremati. Quando i forni non qualche. tempo a questa p alI'te non vivono più di er•ano sufficienti a IS·maltire il lavoro del giorno, ventiq·uattr '.ore. i cada!Yeri venivano ammassati in fondo a tri11ceroni e quivi bruciati. I trinceroni .avevano tubi I r educi tubercolotici. di scolo p-Or I.ai raccolta del grass.o. In un solo ·~ ella zona di Merano si trovano concentrati camipo furono cremati 80.000 ebrei costituenti 80 000 italiani r educi dalla Germania affetti da l'intero ghetto di Lo•dtz. tub1er colosi. ,Poich!è i sanatori della zona ha11no Alcune· vittime,, tra le qu.ali molti zingari . una capacità di soli 20.000 l·etti sii sta provvedenera·n o adoperati ·p er studila•r e l' azione déi tossici do allo smistan1ento dei r ed·u ci c.he n<>n possono o per ricerche s11llia ripro·d uzione. Su undicimila trovar ricovero sul posto, allo scopo' di destinarli zingari oottoposti a questi esperimenti ne moriagl'istituti di cura dell'Italia centro-meri dionale. rono 1500. 1

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Mater iale americano agli ospedali fiorentini.

Le spaventose condizioni sanitari.e dell'Europa.

La Croce Rossa bavarese. La Croce Rossa bavarese che è stata fo ndata a Mon aco con l 'appro"1azione delle aruitorità militari alleate, l1a cbies1o d>i affiliarsi .alla Croce Rossa 1

I giornali londinesi pubblica110 i II'isultati di u11'inchiesta rufficiale, secondo la quale l'Fruropa stn affrontando il più tra.g ico inverno della sua

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SEZIONE PRATICA

E-toria. Il numero di coloro che son.o se11za tetto è superior e ai 50 milioni. Si teme che questi esseri saranno più cl1ie decimati dalle infezioni, dal freddo e dalla fan1e . La mortalità infantile, in alcune zone dell:l GermaniaJ -Orientale, dell'Italia, 1della Balcania .ha già r aggiunto il 700 per n1ille. Se.gue l a mortalità d elle ipartoxienti che raggiunge il 34 %. 1

Nella stampa medica. Con il fascicolo luglio-agosto 1945 l1a ripreso le sue pu-bblic~zioni il vecchio ·e glorioso Giornale di !t>l ediciria l'tl ilitare, che av·eva sospese nel luglio 1943 in -conseguenza degli avvenime11ti susseguiti al.la concl•u sione d1ell'armistizio. Gli Annali ài 1nedi6iria riavale e colo1iiale han110 pubblicato p,e r il 1944 un t1nic-0 grande fascicol-0. · ·, A Roma si ·è iniziata lai pt1bblicazione di una n nova rivista medica : Clinica riuova. Avrà prov. Yisoriamente periodicità mensile. •

Traftlco fraudolen.to di penicillina, La polizia di Mila110 ha proceduto al seqt1estro di notevoli quantità di penicillina per il valore di varie diecine di milioni. Sono stati operati i1umerosi arPesti 1d~ 'Persone compromf3SSe, in maggi-0ranza medici e farmacisti. 1

Le condizioni di vita.dei lavoratori nei vari paesi. Secondo un'inchi.esta fatta dal 'Presidente delle .l\rmstrong Cork, H. V. 1P rentts, per conseguire le i11edesime co11dizioni , al.meno per quel ch·e rig"l1arda l'alim1entazione, un operaio americano lavora ore 1,6; uno i1iglese o !francese ore 3,2; uno belga ore 3,6; u110 tedesco or.e 3,9; uno italiu.110 ore 6,2 ed u11-0 russo ore 10.

La fame nel mondo. Il 1Presidente ctella Commissione senatoriale per l'Agricoltura, Elmer Thomas, al suo ritorn·o a ·~ew Yorl{ dalla conferenza tenutasi a Quebec per l'ali.mentazione, ha dichiarato che almeno 1clue terzi della pop·o lazione del m ondo ·è mal i1utrita e si fu'.o va di 1fronte al pericolo della faine. Egli ha chiesto cl11e l'America prenda l'iniziati va per venire incontro insieme ad altri paesi a tante necessità. • 1

Il medico di Hitler.

Il giornalista americano G. W. Herald 11a i11tervistato il medico person9.le di Hitler, dott. Morell, attualmente internato a disposizi9ne degli alleati. Egli 11a dichiarato di essere stato a contatto con Hit.Ler i1ove an11i. Ave:va abbandon ato la sua Stpecialità di ginecologo per dedicarsi esclusivamente al compito di veglirure la salute del fu·h-rer. Ha assicurato che q;uesti, a parte leg·ge1"i disturbi di s:t,omac-0, godeva ibuona salute e non presentava note degiener ative; anche tSessiualm1ente era normale. Lo seguì fino a11·aprile scorso sul riftl.gio nei sotterra11.ei della Cancelleria. Fu consigliato di trasferirsi a Berchtensgadie11 e siccome era molto depresso il dott. M-0rell voleva pr atica1'.gli un'iniezione di caffein a. Ma Hitler r iftutò adduce11do che si voleva narcotizzarlo; e per tale sospetto allontanò il me·dico che da allora non 11a più avuto notizie del suo client.e.

La ''medicina miracolosa,, e la borsa nera. . L_a penicillina ha un campo di applicazione lun1tato ·e ben definito, per i trafficanti della borsa n er ai ·è invece la « medicina miracolosa » , la panacea che guariscie tutti i mali. Non c•è affezione isulla quaJ.e non si vorrebbe -tentarla. Poi~hè p ar le sue precise indicazioni è stata m·essa a disposizi one sotto il con·t roll-0 di istituti sanitari, per il resto entra i11 campo la borsa n·era. La si fa pagare persino 50 mila lire, .e sì tratta di un prodo-tto contraiffatto cl1e i1on J1a alcl111a e:tY-icacia e pi.:tò riuscire anche dannosa.

La Clinica Ortopedica di Roma. La Clinica Ortopedica dell'Università di Roma si ·è trasferita da 1quella provv~~o.ria in via Boe- · zio nella sua sede ·n-o rmal.e niella città universit~ria, c~e av'.e~a dovuto abbandonar e a seguito. dei 1dann1 sub1t1 per i bombrurdamenti aerei.

Un rimedio che non esiste e un nuovo mezzo propagandistico. Temipo fa la radio di Roma richiese ur,cre11temente per ·u n bambi110 affetto da meningite tubercolar1e una specia.lità medi1c inale che no11 si s~rebbe trovata sul mercato. iLa stampa quotidi ana dette molto risalto alla r i1chioesta fatta nel modo così inusitato mettendo in .evidenza i vantaggi che la radio potieva offrir·e per il soccorso d~gli infermi. Al riguardo il Consiglio dell'Ordme 'd ei Medici idi IR01na ha dir amato il seauen0 tie co.m unicato·: « Il Consiglto 1 dell' 0rdine dei .M.edici allo sco1

po di stroncar e le co11segiu-enZle di una pubblica-

zione alla r adio fatta da un medico e riportata dalla stampa peri-0dica i11 merito ad una presunta cura specifica della meningit.e tubercolare con 1u.n pro·dotto idi [)itta· Italiana, pubblicazion~ nella qual1e si possono ravvisare intendimenti di 11on ·COI'I'etta esibizion·e reclamistica, e tener1do presente il clarno1 e e il vivissimo interessamento suscitato nel P·u bblico da tale notizia, per la v·erità e p·e r ·evitare che tSi possa speculare sulla bll·ona fede di coloro che avessero p.ersone care colpite da tal·e. terribile infermi·t à, rende noto che purtroppo allo stato attuale della scienza i1on esiste alcuna ipossibilità di cu1·a di simile 1nalattia » •

L'epidemia di peste a Taranto è cessata La Reuter comunica da Londra che l'epiclemia di pesite bllbbonica verificatasi a Taranto è, al1ne110 1per il mom.ento, arrestata grazie all 'impiego energico e tempestivo dei sistemi di distruzio11e applicati ·Contro i topi dalle autorità britanniche! la mi11accia appare tem1Joranea1nente sv·en tata. 11 dott. Stuart, capo dellla sezione dell'U ..:'\.R. R.A. per le eipidemie in -El1ropa :h a attribuito il successo nell'arrestare il moroo alla stretta cooperazione fra l'U.N.iR.R.A., le autorità sanitarie italiane e quelle milit?-ri e navali britannic:he. Alla popolazione civile di Taranto, .fin dal primo mannfestar si della epidemia, ven11ero infatti distribuite tr e tonnellate di polvere insetticida. (D.D.T.). Da Londra f1uro110 immedia1a1ne11t e spediti i sieri antipestosi.

« IL POL[CLINICO »

NNM.

47-48)

Un po' dovunque.

•

[ANNO LII,

Attuia.1mente la mortalità i11 Olanda è lre volte maggiore di quella che era nel 1939. Le oom11>agnie nordamericane di .assicurazione stilla vitai hanno costituito un fondo di 500.000 dollari 1per promuovere le ricerche mediche . Presso la Sezione Ricerche del Dipartimento del1'Agriro ltura degli Stati Uniti si st anno facendo studi .p er stabilire 8e lai 1penicillina p uò essere ad()peraita per la conservazione ldlegli alimenti. 1

La. British Medicai Association h•a perduto in

due .anni due presidenti, Whitehouse e Dawson. A &uccedere a quest'ultimo' è stato chiamato Sòuttar, chirurgo dell 'Ospe'd 1aJe di Londra. · Continua in Inghilterra 1a crisi dei libri per difetto di cjarta. Attualunente tra libri e periodici si ~.tamipa 1'80 di quanto si stampava prima d ella guerra. Si nota sopra tutto I.a deficienza di libtri di medicina a causa dell'aumento ~ielle richieste in relazione ali 'aumento .del nu1m er0 degli studenti di meld 1icina. Quelli che l1anno raggiunto il maggiore costo sono i trattati di anatoaniia. E' risultato che il dottor H.aakon Saethrc, direttore della Sezio·n e Psichi.a,trica tlell' Osped.ale Civile d'Oslo, .autore di pregevoli laivori sulle mialattie J11entali ed apostolo dell'igiene ·m enta.le, fu fucilato come ostaggio dai tedeschi ·poro dopo il loro sbaJ·co jn Norvegia. ' Un 'inchiesta sulle condizioni alimentari della pQpola,zione dell'Islam dia :ha fatto rilevare che 1a

dieta pet un lungo periodo dell'anno ~ prevalente. mente a base di pesce; castrato, latte, .p atate e pane. La fruttai m,anca qu.asi setn•P re perchè nell'isola non si coltivano adberi che ne ·p rroducono. In compl~~ la d1ieta è ricca tli proteine e di grassi. Difetta l ai 'ritamina C; d'altra .p arte la mancanza di sole per ,u ·n lungo ·p eriodo dell'anno determina una deficienza di viba.mine D. Perciò il 74~~ dei bairnbini presenta segni di rachitismo non grave, I.a dentatura di quiasi tutta la popolazione è oaittiva. La imm-talità per tubercolosi è alta. I più antichi 05,p edali del continente am.erica11.10 so110 quelli OOTti nell'isola di S. Domingo nella ~econda .~tà del secolo XVI, ad opera di mi6sior1ari cattolici. Ora, secondo quanto aipprende l 'ARI, il prof. De Angelis, vice Direttore della Biblioteca Lanci. sian.a, ove si trovano rarissimi documenti ~ antichj sulla storia tiella carità di Rom.a, ha trovato che i mdssionari che aprirono gli o&pedali a San Domingo erano stati ·m anda;ti dall'Arcispedale di S. Spirito- di Roma, per iniziativa del famoso Ciommend1ata~io Bernardino Cirillo. In uno dei pro11imf numeri pubblicheremo :

MORBO HA.CULOSO DI WERLHOF ATIPICO

LEZIONE OLINICA del prof. ANTONI() GASBARRINI Direttore della R . Ollnica Medica dell'Università di Bologna,.

====================:::z::::=========================================================== -·-

Indice alfabetico per materie. Accademie. .

Società

mediche

Con-

gress1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . P ag. 535

Analgesia sul rparto . . . . . . ·. · . . · _A ngina pectoris: cura dell'- con l 'acido nicotinico . . . · · · · · · · · · · · · Bc-:cil~i tuberc'ol.ari nel con lenu lo gastrico. B~b 1liografia . . . . . . . . . . . . . . . . Bo1nba volante: lesioni })rodotte dalla Bro11copatie tuberco1ari . . . . . . . . . l)em~nza paralitica : trattaim ento della con la penicillina . . . . . . . . . . . Fegato: valore comparaLi,·o, delle prove f.u·nzionali tlel - . . . . . . . · · · · · Glucosio nelle uri11e: metodo per la dc term1inazione del . . . . . . . . . . Gozzo nodulare non tossico : danni potenzia li del - . - . . . . . . . · · · · Infezione meniugococciya . . . . . . . . Ipertiroidismo grave : uso del tiouracil nella pr~pa~azione preoperatoria ai pazienti di - . · · · · · · · · · · · · · lllerjzia ep1id~m1ica successiva a vacccinazione contro la febbre g·ialla · . . . .

))

541

)) )) )) )) ))

538 540 534 537 541

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Malaria: fisiopatologia delJ.a . . . . . Pag. 513 Milze sane: rotbuTe s·p ontanee delle )) 533 Mononucleosi infettiva . . . . . . . . . . )) 529 'M orbo di A·dison: trattam.e nto del · con il trepiarito . . . . . . . . . . . . )) Notizie diverse . . . . . . . . . . . . . . )) Oiìmone tireotropo. tl~l sangue di ratti e del! 'ipofisi nel sangue di r a.tti tiraidecLQmizzati o trattati con tiourea o sulfadiozina · . . . . . . . . . . . . . . )) 531 Piede di trincea. . . . . . . . . . . . . . )) 533 Pirodoxina e acido pantotenico: effetti della deficienza dii - sul· sistema )) nervoso del maiale . . . . . . · · · · 530 Polion1ielite e gravidanze . . . . . . . . )) 539 Sulfa11nidici: complicazionj renali da - . )) 538 Tiourea, tiouracile e tiroide . . . . . . . )) 5~ Tosse: tratta•m ento della - con anidride icarbonioa . . . . . . . . . . . · · · · ». 537 Tubercolosi e penicillina . . . . . . . . )) ~31 Tu.m ore mediastino ct1ra lo con veleno di rospo . · · · · · · · · · · · · · · · )) 53e Ulcera gastrica~ oura mediante iniezioni paravertebr.ali . . . . . · · · · · · · · )) 519

Autorizza.z.ione dell'« Allied Puplica.tione Boa.rd » n. 124.

==============================:= ristampa dti lafJori pHbolicati ntl Policlinico lt no11 in 1eg11i10

Non ~ constntita l" atl autorizzaziont scritta dtlla rtd•ziont. ~ fJitt•ta l• p#bblk11zi one di sunti di essi s.tnza cit•rnt la fonte.

Diritti di proprietà rise"ati. -

FRUGONI,

A. Pozzi. resp.

Red. capo. Roma • Soc. Tip. Editrice

I~Iiana ,

L'EDITOll

VOLUllE LII

Roma, 3-17 Dicembre l94a

Num. 4:9-51 (ftne).

'' •

PERIODICO Dl MEDICINA

CHIRURGIA E IGIENE

'''

fondato nel 1893 da· GUIDO BACCELLI e FRANCESCO DURANTE . \ SEZIONE PRATICA. · REDATTORE

CAPO:

P1~0F.

CESARE FRUGONI

Clinico Me4ico di Roma •

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SEZIONE

PRATICA

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POLICLINICO]) PE:tl L'ANNO 1946 Cumulativi:

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(pratica e medica) . . . . . (3) ALLE SEZIONt (pratica e chiì·urgica) . . . (4) ALLE SEZIONI (prat. med. e chir.) . . . . . o della CHIRURGICA L. 40; d ell-a PRATICA L. so ( 2) ALLE SEZIONI

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L. 800 L. 950

U11 Fascicolo separato della SEZIONE MEDICA numeri. cbe oengono tutti scrupolosamente spediti, se nt>n recJamatl entro un mese dalla lorò pubbllcaziooe, si rlnolano soltanto a pagamento

Ripreghiamo i Signori Abbo1U1ti che non lia11,no provved-1tto a1icora, di affreuare l)invio dell'importo per gli anni 1944 e 1945, versando la somma agli Uffici della Posta nel Conto Corrente Postale N. 1 / 5945 1

dell'Editore Luigi Pozzi, Ro11ia. Coloro clie sono in regola con i paga.meriti, inviino -

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stesso niezzo -

l'importo per

l' a.11..no 1946.

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NB. • Se l'abbonamento de1e essere riscosso contro TRATIA Postale deli'Amministrozione, questà comporta l'aume.nto di L. 25.

•

P e r ·1 'anno .1.946.

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Ai Medici Italiani,' Il . POLICLINICO considera con grande compiacimento il lavoro svolto in questi ultimi anni: attraverso notevoli difficoltà le tre Sezioni Pratica. Medica e Chirurgica sono sempre •

regolarmente -uscite sia pu~e in riditz'ione .di n111nero e di pagine e la continuità rton fu mai interrotta e la fiaccola non fu ma i spenta. . . In queste ore ancora grigie, benchè illuminate dal sole de la speranza, vi deve essere per tutti un solo imperativo categorico e cioè che ognuno nel proprio settore di attività compia severame11te il proprio dovere e faécia il più e il meglio che può. Cosi abbiamo fatto e faremo . . La lunga interruzione dei rapporti intercolturali crea ora maggiore sef.e e più sentito bisogno di aggiornamenti, di informazioni, di riallacciamenti fra le varie scuole e nazioni È necessario quindt che ai diversi orientamentidel pensiero scienJifico ancora si incontrino e si fondano e confluiscano in una larga corrente unica universale che tenda al conseguimento del benessere e del miglioramento fisico e morale dell'umanità. Tale obbiettivo il POLICLINICO cerca conseguire con le numer<>se e vaste recensioni di lavori italiani e stranieri e dei più importanti problemi e tanto più normali si faranno i rapporti inlercolturali, tanto piìr: larga parte ne sarà fatta. · E poichè ogni medico a seconda delle prqprie tendenze e orientamenti trova nelle tre sezioni, Pratica, Medica e Chirurgica completa corrispondenza e indicazioni, così le tre sezioni continueranno a formare un tutto armonico e completo a servizio della classe medica italiana. · '

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LA RBDAZIONB

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546

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I L POL lCLI NICO

[ ANNO

LII, NUM. 49-51 ]

_.. Abbonamenti cumulativi con ''Il POLICLINICO,, per il 1946 Tre Riviste di branche speciali della. medicina pubblicate dalla Ditta LUIOI POZZI, editore .. ROMA concesse in' abbonamento cumulativo con ''IL POLI CLINI CO,, per l'anno 194:6. Gli associati al « P olicl in ico "· a qualunqu e Serie siano essi abbon ati, potra nno ricever e i fa ttcicoli che si pub· bicher a nno durante l'anno 1946 di qualsiasi delle t r e se gu~nti Riviste, di nostra edizione, di speciali branohe della medicina. fl ch irur~a. a.Ile condizioni q U:i sotto indicate i 'l ciascuna delle stesse e cioè: t

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CUORE

CIRCOLAZIONE

Rivista bimestrale itlustr~ta diretta da CESARE FRUOONl, Clinico Medico di Roma Redattori : c. r.,ELDOLESI (Catania), c. PEZZI (Milano), v. PUDDU (Roma>. A. SEBASTIANI (Roma}•

•

Segre t a r io di Redaz•one : Prof. A. POZZI

Og ni f a scicolo si compone di 32-36 p agine d i testo distinto in 3 parti: a ) Lavori originali, lezion i e con fer enze ; b) I per iodici specializzati ; e) Tra. le Riviste ed i con g r e sdi ; d ) Notizie bibliografich e. ABBOi'VA.MBNTO ANNUO: I talla L. 300; Un n u ! ll ~ r<> 513parato L. +S; Per associati al PollcllnJco: I tallo L . 280.

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LA CLINICA OSTETRICA E GINECOLOG .I CA Rivista bimestrale per i M edici pratici fondata da P AOLO OAIF AMI Professore di Clinica Ostetrica e Gi neoologioa

nell' U niversità di Roma.

Ogni f ascicolo si compone di a2-36 pagin e di test o dist ~n to in , 3 part i : a ) Lavori originali, fatti e documenti (clinici e anatomici ), Ja. rubrica degli errori, la. rubrica. coloniale , la. pagina. del medico p~a.tico, eco.; b) Receosioni quettiti e commenti , bibliografia; e) Varietà. noti7J.e.

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ABBONAM_BNTO ANNUO :

ltalle L. 300; Un numero separato L • .f.S; Per gli associati al P ollclinlco: Italta L . 280.

IL VALSALVA

Rivista b imestrale di Oto-Rino-Lariugojatria

Fondata d a GUGLIELMO BILANCIONI Direttore: Prof. ARNALDO MALAN. Clinico Oto--Rino,Laringoiatra di T orino.

Qu esta r ivi sta, che è ormai al venti ~ uesi m o a n no di vit a , si è affe rmat a. v ittorioearm ente, essendo oggi fra noi il più comp!eto, agil e e l' icco p eriodico della epecia.lità. Ar gomen ti d'indole pratica e di alto rilievo scen tifico si fondon o armon icamente, f or.ma ndo u n a rivista moder n a, in· cui ha. de gna sede quanto si produce n egli Ospedali, n elle Clinich e e negli Istituti d 'Ita li a . ABBONAMBNTO ANNUO: Jtalla L. 300; Un numero sepa rato L. 45; Per gli associati al Pollcllnlco: Italia L. 280 •

Per abbonarsi inviare Vaglia Postale o Assegno Bancario alla Ditta LUIGI POZZI. editore, Via Sistina '4 .. ROMA • •

Nel prossinio ann-0 l' amministraz ione

Pol~iclinico »

assumerà la gestione di una

nuova rivisti<1J « LA CLINICA ODONTOIATRICA » che sarà diretta dal Pro f. Be1ùamino De V ecchis Clinico La Rìvista ha •

Odonroi~tra

u11-0

di Pisa.

scopo eminenteniente pnat ico, aggiornerà i

vari

ranii dell'odo1itoia·

•

tria e sarà zinaJ guida; preziosa per tutti i cultor i '1i tale disciplina. Il nome d el DirefJt-Ore (;he

tttnti contributi ha dato a tutti i capitoli dell a odontoiatria e che tanta. chia.r a fama gode •

iri Italia ed <ill' estero è sicura garonzia di successo se si considera che fin dal 1922 quando egli I

f andò

' Stomatologica » e fin,o a p'ochi a;nni fa, qU<Uf;(];o g'/;i, fu a/fidato l' incQ;rico « 1a Culturà

della redazi~ne delfu rivista narz;io1wle ' ' La StOfm(J;tolaigia ltalùura ' ' , ha: seni.pre vissut:o e fu. varato nel più progredJi,to ambiente giornalistico. La tiratllira sarà ~vmitataJ, e, la Rivista inizialmente sarà mensile. I .medici che intenderanno abbonaJrsi si dovranno rivolgere esclusivamen.te làl' À~tJr~ M ''Il Policli. n.ico'' , · Vi(JJ Sistina 14, Roma, inviando l'importo deU'abbonmnenoo annuo in. L. soo·. •

• •

Roma, 3.. 17 Dicembre 194:5

VOLUME 'L U

_N. 4:9-ol .(fine) •

SOMMARIO osservazioni oliniohe: L. ~petti: Morbo di Thomsen. Note e contriil,uti: G . GaJatà : ~. la ma.Iiaria, malattia

· gua.ribile? - O. llonia.: .Herpee Zoster . . Saggio cl~nico e contributo aJ1a terapia. - R. K. Pilla.y : Corizza : il comune a raitfred.dore ». Sunti e Rassegne: J. V . W.a.rren e E. A. Stea..d: Il con. tenuto pro~ico del liquido dell'edema in pazienti di glomerulonefrite acuta. - F . R. Schemm: Trattamento dell'edema eon eleva~to appor ~ di liquidi. - . 8. Ba.er e H. Frankel: Osserva.zioni sull'infarto acuto d)exl miocardio. Dia.gnosi di n.a.tura e dì sede dell'in. farlo oon l'elettrocardiogra..fi·a. D ivagazìon i: G. Dra.gotti: La }>Sicosi p01stbellica.

~nn1

bibliografici.

Acoademie, Società Mediche, Congressi: R. Accademia

•

sindrome del retto destro . - Di~turbi funziona.li dell'i.nitestiUo tenue nelle avita,minosi. - Crisi di anemia a tipo birmeriana sca.tena.ta da iniezioni di siero '€1IIlolitioo. - Grave dispnea a tipo asmatico come sola manifestaiziome- di carcinoma.rosi endolinfatica gen.eralizza.ta.. - L'·~rteriosolerosi . - La. vitamina A nell'ipertensione. - Cefalee emicran·ìohe guarite con reazione ipoglicemica.: relazione di due casi. - Cure recen1iti dell'actin<>mi.cosi con la, penicillina e sulfa.nìidici. - PTofilaesi e cura della pertosse con siero umano- iperattivo - Il tratta.mento delle ustioni. - Inlfìltrazione C(l(Jlle terapia della tenòin•ite acuta c.alcifioa.nte. - Un nuovo trattamen·to della corea. VARIA.

Medica di Ron1.a.

Necrol,ogio: A-ristide Ranelletti. NeJlai vita professionale: Concorsi.

naJi del J".f/Ullllatismo articolare: · descrizione di una

Indice alfabetico per materie•.

Appunti

il medico pratico: Ma.n•ifestazi·oni addomi-

Notizie diverset

•

OSSERVAZIONI CLINICHE • CLI~ICA DELLE MALATTIE NERVOSE E MENT.<\LI

.-.

DELL'UNIVERSITÀ DI ROMA

Direttore: U.

CBRLETTI

Morbo di Thomsen. Dott. LurGI PAPETTI, aiuto vol.

- Crediam!o opportuno illn·s trare u,n .caso di

miotonia .congenita da noi studì.q.t o e curato , 1Jer la rarità d'ella f()rma, pe·r alcuna particolarità del deci>rso e per jl 1felioe •risu,l tato terap·eutido. . D'A. l·'a.usto, di anni 13.

Inchiesta fam:i gliare. Ramo pateifno: bis.nonni e proiii morti anziani; no11ni e prozii: nonno bevitore morto anziano, n o.nna morta per paralisi a 50 anni . Par·i \fe modico bevito·r e, nega ~ues, affetto da broncl1ite ('ronica. Zii e zie sani . R~mo n1létterno: Bisnonni ~ pro.zii morti in la.rda età. Nonni e .p rozii: no,n110 vivente, bevitore, nonna . vivente, sana. Madre vivente e -sa. 11a: ha avu1o 7 gravidanze a ler·m~r1e, un aborto di 3 miesi e mezzo. _Zii e zie sani; 6 frate l·l i sani e normali. Ambiente famigliare: padre CO·ntadino, conviyenti nove persone, casa bene areata Anamnesi personale: quarto genito·, n ato a termine da· gravidanza· e parto regolari; allattamento rnta terno. Der1tizione deaimbuJ.azione, loquela acl epoca no·r m1ale. Nessuna m alattia degna di 11ota. All 'elà ·d·i · 3 mesi la m 1a dre notò che quando il 'Paziente piangeva difficilmente riusciva ad ap rire completamente gli occhi, e quando riu sciva l 'apertutra avveniva con qualche rit!llrdo. A 3 anni la madre osservò che spesse volte i} bam])ino non er a dap1ace di calm1m·i nare in quantochè . Tin1aneva. rigìdo nella posizione. eretta._ Detti di·turbi si ac~ntuavano nel periodo ·invernale. ~la i co11vul~.ionfi nè eniuresi nottt1rna. Ifa frequentato J.a V elementJare con profitto. Intelligente, tranquillo. Es'.lme · obb i ~ttivo: Condizioni generali di 11utrizione buone. Mucose visibili rosee. Sistema s.cheletrico bene sviluppato. I m ,u scoli del co•l lo del cinto scapolare del braccio, del dorso, del cinto pelvico e dei ipolpacci, appaiono ipertrofi.ci e alla ipalpazione di consist.enza dura. 1

Pannicolo adiposo normiale. Lingua um•id.a· detersa, a•p parato respiratorio, torace cilin·d.rico in posizione inspiratoria; terzo inferi<:.-ce dello sterr10 infossato, r espirazione preminentemente toracica; la · di1latazione. della cassa tpracica avviene gradatamente dall'alto in basso. -Basi poJ.monari poco m obili ; nulla. all'ascoltazione. AppGtrato cardi0-vascaCar~: itto visibile e palpabile al V s·pazio, a l1l'intern·o della mammillare, aia cardiaca nei liun1iti. All 'ascoltazione : alla punta I · tono iJmrpuro -pdlso piccolo, rit.mico, mPlle elastico, frequenza al Il].IÌn•u.to 80. Pressione Mn . 60, · Nlx. 120. Addome ben trattabile, Ìn·d olente. La palpazione profondai non su-scita dolore. Fegato: deborda dal1' aroa ta costale due dita trasverse, superficie lis~ia, . n1argini rego1lari. Milza nei lin1iti . Esame morfologico: Nwmerose cicatrici del cuoio capelluto (per cadute), 1plagioc.efalia, fronte ·t..lta e stretta, sopracciglia presenti SO·l amente n e1lla parte interna; naso sottile plagior.rosopia, padiglio11i aurimlari piccoli a corn chiglia incisivi s uperiori soheggiati in seguito a cadute ; palato ogiv:ile; collo corto erou•leo, cucullari contratti, ~palle ··rialzale; tiroide no•n si palp:l. Lordosi lo·m bare notevole Teslicoli scesi nelle bc·r§e. Asta r1ormale; peli al pube ed. alle -asceJle. Esa•me n·eurolo·g ico : Oculo1niozio·ne : nei movin1e11 Li di estrema lateralità dei globi oculari insufficienza dei retti esterni . I globi oculari sono animati da: scosse njstagm1if01·mi orizzontaln. Graefe p-ilaterale. Una foTf;e costrizione p aThebrale ·volontaria o co•m1andata è eseguila rapidame11le : la riapertJu.ra avviene lentamente .a scatti co11 contrazione dei m 1uscoili frontali (Yedi figg. 1-2.J. La deC?nLi:azione dei muscoli orbi·co•lari pal.pebrali avv1e11e dopo 20" . Una seguente chiusura è inibita miotonicarnente oomeJp·uire la seconda aper. tura. Ripetendr) il \miolVimento la rigidità scompare gr.a d1a.tamente. Nell 'Mlto di digrign are i denti non si notano .asimmetrie: lingua rnedinna nel cavo or aile, m~}bile, non presenta· aJ.terazioni del trofismo · La costrizione forzata dei denti avviene r apidamente, .mentre il movimento opposto avviene con len tezza (12''). Durante la• cos trizione dei denti i muscoli masseteri e temporali alla ipaliJ>azione si sento·n o duri counre legno. Una .successiva costrizione dentaria· non avviene rapidamente come la prima, e l'ulteriore abbassamento della mandibola avviene in un ten11po ·m inore·, ·ma più lungo del normale d al primo abbassamento. · Ripetendo i sopradetti movimenti la manovra si f'ompie i1el tem1po J.ieve1m~nte su·p eriore alla nor-

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ma. La

-te IL POLlCLINICO »

n1a~.ticazio11c

·è 1c11 ta, a volte im,1jos~ilJile i•pecie quando è OOin1andat.a. I movim cn ti clel coll~ attivi, t.ul li i>o ssibili, la flc ...sion e •del collo in avH n1

t i . ~uiScita dolore.

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[ A~NO

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:\U:M. 49-51]

d_eil. ~ono

n11uiScolare ; i n10Yin1e11ti allivi Lutti po"sib1l1, f()l·za m 1uscoliare co11s.e1 vat a. Ad arli Bollevati 11or1 si 11otano· apbassameuti. precoci. . Deambulazi<?1i.e: ·Spesso il ragazzo, specie a l c·u· rr:ia11do•, ~on riesce t.t can1n1i11are perchè la contrazione . .dei musco li ~li ~m·pedisce di sollevare eo-Ji ia:L.1, riesce dopo molto len11po e dopo, varii tenia. L1v1 . Nella deambulazione i 1n0Yjmenti sinerO'ici clegli .arti s~riori sono prese11ti. e . Nella deambulazio11e di fro11Le ad un ostacolo llm1provviso insorge u11a conlrazione miotonioa La· le da render~ rigido co~~ stalu.a il paziente. ' IJ })ass.a_ggJo dalla p081z10J1e coricat1a a quella cr e i la specie se coma11·cl.ata a' ' ie11e con lentezza : a '?lte è impossibile . I sopra<lel li disturbi mioto11 ici Sl accentuano qu1a11do il pazie u te è s.t1at 0 a J.u111.ro i11 pierli, con il freddo, e dopo s ti·n1oli psichici t;i . s ii. Non contrazio11i fibrillari. · Le fu11zioni dell 'i11 testino retto e del)~ \'e~ cir.a souo 11orma1i . · 1

•

FIG

J . . 11,

Arti siiperiori. Spa lle i1111alza te; l 'a" an1braccio è piegato ad angolo ottuso siul braccio; nei movimenti passi.vi au.ment.o del tono rruscolare ; forz~ mu0

scolare conservata. Nella clbiusura del pug110, volontaTia· o cdmandata, i~ primo nwvime11to è es.eguito con ·celerità, la riapertura è difficile e lenta ,·

JJe p·r ove indice-11a ~o e c.alcag·110-g·i11occhio so110 bene eseguite bilatera1me11le . I movimenti di .p ro 11azio·n e e ~upinazione degli arti superiori si coni· piono lentamente ed incom1p letamente per . l'insorgere della contrazione m 1uscol1are In posizione RomJ)crg i1on s~ notano oscil1azioni. Riflessi: rotulei_ cd: acl1il1ei deboli , alluci pla111ari, C!l'emasterici presen U. Addomin.aJi non si p roY()Cano (i m .u scoli dellia· ·pa1·ete addominale so110 contratti) ooteo-tendinei arti superiori tutti presenti, faringeo .p resente, pu1pille 'll1gu.ali e reagenti alla luce e all 'acco·mod,azione. Corneali presenti . Segno di C. Wosteck assente. I mo.v imenti rifle::-s~ (riflessi plantari e corneali) av,·e11gono pro·11tame11te e norm1a1ln1;eute : apparentemente 11on1 sono i11i- · biti miioto.n icamente. La cranioperc'llssione non su scita dolore. T.. a COlmpressione dei tro.n chi nervosi e delle doe<;ie pnr.avertebrali è indolente. Sensibilità· superficiali e profon<le 11orm.ali, l.t eccita·b ilità meccani(''a ·muscolare è aumentata: detto aumento è sQ1Pratutto evidente nei muscoli dcl toide petto.r ali bici,pidi: nel punto della percussione si · forma 'Un nodo da c.ui si irradiano . dell~ onde. 1

FIG

\ dur.a·11te il tentativo di estensione delle dita i muscoli deill 'avambraccio ipresentano rigonfiamenti 110dula1 i e sono d.uri <:<O me legno (vedi fig . Q). La seguente ohiusura è inibita ·m iotonicamente, come anche la seconda 1a·p ertura della mano. Ripetcn·do frequentemente l'~pertura e la chiusura, la rigidità scom1pare gradata1mente Arti inferiori: Nei movimenti passivi aumen1o

rANNO J..,ll,

::\ UM.

49-51 ]

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SEZIONE P RATI CA

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Ecci Labi lità faradi0a nOI'tll1·ale sui 11e r' j, eleval a nei m 1u scoli, con correnti di m e dia inter1~ilà si 1)roduoono contrazioni protratte da 5 a 15"'. L 'eccitabi0lità galva nicta· <lj.mii.11ui t a sui n er,·i , au 1nentata sui muscoli . Correnti stapili di circa 20 ~l.~1.A .A . at traYerso il ventre 1n1uscolare pro(iucono con tra zioni ritmich e cih e v1a·n no da l catode all 'a11od e (ondulazione oi Erb). La r eazione mioto11 ic.a di Erb ~.i ri scontra a carico cli tutti i · muiscoli. Guslo, ol~atto , visus, udilo : n orm::tli . Nole p sjcologiche: diS<:.iplinato, tranquilllo, o 1·din.a to , s'int er essa· all '.ambiente, afiet t iv ità 1Ju 01ta , intellige11za sufficiente, n1ora.I ità ron11u11e. Esame •:lei liquor : aspetto limpido . Albun1ina totale· .m~ lodo d i Nissl g r . 0,10 %0. 1Pt1·11dy negativa . B. Kah11 i1ega liva. '"Teichhroùt n egali' a. ll en.z..io11e del mastice m~t . Goebe-l 000000. lleaz1011e per l a. lues n el liquor: negati \"a. Reazioni sierologich e per Ja l ues n e l sa11g11e: Il. . 'vV. negativa. llcaz io11e l\f Liller 11egati,·a. Re.azione MeinicJ<e 11egativ:i &lch e Witcbsky n cgativ.a. E~.ame delle orine: densi là 1000, Urea gr . 23 ~oo , aci 10 urico tot.ale gr. 0 ,51 %<>, clorur! gr. 14 %0. Creatinina mn1g. 00 %01. Resto esan1e n egativo. Bio,1>sja : Con i p ezzi d ella. biopsia (muscolo bicipite d estr o) sono sl.lti allestjli i prep1arati co1i. i segue11ti n1et odi: Ematosil1ina eosina: color.azione d.i Azan per i l connettiYo , metodo Daddi Herooymher p e r i gras'Sii, e m10todo cli Bielscho'"·$ky. In tutti i prepariati :3.i sc-0rgo110 fibre rnui colari s triate circondia te da scarso, cònne ttiYo. rfulte le fibr-è mJUscolari sono caratteristicl1 e 1:>er le loro dimensioni ch e sono 11o te' olme nte ~ti,

ù 1 fig. 5 r appr ese11la fib1·e n1uscolari del bicipi·d e rJ. di u11 u o1no d i 20 anni n on 3ffello da mioteni a con g·enita.

Il di sturbo

in-ioto11ico, l ' i1 lert.ro.fia della rn.u ~cola tura, la r oozion e mio.to,11ica di Er1), l'ipertro-fia delle fibre n11u scolari no·n la sci o1110 clubbi sull.a diagnosi di m orbo di Ttlo.1nise11. 1

Il caso da noi illustrato ha pre:'.1e1n.t ato i pri;· mi distu.r bi all 'età di 3 111-esi , · fa·t to c·h e co\11tradi&1ce l'opi11ione di Ni,v·e·n affermant€ cl1e la malattia no1ni è congenita ·p·erchlè i mianifesta solo do•po alcu11i an;n·i ·dalla na.s cita. .La i11a.d re. del poz1iente n e~~ra c,h1e nella fa11nigJ.ia vi !sian101soggetti cl1e pr·esentino disturbii simili a qit:eJ.li del pa tlentc . \

Terapia : som.m.i nistrando du e CO'ffi!Jl'esse al gio1mo· di 20 centigra11trr1i di solfato di cl1i · nino, ~ disturbi .m iot101nici &com.p arvero1al secondo giorno. La son1ministrazi one del chinino de ' e es.ser:e co·n tinua per e' itare il riipie.tersi d ei ili'"' turbi bi 1nioto1n ici. RIASSUNTO L ';\ . illt1stra un caso di 1111:io·t o1n ia cong·e11ita i i1 -c ui lei .pri1l1e n1anifei~.tazicni si sai.rio 'etifi-

cute a tre ·m.esi d 'età € d il felf.ce risuJtato te•r.a.peutico -0tte11t1t o con il cl1 inino. 1

BIBLIOGRAFIA p eriori a q.uelle 11or1nnli. L ' ingra-ndimenlo poco evide11te n elle r egion·i trasver sali non interessa la parte sar~oplas.tica e i1ucleare . Il oa m,p o di fitti ss j me f asce ttine di :miofib,riJ.le è deilimitat-0 d.a u11 ~o ltilj ssimo· a1lo n e di $arcop·l as m1a di forma li11eare in c ui si trovano 11 u clei di grandezza normale n1a n ot evol1n1ent 0 più dis t.an ziati d·alla noi·~ nVl. 111 11essun pu;n to d el ta fibra millscolare si scorge degen erazion e grass.a. Nello scarso connettivo inter s tiziale n on si riscontra alcuna alterazion e patologica (vedi fi g. 4).

J\oLm li. 1-Iypofu11}rlion àes Thyni.us als Ursac Jie 1101t J-1yot o11ie u11d Dar'n l i 1ivogination. Deu I ~e b e ZeitschT. Chir., 1939, vol. CCLII, p. 658. B ING R . In: Jl artdbuch d~r i nnere11 ,~leliizi1 11, di BERGl\1A NN u. ST.\ EHELTN, YOl. V, parte II. ~ BoE'l'Ens

H. !\tyolo1iie und dystz-ophische

Nlyoto1ii~

irt Schlesieri. .T al1res,Yersa.m .m l. d. Ges. Deutscl1er Neurologen u. P sychiat er, Dre del-1 1-4 sept.1 1935; Ze11tralbl. Neur., 1936, YOl. LXx, ·111, p. 157. Io . Uber Nlyoto11ie. I\lir1i .. rl1e 1.1nd er))patb0Jogiscl1e Bei lr::ige, Leipzig, Georg 1'hiem e, 1935.

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550

« IL POLICLINICO >1

[ANNO

LII, NUM. 49-51]

• BREtTFORT

lVI. Ube,. MyotonJiai conge11ita (Thomsen-

sen [(rankeitj. Ar cih. Kinderl1eilk., 1938, volu-

me CXIII, p. 110. 'BRISOOE G. Quinine in lvlyòtonia congenita: lts ·air:itagonism to prostigmin. L~hcet, 1939, I. pa-

1151. • Buì\rKE O . u. FoEnsTER O. f.l<lindbuch' der Neuro ... logie. Voi. XVI, p. 496, Berlin, Julius Fischer, 193G. ('40n tiene la bibliografia fino al 1936. CURSCHMAN.N H. 111: CORSCHl\fANN u. KUAì\IER: g111a

Lehrbuch der Nervenh·rankheiten. · DEREU:X J. et BAunu· L. Ma.ladie de 1'hom.sen. Ma· ladie de -St;ei n.ert. 1lction de iai quinine. Revue

11eurol., 1938, vol . LXX, p. 43. ~1CHLER u. · H \1TINGBERG V. Untersuchungen uber den, .A blauf der [(onlraktur und der Musfrelakt. ion~.stro111 e ari f(1•ainken m il Myotonia co1ige. n.ita uncl Dystrop1tia. myotonica. 61 Wanderver-

siamml. der Sud\vestdeutschen Neurologen u . Psyohiater, Badc11-Baclen, 4-5 l·uglio 1936; ZentralM. Neurol., 1937, vol. LXXXIV, p. 711. EUB W. Morbus Th<>nisen. Leipzig, 1885.

Io. Kl'i riik

ii.. pathologiische Anatomie der Thon1-

sen-J(rankheit. Neurol Cet.ralblatt, 1885, n. 13. Io. Uber Thomstensclie Kra;nkheit. - Deutsches

Arcch. Klin. Med., 1889, vol. XLV. Ein Fall von Tliorn. ~:rn;cher Krankh.eit . . ~sychialrisch-neurol. \Voclien~chr., 1936, p. 349. H .\\YKE W. A. M yoton.ia con.genita. Report · o/ a case treated by quini11e. J. Pediatr. , 1938, volume XIII, p. 36, amerit.; Zentralbl. Neuro!., vol. X(;f, p. 419 . HERl\'lANN ll .. W. Uber A1yotoni<lJ congenita ('l'ltomse n ). Ha1n1:Purg, Diss., 1940 (1939) . HoL'LAND G. urnd W. FELn. Zur Beeinf lussungs1110gCichkeit dJer M yotonia C<?ngenita durch Chi11in. Deutscl1e lVIed. W ochensohr., lSGS, I, p. 566. J ENDRASSIK. In: Haindbuch der Neurologie, di LEwANoow.sKY. Vol. II, 1911, Berlin; S. Springe1:. KENNEDY, FosTEa a nel ALEXANDER WoLF. Expen~enls iuith qu'inine and pros.~igniirt in treat111ent of 11iyotonia an<:n myasthenia. Arch. of neurol., 1937, vol. XX.XVII, p. '?8· , l\.IEHL Y\f. Uber Myoto·nia cang~ntta (Tliomsen1, iinter besonderer Berucksicht1gung der fruhkindllclien Erscl1einungsfCRm en: Arch.~ Kinderheilk., 1~31, voll. CXVIII, p . 79; Zentralbl. Neur., vol. XCVI, p. 528. . J(LEIN C. J~inige Beobachtu ngen b ei ei11er .Krf!n· h·eri m'it Myotonia . c. (Thomsensche .Krankheit) . i\1ederl. 1'ijd~chr. Geneesk., 1939, p. 5559 u. 5561 · Zentralbl. Neur,, vol. CXVII. p. 305: KKAli R' E. A. Erbforschung in einer schlesisch~n B a.uernfamilie · mil Thamsens.cher J(rairlkheit. Arcl1. fur Ps ycl1iatrie, 1936, vol. CV, ·p·. 226. f .A)t\ERGAN R B. an d 1 PAsKIND H. A. Quinine in 111yotonia, congenita.· Jo·u rna.I A 1mer. Med. Ass., 19.38, vol. ·cxl, ·p . 22&21; Zentralbl. Neur., volun1e XCIII, p. 349. Luus, AADlJ. Thom sen~che l ( r ank1ieit oder Myotonia congenita. Eesti Arst, 1938, vol . XVII, p. 177, estone; Zentr.albl. Neur. _. vol. XCI, piB.g·ina 586. MILHoRAT A. T. and \VoLFF H . G. Studies in dise(IJses of muscles V. l\tfetabolis11'L of creatine and creatinine i n myotonia congenit a, myoyon.ia · ai'>'·ophica, amyotonia. congenita, d'y.s.tonia. mu• scul<>runi dejO't·1nains a;nd paralyslis .agitans . . Arch. of neurol., 1938, voi. XL, P'. 680. ID". Io .. Studies i n diseaseS1 Of muscle. VII .. Effeot ofi ketosis and of the ingestion of cr ea.tine vn; GoKAY

•

KERIM.

FA1:tEREDDIN

myo tonia congenita. Arcl1. o,f Neur., 1938, vo1

lume XL, p. 1135.

H . Lehrbuch der Ner1.Jenl\1'llnh·heiten. Berlino, S. Karger, VII edliz., voi. Il, 1923. • PANSINr S. S ull'a malattia di Thomsen (Myoto1tla congenita). Napoli, Ed. V. Pasquale, 1907 . PoNCHÈR H . G. and Woonw~RD H . PGJthogenes•is 0PPEN1IEJM

and treatmen of niyolonia congenita. Amer. Journal Dis. Children, 1936, vol LII, p. 1005;

Zentralbl. Neur., vol. LXXXV, p. 389. 1P-0NCHER

H. G.

and1

W ADE H. W .Blood choli.n.e

esterase in myot'oniaJ congenitai and rriya.sthentia gravis. Arch. o,f Neurol., 1&'.39, vo,l . XLI, p: 1127. PoNcREn I-I. ~- .and Woon\VARD W ADE H. Pathog enesis a11d treatnien of niyotonia con.geni I ~t. Further observations .. Ainer. Jour . Dis . Childr. , 1938, vol. LV, ·p. 946; Zentralbl. Neur., vo]u1me XCVIII, P'· 83. , RAv1~ A. Observations on. denervated niuscle ;n: relat•ion to myotonia1. Ame1·. Journal Phsicl.y , '1 940, vol. C:X:XXI, p. 216. Rouss1Nov V. und TcHouoou~ov S. Aktion.ss.lrcrrrie d:er ~Iuskeln bei Thomsenscher Kra1ikl1eit. Sovet P&ichonevr., russo, 19,38, vol. XIV, p. 91; Zentr.albl. Neur., vol. XCIV, p. 328. · SHAPIRo R. N. Myotonia congenita (Thornsert 's d;. sease). Repor( of a case with congeriital hy<lro.~ ureter aind hydranephrosis. Arch. of ~ediatry,

1936, vol. LIII, p. 137; ZentrtalbJl. Neur., volume LXXXI, p. 698. · St\-rITH W. A. Quinine trea;t1rient of 11iyotonia con- · genita. Journ al Amer. l\ifed. Assoc., 1937, vo]\1- . me CVIII, p. 43; Zentralbl. Neur. , voi. LXXX\; , pag. 71.

NOTE E CONTRIBUTI È, la maJaria, malattia guaribile 1 Pro1f.. Dott.

GuGLIBLMo GAiLATÀ ROMA.

protbrubile ohe le cono},u si·o ni oui credo cl i 7 t)()teili vanire in q.uiesta nota ed illl quirola che a questa farà seguilto nello stesso peri101dico no·n siano conclivi&e dai ·più. Credo, tutha.vi.a, 01pportuno pubblica.re ql1este. due note, pe:rioh' esse riass-umon101, in de.fi ... nitiva, il ri sultato di 1osserv.azio.ni cli[liche che vado sistèmlatti·camente raoco gliei:ndo e ·d isr ri1

mii nando ·da oltrè un ventennio, ei perchè Jletlso ohe n·on si de·bbia esitqre a far',sape:rie quello che si 1è osservato1- anche sie si debb1a an·d1are contro ~orrenie - quan.do 'si .abbia la coscienza dii avere r.acco·lto i fa\ti coìll: accuratez.za e di averli inter.p~etati ·con obbiettiva mi6~·ra. Le ·c onclu1s ioni ciu i giulllgo riguia:rid•a no. ·d u·e [.a tti dist1n·t i, che, seb1b ene riipolrtja1ti in due note distinte, soin o strettamenta collegati fra lo:vo. Il iptrimo è ·ohe, nell(JJ rrvaiggioranza dei casi, la malaria dev'essere co nsidetaba una mla·lattia iln6oUJarib1ila se pe·r guarigione si vuple intendere l 'a1nnien1tamenLo assollllto e definitivo 1

della

malatt~ai.

• [ANNO

LII, NU.M. 49-51}

Il secon·do è che, in 1t11oilti .malarici 01cca· sinrwli di amtica data, dopo un lungo od' ancl1e lu11ghisstn10 .p:eriodo di latenza, frequcntemenlte am1cl1e del tu1Uo a siin tomiaitico o aip·J)a rentmnente tale, JS•i iniani1festa·n o1 delle lesio.ni' tardi, e a carico dell'la·w a.r ato cardiovasale: ro11te accade nell~1 si1filide. ' Questi ·due a·r gomooti d'Ovrehheroi essere s'olti, per la loro i1JJ1portanz·a, a1ttra, erSo llITTa trattazion·e .a.nalitiiea e · casis.ti-ca·mrente. dett.ag1 ialta, a·ncbe allo soorpo di raillderla più di· n11o&trativa. 1\~a queste due. note. hanno J1'r e va1len.temente funziorne di ri chiamo e, J)er questo. sc-Opo, mi 1Ste1111hra suffi.ciente. il r·iassulllrto sin t.elti co dei. fa t.t.i. 1

* ** Og1get to di qu1esta 11ri111~ '}Jlubblicazione è i.I prbt10 argKm1-en.t.o. È,. I.ai 1n·a laria, . da conside1·are una malattia guaribile? Per potere rispoold'ere a que&ta domanda de·· Yo cominciare col dire in b·a se a quali criteri r1oi, oggi, giudichiamo che un malarico sia guarito. E, l1atu.ralme11te, inte.ndo 1:>arla.r e, co111e detto, qei n1ala.r ici ot c.asionali·, di quelli cioè ohe non vi'vono abitualmente· in ZQIIle· malariche, pe.rc.lrè in questi uìltiimi , c Qm' è noto , le cose frequrenitemente si complica1no e .s~ o.g . gravano, per le su·ocessi,,e reinfezion1i, fino a ~hoccare nei noti e· p·a lesi quadlf"i ·clini.cii de.IJa in.alari.a. cr01n~·ca e della cachessia n1.a larica. Possian10 a·ffer.n11are dunque ch e, nei n1'alarici occasion:tli, l'inreziome ' 'ien e. oggi. c:on · j . d e.1~ata gua.r ita qt1rando 1 s1ian.o da un tJezzo sromiparrsi i fatti .act1ti -r~·ri111iti\1:i e ] e riac11tizi';lzi1D1ni f e1bbrili-. Nel precjisare qu esto tempo in·~llti A/\. creclono di d-0,'er fare appello alla J)rurdenza. A.iscoli , per ese1nJ)io, affe.rm1a: ù Non b n~ia ('}1e il ,fi1al.arj·co abfb ia ric.u1 perat-a1la Suki ·i·ntera salute per ricono·s cerlo- gt1aritJo:: 0 oco·n ·e ch e ;,bbia almeno attraversato il ireriodo di una inllera a11n1~1ta di )JtÌ·enoj b·enessei~ ». (Lcn /'vlalaria , p.. 199). E UJ1a 1srill11iJe attesa vi.ene anc11e suggerita da. Bi. unn~r , Go.s.io ed a ltri. Per avere, però, l ai sicurezza ass.olwta. che ]a i11alaria ·s ia defirutivam~enteJ guari1ta si consiglia di S1pin@e1·e1 il c riterio di p1rud1em z.a a u·n m·~s sim10 : ,per 2-3: an111i il 11ùa1la no n deive d·a re sr;· gno di 61è. Questi, dun.q·u ie., in bJ•e,re, i co·n celt.ti attuali. Se qualch e voce 1stolata ha a1ffacciato dri dubbi .s ul varlore de·l le1 dette vedl1te ess:a vie11e ogicii considerata . come dovuta a ca s.i ecce.ziolla li. Brein l , ~Jer esen1!t):io, trovò ancora i pa1·n ssi ti i11alarici nel sangtLe di u•n malarico clie 1

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551

SEZIONE PRATICA

d;a; 7 .a nni e.ra: rito rnato· dai tropioi ed e·rn Jrei· stato1 se1mrp1r e in Ingliil terra; e Ro1ss riferisce di casi a·naloghi . l\fa, come detto , i c·a si del .geneTe ve.n,goino co11siderati eccezio nali, e il cJ·iterio don1ina11te ·e g-eneral1nente accettato ~, ancor oggi, quello 1s.uindicato: che la m·alari.ai debba es'St'lre considerata ·d efinitivamente guarita do11}0 uìll i11assi-mo di 2-3 a·nini <li de.ro·i·so a1sinton1 ntico1. " I fa1tti ·d a n1e raccolti ~ ont.1·asteireb1bero., i11 Yecei, CO!Il d'etti li1m iti e con quia.lsiasi altro li·m,i1te, e portere~bero a corncJudere e.b e UID E1in1ile critari'O de1b1b a esseirei i·,iveiduto·. La- 111àJaria o·ocasionale, d-0rp101 i fatti acu:ti · o · riac:u.tizzati, tende infatti ad ooou.lrtairsi e a r1on .d are più se.g ni palesi di sè. Ma res.t.a1. Pi·o,prio all'-0t.P1POS.to di qu·a.nlto og·gi generalmein te Eii ·CI'ooe, sareb•be1ro p.ocl1i i ·c asi di guari1gi>0·11e Bss-oluta e deliniti,·a, 11on qhe1li in <.:·Ui l 'infe·• z1• o•n e perSJ• sta. ·La oonoe~ione attuale si è .f or.m ata e diffu:sa ~' caµsa pro·babilrr1entei di alcuni fatt.i -cl1e initerveID.g·ono· a trarre in inga111no circa la . gltà,, ri·g ione del n1ale, e cio1è, 1pll'inci1palme·n te, a c.a·usia. dei, fatti segue·n ti: I) Nel~·a grande maigg·i1cHranza d 1eri· · casi le 1111a1n.iifes·t1aizi.oni . aic.ute· della 111.alaria pri'Ii1iti.va cedo1n10, ·com 'iè noto, piu.t.to~t.o facilmente· a · un tra ttam:ento terapeutico be11 condotto, e il p&-· ziente riprende e cons.er,-a, frequenteaneifl:te, il SUJ01 pieno· beneasere du1Fan te il periode> di l·a:.. tenza . che segua alla fa se acuta de·l mla~e .. Il 111·edico1 ~' quindi , ragione,•0 l1nerrute rpo11iato a giudicai-e eh~ l'amr•1a]ato ,, ia def1ni1ti,namente ·guarito; e l' .q1rrumalato 11a t.uttei le ragion.i, ~l suia ,.o.l ta, p1esr esse·r e d-ello stes8o ipiare1"e. La g·ra'nde fa·ci-lità c·on la q·uiale la sind.r orne acuta. di questa in.fe1zi,~n e ced1e alla chin.i na e · agli an.tim~la1'lici ,51intetici, e 1]a grande. ·fa ciliti' co n },a quale· l'la11nrmaliato• riJ)rende i·l suoi· 1)ieno benessere so110 da qo•n.siderare· co n1e lino dci J>rinci.pali fa t.1 ori de.11 'eir·r ore• in cui si cade. - 2) Non. si tiesr1 0 sufficie11teJneinrle conlto cl1e la in;a ]aria, 1dotpo1 l'esau1"ìiìn1e1nto• ·dei fatti <iic.uti o riacutizzàti, tende , c on1e deit.t,o, a·d occultar . si ,- specialm&lte se il tratta.m ento della fase acula 1ieilla infezione 1~ ia ~tal o e:ner1g·ico, tem pestivo e prol·u ng·a.to·. Do•p a d.et.t.o, pe.riic1c_l o la 1l1alat.~ia passa abitualmente ad una fa e di subdola lcnten!W , per cui bisog nerebbe, ill ogni caso, ricercare> di l >l"O J)O i.lo i~e1l 1\11ccogliere l'anamnesi, le fuggey•o1li ed am111n ant.ate 111ani.festazio:ni equi , .a Jenti, attra:, erso l e quali il 111ale, spes o a11 · che a lt1nghi inteirYalli. dà segni di ~è. E qn~ sto 11on Yi enc g:eneraln1c11te f.atto. 1

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559

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3) Le rnanifesfJa1z io,11i della 11t1ala1ia late.11t c sono: tr~1 le i)iù in ganneYoli , oltre eh 'esser e, ·il più deJl e volle, di no1n1 grave entit à, e tendon·o, quindi, a sfuggire al ·medico1, an1 c he quando egli le ricerchi siis.tematicar11ente o,g ni volta, e le sia1ppri.a ricon1c1s1eere. ±) AhituaLn'ilenle l'esan1.e r11or-fologico del san1g·ue circolante, i1n1 rapporto ai parassiti ltt:a larli·c i, è, in . questi ca si , ·11egati,,o,, e la lltilza no n 1presen1ta aip:1>re ziabili r31\J:m1enti di ' 01

li. POLJCLl:'llICO

] ull)~L

5) Non infreque11ten1ente , i111fine, delte 111anifestazioni a.pt)aiono a così 1grande distar1.· z:t d1i te111.po. dall 'infezione p·rimitiva o dall ''ut1Liiina r ec1i1div1a1 ~ebbrile, cl1e non si è })iù port a ti a 1t11etterle in ra.pport-0· ron l'1antica in feziorte, creduta g·ià da un l 'ezzo · d efi·nitiY·a.n1,e1n1te g1uia ri1ta1. Queste, a. ·m ,iJ01 avviso, le, principali ragio111 cl1e .fann·o ·creder e· .guarita lln a rl1alaria cl1e .s i è solt.aintJo niascost.a. · Se si vUJole andare, quindi , ' 'erso una r e,'Ìsio,ne ·delle idèe at.t,uali occorrer n01n soltanito conosoeire. a ~c~n<l·o ·i 111olti e inganneavoli seg ni equivalenti delle ri·a.cutizzazioni m ia.larich e e le diver se cause cl1e ~poSS{)lilo !l_)l..ovocarne la comparsa, ma _ bisogna so1)rattutto pren.dere l'<A!bitudine ,d 'in dag are, come detto , sistematica,m ente. in 01gn1i ammalato, c01m1e si fa pe·r 1-a sifilide, an.che nel campo della ·p ratica professionale, siia1 sulla avie ntuiaJe. esistenza d'una f)fegressa - an·che se re1notisisima - in.fe· . zione · in·a larica, sia sulla eventt1ale -c-0.n11parsa , anc l1e sa a lunghi intervalli, d ei sr1gni di ri sveglio,. spesso1 m asol1er ati , del male. 1

* ** _Q11,ali SQ1no ql1esti segni di risv~glio . e quali . sono le cause c.h e più frequentem ente ne provoic ano l'a c on11pa rsa? Le Ca1usa .che po&8ono· pro·v ocare il ris.veg·lio d·e.i ga1nieti sono· d1i verse ed in g~an rpatf1te note. Innanrzi tutto è da ricor.dnre ,i!l fatt1:ore ~t.a gioI1ale. Con1ie. per la ·s ifilide, an,ch e 1)er lia1 111·a laria il i)eriodo 1primaverile dell' anpo (fehbraioa1)rile) rappresenta uno dei !Pri11 ciTrui fattori de1t.en11inanti d'<.=,lle lr)ia.autizziazio11i. I ga1m e1·i ton·d·oin o .ain,ch'.eS.si, come tutti g·li ·e sseri ·d el •t1on·do o.r ga n.iic.o, a1ni·m1ale e ,r.e get•a,1e, a, par1 eCÌ:J)a·r e al] a period1ica atti,rità di rinn101\ran1ento e cli con1li·nuiazion1e ch e porta oon sè la pri1

1navera.

. lr1tervcn1g0tno poi, ,a n,che, i fattori determin·anLi più divers i, e cioè: il fred1do (la biassa temperatura dell'an11 bieinte, il bagno freddo, •

[ ANNO LII, ~ U.\l. 49-51 )

la do cc lil fredkln, u.n qt1alsia·s i raff r ed du1n·ento regionale del corr>o); un trau:n1·a 'f1111alsia.c;ii, più o 1m1eno ,·iolen1to e dell a più diYersa. natura (lo .·trapazzo, di u·n lutngo vi.aggio, una ·violenta co·n tu siio1ne , un i Ò.iervento c:l1ir-urgico, t1n sala·sso, il p.a,rto, sbalz.i più o 11te110 r1a1Jidi di altezv..a, il mal di 1t1are, una sco "Sa el-ettrica, una violenta emozione, t~·n \p rolungato j)erio do d 'intens.e pre01cct1lHlzioni); alcune sost anza 1"'l1i1ni1c)1e (la Gl1inina e i suoi sali, l' a·d ren alhna , la tuberco,1~na e le sostanze J)tÌro·g·ene in gen ere , i pre tlarati di ferro , gli alcoolici in eccesso); le coliche e gl'inlen si dqlori fisici in g·enere; i disturbi . di tina certa in1po11ba~nza d e ll' a JJ~)arato <lig·ererute; alcun e malattie acute interror1~ent i , anche 1n101n gravi. A lor·o, ,,olta, le in.g·annevoli tn1iqiniifeS1Laziooi con le qi.1.a li la 11t1ailari.a la le-nte si annu11cia a di.srtanza di lamipo - do·f)Q il }Jerio 1 ~0· delle f~ cidive e quaindo viene .già con i<l'era t a g uarita ---: s ono div ~rsissi1t1 e, e non t.titte ·nO!te. Accessi febb ril.i isolati, di ipoche ore o <li alcur1e ora, 11ireceduti O''vero no da briYid o (abitual1Itente intenr)lretaiti ro.m e accessi cli febbre i nfluenZ1a l e, di febbre intestin ale, cli febbre da ·5tra1)Uzzo); bri, idi di freddo isola1Li, .pa ù o 1neno· inlensi , non seguiti da febJ)rre, talvo·lta seguiti 1

da sudore;

crisi di

s t1dore ancl1 'e.5se isolat e,

sine

cau,sa; febbri ociattole cli 1pocl1i decimi, in;~-0.rgenti t.fllvolta all~ stt'fS&a òra o onza .p1a1rticolare fi · &ionomia e senza fatti obbiettivi ; 4 crisi, spesso violente, di nt"YraJgia del la 1?ri1m1a b1~a n·ca del trig·omi.nò; ne'1 ~iti ostin·a te di ·Otscu·ra etio1 l og·i,a·, co1n. o sen za. Tiaouti1..z,az~ioni 1par ossistiol1e; coDJgeis.tio ni n europara litich e r egionali i1ii1 o rrt:eno inte nsQ, con e.<3lit.01 1talvoltia in emor• ragia; . eruzioni · cuta·nee l1rtioariforn1i o i:mp·onein t;i o t enr:J•c i eruzion.i di .vera e proprr ia lliticaria , anch'1e.sse s.enza ca·us~ apparent-i; spasmi viseer.ali, sipre.siso 1tenaci1s<::1im1i; .crisi d~ deliquio , prec-edute ovvero. n·o da brividi cli freddo, ·per angiosipasn10 corticale; stati ,p rolun-g ati d'i astenia 11eu.r om uscolareJ d'origi·n e ignota; d·e!pe rimenti ,e oligoeonie anch'eis se iinsi1) ieo-abili · · o ' freql1 ent e iper~;ensibilità a t eim'.perature app,e n.a bars.se (~ malarici l1a11110 &empre fre.ddo). Ecco, un elen,oo, certo: no·n coffijpleto ·deg11 an:im ,a nta ti e diver sissiirni aspetti che l a m.alar1a latente assume, n ei suoi ris,·egli, per nascon·1

1 ,

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' ( ..\N'NO

[ ,II,

"NU~I.

49-51 ]

SEZIONE PRATICA

553

dersl al 111edico e che bisogn.erebbe ten.er se1n[J1'e ,p resen1ti p0r poterla s.co,~are. On altro dei ritor'ni a g·(•blru della i11 fazio·11e, cJ1e· potreibb''es•s ere co1i.~.itlerato. come un vero e pr·o prio equi,·alc1nlc1 di rercid·iv1a1, parecchie volte 0t"31Servat·o, è, .IJier e:sein11pio, il s·egueJite. Dura!nt.e ba,.n alé1fatto a cuto· qltal1siasi (to·11siJ liiL·e. tria1clteite o b ron ol1ite infl uenz·ale, artrot.i no·\'ite o rn.io site reurt1alica, .p·l e l1ri1te reiun1a·tica, eoc.) 1~; c.urva tenm~c:a ass.u:m·e cariatterist iol1e 11talariol1e O! ·n1alario-sii1m ili. lI-1 -fatto· n1orb01So • a curto- l1a J 'Ì1 11 o·s~: o il fonll c Jllé.tlarico d·e l sug7g·etlo, e· la. veochia i.ni:fez_ione si riacçen.de, seg~nalruni<lo la su.~1 pr.esenza col dare alla curva term,i c·a la ·su·a particol1a1--e ~m)pr-01nla.. I g·.ameti in leta1·go, rimlossi· ··0 ·eccitati daùla m~gio1r'a attività oirco la toria <lo·, ruta .al proic es.,so acuto solJraggiunto e iprobabiln1ente anche dall'azione tos.&ir1fet.t iva, rip1..endono ·p1er alcuJl tempo1 la loro attivi1Là, e de11un·tiano questo loro r.iiStve"" 1

pa-rtico lari, ·osservati da qu·antd o ho co•nlinciato a rivolgere ullla s·peciale .attenz~oinei a questi fatti. Non posso , peirò, ]o stoos.<)', rpa·ss.armi di I"iportarne .a1lrr1'etno - a tii tolo di e..se•m pi·o ciu.alcti·no·, cl1e sia ·p!i ù dimostrativoi o })er il ]u.ngbissimo s ilenzio ol1e ha pl"ecaduto il ri.sv.eglio deiJ n1ale, o per la ing.a1nnevo.Jei maniera co:n . la q·uale esso ha rivelata, a distanza di ternipo:, la sua .p ra3enza, o' i)er e;ntram:be le ragioni. ' ' 1

CAso I. - Una do·n~a di 40 anni aveva contrattai la ·malaria da ragazza., 22 anni pritm,a., a rfaranto: infezione eh' era stata lu1ngélU11ente curat1a. r\~l primo anno d.alla sooim ,pars.a. dei fatti acuti primitivi Si hanno due recid;ive febbrili, - a distanza di qualche ·m ese fra loro, per cui la. paziente viene sottoposta nuova.~nte .ad energico e pro1u11g·a to tra ttam en to Stpooifico Da q.u ell'epoca (la p. era intanto· .p~assata a vivere .a Napoli) silenzio assoluto dell'antica infezio11e per circa 20 anni! Si aveva d.unque .pieno diritto di co1isiderare la vecc:hia malaria co·m e definitivamente e d'ai luQgo tempo guarita. ali o. Ebbene, dopo un ·cos.ì lungo periodo·, dur.ante • In altri ~a·&i · ~n·a101ghi il •p1rocessr0 a·cuto l1a u11 viaggio di poche ore, fatto, con m1a!fe mo,I to già s1vto1}.~01 i·l suo ci:clo. Tutti .i s.inton1i subi· agitato da Napoli .a Capri, la J>., eh 'è· d~ costituzione spiccata~nte vagotonica, spffre intens.abielitivi fi obbiettivi sono già scomrparsi, e menle il ·m al .di mare, e, la sera stessa, ha una l 'aimtmalato potrebbe coM~dera:r:si gtiia.r ito. Ma . classica crisi di ì·ecidiva febbrile ,a, ' oltre 40>, prececluta da intenso ]J~·ivido, con defervescenza, nelec{'{}i che, subit.o dQIYO o pooo d'oipo, s'inizia un nuo"'o stato f.ebb·r ile, ·divel'lso da quello pre- la notte, in profuso ~srudore. La crisi ~i- ripete, .attenuata, per altri due g·iorcedente, d·i .modeste. :p·roporzì1oni, ell e non ra1g- ni , e poi ced~ del tutto doip-0· la terza iniezione gill!Il1ge di solitto j 38·0, il qllla·le insorga abitual- di chinina. L'analisi del sangue non viene fatt-0 ma gli acn1ente1 nelle p·ri·1ni1ss.i111e ore 1po1n1et'Ì1d ia1n1e e. cede. in seraiba o dura.n te la rn otta, ed è inoltr-e ~ssi febbrili sono così car.atteristièi e così bene rir.on-0sciu ti dall'inferma com.e quelli dei suoi lon- .. precedu.to d·a h·r ivido com:e n o?n a·ccad-eva priita11i anni giova111ili ch'è difficile poterrie mettere nia·, o è seig·ui lo· da ;S1u1d ore. ir1 dubbio il fattore etiologico·. Il ·m~'i·co ~ diso·r ienta1to. Egli pe:n·sa all'even ' Il breve ·mia violento tr.auma della naupatìa atillia-li.Ì à di una co,n1·1)lioa·zione, a uri fatto st1p- veva evidentemien.te ri1m os.so1 il .t orbido fondo d'ella vecchia infezione, dopo circa vent'anni di assolu.]Ju1·ativo inso1io1 nel:le. to1l·&ille o chis·&à dove, al to silenzio. · sopraggiun.g ere d·i Ulllla infezione m.elitentSe o CAso II. - Un uomo1 di .52 anni aveva contratta di una infezione deille. 1·'ie b ili1ani , ed esplora occasion.al·n11e nte la ;m1a.Iaria, un.a quindicina d ' a11i11 ituttti i sensii. }\{a Il·On t.rava r1ull~. Si v·a ni prima a Comacchio. · av·a n.t i così per Cfuaìche. seltirn1a1n:a o per alcUJI1.e Tratta.mento tem.p eslivo, •rn!él insufficiente. Si settimane, (inch~ la 1T1isteriosa feb1briccìattola hanno quindi frequenti recidive fepbrili nei pri1pomeridiia1n a, d opo a'rer messo Iunga1moote alla mi tre anni, le qu.a·l i vengono curate soltanto vo1-_ t,a per volta, e per trO·p po breve tern1PO ogni volta. prova lo spliriito· in1d<tg"ia 1ore del med,ico, &co·n1Seguono 1d!ue anni di l.>e11essere, cl1e viene, pepare, ;il più de~l1le ,r.oltea, da si~. ll c.i.clo d el ri- . rò, bruso::tmente interrotto, ~enza cause pa1es; e senza precedenti sofferenze a ca•r ico, de1l'apparas·Yeglio gametico 'Sli è esaurito. Irt .presenza di c1uesti ·11artico.lari st•at.i febbri- to dig·erente, ·rla una profusa enterorragia. Gli esami clinjci, J•adiolog·ici e delle fecce , più li non si ;pensa più alla ·m alaria, perchè, coma \Oll e ri,pet.uli, ~on-o del tu.tto negativi. La carusçi si è detto·. lfa si c.redet g·ià g;uiari1ta d'a un pezzo. clella enterorragia rimiane un mistero. Qualcl1e settim1ana dopo, il p., comtpletamente Se, però, a ragion •s.0SrJ) ettata e· ved'ltta, si ricon·a, ilili UJil, !ffilom1ent.o qualSii.a,s~ ·di questo in- rimesso, riprende la sua vita di affari. l\IIa l'anno successivo, a m~tà · m·arzo, mentr'egli si trovava s~negabile n10 virrtento tte.r.mico, alla c.h inina o in Sardegna, ha, improvvisamente, una nuova, .alla iplasm!richi11a ilt dosi sufiioienli, o .a1d e11- profusa e altrettanto mi~steriosa enterorragia, antramb·e , si ha quasi smnpre . la sor.presa di ''e- clie qtiesta volta senza ailcun protd,romo a carir-0 dell ',a~parato digerente e s.enza una q·u.alsiasi caudertlo in q:ura.lcl1e gio rno :&l)arire· per ·incanto. apparente. _ . I 'l imiti di qile.sta nota non. 1p ortano, l\Ìlpet- sa Un .medico locale - cl1e doveva evidentemente, to, a riferire in dettatgli01 sui nu1m.e rosi caìSi conos.cerc a fo1ìdo le m1alefat1e della rn.alaria - sot-

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...

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cc IL POLICLINICO >>

topone il p . .a un a intensa cura chi11inic.1, e gliela 1

ta prolung·are per circa tre m:esi . 'D'allora, nessun altro disturbo per un periodo -.-- iSi notti. tpe·n e - di circa 9 ,an,ni. E il }). ~ J <'on sidre ra finalm.e nte guarito da.Ila tenace malaria e da•lle sue brutte sorprese. Senonchè, dopo questo -lungo periodo di benessere, il p. (11el quale la laten le infezione troya p!I"esiumibiJ.mente un terreno organico particolarmente · 1l1vorevole alle co1r1geslioni vasoparalitiche regionali) comlincia a essere moles~to, con una certa frequenza, da attacchi d 1i urticaria. Si pensa, naturalme11te, ,a fatti intestinali od epatici od ,allergici, m a tutte le cure fatte nei sensi suddetti i1on appr~ano a nulla; e l 1urticaria · tende anzi .a recidiv·are sempre più frequente· menta e a diventare più intensa, fino ad assumere un d~rso pressochè s,u bcontinuo. , Il p. consulta, ovunque si I rovi , ed anche all'estero dove si reca spess<;>· per affari, clinici e dermatologi, e fa ogni sorta .di cure. Ricorre anche all 'Qmeopatia, angosciato da una molestia cosi te11ace e che ta11to. lo tormenta e lo n1ortifica socin lmente; ma non riesce a lil)erarsene. E' da oltre due anni afflitto da ques.ta ostinata urticaria allorquando viene, per J.a prima ,,olta, a oonsultarm.i per una bariale indrome extrasistolica. L'esa~ <:ai djovasale è pressochè nega Livo dal punto di ~ ista o.r ganico; ma la storia ren1ota e recente, cl1e il ,p . ordinatamente e minutamente fa dei suoi mali, non può non farmi sospettare l'origine m1alario::i sia delle sue ex1r.asisloli c he delle sue pregres ..~ e11le1'orragie e della sua urticaria; e gli presc1iYo perciò 'lllll energico tr.a.ttamento antim..alarico d.i ohinina, arsenico e plasrnochina deJlp. durata di tre mesi. Il trattd·m ento conferma in ·p ieno e rapicl~111en te la supposta e1 iolo gia, perchè, già do,p o le })1·im~ 3 settimane di cuva.1 le extrasistoli sco~paio no (ma questo direbbe poco) e, sopratutto, l 'urliaa.rita, che s.i era .mostrala ribelle per oltre d·ue anni ad ogni trattamento, cQmincia così rapidamente ad attenuarsi dia poterla considet"are soom.. p:i.rsa dopo poco più di un .m ese. . Sono oggi passati circa sei anni 'd 'allora, 1e il p. , che 5i sottopone Otìa regolarmente, ogni anno, a un periodo di cura antimala.i·io3, di un mese, in p·r im'avera, non ha più visto l'i1apparire neppure un accenno di t1rticaria, nè ha sofferto di altri disturbi. 1

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CAso III. - Una donna di 54 anni era stata affetta 12 anni ;i»ri1ma., mentre era a Tripoli, da una fepbricciatto la p~ridiana, d'ignota nalu · ra, dru[l·ata circa un .a.n no. Si so5pettò la melitense, ma la s.d . .fu negativ:a.. Dati il tipo e l'entit à della ipertermia, non Si pensò di 1are l'esame m orfologico del sangue per i parassiti della malaria. La -00.nace febbricciattola, recidivante frequen Lemente a previ intervalli, non ebbe batte&imo etiolo·g ico. Da quell'epoca, però, la p ., eh 'era ~,ri.ma in pieno, sttat-0 idli salute, non stette più bene. DeJ)erimento oligoemia movimenti tenmici ad inter' di ulTl)()re caratterizzano qu e' 'alli , 'eam·b i:amento sto lungo periodo s.uocessivo. Vedo la priunia vòlla la p., dopo 12 anni dall'inizio <le]~. sua ignota fnfezione, 1p er ìl sap.raggiungere di disturbi a tipo anginoide, e l a _troYo affetta~ d.a mi.ocardo aortite cronica, di modi co grado. 1

LII,

NU~I.

49-31]-

Poichè una minuta anamnesi fam.i liare, conjt1gale e individuale, e gli esami in rapporto alla lue, sono negativj - ricordanido· casi d1 ma1a1·ia atipica p1·imitiva (osservati durante la -mia lu11ga permanenza _in zone forlen1ente m1alariche, Ile1la guerra del '15-18) analoghi, nel decorso, a quello presentato 12 anni })rima dall 'a.mmialat.a - mi sorge il sospetto che il lontano ed osturo perio<lo febbrile di Cl.li la p. ·aveva sofferto .a Tripoli poless 'essere dovuto a mléllaria atipica, non diag110stica1a, e che a detta igno.r.a.ta e non curat.1 affezione si doYessero a11che attribuire le oe,p eritc couclizioni generali e le lesJoni riscontrate JCl carico dtell '13pparalo cia.rdiovasale . Non appe1ra, quin•d'i, i disturbi anginoidi e le ma11ifes,tazioni funzionali dell 'a·p·p arato circolalorio permettono~ dopo un periodo di adegu.ato trattam~nto, di passare alla cura specifica della suppos ta malaria, la faccio grad.a.tan1 ente inizièii·e. Ed · ecco, o,r a, il lato interessante del caso. Al terzo giorno d~ c ura. progressiva della vecchia ma som Pre efficace u mistur,a.. Bne<:elli » si ha, pe·r la priniaJ volta, si noti, un solenne acce~ ..() febbrile, preceduto da brivido intensissimo. E l 'esaime del sangue, fatto, questa Yolta, il giorno dopo, in :napport-0 al parassita mialarico, .t1·asforma il gi~ forte sospetto in certezza. Alla frus lat~ cliininica i gameti sono clamorosamente usciti, per la prim~ volta, dai loro· rifugi e ila u11 silenzio eh 'era• clur,a.to 12 anni: silenzio 1 eh era stato pressochè mantenuto anche quando il protozoo :aYeYa preso, per la prima vol•ta , di nic1~, nell 'orga11ismo della }}azicnte. 1

IV.

Una. giova.ne donna di 28 anni, norn1otipo, palesemente oligoemica , de.perita, ·s offre d a circa 4 anni dei segue11li disturpi: crisi di m.al;essere generale e di modica dian·ea (4-5 scariche ,al giornot) ; frequen I i bri,·idi di frerl clo pon1eridi~ni~ particolar.mente (afferma la paziente) lungo la colonna vertel1rale; crisi, a inte1·,·alli , di sudoTe notturno; non infrequenti e capriccio~i movimenti teum~ci di }lochi decjmi; ·a stenia neuromus~olare abituale. Dura11te questo lungo periodo sono state sospettate, volta Jler V'Olta, •malattie diverse (tubercolosi in tes.tinale, 1a'ngiocolitc, d'isse11 teria amebica e bacil·l are). Ma gli esami d1 laboratorio sono st<iti 1u lti negativi in ra.pporto alle malattie sospettnte, e obbiet.tivan1ente non è ·sta.to riSiCQntrato mni nulla. Le molte cu1·e sintomatiche fatte hanno dato quello1 che potevano dai1·e. Visito l a prima volta qu·esta inferma nel febbraio '38, perchè le ha.nno trovato un soffio al cuore. A parte il lieve so·f1io sistolico, anorganico. dovuto .aJlo stato dii notevole qligoemda e .d eperinlen to nel quale l' inferma si L1ova, l'es. cl>h i c ttjvo è, per il· resto, negatil\'O, c0im10 negatiYi soll o gli esami di labor.c..~orio e radiologici che l 'inferma mi esibisce. L'orientamento diagnos.tico , i>er ttna sindrome così s:tran.a, e 1e11ace e così olJ!JjettivamenLe negativa ~ ·no,n te11d e, quinidi, a òeli11earsi. Ritorna.n do, però, st1ll 'anamnesi, 11 0 110· stante che la p. mi .a1Yesse dello e ripetuto r fie fino a 4 anni J)ri1n1a, aYéva se1m pre goduto di perfet la salute, le domand<J1 s'era sicura cli no11 aver mai sofferto di febbri m1alariche. Ed a11orn> come colpita dall 'Ìit:J1'PrOvYiso ri~veglio ·m ne1no11 iro di un fatto ormai dimenticato , la P. ricor(la cl1 r cla b~mhina, all 'età di 7 anni, a.veva lunga1nen le CASO

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[ ...t\NNO

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[ ..L\.NNO LII, NU~1. 49-51 ]

SEZIONE PRATICA

555

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sofferto di febbrj malariche a ~Ionfa·lcone, dove allora La su,a famigJi,a, abitava, e che l 'infezione <loyeva essere s tata. piultosto grave~ perchè il meclico av.eva c~iesto , dpipo le febbri, l'allontanamen lo 1dell'1a1mmalata dal paese . , -e n 'er.a, rper me , abbasta11zia per in lravedere I 'etiologia di una sindroime così o~c u:ra , e percl1è que..5l11 mii si chiarisse.. Orclìnato un trattame·n to ,a.ntimialarico, il risultato ..:i profila, ra,pidamenle, in maniera e.be oso dire brillante. Alla fine del p·r imo yeriodo di cura la ,p . è lettera1me·11Le rifiorita.; le· forze le ritor11ano come <ll::i. anni non s'era verificalo, e scom~ Jlajono i brividi, le crisi di sutd orc , le iebbricr i.a t.tole e lo stat.o·· clia.r roico1 al5ituale.IIo rivisto .a.ltre clue volte questa malarica, e l ' ultima volta a tre anni di distanza dall'.inizio della cura. Du·ra.n te questo periodo la p. ha r egolarmente eseguito il tra ttia1m•e nto antimalarico prescriltole, due volte all 'anno , a febbraio e a setle.mbre; e non h a ])lÙ aYu lo n. s,offrire ·cli alcur\ ritorno del suo vecchio male .

d im10,s tra distuirbi della conducibilità. Milza e fega lo, · nei limiti. Molto probabil·mente la crisi d'i bradicFtrdia -si erai verificata a causa <li iuin riflesso oc u lo-,·ar· diaco spontaneo, dovuto al ra·p ido e notevole aumento della tensione del · globo oculare . E probabilmente la temiporanea perdita di coscienza era &bt11t~, ·a s ua volta, provocata dalla crisi bradic.ardina o da tin te•mipòranc-0 e concomitante angio~,pa.smo corticale. tvla ecco, anche qui, il fatto ·p iù in teresante, r i\elatore ,della causa. della crisi nevi;algica e delle . l Le conseguenze. Messo in sos.pelto dall 'im1p egno della ·prim~ l)ranca del trigemino, clai .p regressi ed anche rece11ti .rnK>Vimenti febbrili di oscura etiologia in un organismo valido e sostia.nzialmente s.ano, e d:alla remotiss.i1ma i11fezione malarica, consiglio un. trattamento a ntimalarico· di chinina ed arsenico per • • • • in1ez1on1. Ed anche q.u1i, do.po La prima iniezione di cl1inina -·s i hai un classico aac:esso febbrile, precedutò C.~so V. {Tn uomo tCli 58 ai1nj· avev,a- contratta da intenso brivido (non dal solito sottobriviido), e l' e$jaime del sangue, fatto poche ore dopo·, rivela i 'infezione malarica jn So1nalia da giovane uffila presenza di sporadici gia1meti SEmlilunari. ciale cli··m arina, 32 anni prima , e l'ia,veva a' lungo Io mi r endo pienamente conto che, data l a noe. piuttosto energj ra mente c urata . stra menta lità attuale, non si possa non esitare Rare recidive febbrili a lungl1i intervalli, nei tlel venire alla unica conclusione cui l 'insieme primi anni, seguite da un l1ungl1.iss1imo p.e riodo adei t atti e del decorso dovrepbe iportare, in qu& ... intomia.t ico. Da. alcu11i anni, però, senz'apparensto caso. Ma se non fossimo ancorati a qu~ta l i ragioni, il p. comin cia ad anelar soggetto a camentalità, c.he altro potrem1mo logicamente pen· pricciosi movimeu ti t c r!m~ci , senza particol·a re fisare, inna11zi ad un simile caso, se non che la ·ionomia. talvolta preceduti non tia una !era e 1•ropria sensazione dj bri\'i1d-O, n1a da upa .sens.a- . remotissi·m a infezione ,malarica , eh 'era restata clinie~nle muta per tanti anni, e che soltanto ~ ione che gli SOtmigl ia e cl1e il p. definisce elenegli ultimi anni aveva preso a ridare timide e gantemente << sotto·b rivido » . subdole notiz,ie di sè, fosse ancora presente e tutNonostante queste oscillazioni termich e. nè il t '.ai] tro ch e definitivame n le guarita ? 11. n è il · suo· medico pensano 1)iù a·ll a r emo,t isl3inva n1aJaria somala ; e, cl ~n1lra p nrte, clopo la des tinazione in Somalin , il p . non è più stato in * ' zon~ m1alariche . Sono int&.n to pa~."a ti c1uasi tre11l 'anni dalle ulNvn so, s.c· i·~·n1Sie1mte di quantlo! -p recede po:cisa Lj'tnf\ m·anifestazioui palesi dell 'aritica infezione. ùa1sbare 'ai fare 'a1m1eno afllllffie.Ltere che buona Un pomeriggio di marzo , m entre già da qùalc110 giorno er.a. ritorna la la solita febbretta, impar.te di ve.ro debba esservi n;e;lla tesi ch·e io l)fOV'f isaim ente, ser1z 'alcuna altra aip parente causa sostengo (e :ohe for&ei anche altri n1edici conclcterrninante cl1e quella di aver preso molto sodi,ri1cfono) . .Vorrei a1USpicarlo, perchè il dubbio )p iri aperta onmprlgn a, egli viene colpito .da un viole.n to dolore ten sivo ali' occll.io slnistro1 che s 'ir- rpotrebb'esse·r e sufficiente, anohe da soil o, a stiradi a in tutta la regione innervata dalla prima m olare in questo senso1 I 'attenzione e Io spirihrancr. del trigemi110. e .cl1e diventai, in poche to .d '~ndagine; e que&tia indagine baste1·ehbe, se ore, it!tensissim..o. Quar1do il rm~lico giunge ln casa del paziente, si diffo·n desse, a .fare retti,fica:·re col tempo (mi queSitì ha p erd.u ~o la conoscenza d a un guarto si tConsenta questa sere·n a certezza) un errore d 'ora: ina il ·m~ico non trova nu1lia òi obbietti· ch'è d'inneiga1b ile .gravità anche n el camrpo so·· vo, eh~ giustifichi delle ,p reoccupazioni. Egli, ohe conoSCtl- 1'aimmalato da varj anni, troYa però un ciale. Si voglia vedere in queste! parole niein.t e fat.to nuovo e strano, oltre che un m 1a r cato eso- .altro che il desiderio' di .e1vitare un danno ch'è • ftalmo ed un notevole aumento di tensione del l>OS'Sliih·i le e.,in.t a're'. globo ~ulare: il cuore batte a 38·40 pulsazioni • Non s'in.temde, come già detto'. a~fenttare, per mirtuto. Vengono subito fatte una iniezione con. questo, che. l 'iinfezione 1Tllialari·ca non gt1adi 1a tropina (senza· tener conto delle condizioni o(·t1lari') e una di ollio canforato, per co1mbatter e la r:i;.c:::ioa n'tai. Si vuole, parò, mettiere chiaramente crisi bradicardica ; e l '1a.. riprende, 1mco dopo, co· in rilievo c.l1:e, in molti oasi (e in una i;iercen · i1oscenza mentre la frequenza d el l'Olso tende f1 tuale, qu·i n,d i, notevole, che· 11on è poss.jbilc, ripren,dere cifre normali. oggi, neppure appr ossin1ativan1ente stabilire) Due giorni d'opo, escluso d1a.Jl'oculista i! sospetto clj glaucoma, l 'a., già completa.me_n te ripreso, la malaria n·on guarisce, ma 'Sii nasconde so] · vie11e inviato a per un es1ame cardiovasale. tanto. ~{a l'~ame è pressochè 11egativo cl·inicamente . e l ga1neti in altri termini, conie le s[JirocheradioJ<~icamente, e l 'elet.trocardiogra-mma n on 1

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556

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ti, sonnecchiano ma

n1on lasioian.o la pl'f esa, e

so·n.01 sempre pronti (J)l risv,eglio. · C1ome. dirò nella nota suocessiva, la mialaria 01ccasionale, nel suo ul terioi:re decOII'so, ha n1oil · te analo·g ie coi:n la sifjilidei. È la sua sor~lla 1rti· nore. E queste analogie s,i rivela·n o 1so.p rattutto nella parti,colare latenza asinto1n1atica che le due infeziotni .p resent;n,o dopo l'esau,r irsi dei • fatti acuti. Nei pc)ohi casi 1in oui la 111alaria , coiine la oiffiilide, può assere coDJsti.deriata, d·opo1 uri prolun.ga:to e periodico tr~rttrunen:t10 1 , deftnitiva1nente guarita pe:r;ch·è noru dà più a]c.una tTua1nifestaz~100le che sia al:memo su.bbiettivaimlente ed oh·b iettivamente controllabile, per molti&ru1ti an·n i cplffilto può o~tenerS•Ì per U•n, C0Jl1 · p!·e sso di favorevoli oi:rcostanze, i.n }">arte od Ìlllmeme convergenti: q,uali 1a booignità del1}'a inf~iione iprilmliti,·a, una energica di fe&a i.n.d ividuale, l' a1ttaoco immediato di u1n a ene·r gica uura specifica fin ·daii prim·issinn aoce.s&.i rebbriJi, il peiri-01d:ico. trattaim enne> spe1c if·ico, fat,to ogni anno, un-0 o ·d ue v01lte l'a1nno secoodo i ca.sii, e co·n tinuato IP8r n1ol1ti o miorl tissirrnfi anhi dW)o la ~-i,pa1rsa dei fat,tj_ acuti. · Ma 1chii ·pot1·à essere mai in gracl-0 d1i oono· scare in quaJ.i pa·r ti oolari casi la insidiosa infe.zioo.e potrà avviarsi verso u1nia guarigione defin!ibi:va? E chi potrà .m ai dire q·u ando e.:tS·a &ia sta.ta d'el tutto annienta~1 ? Il prob·l ema si p·resentta praticaim1ernbe, oggi, come nelJJa sif.ilide: anche in quei ca!SQ in .cui la malattia può co1n~i-derarsi ~arita · ci .man.oon.o i m,ezzi per po·terlo aeceTtaJre con sicurezza.. Ed allora, iper e•Yitare &pia·ceYoli s.OI'(Pir e&e, n:oo rimiaine eh.e :fare com.e ·p er la sifilide: periodieamrein1te, . e col · .d·ovuto senso di mis·ur~, c:o ntiri,u are a 0urarla. ·· Come si è 1g ià inn·a.nzi a·ooeinnato l'esa•n1e clinico d~llra malaria latenihe, dJa, rem\Olta in1f.e.zione ooc,.a;SIÌooale, è q.oosi se!m1P1re negatàvo. La mil1.ia no.n ~fre ·d i solito', m !a·n ifestazioni obbiet- , tive, 11è le offflO!IllO altri organi 0 téss.u ti , nè .~i ha·n no .patim.e nti subbiattivi o· d'is~ntlorii ~~lesi a ·c arioo .. .di q.u esto 0 1 di qu.ell 'organo· od. a1ppara to . Si ha.nn n. è ' 'eiflC\ con llna ce·r ta f rt'equenza, mani:festazioni tardive - oltre che a carico ·d·el feig ato, secondo al c.u ni AA. - ~ ca-rie.o 1dall'a!p1p~rat-O! ci1·co·l a to rio · (com.e verrà detto ·neilla not.a cl1e a· qu cs.t~ farà s~uito) ma eissei; quando esistono, non · vengon.01 ahitualm.e nte· ma3Se inI ·r ·ruprporto con l1a pregres1&à mialaria, ed, in qg~ni c.3so si ma 1

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[.4.NNO LII, NUM. 49·51]

« IL POLICLINICO »

1 ,

r1ifestano s·o~o rriolto tar'd i .

Ugualm1eil1te, poco o miiente ai di·conQ o·gg-i 1e rie.ereh e di 1'ahorra1to1rio. .. Di1rante tlJ.tto il pe.r iodo latente della in.fe-

z.ione 1 esa.1n,e del sangue, come già a-0oennato, è negativo, e m1odto spesso ri1n·a111e !llJegativo an· ·che quando si inanifestia·n o gli equivalenti dii recidiva .sopra. ricoirrda·ti (p;erchiè i para.s&iti non si trovano più com:' è n·o to, •n,e l sangue circolante) orvvoco qua.n.d!o1 ·Si riioo rria aii· mezzi suggeri ti sn i d·a re i ipaffassi.ti dai loro recessi or,g.an iai. (ba1gino freddo ·i niezioni di chinina, di adrenalina., dt tuh·erco lina, ecc.) sebbeinie la chinina. i)e;rmetta, CO•n una ·c alia frequenza , di raggiu111ger-e J.o 1soopo. IF o·:rse l' esa·m·e del pun ta·t10! :~1ter1n.:a·le, o quello· della µoJipa splenica n1ed1iia111fe bio1PSia, potrabbe:ro diTci dippiù, ma al prin1:0, oh' io saiJ.Jtpia, .nOIIll si 1è ancora rie-0·1"&:> nella· ~ase. latente del male (seibbeine sia inte·ressante ·prov,a rl·o) ed il secoal<lo iiohiade ·p arlticolare acciorrg\illlwnito i)eir i rpe1riooli che flOl· trebbe prtesentare, e no·n ~ quindi u;n esame al qua1le sii · possa co1rrent-e1mein.t e far ca,po. Per gi:u1n ta non possedria1n10 a.ncorà unia • pro!\ra ~;erologi1ca SIJ.)OOilfica, o qualcl1e cosa di FÌ mile, come per la s.ifilide1 (I). AJllo stato a.ttUiale, quando l'esa~ del sangue (rprevia riattivazione &p0 ntanea 01 provoca1ta) è negati,,o, noi no n possia1mc), qurl.ndi, f\cind1are il .no·stro giu1diz.io1 che ricorrendo soltanto all\1iu to dei 111e1Zzi i1111d1retti, clinrici ·e terarpeutici. . Cli11icamenle: imivesli.g·anùo ci1~ca l 'e,1emtuale esil8tenza d '.infezi!o111ii :ina.J aricl11e anche remot-is· :s i1ne; tie·n endo presente che .Iia malaria ipUÒ r beidi,"are anche do1po un llllltgilllssimo pèriodo d'i ·d ecorso asintomatico acquii&tando conosic1enza il più possibile· co:r11 pl eta dei ·di'"ne1~ic::. sirr1fu aspettti ch 0 la nialaria ·11atente può a.ssu. n1ere nelle sue i!Ilga·nnervoli mJa111ifestiazioni ·e fa(:eil.do, U[la rioel'Ca sisten1atioa e :minut.a di essi. qiera.peuti·c amente: il 1cr:iterio «ex' ju· ,,aintitb US '» oo[l,Senra, ar\,che in q·u esto camIJ.lO, il suo innegabile e - s11ess.o· i11•c on.futtabile Yalore. Questo, p1e1~ò, può ancl1e b1astia.ra. L 11· n1al,a ria '"ffl..teinte, ocoulta, ·d ev'essere ric.ercata. Dn.;l mPmen.to cJi'essa sa nascon.1àer·s i così abilmente, dobbiamo, da parte nostra, 1

per

1 ;

fare app1e.llo1a tritta la nos1tr11. p•ersp~icacia e alkA no stra• pa:zien.;za per cerca,r e di sm.ascherarla qUJando esiste. . . Noi' a:btra·versiaJno, oggi, nei riguia11"'da della m:alaria, lo steSISO period101 storico clle si è attraversato per l•a ;sri.fi,1ide ·fi11,o. a u.na quaranti11a di ain ni fla .. A11oh.eì a:llora si ·credeva ohe la· sj;filid~ gura risse. Anche allora .si dic6va : « (,u.1

(1) Sembra, però , che, in America. lia si6rodiagnosi })er la malaria sti·ai già entrando in cml!P~ Lizione co·n J.'es . microscopico ( A. Ascou, Pol1c ltnico, Sez_ P11·a.tica, 2-9 aprile 194l5, . p. 147) .

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[ANNO LII,

~UM.

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SEZIONE PRATICA

rate bene peir 4 annti la sifiliide, e la sifillilde. guarisce n. E s] ~ anche cred·u to1 di poiter ottenere in:ienleirneno che u.11a « &terilisatio n1a · gna » 1nl1edi1ante poche inieziolili ar1siein•o1b1e~zolicbe! Questo errore, ' 'era:menle grave a troppo a 1

mie è .sita~a la diffusio.n e della m.ala1'ia oc{:asionale., 6tn Italia e in mo1l1te 11arti de1 111-0·n ù!o., a causa delle d ·u e ultime guerre n1ondiali; e gra.n,d e iè già stato, ed ancora ip iù sareb1b e, il danno se ~i co1n tinuass1e a c redere che, d oipo qualche anno. ~alla· g~arigione dei fatti .a-cuti e delle recitliva palesi, la malaria sia guiarita: se Ob sil limitJaisse ancora a curare, com.e tu,lt!O-

lll!Il·g o I"r-01trattos1, l1a .iPJOrlato, al!la ·c.onseioau-ente diffusione ·di manifestiazio11ji luetiohe e paraluetiche ta·rd!i:y·e, sorprattutto. a ~Tico del'l'apt(IJ gen.~rol,mente si fa, le jebbri m0Jlaric he, & · i)al~ato circola1to rio e del sistema m1e1'V·01 So1: d~f- rion l infezione malarioa in. tutti i sruoi aspetti. fusione che Sii sar'ebbe ipotuta ceria1m e·nte. eviLe difficoltà cl1e bisogna su1)e1i-ar e tIJer smotare (con1e din10Sìt ra la •1 )rogriessiva ·d imi,n u - • b·ilitara i1l nostro1·p ensiero• cli~1ico da co111ceziozione che si ha ora di qrueiSite fio rme) se detto ni ·eh -e hanruo1 assunrto i:l calié!rttere d1el definito errore n-0n fosséi staito corrmnesso. In que&ti sarebbero più presto su1p era·te oo co1m:inc iassiultimi decenni la nostra men.ta:lità è corinple- mo ad orienta·r ai in'rece, deci;siam·an,t e, verso la 1tamente cai11bi1~ta in iptliorposi~o1 ; ed o·g gi si.a·m o concez.io11e cbe una n1ia.laria c1"'eduta guaritia tutti 01·ientati Yerso ~a C01ncez.ione Che la sjfi - p01&Sa ~Sersi Soltanto .n ·a scosta, 81 Yerso la utili.de no111 guarisce quasi mai, 1sebb·e1I1e essa liLà d'indagare sist,e mati ca1n1ra nte, ogni ' 1101lta, i -0ssa esser 1nessa irn condizione di non nuo- in questo1 se!LSIO. cerre quando venga ourata tut;,i gli anni e pe·r Da! malaria ~ ·~tata, S\.Plecialn1reìilte i11 que.sti. 111oltissimi anni: .COI.Il ade.gh<!{ta misu.r a, benin- ultimi de;.cenrni, am1piame1n te e profoodan1oote teso1, e con adeguata scelta, nei ~ingoli casi e studiata in tuitte le parti ·de•l mondo, e ,·eranei diversi periodi, d·e i .~a 111m1aci specif1ici e p·a- l11erute granitiche sono state ·Je co11quiste fatraspecifici. te. ~{a non ci deve, pe1" questo, 1nancare Ìl Orbene, per la inalani u. esiste, ancoir a ogigi , co1·aggio· di dire cl1e 1oi situdio1 di q:uesta mra1· • Ùl. ffi:etltalità eh' ffiÌSJteva per la 5jfj.} id1e fino a lattia, ·Ch 'lè aL UJCbe 1U na grave malattia SOCÌa}e, una quarantina d'anni fa , ed ~ perciò be·ne che noo si d€1\re considerare tlirniito; e -che, pe1.. alq.uies.ta men;talità venga corretta . oulili suoi aspeitti, e&sa d1e1v 'essere ·ancol'la· conP·e r ottener.Io, bi1sogna ·c ominciar€ co1 pren- si-derrata co·me u.n librOl :a:pe,1 io e - forse; dere l "abitudine, nel 1~aocoglie1"e la storia <li ron un errata-corrige ancora in corso. ogni a.n1J1wJat0 (anohe !Ile} orumJJ.Jo1 della })ra·tic.a J)rotfessio·n ale) d'in,dag·are .s-iste1n·a1t.ica11TenRIASSUNTO te, come si fa per la sifilide, su·l la eventualità Ve11go·n o· espo.s ti i fatti che portano a di tpregr~SJS~ c011tagi mialiarici - runicl1e se lie·'1i e di bre,1e durata., anche se ·i&olta·n to sospet.. concludeire ohe, nella magg·ioranza d ei casi, itat~, a.n che se ·r i·n1()lllt.anti ad eip·oca r eiri.1I0ta o l 'infezior11e malarica oc~sionale __,. creduta remo 1lissin1.a - irolilio hè ·sulla co1niparsa, anche e.rrone,a n1ente guarita d·o po q·u:alche·. anno di 11ei 111alarici di ' 'ec.chissima daùa1, clei d1ivier:Sti decorso asintomatico· - debba essere, i'll·v ece, segni di riacutizzazione più o me110 lar,··a ti, consider,a ta w 1lta·n to come passata1 ad una faiSe . , d~ più o meno suìbdola latenza, a causa d e1l;la sopra menzionati. Per scovare ti.na 1nalaria clie si nasconàe quale sono ;possibili manifestazioni di risvebasta, in.jatti, in ni,o lti casi, p•e11sarvi, e ric er- glio, palesi o la::rv·ate, an.che dopa· moltissi·mi anni, e si p~sono len't<l.mein.t e sta.b ilire lesioni carla. Una sin11ile rie visiotD.e, d '.al1tra parte. .~1 i 111 - tardive a carico soprattutto dell'a1'1)arato c i1~ coJ.a,t orio co.1ne ac·ca de.. nella sifilide. pone i)er ·varie ragioni : 1) )Jerr·h è la mala ria lalen·Le, occultatasi • dopo ]a 1fase aout:a de·l la infezione, pori' a a 1)iù Herpes Zoster. frequenti co,nseg:ue,nz.e tardi ve (sopratt11tto , r oSag~io clinico e contributo alla terapia. n~ J..-..er la siifili<le, a carioo1 dell 'lapparato c·i rco1aitoflio) che non q.u ella pale&e, appu,n to, pe:r.Dott. C:oRRADo MoNA cl1~, non· riconosciuta , essa non viene cunata; :Pie trapertosa (P otenza) ' 2) perchè, com.e tper la sifilide, disponiamo , Nel ram1)0 d'ella 1)a tologia umana , qu.anto :::tn·cha :p er questa infezione, di n1·ezzi s·pocificì efficaci che per.111eitton101 d'imipedinn e o di li- n1ai ' 'asto e co1nplo:so, l indagine dello studioso in genere o di chi vuole approfondire 1nitarne notevolmente. il miale1fiicio; • in special modo i n1oltei)lici l)roblemi di t~3') perchè - e questa è la ragione princi• • • • pale - nel pe1;od'o cl1e att1·ayersia1110, enor- ra,pia, può spaziare c·On an1p10 respiro senza 1

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558

,< IL POLICLINICO »

tèr11a di dòve.r ced ere , ad un certo r1unto , di fronte ad ostacoli insormontabili, tanta è la fi oritura s u:s citata dalla esperieni.Za e clallo ·spirito d 1i investiigazione. Sicch è si oo·nsta t a c l1e le i.11fenn1:ità J>ÌÙ con1u11i e J>iù ben.ig ne nei lor o ef(etti ' 'i cini o r emoti , i 1quadri. morbosi )Jiù fa.cilmen1e r eversibili , le fia.m·mate ei}iderniclte correnti e ricorre11ti, i 1n11orb·i di rara interpretazio rte; tutti, ins.0·1r1•m·a , .g·li .a s:p1etti d el .r u,ale eh.e incide. s ulla 1n.t egrità d ell'organis.1uo u1m1ano, trovo.110 nell'' arsenale tar:a1)1euti co i 1rovvidc11ze ed a1)1)licazioni di ogni sorta. rJ~ale fenonlOOO :scaturisce dall 'ansia di rinvenire il nlezz.o curativo pjù con son.o , l)iù sen1~· lJlice, più innocuo, I)IÌÙ r a'.p1ido; dall '·o p.p ortt1nità di bloccare il 1n ~ le al s1,·o insorgere e.nza cl1e abbia il t e11n.1>0 di çlete1·m·i nare g ua sti irrei1·a ra bili o di S·con\rolgere il terren-0, orgaitico, .d!al ilJl"Of)O&ito, di allargare i confini della terapia e di re1\derla· se1111)r e J)iù razioin a le. Soltanto co~ì. attraYe1"'Sio· u•n'octi-lata diuturna s elezione dei dati di fatto ricavati dalla espeiI'teinza propria e de gli altri, 1&i r aggiunge quielJ'optim.u m. <li re1ndi111ento1-0l1c ·è base di qual~dvo1Jlia siste ma te1·a1}eutico. Nel 194:1, dur.a11t.e il servizio 1 11ilitare. in ttn 'epoca· di continuo irtovirne-nto s u.l fronte.. <li g uerI"a, -ebbi- fra l e n1ani un numero d ella /->resse IYI edical e cl1e, purtrop1Ji-0, smarrii <.> ssai presto1, a catL·sa degli s posta.menti freq11en tissimi e ·d'elle It1.0lteiplici ' 'ic issitudi11i d cl servizio. Nel fascicolo predetto era contein1u ta t!na :C·O·m11nicazione d1 ur1 illustre clinico ]}aT~gino . °il quale., ·COn ampie citazioni .e con UD.a! statistica C·OS1p i c.u .a, a5-S.Ìcurava di avere ùtte·n.uito :risultati ' 'er·a ·m e nte . Ius ingl1ie·r i in .ella c ura dello Zona coni siero di sano011e dei conv'a1cscer1ti. Mi pr·orposi pertanto sin d'allora di -spe·ri1mentare t ale r11eto,do _non apJ)ena avessi a vt1to ·la! ,possibilità di raccogliere alcuni casi di Herpes"Zoster no·n sporadici, 1n.a s ussegt.:en. 'tisi ·n el t em1P10 e nello s pazio· a brev'e distanza. C·osì, n eli' autunno d el 19!3 , el>tbi oocasioo.e di c urar.e un g ru ppo di am•malati rpiro,rvidamente l)etrvenuti alla n1 ia; osservazione e potei .fin.al Jllente gettare l e basi d 1el presente lavoro, che Boltanto o,r a nli è })OSsihile ,dare alla stam1p1a . L iH e.rpes Zoster Ò· Zo·n·a è Ùna infermità la c t1 i e.t iolo·g·ia è .a n co1 ra dub1b ia o per Io, rhe110 rtO!l b~ne de.f inita, tanto· che· .alcuni patolo·gi la l>ongono fra le n1a lattie d el nevTasse,, altri an.c ora fra ·q uelle della .cute , altri tecr:i.dono .ad inserirla nel quadro. •n osolog·ico· ·d elle malattie in·fetti.ve p1~o: p:rian1ente dette, taluni invece la.. fann.o ·r ie·n tra.re nell 'o:rtbita della <( ma•lattia Teu1noatica » . In realtà, .p er una più esatta inte.rpretazione ·del qt1adro n1orboso , è bene 1

(ANNO

Nu~r.

49-51]

disting·t.:ere u.no Zona in,f ettivo (da virui& sy.>acifico, ma i&ncora ignoto e da virus noti 111a non specifici quali lues e t.b. c.), u•no Z1G·n a tossico secondario a fenomeni d'is·p eptici, a lrucerr1ie, all'uso ·di alcuni pesci e molluschi, salvarsa1tici e n eos-1lvarsanici ' infine uno Zo . na traun1.atico de.te rminato, da lesio.n e di nervi , gangli è radici spinali. A ques.to pooto è OJ~portuno a1ggiu·ngera cl1e, J)tur n<?n essendovi an·c o1·a identità di vedute tra i vari AA. che si sono1 successivamente occupati dell'ar,g·o111ento. ancl1e una teoria anafilattica ed' t1na i•1.)o fi saria so110 an·d ate .ad . aocrescere il nu11n1ero delle ipotesi volta. a volta sugge~ti Ye circa l'origine dello Zona. Comunque stiano le cose lo Zoster è d'a ,considara1...si cont<' t1na s i1tdr-ome 1norha2a caratterizzata da uri a eruzio11e vescicolare con distribuzione :netta , • limitata L\d alou1ni territori c utanei pressocl1 t\ costanti, aoco111pagnantesi con 111ale.sser0 gcIlerale, febbre, fen o111en.i dolorosi inte11si, ri senti mento gla,ndola.re delle prossime staziorli !in fatiche. La crisi do lorifiche a carattere ure·n te, le iperei&tesie, l e parestesie, il pr·u.r it0 . la di1ffusior1e della efflorescenze lungo il de· cor so dei tron chi nervosi corrispondenti .al t erritorio invaso, fanno ritener e cl1 e il 'irus • h a una speciale e costan.te pradilezione per il sistem.a ner,·oso .periferico; anatomoj- pato1c·gi- . ca•m:en,t e si con~ta.ta in~atti .cl1e le alte1..azioni a ru rico d ei gangli, dei nervi e delle rad'i ci spinll.li sono semp1"'e 1presenti, cosi co·m e degni di rilievo appait0•no ·i feinom.eini degenerativi dello ep,i telio outaneo· .:_ a tipo gl·C·1bo1.so reti colare _. fals.a·mente interpret~ti da alc1.ni AA. quali ele1n1'enti .paI"assitari (protozoi). SetZary, nel 1938, :o·ccuipando&i della patoge11esi dello Zofia, espose in fo~m.a n1oltc,. esa uriente il $UO punto di vista che , -per la serietà degli elernenti discri1minativi , merita di esser e ra•1n,m entato ed illustrato: · La presenza d'i fen.o:me'.n i generali qu.ali la fe,b bre, il male5sere, 1'esistenza non freqit1ente, ma n e1ptpure eccezionale di vescicole a-il-erranti i11serite s,u' zone cuta,nie e a distanza dal pri1t1i·ti,·o, - fo coilaio, rendono le1Jittima l'ipotesi di uin.a se·t ticem1ia ·zonatosa co1me 1primo fondan1ento della struttura pt!to,genetica. La distril}uzio·n e. ter:ritoriale, ~·nita1mante" ia.i dist11rbi trofici, ·alle anomalie di ·secrezione ·c he non r'ara11i-entei si accom1pagnano con l·o Zo11a (Riec.ke in dr:e .casi di Zo5ter oc.cipitQI collaris riscontrò notevole iperidro s.i del volto em·il.ater al izzata e caduta d ei capelli) confe.rmano altresì I 'ipotesi di l esioni ganglio1 ra.dicolnri e la compromissione del gran simratico. Cl1e trattisi infine di lesioni ,,irulenti e n.on 1

LII ,

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-{ANNO l .. 11,

~U~.

49-51]

SEZIONE PRATICA

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559

trorficl1e è di111ostrato eSé!urientemente dalla '111 ordine ùi frequenz·a lo Zo11a toracico od i5tologia 1delle lesioni e dalla pre.s.enza di ade- inter costale occupa il prin10 IJosto e 111ani.fe; r101Jatie a netto carattere infiam:matorio·; ·la sta ·ca r atteri d1i ben~gnità v·e ramente notevoinso1~genza di paralisi motrici ~ spieg~ta IJOi li, detern1inati dalla n1:ancanza di organi no•· ctonsidarando cl1e il pr·o·cesso .morboso tall111e bili n ell'ambito ·del territorio su cu1i si im)"olte .g uadagna le· vie e i centri motoTi, n on- pia nta·; :vien e .&u·b ito -Oopo quel·l o del volto_ chè i nu clei grigi del tro1n ·c o cere•b rale, su ~cet limitato ·per l:o più alla reg·ione rf.r ontale e. pal tibili, oon1e tutte le Sezioni del nevrass<e, di tJebrale (•1)r in1a branca ùel trigemino), talan1malara elettivamente. Ottenuto così un vojlta con grave ·con1pro111issi'o ne ~ell,ongano c1ua•d ro· e1&plicativo del m ecCqtnisimo di 1p·r·o·Ù l1~ vjsi,ro (ch eratiti, iriti, irido -cic.liti, . pa110.fta1zione élei fatti 1l1orbosi che induicono una ]).l'01· 111iti) od ancl1e al pad iglion e <lell 'orec.chio , gi1osi quasi semp1~e favorevole, a n)eno cl1e per diretta compro1111:i ssion e del ga11glio ge11i!.non si i.n1[>iantino quali epifenoim eno su a·[fecolato .- ·ptuin to di origi11e cl·e·l i1ervo int1e-r~1n .e . . zio11i organicho dei si stema nervoso pe·r se cìiario. Alt1~e ,,olte · SIO·n o ·col1)ite la sesco·11cla e: stesse ùi tri'5t e indole (sclerosi a placch e, 1)a- t erz.a. bran ca del , trigemi:n o cl1e, oltr'e alle et-ralisi prog:r:eS'~iv.a, tabe; 1l1ieliti eid en cefa]oflorescenze 1&ul viso, a.rr·e·car10 .co1r1pro.mis~io1i & mie1liti), è :o·pp.o rtr\·no soffermarsi Sitli r.ap1p orti delle mucose del naso, dei} cavo !()·rale e della di affinità esiste11ti fra varicella, encefalite gola . Da ultimo sono da ricordare le forn1e epidem1ica e virus erpetic-01 zona toso. La vari1· e1~petich e delle estreim ità , le quali: si riro1p\r o·cella, rmala.ttia del grurp1p·o1 esa·n tematico sot - 110 di strie vescioo1ari che segtto·n o l)ffi' lo }Joiù t opost a a ricorren-7..a s tagionale, si accon111al 'asse dell'arto incri,m.inato. ,g~na, in r ealtà , assai spesso con e.siplosioni di La diag·no~ ti ca dell,erpete Zoster non orfre: Jlerpes Zo·s.te r tanto ·eh.e molti AA. 11.anno, sedi ·&olito ·d ifficoltà deig·ne di rilievo: l''i nfe·r 1gnalato tale circo&tanza per mettere· in e,-j,. 111ità p1uò consìdera.r si inoonfondibi]e sia p€r den1,a una sUJpiJJosta identità del virus per a'ffi,la fig'tlra .delle le·Sioni ~gigru!Ppat e in manie.r a oodue le m·a 1attie, m.a, all'linfuori della con·coSitantem:ein,te patag·norno,ni:ca, sia per la facon1itanz.a·, ·no11 ~ s.tato dim ostrato con g li cile discriminazione dalla rpalattia si1•1ilare: esperimenti e coni i dati di labo1~a to111 io1 che jl 1'Herper simp les. « Affezioni ct1tanee zoosteYirus ' aricelloso estratto dalle vescicole !lus- rifor·m i (lo.scio· la l?'a,rola a·l Ri-e·c.ke, il d ermatosa su·s citare n ell 'in.divid11.01 il quadro classico logo di Go·t tinga) non i)re.sentano difficoltà dello Zona. diagn ostich e date le loro p:roprietà 111orf0Jo°È d 'altro ca nto dt\,a:na di rilie·Yo, anche se gicl1e ·ed il loro decor so; vanno co1mipre~i in di ordine inver so, u!Il ~ co1mfllnicazione di Kun.- questo grupipo i s.ifilodermi zost eriforn1 i tetdratitz il quale, iniettan·d·o', in un ·Caso, contt'!zi ari, alieu ni casi di 1psori af-. i vo.Jg·ar e, cli ne-Yi, nuto di ' 'escicole h enpotich ei zosteriane, ot- di eruzi'Oni lich enoidi ». tenne un cla&sico· ei~anteima di1~'SO' a tipo ' 'a' ricelloso con temp:eratur·a elen1ata . Bo·k aj, NetTERAPfA te1-, Stohr e Lenda, Siegt, Niel . e1d .altri ... oLa, terapia dell 'H. Z. irradia i11 più <.lirez,io.;Lengono anche essi l'id!entità deil vi1·us J1€r ]'·Herp·es· Zo.st er e la varicell&, m éntr~ FaITcro ,n i i suoi inteinti111enti e circoscrive co::;i, in una vasta zo,na di influenza, i fenom:eni 1norrecen.te111ente h a dato comu.nicazi-0111i dell 'inbosi l)iù so.p ra d~&critti ; ert;zionj ele1l1e11tari sorgenza di due casi di Zost er in piena epi<l edella cute, fatti di co•n11p1r10missione .ge11erale ·m~a ' ra.ri.c.ellosa. Co1m,u.n que, a mio so·n1111e~so a' viso, lJloichè sino .a·d oggi non è stato ·p·osi· ti1p,ic i d1elle 111al<'lt1ie inf.ettiYe, pl1!l1tate dolorofiihile otteI_lere risuJtan1..e p-0sitive dalle· inose, moleste, i)ersistenti , talvolta atroci e r~ culazioni es~.µd.te su.gli anin1.ali, non è il caso belli , pa.r alisi di 1noto e di senso, e·cco i })Ì]adi r·em,d er.e legittima , univ·ersale direi, 11,na stri fo ndamentali cl1e il rn1:edi.camento · i f).l''<J'sin1ile arfer4mazione di identità, ch è ben altr·e •j}One di "d emo1lire. Con la })rotezio·n e ùelle prove si attendon-0 dalle fiatiche deg·li speri- vescicole a 1nezzo di 1g.arza. sterile e con la n11entatori. Alla &tessa manier.a ep·iden1ie tl'i <1pp licazione di polveri :Ln erti 0pJ)ure ad azion e encefa lite, pur a,remdo determi11ato in varie ar1tisettica bl.anda si .ottiene qua i se1nprei un e1)och e un .r ifiorire id i aPtPa·&sionate ricer cl1 e bt.;on succes~o contro, le i11fezioni a t i110 sn1)- · riguarda.n.t i il viruisi h erpetico, h anno 1ascia1o •])Uf'ativo, necrotj co, gang.ren1oso; le erosioni e sino .ad :0 ggi la qu e~tione an·cora insolt.·t a, lo ulce.r az,ioni pJ•·odotte&i 1)er ·strofiinio ed at- . poichè gìi esperim enti di i11octilazion e n ella trito· ris erntano la 1f.avore,1ole a zione ,dell e cocamera anteriore del coniglio, isolatamente n1uni poun.ate e dei linim e.nti galenici . .J fenood ii1 socie a rr1ezzo di trapia nti , no[} hanno n1eni generali richiedono , a loro volta, so1l1miai dal.o· risultato, .pro·b atiYo. 111inistraziione di antiipiretici, antinevralgici, 1

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IL POLICLINICO »

·diaforetic i: salipirina, aspirina, itam0tn1e ; le i)aTalisi si giovano a·ssai dell'lelettroterapia. A prescindere da tali acoor'g·irrrrenti, la cui azio.11e non S·ernpre determina brillanti risultati, u.Qa rioca 1m 1es&e di medicamenti sern.p re rnig_liori si è venuta affarman<lo', di volta in volta, ,giUJSta l:e .c om.u nicazioni a1wa11&e nel mondo medico da ·ven.ti anni a questa parte. Non esoon.d o possibile elencarli tuJtti ipe.r ragioni di spaZ.io e 1d i cortesia verso il l·e ttore, credo, su1fficien te tracciare in brevi lin.e e uno1 1&che111a tratto d1all'esa.me dei lavori consultati. Per vin.. . oere il dolore furono usati j. comuni an~stetici per in.filtrazione locale, mentre AQadie eseguì ,. la pl..ntura di Qu],n.ke a scopo eva·cuativio; !Braccini ricorse alla vita1mina BI ed ottenne un €~retto antialgico notevole il cui meccani·s mo gli apparve di difficile interpretaziO'lle. Iannuzzi adoperò la stessa vitamina B I iniettandola in l'Oleo ed ottenne ottimi risuJta,ti nel 66 % dei casi, pt1r non e.ssendorvi negli organismi_ esaminati fatt~ di ·carenza vitaminica. Giberti Z.a1nni illustrò ·d ue casi trattati .co,n solfiocaina • dapprima per via endomuscolare a 1d~stanza e •poi in loco per infiltrazione: in entrambi gli ammalati il d!oil ore ebbe una rapida ·: remissione unitaimente al mj1glioramento dei fenomeni locali e 1generali. Enn.uyer, medico militare fran.cese, ebbe oCCG\Sion-e ·di visitare 1.In soldato di an1n i 23 a~fietto da erpete zoster del torace, dio:Iorosiss~n1 0 , .al momento in cui v·e niva effettuata la vaccinazione antitifica reggi·m ental·e; sottopose I 'ammalato alla .prQ!filassi di rjto con. idrovaccino ain,t itifico e risco·n trò al sea on do giorno corr1pleta remissione d1ei fenomeini ·d olorosi . P.r eoodentem1ente Walk·e r aveva raccomandato· l'anatossina di Ram,o n mentre Car11escasse, ritenen·d'o lo Zoster UJn·a semplioe nevrite da stafilococoo1, si era avvantaggiato in ·pi\1 casi del va·ccino antistafiloco·o cioo, Millian, Serra ha.n no adoperato gli arsenobenzoli p e1.. via intraven-0sa, P o-int Delrp ech l'!alcole etere picrico·, T. Van Ain,e soluzio:ni di bleu ,~i MetiJ.ene en·d ovena , Wolll1ei1m . l'arsenami·n a per via J)ar enterale, tutti con buoni risultati. . Pi 0 1trowski ha illustrGtto due volte , a breve distanza .di tempo , gli ottimi risultati otten.uti con la somministrazio:n1e ·di estratti ipofisari, ri:soontran·do u ,n a più effica·ce azion e con la sostanz.a1 del lobo 1)0ts.teriore ·e: ·COtn ·feI'!m.ando· co11 i suoi: lavori i ris.u ltati rag.g iunti pre r..edentet· m ie nte d·a Sidlioh. Altri o.r ier1tandosi più p·r ecisam·ente verso la ~ra{Pia fisi ca hann101 fatto t1so d'ei raggi ultravioletti, di quelli infrarossi, dellai Roentgenterapia, iITa·dia.n·do a pr ed:ereinza la regione gangliare Truffi, N. Vignal, ecc.); anche in questi ·casi i risultati 1so1n o stati btt:.:o·1

[ANNO

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LII, ~UM. 49-51]

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n1, ma non S1Uper1or1 a quelli conse1guiti d·a.c-li altri clinici e sperimer1rtatJo,ri: Spillmann ;i11 dal 1923 fe·ce uso dell'autoemoter~1pia, nel 1924 Barker ri•p:e~ lo stesso trattaimento e ne diede ampio resoconto negli archivi di dermatologia e si·filografia; Scu<l'e ro nel 1928 rias"'unse in lln u 1n.ico lavoro i risultatj delle sue esperienze e confermò univocamente l'efficacia dell'auto ·s angue, aven1do constatato in alcuni casi che 1:1n.a sol,a iniezione era bastata i)er caln1are il dol10 re, pa;yagonato, con 1;n volo retorico, al fuoco di S. Antonio·. L'uso di siero d'i sa ngue di convalescenti, i·~pira to al m.eccaniSIIlQ immunitario devol u t o agli anticorpi specifici contenruti nel plasma ·d·ell':i.ndivid.u o« ·che ha superato la malattia, fu messo in prova ipe1i la prima volta,, a s copo cu,r ativo, nella scarlattina (189 5) in dosi alte (li00-150 cc.) ·da nlllII1erosi AA. (Weithacher, Bluinenthal, ReisZi e Jugmann, Kioch, Mi,n oresco, Langer, Prinzig) e ucoessivamentc da1l Co.n,c etti j nel ·m orbillo ·con risultati piut · tosto in~rti; Teiner. lo adottq iper la parotite cp]idron.ica, Mitcbell 'e Ravend se ne serviron·o nella va1~icella , Dl.'Stin e Jordan nell'eresiipela dopo a\rerlo conservato in ghiacriaia per ~r\a settimana circa. Tale terapia pur essen do raccomand'a hile per l'evidente miglioran1·0n1to conseguito nella quasi totalità ·d ei ca1&i, non ha in·contrato -largo plauso· e d~ffusione non tanto per l,a tecnica di preparazio1ne, quanto per le diif.ficoltà jncontrate nel pro curarsi dos~ adeguiate di siero, al •m omento qpportUJno. La tecni,c a di preparazione del siero, infatti, è piuttosto. samipli1 ce a può essere attu.a ta anche in a1111bienti extr·a ospedalieri, p11r:chè i datori risultino e&enti ·da lue e da malaria. Il sangue, ra.ccolto i-.;ungendo l.na ' 'ooa in perfetta ase1~i, va deJ)OSitato i·n cilind'ri di vetro sterili, dai quali, in secondo tempo·, è prelevato, il siero ·formatosi e versato in reci·pdenti pure sterili di vetro · a tappo sm1e ri1gliato. L'intro1dt1zione del medicamento p uò essere eif.fettuata attrav·e rso' le vene' o per via i1p oderm.rca in doi:;i gi01rnaliere medie -di 40-50 cc. bipartite in due SE}dute, come io· stesso ho fatto n-e i ·cìnquie ca•s.i. ohe se~o·no;., ~ 01~portUJnr?. sOIIllltl1inistrare per quale.b e giorno una soluzione edulcorata di cloruro di calcio, ad·dizi1b·n ata con 20· gocce di a·d'ren.a lina, allo sco•p o di €Vitare i disturbi ·d a siero· e tenere l'lan1malato a letto, anche se afebbrile. 1

CASI CLINICI

CAs·o J. -

G. A., da Pietra,p crtosa, di .anni -30,

contadino. Null·a di notevole nell 'ana:m1nesi fa-miliare e per-

[ Al\"NO I .. II,

~UN!.

49-51)

SEZIONE PRATICA

sonale remota. Non lues nè m alaria, controllate a n1e~zo del laboratorio. Ana1nnesi prossima. L'attuale malattia ebbe i11izio con malessere, febbre e viva dolorabilità diffusa. all'emitorace destro. L'esa·m e obbiettivo, esegui lo due giO'l'ni dopo l'insorgenza dei fenomeni ~opra descritti, mise in evidenza I)umerose ve~cicole, a contenuto sieroso, dis,poste a cingolo senza olu·~passara la linea mediana, nel senso o q1:iasi della settima costola destra. Le predette lesioni, caratteristiche dello zona e quindi incònfondibili, poggiav.ano su ·p ase cutanea eritEmlatosn e J.ievemente rilevata. Il paziente fu sottoposto subito ad autoemiaterapia id associ~zione coi comuni antipiretici ed anlinevrailgici; la fascia di eTpete fu protetta, 0011 strisce di garza• sterile e oon ipolveri assorbenti. i ebl>e pertanto la guarigione dopo giorni 18 senza post umi di sorta.. 1

.CA.so Il. - M. B. , da Pietrape.rtosa, dii anni 48, <oniugato con :prole e moglie in ottima •salute, bracciante. · Nes.s.un fat~o morbooo nell'anamnesi familiare e personale remota in riferimento con l 'attuale n1al.attia. Non lue. · Due anni fa una fra.ttu·r a iuxta-epifisaria dell 'on1ero destro attualmente ben consolid.a ta con ripristino funzionale comrpleto dell'arto. Tre mesi addietro catarro bronchiale diffuso ora 'del tutto scomparso. Ver1li giorni addielro erpete zoster della regjo. ne glt1lea. destra e dell 'emiaddome cor1ispo11de11te co11 punte di temiperatura subfebbrile e moletjssima dolor~.bilità. Qualche giorno doP<> rialw ter.m.i co imponente deter.m .inato id!a unai vasta zona di suppur.azione :;i tipo necrotico ga.n gtenoso e marcato ingorgo do,. lente delle istazioni linfatiche inguinali. Feci subito t1so di sulfamidici i11 forti dosi per osi e praticai iniezioni di siero <.li sangue prelevato dal primo caso onma·:t in via di convalescenza. Localmente prescrissi impacchi caldo umidi con . ~olu zione di euclorina, prèvia detersione della vasta ,suiperficie con acqua ·ossigenata a 12 volumi. Dopo la seconda iniezione di siero· praticata co11 la tecnica di u-so oom1u ne, notai la scomparsa completa della febbre e rilevai che la zona gangrenos:a era già parzialmente detersa e ben sanguinante. Alla ses ta iniezione di siero, eseguita il terzo giorrlo, ~ ebbe la soompars.a completa dei vari fatti ge11erali; la piaga, d'altro canto. riparò rapidan1ente. CAso IlT. - T . V., scolara, di annì 12, da Pietraperlosa. A . de lta clei faun·i liari morbillo nella. prima· infanzia , ma non v.aricella. Bronco polmoni le influenza] e tre anni or sono. Non ancora. miestruata. Temipo addietro. senza oause apprezzabili, fu colta di sera da vivo dolore al braccio ed alla regione sca,polo·-om.erale destra nondhè alla regione della nuca con brividi di freddo seguiti da cospiouo rialzo termico. Due giorni appresso comparve una larga ehiazza di eritema su cui rapidamente fioriro11 0 gruJ'}pj (li vescicole della ·grandezza di una: piccola lente a contei:i1Uto sieroso piuttosto torbido. Seguì dopo poche ore una paTesi del facciale_ corrispondente a tiJ>o periferico. Facendo profitto dei casi già trattati e della fortuita e fortunata circostanza che n1i consentiva di prelevare siero di s~ngue di

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561

convalescenti, praticai iniezioni ripetute di tale sostanza e notai la, scomparsa rapida dell'eritema prima, successivamente del dolore e delle effiorescenze. La tp1a resi non fu influenzata dal tra.t tamenlo immunitario tanto che dovetti fare uso della elettroterapi.a1 associata cOn fiale di naiodina-. Si ebbe guarigione completa doip o circa un mese. CAso IV. - M. N., da Pietrapertosa, casalinga, di .anni 24, nubile. Anamnesi fdtrnilia:re e personale rc.niota: nulla cli rimarchevole. L'attuale mialalti.a ebbe inizio con malessere gen9rale, dolorabilità diffusa al dorso ed ai fianchi bruciore urente lungo la faccia anteriore della co~ scia sinistra,, segu.ìto dopo circa: 12 ore dalla com·· ,parsa di una stria di eritema e successiva·m ente di erpete zoster. Linfoglandòle inguinali molto d.olenti. Difficoltà modica della deambulazione e delLa· stazione eretta . Terapia: iniezioni d~ siero di sangue cotidie. GuaTigion~ dopo circa 20 giorni' con modic.a persistenza del dolore. Remis&ione completa, spontanea del dolore, dopo circa due mesi. CAso V. - M . A., da i,etrapertooa, di anni 23 , calzolaio . Genitori viventi e sani. Altri tre fratelli e due sorelle gooono buona. salute Non ricorda di aver sofferto ,m alattie degne di rilievo oltre i comuni esantemi dell'infanzia. L'infermità di cui trattasi ebbe rapida insorgenza con cefalea., atphattiimento e febbre. Dopo circa 10 ore compél!I'vero eritema e vescicole di erpete zo. ster all 'emjtorace sinistro, disposte a cingolo, al livello della IV costola. Null'altro d'f rimarchevole. Anche in questo caSOj fu praticata subito la sieroterapia con sangue· 'di convalescente associata con ctiTe topiche. La gu.a!figione avvenne dopo due setti m·ane, senza reliquati di sorta. 1CoNdLUSIONE

Dai ri'8ultati i~aggit.nti negli ammalati1 'J)ler'enuti alla mia osservazione si può desum~e qu anto app-resso'; L':nifermità Si avva ntaggia certamiente della azi 0ine del siero di sangue di ·con;v•a lescenti, ma lei altre forme di cura proposte ed attuate sono cLa preferirsi ·&i.a per ·motivi di ·se1n1plificaziCfr. ne terapooti~, sia perchè la 1disponibilità d1i siero non tutte le volte è abb10ndante, così co· Jn·e, non seiril·p re iÌ dato\l"e, specie in alc.u ne borgate in cui l'ignoranza è tuttavia florida, ~ ·diSi.posto ad offrire il f8UO sangue per il JXC 'IOrpT.io ~sin1ile, qt.;(;!in do n'(xn ne veda la necessità urgente e canivincente. D'altro canto non sempre si assiste ad una confluenza di casi succedentisi· con 'P)aU'Se di tempo utili p·e r la preparazione del siero stesso, cO!Ille quelli segnalati ·d'allo scrivente, che po·t è attin·g ere il sall\gue rdé!·l primo e dal secondo individuo, in buon,e condizio1n i di nutrizione e di &tnguificazione e privi di tare e malattie trasmir&&ibili. 1

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562

« IL POLICLINICO »

RIAS·S·UNTO '

L'tA., dopo una rapid·a disamina ·della pat:O•· logia spoc.iale dell'erpete zoster e dei m.ezzi c.ur.ativi tratti dall'analisi déll,e più recenti puhblicaz.io ni al rigua.rd'o, illustra ·Cinque casi.i ·caipitati alla SL.'a osser:vazione, di cui quattro trattati con siero1 di sangue di convalescenti.· Ad1divien-e co~ì .alla concl.u.sione che la . predetta. tera·p ia, pur rispl00l1den.d o e.g re1g ia · 1m:emte nella quasi· totalità dei oasi, non merita eccezionale preferenza a ;patto delle altre trovat~ dai n1~ti AA. .che si sono occupati proce~entem.ente del prohle~1 tera·peutic10·. 1

1. ALiEsSANDRtNI.

BI.BLI OGRAFJ.A

Gli esa11ii di la boratorio. 2. BARKER. 1-lutohe1110 therapy in the treh,tn1 enl of He1rpes· Zost er,- Archives of Dermatology ana Siphilology , 1924. 3. CALLEGARI. Sull'etiologiini dell'Erpes, Zost er. 4. CERAPs. A propos d'un nouveau trqite1n en l du Zona, Le Scalpel, n. 44, 1931. 5 . ID. A prOVpos d'tin nauvjeClJu1 t1'<11ite1n enl <lu lo1ia, Le Scalpel , n. 2, 1~33. 6. Co~iBA. Trattato di Ped.iatria, Yol. III .. 7. D1EULAFoY. Patolog(a 1ned'ica1, Yol. 111. 8 . . ENNUIER . Zon<JJ e vaccirto ani ilJIfica. 9. FERRERO .PtETRo. E1·pes Zost er c0<1riparso uura1tle una epidemiaJ di va1·icellai, Policlinico, n. 18, 1941. 10. FRANCEscn1N1. Malattie della pell'e. 11. GAZZETTA DEGl.d OSPEDALI. Encefaliti e·rpetiche, febbraio, 1939. 12. GAzzETrA Drou OsPEDAT...1 . .zona oft111C111'ico, fe})l:>rraio 1939. l:i. GAZZE'ITA'. ~Ld OsPEDALJ. Erpes Zoster e Vita1nirt<IJ B, agosto 1939. 14. GiBERTI ZAN~I. Osse1·vazioni sull'uso della• solfiocaina nella te1•aq>ia deEl''Herpes Zoster, Po1iclinico, n. 19, 194:1. • 1

13 . . GREN'ET

f6.

et PELLISSIER. !vfa1 laittie infettive. GuNDERSEN. Convalescent blood fQfr treattnent

of Herpes Zoster

ophtaln1icus, Arohi v. OphtaJmilo-g-y ,' n . 1, ,pag. 13'J, 19,40. 17. IANNuzzr. La vitamina B ptr infiltrazione . local1e 1iellk11 cu1·a dell'Herpes Zoster, Policlinico, 11. 10, '1941. • 18. L EU DET . Archivio di .medicina, gennaio 1887. 19. l\iIAssOT et FoURNIER. Tr<i·item enl du ZonQI par l' iodq.sept;11e, l\farseille •medicale, n. 10, rpag. 465, 1928.

20. 21.

MAR1"0R1. l\ilERING.

Fa.1;1rla~ologiai

e terapia. Tral talo di rn.edici na i 11tern a, vol,1-

rne III. 22. M1L1AN. Traitenient d u1 Zon.à,, ~aris l\tleclical, 1934. 23. MoNDE l\iIED1cAL. A propos du, Zona, apr. 1935. 24. ProT·fto \'\r s 1{1. 1'ràitem ent du Zona par le-s extrai ts IIip·o phisaìres, 1P aris Moo ical, n. 32 1937. . 2.5. In. A propos du traitenienl clu Zona., Jo.u ·rn al 1des Pratici en s, n. 51, pag. 838, 1934. 26. 1Po1~ET DELPECH. Notes sur lai therapie de_ quelques oais de Zona p!Jjr l:' alcoo·l- ether picrique, Soc . -de Ther ap:a, 10 gennaio, 1923. 27. RAMONT L. Presse lifedical, 1938. 1

[ A~NO

LII,

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49-51]

28. RATTNER e RoLL.. 'fhe Jour11 al ·of the .Aimerican Medicaa Association, giugno 1939.' 29. R1ECKE. Mala1tt.ie della culle. 30. RoccH1. RiYista di Neurologia, fascicolo 1\.. 1938. 31. RovERs1. Dingnostfca e Terapia. 32. SERRA G. Gli arsenobenzoli n ella terapia d el. l "H erpe!si Zoster, Il de11mi0silogr.a.fo, n. 1, 1932. 33. ·ScuoE:Ro C. L 'A utoe1noterapia quale 1tietotlo curati1ro dell 'Herpes Zoster , ~oliclinico, Sezione Pratica, n. 51, 1928. . ... 34. S1n;ucx M. The use Oj solu tion "of pitui tary in.• JJerp'es Zo~.te r, Arcl1ivcs of nermat-0logy u11d Sy,philog, n. l, vol. VI, 1930·. ' ~35. Trattato italiano di i\Jedici11a in.terna. vol . Ii. 3ù. TRUFFI. Radioterapia, clell 'l-I ~rpes Zoster, Atti . Societ Lon1barda Scienze l\lcdiche e Biologiche, 11. 6, ~I il ano 1925. 37. V AN ANE T. Traitienient du Zona par le bZ:eu de Alethylene en ìnye lion intr<meineuses, Bullettin de la· So~iété Française de Derimatologje e cle Syphilographie, i1. 1, gennaio 1936. 38. VANZ:&TTI. Anato1niai pa1tologica , vol. I. 39,. V1GNAL N. Trailenlenl s pl11 siotherapiques du· 1

Zona et de ses S'equelles douloureuses, P.aris ~ledi cal , n. 16, 1928. 40~ :WOI.uIEJM. He'rpes.

Zoster During A1·shena·1nine thera.p y , American .Tournal of. Sy'Philis, YOlum~ XV, fa se. I, 1931.

Corizza: il comune ''raffreddore,,. Dott. R. K.

·pILLAY -

Cl1ig,,ell

(E~sex))

La corizza è una sindronie non una n1a lattia. I sintOJmi son101 dovuti ~.i fattori m eccanici c)le producono ostrlizione delle ,de a.e. ree del naso e difficoltà a-Ilo scarico ·dal naso. L'iostrt.·z ione e il di&carico sono al pTin10 I)osto nell~ 111eazione normale ifisiologica della 1n.n.c o~a n.a1 sale ad' u:na sotanza irritante c.l1 e può essc1"e· ·polver:e o ,germi. Questa reazione fi siol1ogica è una 1n.i sura difensiva. Attraverso lo ~poiglio del1a letteratura ci si re11de conto chei esistono esperimentj tend~nti a dlimo&trare cl1e rfattorei etiologico è 11n ge:n1•e o un altro oppu.re t111 '\ i1ùs filtrabile. i .a; 1mia esi)ierienza~ deg·li ulti·m i 15 anni su questo, co1n'U!ne· « r.affredd.01re n 1n1i 11a indotto a rite11erre che questoi ciomplesso &inton1atico è probabji lmente p~odotto da. ognuno o da tt~·tti gli 01 1•ganis1m'i presenti novrrtaln1'ente· o anor·n 1almente ·n elle ' ie 11ns.ali 10. sin,g·ol.arm€11te o collattivarn ente. È ,po,·~·ibile cl1e u·nò di questi 1microrg·anisn1.j norm.~lmente ·1Jtresenti di' rcmti patogeno e, tma vo,l ta iniziato il pror,es&O! patolog·ico, altri mic.r organismi ' 'i si aggiun.g ano e finaln1ente pr~ducano qu,e sto fustidio,so c.omrpJe.s so ~si.nto1n1at1co. Seco·n do la ·m ia -o,pinione lai corizza non è d'o vuta ad un virus soltanto. . Cli.nicamein te ci sono alcun! fattori bene evidenti : senza o·CC•lllpar:ci deg·li ·esperir11eati batteriolo1gi ci e imrm :unologi ci può ritelflersi stabilito che u11 attaGco di « raf.f.r:eddore » pt.:ò 1

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[,/.\.NNO LII, NUiVI. 49-51]

SEZIONE PRATICA

563

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pl'od.urre o non produ.rre una b·r eve im.n1t.:nità itella persona e-0.Jpita, ·di.p,e n.denta questo .uni· cameinte dalle p1eooil.iari ·carat~ristiche. personali. Io son 0 ·d~l parerei .che -esisto110 quattro ti·~i ·clinici · ·d~ -i1ndividui che soffro·110 -cli « raffre1d.dor-e· ». Uno, ~ qu,e llo di clii ha lln fo rte1 attacco· di raf.fr'e~d!oire al princ,ipio della sta1giòne fr.edda e •p ar il resto dell'anno r1011 ne soffr·e più. 11 secondo .ti po· riguarda el1i. 11.a due o tre atta·ochi di ra.fifréddore durante tutta la sta-g i10ne f:r.ooda che ' 'a dal 15atfe1111b re al rr11aggio (in Ln.g.hilter1~a). Il t,erzo! tipo· è rapi·· p~resentaito da ·chi ha umi attaccai di raffreddore ogni mese e i I quarto da chi .s offre ·di raf f recld.o re quasi se1mpre Ora, n·el primo tipo l'luniC10 atta.eco cli. « ratfre.ddo1re » ha· pTodotto t.:n 'in1m·u nità che ·dura u1n anno. Nel .secondo· tip.o l'i,mmunità dura ~0101 tre m .esi 10 qt1asi; nel terzo, l'im111u:nità J?1robabilrn~·nte dura u1n·a quindi1ciin1~ di g·iorni o tre settimana e nel quarto non esiste· a·f· fatto. i.m.111.Uìnità, ma, .al contra·rio, e5iste una estrein110t sen.s 1bilità . .Su· qru1esta ·b ase .e possib·ile, coll'intelliig·e nte. •C001per:azione del m.alato 1>reveinil'"e qu,e sta 1rnia l·a ttia comune. ' l·Ìli lng,hilte.r:ra v'a.ri laboratori ;p1roduco1n o u"11 va-c cino CatarraJ.e CO·ITl·b inato. 101 ho usato <1 t;esti , ·ace in i i;ir ·e1Mra ti da Parke e Da vie.s, dai laboratori Glaxo, dai l.abo1ratori Antig·ene.. Questi , .accini contengo·n o· stre1)to1 a :5tafilot· coeohi, ,micrococco catarriale e te.~rageno, p~eumocoodo·, · e ha·c.illo· di Fried1 lander. Il metodo' ·di cu:ra. preventiv.ai varia ,nffi <J uattro tipi. In qu.elli chei pren,dono un solo raffr·eddor~ all'anno l'inool1'lazi10,ne: p·reve11ti,a Ilon è nece·ssa:ria1·1J10ich:è tJn attacco dà im1nl1n ~tà fi110 all'a·nrno·· su-cces.sivo,_ Il prroceclim.e11to d.a .me adottato1 irn qiutesti casi è cli so1mn1in.i!· ~traire sotto cute,. tre, do&i d-i vac.cino ·c on1i11- · cian.d o ,.qt1.attro settinw11e circa prima dell'atta-c·co atte~o'. Il comune stock-v;accin10 è alla d< ose di 100 rmilioni d 1i gei"•n1.i pe·r .canti.111etro cubico. Queis,t e sòno· le· c1o~i ra.rcon1aI;tdate··dai pr1o•d·l1tto·r i ·del -Y a.c.cino. ~ ~ene 1)ra1ticar·e u:n' al tra serie. di inie:zioni dopo, tre mesi, altrin1e1nti si potrebbe s,·ilt.:p· par'e un ratf.:red.dore vefl&o gennaio· o fe1b b raio. Nel seco·n·do ti1pa I.a prin1a ·s erie di cura è u:guale a. ·q uella 10.ra i111di cata J))elr il prim,o ti11)0; su,ccessi,ra1mante si ·prati.cooo og·ni rnese, fino al m1ai~gio, due iniezi01ni, una ·di 0,50- e t1na: di O, 75 .centin11etri c:u,biici. Neil terzo. tipo il tr~ttame,nto iniziale coim.i.n!cia con· d1osi ]Ji1ì J_1icdo1le : 0 ,1;; 0,2; 0,4; 0,8; 1.25. L'intervallo fra :un'i11iezione1 e l' altra è di 3.. 4 ·g iorni per le, prin1e <lo1si e 6-7 .g·io·r ni per le u.lti1me d11e. Poi ogni n1:ese• fiino, al mag·gio1 si fai un 'inie· zione ,d i O, 75 oentri1m iettri cl1bici. Il quarto: ti110 è molbOl ·dirfficile a curarsi. Dò·b·h ia1mo ri<'or.dare che lo ~foirzo che 61Ì d~'ve fare ha lo scopo di: provocare una fase1 immt:nitaria t>o. sitiva i•n una pers0111a1 ,che è continuame·n tei nella fase i1mJmu·nitària negativa. Du1rante ln E'Uifa e nel 1)rimo anno do1b bi.amo priepararr i 1

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ad u.n f.é!llin1ento, del ~ tell1tativo. In questi casi io i.n.izio la cura nel m·eS~1 ·di ago1sito. La pri11na dose ·è di 0,015 e-e. er poj,. d!c1pp ·2:-3 gior11i di O, 10 cc. ei la porto1·m .oolto· len.t amen.t e a 1 cc. Se in. qualunquie n101n1e·n to si ha una reazione, torno indietro1 .cli due diosi. Per e5eim1p·i o·, se la quinta. dose1 p1ro•voca un.ai reazio·n e io torno alla teirza e anche1 p·r ·o1lungo l 'intervall101 fra l1n' iniezion.e e l'altra fino· a 4·5 giorni, e poi al.111!etnto la dose grad'llalmente Fino .a.d un 111·assi1no .di l,~·5 ·C:C. Abitualmente il p1az.i.ente fa 12- ~ 6 in1ie~ioni pef lia. IJJrim.a· serie •e. poi 0! 75 •OC. per '.Ogni iniezione ogni quattro Settimane. Se _il malato pren.de: u:n « r'a ffreddo111e .», _ il che <:ih~t.u1~ 1lmente1 su·c cede nel p.ri1rio an·no, gli !SÌ dà una do·Se ·di vaccino· di 0,0·5 cc. i111 u·n.a v·o lta e ab jtualmente il raf.fr.eidd.ore è r.acco1rciato1. NeI secondo ann10', il rm alato· sen1bra ave re, urn.~· <lis·cre.t a imn1.u nità ei tollera ni-e·g·lio Je i.11iezioni ,e, 1&i cc raf.froocla » meno spesso~ · Nei; 1ri-iei ca,si in gemere al terzo· anno il 1malà to si oo:inpo,r ta corme1 quello del tiJ1-0 un.o o det ti{p81 d.l1e. Qu·a n·d o q.u1esto succede il tr.atta.me11to 1p1revent~vo, nc1glì .anni se1guenti è r1iiù .fa-cile. Il trattan1e.n to prerventivo colla ,,a.ccinazio11e ha avutio1 in.s1 ,ccei~so: nel cc raff roodore )) no1n •p.e.r.èhè è inutile, ma 1percl1 è rnolti ·m.e dioi no·n1si sono· re5i conto che i casi pifi tena.cii vanno c.u 1rati con .attoozione e. co11 dili1genza per ottenere l:i1n1:m.unità. Secondo la 111ia 01pinio·nei .g·li in·succ_oosj sano dovuti non alla ·cura, ma a.I n1to1do -co·mei essa è fatta. ti vaccini antigenii sono· l1tili se !~~ ·posso11 0 coltivar·e· tutti i geir.m1i p re6enti nel naso. 1-:: esperienza cotm.u ne di ogmi batteriologo· eh-e I.a . fl10.r a nasale . cambia da UJn periodo· ali 'altro con prevo·n d€1ra,nz.a; d'i ·u no o· dii più microrg·:1~ 11ismi. Per questo, ne·lla .p re1p arazio ne di 1111 ·vaccino ca1)ita di non µtilizza:rte un .g·erme .o ])ÌÙ g·er:mi, e cos.ì il ' "a·c ci1 n o fallisce. In Inghjlteirra (a 1Jom1dra e in altri luog·l1i) soi~o · stati fatti tentativi 1p1e-r p·rEWenire il co · rx1.u ne raf.fre1ddo·r e nelle fabhricl1e in c1~i l a iperclita di attività dei malati è note\'olei. L'in o., cul.azio·n e ip1reive·n tiva è stata !fatta in alcune f.a1bbri-che co111 ri·s ultati in·coraggia·n,t i. Og-ni dj stretto o città dto,v.rab·bre1 <lver:e vaccini fatti con stiip1ti locali. Qu.e sti ,,acci ni 6ono più po· te'l1ti ·di quelli fatti con stip·i ti di altre località. 1

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l'interessante pubblicazione:

Prof. LUICI FERRANNINI Direttore della R. Clinica Medica dell'Università di Bart

La Terapìa clinica nella Medicina pratica .

INDICAZIONI - PRESCRIZIONI IGIENICHE, FISICHE DIETETICHE E FARMACEUTICHE .

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IL POLICL I NICO »

[ANNO

LII ,

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49-51]

SUNTI E RASSEGNE Il contenuto proteico del liquido dell'e· dema in pazienti di glomernlonet·rite acuta. (J. V. WARREN e E. A. STEAD. Am. J. ~l ed. Se., 208, 618, 1945). Poichè il contenuto pr-0teico dell 'edema dei so~ferenti di glon1ei~1.11lonefrite a.cuta ~ o·g·getto d'i scarsa ~ttemzione e la bib]io1g rafia <t•p1pare notevo1m1oote povera di dati al r~·ar do, g.li Alr. ha!IllnlQ voluto riesam·i nare il problema su 10 casi . · Il liquido edematoso ~ ~tato· p relevato inserendo1 nel sottooutaneo .grossi aghi per non pi\1 di 5 minuti ed adoperand01 iper analrs.i il liquido1 rim·a sto n el:l':ago. · Furo·n o sern'J)l'C scartati i li quidi ri.c chi ·di em•a zie e l'azoto pr:ortei co fu determiiniato con un· micro-Kjeldahl ·modificato con lettura d'ei valo·r i mediante UJl, colorimetro fotoelettrico (O. Scha less, R. V. Ebert, E. A. Stead, Proc. Soc. Exp. BiOl. e\ Med., 49, I, 1:942). 1F urono conteinJ>Oraneamente determinati azoto tota le ed azoto non proteico nel siero. In 7 casi irn oui il liq.uri.clo flA' pre leva t.o da gli arti i·n ferori ed illl 3 iin cui fui prelevato alla re.gio11e sacra-le si ottennero v.alori me.<li di azoto totale di gr. 0,4 % e 0,8 % rispettiva·ment~. Questi valori, rrnolto vicini a · quelli che si ottengotno negli edemi cardiaci, non apparvero~ in alcu'Ila relazione C·Oru la. proteinemd.a sierica. Va·nn10 soelt:t oome seda delJa .pu.ntura territori in cui non vi sono fenomeni in fi.aimuniatori in atto, e nOO! ' 'e ne furono ·pregreasi, giaochè l'ti.nioo oaoo in cui ... i otte ninero alti valori di azoto proteico nell'e1· dema fu quello di un paziente in oui la nefrite s.i era instaurata corna ·COlmlplicazione di un.ai scarlattina. In concl·usione, i risultati degli AA. non corufor.m·ano le precedenti ·o:ss e~· azioni sul l 'alto contenuto proteico degli edemi. nefriti·ci ir1 contrawostQ a.g li edemi cardiaci che sono abitualn1ente descritti c ome 1poprotin·e mici. Ne viene .5cossa, l'intera attu.ale concezione della· ·1Jatogene&i degli edeJrni 1n1eifritici considerati Ja conseguen.za ·d i u1n vasto d'anno arTec...ato dal proceisoo capilla ritico; alla p·e rmeahilità capillare. Gli AA. discuton-i:> questa patogenesi non soltanto tperchè han·n o trofY~to· identici valori p1~oteici negli edemi •cardiaci e nafritj c.i mia an.che, peirchè, al ·contrario di quanto · si osserva nei casi ad -ei&altata permeabilità oa.1Jil1a,re (urticaria , eicc.), i ·valori em.ato·critici depon1gono ·piuttosto per una diluizione del sa·nigue. Ne1 parere degli AA. è più facile spiegare l edem a ·dei ;nefritici coin siderando che in qu1esti ammal'ati vi .è sempre ~n a.p porto di liqu1idi che sutper.a la eliminazio·n e e quindi, in definitiva, una ritenzio[le idri.ca ·de.gli spazi mtraoollulari particolarmente là ·d ove (palipe1

bre) la proo&ione intracapillare è alta e la dif>tensibilità · tissulare è notevole. Gli AA. sostetngono che la lesione rena.le è rpr1mitivamente r~:s.ponsabile della ritenzio11e idrico ·salina, dell '·oligllria e dell'\a·u mento· dalla pressione venosa. Tuttavia non è pure po5sibile escludero e um1p!etamvnte che, con1c &ostiene La Due, la ritenzione idrico-salina. t:ia primitivamente dovuta aJloi soomperuso cnr· dia·co' per la precoce cornpronn1issiofle miocardi1ca. M. S.

Trattamento dell'edema con elevato apporto di liquidi. (E'. R. ScHEMIVI. Clinical Medimne, 52, 5, 152, 19-45). L~ A. ripre;nde Je artgoirtentlzioni già &oStertute in due precedenti artico1li pubblicati neg1i .4n.nals of Jn.ternal Medicinoe (vol. XVII, pagina 952; e vol. XXI, pa-g. 937) del 1944- sul trattamento deigli edmnri particola:nmoote da stasi 11ei cardiaci con elevato apporto di liqr,i . di . L,1A. ch;e sostiene di aver ottenuto mig1icri risu·ltati clinici nel tr.attamento de1gli edemi con elevato appor:to di .liqt1idi che con la l<Yro restrizione, dic e di essere pa1rtito1 da un con1.·plesso <l'i 05Servazioni .e di -con,s iderazioni, le più imlportanti delle quali sono: •1) la sete ed i ~into.mi. di grave disidratazione che 51 c~sservaruOI spesso nei cardiaci altamen.t e &con1'I>ensati; 2) la considerazione che il cardiaco edematoso, se si tien -conto che il liiqrwido trattenuto nelle maglie dei tessuti inter&tiziali è le.gato alla presonza di clo•r u fl01 di sodio con il qu·aJe viene ~bitual,miemte eliminato, può per · ~dno essere ipoidremif~o·; 3) 1'osse1'Vazione cl1e ~lcUJ11i ·s intòn1i (aumemto della pressione venooa, i poproteineimia) ritenuti es}Jressione de11'iperid'remia precedono tanto spesso quam1t-0 seguono il pl"esantarsi dell'edelmia e eh.e altri riteniu ti in diretta relaziooe oon tJD.o stato anasarcatidOI (papilloedema, edema rpolmonare, encefaloipiatia. irperlan.!siva) si presentain o anche in 1p azienti non ederrrratosi ed in tali condizioni che fanno pen6iare che essi sil1n o in stretta reJdzione con un dan·n o delle cel luile enrd oteliali dei ca.p ili.ari, che potrebbe esisere a sua vo~ta espvessio·n e ·di difetto di ossigeno· o di acq11a ce lluJare. L'IA. osserva ancora che i sali di sod~o d el li q•u•i do ~ll "edemia oono u1nia miescJo1lanza di ci:nca 5 par·ti di cloru.r o di sodio con una pa1 te di •b icarboniato di sodio. Il liquid101 ha dunqtie u·n p1H lievemente alcalino (7,.4), e la sua componente salina rimane inerte siini<) a quando I.a frazione bica·r boinata non viene ·usata: per la neutra.lizzcio1De degli acidi ingeriti ed incessantemente feTtrn.ati nei processi metabolici e qti.·esta rnina.ccia d 1i acidificazio·n e Il'On sprn.g·e i l rene a,d elimf.n·a re sali neutri ed acidi di sodio. Pertanto l'acitlificazione mobilita soojo e ne causa l'elimiinazioo.e dai tessuti. L'tA. pTfotpome pertanto che il trat.t amooto del cardi~-0 edematoso e· dell'edem·a toso ·1,n gene.re sia basato sui seguenti punti: 1

SEZIONE PRATICA

G1) elevato a]J1)0 rto di a c.qua i)er via orale o., nei c.as.i di intolleranza, 1p arenter.ale ocme soluzione gluco s&ta , nella quantità rr1edia di 3-4 -litri al giorno od addirittura di 6··8 litri 11e1 primi ~·-3 gi:orni iin ra.p1porto alla nomnia.lità della funziiOITT.e r~nale. Genera.Im.ente un di g1uno di 24.-48 oreii al termine_ delle quali si i11ietta un ·diure°tk)o merch'riale, è di grande aiuto, come è pure ottiiffilé\· pratica acidificaJ»e ,. 1eigge.arfl1ien•t e i liquidi cho1 si introd·u cono con d ooi ·da 2 a 4 .gr. di cloruf!o d 'ammonio e qualche goccia di ~-ci do clori1drico officina.le; b) la dieta deve essere stu1diata in modo tale da co.n temere sali in tail i proporzi1oni d ia essere lievem,e nte aci,difificanter, cOS:ì · che c-0ntriJbruii.5ca, a mobilitare i depositi di cloruro di sodio tissu.l ari. Cl10:1~1ro di 1sodio ·deve essere co.mipletan1ente eliminato ·O qu·a si e sostituito , se necessario', coni &olo clorut10 d' amrrnonio; debbono essere ugualmen.t e prei~critti bicarb·o:n;ato di soda od altri alcalini (se necessario, t:sare in 110(190 vece carbonato 'd i so.d io). I cibi di '&Celta si!an·o uo,ra, cavni varie, pollam,e, pe;sce e cereali e sià molto. Jim1itata la q·uantità di latte, veigeta1li , frutta. L'IA. rja:SSUIIIlle queste 11'rescrizioni in forma di tavola . È da notare ·che nello, stesso nun1•ero di Cli. nical- Medicine le stesse i d·oo ·d elliOI Scl1.e111m sono limitatamente acoolte dal Boyd ,e dal Gor1·ell i qu·ali sostengono ohe J 'ed'ematoso, cardiaco ' dovrebbe ri·Cffiner.e t~~ti liqu~di quanti 11e .d.esidrera, purch'è . venga 001Dtrollato all'e· sll"eimo ! '.apporto di rloru11,o ·di sodio e di altri sali sodici. M. S·. 1

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Nei 74: e.a si venuti all'auta1)Bitl, l' eis.ame con~ fer"11 tò La dia,gnos1i di sede istabilita St\llia· ha::e dell~elettrocairdiogr.amm:a , se non. in 16 casi in cui l'infart:o1 · aveva sed e anteriore è d in cui l'EI~I(;. aveva d.ato rist•ltato negativo·. Secoodo g.li AA. l'infarto .anteriore, oltre ad essere il più faoil·e ad essere md.sconosciuto, avrebbe .an che1 la pr:ogn~osi più seri.a, giaochè ntieintre ·e&So rappresentò soil tanto - il 52 % dei casi ~i j.nfa·r~o esa:m~nati in ,,ita, figurò ireT il 70 % n01 casi venuti all'autopsia. Dall'esame ;st.atisti·oo dei loro dati, 1gli AA. concludono ol1e j,1 52 % ·deg·li infarti mi'o!caridici è ra p1pres.e ntato ·d a quelli ·a sed·e a,in.teirior·e • ·e il 34 % da qu·elli a sede pois teriore•. Gli anter· ro-posteriori (2 %) quelli ad incerta localiz zazione (7 %), o· ·di in certa di(\,<m'Oi&i (4 %), e quelli che si evid·en!Ziano con un blooco di branca (1 %) ra!ppresenta·n o la mimin1 a percen.· tuale. · Nel pensiero degli AA., J'EKG. r,appresein terebhe il s111ssidio diagnosticai idea-le per la diagnosi e ]a locali!zz.azione ·degli in~arti miocar, dici. M. STEF. 1

DIVAGAZIONI La psicosi postbellica.

Pietro Colletta n·è lla .~Jua Stor:ia del Rean1 e .d·i Napoli na.rra con stile tacitiano le vicende de.1 terremoto c,h e nel 1783 devastò le zone cala.bro-iSii.culei limitroife allo stre.t to .di Messina. Dopo .averi descritto' a larg·he ipienin ellate le co·n dizioni d·e i lu1oghi ·col•piti' 1&i soffe:rm1a sul1o 0.3~ervazìoni sull'infarto acuto del mio- stato. d 'a,n imo dei· $U'perstiti: allo sbalordicardio. . Diagnosi di natura e di sede rrtento i1nizial.e, alla g ioia d el so'.l>r·a,rvivere ed alle prooooupazÌ0 ni per j ifa.miliari seoauì llnO dell'infarto con l'elettrocardiografia. . stato d'tindifferenza e di apatia ch e rese tt.tti (S BAEn e> H. FRANKEL. A rchives of Jn.ternal senza inizii~tiv.e e ino1p ero1s i. « La ·Ì 'ar.dità d egli ft1 ewic·in(,} vol . LXXIII , n. 4; a·p rile 1944). scavi ~ egli scrive - dipendev·a dalla cura L'impoi!'tanza del! '·e same .e.Iet,trooar,di'o1gr.afi·r·o della. propria &alvazza e ·d!allo sbalordi n1iento nello stabilire 1a diagnosi di natur.a d ell'infarc-11.e nei primi giorni oppresse r0·g ni altro p·ento del mio1cardio ~ evidente quiando s.i pensi siero. Era séJCO!lld·o e d·ebo·l e il pensiero dei conche di solito solo il 50 % dei casi ai in.farto giu·n ti ». ' vieiniei diagn01s.ticato clinican1ent·e . C·a rlo Botta 0 couipandosi (lell 0· stes~o a':v·eGli AA. riporta1n.o i riSUJltati ·d i un vasto ni1m ento, in ·r elazione alle coo1dizi001i 1noralj stt..dio ·s tatisticoi in 321 casi su~l'lutilità del- dei terremotati rileva « come la natu.r a u11na· l'esame elettrocardi'oigrarfioo nelùa dtia1gn-osi. dj na in mezzo a ta11to ·disfacimento. si :n 1ostra5natù~a e· di sede d·e ll'in1flarto ·del rmioic ardio. se qu:~ pietosa là ·crud.elei, qt1'a 1gooerosa là In 74 di questi crus~ vi . fui anr0he. conferma auavar'a , qua virtu·osa , là scellerata ». t optica. · l\{ario Paga!Ilo in un 'appendice . ai suoi I riis·u ltati ·de,gli AA. valgono di essiere· ripo1I'I · «·Saggi politici » ac~1n·a. con '!11:3-ggio.r~ pi:e: tati per intero. Nel 94 % ,d ei casi l'esame elet- cisio1n ei .ai qu1esti fatti ps1cologiCl ver1f1cat151 trocardiograficOI permise di ,oonrermare e.o n doPo disastri tellurici . · « Ad uno stato di ip•rosicur.ezza la .diag'llosi cl1ntl.q.a di infarto del miofonda tristezza - egli dice - seguì un ft.'· cardio. Gli AA . .cOIIléor:dano C'•On il !Barn~s che rio so piacere. Dopo i tremuo·t i le C:·a labrie le cause .più comum.1 d1i n egatività del reperto .-'emtbrano co,n vertite n·e ll' iso.Ja d'i CiI)f·O o dei elettroic .ardiogra.f ico in soggetti in ·C·Ui è clini.: Taiti. - Venere ivi par che abbia trasferita Ja camente ·diìmi01strabile Ja 1pr:esenza di un infarto 5'.U!3J reggia e il trono·. La licenza, il piacere 1 sono rappresèntate o da in1&ut1fi·c ienza d ell'e -_ la dissolutezza soo1~re ·p:e r le capatllne, ove si . san1e, 01 d.alla prooenza di infarti multipli re.- son ricoverati quei rrn1iseri avanzi dei trerr1uooonti. 0 d·al.la preseinz.a· ,di lIIl blo oco di branca ti, e per: le campag1ne ove la più bassa gente o di pericardite, o dallo gravissime c·onclizi c-ni era dispersa ». Ed ag.giunge: « i frutti illegit- · generali e di scompenso dell 'a;mrma.J.ato. timd non furono mai così nuinerosi nelle e~1

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JL POLTCLI NI CO »

• labrie, co1t1e <lop1J ch e 1furo 110 de~olate da q'll•el Ja ferocissi1n1.a ten11pesta », Qualche cosa .di s i1ttile ·sii eb1b ·e do·1)0 il ter· remo·t o calab·r o-sic ulo, d el 1908 e quello n1:arsicano .rl el 1915. Cl1i scrive e1bbe 1'101pportunità di· ree.ar si s-u:bito d opo, i cataclis1r1i in quei luoghi e 1potette fare o'.sse:rvazio ni an alqghe a quelle de1g li storic i s u riferiti, Yenendo alla co1n1cl.usione· c he i disastri tell uric i fannio ritornar e l 'uon10 al 1o stato prtm1itivo. La .001,d a emo.tivo--senti •r11·ental e ~ ta·n to· fortemente , così ir11pro,Jvisa1nente te a ch e si spezza . i h a c osì una 11Jaralisi di se11titm1enti a1flfettivi , senso1 n10rr-~l c1 e si 1Jierdo1no d 'un tratto tutte l e acqui~izi·c1n.c della civiltà. Dist1~utte l a fa1t1iglia , l a ca·:.-<1, il lXleSe, can cellato d 'u11 tratto t utto il 11assato· !Si p.€•rde la f ede nell'aYYenire. L'uo1no s.i trov~1 di t 11onta alla n atura d eYa statrice e 01m icida solo, sen ia co•n •forto e se•n i'a s1)e1~an ze, no11 pensa cl1e a sè, •non ha a ltro inter,es·~e, altno- d e siderio c·h e l 'in1me.diato so<ldisfa{,i1rl:en to d~i propri b is-0gni sen za al · ct.n riguaJ"do o rispetto •_e:er g·li altri. I Yincol i · soci!(lli so•110 a llentati o spezza.ti , l e necessità i1n1poste dalla co1n v·i , e1n,z a n on ·sono poiù sentite· e non, contan-o più; ,la , ,ita itStinti,,a p r e·11d'e il soprav, . ento. I riYolg·imenti tellurici opera•n o sulle s.t1"'atificazioni evolutive d€llo psicliisn10 l1m·ano., co,n1 c f.a:n.110 talora s ugli strati geio1og ici d ella crosta terrestre scopreinielo giaci1t1enti na·scosti. Le g·u-e1~re ·cr ear10 es·p e·rie11ze1 analoghe a quelle d ei disastri tellurici. t'ultin1a l e ha <li gr an lung.a suporate. Essa p:er ' 'astità e raezzi i·mpiegati non h ai ·p recedenti nella sto' ria. Alle · battaglie campali, agli assedii , ai blocchi si son o aiglgiunte di:.~truzion i di iutere città, d 'im11)ia·nti indu·striali , di tOJ)er e &f,rra·rie, di vie .di comunicazio1ne1, an·nienta.ndo la vita civìlE:t d 'intere nazioni . La JX)tpolazione ci,1ile l 'h a s ubìta couie, e per t alu;ni effetti an·cor più, d elle truppe oombattenti. Mcmtre i disastri t ellurici colpiscono zone limitate, la g·uerra h a colpito inte.ri co11tinenti. P er i 1)rin1i la solidarietà u:n1a11a si fa })r esto ·scin1tire. Le nazi oni ct1i aJYparten gono z.011e devastate ·s onio• in ·J)iedi e posso n9' con la ricc.h,ezza dei l o.r o m:ezzi &océorre1·e StIJfficientemente. S0 n el 11783 i primi ait1ti a.deguati, a c.ausa d ella le·n tezza dei m 1ezzi di trasporto, g iumsero ai calabro-siculi dop o m1esi, nel 1908 giulilsero ab1bO'll·d·anti dopo qual che g iorno. La g uerra h a 1prodo tto insienle alle strag·ì di intera 1popolazioni, ·dleficia11za di ca s:e e di v.ive1"Ì, creando l.ma foll{l di sen za tetto 6 di ·· a1f'.famati, cui non poteva1no s ufficient.en1e11te 1).rovvedere nè l'i·n.iz.iativa d ei pri, ati illesi , ·a nch'essi . stromati e .assillati dalle ip1rivazioni e dalle preo ccupazioni; nè quella dello Stato im:pegn·ato nella g~u1er·ra. , ·I 1

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l ,JJ,

( •.\NNO

~UM.

49-51)

In ·111olti pae~i, e })articolar111ente nel i10gtro, <lis,fatto, straziato dalla iguer:ra tr·a eserciti stra·nieri , dulle lotte civili e dep.au1pe.rato d aÌle co,nse-guenti de:vastazio1n i e rapinazio11i ~i ,è verificato quial ch e cosa che ha dato effetti superiori a quelli cli un cataclisma tellurico ch e a·vessei s:co.sis.01 l 'inte:ro · t eri·itorio. Il p erturbamento· cl1egli l101n1dni è stato per d1ffusione e intens.i tà r1110Jto1grav·e e ·senza precedenti niella storia. La s.tessa co1n dott.a della 1gu er1"13. è stata di l-:11a crurd eltà s u1perant0 oigini più fo1sca fantasia. La realtà accertata d·opo· la guerra è ri sultata • nlolto superior·e dalle notizie dif.fuse du1rante l a g ue1Ta e cl1ei per la l1or·o gravità ~ an1:br.aviano esag·e1·ate a scoipo• propagandistico. Le e·i:,ecuzioni di ma&~e ùi uorrri.Jni con i 111e1todi p iù Eip i etati , la 1r1orte s.e rl1in.ata sonza di scri·m1inazion e. da.i bon1barda1menti aer.ei, na, ali e terres tri h·anno rid1otto il valore della vita un1a.na. Ql1esta no n c uranza lYer l 'altr·u i esiste·nza, (l u·e sto u1ccider e per ll ccidere anche &enza u na ('ff.ettiYa nece ...sità o con il mani.festo compiaciimento · dell 'iaJtrui mo·r te, com·p ia·cimento tanto più esibito q1,·anto più le perdite inflit: te ·e r an10, con1e si enunc iava nei bolletti'Ili, s0Ye1~e,, h a. eccitato gli istinti pili be tia li. L'.esaltazio ne continua d ell a vi olenza , la tra. Cor111azio.n e dello Stato .d a organo di tu.t ela dell'•esi~tenz<l dei citUidini in p.ropu·gn.atore e l()fg·anizzatore1 di ecc.irli h a n1 olti1plicato la delinqu.e nza •privata. Le J)rivazio·ni , le soffe,r enze di og·ni genere lta·11no cSaS'perato· il bisogilo di godi1mento. I ·~e·n·tfn1e11ti so1ci~ li si sono' i·n ·d 'eboliti , i freni rn:orali ·~·i · ~o'n·o' rallentati. Ciascuno, più dcl i 'abitual e. e d el l ecito·, ha ·pen5.ato a sè, J1a . • • • • • • proc·tira to d1 l)rocacc1ars1 i mezz1 per un p1a l·e.r e eCfi1n1e ro1 cl1ei ·c o1111)ensa1sis e1 o f,a oesse di 11uenticar'e· })riva?)oni e do.l ori. Coloro cJ1~ a''eYa•n o l a· Jn-0ralità più vacil · la11i"e· s.ono cadMti nella d elinqu,e·n za. A ·p arte il boa·nditis1m·o e.b e è .dila.g·ato i·n tutte le r ea ioni ed l1a s~pc1rato1 l e proporzioni· l'aglgiu11t e ~el periodo seig ue nte la fo~wazione del~'~niti1 ital·~arna le c ronach·~ reg1stra·n o1 quot1d1a11 a1n 1ente { d elitti più elferati, p,e,r fino parri ciùi e fratricidi . È imp1r essio111ante in qt,esti delitt~ ~a ~p1<c1 porzi0tne1 tra il n1oventa e l 'atrocrtà della ~trage. . . . I delitti l)as!>ional1 p rorpor z1onalmente n on sono/ gran c]1e au•me ntati. NIOn si u ccidle n~l · l "im1Jteto• dell 'ir.a1, _pe•I" ve1n detta , per gelosia, ·r·eT ; dife.ndere l ' o•n ore, im·a fred•dame nte per basso calc olo . È illln· adolescent e ch e abbatte separ a:tan1ente, a dis.tan za di te~po, t~e guardiani di un ·m1agiatzzino pe11 p1och1 pezzi di saPç>ne, sano g io, anotti che .m~ c~ull~n<? le car ni di un 'amica 1)er pocl1e 1m::t,gl1a1a d1 1ire, s~n o g iovanett e che sgozzan10, u1nia donna e un b1n1 · 1

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{ ..\~NO ~li, ì\U~vI.

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SEZIONE PRATICA I

bo 1per una vol'f* arge~tata, è un \101110 che non l1ai riguardi· di i1azionalità e d1i razza, soa11nega il padre e la 1m og-Iie :per una modesta 11isce gli oclii dei nemic.i. <'red!ità. Il più delle ' 'olte le, circostanz.e dei Durante la prima. gueri·a 1rron1diale fu alti~ fatti fanin o· JJiensare che l 'i11centiv 0 alla crisi1 i10· .il nu1mero delle domrn'ei fra·ncesi rese iI1 · . n1inalità è dàtò. I)iù dall'incoscio irrrpulso saci11te dai tedeschi nelle zone occupate. A ~·er dico· di soipraf.fare e ·5eviziare le vittime cl1 e ra finita se n,e discusse in Parlamento. per <lal vantaggio 111ateriale che si tenta l'icavarne. autorizzare l'aborto. Non s.i ·' ' oleviano in Frant significativo il fatto cl:e parecchie dell e cia cittadini generati dai . tedeschi. Si trasse· Cuo,ri ·perfi!no. la telegonia·: no·n si voleva che a1ggressioni SO•Il!01 prati cate da giovani appartenenti a. famiglie -d i moralità inac.cepibile,.<la nelle don.nei itrrl'pregnate ~rt1lanesse traccia aell '10.r .g ani3,mo• ·nem'ÌC01 ·OO!paCe ·di inrf lue·n zare studenti tra i qt~·ali ~na, ,rolta la deli1n queriza il p1rodotto delle su1ccessive oo·n 1oezioni. era rara se n·on del t.n.ttio· sco·n osciuta. . Dopo l a ig·u·erra stes 1 ·n ella Renania occt1 · ~{a oltre i fatti c.he arrivano ;all'onore d1ella · 'l~ta dalle tru1)11)e d'i colo1~e i 11i11latti si conc11 .... naca nera , si ·sono ..moltiplicati i piccoli furti, ~e 11iccole truffe, •quegli ·e51~edienti. quel . 1.~roin·o a migliaia'. Lé do.n n 3 tedescl1e , all-ora 1 le azio,n i dalle quali le co3iì dette 1perso1~e, per n on fa c;esrano la politica .r azziale, e rforse non la fan110111e1ppure 01ra. })e11e rift:g.g·i,ano. È and,a.to d 1isso.Ive11d'osi quel No·n diversani:einte son101 andate le cose dt1c c1111)lesso cli convenz ioni e di convenie11ze, <'OiStitu1e1.:.1ti la tra·n1a i11visibile cl) e. :-:o ~ tene' a . ra1n1te la s.e·conda g·l1erra mondiale, a11zi il fe · Il0Il1MO· ha a' uto 1naggio re ùiffnsio·n e in faJ1il vivere civile. Le barriere tra il lecito e 1 ill t·cito si so110 LJ.11date abbassa11do e bisog·na l>Ol"·to all a 111~g·g· iore esteITTsi1one delle zone occu•p ate dai nen1ici. J.n Norvegia si e.ontano riYolgere uno Eg11.1ardo riel i1·a ssato µe·r rintra r9000 ban1hini illegittÌifni~ figli di padre. tede. · ciar.ri.e la n e.t ta <li~tinzi.c1nei . . 1c•ne c:.co. In Fran·cia la collabo• r.a. z i delle d·bnJ1(_-\ Tutte lo n1ani·festazio1n°i wciali rise11to1n o cli 0011 i so1d.ati tecleschi no·n si è limitata alla <1 uesto. sconvolgi mento .e tioo.. Le princip·a li fonti cli · gr.·ad1ag·no non van110 sola s;fera politica e 1rrrilitar:e. Per i11ist.·r:a precauzio1n ale ne.ll"ultimcl' an•noi ·di guerra ce·nti · ricetr.cate n·el lavoro, •n1·a in c1uelle attivitH. clic pure i:mportaindo q.uialche rischi10., nQln• ri- ~ naii a ìd i ·n1ig-liaia .. ono· ricorsei all'aborto: i>er r1on dare SJ)iacevoli sio.rip1resa ai prigionie~ di c11ic.dono uno sforzo fisi co o 1r1entale. . r itorno dalla Germa nia. Un dirigente delle or-g a·nizzazio·n i sindacn li Il h·r·e tfotrofio di Na1}o]i ospita ora conti11u~ l1a riferito il fatto: d<i lt1i direttamente acC€·r · n1ente 900·0 ba1rtbi1n1i -OSpOJs.ti. Ne. 1rll.J·O•re quoti · iato elle un •pro ' tutti , n1.a più sr>ecial1n.ente i <liana·n1~ente il ±0 JJer c.eQ1to·. È u11 f'eno1rneno <.li sinistra.ti e i reduci ·dalla prig·iorn•Ì!a o dalla n1is.eria u1ateriale er ir10 rale sen.za 1p1re.cedenti. cle.p.ortazi one, ha·n no un~ riluttanza invincibie con conseig·uenze in·c.alcolabili. I bambini cl1e le Jler il l~voro. Preferiscono l 'indi1g-enza. il ~ooc01m,bo.n;o1 possono dirsi fortutllati. La. 'Sorte : i ver·e di SUl$Sidti, rQ, tut~ 'al pÌÙ si dedicano deg·li altri non si l)UIÒ rp re,-edere 001.ice. Mise-r i . a I ·r11'ercato ne1·0, che 1ò ~a fovma di ro1n111ersc.11za f.a·m\:; Iia, 111al nu.triti e peggi·o edu·c ati , c io pit). bassa, la 1più redditizia, 111a l a me110 con ·&ic t.-re tarer 1nor·a li per ess.e re stati prol1tile socialmein·t e• Nell '.am:bito intellettuale creati d·a clo111ne1la c ui costitt1zio1ne n1°o·rale non 11 attività })()litica € qt1ella che attrae di p1iù. è ineccepibile' p er il solo fato di ave.rli iabbanNatura1mente la ·rr1·orale seS·S\,·al e non poted·oinati, so110 imr partenz·a cand'i d.ati all 'os1:)- eda,.a n101n risentire l'azio·n e di tanto i)erturb·a·· lc e al carcere. 111cnto. Nei paesi cl1e . i so·110 salvati dall'invasione I cata.clisrni , gli sconvolgi111enti d'ogni g·e- jl fenomeno no1n è · stato· in.e.no ·r ilevante, an11c:re, che serr1inrun·o le· sofferenze e la n1orte, chet se la 111ta11·canza dell'eJ.emento. esotico gli ~-..ono seg.u.ì ti qa· un.o sfrenato eccitaim·ento· dell1a dato. arattcre. 1m1eino impreissionante. In 1"isti.n bo. ero tic.o. La sorff e.renz·a genera il desi- l n.rnhilterra il• nu1nero· dei fiali illJ:uYittimi 11 n O r ....., ~ de,rio di goder·e., la s.trage sollecita la. prodt11- toccato pumte i11ai r·a1;]giunte i divorzi sono zione di nu·ove esistenze. È u1na s1)ecie1 di con1nu1n1entati. e si è notat10. in tutti gli strati 11cnso: l'a111ore colr11·a i vuoti fatti dalla l1n·a it1i i1or0 riserYatezza in fatto· di sess11alità. lllOl'te. In A.,n1 eri ca c'lè 6tato. un sessuologo che ha Scha,·cht, il i1oto fina11ziere teclesieo , per sca · consig·liato i militar-i cli ritol'lno in patria a ricare d.al nazisunio la respo.nsabilità della n1o:n e2.ser0 trof''1)0· esigenti ini rfatto1 di fedeltà gt1>erra, affermò cl1e questa esr·a ·stata de.termico·11i u.g·ale. Jlata dalla ·pJctò1·a .dej111og·rafi1oa1 e che1 e1&s1n Per altro il fatto ch e] nelle città d1egli Stati a' reihbe ·d ato all'Euro1p1a tLil te·rn:r}oran.eo sollirniti n1igliaia di d o·nne all' ainn·u nzio del l 'ar ·, {I, S 'in.g·a11na ' a. Le. guerTe sono seg~i te d'a 111i tizio con il Giappone mianirfestarono la 10ua1 aument·o della natalità. Qui11.di anc.he da :no g-ioia liberand.osi di ogini indun1en to ed esi(1 uesto lato nesst1n ' 'antag·g·io. be·n dosi nude 1per le vie, p1~0,'a qt:ale forza Quest1 esaltazi.ic-ine erotica e genetica non }Jrepote11te abb ia conferita la guerra alla sess ~1a.lità. È Eros 111ortificato e r01)re ~o che ri~11arn1icl nessl1•no, nè i vinti n è i Yincitori , 1

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56S

risu·scita ller rcnc.lere al

i1101ndo

IL POLICLINICO »

la gi1oia e la

fe condità . ~fa è 01Jra tutto nei paesi vinti che le i·nrrazioni alla i11orale sessuale hanno assu1n to le f-0rime ~ù 1perverse e più s.conce. Agl.i · ef: fetti &p101nta·nea1n~nte p1rodott1 da tutti gli sconvo.lo-i1nenti ·sociali, alle intemperanze consecuti,re alle :p rolungate astinenze, si a.g.o-iunr)'a110 le sollecitaziomi della miseria. 0 No~ è s-0110 l 'u·n i101n e illegittim!a e l 'adulterio, · che p.o sso 1io avere la lo·r o srieg·azione ed anche la 10rio giusti'ficazione com-e e&preissione a.nche sublimata d1alla forza dell'a•more, ma è l'incesto prodot1:o dalla pro,m is.cuità, la iprostit~'Zione e il lenociindioi inc·r ementato dal bi sogno. Nelle grandi città, m·algi'a.d~, la. chiusura delle case di tolleranza, non plu s1 contano il nurnero delle do1nne di 10gni ceto, di ogni età cl1e vivo110t di prostituzione. ~ E sono cor ·m :u :ni i ca'SiÌ .di :uon1ini che , ,i von10, alle s1)3Jle delle. loro mogli. di n1adri che ' "endono le loro figlie, che n1ettono all incanto la loro ''er1

ginità. . ' . . Per.fino l '01n·o sess11al1tà, che in al cu·111 paei· sì ·era presso che scomparsa, è \ enuta al1a ribalta esibend06i, .no11 ·più tratt€nuta da sentiine.n ti di J)ud-0re e di Yergio·gna , J>er l e traùe e per le , ,illè 1)11bbli.cJ1c. Il c.01•1pl e5!~0 d 'inferiorità cl1e 1-ir.a rcia' a i1ell'ombra questi infelici 11u cessato di agire . Per dir·l a con li·nguag1Jio }JSicoa11alitico questa es1)l osi one di cri1n1-inalità e di sesst1a l ità rp~rvertita costitt, i•$Ce l 'a·ffio1·a1nento '"' ul le soglie della coscienz.01 d·i tutto quanto di bestiale era re1)resso ne·l fondo dell 'iincionscio. La censura ha cessato di f.unzio11are , lei iru· conscie rcpre·&sioni 1norali •sono state travolte, e gli istinti più m1alvagi e più perversi ?i pre: sentaI1101 tali qu·a li sono senza i travest1rne1nt1 e le sublimazioni iim'l)O·S ti da 111illenr1i di ci\1iltà. Il conflitto p .3-i chico :,i è risoluto con la vittoria d ell' io 1)ri1nitiYo, bestiale, sull'io morale. CÌò va le 'J1'e:t' n1oi , corn:e ·p er tutti i po•p oli che l1anl110 st1bìta la guerra. Il 111 0 ndo è tutto s.comrv.olto da Ila follia, e la gue11·:a è.in jta ~en · za J)-a ce. Pe~ noi le consegu·emze soin o, mani•f esta,m·e nte 'P.ÌÙ gravi, p ercbJè 1p iù gravi sono state le azioni dist~uggi&trici e di·s.siolvitrici. A t~·tto ciò si ~g·giu1n1ga che alla p·aralisi dei freni lnorali s i è associata la c·a renza dell'azione I>Teven·'t iva e repressiva dello, Stato. Oltre e co11tempo·ranea·m·e·n te all 'in.flucnza dclla gt1 e n iai ~:ibbia1nlo l"isentiti .gli e6fetti del rapido JX\ ~1s.aiggi10. da una condizione di oppres: sione. a quella della libertà. E una specie d1 malattia i11orale dei cassoni. IDall'aria r·om.11re.ssa siaim·o 1passati brusc~ 1n·ente all 'aria a pressione nor•mia.le, n1~ il t1·apas·so oltre ad' e~re st.ato tr01PfJ-"'O· ra1pid':} s i è ,~erifi cato in un 'atn1osfera già intossicata dal la di ~ fatta. 1

[ :\~~o

LII,

NU~I.

49-51J

ill senso di orrore e di <lisg·usto cl1e ·n.ei pi t,1 determinuno, tante nefandez.~e a pervertin1enti 'I1I'Ovia·1110 che la lu ce ·d ella civiltà non è ·an cora SJl€1Il•t a. La gra,1ità del c.ataclisma, che ha riassunto quelli di u11 grave e· di·fJfu•s-0 so·m.:rnovimen to di qt.:asi tutto il territorio nazionale e di uno s c-trotimento morale e politico ohe ha scon' olto tutto un popolo e scardinato. 1, organisn10 statale, avreb bero forse potuto determinare eiffetti ancora più deleteri e irrepara1b ili., O'è qualche ·C-Osa che a:n·cor.a• resi~te della nost.ra millenrnaria civiltà temprata da tante sventure e da tante miserie. La, prognos i J)UÒ essere non in1fau'5ta. Ma il pro,o esso1 di ri1)arazione è lento. Si tratta di u·n a ·p·s ic-0si sulla quale la psicotera•p ia ha scarsa azione. e fo1~se ancor 1n.eno 1ne J1anno i mezzi ooerciti ri. Solo il laYoro può fare il mira colo. E·sso 111i · glio1~a Je· oondizioni economiche·, che so:qo il 11Ulllto di origine del circolo vizio&o che in 1· rflmenta i 1malanni n1orali e 111atcriali, repri111e gli istinti perversi i n.c-a1nalando il loro dinn·mismo verso. a.t ti:vità ~pirituali con·fo:rrai alla Yita civile. Esso1 sol-0 J1'UÒ r'onciliare con la 'i ta e1 ridare la fede. nel no~tro destino. Erne5to Renan, alla Francia l)rostrata dalla débacle di Seda·n e dal] ~ convulsione d ella Comu·11e, consigliava il raccog1i.Jm,e nto n e1;~·li tudi e nell'incJUJbazione arti ~ti ca. Per noi col . l)iti da una. sventul'a im1nensan1ente più grave occorre n1olt-0 di più: il la"10ro di ogni .O'enere il. Ja,roro J)er tutti. Solo qu~ndo si ~a ~à rid·~stata Ja volontà di la, orare, si p otr;\ 9P1erare nel risanamento, Jnor:'·.lle. Sol? dal 1n · voro possia'llliO attendere la ricostruzione <:' la redenzione. G. PRAGOTTI. 1

....

/a~re••aatlas/ma

pubbllcazloae:

c. DRACOTTI LA PSICANALISI Dott,

Seconda edizione

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accuratamente rivedJta, ampliata e corredata del ritratto (in for• · mato di m·m. 90 x i35) di S. Freud.

Prefazione del Prof. Sante Da Sanoti1 LA DOTTRINA PSICANALITICA: I. Storia .. 2. l~c°: sciente e psicodinamismo. .. 3. P~nsessua.Jis.mo. .. 4 •. Pervers1on1 e neuropsicosi. .. 5. Sogni ... 6. Ps1copa~olog~a della vita comune. .. 7. La psicanalisi nelJ'arte e nella soc1olog1a. - Il. LA PSICANA.o .:sa DBLLB NBUROSI B DELLE PSICOSI : I - Etiopatogene~i delle ~etv rosi e psicosi. .. 2. Le neurosi attuali. .. 3. Le ps1coneuro.s1. .. 4. Le psicosi. .. 5. Le neurosi traumatiche ed al!re neurosJ .. I I I. LA TERAPIA PSICANALmo.: 1. L'azione terapeutica della p&ica.. natisi. .. 2. Il metodo delle associazioni spontanee . e ~ell~ 3:sso, ciazioni sperimentali. , 3. Indicazioni e contro1nd1caz1on1. .. 4· P~icanalisi ed igiene morale. - ) V. LA CRmCA DELLA PSICANALISI. - V. BIBLIOGRAFIA.

SOMMARlu. -

1:"'"

V-0lume di pagg. VIII-96. Prezzo L. 5 O. più le spese postali di spedizione. · Per gli abbonati al '' Policlinico ,, od a . qualsi~si dei nostri quattro Periodj-0i, sole L . 4 6 fran~o d1 port-0 in Italia. Inviare Vaglio Postale o Assegno Bancario Circolare alla Ditta LUIGI POZZI, Editore, Via Sistina 14, ROM.A..

[ANNO

LII ,

NU~I.

49-51]

SEZIONE PRATICA

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RENA'ro D1 GUGLIELMO. Il diabete e la sua cura Edizioni ~ient1fioh1e it~ lia·ne, Naipoli 194:5,

569

·ACCADEMIE, SOCIETÀ MEDICHE~ CONGRF.SSI • R. Accademia Medica di Roma. . '

Sedu la ordinari-a del· 18 febbraio 1945_

pagg. 91, prezzo L. 150. ~ 1P resie!de il Pro.f. G. FRUGONI , Presidente. Se v'lè una mala tti~ n,ell.a quale 1a· si tua zi one . ' m'Orbosa estreimiamente. variah·i le r ende ner..es- Balbuzie organica da probabile malattia di Pick. ·Cons<Jir io che il pazi ente 1d a sè prenda ·d elle d,ecisiosiderazioni sulla patogenesi ~ella balbuzie. (Con preni in 111e~ito a lla terapia senza i nterp·e llare jJ sentazione del ma!ato). Presentato dal Socio Prof. medico questa ~ il diabete n1ellito. A 1n·eno U: Cerletti). di •n on -iver la fortulna di averei un medico in Prof. L,. BINI. Pre11dono parte alla discuscasa·, il. diabetico deve imparare col tem·p~ ad s.io.ne i Proff. LucHERrNr, CHIASSERINJ, BoNFJGLio e autoregolar.e la propria dieta e la quantità di CERLETTÌ. insulina, in·o dtfica:n db l e pr,e scrizioni del cu Splenopatie centro follicolari. rante (e·11tro certi limiti, be1ninte&o!) a· seco,ni· . ) -da delle I:>tartioolari 1circosta11za. Ma per far ·c iò. Prof. ~11. , ToRRIOLI e Dot t. G . . Pu stc. - Chiede cli ·p arlare il P1·of. SPosn·o. egli de\ e .c on·oscere, sia pure « grosso. modo n, la ip.atogenesi della rmalattia. A tale. SicopÒ e.siLesioni traumatiche del plesso brachiale. stono numerosi :main~ali divulgati,ri che devo~rof. 'A. CHtASSERINI . - · Chiede di parlare il no Sffi'Vire al di.a·h etioo· di l1na certa cultura a , · forma-ns.i um con,c ett.o a.b hasta·n·za esatto di' es~.1. - PrO'f. P1ER0 FR U GONI. Non tutti qu·e sti manuali riescoino allo sicopo, Tul fattore pancr.eitico detto "Lipoçaic ,,. Prime ricertaluni essendo scritti per in.carico di società che sperimentali ed applicazlonl clln iche in patologia fa1~.rnaoeutiche e quin,d i C0'll pia~ti col~ri scor>i umana. (Presentato dal Socie Prof. C .Frugoni). propagandistici, ·a ltri essendo tropp·oj succinti Dott. C. CAl\iIPAN~ e Dott. G . G u ALANlH. - Gli ei quindi per neces3iità assai iimwecisi, a ltri in00. afferma no che Lo,m broso prospettò, sin dal fine troi;>po vol U1minosi e ..co1nplessi per es&ere 1902, in base a 2·ic.erche sperimentali, l 'ipo,te&i a portata di profani. Il libro del Di 'Gug.liel1110 ch e il pancreas svoil gesise una particolare fu,n zione sull'assorbirn~nto i11testinale 'dei grassi, indipenva S€6onalato proprio 'J:.i~rcltè il g·io, .a·n e A. ha dentemente dai ferro.en ti oontenuti nel succo su.puto sormontare le difficoltà i·n erenti all ' ar.pancreatico, fun.iio11e che egli definì fin d,a· allora g,o n1ento, esp01nendo con .s tile pia•.ruo e cooi e- di nalt1ra ormonica. II tentaitivo di a,pplicare alla strema co·n,c i·sione, senza 61Ca1pito della. chiaT·ez- 1aat0Jo,g ia uma11a concetti s.ino ad or.a,· di dominio za7' la sinlio1nia tolo gia, la patogena.si .e la cura , della fisiopatologia sperime11tale 'h a d,a to agli 00 . del dia Qete; i•n una appendice vengono esposte risultati ç.he giustificano le 'premesse da cui sono alcw1e teorriche utili 1p,er .la ·Cura del diabete ; partiti. Nel campo <lelle lipoidos i viscer.a1li e della psori.a.si, i r isultati B0110 stati incoraggianti. La nu~e t.taibelle, figu1 re, 1g·rafi.ci 1contrtb:uiterapia del <liahete U[n ano, a parte l'iB&µlina , poscDno a rend•e re più ac,c essibile la 1nateri.a . . trebbe ricevere un utile complemiento d.alla a~o I\i?lgrado lo scopo e6ioonzialmente divu.lgati,ro ciazione con estratti panoreatici ti,po « ~ipocacic ». Oscuro rimane anoora il m eccanismo d' azione di la pr·eciSione scientifica no)n 11a soff€it.o· " e, tale fat toTe lipotro1po di .étli del resi~) non si cotra·nne- qualche impreicision·e •n'o tata qua e là nosce anco,r a con eoottez.z.a la natura . (ad .es . che « ·di protarrni1oo·zin.co...insuli1na ocCluedono, di iparl are 11 Prof. LoMBuoso e il corre una quantità pari o d.:. i:>oco Sl1~11erioee a Prof. LEvr L.u xARDo. qu ella del4· insllllina con1.une », m en.tre è noto C'}1e le insuline ad azione lenta, venen·do 1ne-· Attlnomlcosi temporonaascellare da ·attinomicete anaerobia del tipo Wolf-lsrael, gua,.lta con trattamento glio . utilitJzate, :posso.n o e&&e(fle usate in d'os i combinato sulfamidico e Rontgenteraplco. (Preaentato m i·nori di quelle della comune . in~·lina) :ll lidal ·socio Prof. C. Frugoni). bro riesce a conserv·a re una na-tevo1'e1esattezza, DoEt. G. GIUNCHI. Dom.a nda di parlare il onde' riteniamo1 cl1e oltre ai ;mialati , pei quali esso· è essenzialmente scritto., molti nte dici PrÒf. LucHERINI, a c·u i risponde l 'O. In consideraziooe dell'ora tarda , il Preside11le pratici ·potrann·o giovarsi della sùa lettur;a. La rinvia le altre co1nuni0azion i ·aJla }Jrossima seveste t.ip-0grafica è mo1dest.a :m·a dignito,sa. duta. C. lANDOLO. 1 ,

(1) Si p·r ega d'inviare due si desidera la recensione.

co~·ie

dei libri di cui

Nel medico si deve condannare la negli· genza non l'ignoranza.

Gu100 BACCELLI.

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I I

Seduta str.aordiu ari a d e l 18 ·m iarzo 1S'45.

Presiede il Prof. G . .

FntTGONI , Presidente . .

I complessi lipidoprotidici.del aiero in alcune nefropatie. Prof. i\'l. ÙOPPO. St'Udio rivolto a proprietà e fenom'f n i sostanzialmente dìfferenti da quelli cl1e sono l obbie l lo della ricerca e del dosaggio

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570

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« TL POLICLINICO »

clei singoli costituenti del J)lasma. Casistica di 2'5 soggetti, colpili da 11efropa tie molto varie, clalla glomerulonefrite acuta difru•sa ·alla nefrosi lipoidea Studio de1 complessi lipido-prc Lidici con la tecnica personale dell 'O. I risultati possono esser e riassunti così: 1) una aJterazio11.e di c. I. p. nel isenso1 di una aumentata estraibilità d ei lipidi è presente nella maggior ·p arte dei casi C(ualu11que ia il tipo: della nefropatia ; 2) ta.l i alterazioni so110 massime nell.a1 n efro$ii. ~1-0n Si tl'atla di ·ut0 aum1ento della lipiden1ia e di alcune frél.z ionj lj pirl i ch e. 8j tratt.a di modificata s Lrut l.tt.r a clel c. 1. p. Nel caso della: nefrosi lipoidea s j iralta cli 1)erturb amenti tant.0 ,profondi, cl1e 11c è nalt11·aLmente evocat.a l 1im,p ortanza delle sollecitazioni pa.Lologic.he ohe il rene ricevei dal « prerene » sotto for:m.a non solo di sos.tanze ab11orimi, ma a ncl1e di strutture inadatte .a l com.p ilo· che spella loro norrn.aLmen te. Questi risultati sono fa.vo1:evoli ad una concezione fis iopatologica ltnitaria delle nefropatie (nefriti e nefrosi). No11 l1a luogo disc.u1.5sior1e. 1

L'e11ipsocitemia nell'uomo. Prof. E. SII.JVESTRON1 e ·Dott. L. BIANCO. - C~l·i 00. distinguono l 'ellipsociternia in 3 fo.r me: lJ una forma pura, cioè non associata - ad al t.rc> anomalie ematologiche; 2) una forma a1ssociata al1·a nomalia cn1.a tologica da essi individuata; 3) t111a for,ma riscontrabile in anemie cli vario tipo. Seco11do gli 00. l 'ellipsocitemia può comparire come carattere coslit.uzionale ed ererl•i tario o come carattere . acquisito, e&1)ressione di una poicl1ilo<'ilosi o come risultante rlei c1ue detti car.atterj <' presentarsi secondo l'entità dei fatlor1 cl1e 1a ge11eriano. Il Prof. Gosro riafferma il concetto che 1a forma delle em1zie v<1da sempre conlcrn1)oraneame n i e istuic:liat.a «a. fresco » e nei preparati colorai i per diSitinguere una deformità costiluzio11ale primitiva vera e prQpria~ ch e può anche defi11ir~i rigida, d.a. una defo:nm1ità secondaria alle m.anovrc di striscia1mento, che pttò idenlific·a·r si con un processo di :ma.ggiore m1alJeabi lità strom1ntica originaria o .acquisita, int.rinsec.ai o clo.v uta a couctizj9r1i estrinsiohe pla~1matiche. L'O. 11a descritto fra i . pr~mli cieformilà costi1t1zionali delle emazie nelle sindron1i emoliticl1e di chi.arate o J.a tenti « Cositituzione emolitica d el sangluie morfologicamente individual)ile e· Siu1 1a conformaziòne ipatologica del globulo rosso» (Alti R. Accademia. Medica di Rotmia·, febbraio 1934 e ottobre 1002) e non esclude 1p erciò l'elissoidosi yera primitiva, (il c u.i significato però dov1·ebbe eseere s tudiato anche clal punto di ' 'ista enw li lico, non solo· oomotico, ·ma .anche os,mo-tos.sico e OSm;O -emolisinico), IÌnJa la ritiene ·COt~l1llnq U ~ llnn con<l·i zio·n e extrafisiologica rara ad o~rvars1 . Nella regressione degli sLati a.n emici pernicjos i, et.e si ottiene, rapid.amente sotto terapia s.p·ecifica, Si asiSiste sp~sso1 adl una fase transito1'ia con ab.b ondante ovalocit.o·s i, .accompagn nta. qualcl1e vÒlla da numerosi esern1P i di emazie francam ente e]issoida.l i , che p1uò considerarsi co·m e u11a ('Ondizione di passag·gio e .dli reversi one della poi1

c h.ilocito~.

B veramente amn1irevole come la terapia specifica incida bnuscamente sulla. poicl1ilocitosi e 11on altrettanto st1Jla· anisocitosi: i)er l ' una si clj-

[ANNO LII, NU~I. 49-51]

rebbe che le stesse emazie, pr1n1.a poichilocitosiche, acqu·istiflo rn1a.ggiore rigidità alla deformazione, n1entre _per la concellazione clelle ~ <i nisocito~i cl1e è sicuramente un fallo costituzionale, · occo1·re un rinnovamento radJcale della eritropoie~~ e una definitiva elim1i11a.zione degli anisoci I.i più voluindnooi. ~ molto probabile che, c0tme i caratteri plasmai ici possono inflruire sul vol1u1me (!elle emazie, po5sono ancl1e f.avorirne 1a defo:nmia.b ilità circolai orla e meccanica, fra cui 1'i ndiriz7-0 tendenziale elj ss iclotioo, come accade a,.p punto n elle sindromi anemiche, lal di fuori di un.rt· vera e pTopria poichilocitosi oonclaimata. Jl .P rof. BABUDIERI ricord a c.lue j)fùcecle11li ricerc11e su alcuni casi di ti1)ica ellipso('i Lem.i a eredit aria riscontra.ta in due gruppi familiari. Egli ritiene ohe tale formia . eretli Laria e note' olniienle rara, debba assere tenuta ben distinta dai e.asi in ciui si riscontr<1no nel sangue di sogget ti anl'malati o an~he sa11i, ma anemici. em.azie a fonma- più o meno .alliu11gata. Egli ritiene che j n tali casi gli ellipsoci li no11 s.iano altro che una (lelle r11anilestazioni con c ui s i e&plic..a la poichiloc: tosi. .

Il Prof. IvlEss1N1 cl1iede ~e s i \Sia poluto slt1clia- ~ re i1' ciclo di saturazione dei glob.u li rossi nel n1jdollo osseo dei soggetti ellipsoridemici e ciò per un contributo alla conosce11za clel]a natura de]Ja (.•l lipsoc it~mia ; per l a stes.s.a i·agio11c, dato che sono ISllate osservale .m odificazioni nel1o stesso ·s oggetto in varie ronclizi<?ni palologichc, domnn<la se siano state rilevate modificazion; chim1ico-fisiche nel sangue degli el1it)SOCitemici che ahhin 1J o pol u lo influire sulla rleformazione delle ema11e. Il Prof. BIN1 mer1Lre ritiene che a.gli 00. sono certamente noti gli s.t.udi rli Ga1m1S1eu e di Guntl1er sui rapporti fra disostosj rranicl1e e ittero emolitico ed ellipsocitemia, stucli che 11anno pcrme so. cli identificare .ITa le discrasie complica.te acl · alteuaiZioni extracefal·icl1e la categoria delle cosiddette « ddscl'ani~diienie » chiede se esis1essero nei :p azienti studiati dagli 00. -alterazioni craniche di tipo arocefalico visibile all'esame esterno o 1se vi fossero.- çom.u11que particolarmente a ca1·i~o diel sistema osseo 'rilevabili radiologica1nente. A lutti .~Ji oratori rispondv e$2·u.rjp::-itemente il Prof. S1LVESTRONI. · .

Melanodermia, discheratoal splnulosa e pseudoarea quali manifestazioni di probabile disvitam lno si A e c. (Presentato dal Socio Prof. C. Frugo~i). Prof. .J. Li:;.vr-LuxAttoo. :- L 'O. desi·iye 2 casi di })robabile disvita.m inosi relativa A- e C. presenta11ti TU·n particolare interesse per la sindrome coslil!l.llita dalla alopecia deoalva11te cicat1·i~iaJe, dalla iperpig·mentazione, etc.; sindrom.e che, salvo errore, non è stata an~ora segnalata nella sua 00111pletezza. e comunqu.e. 11on\ messa in r.ap·p orto aJle clisvilaiminosi. 1

Il Prof. CoPPO chiede all '0. •una definizione cli ipoavit.ominosi. Ritiene ol1e sia 11ecessario affermarne l'esistenza solo in presenza di qu.alcl1e segno specifico'. Nel caso in discuesione· Si sarebbe potuto •m isurare il tem1P<> di adattamento alla lt1ce, il Lasso ematico d1 ac. ascorbico, la ca1c0micl e la ca ~ciuria. Se ne sarebbero tratti el~menti 1

[ANNO LII, NU).11. 49-51)

IJrobativi in favore dell 'i·n te!ìpretaziòne ipo' itami·

nica.

571 ·

SEZIONE PRATICA

jS e si fosse trattato ·d~ « disvitan1.inosi » 11el senso di inoaip acità organica al·!'utilizz-azione delle vitamine, ·m 1al si com.p renderebbe. il successo otte11tull-0 con la dieta e la cura vitam.i nica. Secondo l'interlocutore ha gr:a·n de imiporlan.z,a la distinzione dia lui caldeggiata -dell'azione vitaminica. « specifioa » da qruell.ai non vitam.inica ma sEID1,p1ic~mente farm;acolog·ica delle vita1nine, .affdt-

to trascuir abile nelle dosii m.assiYe co1n:u11en1ente llSate. Ad esen1pio un'ipotetica azione decolorante dell 'acido ascorbico su una patologica color.azio1le scura della cute potrebbe essere effetto della forte azione riducente della. sosta11z.a, comu11e a molte altre e non dell'a~ione specifica (vitamjnica) della vitamina ·C Perciò il criterio « ex juvantibus >li non è sufficiente perchè si rpossa JJarlare di ipoovitam'inOlS.i. Inoltre la som.m~nisti:azi<?"ne conten1por.a11ea di rnPlt.e vitamine ha senza du'bbio u11'azione eutrofie.a!, ricostituente generale, cl1e non permette cli dedurre del buo11 effetto ottenuto, la partecipazione p 1atogenetica di un di&turJ)t) vi tam i nico. ~el caso pal'ticolare no11 è stato· certo trascur.abiJe l'azione . dell'alimentazione 6ompléta che Yen11e · sostituita al vitto insutfficie11te sotto 1utti Ì punti di vista (calorico e plastico oltre cl1è vitaminicQ) che la .m alata pot.eya •p rocurarsi nel iperiodo in cui eranoj evidenti le descritte al leraziç11i ciutanee. -

11 1Prof. BllE1-r1 sii associa a qua11 lo ha detto il Prof. Coppo sui ,c rite1·i che devono es~.re tenuti pres.e11ti nel porre la diagnosi di·, disvita1m ·ino:si << ex juvantibus ». Chiede inoltre se I 'O. ha ricercato l 'esiste11za di :manifestazio11i oculari cli defi_ cienza di Yitamina A (e.n1erelo,pia, xeroftalmia) ~ fa .. cendo rilevare ohe da alt~ra.~ioni cutanee tanto evidenti e pronunciate no·n })Ossono andar disgiunte lesioni a carico, della ct0ngiu1n tiva. In e ssa anzi le alterazioni .a carico clefll 'epitelio dovre})bero esiSere più precoci che no·n per la cu te . Il Prof. MEss1N1 chiede s·c hiarimienti jn r.arp·p or1o alJe osservazioni p roprie e di collabor.atori sl1ll' azione della vitamina C sulla melanodeT:mi.a del mPTbo df Addison e srull'accuun;u lo cli .acido a scor])ico nelle capsule surrenali. 1

. ris.po·n òe .LJ gli

te e qualitntivarnente costa11te, scarsa di fallqri vitaminici, écl i. risultati tera1~~utici, nòn posso110 11on far propendere per una diagnosi· di disvitaminosj A relativa. . . Al Prof. Mes:sini risponde che nei casi eBJ)Osti me11tre fu r.apido, ed evidente il 'regresso. dei fatti di discheratosi sp·i nulosa e la scomrparsa d~lla seçchezza e J'uvidezza della cute con 1a sommi11is.t1·azione di vitamina A, 11on altrettanto Iìapido fu il regresso. dei fenom:eni di i·p erp-igmen tazione; che, scco.n do molti AA. sono fatti dipendere più dalla caren za concc,,mitnnte di altri fallori Yi Iaminici e ~eciis.an1e11te dal fattore· C. ·T uttavia anc.J1e con il tr·attame11to 'ritan1jnico co.mbinato A . e C ci , -ollero 1110lte settimane per no i are" u11a p-rogressi.a·v regressione delle al{e1·a-· zioni p·ig~11larie. • . In qu-01e ·m odo s1 svolga })Oi I 'azione inihi Lrice della vita·m~na sulla pigmento genesi ne11 'uo-mo, ben poco 9Se ne sa di preciso. ·C i -s ono teorie cl1e .aim mel tono un 'azione j njbiirice pei· 1.ramite della ft1nzio11e surre11a1ica , co1n1~ ci sono teorie cl1e mettono al centro del problema 1pigme11·to genetico il ricambiò vitan1inico .cellulare dell'ep_iclenmide. Rico·rda la. fond.a·n 1entale osservazione dj SzentGyog)1i sulla proprietà dell'acido a.s cor-bico <la 1\li )solalo dalla cor}eccia &utrre11ale, ·di inibire « j11 . vitro » la· ossidaz.io11e dei fenoli in melan-i~1e . Al Pro·f. Biettj ]JOtrebbe dire solamente cl1e . <la quanto _risposto al P!·o·f. Cop·po, ris.ulta ebiaro che, come osservato dal Co n1el e da altri AA. }Jrima dell'O., esistono dei y aisi _d iiagnosticati quali disvit.am~no'Si A relatiYa in cui l'intera sinton1at-0log·ia era a éarico della cu:t e con assenza <li fe11omerli a . carico del sisteim,a oculai-e. 1

Melanodermlte da catrame (melanodermia tossica lichenoide di Ho~mann). (Prèt1entato dal Socio Prof. c. Frugoni). ~ Prof. .J. l;r.v1-l,.u xARDO. - 'Non ha Juog·o cliscus. , . sjone.

In considerél zio·ns dell'ora larda, il Presiden le . rinYia 1e nlttc comu1lic"nz io11j 3]J.a prossima ~ e <l t1 t a o;i·d i 11 ari n. Il Segretan·io: LUCHERINI.

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11 P1·<;>f. LEV1-LUXARDO 00. W" Ramnaentianao le interusanti pubblietuioni : Al Prof. Coppo ris.pornde che ncj d11c ras j <la · Prof. LUIGI IOJA lui succi11t,aimente esposti ha parlalo (li << prohaDirettore della R. Ciinica Medica dell'Univ. di Milano bile >> · disvitaminosi A relativa, arp·p11nto })erchè . mancavano i sinfòmii oculari cl1e sanò, fo11dam e11tali nella vera disvitaminosi A, ma c11e possoilo Volume di pagine 104, nitidamente stampato, in carta mancare, secondo il • Cornel ed ail fri AA., nelle sémipa,t ina.ta. P.rezzo L. 1 O O ~ più le spese postali di spedizione. forme relative in cui il fattore vi taimJnico è sol\ Per gli aibbo.niati al cc Policlinic>~ 11 od a. qu a!lsiasi dei tanto uno-_ dei fattoTi __ patogenetici. ~ nostri .qua.ttro Periodici, sole L. 9 5 franco di. porto No11 v'ha. d.u bbio che anche altri faLL:o ri , 1ossici in Ita,J ia. oopratutto data la g·ra·ve. caTenz.a alime11tare, e di~endocrinii 1p11re, dato che si . trattava di do11n e . Pr,Of• ANTONIO CASBARRINI D·ire.ttore oolla R. Clinica Medica dell'Pniv. di Padova in periodo di menopausa,· possono a'\:er con lTi-0011· la collaborazione del prof. G. GBERARDINI, aiuto })uito .a~l'insorgere clella derm.atosi tuttavia, dal a la presenza dell ' abno~m~ .secchezza e · ruYidezza della cute e, sop·r aL.utto · dei fatto,r i di discl1era tosi Volume in-4o di pa.gg. 300, con molte fi~ure nel testo spinni[osa ·m elanotica., cl1e sono quasi patognomoe 2 tavole a. colori fuoru testo. Prezzo L. 1 8 O . p iù le a;pese postali di sp.~~izione . 1iici della di svitam1ino"Sj A, gli sembra .n on si posPer gli abbonati a qua.lsiàsi dei quattro nost!'i Pesa t1netlere in dubbio il probabile co11tributo· dicSriodici, sole L. 1 6 5 fra,nco d~ porto in Italia . vitaminic<;>i nell'insorgere. di dette m.a11ifestazio11i: e ciò tanto p-iù c'he i dla·t i a11amnestici, dai quali Inviar..e - Vaglia P ost aJ.e. all' Editore LUIGI POZZI, Via. risulta l~nn carenza .alim.e n tare q•ua11 li Ia Iiva1111e-n- Sis t i.nia. 14 - RO}{A.

DIABETE

1 ,

PANCREATITE ACUTA E CRONICA

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572

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« IL POLJCLI:'llICO ,,

( ANNO

~ U .\l.

l .. II ,

49-51)

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APPUNTI PER IL MEDICO PRATICOe .Manifestazioni addominali dtl reun1atismo arti· colare: descrizione di una sindrome del retto de~tro.

Le 1t1a nifestazioni a1ddor1Tinali del reumatisimo son101 note fin ,d al 1939, quando il fran,ce1·

se Andral <lJescTisse segni e sintomi di irritaz 1011e 1~eritoneale durante 1gli .a ttac•r l1i. Più tardi Wood e Eliaso n ritenner o cl1e i dolori addominali in corsa di r eu1m.a.ti&rrto, potessero es1s1eret riferiti .a n ch e a nliosite r ct1n1 ati.cn d ei ·m uscoli . addon1inali: N. R eiman (1lr.inals of Internal llt edici11e, ffi éltggiio 194·5) ri·ferisce su quattro ca i clini ci di r·eu·matis1no .~1rticolare aouto con doloTi addorninali a l qu.adrante. in:feriore <l'e stro rifèribili a miosite reurnati·ca d el retto d es.tro deJl 'addo·me. N.at·u·ralmente in questi casi è in diE:1pensabi1e ·fare la dia1gnosi differenz.ia le CJ01n l'a1ppen1dicite; .a t al proposito l 'lA. fa :n,o . tare che n ei dolori da ntiosite Teun1atica man cano· Ja nat,·se:li e il vomito, v'è at1rttento della velo1cità di sedirnesntazione c.l1e ne11 'a1ppendicit e mane.a a ~eno cl1€ nonr vi sia s u.p f)t1razio·n e con capcrena n o,n 'r'lè n1od1ificazion e n ella forn1u la leucocitfi1ria. Inoltre i dolori a·d domi nali da miosJt e ret1matica {:etdon o ra.p·idame·nte a lla tera1)ia ~.a lici li c·a. C.. T.\ ~nor.o. 1

Disturbi fon-zlonall dell'intestino tentte nelle avi· taminosl. N. Loorner , II. M. Stauffer e· C. L. Bro"vn (An11a•l s of Intern.al t.1ed:hcin1e, aprile 19-!4) d escrivon·o1 due casi di .a.v itaminosi n ei q·u·a li j cospictti distl1rbi intei5-tin<ili furono .a<:ct.rnt-a rn er1te seguiti e ·s tudiati attraverso l'.esan1e Ro:ein tgein <.i·e ll '.a11?1parato digerente a in J)articol aTe, dell'i·ntestino tein u·e. Il quadro racliog r,a.. fi.co care11zial-0 dell 'intestino· tenue è caratterizzato da i1perrrrotilità e irp~ rtoni.cità J1'ri1t 1a e dia ipo1motilità e d1ilatazione nei casi avanzati. l Jna anofimial e seg·m entazione è l a r egol a. pesso E>i os.s en ano 1grossolani tà e obliterazoine .d el disegno rnu.ooso ei flo cculazi one de] bario. Se q·ueste ·m·o<lifi cazi·oni r acliograficl1 e so·n o ·d1i li eve entità, e~ie non possono es~cre di stin t e d alle normali var iazioni llO•i ch è 11 on sono s t.B.ti fi no ra p.ubb.Ji.c.ati est ei&i stu·di in seri e d el tenue i1ntestin·o; oltre a c iò è po1ssib1i.le cl1e mo di fi cazioni d el qua dro radiolo1g·ico, deillo· s teiss·o pazi ente p·o sis ano · verificarsi! cli teimlpo in ten tpo in di1 piend«~1n.i;.a d.a altri fattoiri, per· esernpio . d1&tuI11bi em otivi. R ecenti lavoTi hanno dimo str.a·to· inoltret cl1e i bambi[li sa1nii P'OSSo·no 11orn1.a1mente ·presentar e •tlln cc qua dr.o di e.a re nza ». Qrl·eSite co·n siclerazio111i non d1evon~a ·eco,n do g li AA., far abb andonare questo ~1 etod0 di studio, ma spi.:n.g·erre a più .a1pprofon1diti studi n ell'iÌ..n tento di corredare i dati radiografici c on g li altri m ·e to·d i d ricerca. In ogni ca&o, durante i] i)eriodo di a oct1rata val titazione d ei 1

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J>azie11ti con d1istu1'bi « fuin zi.011ali » gast1:0-intestinali ch e dimost1·a·n10 •n1 1odificazioni radio,. grafich e d al disegno, d ell'intestino t enue, è utile un csperin1ento t erar>,eutiro con vitami11a B; che ·p;o trà essere somim1inistr a t a 0 sotto f"Orr1m1a d~ .Jievito per via or al e 0 isotto forma cli estratto, dj feg<ito 1p·er Yia par ente1.,a le. Gli 0spe1vimooti su.g·li ani111ali d~mostrano in.fatti che soprattutto, l a carenz,a d el c o111l)l esso !B è resp()nsabile delle alterazioni della n1otilità intestinali e.h a si · ri~1cc1ntr·ano1 nelle avita mi• no.. 1. L~interessante lavoro ·è corre dato dalla. ri 1)roduzio·ne di bei radi·ogra1mrmi. C. lANDOLO. 1

Crisi di anemia a tipo birmeriana scatenata da iniezioni dJ siero emolitico. • 1 La m·aggi oranza d egli ein1atologi con·&idera la mala ttia ··di Bie1'n11er co1llel una ,malattia gen erale .a loé.alizzazi1c·ni 1multip le di c ui la inanifestazione sang:uri g n a non è ch e e1pisodica e par ziQ.le. Si tratterebbe di u·n.a· malfor1rtazionf,· general9 e· ereditaria da 1nial.attia dal gen r cl1e st tras m 1e·t te secon-d o 1e l eggi mend1eliane es cJ1e colpisce contemporan earn ente il midollio os~o , la rrt~·cosa dell' a1pparato digerer1te, la lingua e il sisten1a n ervoso. L <?J m.anifestazioni nf>tp ariscenti , sa.n1g.t1i.gne, si a \'Tebbero nei soggc.t ti potenzialme nt€.' 111alati sotto inrflue nzc ·diverse cl1è shoccano n ell 'emolisi. Il più delle volte è in11p00&ib·i le indi,riduarc le cause soatenanti. Un caso osservaro nro J. L.al · lP1nan<.l e A . P<ira.f (Le sa1ng, n. 8, 1942-43) i11 c ui invece ql1 esta i~'enti.ficaz.io·ne fu possibil€. !~i.g uarda 11.n u o1no c J1 e aveva disturbi della deaimbula.zione e dell 'e qt1ilibrio ch e f.u·rono in terpretati ·c o1r1e d10.v uti a sclerosi .a· !)lacch e. Qt~·es.ti disturbi e.s.i stevano da sei' anni e si evo] · ' revano a on.d ate su e.cessi ve. Fatta diagnosi di sclero3i a plaoch e ~u i)raticata una· ·.cura di ·siero di conigli o plfeparato second10 il metodo di K.ore$sio . Mentre n on si avevano mod1ificazioni d ella sinton1atolog·ia lfe:rvos·a colla sieroterapia, si a' ev<i dopo ogni i11iezio·n e febbre, mal·essere e sen so di s tanch ezza . Jl senso cli st a n c·h ezza non scomparve 11en1n1e·n o d1o·po so · SJ:.'185a I.a cura . P er questo fu. nuova.m ente visi tato. Presentava una sinto1n at0Jogia1 nervosa cl1e si può i--ia ~.sumer.e così: d ea1n·b ulazione diffi c.ile, spastica, (listt1rb i ·d ell 'le q.ud.libriio, fo•r t e esagerazio,11e d·ei r ifles&i con Babin·s ki bilate r arale e cl6·n o ines,a·u·r ibile, nistagn o e .adiadoco · c inesi , tren1o·r e. Inoltre e.r a moltOl pallido. L'e&a·m·e d el sang·u e dava 11in.a ·si :nrdffome bier n1eriana, . con·~ermata d1al l 'esa1me de l mielogr·a arnna. Il siero di Kor essios è di6ct;ti:bile iper qua.n to rìguar~a la sua efficacia n ella sclerosi a plao ch e. Comunque ·esso è un s iero ti1pk.amente anti-t1on110. es~endo emolitico per l'l1omo.. 1

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[ ..\NXO

LII,

:\ G~I.

49-51 J

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SEZIONE PRATICA

Gli AA. ritengo110 clte questo• ca·&o s ia un ' ero e p·r oprio esperi1t1ento flatto in1 un so·g tretto che era 1Yotenzi.al111.ente un anemico per11 icio21<) e n.el quale la,1 crisj anen1ica bierm,e · ria11a ~ stata scatenata dall\u·so del siero l li coniglio preparato co·n san16ue prelevato ad ltll 111alato e poi iniettatio. n el coniglio ~tesso. 1

R. L u sENA. Grave dis pnea a tipo ns uiatico eo1ne sola mani· fe.Jtazione di earci1101natosi endolinfatiea genernliiza1n.

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573

delle vie r espir.a,lorie; t erzo, la con1:pro1t1issior1c delle struttuire bf"o,nc.h iali da parte (\i cel lul e i1eo·p1lastich e inv·a denti. In de finiti va , quas.ti tre fattori agiscono rn.ante·r1e·ndo u·na c,,o•s tante sti1r11ol1az~o n eJ cle:lJa vie a:ff.er e11ti e q UJindi una continua risiposta broncos·1)asti ca, a cui fa opposizione una disten si o ne lleg·li a l\1eoli c h è agisce in.ib€ndo in ' 'ia ri1 fles~.a lJn cent1io1 res1p.iratorio 1già . detp·r e·s so1 dall 'ano6si a. l / in·te·r ei&sej 'd ei 2 .c asi: d es·critti sta nel l 1avsr pre~ e nta to una dispn ea a tipo bro·n co~ r'asti c o come L·nico sintoma, 1~e·Til'Jél .a·lcuna m.:1 nifr,staz1o.ne obbietti, .a o s u1})l}i ett iva d ell.a neo11lasi a j) l'i ll l Ì ti Ya. 1

~Iendeloflf

A. I (A nnn.ls oif Jlled:icine, Yolun1e XXCI , n1arzo 194:5) ~escrive dt,'(~~ casi di car·

l\I.

TEF.\ l'i I NI.

• ... cin1c1matosi g .e ne r alizzata e·n·doli111fatica pol1noL'arteriosclero__si. 11are me tastatic.a1. In un caso la neoplasia l)l'j111 i tiva era ;gastrica, 11ell 'altro ·p ren·deva o·r ig·i Le affezio·n i vasali eo,m .prese: sotto il nome 11e da tessuto 11~a n·creati cò aberrante; in ne1s.s11· di arte1riosclero1s.i vannf) a cc1uis.t a.n do u:na sem110 dei clue essa d av.a.. r11ani·fes tazio111i clinic h e . p re J1taglgiore importanza m edica, sociale ed l ~ na dispn ea a ti1ro a m.atico era il s into1110 econorn ica!. La casistica è anelata ~.eimpre au tJ.trevalente. I sint1c1n1i reSJJir~atori n el corso di n1emtando 1forse in dipendenza d el fatto e.Ile u11a disseminaiiione inieopla~tica l)OSsono di- l 'allungamento, d ella d1uirata media della vita 1:Ctnder e - dice 1 1\ . - o dall' a Yer lr cellule 11a ratto crescere il nti.mero delle 1persone a.n tu111ora li ostruito le ai-terie l'o1n1onari a tal ziane e, l.a pop1olazio11e d elle zone indu striali si 11u11tò da .causra1·0 i~pie rt c.ns j on e· 1.;(· }111 0 11.are, n el è se1m.p,re .p.iù .ad1d e111sata. W. C. He1per (Arc ll. c1ual caso s i sta])iliscon-0, .s in.to:n1i dj in s uffi of Pat.holo•gie, 111945) ha pubblicato una serie cj cnza ve11tricolare destra e g r a ' cr cia11osi tal e di articoli ·Ch e ·m1ettono a .p unto la qt1esti0Hr. 1 d;~ ·irt1 u l :tre tl'na sindrome di Ayerza-Ari ll a 1 ~a Par lo pas.sato s i rite neva e.b e l 'a rterioscleEsc ud er a . o dall avere le oelltùe~ tum ora li . r osi fosse un .a:ppan.n aggio costa.o te della vec · ' ·aso le vie linfatiche ;peribronchira·l i e J)eriva- cl1ia ia. Mn. le indag ini e~guite hann{) dimosa li. str.at o ell e nella i)rod·u zi one della scler9si ar~ella careinon1atosi end-0li·n•fa1i c.a la si11to · teri.osa entrano· in g i.u oco, fattori diversi ·d a i11 atologia è suggestiva. Dis1}nea f)fog·re8siva , quelli cos,t i tui ti dal l' invecchiame nto fi siqJo,g i1· 0ontint~·a, gra,,e, a·n.cl1e a riposo con r e1Jcrto co dei, t ess,UJti d ella· parete vasale·. ohbic.tti,10 asimatiforme ate-com Ptag·nata da ~in Seoond'o alcr.·ni questi fattori .sare.b bero idrotortti di inSiuffi:cienza ' 'entricolare destra 11ei &tatici a dina1nici. 11 t o no inuscola r e <lei vasi cnsi in cui le cellu le ran cerig·ne :l1anno i11' aso san o·uigni è un i·1n.portante1 eleme nto predjJe a rterie poln1on ari. La tos~re è secca paros- spo~ente all'arteriosclerosi . Tanto l'ipertonia si~tica , difìficil111 entt:i co n1troll.ab·i le1. Jl d o·lore cl1 c1 l 'iipotoni'a ·p~osso n o· C'O·n durre ad .a:lterazio11 it o.i:a1cico ·è pi11ttosio· p.Jeu.rico nel •ti110, ima è· proif01n cle della parete, arteriosa; la i)rima rne1• quasi scmrp rei dO\'uto all'estensione del pliOi· din nte1 l a co1n~pressi one d ei vasa ' ras1oru n1 dell'av·ventizia determina l 'an ossiemia .della Geoso i1eoplastico alle cos.tolei ed a lle ve.rtel)re. La ci a nosi è ·~em~pre ·pre.s ent e e, a l contrario J)are t e n rteriosa , r l1C'I ò provocata dall 1i1)otonia de-I la dis.pnea , ceda ;a ll'1ossig'en o. Un a febbre 'f)t'r i l climinuito a1Pflu s·&> del san.g t1e circo lante. continuo, .reniittente J>iu ò con1pletare il quadro L 'a n ossien1ia della pa\ete arte.riosa deterrrti11 a in ess.a p1·ofonde alter'azio·n i. 11to rbos9 ne l q.UJale sono ·n1a·t ural1m ente i)re.sernAltri attribuiscon•o le alterazioni arterio~e ti , ei 1nt>-l t'o tem.J)O prima d ella e10.n11parsa d'e i s i11to111i resp1iratori, .anor-OS•&ia , s cadi111ento (lel- all ' anossiemia prodo·t ta 1 dalle~ ·modificazioni le eondizi o1n i g·e.neirali. e·c·c. Il r ep1eirto ra~iolo dello stato, colloidale del s~ ngu e. 'ES5·e disturgido., ~.e non so110 t1resenti ' rer-i noc111li netOJ)la · bano g-1i can1·b i dell! ossigen·o· e delle so tanze nutritive tr.a la parete· ' 'asale e il santgl10 atstici n o n è affatto c.aratteristi C'o e ri corda da tra,•erso •r1r ecipitati colloidali che tap1)ezzan o vici·no quello, della n1iliare, d ella i)ne111nocola paretet e n e riducono. la rpiern1eabilità. niosi, d ei linf01n1.i . DR. La via di diffu1s io11e clel tt111101r e p rin1itivo ·adclorr1inale è facile cla stabilire ricord1ar1do le La vitamiua A. nell'ipertensione. vaste .a,1nastomo&i li11fati che tr-a la .cav ità plet1Interessati dallft co111 unicazi o n.j ])recede11ti 1·ica 'e i)eritonre al e. È in,11ece interes.:an te ren sull'iargomento di Go,rea -Pena e ' ' ill a\'erde. dersi conto clel 1u·e.ccani sm-0 della di µnea in \ . T)o·ncl e. I\. M. Ro~en (Clin.ical ì\leri:icine, 52, qL·e.siti casi. Tre 1fattori a lm·e1n10. vi con corro·· i> , 160 , 19-15) h a·n no trattato al ct1 ni p azi enti di n o : tino, la ostruzione m €1ccani ca alla cliffui pcrtei11si·o1ne essenziale con 200.000 U .J. giors~one dei gas a ttraver so l'e1)itelio· resipiratorio naliere. di ' it.am•ina A, esclltdend'o ogni altro 1>er penmeazion e d ei linfatici perivasrolari e 1ncdican 1ento. i•eribronchioil ari ; il se1co11clo, l ede1na reatti,·o

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in-

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574

IL POLICLINICO ))

LII,

(ANNO

NUM.

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Gli an1111al~ti so1110 ·stati. seguiti 1)er u11 JJ€1· l'iodo da 1 a 2 an11i con oontro·lli sett~m.ana li della pressio1ne .a·rleri osa ed ~ stato osservato, n confer.m a di quanto già de&e.ritto in anim~ li · da esperi.mento1, c he• co,n l'uso si1s;t_en1atico della '1 it~mina A .la pressione arteriosa si abbas~a · i1otervo·l·n1ente e ·p ersistentemiente. 11 rt&ultat,,1 è però solo· tra.n.s itorio pierchè co1n1l'arresto <l ei trattaimiento la pressione torna i1nrrn1~diat.a111eilte ai suoi antichi 1val101 r i , ip-er abl)assaTsi <li nt1,o ,ro se il tra.tta1n;ooto vie11ew ripreso. _ Gli AA., ch e ~egnalano che il trattan1e11to ])foJ.ungato con, dosi co8ì alte di ' ritarnin·a n'0·11 &ì accon1pagna a n eJ~s nna i~eaz.ione o corn1)li razione, si o,c,ct.·pano anche del meccaniSTQ101 con cui ·la ' ritaminra A abbasserebbe temiporanea · 11tente la pressione arteriosa. Le osservazioni del Pena, ohe ri!siposte ·fa,r.o revoli a.I tratta111ento si l1anno solo nei pazienti 'in stato· di ii)o"·itan1inosi A, 1nJ0111 so·n o state affiatto con·fern1iate, giacchè l'effetto ·della tera pia è so<ldi· sfacente anche i1n casi in cui il taisso enl'atico cli \ itamina A è nor111ale Gli AA. in definitiva si fe.rn1ano ·su -due possÌ.bilita. La 1)orin1a r l1è l 'e ~fetto .a n tiipiertensi v·o della ,.i ta11r1rina A ~ia do,r.urto alla prosentZa ·nel pr€tJ .'3rato · usato cli co 1111posti i111puri ad azione· ipotensiva. J. .a seconda (che l1a l 'ap11)Qrto sperimentale delle -osservazi-01n i de1l Wakerlin c.11e nei oani resi ~~)e riÌ'nentaln1e1ate ipertesi con la tecnica del Go·ld.b latt, a normiale tasso sierico <l'i ,.it. A. , l 'u ....o di ~lte doi&i della ' ita1ni·nia 11a 11n effetto anti1}erten sii ,-o, co11 tm at11l1e~to · ·dell' « ur€a . c lea1~11 cc n del 40 % al di opra de·l non11ale) è cl1e l'azione .aJ1tii>ertensi' a della ,·itami11.a _\ c ons~.;ferc 1bibe nell'opporsi ai mieccanisrni pa · tofisio16gici sulla base dei quali si s tabi1 i~ cc l 'i1pie1~tensio11e cla ,·asocostrizion~ renale. Gli AA. esem1p lificano le lo·r o osservaziorli esp,o nendo i 1J1rto1tocolli di 3· casi trattati. ' l\l. ~ ·r1-: F.\ ~ l~l1

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Cure reeenti dell'actinomieosl con la penicillina e sulfamidici. 1F ino a 11)1(),co1 te1111pK» ifa per .la -0uria1 dell'arti1101nico3.i, nelle ''a1~ie localizzaziooi cen·icofacciali: addo111inali e peritoneali erano usati i · 1

1J1teparati iodici ed! i raggi X, ma Leon. Doh-so.n e W. C.utting· (J.A.M.A. , ' 'ol. CXXVIII, 12, lu.g·lio 19-!5) ripJ1rtano i·n detta1Jlio la casistica di 16 casi di actinormii·còsi trattati con· la ])('1 nicilli-na. o la su1'f~diazi·na se·g uend-0li ·p er lun-

g·l1i 111es1 nell·a1c ura. • 1Di es~i 7 furono forn1~ J)Olmonari ancl1e e.on aùe)nopatia retroperitoneale, 2 addoonina1 i . ed 1l i cer\ Ì{'o-facciali ain.che a·~.sai pe1·siste11ti ell estese. C0tme risultato: 7 risu•J ta,r ono gr.ariti , 7 a,.r restati nel loro decorso e due ter1ni 11ar'oiJ10 ci~l <lecesiw. Gli eG·r erin1e11ti ratti 'll colture· in 'i1 l'C) clell' actino11 iice.s, co11 feirn1arono ·a l pa1·i de 11 'e~rerienz.a clinica ch e il g·erme è com·battuto i1el ·s.uo 5,·ilu1piç1:i. sia dalla J">enicillina, cl1c d<i 1la s u1lf:a·diazi·na talora più favor·evol·me.n te. l n ras°' as~i ribelle con, locali1,zazioni alla J l la 11 dibola e gla1ndole· sottomascellari, cl1e a' e' (t e'~1p(lirito in11tilmoote 1)er quale.be. anno Je.cul'c iodicl1e e ·di irrad'ia zi1~}n e c-0i .rag·gi Roentgen, g·tiarì do po le inie2io11i di 11enicillina c0'1l.ti11 thlte Rino .ad lina dD~e totale di 4 n1ilioni e 655.000 Unità Oxfo 11~d. l T11 altro caso con asc.es ·i e seni fist-oJosi tla c ui. si a,·e \·~ l '11scita di pus co11tenente gli ele111enti n1icrosco·picame1n.te tipici dell 'actino·· ·m·i ces v·c11·ne .a g uarigione s1011iln11inistra'.ndo~11 1 g·r. di ~ l,lf:a<liazina og·ni ! ore i ~er un ten1po abbastanLA Jn·ol ti·ngat<;>. A11 che Jo·calizzazioni di e·n1piema (delle q 11n li · gli AA. ·dàn no· chiare. radio1Jrafie prim·a <~t>ll:l c1t1ra ed a g11arigione aYvent1ta) fu~ono :--'· n~ib,i li .ad' e!l1tra111•bi i ri111e.di. D. ·~·ERH. \ i~L). 1

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Profilassi e cura della iperattiTo •

pert~sse

con siero uma11 o

Cefalee emicraniche guarite u reazione ipogli· La mortaljtà ])e r •J)erto~se iè decisan1e11te dirliinuita in· 8eg·u~to all 'us.o prorfilattico e cu · cemica: relazione di dne ea8i. In due l)UZie11ti, abituatisi all 'UJw della 111or - rativo di ' accini. Ma qih·ella dei ha1mibi1ni al di fin a JJer sed.are Yiolente e1m icra1n.i e et.i erano sotto dei sei nTesi si 1nantiene ancora elevata, s o1ggetti, S. J. Tillin1 (Annals. of lntern.a1l J1/e- - 1-1-erchè i '!accini in essi n·o1n ri·e scono a proYo1 dic·ine 11944, 20 597) ha provocato .deJle i·ea .. care una cl ìr'e tta immuinizzazione attiva·. D'altr.a 1p arte i tentati,,i d'i1111mu,11izzazione passi' a zio11i ipogliceimiich·e fino all'1apparizione d1 scit e, fa11\e , sudore e· ·s o111101lenza, se\Ilza tf)"iunger:e al oon1sang·ue o sieir o di co11Yale·s centi non ha11no · co1n1a ' in edia·n..t e i1ni0zio·n i di d'osi variabili di avuto s u e cesso. H. M. ·Felto11 (Jour. Amer. !.led. Ass., n1a.p·i11 t1li1 na. L3 so·m 1ministr.azio1ne end·o, enosa 1 ~ro o·i o1. 1945) h.a11no adoper ato co1n buoni rii&ultati .<l usse .o-li e,rifetti desi.derati nella metà <l' e l trn 1• ~ ' iero· u1nano reso jiperattivo. Questo è ottCt 1>0 abitual1110nt_ e ricl1iesto do µ0 una i11iezio11e 11uto da ll 'iniezione di 7 eme. ·d i vaccino co11j n tr a,n11U sc~o1] a ~e. In e·n trambi i ca:::.i g·li attacc.h i di en1icran L1 tcn1e•nt~ 15 :1 niliardi di bacilli })er c111.c., ri11n t'furo•n oi pronta111e.11te e c-01m1pl eta111ente do1md net - tjti i11 t1u1attro etti1n1ane. U1n· n1ese dorp~ ln ti dalla ipog·lioen1ia. L'A . ritie11e cl1e P:azi 0 1~ r ]J-rin1.n ir)ieizio•ne il siero è fortemente att1'.·o . A. &C0 pù· ]J'f'Ofila ttico si 1p1r~~i c~o due. ill] F'1cra1)1e11·t ica della in131Ulina e d·ella i1p·oglice1111 a a d1st ·1 n · conseguente si bas.ino s11l miglioran1ento d rl - zioni e·n dove.nose di . ~O c111,c . (ll s.iero za di 3-5 giorni ; ed a &OJ)O c.urati'1~ tre in ir1~ equilibri o neiul'o-,·egetativo alterato neigli zioni, J)feifcri}),iln1c nte eìn 1d'ov€\no·~e , d1 20 c111 r . e'm~c.rani c i. C. IANDOLO . 1

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ii .

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SEZIONE PRATICA

e nei casi gra·Yi di 50-100 on1c. ogni due g~orni .

Daig.li esperimenti fatti è riswltato che su 3Lt8 bamh ini esposti perrrtanenten1e11t€ al con •· tagio ed ai qt\·aJi furono pratic~·te Je, in.iezioni I>t·eventive il 78,6 % •non contras·se la 1nalattia. In 442 casi di pertosse curati comie sopr~ ~i e.b oo il. 70,2 % di risuJtati €Ocellenti o b uo11i , il 19,9 %1discreti , 1'18,6 % scarsi e· l'l,3 o/c, (li n1'01rti. Di\. 1

•

' Il trattamen.to delle· ustioni. In un ·edito1ri:ale che r.eca le o&setr'Vazio ni di. due tecnici, 1F . B. Gu.r d e F. D. Ackman (Cli1iical "!YlecPicin.e, 52, 8, 253, 1945), autori di t~ 11a delle più co m·p lete .mto:nografia s ul trattari1ento delle u stioni e delle lesioni traurmiatiche, dopo una rapida· s oorsa a tutti i me. t odi di tra ttam en to proposti sino ~.l 11940, ' ·angiOillo esposte le più receinti idee ricavate da t 1na vasta casistica di gUterra. D~~ ~nto, di vi& ta ou1rati:vo, una· claissifioa zione delle u·stiooi non }JUÒ ch e d'ifferie nziarne du e gua·di; le ustioni ·che _non distrt..:ggono l ')ntel'.'lo· strato cutaneo (le . q·u ali p101sso1no· guariro peirfettaim1e1nte co1n ·pirocediìnenti medic i e quelli ·' che distrr~·gigono1 l'iinter:o spessore cutaneo, le q·u ali· richied·ono per una 1per:fetta r estituti10· :a'd ~nt.e~llll11: 1'uiso di trapianti ou-.. 1

tu~ •

Nessun tratta11w nto loicale •potrà essere i1n·iziatQ se il paziente non ha ·s uperato lo st!a;tlo di s hock. Nei due giorni in cui lo stato di sl110ck ·Ol;dinarian1ente si prolunga il paziente riceverà tra·sfu sioni di notevo1li quantità di sa1n1gu·e totale o di siero o di. plasimia e , &llle:· . cialmente n el.le prime 24 ore, solue.ione ig1t1cosata p·e r b occa ed. rossigeno Se richiesto. Dr.-;rante questo period0t il \paziente i1on va ri·scaldato poichè il cal 01re, ·co·n la vaoodilatazjone , caui&a un 1~;gg·ravan1ent101 d ello statoi di s l1ock; .n .è man·cain101 coloro oltei riten·gono ogigi rhe ar~p:lioaz i-0ni freidde locali ra1)pr esentino il n1igli1or tr-attu1mento1 d•e Lle u.stio ni. Tra sfu sio·n i· potranno esser e contin.UJate 11ei pri.1111i gi o1ni ]n. caso1 cli u stioni n1olto est ese per co1nbiattér e 101 stato· tossico, n el qual caso1 è anch e n ecessa.r io a si ot1rarsi ol1e il rpaziente nlan,t emga una sttifficiente eli1rruinaz.io11e urin a ria. Le mar1ipo1lazioni locali vi~nno condotte co11 asso·l uta :1S eipsi .a·d evita.r e ·Co1m1Jlicaz10 ni infetti,·e . A~qu·a e sapone verranno impi·e gati per lavare la ·5u pe1•ficie ustio n•a·t a , cla cui ver1"ann o l)Oi rÌlmrois1s.i tt1·t ti i detriti e tessuti necrotic i. La su!pieinficie ustio1n•a ta è poi a·oct1rat aim1e nte ri·co•perta con garze dispost e. a teig;o·l a ed im.pregi11at0 di. una emlllllsione conte·n ente il 5 % di s ulrjjaitiazolo, iJ. 2 % di trietanola.md.na, il 5 % ·di .cara d'·a:pi biruloa ed il 64 % di paraffin3. liquida . Le garze, per ottenere una 111igliore imrp regnazione ed ·lltlla dispo6izione a 1

te1gola 11011 sono• m:ai 1p iù gra1n1di di un ret· tangolo di 10 x_ 15 cm. Tutte lo superfici di co·n tatto vengonio. accwratamente separate con 1g arze. Nel oom1pless0: l'intera superficie ustionata è .r icoperta coni 6-12 Sp'8s3ori di garza. La parte è poi coperta con faldelle di ootone &terile e con rpian·ni sterili a.pplicati strettarr1ente1; d!opo aver a;ppJ.icato, n el caso di arti una stecca rj1gi&, 1a. ·part~ è poi strettam·ent~ f'é•Sciata -con giri di g·arza. . Dopa · 8·14 gilarni la 1fascia tura viene co1n1 pletar11·e1nte ri~o1s.sa la.scia1n .d o1 sr.ll.a sup·erfic i~ la ·ffi'eln1a di emuli&io![}e a·derente, e la parte viena poi di nuorvo trattata! comie sopra. Il 18'0 giorn o, dlo·Po a·courata ·p utl izia oon, acqua e sapone sterili e soluzione fisiologica, si procède, se necessario, all'innesto outan eo. I ·vantaggi del matodo1 co)nsi!sterehber o n el limitare il dolor e e la 'f.)lef'dita di siero· dalla su·perfi-cie dell a lt~tìone, nel diminuire l 'estensione del t esst1to d'i gr:anulazio,ne, nel orea1·e u•n·a st11,erficie idea.le •per innesto cutaneo. Ungue1nti alla ·pen.icilli1n1a sono stati anche u 5ati, otte11endfo, tuttavia ris~ltati. ineno fav.o revoli. · Q.ueista tecnica h.a d~to an.cl1e bt1oni ri&ul,tati nel tratta,m iento delle ferite, delle lesi·o ni da schiacciaanie1nto', d ei c·òngelameniti. M. STEFANINI. 1 -

Infiltrazione come terapia della tendinite acnta calei:ftcan te.

L'esam.e radiog1·afico della

sp~Jla m ette &pes-

so in evide~za piccole imtrnagini rotond.e ggianti di cal cificazione . C·onseguemza di traun1at1s1mi ac·uti o cronici su una arti colazione c.h e per ~gioni evo.lutive e d 'impiego è sottoposta a moJte e ripetute sollecitazio1n i, quteiste calc-Ì·· fi ca1.iorni1 sono a1b itu1a lm.emte s.ituiate, nel co·r · 1po del tendine d e.il m•uscollo1 sopraspinoso· n ei pressi dell 9J su1a iJn1s~rzion ei sui~ g·ra·n tubercolo dlella t esta oim er'alei. Si110 a che . la calcific:> zione mantiene la siuia sed e intraten~in.ea, è di solito asintcimiatioa: o cau sa di. lievi do lori. I n un secondo te-mpo la calcificazione intrateindi11ea, posta quind'i tra la borsa sottoacr omia le ia~ dislorpra e 11aJ cavità articolare al .disotto, pL·ò farsi strada verso il pa.v~me;n1to della bo1· su, · causando una borsite reattiva od estrinsrc.arsi i11'fine n ella cavità bursa,l e. A questo ·111unto J'am:rn.alato la.n1remta d·olori acuti in sed.e tche gli _impedis oonlo1 il so1n no1 ed impotc11za funzion·a le 1d ell'arto sUJperiore. Un esan1e r adiogr·a fi co1 pratioato i n qurè&to roo1n1iento ri · velia .p er ·più irregoilarità' del do·n tornoi d ella ca1cificaz.iona, sorm001tata da ·U!ll'ombra i11distinta, paragon~bile iaJJa f'u1m ata di un vulcano· e ch e è riferib·ile alla borsites reattiYa. Ad arrestare i sintomi che p'O'SSono durare per giorni ·od ..a1n1cl1e per settima.ne, è utile lìinfiltraztona che P. W. La1)idu1& (Clinical fttedzaine, 52, 4:, l~O , 19±5) esegue sotto 1

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516

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IL PO Ll CLl Nl CO »

co.11troll o r a<li ografiro (do po a \ e r an c:-. tetizzato. ln t'.t'"te• ed i :p•i a1ni sotto·~ ta.nti c OJl ]( ~ ~O 1·1n.c. di novorn ina all'l %) inicttaindo diretta Jlle·n te 11eJ focolaio di calc ificazilon e d'Ql 30 a 60 em e. di s1oluzio11 c fisiolr111'")"ica c alda , fl0] 10 li 11 tent.atiYo di as·1)i.razione d'ei d etriti cnl ':1rei. L e prime 24 0 ra dJoipo l' i11terve nto sono ·p1er lo· ])iù ca•rattciri z7Alte cla l111 a11rn1 en Io dei dolo-ri, cl1 e oomtpaio110 ·p,oi J)er1na11e•n,t e11tent0. °È ·pn_1r0 intcrc&~.a nt e no tare cl1e, in 111·011i casi , la se1m1,licc i'11filtrazi101J.1e è segiuijta dal coin1rplet o ria·s.sor])i11l en to del de·p o, ito cale ifi co1. P-0icl1ò quest a fòn1r1ta n1or])0Sa si ossei" va solta11to1 in in(li viùui c l1 e ha n•n10 SU'J>erato il 35° .:,11n no di citi\ è> difficile e clt11der e l 'im 1µ01·ta11za di fa ttori n1 eta bioli.ci , 1l1ent.re ]a s ua dt11a ggior fr e<1l1re11r.a a dc tra ro·11 l101·n1a l 'i,n1·1>or t a nza di tral1n1i 11r] la etio]p gia. M. STE FANJNJ . 1

[:\NNO

NU l\1.

49-51]

1pier vaL1a, ln·2.cin·nc.lo sa11g u.i11are i)ef circa. 6 ori" cllo11ro cl1e1 essei si son.o ~.ta cc at e) . L' A., C\ ident crt1c·11te un entu sia ta delle J'l'nprio id()e, dati gli stretti. r.a·1>JJO·r ti esiste1 1ti t ta ·coirea o rot11l\.a ti B.n10 art1colare ·aoUJto, ha ;1 P•J)licat o il sangui·s.u• g io g·i11g ulare a·nc.h e il I 1eattanae n to di 1t1,olti casi <li ·r-e.tumiatisnl·o , ol tc·n1end!o, a sr\·01 <ii-re, ri s u·ltati no,11 così co11c Ia1nati co111c- n ella cor ea, ·111ia oerto , qgli di·<:t\ ~ 1qJori. o ri che. con qu alunqu<' altra fo nmia di t r attan1 e·nt.o. M. S. 1

VARIA

Un nuer• trattamento della .corta. A. l1. Meyc r ( Clln;~ca,l 1'fedi·eti1ie, 52, -t , 12 ~ In4o) l'it ·01·da ch e la t eori,.i cl ell 'orig·i1nre t o .. i ra tle lla rorea di~ foci vari ·rarin.g·ei e t -0nsillari o·cl i·n. a.Jt ra seùle -O ol:'n1ia i univer~aln1 1ei11t c a·rrcttata. l",gli ce r ca tli s1p:icgar e I oi-cl1 è gli ef · J'(•tt i tc~a}}e\1ti.r i del la l~in1 ozio111'e dei fori ono 1

~rplC'r.sSOI

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1_.11,

11egat ivi .e tra1n1sibor j sostci11e11<.lo c.l,.e <p1a1t-i c.ost anten1ieinte lt·n focus orale Si acco111 , , ~1 gna ta· infezioin·e ascc·nde11 te del lei ' C<11 e g·i t1 g1\lari attrav-cr so lC' 1n1olte vie ver1o~e d ella r ciai o 11 0. La fl ebite delle 1git1gi1,]ari J">€ rsi ~t e11do ,~.1~11 (\ clb ro 1'.eseruzio ne clr I foous J)rin1.a.t•io sar ebbe i~e~1ponsabile d ' un <' 0,nti11110 a·rrlu SO <li ~Sin o ll·Outrotro11e (1 ll <.' t1roc itoto~1~i c}\ e. Nelle idoo1 «.llel l\1eyer la ·f1le J)ite delle • git1g1UJlari dia rio1ou1 orale ò così co1111t1rn e rl1c 01gli foggia j 1 t ermi111e di « fleb otro11is1\ 10 l> i)er C'sprimre re la fa cilità di d i fft1 sio11e del pro·cc:~.. o i ufettivo, allieJ ' re ne gilLg·ulari. L'azione di ltn.a flobite git11gt.-lar01 ui t cs~u ti cereh11"ali non sj li1n1·ita d' altra 1>arte1 a Jla ~olia t ossj·ca, plo[cl) è so tieinc arnr l1 e u·11a stasi r ro11ica ve11 osa elle din1inui~ro la r0:-.,ist enza tloi tesSt1ti cer ebr':'l:l i 1aJle t os2i111e ba ttcricl1 e ccl ai Il-atteri "t as i per l''a 11ossicn11 ia e l 'ost ncolnto <l-e fl u~~o d€Jl 1Ì<J t1i.do c'ef'a )o- ra r h i dian o. ' ' t\ qui 1· i co~dat101 00111c· l1e1 ricer-c h,} e 10 ·OS1~1cr' azio·r1i dello , tcivenisesn ci rllcl1'.1 Wil 011 al, biano <lin10~ trato rl1 ei l1a, st asi ' "ein os1 d o~ni,nia il quadro .tnato111\ 0' .p1ato11o~·ic-0 ùella ror·e.a (ed e111~\ ll11'e·11 i ngeo, congestio1 11.e (fei 1111r loi d ell a ]}a C', 1ro 11100 -- iJ dei l)i·ccoli , a . . j vono i , ecc.). Se 1sii accetta la t eoria t oss ica ei 10ocale cleill1a t·or ea, è q1Uindi ne.ce·s sario eli111 inu1·e 11o·n sol 1.a11t-0 i t'oc.us l ~ri1111a ri orali q'l1a•n,t o a11c:l1 e la scco11da ria l'lel)ite ~· i11g:u1l a 1~e. L.A. c c1ns ig'1ia quindi clte, qu and o l"eisan1ci 0 1b bietti,o n1 etto in e' ride1nZ'a un .c ordo110 dl~'ro e d ole nte lt1n1g·o il d'eco r~·<) dcillo vene giu g ulari, veing.a a·piplic.at o lln sa·niguis11gio localo (3 -4 sang·t1i sugl1 e 1

Sostanze si1nili aJla penicillina contenute nelJe piante. L'esist en za cli ~o tan zr antibiotiche nelle r).ia11te crru tata ditll Oslrata d1a. t eim11)(}. Stickl nel 1928 dimostrò cl• e certi alcaloidi estratti

dalle e-011\.uni celidonie l1anno azione battericida verso gli st a·fil ococclli e il baoillo d el ca1 bonc11io . . .Tordano ff n el 1927 trb·v ò ch e gli e tratti di cap ir nn1 an11\11111 l1·ocidono pare1·c..l1i gerr•1i J>a tog·e ni . Valette. e Li·h er nel 1938 ù.i1u'o strarono cl1 e l.a co n1v·olvt1 lina è battericida ,rrer gli pneum.o cotrl1i. She·r m an e Ho<llger riel 1!>36 ri contrarono· l}ro·prietà antisettic])e neil s ui0co cr.udo clel ca''0 lo, dell a Nlpa e del r a n1olacc io. ~- M. Osbor11 (Britis1t Jour. Exper. Pat/1 ., 1943') ha fatto al 1•ig ua r<lo st.u1di sist emati-ci f 1u 2300 dil\fer enti .a ngios per111e. Le ,,arie pa rti delle piante fr,'J '0•110 11-estate in 1111 m ortaio e la polj)a così otte1111ta allt1n g·ata co·11 acqua dii&til lata. Il filtr'a to ru n·<lo1pierato· per sa1ggiar11 e l '1az io11e tillo st.afilococco a-u1r eo e su1l coli. Il 11'un1ero delle, 1>ia11 t e e.be diimo,s traro·no u11 c.r~etti,1 0 •piot ero batteirio s.t ati co fu1~01no 134. l)artico]arnl entei attivi si clin1ostra.rono i se111i clelle r.a1)1e, d·ei ca vo].fio 1·i, ·dc·i b·ro·c·coli. G1i e"tratti J)ÌÙ potenti fur o no ottenuti d'allei r a1· 11unculacee. ~1igliori risultati . i ottc1"r·eb•bero d{l g]i e~ tr~l. tti co1111 110· ti di tutte 10 parti d elle ,»an te, i11 ·q uanto so11 11b·r a cl•e ~ e' sos.ta11 ze. b·a~te.r! o ~taticl1 e si tro, a1to \8r1a1n einte1 d'istr1·brt11t0 0 const er eb1b·er·o cl i cl.ne ele111·rrt ti , g li l1ni ina.t.tiv1 l)r eicu,rsori localizzati i11 alc11111e parti e ~·1i altri attivatori lo'l.ali zza.ti altrove. Alcu,nc co11\1.u1ni 1p1ia11 te i11edici11 ali come l 'a1t r·o p·a, la datull'a e la digitale o quell·e co·r re111.e111onte r acco 1111a.11ùatc dag li erbori sti non 11a11110 1Yro1i)rietà batteriostaticl1e. L11,ka e Lewis (Sci en cre, dice1l1b1"e· 1944) han- · no r e·ce11tc1ner1tei confer1)1ato questi risultati s 1>ec ie per quel cl1e riig·nnrd a la patologia Yen·etalo. Ila11no trovato r.J1e alcune piante, e pa rticoilar111ente Ja 1011i«:era tartarica,. hanno una spiccata .azioine non solo 51nllo· staf1lococc:o aureo· ma a11cl1e· su gel"111i di alcu·n e inalatt1e delle 1)i.ante , co·n le il rp1llyto.i11onal p11ascoli . D. 1

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[AN~O

~U2'1.

LII ,

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SEZIONE PRATICA

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RA~ELLRTTI

.ARISTIDE

11 119 C110\··emib1re si sp·egneYa a n o111a il Professore AR1srr1nE RANELLE'fTI ) i11scgna11te di Med!iic·~na ìdiel Lavo~ro i1~lla . R. Uni, er!Stltà.

del I Policli11ico ·Ù'el Lavoro di cui eb·be la clirezi.o.n e, _ i11te1·rottu a ca1usa degli ·e ve nti bellici 111 litte 'ti due. ulti111i ·a.n ni , e ·ch e si accinge' a co·1n~1'e con lui un pioniere ·e d un .apoa ri1)r eì1cle.re_ r>er da1·e ·miag·giore incr emento tolo, di que31ta disciJ-),li.na: ·pprioniere JJerchè fu alla ~c uo·la e u11 più g·rai11d1ei s' il.111ppo all 'assitra i p1~:iJmii. in Italia -a co1111)ire111'der 1n e l 'i11~ · stenza . anitaria delle cla1s..si lavo•ratri.c~, quaJl·p o,r tanza sociale seguenclo gli i1nsegnamenti do l a •n110 rte lo col:prì. Ben a ra.g ione 6i fan110 c:l·ei ~{a estri ol1e ri:n·ve.r.d1i rono .g-li !Sit t,·di d el Ra- ,.oti _pe:rcl1~ col ~t1101 i1o·n1 e detta istituzione sia.. 111azzi11i• co11trib1UJeJ.1do con 1 ~tJudi originali .e intitolata. Molteplice fu l 'atti,1ità svolta dal I\.anelletti 1>rofond1 al su.c>1 i>rog·r:edira, propu1g·nando l·a tt1tela sociale dei la.v oratori contr·o l.e n1alatIlel ca111.po. m edicQ chiru·rigico e medico-.sociale tie proles!;io11ali; ap·o stolo percl1lè alla diY11l - quale 111eim1b r-0t delle di..·e Commissioni arbig·aziGtnre della discii>lìna nel caim1po scientifi,co tràli ce1n·t rali istituite per la risoluzione delle e p·r atico, .alle sua a1pplicazioni n·el ca1nip~o· pro·controver sie deiriv.anti d!a infortuni i11 -agri colfilattico -e .~1ss·icurati voi, .all'!isrt:ituzio11e di op·e... tura e cli .q iu·elli {}e rivanti <l~ll':a13isi c uraz jone re as&istenziali a 1'.a ,·o·re dei lavo·ratori egli decontro· l 'intalidità , la ' rec.c hiaia e la tubercodicò i)er 111.olti lustri ttitta la s ua attività, lo·si, caricl1 e cJ1 e i·ic Oj}rÌ fin dalla istituzi1c"1le ~enza 1nai i1ulla ·chieder e ·1)fer &.è, tutto dando sè d€1g-li alti consessi e m·antenn·e fino a clic le s t e~1so per il trionfo cli quegl'lideali d'un1anità condizioni di ~alute 11on .g li i1npediro1no, or è f di giustizi•a sociale per i q·uali c o111ba tteva. 1pocJ1i :t11•ni, cli disim.p e·g na·r e co n quella scrupoi ato nel 1873, dopo t1·no d·ei l)iù brillanti losa ·diligenza cl1e caratterizzava o,g ni s·ua a.ttiYicorsi u.11i' er sitari, si laill.r eò .11el 1898 co.11 u·n a i à. T1~01ppo· lungo ·~Qrc1b1be eDl~meraI"e gli argot·e.si g-iu1dicata deig·na di s tart1])ta· e S(1gnalata 1>e r n1enti trnttati ,dal Ranelleitti nelle Slle pii1 di cento 1>ub1b Jicazioni; a 150 ai111montano ·q uel il prermio Girolan1i. Pwcorse onore,rolmente la .carriera 0 s1)ita - le dei suoi allie, i; chi lo co·n os:ceva ,s,a. con lje1.:a sottq ·la .g·uida . <li Yal enti clinici quali, c1L·ale ipn··ecisione, profondità , • accuratezza , scruipolosità , eg·li com1pisis·e i suoi s.tudi. Rifra gli ·a ltri, Rooso11i e Zeri, disting11endosi sia 1per la Yalenti.ai clinica. cllie JJeir lei i1m11)or- c ord~amo oJtre ai lavori c ui già a{'CMnan11r10, tanti ricer che· sci entifiche in que l perio dO le inc l1ics te stil l avoro a (l1omicilio, sulla t11iberr.olo·s i in rapp·o rto1 al la vor·o a domicilio, s·u l C~ù1m1piu te a i)u1l)blica te. Son-0· ·<l'i qt1est ~e•]) OCa 111 vo 1101 de.Ile. tran11v i er e, ·stil lavo1ro· dei fornai, gJj stl;cli., :di Olli an< ~lle o.g·gi non è scemato il va•lOTe siulle lacerazio n i ·Yal \1 01.ari ,cardi·a che1 da su Il e i•nid u stri e polverose e ~e ri cercel1e. del :satur' . s forzo. conpor eo e s ulla 1Ja1Jogenesi tra u111a,t1ca 11 i51n o, s u1 solfocarbonism.o, s ull'acn e el oric.:1. dell'l1l rer.ai dello :to111aco. Con11p:iuto l 'aiutato s\1ll'i11tcssicazione da c ro1110. La s ua attiYit~ negli OSJ)ed.ali, }Jn.s·::ò al . erYi ziio del C:ormune di cli $Ci e·nzi.ato. e di inseg·nante. ct11minò c011 t1 uell9 cl10 0os titt.-i!~1ce il 1n.on.u1mie 1i.tum a!ere I~ ar11.a, 1)rin1a con 1e 111edico rio·n al c e poi con1 e 111e dioo1 ispattor.e del la voiro, riusce•n ·d'o il J):ri7 :.ere 1in1iu~'r. ·ch e lo ri co·I"derà ai }Josteri: l ' i11•·. 11110 i1'el c·onJc ors.o banclito J.>1er· tale 11:i·o sto . .Jn s u:p~-ra·h1il e tratta to· di Medicina de] Lavoro d e.l qu·esto l1f'Picio eg1i iniziò l'ar)ostolat101 al quale (1 llale già ù·u·e volu·111i fu~1no1 pt1·b1b licati in ab1hi.a1110 accennato·, attuando ·u1n. v.aisito pro- eleg~J1te· edizio·n e ·dal Pozzi, ed il terzo ed .u l ti11to, non an co~ra stampato·, 16t1 g·ià >Cond1otto a gr·aim1111 ~ cli .assist enza i gi onico -&anitaria delle ell 'intereisse cla i laY'c-1~atri ci. (~ o·n cgr, ita frà i pri111i in ter1nine1 dal poyer-01 e tinto . della scienza, per l 'aflre11n1·a zione d el p.o sto preItalia, 11el 101± la libera ,docenza in Patolog·ja del Lavo1~0 con g'irt1,dizio. in c ui la s ua, perso·n a - nljne·11te c.J1e· SJlett-a all'1Ttalia ne l c.a•m.po deg·li l ità scie ntifica ·è stata meisisa i11 evide11 za n el stu.d i d ella di·sci l>li.n.a., percl1 è no11 rima11ga in· ·n 1odo più lusin1gl1 i ero dal relaticir e µro1f. Devo- co1n1pd.u ta µn '01J:-1€tra\ ·d i c•oisì al ta i n11)o·r tanza, è to, iniziò l'tnscg·na1r1anto libero nel 111914. Nel da augu·t11arsi che pt~esto ancl1e quest't1ltimo 1935 ottenne l'inca1~ico d e11'1inseg·narm.ento vrol1.rme ' 'en1ga al}a lu ce : ~ a rà l 'omaggio mìdella Medi1cina del Lavoro nell'Ateneo r o111an·o , g·liore c11e si 1·endarà al la Il1e111·oria dell 'illuri co11ferin1atog·li ininterrottameinit e fi110 alla1 stre e&tiin.to. t\bbia1n10 ri.cord.ato l o sci enziato, l 'insegnans ua · c·o1111parsa. Convi11to conte Figli era della t e il n1edico sociale!; ci 1~1ia l ecito, a noi ch e ne·èeissità di croo·r e ·m edi·c i sp:eci.alizzati in l '~b1bian1101 avuto a·m;i co·, clte ·a bbian10 con lui quel1'a discÌJ)liina ~lll tra i ·p romotori prir11a del t orso di l:>ier.f.ezion·a n1ento e poi di qu·ello di per più anni collabo·r ato, che aib 1b ian10 co·n lui S·pe.cia lizzazione in Me dicina d·e l La vo·ro isti - cli viso i<l'eali sci entifici , li·manitari e sociali , tuito nel 1930. Di q1ue&to ultimo fu il più enricordare an ch e l 'u!omo; ricord o che c<>sì sint~ti zzian101 : con Aristid'e R·ainell etti è scomtus.ia·~·ta i)ro1mgnatore, il più fervido .animatore, il più sag·ace organizZia,t ore; per gli al- pal'1~10 l,n uon10 buono, un :uorrno integr'o, un lìevi .fu i..·n vero padre s pirituale. vero e grande ga.laintu.omo. Questo riCQrd 01 sia Alla scuola di specializzazione d e tte ma1gi· di confo·r t:o1a lla desolata famigli·a . g iore intpulso doi)o la fondazi:one irn Ro·1na S.<\LV A TORE DI EZ. 1

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578

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IL POLICLINICO

[ ANNO I.. II, NUL\I. 49-31)

PROFESSIONALE . ..

CONCORSI

al 31' luglio 1945 sono 1g iunti dall'America a Napoli 16 piroscafi con 6000 tonnellate di soccorsi per un valore di. 20 mirl iardi di~ lire. Fino al 31 luglio sono stati assistiti nell'Italia centro-meridionale 2.170.000 persone ed a Napoli e provincia 116.000 persone. Attualmente si provvede all'invio di soccorsi nelle Ro.m agne. · . Sone pron~i a salpare per Nappli altri piroscafi con. materiale sa11itairio e viveri prevalentemente d·estinati ag·li ospeda1li e all'assistenza id ei bambini.

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PESCARA - OspedaLe Civile. - Concorso per titoli ed esami posto· primario cl1tfurgo. Slipei1dio annuo L. 48.000 olt.re ·asseg110 ' 1 iveri r... 21.600 e con partecipazione 55 per ce11to provei1ti malati paganti. S.cad. 19 gennaio 1946. ROMA - R. Università. - Concorso Fondazione « Ettore Mare:hiafava ». Premio L. 15.000 miglior lavoro anatomia patolo.g ica o patolo.g ia sperime11t a'1e pubblicato nei cinque · anni .p recedenti. Do111anda ammissione Rett~re accompagnata da documenti di rito e p11bblicazioni no11 oltre 29 giugno 1946.

La Croce Ros(!Ja Italiana a11torizzata a mandare squadre in Germania. Dopo sei mesi ·~i tenari tentativi, grazie all'interessamento ripetuto del ipresidente Bonomi prima e del presiclente Parri dopo, ci irisulta che la Croce Rossa Itwliana sia stata finalmente aJUtorizzata a mandare delle squadre in Germania. P er cominciare, detta autorizzazione vale solo per l a zona d'occupazion·e britannica. P er la zona francese e p•er quella americana si sp·era di ottenere quanto prima lo stesso risultato. · .scopi delle squadre di cui si tratta ' saranno la . ricerca ed il rimpatrio dei dispersi nonc11'è degli ammalati disseminati i11 piccoli ospedali e clinjche finora si~uggiti a.il controllo, gli accertamenti circa decessi e la racco-lta degli ef.fetti personali cl ei deceduti. ,,,

Vendesi: Ferri Cl1irurg·ici Ostetrici come nuosfigmorr1anometri, àltri à°t>parecchi. Scrivere r>er infor1nazioni a RAICE, Via Crispi, 11, Co·mo.

Yi,

N O T IZ I E

·o

I V E R S E:

Casi di vainolo. in alcune regioni dell'Italia.

A Padova sono· stati accertati alcur1i casi di vaiuolo. Il primo si sarebbe verificato in un re: ielt1ce dalla Germania degent e in u11 ospedale 111ili tare. A11che in Sardeg11a, specie i11 provincia di Sassari, si 1sono verificati casi d~ lla stessa infezione. Altri focolai .epidemici so110 stati st1ccessivament e segnaJati nelle provincie di Avellino e Benevento. So110 state adottate severe misure di profil~ssi tra le ' quali la rivaccinazione generale. 1

•

Confetti polivitan1inici agli scolari di Roma. L'E.·N.D.S.I. , continuando la sua attività assi~ stenziale a favore dei bambini ha consegnato all'Ufficio ~apitario del Comune di Roma 1.5ò0.000 confetti polivitaminici da distribuire agli alunni delle scuole elementari •dell'U~be. Com'è noto, C}iUesta 1è 11è seconda distribuzio11e d0l •genere che viene ·ero,g ata a benieftcio dei bimbi romani. La prima ebbe luogo d'llrante io~ scorso a11no sco'.lastico e fu presenziata dall'Ambasciatore Myron Taylor.

Scomparsa di scienziati tedeschi. tLa Sezionie della ·s anità Pubblica del Governo militare britannico in 1Gennania ,h a riferito che ne.s suno scienzi.ato tedesco si trova nella zona di occupazione di Berlino. I pochi che si trovavano ql1ando igli inglesi vi stabilirono la loro amministrazion1e sono ora tutti scomparsi: ail.cuni sono stati allontanati in automobili guidate da individui in uniforme russa. A seguito di ciò ven11e presentata· una protesta. AhlCJra anche i pochi altri rimasti sparirono i11 automobili qt1esta volta guidati da individui in borgl1ese.

Il materiale sanitario residuato dell'esercito a.me·

ricano.

Secondo u11 progetto in corso di altuaziou.e il materiale &a.11itario dell'esercito nortinmericano residu.ato dallai guerra sarà distribuito gratuitamente ai medici smobilitati .·per fornire i loro gabinetti, a.gli ospeda·l i esistenti per dotarli di ma- . teriali n·uovi e ad os.pedaJi in nuova costrt1zione per attrezzarli completamente s:Pecie in quelle località degli Stati Uniti nelle qua1li sono deficienti gli istituti di cura.

Le condizioni dei- prigionieri germanici in Russia.

•

Secondo un'incl1iesta delle at1torità britann~ che dei 100.000 prigionieri ,g eirmanici catturati dai russ i a Stalin.grado sono ancora viventi solo 6000. Essi. sono stati. d·e cimati dalle malattie e dalle privazioni nei campi di lavoro o durantè i viaggi. I treni che li trasiportavano in patria giunti a Francoforte su1ll'Oder co11tenevano dai 200 ai 300 crudaveri ciasct1no.

Un po' dovunque. Il <Jongresso Pana1mericano' tl•i Ofta1mologia. si

Altri aiuti all'Italia.

m:ente coin sterà dicina a Legge.

I dirigenti dell'E.N.D.S ..S. hanno t1enuto una riunione nella ·Prefettura di Napoli nel corso della quale hanno dichirurato cl1e, dal novembre 1944

riu~irà

••

Lai Franci,a. ha i:qtenzionE> di aprire ad lnsbrurk in Austria 111n istituto dti •Studi francesi, che inizial- · d~

tre scuole: Arti e Scienze, Me-

Il dottor ·R. Slade ha com1unicato alla Society o! Ob.emical Industry di Londr.a tl'i avere trov.at-0 un

• •

a MontevidelQ nel prossimo novembre.

' •

•

fAN~O

LII ,

~Uì\1.

49-51 ]

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579

SEZIONE PRATICA

POLIGRAFICA EDITORIALE -

sono state pubblicate le seguent; opere :

LUIGI CONDORELLI

'·

LEZIO N I ·DI .CLINICA .MEDICA

Ordiaario d i Clinic'1 Medica della R. Università di Catania

Il nome dcll'Illus~re Cl inico, Prof. Luigi ·condorelli, addita ai professionisti ed :li _cultori di scienze mediche in genere, questa ricca silloge di lezio!'li, svolte su C:l~i patologici l ra i piò interessanti, ali ' analisi dei quali l 'A. dà il Suo particolare ed elevato contributo scientifico e sperimentale. L.~80

DIZIONARIO DI FISIOLOGIA DELL'UOMO · la pretesa di una Enciclopedia Fisiologica, questo libro del Senza aver

GAETAN O MAR TINO Ordinario di Fisiologia nella R. Università di Messin.i

Pro f. Gaetano Martino - nome ben noto perr la precedente opera sugl i «Elementi di Fisiologia Umana. •, già pubblicata dall'Editore Principato vuol essere piuttosto un agile Dizionario, ove lo studente di Medicina C• di Scienze naturali, il Medico o lo Studioso in genere, desiderosi di informarsi ~ped itamt>nte su una Qu~ lsiasi « voce • fisio logica, possono age· volmente trovare tutte le princ:ipali notizie che la scienza medica è caf aCe di fornire. Opi'ra., pertanto, pr egevo le ed utilissima, non solo agli studenti specializzati, ma anche a quanti , senza ragione professionale, amano col tivare il proprio spirito allargando ed aggiornando le proprie conoscenze L, 1• 2 8 0 sulla ~Sc ien za della Vita it.

•

RTCCARDO REITA NO

COMPENDIO DI ANATOMIA PATOLOGICA

Ordinario di Anatomia e Istologia Patol. nella R. Università di Catani~

Era fortement e sentita nella classe studentesca la mancanza di un compendio italiano di anatomia patologica. Veniamo incontro a questo desiderio presentando il nuovissimo libro deì prof. REIT ANO, che, in for ma chiara e con nozioni aggiornatissime. esp.:>. ne i vari capitoli della sua disciç lina. Senza che sia trascurata l'esposizione sistematica, costituisce u11 nuovo indirizzo la trattazione anatomopatologica d'insieme delle più importanti malattie, sl che lo studioso non sarà costretto a ricerca.re nei vari capitoli le nozioni di patologia riguar · danti ogr.i ~ingoio yar~nchima Sotto questo punto di vista il libro appare particolarmente utile ai medici pratici che sentono nella anatomia patolo. gica una disci plina fondan1entale ~er l'esercizio i:ratico della medicina.

Rivolget-e le ot'dinazioni aUa

IZIElllA POLl6RAflCA EDITORIALE

•

Via Toselli xo, CAT 1tNIA, mediante 11eYsamento sul e/e postale n. 16/ 5306

L ..

a.aso

11 preparato. jodico originale, •. ad altissima atti· vità, che non provoca fenomeni di jod/smo, nè altri effetti secondari.

•

Indictuioni : Nel reu1natisnw cronico il ~lirion favorisce, oome n essun ~tro pt"Odott<>, la risoluzione del~e l esioni infiammatorie. In tutoo quel com p lesso di entità m or bose ch e forma n o il quadro dclla diatesi artritica~ il Miri<>n domina com~ m edicamento jodioo di elezione . Il Mirion è il preparato- j odico tipico per cure inten sive e prolungate.

Confesioni originali :

Scatole di 5 fì~le da I , 3, 5 cc. per via intramuscolare .

Dr. G. PILATI & C•• MILANO· VIA ACCADEMIA, 32 •

•

580

POLJCL l ~ I CO

1,11.

::\ U:\I.

49-51 ]

e della distillaZìone dei cereali p er la produzion e de1l'al cool si rica\ra in Amer ica u na: sostanza pr~· t eica, JJar ticolarmente adatta p er m a11gime.

rrra la ~lezhdun.a1rddnayre KI1iga <li ~losca e ! 'editor e Hu tchiI1son è jnt er,~enuto un .uccordo p er le traduzioni in rusw di opere iI!glesi. Queste sar an 1to u·ado tte e . pu1bblic~t.e in Ing l1ilterra e q u indi in' iate in Russi a. L 'Inghilterr a · ten\.ie a pre11dere il p osto della Gern1·3 ni a1 11ella p roduzion e liJJr ru:ia.

I ... e ·con dizioni finanzi a r ie del B refotrofio di Na-

Il ùott. \V. H. Harnpto11 Birmingl1am, addetto ad u11a fabbrica di costruzio11i areon a,utic.l1e, è ri u scito ad ottener e uno speciale vetro di tinta azzu1·rogn·ola il qual e assorbe i r aggi cal orifici e nello Btesso tempo uccide le i11osche. Gli ambienti protetti da questo vetro Hon si riscaldano e son o liberati dalle 1nosche.

[ ..\N NO

nuovo insetticida . il « gaim mesan o ». cl1e è l ' isoniero ga1m·m a d el b en zen e esuclorato (U r. HR ClR) . Sembra i1 più effic..ace degli in s.etti cid~ con osciuti .

Il Go vern o i11glese h a tes tè pul>Ll jcato i dati rela. tivi alle inc u.r sioni di b omiPe vol anti. Qu este r aggiu11&'ro l ' lng 11 ilterra i11 11um ero i 1050, u<:cisero 2754 pe rs-011e e ne feriro·110 gravem e11te 6523.

Il Germa11ia erano state già prodotte dalla cell u1osa deJ l·eg110 sostanze nutritive, q u alcuna de1l e .quali co11 il sa.por e del cioccol ato. Attt1almente dai sotto prodotti d ella fabbricaz.ior1e d ella ca1·1a

•

poli sono diventate molto gravi. In .consegue11za i servizi r isl1ltano d·eficien ti. Mediante sottoscrizi-011i sui giarnali e il con corso degli en ti lo t.:ali sono stati racc,olti dei fondi che va1gon o, alm en o tern1)oranearnente, a sollevare il disagio dell 'istituzione. B n1orto a Dublir10, dove e rasi rifugiato in s1•guito alle· persecuzioni razziali, il prof. H ans Sachs. Aveva :profon1da competenza i11 i1runu 11olo1g iu e sier ologia. Era sta to allievo di Erlich nel! 'Istituto Statal e di Terapia Spe1·irne11tale di Fran coforte sul Meno.

.Si ha or a n otizia cli.e nel~ ' agosto 1944 è rnorto a 1P arigi all>.età di 84 ar1ni, Cl1arles Acl1a rd, noto per i suoi studi nel can1po della nefrologia e del1'e1natologia. Il Governo sp ag11u.o•l o ha offer to ospitalità p er l 'in\•erno 1945-46 a 50.000 ba1nbini di paesi d evastati dalla gu e.rra.

An.1:iset:t:ioo . -

~n.

t:i:fl.o gi s t i c o - A. st:ri s:i geri t e

per l ' Igiene della donna •

(Acido digallico g. 25, Solfato doppio di alluminio e potassio g 15, Sodio perborato g. 10, Rame solfato g. 10, Sodio carbonato acido g. 25, Acido ossitricarballilico g. 15, Essenza di lava nda q. b.) ,

•

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;;;~~==============~=======================-=======-=-:~====--~~==-:-:--~-~===::.:

Indice alfabetico per materie •

Accademie, Societil l\.Iediche, CongI'essi J)au. 569 Actinomicosi: Cl1J'a (;On pe11iciJlina e 5i4 sulf a1ni dici . . . . . . . . . . . . . . .~ne1nia a tipo hi r1naria11:i da siero " 5/2 emolitico . . . . . . . . . . . . . . . 573 .J\rteri oscl erosi . . . . . . . . . . . . . . 572 Avitaminosi : ·di st r1 r bi del ten ue uell ' 569 Bibl iografia . . . . . . . . . .. . . . Cefalee emicraniche guarite co11 rea~ 5'i'4 zior1e ipogliceJnica . . . . . . . . . 578 c:oncorsi . . . . . . . . . . . . . . . . 576 Cor ea: i1uovo t r attame11tu · . . . . . . '562 Corizza: il ·comune « raffreddar~ » • 5i3 J) ispnea da car cinomatosi . . . . . . Edema: t1·att.arme11to dell ' - <.:011 elevato 564 apporto idi •l iiql1idi . . . . . . . . . . Glomerulonefrite: content1to proteico 564 d el liquido dell-'edema i1ella .. . ))

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H e1·pes zoster . . . . . . . . . . . . l'ag. ~57 I11farto a cuto del n1iocardio . . 565 ~Iala1·ia: è malattia g·uaribile? 550 ~otizie diverse . . . . . . . . . . . l> 578 Pertosse: cura e profilassi co11 siero iperattivo . . . . . . . . . . . . » 574 Psicosi postbell i ca . . . . . . . . . . » 565 Ranellet ti _.\ristide . . . . . ·. . . . . . » 577 Reumati.s1no al!'ticolare: rna11:l~estazio11i ad,domi11ali d el . . . . . . . . . . Sostan ze si1nili alla penicillina nelle . te » 576 pian . . . . . . . . . . . . · . . · T e11dinite acuta calc:iifica11te: cu·1·a co11 i11filtraztone . . . . . . . . . . . . . » 575 Thomsen : 111onbo di . . . . . . . . » 547 Ustioni : trattamento . . . . . . . . . . » v~75 v'ita1ni11a ..\ neJl 'ipertensio11e . . . . . )) 573 )) ))

))

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Aut orizzl.zion e 1ell'Allied Publications Bo a.rd n. 124. Oil'itta u, proprietà rltervati. - N on è cor,stntita I.i ristampa dti lavoii .p11bblic11ti. n el Policlinico se non in stt•ilo L 'EDITO•• 1id a11torizzaziont scrittà della reà11ziont. E '11ettita la pubblictizione di sunti di ess a senzti citarne l.i fonte.

. A. Pozzi. resp.

C. FRuooNr. Red . capo. •

Roma - Soc. Tip. Editrice f l ~ l ia na

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