Perspectiva en urgencias vol 1 No 2 completa by ACEM

Publicación Oficial de la Asociación Colombiana de Especialistas en Medicina de Urgencias y Emergencias (ACEM) “Nuevos horizontes en emergencias”

EDITORIALES Asociarse para qué ARTÍCULOS ORIGINALES Salud Pública y Medicina de Emergencia: “¿Que cómo así, que cómo así, que cómo fue?” Salud Pública y Medicina de Emergencia: Pasado y presente REVISIONES DE TEMA Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en Colombia Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico inicial REPORTES DE CASO Inusual cuerpo extraño en tórax: a propósito de un caso Intoxicación por paraquat

ISSN: 2462-795X Volumen 1 Número 2 / junio 2015 Bogotá, Colombia

Asociación Colombiana de Especialistas en Medicina de Urgencias y Emergencias

www.acemcolombia.com

PERSPECTIVA EN

URGENCIAS JUNTA DIRECTIVA

COMITÉ EDITORIAL

Presidente: Mauricio García Romero, MD.

Director

Vicepresidente: Norberto Navarrete Aldana, MD.

Mauricio García Romero, MD. (Colombia)

Secretaria: Claudia Paola Martínez, MD. Tesorero: John Jairo Ramírez, MD. Fiscal: Eliecer Cohen-Olivella, MD., MSc.

EDITOR GENERAL

Eliécer Cohen Olivella, MD., MSc. (Colombia) COMITÉ EDITORIAL

Carlos Eduardo Vallejo Bocanume Jorge Iván Cohen Cajiao, MD. (Colombia) Germán Alberto Devia Jaramillo, MD. (Colombia) COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Eduardo Menéndez, MD. (Argentina) Gladys Helena Lopez Lopez, MD, MPH. (USA) José M. Mardonez, MD. (Chile) ComitÉ CientÍfico Asesor

Hector E. Sanchez, MD. (México) Tatiana Roldan Ovalle (Colombia) Carlos Fernando Valencia C. (Colombia)

COORDINACIÓN EDITORIAL, COMERCIAL Y DE PRODUCCIÓN

Cila María Russi Teléfono: (57) 315 3074107 Correo electrónico: cilarussi@hotmail.com

Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores; no comprometen el criterio del Comité Editorial o de la Asociación Colombiana de Especialistas en Medicina de Urgencias y Emergencias. Reservados todos los derechos; esta publicación no puede ser reproducida o transmitida parcial o totalmente por cualquier medio electrónico o mecánico, grabaciones ni fotocopias o cualquier otro medio de reproducción de información, sin autorización escrita del Comité Editorial. Impreso en Bogotá, Colombia. Corrección de Texto y Estilo: Adriana María Jaramillo, Licenciada en Lenguas Modernas. Traducción: Pedro Fernández. Diagramación: Mauren Rueda, Diseñadora Gráfica.

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URGENCIAS INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

La revista PERSPECTIVA EN URGENCIAS es el órgano de difusión científica oficial de la Asociación Colombiana de Especialistas en Urgencias y Emergencias y como tal publica artículos relacionados con la especialidad. Su periodicidad es trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre).

Secciones de la revista Las secciones y orden de la revista son los siguientes: Editorial, Artículos originales, Revisiones de tema, Reporte de casos. • Los editoriales serán solicitados por el Comité Editorial.

Se acoge al acuerdo sobre requisitos uniformes para manuscritos enviados a revistas biomédicas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Ann Intern Med 1997; 126: 36-47) y sugiere usar este documento como guías para la presentación de los trabajos.

• Los artículos originales (diseñados para responder a una pregunta específica sobre: tratamiento, pruebas diagnósticas, pronóstico, etc.), deben incluir resumen estructurado, introducción, materiales y métodos, resultados, análisis estadístico y conclusiones.

Los manuscritos deben remitirse vía correo electrónico a:

• Los reportes de caso incluyen resumen, descripción detallada del caso y discusión. Deberán tener una extensión máxima de 10 páginas a doble espacio, 5 tablas o figuras, 10 referencias bibliográficas.

publicaciones@acemcolombia.com, acemcolombia@gmail.com, cilarussi@hotmail.com

Antes de enviar un artículo, asegúrese de que dispone de la siguiente información:

• Nombre del departamento(s) e institución(es) de procedencia del artículo. Nombre, dirección, teléfono y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia y de la solicitud de reimpresos.

• Las revisiones de tema son el resultado de una revisión crítica de la literatura reciente, hecha por un investigador con experiencia en un tópico. Cubren temas de interés y actualización en urgencias y emergencias. El resumen de un artículo no debe superar las 250 palabras. En los artículos originales el resumen será estructurado y contendrá: objetivos, diseño, marco de referencia, pacientes, intervenciones, mediciones, hallazgos o resultados y conclusiones principales; y debe hacer énfasis en los aspectos importantes y novedosos de las observaciones del estudio. Si se trata de una revisión de literatura o de un metaanálisis, contendrá propósito de la revisión, fuente de obtención de los datos, selección de los estudios, extracción y síntesis de los datos y conclusiones.

• Fuentes de financiación en forma de becas, equipos, fármacos, entre otros.

Además del resumen en español debe enviarse también la traducción del resumen al inglés.

• Resumen en español e inglés.

Cuerpo del manuscrito. El texto de los trabajos debe ser claro y conciso. Se divide por lo general en introducción, material y métodos, resultados y discusión o conclusiones. Los artículos largos pueden requerir subtítulos especialmente en métodos y resultados.

• Nombre de la sección para la que envía el manuscrito. • Título del artículo en español y en inglés (debe ser conciso pero informativo) y título abreviado de no más de 40 caracteres en español (contando letras y espacios). • Nombre de cada autor con el grado(s) académico(s) más alto, filiación institucional y dirección de correo electrónico.

• Entre 3 y 5 palabras clave que ayuden a clasificar el trabajo. El texto del manuscrito (con el nombre de los autores), el resumen y las palabras clave, las referencias bibliográficas, las tablas y sus leyendas, y los pies de figuras se incluirán en un único documento de texto editable (formato word o similar). El manuscrito debe acompañarse de una carta de presentación anexa y cada una de las figuras, si las hubiera, se enviarán en ficheros separados en formato jpg o tiff y con la máxima resolución posible. Los archivos no deben tener más de 40 páginas de word.

En la introducción se debe establecer el propósito del artículo, su importancia y utilidad. Los materiales y métodos deben describirse en detalle para permitir que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Las abreviaturas se deben explicar y limitar. Esta sección debe incluir: diseño, número de pacientes

Instrucciones a los autores

estudiados, método de selección de los sujetos de experimentación u observación, aparatos o equipos utilizados, identificación precisa de todos los medicamentos y productos químicos utilizados, dosis y vías de administración, por último el o los métodos de análisis de los datos. Los experimentos clínicos deben presentar información detallada de los elementos principales del estudio (asignación de intervenciones, métodos de seguimiento, etc.). Los autores que envíen artículos de revisión deben incluir la descripción de los métodos para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar los datos. Los resultados deben llevar una secuencia lógica en el texto, describir los pacientes del estudio, la frecuencia de las variables más importantes y sus respectivas comparaciones. No se deben repetir en el texto todos los datos de las tablas o de las ilustraciones, sólo enfatizar o resumir las observaciones más importantes. En las conclusiones deben escribirse aquellas derivadas del estudio y a qué grupo de pacientes pueden aplicarse. Referencias bibliográficas. Se enumeran en el orden de mención en el texto. Las abreviaturas de las revistas referenciadas deben seguir el estilo del Index Medicus: Apellidos e iniciales del nombre de los autores (Enumere los primeros seis autores seguidos por et al.). Título completo del artículo; nombre de la revista abreviado: año de publicación; volumen; páginas. Ejemplo: López CE, Aguirre H. Recuperación de la sensibilidad en áreas anestésicas de pacientes parapléjicos utilizando transferencias nerviosas. Rev Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia 1999; 47: 2-8. Libros. Autor(es); título: edición; ciudad, casa editora; año de la publicación. Ejemplo: Fletcher R., Fletcher S, Wagner E. Epidemiología Clínica, 2ª edición. Barcelona: MASSON Williams & Wilkins; 1998. Capítulos de libros: Apellidos e iniciales de los autores del capítulo, título del capítulo; autores o editores del libro; título del libro, edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Tablas. Deben numerarse de manera consecutiva de acuerdo con el orden de citación en el texto y cada una llevar su propio título. El título debe ir en la parte superior y las notas explicativas al pie de la tabla, así como el significado de las abreviaturas. En los encabezamientos de las columnas se deben escribir los símbolos de las unidades utilizadas. Figuras. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras y deben enviarse en archivos separados con la máxima calidad de reproducción. Los títulos y las explicaciones detalladas de las leyendas deben ir numerados y al final del texto del manuscrito.

Las microfiguras deben tener marcadores internos de escala. Las figuras deben ir numeradas de manera consecutiva de acuerdo con el orden con el cual han sido citadas en el texto. Si la figura ya ha sido publicada, debe darse el crédito a la fuente original y anexar permiso por escrito de quien posee los derechos de autor, para reproducir dicho material. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. Confidencialidad. Los autores son responsables de seguir los protocolos establecidos por sus respectivos centros sanitarios para acceder a los datos de las historias clínicas con el objetivo de poder realizar este tipo de publicación con finalidad de investigación/divulgación para la comunidad, por lo que deberán declarar el cumplimiento de esta exigencia. El autor tiene la obligación de garantizar que se ha cumplido la exigencia de haber informado a todos los pacientes incluidos en el estudio y que está en posesión del documento firmado por éstos, de haber recibido información suficiente y de haber obtenido su consentimiento informado por escrito para participar en el mismo. Los autores deben mencionar en el apartado métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras la obtención de un consentimiento informado o que tiene certificación por parte del comité de ética institucional de la no necesidad de consentimiento informado. Privacidad. El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redacción de su artículo como en las imágenes. No utilizará nombres, iniciales o números de historia clínica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigación, que pudiera identificar al paciente) ni en el texto ni en las fotografías, a menos que dicha información sea esencial para los objetivos científicos, en cuyo caso podrá recogerla en el artículo siempre que el paciente -o su progenitor o tutor- dé el consentimiento informado por escrito para su publicación. Los autores son responsables de la obtención del consentimiento por escrito, autorizando su publicación, reproducción y divulgación en soporte papel e Internet de libre acceso. Financiación. Los autores deberán declarar la procedencia de cualquier ayuda económica recibida. Así mismo, deberán reconocer si la investigación ha recibido financiación de los US National Institutes of Health o si alguno de los autores pertenece al Howard Hughes Medical Institute. Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como autor (ver agradecimientos). En general, para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos del Comité Internacional

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de Editores de Revistas Médicas -ICMJE-. ver: https://umshare.miami.edu/web/wda/ethics/PABI_Agendas/colombia/ Modules/Module14731.pdf: 1. Haber participado en la concepción y diseño, la adquisición de los datos, el análisis e interpretación de los datos del trabajo que han dado como resultado el artículo en cuestión. 2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo. 3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada. En caso de autoría colectiva, se incluirá el nombre de los redactores o responsables del trabajo seguido de «y el Grupo...» cuando todos los miembros del grupo se consideren coautores del trabajo. Si se desea incluir el nombre del grupo, aunque no todos sus miembros sean considerados coautores, la fórmula utilizada será mencionar los autores responsables seguido de «en nombre del Grupo...» o «por el Grupo...». En cualquier caso, los nombres e instituciones de los miembros del grupo se incluirán en un anexo al final del manuscrito. Los autores se harán constar en la primera página. Todos los autores deben haber leído y aprobado el manuscrito y se debe declarar en la carta de presentación que los requisitos para la autoría se han cumplido. PERSPECTIVA EN URGENCIAS declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se publican en la Revista. Conflicto de intereses. Existe conflicto de intereses cuando el autor tuvo/tiene relaciones económicas o personales que han podido sesgar o influir inadecuadamente sus

actuaciones. El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que los interesados consideren que dichas relaciones influyen o no en su criterio científico. Los autores describirán en la carta de presentacion cualquier relación financiera o personal que tuvieran o tengan, en el momento de escribir o remitir el artículo con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo que se remite para su publicación. Lo que se declare se hará constar en la revista impresa. Obtención de permisos. Los autores son responsables de obtener los permisos para reproducir parcialmente material (texto, tablas o figuras) de otras publicaciones. Estos permisos deben solicitarse tanto al autor como a la editorial que ha publicado dicho material. Se requiere permiso de publicación por parte de la institución que ha financiado la investigación. De otra parte, se debe declarar que el contenido del artículo es veraz y verificable, lo que es responsabilidad de los autores y no de la Revista ni de su comité editorial, original y que no ha sido publicado previamente ni está enviado ni sometido a consideración en cualquier otra publicación, en su totalidad o en alguna de sus partes. Los autores deben ser conscientes de que no revelar que el material sometido a publicación ha sido ya total o parcialmente publicado constituye un grave quebranto de la ética científica. Del mismo modo, los autores que reproduzcan en su artículo materiales publicados previamente (texto, tablas o figuras) son los responsables de obtener los permisos para su reproducción en la revista. Los autores deberán haber obtenido autorización escrita tanto del autor como de la editorial que ha publicado este material y remitir copia de las mismas junto con el artículo a la Revista.

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URGENCIAS CONTENIDO

Volumen 1 Número 2 / Junio 2015

EDITORIAL

Asociarse para qué.................................................................................................................................... 75 Eliécer Cohen-Olivella, MD., MSc. Artículos Originales

Salud Pública y Medicina de Emergencia: “¿Que cómo así, que cómo así, que cómo fue?” Salud Pública y Medicina de Emergencia: Pasado y presente......................................................................................... 78 Gladys Helena López López, MD., mph. REVISIONES DE TEMA

Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en Colombia....89 Germán Devia Jaramillo, MD.

Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico inicial................................................................................. 103 Luís Rafael Moscote-Salazar, MD.; Hector Rolando Romero Rivera; Marticela Cabeza-Morales; Andrés M. Rubiano; Gabriel Alcalá-Cerra, MD. REPORTES DE CASO

Inusual cuerpo extraño en tórax: a propósito de un caso.........................................................................112 Jovanny Garcés Montoya, MD.; María Paulina Noreña Gómez, MD.; Antonio José Orozco Moreno, MD.; Andrea Gómez González, MD.

Intoxicación por paraquat..........................................................................................................................116 Holman Africano López, MD.; Raquel Moreno Villamizar, MD.

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URGENCIAS CONTENTS

Volumen 1 Número 2 / Junio 2015

EDITORIAL

Making up an association: what for?.......................................................................................................... 75 Eliécer Cohen-Olivella, MD., MSc. ORIGINAL ARTICLES

Public Health and Emergency Medicine: “How so, how so, how was it?” Public Health and Emergency Medicine: Past and present......................................................................................................................... 78 Gladys Helena López López, MD., MPH TOPICS REVIEW

Therapeutic approach to the patient with sepsis in the emergency ward of a colombian hospital............. 89 Germán Devia Jaramillo, MD.

Trauma of the spine and spinal cord: current clinical approach............................................................... 103 Luís Rafael Moscote-Salazar, MD.; Hector Rolando Romero Rivera; Marticela Cabeza-Morales; Andrés M. Rubiano; Gabriel Alcalá-Cerra, MD. CASE REPORTS

Unusual foreign body in the thorax: in relation to a case..........................................................................112 Jovanny Garcés Montoya, MD.; María Paulina Noreña Gómez, MD.; Antonio José Orozco Moreno, MD.; Andrea Gómez González, MD.

Paraquat poisoning...................................................................................................................................116 Holman Africano López, MD.; Raquel Moreno Villamizar, MD.

EL BACTERICIDA DE PRIMERA LÍNEA… POR SUS SÓLIDOS ARGUMENTOS

Composición: Cada tableta recubierta de liberación prolongada contiene Ciprofloxacino Clorhidrato 669.4 mg mas Ciprofloxacino Betaina 506 mg equivalente a Ciprofloxacino Base 1000 mg. Excipientes c.s. Dosis: según prescripción médica. Vía de Administración: oral. Contraindicaciones: hipersensibilidad a las fluoroquinolonas o a cualquier antibacteriano quinolínico relacionado, embarazo, lactancia, niños menores de 18 años, epilepsia, trastornos renales y hepáticos. Evite las fluoroquinolonas en pacientes con historia conocida de miastenia grave. No debe administrarse en pacientes con diagnóstico de tendinitis por ejercicio. Evítese la administración concomitante con antiácidos, teofilina o tizanidina. Precauciones y advertencias: los pacientes en tratamiento con fluoroquinolonas deben ser hidratados adecuadamente para evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Adminístrese con precaución en pacientes con trastornos cerebrales. Las fluoroquinolonas están asociadas con un incremento del riesgo de tendinitis y ruptura de tendón en todas las edades. Este riego se incrementa en pacientes usualmente mayores de 60 años, en pacientes que están tomando corticosteroides y en pacientes con trasplantes de riñón, corazón o pulmón. En caso de presentarse dolor o inflamación del tendón de Aquiles debe suspenderse la terapia. Las fluoroquinolonas pueden exacerbar la debilidad muscular en personas con miastenia gravis. Hay riesgo de presentar síntomas de neuropatía periférica poco tiempo después de iniciar el tratamiento, los cuales, en algunos casos, pueden ser irreversibles. VENTA BAJO FÓRMULA MÉDICA. Almacénese a no más de 30 °C. Manténgase fuera del alcance de los niños. Registro Sanitario INVIMA2014M-0014841.Elaborado y distribuido por Laboratorio Franco Colombiano LAFRANCOL S.A.S., Cali - Colombia. BIBLIOGRAFÍA: 1. Josephine Mc, Marianne R, Anni B. Different recommendations for empiric first choice antibiotic treatment of uncomplicated urinary tract infections in Europe. 2013; 31:235-240. 2. Florian M, Matina K, Uwe T, Christine W, Fritz S, Kurt G. Urinary bactericidal activity of extended- release Ciprofloxacin (1000 mg) versus levofloxacin (500 mg) in Healthy volunteers receiving a single oral dose.Nov 2006, p. 3947-3949.

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EDITORIAL

Asociarse para qué Eliécer Cohen-Olivella, MD., MSc.

Making up an association: what for?

En muchos países (Colombia no es la excepción) aún hay jóvenes e inexpertos médicos generales trabajando en Urgencias y siendo parte de las inequitativas distribuciones que ponen a los menos entrenados, menos competentes y menos supervisados doctores a atender a los más indiferenciados, inestables, agudos y vulnerables pacientes de los hospitales y clínicas, mientras los experimentados, entrenados y competentes especialistas médicos y quirúrgicos hospitalarios o ambulatorios solo los critican por todo, desde afuera de Urgencias, al llegar en las mañanas de lunes a viernes en su habitual horario “hábil” y aproximarse a la puerta o pasar por el pasillo cercano. Urgencias es tildado a priori de desorganizado, feo, inoperante, ineficiente y hasta caótico sin el beneficio de la consideración de ser el garante de la salud de todo el hospital y el único servicio capacitado para brindar de repente, la atención de cualquier otro. Ocasionalmente, es cierto, los otros especialistas (consultados) participan de la asistencia en salud de algunos pacientes y, desconociendo los procesos de Urgencias, asumen -como si conocieran los procesos- poder decidir días de observación, investigar aspectos no urgentes o fallan en una orden escrita, en una documentación o en informar su respuesta al consultante, y se convierten en rocas que detienen el flujo de atención en Urgencias, y enturbian el “agua de la pecera”1. La Medicina de Emergencias es una especialidad nacida del vacío de pertenencia y apropiación dejado como sala, cuarto, servicio o departamento de urgencias, huérfano y dependiente de las demás especialidades, abandonado en los horarios “no hábiles” a la suerte de la “iluminación”, el favor de algún especialista que respondiera una llamada de auxilio, al desempoderamiento social de médicos generales de atención primaria y a la indolencia de las instituciones en la coyuntura en la que renacía la perspectiva del paciente como importante indicador de calidad y su satisfacción como meta, eje del creciente mercado en opciones de servicios de salud y competencia principalmente comercial. Creció vertiginosamente en países desarrollados con culturas que se basaron mucho antes en la inversión en las personas, con líderes comprometidos con el futuro de su pueblo y dirigentes que buscaron e invirtieron en salud y educación como base de su desarrollo como sociedad, desplazando del primer lugar el beneficio personal, el uso de los seres humanos como medios para fines de aprovechamiento, la corrupción y el desfalco del bien público resapaldados en la inconciencia colectiva y la tolerancia excesiva ante la falta de coherencia y honestidad en sus instituciones.

Especialista y Magíster en Bioética. Especialista en Medicina de Emergencias. Profesor Clínico Universidad de los Andes y Fundación Santa Fe, Profesor Méritos Académicos y Coordinador Programa Especialización Medicina de Emergencias Universidad del Rosario y Staff Instituto Servicios Médicos de Emergencia y Trauma (ISMET) Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Sección Bioética y Calidad. Bogotá, Colombia. ► Correspondencia: Dr. Eliécer Cohen-Olivella, MD., MSc. Correo electrónico: eliecercohen@gmail.com ► Citar como: Cohen-Olivella E. Asociarse para qué. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(2): 75-76. ► Recibido: 23/04/2015, Aprobado: 12/06/2015.

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Perspectiva en Urgencias

Volumen 1 Número 2, 2015

Asociarse, que está escrito (acepción que nos atañe) en el Diccionario de la Real Academia Española2 en términos de asociación y sociedad así: • Asociación: 2. f. Conjunto de los asociados para un mismo fin y, en su caso, persona jurídica por ellos formada. • Sociedad: 2. f. Agrupación natural o pactada de personas, organizada para cooperar en la consecución de determinados fines, debería incluir en su ser persona jurídica y como resultado del esfuerzo común de sus miembros hacia su fortalecimiento como gremio, reconocimiento como especialidad y beneficio social y gremial, el aporte económico y en especie de sus miembros y cada una de sus experticias o intereses individuales. Con fines comunes de bienestar3 social en salud, con trabajo en equipo y la vocación de servicio profesional (autorregulada, basada en conocimiento científico, al servicio social y autónoma) la asociación que representa la especialidad habría de lograr en menor tiempo que sus similares unir esfuerzos y liderar desde sus inicios la búsqueda de la excelencia, el reconocimiento de los errores y el control de sus prácticas con mediciones rigurosas y políticas claras que irían convirtiéndose en ejemplo para las demás especialidades y la llevarían a su lugar privilegiado hoy. Gracias al diálogo y al saber -como en un matrimonio que funciona- que la unión hace la fuerza y que el lazo ha de ser más poderoso que los intereses personales, se lograría la unificación de conceptos de diagnóstico y tratamiento actualizado y basado en conocimiento científico, el establecimiento y documentación de un programa de entrenamiento especializado tan riguroso o más que el de las otras especialidades, la creación de exámenes de certificación y recertificación (para homologaciones y cada tres años, por ejemplo) y se ganaría el reconocimiento público y social, para luego alcanzar el reconocimiento de las otras especialidades, el Estado y el gobierno. Es una especialidad poderosa y aguerrida, que vive y es muestra de la realidad de los sistemas de salud pública del mundo y navega en las difíciles aguas donde interactúan las corrientes de los derechos humanos a la salud, la promesa médica de no hacer distinciones de raza, credo, nacionalidad, poder social, político o económico, elección religiosa o sexual; la legislación respecto al acceso a dichos servicios, su regulación y su vigilancia, la misión y visión institucional (de cada hospital) en el marco de su sostenibilidad financiera, el desarrollo cultural en el constructo del contrato social respecto a la salud pública y la moral social, y la ética médica (tristemente tan susceptible como humana). Representar los derechos públicos en salud y la vocación de servicio “24/7/365” para cualquiera, por cualquier situación, en cualquier momento e, inmersos en el ambiente especial de Urgencias dentro de un medio de salud con componentes comerciales de servicio susceptible de leyes de mercado, competencia desleal y vicios de política corrupta con egos de vaca sagrada, y dirigido preferencialmente a beneficios personales, dentro de un marco institucional como empleo, requirió entonces y requerirá ahora y siempre, construir relaciones entre instituciones (hospital y asociación) más que entre institución y empresa, o empresa y empleado, y potenció la necesidad de agremiación o asociación, con simbiosis institucional gana - gana, y también en la búsqueda de equilibrio y bienestar personal del profesional especializado en urgencias para poder hacer bien a los demás. Paciencia, resolutividad, persistencia, perseverancia y resiliencia se requieren por parte de quienes no dependen de reconocimiento externo por el sólo hecho de saberse haciendo lo correcto. Puede ser demorado y largo el camino, pero la meta está en la consistente secuencia de pequeños pasos hacia adelante que domina el camino de la medicina de emergencia. El gozo de vivirlo es el día a día en su construcción, tal como lo ha demostrado la historia en muchos países del mundo. . En mi opinión fundamentada y compartida por líderes y organizaciones internacionales de la especialidad4, el determinante para el desarrollo de la especialidad de Medicina de Emergencias en Colombia es el

77 fortalecimiento de la Asociación. No habrá descubrimiento o investigación alguna a nombre propio que pese más que el nombre de una asociación robusta y cimentada en su misión, gracias a todo aquel aporte que cada miembro quiera poner de su parte hacia ese fin común que es asegurarse de que la mayoría de las personas tengan acceso a una atención de urgencias de buena calidad gracias a una especialidad posicionada, reconocida y funcional que garantice, con el poder logrado entre todos y la representación de la sociedad que nos ve como sus defensores y baluartes5, en el tiempo la sostenibilidad del resultado de nuestro esfuerzo y la salud de nuestra gente. Será entonces cuando vendrán los beneficios materiales que se esperan de un club. Entender que el poder en medicina vale en la medida en que beneficie a una sociedad y “al otro”, requiere madurez, y ya es tiempo de empezar a creernos como especialidad lo poderosos que somos6.

1 Jacobson S. The fishbowl effect. Acad Emerg Med. 2005;12:956-7. doi: 10.1197/j.aem. 2005.05.006. 2Diccionario de la Real Academia Española. Edición tricentenario. Disponible en: http://dle.rae.es [Acceso Oct 2015]. 3Zink B. Anyone, anything, anytime: a history of Emergency Medicine. Elsevier Health Sciences, 2006. 4Arbeláez C, Patiño A. State of emergency medicine in Colombia. Int J Emerg Med. 2015;8:9. DOI 10.1186/s12245-015-0057-4. 5White F. I know where this is going. Ann Emerg Med. 2014;64(6):676-677. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2014.06.020. 6Laack T, Laack N. My husband is a physician. Ann Emerg Med. 2013;64:198. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.10.032

ARTÍCULO ORIGINAL

Salud Pública y Medicina de Emergencia: “¿Que cómo así, que cómo así, que cómo fue?” Salud Pública y Medicina de Emergencia: Pasado y presente Gladys Helena López López, Md., Mph.(1)

Resumen Salud Pública y Medicina de Emergencias: Breve historia y estado actual. La Salud Pública responde a la necesidad de una civilización para mejorar el bienestar de la población general como una muestra del progreso social y de su avance científico. La Salud Pública y la Medicina han estado “divorciadas” desde la Revolución Francesa, y esto ha dado lugar a nefastos resultados en la planificación e implementación de políticas de salud en el mundo, a lo largo de su historia. Desde comienzos del siglo XX se han realizado muchos esfuerzos para intentar cerrar esta brecha, y en la primera década del mismo (2009), se reunieron los expertos en Medicina de Emergencias para probar que el Departamento de Urgencias, es un excelente laboratorio de Salud Pública, por su posición estratégica en el sistema de salud, y porque maneja un momento vulnerable (que generalmente amenaza la vida) en nuestra interacción con los pacientes. La Medicina de Emergencias y Urgencias puede servir para iniciar programas de tamizado, detección e intervención en muchos problemas de salud pública (trauma, violencia doméstica, obesidad, tabaquismo, abuso de drogas e infecciones de transmisión sexual), lo cual podría ayudar a reducir la congestión de las salas de urgencias y el empeoramiento de las comorbilidades crónicas en estos servicios del futuro. Este artículo pasa revista a la historia de la salud pública en el mundo y en Colombia, mostrando además esta nueva aplicación de nuestra especialidad (Medicina de Emergencias) en la salud de la población en el siglo XXI. Palabras clave: Salud Pública, Medicina de Emergencias, Sala de Urgencias como laboratorio de salud pública, cambio curricular en Medicina de Urgencias, consciencia de salud pública en los emergenciólogos, Medicina de Urgencias del siglo XXI.

Public Health and Emergency Medicine: “How so, how so, how was it?” Public Health and Emergency Medicine: Past and present Abstract Public Health and Emergency Medicine: Brief history and current state. Public Health responds the need of a civilization to improve the wellbeing of the public as a sample of progress and scientific advancement. Public Health and Medicine has been “divorced” since the French

Médica-Cirujana, Universidad Nacional de Colombia. Emergencióloga, New York Medical College-ABEM Certified, EE.UU. Máster en Promoción en Salud Internacional, George Washington University, EE.UU. Directora de Gestión de Calidad, Departamento de Urgencias, St. Mary’s Emergency Deparment, Evansville, Indiana, EE.UU. ► Correspondencia: Dra. Gladys Helena López López. Correo electrónico: Ghlopez@gwu.edu ► Citar como: López GH. Salud Pública y Medicina de Emergencia: “¿Que cómo así, que cómo así, que cómo fue?” Salud Pública y Medicina de Emergencia: Pasado y presente. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(2): 78-88. ► Recibido: 22/03/2015, Aprobado: 08/05/2015.

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Salud Pública y Medicina de Emergencia...

López

Revolution, and this has caused inadequate results in the planning and implementation of policies in health throughout the world and its history. Since the beginning of the 20th century, many efforts has been tried to close this gap. Emergency Medicine experts in within the first decade of the century (2009), met to prove that the Emergency Department (ED) is an excellent laboratory in Public Health, because of its strategic position in the health care system, as well as counting with a vulnerable moment (usually lifethreatening) in the interaction with our patients. Emergency Medicine could help to initiate screening, detection and intervention programs in several public health issues (trauma, domestic violence, obesity, smoking, drug abuse and STIs) that would help to decrease overcrowding and worsening chronic co-morbidities in the EDs of the future. This article reviews the history of public health in the world and Colombia besides showing this new application of our specialty (Emergency Medicine) in population health for this XXI century. Keywords: Public Health, Emergency Medicine, Emergency Room as laboratory of Public Health, Curricular change in EM, Emergency Physicians with Public Health’s conscience, XXI Emergency Medicine.

El ser humano comprendió desde muy temprano en su evolución como ente social, la necesidad de la colectividad para sobrevivir y, dentro de esa colectividad, el requisito del bien común. A través de los siglos, supo de la obligación moral y política de proveer salud general a la comunidad, como una meta a alcanzar, que representa bienestar general; medida indispensable para progresar y desarrollarse, no solo en su individualidad, sino como parte de una cultura o civilización. La salud pública nació con la Revolución Francesa (septiembre 1792- fundación de la República, marzo 1793 - creación del comité de Seguridad Social) a raíz de la necesidad de proveer bienestar al pueblo sin la intervención del Estado monárquico, además de asignar el nuevo término de “oficial de salud” en reemplazo del“médico” para representar al primer salubrista con un título específico en la historia (1). Se sabe con certeza que desde épocas anteriores a Cristo, los egipcios (2), los griegos (3), los romanos (3), los hindúes (4) y en Latinoamérica, los mayas, aztecas e incas (5) establecieron prácticas de higiene personal, dieron ideas de la transmisibilidad y/o relación dietaria de algunas enfermedades, iniciaron la asistencia al enfermo y lograron la construcción de sistemas de acueductos para evitar contacto con aguas contaminadas. Durante la época del oscurantismo (500-1500 d.C.), la enfermedad fue considerada como un castigo

divino, lo cual no permitió mayor desarrollo en el proceso científico del pensamiento humano y por ende, una completa pérdida del progreso en el aprendizaje del proceso salud-enfermedad. La época del Renacimiento (con su era de la Ilustración) (6) y la Revolución (1750-1830) dejó un legado a la ciencia y a las artes que aún continúa afectándonos tres siglos después. “Básico en el pensamiento y la acción de la era de la Ilustración, se aceptó como concepto el valor social supremo de la inteligencia y como corolario, la fe en la razón y el progreso social” (3) y una de las características de este período histórico, fue promover y compartir el conocimiento de la ciencia con el público. Los líderes de esta época tenían la firme creencia de que sus esfuerzos se reflejarían en el bienestar de la humanidad y sin duda no estaban equivocados. Fue durante este período que se dieron las grandes revoluciones del mundo, desde la francesa hasta la gran mayoría de las Colonias Americanas, incluyendo por supuesto Estados Unidos y Colombia. Nuestros primeros vestigios de salud pública con protección a una población en riesgo (indígenas) en Colombia, datan de la Ley de Indias (Ley de Burgos en 1512) cuando el Rey Fernando II determinó el comportamiento hacia los indígenas debido a los abusos reportados a la corona, por observaciones obtenidas de sacerdotes dominicos en las colonias españolas (7).

Perspectiva en Urgencias

En el siglo XVI, la Corona española estableció normas en la trata de esclavos (venta y demás actividades económicas relacionadas) para evitar contagios a la población receptora de los emigrantes en la Nueva Granada (8). En el siglo XVII, con el arribo de la Real Expedición Botánica, la Medicina fue considerada una ciencia en nuestro país y se crearon estrategias para combatir la viruela como la campaña salubrista de este proyecto (9). Es un honor resaltar el valioso trabajo y la tenacidad de José Celestino Mutis (10), quien solicitó esta expedición dos años después de su arribo a Bogotá (1763) y esperó 20 años para la autorización y comienzo de tan magnánimo proyecto. Mutis lideró la Expedición por 25 años y aunque su principal referente está asociado a sus minuciosos trabajos botánicos y de cartografía de la región, abarcó muchos otros campos de la ciencia: Medicina, Minería, Astronomía y Matemáticas (11), al igual que la descripción de las condiciones socio-económicas del virreino como parte de su reporte. Fue Mutis al principio del siglo XIX (1805), quien también favoreció la creación de “un plan de estudios médicos”, base de la segunda Facultad de Medicina (Santo Tomas de Aquino fue la primera en 1580) en Colombia dentro de la Universidad del Rosario. El siglo XIX se caracterizó por la influencia de los médicos graduados de la escuela Mutis y del Padre Miguel de Isla (12) del Colegio Mayor del Rosario, al igual que el gobierno de Santander, con la fundación de la Universidad Central (cerrada en 1850) después de graduar 200 médicos que fundarían la mayoría del resto de las facultades de Medicina en Colombia, y se gestaron campañas contra la viruela, el cólera, la lepra, el paludismo, el coto, la fiebre amarilla y otras enfermedades eruptivas (13). Uno de los médicos más influyentes en la historia de la Medicina y la Salud Publica en nuestro país es el Dr. Antonio Vargas Reyes (1816-1873, graduado de la Universidad Central, pero repitió sus estudios en Paris), quien creó La Lanceta (1852) y posteriormente La Gaceta Médica (1864), como las primeras dos revistas científicas en Medicina del país, y en 1867 fundó y se hizo primer decano de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional (14). Al mismo tiempo, a finales de 1840, Colombia erradicaba la viruela con su primer comité de vacunación

Volumen 1 Número 2, 2015

(1843), e Inglaterra, por su parte, luchaba contra su segunda ola de cólera que dejaba alrededor de 60.000 muertos. John Snow (padre de la epidemiología moderna), realizó un estudio de aguas contaminadas “con materia mórbida” y la teoría de la transmisión de esta enfermedad vía oro-fecal (15). Es esencial mencionar que Snow no contaba con la ayuda de un microscopio y sus análisis fueron generados dentro del rigor de la observación científica, la dedicación a la tarea investigativa y el razonamiento lógico. Snow, construyó las bases de la práctica de la Epidemiología que aún se siguen usando en este momento (16). El siglo XX nos recibió en Colombia con una Junta Central de Higiene (1887, Ley 30) como rama del gobierno nacional (1er. bosquejo del Ministerio de Salud colombiano) (17) y la Pandemia de Influenza de 1918 que dejó un número de aproximadamente 40.000 defunciones en Bogotá en octubre, con una población total de aproximadamente 140.000 habitantes, debido a las escuetas medidas de salubridad en los barrios obreros de la capital (18). Es importante remarcar dentro del siglo XX varios eventos importantes (tabla 1), pero el más determinante dentro de nuestro desarrollo y aplicación de la Salud Pública en Colombia, fue la Ley 100 (1993) que instauró el sistema de Seguridad Social y convirtió nuestro sistema de salud en un proveedor nacional único con regulación del Estado,pero con participación de instituciones privadas de salud intermediarias (Empresas promotoras de Salud-EPS e Instituciones prestadoras de Salud-IPS) y la creación del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN)para identificar los sectores más pobres y desprotegidos de la población con miras a proveerles beneficios de salud, vivienda, ayuda al anciano, desayunos infantiles escolares y educación (19). Este sistema nacional de salud colombiano causó un incremento en la morbi-mortalidad del país en sus primeros diez años de instauración (peores que los primeros 50 años del siglo XX), posicionándose en el puesto 41 en el reporte de los sistemas de salud mundial de la salud en el año 2000 (suma de indicadores o colectivo). En la primera década del siglo XXI, logró un mejor desempeño alcanzando el puesto 25 en el reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2013, por encima de Chile, Brasil, Ecuador, Perú, entre otros; siendo superado por Cuba y la Unión Europea (20).

Salud Pública y Medicina de Emergencia...

López

Tabla 1. Inventario de la revisión de políticas, normativas y documentos técnicos. Ley 48 de 1986

Estampilla pro dotación y funcionamiento CBA, modificada por la Ley 687 de 2001 y por la Ley 1276 de 2009 centros vida.

Resolución 412 de 2000

Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública

Conpes 3550 de 2008

Lineamientos para la formulación de la política integral de salud ambiental con énfasis en los componentes de calidad de aire, calidad de agua y seguridad química

Ley 30 de 1986

Estatuto Nacional de Estupefacientes - Decreto 3788 de 1986 reglamentario de la Ley 30 de 1986

Decreto 330 de 2001

Por el cual se expiden normas para la constitución y funcionamiento de Entidades Promotoras de Salud, conformadas por cabildos y autoridades tradicionales indígenas

Ley 1251 de 2008

Por la cual se dictan normas tendientes a procurar la protección, promoción y defensa de los derechos de los adultos mayores

De 1987

Protocolo de Montreal

Ley 691 de 2001

Mediante la cual se reglamenta la participación de los Grupos Étnicos en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia

Conpes 113 de 2008

Política Nacional de seguridad Alimentaria y Nutricional (PSAN)

Decreto 2177 Por el cual se desarrolla la Ley de 1989 82 de 1988, aprobatoria del Convenio No. 159, suscrito con la Organización Internacional del Trabajo, OIT, sobre readaptación profesional y el empleo para personas inválidas

Ley 790 de 2002

Renovación de la Administración Pública

Ley 1257 de 2008

Por la cual se dictan normas de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se reforman los Códigos Penal, de Procedimiento Penal, la Ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones

Decreto 2737 Por el cual se expide el Código de 1989 del Menor

Ley 789 de 2002

Por la cual se dictan normas para apoyar el empleo y ampliar la protección social y se modifican algunos artículos del Código Sustantivo de Trabajo

Ley 1251 de 2008

Por la cual se dictan normas tendientes a procurar la protección, promoción y defensa de los derechos de los adultos mayores

Ley 10 de 1990

Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones

Ley 745 de 2002

Por la cual se tipifica como contravención el consumo y porte de dosis personal de estupefacientes o sustancias que produzcan dependencia, con peligro

Ley 1295 de 2009

Por la cual se reglamenta la atención integral de los niños y las niñas de la primera infancia de los sectores clasificados como 1, 2 y 3 del SISBEN

Ley 21 de 1991

Por medio de la cual se aprueba el Convenio número 169 sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes, adoptado por la 76a. reunión de la Conferencia General de la OIT, Ginebra, 1989

Ley 762 de 2002

Por medio de la cual se aprueba la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, suscrita en la ciudad de Guatemala, Guatemala, el siete de junio de 1999

Ley 1287 de 2009

Adición de la Ley 361 de 2007, Discapacidad

Ley 715 de 1991

Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política de 1991 y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros

OMS 2003

El Convenio Marco de la OMS para el 2010 – 2015 Control del Tabaco

Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015, para la Expansión y Fortalecimiento de la Estrategia Alto a la TB

Ley 29 de 1992

Por medio de la cual se aprueba el Protocolo de Montreal relativo a las sustancias agotadoras de la capa de ozono, suscrito en Montreal el 16 de septiembre de 1987, con sus enmiendas adoptadas en Londres el 29 de junio de 1990 y en Nairobi el 21 de junio de 1991

Ley 906 de 2004

Por la cual se expide el Código de Procedimiento Penal

2008 – 2011

Plan de Respuesta Nacional al VIH para 2008 – 2010

Continua página 81

Perspectiva en Urgencias

Del 9 de mayo de 1992

Volumen 1 Número 2, 2015

Decreto 4175 Por el cual se establece la prima de Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio de 2004 seguridad, se fija un sobresueldo Climático para algunos empleos del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario, INPEC, y se dictan otras disposiciones

2010 – 2015

Plan Estratégico de Colombia para aliviar la carga de la enfermedad y sostener las actividades de control de Lepra

Conpes 2793 Lineamientos Política de 1993 envejecimiento y vejez

Sentencia T- 025 de 2004

Tutela los derechos de la población en condición de desplazamiento

Ley 1384 de 2010

Se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia

Resolución Por medio de la cual se expiden 5165 de 1994 los criterios, parámetros y procedimientos metodológicos para la elaboración y seguimiento de los planes sectoriales y de descentralización de la salud en los Departamentos y Distritos

De 2005

Reglamento Sanitario Internacional

Ley 1388/ 2010

Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia, disminuir la tasa de mortalidad por cáncer en niños y niñas menores de 18 años a través de una detección temprana y tratamiento integral

Ley 115 1994 Por la cual se expide la Ley General de Educación

Acuerdo 326 de 2005

Por medio del cual se adoptan algunos lineamientos para la organización y funcionamiento del Régimen Subsidiado de los pueblos indígenas

Ley 1393 de 2010

Por la cual se definen rentas de destinación específica para la salud, se adoptan medidas para promover actividades generadoras de recursos para la salud, para evitar la evasión y la elusión de aportes a la salud, se re direccionan recursos al interior del sistema de salud y se dictan otras disposiciones

Ley 994 de 2005

Por medio de la cual se aprueba el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes, Estocolmo, 2001

De 2005

Encuesta Nacional de la Situación en Salud, 2005

Ley 1438 de 2011

Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

Ley 100 de 1993

Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones

Decreto 1538 Por el cual se reglamenta de 2005 parcialmente la Ley 361 de 1997

Ley 1450 de 2011

Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo, 2010 - 2014

Ley 152 de 1994

Por la cual se establece la Ley Orgánica del Plan de Desarrollo

Conpes 3375 Política Nacional de Sanidad de 2005 Agropecuaria e Inocuidad de Alimentos para el Sistema de Medidas Sanitarias y Fito sanitarias

Ley 1448 de 2011

Por la cual se dictan medidas de atención, asistencia y reparación integral a las víctimas del conflicto armado interno

Ley 124 de 1994

Por la cual se prohibe el Expendio Ley 1098 de 2006 de Bebidas Embriagantes a Menores de Edad y se dictan otras disposiciones

Por la cual se expide el código de la infancia y la adolescencia

Decreto 4107 Por el cual se determinan los de 2011 objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social

Por medio de la cual se reconoce al Colombiano y Colombiana de Oro

Ley 1346 de 2011

Decreto 1108 Por el cual se sistematizan, de coordinan y reglamentan algunas 1994 disposiciones en relación con el porte y consumo de estupefacientes y sustancias psicotrópicas

Ley 1091 de 2006

Decreto 1757 Por el cual se organiza y se de 1994 establecen las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral 1 del artículo 4 del Decreto-Ley 1298 de 1994

Decreto 1011 Por el cual se establece el Sistema Conpes Política Farmacéutica Nacional de 2006 Social 155 de Obligatorio de Garantía de Calidad 2012 de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Resolución Plan Nacional de Salud Bucal 3577 de 2006

Ley 1523 de 2012

Por medio de la cual se aprueba la Convención sobre los Derechos de las personas con Discapacidad, adoptada por la Asamblea General de la Naciones Unidas el 13 de diciembre de 2006

Por la cual se adopta la Política Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres y se establece el Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres y se dictan otras disposiciones

Continua página 82

Salud Pública y Medicina de Emergencia...

López

Ley 136 de 1994

Por la cual se dictan normas tendientes a modernizar la organización y el funcionamiento de los municipios

Ley 1159 de 2007

Decreto 4800 Por medio de la cual se aprueba de 2012 el Convenio de Rotterdam para la Aplicación del Procedimiento de Consentimiento Fundamentado previo a ciertos Plaguicidas y Productos Químicos Peligrosos, Objeto de Comercio Internacional, suscrito en Rotterdam el 10 de septiembre de 1998

Ley 361 de 1997

Por la cual se establecen mecanismos de integración social de la personas con limitación y se dictan otras disposiciones

Ley 1145 de 2007

Por medio de la cual se organiza el Sistema Nacional de Discapacidad y se dictan otras disposiciones

Decreto 735 de 2012

Ley 383 de 1997

Conpes 109 Por la cual se expiden normas de 2007 tendientes a fortalecer la lucha contra la evasión y el contrabando, y se dictan otras disposiciones

Política Pública Nacional de Primera Infancia “Colombia por la primera infancia”

Resolución Por la cual se establece el reporte 4505 de 2012 relacionado con el registro de las actividades de Protección Específica, Detección Temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento

Ley 253 de 1996

Por medio de la cual se aprueba el Convenio de Basilea sobre el control de los movimientos transfronterizos de los desechos peligrosos y su eliminación, suscrito en Basilea el 22 de marzo de 1989

Ley 1176 de 2007

Modifica la Ley 715 de 2001 Sistema General de Participaciones

Conpes 3726 de 2012

Lineamientos, Plan de ejecución de metas, presupuesto y mecanismos de seguimiento para el Plan Nacional de Atención y Reparación Integral a Víctimas

Ley 294 de 1996

Por la cual se desarrolla el artículo 42 de la Constitución Política de 1991 y se dictan normas para prevenir, remediar y sancionar la violencia intrafamiliar

Ley 1122 de 2007

Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

Conpes 140 de 2011

Modificación a Conpes Social 91 del 14 de junio de 2005: Metas y estrategias de Colombia para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio - 2015

Naciones Unidas 1998

Protocolo de Kioto de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático

Conpes 3376 de 2005, Conpes 3458 de 2007, Conpes 3468 de 2007

Política Nacional de Sanidad Agropecuaria e Inocuidad por cadena productiva

Conpes 147 de 2011

Prevención del embarazo en adolescentes

Resolución Resolución 2358 de 1998 por la 2358 de 1998 cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental. Art. 77 del Decreto 1292 de 1994

Ley 1164 de 2007

Ley 1454 de Tiene por objeto establecer las 2011 disposiciones relacionadas con los procesos de planeación, formación, vigilancia y control del ejercicio, desempeño y ética del Talento Humano del área de la salud mediante la articulación de los diferentes actores que intervienen en estos procesos

Por la cual se dictan normas orgánicas sobre ordenamiento territorial y se modifican otras disposiciones

Acuerdo 117 de 1998 CNSSS

Por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública

Ley 1196 de 2008

Decreto 4800 Por medio de la cual se aprueba de 2012 el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes, suscrito en Estocolmo el 22 de mayo de 2001, la Corrección al artículo 1o del texto original en español, del 21 de febrero de 2003, y el Anexo G al Convenio de Estocolmo del 6 de mayo de 2005

Ley 629 de 2000

Por medio de la cual se aprueba el Protocolo de Kioto de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático, del 11 de diciembre de 1997

Resolución 425 de 2008

Ley 1562 de Por la cual se define la metodología 2012 para la elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del Plan de Salud Territorial, y las acciones que integran el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas a cargo de las entidades territoriales

Ley de Riesgos Laborales

Ley 1616 de 2013

Fuente: Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 de Colombia. Minsalud

El presente decreto tiene por objeto establecer los mecanismos para la adecuada implementación de las medidas de asistencia, atención y reparación integral a las víctimas de que trata el artículo 3°de la Ley 1448 de 2011, para la materialización de sus derechos constitucionales Por el cual se reglamenta el Estatuto General de Contratación de la Administración Pública y se dictan otras disposiciones

Por medio de la cual se expide la ley de salud mental y se dictan otras disposiciones

Perspectiva en Urgencias

Cómo la Medicina de Emergencia se convierte en la hija de una pareja divorciada en la historia En el marco de la era Industrial se realizaron numerosos avances en el conocimiento y fortalecimiento de la Salud Pública, como el aporte del inglés Edwin Chadwick quien impulsó las leyes de Salud Pública que contemplaban un conjunto de medidas para la sanidad de los trabajadores, además de la contribución del patólogo alemán Rudolf Virchow quien señalaba que “la política es medicina en gran escala”(21). A raíz de este desarrollo que se estaba generando, la instrucción de la Salud Pública se separó de la enseñanza de la Medicina y se crearon dos escuelas fuertes de pensamiento que gestaron un divorcio entre sus practicantes. El médico se encargaría del diagnóstico de sólo un paciente a la vez, mientras el salubrista determinaría los planes y acciones para mejorar la calidad de la salud y atención de la población en general (22). Esta separación ha tenido un alto costo a través de la historia debido a la necesidad innata del conocimiento clínico médico para el proceso de creación e implementación satisfactorio de políticas de salud preventivas y/o del tratamiento de toda enfermedad en cualquier población del mundo. La Salud Pública del siglo XX se concentró en la disminución de la trasmisión de enfermedades contagiosas y mejora de las medidas sanitarias del medio ambiente, mientras la Medicina clínica creció exponencialmente con el desarrollo de múltiples especialidades y el uso de la investigación como herramienta en la confirmación del método científico (23). En los primeros 20 años del siglo en mención, la Asociación Médica Americana (AMA) y la Fundación Rockefeller (Conferencia 1914), trataron de cerrar esta dicotomía sin un verdadero resultado. La creación de estándares de educación clínica para las escuelas de medicina y sus especialidades sin dejar mayor espacio al conocimiento de la Salud Pública, incrementó esta disociación aún en mayor grado durante todo un siglo. Adicionalmente, formó médicos con un excelente grado de pericia clínica, pero sin conciencia social y política respecto a la comunidad a la que servían. Esto es un denominador común en todas las escuelas de medicina del mundo, aún en lugares tan necesitados como los países de mediano y bajo ingreso como Colombia, donde sólo un 35% de la población accede a la educación superior y de los aceptados en escuelas de

Volumen 1 Número 2, 2015

medicina, sólo el 25 al 35%termina exitosamente la carrera (24). El estudiante de medicina al graduarse, generalmente se convierte en líder de una comunidad (a veces desprotegida y/o alejada) pero sin un entrenamiento para pensar críticamente en términos de salud pública, ligada a la incapacidad de establecer una evaluación como instrumento de observación y vigilancia de las condiciones salubres y sanitarias de su población. Esta habilidad de observación y diagnóstico social-no sólo del paciente de manera individual sino de la población como un ente colectivo- es una noción que los médicos perdimos como resultado de este divorcio. Solo a principios de este siglo XXI, los líderes de Salud Pública y educadores de las escuelas de medicina empezaron a promover programas directos para acoplar estas dos prácticas de nuevo, implementando la enseñanza de medidas de calidad y mejoramiento, costo-efectividad, satisfacción del paciente durante la atención (25), liderazgo y trabajo en equipo (26). Para la Medicina de Emergencia, que inicialmente se definió y creó como una especialidad encargada de “la identificación y estabilización de condiciones urgentes en pacientes a riesgo de pérdida de una extremidad y/o su vida” (27), el concepto de Salud Pública aplicado a la práctica de esta especialidad, de pensamiento y decisiones rápidas que salvan la vida del paciente, parece extraño y difícil de aplicar. El paradigma de Salud Pública: “lo que hacemos como sociedad de manera colectiva, asegura las condiciones en las cuales nuestra gente puede ser saludable” (28), se aplica a cualquier especialidad médica, pero sobre todo a una que basa su práctica en “la puerta de entrada de toda enfermedad” o sala de urgencias, al sistema de salud de cualquier país del mundo. Esta realidad no sólo se aplica a las enfermedades de presentación aguda (traumáticas o no), sino al manejo y vigilancia de enfermedades crónicas y contagiosas de la comunidad tratada. Los emergenciólogos, adicionalmente, son los responsables del conocimiento del manejo prehospitalario y de desastres (naturales o humanos), de bioterrorismo, de enfermedades asociadas con el clima y sus cambios relacionados con el calentamiento global, entre otros conocimientos que son parcialmente compartidos con otras especialidades. Por ende, el médico de emergencias es el mejor vigilante y tratante del nuevo grupo de pacientes producto del cambio de la pirámide generacional - lo cual afectará profundamente los programas de Salud Pública de la población mundial del siglo XXI. Si bien este nuevo grupo lo

Salud Pública y Medicina de Emergencia...

constituyen pacientes más longevos, también presentan más comorbilidades que en cualquier otra época de la práctica de la medicina. Es apenas lógico pensar (debido al extenso conocimiento del emergenciólogo en todas las especialidades de la medicina), que es un candidato idóneo dentro de la sala de urgencias, para establecer una práctica combinada de Medicina de Emergencia y Salud Pública (29, 30). La sala de Emergencia como un laboratorio de Salud Pública En 2009, El Centro de Control de Enfermedades (CDC) y la Asociación Americana de Colegios Médicos (AAMC), celebraron un contrato (31) de compromiso en el que garantizaban la enseñanza de Salud Pública en la formación de nuevos médicos y, ese mismo año, se hizo la conferencia “Salud Pública en la Sala de Emergencias: Vigilancia, detección e intervención” (32) liderada por 163 expertos de Medicina de Emergencia y de Salud Pública en los Estados Unidos. Estos líderes postularon la idea de que algunas de las enfermedades y/o traumatismos que se tratan en la sala de emergencias son prevenibles y se asocian a comportamientos de riesgo que pueden ser cambiados, y por tanto modificables con una intervención adecuada que puede iniciarse en la sala de emergencias (33). Como ejemplo de estas enfermedades podrían listarse: trauma (especialmente el relacionado con accidentes automovilísticos (34) y por violencia (35) con especial interés en la juventud (36), el cráneo-encefálico (37), el pediátrico (38), el laboral (39) y el relacionado con violencia domestica) (40), factores de riesgo cardiovascular (reconocimiento de pre-hipertensión e hipertensión (41, 42), diabetes (43) y adicción al tabaco (44, 45), durante la visita de urgencias), abuso de substancias psicoactivas (drogas (46) o alcohol) (47, 48), reconocimiento apropiado de las enfermedades psiquiátricas (49, 50), y actividad sexual riesgosa asociada a infecciones de transmisión sexual (51, 52). La misión de esta conferencia (31) fue establecer una agenda de trabajo en la investigación de vigilancia, detección e intervención de estas enfermedades en la sala de emergencias. Se crearon nueve grupos de trabajo con cuatro tópicos específicos:

López

1. Continuar la definición de la naturaleza y el alcance de la efectividad de las intervenciones iniciadas en la sala de emergencias en comportamientos de salud de riesgo: aunque ya se han iniciado investigaciones de intervenciones sobre comportamientos relacionados con alcoholismo, tabaquismo, adicción a las drogas y violencia doméstica, es necesario contar con más estudios para probar su verdadera efectividad a través del tiempo. Las intervenciones en la sala de emergencias son cortas pero tienen una ventaja psicológica inmensa, son dadas al paciente en un momento de vulnerabilidad, porque al estar gravemente enfermo puede tener más impacto en el cambio de la actitud dañina para su salud. 2. Crear una red multicéntrica rigorosa para estudios de prueba de la efectividad de intervenciones breves de comportamientos de riesgo en la sala de emergencias: la mayoría de los estudios atañe a intervenciones que han sido producidas en una sala de emergencias a la vez y se necesita una red multicéntrica para crear un nuevo estudio de peso que pruebe realmente su eficacia. Ya existen redes de este tipo para enfermedades neurológicas agudas (“Neurologic Emergencies Neurological Emergencies Treatment Trials Network”) y para el tratamiento de enfermedades pediátricas agudas (“Pediatric Emergency Care Applied Research Network”). 3. Incorporar los principios de Salud Pública, salud poblacional y prevención dentro del currículo de Medicina de Urgencias y Emergencias: actualmente, dentro del currículo base de la enseñanza de Medicina de Emergencia, existe un capítulo de urgencias psiquiátricas y del comportamiento, que incluye alcoholismo, drogas adictivas y violencia doméstica. En ningún currículo actual (32) en los Estados Unidos (hasta el 2009), ha existido la enseñanza de las dos causas mayores de morbi-mortalidad en el país: obesidad y tabaquismo. Tampoco se incluye la enseñanza de determinantes de salud social o comportamientos de riesgo de ciertas enfermedades (como asma, diabetes o enfermedad cardiovascular) y más que todo, prevención en salud (que pueden ser compartidos durante la interacción con el paciente de urgencias) que forman parte importantísima de la razón por la cual el paciente visita la sala de emergencias. Es importante resaltar que nuestras palabras de consejo a un paciente gravemente enfermo y sicológicamente vulnerable por este hecho, tendrán más resonancia que muchas

Perspectiva en Urgencias

sesiones de sicoterapia con la capacidad de cambiar comportamientos de riesgo. Estos tópicos deben ser incluidos en los nuevos currículos para crear emergenciólogos con una responsabilidad social y un impacto en la salud poblacional más alto que el que hoy se practica. 4. Encarar las barreras percibidas de tiempo, espacio, financiamiento y personal de urgencias que inhibe las intervenciones de comportamientos de riesgo: la sala de urgencias y su interacción con el paciente es una visita en general breve, que tiene muchos otros factores difíciles de controlar como la gravedad del paciente, el tiempo dedicado al mismo, el número de personas que proveen el cuidado al paciente, el personal disponible en ese instante, la congestión del servicio, la incapacidad de transferir pacientes admitidos al piso, la falta de reconocimiento económico del personal de urgencias y la disminución de reembolso monetario de ese personal, además del escrutinio fiscal, de resultados y de políticas, no solo por la administración del hospital propio, sino por agencias regulatorias gubernamentales. Esta situación se repite en todas las salas de urgencia del mundo y todos los urgenciólogos podemos sentir esta presión. Por ello, estas intervenciones del comportamiento humano no se pueden considerar como “únicas y perfectas” en la sala de urgencias, porque la realidad es que son “un abrebocas” de la continuidad de tratamiento del paciente y deben ser compartidas por un equipo de trabajo multidisciplinario. Esto, sin embargo, no quiere decir que no deban ser implementadas, y de hecho, son un gran comienzo (con una acción pequeña) para un cambio en la salud poblacional mundial y a largo plazo de la clase de pacientes que nuestros colegas en el futuro verán en sus salas de urgencias. Nuestras intervenciones de vigilancia, detección y tratamiento, deben estar ligadas en un “continuum” a los proveedores de salud primaria y otros especialistas, de modo que la emergencia sea un eslabón más (pero completamente unido a la cadena) de un paciente con capacidad de crear cambios en su bienestar y de ser cada vez más saludable. Este punto debe ser considerado como parte de las políticas de salud del país, para financiar y entender las limitaciones de estas intervenciones, a la vez del potencial e importancia a largo plazo de esta clase de programas para atender exitosamente las necesidades de los pacientes.

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REVISIÓN DE TEMA

Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en Colombia Germán Devia Jaramillo, MD.(1)

Resumen Introducción: la sepsis es una patología mortal en un gran porcentaje de los casos, pese a las terapias médicas actuales; así mismo la mayoría de éstos ingresa por el servicio de urgencias, razón por la cual el médico de emergencias es el primer especialista llamado al tratamiento de estos pacientes. Objetivo: mostrar cómo se evalúa y se desarrolla la terapia médica del paciente con sepsis en la sala de reanimación de un hospital de alta complejidad de un país con pocos recursos como Colombia, estableciendo un protocolo de tamizaje del paciente séptico, luego de la búsqueda activa de una disfunción de órgano, y posteriormente una terapia enfocada en aspectos macro- y microvasculares así como mitocondriales, factores que no necesariamente se abordan en ese orden y tampoco se manejan de manera individual, pues se trata de relacionarlos para evaluar de manera integral al paciente críticamente enfermo. Palabras clave: choque séptico, sepsis, cuidado de urgencias.

Therapeutic approach to the patient with sepsis in the emergency ward of a colombian hospital Abstract Sepsis is a lethal condition in a great percentage of cases, despite current medical therapies. Moreover, most cases present to the emergency services. The emergency physician is therefore the first specialist responsible for treating patients with this disease. The objective of this review is to show how the workup and medical therapy of the patient with sepsis are carried out in the resuscitation room of a high-complexity hospital in a poor country like Colombia. In the first place, a screening protocol of the patient with sepsis is established. Active search for organ dysfunction is then carried out, and afterwards a therapy focused on macrovascular, microvascular, and mitochondrial aspects is established. These factors are not necessarily approached in that order, nor are they individually managed. Instead, the three aspects are considered as a whole, in order to integrally manage the critically ill patient. Keywords: septic shock, sepsis, emergency care.

Conflictos de interés: El autor declara no tener conflictos de interés. Financiación: Este artículo fue financiado con recursos propios del autor. Médico especialista en Medicina de emergencias, Departamento de emergencias, unidad de reanimación (SALEM), Hospital Universitario Mayor, Mederi. Bogotá, Colombia. ► Correspondencia: Dr. Germán Devia Jaramillo. Correo electrónico: germandevia@gmail.com ► Citar como: Devia G. Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en Colombia. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(2): 89-102. ► Recibido: 11/04/2015, Aprobado: 16/05/2015.

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Introducción El actuar moderno hacia los pacientes sépticos deriva del concepto reportado por Schottmueller (1) quien en 1914, mencionó que los síntomas sistémicos de los pacientes enfermos se derivan de la presencia de microorganismos patógenos que se encuentran en el torrente sanguíneo. Este concepto permitió que desde entonces las intervenciones diagnósticas y terapéuticas se encaminaran a intentar entender estos procesos y la forma de moderarlos de modo que no condujeran a desenlaces trágicos de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, pese a los esfuerzos en la terapia, aún existen reportes de mortalidad entre el 30% al 40%, cifra que varía de acuerdo con factores de riesgo como la edad (2), la asociación con cáncer (3), la hipotermia en el momento de la presentación (4), entre otros. La cantidad de pacientes sépticos es cada vez mayor, cerca de 750,000 casos al año se han reportado en Estados Unidos en los últimos diez años (5) y de estos casos aproximadamente dos tercios ingresan por los servicios de urgencias (6). Por ello el tema del abordaje del paciente con sepsis y shock séptico es ser de vital importancia para el emergenciólogo, quien debe ser el líder inicial en el diagnóstico y la terapia del paciente con el fin de mejorar el desenlace clínico. Para América latina el problema tiende a ser más severo. Silva et al. (7) reportan una incidencia de sepsis en Brasil de 59,7 por 1.000 pacientes día asociada con una mortalidad entre el 24,2 y el 54,2%. Para Colombia, específicamente, la situación no es tan lejana; el trabajo publicado por Rodríguez et al. (8), muestra que las tasas de mortalidad para este país son hasta del 45,6% lo que constituye un verdadero problema de salud pública y por tanto requiere de medidas de educación importantes, entre que figure la educación del personal médico que asiste a los pacientes en el servicio de emergencias. Enfoque diagnóstico El paciente con sepsis debe ser reconocido en el servicio de emergencias de manera oportuna, de ahí que los criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), deben estar en mente del médico de urgencias a la hora de evaluar a un paciente con esta sospecha clínica. Sin embargo, estos criterios recomendados inicialmente por ACCP/SCC (por sus siglas en inglés American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine) en 1994 (9) y posteriormente organizados

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como criterios de sepsis en el consenso de 2001 (10) donde se enumeran variables generales, inflamatorias, hemodinámicas, de disfunción orgánica y de disfunción tisular, muchas veces son demasiado sensibles e incluso las pequeñas modificaciones en la forma de valorarlos pueden acarrear graves problemas al momento de incluir a los pacientes verdaderamente enfermos (11). Pese a estas limitaciones, los criterios SIRS, siguen siendo la mejor herramienta clínica para que el médico pueda “capturar” a un paciente con sospecha clínica de sepsis y lo ingrese dentro del grupo de pacientes presumiblemente enfermos de sepsis y así dedique el siguiente esfuerzo a buscar un foco infeccioso probable para confirmar sepsis en cualquiera de sus fases. Gracias a la sensibilidad de los criterios SIRS, estos deben ser aplicados al paciente, pues de tenerse sospecha de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el médico iniciará el proceso diagnóstico de sospechar un foco infeccioso, que una vez diagnosticado o presumido ya sea de manera clínica o paraclínica, permitirá pasar a documentar una disfunción orgánica, esto es, incluir un paciente con sospecha de sepsis mediante una prueba de “tamizaje” (screening) al aplicar los criterios SIRS y posteriormente documentar un presunto foco infeccioso para determinar finalmente si existe compromiso de perfusión en algún órgano. Algo similar debe considerarse con el paciente que ingresa al servicio de urgencias con crisis hipertensiva, en cuyo caso la tarea del médico es buscar un “órgano blanco”. Para la búsqueda del compromiso de órgano secundario se solicitan paraclínicos encaminados a este objetivo y no se realizan exámenes sin indicación. En el estudio de la disfunción multiorgánica se solicitan, de manera oportuna, gases arteriales ya que la acidosis metabólica puede ser el reflejo temprano de un estado de hipoperfusión, especialmente si se busca acidosis láctica. Previamente se logró demostrar que la elevación del lactato es una manifestación de shock en varios estados (12). Por tanto se considera que la presencia de acidosis láctica puede estar relacionada con shock en un paciente incluso con signos vitales normales en el contexto de la sepsis. Vale la pena mencionar que posteriormente se postulan dos tipos de acidosis láctica de acuerdo con la etiología (13): tipo A y tipo B1, B2, B3. Para efectos prácticos, la que está más relacionada con un trastorno en la oferta y demanda de oxígeno es la tipo A. Se puede calcular el radio lactato piruvato con el fin de determinar el tipo de acidosis láctica y así mismo ayudar en el pronóstico del paciente

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(14); sin embargo, en el medio colombiano la medición de rutina de piruvato no es fácil por lo que no se utiliza con frecuencia y la clasificación de la acidosis láctica se realiza básicamente mediante la historia clínica del paciente. La acidosis láctica, en cambio, constituye una herramienta fundamental para el diagnóstico de la hipoperfusión tisular del paciente séptico en urgencias, de ahí la importancia del valor del lactato al ingreso; inicialmente se considera que el valor de 4 mmol/l es un marcador de hipoperfusión y se recomienda realizar una reanimación agresiva así el paciente tenga signos vitales normales (15). Sin embargo, este valor se reconsidera fundamentado en estudios como el de Mikkelsen et al. (16) en los que se comprueba que el valor de lactato asociado o no a hipotensión arterial, es predictor de mortalidad incluso desde 2,5 mmol/l mostrando que la mortalidad para pacientes con shock y lactato de 2,5 y 4 mmol/l es de 37 y 46,9% y sin shock del 16,4 y 31,8% para estos valores respectivamente, mientras que valores de lactato inferiores a 2,5 mmol/l muestran mortalidades del 15,4% en los casos en shock y del 8,7% para los pacientes sin éste al ingreso a urgencias. Incluso se reporta (17) que valores superiores a 2 mmol/l se asocian con mortalidad tan elevada como hasta del 60% y asociación a disfunción multiorgánica. Argumentos como estos, hacen presumir en el servicio de urgencias que el paciente puede estar cursando con compromiso de hipoperfusión con valores de lactato de 2 mmol/l o más y ameritan una reanimación agresiva y temprana. La toma del lactato podría ser arterial o venosa; sin embargo, conviene recordar que la correlación entre lactato arterial y venoso es de 0,94 (95% IC, 0,91-0,96) (18), pese a que en un trabajo de pacientes de trauma (19) se demostró que no existía diferencia estadística entre uno y otro. Así, la recomendación inicial es usar lactato arterial, pero de no tener esta medición se prefiere el venoso a no obtener la muestra. De otra parte, la función renal puede estar comprometida en el proceso séptico, de modo que se debe buscar esta disfunción de manera activa para lo cual se prefiere en el servicio de urgencias usar la propuesta del Acute Kidney Injury Network (AKIN), en la que se define la insuficiencia renal aguda en cuanto a parámetros de elevación de la creatinina mayor igual a 0,3 mg/dl o 1,5 veces el valor basal o la presencia de un gasto urinario inferior a 0,3 ml/kg/h por más de 6 horas (20). Por esta razón, se solicitan azoados al ingreso del paciente y así mismo se hace una monitorización estricta del gasto urinario. Existe otra clasificación útil

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para la documentación de la insuficiencia renal aguda conocida como RIFLE, sin embargo, se prefiere usar AKIN con el fin de reconocer de manera más temprana la falla renal, si bien esta afirmación precisa mejor evidencia (21). Dado que la aparición de la elevación de la creatinina es un marcador tardío, se considera que esta definición de falla renal debe cambiar y se debe buscar una clasificación de insuficiencia renal aguda que incluya marcadores tempranos como NGAL (cystatin-C, Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en suero y orina, interleukina 18, KIM-1 (kidney injury molecule 1) entre otros; no obstante, hasta que exista consenso para el uso de estos marcadores, la falla renal del paciente así como la terapia de reemplazo real se guía con la clasificación AKIN en el servicio de urgencias. El compromiso pulmonar del paciente séptico se documenta mediante el uso de gases arteriales en la medición de los índices de oxigenación; por esto se hace importante el cálculo de la PaO2/FiO2, que, si es menor de 300, indica compromiso pulmonar, pero que si es inferior a 200 y se asocia con infiltrados radiológicos típicos bilaterales y ausencia de hipertensión auricular izquierda, puede manifestar un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) (22). Incluso valores inferiores de 150 de la PaO2/FiO2 pueden ser usados como factor pronóstico (23). Por este motivo, todo paciente séptico en urgencias debe ser valorado desde el punto de vista pulmonar con índices de oxigenación gasométrica y estudios radiológicos con el fin de documentar un compromiso pulmonar debido a sepsis no evidente clínicamente. Desde el concepto de falla cardiaca en enfermedades infecciosas (24), se debe buscar y sospechar de manera activa disfunción miocárdica asociada a la sepsis, ya que su presencia está relacionada con un incremento en la mortalidad n comparación con pacientes en quienes no se documenta la disfunción miocárdica, 70 vs. 20% respectivamente (25). En la búsqueda de este compromiso en urgencias se cuenta con pocas herramientas; una de ellas es el ecocardiograma. Sin embargo, las alteraciones evidenciadas en este método diagnóstico son muy variadas y muchas veces dependen del estadio en el que se encuentre el paciente. Así, entonces, es de anotar que el paciente puede tener desde un corazón funcional y normal desde el punto de vista estructural, hasta alteraciones de la contractilidad ventricular izquierda, dilatación de cavidades e incluso compromiso ventricular derecho (26-27), sin que la presencia de estas alteraciones sean marcadoras de mal pronóstico;

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incluso pareciera que el corazón que inicialmente se ve más comprometido ecocardiográficamente y responde de manera adecuada al manejo médico tendría mejor pronóstico que el aquel inicialmente sin mayores alteraciones estructurales (28-29). Cerca del 60% de los pacientes sépticos puede presentar alteraciones de la contractilidad ventricular izquierda que puede estar manifiesta al ingreso o incluso al inicio de vasopresores (30). Los detalles de la disfunción miocárdica en la ecografía son muy interesantes pero escapan al objetivo de esta revisión. Existe, además de la ecografía, la posibilidad de tomar biomarcadores en urgencias para sospechar la disfunción miocárdica. Es el ejemplo de la troponina, ya que su elevación se asocia con mayor requerimiento de vasoactivos, disminución de la fracción de eyección e incluso aumento de la mortalidad (31). El BNP (B-type natriuretic peptide), es otra alternativa para el diagnóstico de la disfunción miocárdica asociada a la sepsis en urgencias, pues su elevación se relaciona con disfunción ventricular sistólica temprana, disfunción miocárdica global e incluso muerte (32-33). Sin embargo, cabe anotar que ninguno de estos dos marcadores es exclusivo de la disfunción miocárdica asociada a sepsis y puede arrojar falsos positivos, pero para el servicio de urgencias resultan útiles en el estudio del compromiso multiorgánico del paciente séptico. El dímero D, por su parte, puede estar presente hasta en el 100% de los pacientes sépticos y el consumo de proteína C se evidencia casi en el 90% de los pacientes afectados (34); dada su alta presencia no son muy útiles en urgencias para el diagnóstico de la disfunción hematológica asociada a la sepsis y por tanto se debe tomar un conteo de plaquetas, niveles de fibrinógeno así como conteo de tiempos de coagulación ya que la presencia de alteraciones de estos paraclínicos pueden hacer sospechar la presencia de una coagulación intravascular diseminada, entidad que está relacionada con incremento en la mortalidad del paciente séptico (35). Recuérdese, además, el compromiso hepático, por lo que se debe solicitar transaminasas AST, ALT, así como bilirrubinas en búsqueda del llamado hígado de shock (36). Todos los estudios diagnósticos enunciados anteriormente deber ser considerados al ingreso del paciente a urgencias ya que, como se expuso, el diagnóstico temprano de la presencia de disfunción orgánica, es tarea del médico de emergencias, así como lo es la terapia temprana.

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Manejo inicial Para el tratamiento en el servicio de urgencias del paciente con sepsis se dividen las estrategias terapéuticas con fines de mejorar los aspectos macro- y microvasculares, así como mitocondriales. Desde este enfoque se logra una valoración integral sin olvidar el fin último de la reanimación, que es la oxigenación celular. El tema macrovascular hace referencia a los aspectos fácilmente visibles y habitualmente monitorizados en el servicio de urgencias. En este tema se incluye la presión arterial, la oxigenación, el control de la infección, la administración de productos sanguíneos, la diuresis y la función renal, la nutrición y el control metabólico y las medidas profilácticas. Los aspectos microvasculares hacen referencia a la manera como se evalúa la perfusión de los capilares y su intercambio de oxígeno con la célula; se tiene en cuenta el flujo, el tono microvascular, el edema intersticial, la disfunción endotelial así como aspectos inflamatorios. La estrategia terapéutica final incluye las intervenciones diagnósticas de terapias para la mejoría de la disfunción mitocondrial. Aspectos macrovasculares La presión arterial media recomendada para el manejo del paciente con shock séptico debe ser superior a 65 mm Hg ya que presiones inferiores pueden afectar la perfusión de los tejidos (15). Sin embargo, valores supranormales a los recomendados pueden deteriorar el desenlace clínico de los pacientes (37). La presión arterial se puede monitorizar de manera no invasiva con la posibilidad de tener falsas mediciones dadas por equipos mal calibrados u obesidad; además es probable que dispositivos muy pequeños midan falsas presiones elevadas y dispositivos muy grandes, tengan mediciones falsamente bajas (38). Existe la forma invasiva de monitorizar la presión arterial, que tiene la ventaja de ser continua y más confiable si los equipos están bien calibrados. En la sala de emergencias donde los recursos de monitoría invasiva no están siempre disponibles, se recomienda usarlos solamente cuando la monitoría no invasiva no es confiable o cuando se estén usando dos agentes vasoactivos en el paciente. Si bien las presiones arteriales medias recomendadas deben ser superiores a 65 mm Hg, una estrategia para lograrlo es el uso de líquidos endovenosos; sin embargo, esta estrategia se discutirá en manejo microvascular. Otra alternativa al evaluar el fracaso de la administración de volumen, es el uso de vasopresores; no

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obstante, el empleo de estos medicamentos para lograr presiones arteriales medias superiores de 70 mm Hg no parece estar asociado con la mejoría de la sobrevida de los pacientes sépticos (39). Así, entonces, se deberían considerar valores inferiores a la meta recomendada tolerables para no emplear catecolaminas innecesariamente; pese a ello, uno o más episodios de presiones arteriales medias inferiores a 60 mm Hg incrementan el riesgo de muerte a 2,96 (IC 95%1,06–10,36; p=0,04) (40). Por esto, para el manejo del paciente en servicio de urgencias, las presiones arteriales metas deben ser mínimo de 60 y máximo de 70 mm Hg. No obstante, existe evidencia reciente que hace pensar que el valor adecuado de presión arterial media debe ser individualizado ya que presiones arteriales medias superiores a las recomendadas pueden mejorar el gasto cardiaco así como fomentar la disminución del lactato en algunos pacientes, imponiendo una monitoría de perfusión cada vez más eficiente (41). Para lograr este objetivo, está la repleción de volumen que se discutirá en el apartado del flujo microvascular; una vez se logra la repleción de volumen se recurre al uso de medicamentos vasoactivos. El empleo de vasopresores debe hacerse de manera oportuna, ya que las demoras en el inicio pueden aumentar la mortalidad (42). El inicio del medicamento vasopresor dependerá, así mismo, de la condición clínica del paciente; sin embargo, la dopamina se relaciona con mayores efectos adversos cuando se compara con norepinefrina, característica que conduce al incremento de la mortalidad (43). El empleo de vasopresina frente a norepinefrina, no demostró diferencias en la reducción de la mortalidad ni en efectos adversos, pero se observa una disminución de la mortalidad de 26,5 vs. 35,7% (p=0,05) con el uso de dosis bajas de vasopresina (0,1 U/min) en el grupo de pacientes con sepsis menos severa (5 a 14 mcg/min de norepinefrina), que cuando se usa en el paciente con sepsis más severa (44). Adicionalmente, el uso de vasopresina pareciera ser útil no solo en función de la optimización de la presión arterial sino del déficit relativo de vasopresina conocido durante el shock séptico (45), también descrito como terapia de reemplazo hormonal (46). El empleo de fenilefrina u otros vasopresores no es común en el servicio de emergencias. Un tema fundamental en la terapia del paciente séptico es la necesidad de ventilación mecánica, la cual se puede considerar en caso de que el paciente curse con hipoxemia refractaria al aporte de oxígeno, hipercapnia severa, acidosis metabólica severa, e incluso

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ante un curso clínico de deterioro con paro respiratorio inminente. De acuerdo con el estado clínico del paciente, se puede considerar el inicio de ventilación mecánica no invasiva como apoyo ventilatorio especialmente en el caso del paciente con falla ventilatoria hipercápnica, no sin antes monitorizar estrictamente la evolución clínica del paciente, ya que las demoras en la intubación pueden estar asociadas con desenlaces clínicos pobres (47). En caso de requerir ventilación mecánica, se consideran volúmenes corrientes bajos (6 ml/kg de peso ideal), ya que están relacionados con reducción de la mortalidad (48); incluso podría considerase hasta 4 ml/kg en caso de que se presenten presiones plateau superiores a 30 cm H2O. Esta estrategia no solo parece estar a favor de los pacientes con lesión pulmonar aguda (ALI), sino en otro tipo de pacientes ya que puede disminuir la progresión a lesión pulmonar (49). Adicionalmente, se deben utilizar presiones pico al final de la espiración (PEEP) tituladas a demanda de la oxigenación del paciente con FiO2 ajustadas y necesarias para que este tenga una saturación entre 88 y 94%. No hay diferencia en el curso clínico entre estrategias de PEEP altas vs. bajas (50). Finalmente, pareciera que el paciente con compromiso ventilatorio severo podría beneficiarse de la administración temprana de un agente relajante muscular, pues disminuye los días de ventilación mecánica e incluso mejora el pronóstico clínico (51, 52). El paciente con sospecha clínica de infección debe recibir terapia específica para el control de la misma, que no solo incluye el uso de antibióticos apropiados sino el drenaje de una colección si está en un espacio cerrado; asimismo, se deben retirar cuerpos extraños contaminados y tejido necrótico (53). Ya que la terapia quirúrgica debe ser complementaria a la terapia antibiótica. Esta última debe iniciarse lo más pronto posible ya que las tardanzas en su inicio pueden estar asociadas con desenlaces clínicos pobres en el contexto del paciente séptico (54) e incluso incrementar los costos de la terapia médica (55). La terapia antibiótica no adecuada al ingreso, puede relacionarse con un aumento de la mortalidad (56); por tanto el médico de emergencias debe estar familiarizado con la flora bacteriana de su comunidad y de su institución para elegir el antibiótico más apropiado según el sitio de infección, sin olvidar policultivar al paciente. En concordancia, se podría pensar que para pacientes sépticos la monoterapia puede ser suficiente; sin embargo,

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en paciente con alto riesgo de muerte pareciera ser un poco más benéfica la terapia combinada (57). Durante la evolución del paciente séptico es habitual que se presente la anemia secundaria a múltiples causas, desde hemodilución hasta un trastorno inflamatorio de la eritropoyesis (58). Los valores de hemoglobina ideal aún se desconocen para el buen desenlace del paciente séptico, tanto es así que existe literatura que apoya la trasfusión como un medio para disminuir la mortalidad (59) y otra que expone que trasfundir al paciente se asocia con incremento de la mortalidad (60). En teoría, una estrategia guiada de acuerdo con la saturación venosa central de oxígeno podría estar relacionada con la disminución de la mortalidad (61); sin embargo, aún no existe un valor específico de hemoglobina, y es claro que se debe mejorar la monitorización microvascular ya que el flujo microvascular se relaciona inversamente con la viscosidad sanguínea (62). Entonces, valores muy bajos de hemoglobina aunque tendrían un adecuado flujo microvascular, tienen poca capacidad de entregar oxígeno a la célula y valores muy elevados aumentaría la viscosidad y por tanto el deterioro del flujo. Por tanto, el valor debe ser lo suficientemente bajo como para entregar de forma eficiente el oxígeno y lograr además un buen flujo microvascular, pero lo necesariamente alto para garantizar la viscosidad sanguínea que es determinante para la perfusión (63). Este valor preciso aún se encuentra en estudio. La administración de plaquetas y plasma así como de crioprecipitados, deviene de la monitorización de los productos sanguíneos séricos con el fin de tener al paciente en condiciones fisiológicas normales. Pese a las medidas de control de la falla renal, como por ejemplo controlar de manera adecuada la presión arterial, ajustar las dosis de medicamentos y evitar medicamentos nefrotóxicos, entre otros, es común la presencia de falla renal asociada al paciente séptico, no solo por hipoperfusión asociada al shock sino también por cascada inflamatoria de tipo apoptótica intratubular, liderada por caspasas (64, 65). De acuerdo con la severidad y la persistencia, esta insuficiencia renal requiere terapia de reemplazo renal. Aun no hay certeza sobre la mejor estrategia, pero podría recomendarse un ultrafiltrado entre 35 a 40 ml/kg/h (66); adicionalmente pareciera ser más prudente para el paciente con inestabilidad hemodinámica el uso de la terapia de reemplazo renal continua sobre la intermitente; sin embargo, no hay absoluta claridad al respecto. De otro lado, existen

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alternativas en cuanto a modificación de la permeabilidad de los filtros con fines antiinflamatorios, incluso con el uso de medicamentos bloqueadores de caspasas (67), pero es un tema en debate. En cuanto al tiempo de inicio de la terapia de reemplazo renal, que es vital en urgencias, tampoco hay opiniones concluyentes, si bien al parecer el inicio temprano estaría asociado con mejoría en la mortalidad (68). En general, al paciente críticamente enfermo, como lo es el séptico, se le debe ofrecer terapia de soporte nutricional oportuna, una vez se halle estable hemodinámicamente, lo cual se logra entre el primero al segundo día de terapia (69). La nutrición enteral temprana ser relaciona con baja incidencia de infección e incluso reducción de los días de estancia hospitalaria (70); por tanto la nutrición debe ser enteral a menos que esta vía esté contraindicada, por ejemplo en hemorragia gastrointestinal, obstrucción intestinal, entre otras. Adicionalmente, el paciente séptico tiene elevación de la glucosa dado su estado hipercatabólico, aumento que se traduce en un deterioro del equilibrio inflamatorio (71). Por ello el paciente se beneficia de la terapia de insulina, ya que esta terapia ofrece un control en la regulación de la apoptosis celular (72); así mismo se debe tener un control de la glucosa y al respecto, se cree que valores de glucosa no intensivos (alrededor de 150 mg/dl) son seguros y no ofrecen mayor diferencia al compararlos con terapias más agresivas (80-110 mg/dl) (73). Recuérdese mantener al paciente con los electrolitos (sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio), dentro de límites normales ya que las alteraciones de estos pueden desencadenar trastornos de motilidad intestinal, cardiacos o incluso alteraciones del sensorio favoreciendo la encefalopatía del paciente séptico. Finalmente, se debe considerar el uso de profilaxis gastrointestinal con inhibidor de la bomba de protones o antihistamínicos (antiH2), ya que el paciente séptico tiene mayor riesgo de desarrollar hemorragia gastrointestinal (74). Dado que la sepsis es un estado protrombótico, siempre se debe considerar el uso de profilaxis con heparina de bajo peso o heparina no fraccionada, o en caso de contraindicación medidas mecánicas, con el fin de evitar el desarrollo de trombosis venosa (75). Se prefiere en general si no existe contraindicación, el uso de heparina de bajo peso molecular debido a su fácil administración e incluso por sus efectos antiinflamatorios (76, 77) frente a la heparina no fraccionada (tabla 1).

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Tabla 1. Aspectos macrovasculares. Variable

Objetivo

Intervención

Observación

Presión arterial media

Mayor 65 mm Hg

Volumen guiado, norepinefrina±vasopresinahidrocortisona, dopamina (hipodinamia)

Individualizar cada paciente en cuanto al requerimiento de presión arterial media, terapia hídrica dirigida por variables dinámicas

Oxigenación

Normoxemia ajustada a la presión barométrica

Oxígeno por sistemas de alto o bajo flujo ventilación mecánica invasiva o no

No sobreoxigenación, ventilación no invasiva monitorizada estrictamente por alta tasa de fracaso, ventilación mecánica protectora

Ventilación

Normocapnia, en lo posible evitar hipocapnia

Ajuste del dolor, en caso de ventilación mecánica evitar sobre ventilación

Se prefiere hipercapnia que hipoxemia

Control de la fuente

Determinar si se requiere una intervención quirúrgica

Manejo quirúrgico temprano, monoterapia antibiótica de amplio espectro urgente; en casos especiales es válida la terapia combinada

Es vital conocer los patrones de resistencia bacteriana institucionales

Hemoderivados

Trasfundir a necesidad

En caso de hipoperfusión, necesidad de procedimientos invasivos, sangrado mayor

Monitorización de Hb, plaquetas, tiempos de coagulación, fibrinógeno

Terapia de reemplazo renal

Mejorar la falla renal refractaria al manejo médico

Diálisis continua preferible

Individualizar para cada paciente

Aporte calórico

Suplir necesidades metabólicas básicas

Aporte inicial de dextrosa, escalonar diariamente en el soporte titulado

Monitorizar electrolitos, función tiroidea

Terapia de profilaxis

Evitar úlceras de estrés, trombosis venosa, escaras

Omeprazol, medias de compresión, heparina de bajo peso, movilización continua

Individualizar cada condición

Aspectos microvasculares El primer tema a tratar es el flujo microvascular. Una condición fundamental para que exista flujo adecuado es que el paciente tenga un volumen intravascular correcto. El paciente séptico con frecuencia requiere cargas de volumen de líquidos; sin embargo, los volúmenes innecesarios no son benéficos para el paciente e incluso puede ser deletéreos (121). Es así como se necesita una forma de reconocer al paciente que puede responder a las cargas de volumen; en el servicio de urgencias es factible realizar mediciones estáticas como la medición de la presión venosa central con buenos resultados (78), si bien esta forma de medición tiene un valor predictivo positivo bajo (79). Guiar la reanimación hídrica del paciente séptico por presión venosa central puede estar asociado con un incremento de la mortalidad (80). Por tanto, en el

servicio de urgencias se deben buscar otras maneras de predecir la respuesta a líquidos del paciente séptico, y entre ellas existen varias opciones. Pero, lo que se plantea en términos de viabilidad y factibilidad en el servicio, es la medición de la variabilidad de la presión sistólica y de la presión de pulso entre otras; sin embargo, estas mediciones requieren del paso de un monitoreo invasivo de presión arterial, no muy frecuente de obtener en la mayoría de las salas de reanimación de Colombia. De modo que como alternativa existe la pletismografía; una diferencia del 14% de la diferencia de la variabilidad de la pletismografía del paciente ventilado, permite determinar la respuesta a líquidos con sensibilidad y especificidad del 84 y el 80% (81). El inconveniente es que es solo para pacientes ventilados y su aplicabilidad es aun limitada en cuanto a estudios clínicos. Dada la introducción de la ecografía en el servicio de urgencias, el índice de

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colapso de la vena cava inferior con los movimientos respiratorios constituye otra alternativa bastante aplicable en urgencias para determinar los respondedores a líquidos con sensibilidades superiores al 90% y especificidades incluso hasta del 100% (82, 83) con valor predictivo positivo y negativo del 92 y del 93%, respectivamente (84), de acuerdo a la fórmula empleada para calcular el índice. Sin embargo, la validación de esta forma está hecha para pacientes ventilados, hecho que limita su uso en pacientes con respiración espontánea e incluso con ritmo cardiaco diferente al sinusal. Por ende, la elevación pasiva de la pierna resulta ser una alternativa atractiva para evaluar la respuesta a líquidos de los pacientes sépticos en urgencias ya que puede ser usado en no ventilados e incluso en aquellos con arritmias, con sensibilidad del 97% y especificidad del 94% (85). El inconveniente de este método es el requerimiento de alguna manera de monitorización continua del gasto cardiaco (invasiva o no), ya que el cambio de la hemodinamia con la elevación de la extremidad es muy rápido y transitorio, lo que dificulta su realización de rutina en urgencias. Ahora bien, está claro que para el servicio de urgencias la ecografía es una buena opción como parámetro de valoración de respuesta a líquidos dado que no es un procedimiento invasivo; sin embargo, se requieren más trabajos en pacientes no ventilados e incluso con arritmias para poderla recomendar de manera rutinaria. No solo es importante para el flujo microvascular conocer si el paciente necesita volumen, sino qué tipo de solución podría ser la mejor para el paciente. Hasta el momento no existe una recomendación fuerte al respecto pero se cree que la albúmina podría ser benéfica en comparación con los cristaloides ya que no empeora la falla renal y disminuye el riesgo de muerte (86, 87). Otra alternativa en el uso de fluidos son las soluciones hipertónicas por su efecto modulador inflamatorio (88), asociado con optimización del volumen intravascular a bajas dosis con algunos resultados buenos (89, 90) y con otros no muy prometedores (91). En Colombia no se dispone fácilmente de coloides artificiales, por lo que su uso en urgencias es limitado. En la disfunción microvascular por sepsis se ven comprometidas la respuesta arteriolar tanto para la vasoconstricción como para la vasodilatación; hay disminución de capilares perfundidos y obstrucción venosa por secuestro de neutrófilos activados (92). En general, los mecanismos de disfunción microvascular

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en la sepsis se pueden enumerar en disfunción endotelial que se traduce en deterioro de la sensibilidad a sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras en el capilar, disminución de la capacidad de deformabilidad de los eritrocitos, migración y adhesión de leucocitos y glóbulos rojos en el endotelio capilar y glicocálix alterado (93). Estas alteraciones en la microcirculación se reflejan en el compromiso de la difusión del oxígeno a los tejidos, hecho que genera hipoxia celular y lleva a la necesidad del empleo de metabolismo anaerobio (94) (tabla 2). Existen múltiples formas de monitorización de la disfunción de la microcirculación; entre ellas, técnicas de visualización directa como Sidestream Sark Field imaging technique (SDF), Orthogonal Polarization Spectral (OPS) and near infrared spectroscopy (NIRS), son bastante útiles (95). No obstante, en Colombia su disponibilidad es muy limitada y mucho más para el servicio de urgencias, aunque sería ideal poder tener este recurso. En contraposición se utilizan otras variables de “monitorización” indirecta de alteración de la microcirculación, como por ejemplo el nivel de lactato arterial (y su aclaramiento), la concentración de saturación de oxigeno venosa central (SvcO2, la diferencia arterial y venosa central de CO2 y el déficit de base, entre otras, que no son excluyentes, sino que se usan en conjunto para poder tener una visión los más cercana a la realidad de la perfusión tisular del paciente. Esa forma de monitorización es limitada pero es la que en la actualidad es posible realizar en la mayoría de servicios de urgencias del país. Además de la mejoría de la presión arterial media, la corrección del flujo microvascular y la terapia con hemoderivados ya discutidas, el uso de un inotrópico con efecto beta-adrenérgico como la dobutamina, parece tener un buen resultado para aumentar la perfusión (96); otros inotrópicos como el milrinone (97), o incluso el levosimendan que podría ser superior a dobutamina en la optimización de la perfusión (98), también han demostrado ser útiles en la mejora de la perfusión tisular; sin embargo, dado que no existe una recomendación actual sobre la superioridad de un inotrópico sobre otro, su elección dependerá de las características particulares de cada paciente. Se considera que el uso de vasodilatadores como la nitroglicerina, pareciera tener un futuro teórico en la mejora de la microcirculación; pese a ello, no logra convencer para su uso rutinario en pacientes sépticos (99); así mismo otros vasodilatadores como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, no arrojan

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Tabla 2. Aspectos microvasculares. Objetivo: mejorar el flujo microvascular Variable

Intervención

Observación

Volumen intravascular

Cristalolides y/o albúmina

Individualizar según índices de predicción de respuesta dinámicos

Resistencia microvascular

Vasodilatadores, algunos inotrópicos, ¿betabloqueadores?

Individualizar según cada condición

Gasto cardiaco

Inotrópicos

Dobutamina, levosimendan según cada paciente

Disfunción endotelial

Inhibidores de angiotensina?, inhibidores de trombina o factor ¿XI?, ¿proteína C?

Preservar el glicocálix, aún en experimentación, recomendaciones poco claras

Edema intersticial

Mantener balance hídrico neutro

Aporte de líquidos, diuréticos, individualizar cada caso

resultados muy alentadores (100). La terapia anticoagulante, como la inhibición de la trombina (101, 102) o la inhibición de la activación del factor XI (103), pueden ser útiles, pero aun hacen falta recomendaciones para su uso en urgencias. La terapia con esteroides podría mejorar la función endotelial (104), preservar el glicocálix (105) y disminuir la adhesión celular al endotelio (106), sin embargo, su uso en la clínica aun no logra tener una fuerte recomendación en la literatura (107, 108). La terapia con vitamina C y tetrahidrobiopterina, también puede mejorar la perfusión tisular (109, 110), aunque su uso está a la espera de más ensayos clínicos. Adicionalmente, se recomienda mantener un balance hídrico neutro ya que positivo estaría relacionado con el incremento en el espacio intersticial y el consiguiente deterioro de la perfusión de oxígeno a la célula por parte del capilar, lo que puede explicar el aumento de la mortalidad reportado en la literatura (121). Una manera de reconocer el exceso de fluidos además de los balances y los índices de predicción de respuesta a volumen dinámico es el aumento del cloro sérico que está relacionado con un incremento de los malos desenlaces (122); por eso se debe hacer seguimiento de electrolitos para administrar las soluciones ideales para cada paciente, siempre en búsqueda de mantener un equilibrio entre lo administrado y lo eliminado. Finalmente, en la terapia del paciente séptico en el servicio de emergencias, debe ser tenerse en cuenta la disfunción mitocondrial, pues existe una importante preocupación sobre la “deuda de oxígeno” celular y por tanto un afán importante por resolver esta situación. Pese a ello, la disfunción mitocondrial no es exclusivamente dependiente de esta deuda, ya que puede presentarse incluso en estados de normoxemia

tisular (111), de ahí que los mecanismos de disfunción mitocondriales sean múltiples e incluyan déficit de substratos, bloqueo enzimático y daño de membranas (112). Estos mecanismos, a su vez, pueden ser independientes al estado hemodinámico y microcirculatorio (113). En resumen, las estrategias dirigidas a la terapia de control de la disfunción mitocondral incluyen mejoramiento del uso de oxígeno, generación de ATP, sistema de transporte de flujo de electrones, estrés oxidativo, integridad de membrana y disminución en las señales inflamatorias y apoptóticas (114), terapias con un camino largo por recorrer para poderlas recomendar de manera rutinaria. De otro lado, un aspecto fundamental en la disfunción mitocondrial es el estrés oxidativo en la sepsis, que resulta de un disbalance entre la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS, su sigla en inglés) y los mecanismos antioxidantes (115). Por tanto, es un objetivo iniciar una terapia antioxidante para balancear este desequilibrio si bien ésta debe ser selectiva por antioxidantes de acción mitocondrial pues de lo contrario no es útil (116). La terapia antioxidante selectiva puede administrarse de forma exógena en compuestos o incluso se puede intentar incrementar los antioxidantes endógenos. Entre tanto, existen algunos compuestos con un futuro prometedor (MitoQ, MitoVitE, hemigramicidin-TEMPOL, melatonin and lipoic acid) (117), que requieren estudios al respecto para popularizar su uso. Por último, cabe reconocer que en la disfunción mitocondrial por sepsis hay un incremento en la producción de óxido nítrico secundario al estímulo del sistema de transporte de flujo de electrones, el cual se convierte también en otro objetivo terapéutico, así como la inhibición de la isoforma neuronal (NOS) hasta el momento con resultados muy discutidos (118, 119, 120).

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Una gran limitación para el clínico en el manejo del paciente séptico es la dificultad en la monitoría de la función mitocondrial, sin embargo, recientemente se demostró que existe la posibilidad de monitoría in vivo de la tensión de oxígeno mitocondrial y el consumo de oxígeno local mitocondrial en animales sépticos usando técnicas no invasivas como (PpIX-TSLT) protoporphyrin IX-triplet state lifetime technique (123). Comentarios finales El abordaje del paciente séptico en el servicio de emergencias debe ser liderado por el médico emergenciólogo. Se inicia con un tamizaje (screening) de ingreso ante la sospecha de sepsis; posteriormente, se continúa una búsqueda activa de disfunción orgánica manifiesta o no, para iniciar luego con la terapia dirigida a aspectos macro- y microvasculares, así como mitocondriales, todos ellos relacionados de manera muy cercana; si se logra un enfoque clínico con una visión global del paciente y se siguen las metas de reanimación hasta ahora recomendadas en el ámbito internacional, se podrá mejorar los desenlaces de los pacientes. Por ahora, se requiere avanzar en cuanto a la monitorización de los aspectos microvasculares y mitocondriales para así modificar, de ser necesario, las metas, y dirigir terapias específicas hacia estas disfunciones en particular. Bibliografía 1.

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REVISIÓN DE TEMA

Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico inicial Luís Rafael Moscote-Salazar, MD.(1); Hector Rolando Romero Rivera(2); Marticela Cabeza-Morales(2); Andrés M. Rubiano(3); Gabriel Alcalá-Cerra, MD.(1)

Resumen El traumatismo raquimedular es una lesión que afecta la columna vertebral y/o la médula espinal generado por un trauma, ya sea directo o indirecto. Es una condición clínica devastadora que afecta a muchas personas anualmente en el mundo. El abordaje inicial de esta entidad es determinante en los resultados que puedan obtenerse en el manejo global de la misma, por tanto, es importante que todo el personal de salud esté bien capacitado en la atención temprana de esta patología con el fin de evitar consecuencias adversas para el paciente y disminuir las posibles complicaciones que se derivan de este tipo de trauma. El diagnóstico y tratamiento tempranos pueden mejorar la recuperación neurológica y, subsecuentemente, evitar lesiones adicionales. Palabras clave: médula espinal, trauma, traumatismo de la médula espinal.

Trauma of the spine and spinal cord: Current clinical approach Abstract Trauma of the spine and spinal cord is an injury affecting the spine and/or the spinal cord. This injury can be produced by either direct or indirect trauma. This is a devastating clinical condition that affects many people every year on a worldwide basis. The initial approach to this condition is critical with the regard to the outcome of its global management. It is important to adequately train all healthcare personnel in the early attention of this condition, with the aim of avoiding adverse consequences for the patient and reducing the potential complications derived from this type of trauma. Early diagnosis and treatment can improve neurological recovery and, subsequently, avoid additional injuries. Keywords: spinal cord, trauma, trauma of the spinal cord.

Introducción El traumatismo raquimedular hace referencia a las lesiones que comprometen la columna vertebral y/o la médula espinal causadas por un trauma directo o indirecto (1). Se considera un evento devastador para las víctimas, ya que genera un impacto a largo plazo sobre las funciones motora, autonómica y sensorial y en la vida diaria (2-6), con lo cual se produce un efecto negativo en la función psicosocial de estas personas y excesivos costos para los sistemas de salud y económicos de los países. Se estima

(1) Neurocirujano, Universidad de Cartagena. (2) Estudiante de Medicina, Universidad de Cartagena. (3) Director de Investigación en Neurotrauma, Universidad El Bosque, Bogotá. ► Correspondencia: Dr. Luis Rafael Moscote Salazar. Correo electrónico: mineurocirujano@aol.com ► Citar como: Moscote-Salazar LR, Romero HR, Cabeza- Morales M, Rubiano A, Alcalá-Cerra G. Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico inicial. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(2): 103-111. ► Recibido: 24/03/2015, Aprobado: 13/05/2015.

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que cada año se presentan 2,3 casos nuevos por cada 100.000 habitantes, aunque existen variaciones regionales en cuanto a su incidencia (7). Su presentación tiene una distribución etaria bimodal, con un primer pico entre los 15 y 30 años, generalmente causados por accidentes de tránsito, caídas de grandes alturas, lesiones deportivas y acciones violentas (8). Se observa otro pico en la población mayor de 65 años de edad, más notable en los países desarrollados, a medida que la expectativa de vida aumenta. En este grupo, las caídas desde bajas alturas son causa cada vez más frecuente de lesiones vertebrales y medulares (7). Aunque su incidencia es relativamente baja, la carga económica es alta, similar a la de otras condiciones crónicas pues los individuos que sufren traumatismo raquimedular requieren un cuidado médico permanente para el manejo de complicaciones y consecuencias de las lesiones producidas (9). La mortalidad es muy variable, y está en relación con la severidad (ASIA A-C vs. D), extensión (único vs. múltiples niveles) y segmento espinal de la lesión, así como la coexistencia de lesiones adicionales distantes a la columna vertebral y la médula espinal (7). No obstante, debido a su repercusión hemodinámica y ventilatoria, las lesiones cervicales o torácicas altas

son las que con mayor frecuencia requieren tratamiento en unidades de cuidado intensivo. Fisiopatología Los procesos fisiopatológicos involucrados en el traumatismo raquimedular pueden dividirse en mecanismos de lesión primaria y secundaria. La lesión primaria es generada por los efectos mecánicos iniciales de una fuerza compresiva traumática aplicada sobre la médula espinal, que causa laceración y/ la formación de hematoma intramedular. La fuerza compresiva típicamente es producida por un material óseo o discal que entra al canal espinal como consecuencia de una fractura o dislocación vertebral. Como resultado del evento mecánico inicial y la compresión persistente de la médula espinal, se genera una cascada de mecanismos de lesión secundaria que exacerba el grado de destrucción tisular (10). Los mecanismos de lesión secundaria se dan desde el mismo momento en que se produce la lesión primaria, e inician una serie de eventos fisiopatológicos que dependen del tiempo transcurrido desde el comienzo de la lesión (11). Estos eventos se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Fisiopatología del traumatismo raquimedular. Tiempo

Fase

Proceso fisiopatológico

≤ 2 horas

Primaria inmediata

Lesión mecánica primaria. Hemorragias de la sustancia gris. Desconexión axonal. Necrosis hemorrágica. Activación de la microglía con liberación de citoquinas (IL-1β, TNFα, IL-6, entre otras).

≤ 48 horas

Aguda temprana

Edema citotóxico y vasogénico. Producción de ROS: peroxidación lipídica. Excito-toxicidad mediada por glutamato. Hemorragias continuas y necrosis. Infiltración de neutrófilos. Pérdida de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica. Desmielinización temprana (apoptosis de oligodendrocitos). Muerte neuronal. Eventos sistémicos (choque sistémico, choque espinal, hipotensión, hipoxia).

≤14 días

Secundaria subaguda

Infiltrado de macrófagos. Inicio de la cicatriz astro-glial (astrocitosis reactiva). Reparación de la barrera hemato-encefálica y resolución del edema.

≤ 6 meses

Intermedia

Consolidación de la cicatriz astroglial Formación de quistes. Estabilización de la lesión.

≥ 6 meses

Crónica/tardía

Degeneración walleriana prolongada. Persistencia de axones no lesionados y desmielinizados. Inicio de los procesos de plasticidad estructural y funcional del tejido medular no lesionado.

Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico inicial

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Enfoque inicial

Medidas de inmovilización espinal

En la evaluación primaria del paciente en la unidad de cuidados intensivos es recomendable aplicar las recomendaciones consignadas en el protocolo para el soporte vital de las lesiones espinales traumáticas (11). Estas incluyen la evaluación del “ABCD”, dando prioridad al mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la circulación, al tiempo que se instauran medidas de inmovilización espinal (12-14) (figura 1). Las fuerzas que producen le lesión espinal son, por lo general, suficientes para infligir lesiones traumáticas adicionales, tales como fracturas de huesos largos, fracturas pélvicas, viscerales y cráneo-faciales. Por tanto, el examinador debería tener un alto grado de sospecha de lesiones adicionales, especialmente debido a que es muy probable que la sensibilidad en el traumatismo raquimedular esté comprometida. Luego, se debe realizar una evaluación neurológica y clasificar el grado de lesión usando los estándares internacionales de la American Spinal Cord Injury Association (ASIA) (15).

Para la inmovilización de la columna vertebral debe colocarse un collar cervical rígido; se hace inmovilización cefálica y tabla espinal en todos los pacientes inconscientes, así como en los conscientes que refieran dolor espinal. La inmovilización debe mantenerse hasta descartar lesiones espinales o medulares, o cuando se haga su tratamiento definitivo (14, 16, 17). Si se diagnostica dislocación occipitocervical, la columna cervical del paciente debería ser inmovilizada con bolsas de arena en una posición neutra o con un halo de órtesis en lugar de un collar cervical, debido a que el este último es un dispositivo distractor que puede empeorar la dislocación occipitocervical. Así mismo, la tracción en este caso está contraindicada (15).

Evaluación primaria A-B-C-D-E Inmovilización espinal

Trauma raquimedular

• • • • • •

Los pacientes en riesgo de lesiones de columna vertebral son aquellos que presenten alguna de las siguientes condiciones (14):

Evaluación secundaria con énfasis en el examen neurológico

Alerta Sin intoxicación confirmada o sospechada Ausencia de dolor cervical Ausencia de déficit neurológico focal Sin dolor a la palpación cervical superior Ausencia de lesiones distractoras (Fracturas de huesos largos, grandes laceraciones, lesiones por aplastamiento o arrancamiento, quemaduras extensas, lesiones viscerales que requieren evaluación quirúrgica o lesiones que producen alteración funcional aguda)

No es necesaria evaluación imagenológica

Confirmación de lesión medular o espinal

Evaluación por Neurocirugía / Cirugía de Columna

Evaluación imagenológica con TC y/o IRM

Ausencia de lesión medular o espinal

Mantener la inmovilización espinal solo si persiste la sospecha de una lesión espinal y se requiere evaluación adicional

Figura 1. Evaluación inicial del paciente con trauma raquimedular. TC: tomografía computarizada. IRM: imágenes de resonancia magnética.

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• Alteración del estado mental • Intoxicación • Dolor o deformidad espinal

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clasificación estandarizada de la lesión medular propuesta por la ASIA (tabla 2, figura 2), disponible en: http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/Key_Sensory_Points.pdf

• Sospecha de fractura en una extremidad o lesiones por distracción (fracturas de huesos largos, lesiones viscerales que requieren evaluación quirúrgica, quemaduras extensas, lesiones del tórax superior, laceraciones, abrasiones o aplastamientos extensos; cualquier lesión que produce alteración funcional aguda que impida el examen físico general, mental y neurológico).

Adicionalmente, desde el punto de vista clínico se identifica el nivel probable de la lesión, lo cual tiene fuertes implicaciones en la evaluación radiológica, el manejo y el pronóstico (15).

• Pacientes con déficit neurológicos focales

– Síndrome de sección medular

No obstante, los pacientes que se encuentran conscientes, alertas y asintomáticos, sin dolor cervical, ni anormalidades sensitivas o motoras u otras lesiones que alteren el examen clínico, pueden transportarse sin inmovilización cervical, lo cual facilita el manejo de la vía aérea así como la ventilación, y a su vez disminuye el riesgo de aspiración. No se recomienda inmovilización en casos de lesiones penetrantes, ya que la probabilidad de inestabilidad cervical es muy baja y puede retrasar la resucitación (18).

– Síndrome de hemisección medular o de BrownSéquard

Evaluación secundaria La segunda fase de la evaluación se enfoca en caracterizar las lesiones espinales y/o medulares. Se visualiza y palpa toda la columna vertebral y la musculatura paraespinal, en búsqueda de deformidades o dolor local. El priapismo también puede sugerir lesión medular (18). Los hallazgos hechos durante el examen neurológico deben consignarse en la escala de discapacidad y

De acuerdo con los hallazgos del examen neurológico, las lesiones medulares pueden clasificarse en alguno de los siguientes síndromes clínicos:

– Síndrome centromedular o de Schneider – Síndrome medular anterior – Síndrome del cono medular – Síndrome de cauda equina La evaluación neurológica se repite diariamente durante las primeras 72 horas, cuando se observan los principales cambios (15). En los pacientes con síndrome de sección medular completa, durante los primeros tres a cinco días de la lesión, los reflejos pueden encontrarse abolidos. Este período se conoce como choque medular (que no es sinónimo del choque neurogénico de origen medular), cuyo final está determinado clínicamente por la reaparición del reflejo bulbo-cavernoso. Si al reaparecer este reflejo persisten los hallazgos del síndrome de sección medular

Tabla 2. Escala de discapacidad ASIA. Categoría

Descripción

Completa: sin funciones motoras o sensitivas preservadas en los segmentos sacros S4-S5.

Incompleta: preservación de función sensitiva, pero no motora, por debajo del nivel neurológico e incluye S4 y S5.

Incompleta: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; sin embargo, más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen una fuerza muscular menor de 3 (no son lo suficientemente fuertes para moverse contra la gravedad).

Incompleta: preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; por lo menos, la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen una fuerza muscular 3 o mayor (esto quiere decir, que las articulaciones pueden moverse contra la gravedad).

Normal: funciones motoras y sensitivas normales.

Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico inicial

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Figura 2. Clasificación neurológica estandarizada de la lesión medular de la American Spinal Injury Association (ASIA).

completa, las probabilidades de recuperación neurológica son ínfimas. El pronóstico del traumatismo raquimedular puede ser predicho por el estado neurológico inicial. Los pacientes con una categoría ASIA categoría A, tiene solo un 2 a 3% de probabilidad de alcanzar la categoría D en un año. De igual modo, el nivel de las lesiones incompletas y la edad son determinantes mayores de los resultados a largo plazo. Los pacientes con ASIA categoría B, con preservación de la sensibilidad al pinchazo perianal, tiene un 70% de probabilidad de recuperar la función del miembro. Igualmente, más del 90% de pacientes menores de 50 años con ASIA de C o D pueden llegar a caminar en un año (19).

Evaluación imaginológica No existe un estándar de oro para el diagnóstico de las lesiones raquimedulares traumáticas; sin embargo, la utilización racional de los exámenes de radiología convencional, tomografía computarizada (TC) e imágenes de resonancia magnética (IRM) permite detectar casi la totalidad de las lesiones clínicamente relevantes (20). En la actualidad, el método más recomendable para la detección de lesiones vertebrales es la TC, dada su alta disponibilidad, sensibilidad y especificidad; mientras que la radiología convencional solo se considera como alternativa a la no disponibilidad de la TC (21). La indicación de los estudios imaginológicos se realiza con base en los hallazgos clínicos (22). En los

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pacientes conscientes que demuestran un nivel sensitivo, se tendrá en cuenta que el nivel sensitivo por lesiones cervicales está un nivel por encima del segmento de la lesión, en los torácicos altos, un nivel por debajo, en los torácicos bajos, dos segmentos y los del cono medular y la cauda equina, producen síndromes bien definidos. Sin embargo, se recomienda explorar todos los segmentos de la columna vertebral que se encuentran por debajo del déficit neurológico (21). En los pacientes con alteraciones del estado de consciencia (p. ej. traumatismo cráneo-encefálico moderado y severo, intoxicaciones, choque, etc.) se indica la evaluación de toda la columna vertebral mediante TC (15). Para la evaluación de la columna cervical, las radiografías de tres proyecciones (antero-posterior, lateral y odontoides) solo se recomiendan cuando la TC no se está disponible; en caso de detectarse alguna anomalía o cuando no pueden valorarse adecuadamente las estructuras óseas, el estudio se complementa con la TC (21). La IRM es fundamental en los pacientes con anormalidades en el examen neurológico, ya que permite diagnosticar lesiones medulares, las cuales se muestran como un aumento de la señal en las secuencias ponderadas en T2, visualizar colecciones epidurales y lesiones del complejo disco-ligamentario que puedan ejercer compresión medular o inestabilidad mecánica, información que será muy útil para determinar el tratamiento de la lesión. La indicación de la IRM en los pacientes que no presentan déficit neurológico debe realizarse de acuerdo con el criterio del cirujano de columna, quien tras evaluar las características específicas de la lesión, deberá determinar su utilidad (21). La RM debería ser obtenerse dentro de 48-72 horas de la lesión para que sea más confiable (15). Tratamiento Las acciones terapéuticas deben perseguir los siguientes principios: 1. Preservar las funciones ventilatorias y tratamiento de sus alteraciones. 2. Identificar y tratar las alteraciones hemodinámicas. 3. Evitar el empeoramiento del daño neurológico.

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4. Prevenir complicaciones sistémicas. 5. Propiciar la rehabilitación temprana. Cuidados respiratorios

Las alteraciones respiratorias son la principal causa de muerte en los pacientes con traumatismo raquimedular (23), es por ello que el cuidado protocolizado del sistema respiratorio es prioritario, hecho que está asociado con menor incidencia de complicaciones, días en ventilación mecánica, estancia en cuidados intensivos y costos de atención (24). La mayoría de los pacientes con cuadriplejía alta presentarán alteraciones respiratorias por compromiso de la inervación diafragmática (C3-C4-C5) desde el ingreso, o bien desarrollarlas en los primeros cinco días posteriores al trauma debido al edema medular ascendente (25). Por tanto, el manejo respiratorio de estos pacientes generalmente incluye intubación, ventilación mecánica y traqueostomía, especialmente cuando la lesión está por encima de C5 (24). De igual modo, en los pacientes con signos de falla respiratoria tales como taquipnea, hipoxia, tos disminuida y capacidad vital menor de 15 ml/kg de peso corporal, se considera la intubación (26). Cabe resaltar que durante la secuencia rápida de intubación debe evitarse la succinilcolina durante las primeras 48 horas, debido al alto riesgo de hiperkalemia fatal (25). En los pacientes que no ingresan con signos de insuficiencia respiratoria, se realiza una evaluación integral de la mecánica ventilatoria, que incluye el examen clínico y la medición del volumen espiratorio forzado en un segundo, capacidad vital forzada y pico espiratorio de flujo, los cuales se utilizarán para monitorizar diariamente la mecánica respiratoria y permitirán anticiparse a la insuficiencia respiratoria (26). Para la prevención de atelectasias, en los pacientes intubados se considera la utilización de volúmenes corrientes relativamente altos (10-15 ml/kg), mientras que en los que se encuentran sin ventilación mecánica se recomienda el uso de incentivos respiratorios de forma horaria (27). En los pacientes con lesiones por encima de C5, se plantea la implantación de un marcapasos diafragmático, ya que la debilidad diafragmática por denervación y atrofia muscular es la principal causa de insuficiencia respiratoria en éstos (23).

Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico inicial

Cuidados cardiovasculares y hemodinámicos

Las acciones terapéuticas deben tender a: • Mantener la tensión arterial media entre 85 y 90 mm Hg durante los primeros siete días posteriores al trauma, con el fin de garantizar la perfusión medular (28). • Optimizar la resucitación con fluidos en los pacientes con hipotensión, debe la resucitación, descartar otras lesiones como causas potenciales de hipotensión e iniciar, si la meta de tensión arterial no se obtiene, infusión de norepinefrina a 0,05 mcg/kg/min, la cual se titulará para garantizar la perfusión medular (27). Algunos pacientes con lesiones torácicas altas o cervicales, presentan insuficiencia simpática, la cual puede manifestarse con episodios de bradicardia extrema sintomática que pueden evolucionar a paro cardíaco, de ahí que requieran vigilancia y tratamiento oportuno con medicamentos como atropina o adrenalina (15). Algunos casos refractarios se tratarán con marcapasos transitorios transtorácicos o transvenosos (27). Cuidados gastrointestinales

El inicio de la nutrición enteral debe ser precoz, e ir antes de las 72 horas posteriores al trauma (29). La profilaxis de las úlceras de la mucosa gástrica inducidas por estrés, está indicada en todos los pacientes con lesiones torácicas o cervicales (15), así como en aquellos que se estén en ventilación mecánica. Se recomiendan de forma rutinaria, la administración de inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2 desde la admisión y por cuatro semanas adicionales. El uso estos agentes más allá de las cuatro semanas, no está indicado a menos que estén presentes otros factores de riesgo para úlcera péptica, tales como trastornos de sangrado, ventilación mecánica o historia de enfermedad ulcerosa. El uso continuado de dichos agentes puede incrementar el riesgo de infección intestinal por Clostridium difficile (27). El retraso del vaciamiento gástrico se manifiesta con náuseas, vómitos y distensión abdominal. En los pacientes con sondas para nutrición enteral, se vigilará estrechamente el residuo gástrico cada cuatro horas, el cual no debe superar los 250 ml. En caso de presentarse retraso del vaciamiento gástrico, se recomienda instaurar tratamiento con metoclopramida o eritromicina, y si persiste, se avanza una sonda post-pilórica (28).

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La primera medida para manejar la constipación es la prevención mediante estimulación digital y medicaciones laxantes (30) tales como bisacodilo, a dosis de 10 mg diarios. En caso de que no se logre favorecer la defecación tras 72 horas del inicio del tratamiento, la dosis podrá incrementarse hasta 10 mg cada 12 horas y podrá adicionarse sorbitol (30 ml cada 12 horas por vía oral o sonda de nutrición) (28). Cuidados urogenitales

En la fase inicial del shock medular, cesa por completo la actividad refleja espinal en las áreas por debajo de la lesión, lo que se traduce en arreflexia del tracto urinario inferior, que implica vejiga neurogénica con llenado pasivo e incontinencia por rebosamiento (13). La duración de esta etapa varía de días a semanas, antes de la recuperación de la actividad refleja vesical (13, 31). En la fase aguda, una vez se ha descartado la presencia de signos clínicos que indiquen trauma uretral (sangrado en el meato urinario, introito vaginal, hematuria, próstata “flotante”, hematomas en región perineal), se realiza cateterismo vesical intermitente, el cual se asocia con menor incidencia de infecciones del tracto urinario, en comparación con la cateterización permanente; por tanto, constituye el método de elección en pacientes con traumatismo raquimedular (13). También se pueden utilizar otras opciones que están asociadas a menor riesgo de infección del tracto urinario como la urofunda o el entrenamiento vesical (31). El priapismo es otro evento agudo y generalmente autolimitado, ocasionado por el aumento de flujo arterial en los sinusoides cavernosos con sobrecarga de sangre oxigenada sin provocar isquemia ni acidosis, por lo cual es raro que produzca secuelas. Se resuelve de manera espontánea en el 62% de los pacientes en un máximo de cinco horas sin necesidad de tratamiento específico. Su manejo es conservador, mediante la aplicación tópica de hielo en el periné. No se recomiendan medidas como drenaje de cuerpos cavernosos e inyección intracavernosa de fármacos alfaadrenérgicos (fenilefrina, adrenalina…) (31). Profilaxis de la enfermedad trombo-embólica venosa

La incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo raquimedular varía de un 9 a un 100%. Las estrategias usadas para la prevención

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en trombo-profilaxis incluyen: heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada, medias anti-trombóticas, dispositivos de compresión neumática intermitente y filtros de vena cava. La recomendación actual es iniciar la profilaxis antitrombótica lo más pronto posible (<72 horas) y combinarla, lo que incluye una HBPM, que deberá asociarse a dispositivos de compresión neumática intermitente y/o estimulación eléctrica, ya que la profilaxis farmacológica exclusiva es insuficiente. En los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico, las HBPM deben suspenderse 12 horas previas a la cirugía programada y reiniciarse en las primeras 24 horas postquirúrgicas (32). La recomendación de duración de la trombo-profilaxis es de tres meses. Puntos clave 1. El abordaje inicial del paciente requiere la optimización de las variables vitales (tensión arterial, ventilación y oxigenación), tal como ha sido protocolizado en los pacientes poli-traumatizados. 2. La inmovilización debe aplicarse de forma rutinaria en el paciente con hallazgos sugestivos de lesión espinal y en aquellos cuya evaluación clínica no sea confiable, hasta que se descarten a través de imágenes.

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Conclusiones El trauma raquimedular representa una condición clínica devastadora y un gran problema socioeconómico, y es por tanto un problema de salud pública. La población más afectada son adultos jóvenes laboralmente activos, de ahí que las consecuencias de esta entidad impacten de manera significativa la economía de los países. En cuanto al personal de salud, es importante que este conozca y domine todos los aspectos básicos de la atención inicial de esta patología de modo que se garantice un abordaje adecuado y se le brinden al paciente los mejores resultados posibles. Así mismo, la atención de estos pacientes debe ser multidisciplinaria, puesto que es preciso resolver las distintas afecciones que se dan como resultado de esta patología, ofrecer una mejor calidad de vida y aumentar de esa forma su esperanza de vida. Es importante, además, hacer énfasis en la prevención de estos eventos, sumando estrategias no solo de salud pública sino de programas educativos dirigidos a mitigar los índices de accidentalidad y de violencia, los cuales figuran como unas de las principales causas de traumatismo raquimedular. Bibliografía 1.

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3. En los pacientes que requieren evaluación imaginológica y no presentan déficit neurológico, la TC es el método de elección; mientras que en aquellos con hallazgos sugestivos de lesión neurológica, se hará evaluación adicional con IRM.

2. Furlan J, Fehlings M, 2013. Blood alcohol concentration as a determinant of outcomes after traumatic spinal cord injury. Eur J Neurol. 2013;20:1101-06. 3.

4. En la actualidad no existe tratamiento farmacológico útil para mejorar el pronóstico funcional de los pacientes con lesiones medulares traumáticas. Los esteroides (v.g. metil-prednisolona) no mejoran el pronóstico vital ni funcional y pueden causar complicaciones graves e incluso la muerte (33).

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5. El tratamiento intensivo debe enfocarse en la prevención y el manejo de las anormalidades ventilatorias y cardiovasculares relacionadas con la debilidad muscular y la pérdida de la inervación autonómica. 6. Gran parte de la morbilidad y mortalidad se asocia con alteraciones gastrointestinales, urinarias y enfermedad trombo-embólica venosa, por lo que su tratamiento debe ser instaurado pronto, desde la fase aguda del trauma.

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REPORTE DE CASOS

Inusual cuerpo extraño en tórax: a propósito de un caso Jovanny Garcés Montoya, MD.(1); María Paulina Noreña Gómez, MD.(2); Antonio José Orozco Moreno, MD.(3); Andrea Gómez González, MD.(3)

Resumen Los cuerpos extraños intratorácicos son considerados una patología infrecuente que en la mayoría de los casos tienen una evolución favorable; sin embargo, según su ubicación en la cavidad torácica, pueden tener secuelas severas. A continuación se presenta el caso inusual de un paciente con un cuerpo extraño intratorácico de madera. Palabras clave: cuerpo extraño intratorácico, neumonía, hemoptisis.

Unusual foreign body in the thorax: in relation to a case Abstract Intrathoracic foreign bodies are considered an infrequent condition. Their evolution is favorable in most cases; but depending on their location in the thoracic cavity, they can have severe sequels. We now present the unusual case of a patient with a wooden foreign body in the chest. Keywords: intrathoracic foreign body, pneumonia, hemoptysis.

Introducción En la literatura médica se reportan aproximadamente 15 casos de cuerpos extraños intratóracicos por año (1-3). La mayoría de los cuerpos extraños encontrados se producen por iatrogenia (fragmentos de catéteres, sondas torácicas, entre otros (4), accidentes laborales o de tránsito (3, 5, 6) o por heridas autoinfligidas en intentos suicidas (7). En realidad, los cuerpos extraños intratóracicos no iatrogénicos o accidentales no son una patología frecuente. A continuación se expone un caso al respecto. Caso clínico Se trata de un hombre de 43 años quien fue remitido e ingresado al servicio de urgencias de un hospital de mediana complejidad donde 10 días antes, en avanzado estado de embriaguez, había sufrido caída desde su propia altura mientras comía “carne en chuzo de madera”, Al ingreso presentó trauma penetrante sobre la parte superior del tórax izquierdo. No recordó el evento hasta que se interrogó

(1) Urgentólogo, Cínica CES. Medellín, Colombia. (2) Médico general, Universidad CES. Medellín, Colombia. (3) Médico general, Clínica San Juan de Dios. La Ceja, Antioquia. ► Correspondencia: Dr. Jovanny Garcés Montoya. Correo electrónico: jovannydoc82@gmail.com ► Citar como: Garcés J, Noreña MP, Orozco AJ, Gómez A. Inusual cuerpo extraño en tórax: a propósito de un caso. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(2): 112-115. ► Recibido: 16/03/2015, Aprobado: 25/05/2015.

►

Inusual cuerpo extraño en tórax: a propósito de un caso

en la mediana complejidad. Su primera consulta fue 24 horas después del evento, por dolor y edema en la zona del trauma. Se le realizó una radiografía de tórax, donde no se evidenciaron alteraciones y fue dado de alta con instrucciones y analgesia (figura 1). Al noveno día del trauma inició cuadro de eritema, calor y edema en el hemitórax izquierdo, además de fiebre y tos con expectoración purulenta, por lo que fue remitido a la mediana complejidad para valoración. A su ingreso los signos vitales fueron: frecuencia cardiaca de 108, presión arterial de 97/70, frecuencia respiratoria de 18, temperatura de 37,5 y saturación de 96% ambiente. Sus paraclínicos iniciales no presentaron alteración ácido-base, lactato de 1,8, hemograma con leucocitos de 16.500, PCR de 23 mg/dl, y función renal conservada. Se inició de inmediato tratamiento antibiótico con vancomicina más piperacilina-tazobactam y se solicitó tomografía axial computarizada (TAC) de tórax contrastada. En la TAC se apreció un cuerpo extraño de 8 cm de largo, puntiagudo, que ingresaba por el segundo

Garcés y cols.

espacio intercostal izquierdo y pasaba a través del lóbulo superior izquierdo hasta el mediastino y estaba casi en contacto con la aorta ascendente, con reacción inflamatoria alrededor y pequeñas colecciones (figura 2). Con este resultado se trasladó a cirugía para drenaje de la pared torácica donde se obtuvieron 400 ml de material purulento y se extrajo el cuerpo extraño (fragmento de madera utilizado como chuzo para carne (figura 3), sin complicaciones vasculares. Evolucionó de manera favorable y fue dado de alta tres días después. En el seguimiento a un año, no ha tenido otras complicaciones infecciosas, vasculares o respiratorias, como se reporta en la literatura (8, 9). Discusión Si bien se ha dicho que los cuerpos extraños intratóracicos de origen traumático no son muy frecuentes, pocas veces causan complicaciones mayores, sobre todo de acuerdo con la ubicación en la caja torácica; incluso se han descrito complicaciones muchos años después del incidente (10, 11). En el caso que se expone los síntomas se desarrollaron pronto y además la ubicación del cuerpo extraño era bastante ominosa. Se han descrito diferentes tipos de cuerpos extraños (1, 8); sin embargo es raro encontrar reportes de casos de objetos no metálicos, como plásticos, vidrio y madera, como ocurrió en este caso. La mayoría de los objetos plásticos y de madera (8, 10) son relativamente bien tolerados por el organismo y no se aprecian en los rayos x, de ahí que resulte difícil su diagnóstico. A pesar de esto, la madera tiene algunas características que permiten evidenciarlos cuando se realiza una TAC. En esta imagen diagnóstica, los cuerpos de madera también pueden presentar dificultad en la visualización, relacionada con contenido de aire, fluidos en el intersticio y material que los rodee, por ejemplo pintura. La madera seca con alto contenido de gas puede imitar una colección con aire en su interior (9, 12). Los cuerpos extraños de madera por lo general aparecen como lesiones de muy baja atenuación, y pueden verse mejor haciendo ajustes de la ventana de mediastino estándar, similares en la densidad de aire, con el fin de diferenciar los cuerpos extraños de madera versus el aire. Para ello, a menudo se requiere de una anchura de la ventana de hasta 2000 UH (12).

Figura 1. Radiografía de ingreso sin alteraciones sugestivas del cuadro.

Como se describió anteriormente, las principales causas de cuerpos extraños en los adultos son iatrogénicas o traumáticas, clasificación que genera diversas

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Perspectiva en Urgencias

Volumen 1 Número 2, 2015

Figura 2. TAC de tórax contrastado en la que se aprecia enfisema subcutáneo y relación íntima del cuerpo extraño con la aorta.

características en las imágenes que no son específicas y muchas veces inusuales, que por ende causan problemas en el diagnóstico (13, 14).

30 años después y el intervalo entre los primeros síntomas y el diagnóstico de la causa subyacente como una neumonía, puede ser posterior a 50 años (8, 10, 11).

Es raro encontrar síntomas en los pacientes ya que una vez se da el proceso de cicatrización y curación, los cuerpos extraños, generalmente, permanecen en una posición fija durante toda la vida del huésped (10, 11). No obstante, se han encontrado pacientes en quienes los síntomas pueden ocurrir de manera aguda después de la lesión, como en el caso de esta revisión, sobre todo por las estructuras implicadas. De hecho, en la literatura revisada se encontró que el intervalo entre la lesión y los primeros síntomas puede ocurrir hasta 25 a

Respecto a este tema la literatura es escasa y en su mayoría se trata de reportes de caso. En esta búsqueda bibliográfica pudo evidenciarse que la hemoptisis fue el signo más común e indicó la necesidad de conducta quirúrgica o broncoscopia, en tanto que el diagnóstico presuntivo más frecuentemente relacionado fue la neumonía (15, 16). Dentro de las complicaciones se han descrito neumonía, absceso pulmonar o empiema, que hacen necesaria la intervención temprana para eliminar el cuerpo extraño, y lo mismo sucede cuando hay proximidad a un órgano principal (15, 17). En los casos restantes, el cuerpo extraño, sean proyectiles de arma de fuego u otros objetos, es rodeado por tejido fibroso y por lo general no produce daño (16, 18). Por fortuna para el paciente del caso, los síntomas se presentaron de manera rápida y se pudo extraer el cuerpo extraño sin mayor complicación pese a su ubicación. Bibliografía 1. Nott DB. Impalement injury of the thorax. ANZ J Surg. 2001;71(2):126-8.

Figura 3. Cuerpo extraño extraído del paciente.

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Inusual cuerpo extraño en tórax: a propósito de un caso

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Garcés y cols.

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REPORTE DE CASOS

Intoxicación por paraquat Holman Africano López, MD.(1); Raquel Moreno Villamizar, MD.(1)

Resumen La intoxicación por paraquat puede darse por vía cutánea, conjuntival, parenteral o por ingestión; esta última es la más frecuente. El paraquat o ion de dicloruro de 1,1-dimetil-4,4- bipiridilo es un herbicida altamente tóxico, motivo por el cual en algunos países ha sido restringido severamente o incluso prohibido y sacado del mercado. Específicamente en Colombia, su uso está restringido. Actúa en el ser humano de manera similar que en las plantas, mediante los mismos procesos bioquímicos, generando radicales libres que dañan las membranas celulares ocasionando lesión pulmonar, renal y hepática, mediante un cuadro clínico que se presenta en tres fases: gastrointestinal, hepatorrenal y pulmonar. En este documento se reporta un caso de intoxicación por paraquat con fines autolíticos, donde la paciente evolucionó hacia mejoría debido al tratamiento recibido. El tratamiento oportuno es contundente en el pronóstico estos casos. Palabras clave: DMBDC, paraquat, herbicida, intoxicación, Gramoxone.

Paraquat poisoning Abstract Paraquat poisoning may be developed by various routes: skin, conjunctiva, parenteral, and most frequently by ingestion. The paraquat, or 1,1-dimethyl-4,4-bipyridinium dichloride is a highly toxic herbicide, and because of this in some countries it has been severely restricted or has even been banned and taken off the market. It is restricted in Colombia. The paraquat acts in humans as it acts on plants, by the same biochemical processes generating free radicals that damage cell membranes causing lung, kidney and liver injury, with a clinical picture characterized by three phases: gastrointestinal phase; hepatorenal phase; and pulmonary fibrosis. This paper reports a case of paraquat intoxication with autolytic purposes, where the female patient evolved towards improvement due to the treatment received. Prompt treatment is crucial in the prognosis of a patient poisoned by paraquat. Keywords: DMBDC, paraquat, herbicide, intoxication, Gramoxone.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

(1) Medicina general, UCI Los Comuneros, Hospital Universitario de Bucaramanga. Colombia Santander. Correspondencia: Dr. Holman Africano López. Correo electrónico: holmanafrika@hotmail.com ► Citar como: Africano H, Moreno R. Intoxicación por paraquat. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(2): 116-121. ► Recibido: 21/03/2015, Aprobado: 05/06/2015. ► ►

Intoxicación por paraquat

Africano y Moreno

Introducción El Paraquat es un herbicida de amplio uso en la agricultura el cual se comercializa de forma líquida o granulada de 5% en concentración para jardinería y 20% para agricultura (1). Fue sintetizado en 1882 por Weidel y Rosso, y se inició su comercialización como herbicida en 1962 con el nombre de Gramoxone®; en 1969 se inició su comercialización en Colombia. Es altamente tóxico para los seres humanos por lo que puede ser causante de enfermedades o muerte. Debido a su peligrosidad está prohibido en países como Austria, Suecia, Dinamarca; Alemania (severamente restringido), Corea, Francia, Taiwan; fue retirado del mercado de Suiza y Malasia; y tiene restricción en países como Colombia, Chile, Canadá, mientras que en otros existe prohibición, restricción o retiro de mercado (2). Su nombre químico es ion de dicloruro de 1,1’-dimetil-4,4’- bipiridilo o DMBDC, comercialmente conocido como Gramoxone® (3). En la figura 1 se observa la molécula (2). Las vías de intoxicación por paraquat son la cutánea (produce lesiones locales), la conjuntival, la parenteral y por ingestión; esta última es la más común, frecuentemente con fines suicidas (3, 5). Actúa en el ser humano de manera similar a como lo hace en las plantas mediante los mismos procesos bioquímicos. Una vez en el organismo, el DMBDC inhibe el paso de NHDP a NADPH, interfiriendo con el transporte de electrones. El DMBDC se reduce por la NADPH citocromo-c-reductasa y posteriormente es reoxidado en presencia de bajas cantidades de oxígeno (O2), produciendo radicales libres de superóxido (O2-),

H 3C - N Cl

N - CH3

Figura 1. Molécula de Paraquat (ion de dicloruro de 1,1’-dimetil-4,4’- bipiridilo o DMBDC). Tomado de: Lebrón Orellana, Raquel. Adsorción de Paraquat con polímeros naturales. Tesis de grado. Universidad Politécnica de Cataluña. Facultad de ingeniería química, 2007.

superóxidos, hidroperóxidos (HO2-) y peróxido de hidrógeno (H2O2). Los superóxidos agotan la glutatión hepática, la superóxido dismutasa y la catalasa, generando oxígeno activado o singlete, el cual se une a los lípidos insaturados de las membranas, produciendo hidroperóxidos lipídicos y radicales libres oxidantes que desencadenan un daño en las membranas celulares y por ende, lesión pulmonar, renal y hepática (5-8). En la figura 2 se muestra el proceso bioquímico del paraquat en el organismo humano (6). Clínica de intoxicación con paraquat (DMBDC) Cinética del DMBDC

En principio se distribuye en el plasma, seguidamente en tejidos vascularizados (corazón, hígado, riñón), y finalmente en los pulmones. La sintomatología varía según la dosis ingerida, a partir de lo cual se describen tres clínicas, detalladas en la tabla 1 (10, 11). Como se aprecia en la tabla 1, la intoxicación moderada a grave ocurre al ingerir entre 20 – 40 mg/kg, y su cuadro clínico se caracteriza por tres fases (8): • Primera fase o gastrointestinal: se caracteriza por nauseas, vómito, dolor abdominal y bucofaríngeo, disfagia, disfonía, perforación esofágica o gástrica. Estos síntomas se deben al efecto corrosivo del DMBDC y se manifiestan en las primeras 24 horas. • Segunda fase o hepatorrenal (1, 10): ocurre falla hepática; se evidencia incremento de enzimas hepáticas y creatinina indicando necrosis hepática y renal; se desarrolla falla multiorgánica con IRA, hepatitis, miocarditis y gastroenteritis, efectos presentados entre el segundo y quinto día. • Tercera fase o fibrosis pulmonar: tiene lugar entre el quinto día y la segunda semana de la ingestión. El paraquat se acumula en los pulmones, el paciente presenta tos, disnea e insuficiencia respiratoria, síntomas que pueden llevar a la muerte después de tres semanas de la ingestión. Metodología Debido a la toxicidad del paraquat su mortalidad es alta y no se cuenta con un antídoto específico para el envenenamiento a causa de este tipo de tóxicos (7). En este documento se reporta un caso de intoxicación con cantidad indeterminada de paraquat, ingerido

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Perspectiva en Urgencias

PQ++

Volumen 1 Número 2, 2015

NADPH

Vía pentosa

6-fosfogluconato

Reductasa PQ+

G6P-DH

NADP

Glucosa 6-P

O2 H+ PQ++

H2O2 + O2

O2 SOD Oxígeno singlete

NADP NADPH

Hidroperóxidos lipídicos

G-reductasa Glutatión oxid.

B-Bloqueadores Colchicina Furosemida

Vitaminas A, E y C

NAC

Glutatión reduc.

H2O2 + O2

Catalasa

Radicales libres lipídicos

Alcoholes estables

Lesiones en membranas

Mitocondrias Ribosomas Lisosomas

Lesión pulmonar, renal y hepática

Malonildialdehido

Síntesis de ácidos grasos

Surfactante

Figura 2. Mecanismo de acción del Paraquat; bioquímica de la intoxicación. Tomado de: Gómez U., et al. Impacto en la mortalidad de un tratamiento conjugado en pacientes intoxicados no ocupacionalmente con paraquat en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, entre agosto de 2002 y agosto de 2003. Iatreia 2004;17(1).

Tabla 1. Descripción de clínica de intoxicación por paraquat según la dosis (4, 11). Dosis estimada para seres humanos

Clínica

Volúmenes mayores a 20 mL (superior a 40 mg/kg,)

Intoxicación fulminante, muerte en menos de 72 horas por fallo multisistémico (12).

20 y 40 mg/kg (10 a 20 mL)

Intoxicación moderada a severa acompañada de daño hepático, renal y pulmonar fulminante

Dosis menores de 20 mg/kg

Intoxicación leve. Produce síntomas leves y se logra recuperación sin secuelas importantes

intencionalmente, en el que el tratamiento suministrado llevó a una evolución satisfactoria. Para el reporte del caso se realizó un análisis descriptivo de la clínica, los paraclínicos, los criterios para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. Caso Paciente femenino de 21 años, natural de San José de Miranda, residente en Tame –Arauca, ama de casa, sin antecedentes de importancia. Fue encontrada en

casa con frasco de paraquat al parecer ingerido con fines suicidas. Fue llevada al hospital de Sarare, en donde le realizaron lavado gástrico y se usó carbón activado para disminuir la adsorción del tóxico. Presentó deterioro respiratorio que requirió intubación. Se remitió a segundo nivel del hospital de Sarare donde se inició manejo farmacológico con atropinización. Por labilidad hemodinámica requirió inicio de vasopresor con noradrenalina. Posteriormente, fue remitida a Los Comuneros Hospital Universitario

Intoxicación por paraquat

de Santander, a donde ingresó el 24/06/15 en malas condiciones generales, paraclínicos que revelaron lecocitosis y neutrofilia, y radiografía de tórax que mostró infiltrados reticulares difusos (figura 3). El 25/06/15 se inició tratamiento con ceftriaxona 1 g cada 12 horas; requirió intubación y soporte vasopresor con noradrenalina. Se realizó tomografía de tórax inicial (figura 4), en la que se evidenciaron cambios de fibrosis pulmonar. Nefrología consideró que no se requería hemodiálisis ya que no se evidenciaban criterios de terapia de reemplazo renal y no se contaba con laboratorio idóneo para medir los niveles de tóxico en la sangre. Cuatro días después, previa realización de pruebas de ventilación espontánea, se suspendió la sedación y se realizó extubación programada, y continuó en observación durante las primeras 48 horas post-extubación. Finalmente, el 03/07/15 se egresó de la UCI. Durante su estancia en hospitalización presentó agitación psicomotora tipo delirium hiperactivo. El 8 de julio fue valorada por Psiquiatría, a fin de considerar el comportamiento suicida de características impulsivas en el contexto de síntomas ansiosos, depresivos, estrechamente relacionados con estresores familiares. Se indicó el uso de antidepresivos (sertralina 50 mg/día, trazadone 50 mg en la noche). Evolucionó de manera satisfactoria y después de catorce días de tratamiento (el 09/07/15) se dio el alta hospitalaria.

Figura 3. Radiografía de tórax donde se muestran infiltrados reticulares difusos.

Africano y Moreno

Discusión En el diagnóstico de una intoxicación desempeña un papel importante la información recibida del paciente o de sus familiares ya que permite conocer con prontitud la sustancia y de ser posible la concentración, cantidad y tiempo transcurrido desde la ingestión, factores que son determinantes en la clínica y el pronóstico. Para el caso expuesto se informó al ingreso que el tóxico ingerido había sido el paraquat, con lo cual se decidió realizar lavado gástrico. En los casos en que se desconoce el tóxico ingerido, en el caso del paraquat el diagnóstico se puede realizar por medio de muestras de orina, sangre o jugo gástrico a fin de determinar los niveles de producto. Al no existir antídoto para la intoxicación con paraquat (7), el tratamiento se basa en la disminución de la adsorción del tóxico y en facilitar su eliminación minimizando los efectos en los órganos. Para disminuir su adsorción se realiza lavado gástrico con agentes adsorbentes como el carbón activado y tierras de Fuller, los cuales tienen elevada porosidad y alta capacidad de adsorción. La efectividad del lavado gástrico está en las dos primeras horas después de la ingestión del veneno (1, 9). En el procedimiento suministrado a la paciente se realizó el lavado gástrico con carbón activado. En cuanto a los procedimientos para facilitar la eliminación del tóxico se puede realizar hemodiálisis

Figura 4. Tomografía de tórax en donde se evidencian cambios de fibrosis pulmonar.

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Perspectiva en Urgencias

con carbón activado (13), además suministrar líquidos y electrolitos para ayudar a la eliminación por la orina. Así mismo, como se mencionó antes, en el caso expuesto Nefrología determinó que la paciente no requería hemodiálisis debido a que no se evidenciaron criterios de terapia de reemplazo renal. La fibrosis pulmonar reportada es propia de la tercera fase del cuadro clínico de intoxicación por paraquat, en cuyo caso se requirió intubación debido al deterioro respiratorio ocasionado por la bioquímica del veneno y su acumulación en los pulmones. Cabe resaltar que la mayoría de muertes por paraquat obedece al daño pulmonar. El tratamiento oportuno es determinante en el pronóstico de un paciente intoxicado con paraquat. En el caso, la paciente recibió el lavado gástrico oportuno, atropinización, tratamiento con ceftriaxona, intubación y seguimiento al daño pulmonar, lo que hizo que tuviera una evolución favorable. De manera complementaria se brindó valoración y tratamiento psiquiátrico. A continuación se describe un corto protocolo de atención a pacientes con intoxicación con paraquat, avalado en la revisión literaria: • Diagnóstico: indagar al paciente o acompañante sobre el tóxico ingerido, y de ser posible la cantidad y concentración. De no contar con esta información, determinar niveles de paraquat en análisis de muestras de orina, sangre o jugo gástrico para determinar los niveles de veneno. Hospitalizar al paciente, considerándolo grave aunque no presente síntomas. • Realizar lavado gástrico, preferiblemente en las primeras dos horas de la ingestión. El lavado se puede realizar usando agentes de adsorción como tierras de Fuller (200 ml de suspensión al 30% en agua) (7) o carbón activado (30 a 100 g en adultos y 1 a 2 g/kg de peso en niños) (14). Continuar con la ingestión del adsorbente cada 8 horas al menos durante las primeras 48 horas. • Evitar el uso de oxígeno para no favorecer la producción de óxidos y superóxidos propios de la bioquímica del paraquat en el cuerpo humano (14). • Suministrar analgésicos, líquidos y electrolitos, pues ayudan a la eliminación por la orina.

Volumen 1 Número 2, 2015

• Realizar hemodiálisis: hemoperfusión con filtros de carbón cuando la concentración de paraquat en la sangre sea superior a 20 mg/L (8). • A partir de la bioquímica de la intoxicación por DMBDC, la literatura propone tratamiento integral con N-acetilcisteína como antioxidante (14), y vitaminas E, A y C que ayudan a captar radicales libres (11). La colchicina reduce la penetración del tóxico a los pulmones por inhibición de la migración de granulocitos y betabloqueadores. • Reducir la reacción inflamatoria, para lo cual se usan ciclofosfamida, metilprednisolona y dexametasona. • Usar inmunosupresores como ciclofosfamida sola o con corticoides, con el fin de reducir la fibrosis pulmonar. Realizar seguimiento al daño pulmonar. Conclusión El caso presentado se clasificó como intoxicación leve por paraquat, con evolución a la mejoría gracias a la intervención oportuna desde el primer nivel de atención hasta las de nivel de alta complejidad. En estos casos es fundamental conocer la sustancia tóxica ingerida, su concentración y el tiempo transcurrido desde la ingestión para definir el tratamiento adecuado y facilitar la identificación de la fase del cuadro clínico de intoxicación por paraquat. Bibliografía 1. Hernández J, Contreras Zúñiga E, Zuluaga Martínez S. Intoxicación por paraquat: descripción de un caso clínico. Acta Toxicol Argent. 2008;16(1): 5-8. 2. Lebrón Orellana R. Adsorción de Paraquat con polímeros naturales. Tesis de grado en Ingeniería técnica industrial. Universidad Politécnica de Cataluña; 2007. 3.

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Intoxicación por paraquat

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