Revista Medicina Transfusional Vol 12-1 by Rubén Darío Rojas Olier

Editor Sergio Jaramillo Velásquez, M.D. Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. sjaramillo@hptu.org.co

Comité Editorial Armando Cortés Buelvas, M.D. Universidad del Valle, Cali, Colombia. Bernardo Camacho Rodríguez, M.D. Hemocentro Distrital, Bogotá D.C., Colombia. Alexander Indrikops, M.D. Universidad de Texas, Estados Unidos. Carlos Arturo Vallejo Rios, M.D. San Vicente Fundación, Medellín, Colombia. Mauricio Bertrán Durán, Epid. Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C., Colombia. Beatriz Helena Aristizábal Bernal, Ph. D. Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.

Comité Científico Lina Gómez Restrepo, Ph. D. Universidad Antonio Nariño y Universidad Nacional, Bogotá D.C., Colombia. John Bustamante Osorno, Ph D. Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Luz Marina Restrepo Múnera, Ph D. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. María Cristina Navas Navas, Ph D. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Carlos Alberto Arbeláez García, M.D. Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín, Colombia. Arfilio Mora, M.D. San Cristóbal, Venezuela. Harold Noland Álvarez Quintero, M.D. Florida, Estados Unidos.

Volumen 12

1 Medicina Al Transfusional N°

2014

Es publicada cada cuatro meses por la Asociación Colombiana de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional ACOBASMET.

Copyright 2014 por ACOBASMET Los puntos de vista y opiniones expresadas en MEDICINA TRANSFUSIONAL AL DÍA no son necesariamente endosados por ACOBASMET a menos que sean expresados directamente. La reproducción parcial o total es estrictamente prohibida a menos que sea autorizada. El reglamento de publicaciones puede consultarlo en cualquiera de nuestros números o en la página WEB www.acobasmet.com DISEÑO, DIAGRAMACIÓN Y MONTAJE www.logosapiens.com.co Luz Marina Camacho Turriago Rubén Darío Rojas Olier

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EDITORIAL

Llegó el momento de actualizar…

oy, cuando Colombia apunta hacia la competitividad, el sector salud -y específicamente el turismo en salud- ha sido identificado como uno de los nuevos sectores estratégicos que impulsarán el país hacia el desarrollo. Para consolidar el sector salud como un sector estratégico de talla mundial, se requiere la concurrencia del Estado, los pagadores, los prestadores, la industria, la academia y la población; todos alineados y dispuestos a dar grandes pasos en innovación e inversión. Por supuesto, a este jalonamiento del sector no escapa el ejercicio de la medicina transfusional, que viene siendo objeto de grandes exigencias normativas y adicionalmente evoluciona a un ritmo acelerado con la incorporación de nuevas tecnologías que demandan inversiones importantes por parte de quienes ofrecen estos servicios o se dedican a la actividad de esta rama de la medicina, y que no son necesariamente reconocidas por el Sistema de Seguridad Social en Salud. Está en trámite la reforma del Sistema de Seguridad Social en Salud, el Ministerio de Salud y Protección Social retoma compromisos adquiridos en otrora con la intención de cumplirlos, y estamos a las puertas de un nuevo período gubernamental; todas estas son razones suficientes para considerar que éste es el mejor momento para hacer un reconocimiento a los esfuerzos del sector y en particular al área que nos compete - la medicina transfusional-, y en lugar de continuar limitando los servicios del plan obligatorio de salud, realizar la correspondiente actualización de los procedimientos que se pueden brindar en el área, teniendo en cuenta la pertinencia y la evidencia científica de los desarrollos tecnológicos que muestran nuevos procedimientos que merecen toda nuestra atención para que sean incorporados en el plan de beneficios y desde luego reconocidos económicamente por el sistema, especialmente mediante el establecimiento de un manual tarifario justo e incluyente, y la actualización normativa de los procesos teniendo en cuenta la realidad tecnológica y el estado del arte. En Colombia quienes regulan y controlan el ejercicio de la actividad de la Medicina Transfusional y Banco de Sangre son el Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), y las Direcciones Territoriales de Salud que efectúan requerimientos técnicos apenas razonables con miras a la minimización de riesgos para la salud pública, sin embargo; estos requerimientos –cada día en aumento- no se compadecen con la realidad de los ingresos que genera el ejercicio de la medicina transfusional, por el contrario, pareciera que desconoce los recursos que deben disponerse para la prestación de servicios de salud en concordancia con los principios de la ley 100: eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, participación y sobre todo unidad. El principio de unidad trata de la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar el objeto de la seguridad social, que no es otro que garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. Ejemplo de desarticulación entre las exigencias técnicas y la integralidad que dice garantizar el Sistema de Salud, se puede evidenciar en la reciente Resolución 5521 de 2013; que actualiza el Plan Obligatorio de Salud (POS), la cual excluye de manera expresa la microtécnica para fenotipage eritrocitario extendido [D, KELL, DUFFY, KIDD y otros] y determinación del DW o variante DU [Rh débil], cuando estas técnicas hacen parte de las tecnologías que han incorporado los bancos de sangre y servicios de medicina transfusional para brindar mayor seguridad a sus pacientes, y adicionalmente se encontraban amparadas en el acuerdo 029 de 2011 (anterior POS).

Sergio Jaramillo Velásquez

Jefe Departamento Laboratorio Clínico y de Patología Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Colombia

Volumen 12 - 2014 Así mismo, se pueden mencionar procedimientos de evidente eficacia, que no son reconocidos por los pagadores porque no existen en el Plan Obligatorio de Salud, o porque no se han tenido en cuenta como un costo adicional en el que han incurrido los servicios de sangre (bancos de sangre y servicios de transfusión sanguínea). Considero que no hay momento más adecuado para hacer un reconocimiento a este trabajo e incluir en los manuales tarifarios procedimientos que hoy se hacen y que para las entidades pagadoras no existen; solo por mencionar algunos: • Validación de las pruebas en las diferentes áreas. • Asesoría a los donantes reactivos. • Extracción medular de células progenitoras hematopoyéticas para trasplante por aféresis. • Glóbulos rojos colectados en solución aditiva. • Inactivación de patógenos. • Pruebas pretransfusionales plaquetarias. • Promoción de la donación de sangre y componentes. • Asesoría predonación. • Pruebas confirmatorias para los diferentes marcadores que incluyen técnicas avanzadas de diagnóstico o biología molecular.

Referencias • Instituto Nacional de Salud. Circular 1000-0082 de 2011. Pruebas confirmatorias de donantes de sangre seroreactivos.

• Identificación de anticuerpos irregulares por adsorción y por elusión y diría yo una revisión completa a los parámetros de la inmunohematología que actualmente disponemos.

• Choi1 B.H, Zhu S.J., Kim B.Y., Huh J.Y., Lee S.H., Jung J.H. Effect of platelet-rich plasma (PRP) concentration on the viability and proliferation of alveolar bone cells: an in vitro study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 34: 420–424.

• Fotoaféresis extracorpórea.

• Saratzis N, Saratzis A, Melas N, Kiskinis D. Non-Activated Autologous Platelet-Rich Plasma for the Prevention of Inguinal Wound-Related Complications After Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms. JECT. 2008;40:52–56.

• Reserva de componentes sanguíneos. • Pruebas de tromboelastografía que puede ser simple o con heparinasa.

• Mazzucco L, Medici D, Serra M, Panizza R, Rivara G, Orecchia S, et al. The use of autologous platelet gel to treat difficult-to-heal wounds: a pilot Study Transfusion 2004;44:1013-1018.

• Solución aditiva para la conservación de plaquetas por aféresis.

• Khalafi RS, et al., Topical application of autologous blood products during surgical closure following a coronary artery bypass graft, Eur J Cardiothorac Surg (2008).

• Concentración de células hematopoyéticas método automatizado.

• Trowbridge, et al. Use of Platelet Gel and Its Effects on Infections in Cardiac Surgery”, JECT 2005;37:381-386.

• Valor de los componentes con el reconocimiento de las pruebas contra el Trypanosoma cruzi, el anti core para el virus de la Hepatitis B y la determinación de anticuerpos contra el Virus Linfotrópico T Humano de manera integral.

• Valero JM, Escobar N, Fernández, Vargas L, Melero, Morán J y col. Fotoféresis: nueva terapia inmunomoduladora para enfermedades mediadas por linfocitos T. An. Med. Interna (Madrid) 2003 Vol. 20, N.º 8, pp. 421-426.

No podría dejar de mencionar el vacío normativo existente en lo relacionado con la obtención de plasma rico en plaquetas autólogo o del plasma con factores de crecimiento autólogo.

EDITORIAL

En últimas, todos; Estado, aseguradores, prestadores y demás trabajamos para proteger, promover y mantener la salud de la población (en nuestro caso de donantes y pacientes), y garantizar el acceso universal a sangre y hemoderivados seguros, para lo cual invito al gobierno a implementar políticas basadas en evidencia, ética y eficiencia que fortalezcan los servicios de sangre como parte indispensable de la prestación de servicios de salud, apalancados por sistemas de financiación apropiados y mecanismos para garantizar la adecuada disposición de los recursos en el sistema, para que se siga reconociendo, como hoy se hace en el ámbito iberoamericano, la Medicina Transfusional.

• Rastreo de anticuerpos irregulares por las diferentes técnicas.

• Criopreservación y almacenamiento de células progenitoras hematopoyéticas.

promueva el mejoramiento de la calidad y seguridad y se garantice la oportunidad y el trato digno en la prestación del servicio. Que sea un proceso de inspección abierto, con un listado de verificación de requisitos conocido, difundido, puesto en común, con definición de términos y con el “que se espera”, además que esté disponible permanentemente y pidiendo de manera unificada los requisitos a los diferentes bancos. Esto traería, sin lugar a dudas, inspecciones más eficientes y eficaces y sin duda los resultados serán cada vez mejores.

Esta invitación a la actualización también incluye los temas de formación, y en este sentido me permito resaltar el esfuerzo realizado por el INVIMA con su evento académico “sangre y componentes seguros” realizado el año pasado en Bogotá D.C., tocando aspectos varios de la calidad de la sangre y componentes, muy enriquecedor para todos los que asistimos. Y sea este también el momento para exhortar a los funcionarios del INVIMA para que cambie su actitud policial, poco educativa y en muchas ocasiones intimidante; sugiero una posición de apoyo proactivo y estimulo real donde se

• Jagasia MH, Savani BN, Stricklin G, Engelhardt B, Kassim A, Dixon H et al. Classic and Overlap Chronic Graft-versus-Host Disease (cGVHD) Is Associated with Superior Outcome after Extracorporeal Photopheresis (ECP) Biol Blood Marrow Transplant:2009:1-8. • Resolución 437 de 2014. Por la cual se establece la tamización obligatoria de anticuerpos contra el Virus Linfotrópico de Células T Humanas I/II (HTLV I/II) y la detección de anticuerpos contra el Antígeno Core del Virus de la Hepatitis B (Anti HBc). Ministerio de Salud y Protección Social • Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, Kim HC, Lenberger ML, Marques M et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical A pheresis 201025:83–177. • Resolución 5521/2013. Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS).

Medicina Transfusional

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PRESENTACIÓN

a Asociación Colombiana de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional, tiene el gusto de presentar EL VIII Congreso Colombiano y XVI iberoamericano de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional, bajo el lema “Transfundiendo conocimiento para la salud de nuestros pacientes”. En esta ocasión la junta directiva de ACOBASMET y el comité organizador buscan ofrecer un espacio para la reflexión, formación y divulgación de nuevas estrategias en la gestión del conocimiento para todos los profesionales vinculados al sector de los bancos de sangre y servicios de transfusión, apoyados en una formación académica integral, con una visión a largo plazo, promoviendo el conocimiento científico con argumentos, autocrítica e investigación. A lo largo de los últimos 15 años, este certamen se ha caracterizado por ser un evento académico de alto nivel científico en América Latina e Iberoamérica. En esta oportunidad hemos buscado los mejores exponentes para cada uno de los temas a desarrollar, la nutrida respuesta de los participantes con más de 60 resúmenes de trabajos de investigación para ser presentados en Poster demuestran la disposición y dinámica que hoy tiene la investigación en Bancos de Sangre, Medicina Transfusional y la Terapia Celular en el país. Debemos reconocer y agradecer el apoyo dado por las diferentes casas comerciales, en la realización de este certamen, algunas de ellas con una amplia trayectoria apoyando a la Asociación y otras que lo hacen por primera vez de esta manera tan contundente, respaldando la gestión de la actual Junta Directiva, porque es el momento que formemos verdaderos equipos de trabajo alrededor de la investigación, la autocrítica y la ética. Durante estos dos últimos años hemos trabajado arduamente en mejorar y mantener una Asociación transparente, con procesos administrativos organizados, generando un nueva imagen que represente la misión de la Asociación, como es la de liderar el desarrollo de la medicina transfusional del país, mediante el asesoramiento científico, la divulgación del conocimiento, las actividades de investigación y la realización de alianzas estratégicas, con el propósito de mejorar la formación del recurso humano, en pro del bienestar de los pacientes. Hemos generado herramientas diferenciales con el ánimo de posicionar a la Asociación en los diferentes ámbitos científicos, mediante la firma de un convenio de cooperación con el Instituto Nacional de Salud –INS-, un manual de adecuado uso del logo, la creación de una página Web amigable y actualizada que nos permita mantener una comunicación constante con nuestros asociados, el registro de la marca ACOBASMET y el reconocimiento de la misma ante la Cámara y Comercio de Bogotá. De igual manera se han escuchado las diferentes inquietudes de los asociados, frente al tema normativo e implementación de nuevas normas en el país. Es por esto que se contrató una asesoría con la Universidad Javeriana de la ciudad de Bogotá, donde participaron la facultad de derecho y el departamento de Bioética, frente a la implementación de la circular 0082 de agosto del 2011 con un concepto Bio-Jurídico que muestra cual es el papel de cada una de los actores que intervienen en la confirmación, asesoría y canalización de los donantes de sangre seropositivos.

JUNTA DIRECTIVA ACOBASMET 2012 - 2014

Por ultimo queremos agradecer a todos y cada una de las personas que han creído en nosotros, en nuestros proyectos, apoyándonos de una manera desinteresada, al comité organizador del Congreso por su compromiso y dedicación y a nuestras familias por la compresión y el tiempo no compartido con cada uno de ellos.

Volumen 12 - 2014 Imagen tomada de: http://commons.wikimedia.org/

PRESENTACIONES DEL CONGRESO

Concentrados de plaquetas obtenidos a partir de sangre entera vs por aféresis

n la actualidad disponemos de tres tipos de concentrados de plaquetas (CP): CP procesados por el método de plasma rico en plaquetas (CP-PRP) o por el método de capa leucocitaria “bufy coat” (CP-BC) a partir de unidades de sangre entera donadas al azar (CPR) y CP obtenido por aféresis (CP-aféresis).

La calidad y características de las plaquetas durante el almacenamiento se afectan por una serie de factores, tales como el anticoagulante, la centrifugación y procesamiento después de la recogida, y el agrupamiento antes o después del almacenamiento. Por último, el uso de cada uno de estos componentes ya sean originales, o leucorreducidos, o suspendidos en solución de almacenamiento, o procesados con una técnica de inactivación de patógenos agrega nuevos factores de complejidad para compararlos. Aunque está claro que el CP-BC retiene mucho más funciones in vitro que el CP-PRP, lo que indica que no se debería utilizar mas este último, es mucho más difícil encontrar diferencias con los CP-aféresis. Otro factor que puede afectar la decisión política es la aparición de reacciones adversas en los receptores. Si se consideran solamente los datos comparables, por ejemplo CPR leuco-reducida en comparación con CP-aféresis leucorreducida, hay pruebas de que este último se asocia más con reacciones adversas en los receptores. Muy pocos estudios se han publicado comparando la eficacia clínica de los CPR frente a CPaféresis, considerando como resultado final principalmente el incremento corregido del conteo plaquetario (ICC). De manera similar a los estudios in vitro, aunque el CP-PRP muestra ICC más bajos, no existe una diferencia clara entre CP-BC y CP-aféresis. Otros aspectos que pueden afectar la decisión es el hecho de que el uso de CP-aféresis en lugar de CPR reduce la exposición total de los pacientes a los donantes, lo cual se considera crítico en algunos países para reducir el riesgo de transmisión de enfermedades transmisibles por la sangre. Mientras no parece haber diferencias significativas entre las tasas de cultivos bacteriológicos positivos en CP-aféresis y el pool de CP-BC.

Armando Cortés Buelvas; M.D.

Patólogo Clínico. Profesor Titular Jefe del Departamento de PatologíaEscuela de Medicina Universidad del Valle.

Director Hemocentro Valle del Cauca. Cali, Colombia

Aunque la activación de plaquetas in vitro puede diferir entre CP obtenidos con diversos equipos de aféresis, y también entre el CP-PRP y CP-BC, no hay claridad sobre el impacto clínico de estos hallazgos. En conclusión, los productos finales de CPR-LR u obtenidas por aféresis pueden ser comparables, siempre que los pasos críticos del método de procesamiento sean identificados y tenidos en cuenta y el proceso esté bajo control. Por último, se debe considerar el coste de los componentes, siendo mucho más alto para los CP-aféresis. Todos estos factores se deben considerar y evaluar al seleccionar un método de colección de plaquetas en un banco de sangre. La preparación de los CP se ha mejorado y estandarizado con varias medidas de calidad. Con la optimización de los procesos hoy se sabe que los productos finales de pooles CP-PRP LR, CP-BC LR o CP-aféresis LR contiene en promedio el mismo número de plaquetas y tienen buena calidad durante el almacenamiento por 7 días.

Medicina Transfusional

La reducción de la exposición a donantes, durante mucho tiempo se ha visto como una ventaja principal de las plaquetas obtenidas por aféresis; sin embargo hoy es más díficil sostener esta ventaja debido a la dramática reducción de riesgo de transmisión de virus conocidos. La contaminación bacteriana es similar en pooles de CPA o aféresis. Una desventaja de la aféresis es el coste más alto. En muchas situaciones mantener una mezcla de CPA LR y CP-aféresis LR, es ideal. El desarrollo de la tecnología de CP-BC es un paso importante en el procesamiento de las plaquetas de la sangre total que ofrece tantas mejoras al método CP-PRP introducidos hace 40 años, que podemos concluir razonablemente que los últimos deben ser prohibidos en los modernos servicios de transfusión de sangre. Es de destacar que, en la perspectiva de la generalización de las tecnologías de reducción de patógenos, su impacto se limita al riesgo vCJD. En cuanto a las reacciones adversas en los receptores, todos los datos recientes proporcionados por los estudios dirigidos específicamente y de las redes de hemovigilancia, muestran una ventaja para CP-BC. Por otra parte, en cuanto a las reacciones adversas en donante, no hay ninguna ventaja para CP-aféresis. No se consideraron en esta revisión el efecto inmunomodulador de la transfusión de plaquetas, debido a la falta de estudios diseñados específicamente para comparar CPR y CP-aféresis. En este asunto de nuevo, el equilibrio es probablemente entre la exposición a donantes en un lado, y la cantidad de las fracciones de la sangre que pueden jugar un papel, principalmente los leucocitos y el plasma de los donantes individuales. Por último, mirando los costes de producción no como un simple ejercicio de contabilidad de costes, se hace necesario orientarse hacía estudios de costo-beneficio, considerando los cambios del entorno descrito en esta revisión. En conclusión, los datos muestran que si hay una superioridad de CP-aféresis frente al CP-PRP, pero ninguna diferencia se ha encontrado cuando se compara con CP-BC. En resumen, los CP-BC o por aféresis son comparables en calidad, pero otros factores tales como los riesgos de infección, el número de reacciones adversas, la disponibilidad de los donantes, los aspectos de costos, así como las consideraciones éticas, pueden conducir a la elección definitiva del método deseado de recolección de plaquetas para transfusión.

Panorama nacional de la hemovigilancia en Colombia

María Isabel Bermúdez Forero

Instituto Nacional de Salud. Bogotá, Colombia

partir de 2010 el Instituto Nacional de Salud publicó el Manual de Hemovigilancia en el que se estableció como tal dicha actividad, considerándola como el conjunto de acciones de vigilancia epidemiológica que permiten la detección, registro y análisis de la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados, tanto de la donación, como de la transfusión de sangre. El propósito es generar un programa que se nutra con la mayor parte de la información disponible, y que pueda orientar la generación de lineamientos que conduzcan a la mejora continua en pro de la seguridad transfusional. Actualmente Colombia cuenta con un sistema de información que permite tener información detallada sobre el número de donaciones y transfusiones realizadas en todo el territorio nacional, y así mismo conocer las reacciones adversas que pueden generarse en estos procesos, con lo cual se pueden plantear posibles causas que permitan establecer posibles planes de mejora para evitar la recurrencia de las mismas. De igual manera, se hace seguimiento a la gestión desde los bancos de sangre para generar diagnósticos de las variables que están inmersas en la seguridad transfusional y que de no ser controladas, pueden llegar a generar efectos indeseados en la cadena transfusional. En la actualidad, en Colombia se están estableciendo las líneas de base para indicadores relacionados no solo con reacciones adversas a la donación y transfusión, sino que se incluyen indicadores de gestión y optimización de los procesos en bancos de sangre, por lo que actualmente se incluyen, entre otros: porcentaje de notificación, tasa de RAD y RAT por mil donaciones, tasa de positividad, porcentaje de incineración de glóbulos rojos asociado a disponibilidad de sangre. Se presenta por tanto una mirada a la situación actual, con base en la notificación realizada al Sistema de Información Nacional, y los análisis realizados sobre estos datos.

La definición por la selección de un producto dependerá de la situación local, la disponibilidad de los donantes, el equipo, los recursos, la necesidad de transfusiones coincidentes, la disponibilidad de los grupos sanguíneos y los laboratorios de tipificación HLA, entre otros.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO

En los últimos 20 años, muchos cambios ocurrieron en la transfusión de sangre, lo que lleva a reconsiderar las ventajas respectivas de CP-aféresis y CPR.

Volumen 12 - 2014

Enfoque multidisciplinario del manejo de la hemorragia masiva

Manejo del paciente con hemorragia masiva Estos incluyen el manejo clínico del paciente, el establecimiento de procesos para entregar la sangre y componentes sanguíneos para el paciente, y la organización de las intervenciones de emergencia para detener el sangrado (quirúrgica o radiológica). Las acciones inmediatas para tratar con un paciente con hemorragia masiva incluyen: • Control de puntos sangrantes evidentes (presión, torniquete, apósitos hemostáticos).

Armando Cortés Buelvas; M.D.

Patólogo Clínico. Profesor Titular - Jefe del Departamento de PatologíaEscuela de Medicina - Universidad del Valle. Director Hemocentro Valle del Cauca. Cali, Colombia

l propósito de esta presentación es realizar una aproximación multidisciplinaria y bien definida que permita una actuación rápida y secuencial y que evite omisiones o conflictos de estrategias que podrían ocurrir en una situación de estrés como es la de la hemorragia masiva.

PRESENTACIONES DEL CONGRESO

Aspectos organizativos Los hospitales deben tener un protocolo de hemorragia grave establecido y actualizado por lo menos anualmente, que incluya respuestas clínicas, de laboratorio y de logística. Los protocolos deben ser adaptados a las áreas clínicas específicas y tienen como objetivo proporcionar una mejor comprensión de las prioridades en situaciones específicas. Se debe aplicar de inmediato y debe alertar al personal clínico y de apoyo clave cuando se declara una situación de hemorragia masiva. El trabajo en equipo y la comunicación son una parte esencial de este proceso. El líder del equipo es la persona que declara la situación de hemorragia masiva, suele ser el médico de mayor rango en el área. Su función es dirigir y coordinar el manejo del paciente con hemorragia masiva. El líder del equipo debe designar a un miembro cuya única función es la de comunicarse con los laboratorios y otros departamentos, otro miembro para transportar las muestras de sangre, la sangre y componentes sanguíneos entre el laboratorio y el área clínica. Esta función la suele tomar un trabajador de apoyo de la salud que debe estar en comunicación constante con equipo de radio. Un miembro del equipo debe encargarse de asegurar el acceso por vía intravenosa, ya sea periférica o central. Lo ideal es disponer de un acceso central de gran calibre 8 - Fr. en adultos; pero puede ser necesario el acceso venoso intraóseo o quirúrgico.

• Administrar FIO2 alta. • Acceso IV - mayor diámetro posible, incluyendo acceso central. • Laboratorio de base - hemograma completo, PT, PTTa, fibrinógeno y prueba cruzada. • Realizar tromboelastografía o tromboelastometría (si es posible). • Reanimación con líquidos - sangre y componentes calentados. En términos de tiempo de disponibilidad, grupo O es el más rápido, seguido por el grupo específico y cruzado. • Calentar activamente al paciente y todos los líquidos transfundidos. • Asegurar un acceso rápido a: imágenes (ultrasonido, radiografía, TAC), el uso apropiado de la sonografía para la exploración del trauma y/o TAC temprano, o cirugía y terapia con componentes sanguíneos. • Alertar al equipo encargado de evaluar la necesidad de autotransfusión por rescate celular. Una evaluación clínica rápida proporciona fuertes indicios del riesgo: • Observar el patrón de lesión. • Evaluar la pérdida de sangre evidente (en la ropa, en el suelo, en desagües). • Buscar indicios de pérdida de sangre interna. • Evaluar la fisiología (color de la piel, frecuencia cardíaca, presión arterial, llenado capilar, nivel de conciencia). La prioridad es restaurar o mantener la perfusión de órganos. Una vez que se logra el control de la hemorragia, se deben hacer intentos agresivos para normalizar la presión arterial, el estado ácido-base y la temperatura (evitar el uso de vasopresores). Se requiere calentamiento activo; anticipar y prevenir la coagulopatía y, si está presente, tratar de manera agresiva. Se debe considerar la cirugía temprana; sin embargo, la cirugía puede limitarse al “control de daños“ que prioriza el control de la hemorragia. Después del manejo de la hemorragia masiva, el paciente se debe ingresar en un área de cuidados críticos para el monitoreo y observación de la coagulación, la hemoglobina y los gases en sangre, junto con la evaluación de drenaje de la herida para identificar el sangrado abierto o encubierto y corregir la fisiología anormal. Se debe iniciar tan pronto sea posible la tromboprofilaxis venosa estándar después que la hemostasia se haya asegurado para revertir el estado protrombótico tras una hemorragia masiva.

Medicina Transfusional

Fármacos anticoagulantes: en el contexto de la hemorragia masiva, el efecto de la warfarina se debe revertir con un concentrado de complejo de protrombina y vitamina K intravenosa. La heparina no fraccionada se puede revertir con protamina. La heparina de bajo peso molecular puede revertirse parcialmente con protamina. Los inhibidores directos de la trombina y el factor Xa como por ejemplo fondaparinux, dabigatran y rivaroxaban no se pueden revertir. Los pacientes que toman aspirina tienen un bajo riesgo de aumento del sangrado, mientras que los antagonistas de P2Y12 tienen un riesgo mayor. El efecto anti-plaquetas de la aspirina puede ser revertido por la transfusión de plaquetas, pero el efecto del antagonista de P2Y12, clopidogrel, sólo se revierte parcialmente con las plaquetas. Los pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios requieren un asesoramiento urgente de un centro de hemofilia si se presentan con hemorragia masiva. Interpretación de las pruebas de laboratorio: un fibrinógeno < 1 g/l o un PT y TTPa > 1,5 veces lo normal representa un fracaso hemostático y es predictivo de sangrado microvascular. El fibrinógeno es una prueba fácilmente disponible y se debe solicitar específicamente si no es parte del tamizaje rutinario de la coagulación. El nivel de fibrinógeno es más sensible que el PT y TTPa para identificar el desarrollo de una coagulopatía dilucional o de consumo. Niveles de fibrinógeno menores de 1 g/l, en el contexto de la hemorragia masiva, es por lo general insuficiente, y la evidencia sugiere un nivel por encima de 1,5 g/l. Los niveles más altos tienden a mejorar la hemostasia. El INR no es una prueba adecuada para emplear en la hemorragia masiva, los resultados pueden ser engañosos en el contexto de coagulopatías dilucionales y de consumo y enfermedad hepática. Los protocolos para el uso del componente de la sangre basado en tromboelastograma (TEG/Rotem) sigue aún en evaluación. Un recuento de plaquetas menor de 50x109/L está fuertemente asociado con el compromiso hemostático y sangrado microvascular en un paciente que está siendo tratado por una hemorragia masiva. Un recuento de plaquetas objetivo mínimo de 75x109/L es apropiado en esta situación clínica. Las pruebas

hemostáticas y hemograma deben repetirse al menos cada hora si continúa el sangrado, para evaluar las tendencias y adecuar la terapia de reemplazo. El sangrado microvascular generalizado es un marcador clínico independiente de fracaso hemostático y debe ser tratado de forma agresiva. La hipocalcemia e hipomagnesemia se asocian a menudo con pacientes transfundidos masivamente y necesitarán supervisión y corrección. Manejo de la hemostasia: la coagulopatía durante la hemorragia masiva puede evolucionar rápidamente, lo cual exige una revisión clínica y análisis de sangre de manera regular. Es importante anticipar y prevenir el fracaso hemostático, pero si se ha producido los regímenes estándar (por ejemplo, PFC 15 ml/kg) pueden ser insuficientes y es probable que se requiera un mayor volumen de PFC. Nuevas evidencias apoyan el uso temprano de PFC para evitar la coagulopatía dilucional. Si se prevee una pérdida de sangre mayor a un volumen de sangre, se debe infundir PFC para evitar la coagulopatía. Mientras es apropiada una dosis de PFC de 15 ml/kg para los casos no complicados, se necesitarán mayores volúmenes en caso de una coagulopatía de consumo o que el paciente tenga una enfermedad hepática subyacente. La fórmula 1:1:1 eritrocitaria: PFC: Plaquetas, como el usado por los militares, se reservan para los pacientes más severamente traumatizados y no se recomienda de forma rutinaria. En el contexto de la hemorragia masiva, los pacientes con sangrado generalizado microvascular o con pruebas de coagulación que demuestran una hemostasia insuficiente (fibrinógeno < 1 g/l, o PT/PTTa > 1,5 por encima de lo normal, se debe dar PFC en dosis para corregir las deficiencias de factores de la coagulación de al menos 30 ml/kg. Las plaquetas deben mantenerse a por lo menos 75x109/L. En la hipofibrinogenemia que no responde a PFC se logra un control mucho más rápido y de manera previsible con concentrado de fibrinógeno en vez de crioprecipitado.

Logística del suministro de sangre Identificación: la identificación positiva del paciente es esencial en todas las etapas del proceso de la transfusión de sangre; un paciente debe tener dos bandas de identificación in situ. El profesional de la salud que administra el componente sanguíneo tiene que realizar la comprobación administrativa definitiva para cada componente determinado. Todas las personas involucradas en la administración de sangre deben estar capacitadas y certificadas. Emisión de urgencia: el grupo O Rh negativo es la opción para la transfusión de glóbulos rojos en una emergencia donde la necesidad clínica es inmediata. Sin embargo, esta medida puede tener un impacto adverso en los inventarios de sangre, y se considera aceptable dar hematíes O Rh positivos para los pacientes masculinos. El personal clínico debe proporcionar de manera inmediata muestras de sangre para la clasificación ABO/Rh con el fin de permitir el uso de sangre grupo específico. En situación de emergencia, la sangre puede ser emitida después de la identificación del grupo sin conocer el resultado de una prueba de anticuerpos –“sangre grupo específico”. La clasificación ABO/Rh se puede realizar en aproximadamente 10 minutos, sin incluir el tiempo de transferencia de la muestra. Esta es una estrategia

El defecto hemostático en la hemorragia masiva puede variar, dependiendo del volumen y de la causa de la hemorragia y los factores subyacentes relacionados con el paciente. Es probable que evolucione rápidamente. El manejo del paciente debe estar guiado por los resultados de laboratorio y pruebas al lado del paciente, ordenados e interpretados en el escenario clínico. La coagulopatía dilucional se debe impedir mediante la infusión temprana de PFC. Algunos pacientes con hemorragia masiva también están en riesgo de una coagulopatía de consumo, en especial los pacientes con hemorragia obstétrica (desprendimiento de la placenta y embolia de líquido amniótico), en pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar, después de un trauma masivo en especial con lesión en la cabeza, y en el contexto de la sepsis. La disfunción plaquetaria se asocia con la circulación extacorpórea (CEC), enfermedad renal y la medicación antiplaquetaria. La hiperfibrinólisis está particularmente asociada con la hemorragia obstétrica, la CEC y la cirugía hepática.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Manejo de la hemorragia masiva

Manejo de los pacientes con problemas de la coagulación

Volumen 12 - 2014 de alto riesgo y depende de la urgencia de la sangre. Las mujeres que son Rh negativo y en edad fértil, que han sido reanimadas con sangre o plaquetas Rh positivo, pueden desarrollar anti-D inmune, que puede causar la enfermedad hemolítica del recién nacido en los embarazos posteriores. Para evitar esto, se puede optar por una combinación de exanguinotransfusión y anti -D, dentro de las 72 horas de la transfusión.

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Manejo de la hemorragia masiva

Almacenamiento y transferencia de la sangre: la sangre debe ser transfundida dentro de las 4 horas de salir de un entorno controlado. La sangre emitida no puede ser devuelta para inventario en caso de que no se haya garantizado una temperatura controlada y supervisada por más de 30 minutos. Si la sangre se emite dentro de una caja de transporte correctamente embalada y validada, la sangre puede ser colocada de nuevo en la nevera dentro de las 2 horas siguientes, asegurando que la caja permanece sin abrir. Trazabilidad: los registros deben mantenerse durante 30 años. El comité de transfusiones hospitalario es el entorno ideal para que se discutan los protocolos y se planee la organización para hacer frente a la hemorragia masiva. La auditoría de los casos anteriores permite un refinamiento de la respuesta para asegurar un tratamiento eficiente y oportuno. La escasez de sangre: los planes para afrontar la escasez, se activan en caso de escasez de glóbulos rojos y plaquetas. Se ofrece orientación para la priorización de los grupos de pacientes durante la escasez. El soporte transfusional durante hemorragia masiva es una prioridad. Sin embargo, se espera que se hagan todos los esfuerzos para detener la hemorragia y reducir la necesidad de la sangre de los donantes. El uso del rescate celular se recomienda en todos los casos de hemorragia masiva.

Componentes sanguíneos En los hospitales, donde es frecuente la necesidad de tratar la hemorragia masiva, se emplean los paquetes de emergencia para el choque. Los pacientes con hemorragia masiva pueden requerir todos los componentes de la sangre. La sangre puede ser necesaria no sólo en el momento de la reanimación, sino también durante la cirugía inicial o la reintervención.

Equipos para ayudar a la transfusión Todos los componentes de la sangre deben ser administrados utilizando un equipo de administración de componentes sanguíneos, que incorpora un filtro de 170-200 lm. Si se utiliza el rescate celular de rojos, puede indicarse un filtro 40 – lm; por ejemplo, si hay pequeños fragmentos de hueso contaminando el campo quirúrgico. Sólo se deben emplear equipos de administración de componentes sanguíneos que son compatibles con el dispositivo de infusión. Los dispositivos de infusión se deben revisar periódicamente. Dispositivos para la velocidad de perfusión: tanto la gravedad como los dispositivos de infusión electrónicos se pueden usar para la administración de sangre y componentes. Los dispositivos de infusión rápida se pueden usar cuando tiene que ser infundidos grandes volúmenes con rapidez, como en la hemorragia masiva y por lo general incorporan

un dispositivo de calentamiento de sangre. Los dispositivos de presión externa hacen posible administrar una unidad de glóbulos rojos dentro de unos pocos minutos. Ellos solo deben utilizarse en una situación de emergencia junto con un adecuado acceso venoso mediante cánula o dispositivo. Los cuales deben ser supervisados en todo momento cuando están en uso. Calentadores de sangre: se recomienda el uso de un dispositivo de calentamiento adecuado en pacientes con sangrado masivo y este equipo tiene que estar disponible en todas las salas de emergencia y salas de cirugía, lo que permite el calentamiento adecuado de la sangre administrada a altas velocidades de infusión. En todos los adultos sometidos a cirugía electiva o de emergencia (incluida la cirugía de trauma) bajo anestesia general o regional, los “fluidos intravenosos (500 ml o más) y componentes de la sangre” se deben calentar a 37 ºC. Igualmente se deben emplear cuando es necesaria la transfusión de grandes volúmenes de forma rápida en recién nacidos, niños, pacientes de edad avanzada y susceptibles a la disfunción cardiaca. La sangre solo debe ser calentada con equipos adecuados, específicamente diseñados y que permitan verificar regularmente el calentamiento de la sangre con un termómetro visible y alarma auditiva. Igualmente deben ser controlados regularmente durante la transfusión.

Otras intervenciones Farmacológicas: los fármacos antifibrinolíticos como el ácido tranexámico, se ha utilizado para revertir la fibrinólisis establecida en muchas situaciones clínicas asociadas con hemorragia masiva, incluyendo trauma múltiple, hemorragia obstétrica y la cirugía mayor de órganos (por ejemplo, cardiotorácica, hepática), incluyendo la cirugía de trasplante. En general, se consideran eficaces si se identifica una fibrinólisis acelerada. Son pocos los eventos adversos o efectos secundarios asociados con el uso de ácido tranexámico en el contexto de la hemorragia masiva. La aprotinina se ha empleado para reducir la pérdida de sangre asociada con la fibrinólisis acelerada en cirugía mayor (por ejemplo, cirugía cardiotorácica, trasplante de hígado). Recientemente, ha habido preocupaciones acerca de la seguridad de la aprotinina. Como resultado, el uso de aprotinina se limita ahora a situaciones quirúrgicas altamente especializados, por ejemplo, cardíaca y trasplante hepático, en determinados pacientes. El FVIIa recombinante se ha usado para el tratamiento de la hemorragia masiva que no responde a la terapia convencional. Sin embargo, su seguridad y eficacia no se han establecido fuera de las indicaciones aprobadas. Algunos centros utilizan CCP (factores concentrados II, VII, IX y X) en ciertas situaciones clínicas como la enfermedad hepática y post-CEC. Los Concentrados de factores de la coagulación pueden ser necesarios para los pacientes con trastornos de la coagulación heredados como la hemofilia o la enfermedad de von Willebrand. No farmacológicas: la embolización arterial con la ayuda de imágenes es una muy eficaz y puede eliminar la necesidad de una intervención quirúrgica, sobre todo en la hemorragia obstétrica mayor. El uso del rescate celular intraoperatorio puede ser muy eficaz, tanto en la reducción de la demanda de los suministros alogénicos y proporciona un suministro de células rojas de fácil acceso en la hemorragia masiva.

Medicina Transfusional

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO

Usos de la eritroféresis terapéutica

l termino aféresis se deriva del griego, y significa extraer o remover. Los componentes sanguíneos pueden ser removidos por filtración o por centrifugación. Los sistemas de filtración permiten remoción de plasma (plasmaféresis) con retención de células sanguíneas. Los sistemas por centrifugación son más versátiles, permitiendo la plasmaféresis o la remoción selectiva de células (i.e. eritroféresis). Los separadores de flujo continuo retienen componentes sanguíneos sanos y separan plasma o células para descartar. El reemplazo continuo de fluidos mantiene el balance isovolémico. El volumen del circuito extracorpóreo es mínimo; pero puede ser clínicamente significativo para infantes y niños pequeños. En la eritroféresis, los glóbulos rojos son separados de los otros componentes de la sangre y son descartados. El resto de los componentes de la sangre son devueltos al paciente, y el volumen de GRs removidos es reemplazado con soluciones cristaloides o coloides, cuando es necesario. En el recambio de eritrocitos, los GRs son separados de los otros componentes de la sangre y son descartados. El volumen de GRs removido es reemplazado con eritrocitos de donantes, y soluciones cristaloides o coloides, si es necesario. La eritroféresis puede ser utilizada como terapia aguda para disminuir una masa anormal de glóbulos rojos (i.e. Policitemia Vera), o como terapia a largo plazo para la remoción de hierro (i.e. hemocromatosis). El recambio de eritrocitos es generalmente utilizado en situaciones de emergencia (i.e. crisis de anemia falciforme, malaria, etc.), usualmente realizando uno o dos procedimientos. El recambio de eritrocitos cumple la doble función de remover glóbulos rojos anormales o infectados, y ajustar el hematocrito si existe anemia. Las indicaciones clínicas de la eritroféresis y el recambio de glóbulos rojos son categorizadas por la Sociedad Americana para Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB): • Categoría I: enfermedades en que la aféresis es estándar y aceptable, ya sea como terapia primaria o como terapia adjunta de primera línea a otros tratamientos iniciales. La eficacia está basada en estudios controlados bien diseñados o en una amplia experiencia publicada. • Categoría II: enfermedades en que la aféresis es generalmente aceptada; pero considerada como terapia adjunta a otras formas de tratamiento, y no como terapia de primera línea.

• Categoría IV: enfermedades en que la aféresis ha demostrado falta de eficacia, y solo debe usarse dentro el marco de estudios de investigación aprobados. En la práctica médica existen variados desórdenes en los que la eritroféresis terapéutica o el recambio de glóbulos rojos tienen aplicación clínica:

Alexander José Indrikovs

Director del Banco de Sangre Universidad de Texas en Galveston Estados Unidos de América

• Categoría III: enfermedades en que la aféresis no está claramente indicada basada en evidencia insuficiente, resultados conflictivos, o inhabilidad para documentar una relación riesgo/beneficio favorable. Las aplicaciones en esta categoría pueden representar esfuerzos heroicos o de último intento para ayudar al paciente.

Volumen 12 - 2014

I. Anemia falciforme

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Usos de la eritroféresis terapéutica

Las transfusiones sanguíneas son importantes recursos terapéuticos para la prevención y el control de varias complicaciones en pacientes con anemia falciforme, siendo su principal mecanismo de acción la disminución de las aberraciones en la reología sanguínea causadas por los eritrocitos conteniendo hemoglobina S. De esta manera, la reducción de la proporción de estas células puede resultar en beneficio relacionado a la mejoría del flujo sanguíneo en la microcirculación de estos pacientes. Sin embargo, los regímenes de transfusión involucrando la infusión de paquetes globulares, a pesar de ser simples y universalmente disponibles, acarrean riesgos de aumento súbito de la viscosidad sanguínea en el periodo post-transfusional por la concomitancia de grandes cantidades de células conteniendo hemoglobina S y de un elevado hematocrito. Utilizadas crónicamente, llevan a sobrecarga de hierro. La exsanguíneo - transfusión fue ideada con el sentido de minimizar estos riesgos. Sin embargo, cuando es realizada manualmente en pacientes adultos, requiere muchas horas de trabajo, siendo tediosa y relativamente ineficiente, además de provocar oscilaciones potencialmente peligrosas del volumen sanguíneo en los pacientes. Con la disponibilidad de equipos modernos de aféresis por centrifugación, existe la posibilidad de hacer recambio de eritrocitos de manera automatizada. Este procedimiento es capaz de lograr una reducción rápida y segura de los niveles de hemoglobina S sin causar morbilidad en los pacientes, al mismo tiempo permitiendo el ajuste del hematocrito a los niveles deseados. El recambio de eritrocitos es usualmente recomendado para las formas más severas de crisis, incluyendo infarto cerebral, síndrome toráxico agudo, priapismo, infarto de la retina, y hepatopatía. El recambio globular ofrece importantes ventajas sobre las transfusiones tradicionales, incluyendo: 1) la habilidad de conseguir un aumento del porcentaje de la Hb A en menor tiempo y con menos unidades de sangre; 2) evita la existencia simultánea de Hb S elevada y de hematocrito elevado con la consecuente complicación de elevación de la viscosidad sanguínea; 3) reduce la tendencia a contribuir a la sobrecarga de hierro. El objetivo es lograr una concentración de células falciformes por debajo de un 30% con un hematocrito no más de 120% del nivel inicial.

La Policitemia Primaria o Verdadera (Policitemia Vera), llamada también enfermedad de Vázquez y Osler, en honor de los médicos que la describieron por primera vez en la frontera entre los siglos XIX y XX, es una de las enfermedades mieloproliferativas crónicas clásicas: Policitemia Vera (PV), Trombocitemia Esencial (TE), Mielofibrosis Primaria (MFP) y Leucemia Mieloide Crónica (LMC). Todas ellas, como sugiere su nombre, se caracterizan por una proliferación o crecimiento excesivo e incontrolado de células de la médula ósea y, en muchos casos, aumento en la sangre de una o varias de estas células. En la PV hay un excesivo número de células de las tres series sanguíneas: hematíes, leucocitos y plaquetas, pero con gran relevancia de la elevación de los glóbulos rojos. La policitemia secundaria es causada por cualquier incremento natural o artificial en la producción de eritropoyetina, lo que trae como resultado un aumento de la producción de eritrocitos. Varias condiciones pueden resultar en policitemia secundaria: • Mal de montaña. • Hipoxia asociada a una enfermedad. • Genética. • Neoplasias. • Niveles altos de testosterona. • Idiopática. La remoción física de glóbulos rojos debe ser el tratamiento inicial para cualquier paciente con síntomas atribuibles a una masa eritrocítica aumentada. Esto se logra generalmente con flebotomías simples. La eritroféresis automatizada también se ha usado para reducir la masa eritrocítica más rápido, generalmente en situaciones de urgencia clínica. Muchos casos de policitemia secundaria se resuelven cuando se trata la causa subyacente.

III. Hemocromatosis

II. Hiperviscosidad por exceso de células sanguíneas

La hemocromatosis (del griego haima: sangre, y chróma: color) es una enfermedad hereditaria que afecta al metabolismo del hierro, provocando un acúmulo excesivo e incorrecto de este metal en los órganos y sistemas. En concentraciones fisiológicas, el hierro es un elemento vital para el organismo gracias a su capacidad de recibir y ceder electrones. Sin embargo, cuando se encuentra en grandes cantidades pierde esta función y genera radicales libres, causantes del daño orgánico presente en la enfermedad.

Esta puede presentarse como una emergencia médica con disturbios visuales, accidentes cerebrovasculares o angina. La causa más frecuente es por exceso de eritrocitos; pero también se puede ver en casos de leucemias agudas, sobre todo del tipo mielóideo.

La hemocromatosis hereditaria es la enfermedad genética más frecuente en occidente, donde afecta a 1 de cada 200 personas. Los hombres la padecen con mayor frecuencia que las mujeres, en una proporción 3:1. Existen dos formas en que se puede presentar la enfermedad:

La policitemia, también conocida como plétora o eritrocitosis, es un trastorno en el cual aumenta el hematocrito, debido a un aumento del número de eritrocitos o a una disminución del plasma sanguíneo —policitemia absoluta o relativa, respectivamente.

• Hemocromatosis hereditaria o primaria: se debe a una alteración genética. • Hemocromatosis adquirida o secundaria: distintas etiologías (patologías hematológicas, especialmente) conducen a su génesis.

Medicina Transfusional

• Otras mutaciones mucho menos frecuentes: H63D. La herencia de la enfermedad es autosómica recesiva. Para padecer este tipo de hemocromatosis es necesario que el paciente sea homocigoto para la mutación, presentando el genotipo: C282Y/C282Y. Sin embargo, su penetrancia no es del 100%, y que un paciente sea homocigoto no significa que vaya a padecer la enfermedad, sino que tienen un mayor riesgo de acumular niveles letales de hierro en el hígado (normalmente a partir de los 40 años). Existen otros factores que pueden modificar la expresión de la enfermedad: el aporte de hierro en la dieta, el consumo de alcohol, ciertas infecciones virales y anemias crónicas. El tratamiento de la hemocromatosis busca la depleción de los depósitos de hierro en exceso. En las hemocromatosis primarias el tratamiento de elección es la flebotomía. El tratamiento inicial consiste en flebotomías semanales de 500 ml de sangre completa (250 mg hierro/ 500 ml de sangre) durante dos o tres años. Cuando la ferritina se sitúa por debajo 50 ng/mL, se sigue con flebotomías de mantenimiento cada tres o cuatro meses, en muchos casos por tiempo indefinido. Los quelantes del hierro son el tratamiento de elección en las hemocromatosis secundarias. Los quelantes son moléculas que se unen al hierro formando compuestos solubles y, de esta manera, evitan que el metal ejerza su efecto tóxico en el organismo.

IV. Babesiosis Enfermedad parasitaria similar a la malaria provocada por protozoos del género Babesia. La babesiosis se transmite a través de picaduras de garrapatas y por transfusiones sanguíneas. La babesiosis humana es llamada «malaria del noreste» en la costa atlántica del norte de Estados Unidos, debido a que su morbilidad y sus síntomas son similares a los de la malaria auténtica. Los parásitos de Babesia se reproducen en los glóbulos rojos (no existe una fase exoeritrocítica), y al igual que la malaria, provocan anemia hemolítica. Algunas veces, la infección con parásitos de la Babesia puede ser asintomática o causar una enfermedad leve no específica. En los casos más leves, esta enfermedad puede provocar febrícula y algo de anemia, pero en los casos agudos la temperatura corporal puede alcanzar los 40 grados y provocar fallos orgánicos, como la insuficiencia respiratoria, cefaleas, náuseas, vómitos, mialgias y hemólisis. Las personas más amenazadas son los jóvenes, los ancianos o los que tienen el sistema inmunitario debilitado. La babesiosis generalmente se trata con combinación de fármacos: quinina más clindamicina, o atovaquone más azitromicina. En casos agudos con alta parasitemia y cuadro clínico severo, el recambio de glóbulos rojos por aféresis

permite sustituir los glóbulos rojos infectados por otros sanos y corregir la anemia.

V. Malaria La malaria (del italiano medieval “mal aire”) es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium. Causa unos 400–900 millones de casos de fiebre aguda al año en la población infantil (menores de cinco años) en zonas endémicas en África. Entre 700.000 y 2,7 millones de personas mueren al año por causa de la malaria, de los cuales más del 75% son niños en dichas zonas. La enfermedad puede ser causada por una o varias de las diferentes especies de Plasmodium: falciparum, vivax, malariae, ovale o knowlesi. Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del mosquito del género Anopheles. Posibles formas de contagio directo entre humanos incluyen la transmisión transplacentaria de una madre infectada al feto, y la transmisión por transfusiones sanguíneas de donantes que han padecido la enfermedad. En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a la ruptura de glóbulos rojos, con la liberación de merozoitos y sustancias que estimulan el hipotálamo, ocasionando crisis febriles cada dos o tres días. El parásito también produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente en Plasmodium falciparum, siendo este el factor principal de las complicaciones vaso-oclusivas y hemorrágicas de la malaria. La mayoría de los casos clínicos presuntivos o confirmados de malaria se tratan con fármacos antimaláricos. El recambio de glóbulos rojos por eritroféresis es utilizado en casos de malaria severa con la finalidad de remover eritrocitos infectados y corregir la anemia. El primer intento de una vacuna sintética contra la malaria fue realizado en 1987 y década subsiguiente por el equipo de Manuel Elkin Patarroyo, inmunólogo colombiano; alcanzando una eficacia del 28% en Sudamérica. En agosto de 2013 se anunció que una vacuna en estudio en fase I alcanzaba una eficacia de un 100%.

Bibliografía

• Schwartz J, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:145–284. • Indrikovs AJ et al. Transmission of Babesia microti by blood transfusion in Texas. Vox Sanguinis 2008;95:331-334. • Indrikovs AJ et al. Erithrocytapheresis for Plasmodium falciparum Infection Complicated by Cerebral Malaria and Hyperparasitemia. Journal of Clinical Apheresis 2001;16:15-18.

• Mutación C282Y: del 85 al 100% de los pacientes padecen esta mutación.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Usos de la eritroféresis terapéutica

Las causas de la enfermedad hereditaria son mutaciones en el gen HFE, localizado en el brazo corto del cromosoma 6. El HFE codifica para una proteína que participa en la regulación de la absorción del hierro.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO

Controversias: uso terapéutico de la medicina regenerativa

efinir la Medicina Regenerativa es de por sí una controversia. Son diferentes las definiciones que pueden encontrarse dependiendo del campo de trabajo de quienes la definen. Sin embargo la postura más apoyada es considerarla un campo de trabajo interdisciplinario de investigación y de aplicaciones clínicas.

En este campo deben combinarse los conocimientos y experiencia de las diferentes disciplinas que lo componen y que tienen por objetivo la reparación de una función o un órgano alterado del cuerpo humano. El Instituto Nacional de los EEUU (NIH por sus siglas en inglés) da la siguiente definición: Ingeniería de tejidos/medicina regenerativa es un campo de la salud emergente, de carácter multidisciplinario, que involucra la biología, la medicina, y la ingeniería y que probablemente revolucione las formas para mejorar la salud y la calidad de vida de millones de personas en todo el mundo a través de la restauración el mantenimiento o aumentando el funcionamiento de órganos y tejidos1. Las actividades en este campo pueden incluir la utilización de células madre de diferentes fuentes y características como las células embrionarias y las adultas, la ingeniería de tejidos, la utilización de moléculas específicas, así como la terapia celular avanzada2. Es esencial alcanzar una definición clara para la Medicina Regenerativa, ya que ello puede ayudar a orientar a los que trabajan en ese campo y a los que hacen las políticas y legislaciones pertinentes. Facilitar y limitar

Ana del Pozo

• Facilitar mediante el respaldo de la investigación básica y clínica. • Limitar mediante la vigilancia de las empresas que venden servicios médicos no autorizados por no haber sido probados ni aprobados. La única vigilancia posible se basa en la habilitación basada en normas de calidad de las instituciones que prestan esos servicios, verificar que sus productos son el resultado de evidencias científicas y clínicas debidamente probadas, y su inspección periódica.

Asesora del Centro Regional de Hemoterapia y Banco de Sangre de Referencia Nacional de Sangre de Cordón Umbilical. Hospital de Pediatría Profesor Dr. JP Garrahan

Abordaré el tema desde el campo en el que nos desempeñamos los especialistas que trabajamos en los bancos de sangre, hematólogos, especialistas en medicina transfusional, biólogos, bioquímicos y técnicos, entre otros.

Asesora en Terapias Celulares del INCUCAI. Buenos Aires - Argentina

Todos nosotros estamos involucrados en la Terapia Celular más sencilla y frecuente que es la transfusión de sangre.

Medicina Transfusional

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Sin embargo las fronteras de nuestro accionar se ampliaron al aparecer dentro de la medicina los trasplantes de Médula Ósea, hoy llamado en forma corriente, y por ser la denominación apropiada, trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH). Este involucramiento se hizo desde la participación en la selección del donante apropiado, la obtención de las CPH, tanto de médula ósea, sangre periférica y, en los últimos años de sangre de cordón umbilical; la preparación del producto de CPH, su conservación, transporte, y finalmente su infusión al paciente receptor de ese trasplante. Estas actividades de las terapias celulares llevaron a los bancos de sangre a desarrollar el área de aféresis no solo para la obtención de las CPH para el trasplante, también llamadas células troncales o más popularmente células madre hematopoyéticas; así como de productos para la transfusión de plaquetas y la obtención de granulocitos para el sostén de los trasplantes de CPH en el período de ablación celular más intensa del paciente. Algunos bancos de sangre desarrollaron bancos de sangre de cordón umbilical relacionado y no relacionado. En el primer caso se colecta, procesa y conserva, sangre placentaria de niños que nacen hermanos de otros niños que tienen enfermedades que podrían requerir un trasplante futuro de CPH o que ya lo están necesitando. Esto es de suma importancia ya que el mejor donante para un trasplante de CPH es un hermano histoidéntico. En el segundo caso algunos bancos desarrollaron bancos públicos. Estos bancos, aprovechando el conocimiento que los bancos de sangre poseen en lo que hace a la donación, colección, procesamiento, conservación y distribución de componentes de la sangre, decidieron emprender el desarrollo de bancos que almacenaran CPH que se encuentran en la sangre de la placenta y el cordón umbilical, la que habitualmente es descartada, pero que si se trata de un donante sano, se colecta en forma apropiada, su cantidad es suficiente y se conserva también en forma correcta, podría ser útil para salvar la vida de personas, en cualquier lugar del mundo, que no poseen donantes compatibles para que se les realice un trasplante de CPH. Ahora bien, hasta acá todas las actividades mencionadas están probadas, aprobadas y reguladas en todo el mundo. Sin embargo, a partir del desarrollo de la investigación básica con células madre se conoció la potencialidad de éstas de proliferar a lo largo de toda la vida del individuo, a pesar de encontrarse en estado quiescente, al activarse por diferentes estímulos vuelven a la división celular. Esto hace que sean capaces de mantener la población celular a lo largo de toda la vida del individuo. Pueden dar lugar a células progenitoras que en algún momento pueden diferenciarse y dar lugar a la formación de diversos tejidos, o pueden mantenerse como células madres auto-perpetuándose.

Es cierto que se ha mostrado la capacidad de células madre de diferentes fuentes fueron capaces producir cambios biológicos que indicarían potencialidad reparadora y regenerativa mediante la infusión de estas células, esto fue mostrado esencialmente en estudios preclínicos en animales, los que desde luego, resultaron fuertemente esperanzadores. Pocos de ellos tienen evidencias clínicas que corroboren en forma rigurosa los hallazgos de las investigaciones científicas preliminares. La potencialidad existe y es altamente probable que algunos pacientes que padecen estas enfermedades puedan beneficiarse con estas terapias en un mediano plazo. Sin embargo falta, lamentablemente, lograr mayores certezas para establecer, fuera del trasplante de médula ósea, un tratamiento estandarizado para alguna enfermedad de la lista de potencialmente curables.

Bibliografía

1. http://www.tissue-engineering.net/ index.php?seite=whatiste 2. Greenwood HL, Singer PA, Downey GP, Martin DK, Thorsteinsdorttir H, Daar AS. Regenerative Medicine and the Developing World. Policy Forum September 2006 http://www.plosmedicine.org/static/des criptions;jsessionid=15A6FC7D58EC6040 6DDFA2171EAB223D

Fue postulado en base a hallazgos de laboratorio de estudios in-vitro y en animales que muchas enfermedades neurológicas de tipo degenerativo o traumático podrían alcanzar la curación utilizando células madre como terapia. A estas enfermedades actualmente incurables y potencialmente tratables con esos productos celulares, se agregaron las más diversas enfermedades, desde la diabetes juvenil tipo I, las lesiones miocárdicas, la falla hepática aguda y crónica, para nombrar las condiciones clínicas más comúnmente mencionadas entre las curables con células madre.

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Plasma rico en plaquetas: utilidad clínica

n los últimos años el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) un producto del banco de sangre, aprobado como fuente para la obtención de concentrados de plaquetas –aprobado y probado para el tratamiento de las trombocitopenias– ha venido siendo propuesto con otros propósitos, como las terapias para la regeneración de los tejidos, cicatrización de las heridas, cicatrización de injurias músculo-esqueléticas, o para aumentar la supervivencia del injerto de grasa, reparación en cosmetología, entre otras muchas aplicaciones; basado todo ello en las propiedades de varios componentes de las plaquetas como factores de crecimiento.

Es interesante hacer notar que el rol de las plaquetas como causa de la hemorragia aparece descripto en la publicación de Duke WW en la revista JAMA, en el año 19101. Ésta, según mi búsqueda, resultó ser la primera comunicación escrita que establece esa relación. Si bien esa descripción de Duke en 1910 señaló la relación entre trombocitopenia y sangrado, mostrando que los pacientes con trombocitopenia cesaban su hemorragia al recibir transfusiones, el primer estudio controlado publicado fue el que realizaron Gaydos LA y colaboradores2 en 1962 –cincuenta años más tarde– sobre la relación entre el número de plaquetas y el sangrado en pacientes con leucemia. Es muy tentador relatar la historia recorrida con la definición de la eficacia y el establecimiento de una dosis apropiada de plaquetas, pasando por el umbral establecido por Gaydos y Col y luego los hallazgos vinculados a la dosis umbral de 20.000/mL y el uso de aspirina. Esto muestra cuantos años y conocimientos científicos, y desarrollos tecnológicos colaterales necesita una terapia para ser validada en forma definitiva. Los estudios mencionados y algunos subsiguientes no tuvieron en cuenta el efecto de la aspirina sobre las plaquetas, resultado que quedó establecido luego de los trabajos de John R. Vane de 1971 sobre la función de las prostaciclinas y la interrupción de la producción de prostaglandinas y tromboxanos mediante el ácido acetil salicílico3. Algo que ya había sido advertido por AJ. Quick en una publicación previa, aunque no fue tenido en cuenta4. Así llegamos a la actualidad en que diferentes estudios discuten y aún no se ponen de acuerdo acerca de la dosis y el momento adecuado para indicar la transfusión de plaquetas basado ello en la mejor evidencia científica y clínica.

Ana del Pozo

El PRP se produce en forma sencilla y algunos consideran que puede ser preparado manualmente en el lugar en que se hace el tratamiento (consultorios médicos), utilizando una técnica en tubo basada en los mismos principios de separación en capas por centrifugación que se consideran para la producción de CP. Si al concentrado obtenido se le agrega trombina o calcio, se obtiene el llamado gel plaquetario, según algunos autores para ser de valor clínico debe contener por lo menos un millón de plaquetas. Sin embargo estos productos podrían estar lejos de brindar la seguridad básica para su infusión, aunque se tratara de un producto autólogo.

Asesora del Centro Regional de Hemoterapia y Banco de Sangre de Referencia Nacional de Sangre de Cordón Umbilical. Hospital de Pediatría Profesor Dr. JP Garrahan

Asesora en Terapias Celulares del INCUCAI. Buenos Aires - Argentina

Estudios realizados con un producto recombinante, derivados de un factor de crecimiento de las plaquetas el isómero BB (rhPDGF-BB) mostraron su eficacia en el tratamiento del pie diabético. Lacci KM y col, consideran la propuesta del uso de RPR en esas situaciones clínicas como de gran similitud con el proceso natural de reparación del tejido ya que contiene varios factores de crecimiento, es seguro porque es autólogo y se produce según necesidades del paciente. Pero afirman que la revisión de la literatura muestra pocos estudios con rigor científico y proponen que debido al incremento del uso clínico deben realizarse estudios adicionales para asegurar la eficacia, la modalidad del tratamiento y establecer una guía para su uso en el tratamiento del pie diabético5.

Medicina Transfusional

Para su aplicación clínica en cada una de las condiciones mencionadas, se requieren estudios controlados que permitan establecer seguridad, eficacia, dosis, y fundamentalmente, diseñar un producto estandarizado y controlado para su aplicación clínica una vez que esta haya sido probada y aprobada. Es crítica la conclusión de Paoloni J y col: a pesar del interés y de la aparente gran difusión de su uso, hace falta evidencia del nivel necesario a partir de estudios clínicos aleatorizados en la evaluación de la eficacia del PRP en el tratamiento de las injurias de tendones y ligamentos. La ciencias básicas no han podido demostrar efectivamente esa eficacia8. La revisión sistemática realizada por el Centro ibero-americano de Cochrane, [Iberoamerican Cochrane Center, Edpidemilogy and Public Health Sevice, Hospital de la Santa Creu I Sant Pau, Barcelona; CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP); Unviersidad “Arturo Michelena” and Iberoamerican Cocharne Collaboration Networuk, Vaencia (Venezuela); and Universidad Autonoma de Barcelona, Banc de Sang i Teixits de Catalunya, Barcelona , Spain] entre cuyos autores se destaca el Dr. Joan García de Barcelona, concluyen que: el PRP mejora la retracción gingival pero no la periodontitis crónica, que en la reparación de úlceras los resultados no permiten llegar a conclusiones. Las limitaciones metodológicas son muy marcadas. Asimismo afirman que la evidencia sobre la seguridad del producto es muy escasa. La conclusión definitiva de este estudio español es que hace falta enfocarse en desarrollar estudios bien diseñados: estudios clínicos aleatorizados que evalúen seguridad y eficacia9. Afortunadamente, fuera de los aventurados usos clínicos que observamos en nuestra práctica médica, existen varios protocolos abiertos de estudios bien diseñados controlados aleatorizados que involucran diferentes productos derivados del Plasma Rico en Plaquetas. Algunos de ellos combinando su utilización con otros tejidos (grasa) y productos químicos (acido hialurónico) entre otros.

El resultado de estos estudios controlados bien diseñados, así como el desarrollo del conocimiento científico y tecnológico paralelo, podrá llevar a las conclusiones necesarias para definir el uso terapéutico de este componente. Más allá de la falta de evidencia pre-clínica concluyente acerca de la evidencia que sostenga la eficacia y efectividad para un uso terapéutico corriente, un producto estandarizado será esencial para medir resultados: qué, cómo, cuánto, dónde, con qué frecuencia, y de qué calidad? Son las preguntas que se debe contestar el médico antes de enfrentar hacer un estudio de esa naturaleza, ya que sin un producto estándar los resultados serán erráticos. Desde luego la respuesta a esas preguntas es más crítica cuando se emplea clínicamente fuera de estudios controlados como si se tratara de una práctica clínica corriente ya establecida. Lo expuesto en relación al uso hemostático de las plaquetas y la mención a la enorme cantidad de literatura de alta calidad producida y publicada sobre ello, tiene por propósito estimular que el uso de las plaquetas con otros propósitos se base también en estudios rigurosos que brinden la mayor seguridad posible a los pacientes.

Bibliografía

Duke WW. The relation of blood platelets to hemorrhagic disease: description of a method for determining the bleeding time and coagulation time and report of three causes of hemorrhagic disease relieved by transfusion. JAMA 1910; 55:1185-92.

Gaydos LA, Freireich EJ, Mantel N. The quantitative relation between paltelet count and hemorrhage. NEngl J Med 1962;266:905-9.

John R. Vane. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. 1971 Nature-New Biology 231 (25): pp. 232-5.

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6 Galliera E, Corsi MM, Banfi G. Platelet Rich pasma therapy: inflamatory molecules envolved in tissue Ealing. JBiol Regul Homeost Agents, 2012 26 (2 Suppl 1): 35S-42S. 7 Stanco D, Vigano M, Croiset SJ, De Girolamo L. Applications and limits of platelet-rich plasma in sports related injuries. J Biol Regul Homeost Agents 2012; 26 (2 suppl 1): 53S-61S. 8

Paoloni J, De vos RJ, Hamilton B, Murrel GA, Ochard J. Platelet-rich plasma treatmente for ligament and tendon injuries. Clin J Sport Med. 2011 Jan;21 (1):37-45.

9 Martínez-Zapata Ma J, Martí-Carvajal A, Solá I, Bolibar I, Expósito JA, Rodríguez L, García Joan. Efficacy and safety of the use of autologous plasma rich in platelets for tissue regeneration: a systematic review. Transfusion 2009; 49:44-56.

En el marco de la aplicación en ortopedia, varios autores consideran que aunque algunos estudios pre-clínicos dicen que se abreviaría la reparación de tejidos –acelerando la recuperación muscular, de ligamentos, tendones y cartílagos dañados– esos resultados promisorios son controversiales, y que por ello es indispensable ampliar los estudios para ser capaces de definir la eficacia y la forma especifica de utilizar el PRP en la práctica de la ortopedia7.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Plasma rico en plaquetas: utilidad clínica

En el proceso de reparación de los tejidos, la inflamación es un aspecto fundamental, y las plaquetas además del rol descripto en la hemostasia juegan un rol activo en esa reparación. Lo harían a través de la liberación de mediadores como citoquinas, TGF-beta, IL-1beta, CD40L, quimoquinas como CXC7, CXCL4, CXCL4L1, CC15, CXCL1, CXC*, CXCL12, CCL2, CCL3. A su vez las plaquetas expresan receptores de quimoquinas por lo cual serían capaces de regular la respuesta inflamatoria en el proceso de reparación mencionado6. Esas propiedades biológicas convierten a este producto (aún no definido farmacológica, ni biológicamente como unidad terapéutica) en un promisorio abordaje de múltiples aplicaciones.

Volumen 12 - 2014

PRESENTACIONES DEL CONGRESO

Terapia transfusional del paciente de trauma con sangrado masivo

TLS (Advanced Trauma Life Support) define el shock como la consecuencia de una perfusión tisular insuficiente, resultando en oxigenación celular inadecuada y acumulación de desechos metabólicos. Las consecuencias del shock no tratado son trastornos metabólicos que resultan en una cascada viciosa que incluye hipotermia, acidosis y coagulopatía, la también llamada “Triada Mortal.” No resuelto, el shock progresa hacia un estado irreversible, resultando en sepsis, fallo multiorgánico y muerte. Se han identificado tres eventos epidemiológicos mayores o “patrón de muerte trimodal” de los pacientes traumatizados: 1) Muertes inmediatas, aquellas que ocurren en escena poco tiempo después de las injurias, representan aproximadamente un 50% de las muertes por trauma. Estas resultan usualmente por eventos cataclísmicos con lesiones mayores del sistema nervioso central, y/o laceraciones del corazón o vasos sanguíneos mayores; 2) Muertes tempranas, ocurren dentro de varias horas y son secuela típica de hemorragia aguda y daño traumático cerebral; y 3) Muertes tardías, pueden ocurrir semanas después de las heridas, y son típicamente resultado de infecciones o fallo multiorgánico. Las muertes inmediatas y tempranas representan aproximadamente un 80% de las muertes por trauma, la mayoría por desangramiento rápido. Existe una proporción de muertes prevenibles (~27%), asociadas a falla de reconocimiento y tratamiento adecuado de los pacientes en riesgo de hemorragia aguda. Los pacientes traumatizados tienen riesgo para desarrollar diferentes tipos de shock: hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo. Independientemente del tipo de shock, la perfusión inadecuada de los tejidos es resultado de un volumen sanguíneo reducido o mal distribuido. El shock hipovolémico (SH) es el resultado de una disminución del volumen sanguíneo circulante, más comúnmente por causa de hemorragia aguda secundaria a trauma militar o civil o complicaciones médico-quirúrgicas, resultando en reducción de la precarga y el volumen de latido y causando una reducción del gasto cardíaco.

Alexander José Indrikovs

Director del Banco de Sangre Universidad de Texas en Galveston Estados Unidos de América

La severidad del SH depende no solo del déficit de volumen y de la rapidez de la pérdida, sino también de la edad y estado de salud previo del individuo. La vasoconstricción es una respuesta compensatoria temprana al shock. El cuerpo preserva el flujo de sangre al corazón y cerebro, a detrimento del sistema gastrointestinal, la piel y el músculo esquelético. La mayor disminución de circulación durante la vasoconstricción ocurre en la circulación esplácnica y visceral. El flujo sanguíneo a los riñones es preservado en casos de hemorragia ligera o moderada. Sin embargo, con una pérdida mayor de sangre los vasos sanguíneos renales se contraen, con eventual reducción de la filtración glomerular y la producción de orina. Los disturbios en el balance ácido-base son un reflejo del estadio del shock. En el shock ligero o moderado compensado, la anomalía ácido-base más frecuentemente observada es la alcalosis respiratoria. A medida que el shock progresa, el metabolismo anaeróbico predomina,

Las personas que manejan los servicios de trauma enfrentan con frecuencia situaciones que requieren consideraciones de costo-beneficio en relación a transfusiones masivas. Ni cristaloides ni coloides aumentan la capacidad de transporte de oxígeno. La administración de grandes volúmenes de fluidos puede resultar en hemodilución, no solo de la masa eritrocítica, sino también de las plaquetas y proteínas de coagulación.

Asesorías frecuentes por medio de monitoreo constante son necesarias para identificar y corregir las causas del compromiso circulatorio. Monitoreo cardiaco debe ser iniciado al llegar el paciente y continuado durante toda la fase crítica. Monitoreo de la presión arterial, oximetría del pulso, temperatura corporal central, y producción de orina son útiles en la valoración del estatus circulatorio.

La coagulopatía del shock resulta de una combinación de factores, siendo uno de estos factores la hemodilución por administración de grandes volúmenes de fluidos acelulares y paquetes globulares. La experiencia en el tratamiento de trauma militar en las últimas dos décadas ha llevado a la implementación de protocolos de transfusión masiva con administración de paquetes globulares, plaquetas y plasma en una proporción de 1:1:1. Estas experiencias se han aplicado también al campo de trauma civil, y algunos estudios han demostrado el beneficio de prevenir o tratar tempano la coagulopatía del shock. La proporción ideal de componentes sanguíneos en protocolos de transfusión masiva queda aún por determinarse y está siendo estudiada en varios escenarios clínicos.

La resucitación de víctimas de trauma mayor en estado de shock permanece como un desafío para los servicios de trauma. Los sistemas de atención al trauma han sido diseñados para movilizar “el paciente correcto, al servicio correcto, en el tiempo correcto.” La piedra angular de esta estrategia es el reconocimiento rápido y la evaluación y tratamiento tempranos de los pacientes severamente heridos. La meta de la resucitación por administración de fluidos en el paciente traumatizado es reemplazar el volumen sanguíneo perdido para sustentar la función cardiovascular al aumentar la precarga, y mantener una entrega periférica adecuada de oxígeno. En pacientes jóvenes, la infusión de volumen se hace típicamente al mayor ritmo permitido por el equipo y el tamaño de la vena canulada hasta obtener una respuesta clínica. En pacientes de edad avanzada y/o aquellos con condiciones comórbidas como enfermedad cardiaca, la resucitación es ajustada a la respuesta clínica para evitar complicaciones asociadas a hipervolemia. Tratar de lograr un estado de normotensión no es necesariamente la meta de la resucitación. Sangramiento continuo y re-sangramiento han sido asociados a resucitación agresiva con fluidos. El concepto de hipotensión permisiva es ampliamente utilizado en los servicios modernos de trauma. Las soluciones parenterales para la resucitación endovenosa del shock hipovolémico son clasificadas como cristaloides y coloides. Existe controversia sobre la opción adecuada de fluidos de resucitación en pacientes traumatizados. El punto de esta controversia se centra primariamente en los efectos que cada tipo de fluido tiene sobre los pulmones. Los proponentes de la utilización de coloides argumentan que es necesario mantener la presión coloide oncótica del plasma para minimizar el edema intersticial. También argumentan que los coloides son expansores de volumen más eficientes ya que permanecen primariamente en el espacio intravascular. Existen grandes debates en cuanto a las indicaciones para transfusión en el tratamiento del SH. La mayoría está de acuerdo que los pacientes con pérdida de 20-40% del volumen sanguíneo, o aquellos con evidencia de inestabilidad hemodinámica, o los que presentan evidencias de shock en las pruebas de gases sanguíneos pueden beneficiarse por las transfusiones de paquetes globulares.

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estimulando la producción de lactato que resulta en acidosis metabólica que exacerba el estado de shock disminuyendo la sensibilidad a las catecolaminas y otras hormonas, resultando en reducción de la contractilidad miocárdica y predisponiendo a arritmias. La cantidad de lactato producida se correlaciona con la deuda total de oxígeno, reflejando la magnitud de la hipoperfusión, la severidad del shock, y la adecuación de la resucitación.

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Terapia transfusional - trauma con sangrado masivo

Medicina Transfusional

Volumen 12 - 2014

Patógenos emergentes amenazas invisibles

a transfusión de sangre ha sido y continúa siendo una fuente posible de transmisión de enfermedades. Un miríada de agentes pueden ser transmitidos por las transfusiones, incluyendo bacterias, virus y parásitos.

A pesar de que globalmente los servicios de transfusión se esfuerzan en garantizar la seguridad microbiana de los productos sanguíneos, aún en los países desarrollados existe un riesgo residual, aunque pequeño, de infecciones relacionadas a transfusión. Sin embargo, es importante reconocer que cualquier procedimiento clínico invasivo conlleva un riesgo finito. Los puntos claves son entender los principios del riesgo y de evaluación del riesgo en el contexto de las transfusiones, determinar el riesgo especifico de infección asociado a la transfusión, determinar las consecuencias de cualquier transmisión y entonces cuantificar esos riesgos. Esto es complicado hasta cierto grado por el hecho que la transmisión de infección puede no siempre llevar a enfermedad clínica, y en esta situación no hay síntomas ni signos de infección y por lo tanto cualesquiera eventos infecciosos son improbables de identificar. Esto conlleva al interrogante de si la transmisión de un agente infeccioso que no resulta en enfermedad clínica, y cuando el receptor no resulta lesionado en ninguna forma, debería ser considerada como un riesgo infeccioso de la transfusión o no. La seguridad de las transfusiones alogénicas con relación a infecciones es de importancia capital, aun cuando la seguridad absoluta es un ideal que claramente no se puede alcanzar. En países con sistemas de salud desarrollados y con servicios nacionales de transfusión efectivos y bien manejados, el riesgo residual de infección es generalmente mucho más bajo que el riesgo de efectos adversos no-infecciosos. El número de agentes infecciosos conocidos que pueden ser transmitidos por transfusión no es insignificante, pero al mismo tiempo solo una proporción de estos presenta una amenaza universal significativa. Es por lo tanto importante entender y tratar de cuantificar el riesgo infeccioso residual asociado a las transfusiones. Estos riesgos generalmente caen dentro de dos categorías: el riesgo de infección debido al fallo de identificar infección en una donación de un donante recientemente infectado, y el riesgo de infección por un “nuevo” agente infeccioso o por uno para el que las donaciones no son rutinariamente sesgadas. Ambos escenarios son reales en el sentido de que estos son las amenazas que los servicios de transfusión tienen que encarar cada día. La mitigación de estas amenazas se logra asegurándose de que hayan procedimientos establecidos de escrutinio y diferimiento de donantes efectivos, que el escrutinio desarrollado sea hecho bajo los niveles estándares más altos en cuanto a sensibilidad y fiabilidad, y finalmente que el servicio de transfusión monitorice infecciones nuevas o emergentes de manera que se puedan tomar acciones en caso que la seguridad del abasto de sangre pueda ser comprometido.

Amenazas infecciosas nuevas/emergentes Además de los riesgos infecciosos “existentes”, la amenaza de una infección nueva o emergente se encuentra siempre presente. Estas amenazas pueden ser agentes infecciosos identificados de novo, agentes conocidos no previamente identificados como amenaza a la transfusión, y agentes transmisibles conocidos cuando la incidencia de infección ha aumentado significativa y rápidamente. Cual sea la amenaza, es obviamente importante y necesario identificarla lo antes posible. Alexander José Indrikovs

Director del Banco de Sangre Universidad de Texas en Galveston Estados Unidos de América

El riesgo de transmisión de agentes infecciosos aún de bajo riesgo puede aumentar a medida que el nivel de infección aumenta en la población. Por lo tanto, no es solo necesario monitorizar la prevalencia de la infección, sino también la incidencia de la misma. Un aumento en la incidencia de un agente infeccioso transmisible en la población general casi siempre se traduce en un aumento en el riesgo de infección en donantes de sangre y por lo tanto un aumento potencial del riesgo que el agente infeccioso entre al abasto de sangre.

En octubre del 2009, la revista Science publicó un artículo reportando que el retrovirus gamma XMRV, que había sido detectado anteriormente en tejido de cáncer de próstata, había sido encontrado en las células sanguíneas de pacientes con el síndrome de fatiga crónica (SFC). El artículo reportó que los investigadores encontraron XMRV no solo en 67% de los pacientes con SFC, sino también en casi 4% de los controles sanos. La infección por el XMRV podía encontrarse en células mononucleadas en sangre periférica y en el plasma. Los autores por lo tanto consideraron la posibilidad de que la infección con el XMRV contribuyó a la patogénesis del SFC. Un comentario adjunto enfatizó más aún que en vista de la presencia del virus en el plasma y células sanguíneas, la transmisión del mismo por la sangre era posible. En respuesta a esta amenaza de un patógeno emergente, el Departamento de Salud de los EEUU facilitó inmediatamente el establecimiento y coordinación de grupos colaborativos para abordar las necesidades de manejo y comunicación del riesgo, y para diseñar y coordinar estudios de investigación para evaluar si el XMRV representaba una amenaza para la seguridad de la sangre. La respuesta al XMRV ilustra los beneficios de una respuesta coordinada. Un proceso formalizado, en donde todos los interesados, incluyendo representantes de la comunidad de seguridad de la sangre, se reúnen en un centro operativo de emergencias y determinan las prioridades científicas, asegura que la seguridad sanguínea es considerada y abordada de manera óptima en paralelo con otras prioridades epidemiológicas. Desde entonces, varias publicaciones han reportado la ausencia de XMRV en donantes de sangre, y otras han reportado la falta de asociación entre el XMRV y el SFC, al igual que evidencia adicional de que la detección del XMRV en muestras clínicas es el resultado de contaminación por varias fuentes. Estos reportes eventualmente llevaron a la retracción de los artículos que reportaron detección del XMRV en pacientes con el SFC y en los donantes control. Los atributos necesarios para un agente ser catalogado como “Transmisible por Transfusión” incluyen: 1) la presencia del agente en sangre del donante durante una fase asintomática; 2) La sobrevivencia del agente, o su persistencia, durante el procesamiento de la sangre y su almacenamiento; 3) el agente debe ser reconocido como responsable de un resultado clínico aparente en por lo menos una proporción de los receptores que son infectados. Sin estos atributos, los agentes no pueden ser considerados como una amenaza transfusional. En el suplemento publicado en Transfusión en agosto del 2009, varios autores identificaron tres patógenos

emergentes (entre más de 68 agentes de este tipo) de la más alta prioridad para los cuales una intervención para la seguridad sanguínea debía ser considerada: el parásito Babesia, el virus del dengue, y el prion responsable de causar la enfermedad variante de Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Todos son transmitidos por transfusión, están asociados con enfermedad clínica aparente o con enfermedad letal, y carecen de intervención efectiva. Estos y otros patógenos emergentes, incluyendo el T. cruzi, comparten pocas características comunes. Por lo tanto, la generalización en cuanto a estos agentes diversos es peligrosa, y cada uno de ellos podría requerir un abordaje diferente relativo a la seguridad transfusional. Debido a que la emergencia de estos patógenos es impredecible, la vigilancia permanece como un componente crítico. La vigilancia es también crítica porque la variedad de agentes que pueden emerger podrían no compartir características comunes entre ellos y ninguna en común con agentes previos para los que han sido introducidas intervenciones para la seguridad sanguínea. Una lista diferente de agentes que representan amenaza para la seguridad transfusional podría ciertamente ser desarrollada por otros grupos, dependiendo de diferentes condiciones y áreas geográficas. Por ejemplo, autores del Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC) priorizo los agentes basados en cambios climáticos que guían un aumento de la amenaza de ciertos agentes a la sangre disponible en Europa. La lista incluye en orden de prioridad el Virus del Nilo Occidental (WNV), seguido del Virus del Dengue (DENV), Leishmania, virus Chikungunya (CHIKV), malaria, virus de la encefalitis por garrapatas (tick-borne encephalitis virus), y el agente de la enfermedad de Lyme. A notar, el ECDC consideró dos agentes (CHIKV y el agente de la enfermedad de Lyme) como preocupantes a pesar de que la transmisión de estos agentes por medio de la transfusión nunca había sido documentada. Por necesidad, cualquier lista de patógenos emergentes no es, ni nunca será, completa debido a la naturaleza de la emergencia por sí. Por ejemplo, en 1960 el número de agentes virales reconocidos que infectaban humanos era de 50, mientras que en el año 2020 el número está proyectado a exceder los 200. Otro estimado es que han habido 5,3 virus descubiertos cada año entre el 1940 y el 2004, de los cuales al menos dos tercios son zoonosis, con actividades humanas forzando la interacción con agentes que están en equilibrio con sus huéspedes naturales; pero cuya amenaza es nueva para los humanos. La Babesia es un parásito intraeritrocítico geográficamente agrupado en el Nordeste y región Medio Oeste Superior de los EEUU. La infección es generalmente ligera y transitoria; parasitemia intermitente puede ocurrir por meses y hasta por varios años. El parásito es primariamente transmitido por las garrapatas Ixodes, las cuales son también responsables de la transmisión de la bacteria que causa la enfermedad de Lyme. La transfusión es cada vez más reconocida como una ruta significativa de transmisión debido a la ausencia de intervención efectiva y al creciente número de individuos infectados. Los casos de babesiosis son mandatoriamente reportados en los EEUU desde enero del 2011. Babesiosis asociada a la transfusión ha sido documentada en más de 162 casos desde el 1979. Las personas que se encuentran en riesgo más alto para la infección transmitida por transfu-

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Probablemente, las amenazas emergentes más significativas para la seguridad transfusional son los agentes infecciosos transmitidos por mosquitos. En muchos de estos casos, la amenaza emergente se debe primariamente a la propagación de la enfermedad ya sea por incremento del número de viajeros a los sitios endémicos o a la propagación de mosquitos a áreas previamente no infectadas. Globalmente parecería haber una propagación, lenta pero continua, de agentes infecciosos de áreas endémicas a áreas no endémicas, o a áreas donde los agentes infecciosos han sido erradicados. Aquí hay varios factores en juego, incluyendo el aumento de viajeros a nivel global, los cambios en los patrones climáticos, y los fallos o el cese de programas de erradicación nacionales o regionales.

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Patógenos emergentes - amenazas invisibles

Medicina Transfusional

Volumen 12 - 2014

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Patógenos emergentes - amenazas invisibles

sión incluyen a los infantes, los viejos, y los individuos inmunocomprometidos, asplénicos y con enfermedades de los glóbulos rojos. De los casos reportados de babesiosis asociada a transfusión, todos con excepción de cuatro estuvieron asociados a la transfusión de paquetes globulares. El resto fue debido a concentrados de plaquetas seguramente contaminados con eritrocitos residuales. El parásito puede sobrevivir hasta 42 días en paquetes globulares, e indefinidamente si es criopreservado. Los donantes son interrogados durante la entrevista pre-donación en cuanto a historia de babesiosis, pero este abordaje no es sensible. Las preguntas acerca de picaduras de garrapatas son también no sensibles, ya que la ninfa de la garrapata, la cual requiere alimentarse de sangre para su crecimiento, es muy pequeña, y quienes reconocen que tienen una garrapata adherida la remueven rápidamente; adherencia de la garrapata por 48 horas es requerida para la transmisión de babesia. No existe una prueba aprobada por la FDA para el escrutinio de los donantes. Sin embargo, hay aplicaciones para licencia de pruebas que utilizan anticuerpos y NAT. Dengue es la enfermedad más importante transmitida por artrópodos en el mundo, y es causado por uno de cuatro tipos de virus del dengue. Más del 40% de la población mundial, o aproximadamente 2.5 billones de personas, están considerados en riesgo, con millones de casos ocurriendo cada año, la mayoría durante epidemias explosivas en los trópicos y subtrópicos. Aproximadamente 75% de las infecciones son inaparentes, pero pueden también variar en severidad desde enfermedad febril ligera no-específica, conocida como fiebre del dengue, hasta dengue severo, previamente conocido como fiebre hemorrágica y síndrome de shock del dengue. Antes del 1970, solo nueve países tuvieron epidemias de dengue; pero ahora la enfermedad ha emergido o reemergido en más de 100 países, y en muchos países asiáticos y latinoamericanos el dengue es causa importante de hospitalización y muerte en niños. El dengue es la mayor causa de enfermedad febril en viajeros que regresan a los EEUU desde el Caribe, Latinoamérica y el Sur Este de Asia. Tres grupos de transmisión por transfusión han sido documentados, el primero en Hong Kong (un receptor sintomático) seguido de un reporte en Singapur (dos receptores con síntomas de dengue; uno asintomático; pero seroconvertido) y finalmente el más reciente reporte en Puerto Rico donde el recipiente desarrolló dengue hemorrágico. No existen pruebas de RNA aprobadas por la FDA para el escrutinio de las donaciones de sangre; las pruebas antigénicas tienen sensibilidad limitada y las pruebas de anticuerpos no detectan las unidades de sangre infecciosas. Los donantes no son interrogados para definir su riesgo de infección, ya que no existen en el momento preguntas efectivas. De manera similar, la mayoría de los individuos infectados no exhiben síntomas, y por ende las preguntas referentes a historia de síntomas serian inefectivas. El diferimiento de donantes que han viajado a países endémicos es complejo y obstaculizado por la pobre especificidad y sensibilidad limitada. vCJD, la forma humana de la encefalopatía espongiforme bovina, es una enfermedad degenerativa y uniformemente fatal asociada a priones, con un período de incubación de 5 a 15 años. Desde que el vCJD fue inicialmente reconocido en el 1996, la mayoría de los más de 225 casos reportados a nivel

mundial han sido observados en el Reino Unido. Cuatro casos de vCJD transmitidos por transfusión fueron reconocidos entre el 2003-2007, tres de los cuales resultaron en el desarrollo de la enfermedad en los receptores, con el cuarto caso muriendo de su enfermedad de trasfondo; pero quien tenía el agente en el bazo y ganglios linfáticos. Hubo una quinta posible transmisión por concentrado de Factor VIII. Solo tres casos han sido reportados en los EEUU; dos de estos por exposición en el Reino Unido, y el tercero por exposición en Arabia Saudita. Información reciente sugiere que todos los componentes sanguíneos, leucorreducidos o no, pueden transmitir el prion vCJD. La transmisión experimental en animales y los casos humanos en recipientes de sangre de donantes que luego desarrollaron vCJD enfatiza la alta tasa de infección en los individuos expuestos a través de transfusiones. A pesar de que los casos de vCJD parecen estar disminuyendo, el número de individuos expuestos es desconocido, y una segunda ola de infecciones es posible. Las intervenciones que consisten primariamente en el diferimiento de donantes basado en historia de viaje al Reino Unido y otros países afectados fueron implementadas antes de que se reportaran transmisiones asociadas a transfusión. La eficacia de esta estrategia es desconocida, y fue implementada como un balance entre la reducción del riesgo teorico y una pérdida manejable esperada de donantes que no excediera el 2%. No existe prueba disponible para el escrutinio de donantes, y el desarrollo, licencia e implementación de una prueba de escrutinio es improbable en los EEUU. El Trypanosoma cruzi, el parásito responsable por la enfermedad de Chagas, resulta en infección crónica y puede ser silente por décadas. A pesar que la infección es menos prevalente en Norte América que en las áreas endémicas de Centro y Sur América, un reporte de dos casos asociados a trasplante en Los Ángeles, California en el 2006 sugiere que la prevalencia de Chagas en Norte América podría ser más alta, particularmente en regiones donde donantes han emigrado desde países endémicos para Chagas. Un estudio reciente sobre los factores de riesgo en donantes de sangre positivos para anticuerpos contra T. cruzi ha identificado que la transmisión autóctona dentro de los EEUU podría ser también más común que lo antes pensado. La primera prueba de escrutinio para anticuerpos recibió licencia en los EEUU en diciembre del 2006, y el escrutinio universal de las donaciones de sangre fue implementado en el 2007, encontrándose tasas de seropositividad confirmada entre 1 por 25,000 a 1 en 30,000 donaciones. Una directiva de la FDA en el 2010 permitió un cambio hacia una estrategia de prueba selectiva en la que un donante sería probado solo una vez para el anticuerpo contra T. cruzi y, si negativo, todas las donaciones futuras de ese donante se asumirían ser negativas. La seguridad de esta estrategia está basada en la ausencia de casos incidentes documentados en los EEUU y en la baja tasa de transmisión por transfusión (<2%) de componentes seropositivos. La palabra chikungunya se cree deriva de una descripción en el lenguaje Makonde que significa “aquello que se retuerce”, por la postura contorsionada de los pacientes afligidos por el dolor articular severo y los síntomas artríticos asociados con la enfermedad. La enfermedad fue descrita por primera vez en el 1955 luego de un brote en el 1952 en la planicie de

Medicina Transfusional

A pesar que el escrutinio de los donantes es aún la principal manera de asegurar la seguridad microbiológica del abasto de sangre, existen otras intervenciones que pueden ser aplicadas a los propios componentes de la sangre para reducir todavía más el riesgo. La inactivación de patógenos, el tratamiento post-procesamiento de los componentes usando combinaciones de tratamientos físicos y químicos, ha estado ya en uso por varios años, inicialmente solo para componentes sanguíneos plasmáticos fraccionados específicos. En la última década ha habido importantes avances en la aplicación de estos procesos para tratar componentes sanguíneos celulares, y varias compañías continúan trabajando arduamente en sistemas que pueden aplicarse de manera más amplia. Puede esperarse que el uso de la inactivación de patógenos siga incrementado en el futuro inmediato. Sin embargo, este abordaje no reemplazara al escrutinio de laboratorio como la piedra angular de la seguridad sanguínea hasta que el mismo pueda ser aplicado a todos los componentes sanguíneos. La leucorreducción, a pesar de no estar intencionada a ser solamente una intervención para reducir el riesgo microbiano, puede en la actualidad considerarse que juega un papel en la ayuda para reducir los riesgos infecciosos de los componentes sanguíneos. Algunos agentes infecciosos transmisibles son esencialmente asociados a los leucocitos, y la remoción de una proporción significativa de leucocitos podría reducir el riesgo de su transmisión. Sin embargo, debemos recordar que la leucorreducción no remueve todos los leucocitos, y aún con la anticipada reducción de 3-4 log10 quedan muchos leucocitos residuales. La leucorreducción ha sido considerada como una estrategia para reducir el riesgo de la variante de Creutzfeldt-Jakob debido a su asociación con los leucocitos. Además de leucorreducción, la nanofiltración de los paquetes globulares para remover priones está siendo evaluada; pero el costo es alto y su beneficio no ha sido determinado.

Un método deseable de inactivación interferiría de manera mínima con la función e integridad de los componentes sanguíneos y seria aun efectivo contra los agentes infecciosos. Algunos de estos métodos, los cuales serán ampliamente expuestos por otros profesores en este congreso, incluyen: • • • •

Método de solvente-detergente. Azul de metileno. Psoralenos sintéticos. Riboflavina.

Conclusiones A pesar que la transfusión no carece de riesgos infecciosos, en la mayoría de los países desarrollados este riesgo es extremadamente bajo, y ciertamente muy por debajo de los riesgos asociados con otros procedimientos clínicos invasivos y aspectos del cuidado de la salud en general. La gran mayoría de los pacientes no se encuentran en riesgo de adquirir una infección por los componentes sanguíneos que ellos reciben. Sin embargo, es muy importante que los servicios de transfusión sean vigilantes y aseguren que los riesgos sean mantenidos a nivel bajo y que sean atendidos tan pronto como sea posible. A pesar de todo esto, existe una real amenaza a la seguridad sanguínea – la de mantener el balance apropiado entre costo y beneficio. No hay dudas de que existe un costo para asegurar sangre segura, y también una necesidad clara. Sin embargo, el problema surge cuando los costos aumentan totalmente fuera de toda proporción con el beneficio logrado. Esta es una consecuencia emergente del uso (abuso) del principio de precaución, aplicado más y más a la seguridad transfusional. Claramente, la medición del beneficio es importante, y entonces surge el asunto de una expectativa de seguridad absoluta de todos los componentes sanguíneos. Para aquellos quienes trabajamos en este campo, no importando cuanto nos esforcemos, es claro que esto es irreal. Aun así, los pacientes, políticos y algunos médicos parecen tener esas expectativas. A pesar del potencial para la transmisión de enfermedades por medio de las transfusiones, la seguridad de la sangre a nivel casi global continúa mejorando. Mientras nos esforzamos en controlar las amenazas conocidas, nuevos retos continúan apareciendo. La selección cuidadosa de los donantes, escrutinio vigilante, programas de lookback, inactivación de patógenos, y esfuerzos continuos para desarrollar nuevas tecnologías para escrutinio e inactivación seguirán siendo de vital importancia para que los componentes sanguíneos, y por ende las transfusiones, se mantengan continuamente seguras.

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Intervenciones para reducir el riesgo

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Patógenos emergentes - amenazas invisibles

Makonde, en el borde entre Mozambique y Tanganika (hoy día Tanzania). CHIKV es un alfavirus transmitido por mosquitos, endémico con brotes esporádicos en África, India, Sudeste de Asia, y las Filipinas. Transmisión local ha sido identificada en Italia en el verano del 2007. Parece que ha ocurrido una mutación simple en el virus durante estos brotes. Esta mutación favorece al mosquito Aedes albopictus como vector, sobre el A. aegypti, de esta manera expandiendo el área de riesgo. La experiencia con el WNV y el DENV sugiere que el CHIKV puede representar una amenaza a la seguridad sanguínea. Precauciones implementadas durante brotes recientes incluyen: cancelación de colecciones locales de sangre e importación del abasto de sangre desde otras localidades; las plaquetaféresis fueron analizadas por NAT y la reducción de patógenos rápidamente implementada. En el 2009, Appassakij y col. proporcionaron información relevante sobre cargas virales en casos sintomáticos y asintomáticos en una epidemia de Chikungunya en Songkhla, Tailandia. Los autores concluyeron que, a pesar de la ausencia de casos reportados de Chikungunya transmitido por transfusión, probablemente debido a la dificultad para diferenciar la enfermedad por picadura de mosquito de la transmitida por transfusión en escenarios de brotes mayores, existe un riesgo significativo de trasmisión por transfusión en las áreas de brote.

Volumen 12 - 2014

PRESENTACIONES DEL CONGRESO

Estrategias para la detección y disminución de contaminación bacteriana de plaquetas

a existencia, potencial y altamente probable, de contaminación bacteriana en los componentes de la sangre, presenta desafíos de compleja magnitud en la provisión de productos seguros y terapéuticamente efectivos.

Las consecuencias devastadoras que acarrean la transfusión de componentes de la sangre contaminados con bacterias demandan que se implementen medidas de seguridad que van de la selección del donante, extracción de los componentes, manufactura y almacenamiento a temperaturas apropiadas. Modernos procesos que permiten desviar los primeros 50 centímetros cúbicos de sangre a un reservorio que conectan con el donante y las bolsas finales, han permitido que se reduzca considerablemente las contaminaciones bacterianas provenientes de la mala preparación y desinfección del área de flebotomía. Adicionalmente, la implementación de sistemas de cultivo para detección de bacterias con el fin de interceptar los productos contaminados, previos a la transfusión, han contribuido enormemente a la reducción, pero no eliminación, de este peligro. En la actualidad, en los países de alto nivel de desarrollo en esta materia, se puede afirmar, que las plaquetas a transfundir y el resto de los componentes son cuidadosamente cultivados, con el rigor necesario con el fin de proveer componentes con poca posibilidad de estar contaminados con agentes bacterianos.

Existen en la actualidad métodos que por medios químicos – físicos, inactivación de patógenos, eliminan las posibilidades de transmisión de bacterias, parásitos y virus. Benjamin Lichtiger, M.D.

En USA, ninguno de esos métodos ha sido aprobado por la FDA, pero en Europa y Asia ya se utilizan en forma rutinaria. Para ello, la inversión en equipo, reactivos especiales, bolsas permeables a los rayos ultravioleta y personal especialmente entrenado, es considerable.

Section of Transfusion Medicine utmdanderson Cancer Center. Houston, Texas, Estados Unidos de América.

De cualquier manera, los pasos necesarios que se requieren para minimizar o atenuar la posibilidad de transmisión de contaminación bacteriana, vía transfusión demanda la necesidad de desarrollar estrategias, políticas y procedimientos operativos para asegurar la pureza de los componentes de la sangre al máximo nivel posible.

Medicina Transfusional

día

Diagnóstico y manejo actual de las complicaciones pulmonares secundaria a transfusión

n los últimos 20 años la literatura especializada comenzó a reportar casos de compromiso agudo y masivo de la función pulmonar después de la transfusión de componentes de la sangre. Este proceso que puede durar hasta 24 horas, se manifiesta en forma espontánea y requiere que el paciente sea trasladado a la sala de cuidados intensivos, donde es intubado para asistir en su respiración.

Este cuadro, que afecta a pacientes, sin distinción de género, edad o condición clínica es generalmente identificado por intensivistas y anestesistas, quienes son los primeros en notar el problema respiratorio agudo del paciente. En muchos países de Europa occidental, Australia, Nueva Zelandia, USA y muchos países asiáticos han implementado medidas para mitigar el desarrollo de esta entidad llamada TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury), que se atribuye a la infusión de plasma de mujeres que han estado embarazadas y que tienen anticuerpos HLA en su plasma. Aunque la causa o etiología exacta no se ha demostrado fehacientemente, la asociación estadística del TRALI con la infusión de componentes de la sangre proveniente de donantes femeninos con historial de embarazos es realmente notable. Casos de TRALI han sido reportados asociados con todos los componentes de la sangre, excluyéndose infusiones de linfocitos o granulocitos. Es de mencionarse que no se descarta la presencia de anticuerpos HLA en el recipiente, que al interactuar con las células transfundidas podría generar un cuadro de TRALI. Sin embargo las causas reales y los mecanismos fisiopatológicos intervinientes en el desencadenamiento de un evento TRALI no está aún aclarado. Solo abundan posibles teorías especulativas y se sospecha que TRALI puede ser generado por la infusión de algún factor que desencadena el evento en el paciente, o el paciente posee un factor que al encontrarse con los elementos transfundidos engendran la reacción TRALI.

El problema de TRALI y transfusión es un problema logístico sumamente complejo y muy difícil de manejar, dado los inevitables periodos de escases de sangre y sus componentes, sumándole el proceso de excluir donantes femeninos, casi 50% de los donantes actuales.

Benjamin Lichtiger, M.D.

Section of Transfusion Medicine utmdanderson Cancer Center. Houston, Texas, Estados Unidos de América.

Recientemente, la AABB ha comunicado a todos sus instituciones acreditadas, del requerimiento de instituir, a partir del 1 de abril de 2014, medidas conducentes a mitigar y disminuir los riesgos de transfundir componentes de la sangre proveniente de donantes femeninos que han estado embarazadas. Es de aclararse que en algunos reportes han observado que también hombres pueden tener anticuerpos HLA, aun sin haber sido transfundidos.

Volumen 12 - 2014

Indicaciones actuales para la transfusión de hematíes de fenotipo compatible INTRODUCCIÓN

a incidencia de aloinmunización por transfusión en la población de pacientes es baja (en torno a 1-1,5%), siendo mucho más variable en pacientes politransfundidos (8-76%). Esta incidencia varía de forma apreciable dependiendo de la patología. En pacientes oncohematológicos la incidencia de aloinmunización es del 9%, y hasta un 36% de los pacientes con drepanocitosis acaban produciendo aloanticuerpos (aloAcs). Aproximadamente, un 20% de pacientes con anemia hemolítica autoinmune desarrolla aloAcs y algunos autores han encontrado la presencia de enfermedad autoinmune, como un factor subyacente relativamente frecuente (28%), en aquellos pacientes que desarrollan anticuerpos (Acs) frente a antígenos (Ags) raros o que presentan múltiples Acs. Se ha comprobado que la aparición de aloAcs clínicamente significativos tiene lugar durante las 10-15 primeras transfusiones, y este fenómeno se correlaciona más con la capacidad de respuesta inmune de cada individuo que con el número de unidades transfundidas. Podemos distinguir dos grandes grupos de pacientes: • Con capacidad de respuesta inmune, llamados “respondedores”: producen Acs tras las primeras transfusiones y, a veces, tras una sola transfusión. Cuando ya han producido un primer anticuerpo en poco tiempo pueden producir otros. • Sin respuesta inmune, llamados “no respondedores”: no producen Acs tras las primeras transfusiones y, probablemente, la mayoría ya no lo harán. Hoy en día no se dispone de marcadores que permitan diferenciar un potencial “respondedor” de un “no respondedor”, lo que impide establecer una estrategia para la prevención de la aloinmunización en los pacientes ”respondedores”. No obstante, los pacientes que por razón de su enfermedad de base, van a tener que transfundirse repetidamente a lo largo de su vida, o durante un período de la misma, pueden beneficiarse con la transfusión de hematíes de fenotipo compatible más allá de la compatibilidad habitual para los grupos ABO y Rh(D). Esta estrategia puede evitar la aloinmunización eritrocitaria y facilitar el manejo transfusional de estos pacientes que habrán de seleccionarse de forma rigurosa.

Eduardo Muñiz - Diaz

Jefe de la División de Inmunohematología Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España

Por otro lado, se sabe que el título de los Acs eritrocitarios tiende a disminuir con el paso del tiempo: el 30-50% no son detectables al año de su aparición y el 50% son indetectables, por los métodos de detección de pruebas de compatibilidad de uso más habitual, después de 10 o más años, a pesar que persiste la memoria inmunológica y por tanto la capacidad de respuesta rápida en cuanto el paciente vuelve a recibir el antígeno (Ag) frente al que está aloinmunizado (respuesta anamnéstica). Los Acs que con mayor frecuencia producen este fenómeno son los de especificidad anti-Jka, anti-C, y anti-e, con el consiguiente riesgo de presentar una reacción hemolítica retardada ante una nueva transfusión si no son tenidos en cuenta.

Medicina Transfusional

2) Y, por otra, establecer los criterios de selección de hematíes de fenotipo compatible en función de la importancia clínica de los Acs implicados en pacientes con Acs irregulares detectados o con historia previa de aloinmunización. Ambos objetivos se han cubierto teniendo como premisa ineludible el asegurar un “stock” que garantice la disponibilidad de unidades de hematíes fenotipados extensivamente para los pacientes sensibilizados con indicación absoluta de recibir sangre de fenotipo idéntico.

Indicaciones de transfusión de hematíes de fenotipo compatible La determinación del fenotipo eritrocitario del enfermo, con el grado de extensión que corresponda según el diagnóstico del paciente, siempre debe realizarse antes de la primera transfusión. Si el paciente ha sido transfundido en los últimos tres meses habrá que valorar en cada caso la conveniencia de realizar un análisis del genotipo eritrocitario. La disponibilidad del fenotipo del paciente es útil para la selección de los hematíes a transfundir, pero también puede ayudar a identificar la especificidad de los posibles aloAcs desarrollados, en el caso de que éste llegue a sensibilizarse. 1. Pacientes sin antecedentes de aloinmunización candidatos a recibir hematíes fenotipados de forma profiláctica La inmunogenicidad de los diferentes Ags de los eritrocitos no es homogénea, es decir, la probabilidad estadística de que un receptor genere alo-Acs, frente a los Ags presentes en los hematíes trasfundidos, varía en función del Ag que se considere. El Ag más inmunogénico es el RhD, seguido por el antígeno Kell. La inmunogenicidad del resto de antígenos se expresa respecto a la del antígeno Kell, que se considera de uno (Tabla 1). 1.1. Pacientes afectos de hemoglobinopatías estructurales (drepanocitosis, talasemia mayor), anemia aplásica, anemia hemolítica autoinmune y síndromes mielodisplásicos (excepto anemia refractaria simple). En este grupo de pacientes resulta especialmente importante determinar el fenotipo eritrocitario extensivo (ABO, Rh (D, C, E, c, e), Kell, Kidd, Duffy y Ss) antes de la primera transfusión. En los enfermos con drepanocitosis, talasemia mayor y anemia aplásica, puesto que son candidatos a múltiples transfusiones a lo largo de su vida y tienen mayor riesgo de aloinmunización (no inmunodeprimidos) en caso de no disponer del fenotipo, y si la transfusión previa se realizó en los últimos tres meses, cabe la posibilidad de realizar un análisis del genotipo eritrocitario.

Tabla 1. Inmunogenicidad comparativa de los diferentes antígenos eritrocitarios Antígeno K Cw Lua Jka E V Lea P1 c M Leb e Fya C s S N Fyb Jkb

Score 1,000 0,700 0,400 0,370 0,350 0,210 0,160 0,120 0,097 0,090 0,089 0,071 0,064 0,055 0,014 0,013 0,007 0,005 0,004

Grado de compatibilidad a exigir en los hematíes a transfundir: • En general, es suficiente respetar el fenotipo Rh (D, C, E, c, e) y Kell. • Si el stock de sangre fenotipada lo permite se respetará además, la compatibilidad para los sistemas Kidd, Duffy y Ss. • En el momento que aparezca un primer anticuerpo (paciente “respondedor”) habrá que intentar respetar sistemáticamente la compatibilidad para los sistemas ABO, Rh (D, C, E, c, e), Kell, Kidd, Duffy y Ss. Observaciones: cuando no se disponga de suficientes hematíes extensi-vamente fenotipados, se establecerá, si es posible, el siguiente orden de prioridad: RhD, Kell, Jka/ RhE, Rhc, Rhe, Fya, RhC, S, s, Fyb, Jkb. Situaciones urgentes: en estos casos hay que valorar muy rigurosamente si un retraso en la transfusión motivado por la búsqueda de hematíes de fenotipo compatible puede comprometer el estado del paciente, en cuyo caso es preferible transfun-dir lo antes posible con los hematíes disponibles en ese momento (ABO, RhD compatibles) con prueba cruzada negativa en fase de antiglobulina. Diferentes razas y etnias: debido a las diferencias antigénicas existentes entre las diferentes razas y etnias, la búsqueda de sangre isofenotipo en pacientes de raza negra puede resultar muy complicada, teniendo en cuenta que la mayoría de nuestros donantes son de raza caucásica. En estos casos se recomienda: • Transfundir Rh y Kell compatible. El fenotipo Rh puede ser rr si el paciente es de fenotipo R0. • Si el stock de sangre fenotipada lo permite, respetar asimismo los fenotipos: Kidd y Ss. • El fenotipo Fy(a-b-) no se tendrá en cuenta mientras el paciente no haya producido algún aloAc contra los Ags de este sistema.

1) Por una parte, definir los grupos de pacientes sin antecedentes de aloinmunización en los que está indicada la transfusión de hematíes de fenotipo compatible y establecer los criterios de selección de dichos hematíes.

día

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Transfusión de hematíes de fenotipo compatible

Los objetivos de la presente revisión son:

Volumen 12 - 2014 1.2. Pacientes afectos de otros procesos oncohematológicos (leucosis agudas o crónicas, mieloma múltiple)

2.1. Pacientes con aloanticuerpos clínicamente significativos (Tabla 2.1)

En torno a un 9% de los pacientes oncohematológicos se aloinmunizan y la mayoría de Acs son de especificidad Rh y Kell.

Transfundir hematíes fenotipados (carentes del Ag) y con prueba cruzada negativa en fase de antiglobulina. En pacientes que presentan múltiples aloAcs, el orden de prioridad de los aloAcs a respetar en situaciones en las que no es factible respetar el fenotipo completo es el siguiente: RhD, Kell, Jka/RhE, Rhc, Rhe, Fya, RhC, S, s, Fyb, Jkb.

Grado de compatibilidad a exigir en los hematíes a transfundir

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Transfusión de hematíes de fenotipo compatible

• Se respetará exclusivamente la compatibilidad para los Ags del sistema Rh (D, C, c, E, e) y el Ag Kell.

Para aloAcs contra Ag de alta incidencia ver el apartado 3.2.6.

1.3. Pacientes de sexo femenino hasta 50 años de edad Aunque potencialmente cualquier anticuerpo puede producir enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), en la práctica clínica son muy pocos los que en realidad pueden inducir un episodio grave. Los Acs de especificidad anti-D, anti-c y anti-K continúan siendo los que más a menudo producen formas graves de esta enfermedad. Se ha observado que un elevado porcentaje de las gestantes en las que se detectan las especificidades anti-c y anti-K presentan antecedentes transfusionales y, además, los fetos o recién nacidos de estas mujeres suelen presentar formas más graves de la enfermedad.

Tabla 2. Criterios de selección de hematíes para pacientes con aloanticuerpos 2.1. - Carentes del antígeno y prueba cruzada compatible en fase de antiglobulina (37ºC) Sistema de grupo sanguíneo

Anticuerpo

Anti-D, -C,-c, -E,-e

Kell (KEL)

Anti-K, -k, -Kpb, -Ku, -Jsa

Kidd (JK)

Anti-Jka, -Jkb,-Jk3

Duffy (FY)

Anti-Fya, -Fyb, -Fy3

MNS

Anti-M (activo a 37ºC), -S, -s, -U

Lutheran (LU)

Anti-Lub, -Lu3

Diego (DI)

Anti-Dib, Wrb

Scianna (SC)

Anti-Sc1

Ambas observaciones ha llevado a establecer una estrategia transfusional para todas las mujeres hasta los 50 años de edad (período fértil).

Colton (CO)

Anti-Coa

Anti-H (en individuos Oh)

Kx (XK)

Anti-Kx

Grado de compatibilidad a exigir en los hematíes a transfundir

Anti I (activo a 37ºC)

Vel

Anti-Vel

Anti-P, -PP1Pk (-Tja)

AnWj

Anti-AnWj

• Respetar la compatibilidad para los Ags del sistema Rh (D, C, c, E, e) y el Ag Kell.

2.2. Pacientes con aloanticuerpos que no requieren hematíes carentes del antígeno (Tabla 2.2)

2. Pacientes con anticuerpos irregulares o historia previa de aloinmunización En los pacientes aloinmunizados la selección de hematíes de fenotipo compatible vendrá condicionada por el significado clínico de los aloAcs eritrocitarios implicados, es decir por su capacidad de producir una reacción hemolítica transfusional (RTH). Si se trata de un aloAc con capacidad hemolítica proba-da, habrá que seleccionar hematíes carentes del correspondiente Ag. Por el contrario, ante aloAcs que carecen de significado clínico se debe prescindir del fenotipo de los hematíes a transfundir. Igualmente, en el caso de aloAcs que no son activos a 37ºC se puede prescindir de la compatibilidad y transfundir si la prueba cruzada en fase de antiglobulina ha resultado negativa. De forma orientativa, en el Anexo 1, se muestra la relación de aloAcs que suelen producir reacciones transfusionales hemolíticas graves y la de los aloAcs que raramente las producen. En el Anexo 2 se detalla la probabilidad (%) de encontrar hematíes de fenotipo negativo para los Ags eritrocitários más comunes, así como el cálculo a realizar cuando se busca una determinada combinación fenotípica.

Transfundir hematíes con prueba cruzada negativa en fase de antiglobulina (37ºC). Tabla 2.2. Prueba cruzada compatible en fase de antiglobulina (37ºC) Sistema de grupo sanguíneo

Anticuerpo

ABO

Anti-A1

Anti-Cw

Kell (KEL)

Anti-Kpa, -UIa, -K17

MNS

Anti-M (no activo a 37ºC), -N, -Mia

Anti-P1 (activo a 37ºC)

Lewis (LE)

Ati-Lea, -Leb, -Lea+b

Lutheran (LU)

Anti-Lua

Diego (DI)

Anti-Wra

Auto anti-I, Anti-HI

Cartwright (YT)

Anti -Ytb

Xg (XG)

Anti-Xga

Dombrock (DO)

Anti-Doa, -Dob

Colton (CO)

Anti-Cob

Indian (IN)

Anti-Ina

Medicina Transfusional 2.3. Pacientes con aloanticuerpos que sólo requieren hematíes carentes del antígeno si la intensidad de la reacción es fuerte (3+, 4+) (Tabla 2.3.)

la misma (se espera un incremento de 0,8 g/dl en un enfermo de 70 Kg, sin pérdidas sanguíneas, por cada unidad de concentrado de hematíes transfundida).

Si la intensidad de la reacción es muy fuerte habrá que intentar seleccionar hematíes carentes del Ag, pero en caso contrario se puede seleccionar los que den la prueba cruzada menos incompatible.

Así mismo, se efectuará un seguimiento a los 7-10 días, a fin de detectar precozmente una probable reacción hemolítica retardada.

Anti-Cra

Cartwright (YT)

Anti-Yta

Dombrock (DO)

Anti-Gya, -Hy, -Joa

Ags alta incidencia no asignados a grupos sanguíneos

Anti-Lan, -At , -Jr ,

Lutheran (LU) (no -Lub, -Lu3)

Otros anti –Lu

Indian (IN)

Anti-Inb

2.4. Pacientes con aloanticuerpos que permiten transfundir los hematíes con la prueba cruzada en fase de antiglobulina (37ºC) menos incompatible (Tabla 2.4.) Se trata de Acs que en general, carecen de significado clínico. Se recomienda seleccionar los hematíes que den en fase de antiglobulina (37ºC) la prueba cruzada menos incompatible. Tabla 2.4. Hematíes menos incompatibles Sistema de grupo sanguíneo

Anticuerpo

Gerbich (GE)

Anti-Ge

Knops (KN)

Anti-Kn

Landsteiner-Wiener (LW)

Anti-LWa, -LWab

John Milton Hagen (JMH)

Anti-JMH

Ags alta incidencia no asignados a grupos sanguíneos

Anti-Emm, -PEL, -ABTI, -Sda

Anti-Era

Anti-LKE

Chido/Rodgers (CH/RG)

Anti-Cha, -Rg

2.5. Pacientes con aloanticuerpos que idealmente habría que transfundir con hematíes carentes del antígeno, pero que su rareza exige transfundir hematíes con la prueba cruzada en fase de antiglobulina (37ºC) menos incompatible (Tabla 2.5.) La imposibilidad de encontrar hematíes carentes de estos Ags obliga a transfundir hematíes con la prueba cruzada en fase de antiglobulina (37ºC) menos incompatible.

Sistema de grupo sanguíneo

Anticuerpo

Colton (CO)

Anti-Co3

Ok (OK)

Anti-Oka

MAM

Anti-MAM

Scianna (SC)

Anti-Sc3

2.6. Pacientes con aloanticuerpos dirigidos contra antígenos de alta incidencia (Tabla 3) Los Ags reconocidos por estos aloAcs están presente en el 99.99% de los individuos. La estrategia va a depender de la especificidad en concreto y de la intensidad de reacción que muestre el aloAc en la prueba cruzada. En muchos casos se podrán seleccionar los “hematíes menos incompatibles”, es decir, los que presenten una positividad menos intensa en las pruebas de compatibilidad, pero algunos aloAcs van a requerir necesariamente la selección de hematíes carentes del Ag correspondiente. (Tabla 2.3, 2.4 y 2.5)

Situaciones no urgentes Si se trata de un aloAc de significado clínico incierto (resultados controvertidos en la literatura respecto al significado clínico del aloAc), o cuando no se haya podido precisar la especificidad del aloAc presente en el paciente, se realizará un estudio in vitro de la capacidad lítica del aloAc por quimioluminiscencia (laboratorio de inmunohematología). Si el estudio demuestra que el aloAc no es hemolítico se seleccionarán para transfusión los hematíes con la prueba cruzada menos incompatible. En el caso de un aloAc clínicamente significativo, si se dispone de tiempo suficiente, se pueden plantear distintas opciones: • Alternativas a la transfusión sanguínea alogénica: programas de autotransfusión, técnicas de ahorro de sangre (en cirugía), tratamiento farmacológico, etc. • Estudiar el fenotipo eritrocitario de familiares (fundamentalmente, hermanos) para buscar un donante de fenotipo idéntico.

En estos casos hay que extremar la precaución y transfundir lentamente, especialmente durante los primeros minutos de la transfusión.

• Consultar paneles nacionales e internacionales.

Es importante valorar la recuperación real de la transfusión, realizando una determinación de la hemoglobina del enfermo a partir de los 15 minutos de la finalización de

Es imprescindible asegurarse que no existen otros aloAcs ocultos por el Ac de alta incidencia. Para ello se realizarán técnicas de adsorción.

Situaciones urgentes

Cromer (CROM)

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Transfusión de hematíes de fenotipo compatible

Anticuerpo

día

Tabla 2.5. Carentes del Ag, pero por su rareza pueden usarse los menos incompatibles ¡Precaución!

Tabla 2.3. Hematíes menos incompatibles (o carentes del antígeno si el anticuerpo es muy fuerte) Sistema de grupo sanguíneo

Volumen 12 - 2014 Tabla 3. Antígenos de alta incidencia (presentes en el 99,9% de los individuos). Tabla 3.1. Incluidos en sistemas de grupos sanguíneos

En el momento de la transfusión:

Grupo sanguíneo

Antígenos

MNS

U, Ena, ENKT, “N”, ENEP, ENEH, ENAV, ENDA, ENEV

Hro, Hr, hrS, Rh29, hrB, HrB, Rh39, Nou, Sec, Dav, MAR

Lutheran (LU)

Lu , Lu3, Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8; Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, Lu20, Lu21

Kell (KEL)

k, Kpb, Ku, Jsb, K11, K12, K13, K14, K16, K18, K19, Km, K22, Tou, RAZ, KALT, KTIM, KYO

Duffy (FY)

Fy3, Fy4, Fy5, Fy6

Kidd (JK)

Jk3

Diego (DI)

Dib, Wrb

Cartwrigth (YT)

Yta

Xg (XG)

CD99

Scianna (SC)

Sc1, Sc3, STAR, SCER, SCAN

Dombrock (DO)

Gya, Hy, Joa

Colton (CO)

Coa, Co3

Landsteiner-Wiener (LW)

LWa, LWab

Chido-Rodgers (CH/RG)

Ch1, Ch2, Ch3, Ch4, Ch5, Ch6

Kx (XK)

Gerbich (GE)

Ge2, Ge3, Ge4

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Transfusión de hematíes de fenotipo compatible

Siempre que sea posible se deben transfundir hematíes de fenotipo idéntico al paciente o lo más similar posible, excepto para el Ag problema.

• Administrar 0,4 g/Kg de IgG ev + 100 mg de hidrocortisona ev, 6-8h antes de la transfusión, y repetir 24h más tarde. • Transfundir tan lentamente como el estado del paciente permita. • Monitorizar estrictamente al paciente durante toda la transfusión. En cualquier caso, es importante valorar la recuperación real de la transfusión, realizando una determinación de la hemoglobina del enfermo a partir de los 15 minutos de la finalización de la misma (se espera un incremento de 0,8 g/dl en un enfermo de 70 Kg, sin pérdidas sanguíneas, por cada unidad de concentrado de hematíes transfundida). Así mismo, se efectuará un seguimiento a los 7-10 días, a fin de detectar precozmente una probable reacción hemolítica retardada.

Anexo 1. Anticuerpos que suelen producir reacciones transfusionales hemolíticas graves

Cromer (CROM)

Cr , Tc , Dr , Es , IFC, CROV, CRAM

Knops (KN)

Kna, McCa, Sla, Yka, Sl3

Indian (IN)

Inb, INFI, INJA

Contra los antígenos

Comentarios

ABO, H

RTH inmediata intravascular

Rh(D,C,c,E,e)

RTH inmediatas y retardadas

K, k, Ku

RTH inmediatas

Fya, Fyb, Fy3

RTH inmediatas y retardadas

Jka, Jkb, Jk3

RTH inmediatas y retardadas (1/3 de RTH retardadas son por anti-Jka)

S, s, U, Mur*, Mia*, Vw, Far, Ena *Frecuentes en el Sudeste Asiático

RTH inmediatas y retardadas

Doa, Dob

RTH inmediatas y retardadas

P, PP1Pk (Tja)

RTH inmediatas

Vel

RTH inmediatas

Ok (OK)

John Milton Hagen (JMH)

JMH, JMHK, JMHL, JMHG, JMHM

P1/Pk

Gill (GIL)

GIL

Junior (JR)

Jra

Langereis (LAN)

Lan

Vel

Tabla 3.2.- Incluidos en colecciones Grupo sanguíneo

Antígenos

Cost

Csa

AnWj (CD44)

RTH inmediatas

Era

Wra

RTH inmediatas

Tabla 3.3.- Incluidos en la serie 901

Coa

RTH retardadas

Kx, Km

RTH inmediatas

Ata, Emm, AnWj, Sda, Duclos, PEL, MAM

Medicina Transfusional

día

Anticuerpos que raramente producen reacciones transfusionales hemolíticas graves Contra los antígenos

Excepciones

A1, Lewis, P1, LKE, I (Suelen ser IgM no activos a >25ºC)

P1, A1, Lea, Leb: RTH inmediatas y retardadas cuando son activos a 37ºC

Lutheran

Lub: algunas RTH retardadas moderadas Wra Yta, Tca(Cro2), Inb, Lan, Ata, Jra, JMH: Hay algunos casos descritos (graves)

Oka, GIL, PEL, MAM

No hay referencias, pero son potencialmente hemolíticos

HLA

Evidencia clínica incierta

Anexo 2. Cálculo de la probabilidad de encontrar sangre isofenotipo

Bibliografía

Porcentaje de la población (%) Raza eFenotipo negativo

Donantes sangre

Caucásica

Negra

Cataluña

c (en D pos)

e (en D pos)

Jka

Leb

Para el cálculo de la probabilidad de encontrar sangre isofenotipo hay que tener en cuenta la frecuencia fenotípica de los diferentes grupos sanguíneos. La probabilidad de encontrar un concentrado de hematíes (CH) isofenotipo es igual a uno dividido por la frecuencia fenotípica de cada sistema solicitado. Ejemplos en población caucásica: Búsqueda de un CH e negativo: 1/0,02 = 50 (cruzar 50 uu para encontrar un CH compatible). Búsqueda de 1 CH E neg, Fya neg: 1/(0,71 x 0,34) = 4 (cruzar 4 uu para encontrar un CH compatible).

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Cartwright, Cromer, In, Lan, At , Jra, JMH, Er, COST, Xga, MER2, GIL, LKE, Sda, Emm, Scianna, LW,Chido/ Rogers, Ge, Kn a

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Transfusión de hematíes de fenotipo compatible

Diego

Volumen 12 - 2014

Mitos y verdades acerca de la prueba directa de la antiglobulina

n 1945, Coombs, Mourant y Race describieron una técnica para poner de manifiesto la presencia de anticuerpos ( Acs) no aglutinantes (IgG) en el suero de los pacientes (1). Esta técnica, inicialmente conocida como técnica o prueba de la antiglobulina, y con el paso de los años como técnica de Coombs, sigue siendo uno de los recursos más importantes, si no el que más, para el diagnóstico inmunohematológico de una serie de procesos clínicos de naturaleza inmune. Aunque el reconocimiento por el éxito de este hallazgo se ha atribuido clásicamente a estos autores y, muy especialmente, a Coombs, el propio Dr. Coombs tuvo que reconocer, transcurridos algunos años, que su técnica estaba basada en el trabajo y en las ideas previamente postuladas por Moreschi en 1908 (2). A diferencia de los Acs de clase IgM, cuya estructura pentamérica les permite aglutinar directamente a los hematíes, los Acs de clase IgG reaccionan con los hematíes sin llegar a aglutinarlos. Es necesaria alguna estrategia adicional para que se produzca la aglutinación esperada. El reactivo conocido como suero antiglobulina contiene una anti-inmunoglobulina humana IgG que se une a la porción Fc de las inmunoglobulinas (Igs) IgG estableciendo una conexión entre los diferentes Acs IgG fijados a los hematíes, permitiendo la aparición de la aglutinación deseada, lo que confirma la presencia de Acs no aglutinantes (IgG) en el suero del paciente. El suero antiglobulina se obtuvo en su origen mediante la inmunización de conejos o cabras con suero humano que provocaba la producción de anti-Igs, preferentemente dirigidas en contra de las Igs de clase IgG, así como frente a determinadas fracciones del complemento. Actualmente, el reactivo antiglobulina poliespecífico está constituido por una mezcla de anti-IgG y anticomplemento (anti-C3d y, en algunos casos, anti-C3c), y los reactivos monoespecíficos pueden ser diversos, si bien en la rutina diaria sólo suelen emplearse los que reconocen por separado a las Igs de clase IgG y a las fracciones mencionadas de complemento, respectivamente. En algunos reactivos de antiglobulina poliespecíficos de tipo policlonal pueden encontrarse ciertos niveles de Igs de clase IgM e IgA, así como otras fracciones de complemento distintas a las ya mencionadas.

Prueba indirecta de la antiglobulina o prueba de Coombs indirecto

Originalmente, los autores describieron la prueba indirecta de la antiglobulina (PIATG) o prueba de Coombs indirecto porque el objetivo era demostrar que algunos pacientes eran portadores de Acs incompletos que sólo podían evidenciarse con la ayuda del reactivo antiglobulina (1). Hoy en día, continúa siendo la técnica fundamental para el escrutinio e identificación de Acs irregulares y para la prueba cruzada en el contexto de las pruebas de compatibilidad transfusional. La prueba consta de 4 fases: Eduardo Muñiz - Diaz

1. Sensibilización o incubación. Consiste en poner en contacto el suero problema con los hematíes para que tenga lugar la reacción antígeno-anticuerpo.

Jefe de la División de Inmunohematología Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España

2. Lavados. El objetivo es eliminar todas las Igs inespecíficas que no se hayan fijado a los hematíes. Esta fase es crítica para obtener un resultado correcto. La presencia de Igs residuales, fruto de un lavado inadecuado, puede neutralizar al suero antiglobulina y producir un falso resultado negativo.

4. Control. En las reacciones negativas, cuando no se ha producido aglutinación, debe verificarse el resultado añadiendo hematíes sensibilizados con Acs IgG. Si el resultado negativo es correcto, la antiglobulina libre producirá la aglutinación de estos hematíes control. Por el contrario, la ausencia de aglutinación indicará que el suero antiglobulina está en mal estado, tal vez neutralizado, y el resultado de la prueba original no puede aceptarse como válido.

La prueba directa de la antiglobulina o prueba de Coombs directo Fue concebida posteriormente para demostrar la presencia de Acs IgG o de fracciones del sistema complemento fijadas in vivo a los hematíes del paciente en diversas situaciones clínicas, tales como la anemia hemolítica autoinmune (AHAI), la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido, las reacciones transfusionales y las anemias hemolíticas inducidas por fármacos (Tabla 1). Tabla 1. Clasificación de las anemias hemolíticas inmunes. Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) •

AHAI por Acs calientes

•

AHAI por Acs calientes

•

Síndrome por aglutininas frías

•

AHAI mixta

•

Hemoglobinuria paroxísitca a figore

Anemia hemolítica aloinmune •

Reacción transfusional hemolítica

•

Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido

Anemia hemolítica inducida por fármacos

En este caso, la técnica no requiere de una fase de incubación puesto que los hematíes a examinar ya están sensibilizados in vivo, pero las fases siguientes son idénticas, y el lavado de los hematíes sigue siendo crucial para evitar el fenómeno de neutralización del reactivo antiglobulina. Las muestras de sangre extraídas sobre EDTA son las más adecuadas, ya que el EDTA previene la fijación in vitro de complemento a través de la acción quelante ejercida sobre el calcio, cuya intervención es necesaria para la activación de la fracción C1 del complemento. La obtención de un resultado positivo en una muestra de sangre coagulada obliga a repetir la determinación con una muestra de sangre fresca mantenida a 37ºC o extraída sobre EDTA, especialmente si el examen se ha realizado con un objetivo diagnóstico. La obtención de un resultado positivo con el reactivo poliespecífico conduce a la repetición de la prueba con los reactivos monoespecíficos para conocer la naturaleza exacta de las moléculas fijadas a los hematíes examinados. Aunque no existe unanimidad se cree que el mínimo número de moléculas de IgG por hematíe que puede ser detectado por el reactivo antiglobulina es de alrededor de 100 a 200 moléculas, dependiendo en parte del tipo de IgG implicada

y de la potencia del suero antiglobulina empleado. Existe una cierta relación entre el número de moléculas de IgG fijadas a los hematíes y la intensidad de la reacción. Petz y Garratty (3) estimaron que la presencia de entre 25 y 120 moléculas IgG/hematíe suele conllevar un resultado negativo; con más de 200 moléculas se obtiene un resultado positivo con una intensidad de 1+; entre 300 y 500 de 2+; y con más de 500 suele ser de 3+ o 4+. Las reacciones débiles (inferiores a 1+) se obtienen con un rango de entre 120 y 200 moléculas de IgG fijadas. Esta correlación se pierde a partir del nivel en que se obtiene la máxima intensidad (4+) de aglutinación. En los casos en que la prueba es positiva para IgG y complemento debe excluirse una autoaglutinación espontánea de los hematíes incubando éstos con un control de albúmina al 6% o con un control salino. La ausencia de aglutinación con este control asegura una interpretación correcta del resultado positivo obtenido y, por el contrario, si los hematíes son aglutinados con este control, el resultado previo queda invalidado y cabe pensar que la aglutinación de los hematíes del paciente viene producida por una fijación extrema de Igs de clase IgG o, más raramente, por Igs de clase IgM reactivas a 37ºC o por autoaglutininas frías IgM que no se han disociado durante los lavados. La determinación de la prueba directa de la antiglobulina (PDATG) es un elemento fundamental para el diagnóstico de la AHAI. El valor predictivo de una PDATG positiva es de un 83% en un paciente afecto de anemia hemolítica, y sólo de un 1,4% si el paciente no presenta anemia hemolítica (4). En un individuo sano pueden estar presentes en condiciones normales entre 5 y 90 moléculas de IgG/hematíe (5), y entre 5 y 40 de C3d (6). Ambos niveles están por debajo de la capacidad de detección del reactivo antiglobulina. No obstante, pueden obtenerse resultados positivos de la PDATG en donantes de sangre sanos con una frecuencia que oscila entre 1:1.000 y 1:36.000 (7,8), así como entre un 1% y un 15% de los pacientes hospitalizados (3). Estas diferencias pueden depender del soporte utilizado en la técnica (tubo, tarjeta) y de la sensibilidad del reactivo antiglobulina empleado. En general, la mayoría de estos donantes y pacientes están sanos y no presentan signos evidentes de hemólisis, si bien una evaluación más exhaustiva puede confirmar en algunos casos la existencia de una leve o modera destrucción de hematíes. Aunque el hallazgo de una PDATG positiva en un paciente afecto de anemia hemolítica se va a corresponder en la gran mayoría de casos con la naturaleza inmune de la misma, algunos pacientes con anemia hemolítica no inmune también pueden presentar un resultado positivo. Y a la inversa, algunos pacientes que muy probablemente padecen una AHAI pueden cursar con una PDATG repetidamente negativa. Una PDATG positiva debida a un aumento del nivel de IgG y/o de complemento, pero sin una clara relación con la anemia, se ha observado en pacientes afectos de drepanocitosis, B-talasemia, enfermedad renal, mieloma múltiple, enfermedades autoinmunes, SIDA y otros procesos que habitualmente cursan con niveles elevados de globulinas o de urea (911). Por todo ello, la correcta interpretación de un resultado positivo en la PDATG debe tener en cuenta la historia del paciente, su estado clínico y los resultados de otras determinaciones analíticas (Tabla 2).

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3. Fase de la antiglobulina. Consiste en añadir el reactivo antiglobulina después del último lavado para que se fije a los Acs que se hayan unido a los hematíes y se acabe produciendo la aglutinación.

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Mitos y verdades acerca de la prueba directa de la antiglobulina

Medicina Transfusional

Volumen 12 - 2014 Tabla 2. Causas de una PDATG positiva Autoanticuerpos desarrollados por el paciente afecto de una AHAI Reacciones transfusionales hemolíticas Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido Anemia hemolítica inducida por fármacos

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Mitos y verdades - prueba directa de la antiglobulina

Aloanticuerpos adquiridos pasivamente (procedentes del plasma del donante, de derivados plasmáticos o de inmunoglobulinas) Proteínas plasmáticas inespecíficas adsorbidas sobre los hematíes (hipergammaglobulinemia, inmunoglobulinas ev a altas dosis, modificación de la membrana eritrocitaria por determinados fármacos) Anticuerpos producidos por linfocitos pasajeros (trasplante de órganos o de progenitores hematopoyéticos)

Evaluación de una PDATG positiva Una PDATG positiva aislada no es diagnóstica. La interpretación del significado clínico de este resultado requiere disponer de información en torno al diagnóstico del paciente, la medicación que está recibiendo, sus antecedentes gestaciones y transfusionales y, especialmente, conocer si está anémico o si es portador de una anemia hemolítica adquirida de causa desconocida. Información clínica del paciente • Investigación de signos hemolíticos. Si un paciente anémico presenta una PDATG positiva hay que investigar la presencia de signos hemolíticos que delaten una destrucción de hematíes. El hallazgo de reticulocitosis, esferocitos en el frotis, hemoglobinemia, hemoglobinuria, disminución de la haptoglobina y aumento de los niveles de bilirrubina indirecta o de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH), especialmente LDH1, apoyan la naturaleza hemolítica de la anemia. Si no hay ninguna evidencia de hemólisis no son necesarios más estudios, a menos que el paciente requiera una transfusión, en cuyo caso habrá que poner en marcha unas pruebas de compatibilidad especiales, especialmente si existe autoanticuerpo libre en suero que va a interferir en todas las pruebas en las que éste interviene. • Transfusiones recientes. Cuando un paciente ha sido recientemente transfundido, el hallazgo de una PDATG positiva puede ser el primer signo de una respuesta inmune frente a los hematíes alogénicos. Los aloacs se unen a los hematíes transfundidos y producen la PDATG positiva. Estos Acs pueden aparecer entre 7 y 10 días después de la transfusión en el caso de una inmunización primaria, o entre uno y dos días después si se trata de una respuesta secundaria (12). • Fármacos. Aunque menos frecuente, muchos fármacos son capaces de producir una PDATG positiva como expresión de una destrucción hemolítica (13). • Trasplante de progenitores hematopoyéticos o de órganos sólidos. Linfocitos pasajeros del donante pueden producir Acs dirigidos contra los antígenos del sistema de grupo sanguíneo ABO u otros grupos sanguíneos del receptor ocasionando una PDATG positiva (3).

• Administración de Igs intravenosas IgG (IVIG). Las IVIG pueden contener Acs ABO, anti-D o Acs de otras especificidades que pueden reaccionar con los hematíes del paciente y producir una PDATG positiva (14). Estudio serológico • Caracterización de las proteínas fijadas in vivo a los hematíes del paciente. Se emplean los reactivos de antiglobulina monoespecíficos anti-IgG y anti-C3. • Elución del autoanticuerpo. Existen numerosas técnicas para la elución del autoanticuerpo y su posterior recuperación y estudio (15), pero en los últimos años se han impuesto los “kits” comerciales por la sencillez y rapidez del procedimiento. El intenso lavado previo de los hematíes antes de la elución es muy importante para asegurar que el anticuerpo que esperamos encontrar en el eluido es exactamente el que permanecía unido a los hematíes del paciente y que no proviene del plasma del paciente donde puede encontrarse en forma libre. En los pacientes con AHAI, el eluido acostumbra a reaccionar con todos los hematíes, ya que reconoce determinantes públicos presentes en todos los individuos. En algunos casos pueden observarse especificidades relativas si el eluido muestra mayor afinidad por determinados antígenos. En pacientes recientemente transfundidos que desarrollan una PDATG positiva acompañada o no de una reacción hemolítica, el anticuerpo eluido puede mostrar una determinada especificidad (aloanticuerpo) dirigida contra el antígeno incompatible presente en los hematíes transfundidos. Esta misma especificidad suele estar presente en el suero del paciente, excepto en los casos en que el aloanticuerpo está totalmente fijado a los hematíes. Un eluido no reactivo puede obedecer a diferentes causas. Cuando la PDATG es positiva pero muy débil, en ocasiones no es capaz de eluir la suficiente cantidad de anticuerpo. En muchos casos las Igs IgG detectadas por la PDATG son inespecíficas, es decir no corresponden a verdaderos autoacs. Hasta un 79% de pacientes con una PDATG positiva pretransfusional cursan con un eluido no reactivo (9). Los llamados Acs de baja afinidad pueden perderse durante el procedimiento de elución. Finalmente, una PDATG positiva con eluido negativo puede ser la expresión de la acción de un fármaco responsable de la hemólisis y justificará la realización de estudios complementarios para demostrar la implicación del mismo.

La prueba directa de la antiglobulina en las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAIs) La anemia hemolítica de mecanismo inmune representa una de las posibles causas que pueden producir una anemia hemolítica. La aportación del laboratorio de inmunohematología al diagnóstico se basa en la catalogación de la etiología inmune de la anemia hemolítica a través de la PDATG. La naturaleza hemolítica de la anemia se basa en otros parámetros de laboratorio previamente comentados que de no estar presentes invalidan o cuestionan el valor positivo de la PDATG.

Medicina Transfusional Tabla 3. Características serológicas habituales en las AHAIs Síndrome por aglutinas frías

AHAI mixta

Hemoglobinuria Paroxística a frigore

PDATG

IgG IgG+C3 C3

Sólo C3

IgG+C3 C3

Sólo C3

Clase de Ig

IgG

IgM

IgG, IgM

IgG

Eluido

Ac IgG

No reactivo

Ac IgG

No reactivo

Suero

Ac IgG reactivo en la PIATG en >50% de pacientes

Ac IgM aglutinante

Ac IgG en la PIATG más Ac IgM aglutinante

PIATG negativa. Hemolisina bifásica en la prueba de DonathLandsteiner

Especificidad

En general, reactividad con todos los hematíes. A veces especificidad relativa.

Habitualmente anti-I.

Habitualmente poco clara

Anti-P

En general, los Acs implicados producen una hemólisis de tipo extravascular en el sistema retículo-endotelial. Los hematíes recubiertos de Acs IgG son eliminados de la circulación mediante la unión de la porción Fc del Ac y el receptor para el fragmento Fc de las células fagocíticas y citotóxicas del bazo y, en menor proporción, del hígado. Las inmunoglobulinas IgG1 e IgG3 pueden activar el complemento, pero las proteínas reguladoras como CD55 (DAF) y CD59 (MIRL) impiden la activación completa en cascada, excepto en el caso de los Acs IgM o IgG muy potentes. En algunos casos excepcionales, los Acs calientes son capaces de producir la activación completa del complemento y de inducir una hemólisis intravascular. La AHAI idiopática o primaria se presenta en adultos en más de la mitad de los casos y, generalmente, después de la cuarta o quinta década de la vida. También se observa un ligero predominio del sexo femenino. En la AHAI secundaria o asociada su distribución por edad y sexo es un reflejo de la distribución propia de los procesos con los que se asocia; por ejemplo, en mujeres suele darse entre las afectas de procesos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES), y en los hombres es más característica entre los afectos de síndromes linfoproliferativos. Un 40% de adultos con AHAI suelen presentar asociado un síndrome linfoproliferativo o una enfermedad autoinmune. La probabilidad de encontrar una enfermedad asociada está en función de lo extenso que sea el estudio realizado en el paciente, del estadio en que se encuentre la enfermedad de base y del tiempo de seguimiento transcurrido desde el diagnóstico. Por ello, algunos casos inicialmente catalogados como idiopáticos pueden acabar relacionándose con procesos autoinmunes crónicos en el curso del seguimiento. En los niños, por el contrario, sólo en raras ocasiones se descubre una enfermedad crónica, y la mayoría de casos diagnosticados en edad pediátrica suelen ser idiopáticos y de carácter transitorio. El pico de mayor incidencia

AHAI= Anemia hemolítica autoinmune PDATG= prueba directa de la antiglobulina Ig= Inmunoglobulina PIATG= prueba indirecta de la antiglobulina

se da antes de los cinco años afectando por igual a ambos sexos. La probabilidad de encontrar un proceso autoinmune acompañante aumenta a partir de la adolescencia. De forma característica, estos pacientes presentan una PDATG positiva. En más de un 90% de los casos el estudio es positivo por IgG aislada o en combinación con la fracción 3 del complemento (C3). En el 10% restante de casos suele encontrarse exclusivamente C3. Entre un 1% y un 4% de casos la PDATG es negativa. Si la PDATG es positiva por IgG, los autoanticuerpos pueden ser eluidos de la membrana y a continuación se puede examinar su rectividad frente a otros hematíes mediante la PIATG. Generalmente, el eluido se comporta como una panaglutinina, pero en algunos casos puede mostrar una cierta especificidad relativa, a menudo frente a determinados antígenos del sistema Rh como sucede con el antígeno Rhe (autoanti-e). En la AHAI por Acs calientes, suele también encontrarse autoanticuerpo libre en el suero del paciente, que reaccionará frente a todos los hematíes normales, dando un resultado positivo en el escrutinio y en la identificación de Ac irregulares, así como en las pruebas cruzadas pretransfusionales. AHAI por anticuerpos fríos Las AHAIs por Acs fríos son debidas a Acs que reaccionan de forma óptima a bajas temperaturas y, preferentemente, a 4ºC. Dentro de este grupo se distinguen dos posibles síndromes, según las características de los Acs implicados: la AHAI producida por aglutininas frías o síndrome por aglutininas frías (17) y la hemoglobinuria paroxística a frigore (18).

AHAI “caliente”

AHAI por anticuerpos calientes La mayoría están producidas por Acs que reacciona de for-ma óptima a 37º (Acs calientes). Habitualmente son autoanticuerpos de clase IgG y, muy ocasionalmente, de clase IgM o IgA que pueden detectarse solos o acompañando a los de clase IgG. Se trata del tipo de AHAI más común que afecta hasta un 70%-80% de los pacientes diagnosticados de AHAI (16).

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Mitos y verdades - prueba directa de la antiglobulina

Cuando se ha establecido el diagnóstico de AHAI, la determinación de la PDATG con los reactivos antiglobulina monoespecíficos permite, además definir el tipo de AHAI que presenta el paciente. Las AHAIs pueden ser fundamentalmente de dos tipos en función de sus características clínicas y de la naturaleza de las Igs que intervienen en la hemólisis inmune (Tabla 1): AHAI producida por Acs calientes y AHAI producida por Acs fríos. Las AHAIs se subdividen a su vez en dos tipos más: el síndrome por aglutinas frías y la hemoglobinuria paroxística a frigore. En algunos pacientes pueden diagnosticarse formas mixtas en las que coexisten ambos tipos de Acs. Algunos fármacos también son capaces de inducir una hemólisis inmune, y los que inducen la formación de autoacs cursan con un estudio serológico indistinguible del que presentan los pacientes afectos de AHAI por Acs calientes. En la Tabla 3 se muestran las principales características de los diferentes tipos de AHAI.

Volumen 12 - 2014

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El síndrome por aglutininas frías supone cerca de un 15% de todas las AHAI diagnosticadas. Ocurre con mayor frecuencia a partir de la quinta década de la vida y alcanza su pico máximo hacia los 70 años de edad, siendo muy excepcional en niños. La prevalencia es ligeramente superior en pacientes de sexo femenino. Las formas secundarias representan un 40% del total de casos y suelen asociarse a síndromes linfoproliferativos B, especialmente linfomas y macroglobulinemia de Waldestrom, o a infecciones como las producidas por Mycoplasma pneumoniae o el virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa). La mayoría de casos pediátricos tiene un carácter transitorio y acontecen en niños mayores o en adolescentes con infección. Está mediado, generalmente, por autoanticuerpos de tipo IgM. En los casos más típicos, el grado de anemia depende del grado de exposición al frío. En general suele encontrarse una anemia leve o moderada, de carácter crónico. Con frecuencia, las muestras de sangre presentan autoaglutinación a temperatura ambiente lo que dificulta la realización de la extensión de sangre y de los recuentos celulares. La autoaglutinación se intensifica a 4ºC y revierte al calentar la muestra a 37ºC. El diagnóstico debe ser considerado en aquellos pacientes con una PDATG positiva por anti-C3 y negativa por anti-IgG. En la mayoría de pacientes con síndrome por aglutininas frías los anticuerpos son de clase IgM con capacidad para activar el complemento. Los autoanticuerpos libres en el suero del paciente causan la aglutinación de los hematíes normales, fundamentalmente a bajas temperaturas, con un título elevado a 4ºC, y reaccionando con una intensidad mucho menor a temperaturas de 30ºC. El anticuerpo suele tener una especificidad frente al sistema Ii. En los casos asociados a infecciones por Mycoplasma pneumoniae, la especificidad suele ser anti-I, mientras que en la mononucleosis infecciosa, suele ser anti-i. El pronóstico en pacientes con síndrome por aglutininas frías es significativamente mejor que en los casos de AHAI por Acs calientes. Los casos secundarios a procesos infecciosos suelen tener una presentación clínica más aguda y se resuelven espontáneamente en el curso de varias semanas. En los casos idiopáticos el curso suele ser crónico y bien tolerado siempre que el paciente no se exponga al frío. La hemoglobinuria paroxística a frigore es un trastorno muy infrecuente, que supone menos del 1% de casos de AHAI. Antiguamente se observaba después de la exposición al frío en pacientes con sífilis terciaria. En la actualidad es más habitual observarla en niños que han sufrido una infección vírica o bacteriana entre una y dos semanas antes de iniciarse el cuadro clínico. Los pacientes, generalmente, presentan un episodio agudo de hemólisis de carácter transitorio, y muchas veces no relacionado con exposición al frío. Los autoanticuerpos son de tipo IgG, pero reaccionan con los hematíes en las zonas más frías del organismo (partes acras de las extremidades) provocando la fijación irreversible del C3, y disociándose a temperaturas más elevadas. Una PDATG estándar resulta positiva únicamente por C3, y el eluido es negativo. En el suero de estos pacientes se puede demostrar la existencia de una hemolisina bifásica, mediante la prueba diagnóstica de Donath-Landsteiner. Los autoanticuerpos se fijan a hematíes normales a bajas temperaturas (4ºC) y

conducen a hemólisis cuando los hematíes son calentados a 37ºC en presencia de complemento. El autoanticuerpo suele tener especificidad anti-P, reaccionando con todos los hematíes normales, excepto con aquellos de fenotipo excepcional p o Pk. Aunque el anticuerpo raramente alcanza un título superior a 64 es extraordinariamente potente y capaz de provocar la aparición súbita de una anemia grave por hemólisis intravascular, dada su habilidad para iniciar ciclos repetidos de activación del complemento. La enfermedad se autolimita espontáneamente en el curso de pocas semanas y generalmente no recidiva. AHAI mixta Se reserva este título para los casos en que ambos tipos de anticuerpos (IgG e IgM) coexisten en la etiopatogenia de la anemia (19). Representa aproximadamente un 10% de los casos de AHAI. Entre un 25% y 42% de los pacientes afectos sufren de LES. Suelen predominar los síntomas y signos clínicos propios de una AHAI por Acs calientes, aunque en algunos pacientes pueden hacerse evidentes las características propias de los dos tipos de AHAI. El inicio de la hemólisis puede ser brusco y la anemia muy intensa. A diferencia del síndrome por aglutininas frías, los anticuerpos IgM suelen presentar un título ≤ a 64 a 4ºC, pero la amplitud se extiende hasta los 37ºC. La PDATG es positiva por IgG y C3, y el eluido contiene el autoanticuerpo IgG esperado.

AHAI con PDATG negativa Algunos pacientes presentan las características clínicas y hematológicas propias de una AHAI y, sin embargo, la PDATG puede resultar repetidamente negativa (3, 20, 21). Las razones pueden ser varias: el nivel de autoanticuerpo fijado a los hematíes está por debajo del nivel de sensibilidad de la técnica de antiglobulina, el autoanticuerpo fijado a los hematíes es de clase IgM o IgA y no pueden ser reconocidos por el suero antiglobulina, o bien se trata de un autoanticuerpo con baja afinidad que se pierde durante el proceso de lavado previo a la adición de la antiglobulina. En estos casos hay que recurrir a otras pruebas o técnicas que no se emplean de forma ordinaria. Algunas de ellas no han sido totalmente estandarizadas y su valor predictivo es limitado. Una estrategia sencilla y útil para los casos debidos a Acs de baja afinidad es el lavado de los hematíes con solución salina fría (4ºC) o en solución LISS que pueden mantener fijado el anticuerpo al hematíe. En estos casos se requiere un control de los hematíes del paciente con albúmina al 6% para excluir que un resultado positivo no venga producido por autoaglutininas frías y no por el autoanticuerpo buscado. Otra aproximación consiste en repetir la PDATG con reactivos monoespecíficos de clase IgM e IgA y excluir que estas Igs sean las responsables de la hemólisis inmune. Algunas de las técnicas alternativas a la PDATG convencional que se han ensayado con resultados dispares son: la técnica de consumo de complemento en el anticuerpo fijado, la técnica de la antiglobulina enzimática, el radioinmunoensayo con anti-IgG, citometría de flujo, fase sólida, aglutinación directa con PEG o polibrene, aglutinación en targeta, y técnicas de concentración del eluido.

Medicina Transfusional

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Importancia clínica de los sistemas HLA, HPA y HNA en las reacciones adversas a la transfusión

solo tipo celular en sangre periférica como los antígenos plaquetarios (HPA) o los antígenos de neutrófilos humanos (HNA), mientras que otros están presentes en la mayoría de las células y también en el plasma por ejemplo ABO y HLA. El reconocimiento de estos aloantígenos lleva al desarrollo de anticuerpos (aloanticuerpos) y células efectoras responsables de algunas de las más severas reacciones inmunológicas adversas a la trasfusión. Alguna estas reacciones ocurren como resultado de aloanticuerpos ya presentes en el receptor y que reaccionan con células en el producto transfundido (inmunidad activa) mientras que otras están mediadas por células o anticuerpos presentes en el producto transfundido y que reaccionan con células del receptor (inmunidad pasiva). Entre las primeras están las reacciones febriles no hemolíticas (Febrile Non-Hemolytic Transfusion Reaction o FNHTR) y la refractariedad plaquetaria inmunológica (Immunological Platelet Refractorness or IPR). Entre aquellas reacciones debidas a la transferencia pasiva de anticuerpos (HLA o HNA) o células efectoras (e.g. HLA) específicas, están el daño pulmonar agudo mediado por la trasfusión (Transfusion Related Acute Lung Injury o TRALI) y la reaccion injerto contra huésped asociada a la trasfusión (Transfusion Associated Graft versus Host Disease o TA-GVHD).

Servicios de Histocompatibilidad e Inmunogenética, National Health Service Blood and Transplant (NHSBT) and Division of Infecciones e Inmunidad, University College London. UK

a mayoría de las células en la sangre y los tejidos expresan moléculas polimórficas (aloantígenos) que cuando son trasfundidos o trasplantados de un individuo a otro son reconocidos como foráneos por el sistema inmune del receptor. Algunos de estos antígenos se expresan en un

Algunas de estas reacciones son debida a la presencia de Acs HLA, HPA o HNA especificos pero también pueden ser inducidas por una combinación de estos aloanticuerpos presentes ya sea en el receptor o en el producto trasfundido.

Cristina Navarrete, PhD., FRCPath.

Volumen 12 - 2014

Trombocitopenia fetal/ neonatal aloinmune INTRODUCCIÓN

a trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune (TFNA) se produce como consecuencia de la destrucción de las plaquetas fetales/neonatales inducida por aloanticuerpos anti-plaquetarios presentes en el suero materno y dirigidos contra algún antígeno plaquetario específico que el feto o recién nacido (RN) ha heredado del padre. Se trata de una complicación de la gestación potencialmente muy grave que en las situaciones de trombocitopenia extrema (<20x109/L plaquetas) puede cursar con una hemorragia intracraneal (HIC) en el feto o RN (20%-30% de casos) que puede ocasionarle la muerte o producirle secuelas neurológicas irreversibles. La TFNA se inscribe en el grupo de citopenias aloinmunes y, como tal, muestra muchas similitudes con la enfermedad hemolítica del RN (EHRN) por incompatibilidad Rh(D), si bien, y a diferencia de ésta, la sensibilización puede producirse en el curso de la primera gestación en un 30% de casos (1). Los anticuerpos de especificidad anti-HPA-1a representan el anticuerpo más prevalente, estando presentes en más del 75% de casos de TFNA en los que la investigación de anticuerpo antiplaquetarios en el suero materno resulta positiva (2). En estudios prospectivos de seguimiento de gestantes HPA-1b1b se ha observado una prevalencia de TFNA por anticuerpos anti-HPA-1a de 1 caso cada 1.000 nacimientos (3-4). Aproximadamente un 10% de mujeres HPA-1b1b se inmunizan durante la gestación de un feto HPA-1a positivo. La aloinmunización materna está muy ligada a la expresión a del antígeno HLA de clase II DRB3*0101 en la madre. Las mujeres DRB3*0101 positivo producen una respuesta inmune eficiente frente al antígeno HPA-1a mientras que las DRB3*0101 negativo raramente se sensibilizan (5-6). En la población caucásica, el fenotipo HPA-1a negativo se presenta en cerca de un 3% de los individuos. Un tercio de éstos son positivos para el antígeno HLA DRB3*0101, presentando riesgo de aloinmunización frente al antígeno HPA-1a. Alrededor de un 30% de las mujeres HPA-1b1b DRB3*0101 positivo, se sensibilizan durante la gestación de un feto HPA-1a positivo. De éstas, aproximadamente en un tercio de los casos el feto/RN presenta una trombocitopenia significativa (<50.000 plaquetas/μL), sufriendo una HIC entre el 10% y el 20% de los casos (7).

Eduardo Muñiz - Diaz

Jefe de la División de Inmunohematología Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España

Tras los anticuerpos de especificidad anti-HPA-1a, los de especificidad anti-HPA-5b, son los más frecuentemente identificados en un 10 a 15 % de pacientes con TFNA de la población caucásica. Los casos debidos a esta especificidad suelen presentar una trombocitopenia más moderada, con una menor repercusión clínica (8). El sistema HPA-5 es un polimorfismo localizado en la glicoproteína (GP) Ia con una densidad antigénica mucho menor a la GPIIb/IIIa. Esta característica puede justificar la menor gravedad de la trombocitopenia en estos casos. Los anticuerpos dirigidos frente a HPA-1b, HPA-5a o a los antígenos de los sistemas HPA-2, 3, 4 o 15 son mucho más infrecuentes en TFNA. Recientemente, ha sido publicado el primer caso de TFNA diagnosticado en España por anticuerpos anti-HPA-2b, especificidad muy raramente identificada en esta patología (9). Los casos debidos a anticuerpos frente a antígenos del sistema HPA-3, aunque infrecuentes, muestran unas características clínicas y una gravedad similares a los producidos por anti-HPA-1a (10). Anticuerpos anti-HPA-4b, que son detectados con relativa frecuencia en TFNA en Japón y, en general, en la población asiática, han sido implicados en muy pocos casos en población caucásica, uno de ellos en España (11). En algunas series publicadas, los anticuerpos anti-HPA-15 se detectan con una frecuencia equiparable a los del sistema HPA-5 (12). Debido a que la GP CD109 está presente en células progenitoras hematopoyéticas CD34+, los anticuerpos anti-HPA-15 pueden inducir también anemia en algunos casos (13). Finalmente, en los últimos años, han aparecido varias publicaciones en las que los anticuerpos implicados iban dirigidos contra antígenos de baja frecuencia, sólo presentes en las plaquetas del padre (14-15).

Medicina Transfusional

La complicación más grave de la TFNA, la HIC, suele aparecer entre un 10% y 20% de pacientes con TFNA sintomática. En más de un 90% de neonatos con TFNA que sufren una HIC están implicados anticuerpos anti-HPA-1a. La HIC ocurre en más del 70% de los casos en el período prenatal (intra utero), y en más del 50% de los casos antes de la semana 28 de gestación (17). Puede tratarse de hemorragias intraparenquimatosas o intraventriculares, y causan la muerte en más del 30% de casos, o bien producen secuelas neurológicas muy graves en más del 50% de los mismos. En algunos pacientes la forma de presentación de la TFNA puede ser una hidrocefalia aislada, una historia de abortos recurrentes, o una anemia fetal no explicada que, en ocasiones, puede llegar a ocasionar un hydrops fetalis (18). Ante alguna de estas circunstancias, es aconsejable también descartar la presencia de aloanticuerpos antiplaquetarios.

Diagnóstico diferencial La trombocitopenia es una alteración hematológica relativamente frecuente, presente en un 1% de todos los neonatos, pero que llega a afectar hasta a un 25% de los pacientes que ingresan en una unidad de cuidados intensivos, y que se manifiesta por diátesis hemorrágica más o menos grave. Existen muchas causas de trombocitopenia neonatal, como infecciones congénitas o perinatales, la hipoxia crónica fetal, la asfixia perinatal, alteraciones de la megacariocitopoyesis o patología autoinmune materna, entre otras. Un 10% de los RNs de gestantes con PTAI (púrpura trombocitopénica autoinmune) presentan una trombocitopenia grave, de <50.000 plaquetas/ μL, debido al paso transplacentario de los autoanticuerpos antiplaquetarios IgG maternos (19).

El momento de aparición, el grado de trombocitopenia y la evolución, orientan mucho sobre la posible etiología en cada caso (20). En la tabla 1 se muestran las distintas causas de trombocitopenia neonatal, clasificadas en función del momento de aparición. Una trombocitopenia que aparece pasados 3 días de vida, en la mayoría de casos es debida a una sepsis o a un cuadro de enterocolitis necrotizante. La causa más común de una trombocitopenia de aparición precoz es la hipoxia fetal crónica, producida por hipertensión o diabetes durante la gestación. En estos casos la trombocitopenia suele ser leve o moderada. En el diagnóstico diferencial, hay que tener presente que en algunos casos pueden coexistir diversas circunstancias que se asocian a trombocitopenia neonatal. Deberá sospecharse una etiología aloinmune en aquellos neonatos que presenten una trombocitopenia no justificada, que esté presente desde el nacimiento o las primeras horas de vida, en RNs de una madre sana, después de una gestación y un parto sin complicaciones. Ante la sospecha de una TFNA, deberá confirmarse el diagnóstico en el laboratorio, con el objetivo de demostrar la aloinmunización materna o, en su defecto, poner en evidencia la existencia de alguna incompatibilidad antigénica materno-fetal. El diagnóstico inmunohematológico es fundamental en todos los casos, incluso en aquellos en que la trombocitopenia sea moderada, ya que permitirá asesorar correctamente a la pareja y ofrecer un tratamiento adecuado en futuras gestaciones. Tabla 1. Causas de trombopenia fetal/neonatal de acuerdo al momento de aparición Fetal

Aloinmune Infección congénita Ej: • CMV • Toxoplasma • Rubeola • VIH Aneuploidía Ej: • Trisomía18 • Trisomía 13 • Trisomía 21 Autoinmune Ej: • PTAI • LES

Neonatal Aparición precoz < 72 h Hipoxia crónica fetal Ej: • HTA gestacional • Retraso crecimiento IU • Diabetes Asfixia perinatal Infección perinatal Ej: • E. coli • Streptococcus grupo B • Haemophilus influenzae

Neonatal Aparición tardía > 72 h

Sepsis tardía Enterocolitis necrotizante

CID

Infección congénita Ej: • CMV • Toxoplasma • Rubeola • VIH

Aloinmune

Autoinmune

Sd. Kasabach-Merritt

Infección congénita

Enfermedades metabólicas Ej: • Acidemia metilmalónica

Trombosis Leucemia congénita

EH grave por anti-D

Sd. Kasabach-Merritt

Hereditaria

Enfermedades metabólicas

Hereditaria Ej: • TAR • TAMCC

Ej: • Acidemia metilmalónica • Acidemia propiónica Hereditaria

CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; PTAI: púrpura trombocitopenia autoinmune; LES: lupus eritematoso sistémico; EH: enfermedad hemolítica; HTA: hipertensión arterial; IU: intrauterino; CID: coagulación intravascular diseminada; TAR: trombocitopenia con ausencia de radio; TAMCC: trombopenia amegacariocítica congénita.

La presentación clínica más habitual de una TFNA es la de un neonato hijo de una madre que ha presentado una gestación y un parto sin complicaciones que, al nacer o pocas horas después, presenta un cuadro de diátesis hemorrágica. La manifestación clínica más frecuente es la púrpura cutánea en forma de petequias y/o equimosis, pero en ocasiones puede acompañarse de sangrado digestivo, pulmonar, hemorragia vítrea o retiniana, hematuria y, en los casos más graves, de HIC (16). En algunos casos puede tratarse de un neonato totalmente asintomático, sin diátesis hemorrágica, en el que la trombocitopenia se descubre de forma casual en una analítica solicitada por otras causas. Se trata generalmente de recién nacidos (RNs) que no presentan otras alteraciones biológicas destacables, y en los que no se encuentran otras causas que justifiquen la trombocitopenia, como infecciones bacterianas o víricas, coagulación intravascular diseminada u otras alteraciones congénitas asociadas a trombocitopenia. La cifra de plaquetas es variable, alcanzando en muchos casos cifras de <20.000 plaquetas/μL, y tiende a disminuir en las primeras 24-72 horas de vida. La duración de la trombocitopenia es variable, recuperándose normalmente en pocos días, aunque en algunos casos puede persistir varias semanas. En los casos en que se conoce el antecedente de un hijo afecto de TFNA, la trombocitopenia tiende a ser más grave que en el caso anterior. El neonato puede presentar también anemia cuando existe un sangrado significativo, o en aquellos casos en que estén implicados aloanticuerpos contra antígenos del sistema HPA-15.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune

Diagnóstico clínico

Volumen 12 - 2014 Tabla 2. Diagnóstico de laboratorio de la TFNA Pruebas inmunohematológicas Investigación de aloanticuerpos plaquetarios en el suero o plasma materno • Inmunofluorescencia indirecta, Fase sólida (MAIPA) Investigación de autoanticuerpos plaquetarios en el suero o plasma materno • Inmunofluorescencia directa, Fase sólida (MAIPA) Investigación de anticuerpos anti-HLA de clase I en el suero o plasma materno Genotipo HPA de la madre, padre y neonato

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune

Prueba cruzada entre el suero o plasma materno y las plaquetas del padre Grupo ABO de la madre, padre y neonato

Figura 1. Resultados obtenidos en una serie de 378 estudios realizados por sospecha de TFNA en el Laboratorio de Inmunohematología del Banco de Sangre y Tejidos de Barcelona (España)

En 30 casos se detectaron aloanticuerpos anti-HPA y anti-HLA de clase I en el suero materno. Globalmente, en un total de 125 mujeres se detectaron anticuerpos anti-HLA de clase I (33%)

Figura 2. Anticuerpos anti-HPA identificados en una serie de 378 estudios de TFNA realizados en el Laboratorio de Inmunhematología del Banco de Sangre y Tejidos de Barcelona

En dos casos se encontraron anticuerpos frente a antígenos de baja frecuencia.

Diagnóstico inmunohematológico Ante la sospecha clínica de TFNA deben realizarse una serie de estudios dirigidos fundamentalmente a la detección e identificación de aloanticuerpos específicos anti-HPA en el suero materno. También es aconsejable descartar la presencia de autoanticuerpos antiplaquetarios, aunque no haya evidencia del diagnóstico de PTAI en la madre. Para estudiar la existencia, o no, de alguna incompatibilidad HPA materno-fetal, es conveniente estudiar el genotipo plaquetario de la madre, del padre y del neonato. Esta información es esencial, ya que nos permitirá confirmar la especificidad de los aloanticuerpos identificados, a la par que ofrecer un asesoramiento correcto a la pareja de cara a futuras gestaciones. Así mismo, el estudio de TFNA debe completarse con una prueba cruzada, enfrentando el suero de la madre a las plaquetas del padre, lo que permitirá excluir anticuerpos contra un antígeno de baja frecuencia (especificidad privada), especialmente cuando se han descartado los aloanticuerpos más comunes. Existen múltiples metodologías para la investigación de anticuerpos antiplaquetarios en el suero materno. Algunas técnicas, como las basadas en la inmunofluorescencia, utilizan suspensiones de plaquetas intactas. Otros métodos de estudio, basados en la “captura de antígenos”, consisten en enfrentar el suero problema a glicoproteínas (GPs) plaquetares aisladas, fijadas a un soporte sólido (pocillos de microplaca o microesferas de poliestireno). Al utilizar GPs aisladas, resultan especialmente útiles para la investigación de sueros que contengan mezclas de anticuerpos, o en los que están presentes anticuerpos frente a antígenos HLA de clase I. Así mismo, existen en la actualidad diferentes técnicas para la determinación del genotipo plaquetario. En el diagnóstico inmunohematológico de TFNA, es muy importante combinar la utilización de diversas técnicas serológicas, para asegurar la detección de los posibles aloanticuerpos presentes en el suero materno (21). Debido a las características de las distintas GPs de la membrana plaquetaria, algunas especificidades pueden ser detectadas con un tipo de técnicas, y no con otras. Por ejemplo, los anticuerpos frente a los antígenos del sistema HPA-15 pueden detectarse únicamente mediante la técnica de MAIPA, enfrentando el suero problema a plaquetas frescas, ya que la densidad antigénica de la GP CD109 sobre la membrana plaquetaria es muy escasa y su expresión muy inestable (22). Los anticuerpos dirigidos frente a los antígenos HPA-3a y 3b pueden no detectarse debido a cambios conformacionales de la GPIIb, siendo aconsejable para estudiar estas especificidades utilizar técnicas basadas en el uso de suspensiones de plaquetas intactas, preferiblemente frescas (23). En más de un 30% de ocasiones, el embarazo induce la aparición en el suero materno de anticuerpos antiHLA dirigidos frente a antígenos paternos (24). Así pues, dado que los antígenos HLA de clase I se expresan en la membrana plaquetaria, una correcta interpretación de los resultados exige el escrutinio de anticuerpos frente a estos antígenos. Así mismo, hay que recordar que las plaquetas expresan antígenos ABO, aunque en general esta expresión es débil. Una incompatibilidad ABO entre los padres, sobre todo si el título de isohemaglutininas en suero materno es elevado, puede interferir en el resultado de las pruebas cruzadas. En estos casos, es conveniente investigar si el padre presenta una expresión anormalmente elevada de antígenos A o B en las plaquetas (25).

Medicina Transfusional

Cuando en un estudio inmunohematológico de TFNA no se identifiquen aloanticuerpos antiplaquetarios, en especial si existe alguna incompatibilidad antigénica materno-fetal, es aconsejable realizar un nuevo estudio serológico pasadas 4 a 8 semanas para intentar confirmar la posible aloinmunización materna. Unas semanas después del parto se produce un aumento significativo del título de aloanticuerpos en el suero de algunas pacientes (29), haciendo posible detectar en esta segunda muestra aloanticuerpos indetectables en el primer estudio.

Tratamiento El tratamiento del neonato en el que se sospeche una TFNA deberá iniciarse sin esperar al resultado del estudio inmunohematológico, y consistirá fundamentalmente en la transfusión de plaquetas (30). Adicionalmente, como tratamiento complementario, pueden administrarse inmunoglobulinas endovenosas (Ig ev) a altas dosis (1gr/Kg/día durante dos días o 0,4gr/Kg/día durante cinco días). Potencialmente, las Ig ev pueden aumentar la supervivencia de las plaquetas y disminuir la duración del período de trombocitopenia (31). Respecto a la transfusión de plaquetas, conviene considerar dos aspectos; en primer lugar, la indicación de la transfusión y en segundo lugar, el tipo de componente sanguíneo a transfundir. Se ha evidenciado una gran variabilidad en el uso de plaquetas en neonatos con trombocitopenia en distintos países y en distintas instituciones (32). En neonatología, la indicación de la transfusión debe tener en cuenta, no solo el grado de trombocitopenia y el tipo de diátesis hemorrágica, sino también otros aspectos como el grado de prematuridad, el peso, los días de vida, la existencia de otros factores de riesgo (tipo de patología, coagulopatía, etc.), así como la posible etiología de la trombocitopenia (20). En neonatos a término, totalmente asintomáticos y sin diátesis hemorrágica, el dintel de plaquetas para indicar una transfusión profiláctica es controvertido. La mayoría de guías aconsejan transfundir cuando la cifra de plaquetas sea <30.000/μL. Deberá realizarse siempre en los primeros días de vida una exploración radiológica (ecografía o tomografía) para descartar la presencia de una HIC. En aquellos casos en que se haya producido una HIC, u otro tipo de hemorragia mayor, será recomendable mantener la cifra de plaquetas por encima de 50.000/μL. Los neonatos con TFNA podrían presentar un riesgo de sangrado mayor que los neonatos con trombocitopenia debida a otras causas, ya que la unión de los aloanticuerpos a las GPs de la membrana plaquetaria induciría, no solo la destrucción de las plaquetas, sino también su disfunción (trombopatía) (33). Respecto a qué tipo de componente debe transfundirse, siempre que sea posible se transfundirán plaquetas de donante único con fenotipo HPA compatible con la madre. Si se ignora la especificidad involucrada y se dispone de ellas, las plaquetas HPA-1a y HPA-5b negativo serán compatibles con más del 90% de los casos. Los centros de transfusión y bancos de sangre conectados con los servicios hospitalarios que atienden neonatos, deben mantener un registro de donantes genotipados para los sistemas HPA, para poder proveer plaquetas compatibles, en el menor tiempo posible, cuando se requieran (34). Hasta que no se disponga de plaquetas HPA compatibles, pueden transfundirse, como opción alternativa e idealmente transitoria, plaquetas de mezcla. La experiencia ha evidenciado que estas plaquetas suelen conseguir un rendimiento suficiente en la mayoría de casos (35). La transfusión de plaquetas maternas representa una opción frente a la falta de disponibilidad de plaquetas compatibles, pero en la práctica suele ser compleja. Si llegan a emplearse, las plaquetas maternas deben ser lavadas y resuspendidas en una nueva solución, para eliminar el aloanticuerpo materno.

Como en nuestra experiencia, todas las series publicadas incluyen un porcentaje importante de casos en que no se detectan aloanticuerpos antiplaquetarios específicos en el suero materno. Muchos de estos casos podrían ser debidos a alguna de las múltiples causas no inmunes que pueden inducir una trombocitopenia neonatal (ver tabla 1). Cuando la presentación clínica es muy sugestiva de TFNA, el hallazgo de una incompatibilidad antigénica materno-fetal refuerza la sospecha de la etiología aloinmune de la trombocitopenia. Aunque sigue siendo un tema controvertido, en aquellos casos en que se encuentra en el suero materno un título elevado de anticuerpos anti-HLA de clase I, no puede descartarse totalmente que la trombocitopenia sea debida a estos anticuerpos. Así mismo, en pacientes en que la expresión de antígenos ABO en plaquetas es excepcionalmente elevada, un título elevado de isohemaglutininas IgG maternas puede asociarse a trombocitopenia en un neonato ABO incompatible (27). Es posible que, a pesar de los avances tecnológicos que se han producido en el diagnóstico de la TFNA, en algunos casos sigamos siendo incapaces de detectar los aloanticuerpos maternos responsables del cuadro clínico. Recientemente, se han descrito casos de TFNA por anticuerpos anti-HPA-1a de baja afinidad, indetectables con las técnicas clásicamente empleadas, pero puestos en evidencia con una nueva metodología denominada Surface Plasmon Resonance (28).

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune

Aunque diferentes laboratorios utilizan distintas técnicas de estudio, en general la estrategia de estudio de TFNA inclu-ye las siguientes pruebas (tabla 2): una investigación de autoanticuerpos maternos, la determinación del grupo ABO y del genotipo plaquetario de la madre, el padre y el neonato, el escrutinio de anticuerpos anti-HLA de clase I en el suero materno, y la investigación de aloanticuerpos antiplaquetarios en el suero materno mediante una combinación de técnicas, incluyendo pruebas cruzadas frente a las plaquetas del padre. Habitualmente, en un 20% a un 35% de los estudios realizados por sospecha de TFNA se detectan aloanticuerpos específicos (26). En la figura 1 presentamos los resultados obtenidos en una serie de 378 estudios realizados por sospecha de TFNA en el Laboratorio de Inmunohematología del Banco de Sangre y Tejidos (BST) de Barcelona. En 5% de las mujeres encontramos autoanticuerpos IgG maternos, en 30% de los casos identificamos aloanticuerpos antiplaquetarios específicos, en 25% se detectaron en el suero materno únicamente anticuerpos anti-HLA de clase I, y en el 40% restante todos los resultados fueron negativos. En la figura 2 se resumen las especificidades identificadas en esta serie. Aproximadamente, el 75% de los anticuerpos identificados eran anti-HPA-1a y 15% anti-HPA-5b, mientras que otras especificidades se detectaron con mucha menor frecuencia. En dos estudios los anticuerpos implicados iban dirigidos contra un antígeno de baja frecuencia, sólo presente en las plaquetas del padre.

Volumen 12 - 2014 Aunque en la mayoría de casos de TFNA, la cifra de plaquetas en el neonato tiende a normalizarse en unos pocos días, conviene monitorizar la cifra hasta observar una recuperación sostenida. En casos excepcionales la trombocitopenia puede persistir varias semanas. En estos casos, la administración de Ig ev puede suponer una buena alternativa terapéutica.

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune

Profilaxis antenatal En ausencia de programas de cribado, la profilaxis antenatal se ofrece a gestantes aloinmunizadas y con antecedentes de TFNA en una gestación anterior. Estas pacientes tienen un riesgo muy elevado de recidiva y la gravedad tiende a ser mayor en sucesivas gestaciones (36), por lo que es necesario que realicen profilaxis, muy especialmente si se produjo una HIC en el feto/RN. Cuando la pareja sea heterozigota para el sistema HPA implicado, deberá confirmarse la existencia de la incompatibilidad entre la madre y el feto actual. El genotipo plaquetario del feto puede estudiarse en muestras obtenidas mediante amniocentesis o biopsia de corion. En gestantes HPA-1b1b, es posible actualmente estudiar el genotipo HPA1a fetal en plasma materno, mediante ensayos de PCR a tiempo real (37). Esta nueva estrategia diagnóstica permite conocer si el feto es portador o no del antígeno HPA-1a utilizando una muestra de sangre periférica de la gestante, a partir de la semana 16 de gestación, evitando la necesidad de realizar técnicas invasivas. Si se confirma la existencia de incompatibilidad en la gestación actual, será esencial administrar algún tratamiento dirigido a disminuir el riesgo de trombocitopenia grave en el feto. El tratamiento óptimo para estas pacientes ha sido motivo de controversia y continúa actualmente siendo un tema debatido. Básicamente, han sido utilizadas dos estrategias: una opción terapéutica consiste en realizar transfusiones intrauterinas de plaquetas compatibles, mientras que la segunda se basa en la administración a la gestante de dosis altas de Ig e.v. y/o corticoides. La realización de cordocentesis seriadas, aunque había sido utilizada con éxito en muchos casos, es una terapia invasiva que puede suponer un riesgo de interrupción de embarazo superior al 5% de las gestantes (38). La tendencia actual es evitar, de entrada, las cordocentesis y dar a la gestante un tratamiento antenatal, acorde con el grado de riesgo en cada caso (39-40). En general, es aconsejable programar el parto por cesárea, planificándola entre las semanas 34 a la 37 dependiendo de cada caso, y teniendo preparadas plaquetas HPA compatibles. El momento en que debe iniciarse el tratamiento antenatal, las dosis de Ig ev recomendadas y la necesidad o no de dar adicionalmente corticoides, varían en función del riesgo estimado en cada gestante. La valoración del grado de riesgo tiene en cuenta una serie de factores, siendo el más importante la gravedad de la trombocitopenia neonatal en el hijo anterior y si desarrolló, o no, una HIC. Si ésta se produjo in utero en la gestación anterior, en la evaluación del riesgo es importante tener en cuenta en qué semana de gestación tuvo lugar. La especificidad implicada también puede ayudar a valorar el grado de riesgo del caso. En general, una aloinmunización frente a los antígenos HPA-1a o HPA-3a se asocia a un mayor riesgo de trombocitopenia grave y de complicaciones hemorrágicas. El título del anticuerpo es otro

dato a tener en consideración. En las gestantes portadoras de anticuerpos anti-HPA-1a, se aconseja realizar un seguimiento periódico del título. A pesar de que no todos los estudios han encontrado una buena correlación entre el título de anticuerpos anti-HPA-1a y el grado de trombocitopenia en el feto/neonato, diferentes autores han evidenciado que títulos elevados durante la gestación se asocian a una mayor gravedad de la trombocitopenia (41). Sin embargo, la historia obstétrica previa continua siendo en la práctica el parámetro predictivo más importante.

Cribado sistemático HPA-1a A diferencia de lo que ocurre en la EHRN por incompatibilidad Rh(D), la TFNA puede producirse hasta en un 30% de casos en la primera gestación. La trombocitopenia fetal pasa inadvertida en estos casos en los controles obstétricos, y no se diagnostica hasta que se produzca una HIC in utero, o hasta el nacimiento del neonato afecto. Estos casos podrían ser diagnosticados a tiempo si se realizara un cribado a todas las gestantes, implantando la tipificación sistemática del genotipo HPA-1, y monitorizando la aparición de aloanticuerpos antiHPA-1a en las gestantes HPA-1a negativo. En los últimos años, algunos países han realizado estudios prospectivos con el objetivo de evaluar realmente la incidencia de TFNA y el riesgo de HIC por esta circunstancia (42). Han entrado en este tipo de programas más de 170.000 gestantes. Un 30% de las mujeres HPA-1a negativo que desarrollaron anticuerpos anti-HPA-1a, tuvieron un hijo con trombocitopenia severa, y de éstos, cerca de un 10 % sufrieron una HIC. Sin embargo, el riesgo de HIC por TFNA en la población general es globalmente muy bajo, ya que menos del 3% de la población es HPA-1a negativo, y únicamente un 10% de las gestantes HPA-1a negativo se aloinmunizan. El establecimiento de un programa de cribado comportaría unos costes elevados, que deben balancearse con los potenciales beneficios. Es difícil cuantificar realmente los beneficios que alcanzaría su implantación, puesto que no existe un consenso en cuanto al tratamiento antenatal de elección en mujeres aloinmunizadas sin historia previa de TFNA grave. En este sentido, se precisan más estudios encaminados a definir mejor los posibles factores predictivos de gravedad en estos casos. Por otra parte, el programa permitiría identificar a las pacientes HPA-1a negativo con riesgo de sensibilizarse, pero aún no está disponible una “vacuna” anti-HPA-1a para prevenir la aloinmunización, equiparable a la gammaglobulina anti-D. La viabilidad de este tipo de estrategia ha sido ya demostrada en modelos murinos (43). Se está desarrollando actualmente un proyecto avalado por la Comisión Europea, el proyecto PROFNAIT, para la obtención de una inmunoglobulina antiHPA 1a (1). La eficacia de la administración post-parto de esta inmunoglobulina en la prevención de la aloinmunización será posteriormente evaluada en un ensayo clínico randomizado.

Bibliografía 1. Kjeldsen-Kragh J, Ni H and Skogen B. Towards a prophylactic treatment of HPA-related foetal and neonatal alloimmune thrombocy topenia. Curr Opin Hematol. 2012; 19: 469-474.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune

Medicina Transfusional

Volumen 12 - 2014

Pasado, presente y futuro de la hemovigilancia. La experiencia de España

l sistema de Hemovigilancia en España es la suma de los 17 sistemas de Hemovigilancia que las respectivas comunidades autónomas (CCAAs) han establecido. La estructura política y administrativa de nuestro país, donde además las competencias sanitarias están transferidas desde el gobierno central a las CCAAs, hacía necesaria la creación de una red de Hemovigilancia de estas características. En 1998, el Ministerio de Sanidad, como autoridad competente en Europa, creó un grupo de trabajo de Hemovigilancia constituido por siete especialistas en medicina transfusional. Los objetivos de este grupo fueron el diseño de un modelo de programa de Hemovigilancia adaptado a las características territoriales y administrativas de nuestro país y la elaboración de los documentos de trabajo necesarios para la notificación de efectos adversos. En ambos casos se trataba de impulsar el desarrollo de la Hemovigilancia en España y de proponer a las CCAAs ambas herramientas como punto de partida. El trabajo realizado por el grupo, incluyendo una amplia difusión de la utilidad e interés de los sistemas de Hemovigilancia, favoreció la creación en 2003 de los primeros sistemas de Hemovigilancia autonómicos que adoptaron los documentos de trabajo proporcionados por el Ministerio. En 2004, con la finalidad de seguir promoviendo desde todos los ámbitos posibles la creación de sistemas de HV en las comunidades que todavía no disponían de él, el Ministerio de Sanidad estableció un acuerdo de colaboración con la Sociedad Española de Medicina Transfusional (SETS) y con la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH) de tres años de duración. En este periodo se creó el sistema estatal de Hemovigilancia y se presentó en Europa (6th European Haemovigilance Seminar, Zürich, Switzerland, 2004) el primer informe sobre Hemovigilancia en España. No obstante, aunque 2004 es considerado oficialmente como el año de implantación de un sistema de Hemovigilancia de ámbito estatal, hubo que esperar hasta 2009 para poder completar la red de Hemovigilancia en España. Nuestro sistema de Hemovigilancia está organizado en tres niveles: 1. Local: constituido por los centros y los servicios hospitalarios de transfusión donde existe un responsable de Hemovigilancia encargado de la notificación al registro autonómico. 2. Autonómico: liderado por un coordinador de Hemovigilancia responsable de la colección y análisis de las reacciones e incidentes. Cada comunidad autónoma elabora su propio informe anual e informa a la Unidad de Hemovigilancia del Ministerio de Sanidad. 3. Estatal: representado por la Unidad de Hemovigilancia que elabora un informe anual de ámbito estatal a partir de la información aportada por las CCAAs.

Eduardo Muñiz - Diaz

Jefe de la División de Inmunohematología Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España

La Unidad trabaja de forma coordinada con los responsables autonómicos y convoca periódicamente reuniones con los mismos en aras de mantener la máxima homogeneidad posible en las definiciones de las reacciones y efectos adversos, en el tratamiento de la información y en el diseño de las recomendaciones y de las medidas correctoras que el análisis de la información aconseja en cada momento. Por otra parte, la normativa vigente obliga a España, como miembro de la Unión Europea, a la notificación anual de las reacciones y efectos adversos graves a la Comisión Europea (Directiva 2002/98/CE de la Comisión, transpuesta mediante la Orden SCO/322/2007). Esta acción también es ejecutada por la Unidad de Hemovigilancia que, además, colabora con otras instituciones y organismos internacionales (Consejo de Europa, OMS).

Medicina Transfusional La Hemovigilancia española abarca actualmente a toda la cadena transfusional y se registran las reacciones y efectos adversos (errores y casi incidentes) de la transfusión, las complicaciones de la donación, y los efectos adversos ligados a la calidad y a la seguridad de los componentes sanguíneos. Las reacciones e incidentes de la transfusión se notifican con arreglo a los formularios de: reacción febril, reacción alérgica, reacción hemolítica, edema pulmonar cardiogénico, lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (LPA-RT), púrpura postransfusional (PPT), enfermedad del injerto contra el huésped relacionada con transfusión, (EICH-AT), hemosiderosis, infección vírica transmitida por transfusión, infección parasitaria transmitida por transfusión, infección bacteriana, errores en la administración de componentes sanguíneos, casi incidentes o incidentes sin efecto. La notificación de las complicaciones de la donación se efectúa con el formulario correspondiente y de acuerdo con las definiciones elaboradas en 2008 por el “Working Group on Complications Related to Blood Donation” de la ISBT. Finalmente, los efectos adversos ligados a la calidad y a la seguridad de los componentes sanguíneos se notifican de acuerdo con la propuesta de la propia Comisión Europea que exige su clasificación en función de la fase de la cadena en

que han sido detectados (extracción, verificación, procesamiento, almacenamiento, distribución, materiales) indicando en cada caso si se trata de errores humanos, de fallo en los equipos, o de componentes sanguíneos que no reúnen los requerimientos de calidad y seguridad exigidos por la normativa.

Terapias celulares: uso clínico y futuros desafíos

de células madres de origen embrionario o de células adultas en el tratamiento del cáncer incluido las enfermedades de la sangre (inmunoterapia) y en la medicina regenerativa.

l concepto de terapias celulares que incluye el uso de células antólogas o alogenéicas no es nuevo ya que células madres derivadas de la sangre o médula ósea han sido utilizadas en el trasplante clínico por muchos años. En los últimos años el concepto de terapia celular ha sido extendido al potencial uso de una mayor variedad

La Hemovigilancia española tiene algunos retos pendientes como son alcanzar un nivel de notificación más homogéneo entre las diferentes CCAAs, la consolidación de la figura del/ la enfermero/a de Hemovigilancia, la trazabilidad total e inequívoca de los componentes sanguíneos y el uso óptimo o adecuado de la sangre y de los componentes sanguíneos. En relación con el uso óptimo, la Unidad de Hemovigilancia del Ministerio de Sanidad está decidida a impulsar esta práctica solicitando a los servicios de transfusión la necesaria información en base a indicadores bien definidos de uso óptimo. Transcurridos más de quince años desde que la Hemovigilancia en España dio sus primeros pasos, el balance es positivo y, hoy en día, constituye una herramienta totalmente integrada en el conjunto de actividades desarrolladas por los centros y servicios hospitalarios de transfusión.

Entre la variedad de células que se están investigando están las células madres de origen embrionario, fetal o presente en el líquido amniótico, en sangre de cordón umbilical, en tejidos y más recientemente las células somáticas pluripotentes inducidas o iPSC. Entre estas células también se encuentran las células mesenquimales (MSC) que están presente en la medula ósea, en la sangre del cordón umbilical y otros tejidos. Las MSC se caracterizan por su capacidad de diferenciarse en osteoblastos, condroblastos y células adiposas y además poseen propiedades inmunoregulatoras lo que permite su explotación no solo en el campo de la medicina regenerativa sino también en el tratamiento de condiciones con proceso inflamatorios como por ejemplo la enfermedad injerto contra huésped (ICH) y otras enfermedades autoinmunes. Actualmente hay mucho interés en establecer bancos de células y tejidos de distintos orígenes (Biobancos) para su posible uso en la clínica. Estas iniciativas están reguladas a nivel internacional por una serie de directivas como por ejemplo la adoptada por la Comisión Europea (2003/94/CE), que se aplican a los medicamentos de terapia avanzada (MTA), para asegurar la calidad y efectividad en su producción, distribución y aplicación clínica. Existen además otros importantes desafíos científicos y logísticos como por ejemplo como poder lograr el desarrollo de productos genéricos que se puedan usar en el mayor número de pacientes minimizando las consecuencias biológicas o inmunológicas. La posibilidad de reducir los costos de producción y de administración de estas nuevas terapias.

Servicios de Histocompatibilidad e Inmunogenetica, National Health Service Blood and Transplant (NHSBT) and Division of Infecciones e Inmunidad, University College London. UK

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO

Cristina Navarrete, PhD., FRCPath.

Volumen 12 - 2014

Corrección de la hemostasia y reducción del sangrado perioperatorio INTRODUCCIÓN

l uso de transfusiones sanguíneas es frecuente en pacientes sometidos a cirugías sangrantes. Sin embargo, existen una serie de motivos que indican la conveniencia de transfundir menos, entre los que se encuentran: la condición de recurso limitado de la sangre humana; los elevados costes de la preparación, distribución y administración de los componentes sanguíneos; los efectos adversos de la transfusión, como errores de identificación, transmisión de enfermedades infecciosas, daño pulmonar agudo, sobrecarga circulatoria, inmunomodulación, entre otros, y diversas disposiciones de la legislación vigente (1,2). Esto ha hecho que se desarrollen programas de uso óptimo de la transfusión de sangre alogénica (TSA) que se apoyan en cuatro grupos de medidas: 1) corrección de la anemia perioperatoria; 2) reducción del sangrado perioperatorio; 3) recuperación perioperatoria sangre autóloga; y 4) utilización de protocolos restrictivos de transfusión (2). En esta breve revisión abordaremos la eficacia, seguridad y recomendaciones GRADE de las medidas correspondientes a los apartados 2 y 3 formuladas en la actualización del Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión (2).

Reducción del sangrado perioperatorio

Manuel Muñoz Gómez1, José Antonio Páramo2 y Santiago Ramón Leal Noval3

Medicina Transfusional Perioperatoria, Universidad de Málaga, Málaga, España

2 Hematología y Hemoterapia, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, España

Cuidados Críticos, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

En relación a este punto, lo primero que se debe responder es: ¿Cuánta sangre pierde un paciente en una cirugía? Tomando como ejemplo la cirugía ortopédica, las artroplastias de rodilla y cadera y las intervenciones columna pueden ocasionar en promedio hasta dos litros de pérdida de sangre y esto suele generar una anemia postoperatoria aguda, que en muchos casos requiere transfusión. La reducción de las pérdidas sanguíneas perioperatorias está plenamente justificada y puede conseguirse con un manejo adecuado de antiagregantes y anticoagulantes, la limitación de la extracciones sanguíneas con fines diagnósticos, el mantenimiento de la normotermia, la hipotensión controlada, inducida o permisiva, la realización de una hemostasia quirúrgica cuidadosa y, cuando sea posible, de una cirugía mínimamente invasiva, el uso selectivo de drenajes, y en su caso, con la mínima presión de aspiración. Finalmente debe valorarse la administración de fármacos que puedan favorecer la formación del coágulo, aseguren su estabilidad o retrasen su lisis (Figura 1). Se puede frenar la fibrinólisis y reducir el sangrado con productos como la aprotinina o con antibrinolíticos sintéticos análogos de la lisina. Como consecuencia de los resultados adversos objetivados en diversos estudios en cirugía cardíaca (3-5), la aprotinina fue retirada del mercado, aunque actualmente la Agencia Europea del Medicamento ha permitido su re-comercialización con uso restringido.

Medicina Transfusional Figura 1. Lugares de actuación de los distintos agentes farmacológicos para reducir el sangrado

En la cascada de coagulación, el factor VII juega uno de los roles más importantes. Por esta razón, se sugiere que el factor VII recombinante activado (rFVIIa) podría indicarse para reducir el sangrado de la cirugía mayor que no responde a la terapia hemostática estándar, así como en pacientes con hemorragia intracraneal, trauma cerrado o hemorragia masiva, pero el nivel de evidencia es bajo (GRADE 1C). Su eficacia es mayor en pacientes con trauma cerrado que en aquellos con trauma penetrante (10). Generalmente, se usa una dosis de ≥ 90 μg/kg y los fenómenos trombóticos son del orden del 1% al 10%, produciendo trombosis arterial, sobre coronarias y especialmente en mayores de 65 años (principalmente en la cirugía de hígado y en hemorragias en el sistema nervioso central), aunque no produce un aumento significativo de casos de trombosis venosa (11). Finalmente, se dispone de un grupo de agentes hemostáticos, selladores y geles autólogos o comerciales, que en algunos casos pueden ayudar a reducir el sangrado en el acto operatorio (12), y que han demostrado su utilidad en cirugía vascular, hepática y ortopédica (13-15). En síntesis, de la información analizada sobre los agentes farmacológicos para reducir el sangrado, se puede concluir que: 1. La APT ha demostrado su utilidad, aunque es cara, y será reintroducida en el mercado, aunque con indicaciones restringidas. 2. El ATX es eficaz y seguro en trauma y diversas cirugías, aunque existen reservas sobre su seguridad en artroplastia de miembro inferior. 3. La desmopresina solo es útil en pacientes con enfermedad de von Willebrand.

4. El CCP es más eficaz que el PFC, para revertir la anticoagulación en pacientes sangrantes (especialmente en la hemorragia intracraneal) o que van a ser sometidos a cirugía o procedimiento invasivo. 5. El rFVIIa es eficaz en la hemorragia masiva, pero caro y con más complicaciones trombóticas arteriales que las medidas hemostáticas estándar. 6. El uso de selladores y pegamentos requiere de más estudios para confirmar su utilidad y seguridad.

Recuperación perioperatoria de sangre autóloga Existen tres modalidades de uso de sangre autóloga en el paciente quirúrgico: donación preoperatoria de sangre autóloga (DPSA), hemodilución aguda normovolémica (HAN) y recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA). Tanto la DPSA como la HAN tienen una utilidad o una relación coste-eficacia limitadas a la hora de reducir la TSA. Así, la DPSA estaría indicada en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos en los que el riesgo de transfusión es superior al 30-50% (generalmente con Hb preoperatroia <14.5 g/dL) o en pacientes con dificultad para encontrar sangre alogénica compatible o que se niegan a recibir TSA. El riesgo de recibir TSA se reduce aún más si se asocia a eritropoyetina recombinante y hierro en cirugías que requieren el predepósito de tres o más unidades. Finalmente, recordar que la DPSA sólo debería implementarse en aquellos pacientes en los que la fecha de la intervención esté garantizada. Por otra parte, a pesar de su bajo coste, la HAN es poco eficaz como técnica aislada solo debería utilizarse asociada a otros métodos de ahorro de sangre en pacientes seleccionados, salvo en aquellos centros donde no puedan implementarse otras alternativas a la TSA (2).

La desmopresina solo ha demostrado su eficacia en la disminución del sangrado en la cirugía de pacientes con enfermedad de von Willebrand. Fuera de esta indicación, no se recomienda el uso sistemático de desmopresina para reducir el sangrado y/o la TSA en pacientes sometidos a cirugía mayor, cardiaca o no cardiaca (GRADE -1A) (2). Los concentrados de complejo protrombínico (CCP) incrementan la protrombina y la fibrina. Actualmente su uso en cirugía tiene un nivel de recomendación débil (GRADE 2C) (2,8), pero puede indicarse, en lugar de plasma fresco congelado (PFC), en aquellos pacientes anticoagulados que requieren revertir rápidamente su anticoagulación debido a que están sangrando o que serán sometidos a cirugía o a un procedimientos invasivo (GRADE 2A). Muy recientemente, se ha publicado el primer ensayo aleatorizado que compara el PFC y el CCP en cirugía cardiaca con buenos resultados (9).

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Corrección hemostasia y reducción sangrado perioperatorio

Se ha encontrado con buen nivel de evidencia que el ácido tranexámico (ATX) reduce el san-grado y el número de TSA en pacientes con cirugía cardiaca (GRADE 1A), trasplante hepático (GRADE 1B) y politraumatizados (GRADE 1B). Se sugiere que puede ser útil en sangrado digestivo, cirugía por cáncer ginecológico o prostático y cirugía ortopédica mayor (GRADE 2A). Existen dudas sobre la seguridad de TXA en artroplastia de miembro inferior (6), y no se recomienda en fracturas de cadera (7). Sin embargo, no hay evidencia de clara de la utilidad del ácido épsilon aminocaproico (EACA) en cirugía cardiaca o no cardiaca (GRADE -1B).

Volumen 12 - 2014

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Corrección hemostasia y reducción sangrado perioperatorio

La RSA es una técnica de autotransfusión que reduce el porcentaje de pacientes que reciben TSA y/o el volumen de la misma en diversos procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes en los que se produce un sangrado significativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anti-coagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en recolección y reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efectúa recuperación intraoperatoria, la recuperación postoperatoria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada. En el Documento Sevilla (2) se recogen las distintas indicaciones de la RSA. La RSA intraoperatoria o perioperatoria estaría indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva en la que se prevé una sangrado mayor de 1.500 mL: revisión de artroplastia de cadera (GRADE 1B), corrección de escoliosis, dentro de un programa multidisciplinar (GRADE 1C), cirugía cardíaca o vascular mayor (GRADE 1B) y transplante hepático (GRADE 1C). Su uso es más controvertido en cirugía urológica por cáncer de vejiga o próstata (GRADE 2B), traumatismos abdominales, cesárea o ruptura de embarazo ectópico (GRADE 2C) (2). Por su parte, la RSA postoperatoria, con reinfusión de sangre filtrada, no lavada, está restringida a pacientes con Hb preoperatoria ≤14 g/dL intervenidos de cirugía ortopédica programada en la que se espera un sangrado postoperatorio entre 500 y 1.000 mL, como en la artroplastia de rodilla o cadera (GRADE 1B) o en la artrodesis de columna (GRADE 1C) (2). Esta modalidad de RSA no se recomienda en cirugía cardíaca (por producir alteraciones de la hemostasia) (2) ni en fracturas de cadera (por carecer de utilidad) (16). En lo que respecta a la seguridad de la RSA, del análisis de los estudios clínicos realizados en distintos tipos de procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes se desprende que la RSA intra o postoperatoria no aumenta la morbimortalidad ni la duración de la estancia hospitalaria, aunque se han descrito algunos casos de efectos adversos graves, especialmente coagulopatía, cuando se reinfunden grandes volúmenes de sangre recuperada y procesada (17). Por otra parte, aunque apenas se han detectado efectos adversos graves, dadas las características hematológicas y bioquímicas de la sangre recuperada no lavada no se aconseja reinfundir un volumen superior a 1.000 mL (18). El uso de la RSA está contraindicado en casos de insuficiencia renal o hepática, trastornos de la hemostasia, uso de agentes hemostáticos locales y soluciones antisépticas tópicas, pacientes seropositivos, o negativa del paciente. El uso de la RSA es objeto de controversia en cirugía tumoral, cesárea o infección del campo quirúrgico (2). En cirugía tumoral, los resultados de un meta análisis reciente muestran que la RSA no aumenta la incidencia de recidiva o metástasis tumoral (19), y el National Institute for Clinical Excellence (NICE) acepta su uso en cirugía por cáncer urológico (20). En ginecoobstetricia, una revisión reciente recomienda que su uso se debe considerar en pacientes con alto riesgo de hemorragia o en casos en que la transfusión de sangre alogénica es difícil o imposible (21).

Finalmente, los estudios de coste efectividad de la RSA son escasos y realizados con metodologías muy distintas, en general, se acepta que el procedimiento sería coste-efectivo si puede recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades concentrado de hematíes (RSA lavada) o el equivalente a 1 concentrado de hematíes (RSA filtrada) (2,22,23). En síntesis, de la información analizada sobre la utilidad y seguridad de la RSA para reducir las necesidades de TSA, se puede concluir que: • La RSA intraoperatoria con el uso de procesadores (sangre lavada) está indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva en la que se prevé una sangrado mayor de 1.500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de concentrado de hematíes. • Por su parte, el uso de la recuperación postoperatoria de sangre no lavada está restringido a pacientes con Hb <15 g/dL intervenidos de cirugía protésica programada en la que se espere un sangrado postoperatorio entre 500 y 1.000 mL, y pueda recuperarse al menos el equivalente a una unidad de TSA. • Se necesitan más estudios antes de hacer una recomendación definitiva sobre su uso en cirugía tumoral o ginecoobstétrica, así como en traumatismos abdominales.

Referencias

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Medicina Transfusional

11. Levi M, Levy JH, Andersen HF, Truloff D. Safety of recombinant activated factor VII in randomized clinical trials. N Engl J Med. 2010;363:1791-800. 12. Spotnitz WD, Burks S. Hemostats, sealants, and adhesives: components of the surgical toolbox. Transfusion 2008;48:1502-16. 13. Chalmers RT, Darling III RC, Wingard JT, Chetter I, Cutler B, Kern JA, et al. Randomized clinical trial of tranexamic acid-free fibrin sealant during vascular surgical procedures. Br J Surg. 2010;97:1784-9. 14. Briceño J, Naranjo A, Ciria R, Díaz-Nieto R, Sánchez-Hidalgo JM, Luque A, et al. A prospective study of the efficacy of clinical application of a new carrier-bound fibrin sealant after liver resection. Arch Surg. 2010;145:482-8. 15. Muñoz M, García-Erce JA, Villar I, Thomas D. Blood conservation strategies in major orthopaedic surgery: Efficacy, safety and European regulations. Vox Sang 2009; 96: 1-13. 16. Muñoz M, Iglesias D, Garcia-Erce JA, Cuenca J, Herrera A, MartinMontañez E, Pavia J. Utility and cost of low-vacuum reinfusion

Aspectos éticos legales en la confirmación y notificación de los donantes de sangre Hernando Gutiérrez Prieto

Centro de Estudios en Bioderecho. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia

drains in patients undergoing surgery for subcapital hip fracture repair. A before and after cohort study. Vox Sang 2014;106:83-91. 17. Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, et al. Cell salvage for minimizing perioperative allogeneic blood transfusion (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD001888 18. Muñoz M, Slappendel R, Thomas D. Laboratory characteristics and clinical utility of post-operative cell salvage: washed or unwashed blood transfusion? Blood Transfus 2011;9:248-61. 19. Waters JH, Yazer M, Chen YF, Kloke J. Blood salvage and cancer surgery: a meta-analysis of available studies.Transfusion. 2012;52:2167-73. 20. National Institute for Health and Clinical Excellence. Interventional Procedures Programme. Interventional procedure overview of intraoperative red blood cell salvage during radical prostatectomy or radical cystectomy. IP 597, 2007. http://www.nice.org.uk/ nicemedia/live/11891/38780/38780.pdf 21. Liumbruno GM1, Liumbruno C, Rafanelli D. Intraoperative cell salvage in obstetrics: is it a real therapeutic option? Transfusion. 2011;51:2244-56. 22. Muñoz M, Bisbe E, García-Erce JA, Polanco C, Badía X. [Economic evaluation of postoperative cell salvage with OrthoPAT compared to standard therapy in knee atrhoplasty]. Pharmacoeconomics (Spanish Research Articles) 2007; 4: 25-34. 23. Muñoz M, Ariza D, Campos A, Martín-Montañez E, Pavía J. The cost of post-operative shed blood salvage after total knee arthroplasty: an analysis of 1,093 consecutive procedures. Blood Transfus. 2013; 11:260-71.

RESUMEN Los alcances y límites contenidos en la Circular 0082 de 2011, han sido sintetizados en cuatro interrogantes: 1. ¿El donante de sangre que tiene una prueba reactiva no confirmada, se le debe notificar o esperar a la prueba confirmatoria? 2. ¿Quién debería hacer las pruebas confirmatorias, el banco de sangre o el sistema de salud que hará el seguimiento y tratamiento? 3. ¿La información de la encuesta de selección que llena el donante puede ser cedida a otros actores en el sistema de salud o debe ser confidencial para el banco de sangre? 4. ¿Qué responsabilidad ética y legal puede tener el estado al haber permitido laxitud por más de 40 años en este tema? El fundamento ético para establecer programas de salud pública es reducir el riesgo de transmisión y limitar la amenaza de las enfermedades en la población en general. La teoría ética y la ética biomédica colocan especial énfasis en los derechos del individuo y en los principios de autonomía y autodeterminación. Estos principios éticos son tan importantes como su limitación en determinadas circunstancias.

10. Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, et al. Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials. J Trauma. 2005; 59:8-15.

día

PRESENTACIONES DEL CONGRESO

9. Demeyere R, Gillardin S, Arnout J, Strengers PF. Comparison of fresh frozen plasma and prothrombin complex concentrate for the reversal of oral anticoagulants in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery: a randomized study. Vox Sang. 2010;99:251-60.

Volumen 12 - 2014

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Aspectos éticos legales donantes de sangre

Los bancos de sangre juegan un papel como sensores epidemiológicos al realizar estudios serológicos para la detección de infecciones consideradas como problemas de salud pública: VHC, VHB, VIH, Treponema pallidum, Chagas, entre los más importantes. De acuerdo a la normatividad vigente, la mayoría de estas infecciones son objeto de notificación obligatoria, por lo que se debe establecer una red de comunicación y diagnóstico para el seguimiento de los casos. La Asociación de Bancos de sangre ACOBASMET le corresponde liderar la reflexión ética y el desarrollo legal subsecuente, no solo en lo relacionado con la circular en cuestión, que corresponde a una acción coyuntural, sino en general con la actividad futura de la donación de sangre como fiduciaria del interés ciudadano, como garante de los derechos del donante y de la idoneidad técnica del procedimiento; en ese sentido se propone como acciones generales a mediano plazo.

Aspectos éticos 1. Identificar todos los intereses y actores con el propósito de intervenirlos (pedagógica y formativamente). 2. Otorgarle el carácter público e institucional al procedimiento de donación de sangre. 3. Reivindicar el vínculo entre donante y banco de sangre, pues de el surgen una serie de derechos y responsabilidades morales, no todos adecuadamente valorados éticamente ni regulados legalmente. 3.1. Del buen uso de la muestra tanto en su finalidad como en los usos alternos. El decreto vigente (1571 del 1993 artículo 4) permite además del uso terapéutico, la investigación. Lo cual debe restringirse. 3.2. De la responsabilidad terapéutica con el donante positivo en las muestras: en ningún caso pueden demorarse las pruebas confirmatorias ni el inicio de las medidas terapéuticas correspondientes. 3.3. Derecho a la información: el público debería estar enterado de cómo funciona la cadena productiva y cuáles son los actores y sus distintos intereses: desde la invitación a donar hasta la destinación final. 3.4. Del buen uso de la información: confidencialidad en caso de hallazgos positivos, pero que no prime sobre la salud pública (ver en detalle el análisis efectuado en el segundo capítulo). 3.5. De la idoneidad técnica: Debe capacitarse y vigilarse a los distintos actores en los términos de esta nueva perspectiva. 3.6. Como actividad social generadora de cultura, debe ser estudiado el discurso implícito del reclutadores y del Estado, sobre la noción de cuerpo, enfermedad, solidaridad, salud ciudadana, enfermedades de trasmisión pública.

3.7. Debe afrontarse la reparación a los afectados de la negligencia del Estado en las décadas pasadas promoviendo desde ahora una estrategia de presentación pública y atención individual del problema. Aunque los anteriores aspectos tienen una especial relevancia, en el momento representan más un plan de acción estratégico a mediano plazo para ser liderado por ACOBASMET y demás instituciones relacionadas. Los aspectos jurídicos pueden constituirse en una acción inmediata de corto plazo.

Aspectos jurídicos Conclusión primera • La interpretación que resulta coherente con la reglamentación de los Bancos de Sangre establecida en el Decreto 1571 de 1993, es que la expresión “previa confirmación del resultado respectivo” que se incluyó en el parágrafo tercero de su artículo 42 no impone la obligación de practicar las que técnicamente se han denominado “pruebas confirmatorias” sino la repetición de las “pruebas de detección” para los casos en que el primer resultado sea positivo. Sobre la necesidad de repetir estas pruebas cuando el resultado es positivo, no cabe ninguna duda. Así quedó claramente reconocido, por ejemplo, en el Anexo Técnico N° 1 de la Circular 082 de 2011 así se reconoce de manera expresa en el flujograma número 1. Conclusión complementaria • Existen argumentos jurídicos suficientes para indicar que la regulación que se ha pretendido realizar de las pruebas confirmatorias, mediante una Circular del Instituto Nacional de Salud, puede estar excediendo las facultades reglamentarias y, en consecuencia, puede ser jurídicamente atacada en su validez.

Recomendaciones 1. La interpretación realizada por el Instituto Nacional de Salud al artículo 42, parágrafo tercero del Decreto 1571 de 1993, no se considera correcta. Una interpretación coherente con el resto del Decreto ha de ser que los bancos de sangre, cualquiera que sea su clase, están obligados a repetir la prueba de detección cuando se obtenga un primer resultado positivo. Al no encontrarse establecida la obligación de realizar las pruebas confirmatorias en el Decreto 1571 de 1993, una Circular no es el medio jurídico idóneo para imponerla. Jurídica-mente la Circular es atacable, pero mientras no se decida sobre su legalidad, será necesario cumplir con sus exigencias. 2. Quedará abierta la opción de gestionar desde una perspectiva de política pública la regulación de la práctica de las pruebas confirmatorias. Esta discusión puede realizarse al interior de la Red de Bancos de Sangre pero la regulación –a lo menos- tendría que ser realizada por el Ministerio de Salud a través de una Resolución.

Medicina Transfusional

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Criterios restrictivos de transfusión INTRODUCCIÓN

e asume que, cuando se produce un déficit de aporte de oxígeno a los tejidos, el beneficio sobre la supervivencia de determinados pacientes que se consigue al incrementar el transporte de oxígeno mediante la transfusión de sangre alogénica (TSA) minimizaría los posibles riesgos de la misma. En la práctica, la mayoría de las TSA se prescriben a pacientes con niveles de hemoglobina (Hb) solo relativamente bajos y en situaciones controladas, en las que este hipotético beneficio no ha sido demostrado de forma inequívoca. Además, los numerosos efectos adversos, potenciales o reales, de la TSA, junto a la enorme variabilidad observada en la prescripción de los diversos hemocomponentes, han determinado que, frente a las políticas transfusionales tradicionales –mal denominadas “liberales” o “defensivas”-, se adopten prácticas transfusionales más restrictivas y se potencien las alternativas al uso de TSA (14). Sin embargo, se debe ser cauto ya que esta tendencia puede llevarnos a pasar de pecar por exceso (Sobre-transfusión) a hacerlo por defecto (Infra-transfusión) y exponer innecesariamente a los pacientes a los riesgos de la anemia y la hipoxia por una teórica infratransfusión (5,6). Por tanto, a la hora de tomar la decisión de transfundir o no, ya sean concentrados de hematíes (CH) u otros componentes sanguíneos, se debe hacer de forma individualizada; es decir, sopesando cuidadosamente en cada paciente los riesgos de la situación clínica y los riesgos y beneficios que pueden derivarse de cada uno de estos productos, aportándolos en la dosis adecuada y comprobando la respuesta terapéutica, simultáneamente a la aplicación de la alternativa a la TSA más adecuada y eficiente para el paciente en cada momento (7). Esto es, se debe buscar el máximo beneficio con la mínima exposición posible. Por tanto, se ha de erradicar la práctica clásica de transfundir las unidades de CH “de dos en dos”, no basada en evidencia alguna, sino en la comodidad del médico prescriptor que parece obviar que la mayoría de los riesgos de la TSA son proporcionales a las unidades administradas, y promover la administración “de una en una”, seguida de una evaluación de la respuesta clínica y de la necesidad de administrar o no más unidades.

Riesgos de la anemia

No obstante, y tomados en conjunto, los resultados de diversos estudios indican la presencia de una asociación entre anemia e incremento de la mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular, pulmonar o infecciosa, o sometidos a un proceso quirúrgico, lo cual sugiere que estos pacientes serían los que más se beneficiarían de una rápida corrección de la anemia.

Beneficios y riesgos de la transfusión alogénica Solo muy recientemente se ha cuestionado la eficacia de la TSA para alcanzar su único objetivo: aumentar el transporte de oxígeno con los mínimos efectos indeseables. Sin embargo, hay poca evidencia sobre los efectos beneficiosos de la TSA, especialmente en pacientes sépticos o críticos, y de cuál es el nivel de Hb que hay que alcanzar para obtener estos beneficios (8). Sin embargo, cuando se trata de una anemia subaguda o crónica, su corrección no ha de realizarse necesariamente mediante la administración de TSA, sino mediante el tratamiento de la causa de la misma, si es posible.

Manuel Muñoz Gómez1, Susana Gómez Ramírez2 y Arturo Campos Garrigues1

Medicina Transfusional Perioperatoria, Universidad de Málaga, Málaga, España

Servicios de 2Medicina Interna y Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

Conviene recordar aquí que la anemia grave, especialmente si se instaura de forma aguda, puede provocar un aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos, lo que conllevaría una alteración funcional de los mismos y ocasionar un aumento de la morbilidad y mortalidad perioperatorias. Estos efectos deletéreos sólo aparecerían cuando se alcanzasen cifras muy bajas de Hb (punto crítico) y los mecanismos compensadores no funcionaran correctamente o fueran insuficientes; desgraciadamente, dicho nivel no se conoce con exactitud.

Volumen 12 - 2014 Los numerosos riesgos y complicaciones de la TSA de los componentes sanguíneos serán tratados en otras ponencias, por lo que aquí nos limitaremos recordar algunos de ellos, como la transmisión de enfermedades virales, la inmunodepresión, el síndrome de distrés respiratorio agudo, la sobrecarga circulatoria y, sobre todo, los errores en la administración.

Determinantes de la transfusión

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Criterios restrictivos de transfusión

Como se ha comentado, el único determinante de la TSA sería la necesidad documentada de incrementar el aporte de oxígeno en aquellos pacientes con hipoxia tisular, e incapaces de satisfacer las demandas a través de los mecanismos compensatorios cardiopulmonares normales (9-14). Sin embargo, no siempre se dispone de los medios para determinar la capacidad de transporte de O2 (e.g., SvO2, TO2, VO2, pHi gástrico, presión tisular de oxígeno, etc.) y, además, es muy difícil conocer el momento en que cada paciente necesita incrementar dicha capacidad de transporte. Por ello, aunque ninguno es perfecto ni superior al uso combinado de varios, el han venido utilizando los siguientes determinantes:

Hb 7-10 g/dL y no transfundir si Hb >10 g/dL. Desde entonces, se han publicado diversas guías, resultado de otras tantas Conferencias de Consenso en la misma línea; esto es, en hacer prevalecer las razones que justifican el empleo de criterios “restrictivos” de transfusión frente a los “liberales” (Tabla 1). Tabla 1. Razones teóricas que pueden apoyar el uso liberal o restrictivo de la transfusión de concentrado de hematíes en pacientes normovolémicos Razones que apoyan el uso liberal de concentrado de hematíes: El aumento del transporte de oxígeno puede mejorar los índices de supervivencia y de recuperación funcional de los pacientes Disminución de la incidencia de isquemia miocárdica Disminución del trabajo respiratorio Presencia de factores que disminuyen la respuesta de adaptación a la anemia Aumento del margen de seguridad, si se espera una ulterior pérdida de sangre Seguridad creciente de los preparados hemoterápicos Razones que apoyan un uso restrictivo de concentrado de hematíes:

• La concentración de hemoglobina; diferenciando entre nivel mínimo aceptable de Hb (umbral de transfusión que tiene carácter individual) y nivel óptimo de Hb (objetivo máximo de la transfusión).

Alteración del flujo sanguíneo regional por atrapamiento de concentrado de hematíes en la microcirculación

• El volumen de sangrado; difícil de determinar y cuyos efectos van a depender de factores tales como la Hb previa, el volumen circulante, la velocidad del sangrado o la reposición volumétrica.

El consumo de oxígeno dependiente del transporte se da en pocas ocasiones

• La sintomatología clínica; considerando los síntomas de alarma y criterios de riesgo, junto con los valores de Hb.

Escasez y encarecimiento progresivos de los hemocomponentes

• Los cambios metabólicos; objetivados por marcadores metabólicos de hipoxia como el lactato sérico, la diferencia arterio-venosa de la presión parcial de CO2 (Pa-vCO2) o el cociente de extracción de oxígeno (CEO2), de no fácil aplicación a la práctica clínica diaria. Finalmente, tan importante y a la vez tan difícil como determinar la necesidad de transfundir, es valorar el efecto de dicha transfusión o, dicho de otra manera, cuánta sangre hemos de transfundir. A este respecto, con la excepción de las situaciones emergentes que requieran transfusiones masivas, conviene enfatizar de nuevo la importancia de realizar una valoración después de cada unidad de concentrado de hematíes transfundida para determinar las necesidades remanentes reales de TSA.

Criterios de transfusión En la Conferencia de Consenso convocada por National Institute of Health USA en 1988, se abordó el tema de la TSA perioperatoria de CH, centrándolo en los riesgos de la TSA y en la necesidad de modificar las prácticas transfusionales. Por primera vez, se cuestionó la regla del 10/30, introducida por Adams y Lundy en 1942, la concentración umbral de hemoglobina (Hb) se situó por consenso en 7 g/dL y se insistió en que era necesario determinar más directamente las necesidades y síntomas clínicos como base de la decisión de transfundir y no basarla únicamente en la concentración de Hb. Esto es, transfundir si Hb <7 g/dL, individualizar para

Pérdida progresiva de funcionalidad de los concentrado de hematíes almacenados

Riesgo de efectos adversos (distrés respiratorio, inmunodepresión, enfermedades virales, etc.)

Desde la publicación del estudio TRICC (1999) (15), los ensayos clínicos hasta ahora realizados en distintos tipos de pacientes no han demostrado diferencias significativas en cuanto a morbilidad, mortalidad y estado funcional al comparar las dos estrategias transfusionales. La excepción la constituye el trabajo de Foss et al. (16) en pacientes con fractura de cadera, pero éste no estaba diseñado para valorar dicho objetivo y carecía de potencia estadística para evaluarlo. Sin embargo, todos estos estudios solo han incluido poco más de unos 5.000 pacientes; cifra insignificante si se consideran los millones de unidades que se transfunden cada año en el mundo. Tomando como ejemplo la cirugía ortopédica electiva, se estima que sería necesario realizar un ensayo que incluyera alrededor de 13.000 pacientes para detectar el impacto de dos estrategias transfusionales sobre los parámetros citados. Sinceramente, dudamos que tal estudio vaya a realizarse alguna vez si no es financiado con fondos públicos. A partir de la evidencia disponible, la AABB ha formulado una serie de recomendaciones, recientemente publicadas (17): • Recomendación 1: la AABB recomienda adherirse a una estrategia de transfusión restrictiva (7 a 8 g/dL) en los pacientes hospitalizados, estables (GRADE 1A: recomendación fuerte; evidencia de alta calidad). • Recomendación 2: la AABB sugiere adherirse a una estrategia restrictiva en pacientes hospitalizados con enfermedad cardiovascular preexistente y considerar la transfusión en pacientes con síntomas o una hemoglobina

Medicina Transfusional

• Recomendación 4: la AABB sugiere que las decisiones de transfusión estén basadas en los síntomas, así como en la concentración de hemoglobina (GRADE 2C: recomendación débil; evidencia de baja calidad).

Referencias 1. Muñoz Gómez M, Llau-Pitarch JV, Leal Noval SR, García Erce JA, Culebras Fernández JM. Transfusion sanguínea perioperatoria en el paciente neoplásico.I. Alteraciones inmunológicas y consecuencias clínicas. Cir Esp 2002; 72:160-8. 2. Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, Forestner JE, Minei JP. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: A meta-analysis. J Trauma 2003; 54: 908-14. 3. Muñoz Gómez M (coord.). Autotransfusión y otras alternativas al uso de sangre homóloga en cirugía. Málaga: SPICUM, 1999. 4. Muñoz Gómez M (coord.). Anemia y transfusión en cirugía. Málaga: SPICUM, 2002.

Estas recomendaciones ayudan a decidir “cuando considerar la necesidad de transfundir”, mientras que las recomendaciones del Update 2013 del Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la TSA (18), que complementan perfectamente las de la AABB, orientan sobre “cuanto transfundir”:

5. Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology. 2006 ;105:1087-97.

• Recomendación 1: en pacientes críticos, politraumatizados o quirúrgicos, sin afectación cardiológica o del Sistema Nervioso Central, recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de hemoglobina entre 7 y 9 g/dL, con objeto de disminuir la tasa transfusional (GRADE 1A).

7. Carson JI, Chen AY. In search of the transfusion trigger. Clin Orthop 1998; 357: 30-5.

• Recomendación 2: pacientes críticos, politraumatizados o quirúrgicos, con afectación cardiológica o del Sistema Nervioso Central, recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de hemoglobina entre 8 y 10 g/dL, con objeto de disminuir la tasa transfusional (GRADE 1A).

Conclusiones En 1988, se acometió por primera vez la revisión de los criterios de TSA y se declaró obsoleta la regla del 10/30, se bajó la concentración umbral de Hb y se insistió en la importancia de la evaluación de las necesidades y síntomas clínicos a la hora de prescribir una TSA. Sin embargo, a pesar del intenso trabajo tanto clínico como experimental realizado desde entonces en la búsqueda de evidencias sobre las que basar la práctica transfusional, y de la elaboración de numerosas guías de uso de hemocomponentes, la decisión de transfundir sigue siendo una decisión individualizada. Creemos, pues, que aún son necesarios más estudios prospectivos y de grandes series o meta-análisis sobre los mismos para obtener evidencias que permitan definir criterios fiables de TSA, establecer protocolos aplicables a grupos de pacientes y valorar los efectos de las transfusiones. En cualquier caso, se considera que la implementación de criterios transfusionales restrictivos, aunque eficaz para reducir tanto el porcentaje de pacientes transfundidos como el volumen de componentes administrados, no es suficiente. Recientemente, se ha podido comprobar que, a pesar de la aplicación de criterios restrictivos, los pacientes críticos que reciben transfusión presentan un peor desenlace clínico que los no transfundidos (19). Por tanto, sería necesario desarrollar programas multidisciplinares y multimodales para el manejo de los pacientes que minimicen o anulen la necesidad de TSA (20).

6. Rosencher N, Ozier Y, Souied F, Lienhart A, Samama CM. How can we explain the gap between randomised studies and ‘real life’ practice in postoperative transfusion triggers? Do we need to change recommended thresholds for transfusion? Eur J Anaesthesiol. 2012;29:460-1.

8. Weiskopf RB. Do we know when to transfuse red cells to treat acute anemia?. Transfusion 1998;38:517-521. 9. Sehat KR, Evans R, Newman JH. How much blood is really lost in total knee arthroplasty?. Correct blood loss management should take hidden loss into account. Knee. 2000;7:151-5. 10. Weiskop RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, et ál. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998; 279: 217-21. 11. Cavaliere F, Martinelli L, Guarnieri S, Varano C, Rossi M, Schiavello R. Arterial-venous PCO2 gradient in early postoperative hours following myocardial revascularization. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996; 37: 499-503. 12. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS). Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Cuarta Edición. Madrid, 2010. 13. Muñoz M, García-Erce JA, Leal-Noval SR. Perioperative transfusion in anaemic patients undergoing coronary bypass. Lancet 2002, 360: 1427-8. 14. Lundsgard-Hansen P. Safe hemoglobin or hematocrit levels in surgical patients. Worl J Surg 1996; 20: 1182-8. 15. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall MD, Martin C, Pagliarello G, et ál. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340: 409-17. 16. Foss NB, Kristensen MT, Jensen PS, et ál. The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery. Transfusion 2009; 49:227-34. 17. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, et ál. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012 157:49-58. 18. Leal-Noval SR, Muñoz M, Asuero M, et al. Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the “Seville Document”. Blood Transfus 2013; 11: 585-610. 19. Leal-Noval SR, Muñoz-Gómez M, Jiménez-Sánchez M, et al. Red blood cell transfusion in non-bleeding critically ill patients with moderate anemia: is there a benefit? Intensive Care Med. 2013; 39:45-53. 20. Shander A, Van Aken H, Colomina MJ, et al. Patient blood management in Europe. Br J Anaesth 2012; 109:55-68.

• Recomendación 3: la AABB no puede hacer una recomendación a favor o en contra del uso de un umbral de transfusión liberal o restrictivo para pacientes hospitalizados, hemodinámicamente estables con síndrome coronario agudo (GRADE 0: recomendación incierta; evidencia de muy baja calidad).

día

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Criterios restrictivos de transfusión

de 8 g/dL o menos (GRADE 2B: recomendación débil; evidencia de calidad moderada).

Volumen 12 - 2014

Detección y manejo de la anemia perioperatoria Prevalencia y consecuencias de la anemia en el paciente quirúrgico

tilizando los criterios de la OMS, la anemia preoperatoria está presente en buena parte de los pacientes atendidos en los servicios quirúrgicos de nuestros hospitales. Así, en un metanálisis sobre trece estudios en distintos tipos de cirugía la prevalencia de anemia oscilaba desde el 5% en fracturas de cadera (definida si Hb inferior a 10 g/dL) hasta el 76% en paciente afectos de cáncer de colon estadío Duke D (1). La anemia preoperatoria muestra una asociación independientemente con el aumento de la morbilidad y la mortalidad (2), así como con el riesgo de transfusión alogénica (TSA), que a su vez también está asociada con un aumento de morbilidad y mortalidad perioperatorias. Junto a la anemia, la deficiencia de hematínicos (hierro, vitamina B12, ácido fólico) puede ser también frecuente y puede disminuir la eficacia de los tratamientos para optimizar la Hb preoperatoria o retrasar la recuperación de la anemia postoperatoria, e incluso aumentar el riesgo de complicaciones postoperatorias. Por ello, la corrección de estas deficiencias antes de la cirugía es de capital importancia (3-6). En el período intra y post-operatorio de la cirugía mayor, la anemia puede afectar hasta al 90% de los pacientes y se produce fundamentalmente como consecuencia del sangrado quirúrgico, agravándose por la inflamación producida por la cirugía. La anemia perioperatoria es pues un hallazgo frecuente en pacientes quirúrgicos y nos centraremos en el diagnóstico y tratamiento de la misma, especialmente mediante el uso de hierro intravenoso y/o eritropoyetina recombinante (rHuEPO), en base a la evidencia disponible y a las recomendaciones GRADE en distintos documentos de consenso (3-6).

Diagnóstico de la anemia en el paciente quirúrgico Manuel Muñoz Gómez1, Susana Gómez Ramírez2 y José Antonio García Erce3

Medicina Transfusional Perioperatoria, Universidad de Málaga, Málaga, España

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital General San Jorge, Huesca, España

En los pacientes programados para cirugía mayor se debería investigar su presencia al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede (GRADE 1C) (5,6). Obviamente, aunque esta recomendación no es aplicable al paciente sometido a cirugía no electiva, la detección de la anemia y su posterior clasificación deberían realizarse lo antes posible (6). Una vez confirmada la presencia de anemia, para realizar su diagnóstico diferencial deberemos tener en cuenta tanto las características clínicas del paciente (enfermedad de base, medicación, estado nutricional, sangrado, etc.) como los resultados de las pruebas de laboratorio. Éstas deben incluir, al menos, un hemograma completo con reticulocitos, el estudio del status férrico (ferritina y saturación de transferrina) y la determinación de marcadores de inflamación (e.g., proteína C-reactiva) e insuficiencia renal (creatinina) (GRADE 1C). En los pacientes >60 años, se deben determinar también los niveles de vitamina B12 y folatos. El uso combinado de estas determinaciones permitirá realizar el diagnóstico diferencial de la anemia en la mayoría de los casos (Figura 1). Si la anemia es importante y la causa no está clara se debe remitir al paciente al especialista que proceda para su diagnóstico y tratamiento, lo que puede comportar posponer la intervención.

Tratamiento de la anemia en el paciente quirúrgico En los pacientes quirúrgicos, al igual que en los pacientes con trauma o hemorragias digestivas, la anemia intra y postoperatoria puede instaurase de forma aguda debido al sangrado y la TSA

Medicina Transfusional sigue siendo el método más frecuentemente utilizado para elevar los niveles de hemoglobina y evitar los efectos deletéreos de la anemia. La TSA también estaría indicada en pacientes quirúrgicos con anemia subaguda para la que no existe tratamiento específico. En el resto de los casos, el tratamiento de la anemia debe ser farmacológico (3,6).

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Figura 1. Algoritmo simplificado para la clasificación de la anemia perioperatoria

De otra parte, el objetivo del tratamiento de la anemia postoperatoria debe ser el de alcanzar niveles de Hb que eviten o reduzcan la exposición a TSA, seguido de su corrección en el período más corto posible, para facilitar la recuperación funcional del paciente y mejorar su calidad de vida. Tratamiento preoperatorio Hierro. Ante una anemia ferrropénica preoperatoria, siempre que sea posible y se disponga del tiempo necesario, se debe considerar el uso de hierro oral (p.e., sulfato ferroso) por su bajo costo y fácil administración (GRADE 2B) (3,7). Sin embargo, en algunas ocasiones, bien sea por mala absorción, mala tolerancia o para acelerar la respuesta al tratamiento, está plenamente justificado el uso de hierro parenteral (generalmente por vía intravenosa), con la respuesta medular y la repleción de los depósitos serán más rápidas (1-2 semanas). En este sentido, en pacientes anémicos programados para cirugía de cáncer de colon, histerectomía abdominal o cirugía ortopédica, la administración preoperatoria de hierro sacarosa IV o hierro carboximaltosa IV elevó significativamente los niveles de Hb y consiguió un alto porcentaje de corrección de la anemia, al tiempo que redujo las necesidades de TSA (GRADE 2B) (8). Eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO). En cirugía ortopédica programada se han aprobado dos protocolos distintos de administración de rHuEPO: 4 dosis de 600 UI/ Kg/semana s.c. comenzando tres semanas antes, o 15 dosis de 300 UI/Kg/día s.c. empezando 10 días antes de la intervención y continuando cuatro días después de la misma. Ambos protocolos consiguen una significativa reducción del riesgo de TSA (GRADE 1A), aunque se desconoce cuál es la dosis mínima eficaz de rHuEPO para reducir las TSA en estos pacientes (9). En pacientes anémicos sometidos a cirugía cardíaca (10) o resección de cáncer gastrointestinal (11) se ha documentado la eficacia de la administración perioperatoria de rHuEPO más hierro oral o hierro IV para reducir las necesidades de TSA, aunque debe recordarse que en Europa éste es un uso off label (GRADE 2B). Tratamiento perioperatorio En muchas ocasiones no disponemos de varias semanas para realizar el tratamiento de la anemia, bien por tratarse de cirugía no electivas o urgentes, bien porque el paciente llega al hospital el día antes del señalado para la intervención. En estos

AF, anemia ferropénica AIC, anemia inflamatoria AIC+F, anemia inflamatoria con ferropenia.

casos aún se puede recurrir al tratamiento perioperatorio de su anemia. En cirugía ortopédica para reparación de fractura de cadera, así como en artroplastia de rodilla o cadera la administración perioperatoria de hierro IV (400-600 mg), con o sin una sola dosis preoperatoria de rHuEPO de 40.000 UI, más un criterio restrictivo de transfusión (Hb < 8 g/dL), redujo la necesidad de TSA y contribuyó a una más rápida corrección de la anemia postoperatoria (GRADE 2B) (12). Resultados similares se han obtenido en cirugía cardiaca (13). Tratamiento postoperatorio Los resultados de 7 estudios aleatorizados y controlados en pacientes intervenidos de artroplastía electiva de miembro inferior, fractura de cadera o revascularización miocárdica no mostraron un beneficio de la administración de hierro oral postoperatorio (4-10 semanas) y, por tanto, no se recomienda (GRADE -1B) (3). En cambio, la administración postoperatoria de IV en pacientes ancianos de artroplastía de cadera (8) y en niños con cirugía de corrección escoliosis (14), así como tras cirugía ginecoobstétrica (15) o trasplante renal (16), mejoró significativamente los niveles de Hb con respecto a los basales (GRADE 2B).

Seguridad del tratamiento farmacológico Seguridad de los preparados de hierro intravenoso Aunque no se han descrito efectos adversos serios (EAS) en los trabajos examinados, el número de pacientes incluidos en ellos no parece ser suficientes para extraer conclusiones definitivas respecto a la seguridad del hierro intravenoso. Sin embargo, de acuerdo con los datos de la FDA sobre EAS entre 2001 y 2003, indican que, con la excepción del hierro dextrano, la frecuencia de EAs graves y muerte debidas al

El objetivo del tratamiento de la anemia preoperatoria debe ser alcanzar niveles normales de Hb, de acuerdo con los criterios de la OMS. Sin embargo, en los pacientes que va a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos con un sangrado medio-alto, es deseable alcanzar un nivel de Hb >13 g/dL para minimizar el riesgo de transfusión.

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Detección y manejo de la anemia perioperatoria

Objetivos del tratamiento farmacológico

Volumen 12 - 2014

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Detección y manejo de la anemia perioperatoria

hierro intravenoso es extremadamente baja, y mucho más bajas que la de AEs y muertes asociadas a TSA (10 y 4 por millón de dosis, respectivamente) (17,18). En relación con el riesgo de infección, un metanálisis reciente concluyó que “comparado con hierro por vía oral o no hierro, el hierro IV aumentó la concentración de Hb y redujo la necesidad de TSA en diversos ámbitos, pero también se asoció con mayor riesgo de infección” (19). Sin embargo, la incidencia de infección no era un objetivo predefinido en muchos de los estudios, no se detectó una asociación dosisrespuesta entre el hierro y el riesgo de infección, socavando la relación causal, y las tasas de mortalidad y otros eventos adversos graves no fueron significativamente superiores con hierro IV. Por tanto, las conclusiones de este metanálisis presentan limitaciones importantes y contrarias a las de los estudios disponibles. En particular, cuando el diagnóstico de infección se realizó clínicamente en base a criterios previamente establecidos y fue confirmado por datos de laboratorio, microbiológicos o radiológicos, el hierro IV perioperatorio - con o sin una dosis única de rHuEPO - redujo las tasas de la transfusión, infección y mortalidad a 30 días en un serie amplia de pacientes de fractura de cadera (n = 1.361) (12). Tampoco se detectó ninguna influencia del hierro IV postoperatorio sobre la tasa de infección en cirugía cardiaca (n = 863) o artroplastia electiva de la extremidad inferior (n = 1.186), usando los criterios diagnósticos antes mencionados (12,20). No obstante, dado la administración de hierro intravenoso siempre da lugar a la presencia de hierro libre, es aconsejable evitar su administración en pacientes con infección activa, así como en los pacientes con afectación hepática grave (21). El 27 de junio de 2013, el European Medicines Agency’s Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) completó su revisión de los diferentes preparados de hierro intravenoso disponibles en Europa para tratar la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica. El CHMP concluyó que los beneficios de estos medicamentos son mayores que sus riesgos, siempre que se toman las medidas adecuadas para minimizar el riesgo de reacciones alérgicas (EMA/579491/2013). Seguridad del tratamiento con rHuEPO La máxima eficacia del tratamiento con rHuEPO para reducir la TSA se consigue en los pacientes con niveles de Hb entre 10 y 13 g/dL, en los que además éste no parece inducir un aumento en la incidencia de complicaciones trombóticas. No obstante, se ha alertado de un incremento de la incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes de cirugía ortopédica (22), así como de un aumento de fenómenos trombóticos y de mortalidad registrados en pacientes renales y oncológicos (23,24). Aunque han sido muy discutidos, estos hallazgos han llevado a que se introduzcan cambios sustanciales en las guías de práctica clínica para el tratamiento de estos pacientes. Una posible explicación del aumento de fenómenos trombóticos podría ser la trombocitosis inducida por la administración de dosis altas de rHuEPO en presencia de un déficit funcional o real de hierro (25). Estos datos sugieren que sería necesario ajustar la dosis de rHuEPO, administrando además hierro intravenoso, así como prestar especial atención a la profilaxis anti-trombótica.

Conclusiones • La anemia preoperatoria tiene una prevalencia alta y se considera como factor independiente de mayor morbilidad y mortalidad perioperatorias, así como el principal factor predictivo de transfusión alogénica, que también se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad en estos pacientes. • Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía mayor se debe determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede (GRADE 1C). • Se debe tener en cuenta la posible presencia de deficiencias de nutrientes (hierro, B12 y fólico) sin anemia, ya que la corrección de estas deficiencias es de capital importancia para optimizar los niveles preoperatorios de Hb y acelerar la recuperación de la anemia postoperatoria (GRADE 1C). • Los pacientes con anemia que van ser sometidos a un procedimiento de cirugía mayor pueden beneficiarse de la administración de hierro (preferentemente por vía intravenosa) durante el período preoperatorio, perioperatorio o postoperatorio inmediato para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA (GRADE 2B). • La administración preoperiperatoria de rHuEPO se puede utilizar para reducir la exposición a TSA en los pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia moderada (Hb entre 10 y 13 g/dL) (GRADE 1A). También parece ser eficaz en otras cirugías (e.g., cirugía cardíaca, cáncer de colon), aunque la evidencia disponible es escasa y se trata de un uso off-label (GRADE 2B). • La utilización de rHuEPO en el tratamiento de la anemia de pacientes quirúrgicos debe acompañarse de terapia coadyuvante con hierro, preferiblemente por vía intravenosa, y posiblemente de profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular y/o agente antiplaquetarios.

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Medicina Transfusional

Ana Claudia Peron

Bio-Rad Labotatories. Lagoa Santa, Minas Gerais, Brasil

os sistemas de grupos sanguíneos eritrocitarios son caracterizados por la presencia o ausencia de antígenos con características polimórficas y funcionales bien definidas en la membrana del eritrocito. Hoy en día se conocen más de 280 antígenos distribuidos en 34 sistemas de grupos sanguíneos de acuerdo al comité de la ISBT (International Society for Blood Tranfusion).

17. Chertow GM, Mason PD, Vaaga-Nilsen O, Ahlmén J: Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 378-382. 18. Stainsby D, Jones H, Asher D, Atterbury C, Boncinelli A, Brant L, et al. Serious Hazards of Transfusion: A Decade of Hemovigilance in the UK. Transfus Med Rev 2006; 20: 272-82. 19. Litton E, Xiao J, Ho KM. Safety and efficacy of intravenous iron therapy in reducing requirement for allogeneic blood transfusion: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2013; 347:f4822. 20. Torres S, Kuo YH, Morris K, Neibart R, Holtz JB, Davis JM. Intravenous iron following cardiac surgery does not increase the infection rate. Surg Infect (Larchmt) 2006; 7:361-6. 21. Muñoz M, Breymann C, García-Erce JA, Gómez-Ramírez S, Comin J, Bisbe E. Efficacy and safety of intravenous iron therapy as an alternative/adjunct to allogeneic blood transfusion. Vox Sang 2008; 94: 172-183. 22. Stowell CP, Jones SC, Enny C, Langholff W, Leitz G. An open-label, randomized, parallel-group study of perioperative epoetin alfa versus standard of care for blood conservation in major elective spinal surgery: safety analysis. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:2479 85. 23. Locatelli F, Bárány P, Covic A, et al; ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant 2013; 28:1346-59. 24. Aapro MS, Link H. September 2007 update on EORTC guidelines and anemia management with erythropoiesis stimulating agents. Oncologist 2008; 13 (Suppl. 3): 33–6. 25. Dahl NV, Henry DH, Coyne DW. Thrombosis with erythropoietic stimulating agents-does iron-deficient erythropoiesis play a role? Semin Dial. 2008; 21:210-1.

El sistema de grupo sanguíneo Rh fue descrito hace más de 70 años siendo uno de los sistemas más polimórficos e inmunogénicos, posee más de 45 antígenos independientes (RH1 - RH51), con seis antígenos obsoletos. La pareja antitética del antígeno D, el “d” no existe, de manera que la letra “d” indica la ausencia del antígeno D. Los antígenos del sistema Rh más involucrados con problemas transfusionales son los antígenos D, C, c, E y e. Las bases moleculares del sistema Rh fueron muy bien descritas en los últimos 10 años. En la actualidad conocemos que son dos (2) los genes responsables por el sistema Rh, los genes RHD y RHCE. El gen RH está ubicado en el brazo corto del cromosoma 1, en la banda 1p34.3-36.1. Los dos genes, RHD y RHCE codifican las proteínas RhD y RhCcEe, respectivamente (Avent et al, 1997). La proteína RhD expresa el antígeno D, mientras la proteína RhCcEe expresa el antígeno C o c a la vez que el antígeno E o e, en la misma proteína. (Figura 1) Los primeros 41 aminoacidos N-terminal de la proteína RhD y RhCcEe son similares, el RhD difiere de las formas comunes de RhCcEe por apenas 30 a 35 aminoácidos en la proteína. La diferenciación entre RhC/c y RhE/e son producidas por

Impacto clínico de las variantes del Rh

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO

8. Bisbe E, García-Erce JA, Díez-Lobo AI, Muñoz M; Anaemia Working Group España. A multicentre comparative study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcting preoperative anaemia in patients undergoing major elective surgery. Br J Anaesth. 2011;107:477-8 (Research letter). 9. Weber EWG, Slappendel R, Hémon Y, et al. Effects of epoetin alfa on blood transfusions and postoperative recovery in orthopaedic surgery: the European Epoetin Alfa Surgery Trial (EEST). Eur J Anaesthesiol 2005; 22; 249-257. 10. Sowade O, Warnke H, Scigalla P, et al. Avoidance or allogenic blood transfusions by treatment with epoetin beta (recombinant human erythropoietin) in patients undergoing open-heart surgery. Blood 1997; 89: 411-418. 11. Christodoulakis M, Tsiftsis DD, for the Hellenic Surgical Oncology Perioperative EPO Study Group. Preoperative epoetin alfa in colorectal surgery: a randomized, controlled study. Ann Surg Oncol 2005; 12: 718-25. 12. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Cuenca J, et al. Very-short-term perioperative intravenous iron administration and postoperative outcome in major orthopedic surgery: a pooled analysis of observational data from 2547 patients. Transfusion 2014; 54:289-99. 13. Weltert L, D’Alessandro S, Nardella S, et al. Preoperative very shortterm, high-dose erythropoietin administration diminishes blood transfusion rate in off-pump coronary artery bypass: a randomized blind controlled study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:621-6. 14. Bernière J, Dehullu JP, Gall O, Murat I. Intravenous iron in the treatment of postoperative anemia in surgery of the spine in infants and adolescents. Rev Chir Orthop 1998; 84: 319-22. 15. Armand-Ugón R, Cheong T, Matapa G, Rojo-Sanchís A, Bisbe E, Muñoz M. Efficacy of intravenous iron for treating postpartum anemia in low-resource African countries. A pilot study in Malawi. J Womens Health (Larchmt) 2011;20:123-7. 16. Gillespie RS, Symons JM. Sodium ferric gluconate for posttransplant anemia in pediatric and young adult renal transplant recipients. Pediatr Transplantation 2005: 9: 43–6.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Impacto clínico de las variantes del Rh

Figura 1. Modelo de las proteínas RhAG, RhCE y RhD de los aminoácidos D específicos

El antígeno D es caracterizado por un polipeptídio de peso molecular aproximado de 32 KDa, ausente en los individuos D negativos o en los individuos Rhnull. Este péptido está fijado sobre una matriz fosfolipídica de la membrana del eritrocito. La caracterización de un individuo RhD negativo no ocurre solamente por la ausencia de la proteína D sino que existen otros mecanismos genéticos como el pseudogen RHD (D modificado – resultado de la inserción de pares de bases en posiciones específicas del gen D) o el RHD-CE-Ds (gen hibrido), ambos comunes en los individuos de raza negra. La presencia del antígeno D varía de acuerdo con la población, de manera que el antígeno D está presente en: 82% a 88% de los caucásicos; 95% de los africanos; y en más del 99% de los chinos o japoneses (Daniels). Existen raros individuos que no poseen antígenos del sistema Rh en sus hematíes. Estos son llamados Rhnull. Estudios moleculares de estos individuos demostraron que este fenotipo depende de dos defectos genéticos independientes: a) Tipo amorfo: es el más raro, debido a la homozigocidad del gen silencioso en el locus Rh.

Modelo de las proteínas RhAG, RhCE y RhD de los aminoácidos D específicos, 8 están en la superficie externa de la membrana (amarillo), y 24 residen en los dominios que internos de la membrana y citoplasmáticos (negro). En rojo, están los aminoácidos críticos para los antígenos C/c (Ser103Pro) y E/e (Pro226Ala). Fuente: Avent & Reid, 2000.

sustituciones de aminoácidos en el gene RHCE. Seis sustituciones de nucleótidos causan cuatro cambios de aminoácidos (Cys16Trp; Ile60Leu; Ser68Asn; Ser103Pro) involucradas con el polimorfismo C y c, solo la sustitución Ser103Pro está correlacionada con la especificidad C/c. En lo que respecta al E/e, una única sustitución de nucleótido es suficiente para la expresión del polimorfismo E o e (Pro226Ala). Además, existen otras variantes descritas de los antígenos lo que muestra que los requerimientos para la expresión de estos antígenos no son completamente conocidos (Avent & Reid, 2000). Varias alteraciones fenotípicas son resultado del cambio de material genético entre los dos genes RHD y RHCE, resultando genes híbridos. Muchos epitopes son producidos por variaciones en la estructura del antígeno por cambios relativamente pequeños en una parte de la proteína, como por ejemplo, un aminoácido puede afectar la expresión de epitopes en otras partes de la proteína resultando en la expresión de un nuevo determinante antigénico. Estudios recientes demostraron sustancialmente la variabilidad étnica de los antígenos del sistema Rhesus (Daniels, 1995; Avent & Reid, 2000). Los antígenos del sistema Rh son producidos por genes alelos co-dominantes. Encontramos antígenos D con expresión débil - D débil, en la superficie de los glóbulos rojos por efecto de posición, por expresión debilitada de manera heredada, o también por supresión de uno o más epitopes en la molécula de D, estos individuos son los llamados D parcial (Daniels, 1995).

b) Tipo regulador: debido a la homozigocidad del gen denominado supresor (Xor), que parece ser resultante de una mutación en un gen en el cromosoma 6 denominado RHAG, que codifica la síntesis de la proteína RH 50 (Daniels, 1995). Hoy día el RHAG es reconocido como un sistema de grupo sanguíneo por la ISBT. En cuanto a la importancia clínica, el sistema Rh ocupa el segundo lugar después del sistema ABO, especialmente en lo que se refiere a las reacciones post transfusionales y alo inmunización en gestaciones, lo anterior, debido a que los anticuerpos producidos contra los antígenos de este sistema están involucrados en reacciones hemolíticas extra-vasculares graves, enfermedad hemolítica del recién-nacido y anemia hemolítica auto-inmune (Simsek et al, 1995). La alo inmunización debida a los antígenos del sistema Rh ocurre cuando el sistema inmune de un individuo antígeno negativo entra en contacto con los antígenos correspondientes, lo que generalmente ocurre después de una transfusión con sangre incompatible, o en el embarazo cuando existe una incompatibilidad materno-fetal (Avent & Reid, 2000). Los problemas clínicos relacionados al sistema Rh, resultan en la destruición de hematíes (hemólisis), debido a interacciones del alo anticuerpo con hematíes portadoras del antígeno correspondiente. Los alo anticuerpos que se unen a los antígenos del sistema Rh son generalmente de clase IgG, reactivos a 37°C, detectables por las pruebas indirectas de la anti-globulina humana (Simsek et al, 1995). Entre todos los antígenos del sistema Rh, el antígeno D es el más inmunogénico y el de mayor importancia clínica. Cerca de 80% de los pacientes RhD negativos desarrollan anticuerpos cuando son transfundidos con apenas 200 ml de sangre RhD positivo. Por esta razón, en la mayoría de los países la clasificación sanguínea del antígeno D se realiza rutinariamente en todos los donantes y receptores de sangre, buscando la compatibilidad pre-transfusional (Avent & Reid, 2000).

Medicina Transfusional Es importante recordar que las variantes del RHD pueden codificar proteínas RhD totalmente diferentes comparadas con el RhD normal, como consecuencia permite la producción de alo-anticuerpos anti-D por individuos tipificados como RhD positivos. Algunas variantes de RHD todavía, no reaccionan con algunos anticuerpos monoclonales anti-D.

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Figura 2. Alelos RHD variantes con mutaciones con cambio de aminoácidos.

La calidad de las pruebas serológicas para detección de los antígenos D en la rutina de laboratorios y bancos de sangre es fundamental para garantizar el proceso de la transfusión, y de esta manera evitar los daños causados con las enfermedades hemolíticas del recién nacido. Las técnicas utilizadas para las pruebas deben considerar toda la diversidad descrita arriba y los sueros deben ser de calidad. Lo primero que se debe hacer es definir cuál es el objetivo de la fenotipificación. ¿La muestra es de un donante? ¿De paciente?; para cada objetivo se puede usar una estrategia. Para pacientes y embarazadas nuestro objetivo es detectar individuos que puedan producir anti D al tener contacto con la sangre RhD positivo, evitándose la sensibilización o incompatibilidad transfusional. Para donantes o neonatos el objetivo es detectar cualquier antígeno D presente que podría sensibilizar posibles receptores. La recomendación de estándares internacionales en el caso de donantes es que busquemos el antígeno D presente en los glóbulos rojos utilizando dos sueros monoclonales, uno de ellos debe ser capaz de detectar el DVI. Los sueros deben ser IgM + IgG (blend) de distintos clones. En caso de discrepancias entre los resultados con cada suero la muestra debe ser mejor estudiada. Las muestras con resultado RhD negativo en la lectura inmediata deben seguir su proceso hasta la fase de Coombs. Algunos D variantes solo pueden ser detectados en la fase de Coombs. En el caso de pacientes y embarazadas la indicación de los estándares internacionales es tipificar las muestras con sueros AntiD IgM que no detectan el DVI. La lectura debe ser inmediata, sin comprobación en la fase de Coombs. Los pacientes serán definidos como RhD positivo cuando los resultados son claramente positivos (≥ 3+). Si hay dudas siempre tratar el paciente como RhD negativo hasta que se puedan realizar más estudios. No es necesario distinguirse D débil de D parcial. En el contexto transfusional se recomienda transfundir la sangre Rh D negativa a pacientes que puedan ser D variantes y

Aminoácidos afetados nos tipos D fraco são mostrados em preto, e aqueles afetados nos tipos D parcial, incluindo categorias D, estão em cinza. Substituições de aminoácidos nos tipos D fraco estão localizados nos segmentos intracelulares e transmembrana, enquanto que nos fenótipos D parciais estão nos segmentos extracelulares. Fonte: Flegel & Wagner, 2002.

que puedan desarrollar un AntiD, en otras palabras, todos los D parciales y los D Débiles, excepto los D débiles tipos 1, 2, 3 y 4, para los cuales podrían transfundirse unidades de sangre RhD positivo. Para definir cuál es el D variante que está presente en una muestra es preciso llevar a estudios de biología molecular. Aunque en la actualidad se encuentran algunos kits comerciales de sueros monoclonales Anti D que pueden ayudar de forma más práctica. Aunque es bueno recordar que no es necesario realizar esta diferenciación, lo recomendable es realizar la transfusión siguiendo la conducta transfusional que fue descrita anteriormente. El uso de la biología molecular ha sido importante para el descubrimiento de todas las informaciones que hoy día tenemos sobre el sistema grupo sanguíneo Rh. En el caso del sistema Rh el uso de las técnicas de aglutinación se considera lo más viable, para su determinación, teniendo en cuenta su bajo costo, fácil ejecución y resultados confiables (Avent & Reid, 2000). En algunas situaciones clínicas, en las cuales, las técnicas serológicas no son suficientes para la determinación correcta del fenotipo de los glóbulos rojos, se requiere llevar a biología molecular dichas muestras. Por ejemplo, la mayoría de los sueros anti-D pueden no aglutinar glóbulos rojos que poseen una expresión reducida del antígeno D. En estos casos los análisis basados en el DNA (genotipificación) traen resultados más confiables. Sin embargo, no es factible que todos los servicios puedan tener sus propios laboratorios de biología molecular, además son pocas las veces se requiere optar por enviar muestras para centros especializados con el fin de resolver dudas no resuelta por el método de aglutinación y que sea importante para la clínica del paciente.

Fenotipificación serológica del Sistema Rh

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Impacto clínico de las variantes del Rh

Los alelos D parciales pueden ser resultado de genes híbridos RHD/CE, mutaciones con cambios de aminoácidos en las porciones extracelulares o dispersas en la proteína (Figura 2) (Flegel & Wagner, 2002). Otros alelos RHD variantes son los que codifican para proteínas llamadas D débil. Las Proteínas D débil expresan débilmente el antígeno D en las membranas debido a mutaciones en las porciones trans-membrana o intracelular de la proteína (Figura 2). La mayoría de los D débil no producen anti D, pero, algunos tipos si pueden llegar a producirlo.

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Prevención y manejo de las reacciones adversas a la donación severa y por citrato

os grandes logros y avances de la hemoterapia han sido y continuarán siendo posibles gracias a las donaciones de sangre y hemocomponentes. La conciencia sobre la importancia del monitoreo de la seguridad y calidad de la atención del donante, ha venido en incremento en los últimos años mayoritariamente por el interés de mantener el deseo público de donar. Es también una reconocida obligación profesional, hacia quienes voluntariamente praoveen esta irremplazable materia prima. Aunque infrecuentes y mayoritariamente de muy bajo impacto, las reacciones adversas a la donación (RAD) (ver tabla 1) impactan negativamente la tasa de retención de donantes. El concepto de ¨hemovigilancia del donante¨ hace referencia al monitoreo sistemático de las reacciones adversas e incidentes en la cadena completa de atención al donante, con una perspectiva de mejora de la calidad y seguridad. Una mínima proporción de las reacciones adversas generan un impacto significativo en la salud del donante. Esto explica que su abordaje y manejo represente muchas veces un reto para el personal responsable de la donación. Tabla 1. Categorías de complicaciones asociadas a la donación, según la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT)

Guillermo Andrés Orjuela Falla

Coordinador médico Banco Nacional de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Bogotá D.C. Coordinador médico Banco de Sangre de Cordón Umbilical, Secretaría Distrital de Salud, Bogotá D.C.

Asesor Programa de Hemovigilancia Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C

Medicina Transfusional

Reacciones adversas severas de acuerdo al Manual de Hemovigilancia Nacional

Condiciones que definen Reacción adversa severa según ISBT

Vasovagal: uno o más signos o síntomas de reacción leve o moderada más uno o varios de los siguientes: convulsiones, pérdida de conciencia mayor de 30 segundos, relajación de esfínteres, descenso de la tensión arterial media mayor a 30 mm Hg, dolor precordial, traumatismo por caída secundaria a pérdida de conciencia.

Hospitalización: Si esta fue atribuible a la reacción

Venopunción: uno o más signos o síntomas de reacción leve o moderada más uno o varios de los siguientes: punción arterial, celulitis, síndrome compartimental, causalgia, fístula arteriovenosa o lesión nerviosa.

Citrato: uno o más signos o síntomas de reacción leve o moderada más uno o varios de los siguientes: tetania, convulsiones, broncoespasmo, laringoespasmo o reacción moderada que no responda a manejo inicial.

Intervención: 1) Si fue necesaria para evitar daño permanente o alteración de una función corporal. 2) Si fue necesaria para evitar la muerte.

Síntomas: causantes de discapacidad o incapacidad significativa después de una reacción a la donación de sangre y que persistió por más de un año luego de la donación (morbilidad a largo plazo) Muerte: si esta es posterior a una reacción a la donación y la muerte fue posible, probable o definitivamente asociada a la donación.

Datos de uno de los más grandes estudios sobre eventos adversos en donantes (7 millones de donaciones de Cruz Roja Americana) encontró que éstos sólo son presenciados por el equipo de donación en menos del 3,5% de las casos, incluyendo los síncopes con injuria, que son presenciados entre el 0,01 y el 0,05%. Las reacciones que llegan a requerir atención médica fuera del banco oscilan desde 1/17.500 donaciones para hematomas a 1/225.000 para infecciones locales. Se describen a continuación algunas intervenciones aplicables en el lugar de donación, advirtiendo que toda reacción que no ceda al manejo o presente lesión considerable (por ejemplo trauma abierto) requiere remisión oportuna a los servicios de atención médica de urgencia.

Prevención y manejo de la RAD severa vasovagal El síncope o pérdida de conciencia, es el síntoma central de la reacción severa gracias al alto riesgo de traumatismo secundario. Las medidas clásicas de intervención como la posición de Trendelemburg, compresas frías en frente y nuca, maniobras de valsalva y líquidos IV, han sido reevaluadas recientemente por evidencia creciente de dos grandes grupos de: 1) la ingesta oral de líquidos, potenciada por la ingesta de sal y 2) las maniobras de tensión muscular aplicada (TAM) y tensión dinámica de miembros inferiores. Éstas intervenciones tienen impacto mixto, tanto correctivo como preventivo. Varios ensayos clínicos controlados han demostrado que la ingesta de agua antes de la flebotomía, sola o en combinación con TAM, previene los síntomas presincopales y el síncope gracias a que atenúa los cambios de presión arterial que se presentan con la donación de sangre mediante diferentes rutas fisiológicas. El impacto en la reducción de episodios como herramienta preventiva, podría ser hasta del 20%. Los estudios de Wieling y cols. y Bravo y cols. sugieren que la adición de un snack rico en sodio, potencia significativamente los efectos de la hidratación, incluso como intervención después de una reacción adversa. Quizá el impacto más significativo en la prevención y manejo de la RAD vasovagal proviene de los estudios de la aplicación de tensión muscular en miembros inferiores, maniobras que gracias a la redistribución de volemia logran incrementar el llenado cardiaco, la presión arterial y la perfusión cerebral. La TMA parece ser más efectiva como medida preventiva, antes o inmediatamente al final del proceso de donación. Como medida correctiva, reduce el tiempo de recuperación de los episodios de síncope. Los estudios de Wieling y cols sugieren además que los beneficios de la posición de Trendelemburg pueden ser ampliamente potenciados si se aplica tensión dinámica (flexión y extensión de piernas), particularmente gracias al incremento de la frecuencia cardiaca. Como pasos generales para el manejo de una RAD con síncope, Bravo y cols sugieren la siguiente secuencia: 1) Ajuste de la posición del donante –Trendelemburg, 2) Iniciar ATM tan pronto resulte posible 3) Soltar prendas ajustadas 4) Asegurar patrón respiratorio adecuado 5) Motivar la ingesta de líquidos (si no hay náusea) 6) Proveer cuando resulte tolerable, un snack salado ligero.

Prevención y manejo de la RAD severa por citrato Los casos de hipocalcemia severa se presentan en general en donantes con una deficiencia subclínica de calcio. Debido a la acumulación progresiva de anticoagulante y al bajo umbral de concentración sérica, los síntomas de hipocalcemia se evidencian más pronto y con mayor intensidad. Muchas de las reacciones severas asociadas al citrato están en buena proporción precedidas de síntomas leves/moderados, por lo que su reconocimiento y oportuna intervención pueden evitar la progresión de la severidad.

Tabla 2. Comparación de la categoría de reacción adversa severa a la donación, entre el esquema nacional y el esquema de la ISBT

día

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Prevención y manejo de las reacciones adversas

Varias dificultades se encuentran al abordar el tema de prevención y manejo de las reacciones adversas severas asociadas a la donación. Por un lado, los grados de severidad para clasificar las reacciones no son siempre homogéneos entre los programas nacionales de sangre, a pesar de los criterios existentes establecidos por la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT). De otro lado, la literatura al respecto del manejo de las reacciones es limitada y sólo algunas intervenciones recientes cuentan con soporte científico suficiente. En general las reacciones clasificadas como severas en el esquema nacional, cumplen alguno de los criterios establecidos por la ISBT, en su mayoría por la necesidad de intervención (ver tabla 2).

Volumen 12 - 2014 En casos de parestesias, calambres musculares y tetania severa, que no hayan cedido a las intervenciones tradicionales (reducción de la tasa de reinfusión, incremento de la proporción sangre citrato, suplemento oral de calcio) se puede administrar gluconato de calcio al 10% IV. Por sus efectos secundarios, en el escenario de donantes de sangre se recomienda administrar solo de 5 a 10 mL en bolo lentamente (10-15 minutos). De no remitir lo síntomas, será necesario trasladar al donante a un centro asistencial para continuar el tratamiento bajo vigilancia electrocardiográfica.

• Covin RB, Rich NL, Aysola A. Upper-extremity deep venous thrombosis complication after whole-blood donation. Transfusion 2004, 44:586–590

Los estudios de Bolan y cols. demostraron que la administración profiláctica de 2 gramos de carbonato de calcio vía oral, atenúa la caída en la concentración del calcio ionizado durante la plaquetaféresis y reduce modestamente la severidad de las parestesias. Sin embargo, en el análisis multivariado, la intervención no redujo significativamente la aparición general de síntomas asociados al citrato.

• Newman BH. Donor reactions and injuries from whole blood donors. Transfus Med Rev. 1997 Jan;11(1):64-75

Desde junio de 2007, el Banco Nacional de Sangre de la Cruz Roja implementó un protocolo de administración profilác-tica de carbonato de calcio oral (2 gr), universal pero no obligatorio, para todos los donantes de plaquetas por aféresis. Desde su implementación, no se han registrado reacciones adversas severas asociadas a intoxicación por citrato.

Bibliografía • AABB. Technical Manual, 17th Ed, 2010. Chap 6

PRESENTACIONES DEL CONGRESO

• Bolan et al. Comprehensive analysis of citrate effects during plateletpheresis in normal donors. Transfusion 2001;41:1165-1171

• de Vries RR, Faber J-C, Strengers PF. Haemovigilance: an effective tool for improving transfusion practice. Vox Sanguinis 2011;100:60-7 • France et al. Predonation hydration and applied muscle tension combine to reduce presyncopal reactions to blood donation. Transfusion 2010;50:1257-1264 • Kowalsky JM, France JL, Wissel ME, France CR. Effect of applied muscle tension on cerebral oxygenation in female blood donors. Transfusion. 2011 Aug;51(8):1802-8.

• Newman et al. Blood donor complications after whole-blood donation. Current Opinion in Hematology 2004 (11):339–345 • Orjuela G, Paez M, et al. Adverse Reactions in Whole Blood and Platelet Donors at The Red Cross National Blood Bank. Transfusion 2010;50(s):95A • Tomasulo P, Kamel H, Bravo M, James RC, Custer B. Interventions to reduce the vasovagal reaction rate in young whole blood donors. Transfusion. 2011 Jul;51(7):1511-21 • Wieling et al. Physiologic strategies to prevent fainting responses during or after whole blood donation. Transfusion. 2011 Dec;51(12):2727-38. • Wieling W, Rozenberg J, Go-Schön IK, Karemaker JM, Westerhof BE, Jardine DL. Hemodynamic mechanisms underlying prolonged post-faint hypotension. Clin Auton Res. 2011 Dec;21(6):405-13. • Wieling W, Rozenberg J, Schon IK, Karemaker JM, Westerhof BE, Jardine DL. Prolonged post-faint hypotension can be reversed by dynamic tension. Clin Auton Res. 2011 Dec;21(6):415-8.

• Bolan et al. Randomized placebo-controlled study of oral calcium carbonate administration in plateletpheresis: I. Associations with donor symptoms. Transfusion 2003;43:1403-1413.

• Wiersum-Osselton JC, et al. Setting up or consolidating a system for donor hemovigilance at the level of a blood establishment, in: de Vries RRP, Faber J-C, Robillard P (Eds.) Hemovigilance, Wiley (In preparation).

• Boynton MH, Taylor ES: Complications arising in donors in a mass blood procurement project. Am J Med Sci 209:421- 436, 1945

• Wiersum-Osselton JC, et al Donor vigilance: what are we doing about it?. Biologicals. 2012 May;40(3):176-9.

• Bravo M, Kamel H, Custer B, Tomasulo P. Factors associated with fainting: before, during and after whole blood donation. Vox Sang. 2011 Nov;101(4):303-12

• Yuan S, Ziman A, Smeltzer B, Lu Q, Goldfinger D. Moderate and severe adverse events associated with apheresis donations: incidences and risk factors. Transfusion. 2010 Feb;50(2):478-86.

Investigación en medicina transfusional en Colombia - situación actual y perspectivas Guillermo Andrés Orjuela Falla

Coordinador médico - Banco Nacional de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Bogotá D.C. Coordinador médico - Banco de Sangre de Cordón Umbilical, Secretaría Distrital de Salud, Bogotá D.C. Asesor Programa de Hemovigilancia Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C

Contexto El descubrimiento del sistema ABO por Landsteiner, en 1900, marcó el nacimiento de la medicina transfusional. Sus descubrimientos y los de sus colaboradores durante la primera mitad del siglo XX, constituyeron un punto de partida para los bancos de sangre y la inmunohematología. Durante las últimas 4 o 5 décadas, enormes avances se han alcanzado para el mejoramiento del inventario de sangre con respecto a disponibilidad, seguridad y fraccionamiento de hemocomponentes (Silberstein & Toy, 2001; McCullough, 2010) (ver tabla 1). Varios de estos descubrimientos o desarrollos han sido posibles gracias a esfuerzos provenientes de la amplia gama de ciencias básicas detrás de la medicina transfusional (ver tabla 2). Consecuentemente, los diferentes tipos de investigaciones que se llevan a cabo en el área, muestran también un alto grado de interdisciplinariedad reconocida hace ya más de 15 años (ver tabla 3).

Tecnología de aféresis Progenitores/células madre hematopoyéticas Antígenos y anticuerpos eritrocitarios Papel de los leucocitos Antígenos y anticuerpos plaquetarios y de neutrófilos Donantes de sangre voluntarios Seguridad de la sangre Factores de crecimiento hematopoyético Derivados plasmáticos

En noviembre de 2012 el profesor John A.J. Barbara, distinguido experto en microbiología de la transfusión del servicio nacional de sangre del Reino Unido, publicó un artículo editorial en la revista Transfusion titulado: ¨Motivando publicaciones de investigación de alta calidad provenientes del mundo en desarrollo¨. En esta reflexión, el profesor Barbara expone cómo la diversidad de retos, restricciones, epidemiología, requerimientos, prioridades y prácticas asociadas a la sangre en los países en desarrollo, se encuentra perdida en ausencia de publicaciones de buena calidad proveniente de estas regiones. De ocurrir lo contrario, los hallazgos podrían no ser sólo ¨interesantes¨, sino que también podrían ampliar la perspectiva de decisiones tomadas en países desarrollados, señala. Aparte de las obvias restricciones financieras y de infraestructura, el autor hace énfasis en las dificultades idiomáticas y de traducción que enfrentan los investigadores cuyo lenguaje nativo no es inglés, lo que reduce los chances de que sus estudios alcancen revistas de difusión global.

Gestión y uso de la sangre

Modificado de: McCullough, 2010

TABLA 2. Investigación de ciencias básicas en medicina transfusional Bioquímica Inmunología Biología molecular Fisiología celular Criobiología Microbiología y virología Hematopoyesis y células madre Hemostasia Terapia génica Histocompatibilidad Biología del complemento

Tomado de: McCullough, 2000

TABLA 3. Tipos generales de investigaciones en medicina transfusional

Grupos de investigación en Medicina Transfusional en Colombia Se entiende como grupo de investigación, desarrollo tecnológico o innovación “al conjunto de personas que interactúan para investigar y generar productos de conocimiento en uno o varios temas, de acuerdo con un plan de trabajo de corto, mediano y largo plazo. Un grupo es reconocido como tal, siempre que demuestre continuamente resultados verificables, derivados de proyectos y de otras actividades procedentes de su plan de trabajo” (COLCIENCIAS, 2013). A febrero de 2014 solo 3 grupos de investigación se encuentran reconocidos por la plataforma GrupLAC del Departamento Administrativo de Ciencia Tecnología e Innovación – COLCIENCIAS, bajo los términos de búsqueda “sangre”, “transfusión” o “transfusional” (arbitrariamente la búsqueda no incluyó grupos particulares en terapia celular o tisular): el grupo Banco de Sangre y Transfusión del Instituto Nacional de Salud (INS), el Grupo de Investigación en Medicina Transfusional, Tisular y Celular (GIMTTYC) del Hemocentro Distrital de Bogotá y el Grupo de Investigación en Banco de Sangre de la Cruz Roja Colombiana en Bogotá. La existencia de un grupo de investigación reconocido por COLCIENCIAS es requisito obligatorio para participar en las convocatorias de financiamiento de proyectos de investigación con recursos del estado colombiano, bien directamente a través de COLCIENCIAS o del Sistema General de Regalías.

Ciencias básicas

Producción

Ingeniería biomédica Investigación translacional Investigación en laboratorio clínico Ensayos clínicos Epidemiología Ciencias sociales

Tomado de: McCullough, 2000

Siguiendo el criterio del profesor Barbara, se efectuó una búsqueda en los últimos 10 años de dos clases de productos: productos de nuevo conocimiento (artículos completos o libros resultado de investigación) en inglés, y productos de circulación de conocimiento especializado (resúmenes, presentaciones, memorias) en inglés. Las fuentes de información fueron las hojas de vida de los grupos reconocidos en COLCIENCIAS y de sus participantes, la base de datos Index Medicus/Medline de la National Library of Medicine y los

día

TABLA 1. Diez descubrimientos científicos y avances tecnológicos claves en Banco de Sangre y Medicina Transfusional

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Investigación en medicina transfusional en Colombia

Medicina Transfusional

Volumen 12 - 2014

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Investigación en medicina transfusional en Colombia

motores de búsqueda de las páginas Web de las revistas Transfusion y Vox Sanguinis. Éstas y otras revistas también fueron consultadas, principalmente para corroborar la existencia de los productos. Con respecto a la primera clase de productos, solo 6 artículos completos fueron hallados con el criterio descrito previamente: Beltrán et al, 2005; Mestra et al., 2011; di Filippo et al., 2012; García et al., 2012; Urbina & Palomino, 2013; Córdoba et al., 2013. A pesar del número limitado, resulta sorprendente que la gran mayoría han sido publicados en los últimos 3 años. Tres de los estudios abordan aspectos asociados a infecciones transmitidas por transfusión, otro estudio concierne al campo de la inmunohematología, uno más pertenece a aféresis terapéutica y el último y quizá más cercano a investigación básico, a preservación celular en almacenamiento. Aunque no fue el propósito evaluar publicaciones en español, es notable la presencia del grupo de investigación del INS en los resultados de Medline (Beltran et al., 2005a-2005b-2009-2011; Echeverri et al., 2012). Con respecto a los productos de circulación de conocimiento especializado, desde 2006 se encuentra una representación sostenida de productos provenientes de instituciones colombianas, principalmente del Dr. Peñuela y cols. y del grupo de Cruz Roja Colombiana. A partir de 2012, se suman trabajos del grupo GIMTTyC, del INS y del Hospital San Vicente de Paul de Medellín. Los 22 productos hallados, aparecen en ediciones especiales de las más importantes revistas del campo como Transfusion, Transfusion Medicine, Vox Sanguinis y Journal of Clinical Apheresis. Estos productos, si bien no guardan el mismo peso que los de nuevo conocimiento referenciados previamente, constituyen prueba no sólo de capacidad de investigación de calidad, sino también del vencimiento de la barrera idiomática.

Capacidades del recurso humano en investigación A pesar que la producción científica de amplia difusión parece haber dado despegue en estos últimos años, no deja de ser inquietante la limitada producción científica del sistema nacional de sangre colombiano, considerado por muchos como uno de los más desarrollados de la región. Una de las limitantes fundamentales parece provenir de las capacidades del recurso humano existente en la infraestructura del sistema, para adelantar actividades de investigación. La más reciente convocatoria para medición de grupos de investigación de COLCIENCIAS, concede el título de ¨investigador¨ únicamente a profesionales con formación a nivel de especialización médica, maestría o doctorado. No está disponible en el país una ruta para subespecialidad médica en Medicina Transfusional o hemoterapia, sin contar con que la oferta de programas de patología clínica es limitada. No existen tampoco programas de maestría nacionales en Medicina Transfusional, y las maestrías y doctorados en disciplinas relacionadas, tienen en general poco conocimiento o relación con los bancos, hemocentros o servicios de transfusión. Se desconoce en el momento la proporción o distribución de éstos perfiles en la infraestructura del sistema, aunque se adelanta una

encuesta virtual para estimarla entre los actores del sistema nacional de sangre. Por otro lado, pocos centros del país han optado por invertir en personal de alto nivel de formación, inclusive para actividades directivas o de coordinación.

Experiencia Universidad Nacional - Banco Nacional de Sangre Cruz Roja Colombiana Uno de los ¨semilleros¨ más importantes de entusiastas de la Medicina Transfusional en Bogotá, fue por muchos años el grupo de estudiantes del Profesor Dr. Fernando Palomino Quintana en la Universidad Nacional de Colombia. A donde lo llevaron sus virtudes académicas, incluyendo la dirección del Instituto Nacional de Salud, el profesor Palomino reclutó adeptos de la fisiología de la sangre y la hemoterapia. Su simpatía por la misión humanitaria de la Cruz Roja Colombiana y el banco de sangre, nos permitió a varios de sus alumnos poder aproximarnos al procesamiento de hemocomponentes en tempranas épocas de nuestra formación. Con el propósito de formalizar la agenda de proyectos e investigaciones, históricamente desarrolladas en el centro como parte de los requisitos de grado de residentes y estudiantes en rotación, se crea en 2007 el grupo de investigación en Banco de Sangre bajo la coordinación del profesor Palomino, quien se desempeñaba como consultor externo ad-honorem del Banco Nacional de Sangre. El grupo observó un incremento progresivo en la producción, directamente proporcional al tiempo y dedicación de los estudiantes (principalmente de medicina). En estos 7 años se publicaron 3 artículos completos bajo guía del profesor incluso desde el retiro. Adicionalmente fueron presentados 14 trabajos cortos en todas las áreas de banco de sangre en los más importantes eventos del gremio en el mundo. Los co-autores incluyeron estudiantes de pregrado de medicina y bacteriología, residentes de patología clínica, médicos en servicio social obligatorio y enfermeras jefes y bacteriólogas del banco. La última cohorte de estudiantes dirigidos por el profesor ha sido también la mejor formada, con 2 PhD, 2 MSc y un hematólogo, todos cercanos al Banco de Sangre o a la Terapia Transfusional. Con la disminución de actividades del Banco con la Universidad, y el cese completo del semillero, es cada vez más difícil alcanzar los niveles de producción vistos en los años precedentes.

Perspectivas La capacidad de producción e innovación de cualquier industria, fundamentalmente depende de las capacidades del recurso humano. Se estima que la carencia de perfiles capacitados es la mayor responsable de la baja producción científica de buena calidad entre los miembros de la comunidad de los bancos de sangre y la medicina transfusional en el país. Sin embargo, una perspectiva positiva de las cifras sugiere que podemos estar presenciando el despegue de la visualización internacional de investigaciones locales, empezando por la conquista de la barrera idiomática. Mientras los actores del sistema no comprendan el valor agregado de las actividades de investigación, o de innovación y

Medicina Transfusional Medicina Transfusional, por lo que es necesario acercarse a las instituciones educativas en busca de alianzas que permitan fortalecer la docencia y la investigación con cada disciplina particular.

• Abstract Presentations from the AABB Annual Meeting and CTTXPO (2006). Scientific Section. Transfusion, 46: 1A–164A. • Abstract Presentations from the AABB Annual Meeting and CTTXPO, 2013. Transfusion, 53: 11A–218A. • Abstracts of the 32nd International Congress of the International Society of Blood Transfusion (2012), Oral Abstracts. Vox Sanguinis, 103: 1–67 • Barbara JA. Encouraging high-quality research publications from the developing world. Transfusion. 2012 Nov;52(11):2282-3. • Beltrán M, Bermúdez MI, Forero MC, Ayala M, Rodríguez MJ. Control of Trypanosoma cruzi infection in blood donors in Colombia, 2003. Biomedica. 2005 Dec;25(4):527-32. • Beltrán M, Berrío-Pérez M, Bermúdez MI, Rey-Benito G, et al. Absence of occult hepatitis B in Colombian blood donors. Biomedica. 2011 Oct-Dec;31(4):580-9 • Beltrán M, Navas MC, Arbeláez MP, Donado J, Jaramillo S, De la Hoz F, Estrada C, Cortés Ldel P, de Maldonado A, Rey G; Grupo Epiblood Colombia. Seroprevalence of hepatitis B virus and human immunodeficiency virus infection in a population of multiply-transfused patients in Colombia. Biomedica. 2009 Jun;29(2):232-43. • Beltrán M, Navas MC, De la Hoz F, Mercedes Muñoz M, et al. Hepatitis C virus seroprevalence in multi-transfused patients in Colombia. J Clin Virol. 2005 Dec;34 Suppl 2:S33-8 • Choate J, Snyder EL. The rise of cellular therapy. Transfus Apher Sci. 2011 Aug;45(1):91-7 • Colligan D, McGowan N, Seghatchian J. Scotblood 2012: transfusion/transplant medicine in the 2nd decade of the 21st century. Transfus Apher Sci. 2013 Jun;48(3):415-20. • Córdoba JP, Larrarte C, Ruiz A. Is anticoagulation required in plasmapheresis? A University Hospital Experience in Bogota, Colombia. Transfus Apher Sci. 2013 Jun;48(3):301-5 • Departamento Administrativo de Ciencia Tecnología e Innovación – COLCIENCIAS. Modelo de medición de grupos de investigación, desarrollo tecnológico y/o de innovación año 2013. Disponible en: http://www.colciencias.gov.co/convocatoria/convocatorianacional-para-el-reconocimiento-y-medici-n-de-grupos-deinvestigaci-n-desa Acceso: Febrero 15, 2014

• Di Filippo D, Cortes-Mancera F, Beltran M, Arbelaez MP, Jaramillo S, Restrepo JC, Correa G, Navas MC. Molecular characterization of hepatitis c virus in multi-transfused Colombian patients. Virol J. 2012 Oct 23;9:242. • Echeverri D, Barreto DK, Osorio L, Cortés A, Martínez E. A case report of transfusion-transmitted Plasmodium vivax malaria from an asymptomatic donor to a premature newborn. Biomedica. 2012 Mar;32 Suppl 1:8-12 • García MA, Bautista L, Palomino F. Should blood donors be routinely screened for irregular antibodies? Immunohematology. 2012;28(2):60-6. • Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine: looking to the future. Lancet. 2003 Jan 11;361(9352):161-9 • Grupo de investigación en banco de sangre – GrupLAC Colciencias. Disponible en: http://190.216.132.131:8080/gruplac/ jsp/visualiza/visualizagr.jsp?nro=00000000011221 • McCullough J, Benson K, Roseff S, Simon T, Strauss R, Stubbs J, Triulzi D. Career activities of physicians taking the subspecialty board examination in blood banking/transfusion medicine. Transfusion 2008;48:762-7. • McCullough J. Innovation in transfusion medicine and blood banking: documenting the record in 50 years of TRANSFUSION. Transfusion. 2010 Dec;50(12):2542-6. • McCullough J. Research in transfusion medicine. Transfusion. 2000 Sep;40(9):1033-5 • McCullough J. The role of physicians in blood centers. Transfusion. 2006 May;46(5):854-61. • McCullough J. Transfusion medicine: discipline with a future. Transfusion. 2003 Jun;43(6):823-8. • Mestra L, Lopez L, Robledo SM, Muskus CE, Nicholls RS, Vélez ID. Transfusion-transmitted visceral leishmaniasis caused by Leishmania (Leishmania) mexicana in an immunocompromised patient: a case report. Transfusion. 2011 Sep;51(9):1919-23 • Moore SB. 2006 Emily Cooley award lecture: professionalism, pornography, and the practice of transfusion medicine. Transfusion 2007;47:1733-8. • Silberstein LE, Toy P. Research opportunities in transfusion medicine. JAMA. 2001 Feb 7;285(5):577-80. • Urbina A, Palomino F. Reticulocyte count in red-blood-cell units stored in AS-1. Vox Sang. 2013 May;104(4):331-6.

Citando a Breandann Moore en su conferencia ganadora del premio Emily Cooley en 2006: ¨Yo creo que nosotros somos profesionales, no simplemente gente ¨haciendo una tarea¨. Como tal, estamos obligados a: 1) Mejorar continuamente la calidad y seguridad del cuidado a los pacientes. 2) Evaluar y aplicar continuamente las innovaciones de la ciencia y la tecnología 3) Nunca detenernos de aprender y enseñar.

Bibliografía

• Abstract Presentations from the AABB Annual Meeting and CTTXPO (2010), Scientific Section. Transfusion, 50: 1A–231A.

día

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Investigación en medicina transfusional en Colombia

desarrollo en medicina transfusional, difícilmente podrá el limitado recurso humano capacitado del país encontrar en los bancos y servicios un nicho atractivo para su desarrollo personal y profesional. Mientras ese momento llega, la alternativa parece estar en sólidas alianzas con universidades e instituciones clínicas. Por un lado estas alianzas permiten generar y acceder a mejores ideas, mejor entendimiento de las necesidades del cliente y reclutar estudiantes o investigadores con intereses en áreas o productos del banco para mejora, innovación o materia prima de investigación (McCullough, 2010). Prácticamente todas las áreas de las ciencias biomédicas tienen aplicación en el campo de la

Volumen 12 - 2014

Experiencia en la detección de ácidos nucleicos en donantes de sangre. Costo/beneficio Salvador Oyonarte1 Manuel Álvarez do Barrio2

Centro de Transfusión de Sevilla, España

Centro de Transfusión de la 2Comunidad Valencina, España

PRESENTACIONES DEL CONGRESO

l riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por transfusión depende principalmente de la incidencia de la enfermedad en los donantes de sangre y de la duración del periodo ventana de las pruebas utilizadas en el cribado de las donaciones. En los últimos diez años, la incidencia de las infecciones más importantes ha variado poco, pero la duración de los periodos ventana ha disminuido entre un 50 y un 90%, debido a la utilización de pruebas de detección de ácidos nucleicos (NAT), resultando una importante disminución del riesgo residual. Los modelos para estimar el riesgo y el rendimiento de las pruebas NAT muestran una concordancia aceptable al comparar resultados del riesgo obtenidos con modelos distintos y también al comparar los rendimientos teóricos con los realmente observados.

El riesgo antes de las técnicas NAT Para disponer de datos que permitan evaluar el riesgo de transmisión de estas enfermedades por transfusión se hizo necesario recurrir a modelos matemáticos, de los que el basado en la incidencia en donantes de sangre y la duración del periodo ventana de las infecciones ha sido el más utilizado.1 Según este modelo, el riesgo de transmisión de una infección por transfusión es igual al producto de la tasa de incidencia de esa infección en donantes de sangre (expresada como donantes que han seroconvertido x 100.000 donantes/año) por el intervalo de tiempo que transcurre entre el momento en que el donante puede transmitir la infección y el momento en que ésta es detectada por la prueba de cribado en uso (periodo ventana, expresado como fracción de año), refiriendo el resultado a un millón de donaciones.1

De los tres valores necesarios para estimar el riesgo según este modelo, el número de donantes que seroconvierten está constantemente disponible en los centros de donación, la duración de los periodos ventana se puede obtener de la bibliografía y el más difícil de conseguir es el denominador de la tasa de incidencia, que corresponde a la suma de todos los periodos de tiempo transcurridos entre la primera y la última donación de los donantes repetidores durante el periodo de estudio considerado (generalmente tres años).1 En nuestro país fue posible estimar el riesgo residual de transmisión de VIH, VHC y virus de la hepatitis B (VHB) a partir de los datos de incidencia del trienio 1997-1999, obtenidos en 22 centros de donación de 12 regiones diferentes sobre 1.222.583 donantes que realizaron más de tres millones de donaciones.2 Tres años más tarde, se obtuvieron los mismos datos en 7 centros de donación sobre 509.380 donantes que realizaron 1.221.185 donaciones3 durante el trienio 2000-2002. Las pruebas utilizadas en ambos periodos fueron antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), anti-VIH1/ VIH2 y anti-VHC, todas ellas de las consideradas como de tercera generación. Estos resultados se exponen en la tabla 1. Tabla 1. Estimaciones del riesgo residual de transmisión de VHB, VIH y VHC en España, entre 1997-1999 y 2000-2002 VIRUS (Período de ventana)

Riesgo por millón, 1997-1999

Riesgo por millón, 2000-2002

VHB (59 días)

13,51 (1 / 74000)

9,78 (1 / 102000)

VIH (22 días)

1,95 (1 / 513000)

2,48 (1 / 403000)

VHC (66 días)

6,69 (1 / 149000)

3,94 (1 / 254000)

El modelo de la incidencia-periodo ventana presenta algunas limitaciones, que en conjunto tienden a subestimar el riesgo, no tiene en cuenta la contribución de los donantes que hacen una sola donación durante el periodo de estudio y la exactitud de la duración de los periodos ventana.1 A pesar de estas limitaciones, el modelo constituye una herramienta válida para tener una idea aproximada de la magnitud del problema que representan las infecciones postransfusionales y pudo ser aplicado en diferentes países al principio de la década pasada.4 En la tabla 2 constan los riesgos de transmisión de VHB, VIH y VHC en diferentes países y según la incidencia de periodos distintos. Tabla 2. Riesgo de transmisión por millón de donaciones en países en los que se pudo aplicar el modelo de la incidencia / periodo ventana4 País (periodo)

Riesgo VHB

Riesgo VIH

Riesgo VHC

Australia (2000-2001)

1.9

0.3

8.5

Francia (1998-2000)

2.1

0.7

1.2

Italia (1996-2000)

No disponible

2.3

7.9

España (1997-2000)

13.5

1.9

6.7

USA (1996-2000)

9.7

1.0

5.6

La obtención de resultados en diferentes países permitió constatar que dichos resultados son homogéneos, equiparables y con diferencias que resultan coherentes con la prevalencia de las infecciones consideradas.

Medicina Transfusional

A partir del 1 de julio de 1999, los centros de transfusión de España iniciaron el cribado de las donaciones de sangre para ARN de VHC mediante reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR), en mezclas de plasma de entre 22 y 48 donaciones.5 Casi diez años después, todos los centros de España criban las donaciones para VHC, VIH y VHB. Con las tasas de incidencia obtenidas en el periodo 200020023 y los periodos ventana considerados con la utilización sólo de pruebas de serología o de éstas más pruebas NAT4,se han estimado los riesgos residuales (tabla 3) y los rendimientos de las pruebas NAT, que, en la tabla 4, se comparan con los rendimientos obtenidos. (Grupo de estudio de enfermedades transmisibles de la SETS - ETT). Lo más destacable de estos resultados es el descenso espectacular del riesgo estimado de transmisión de VHC, que ha pasado de 1/149.000 donaciones con datos de incidencia de 1997-1999 y pruebas de serología sólo, a uno por casi dos millones cuatrocientas mil donaciones, con datos de incidencia de 2000-2002 y pruebas de serología + NAT. El riesgo de transmisión de VIH es casi tres veces superior al de VHC, debido fundamentalmente a una tasa de incidencia mayor. El riesgo de VHB es, con diferencia, el más alto. Siendo inesperadamente alto el riesgo estimado de transmisión de VHB, llama la atención la coincidencia casi exacta entre el rendimiento observado y el esperado con las pruebas NAT para detectar este virus. Esto es llamativo porque para calcular la tasa de incidencia de esta infección en donantes hemos multiplicado el número de seroconversiones por un factor que oscila entre 3 y 4, para tener en cuenta las características especiales del HBsAg cuando es el único marcador de infección por VHB utilizado en el cribado de donaciones.1 Por otra parte, la duración del periodo ventana asignada a la determinación de ADN de VHB mediante NAT (34 días) puede ser superior a la que proporcionan las técnicas actualmente en uso. Por lo que respecta a los otros dos virus, el rendimiento observado para VIH es superior al estimado, lo cual quiere decir que el riesgo podría ser mayor de lo que creemos, mientras que para VHC el rendimiento que hemos obtenido es menor que el estimado. Por último, también es destacable el elevado número de hepatitis B ocultas.

Nuevo modelo para estimar el riesgo El conocimiento más exacto de la duración de los periodos ventana ha permitido desarrollar un modelo para la estimación del riesgo basado en el rendimiento de las pruebas

Tabla 3. Riesgo residual con pruebas de serología únicamente y con éstas más pruebas NAT VIRUS

Incidencia (x 100.000)

P. ventana (serología)

Riesgo (serología)

P. ventana (Sero + NAT)

Riesgo (Sero+ NAT)

VHB

6,05

1 / 102.000

1 / 177.000

VIH

4,11

1/ 403.000

1 / 806.000

VHC

2,18

1 / 254.000

1 / 2.381.000

Tabla 4. Rendimientos estimados (teóricos) y rendimientos observados con las pruebas NAT

VIRUS

Rendimiento estimado (1997-1999)

Rendimiento estimado (2000-2002)

Rendimiento observado (31/12/2006)

Rendimiento observado (31/12/2007)

VHB

1 / 175.000

1 / 242.000

1 / 182.000

1 / 165.000*

VIH

1 / 1.031.000

1 / 806.000

1 / 538.000

1 / 525.000

VHC

1 / 167.000

1 / 284.000

1 / 462.000

1 / 442.000

(*): Más 99 casos (1 / 28.403) de hepatitis B oculta.

NAT, es decir, en el número de casos de donantes infectados que tienen pruebas de serología negativas y pruebas NAT positivas. Este modelo presenta la ventaja de tener en cuenta el riesgo debido a los donantes nuevos6.En la tabla 5 se exponen la denominación y la duración de los periodos ventana de las pruebas para VIH y VHC utilizadas en el cribado de donaciones, según Busch et al6. Tabla 5. Duración de los periodos ventana de VIH y VHC6 PERÍODO T-I: De 1 copia/20 mL hasta detección por ID-NAT

VIH

VHC

5,6 días 4,9 días

T-II: De detección por ID-NAT a detección por MP-NAT 3,4 días 2,5 días T-IIIa: De MP-NAT a Antígeno p24 VIH-1 T-IIIb: De Ag p24 a Western Blot T-III: De MP-NAT a EIA 3ª generación

6 días

5,3 días

50,9 días

(ID-NAT: análisis de ácidos nucleicos en donación individual; MP-NAT: análisis de ácidos nucleicos en minipool; EIA: enzimoinmunoanálisis).

Según este modelo6, las donaciones con resultados positivos en las pruebas NAT y negativos en las pruebas de serología, las que constituyen el rendimiento de las pruebas NAT, representan infecciones recién detectadas o casos incidentes (“genoconversiones”). La magnitud persona - años puede ser estimada como la suma de todos los periodos durante los cuales las donaciones estuvieron en riesgo de ser “genoconversiones”, es decir, multiplicando el número total de donaciones cribadas por la duración del periodo T-III para VHC (50.9 días, expresados en años) y por la duración de los periodos T-IIIa más T-IIIb para VIH (13 días, expresados en años, con las pruebas que se hacen en España, frente a los 6 días del periodo T-IIIa únicamente, en USA). Para expresar en años estos periodos, su duración se divide por 365.25 (los días reales de un año natural)7. La aplicación de unas sencillas operaciones matemáticas permite concluir que se puede calcular el riesgo6 multiplicando

El riesgo en la era de las técnicas NAT

día

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Experiencia en la detección de ácidos nucleicos

Por otra parte, entre las ventajas que presenta este modelo se encuentra la de permitir realizar una estimación del rendimiento que se obtendría con la introducción de pruebas de cribado con un periodo ventana más corto. Este rendimiento se calcula multiplicando la tasa de incidencia de cada infección por la disminución del periodo ventana, expresada como fracción de año, que se obtiene con la nueva prueba de cribado.1 Como consta en la tabla 4, la comparación entre el rendimiento teórico así estimado con el rendimiento realmente obtenido al utilizar la prueba en cuestión, permite apreciar la validez del modelo.

Volumen 12 - 2014 el cociente (número de casos detectados por NAT / total donaciones cribadas) por el cociente entre los dos periodos de interés, que en el caso del riesgo asociado con el cribado por MP-NAT es el cociente (T-I + T-II) / T-III (7.4 / 50.9) para VHC y el cociente (T-I + T-II) / T-IIIa para VIH-1 (9 / 13 en el caso de las pruebas utilizadas en España). En la tabla 6 constan los cálculos realizados para estimar el riesgo de VIH y VHC, según este modelo, a partir de la incidencia estimada. El riesgo de VIH queda en 1/518.000 donaciones y el de VHC en 1/ 3.703.703 donaciones.

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Experiencia en detección de ácidos nucleicos

Tabla 6. Estimación del riesgo de transmisión de VIH y VHC por transfusión a partir de las tasas de detección en donantes infectados. (Datos a 31/12/2010) Virus (casos)

Donaciones

Perido ventana

Persona-años

Incidencia (•10-5)

Riesgo (•10-6)

VIH (31)

11.109.716

13 / 365.25

395.417

7,84

1,93

VHC (26)

13.739.079

50.9 / 365.25

191.4631

1,36

0,27

(El riesgo se calcula multiplicando la incidencia de VIH por (9/365.25) x 10 y la incidencia de VHC por (7.4/365.25) x 10.

Cuando se comparan los valores de riesgo de transmisión de VIH y VHC obtenidos por el método tradicional de la Incidencia / Periodo Ventana, que sólo tiene en cuenta las donaciones de donantes repetidores, y el método nuevo, que tiene en cuenta todas las donaciones, se aprecia que, en general los valores de riesgo calculados por los dos métodos son bastante concordantes, más para VIH que para VHC. El riesgo para VIH por el método nuevo es ligeramente superior, como cabría esperar al tener en cuenta este último las donaciones de donantes repetidores. Tabla 7. Comparación de los valores de riesgo de VIH y VHC obtenidos por métodos distintos

VIRUS

Riesgo, por millón y de una infección (modelo tradicional)

Riesgo, por millón y de una infección(modelo nuevo)

VIH

1.24. (1 / 806.000)

1.32. (1 / 758.000)

VHC

0.42. (1 / 2.381.000)

0.33. ( 1 / 3.000.000)

Rendimiento NAT actualizado en España En nuestro país, desde 1999 que empezaron a realizarse pruebas NAT hasta 2012, se han cribado más de diecisiete millones de donaciones (17.372.169) para ARN de VHC, más de catorce millones (14.742.806) para ARN de VIH-1 y once millones (11.193.384) para DNA del VHB. El rendimiento obtenido ha sido de 32 casos para VHC, lo que supone 1/542.880 donaciones, 38 casos para VIH-1 o 1/387.969, y los 60 para VHB o 1/186.556. Además hemos detectado 497 casos denominados como hepatitis B oculta (OBI) lo que implica 1/22.522 donaciones. La tendencia del riesgo residual es claramente descendente para el VHC y en aumento para el VIH.

Conclusiones 1. En los últimos veinte años el riesgo de transmisión de VHC por transfusión en España ha pasado de una realidad de un receptor de cada diez infectado, a una estimación de menos de un caso por cada tres millones de unidades obtenidas. 2. El riesgo de transmisión de VIH es actualmente varias veces superior al riesgo de VHC, con un número de casos observados superior al de casos esperados. 3. De los tres virus principales, el VHB es el que presenta mayor riesgo de transmisión de VHB, incluso si no se tiene en cuenta el problema que pueden presentar las hepatitis B ocultas. 4. Reducir más el riesgo de VHC a base de mejorar las pruebas de cribado es difícil. Para reducir el riesgo de VIH es probable que haya que actuar también sobre el proceso de selección de donantes. Se necesita más experiencia con las pruebas NAT de VHB. 5. Las estimaciones del riesgo de transmisión de un mismo virus obtenidas con modelos diferentes presentan una concordancia aceptable, al igual que la comparación entre los rendimientos esperados y los que se obtienen con las pruebas NAT.

Agradecimientos Los autores desean manifestar su gratitud a los responsables de serología y enfermedades transmisibles de todos los centros de transfusión españoles, al grupo ETT de la SETS (Sociedad Española de Transfusión Sanguínea), gracias a cuyo esfuerzo es posible reunir los datos de incidencia en donantes y de rendimiento de las pruebas NAT.

Bibliografía 1. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J Med 1996; 134: 1685-1690. 2. Alvarez M, Oyonarte S, Rodríguez PM, Hernández JM. Estimated risk of transfusion-transmitted viral infections in Spain. Transfusion 2002; 42: 994-998. 3. Alvarez M, González R, Hernández JM, Oyonarte S. Residual risk of transfusion-transmitted viral infections in Spain, 1997-2002, and impact of nucleic acid testing. Euro Surveill 2005; 10: 20-22. 4. Glynn SA, Kleinman SH, Wright DJ, Busch MP. International application of the Incidence Rate / Window Period model. Transfusion 2002; 42: 966-972. 5. Eiras A, Sauleda S, Planelles D, Sedeño M, Ibarra A, Vesga MA et al. HCV screening in blood donations using RT-PCR in mini-pool: the experience in Spain after routine use for 2 years. Transfusion 2003; 43: 713-720. 6. Busch MP, Glynn SA, Stramer SL, Strong DM, Caglioti S, Wright DJ et al. A new strategy for estimating risks of transfusion-transmitted viral infections based on rates of detection of recently infected donors. Transfusion 2005; 45: 254-264. 7. Barreto CC, Sabino EC, Gonçalez TT, Laycock ME, Pappalardo BL, Salles NA et al. Prevalence, incidence, and residual risk of human immunodeficiency virus among community and replacement first-time blood donors in Sao Paulo, Brazil. Transfus

Medicina Transfusional

día

El impacto de conductas de riesgo en el manejo de los donantes de sangre

esde la publicación de la Directiva Europea 2004/33/EC en su anexo III punto 2.1, se define la exclusión permanente para la donación de sangre de aquellas personas en que sus comportamientos sexuales les ponga en alto riesgo de adquirir una enfermedad infecciosa grave que pueda ser transmitida por la sangre. De acuerdo a la directiva en sus puntos 2.1 y 2.2.2, la decisión de rechazo temporal o permanente depende de la distinción entre “riesgo” o “alto riesgo” de adquirir una enfermedad infecciosa grave que pueda ser transmitida por la sangre. Considerando los comportamientos sexuales de riesgo, podemos hacer una escala desde los hombres que hacen sexo con hombres (MSM), las parejas sexuales de ellos, los trabajadores sexuales, clientes de los trabajadores sexuales, los que tienen múltiples y/o parejas anónimas, y compañeros sexuales, y los que tienen relaciones sexuales con personas de países con alta endemicidad de enfermedades de transmisión sexual. De acuerdo a las evidencias epidemiológicas se considera que los MSM y los trabajadores sexuales están en la parte más alta de la escala de riesgo de adquirir el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual relevantes en transfusión, siendo esta consideración independiente de la orientación sexual. En los últimos años estos criterios están siendo sometidos a un amplio debate, donde no puede definirse con exactitud cuales son los comportamientos de “riesgo” o de “alto riesgo” y donde poner la hipotética línea divisoria. Las demandas por parte de grupos activos gays de limitación de derechos, las consiguientes acusaciones de marginación, han llegado a la magistratura en algunas ocasiones (Canadá, Australia, Andorra) reivindicando el derecho a donar sangre. En estos últimos años varios países de nuestro entorno se están cuestionando la postura de rechazo permanente a la donación. Así Suecia, Reino Unido y Finlandia, han modificado su posición hacia un rechazo temporal, concretamente hacia los 12 meses, para aquellos hombres que han mantenido relaciones sexuales con otro hombre en el último año. Amparándose en la DE 2004/33/EC y en la constatación del no cumplimiento por parte de MSM de las medidas de rechazo, que consideran discriminatorias, parecen dirigirse hacia una posición más “flexible”, esperando un mayor cumplimiento de los criterios de aceptación a la donación. Otros países que han modificado su posición, excluyendo el rechazo definitivo, son Australia, Nueva Zelanda, Japón, Sudáfrica, Méjico, con distintos criterios y tiempos de rechazo. La situación en España es paradójica, porque junto con Italia y a diferencia de los países de nuestro entorno occidental, no se realiza una pregunta directa a los hombres sobre su práctica sexual con otros hombres. Desde antes de los años 2000, una pregunta directa desapareció de nuestros cuestionarios de autoexclusión y paralelamente la incidencia de casos VIH no ha dejado de aumentar entre nuestros donantes, y sabemos que en su mayor porcentaje son hombres pertenecientes al comportamiento de riesgo MSM. Esto ha tenido un paralelismo con lo que ha pasado a nivel de población general en toda la Europa Occidental, donde el primer riesgo de adquirir el VIH es en este colectivo de MSM, superando al contagio heterosexual, incluyendo al realizado con personas de países de alta endemicidad. Salvador Oyonarte

Centro de Transfusión Sanguínea de Sevilla, España

En este punto, España a diferencia de sus vecinos europeos occidentales, parte de incidencias y prevalencias en donantes muy superiores, del orden de 15 a 30 veces mayor. Mientras que nuestros vecinos pueden estar cuestionándose o aceptando pautas más flexibles, con incidencias de 18 casos en 2,6 millones de donaciones (18/2,6M o 0,7 por cien mil donaciones) en Reino Unido, o 6/2,4M o 0,3 por cien mil en Australia, o Suecia con una incidencia aún más baja, nuestra realidad está en el orden de 170/1,8M o 9,4 por cien mil donaciones. Varios países con incidencias muy bajas están también pensando flexibilizar sus posturas, es el caso de Francia (Pillonel et al. 2012) y recientemente el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU (HHS) ha decidido

Volumen 12 - 2014 obtener información relevante para dise-ñar estudios piloto que aporten datos sobre alternativas a los actuales criterios de rechazo permanente en los MSM (Richard Henry 2012).

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - El impacto de conductas de riesgo

El pasado año se adoptó la Resolución CM/Res de 2013 por parte del Comité de Ministros del Consejo de Europa, vinculante para los países miembros de la Comisión Europea, (Resolution CM/Res(2013)3 on sexual behaviours of blood donors that have an impact on transfusion safety). En esta resolución se constata que los hombres que hacen sexo con otros hombres y los trabajadores sexuales, están en la parte más alta de una escala de riesgo para adquirir el VIH, como otras infecciones transmitidas sexualmente, que son relevantes en transfusión, dejando claro que esta clasificación de riesgo es totalmente independiente de la orientación sexual. Considera que el impacto de las donaciones de personas con prácticas MSM, sobre la seguridad de la transfusión ha sido evaluada por estudios con distintos modelos, que concluyen que el riesgo de transmisión de VIH puede aumentar si se permite a estas personas donar, y que nuevos agentes o infecciones emergentes transmitidas sexualmente, podrían ser expandidos más rápidamente entre aquellos que tienen estas prácticas sexuales. Considera que deben hacerse estudios epidemiológicos, en cada país, que faciliten la distinción cuantitativa entre “riesgo” y “alto riesgo” y, en última instancia, hay que garantizar la seguridad de los receptores de transfusiones. Que se decida cambiar a una política de aplazamiento temporal, sólo cuando se haya demostrado que este comportamiento sexual no pone a los donantes en un alto riesgo de adquirir graves enfermedades infecciosas que pueden ser transmitidas por la sangre. Recomienda emprender iniciativas dirigidas a disminuir el riesgo de transmisión de infecciones a los receptores de componentes de la sangre, mejorando la adhesión de los donantes a los criterios de selección vigentes mediante: a) el suministro del material educativo apropiado usado en el reclutamiento de donantes, durante la información en la etapa predonación, incluyendo la disponibilidad de la realización de pruebas de VIH en aquellos sitios específicos para ello, no en los establecimientos de sangre; b) el consentimiento informado o la autoexclusión de donantes, mediante técnicas modernas de comunicación; c) la promoción del empleo de un cuestionario de selección de donantes optimizado y estandarizado como el propuesto en “la Guía de preparación, uso y garantía de calidad de los componentes de la sangre” del Consejo de Europa. No se marca una postura común para Europa, cuando las prevalencias e incidencias son bien distintas, pero sí nos pide que se tenga una vigilancia permanente a nuestra situación epidemiológica, que evalúe el riesgo de transmisión, para adoptar las medidas oportunas. Nuestra vigilancia, nos ha aportado datos que son tan evidentes, como que el 87% de los VIH en donantes son varones, y de ellos el 79% de los donantes nuevos y el 86% de los donantes repetidores, pertenecen al riesgo MSM. También es evidente que las preguntas que hacemos a nuestros donantes no tienen la sensibilidad suficiente como para reducir los casos VIH que nos permitan estar en niveles mínimamente aceptables.

Debemos modificar significativamente nuestra política de selección y pienso que adoptando una posición similar a la de nuestro entorno. Preguntar a los hombres si han mantenido relaciones sexuales con otros hombres, y en caso afirmativo demorar la donación 12 meses. No debemos considerar esto como una medida discriminatoria, por la condición sexual, dado que no se incluye a mujeres homosexuales, porque esta práctica no evidencia la transmisión de VIH u otro tipo de enfermedad de transmisión sexual, y sí a personas bisexuales. Debemos adoptarla como una medida encaminada a reducir el riesgo de transmisión, pensando que prevalece el principio de “primun non nocere” a nuestros receptores, sobre el controvertido uso del “derecho a la donación”. No hay que olvidar que aunque mejoramos y adoptamos medidas de cribado más sensibles como las técnicas NAT, reduciendo el riesgo muy significativamente en todos los países, en España actualmente el riesgo residual teórico de transmisión VIH por transfusión es más alto que en la época 1997-1999 o 1999-2001, época en que solo teníamos técnicas serológicas, y esto debido al aumento de casos detectados y a las altas tasas de seroconversión VIH en donantes. Tampoco debemos olvidar que nuestro sistema de hemovigilancia ha detectado la transmisión de dos casos de VIH procedente de una donación en periodo ventana. Estamos obligados por nuestro entorno y nuestra epidemiología a bajar nuestra tasa de VIH en donantes, y la principal medida que hoy podemos adoptar es preguntar a los hombres si tienen sexo con otro hombre, y en caso afirmativo posponer la donación durante 12 meses. El seguimiento epidemiológico nos dirá si esta medida ha sido eficaz para disminuir el VIH en la población de donantes.

Bibliografía • J. Pillonel, V. Heraud-Bousquet, B. Pelletier, C. Semaille, A. Velter, C. Saura, J.-C. Desenclos, B. Danic & the blood donor epidemiological surveillance study group. Deferral from donating blood of men who have sex with men: impact on the risk of HIV transmission by transfusion in France. Vox Sanguinis 2012, 102, 13–21 • K. L. Davison, L. J. Brant, A. M. Presanis & K. Soldan. A re-evaluation of the risk of transfusion-transmitted HIV prevented by the exclusion of men who have sex with men from blood donation in England and Wales, 2005–2007. Vox Sanguinis 2011, 101, 291–302 • Richard Henry. Request for Information (RFI) on Design of a Pilot Operational Study To Assess Alternative Blood Donor Deferral Criteria for Men Who Have Had Sex With Other Men (MSM). DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Federal Register 2012, 77(49):14801-14804. • K. L. Davison, S. Conti & S.R. Brailsford. The risk of transfusiontransmitted HIV from blood donations of men who have sex with men, 12 months after last sex with a man: 2005-2007 estimates from England and Wales. Vox Sanguinis 2013, ISBT 1-4. • Resolution CM/Res(2013)3 on sexual behaviours of blood donors that have an impact on transfusion safety. Adopted by the Committee of Ministers on 27 March 2013 at the 1166th meeting of the Ministers’ Deputies.

Medicina Transfusional

día

Uso de sangre fresca total en cirugía cardiovascular pediátrica

a cirugía cardiaca se inicio a finales de los años 40 con cirugía cerrada y cirugías paliativas y en los años 50 con el reparo intracardiaco de las cardiopatías congénitas, en la edad escolar. El Dr. Lillehei inicio el reparo intracardiaco con el empleo de la circulación cruzada para el cual empleaba al un familiar cercano del paciente como sistema de circulación extracorpórea. Posteriormente apareció la máquina de circulación extracorpórea y en la Clinica Mayo; John Kirklin lo popularizó, lo que permitió el reparo masivo de estas cardiopatías en la edad escolar. Hacia los finales de los años 80 en Boston y filadelfia se comnsolidó con éxito la cirugía en pacientes más pequeños y en periodo neonatal y fue aceptado como procedimiento de rutina pues ya mostraban las ventajas que tenía, evitando las complicaciones como el desarrollo de la hipertensión pulmonar, el deterioro de la función ventricular y daño estructural como la hipertrofia severa en casos de tetralogía de Fallot (1,2). Desde el inicio de estos procedimientos se ha reportado que una de las complicaciones más frecuentes y de mayor morbimortalidad es el sangrado postoperatorio (SPOP), que resulta en reoperaciones, aumento de las infecciones y hasta la muerte del paciente y en la población pediátrica esta complicación es importante ya que por su tamaño, peso y fisiología cardiovascular toleran menos las pérdidas sanguíneas (3,4). Hay varios factores que se asocian a la aparición de SPOP en los pacientes pediátricos: los neonatos presentan niveles bajos de ciertos factores de coagulación (II, V, VII, X, XI, XII y XIII), que solo llegan a normalizarse aproximadamente a los 6 meses de edad. En estos pacientes se encuentra el tiempo de protrombina (PT) normal pero el tiempo parcial de tromboplastina (PTT) prolongado, adicionalmente la purga de la máquina de circulación extracorpórea (CEC) puede llevar a una dilución de hasta el 50% en los factores de coagulación y las plaquetas (5). Los pacientes pediátricos con cardiopatías cianosantes o no cianosantes, tienen tendencia a tener mayor disfunción plaquetaria y déficit del factor de Von Willebrand. La administración, durante la CEC, de heparina, protamina, y la interacción celular con el material de los circuitos de la máquina, aumenta la disfunción plaquetaria, lo que resulta en diversos grados fibrinólisis, y aumento del SPOP (6). Por eso el empleo de la sangre en esto procedimientos es mandatorio, pero métodos de ahorro sanguíneo en pacientes mayores han mostrado la posibilidad de realizar algunas cirugías sin la necesidad de la transfusión. Estudios de cohortes históricas de Kern et al en 1992 y Mammen et al en 1985, demostraron que en neonatos, tan solo el inicio de la CEC disminuye los niveles de factores de coagulación y antitrombina III en un 50% y los niveles de plaquetas en 70%; al salir de CEC se demostró que no se lograban los niveles preoperatorios de estos factores de coagulación y plaquetas, lo que explica porque la aparición de SPOP en este tipo de pacientes (7,8).

Nestor Sandoval R., Tomas Chalela

Las estrategias tendientes a disminuir el sangrado postoperatorio en los pacientes pediátricos que son llevados a corrección de cardiopatías congénitas con CEC están orientadas a tratar de evitar la aparición de estos cambios fisiopatológicos en los componentes de la sangre (9).

Departamento de cirugía cardiovascular, división de cirugía cardiovascular pediátrica. Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología. Bogotá, Colombia.

Una estrategia es disminuir la longitud de las tuberias usadas para la CEC, lo cual permite disminuir el volumen usado para la “purga” de la máquina, ya que tan solo esta, puede ser del doble del volumen sanguíneo del paciente, especialmente en los pacientes menores de 10 kg. Igualmente esto produce una hemodilución hasta del 50% de los factores de coagulación,

Volumen 12 - 2014

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Uso de sangre fresca total en cirugía cardiovascular pediátrica

por lo cual se tiende hacia los “minicircuitos” o circuitos de tamaño ajustado a la edad del paciente para lograr volúmenes de purga tan bajos como 95-110 cc para cirugías de alta complejidad como correcciones de tetralogía de Fallot o corrección de transposición de grandes arterias. (10,11).

Lo que si se ha demostrado es que el aumento del sangrado postoperatorio aumenta la morbimortalidad, ya que aumenta la posibilidad de shock, así como la necesidad de transfusiones, aumentando la cantidad de infecciones tanto a corto como a largo plazo (15).

Existen estrategias dirigidas a disminuir el sangrado postoperatorio y es la transfusión de sangre total, durante en el postoperatorio inmediato y estas pueden ser fresca total, sangre total no fresca o suma de componentes (12, 13).

Toda estrategia tendiente a disminuir este sangrado debe ser tenida en cuenta y estudiada. Entre los problemas que se asocian a las transfusiones están la transmisión de enfermedades tales como Hepatitis C o VIH, al igual que complicaciones a corto plazo como reacciones alérgicas, y algunas de ellas severas y potencialmente fatales, como la lesión pulmonar asociada a transfusiones (TRALI), complicaciones estas que se podrían disminuir con el uso de sangre fresca total (13,16).

La sangre fresca total (SFT) como estrategia para evitar la aparición del SPOP, se ha utilizado durante la purga de la CEC, con el fin de disminuir la hemodilución y mantener adecuados niveles de factores de coagulación y en el momento de la salida de perfusión para reemplazar el volumen disuelto con todas sus alteraciones y ofrecer la ventaja de la sangre con todos sus derivados y productos intactos. Se considera como sangre fresca total, aquella que se usa o se transfunde en el rango de las 6 a 8 horas siguientes a su recolección y que no ha requerido refrigeración, lo que permite un conteo y función plaquetaria normales (8). La sangre total no fresca, es aquella que se utiliza en las primeras 24 a 48 horas posteriores a su recolección y si ha estado refrigerada, eventos que pueden afectar la función de las plaquetas y de los factores de coagulación. Se ha visto que el tiempo de almacenamiento de la sangre usada, tanto para la purga como para la transfusión POP, es un factor independiente de morbimortalidad POP en pacientes pediátricos llevados a cirugía cardiaca. (14). Algunos estudios con medición de niveles de PT, PTT, plaquetas y fibrinógenos obtenidos después de usar la SFT como parte de la purga, ha mostrado menor frecuencia de SPOP y menos uso de glóbulos rojos en los pacientes que eran manejados con SFT durante la purga de la CEC (5). Cabe aclarar que el uso de sangre fresca total no es fácil, ya que requiere un servicio de banco de sangre en el cual se pueda tomar las muestras y procesarlas de forma rápida. El estudio de Mammen et al (1985), demostró que los pacientes que reciben sangre reconstituida o componentes separados tenían 85% más de sangrado en las primeras 24 horas comparado con los pacientes de SFT o sangre total no fresca. También se observó que a pesar que los tiempos de coagulación se encontraban normales en los tres grupos, posterior a la administración de Protamina, 30 minutos después de esto, se encontró prolongación del PT y PTT en los pacientes que recibían componentes, al igual que tenían disminución en los niveles de fibrinógeno. Como conclusión de este estudio encuentran que es clara la disminución del sangrado cuando se usa sangre total, especialmente si es fresca, y consideran que se debe a la mejor cantidad y función plaquetaria, aunque también aclaran que casi todos los pacientes requieren transfusión de GRE (8). Diferente a estos resultados se encontraron en el estudio de Friesen et al (2006), en el cual no se observó disminución en el sangrado en las primeras 24 hs, en los pacientes con sangre total versus componentes, motivo por el cual, aunque hay algunas muestras de los beneficios del uso de sangre fresca, es pertinente continuar estudiándolo (4).

Riesgo quirúrgico y de sangrado según complejidad La cirugía cardiaca pediátrica tiene un riesgo asociado de mortalidad según el grado de complejidad de la patología y el procedimiento que se realiza. En el año 2002, realizó una clasificación de riesgo ajustado, para agrupar el riesgo de mortalidad y morbilidad intrahospitalaria esperada de las cardiopatías congénitas, y esta clasificación es una de las clasificaciones mundialmente más aceptada y conocida como RACHS - 1 (Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery) (17). Actualmente las sociedad Americana de cirugía torácica (STS) y la Asociación europea de cirugía cardiotorácica (EACTS) han comenzado a emplear otra clasificación más amplia que se denomina el STAT, la cual es igualmente empleada en la FCIIC (18). El RACHS - 1 fue construido con 6 categorías. La mortalidad varía según el grupo al cual esté asignado el procedimiento, y va desde 0,4% en el grupo 1, 38% en grupo 2, 8,5% en grupo 3, 19,4% en grupo 4 hasta 47,7% en el grupo 6. Los pacientes llevados a más de un procedimiento deben ser clasificados según el procedimiento asignado al mayor grupo de riesgo. La frecuencia de complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico en la corrección de cardiopatías congénitas es amplia, secundario al espectro de complejidad como se describió anteriormente. La prevalencia de reoperaciones por sangrado oscila entre el 1% a 5%, siendo siempre mayor en pacientes llevados a corrección de cardiopatías que se encuentren en el grupo 3 en adelante (19). El empleo de SFT se han usado para intentar controlar y disminuir la aparición del SPOP en los grupos de pacientes de alto riesgo, sin embargo como se mencionó anteriormente hay estudios con resultados no concluyentes y diferentes sobre la utilidad de estas dos estrategias (4). En la Fundación Cardioinfantil, se realizan un promedio de 450 procedimientos por año con todos los niveles de complejidad, siendo el 45% menores de un año y 15% menores de un mes. Es importante conocer el resultado y la efectividad de las medidas que se realizan tendientes a disminuir complicaciones tales como el sangrado postoperatorio, ya que esto puede

En la Fundación Cardioinfantil – IC, se viene utilizando de rutina la SFT desde el 2007 en neonatos y menores de un año con cardiopatías complejas, sin tener resultados objetivos sobre su efectividad, y en nuestro país no existe ningún estudio al respecto en nuestra población, razones por las que se decidió realizar un estudio al respecto, lo cual podría llevar a modificar o continuar con el uso de SFT en cierto tipo de pacientes. Por esto se realizó un estudio para describir si el uso de sangre fresca total (SFT) intra operatoria en pacientes llevados a procedimientos RACHS 3 y 4 en la Fundación Cardioinfantil, disminuye el sangrado postoperatorio y el volumen de transfusión de elementos sanguíneos, en comparación a aquellos en quienes no se usa SFT. También se pretendió determinar si existian diferencias en mortalidad, presencia de infección, y estancia en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) en el grupo de pacientes que recibieron SFT versus el grupo que no recibió SFT (21).

Resumen En nuestro estudio se incluyeron pacientes del grupo 3 y 4 del RACHS -1, menores de un año que se expusieron al uso de SFT. Los pacientes de este grupo son llevados a procedimientos quirúrgicos más complejos que los del grupo 1 y 2, lo cual los hace de por sí, tener mayor riesgo tanto de sangrado como de necesitar transfusiones de glóbulos rojos y hemoderivados (16). Consideramos que encontrar una intervención que disminuya el volumen de sangrado, podría llevar a los pacientes a recibir menor volumen de transfusión y por lo tanto es-tar menos expuestos a donantes desconocidos, lo cual disminuiría el riesgo de complicaciones secundaria a esto. Sin embargo encontramos un volumen similar de sangrado tanto en los pacientes expuestos a la SFT como los no expuestos. Una probable explicación al respecto sería la importante diferencia en la edad entre los 2 grupos. Como se ha descrito en estudios previos, a menor edad, mayor riesgo de coagulopatía y de inmadurez del sistema de coagulación del paciente. Al revisar el estudio de Manno et al (1991), tampoco se evidenció disminución clara del sangrado, en los pacientes de menor edad, al estar expuestos a SFT. Ellos consideran que esos resultados son secundarios a bajo volumen de pacientes menores de 2 años, sin embargo nosotros vemos resultados similares, aun teniendo en cuenta que nuestros pacientes son menores de un año (12). Se han descrito múltiples anormalidades en la hemostasia de los pacientes sometidos a circulación extracorporea, especialmente en pacientes menores de 30 días, sin embargo no era el propósito de este estudio la toma de muestras para evaluar los cambios en resultados de laboratorio. Para la planeación de futuros estudios, especialmente clínicos controlados multicéntricos (como se necesitarían dado el volumen de pacientes necesarios) son resultados a tener en cuenta para determinar mejor la respuesta a la SFT.

El volumen de unidades transfundidas recibida por el grupo de pacientes expuestos fue mayor que el grupo de controles, sin embargo no fue una diferencia estadísticamente significativa, a pesar de ser pacientes de menor edad y peso, en los cuales se requiere una menor pérdida sanguínea para decidir administrar la transfusión, y aún a pesar de tener mayores tiempos de exposición a circulación extracorporea y a clampeo aórtico, aumentando la coagulopatía secundaria a esta exposición. Al comparar nuestros pacientes con los de los artículos de Manno et al (1991) o Friesen et al (2006) hay que tener en cuenta que en nuestro estudio solo se le administró SFT a pacientes que fueron llevados a cirugías correctivas, mientras que en estos estudios se tomaron pacientes llevados también a cirugías paliativas, lo cual puede sesgar los resultados especialmente en cuanto a volumen de sangrado, ya que las cirugías paliativas se asocian a menor sangrado, así se encuentren en el mismo grupo de complejidad según el RACHS-1 (4,12). En los resultados del estudio existe una gran diferencia numérica más no estadísticamente significativa en cuan-to a complicaciones: cardiacas, pulmonares, renales o infecciosas, siendo mayor en los pacientes expuestos. Aunque por el propósito y características de este estudio no es posible asegurar que estas diferencias sean debidas a la exposición a la SFT, estos resultados si permiten considerar estos desenlaces para planear el cálculo de muestra para estudios posteriores al respecto. En cuanto a mortalidad no vimos una diferencia importante entre los grupos, sin embargo esto puede ser secundario a bajo poder del estudio. La estancia postoperatoria en la UCI fue mayor en los pacientes expuestos a SFT, sin ser una diferencia estadísticamente significativa. Al evaluar los resultados de los estudios de Richmond et al (2013), Friesen et al (2007) o Manno et al (1991) se observa que no hay una tendencia clara al respecto, teniendo estudios en los que es mayor o menor el tiempo de hospitalización de los pacientes expuestos a SFT en comparación a lo observado en este estudio (3). Una de las limitantes de este estudio en la FCI fue el uso de controles históricos, antes del año 2007 el uso de SFT era según criterio del cirujano, sin embargo desde el año 2008 se implementó un protocolo en el que todos los pacientes de riesgo 3 y 4 del RACHS-1, menores de 1 año, que eran llevados a cirugía recibían SFT, por lo tanto desde esta fecha no existe una población no expuesta que hubiese podido ser incluida en el estudio. Este estudio permitió realizar un perfil epidemiológico de la población de la institución, así como de los pacientes pertenecientes al grupo 3 y 4 del RACHS- 1, y los pacientes de este grupo expuestos a SFT, objetivo clave para la preparación de un protocolo para un ECA. Algunas de las hipótesis generadas en este estudio son: ¿En pacientes llevados a cirugías paliativas, cumple algún papel el uso de SFT o solo se debe reservar para cirugías correctivas? ¿Siendo el lactato un ítem de importancia en

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llevar a afianzar y aumentar estas medidas o a cambiarlas según sean sus resultados. (20).

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el postoperatorio, cambia en los pacientes expuestos a SFT comparado con no expuestos?, ¿La SFT es más útil en pacientes neonatos o en mayores de 30 días? Los estudios exploratorios proveen información relevante y necesaria para el abordaje inicial de problemas de investigación clínica. El valor de estos diseños radica en la descripción de múltiples variables relacionadas con el objetivo a evaluar y que en otras condiciones o estudios podrían no ser útiles o innecesarias.

Conclusiones • A nivel mundial han sido pocos los estudios realizados para evaluar la efectividad de la SFT en la disminución del

sangrado postoperatorio en pacientes llevados a cirugías correctivas de cardiopatías congénitas complejas. Los resultados de estos estudios han sido divergentes, tanto a favor como en contra del uso de la SFT. • En nuestro estudio no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el desenlace de los pacientes sometidos a procedimientos RACHS 3 y 4, que recibieron SFT y los que no. El volumen de sangrado postoperatorio fue el mismo en ambos grupos. Además no se encontró ninguna diferencia con respecto a mortalidad, tiempo de estancia en UCI y la presencia de complicaciones. • Teniendo en cuenta las limitaciones del estudio, reconocemos que los resultados no son completamente concluyentes, sin embargo representa un material valioso para futuras investigaciones en el tema.

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18. O’Brien CM, Clarke DR, Jacobs JP, Jacobs ML , Lacour-Gayet FG, Pizarro Ch, Welke KF, Maruszewski B, Tobota Z, Miller WJ , Hamilton L, Peterson ED, Mavroudis C and Edwards FH An empirically based tool for analyzing mortality associated with congenital heart surgery . Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:1139-1153.

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10. Redlin M, Habazettl H, Boettcher W, Kukucka M, Schoenfeld H, Hetzer R, et al. Effects of a comprehensive blood-sparing approach using body weight-adjusted miniaturized cardiopulmonary bypass circuits on transfusion requirements in pediatric cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144:493-499.

20. Sandoval NF, Carreño M. Servicio de cirugía cardiovascular pediátrica, Fundación Cardioinfantil. Folleto informativo; Bogotá, 2012, P. 1 – 15.

11. Jaggers J, Lawson JH. Coagulopathy and inflammation in neonatal heart surgery: mechanisms and strategies. Ann Thorac Surg 2006; 81:S2360-S2366.

21. Chalela T, Sandoval N, Bresciani R, Obando C, Romero V, Carreño M . Uso e sangre fresca total en cirugía de cardiopatías congénitas complejas . RCC Vol 21 Supl 2 Pag146, 2014.

Medicina Transfusional

Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos. Gipuzkoa, España

n la última década la implantación de la norma ISO es una práctica generalizada en los Centros de Transfusión. La implantación de esta norma y sobre todo desde la implantación de la ISO 9001:2000 conduce a la adopción de un enfoque basado en procesos que interactúan entre ellos y los cuales debemos medir, analizar y mejorar de manera continua. Entenderemos como proceso el conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido. Un proceso transformaría un “input” o elemento de entrada en un “output” o elemento de salida logrando en esta transformación agregar un valor añadido apreciable por el cliente al que va dirigido el proceso.

Al definir los diferentes tipos de procesos, no se ha incluido la promoción como ejemplo de ninguno de ellos. La promoción podría considerarse un proceso operativo-multidepartamental y dada su complejidad la deberíamos descomponer en subprocesos En el documento presentado por el Ministerio de Sanidad el 14 de junio de 2004 se desarrollaba el concepto de Promoción Integral Sostenible y su desarrollo encaja perfectamente con la definición de proceso operativo-multidepartamental que se descompone en diferentes subprocesos (Figura 1) Una vez identificados los 25 principales subprocesos deberemos medir, analizar y mejorar cada uno de ellos. Es necesario establecer unos indicadores de calidad que proporcionen información sobre los parámetros ligados a las actividades o los procesos. Los indicadores de calidad los podemos dividir en grupos: A. Indicadores de eficacia: son los que permiten medir la efectividad de un proceso al obtener el resultado deseado en el momento previsto y al precio establecido: Nº de colectas realizadas. B. Indicadores de eficiencia: son los destinados a mostrar los recursos consumidos para obtener un resultado, incluyen también aspectos relacionados con errores cometidos, quejas, felicitaciones, etc. C. Indicadores de adaptabilidad: son los que sirven para profundizar en el estudio de los posibles indicadores aplicables a la gestión de relaciones públicas. Se dirigen a satisfacer las necesidades o expectativas cambiantes de los clientes. Las características que definen a los indicadores son:

Un proceso, dependiendo de su nivel de complejidad, se podría descomponer en subprocesos. Los procesos se pueden clasificar según dos aspectos:

1. Repercusión: deben reflejar el grado de funcionamiento de los procesos más importantes.

1. Dependiendo de los departamentos o funciones de la organización a los que afecta tendríamos:

2. Representatividad: tendrán una relación lo más directa posible sobre el concepto valorado con objeto de ser fiel al criterio medido.

• Procesos multidepartamental o multifuncional: suelen ser procesos complejos en los que intervienen varios departamentos

3. Cuantificabilidad: se deben de expresar a través de un dato numérico o de un valor de clasificación.

• Procesos departamentales o unifuncionales: son llevados a cabo por un solo departamento

4. Economía: el beneficio obtenido deberá superar la inversión de capturar y tratar los datos necesarios.

2. Dependiendo del área sobre el que gravita el proceso tendríamos:

5. Trazabilidad: se podrán comparar en el tiempo y representar la evolución del concepto valorado. De hecho la utilidad de los indicadores vendría marcada por su capacidad para marcar tendencias.

• Procesos operativos o fundamentales: suelen ser aquellos que tienen relación directa con el cliente y con las actividades esenciales de la institución, en nuestro caso, del Centro de Transfusión: extracción de sangre, análisis de la donaciones, procesamiento, etc. • Procesos de apoyo o soporte que hacen posible llevar a cabo los procesos operativos: compras, gestión de base de datos, formación, contratación y promoción del personal, mantenimiento, etc. • Procesos estratégicos o de gestión: son aquellos que proporcionan directrices a los demás procesos: planificación estratégica, investigación, comunicación, relación con instituciones.

6. Fiabilidad: confieren confianza a los usuarios sobre la validez de las sucesivas medidas ya pueden hacer tomar decisiones para corregir posibles desviaciones. 7. Simplicidad: deben ser fáciles de establecer, mantener y utilizar. 8. Compatibilidad: con otros indicadores del sistema y por tanto permitir la comparación y el análisis. 9. Pertinencia: un indicador puede quedar obsoleto si se cambian los objetivos o varía el responsable o el cliente del indicador.

Sabin Urcelay

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Indicadores de calidad en promoción

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Indicadores de calidad en promoción

Para permitir analizar una situación y realizar las acciones correctoras o preventivas necesarias se deberá conocer la información a tiempo real. La evolución en el tiempo y las desviaciones respecto a los objetivos serán los aspectos que más interesen a la dirección o al responsable de cada área afectada. Los objetivos de una organización o un departamento pueden desplegarse a distintos niveles por lo que también se deberán diseñar indicadores a diferentes niveles:

cia entre las condiciones. No será lo mismo el mes de mayo con calor y porcentaje muy alto de donantes de 1ª vez jóvenes (si hacemos campañas en centros educativos) o el mes de diciembre en el que la mayoría de las donaciones provienen de donantes habituales. Al definir los indicadores se debe intentar que sean lo más representativos posible del concepto que se desea conocer. Los indicadores se podrán representar de diversas maneras: muchas veces es conveniente representar la evolución del objetivo en un gráfico que muestre de forma expresa los resultados al personal involucrado para poder conseguir un mayor grado de implicación. Se podrán representar de diferentes formas: • Diagramas: histogramas, sectores, radial, curvas. • Tablas cifradas. • Colores, Símbolos, dibujos, etc.

Al desarrollar los indicadores es conveniente identificar a los usuarios de los indicadores y determinar con estos los elementos que mejor puedan contribuir a mostrar la situación real respecto a los objetivos establecidos. Un indicador no debe dar lugar a interpretaciones diferentes, por ello cuando definamos un indicador deberemos considerar: A. Denominación del indicador.

Definición de responsabilidades: conviene definir quién debe recoger, analizar, explotar los indicadores, quién debe informar de los resultados y quién debe ser informado. Definición de umbrales y de objetivos: para facilitar su uso e implantación, es frecuente la representación de los objetivos a alcanzar, o los umbrales a considerar junto a los indicadores relacionados:

B. Forma de cálculo (fórmula de confección si fuera preciso).

• Mínimo y/o máximo a respetar.

C. Fuente de donde se obtiene el dato.

• Valor a conseguir.

D. Umbrales aceptables y objetivo.

• Consecución sucesiva de valores en el tiempo.

E. Definición de responsabilidades (Quien debe controlar el indicador). Al definir un indicador deberíamos conseguir que fuera comparable en el tiempo. Si comparamos porcentaje de donantes mareados en dos meses se debería conocer si las condiciones eran las mismas o si hemos tenido en cuenta la posible diferen-

Obtención de mejoras: la lectura de los indicadores permite visualizar la diferencia entre los resultados y los resultados reales, también nos muestra la evolución de un proceso según sus objetivos. Los indicadores facilitan la toma de decisiones, indican la pertinencia de acciones correctoras o preventivas. En definitiva permite identificar áreas de mejora.

Medicina Transfusional

A. B. C. D.

Nº de donaciones / 1.000 habitantes / año. Nº de donaciones totales. Nº de donantes activos (1 donación en los últimos tres años). Nº de donantes nuevos.

Para poder comparar alguno de estos indicadores habría que valorar en cada Comunidad Autónoma o Provincia: cuál es la población real susceptible de ser donante (18–65 años) y realizar el cálculo sobre esta población. Índice de repetición de donaciones por donante y año. Índice de huída de los donantes (donantes que no repiten). Índice de fidelización de donantes (donantes que alcanzan la 4ª donación?). Además se puede apreciar que los indicadores utilizados no cumplen las características descritas con anterioridad, siendo evidente que muchos de los subprocesos que se describen en la promoción integral sostenible no están representados en estos indicadores. En el año 2010 se publica un manual que reúne conocimientos y experiencia en la gestión de donantes de sangre procedentes de Europa, 50 centros de transfusión de 34 países han contribuido al manual intercambiando información sobre sus procedimientos para captar y mantener donantes de sangre. En el manual se hace hincapié en los resultados de la segunda de las tres etapas del proyecto European Donor Management in Europe (gestión de donantes de sangre en Europa), conocido como DOMAINE. En el manual se hace referencia a diversos indicadores para realizar un seguimiento de la promoción y donación de sangre clasificándolos 40 apartados agrupados en 6 áreas: DONANTES 1. Nº de donantes registrados 2. Nº y % de donantes en la población total del área que corresponde al centro 3. Nº y % de: a. Donantes inactivos en un año determinado b. Donantes de sangre completa y de aféresis por grupos c. Donantes con subtipos conocidos de hematíes d. Donantes con un tipo conocido de HPA y HLA DONACIÓN 4. Nº de donaciones recogidas: a. Por cada 1.000 habitantes b. % de donaciones necesarias para autoabastecimiento c. % de donaciones definidas como objetivo 5. Nº de donaciones fructíferas por equivalente jornada completa (EJC) 6. Nº total de EJC dedicadas a gestión de donantes por cada 1000 donaciones 7. % de donaciones en local fijo / unidades móviles 8. Nº de donaciones por donante/año 9. Nº total de donaciones dividido nº total de donantes que hacen al menos una donación 10. % de donaciones obtenidas de donantes nuevos 11. % de las donaciones obtenidas por colecta respecto a las previstas ADMINISTRACIÓN 12. Coste por cada 1.000 donaciones 13. Nº de horas de voluntarios dedicados a la gestión de donantes 14. Cociente entre horas de contacto con el donante del equipo/ y el total de horas CAPTACIÓN 15. Nº de nuevos donantes registrados en un año determinado

16. % de nuevos donantes registrados sobre el total de donantes en un año determinado 17. Nº de nuevos donantes en un año determinado 18. % de nuevos donantes sobre el total de donantes en un año determinado 19. Coste de captación o registro por cada nuevo donantes registrado 20. Coste de captación, registro e invitación por cada nuevo donante QUEJAS 21. % de colectas que empiezan con retraso 22. Nº de diplomados universitarios en enfermería (DUEs) /camilla 23. Nº de donantes/camilla/hora 24. % de eficacia de las convocatorias 25. Tiempo medio de espera por donante 26. % de intimidad en la entrevista médica 27. Grado de satisfacción de los donantes 28. Tiempo medio de llegada del carné tras la primera donación o de la carta de agradecimiento en las siguientes FIDELIZACIÓN 29. Nº y % de donantes habituales en la base de donantes 30. Tendencia del número de donantes habituales 31. % de Donantes inactivos en la base de donantes 32. % de donantes en retirada en la base de donantes 33. Nº de inactivos / donantes totales 34. % de donantes que abandonan y % por causas 35. % de donantes que vuelven a la base de donantes COSTES RENDIMIENTO 36. Coste de las actividades de captación y conservación por donación 37. % de exclusiones segmentadas por causas 38. % de positivos en las pruebas de laboratorio 39. % de procedimientos válidos 40. % de complicaciones en los donantes

El número de indicadores debe ser asumible y su periodicidad debe ceñirse a la posibilidad de mejora y el tiempo necesario para observar las consecuencias de los mismos. Podemos pensar desde indicadores diarios hasta indicadores anuales. En el grupo de trabajo de Captación de Donantes perteneciente a la Sociedad Española de Transfusión y Terapia Celular (SETS) se está trabajando en la posibilidad de implantar 16 indicadores que se obtengan en todos los Centros de Transfusión y así poder comparar los resultados de cada uno e intentar establecer una política de Benchmarkig que redunde en la mejora de todos.

Bibliografía 1. Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos UNE-EN ISO 9001:2000. Diciembre de 2000. 2. Sistemas de Gestión de la Calidad. Guía para la implantación de los sistemas de indicadores UNE 66175. Octubre 2003. 3. ISO 9001 para la pequeña empresa. Recomendaciones del comité ISO/TC 176. AENOR 2002. 4. Hill N. , Alexander J. Manual de satisfacción del cliente y evaluación de la fidelidad AENOR 2001. 5. Leppard J., Molyneux L. Cómo Mejorar su Servicio al Cliente GESTION 2000 Barcelona 1998. 6. Arboleda R. Indicadores de Medida aplicados a la gestión de relaciones públicas AENOR 2004. 7. Rivera J. Indicadores de calidad, establecimiento, significado y valoración V Curso de Hemoterapia Fundación Española de Hematología y Hemoterapia noviembre 2004. 8. Arroyo J. L, Babolla L. Indicadores de Calidad en un Centro de Transfusión V Curso de Hemoterapia Fundación Española de Hematología y Hemoterapia noviembre 2004. 9. Documento Domaine.

Los indicadores de promoción que utilizamos en nuestro entorno, o al menos los que se utilizan para hablar de la donación de sangre en las estadísticas anuales que se facilitan tanto desde el Ministerio de Sanidad como desde la Federación Española de Donantes de Sangre son:

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Controversias actuales en los criterios de selección del donante. HSH Sabin Urcelay

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esde que Jean Denis realizó su primera transfusión a un ser humano con sangre de animal en 1667, ya se pensaba que la sangre podía transportar elementos dañinos que podrían perjudicar al receptor de esta sangre. Este es uno de los motivos que inducen a Denis por inclinarse a utilizar sangre animal: “Es muy fácil de juzgar que la sangre de los animales debe de tener menos impurezas que la de los hombres, porque el libertinaje y la intemperancia en el comer y en el beber no les son tan comunes como a nosotros. Las tristezas, los disgustos, las cóleras, las melancolías, las inquietudes y en general todas las pasiones, son otras tantas causas que turban la vida del hombre y que corrompen toda la sustancia de su sangre.“ 1,2 Más tarde al empezar a utilizar sangre humana y conocerse ciertas enfermedades y las técnicas analíticas para detectarlas, se mejoran de manera importante las técnicas para descartar la trans-fusión de sangre contaminada. Esta circunstancia se puede apreciar en las observaciones y ex-perimentos de Schamoff publicados en 1932 en los que se describe la transfusión de sangre de un cadáver de seis horas, a un joven que había sufrido un intento de suicidio, esta transfusión se realizó tras haberse comprobado el grupo sanguíneo y haberse realizado la prueba de Wassermann (prueba para descartar la presencia de sífilis).3

Durante la guerra civil española en el Servicio de Transfusión de Barcelona tras la captación de donantes de sangre mediante solicitudes emitidas por las dos emisoras locales, se les realizaba el grupo sanguíneo y la prueba de Wassermann4 y además se realizaba una historia médica para descartar que hubieran padecido paludismo o “mellitus”, tampoco se aceptaban donantes que hubieran sido inoculados con suero antitetánico o antidiftérico (para evitar una posible reacción alérgica en el receptor)5. Tras ser descrita la Hepatitis B en 1964 por Blumberg y la aparición de sus marcadores (análisis) seis años más tarde6 se inicia una batería de futuras analíticas encaminadas a descartar aquellas unidades de sangre que una vez donadas fueran sospechosas de poder albergar el germen de alguna enfermedad transmisible. Conjuntamente a estos análisis se fueron mejorando las entre-vistas médicas previas a la donación con el propósito de evitar las donaciones que pudieran re-sultar peligrosas para el propio donante así como las que presumiblemente pudieran transmitir alguna enfermedad. Las historias médicas o entrevistas de salud realizadas a los posibles donantes a partir de la aparición del SIDA, incluyen preguntas bastante confidenciales (y estigmatizadoras en algunos círculos) por lo que en los años 80 algunos bancos de sangre introducen folletos informativos para que el posible donante se autoexcluya tras su lectura y no pase a donar y así no verse obli-gado a contestar preguntas más o menos comprometedoras. Al par de esta medida también se empiezan a utilizar los C.U.E (Confidential Unit Exclusion) que son áreas de total intimidad y confidencialidad en las que tras haber pasado todos los controles y entrevistas médicas, el donante vuelve a leer una información sobre los motivos o prácticas que desaconsejan la dona-ción para evitar enfermedades transmisibles; tras esta lectura, el donante decide si la sangre que va a donar puede ser transfundida, o por el contrario esa sangre deberá ser desechada. También con la aparición de SIDA se comienza a descartar como posibles puntos de promoción o realización de colectas de sangre aquellos colectivos que puedan considerarse como más proclives a padecer esta enfermedad, entre estas colectividades podríamos destacar los centros penitenciarios, algunos barrios marginales de grandes ciudades etc. Como se ha podido observar las acciones realizadas para incrementar la seguridad transfusional siempre han partido tomando como punto de referencia: la sangre, una vez que ha sido donada, y desde ese punto se han ido poniendo obstáculos o filtros destinados a impedir que la sangre de donantes “peligrosos” pueda llegar a ser transfundida (Figura 1). Pero la dirección del donante es la inversa y existen factores colaterales sobre los que deberemos de incidir si realmente queremos lograr una transfusión lo más segura posible (Figura 2). En la actualidad a pesar de todas las medidas que se han implementado, sabemos que existe un riesgo de que la sangre donada pueda transmitir diversas enfermedades: entre las que podemos destacar la sífilis, las hepatitis, malaria, Chagas, dengue y el SIDA pero además existen otras enfermedades de origen infeccioso cuya incidencia en humanos ha aumentado en las últimas décadas o amenaza con aumentar en las próximas décadas7:

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• Agentes sospechosos menos conocidos: enfermedad de Crutzfeldt-Jakob. Estudios realizados sobre el riesgo residual que existe de transmitir alguno de estos agentes infecciosos, en concreto el HIV HBV y el HCV (SIDA y Hepatitis B y C) se ha observado que varía de un país a otro según la incidencia de dichas enfermedades entre sus donantes. Vemos que los datos sobre el riesgo residual en España son mayores que en el resto de nuestro entorno, lo que nos obliga a plantearnos la necesidad de mejorar nuestro sistema de selección de los donantes. Antes de continuar, y sin ánimo de intentar justificar este riesgo, sería interesante dimensionarlo, comparándolo con otros riesgos cotidianos tanto domésticos como sanitarios8. El riesgo transfusional es menor que el de muchas acciones cotidianas cuyo riesgo se asume sin mayores problemas, de todas formas nuestra obligación es intentar disminuir ese riesgo intentando que deje de existir. Como punto de partida nos basaremos en la figura 2 y nos ceñiremos a las diferentes etapas en las que podemos actuar sobre el donante.

1. Entrevista Es un momento crucial en la cadena de seguridad, la entrevista debe de tener un guión de obligado cumplimiento, que debe de abarcar la legislación estatal y las directrices de la organizaciones de salud correspondientes a nivel supranacional, pero además debe de tener la suficiente flexibilidad para que pueda ser aplicada en diferentes escenarios; no podemos utilizar el mismo vocabulario en un centro universitario, que en una población eminentemente rural y de mediana edad, preguntas que en un entorno pueden entenderse como lógicas y oportunas, en otro entorno pueden dar pie a que la entrevista pierda seriedad “para el entrevistado”, pongamos como ejemplo, el tatuaje o el piercing, en un entorno joven la pregunta se aceptará como posible y el cuestionario coherente, mientras que para una persona de 50 años de un entorno rural la pregunta le puede parecer fuera de lugar lo que le puede hacer pensar que la entrevista es bastante incoherente, sin embargo esta pregunta la tenemos que realizar en ambos casos, y depende de la habilidad del entrevistador en la manera de preguntar, el que en ambas ocasiones los posibles donantes mantengan la sensación que todas las preguntas tienen su razón de ser. Otra debilidad de las entrevistas es la desigualdad de criterios a nivel nacional, autonómico e incluso dentro de un propio banco de sangre, no parece lógico que un donante sea excluido por un motivo en un centro, mientras que en otro centro le dejan donar a pesar de haber aflorado el mismos motivo (medicaciones, tensión arterial, preguntas sobre prácticas de riesgo, etc.). Evidentemente es difícil llegar a un consenso general sobre todas las cuestiones y en el caso de que se llegue, que se mantenga en el tiempo sin que cada banco de sangre vaya realizado “pequeños cambios locales“9, a

pesar de todo deberíamos intentar crear desde la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS) o Sociedad similar de cada país, un cuestionario con unos criterios de exclusión unificados que deberían ser revisados periódicamente (al menos una vez por año). El personal que realiza las entrevistas deberá estar motivado y tener la convicción de lo importante de su labor en la cadena que soporta la seguridad transfusional, este personal deberá de estar formado en técnicas de comunicación para poder obtener del donante toda la información que se precisa. Entre estas técnicas podemos destacar: • Barreras habituales en la comunicación. • Reglas de escucha activa. • Garantizar la comprensión bilateral, asegurarse que el donante entiende al médico y el médico al donante. • Canales de comunicación no verbal, posturas nerviosas ante una pregunta determinada, bajada de la mirada, etc. • Disponer de un argumentario de respuestas para cualquier duda o discusión que pueda surgir sobre alguno de los puntos de la entrevista. • Disponer de comentarios “comodín” que les pueda permitir volver a una cuestión anterior en la que se quiera profundizar más o no haya quedado convencido el médico de la respuesta obtenida. En comunidades con más de un idioma oficial (algunas partes de España, países con poblaciones inmigrantes de lengua extranjera, etc.) se deberá optar en lo posible por aquella que nos asegure la mejor comunicación. En Holanda donantes analfabetos o que no son capaces de entender holandés u otra lengua extranjera conocida como puede ser el inglés no son aceptados como donantes11. Las entrevistas tienen que huir de parecer siempre las mismas, son muchos los donantes habituales que contestan por costumbre, prácticamente sin atender a las preguntas al considerar la entrevista como algo rutinario y de escaso valor “en su caso”. Por último debemos asegurarnos un ambiente confidencial en la entrevista, tanto desde el punto de vista de aislamiento físico y acústico del resto de personas que intervienen en la colecta de sangre, como en transmitir la seguridad del tratamiento confidencial de todos los datos de se obtengan de la entrevista. Existen estudios realizados sobre la percepción de confidencialidad entre los donantes en los que se demuestra que esta sensación de confidencialidad se puede aumentar si a pesar de no disponer de una zona aislada para la entrevista, ponemos algún tipo de barrera visual (mamparas móviles) o acústica para intentar que la entrevista no sea ni vista ni oída por los demás donantes12.En un segundo estudio tras entrevistar a donantes que resultaron ser seropositivos en la analítica de rutina, el 31% de ellos refirió una sensación de falta de confidencialidad en el momento de la entrevista y un 20% declaró que hubiera contestado diferente de haber sido otras las condiciones en las que se desarrollo la entrevista.13 En los donantes de primera vez o en los que hace varios años que no acudido a donar se deberá preguntar de una manera directa sobre aquellas prácticas que consideramos de riesgo, no bastará que preguntemos si tras haber leído el folleto de autoexclusión, piensan que cumplen con los requisitos necesarios.14,15,16,17

• Agentes conocidos teóricamente capaces de ser transmitidas, pero sin documentar: Borrelia burgdorferi, Fiebre hemorrágica de Crimea y Congo, Virus Ebola y Marburg, Fiebre de Lassa, Zoonosis virales trasmitidas por trasplantes de tejidos animales.

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• Agentes conocidos con transmisión documentada: HTLV-I / II, Babesiosis, Malaria, E. de Chagas, Parvovirus B 19.

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2. Descartar colectivos peligrosos En España, por ejemplo, hace mucho tiempo que no se realizan colectas en Instituciones Penitenciarias, pero sí se extrae en colectivos que en países vecinos como Francia consideran de mayor riesgo, como es el caso de los soldados de remplazo (soldados que están cumpliendo con el servicio militar obligatorio). En cada situación o colectivo, se deberá estudiar la epidemiología las diferentes enfermedades que deseamos descartar, a fin de dilucidar si parece oportuno la promoción de la donación en dicho colectivo.

3. La autoexclusión La legislación española en la Orden del 7 de febrero de 1996 de desarrollo del Real Decreto 1854/1993 de 22 de octubre dice: “Todos los donantes deberán recibir información precisa y actualizada sobre el SIDA y sobre las prácticas sexuales inseguras u otros comportamientos de riesgo que pueden exponerlos a fuentes potenciales de infección, transmisibles por la donación”. En este apartado debemos resaltar la importancia de la claridad de la exposición y de la seguridad que hemos de tener de que los donantes han entendido lo que les queremos decir en este folleto, un estudio canadiense encontró en una encuesta realizada a 6.040 donantes varios meses después de haber donado, que el 25% de los donantes que respondieron tenían graves errores sobre cuáles eran las prácticas de riesgo que impedía donar sangre18. Al igual que las entrevistas, es conveniente que los folletos se cambien en su forma o colorido a fin de seguir manteniendo la atención del donante19.

4. Motivación Existen infinidad de trabajos dedicados a explorar las motivaciones que impulsan a algunas personas a donar sangre, podríamos citar por orden cronológico algunos de ellos 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29. En todos ellos hablan del altruismo y la generosidad como impulsor principal de su acción de donar, pero en un lugar secundario y latente aparece que la necesidad de un familiar o amigo fue la primera razón para su donación, en algunos estudios refieren la “presión social“ como la causa que impulsó a realizar la primera donación, este motivo es una de las justificaciones que esgrimen los donantes HIV+ cuando se les realiza la entrevista epidemiológica posterior a la confirmación de la positividad de sus análisis, “si no donaban” tenían miedo de no ser aceptados entre sus compañeros de oficina, barrio, etc.30 Otro motivo no tan confesado sería el de obtener algún privilegio por la acción de donar. A mediados de los años 80 una de las formas más sencillas de realizarse la prueba del HIV era la donación de sangre31; incluso la adquisición de una camiseta de un grupo de rock puede de alguna manera motivar tanto a algún grupo de personas, que a pesar de estar excluidos con anterioridad acudan en un momento dado32. Entre los donantes habituales y muy repetitivos Royse encuentra una tendencia a que los demás sepan lo mucho que donan, por lo que agradecen los reconocimientos pú-

blicos, situación que se repite también con otros temas en su entorno laboral, de vecindad, parroquial etc28. Para terminar llama la atención la desviación que se observa en el trabajo de A. Fernández – Montoya entre las respuestas obtenidas de los donantes en 1.987 y 1.994 en la pregunta sobre motivación de la donación, en la que sube de manera importante la donación por que les beneficia a su salud29.

5. Información Desgraciadamente la información que facilitamos a la población general muchas veces parece contradictoria cuando afirmamos por una parte que la transfusión es muy segura y por otra, que sin su colaboración los análisis puede que no sean efectivos. En demasiadas ocasiones los propios médicos fomentan hábitos erróneos al aconsejar a sus paciente cosas como: “tal y como tienes la sangre, a ti te convendría donar sangre”. Otras veces se hacen públicos estudios médicos sacados de contexto, como que los hombres donantes tenían menos posibilidades de sufrir infartos de miocardio, a disminuir sus niveles de ferritina. Las opiniones de terceras personas que no tendría que influir en la relación Banco de Sangre-Donantes a veces crean situaciones complicadas al no estar bien informadas, este sería el caso de algunos medios de comunicación respecto a algunos motivos de exclusión. La Organización Mundial de la Salud, en un documento sobre Política de Selección de Donantes30 dice: “Durante las campañas de promoción deberá de darse adecuada información para que las personas que piensen que no están en condiciones de donar sangre se autoexcluyan o esperen mientras estén en estas circunstancias en caso de que sean pasajeras“.

6. Criterios de exclusión basados en datos epidemiológicos incontestables • Son necesarios estudios epidemiológicos que justifiquen los motivos de exclusión de la donación de sangre. • La donación de sangre no se debe utilizar como “unidad de medida” para obtener conclusiones paralelas de “normalidad”. • La donación de sangre no es un derecho, es una opción que tienen las personas con el deseo de ayudar mediante esta acción a las personas que necesitan de productos hemoterápicos. • La donación de sangre es una necesidad y los profesionales que deciden si se lleva a cabo o no tienen la “obligación” de aceptar la opción de las personas que acuden a donar siempre y cuando no haya criterios de exclusión que estén contrastados. • No podemos decidir con la emoción aunque luego seamos capaces de “justificarlo” con la razón.

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• Realicemos estudios epidemiológicos que haga incuestionables los criterios de exclusión. • Dediquemos recursos para llegar a dar una charla en todos los últimos cursos de la enseñanza obligatoria. • Diseñemos material para que estas charlas sean productivas y formativas. • Formemos personal que pueda afrontar con éxito esta tarea. • Cambiemos nuestros objetivos, dejemos de hablar de número de donaciones a conseguir y empecemos a hablar de donantes activos a conseguir. • Transmitamos el concepto de donante activo es aquel que realiza una donación o un ofrecimiento al menos una vez al año. • Expliquemos a los donantes que ya no basta con ser donantes voluntarios y altruistas, que a partir de ahora deberemos hablar de donantes voluntarios altruistas y responsables.

• Hagamos entender a los donantes en que estriba su responsabilidad: • Su única motivación deberá ser la de ayudar a salvar la vida de aquel que necesita de su sangre. • Lo peligroso que resulta para la vida del que reciba su sangre, el que en la entrevista no responda con absoluta sinceridad. • Que ante la duda deberá primar la seguridad del receptor sobre nuestra deseo de donar. • Facilitemos salidas decorosas a los donantes que se puedan encontrar en situación de “presión social” (tal vez podríamos facilitar un teléfono donde el donante podría consultar antes de 24 horas cualquier problema que le hubiera sido imposible comentar en el interrogatorio. • Facilitemos a los medios de comunicación información clara y concisa sobre los diferentes aspectos de la donación y la transfusión. • Luchemos por realizar las colectas de sangre en espacios donde la confidencialidad de la entrevista esté asegurada y además sea palpable. • Facilitemos a los donantes de manera constante, material informativo en el que expliquemos de una manera sencilla y clara qué esperamos de ellos. • Nuestro objetivo deberá ser obtener y retener donantes voluntarios altruistas y responsables.

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Si queremos llegar a tener una transfusión segura partiendo de una donación segura deberíamos invertir la secuencia de nuestras acciones:

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7. Resumen

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Dar o no dar: aspectos psicosociales de la donación de sangre Sabin Urcelay

Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos Gipuzkoa, España

uestras actuaciones generalmente son dirigidas por nuestras emociones y estas están influidas por nuestro entorno. La primera donación de sangre la mayoría de las veces es debida a un “impulso” a una “emoción” que proviene del exterior de la persona pero para que esta persona se convierta en donante habitual hará falta que ese impulso o esa emoción se convierta en un acto que proceda de la reflexión.

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El estímulo necesario para generar ese “impulso” dependerá de factores que rodean a las personas y la evolución hacia la donación reflexiva dependerá en gran medida del trato que le demos al donante y de como alimentemos sus estímulos internos para que se afiancen. La actitud general de la sociedad hacia la donación de sangre, se podría denominar Impresión Dominante (ID), la cual se verá modificada según los sectores que se posicionen tanto a favor o en contra de manera consciente o inconsciente. En dependencia de tal posicionamiento se puede definir como colaborador, a toda persona o institución que mediante su actuación favorezca la donación de sangre, y competidor a los que mediante su actuación dificulten la donación. Son los competidores y colaboradores internos los que consiguen en general que un donante mantenga su decisión de donar, si bien un cambio brusco externo puede modificar también tal decisión. Son los competidores internos quienes pueden tener más repercusión que los colaboradores ya que la actuación de estos últimos puede estar inmersa en lo que el donante cataloga como calidad esperada. Bien es cierto también que la actuación a tiempo de un colaborador, puede mitigar o incluso hacer desaparecer la insatisfacción generada por la actuación de un competidor. La cantidad de colaboradores y competidores internos depende en gran medida de la satisfacción de cada miembro de nuestra organización en su faceta de cliente interno. Si se encuentra insatisfecho puede ser un competidor interno, tal vez inconsciente, pero competidor.

La cantidad de colaboradores y competidores externos depende en gran medida de la Impresión Dominante, la cual a su vez se retroalimenta. En ocasiones sin embargo, nuestra previsión y acercamiento organizado y sistematizado a colectivos tales como: instituciones de prestigio, medios de comunicación, profesorado, colegios profesionales (médicos, diplomados en enfermería, abogados, farmacéuticos, etc.) puede lograr colaboradores reales a partir de colaboradores potenciales. Cuando una persona decide donar sangre y acude a un centro de donación, se encuentra con determinado Ambiente Dominante (AD), que es reflejo por un lado de la actitud general del centro, y por otro el de la actitud particular del personal que recibe y atiende al donante. Dentro del propio centro existen también colaboradores y competidores, según si su actuación influye de manera favorable o desfavorable en el mantenimiento de los donantes. En conjunto se generan así una serie de fuerzas que interaccionan entre sí sobre las que deberemos trabajar para facilitar tanto la captación como la fidelización de los donantes. Teóricamente, según la Impresión dominante la mayoría de la población se situaría en una posición similar frente a la posibilidad de hacerse donante, pero la experiencia demuestra que ello no es así. Se podría decir que la primera donación sería la suma de varios factores: 1. Impresión dominante. 2. Experiencia del entorno íntimo. Es frecuente el caso de personas que al cumplir 18 años acuden a donar por primera vez y que proceden de una familia en la que varios miembros ya son donantes. 3. Experiencia del entorno cercano. Es el caso de personas que se acercan a donar a instituciones más o menos cerradas (fábricas, bancos, universidad, etc.), y refieren que han sido animados por sus compañeros. 4. Conocimiento previo. Es fundamental. No es lo mismo captar una persona que ya conoce el proceso y las condiciones que rodean la donación y lo tiene aceptado e interiorizado antes de recibir el estímulo externo, que captar una persona cuyo primer contacto es la recepción de dicho estímulo. 5. Estímulo externo desencadenante o motivación extrínseca. Se trata de la campaña o acción realizada en un momento dado que permite atraer a personas que muestran su intención de donar sangre. Por ella sola, lo que consigue en primera instancia no son donantes, sino simplemente donaciones. Según su bagaje individual cada miembro de la sociedad se encuentra en determinado nivel de actitud hacia la posibilidad de hacerse donante de sangre. Existen una gran gama entre los diversos niveles, que va desde personas que son contrarias a la donación tanto propia como ajena a otras que están de acuerdo con que otros donen, o que donarían si fuera necesario, hasta llegar finalmente a personas que desean cumplir los 18 años para poder ser donante. Es posible representar gráficamente el nivel en el que se encuentra cada miembro de una sociedad,

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De manera esquemática, y como punto de partida del estudio de las causas que originan tanto colaboradores como competidores se muestra mediante una matriz DAFO se enumeran las debilidades y fortalezas del sistema actual de promoción, así como las oportunidades y amenazas que lo circundan.

Debilidades (factores internos a favor) 1. Falta de entendimiento entre los diferentes implicados. 2. Existe más de un colectivo que se considera “único propietario” de la promoción. 3. El Colectivo dedicado a la promoción está poco formado. 4. Se dota de pocos medios a la promoción. 5. Se acepta el trabajo voluntarioso, aunque no sea de calidad.

6. Se están haciendo muchas cosas con muchas ganas y pocos medios. 7. Los objetivos pueden concretarse. 8. Los resultados serían fáciles de medir.

6. No todos los implicados son conscientes de su influencia en la promoción.

Amenazas (factores externos en contra)

7. Es fácil que existan dos discursos diferentes e incluso descalificativos.

1. La donación de sangre ya no está de moda, parece algo del pasado, algo que ya está superado = No es moderno.

8. El colectivo en contacto con los donantes necesita motivación.

2. La necesidad real de un incremento de donantes no es conocida en el país.

9. No existen objetivos concretos.

3. La solidaridad tiene mucha competencia.

10. No hay capacidad de evaluar los resultados.

4. La formación y concienciación mediante la educación y la escuela es punto de mira de muchos colectivos.

11. El parámetro que utilizamos para medir la eficacia de la promoción (50/1000/año) no vale. 12. No conocemos la situación actual del país (índice de chazados / fidelidad / accidentes / quejas).

5. La donación de sangre se asocia a imágenes negativas (SIDA, Hepatitis, mareo, debilidad).

13. No tenemos muy claro algunos términos = donante habitual, esporádico, activo.

6. La donación de sangre se asocia a imágenes negativas incluso cuando deberían ser positivas el “Da Vida” se une a quirófanos, accidentes.

14. No tenemos ninguna imagen que nos identifique (mascota, logotipo).

Oportunidades (factores externos a favor)

15. Se esta relajando el tema de compensaciones o promociones.

1. Es una “buena idea”. 2. Es relativamente fácil de vender. 3. El que se sume a la promoción ganaría buena imagen.

Fortalezas (factores internos a favor) 1. Hay muchas personas con ganas de hacer promoción. 2. El colectivo en contacto con los donantes necesita motivación. 3. La promoción puede ser un factor de motivación. 4. Hay muchas cosas por hacer. 5. Existe la posibilidad de recabar información de primera mano de todo el país.

4. Los objetivos son fáciles de explicar. 5. Los resultados son fáciles de exponer. La promoción debe abarcar numerosos aspectos de forma tal que se debe hablar de una promoción integral. Por otra parte además de establecer los objetivos a corto plazo, se debe asegurar una continuidad a medio y largo plazo por lo que finalmente se podría hablar de Promoción integral sostenible. No se deben conseguir objetivos a corto plazo, a costa de quemar los recursos necesarios para el medio y largo plazo.

Una vez que alguien ha donado por primera vez, es preciso superar aún otra serie de niveles hasta que sea posible asegurar que se ha convertido en donante de sangre. Se estima como necesarias entre 4 o 5 donaciones (manteniendo una donación u ofrecimiento anual) para considerar que una persona es ya donante habitual, fidelizado.

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Dar o no dar: aspectos psicosociales de la donación de sangre

y dependiendo de la posición en la que se encuentre, variará la intensidad del estimulo necesario para alcanzar el punto crítico o nivel en el que una persona se decide a donar su sangre. (Fig.1).

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Importancia clínica de anticuerpos Anti- Jka: reporte de caso en el Hospital Pablo Tobón Uribe Introducción

a transfusión sanguínea es una herramienta fundamental en la práctica médica, sin embargo el uso inadecuado de los hemocomponentes puede agravar la condición clínica de los pacientes, debido a que al exponerse a antígenos eritrocitarios pueden desarrollar anticuerpos (aloanticuerpos) contra los aloantígenos expresados en los eritrocitos. La presencia de estos aloanticuerpos en los pacientes puede hacer más difícil la consecución de unidades compatibles y puede ocasionarles una reacción transfusional hemolítica aguda (RHA), una reacción transfusional hemolítica tardía (RHT), morbilidad grave o incluso la muerte.1

El riesgo de reacción hemolítica puede aumentar cuando el individuo tiene un aloanticuerpo evanescente, el cual se caracteriza por debilitarse con el paso del tiempo e incluso en volverse indetectable en el suero del paciente. Esta situación no solo hace difícil la interpretación de las pruebas pre transfusionales, sino que también aumenta la probabilidad que el paciente sea transfundido con una unidad de sangre incompatible.2 El 39,3% de las muertes por reacción hemolítica asociadas a la transfusión de sangre, durante 2005 a 2008 en Estados Unidos, fueron atribuidos a casos de incompatibilidad ABO, mientras que el 60,7% restante se asociaron con aloanticuerpos de otros sistemas de grupos sanguíneos, tales como Kell, Fya, Fyb, E, Jsa, Jkb y Jka.3,10 14 El sistema Kidd (Jka y Jkb) se describió por primera vez en 1951, es uno de los más importantes en la medicina transfusional, debido a que tiene una alta variabilidad serológica y los anticuerpos desarrollados contra estos antígenos son difíciles de detectar.4 Los anticuerpos anti Jka suelen ser IgG o una combinación entre IgG e IgM; raramente IgM y tienen alta capacidad de fijar el complemento.5 Estos anticuerpos pueden desaparecer del suero del individuo con el paso del tiempo y por esta razón se implican frecuentemente en reacción hemolítica inmediata o tardía en la muerte del paciente.6 A continuación presentamos el caso de un paciente con anticuerpos Anti-Jka que consultó durante el 2011 y posteriormente en el año 2012 al Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU).

Catalina Gómez C., Angela María Balaguera G., Angela Patricia Estrada N., Gloria Eugenia Barco A., Sergio Jaramillo V.

Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Colombia

Paciente de 55 años, masculino con antecedente de desorden linfoproliferativo crónico B asociado a fibrosis y anemia hemolítica autoinmune secundaria a su patología inicial. En enero del 2011 consultó a un hospital de la ciudad por presentar astenia y adinamia, allí le realizaron exámenes paraclínicos y fue transfundido con seis unidades de glóbulos rojos. Posteriormente fue dado de alta debido a que el hospital no contaba con servicio de hematología. En abril del mismo año ingresó al servicio de urgencias del HPTU por presentar los mismos síntomas y se le realizó un hemoleucograma en el que se encontró hemoglobina de 4 gr/dl, recuento de plaquetas de 11.000 mm3 y glóbulos blancos de 500 mm3. Dichos resultados indicaron la presencia de un síndrome anémico que requirió soporte transfusional de cuatro unidades de glóbulos rojos y seis unidades de plaquetas. En el servicio transfusional se recibe muestra de paciente con grupo sanguíneo O positivo, que presentó autocontrol positivo, rastreo de anticuerpos irregulares (RAI) células I y II con reactividad de 4+, 11 unidades cruzadas incompatibles y una compatible que fue transfundida junto con una unidad incompatible que solicitan desde el servicio de urgencias por la inestabilidad hemodinámica del paciente. Doce horas después de la transfusión, el paciente presentó reacción transfusional de tipo hemolítico que cursó con elevación de la LDH a 1.500 u/L, bilirrubina total a 27,2 mg/dL y creatinina a 1,34 mg/dL, además de disminución significativa de la hemogobina a 3,7 gr/dl. Se le realizó una identificación de anticuerpos con un panel de 11 células, y se identificó un anticuerpo Anti-JKa reactivo a 37°C (DIAMED). Posteriormente se

Medicina Transfusional

Finalmente después de 42 días de hospitalización el paciente falleció debido a que su desorden linfoproliferativo se complicó a un linfoma difuso de células grandes provocando una falla multiorgánica.

Discusión La principal causa de morbi-mortalidad asociada a la trasfusión sanguínea es la reacción hemolítica pos transfusional, debido a que puede generar desde un escaso rendimiento transfusional hasta un cuadro de hemólisis aguda con fracaso multiorgánico y muerte del paciente. Por esta razón es indispensable conocer la historia transfusional de los pacientes y realizar las pruebas necesarias para garantizar la administración segura de hemocomponentes9, tal como lo demostró el caso clínico que tuvimos durante el 2011 y el 2012 en el HPTU11. A pesar que la RHA ocasionada por anticuerpos diferentes al sistema ABO es poco frecuente1, nuestro paciente desarrolló una RHA a expensas de un aloanticuerpo Jka, debido a que su inestabilidad hemodinámica implicó la trasfusión urgente de una unidad de glóbulos rojos incompatible. En este tipo de situaciones es importante que el banco de sangre le comunique al médico las opciones transfusionales del paciente y los posibles riesgos que conlleva la administración de unidades incompatibles, con el fin de elegir el mejor tratamiento siempre en beneficio del paciente. Cabe destacar que la consecución de unidades compatibles para las transfusiones posteriores del paciente fue bastante difícil debido a que el antígeno Jka está presente en el 77% de la población caucásica y en el 90% de los afro descendientes7, en población colombiana la frecuencia el antígeno es del 69%7,12 por esta razón encontrar unidades de glóbulos rojos libres del antígeno tomó mucho tiempo y retrasó los procesos transfusionales. De otro lado, el ingreso del paciente en 2012 mostró un caso claro de evanescencia de anticuerpos anti Jka 8, ya que no se encontraron anticuerpos irregulares en el suero del paciente y las unidades de glóbulos rojos que se le cruzaron fueron compatibles. Estos anticuerpos y aquellos que responden al fenómeno de dosis (Rh, Duffy, MNS y Kidd) se deben evaluar

(RAI) con células homocigotas que permitan detección de títulos bajos de anticuerpos.11, 13, 14, 15 Sin embargo, debido a que no se consultó la historia transfusional del paciente, no se tuvo en cuenta su antecedente de aloinmunización y se transfundió con unidades sin fenotipar. A pesar de esto el paciente no presentó ningún síntoma de hemólisis. Es importante resaltar que esta situación motivo una amplia investigación sobre el caso, la identificación del error en la cadena transfusional y la toma de acciones correctivas necesarias para evitar errores posteriores. Destacando la importancia de registrar de manera correcta todos los eventos en la historia transfusional del paciente en el software del banco de sangre y de consultarla al momento de realizar cualquier trasfusión. Este caso clínico permitió abordar la importancia de prevenir la aloinmunización eritrocitaria en los pacientes y el uso adecuado de la historia transfusional para garantizar la administración de hemocomponetes seguros.

Bibliografía 1. Cortés A, León G, Muñoz M, Jaramillo S. Aplicaciones y Práctica de la Medicina Transfusional. Primera Edición. Cali: Armando Daniel Cortés Buelvas. 2012. 417-431. 2. Tormey CA, Stack G. The persistence and evanescence of blood group alloantibodies in men. Transfusion. 2009. 49:505-512. 3. AmvakasEC, Blajchman MA. Blood Still Kills: Six Strategies to Further Reduce Allogeneic Blood Transfusion-Related Mortality. Transfusion Medicine Reviews. 2010.24:77-124. 4. Reviron D, Dettori I, Ferrera V, Legrand D, Touinssi M, Mercier P, De Micco P, Chiaroni J. HLA-DRB1 alleles and Jka immunization. Transfusion. 2005.45:956-959. 5. Villa MA, Moulds M, Coluccio EB, Pizzi MN, Paccapelo C, Revelli N, Morelati F, Truglio F, Manera MC, Tedeschi A, Marconi M. An acute haemolytic transfusion reaction due to anti-Jka. Blood Transfusion. 2007.5: 102-106. 6. Quinley E. Inmunohematology, Priciples and Practice. Edición 3. Lippicontt Williams and Wilkings. 2011.170-171. 7. Bio-Rad. Clinical Diagnostic Group. Characteristics of blood group antibodies. 2011. www.bio-rad.com/diagnostics. 8. Tormey CA, Stack G. Immunogenicity of blood group antigens: a mathematical model corrected for antibody evanescence with exclusion of naturally occurring and pregnancy-related antibodies. Bood journal. 2009.114 (19):4279-4282. 9. Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfusion Medicine. 2004.14: 59–73. 10. Redman M, Regan F, Contreras M. A Prospective Study of the Incidence of Red Cell Allo-Immunisation following. Transfusion Vox Sang.1996. 71:216–220 11. Harvey G, Klein, David J. Anstee. Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine.2014. 11(8) 12. Sandoval C, De la Hoz A, Yunis E. Estructura Génetica de la Población Colombiana: Análisis del Mestizaje. Rcvista de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia.1993. 41: 3-14 13. American Association of Blood Banks. Manual Técnico 15ª Edición. 2007.15:329-330. 14. Organización Panamericana de Salud. Estándares de Trabajo para servicios de sangre. 2011. (3). 15. Eduardo Muñiz-Diaz. Indicaciones actuales para la transfusión de hematíes de fenotipo compatible. En prensa.

Durante el 2012 el paciente ingresa nuevamente al servicio de urgencias por cuadro de un mes de evolución de astenia, adinamia, pérdida de peso, fiebre, dolor en el tórax y hemoglobina de 10,5 gr/dl que disminuyó a los cuatro días de hospitalización a 7,7 gr/dl y por tal motivo se decidió transfundir con dos unidades de glóbulos rojos. En el servicio transfusional, el paciente presentó autocontrol negativo, rastreo de anticuerpos irregulares (RAI) células I y II negativos, y unidades compatibles. El paciente fue transfundido con estas unidades sin presentar reacción transfusional a pesar de que los glóbulos rojos transfundidos no fueron fenotipados.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Importancia clínica de anticuerpos Anti- Jka

cruzaron 19 unidades de glóbulos rojos O positivo con el suero del paciente, de las cuales tres estaban compatibles. El paciente fue transfundido con estas unidades de glóbulos rojos, mejorando su sintomatología. Durante su estancia requirió de varias transfusiones antígeno negativo, por esta razón examinamos múltiples unidades con un anti suero JKa (DIAMED) hasta conseguir glóbulos rojos Jka negativo.9

Volumen 12 - 2014

Importancia clínica de anticuerpos Anti-M: reporte de tres casos en el Hospital Pablo Tobón Uribe Introducción

os grupos sanguíneos en los glóbulos rojos están determinados por aloanticuerpos producidos por individuos a los que les falta el correspondiente antígeno. Todos los seres humanos de manera natural desarrollan anticuerpos anti-A y anti-B que son llamados anticuerpos regulares; por otro lado también pueden desarrollar anticuerpos irregulares que se producen por el contacto con glóbulos rojos portadores de antígenos extraños, la mayoría producidos por transfusiones o embarazos (1). La aparición de aloanticuerpos puede causar reacción transfusional hemolítica aguda, reacción hemolítica tardía, morbilidad grave, dificultad en la búsqueda de unidades compatibles e incluso la muerte del paciente. Esta situación se dificulta cuando se trata de anticuerpos contra antígenos de alta incidencia o de una mezcla de aloanticuerpos (2). Los anticuerpos irregulares más comunes en nuestra población, reconocidos por la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT por sus siglas en inglés), son los sistemas P1, Kidd (Jka, Jkb), Duffy (Fya, Fyb), Kell, Lewis, Diego y MNSs. En este último sistema el aloanticuerpo más frecuente es el Anti-M que fue originalmente descubierto por Landsteiner y Levine en 1927 cuando inyectaron antígenos de muestras distintas de glóbulos rojos a conejos produciendo formación de anticuerpos que identificaban tres antígenos humanos nuevos, el primero lo denominaron con la letra M. Posteriormente Wolff y Jonsson lo describieron en 1933. Estos son generalmente inmunoglobulinas de tipo M y algunas veces de tipo G que reaccionan a temperaturas entre 4 y 22°C, aunque en algunos casos pueden ser reactivos a 37°C y ocasionar una reacción transfusional hemolítica y eventualmente enfermedad hemolíti-ca del recién nacido (EHRN) (2-4-10). A continuación presentamos tres casos de pacientes con anticuerpos Anti-M de reciente aparición en el Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU).

Angela María Balaguera G., Catalina Gómez C., Angela Patricia Estrada N., Gloria Eugenia Barco A., Sergio Jaramillo V.

Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Colombia

Caso 1 Paciente de 63 años, masculino, sin antecedentes transfusionales. Durante el 2013 fue remitido desde una institución de primer nivel al HPTU con un cuadro de dos meses de evolución de astenia, adinamia, pérdida de peso y limitación para la realización de actividades cotidianas, se le realizó un hemograma en el que se encontró hemoglobina de 4,9 gr/dl, recuento de plaquetas de 5.000 mm3, glóbulos blancos de 2.800 mm3, lo que indicó una pancitopenia importante sugestiva de síndrome mielodisplásico. El paciente se encontraba hemodinámicamente estable sin signos de sangrado, pero con una anemia severa que implicó la indicación de soporte transfusional.

Medicina Transfusional Hallazgos en el servicio transfusional: paciente de grupo O positivo, que presentó autocontrol negativo, rastreo de anticuerpos irregulares (RAI) I, II y III con reactividad de 3+ y pruebas cruzadas incompatibles. Se le realizó una identificación de anticuerpos con un panel de 11 células, y se identificó un anticuerpo Anti-M reactivo a 37°C (Johnson & Johnson Ortho-Clinical Diagnostics). Posteriormente se cruzaron 25 unidades de glóbulos rojos O positivo con el suero del paciente, de las cuales 7 fueron compatibles. El paciente fue transfundido con tres unidades de glóbulos rojos, mejorando su sintomatología.

Se realizó una identificación de anticuerpos con un panel de 11 células a 37°C con el cual se sospechó un Anti-M, se decidió realizar una segunda identificación potenciando la reacción a 4°C con la cual se confirmó la presencia de un Anti-M. (Johnson & Johnson Ortho-Clinical Diagnostics). Posteriormente se cruzaron 50 unidades de glóbulos rojos O positivo con el suero de la paciente, de las cuales 23 estaban compatibles. Durante su estancia en el 2013 la paciente fue transfundida con 19 unidades de glóbulos.

Finalmente, después de realizar un aspirado de medula ósea, se estableció que el diagnóstico del paciente era una anemia aplásica, fue dado de alta y ha regresado al HPTU a recibir tratamiento.

Caso 3

Hallazgos en el servicio transfusional: paciente de grupo O positivo, que presentó autocontrol negativo, RAI I, II, III con reactividad de 4+ y pruebas cruzadas incompatibles.

Finalmente la paciente falleció por falla orgánica múltiple.

Paciente de 43 años, masculino que sufrió múltiples heridas por arma de fuego, ingresó al HPTU después de ser intervenido y transfundido con glóbulos rojos en un hospital regional. Su estado general se complicó debido a una sepsis de origen abdominal y un sangrado digestivo activo, que lo llevó a presentar una anemia severa con hemoglobina de 5g/dl e inestabilidad hemodinámica. Por tal motivo se le ordenó transfusión de glóbulos rojos. Hallazgos en el servicio transfusional: paciente de grupo AB positivo, que presentó autocontrol negativo, RAI I, II, III con reactividad de 4+ y pruebas cruzadas incompatibles. Se realizó una identificación de anticuerpos con un panel de 11 células a 37°C con el cual se confirmó la presencia de un Anti-M (Johnson & Johnson Ortho-Clinical Diagnostics) Posteriormente se cruzaron 60 unidades de glóbulos rojos O positivo con el suero del paciente y se encontraron 16 compatibles. El paciente permaneció cinco meses en el hospital, durante los cuales fue transfundido con 10 unidades de glóbulos rojos. Finalmente el paciente recuperó su estado de salud y fue dado de alta.

Discusión

La terapia transfusional es de gran importancia para mantener la estabilidad hemodinámica de un paciente, por esta razón identificar el anticuerpo presente en un paciente con RAI positivo es esencial para garantizar la correcta selección y transfusión segura de unidades de glóbulos rojos, tal como lo demuestran los casos clínicos que se presentaron durante el 2013 en nuestra institución. En los tres casos la presencia del anticuerpo irregular retrasó el proceso transfusional de los pacientes debido a la difícil consecución de las unidades compatibles, puesto que la ocurrencia del antígeno M alcanza el 78% de la población caucásica y 74% en los afro descendientes (7). En un estudio realizado en Colombia por Sandoval y colaboradores en 1993 donde se analizaron 8 sistemas genéticos: ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, Diego, MNS y Xg se encontró que la frecuencia fenotípica y génica para la población colombiana específicamente para el Sistema MNS y particularmente para el antígeno M era del

86,53% y 63,22% respectivamente demostrando una vez más que la presencia de dicho antígeno es alta en casi toda la población, por tanto la aparición de Anti M es poco frecuente y en los individuos que lo desarrollan es difícil la búsqueda de unidades carentes del antígeno (11). En este tipo de situación es fundamental informar al equipo tratante sobre la causa del retraso del despacho de las unidades de sangre y de los procedimientos que se están realizando para encontrar unidades compatibles con el paciente. Cabe resaltar que en todos los casos la presencia del Anti-M significó un alto riesgo transfusional, dado que el aloanticuerpo fue detectable en fase antiglobulínica a 37°C, lo cual podría ocasionar la hemólisis de las células transfundidas. Esta situación ha sido descrita por otros autores en años anteriores (5,6) En el caso uno debido a que el paciente no había sido transfundido antes, se podría sugerir que el anticuerpo Anti-M fue

Paciente de 59 años, femenino, con historia de cinco gestaciones, quien ingresó en el año 2005 al HPTU con una falla hepática fulminante subaguda, se le realizó trasplante hepático y durante su estancia en el hospital recibió múltiples transfusiones sin complicación alguna. En 2013 reingresó con múltiples diagnósticos, incluyendo un rechazo crónico al órgano trasplantado y una infección asociada a una prótesis de cadera, para lo cual recibió varios medicamentos inmunosupresores y se le practicó un lavado y desbridamiento de cadera. Debido a las regulares condiciones generales de la paciente, se previeron pérdidas sanguíneas y se le realizó una reserva de glóbulos rojos para llevar a cabo dicho procedimiento.

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PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Importancia clínica de anticuerpos Anti-M

Caso 2

Volumen 12 - 2014

PRESENTACIONES DEL CONGRESO - Importancia clínica de anticuerpos Anti-M

adquirido de manera natural, tal como lo reportaron Gagandeep y colaboradores en su estudio del 2012. Por su parte, en el caso dos, la paciente se sensibilizó con un Anti-M debido a las múltiples transfusiones que recibió durante el trasplante hepático, 8 años atrás. De la misma manera en el caso tres, el paciente se sensibilizó con el anticuerpo al recibir transfusión de emergencia en otra institución por presentar pérdidas masivas de sangre producto de heridas por arma de fuego. Casos similares de sensibilización con anticuerpos del sistema MNS, fueron reportados en el “Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera” de Costa Rica (8). Aunque todos los casos de Anti-M se dan en sujetos M-N+, algunos han aparecido en individuos M+N+. En estos casos, el Anti-M era un anticuerpo contra alguna porción de antígeno M ausente en el individuo. Un Anti-M también puede aparecer como un autoanticuerpo con especificidad en sujetos M+N+ (10). Debido a que este tipo de eventos se pueden presentar en la rutina diaria de los servicios transfusionales y de los bancos de sangre, es importante estar atentos a las pruebas pre transfusionales, ya que alguna veces el Anti-M no es detectado en el RAI a 37°C y podría ser ignorado (9). Por otro lado es de vital importancia conocer los antecedentes transfusionales del paciente con el fin de tomar las decisiones acertadas y mejorar la oportunidad de la terapia. Además consideramos que el proceso de consecución de unidades compatibles para los pacientes, mejoraría si se pudiera realizar fenotipo extendido y se contara con antisueros contra los antígenos de los sistemas sanguíneos.

Bibliografía 1. Montero R. Conceptos Básicos en Inmunohematología. Unidad didáctica 1.B Programa de Postgrado en Medicina Transfusional y Terapia Tisular y Celular. Banc de Sang i Teixits. Barcelona. 2. Cortés A, León G, Muñoz M, Jaramillo S. Aplicaciones y Práctica de la Medicina Transfusional. Primera Edición. Cali: 2012;159,418. 3. Luna Gonzalez J. Anticuerpos irregulares, su importancia en medicina transfusional. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2005;43:17-20. 4. Wolff E, JonssonB. Studien uber die untergruppen A1 and A2 mit besonderer berucksinchtigug der paternitatsuntersuchunge. Dtsch Ztschr Gerichtl Med 1933;22:65-85. 5. Gagandeep K, Sabita B, Paramjit K, Ravneet K. Clinically significant Anti-M antibodies- A report of two cases. Transfusion and apheresis science. 2012;47:259-261. 6. American Association of Blood Banks. Manual Técnico 15ª Edición 2007;16:329-330. 7. Reid ME, Lomas-Francis C. The blood group antigen. FactsBook. Academic press. 2004;2: 29-104. 8. Contreras P, Esquivel ME, Sancho Y, del Valle L, Montero J. Prueba cruzada incompatible contra el sistema MNSs. Rev. méd. Hosp. Nac. Niños. 1997;32:1. 9. Daniels G, Poole J, de Silva M, Callaghan T, MacLennan S, Smith N. The clinical significance of blood group antibodies. Transfusion medicine.2002; 12:287-295. 10. Klein HG, Anstee DJ. Mollison´s Blood Transfusion in clinical Medicine. 11 Edición, Blackwell Publishing. 2005;217. 11. Sandoval C, De la Hoz A, Yunis E. Estructura Genética de la Población Colombiana. Revista de la facultad de medicina Universidad Nacional de Colombia. 1993;41:3-14.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO Banco de Sangre

Foto tomada de: http://commons.wikimedia.org/

Volumen 12 - 2014

Experiencia del Hemocentro Distrital como laboratorio de referencia en inmunohematología años 2011-2013 Gaviria P., Vásquez N., Cañas S., Guarnizo J., Camacho B., Caicedo O.

Calificación de cuartos frios de almacenamiento - conservación de hemocomponentes en el Hemocentro Distrital Forero S.P., Aldana J.C., Caicedo O.L., Camacho B.A.

Hemocentro Distrital Bogotá, Colombia.

Hemocentro Distrital, Bogotá, Colombia.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

OBJETIVO: describir la experiencia del Laboratorio de Referencia en Inmunohematología del Hemocentro Distrital en la resolución de casos de pacientes con incompatibilidad eritrocitaria y otros estudios de inmunohematología durante el periodo 2011-2013. METODOLOGÍA: se realizó estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo en 1.079 casos de incompatibilidad eritrocitaria y otros estudios de inmunohematología, remitidos por bancos de sangre o servicios transfusionales distritales o nacionales durante el periodo 2011-2013. Para la recolección de la información se realizó revisión de la base de datos del laboratorio de inmunohematología. Posteriormente se llevó a cabo procesamiento electrónico de los datos para obtener estadísticos descriptivos mediante tablas de frecuencias absolutas y relativas correspondientes a los periodos 2011-2013. RESULTADOS: se analizaron 1.079 casos de inmunohematología, 58% fueron remitidos por instituciones del sector público y 42% privado. El 67% de los casos analizados corresponden a pacientes género femenino y 33% masculino. El 66% de los casos remitidos son casos de prueba cruzada incompatible, 33% otros estudios de inmunohematología y 1% estudios de isoinmunización/EHFRN. Del 33 % de estudios de inmunohematología, el 32% corresponde a identificación de anticuerpos irregulares (IAI), titulación y score en gestantes, 29% determinación de Coombs directo (Fraccionado, IgG subclases y titulacion IgG), 29% IAI, 9% resolución discrepancias ABO/Rh y 1% reacciones trasfusionales. De los casos de prueba cruzada incompatible, 51% están relacionados con presencia de aloanticuerpos siendo Anti E, Anti M y Anti Kell los más frecuentes; 24% autoanticuerpos de tipo caliente, 12% mezcla de alo/autoanticuerpos y en el 13% no se detectaron anticuerpos. El 54% de los casos de prueba cruzada incompatible, correspondieron a grupo O positivo, 27% A positivo, 7% B positivo y 11% otros grupos, concordante con los datos de distribución de grupos sanguineos en la población. Del 1% de estudios isoinmunización/EHFRN el 71% correspondieron a isoinmunización por Anti D. CONCLUSIONES: en el periodo analizado se logro dar resolución al 96% de los casos remitidos, con ello se confirma la importancia de contar con un laboratorio de referencia en inmunohematología que opere bajo criterios de confiabilidad, calidad y oportunidad, que además contribuya a la formación en Banco de Sangre y Medicina Transfusional de profesionales de las ciencias de la salud.

OBJETIVO: calificar los cuartos fríos del Hemocentro Distrital, con el fin de determinar la calidad en la cadena de frio para la conservación de los hemocomponentes, verificando su comportamiento de acuerdo a especificaciones de refrigeración o congelación requeridas para el almacenamiento del producto. METODOLOGÍA: se realizó en cinco cuartos fríos a través de cuatro pasos: • Calificación de diseño: se creó el Plan Maestro de Validaciones que contenía la estructura organizada de las actividades, diseño del plano de los equipos, equipos a utilizar, responsables y tiempos de ejecución. • Calificación de instalación: se comprobaron las conducciones y servicios de los cuartos. Se recopilaron las instrucciones de operación del equipo. Se revisaron los requisitos de calibración y materiales de construcción. • Calificación de operación: se realizaron ensayos de conservación de producto con componentes simulados, determinando la temperatura en diferentes lugares del cuarto, pruebas de fallas, simulación de carga y pruebas de alarma. Se determinaron los procedimientos de calibración, mantenimiento, limpieza y manejo de apertura del cuarto por parte del operario. La medición de temperatura se realizó con 12 sensores programados para medir temperaturas cada 60 segundos por 24 horas. • Calificación de desempeño: se realizó el mismo proceso de calificación de operación con producto real. Se realizaron pruebas de respaldo, verificación de parámetros y límites de funcionamiento para las variables criticas del equipo. RESULTADOS: se determinaron los puntos calientes encontrándose detrás de la puerta y en cercanía a la salida, y los puntos fríos de forma lateral y frontal a los condensadores de aire. Se determinó la cantidad de unidades máximas a almacenar, según la dimensión del cuarto. Se determinó el tiempo de refrigeración y congelación de los hemocomponentes en tiempo real siendo de 40 minutos aproximadamente. CONCLUSIONES: se determinó que los cuartos son aptos para la conservación de los componentes sanguíneos, cumpliendo las condiciones de cadena de frío. Se realizó reubicación del almacenamiento dentro de los cuartos para cumplir con los estándares de calidad. Se recomienda realizar calificación anualmente.

Medicina Transfusional

Hemocentro Distrital - Bogotá. Colombia. INTRODUCCIÓN: al realizar la validación prospectiva el producto es sometido a su proceso habitual evidenciando que cumple con parámetros de calidad antes de implementar un nuevo proceso. OBJETIVO: validar el tiempo óptimo de separación de las bolsas cuádruples, con el fin de obtener componentes sanguíneos que cumplan con los parámetros establecidos de calidad. METODOLOGÍA: se realiza un muestreo de la producción de componentes sanguíneos durante el mes de noviembre 2013 a febrero 2014, para determinar si las actividades y sus resultados cumplen con las especificaciones, teniendo en cuenta variables específicas que miden la calidad del producto final, en total se realiza validación a 176 unidades de sangre total con sus productos correspondientes. CRITERIOS DE ACEPTACIÓN: cumplimiento de los parámetros establecidos por el documento técnico control de calidad de componentes sanguíneos correspondiente a peso/volumen, hematocrito, recuento de leucocitos y recuento de plaquetas, según corresponda en cada componente sanguíneo. La validación del proceso de producción de componentes sanguíneos se realizo en cuatro tiempos diferentes de reposo de las unidades de sangre total, como son: • 4 horas: 36 unidades • 7 a 10 horas: 48 unidades • 15 a 18 horas: 44 unidades • 11 a 14 horas: 48 unidades La centrifugación y separación de los componentes sanguíneos se realizó siempre en el mismo equipamiento, previamente calificado para asegurar su correcto funcionamiento. RESULTADOS: después de analizar los resultados de las unidades de sangre total con reposo de 4 horas y 7 a 10 horas los parámetros presentan un porcentaje de cumplimiento menor del 75% según lo establecido en el documento técnico control de calidad de componentes sanguíneos, mientras las unidades de sangre total con tiempos de reposo de 11 a 18 horas presentaron resultados de cumplimiento 90 a 100 % en los parámetros establecidos. CONCLUSIONES: se determina que el tiempo de reposo óptimo para la producción de componentes sanguíneos es de 11 a 18 horas, obteniendo componentes sanguíneos que cumplen del 90 al 100% en los parámetros establecidos en el documento técnico control de calidad.

Utilidad de las pruebas NAT (test de ácidos nucleicos) en la detección del virus de la Hepatitis B en período de ventana inmunológica en el Hemocentro Distrital Mora C., Leguizamón M., Velásquez N., Caicedo O.L., Camacho B.A.

Banco Distrital de Células, Tejidos y Sangre Hemocentro Distrital Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN: el periodo de ventana de la infección por el virus de la Hepatitis B (HBV) está entre 37 a 87 días. Las unidades de sangre donadas durante este periodo no son identificadas por las pruebas que se realizan en el tamizaje de rutina, sin embargo el genoma del HBV puede ser detectado por las pruebas NAT en los donantes de sangre. OBJETIVO: demostrar la utilidad del NAT en la detección del virus de la Hepatitis B en periodo de ventana inmunológica en el Hemocentro Distrital. METODOLOGÍA: se analizaron 266.926 donantes por pruebas NAT en el Hemocentro Distrital entre julio de 2006 y 7 de marzo de 2014, a los donantes con pruebas de tamizaje no reactivas y NAT reactivas (cobas MPX Taq screen), se le realizo una prueba de carga viral (RT-PCR) para determinar el agente viral (HCV, HBV y HIV). Con el diagnóstico de Hepatitis B los donantes fueron localizados, entrevistados, y citados con cierta periodicidad para tomarles muestras de sangre con el objetivo de hacer seguimiento al proceso de seroconversión realizando en cada una de estas muestras el perfil específico para Hepatitis B, (Anti-HBs, HBeAg, Anti–Hbe, anti- HBc total, Anti-HBc IgM, HBsAg, NAT). RESULTADOS: se encontraron tres donantes en periodo de ventana inmunológica para el virus de la Hepatitis B, al hacer los análisis respectivos a estos tres donantes, finalmente los tres seroconvirtieron, encontrando marcadores específicos de esta enfermedad en el trascurso de aproximadamente dos meses que fue el tiempo en que se tomaron las muestras después de la donación. CONCLUSIONES: se ratifica la utilidad de la implementación de las pruebas NAT en el banco de sangre, así mismo determinamos que la sensibilidad de estas pruebas en pooles de 6 donaciones es eficiente para la detección de donantes en periodo de ventana inmunológica para el virus de la Hepatitis B.

García S.P., Solano P.A., Caicedo O.L., Camacho B.A.

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Validación prospectiva de componentes sanguíneos procesados en el Hemocentro Distrital

Volumen 12 - 2014

Utilidad de la prueba anti-Core (ANTI–HBc) en la detección de Hepatitis B oculta en el Hemocentro Distrital

Implementación de guía para la administración del riesgo en la producción de componentes sanguíneos del Hemocentro Distrital Forero S.P., Camacho B.A.

Mora C., Leguizamón M., Velásquez N., Caicedo O.L., Camacho B.A.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Hemocentro Distrital Bogotá, Colombia.

Banco Distrital de Células, tejidos y sangre Hemocentro Distrital Bogotá, Colombia.

OBJETIVO: implementación de la Guía de Administración de Riesgos del Departamento Administrativo de la Función Pública en la producción de componentes sanguíneos del Hemocentro Distrital, con el fin de identificar y analizar los riesgos, y valorar la efectividad de los controles en proceso.

INTRODUCCIÓN: el tamizaje del marcador anti-Core (ANTIHBc) es de importancia clínica en la detección del virus de la hepatitis B oculta y aún en conductas de riesgo de los donantes de sangre. El hecho de tener metodologías sensibles que permitan medir este marcador y aquellos que permiten la detección del genoma viral ha favorecido la detección de casos de Hepatitis B aguda sin la presencia del antígeno de superficie (HBsAg) en donantes de sangre.

METODOLOGÍA: se revisó la caracterización del proceso. Se identificaron los riesgos y las consecuencias que representaban para la entidad a través de entrevistas dirigidas y observación directa. Se diseñó una matriz de riesgos que consolidaba el análisis de los mismos, buscando establecer la probabilidad de ocurrencia y su impacto, determinando el nivel de riesgo y la aplicación de controles, implementando acciones preventivas, con la intervención de recursos, responsables y plazos de ejecución.

OBJETIVO: establecer la utilidad de la prueba Anti–HBc en la detección de la Hepatitis B oculta en el Hemocentro Distrital. METODOLOGÍA: se analizaron 266.926 donantes para las pruebas de tamizaje incluyendo Anti-Core (HBc) y pruebas de Biología Molecular (NAT) en el Hemocentro Distrital entre julio de 2006 y el 7 de marzo de 2014, los donantes con los siguientes resultados: HBsAg: no reactivo, Anti-HBc: reactivo y pruebas NAT: reactivo, se les realizó una prueba de carga viral para el Virus de la Hepatitis B (HBV) y fueron localizados, entrevistados y con cierta periodicidad se tomaron muestras de sangre para realizar las pruebas complementarias necesarias para determinar que se trataba de una Hepatitis B aguda, las pruebas que se realizaron fueron: (Anti- HBs, HBeAg, Anti –HBe, anti-HBc total, Anti-HBc IgM, HBsAg, y NAT). RESULTADOS: después de realizar las pruebas complementarias se evidenciaron dos donantes con diagnóstico de Hepatitis B, lo cual sugiere que en el momento de la donación dichos donantes cursaban con Hepatitis B oculta. CONCLUSIONES: el marcador anti-Core resulta ser una herramienta indispensable para la detección de Hepatitis B oculta en los bancos de sangre debido a que las pruebas de biología molecular no son utilizadas como rutina en la mayoría de éstos, por tanto un resultado anti-Core reactivo seria el motivo para retener éstas unidades en el banco de sangre.

RESULTADOS: se evidenció que el mayor riesgo se encontraba en el etiquetado de componentes sanguíneos, seguido de la alta rotación del recurso humano, equivocaciones en el diligenciamiento de formatos, perdida de trazabilidad en producto y productos sanguíneos no conformes. En zona de riesgo moderada se encontraba la demora en la producción de hemocomponentes y obsolescencia en los recursos tecnológicos. Se identificaron 38 controles operativos para los riesgos establecidos. Despues de la aplicación de los controles se disminuye la probabilidad de ocurrencia a zona de riesgo moderada y baja. Finalmente se plantean actividades para mitigar la materialización de los mismos, no obstante se propone un plan de mejora con plazos y responsables de ejecución con seguimiento del área de aseguramiento de calidad de la entidad. CONCLUSIONES: teniendo en cuenta que los procedimientos revisados del proceso de producción, cuentan con puntos de control establecidos en las actividades de transformación, se evidencia que no son suficientes para mitigar los riesgos y que se debe aumentar la frecuencia de ejecución de los controles. Finalmente se analiza cómo a pesar de la implementación de controles y actividades de fortalecimiento para los mismos, el impacto de consecuencias para la entidad nunca baja, por lo que lo único que modifica la variable de tratamiento del riesgo es la probabilidad de ocurrencia.

Medicina Transfusional

¿Cómo identificar un aloanticuerpo anti–M de baja reactividad?

día

Frecuencia fenotípica del antígeno Kell (KEL1) en donantes voluntarios de sangre Rh(D) negativos de Cundinamarca, Tolima y Atlántico

Cortés I.1, Barragán L.2, Vargas J.1 Castrillón L, Forero S.

DESCRIPCIÓN DEL CASO: mujer de 35 años, G2P1 con embarazo de 38 semanas, primipaternidad positiva, programada para cesárea por diagnóstico de placenta previa oclusiva total, con reserva de dos unidades de concentrados de eritrocitos. Las pruebas fueron realizadas con técnica de aglutinación en columna. El grupo sanguíneo fue O Rh D (+), fenotipo ccee, Kell negativo. El rastreo de anticuerpos con panel de células I, II y III fue positivo débil en células II y las pruebas cruzadas compatibles. Se procesó panel de identificación con 11 células el cual presentó reactividad positiva en dos células (1+). Posteriormente se realizó panel con 11 células tratadas con enzima, con resultado negativo en todas las células, sugiriendo la presencia de un anticuerpo sensible al tratamiento enzimático (sistema Duffy, MNS). Se amplia el rango térmico de la prueba a temperatura ambiente (20ºC) resultado positivo en las tres células del panel de rastreo (1+) en células I y III y (2+) en células II. A 4ºC, con resultado positivo (2+) en células I y III y (4+). El mismo comportamiento se muestra en el panel de 11 células donde se puede identificar la presencia de Anti-M, reaccionando débil en las células heterocigotas (MN) y fuerte en las homocigotas (MM). Para confirmar la presencia del anti M se enfrentó el suero a dos células homocigotas y a dos heterocigotas de un panel de rastreo diferente repitiendo el mismo patrón. DISCUSIÓN: la mayoría de los anticuerpos anti-M son de tipo IgM, reaccionan a temperatura menor a 37ºC, en general no se considera de importancia clínica, sin embargo algunos presentan aglutinación a 37ºC, sugiriendo ser IgG. Se han reportado casos de enfermedad hemolítica del recién nacido asociada a este aloanticuerpo, con severidad variable, incluso hidrops fetalis, y reacciones hemolíticas postransfusionales. CONCLUSIONES: la detección e identificación de anticuerpos Anti-M puede realizarse de manera sencilla ampliando el rango térmico y usando células homocigotas para el antígeno. Este anticuerpo debe ser sospechado ante reacciones débiles a 37°C., lo que depende de la experiencia del técnico.

OBJETIVO: determinar la frecuencia fenotípica del antígeno Kell (KEL1) en una población de 4.621 donantes de sangre voluntarios RhD negativos de FUHECO. INTRODUCCIÓN: el estudio inmunohematológico que se realiza a las unidades de sangre obtenidas de los donantes consiste en fenotipar para los grupos ABO, Rh(D) y RAI. A los donantes negativos se realiza fenotipo extendido del Rh (C,c,E,e), KEL1 y confirmación del antígeno D. El antígeno KEL1 es de baja frecuencia en la población, entre el 2-9%, mientras que la del antígeno Cellano (k, KEL2) es del 91-100% (1,2). La aloinmunización por KEL1 puede ser causada por transfusiones sanguíneas y embarazos, ocasionando reacción hemolítica extravascular. Con el fin de mejorar la expectativa transfusional es importante fenotipar antígenos inmunogénicos además del ABOD en todos los donantes. METODOLOGÍA: se obtuvieron 76.135 unidades de sangre de donantes de Bogotá, Barranquilla e Ibagué entre octubre de 2013 a febrero de 2014. De estos donantes, 4.621 fueron Rh(D) negativo, a los que se realizó fenotipo extendido del Rh/KEL1. En Bogotá y Barranquilla se utilizó la tecnología de aglutinación en columna (CAT-Esferas de cristal) y en Ibagué microplaca. RESULTADOS: de los donantes Rh(D) negativo obtenidos en las tres sedes, 165 (3,57%) son KEL1 positivo. De un total de 371 aloanticuerpos identificados en 2.013, 59 (16%) correspondieron a Anti-K (KEL1), siendo el más frecuente después del Anti-D (RH1) y Anti-E (RH3). CONCLUSIONES: los resultados mostraron una frecuencia de 357% para KELL. Se pretende en un futuro, crear una base de datos y registrar el fenotipo en las unidades sanguíneas, a fin de evitar aloinmunizaciones y contar con unidades fenotipadas a pacientes aloinmunizados. FINANCIACIÓN: Fundación Hematológica de Colombia. (1) AABB. Technical Manual. 16th ed. 2008:418-421. (2) Estructura genética de la población Colombia. Revista de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. 1993;41(1):3-14 (3) www.orthoclinical.com Pocket Blood Banker App.

OBJETIVO: describir la metodología utilizada para la identificación de aloanticuerpo antieritrocitario anti-M

Fundación Hematológica Colombia (FUHECO), Bogotá, Colombia

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Banco de sangre Clínica Colsanitas, Bogotá, Colombia 2 Servicio de transfusión Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia 1

Volumen 12 - 2014

Probable transmisión multimodal del virus de Hepatitis C, detectada mediante asesoría a donante positivo Reporte de caso Cera N., Pedraza J., Figueroa J., Rojas J., Forero S., Ramírez C., Palacios P., Orjuela G.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Grupo de Investigación en Banco de Sangre Banco Nacional de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Bogotá D.C. Colombia.

INTRODUCCIÓN: la normatividad vigente establece la responsabilidad de los bancos de sangre de: 1) realizar a sus donantes las pruebas confirmatorias para los marcadores serológicos de enfermedades infecciosas con resultados reactivos en el tamiz y 2) en caso de ser positivos, hacer entrega del resultado a través de asesoría y remitirlos a sus respectivos servicio de salud. PRESENTACIÓN DEL CASO: donante masculino de 20 años, asiste a cita de asesoría. El donante presenta prueba reactiva para anti-HCV (14,8/>1,0 Architect- Abbott®) y RIBA positivo en donación reciente. No se detecta factor de riesgo de transmisión durante la asesoría en el banco. Al día siguiente, el donante regresa con su madre, quien manifiesta expresar su inquietud con el caso de su hijo, dado que ella recibió una transfusión de sangre en el año 1987. Se ofrece prueba tamiz a la madre, resultando reactiva para anti-HCV (14,5/>1,0). Se realiza posteriormente RIBA, resultando positivo. Prueba tamiz en padre del donante resulta no reactiva. En paralelo a la realización de las pruebas en la madre, la familia logra remisión a gastroenterólogo y orden de PCR-HCV; pendiente resultados. DISCUSIÓN: previo a la introducción del tamizaje obligatorio en bancos de sangre a principio de los 90s, el riesgo de infección transfusional de VHC era de una por cada 100 unidades transfundidas. Por su parte, la transmisión vertical ocurre en menos del 5% de los embarazos de madres infectadas. Aproximadamente el 20% de los recién nacidos depuran el virus espontáneamente y con el tiempo, el 81% de ellos no tendrá anticuerpos detectables. La provisión eficiente de información relevante durante la asesoría posttest, permitió la oportuna remisión del grupo familiar a manejo especializado. CONCLUSIÓN: la implementación del proceso de asesoría y canalización de donantes desde los bancos de sangre y la calidad con que estas se desarrollen, permiten extender sus beneficios más allá de la notificación y remisión de casos a los servicios de salud, particularmente en condiciones donde una detección oportuna mejora significativamente el pronóstico.

Probable transmisión intra-familiar del Virus Linfotrópico Humano de Células T (HTLV-1), detectado mediante asesoría a donante positivo - Reporte de caso Cera N., Pedraza J., Figueroa J., Rojas J., Forero S., Ramírez C., Palacios P., Orjuela G.

Grupo de Investigación en Banco de Sangre Banco Nacional de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Bogotá D.C. Colombia INTRODUCCIÓN: la normatividad vigente establece la responsabilidad de los bancos de sangre de: 1) realizar a sus donantes las pruebas confirmatorias para los marcadores serológicos de enfermedades infecciosas con resultados reactivos en el tamiz y 2) en caso de ser positivos, hacer entrega del resultado a través de asesoría y remitirlos a sus respectivos servicio de salud. PRESENTACIÓN DEL CASO: donante femenina de 23 años, asiste a cita de asesoría en compañía de su madre, quien presenta prueba reactiva para anti-HTLV (124,5/>1,0 Architect Abbott®) y Western Blot positivo para HTLV-1 (WB(+)/HTLV1) en donación reciente, no se hallan factores de riesgo. Se autoriza ingreso de la madre, quien luego de explicar el caso refiere estar familiarizada con el virus mencionado, pues a su antiguo compañero y padre de la donante, se le informó tras una donación de sangre en el pasado presentar la infección. Se consulta sistema informático del banco, encontrando donación del padre reactiva para HTLV (agosto 1998). Se encuentra también donación de la madre (realizada junto con su hija), reactiva para anti-HTLV (131,2/>1,0) y (WB(+)/HTLV1); no se había notificado por cambio de número de contacto. Madre refiere que su hija donante es la menor de tres hijas del mismo padre implicado. Se ofrece posteriormente prueba tamiz y WB a una de las hermanas, encontrando antiHTLV reactivo (110,4/>1,0) y (WB(+)/HTLV1). DISCUSION: la eficiencia de transmisión sexual de HTLV de hombre a mujer se estima en 61%, mientras que la tasa de transmisión vertical oscila entre 6-18% para madres asintomáticas. Aproximadamente, un tercio de los familiares cercanos de una persona infectada, también son portadores. Presentamos un caso inusual de elevada transmisión intrafamiliar, con la particularidad que varios de sus miembros fueron también donantes de sangre. Una posible transmisión transfusional fue evitada, gracias a la disponibilidad de la prueba tamiz. CONCLUSIONES: la calidad del proceso de asesoría, permite extender sus beneficios más allá de la notificación y remisión de casos a los servicios de salud. Este caso soporta la obligatoriedad de la prueba tamiz para HTLV en Colombia, la cual entró en vigencia en febrero de 2014.

Medicina Transfusional

Grupo de Investigación en Banco de Sangre Banco Nacional de Sangre, Cruz Roja Colombiana, Bogotá D.C. Colombia

INTRODUCCIÓN: los resultados falso-reactivos de las pruebas infecciosas de interés transfusional, tienen un impacto negativo tanto para los donantes como para el inventario de los bancos de sangre. La circular 082 de 2011 establece que los donantes con resultados reactivos cuyas pruebas confirmatorias fueron negativas, pueden ser reintegrados como donantes después de seis meses de la donación comprometida. Sin embargo, la posibilidad de que resultados falso positivos persistan mientras se utiliza la misma prueba tamiz, genera incertidumbre sobre la eficiencia de los esquemas de reentrada. MATERIALES Y MÉTODOS: se estudiaron exclusivamente a los donantes que cumplieran las siguientes condiciones: 1) donación con resultado reactivo, realizada entre abril de 2012 y diciembre de 2013, 2) prueba confirmatoria negativa para HIV, HBsAg, HCV, HTLV, T. cruzi y T. pallidum, 3) hayan retornado voluntariamente a realizar nueva donación en el mismo

Riesgo de transmisión transfusional de HTLV I–II, Colombia 2001 a 2013 Bermúdez-Forero M.I., Beltrán M.

Coordinación Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión - Instituto Nacional de Salud. INTRODUCCIÓN: la infección por HTLV I-II ocasiona numerosos trastornos clínicos, asociados a enfermedades degenerativas. Uno de los mecanismos de trasmisión es vía transfusional (ITT), asociado principalmente a componentes celulares como glóbulos rojos. OBJETIVO: describir el riesgo de trasmisión transfusional de HTLV I-II en Colombia de 2001 a 2013.

periodo referido en el punto uno y transcurridos mínimo seis meses de la donación reactiva. El nuevo tamiz fue efectuado en todos los casos con el mismo instrumento y método de detección utilizado para la donación previamente reactiva (Inmunoanálisis Quimioluminiscente de Micropartículas (CMIA) – Architect System, Abbott®. Weibaden, Alemania). No se incluyeron donantes previamente reactivos para antiHBc, debido a la ausencia de prueba confirmatoria específica para este marcador. RESULTADOS: en total fueron analizados 47 casos (ver tabla 1). La proporción de resultados falso-reactivos persistentes resultó considerable para los casos de sífilis (81%), HCV (67%) y HBsAg (67%). Tabla 1. Resultados de nueva prueba tamiz a donantes con falsa reactividad previa confirmada.

Marcador

Resultado

Total

No Reactivo

Reactivo

Chagas

HBsAg

HCV

HIV

HTLV

Sífilis

Total general

CONCLUSIONES: en el peor de los escenarios, la probabilidad de reentrada para los donantes es del 20%, valor que aún justifica el mantenimiento de estos esquemas. Para los marcadores con menor eficiencia es recomendable la realización del tamiz previo a la nueva donación, mitigando así el descarte de unidades que de otro modo son procesadas y analizadas por completo.

MATERIALES Y MÉTODOS: análisis descriptivo retrospectivo de la información de la red de bancos de sangre consolidada por el INS, de 2001 a 2013 sobre reactividad y positividad de HTLV I-II. RESULTADOS: en Colombia de 2001 a 2013, se ha tamizado 56,8% de la sangre captada para HTLV I-II, con una reactividad acumulada de 0,30% y una positividad en 2013 cercana a 23,8%, lo que representa una tasa estimada de 5,4 donantes infectados por cada diez mil aceptados, la mayor positividad se presenta en mujeres (58,8%). La mayor prevalencia se sitúa en Nariño, Córdoba, Caldas, Cauca, Antioquia, Norte de Santander, Meta, Tolima y Cesar y 66,7% (6) de ellos realizan tamizaje a 100% de sus unidades. El no tamizaje al 100% durante el periodo analizado permite estimar que cerca de 2.029 glóbulos rojos pudieron trasmitir infección vía transfusional (ITT) de este evento. CONCLUSIÓN: los resultados obtenidos sugieren que la prevalencia de HTLV puede estar distribuida en diferentes zonas del país. Dada las patologías asociadas a este virus, y el riesgo de ITT, se hace relevante realizar las pruebas tamiz al 100% de la sangre captada para minimizar el mismo y disminuir el impacto de este evento en la salud pública.

Rojas J., Gutiérrez C., Pedraza J., Cera N., Figueroa J., Forero S., Ramírez C., Palacios P., Orjuela G.

día

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Evaluación de los esquemas de reentrada para donantes con resultados confirmados falso - reactivos

Volumen 12 - 2014

Migración de población proveniente de zonas endémicas para Chagas hacia el distrito capital colombiano

Análisis de la implementación de los algoritmos actuales para confirmación de donantes de sangre reactivos, información parcial Colombia 2013

Hilarión L., Bermúdez M.I., Gómez G., Gardeazabal P. Berrio - Pérez M., Bermúdez - Forero M.I.

Grupo Red Nacional Bancos de Sangre, Institución Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

OBJETIVO: describir las posibles migraciones de población proveniente de zonas de alta transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi al Distrito Capital colombiano. METODOLOGÍA: estudio descriptivo retrospectivo de donantes de sangre de Bogotá con resultados reactivos y confirmados para anti-T. cruzi entre 1995 y 2010. La recolección de la información se realizó en un formulario estandarizado. Las fuentes de datos primarios fueron los sistemas de información físicos y electrónicos de algunos bancos de sangre de Bogotá. La migración se estableció como el movimiento entre el posible sitio de nacimiento de zonas reportadas con altas tasas de transmisión vectorial para este agente (Arauca, Boyacá, Caquetá, Casanare, Huila, Meta, Norte de Santander, Santander y Tolima) y residencia actual exclusivamente en Bogotá, estos datos se obtuvieron de fuentes secundarias (Registraduría Nacional y FOSYGA). La información fue procesada en Microsoft Excel. RESULTADOS: 3.546 personas que donaron en Bogotá y resultaron reactivos para anti-T. cruzi se buscaron electrónicamente en la página de la Registraduría Nacional; 36,9% (n=1.310) contaban con sitio de nacimiento, de estos 39,7% (n=520) provienen de las 9 zonas consideradas en el estudio como endémicas. Las principales frecuencias se presentaron en tres departamentos: Boyacá 36,7% (n=191), Santander 26,3% (n=137), Tolima 26% (n=135) y los 6 restantes presentaron una frecuencia acumulada de 11% (n=57). 3% provienen de estas zonas y pese a que donaron en Bogotá, no fue posible establecer su ubicación actual. CONCLUSIONES: la enfermedad de Chagas en Colombia tiene datos limitados y en ocasiones escasos, por tal razón, la búsqueda, procesamiento y análisis de este tipo de información constituye una fuente amplia y valiosa de la cual se pueden realizar estimaciones teóricas en diversos aspectos (Investigación, asistencia clínica, carga de la enfermedad, costos en atención sanitaria, entre otros). Finalmente estos hallazgos de urbanización de la enfermedad ratifican la importancia de dar continuidad a la estrategia de tamizaje de todas las unidades de sangre en el país.

Coordinación Red Nacional Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión. Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

OBJETIVO: analizar los resultados de la implementación de los algoritmos actuales de pruebas confirmatorias de donantes de sangre reactivos respecto a la información parcial, Colombia 2013. METODOLOGÍA: se realizó un estudio descriptivo, de pruebas confirmatorias o complementarias de donantes de sangre reactivos para los diferentes marcadores serológicos de interés en banco de sangre, utilizando la información remitida por los bancos de sangre y coordinaciones departamentales del país, a través del subsistema de vigilancia de la Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión del Instituto Nacional de Salud. Los datos fueron consolidados y analizados con estadística descriptiva, utilizando Microsoft Excel®. RESULTADOS: a la fecha de corte de análisis en promedio la notificación fue de 55,2%, la positivad 42,4%, la ubicación 74% y la asesoría de 88%. Para VIH 64,8% de los donantes positivos están en el rango de edad de 18-30, para los demás marcadores la distribución fue similar entre los diferentes grupos etarios. Con respecto a la distribución por sexo de los casos positivos, para HTLV 58,8% corresponden a sexo femenino, mientras que para los demás marcadores como T. cruzi y VIH se presentó principalmente en el sexo masculino (61,2% y 82,5% respectivamente). En promedio, de los casos positivos, 74,9% provienen de donantes de primera vez, 19,9% de donantes de reposición y 5,2% de donantes habituales. CONCLUSIONES: los anteriores hallazgos sugieren que el donante habitual presenta una positividad casi 14 veces menor con respecto al donante primera vez, por lo que las estrategias que busquen impactar la seguridad transfusional deben estar encaminadas a incrementar la donación habitual.

Medicina Transfusional

Prevalencia de infección por T. cruzi (Chagas) en pacientes multi transfundidos, en dos ciudades, Colombia, 2013 Beltrán Durán Mauricio

Coordinación Red Nacional Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión. Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

día

Encuesta de conocimientos actitudes y prácticas (CAPS) sobre donación de sangre y responsabilidad social empresarial (RSE), Colombia 2012 Rodríguez M.J., Herrera A.

MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio de prevalencia, en muestras tomadas de población multi transfundida procedentes de dos hospitales de Bogotá y dos de Medellín. RESULTADOS: se estudiaron 479 pacientes distribuidos en cinco grupos de multi transfundidos así: persona viviendo con hemofilia, hemodializados, oncohematológicos, talasemia y pérdida aguda de sangre. Se halló una prevalencia a anti T. cruzi de 1,88% que correspondió a 9 pacientes. De estos cinco pacientes pertenecían al grupo de pacientes oncohematológicos, dos a hemodializados, uno a talasemia y uno a perdida aguda de sangre. Los factores de riesgo asociados con la transfusión de sangre y componentes tales como: número de eventos transfusionales, cantidad de unidades de sangre, tiempo de exposición y tipo de componente sanguíneo, no mostraron ninguna relación con la presencia de T. cruzi en este estudio. Solamente la coinfección con VHC se mostró relacionada con la presencia de anti- T. cruzi (OR= 5.68 IC 95% 1.36 - 23.63). CONCLUSIÓN: los resultados de este estudio mostraron una frecuencia moderada de infección por T. cruzi en pacientes multi transfundidos, estos datos permiten un mejor conocimiento del riesgo de infección transfusional en Colombia. Los factores de riesgo asociados a la transfusión no mostraron ninguna relación con la presencia de T. cruzi. Las muestras utilizadas hacen parte del estudio multicéntrico Epiblood en América Latina con apoyo de la OPS, gracias a una subvención de la Fundación Bill y Melinda Gates. En Colombia fue realizado por el Grupo EpiBlood Colombia integrado por: Mauricio Beltrán, María Cristina Navas, María Patricia Arbeláez, Jorge Donado, Sergio Jaramillo V., Fernando de la Hoz, Cecilia Estrada, Lucía del Pilar Cortés, Gloria Barco, Martha Luna, Amalia de Maldonado, Juan Carlos Restrepo, Gonzalo Correa, Paula Borda, Gloria Rey, Marlen de Neira, Angela Estrada, Sandra Yepes, Gustavo Adolfo Uribe, María Mercedes Muñoz, Oscar Beltrán, Javier Pacheco, Iván Villegas, Jorge Boshell. FINANCIACIÓN: Instituto Nacional de Salud - Coordinación Red Nacional Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión. COLCIENCIAS.

Coordinación Red Nacional Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión. Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

OBJETIVO: dar a conocer el nivel de conocimiento, actitudes favorables y desfavorables y prácticas del personal administrativo y gerencial de empresas y EPS colombianas, frente a la donación voluntaria y habitual de sangre y su relación con la responsabilidad social empresarial (RSE). METODOLOGÍA: estudio transversal, descriptivo, exploratorio, constituido por tres fases: 1) prueba piloto para la validación del instrumento en cuanto a contenido, forma y calidad de las preguntas, 2) aplicación presencial de 1.100 encuestas tipo CAPS a personal gerencial y administrativo de empresas públicas, privadas y EPS, evaluando cinco aspectos: información relacionada con RSE, prácticas, conocimientos y actitudes sobre la donación de sangre y datos corpográficos y 3) ejecución de análisis univariado de la información. RESULTADOS: 79% empresas encuestadas tienen actitudes favorables asociadas con interés por promover la donación, realizar campañas de sensibilización y considerar la donación de sangre como un acto de RSE y altruista. 46% evidencian conocimientos relacionados con aspectos básicos y específicos sobre la sangre y su donación y 69% informan la ejecución de prácticas inadecuadas como: no haber desarrollado actividades de promoción de donación de sangre, no promoverla porque cuentan con otros mecanismos de ejercer RSE o promoverla por la obtención de beneficios tanto para sus empleados como para la empresa. CONCLUSIONES: los hallazgos constituyen una herramienta para el fortalecimiento de las estrategias de promoción de la donación voluntaria y habitual llevadas a cabo por los actores de la Red Nacional de Bancos de Sangre, las cuales se deben enfocar en priorizar las empresas como fuente de donación voluntaria y habitual integrando mecanismos de capacitación que permitan: modificar las prácticas inadecuadas, reforzar los conocimientos actuales y plasmar las actitudes favorables expresadas, en actividades reales relacionadas con la donación de sangre.

OBJETIVO: determinar la prevalencia de infección por T. cruzi en pacientes multi transfundidos.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

INTRODUCCIÓN: la enfermedad de Chagas es un problema de salud pública en Latinoamérica, aunque la transmisión vectorial es la más importante, otras formas de transmisión como la transfusional requieren una evaluación.

Volumen 12 - 2014

Estudio de estabilidad en la reactividad de las muestras del programa de evaluación externa del desempeño directa en inmunoserología para bancos de sangre (PEEDD-IS) Instituto Nacional de Salud, Colombia 2014 Herrera A.M., García S.M.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Coordinación Red Nacional Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión. Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia OBJETIVO: determinar el efecto de las variaciones de temperatura y tiempo de almacenamiento sobre la reactividad de las muestras del PEEDD-IS. METODOLOGÍA: se realizó un estudio experimental en el que se seleccionaron 24 muestras de paneles de los últimos dos años, las cuales fueron embaladas de acuerdo al protocolo establecido para el programa y posteriormente sometidas a condiciones extremas simulando posibles escenarios en cuanto al transporte y manipulación por parte de los partici-

Resultados de la campaña nacional masiva de donación de sangre. Colombia 2013 Rodríguez M.J., Bermúdez M.I.

Coordinación Red Nacional Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión. Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

OBJETIVO: presentar los resultados de la campaña nacional masiva de donación voluntaria y habitual de sangre, Colombia 2013. METODOLOGÍA: estudio descriptivo, retrospectivo basado la información enviada por los bancos de sangre sobre las actividades desarrolladas en la campaña nacional masiva programada en las épocas decembrinas en Colombia.

pantes: ciclos de congelación y descongelación, incubación a temperaturas de 25°C, 37°C y 42°C durante cinco días y refrigeración (2-8°C) durante 20 días. Se realizó tamizaje para los marcadores obligatorios en bancos de sangre con el fin de evaluar la reactividad, y su estabilidad se determinó teniendo en cuenta dos parámetros: resultados concordantes frente a los obtenidos en la caracterización inicial (reactivo o no reactivo), y un coeficiente de variación de la reactividad de las muestras en las diferentes condiciones inferior al 10%, relacionado con el evidenciado para cada marcador en la validación de los controles internos positivos utilizados. RESULTADOS: para todas las muestras la concordancia fue del 100%. Luego de ocho ciclos de descongelación no se encontraron variaciones significativas en la reactividad. El coeficiente de variación de la reactividad de las muestras sometidas a diferentes temperaturas de incubación fue inferior al 10% para todos los marcadores excepto sífilis y VIH, en los cuales se observó tendencia a la disminución y al incremento de la reactividad respectivamente. En el caso de sífilis se observó relación inversa entre la reactividad y la temperatura, evidenciando un drástico descenso en la reactividad a 42ºC. CONCLUSIONES: • La reactividad de las muestras no se ve afectada por diversos ciclos de congelación y descongelación, y fue estable para todos los marcadores a temperatura de 25ºC durante cinco días. • Los resultados obtenidos para todas las muestras en los diferentes escenarios fueron los esperados de acuerdo a la caracterización inicial, y demuestran que las condiciones actuales de producción, embalaje y transporte garantizan la estabilidad en la reactividad de las mismas.

RESULTADOS: 71,3% de los bancos de sangre del país (62) realizaron informe sobre su participación en la campaña nacional masiva. Cada banco participante fijó previamente la meta de recolección propuesta, con excepción de uno de ellos. 51,6% de los bancos cumplieron entre 44,1% y 75% de la meta de captación propuesta; 9,7% de los bancos se acercaron entre 81% y 106,3% con relación a su meta; 12,9% de los bancos superaron la meta propuesta llegando incluso a captar 220% por encima de lo propuesto, como ocurrió en Cesar (220%), Santander (196,6%), Magdalena (126,8%) y Atlántico (125,4%). En promedio, cerca de 8,82% de las unidades de sangre captadas en la jornada, resultaron reactivas para algún marcador infeccioso, presentándose la reactividad más alta en Cundinamarca (39,9%) seguida de Tolima (13,6%), mientras que las reactividades más bajas se presentaron en Bolívar, Boyacá y Casanare donde fue cercana a 2,8%. CONCLUSIONES: con base en los resultados obtenidos, se observa una heterogeneidad respecto al cumplimiento de las metas establecidas así como a la reactividad observada. Pese a que esta actividad busca que se obtenga el stock requerido y se realice un acercamiento a la población general, deben establecerse estrategias tendientes al incremento de la donación voluntaria y habitual en pro de la seguridad transfusional.

Medicina Transfusional

Canalización de donantes positivos: un aporte a la salud pública y a la seguridad sanguínea de Bogotá, 2008 – Mayo 2012

día

Diagnóstico del área de promoción en Bancos de Sangre de Bogotá, 2013 Uñate M.R., Rebollo S., Góngora A.M.

Rebollo S.1, Pacheco J.2, González M.3

Secretaria Distrital de Salud de Bogotá - Colombia. Red Distrital de Sangre. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá-SDS. Red Distrital de Sangre. 2 Liga Colombiana de Lucha Contra el Sida. 3 Secretaria Distrital de Salud de Bogotá-SDS. Área Vigilancia en Salud Pública. 1

MATERIALES Y MÉTODOS: entre los años 2008 a mayo de 2012, se desarrolló un sistema de búsqueda activa, asesoría personalizada y canalización de DP a sus servicios de salud, con apoyo de una ONG, quien a través de un equipo multidisciplinario contactó a los DP, le realizó asesoría pos-prueba con los resultados confirmatorios generados por LSP-SDS y les entregó carta dirigida a su aseguradora en salud, con acompañamiento hasta que ingresara al sistema de salud. RESULTADOS: la canalización efectiva de los DP a sus servicios de salud, paso de 45% a 75%, reduciéndose a menos de tres meses el tiempo transcurrido entre el momento en que llegó al BS y su ingreso al sistema de atención en salud para diagnóstico y tratamiento. Actualmente el aplicativo Red sangre tiene 38.143 registros de DP disponible en los 16 BS de Bogotá para el proceso de selección de donantes. CONCLUSIONES: la estrategia desarrollada fue un aporte valioso para la salud pública, logrando cortar rápidamente la cadena de transmisión de enfermedades infecciosas identificadas en DP, impactando positivamente sobre la calidad de vida y evitando en la mayoría de los casos la manifestación de la enfermedad, que para varios de los eventos se convierte en enfermedad de alto costo para el sistema de salud.

METODOLOGÍA: el levantamiento de información se efectuó a través del diseño, validación y diligenciamiento de una encuesta con 35 preguntas, que respondieron los directores de los 16 BS. La información se sistematizó y consolidó en Excel, realizando crítica y depuración del dato, previo a su análisis. RESULTADOS: 75% de los BS tienen AP, 81,2% con Coordinador o Referente de Promoción (CP), la mitad con dedicación exclusiva. 61% están por contrato y uno de ellos no es profesional. 37,5% refieren experiencia menor a 6 meses y desarrollan funciones de planeación, programación, logística, ejecución, seguimiento de jornadas y manejo de TH. 85.7% tienen 1 a 7 promotores y 75% recibió capacitación en el último año. Doce BS disponen RF para promoción, insuficiente en la mayoría, invertido en RH, publicidad, transporte y refrigerios; cinco BS reciben recursos externos y 11 se apoyan con voluntariados. 94% BS realiza colecta extramural, 73% con un solo equipo; disponen de carpas, 3 a 5 sillas de donantes y 9-12 horas/día para atender donantes, 25% con más de un punto fijo de colecta y 31% unidades móviles. Las herramientas publicitarias más utilizadas son pendonesvolantes 94%, afiches 75%, videos 44%, página web 38% y radio 25%, siendo el teléfono el medio universal para contactar donantes, 81% correo electrónico, 25% redes sociales virtuales. Todos entregan carné de donante, 69% no disponen de sistema informático para promoción y solo 50% tienen al menos un computador para su gestión. 56% realizan coordinación con otros sectores y evalúan las Jornadas. Dos BS tienen asociación de donantes y sólo 6 refirieron recibir quejas o reclamos en el último año. CONCLUSIONES: es imperante fortalecer las AP en los BS, para lograr metas encaminadas a generar cultura de DVH y altos estándares en seguridad sanguínea para Bogotá.

OBJETIVO: aumentar la oportunidad y porcentaje de canalización efectiva a los servicios de salud de los DP a marcadores serológicos, a través del desarrollo de estrategia conjunta con VSP, la Coordinación de la Red Distrital de Sangre y una ONG.

OBJETIVO: conocer las áreas de promoción (AP) de los BS de Bogotá en relación con estructura, recurso humano (RH), financiero (RF), logística, procedimientos, mercadeo y comunicación.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

INTRODUCCIÓN: los bancos de sangre de Bogotá tamizan 100% de donantes de sangre, para marcadores Sífilis, HTLV, VHB, Chagas, VHC y HIV. Entre el 2000 y 2007 el Laboratorio de Salud Pública (LSP-SDS) confirmó resultados reactivos y Vigilancia en Salud (VSP-SDS) envió a las aseguradoras en salud los resultados de donantes positivos (DP) para que realizaran diagnóstico y tratamiento en caso requerido. El porcentaje de DP atendidos por las Aseguradoras no supero el 45% con tiempo promedio para ser contactados y atendidos, fluctuó entre 6 y 18 meses desde que llegó al BS como donante.

INTRODUCCIÓN: una meta del Plan de Gobierno Bogotá Humana 2012-2016 es tener 25% de donantes voluntarios habituales (DVH), con participación activa de los 16 bancos de sangre (BS).

Volumen 12 - 2014

El desarrollo de la hemovigilancia en Bogotá 2008 - 2013 Rebollo S., Hernández F.A.

Secretaria Distrital de Salud de Bogotá - Colombia. Red Distrital de Sangre

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

INTRODUCCIÓN: el Programa de Hemovigilancia (HV) en Bogotá se implementó en el 2008 bajo principios de universalidad, voluntariedad, confidencialidad, dirigido a identificar oportunidades de mejora en la cadena transfusional, en concordancia con políticas nacionales e internacionales sobre seguridad del paciente y del donante. OBJETIVO: implementar la búsqueda, notificación y análisis de casos de Reacciones Adversas a la Transfusión (RAT) y Reacciones Adversas a la Donación (RAD) en servicios transfusionales (STS) y bancos de sangre (BS) de Bogotá, para el desarrollo del Programa de Hemovigilancia. MATERIALES Y MÉTODOS: se construyen los protocolos para el reporte y análisis de casos de RAT y RAD que son socializados a actores de la Red de sangre de Bogotá, posterior al aval dado por la Red Nacional. En el 2008 se inicia reporte de fichas por STS y BS. RESULTADOS: entre 2008-2013 desde el Programa HV de Bogotá se analizó 2.941 fichas RAT y 1.846 fichas RAD, correspondientes a 61% y 12% respectivamente, del total de casos reportados al Sistema de Información Red Sangre. La adherencia al Programa de HV para RAT pasó de 37% (n=28 STS notificaron-2008) a 55% (n=42 STS notificaron-2013), para RAD de 50% (n=8 BS notificaron-2008) a 69% (n=11 BS notificaron-2013). En el 2013 la tasa RAT fue 1,5 por 1.000 hemocomponentes transfundidos y la tasa RAD 9,1 por 1.000 donantes atendidos. Los glóbulos rojos 38% fueron los más asociados a RAT, seguidos de plaquetas 33% y plasma 21%; 84% de los casos leves, 7% moderados, 4% severos y 14 muertes asociadas. La imputabilidad: 37% Grado 2-Probable, 26% Grado 1-Posible y 23% grado 3-Definitiva. El 56% de RAD ocurrieron en donantes voluntarios de primera vez, 92% fueron vasovagales, 6% por venopunción y 1% toxicidad por citrato; 69% leves, 29% moderadas, 5% severas. CONCLUSIONES: el programa HV en Bogotá evidencia aumento en cantidad y calidad de reporte y análisis de casos de RAT y RAD, fortalecimiento de Comités Transfusiones, implementación de guías de uso de sangre, mayor participación de médicos y enfermeras en capacitación ofrecida y necesidad de fortalecer la auditoria transfusional e incluir en la ficha RAT reporte de incidentes sin efecto y error en la administración.

Espacios públicos en Bogotá: escenarios para generar cultura de donación voluntaria y habitual de sangre, 2008 – 2013 Rebollo S., Uñate M.R., Agudelo L.Y.

Secretaria Distrital de Salud de Bogotá - Colombia. Red Distrital de Sangre

INTRODUCCIÓN: la promoción de la donación y atención de donantes de sangre en espacios públicos de Bogotá (EP) es una estrategia del Programa Distrital de Promoción de Donación Voluntaria y Habitual de Sangre (DVH), que apunta a fortalecer la cultura de la donación y el acceso a la población al acto de donar. La estrategia apunta a definir la pertinencia de instalar puntos fijos que favorezcan el acceso a la donación de sangre y que sean puntos de referencia de la cultura de donación voluntaria y habitual, coordinados desde la Red de Sangre de la ciudad. OBJETIVO: promover la participación de los 16 bancos de sangre (BS) de Bogotá en la estrategia de EP para promoción de DVH. METODOLOGÍA: en el año 2008 la Red Distrital de Sangre en coordinación con el Instituto Distrital de Desarrollo UrbanoIDU, inicia la estrategia EP con cuatro BS que distribuían el 70% de hemocomponentes a los Servicios transfusionales de la ciudad (Etapa-I); en el año 2013 se invita a los demás BS (Etapa-II). A través de mesas de trabajo con referentes de Promoción de BS, se programa el uso de EP autorizados por IDU y se realiza auditoria in situ a EP instalados. RESULTADOS: del total de donantes de la ciudad, 18,5% fueron captados en EP. El porcentaje de donantes diferidos fue de 21% Etapa-I y 17.6% Etapa-II, superior al porcentaje de diferimiento de Bogotá. La reactividad fue de 4,5% Etapa-I y 4,1% Etapa-II, superior a la reactividad general de Bogotá (3,7%), con diferencias significativas al analizar por EP. Del total de donantes 27% fueron DVH, muy superior al de Bogotá 15,9%. La auditoría de EP evidenció mejoramiento continúo en la logística del BS, espacios reducidos y con poca privacidad para la atención del donante y pocas estrategias de promoción. CONCLUSIONES: la estrategia EP favorece el acceso a la donación de sangre, evidencia la actitud y grado de compromiso de cada BS en promocionar la DVH. La mayor reactividad en EP evidencia que debe aumentar la rigurosidad en la selección del donante y que no se puede convertir en la principal estrategia a desarrollar por parte de los BS.

Medicina Transfusional

Evaluación externa del desempeño, una herramienta fundamental para la calidad en los servicios de sangre. Bogotá 2005 – 2013

día

Utilidad de la autoadsorción con polietilenglicol en pacientes con Coombs directo positivo e incompatibilidad en pruebas cruzadas

Arboleda M.C., Rebollo S. Camacho B.1, P. Gaviria1, M. Lombana2, Caicedo O.1, J. Figueroa

Secretaria Distrital de Salud de Bogotá - Colombia. Red Distrital de Sangre

METODOLOGÍA: el Programa de EEDD en inmunohematología se implementa en el año 2005 para 100% de BS y STS de Bogotá, a través del envío anual de tres muestras para identificar grupo sanguíneo, fenotipo Rh-Kell, rastreo e identificación Acs-irregulares y Coombs directo. En el 2009 se incluye lectina-A1, prueba cruzada. El Programa de EEDD en inmunoserología se implementa en el año 2009 para 100% de BS de Bogotá, a través del envío anual de 12 muestras para procesamiento de HBsAg, Anti-Core, AntiHIV, Anti-HTLV, Anti-T. cruzi, Anti-HCV y Anti-T. pallidum. Los dos programas implicaron construcción de documento marco, sistema informático para reporte, capacitación continua a participantes y caracterización previa de muestras. Para análisis de resultados no concordantes y causas de variación del proceso se utilizó diagrama de causa-efecto Ishikawa. RESULTADOS: la excelencia en EEDD-Inmunohematología pasó de 30% (n=17 BS-STS) en el año 2005 a 55% para el año 2013 (n= 43 BS-STS) y una media de 96. Con relación a EEDDInmunoserología, la excelencia paso de 0% en el año 2009 a 56,3% para el 2013, con una media general de 97, que para cada marcador serológico fluctuó entre 95 y 98. La mayoría de no conformidades fueron en las etapas preanalítica y post-analítica y la causa principal se asoció con mano de obra -inmunohematología 84% e inmunoserología 87%-, seguida de materiales -inmunohematología 16% e inmunoserología 11%-. CONCLUSIONES: los dos Programas de EEDD aportan al Sistema de Gestión de Calidad de los BS y STS de Bogotá, evidenciando mejoramiento continuo y mayor eficiencia en sus procedimientos; permite a los participantes compararse entre sí, tomar acciones correctivas y/o preventivas ante no conformidades y evidencian la necesidad de talento humano suficiente, capacitado e idóneo.

OBJETIVO: determinar la utilidad del procedimiento de autoadsorción con PEG en pacientes con Coombs directo positivo e incompatibilidad en pruebas cruzadas. Objetivos secundarios, determinar las variables asociadas con la no resolución de casos y describir la proporción de casos con aloanticuerpos concomitantes con autoanticuerpos. METODOLOGÍA: estudio analítico de corte transversal. Se analizaron los registros del laboratorio de Inmunohematología del Hemocentro Distrital, desde noviembre de 2010 hasta enero de 2014. La utilidad del procedimiento para el objetivo primario se determinó como la proporción de casos resueltos sobre el total de casos analizados. Se estudio la asociación entre los casos no resueltos y las variables estudiadas por medio de OR con un intervalo de confianza del 95% y el uso de Chi cuadrado para variables cualitativas dicotómicas. RESULTADOS: se encontraron 260 registros durante tres años y cuatro meses. La edad promedio fue 46 años (Rango 1-91, DE 22), el 67% correspondiente a mujeres. El 43% de los casos correspondió a enfermedades inmunológicas, principalmente anemia hemolítica inmune. El 25% de los casos tenían aloanticuerpos concomitantes con autoanticuerpos. La resolución de los casos fue posible en el 94% de los estudios realizados. La presencia de Coombs directo >3+ (OR 1,79; IC95% 1,56-2,02, Chi2=0,00), tener inmunoglobulinas y fracciones del complemento diferentes a IgG, C3d (OR 3,67IC95%3,06-4,27, Chi2=0,53) y en menor medida la presencia de enfermedad inmune (OR 1,07IC95%1,01-1,13, Chi2=0,20) se asociaron con la probabilidad de no resolución de los casos. CONCLUSIONES: el uso de autoadsorción con PEG en un laboratorio de referencia ofrece una muy alta probabilidad de resolución de casos de pacientes con dificultad para obtener unidades compatibles debido a la presencia de autoanticuerpos reactivos en caliente y Coombs directo positivo.

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OBJETIVO: desarrollar los programas de Evaluación Externa Directa del Desempeño (EEDD) en Inmunohematología e Inmunoserología en 16 bancos de sangre (BS) y 64 Servicios Transfusionales (STS), que conforman la Red Distrital de Sangre de Bogotá.

Banco de Sangre Hemocentro Distrital. Hemato-oncólogo Universidad Militar Nueva Granada, Especialista Epidemiología Clínica Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 1

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

INTRODUCCIÓN: la Evaluación Externa Directa del Desempeño (EEDD), herramienta objetiva de control de calidad, permite explorar etapas del procesamiento y verificar la exactitud en resultados.

Volumen 12 - 2014

Programa de promoción de la donación de sangre en la Universidad Militar Nueva Granada– Hospital Militar Central Rodríguez S.1, Neira G.2, Triviño A.3

Docente Facultad de Medicina. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá - Colombia. 2 Coordinadora Banco de Sangre. Hospital Militar Central. Bogotá - Colombia. 3 Bacterióloga. Hospital Militar Central. Bogotá - Colombia 1

OBJETIVOS:

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• Presentar la prevalencia y la tendencia de los donantes de la Universidad Militar Nueva Granada en este programa. INTRODUCCIÓN: en Colombia se requiere una fuente segura de sangre, por esta razón se deben promover los programas de donación voluntaria de sangre a toda la población, principalmente a los jóvenes universitarios, incentivando en ellos una cultura saludable y promoviendo la donación repetitiva a través de conferencias, información publicitaria, desarrollo de actividades académicas y visitas guiadas al banco de sangre. METODOLOGÍA: consistió en un estudio de corte transversal retrospectivo del año 2008 al 2013, basado en los datos de los registros del banco de sangre del Hospital Militar Central relacionados con los donantes voluntarios de las tres sedes de la Universidad Militar Nueva Granada, para realizar un análisis descriptivo de estos datos y observar cómo ha sido el comportamiento, los resultados y la tendencia de este programa.

Imagen tomada de: http://commons.wikimedia.org/

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

• Mostrar el comportamiento del programa de donación de sangre realizado en la Universidad Militar Nueva Granada en conjunto con el Banco de Sangre del Hospital Militar Central.

RESULTADOS: al analizar los datos se encontró un total de 2.256 donantes dentro de este programa UMNG-HOSMIL, presentando 1.749 (77%) donantes la sede central, seguido por la sede de medicina con 352 (16%) y la sede de Cájica con 155 (7%). Se identificó 1.089 donantes repetitivos, correspondiendo el mayor número al género femenino y adicionalmente, se observó una muy baja reactividad en las pruebas serológicas de esta población. CONCLUSIONES: el programa ha presentado buenos resultados, muestra una tendencia positiva y se ha logrado crear una cultura de donantes repetitivos. Se debe seguir trabajando en estrategias para seguir incentivando a la comunidad académica para que participe en este programa. Adicionalmente se debe alimentar la base de datos cada año para obtener otras variables que pueden ser analizadas y reportadas.

Medicina Transfusional

Características socioculturales relacionadas con la donación voluntaria de sangre en estudiantes de una institución de educación superior. Barranquilla. II período 2012

día

Prevalencia de marcadores infecciosos en donantes de un banco de sangre categoría A, en un hospital de tercer nivel de atención. Barranquilla, Colombia. 2008 – 2011

Madariaga Z., Arboleda Y., Cárdenas D., Castro M., Coronado Y.,Moreno I., Miranda I., Ramírez C.

METODOLOGÍA: estudio realizado en la Universidad Metropolitana de la ciudad de Barranquilla. La muestra correspondió a 377 estudiantes, seleccionados mediante muestreo aleatorio estratificado en los once programas académicos. La información se obtuvo a través de una encuesta, previa prueba piloto para la validez del instrumento. Se indagó en los estudiantes sobre el conocimiento, las actitudes y prácticas, además de las creencias relacionadas con la donación de sangre. Para la tabulación y análisis de la información se utilizó el programa de Epi Info versión 3.5.4. RESULTADOS: de los 377 estudiantes el 94,7% estuvo de acuerdo con el concepto que representa la mejor definición de la sangre y su función. El 98,1% conoce los grupos sanguíneos, un 50,4% no tiene conocimiento sobre el periodo de ventana inmunológica. 98,4% tiene conocimiento de la donación de sangre, el 72,7% conoce la edad mínima para donar y el 41,1% conoce el peso mínimo para donar. Sobre la práctica de la donación de sangre, el 74,8% no han donado. De los que no habían donado sangre, 82,6% expresó una actitud positiva ante la posibilidad de donar sangre. La televisión fue el medio de comunicación considerado como la mejor forma para divulgar la donación voluntaria. CONCLUSIONES: los resultados de esta investigación se relacionan con los hallados en otras investigaciones, donde la población tenía conocimiento sobre la sangre, la donación y transfusión pero expresaron limitación en los conocimientos más específicos. Un gran porcentaje, el 98,4%, conoce la donación de sangre y su utilidad. Un porcentaje significativo, 74,8% de estudiantes no han donado sangre, resultado muy relevante, convirtiéndose en el punto de lanza para el desarrollo de estrategias de comunicación y educación para promover la donación voluntaria de sangre.

Grupo de Investigación Alteraciones Hematooncológicas, Programa de Bacteriología, Universidad Metropolitana de Barranquilla, Colombia.

OBJETIVO: determinar la prevalencia de los marcadores infecciosos en donantes de un banco de sangre categoría A en un hospital de tercer nivel de atención de la ciudad de Barranquilla en los años 2008 – 2011. METODOLOGÍA: estudio descriptivo, retrospectivo, cuya recolección de la información se hizo mediante la revisión por año de los registros de: donantes, selección de donantes, consolidados mensuales, registro de resultados de la supervisión indirecta, realizada por el Laboratorio Departamental de Salud Pública al 100% de las muestras reactivas de los donantes de sangre y el 10% de las muestras no reactivas. Todas las unidades de sangre colectadas en este banco de sangre en el período analizado, habían sido tamizadas para los marcadores infecciosos de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), Chagas y Sífilis (Treponema pallidum). Estos marcadores se determinaron por Vitros Eci (quimioluminiscencia) y Best 2000 (ELISA tipo sánduche). Los datos obtenidos se ingresaron en la base de datos de Excel y se elaboraron gráficas para la presentación de los resultados. RESULTADOS: en los años 2008 - 2011 de los 13.662 donantes aceptados, 598 fueron reactivos para alguno de los cinco marcadores infecciosos evaluados, dando una prevalencia de 4,37%, distribuida así: para VIH de 0,46%, Hepatitis B de 0,63%, Hepatitis C 0,77%, Chagas 0,99% y Sífilis 1,52%; este último fue el marcador serológico con mayor prevalencia. CONCLUSIONES: se obtuvo una prevalencia total de marcadores infecciosos de 4,37%, cifra similar a la hallada en otros estudios. De los donantes aceptados el mayor número fue para el género masculino, 11.638, y el género femenino, 2.024. Lo que mostró una prevalencia mayor en donantes masculinos con algún marcador reactivo y el rango de edad en el cual se presentó mayor reactividad para todos los marcadores fue de 18 a 30 años, sin discriminar el género.

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OBJETIVO: determinar las características socioculturales de los estudiantes de una institución de educación superior de Barranquilla con relación a la donación voluntaria de sangre en el II Período del 2012.

Madariaga Z., Arcón L., Álvarez K., Ramírez C.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Grupo de Investigación Alteraciones Hematooncológicas, Programa de Bacteriología, Universidad Metropolitana de Barranquilla, Colombia.

Volumen 12 - 2014

Incremento de unidades colectadas en el Banco de Sangre Higuera Escalante en el período 2011-2013

METODOLOGÍA: se realiza un estudio descriptivo y retrospectivo del período 2011-2013. Se aplican las estrategias para involucrar a todos los grandes grupos poblacionales. Entre estas encontramos: • Alianzas estratégicas con instituciones de salud, educativas y religiosas de educación, sensibilización y fidelización. • Garantizar semillero de futuros donantes dando continuidad en los proyectos desarrollados con niños y jóvenes.

Blanco L.

Banco de Sangre Higuera Escalante. Bucaramanga, Colombia

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

INTRODUCCIÓN: el Banco de Sangre Higuera Escalante ha desarrollado un programa de expansión por todo el territorio santandereano utilizando metodologías que permitan crear cultura de donación voluntaria y altruista obteniendo sangre segura. OBJETIVO: evaluar los resultados obtenidos en las campañas de donación voluntaria de sangre desarrolladas en Santander durante el período 2011- 2013.

• Involucrar a las empresas a través de la semana de Salud Ocupacional y Bienestar Social en campañas de donación. • Acercar aún más al Banco de Sangre a la comunidad en general organizando campañas en barrios de manera masiva y organizada a través de las juntas de acción comunal y líderes. • Incrementar el número de unidades móviles acercando aún más el banco a los donantes. • Mantener el hábito de la donación voluntaria en los principales parques de la ciudad. RESULTADOS: los resultados se ilustran en las gráficas 1 y 2. CONCLUSIONES: • En los tres últimos años el banco de Sangre Higuera Escalante ha incrementado la donación en un 37,39%, lo que demuestra el acierto de las estrategias implementadas (ver gráfica 1). • Del total de donantes aproximadamente el 40% son voluntarios repetitivos lo que da tranquilidad de contar con donantes permanentes que garantizan sangre segura. • Los resultados obtenidos demuestran que el acercamiento a través de la sensibilización a donar voluntariamente sangre en grupos poblacionales numerosos como universidades, comunidades religiosas, empresas, así como el acceso a nuevas poblaciones y la recolección en sus propios centros de concentración puede ser una estrategia favorable para la obtención permanente y continúa de sangre segura (ver gráfica 2).

Gráfica 1. Total donaciones periodo 2011-2013

Gráfica 2. Población donante

Medicina Transfusional

Estandarización de un protocolo para el embalaje de unidades de sangre total colectadas en las campañas extramurales

día

• Colocar 8 geles congelados a -50ºC en el fondo de la nevera de icopor. • Colocar sobre los geles una lámina de cartón grueso. • Ubicar 20 unidades de sangre total sin pruebas infecciosas (10 debajo, 10 arriba). • Colocar sobre las unidades de sangre total una lámina de cartón grueso. • Colocar 8 geles congelados a -50ºC sobre la lámina de cartón. • Sellar la nevera de icopor.

OBJETIVO: describir los pasos a seguir en el embalaje de las unidades de sangre total colectadas en las unidades móviles que realizan campañas extramurales en poblaciones de Santander ubicadas lejos de las cabeceras municipales, con el fin de garantizar la cadena de frio durante el transporte. MATERIALES Y MÉTODOS: las unidades de sangre total colectadas en las campañas extramurales de poblaciones alejadas de las cabeceras municipales fueron inicialmente almacenadas en canastas con láminas de compocool para garantizar una temperatura de 20 a 24°C por 24 horas. Antes de cumplir las 24 horas en estas condiciones de almacenamiento, las unidades se pasaron a cavas de icopor con geles, siguiendo este protocolo:

La temperatura de almacenamiento de los hemocomponentes se midió durante 24 horas con un dispositivo automatizado para medición de temperaturas (Data Loger), marca Tinytag. RESULTADOS: en la gráfica se observa que siguiendo este protocolo, después de embalar las unidades en las cavas de icopor, la temperatura disminuye progresivamente hasta alcanzar 3,5ºC a las 24 horas. CONCLUSIONES: con la estandarización de este protocolo se logra: • Acercar el banco de sangre a las poblaciones alejadas. • Garantizar la conservación de las unidades por 48 horas desde su recolección hasta la entrega en el banco de sangre para su procesamiento, cubriendo un periodo de 24 horas de almacenamiento en lámina de compocool y 24 horas en refrigeración en cavas de icopor. • Obtenemos componentes globulares que cumplen con los requisitos de calidad exigidos.

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Banco de Sangre Higuera Escalante. Bucaramanga, Colombia.

• Colocar sobre la tapa de la nevera un aviso con los datos del remitente y los datos del banco de sangre.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Dallos, M.

Volumen 12 - 2014

Anti-Core mito o realidad Eslava, M.

Banco de Sangre Higuera Escalante Bucaramanga, Colombia

OBJETIVO: evaluar la reactividad del marcador anti-Core G en los donantes del Banco de Sangre Higuera Escalante y asociarla con otros marcadores del VHB para definir el estadio de la posible infección. MATERIALES Y MÉTODOS: en el estudio se analizaron 1022 resultados reactivos para AgHBs y anti-Core en las pruebas de tamizaje de donantes y se correlacionaron con los resultados de las pruebas confirmatorias. RESULTADOS: en la tabla Nº1 se muestran los marcadores serológicos presentes en los donantes analizados en este estudio.

INTRODUCCIÓN: PERFIL SEROLÓGICO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)

CONCLUSIONES: • La mayor reactividad (60,76%) está dada por la presencia conjunta de dos marcadores, anti-AgHBs positivo o indeterminado y Anti Core G lo cual indica inmunidad natural o vacunación. • El anti-core como único marcador está presente en 20,45% de los donantes de este estudio lo cual puede deberse a: o Resultados falsos positivos por: fármacos, vacunas, metodología o indeterminados.

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

o Mutantes del VHB. o Hepatitis B oculta. o Indicio de una infección con VIH o VHC.

La infeccion por el VHB pasa por varias etapas en las cuales aparecen y desaparecen diferentes marcadores serológicos. El anti-Core es el primer anticuerpo que aparece y permanece en el organismo. A pesar de los falsos positivos a la prueba anti-Core se le otorgan múltiples bondades, tales como: • Detecta infecciones con virus mutantes • Detecta viremias no detectadas por AgHBs o DNA

• Existe posible infección aguda en el 11,76% de los donantes de este estudio debido a la presencia de antiHBcM reactivo o indeterminado • Solo el 4,21% de los donantes de este estudio son reactivos en el tamizaje tanto para AgHBs como para Anti –Core G. • En el 2,25% de los donantes de este estudio está presente el AgHBs como único marcador. • La realidad es que en nuestro banco de sangre hemos descartado en 8 meses 1.028 unidades por anti-Core (6 resultados sin incluir) reactivo lo que corresponde al 2,99% de nuestros donantes.

• Detecta infección oculta por el VHB • Es marcador de HIV y HCV

Tabla 1. Marcadores serológicos presentes

MARCADORES SEROLÓGICOS PRESENTES AgHBs + anti-AgHBs + Anti -CoreG + Anti-Core M + Anti -CoreG + anti-AgHBs indeterminado Anti-Core M indeterminado Anti -CoreG + anti-AgHBs indeterminado Anti-Core M + AgHBs + Anti -CoreG + Anti-Core M + AgHBs + Anti -CoreG + Anti-Core M indeterminado AgHBs + anti-AgHBs + Anti -CoreG + Anti-Core M indeterminado Anti -CoreG + Anti-Core M AgHBs + Anti -CoreG + anti-AgHBs indeterminado anti-AgHBs + Anti -CoreG + Anti-Core M indeterminado AgHBs + Anti -CoreG + anti-AgHBs + Anti -CoreG + Anti-Core M + Anti -CoreG + anti-AgHBs + Anti -CoreG +

TOTAL

DONANTES

1 1 1 2 2 6 11 15 23 26 36 43 51 209 595

0.10% 0.10% 0.10% 0.20% 0.20% 0.59% 1.08% 1.47% 2.25% 2.54% 3.52% 4.21% 4.99% 20.45% 58.22%

1022

Medicina Transfusional

Banco de Sangre Higuera Escalante & Cía. Bucaramanga, Colombia

OBJETIVOS: obtener hemocomponentes de alta calidad, sobrepasando los requisitos mínimos exigidos, garantizando la seguridad, confiabilidad y efectividad en el tratamiento de los pacientes. MATERIALES Y METODOS: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de los resultados obtenidos en el control de calidad de hemocomponentes producidos en nuestro banco de sangre, tomando como fuente de información los resultados del control de calidad de componentes sanguíneos y los indicadores de gestión del año 2013. En el análisis se tienen en cuenta los parámetros de control de calidad establecidos en el Documento Técnico Control de Calidad de Componentes Sanguíneos publicado por el INS y otros parámetros implementados en nuestro banco de sangre.

RESULTADOS: en la tabla mostramos los resultados de los parámetros de control de calidad analizados y el porcentaje de unidades sometidas a control que cumplen los estándares. CONCLUSIONES: de acuerdo a los resultados obtenidos observamos que: a. En las unidades de glóbulos rojos se elimina el 92,2% de leucocitos presentes en la sangre total y se obtiene un hematocrito promedio de 56,6%, lo que nos permite obtener hemocomponentes que mejoran en gran medida el estado hemodinámico del paciente y disminuyen los riesgos de reacciones febriles no hemolíticas y sensibilización contra HLA y antígenos leucocitarios. b. El fibrinógeno en plasma fresco congelado y crioprecipitados es tres veces mayor al valor de referencia, obteniendo productos de muy alta concentración para tratar pacientes con: sangrado por deficiencia de múltiples factores, reversión de anticoagulación por warfarina, sangrados masivos, etc. c. La estandarización en la preparación de crioprecipitados nos permite obtener dosificaciones de factor VIII superiores a 80UI por tanto garantizamos la efectividad de los tratamientos de esta deficiencia. d. Las plaquetas pobres en leucocitos presentan recuentos de 8,92x1010, superiores al estándar en 3,4x1010, por tanto este producto es óptimo para tratamiento de: trombocitopenias crónicas, enfermedades hematológicas, CID, etc. e. El control de procesos nos ha permitido superar ampliamente los estándares mínimos exigidos y obtener productos de excelente calidad.

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Dallos M., Eslava M.

día

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Excelencia en la calidad de los hemocomponentes producidos en el Banco de Sangre Higuera Escalante

Volumen 12 - 2014

Efectividad de la implementación del programa de donación por aféresis en el Banco de Sangre Higuera Escalante Pérez, D.

Hernández C. Nancy.

Banco de Sangre Higuera Escalante. Bucaramanga, Colombia

Higuera Escalante y Cía. Ltda. Bucaramanga, Colombia

INTRODUCCIÓN: el Banco de Sangre Higuera Escalante dentro de su proyección de crecimiento, implemento otros procedimientos como son la donación de hemocomponentes por aféresis mostrando resultados satisfactorios donde se observa una tendencia marcada al aumento y a la preferencia de ciertas personas hacia el procedimiento en estudio.

OBJETIVO: evaluar la efectividad de estrategias de promoción utilizadas en el Banco de Sangre para incrementar el número de donaciones voluntarias, altruistas y repetitivas de sangre.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

OBJETIVO: determinar la efectividad en la implementación del programa de aféresis en el Banco de Sangre Higuera Escalante en el período 2008 - 2013.

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Efectividad de estrategias de promoción en el Banco de Sangre Higuera Escalante y Cia. Ltda. 2007 - 2013

METODOLOGÍA: se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo determinando la efectividad en la implementación del programa de aféresis desde el año 2008 al 2013 describiendo por cada año su crecimiento, también haciendo un paralelo comparativo en los procesos de donación por eritroferesis y donación por plaquetaferesis. RESULTADOS: ver gráficas y tablas para el análisis de resultados. Se observa el comportamiento que se ha obtenido de los procesos de aféresis en el transcurso de los últimos 6 años. Procesos Eritroferesis realizadas Plaquetaferesis realizadas

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2 372 355 1.098 1.639 2.339 185 560 930 1.258 1.490 2.030

CONCLUSIONES: analizando los datos se concluye que hay un incremento del 2.236,4% en la donación de hemocomponentes por aféresis. Esto se debe a que se tiene personal altamente calificado en el manejo de los equipos, procedimientos y a la logística para la atención del donante, creando un ambiente personalizado donde este se siente en confort obteniendo una experiencia positiva de este tipo de donación. Cabe resaltar que la promoción por medio de charlas, capacitaciones al personal médico de todas las instituciones vinculadas ha logrado sensibilizar y fidelizar a los donantes.

METODOLOGÍA: se realizó estudio retrospectivo tomando datos del año 2007 a 2013 del sistema de información del Banco de Sangre. Nuestro Banco de Sangre cuenta con un departamento de promoción que implementó estrategias para sensibilizar y fidelizar donantes, las cuales son: formación y participación de integrantes de la comunidad mediante talleres lúdicos; contacto telefónico con el donante para invitarlo a tener nuevamente la experiencia de salvar vidas; celebración del día del donante y reconocimiento a donantes repetitivos; sensibilización y motivación a estudiantes y profesores para que se vinculen en actividades relacionadas con la promoción de la donación de sangre en instituciones educativas del departamento de Santander; aplicar encuesta de satisfacción al donante para conocer su percepción del servicio; utilizar redes sociales para promover la donación de sangre. Buscar al donante en su vivienda: las unidades móviles se desplazan dentro y fuera de la ciudad llevando el mensaje de la donación de sangre, utilizamos medios de comunicación como radio, canales regionales y sensibilización casa a casa. RESULTADOS: durante el 2007 captamos 12.478 donantes voluntarios de primera vez y voluntarios repetitivos y en el 2013, 33.510. En el 2007 captamos 2.556 donantes voluntarios repetitivos y en el 2013, 9.101. En la gráfica se muestra cómo año a año aumentan los donantes voluntarios de primera vez y voluntarios repetitivos. CONCLUSIONES: se observa que las estrategias de sensibilización de donantes fueron efectivas porque: a) se incrementó la donación en un 168% pasando de 12.478 donaciones voluntarias y donaciones repetitivas en el 2007 a 33.510 en el 2013, b) se incrementaron los donantes repetitivos en 256% pasando de 2.556 en 2007 a 9.101 en 2013.

Medicina Transfusional

Hemocentro del Café creando cultura de donación voluntaria y repetitiva de sangre en Colombia

día

Hemocentro del Café 25 años de trayectoria alcanzando altos estándares en seguridad transfusional Giraldo E.M., Santa C.P.

OBJETIVO: describir el fortalecimiento del proceso de captación del Hemocentro del Café y crecimiento de donantes de sangre voluntarios repetitivos. MATERIALES Y MÉTODOS: estudio de tipo descriptivo retrospectivo desde el 2009 hasta el 2014, fuentes de información e-Delphyn, consolidados estadísticos Instituto Nacional de Salud, aplicación de encuesta y análisis Microsoft office– Excel 97. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: la aplicación de 500 encuestas en el año 2009, acerca de los conocimientos y percepciones sobre la donación de sangre y la cadena transfusional, evidencian el desconocimiento (67%) acerca de requisitos, frecuencia, durabilidad y forma de suministro de hemocomponentes en la región. Estos resultados fortalecen las estrategias para la realización de la promoción de la donación de sangre, enfatizando sobre las necesidades detectadas, capacitando más al personal de promotores y planificando las jornadas con campañas alusivas a épocas especiales del año; volantes, pendones, pautas informativas sobre requisitos, desfiles por la ciudad, participación de entes privados y sociales como: bomberos, carabineros, entre otros, todos ellos en busca de sensibilizar a la población. Se realizan eventos con artistas de televisión y cantantes en las jornadas del día mundial del donante y jornada nacional de donación de sangre en diciembre, se incluyen herramientas como redes sociales, CRM, bases de datos sistematizadas de donantes, empresas, municipios. Todas estas estrategias le ha permitido al Hemocentro del Café un crecimiento gradual de donantes de sangre voluntarios y repetitivos (32%) superando la meta propuesta por el Instituto Nacional de Salud: “Hacia el 28% de donantes habituales, para el 2014” lo que nos ubica en uno de los primeros lugares a nivel nacional. CONCLUSIÓN: un diagnóstico previo de conocimientos, capacitación continúa al personal, el uso de herramientas tecnológicas permite fortalecer el programa de promoción y ajustar campañas a las necesidades del donante creando cultura de donación voluntaria y repetitiva. Contamos con un equipo de trabajo exitoso, unido, creativo, dispuesto y con ideas inquietas consolidadas en un solo propósito de dar cumplimiento a nuestra misión: “SALVAR VIDAS”.

OBJETIVO: describir el avance obtenido por el Hemocentro del Café alcanzando altos estándares en seguridad transfusional. MATERIALES Y MÉTODOS: estudio descriptivo retrospectivo desde el 2006 hasta el 2013. Análisis de datos: e-Delphyn, excel 97. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: un crecimiento gradual de donantes en 25 años: de 300 a 26.976 anual, ha permitido abrir las puertas a un talento humano cada vez más especializado; pasando de 7 a 55 empleados, que mediante capacitación constante asumen el reto de dar respuesta a las necesidades de donantes frente a seguridad en los procesos. Aféresis inicia en el año 2009 con 66 donantes, y termina el 2013 con 1.014. Las reacciones adversas a la donación constituyen menos del 2,0%, la reacción vasovagal leve es la de mayor incidencia (1,56%) lo que instituye control mediante hidratación previa. Un seguimiento con hemograma a donantes repetitivos demuestran que no hay cambios celulares significativos dando seguridad en frecuencias de donación. Acercamiento a todos los municipios de Caldas y Tolima han permitido la fidelización de donantes habituales alcanzando un 32%. Técnicas manuales reemplazadas por sistematización, optimizan tiempo, recursos y obtención de hemocomponentes más seguros con alto porcentaje de leucorreducción (93%). Procedimientos inmunoserológicos con 100% de concordancia frente a controles externos; procedimientos inmunohematológicos empleando técnicas como Capture, establecer prevalencias de subgrupos de A como es el caso del A int que alcanza un (0,5%), hallazgos inmunohematológicos significativos en el escrutinio de anticuerpos como el Di(a) (dos casos), llevan a que se abran las puertas a la investigación de nuevos conceptos y se establezca su significancia clínica en la región. Se suma a todo este esfuerzo la certificación en calidad ISO 9001:2008 que consolida la trayectoria y el reconocimiento pasando de 5 clientes a 56 servicios transfusionales que reconocen al Hemocentro del Café como un centro de referencia en medicina transfusional. CONCLUSIÓN: la sostenibilidad de una empresa por 25 años con el aval para su funcionamiento, el reconocimiento de su labor por la comunidad, introducción de nuevas tecnologías capacitación, investigación y certificación de sus procesos, han permitido alcanzar altos estándares en seguridad transfusional.

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Hemocentro del Café y Tolima Grande S.A. Manizales, Colombia

Hemocentro del Café y Tolima Grande S.A. Manizales, Colombia.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Giraldo E.M., Santa C.P.

Volumen 12 - 2014

Frecuencia de anticuerpos contra el virus de la Hepatitis E en donantes de sangre del municipio de Yarumal, Antioquia Mantilla C.1, Toro M.A.1, Rendón J.C.1, Olarte J.C.2, Rios W.A.1, Cortés Mancera F.1,3, Navas M.C.1

Grupo de Gastrohepatología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. 2 Banco de Sangre, Cruz Roja, Seccional Antioquia. Medellín, Colombia. 3 Grupo de Investigación e Innovación Biomédica GI2B, Instituto Tecnológico Metropolitano. Medellín, Colombia.

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

INTRODUCCIÓN: la infección por el virus de la hepatitis E (VHE) es un problema de salud pública. Según la OMS en el mundo se registran 20 millones de casos de infección por este virus al año. El VHE se transmite por vía fecal-oral, principalmente a través de agua contaminada y el consumo de carne cruda o mal cocida de animales infectados como el cerdo. En Medellín se han realizado dos estudios en pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis viral en los que se ha demostrado evidencia serológica y molecular de infección por el VHE. OBJETIVO: describir la frecuencia de anticuerpos anti-VHE tipo IgG e IgM en donantes de sangre del municipio de Yarumal, departamento de Antioquia. METODOLOGÍA: la población rural de Yarumal fue escogida para este estudio por su actividad económica derivada principalmente de la ganadería porcina. Se recolectaron muestras de suero de donantes de sangre del municipio de Yarumal en Antioquia durante el segundo semestre de 2012. Las muestras de suero se evaluaron por duplicado para la presencia de anticuerpos anti-VHE tipo IgG e IgM utilizando el estuche comercial de ELISA (DIA.PRO, Milán, Italia). RESULTADOS: un total de 50 muestras de suero fueron analizadas, de las cuales 74% corresponden a población femenina y 26% a población masculina, con un promedio de edad de 33,4 años. De estas, 38% presentaron anticuerpos anti-VHE tipo IgG positivos y 0% anticuerpos anti-VHE tipo IgM. CONCLUSIONES: la frecuencia de anticuerpos anti-VHE tipo IgG observada en esta población (38%) supera a la observada en 91 muestras de suero de pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis viral de un estudio previamente realizado en Medellín (11% IgG, 5,5% IgM). Este hallazgo podría explicarse por los diferentes factores de riesgo de la población rural como el limitado acceso a agua potable, tratamiento inadecuado de las aguas residuales y contacto con porcinos. Estudios adicionales son requeridos para confirmar estos hallazgos y para conocer la epidemiología de la infección en Colombia.

Frecuencia y caracterización de infección oculta por virus de la Hepatitis B en donantes de sangre en Medellín, Colombia Ríos Ocampo W.A.1, Cortes Mancera F.1,2, Olarte J.3, Soto A.3, Navas M.C.1

Grupo de Gastrohepatología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 2 Grupo de Investigación e Innovación Biomédica GI2B. Instituto Tecnológico Metropolitano, Medellín, Colombia. 3 Banco de Sangre, Cruz Roja, Seccional Antioquia, Medellín, Colombia. 1

INTRODUCCIÓN: el riesgo residual de transmisión de VHB por componentes sanguíneos provenientes de donantes de sangre con infección oculta por VHB es un problema de importancia. OBJETIVO: determinar la frecuencia de infección oculta por VHB e identificar mutaciones en los marcos abiertos de lectura (ORF) S y P del genoma de VHB de aislados de donantes de sangre con perfil serológico HBsAg-/anti-Core+. METODOLOGÍA: entre febrero y septiembre de 2011 fueron colectadas 302 muestras de suero de donantes de sangre HBsAg-/anti-Core+ de un banco de Medellín. Los casos de infección oculta fueron identificados por amplificación de los ORF S, Core y X, y confirmados por secuenciación y cuantificación de la carga viral. RESULTADOS: en la población de estudio se detectaron 6/302 casos de OBI (2%) por amplificación del ORF S; solo en un caso se amplificó adicionalmente el ORF X. Los aislados fueron clasificados como genotipo F, subgenotipo F3. En el HBsAg se identificaron las sustituciones de aminoácidos Y100H, V184A y K141N. En el ORF P fueron identificadas las sustituciones L108P, R110G, L180M, R192C, T150S y I187V. CONCLUSIÓN: este estudio determinó una baja frecuencia de OBI en donantes de sangre (2%) comparado con otros estudios realizados en Latinoamérica. Las mutaciones Y100H, K141N y L180M podrían estar implicadas en el desarrollo de OBI y han sido documentadas previamente. Estudios adicionales son necesarios para determinar las consecuencias en la antigenicidad y capacidad de replicación del VHB.

Medicina Transfusional

Posibles causas del bajo peso del concentrado de glóbulos rojos en el área de fraccionamiento del Banco de Sangre de la Clínica Cardio VID entre el mes de junio y octubre del 2013

día

Experiencia en la implementación de la prueba anticuerpos anti-Core total en los donantes del Banco de Sangre del Hospital Universitario San Vicente Fundación 2013 - 2014 Patiño M.A., Moreno D.M., Vallejo C.A.

OBJETIVO: analizar las posibles causas del bajo peso del CGR en el área de fraccionamiento del banco de sangre de la Clínica CardioVID entre el mes de junio y octubre del 2013. METODOLOGÍA: se realizó un estudio analítico de corte y retrospectivo tomando como base la revisión del registro de 122 unidades dentro de estas fechas, teniendo en cuenta el peso inicial de la bolsa de sangre total y el peso final de cada hemoderivado (CGR, PFC y buffy coat), asimismo comparando estos datos con la hemoglobina, peso e índice de masa corporal del donante. RESULTADOS: de las 122 unidades, teniendo en cuenta que eran bolsas triples, 8 (7%) pesaron menos de 709 gramos. Basándose en los pesos que sugiere el Instituto Nacional de Salud, 21 unidades de CGR que equivale al 17% pesaron menos de 230 gr; pero para el peso mínimo que establece el banco de sangre de 235ml, 34 unidades o sea el 28% no estarían cumpliendo con esta exigencia; al correlacionarlo con el PFC, 3 de ellos sobrepasaron el peso máximo exigido de 274 ml, dos corresponden a CGR de bajo peso y en cuanto el buffy coat 27 unidades pesaron más de 170ml y 7 de ellas pertenecen a CGR de bajo peso. Con respecto a la hemoglobina todos los donantes están dentro de los rangos normales, pero en cuanto al IMC, 35 estaban por debajo del peso normal bajo (<18,5) y 5 de estos están relacionados con el bajo peso del CGR. CONCLUSIÓN: el peso bajo del CGR no se ve asociado a algún parámetro en particular, pero se debe mantener bajo observación el peso de cada hemoderivado, para garantizar al receptor un componente de alta calidad. Con este estudio se da bases para realizar una investigación a futuro sobre el control del peso de los hemoderivados y establecer sus puntos críticos.

INTRODUCCIÓN: la detección del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) se utiliza en los bancos de sangre para la tamización de donantes y la prevención de transmisión de dicha infección en los receptores de hemocomponentes. En fases tardías de la infección aguda el HBsAg puede desaparecer o estar indetectable, mientras que los anticuerpos anti-Core (anti-HBc) están presentes durante todo el curso de la infección haciendo posible (junto con la determinación de IgM Anti-HBc) la detección de casos que se encuentran en período de ventana inmunológica. OBJETIVO: determinar la reactividad del anti-HBc y su asociación con otros marcadores de la infección por Hepatitis B a partir de la implementación del tamizaje de esta prueba (abril 2013) hasta febrero de 2014 en el Banco de Sangre del HUSVF. MATERIALES Y MÉTODOS: información obtenida de la base de datos y de las pruebas complementarias que se realizan a los donantes reactivos. RESULTADOS: DONANTES

11.772 TOTAL (%)

CORE TOTAL CORE IgM HBsAg CORE TOTAL + Ac HBsAg Ac HBsAg REACTIVO REACTIVO REACTIVO HBsAg REACTIVO POSITIVO NEGATIVO

220 1,87

3 1,36

14 0,12

2 0,02

187 1,59

CONCLUSIONES: se observa una reactividad del 1,87% para el Anti-HBc en los donantes tamizados en este período de tiempo, de los cuales el 0,025% presentó reactividad para IgM Anti-HBc (tres casos), lo que evitó la certificación y posterior transfusión de hemocomponentes potencialmente infectantes, puesto que el HBsAg era no reactivo en los tres casos. Un 0,12% de los donantes tamizados fueron reactivos para HBsAg y para los marcadores HBsAg y Anti-HBc, 0,02% fueron reactivos (dos casos). El 1,59% de los donantes presentan Ac-HBsAg reactivos (títulos protectores) pero no es posible diferenciar si se deben a inmunidad post infección o vacunación. Como puede observarse, la implementación del tamizaje con el Core total a los donantes recibidos en el banco de sangre genera un alto porcentaje de descarte de unidades, asociada a en su mayoría a posibles resultados falsos positivos.

47 0,4

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Bacterióloga Banco de Sangre. Clínica CardioVID. Medellìn, Colombia.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia

Natalia Henao López

Volumen 12 - 2014

Frecuencia de antígenos del sistema Rh y K de donantes vs pacientes del Banco de Sangre del Hospital Universitario San Vicente Fundación

Evaluación del estado del hierro en donantes repetidores de sangre, Medellín 2012 Mantilla C.Y.1, Pérez R.2, Cardona J.A.3

Moreno D.M., Gómez C., Patiño M.A.

Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

INTRODUCCIÓN: el sistema Rh tiene una importante clínica debido al elevado poder inmunogénico y polimorfismo de sus antígenos que pueden causar reacciones hemolíticas transfusionales y enfermedad hemolítica del recién nacido. En este trabajo se presenta un estudio retrospectivo de los antígenos eritrocitarios de la población de pacientes y donantes para conocer sus frecuencias y detectar variaciones importantes que determinan la transfusión de sangre compatible con fenotipo específico. OBJETIVO: comparar las frecuencias de los antígenos C,c,E,e y K en los donantes y pacientes del Banco de Sangre del HUSVF entre el período 2010 – 2014. MATERIALES Y MÉTODOS: se extrae de la base de datos los donantes y pacientes fenotipados con los antígenos a evaluar entre 2010 al 2014 y se analizan sus diferentes frecuencias por grupos antigénicos comparando los resultados entre donantes y pacientes. RESULTADOS: (TABLA 1) ANTÍGENO C+ CE+ Ec+ ce+ eK+ K-

PACIENTES 29,4% 70,6% 15,8% 84,2% 93,1% 6,9% 97,9% 2,1% 3,6% 96,4%

DONANTES 47,1% 52,9% 23,4% 76,6% 87,0% 13,0% 97,3% 2,7% 3,9% 96,1%

CONCLUSIONES: analizando los resultados (tabla 1), se observan algunas diferencias significativas entre las frecuencias de la población de donantes y pacientes con respecto al antígeno C y el antígeno E, lo cual es importante tener en cuenta al momento de escoger los glóbulos rojos más adecuados para un determinado paciente al momento de la transfusión. Al conocer la frecuencia de estos antígenos en nuestra población, el manejo para la consecución de unidades isofenotipo se facilita teniendo presente la cantidad de unidades en stock. Conociendo los antígenos presentes en los pacientes a transfundir se está evitando la sensibilización a pacientes politransfundidos, por esto se recomienda incluir esta prueba como parte del protocolo pretransfusional para todos los pacientes (tanto Rh positivo como Rh negativo) en los servicios de medicina transfusional.

Escuela de Microbiología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia 2 Grupo de Investigación Hematopatología Molecular, Escuela de Microbiología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia 3 Grupo de investigación Salud y Sostenibilidad, Escuela de Microbiología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Docente-Investigador Facultad de Medicina, Universidad Cooperativa de Colombia, Sede Medellín. 1

INTRODUCCIÓN: la donación de sangre se puede considerar como un factor de riesgo para el desarrollo de deficiencia de hierro y anemia ferropénica, principalmente en donantes habituales. OBJETIVO: evaluar el estado del hierro en donantes habituales de un banco de sangre de Medellín. MATERIALES Y MÉTODOS: estudio prospectivo en 70 donantes de sangre repetidores seleccionados aleatoriamente. El estado del hierro se determinó con mediciones de ferritina, eritrograma y hemoglobina reticulocitaria. Además se evaluaron variables confusoras como parasitismo intestinal, actividad física y consumo de hierro en la dieta. La información sobre donaciones anteriores se recolectó a partir de la base de datos del banco de sangre. Se calcularon medidas de resumen, frecuencias, prueba de Friedman, Mc Nemar, T de Student para muestras pareadas, Wilcoxon y correlación de Spearman en SPSS.21® RESULTADOS: el VCM, CHCM y ferritina fueron estadísticamente diferentes en los dos momentos del estudio. En la segunda fase, la ferritina descendió 10% en mujeres y 15% en hombres, además, presentó una correlación inversa estadísticamente significativa con el número de donaciones. CONCLUSIONES: las reservas de hierro disminuyen después de una donación de sangre y la deficiencia de estas se hace más grave a medida que aumenta el número de donaciones y disminuye el tiempo entre una donación y otra. Por ello se requiere evaluar e implementar estrategias para reducir la prevalencia de ferropenia como educación nutricional y autocuidado, aumento del tiempo entre donaciones, orientación médica sobre el consumo de suplementos de hierro, así como estudios de costo-efectividad de la determinación de ferritina en donantes habituales y del sexo femenino. FINANCIACIÓN: ROCHE S.A. y Escuela de Microbiología de la Universidad de Antioquia.

Medicina Transfusional

Bacteriólogo egresado de la Unicor. Bacterióloga especialista en hematología y manejo de banco de sangre. 1

“La feria de la vida, más que sangre donas vida” Creación de cultura de donación de sangre desde la temprana edad en instituciones educativas de Cali Jiménez M.T., Rodríguez D.C.

Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia

OBJETIVO: involucrar la donación de sangre en espacios pedagógicos y familiares de las instituciones educativas para que los niños perciban la donación de sangre como diversión, vida y alegría, y así poder educarlos para que al llegar a su mayoría de edad, empiecen a donar sangre como un acto natural de responsabilidad social y solidaridad. METODOLOGÍA: 1. Creación proyecto educativo, diseño de piezas gráficas, juegos didácticos, charlas.

OBJETIVO: caracterizar los donantes voluntarios de sangre en la Universidad de Córdoba, conocimientos y comportamientos frente a la donación y evaluación de las estrategias de promoción. METODOLOGÍA: este estudio se realizó de tipo descriptivo y exploratorio con enfoque prospectivo en una muestra probabilística de 547 estudiantes de la Universidad de Córdoba que participaron en tres jornadas de donación voluntaria de sangre realizadas entre el segundo periodo académico de 2012 hasta el segundo periodo académico de 2013. Los cuales respondieron voluntariamente a una encuesta por auto reporte. RESULTADOS: los hallazgos de este estudio son los siguientes: el género masculino tiene una mayor participación 72%, 77%, 65% respectivamente. La facultad con mayor participación fue educación y ciencias humanas con 45%, 46% y 41% respectivamente. En todas las campañas fue menor el porcentaje de donantes regulares o repetitivos siendo este del 38%, 49% y 27% respecto al orden cronológico de las campañas. Un porcentaje de 65%, 90% y 53% conocen los beneficios de donar sangre. La satisfacción personal es el principal factor motivante en la comunidad estudiantil con una frecuencia de 66%, 84% y 70%. Un porcentaje de 83%, 88% y 89% de los donantes está dispuesto a volver a donar y el 99% de la población estudiantil encuestada en las tres campañas sabe que el acto de donar no disminuye el deseo sexual. CONCLUSIONES: las actividades implementadas para dar a conocer y difundir la información acerca de las campañas de donación voluntaria de sangre son efectivas pero deben actualizarse ya que el avance de las tecnologías puede hacer a un lado los métodos tradicionales que han arrojado buenos resultados hasta el momento.

2. Identificación de instituciones educativas (mercado meta). 3. Contacto con directivas del colegio y programación del evento. 4. Ejecución “La Feria de la Vida” en la Kermesse del colegio, recorrido de comparsa de payasos, entrega de cuadernos, manillas, registro fotográfico y audiovisual de los niños, realización de juegos, trivias, visita educativa a unidad móvil de captación de sangre y donación de sangre. 5. Difusión del material fotográfico en redes sociales del Banco de Sangre. 6. Agradecimiento al colegio con carta, video y material fotográfico. RESULTADOS: con “La Feria de la Vida” los niños han comenzado a asociar la donación de sangre con el concepto de fiesta y alegría, por la forma divertida que genera la comparsa de payasos al entregar cuadernos, manillas, realizar preguntas, e invitar a recorrer la unidad móvil, permitiendo visibilizar la donación como un acto que salva vidas y que construye nuevas percepciones acerca de la donación en nuestro país. CONCLUSIONES: • Forjar la cultura de donación en los niños, para que crezcan con este concepto asociado a fiesta, alegría, solidaridad y que al llegar a su mayoría de edad, vean la donación como un acto de responsabilidad social y cambien el imaginario acerca de esta. • Establecer alianzas educativas generando un compromiso de las instituciones con la promoción de la donación. • Multiplicar el concepto de donación de sangre a través de familias y educadores convirtiéndolos en voceros gracias a la promoción y sensibilización recibida.

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Cristian Hernández.1, Didier Tirado.1, Emma Chavez2

día

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Caracterización de donantes voluntarios en jornadas de donación extramural realizadas en la Universidad de Córdoba durante el segundo período de 2012 y año 2013 a través del Convenio Docencia y Servicio con Banco de Sangre de la E.S.E Hospital San Jerónimo

Volumen 12 - 2014

Árbol de navidad por la vida Amalfi N.1, Hincapié C.1, Pineda de Villegas F.2, Suárez H.A.3, Escobar M.A.4, Cardona S.C.4, Narváez C.O.4, Díaz D.M.4, Albán C.A.5

Estudiantes Diseño Industrial Universidad Icesi. 2 Presidencia Cruz Roja Colombiana Seccional Valle del Cauca. 3 Dirección Ejecutiva Cruz Roja Colombiana Seccional Valle del Cauca. 4 Hemocentro Cruz Roja Colombiana Seccional Valle del Cauca. 5 Comunicación e Imagen Cruz Roja Colombiana Seccional Valle del Cauca.

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Para el hemocentro de la Cruz Roja Colombiana Seccional del Valle del Cauca, diciembre es considerado como uno de los meses donde la respuesta a la convocatoria de donantes voluntarios de sangre se hace más difícil, afectando el suministro a los centros hospitalarios, ejemplo de ello se soporta con las estadísticas del año 2012, donde en diciembre sólo se respondió al 48% de la demanda de componentes sanguíneos. OBJETIVO: educar, sensibilizar e incrementar la participación de donantes voluntarios de sangre en el mes de diciembre, elevando el porcentaje de donaciones recibidas, comparado con el año 2012.

Anticuerpos irregulares identificados en un servicio de medicina transfusional Nivel IV, Cali - Colombia Idrobo H.2,3, Bolívar N.1, Rincón E.A.2, Zorrilla C.E.2, Zapata L.2, Muñoz S.2, Martínez A.1, Cantor E.1, Herrera J.M.1 1

Departamento de medicina transfusional/epidemiología Centro Médico Imbanaco - Cali. 2 Facultad de Salud - Universidad Libre Seccional Cali. 3 Departamento de medicina interna/Hemato-oncología Universidad del Valle.

INTRODUCCIÓN: las transfusiones pueden complicarse con reacciones hemolíticas y la identificación de anticuerpos irregulares (AcI) es importante para evitarlas. La prevalencia y tipificación de AcI ha sido investigada en diferentes poblaciones con divergencia en los resultados. OBJETIVO: identificar los anticuerpos irregulares hallados durante las pruebas pre-transfusionales en una institución nivel IV, durante el período 2007-2013. MATERIALES Y MÉTODOS: estudio retrospectivo de corte transversal. Se revisaron 15.781 registros de inmunohematología pretransfusional en una institución nivel IV de Cali, durante el período 2007–2013, encontrándose 240 casos con AcI en la población no gestante. Comparamos la proporción de AcI por género, grupos de edad, diagnósticos y grupo sanguíneo.

RESULTADOS: se logró a través de un elemento representativo de la Navidad con el árbol, generar impacto, interacción y mayor participación de la comunidad incrementando al 78% la respuesta, es decir se recibieron 2.836 donaciones voluntarias, 1.036 más que en el mismo periodo del año 2012, sin afectar los indicadores de descarte.

RESULTADOS: identificamos una prevalencia de 1,5% de AcI (IC95%:1,3% - 1,7%), (1% en 2008; 2% en 2013). Los casos con AcI fueron en promedio de 50 años (DE±26), 58,7% entre 51-94 años, 72,5% mujeres. Los grupos sanguíneos más frecuentes fueron O (59%) y A (27,2%), siendo 81,2% Rh(+). En 23,3% se identificó auto-anticuerpos y en 85,8% aloanticuerpos (AloAcI). En 84,5% fue tipificado un solo Alo-AcI, en 13,6% dos y en 1,9% tres. Los AcI encontrados con mayor frecuencia fueron Anti-E (17,5%), Anti-K (14,2%) y Anti-D (12,9%). Entre 2 a 6% se encontraban Anti-c, C, M, Fya, e, Lea, Jka y Jkb, y en menos del 2% otros. En 6,3% no se identifico el tipo de AcI. Para los tres anticuerpos más frecuentes, no se presentan diferencias significativas respecto al género y grupo sanguíneo, pero si en grupo de edad y diagnóstico, siendo más frecuente Anti-K en pacientes sometidos a cirugías y mayores de 50 años, y Anti-D en pacientes con anemias no hemolíticas no asociadas a cirugías y entre 10-50 años.

CONCLUSIONES: a través de la estrategia se evidenció la generación de cultura hacia la donación voluntaria de sangre, sentido de solidaridad y responsabilidad para con las personas que requieren este componente vital, de igual manera fue catalogado por medios de comunicación como una iniciativa diferente, de impacto por su interactividad y de resultados positivos.

CONCLUSIÓN: se encontró un incremento en la prevalencia de AcI en esta institución, siendo más frecuente el hallazgo de un solo AcI por paciente, en mayores de 50 años, en mujeres, identificándose con mayor frecuencia Anti-E, seguido por Anti-K, Anti-D, Anti-c y Anti-C, similar a lo reportado en la literatura. Fueron más frecuentes algunos AcI en relación al grupo de edad y diagnóstico.

METODOLOGÍA: se convocó un grupo de estudiantes de la Universidad Icesi en Cali de la carrera de Diseño Industrial, para que en grupos diseñaran un elemento representativo que evocara la solidaridad en la época decembrina y fuera referente de la acción humanitaria de salvar vidas con la donación voluntaria y altruista de sangre; de 16 propuestas presentadas por los estudiantes, se seleccionó una que cumplió con los aspectos trazados por las directivas de la Cruz Roja, de gran impacto, viable, realizable, ecológica y que generara interactividad con los donantes.

Medicina Transfusional

Diseño de un taller sobre la donación de sangre destinado a alumnos de 11 - 12 años

Carlos Restrepo, Lynette Sawyer, Kent Dupuis

Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos. Gipuzkoa. España

3. Difundir el mensaje de la donación a las familias y entorno del alumnado. MATERIAL Y MÉTODO: se establecen dos líneas de ejecución del proyecto. 1. Diseño del material a utilizar. Se estudian los libros de texto utilizados para abordar el tema de la sangre a fin de: • Adecuar el nivel teórico a utilizar. • Aportar conceptos no utilizados en los libros de texto que faciliten la comprensión y ayuden al profesorado a la hora de abordar el tema. 2. Selección de los colegios a los que se ofertará este taller. Se eligen 11 municipios con acciones de promoción específicas para 2009 o con un índice bajo de donación de sangre. RESULTADOS: 1º año = Se realizan 26 talleres en 14 colegios (50% de los colegios seleccionados), asisten 691 alumnos. Todos los centros solicitan cita para el curso 2009 - 2010. Tras 5 años = El 100% de los colegios adheridos al taller continúan en el curso 2013-2014. Este curso se han impartido 70 talleres en 31 colegios de 24 municipios, asistiendo 1.617 alumnos (1.450 encuestas familiares completadas). Se han recibido solicitudes por parte de colegios que han conocido la existencia del taller a través de otro profesorado. CONCLUSIÓN: 1. El taller se ha consolidado. 2. El material utilizado es muy bien valorado por el profesorado ( 9,6 / 10). 3. El propio profesorado se ha convertido en “prescriptor” del taller. 4. La inclusión en las actividades escolares es una herramienta muy útil en la promoción de la donación de sangre.

ANTECEDENTES: numerosos patógenos sanguíneos se transmiten al hombre a través de insectos. Estos patógenos son problemáticos porque los donantes pueden haber estado expuestos a los vectores, las infecciones son frecuentemente asintomáticas y pueden no ser detectadas por los métodos analíticos. INTERCEPT inactiva patógenos en plaquetas y plasma que ha sido desarrollado para reducir el riesgo de infecciones asociadas a la transfusión. Es una estrategia proactiva que inactiva virus intra y extracelulares, bacterias y protozoos, así como leucocitos residuales (inactivación >5.4 log). Los componentes sanguíneos tratados han demostrado mantener su capacidad terapéutica. OBJETIVO: determinar la efectividad de INTERCEPT en la inactivación en plaquetas y/o plasma de patógenos transmitidos por vectores. MÉTODOS: se inocularon plasma (~600 mL) y plaquetas (2.5 – 6.0 x 1011 plaquetas en ~300 mL de 35% plasma/65% de solución aditiva) con patógenos de ~106 patógenos viables/mL cuando fue posible. Las unidades inoculadas se trataron con 150 µM de amotosaleno y 3 J/cm2 de radiación UVA. Los títulos de infectividad se midieron antes y después del tratamiento, y la eficacia de la inactivación se expresó como reducción logarítmica. Se analizó la infectividad de los virus Oeste del Nilo y Chikungunya en células vero, y la de Plasmodium falciparum en hematíes frescos. Se determinó la viabilidad de Borrelia burgdorferi, Trypanosoma cruzi y Leishmania mexicana mediante cultivo, y la de Anaplasma phagocytophilum y Babesia microti mediante infectividad en ratón. RESULTADOS: los patógenos estudiados fueron inactivados de forma efectiva en plaquetas y plasma. En todos los casos se obtuvieron niveles de inactivación iguales o superiores a la sensibilidad del método de detección. CONCLUSIÓN: INTERCEPT es efectivo para la inactivación de un amplio espectro de patógenos portados por vectores, que se transmiten por transfusión. Inactivación de patógenos transmitidos por insectos vectores (N=4 excepto que se indique lo contrario) Inactivación media (log10) Inactivación media (log10) Plasma/Plaquetas en 100% Plaquetas en solución plasma aditivita Mosquito Virus del Oeste del Nilo >6.0 ≥6.8 Virus Chikungunya >6.4 ≥7.6 Virus Dengue >5.3 NE Plasmodium falciparum ≥6.0 ≥6.9 Garrapata Anaplasma phagocytophilum No estudiado (NE) >4.2 Borrelia burgdorferi >6.8 >10.6 Babesia microti >5.3d (n=2) >5.3 Tábano Leishmania mexicana >5.0 NE Triatóminos Trypanosoma cruzi >5.3 >5.0 Vector

Patógeno

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2. Satisfacer las expectativas del profesorado a fin de poder implantar este taller en su esquema curricular anual.

Cerus Corporation, Concord, CA, USA

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

1. Reforzar conocimientos del alumnado sobre la sangre y su donación.

día

Inactivación de patógenos transmitidos por vectores en plasma y plaquetas para transfusión

Urbieta M.J., Aguirre I., Arruabarrena O., Bolibar S., Urcelay S.

OBJETIVO: como la donación de sangre debe ser la consecución de un arraigo cultural, su promoción debe empezar en la escuela. Se debe realizar de una manera programada, evaluable y sostenible en el tiempo cubriendo tres objetivos:

Volumen 12 - 2014

Determinación de aloanticuerpos eritrocitarios en donantes de sangre y pacientes multitransfundidos - Ecuador Chiriboga R.F.1,2, Ulloa A.2,3, Checa A.2,4, Ulloa L.2

Pontificia Universidad Católica del Ecuador - Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Quito - Ecuador. 2 Pontificia Universidad Católica del Ecuador Escuela de Bioanálisis, Quito - Ecuador 3 Cruz Roja Ecuatoriana- Hemocentro, Quito - Ecuador 4 Cruz Vital, Quito - Ecuador 1

OBJETIVO: establecer la frecuencia y tipo de aloanticuerpos eritrocitarios mediante la técnica en gel en donantes voluntarios de sangre y pacientes que reciben sangre de forma frecuente.

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

METODOLOGÍA: • Donantes: se realizó un estudio retrospectivo longitudinal analizándose un total de 215.263 datos de los que fueron eliminados 2.131 por no cumplir con las características de validación de registros de los años, 2009 - 2010. La metodología utilizada en la determinación es en gel y sistema Delfin de donde se obtuvo los datos. • Pacientes multitransfundidos: estudio descriptivo transversal realizado en dos centros de salud de la ciudad de Quito, determinación en técnica en gel.

Frecuencia serológica de infección por Tripanosoma cruzi en donantes de sangre en el Paraguay - Años 2006 y 2011 *Marquez Roa NAI, Lemir de Zelada MOII, Molas ACIII

Programa Nacional de Sangre, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Paraguay INTRODUCCIÓN: la infección por Trypanosoma cruzi (T. cruzi) es potencialmente transmisible por transfusión sanguínea, por lo cual debe ser estudiada en zonas donde existan potenciales donantes infectados. Actualmente, la transfusión sanguínea es la segunda forma de adquirir la infección después de la transmisión vectorial en diversas regiones de América. OBJETIVO: este trabajo recopila los datos obtenidos en los reportes estadísticos mensuales de los años 2006 al 2011 de los diferentes Servicios de Sangre del Paraguay, dependientes del Programa Nacional de Sangre.

RESULTADOS: donantes voluntarios de sangre se determinó una prevalencia del 79% de aloinmunización en mujeres y 21% en hombres, siendo los aloanticuerpos anti-D; anti-E y anti-c los más frecuentes tanto en hombres como en mujeres. Obteniéndose una prevalencia de aloinmunización del 0,27%. Adicionalmente estos anticuerpos irregulares se presentaron en donantes en edad fértil. Un hallazgo importante fue la presencia de anticuerpos anti-Jka, anti-K y Anti-Lea siendo significativos clínicamente especialmente el Jka por la baja persistencia y causante de enfermedad hemolítica del recién nacido y reacciones pos-transfusionales. Pacientes multitransfundidos se estableció una prevalencia del 4,3% siendo común la presencia de dobles aloanticuerpos en pacientes quienes recibieron más de cinco transfusiones, el tipo de anticuerpos irregulares identificados son anti-JKa, Kpb y Lutheran Lua, también se encontró inmunización del sistema Rh, como anti-C y E. CONCLUSIONES: existe una aloinmunización en la población ecuatoriana tanto en donantes de sangre como en pacientes que reciben transfusiones sanguíneas, al igual que en otros estudios las mujeres poseen mayor probabilidad de formar aloanticuerpos por factores de riesgo como embarazo y transfusiones; la presencia de anti-D en hombres alerta la posibilidad que en la población ecuatoriana existan D parciales. Existe en los dos grupos la presencia de anti-JKa relacionado con reacciones postransfusionales tardías debi-do a la baja persistencia; este fue identificado en 4 mujeres donantes voluntarias. FINANCIAMIENTO: El departamento de proyectos de Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE).

METODOLOGÍA: estudio observacional descriptivo de corte transversal. Los datos fueron recabados desde el 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2011, para un total de 382.256 unidades de sangre colectadas en todos los servicios de sangre de asistencia pública. RESULTADOS: en el mismo se puede apreciar que la serología reactiva a nivel país para T. cruzi en donantes de sangre varía de 2,55 a 3,29% en dicho período, y que en la actualidad, los departamentos en los que se observa una frecuencia de casos reactivos mayor a la media nacional son: Pdte. Hayes, Ñeembucú, Cordillera, San Pedro, Concepción, Central, Paraguarí, Caaguazú, Canindeyú y Misiones, con un importante número de casos de serología reactiva en Asunción, capital del país, que junto al Departamento Central constituyen los centros de mayor movimiento migratorio del país. CONCLUSIÓN: en los años que abarca el estudio se observa un importante número de casos reactivos en los centros de mayor movimiento migratorio del país, como son Asunción y el departamento Central, considerando que los pacientes hospitalizados son derivados a estas zonas del país por la necesidad de asistencia médica de mayor complejidad, lo que hace suponer que la transmisión vectorial es poco probable frente a los casos de transmisión del parásito por transfusión sanguínea.

Medicina Transfusional

¿Mito o realidad?: Concentrado plaquetario estándar vs concentrado plaquetario de donante único

día

Donantes y sociedad: la estrategia para el cambio Sosa C.1, Bangueses M.F.1,2, Curbelo J.1, Bentancor N.2

Hemocentro Regional Maldonado, Uruguay Escuela Universitaria de Tecnología Médica, Montevideo, Uruguay 1

Hemocentro Regional Maldonado, Uruguay. Escuela Universitaria de Tecnología Médica, Montevideo, Uruguay.

OBJETIVO: reflejar que el concentrado plaquetario de donante único (CPDU) frente al concentrado plaquetario estándar (CP) no solo es beneficioso para el paciente, sino que es más económico para el Hemocentro Regional Maldonado al valorar la relación costo/beneficio. DATOS: de cada donante de sangre se obtiene un CP, la dosis promedio para un adulto es de 1CP cada 10Kg de peso. Teniendo en cuenta que cada CP cuesta 58 dólares, un tratamiento de plaquetas a un adulto de 70 Kg equivale a 406 dólares.

INTRODUCCIÓN: en octubre de 2009 se crea el Hemocentro Regional Maldonado, con un gran desafío: captación y fidelización de donantes. Hasta dicha fecha 3.000 personas efectivizaban su donación por año entre instituciones públicas y privadas. Promover la donación de sangre con diferentes seguros solidarios es una estrategia inmediata y de futuro para el cambio cultural hacia la donación voluntaria y habitual; eje transversal de los procesos en la seguridad transfusional, estimulando la participación y compromiso solidario. OBJETIVOS: promocionar la donación voluntaria y habitual en los diferentes organismos públicos o privados que firman el seguro solidario con intervenciones programadas y sistematizadas. Fidelizar a los donantes comprendidos en dichos seguros. METODOLOGÍA: actividades realizadas:

Un CPDU equivale a 10 concentrados plaquetarios, en cada procedimiento de aféresis se obtienen 2 CPDU lo que corresponde a 20 concentrados plaquetarios. Si tenemos en cuenta que el kit utilizado para realizar el procedimiento cuesta 270 dólares y la serología completa cuesta 22 dólares, y que de cada procedimiento obtenemos 2 CPDU, podemos decir que el tratamiento a un adulto con CPDU equivale a 155 dólares.

• Fase A: firma de los Seguros Solidarios entre Fundación Hemovida y las diferentes Sociedades Organizadas (asociaciones civiles sin fines de lucro, gremios cooperativas, entre otros.)

Con el CPDU obtenemos productos filtrados, leucorreducidos. Si queremos obtener un CP filtrado debemos adicionar un costo de 30 dólares, correspondiente al filtro. Esto da un valor final por tratamiento con CP de 436 dólares.

• Fase C: fidelización. Se agradeció la donación con reconocimientos personalizados al final del año en acto público en Hemocentro. Se enviaron cartas de agradecimiento por correo electrónico, se realizaron afiches de agradecimiento por medio del departamento de comunicación los cuales fueron difundidos entre los diferentes colectivos.

CONCLUSIONES: si tenemos en cuenta los costos de ambos tipos de concentrados plaquetarios que podemos transfundir a los pacientes, no queda duda que es más beneficioso para la institución transfundir CPDU. A este hecho tenemos que sumarle que los CPDU son más seguros y eficaces para el paciente. Con los CPDU se reduce la exposición antigénica del receptor frente a donantes múltiples, se disminuye la probabilidad de aloinmunización, se mejora la respuesta transfusional, se disminuye la refractariedad, los efectos adversos a la transfusión y la posibilidad de transmisión de enfermedades virales o bacterianas. No podemos dejar de lado la posibilidad de poder contar con el mismo donante cada 72 horas para realizar la donación, lo cual permite que un determinado paciente sea expuesto a solo un donante, reduciendo los riesgos de enfrentarse a múltiples donantes. Este hecho facilita la disponibilidad de donantes. En resumen, los CPDU son beneficiosos y de mejor calidad para el paciente así como más económicos para la institución.

• Fase B: captación de donantes. Se realizaron reuniones con el equipo que consolidó los lazos y se programaron las jornadas de donación, utilizándose para dichas jornadas material de difusión impreso, audiovisual y redes sociales.

METODOLOGÍA DEL TRABAJO: es un estudio descriptivo, retrospectivo con la información de donantes de sangre por seguro solidario y donantes totales de los años: 2011, 2012, y 2013. RESULTADOS: de un total de 12.380 donantes en 2011, el 58% correspondió a seguro solidario; de 18.450 donantes en 2012, el 60% correspondió a seguro solidario; y de 23.900 donantes en 2013, el 64% correspondió a dicho convenio social. Del total de donantes en el período 2011–2013, el 65% de los donantes se fidelizaron. CONCLUSIONES: el crecimiento exponencial que vive el Hemocentro, en número de donantes anuales demuestra que el modelo de trabajo con seguros solidarios tiene efectos positivos tanto en la captación de donantes como en la fidelización de los mismos. Las estrategias elegidas resultaron apropiadas para alcanzar los objetivos.

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - BANCO DE SANGRE

Bangueses M.F.1,2, Sosa C.1, Curbelo J.1, Bentancor N.2

Volumen 12 - 2014

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO Medicina Transfusional

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - MEDICINA TRANSFUSIONAL

Imagen tomada de: http://commons.wikimedia.org/

Intercambios plasmáticos realizados según el acceso venoso utilizado en pacientes del Hospital Universitario San Vicente Fundación, 2012 – 2013 Moreno D.M., Gómez C., Ospina B.N., Vallejo C.A.

MATERIALES Y MÉTODOS: base de datos de pacientes a quienes se les realizaron intercambios plasmáticos en el período 2012 – 2013. Los datos se tabularon de las notas de enfermería, por diagnóstico y vía de acceso venoso para cada procedimiento. RESULTADOS: DIAGNÓSTICOS

INTRODUCCIÓN: el recambio plasmático se utiliza para el tratamiento de una variedad de enfermedades. Actualmente la utilización de estos procedimientos dada la criticidad de los pacientes y la necesidad de un tratamiento urgente se ha convertido en parte del quehacer diario. Un aspecto esencial de una aféresis es el acceso venoso que sirve de conexión entre el paciente y el separador; actualmente está generalizada la utilización del catéter venoso central; en este trabajo se describe la experiencia del desarrollo de estos procedimientos utilizando los catéteres centrales y el acceso por vena periférica. OBJETIVO: describir la cantidad de intercambios plasmáticos realizados en el período 2012 – 2013 en el banco de sangre del HUSVF, diferenciando por patología y acceso venoso.

VENA PERIFÉRICA (%)

CATÉTER (%)

INMUNOLOGÍA

11,54

13,22

4,82

NEFROLOGÍA

38,46

24,75

40,35

HEMATOLOGÍA

12,82

29,15

16,23

REUMATOLOGÍA

11,54

2,37

22,37

NEUROLOGÍA

25,64

30,51

9,65

TOTAL

Hospital Universitario San Vicente Fundación. Medellín, Colombia.

PACIENTES (%)

295

228

56,50%

40,80%

CONCLUSIONES: durante el período 2012-2013 se realizaron 522 procedimientos de intercambios plasmáticos. El 56,5% fueron con acceso venoso por vena periférica, método que según literatura evita las complicaciones de un implante de catéter central y agiliza el inicio de la terapia cuando esta es emergente. No se observa una relación directa entre el diagnóstico y la vía de acceso utilizada, la cual depende de las condiciones clínicas del paciente; la enfermera que realiza el procedimiento evalúa en primera instancia el acceso venoso del mismo para recomendar si requiere o no catéter central para realizar el intercambio. Analizando las indicaciones para practicar los intercambios plasmáticos se observan diagnósticos en los cuales el procedimiento no está catalogado como una indicación con alto grado de evidencia, y no hay datos claros en la literatura para algunas de estas enfermedades, sin embargo por la clínica de los pacientes y el criterio médico fueron considerados candidatos para esta terapia.

Medicina Transfusional

Detección de autoanticuerpo con especificidad anti – e en paciente con anemia hemolítica idiopática. Reporte de caso

día

Detección de aloanticuerpo con especificidad anti – k. Reporte de caso Moreno D.M., Gómez C.

Moreno D.M., Gómez C.

INTRODUCCIÓN: las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) son adquiridas, causadas por mecanismos inmunes; la destrucción está mediada por una reacción antígeno – anticuerpo, donde las manifestaciones clínicas son consecuencia del padecimiento de base; en segundo término son consecuencia de la hemólisis y del síndrome anémico, considerando la velocidad de instalación en la hemólisis crónica la sintomatología puede ser tan leve que pase inadvertida para el paciente, pero puede encontrarse como dato sobresaliente ictericia leve y esplenomegalia. En las AHAI los anticuerpos que se producen van dirigidos generalmente contra todo un sistema de antígenos eritrocitarios y reaccionan a diferentes temperaturas. DESCRIPCIÓN DE CASO: paciente masculino de 12 años sin antecedentes de importancia, con cuadro que inicia 8 días antes con malestar general y cefalea. Encuentran tinte ictérico con lo que sospechan hepatitis infecciosa. Los resultados de laboratorio son: bilirrubina total: 4.3; AST: 51; ALT: 14; Hb: 5,8; orina colúrica; reticulocitos 19%; IgG toxoplasmosis: reactivo; IgM toxo no reactivo; IgG citomegalovirus reactivo; IgM citomegalovirus no reactivo; AgsHB no reactivo; VIH no reactivo; Hepatitis A no reactivo. Los diagnósticos diferenciales fueron AHAI o esferocitosis hereditaria. Los estudios inmunohematológicos fueron: Coombs directo positivo 3+, RAI positivo y autocontrol positivo. Se realizan dos ciclos de absorción con PEG dando los siguientes resultados: RAI positivo en células I y III (1+); (células II negativas), se corre panel de identificación con 11 células que identifica Anti – e. Se realiza coombs directo fraccionado: IgG 3+, IgM, C3d, C3c, IgA negativos; fenotipo con anticuerpos monoclonales: Ccee Kell negativo y panel de identificación con 11 células a 4°C negativo. CONCLUSIÓN: por la falta de antecedentes transfusionales del paciente y la identificación del fenotipo, el servicio transfusional pudo concluir que el paciente presentaba un autoanticuerpo con especificidad Anti -e, por lo que se recomendó al médico tratante evitar transfundirlo con glóbulos rojos. El paciente se recuperó de la anemia al cabo de 15 días de hospitalización y tratamiento con prednisolona oral 50 mg y ácido fólico.

INTRODUCCIÓN: el grupo sanguíneo Kell es altamente polimórfico; existen más de 30 aloantígenos relacionados, donde los pares de alelos producen antígenos antitéticos, uno de baja incidencia: K (9%) y otro de alta incidencia: k (99,8%). Es altamente inmunogénico. El desarrollo de anticuerpos frente a antígenos de alta incidencia conlleva varias dificultades: su identificación, conseguir sangre compatible y transfundir con las máximas garantías. DESCRIPCIÓN DE CASO: paciente de sexo femenino, 66 años con diagnóstico de cirrosis, en protocolo para trasplante hepático. El médico tratante solicita transfusión de plasma fresco congelado, los cuales se envían de grupo “AB” por la discrepancia ABO detectada al hemoclasificar la paciente. Los otros estudios en el servicio transfusional muestran: grupo sanguíneo globular A Rh negativo; fenotipo cceeKell negativo; discrepancia con la clasificación sérica “O”; rastreo positivo para células I II III, autocontrol negativo, panel de identificación positivo para las 11 células. Se realiza fenotipo extendido: Lectina H negativo; k-; Kpa -; Kpb-; Jka+; Jkb+; M-; N+; S+;s+; Fya+;Fyb+, panel extendido con 6 células adicionales positivo. Se realizan pruebas cruzadas con unidades A negativo y O negativo isofenotipo, todas son incompatibles (aproximadamente 80 unidades). Se decide buscar entre la familia y se encuentran cuatro donantes compatibles. Los familiares compatibles presentaron los siguientes fenotipos: Donante 1: O negativo; C-; c+ ;E-; e+; k-; Kpa-; Kpb-; Jka+; JkbDonante 2: O positivo; k-; Kpa-; Kpb-; Jka+; Jkb+ Donante 3: A positivo; k-; Kpa-; Kpb+; Jka+; Jkb+ Donante 4: O positivo; k-; Kpa-; Kpb-; Jka+; Jkb+ CONCLUSIÓN: la paciente tenía un anticuerpo público (cellano), según la literatura la probabilidad de encontrar unidades compatibles es del 0,02%. Fue sometida trasplante hepático, durante el cual se transfundió con dos de las unidades obtenidas de los donantes compatibles. Antes del procedimiento recibió tratamiento con eritropoyetina, pues por su condición física no era candidata para autotransfusión. Al presentarse estos casos la mejor opción es buscar donantes intrafamiliares. No pudo establecerse el origen del aloanticuerpo, puesto que en su historial no refiere antecedentes transfusionales, ni ginecobstétricos.

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Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - MEDICINA TRANSFUSIONAL

Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

Volumen 12 - 2014

Eritrocitaferesis reductiva en paciente pediátrico con anemia de células faciformes. Reporte de caso Moreno D.M., Gómez C., Ospina B.N.

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - MEDICINA TRANSFUSIONAL

Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

INTRODUCCIÓN: la eritrocitaféresis reductiva es un procedimiento útil para el tratamiento de pacientes con anemia de células falciformes (ACF), sirviendo como tratamiento profiláctico en pacientes de alto riesgo o durante crisis agudas de dolor que no respondan a analgesia, con el objetivo de disminuir los niveles de hemoglobina S. Los pacientes pediátricos al tolerar menos volumen extracorpóreo son los mejores candidatos para estos procedimientos en los equipos adecuados. DESCRIPCIÓN DE CASO: paciente de 13 años, de sexo femenino, con diagnóstico de ACF; en tratamiento con ácido fólico e hidroxiúrea. Llega con crisis vaso oclusiva cerebral, falla respiratoria secundaria, hipotensión arterial, hemoglobina de 6,7 g/dl, cuadro de crisis doloroso y posterior falla respiratoria, por lo cual deciden realizar eritrocitaferesis reductiva con el separador de células OPTIA ®, disponible en la institución. Se inicia procedimiento con máquina OPTIA ®, canalizando vena en miembros superiores de la paciente. Se remueven 2.091 ml de sangre, se extraen 1.200 centímetros cúbicos de glóbulos rojos y se reemplazan con 1.200 centímetros cúbicos de glóbulos rojos sanos (filtrados); el plan era llevar una HbS estimada de 50% al 30% y se logró llevarla al 14% (resultado posterior). La paciente toleró muy bien el procedimiento y hubo una reversión de la crisis casi completa. Al día siguiente pudo extubarse y posteriormente se le dio de alta. CONCLUSIÓN: la buena tolerancia de la paciente con el procedimiento fue un factor determinante en su pronta recuperación, puesto que los resultados fueron mejores de lo que se esperaba: el médico tratante pretendía realizar en varios procedimientos lo que pudo efectuarse en uno sólo, disminuyendo la HbS hasta un 14%. El separador OPTIA ®, permite volúmenes extracorpóreos más bajos, lo que favorece su uso en pacientes pediátricos, puesto que no compromete su condición hemodinámica. Este procedimiento, según reporte de la casa comercial, fue el primero en realizarse en Colombia con esta tecnología.

“Cuando trasfundo yo me aseguro” verificación de la adherencia a las buenas prácticas de transfusión de componentes sanguíneos en el banco de sangre de la Fundación Valle del Lili. Vargas S.P.

Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia JUSTIFICACIÓN: con el propósito de trabajar en la seguridad del paciente y luego de evaluar las auditorias al registro del evento transfusional, se implementó una herramienta de validación de la adherencia a las buenas prácticas transfusionales en la institución, en conjunto con la oficina de seguridad del paciente, para obtener unos resultados que permitirán conocer la situación real de los servicios de la institución y poder realizar planes de mejora. OBJETIVO: medir la adherencia a los protocolos institucionales relacionados con la transfusión de componentes sanguíneos en la Fundación Valle del Lili. ESPECÍFICOS: medir en cada uno de los servicios asistenciales la adherencia del médico y la enfermera en el acto transfusional en los puntos críticos de control del proceso transfusional: antes-durante y después de la transfusión. METODOLOGÍA: se protocolizó la realización de auditorías de verificación de la adherencia a las buenas prácticas de transfusión de los componentes sanguíneos así: • Diseño de un formato con los puntos críticos en cada uno de los pasos del evento transfusional. • Definición del número de verificaciones por servicio (n) con un nivel de confianza del 93%. • Periodicidad (cada 3 meses). • Criterios de calificación Excelente 100% Bueno 90% a 99% Por mejorar <90%. • Realización de la validación en los diferentes servicios durate el evento transfusional por personal del programa de seguridad del paciente para que la medición sea “secreta”. • Tabulación de la información. • Retroalimentación a los diferentes servicios y análisis periódico de los datos en el comité de transfusiones. RESULTADOS: en total se realizarón 135 auditorías de verificación a la adherencia de transfusión de hemocomponentes en el año 2013 a 14 servicios, encontrándose un resultado Excelente en 0%, bueno en 29% y por mejorar en 71%. CONCLUSIONES: 1. Implementación de una herramienta de Hemovigilancia que aporta valor en la cadena transfusional y en la seguridad del paciente. 2. Verificación en tiempo real del evento transfusional. 3. Retroalimentación para una mejora continua.

Medicina Transfusional

Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia. INTRODUCCIÓN: la terapia transfusional es una intervención médica importante. Los médicos poseen un rol fundamental en su práctica. El grado de conocimientos en nuestro contexto debe ser explorado. MÉTODOS: entre julio y noviembre de 2013, se diseñó y aplicó una encuesta estructurada a los profesionales de especialidades médicas y quirúrgicas del Hospital Universita-rio Fundación Santa Fe de Bogotá. Se evaluaron temas sobre medicina transfusional: demografía, educación y prácticas en medicina transfusional, comprensión de conceptos y estrategias de mejoramiento. Se realizó la descripción y análisis de los resultados. RESULTADOS: un total de 116 médicos (tasa de respuesta 47%, mediana 29 años, r. 20-65) predominantemente masculinos (68%) fueron encuestados, siendo sus roles: profesionales en postgrado (63%), especialistas (30%) y médicos generales (7%). Los servicios encuestados comprendieron Medicina Interna (34,5%), Ortopedia (19,8%), Emergencias (18,1%), Cirugía (14,7%), Anestesia (9,5%), Pediatría (1,7%) y Medicina Crítica (1,7%). Aunque casi todos los médicos (94,8%) habían indicado/realizado una transfusión durante su carrera, solo la mitad (54,9%) reportaron haber recibido educación en medicina transfusional, únicamente en un 33% mediante educación formal. Las clases magistrales (41%) fueron la metodología más frecuente. No hubo diferencias en la probabilidad de haber recibido educación según el rol desempeñado en la institución. Sin embargo, el haberla recibido se asoció positivamente con la autopercepción de capacidad, comodidad e importancia respecto de las decisiones en medicina transfusional (p<0.05). Una baja proporción consultaba a expertos (hasta 37,9%) o hacía uso de guías clínicas en medicina transfusional (34,5%). Los conceptos que mayor incomodidad generaban respecto de su grado de entendimiento (>50%) fueron el uso de hemocomponentes irradiados y lavados, reacciones adversas, pruebas transfusionales, alternativas a la transfusión y responsabilidad legal. Existe variabilidad en los parámetros clínicos/paraclínicos utilizados para evaluar la eficacia de transfundir un hemocomponente. CONCLUSIONES: la presente encuesta aplicada en un hospital universitario de alta complejidad en Bogotá, encontró deficiencias y puntos de mejora respecto de los conocimientos de los profesionales médicos en medicina transfusional. Las estrategias educativas en pregrado y postgrado, así como la educación médica continuada, pueden ser útiles y relevantes para mejorar las percepciones y prácticas en medicina transfusional en nuestro medio.

Diagnóstico, seguimiento y manejo de enfermedad hemolítica fetal y del recién nacido por anti-D: reporte de un caso Barragán L.¹, Vargas J.²

Servicio de transfusión Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia 2 Banco de sangre Clínica Colsanitas, Bogotá, Colombia

OBJETIVO: presentar el diagnóstico, manejo y evolución de un caso de enfermedad hemolítica fetal y de recién nacido por aloinmunizacion anti-D. DESCRIPCIÓN DEL CASO: mujer de 31años, G5P0A4V0, grupo sanguíneo B Rh negativo, fenotipo ccee, Kell negativo, coombs indirecto negativo en la semana ocho de gestación. A la semana 20 el coombs indirecto es positivo para células I y II (3+) con técnica de aglutinación en columna. Se realiza identificación de anticuerpos, titulación y score reportando: anti-D, título 512, puntaje 93, con técnica de aglutinación en gel. Se hace seguimiento fetal con doppler de arteria cerebral media, y en la semana 29 se observa aumento de la velocidad del pico sistólico, lo cual sugiere anemia moderada o severa. Se realiza cordocentesis, con resultados: hemoclasificación O Rh (+), coombs directo positivo (4+), hemoglobina 10,8g/ dl y reticulocitos: 10,3%. Se hace transfusión intrauterina con glóbulos rojos O Rh (-), fenotipo ccee, Kell negativo, concentrados al 84%, leucorreducidos e irradiados, compatible con sangre materna. A las semanas 31, 33 y 34,5 de embarazo se requieren transfusiones intrauterinas adicionales, las cuales conservan las mismas características de la primera transfusión. En la semana 35 se realiza cesárea por desaceleración espontánea en la monitoria fetal, obteniéndose un recién nacido vivo masculino, con paraclínicos al nacer: hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina indirecta, hemoglobina 12,9 g/dl, hematocrito 38,6% y reticulocitos 10,31%. El coombs directo positivo (4+), compatibles con enfermedad hemolítica del recién nacido, se practica exanguinotransfusión, se inicia fototerapia con mejoría clínica. DISCUSIÓN: hay evidencia contundente del beneficio de la realización de prueba de coombs indirecto a todas las gestantes para la detección de la aloinmunización, así como también de la importancia de la identificación y titulación de los anticuerpos detectados. Aunque en otros países, debido a la profilaxis con gammaglobulina Anti-D, se ha disminuido la aloinmunización por este anticuerpo, en nuestro medio son frecuentes los casos de enfermedad hemolítica del feto o recién nacido. CONCLUSIONES: recomendamos incluir la prueba de coombs indirecto en el control prenatal de todas las gestantes y establecer programas de seguimiento (identificación y titulación) para detectar este y otros anticuerpos clínicamente significativos.

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Cuervo D.M., Acevedo A.M., Becerra H.A., Quintero G.E., Palacios P., Trujillo A., Páez M.A., González S., Cardona A.F., Duarte M., Rodríguez M.L.

día

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - MEDICINA TRANSFUSIONAL

Percepciones y práctica de la medicina transfusional en profesionales en medicina en un hospital universitario de Bogotá.

Volumen 12 - 2014

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO Transplantes

Influencia del análisis citogenético y trasplante alogénico de médula ósea en pacientes con leucemia mieloide aguda en el Hospital Pablo Tobón Uribe Combariza J.

Figura 1. Supervivencia global según cariotipo.

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TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - TRANSPLANTES

Hematología y trasplantes de progenitores hematopoyéticos. Hospital Pablo Tobon Uribe. Medellín, Colombia

INTRODUCCIÓN: en Colombia se desconoce el comportamiento clínico de la leucemia mieloide aguda. Se desea conocer la supervivencia en pacientes con leucemia mieloide aguda menores de 60 años y su relación con factores citogenéticos de acuerdo al tratamiento instaurado quimioterapia o trasplante alogénico de médula ósea. MÉTODOS: estudio de cohorte para evaluación de supervivencia, en pacientes jóvenes con diagnóstico de leucemia mieloide aguda. Evaluación de acuerdo a grupo de riesgo citogenético y por tratamiento recibido trasplante o quimioterapia. RESULTADOS: Figura 2. Supervivencia global comparativa trasplante vs quimioterapia

• Se documentaron 58 pacientes de los cuales el 82% tenían riesgo citogenético alto. La supervivencia global para el grupo entero fue de 60 meses de mediana, para el grupo de citogenética el riesgo alto la mediana de supervivencia fue de 42 meses y no se había alcanzado en el grupo de riesgo bajo con supervivencia del 90 % en 47 meses. • De acuerdo a tratamiento recibido hubo una sobrevida global más alta en el grupo de trasplante, a los 66 meses tenían supervivencia de 81,3% mientras que el grupo de quimioterapia tenía mediana de supervivencia de 21 meses. • En el análisis multivariado se documentaron como factores protectores de mortalidad cariotipo de bajo riesgo y tratamiento con trasplante de medula ósea HR 0.075 (IC 95% 0.028-0.204) y HR 0.25 (IC 95% 0.061-0.760) respectivamente. CONCLUSIÓN: los pacientes con leucemia mieloide aguda en el Hospital Pablo Tobón Uribe tiene una mejor supervivencia si pertenecen al grupo citogenético de riesgo bajo, o reciben como parte de su tratamiento trasplante de médula ósea.

Medicina Transfusional

día

Recuento de CD34 en sangre periférica como predictor de recolección para trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en el Hospital Pablo Tobón Uribe Combariza J.1, Estrada A.2, Barco G.2, Castellanos A.M.3, Jaramillo S.2

Hematología y trasplante de medula ósea Hospital Pablo Tobon Uribe (HPTU). 2 Banco de sangre. Hospital Pablo Tobón Uribe. 3 Residente Hemato Oncología. Hospital Militar.

OBJETIVO: evaluación de asociación entre recuento de CD34 en sangre periférica y la recolección adecuada de más de 2x106 CD34/kg. en pacientes candidatos para trasplante autólogo en el HPTU. MÉTODOS: se obtuvieron los datos de manera retrospectiva de pacientes candidatos a trasplante autólogo en el HPTU, y se evaluó el número de CD34 en sangre periférica, y su relación con el recuento posterior a la aféresis, se buscó la relación del nivel del CD34 en sangre periférica y adecuada recolección mediante curvas COR y modelo de regresión lineal. RESULTADOS: • 77 pacientes con mediana de edad fue de 49 años (566), se obtuvo una recolección de más de 2x106 CD34/ kg en 58 (75,3%) en un solo episodio de movilización. La mediana de CD34 en sangre periférica fue de 34/ microlitros (6-364) y de células recolectadas una mediana 2.847.986 CD34/kg. • A medida que aumentaba el recuento de CD34 en sangre periférica crecía la posibilidad de recolección adecuada. • Al evaluar asociación de los mismos mediante curvas COR, se encontró una asociación fuerte entre los valores de CD34 en sangre periférica y la recolección de más de 2x106 CD34/kg con área bajo la curva de 0.949 (IC 95% 0.739 – 0.973) Figura 1.

• Se utilizó un modelo de regresión lineal como predictor de la relación existente entre el número de CD34 en sangre periferica y el número de CD34 recolectados. R2 = 0.732 • El modelo nos propone la siguiente fórmula para la predicción del número de CD34 recolectadas a partir del número de CD34 en sangre periférica: CD34 recolectadas = 1.349.712,86 + 47.791,827 x CD34 sangre periférica. Figura 2 CONCLUSIONES: el recuento de CD34 en sangre periférica es un adecuado predictor para tener una buena recolección para trasplante en los pacientes evaluados en Hospital Pablo Tobón Uribe. Figura 1

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INTRODUCCIÓN: en trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos la medición del número de CD34 en sangre periférica se considera el factor más importante para tener una adecuada recolección celular.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO - TRANSPLANTES

¿Quiénes somos? La Asociación Colombiana de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional (ACOBASMET) es una asociación de carácter científico, sin ánimo de lucro, constituida en 1998 por profesionales del área de la salud, que cuenta representación de vocales de todo el país.

JUNTA DIRECTIVA 2012 - 2014 PRESIDENTA Dra. Johanna Vargas Rodríguez VICEPRESIDENTE Dr. Nelson Daza SECRETARIO Dr. Marco Antonio Páez PRESIDENTE DEL CONGRESO Dr. Juan Gabriel Cubillos VOCALES Dra. Stella del Pilar Palacios Páez Dra. Grisel Vásquez Dra. Teresita Uribe Dra. Victoria Becerra Dr. Zacarías Mosquera Editor de la Revista Dr Sergio Jaramillo Contador Oswaldo Arenas Diaz Revisor Fiscal Gina Mape

Los invitamos a afiliarse o a pagar su anualidad para dar cumplimiento con las actividades programadas para este año. Cuenta Nacional Bancolombia Número 091 - 20014120 a nombre de ACOBASMET.

La Asociación tiene los siguientes objetivos: • Agrupar personas del área de la salud involucradas en la actividad de Banco de sangre y medicina transfusional que participen en el mejoramiento de la actividad en el país • Promover la investigación y el intercambio de conocimiento. • Incentivar la formación de recursos humanos en el área y la educación permanente de sus asociados mediante la realización de actividades académicas y divulgación de información científica • Dar cumplimiento a lo establecido en sus estatutos y gestionar los recursos para el cumplimiento de sus objetivos.

Misión Impulsar y liderar el desarrollo de la medicina transfusional del país, mediante el asesoramiento científico, divulgación del conocimiento, actividades de investigación y realización de alianzas estratégicas, con el propósito de mejorar la formación del recurso humano, en pro del bienestar de los pacientes.

Visión Ser reconocidos como la asociación de referencia en Medicina Transfusional, por nuestro enfoque científico y ético, fortaleciendo nuestro grupo de asociados reuniendo a la mayoría de los profesionales vinculados en el área.

Volumen 12

1 Medicina Al Transfusional N°

día

2014

Valores de la Asociación • Liderazgo: Entendida como la capacidad de promover y motivar de forma eficaz y eficiente el conocimiento en la medicina transfusional del país. • Honestidad: Los actos de la asociación se rigen por la transparencia, en la administración de los recursos que maneja ACOBASMET en beneficio de los asociados. • Excelencia académica: Vista como un nivel de calidad superior del conocimiento ofrecido a sus asociados promoviendo su formación. • Eficiencia: Buscar el mayor uso de sus recursos en las actividades que sean propuestas en la Asociación. • Responsabilidad: La capacidad que tiene la Asociación, para responder puntual e íntegramente con los compromisos adquiridos.

Cómo asociarse Para pertenecer a la Asociación de Colombiana de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional ACOBASMET, consulte los requisitos en la página www.acobasmet.com.

Beneficios de ser asociado 1. Participación en las Asambleas, donde se definen líneas de trabajo, distribución de recursos y proyectos de la Asociación. 2. Asesorías técnicas sobre diferentes aspectos de Banco de Sangre y Medicina Transfusional. 3. Acceso ilimitado a nuestra pagina Web, incluido artículos y demás material científico referente a Banco de Sangre y Medicina Transfusional 4. Acceso a la revista de la asociación. 5. Comunicaciones sobre eventos y demás actividades científicas a nivel Nacional e Internacional. 6. Tarifas preferenciales en los congresos y encuentros Nacionales realizados por la Asociación. 7. Asesoría sobre los aspectos legales y la Normatividad que rigen los Bancos de Sangre y la Medicina Transfusional en nuestro país. 8. Participación en investigación científica.

• La revista Medicina Transfusional al Día se publica tres veces por año con trabajos referidos a Hemoterapia, inmunohematología y terapia celular. Los artículos podrán ser originales, de revisión, de casuística, reporte de casos y comunicaciones cortas, tanto nacionales como extranjeros. • Los artículos se remiten al editor, Dr. Sergio Jaramillo Velásquez, (Carrera 63 N° 44–305 Bloque 9, 202. Medellín, Colombia) en original y una copia. Deben venir escritos en computador a doble espacio (inclusive las referencias), con copia del artículo al correo electrónico sjaramillo@ hptu.org.co, utilizando el programa Word de Windows. Todos los trabajos presentados para su evaluación deberán acompañarse de una carta de presentación con responsabilidad de autoría. En el caso de presentar los artículos por correo electrónico, deberá adjuntarse el mismo como archivo de lectura (Ej. Word), acompañado de la carta de presentación. • El Comité Editorial estudiará cada artículo y decidirá sobre la conveniencia de su publicación. En algunos casos podrá aceptarlo con algunas modificaciones o podrá sugerir la forma más adecuada para una nueva presentación. • El nombre del autor, título profesional y posición actual se escribirán en la primera página junto al título del artículo. • El título debe ser corto, específico y claro y hacer clara referencia al trabajo o hallazgos presentados. • Cada artículo tendrá un resumen no mayor de 350 palabras que irá al comienzo del artículo. • Deberán cumplirse las normas habituales de exposición en literatura médica (introducción, materiales y métodos, resultados, discusión y resúmenes en español). Los resúmenes serán tan informativos como sea posible, pero respetando la condición esencial de la brevedad. • Todas las referencias se enumeran consecutivamente de acuerdo con el orden en el texto. Para las citas de revistas se incluirá en su orden apellido e iniciales del nombre del autor(es), título del artículo, nombre de la revista, año de publicación, volumen y número de la primera y última página del trabajo consultado. Por ejemplo, Ruiz B, Villaconcha P. Etiología de la anemia del lactante. Biomédica 1997; 29:74-80. • Las referencias a libros deberán incluir: autor o editor, título, edición, editorial, ciudad de edición y año. Ejemplo: Mollison PL: Blood Transfusion Infantil Municipal Clinical Medicine. Sixth edition, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1979. Se incluirán en cada cita la totalidad de los autores que firmen el trabajo, el título de éste completo y en su idioma original, y el nombre abreviado de la Revista según el Index Medicus. • Las tablas se numerarán consecutivamente, al igual que las figuras las que tendrán una numeración independiente de las tablas. Cada tabla o figura tiene una leyenda al pie que describa lo presentado. Las tablas, figuras y fotografías deben ser originales del autor o deben tener permiso del editor correspondiente. • Las figuras, sean fotografías, gráficos o esquemas, deberán clasificarse por numeración arábiga, ser de buena calidad para su reproducción e incluirse adheridas a hojas separadas del texto, señalando claramente la posición en que deben ser reproducidas. En otro u otras hojas aparte se adjuntarán los textos de los pies de las figuras, los cuales deberán ser lo suficientemente ilustrativos como para brindar, con su simple lectura, un comentario preciso sobre la imagen reproducida. Los cuadros y tablas se numerarán con cifras romanas y deberán encabezarse con título general expresivo de su contenido. • La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría de los trabajos publicados pertenece exclusivamente a los autores. Estos deberán retener una copia del original, pues la Revista no acepta responsabilidad por daños o pérdidas del material enviado. El Comité efectuará las correcciones literarias o de estilo que considere necesarias.

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