UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS Instituto de Ciências Exatas Programa de Pós-Graduação em Geociências
MESTRADO EM GEOCIÊNCIAS Seleção 2018 / 1
Foto 3 x 4
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DO CANDIDATO Área de Concentração: Geociências Preencha corretamente seus dados no formulário
1 – DADOS PESSOAIS Nome completo
Data de Nascimento /
(
RG
Visto Permanente?
Naturalidade
Nacionalidade
( ) Masc. ( ) Fem.
CPF
Estrangeiro?
Sexo
/
Data da Expedição
Passaport Nº
) Sim
(
Órgão Expedidor
Expedição
) Não
(
) Sim
(
) Não Telefone
(
Tipo Sanguíneo/Fator
)
Endereço residencial
CEP
Candidato se auto declara:
Negro
Pardo
( )
Indígena
( )
( )
2 – VÍNCULO EMPREGATÍCIO / LOCAL DE TRABALHO (Se possuir) Instituição (Universidade, Instituto, Faculdade, Centro, Empresa, Associação etc.)
Sigla
Cargo/Função
Situação ( ) Ativo
Endereço Comercial
Regime de trabalho (
) Aposentado CEP
Telefone
(
)
3 – FORMAÇÃO ACADÊMICA Instituição
Sigla
Curso de Graduação
Início
Local
Estado
Término País
4 – DADOS COMPLEMENTARES Precisará de bolsa de estudo
(
) Sim
(
Manterá vínculo empregatício durante o Curso?
) Não
(
Como tomou conhecimento deste curso?
) Sim
(
) Não
5 - TERMO DE COMPROMISSO DO CANDIDATO Declaro, para fins de direito, conhecer as normas gerais relativas à Seleção e Ingresso, fixadas pelo Regimento Geral de Pós-Graduação da Universidade Federal do Amazonas - UFAM e pelo Regimento Interno do Programa de Pós-Graduação em Geociências - PPGGEO. Local
Data
Assinatura
6 – PARA USO DA COMISSÃO DE SELEÇÃO Parecer da Comissão
(
) Inscrição deferida
Presidente: Campus Universitário Sen. Arthur Virgílio Filho Av. Gal. Rodrigo Otávio Jordão Ramos, 6200 - Coroado, 69077-000 - Manaus/AM (Bloco 7, setor norte) (92) 3305-2869 / 99128-6351 (WhatsApp) ppggeo@ufam.edu.br / www.ppggeo.ufam.edu.br
(
) Inscrição indeferida
Manaus,
/
/
Observações:
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS Instituto de Ciências Exatas Programa de Pós-Graduação em Geociências Curso de Mestrado em Geociências - Seleção 2018 / 1 RECIBO DE ENTREGA DO FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
Manaus/AM, ______ / ______ / ____________
__________________________________ Secretaria do PPGGEO (Carimbo e Assinatura)
Campus Universitário Sen. Arthur Virgílio Filho Av. Gal. Rodrigo Otávio Jordão Ramos, 6200 - Coroado, 69077-000 - Manaus/AM (Bloco 7, setor norte) (92) 3305-2869 / 99128-6351 (WhatsApp) ppggeo@ufam.edu.br / www.ppggeo.ufam.edu.br