ActuSoins n° 10 - Septembre - Octobre 2013 by Thomas Duvernoy

N°10

Toute l’actualité infirmière Septembre - Octobre 2013

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financer son Master, son D.U, sa spécialisation…

Quels solutés pour quelles indications ?

A LA UNE

Pénibilité, Salaires, Ordre infirmier…

Interview exclusive de Marisol Touraine

PRATIQUES

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A LA UNE

-D ébridement des plaies : jusqu’où aller ? - L e remplissage vasculaire en pratique -N on, tous les médicaments ne peuvent pas être broyés !

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- R encontre avec Marisol Touraine L’avenir de la profession infirmière en 9 questions

VOS DROITS - F ugue d’un patient : Quelle responsabilité pour l’infirmière ?

VIE PROFESSIONNELLE - F aut-il garder sa blouse blanche en EHPAD ?

SOIGNANTS D’AILLEURS

PORTRAIT

- Jacquiline, l’infirmière des bébés au Kenya

- Quand le diabète s’en mêle

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Éditeur : ActuSoins SARL - 57 Rue de L’Ouest - 75014 Paris - R.C.S. PARIS 520180688 Directeur de la publication : Kamel Boudjedra • Numéro de commission paritaire : 0613 W 90939 ISSN : 2256-6260 Dépôt légal : à parution • Rédacteur en chef : Thomas Duvernoy

- Financer son Master, son D.U. ou sa spécialisation : Dossier spécial Formation Continue

38 EDITO

ActuSoins évolue et a besoin de vous !

En trois années, ActuSoins est devenu un acteur majeur de la presse infirmière. Lorsque nous avons créé cette entreprise de presse, nous souhaitions simplement créer le magazine que nous avions envie de lire dans nos services de soins respectifs. Aujourd’hui encore, ActuSoins garde jalousement ses principes fondateurs : Un ton libre, indépendant, et un refus de tout publi-reportage ou publi-communiqué, qui mettrait en danger la confiance que vous nous témoignez. Afin de garantir cette indépendance et de mener à bien nos projets de développement, nous avons décidé de vous proposer une formule Premium à compter de 2014. Vous lisez ActuSoins sur votre lieu de travail ? Rien ne changera pour vous ! En revanche, pour 9,90 euros par an, vous pourrez recevoir ActuSoins à votre domicile, en priorité, et accéder à un contenu exclusif sur www.actusoins.com. Nous n’oublions bien évidemment pas les étudiants infirmiers, qui bénéficieront de la même offre, pour 6,90 euros/an. Soutenir la presse indépendante infirmière pour le prix d’une entrée de cinéma, ça vous tente ? Merci de votre confiance ! n Thomas Duvernoy – Rédacteur en chef ActuSoins

(tduvernoy@actusoins.com) • Ont collaboré à ce numéro : Olivia Dujardin, Martin Vanden Bossche, Laure Martin, Malika Surbled, Claire Dubois, Caroline Guignot, Amélie Cano, Laurent Klein, Laurence Piquard • Photo de couverture : © Juliette Robert • Graphisme : www.lacommunautedesgaphistes.com

• Illustrations : Nawak • Impression : Rotocayfo - Sta. Perpetua de Mogoda 08130 Barcelona • Routage : Routage Catalan • Contact rédaction : 09 72 40 47 17 - redaction@actusoins.com • Contact annonces d’emploi / publicité : 09 54 53 45 45 annie@actusoins.com • Tirage : 102 000 exemplaires

ActuSoinS  3  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

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Marisol Touraine

et la profession infirmière : Entretien exclusif

Pénibilité, conditions de travail, avenir de la profession infirmière... Les réponses de la ministre des affaires sociales et de la santé aux problématiques infirmières. Les actes de violence envers les soignants ont défrayé la chronique ces dernières semaines. Que peut-on faire de plus pour enrayer ce phénomène ? Il est inadmissible de s’en prendre à des soignants, qu’il s’agisse de médecins, d’infirmiers ou d’aides-soignantes. Qu’ils exercent dans les établissements publics ou privés, ou en libéral. C’est inadmissible. Pour marquer la détermination du gouvernement, j’ai réaffirmé notre volonté, avec Manuel Valls, de mettre en place des dispositifs qui permettent de mieux répondre à ces situations de violence.

ActuSoinS  4  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

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D’abord, est-ce qu’il y a une recrudescence des actes de violence ? C’est difficile à dire. C’est ce que disent les soignants, donc j’entends leur message, parce qu’après tout, ce sont eux qui sont directement confrontés à la situation. Il existe un observatoire des actes de violence en milieu de santé, auprès duquel les déclarations se sont progressivement imposées. Il y a quelques années, au fond, quand on était victime d’un acte de violence, on ne le déclarait pas nécessairement. Je veux appeler les soignants qui sont victimes d’actes de violence à porter plainte. Pas simplement à déclarer des actes auprès de l’observatoire, mais à porter plainte, parce que c’est ainsi que nous pourrons efficacement lutter contre ces situations. Avec la ministre de la justice Christiane Taubira, nous avons aussi la volonté de suivre les dépôts de plaintes qui sont ainsi réalisés. Nous proposons de mieux former les professionnels de santé pour mieux gérer les situations d’agressivité ou de tension. Des conventions existent entre les établissements de santé et les forces de sécurité. Elles ne sont pas toujours actualisées. Nous avons donc indiqué qu’il était nécessaire de les remettre à plat.

J’ai donné consigne aux Agences Régionales de Santé de procéder à cette remise à plat dans les 3 mois qui viennent, pour que nous puissions détecter les situations les plus à risque et mettre en place des dispositifs qui soient adaptés à chacune des situations. Faut-il des professionnels de sécurité dans chaque établissement ? Vous le savez, c’est un sujet qui divise, y compris la communauté soignante. Il me paraît donc important que nous puissions faire la différence entre les établissements. Certains sont réellement confrontés à de nombreuses situations de risque, d’autres beaucoup moins. C’est cela que doit nous permettre de définir la procédure de réévaluation des conventions que nous avons engagée.

Les infirmières du secteur public ont découvert qu’elles étaient exclues du système de « compte pénibilité ». Est-ce que cela signifie que le choix entre catégorie A et B en 2010 était suffisant ? Quid des IDE diplômés depuis 2010 et qui n’ont pas eu le choix ? Les infirmières, les aides-soignantes, font souvent du travail de nuit, donc à ce titre, il y a un enjeu de pénibilité. Nous sommes dans une situation où, dans le secteur public, il y avait des situations particulières prises en compte pour le départ en retraite. La loi ne remet pas en cause les catégories actives. Les infirmières qui commencent leur carrière maintenant vont être effectivement soumises au droit commun. Des discussions vont s’engager dans les mois qui viennent, dans le cadre de la fonction publique, pour voir comment un certain nombre de dispositions qui existent dans la loi retraite, pourraient être étendues à la fonction publique. Je veux rappeler que pour les infirmières qui étaient en place au moment où il y a eu le choix entre catégorie active et maintien de la catégorie B, le départ en retraite se fait de manière anticipée à 60 ans, ce qui n’est pas le cas pour les autres professionnels. On voit bien que pour celles et ceux qui vont partir à la retraite dans les années qui viennent, l’enjeu de la pénibilité est pris en considération, comme il va l’être dans le privé. C’est le privé qui était très en retard. Encore une fois, des discussions pourront avoir lieu pour le secteur public.

Encore une fois, les jeunes infirmières, elles, n’ont pas le choix… Avouez que leur départ en retraite n’est pas pour demain ! Le temps de discussion dans la fonction publique pourra sans doute venir.

Les infirmiers anesthésistes ont obtenu un Master, après une mobilisation importante. Les IBODE et les puéricultrices attendent également cette réingénierie et sont inquiets du retard pris. Ou en est-on ?

Vous savez, la masterisation, ou la « LMDisation » pour parler en des termes épouvantables, a suscité des attentes formidables ! Au début, cela a été pris avec des pincettes par les professionnels, souvenez-vous… Et aujourd’hui, cela ActuSoinS  5  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

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apparait comme porteur de beaucoup de perspectives. Vous comprendrez bien que du point de vue du gouvernement, le sujet ne peut pas être de traiter le sujet profession par profession, de façon parallèle. L’enjeu, c’est l’organisation de notre système de santé, et les formations correspondant à l’organisation d’ensemble du système que nous voulons. C’est pour cela qu’avec la ministre de l’enseignement supérieur nous avons engagé une réflexion, et nous avons commandé un rapport aux inspections de nos deux ministères respectifs.

La mise en oeuvre de protocoles de coopération médecins / IDE provoque des remous au sein de la profession. L’envisagez-vous comme une expérimentation ou comme un système pérenne ? Mais qu’est-ce qui est en jeu pour nous ? Ce qui est en jeu, c’est de mieux accompagner l’évolution des patients, des pathologies, de réorganiser notre système de santé d’une façon qui permette au malade d’être mieux pris en charge. Au fond, on sait bien qu’aujourd’hui un des grand défis, c’est la prise en compte des maladies chroniques. Je n’ose pas dire que le vieillissement est une maladie chronique, mais nous devons répondre au défi du vieillissement de la population, qui est quelque chose de formidable mais qui pose évidemment un certain nombre de difficultés. Pour cela, nous devons travailler de manière à organiser différemment les relations entre professionnels de santé. C’est un chantier considérable ! Est-ce qu’on peut y arriver « d’en haut », en disant que pour tous les paramédicaux on va changer les choses du jour au lendemain ? Ça parait difficile. Nous devons voir ce qui marche et ce qui ne marche pas, et nous devons nous appuyer sur les réalités de terrain. Donc je suis favorable à ce qu’il y ait de multiples coopérations, et d’ailleurs là où elles se passent, elles se passent bien ou elles sont abandonnées. Donc on voit que l’on peut avancer, mieux prendre en compte une réalité à la fois générale (l’évolution des pathologies), une réalité locale,

“ nous verrons comment on peut

éventuellement aller vers des cadres nationaux sur certaines coopérations.

”

parce que les situations ne sont pas partout les mêmes. C’est de cette manière-là que je souhaite avancer, c’est ainsi que nous verrons comment on peut éventuellement aller vers des cadres nationaux sur certaines coopérations. Pour le moment nous en sommes encore à multiplier les expérimentations locales, parce que,je n’ai pas le sentiment que les esprits soient toujours mûrs pour une généralisation. Et après tout, ce qui marche à Roubaix ne marchera pas

forcément à Montpellier. Ce qui marche dans le sud de l’Indre et Loire n’est pas forcément adapté au centre de la ville de Tours, pourtant dans le même département.

Face à la difficulté des conditions de travail, des syndicats et collectifs propose la mise en place de ratio IDE / Patients, à l’instar de ce qui se fait déjà en réanimation. Visiblement, cette idée ne vous convient pas... Je ne suis pas entièrement convaincue par la démarche. Je comprends bien l’analyse et le raisonnement. Vous évoquez des secteurs dont on peut identifier les enjeux techniques. Mais au fond, un service dans un établissement, par quoi estil caractérisé ? Par la variété des patients, des situations diversifiées, ce ne sont pas les mêmes sur l’ensemble du territoire. Je ne voudrais pas qu’on aboutisse à quelque chose qui fige la situation. Nous devons nous donner les moyens de réfléchir à davantage de souplesse et de fluidité. J’entends les difficultés que vous évoquez. Elles sont variables d’un établissement à un autre, d’une période à une autre Les enjeux d’organisation du travail sont tout à fait essentiels. Il y a eu en matière de santé davantage de recrutement et de formation que l’augmentation de la population au cours des dernières années. C’est pour cela que l’on encourage des jeunes à s’engager dans ces carrières qui sont des belles carrières, gratifiantes aussi sur le plan social, et qui sont fortement reconnues par la population. Je le dis, je suis très attentive à la situation des établissements, et je demande aux ARS d’être attentives à ce qui se passe dans chaque établissement, parce qu’il y a des endroits où les conditions de travail sont trop difficiles. Là, nous devons apporter des répondes particulières, mais ce n’est pas le cas partout.

Vous évoquez un métier gratifiant, pourtant les IFSI ne font pas le plein, et des infirmières se réorientent ou partent en libéral… Est-ce qu’il n’y a pas un côté un peu « sacerdotal » dans cette vision des choses ? Non ! Là on dépasse l’enjeu de la réflexion sur la profession infirmière ou aide-soignante ! Pour quelqu’un qui s’engage dans une carrière, la façon dont les gens regardent votre métier, c’est quand même quelque chose d’important, ce qui ne veut pas dire qu’il ne faut pas le valoriser concrètement, y compris financièrement. Je vous donne un exemple : des jeunes qui s’engagent aujourd’hui dans la voie des emplois d’avenir en santé en espérant pouvoir ensuite passer des concours, il y en a un certain nombre ! Une infirmière en établissement qui passe en libéral, ce sont des problèmes d’organisation pour l’établissement, mais elle garde le même métier ! C’est donc bien qu’elle est attachée à ce métier-là. Il y a à travers le processus LMD une reconnaissance réelle.

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Pour l’instant il y a surtout le « L » de LMD… Non, parce qu’il y a la possibilité pour les IDE d’aller jusqu’au Master et même pour certains jusqu’au doctorat. Donc on a une procédure complète pour les infirmières avec la volonté de les reconnaitre, y compris avec la possibilité de faire de la recherche en soins infirmiers. Il y eu là une reconnaissance forte qui marque un changement. Je trouve que c’est un métier qui est pleinement reconnu et qui permet de s’engager avec conviction.

Vous me pardonnerez d’être pragmatique, mais les conditions salariales sont compliquées en ce moment, avec notamment le gel du point d’indice dans la FPH depuis 2010… Il y a le gel du pont d’indice dans la fonction publique, cela concerne l’ensemble des fonctionnaires. C’est vrai que c’est un effort, et je veux saluer la compréhension, même si elle est un peu contrainte, des agents, et en particulier des agents hospitaliers. Nous sommes dans une situation difficile sur le plan économique et nous devons donc faire en sorte de rétablir la situation dans notre pays. Nous avons bon espoir d’y aboutir. Dans les établissements de santé, des mesures particulières vont être prises pour les plus petites rémunérations. Nous avons fait le choix dans cette période contrainte de nous adresser plus particulièrement à ceux qui ont les rémunérations les plus faibles, en catégorie C. Je souhaite évidemment que nous puissions renouer avec une période dans laquelle des revalorisations interviendront, c’est bien notre objectif, c’est pour cela que nous avons engagé au gouvernement une politique de rétablis-

“ Il y a à travers le processus LMD une reconnaissance réelle. ”

sement des comptes publics, de soutien à la croissance, pour favoriser notre économie, ce qui permettra de dégager les moyens en direction des fonctionnaires, et des fonctionnaires hospitaliers de façon plus particulière.

En tant que parlementaire et au début de vos fonctions, vous avez à de nombreuses reprises affirmé votre défiance à l’encontre des ordres paramédicaux. Les opposants comme les partisans à l’Ordre des infirmiers sont inquiets de l’absence de décision politique... J’ai déjà affirmé ma position : Est-ce que ces Ordres étaient nécessaires ? -- Je dis ces Ordres parce qu’il n’y a pas que l’Ordre infirmier qui a été créé récemment. -- Je ne le pense pas. L’Ordre Infirmier est celui qui a provoqué le plus de réactions, parce que sans doutes la part des IDE salariées est évidemment très importante. Comment aller de l’avant ? Certaines questions se posent. Comment articuler le suivi des professionnels infirmiers par rapport à d’autres professions, comment traiter la situation de l’Ordre tel qu’il existe, et qui se trouve en situation difficile ? Comment définir des règles déontologiques qui soient partagées ? Plusieurs solutions existent. Certains privilégient la voie de l’adhésion facultative, d’autre de la suppression pure et simple, c’est cela dont débattent actuellement les parlementaires dans des groupes de travail, et je souhaite que ce travail puisse se poursuivre.

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Les syndicats d’Aides-Soignants revendiquent depuis plusieurs années la création d’un statut libéral pour leur profession. Est-ce un projet à l’ordre du jour ? Tout à l’heure vous évoquiez les coopérations entre professionnels, la manière de repenser la place de chaque profession à la fois par rapport aux patients et par rapport aux autres professionnels de santé. Je souhaite que dans le cadre de cette réflexion soit posée la question de la place des aides-soignantes. D’ailleurs il y a un certain nombre de coopérations qui se sont mises en place dans le cadre de celles que nous évoquions tout à l’heure, qui impliquent les aides-soignantes, c’est plutôt une bonne chose. La question de l’évolution de carrière des aides-soignantes est aussi quelque chose qui doit être envisagée et posée. Tout cela fait partie des débats que nous avoir. Vous le savez, le gouvernement met en place un plan de stratégie nationale de santé pour les années qui viennent. Les grandes orientations sont annoncées et des mesures précises vont être prises progressivement. Certaines à très court terme, d’autres à plus long terme. Je souhaite en tout cas que ces questions puissent être posées et abordées.

Les structures de soins à domicile et les maisons de santé se développent rapidement. Les infirmiers libéraux craignent parfois une perte importante d’activité... On tourne toujours autour de la même question, qui est celle de la relation des professionnels, les uns avec les autres.Quand vous parlez des SSIAD, c’est une chose. Dans le cas des maisons de santé, ils ne sont pas nécessairement salariés ! Ce peut être des pôles avec des professionnels libéraux. Je

“ La question de l’évolution de carrière des

aides-soignantes est aussi quelque chose qui doit être envisagée et posée. comprends bien l’inquiétude qui existe chez certains professionnels, qui est de savoir si leur autonomie, la spécificité de leur profession vont bien être respectées. Ma réponse est oui, clairement oui, sans ambiguïté. L’objectif que je poursuis, ce n’est pas d’aller vers un système pyramidal dans lequel il y aurait tout en haut de la pyramide le médecin et puis ensuite des exécutants privés de leur liberté propre, de leur appréciation propre. Je me déplace beaucoup sur le territoire national, je visite des centres, des pôles de santé, des maisons de santé, avec des professionnels libéraux, dans lesquels les infirmiers travaillent avec des médecins et avec d’autres professions paramédicales et ça se passe bien.Il y a sans doute des endroits où les choses tiraillent, mais dans la majorité des cas, ça se passe bien. Pourquoi ? Par ce qu’il y a une volonté de coopération. Et c’est la coopération qui est le cœur du système, pas la hiérarchisation. Dès lors que c’est bien compris, au fond, on avance dans le bon sens, et je souhaite que ces expériences, ces démonstrations que l’on peut avoir des relations équilibrées entre professionnels au profit du patient, se développent. n Propos recueillis par Thomas Duvernoy

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”

Actusoins • pratique

Le débridement des plaies par l’infirmière Pourquoi, quand le faire et jusqu’où ? Le lit d’une plaie n’évolue pas toujours de façon linéaire vers la cicatrisation. Les phases de bourgeonnement et d’épidermisation d’une plaie rencontrent souvent de nombreux facteurs ralentissant leurs évolutions. Principalement dans les plaies chroniques, la présence de tissus nécrosés, fibrineux ou atones entravent la cicatrisation.

a préparation du lit de la plaie peut être envisagée en s’attardant sur 4 anomalies physio-pathologiques retardant le processus de cicatrisation. L’acronyme T.I.M.E les résume. T : Tissu nécrosé ou Atone sous contrôle I: Inflammation ou Infection sous contrôle M : Maintien du taux d’humidité E : Epidermisation à partir des berges La gestion des tissus morts ou fibrineux va favoriser la prolifération des kératinocytes et diminuer l’effet pro-inflammatoire induit par le tissu dévitalisé. La prolifération bactérienne et le biofilm seront considérablement réduits par cette détersion. Evaluation de la plaie. Tout acte de détersion commence avec les yeux. Il est indispensable de déterminer la détersion adaptée au patient et de mettre des garde-fous (localisation, anticoagulants, thrombopénie, aplasie). Il faut connaitre l’histoire de la plaie afin d’identifier les exceptions à la détersion (plaie artérielle, chirugicales, sarcome, plaies tumorales...). L’idéal serait de faire un calcul d’IPS* avant chaque détersion. L’objectif de détersion sera diffèrent entre un patient en phase terminale ou sans potentiel de guérison d’un autre au potentiel de cicatrisation élevé.

Les techniques de détersion peuvent être chirurgicales ou médicales. Son choix doit être cohérent avec le schéma de prise en charge globale du patient et des indices d’évolution de la plaie. On relève des techniques de détersion mécanique, chirurgicale, autolytique, larvo-thérapique, par hydrojet, par ultrasons, irrigations... La détersion mécanique, lorsque cette technique est choisie, peut être réalisée par un(e) IDE. Le décret 2002-194, indique en effet « que les soins et la surveillance des plaies font partis des actes professionnels infirmiers. » Le code de la santé publique indique également que les infirmier(e)s sont tenus de soigner « selon l’état de leur connaissance et l’évolution des sciences et techniques. » Enfin, l’article 16-3 du code civil indique «qu’il est interdit de porter atteinte à l’intégrité d’autrui sauf nécessité thérapeutique». L’acte de détersion doit donc être entrepris en se posant la question de l’intérêt pour le patient, de sa douleur et de sa compréhension. En pratique : La détersion des plaies par l’infirmière doit donc être réalisée avec une connaissance élémentaire des techniques de détersion. La formation et le partage des connaissances cliniques entre médecins et infirmier(e)s sont indispensables. Les formations de terrain peuvent être accompagnées par des infirmières expertes dans certains établissements ou grâce à l’existence de réseaux de Plaies

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Actusoins • pratique

et Cicatrisation pouvant assurer le partage du savoir entre la ville et l’hôpital. Elle doit se réaliser en respectant les tissus sains, de façon brève, complète et non traumatisante pour le patient. Elle est toujours associée à des protocoles de lavage des plaies et au respect des règles d’hygiéne. Elle doit être répétée quotidiennement. Les instruments les plus utilisés sont : La curette (grattoir ou anneau), le bistouri (lames n°15), les ciseaux, le stylet et les pinces. Il est souvent nécessaire de mettre la plaie «en condition de débridement» entre chaque détersion. Les procédés autolytiques modernes facilitent ces actes : On peut citer notamment les hydrogels dont la forte teneur en eau permet de ramollir nécrose et fibrine sèche (Intrasite, purillon...), ou encore les alginates de calcium utilisés dans la détersion des plaies exsudatives (Algostéril, Algisite..) et finalement les hydrocolloides aidant à ramollir dans certaines indications les nécroses d’escarres.

“le traitement d’une plaie est d’abord celui de son étiologie ”

Il reste à noter que l’H.A.S rembourse ces principes actifs dans la détersion des plaies mais n’autorise plus le recouvrement de ces produits par un pansement secondaire «moderne» sous peine de déremboursement. L’H.A.S précise que ces produits ne sont pas destinés à être associés entre eux.

On peut noter l’apparition récente de certains tensio-actifs permettant de décoller la fibrine (Prontosan Wound Gel...), de pansements irrigo-absorbants (Hydroclean) et d’éponge de débridement (Débrisoft) optimisant la détersion mécanique. Ces produits ne sont pas remboursés actuellement. Conclusion : La détersion mécanique est une étape incontournable dans la préparation du lit de la plaie. Elle per-

Bourgeonnement

Fibrine

Epidermisation

Plaie aigue de plus de 30 jours présentant un retard de cicatrisation. La fibrine (jaune) empêche la plaie d’évoluer vers le bourgeonnement

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Actusoins • pratique

met de mettre la plaie dans des conditions optimales de cicatrisation en diminuant également le biofilm et le risque bactérien. La formation des professionnels et le partage des pratiques de terrain sont indispensables dans cette prise en charge. Il faut toujours recadrer le débridement dans une démarche de prise en charge globale. L’H.A.S nous rappelle que le traitement d’une plaie est d’abord celui de son étiologie. Ainsi le traitement d’un ulcère sera en premier lieu fondé sur la contention, celui du pied diabétique fondé sur la décharge... Tout pansement, toute technique, aussi judicieuse soit-elle, est vaine si l’étiologie n’est pas solutionnée. n Laurent Klein, D.U. Plaies et Cicatrisation Créateur de l’application iPansement®

Bibliographie 1 - pratique soignante - Les risques de la détersion. Sylvie Meaume. Doi : SOI S-01-02-2011-56-752-0038-0814-101019-201100760

2 - mise au point - Les moyens non chirurgicaux de détersion des plaies en 2011. Sylvie Meaume Doi : SO NS-01-02-2011-56-752-0038-0814-101019-201100761

3 - Soins n°752. Janvier 2011. La détersion mécanique par l’infirmière. Sylvie Palmier, Cecile Peigner. 4 - La détersion en pratique. Isabelle Fromantin, Hélène Charitansky. Doi : SOINS-03-2007-00-713-0038-0814-101019-200701859

5 - Téot L. Quand et quels patients déterger ? Soins, janvier 2011 752 : 30-1.

* I.P.S : Index de Pression systolique. Cette méthode de diagnostic simple est réalisée par un médecin vasculaire ou une infirmière formée à cette technique

Débrits tissulaire

Fibrine

Plaie Aigue de plus de 40 jours présentant un retard de cicatrisation. Prise en charge après 10 jours d’auto soin par le patient. La plaie doit être débarrassée de la fibrine et des débris cellulaires.

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SOLUTÉS DE REMPLISSAGE : Quels choix pour quelles indications ? Prescription médicale imprécise, prise en charge d’une urgence vitale en attente du médecin… L’infirmière ne sait pas toujours quel soluté de remplissage utiliser et quelles seront les conséquences éventuelles. Quelques points de repère : Pourquoi assurer le remplissage vasculaire ? Le remplissage vasculaire est une technique consistant à perfuser un soluté de remplissage par l’intermédiaire d’une voie veineuse pour lutter contre une chute du débit sanguin. Le maintien de la volémie est indispensable à l’oxygénation tissulaire. Toute hypovolémie absolue (diminution de la masse sanguine suite à une hémorragie) ou relative (diminution du retour veineux au cœur lors d’un malaise vagal) expose au risque d’effondrement du débit cardiaque, de la pression artérielle et surtout du transport et de la délivrance tissulaire en oxygène, à l’origine d’un syndrome de défaillance multiviscérale. Le but de remplissage vasculaire sera alors de restaurer une volémie efficace et de maintenir une pression de perfusion en adéquation avec l’apport d’oxygène. Pour cela, il existe deux familles de solutés : les cristalloïdes et les macromolécules ou colloïdes. Le choix s’effectue en fonction des propriétés physico-chimiques et pharmacologiques du soluté, de l’indication du remplissage vasculaire et des effets secondaires.

reliquat passe dans le secteur interstitiel, exposant au risque d’inflation hydrosodé. Leur coût est très faible et ils ne présentent aucun risque d’allergie. L’indication principale des cristalloïdes est l’hypovolémie modérée, la déshydratation extracellulaire. Perfusé en grande quantité, les risques majeurs sont l’œdème aigu de poumon, la surcharge volémique. Le Ringer Lactate est très utilisé en péri-opératoire (compensation du jeûne, des pertes hydriques peropératoire…) mais est contre-indiqué

Deux grandes familles de solutés

LES CRISTALLOIDES Les solutés salés isotoniques tels que le sérum physiologique 0.9%, le Ringer Lactate (Na+, K+, Ca++, Cl- et de lactates) ont un pouvoir d’expansion vasculaire faible (il faut perfuser 4 à 5 fois le volume à compenser), leur durée d’action est de 30 minutes environ. Passé ce délai, 25% du volume perfusé reste dans le secteur intravasculaire, le

“Les solutés glucosés de type G5% sont complètement inadaptés à un remplissage vasculaire efficace

”

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en cas d’hyperkaliémie, de traumatisme crânien, d’insuffisance hépatique.

Bibliographie

Concernant les sérums glucosés (5%, 10%, 30%), seul le G5% est isotonique. Complètement inadapté à un remplissage vasculaire efficace (diffusion très rapide de l’eau et du glucose dans les cellules), son utilisation ne concerne que les corrections d’hypoglycémie et des apports énergétiques à visée nutritionnelle. Les solutés salés hypertoniques 7.5% sont toujours en cours d’évaluation. Ils restent peu utilisés car les effets secondaires ne sont pas sans risques pour le patient (troubles neurologiques graves). Leur utilisation est exclusivement réservée à des indications très précises avec un monitorage adapté, par exemple le traitement d’un œdème cérébral majeur dans le cas d’un traumatisme crânien grave.

Haberer, E. Buchser

LES MACROMOLECULES OU COLLOÏDES Ils sont les solutés de choix pour un remplissage vasculaire efficace.

G. Janvier, C. Roth, P. Valat, P. Nauleau,

Les colloïdes naturels Seul colloïde naturel d’origine humaine, l’albumine est obtenue par fractionnement du plasma humain et traitement par chauffage. Conditionnée sous forme à 4% et 20 %, leur pouvoir d’expansion est de 0.8 (1,2 litre d’albumine pour compenser la perte d’un litre de sang) et leur durée d’efficacité est de 6 à 8 heures. En raison du risque de transmission virale, les indications sont limitées aux patients brûlés (hypovolémie avec hypoprotéinémie) et aux patients cirrhotiques avec ascite. Leur coût est assez élevé. Les colloïdes de synthèse *les gélatines (Plasmion, Gélofusine, Plasmagel) sont des polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène animal. Leur durée d’action est de 4 à 5 heures et leur effets secondaires ne sont pas sans risques : réaction anaphylactique contre-indiquant leur utilisation en obstétrique, troubles de la coagulation plaquettaire. *les hydroxyéthylamidons ou HEA (Voluven, Restorvol) sont des polysaccharides modifiés, extraits de l’amidon de maïs. Leur pouvoir d’expansion vasculaire est important de 1 à 1.4 (la perte de 1 litre de sang sera compensée par 700 ml de HEA). Leur efficacité est de 4 à 8 heures. La dose est de 33ml/kg/ 24 heures. Leur principale indication est le choc hémorragique. Les effets secondaires sont un prurit, un risque anaphylactique très faible, un risque du d’insuffisance rénale, des troubles de l’hémostase (é é TCA…). temps de saignement, Les HEA sont contre-indiqués chez la femme enceinte, en cas d’insuffisance cardiaque décompensée, d’insuffisance rénale et d’antécédents de réaction anaphylactique aux HEA. Leur coût est modéré.

1 - Manuel pratique d’anesthésie E.Albrecht, JP. Edition Masson

2 - Actualités sur les solutés de remplissage en anesthésie - SFAR F.Forestier, G.Janvier

3 - Les solutés de remplissage en médecine d’urgence S. Sacrista, O. Fourcade, D.Kern, A.Ferrier-Lewis, B.Catharla

4 - La détersion en pratique. Isabelle Fromantin, Hélène Charitansky. Doi : SOINS-03-2007-00-713-0038-0814-101019-200701859

5 - Choix d’un soluté de remplissage vasculaire

En conclusion Le choix entre un cristalloïde et un colloïde dépend principalement du contexte clinique (choc hémorragique, anaphylactique ou septique, déshydratation sévère…), du pouvoir d’expansion volémique recherché et de la durée d’action du soluté. Les cristalloïdes isotoniques sont utilisés en première intention en cas d’hémorragie modérée. En cas d’hémorragie absolue, les colloïdes sont les solutés de choix dans l’attente de l’arrivée de culots globulaires ou du contrôle des lésions responsables de cette hémorragie, avec une préférence pour les HEA (minoration de réaction anaphylactique).n Laurence Piquard, Infirmière Anesthésiste - Formatrice

Un peu de physique…

Vous ne le savez pas mais tous les jours, vous utilisez la loi de Poiseuille … Q= (P1-P2) ∏ r4 8ƒL Où : (P1-P2) = gradient de pression - R = rayon de la lumière du cathéter - L = Longueur du cathéter - ƒ = Viscosité du soluté administré

En clair … P1-P2 est le gradient de pression Gradient de Pression entre le soluté et la pression P1-P2 veineuse du patient Un KT de 2 mm de diamètre aura un débit 16 fois plus important Diamètre et longueur qu’un KT de 1 mm de diamètre du cathéter Un KT COURT de 16G permet un débit 2 fois plus important qu’un KT CENTRAL 16G LONG Plus un soluté est visqueux, plus la résistance à l’écoulement est Viscosité du soluté grande et plus il s’écoule difficilement !

ActuSoinS  16  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

En pratique … Elever ++ la poche de soluté par rapport au patient Utiliser une poche à pression Utiliser un KT de gros calibre Pour un même diamètre, utiliser la longueur la plus courte Limiter l’utilisation de prolongateurs multiples, robinets… Réchauffer si possible les solutés pour diminuer leur viscosité et donc augmenter le débit !

Actusoins • pratique

Broyage de comprimés :

vous êtes-vous posé les bonnes questions ? Le broyage de comprimés est monnaie courante dans certains services, parce que le patient est sous nutrition entérale, parce qu’il a des difficultés de déglutition, parce qu’il s’agit d’un enfant... Ce n’est pourtant pas une pratique sans risques. Mieux vaut acquérir quelques réflexes avant de se lancer.

i elle est développée pour faciliter l’administration, la forme galénique répond aussi à d’autres préoccupations : celles par exemple de préserver le principe actif d’une dégradation ou à l’inverse, de protéger la muqueuse de l’estomac d’une irritation par le principe actif ou de délivrer ce dernier selon une cinétique particulière. Transformer la galénique d’un médicament n’est donc pas aussi anodin qu’on pourrait le croire. Elle est pourtant plus qu’importante : utiliser un médicament dont on modifie la galénique est considéré comme une utilisation hors AMM, ce qui implique des responsabilités juridiques pour le prescripteur comme pour le soignant.

“Transformer la galénique d’un médicament n’est pas aussi anodin qu’on pourrait le croire ” Quelles recommandations ?

Il n’y a pas de recommandations officielles sur les bonnes pratiques en matière de transformation des formes solides. La Haute Autorité de Santé a émis en 2010 le guide ‘Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments’ dans lequel elle fait des préconisations, qui rassemblent tous les réflexes que les soignants devraient avoir à chaque fois qu’ils envisagent de modifier une forme solide.

Mais aucune liste officielle des formes galéniques et/ou des principes actifs transformables n’existe. Les établissements se saisissent donc de la question sur des initiatives qui leurs sont propres, secondés par les travaux initiés par certains OMEDIT ou certaines ARS comme en Bourgogne, ou en Haute Normandie.

Quel médicament puis je modifier ? Le premier des réflexes à avoir, donc est de se rapprocher du médecin ou du pharmacien pour voir s’il existe une alternative thérapeutique. « Ce qui est possible neuf fois sur dix » résume Damien Lannoy, pharmacien au CHRU de Lille. Ensuite, la question est de savoir si le comprimé ou la gélule est transformable. Pour être sécable, un médicament doit porter explicitement la mention. Attention à ceux présentant une rainure mais non étiquetés sécables, dans lesquels le principe actif peut être réparti de façon hétérogène. Il n’est pas recommandé de les couper. Concernant le broyage des comprimés, tout dépend de leurs caractéristiques : « les comprimés classiques peuvent être broyés a priori, sauf s’ils comportent un principe actif toxique ou à marge thérapeutique étroite » explique Damien Lannoy. Les comprimés enrobés, multicouches, à libération modifiée ou à libération prolongée, en revanche, ne doivent ni être broyés ni être coupés car cela peut annuler l’effet recherché par cette forme galénique particulière.

ActuSoinS  18  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • pratique

D’où un risque de surdosage ou de surdosage pour le patient. Voire un risque de toxicité localisée si le principe actif est toxique pour les muqueuses digestives hautes. Pour la plupart, les gélules peuvent être ouvertes, en évitant de broyer leur contenu. Seule exception, les gélules entourées d’acétophtalate de cellulose, un excipient gastro-résistant. « Dès que ce composé apparaît dans la composition d’un médicament, il faut éviter de transformer » explique le pharmacien. Pas toujours simple de s’y retrouver, reconnaît Damien Lannoy, d’autant que les laboratoires fabricants écartent toute prise de risque quand on s’adresse à eux en indiquant leur produit comme non transformable. Côté monographie, les informations sont parfois manquantes. Et ce tableau est encore compliqué par les génériques dont la forme pharmaceutique peut être différente de celle du princeps. Dès qu’un doute subsiste, il vaut mieux se faire aider par la pharmacie. Enfin, il existe des précautions spécifiques lorsque le broyat est destiné à être administré par voie entérale : les médicaments sont normalement passés un par un, avec un rinçage entre chaque. Un travail fastidieux qui impose aussi d’administrer au patient des volumes d’eau parfois élevé par rapport à ce qu’il peut tolérer. Il est alors tentant de passer les principes actifs ensemble, mais des problèmes d’incompatibilité entre composants peuvent survenir. Encore une fois, le service de pharmacie peut aider les services à déterminer les bonnes pratiques à suivre en cas de protocoles récurrents.

Quelles précautions prendre ? Côté manipulation, le coin de paillasse n’est évidemment pas recommandé, parce qu’il favorise la contamination par des impuretés ou des traces d’autres médicaments broyés

là auparavant. Attention aussi à se protéger, pour éviter tout risque d’inhalation ou de contact avec des produits irritants ou toxiques : « le broyage entraîne la formation d’un aérosol fin, souvent invisible, mais pourtant réel qui peut provoquer des allergies ou une toxicité. Il faut au minimum des gants et un masque, si possible une charlotte. Il existe sinon des broyeurs fermés qui permettent d’écraser le produit finement et de manière reproductible sans risque pour l’utilisateur ». Pour les médicaments les plus fréquemment utilisés et transformés, pourquoi ne pas chercher avec la pharmacie à développer des formes galéniques adaptées : « nous préparons notamment des suspensions ou des sucettes à partir de médicaments non administrables à l’enfant pour les services de pédiatrie » donne en exemple Damien Lannoy. Il y a donc de multiples solutions. Reste à en discuter avec le prescripteur et la pharmacie pour trouver une solution plus acceptable en termes de bénéfice-risque, qu’il s’agisse du patient ou du soignant. n Caroline Guignot - Journaliste - Pharmacien

Les produits à ne pas transformer (et pourquoi) Comprimés ou gélules gastro résistantes

Risque d’inefficacité après destruction du principe actif par l’acidité gastrique

Comprimés à libération modifiée (LM), à libération prolongée (LP) et comprimés multicouches

Risque de modifier la cinétique, avec des risques de sur- puis de sous-dosage après administration

Capsules

Risque de perte de produit

Les principes actifs à manipuler avec précaution

Cytotoxiques et principes actifs à toxicité locale, à marge thérapeutique étroite, à excipient huileux, instables à l’air, à la lumière

Source : Guide de bonnes pratiques, ARS Bourgogne

ActuSoinS  19  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • vie libérale

Infirmiers libéraux : négociations conventionnelles début octobre L’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les syndicats d’infirmiers libéraux vont se prêter, début octobre, au jeu des négociations portant sur l’avenant n°4 de la convention nationale de la profession signée le 22 juin 2007.

’UNCAM s’est engagée début juillet auprès des syndicats infirmiers libéraux, à ouvrir de nouvelles négociations dont la première réunion devrait avoir lieu le 4 octobre. Le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil), la Fédération nationale des infirmiers (FNI), l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (Onsil) et Convergence infirmière, devraient participer aux négociations qui ont pour objectif de concrétiser diverses dispositions envisagées au sein de l’accord-cadre interprofessionnel (Acip) signé le 15 mai 2012 et publié au journal officiel le 1er mars dernier. Les discussions doivent porter sur trois sujets principaux. Tout d’abord sur la prise en charge, par l’assurance maladie obligatoire, des cotisations pour les revenus liés à l’exercice non salarié dans des structures incluant la rémunération des professionnels de santé libéraux (établissements de santé et médico-sociaux).

Ces négociations « permettront de redéfinir le taux de cotisation sociale Urssaf sur les actes effectués en structure », explique le Sniil. « C’est à dire d’en finir avec ce différentiel inacceptable qui fait payer à l’infirmière libérale, pour un même acte, 0,11 % de charges sociales si le soin est remboursé au patient ou en tiers payant, mais 9,81 % lorsqu’il est effectué en Hospitalisation à domicile (HAD), Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). » « Nous attendons de l’assurance maladie qu’elle prenne en charge nos cotisations comme elle le fait déjà pour les médecins », souligne Annick Touba, présidente du Sniil. « Les infirmiers libéraux participent au développement de l’HAD, à l’existence des SSIAD, or, ce sont eux qui se retrouvent à payer. Ce n’est pas normal ! »

par l’avenant n° 3 à la convention nationale, signé le 28 septembre 2011. « Ce dispositif de dématérialisation des feuilles de soins est lui aussi prévu par l’Acip », rappelle Annick Touba. « Nous l’appelons de nos vœux. L’assurance maladie a un intérêt à cette dématérialisation et, indirectement, nous aussi. » Et d’ajouter : « Mais cela va certainement nous obliger à investir dans des imprimantes et des scanners. L’aide à la télétransmission date d’il y a 10 ans. Nous allons sûrement demander une aide financière plus conséquente. »

“Les infirmiers libéraux participent au

développement de l’HAD, à l’existence des SSIAD, or, ce sont eux qui se retrouvent à payer. Ce n’est pas normal ! Enfin, les différentes parties en présence devraient aborder les conditions de mise en œuvre de l’obligation de transmission des documents de facturation des actes et prestations, ainsi que la sanction conventionnelle applicable en cas de non-respect, de manière systématique, de cette obligation. n Laure Martin

Dématérialisation Les négociations devraient également porter sur la détermination des modalités de mise en œuvre du dispositif expérimental de scannérisation des ordonnances, prévu

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”

Actusoins • vie libérale

casse-tête du stationnement Le

Moins de place de parking, moins de tolérance des agents du stationnement : les amendes se multiplient sur les pare-brise des infirmières libérales qui exercent en ville. Au point de modifier les pratiques des unes... ou de décourager les autres. L’agacement grandit.

e garer pour faire un soin : un pur casse-tête pour les infirmières libérales en ville. La place de la voiture se réduit en milieu urbain au même rythme que les places de stationnement. La tolérance des agents de police en faveur des professionnels de santé a diminué aussi : il faut dire que la circulaire Joxe qui les y incitait date de 1986... Annaïg Lucas, présidente du SNIIL d’Ile-de-France, fait désormais ses tournées parisiennes à pied. « J’avais fini par avoir environ un PV par jour ! », explique-t-elle. A 11 ou 35€ l’amende, la somme peut vite devenir importante. Plusieurs milliers d’euros pour certains ! Et comme les amnisties espérées n’ont pas eu lieu, il a bien fallu payer. Selon JeanLouis Bouvet, secrétaire général de l’ONSIL, la situation s’est aggravée à Paris au printemps 2012 : « on se fait verbaliser de plus en plus et de plus en plus systématiquement », s’insurge-t-il.

Inconvénients relatifs A Saint-Chamond (Loire), des infirmières ont lancé une pétition demandant plus d’indulgence vis-à-vis du stationnement. Même si le nombre de PV dont elles écopent est inférieur à celui de leurs consœurs parisiennes, elles voudraient pouvoir se garer plus facilement : « on ne peut pas se permettre de tourner 10 minutes pour trouver une place quand des patients attendent leur injection d’insuline », estime Ghislaine Louvancourt. Et puis « quand on fait un AIS, on doit rester 30 mn au domicile mais le stationnement dure 20 mn maximum alors on stresse, on ne fait pas du bon boulot », ajoute-t-elle. Toutes et tous témoignent de situations compliquées voire absurdes : PV pour stationnement en double-file devant la pharmacie ou le laboratoire, ou sur une place de livraison, mise en fourrière... Jean-Louis Bouvet a même été verbalisé pour avoir garé sa voiture électrique sur un emplacement de rechargement de voitures... électriques .

Recours Selon John Pinte, il est parfois possible de faire aboutir les recours en contestant les PV mais rarement d’y échapper en première intention, même avec un caducée en bonne et due forme. « Tout cela amène les professionnels à ne plus prendre en charge les patients dans certains secteurs, ajoute-t-il, ce qui devient un problème de santé publique. » Alors les uns alertent la mairie de Paris, les autres la préfecture... sans toujours beaucoup de résultat. Et souvent

“Toutes et tous témoignent de situations compliquées voire absurdes ”

en ordre dispersé. Les infirmières de Saint-Chamond ont cependant obtenu de leur député qu’il écrive au ministre de l’Intérieur pour lui demander des mesures spécifiques. Ici ou là, des villes tentent plus ou moins de trouver des solutions.

La carte Sésame Soins à domicile, à Paris, exonère les professionnels, moyennant 90 € par an, du paiement du stationnement, sur les places payantes. A Avignon, un disque (gratuit) dédié aux professionnels de santé leur permet depuis peu de stationner gratuitement « dans le respect de la réglementation ». Ailleurs, des places leur sont réservées. Mais pour l’instant, pas question de se garer, ici ou ailleurs, sur les précieuses places de stationnement. Pour John Pinte, cela réglerait pourtant une partie du problème, au moins dans les secteurs les plus difficiles. Une revendication largement partagée. n Olivia Dujardin

ActuSoinS  22  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • vie professionnelle

Infirmières en Ehpad : porter la blouse blanche ? Faut-il conserver la blouse blanche en Ehpad ? De nombreux établissements ont engagé la réflexion.

oins on y verra des blouses blanches et des stéthoscopes, moins on s’y sentira malade...”, relèvent des professionnels de santé des AlpesMaritimes dans un document intitulé « Innover pour un EHPAD du futur ».

Il a mis une dizaine d’années à convaincre les équipes, petit à petit, en officialisant sa décision à l’ouverture d’une nouvelle unité. Selon Christian Bertin, « pour des questions d’hygiène, les personnels choisissent leur tenue qui est entretenue par la blanchisserie de l’établissement, dans son circuit hygiéniquement contrôlé. »

Ce vêtement renvoie à une image de maladies, de soins et d’hôpital. « Le personnel soignant n’a pas obligation à être en blouse blanche, qui évoque trop le médical, le soin et rend impersonnel la relation avec le résident. Le personnel doit se distinguer par ses compétences et non par sa tenue de travail. L’expérience montre que les résidents mêmes désorientés reconnaissent le soignant d’un non soignant, qui fait quoi... quel que soit le vêtement. Il faut donc humaniser l’apparence vestimentaire du personnel », précise ce document.

“ Si le personnel a des capacités, des compétences reconnues, il n’a pas besoin de revêtir un uniforme ”

Avis identique pour Christian Bertin qui dirige la résidence les Grands Jardins à Montauban de Bretagne (104 places) mais aussi les Menhirs, 47 places. « Si le personnel a des capacités, des compétences reconnues, il n’a pas besoin de revêtir un uniforme », estime ce directeur d’Ehpad, interviewé par Agevillage.com.

A contrario, souligne Hospimedia, les logisticiens du CHU de Dijon dans le cadre du programme de reconnaissance des salariés de l’établissement nominé aux Espoirs du Management 2012 ont revendiqué le port de la blouse blanche alors qu’ils avaient des blouses bleues. Le changement de tenue aurait permis aux agents concernés de mieux travailler. n Claire Dubois

Christian Bertin a toujours été surpris de voir le personnel de maisons de retraite, même médicalisées, travailler «en blanc». Il estime que ce tabou du vêtement professionnel vient de la culture hospitalière, du soin. Dans le cadre d’une démarche projet «en « humanitude », il se pose la question de la tenue des personnels.

L’avis des lecteurs d’ActuSoins : « Êtes-vous favorable au port d’une tenue distinctive pour les soignants en EHPAD ? » OUI (52%)

NON (48%)

ActuSoinS  24  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • vos droits

Fugue d’un patient : quelles responsabilités ? Le vieillissement de la population, l’augmentation du nombre des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer rendent le risque de fugue en établissement de santé, en EHPAD et en maison de retraite plus présent aujourd’hui.

a fugue d’un patient atteint de sénilité ou d’une maladie psychiatrique peut être à l’origine d’un important dommage tant pour le patient lui-même que pour des tiers.

Il est ainsi déclaré chaque année des fugues se terminant par la mort du patient des suites d’un accident ou d’une hypothermie, ou par la blessure ou le décès d’un tiers suite à l’accident provoqué par le patient, comme ce fut le cas par exemple après qu’un fugueur atteint de la maladie d’Alzheimer ait volé une voiture, pris l’autoroute voisine à contresens et provoqué une collision mortelle. L’état du patient rendant inenvisageable une action contre lui, c’est contre l’établissement d’accueil ou les professionnels l’ayant pris en charge que celle-ci sera dirigée. L’action contre les praticiens ou en rapport avec l’activité des agents paramédicaux nécessite la démonstration d’une faute devant avoir un lien avec le dommage subi.

L’admission Le principe de la liberté d’aller et venir est constitutionnel et même supranational (article 18 du traité instituant la communauté européenne du 25 mars 1957) et implique que toute limitation soit strictement motivée. Ainsi il est tout autant fautif de priver sans raison légitime un patient de sa liberté d’aller et venir que de ne pas prendre les mesures nécessaires pour éviter les dommages liés à sa pathologie. L’orientation du patient vers un établissement déterminé engage la responsabilité du médecin traitant mais également celle du praticien ayant décidé d’accepter l’admission de ce patient dans son service ou dans l’établissement qu’il est

chargé de coordonner. Ainsi le décret du 27 mai 2005 définissant les missions du médecin coordonnateur d’un EHPAD prévoit qu’il doit donner son avis sur les admissions, c’est-à-dire vérifier la compatibilité de l’état du patient avec les moyens effectivement disponibles dans le service et ce indépendamment de l’avis du médecin traitant ou du directeur administratif. S’il est découvert que la pathologie du patient nécessitait un environnement spécifique en locaux ou en personnel qui ne pouvait être assuré dans l’établissement choisi, cela peut suffire pour engager, après une fugue dommageable, la responsabilité des praticiens ayant contribué à cette admission.

La surveillance Elle appartient en premier lieu au personnel de l’établissement qui doit mettre en œuvre les consignes particulières décidées par le praticien ayant en charge le patient ou les protocoles préalablement établis qui doivent être écrits, datés et signés par un médecin. La contention d’un malade doit être utilisée avec une grande prudence et ne constitue pas un moyen acceptable de prévention des fugues comme le prévoit le guide de l’ANAES « limiter les risques de la contention physique de la personne âgée » d’octobre 2000. Celui-ci insiste sur la nécessité d’une prescription médicale avant toute contention qui ne peut être laissée à la seule initiative du personnel paramédical de l’établissement. Ceci a été utilement complété, à propos de la prévention des fugues, par la conférence de consensus « liberté d’aller et venir dans les établissements

ActuSoinS  26  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • vos droits

sanitaires et médico-sociaux et obligation de sécurité » (24 - 25 septembre 2004). Les fautes se retrouvent dans l’absence de prescription des mesures de surveillance ou d’adaptation de celles-ci à l’évolution de la pathologie, dans le défaut de mise en œuvre des consignes prescrites, dans l’insuffisance quantitative ou qualitative de personnel et dans l’inadaptation des locaux à la bonne sécurité des patients. Il sera bien entendu tenu compte, pour l’appréciation des moyens nécessaires, de la gravité de la pathologie et donc du caractère prévisible ou non de la fugue. Pour les moyens humains, même s’il n’existe pas aujourd’hui de norme obligatoire pour la quantité ou la qualification des personnels, il sera tenu compte des effectifs habituels dans le type d’établissement concerné et des décrets de compétence de chaque profession afin de vérifier que chacun accompli bien la tâche pour laquelle il a été formé. Pour les locaux, ils doivent correspondre au risque encouru par les patients et il est par exemple difficilement admissible aujourd’hui que dans un service accueillant des patients atteints de la maladie d’Alzheimer il soit possible de sortir sans que personne ne s’en aperçoive en poussant simplement la barre de l’issue de secours. Des portes à code ou des bracelets de sécurité doivent alors être demandés. Si l’établissement lui-même est responsable de ces défauts d’environnement, cela n’exonère pas les personnes qui y exercent de leur propre faute (par exemple l’absence de signalement des situations à risque). En matière pénale la responsabilité est personnelle, les fugues liées à un défaut de surveillance pouvant, sur la base des blessures ou de l’homicide involontaires, conduire à la condamnation du médecin ayant en charge le patient, du personnel devant assurer cette surveillance et du directeur de l’établissement, voire de l’établissement lui-même.

La découverte de la fugue et les mesures prises La faute peut également se retrouver dans le retard à la découverte de la fugue qui signe alors un défaut de surveillance. Il n’est pas admissible, chez un patient à risque, que la fugue soit découverte cinq heures plus tard alors que le patient a déjà subi ou provoqué le dommage. Il n’existe pas de norme fixant la fréquence de passage de jour ou de nuit du personnel pour vérifier que le patient est en sécurité mais il sera demandé quels ont été les horaires réels des différentes visites qu’il est alors prudent de noter dans le dossier du patient ou le dossier de soins infirmiers.

respectés. Si un contrôle toutes les deux heures est bien admis, un toutes les quatre heures sera plus difficile à faire accepter. Il convient également de définir une procédure d’actions à mettre en œuvre une fois que la fugue est constatée (information du directeur de l’établissement ou de l’administrateur de garde, des services de police ou de gendarmerie, de la famille du patient, mise en œuvre des premières recherches...). Un retard à la mise en œuvre de ces différentes mesures peut faire perdre une chance de retrouver rapidement le patient et d’éviter le dommage et constitue ainsi une source de responsabilité.

“ La prévention des fugues constitue un

vrai travail d’équipe engageant la responsabilité de chaque membre

”

Enfin il est très important d’éviter la récidive en adoptant les mesures nécessaires tant à l’égard de ce patient à l’issue de sa première fugue qu’à l’égard des procédures et moyens de sécurité utilisés. Il sera beaucoup plus difficile de justifier la quatrième fugue, cette fois-ci mortelle, chez le même patient ou la fugue du quatrième patient du même service… Mais les moyens ne doivent pas être pires que les maux à prévenir, comme par exemple la condamnation pure et simple de l’issue de secours par une chaîne et un cadenas, au risque de mettre en danger la vie de l’ensemble des pensionnaires en cas d’incendie, ou l’arrêt des activités occupationnelles pour l’ensemble des patients ! La prévention des fugues constitue ainsi un vrai travail d’équipe engageant la responsabilité de chaque membre, selon son statut et son domaine de compétence. Si les difficultés de prise en charge des patients fugueurs, dont les droits doivent par ailleurs être respectés, sont prises en compte, elles ne suffiront pas souvent à justifier les fautes commises notamment dans l’admission, la surveillance et la réaction suite à la fugue. n Germain Decroix - juriste MACSF

Il sera par ailleurs demandé de produire les consignes écrites ou le protocole tout en vérifiant qu’ils ont bien été

ActuSoinS  27  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • Portrait

Magali Paillaux

en 5 dates :

1998 : D.E. Travaille ensuite chez les grands brûlés et en chirurgie réparatrice,

2006 : D.U plaies, brûlures et cicatrisation, 2007 : S ’installe en qualité d’infirmière libérale et intègre le réseau « Marseille-diabète »,

2009 : S e forme à l’éducation thérapeutique

dans un centre de formation spécialisé,

2013 : S e perfectionne en éducation thérapeu-

tique avec le Centre Régional d’Education pour la Santé PACA.

CHAPO

Grossesse : Quand le diabète s’en mêle

Magali Paillaux est infirmière libérale. Impliquée par ailleurs dans une association pour diabétiques, elle a décidé de se consacrer à fond à l’éducation thérapeutique des femmes atteintes d’un diabète gestationnel. D’autant qu’elle a elle-même vécu cette expérience inattendue. © Malika Surbled

ActuSoinS  28  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • Portrait

uand j’ai eu mon diabète gestationnel il y a 4 ans, je me suis retrouvée très seule, dépourvue d’informations et d’explications. Pourtant, non seulement j’étais infirmière, mais en plus j’étais déjà engagée dans le réseau ‘Marseille-Diabète’ qui venait en aide principalement aux diabétiques de type 2 ».

Magali aime raconter son histoire. Il faut dire que celle-ci a marqué et orienté son implication professionnelle auprès de femmes qui souffrent du même mal. Lorsque deux endocrinologues, à l’origine de la création d’un suivi personnalisé pour le diabète gestationnel, ont demandé de l’aide, elle a immédiatement été volontaire. « Je trouvais cette action intéressante, humainement et personnellement » expose Magali. « Jamais je n’ai fait ça pour l’argent. Au départ, cet accompagnement relevait du bénévolat » tient-elle à préciser. De plus en plus dépisté au cours la grossesse, le diabète gestationnel reste méconnu des femmes et parfois mal maîtrisé de certains médecins et soignants. Survenant en général entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée, ce diabète peut, s’il n’est pas traité et suivi dans les temps, provoquer des difficultés lors de l’accouchement, notamment si le bébé pèse plus de 4 kilos. « Le nourrisson peut faire des hypoglycémies massives à la naissance et, selon les autres antécédents familiaux, présenter davantage de risques de développer un diabète plus tard. Il ne faut pas le prendre à la légère » explique la jeune femme. Adepte de l’éducation thérapeutique – Magali a suivi plusieurs formations pour se perfectionner –, l’infirmière se déplace au domicile des patientes pour expliquer les gestes simples et répondre aux questions des femmes, souvent angoissées par l’annonce imprévue d’un tel diagnostic. « Il faut les déculpabiliser et agir vite car nous n’avons que quelques semaines pour essayer de modifier certaines habitudes de vie. Souvent, ces femmes se posent beaucoup de questions sur la santé du bébé et son devenir. Je leur octroie le temps nécessaire et je renforce le discours du médecin. Si besoin, je les dirige vers d’autres professionnels du réseau. Je montre aussi comment réaliser les glycémies capillaires ou les injections d’insuline. Comme ces patientes ont un amas d’informations très important en très peu de temps, il est important de revoir point par point avec elles et leurs familles le niveau de compréhension de la maladie. Il ne s’agit pas d’imposer quoi que ce soit. Nous sommes dans l’optique d’un parcours personnalisé qui répond aux attentes et aux besoins de ces femmes, afin qu’elles ne sentent pas trop privées dans un régime restrictif. ».

avec une autre infirmière du réseau, un carnet de suivi qui récapitule de façon simple l’alimentation et la surveillance glycémique. « Nous avons décidé d’y mettre beaucoup d’images et de photos car parfois nous avons affaire à des personnes qui ne savent pas lire ou qui parlent une autre langue. Ces illustrations peuvent aussi permettre aux enfants de comprendre puis d’expliquer à leur mère la conduite à tenir ». Quand elle n’assure pas ses consultations ou ses ateliers d’éducation du réseau, que ce soit pour des patients atteints de diabète de type 2 ou pour des femmes souffrant de diabète gestationnel, Magali exerce en qualité d’infirmière libérale. Après avoir travaillé quelques années à l’hôpital, la jeune femme a opté pour ce mode d’exercice car elle se sentait frustrée de ne pas pouvoir passer suffisamment de temps auprès des malades. « J’adorais pourtant travailler en équipe. Mais la pression, le manque de personnel, la lourde charge de travail m’ont rapidement lassée. À l’hôpital, je ne travaillais pas en accord avec moi-même » analyse-t-elle.

“Il faut les déculpabiliser et agir vite car nous

n’avons que quelques semaines pour essayer de modifier certaines habitudes de vie

”

Comme depuis ses études Magali s’intéressait au lien « ville-hôpital », il ne lui a pas fallu beaucoup de temps pour comprendre qu’associer le libéral et le réseau serait ce qui lui correspondrait le mieux. « Être cohérent avec soi-même. Établir le lien. Se situer dans la continuité des soins… C’est comme ça que j’envisage notre métier », sourit Magali. C’est en tout cas une bien jolie façon d’envisager la vie. n Malika Surbled

Pour parfaire les informations données, Magali a réalisé

ActuSoinS  29  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • soignants d’ailleurs

“ Au Kenya, les diplômes

d’infirmières sont délivrés par les ‘medical training college’, l’équivalent des IFSI en France.

”

ActuSoinS  30  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • soignants d’ailleurs

Jacquiline, l’infirmière des bébés au Kenya.

A 24 ans, Jacquiline débute dans le métier d’infirmière. Depuis six mois, elle fait partie des 30 000 infirmières que compte le Kenya.

e fais quarante minutes de matatu pour rejoindre la clinique. Malheureusement, ça n’est que deux jours par semaine pour l’instant... ». Jacquiline est infirmière à Kitengela, au Kenya. C’est en petit bus local, les matatus, qu’elle se rend chaque mercredi et chaque jeudi dans cette ville champignon, située à 30 kilomètres de Nairobi, la capitale. Une vingtaine de cliniques privées, des petites structures qui comptent rarement plus de dix employés, s’y font concurrence pour attirer les patients. « Etre infirmière dans le privé, c’est un bon plan. Le secteur est en pleine croissance » se réjouit Jacquiline. « J’espère être vite à temps plein. Penda health, mon employeur, ouvre bientôt une nouvelle clinique. » Une opportunité que ne manquera pas de saisir cette jeune diplômée de 24 ans. « J’ai eu le droit d’exercer en décembre 2012. Je viens juste de terminer mes trois ans et demis d’étude ». Au Kenya, les diplômes d’infirmières sont délivrés par les « medical training college », l’équivalent des IFSI en France. « Je suis payé 1000 kenyan shillings par jour pour neuf heures de travail (environ 10 euros€). C’est un peu juste à temps partiel mais à temps plein c’est correct » explique Jacquiline qui a toujours rêvé d’être médecin. « Mais les études étaient trop chères, trop longues. Et puis je n’avais pas d’assez bonnes notes au lycée... Ce n’est pas grave, j’aide les patients à aller mieux. Ca me suffit. »

La baby clinic Au quotidien, Jacquiline gère seule la « baby clinic », le « service » qui s’occupe des enfants de moins de cinq ans. « Je contrôle leurs courbes de croissance. Je fais leurs

vaccins. » Parmi eux la polio, le tétanos, l’hépatite B ou encore la rougeole qui a fait l’objet d’une grande campagne nationale en 2012. « Je m’occupe également de planning familial. Et j’assiste le clinic officer lors de la pose de stérilet ou d’implant contraceptif pour les femmes qui le souhaitent ». Un travail essentiel dans un pays où les hommes sont encore nombreux à ne pas vouloir entendre parler de contraception. (NDLR : Le « clinic officer » est un rôle médical particulier à l’Afrique de l’est. Ni médecin, ni infirmier, il est en charge de nombreux actes médicaux pour compenser le manque de docteurs dans la région.)

« S’améliorer en permanence » « Ce que j’aime dans la clinique où je travaille, c’est qu’on cherche à s’améliorer en permanence. Nous sommes six employés, toujours à l’écoute des patients. Ca n’est pas le cas partout. » Pour Jacquiline, ce n’est pas un problème de donner aux patientes un questionnaire pour évaluer leur satisfaction. « Améliorer le service, c’est ce qui rend le métier intéressant ». Les grèves qui agitent régulièrement le secteur public, surchargé, sont loin... Jacquiline démarre déjà la formation continue. « Je viens de suivre un entraînement pour le dépistage du cancer du col utérin. » Cette formation, inscrite sur son carnet professionnel, lui facilitera le renouvellement de son droit d’exercer. Cette procédure est obligatoire tous les trois ans. Pour Jacquiline, ce sera dans deux ans et demi. Et elle est déjà prête. n Martin Vanden Bossche et Amélie Cano

ActuSoinS  31  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • sur les blogs

rapatriement sanitaire en 6 questions Le

Le rapatriement sanitaire fait rêver plusieurs infirmiers et infirmières. Distinguons le vrai du faux en quelques questions : - Quel est le profil d’IDE recherché ? Classiquement, un profil urgence/réa/réveil central/soins intensif, qui parle correctement anglais, et surtout, surtout, débrouillard. Parce le rapat’ en lui même, c’est souvent assez simple. Le problème vient souvent de la douane, de l’avion raté, du patient égaré dans un hôpital indien… Il faut rester cool et négociateur, même après 15 heures de voyage.

- Il y a un diplôme universitaire ? Oui, le DU de Transport Aérien et Rapatriement Sanitaire, organisé par la fac de médecine de St Antoine à Paris. c’est un DU mixte médecin / infirmier. Il est intéressant, revient beaucoup sur les modifications physiopathologiques de l’altitude en fonction des terrains. Bref, c’est enrichissant, mais ce n’est absolument pas un sésame pour rentrer dans une société d’assistance.

- Pour rentrer il faut être pistonné, non ? Oui et non. Déjà je préfère le terme de cooptation, c’est plus chic. Mais ça consiste essentiellement à donner un CV au directeur médical ou autre en disant « Tiens, on a bossé longtemps ensemble en réa, il est sympa et il regarde Homeland en VO. » Sinon, pas mal de société d’assistance cherchent des IDE et des médecins à partir de mai pour assurer le gros rush de juillet-août-septembre. Donc envoyer un CV et une lettre de motivation en avril-mai, c’est une bonne idée.

- A qui dois-je m’adresser ? Comme c’est la question la plus souvent posée en commentaires, je vous livre dans ma grande bonté une liste de société d’assistance (celles qui organisent les rapats’ et celles qui sont prestataires.) C’est une liste, hein, ne me demandez pas les adresses, mails, etc., à vous de chercher! Et puis c’est de mémoire… Donc en vrac on a :

Paris/Ile de France : AXA assistance, Europ assistance, Mondial assistance, Inter Mutuelle Assistance, SOS international, Médic’Air, Mutuaid… Province : Sud Est: MEDEVA, RATM - Ouest : ATLASS - Sud Ouest : SUDEVA - Sud Ouest : EVAPYR - Nord Est : ASAMU Il y en a sûrement d’autres.

- Quel est le profil des patients ? Une règle de base est de stabiliser le patient dans une structure locale de qualité correcte avant d’organiser un rapatriement, quitte à organiser avec des prestataires locaux une évacuation loco- régionale. Par exemple, un patient faisant son infarctus en Angola sera probablement évacué sur l’Afrique du Sud et stabilisé là-bas avant de revenir en France. Donc un rapatriement sanitaire, c’est rarement du SMUR, ou alors un secondaire tranquille. Mais ça peut être du SMUR. Sauf que ça dure 8 heures au lieu de 45 mn. Les IDE peuvent partir seul, en avion de ligne la plupart du temps, en place assise ou en civière, mais aussi en ambulance, voire en train. Ils partent sur de la traumato simple, une patho médicale stabilisée…

- Le rapat’ c’est l’aventure ? Non, pour l’aventure, je pense vraiment qu’il faut faire autre chose. Parce que le rapat classique, ça reste: Taxi-AvionHôtel-Hôpital-Ambulance-Avion-Hôpital-Dodo. Le tout encadré par des chargés d’assistance qui gèrent tout le timing. Alors il est vrai quelque fois c’est chaud bouillant. Dans ce cas, on est content de parler anglais (et surtout de comprendre l’anglais en fait) d’avoir une carte bleue à débit différé et une batterie chargé dans son portable. Mais la plupart du temps ça reste tranquille. Voilà, vous avez les clés maintenant c’est à vous de jouer ! n Toutes les chroniques sur uninfirmier.actusoins.com

ActuSoinS  32  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Dossier • Spécial Salon Infirmier

Les PICC plus encadrées Les toutes nouvelles recommandations de la SF2H sur les cathéters centraux insérés périphériquement (PICC) constituent un tournant dans l’utilisation de ces dispositifs... et une opportunité pour les infirmières qui développent leur savoir-faire.

a publication par la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) de recommandations sur les cathéters centraux insérés périphériquement (PICC) marque la rentrée en matière de cathétérisme veineux central. Il s’agit en effet des toutes premières en France concernant ce dispositif médical, souligne Christian Dupont, infirmier coordonnateur d’un réseau ville-hôpital sur la mucoviscidose adulte rattaché à l’hôpital Cochin (AP-HP, Paris). Une étape d’autant plus importante que « l’utilisation des PICC se développe de manière exponentielle en France », à l’hôpital mais aussi en ville, ajoute-t-il. La HAS est sur le point de donner son accord définitif à ce que les infirmières en posent dans le cadre d’un protocole de coopération entre professionnels de santé. Les recommandations de la SF2H, élaborées de manière pluridisciplinaire et par consensus formalisé, précisent les indications et modalités de pose. Elles abordent

aussi l’utilisation et le suivi des PICC. Des problématiques importantes sur le plan de l’hygiène mais aussi des pratiques infirmières, sur lesquelles Christian Dupont insistera beaucoup. Selon lui, la parution de ces textes sur les PICC constitue aussi une opportunité pour les infirmières de valoriser leur savoir-faire en matière de cathétérisme veineux, comme c’est le cas, déjà, au sein des « IV teams » américaines ou, en France sur un autre sujet, des équipes référentes en plaies et cicatrisation. « On ne peut pas avoir, au sein d’une IV team, une infirmière qui pose un cathéter sans suivre le patient ni sans former, informer et faire de la recherche, insiste Christian Dupont. C’est une occasion à ne pas manquer, qui ouvre de vastes perspectives pour l’ensemble du cathétérisme veineux. » n

Participer à cet atelier :

LE PICC LINE : DE L’ENTRETIEN A LA REFECTION DU PANSEMENT Les 16, 17 et 18 octobre de 11h00 à 12h30 Atelier 4 Stand G42

O.D.

Cathétérisme veineux et antiseptiques : haro sur les idées reçues

Mésestimer les propriétés des antiseptiques lors de la pose d’un cathéter veineux comprend des risques. Une intervention et un quizz vous aident à faire le point sur vos connaissances. Participer à cette conférence :

CATHETERISME VEINEUX CENTRAL OU PERIPHERIQUE ET ANTISEPTIQUES : SI ON FAISAIT LE POINT SUR NOS CONNAISSANCES ? Vendredi 18 octobre de 10h15 à 11h15 Salle LYRA

lusieurs enquêtes l’ont montré : les connaissances des infirmières en matière d’asepsie liée aux cathéters veineux centraux et périphériques peuvent être améliorées. Le sujet souffre de nombreuses idées reçues, observe Christian Dupont, infirmier coordonnateur d’un réseau ville-hôpital sur la mucoviscidose adulte rattaché à l’hôpital Cochin (AP-HP, Paris). Cela entraîne parfois des mésusages dont certains peuvent être accroître les risques liés au geste et être préjudiciables au patient. La méconnaissance porte à la fois sur la nature et les indications des antiseptiques, précise l’infirmier. Certains soignants hésitent par exemple à utiliser une solution alcoolique au motif que « l’alcool fixe les germes », une formule valable uniquement en laboratoire ou qu’il fragilise la peau alors que c’est seulement si on

l’empêche de s’évaporer. Idem pour « l’allergie à la BétadineTM » : si un patient présente une allergie à la Povidone iodée, ce n’est pas forcément à l’iode qu’il contient... L’intervention de Christian Dupont, sous la forme d’un quizz interactif, mettra aussi l’accent sur les nouveautés à disposition des soignants, comme la chlorhexidine alcoolique à 2%. Des confusions dommageables sont également parfois commises entre chlorhexidine aqueuse et alcoolique. « L’éventail des antiseptiques est très important mais assez mal connu, estime l’infirmier. Il reste aussi des questions sans réponses », comme par exemple sur les avantages comparés de protocoles américains et français... n

ActuSoinS  35  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

O.D.

Dossier • Spécial Salon Infirmier

L’hypnose au chevet des enfants opérés Infirmière anesthésiste au CHU de Strasbourg, Joëlle Bonnomet a introduit avec succès et enthousiasme l’hypnose dans le service de chirurgie pédiatrique en 2012. Elle partagera cette expérience enthousiasmante lors de son intervention au Salon infirmier.

ui est intéressé par une formation à l’hypnose ? J’ai assisté à des séances à Paris et c’était formidable », a lancé à la cantonade un chirurgien aux IADE du service de chirurgie générale pédiatrique du CHU de Strasbourg. L’une d’elle, Joëlle Bonnomet, s’est lancée et a suivi une formation d’hypnoanalgésie début 2012 et proposé au chef de service de pouvoir la mettre en pratique. Ce qu’il a immédiatement accepté, emballé ! Dès la fin de sa formation, elle a pu proposer des séances d’hypnose au bloc et dans les unités de soins post-opératoires mais aussi mettre en place une consultation d’hypnose animée par les IADE formées. Au total, elle a mené 120 séances en un an, dont 40 au bloc et les autres dans les unités de soins en onco-hématologie et chirurgie pédiatriques ! « Tous les acteurs ont collaboré : infirmières de salle d’opération, médecins anesthésistes, chirurgiens », se félicite-t-elle. Il faut dire

que le service de chirurgie adulte propose déjà cette possibilité depuis plusieurs années... Joëlle Bonnomet intervient au bloc lors d’anesthésies locales pour des opérations superficielles, en complément d’un traitement antalgique. Des séances toujours précédées pour les enfants par une consultation. Elle y fait connaissance avec les jeunes patients, leur explique ce qu’est l’hypnose et le déroulement d’une séance et de l’opération... « Nous en profitons aussi pour choisir le thème hypnotique, le sujet sur lequel ils souhaitent «partir», explique l’infirmière. Quand ils arrivent au bloc, ils me reconnaissent, un lien s’est créé » et ils s’inquiètent moins... Résultat : 99,9% des patients satisfaits des séances d’hypnose, une diminution de la consommation d’antalgiques et des endormissements et des réveils plus paisibles. n

Participer à cette conférence : :

L’HYPNOANALGESIE EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE AU CHU DE STRASBOURG-HAUTEPIERRE Vendredi 18 octobre de 11h30 à 12h30 Salle CARINA B

O.D.

Le silence en réanimation : on s’entend mieux soigner Réduire le niveau sonore dans une unité de réanimation, c’est possible. Au CHU de Toulouse, il a chuté de moitié depuis le déménagement en mars 2012 de l’unité dans de nouveaux locaux conçus dans cette optique. Participer à cette conférence :

LE SILENCE EN REANIMATION, UN REPIT POUR LES PATIENTS ET L’EXPRESSION D’UNE COMPETENCE SOIGNANTE Mercredi 16 octobre de 11h30 à 12h30 Salle CARINA A

l’occasion du déménagement de l’unité, nous avons voulu nous rapprocher le plus possible des recommandations émises par l’OMS et les sociétés savantes » en matière de bruit, explique Guillaume Decormeille, infirmier du service de réanimation polyvalente de Rangueil, qui présentera cette démarche lors du Salon infirmier. De 100 à 120 dB en moyenne en journée dans les anciens locaux, le niveau sonore est passé à 56 dB le matin, 53 le soir et 46 la nuit. Un progrès qui trouve son origine dès la conception du nouveau service. Pression positive oblige, les portes des chambres restent désormais fermées : les alarmes ne sonnent plus dans les chambres, elles sont exportées par le moniteur de surveillance, devant la chambre. Le contrôle visuel est donc accru et la sécurité de la surveillance individualisée. Le niveau sonore des alarmes a aussi été réglé très bas -elles ne sonnent plus que

pour l’urgence vraie- et surtout, elles se doublent d’une dimension visuelle très forte. Sectorisation. La sectorisation du service a également favorisé cette évolution. Deux infirmiers surveillent désormais cinq patients, y compris sur les moniteurs de surveillance : leur attention n’est plus parasitée par la surveillance des autres patients. Même si le passage du sonore au visuel a demandé une adaptation, « les collègues ont constaté qu’ils sont plus concentrés, moins perturbés par les alarmes et qu’ils y répondent de manière plus pertinente », souligne l’infirmier. Les proches profitent aussi de cette atmosphère plus sereine et les patients sont manifestement moins stressés. Et ce n’est pas fini, puisque l’équipe souhaite poursuivre les efforts pour réduire encore ces niveaux sonores déjà faibles. n

ActuSoinS  36  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

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Actusoins • agenda

CONGRÈS NATIONAL DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ÉTUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR

des douleurs iatrogènes pharmaco-induites, de la place de la kétamine dans les douleurs chroniques, ou de la dimension émotionnelle de la douleur.

DU 13 AU 16 NOVEMBRE 2013 Pour la 13ème édition de son congrès national, la société française d’étude et de traitement de la douleur traitera notamment

Lieu : Paris, CNIT La Défense Informations et inscriptions : http://www.congres-sfetd.fr

CONGRÈS 2013 TOLOS IADE 16 NOVEMBRE 2013 L’association des IADE et des IDE de SSPI de MidiPyrénées organise son congrès annuel d’anesthésie. Lieu : Toulouse, ISAE – Campus ENSICA Informations et inscriptions : www.tolosiade.fr

Vous êtes organisateur et souhaitez voir apparaître votre prochain événement sur l’agenda ActuSoins ? Contactez-nous par mail : agenda@actusoins.com

COLLOQUE GROUPE PASTEUR MUTUALITÉ – L’OBÉSITÉ A TOUS LES AGES DU 12 AU 14 JUIN 2013 Le groupe Pasteur Mutualité organise son 5ème colloque annuel sur le problème majeur de santé publique que constitue l’obésité. Au programme, allocutions, conférences et table-ronde sur les différents aspects et traitements de la maladie en présence de personnalités médicales et d’experts.

Lieu : Paris, Maison de la Chimie Informations et inscriptions : www.gpm.fr

19e CONGRÈS NATIONAL DE RÉANIMATION DU 17 AU 18 OCTOBRE 2013

De la gestion des catécholamines à l’accueil de la famille en réanimation en passant par le sevrage de la ventilation, une grande partie du programme du 19ème congrès national de réanimation est destinée aux infirmières et infirmiers. Lieu : Les Sables d’Olonne, Centre de Congrès les Atlantes Informations et inscriptions : www.congresCREUF.org

ActuSoinS  40  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • Dossier Spécial Formation Continue

FORMER & S’ INFORMER SE

Parce qu’entre droits et obligations, il est souvent facile de s’y perdre, la rédaction d’ActuSoins a décidé de faire le point sur la formation continue des soignants. Développement Professionnel Continu, plans de formation, enseignements extérieurs, Bilan de compétences, Diplômes Universitaires, études promotionnelles… Quelle que soit sa forme, la formation continue semble être indispensable à l’accomplissement personnel et à l’enrichissement professionnel de chacun.

Développement Professionnel Continu : retour sur la réforme.

epuis le 1er janvier 2013, tous les professionnels de santé sont assujettis à l’obligation de DPC. Pour les infirmiers salariés, la réforme n’est pas toujours bien comprise.

lités validées par la Haute Autorité de Santé et doit être dispensé par un organisme de DPC (enregistré auprès de l’OGDPC et évalué favorablement par la ou les Commissions Scientifiques compétentes).

Pourquoi cette réforme ?

Quels types de formation ?

Selon l’article 59 de la loi HPST, le DPC « vise à améliorer les pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ».

La plupart des formations que les soignants salariés suivaient jusqu’à présent vont pouvoir être transformées en programme DPC (formations courtes). Par exemple, les établissements de la fonction publique hospitalière, qui adhèrent en général à l’ANFH, ont des crédits qui restent inchangés pour la FPTLV (2,1% pour le plan de formation, 0,6% pour les études promotionnelles et 0,2% pour le Congé de formation professionnel). Le DPC, financé au travers de ces trois fonds devra simplement répondre à de nouvelles exigences en termes de traçabilité et d’analyse des pratiques professionnelles. Seules les infirmières libérales et les soignants du secteur privé non associatif pourraient avoir à se soucier du financement de leur programme (voir page 44)

Qu’est-ce que le DPC ? C’est un dispositif unique et obligatoire associant la formation continue et l’évaluation des pratiques professionnelles. Ce programme s’adresse à l’ensemble des professionnels de santé, quel que soit leur mode d’exercice et leur statut. Chaque programme DPC répond à une orientation nationale ou régionale, comporte des méthodes et des moda-

ActuSoinS  42  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • Dossier Spécial Formation Continue

Quelles nouveautés ? Les soignants devraient pouvoir participer à des programmes interprofessionnels (médecins /infirmiers/ aidessoignants par exemple), ce qui était impossible en dehors des D.U jusqu’à présent. Cela permettrait de décloisonner les actions. Différentes spécialités pourront se rencontrer. Les professionnels se placeront dans une démarche analytique et continue de leur parcours et de leurs besoins. Le e-learning, de plus en plus plébiscité devrait aussi se développer pour répondre aux différents besoins du personnel. Les soignants auront ainsi la possibilité de suivre des formations mixtes (e-learning et présence en formation), du « social learning » (grâce aux réseaux sociaux) ou encore du « mobil learning » (pour les nomades).

Obligation ou sanction ? Pour l’instant, les établissements se placent dans une démarche d’information et de sensibilisation, plutôt que dans la menace de sanction si le salarié ne suit pas son programme DPC. « Nous expliquons aux professionnels qu’il s’agit davantage d’une obligation déontologique que d’une obligation légale » explique un cadre de l’ARS Ile de France. C’est l’employeur qui est chargé de vérifier que son salarié respecte bien son obligation annuelle de DPC.

Comment être informé des programmes à suivre?

Quelles difficultés dans la mise en place du DPC? Si l’utilité du DPC fait l’unanimité auprès des représentants des salariés du secteur hospitalier public, privé associatif et privé, la réforme reste néanmoins controversée dans sa mise en oeuvre. La FHP dénonce des risques financiers compromettants la formation continue non liée au DPC ainsi que l’accès à la formation continue des non-soignants. En revanche, pour le secteur public, le DPC « ne changerait pas grand chose en termes d’accès à la formation, si ce n’est la traçabilité de l’obligation de formation », selon Madame Dupire, directrice adjointe de l’ANFH. Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, a missionné l’IGAS en juillet dernier pour simplifier le dispositif. n MALIKA SURBLED

S’y retrouver avec les sigles : OGDPC : Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu FPTLV : Formation Professionnelle Tout au Long de La Vie HPST : loi Hôpital, Patients Santé et Territoires ARS : Agence Régionale de Santé FHP : Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France

Les établissements de santé doivent assurer la promotion des programmes DPC auprès de leurs employés. Ces derniers pourront aussi consulter la liste des programmes de DPC publiée sur le site de l’OGDPC* ou contacter un chargé de formation continue de leur établissement pour plus de précisions.

ANFH : Association Nationale pour la Formation du personnel Hospitalier IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales * www.mondpc.fr

ActuSoinS  43  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • Dossier Spécial Formation Continue

CE qu’ils en pensent « Vers une traçabilité de la formation professionnelle continue » Monique Weber, Directeur Général de l’OGDPC

« Dans le passé, beaucoup de professionnels participaient à des programmes de formation continue parce qu’ils ressentaient le besoin d’améliorer leurs pratiques ou leurs connaissances. Ils assistaient donc à des formations ou à des congrès, sans bénéficier de suivi. Souvent, ils n’avaient pas la possibilité de formaliser leurs nouvelles acquisitions de savoir, ni même de les évaluer dans le temps de façon évidente. Le DPC représente un format différent dans la formation continue. C’est une démarche beaucoup plus raisonnée, qui perdure dans le temps. En associant l’évaluation des pratiques professionnelles à de l’acquisition ou perfectionnement de connaissances, le soignant va pouvoir se placer dans un cheminement beaucoup plus analytique et être le véritable acteur de sa formation et de son évolution. Il va réfléchir à ce que lui apporte

son programme de DPC et pourra visualiser ses manques ou ses lacunes. Enfin, chaque année, une attestation validera son suivi de programme DPC, ce qui permettra une traçabilité de ses nouveaux savoirs. Ceci est inédit puisque jusqu’à présent, seules les formations diplômantes, tels les D.U ou les D.E pouvaient être vraiment considérés dans le cadre d’une traçabilité »

« Nous réclamons un an de plus pour le déploiement du DPC » Elisabeth Tomé-Gertheinrich, déléguée générale de la FHP :

« Le DPC est une réforme extrêmement intéressante. Cette mutation profonde de la formation continue comporte néanmoins des risques. Nous avons donc demandé à Marisol Touraine que soit différée à 2015 sa mise en œuvre complète car nous avons besoin de ce temps de transition pour gérer le risque financier ainsi que les problèmes d’organisation. En termes de risque financier, si on appliquait la réforme maintenant, on aurait un plan de

Les infirmiers libéraux également concernés par le DPC

formation totalement asséché. Par exemple, aujourd’hui, l’OPCA PL (Organisme Paritaire Collecteur Agréé des Professions Libérales) collecte 85 millions d’euros. En mettant en place la réforme DPC, à raison d’un seul jour pour chaque salarié, on siphonne ces 85 millions à hauteur de 52 millions d’euros : cela veut dire qu’il ne nous reste que 28 millions d’euros pour les salariés non soignants et pour les formations non rattachées au DPC. Or, chaque établissement et chaque salarié devrait pouvoir garder, dans le cadre d’une dynamique personnelle de formation, un droit aux formations de son choix. En termes de risques organisationnels, il faudra établir des règles de cadrage. Actuellement, on observe que la question d’agrément pour les organismes qui demandent à être dispensateurs de DPC n’est pas totalement réglée. Il y a eu des problèmes informatiques et l’organisation est loin d’être optimale. A partir de ces constats, vous voyez qu’une année supplémentaire s’impose pour garantir une mise en œuvre réussie de la réforme ».

Pour les libéraux, le DPC remplace la formation continue conventionnelle (FCC). Ces professionnels conservent néanmoins d’autres droits en termes d’indemnisation et d’accès à la formation. Explications.

car son montant reste inchangé par rapport à la FCC qui ne formait en moyenne que 8000 infirmiers par an. Or, le DPC est obligatoire » explique Philippe Tisserand, président de la FNI. Conséquence : il se peut que certains infirmiers libéraux aient à financer eux-mêmes une partie ou la totalité de leur programme de DPC. « Ils pourraient alors décider de suivre les formations les moins onéreuses et les moins contraignantes, comme les formations en ligne, juste pour satisfaire cette obligation » ajoute le syndicaliste.

Ce que change le DPC : des lacunes à combler La réforme de la formation continue, en place depuis le début de l’année concerne uniquement la formation continue conventionnelle qui est remplacée par le DPC. Les libéraux, qui jusqu’à présent se formaient sur la base du volontariat, ont l’obligation annuelle de s’évaluer et de se former. Pour cela, ils bénéficient d’un compte formation (1065 euros par professionnel) qui se décompose en financement d’une formation agréée par l’OGDPC et l’indemnisation des journées de travail perdues. Si ce forfait satisfait les syndicats qui ont obtenu depuis l’an dernier l’indemnisation des journées de travail, l’enveloppe allouée par la sécurité sociale inquiète. « Aujourd’hui, elle ne peut pas financer les 88000 infirmiers libéraux de France,

Formation continue : les autres possibilités Les infirmiers libéraux cotisent à l’URSAFF. Ils cotisent aussi aux fonds interprofessionnel de formation des professionnels libéraux (FIF-PL). Cette cotisation leur permet, en plus des formations attribuées par l’OGDPC d’avoir accès à des journées de formation de leur choix (DPC compatible ou non). Les professionnels peuvent dans ce cadre, suivre des formations prises en charge au coût réel (plafond à 300 euros par jour et à 600 euros par formation) dans la limite de 1200 euros/an. Ils peuvent aussi bénéficier d’un bilan de compétences, pris en charge intégralement (plafond à 1500 euros) et /ou d’une formation de conversion (plafonnée à 2000 euros/an). FIF-PL : http://www.fifpl.fr/

DPC : Comment procéder

Pour suivre un programme DPC, l’infirmier libéral doit : - créer un compte sur le site mondpc.fr

- s ’inscrire à un programme et un organisme évalués favorablement par l’OGDPC. - S’évaluer en ligne - Demander son indemnisation Le site mondpc.fr permet aussi à l’Ordre national des Infirmier de valider l’obligation

de DPC. Sur la toile : la FNI a mis en ligne « FNITV», une web TV consacrée aux infirmiers libéraux. Une émission a été totalement consacrée au DPC. Rendez-vous sur : http:// fmcevent.com/fnitv/.

ActuSoinS  44  Numéro 10  Septembre - octobre 2013

Actusoins • Dossier Spécial Formation Continue

ZOOM sur les différents droits à la formation Évoluer pour par exemple passer cadre ou infirmier anesthésiste. Enrichir ses connaissances en suivant un diplôme universitaire. Remettre en question ses compétences. Devenir fleuriste, bibliothécaire ou boulanger parce que finalement l’hôpital n’était pas le bon choix… Pour les salariés qui souhaitent se former, il existe beaucoup de possibilités, de droits et de congés indemnisés. C’est quoi ?

À quoi ça sert :

Quelles formations?

Modalités d’obtention :

Particularité

Le salarié décide lui-même d’utiliser son DIF, mais il requiert l’autorisation de son employeur pour sa mise en œuvre et pour le choix de formation.

L’employeur doit répondre dans les 2 mois qui suivent la demande de DIF. Le DIF peut être utilisé sur ou hors du temps de travail (dans ce cas, une allocation de formation est attribuée au salarié).

Le DIF (Droit Individuel à la Formation)

C’est un droit qui permet de se constituer un crédit d’heures de formation de 20 heures par an, cumulable sur 6 ans, dans la limite de 120 heures.

Les formations doivent normalement être en rapport avec l’activité professionnelle À co-construire un projet (contrairement au CIF et de formation entre l’étaau CFP qui laissent plus de blissement et l’agent. liberté). Les D.U peuvent en général être suivis dans ce cadre.

Le CFP (Congé de Formation Professionnelle)

C’est un congé de longue durée pour formation professionnelle. Il s’adresse aux salariés de la fonction publique hospitalière.

A réaliser un projet Agents avec ancienneté de personnel de formation Toutes les Formations (jusqu’à 3 ans, porteurs d’un projet (reconversion profession- 3 ans). professionnel nelle par exemple)

C’est un congé permettant de s’absenter de son poste Le CIF (Congé Indivipour suivre une formation duel de Formation) de son choix. Il concerne les salariés du privé.

Permet au salarié de suivre des actions de formation, indépendamment de sa participation aux stages compris Toutes les formations. dans le plan de formation de l’entreprise. Il sert notamment à pouvoir évoluer ou se reconvertir. Les formations promotionnelles qui permettent d’abouÀ évoluer (par exemple tir à un diplôme ou certificat IBODE, IADE, cadre du secteur sanitaire et social pour les IDE). figurant sur une liste fixée par arrêté ministériel.

Sauf accord sur une durée plus longue, l’absence ne peut être supérieure à un an pour un stage à Une condition d’ancientemps plein ou à 200 heures pour un neté de 24 mois conséstage à temps partiel. Le maintien de cutifs ou non en tant que salarié, dont 12 mois dans la rémunération n’est acquis par le l’entreprise. salarié que lorsqu’il a obtenu l’accord de l’organisme paritaire collecteur agréé à cette fin. A l’initiative de l’établissement ou sur demande de l’employé. Il faut être déclaré admissible à une école formant au diplôme ou certificat souhaité

Les Études promotionnelles

C’est une reprise d’études en vue d’obtenir une qualification supérieure.

VAE (Validation des acquis de l’expérience)

C’est une mesure qui permet la réalisation d’un dossier en vue de l’obtention d’une certification professionnelle reconnue (Diplômes, titres, certificats inscrits au répertoire national des certifications professionnelles).

À mettre en adéquation le niveau de qualification de l’agent avec sa fonction exercée.

Agent ayant au moins 3 ans d’expérience (professionnelle ou non) en rapport avec la certification visée.

C’est un bilan qui permet de faire le point sur ses compétences, aptitudes et motivations.

A définir un projet professionnel ou de formation.

Le salarié doit justifier d’au moins 5 années d’activité salariée (sauf pour les salariés en CDD dont les conditions sont spéciales) dont 12 mois dans l’entreprise.

À garantir, maintenir et parfaire des connaissances. À préparer une promotion professionnelle. À faciliter un changement d’emploi ou d’activité.

BC (Bilan de compétences) Le plan de formation :

Le plan de formation :

Le DIF remis en question

Tous types de formations. C’est l’établissement qui élabore son plan donc qui choisit les formations, les thématiques et les organismes. Il les propose ensuite à son employé qui est libre ou non de les accepter.

Souvent méconnu des salariés, le DIF (Droit Individuel à la Formation) est peu utilisé dans les structures hospitalières et même dans un cadre général. Face à cet échec d’utilisation, il devrait bientôt disparaître pour être remplacé par le CPF (Compte Personnel de Formation). Le Compte Personnel de Formation devrait permettre – contrairement au

Si acceptation de prise en charge, l’agent reçoit une indemnité mensuelle forfaitaire. Les formations peuvent être indemnisées pendant 2 ans (en une seule fois ou réparti sur l’ensemble de la carrière)

Hors DIF et études promotionnelles, pas de modalité excepté d’être en activité professionnelle.

Dans les grosses structures, comme à l’AP-HP, le financement se fait en priorité par le plan de formation. L’agent signe alors un « engagement de servir ». La démarche est à l’initiative de l’agent ou de l’établissement dans le cadre d’un congé spécifique, avec autorisation d’absence pour l’établissement. Le financement, assuré par les 0,2 % de collecte spécifique au CFP, VAE et BC peut aussi être assuré par le DIF (davantage de budget). Réalisé par un prestataire extérieur à l’entreprise, selon des étapes bien précises, le bilan de compétences peut être décidé par l’employeur ou mis en œuvre à l’initiative du salarié. Les établissements doivent consacrer au financement des actions relevant du plan de formation au minimum 2,1 % des rémunérations inscrites à leur budget. Le DIF est intégré au plan de formation. Les études promotionnelles, peuvent aussi tout ou partie dépendre du plan de formation.

DIF – une transférabilité intégrale des droits acquis d’une entreprise à l’autre. Il sera alors possible de conserver son droit à la formation tout au long de sa carrière. Les heures cumulées ne seront pas perdues, mais le compte sera malgré tout plafonné à 120 heures. Les négociations entre l’Etat, les régions et les organisations syndicales sur les modalités de fonctionnement du CPF sont toujours en cours. À suivre…

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