E sample cbr fundamentos 2ª ed by Ada DE LA CRUZ JULIAN

DR. SERGIO AJZEN Professor Titular do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

“A formação do especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem está cada vez mais complexa, em virtude da constante implementação de novas técnicas e novos equipamentos. Entretanto, é necessário que o estudante busque conhecimentos básicos para sua evolução no processo de aprendizagem, o que é muito bem documentado neste livro. Escrito por especialistas de grande conhecimento em suas áreas de atuação e chancelado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, a obra transmite um caráter de uniformização do ensinoaprendizagem da especialidade em todo o país. Parabéns aos autores pelo belo empreendimento.

“Este livro é uma valiosa colaboração para o ensino da Radiologia no Brasil. Por meio da sua formatação, com perguntas e respostas comentadas, excelentes imagens, abordagem ampla de várias áreas da nossa especialidade, é de extrema ajuda para uma revisão sistemática. Já há algum tempo adoto este livro como uma das referências para Concursos Públicos de nossa especialidade em várias bancas das quais participo, pois todos os tópicos abordados têm relevância para a Radiologia. Quero parabenizar os autores e notadamente os Editores (Dr. Fernando Moreira e Dr. Adilson Prando) pelo brilhantismo do trabalho realizado. ALAIR SARMET SANTOS Professor Associado e Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF) Coordenador Geral do Curso de Especialização em Radiologia do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC) Coordenador da Comissão de Ensino do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (biênio 2013-2014)

FUNDAMENTOS de RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

por IMAGEM ADILSON PRANDO

FERNANDO A. MOREIRA

FUNDAMENTOS de RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO por IMAGEM

HILTON AUGUSTO KOCH Professor Titular de Radiologia da UFRJ e PUC-Rio

PRANDO | MOREIRA

“Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, de Adilson Prando e Fernando Moreira, é fruto de um belíssimo trabalho realizado conjuntamente com o Colégio Brasileiro de Radiologia. Incontestavelmente torna-se herança preciosa aos residentes dessa especialidade. De forma clara e objetiva, esta obra é capaz de transmitir aos futuros especialistas todo o conteúdo essencial à sua formação, possibilitando o aprendizado não apenas teórico, mas também prático de temas relevantes, abordados de forma absolutamente didática e sempre colocados sob perspectiva atualizada e moderna.”

2a Edição Classificação de Arquivo Recomendada RADIOLOGIA www.elsevier.com.br/medicina

FUNDAMENTOS de RADIOLOGIA E DIAGNÃ&#x201C;STICO

por IMAGEM

iii

FUNDAMENTOS de RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

por IMAGEM 2a Edição Editores Dr. Adilson Prando

Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP Diretor do Centro Radiológico Campinas, SP

Dr. Fernando A. Moreira

Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Nove de Julho – São Paulo, SP Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Paulistano – São Paulo, SP

© 2015 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-7732-6

Capa Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica WM Design Ilustrações Margareth de Castro Baldissara Moreira (Figuras 12-54 e 12-56). Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, 753 – 8o andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1@elsevier.com Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br.

NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P923f Prando, Adilson Fundamentos de radiologia e diagnóstico por imagem / Adilson Prando, Fernando Moreira. - 2. ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2014. il. ; 28 cm.

(Colégio Brasileiro de radiologia e Diagnóstico por Imagem)

ISBN 978-85-352-7732-6 1. Radiologia médica. 2. Diagnóstico por imagem. 4. Radiologia. I. Moreira, Fernando. II. Título. III. Série. 14-15313 25/08/2014

28/08/2014

CDD: 616.0757 CDU: 616-073.7

Autores e Colaboradores

Autores Abdalla Skaf

Radiologista do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Adilson Prando

Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP Diretor do Centro Radiológico Campinas, SP

Antonio Cavalcanti

Radiologista do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Antônio José da Rocha

Neurorradiologista do Fleury Medicina e Saúde e do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP Professor Adjunto Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Antonio Soares Souza

Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Imagem da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP Radiologista Pediátrico do Ultra-X – São José do Rio Preto, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Arthur Soares Souza Jr.

Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP Radiologista do Ultra X – São José do Rio Preto, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Celso Darío Ramos

Diretor do Serviço de Medicina Nuclear do Departamento de Radiologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Médico Assistente do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, e da Clínica MN&D – Campinas, SP Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (2011-2014) Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Clóvis Simão Trad

Radiologista da CEDIRP – Ribeirão Preto, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Dakir L. Duarte

Membro Correspondente da RSNA Membro da European Society o Pediatric Radiology Diretor Presidente da Serdil Radiologia – Porto Alegre, RS Membro da Comissão Nacional de Controle de Qualidade em Mamografia do CBR Diretor Presidente da Fundação Saint Pastous Professor Aposentado de Radiologia da PUCRS Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Décio Prando

Doutor em Radiologia Clínica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Radiologista da Clínica Prando - Ultrassonografia Especializada – São Paulo, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Denise Tokechi Amaral

Doutora e Mestra em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Médica especialista em musculoesquelético do Hospital Sírio Libanês – São Paulo, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Douglas J. Racy

Médico Radiologista da Med Imagem Diretor Científico da Med Imagem Radiologista do Hospital São José e Hospital Beneficência Portuguesa – São Paulo, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Edson Marchiori

Professor Titular Emérito de Radiologia da Universidade Federal Fluminense Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Professor Associado de Radiologia da UFRJ Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Eloisa Maria M. Santiago Gebrim

Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Chefe do Grupo de Diagnóstico por Imagem em Cabeça e Pescoço e Diretora do Serviço de Tomografia Computadorizado do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Chefe do Grupo de Diagnóstico por Imagem em Cabeça e Pescoço do Hospital Sírio-Libanês Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Felipe Nasser

Radiologista Intervencionista e Angiorradiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Gabriel Henrique Bolsi

Estagiário E4 de Neurorradiologia no Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica – São Paulo, SP

Giuseppe D’Ippolito

Professor Adjunto Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Médico Radiologista do Laboratório Fleury – Hospital São Luiz, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Heraldo Mello Neto

Neurorradiologista do X-Leme – Curitiba, PR Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Homero Lavieri Martins

Mestre em Física pelo Instituto de Física da Universidade de São Paulo Especialista em Física Médica pela Associação Brasileira de Física Médica

Jacob Szenjfeld

Professor Livre Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Diretor da Cura Imagem Diagnóstica – São Paulo, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Joalbo Matos Andrade

Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Radiologista Cardíaco da CardioRad e da Universidade de Brasília Responsável pelo Setor de Imagem Cardíaca Não Invasiva do Complexo Hospitalar Santa Luzia, Hospital do Coração do Brasil – Brasília, DF Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Joaquim Mauricio da Motta Leal Filho

Radiologista Intervencionista e Angiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

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José Luiz Cury Marins

Coordenador do Departamento de Neurorradiologia do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP Diretor do Centro Radiológico Campinas Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

José Michel Kalaf

Diretor da Radiologia Clínica de Campinas, SP Coordenador do Curso de Mama da Sociedade Paulista de Radiologia Membro da Comissão de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

José Soares Junior

Médico Chefe do Serviço de Medicina Nuclear e Imagem Molecular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Lázaro Luís Faria do Amaral

Médico neurorradiologista da MedImagem – Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo Neurorradiologista pela Sociedade Brasileira de Neurorradiologia Diagnóstica e Terapêutica Fellow em Neurorradiologia na Oregon Health Science University, Portland – Oregon, EUA Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Linei Urban

Médica Radiologista da Clínica DAPI em Curitiba, PR Coordenadora da Comissão Nacional de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Maíra de Oliveira Sarpi

Médica Assistente do Grupo de Cabeça e Pescoço do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Manoel Ângelo Araújo

Radiologista do Hospital da Criança Conceição, Ministério da Saúde Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Marcelo D’Andrea Rossi

Diretor Clínico da Maximagem Chefe do Serviço de Tomografia Computadorizada e Radiologia do Hospital São Luiz, São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Marcelo Tatit Sapienza

Médico Assistente do Serviço de Medicina Nuclear e do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Professor Colaborador do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Matteo Baldisserotto

Professor de Radiologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Médico do Centro de Imagem Molecular, Instituto do Cérebro, RS Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Mauro José Brandão da Costa

Médico Radiologista da Clínica Documenta, Hospital São Francisco – Ribeirão Preto, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Nelson Marcio Gomes Caserta

Professor Doutor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Radiologista do Centro Radiológico Valinhos Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

viii

Nelson Paes Diniz Fortes Ferreira

Diretor Clínico e Chefe da Neurorradiologista da Teleimagem Chefe do Departamento de Neurorradiologia do HCor, Hospital do Coração de São Paulo Neurorradiologista do Alta Excelência Diagnóstica São Paulo Professor do Colégio Interamericano de Radiologia Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Norma Maranhão

Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Radiologista do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco Radiologista da Clínica Radiológica Lucilo Maranhão – Recife, PE Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Pedro Daltro

Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Radiologista Pediátrico do Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ Membro Honorário das Sociedades Americana, Europeia e Latino-americana de Radiologia Pediátrica Médico Radiologista da CDPI-DASA – Rio de Janeiro, RJ Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Radiá dos Santos

Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Professora Assistente de Mamografia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Radiologista da Mamorad – Porto Alegre, RS Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Regina Bitelli Medeiros

Doutora em Ciências Radiológicas pela Universidade Federal de São Paulo Professora Afiliada do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Regina Lúcia Elia Gomes

Doutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da USP Médica Supervisora II da Residência Médica em Radiologia do Departamento de Radiologia da FMUSP Médica Vice-coordenadora de Ensino da Residência Médica em Radiologia do Departamento de Imagem do Hospital Albert Einstein Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Renato Adam Mendonça

Neurorradiologista, Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo Chefe do Serviço de Neurorradiologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Renato A. Sernick

Doutor em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Radiologista Chefe do Setor de Musculoesquelético do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Ricardo Loureiro Cavalcante Sobrinho

Pós-Doutor em Imagem Cardíaca Não Invasiva pela Harvard Medical School /Massachusetts General Hospital – Boston, EUA Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP Coordenador do Departamento de Radiologia Cardiovascular da Universidade Federal de Pernambuco Coordenador do Departamento de Radiologia Cardiovascular do Grupo Santa – Brasília, DF Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Samuel Reibscheid (in Memoriam)

Doutor em Medicina, Coordenador do Serviço de RX do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Hospital de São Paulo Professor Afiliado do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Selma de Pace Bauab

Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Radiologista da Clínica Mamaimagem – São José do Rio Preto, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Sergio Ajzen

Professor Titular e Livre docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Suzan Menasce Goldman

Livre Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Coordenadora e Responsável Técnica da Ressonância Magnética do CURA Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Thiago Giansante Abud

Médico Radiologista da Clínica Documenta – Hospital São Francisco – Ribeirão Preto, SP Médico Radiologista e Pós-graduando em Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Tufik Bauab Jr.

Radiologista do Ultra-X, São José do Rio Preto, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Valdair Francisco Muglia

Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP Centro de Ciências da Imagem e Física Médica – Ribeirão Preto, SP Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Colaboradores Adib Koury Júnior

Radiologista Intervencionista, Angiorradiologista e Cirurgião Endovascular Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Breno Boueri Affonso

Radiologista Intervencionista e Angiorradiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Charles Edouard Zurstrassen

Radiologista Intervencionista e Angiorradiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Daniel Giansante Abud

Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo CBR/AMB e MEC/CNRM Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular pela SoBRICE/CBR/AMB Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

David Carlos Shigueoka

Doutor em Radiologia pela Universidade Federal de São Paulo Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Esco la Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Dejaldo Marcos de Jesus Christófalo

Doutor em Radiologia e Médico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidad e Federal de São Paulo Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Fabiano Rubião Lucchesi

Doutor pela Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto, SP Radiologista do Hospital São Lucas, Fundação Pio XII – Barretos, SP

Hugo Alexandre Sócrates de Castro

Médico Radiologista e Pós-graduando em Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Raphael Braz Levigard

Radiologista Intervencionista e Angiorradiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Renata Nogueira

Radiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) – Rio de Janeiro, RJ

Ricardo Augusto de Paula Pinto

Radiologia Intervencionista e Angiorradiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Prefácio da 2ª Edição

lançamento desta segunda edição é motivo de grande orgulho para o CBR e também prazerosa sensação de dever cumprido. Contribuir para a formação do radiologista é uma das principais missões do Colégio, para o qual esta obra constitui instrumento de fundamental relevância. Da primeira edição em 2007 até aqui, os exemplares alcançaram mentes e corações de residentes, aperfeiçoandos e preceptores em todo o Brasil, encurtando distâncias neste nosso país-continente. Não apenas distâncias territoriais, mas também aquelas relacionadas a discrepâncias e desigualdades, que podem ser bastante perversas quando o assunto é ensino, assistência e pesquisa. O livro Fundamentos atingiu o objetivo de orientar especialistas e residentes quanto aos parâmetros mínimos de ensino-aprendizagem para o bom exercício da Radiologia, de forma a estabelecer e incentivar altos níveis de desempenho nos serviços, sempre consideradas as características – qualidades e limitações – de cada um. Tamanho foi o sucesso da empreitada que a obra tornou-se referência, ainda, para a prática diária de muitos especialistas. Este material didático básico, no formato de perguntas e respostas, construído a partir das questões mais frequentemente levantadas durante o treinamento, com certeza continuará sendo muito útil para todos aqueles que buscam excelência em sua formação, obtenção do Título de Especialista e reconhecimento de sua capacidade e habilitação para oferecer o melhor atendimento a seus pacientes. Um agradecimento especial ao Dr. Fernando Moreira, que idealizou e possibilitou a primeira edição deste livro e agora, com muito entusiasmo, abraçou nossa proposta de atualização do conteúdo. Com a mesma intensidade, agradecemos ao Dr. Adilson Prando, parceiro de todas as horas do CBR e da Radiologia brasileira que, neste projeto, na condição de editor, novamente junto ao Dr. Fernando, aceitou mais este desafio, realizando primoroso trabalho pela educação em Radiologia. Finalmente, parabenizamos todos os autores e colaboradores envolvidos nesta grande iniciativa. Dr. Henrique Carrete Júnior Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia São Paulo, outubro de 2014

xiii

Introdução

com prazer que voltamos com os Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, agora na segunda edição. Esse prazer é redobrado para nós, ao pensarmos que já se passaram 7 (sete) anos da primeira edição do livro Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, cuja aceitação por parte do público exigiu duas tiragens, ambas esgotadas. Esse fato demonstra, de um lado, a carência de títulos nacionais na abordagem do tema; e de outro, mas dele decorrente, a aceitação da obra pelo público. Com esse panorama, após se esgotarem tanto a primeira quanto a segunda tiragem, a formalização do convite nos deu a convicção de que a hora era oportuna e útil para a atualização de alguns capítulos antes de passarmos para uma segunda edição, tendo em vista a implementação de avanços logrados na área ao longo desse tempo, uma vez que nossa especialidade tem evoluído muito rapidamente. Assim, sermos convidados para a segunda edição do livro Fundamentos nos encheu de orgulho e satisfação, pois ele surgiu do sentimento de lacuna de títulos nacionais nesse segmento e, com gosto, verificamos que isso representava uma realidade e que o objetivo do livro Fundamentos foi alcançado. Na revisão atual, reforçamos os objetivos da época do lançamento do livro: além de facilitar o aprendizado dos fundamentos da Radiologia pelo médico residente, também ajudar o médico recém-formado a tirar as suas dúvidas e servir de consulta/apoio para o médico radiologista em sua prática diária. Pela experiência anterior, sabemos das dificuldades de fazer um livro sobre Radiologia e, por isso, gostaríamos, mais uma vez, de agradecer os esforços do grupo de colaboradores que oficial ou oficiosamente dele participaram. É importante ressaltar que esse trabalho não seria possível sem o empenho desses colegas no cumprimento da tarefa a que se dedicaram. Do mesmo modo, trabalhar mais uma vez com uma competente equipe editorial transformou a árdua tarefa em agradável experiência. Como irão perceber, mantivemos o mesmo formato da primeira edição, em relação às perguntas, respostas e comentários, no sentido de preservar a intenção didática e atraente que nos moveu, uma vez que este modelo estrutural foi do agrado de muitos colegas, que nos procuraram para manifestar o apreço pela distribuição dos quesitos, muito úteis na consulta. As ilustrações utilizadas continuam sendo o ponto alto do livro e, como na primeira edição, procuraram primar pela qualidade gráfica apresentada. Do mesmo modo, a escolha das novas imagens que ilustram os temas introduzidos também procurou reproduzir a qualidade anterior. A atualização custou empenho de muitos no esforço de atender às necessidades dos diversos serviços de residência e de estágio de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do país. É com prazer que o levamos a público finalizado. Esperamos que esta nova edição seja do agrado do leitor e que, mais uma vez, cumpra os objetivos propostos numa leitura leve e prazerosa. Boa leitura! Adilson Prando e Fernando Alves Moreira São Paulo, outubro de 2014

Sumário 1. Física das Radiações, 1 Homero Lavieri Martins Regina Bitelli Medeiros

2. Crânio e Cérebro, 15

Antônio José da Rocha Lázaro Luís Faria do Amaral Nelson Paes Diniz Fortes Ferreira

3. Cabeça e Pescoço, 87

Eloisa Maria M. Santiago Gebrim José Luiz Cury Marins Regina Lúcia Elia Gomes Maíra de Oliveira Sarpi

4. Tórax, 149

Clóvis Simão Trad Edson Marchiori Arthur Soares Souza Jr. Colaborador: Fabiano Rubião Lucchesi

5. Coração e Aorta, 215 Arthur Soares Souza Jr. Ricardo Loureiro Joalbo Matos Andrade Douglas J. Racy

6. Mama, 261

Dakir L. Duarte José Michel Kalaf Norma Maranhão Radiá dos Santos Selma de Pace Bauab

7. Fígado, Pâncreas e Baço, 293 Giuseppe D’Ippolito Valdair Francisco Muglia

8. Vesícula e Vias Biliares, 351 Décio Prando Nelson Marcio Gomes Caserta Adilson Prando

9. Tubo Digestivo, 377

Nelson Marcio Gomes Caserta Mauro José Brandão da Costa

xvi

10. Adrenais e Retroperitônio, 401 Thiago Giansante Abud Suzan Menasce Goldman Jacob Szejnfeld

11. Rins, Vias Urinárias e Próstata, 411

Adilson Prando Sergio Ajzen Tufik Bauab Jr. Colaboradores: Dejaldo Marcos de Jesus Christófalo David Carlos Shigueoka Hugo Alexandre Sócrates de Castro

12. Útero e Anexos, 489 Décio Prando

13. Coluna Vertebral, 561 Renato Adam Mendonça Marcelo D’Andrea Rossi Heraldo Mello Neto Gabriel Henrique Bolsi

14. Articulações, Ossos e Músculos, 639 Abdalla Skaf Denise Tokechi Amaral Renato A. Sernick

15. Pediatria, 695

Antonio Soares Souza Pedro Daltro Manoel Ângelo Araújo Matteo Baldisserotto Colaboradora: Renata Nogueira

16. Procedimentos Intervencionistas, 741 Felipe Nasser Joaquim Maurício da Motta Leal Filho Colaboradores: Adib Koury Júnior Breno Boueri Affonso Charles Edouard Zurstrassen Daniel Giansante Abud Raphael Braz Levigard Ricardo Augusto de Paula Pinto

17. Emergências, 777 Samuel Reibsheid Antonio Cavalcanti Thiago Giansante Abud

18. Medicina Nuclear, 815 Celso Darío Ramos José Soares Junior Marcelo Tatit Sapienza

xvii

Siglas

β-HCG AAI ADEM AE AEC AFC AML APD BALT CAI CADASIL CHC CIA CIV CMDP CMV C-RM CSR CTDI DH DHGNA DO DPICS DTPA DVA EBV EC ECL EEG ELH ELV EMT EOB EPL EPS ET EV FDG FOV Gd GD GE GIST HC HCC HED HCD HNF HSD HP HPT HPV

= β-gonadotropina coriônica humana = aspergilose pulmonar angioinvasiva = encefalomielite desmielinizante aguda = artéria esplênica = controle automático de exposição = α-fetoproteína = angiomiolipoma = artéria pulmonar direita = tecido linfoide associado ao brônquio = conduto auditivo interno = cerebral autosomic dominant arteriopathy with subcortical infarts and leucoencephalopathy = carcinoma hepatocelular = comunicação interatrial = comunicação interventricular = cardiomiopatia dilatada = citomegalovírus = colangio-RM = camada semirredutora = índice de dose para tomografia computadorizada = doença de Hodgkin = doença hepática gordurosa não alcoólica = densidade óptica = doenças pulmonares infiltrativas crônicas = dietil-triamina-pentacetato = anomalia do desenvolvimento venoso = vírus Epstein-Barr = eixo curto = enfisema centrolobular = eletroencefalograma = eixo longo horizontal = eixo longo vertical = esclerose mesial temporal direita = etoxibenzil = enfisema panlobular = enfisema parasseptal = esclerose tuberosa = endovenoso = fluor-desoxiglucose = campo de visão (do inglês, field of view) = gadolíneo = artéria gastroduodenal = artéria gástrica esquerda = tumor estromal gastrointestinal = artéria hepática comum = hepatocarcinoma = hematoma extradural/hematoma epidural = hipocôndrio direito = hiperplasia nodular focal = hematoma subdural = artéria hepática própria = hiperparatireoidismo = papilomavírus humano

xviii IP = image plate IR = índice de resistividade IRC = insuficiência renal crônica LAD = lesão axonal difusa LC = lobo caudado LCR = líquido cefalorraquidiano LEMP = leucoencefalopatia multifocal progressiva LF = ligamento falciforme LHD = lobo hepático direito LHE = lobo hepático esquerdo LMC = leucemia mieloide crônica LNH = linfoma não Hodgkin MALT = tecido linfoide associado à mucosa (do inglês, mucous associated lymphoid tissue) MAV = malformação arteriovenosa MDC = meio de contraste MIP = intensidade de projeção máxima MPR = reconstrução multiplanar MSAD = dose média em cortes múltiplos NEM = neoplasia endócrina múltipla NOD = neurite óptica desmielinizante NTA = necrose tubular aguda PA = pancreatite aguda PCA = persistência do canal arterioso PET = tomografia por emissão de prótons PNET = tumor neuroectodérmico primitivo PO = pós-operatório PPC = pneumonia por pneumocystis carinii PSA = antígeno prostático específico PTH = paratormônio QSL = quadrante superior lateral QT = quimioterapia RB = retinoblastoma RM = ressonância magnética RMC = ressonância magnética cardíaca ROI = região de interesse RX = radiografia SA = segmento anterior SAF = síndrome do anticorpo antifosfolipídio SIDA = síndrome da imunodeficiência adquirida SIOI = síndrome inflamatória orbitária idiopática SK = sarcoma de Kaposi SL = segmento lateral SM = segmento medial SNC = sistema nervoso central SP = segmento posterior SPRG = spoiled gradient-echo SSD = shaded-surface display TC = tomografia computadorizada TCAR = tomografia computadorizada de alta resolução TCMD = tomografia computadorizada de múltiplas fileiras de detectores TE = tempo de eco TMOBN = tumor maligno de origem da bainha de nervo TNM = classificação dos tumores malignos (tumor, linfonodo e metástase) da União Internacional contra o Câncer (UICC) TOF = time-of-flight TR = tempo de repetição US = ultrassonografia UH = unidade Hounsfield VCI = veia cava inferior VE = veia esplênica VHL = Von Hippel-Lindau VIP = peptídeo vasoativo intestinal VMS = veia mesentérica superior VP = veia porta VR = renderização de volume

Procedimentos Intervencionistas Felipe Nasser Joaquim MaurĂcio da Motta Leal Filho Colaboradores: Adib Koury JĂşnior Breno Boueri Affonso Charles Edouard Zurstrassen Daniel Giansante Abud Raphael Braz Levigard Ricardo Augusto de Paula Pinto

Capítulo 16 Procedimentos Intervencionistas

Técnicas Básicas 16.1 Quais exames laboratoriais deverão ser solicitados antes da realização de um procedimento eletivo de Radiologia Intervencionista? Quais medicamentos deverão ser suspensos?

➽ Resposta: Devido aos riscos de piora da função

renal e de complicações hemorrágicas, deverão ser solicitadas, a todos os pacientes candidatos a procedimento de radiologia intervencionista, dosagens de ureia, creatinina, hemograma completo e coagulograma. Em tratamento com possível piora da função de órgãos-alvos, como quimioembolização, são necessárias as dosagens de enzimas hepáticas, proteínas séricas e frações e bilirrubina total e frações. Anticoagulantes deverão ser suspensos antes dos procedimentos, conforme suas classes: Cumarínicos: pelo menos 5 dias antes do procedimento, podendo-se administrar vitamina K para reduzir este prazo. Antes do procedimento deverá ser colhido novo coagulograma.

Heparina não fracionada: pelo menos 6 horas antes do procedimento, podendo-se administrar protrombina para reversão da anticoagulação. Antes do procedimento deverá ser colhido novo coagulograma.

Heparina de baixo peso molecular: pelo menos 12 horas antes do procedimento.

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Complicações hemorrágicas Atenção ao sitio de punção, checar coagulograma e suspender anticoagulantes e antiagregantes plaquetários antes do procedimento quando possível.

Em punções percutâneas intercostais, puncionar sempre acima da costela inferior, evitando assim a laceração do feixe vasculo nervoso.

Em punções de vísceras maciças, optar sempre que possível pelo sistema coaxial, que permite a obtenção de vários fragmentos somente com uma perfuração da cápsula do órgão (Fig. 16.1). Quando houver grande risco de sangramento, realiza-se a embolização do trajeto perfurado com coils, cola ou torpedos de Gelfoam.

Em procedimentos de ablação por radiofrequência, realizar sempre a cauterização térmica do trajeto, quando o sistema permitir.

Para as punções dos vasos femorais: sempre que possível recomenda-se a punção da artéria ou veia femoral comum. Punções acima (punções altas) do limite anatômico desses vasos (ligamento inguinal/ emergência das artérias epigástrica inferior e circunflexa ilíaca) acarretam em aumento do risco de formação de hematoma retroperitoneal. Punções das artérias e veias femorais superficiais e profundas (punções baixas) acarretam em aumento de

Anticoagulantes orais de nova geração (gabigatrana e rivaroxabana) – pelo menos 2 dias antes do procedimento.

Antiagregantes plaquetários deverão ser suspensos pelo menos 5 dias antes do procedimento. Metformina deverá ser suspensa no dia do procedimento + 2 dias após a realização do mesmo.

16.2 Quais são as complicações mais comuns du-

rante e após a realização de procedimentos de radiologia intervencionista? Como evitá-las?

➽ Resposta: As principais complicações são: hemorragias, trombose vascular/acidente tromboembólico, perda da função renal, perda da função de órgãos-alvos e reação alérgica ao contraste iodado. Como evitá-las:

Figura 16.1 Agulha introdutora coaxial à esquerda – com essa agulha é realizada a punção do órgão, nódulo ou massa-alvo da biópsia. Ao se retirar o mandril, tem-se um acesso à estrutura escolhida, permitindo a retirada de mais de um fragmento sem a perfuração repetida da cápsula ou borda da estrutura escolhida. Agulha de biópsia tru-cut à direita – utilizada para realização da biópsia propriamente dita. O uso do sistema coaxial reduz muito as complicações hemorrágicas nas biópsias percutâneas; além disso, é possível, através deste acesso, infundir um agente embolizante ao final da biópsia.

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Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

risco de transfixação de ramos desses vasos e consequente formação de hematoma, pseudoaneurisma e fístulas arteriovenosas, além de aumentar o risco de trombose ao final do procedimento, devido à compressão do sitio de punção (Fig. 16.2). Trombose vascular/acidente tromboembólico Durante procedimentos com grande risco de trombose vascular, como em angioplastias em que o fluxo sanguíneo de um vaso é ocluído por um período longo com cateteres-balão, é mandatória a anticoagulação per operatória, sempre após a punção e posicionamento do introdutor vascular. Em procedimentos com elevado risco de acidente tromboembólico, como trombectomias mecânicas e angioplastias e/ou implante de stents em placas instáveis, pode-se utilizar sistemas de proteção vascular, como os filtros que têm como função capturar trombos e fragmentos de placas ateroscleróticas, minimizando assim o risco deste tipo de complicação. Perda da função renal Atenção especial deve ser dada a paciente com clearance de creatinina abaixo de 60 mL/min. Segundo os guidelines das Sociedades Europeia e Americana de Radiologia deve ser infundido neste paciente solução bicarbonatada a 1,4% 3 mL/kg/h, com início 1 hora antes do procedimento, mantendo-se por 3h após o procedimento, além de hidratação vigorosa por 12h (iniciando-se 6 horas antes do procedimento) com soro fisiológico na taxa de 1–1,5 mL/kg/h. Não há, A

Figura 16.2 Punção femoral retrógrada. O ponto da punção é abaixo do ligamento inguinal, ao nível da cabeça femoral (visualizada sob fluoroscopia). Local de menor espessura entre a superfície da pele e da parede anterior do vaso facilita a compressão e diminui o risco de formação de hematoma.

até o momento, comprovação científica da eficácia de N-acetilcisteína na prevenção da nefropatia induzida por contraste iodado. Em casos selecionados é possível a realização de angiografia s com uso de gás carbônico (Fig. 16.3). B

Figura 16.3 A, Cavografia, com subtração digital, realizada com injeção de 40 mL de gás carbônico para orientação de implante de filtro de veia cava inferior. B, Cavografia, sem subtração digital, realizada com injeção de 40 mL de gás carbônico para orientação de implante de filtro de veia cava inferior.

Capítulo 16 Procedimentos Intervencionistas

Alergia ao contraste iodado Quando houver história pregressa de reações alérgicas ao contraste iodado e seu uso for imprescindível, deve-se fazer um preparo medicamentoso pelo menos 24h antes do procedimento com corticosteroides e anti-histamínicos. Nestes casos, a presença do médico anestesista durante o procedimento é fundamental, pois as ocorrências de bradiarritmias, hipotensão, edema de mucosa e vias aéreas, broncoespasmo severo e choque anafilático podem ser fatais e devem ser prontamente revertidas. Fármacos como adrenalina, atropina, hidrocortisona e broncodilatadores devem estar prontamente disponíveis durante o procedimento. Perda da função de órgãos-alvos Na intervenção percutânea e endovascular, notadamente nos casos tratados com emboloterapia, muita atenção deve ser dada a possível perda da função ou falência do órgão tratado, principalmente no caso de embolização/quimioembolização hepática, em que o paciente, geralmente, apresenta cirrose ou disfunção prévia por quimioterapia sistêmica. A fim de evitar essas complicações, a função do órgão em questão deve ser avaliada laboratorialmente antes do procedimento. Além da avaliação laboratorial, análise volumétrica do grau de acometimento do órgão (menos de 50% de envolvimento neoplásico no caso de quimioembolização hepática) e da nutrição vascular deve ser avaliada.

16.3 Quando contraindicar uma angiografia por

cateter?

➽ Resposta: As contraindicações para a realização de uma angiografia por cateter são raras, uma vez que a maioria dos “problemas” poderá ser contornada. Na presença de história de alergia grave ao meio de contraste iodado e de insuficiência renal, o estudo poderá ser feito utilizando-se contraste paramagnético ou gás carbônico. Coagulopatias deverão ser corrigidas com medicação ou transfusão de derivados sanguíneos. Pacientes hemodinamicamente instáveis deverão ser avaliados quanto à real necessidade do exame angiográfico. Havendo a possibilidade de tratamento endovascular com o diagnóstico estabelecido, o procedimento não deverá ser postergado.

Intervenção Percutânea 16.4 Qual é o mecanismo de ação e quais são as principais indicações do uso de ablação por radiofrequência no tratamento do hepatocarcinoma (HCC)?

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➽ Resposta: A ablação por radiofrequência consiste em obter necrose tumoral coagulativa induzida por calor (temperatura superior a 60°C) através de um circuito elétrico alternado, de alta frequência, alimentado por um gerador, composto por um eletrodo em forma de agulha posicionado no interior do tumor guiado por tomografia computadorizada ou ultrassonografia e placas de retorno elétrico posicionado nas coxas do paciente (Fig. 16.4). A passagem da corrente elétrica alternada causa agitação e atrito iônico ao redor da agulha de radiofrequência, gerando calor que causa morte tecidual. Esse método está indicado, com intenção curativa, no tratamento do hepatocarcinoma até 3 cm em pacientes com cirrose, child A ou B, e performance status até 2. Apesar de não haver limite específico de número de lesões, a ablação por radiofrequência é indicada, classicamente, no tratamento simultâneo de até três lesões. 16.5 Quais são as principais complicações relacionadas à ablação por radiofrequência de tumores hepáticos e como evitá-las?

➽ Resposta: As principais complicações e as manei-

ras de se evitá-las são: Hematoma peri-hepático e hemotórax: checar coagulograma e hemograma antes da realização do procedimento e realizar transfusão de componentes sanguíneos caso seja necessário. Se o acesso for intercostal, sempre puncionar acima da costela inferior, evitando assim laceração do feixe neurovascular. Evitar ao máximo, durante o reposicionamento da agulha ou antena de radiofrequência, perfurar novamente a cápsula hepática. Para evitar erros de posicionamento da agulha, utilizar fluoro-TC, sempre que houver disponibilidade. Realizar ablação do trajeto quando o sistema empregado permitir.

Figura 16.4 Através de um gerador de radiofrequência é criada uma corrente elétrica entre a antena em forma de agulha e as placas de retorno posicionadas nas coxas do paciente. O atrito iônico em torno da agulha gera calor que causa necrose coagulativa do tumor.

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Figura 16.5 A, Ressonância magnética de abdome demonstra nódulo de 24 mm hipervascular na fase arterial, compatível com hepatocarcinoma (HCC), observar a presença do cólon ascendente adjacente a lesão. B, Tomografia computadorizada durante a sessão de ablação por RF do nódulo descrito demonstrando a extremidade da antena de RF em formato de guarda-chuva no interior da lesão. C, Tomografia computadorizada durante a sessão de ablação evidenciando a extremidade de uma agulha Chiba entre o nódulo e o cólon ascendente permitindo a realização de hidrodissecção para haver uma ablação segura, sem risco de perfuração da alça intestinal.

Lesão de vias biliares: lesões tumorais centrais, próximo ao hilo hepático não devem ser tratadas com ablação por radiofrequência, pois o risco de lesão da via biliar com formação de biloma e fístula é muito grande. Por isso, é uma contraindicação absoluta ao procedimento. Lesão de órgãos não alvos, notadamente vísceras ocas: ao se tratar lesões periféricas, próxima às vísceras ocas e outros órgãos não alvos há risco de lesão destas estruturas e consequentes complicações possivelmente fatais. A melhor maneira de evitá-las é apontar a ponta da agulha de ablação para a estrutura que não deve ser lesada, pois a ponta da agulha é o local de menor propagação de calor, geralmente em torno de 5 mm na maioria dos modelos. Além disso, é necessário afastar as vísceras a serem protegidas; isto pode ser feito posicionando uma agulha de calibre fino, geralmente uma agulha de ponta Chiba 22G, entre o fígado e a estrutura a ser protegida, seguida pela infusão de soro glicosado a 5% (Fig. 16.5) ou gás carbônico (pneumodissecção). O uso de soro fisiológico para tal fim é contraindicado, pois a presença de íons no soro permite a condução de eletricidade e, portanto, tem enorme potencial de causar lesões nos órgãos não alvos. Lesão inadvertida da vesícula biliar pode ser evitada com a infusão de soro glicosado a 5% gelado no interior da mesma através do posicionamento guiado por TC de uma ou duas agulhas de fino calibre. Trombose vascular: embora seja uma complicação rara em procedimentos de ablação por radiofrequência, pois o fluxo sanguíneo resfria a área de ablação protegendo o próprio vaso dos efeitos do método, pode ocorrer em pacientes com hipertensão portal severa, com fluxo portal muito lento ou hepatofugal. Nestes casos, a única maneira de evitar este tipo de complicação é optando por áreas menores de ablação e afastar o máximo a agulha dos ramos portais principais.

16.6 Quais são as principais vantagens da crioablação frente à ablação por radiofrequência no tratamento das neoplasias renais de pequeno diâmetro?

➽ Resposta: A crioablação possui um poder analgésico, o que permite que o procedimento possa ser realizado sob sedação, já a ablação por radiofrequência é um procedimento extremamente doloroso e é realizado, geralmente, sob anestesia geral. Durante o procedimento de crioablação é possível à visualização, em tempo real, da bola de gelo formada (Fig. 16.6), o que permite a confirmação de que todo o tumor, mais a margem de segurança, foram adequadamente tratados. Como durante a ablação por radiofrequência não é possível a visualização da área tratada em tempo real, ao final do procedimento, é necessária a administração de contraste venoso iodado, que é nefrotóxico, para a confirmação da área que sofreu de fato a ablação. A infusão do contraste iodado não é ideal em um procedimento cujo objetivo é preservar o máximo de parênquima e função renal livres de doença. Além disso, as estruturas de colágeno são mais resistentes ao frio do que ao calor; portanto, a crioablação apresenta menor taxa de lesão do sistema coletor, com formação de urinomas e fístulas urinárias, do que a ablação por radiofrequência.

Urgência Hemorrágica Abdominal 16.7 O sangramento renal ou hematúria é uma das complicações que pode ocorrer durante o procedimento de biópsia renal ou nefrostomia. Qual é a conduta terapêutica recomendada para o tratamento da hematúria maciça relacionada com a presença de fístula arteriovenosa ou pseudoaneurisma após nefrostomia percutânea?

Capítulo 16 Procedimentos Intervencionistas

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Agulha de Crioablação Bola de Gelo

Tumor

Tumor Renal

Figura 16.6 A, Tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso na fase arterial com o paciente em decúbito dorsal demonstra tumor renal hipervascular de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro no terço médio do rim direito. B, Tomografia computadorizada de abdome com o paciente em decúbito ventral durante a realização da crioablação do tumor do rim direito. Observa-se, claramente, formação da bola de gelo cobrindo toda a área tumoral assim como a margem de segurança (a temperatura pode atingir até -140oC, em tempo real).

➽ Resposta: O tratamento endovascular é o mais apropriado tanto para a fístula arteriovenosa como para o pseudoaneurisma da artéria renal, e é realizado por meio da embolização. Apesar de a incidência de lesões vasculares sintomáticas ser baixa após a realização de biópsia renal percutânea, este diagnóstico deve ser lembrado quan do o paciente apresentar hematúria maciça ou persistente após o procedimento. Exames de diagnóstico por imagem não invasivos, como o Doppler, a angiotomografia e a angiorressonância poderão sugerir este diagnóstico. No entanto, o exame padrão-ouro é a angiografia renal. Angiografia diagnóstica: inicialmente, realiza-se a aortografia abdominal que definirá a anatomia vascular com eventual identificação de artérias polares, seguida pela realização de angiografia seletiva renal. Uma vez identificada a fístula arteriovenosa ou o pseudoaneurisma, a embolização deverá ser realizada, podendo-se utilizar como agente embolizante mola fibrada, cola, partícula ou balão destacável, dependendo do tipo da lesão encontrada. É importante ressaltar que a embolização deverá ser sempre superseletiva, uma vez que a embolização não seletiva poderá não ser curativa, ou seja, poderá não estancar o sangramento, bem como poderá sacrificar o parênquima renal normal (Fig. 16.7). 16.8 Em qual diagnóstico deve-se pensar em um paciente que apresenta melena, icterícia e dor abdominal, e que foi submetido à biópsia hepática? Como esse paciente deverá ser conduzido neste caso?

➽ Resposta: A principal hipótese diagnóstica é de hemobilia provocada pela biópsia hepática (relacionada à presença de pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa). O ultrassom hepático poderá mostrar coágulos no interior da via biliar e a angiotomografia, lesão vascular, porém é a angiografia seletiva por cateter que precisamente identificará o pseudoaneurisma ou a fístula arteriovenosa (Fig. 16.8). O cateterismo para o diagnóstico da hemobilia também permite o tratamento por meio da embo lização seletiva. É importante ressaltar que a fístula arteriovenosa hepática traumática nem sempre cursará com hemobilia, podendo permanecer silenciosa inicialmente, levando, tardiamente, a um quadro de hipertensão portal pré-hepática. 16.9 Quando a angiografia por cateter estará indicada na investigação do sangramento digestivo?

➽ Resposta: A angiografia por cateter deverá ser indicada quando a etiologia do sangramento digestivo não for identificada por outros métodos diagnósticos, endoscópicos ou de imagem, ou quando estiver indicado o tratamento por embolização. Entretanto, a sensibilidade da angiografia por cateter é baixa variando de 35 a 70%. Para que o sangramento digestivo seja identificado pela angiografia é necessária uma perda sanguínea, no momento do exame, superior a 0,5 mL/ minuto (Fig. 16.9). A angiografia por cateter não é o método diagnóstico inicial nas hemorragias digestivas alta ou baixa, porém é um método importante na identifi-

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Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Figura 16.7 Tratamento endovascular por meio de embolização da hematúria relacionada com fístula arteriovenosa e pseudoaneurisma. A, Angiotomografia computadorizada do abdome demonstra a presença de pseudoaneurisma em um ramo da artéria renal esquerda localizada no polo inferior renal. B, Angiografia seletiva renal esquerda confirma o diagnóstico de pseudoaneurisma no polo inferior do rim. C, Angiografia superseletiva renal do pseudoaneurisma. D, Tratamento do pseudoaneurisma por meio da embolização com molas fibradas. E, Controle angiográfico após embolização do pseudoaneurisma evidenciou a presença de fístula arteriovenosa (seta preta). F, Tratamento da fístula arteriovenosa por meio da embolização com cola (Isobutil 2 – cianoacrilato).

cação de lesões vasculares e de pequenos tumores hipervasculares. A partir da angiografia com cateter, pode-se realizar, inclusive, “teste provocativo”, ou seja, angiografia realizada após infusão medicamentosa (anticoagulantes, vasodilatadores e fibrinolíticos) que estimule o sangramento a fim de se identificar o local do sangramento (Fig. 16.10). O tratamento da hemorragia digestiva alta com embolização é bastante seguro graças à presença de rede colateral neste território com baixo risco de isquemia, diferentemente do tratamento da hemorragia digestiva baixa, no qual a embolização deverá ser superseletiva e sempre considerar o risco de lesão isquêmica em alça intestinal.

16.10 O traumatismo pélvico pode cursar com hemorragias volumosas (a pelve pode conter até 2,5 litros de sangue no seu interior) e instabilidade hemodinâmica. Na vigência de sangramento agudo pélvico, a embolização poderá ser realizada com segurança?

➽ Resposta: O sangramento agudo pélvico tanto de etiologia traumática como secundário a processo neoplásico poderá ser controlado com embolização por cateter (Fig. 16.11). A pelve é uma região ricamente vascularizada com abundante rede colateral, sendo a embolização bastante segura.

DR. SERGIO AJZEN Professor Titular do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

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FERNANDO A. MOREIRA

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HILTON AUGUSTO KOCH Professor Titular de Radiologia da UFRJ e PUC-Rio

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