GUÍA PARA PADRES - PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA 2
Prólogo
6
Presentación de ADAYO PBO
7
¿Qué es la PBO?
9
FAQ’s: Las dudas a todos nos desvelan.
11
Timeline: Cómo se comporta una PBO. Qué hacer en cada momento.
13
¿Se pueden tomar acciones legales frente a una PBO? Todo lo que necesitas saber si quieres demandar.
15
Solicitud del certificado de minusvalía. Direcciones por CC AA.
19 EXPERTOS: Directorio de profesionales en España. Todos los especialistas de plexo y un
abogado especializado en casos de PBO. A algunos les
hemos entrevistado y sus planteamientos te pueden ayudar a decidir a qué profesional acudir. No hay mejores ni peores, lo importante es ponerte en sus manos a tiempo. Toma tus propias notas, haz más preguntas, ve a ver a cuantos necesites.
31 “PBOteca”: Hemos recopilado infinidad de ilustraciones, artículos, estudios, sentencias y noticias que nos han ayudado a entender la PBO y a saber cómo combatirla.
En Madrid 6 octubre 2009 / 23 febrero 2012
Querida familia, He recopilado en este libro todo cuando había en la web de ADAYO [y algo más. Voy a colgarlo en un post descargable desde el foro para que todo el mundo tenga acceso a un documento único con toda la documentación recopilada. En el futuro muchas familias encontrarán aquí una guía rápida sobre cómo actuar ante una PBO. No he tocado la maquetación de lo que era la web porque hubiera sido un trabajo ímprobo que exige y un tiempo que lamentablemente no tengo. Pero no puedo resistirme, al menos, a escribiros este pequeño prólogo… No os creáis no voy a ser nada original. Voy a adaptar un post que escribí el 6 de octubre de 2009 y que probablemente es el que menos me describe pero el que hice con más humor. Porque hasta la PBO ha tenido sus cosillas buenas: la gente con la que me he ido cruzando es sin duda lo más grande que me ha aportado esta maldita contrariedad. Como decía, he aprendido mucho y un día descubrí incluso que tenemos Virgen propia: Madonna Haller. Mi amiga Lucia me puso sobre la pista de algunos personajes ilustres que padecieron o padecen PBO. Empecé a husmear por Internet y me topé con la fantástica obra renacentista que ilustra la portada de este trabajo, a la que sin siquiera ser creyente encomiendo con toda el alma a todos nuestros pequeños. ¡¡¡Durero retrató al Rey de reyes con PBO!!! Todavía me sorprendo. Nada puede hacerle sombra, ni el labio leporino de Moisés, los tres pezones de Ana Bolena o los pies con forma de pezuña de Lord Byron. Por cierto, que otro que gastaba pies deformes fue el nazi Josef Goebbels, defensor de la pureza genética quien, además, tenía el brazo derecho 8 centímetros más corto que el izquierdo… Los alemanes dijeron que estos defectillos no eran de nacimiento sino por una enfermedad que padeció de pequeño… Sí señor, estos nazis habrían sido buenos como abogados de los inútiles que no supieron qué hacer en le paritorio. Sí señor, muy buenos, un gran argumento defensor. Lo es importa es que con PBO se puede ser de todo en la vida, hasta emperador, como lo fue Guillermo II. Si bien es cierto, que el Kaiser “ocultara celosamente la deformidad de su brazo izquierdo, una hipotrofia relativamente leve, bajo uniformes militares y poses estudiadas para los retratos”. Al parecer algún historiador apunta que ello fue el origen de un trauma psicológico bastante serio que devino en megalomanía. Pero el astuto abogado del que hablábamos no dudaría en sembrar la duda: “¿Y no será que la brutal personalidad del Kaiser fue fruto de la nefasta relación con su fría madre?” La princesa Victoria se creía culpable de la deformidad del brazo de su hijo y trató de corregirla a través de un riguroso régimen de
ejercicio “prusiano”. Volviendo a la defensa de lo indefendible, con personajes de semejante cuna que nos preceden en los quehaceres de rehabilitación, no debe ser tan malo tener un hijo con PBO si, a pesar de ello, tiene suficiente fuerza para conducirnos a una Guerra Mundial o para convertirse en un dictador como Stalin. Menos mal que tenía un brazo más corto, de lo contrario habría establecido un régimen totalitario y ejercido un control férreo sobre los rusos ¡¡¡a dos manos!!! Y ¿qué decir de la monarquía? ¡Pobre Queen Victoria! No tuvo bastante con las enfermedades propias de los reyes, como la hemofilia que padeció su hijo Leopoldo. Claro que eso les pasa por casarse con los de su estirpe. La realeza se reservaba a la realeza y muchas uniones entre príncipes y duquesas, princesas y zares, hicieron sonar campanas de boda por varias generaciones. Visto lo visto, está claro que la PBO se lleva en al sangre, y me estoy temiendo que acabo de darle al abogado de mi parte contraria el argumento definitivo para vencernos cuando salga nuestro juicio. Porque, aunque Jorge y yo no somos príncipe y duquesa ni zar y princesa… Daniela sí es hija de dos primos… ¡¡¡y en la más amplia acepción del término!!! Ups. Pero en fin, dejémonos de clases de Historia y abrámonos al esperanzador presente. Tenemos al actor Martin Sheen [conocido por sus padres como Ramón Estévez] con una carrera cinematográfica que suma un centenar de títulos. En particular interesa destacar los papeles de acción, como el que protagonizó en la oscarizada “Apocalypse Now” bajo la dirección de un joven Francis Ford Coppola. Entre los famosos del S.XXI que tienen PBO figuran más nombres que me resultaban desconocidos. Pero no hay nada como buscar en Google para saber que Matt Parsons es un músico y compositor cuyo único interés para el abogado de la parte contraria es su pasado como jugador de rugby de la liga australiana; y que Traci Brooks es una destacada reina del cuadrilátero y modelo de Playboy. Ahora sí que nos han hecho papilla: si con una PBO, la chica sigue estando tan buena que los tíos se petrifican al verla luchar cuerpo a cuerpo contra una rival y Playboy te quiere en su portada, ¿de qué nos quejamos? Si el abogado de mi ginecólogo lee esto, definitivamente le va a faltar tiempo para recordarme que Daniela fichó por Penthouse con menos de una año de vida. ¿De qué me quejo?
helena
¿QUÉ ES LA PBO? PLEXO BRAQUIAL o Es la red nerviosa que se origina en la médula espinal
PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL o Es la pérdida de fuerza con
distribuyéndose por el brazo. Por
afectación de la sensibilidad del
el se trasmiten todos los
miembro superior que se
movimientos y sensaciones del
produce por daño de los nervios
miembro superior.
del plexo braquial. En el adulto el daño nervioso se suele producir después de traumatismos aunque existen otras causas más frecuentes como los tumores o las radiaciones ionizantes.
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA o Es la pérdida de fuerza y flacidez de un miembro superior que se produce por daño nervioso del plexo braquial en el nacimiento.
GLOSARIO DE LOS MOVIMIENTOS QUE SE VEN AFECTADOS
Planos anatómicos en un ser humano
ABDUCCIÓN o La abducción es el movimiento de erección de una parte del cuerpo respecto a su plano de
FLEXIÓN o Los huesos u otras
simetría -sagital-. Por tanto
partes del cuerpo se
es un movimiento de
aproximan entre sí en
dirección transversal. Por
dirección anteroposterior,
ejemplo, caídos los brazos
paralela al plano sagital. La
a la largo del cuerpo, su
flexión es consecuencia de
elevación lateral por la
la contracción de uno o
acción del músculo
más músculos flexores. Por
deltoides principalmente.
ejemplo, el bíceps braquial
Dicho músculo es abductor
contraído aproxima el
SUPINACIÓN o La supinación es la
del brazo.
antebrazo al brazo.
acción por el cual el cuerpo
ADUCCIÓN o Movimiento por el que
EXTENSIÓN o En anatomía, extensión
partes es colocada en
una parte del cuerpo se
es un movimiento de
(decúbito supino o
PRONACIÓN o Es la rotación del antebrazo que permite situar la mano con el dorso hacia arriba.
humano o alguna de sus
aproxima al plano de
posición de supino
Dicho músculo es abductor
contraído aproxima el
del brazo.
antebrazo al brazo.
ADUCCIÓN o Movimiento por el que
EXTENSIÓN o En anatomía, extensión
partes es colocada en
una parte del cuerpo se
es un movimiento de
(decúbito supino o
aproxima al plano de
separación entre huesos o
sherlok). Así, la supinación
simetría sagital de éste. Por
partes del cuerpo, en
de la palma de la mano
ejemplo, teniendo los
dirección anteroposterior.
implica el movimiento del
brazos formando una "T"
Por ejemplo, el alejamiento
antebrazo y mano para que
con el tronco, tornarlos a
del antebrazo y brazo,
la palma quede mirando
posición anatómica.
alineándolos.
hacia arriba.
o La supinación es la acción por el cual el cuerpo humano o alguna de sus posición de supino
adayo pbo
FAQ’s
¿DÓNDE SE OPERA LA PBO? o En España solamente tenemos localizado a un reducido grupo de cirujanos: Muset, Gilbert, Raimondi Palazzi [Barcelona]; García López [Alicante] y Aleksandar Lovic [Madrid]. Aunque puede haber alguno más [Sevilla...] los grandes
MÁNDANOS TUS DUDAS
referentes son los citados.
adayo.pbo@gmail.com
Todos, o la mayoría, han trabajado con Gilbert o han sido sus discípulos, adoptan sus prácticamente lo mismo y de la
ELECTROMIOGRAMA... ¿SÍ O NO? o Desde aquí solo podemos decir
misma manera.
que es una prueba muy dolorosa
técnicas y protocolo, hacen
y poco concluyente, por lo que
¿CUÁNTO CUESTA OPERAR? o Muset, Gilbert, Raimondi
los grandes cirujanos de plexo no
Palazzi operan en Barcelona por
muy específicas ocasiones. En
vía privada. Los precios oscilan
algunos casos asombra la duda y
entre los 6.000 y 18.000€
recurren al EMG para inclinar la
aprox. / Es posible ir a París a
balanza a favor o en contra de la
que opere Gilbert, la SS cubre
operación. Muchas veces nos
buena parte de los gastos
quejamos porque apenas han
[Formulario E-112] y viene a
examinado a nuestro hijo y es
¿CUÁNDO HAY QUE DEMANDAR? o Siempre que se sospeche que
salir por unos 7.000€ / Vía SS
que los expertos saben evaluar
ha habido mala praxis. ¿Y
puedes acudir a Muset en el
una PBO casi a simple vista: el
cuándo podemos sospechar tal
Hospital San Juan de Dios
tipo de movimiento o su
cosa? El parto asistido en
[Barcelona], a García López en el
ausencia, el tono muscular, los
decúbito supino es
Hospital General Universitario de
reflejos del bebé... normalmente
históricamente antinatural para
Alicante y a Aleksandar Lovic en
les dan toda la información que
la fisionomía femenina por lo que
La Paz [Madrid].
necesitan.
en muchas ocasiones requiere
¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE FISIOTERAPIA? o Entre los cirujanos y
¿CON VOJTA LLORAN PORQUE LES DUELE? o El método Vojta está pensado
ginecólogo o matrona para que
fisioterapeutas hay una colorista
para “engañar” al cerebro
refiere a determinadas
disparidad de opiniones. Los
haciendo posible que se muevan
maniobras que se van realizando
primeros consideran que la
cadenas musculares que el
dependiendo de las
intervención e la solución y los
cerebro no quiere mover [en
circunstancias. Lo principal es
movimientos pasivos ayudan a
parálisis cerebrales]. Mediante la
que cualquiera que esté
tener el brazo tonificado y sin
estimulación de puntos muy
asistiendo un parto debe saber
contracturas mientras llega el
concretos del cuerpo a la vez que
diagnosticar una distocia de
movimiento. Algunos están de
se les coloca en posturas
hombro en el transcurso del
acuerdo, otros son más
forzadas se consigue que se
alumbramiento para realizar las
emprendedores e implementan
agobien y luchen por zafarse de
maniobras que salven la
el tratamiento con Bobath o
forma “refleja” [o sea, usando
situación y desterrar otras que
Vojta. Los más radicales
vías nerviosas automáticas fuera
son fatales. La alternativa
consideran que el Vojta es la
del control de la voluntad]. EL
contenciosa administrativa va
octava maravilla y que
Vojta no duele, el bebé llora por
enfocada a partos acaecidos en
practicándolo de forma intensiva
el esfuerzo y la frustración de la
hospitales públicos, ginecólogos
se consiguen resultados
inmovilización. Finalmente, el
de la SS...
excelentes.
resultado deseado es el volteo
suelen pedirla salvo contadas y
cierta ayuda por parte del se complete sin problemas el periodo expulsivo. Tal ayuda se
emplea los músculos del hombro,
¿CÓMO VA A QUEDAR MI HIJO? o Dependiendo de la lesión, el
brazo, etc. por vía refleja, de
tratamiento, la rapidez de
manera innata y sincronizada
reacción de los padres, el
para librarse de la incómoda
¿SI OPERO YA NO TENGO QUE HACER REHABILITACIÓN? o La rehabilitación es inevitable
postura. Es ese volteo el que
durante todo el largo proceso de
se consiguen resultados
inmovilización. Finalmente, el
excelentes.
resultado deseado es el volteo
emplea los músculos del hombro,
¿CÓMO VA A QUEDAR MI HIJO? o Dependiendo de la lesión, el
brazo, etc. por vía refleja, de
tratamiento, la rapidez de
manera innata y sincronizada
reacción de los padres, el
con todo el cuerpo.
resultado será blanco, gris claro
para librarse de la incómoda
¿SI OPERO YA NO TENGO QUE HACER REHABILITACIÓN? o La rehabilitación es inevitable
postura. Es ese volteo el que
durante todo el largo proceso de reinnervación, independientemente de si se opera o no. Dicho proceso viene
de la SS...
o gris oscuro, pero nunca será negro. La PBO tiene solución, de
tampoco deberá abandonar el
FÉRULAS, CORRINETS, KINESIOTAPING, BOTOX... ¿QUÉ HAGO? o Todo lo que te sugiera tu
ejercicio constante del brazo,
médico pero infórmate bien de
recuperan la mayor parte de los
aunque ya se recurre a
los pros y contras, las respuestas
movimientos, pero depende de
actividades deportivas normales
son múltiples y ninguna
os padres la calidad del resultado
como la natación o el tenis.
absoluta.
final. ¡¡Ponte las pilas!!
a durar unos 18 meses, transcurridos los cuales el niño
una forma u otra, antes o después, con mayor o menor esfuerzo, todos los brazos
adayo pbo
Primeras semanas de vida o La tendencia habitual es inmovilizar el bracito durante los primeros 10/15 días por si además del daño nervioso hubiera alguna fractura en la clavícula. Hay que manejarlo con sumo cuidado durante los cambios de ropa, el baño… y procurar que siempre tenga una posición natural. o A pesar de que el 80-90% de las PBO se recuperan de manera espontánea en las primeras semanas de vida sin dejar secuelas, para evitar dolorosas pruebas innecesarias y valiosas pérdidas de tiempo, conviene contactar con un especialista de plexo lo antes posible y estar bien informado en caso de tener que afrontar una lesión más grave. o Nunca es demasiado pronto para acudir a fisioterapia.
TIMELINE
CUANDO NOS ADENTRAMOS EN EL PROCESO DE REHABILITACIÓN DE UNA PBO NOS ANGUSTIAN LOS
1 mes
PLAZOS Y NOS
o Los nervios de plexo proceden de la espina cervical y se bifurcan a lo largo del brazo hasta alcanzar las yemas de los dedos. Cuando un nervio está severamente perjudicado necesita mucho tiempo para repararse y volver a conducir la señal neurológica a lo largo del miembro. La regeneración de la raíz afectada se produce en orden descendente, de consecuencia, los movimientos también se manifiestan de arriba abajo: hombro, codo, mano. Sabiendo esto y que el ritmo de la regeneración es de aprox. 1mm/día y que dura unos 18 meses [no hay valores absolutos en PBO], los cirujanos pueden determinar si hay arrancamiento a nivel medular o no y pautan el modo de proceder para lograr la mejor recuperación en cada caso.
PREGUNTAMOS
o Al mes, lo normal es apreciar actividad en el deltoides y tríceps. Al principio serán movimientos muy débiles y el niño recurrirá a otros músculos de la espalda y a la fuerza de la gravedad para ayudarse. o Fisioterapia intensiva.
3 meses
INCESANTEMENTE CUÁNDO Y CÓMO VAMOS A LLEGAR AL FINAL DEL CAMINO. ESTA GRÁFICA MUESTRA DE FORMA APROXIMADA Y MUY GENERAL LOS PROCESOS MÁS ESTANDARIZADOS POR LOS QUE PASAN LA MAYORÍA DE LOS NIÑOS. DESDE ADAYO PBO QUEREMOS RECORDAR QUE CADA PNO ES ÚNICA Y NO HAY DOS NIÑOS QUE EVOLUCIONEN IGUAL. ESTE ESQUEMA ES INFORMATIVO,
o El factor decisivo en el pronóstico del niño será la presencia o ausencia de la función del bíceps a los tres meses. Los especialistas consideran que si entonces no hay flexión del codo, la reparación microquirúrgica es necesaria. En ocasiones, el especialista puede retrasar la intervención hasta los 6 meses para darle al niño la posibilidad de tener una recuperación espontánea.
NO PRESCRIPTIVO, Y NO PRETENDE CONTRADECIR NINGUNA PAUTA INDICADA POR UN ESPECIALISTA DE
o Fisioterapia intensiva.
12 meses
o Es el momento de preocuparse por la rotación externa y la supinación. A partir del año es habitual recurrir a infiltraciones de botox para favorecer estos movimientos. La toxina se diluye y desaparece completamente del organismo en pocos meses, pudiendo repetirse infiltraciones sucesivas si fuera necesario. o Fisioterapia intensiva, natación, juegos y mucho ejercicio físico.
18 meses
o Los tiempos para las distintas reparaciones quirúrgicas son muy importantes para la recuperación. A los 18 meses, los músculos denervados que no han recibido información nerviosa quedan irreversiblemente atrofiados y llegar a desintegrarse. Las transferencias nerviosas evitan que la degeneración sea irreversible. Último plazo para neurotizar. o Fisioterapia intensiva, natación, juegos y mucho ejercicio físico.
PLEXO.
desintegrarse. Las transferencias nerviosas evitan que la degeneración sea irreversible. Último plazo para neurotizar. o Fisioterapia intensiva, natación, juegos y mucho ejercicio físico.
o La reinnervación [espontánea o quirúrgica] se ha completado, los músculos ganan fuerza y se moverán sin ayuda de la gravedad.
+24 meses
o Cualquier especialista dice que una PBO, por bien que evolucione, tarda como mínimo dos años en solucionarse. Aún así, pueden aparecer problemas musculares colaterales que requieran de una o varias cirugías paliativas durante los años de crecimiento. Una vez más, cada lesión y cada evolución irán pautando su propio ritmo. No es recomendable bajar la guardia hasta que se haya completado todo el periodo de crecimiento del niño. Es conveniente pensar que una PBO es un problema crónico, se repara en gran medida pero no desaparece, convive con la persona siempre. o Para evitar molestias, problemas musculares, sensitivos, dolores, retracciones... en el futuro, es recomendable seguir visitando al especialista hasta que él nos dé el alta y no debemos abandonar nunca el ejercicio físico.
adayo pbo
VÍA LEGAL Todos los papás en algún momento desde el diagnóstico de la PBO nos hemos preguntado si existía la posibilidad de denunciar o demandar por el daño, lesión producida por el personal sanitario que nos atendió en el parto. La respuesta, a groso modo y sin pormenorizar en el caso concreto, desconociendo las peculiaridades de cada parto y por tanto lo que ocurrió en ese
posibles prescripciones futuras
SI HAS DENUNCIADO Y
en el caso de que el hecho que
QUIERES APORTAR TU
ocasionó la lesión sea reputado
Lo que no es dudoso es que la
indemnización por el daño
con la salida de la cabecita del bebé y el encallamiento de los hombros en la pelvis de la madre [distocia]. El personal sanitario tiene y debe estar preparado para actuar ante una distocia de hombros, existiendo un protocolo de actuación médico, como en cualquier otro tipo de intervención o enfermedad, al que se deben ajustar y realizar con precisión. Es cierto que es una situación que, en principio, si bien hay indicios que pueden favorecer su presentación [feto grande, dilatación prolongada, peso excesivo de la madre durante el embarazo...] es sorpresiva y, como decíamos, aparece en el expulsivo, siendo entonces cuando debe ponerse en práctica el protocolo establecido para solventar la complicación con éxito. Por lo expuesto, la PBO es un daño ocasionado por el ginecólogo que no sabe resolver correctamente
PUBLICAREMOS EN ESTA
prisión e inhabilitación para el ejercicio de sus funciones del
ocasiona en el periodo expulsivo,
ENVIARNOS UN MAIL Y LA
dicha vía se solicita pena de
momento, es afirmativa.
PBO es una lesión que se
EXPERIENCIA PUEDES
por el juzgador como falta. En
PÁGINA. SI ESTÁS PENSANDO HACERLO Y
ginecólogo y la pertinente
TIENES DUDAS AL RESPECTO, PUEDES
causado. Es un camino de difícil
CONTACTAR CON
consecución de resultados
NOSOTROS E
favorables dado que se debe
INTENTAREMOS AYUDARTE
llegar a probar no un daño sino la comisión de un ilícito
adayo.pbo@gmail.com
imprudente, la antijuricidad del hecho y que dicha conducta sea subsumible en un tipo penal, el de las lesiones imprudentes. La VÍA CIVIL es económicamente la más costosa pero la de mejor pronóstico en cuanto al resultado posible de obtener. Ésta debe iniciarse
También se puede imponer
mediante demanda presentada
costas en los casos de pérdida
por Abogado y Procurador. El
pero demostrando mala fe por
plazo, también sin entrar en más
parte de los padres que en su día
especificaciones, es de un año
iniciaron la vía judicial.
desde el momento del nacimiento del bebé para evitar
Existen sentencias, tanto en la
prescripciones que podamos
vía penal como civil o
lamentar. Por esta vía se obtiene
contenciosa, favorables en la
el reconocimiento de una
materia; si bien algunas no
responsabilidad y el
versan sobre la PBO
resarcimiento mediante la
específicamente, no es menos
pertinente indemnización. Se
cierto que serían perfectamente
debe probar una responsabilidad
extrapolables al caso concreto:
subjetiva, y en caso de pérdida,
la distocia.
las costas que se pueden
EN LA VÍA PENAL:
imponer son elevadas, debido a
o Sentencia de la Audiencia
Acudir a la vía judicial para
que la minuta de los abogados
Provincial de Cáceres, Sección 1ª
va en relación con la
de fecha 15 de noviembre de
depurar responsabilidades es, en ocasiones, imprescindible para muchas familias, puesto que es la única forma para obtener un reconocimiento médico sobre una lesión que acaeció en el parto y, con ello, conseguir una repuesta a qué pasó ese día en el paritorio y el pertinente resarcimiento.
indemnización solicitada.
1999.
o Sentencia de la Audiencia La alternativa CONTENCIOSO
Provincial de Valencia, Sección
ADMINISTRATIVA va enfocada
1ª de fecha 2 de julio de 2007.
a partos acaecidos en hospitales públicos, ginecólogos de la
EN LA VÍA CIVIL:
Seguridad Social... La
o Sentencia del TS Sala 1ª de lo
responsabilidad de la
Civil de fecha 27 de mayo de
Administración es objetiva, es
2002.
la única forma para obtener un reconocimiento médico sobre una lesión que acaeció en el
La alternativa CONTENCIOSO ADMINISTRATIVA va enfocada
1ª de fecha 2 de julio de 2007.
a partos acaecidos en hospitales públicos, ginecólogos de la
EN LA VÍA CIVIL:
Seguridad Social... La
o Sentencia del TS Sala 1ª de lo
responsabilidad de la
Civil de fecha 27 de mayo de
resarcimiento.
Administración es objetiva, es
2002.
Existen diversas vías en función
ocasionado, por lo que es la vía,
parto y, con ello, conseguir una repuesta a qué pasó ese día en el paritorio y el pertinente
del fin perseguido y de la entidad a la que se demande. Por un lado tenemos la penal y por otro la civil o contencioso administrativa. La VÍA PENAL es común para niños nacidos en Hospitales Públicos o Privados, se inicia con una denuncia que puede presentarse a través de abogado y procurador o sin él, mediante escrito de los padres. Dicha denuncia deberá realizarse antes de los 6 meses para evitar
decir, en base al daño en principio y sin entrar en
EN LA VÍA CONTENCIOSO ADMINISTRATIVA:
especificaciones, de mejor
o Sentencia del TSJ de Madrid,
pronóstico para conseguir el
Sala de lo Contencioso
resarcimiento por el daño
Administrativo de fecha 31 de
ocasionado. Se inicia mediante la
julio de 2006.
llamada reclamación patrimonial,
o Sentencia del TSJ de Galicia,
reclamación que es anterior a la
Sección 1ª Sala de lo
vía judicial y donde la
Contencioso Administrativo de
Administración puede, con
fecha 21 de abril de 2004.
carácter previo, indemnizar y dar
o Sentencia del TSJ de Navarra,
por finalizado el proceso. Si no
Sala de lo Contencioso
se obtiene respuesta, entonces
Administrativo de fecha 5 de
se presenta ante el Juzgador.
diciembre de 2006.
adayo pbo
MINUSVALÍA La valoración del grado de
hasta un máximo de 15 puntos
minusvalía la realizan los
derivados de los factores sociales
Equipos de Valoración de las
complementarios que pueden
distintas Comunidades
dificultar la integración social de
Autónomas, en consecuencia,
una persona, es decir, el entorno
deberá informarse en los
familiar y la situación laboral,
Servicios Sociales de su
educativa y cultural.
Comunidad sobre el Equipo de Valoración que le
Las personas discapacitadas a
corresponde, en función del
las que se reconoce una
lugar de su residencia.
minusvalía superior al 33% cuentan con una serie de
No es el certificado de minusvalía
Para solicitar el certificado hay
beneficios. En el ámbito
que acudir al departamento de
económico, se contemplan
asuntos sociales
reducciones en la base imponible
correspondiente, recoger un
del IRPF, prestaciones
impreso de solicitud y someterse
económicas y la exención de los
a una revisión médica.
impuestos de matriculación y
Posteriormente, el interesado
circulación de vehículos.
conocida como Ley de
Los progenitores tienen derecho
el 1 de enero de 2007 y se
queda a la espera de la resolución.
a percibir una asignación
lo único que debemos solicitar, además está la Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y atención a la situación de Dependencia, coloquialmente Dependencia, que entró en vigor encuentra en fase de aplicación. Podemos tramitar la solicitud en
En cuanto a la valoración, el Real
económica por cada hijo menor
Decreto 1971/1999, de 23 de
de 18 años con un 33% o más
diciembre, que regula este
de discapacidad o mayor de 18
aspecto, establece la necesidad
años con una discapacidad igual
de someterse al examen de un
o superior al 65%. Por su parte,
tribunal médico oficial,
las personas entre 18 y 65 años,
encargado de emitir el dictamen.
con una minusvalía igual o
Este tribunal puede depender del
superior al 65% y que carecen
Instituto de Migraciones y
de rentas o ingresos suficientes
Servicios Sociales (IMSERSO) o
pueden recibir una pensión no
de las comunidades autónomas
contributiva por invalidez. Por
que tengan transferida esta
último, se reconocen otras
función. En su dictamen, los
prestaciones de integración
expertos recogen los informes
social, que comprenden un
médicos, psicológicos o sociales
subsidio de movilidad para
necesarios para determinar el
gastos de transporte -mayores
grado de minusvalía, que puede
de 3 años con una discapacidad
ser objeto de revisión en los dos
igual o superior al 33%- y
años siguientes a su
asistencia sanitaria y
reconocimiento, siempre que se
farmacéutica -con discapacidad
constate una mejoría razonable,
igual o superior al 33% y que no
se acredite error de diagnóstico o
tienen cubierta esta necesidad-.
más adecuado para cada caso
sustanciales en las circunstancias
Otros beneficios derivados del
domicilio, centro de día, atención
que dieron lugar al
certificado hacen referencia a la
se produzcan cambios
reconocimiento.
adquisición de una vivienda, ya que el plan de vivienda
Las pautas de valoración no se
2005-2008 establece la
centran tanto en el alcance de la
concesión de una ayuda para la
deficiencia, como en su efecto
compra de viviendas de
sobre la capacidad para llevar a
protección oficial y la
cabo las actividades de la vida
subsidiación de los intereses del
diaria. En este sentido, también
préstamo solicitado. Las
son objeto de valoración las
instituciones autonómicas o
enfermedades que cursan en
locales pueden contemplar otras
brotes e interfieren en el día a
ayudas individuales para la
cualquier momento y, a diferencia de las ayudas económicas como el grado de minusvalía, en este caso sí se aplica la contribución con carácter retroactivo. Un equipo de valoración es quien determina el grado de dependencia I (dependencia moderada) / II (dependencia severa) / III (gran dependiente). Una vez concedida la acreditación [insisto, que no tiene nada que ver con el grado de minusvalía] por la CCAA pertinente, ésta tiene validez en toda España. Reconocido el grado de dependencia se puede conocer cuál es el recurso o prestación concreto: teleasistencia, ayuda a residencia o prestaciones económicas para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores NO PROFESIONALES [se conceden cuando la persona dependiente está atendida en su entorno. Puede sumir esta condición el cónyuge, parientes por consanguinidad, afinidad o adopción, hasta el tercer grado de parentesco. Excepcionalmente, pueden
deficiencia, como en su efecto
compra de viviendas de
sobre la capacidad para llevar a
protección oficial y la
cabo las actividades de la vida
subsidiación de los intereses del
diaria. En este sentido, también
préstamo solicitado. Las
son objeto de valoración las
instituciones autonómicas o
enfermedades que cursan en
locales pueden contemplar otras
brotes e interfieren en el día a
ayudas individuales para la
día de las personas que las
adaptación del hogar o
padecen.
adquisición de ayudas técnicas, así como zonas de aparcamiento
El grado de minusvalía se
reservado o prioridad en el
expresa en un porcentaje entre 0
acceso al empleo.
dependiente está atendida en su entorno. Puede sumir esta condición el cónyuge, parientes por consanguinidad, afinidad o adopción, hasta el tercer grado de parentesco. Excepcionalmente, pueden acceder a la prestación personas que no sean familiares cuando concurran circunstancias especiales. Los cuidadores NO PROFESIONALES quedarán
y 100, si bien la Ley establece la
incluidos obligatoriamente en el
necesidad de alcanzar, como
campo de aplicación del Régimen
mínimo, un 33% para que se
General de la Seguridad Social
reconozca tal condición. Cuando
en situación de asimilados].
se supera el 25%, a este Toda la información sobre la Ley y tramitación de
porcentaje se pueden sumar
expediente:
adayo pbo
http://www.seg-social.es/ imserso/dependencia/ dep_laad.html
O ÁLAVA (Vitoria-Gasteiz) Instituto Foral de Bienestar Social C/ Diputación, 13 - C.P. 01001 Tfno: 945 151 015
O CASTELLÓN Consejería de Bienestar Social C/ Hermanos Bou, 81 - C.P. 12003 Tfno: 964 358 000
O ALBACETE Consejería de Bienestar Social Pº P. Simón Abril, 10 - C.P. 02003 Tfno: 967 557 989
O CEUTA Dirección Provincial del Imserso Av. África, s/n - C.P. 51002 Tfno: 956 522 907
O ALICANTE Consejería de Bienestar Social C/ Fernando Madroñal, 52 - C.P. 03007 Tfno. 965 934 704
O CIUDAD REAL Consejería de Bienestar Social C/ Sto. Tomás de Villanueva, 9 - C.P. 13071 Tfno: 926 212 444
O ALMERÍA Consejería para la Igualdad y Bienestar Social C/ Tiendas, 12 C.P. 04003 Tfno. 950 006 100
O CÓRDOBA Consejería para la Igualdad y Bienestar Social Pasaje 12 de Octubre, s/n - C.P. 14003 Tfno: 957 005 600
O ASTURIAS (Oviedo) Consejería de Vivienda y Bienestar Social C/ General Elorza, 35 - C.P. 33001 Tfno. 985 106 565 ó 985 106 551
O A CORUÑA Consejería de Asuntos Sociales/Cosellería de Asuntos Sociais Rúa Concepción Arenal, 7-9 - C.P. 15006 Tfno: 981 288 188
O ÁVILA Gerencia de Servicios Sociales Pl. de Nalvillos, 1 - C.P. 05001 Tfno. 920 352 165 O BADAJOZ Consejería de Bienestar Social Ronda de Pilar, 8 - C.P. 06071 Tfno. 924 010 000 Consejería de Bienestar Social Pº de Roma, s/n (Mérida) - C.P. 06800 Tfno. 924 005 929 O BALEARES/ILLES BALEARS (Palma de Mallorca) Instituto Balear de Asuntos Sociales/Institut Balear d´Affers Socials Avinguda d´Alemanya, 6 - C.P. 07003 Tfno: 971 177 000 O BARCELONA Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales/Institut Català d´Assistencia i Serveis Socials Plaça Pau Vila (Palau de Mar) - C.P. 08039 Tfno: 934 831 000 O BURGOS Gerencia de Servicios Sociales C/ Julio Sáez de la Hoya, 5 - C.P. 09005 Tfno: 947 230 712 O CÁCERES Consejería de Bienestar Social Pl. Alféreces Provisionales, 1 - C.P. 10071 Tfno: 927 004 306 O CÁDIZ Consejería para la Igualdad y Bienestar Social Pl. Asdrúbal, s/n - C.P. 11008 Tfno: 956 007 000 O CANTABRIA (Santander) Dirección General de Servicios Sociales C/ Hernán Cortés, 9 - C.P. 39003 Tfno: 942 207 957 ó 942 207 939
O CUENCA Consejería de Bienestar Social General Fanjul, 3-5 - C.P. 16001 Tfno: 969 176 552 O GIRONA Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales/Institut Català d´Assistencia i Serveis Socials C/ Emili Grahit, 2 - C.P. 17001 Tfno: 972 486 060 O GRANADA Consejería para la Igualdad y Bienestar Social C/ Ancha de Gracia, 4-6 - C.P.18001 Tfno: 958 024 600 O GUADALAJARA Consejería de Bienestar Social Pº Fernández Iparraguirre, 1 - C.P. 19071 Tfno: 949 885 455 O GUIPÚZCOA (San Sebastián-Donostia) Diputación Foral/Foro Albundia C/ Zarategui, 99 - C.P. 20015 Tfno.. 943 482 588 O HUELVA Consejería para la Igualdad y Bienestar Social C/ Alcalde Mora Claros, 4 y 6 - C.P. 21003 Tfno: 959 005 700 O HUESCA Instituto Aragonés de Servicios Sociales Pl. Santo Domingo, 3 y 4 - C.P. 22001 Tfno: 974 293 333 O JAÉN Consejería para la Igualdad y Bienestar Social Pº de la Estación, 19 - C.P. 23008 Tfno: 953 013 084 O LEÓN Gerencia de Servicios Sociales C/ Modesto Lafuente, 5 - C.P. 24004 Tfno: 987 256 612
O LLEIDA Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales/Institut Català d´Assistencia i Serveis Socials Pça. de la Sal, 6 - C.P. 25007 Tfno: 973 230 502 O LUGO Consejería de Asuntos Sociales/Cosellería de Asuntos Sociais C/ Ronda de Muralla, 70 (Edif. Advo.) - C.P. 27003 Tfno: 982 294 202 O MADRID Dirección General de Servicios Sociales C/ Alcalá, 63, C/v P. Muñoz Seca, 2 - C.P. 28014 Tfno: 914 206 904 - 914 206 900 O MÁLAGA Consejería para la Igualdad y Bienestar Social Manuel Agustín Heredia, 26 - 4º - C.P. 29001 Tfno: 951 036 400 O MELILLA Imserso C/ Querol, 31 - C.P. 52004 Tfno: 952 673 314
O SALAMANCA Gerencia de Servicios Sociales C/ Correhuela, 18 - C.P. 37001 Tfno: 923 216 101 O SEGOVIA Gerencia de Servicios Sociales C/ Infanta Isabel, 16 - C.P. 40001 Tfno.. 921 461 982 O SEVILLA Consejería para la Igualdad y Bienestar Social C/ Pagés del Corro, 90 - C.P. 41010 Tfno: 955 006 000 O SORIA Gerencia de Servicios Sociales Pº del Espolón, 2 - C.P. 42001 Tfno: 975 220 555 O TARRAGONA Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales/Institut Català d´Assistencia i Serveis Socials Av. Andorra, 7 bis - C.P. 43002 Tfno: 977 241 888 Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales/Institut Català d´Assistencia i Serveis Socials C/ Ruiz d´Alda, 33 (Amposta) - C.P. 43870 Tfno: 977 706 534
O MURCIA Instituto de Servicios Sociales de la Región de Murcia C/ Ronda de Levante, 16 esq. Pl. Juan XXIII C.P. 30008 Tfno: 968 366 262
O TENERIFE (Sta. Cruz de Tenerife) Dirección General de Servicios Sociales Av. Benito Pérez Armas, 4 - C.P. 38007 Tfno: 922 474 444
O NAVARRA (Pamplona) Instituto Navarro de Bienestar Social C/ González Tablas, s/n - C.P. 31003 Tfno: 948 426 900
O TERUEL Instituto Aragonés de Servicios Sociales C/ Av. Dr. Sanz Gadea, 11 - C.P. 44002 Tfno: 978 641 313
O OURENSE Consejería de Asuntos Sociales/Cosellería de Asuntos Sociais Av. Sáez Díez, 33 bajo - C.P. 32003 Tfno: 988 386 150
O TOLEDO Consejería de Bienestar Social C/ Núñez de Arce, 24 - C.P. 45003 Tfno: 925 269 035
O PALENCIA Gerencia de Servicios Sociales C/ Valentín Calderón, 2 - C.P. 34001 Tfno: 979 706 109 O LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Dirección General de Servicios Sociales Av. Alcalde José Ramírez Bethencourt, 12 - C.P. 35004 Tfno: 928 452 600 O PONTEVEDRA (Vigo) Consejería de Asuntos Sociales/Cosellería de Asuntos Sociais Rúa Concepción Arenal, 8 2ª planta - C.P. 36201 Tfno: 986 817 230 O LA RIOJA (Logroño) Dirección General de Recursos de Servicios Sociales C/ Villamediana, 17 - C.P. 26071 Tfno: 941 291 318
O VALENCIA Consejería de Bienestar Social C/ Barón de Cárcer, 36 - C.P.: 46001 Tfno: 963 866 750 O VALLADOLID Gerencia de Servicios Sociales C/ Dos de Mayo, 14-16 - C.P. 47004 Tfno: 983 306 888 O VIZCAYA (Bilbao-Bilbo) Diputación Foral/Foru Aldundia C/ Nicolás Alcorta, 4 - C.P. 48003 Tfno: 944 067 163 O ZAMORA Gerencia de Servicios Sociales C/ Prado Tuerto, 17 - C.P. 49020 Tfno: 980 671 300 O ZARAGOZA Instituto Aragonés de Servicios Sociales Pº de Rosales, 28 Dup. - C.P.50008 Tfno: 976 716 22
Prof. ALAIN GILBERT
LOS EXPERTOS
Especialidad Cirugía Reparadora de Lesiones de Plexo
TODOS AQUELLOS Dr. ALEKSANDAR LOVIC JAZBEC
Dr. ANTONIO GARCÍA LÓPEZ
PROFESIONALES QUE QUIERAN SUMARSE A NUESTRO DIRECTORIO
Especialidad Cirugía Plástica [cirugía de la mano]
Especialidad Cirujano Ortopédico y Traumatólogo
PUEDES ESCRIBIR A adayo.pbo@gmail.com
Dr. FRANCISCO SOLDADO
Dr. PIERO RAIMONDI
Dr. ALEX MUSET LARA
Especialidad Extremidad superior y microcirugía pediátrica
Especialidad Cirugía Reparadora de Lesiones de Plexo
Especialidad Cirugía Ortopédica y Traumatología
Dra. PILAR PRADILLA
ALFONSO IGLESIAS FERNÁNDEZ
Especialidad Traumatología Cirugía de Mano y Nervios Periféricos
Licenciado en Derecho, Doctor en Medicina y Cirugía, Cirujano Cardiovascular
adayo pbo
Prof. ALAIN GILBERT
Especialidad Cirugía Reparadora de Lesiones de Plexo
DATOS DE CONTACTO Institut de la Main Clinique Jouvenet 6 square Jouvenet 75016 PARIS Teléfono: 0033142154200 E-Mail: a.gilbert@gsante.fr / agilbert@wanadoo.es Web: www.institutdelamain.com Hospital Quirón Plaza Alfonso Comin, 6-7 08023 BARCELONA Teléfono: 638984300 Web: www.obstetricalpalsy.net
adayo pbo
ENTREVISTA
Dr. ALEKSANDAR LOVIC JAZBEC
¿QUÉ ES UNA PBO? Especialidad Cirugía Plástica [cirugía de la mano]
DATOS DE CONTACTO Servicio de Cirugía Plástica Hospital Universitario La Paz de Madrid Paseo de la Castellana, 261 28046 MADRID Teléfono: 917277260 Consulta privada C/ Sagasta 20, 4ª planta 28004 MADRID Teléfono: 915938067 Fax: 965262177 E-mail: aleksandar.lovic@gmail.com
Una PBO es la lesión del plexo braquial (plexo nervioso principal del miembro superior) que ocurre en el transcurso del parto natural al aplicar una fuerza de tracción exagerada sobre el neonato. Esta lesión puede suceder en las dos presentaciones (cabeza o nalgas),con o sin utilización de algunos instrumentos accesorios (forceps o ventosas).Es más frecuente en partos de alto riesgo,neonatos de alto peso y cualquiera de las situaciones de asfixia inminente del bebé. Habría que contactar con los servicios de obstetricia para ver cómo podríamos prevenir y disminuir la incidencia de las parálisis.
¿CÓMO SE PRODUCE?
Para que se pudiese producir una PBO la fuerza de tracción tiene que superar 30 kg. El movimiento habitual incluye una flexión lateral del cuello, rotación del mismo, depresión del hombro. La lesión, además de una rotura del plexo, puede causar una fractura de clavícula, distocia del hombro o lesión de los vasos grandes (arteria y vena subclavia). La mayoría de las parálisis no son quirúrgicas aunque desde el principio pueden parecer completas. La lesión nerviosa no es siempre una rotura física de las fibras (neurotmesis). Existen seis grados de lesión nerviosa (clasificación de Sunderland modificada por Dellon-Mc Kinnon), algunos de los grados permiten una recuperación espontánea completa y otros no.
¿POR QUÉ NO EXISTE UN PROTOCOLO MÉDICO DE ACTUACIÓN PARA SOLUCIONAR UNA PBO? ¿CÓMO DEBERÍA SER? Existen los protocolos de actuación, no los protocolos de solución. El rol principal de los protocolos es transmitir la confianza a los padres, organizar el calendario de las pruebas complementarias y planificar posibles actuaciones. Como todos los protocolos es susceptible a los cambios eventuales determinados por las características de cada caso.
LA FALTA DE EQUIPOS PLURIDISCIPLINARES TRABAJANDO EN SINTONÍA HA PROVOCADO QUE MUCHOS BEBÉS SEAN DIAGNOSTICADOS TARDÍAMENTE, CON EL CONSIGUIENTE RETRASO DE UNA POSIBLE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA QUE PODRÍA HABERLES GARANTIZADO UNA RECUPERACIÓN MEJOR EN CASO DE HABER SIDO ACOMETIDA A TIEMPO. ¿CÓMO PODEMOS RESOLVER ESTE PROBLEMA QUE EN OTRAS OCASIONES SOBREVIENE POR COMPLICACIONES ADMINISTRATIVAS A LA HORA DE DERIVAR A UN PACIENTE SIN RECURSOS ECONÓMICOS A UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA DONDE LA SEGURIDAD SOCIAL CUENTA CON UN ESPECIALISTA DE PLEXO INFANTIL? A nivel nacional existen muchos fallos del sistema sanitario y el tratamiento frecuentemente del interés profesional y empeño de los médicos. Personalmente intento citar con absoluta prioridad todos los casos de PBO en la consulta para dar la primera información a los padres. No se puede explicar la amarga sensación que inunda al cirujano cuando tiene que decir a los padres que ha pasado el tiempo en el hubiéramos podido hacer algo más. Desgraciadamente son muchos casos que nos llegan demasiado tarde (niños con un año y más...). Creo que vuestra labor puede ser fundamental para que pudiésemos perfilar un tratamiento bien organizado, creo que tampoco necesitamos muchos centros donde se operan los niños con PBO, necesitamos una mejor coordinación de todos los servicios implicados (neurología - electrofisiología, rehabilitación y cirugía). Es imprescindible desmitificar todo lo que rodea a las PBO: se puede explicar con un lenguaje absolutamente entendible cuáles son los procedimientos quirúrgicos, cuándo hay que aplicarlos y cuáles son los objetivos a conseguir. No existen milagros, no existen las casualidades.
CONOCEMOS A LOS ESPECIALISTAS QUE OPERAN EN BARCELONA, ALICANTE Y MADRID. ¿SE ESTÁN ACTUALMENTE FORMANDO FUTURAS GENERACIONES QUE GARANTICEN UNA MEJOR COBERTURA A NIVEL NACIONAL? Hablando de centros en el sistema público, según mi conocimiento, existen tres: Barcelona (San Juan de Dios) - Dr Alex Muset, Hospital Universitario de Alicante - Dr García de Lopez, Hospital Infantil La Paz de Madrid. Todos nosotros tenemos la capacidad de atención privada aunque en los casos de PBO, donde los padres consultan primero es el hospital público. La escasez de recursos no puede, y en mi caso nunca ha sido, ser factor determinante en cuanto dónde y cómo se trata un paciente, de hecho el equipo médico es el mismo. Es verdad que tenemos muchísimos problemas para citar los pacientes en los plazos de tiempo indicados, para la administración todos los pacientes son iguales. Las listas de espera en
problemas para citar los pacientes en los plazos de tiempo indicados, para la administración todos los pacientes son iguales. Las listas de espera en Madrid son transparentes y no podéis ni imaginar en lo que se convierte el hecho de modificar el orden de los pacientes: una guerra. Todos los que en este momento operamos PBO de una manera frecuente y mas o menos controlada somos alumnos de los Dres. Gilbert y Raimondi, que han hecho un esfuerzo enorme para divulgar el conocimiento sobre el tema a nivel nacional. Luego, cada uno de nosotros ha ampliado sus conocimientos y procedimientos quirúrgicos en Taiwan, Rochester, Inglaterra... Los jóvenes cirujanos con interés en nervio periférico siempre encontrarán apoyo en nosotros.
¿QUÉ PAPEL TIENE LA FISIOTERAPIA EN EL PROCESO DE REHABILITACIÓN? ¿QUÉ TÉCNICAS DEBEN REALIZARSE? Es fundamental en una parálisis obstétrica. Muchas veces existe la idea de que la rehabilitación y cirugía como dos categorías excluyentes y definitivamente no lo son, son complementarias y no pueden existir la una sin la otra. Rehabilitación: siempre, desde el principio hasta que paciente recupere todo lo posible. Cirugía: solamente cuando está indicada (en las lesiones que no pueden consolidar de una manera espontánea ). Hay que tener mucho cuidado y no sobreindicar, aunque es mucho mas peligroso no operar cuando la cirugía está indicada. La rehabilitación no puede consolidar un nervio roto o arrancado por lo que la espera en los casos de este tipo de lesiones puede ser nefasta.
¿CÓMO SE EVALÚA EL DAÑO Y SE DETERMINA SI ES NECESARIA LA CIRUGÍA? ¿CUÁNDO SE DEBE INTERVENIR? El tratamiento quirúrgico se divide en tres grupos: 1) Reconstrucciones primarias a partir del tercer mes de vida utilizando injertos nerviosos, neurotizaciones primarias (en los casos de los arrancamientos) y neurólisis. 2) Neurotizaciones secundarias, predominantemente distales en los casos de las recuperaciones parciales hasta un año. 3) Cirugía paliativa como transposiciones musculares, liberaciones musculares o transplante funcional del músculo a partir de un año post lesión. Salvo en el primer grupo, donde no sabemos exactamente hasta qué punto se va recuperar la musculatura afectada, en todas las intervenciones existen unos objetivos completamente definidos y controlados. En muchos casos (casi todos) hay que realizar varios actos quirúrgicos para alcanzar el resultado deseado. No existen cirugías milagrosas, es una patología en la que el médico convive con el paciente, su desarrollo y su tratamiento, hasta tal punto que en ocasiones hay que hacer alguna corrección específica para el trabajo o el deporte que el paciente quiere realizar.
¿CUÁNTOS NIÑOS HAN OPERADO EN 2008? ¿CUÁNTOS LLEVAN ESTE AÑO? En 2008, 15 casos de reconstrucción primaria y 21 de cirugía paliativa. En 2009, 7 casos de primaria y 17 de paliativa.
¿CUÁNTO CUESTA LA INTERVENCIÓN POR VÍA PRIVADA? Los precios en la cirugía privada dependen de la intervención que haya que realizar. Los más caro son los procedimientos microquirúrgicos, que suponen un gran despliegue de recursos materiales y humanos, y además son intervenciones muy largas.
adayo pbo
Dr. ANTONIO GARCÍA LÓPEZ
ENTREVISTA
Especialidad
¿QUÉ ES UNA PBO?
Cirujano Ortopédico y Traumatólogo
Plexo braquial: Es la red nerviosa que se origina en la médula espinal distribuyéndose por el brazo. Por el se trasmiten todos los movimientos y sensaciones del miembro superior. Parálisis plexo braquial: Es la pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad del miembro superior que se produce por daño de los nervios del plexo braquial. En el adulto el daño nervioso se suele producir después de traumatismos aunque existen otras causas más infrecuentes como los tumores o las radiaciones ionizantes. Parálisis braquial obstétrica: Es la pérdida de fuerza y flacidez de un miembro superior que se produce por daño nervioso del plexo braquial en el nacimiento.
DATOS DE CONTACTO Hospital General Universitario de Alicante Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Calle Maestro Alonso, 109 03010 ALICANTE Teléfono: 965938300 E-mail: garcialopez1@hotmail.com Web: www.plexobraquial.es Hospital Internacional Medimar Unidad de Cirugía de la Mano y Plexo Braquial Avd. de Denia, 78 03010 ALICANTE Teléfono: 965162200 / 902373737 Fax: 965262177 E-mail: info@hospitalmedimar.com Web: www.hospitalmedimar.com
¿CÓMO SE PRODUCE? Actualmente se acepta el origen traumático por estiramiento en el momento del parto, especialmente en partos difíciles instrumentados. También se describen casos con lesión intrauterina o en cesáreas. La tracción excesiva del plexo causa distintos grados de lesión nerviosa, como ruptura de las raíces nerviosas o los troncos, avulsión de las raíces de la médula espinal o elongación preservando la continuidad. Existen muchos factores predisponentes descritos pero los más importantes son los niños grandes (macrosomicos) o niños pequeños con parto de nalgas.
¿POR QUÉ NO EXISTE UN PROTOCOLO MÉDICO DE ACTUACIÓN PARA SOLUCIONAR UNA PBO? ¿CÓMO DEBERÍA SER? En la actualidad se están creando guías de práctica clínica para muchas patologías. La PBO es una situación de alta complejidad, con un gran espectro de tipos de lesiones y que afecta a niños durante todo su desarrollo. Esto complica sacar conclusiones globales y líneas de actuación generales. Sin embargo es deseable la puesta en práctica de protocolos de derivación hacia los especialistas en su tratamiento en los pocos centros preparados y con experiencia. También es muy importante exista colaboración y unas líneas de actuación homogéneas y consensuadas entre los diferentes expertos.
LA FALTA DE EQUIPOS PLURIDISCIPLINARES TRABAJANDO EN SINTONÍA HA PROVOCADO QUE MUCHOS BEBÉS SEAN DIAGNOSTICADOS TARDÍAMENTE, CON EL CONSIGUIENTE RETRASO DE UNA POSIBLE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA QUE PODRÍA HABERLES GARANTIZADO UNA RECUPERACIÓN MEJOR EN CASO DE HABER SIDO ACOMETIDA A TIEMPO. ¿CÓMO PODEMOS RESOLVER ESTE PROBLEMA QUE EN OTRAS OCASIONES SOBREVIENE POR COMPLICACIONES ADMINISTRATIVAS A LA HORA DE DERIVAR A UN PACIENTE SIN RECURSOS ECONÓMICOS A UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA DONDE LA SEGURIDAD SOCIAL CUENTA CON UN ESPECIALISTA DE PLEXO INFANTIL? Antes he dirigido la única unidad de referencia que había en la comunidad de Madrid en el Hospital Clínico durante los años del 2000 al 2006 y en la actualidad la unidad de referencia de la comunidad Valenciana en el Hospital General de Alicante. Mi experiencia es que los centros públicos que disponen de una consulta destinada a esta patología no ponen ninguna dificultad u obstáculo y las citas son inmediatas. El problema reside es que a veces estos niños no son derivados precozmente a estas unidades.
CONOCEMOS A LOS ESPECIALISTAS QUE OPERAN EN BARCELONA, ALICANTE Y MADRID. ¿SE ESTÁN ACTUALMENTE FORMANDO FUTURAS GENERACIONES QUE GARANTICEN UNA MEJOR COBERTURA A NIVEL NACIONAL? En mi centro que es referencia actual de la Comunidad Valenciana se forman 2 especialistas por años. Personalmente soy el tutor de estos residentes y se adiestran en la práctica de la microcirugía y en el conocimiento de la cirugía del plexo braquial.
¿QUÉ PAPEL TIENE LA FISIOTERAPIA EN EL PROCESO DE REHABILITACIÓN? ¿QUÉ TÉCNICAS DEBEN REALIZARSE?
El proceso de rehabilitación de un bebe con PBO empieza nada más nacer y termina al final del desarrollo. Incluye sesiones de fisioterapia, estimulación continua por los padres, en algunos casos férulas posturales, aplicación de toxina botulínica para corrección de disbalances musculares
estimulación continua por los padres, en algunos casos férulas posturales, aplicación de toxina botulínica para corrección de disbalances musculares y práctica deportiva, en especial natación. Esta última va ganando importancia según va creciendo el niño, de manera que al final del desarrollo es mucho más importante el ejercicio que las sesiones de fisioterapia. La fisioterapia es esencial antes y después de cualquier intervención quirúrgica.
CADA UNO DE LOS PADRES DE ADAYO TENEMOS UNA EXPERIENCIA QUE CONTAR, TODOS TENEMOS EL MISMO PROBLEMA PERO TODOS LO HEMOS VIVIDO DE DIFERENTE MANERA. CUANDO NACEN NUESTROS HIJOS NOS HEMOS ENCONTRADO TODO TIPO DE REACCIONES EN LOS HOSPITALES: EMG A LAS 24 HORAS DE VIDA, INMOVILIZACIÓN DEL BRAZO AFECTADO, INICIACIÓN DE LA REHABILITACIÓN SIN INMOVILIZAR NADA MÁS NACER, VOJTA, CORRIENTES... LA SENSACIÓN QUE TRANSMITEN ES QUE NO SABEN ACTUAR FRENTE A UNA PBO. SEGÚN SU CRITERIO ¿CUÁNDO DEBE INICIARSE LA REHABILITACIÓN? Y TRAS LA CIRUGÍA, ¿CUÁNTO ES CONVENIENTE ESPERAR?
Yo aconsejo esperar un par de semanas tras el nacimiento para no aumentar el daño y no producir dolor al bebe. Luego se debe comenzar con rehabilitación precoz y evaluación por un especialista a las 3 semanas de vida. Se hace un examen y evaluación profundo de la movilidad. Se repiten las evaluaciones a las 6 semanas y a las 10 semanas. Si la recuperación no es satisfactoria se debe profundizar el estudio con pruebas de imagen (MieloRMN o MieloTAC) y estudios de conducción nerviosa (EMG y ENG). Algunos especialistas recomiendan la realización de un EMG en los primeros días de vida porque puede descartar una lesión intrauterina.
LA TERAPIA VOJTA DESPIERTA REACCIONES APASIONADAS, TANTO A FAVOR COMO EN CONTRA. ¿CUÁL ES SU PUNTO DE VISTA? ¿VOJTA SÍ O NO? ¿POR QUÉ?
La cirugía se pretende recuperar los caminos fisiológicos normales y el Vojta trata de abrir nuevas vías de regeneración. Ambos planteamientos no son incompatibles sino complementarias. Toda ayuda para conseguir la máxima recuperación del miembro afecto es bien recibida.
¿CÓMO SE EVALÚA EL DAÑO Y SE DETERMINA SI ES NECESARIA LA CIRUGÍA? ¿CUÁNDO SE DEBE INTERVENIR? Es esencial la experiencia para la indicación quirúrgica. Se basa fundamentalmente en la evolución clínica y se apoya en las pruebas complementarias de imagen y electroneurofisiológicas. Aunque no existe consenso mundial existe cada vez más tendencia hacia la reparación precoz para conseguir una mejor integración cerebral. En los casos en que no exista duda el mejor momento es entre el tercer y cuarto mes aunque algunos cirujanos prefieren esperar hasta el séptimo mes para que no se escape ningún paciente con una evolución espontánea favorable. Quizás el factor más importante es que el niño siga un seguimiento por un especialista con experiencia, que encuadrarlos todos con un plazo completamente inflexible.
¿CUÁNTOS NIÑOS HAN OPERADO EN 2008? ¿CUÁNTOS LLEVAN ESTE AÑO? Desde que empecé he operado cerca de 300 pacientes con lesiones del plexo braquial. En los últimos 12 meses he operado 35 adultos y 25 niños con lesión plexo braquial
¿HAY LISTA DE ESPERA EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS? ¿DE CUÁNTO TIEMPO? En mi hospital no existe en el momento actual demora en la programación de bebes con esta patología por priorización aunque algunas veces es necesario esperar uno o dos meses por razones organizativas
¿CUÁNTO CUESTA LA INTERVENCIÓN POR VÍA PRIVADA? Como la intervención consume mucho tiempo de quirófano y exige muchos cuidados puede oscilar entre los 6000 y los 8000 euros según la complejidad de la lesión.
adayo pbo
Dr. FRANCISCO SOLDADO
Especialidad Extremidad superior y microcirugía pediátrica
DATOS DE CONTACTO Hospital Universitario Vall d’Hebron Área Maternoinfantil - Unidad de Ortopedia Pediátrica Passeig Vall d’Hebron 119-120 08035 BARCELONA Teléfono: 934893142 / 934893000 / 932746000 E-mail: xsoldado@gmail.com
adayo pbo
Dr. PIERO RAIMONDI
Especialidad Cirugía Reparadora de Lesiones de Plexo
DATOS DE CONTACTO Hospital Quirón Plaza Alfonso Comin 6-7 08023 BARCELONA Teléfono: 638984300 E-mail: pieroraimondi@tin.it / raimondi@handsburg.net Web: www.obstetricalpalsy.net
ENTREVISTA Para contestar exhaustivamente a sus numerosas preguntas creo sea necesario un libro. Le puedo aconsejar de visitar la pagina web que realizamos conjuntamente con el prof. Alain Gilbert: www.obstetricalpalsy.net. En cambio contestaré a algunas de sus preguntas que puede no tengan respuesta en nuestra pagina web.
LA FALTA DE EQUIPOS PLURIDISCIPLINARES TRABAJANDO EN SINTONÍA HA PROVOCADO QUE MUCHOS BEBÉS SEAN DIAGNOSTICADOS TARDÍAMENTE, CON EL CONSIGUIENTE RETRASO DE UNA POSIBLE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA QUE PODRÍA HABERLES GARANTIZADO UNA RECUPERACIÓN MEJOR EN CASO DE HABER SIDO ACOMETIDA A TIEMPO. ¿CÓMO PODEMOS RESOLVER ESTE PROBLEMA QUE EN OTRAS OCASIONES SOBREVIENE POR COMPLICACIONES ADMINISTRATIVAS A LA HORA DE DERIVAR A UN PACIENTE SIN RECURSOS ECONÓMICOS A UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA DONDE LA SEGURIDAD SOCIAL CUENTA CON UN ESPECIALISTA DE PLEXO INFANTIL?
Muchas Comunidades Autónomas derivan los pacientes para ser tratados quirúrgicamente, cuando indicado, inclusive en Hospitales privados como el Hospital Quiron de Barcelona. Esto solo si en la Comunidada de procedencia no existan Centros o especialistas en esta peculiar patologia.
CONOCEMOS A LOS ESPECIALISTAS QUE OPERAN EN BARCELONA, ALICANTE Y MADRID. ¿SE ESTÁN ACTUALMENTE FORMANDO FUTURAS GENERACIONES QUE GARANTICEN UNA MEJOR COBERTURA A NIVEL NACIONAL? En esta patologia lo importante es si formar nuevas generaciones pero al mismo tiempo tambien evitar la multiplicacion de lugares donde se trate, ya que la complejidad del tema hace que solo una experiencia de muchisimos casos pueda garantizar el mejor tratamiento. Personalmente considero que tres, cuatros centros en el pais (como en mi pais , Italia) sean suficientes a cubrir las necesidades.
CADA UNO DE LOS PADRES DE ADAYO TENEMOS UNA EXPERIENCIA QUE CONTAR, TODOS TENEMOS EL MISMO PROBLEMA PERO TODOS LO HEMOS VIVIDO DE DIFERENTE MANERA. CUANDO NACEN NUESTROS HIJOS NOS HEMOS ENCONTRADO TODO TIPO DE REACCIONES EN LOS HOSPITALES: EMG A LAS 24 HORAS DE VIDA, INMOVILIZACIÓN DEL BRAZO AFECTADO, INICIACIÓN DE LA REHABILITACIÓN SIN INMOVILIZAR NADA MÁS NACER, VOJTA, CORRIENTES... LA SENSACIÓN QUE TRANSMITEN ES QUE NO SABEN ACTUAR FRENTE A UNA PBO. SEGÚN SU CRITERIO ¿CUÁNDO DEBE INICIARSE LA REHABILITACIÓN? Y TRAS LA CIRUGÍA, ¿CUÁNTO ES CONVENIENTE ESPERAR? Como no corre nunguna prisa en actuar se aconseja de averiguar cuidadosamente los profesionales mas dedicados a esta patologia y programar una visita en las primeras semanas. Todas las indicacione y los consejos seran dados en esta ocasion. Desafortunadamente, escuchar muchas opiniones, de parte de profesionales no convenientemente informados sobre el tema, puede engendrar confusiones, falsa espectativas o peor aun, exagerados pesimismos. La EMG antes de las 3 semas no tiene algun valor, y aun despues tiene un valor muy marginal a la hora de dar una indicacion quirurgica. (ver pagina web).
LA TERAPIA VOJTA DESPIERTA REACCIONES APASIONADAS, TANTO A FAVOR COMO EN CONTRA. ¿CUÁL ES SU PUNTO DE VISTA? ¿VOJTA SÍ O NO? ¿POR QUÉ? La terapia Vojta nace como tratamiento por las paralisis cerebrales infantiles y fue adaptada, en mi forma de ver impropriamente, a las paralisis obstetricas. De todos modos la rehabilitacion prepara al miembro en las mejores condiciones para recibir la regeneracion nerviosa (es decir una recuperacion motora) sea espontanea o post quirurgica. Es improprio, por no decir incorrecto, pretender que ciertas tecnicas de rehabilitacion puedan favorecer la recuperacion nerviosa.
¿CUÁNTOS NIÑOS HAN OPERADO EN 2008? ¿CUÁNTOS LLEVAN ESTE AÑO? No podemos proporcionar numeros ya que no hay un solo centro que opera estos niños. El porcentaje medio de paralisis obstetricas es en los paises mas desarrollados es de aproximadamente entre 0,5 y 1 por mil nacidos vivos. Entre este numero hay que calcular que aproximadamente
paises mas desarrollados es de aproximadamente entre 0,5 y 1 por mil nacidos vivos. Entre este numero hay que calcular que aproximadamente un 40% serian candidatos a la cirugia reparadora precoz. El problema es que por falta de informacion muchos de estos niños, aunque potenciales candidatos, no son correctamente tratados precozmente con microcirugia nerviosa y sean despues obligados a someterse a multiples cirugias secundarias correctivas.
¿HAY LISTA DE ESPERA EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS? ¿DE CUÁNTO TIEMPO? Yo ya no opero en hospitales publicos, pero en mi experiencia personal en Italia durante mas de 28 años de actividad en lo publico, siempre procurè operar los bebes en tiempo util, saltando las lista de espera. Me doy cuenta que, por motivos contingentes y de organizacion, no siempre es posible operarlos en el “timing“ideal.
adayo pbo
Dr. ALEX MUSET LARA
Especialidad Cirugía Ortopédica y Traumatología
DATOS DE CONTACTO Hospital San Juan de Dios Passeig de Sant Joan de Déu, 2 08950 Esplugues de Llobregat, BARCELONA Teléfono: 932532100 / 933782600 Hospital Quirón Plaza Alfonso Comin, 6-7 08023 BARCELONA Teléfono: 638984300
adayo pbo
Dra. PILAR PRADILLA
Especialidad Traumatología Cirugía de Mano y Nervios Periféricos
DATOS DE CONTACTO Hospital Universitario Virgen del Rocío Avenida Manuel Siurot, S/N 41013 SEVILLA Teléfono: 955 012 000 Consulta privada C/ Marqués de Estella, 5-1ºA 41015 SEVILLA Teléfono: 619858258 E-mail: doctora@pradilla.es Web: www.pilarpradilla.es
adayo pbo
ALFONSO IGLESIAS FERNÁNDEZ Licenciado en Derecho, Doctor en Medicina y Cirugía, Cirujano Cardiovascular
DATOS DE CONTACTO Despacho Alfonso Iglesias & Asociados* Departamento Jurídico C/ Federico Tapia, 7-9, 3ºizq. 15005 A CORUÑA Teléfono: 981122893 / 647586708 Fax: 981122893 E-mail: http://alfonsoiglesias.com/ contact Web: http://alfonsoiglesias.com/ *Lleva casos en toda España.
ENTREVISTA ¿CUÁNDO SE CONSIDERA QUE UNA PBO RESULTA DE UNA MALA PRAXIS?
Cuándo pudo evitarse ciñéndose a los postulados de la lex artis de la Obstetricia.
HA LLEVADO VARIOS CASOS A LOS TRIBUNALES PERO LAS CIFRAS HABLAN DE UN PORCENTAJE MUY PEQUEÑO DE PBO. ¿REALMENTE ES TAN INFRECUENTE? Las PBO en las distocias de hombros se presentan entre un 13,5 y un 15,6% de los casos. Por tanto, la aparición de una PBO no es, en absoluto, una complicación rara.
LA HISTORIA MÉDICA ES PROPIEDAD DEL PACIENTE, ¿POR QUÉ LOS HOSPITALES HACEN OÍDOS SORDOS CUANDO SE RECLAMA?
La ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de consentimiento informado y de la historia clínica reconoce el derecho de los usuarios de la sanidad pública y privada a obtener una copia del historial clínico. El responsable de la guarda y custodia de ese documento puede incurrir en responsabilidades penales, civiles, administrativas o disciplinarias si niega la entrega de dicho documento a quien estuviera legítimamente habilitado a tal fin.
CUANDO EL GINECÓLOGO NO PONE EN MARCHA LAS MANIOBRAS DEFINIDAS PARA RESOLVER UNA DISTOCIA SINO QUE RECURRE A INSTRUMENTAL Y TRACCIONES VIGOROSAS DEL CUELLO, EL DAÑO DEL PLEXO ES CAUSA DE SU MALA PRAXIS. PARECE EVIDENTE PERO ES DIFÍCIL DE DEMOSTRAR, ¿CÓMO HACERLO? Como siempre que se dilucida una posible responsabilidad penal, civil o administrativa del personal médico, la mayor dificultad estriba en obtener pruebas. La historia completa y una buena prueba pericial suelen ser instrumentos de primer orden para condenar.
EL PARTOGRAMA ES EL DOCUMENTO MÁS ESQUIVO Y CUANDO POR FIN LLEGA A MANOS DE LOS PADRES, MUCHOS COMPRUEBAN QUE HA SIDO FALSEADO. ¿SE AGOTAN AHÍ LAS POSIBILIDADES? Es un documento de suma utilidad pero no es el único válido. Su manipulación no pasa desapercibida a los peritos entrenados a “leer entre líneas”. La ausencia de un partograma debidamente cumplimentado no impide obtener una sentencia condenatoria.
¿QUÉ PUEDEN RECLAMAR LOS AFECTADOS?
Todos los daños y perjuicios irrogados, físicos y morales, tanto presentes como presumiblemente futuros.
adayo pbo
Cirugía del Plexo Braquial Obstétrico Giócoli,H; Zaidenber,C; Domenech,V; Moughty Cueto,C; Giócoli,G. Buenos Aires – Argentina
Lesiones ObstĂŠtricas Lesiones del plexo braquial producidas durante el parto
Historia 1764: Coube y Smellie: primera descripción clinica con recuperación espontanea completa 1872. Duchene de Boulogne:describe cuatro casos de raices lesionadas durante el parto y se expresa: “palsy of principally obstetrical origin” 1874: Erb: describe el nivel de lesion en el Tronco Primario Superior 1885: Klumpke: describe la lesion de troncos inferiores y enfatiza la importancia del Síndrome de Claude-BernardHorner 1900: Kennedy, Clark y Taylor: inician la era de la reparación quirúrgica de estas lesiones (La mortalidad operatoria por anestesia e infecciones hace abandonar esta cirugía por mas de 50 años)
Historia actual Algimantas Narakas ( Suiza) y Hanno Millesi (Austria) en la decada del 70 aplicando las técnicas microquirurgicas y el desarrollo de los injertos dan inicio a la epoca moderna).
Clasificación de Narakas modificada por Gilbert y Tassin: •Parálisis
Superior: parálisis de Duchene-Erb: compromiso de Tronco 1rio. Superior
•Parálisis
Inferior: parálisis de Dejerine-Klumpke: compromisos de Tronco 1rio. Inferior •Parálisis
Completa: involucra todo el plexo con parálisis total del miembro superior
Clasificación de Gilbert y Tassin en 4 grupos Grupo I Lesion de las raices C5 y C6. en el 66% de los casos recuperación espontanea (deltoides y bíceps) •
Grupo II Lesion de raices C5-C6 y C7 compromisos de deltoides,bíceps y extensión del antebrazo (compromiso parcial del Tronco radio-circunflejo). •
Grupo III Parálisis completa : el 50% de los casos tienen recuperación espontanea.No hay en el 25% de los casos recuperación de flexion de dedos y puño. •
Grupo IV Parálisis completa con Sindrome de CBH.En ningun caso la recuperación es completa.Frecuente compromiso por lesión de C4 y C5 del nervio frenico. •
Etiopatogenia •
Elongación
•
Compresión por hematomas
•
Fibrosis
•
Avulsión de raíces (infrecuente)
Presentaciones y lesi贸n obst茅trica
Etiología: Trombetta 1880 •Maniobras obstétricas •Mala colocación del feto in utero •Peso medio de estos niños entre 4,1kg a 4,5kg •Incidencia alta de presentación pelviana •(En presentación cefálica el alto peso obliga a maniobras de
tracción y/o uso de fórceps pocas veces indicada,y la presentación pelviana produce produce la hepextension de los brazos hacia arriba: lineas de fuerza en forma de triangulo)
Presentaciones Clínicas •
Duchene Erb (C5-C6)
•
Cordonal posterior (C7)
•
Dejerine-Klumpke(C8-D1)
•
Parálisis completa
Historia Natural 66 % de recuperaciones espontĂĄneas
Esbozo de deltoides y bĂcep al mes
Neurotizaci贸n Intraplexual
Neurotizaci贸n Intraplexual Espontanea C5 C6
N. Supraescapularis
C7 N. Musculocutaneo
C8
D1
N. Axilaris N. Medianus N. Radialis N. Ulnaris
Consecuencias de Neurotizaci贸n Intraplexual Espontanea
Consecuencias de Neurotizaci贸n Intraplexual Espontanea
Evoluci贸n Espont谩nea
Conducta •
Rx (fractura de clavícula y/o húmero)
•
Radioscopía (lesión frénica)
•
EMG (1ro y 3er mes)
•
Tomomielografía
Cuándo operar “Todo plexo que no muestre función bicipital al tercer mes de vida, debe ser explorado quirúrgicamente”
Gilbert y Tassin
Técnicas •
Neurolisis (hematoma fibrótico)
•
Neurorrafia simple o con injerto (neuroma o sección)
•
Neurotización (avulsión)
Otras técnicas •
Coaptación termino lateral (End-to-Side)
•
Coaptación latero terminal (Side-to-End) (por ej: S.E. mediano musculocutáneo – Oberlin)
Liberacion y Neur贸lisis
Resultado
4 meses post-op
Liberacion y Neur贸lisis
10 meses post-op
Neur贸lisis
Neur贸lisis
Injertos
Injertos
Injertos Neuroma
Paralisis Total
TĂŠcnica Quirurgica
Resultado de reconstruccion
Injertos en Lesiones ObstĂŠtricas
11 meses post-op
Injertos en Lesiones Obstétricas
3 años después
Gracias!
DESARROLLO MOTRIZ. APORTACIONES DE LA FISIOTERAPIA A LA ATENCIÓN TEMPRANA FRANCISCO J. FERNÁNDEZ REGO FISIOTERAPEUTA. CENTRO MUNICIPAL DE ATENCIÓN TEMPRANA DE LORCA (MURCIA). PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN DE ATENCIÓN TEMPRANA DE LA REGIÓN DE MURCIA (ATEMP) Fuente: Revista MinusVal, Marzo 2003
EL DESARROLLO HUMANO DESDE EL MOMENTO DE LA FECUNDACIÓN HASTA LA ORGANIZACIÓN DE UN INDIVIDUO MADURO, ES LA CONSECUENCIA DE UN CONJUNTO DE PROCESOS GENÉTICAMENTE REGULADOS QUE OCURREN EN UN ESTRICTO ORDEN CRONOLÓGICO Y ESPACIAL; ES DECIR,QUE LA ACTIVIDAD DE LOS DIFERENTES GENES VARÍA TANTO EN EL TIEMPO COMO EN EL LUGAR. EL CONJUNTO DE ACONTECIMIENTOS PARA LLEGAR AL ORGANISMO MADURO CON TODAS SUS FUNCIONES Y POTENCIALIDADES SE DENOMINA ONTOGENIA. EL ESTUDIO DEL DESARROLLO MOTOR U ONTOGÉNESIS MOTORA DEL NIÑO DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS SEIS AÑOS, ES EL QUE NOS OCUPA A LOS FISIOTERAPEUTAS QUE TRABAJAMOS EN EL DIFÍCIL Y FASCINANTE MUNDO DE LA ATENCIÓN TEMPRANA.
Si estudiamos con detenimiento el desarrollo de las funciones motoras del ser humano, nos damos cuenta que todas ellas maduran o tienen su base de desarrollo posterior, en la ontogénesis postural y motora del primer año de vida del niño. Por esta razón es de vital importancia el conocimiento de los sucesos motores que tienen lugar en los primeros cuatro trimestres de vida,no solo como base de la motricidad posterior sino también como elemento a tener en cuenta a la hora de determinar la necesidad de intervención terapéutica. LOCOMOCIÓN HUMANA El movimiento es la vía final común que posee el ser humano para expresar su identidad personal, sus deseos y motivaciones, para responder a los innumerables estímulos del entorno y para actuar sobre él. Del estudio de esta función motora en la primera etapa de la vida, se encarga la Cinesiología del Desarrollo, que describe la evolución, genéticamente adquirida del movimiento humano, hasta la consecución de la marcha bípeda, la prensión radial y el habla. Esta integración sensoriomotora que permite el desarrollo de un patrón locomotor global se realiza en distintos niveles del SNC: Médula: Patrones Motores.
Tronco Encefálico: Regulación de Postura y Equilibrio. Corteza Motora: Elaboración de Programas Motores. La Locomoción humana es una adquisición motriz temprana se desarrolladurante el primer año de vida, y en élconoceremos distintas formas de locomoción,como consecuencia de la evoluciónmadurativa del niño. Es un proceso fluido, organizado, propio e implícito (no aprendido) queva unido a la información sensorial, a lacuriosidad, a la necesidad del niño deinvestigar su entorno, es decir, unido a su desarrollo mental. La locomoción humana al igual quecualquier tipo de locomoción se basa entres principios fundamentales: Control automático y equilibrado de la postura corporal (actividad postural). Desplazamiento del centro de gravedad del tronco y enderezamiento contra la gravedad. Actividad muscular fásica: Movimientos musculares entre los segmentos de las extremidades y el órgano axial (Cabeza y columna vertebral). Cada tipo de locomoción del primer año de vida tiene sus propios patrones posturales y motores que comienzan desde ambos decúbitos: ventral y dorsal; y que se suceden de forma progresiva, ordenada y espontánea y que son los mismos para toda la especie humana. Conociendo cuales son los patrones motores y posturales conoceremos también las funciones musculares incluidas en cada patrón, que serán siempre las mismas. La respuesta obtenida debe involucrar a todo el cuerpo constituyendo así una respuesta global, ya que el movimiento de un segmento corporal, se relaciona preprogramadamente con otro segmento corporal. Analizaremos cuales son esos patrones posturales y motores que aparecen en el primer año de vida del niño/a,y que están al servicio de la locomoción, así como también la necesidad de intervención desde el punto de vista fisioterápico, cuando estos patrones motores se bloquean por causa de una lesión acaecida en un cerebro inmaduro. ONTOGÉNESIS POSTURAL DESDE EL DECÚBITO VENTRAL RECIÉN NACIDO El recien nacido se mueve en patrón global. Su postura es asimétrica, la cabeza gira en reclinación rolando sobre la boca. El centro de gravedad del cuerpo esta desplazado cranealmente. El sentido de la contracción muscular es centrípeta, no hay apoyos. No hay enderezamiento. Comienza la orientación sensorial.
TRES MESES El niño se apoya simétricamente en ambos codos. El centro de gravedad se desplaza caudalmente hacia el pubis, y el niño es capaz de mantener 1/3 de su cuerpo fuera de la base de sustentación gracias a la contracción sinérgica de la musculatura ventral y dorsal del cuello. La contracción muscular deja de ser centrípeta y se dirige hacia los puntos de apoyo. Aparece la rotación cefálica y el niño es capaz de realizar movimientos en los tres planos del espacio.
CUATRO MESES Y MEDIO Después de alcanzar el apoyo simétrico en los codos el niño es capaz de dirigir con la cabeza la mirada hacia un lado y al mismo tiempo desplazar el peso del cuerpo hacia uno u otro codo dependiendo desde donde se le este estimulando o motivando. El niño ha puesto en marcha un patron postural normal que ya está genéticamente maduro en su Sistema Nervioso Central con una base postural triangular, que le va a permitir liberar y elevar el brazo prensor unos 30º de flexión. Este desplazamiento del centro de gravedad hacia un codo incluye la rotación de la columna dorsal hacia el brazo extendido.
SEIS MESES Aparece el apoyo simétrico sobre las manos, el niño extiende los brazos con ligera flexión de codo (10º) y apoya la mano
abierta y desarrollada, la mano se apoya centrada, ya ha desaparecido la desviación cubital de muñeca y por supuesto el reflejo de prensión palmar. El centro de gravedad ha descendido más caudalmente y por primera vez apoya la parte inferior del cuerpo parte media-distal interna del muslo. Aparecen los movimientos laterales de masticación.
“Los patrones no solo aparecen por curiosidad sino por un verdadero deseo de agarrar el objeto. El niño apoya las palmas de la mano pero todavía no puede desplazar el peso del cuerpo para agarrar el objeto”. NUEVE MESES En el tercer trimestre el niño alcanza la postura a cuatro patas desde la que surge el gateo como primera forma de locomoción humana propositiva hacia delante y como todas las formas de locomoción humanas con un patrón cruzado. Comienza la verticalización. Aparece una locomoción hacia arriba que se realiza de forma cruzada. Comienza con la elevación del brazo por encima de 120º. Aún las piernas no pueden mantener el peso de su cuerpo. Es en el cuarto trimestre cuando se dará cuenta de que puede ir manteniéndose de pie sin apoyo de los brazos.
ONCE MESES Comienza la marcha lateral involuntareamente: Es un patrón cruzado. Por primera vez apoya la parte lateral externa del pie. El reflejo de garra plantar ha desaparecido. Sinergia muscular, dorsal y ventral perfecta. Desplazamiento en el plano frontal: Perfecta sinergia entre rotadores externos y adductores y los rotadores internos y los abductores en la articulación de la cadera. Agarrado y de pie logra por primera vez las rotaciones.
DOCE - TRECE MESES A los doce meses comienza la bipedestación libre, con base de sustentación aumentada. Primeros pasos independientes. Correteo sin detención. Mantiene el equilibrio en los pasos hacia delante. A las pocas semanas puede deternerse en cualquier proceso de marcha. Selecciona a nivel mental, emotivo y motor. “Ha logrado la locomoción bípeda”.
ONTOGÉNESIS POSTURAL DESDE EL DECUBITO DORSAL RECIÉN NACIDO En decúbito supino el recién nacido mantiene una postura asimétrica. Cualquier estímulo del mundo interno o externo provoca un movimiento irradiado brusco, llamado holocinesia por Marion Hines. Su patrón más conocido en este período es el
denominado reflejo de Moro. Este reflejo de Moro no obstante tiene una posición aferente preferente que sin duda es la vestibular, como bién ha demostrado el Prof. Prechtl.
SEIS SEMANAS A las seis semanas el 70% de los niños comienzan a fijar la mirada, esto significa que son capaces de concentrarse durante algún tiempo (eventualmente algún minuto) en un objeto (por ejemplo la cara de la madre). En esta primera mitad del 1º trimestre los medios motrices no están tan diferenciados para permitir al niño desviar unicamente la cabeza en dirección al objeto. Así pués el componente motor de la fijación óptica se manifiesta con un movimiento global que lleva al niño a la postura del esgrimidor, un peldaño más en el desarrollo desde el decúbito dorsal.
A partir de la octava semana el niño ya puede permanecer en decúbito dorsal un corto espacio de tiempo, lo que le permite comenzar a jugar con sus manos colocándolas en el centro de su cuerpo y bajo el control visual. TRES MESES A partir de los tres meses se constituye el decúbito dorsal estable, condición fundamental para el desarrollo de la función prensora. Cuando el niño flexiona los MMII es capaz de mantener las 2/5 partes del cuerpo fuera de la base de sustentación. El centro de gravedad se desplaza en sentido craneal. Aparece la función de prensión: El niño puede coger el objeto lateralmente. Manifestación del despertar de la función prensora: Extensión del tronco y cuello. Flexión del abdomen con flexión dorsal de pelvis. Flexión de rodillas con flexión dorsal de tobillo y el pie en línea media. Flexión de hombros con ligera A DD ventral. Manos abiertas. Como vemos la función prensora se desarrolla en patrón global.
CUATRO MESES Y MEDIO Comienza el “cruce de la línea media”, sigue el objeto pero no lo puede coger, ni en la línea media ni despues de ella. Desplaza el centro de gravedad lateralmente y cranealmente y se apoya del lado facial sobre el hombro. Comienza la rotación de la columna dorsal y la diferenciación muscular de los miembros superiores.
SEIS MESES Progresivamente este desplazamiento sigue del hombro hacia el codo y al final del segundo trimestre aparece el volteo del decúbito dorsal al ventral. Se trata de un apoyo transitorio y fugaz donde la cabeza se eleva lateralmente del plano de apoyo. Este cambio postural se realiza como consecuencia de la avidez por poseer el objeto siendo la mirada la que conduce esta acción. Aparece la función rotadora de la musculatura abdominal. A los seis meses el S.N.C pone a disposición del niño una primera forma de locomoción hacia un lateral. A partir de los seis meses es donde ambos decúbitos, ventral y dorsal se encuentran, ya sea sobre el apoyo en los codos o las manos, para lograr progresivamente conseguir la verticalización. El volteo como locomoción sigue un patrón cruzado.
OCHO - NUEVE MESES A los 8 meses el niño adquiere la sedestación oblicua y es capaz de liberar una mano para prender el objeto. En el tercer trimestre esta posición (antes pasajera) se convierte en una postura, que surge desde el decúbito lateral. Aparece el enderezamiento del tronco en el plano frontal hacia el vertical, donde el centro de gravedad será mantenido y llevado hacia arriba en contra de la gravedad. Esta postura de sedestación oblicua está al servicio de la prensión en un espacio más amplio, el espacio de arriba. Las manos y las nalgas se constituyen como órganos de apoyo. Aparece la prensión en tenaza. Al final de los 8 meses el niño adquiere la sedestación libre. Liberando los miembros superiores para llevar a cabo la función prensora. Al inicio del 9º mes aparece por primera vez la oposición del pulgar, separandose el índice y el pulgar del resto de los dedos y apareciendo la función de pinza fina: Pinza Inteligente. A partir de los nueve meses el niño ya puede elegir, según sus intereses, diferentes posturas: sedestación con piernas extendidas, posición de cuatro patas, gateo, comienzo de la verticalización, etc. DIEZ - TRECE MESES A los 10 meses el niño se puede verticalizar. Pero no puede desplazarse por eso utiliza el gateo. Este gateo es: Alternante, Reciproco, Cíclico y Global. La vertical alcanzada es considerada la mejor postura de orientación desde la que el niño puede tener un contacto más amplio con el medio que le rodea. A partir de los 12-13 meses alcanza la ya descrita marcha bípeda, siempre con patrón cruzado.
El comienzo de la marcha coincide con la del habla (maduración motora fina de la musculatura y órganos ímplicados en el lenguaje oral, las praxias linguales, mandibulares y labiales se coordinan de forma muy precisa para emitir la palabra, hasta aproximadamente los 8 meses, las funciones de los órganos antes citados se coordinan de forma más burda ya que el objetivo inmediato es perfeccionar la alimentación).
SI LA ONTOGÉNESIS DESCRITA ANTERIORMENTE QUEDASE BLOQUEADA EN UN NIÑO/A POR CAUSA DE UNA LESIÓN CEREBRAL, ¿QUÉ PODRÍA APORTAR LA FISIOTERAPIA PARA LLEVAR A CABO UNA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA TEMPRANA? Son muchas las técnicas fisioterápicas empleadas en el campo de la atención temprana, donde atendemos a niños de 0 a 6 años, con problemas motores de diversa índole, lo importante en la elección de la terapia a utilizar es el conocimiento exhaustivo de la misma por parte del fisioterapeuta y la adecuación de la misma al niño atendido y a su familia, puesto que sin la participación activa de la familia en la terapia los fisioterapeutas tenemos muy pocas posibilidades de ayudar a superar o mejorar los problemas motores del niño/a. Algunas de estas herramientas de trabajo fisioterápico son entre otras: El tratamiento neuroevolutivo de Bobath, el tratamiento neurocinesiológico de Vojta, la Educación Terapéutica de Le Mêtayer,etc. Los niños/as que nos llegan al C.D.I.A.T de Lorca, donde yo realizo mi trabajo como fisioterapeuta son, gracias a la mejora en los mecanismos de derivación y la mayor información con que cuenta la población, cada vez más pequeños, de dos y tres meses de edad. En estas edades donde la capacidad de colaboración del niño no es posible y aprovechando al máximo la plasticidad cerebral existente durante este primer año de vida, la técnica que empleo para trabajar con el niño y su familia es
la terapia Vojta.
¿QUÉ NOS APORTA EL DR.VOJTA CON SU PRINCIPIO TERAPÉUTICO? El Dr. Vojta descubre y encuentra el tipo de información sensorial y las posturas de partida definidas para que se pongan en marcha multitud de automatismos y los principios básicos de los patrones motores globales y diferenciados del desarrollo locomotor del primer año de vida. Su principio terapéutico se llama “Terapia de la Locomoción Refleja”. Consta de dos complejos de coordinación globales: A) REPTACION REFLEJA que activa la locomoción hacia delante. B) VOLTEO REFLEJO que activa la locomoción lateral. Con estos dos complejos de coordinación podemos activar, de forma refleja, los patrones motores y posturales del primer año de vida necesarios para la locomoción bípeda y la función prensora, activando también toda la región orofacial implicada en el proceso del habla. Esto significa que podemos activar, despertar o alertar al S.N.C, que está en una situación de disturbio o alteración motriz para guiarlo hacia el desarrollo normal de una forma refleja. La Locomoción Refleja son patrones artificiales que no aparecen espontáneamente en el desarrollo motor normal del niño sano. Es un complejo de locomoción provocado y activado desde la periferia. ¿COMO SE ACTIVAN? A través de determinadas posiciones de partida definidas y de 9 puntos o zonas de estimulación propioceptiva. Combinando estas zonas es posible aumentar la activación del S.N.C por sumación espacial y temporal.
ADEMÁS DE LA TERAPIA ¿QUÉ APORTA LA FISIOTERAPIA A LA ATENCIÓN TEMPRANA? En 1º Congreso Nacional de Atención Temprana, celebrado en Murcia los días 3, 4 y 5 de Octubre de 2002, el grupo de trabajo “Terapia Vojta”, del cual soy coordinador presentó un protocolo de valoración fisioterápico especialmente indicado para su utilización en los centros de atención temprana, y por considerarlo una herramienta de gran utilidad para los fisioterapeutas que nos dedicamos a este campo no podía finalizar este artículo sin dedicar una breve referencia al mismo. El protocolo que hemos elaborado es un protocolo integral de valoración neuromotora basado en: Los reflejos primitivos y su dinámica. Las reacciones posturales seleccionadas por Vojta. La Ontogénesis postural y la motricidad espontánea. El examen neuromotor complementario. El entorno socio-familiar, educativo y sanitario. La coordinación interdisciplinar e interinstitucional. Los reflejos primitivos y su dinámica nos informan de la integridad de las víasnerviosas. Las Reacciones posturales, son posturas y movimientos reflejos provocados ante un repentino y determinado cambio de posición, se modifican según los distintos niveles de desarrollo alcanzado. Las reacciones posturales nos proporcionan, de un modo rápido, información objetiva sobre el nivel de desarrollo del niño. El control de la postura es un proceso activo, representa una función muy compleja del SNC, la cual, está ya presente en el periodo neonatal. Las reacciones posturales tienen como movimientos o posturas reflejas un contenido cinesiológico definido y reproducible. En relación con las reacciones posturales normales, se pueden deducir otras funciones del SNC. La Ontogénesis postural y Motricidad espontánea, están constituidas por patrones motores innatos, heredados genéticamente, y sirve para: Observar al niño cuánto se mueve (cuantitativamente) y cómo lo hace (cualitativamente). Evaluar su nivel de desarrollo, en cuanto a movimiento espontáneo. Fijar los objetivos del tratamiento referido al desarrollo neuroevolutivo.
El Examen Neuromotor Complementario nos facilita, lo más cerca posibledel nacimiento, el reconocimiento de losIactantes indemnes de toda disfunción anivel del SNC y responde a la necesidadde un pronóstico motor y posiblementecognitivo extremadamente precoz en losprimeros meses de vida. Este examen está especialmente indicado en los RN de alto riesgo neurológico de origen perinatal y está diferenciado por todo un contexto de aproximación clínica del examen neuromotor clásico, puesto que su finalidad será a la vez llevar a los padres a descubrir por sí mismos la competencia de sus hijos y al mismo tiempo conducir a los niños a demostrar a sus padres la integridad de su SNC, es decir, el propio lactante, una vez liberado de la impotencia funcional de la nuca, será el encargado de demostrar la ausencia de handicap neuromotor. El conocimicnto del entorno sociofamiliar nos va a permitir adecuar deforma más concreta e individualizada eltratamiento a seguir, utilizando los apoyosnecesarios para que se lleve a cabo,concienciando a la familia de la importanciade su implicación en el proceso dedesarrollo evolutivo del niño. La coordinación interdisciplinar esuno de los pilares básicos de la AtenciónTemprana y por tanto uno de los pilaresindispensables de nuestro protocolo devaloración para poder abarcar el desarrollointegral del niño, esto lo vamos aconseguir gracias a las aportaciones delresto de profesionales que intervienenen el tratamiento del niño, sobre todologopedas, pedagogos especialistas enaudición y lenguaje, psicólogos, estimuladoresy trabajadores sociales. La coordinación interinstitucional es imprescindible para tener en cuenta larelación y coordinación con los diferentesaspectos del entorno del niño, comopuede ser el sanitario, el educativo y elsocial intentando llevar a cabo un programaconjunto de actuación que hagaefectiva la intervención con el niño. Servicio Educativo: coordinación con escuelas infantiles, colegios ordinarios, colegios de educación especial, etc. Servicio Sanitario (tanto desde el ámbito hospitalario, como de centros de atención primaria): coordinación con pediatras, neuropediatras, rehabilitadores, etc. Servicios Sociales: coordinación con trabajadores sociales, servicios de atención al menor, etc. BIBLIOGRAFÍA Vojta,V. “Alteraciones motoras cerebrales infantiles: diagnóstico y tratamiento precoz”. Ed. ATAM-Paideia. 1991. Vojta,V. Peters, A. “El Principio Vojta: Juegos musculares en la locomoción refleja y en la ontogénesis motora”. Ed. Springer-Verlag Ibérica 1995. Zuluaga, JA. “Neurodesarrollo y Estimulación”. Ed Médica Panamericana 2001. Amiel-Tison, C. Grenier,A. “Vigilancia neurológica durante el primer año de vida”. Ed. Masson 1988. Amiel-Tison, C. “Neurología perinatal”. Ed. Masson 2001. Pérez Gorricho, A. “Principio Vojta:Activador de los patrones motores del primer año de vida del niño”. I Congreso Nacional de Atención Temprana. Murcia 3, 4 y 5 de Octubre de 2002. Sánchez de Muniaín, P. “Rehabilitación Infantil en Atención Temprana”. I Congreso Nacional de Atención Temprana. Murcia 3, 4 y 5 de Octubre de 2002. Fernández Rego, F. Murcia Guilabert, L. Garcia Piñero, I.Yagüe Rico, R. Gavilán Castro, A. Jódar Gómez, A. Semitiel Villegas, B. Carranza Aguilar, S. “Protocolo de valoración y tratamiento fisioterápico”. I Congreso Nacional de Atención Temprana. Murcia 3, 4 y 5 de Octubre de 2002.
SER Rehabilitación | Caracas 2619 | Ciudad Autónoma de Buenos Aires, C.P. 1417 Teléfono y Fax: 4582-4041 / 4581-8301
Diseño optimizado para una resolución de pantalla de 1024 por 768 píxeles. Phénix Multimédia Producciones www.phenixmultimedia.com.ar
Domingo, 28 de septiembre de 2008 Buscar
Bienvenido/a Anónimo Sanidad
Profesión
Normativa
Cambiar preferencias Medicina
Gestión
Tecnología
Entorno
Haga Diariomedico.com su página de inicio
Especialidades
MiDiariomedico
Diariomedico.com > Especialidades > Cirugía Plástica
CIRUGÍA PLÁSTICA
RSS
Búsqueda avanzada
Mapa del web
Opinión y Participación
Formación
Archivo
servicios Estudio sobre Inmigración y salud
Diagnóstico precoz, clave en la parálisis del plexo obstétrico Para Alexander Lovic, especialista en Reconstrucción Microquirúrgica del Hospital Virgen de la Torre, de Madrid, los pediatras deben ser conscientes del papel tan importante que ejercen en la detección temprana de la parálisis del plexo obstétrico. Pilar Huarte. Pamplona 16/05/2006
La parálisis del plexo obstétrico es una lesión que se produce durante el parto a causa de una situación de crisis o hipoxia, al tamaño del recién nacido o a su manipulación errónea. "En torno al 90 por ciento de los casos se recuperan espontáneamente, pero entre el 10 y el 15 por ciento de los pacientes deben ser intervenidos de una lesión definitiva con destrucción de masa funcional en el plexo braquial", ha asegurado Alexander Lovic, especialista en Reconstrucción Microquirúrgica del Hospital Virgen de la Torre, de Madrid, en el XLI Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, que se ha celebrado en Pamplona. En los últimos años se ha constatado un aumento de su incidencia, dado el incremento del número de partos y control de embarazos producido por el fenómeno migratorio. El abordaje terapéutico de la parálisis del plexo obstétrico se lleva a cabo a partir del tercer mes. Consiste en una reconstrucción primaria con resección de la lesión e injertos de nervios periféricos, o bien mediante técnicas de neurotización; esto es, conectar nervios menos importantes de las áreas colindantes con los nervios lesionados. "Es un abordaje bastante agresivo pues el plexo braquial es una estructura muy fina y compleja con muchas variaciones anatómicas. Requiere una preparación específica y un conocimiento anatómico de técnicas microquirúrgicas, así como de elementos de electrofisiología del sistema nervioso. En este sentido, debe ser realizado por un equipo multidisciplinar formado por cirujanos, electrofisiólogos, anestesistas y rehabilitadores".
Formación Encuentros digitales Blogs Vídeos Especiales Entrevistas
Para lograr un resultado reparador definitivo, el tratamiento de esta lesión requiere la aplicación de diversas intervenciones quirúrgicas a lo largo de la vida. Según Alexander Lovic, "esto se debe a que normalmente recibimos a los bebés con un año de edad, con lo que disminuye nuestra capacidad de reparar la lesión. Nuestro problema es que no hemos logrado convencer a pediatras y demás profesionales que tienen contacto con el paciente desde su nacimiento del papel que ejercen en el tratamiento de la parálisis del plexo obstétrico. Por ello, debemos insistir en que el diagnóstico precoz es fundamental para poder actuar eficazmente". Técnicas de imagen Los tumores del nervio periférico son muy poco frecuentes y, en su mayoría, benignos. "En diez años de experiencia únicamente hemos atendido dos tumores malignos", ha dicho Luis Yeste, cirujano plástico del Hospital Povisa, de Vigo. Esta lesión se caracteriza por una sintomatología poco explícita: no suele producir afectación sensitiva ni motora, si bien puede llegar a causar síndromes compartimentales o irritaciones nerviosas que se traducen en signos de Tinel positivo. Uno de los avances desarrollados en los últimos años ha sido el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas por imagen. "Hoy en día la resonancia magnética proporciona una información de tal calidad que nos permite definir el tipo de lesión de forma precisa". Su abordaje es quirúrgico. "La técnica consiste en la infiltración de los bordes del tumor con lidocaína y epinefrina. Posteriormente se realiza una epinorrectomía longitudinal respetando la vascularización del nervio, así como una enucleación del tumor lo menos agresiva posible para evitar cicatrices posteriores. Es un tratamiento que debe ser realizado por equipos especializados, por lo que los pacientes deben remitirse a unidades de referencia".
Las más leídas
Los resultados obtenidos son satisfactorios. Según Yeste, "el déficit a nivel sensorial o motor es mínimo y normalmente se suple con el fenómeno de sobrecruzamiento sin ser necesario realizar técnicas de injerto nervioso".
¿Estaría de acuerdo con que el sistema sanitario facilitara el suicidio asistido?
El aloinjerto criopreservado ofrece plasticidad como potencial tratamiento de lesiones de nervios periféricos Uno de los grandes retos de la cirugía reparadora es lograr un método eficaz para tratar lesiones nerviosas. La técnica principal es el autoinjerto nervioso, si bien no siempre se obtiene tejido suficiente para lesiones extensas, sin olvidar que el sacrificio del nervio sensitivo conlleva un déficit sensorial de la zona donante. Para tratar de evitar estas limitaciones diversas líneas de investigación trabajan en otras alternativas. Una de las más prometedoras es la de los aloinjertos, según Cristina Aubá, del Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética de la Clínica Universitaria de Navarra, en Pamplona, que ha defendido en el congreso de la Secpre su tesis doctoral, dirigida por Bernardo Hontanilla, sobre investigación del nervio periférico en injertos de 4 centímetros. "El objetivo era ver si la regeneración nerviosa a través de aloinjertos es equiparable a la que se obtiene a través de autoinjertos. El procedimiento consistió en comparar autoinjertos con aloinjertos criopreservados de primates inmunosuprimidos de forma temporal con FK-506".
Opinión
Sí. Ver resultados
No. Votar
Acceda al artículo
¿Está de acuerdo con que los extracomunitarios puedan ejercer gratis durante el periodo de habilitación, como propone la Comisión de Recursos Humanos? Sí. Ver resultados
No. Votar
Acceda al artículo
Aplicación clínica Este inmunosupresor se considera de elección, puesto que, además de ser mucho más potente que los utilizados hasta ahora, como la ciclosporina, tiene propiedades neurodegenerativas, por lo que resulta especialmente interesante su aplicación en el campo del nervio periférico", según Aubá. Para valorar el grado de eficacia se realizó una evaluación desde distintos parámetros electrofisiológicos, cuantificación del grado de creación de movimiento, estudio histológico y una cuantificación a nivel neuronal del sistema nervioso central y de axones que atraviesan el injerto nervioso. En la investigación se ha observado una pérdida neuronal importante en los aloinjertos, pero que es compensada por una colaterización axonal. "Este hecho es interesante por su posible aplicación clínica. Evidentemente, alternativas
servicios Información para pacientes
como el trasplante de cara no utilizan sólo tejido nervioso sino también compuesto. Sería importante demostrar su eficacia para pacientes que no se pueden beneficiar de otros tratamientos por la inmunosupresión".
Guía de Internet 2007 Documentos PDF
Escriba un comentario | Ver todos los comentarios
18/07/2008 Procesos de selección para el ingreso en el centro docente militar a la Escala Superior de Oficiales del Cuerpo Militar de Sanidad, publicados en el BOE del pasado 14 de julio 15/07/2008 Recursos humanos en ciencia y tecnología 03/07/2008 Documento de troncalidad del Consejo Naciolal de Especialidades Ver más documentos Buscar Congresos Archivo Más servicios
Sanidad
Profesión
Normativa Contacto
Medicina
Gestión
Aviso Legal
Tecnología
Publicidad
Entorno
Especialidades
MiDiariomedico
Opinión y Participación
Formación
Archivo
Mapa del web
©2008. Madrid. Unidad Editorial, Revistas La información que figura en esta página web, está dirigida exclusivamente al profesional destinado a prescribir o dispensar medicamentos por lo que requiere una formación especializada para su correcta interpretación. S.V.P. nº 712-L-CM concedida por la Comunidad de Madrid,autoridad competente en la materia, el 10 de junio de 1997.
OTRAS WEBS DE UNIDAD EDITORIAL
28 COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD DE LA HABANA
Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,1 DR. NELSON CABRERA VILTRES,2 DR. JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ-TRIANA ORUE,3 DR. ALFREDO NAVARRO GONZÁLEZ,4 DR. ANTONIO CASTRO SOTO DEL VALLE,5 DR. RICARDO TARRAGONA REINOSO5 Y DR. RAÚL HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ4 Marrero Riverón LO, Cabrera Viltres N, Rodríguez-Triana Orue JA, Navarro González A, Castro Soto del Valle A, Tarragona Reinoso R, Hernández Gutiérrez R. Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):28-39.
Resumen Se realizó una revisión bibliográfica sobre diversos aspectos de las parálisis braquiales obstétricas. Se expresan criterios de diagnóstico y se exponen opciones de tratamiento. Descriptores DeCS: PARALISIS OBSTETRICA/ etiología; PLEXO BRAQUIAL/ lesiones.
Las parálisis braquiales obstétricas (PBO), dentro de las lesiones traumáticas del plexo braquial, presentan peculiaridades: se producen en el momento del nacimiento, tienen mayores posibilidades de recuperación y poseen mejor pronóstico que las lesiones del adulto. La primera descripción de una PBO fue hecha pos Smillie en 1768,1,2 pero hubo que esperar más de un siglo para que fuera planteada la tracción del miembro superior como causa de esta afección (Duchenne, 1872).1,2 Dos años después, Erb describe una parálisis similar en el adulto y sugiere que la produce la tracción o compresión de C5 y C6.1,2 En 1877 Seeligmüller2 describe por primera vez una lesión total del plexo braquial y en 1885, Klumpke describe clínicamente la parálisis de las raíces inferiores del plexo braquial.2
1
2
3
4 5
Concepto La parálisis braquial obstétrica ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento. Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo. Este concepto incluye varios aspectos importantes: 1. Se produce un déficit sensitivo-motor, es una parálisis. 2. Se debe a una lesión mecánica: la tracción del plexo braquial. 3. Sólo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una PBO.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear. Complejo Científico Ortopédico Internacional " Frank País". Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Miembro Superior y Microcirugía. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" . Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Ortopedia del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez" . Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Clinicoquirúrgico " Hermanos Ameijeiras". Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" .
4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las raíces del plexo braquial. 5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales (neurotmesis).
29 bien al flexionar y lateralizar la cabeza y el cuello, cuando el hombro está detenido por detrás de la sínfisis del pubis (en la presentación cefálica), o al hacer tracción hacia un lado del tronco y el cuello del niño mientras la cabeza queda fija detrás del estrecho óseo (en la presentación pelviana) (fig. 2).
Epidemiología – Incidencia: Tiende a disminuir en los últimos años,3 sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas. – Presentación: La pelviana tiene 5 veces más riesgo de PBO.4 – Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial. – Peso al nacer: Macrosómicos (superior a los 4 000 g);3 en general, 1 000 g por encima de la media. – Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5 % de los casos.2,5,6 – Miembro afecto: El miembro superior derecho es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto.2 – Tipo: El tipo de lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más frecuente, en proporción de 4:1.2,4,7
A B
F
FIG. 1. Lesiones del plexo braquial. A) Ruptura de la raíz nerviosa; B) Avulsión de la raíz nerviosa. N: Neurona. F: Foramen
Control semántico – Ruptura de la raíz nerviosa: Lesión de ésta más allá del agujero neural (fig. 1). – Avulsión de la raíz nerviosa: Arrancamiento de la raíz de su punto de origen en la médula espinal (fig. 1). – Lesión en continuidad: Aquélla en la que se mantiene la integridad anatómica nerviosa con pérdida de su función. Es sinónimo de elongación de la raíz nerviosa. – Lesión preganglionar: Aquélla que se produce antes del ganglio dorsal: es una lesión intraespinal.8-10 – Lesión posganglionar: La que se produce distal al ganglio dorsal.8-10
Mecanismo de producción11 Durante el parto se produce un ensanchamiento forzado del intervalo entre la cabeza y el hombro;
Factores contribuyentes 3,11 Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas). Distocia de hombros. Parto prolongado. Contractura de los músculos pélvicos maternos. Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas). – Exceso de volumen del feto. – Presentación pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer. – – – – –
Clasificación Según la intensidad del daño – Neuropraxia. – Axonotmesis. – Neurotmesis.
30
A
B
FIG. 2. Mecanismo de producción de las parálisis braquiales obstétricas. A) Parto en presentación pelviana. B) Parto en presentación cefálica.
Según los componentes del plexo braquial lesionados
Poco después del nacimiento:
– Tipo brazo superior o Duchenne-Erb: lesión de C5C6 y ocasionalmente de C7. – Tipo tronco radicular medio: lesión aislada de C7. – Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesión de C8-T1. – Tipo brazo total: lesión de C5-C6-C7-C8 y T1.
– – – –
Según el nivel funcional de la lesión – Lesión preganglionar (fig. 3). – Lesión posganglionar (fig. 3).
Cuadro clínico El grado de lesión es variable, rango que va desde las parálisis intrascendentes (sólo duran pocos días) hasta aquéllas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afección de una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo braquial.1
Tipo brazo superior2,11 Están paralizados: – Deltoides. – Supra e infraespinoso. – Redondo menor. – Bíceps braquial. – Coracobraquial. – Supinador corto y largo.
El miembro afecto pende a lo largo del cuerpo. Ausencia del reflejo del moro. Incapacidad de abducir el brazo. Antebrazo en pronación y codo en extensión o en ligera flexión.
Varios días después del nacimiento: – Tumefacción en la región deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamación y hemorragia. – El niño reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la neuritis. – Lesión del nervio frénico; el paciente puede presentar respiración rápida, cianosis y frecuentes infecciones respiratorias. – Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un miembro superior inerte. En el niño mayor los signos son los de la deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades óseas (figs. 4 y 5). – – – – – – – –
Acortamiento del miembro afecto. Atrofia muscular. Hombro en aducción y rotación interna. Subluxación posterior del hombro. Limitación de la abducción del hombro. Pérdida del ritmo escápulo-humeral. Codo en abducción parcial y extensión. Pliegue del codo hacia adentro y la mano hacia atrás.
31
A
B FIG. 3. Nivel funcional de las lesiones plexuales. A) Lesi贸n preganglionar. B) Lesi贸n posganglionar.
32 – Arqueamiento del cúbito. – Luxación de la cabeza del radio. – Antebrazo pronado o supinado. – Ausencia de los reflejos bicipital y radial. – Anestesia en la región deltoidea y disminución de la sensibilidad en la cara lateral del brazo y el antebrazo.
Tipo tronco radicular medio Es una lesión extremadamente rara, en la que producto de una lesión aislada de C7, se paralizan los músculos inervados por el nervio radial, con excepción del supinador largo.
Tipo brazo inferior Infrecuente lesión en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro superior, seguida de una rápida recuperación, quedando paralizados los músculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simpática cervical (fig. 6): Flexores del carpo. Flexores largos de los dedos. Intrínsecos de la mano. Ausencia temprana del reflejo de prensión. Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar. Mano en garra por parálisis de los intrínsecos. Es frecuente el síndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, que indica una avulsión de T1, pues el aporte simpático al ojo transcurre a través de dicha raíz.3 – La sensibilidad suele ser normal. – – – – – – – FIG. 4. Lesión del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo.
Tipo brazo total – Parálisis sensitivo motora de toda la extremidad, producto de una lesión total del plexo braquial. – Miembro completamente péndulo e insensible que no se presta, al menos, para tratamiento quirúrgico directo.
Lesiones asociadas
FIG. 5. Lesión del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo. Se observa acortamiento, semiflexión del codo y escápula alada del lado afecto.
– Fractura de la clavícula (fig. 7). – Epifisiólisis, fractura de la extremidad proximal del húmero o de su diáfisis. – Fractura de la escápula. – Fracturas costales. – Fracturas de apófisis transversas cervicales. – Cefalohematoma. – Parálisis facial. – Hemorragia intracraneal y hematomielia. – Lesión del nervio frénico. – Luxación congénita de la cadera.
Vaina:
33
– Hemorragia y edema. – Tejido cicatrizal. – En ocasiones desaparece. Raíz: – Edema. – Discreta hemorragia intraneural. – Pequeños desgarros de fibras. Anomalías óseas:
FIG. 6. Lesión tipo brazo inferior.
Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de la intensidad de la fuerza traumatizante.
Anatomía patológica La lesión se localiza, generalmente, junto al punto de salida de las raíces de la columna vertebral, o en algunos casos en el interior del nervio (lesión en continuidad).
– Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificación epifisaria retardada o irregular. – Cavidad glenoidea: erosión del reborde glenoideo. – Acromion: ensanchado; crece hacia abajo, adelante y afuera. – Coracoides: gruesa y alargada. – Escápula: elevada y rotada hacia afuera. – Radio: luxación posterior de la cabeza. – Cúbito: incurvado en sentido posterior.
Estudios complementarios Tienen como objetivos determinar el sitio anatómico de la lesión;8,12 conocer el grado de severidad del daño;8,12,13 determinar las posibilidades de cirugía8 y establecer el pronóstico.8 Imagenológicos – Radiografías simples de columna cervical, hombro, tórax y brazo. – Mielografía cervical: se menciona para condenarla en el niño. – Tomografía axial computadorizada. – Resonancia magnética nuclear. Estos dos últimos estudios son bastante específicos, pues ofrecen información sobre el tipo de afección presente, delineándose perfectamente los vasos sanguíneos y los nervios.14 No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO. Neurofisiológicos
FIG. 7. Fractura de la clavícula en un neonato con parálisis braquial obstétrica.
Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen:9,15
34 – Velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva. – Electromiografía (EMG). – Potenciales evocados somatosensoriales (PESS). Se deben realizar antes, durante y después de la operación quirúrgica, pues permiten determinar:9 1. El nivel funcional de la lesión. 2. El número de raíces lesionadas. 3. La severidad del daño. 4. Los signos de reinervación. No obstante, el criterio más importante continúa siendo la exploración clínica.
Tratamiento conservador Constituye la primera etapa del tratamiento de las PBO. La meta es evitar las contracturas de las articulaciones afectadas mediante la conservación de todo el arco de movimiento pasivo,10,11,16 pues si se recupera la función neurológica, los músculos reinervados necesitan articulaciones funcionales y si no se recupera, la prevención de las contracturas permitiría una mayor amplitud en la elección de los procederes reconstructivos.
En la actualidad sólo se utilizan las férulas correctoras de las deformidades en pronación o en supinación del antebrazo. Las férulas para el hombro se mencionan sólo para condenar su uso. Durante las primeras 3 semanas del posoperatorio está indicada una férula con el hombro en abducción. Estimulación eléctrica Representa, de todas las posibilidades, la propiamente fisiológica. Debe ser racional no abusible. Se combina la galvanización con la impulsoterapia. Sus objetivos son: – Evitar la atrofia muscular. – Mejorar la irrigación sanguínea. – Estimular la regeneración. Si tenemos en cuenta que la mayoría de las PBO son ligeras o moderadas, pues sólo el 25 % llegan a presentar algún déficit intenso17 y que la gran mayoría de las PBO se recupera espontáneamente2-4,10,17 cabría preguntarnos: – – – –
¿Cuándo operar?, ¿A qué edad? ¿Cuáles pacientes deben ser operados? ¿Qué tipo de cirugía debe realizarse? ¿Qué esperar de la cirugía?
Ejercicios Se comienzan inmediatamente después de diagnosticada la PBO. Son realizados por los padres durante los cambios de pañales y supervisados por el fisiatra 2 ó 3 veces al mes.17 Se realizan masajes y ejercicios pasivos, activando todas las articulaciones del miembro superior en su arco completo de movimiento y por medio de técnicas de estimulación se practican ejercicios activos guiados para desarrollar los patrones cerebrales normales.
Tratamiento quirúrgico
Férulas
Criterios quirúrgicos
Antiguamente, en el cunero, se inmovilizaba el brazo en abducción y rotación externa con el auxilio de un pañal, pero al levantar al niño se puede luxar el hombro. También se utilizaba la inmovilización en "Estatua de la Libertad", pero provocaba contractura en abducción del hombro, luxación posterior de la cabeza humeral y curvatura del cúbito con luxación posterior de la cabeza radial.
Los mejores músculos para examinar en las parálisis tipo brazo superior, son los abductores/ /rotadores externos del hombro (inervados por C5) y los flexores del codo (inervados por C6). La presencia de función motora en ellos a los 3 meses de edad, indica la existencia de un aceptable potencial de recuperación y por tanto no se debe operar.
En 1903 se realiza la primera reparación quirúrgica de una ruptura extraforaminal de C5C6.2,18 Sharpe, en 1916, reporta el 30 % de "buenos" resultados al realizar ablación del neuroma y sutura nerviosa.2 Pero no es hasta la década del 60 en que el inicio de la era microquirúrgica causa una revolución en el tratamiento de las PBO.
La cirugía directa debe considerarse si a los 3 meses de edad no hay evidencias de recuperación motora del deltoides y del bíceps,7 o sea, si no existe contracción palpable de éstos.1,2,16,19 Las parálisis tipo brazo inferior presentan criterios quirúrgicos más oscuros, aunque se logra buena recuperación al aplicar los procederes reconstructivos.
Cirugía directa Comprende las técnicas quirúrgicas en las que se reparan los elementos del plexo braquial. Incluye: 1. Neurólisis. 2. Neurorrafias. 3. Injertos nerviosos. 4. Neurotizaciones. La neurólisis es útil para remover las fibrosis cicatrizales y como paso previo a la realización de otros procederes.20,21 Debe reservarse para los casos que posean una adecuada conducción nerviosa a través del neuroma.2 La neurorrafia terminoterminal sólo es posible si no existe pérdida de tejido nervioso o cuando la distancia entre los extremos nerviosos permite su coaptación sin tensión.18,22 El injerto nervioso 22,23 está indicado para restaurar la continuidad nerviosa cuando la distancia entre los extremos no permite la coaptación directa; cuando la neurorrafia terminoterminal no está libre de tensión, y para unir el nervio donante con el cabo distal en las neurotizaciones. La neurotización o transferencia nerviosa es la única posibilidad de lograr la reinervación cuando existe avulsión de una raíz nerviosa. Neurotización equivale a reinervación. En ella un nervio donante, generalmente vecino, es separado de su territorio y su cabo proximal se conecta directamente, o por medio de un injerto, a la porción distal del nervio lesionado.18,24,25 Se produce el crecimiento de las fibras nerviosas desde el nervio transferido hacia los elementos denervados, se establece contacto entre estos últimos y las neuronas que formalmente comandaban otros territorios y que ahora asumen una nueva especificidad de órgano.24 La neurotización, usualmente, constituye una oportunidad para retornar la función a un solo grupo muscular, por lo que algunos autores3,24,26 emplean
35 varias neurotizaciones de forma simultánea cuando se han avulsionado múltiples raíces. Las neurotizaciones más usadas son: – Nervios intercostales al musculocutáneo. – Nervio espinal accesorio (XI par craneal) al supraescapular o al musculocutáneo. – Nervios intercostales al circunflejo. El nervio frénico, muy utilizado en el adulto, no se emplea en los niños menores de 1 año de edad. La sensibilidad sólo puede ser restaurada por reparación neurológica y la función que por este método se logra es superior a la obtenida por reconstrucción periférica, de ahí la importancia de efectuar la cirugía directa del plexo braquial, pues "una mano sin sensibilidad es una mano sin función".27 La recuperación suele comenzar entre los 7 y 9 meses después de realizada la cirugía directa y generalmente, el bíceps braquial y el deltoides se recuperan mejor que los rotadores externos; pero, la cirugía directa es sólo una parte del tratamiento. Si a los 2 a 3 años después de realizada no se han obtenido resultados motores útiles, comienzan a aplicarse los procederes reconstructivos.20,22
Procederes reconstructivos Son las técnicas quirúrgicas de partes blandas u óseas mediante las cuales se intenta sustituir las funciones perdidas producto de la lesión del plexo braquial. Incluyen: 1. Transferencias musculares. 2. Tenodesis. 3. Osteotomías. 4. Artrodesis. Los objetivos de estos procederes reconstructivos son restaurar el equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar las deformidades. Zancolli11 clasifica las deformidades residuales en las PBO de la siguiente forma: 1. Mitad superior del brazo: afecta predominantemente al hombro y, a veces, al codo y al antebrazo (34,2 %). 2. Mitad inferior del brazo: siempre hay afección de la mano, con grado variable de parálisis de antebrazo, codo y hombro (65,1 %).
36 3. Parálisis fláccida de todo el brazo: afecta todos los músculos del miembro superior (0,7 %). En los 2 primeros casos existe contractura muscular o deformidades articulares; al contrario del último, en que sólo el trapecio "mueve" el brazo. Según las deformidades residuales se realizan los procederes reconstructivos siguientes: 1. Deformidad en rotación interna y aducción del hombro: limitada la abducción y la rotación externa. a) Hombro con reducción concéntrica, sin luxación, sin contracturas y con redondo mayor-dorsal ancho fuertes. Es la más común de las deformidades residuales en las PBO. Existe: – Debilidad de los abductores y rotadores externos: supra e infraespinosos, redondo menor y porción posterior del deltoides. – Normales o contracturados: subescapular, pectoral mayor y menor, dorsal ancho y redondo mayor. – Contracturados: bíceps y toracobraquial. Técnicas quirúrgicas (opciones): 10,11,28,29 – Transferencia del dorsal ancho y redondo mayor al manguito de los rotadores. – Técnica de Fairbank. – Técnica de Sever. – Técnica de L Episcopo. – Técnica de Zachari. – Técnica de Zancolli. Pueden combinarse con la ablación de la coracoides larga y curvada y de la porción lateral del acromion. La transferencia del dorsal ancho y el redondo mayor es la preferida, porque con ella se puede preservar la rotación externa, fortalecer el manguito y estabilizar la articulación glenohumeral.10 Metas: – Llevar la mano a la boca, el cuello y la cabeza. – Mejorar la postura del tronco, pues la contractura en aducción del hombro agrava la lordosis lumbar. b) Hombro inestable luxado o subluxado, retrotorsión humeral, deformidad fija y redondo mayor-dorsal ancho débiles:
Técnica quirúrgica recomendada: – – – –
Osteotomía rotacional del húmero (proximal). No cambia la incongruencia articular. No reduce la articulación luxada. Mejora la postura y la función del miembro al ampliar el arco de abducción-rotación externa.
2. Deformidad en abducción y rotación externa del hombro: está limitada la aducción y la rotación interna del hombro; se produce por fibrosis de los abductores y rotadores externos (muy frecuente cuando se colocaban férulas en posición de "Estatua de la Libertad"). a) Articulación congruente o con subluxación mínima: – Técnica de Zancolli: elongación de los rotadores externos (supra e infraespinosos y redondo menor). b) Articulación incongruente y deformada: – Osteotomía rotacional interna de la porción proximal del húmero. 3. Deformidad en abducción pura del hombro: se produce por la contractura aislada del supraespinoso. – Elongación en Z del supraespinoso contracturado. 4. Luxación posterior de la cabeza humeral. – Capsuloplastia posterior y transferencia del fascículo largo del tríceps al acromion y a la espina de la escápula. – Técnica de Moore, si el niño es mayor de 8 años de edad. La artrodesis del hombro debe reservarse para: – Niños mayores de 12 años de edad.10,30 – Pacientes con deltoides paralizado y músculos paraescapulares funcionantes.30 5. Imposibilidad para la flexión del codo. Se produce por: a) Hiperacción de los flexores: bíceps braquial y braquial anterior. b) Abducción del hombro limitada. c) Deformidades óseas (del olécranon y de la coronoides).
Técnicas quirúrgicas (opciones):10,11,31-33 – Flexorplastia de Steindler (modificada). – Transferencia del tríceps al bíceps. – Técnica de Clarck: transferencia del pectoral mayor. – Técnica de Bunnell: transferencia del esternocleidomastoideo.
37 8. Contractura en supinación del antebrazo: es muy frecuente en las parálisis totales; existen supinadores potentes con pronadores débiles o paralizados; al paciente le es imposible comer, vestirse y escribir. Se comienza con fisioterapia y férulas, tratando de lograr la pronación completa del antebrazo.
La transferencia del pectoral mayor en las PBO debe limitarse, pues es antiestética. Si bien la transferencia del dorsal ancho permite lograr una potente flexión del codo, es preferible su uso como transferencia para los rotadores externos del hombro, debido a que la mayoría de los niños presentan parálisis del hombro y del codo simultáneamente.
Técnicas quirúrgicas recomendadas:
6. Luxación posterior de la cabeza del radio: generalmente se produce por desequilibrio muscular (tríceps braquial potente con bíceps braquial y braquial anterior débiles) o por el inadecuado uso de férulas.
– Técnica de Riordan. – Técnica de Brand. – Técnica de Littler.
Técnicas quirúrgicas – Acortamiento del radio. – Exéresis de la cabeza radial, al final del crecimiento, cuando se estableció la deformidad "en clava".
– Técnica de Zancolli: reorientación del bíceps braquial. 9. Restauración de la oposición del pulgar. Técnicas quirúrgicas (opciones):
10. Restauración de la abducción del pulgar. Técnica de Boyes. Transferencia del exterior corto del pulgar al cubital posterior. 11. Restauración del índice. Técnica de Phalen
7. Contractura en pronación del antebrazo: se debe a la existencia de unos pronadores potentes y unos supinadores débiles o paralizados.
12. Parálisis de los músculos de la eminencia tenar.
Su tratamiento comienza con la aplicación de fisioterapia y férulas nocturnas, intentando llevar el antebrazo a la supinación completa. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para niños mayores de 4 años.
La artrodesis de la muñeca debe reservarse para casos de fallos de técnicas menos limitantes y para pacientes adultos. Las amputaciones nunca deben efectuarse en los niños, pues pierden la imagen cortical de la extremidad.10
Bloqueo óseo intermetacarpiano.
Técnicas quirúrgicas (opciones): – Elongación del pronador redondo y transferencia del cubital anterior a: – Porción distal del radio (si los dorsiflexores del carpo son potentes). – Segundo radial externo (si los dorsiflexores del carpo son débiles). – Osteotomía radial en el sitio de inserción del pronador redondo: si existe bloqueo óseo de la rotación.
Pronóstico El pronóstico de recuperación es multifactorial, depende de: – Edad en el momento de la operación. – Raíces afectadas (superiores o inferiores). – Tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o posganglionar). – Nivel funcional de la lesión.
38 El número de pacientes que se recuperan ha aumentado considerablemente en los últimos años, a causa de: Introducción de nuevas técnicas quirúrgicas. Operación temprana. Técnicas anestésicas más depuradas. Mejores prácticas obstétricas: Identificación temprana de fetos de gran peso. Inducción del parto en edades gestacionales tempranas. – Detección, por ultrasonido, de posiciones anómalas. – Nacimiento por cesáreas cuando existe alta posibilidad de parto traumático. – – – – – –
A pesar de lo alentador del tratamiento actual de las PBO, recordemos que operar una PBO es:10 – Una decisión compleja. – Un desafío interesante. – Un proceder difícil, muy largo y riesgoso. – Una experiencia sin igual para el paciente.
Summary A bibliographic review on the different aspects of obstetric brachial paralysis is made. Diagnostic criteria and treatment options are also approached. Subject headings: PARALYSIS, OBSTETRIC/etiology; BRACHIAL, PLEXUS/injuries.
Résumé Une mise en revue bibliographique sur des aspects divers des paralysies brachiales obstétricales a été effectuées. Des critères de diagnostic sont exprimés et des options de traitement sont exposées. Mots clés: PARALYSIE OBSTÉTRICALE/PLEXUS BRACHIAL/ lésions.
Referencias Bibliográficas 1. Boome RS, Kaye JC. Obstetric traction injuries of the brachial plexus, indications for surgical repair and results. J Bone Joint Surg [Br]1988;70-B(4):571-6. 2. Laurent JP, Lee R, Shenaq S, Parke JT, Solis IS, Kowalik L. Neurosurgical correction of upper brachial plexus birth injuries. J Neurosurg 1993;79(2):197-203. 3. Dubuisson A, Kline DG. Indications for peripheral nerve and brachial plexus surgery. Neurol Clin 1992; 10(4):935-51.
4. Geutjens G, Gilbert A, Helsen K. Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delivery. A different pattern of injury. J Bone Joint Surg [Br]1996;78B(2):303-6. 5. Hardy AE. Birth injuries of the brachial plexus: incidence and prognosis. J Bone Joint Surg [Br]1981;63-B:98101. 6. Zancolli EA. Classification and management of the shoulder in birth palsy. Orthop Clin North Am 1981;12:433-57. 7. Gilbert A, Tassin JL. Surgical repair of the brachial plexus in obstetric paralysis. Chirurgie 1984;110:70-5. 8. Leffert RD. Clinical diagnosis, testing and electromyographic study in brachial plexus traction injuries. Clin Orthop 1988;237:24-31. 9. Parry GJ. Electrodiagnostic study in the evaluation of peripheral nerves and brachial plexus injuries. Neurol Clin 1990;10(4):921-4. 10. Gellman H, Botte MJ, Braun RM, Hoffer MM, Szabo RM. Symposium: management of brachial plexus injuries. Contemp Orthopaed 1996;32(2):131-46. 11. Tachdjian MO. Ortopedia pediátrica. 2 ed. México, DF: Interamericana, 1990;t3:2173-248. 12.Roger B, Travers V, Laval-Jeantet M. Imaging of postraumatic brachial plexus injury. Clin Orthop 1988;237:57-61. 13.Buschman WR, Sager G. Orthopaedic considerations in o b s t e t r i c b ra c h i a l p l e x u s p a l sy. O r t h o p R ev 1987;16(5):290-2. 14.Sherrier RH, Sostman HD. Magnetic resonance imaging of the brachial plexus. J Thorac Imaging 1993; 8(1):27-33. 15.Martínez Suárez R, Marrero Riverón LO, Monreal González R, Burguet Lago ME. Valor de la electrofisiología en el estudio de las lesiones traumáticas del plexo brachial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1):43-8. 16.Jackson ST, Hoffer MM, Parrish N. Brachial plexus palsy in the newborn. J Bone Joint Surg [Am]1988;70A(8)1217-20. 17. Boome RS. Erb s palsy. The Royal Society of Medicine. Current Medical Literature: Orthopedics 1994;63-5. 18. Leffert RD. Brachial plexus injuries and thoracic outlet syndrome. En: Mc Collister EC. Surgery of the musculoskeletal system. 2 ed. New York: ChurchillLivingstone,1990;vol 1:825-49. 19. Kanaya F, González M, Park CH. Improvement in motor function after brachial plexus surgery. J Hand Surg [Am] 1990;15-A(1):30-6. 20.Comtet JJ, Sedel L, Fredenucci J-F, Herzberg G. Duchenne-Erb palsy: experience with direct surgery. Clin Ortop 1988;237:17-23. 21.Dellon AL. The results of supraclavicular brachial plexus neurolysis (without first rib resection) in management of posttraumatic thoracic outlet syndrome. J Reconstr Microsurg 1993;9(1):11-7. 22.Millesi M. Brachial plexus injuries: nerve grafting. Clin Ortop 1988;237:36-42.
23.Birch R, Dunkerton M, Bonney G, Jamieson AM. Experience with the free vascularized ulnar nerve graft in repair of supraclavicular lesions of the brachial plexus. Clin Ortop 1988;237:96-104. 24.Narakas AO, Hentz VR. Neurotization in brachial plexus injuries: indications and result s. Clin Ortop 1988;237:43-56. 25.Allieu Y, Cenac P. Neurotization via spinal accesory nerve in complete paralysis due to multiple avulsion injuries of the brachial plexus. Clin Ortop 1988; 237:67-74. 26.Chuang Dch-Ch, Yeh M-Ch, Wei F-Ch. Intercostal nerve transfer of the musculocutaneous nerve in avulsed brachial plexus injuries: evaluation of 66 patients. J Hand Surg [Am]1992;17(5):822-8. 27.Lundborg GJ. Nerve regeneration and repair: a review. Acta Ortop Scand 1987;58(2):145-69. 28.Hoffer MM, Wickenden R, Roper B. Brachial plexus palsies: Results of tendon transfers to the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 1978;60-A(5):691-5. 29.Kubàcek V, Vàlka T, Brychta P. Reconstruction of elbow joint flexion in brachial plexus injury. Acta Chir Plast 1987;29(3):165-71.
39
30.Pruitt DL, Hulsey RE, Fink B, Manske PR. Shoulder arthrodesis in pediatric patients. J Pediatr Orthop 1992;12(5):640-5. 31.Mar shall RW, Williams DH, Birch R, Bonney G. Operations to restore elbow flexion after brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg [Br]1988;70-B(4):577-82. 32. Eggers MI, Mennen V, Matime AM. Elbow flexoplasty: a comparison between latissimus dorsi transfer and Steindler flexorplasty. J Hand Surg [Br]1992;17B(5):522-5. 33.Beaton DE, Dumont A, Mackay MB, Richards RR. Steindler and pectoralis mayor flexorplasty: a comparative analysis. J Hand Surg [Am]1995;20A(5):747-56. Recibido: 20 de abril de 1998. Aprobado: 17 de junio de 1998. Dr. Luis Oscar Marrero Riverón. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" . Avenida 51 No. 19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
1
CASOS INFANTILES: Distocia de hombro y lesiones de plexo braquial.
El nacimiento de un niño es un evento que inspira respeto. Por ello, a veces la Madre Naturaleza y los médicos hábiles trabajan conjuntamente para proporcionar una entrada tranquila al bebé en el mundo. Sin embargo, es consebido que muchos nacimientos tienen complicaciones y desafortunadamente, en ocasiones esas complicaciones conducen a lesiones: algunas pueden prevenirse, otras no. Una de las lesiones de nacimiento más comunes es la conocida como “Parálisis de Erb”. Esta condición es el resultado de lesiones de plexo braquial y distocia del hombro durante el parto. En pocas palabras, la distocia de hombro es cuando los nervios del hombro se estiran, comprimen o desgarran cuando el médico tira demasiado fuerte del bebé al nacer (generalmente porque el hombro del bebé se ha atascado detrás del hueso Pubis Sínfisis de la madre). ¿Qué causa distocia, parálisis de Erb y lesiones de plexo braquial? ¿Cuáles son los factores de riesgo en lesiones de plexo braquial? ¿Cómo sé si la negligencia es una causa posible de las lesiones del niño? ¿Cuáles son nuestros derechos legales si nuestro niño tiene una distocia de hombro o una lesión de plexo braquial? ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la Parálisis de Erb o las lesiones de plexo braquial? ¿Qué causa distocia de hombro, paralisis de Erb y lesiones de plexo braquial?
1
http://www.keenanlawfirm.com/espanol/shoulder-dystocia.html
Muchos casos de distocia de hombro pueden preverse y prevenirse si se presta atención a las señales de aviso. Hay algunos casos de distocia de hombro que no pueden preverse. Sin embargo, la lesión de la criatura puede todavía prevenirse si se toman las medidas apropiadas una vez que la distocia de hombro ocurre. Todos los medios necesarios para que el parto de un niño tenga éxito pueden darse sin aplicar la tracción lateral de la cabeza. Un ejemplo de intervención segura durante una distocia de hombro es realizar una maniobra de McRobert. Durante este procedimiento, las piernas del paciente son replegadas en una posición flexionada. Al mismo tiempo, se presiona el bajo abdomen de la madre, lo cual se llama presión supra-púbica. Bajo ninguna circunstancia debe presionarse la parte de arriba del abdomen. Esto se llama presión fundal y puede causar una grave lesión a la madre y también al bebé. Si la maniobra de McRobert no tiene éxito, entonces hay numerosos métodos que el médico puede seguir para dar la vuelta al niño y liberar sus hombros, sin riesgo. Casi todos los partos pueden realizarse con éxito sin ninguna lesión al bebé, mediante el apropiado uso de estos métodos, cuando ocurre una distocia de hombro. ¿Cuáles son los factores de riesgo en lesiones de plexo braquial? • • • • • • •
diabetes gestacional obesidad de la madre excesiva ganancia de peso durante el embarazo gigantismo (un bebé que pesa más de 4000 gramos o aproximadamente 9 libras.) un bebé anterior grande un embarazo prolongado una pelvis pequeña.
¿Cómo sé si la negligencia es una causa posible de las lesiones de mi niño? Una lesión de nacimiento como resultado de una negligencia a menudo ocurre en las siguientes circunstancias: • • • • • • • •
El no reconocer o responder apropiadamente a un peligro fetal, El permitir que el embarazo dure más de 41 semanas sin pruebas apropiadas, o 42 semanas en cualquier caso,
Falta de acción ante cambios en la condición de la madre durante el embarazo, Causar o no responder cuando el cordón umbilical está atrapado o comprimido, Mal uso de una ventosa o de un fórceps, Mal uso del Pitocin, medicamento que estimula el parto (Oxitocina), Retraso en la decisión o aplicación de una cesárea, Una escasa resucitación y cuidado del recién nacido después del nacimiento.
¿Cuáles son nuestros derechos legales si nuestro hijo tiene una distocia de hombro o una lesión de plexo braquial? El proceso de dar a luz es extremadamente complicado y requiere un nivel muy alto de cuidado por parte de los médicos. El nacimiento de un niño es extremadamente
impredecible, en realidad, el 80% de los partos tienen algún tipo de complicación. Todas estas posibles complicaciones quieren decir que los médicos deben tomar repentinas decisiones de segunda mano para reaccionar ante problemas durante el parto. Desafortunadamente, muy a menudo un médico o enfermera quizás tome una decisión errónea bajo presión y ese error puede causar una “Parálisis de Erb” (plexo braquial). La tecnología y técnicas médicas modernas hacen que la parálisis de Erb pueda ser fácilmente prevenida. Hay varias cosas que los médicos pueden hacer para disminuir el riesgo de parálisis de Erb en un parto: Calcular el peso del bebé antes del parto (bebés que pesan mucho tienen más riesgo y los padres deberían ser informados de este riesgo). Si hay un alto riesgo de parálisis de Erb, se debe realizar una cesárea, que hace evitar el riesgo de que el hombro del bebe se quede atrapado. Si el médico ve que el bebé no está en la posición adecuada, este debe usar las técnicas apropiadas para evitar que el hombro quede atrapado. Hay numerosas técnicas que los médicos saben para evitar que un hombro quede atrapado. Por ejemplo, si se mueve el hombro o al bebé suavemente, puede reducirse enormemente el riesgo de que el hombro quede atrapado. El médico también puede hacer presión en el vientre de la madre para empujar el hombro del bebé hacia una posición correcta. Esto no quiere decir que todos los casos de parálisis de Erb son el resultado de una negligencia. A menudo, hay poco o nada que el médico pueda hacer. Sin embargo, los padres deberían considerar la posibilidad de que un médico quizás no haya hecho todo lo posible para evitar la parálisis de Erb's y al menos pedir algún tipo de investigación. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para una parálisis de Erb o lesiones de plexo braquial? Es fundamental que se obtenga un tratamiento para una lesión braquial de plexos tan pronto como sea posible por profesionales médicos experimentados que estén especializados en tratar lesiones de plexos braquial. Es muy posible que un tratamiento temprano para lesiones de plexos braquial incluya terapia ocupacional y, o física para maximizar el uso del brazo afectado mientras se evitan contracciones (tensión de músculos y articulaciones). Es importante indicar que incluso con un tratamiento terapéutico e intervención quirúrgica en marcha, la completa recuperación de una lesión de plexo braquial quizás no ocurra. ¿Qué se puede esperar con un tratamiento? La mayoría de los casos leves de lesiones de plexo braquial se recuperan en unos tres o cuatro meses. Los casos más graves mejoran despacio después de unos 18 o 21 meses. Después de dos años de edad, cualquier recuperación que ocurra deberá haber sucedido, y no se debe esperar de más mejoras. El tratamiento consiste en terapia física y cirugía. Terapia para lesiones de Plexus Braquial Un terapeuta ocupacional o físico trabajará con su hijo. La mayoría de los padres necesitan hacer una serie de ejercicios motorices en casa con sus hijos de dos a tres veces al día durante varios años.
Recomendamos ejercicios diarios que ayuden a mantener el movimiento normal de músculos y articulaciones. A estos se les llama serie de ejercicios motores.
1. Proporcionar estimulación táctil para proporcionar conciencia sensorial 2. Usar los ejercicios para desarrollar fuerza. 3. La mayoría de los ejercicios incluyen tareas para aumentar la flexibilidad, fuerza y sensación.
Si su hijo no es capaz de usar los músculos del brazo y la mano, estos seguirán débiles. El brazo puede que no crezca de una forma normal y su niño quizás sienta tensión en algunos músculos y articulaciones. Una articulación que permanece todo el tiempo en la misma posición puede realmente inmovilizarse. Los ejercicios mantienen los músculos y las articulaciones flexibles. Cuando los nervios empiezan a trabajar mejor, los músculos y articulaciones estarán preparados para trabajar. Operación quirúrgica para lesiones de plexo braquial Una operación quizás ayude a niños que no se recuperan a la edad de cinco meses. La operación nerviosa es más efectiva cuando se efectúa entre las edades de cinco y doce meses y se hace menos efectiva después del año de edad. No obstante, una corrección para una incapacidad o deformidad permanente puede realizarse a una edad escolar si es necesario. Para algunos niños una operación nerviosa no es recomendable o no es efectiva. En estos casos, se pueden usar otros procedimientos para transplantar músculos y tendones. Esta operación es hecha por un cirujano plástico cuando el niño es mayor. Pagar por el cuidado médico Los costos de tratamiento y cirugía podrían ser abrumadores para muchas familias. Las familias tienen que dedicar muchas horas a visitas a médicos y tratamientos. Por lo que puede existir la disponibilidad de un apoyo económico para las familias a manera de una compensación legal.
Páginas para obstétricas
DISTOCIA DE HOMBROS
Dr. Eduardo A. Valenti Doctor en Medicina. Especialista Consultor en Obstetricia. Jefe de Guardia del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, Buenos Aires. Docente Autorizado de Obstetricia, Facultad de Medicina. UBA.
- 13 -
- 14 -
Páginas para obstétricas
DISTOCIA DE HOMBROS INTRODUCCION La distocia de hombros es una de las más serias complicaciones del parto que exponen a la madre y al neonato a riesgo de injuria. Es una emergencia obstétrica con las siguientes características l infrecuente l no puede predecirse l alta morbilidad neonatal l consecuencias medico legales costosas. No hay consenso completo acerca de la definición1 y ello acarrea inconvenientes para establecer su incidencia, predicción, prevención, relación con lesiones neonatales y manejo.2 Cualquiera que practique la obstetricia será responsable del manejo y las complicaciones relacionadas con esta patología. Las complicaciones fetales más importantes son la injuria del plexo braquial y la encefalopatía hipóxica-isquémica con daño neurológico. DEFINICIÓN Es la dificultad en el desprendimiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal. Algunos consideran que la verdadera distocia de hombros es la que necesita maniobras específicas para el desprendimiento de los hombros además de la tracción habitual y la episiotomía. Hay servicios que utilizan de rutina la maniobra de McRoberts o la presión suprapúbica en los partos vaginales por lo tanto ellos definen distocia de - 15 -
hombros cuando es necesaria la maniobra de Woods o el desprendimiento del brazo posterior3. Spong propone que se la considere cuando transcurre un tiempo mayor de 60 segundos luego de la salida de la cabeza fetal y hasta la salida del resto del cuerpo4.
MECANISMO DE PRODUCCION En condiciones normales el diámetro biacromial ocupa uno de los diámetros oblicuos de la pelvis materna durante el desprendimiento de la cabeza fetal (figura 1) para luego rotar al diámetro anteroposterior antes del desprendimiento de los hombros.
Figura 1 Como resultado de los pujos maternos y de la tracción de la cabeza el hombro anterior aparece debajo del pubis en forma precoz. Si el hombro desciende en el diámetro anteroposterior o si el feto es relativamente grande para esa pelvis se produce el impacto de ese hombro anterior detrás de la sínfisis y se dificulta el descenso (figura 2). La restitución a un diámetro adecuado (uno de los oblicuos) es imprescindible5.
- 16 -
Páginas para obstétricas
Figura 2 Por lo tanto la distocia de hombros resulta del enclavamiento de los hombros fetales al atravesar el estrecho medio y producirse la falla en la rotación del hombro anterior debajo de la sínfisis púbica. En definitiva debemos considerar a la distocia de hombros como una desproporción ósea y no una distocia de partes blandas; es por ello que ocurre en recién nacidos de menos de 4000g6. INCIDENCIA La incidencia está entre el 0.23 a 2.09%7,11. La muerte perinatal es rara pero la morbilidad neonatal por traumatismo y asfixia son preocupantes. El amplio rango de la incidencia se explica por los diferentes criterios para definir la distocia de hombros y por las medidas preventivas tomadas en algunas instituciones. Por ejemplo, en los hospitales donde se les realiza una cesárea a todos los fetos presumiblemente macrosómicos, la incidencia de distocia de hombros será baja.
- 17 -
La incidencia está relacionada con: v el peso al nacer12 (gráfico 1) v la paridad (52% en nulíparas) v la edad gestacional (27% en embarazos de más de 42 semanas) v el parto (38.6% tuvo expulsivo prolongado)13.
Grafico 1 Con la tendencia actual al uso liberal de la cesárea la incidencia de distocia de hombros disminuirá en pacientes con factores de riesgo para la misma. De todas maneras medir la incidencia es un problema porque depende tanto de la definición como de los registros de la institución. No resulta extraño encontrar lugares en que no se registran distocia de hombros en todo un año de trabajo6. CONSECUENCIAS MEDICOLEGALES La distocia de hombros tiene profunda connotación médico legal ya que los problemas de lesiones en el recién nacido son los más litigiosos en el campo de la medicina. La experiencia medicolegal se inclina por afirmar que toda distocia de hombros puede prevenirse y que es el resultado de una tracción excesiva. - 18 -
Páginas para obstétricas
La formulación de un consenso para definir distocia de hombros, la identificación de medidas preventivas para evitar su ocurrencia y el manejo de la misma son problemas que deberemos resolver a la brevedad. La literatura actual contiene opiniones diversas y a menudo contradictorias que no permiten conseguir una guía para la práctica obstétrica y para la prevención del daño al plexo braquial14. El viejo concepto "la distocia de hombros se presenta cataclísmicamente" debe ser cambiado ya que muchas pueden y deben ser previstas por el análisis de los factores de riesgo1,15,16. Algunos especialistas han demostrado que no puede ser prevista y por lo tanto no debe ser considerada como evidencia de mala praxis17. La lesión del plexo braquial puede ocurrir intraútero antes del trabajo de parto y no estar relacionada con el desprendimiento de los hombros. Muchos casos de distocia de hombros y trauma neonatal asociado ocurren sin factores de riesgo identificables13.
Debe realizarse un detallado informe describiendo el diagnóstico y las maniobras efectuadas para resolver la distocia de hombros. Tal informe debe incluir los tiempos exactos de los eventos, la sucesión de las maniobras usadas y una estimación de la fuerza de tracción ejercida18. Generalmente los servicios no tienen un plan de manejo de la distocia de hombros y la ausencia de la detallada descripción en la historia clínica hacen más difícil la defensa de los malos resultados neonatales. TRAUMA AL NACER La distocia de hombros es la patología de la obstetricia más vinculada con el trauma al nacimiento. La incidencia de trauma al nacer es de 3.2% y la mortalidad correspondiente - 19 -
llega al 0.5-1‰. Si bien la incidencia de trauma al nacimiento ha disminuido en estos últimos años todavía el 10% de los fetos muertos de término tienen algún tipo de daño mecánico por trauma. Por cada recién nacido muerto por trauma en el parto hay otros 20 que sobreviven con lesiones19.
Daño al plexo braquial TRAUMA AL NACER
Fractura de clavícula Fractura de húmero
De todas las lesiones el 60% son lesiones del plexo braquial, el 30% fracturas de clavícula y el resto fracturas de húmero28. Muchas lesiones neurológicas del recién nacido no tienen el antecedente de traumatismo partal20 como ocurre en la parálisis facial, daño al nervio frénico o parálisis del nervio radial21,23. Por otra parte en 26.033 nacimientos el 71% de los neonatos con trauma al nacer (lesión del plexo braquial o fractura de clavícula) tuvieron su parto sin distocia de hombros11,19,24. Debe saberse que más del 25% de las fracturas de clavícula y más del 50% de las parálisis de Erb ocurren sin factores de riesgo evidenciables25.
En consecuencia la distocia de hombros presenta:
- 20 -
Páginas para obstétricas
mortalidad neonatal
21 y el 290 por mil26
morbilidad neonatal
54 por mil10
Apgar bajo al minuto
4 veces más que la población general
Apgar bajo al 5to minuto
2 veces más4
frecuencia de fracturas
28 veces más
daño al plexo braquial
40 veces mas
distress respiratorio
más frecuente.
Estas cifras se incrementan cuando se trata de diabéticas12,19,27.
Fractura de clavícula Era la lesión más común producida por el nacimiento20 y actualmente fue desplazada por la lesión del plexo braquial. Se presenta en el 2.7‰ de los partos. Son factores predisponentes: # la distocia de hombros # la macrosomía # el embarazo cronológicamente prolongado Se asocian con menos frecuencia a la fractura de clavícula el uso de fórceps, el expulsivo prolongado y la nuliparidad.
- 21 -
Lesión del plexo braquial Hay una lesión del plexo braquial cada 6 distocia de hombros29,30. La incidencia de daño al plexo braquial va de 0.52 a 2.6‰ nacidos vivos medido en cuatro series de 297.641 partos (promedio=0.8‰). El antecedente de distocia de hombros se presentó del 22.2 al 51%31. También se registran daños al plexo en los partos en pelviana aunque la cifra no es categórica. La parálisis del plexo braquial es la patología más importante entre las lesiones del plexo braquial y es la más común de las lesiones de nervios periféricos. Su incidencia es de 35-57 por 100000 nacidos vivos29,30. El 52% suelen ser altas, el 44% completas y solo el 4% bajas. El tiempo de resolución promedio fue de 4.5 meses. Hay dos tipos y dependen del sector neurológico afectado. 1. Parálisis de Erb-Duchenne: lesión del plexo braquial alto con compromiso de C5 a C6 2. Parálisis de Klumpke: lesión del plexo braquial bajo con compromiso de C7 a T1
- 22 -
Páginas para obstétricas
La primera es mucho más común y el 70% se recupera entre los 3 y 13 meses32. Son factores de riesgo la distocia de hombros, los partos operatorios, los trabajos de parto dificultosos, la excesiva ganancia de peso materno y la diabetes (gráfico 2).
La distocia de hombros es el factor de riesgo más importante para lesión del plexo braquial. La mayoría sostiene que el daño al plexo braquial es el resultado de excesiva tracción lateral de la cabeza fetal en la última etapa del parto33,79. Estos opinan que el daño al plexo se produce por fuerte tracción lateral de la cabeza y cuello o por tracción hacia abajo de los hombros resultando en aducción y rotación interna del hombro con pronación del antebrazo. En general el plexo braquial afectado es el del hombro anterior. Sin embargo la tercera parte de las distocias de hombros comprometen al hombro posterior34,36. Hay quienes sostienen que algunas injurias del plexo (especialmente las del hombro posterior) no están relacionadas con maniobras del período expulsivo (ni manuales ni instrumentales) y podrían explicarse por la compresión del hombro posterior en el pasaje a través del promontorio durante los pujos maternos37. - 23 -
Otros presuponen que el factor sería una inadecuada adaptación intrauterina38,39. La posición fetal intrauterina juega un rol importante y concluye que la lesión del plexo no debe ser tomada como evidencia irrefutable de traumatismo del nacimiento33,79. Hoy se conocen dichos daños sin distocia de hombros, sin tracción y hasta en nacimientos por cesárea lo que abre un panorama de incógnitas verdaderamente apasionante29,30,32,36. Las causas de la lesión del plexo braquial durante una cesárea podrían ser29,30: ü tracción lateral durante la misma ü compresión durante el tiempo de encaje ü intento frustrado de vía vaginal. Los tipos de lesión sobre el nervio son: Ø estiramiento del nervio Ø rotura del nervio o raíz Ø desgarro de la raíz Ø lesión en la médula cervical
- 24 -
Páginas para obstétricas
Predictores de parálisis braquial Los mejores predictores de la misma son la presión fúndica, el peso materno > de 90kg y el peso al nacer40.(gráfico 3)
Hay mayor frecuencia de parálisis de Erb en los partos operatorios41. La relación de la parálisis braquial con el modo de terminación del parto se muestra en el gráfico 4.
Los daños al plexo braquial pueden ser evaluados por electromiografía, estudios de conducción nerviosa y resonancia magnética. Una interesante - 25 -
área de investigación es la electromiografía ya que la denervación muscular necesita por lo menos 10 días de desarrollo y un examen en el período neonatal temprano respondería solamente sobre el daño nervioso de ese momento38. El manejo es expectante con rehabilitación hasta los 3 o 4 meses en que algunos proponen la exploración quirúrgica. Los mejores resultados con cirugía se obtienen en el primer año de vida20. El 91% de los recién nacidos con lesión del plexo braquial se recuperan sin secuelas42. Cuando en la distocia de hombros hay una baja morbilidad neonatal puede presuponerse una excelente atención obstétrica, una falla en el seguimiento neonatal o una falta de registro.
Muchas veces la falta de registro hace pensar que la distocia no ha sido advertida. Daño hipóxico En la tercera parte de las distocias de hombros se documentó daño cerebral hipóxico o traumático28. Cuando se produce una distocia de hombros el flujo sanguíneo por el cordón umbilical se ocluye debido a la compresión del mismo entre el feto y la pelvis materna. Si bien el feto puede soportar varios minutos de compresión umbilical el pH disminuye 0.04 U/minuto si se ha producido el desprendimiento del polo cefálico43. Si la distocia de hombros se prolonga la hipoxia cerebral puede terminar en daño neurológico permanente o muerte. La asfixia neonatal ocurre entre el 5.7 y el 9.7% de los casos de distocia de hombros.
- 26 -
Páginas para obstétricas
En los partos con distocia de hombros el porcentaje de pH < 7.20 al nacimiento es 2.5 veces más29,30 y el de deprimidos 3 veces más comparados con los partos normales4. FACTORES DE RIESGO Hay un signo clínico que debe hacernos sospechar que el pasaje de los hombros está siendo dificultoso y es el signo de la tortuga. O sea el descenso de la cabeza fetal con ascenso posterior al pujo materno. Este ir y venir debe alertarnos sobre un posible impacto de la cintura escapular44. La pregunta es si la distocia de hombros puede predecirse y en ese caso si puede ser prevenida. Existen factores de riesgo anteparto y factores de riesgo intraparto. Los primeros nos obligan a un seguimiento meticuloso del trabajo de parto y los segundos exigen operadores idóneos para intervenir en cualquier momento5,9,10,12,15,16,26,29,30,44,50. ANTEPARTO macrosomía diabetes materna obesidad excesiva ganancia de peso embarazo cronológicamente prolongado antecedente de macrosomía edad materna avanzada multiparidad pelvis no ginecoide
- 27 -
INTRAPARTO período dilatante prolongado período expulsivo prolongado uso desacostumbrado de ocitocina parto instrumental
Como podemos observar la mayoría de los factores de riesgo anteparto tienen estrecha relación con la macrosomía fetal por lo tanto el factor de riesgo más importante es la presencia de un feto grande. La distocia de hombros aumenta con la macrosomía, con el parto operatorio y con la diabetes materna51.(gráfico 5) También aumenta con la diabetes independientemente del peso al nacimiento52. Para algunos una distocia de hombros en embarazos anteriores constituye un factor de riesgo. Si bien la recurrencia de distocia de hombros es desconocida, Lewis la encontró en el 13.8% de sus partos53. De todas maneras no todos coinciden en que la detección de factores de riesgo da solución total al problema ya que se encontró que un peso mayor de 4000g y un expulsivo prolongado predecirían solo el 16% de las distocias de hombros17 y hay quienes compararon el partograma de pacientes con distocia de hombros y el de un grupo control no encontrando diferencias ni en el progreso de la dilatación ni en la duración del dilatante ni del expulsivo54.
- 28 -
Páginas para obstétricas
MACROSOMÍA La macrosomía es el factor de riesgo más importante para distocia de hombros. En 1939 Koff proclamó que "si el desarrollo excesivo del feto pudiera ser reconocido antes del comienzo del trabajo de parto la alta mortalidad materna y fetal podría ser indudablemente reducida". Muchos obstetras piensan que la predicción antenatal de macrosomía permitiría reducir las complicaciones del parto por una mejor preparación y un mejor manejo del mismo55. Frecuencia El 10% de los nacimientos tiene un peso al nacer mayor de 4000g pero solo el 1% supera los 4500g. La macrosomía ocurre en el 20-25% de las embarazadas diabéticas56. En el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá el 6.5% de los recién nacidos pesan más de 4000g y el 0.7% supera los 4500g57. Definición El ACOG (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología) define macrosomía como aquel feto que pesa al nacer más de 4000g o que tiene un - 29 -
peso fetal estimado por ecografía de más de 4500g. La distocia de hombros se presentó: 24 veces más en los de más de 4500g 48 veces más en los de más de 5000g. Las lesiones al nacimiento se presentaron: 2.4 veces más en los de más de 4500g 4 veces más en los de más de 5000g49. Asociación La macrosomía se asocia con: q mortalidad perinatal de 0.49% (5 veces más), q morbilidad perinatal de 11.4%, q presencia de distocia de hombros en 3.87% (19 veces más) q daño traumático importante en 0.47% de los partos q cesárea en 2.3 veces más q ingreso del recién nacido a UTI 3 veces más. q fetos masculinos en 2.3 veces más La incidencia de complicaciones maternas, fetales y neonatales hace considerar riesgosa la vía vaginal y muchos autores proponen la cesárea58.
- 30 -
Páginas para obstétricas
En el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá la incidencia de cesáreas en los de más de 4000g es del 30% y en los de más de 4500g es de 50% mientras en la población general es de 20%57. Solo la mitad de las madres de fetos macrosómicos tienen factores de riesgo identificables. Predicción y diagnóstico Para predecir macrosomía se acostumbraba a utilizar el peso del recién nacido anterior, la palpación del abdomen materno y el diagnóstico de diabetes. Hoy en día la predicción de macrosomía se puede hacer por: s estimación clínica por altura uterina s estimación ecográfica del percentilo > 90 en el último mes s estimación ecográfica preparto del peso fetal mayor a 4000g. De todas maneras la posibilidad de diagnosticarla es limitada tanto por métodos clínicos como por medios ultrasónicos.
En las dos primeras se explica porque el sustrato principal de crecimiento fetal es la glucosa y en ambos casos está aumentada49.
- 31 -
Si el parto era vaginal las lesiones eran 3.5 veces más frecuentes que si terminaba en cesárea. De todas maneras la tríada no alcanzó a individualizar ni la mitad de los macrosómicos. La altura uterina es el método más idóneo para discriminar por tamizaje los fetos macrosómicos y la ecografía debería usarse solo ante la sospecha clínica de macrosomía61,62. Para otros la palpación uterina no es confiable ya que se acierta solo el 43% de los fetos de más de 4500g y que por cada 10 macrosómicos diagnosticados hay nueve que no lo son63. En definitiva la estimación clínica del peso al nacer tiene un error menor que la estimación por US (322g vs.547g)64. El peso fetal estimado por ecografía es menos seguro a medida que progresa la gestación sobrestimándose en más de 500g en el 22% de los recién nacidos de más de 4500g65. El diámetro de los hombros puede ser medido por tomografía axial computada o por resonancia magnética (ésta no irradia pero es dificultosa por los movimientos fetales) § Se piensa que la distocia de hombros aparece cuando el diámetro transtorácico es 1.5cm mayor que el diámetro biparietal(DBP)5. § Si utilizamos el perímetro abdominal(PA) que es más familiar que el perímetro torácico(PT), especialmente para ecografistas no entrenados, y le restamos el DBP observamos que con un valor menor de 2.6cm no hubo casos de distocia de hombros (sensibilidad=100%)3. § La relación longitud femoral/perímetro abdominal fue < 20.5% en 2 de cada 3 macrosómicos44. § El espesor del tejido celular del hombro >12mm se da en el 90% de los macrosómicos44. Los neonatos de partos con distocia de hombros tenían mayor relación hombro/cabeza y mayor relación tórax/cabeza que la población general58. Influencia de la diabetes La diabetes materna tiene un riesgo de macrosomía mayor del doble con - 32 -
Páginas para obstétricas
relación a la población general63. Entre las diabéticas la incidencia de distocia de hombros es 5 veces más que en las no diabéticas. Los hijos de madres diabéticas tienen 10 veces más probabilidad que los de madres sin patología de pesar más de 4500g. y tienen entre un 3 y un 9% de trauma al nacimiento por vía vaginal. Además dicha macrosomía es asimétrica con obesidad troncal lo que aumenta el riesgo de lesión al nacimiento. La deposición de grasa incrementada en varios órganos puede ser debida a la secreción aumentada de insulina en respuesta a la hiperglucemia. El hijo de madre diabética tiene mayor perímetro torácico y de los hombros que un recién nacido control de igual peso con igual perímetro cefálico. MANEJO El manejo de la distocia de hombros exige el cumplimiento de un plan de acción bien coordinado y de aplicación rápida. Al ser una distocia poco frecuente los médicos obstetras tienen escasas oportunidades para hacer experiencia y adquirir confianza. Independientemente de la secuencia de maniobras elegida hay una regla de oro que se debe respetar para lograr el éxito.
La tracción y la presión fúndica solo aumentarán el impacto del hombro anterior detrás de la sínfisis púbica y complicarán el descenso44. La conducta para solucionar una distocia de hombros consta de un tiempo extravaginal con técnicas y maniobras que se realizan desde fuera de la vagina - 33 -
en forma sencilla y sin anestesia; de no lograrse el éxito se pasa a un tiempo intravaginal con maniobras más complejas, anestesia y manipuleo fetal y finalmente puede ser necesario un tiempo heroico con maniobras riesgosas y alta morbimortalidad perinatal5,62,66. TIEMPO EXTRAVAGINAL 1) Inicialmente debe aplicarse la presión suprapúbica para desimpactar el hombro anterior de la sínfisis púbica y realizar la rotación a un diámetro oblicuo. Se conoce como técnica de Mazzanti.(figura 3)
Figura 3 2) Posteriormente o en forma simultánea con la presión suprapúbica se debe realizar la maniobra de McRoberts.(figura 4)
Figura 4
- 34 -
Páginas para obstétricas
Desde que se publicó la maniobra de McRoberts en 1983 varios autores la han recomendado como técnica inicial para desimpactar el hombro anterior. Es de fácil aplicación y tiene baja morbilidad materna y neonatal. La maniobra de McRoberts exagera la hiperflexión de los muslos resultando en una horizontalización del sacro con respecto a la columna lumbar. Simultáneamente la rotación en sentido cefálico de la sínfisis púbica disminuye el ángulo de inclinación con la vertical y los efectos de esta posición facilitan el pasaje del hombro posterior fetal por el sacro en la pelvis media ampliando a su máxima expresión las dimensiones del estrecho medio. Como consecuencia dicho eje se ubica paralelo al vector fuerza del pujo materno67. 3) Luego de ambas maniobras debe presionarse sobre el hipogastrio en un intento de provocar la rotación de la cintura escapular a uno de los diámetros oblicuos de la pelvis materna. Es la técnica de Rubin y debe efectuarse con suave tracción y haciendo pujar a la paciente.(figura 5)
Figura 5 TIEMPO INTRAVAGINAL 4) Si no se logra el desprendimiento de los hombros en el tiempo extravaginal debe ampliarse la episiotomía para introducir la mano en la vagina y presionar sobre la escápula para ubicar el biacromial en un diámetro oblicuo. - 35 -
Es necesario que el anestesista esté presente y que se suministre una vía aérea para oxigenar al recién nacido. Se utiliza la maniobra del sacacorchos o maniobra de Woods (figura 6), descripta en 1943 que consiste en rotar la cintura escapular haciendo presión sobre la cara anterior del hombro posterior hasta ubicarlo en un diámetro oblicuo.
Figura 6 Como esto tiende a abducir los hombros y aumentar el diámetro biacromial algunos directamente aplican la maniobra de Woods invertida (figura 7) que consiste en la misma rotación pero haciendo presión sobre la cara posterior del hombro posterior. Así se exagera la aducción de los hombros y se minimiza el diámetro biacromial.
Figura 7
- 36 -
Páginas para obstétricas
5) Si no se llega a resolver deberá intentarse el desprendimiento del brazo posterior. Para ello la mano intravaginal se ubica debajo del brazo posterior hasta llegar al antebrazo (figura 8) y con una suave maniobra de deslizamiento sobre el pecho fetal se realiza el desprendimiento de ese miembro.(figura 9)
Figura 8
Figura 9
No aconseja la cleidotomía5. La maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica resuelven el 58% de las distocia de hombros; la maniobra de Woods y/o el desprendimiento del brazo posterior soluciona el resto7. TIEMPO HEROICO Si fracasamos en las maniobras precedentes debemos optar por salidas heroicas que semejan más una acción de salvataje que una práctica idónea de la obstetricia. Tenemos dos opciones: el restablecimiento de la cabeza fetal dentro de la vagina para una operación cesárea (maniobra de Zavanelli) o realizar una sinfisiotomía. 6) La maniobra de Zavanelli o técnica del reemplazo cefálico es un razonable intento después que fallan las técnicas convencionales61 pero no hay mayor aporte de experiencia clínica. - 37 -
Fue descripta en 1984. Consiste en rotar la presentación a occipitopúbica (figura 10) y hacer presión sobre la cabeza fetal empujándola dentro de la vagina para restablecer el cuerpo fetal dentro del útero (figura 11) liberando el posible pinzamiento del cordón y así poder realizar una cesárea por vía abdominal.
Figura 10
Figura 11
Es imprescindible uteroinhibición y anestesia general. Hoy en día solo se justifica en fetos atascados por tumores voluminosos de la parte inferior del cuerpo fetal69. O'Leary realizó 59 maniobras de Zavanelli con 71.2% de deprimidos graves al minuto y 27.1% al 5to. minuto, 7 parálisis de Erb transitorias y 5 permanentes, 4 convulsiones y 2 muertes neonatales70. Puede realizarse también una histerotomía transversa para rotar el hombro anterior y ubicarlo en un diámetro oblicuo para su desprendimiento especialmente si fracasa la maniobra de Zavanelli71. 7) El rol de la sinfisiotomía no está claro debido a la alta morbilidad materna y a la poca experiencia en su uso. Goodwin la realizó en tres oportunidades por distocia de hombros con daños neurológicos severos de los recién nacidos y posterior muerte de los mismos72. La técnica es la siguiente: Antisepsia del monte de venus, colocación de sonda vesical e infiltración con 10ml de xilocaina en la piel de la sínfisis pubiana hasta llegar hasta el área fibrocartilaginosa. El dedo índice y el medio de la mano izquierda son colocados en la parte posterior del pubis desplazando la uretra hacia la derecha - 38 -
Páginas para obstétricas
del paciente. Se localiza por palpación la depresión cartilaginosa entre las dos partes del hueso pubiano y se efectúa la inserción en la porción central del cartílago. Realizando varios cortes se profundiza a través de las fibras hasta llegar a las fibras posteriores y evidenciando por medio del dedo situado en la vagina la separación gradual de la sínfisis. Una leve abducción de los muslos estira estas fibras posteriores resultando en un aumento de los diámetros pelvianos entre 1.5 y 2.5 cm. Es necesaria una gran episiotomía para prevenir desgarros vaginales anteriores y laterales. La incisión se deja abierta para drenaje y no se usa sutura alguna. Debe indicarse vendaje. Los pacientes se van de alta entre 3 y 7 días y la separación en la sínfisis se cubre con tejido fibroso como se puede observar en radiografías posteriores73. CESAREA ELECTIVA Siendo dificultoso el diagnóstico y casi imposible la prevención no es descabellado pensar en la cesárea electiva para los casos sospechosos de distocia de hombros. Una política de cesárea electiva en fetos de más de 4000g evitaría el 44% de las distocia de hombros, aumentaría un 2% la frecuencia de cesáreas y disminuiría un 50% la mortalidad perinatal en los casos de distocia de hombros9,74. Si en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá se operaran los fetos de más de 4000g se harían 311 cesáreas más por año y aumentaría un 25% la incidencia de cesáreas o sea de 20% a 25%57. Otros opinan que aumentaría considerablemente el número de cesáreas con mínimo beneficio para el feto62,75,76. En madres diabéticas con peso fetal estimado > 4000g estaría indicada la vía abdominal12,26,56. El dilema sigue siendo cómo diagnosticar los casos sospechosos de distocia de hombros.
- 39 -
MORBILIDAD MATERNA La morbilidad materna27 por distocia de hombros incluye - hemorragia - desgarros perineales de cuarto grado - endometritis - raramente ruptura uterina77
Por ser una patología difícil de prevenir el manejo obstétrico depende muchas veces de la experiencia del operador. La enseñanza del manejo de la distocia de hombros debe formar parte del programa de residencias8. CONSEJOS 1. No tenga miedo. Sepa qué hacer y hágalo! 2. Para ganar tiempo consiga una vía aérea en el neonato mientras los hombros están siendo desimpactados y rotados. 3. Use un lubricante, algunas veces es de utilidad en la rotación de hombros dificultosos hacia los diámetros oblicuos78.
- 40 -
Páginas para obstétricas
COMENTARIOS FINALES La distocia de hombros es la complicación del parto que causa más daño por trauma al nacer. Es poco frecuente, difícil de predecir, tiene importante morbimortalidad neonatal, baja morbilidad materna e implicancias médico legales de trascendencia. Es difícil establecer su incidencia pero constituye el factor de riesgo más importante para lesión del plexo braquial. Debe sospecharse cuando estamos en presencia de macrosomía fetal. Las maniobras para resolver la distocia van de las más simples hasta las más complejas, estas últimas con riesgo de vida para la madre y el recién nacido. Seguramente, luego de la lectura del artículo, la decepción podrá haber invadido a quien lo lee. No importa. Lo importante es que - de ahora en más - se debe pensar que la distocia de hombros existe. Al tenerla presente se hará una composición mental de las maniobras y no dudará cuando tenga que aplicarlas. Por otra parte mirará de otra manera a las embarazadas portadoras de un feto grande. Y finalmente, lo que es más importante, podrá normatizar en su lugar de trabajo el algoritmo de diagnóstico y tratamiento para el manejo de esta patología. Solamente con esto evitará lesiones neonatales, stress innecesario y problemas legales.
- 41 -
BibliografĂa 1. Beall MH, Spong C, McKay J et al. Objective definition of shoulder dystocia: A prospective evaluation. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 934-7. 2. Piper DM and Mc Donald P. Management of anticipated and actual shoulder dystocia. Interpreting the literature. J Nurse Midwifery 1994; 39(2); 91S-105S. 3. Cohen B, Penning S, Major C et al. Sonographic prediction of shoulder dystocia in infants of diabetic mothers. Obstet Gynecol 1996; 88: 10-3. 4. Spong CY, Beall M, Rodrigues D et al. An objective definition of shoulder dystocia: prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gynecol 1995; 86: 433-6. 5. Hopwood HG. Shoulder dystocia: Fifteen years' experience in a community hospital. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 162-6. 6. Luppo VR. Discussion. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1737-8. 7. McFarland MB, Langer O, Piper JM et al. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 1996; 55: 219-24. 8. Vengadasalam D. Shoulder dystocia-a review at the Department of Obstetrics and Gynecology, Alexandra Hospital, Singapore. Singapore Med J 1990; 31: 30-2. 9. Yeo GS, Lim YW, Yeong CT et al. An anlysis of risk factors for the prediction of shoulder dystocia in 16.471 consecutive births. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: 836-40. 10. Al Najashi S, al Suleiman SA, el Yahia A et al. Shoulder dystocia-a clinical study of 56 cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989; 29: 129-32. 11. Gonik B, Hollyer VL and Allen R. Shoulder dystocia recognition: differences in neonatal risks for injury. Am J Perinatol 1991; 8: 31-4. 12. Acker DB, Sachs BP and Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet gynecol 1985; 66: 762-8. 13. Baskett TF and Allen AC. Perinatal Implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995; 86: 14-7. 14. Jakobovits A. Medico-legal aspects of brachial plexus injury: the obstetrician's point of view. Med Law 1996; 15(1): 175-82. 15. McLeod A. Discussion. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 164-5. 16. O'Leary JA and Leonetti HB. Shoulder dystocia: prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 680. 17. Geary M, Mc Farland P, Johnson H et al. Shouder dystocia-is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62: 15-8.
- 42 -
PĂĄginas para obstĂŠtricas
18. Acker DB. A shoulder dystocia intervention form. Obstet Gynecol 1991; 78: 1501. 19. Levine MG, Holroyde J, Woods JR et al. Birth trauma: incidence and predisposing factors.Obstet gynecol 1984; 63: 792-795. 20. Medlock MD and Hanigan WC. Neurologic birth trauma. Clinics in perinatology 1997; 24: 845-57. 21. Schifrin N. Unilateral paralysis of the diafragm in the newborn infant due to phrenic nerve injury, with and without associated brachial palsy. Pediatrics 1952; 9: 6976. 22. Volpe JJ. Injury of central and peripheral nervous system. In Volpe JJ, editor. Neurology of the newborn. Philadelphia: Saunders; 1987. p. 652-8. 23. Ross D, Jones R, Fischer J et al. Isolated radial nerve lesion in the newborn. Neurology 1983; 33: 1354-6. 24. Nocon JJ, Mc Kenzie DK, Thomas LJ et al. Shoulder dystocia: An analysis of risks and obstetric maneuvers. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1732-9. 25. Peleg D, Shalev E and Rijhsinghani A. Fractured clavicle and Erb's palsy unrelated to birth trauma. Am J Obstet Gynecol 1997; 176(2): S121. 26. Benedetti TJ. Added complications of shoulder dystocia. Contemp Ob/Gyn 1989; 33: 150-61. 27. Carlan SJ, Angel JL and Knuppel RA. Shoulder dystocia. Am Fam Physician 1991; 43: 1307-11. 28. Gherman RB, Ouzounian JG and Murphy Goodwin T. Obstetric maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 112630. 29. McFarland M, Hod M, Piper JM et al. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1211-4. 30. McFarland LV, Raskin M, Daling JR et al. Erb/Duchenne's palsy: a consequence of fetal macrosomia and method of delivery. Obstet Gynecol 1986; 68: 784-8. 31. Gilbert WM, Nesbitt TS and Danielsen B. Birth outcomes associated with brachial plexus injury. Am J Obstet Gynecol 1997; 176(2): S138. 32. Hardy AE. Birth injuries of the brachial plexus: incidence and prognosis. J Bone Joint Surg 1981; 63B: 98. 33. Jennett RJ and Tarby TJ. Brachial plexus palsy: An old problem revisited again. Am J obstet Gynecol 1997; 176: 1354-7. 34. Walle T and Hartikainen-Sorri A. Obstetric shoulder injury: associated risk factors, prediction and prognosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 450-4. 35. Allen R, Sorab J and Gonik B. Risk factors for shoulder dystocia: an engineering
- 43 -
study of clinician-applied forces. Obstet Gynecol 1991; 77: 352-5. 36. Ouzounian JG, Korst LM and Phelan JP. Permanent Erb palsy: a traction-related injury? Obstet Gynecol 1997; 89: 139-41. 37. Hankins GDV and Clark SL. Braquial plexus palsy involving the posterior shoulder at spontaneous vaginal delivery. Am J Perinatol 1995; 12(1); 44-5. 38. Koenigsberger McRoberts. Braquial plexus palsy at birth: intrauterine or due to delivery trauma? Ann Neurol 1980; 8: 228. 40. Phelan JP, Ouzounian JG, Gherman RB et al. Shoulder dystocia and permanent Erb's palsy: the role of fundal pressure? Am J Obstet Gynecol 1997; 176(2): S138. 41.Nesbitt TS, Gilbert WM and Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 47680. 42. Morrison JC, Sanders JR, Magann EF et al. The diagnosis and management of dystocia of the shoulder. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 515-22. 43. Wood C, Ng KJ, Jourslow D et al. Time: an important variable in normal delivery. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 1973; 80: 295. 44. Naef RW and Martin JN. Emergent management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 2: 247-59. 45. Geary M. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 121-2. 46. Bassaw B, Roopnarinesingh S, Mohammed N et al. Shoulder dystocia: an obstetrical nightmare. West Indian Med J 1992; 41; 158-9. 47. Bofill JA, Rust OA, Devidas M et al. Shoulder dystocia and operative vaginal delivery. J Matern Fetal Med 1997; 6: 220-4. 48. Gregoriou O, Maragoudakis A, Papadias K et al. La dystocie des epaules. J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 1989; 18: 255-61. 49. Spellacy WN, Miller S, Winegar A. et al. Macrosomia-maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol 1985; 66: 158-61. 50. Cheung TH, Leung G and Chang A. Macrosomic babies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1990; 30: 319-22. 51. Nesbitt TS, Gilbert WM and Herrchen B. Shoulder dystocia: an anlysis of risks and practice with macrosomic births. Am J Obstet Gynecol 1997; 176(2): S137. 52. Beall MH, Nijland MJM, Caballum MT et al. Increased incidence of shoulder dystocia in diabetic pregnancies at lower birth weights. Am J Obstet Gynecol 1997; 176(2): S137. 53. Lewis DF, Raymond RC, Perkins MB et al. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1369-71.
- 44 -
Páginas para obstétricas
54. Lurie S,Levy R, Ben-Arie A et al. Shoulder dystocia: could it be deduced from the labor partogram? Am J Perinatol 1995; 12(1); 61-2. 55. Weeks JW, Pitman T and Spinnato JA. Fetal macrosomia: Does antenatal prediction affect delivery route and birth outcome? Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1215-9. 56. Gabbe SG, Niebyl JR and Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. New York: Churchill Livingstone, 1986: 477. 57. Valenti EA. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá 1997. Datos no publicados. 58. Modanlou HD, Dorchester WL, Thorosian A et al. Macrosomia-maternal, fetal, and neonatal implications. Obstet Gynecol 1980; 55: 420-4 59. Nathanson JN. The excessively large fetus as an obstetric problem. Am J Obstet Gynecol 1950; 60: 54. 60. Rey A, Illia RH, Koremblit E et al. Factores relacionados con macrosomía fetalen embarazadas diabéticas y no embarazadas. Rev Hosp Mat Inf R Sardá 1988; IX(2): 2331. 61. Cunningham F, Mac Donald P, Gant N, eds. Williams Obstetrics. 18th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton-Century Crofts, 1989. 62. Gonen R, Spiegel D and Abend M. Is macrosomia predictable, and are shoulder dystocia and birth trauma preventable ? Obstet Gynecol 1996; 88: 526-9. 63. Boyd MD, Usher RH and Mc Lean FH. Fetal macrosomia: prediction, risks, proposed management. Obstet Gynecol 1983; 61: 715-22. 64. Chauhan SP, Sullivan CA, Magann EF. et al. Estimate of birthweight among postterm pregnancy: clinical versus sonographic. J Matern Fetal Med 1994; 3: 208-11. 65. Delpapa EH, Mueller-Heubach E. Pregnancy outcome following ultrasound diagnosis of macrosomia. Obstet Gynecol 1991; 78: 340-3. 66. Lurie S, Ben Arie A and Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994; 20: 195-7. 67. Gonik B, Allen Stringer C and Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 882-4. 68. Gonik2 B, Allen R and Sorab J. Objective evaluation of the shoulder dystocia phenomenon: effect of maternal pelvic orientation on force reduction. Obstet Gynecol 1989; 74: 44-8. 69. Puzey MS, Innes DF and van der Elst CW. Infantile fibrosarcoma presenting as shoulder dystocia. A case report. S Afr Med J 1989;76: 73-4. 70. O'Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zavanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993; 82: 847-50. 71. O'Leary JA and Cuva A. Abdominal rescue after failed cephalic replacement. Obstet Gynecol 1992; 80: 514-6.
- 45 -
72. Goodwin TM, Banks E, Millar LK et al. Catastrophic shoulder dystocia and emergency synphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(2): 463-4. 73. Sandberg EC. The Zavanelli maneuver extended: progression of a revolutionary concept. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 1347-53. 74. Langer O, Berkus MD, Huff RW et al. Shoulder dystocia: should the fetus weighing greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 831-7. 75. Keller JD, Lopez Zeno JA, Dooley SL et al. Shoulder dystocia and birth trauma in gestacional diabetes: a five-year experience. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 928-30. 76. Hofmeyr GJ. Breech presentation and shoulder dystocia in childbirth. Curr Opin Obstet Gynecol 1992; 4(2): 807-12. 77. Sizow DL. Uterine rupture as a cause of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1996: 87: 818-9. 78. Taylor PW. Discussion. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 165-6 79. Jennett RJ, Tarby TJ and Kreinick CJ. Brachial plexus palsy: an old problem revisited. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1673-7.
- 46 -
Páginas para obstétricas
EJERCICIOS:
(la clave de corrección se encuentra en la página 48) 1. ¿Cómo se produce la distocia de hombros? 2. ¿Con qué factores esta relacionada la distocia de hombros? 3. Cuáles son las consecuencias mas frecuentes del trauma al nacimiento? 4. ¿En la distocia de hombros, el Apgar bajo al primer minuto se presenta en igual frecuencia que en la población general? 5. ¿Cuáles son los factores predisponentes de la fractura de clavícula? 6. Enumere los factores de riesgo para parálisis braquial. 7. ¿Qué lesiones se pueden producir en el nervio durante un parto con distocia de hombros? 8. ¿Cuál es el signo de la tortuga? 9. Enumere los factores de riesgo anteparto de la distocia de hombros. 10. ¿Cuáles son los factores de riesgo intraparto de la distocia de hombros? 11. ¿Cuál es la triada de predicción de macrosomía? 12. ¿Cuál es la regla de oro en el manejo de la distocia de hombros? 13. ¿Qué maniobras se suceden en el tiempo extravaginal? 14. Enumere las maniobras del tiempo intravaginal.
- 47 -
RESPUESTAS:
1. La distocia de hombros se produce cuando el diámetro biacromial desciende en el diámetro anteroposterior de la pelvis materna y el hombro anterior se impacta detrás de la sínfisis púbica dificultando o impidiendo el descenso. 2. La distocia de hombros está relacionada con el peso al nacer, la paridad, la edad gestacional y la duración del parto. 3. Las consecuencias más frecuentes del trauma al nacimiento son el daño al plexo braquial, la fractura de clavícula y la fractura de humero. 4. El Apgar bajo al primer minuto se presenta cuatro veces mas frecuente en la distocia de hombros con relación a la población general. 5. Los factores predisponentes de la fractura de clavícula son la distocia de hombros, la macrosomía y el embarazo cronológicamente prolongado. 6. Son factores de riesgo para parálisis braquial la distocia de hombros, los partos operatorios, los trabajos de parto dificultosos, la excesiva ganancia de peso materno y la diabetes. 7. Las lesiones que se pueden producir en el nervio son el estiramiento, la rotura, el desgarro o la lesión medular. 8. El signo de la tortuga es el descenso con posterior ascenso de la cabeza fetal en cada pujo materno. 9. Los factores de riesgo anteparto de la distocia de hombros son la macrosomía, la diabetes, la obesidad, la excesiva ganancia de peso materno, el embarazo cronológicamente prolongado, el antecedente de macrosómicos, la edad materna avanzada, la multiparidad y la pelvis no ginecoide. 10. Los factores de riesgo intraparto de la distocia de hombros son el dilatante prolongado, el expulsivo prolongado, el uso desacostumbrado de ocitocina y el parto instrumental. 11. La triada de predicción de macrosomía la forman la obesidad materna, la diabetes y el embarazo cronológicamente prolongado. - 48 -
Páginas para obstétricas
12. La regla de oro en el manejo de la distocia de hombros consiste en no efectuar tracción cefálica desmedida ni realizar presión sobre el fondo uterino. 13. En el tiempo extravaginal debe realizarse la presión suprapúbica, la maniobra de McRoberts y la rotación de la cintura escapular a uno de los diámetros oblicuos. 14. Las maniobras del tiempo intravaginal son la del sacacorchos, la de Woods invertida y el desprendimiento del brazo posterior.
- 49 -
- 50 -
Ejercicios RHB These exercises should be done slowly and steadily. Never force a joint. Damage to the joint space can occur if too much force is applied. Joint range of motion is done on one joint at a time. Stabilize with one hand just above the joint and place your other hand below the joint to move the part through its full range of motion. Shoulder Flexion Starting Position Place child lying on back. Hand Placement Stabilize with one hand at the shoulder so that it doesn't come up. Hold wrist with the other hand. Motion Bend the arm up so hand is over the head, thumb leading. Keep the elbow straight.
Shoulder adduction Starting Position Lay child on back, arm away from body. Hand Placement Stabilize with one hand at the shoulder. Hold the wrist with the other hand. Movement Bend the arm across the body toward the other arm.
Shoulder rotation Starting Position Lay child on back, elbow bent and arm straight out to the side. Hand Placement Hold arm straight out to the side. Hold the forearm with the other hand. Movement Roll the forearm up, then roll the forearm down.
Shoulder abduction Starting Position Place child lying on back.
Head Placement Stabilize with one hand at the shoulder so it doesn't come up. Hold forearm with the other hand. Motion Bend the arm sideways away from the body; bring the arm straight out to the side.
ElbowFlexion and Extension Starting Position Lay child on back, elbow straight, arm away from body. Hand Placement Stabilize the elbow, hold wrist with other hand. Motion Bend the elbow gently, then straighten the elbow.
Forearm supination and pronation Starting Position Lay child on back, elbow bent, arm close to body.
Hand Placement Stabilize the upper arm with one hand, hold the wrist with the other hand. Movement Roll the forearm and hand up, then roll the forarm and hand down.
Wristflexion and extension Starting Position Place child laying on back. Hand Placement Stabilize the forearm with one hand. Hold child's hand with your other hand. Movement Bend the wrist forward and back.
Finger flexion and extension Starting Position Optional
Hand Placement Stabilize the forearm and wrist with one hand. Hold the child's fingers with your other hand. Movement Bend the fingers, then straighten the fingers.
Finger abduction Starting Position Hold the child's hand and wrist open and straight. Hand Placement Hold the fingers straight. Movement Spread the fingers apart gently, bring them back together.
Thumb opposition
Starting Position Hold the child's hand open with palm up. Hand Placement Stabilize with one hand at the base of the little finger. Hold the end of the thumb with your other hand. Movement Bend the thumb up and over toward the base of the little finger.
Thumb flexion and extension Starting Position Hold hand open with palm up. Hand Placement Stabilize with one hand in the palm of the child's hand. Hold the end of the thumb with your other hand. Movement Straighten the thumb upward, away from the palm.
Thumb abduction and adduction Starting Position Hold hand open with palm up. Hand Placement Stabilize with one hand in the palm of the child's hand. Hold the end of the thumb with the other hand. Movement Bend the thumb away from the side of the hand.
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 265
TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN
Electromiografía clínica J.I. IBARRA LÚZAR, E. PÉREZ ZORRILLA y C. FERNÁNDEZ GARCÍA Servicio de Rehabilitación. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Resumen.—La electromiografía clínica, que tuvo su ubicación y aplicación clínicas en muchos servicios de Rehabilitación durante las décadas de 1960 y 1970, hoy en día es una técnica utilizada por los neurofisiólogos, neurólogos y rehabilitadores. La electromiografía (EMG) se utiliza en el estudio de la patología del sistema nervioso periférico y aunque se dispone de diversas técnicas, las utilizadas habitualmente son la EMG y la conducción nerviosa. Durante las últimas décadas se ha introducido la técnica de la fibra aislada y se han desarrollado y perfeccionado los electromiógrafos que actualmente disponen de tecnología digital, con posibilidades de almacenaje en la memoria y de procesamiento de las señales digitales. En este artículo se realiza una revisión de la EMG y de la conducción nerviosa en sujetos normales y de su utilidad diagnóstica en pacientes con procesos neuromusculares, desglosada según las localizaciones anatómicas de más frecuente lesión. Palabras clave: Electromiografía. Conducción nerviosa. Sistema nervioso periférico. Neuropatías. Miopatías.
CLINICAL ELECTROMYOGRAPHY Summary.—The clinical electromyography, whose location and clinical application was in many Rehabilitation services during the 1960’s and 1970’s, is presently a technique used by neurophysiologists, neurologists and rehabilitation therapists. Electromyography (EMG) is used in the study of peripheral nervous system conditions. Although different techniques are available, those commonly used are EMG and nerve conduction. During the last decades, the technique of isolated fiber has been introduced and the electromyographs that presently have digital technology have been developed and improved, Correspondencia: J.I. Ibarra Lúzar Servicio de Reumatología. Fundación Jiménez Díaz Avda. Reyes Católicos, s/n. 28040 Madrid Correo electrónico: jiibarra@fjd.es 23
with possibilities of storing signals in the memory and processing them. This article reviews EMG and nerve conduction in normal subjects and its diagnostic utility in patients with neuromuscular conditions, broken down according to the anatomical locations of the most frequent lesions. Key words: Electromiography. Nerve conduction. Peripheral nervous system. Neuropathies. Myopathies.
PRINCIPIOS TÉCNICOS Y DESARROLLO DE LA ELECTROMIOGRAFÍA La electromiografía (EMG) es una técnica que permite el estudio de los potenciales de acción del músculo. Aporta información sobre el estado en que se encuentran los diferentes componentes de la unidad motora (UM). La exploración electromiográfica no es una técnica estándar, sino que debe ser dirigida por el especialista, después de realizada una historia y exploración clínicas, en función de la sintomatología que refiera el paciente y de los hallazgos que se vayan obteniendo. Los equipos de EMG para el registro y análisis de los potenciales de acción del músculo y nervio están compuestos por electrodos de superficie o aguja que captan la señal y una vez amplificados y filtrados son convertidos en señal digital. Hoy en día los aparatos tienen incorporados unidades de estimulación, líneas de retraso, sistemas de almacenamiento y promediación de las señales, etc. Además de la señal digital visual, los aparatos de EMG tienen altavoces para la captación acústica de la señal analógica, cuya información es fundamental para la interpretación de ciertos hallazgos como las fibrilaciones, descargas miotónicas, potenciales polifásicos, etc. Toda esta información, una vez registrada y almacenada, puede ser visualizada en la pantalla, y posteriormente impresa en papel o guardada en la memoria.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
265
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 266
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Al investigador italiano Galvani se le considera el iniciador de los conocimientos actuales de la fisiología neuromuscular, ya que con sus experimentos en ranas, consiguió a través de la estimulación de un nervio obtener una contracción muscular (1791). Posteriormente, en el siglo XIX, Duchenne y Erb desarrollaron las técnicas experimentales de estimulación nerviosa. En 1925 Lidell y Sherrington introdujeron el concepto de UM. Adrian y Bronk en 1929 comenzaron a utilizar la aguja concéntrica para el registro de los potenciales de UM y añadieron el altavoz para la audición de la señal acústica de la actividad muscular. Posteriores aportaciones del osciloscopio de rayos catódicos y los amplificadores sirvieron para el desarrollo de aplicaciones clínicas para la obtención de fibrilaciones y fasciculaciones por parte de Denny-Brown y Penny-Backer en 1938. La descripción de la técnica de estimulación repetitiva y el decremento miasténico fue descrito por Harvey y Masland en 1941. En las décadas de 1940 y 1950 las aportaciones de Buchthal y Clemensem permitieron la diferenciación entre procesos neurógenos y miógenos creando las bases para la aplicación clínica de la EMG. Buchthal fue pionero en desarrollar una escuela para la formación de especialistas que difundieran estas técnicas para su uso clínico. Los estudios de la conducción motora (Hodes et al, 1948) y de la conducción sensitiva (Dawson y Scott, 1949) y la posterior introducción de la EMG de la fibra aislada (Ekstedt, 1964) aportaron un gran avance de las técnicas electromiográficas en el diagnóstico y evolución de los procesos del sistema nervioso periférico1. ELECTROMIOGRAMA NORMAL El músculo debe ser estudiado con agujas concéntricas o monopolares en situación de reposo, de máximo esfuerzo y esfuerzo ligero, analizando en un mínimo de 20 puntos distintos la información que aporta 2,3. El músculo normal en reposo no muestra actividad eléctrica alguna, excepto la presencia ocasional y breve de potenciales de inserción y de potenciales de placa cuando la aguja está en proximidad de la placa motora. El músculo a máximo esfuerzo es la expresión del número de UM funcionantes en el área estudiada. En el músculo normal aparece un trazado muy rico o interferencial que borra la línea base como consecuencia de que las UM aumentan de frecuencia de contracción y a su vez hay un mayor reclutamiento de UM. La amplitud del trazado es de 2-4 mV. También se puede utilizar el análisis automático giros/amplitud desarrollada por Stalberg et al 4 que complementa el máximo esfuerzo y permite diferenciar procesos neuropáticos de miopáticos. 266
El estudio del músculo en actividad ligera nos permite obtener una información muy valiosa respecto a las variaciones de los potenciales de UM a través de la duración media de al menos 20 potenciales de UM distintos de cada músculo. Se consideran normales los valores estandarizados con unos márgenes de ± 20 % para cada músculo y edad del paciente. La mayoría de los potenciales de UM tienen 2-3 fases, por lo que se consideran polifásicos aquellos potenciales de más de 4. La forma polifásica indica una desincronización dentro de la UM y se consideran normales hasta el 15 % de los mismos. El potencial de UM está formado por la contracción y sumación temporal de las fibras musculares próximas al electrodo de aguja, en un área de 2,5 de los 10 mm que tiene una UM. ELECTROMIOGRAMA PATOLÓGICO En las neuropatías Con el músculo en reposo, en las neuropatías con una afectación de motoneurona o una lesión en el axón, aparecen en el músculo 1-3 semanas más tarde unos potenciales en reposo que se denominan potenciales de fibrilación y ondas positivas. Son potenciales originados por la despolarización de fibras musculares aisladas correspondientes a axones o neuronas dañadas. Su duración es de 1-4 ms y se pueden mantener durante años en lesiones de asta anterior y radiculopatías 5. Disminuye su aparición con el frío y con la isquemia (fig. 1). Los potenciales de fibrilación y las ondas positivas no son exclusivas de las neuropatías, sino que con frecuencia aparecen en miopatías con necrosis muscular (miositis y distrofias musculares). Para considerar el electromiograma patológico tienen que aparecer en dos o más puntos. En los procesos de asta anterior y en algunas radiculopatías aparecen fasciculaciones, que son producidas por la contracción espontánea de un grupo de fibras musculares de una UM, que llegan a ser visibles a través de la piel. Su origen es desconocido, ya que también aparecen ante situaciones de tensión, fatiga o ansiedad. En neuropatías y miopatías crónicas es frecuente la presencia de descargas complejas de alta frecuencia o seudomiotónicas que reflejan la actividad espontánea de fibras musculares denervadas o en proceso de reinervación. Ante una lesión periférica localizada en el asta anterior, raíz, tronco o terminaciones nerviosas, el número de UM disminuye y en el músculo a máximo esfuerzo aparecen trazados simples o mixtos dependiendo de la intensidad de la pérdida de UM. La amplitud del trazado es normal (fig. 2).
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
24
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 267
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
A
B
Fig. 1.—Potenciales de fibrilación y ondas positivas.
La duración de los potenciales de UM, que normalmente es de 3-15 ms según edad, músculo y temperatura, se incrementa en las neuropatías en relación con la reinervación que se produce en el músculo y está especialmente aumentada en procesos de asta anterior y neuropatías crónicas, en las que unidades motoras sanas reinervan a las fibras musculares denervadas aumentando la densidad de las fibras. El aumento de la duración con frecuencia se acompaña de aumento de amplitud y de potenciales de forma polifásica 6.
C
Fig. 2.—Trazados a máximo esfuerzo. A) Trazado interferencial normal. B) Trazado mixto que muestra pérdida discreta de unidades motoras. C) Trazado simple con gran pérdida de unidades motoras.
En las miopatías En reposo ocasionalmente se obtienen potenciales de fibrilación de tipo ditrifásico y ondas positivas especialmente en miositis y distrofias musculares; en el resto de las miopatías no hay actividad espontánea. En los procesos que cursan con miotonía (distrofia miotónica de Steinert, miotonía congénita de Thomsen, miopatías metabólicas) aparecen asociados a los hallazgos de la miopatía unas descargas de frecuencia y amplitud variable que emiten un sonido característico y que se desencadenan bien espontáneamente o con estímulos mecánicos al percutir el músculo o mover la aguja (fig. 3). En neuropatías y miopatías crónicas es frecuente la presencia de descargas complejas de alta frecuencia o descargas seudomiotónicas en reposo (fig. 4). La hiperexcitabilidad de las fibras musculares también se observa en la tetania hipocalcémica en forma de potenciales dobles, triples o múltiples. Con el músculo a máximo esfuerzo se observa un trazado interferencial de amplitud disminuida como 25
Fig. 3.—Descargas miotónicas de frecuencia y amplitud variable, en una distrofia miotónica.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
267
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 268
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
consecuencia de la sumación de potenciales de UM de duración y amplitud disminuidas. La duración media de los potenciales de UM está reducida por la pérdida de fibras musculares en las UM, y su forma es, con frecuencia, polifásica y de amplitud disminuida.
Fig. 4.—Descargas de alta frecuencia o seudomiotónicas de comienzo y final abrupto y frecuencia y amplitud constantes en una radiculopatía L5.
CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA Y SENSITIVA DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS Conducción motora La técnica de la conducción motora, descrita por Hodes et al en 1948, consiste en estimular eléctricamente el nervio periférico en varios puntos superficiales de su trayecto y registrar la respuesta en un músculo distal inervado por dicho nervio. Los parámetros que se analizan en la conducción motora son la velocidad de conducción, la latencia distal y la forma y la amplitud de la respuesta (fig. 5). La distancia entre los puntos estimulados dividido entre el tiempo que tarda el estímulo en recorrerlos, expresado en metros por segundo, es la velocidad de conducción motora de las fibras más rápidas. La forma de la respuesta es un parámetro que nos indica si existe sincronización en la conducción de las diferentes fibras nerviosas y la amplitud de la respuesta nos expresa el número de fibras nerviosas que conducen. La latencia distal es otro parámetro que hay que tener en cuenta. En ella, además de la conducción a lo largo del
Fig. 5.—Conducción motora normal del nervio cubital estimulado en muñeca, infracodo, axila y punto de Erb. 268
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
26
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 269
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
nervio, interviene la conducción a través de la sinapsis y del músculo hasta que el impulso eléctrico llega a los electrodos de registro 7. Las fibras nerviosas de mayor diámetro de los nervios periféricos conducen la corriente eléctrica por encima de 45 m/s transmitiendo el impulso de forma saltatoria entre los nódulos de Ranvier hasta llegar al músculo. Las técnicas de estimulación nerviosa se deben llevar a cabo en pacientes con una temperatura corporal superior a los 32 °C, ya que temperaturas inferiores reducen la velocidad de conducción. Así mismo, la intensidad de la estimulación debe ser supramaximal, para estimular las fibras más rápidas del tronco nervioso. Las técnicas de la estimulación motora repetitiva, utilizada en los procesos de sinapsis neuromuscular, y la técnica de la fibra aislada por estimulación o manual, son analizados en el apartado de la patología de la sinapsis.
nervio y registrar la respuesta sensitiva en el trayecto del nervio o de la piel. Se puede realizar ortodrómicamente (estimulando las terminaciones sensitivas en piel y registrando la respuesta proximalmente en el nervio) o antidrómicamente (estimulando el nervio y registrando la respuesta en la piel). Aquí no tenemos sinapsis ni otros obstáculos anatómicos, de modo que la conducción se realiza exclusivamente a lo largo del nervio. La distancia entre el punto de estimulación y el registro dividido entre el tiempo empleado en recorrerla nos indica la velocidad de conducción. La amplitud de la respuesta es un parámetro muy importante porque nos indica el número de fibras que conducen en el trayecto del nervio (fig. 6).
CONDUCCIONES PROXIMALES Conducción sensitiva Se utiliza la técnica descrita por Dawson y Scott en 1949 y consiste en estimular las fibras sensitivas del
Son exploraciones electromiográficas para el estudio de los segmentos proximales de los nervios y que nos aportan información clínica importante.
Fig. 6.—Conducción sensitiva normal del nervio sural. 27
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
269
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 270
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
Onda F La onda F se obtiene estimulando antidrómicamente y distalmente los nervios motores. La excitación retrógrada de varias motoneuronas del asta anterior dan origen a una segunda respuesta motora de más baja amplitud que la primera respuesta motora (fig. 7). La exploración de la onda F es fundamental para el diagnóstico de la polirradiculoneuritis de Guillain-Barré, especialmente importante en su período inicial para instaurar precozmente el tratamiento. Reflejo H
Fig. 7.—Onda F sobre el nervio cubital con la aparición de una respuesta motora, seguida de la respuesta F con latencia normal (28,6 ms).
El reflejo H es una respuesta refleja monosináptica que se obtiene principalmente en el nervio ciático poplíteo interno y ayuda en el diagnóstico de las radiculopatías S1 (fig. 8). Reflejo trigémino-facial El reflejo trigémino-facial o reflejo de parpadeo, que estimula la rama supraorbitaria del nervio trigémino y registra las respuestas bilateralmente en la musculatura orbitaria del nervio facial, tiene implicaciones diagnósticas y pronósticas en las parálisis faciales y en la patología troncoencefálica. Las técnicas de potenciales evocados tanto somatosensoriales, como visuales y auditivos complementan ocasionalmente el estudio del sistema nervioso periférico. Las conducciones nerviosas periféricas son normales en los procesos del sistema nervioso central, así como en las enfermedades del asta anterior y músculo.
Fig. 8.—Reflejo H sobre el nervio ciático poplíteo interno que estimula en la fosa poplítea y registra las respuestas en el gastrocnemio. Aparecen la respuesta motora y H con distintas intensidades de estimulación. TABLA 1. Topografía lesional de los procesos neuromusculares Asta anterior Enfermedad de la neurona motora Nervio Radiculopatía Plexopatía Mononeuropatía y mononeuropatía múltiple Polineuropatía Sinapsis neuromuscular Trastornos presinápticos y postsinápticos Músculo Miopatía 270
ESTUDIO ELECTROMIOGRÁFICO DE LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES SEGÚN LA TOPOGRAFÍA LESIONAL Los trastornos neuromusculares se pueden agrupar según la localización de su proceso lesional (tabla 1) y los hallazgos electromiográficos se van a desarrollar siguiendo esta distribución 8. Enfermedades de la neurona motora La neurona motora inferior se ve afectada en distintas enfermedades, principalmente en la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y otras entidades como las atrofias espinales de origen genético, poliomielitis y síndrome de pospolio, siringomielia, mielopatía espondiloartrósica cervical, enfermedades neurodegenerativas causadas por priones, etc.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
28
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 271
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
El estudio electromiográfico con aguja debe seguir los criterios diagnósticos de El Escorial para la ELA 9, que establece realizar la exploración en un músculo bulbar, cervical y lumbar en pacientes con manifestaciones clínicas de afectación de la primera y segunda neurona. En esta patología las conducciones motora y sensitiva son normales y únicamente la amplitud de las respuestas motoras está reducida en relación con la pérdida de UM. Es necesario realizar estudio de las conducciones proximales que son también normales para diferenciarlo de la neuropatía multifocal motora con bloqueos de la conducción proximal10-12. Los hallazgos electromiográficos (fig. 9) están en relación con la fase evolutiva de la enfermedad y su realización es fundamental (tabla 2). Radiculopatías: EMG y conducciones nerviosas Las radiculopatías cervicales y lumbares son una de las indicaciones más frecuentes de solicitud de un estudio electromiográfico 13 y es un complemento muy valioso a las pruebas de imagen para tomar decisiones quirúrgicas (tabla 3). Las raíces más frecuentemente lesionadas por hernia discal o espondiloartrosis son la C6, C7, L5 y S1, que corresponden a las regiones de mayor movilidad vertebral y por tanto de mayor sufrimiento discal14.
Fig. 9.—Estudio de 20 potenciales de unidad motora del músculo deltoides con duración y polifasia aumentada. TABLA 2. Enfermedad de la neurona motora. EMG y conducciones nerviosas EMG Potenciales de denervación, ondas positivas y potenciales de fasciculación Descargas seudomiotónicas Aumento de la duración media de los potenciales Pérdida importante de unidades Conducciones nerviosas Normales o ligeramente disminuidas
Plexopatías Los plexos braquial y lumbosacro son vulnerables a las lesiones por la superficialidad anatómica y escasa protección colágena en la región cervical, y por la movilidad de las articulaciones vecinas. En ocasiones, es difícil conocer la localización y la extensión de las lesiones nerviosas por la exploración electrofisiológica y, por estar en zonas anatómicas de transición de raíz a tronco nervioso y nervio15-17. Es necesario conocer bien la anatomía, fisiopatología y los hallazgos electrofisiológicos de estas lesiones, que generalmente llevan a exploraciones largas y no siempre fáciles de interpretar. El conjunto de la electrofisiología de aguja y las conducciones motoras y sensitivas ayudan al diagnóstico, localización y a conocer la intensidad de las lesiones y seguir su evolución.
EMG: electromiografía.
TABLA 3. Hallazgos electrofisiológicos en radiculopatías. EMG Potenciales de fibrilación y ondas positivas en el miotoma correspondiente en casos de daño axonal, descargas seudomiotónicas Aumento discreto de la duración media de los potenciales y de la polifasia Pérdida de unidades motoras al máximo esfuerzo en lesiones intensas Conducciones nerviosas Son normales Conducciones proximales El reflejo H se altera precozmente en radiculopatías S1 EMG: electromiografía.
Mononeuropatías agudas Son neuropatías que se presentan de forma brusca, afectan a un solo tronco nervioso y cuya lesión es generalmente de origen traumático. En una mononeuropatía es necesario conocer el nervio lesionado, el lugar de la lesión y su intensidad. 29
La lesión aguda de un nervio por traumatismo puede producir según la clasificación clásica de Seddon18, una neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis, dependiendo de si la lesión es solamente una desmielinización focal, si hay lesión axonal pero se mantienen las envol-
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
271
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 272
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
turas colágenas o si hay una lesión de todas las estructuras del nervio. La electromiografía con aguja de los músculos lesionados permite conocer si la lesión ha afectado a los axones (presencia de potenciales de fibrilación y ondas positivas) o si únicamente hay una lesión mielínica (neuroapraxia). La conducción nerviosa motora a través del nervio dañado está afectada con velocidad de conducción disminuida o ausente, dependiendo de la intensidad de la misma. La conducción sensitiva también disminuye. En el caso de la neuroapraxia, el estudio con aguja no muestra la presencia de fibrilaciones, y a la estimulación del nervio las fibras desmielinizadas no conducen a través del punto de la lesión, pero sí periféricamente a la misma. En la axonotmesis, el axón degenerado desencadena la aparición de potenciales de fibrilación y pérdida de UM dependiendo de la intensidad de la lesión, en los músculos distales a la lesión nerviosa. Con la regeneración de las fibras nerviosas van apareciendo potenciales de reinervación nacientes (fig. 10) que dan lugar en su evolución a potenciales polifásicos de gran duración 19. La conducción nerviosa muestra disminución de la velocidad de conducción y de la amplitud de la respuesta, que van mejorando a medida que reinerva el nervio. En la neurotmesis aparece la actividad de reposo con fibrilaciones, no hay actividad voluntaria alguna, ni
ante la estimulación nerviosa y su pronóstico es muy sombrío si no hay una reparación quirúrgica. Mononeuropatías por atrapamiento Las neuropatías por atrapamiento se producen por causas mecánicas en puntos susceptibles a la compresión y cuando atraviesan zonas superficiales y osteofibrosas. Generalmente son procesos lentos, progresivos y crónicos, aunque en algunos nervios son procesos agudos por compresión mantenida como es la lesión del nervio radial en el canal de torsión. Es necesario en todos los casos confirmar que hay una lesión de un nervio, aclarar el punto de atrapamiento, conocer la intensidad de la lesión y su evolución. La intensidad de la lesión puede ir desde una simple desmielinización en el punto de lesión o atrapamiento, hasta una degeneración axonal más o menos intensa de sus fibras 20-22. En el estudio neurofisiológico es fundamental tanto la EMG como la conducción motora y sensitiva. El EMG nos mostrará potenciales de fibrilación y ondas positivas en reposo cuando la lesión sea axonal, y el máximo esfuerzo ayudará a cuantificar la pérdida de UM. Las conducciones motora y sensitiva nos ayudarán a localizar el sitio de la lesión y su intensidad, por el enlentecimiento de la conducción en los puntos de compresión y por la disminución de las amplitudes motoras y sensitivas en relación con la degeneración axonal 23. Los atrapamientos más frecuentes se producen en el nervio mediano en el túnel del carpo; en el nervio cubital en el codo y en el túnel de Guyon; en el nervio radial en el canal de torsión; en el ciático poplíteo externo en la cabeza del peroné; en el ciático poplíteo interno en el túnel del tarso, y la meralgia parestésica en la ingle (figs. 11 y 12). Mononeuropatía múltiple
Fig. 10.—Potenciales de reinervación nacientes en un paciente con lesión radial por fractura diafisaria de húmero. 272
Consiste en una afectación simultánea o sucesiva de dos o más nervios periféricos, de forma asimétrica, que la diferencia de las polineuropatías. Su desencadenamiento más frecuente son las vasculitis con lesión isquémica del nervio, como sucede en la panarteritis nudosa, enfermedad de Churg-Strauss, diabetes, lupus eritematoso, artritis reumatoide y otras conectivopatías, etc. Electrofisiológicamente, estas lesiones nerviosas asimétricas cursan con una degeneración axonal de fibras motoras y sensitivas, con la presencia de potenciales de denervación y ondas positivas en reposo, pérdida de potenciales de UM en el máximo esfuerzo, que también se manifiesta con una disminución de la
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
30
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 273
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
amplitud de las conducciones motoras y sensitivas de los nervios lesionados asimétricamente. Las velocidades de conducción se mantienen en los límites de la normalidad. Polineuropatías Las polineuropatías son afectaciones neurológicas simétricas, de comienzo distal y progresivas. El estudio neurofisiológico debe aportar el diagnóstico de certeza de la polineuropatía, determinar si el proceso es axonal, desmielinizante o mixto, cuantificar la intensidad de la polineuropatía y permitir seguir la evolución de la misma 24-26. Los criterios electroneurofisiológicos de una polineuropatía axonal son la existencia de potenciales de fibrilación en músculos distales y patrones deficitarios al máximo esfuerzo. Las velocidades de conducción son normales o ligeramente disminuidas con amplitudes reducidas (tabla 4). Las polineuropatías desmielinizantes se caracterizan por normalidad en los estudios electromiográficos de los músculos con unas conducciones que muestran una velocidad de conducción disminuida en más del 30 %, con latencias distales prolongadas y onda F prolongada o ausente.
Fig. 11.—Parámetros de la conducción motora que muestran una intensa desmielinización focal en un síndrome del túnel del carpo.
Técnicas para el estudio de la sinapsis neuromuscular y su patología La patología de la sinapsis neuromuscular puede ser estudiada aplicando la técnica de la estimulación repetitiva y la técnica de la fibra aislada. La estimulación repetitiva con estímulo supramaximal de un nervio motor y el posterior registro de las respuestas en el músculo, es una prueba objetiva de la transmisión de la unión neuromuscular. En los trastornos postsinápti-
Fig. 12.—Conducción nerviosa motora que muestra un bloqueo parcial, en la cabeza del peroné, en una lesión por compresión por cruce de piernas.
TABLA 4. Polineuropatías axonales y desmielinizantes. Alteraciones electrofisiológicas Axonales
Desmielinizantes
EMG Reposo Máximo esfuerzo Duración potencia UM
Potencia de fibrilación y ondas positivas Pérdida de unidades motoras Normal o aumentada
Normal Pérdida de unidades motoras Normal
Conducción nerviosa motora y sensitiva Velocidad de conducción Latencia distal Amplitud
Normal o poco disminuida Normal Disminuida
Disminuida Aumentada Disminuida
Onda F y reflejo H
Latencia normal
Latencia aumentada
EMG: electromiografía; UM: unidad motora. 31
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
273
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 274
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
cos como la miastenia grave, la amplitud y el área de la respuesta inicial son normales y van decreciendo progresivamente con la repetición de los estímulos, al responder cada vez menor número de fibras musculares por el bloqueo sináptico de los receptores de acetilcolina. Esta disminución se observa sobre todo con frecuencias de
3-5 estímulos por segundo y se acentúa aún más si se realiza con isquemia o después de ejercicio repetido (fig. 13). En los defectos presinápticos (síndrome miasténico de Eaton-Lambert, botulismo) la respuesta al estímulo supramaximal aplicado al nervio motor produce un potencial inicial de amplitud muy reducido que va incrementándose con la estimulación 27. Este aumento progresivo de la amplitud de la respuesta, que puede llegar a incrementos de 2-20 veces se llama facilitación y se produce sobre todo con frecuencias de 20-30 estímulos por segundo (fig. 14). La unión o sinapsis neuromuscular puede ser estudiada también con la técnica de la fibra aislada (Ekstedt, 1964), que permite el registro de un potencial de acción de una fibra aislada en lugar de una UM como en la técnica convencional de conducción nerviosa 28. Este registro de fibras aisladas se consigue por medio de la utilización de electrodos de aguja con una ventana lateral con área de registro muy pequeña (25 de diámetro) que permite captar potenciales de una sola fibra muscular (fig. 15). Con estos electrodos es posible obtener en cada punto la sumación de potenciales de 2-3 fibras musculares de la misma unidad motora. Estos potenciales llegan al electrodo de registro con una diferencia de tiempo. La variabilidad media de estas diferencias de tiempo se denomina jitter. Esta variabilidad en la transmisión y propagación del impulso puede ser estudiada con técnica manual o con técnica estimulada y determina el jitter, que cuando la variabilidad es grande puede dar lugar a bloqueos en la conducción 29. Ocasionalmente en la transmisión nerviosa es útil determinar la densidad de fibras registradas en el estudio. Estos parámetros de la técnica de la fibra aislada jitter, bloqueos y densidad de fibras muestran una mayor especificidad diagnóstica que la técnica de la estimulación repetitiva. EMG en las miopatías
Fig. 13.—Estimulación repetitiva del nervio circunflejo, a 3 estímulos por segundo. Se observa la disminución de la amplitud y área de las respuestas sucesivas en un paciente miasténico.
Las miopatías son procesos que afectan primariamente al músculo esquelético produciendo una pérdida de fi-
Fig. 14.—Estimulación repetitiva del nervio cubital a 50 estímulos por segundo, con una facilitación del 900 % en un paciente con cáncer de células microcíticas de pulmón. 274
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
32
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 275
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
Fig. 15.—Técnica de la fibra aislada estimulada donde se aprecia la gran variabilidad en la transmisión de la respuesta.
Fig. 16.—Registro de 20 potenciales de unidad motora, con frecuentes potenciales pequeños y polifásicos en un paciente con distrofia muscular de Duchenne.
bras musculares funcionantes en las UM y afectan preferentemente a los músculos proximales de los miembros. Ante la sospecha clínica de una miopatía, el estudio electromiográfico debe ser realizado en la musculatura proximal de un miembro superior e inferior estudiando también un músculo distal y explorando las conducciones motora y sensitiva de los miembros. Los hallazgos electromiográficos son muy claros en las miopatías inflamatorias y degenerativas progresivas, y son menos manifiestos en miopatías lentamente progresivas, en las metabólicas y miopatías congénitas 30. El patrón miopático muestra la presencia de potenciales de UM de duración y amplitud disminuida que con frecuencia son polifásicos (fig. 16). El músculo a máximo esfuerzo presenta un patrón interferencial de amplitud disminuida, motivado por un mayor reclutamiento de unidades motoras de corta duración y amplitud y polifásicas. En reposo habitualmente no hay actividad espontánea excepto en miopatías que cursan con necrosis o degeneración rápida (miositis, distrofias musculares), en las que aparecen potenciales de fibrilación y ondas positivas (tabla 5). Las descargas miotónicas con ritmo y amplitud creciente-decreciente y sonido característico son muy frecuentes en enfermedades que cursan con miotonía. Las descargas seudomiotónicas, también llamadas descargas repetitivas complejas, con inicio y final brusco, se observan en algunas miopatías y neuropatías. Las conducciones motora y sensitivas son normales en las miopatías.
TABLA 5. Hallazgos electrofisiológicos en las miopatías
BIBLIOGRAFÍA 1. Bonner FJ, Devleschoward AB. The early development of electromyography. Muscle Nerve. 1995;18:825-33. 33
EMG Reposo
Actividad ligera
Máximo esfuerzo
Conducciones nerviosas
No actividad espontánea, excepto potenciales de fibrilación en miositis y distrofias musculares Descargas miotónicas en miotonías Duración media de los potenciales disminuida y aumento de los potenciales polifásicos Patrón interferencial de amplitud normal o disminuida Normales
EMG: electromiografía.
2. Buchthal F. An introduction to electromyography. Glydendal: Scandinavian University Books; 1957. 3. Fernández Ballesteros ML, Ibarra Lúzar JI. Electrodiagnóstico en las enfermedades neuromusculares. Rehabilitación (Madr.). 1993;27:5-10. 4. Stalberg E, Chu J, Bril V, Nandedkar S, Stalberg S, Ericsson M. Automatic analysis of the EMG interference pattern. Electroencefalogr Clin Neurophisiol. 1983;56: 672-81. 5. Buchthal F. Fibrillations. Clinical electrophysiology in anormal nerves and muscles as impulse generations. En: Culp and Ochoa, editores. Principles and practice. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1982. 6. Fuglsang-Frederiksen A, Scheel U, Buchthal F. Diagnostic yield of the analysis of the pattern of electrical activity of muscle and individual motor units in neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976;56:544-54.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
275
REHABILITACIÓN 39(6)
28/11/05
16:52
Página 276
IBARRA LÚZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFÍA CLÍNICA
7. Kimura J. Polyneurophaties. En: Kimura J, editor. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis; 1989. p. 462-516. 8. Guidelines in electrodiagnostic medicine. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve. 1992;15(2)229-53. 9. Brooks BR. El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Subcommittee on Motor Neuron Diseases/Amyotrophic Lateral Sclerosis of the World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Diseases and the El Escorial “Clinical limits of amyotrophic lateral sclerosis” workshop contributors. J Neurol Sci. 1994;124 Suppl:96107. 10. Hausmanowa-Petrusewicz I. Electrophysiological findings in childhood spinal muscular atrophies. Rev Neurol (Paris). 1988;144:716-20. 11. Espadaler-Gamissans JM. Exploración electrofisiológica en las enfermedades de motoneurona. Neurología. 1996; 11 Suppl 5:20-8. 12. Montero J, Fernández JM. Diagnóstico electrofisiológico. En: Mora JS, editor. Esclerosis lateral amiotrófica. Una enfermedad tratable. Barcelona: Prous Science; 1999. p. 157-75. 13. Plaja J. Electromiografía en las lumbociáticas. Rehabilitación (Madr). 1993;27:30-4. 14. Wilbourn AJ, Aminoff MJ. The electrophysiological examination in patients with radiculopathies. Muscle Nerve. 1998;21:1612-31. 15. Ferrante MA. Brachial plexopathies: Classification, causes, and consequenses. Muscle Nerve. 2004;30:547-68. 16. Esteban A, Traba A. Fasciculation-myokymic activity and prolonged nerve conduction in radiation-induced brachial plexopathy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1993;89:82-91. 17. Esteban A, Traba A. Fasciculation-myokymic activity and prolonged nerve conduction in radiation-induced brachial plexopathy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1993;89:82-91. 17. Dumitru D. Electrodiagnostic medicine. Philadelphia: Hanley and Belfus; 1995.
276
18. Seddon H. Three types of nerve injuriy. Brain. 1943;66: 237-88. 19. Gutiérrez Rivas E. Mononeuropatías agudas. En: Gutiérrez Rivas E, et al, editores. Manual de electromiografía clínica. Barcelona: Prous Science; 2000. p. 213-21. 20. Montserrat L. La neuropatía cubital a nivel del codo. Diagnóstico y criterios terapéuticos. Neurología. 1997; 12:120-8. 21. Rioja Toro J, Romo Monje M, González Rebollo A, Cantalapiedra Puentes E. Estudio electromiográfico en pacientes con síndrome del canal carpiano crónico idiopático intervenidos previamente. Rehabilitación (Madr). 2001;35:214-8. 22. Swash M. Nerve entrapment and compression syndromes and other mononeurophaties. En: Swash M, Schwartz M, editors. Neuromuscular diseases. A practical approach to diagnosis and management. Cambridge: Cambridge University Press; 1997. p. 133-60. 23. Whitaker CH, Felice KJ. Apparent conduction block in patiens with ulnar neuropathy at the elbow and proximal Martin-Gruber anastomosis. Muscle Nerve. 2004;30: 808-11. 24. Thomas PK, Ochoa J. Polineuropathy classification by nerve conduction studies and electromyography. Muscle Nerve. 1990;13:889-902. 25. Seligra Ferrer A, Pastor Saura G, Ortuño Cortés JA. Neuropatías adquiridas. Rehabilitación (Madr). 1993;27:65-73. 26. Gilliatt RW, Sears TA. Sersory nerve action potentials in patiens with peripheral nerve lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1958;21:109-18. 27. Oh SJ. Diverse electrophysiological spectrum of the Lambert-Eaton miasthenic syndrome. Muscle Nerve. 1989; 12:464-9. 28. Ekstedt J. Human single muscle fiber action potentials. Acta Neurol Scand. 1964;61:1-96. 29. Cruz-Martínez A, Montero J. Fisiopatología de la transmisión neuromuscular. En: Díez Tejedor E, editor. Miastenia gravis y síndromes miasténicos. Barcelona: Prous; 1995. p. 17-63. 30. Ibarra Lúzar JI, Fernández Ballesteros ML. Diagnóstico electromiográfico en las miopatías. Rehabilitación (Madr). 1993;27:87-91.
Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):265-76
34
Do gli ott i
GUIA DE TERAPIA FÍSICA PARA NIÑOS CON PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA (PBO). PRECAUCIONES x Manejo: Precaución cuando cambia al niño de posición, ya que la sensibilidad puede estar alterada y el control motor estar disminuido. No obstante el brazo no debe ser inmovilizado. Intentar el normal alineamiento e incorporación del miembro afectado en las actividades funcionales. x Dolor: Buscar signos de dolor en el miembro afectado, como por ejemplo un excesivo disconforme con el movimiento, miembro que es mordido (mutilado). x Integridad Articular: Estar atento al alineamiento (congruencia) de la articulación glenohumeral durante el rango de movilidad articular. Note si hay signos de Subluxación/ luxación posterior de la cabeza.
ELONGACION/ESTIRAMIENTO x No restringir el rango de movilidad articular, la idea es llegar a una movilidad comparable con el otro miembro. El objetivo primario es mantener la rotación externa completa de la articulación glenohumeral con la escápula estabilizada en adducción y abducción!! x El rango de movilidad articular pasiva (aquella que es realizada por otra persona distinta del paciente) debe intentarse en todas las articulaciones. Si la articulación no esta “tirante”, movimientos pasivos gentiles, a través de todo el arco de movilidad (completo) debe ser realizado diariamente para prevenir la contractura articular (rigidez). x Estiramiento pasivo es generalmente necesario en la articulación glenohumeral, debido a contractura articular. Disbalances musculares tienden a limitar la abducción, flexión anterior y rotación externa pasiva. Todas las elongaciones deben realizarse con la escápula estabilizada en adducción (pegada al borde del torax). Ejercicios de elongación típicamente son los de ABD, FA, RE en Add y RE en Abd de 90º. Mantener cada elongación por 30”, y realizarlas tres veces en cada posición. Realizarlos ejercicios cuando el niño esta mas relajado, como cuando termina de comer o esta dormido. FORTALECIMIENTO x La estimulación del desarrollo debe ser usada para fortalecer esta etapa del crecimiento. Alentarlos a juegos de pronación (gateo), alcance activo de objetos, agarrar y soltar objetos, llevar mano a la boca, y mano a la línea media. Enfatizar el movimiento por arriba de la cabeza y la flexión de codo. x Usar la facilitación neuromuscular para estimular la contracción: masajes, cosquillas, compresión. x Desensibilización puede ser usada para ir recuperando la sensibilidad normal: masajes, vibración. DESARROLLO x Buscar posibles condiciones asociadas como tortícolis, displasia de caderas, pie Bot. x Intentar los logros apropiados para la edad, de pequeños y grandes hitos motores. x Intentar el normal alineamiento e incorporación del brazo afectado en el uso simétrico de los miembros durante las actividades funcionales, como las de comer.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO x Se espera que la familia sea cumplidora con el programa de ejercicios de elongación en casa y de desarrollo de la estimulación. x Los niños son típicamente seguidos semanalmente por intervenciones tempranas kinesiológicas durante la recuperación funcional.
Learn the Brachial Plexus in Five Minutes or Less By Daniel S. Romm, M.D. Chief, Physical Medicine and Rehabilitation Department of Veterans Affairs, Biloxi, Mississippi and Dennis A. Chu, M.D. This material is the result of work supported with resources and the use of facilities at the VA Gulf Coast Veterans Health Care System.This material reflects reflects the authorsâ&#x20AC;&#x2122; authorsâ&#x20AC;&#x2122; personal views and in no way represents the official view of the Department of Veterans Affairs of the U.S. Government.
The brachial plexus contains the neural connections between the neck and brachial nerves. This speedy method helps simplify understanding the diagram of the brachial plexus.
Draw two headless arrows to the right.
Add a headless arrow to the left.
Add a “W “.
Add an “X”.
Add a “Y”. (Just a branch of the “Y” is added.)
Label C5 to T1.
Label the major branches: MC = musculocutaneous, M = median U = ulnar R = radial AX = auxiliary
This diagram includes the main branches and main nerve roots with the proper connections.
More complex diagramming of the brachial plexus includes the four â&#x20AC;&#x153;3s.â&#x20AC;? Neurosurgeons, neurologists, and physiatrists will use this diagram system.
The first â&#x20AC;&#x153;3â&#x20AC;? is the branches to C5, 6, and 7 which form LTN = long thoracic nerve.
Next, each of the headless arrows has three nerves attached to it. To the top headless arrow, add its â&#x20AC;&#x153;3.â&#x20AC;?
Label these â&#x20AC;&#x153;3â&#x20AC;?:
DSN = dorsoscapular nerve; SS = suprascapular nerve; LP = lateral pectoral nerve.
Add the “3” to the middle headless arrow.
Label the second headless arrow â&#x20AC;&#x153;3â&#x20AC;?: SS = subscapular TD = thoracodorsal nerve.
Add the final “3” on the bottom headless arrow.
Label the last â&#x20AC;&#x153;3.â&#x20AC;?
MP = medial pectoral, MBC = medial brachial cutaneous, and MABC = medial antebrachial cutaneous. Remember: the brachial
cutaneous goes to the brachium or arm, and the MABC goes to the antebrachium or forearm. The nerve to the forearm starts distally.
Label roots, trunks, divisions, cords, terminal branches.
Radiologists, neurosurgeons and thoracic surgeons need to know the nerve to the subclavius (SUB).
The complete brachial plexus diagram:
Distocia de Hombros
JJ. Santonja Lucas, 2006
Distocia de Hombros 1.
Concepto
La distocia de hombros se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto. Algunas veces se llega a completar, en mayor o menor grado, la rotación externa pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los hombros, aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia. Hay otras definiciones, de la distocia de hombros, en las que se utilizan límites temporales de intervalo en que se deben de desprender estos, pero el problema queda mejor encuadrado con la definición anterior. Su frecuencia es baja, aun más en la obstetricia actual, en la que se prodigan las cesáreas, por lo que suele ocurrir en menos del 1 % de los partos, pero es una distocia grave, con morbilidad materna y/o fetal, en más del 30 % de los casos en que se produce. Las frecuencias publicadas, entre otros factores, están influidas por la definición que se aplica. Las frecuencias de morbilidad fetal son más homogéneas en un 1 a 2 ‰ de partos. Quizás su frecuencia sea algo mayor en multíparas.
2.
Variedades
La alteración mecánica se produce cuando con la expulsión de la cabeza los hombros no se introducen en el canal del parto, en una situación de desequilibrio entre los diámetros pélvicos y el diámetro bisacromial. El problema puede afectar a cualquiera de los hombros o a ambos, por lo que distinguen tres variedades: Distocia de hombro anterior, la más frecuente Distocia de hombro posterior, la más rara Distocia bilateral, la más grave pero es excepcional.
3.
Morbilidad materna:
Un reciente estudio caso/control, con 140 distocias y 280 controles no encontró una mayor morbilidad materna, analizando las frecuencias de desgarros de III y IV grado, la pérdida hemática, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal o el tiempo de hospitalización. Sin embargo, es frecuente que se publique el que existe una morbilidad materna aumentada de todos los problemas citados en este estudio. La morbilidad materna obedece, casi siempre, al uso de maniobras obstétricas poco adecuadas: - Una amplia episiotomía no parece ser de ayuda para la solución del problema, que es óseo, mientras se asocia con pérdidas importantes de sangre. Solo se justificaría si se necesita recurrir a maniobras de manipulación interna. - La sinfisiotomía ha sido preconizada en casos muy graves, y puede acompañarse de desgarros vesicales y uretrales, inestabilidad de la pelvis e infecciones locales. En nuestro medio, si se puede recurrir a la histerotomía no se rusticaría. - La rotura uterina es excepcional y se explica habitualmente por la presencia de cicatrices uterinas por miomectomias o cesáreas anteriores. El dramatismo de la situación suele vivirlo la madre, que esta consciente y percibe la situación y el ambiente, lo que se acompaña de una morbilidad psíquica relacionada con la situación de dificultad en la expulsión fetal y con las vivencias que se producen en el paritorio. La depresión postparto está aumentada. 1
Distocia de Hombros
4.
JJ. Santonja Lucas, 2006
Morbilidad fetal :
Las lesiones fetales, que mantienen una morbilidad a largo plazo, ocurren en solo un 10 % de las distocias de hombros. El 90 % de la morbilidad inmediata se soluciona en los primeros 12 meses. La morbilidad no se relaciona con la experiencia del asistente. La morbilidad fetal tiene dos orígenes: - Traumatismos mecánicos, responsables de Fractura de clavícula Fractura de húmero Dislocación cervical Lesiones del plexo braquial - Hipoxia fetal, con sus secuelas neurológicas y de otros órganos, relacionada con la condición previa del feto, y el tiempo en que trata de resolverse la distocia. Las lesiones mecánicas fetales afectan al segmento fetal anterior del feto, por lo que es importante el establecer claramente la posición, pues las lesiones que concurren sobre la zona posterior no serian imputables a maniobras obstétricas externas sino a la propia dinámica del parto. Las fracturas de clavícula se producen por la manipulación, en especial en aquellas maniobras en las que se ejerce una acción directa sobre las mismas, en los intentos de rotación de los hombros. Algunas se provocan como instrumento para resolver la distocia. Suelen cicatrizar sin secuelas. Las fracturas de húmero son más frecuentes cuando se hacen maniobras para la extracción del hombro posterior. La detección precoz y el tratamiento permiten igualmente la cicatrización sin secuelas. La dislocación cervical es el resultado de manipulaciones bruscas e intensas de de tracción de la cabeza fetal, que nunca se deben de realizar. La lesión se sigue de la muerte fetal. Las lesiones del plexo braquial tienen diferente gravedad en cuanto al grado de lesión, del simple estiramiento a la avulsión, así como de extensión, afectando todo el plexo braquial, o solo algunas raíces. + La más frecuente es la parálisis de Erbs, por lesión de C5 y C6 + La parálisis de Klumpke, la lesión es de C8 y T1 + Hay lesiones más polimorfas desde C5 a T1, incluso con avulsión de mayor o menor de todo el plexo.
El pronóstico de las lesiones del plexo braquial que se producen sin distocia de hombros, incluso en cesáreas, es peor que las que surgen durante el tratamiento de la distocia de hombros.
2
Distocia de Hombros
JJ. Santonja Lucas, 2006
5º.- Factores de riesgo de distocia de Hombros: Los factores de riesgo son aquellos que provocan un crecimiento fetal aumentado o una pelvis reducida, pero este último apartado es en la actualidad poco relevante, ya que no existen las grandes patologías pélvicas de antaño. Los relacionados con la macrosomía fetal serían: Obesidad materna y /o Ganancia ponderal excesiva en la gestación Diabetes Postérmino Los relacionados con la estenosis pélvica, la baja talla, y los defectos de la marcha de la madre. Un II periodo de evolución lenta, que lleva a un parto instrumental, con frecuencia dificultoso, es el factor dinámico de este riesgo. La precisión de estos factores es baja, por lo que aisladamente son “estadísticamente significativos” pero clínicamente poco relevantes, salvo en situaciones extremas, en las que la importancia radica de todos los problemas relacionados con esa condición y no solo por su relación con la distocia de hombros.
5.
La prevención de la distocia:
Aunque la macrosomía fetal es el factor de riesgo más relevante, su valor en la prevención de la distocia de hombros es bajo, pues la estimación ecográfica del peso fetal, tiene un error medio de ± 8 % en la gestación a término, pero con fetos grandes supera el 12 %, y aunque la precisión se puede mejorar si se incluyen los datos clínicos relacionados con la macrosomía, los errores medios se mantiene aun próximos al 10 %. Las relaciones de la macrosomía fetal con la distocia de hombros, están claras, pues la frecuencia aumenta con el peso fetal, pero el 60 % de estas distocias se producen en fetos de menos de 4000 g.. La distocia de hombros ocurre en un 3 % de los fetos de 4000 g. afectando al 25 % de los que superan los 4500g. El valor pronóstico de la macrosomía es mayor si es debida a la diabetes, así con pesos fetales semejantes la distocia de hombros es el doble frecuente en el caso de diabetes materna. Tampoco los signos premonitorios del problema, evolución lenta del II periodo, y parto instrumental, son los suficientemente precisos para aconsejar su abandono, cuando los parámetros y condiciones son correctas. El antecedente de distocia de hombros en un parto anterior es otro marcador de valor, pero la distocia solo se repite en un 10 %. Tomando como eje fundamental la macrosomía fetal en la prevención de la distocia de hombros, esta prevención se reduce en 2 puntos: La profilaxis de la macrosomía: Ajustando las dietas de las pacientes obesas, evitando ganancias ponderales excesivas y controlando adecuadamente todas las formas de diabetes. El diagnóstico preciso de la macrosomía, optando por la vía abdominal del parto, si el peso estimado del feto es mayor de 5000 g., en la población general, que se reduce a 4500 g. en las diabéticas. Otro factor es la aplicación estricta de la tocurgia vaginal, pues más del 50 % de los casos ocurren tras intervenciones tocúrgicas: Fórceps o Ventosa.
3
Distocia de Hombros
JJ. Santonja Lucas, 2006
7º.- El tratamiento: Se han propuesto numerosas maniobras, así como varios protocolos, pero existen unas recomendaciones generales comunes son: - Evitar el pánico (¡ Que difícil ¡) y reclamar ayuda - Entrenamiento de todo el personal de paritorio en esta Urgencia - Disponibilidad inmediata de un Obstetra senior, Anestesista, pediatra y dos ayudantes. - Que la parturienta deje de empujar - No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller) - No efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada, pues tanto la presión fúndica como la tracción inadecuada, impactan más los hombros y aumentan así el diámetro bisacromial, por lo que dificultan la solución. Analizar la situación estática existente: - Grado de desprendimiento de la cabeza (marca la gravedad) - Posición fetal( indica el sentido de las presiones externas a realizar y permite analizar el origen de la morbilidad, si se produce) - Facilidad de la rotación de los hombros ( marca la gravedad) - Grado de enclavamiento y descenso de ambos hombros La estrategia de actuaciones dependería de la situación: - Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza con una rotación parcial de los hombros, seria una forma de mejor solución que respondería casi siempre a las maniobras de primer nivel. La morbilidad fetal y materna seria excepcional. - Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, incluso es difícil conseguirla con una ayuda manual, y se muestra el signo de “la tortuga”(retracción de la cabeza hacia el periné), el problema es más grave, seguramente las maniobras de primer nivel fracasen y la solución necesitará que nos preparemos para realizar pronto las maniobras de segundo nivel. La morbilidad fetal y materna serian notables - Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la boca fetal, la distocia es muy grave, por lo que deben de ir realizándose los preparativos de las maniobras de tercer nivel I.- Maniobras de primer nivel: Son manipulaciones externas que tratan de modificar la estática (dimensiones) y la dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto. a)
Maniobra de McRoberts Es la elección primera y su aplicación, junto a la presión suprapúbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Su eficacia se ve favorecida si se completa la rotación externa. La maniobra consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de las gestantes bien con su propia colaboración o con la de dos ayudantes. La modificación pélvica que produce es la apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que facilita el descenso del hombro posterior. No produce modificaciones apreciables en los diámetros de la pelvis en ningún nivel.
4
Distocia de Hombros
JJ. Santonja Lucas, 2006
b)
Maniobra de Manzzati: Se realiza de forma simultánea a la maniobra anterior, mientras el asistente tracciona suavemente hacia abajo de la cabeza, de la forma habitual, un ayudante realiza una presión suprapúbica sobre el hombro anterior, de forma oblicua, en sentido postero-anterior del tórax fetal, pues esta presión no solo fuerza el desacabalgamiento de este hombro de la sínfisis del pubis, sino también disminuye el diámetro bisacromial.
El 60 % de las distocias de hombros se solucionan con estas dos maniobras, que raramente resultan en morbilidad fetal. La realización de una episiotomía no aumentaría la eficacia de estas maniobras, por lo que su indicación se fue la que se estableció en la expulsión de la cabeza. II.- Maniobras de segundo nivel: Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la estática (dimensiones) o la dinámica (posiciones) del feto. c)
Maniobra de Rubin II - Woods: Rotación manual de los hombros, para que se orienten mejor en las dimensiones mayores de la pelvis, tratando de desacabalgar el hombro anterior de la sínfisis del pubis, permitiendo obtener el nuevo hombro anterior cuando se ha finalizado la rotación.
5
Eliminado: ¶
Distocia de Hombros
JJ. Santonja Lucas, 2006
d)
Maniobra de Jacquemier: Extracción del hombro posterior. Evidentemente ha recibido otros nombres con los americanos, que la denominan la maniobra de Barnum. La extracción del hombro posterior disminuye en unos 2 cm. El diámetro bisacromial y unos 2,5 cm. el perímetro axiloacromial, unas reducciones que variarían de forma proporcional al tamaño fetal, por lo que suele ser una maniobra de segunda intención muy eficaz para solucionar una distocia de hombros, aunque su ejecución no esta exenta de cierta morbilidad, fracturas de clavícula y fracturas de húmero (en menos del 5 % ), raramente ocurren parálisis braquiales.
e)
Maniobra de Gaskin: Bruner trató 82 casos consiguiendo, sin otras manipulaciones, que el 83 % de los casos se resolvieran sin morbilidad significativa materna o fetal. Se trata de colocar a la parturienta sobre una superficie en posición inversa, apoyándose sobre sus manos y sus rodillas.
III.- Maniobras de tercer nivel: f)
Fractura deliberada de la clavícula fetal: Realizada manualmente, mediante la presión digital sobre alguna de las clavículas, usualmente presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis, lo que reduce el diámetro bisacromial y suele permitir la extracción de los hombros. La morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional de parálisis del plexo braquial, que si es más preocupante.La cleidectomia, en la que instrumentalmente se provoca la rotura o desarticulación de la clavícula, debe reducirse a situaciones en los que el feto esté ya muerto. g)
Maniobra de Zavanelli Es la más espectacular por que supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante cesárea. Su primera ejecución fue a finales de los años 70s, pero no fue difundida formalmente hasta los años 80s.
6
Distocia de Hombros
JJ. Santonja Lucas, 2006
Existen publicados, con éxito en numerosos casos, probablemente otros muchos intentos fracasados no se han publicado, y también hay casos en los que se describe la enorme dificultad y la morbilidad subsiguiente. Seria una maniobra extrema, quizás como primera consideración en aquellos casos en que el desprendimiento de la cabeza fetal es parcial y apenas alcanza a que se vea la boca, cuando la relajación uterina, la reposición y la extracción mediante cesárea podría ser los menos traumático para el feto y para la madre. La tocolisis con βmiméticos o con nifedipina sería importante. h)
Sinfisiotomia: Descrita y realizada en especial en la obstetricia heroica del mundo en desarrollo, conlleva una morbilidad materna pélvica que necesita cuidados ortopédicos para evitar secuelas, y también la posibilidad de lesiones del cuello vesical. i)
Histerotomía: Con la manipulación superior de los hombros .
8º.- Conclusiones: La distocia de hombros es una distocia muy grave y poco predicible mediante la valoración aislada de los factores de riesgo. Su profilaxis, mediante la inducción electiva o la cesárea, solo esta justificada en casos en que la sospecha de la macrosomía es extrema, pero también se justificaría si junto a una sospecha de macrosomía menos extrema concurren otros factores, en especial los relacionados con una evolución lenta del II periodo del parto. Si ocurre una distocia de hombros, un protocolo de resolución reglado, con un buen entrenamiento de todo el personal del paritorio puede mejorar sus resultados y evitar, en lo posible, la morbilidad
9º.- Bibliografía: Se puede remitir si se solicita por correo electrónico: Jose.J.Santonja@uv.es en la pagina web: http://www.uv.es/~jjsanton , en el apartado de Docencia de Postgrado, existen enlaces a Guias de Conducción de la Distocia de Hombros emitidas por instituciones internacionales.
7
PARÁLSIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA - PBO Carla Rova - Egresada en la Universidad General San Martín- Rosario, Santa Fe. Argentina Las PBO, dentro de las lesiones traumáticas del plexo braquial, presentan particularidades: se producen en el momento del nacimiento, tienen mayores posibilidades de recuperación y poseen mejor pronóstico que las lesiones del adulto. La descripción de una PBO fue hecha por Smillie en 1768, pero hubo que esperar más de un siglo para que fuera planteada la tracción del miembro superior (MMSS) como causa de esta afección (Duchenne 1872). Dos años después, Erb describe una parálisis similar en el adulto y sugiere que la produce la tracción o compresión de C5 y C6. En 1877 Seeligmuller describe por primera vez una lesión total del plexo braquial y en 1885, Kumple describe clínicamente la parálisis de las raíces inferiores del plexo braquial. Durante mucho tiempo el tratamiento de los niños con PBO se limitó a la corrección de las deformidades secundarias, sin embargo, con el inicio precoz del tratamiento kinésico, el adecuado posicionamiento y la colaboración de los padres, han permitido la reeducación temprana de las lesiones en niños con PBO con muy buenos resultados.
EPIDEMIOLOGIA: Incidencia: tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas • Presentación: la pelviana tiene 5 veces más riesgos de PBO • Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial. • Peso al nacer: Macrosómicos (superior a los 4000 g), en general, 1000g por encima de la media. • Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5% de los casos. • Miembro afecto: el miembro superior derecho es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal de parto. • Tipo: el tipo de la lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más frecuente, en proporción de 4:1. •
MECANISMO DE PRODUCCION Las PBO suelen asociarse con partos difíciles. Es siempre una fuerza de tracción que se ejerce de la cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza y la cara pueden ser sometidas a presión prolongada, el niño puede tener dificultad para pasar sus hombros por el canal de parto por su ancho. La hiperextensión de la cabeza puede ejercer tracción sobre las raíces y el plexo braquial. Los nervios periféricos que transcurren por debajo la piel y del tejido subcutáneo delgados son vulnerables a la presión-estiramiento-avulsión real (extracción o arrancamiento de una parte). Por lo tanto, debido a este mecanismo de acción que se lleva a cabo en los partos difíciles, es que se produce una lesión en el plexo braquial que, de acuerdo al nivel de las raíces dañadas, va a surgir la sintomatología.
FACTORES CONTRIBUYENTES Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas). Distocia de hombros Parto prolongado Contractura de los músculos pélvicos maternos Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas). • Exceso de volumen del feto • Presentación pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer. • • • • •
CLASIFICACION: Según la intensidad del daño: • Neuropraxia: se trata de un bloqueo transitorio de la función del nervio, se afecta la vaina de mielina. La recuperación se logra habitualmente en dos semanas. • Axonotmesis: (sección de axones) Están seccionados los cilindroejes, pero las vainas del nervio permanecen indemnes, en el cabo distal se produce degeneración del cilindroeje, pero la regeneración se lleva a buen término. • Neurotmesis: consiste en la sección completa del nervio, incluídas sus envolturas. Presenta pérdida motora y sensitiva. Aún en las mejores condiciones la recuperación funcional no es perfecta, pues es imposible que los axones en crecimiento neuroticen justamente en los tubos endoneurales originales.
Efectos de las lesiones de los nervios periféricos: Motores: la interrupción del nervio motor produce parálisis de la neurona motora inferior, con pérdida de los reflejos del tono y toda la actividad contráctil de los músculos inervados por él, con la consiguiente atrofia del músculo y tejidos blandos. Por la falta de movimiento pueden establecerse adherencias entre los tendones y la vaina con aparición de tejido fibroso en músculos y articulaciones. Sensoriales: los efectos sensoriales consisten en pérdidas de las sensaciones cutáneas y propioceptivas. El tamaño inicial de la región anestésica disminuye en la periferia por la actividad supletoria de los nervios sensitivos adyacentes. Autónomos: la lesión de los nervios simpáticos produce pérdida de la sudoración y la piel, primero tiende a tornarse escamosa y después a ser fina y lustrosa. La extremidad adopta la temperatura ambiente; para mantener la circulación adecuada es fundamental proteger la mano con un guante en el bebé especialmente si hace frío. Se dan generalmente este tipo de síntomas cuando se afectan las raíces C8 y D1.
Según el nivel funcional de la lesión: •
Lesión preganglionar (A)
•
Lesión posganglionar. (B) Según los componentes del plexo braquial lesionados • • •
Superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7 Inferior o Dejerine-Kumple: lesión de C8- T1 Total: lesión de C5, C6, C7, C8 y T1
•
Medio: lesión aislada de C7: rara. CUADRO CLINICO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE PARALISIS: El grado de lesión es variable, rango que va desde las parálisis intrascendentes (solo duran pocos días) hasta aquellas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afección de una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo braquial. Parálisis Tipo Superior Están paralizados:
• • • • • •
Deltoides Supra e infraespinoso. Redondo menor Bíceps braquial Coracobraquial Supinador corto y largo.
Pocos después del nacimiento: • • • •
El miembro afecto pende al costado del cuerpo. Ausencia del reflejo de Moro Incapacidad de abeducir el brazo Antebrazo en pronación y codo en extensión o en ligera flexión.
Varios días después del nacimiento: Tumefacción en la región deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamación y hemorragia. • El niño reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la neuritis. • Lesión del nervio frénico; el paciente puede presentar respiración rápida y cianosis. • Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un miembro superior inerte. •
En el niño mayor son los de deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades óseas: Acortamiento del miembro afecto. Atrofia muscular. Hombro en aducción y rotación interna. Subluxación posterior del hombro (en mecanismos traumáticos severos). Limitación de la abeducción del hombro. Pérdida del ritmo escapulo-humeral. Arqueamiento del cúbito. Luxación de la cabeza del radio. Antebrazo pronado o supinado. Ausencia en la región deltoidea y disminución de la sensibilidad en la cara lateral del brazo y el antebrazo.
• • • • • • • • • •
Parálisis Tipo Inferior: Infrecuente lesión en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro superior, seguida de una rápida recuperación, quedando paralizados los músculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simpática cervical: Flexores del carpo Flexores largos de los dedos Intrínsecos de la mano Ausencia temprana del reflejo de prensión. Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar. Mano en garra por parálisis de los intrínsecos. Es frecuente el síndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, que indica una avulsión de T1, pues el aporte simpático al ojo transcurre a través de dicha raíz. • La sensibilidad suele ser normal. • • • • • • •
Parálisis de Tipo Total: Parálisis sensitivo motora de toda la extremidad, producto de una lesión total del plexo braquial. Miembro completamente péndulo e insensible. Lesiones asociadas: Fractura de la clavícula (también es una maniobra terapéutica que se utiliza para disminuir el diámetro y así evitar la lesión del plexo) • Epifisiólisis, fractura de la extremidad proximal del húmero o de su diáfisis. • Fractura de la escápula. • Fractura costales. •
• • • • • •
Fractura de apófisis transversas cervicales. Cefalohematoma. Parálisis facial. Hemorragia intracraneal y hemotomielia. Lesión del nervio frénico. Luxación congénita de la cadera.
Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de la intensidad de la fuerza traumatizante. Parálisis Tipo Medio: Es una lesión extremadamente rara, en la que producto de una lesión aislada de C7, se paralizan los músculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simpática cervical. ANATOMIA PATOLOGICA La lesión se localiza, generalmente, junto al punto de salida de las raíces de la columna vertebral, o en algunos casos en el interior del nervio (lesión en continuidad). VAINA: • • •
Hemorragia y edema Tejido cicatrizal En ocasiones desaparece
RAIZ: • • •
Edema Discreta hemorragia intraneural Pequeños desgarros de fibras
ANOMALIAS OSEAS: Se detectan en el período de evolución posterior: • • • • • • •
Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificación epifisiaria retardada o irregular. Cavidad glenoidea: erosión del reborde glenoideo Acromión: ensanchado, crece hacia abajo, adelante y afuera Coracoides: gruesa y alargada Escápula: elevada y rotada hacia fuera Radio: luxación posterior de la cabeza Cúbito: incurvado en sentido posterior
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. Tienen como objetivo determinar el sitio anatómico de la lesión, conocer el grado de severidad del daño, determinar las posibilidades de cirugía y establecer el pronóstico. Imagenológicos: • • • •
Radiografía simple de columna cervical, hombro, tórax y brazo. Mielografía cervical: se menciona para condenarla en el niño. Tomografía axial computarizada. Resonancia magnética nuclear.
Estos dos últimos estudios son bastantes específicos, pues ofrecen información sobre el tipo de afección presente, delineándose los vasos sanguíneos y los nervios. No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.
Neurofisiológicos: Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen: • • •
Velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva Electromiografía (EMG) Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
Se deben realizar antes y después de la operación quirúrgica, pues permiten determinar: Tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o posganglionar). Raíces afectadas (superiores o inferiores). Nivel funcional de la lesión Edad en el momento de la operación: también influye que tipo de intervención quirúrgica, tipo de lesión, etc. • • • •
No obstante, el criterio más importante continúa siendo la exploración clínica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Al nacer, con las fracturas obstétricas vecinas (más habitualmente la de clavícula que la de húmero), desprendimientos epifisarios, posiciones viciosas intrauterinas, parálisis radial obstétrica. No olvidar tampoco en el lactante la artrogriposis, la parálisis cerebral y la artromielitis. Si un recién nacido con MS inmóvil le buscamos el signo del pañuelo, y ello le trae gran dolor, buscar en la Rx fractura o desprendimiento epifisario. Recordar además la existencia posible de una artromielitis del lactante y de la parálisis de Parrot luética con imágenes metafisarias en diversas etapas de la evolución. PRONOSTICO El pronóstico de recuperación es multifactorial, depende de: • • • •
Edad en el momento de la operación Raíces afectadas (superiores o inferiores). Tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o posganglionar). Nivel funcional de la lesión.
El número de pacientes que se recuperan ha aumentado considerablemente en los últimos años, a causa de: • • • • • •
Tratamiento de rehabilitación precoz. Mejores prácticas obstétricas: Identificación temprana de fetos de gran peso. Inducción del parto en edades gestacionales tempranas. Detección, por ultrasonidos, de posiciones anómalas. Nacimiento por cesáreas cuando existe alta posibilidad de parto traumático.
TRATAMIENTO De aquellos niños que no se recuperan espontáneamente, algunos requieren kinesiología y terapia ocupacional y otros no solo necesitan la terapia física sino también la cirugía. Los niños que no reciben tratamiento a temprana edad, desarrollan deformidades en el hombro, brazo o mano y podrían necesitar tratamiento ortopédico. En todos los casos los tratamientos deben empezar tempranamente para
asegurar un mejoramiento máximo. Las parálisis del plexo braquial se diagnostican desde el nacimiento. Los médicos necesitan identificarlas y referir a los pacientes y al equipo multidisciplinario. Desde el primer mes todo el equipo trabajan juntos para restaurar el funcionamiento normal del brazo del niño. Equipo Multidisciplinario: Obstétra- Pediatra-Traumatólogo: hacen el diagnóstico. Derivan al servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Fisiatra: • • • • •
Diagnóstico por intermedio de un exámen neurológico. Identificación de lesiones asociadas. Explicación a la familia acerca de la enfermedad y el tratamiento de rehabilitación. Evaluación mensual motora Coordinación del equipo de rehabilitación.
Kinesiología y Terapia Ocupacional: son elementos esenciales en la forma multidisciplinaria de abordar el tratamiento de las PBO. Realizan las siguientes funciones: • Evalúan inicialmente la resistencia del brazo del niño, rango de movilidad, movimiento activo y desarrollo motor, sensibilidad y uso funcional. • Seguimiento de la evolución y mejoría. • Las Terapistas Ocupacionales controlan las férulas y las necesidades posicionales. • Educan a los padres sobre precauciones, programas de ejercicio en casa y posiciones.
Psicóloga: problemas que surgen, tales como la autoagresión o el rechazo del miembro afectado. TRATAMIENTO KINESICO: El niño comienza el tratamiento una vez evaluado y derivado por el fisiatra. Objetivos del tratamiento kinésico: • • • • • • •
Prevenir las contracturas musculares y deformidades. Mantener el rango articular fisiológico. Estimular los músculos atónicos y relajar los hipertónicos. Mejorar la integración sensorio-motriz. Facilitar los mecanismos de plasticidad periférica. (reinervación- inervación colateral) Activar de los mecanismos tróficos, vasomotores y sudomotores del S.N.A. Reeducar la función.
El tratamiento se divide en tres fases que se superponen entre sí, ninguna es excluyente de la otra y tienen un eje direccional común que son las pautas evolutivas del desarrollo del bebé. Se comienza el tratamiento con una preparación de las estructuras comprometidas, por medio de diferentes recursos técnicos manuales. Se trabaja sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores de la piel, tejido conectivo, muscular y articular. Esto se realiza por medio de: Contacto, tracciónaproximación, movilización, vibración. La vibración intermitente es uno de los recursos más importantes, ya que a través de ella se logra aumentar la tonicidad y estabilizar la postura. También se utilizan técnicas de estimulación cutánea en zonas específicas de la piel, para modificar el tono y promover la contracción de la musculatura subyacente.
Primer Fase: dura alrededor de 3 semanas, que corresponde al período de cicatrización de las lesiones nerviosas. Sería de prevención y corrección de los factores que limitan el movimiento. Balance perfecto entre reposo postural y ejercicios (lentos y simples). Las ortesis están desterradas porque provocan contracturas, salvo aquellas que se utilizan para posicionamiento y para corregir alguna desviación o caída de muñeca. Segunda Fase: se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la acción de la kinesioterapia activa ha de ser máxima. • Evaluación de movimientos activos que se encuentran, reflejos, articulaciones luxadas, resaltos, dolor, temperatura, color, etc. • Reeducación muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor de los músculos denervados, logrando una relación estrecha entre posición, movimiento y sensaciones táctiles. • Técnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los músculos para provocar la reacción del mismo. • Movilidad pasiva suave de hombro, codo, muñeca, dedos, columna cervical, articulaciones periescapulares y claviculares en todos los planos. • Movilidad activa (por estimulación cutánea, visual o auditiva) vigilando el equilibrio entre agonistas y antagonistas durante toda la evolución y tomando siempre en consideración el desarrollo psico- motriz del niño • Prevención de la pérdida funcional, reducción al mínimo de deformidades que se exageran con el crecimiento (fibrosis, contracturas, escapulas aladas, hipoplasia ósea por atrofia muscular). • Mantener y mejorar la circulación y reducir todo lo posible el edema. • Integración del miembro afecto al esquema corporal.
Tercera fase: ya estaríamos en la reeducación motriz de coordinación, integración y fuerza muscular estimulando las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendón, el músculo y la articulación. Lo más importante de esta fase es recalcar la fuerza muscular y la fuerza de contracción, que se trabajan a través de los ejercicios de descarga y de esa manera favorecer el crecimiento óseo del miembro. En los casos donde los niños no han recibido tratamiento kinésico en edades tempranas o que han padecido lesiones muy comprometidas, se recurre a las cirugías, que serán detalladas más adelante. A continuación se detalla el tratamiento kinésico pre y post quirúrgico. Tratamiento kinésico prequirurgico: Después de una evaluación precisa de las secuelas: Movilizaciones: •
Comunicadas mediante estiramientos de todas las articulaciones del miembro superior;
Movilización Activa: Asistida (balanceo del brazo) Analítica y global (funcional): utilización de técnicas de desequilibrio de desplazamientos por el suelo (gateo, arrastrarse, darse vuelta). • •
Trabajo Muscular: • • •
Técnicas de facilitación propioceptiva Fortalecimiento de los fijadores de los omóplatos, de los espinales Ejercicios funcionales: presiones, gestos corrientes (peinarse, comer, etc.).
Corrección de la estática: Ejercicios respiratorios diafragmáticos Ejercicios de precisión, de coordinación y de fineza Tratamiento Kinésico postquirúrgico: Osteotomía de desrotación del húmero: después de un yeso de 1 1/2 mes, se retoma el programa preoperatorio (trabajo muscular activo y funcional) • Trasplante del redondo mayor y del dorsal ancho en rotación externa: inmovilización con yeso en rotación externa durante 1 1/2 mes, pero bivalvado desde la tercera semana: •
• • •
Reeducación activa (estática y resistencia progresiva) Movilización suave de la rotación externa (trasplantes en posición corta) Ejercicios funcionales
Trasplante del dorsal ancho y reactivación del bíceps: yeso toracobraquial bivalvado después de tres semanas que es retirado después de 1 1/2 mes. Luego uso de un cabestrillo durante 2 semanas aproximadamente.
•
Desde el yeso bivalvado: flexión activa a partir de 90°. •
Desinserción del subescapular: se quita la férula progresivamente en un mes.
Desde el quinto día: reeducación activa y pasiva progresivamente aumentada (fundamentalmente rotación externa). TRATAMIENTO ORTOPEDICO Después de la máxima recuperación de una parálisis del plexo braquial, problemas residuales ortopédicos podrían inhibir una función óptima del brazo y la mano. En este momento, una evaluación detallada puede identificar una intervención: liberar el músculo, transferencia muscular, osteotomías desrotadoras, artrodesis, lo cual podría aumentar la función del brazo. Ya que cada niño con PBO tiene una combinación única de debilidad del músculo, rigidez de las articulaciones y deformidad ósea, la forma precisa de abordar una cirugía variará para cada niño. En el hombro, los músculos pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y menor, infraespinoso, supraespinoso y serrato mayor se pueden liberar o transferir para optimizar el rango de movimiento y resistencia. Un procedimiento de cirugía que se realiza frecuentemente de llama "Sever-L`Episcopo", el cual comprende liberación del músculo, alargamiento y transferencia del tendón en el hombro. En niños mayores, las anormalidades en huesos y músculos se vuelven más pronunciadas, lo que significa que diferentes procedimientos quirúrgicos como una osteotomía de rotación del hueso del brazo y una artrodesis de las articulaciones del hombro se requieren. La osteotomía del húmero crea una relación más funcional entre el codo y la mano. La artrodesis del hombro es la técnica a escoger para tratar un hombro inestable y dolorido con función pobre del deltoides. Este procedimiento se realiza casi siempre después de que los huesos hayan madurado, lo cual toma aproximadamente 14 años en niñas y 16 años en niños. Además, se recomienda algunas veces, la transferencia de tendón y la liberación del músculo en el codo, muñeca y mano. CONCLUSION
La mayoría de los bebés se recuperan completamente o casi completamente. Es indispensable el comienzo de Terapia Física temprana, para impedir contracturas, posturas viciosas, prevenir secuelas en un futuro y sobre todo evitar las cirugías. • Estar advertidos sobre todas las modalidades profesionales y terapéuticas que tienen efecto sobre los niños con PBO. • Todo el equipo multidisciplinario debe estar informado de los objetivos funcionales del tratamiento y participar de ellos. • Estar comprometidos con el proceso dinámico de evaluar los programas terapéuticos con PBO. • Conocer y utilizar los recursos de la comunidad en que se desempeñan, con el fin de lograr asesoramiento experto en relación con los programas terapéuticos. • •
BIBLIOGRAFIA •
Ramos Vértiz: "Traumatología y Ortopedia" Buenos Aires. Editorial Atlanta, 2000.
•
Walter B. Greene: "Essentials" Editorial Médica Panamericana, 2002.
•
Staheli: "Ortopedia Pediatrica" Barcelona. Marban Cibros, 2003.
Xhardez: "Vademecum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional" Buenos Aires. Editorial El Ateneo, 4ª edición, 2000.
•
Revista cubana de Ortopedia y Traumatología. //A: Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica. 1998;12(1-2):28-39.
•
•
www.brachialplexus.wustl.edu /spanish
Monografía "Parálisis obstétrica braquial" Material brindado por el sector de Kinesiología de Hospital de Niños "Dr. Orlando Alassia".
•
" P.B.O. Abordaje Interdisciplinario" Trabajo presentado en el 1º encuentro de Terapia Ocupacional por el Lic. José Gorrochategui. Mayo 2001.
•
Parálisis del plexo braquial de origen obstétrico
Trabajos Originales
Parálisis del plexo braquial de origen obstétrico LG. Pimiento
S
mellie, en 1764, describió por primera vez la parálisis bilateral del miembro superior que surge como consecuencia de la lesión por tracción del plexo braquial. No obstante, el término Parálisis Obstétrica del Plexo Braquial (POPB) fue acuñado solamente hasta el año 1872, por Douchenne de Boulogne.
A pesar de estas medidas preventivas y de los notables avances contemporáneos en lo que a las técnicas obstétricas se refiere, no se ha eliminado del todo el cuadro que nos ocupa, y aún hoy afecta del 0.4% al 2.5% de cada 1000 neonatos vivos.
La incidencia, la gravedad y la extensión de la parálisis mencionada han disminuido extraordinariamente en los últimos años gracias a la identificación temprana de productos de mayor peso y a la inducción del trabajo del parto en edad gestacional. Igualmente, han influido, a este efecto, la detección de posturas intrauterinas defectuosas por medio de la ultrasonografía y el nacimiento por cesárea, cuando existe una gran probabilidad de traumatismo durante el parto.
E
Consideraciones anatómicas
l plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5, C6, C7, C8 y D1; da lugar a la mayoría de los nervios que controlan el movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones allí localizadas ocasionan pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad de tales miembros.
C5 Inerva deltoides y romboides (abducción de hombro y flexión de codo) y sensibilidad de la cara lateral del brazo. C6 Bíceps braquial, braquial anterior, coracobraquial (flexión de codo, supinación de antebrazo, extensión de muñeca) y sensibilidad de la cara lateral del antebrazo y primero y segundo dedos de la mano. C7 Tríceps, ancóneo, extensores del antebrazo (extensión del codo y de los dedos), sensibilidad del dedo medio. C8 Flexión de los dedos, sensibilidad de la cara medial del antebrazo y 4to y 5to dedos. T1 Interóseos (juntar y separar los dedos). Luis Gabriel Pimiento Santos, MD., Ortopedista infantil, Universidad del Norte de Barranquilla, JP: Garraham, Buenos Aires, Argentina. Departamento de Ortopedia Pediátrica, Clínica Materno Infantil San Luis, Bucaramanga.
10
Vol. 7 No. 1
LG. Pimiento
Causas
L
a parálisis obstétrica del plexo braquial se puede clasificar, según sus causas, en dos tipos: la traumática, en el momento del parto, y la intrauterina. El primer tipo de POPB se relaciona con el estiramiento forzado de uno o más componentes del plexo braquial, por tracción. Los niños afectados son de gran tamaño y su peso al nacer es de 1 kg, en promedio, mayor de lo normal. El parto a menudo es difícil: cuando la presentación del feto es de nalgas, se aplica tracción al plexo braquial en la fase en que se extrae la cabeza, por flexión lateral potente del tronco y el cuello; en tanto, cuando la presentación es cefálica, la lesión ocurre en el momento de la extracción de los hombros, por flexión lateral forzada de la cabeza y el cuello. El fórceps utilizado en el parto puede ocasionar contusión directa del plexo. Las parálisis del plexo braquial intrauterinas pueden ser producidas por bandas amnióticas, por procesos infecciosos relacionados con virus neurotropos, isquémicos, o por una mala posición del feto dentro del útero. En resumen, y tratándose de la parálisis de que venimos hablando, los factores de riesgo obstétricos más comunes son: • Peso neonatal aumentado. • Prolongación del trabajo de Parto. • Presentación de nalgas. • Distocia de hombros. Durante la cesárea la extracción del feto, en presentación de nalgas, también puede lesionar el plexo braquial cuando se aplica fuerza de tracción en la cabeza y el cuello, o en los hombros.
L
Clasificación
a parálisis del plexo braquial de origen obstétrico puede clasificarse según la intensidad del daño, según los componentes del plexo lesionados y según el nivel funcional de la lesión.
Según los componentes lesionados: • Ruptura de la raíz nerviosa: es el arrancamiento de la raíz nerviosa desde su punto de origen en la médula espinal. En estos casos, hay una pérdida de la función motora pero se mantiene la integridad anatómica. Es la denominada lesión en continuidad, que tiene una evolución más favorable. • Tipo brazo superior o Erb-Duchenne: se presenta lesión de C5 y C6; ocasionalmente de C7. • Tipo brazo inferior o Dejerine-klumpke: lesión a nivel de C8 y T1. • Tipo brazo total: lesión de C5-C6-C 7-C8 y T1.
Según el nivel funcional de la lesión • Lesión preganglionar. • Lesión posganglionar.
Según la intensidad del daño: • Neuropraxia: consiste en el deslizamiento
de la mielina sobre el axón; en los casos más severos, en una desmielinización segmentaria. El axoplasma, las células de Schwann y el tejido conectivo perineural quedan indemnes.
• Axonotmesis: existe lesión axonal con desmielinización, permaneciendo intactos el tejido conectivo y las células de Schwann. • Neurotmesis: discontinuidad del axoplasma, mielina, células de Schwann y tejido conectivo perineural. No hay regeneración espontánea.
Anatomía patológica • Vaina: hemorragia, edema, tejido cicatrizal. • Raíz: Edema, discreta hemorragia intraneural, pequeños desgarros de fibras. Sociedad Colombiana de Neonatología
Parálisis del plexo braquial de origen obstétrico
Anomalías óseas • Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificación epifisiaria retardada o irregular. • Cavidad glenoidea: erosión del reborde glenoideo. • Acromion: ensanchado, crece hacia abajo, adelante y afuera. • Coracoides: gruesa y alargada. • Escápula: elevada y rotada hacia afuera. • Radio: luxación posterior de la cabeza radial. • Cúbito: incurvado en sentido posterior.
Cuadro clínico
C
uando se examina al bebé en las primeras 72 horas de ocurrida la lesión, es notorio que el miembro afectado carece de motilidad, sobre todo porque no hay respuesta al explorar reflejos como el moro. El miembro asume una postura característica como consecuencia de la parálisis muscular y la hipotonía. Pasados varios días del nacimiento, pueden ser dolorosas las movilizaciones pasivas del brazo, a causa de la neuritis postraumática, y palparse una zona de tumefacción en la fosa intraclavicular. No existen dos parálisis braquiales exactamente iguales: cuando se examinan detenidamente pueden apreciarse elementos en común pero también una gran variedad de manifestaciones clínicas, especialmente en el grado y distribución de la afectación motora. La POPB afecta generalmente un solo miembro. El brazo paralizado con más frecuencia es el derecho, probablemente por la presentación preferente occipito-iliaca izquierda anterior durante el parto, siendo la forma más común la llamada brazo superior por afectación a nivel de C5-C6. Es necesario realizar una historia clínica detallada, que recoja todos los antecedentes del embarazo y del parto, y la exploración funcional, tanto motora como sensitiva, del miembro superior afectado. Ésta exploración es difícil y requiere de experiencia de parte del médico con recién nacidos, dada su falta de cooperación con el examen. 12
Vol. 7 No. 1
Tipo brazo superior, parálisis de Erb-Duchenne Lesión a nivel de los segmentos C5 y C6 o en el tronco primario superior; en ocasiones se incluye en el cuadro clínico la raíz C7. Representa aproximadamente el 50% de los casos. Pueden lesionarse los nervios auxiliares, el músculo cutáneo y supraescapular. Los músculos afectados son el supraespinoso y el infraespinoso. Puede tener asociadas, además, parálisis diafragmática, facial y de la lengua. En las formas más severas conmueve el deltoides, bíceps, braquial anterior y subescapular. Especialmente cuando no se realiza un tratamiento fisioterapéutico apropiado, suelen surgir contracturas en la rotación interna del hombro que, de persistir, pueden determinar alteraciones en la articulación. Se describe la postura en “propina disimulada” (aducción y rotación interna del brazo, extensión del codo, flexión muñeca y dedos). Cuando la raíz C7 también se encuentra afectada, el codo se encuentra en ligera flexión. De forma progresiva, mejoran los movimientos distales y se va localizando mejor la lesión en la zona proximal del brazo. En los casos severos, al pasar el tiempo, se aprecian alteraciones como el acortamiento del miembro superior, la atrofia muscular, la escápula alada; la aducción y rotación interna de hombro, generalmente asociada a la limitación de abducción de hombro; codo semiflexionado y pronado, aunque puede estar extendido, y supinazo. Además de esto pueden mencionarse complicaciones como la subluxación posterior del hombro y la luxación de la cabeza del radio.
Tipo brazo inferior, Klumpke
L
esión en el tronco inferior o en los ramos ventrales de los segmentos C8 y T1. Se trata de una lesión preganglionar. Menos frecuente que el tipo anterior de POPB, la lesión del brazo inferior se manifiesta inicialmente con la
LG. Pimiento
parálisis de todo el miembro superior, pero seguida de una recuperación en las zonas proximales, con parálisis de la musculatura distal inervada por C8 y D1 (entre otros, los flexores del carpo, los flexores largos de los dedos, los músculos intrínsecos de la mano). Al examen se aprecia pérdida del reflejo de prehensión y atrofia de las eminencias tenar e hipotenar, la sensibilidad con frecuencia suele ser normal. El miembro paralizado tiende a tener una postura de flexión y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión de los metacarpos falángicos y mínima flexión de los dedos. Es frecuente la debilidad para la flexión y extensión de los dedos por alteración de la musculatura intrínseca y una alteración del reflejo de prensión. Se puede asociar a un síndrome de Horner, y estar afectada la sensibilidad en la cara interna del brazo antebrazo y mano.
Tipo brazo total
E
s la forma clínica más severa, si bien menos frecuente, en que la lesión del plexo es más extensa. Generalmente se aprecia que, al pasar los días, se mantiene el brazo en péndulo, sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria. Esta lesión se asocia con fracturas de clavícula.
P
Otras variantes
ueden producirse lesiones bilaterales que afecten ambos miembros superiores; sin embargo, son muy poco frecuentes. También los llamados síndromes fasciculares, donde la debilidad se manifiesta en uno o varios músculos del miembro superior. Diferencias clínicas entre lesión preganglionar y postganglionar del plexo braquial Preganglionar: al examen clínico pueden verificarse: brazo caído, síndrome de Horner, escápula alada. Los grupos musculares afectados son el serrato anterior, el romboides, el diafragma
y la musculatura de la extremidad superior. En la electromiografía, denervación paravertebral y de la extremidad superior; en el estudio de conducción sensitiva, respuesta axonal normal. Posganglionar: afecta sólo la extremidad superior. En los estudios de conducción, ausencia de la conducción sensitiva y motora, respuesta axonal presente. En la exploración de la actividad muscular se emplean las llamadas notas para cuantificar el nivel de afectación del músculo; así tenemos: • Nota 0: No existe contracción muscular. • Nota 1: Contracción muscular percibida a la palpación. • Nota 2: Se inicia el movimiento sin el efecto de la fuerza de la gravedad. • Nota 3: Movimiento completo sin el efecto de la gravedad. • Nota 4: Admite resistencia en el arco completo de movimiento. • Nota 5: Movimiento simétrico en relación con el lado sano.
D
Diagnóstico diferencial
urante el periodo neonatal es importante considerar en el diagnóstico diferencial la fractura del húmero, la separación de la epífisis humeral proximal, la fractura de la clavícula, la osteomielitis aguda del húmero, la artritis séptica del hombro. Desde el punto de vista clínico, en la seudoparálisis por fracturas de la cintura escapular persiste el reflejo de moro, en tanto que se encuentra ausente en las que afectan el plexo braquial. Es importante practicar sistemáticamente radiografías de la extremidad escapular, la clavícula y la columna cervical en todos los casos en que se sospeche parálisis del plexo braquial de origen obstétrico. No está indicado el meliograma cervical. Cuando se atiende al niño en una etapa ulterior de la infancia, hay que considerar la posibilidad de un tumor de médula espinal o parálisis cerebral. Sin embargo, para la definición precisa de algún cuadro patológico del plexo mencionado y de la Sociedad Colombiana de Neonatología
Parálisis del plexo braquial de origen obstétrico
médula espinal, es mejor practicar una resonancia magnética nuclear.
Exámenes complementarios: En la práctica, el diagnóstico es eminente clínico y la evolución, durante los primeros días, nos permite establecer el pronóstico. El inicio precoz de la fisioterapia ha cambiado en gran medida la evolución del proceso y reducido considerablemente las lesiones permanentes. De forma general, los exámenes complementarios se emplean como un medio para determinar el sitio de la lesión y su magnitud, especialmente en los casos de niños mayores en que, al existir secuelas permanentes, se plantea la posibilidad del tratamiento quirúrgico.
Exámenes imagenológicos: La radiografía simple de columna cervical, hombro, tórax, brazo; la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, pueden ser de gran importancia para determinar el grado de la lesión y el tipo de tratamiento a seguir.
Exámenes Neurofisiológicos: Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador. Se incluyen entre ellos: • Velocidades de conducción motora y sensitiva. • Electromiografía (EMG). • Potenciales evocados somatosensoriales (PESS).
Prevención: En muchos estudios se refiere la imposibilidad de predecir la parálisis braquial antes del parto, empleando los criterios de riesgo en el examen de la madre embarazada. No obstante, algunas de las lesiones pueden evitarse optimizando la calidad de la atención obstétrica, especialmente en situaciones como la distocia por mala presentación, o por fetos macrosómicos. 14
Vol. 7 No. 1
Mucho se discute si el incremento de la cesárea puede reducir la POPB. Se plantea que, en los casos evidentes de desproporción céfalo-pélvica, puede ayudar no obstante su uso indiscriminado no esté totalmente justificado.
Pronóstico: El pronóstico de estas lesiones varía, desde la recuperación completa, hasta la presencia de secuelas permanentes, en los casos de lesiones severas e irreversibles del plexo. El 80-90 % de los niños tratados obtiene una funcionalidad normal o cerca de la normalidad. Es importante diferenciar entre lesiones pre y posganglionares. Las lesiones preganglionares tienen el peor pronóstico. En cambio, la recuperación del bíceps braquial en los primeros seis meses es signo de uno bueno. Aproximadamente entre un 10% a un 20% de los afectados presentan secuelas invalidantes permanentes, que pueden dificultar su plena integración social. El inicio precoz del tratamiento rehabilitador y el empleo de las técnicas microquirúrgicas, en determinados casos, mejoran considerablemente el pronóstico. Una recuperación completa será posible si la flexión del codo y la abducción del hombro se recuperan antes de los dos meses de edad. Si eso ocurre sólo luego de los cuatro o cinco meses, la recuperación puede ser funcional aunque, en ocasiones, incompleta. Muchos autores recomiendan el tratamiento microquirúrgico si no hay funcionalidad del bíceps y del deltoides desde los seis meses de edad. Es altamente improbable que la reconstrucción quirúrgica, de una lesión obstétrica del plexo braquial, le permita al niño llegar a tener una extremidad absolutamente normal y simétrica. Para la edad de dos a tres años, el niño ya no va a tener una mejoría ni recuperación espontánea de la POPB. Sin embargo, aún existe la posibilidad de realizar una cirugía reconstructiva secundaria.
LG. Pimiento
E
Tratamiento
Masajes:
manejo de la enfermedad requiere de un equipo multidisciplinario integrado por pediatras, neurólogos, rehabilitadores, fisioterapeutas y cirujanos ortopédicos especializados en la microcirugía de la POPB.
Son muchos sus efectos sobre el miembro afectado, facilitan la circulación y el suministro de nutrientes a los músculos paralizados; normaliza el tono, evitando contracturas; previene las atrofias y retracciones.
Luego del diagnóstico se impone el inicio precoz del tratamiento conservador, cuyo principal objetivo es mantener al máximo la integridad funcional del miembro, evitando complicaciones osteomioarticulares y contribuyendo a la recuperación funcional del plexo. El tratamiento quirúrgico se recomienda sólo en aquellos casos donde fracase el tratamiento conservador.
Estimulación manual de puntos motores:
l
Tratamiento postural: Es importante educar a los padres en la protección del miembro superior afectado, especialmente en los primeros días, para ayudar en la recuperación del componente inflamatorio de la lesión: manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o asuma posturas anormales.
Movilizaciones pasivas: Los movimientos articulares constituyen una fuente de estímulos propioceptivos importantes para al recuperación del nervio.
Movimientos activos: Deben comenzar una vez se observen los primeros signos de reinervación, con el objetivo de conseguir la maduración funcional de las unidades motoras. Esto es difícil con niños pequeños, pero se pueden trabajar uno o varios grupos musculares. La atención principal se debe concentrar en el grupo muscular que actúa en contra de la actitud postural del miembro paralizado, como lo es la abducción del deltoides, la rotación externa del hombro, la flexión del codo, la extensión de la muñeca y del pulgar, y la supinación del antebrazo.
Es un procedimiento no invasivo que favorece la recuperación muscular, pues el estímulo manual sobre el punto motor es un facilitador de la contracción voluntaria.
Férulas: Durante muchos años se emplearon, en recién nacidos, las férulas de hombro en abducción y rotación externa. Más tarde, sin embargo, se demostró que determinaban complicaciones como la contractura en abducción de hombro o la luxación posterior de la cabeza humeral. Hoy en día, se emplean en el post-operatorio. No se deben usar en pacientes en que la fisioterapia constituya el principal tratamiento. Después de los tres años de edad se recomiendan las férulas dinámicas, que permiten ganar extensión para el tratamiento de la limitación en flexión de codo.
Estimulación eléctrica: Permite evitar la atrofia muscular, mejora la irrigación sanguínea y estimula la regeneración. La indicación del tipo de intensidad de la corriente se adapta a las características particulares de cada caso.
El juego: Cualquier actividad con un sentido terapéutico, si se desarrolla como un juego, tiene un mayor impacto sobre la recuperación funcional. Son muchos los juegos en que el uso de la mano y del miembro superior es fundamental. Especialmente útiles son aquellos que requieren del uso de las dos manos, pues contribuyen a la integración cortical de los patrones de movimiento. Sociedad Colombiana de Neonatología
Parálisis del plexo braquial de origen obstétrico
La estimulación táctil: Empleando un cepillo de cerda fina, se estimulan los receptores situados en la piel y se envían impulsos que recorren las vías ascendentes y contribuyen a su recuperación. Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones repetidas y con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas.
Actividades de la vida diaria: Se debe estimular al niño para que participe en variadas actividades, especialmente en aquellas que le imponen el desarrollo de habilidades manuales tales como vestirse solo, comer o bañarse.
Actividades de terapia ocupacional: Es importante que el niño, a partir de los tres años de edad, comience un programa de terapia ocupacional en el cual ejecutará las siguientes actividades: modelar o recortar, armar y desarmar, pintar, cortar, romper, etc. Esto tiene un importante sentido terapéutico. También se deben proponer actividades que contribuyan a mejorar la percepción del esquema corporal.
Tratamiento quirúrgico: La cirugía se emplea en aquellos casos en los que el tratamiento conservador fracasa y quedan secuelas discapacitantes que puedan ser tratadas por este proceder. De forma general, los tratamientos quirúrgicos se pueden dividir en dos grandes grupos:
Microcirugía del plexo: Ha ido ganando popularidad a medida que se van perfeccionando las técnicas de la microcirugía. Es el procedimiento indicado en casos de secuelas permanentes, que no van a mejorar con el tratamiento conservador. Deben definirse los criterios de selección del paciente para este tipo de tratamiento. Resulta esencial disponer de un profesional experimentado en la cirugía y los recursos ne16
Vol. 7 No. 1
cesarios para realizarla. Se emplean criterios de selección basados en la evolución clínica y los resultados de exámenes como la electromiografía. Después de estar sin inervación por más de un año, el músculo no recupera su función normal a pesar del tratamiento, por lo que se recomienda el procedimiento quirúrgico en cuanto existan los elementos clínicos que lo justifiquen: a partir de una valoración individual de cada caso, siempre después del cuarto mes de vida y nunca después del año. Entre las técnicas empleadas tenemos: • La neurólisis, para eliminar el tejido cicatrizal en aquellos casos con una buena conducción nerviosa a través del neuroma. • La neurorrafia terminoterminal, cuando es posible unir sin tensión los extremos e injertos nerviosos, imprescindibles para restaurar la continuidad nerviosa. • La transferencia de nervios. Consiste en la reinervación de un nervio donante, generalmente vecino.
Tratamiento quirúrgico de los problemas ortopédicos: Generalmente, se recomienda cuando las posibilidades de recuperación nerviosa son pocas. Este tipo de procedimiento incluye cirugías sobre partes blandas (se realizan después de los dos años de edad). Sobre elementos óseos no se interviene quirúrgicamente hasta después de completado el crecimiento, para evitar dañar los mismos. Este tratamiento tiene como objetivo reconstruir la biomecánica funcional del miembro reparando deformidades y restableciendo equilibrios musculares. Entre las técnicas de tratamiento quirúrgico ortopédico tenemos: transferencias musculotendinosas, tenodesis, osteotomías desrrotadoras a nivel del húmero y artrodesis. Sus objetivos son restaurar el equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar las deformidades osteoarticulares.
LG. Pimiento
Bibliografía
Gilbert A. Forearm supination deformity after obstetric paralysis. Clin Orthop Relat Res 2004 Sep; (426):206-11.
1. Bozhko OL. Obstetrical paralysis of the arm in infants. Med Sestra 1979. 38:40.
18. Becker MH, Lassner F , Bahm J, Ingianni G, Pallua N. The cervical rib. A predisposing factor for obstetric brachial plexus lesions. J Bone Joint Surg Br 2002 Jul; 84(5):740-3.
2. Brown KL. Review of obstetrical palsies. Nonoperative treatment. Clin Plast Surg 1984; 11:181. 3. Dautry P, Apoil A, Moinet F, Koechlin P. Paralysie radiculaire supérieure du plexus brachial. Traitement par transpositions musculaires associées. Résultat de sept cas. Rev Chir Orthop 1977; 63:399.
19. Berle P, Misselwitz B, Scharlau J. Maternal risks for newborn macrosomia, incidence of a shoulder dystocia and of damages of the plexus brachialis. Z Geburtshilfe Neonatol 2003 Jul-Aug; 207(4): 148-52. 20. Camus M, Lefebvre G, Veron P. Traumatisme obstétrique du nouveu né. J Gynecol Obstet 1995; 14: 1033-1044.
4. Dolnitski OV, Klimmenko MD. L”Episcopo”s operation in the Duchenne –Erb type of brachial plexus birth paralysis in children. Ortop Travmatol Protez 1978; 7:42.
21 Clarke FIM, Ai-Qattan MM, et al. Obstetrical brachial plexus palsy: results following neurolysis of conducting neuromas-incontinuity. Plast Reconstr Surg 1996 Apr; 97(5):974-982.
5. Glez Cuesta FJ. Prats FL, Glez Lopez FJ, Sitja JB. The role of bone operations as palliative surgical treatment for the sequelae of obsterical brachial paralysis in the shoulder. Acta Orthop Belg 1982; 48:757.
22. Capek L, Clarke HM, et al. Neuroma-in-continuity resection: early outcome in obstetrical brachial plexus palsy: early outcome in obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1998; 102(5): 155 5-62.
6. Hardy AE. Birth injuries of the brachial plexus: incidence and prognosis. J Bone Joint Surg 1981; 63-B:98. 7. Jolly A. Traitement chirurgical direct des lésions par élongation du plexus brachial de l”adulte. Thèse 1980.
23. Chuang DC, Ma HS, Wei FC. A new strategy of muscle transposition for treatment of shoulder deformity caused by obstetric brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1998 Mar; 101 (3): 686-94.
8. Khatree MH, Gamsu H R, Rudd P, Studd JW. Features predictive of brachial plexus injury during labour. S Afr Med J 1982 ; 61:232.
24. Degliute R, Pranckevicius S, Cekanauskas E, Buinauskiene J, Kalesinskas RJ. Treatment of early and late obstetric brachial plexus palsy Medicine. Kaunas 2004;40(4):358-62.
9. Klumpke A. Contribution á l’étude des paralysies radiculaires du plexus brachial. Paralysies radiculaires totales. Paralysies radiculaires inférieures. De la participation des filets sympathiques oculo-pupillaires dans ces paralysies. Rev Med 1985; 5:591.
25. Dimeglio, Moukoko. Orthopaedic disorders of the upper extremity in children. Current Opin Orthop 1998; 4-5.
10. Manfrini M, Valdiserri L. Proximal radio-ulnar arthrosis in the treatment of supination deformity resulting from obstetrical paralysis. Ital J Orthop Traumatol 1985; 11:309. 11. Marakas A. Brachial plexus surgery. Orthop Clin North Am 1981; 12:303. 12. Stefanova-Uzunova M, Stamatova L, Gatev V. Dynamic properties of partially denervated muscle in children with brachial plexus birth palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44:497. 13. Stojcevic-Polovina M. Risk factors in infants with paresis of the brachial plexus. Acta Med Iugosi 1986; 40:3. 14. Sugioka H. Evoked potentials in the investigation of traumatic lesions of the peripheral nerve and the brachial plexus. Clin Orthop 1984; 184:85. 15. Alfonso IO, Papazian J, Grossman AI. Presentaciones clínicas, diagnóstico diferencial y manejo de la parálisis braquial obstétrica. Rev Neurol 1998; 27 (156): 258-263. 16. Alfonso IO, Papazian O, Shuhaiber H, Yaylali I, Grossman JA. Intrauterine shoulder weakness and obstetric brachial plexus palsy. Pediatric Neurol. 2004 Sep; 31 (3): 225-7. 17. Allende CA,
26. Edwards TB, Baphian S, Faust DC, Willis RB. Results of latissimus dorsi and teres major tranfer to the rotator cuff in the treatment of Erb’s palsy. J Ped Orthop 2000; 20(3):375-9. 27. Geutjens G, Gilbert A, Helsen K. Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delivery. A different pattern of injury. J Bone Joint Surg 1996;78-B (2):303-6. 28. Hoffer MM, Phipps GJ. Closed reduction and tendon transfer for treatment of dislocation of the glenohumeral joint secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg 1998; 80A:9971001. 29. Leblebicioglu G, Leblebicioglu-Konu D, Tugay N,Atay OA, Gogus T. Obstetrical brachial plexus palsy: an analysis of 105 cases. Turk J Pediatr 2001 Jul-sep; 43(3):181-9. 30. Lindell-Iwan HL, Partanen VSJ. Obstetric brachial plexus palsy. J Ped Orthop (part B), 1996; 5(3): 210-215. 30. Martínez Suárez R, Marrero Riverón LO, Monreal González R, Burguet Lago ME. Valor de la electrofisiología en el estudio de las lesiones traumáticas del plexo braquial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996; 10 (1):43-8. 31. Parálisis braquial obstétrica. Proyecto Esperanza para los niños discapacitados (Camagüey, Cuba – 2005) Dr. Luis Pérez Álvarez.
Sociedad Colombiana de Neonatología
04 ORIGINAL (20-6).QXP
7/2/08
09:35
Página 20
ORIGINAL
Estudio retrospectivo de 49 pacientes con parálisis braquial obstétrica: factores de riesgo, incidencia y evolución C. ARANDA-RODRÍGUEZa, A. MELIÁN-SUÁREZa, N. MARTÍN-ÁLAMOa, I. SANTANA-CASIANOa, S. CARBALLO-RASTRILLAb Y A. GARCÍA-BRAVOa a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. bServicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria. España.
Resumen.—Introducción. La parálisis braquial obstétrica (PBO) es la lesión del plexo braquial en el período neonatal asociada al parto. Objetivos. Conocer la incidencia de PBO en los niños nacidos en el Hospital Materno Infantil de Canarias en los últimos 5 años, estudiar los factores de riesgo de embarazo y parto asociados, revisar la literatura comparando los resultados obtenidos y seguir la evolución de los pacientes. Método. Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes afectos de PBO nacidos entre enero de 2000 y diciembre de 2004. Se recogieron datos de la madre, del recién nacido, tipo de parto y de la lesión, que fueron comparados con el resto de los partos. Análisis estadístico: programa informático SPSS versión 13.0. Se halló la incidencia de PBO por mil nacidos con intervalos de confianza del 95 %. Se analizaron por separado los niños afectos de PBO transitoria (curación antes del año) de los niños afectos de PBO permanente (persistencia al año). Resultados. Se diagnosticaron 49 pacientes afectos de PBO. La incidencia fue de 1,23 ‰. Se encontraron resultados significativos entre la incidencia de PBO y el alto peso al nacimiento, el uso de fórceps, la existencia de test de Apgar y pH inferior al habitual. A los 12 meses un 86 % de los pacientes presentaban movilidad simétrica. Conclusiones. La PBO está relacionada con los factores de riesgo habituales. Los resultados son similares a los encontrados en la literatura. El control de los niños con PBO es primordial para minimizar la aparición de secuelas. Palabras clave: parálisis braquial obstétrica, factores de riesgo, incidencia, lesiones asociadas, evolución. Correspondencia: Ana Melián Suárez Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias Avda. Marítima s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria Correo electrónico: amelsuac@gobiernodecanarias.org
RETROSPECTIVE STUDY OF 49 PATIENTS WITH OBSTETRIC BRACHIAL PALSY: RISK FACTORS, INCIDENCE AND EVOLUTION Abstract.—Introduction. Obstetric brachial palsy (OBP) is a lesion of the brachial plexus during the neonatal period associated to delivery. Objectives. Know the incidence of OBP in children born in the Materno Infantil University Hospital of the Canary Islands in the last 5 years, study the risk factors of pregnancy and delivery associated to OBP, make a review of the literature in order to compare the results obtained and follow the patient’s evolution. Method. Observational retrospective study of all patients affected by OBP born at our hospital between January 2000 and December 2004. Data of the mother, newborn, type of delivery and lesion were recorded and compared with the rest of deliveries. Statistical analysis: we used the SPSS 13.0 program. Results are expressed as incidence of OBP per thousand, with confidence intervals at 95 %. In addition, children affected by a transitory OBP (those who had been cured before one year) were analyzed separately from those affected by a permanent OBP (with clinical affectation persisting one year later). Results. A total of 49 patients affected by OBP were diagnosed. Incidence was 1.23 ‰. Statistically significant results were found between OBP incidence and high birth weight, use of forceps and the existence of Apgar’s test and pH with lower than usual scores. At 12 months 86 % of the patients presented symmetric mobility. No cases of distal palsies were found. Conclusions. Brachial plexus lesions are related to the common risk factors. The results are similar to those found in the literature. Control of children with OBP is essential to minimize the appearance of sequelae. Key words: obstetric brachial palsy, risk factors, incidence, associated lesions, evolution.
Trabajo recibido el 31-7-06. Aceptado el 26-6-07.
20
Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):20-6
04 ORIGINAL (20-6).QXP
7/2/08
09:35
Página 21
ARANDA-RODRÍGUEZ C ET AL. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 49 PACIENTES CON PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA: FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN
INTRODUCCIÓN La parálisis braquial obstétrica (PBO) se define como una paresia flácida del miembro superior del neonato causada por una lesión del plexo braquial con un rango de movilidad pasiva mayor que activa1. El plexo braquial se origina en la mayoría de los casos en los segmentos medulares cervicales de C5 a C8 y primero torácico (D1). La PBO continúa siendo una de las causas más frecuentes de traumatismo obstétrico, así como de litigio médico, sobre todo cuando los daños son permanentes2-5. La incidencia varía según las series entre un 0,5 y un 3 ‰ de los recién nacidos3,6-8. Generalmente se cree que es el resultado de un traumatismo durante el parto, que produce un estiramiento, rotura o avulsión del plexo braquial. En algunos casos, sin embargo, no se encuentran causas obstétricas, proponiéndose una causa prenatal2,9,10. Por esto se discute si es más apropiado el término “congénito” frente a “obstétrico”, ya que este último conlleva implicaciones de la causa1. La parálisis del plexo braquial se presenta con cuadros clínicos bien definidos que se pueden clasificar como síndromes, tal como refieren Alfonso et al11. 1. Síndrome de parálisis total del brazo: toda la extremidad superior presenta atonía e inmovilidad y ocurre por afectación de las ramas superiores e inferiores. 2. Síndrome de Duchenne-Erb: se caracteriza por aducción y rotación interna del hombro, extensión y pronación del codo, y flexión del carpo y los dedos de la mano. Es la presentación más frecuente de PBO y se debe a afectación de C5-C6, y en ocasiones de C7. Puede asociar parálisis diafragmáticas, faciales o de la lengua. 3. Síndrome de lesión del tronco superior y medio: su presentación es similar a la de Duchenne-Erb al estar el tronco en posición vertical, pero al colocarlo en horizontal se hace aparente la debilidad del tríceps, que se demuestra por la flexión pasiva del codo. Se produce por lesión de los segmentos de C5 a C7. 4. Síndrome de Dejerine-Klumpe: implica una flexión y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las articulaciones interfalángicas. Se produce por lesión de los segmentos C8-D1. Los recién nacidos con afectación de la raíz anterior de D1 presentan síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis facial ipsilateral), que generalmente desaparece tras la primera semana del nacimiento. La incidencia de la parálisis inferior no está clara, ya que existen autores que la sitúan en un 2-3 % del total de las PBO, mientras que otros la consideran en la actualidad prácticamente inexistente12.
5. Síndrome de parálisis bilateral: la debilidad es con frecuencia asimétrica. Este síndrome ocurre entre el 8 y el 23 % de todas las PBO. Si se asocia a parálisis del nervio frénico puede producir una apnea central. 6. Síndromes fasciculares: se caracterizan por la presencia de debilidad restringida a los músculos del brazo, antebrazo o manos, asociadas a una lesión de las estructuras suministradas por los ramos dorsales, fibras oculosimpáticas o nervios proximales del plexo braquial. Además, según el grado de afectación del nervio, las PBO pueden clasificarse como neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis8,13,14. Por razones pronósticas es importante determinar si el nivel de la lesión es pre o postganglionar. Las lesiones preganglionares son avulsiones desde la médula que no recuperan la función motora espontáneamente. Sólo pueden ser reconstruidas microquirúrgicamente mediante transferencia nerviosa. Sin embargo, las lesiones postganglionares pueden presentar un grado variable de recuperación y son fuente de controversia en cuanto a las indicaciones y al tiempo de la cirugía8. El diagnóstico diferencial debe hacerse con aquellas entidades clínicas que, durante el período neonatal precoz, pueden cursar con disminución más o menos marcada de los movimientos de una extremidad superior11. Se deben descartar pseudoparálisis por dolor debidas a fracturas u osteomielitis, existencia de una lesión neurológica fuera del plexo como una lesión medular o cerebral, o bien otras patologías, entre las que se encuentran la hemangiomatosis neonatal, la exóstosis de la primera costilla, la compresión cervical, la neoplasia y la amioplasia congénita7,11,13,15. Evolucionan a la curación entre un 80 y un 95 % de los casos según los diversos estudios3,7,9,13,16-18. La mayoría de los autores simplifican el seguimiento clínico de la PBO y determinan como signo guía la recuperación de la movilidad de distintos músculos, principalmente el bíceps y el deltoides. Los pacientes en los que no existe esta recuperación motora son subsidiarios de cirugía nerviosa o primaria18,19, que se realiza entre los 3 y los 9 meses de edad dependiendo del centro20. A pesar de que la recuperación eléctrica es frecuente, no siempre existe una correlación clínica real18,21. Múltiples estudios corroboran que la parálisis del plexo braquial en el período neonatal puede ocurrir antes, durante o después del parto9-11,17,22,23. En la mayoría de los casos, el alto peso del niño en el nacimiento se considera el principal factor asociado al daño del plexo2,3,8,13,15,24. Otros factores estadísticamente significativos son el tipo de presentación, como la distocia de hombros2,8,13,25,26, los partos prolongados, los partos vaginales instrumentados y las maniobras empleadas para liberar los hombros2,8,19,25,27. Existen también otros factores relacionados con la madre que influyen sobre el riesgo de una PBO: edad, obesidad, diabetes y paridad2,3,8,13.
Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):20-6
21
04 ORIGINAL (20-6).QXP
7/2/08
09:35
Página 22
ARANDA-RODRÍGUEZ C ET AL. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 49 PACIENTES CON PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA: FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN
El objetivo de nuestro estudio es conocer la incidencia de la PBO en los niños nacidos en el Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias en los últimos 5 años. Además, estudiar las causas y los factores de riesgo de esta patología comparándolos con estudios previos de la literatura. Finalmente, seguir la evolución de los pacientes para conocer la historia natural de la patología. PACIENTES Y MÉTODO Realizamos un estudio observacional retrospectivo seleccionando todos los pacientes nacidos en el Hospital Materno-Infantil de Canarias diagnosticados de PBO entre enero de 2000 y diciembre de 2004. Estos pacientes fueron remitidos al Servicio de Rehabilitación por el Neonatólogo tras la exploración física inicial del recién nacido. Antes del alta al domicilio fueron valorados por el médico rehabilitador y se les citó en Consultas Externas a las 2-3 semanas. Posteriormente fueron seguidos mensualmente hasta el tercer mes y cada tres meses hasta el año de vida. No fueron incluidos en el estudio todos aquellos pacientes que presentaban debilidad del miembro superior o asimetría del reflejo de Moro debidas exclusivamente a una fractura de clavícula, donde la movilidad activa se recuperaba en el plazo de una semana6. Asimismo se realizó un diagnóstico diferencial con hemi-
paresias o monoparesias de origen central, artritis sépticas o fracturas de húmero11. Se analizaron en cada paciente datos relacionados con el embarazo, parto, período neonatal y evolución posterior. De este modo se consideraron las siguientes variables: 1. Obstétricas: edad materna, paridad, edad gestacional, patología gestacional, presentación fetal en el momento del parto y tipo de parto. 2. Del recién nacido: sexo, peso, Apgar en el quinto minuto y pH arterial. 3. De la patología del plexo braquial: tipo de parálisis, miembro afecto, asociación a otras lesiones (fractura de clavícula, síndrome de Horner o parálisis hemidiafragmática), pruebas complementarias y evolución. Por otro lado analizamos dichos datos separando los niños afectos de PBO transitoria (aquellos que habían curado antes del año) de los niños afectos de PBO permanente (aquellos en los que persistía la afectación clínica al año), siguiendo los criterios propuestos por Gherman et al28. Para el análisis estadístico de los datos utilizamos el programa informático SPSS versión 13.0, con unos intervalos de confianza (IC) del 95 % obtenidos mediante la distribución de Poisson para cada una de las variables estudiadas. RESULTADOS
TABLA 1. Características de la madre y del parto de los niños afectos de parálisis braquial obstétrica (A) en relación con la población general (B) A
B
Incidencia
N
%
%
‰
Intervalo de confianza
Edad 17-34 > 34
38 11
77,6 22,4
80,5 18,6
1,2 1,5
(0,85-1,66) (0,75-2,70)
Paridad Primípara 2-4 5ó+
32 16 1
65,3 32,7 2,
58,2 40,6 1,2
1,4 10 2,1
(0,96-2,0)0 (0,58-1,6)0 (0,05-11,9)
Semana gestacional 28-31,6 2 4,1 32-36,6 3 6,1 37-41,6 42 85,7 > 41,6 2 4,1
0,8 5,4 73,2 4,4
6,4 1,4 1,4 1,2
(0,77-23,1) (0,3-4,15)0 (1,06-2,0)0 (0,14-4,2)0
Tipo de parto Eutócico Fórceps Cesárea Mariceau
71,1 15,1 12,2 1,5
0,5 4,4 1,6 1,7
(0,3-0,84)0 (2,9-6,45)0 (0,72-3,3)0 (0,04-9,5)0
22
14 26 8 1
28,6 53,1 16,3 2,0
Durante el período del estudio se asistieron un total de 39.102 partos con un número de 39.713 nacidos en el hospital. Cuarenta y nueve neonatos cumplían los criterios de PBO, lo que supone una incidencia de 1,23 ‰ nacidos. El análisis de las variables estudiadas en estos 49 casos muestra, respecto a los factores maternos (tabla 1), que la edad media de las madres era de 30,08 años (rango: 20-43). Eran primíparas el 65,3 % de las pacientes. La edad gestacional en el 85,7 % de los casos estaba comprendida entre la semana 37 y 41,6. El tipo de parto fue eutócico en un 28,6 % y se precisó instrumentar con fórceps en el 53,1 %. Se realizaron cesáreas en un 16,32 % de los casos. La presentación cefálica ocurrió en el 89,8 %. El análisis estadístico demostró una relación estadísticamente significativa entre la incidencia de PBO y una edad gestacional entre la 28 y la 31,6 semanas y en el parto por fórceps respectivamente. En la tabla 2 se muestran las características de los niños afectos de PBO en relación a la población general. El peso medio de los 49 niños nacidos afectos de PBO fue de 3.579 g (rango: 1.500- 5.045 g). De los
Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):20-6
04 ORIGINAL (20-6).QXP
7/2/08
09:35
Página 23
ARANDA-RODRÍGUEZ C ET AL. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 49 PACIENTES CON PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA: FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN
13 niños que pesaron más de 4.000 g, 4 madres padecieron diabetes gestacional (29 %). Entre las patologías encontradas en las madres durante el embarazo, 8 presentaban diabetes gestacional, una un mioma intrauterino, una infección por virus de la inmunodeficiencia humana, una epilepsia y dos hipertensión arterial. El análisis estadístico demostró una incidencia estadísticamente significativa de PBO de 5,9 ‰ en niños mayores de 4.000 g, que disminuía considerablemente al disminuir el peso hasta 0,9 ‰. Igualmente existía una relación estadísticamente significativa entre la incidencia de PBO y un test de Apgar a los 5 minutos entre 4 y 6. Los datos correspondientes a las características de la lesión se expresan en la tabla 3, destacando la ausencia de parálisis braquiales distales, frente a 47 proximales (95,9 %) y 2 totales (4,1 %). La localización de la PBO fue derecha en un 30,6 % de los casos e izquierda en un 67,3 %, siendo bilateral en un paciente, que además padeció fractura de las dos clavículas. Dentro de las lesiones asociadas 10 sufrieron fractura de clavícula. Se solicitó estudio neurofisiológico a los pacientes en los que persistía el déficit al mes de vida, lo que supuso que se realizara electromiograma (EMG) en un 43 % de los pacientes. De estos estudios, un 52,4 % presentó axonotmesis, mientras que el 47,6 % restante fue normal. En cuanto a la evolución, la movilidad de miembros superiores fue simétrica a las 3 semanas en 23 casos, a los 3 meses en 10 y a los 6 meses en 4. En 6 pacientes persistía el déficit al año. Hubo 6 abandonos del estudio. Al valorar los mismos datos separando a los pacientes según la evolución en PBO transitoria o permanente, observamos algunas diferencias: Con respecto a la valoración de las características de los niños afectos de PBO transitoria con la población general, encontramos una relación estadísticamente significativa entre la incidencia de PBO y el peso mayor de 4.000 g, el Apgar a los 5 minutos entre 4 y 6, un pH arterial menor de 7, la instrumentación con fórceps y la maniobra de Mariceau (tablas 4 y 5). Con respecto a la valoración de las características de los niños afectos de PBO permanente con la población general, encontramos una relación estadísticamente significativa entre la incidencia de PBO y el peso entre 2.500 y 3.999 g, el Apgar a los 5 minutos entre 4 y 6, un pH arterial menor de 7, edad media de la madre mayor de 34 años, semana gestacional entre 28 y 31,6 y un parto mediante cesárea (tablas 6 y 7). DISCUSIÓN La PBO continúa siendo una causa relativamente frecuente de traumatismo obstétrico. La incidencia
TABLA 2. Características de los niños afectos de parálisis braquial obstétrica (A) en relación con la población general (B) A
B
Incidencia
%
‰
Intervalo de confianza
n
%
24 25
49 51
51,7 48,2
1,2 1,3
(0,75-1,73) (0,84-1,92)
Peso (g) 1.500-2.499 3 2.500-3.999 33 > 4.000 13
6,1 67,4 26,5
7,6 85,0 5,5
0,9 0,9 5,9
(0,20-2,90) (0,67-1,37) (3,17-10,18)
Apgar 5⬘ 4-6 7-10
4 45
8,2 91,8
0,5 98,5
20,10 1,1
(5,49-51,56) (0,84-1,54)
pH arterial <7 7-7,09 7,10-7,19 > 7,20
5 6 12 26
10,2 12,2 24,5 53,1
1,3 6,1 27,4 55,0
9,6 2,4 1,1 1,1
(3,15-22,60) (0,91-5,40) (0,57-1,93) (0,78-1,74)
Sexo Varón Mujer
TABLA 3. Características de la parálisis braquial obstétrica (PBO) en los niños afectos N
%
Tipo PBO Proximal Distal Total
47 0 2
95,9 0 4,1
Lado afecto Derecho Izquierdo Bilateral
15 33 1
30,6 67,3 2
Lesiones asociadas Fractura clavícula Síndrome de Horner Parálisis hemidiafragmática
10 0 0
20,4 0 0
Evolución Movilidad simétrica a las 3 semanas Movilidad simétrica a los 3 meses Movilidad simétrica a los 6 meses Persiste asimetría al año Abandonos
23 10 4 6 6
47 20 8,2 12,2 12,2
en nuestro medio es similar a la literatura revisada (1,23 ‰)1-3,6,8,29. En la mayoría de los casos encontramos lesión del plexo superior. No hubo casos de parálisis braquial distal, que es actualmente considerada inexistente por algunos autores12. La lesión asociada más frecuente es la fractura de clavícula, lo que concuerda con otras publicaciones1. En
Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):20-6
23
04 ORIGINAL (20-6).QXP
7/2/08
09:35
Página 24
ARANDA-RODRÍGUEZ C ET AL. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 49 PACIENTES CON PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA: FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN
TABLA 4. Características de la madre y del parto de los niños afectos de parálisis braquial obstétrica transitoria (A) en relación con la población general (B) A
B
Incidencia
N
%
%
‰
Intervalo de confianza
Edad 17-34 > 34
32 5
86,5 13,5
80,5 18,6
1,01 0,68
(0,70-1,43) (0,22-1,60)
Paridad Primípara 2-4
27 10
73 27
58,2 40,6
1,18 0,62
Semana gestacional 32-36,6 2 37-41,6 34 > 41,6 1
5,4 91,9 2,7
5,4 73,2 4,4
Tipo de parto Eutócico 11 Fórceps 21 Cesárea 4 Mariceau 1
29,7 56,8 10,8 2,7
71,1 15,1 12,2 1,5
Incidencia
%
%
‰
Edad 17-34 > 34
2 4
33,3 66,7
80,5 18,6
0,06 0,50
(0,007-0,20) (0,15-2,80)
(0,78-1,73) (0,30-1,16)
Paridad Primípara 2-4
3 3
50,0 50,0
58,2 40,6
0,10 0,20
(0,03-0,40) (0,04-0,50)
0,94 1,18 0,58
(0,11-3,42) (0,82-1,66) (0,01-3,24)
Semana gestacional 28-31,6 2 32-36,6 1 37-41,6 3
33,3 16,7 50,0
0,8 5,4 73,2
6,40 0,50 0,10
(0,80-23,1) (0,01-2,60) (0,02-0,30)
0,39 3,55 0,83 1,70
(0,20-0,71) (2,20-5,44) (0,23-2,15) (0,04-9,5)0
Tipo de parto Eutócico Cesárea
33,3 66,7
71,1 12,2
0,07 0,80
(0,008-0,25) (0,20-2,10)
B
Incidencia
n
%
%
‰
18 19
48,6 51,4
51,7 48,2
0,87 0,99
(0,52-1,38) (0,59-1,55)
Peso (g) 2.500-3.999 26 > 4.000 11
70,3 29,7
85,0 5,5
0,77 5,03
(0,50-1,13) (2,51-9,01)
Apgar 5⬘ 4-6 7-10
2 35
5,4 94,6
0,5 98,5
10,07 0,89
(1,31-36,38) (0,62-1,24)
pH arterial <7 7-7,09 7,10-7,19 > 7,20
3 6 7 21
8,1 16,2 18,9 56,8
1,3 6,1 27,4 55,0
5,81 2,4 0,64 0,96
(1,20-16,98) (0,91-5,39) (0,26-1,33) (0,59-1,48)
nuestro trabajo no hallamos casos de síndrome de Horner, que ocurre en pacientes afectos de la raíz anterior de D1, y tampoco parálisis diafragmáticas, faciales o de la lengua, que son lesiones descritas asociadas a la parálisis braquial proximal11. La lesión neurofisiológica más frecuente descrita es la neuroapraxia14, sin embargo no encontramos ningún caso. Entre los estudios realizados, se objetivó un 24
B
N
Intervalo de confianza
Sexo Varón Mujer
A
Intervalo de confianza
TABLA 5. Características de los niños afectos de parálisis braquial obstétrica transitoria (A) en relación con la población general (B) A
TABLA 6. Características de la madre y del parto de los niños afectos de parálisis braquial obstétrica permanente (A) en relación con la población general (B)
2 4
TABLA 7. Características de los niños afectos de parálisis braquial obstétrica permanente (A) en relación con la población general (B) A
B
Incidencia
N
%
%
‰
Intervalo de confianza
Sexo Varón Mujer
2 4
33,3 66,7
51,7 48,2
0,1 0,2
(0,01-0,35) (0,06-0,53)
Peso (g) 1.500-2.499 2.500-3.999
3 3
50,0 50,0
7,6 85,0
1,0 0,09
(0,20-2,90) (0,02-0,26)
Apgar 5⬘ 4-6 7-10
1 5
16,7 83,3
0,5 98,5
5,0 0,1
(0,12-28,04) (0,04-0,60)
pH arterial <7 7,10-7,19 > 7,20
1 3 2
16,7 50,0 33,3
1,3 27,4 55,0
1,9 0,3 0,09
(0,05-10,80) (0,06-0,80) (0,01-0,33)
resultado normal en un 47,6 %, y en 11 casos axonotmesis. Esta es una forma clinicopatológica más seria, aunque afortunadamente menos frecuente. La recuperación depende de la regeneración de los axones, un proceso lento (1-3 mm/día), que puede durar entre 6 y 18 meses y puede ser completa o casi completa. Signos de buen pronóstico son la presencia de fuerza muscular en bíceps y deltoides a los 3 y/o 6 meses en los casos de PBO del tronco superior11,14,20. El estudio neurofisiológico puede infravalorar el grado lesional pues la musculatura denervada puede presentar activi-
Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):20-6
04 ORIGINAL (20-6).QXP
7/2/08
09:35
Página 25
ARANDA-RODRÍGUEZ C ET AL. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 49 PACIENTES CON PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA: FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN
dad electromiográfica. Incluso podemos encontrar un EMG próximo a la normalidad en niños con lesiones severas8. El mecanismo de lesión es muy discutido. Distinguimos tres posibles orígenes: uno prenatal, por compresión del plexo braquial durante el embarazo por diferentes orígenes; otro perinatal, causado por los factores de riesgo clásicamente conocidos, y un origen postnatal2,3,6,11,14,22,23. Clásicamente la PBO se ha asociado al traumatismo del plexo durante el parto. Las situaciones que complican las maniobras obstétricas se han relacionado en varios estudios con una mayor frecuencia de lesiones del plexo braquial2,22,25. Estas situaciones serían los partos instrumentados con fórceps o macrosomía fetal. Varios antecedentes clínicos se asocian a PBO y distocia de hombros: obesidad, diabetes, parto instrumentado, parto distócico, multiparidad y macrosomía fetal2,4,6,25,28. En nuestro estudio encontramos una relación estadísticamente significativa entre la incidencia de PBO y el alto peso al nacer (> 4 kg), el uso de fórceps durante el parto, un test de Apgar < 7 y un pH arterial < 7 del cordón umbilical1,5,6. Los tres primeros datos coinciden con la bibliografía revisada, y la existencia de pH < 7 asociado estadísticamente a la incidencia de PBO coincide con un trabajo realizado en nuestro servicio6. Este dato podría indicar sufrimiento fetal y por lo tanto indicación de finalización urgente del parto. Además, el sufrimiento fetal puede producir hipotonía muscular, que lleva a una menor protección del plexo frente al estiramiento8. El daño persistente constituye una proporción significativa de litigio médico asociado a los obstetras3, pero la sensibilidad y especificidad de los factores de riesgo predictivos individuales es baja. Donnelly et al2 concluyen que la PBO es una lesión de difícil predicción2. Varios de los casos del estudio apuntan hacia una etiología prenatal ya que existe una alta incidencia de parálisis braquial tras cesárea (16,82 % de los casos), mientras que en la literatura esta relación es inferior, variando entre un 1 y un 11 %3,30. Distintos autores, como Al-Quattan et al12, estudian los casos de PBO diagnosticados tras partos finalizados mediante cesárea, planteándose si la etiología es realmente la tracción realizada para extraer al niño del útero o si se deben buscar otros factores prenatales22,23,30. Además, durante el período del estudio una mujer tuvo dos hijas afectas de PBO. Uno de los partos fue eutócico y el otro instrumentado por fórceps, y el peso de las recién nacidas fue entre 2.500 y 3.000 g. Estos datos sugieren la hipótesis de un posible factor familiar asociado. Además, otra paciente tuvo un niño afecto de parálisis braquial teniendo durante el embarazo un mioma intrauterino. El recién nacido pesó 3.010 g tras un parto eutócico. Autores como Pocoví-Collado et al31 señalan la existencia de un factor hereditario o consti-
tucional que predispone a esta lesión y que guarda relación con la mayor o menor elasticidad de las formaciones fibrosas que anclan el plexo braquial a la columna cervical y a las aponeurosis profundas31. La única manera de demostrar que la parálisis braquial tiene un origen prenatal es objetivando la disminución de la movilidad del miembro superior en las ecografías de despistaje, o bien realizando un EMG durante la primera semana de vida en aquellos pacientes en los que se sospeche un origen prenatal al no existir los factores de riesgo clásicos9,11,14,22,32, como la cesárea, neonatos de bajo peso, pacientes con antecedentes familiares de parálisis braquial o lesiones uterinas durante el embarazo6. La relación temporal entre la lesión y el momento del trauma puede establecerse mediante EMG14. La presencia de fibrilaciones no ocurre hasta 10 días después del trauma. Esto implica que si se demuestran fibrilaciones durante la primera semana del nacimiento, el momento del trauma probablemente fue anterior al parto. Por las razones expuestas, probablemente estos casos merecen un estudio más profundo dirigido a esclarecer los factores etiopatogénicos6,11,14. Prácticamente un 90 % recuperó de forma simétrica la movilidad del miembro superior. De estos, un 43 % se recuperaron antes de las tres semanas, y tan sólo en un 10 % persistían las secuelas al año. Al separar las parálisis braquiales en transitorias y permanentes, es decir, aquellas que persistían al año, no se encontraron diferencias significativas para la mayoría de las características anteparto e intraparto6,28 entre la totalidad de las PBO y las PBO transitorias. Sin embargo, se halló una alta incidencia de cesáreas en las parálisis braquiales permanentes, por lo que habría que plantearse que si la etiología es prenatal, si un origen prenatal implica un peor pronóstico de la lesión o si, por el contrario, existen cesáreas en las que se realizan maniobras bruscas de tracción de los hombros de los niños22,30. En cualquier caso, no existen datos que nos permitan sospechar, a priori, si una lesión será transitoria o permanente, por lo que la sistematización en los controles de los niños con PBO es fundamental para evitar secuelas irreversibles13. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Evans-Jones G, Kay SPJ, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F185-9. 2. Donnelly V, Foran A, Murphy J, McParland P, Keane D, O’Herlihy C. Neonatal brachial plexus palsy: an unpredictable injury. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1209-12.
Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):20-6
25
04 ORIGINAL (20-6).QXP
7/2/08
09:35
Página 26
ARANDA-RODRÍGUEZ C ET AL. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 49 PACIENTES CON PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA: FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN
3. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol. 1999;93:536-40. 4. Graham EM, Forouzan I, Morgan MA. A retrospective analysis of Erb’s palsy cases and their relation to birth weight and trauma at delivery. J Matern Fetal Med. 1997;6:1-5. 5. Jakobovits A. Medico-legal aspects of brachial plexus injury: the obstetrician’s point of view. Med Law. 1996;15: 175-82. 6. García-Bravo A, Rodríguez-Zurita A, Melián-Suárez A, Blanco-Soler C, Limiñana-Cañal JM, García-Hernández JA, et al. La parálisis del plexo braquial asociada al nacimiento. Revisión de 30 casos. An Esp Pediatr. 1999; 50:485-90. 7. Slooff ACJ. Obstetric brachial plexus lesions and their neurosurgical treatment. Microsurgery. 1995;16:30-4. 8. Waters P. Update on management of pediatric brachial plexus palsy. J Pediatr Orthop. 2005;25:116-26. 9. Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, Goodwin TM. Brachial plexus palsy: An in utero injury? Am J Obstet Gynecol. 1999;180:1303-7. 10. Graham EM, Forouzan I, Morgan MA. A retrospective analysis of Erb’s palsy cases and their relation to birth weight and trauma at delivery. J Matern Fetal Med. 1997;6:1-5. 11. Alfonso I, Papazian O, Grossman JA. Presentaciones clínicas, diagnóstico diferencial y manejo de la parálisis braquial obstétrica. Rev Neurol. 1998;27:258-63. 12. Al-Quattan MM, Clarke HM, Curtis CG. Klumpke’s Birth Palsy. Does it really exist? J Hand Surg (Br). 1995;20B: 19-23. 13. Conde MJ, Baza C, Arteaga R, Herranz JL. Parálisis braquial obstétrica. Importancia de la utilización de un protocolo diagnóstico y terapéutico. Bol Pediatr. 2002; 42:106-13. 14. Papazian O, Alfonso I, Grossman JA. Evaluación neurofisiológica de los niños con parálisis del plexo braquial obstétrica. Rev Neurol. 1998;27:263-70. 15. Tejerizo-López LC, Monleón-Sancho FJ, Tejerizo-García A, Monleón-Alegre FJ. Parálisis del plexo braquial como traumatismo obstétrico. Clin Invest Ginecol Obstet. 2001;28:224-46. 16. Boome RS, Kaye JC. Obstetric traction injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg (Br). 1988;70B:571-6.
26
17. Febrer A, Meléndez M. Parálisis braquial obstétrica. Estado actual. Rehabilitación (Madr). 1997;31:225-9. 18. Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG, Zucker RM, Seifu Y, Andrews DF. The natural history of obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg. 1994;93:675-80. 19. Gilbert A, Whitaker I. Obstetrical brachial plexus lessions. J Hand Surg (Br). 1991;16B:489-91. 20. Grossman JAI, Ramos LE, Tidwell A, Price A, Papazian O, Alfonso I. Tratamiento quirúrgico de los niños con parálisis del plexo braquial. Rev Neurol. 1998;27:271-3. 21. Gilbert A, Rueda-Villegas CG. Parálisis obstétrica del miembro superior. Rev Med Univ Navarra. 2003;47:23-9. 22. Alfonso I, Papazian O, Shuhaiber H, Yaylali I, Grossman JA. Intrauterine shoulder weakness and obstetric brachial plexus palsy. Pediatr Neurol. 2004;31:225-7. 23. Allen RH, Gurewitsch ED. Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head. Obstet Gynecol. 2005;105:1210-2. 24. Bahm J. Obstetric brachial plexus palsy. Clinics, pathophysiology and surgical treatment. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2003;35:83-97. 25. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol. 1995;86:14-7. 26. Walle T, Hartikainen-Sorri AL. Obstetric shoulder injury. Associated risk factors, prediction and prognosis. Acta Obstet Ginecol Scand. 1993;72:450-4. 27. Sandmire HF, DeMott RK. Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head (letter to the editor). Obstet Gynecol. 2005;106: 1109. 28. Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, Goodwin TM, Phelan JP. A comparison of shoulder dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies. Obstet Gynecol. 2003;102:544-8. 29. Hardy AE: Birth injuries of the brachial plexus. Incidence and prognosis. J Bone Joint Surg Br. 1981;63:98-101. 30. Al-Quattan MM, el-Sayed AA, al-Kharfy TM, al-Jurayyan NA. Obstetrical brachial plexus injury in newborn babies delivered by caesarean section. J Hand Surg (Br). 1996; 21:263-5. 31. Pocoví-Collado J, Lope-Garnica y Marín F. Parálisis braquial obstétrica. Tratamiento rehabilitador. Med Rehabil. 1994;7:151-4. 32. Gonik B, MacCormick EM. The timing of congenital plexus injury: a study of EMG findings in the newborn piglet. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:688-95.
Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):20-6
ESTABILIZACIÓN ESCAPULAR (probar 1 o 2 de estos ejercicios cada día)
ott i
1) Mano y Rodillas: a) Practicar “gateo” (caminar en 4 patas), pero las manos deben estar en el piso con los dedos abiertos. Ideas de juegos: carreras con obstáculos, búsqueda del tesoro, etc.
b) Hacer que juegue con objetos (juguetes, rompecabezas), o juego con las manos y rodillas en posición de gateo, pasando un tiempo sosteniendo el balanceo con el miembro mas fuerte mientras el débil juega en el aire, y luego cambiar.
Do gli
2) Caminata en carretilla: Hacer que el chico camine con las manos, mientras Ud lo lleva de los pies. Ambas manos deben estar sobre el piso, con los dedos abiertos y los codos estirados.
3) Juego de Pelota: Haga que juegue sobre una gran pelota. a) Con la panza en la pelota, haga que se avance con las dos manos, sosteniendo su cuerpo con los brazos hacia delante. Cuanto más avance mas difícil será. Ud debe sostener con las manos la cintura para evitar las caídas laterales y ayudar con el balance.
b) Con la panza en la pelota haga que el niño “vuele con las manos”. Debe elevar los brazos por fuera de la pelota de 2 maneras: por el costado y sobre la cabeza.
HOMBRO (probar todos estos ejercicios 2 o 3 veces por cada día)
ott i
1) Abducción de Hombro: (x 3 veces hacia el costado) El niño descansa apoyado de espaldas. Una mano en el hueco axilar bloqueando el omoplato, sosteniéndola firmemente contra las costillas. Con la otra mano en el antebrazo, deslizar el miembro hacia un costado sobre la camilla. El objetivo es llegar con el brazo cerca de la oreja sin que se mueva la escápula y mantener la posición por 30”.
Do gli
2) Flexión de Hombro: (x 3 veces hacia delante y arriba) El niño descansa apoyado de espaldas. La mano se sitúa igual que antes, se levanta el brazo despegándolo de la camilla hacia arriba, moviéndolo hacia la oreja y tratándola de pasar. El objetivo es llegar a la camilla sin mover la escápula y mantener la posición por 30”.
3) Rotación externa de Hombro Nº 1: (x 3 veces rotar hacia afuera) El niño descansa apoyado de espaldas. El brazo a 90º del cuerpo, el codo flexionado 90º. Una mano se sitúa sobre el hombro para mantenerlo pegado a la camilla. Con la otra mano en el antebrazo, tratar de rotarlo hasta tocar la camilla con la mano y mantener la posición por 30”.
4) Rotación externa de Hombro Nº 2: (x 3 veces rotar hacia afuera) El niño descansa apoyado de espaldas. El brazo pegado al costado del cuerpo, el codo flexionado 90º. Una mano se sitúa sobre el hombro para mantener el brazo pegado a la camilla y con la otra mano en el antebrazo, tratar de rotarlo hacia fuera lejos del cuerpo. El objetivo es tocar la camilla con la mano y mantener la posición por 30”.
ott i
CODO Y ANTEBRAZO 5) Flexo-extensión de codo: El niño descansa apoyado de espaldas. Una mano se sitúa sobre el brazo, para sostenerlo pegado a la camilla y con la otra mano en el antebrazo, irlo doblando y estirando lentamente hasta lo máximo posible por 10 veces. Si se siente tirante, sostenerlo en la flexión lograda por 30”.
Do gli
6) Supinación (palma hacia arriba): El niño descansa apoyado de espaldas. El codo se coloca doblado 90º, y con una mano en el antebrazo, estirarlo con la palma hacia arriba hasta extenderlo completamente por 10 veces. Si se siente la muñeca tirante, sostenerlo en la posición máxima lograda por 30” e ir progresando.
. MUÑECA Y DEDOS 7) Flexo-extensión: El niño descansa apoyado de espaldas. Estirar de forma completa los dedos y el pulgar y mantenerlos abiertos por 30”. Doblar hacia arriba y abajo la muñeca. Abrir de forma completa todos los dedos y al mismo tiempo extender la muñeca (doblar hacia arriba) lo máximo posible repitiendo esto 10 veces. Si se siente tirante o no se llegan a estirar del todo, sostenerlo en la posición máxima lograda por 30” e ir progresando.
ALENTAR A LOS MÚSCULOS A TRABAJAR…… 1) Masajear el brazo en varias partes para estimular los músculos. 2) Encausar a llevar la mano a la boca o ambas manos por delante del cuerpo. 3) Tratar de dejar al bebe cerca de juguetes o caras.
(P.C.) Vojta. El hombre que cambió la vida de miles de niños (Junio 2008) (P.C.) ¿Que es la Parálisis Cerebral? (Mayo 2006) (P.C.) Historia de la Parálisis Cerebral (Septiembre 2006) (P.C.) ¿Quién? (Septiembre 2006) (P.C.) ¿Por qué? (Septiembre 2006) (P.C.) ¿Donde se lesiona el cerebro? (Julio 2006)
(P.C.) ¿Cuando se lesiona el cerebro? (Junio 2006) (P.C.) ¿Como se lesiona el cerebro? (Junio 2006) Conectándonos (Mayo 2006) Discapacidad, un problema de salud publica (Abril 2006) C.I.F. (Abril 2006)
VACLAV VOJTA: EL HOMBRE QUE CAMBIÓ LA VIDA DE MILES DE NIÑOS. Lic. María Cristina Pieri Un bebé, desde el instante en que nace, no cesa de maravillarnos por la voluntad innata que tiene para descubrir y conocer el mundo que lo rodea. Casi nunca tiene descanso en esta tarea. Su vida esta totalmente enfocada en despertar sus sentidos (olfato, oído, vista y tacto) para que pueda percibir y relacionar mínimamente entre sí, la increíble variedad de estímulos presentes en el mundo externo. Ya, en esta temprana edad, tiene esta reacción cognitiva y perceptiva de estimular de forma autónoma sus propias capacidades intelectuales. Pero, ¿que pasa, cuando por algún motivo, esta reacción innata encuentra un obstáculo imprevisto, cuando el desarrollo de nuestro bebe se retrasa, altera o distorsiona? Cuando él se encuentra confrontado no solo a problemas madurativos que pueden llevar a algún tipo de retraso, sino también a alteraciones de la postura y del movimiento en su aparato locomotor. Cuando surgen situaciones debidas, en su mayoría, a lesiones cerebrales peri, pre, o post natales que requieren de un tratamiento complejo que, a veces, puede durar meses o años. ¿En que podemos ayudar cuando nos encontramos con los así llamados “bebes de riesgo” y, además, qué tipo de apoyo podemos darles como padres para ayudarlo a superar esta situación? ¿Qué tenemos como herramientas para reiniciarse este camino natural lo más precozmente posible? Afortunadamente, con el tiempo, la ciencia médica consiguió proponer alternativas de tratamiento altamente interesantes y eficaces para ayudar a los bebés que enfrenten este desafío. La estimulación temprana es una de ellas. Es una disciplina que brinda las herramientas necesarias para que el niño pueda adquirir y desarrollar habilidades para poder ejercer cada vez más control sobre el mundo que lo rodea. Es el conjunto de medios, técnicas, y actividades con base científica, que se aplica en forma sistemática y secuencial. Se emplea en los niños desde su nacimiento hasta los 6 años, con el objetivo de desarrollar al máximo sus capacidades cognitivas, físicas, emocionales y sociales, evitando distorsiones en su desarrollo ayudando a los padres a adquirir eficacia y autonomía en el cuidado y desarrollo de su hijo. Comprende a toda aquella actividad de contacto o juego con un bebé o niño que propicie, fortalezca y desarrolle adecuada y oportunamente sus potenciales humanos. La misma forma parte de una manera de potenciar el desarrollo motriz, cognitivo, social y emocional de nuestros hijos, respetando al mismo tiempo el desarrollo individual y la predisposición de cada niño en particular. De forma práctica, el principal objetivo consiste en convertir la estimulación en una rutina agradable que vaya estrechando cada vez mas la relación madre-hijo, aumentando la calidad de las experiencias vividas y la adquisición de importantes herramientas de desarrollo infantil. Ya que cuando a un bebé se le proporcionan medios más ricos y vastos para desarrollarse, florece en él un interés y una capacidad para aprender sorprendente. La estimulación se concibe como un acercamiento directo, simple y satisfactorio, para gozar, comprender y conocer a un bebe, ampliando las alegrías de la paternidad y ensanchando su potencial de aprendizaje.
Al mismo tiempo, todo esto debe realizarse de manera planeada, fundamentada y debe incluir planes sustentados en el desarrollo integral, es decir, abarcando cada área especifica del mismo de manera integral. Cada etapa de desarrollo necesita de diferentes estímulos que se relacionan directamente a lo que está sucediendo en el desarrollo individual de cada niño. Es muy importante respetar este desarrollo individual sin hacer comparaciones o presionar al niño. El objetivo de la estimulación no es acelerar el desarrollo, forzando al niño a lograr metas que no está preparado para cumplir, sino el reconocer y motivar el potencial de cada niño en particular y presentarle retos y actividades adecuadas que fortalezcan su auto-estima, iniciativa y aprendizaje. Otra alternativa muy poderosa es la terapia Vojta. Es una forma moderna de fisioterapia infantil de la que no se puede prescindir hoy en día en la rehabilitación infantil, y es de gran utilidad en pediatría, ortopedia infantil o neuropediatría. El neurólogo Václav Vojta desarrollo las bases de la terapia, el Principio Vojta, entre 1950 1970. Buscando un tratamiento para niños con parálisis cerebral, descubrió que era posible desencadenar unas reacciones motoras repetidas (patrones de locomoción refleja) en el tronco y en las extremidades, a partir de unos estímulos definidos y desde unas determinadas posturas. Comprobó que estos patrones motores tienen las características de una verdadera locomoción y, al poderlos provocar regularmente en recién nacidos sanos, pensó que debería tratarse de patrones innatos. Dedujo que lo que ocurre en la parálisis cerebral es un bloqueo funcional del desarrollo motor. A partir de ello, Vojta desarrolló una sistemática para el diagnostico precoz de las alteraciones motoras y posturales de los lactantes, y una forma de tratamiento global de esas alteraciones, tanto para lactantes y niños como para adultos. Con la terapia Vojta se estimula al cerebro para que active los patrones motores innatos que tiene almacenados, y pueda exportarlos, como movimientos coordinados, al tronco y a las extremidades En el primer año de vida los niños sanos tienen a su disposición muchos elementos motores que les permiten conseguir el enderezamiento contra gravedad y el desplazamiento en el espacio. Cuando se produce una lesión (por la causa que sea) del sistema nervioso central y del aparato locomotor y postural, esos patrones motores innatos solo pueden ser utilizados espontáneamente de forma incompleta. La terapia Vojta posibilita el acceso a esos patrones motores innatos, elementales (o a parte de ellos) aún cuando exista una lesión del aparato locomotor o del sistema nervioso central. El efecto es la facilitación y la activación terapéutica de aquellas funciones musculares innatas, que se utilizan inconscientemente en la vida, especialmente las que mantienen la columna, pero también las que dirigen los movimientos de los brazos y piernas, de las manos y de los pies, y la cara. Todo ello tiene un efecto positivo, dependiendo del cuadro clínico, en la postura y movimiento espontáneo. Con ello mejora también la comunicación y el contacto del paciente con el entorno. Es una terapia que se puede aplicar en cualquier edad, aunque con objetivos diferentes. La terapia Vojta puede aplicarse como tratamiento fisioterápico de base de cualquier alteración motora y en muchas enfermedades, por ejemplo: En las alteraciones de la coordinación central en lactantes En las alteraciones motoras secundarias a lesiones cerebrales (parálisis cerebral) En las parálisis periféricas (espina bífida, paresias de plexo, u otras) En diferentes enfermedades musculares En enfermedades o limitaciones funcionales de la columna, por ej., escoliosis En lesiones ortopédicas de hombro y brazos, de la cadera y de las piernas –sobre todo en el crecimiento Como tratamiento coadyuvante en alteraciones de la cadera (displasia o luxación) En problemas de respiración, deglución y masticación En conclusión, lo reconfortante es saber que existen varias formas de ayudar a los niños a sobreponerse de los distintos desafíos que le impone su llegada al mundo. [...volver]
¿QUE ES LA PARÁLISIS CEREBRAL? Lic. María Cristina Pieri Parálisis Cerebral es un término que describe determinadas condiciones de dificultad en el movimiento, encontrados en la niñez. Debido a su diversidad y complejidad nunca ha sido facil encontrar una definición simple. Debido a esto, Scrulton (1984) escribe lo siguiente: "La casi infinita variedad (y la falta de un lenguaje común) torna el aprendizaje verdaderamente dificultoso." En vista del hecho al que nos confrontan ambas dificultades, la del lenguaje y la del entendimiento, sería mejor usar la definición más autorizada y comprensible posible.
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 9
CAPÍTULO PRIMERO
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES Antonio García López, Antonio Saiz Ayala, Cristina Franco Carcero, Yolanda González Barredo y Luis López-Durán Stern
EPIDEMIOLOGÍA
L
as lesiones traumáticas del plexo braquial son las peores de todos los nervios periféricos. Estas lesiones, generalmente, se producen después de un traumatismo muy violento como accidentes de tráfico, accidentes laborales, heridas por arma blanca o de fuego. En España está muy extendido el uso de la motocicleta y por lo tanto los accidentes con este vehículo son la causa principal. Aunque el uso del casco también se ha extendido más desde su obligatoriedad, parece que no tiene un papel decisivo en la prevención de estas lesiones en concreto. León hizo un estudio sobre los accidentados de moto que acudían a nuestro servicio de urgencias y observó que la edad media era de 23,5 años y la mayoría de los pacientes era varón y conducía una moto de baja cilindrada. Las lesiones del miembro superior aparecían en un 20% de los pacientes que acudían a la urgencia y había una incidencia del 2‰ de lesiones del plexo braquial23. Rosson, en un estudio de 102 pacientes con lesión del plexo braquial tras un accidente de motocicleta en Inglaterra, observó que la edad media era de 21 años, que la mayoría eran varones, la cilindrada del motor era inferior a 125 cc y con más frecuencia quedaba afectada la mano dominante36. En un estudio epidemiológico de Midha (1997), las lesiones del plexo braquial aparecen en el 4,2% de los accidentes de motocicleta y afectan al 1,2% de los politraumatizados26. Según Narakas (1985) el 70% de las lesiones del plexo braquial traumáticas se producen por accidentes de tráfico y el 70% de éstas se deben a accidentes de motocicleta o ciclomotor31. En España se estima una cantidad de entre 160 y 320 lesionados de plexo braquial en adultos12. La incidencia de parálisis braquial obstétrica oscila entre el l y el 2 por cada mil nacidos en los países industrializados5,10,16,39. En nuestro hospital tenemos una incidencia del 1,1‰. En España, según datos del Instituto Nacional de Estadística, la tasa de natalidad actual es de 400.000 niños por año, lo que nos lleva a estimar una frecuencia aproximada de 450 parálisis obstétricas al año. En el adulto, lógicamente se suelen asociar a lesiones viscerales abdominales, torácicas o craneales, así como a otros traumatismos del aparato locomotor. Puede existir ruptura de la arteria subclavia que sucede en el 15% de las supraclaviculares y en un
9
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 10
Antonio García López et al.
30% de las infraclaviculares4. Daño de la médula espinal se observa en el 5% de las lesiones completas2. Revisando la literatura que existe sobre el tratamiento de estas lesiones se puede comprobar como éstas han pasado por una larga historia de esfuerzos de reparación quirúrgica con fases de optimismo y pesimismo. Inicialmente se consideró la cirugía inútil, por sus escasos resultados. Posteriormente, se recomendó, en las lesiones completas, una amputación por encima del codo y el uso de una prótesis. En la actualidad las técnicas microquirúrgicas, los pegamentos biológicos y las técnicas de diagnóstico intraoperatorias han mejorado notablemente los resultados quirúrgicos en fases tempranas e incluso se están practicando reimplantaciones radiculares exitosas en arrancamientos medulares6. Para conseguir el mejor beneficio, la cirugía debe ser lo más precoz posible y, para ello, se debe establecer un pronóstico exacto temprano. En la valoración diagnóstica de estos pacientes el examen clínico y las pruebas complementarias son esenciales y cada vez nos aproximan más al pronóstico13.
PLEXO BRAQUIAL. RECUERDO ANATÓMICO Las raíces nerviosas, nada más emerger del foramen vertebral, se dividen en una gran rama anterior, que va a formar el plexo braquial, y una corta y delgada rama primaria posterior, la cual inerva la musculatura profunda del cuello y la piel de la parte posterior del cuello. Del ramo anterior se originan el nervio frénico (raíces C3, C4 y C5), el nervio escapulodorsal para el músculo romboides (raíz C5) y el nervio torácico largo que inerva el serrato anterior (raíces C5, C6 y C7). El plexo braquial se forma con los ramos anteriores de las raíces C5, C6, C7, C8 y T1. La raíz C5 se anastomosa con la C6 para formar el tronco superior. La raíz C7 queda independiente constituyendo el tronco medio. Las raíces C8 y D1 se fusionan para formar el tronco inferior (Figura 1). Al nivel de la clavícula, cada tronco se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior que luego se unen entre sí. La unión de las tres divisiones posteriores forma el cordón posterior o radiocircunflejo. La unión de las divisiones anteriores del tronco superior y el medio constituye el cordón lateral. La división anterior del tronco inferior forma el cordón medial. Esta descripción tiene utilidad teórica debido a que existen muchas variaciones de este modelo y, a menudo, el cordón posterior nunca se forma. También existen numerosas variaciones en la situación del plexo en relación con los agujeros de conjunción (plexo prefijado C4-C5-C6-C7-C8, y postfijados C6-C7-C8-T1-T2) y en la distribución de las anastomosis, lo que explica ciertas paradojas clínicas o mielográficas. Los cordones tienen ramas terminales pero existen ramas más proximales que son esenciales en la exploración porque nos van a orientar sobre el nivel de la lesión y la extensión. En las lesiones radiculares podrá existir parálisis del nervio escapulodorsal (C5), del nervio frénico (C3, C4 y C5), del nervio torácico largo (C5, C6 y C7) y de los ramos pos-
10
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 11
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
teriores que realizan inervación segmentaria de la musculatura cervical profunda paravertebral. En las raíces C8 y T1 no existen raíces, pero una avulsión en este nivel producirá síndrome de Horner. En las lesiones tronculares se podrá ver afectado el nervio supraescapular, que se origina del tronco superior. No existen más ramas en los troncos ni las divisiones. El cordón posterior termina en el nervio radial y el nervio circunflejo, ori- Figura 1. Esquematización del plexo braquial. ginando dos ramas importantes que hay que explorar, que son el nervio toracodorsal, que inerva el dorsal ancho, y el nervio subescapular para el redondo mayor. El cordón lateral da el nervio pectoral lateral y su lesión producirá atrofia de las fibras claviculares del pectoral mayor. El cordón lateral termina en el nervio musculocutáneo y en la raíz externa del nervio mediano que, fundamentalmente, lleva las fibras sensitivas. Por lo tanto, una lesión aislada del cordón lateral producirá una pérdida de la flexión del codo y de la sensibilidad del nervio mediano con función de la musculatura tenar normal. En el cordón medial contribuye a formar el nervio mediano con su rama motora tenar y origina el nervio cubital: su afectación producirá una parálisis mediano-cubital con sensibilidad conservada en el área del mediano. El plexo adopta forma triangular, con la base en la columna y el vértice en la axila, siendo el lado superior más largo y vertical que el inferior. En la región supraclavicular, los troncos nerviosos transcurren entre los músculos escaleno anterior y escaleno medio; y en la región infraclavicular, acompañando al paquete vascular subclavio, entre el músculo subescapular y pectoral menor. Los tejidos que soportan las raíces superiores (C5, C6 y C7) al foramen vertebral son mucho más fuertes que en las raíces inferiores, lo que las hace mucho menos vulnerables a la tracción. Por lo tanto, las raíces C8 y T1 sufren avulsiones con más frecuencia mientras que las raíces superiores, generalmente, sufren rupturas o estiramientos después de la salida del agujero vertebral.
TIPOS ANATOMOPATOLÓGICOS AVULSIÓN RADICULAR O LESIÓN PREGANGLIONAR Se trata de un arrancamiento de las raíces de la médula con la consiguiente muerte de las neuronas medulares correspondientes. Antes de salir por el agujero de conjunción,
11
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 12
Antonio García López et al.
las raíces del plexo braquial están formadas por ramas ventrales y dorsales que se unen a la médula espinal en los surcos anterolaterales y posterolaterales, respectivamente. En la unión de las raíces con la médula espinal se identifica la zona de transición. La zona de transición es relevante en relación con el nivel de lesiones intradurales. Se tenía asumido que las lesiones preganglionares eran avulsiones medulares, pero actualmente se reconocen 2 tipos de lesiones intradurales: las rupturas intradurales y las verdaderas avulsiones, siendo las primeras más comunes (Figura 2). Además, las avulsiones pueden estar confinadas a las raíces primarias dorsales o a las ventrales. La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquídeo de la raíz dorsal sobrevive, así como el axón sensitivo periférico.
Figura 2. Esquematización de la formación del nervio raquídeo y tipos de lesión preganglionar: A) lesión central o verdadera avulsión, B) avulsión distal a la zona de transición.
A veces, la laceración medular origina signos de piramidalismo, o trastornos esfinterianos, y se observa un síndrome de Brown-Sequard, de diferente severidad, en el 5% de las avulsiones completas, que se especula que es producido por compromiso vascular medular. La ruptura de la duramadre produce fuga del LCR y la cicatriz dural puede formar o no pseudomeningoceles. Es una lesión gravísima e irreparable por cirugía directa y no existe ninguna posibilidad de recuperación espontánea.
LESIÓN POSTGANGLIONAR Después del ganglio raquídeo. Pueden ser lesiones en continuidad con conservación más o menos del epineuro (axonotmesis grave de Seddon) o se pueden presentar como rupturas completas con formación de doble neuroma (neurotmesis) (Tabla 1)38. Las raíces C5 y C6, generalmente, se rompen fuera del foramen, mientras que las raíces C8 y T1 se arrancan de la médula.
12
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 13
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
Tabla 1. Clasificación de Seddon
1. Neurapraxia. Bloqueo conducción con continuidad axonal. Persiste excitabilidad de estructuras distales, por desmielinización (tras compresión). Buen pronóstico en semanas-meses. 2. Axonotmesis. Pérdida de continuidad axonal a la altura de la lesión con integridad de tubos endoneurales. Existe degeneración walleriana. La recuperación depende de la regeneración de nuevos axones, hasta su diana, por los tubos que sirven de guía. 3. Neurotmesis. Pérdida total de continuidad de las estructuras nerviosas (perineuro, endoneuro y epineuro). La regeneración espontánea no es posible y necesita de una reparación quirúrgica.
TIPOS DE LESIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN SUPRACLAVICULARES Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en raíces o postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas, se distinguen varios tipos: Superiores (Erb Duchenne). Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por tracción del brazo hacia abajo y desviación de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ángulo cuello-hombro. Implican las raíces C5, C6 solas o junto con la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio. Medias (Remack). Son muy raras. Se producen por tracción con el brazo en abducción de 90° y afectan la raíz C7 o el tronco medio, exclusivamente. Inferiores (Déjerine Klumpke). El 3% de las supraclaviculares. Se producen por tracción hacia arriba del brazo que origina, casi siempre, un arrancamiento de las raíces C8 y T1. Totales. Son las más frecuentes, observándose en el 75% de las supraclaviculares. Se producen después de un traumatismo más violento, o bien se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las raíces superiores y avulsión de las inferiores o avulsión de todas las raíces.
RETROCLAVICULARES Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavícula.
13
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 14
Antonio García López et al.
INFRACLAVICULARES Constituyen el 25% de todos los plexos. Lógicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronóstico. En estos casos, la tracción nerviosa se produce por luxaciones de hombro, o de la articulación acromioclavicular, y en fracturas de la extremidad proximal de húmero. Suceden, generalmente, donde los nervios están más fijos, como el paso del nervio circunflejo en el espacio cuadrilátero de Velpeau, la introducción del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular o la entrada del nervio musculocutáneo en el coracobíceps. Tienen una alta incidencia de lesión vascular asociada.
DOBLE NIVEL Suceden en un 10% de las supraclaviculares. A una lesión supraclavicular se le asocia una afectación infraclavicular. Lo más frecuente es la asociación de una lesión radicular o de un tronco primario con un arrancamiento, al nivel muscular, del circunflejo en el deltoides o del musculocutáneo a su entrada en el coracobíceps.
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un paciente con una lesión del plexo. En primer lugar se debe determinar la extensión de la lesión con el número de raíces afectadas. El candidato típico para realizar una reconstrucción microquirúrgica es el que tiene una parálisis total unilateral, o casi total. El examen físico puede identificar con razonable exactitud las fibras nerviosas lesionadas conociendo los grupos musculares afectados y las áreas de alteración sensitiva. Sin embargo, la interpretación del examen físico puede ser difícil. En segundo lugar es crucial la localización del nivel de la lesión, tanto para saber el pronóstico funcional como para establecer un criterio quirúrgico. Debemos saber, por tanto, si las lesiones son preganglionares o postganglionares y, estas últimas, es útil situarlas al nivel supraclavicular o infraclavicular. El examen clínico, a veces, es insuficiente para establecer este punto y puede ser necesario realizar pruebas complementarias o incluso la exploración quirúrgica. Por último, es determinante conocer la severidad de la lesión neurológica, desde una neurapraxia transitoria a una ruptura o arrancamiento nervioso irrecuperable38. Para este último punto la evolución clínica es determinante, especialmente en lesiones parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa de una reconstrucción temprana o de un período de mayor observación.
SIGNOS FÍSICOS ESPECIALES El signo de Tinel proporciona una guía de la existencia de brotes de crecimiento axonal sensitivo y su avance por el nervio. Consiste en la producción de una pareste-
14
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 15
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
sia cuando se golpea la piel sobre el recorrido del nervio, recuperándose. Por lo tanto, el estudio del avance por el nervio del signo de Tinel nos informa del proceso de regeneración nerviosa sensitiva. Según Landi (1979) es de gran ayuda en la evaluación y seguimiento de las lesiones del plexo braquial por las siguientes razones21: – Su falta de presencia indica lesión preganglionar de la raíz evaluada. – Dolor local implica una lesión del plexo cervical recuperándose o hay medio de contraste residual en un pseudomeningocele. – Un signo de Tinel puro indica que existe continuidad anatómica y su seguimiento secuencial indica progresión de la recuperación espontánea o, después, de reparación quirúrgica. Las raíces C5 C6 y C7 son las más superficiales y, por lo tanto, más faciles de explorar. – El signo de neuroma es positivo cuando se observa dolor en el territorio sensitivo del nervio golpeado. Este signo indica la ruptura completa de la continuidad de todo el nervio. Un indicador importante de la severidad de la lesión es el signo Horner, en el ojo del mismo lado de la lesión, que consiste en enoftalmos, ptosis parcial, miosis con constricción pupilar normal, en respuesta a la luz, y anhidrosis. Éste suele presentarse inmediatamente, aunque ocasionalmente aparece a los 3-4 días del traumatismo. Se produce por lesión del núcleo cilioespinal de Budge, localizado en la medula al nivel de la raíz T1. El signo de Horner persistente indica lesión severa de las raíz T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsión de esta raíz. Otro signo importante es la presencia de dolor severo en una extremidad insensible. Indica desaferenciación del miembro y aparece en las avulsiones radiculares, por lo que es un signo de mal pronóstico. A veces, el paciente se presenta con una desviación de la cabeza o escoliosis cervical sobre el hombro contralateral, a largo plazo, en el seguimiento del paciente. Es el signo de la bailarina balinesa, y se produce por una denervación de los músculos paraespinales y escapulares del lado lesionado. Es de mal pronóstico y aparece también en lesiones preganglionares. El músculo trapecio inervado por el nervio accesorio del espinal y el plexo cervical a menudo se observa débil o paralizado durante los primeros 3 meses en las lesiones por tracción del plexo braquial. El trapecio sigue una evolución de recuperación gradual. La parálisis del músculo serrato anterior, que se observa en forma de aleteo de la escápula (Figura 3), del hemidiafragma homolateral (Figura 4), del romboides o de los escalenos también indican lesión preganglionar y, por lo tanto, es de mal pronóstico. El test del reflejo de histamina también puede orientar sobre si una lesión es pregangliorar o postganglionar. Tras la administración subcutánea de histamina, si se
15
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 16
Antonio García López et al.
observa triple respuesta, indica integridad de fibras aferentes y, por lo tanto, lesión preganglionar. Está en desuso porque sus resultados son de difícil interpretación y por el riesgo de reacciones anafilácticas.
PRUEBAS DE IMAGEN La evaluación radiológica de las lesiones del plexo es uno de los grandes retos para los neurorradiólogos. Inicialmente, los métodos de imagen permitían sólo una aproximación a la existencia, o no, de avulsión radicular. Actualmente, Figura 3. Parálisis del músculo serrato anterior con la mejora en la resolución espacial donde se hace evidente un aleteo de la escápula. de la tomografía computerizada (TC) y la resonancia magnética (RM), se trata de diferenciar entre las roturas intradurales centrales (que incluyen una pequeña porción del cordón medular de donde procede) o periféricas (que muestran un muñón de diferente longitud dentro del saco). Además de la evaluación del nivel y la extensión de la lesión, los métodos de imagen permiten planificar la elección los nervios “donantes” (nervio espinal accesorio, nervio intercostal, frénico etc.) para el trasplante y/o neurotización durante la cirugía del plexo braquial32,37.
Figura 4. Parálisis diafragmática en bebé con parálisis braquial obstétrica derecha.
16
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 17
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
Las técnicas de imagen de mayor certeza, a la hora de establecer el nivel de la lesión, son la mielografía clásica, la TC-mielografía y la RM. La fiabilidad de este último método es cada vez más alta, aunque no es concluyente en todos los casos, siendo preciso recurrir a procedimientos más “invasivos” que requieren punción lumbar como son la mielografía o la TC-mielografía. A continuación presentaremos las ventajas y desventajas de cada uno de estos métodos de imagen.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL Es la técnica inicial en muchos pacientes politraumatizados. Sus ventajas más evidentes son su gran disponibilidad y su bajo coste. Permite identificar, de manera urgente, la presencia de fracturas cervicales, costales, de la clavícula o de la cabeza del humero. El aumento del espacio prevertebral puede indicar la presencia de hematoma. Las fracturas sutiles y las luxaciones vertebrales precisan ser analizadas con TC. La radiografía de tórax puede poner de manifiesto la presencia de parálisis frénica (C3-C5) (Figura 4)2,24.
ARTERIOGRAFÍA Puede ser útil para valoración de las roturas vasculares que pueden acompañar las lesiones del plexo en el adulto. Su utilización es evidente cuando clínicamente existe un déficit vascular para planificar la reparación vascular. Pero la rica vascularización colateral alrededor del hombro puede mantener una buena perfusión distal. En otros casos, pueden existir lesiones silentes como aneurismas que pueden originar una situación de peligro durante la exploración o la reparación quirúrgica. Si se sospechan estas circunstancias debe realizarse esta prueba preoperatoria. Actualmente, el uso de la arteriografía está siendo reemplazado por la RMA. Las lesiones vasculares en el paciente obstétrico son excepcionales.
MIELOGRAFÍA Es la técnica de neuroimagen más antigua utilizada en la evaluación del plexo braquial (intradural). Fue introducida clínicamente el año 1947 por Murphey y cols. que describieron, por primera vez, un “meningocele traumático” por desgarro de la duramadre como signo de avulsión radicular29. Es un método mínimamente invasivo que precisa la realización de una punción lumbar y la introducción de unos 10-15 ml de contraste intratecal no iónico. Con la introducción de los medios de contraste hidrosolubles, en los años 80, se pudo demostrar con más claridad la avulsión de las raíces como una ausencia del “defecto de repleción normal” debido a la raíz dentro de la vaina o manguito dural. En conjunto, este signo se asocia a lesión preganglionar en el 96,5% de los casos. La presencia de meningocele se asocia en un 99% a lesión preganglionar. Es, en general, un método muy sensible pero poco específico. Los falsos negativos se
17
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 18
Antonio García López et al.
deben fundamentalmente a la avulsión aislada del ramo ventral de la raíz y a la falta de óptima opacificación de los meningoceles o de los manguitos, sobre todo a nivel C5C6. También plantean problemas la formación de cicatrices epidurales en los casos crónicos o la extravasación de contraste, a través del desgarro dural, en los casos recientes48. Por estas razones, además de las relativas a la propia punción lumbar, es un método en desuso superado en resolución espacial por la TC-mielografía. Actualmente, se ha desarrollado una nueva técnica que utiliza la misma tecnología 3D empleada en el diagnóstico de aneurismas intracraneales en los modernos centros de neurorradiología vascular intervencionista denominada Mielografía Rotacional Tridimensional (3D). Los primeros resultados son buenos y podrían competir con la TC-mielografía en el futuro próximo. Se precisa punción directa vía C1–C2 y la introducción de unos 20 ml de contraste intratecal de alta concentración. La necesidad de personal altamente cualificado es la mayor limitación de esta técnica frente a la RM o la TC20.
TC-MIELOGRAFÍA (TCM) Desde su introducción clínica en 1975 la TC ha sido, y todavía es, la técnica de neuroimagen más ampliamente utilizada en nuestro medio hospitalario. La rapidez, la gran disponibilidad, y el bajo coste comparado con la RM son sus ventajas más importantes. Su capacidad para demostrar pequeñas fracturas es muy superior a la RM. La combinación TC con la introducción de medio de contraste intratecal, mediante punción lumbar, permitió la evaluación de las raíces nerviosas intradurales diferenciando, además, entre raíces ventrales y dorsales convirtiendo al método en el gold standard de los métodos de imagen en las lesiones traumáticas del plexo braquial. En 1986, Marshall y De Silva publicaron la primera serie de TCM con resultados muy prometedores, a pesar de las limitaciones técnicas de los primeros equipos de TC25. La avulsión radicular se identifica en TCM como la ausencia de continuidad de la raíz con el cordón medular. Mientras que la fiabilidad de la mielografía para avulsión intradural fue sólo del 37,5%, la combinación con TC la elevó al 75%. En 1996 Walker y cols. publicaron mejores resultados con sensibilidad del 95% y especificidad del 98% para avulsión completa de la raíz47. Los meningoceles traumáticos son fácilmente detectados con TCM, sobre todo sus componentes intra-raquídeos que son peor valorados con mielografía (Figura 5). Sólo el 57% se asocian con avulsión completa y ausencia de raíces en su interior. Por otra parte, no es infrecuente la existencia de avulsiones radiculares sin meningocele asociado, es decir, sin alteración de la anatomía del agujero intervertrebral. En casos muy raros se puede objetivar extravasación de contraste a las partes blandas (Figura 6). La TCM es una técnica muy dependiente de factores técnicos. Normalmente, la punción lumbar y la introducción de contraste no iónico se realizan en una sala con telemando y fluoroscopia. Tras la punción lumbar con aguja del número 21G y la introducción de 7 ó 10 cc de contraste intratecal hidrosoluble, se coloca al paciente en decúbito prono con hiperextensión del cuello y se levanta la mesa en posición Trendelemburg,
18
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 19
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
C
Figura 5. TC-mielografía. Avulsiones múltiples. A) Plano axial a nivel C5-C6 muestra una avulsión completa del ramo anterior y posterior de la raíz C5 del lado izquierdo desde su inserción del cordón medular. B) El un plano inferior se muestra la porción intrarraquídea de un pequeño meningocele asociado a la raíz avulsionada (asterisco). C) MPR. Reconstrucción en el plano coronal muestra múltiples meningoceles intra-raquídeos asociados a avulsiones múltiples.
Figura 6. TC-mielografía. Pseudomeningocele traumático. A) Plano axial a nivel C5-C6 muestra una avulsión completa del ramo anterior y posterior de la raíz C5 del lado izquierdo desde su inserción del cordón medular asociado a un meningocele foraminal y extra-foraminal. B) La imagen axial MIP muestra la porción extrarraquídea del extenso pseudomeningocele asociado a la raíz avulsionada (flechas). C) Imagen MPR reconstruida: muestra una sección sagital oblicua. D) Sección subvolumétrica coronal MIP: muestra los mismos hallazgos.
19
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 20
Antonio García López et al.
siguiendo con la escopia el descenso de la columna de contraste hasta la región cervical. Posteriormente, se pasa a la sala de TC donde el paciente debe dar dos vueltas completas sobre si mismo para evitar la formación de “niveles” de contraste con exceso de densidad. Siempre se debe cubrir desde C3 a T2 y son preferibles cortes finos de 1,5–2 mm de espesor, adquiridos con técnica helicoidal. La zona baja del cuello debe explorarse con mayor miliamperaje para evitar los artefactos por fotopenia en el detector. En los lactantes, la punción y sedación se realiza en la propia sala de TC. Posteriormente, en la estación de trabajo se realizarán las reconstrucciones multiplanares que permiten evaluar cada una de las raíces exploradas en múltiples planos. Los riesgos más importantes de esta técnica son, además de los propios la punción lumbar, la reacción alérgica al contraste intratecal y los efectos neurotóxicos del contraste, aunque éstos son actualmente muy poco frecuentes. En raras ocasiones pueden existir naúseas y cefalea. La formación de fibrosis intradural y la distorsión que producen los meningoceles quísticos son las causas más frecuentes de falsos negativos y positivos7. Las limitaciones más importantes son la falta de sensibilidad para diagnosticar lesiones intramedulares (contusiones, siringomielia, edema, etc.), la avulsión parcial y la evaluación de las raíces bajas (C8 y T1). Esto último es debido, en parte, a los artefactos de “endurecimiento del haz” de rayos secundario a la inclusión de los hombros en el campo de exploración y también, en parte, a la progresiva oblicuidad de las raíces inferiores, lo que aumenta los falsos positivos en esta área. Con técnicas de alta resolución se puede visualizar, en ocasiones, un pequeño “muñón” residual en continuidad con el cordón medular (rotura periférica) (Figura 7) o bien un pequeño “sacabocado” medular (rotura central). Estos hallazgos pueden ser muy importantes en casos de rotura reciente, en los que se puede intentar la re-implantación quirúrgica intradural. En la literatura, la correlación de la TCM con la inspección intraoperatoria (verdadero gold standard) es muy variable y fluctúa entre el 65 y el 85%, según las series y tipo de equipo utilizado41. La TCM permite, además, detectar fracturas ocultas, subluxaciones, hematomas paraespinales o en los músculos escalenos (Figura 8).
RESONANCIA MAGNÉTICA La RM es una técnica no invasiva que presenta múltiples ventajas frente a la TCM. Las dos más importantes son la ausencia de radiación ionizante y la no necesidad de realizar punción lumbar e introducción de contraste intratecal. Las contraindicaciones absolutas en RM son la presencia de marcapasos, clips o cuerpos extraños metálicos ferromagnéticos tanto intraoculares, o intracraneales, etc. Una contraindicación relativa es la claustrofobia, que puede ser solventada con la sedación del paciente. Los niños y neonatos también precisan sedación, para evitar artefactos por movimiento. Las técnicas iniciales, con cortes de 4-5 mm de espesor, limitaban la visualización de las raíces, en el plano axial, que medían sólo 1-3 mm. La pérdida de continuidad de los ramos dorsal o ventral con el cordón medular es el criterio más utilizado para el diag-
20
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 21
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
Figura 7. TC-mielografía. Avulsión ramo anterior A) Plano axial a nivel C4-C5 con cortes de espesor de 2 mm muestra el trayecto normal de las raíces o ramos anteriores y posteriores desde el cordón medular hasta el agujero de conjunción. B) El plano inferior muestra la avulsión aislada del ramo anterior derecho con un pequeño muñón o fragmento proximal residual (flecha). C-D) La comparación con la imagen de RM del mismo paciente muestra una menor resolución de contraste y de resolución espacial.
Figura 8. Fractura y meningocele. A) TC-mielografía. Plano axial a nivel C7-T1: muestra una clara fractura de la apófisis espinosa (flechas) asociado a un meningocele foraminal. B) La imagen de RM T2 axial del mismo caso muestra los mismos hallazgos, pero con menos claridad.
21
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 22
Antonio García López et al.
nóstico de rotura, al igual que TCM. Así, inicialmente, la fiabilidad diagnóstica era baja, del 73% para C5 y del 64% para C67. Además, la RM es muy superior a la TCM en la valoración del propio cordón medular y de las partes blandas en general. Hallazgos como edema medular, siringomielia, hematomas o meningoceles traumáticos son fácilmente puestos de manifiesto con las secuencias potenciadas en T2 (Figura 9). Los hallazgos secundarios más frecuentes son edema medular (fase aguda precoz), desplazamiento del cordón medular, siringomielia postraumática, hemorragia o cicatrices en el canal espinal, ausencia de raíces en el canal o foramen, meningocele traumática y denervación de los músculos extensores (edema inicial/degeneración grasa tardía) (Figura 10). En otras series, y considerando todos estos signos, la RM ha demostrado ser muy sensible, pero cuando se consideraron sólo raíces individuales, se alcanzó únicamente el 81% de sensibilidad. Las causas de error diagnóstico más frecuentes son la avulsión parcial, fibrosis intradural, los meningoceles y los propios fallos técnicos. La RM también presenta problemas para determinar el nivel exacto de la avulsión por falta de referencias óseas claras7,33,41. Con técnicas de 3D RM-mielógrafía, con cortes contiguos de 2 mm de espesor, la sensibilidad, especificidad y fiabilidad de la RM para detectar meningocele traumático fue del 88, 100 y 98%, respectivamente, y para avulsión completa fue del 91, 92 y 92%. En la serie de Gasparotti estas cifras fueron similares: 89, 95 y 92%, respectivamente, pero utilizó la TCM como gold standard14. Con estas técnicas de “alta resolución”, que combinan supresión de la grasa y un efecto mielográfico, se pueden objetivar la separación o atenuación de los ramos radiculares dentro o distales al saco diverticular. También es posi-
Figura 9. RM-mielografía vs mielografía. A) Secuencia rápida de alta potenciación en T2 (SS-single shot) de A. “corte grueso” y B) de “corte fino” en el que se observa un meningocele traumático con componente intra y extra-raquídeo. Este tipo de secuencias de efecto mielográfico no permite evaluar las raíces pero es útil a la hora de detectar meningoceles. C) La mielografía convencional permite detectar meningoceles y avulsiones, aunque son frecuentes los falsos negativos.
22
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 23
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
Figura 10. RM-mielografía. Afectación muscular. A y B) El plano axial de RM potenciada en T1 y contraste a nivel C7-T1. Existe una afectación de los músculos escalenos y paraespinales (flechas cortas) por hematoma y/o denervación. Además existe una fractura de la apófisis transversa (flecha larga) y un meningocele traumático (*) con avulsión de la raíz C8.
Figura 11. RM-mielografía. Estudio normal. A) El plano axial C4-C5 y B) el plano axial C6-C7 del mismo caso muestran, con nitidez, el trayecto de las raíces cervicales (ramo anterior y posterior) sin necesidad de contraste. El trayecto de las raíces inferiores es más oblicuo y su apariencia es más puntiforme y menos lineal en el plano axial.
ble identificar hinchazón o retracción de la porción distal de las raíces o “bolas” o “muñones” de retracción de las raíces proximales (neuromas). Los modernos equipos permiten realizar secuencias de alta resolución con cortes finos de 1,5 mm cada 0,8 mm, con FOV de 210 y matrices de 288 x 256 en tiempos relativamente cortos (3,5 minutos) (Figuras 11 y 12). La manipulación de los datos 3D en la estación de trabajo con técnicas MIP (multiple intensity projection) permite reproducir múltiples proyecciones oblicuas similares a las de la mielografía convencional (Figura 13)30. La denervación de los músculos paraespinales posteriores es de mal pronóstico y sugiere una lesión preganglionar. Puede existir hiperintensidad de estos músculos a partir de los 15 días del trauma43,44. Se ha estudiado la utilidad del contraste (gadolinio) para la evaluación de las raíces avulsionadas. Se ha demostrado un realce del muñón radicular y de la zona de entrada en la médula obteniéndose una sensibilidad y una especificidad del 47 y del 98%, respectivamente17.
23
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 24
Antonio García López et al.
Figura 12. RM-mielografía. Estudio normal. Imágenes reconstruidas (MPR). A) El plano coronal y B) el plano sagital oblicuo del mismo caso anterior muestran, con nitidez, el trayecto de las raíces cervicales sin necesidad de contraste. La adquisición 3D permite postprocesar las imágenes y obtener cualquier plano del espacio.
Las secuencias más habituales para explorar la porción extraganglionar del plexo son: coronal T1 y STIR, sagital oblicuo T1 y STIR. Los signos de lesión postganglionar son hinchazón o engrosamiento de los troncos nerviosos en T1 e hiperintensidad de señal en T2 en las primeras semanas9,18.
Figura 13. RM-mielografía. Anatomía radicular. Las técnicas de alta resolución con corte fino axial de 1,5 mm, gap 0,8, FOV 210 y matriz de 288 x 256 permiten reconstruir múltiples planos (MPR) e identificar hasta las pequeñas raicillas que forman los ramos anterior y posterior de cada nervio cervical (tiempo de adquisición 3 minutos 31 segundos).
CONCLUSIONES En la actualidad la RM y la TC-mielografía han sustituido a la mielografía clásica, en la mayoría de los hospitales. La sensibilidad en la detección de la avulsión de las raíces nerviosas cervicales es similar con ambas modalidades. Actualmente, la RM es el método de elección en el estudio radiológico inicial de las lesiones del plexo braquial. Está indicada la realización de TC-mielografía sólo cuando el estudio obtenido sea de baja calidad por movimiento del paciente, o por otros artefactos. Normalmente, son las características técnicas del equipo de RM (tipo de antenas y secuencias disponibles) las que van a limitar la obtención de estudios de calidad diagnóstica, en algunos centros. La TC-mielografía es una técnica más invasiva que precisa de punción lumbar previa y que, además, utiliza una fuente de radiación ionizante (Rayos X). Es por tanto, más
24
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 25
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
molesta y supone un mayor riesgo para el paciente. No obstante, el TCM presenta unos resultados diagnósticos superponibles a los de la RM o incluso superiores, en muchos casos. La TCM tiene más limitaciones que la RM en las raíces más bajas del plexo. Así, la elección de unos de estos métodos dependerá de la disponibilidad específica de cada centro, tanto en equipos de TC y RM como de personal especializado.
ESTUDIOS ELECTRONEUROFISIOLÓGICOS La información obtenida con las pruebas neurofisiológicas complementa la proporcionada por las evaluaciones neurológicas y de neuroimagen para decidir qué pacientes podrían beneficiarse de la exploración quirúrgica y en qué momento debe ésta realizarse. El examen preoperatorio nos permite diferenciar las lesiones preganglionares de las postganglionares, nos informa de la extensión de la afectación y de la severidad de la misma. Los resultados obtenidos por las técnicas neurofisiológicas son más fiables –en cuanto a severidad, localización y extensión de la lesión–, en pacientes adultos que en las PBO, donde los hallazgos pueden ser demasiado optimistas, fundamentalmente por dos razones: en primer lugar, los neonatos presentan una inervación “extra” –raíz C7 participando en la inervación de los músculos bíceps y deltoides– que, en condiciones normales, se pierde con la maduración, pero que persiste en las lesiones de las raíces C5 y C6 supliendo este déficit y que puede originar registros eléctricos prácticamente normales en presencia de lesiones severas de las mismas. En segundo lugar, la posibilidad de encontrarnos con la persistencia de la paresia de los grupos musculares afectos, a pesar de haber sido restaurada la integridad de las estructuras nerviosas periféricas, si no se ha logrado la configuración de un esquema cortical adecuado –de ahí la importancia de la intervención diagnóstica y terapeútica precoz–3,34,45,46. Es en el acto quirúrgico donde, a nuestro modo de ver, cobran mayor relevancia los estudios neurofisiológicos, permitiendo al cirujano escoger el procedimiento más adecuado, al definir la existencia o no de conductividad a través de los axones lesionados y el grado de la misma. La evaluación postoperatoria, nos proporciona valoración pronóstica y controles evolutivos. Se trata, en definitiva, de optimizar, mediante la colaboración de las diversas disciplinas (traumatólogos, neurofisiólogos, neurorradiólogos, rehabilitadores,...), la recuperación funcional del paciente.
EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA Electromiografía (EMG) Registramos, mediante electrodo concéntrico de aguja, la actividad de: músculos dependientes del plexo, inervados por diferentes nervios periféricos pero con raíces
25
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 26
Antonio García López et al.
comunes (por ejemplo, músculos deltoides y bíceps braquial/nervios axilar y musculocutáneo/cordón posterior y lateral/raíces C5 y C6 respectivamente); de músculos dependientes de elementos nerviosos prebraquiales, determinando el estado funcional de las raíces anteriores (músculo romboides/nervio escapular dorsal/raíz C5 y músculo serrato anterior/nervio torácico largo/raíces C5, C6 y C7, este último raramente explorado en niños por el riesgo de neumotórax que supone el procedimiento); y de la musculatura paravertebral profunda del cuello, para evaluar el estado funcional de los ramos primarios posteriores de las cinco raíces. El examen de los músculos romboides, serrato anterior y musculatura profunda del cuello nos permite diferenciar las lesiones preganglionares o intraforaminales (la denervación de estos músculos nos indica lesión preganglionar) de las postganglionares o extraforaminales1,22. Valoramos la actividad espontánea (signos de denervación: potenciales de fibrilación –bifásicos–- y ondas positivas), los parámetros del potencial de unidad motora (amplitud, duración, signos de reinervación colateral) o la ausencia de actividad motora voluntaria y la actividad en el máximo esfuerzo en adultos (en niños con estímulo nociceptivo): pérdida de unidades motoras o patrón de reclutamiento conservado (interferencial). Electroneurografía (ENG) ENG Motora. Estimula el nervio periférico, mediante electrodo percutáneo bipolar en los músculos correspondientes (conducción ortodrómica) y registra, mediante electrodo concéntrico de aguja o de superficie. Define la existencia o no de conductividad y el grado de bloqueo. ENG Sensitiva. Estimula el nervio periférico, mediante electrodo percutáneo bipolar en el territorio sensitivo correspondiente (conducción antidrómica) y registra con electrodos de superficie (“de anillo”). Diferencia lesiones preganglionares (potencial evocado sensitivo conservado a expensas del ganglio dorsal) y postganglionares (potencial evocado sensitivo ausente). En lesiones proximales al ganglio raquídeo dorsal, el axón sensitivo periférico mantiene continuidad con el cuerpo celular y no sufre degeneración walleriana. Por lo tanto, la confirmación de potenciales de acción (NAP) en zonas anestesiadas indica lesión preganglionar. Valoramos Latencias Motoras Distales, Velocidades de Conducción Motoras/Sensitivas y Amplitudes. Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) Mediante esta técnica exploramos la vía somestésica propioceptiva. En general, se obtiene estimulando el nervio periférico (sensitivo o mixto) mediante electrodo percutáneo bipolar y registrando en diversos puntos del trayecto ascendente hasta la corteza cerebral (en punto de Erb, Cervical y Cortical) con electrodos metálicos de superficie (“de cucharilla”).
26
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 27
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
Se realizan ante sospecha de avulsión (lesión preganglionar) por signos de denervación en el territorio muscular correspondiente y potencial evocado sensitivo intacto al estimular las estructuras nerviosas dependientes. La ausencia de PESS confirma la avulsión y su obtención evidencia, normalmente, continuidad de las raíces posteriores con cordones medulares; sin embargo, se obtienen falsos positivos (PESS presentes en avulsión de raíces) ya que un pequeño número de fibras sensitivas intactas puede originar PESS normal (a cuya aparición puede contribuir la conducción antidrómica a través de fibras motoras). En niños no realizamos PESS preoperatorios en consulta porque a la dificultad de conseguir su colaboración sin sedarles se le añaden las razones expuestas anteriormente.
SEVERIDAD DE LA LESIÓN NERVIOSA. CORRELACIÓN ENTRE FISIOPATOLOGÍA Y NEUROFISIOLOGÍA Los distintos grados de severidad de la lesión nerviosa fueron descritos por Seddon38 y clasificados en I Neurapraxia, II Axonotmesis y III Neurotmesis, clasificación que Sunderland extiende en dos grados más. Neurapraxia Es la forma clinicopatológica más frecuente y de mejor pronóstico, siendo posible la recuperación espontánea total posible en días aunque, menos frecuentemente, puede demorarse hasta 12 semanas, dependiendo de la severidad. Supone un bloqueo temporal por afectación de la mielina (axones, endoneuro y perineuro intactos), variando desde un proceso inflamatorio hasta una desmielinización local del nervio en el sitio de la lesión. Los estudios de conducción nerviosa (ENG) ponen de manifiesto normalidad de la misma por debajo del nivel de la lesión junto con ausencia de respuesta (potencial evocado motor y/o sensitivo), disminución de la amplitud o aumento del umbral para evocar el potencial (según el grado de bloqueo) cuando estimulamos la estructura nerviosa proximalmente al lugar lesionado. En el estudio electromiográfico (EMG) no se registra actividad espontánea (potenciales bifásicos y/o ondas positivas, expresión de una lesión axonal aguda en evolución) y sí potenciales de unidad motora (PUM) de morfología, amplitud y duración normales. Axonotmesis Es una lesión más severa que la anterior, pero menos frecuente, con daño axonal y discontinuidad del axoplasma. Origina una degeneración walleriana, con desmielinización distal al nivel de la injuria y una degeneración axonal proximal, por lo menos hasta el nódulo de Ranvier más cercano. Endoneuro y perineuro permanecen intactos. La regeneración axonal se produce a razón de 1-3 mm/día, pudiendo llegar a ser completa o casi completa entre los 6 y los 18 meses.
27
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 28
Antonio García López et al.
En la ENG, la primera semana, el umbral para evocar potencial evocado motor (PEM) y sensitivo (PES) distal a la lesión está normal o aumentado, pero la amplitud, latencia y velocidad de conducción distal se conservan. El umbral para conseguir PEM/PES va aumentando progresivamente hasta que los nervios distales a la lesión son inexcitables entre 1 y 2 semanas. En la EMG se registra actividad espontánea (signos de denervación) a las 3 semanas de la lesión en adultos (antes en músculos más proximos al lugar de la lesión que en los más distales, por progresión de la degeneración walleriana) y más precozmente en niños; los PUM pueden estar ausentes (lesión axonal total) o, si aparecen (lesión axonal parcial) y ha transcurrido el tiempo suficiente para que se produzca la reinervación, ser polifásicos o presentar potenciales satélites. Neurotmesis Existe lesión de mielina, axones y endoneuro (tejido conectivo perineural intacto). Los hallazgos neurofisiológicos son similares a los de las lesiones de grado II pero en el grado III es imposible la recuperación completa espontánea. Lesión de la mielina + axones + endoneuro + tejido conjuntival perineural Es la más severa de las lesiones que mantienen la continuidad del nervio. Indistinguible de grado II y III por los hallazgos neurofisiológicos (salvo persistencia de PES distal en ausencia de PEM y presencia de actividad espontánea, en casos de avulsión con lesión preganglionar). Sección completa Lesión nerviosa mixta Grado introducido por Mackinnon para describir combinaciones de distintos grados de lesión en una estructura nerviosa, donde unos fascículos pueden permanecer funcionantes, mientras que otros requerirían intervención quirúrgica para su restauración.
EVALUACIÓN POSTQUIRÚRGICA A 6-8 meses de la cirugía, realizamos:
Electromiografía Siendo signos de buen pronóstico (Figura 14): – Potenciales de unidad motora de configuración y reclutamiento normales. – Ausencia de actividad espontánea.
28
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 29
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
– Presencia de signos de reinervación colateral. Electroneurografía Son signo de buen pronóstico la recuperación de la conductividad (con ausencia de bloqueos/bloqueos parciales) de las estructuras nerviosas, orientándonos la amplitud de la respuesta sobre el número de axones funcionales y la velocidad de conducción sobre el grado de mielinización (Figura 15).
Figura 14. Estimulación de nervio cubital (desde punto de Erb) tras injerto de nervio sural en cordón medial.
TESTS INTRAOPERATORIOS
El estudio clínico y las pruebas complementarias son bastante orientativos, pero el diagnóstico definitivo de las lesiones del plexo braquial se establece en la exploración quirúrgica. Sin embargo, con la exploración supraclavicular normal permanecen ocultas las lesiones que aparecen dentro del agujero de conjunción, es decir las lesiones radiculares intradurales. El conocimiento de estas lesiones es fundamental para una decisión sobre qué nervio reparar. Para afinar este diagnostico se han diseñado una serie de pruebas que hay que realizar intraoperatoriamente. Por otra parte, en las lesiones en continuidad, a veces, surgen dudas sobre la funcionalidad del Figura 15. Signos de reinervación colateral (PUMs nervio o dónde se deben realizar las polifásicos). secciones nerviosas de los neuromas para restablecer la continuidad del nervio con injertos. La experiencia del cirujano, el examen macroscópico de los nervios y microscópico con el microscopio quirúrgico deben ser apoyados en pruebas histológicas y electroneurofisiológicas intraoperatoriamente.
29
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 30
Antonio García López et al.
Figura 16. Electroneurofisiología intraoperatoria con estimulación previa a neuroma en nervio axilar y registro postneuroma.
ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS Se requiere anestesia general sin paralización para realizar: Electroneurografía Registramos mediante electrodos de aguja monopolares en los músculos correspondientes mientras el cirujano estimula –utilizando una sonda bipolar estéril (de fácil manejo y que minimiza los posibles daños a las estructuras nerviosas)–, nervios periféricos, raíces y troncos nerviosos (Figura 16). De esta manera, Figura 17. Estimulación de raíz C5 (proximal y localizamos las estructuras lesionadas y distal al neuroma) y del nervio axilar o circunflejo determinamos su funcionalidad que, fre(con registro en músculo deltoides y bíceps). cuentemente, no se corresponde con el aspecto externo y la arquitectura del nervio (por ejemplo: un neuroma que conduce es susceptible de tratamiento con neurolisis mientras que, en caso contrario, optaríamos por la neurotización y/o injerto) (Figura 17). Pero también es útil para evidenciar la indemnidad de otros elementos nerviosos que, al permanecer íntegros, podrán ser trans-
30
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 31
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
feridos a los dañados (por ejemplo: transferencia del nervio accesorio del espinal al nervio supraescapular, una vez comprobada su conductibilidad) (Figura 18)11. Potenciales evocados somatosensitivos corticales o espinales (PESS) Registra la respuesta eléctrica del cerebro a la estimulación de las fibras nerviosas. La estimulación se genera en las raíces inmediatamente después de la salida del agujero intervertebral y registramos en punto cervical y cortical (Figura 19). Figura 18. Estimulación de nervio cubital con registro Sólo explora las raicillas sensitivas proximal y distal (PEM ausente). Estimulación de nervio accesorio del espinal, con registro en músculo posteriores, lo que originará falsos trapecio (evidenciando su indemnidad para transferir al positivos cuando sólo está rota la nervio supraescapular). raicilla anterior (PESS normal, no fibras motoras) y falsos negativos cuando sólo está rota la raicilla posterior (PESS nulo, buenas fibras motoras)28. Potenciales evocados motores (PEM). Estimulación eléctrica transcraneal Los PEM son la respuesta a la estimulación eléctrica de la corteza, del sistema motor, y por tanto, una medida directa de la función motora.
Figura 19. Colocación en mesa de quirófano de cucharilla cortical de registro intraoperatorio para la realización de potenciales evocados sensitivos en parálisis braquial obstétrica.
31
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 32
Antonio García López et al.
Estimulamos corteza mediante electrodos “de cucharilla” (estímulo bipolar) y registramos en raíces, troncos y/o músculo. Evidenciamos la continuidad de las raíces anteriores con los cordones medulares. Utilizando varios puntos de registro, muy próximos entre sí, a lo largo de la estructura nerviosa, y realizando estímulos sucesivos, podemos localizar con exactitud la lesión y determinar su severidad (PEM ausente o disminuido de amplitud en mayor o menor grado –amplitud del potencial como expresión del número de axones dañados–)42. Hasta el momento, sólo realizamos esta técnica –por sus posibles efectos colaterales (crisis epilépticas, quemaduras en scalp, arritmias,...)– en adultos, en los cuales han sido bien estudiados y minimizados variando las condiciones del estímulo. En niños, no contamos con experiencia suficiente (y en la literatura revisada se aconseja no realizar estimulación motora cortical en niños menores de 4 años) como para garantizar la eficacia/inocuidad del procedimiento8,34,40.
OBSERVACIÓN DIRECTA DE LAS RAÍCES Se ha realizado por laminectomía por vía posterior35; sólo queda justificada cuando se pretenda realizar una implantación de las raíces anteriores en la médula y la intervención sea muy precoz. Actualmente, también se puede recurrir a la endoscopia raquídea y de mielomeningoceles27: aunque se encuentra en fase experimental, puede ser útil para la valoración de la integridad de las raíces raquídeas.
VALORACIÓN HISTOLÓGICA INTRAOPERATORIA Nos permite reconocer la calidad del tejido nervioso en el sitio de la reparación, y por lo tanto, determinar el nivel apropiado del injerto. En primer lugar, se han descrito métodos para determinar el carácter y localización de los axones motores y los sensitivos19, y otros para reconocer fibras mielínicas15. Pero la técnica más utilizada, por su sencillez y rapidez, es la identificación del tejido fibrótico. Tras congelación de la pieza y corte con criomicrotomo se tiñe con hematoxilina-eosina y se examina con el microscopio de luz polarizada. La fibrosis se expresa subjetivamente en forma de porcentaje sobre el área total del nervio, siendo normal cuando la fibrosis es inferior al 5%. También es útil para reconocer la existencia de un ganglio raquídeo y confirmar el diagnóstico de avulsión.
BIBLIOGRAFÍA 1. Balakrishnan G, Bharath K, Kadadi K. Clínical examination versus routine and paraspinal electromiographic studies in predicting the site of lesion in brachial plexus injury. J Hand Surg 2004; 29A: 140-143. 2. Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB. Surgical disorders of the Peripheral Nerves. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998. 3. Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the Brachial Plexus. J Hand Surg 2003 Apr; 28(2): 148-152.
32
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 33
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
4. Boome RS. The brachial plexus. New York: Churchill Livingstone; 1997. 5. Camus M, Lefebvre G, Veron P. Traumatisme obstétrique du nouveu né. J Gynecol Obstet 1995; 14: 1033-1044. 6. Carltedt T, Grane P, Hallin RG, Norén G. Return of function after cord implantation of avulsed spinal nerve roots. Lancet 1995; 346: 1323-1324. 7. Carvalho GA, Nikkhah G, Matthies C, Penkert G, Samii. Diagnosis of root avulsions in traumatic brachial plexus injuries: value of computerized tomography myelography and magnetic resonance imaging. J Neurosurg 1997; 86: 69-76. 8. Colon AJ, Vredeveld JW, Blaauw G, Slooff ACJ, Richards R. Extensive Somatosensory Innervation in Infants with Obstetric Brachial Palsy. Clin Anat 2003; 16: 25-29. 9. Doi K, Otsuka K, Okamoto Y, Fujii H, Hattori Y, Baliarsing AS. Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography. J Neurosurg 2002; 96(3 Suppl): 277-84. 10. Ecker JL, Greenberg JA, Norwitz ER, Nadel AS, Repke JT. Birth weight as a predictor of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1977; 89: 643-647. 11. García-Fernandez M, Cabrero-Martín B, González-Hidalgo M, Franco-Carcedo C, GarcíaLópez A. Intraoperative electroneurography of brachial plexus. Clin Neurophysio 2002; 113 (S1): 76. 12. García-López A, López-Durán L. Tema de actualización SECOT: Cronología en el tratamiento de las lesiones del plexo braquial. Rev Ortop Traumatol 2003; 47: 73-82. 13. García-López A. Diagnóstico de las parálisis traumáticas del plexo braquial. Jano Traumatol 2000; 2: 11-14. 14. Gasparotti R, Ferraresi S, Pinelli L, Three-dimensional MR myelography of traumatic injuries of the brachial plexus. Am J Neuroradiol 1997; 18: 1733-1742. 15. Gschmeissner SE, Pereira JH, Cowley SA. The rapid assessment of nerve stumps. J Bone Joint Surg 1991; 73B: 688-689. 16. Hardy AE. Birth injuries of brachial plexus: incidence and prognosis. J Bone Joint Surg 1981; 63B: 98-101. 17. Hayashi N, Yamamoto S, Okubo T. Avulsion injury of cervical nerve roots: Enhanced intradural nerve roots at MR imaging. Radiology 1998; 206: 817–822. 18. Hems TEJ, Birch R, Carlstedt T. The role of magnetic resonance imaging in the management of traction injuries of the adult brachial plexus. J Hand Surg 1999; 24B: 550–555. 19. Kanaya F, Jevans AW. Rapid histochemical identification of motor and sensory fascicles: preparation of solutions. Plast Reconstr Surg 1992; 90.3: 514-515. 20. Kufeld M, Claus B, Campi A, Lanksch WR, Benndorf G. Three-dimensional rotational myelography. Am J Neuroradiol 2003; 24(7): 1290-1293. 21. Landi A, Copeland. Value of the Tinel sign in brachial plexus lesions. Ann Royal Coll Surg Eng 1979; 61: 470-471. 22. Leffert RD. Clinical diagnosis, testing, and electromiographic study in brachial plexus traction injuries. Clin Orthop 1988; 237: 24-31. 23. León C. Análisis de las lesiones sufridas por motociclistas. Tesis doctoral. Universidad Complutense de Madrid, 1990. 24. Marcus JR, Clarke HM. Management of obstetrical brachial plexus palsy evaluation, prognosis, and primary surgical treatment. Clin Plast Surg 2003 Apr; 30(2): 289-306. 25. Marshall RW, De Silva RDD. Computerised axial tomography in traction injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg 1986; 68B: 734–738. 26. Midha R. Epidemiology of brachial plexus injuries in a multitrauma population. Neurosurg 1997; 40: 1182-1189.
33
Patología del plexo braquial
1. LESION PLEXO BRA
22/9/04
08:56
Página 34
Antonio García López et al.
27. Monsivais JJ, Narakas AO, Turkof E, Sun Y. The endoscopic diagnosis of root avulsion in the brachial plexus. Presented at the XI Symposium on brachial plexus Surgery. Lausanne, February 1994. 28. Murase T, Kawai H, Masatomi T Kawabata H, Ono K. Evoked spinal cord potencials for diagnosis during brachial plexus surgery. J Bone Joint Surg 1993; 75B: 775. 29. Murphey F, Hartung W, Kirklin JW. Myelographic demonstration of avulsion injury of the brachial plexus. AJR Am Journal Roentgenology 1947; 58: 102-105. 30. Nakamura T, Yabe Y y Horiuchi Y. Magnetic resonance Myelography in brachial plexus injury. J Bone Joint Surg 1997; 79B: 764-769. 31. Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop 1985; 9: 29-36. 32. Oberle J, Antoniadis G, Rath SA. Radiological investigations and intra-operative evoked potentials for the diagnosis of nerve root avulsion: evaluation of both modalities by intradural root inspection. Acta Neurochirurgica 1998; 140; 527-531. 33. Ochi M, Ikuta Y, Watanabe M. The diagnostic value of MRI in traumatic brachial plexus injury. J Hand Surg 1994; 19B: 55-59. 34. Papazian O, Alfonso I, Grossman JAI. Evaluación neurofisiológica de los niños con parálisis del plexo braquial obstétrica. Rev Neurol 1998; 27 (156): 263-270. 35. Privat JM, Mailhe D, Bonnel F. Hemilaminectomie cervicale exploratrice et neurotisation précoce du plexus brachial. Neurochirurgie 1982; 28: 107-113. 36. Rosson JW. Closed traction lesions of the brachial plexus – an epidemic among young motor cyclists. Injury 1988; 19: 4-6. 37. Schenker M, Birch R , Diagnosis of the level of intradural rupture of the rootlets in transaction lesions of the brachial plexus. J Bone Joint Surg 2001, 83 B(6): 916-20. 38. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain 1947; 66: 237-288. 39. Sloof ACJ. Obstetric brachial plexus lesions. En: Boome RS ed. The brachial plexus. New York: Churchill Livingstone; 1997, 89-106. 40. Smith SJM. The role of neurophysiological investigation in traumatic brachial plexus injuries in adults and children. J Hand Surg 1996; 21B: 145-148. 41. Tavakkolizadeh A, Saifuddin A, Birch R. Imaging of Adult Brachial Plexus Traction Injuries. J Hand Surg 2001; 26B 3:183-191. 42. Turkof E, Millesi H, Turkof R, Pfundner P y Mayr N. Intraoperative electroneurodiagnostics (transcranial electrical motor evoked potentials) to evaluate the functional status of anterior spinal roots and spinal nerves during brachial plexus surgery. Plastic Reconstruc Surg 1997; 99: 1632-1641. 43. Uetani M, Hayashi K, Hashmi R. et al. Traction injuries of the brachial plexus: signal intensity changes of the posterior cervical paraspinal muscles on MRI. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 790–795. 44. Volle E, Assheuer J, Hedde JP. Radicular avulsion resulting from spinal injury: assessment of diagnostic modalities. Neuroradiology 1992; 34: 235-240. 45. Vredeveld JW. An EMG protocol for examinig lesions of brachial plexus. Electroencephalography Clin Neurophysiol 1996; 99: 299. 46. Vredeveld JW, Blaauw G, Sloof BACJ, Richards R, Rozeman SCAM. The findings in paediatric obstetric brachial palsy differ from those in older patients: a suggested explanation. Develop Med Child Neurol 2000; 42:158-161. 47. Walker AT, Chaloupka JC, De Lotbiniere ACJ. Detection of nerve rootlet avulsion on CT myelography in patients with birth palsy and brachial plexus injury after trauma. AJR Am J Roentgenology 1996; 167: 1283-1287 48. Yeoman PM. Cervical myelography in traction injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg 1968; 50B: 253-260.
34
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 113
CAPÍTULO SEXTO
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA Antonio García López, María José Pérez Úbeda y Luis López-Durán Stern
HISTORIA
E
n 1764 Smellie presentó, por primera vez, un caso de parálisis del miembro superior por una lesión ocasionada al neonato en la labor del parto. Duchenne señaló, en 1872, la tracción como mecanismo causal y Erb, en 1874, localizó el sitio de la lesión en el tronco superior y el “punto de Erb” (punto vulnerable donde se unen las raíces C5 y C6) y su compresión como una posible causa de la lesión. Por esta razón la parálisis superior lleva el nombre de Erb-Duchenne. En 1885, Augusta Klumpke, que probablemente fue la primera residente de cirugía del mundo, describió una lesión aislada de las raíces C8-T1, y esta lesión llevó, a partir de entonces, su nombre. A inicios del siglo XX comienza el tratamiento quirúrgico de estas lesiones por Kennedy (1903) que fue el primer cirujano que operó una parálisis braquial obstétrica. Esta experiencia fue ampliada por Taylor (1913) que intervino 70 casos obstétricos registrando 3 fallecimientos en su serie44. Wyeth y Sharpe (1917) realizaron cirugía en niños con parálisis de forma sistemática, a pesar de que este tratamiento fue condenado por Sever (1925). Debido a los pobres resultados obtenidos con la cirugía y a las recuperaciones espontáneas de algunos casos, en los 40 años siguientes predominó el tratamiento conservador. Pero el avance real de la cirugía de estas lesiones se produjo al final de la década de los 60 y 70 por el desarrollo de la microcirugía y el entusiasmo de Narakas, Millesi y, posteriormente, Gilbert con la cirugía del plexo braquial obstétrico.
EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA En los países industrializados la frecuencia de parálisis braquial obstétrica (PBO) oscila entre el 0,42 y el 2 por mil de los nacidos vivos22,23,40. Esta incidencia se eleva considerablemente en los partos de nalgas hasta el 8,6 y se presenta de forma bilateral en un 2%14.
113
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 114
Antonio García López et al.
Dos situaciones predisponen a este tipo de lesión: – Niños macrosómicos en presentación cefálica con distocia de hombro. Este es el caso del 94-97% de las PBO. – Niños de tamaño pequeño, parto de nalgas, frecuentemente asociado con asfixia/sufrimiento fetal, lo cual incrementa la vulnerabilidad de las estructuras nerviosas en un neonato hipotónico por la hipoxia. Esto ocurre en el 1-2% de las PBO. Otro factor de riesgo es la ayuda instrumental al parto complicado por vía vaginal (fórceps, etc.), que puede causar traumatismo del plexo por compresión directa, sumado a la lesión por tracción. Sin embargo, no es exclusiva del parto vaginal y el 1% de todas las PBO son producidas por parto con cesárea2. Las madres diabéticas y multíparas con antecedentes de niños con PBO tienen más riesgo de tener una PBO en partos sucesivos3.
FISIOPATOLOGÍA Actualmente se acepta el origen traumático por estiramiento en el momento del parto, especialmente en partos difíciles instrumentados. La tracción excesiva del plexo causa distintos grados de lesión nerviosa, como ruptura de las raíces nerviosas o los troncos, avulsión de las raíces de la médula espinal o elongación preservando la continuidad. En la presentación cefálica, el mecanismo lesional es por tracción lateral excesiva de la cabeza respecto al hombro (Figura 1). Debido al fuerte anclaje de las raíces espinales C5 y C6 a la apófisis transversa de la columna cervical, en este nivel suele producirse una lesión extraforaminal, mientras que a nivel cervical inferior son más frecuentes las lesiones por avulsión.
Figura 1. Mecanismo de lesión del plexo braquial en parto de presentación cefálica de niños macrosómicos con distocia de hombros. El hombro del bebé queda encajado por detrás de la sínfisis del pubis. La excesiva tracción lateral puede producir lesión de plexo braquial.
114
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 115
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
En la presentación de nalgas, las avulsiones son más comunes en las raíces C5 y C6. Esto puede deberse a que, junto con la flexión lateral e hiperextensión de la columna cervical, la tracción de la cabeza, fija en el canal del parto, elonga y desplaza la médula espinal dentro del canal cervical. Esto provocaría, junto con la combinación de unas raíces superiores bien fijas al foramen, gracias al ligamento transverso-radicular, la avulsión de las raíces superiores dentro del canal espinal, lo que se denomina mecanismo central de avulsión42. Recientemente, otros autores señalan que la existencia de variantes anatómicas como la costilla cervical o las bandas fibrosas, puede causar un estrechamiento del espacio supracostoclavicular, lo que aumenta la susceptibilidad de los nervios adyacentes de sufrir una lesión por estiramiento7. Por último, algunos autores han observado que no todos los casos tienen un origen traumático previo, por lo que no pueden descartarse otras causas de origen intrauterino como posiciones anormales con oligohidramnios20,38.
LESIÓN ANATOMOPATOLÓGICA En comparación con la lesión del plexo en adultos, la lesión obstétrica presenta algunas diferencias. La lesión anatomopatológica característica es el neuroma en continuidad (Figura 2) junto con las avulsiones radiculares. Es más uniforme y se sitúa supra y
Figura 2. Lesión anatomapatológica típica: el neuroma en continuidad.
115
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 116
Antonio García López et al.
retroclavicularmente. No se observan lesiones infraclaviculares, ni a doble nivel, siendo excepcionales las lesiones vasculares asociadas. El síndrome doloroso es raro, aunque algunos neonatos sufren temporalmente de hiperalgesia en el miembro afectado. Las lesiones concomitantes más frecuentes son las fracturas de clavícula y húmero (10-15% en neonatos con presentación cefálica). Las lesiones bilaterales suelen producirse sólo en los partos de nalgas, con una incidencia del 8-23%6. La lesión del frénico se observa con más frecuencia en los partos de nalgas con lesión del plexo superior, pero también puede presentarse como una lesión aislada (5-9%).
DIAGNÓSTICO Se basa en la historia clínica, la inspección y la valoración de la función motora y sensitiva. La exploración es difícil y requiere experiencia debido a la falta de colaboración de los bebés. Para observar la evolución de los niños se han diseñado varias escalas con diferentes grados de movimiento y sensibilidad. Uno de los principales problemas de esta patología es el conocimiento exacto precoz del pronóstico de la recuperación, lo que es fundamental para enfocar el tratamiento. Los factores pronósticos se basan, sobre todo, en el examen clínico (extensión de la afectación) y la evolución en los primeros meses de vida.
EVALUACIÓN CLÍNICA En la exploración de estos pacientes lo primero es observar la actividad espontánea de la extremidad lesionada, estimulando la piel a partir de las 4-6 semanas. Conforme el niño crece, se realizan también mediciones de la extremidad y se valora la movilidad articular pasiva y activa. Para la evaluación motora en los niños se usa la modificación de Gilbert y Tassin del Medical Research Council (MRC) para simplificar el examen (Tabla 1)25. La evaluación sensitiva de los niños es todavía más difícil, pero se puede realizar una aproximación para su registro utilizando la escala de Narakas36 (Tabla 2). Tabla 1. Escala de evaluación motora de Gilbert y Tassin.
M0: No contracción M1: Contracción, no movimiento M2: Movimiento a favor de la gravedad M3: Movimiento completo contra la gravedad
116
Otro método de evaluación es la escala de movimiento activo de Clarke y Curtis, basada en el movimiento articular completo (comparando con el lado contralateral y dentro del rango articular de movilidad pasiva), que gradúa de 0 a 7 (de 0 a 4 es
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 117
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Tabla 2. Escala de evaluación sensitiva de Narakas
a favor de la gravedad y de 5 a 7 en contra) y mide el hombro, codo, muñeca y dedos en vez de S0: No reacción a estímulos dolorosos ni táctiles valorar los músculos individualS1: Reacción a estímulos dolorosos pero no táctiles mente18. Esta escala nos permiS2: Reacción a estímulos táctiles pero no ligeros te una conversión numérica de S3: Sensibilidad aparentemente normal la función que nos guía sobre el pronóstico del niño. A los 9 meses estos autores realizan un simple test, para valorar la función, denominado cookie test que se basa en la capacidad del bebé de llevarse una galleta a la boca. Para la valoración postquirúrgica del plexo en niños mayores se utilizan las clasificaciones de Gilbert y Raimondi para el hombro, codo y mano. La escala de Mallet, que valora la función del hombro examinando el movimiento global de la extremidad, gradúa de I a V e incluye abducción activa, rotación externa, mano-nuca, mano-espalda y mano-boca (Figura 3).
OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Las pruebas electroneurofisiológicas y de imagen se deben realizar al final del tercer mes. Éste es el momento en que se evalúa al niño y cuando se toma la decisión quirúrgica. Los casos en que se observe una evolución satisfactoria de las lesión no precisan de la realización de estas pruebas, que son molestas para el niño o requieren anestesia general. El análisis de estas pruebas en el niño se comenta en el capítulo 1 de generalidades.
CLASIFICACIÓN Según la localización de la lesión, con fines académicos, se pueden distinguir 4 tipos: – Duchenne-Erb o superior: lesión de C5-C6±C7. Se presenta con el brazo en adducción y rotación interna, codo en extensión y pronación del antebrazo (Figura 4). Si se afecta la C7 se observa muñeca flexionada y flexión de dedos (Figura 5). Asocia lesión del nervio frénico con más frecuencia si es preganglionar y, a veces, precisa plicatura urgente del diafragma por compromiso pulmonar. – Intermedia1: lesión C7±C8, T1 – Inferior, descrita por Klumpke en 1885: lesión C8-T1, asocia presencia de síndrome de Horner, si es preganglionar. Presenta avulsiones con más frecuencia y tiene mal pronóstico. Suele producirse en presentación cefálica cuando sale primero la mano y se tracciona el brazo en abducción del hombro.
117
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 118
Antonio García López et al.
Abducción activa
Más de 90°
30° - 90°
Menos de 30°
Rotación externa 0°
Menos de 20°
Más de 20°
Manos a la nuca
Imposible
Con dificultad
Fácil
Mano a la espalda
Imposible
Con dificultad
Imposible
Con dificultad
Fácil
Mano a la boca
Fácil
Figura 3. Esquema de la clasificación de Mallet para graduación de la función del hombro y modificada por Gilbert. El grado I equivale a un hombro totalmente paralizado y el grado V corresponde a un hombro normal.
118
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 119
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
– Total: lesión C5, C6, C7, C8±T1, brazo flácido completo, muy mal pronóstico45. Gilbert, sin embargo, encontró sólo dos cuadros clínicos en niños examinados precozmente: parálisis superiores o parálisis completas. En una serie de 1.000 bebés no se observó ninguna lesión aislada de las raíces inferiores28. Narakas definió 5 tipos de PBO basándose en la historia natural durante las 8 primeras semanas de vida y su relación con los grados de lesión nerviosa de Sunderland35,36: – Tipo I: Se corresponde con el tipo de Erb-Duchenne, con parálisis del hombro en adducción y rotación interna, extensión del codo y pronación del antebrazo (Figura 4). Con frecuencia se recupera totalmente antes de los 3 meses. Corresponde a un grado I o II de Sunderland de C5 y C6 o del tronco superior. La lesión de C5 y C6 en el parto de nalgas es diferente, con un miembro superior más atónico y atrófico, parálisis del elevador de la escápula, romboides y serrato anterior. Presenta con más frecuencia avulsión de C5 y C6 y se asocia a una parálisis del frénico en 1/3 de los pacientes. Estos casos tienen mal pronóstico sin cirugía. – Tipo II: Lesión de C5, C6 y C7, similar al tipo I pero con parálisis de extensores de muñeca y dedos y un dorsal ancho y tríceps débiles. El resto de la mano es normal. El miembro adopta la posición típica de “petición de propina”, con la
Figura 4. Parálisis superior C5 C6 derecha.
119
Figura 5. Parálisis C5 C6 C7 izquierda.
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 120
Antonio García López et al.
muñeca y la mano en flexión y desviación cubital (Figura 5). Esta lesión se asocia a un grado II o III de Sunderland de C5 y C6 con un grado I de C7. Tiene peor pronóstico que el grupo previo y recupera mejor la función del codo, pero no del hombro; suele precisar transferencias tendinosas para la muñeca y los dedos. – Tipo III: Presenta, además, afectación de C8 y T1, con brazo atónico pero sin síndrome de Horner. Se caracteriza por la recuperación temprana de los flexores de la mano y los intrínsecos, pero una recuperación pobre del resto del miembro (movimientos escapulotorácicos para el hombro, escasa flexión del codo, poca extensión de muñeca y dedos). La clasificación de Sunderland es IV o V para C5 y C6, Grado III o IV para C7 y grado I o II para C8 y T1. – Tipo IV: Es una lesión más grave, puede presentar temporalmente un síndrome de Horner; Sunderland IV o V de C5-C7, II-III de C8 y I-II de T1. En su evolución tardía presenta luxación de la cabeza del radio, ausencia de rotación externa del hombro, supinación fija del antebrazo y garra cubital de la mano. La sensibilidad es tan pobre que se puede acompañar de automutilación y, ocasionalmente, hiperalgesia. Hay retraso grave del crecimiento de ese miembro. – Tipo V: Es la lesión más grave con avulsiones, sobre todo, de las raíces inferiores, Horner permanente y muy mal pronóstico.
HISTORIA NATURAL Uno de los principales problemas de esta patología es el conocimiento exacto de forma temprana del pronóstico de la recuperación. Naturalmente, esta información es solicitada por los padres y es muy importante para el facultativo, cuyo objetivo es la toma precoz de decisiones. Aunque muchos de los niños con algún grado de parálisis recuperan muy rápidamente, existen algunos en los que la parálisis persiste y su recuperación no es completa e incluso es pobre. El porcentaje de recuperación buena de forma natural o espontánea es muy variable, según las series publicadas. Wickstrom señala un 44% de malos resultados47 y para Eng este porcentaje llega hasta el 70%21. Posteriormente, se han publicado series con resultados más optimistas, como la serie de Bennet y Harrold, con resultados malos en el 25% de los casos8, y de Hardy con un 20% de resultados insatisfactorios30. Otros estudios demuestran recuperaciones espontáneas entre el 92 y 95%32,39. La evidencia clínica del inicio de la recuperación ha sido un punto estudiado para la predicción del resultado final. Narakas divide a los pacientes en tres grupos34. 1. Los que empiezan la recuperación durante las tres primeras semanas recuperarán completamente y no requerirán procedimientos quirúrgicos.
120
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 121
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
2. Los pacientes que empiezan la recuperación después de la tercera semana: la recuperación es progresiva y con frecuencia requieren de procedimientos paliativos secundarios. 3. Los pacientes que empiezan la recuperación después del segundo mes de vida: su evolución será pobre si se deja evolucionar espontáneamente. Tassin en su tesis, donde evaluó 44 pacientes desde el nacimiento hasta el final del crecimiento43, relacionó el inicio de la recuperación de músculos de forma individual y los resultados finales en los niños no operados. Él demostró que si el bíceps braquial y el deltoides iniciaban su contracción en el primer mes la recuperación iba a ser completa. Si el niño mostraba alguna contracción del bíceps antes de cumplir los 3 meses los resultados clínicos iban a ser suficientemente buenos (Mallet grado IV). Por el contrario, todos los pacientes en los que no se demostró ninguna recuperación del bíceps hasta después de los 3 meses tenían una recuperación pobre o incompleta (Mallet grado III o menos). Boome, en un estudio de 40 niños no operados y 22 intervenidos primariamente, llegó a la misma conclusión: los niños que comenzaban la recuperación de los músculos inervados por las raíces superiores después de 3 meses tenían una debilidad residual al final del seguimiento15. Otros autores realizan un test más complejo dando números a cada función y evaluando cinco movimientos: flexión del codo, extensión del codo, extensión de la muñeca, extensión del pulgar y extensión de los dedos. Si a los 3 meses de edad no se alcanza una determinada puntuación después de la conversión numérica la evolución será mala18. Sin embargo, el inicio de la recuperación no es el único factor determinante en el pronóstico. La presentación podálica afecta generalmente a las raíces superiores y de forma grave. Tiene una alta incidencia de avulsiones radiculares, parálisis frénica y parálisis bilateral. Aunque, por si misma, no constituye una indicación de cirugía, se asocia a un mal pronóstico con debilidad muscular. Sin embargo, en los niños con presentación podálica raramente se observan contracturas musculares en el hombro10,12,24. La existencia de síndrome de Horner se correlaciona fuertemente con la avulsión radicular de la raíz T1. Su aparición ha demostrado una evolución muy desfavorable en las parálisis totales5,17. La parálisis frénica se relaciona con avulsión radicular de las raíces superiores en presentaciones podálicas, aunque su presencia de forma aislada no ha demostrado valor pronóstico4,12. La existencia de imágenes sugerentes de avulsión radicular en mieloCT o mieloRMN nos van a informar sobre la existencia de signos de avulsión radicular. Su presencia se relaciona con un mal pronóstico. Los resultados de la electromiografía preoperatoria que realizamos en el paciente obstétrico difieren de los resultados en el adulto y su utilización, como indicador predictivo de
121
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 122
Antonio García López et al.
la evolución, no está del todo definida. En los pacientes obstétricos, se puede encontrar un electromiograma normal o cerca de lo normal en niños con lesiones muy severas e incluso con múltiples avulsiones por la conservación de la inervación de una pequeña cantidad de fibras. Estas fibras se reinervan por vías alternativas en las avulsiones o por salto del neuroma en rupturas radiculares. Existe, por lo tanto, una discordancia en la visión del paciente por parte del cirujano y el neurofisiólogo: este último ofrece una visión demasiado optimista de la gravedad41,46. Sin embargo, están surgiendo nuevas investigaciones en este campo dirigidas a predecir la severidad de la lesión. La comparación del patrón electromiográfico y de la amplitud de la mezcla de potenciales de acción nerviosa (NAP) con el lado sano pueden orientar sobre el pronóstico de la lesión. Una reducción significativa del tamaño (amplitud menor del 50% del brazo contralateral) o ausencia del NAP se considera como una lesión grave: rupturas o avulsiones, respectivamente y el pronóstico es malo11,41.
INDICACIÓN QUIRÚRGICA Las claves a la hora de decidir si realizar o no una exploración y reparación quirúrgica en una parálisis braquial obstétrica son: la elección del momento más adecuado para la cirugía, la selección de los pacientes que van a evolucionar insatisfactoriamente de forma natural, y que los resultados obtenidos con la cirugía mejoren a los que se pueden conseguir cuando la evolución es espontánea. Actualmente existe consenso mundial de que la cirugía debe realizarse precozmente, una vez establecido el pronóstico desfavorable de la lesión. Los 3 meses de edad es un momento idóneo para intervenir a los niños debido a que es un período seguro para la realización de una anestesia general en un lactante19, se da el suficiente tiempo para evaluar las lesiones recuperables, el niño ha alcanzado suficiente tamaño y es un momento idóneo para tomar decisiones por el cirujano y que sean aceptadas por los padres. En niños más mayores, los padres pueden no entender la pérdida de función que se ha producido y pueden renunciar a que sean intervenidos. Además, las decisiones son mucho más difíciles para el cirujano. Muchos cirujanos han establecido este momento (3 meses) como el momento idóneo para la cirugía. Otros prefieren esperar un poco más, entre los 4 y 6 meses. En ocasiones, es necesario intervenir a los niños de forma más tardía. Por otro lado, como se ha expuesto en las observaciones de la historia natural de la PBO, el inicio de la recuperación de ciertos grupos musculares nos guía sobre el pronóstico global de la extremidad. Los estudios de Gilbert y los de Boome demuestran que si se observa un inicio de recuperación del deltoides o del bíceps en los bebés de 3 meses de vida, el resultado funcional final será normal o bueno15,27. Si la recuperación de estos músculos comienza después de los 3 meses, los resultados son muy pobres y aleatorios pero, si a estos pacientes se los interviene precozmente, se mejoran los resultados15,26-29. Como la valoración del deltoides y de otros músculos es, a veces, dificultosa por la poca
122
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 123
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
colaboración de los bebés, Gilbert establece el bíceps como músculo guía para la indicación del tratamiento quirúrgico y si a los 3 meses en el niño no se observa contracción de este músculo, se realizará una exploración quirúrgica26-28. Aunque ha generado críticas por su simplificación, la utilización del test del bíceps a los 3 meses es de fácil aplicación y reproducible. La existencia de signos de avulsión radicular, como el síndrome de Horner en parálisis totales17 y la presentación podálica12,24 en parálisis superiores, también se asocian a un mal pronóstico. Se debe intervenir a los 3 meses si no existe recuperación de la mano en las parálisis totales29 o no existe contracción del bíceps en las parálisis superiores con parto de nalgas. La existencia de imágenes sugerentes de avulsión radicular en mieloCT o mieloRMN nos van a orientar en el mismo sentido.
ABORDAJE QUIRÚRGICO Se coloca al niño en posición decúbito supina con un pequeño saquete en la región escapular y la cabeza dirigida hacia el lado contralateral. Tras la inducción anestésica se colocan los electrodos para el registro de los potenciales evocados sensitivos. Se prepara el campo del miembro superior afecto y de ambos miembros inferiores. El abordaje es igual al usado en adultos, realizando una incisión cutánea en zig-zag, tomando como referencias el borde posterior del ECM, la clavícula y el surco deltopectoral. En parálisis superiores se puede optar por un abordaje transversal (Figuras 6 y 7). Se debe poner especial cuidado en proteger el nervio frénico durante el abordaje (a veces desviado late-
Figura 6. Abordaje transversal para parálisis superior.
123
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 124
Antonio García López et al.
ralmente y metido en el neuroma del tronco superior y medio). La localización del nervio frénico ayuda a buscar la raíz C5 (si no está cortada). A continuación, el nervio supraescapular, debajo del omohiodeo, nos guía a la cara lateral del tronco superior. Una vez localizado el tronco superior se aborda el medio y el inferior, tras la sección del escaleno anterior. La arteria subclavia nos guía al tronco inferior. Si existe lesión de troncos medio e inferior hay que cortar la clavícula, que se realiza con el levantamiento de dos lengüetas de periostio para facilitar el cierre. En las lesiones completas es necesario ampliar el abordaje a la región infraclavicular. En el abordaje infraclavicular se secciona el tendón del pectoral menor. Una vez expuestos los troncos nerviosos se procede a la estimulación de cada nervio y al registro de la conducción (Figura 8).
Figura 7. Abordaje parálisis total en zig-zag de Narakas.
NEUROCIRUGÍA Básicamente, la cirugía en el niño consiste en lo mismo que en el adulto: exploración y reparación del plexo (neurolisis, resección de neuromas e injertos y transferencias nerviosas) para conseguir una buena regeneración nerviosa. Pero existen varias diferencias. En primer lugar, la capacidad de regenerar es mucho mayor en el niño que en el adulto, y por lo tanto, los resultados son mejores. El niño es capaz de regenerar hasta segmentos distales y, por lo tanto, la mano es la prioridad mayor en la recons-
124
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 125
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Figura 8. Monitorización electroneurofisiológica intraoperatoria.
trucción del plexo braquial, seguida por la flexión del codo y la función del hombro. Las posibilidades de lesión nerviosa son: – Avulsión. Para su evaluación es de gran utilidad, además del examen macroscópico, la utilización de estudios de potenciales evocados sensitivos (SEP). SEP positivos indican raíz intacta. – Lesión en continuidad o neuroma. Si es blando y con un diámetro menor del doble del tronco lesionado, es favorable y no hay que resecarlo; si es duro y con un diámetro superior al doble del tronco, es desfavorable y hay que resecarlo. Otros autores asocian criterios electroneurofisiológicos. Una caída de la amplitud del potencial de acción mayor del 50% con estimulación preneuroma y registro postneuroma indica lesión grave. La resección de neuromas en continuidad y su reconstrucción con injertos, en lesiones graves, lleva a mejores resultados funcionales. Los resultados, a largo plazo, de la reparación nerviosa del plexo braquial, en los casos indicados, son superiores a los obtenidos con la recuperación espontánea. – Ruptura. Se ve como un neuroma con un abultamiento proximal y otro distal. Son lesiones graves que exigen reconstrucción. Las decisiones intraoperatorias son difíciles y exigen experiencia. Cuando la severidad de la lesión no está clara o no se puede determinar la existencia de una avulsión completa (arrancamiento de la raíz anterior) se recomienda una actitud expectante.
125
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 126
Antonio García López et al.
La reconstrucción se realiza con nervios surales autógenos como en los adultos. Para su obtención se realiza una incisión longitudinal desde la parte posterior del maléolo externo hasta el hueco poplíteo (no se recomienda la extracción por incisiones transversas cortas porque la tracción necesaria puede lesionar el nervio) (Figura 9). El nervio sural va junto a la vena safena parva. En la parte distal se deben respetar los ramos sensitivos calcáneos. Proximalmente, el nervio se hace intraaponeurótico. Si después de sacar ambos surales no se cubren las necesidades, se pueden utilizar injertos obtenidos de las ramas sensitivas del plexo cervical o nervio braquial o antebraquial cutáneo interno. Los injertos se colocan sobre la mesa y se limpia de todo tejido epineural para Figura 9. Obtención de injertos de sural con facilitar su vascularización y se agrupan incisión longitudinal. para reconstruir los nervios. Deben medir un 20% más del defecto que vamos a reconstruir para eliminar la tensión y las dehiscencias. Se suturan con pegamento de fibrina (Tissucol®) en los extremos pero, ocasionalmente, puede ser útil reforzarlas con algún punto de 10-0 (Figura 10). Los injertos se cubren con grasa y músculo subclavio cuidando no dañarlos al sintetizar la clavícula con un punto. Se cierra con un Figura 10. Parálisis completa con avulsión de la raíz T1 y neuroma en drenaje de succión y se continuidad de las cuatro primeras raíces. Se observa la reconstrucción coloca al niño en un del tronco inferior con tres injertos, desde raíz C8 y uno desde raíz C7. lecho de termoplástico Preparación de las suturas antes de la colocación de Tissucol®.
126
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 127
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
fabricado a medida (Figura 11) o en su defecto, un enyesado que inmovilice la cabeza y mantenga el brazo pegado al cuerpo. Obtención de injerto para las neurotizaciones: – El nervio espinal se localiza entre el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el borde anterior del trapecio. – Nervios intercostales. Incisión por debajo del pectoral mayor, disección cuidadosa por debajo de la costilla. Se utilizan al menos dos y es recomendable la utilización de cuatro o cinco. Se pueden usar los intercostales II-VII, siendo los más utilizados de III a VI.
Figura 11. Inmovilización posoperatoria con ortesis termoplástica fabricada a medida antes de la intervención.
LESIONES MÁS FRECUENTES. ESTRATEGIAS DE REPARACIÓN PARÁLISIS SUPERIORES (TRONCO SUPERIOR) – Ruptura raíces C5 y C6. Extirpación de neuroma hasta llegar a tejido sano tanto en la raíz como en el tronco superior siendo, en ocasiones, necesario llegar hasta las divisiones. Para evitar que se retraiga el muñón proximal después de la extirpación del neuroma, y nos obligue a la utilización de injertos más largos realizamos, a veces, una preservación del manguito fibroso posterior. Puenteado con injertos de sural desde muñones de ambas raíces a tronco superior o a las divisiones del mismo y nervio supraescapular. Se debe seguir la distribución de Narakas, donde los injertos coaptados a la parte posterior de la raíz deben dirigirse a la división posterior del tronco superior y los injertos anteriores en la raíz a la división anterior13,33. – Ruptura de una raíz y avulsión de la otra. Neurotización del nervio supraescapular con nervio espinal por coaptación directa e injertos desde la raíz rota a las divisiones anterior y posterior del tronco superior. – Avulsión de las raíces C5 y C6. Estas lesiones se observan en niños pequeños en partos de nalgas. Es necesario recurrir únicamente a transferencias nervio-
127
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 128
Antonio García López et al.
sas. Se puede usar el nervio espinal para neurotizar el nervio supraescapular. Para el nervio musculocutáneo podemos utilizar el nervio pectoral medial o los nervios intercostales12,27,40. Otra alternativa para el bíceps es la utilización de algún fascículo del nervio cubital37,40. Estas transferencias se pueden combinar con una neurotización del axilar con la rama motora del tríceps9 o la utilización de dos intercostales para el musculocutáneo y dos para el axilar31. Algunos autores prefieren la transferencia del espinal con interposición de injerto para musculocutáneo y el plexo cervical para el tronco superior16.
PARÁLISIS SUPERIOR-MEDIA (TRONCO SUPERIOR Y MEDIO) – Ruptura raíces C5, C6 y C7. Múltiples injertos para reconstrucción del tronco superior con las raíces C5 y C6 y del tronco medio con la raíz C7. Además de utilizar ambos surales, puede ser necesario recurrir a nervios sensitivos del plexo cervical o a el nervio antebraquial cutáneo interno. – Avulsión de una o dos raíces. En estos casos disponemos de una o dos raíces. Es recomendable la transferencia del nervio espinal para el nervio supraescapular y la utilización de la raíz disponible para la neurotización de la división anterior y posterior del tronco superior con algún fascículo hacia el tronco medio.
PARÁLISIS COMPLETAS Se recomienda la osteotomía de la clavícula para exponer bien el tronco inferior. La estrategia dependerá del número de raíces disponibles y las prioridades, a diferencia del adulto, son la función de la mano, la flexión del codo y la movilidad del hombro es decir, el mayor número de injerto dirigidos a la división anterior del tronco superior y al tronco inferior o si la resección es más amplia, al cordón medial y lateral. – Disponibilidad de 4 o 5 raíces. Podemos reconstruir adecuadamente todo el plexo con injertos a los tres troncos o a los tres cordones. – Disponibilidad de 2 o 3 raíces. Transferencia de nervio espinal a supraescapular e injertos de sural múltiples para la reconstrucción de los tres troncos. En caso de necesidad se prescindirá de la neurotización del tronco medio (divisiones posteriores-cordón posterior) para evitar una gran dispersión. – Disponibilidad de una raíz (C5). Transferencia del nervio espinal a supraescapular. Neurotización con injertos desde la raíz utilizable a tronco superior y transferencia de 4 intercostales a cordón medial. Se puede complementar con injertos desde el plexo cervical. En estos casos, donde la raíz C5 puede ser pequeña o si no existe ninguna raíz, se puede plantear la utilización de parte de la raíz C7 contralateral40.
128
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 129
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
SECUELAS PARALÍTICAS El hombro es la articulación más afectada en la parálisis braquial obstétrica pero también son frecuentes las secuelas en el codo, antebrazo y mano. Las secuelas son consecuencia de la pérdida de función completa muscular o de la recuperación incompleta, con desequilibrio muscular que origina contracturas y deformidades articulares. Los resultados de la reconstrucción microquirúrgica, recientemente, han reducido la necesidad de cirugía para las secuelas. Sin embargo, sigue vigente y es de gran utilidad, tanto para prevenir complicaciones como para mejorar el resultado final. Las intervenciones van dirigidas a mejorar la función y consisten en transferencias tendinosas para potenciar déficit funcionales importantes, como la rotación externa del hombro (Figura 12), liberación de contracturas articulares y musculares, osteotomías óseas, artrodesis (fusión ósea de las articulaciones) o tenodesis. La cirugía de secuelas es parte, por lo tanto, del tratamiento y es inseparable de la reconstrucción microquirúrgica primaria. El cirujano de plexo braquial obstétrico debe contar con ambos tipos de cirugía secuencialmente, para conseguir la mejor recuperación funcional posible y evitar las complicaciones. Este tema está más desarrollado en el capítulo siguiente.
Figura 12. Transferencia de dorsal ancho a rotadores externos. La cirugía secundaria es inseparable de la cirugía primaria en el tratamiento integal de la PBO.
129
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 130
Antonio García López et al.
BIBLIOGRAFÍA 1. Al-Qattan MM, Clarke HM. A new type of brachial plexus lesion to be added to the classical. J Hand Surg 1994; 19(5):673. 2. Al-Qattan MM, El-Sayed AA, Al-Kharfy TM, Al-Jurayyan NA. Obstetrical brachial plexus injury in newborn babies delivered by caesarean section. J Hand Surg 1996; 21B: 263265. 3. Al-Qattan MM, Al-Kharfy TM. Obstetric brachial plexus injury subsequent deliveries. Ann Plast Surg 1996; 37(5):545-548. 4. Al-Qattan MM, Clarke HM, Curtis CG. The prognostic value of concurrent phrenic nerve palsy in newborn children with Erb`s palsy. J Hand Surg 1998; 25B: 166-167. 5. Al-Qattan MM, Clarke HM, Curtis CG. The prognostic value of concurrent Horner’s syndrome in total obstetric brachial plexus injury. J Hand Surg 2000; 25B: 166-167. 6. Al-Qattan MM Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delivery. Ann Plast Surg 2003; 51(3):257-64. 7. Becker MH, Lassner F, Bahm J, Ingianni G, Pallua N. The cervical rib. A predisposing factor for obstetric brachial plexus lesions. J Bone Joint Surg 2002; 84(5):740-743 8. Bennet GC, Harrold AJ. Prognosis and early management of birth injuries to the brachial plexus. Br Med J 1976; 1: 1520-1521. 9. Bertelli JA, Ghizoni MF. Reconstruction of C5 and C6 brachial plexus avulsion injury by multiple nerve transfers: spinal accessory to suprascapular, ulnar fascicles to biceps branch, and triceps long or lateral head branch to axillary nerve. J Hand Surg 2004; 29A(1):131139. 10. Birch R, Birth lesions of the brachial plexus. En: Birch R, Bonney G, Wynn Parry C (Eds). Surgical disorders of the peripheral nerves, 1st edn. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998. pp. 209-233. 11. Bisinella GL, Birch R, Smith SJM. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg 2003, 28B; 2: 148-152. 12. Blaauw G, Sloof ACJ, Muhlig RS. Result of surgery after breech delivery. En: Gilbert A (Ed). Brachial plexus injuries, 1st edn. United Kingdom, Martin Dunitz, 2001. pp. 217-224. 13. Bonnard C, Slooff ACJ. Brachial plexus lesions. Drawings of explorations and reconstructions by Algimantas Otonas Narakas. Berlín: Springer, 1999. 14. Boo NY, Lye MS, Kanchanala M. Brachial plexus lesions in Malaysian neonates: incidence and associated risk factors. J Tropical Paediatrics 1991; 37: 327-330. 15. Boome RS, Kaye JC. Obstetric traction injuries of the brachial plexus. Natural History, indications for surgical repair and results. J Bone Joint Surg 1988; 70(4): 571-576. 16. Borrero JL. Surgical technique. En: Gilbert A (Ed). Brachial plexus injuries, 1st edn. United Kingdom, Martin Dunitz, 2001. 19: 189-203 17. Chuang DC, Ma HS, Wei FC. A new evaluation system to predict the sequelae of late obstetric brachial plexus palsy. Plast Surg 1998; 101: 673-685. 18. Clarke HM, Curtis CG. An approach to obstetrical brachial plexus injuries. Hand Clinics 1995; 11: 563-580. 19. Cohen MM, Cameron CB, Duncan PG. Pediatric anesthesia, mobility and mortality in the peri-operative period. Anesth Analg 1990; 70: 160-167. 20. Dunn DW, Engle WA. Brachial plexus palsy: intrauterine onset. Paediatric Neurology 1985; 1: 367-369 21. Eng GD. Brachial plexus palsy in newborn infants. Pediatrics 1971; 48: 18-28.
130
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 131
PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
22. Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, Hernon C. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88(3): F185-189. 23. García-López A, López-Durán L. Tema de actualización SECOT: Cronología en el tratamiento de las lesiones del plexo braquial. Rev Ortop Traumatol 2003; 47: 73-82. 24. Geutjens G, Gilbert A, Helsen K. Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delivery. A different pattern of injury. J Bone Joint Surg 1996; 78B: 303-306. 25. Gilbert A, Tassin JL. Obstetric palsy: a clinical, pathologic and surgical review. En: Terzis JK (ed). Microreconstruction of Nerve Injuries. WB Saunders Company: Philadelphia: 1987. pp. 529-553. 26. Gilbert A. Indications et resultatas de la chirurgie du plexus brachial dans la paralysie obstetricale. En: Alnot J, Narakas A eds. Les paralysies du plexus brachial. Expansion Scientifique Française, Paris, 1989 (English revised 2nd ed, 1996). 27. Gilbert A, Whitaker I. Obstetrical brachial plexus lesions. J Hand Surg 1991; 16(5): 489491. 28. Gilbert A, Brockman R, Carlioz H. Surgical treatment of brachial plexus birth palsy. Clin Orthop 1991; 264:39-47. 29. Haerle M, Gilbert A. Management of complete obstetric brachial plexus lesions. J Pediatr Orthop 2004; 24: 194-200. 30. Hardy AE. Birth injuries of the brachial plexus: incidence and prognosis. J Bone Joint Surg 1981; 63B: 98-101. 31. Kawabata H. Brachial plexus surgery in obstetrical paralysis. En: Kawai H, Kawabata H. Brachial plexus palsy. World Scientific. Singapore 2000, 11: 302-319 32. Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG, et al. The natural history of obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1994 Apr; 93(4): 675-80 33. Narakas A. Plexo braquial: terapéutica quirúrgica directa. En: Cirugía de los nervios periféricos. Rev Ortop Traumatol 1972; 16, fas.4, 855-920. 34. Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop 1985; 9: 29-36. 35. Narakas A. Injuries to the brachial plexus. En: Bora W(ed) The Paediatric Upper Extremity. Saunders, Philadelphia, 1986; 28. 36. Narakas AO. Obstetrical brachial plexus injuries. En: Lamb DW (ed). The paralysed hand, vol 2. Churchill Livingstone: Edinburgh: 1987. pp. 116-135. 37. Oberlin C, Beal D, Leechavenguongs S, Salon A, Dauge MC, Sarcy JJ. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsions of the brachial plexus: Anatomical study and report of four cases. J Hand Surg 1994; 19A: 232-237. 38. Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb palsy: a traction-related injury? Obstet Gynecol 1997; 89(1):139-141. 39. Shenaq SM, et al. Brachial plexus birth injuries and current management. Clin Plast Surg 1998 Oct; 25(4): 527-36 40. Sloof ACJ. Obstetric brachial plexus lesions. En: Boome RS ed. The brachial plexus. New York: Churchill Livingstone, 1997, 14: 89-106 41. Smith SJM. The role of neurophysiological investigation in traumatic brachial plexus in adults and children. J Hand Surg 1996; 21B: 145-148. 42. Sunderland S. Nerve injury and sensory function. En: Nerve injuries and repair. A critical appraisal. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1991; 151-158. 43. Tassin JL. Paralysies obstétricales du plexus brachial: evolution spontanee, resultants des interventions reparatrices precoces. Thesis, Université París VII. 1983. 44. Taylor AS. Conclusions derived from further experience in the surgical treatment of brachial birth palsy (Erb’s type). Am J Med Sci 1913; 146: 836-856.
131
Patología del plexo braquial
*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
22/9/04
12:12
Página 132
Antonio García López et al.
45. Terzis JK, Liberson WT, Levine R. Obstetric brachial plexus palsy. Hand Clin 1986; 2: 773-786. 46. Vredeveld JW, Blaauw G, Slooff ACJ, Richards R, Rozeman CAM. The findings in paediatric obstetric brachial palsy differ from those in older patients: a suggested explanation. Develop Med Child Neurol 2000; 42: 158-161. 47. Wickstrom J. Birth injuries to the brachial plexus: treatment of defects in the shoulder. Clin Orthop 1960; 23: 187-196.
132
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 149
CAPÍTULO OCTAVO
TRATAMIENTO REHABILITADOR Silvia Ceruelo Abajo y Antonio García López
INTRODUCCIÓN l plexo braquial es motivo, hoy en día, de numerosas publicaciones y estudios por su importante incidencia en la sociedad actual. El tratamiento rehabilitador, antes relegado a un segundo plano, cobra fuerza para convertirse en un eslabón básico del manejo de estos pacientes. Por tanto, el médico rehabilitador forma parte de un equipo multidisciplinar, imprescindible para un buen resultado, donde se encuentran el cirujano, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, el técnico ortopédico y el psicólogo.
E
Las parálisis del plexo braquial del adulto y obstétricas precisan un tratamiento rehabilitador tanto en las lesiones de buen pronóstico como en las quirúrgicas. En estas últimas el resultado de la cirugía va a depender de la realización de un programa de rehabilitación en fase prequirúrgica y postquirúrgica. Éste será un proceso largo y tedioso y se debe plantear al paciente y a la familia para conseguir una máxima implicación en la recuperación.
TRATAMIENTO DEL PLEXO BRAQUIAL DEL ADULTO EVALUACIÓN DEL LESIONADO El tratamiento rehabilitador del plexo braquial del adulto debe comenzar por una buena historia clínica9. Se debe conocer la etiología, tipo, nivel y tiempo de evolución de la lesión, entre otras cosas, así como la lateralidad y profesión del paciente. La exploración será detallada valorando la piel, las articulaciones y el sistema neurológico. Todos los resultados se deben recoger en una ficha de exploración que permita realizar una rápida comparación en la evolución del paciente en sucesivas exploraciones. Se utilizan pruebas complementarias de apoyo al diagnóstico (radiografías simples, EMG, mieloCT, RMN)9 y se llevará el caso a la sesión conjunta del equipo multidisciplinar para plantear el tratamiento y los objetivos del mismo. La exploración clínica incluye:
149
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 150
Silvia Ceruelo Abajo y Antonio García López
– Estado cutáneo. Todas las lesiones cutáneas se clasifican según la escala de Vancouver (Tabla 1). Asimismo, se valorarán las lesiones trastornos tróficos y cualquier lesión que aparezca en la extremidad. Tabla 1. Escala de Vancouver
Adherencia
Retracción
0 1 2 3
0 1 2 3
Normal Pliegue fácil Pliegue difícil Sin pliegue
Normal Aparece en el movimiento extremo Poco deformante Consolida la deformación
– Estado articular. Se hace una valoración goniométrica de forma activa y pasiva de cada una de las articulaciones de la extremidad afectada y en todos sus rangos de movimiento. Además, en la mano, se puede utilizar la medida centimétrica en las distancias pulpejo-pliegue palmar distal y la escala de Kapanji o Tubiana para el pulgar. En esta fase se deben incluir las movilidades articulares anómalas como la subluxaciones o hiperextensiones. – Estado tendinoso. Se evalúa, colocando en situación de tensión máxima, el sistema músculo-tendinoso y valorando las retracciones y adherencias. – Estado muscular. Es, posiblemente, la parte más importante de la evaluación. La evaluación motora se realiza mediante la Medical Research Council4 (MRC) que oscila entre 0 y 5 grados (Tabla 2). Para utilizar correctamente la escala se debe evaluar en las posiciones indicadas, conocer la biomecánica de cada músculo explorado y evitar las compensaciones. A pesar de todas estas precauciones, la escala es muy subjetiva y difícil entre los grados 3 y 5. Para evitar este grado de subjetividad se recurre a los dinamómetros estáticos (Figura 1) y las máquinas isocinéticas. – Estado sensitivo. Se deben reconocer todos los tipos de sensibilidad: táctil, discriminativa, termoalgésica, profunda y dolorosa. Se hace una graduación según la escala de MRC (Tabla 2). De esta forma, realizamos un mapa de anestesia, hipoestesia e hiperestesia, siguiendo los dermatomos. En esta fase debemos valorar, con sumo cuidado, a los pacientes portadores de ortesis y las regiones de apoyo de las mismas. – Evaluación o estado funcional global2. Es aquí donde se reconocerá la lesión real dentro del marco de una vida activa. Debemos evaluar la capacidad de integración en la vida diaria del miembro lesionado y la calidad de vida, aunque sea difícil hacer una escala universal para todos los pacientes que han sufrido una
150
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 151
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Tabla 2. Graduación de la función motora y sensitiva según el sistema MRC
Función Motora M0 Sin contracción M1 Contracción perceptible M2 Movimiento eliminando la gravedad M3 Movimiento completo contra gravedad M4 Movimiento contra resistencia moderada M5 Movimiento contra máxima resistencia Función Sensitiva S0 Ausencia de sensibilidad S1 Sensibilidad dolorosa cutánea profunda, hiperestesia o parestesia S2 Algún grado de sensibilidad dolorosa cutánea superficial y sensibilidad táctil con sobrerrespuesta S3 Algún grado de sensibilidad dolorosa cutánea superficial y sensibilidad táctil con desaparición de sobrerrespuesta S3+ Sensibilidad grado 3 con algo de discriminación de dos puntos S4 Sensibilidad completa
B
A
Figura 1. A) Dinamómetro de puño para evaluación de la función motora. B) Dinamómetro de pinza.
151
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 152
Silvia Ceruelo Abajo y Antonio García López
lesión. Existen varias escalas de funcionalidad: Barthel, FIM, Standford... que ayudan a cuantificar, objetivamente, los beneficios de la cirugía. Las escalas se deben recoger al inicio del tratamiento, en la fase postquirúrgica inmediata, a los 6 meses y al final del tratamiento rehabilitador.
TRATAMIENTO REHABILITADOR Una vez realizada la historia clínica, se inicia el programa de rehabilitación. Éste va encaminado a preparar el miembro para la reinervación, tanto espontánea (si las lesiones son menos graves) como postquirúrgica. Por lo tanto, uno de los objetivos primordiales es evitar las complicaciones causadas por la denervación. Posteriormente, el programa va orientado a la recuperación del mayor estado funcional posible del miembro. Con este fin se usarán: – Trabajo de la piel. Con diversas técnicas de masoterapia, presoterapia y drenaje linfático se intentan evitar las retracciones y el edema del miembro afectado. – Cinesiterapia pasiva. De manera progresiva, se movilizan las articulaciones afectadas en todo su rango de movimiento evitando las retracciones cápsulo-ligamentosas. Se utilizan también los estiramientos musculares para las retracciones musculares de los antagonistas y de los agonistas. Hay que prestar especial interés en evitar la rigidez de la articulación glenohumeral del codo, de la pronosupinación, de las articulaciones MCF y la contractura del pulgar. – Técnica de Kabat. Es un método de “facilitación neuromuscular propioceptiva”22. Consiste en utilizar vías aferentes propioceptivas, con estímulos adecuados para permitir una rápida excitación ante un segundo estímulo, que consigan una respuesta neuromuscular. Este método afirma que todo movimiento cotidiano y normal se realiza mediante una diagonal de desplazamiento de los miembros combinando con rotaciones, y estos desplazamientos básicos se denominan dibujos cinéticos o patrones de movimiento. El fisioterapeuta, mediante estímulos verbales, auditivos, tracciones y coaptaciones, aplicación de resistencia y contactos manuales obliga al paciente a realizar esos patrones de movimiento básicos. – Cinesiterapia activa. Se intenta mantener el mínimo movimiento voluntario que exista utilizando técnicas analíticas y globales. – Biofeedback3. Se utiliza para amplificar la señal de la contracción muscular con indicadores auditivos y visuales que informan al paciente de la calidad de la contracción realizada. Utilizando esa información el paciente modifica su reacción hasta conseguir la respuesta muscular adecuada. Se suele usar en la fase de reinervación y tras las transferencias. – Ortesis. En algunas ocasiones se requerirá la inmovilización de la extremidad afecta o de parte de ella. Se recurre, entonces, a las ortesis23,28, cuyo uso ha de
152
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 153
TRATAMIENTO REHABILITADOR
ser profiláctico. En las 4 primeras semanas se pierde el tono muscular del brazo, lo que desarrolla una laxitud ligamentosa y capsular. El efecto de la gravedad origina una subluxación inferior de la articulación glenohumeral. Esto se evita si se insiste en los movimientos pasivos y la utilización de ortesis. Los primeros movimientos suelen ser la abducción y la rotación externa del hombro y la prono-supinación del codo. En los primeros meses después de la lesión se debe usar una ortesis en abducción Pouliquen u “ortesis en avión” que reduce las fuerzas de tracción sobre el hombro e inmoviliza, en una posición funcional, la extremidad. Figura 2. Ortesis de Pouliquen o “en avión”. Se trata de una ortesis estática de material rígido que mantiene el hombro en abducción y cierta rotación y el brazo, antebrazo, muñeca y mano en posición funcional. La posición más aceptada es de 45-60° abducción, 45° de antepulsión del hombro manteniendo el codo en 90°, el antebrazo en pronosupinación intermedia y la mano en posición funcional con separación del pulgar (Figura 2). Se debe utilizar durante el día después de la lesión, pero en algunos casos puede estar indicado su uso las 24 horas del día en el postoperatorio de la cirugía nerviosa. En las parálisis inferiores pueden ser útiles las ortesis que mantengan el pulgar en abducción para evitar la contractura del primer espacio interdigital. Existe una serie de ortesis funcionales que favorecen determinados movimientos y evitan complicaciones locales. Nuestra experiencia es escasa, pero algunos autores como Wynn Parry31 abogan por la necesidad de entrenar a estos pacientes en las actividades de la vida diaria con ayudas técnicas. Las ortesis funcionales ofrecen independencia y permiten el uso voluntario en momentos de necesidad. En función del tipo de lesión, se elabora una ortesis completa o que supla la parte afectada. Tras decidir el tipo de ayuda, se debe entrenar al paciente en su manejo, dentro de la terapia ocupacional. – Hidrocinesiterapia. Con un objetivo trófico y antiálgico se utilizan las distintas técnicas acuáticas para la extremidad. Esto facilita el mantenimiento del mínimo movimiento muscular residual y el trabajo de técnicas de reeducación de esquema corporal.
153
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 154
Silvia Ceruelo Abajo y Antonio García López
– Electroterapia. Se utiliza para intentar mantener el trofismo de los músculos paralizados y para evitar dolor. No hay pruebas clínicas evidentes de la recuperación axónica ni de la atrofia neurógena muscular por denervación. Aunque aparecen en la literatura múltiples estudios que afirman su eficacia21,24,27,30, son series muestrales escasas. En función de la gravedad y del tipo de lesión9, se modifica el tipo de corriente aplicada, siempre teniendo en cuenta que debemos trabajar con corrientes de frecuencia inferior a 1.000 Hz (baja frecuencia). Si aparece una denervación completa sin posibilidad de reinervación no encontramos, en la literatura, estudios que justifiquen e indiquen el uso de corrientes. En el caso de una denervación completa, pero con posibilidad de reinervación, se recomiendan impulsos galvánicos adaptando la intensidad, de manera que provoquen una contracción isométrica máxima. Estos impulsos no ejercen acción sobre el proceso de regeneración pero mantienen la unión neuromuscular y la fibra muscular en estado fisiológico con efecto eutrófico. Si tenemos una denervación parcial sin posibilidad de reinervación trabajaremos con impulsos rectangulares cortos, bifásicos para obtener una hipertrofia compensadora. Si esta denervación parcial tiene posible reinervación se aplicarán impulsos triangulares largos con pendiente progresiva (Figura 3). – Tratamiento sensitivo9. En estos pacientes se pierden las funciones simpáticas y esto conlleva a la desaparición de las actividades pilomotoras, tróficas, vasomotoras y sudomotoras. Las zonas de hipoestesia y anestesia deben ser determinadas y vigiladas continuamente. Se le indican al paciente una serie de cuidados que debe tener con su extremidad para detectar cualquier lesión lo antes posible. Es difícil conseguir la recuperación de la sensibilidad si desde el punto de vista motor no lo ha hecho. Por tanto, se realiza un trabajo de protección de la extremidad.
Figura 3. Aplicación de electroterapia en el antebrazo.
154
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 155
TRATAMIENTO REHABILITADOR
– Tratamiento del dolor9. Es frecuente, en estos pacientes, una hiperalgesia causada por el síndrome de dolor regional complejo tipo II. La evolución es tórpida y responden mal al tratamiento farmacológico. Desde el punto de vista rehabilitador se usan técnicas siempre progresivas y técnicas de estimulación irritativa en el umbral del dolor basadas en la teoría de la compuerta. – Ergoterapia. Actúa en el terreno de la reeducación y la readaptación funcional. Se reorienta en el ámbito del retorno a la vida diaria (Figura 4). A partir del 6º mes, los pacientes deben ser reorientados profesionalmente2 dentro del abanico de posibilidades con plexo braquial y gustos personales. Durante este período se plantean cirugías paliativas, o cirugías encaminadas a conseguir una recuperación funcional. Asimismo, se deben iniciar los trámites médico-legales para obtener el grado de incapacidad correspondiente.
REHABILITACIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS TENDINOSAS La cirugía paliativa nunca se realiza como tratamiento de urgencia; debe ser una cirugía programada16 y estudiada con el objeto de poder preparar las transferencias y que el miembro y los músculos a transferir estén con la mejor situación funcional posible. Suelen realizarse cuando la lesión neurológica se estabiliza.
155
Figura 4. Aplicación de técnicas de ergoterapia para la recuperación funcional.
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 156
Silvia Ceruelo Abajo y Antonio García López
Antes de plantear la cirugía, debe revisarse la historia clínica del paciente recogida inicialmente que, además, incluirá una buena exploración funcional del miembro afectado. Por último, se planteará una sesión conjunta del equipo multidisciplinario de especialistas y del propio paciente, donde se establezcan las posibilidades, los plazos iniciales, el tratamiento postoperatorio y las obligaciones del paciente. En la exploración debemos destacar el estado cutáneo, puesto que las partes blandas condicionarán el trayecto de las transferencias, y el estado muscular. Es aquí donde se conoce la situación de los músculos lesionados y se reconocen los potencialmente válidos para la transferencia. En la cirugía de transferencias, sólo se pueden utilizar músculos que tengan, como mínimo, el grado 4, porque es frecuente que con la transferencia pierda de 1 a 2 grados16. Una vez realizada la historia clínica y una exhaustiva exploración, se inicia el programa de rehabilitación. Antes de la cirugía, se recomienda preparar la extremidad para obtener los mejores resultados y sobre todo, preparar el músculo a transferir. Por ello iniciaremos el trabajo de forma preoperatoria.
FASE I: PREVIA A LA CIRUGÍA Al igual que en la exploración, trabajamos todas las zonas anatómicas: – La piel. Es básico restituir la elasticidad y la movilidad de la piel. No se insiste en romper adherencias sino en trabajar progresivamente, favoreciendo la nutrición de la zona. Se realizan técnicas de masoterapia como frotamiento, fricción, amasamiento... técnicas de cinesiterapia pasiva como posturas y, a veces, técnicas instrumentales como US, duchas filiformes, láser..... – Las articulaciones. El objetivo es mantener o recuperar el grado articular, siempre teniendo en cuenta las necesidades postquirúrgicas: – HOMBRO: Es una articulación importante porque su orientación condiciona la prensión. Se comienza el trabajo con la articulación escápulotorácica, seguida de la escápulohumeral con tracción, decoaptación y deslizamientos. Para el trabajo se usan instrumentos como pelotas, conos, bastones y poleoterapia. A veces, es necesario el uso de una cabestrillo o una ortesis en avión como medida de prevención de la luxación inferior humeral. – CODO: Se trabaja de manera pasiva manual o instrumental con el artromotor, ortesis posturales pasivas o dinámicas. – MUÑECA: De forma similar al codo, se realiza trabajo pasivo analítico y global que se mantiene con ortesis preventivas o correctoras. – MANO: Aquí el objetivo postquirúrgico cobra más fuerza. Se debe conocer
156
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 157
TRATAMIENTO REHABILITADOR
muy bien para trabajar en una u otra dirección. No se trata de abandonar el resto de los movimientos pero sí de centrarse en el resultado final. Para ello usaremos cinesiterapia pasiva analítica y posturas mediante ortesis. – La musculatura. El trabajo muscular se realiza, inicialmente, de manera global con las técnicas de fortalecimiento clásico para las cuatro extremidades que incluyan la hidrocinesiterapia. Además, se incluye el fortalecimiento específico de los músculos a transferir, dependiendo del trabajo a realizar por dichos músculos: resistencia, fuerza, velocidad. Se diseñará un protocolo de fortalecimiento específico que incluye: – Técnicas manuales: analíticas resistidas – Técnicas instrumentales: con pesas, poleoterapia, aparatos de musculación dinámica. – Electroestimulación29: se suele utilizar en músculos cuyo trabajo aislado es dificultoso. – Técnicas de biofeedback3: para establecer una retroalimentación selectiva de una función muscular. Dentro de este trabajo muscular, es útil insistir en técnicas de ergoterapia para realizar, de manera independiente, las actividades de la vida diaria. Aquí pueden ayudar las diferentes ortesis y férulas de sustitución funcional que anticipan el trabajo de la cirugía.
FASE II: POSTOPERATORIO INMEDIATO En continuo diálogo con el cirujano, se debe establecer un programa de rehabilitación postoperatoria de unas 4 semanas. Durante este período no se abandona el tratamiento rehabilitador, aunque sí se modifica de manera importante. El paciente portará una ortesis pasiva14,28 para proteger las suturas de los músculos transferidos. Se realizará un control de la ortesis evaluando continuamente los puntos de apoyo de la misma, y se indicarán medidas antiedema como el cabestrillo, la posición de declive o el drenaje linfático manual de la zona afectada. Se indicarán los movimientos prohibidos y los modos de realizar los cuidados de higiene corporal, así como la adaptación ergoterápica a la nueva situación. Se mantiene el trabajo activo de las articulaciones libres de la extremidad operada y de las otras tres extremidades, para mantener el esquema corporal. La electroestimulación es objeto de controversia en esta etapa. Se suele recomendar sin solicitar las zonas próximas a la sutura, con el fin de evitar adherencias y amiotrofia por inmovilización. Se usan corrientes de baja intensidad y frecuencia (6-8 Hz)9.
FASE III: POSTQUIRÚRGICA En esta fase se marcan pautas y tiempos establecidos por el cirujano. Suele dividirse en 3 períodos.
157
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 158
Silvia Ceruelo Abajo y Antonio García López
1. Del día 30 al 45: Se retira gradualmente la inmovilización. En algunas técnicas se debe mantener la ortesis durante un tiempo más, con objeto de proteger la transferencia16. Se inicia el trabajo en la cicatriz, con técnicas de masoterapia de despegamiento y antiedema. Posteriormente, se trabaja la articulación y el músculo de forma activa. Es muy útil, en este período, el uso del biofeedback y la electroestimulación para reconocer la nueva función muscular. 2. Del día 45 al 75: En este período ya se considera una aceptable evolución de la sutura tendinosa y se comienzan a trabajar, de forma pasiva, las articulaciones y de forma activa, contra resistencia, los músculos, manual o instrumentalmente. Es importante evitar el establecimiento de compensaciones. Se puede continuar con el biofeedback. Es el momento de comenzar una rehabilitación funcional en las actividades de la vida diaria sin ayuda de ortesis accesorias. 3. Después del día 75: Se deben alcanzar los objetivos marcados inicialmente. El trabajo muscular conlleva el fortalecimiento máximo del músculo transferido, manual o instrumentalmente, y el fortalecimiento del miembro superior, globalmente. Tras conseguir una amplitud articular necesaria para la función requerida, o el cese de la progresión de la fuerza muscular o la integración funcional completa del miembro intervenido se suspende el tratamiento rehabilitador. En este momento es importante reevaluar si el nivel de satisfacción del paciente coincide con el del equipo multidisciplinar que lo trató.
PLEXO BRAQUIAL OBSTÉTRICO La historia del tratamiento de la parálisis braquial obstétrica (PBO) ha seguido una evolución tórpida. Esto ha hecho que, desde el punto de vista rehabilitador, el enfoque varíe. La fisiopatología, las distancias y los tiempos de recuperación difieren parcialmente del adulto y es evidente que se trata de un órgano en crecimiento1. El plexo braquial obstétrico es especialmente vulnerable a las fuerzas de tracción debido a una corta distancia entre las raíces y el hombro. No obstante, el tejido conjuntivo que rodea a las raíces y su verticalidad le confieren un importante factor de protección11. El diagnóstico el PBO se realiza tras el nacimiento. Se debe observar al bebé, observar su cabeza que, generalmente, permanece girada hacia el lado contrario al miembro lesionado, con el consiguiente riesgo de desarrollar contracciones de la musculatura esternocleidomastoidea. El bebé mantiene el brazo con una parálisis fláccida e hipotónica. Cuando se trata de una parálisis superior aparece en actitud de rotación interna y adducción en el hombro, extensión y pronación en el codo y una flexión en muñeca y dedos. Generalmente, se tienen que valorar los reflejos propios de esta edad, como son el reflejo de moro y el reflejo de prensión. Después, es
158
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 159
TRATAMIENTO REHABILITADOR
importante la palpación de estructuras óseas, como la clavícula, el húmero y las zonas costales. Esto puede ayudar al diagnóstico de pseudoparálisis por dolor. La observación del abdomen se realiza para comprobar un movimiento simétrico del diafragma que descartaría una lesión asociada del nervio frénico. Los ojos también informan acerca de la presencia de un síndrome de Horner asociado: ptosis, enoftalmos, miosis y anhidrosis de una hemicara. La parte más compleja de la exploración es reconocer la capacidad motora del brazo, puesto que la colaboración del paciente, en este caso, es nula. Es necesaria una exploración cuidadosa y metódica de la musculatura. La escala universal de la evaluación de la función motora es la misma que en individuos adultos, la MRC (Tabla 2)4, pero en niños no es demasiado fiable por ser de difícil aplicación. Por esta razón autores como Gilbert han simplificado esta escala en cuatro grados (ver Capítulo 6, pág. 116, Tabla 1)13. Todavía es más difícil la evaluación de la función sensitiva y, en muchos casos, sólo es posible determinar si el niño responde a estímulos dolorosos y examinar si existen signos de automutilación. Narakas realizó una clasificación con el objetivo de hacer un registro aproximado de la función sensitiva (ver Capítulo 6, pág. 117, Tabla 2)20. Para evaluar la función global de la extremidad en niños mayores se han desarrollado varias escalas6,12, pero la escala más utilizada es la escala de Mallet18 (ver Capítulo 6, pág. 118, Figura 3), de gran utilidad para diagnóstico y pronóstico. Esta escala sólo es utilizable en niños de 3 a 4 años que realicen, de forma voluntaria, los movimientos. Inicialmente se realizan pruebas complementarias: Rx de tórax, para valorar parálisis diafragmática, y Rx de miembro superior, para descartar lesiones óseas asociadas. Si la parálisis se prolonga más allá de 6 semanas de vida, el pronóstico es malo. Los movimientos de rotación externa del hombro y supinación se suelen recuperar tarde. La extensión de muñeca y dedos son, a menudo, más problemáticos que la flexión. La evolución motora puede alcanzar los 2 años de vida del niño y la sensitiva alrededor de 3. Eng10, basándose en el EMG, defiende que la reinervación del bíceps ocurre alrededor del 40-60 mes, pero la flexión de codo ocurre 4 semanas más tarde y la reinervación de la musculatura manual a los 12 ó 14 meses. El EMG se realiza a partir de los 3 meses de la lesión. En la mayoría de las lesiones (70%) aparece una recuperación espontánea, que no suele acontecer más allá del 3er mes, pero un pequeño porcentaje evoluciona hacia una recuperación incompleta o nula con secuelas posteriores. En estos casos de escasa recuperación, a los 3 meses también se deben realizar pruebas de imagen complementarias como el MieloCT o la RMN. Debido a la ausencia de uniformidad en los métodos de inclusión y evolución de las lesiones19, los resultados no pueden ser comparados y, por tanto, los signos pronósticos y predictivos son imposibles de definir. El bíceps es considerado el “músculo llave”, debido a la fácil evaluación clínica y a la relación que aparece entre el tiempo en que muestra signos clínicos de reinervación y el grado de recuperación de la función del hombro12. En la PBO, el papel de la rehabilitación es fundamental, tanto en los casos que regresan de manera espontánea, como en los casos que no lo hacen y requieren cirugía. El obje-
159
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 160
Silvia Ceruelo Abajo y Antonio García López
tivo final en ambas situaciones es vigilar la recuperación, preservar la movilidad articular y combinar con técnicas que estimulen la contracción muscular. El tratamiento se divide en varias fases, en función del tiempo de evolución y del tratamiento inicial.
FASE I: 3 PRIMERAS SEMANAS DE VIDA En este período se recomienda la inmovilización de la extremidad para favorecer el proceso de cicatrización de las lesiones óseas asociadas y de las raíces nerviosas. El brazo se suele sujetar en posición de aducción y rotación interna. No se deben utilizar ortesis y, por ello, se recomiendan a la madre posturas y formas de proceder para vestir al bebe y asearle sin mover en exceso la extremidad, generalmente con la manga prendida en la ropa.
FASE II: TRATAMIENTO CONSERVADOR HASTA LOS 2 AÑOS El niño debe aprender a utilizar su extremidad sana sin perder su estructura corporal. El tratamiento comprende varias técnicas: – Cinesiterapia pasiva. Debe ser suave y progresiva, evitando estiramientos bruscos que provoquen dolor y retracciones de defensa. Sobre todo se trabajará la abducción, la antepulsión y la rotación externa del hombro; la flexión y pronosupinación del codo; la extensión del carpo y la flexión de los dedos (Figura 5). Se debe implicar e instruir, en esta fase de tratamiento, a los padres. Son ellos quienes, realmente, van a ser los mejores fisioterapeutas para sus hijos y su colaboración es imprescindible en la evolución. – Cinesiterapia activa. El esquema corporal del niño debe ser reeducado progresivamente. Se trabaja la musculatura de forma analítica y específica pero también de manera global. Son útiles, en esta fase, las actividades bimanuales con pelotas, barras.... etc. – Terapia Vojta. Dentro de la reeducación del esquema corporal se introduce la terapia Vojta. También conocida como Terapia de Locomoción Refleja25 se basa en dos mecanismos de locomoción automáticos: reptación y volteo reflejo. Consiste en presionar determinadas zonas del cuerpo que provocan una respuesta motora global, a través del cerebro, cuyo objetivo inicial es la locomoción. El niño, con la presión de la zona estimulada, realizará con la extremidad un movimiento de paso y otro de apoyo. El terapeuta debe oponer resistencia a la extremidad que tiende a moverse durante 1 ó 2 minutos. Con esta técnica se pretende grabar en el sistema nervioso control una información de un movimiento fisiológico hasta convertirlo en voluntario, espontáneo y cortical. Habitualmente, son los padres los que deben realizar la técnica de forma diaria instruidos por un fisioterapeuta. Se recomiendan 4-5 veces diarias durante 15 minutos. Los padres deben intentar
160
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 161
TRATAMIENTO REHABILITADOR
incluir la sesión durante un momento de juego del niño y no angustiarse si el niño llora durante la sesión porque al niño no le duele, sólo se siente algo incómodo si algo le opone resistencia, lo que le supone un esfuerzo. – Posturas. El objetivo es evitar actitudes viciosas del miembro superior afectado. Generalmente, se suelen utilizar férulas de forma nocturna. En la actualidad, se prefiere una posición en 90° de abducción y 90° de rotación externa, o bien sólo 90° de rotación externa con abducción 0° y en posición neutra del resto de la extremidad. Nuestra experiencia es escasa con respecto a su uso. – Ergoterapia. Se incentiva la autonomía del niño en actividades de la vida diaria, haciendo hincapié en el aseo, el vestido y el juego. Se trata de conseguir una independencia del niño con la situación funcional del momento. El terapeuta ocupacional debe insistir en el entrenamiento del niño con el miembro sano y, en la medida de lo posible, incluir el miembro afectado. Nunca debe depositar, en esta fase, unas expectativas de mejoría sino de readaptación funcional a la lesión. – Electroterapia8. Aquí aparecen numerosas dudas en cuanto al uso de la electroestimulación en bebés. No está suficientemente demostrado su beneficio, así como tampoco sus riesgos. Ningún estudio actual ha conseguido despejar las
Rotación externa Abducción
Abducción Combinados
Figura 5. Ejercicios de cinesiterapia pasiva
161
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 162
Silvia Ceruelo Abajo y Antonio García López
dudas sobre el tema. Por tanto, al desconocer la inocuidad y la eficacia, se recomienda su uso cauteloso. – Toxina botulínica. Después de una reinervación anómala espontánea o postquirúrgica se producen co-contracciones musculares15. Éstas no permiten la recuperación funcional de movimientos básicos y pueden provocar deformidades articulares y óseas. La localización de estas co-contracciones ocurre, sobre todo, en deltoides/pectoral mayor, rotadores internos/externos de hombro y bíceps/tríceps y se clasifican en 3 grados de severidad: medio, moderado y grave. El diagnóstico certero de estas complicaciones se realiza mediante EMG, y el tratamiento, conservador inicialmente, será el uso de biofeedback17 y la toxina botulínica tipo A7,26. El biofeedback tiene unos resultados preliminares positivos, pero falta experiencia en el campo. Con respecto a la toxina, inicialmente se utilizó para espasticidad y para espasticidad asociada a contracciones. Por tanto, algunos autores comenzaron a usarla en plexos, por su inocuidad. El principal problema de la toxina es el efecto temporal. Por esta causa se debe aprovechar para realizar el máximo trabajo físico posible. Otros problemas son el cálculo de dosis de toxina en función del músculo y la edad del paciente, la dificultad de acceder con la aguja a musculatura profunda, como el subescapular y, en el caso de niños, su dificultad añadida para las inyecciones. Existen estudios26 acerca del tratamiento de la PBO que utilizan la toxina botulínica tipo A en la musculatura antagonista a la lesionada. Se precisan unos criterios de inclusión determinados. Inicialmente, las indicaciones de la toxina en la literatura son: co-contracciones de tríceps y bíceps, del deltoides y pectoral mayor; hipertonía del tríceps y contracturas en rotación interna del hombro. No obstante, se investiga en la línea de las contracturas en flexo de muñeca, contractura en pronación de codo y en el fracaso de una desinserción del músculo subescapular. Las conclusiones iniciales aseguran una rápida integración del miembro afecto en el esquema corporal. En cualquier caso, la toxina tiene un efecto temporal y siempre debe combinarse con la cinesiterapia y el biofeedback para obtener mejores resultados.
FASE III: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Si entre el 3º y el 6º mes, según los autores, no hay datos fiables de recuperación se debe plantear la cirugía5. Gilbert y Tassin13 defienden que el principal factor pronóstico es la recuperación funcional del bíceps. Si esto no ha sucedido antes del 3º mes, el pronóstico es pobre y está indicada la reparación quirúrgica. Autores como Muhlig19 defienden la existencia de unos criterios de inclusión en la cirugía: 1) función del bíceps nula tras 3 meses de tratamiento y asociado a insuficiente recuperación del extensor del codo, muñeca y dedos; 2) evidencia de severidad de la lesión por signos asociados (Horner, parálisis frénica); 3) EMG con signos de denervación; y, por último 4) mieloTAC o RMN que confirme la existencia de un meningocele asociado en el foramen. Narakas20,
162
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 163
TRATAMIENTO REHABILITADOR
por su parte, divide a los pacientes en 3 grupos: áquellos que comienzan a recuperar en las 3 primeras semanas hasta hacerlo de forma completa y no requieren cirugía; aquéllos que comienzan a recuperar después de las 3 primeras semanas y, a menudo, requieren cirugía; y, por último, aquéllos que no recuperan hasta el 2º mes y deben ser explorados quirúrgicamente. Existen numerosas técnicas quirúrgicas en función del tipo de lesión. En los casos en los que se ha realizado una reparación nerviosa, el tratamiento rehabilitador está contraindicado durante el postoperatorio inmediato. Durante este período se coloca al niño en un lecho termoplástico acolchado que inmoviliza la cabeza y la extremidad afectada, en una posición neutra, evitando que se puedan romper las suturas y se comienza la rehabilitación tras el tiempo estimado por el cirujano (entre 3-6 semanas). Después de este período se comenzará con la cinesiterapia pasiva progresiva (Figura 5) y, según se vaya observando reinervación, se combinará con cinesiterapia activa, ergoterapia, etc. Este tratamiento rehabilitador postquirúrgico puede durar de 2 a 3 años, con objeto de evitar retracciones articulares. Alrededor de los 3-8 años se puede plantear la cirugía paliativa con transferencias, tenotomías u osteotomías que precisarán nuevo período de tratamiento, dependiendo del tipo de cirugía.
BIBLIOGRAFÍA 1. Alfonso I, Papazian O, Clinical presentatios, differential diagnosis and management of obstetric brachial palsy. Rev Neurol 1998 Aug; 27(156): 258-63. 2. Alnot JY, Narakas A. Les paralysies du plexus brachial. Monographies du D´étude de la main. Tubiana 1995. 3. Bajuk S, Jelnikar T, Ortar M. Rehabilitation of patient with brachial plexus lesion and break in axillary artery. Case study. J Hand Ther 1996 Oct-Dec; 9(4): 399-403. 4. British Medical Research Council. Aids to the Investigation of peripheral Nerve Injuries. His Majesty´s Stationery Office. London, 1943. 5. Chen QH, Chen DS, Fan YS. Early microsurgical treatment of upper obstetrical brachial injury. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2003 Sep; 17. 6. Clarke HM, Curtis CG. Examination and prognosis. Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. Federation of European Societies of the Hand. Martin Dunitz, 2001. pp.159-172. 7. Desiato MT, Risina B. The role of botulinum toxin in the neuro-rehabilitation of young patients with brachial plexus birth palsy. Pediatr Rehabil 2001 Jan- Mar; 4(1): 29-36. 8. Drinevskii NP, Burygina AD, Popova OF, Vitrinskaia OE, Osipova AF. The use of multichannel electromyostimulation in the combined sanatorium-health resort treatment of children with the sequelae of birth-related brachial plexitis. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult 1997 May-Jun; (3): 13-5. 9. Dumontier C, Froissart MT. Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos. Enciclopedia Médico-Quirúrgica, 2002; 26-465-A-10. 10. Eng GB. Brachial plexus palsy in newborn infants. Pediatrics, 1971; 48:18-28. 11. Forin V, Romaña C. Parálisis obstétrica del plexo braquial. Enciclopedia Médico-Quirúrgica, 1996; 26-473-A-10.
163
Patología del plexo braquial
*8. TRATAMIENTO REHABILIT
1/10/04
11:09
Página 164
Silvia Ceruelo Abajo y Antonio García López
12. Gilbert A, Rabazoni R, Amar-Khodja S. Indications and results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Orthop Clin Notrh Am 1988; 19(1): 91-105. 13. Gilbert A, Tassin JL. Obstetrical palsy: A clinical, pathologic and surgical review. En: Terkis JK. Microreconstruction of Nerve Injuries. WB Saunders Company. Philadelphia 1987. pp. 529-53. 14. Guía descriptiva de ortoprótesis. Tomo II. Ortesis de Miembro Superior y Miembro Inferior. Consejo interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2001. 15. Hierner R, Berger AC. Treatment of co-contraction. En: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. Federation of European Societies of the Hand. Martin Dunitz. 2001. pp. 304-11. 16. Leclercq C, Terrade P. Rehabilitación de las transferencias tendinosas del miembro superior. Enciclopedia Médico-Quirúrgica, 2000; 26-529-A-10. 17. Malenkov NN, Moroz IuN, Syrvacheva IS, Lakovleva MI. Functional rehabilitation of the upper extremity in children with sequelae of birth injuries to the brachial plexus using the method of adaptive bioregulation. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova 1977; 77(4): 516-9. 18. Mallet J. Paralysie obstétricale du plexus brachial. Traitment des sequélles. Primauté du traitement de l´épaule-méthode d´expression des résultats. Rev Chir Orthop 1972; 58, suppl 1: 166-8. 19. Muhlig RS, Blaauw G, Slooff ACJ, Kortleve JW, Tonino AJ. Conservative treatment of obstetrical brachial plexus palsy (OBPP) and rehabilitation. Gilbert A. Brachial plexus injuries. Federation of European Societies of the Hand. Martin Dunitz. 2001. pp. 173-187. 20. Narakas AO. Obstetrical brachial plexus injuries. Lamb DW. The Paralysed Hand, Vol 2. Churchill Livingstone: Edinburgh 1987. pp. 116-35. 21. Nicolaidis SC, Williams HB. Muscle preservation using an implantable electrical system after nerve injury and repair. Microsurgery 2001; 21(6): 241-7. 22. Noel-Ducret F. Méthode de kabat. Facilitation neuromusculaire par la propioception. Enciclopedia Médico-Quirúrgica, 2001; 26-060-C-10. 23. Paysant J, Martinet N. Uso provisional de ortesis en los miembros. Enciclopedia MédicoQuirúrgica, 2002; 26-160-A-10. 24. Peri CV, Shaffrey ME, Farace E, Cooper E, Alves WM, Cooper JB, Young JS, Jane JA. Pilot study of electrical stimulation on median nerve in comatose severe brain injured patients: 3-month outcome. Brain Inj 2001 Oct; 15(10): 903-10. 25. Quentin V, Lespargot A. Bilan neuromoteur du jeune enfant. Enciclopedia Médico-Quirúrgica, 1997; 26-028-B-20. 26. Rollnik JD, Hierner R Schubert M. Botulinum toxin treatment of cocontractions after birthrelated brachial plexus lesions. Neurology 2000; 55(1): 112-4. 27. Thomas CK, Nelson G, Than L, Zijdewind I. Motor unit activation order during electrically evoked contractions of paralysed or partially paralized muscles. Muscle Nerve 2002 Jun; 25(6): 797-804. 28. Viladot. Ortesis y prótesis del aparato locomotor. Volumen 3. Extremidad Superior. Ed. Masson 2001. 29. Williams HB. A clinical pilot study to assess functional return following continuous muscle stimulation after nerve injury and repair in the upper extremity using a completely implantable electrical system. Microsurgery 1996; 17(11): 597-605. 30. Woodcock AH, Taylor PN, Ewins DJ. Long pulse biphasic electrical stimulation of denervated muscle. Artif Organs 1999; May 23(5): 457-9. 31. Wynn Parry CB, Robinson C. Therapy and Splintage. En: Robert S. Boome. The brachial plexus. Churchill Livinstone, 1997. pp. 31-8.
164
Patología del plexo braquial
COMISIÓN ADMINISTRATIVA PARA LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES
(1)
E 112
CERTIFICADO RELATIVO AL MANTENIMIENTO DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES EN CURSO POR ENFERMEDAD O MATERNIDAD Reglamento (CEE) nº 1408/71: artículo 22.1.b.i; artículo 22.1.c.i; artículo 22.3; artículo 22 bis; artículo 31 Reglamento (CEE) nº 574/72: artículo 22.1 y 3; artículo 23; artículo 31.1 y 3 La institución competente o, en su caso, la institución del lugar de residencia del trabajador, el pensionista o el miembro de la familia cumplimentará el presente formulario y lo entregará al interesado. Si el trabajador o el pensionista se desplaza al Reino Unido, deberá enviarse también un ejemplar del formulario a la siguiente dirección: Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de dos páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse. 1.
□ Trabajador por cuenta ajena □ Trabajador por cuenta propia □ Pensionista (trabajador por cuenta ajena) □ Pensionista (trabajador por cuenta propia) □ Persona asegurada
□ Miembro de la familia del trabajador por cuenta ajena □ Miembro de la familia del trabajador por cuenta propia □ Miembro de la familia del pensionista (trabajador por cuenta ajena) □ Miembro de la familia del pensionista (trabajador por cuenta propia) □ Miembro de la familia de la persona asegurada
N E
1.1
Apellido(s) (2):
1.2
Nombre (3):
Fecha de nacimiento:
.......................................................................................................
.........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
1.3 1.4
Apellidos de nacimiento: ...............................................................................................................................................................................
M I C E P S Dirección en el país competente:
.......................................................................................................................................................................................................................
1.5
Dirección en el país al que se dirige el interesado:
....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
1.6 2.
Número de identificación personal (4):
La persona contemplada en el recuadro anterior conserva el derecho a percibir prestaciones en especie
□ del seguro de enfermedad-maternidad
□ de un seguro de accidentes no laborales ( ) 5
en .................................................................................................................................................. (país), adonde se dirige
2.1 2.2
□ para establecer allí su residencia □ para recibir tratamiento en ( ) 6
....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
o en cualquier otro centro de naturaleza similar, si el tratamiento requiere un traslado desde el punto de vista médico.
2.3 3.
□ para enviar muestras biológicas que deberán ser analizadas sin que el interesado deba acudir personalmente El interesado podrá percibir dichas prestaciones presentando este certificado,
del ................................................................................................... al ....................................................................................... inclusive.
4. 4.1 4.2 4.3 4.4 5.
El informe de nuestro inspector médico
□ se adjunta al presente certificado en un sobre cerrado □ se envió el ................................................................................. □ se enviará en caso de solicitarse □ no ha sido elaborado
a (7) ....................................................................................................
Institución competente
5.1
Denominación: .............................................................................................................................................................................................
5.2
Número de identificación de la institución: ...................................................................................................................................................
5.3
Dirección: ..................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
5.4
Sello
5.5
Fecha: ..............................................................................
5.6
Firma: .......................................................................................... 1
E 112 Indicaciones para el interesado El presente certificado deberá presentarse a la mayor brevedad en la institución del seguro de enfermedad-maternidad de lugar al que esté previsto desplazarse, es decir: en Bélgica, la «mutualité» (Caja local del seguro de enfermedad) elegida; en la República Checa, la «Zdravotní pojištovna» (Caja del seguro de enfermedad) de su elección; en Dinamarca, la persona/el centro que atienda al paciente, por regla general el médico de familia, que lo remitirá, en su caso, a un especialista; en Alemania, la «Krankenkasse» (Caja del seguro de enfermedad) elegida por el interesado; en Estonia, la «Eesti Haigekassa» (Caja del seguro de enfermedad estonio); en Grecia, por regla general la delegación regional o local del Instituto de la seguridad social (IKA), que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se concederán las prestaciones en especie; en España, los servicios médicos u hospitalarios del sistema de salud que cubre la Seguridad Social española, para los cuales debe presentarse el formulario junto con una fotocopia del mismo; en Francia, la «Caisse primaire d’assurance maladie» (Caja local del seguro de enfermedad); en Irlanda, la delegación local del «Health Service Executive» (Servicio nacional de salud); en Italia, por regla general la «Unità sanitaria locale (ASL)» (Unidad local de administración sanitaria) responsable de un determinado territorio; en Chipre, el «Υπουργείο Υγείας» (Ministerio de Sanidad), 1448 Nicosia; en Letonia, el «Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra» (Instituto nacional del seguro de enfermedad obligatorio); en Lituania, el Instituto territorial del paciente, instituciones de enfermedad y maternidad; en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja del seguro de enfermedad de los trabajadores manuales); en Hungría, la persona/el centro que atienda al paciente; en Malta, la persona/el centro del Servicio nacional de salud (médico, odontólogo, centro hospitalario o de salud) que atienda al paciente; en los Países Bajos, el Instituto de salud competente del lugar de residencia o bien, en caso de estancia temporal, el «Agis zorgverzekeringen», Utrecht; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente del lugar de residencia o estancia; en Polonia, la delegación regional del «Narodowy Funsdusz Zdrowia» (Instituto nacional de salud) competente del lugar de residencia o estancia; en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional de salud) del lugar de residencia o estancia; para Madeira: el «Centro de Saúde» (Centro de salud) del lugar de estancia; para las Azores: el «Centro de Saúde» (Centro de salud) del lugar de estancia; en Eslovenia, la unidad regional competente del «Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)» (Instituto nacional del seguro de enfermedad) del lugar de residencia o estancia; en Eslovaquia, el «zdravotná poisťovňa» (Seguro de enfermedad) que elija el asegurado; en Finlandia, la oficina local del «Kansaneläkelaitos» (Instituto de la seguridad social); el presente formulario debe presentarse al Centro de salud municipal o al hospital público que atienda al paciente; en Suecia, al «Försäkringskassan» (Oficina local de la seguridad social); el presente formulario debe presentarse a la institución que atienda al paciente; en el Reino Unido, los servicios sanitarios (médico, odontólogo, hospital, etc.) que atiendan al paciente; en Islandia, el «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto nacional de la seguridad social), Reikiavik; en Liechtenstein, el «Amt für Volkswirtschaft» (Ministerio de la Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, el «lokale Trygdekontor» (Oficina local de seguridad social); en Suiza, la «Institution commune LAMal — Instituzione commune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG» (Institución común con arreglo a la Ley federal del seguro de enfermedad), Solothurn; el presente formulario debe presentarse al médico o al centro hospitalario que atienda al paciente.
M I C E P S
N E
NOTAS
(1)
( 2) (3) (4) (5) (6) (7)
Código del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: BE = Bélgica; CZ = República Checa; DK = Dinamarca; DE = Alemania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = España; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Chipre; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburgo; HU = Hungría; MT = Malta; NL = Países Bajos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugal; SI = Eslovenia; SK = Eslovaquia; FI = Finlandia; SE = Suecia; UK = Reino Unido; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Noruega; CH = Suiza. Indicar todos los apellidos en el orden en que figuran en el Registro civil. Indicar todos los nombres en el orden en que figuran en el Registro civil. Indicar el número de afiliación del trabajador si el miembro de la familia no dispone de un número de afiliación propio. Cumplimentar únicamente si se trata de las instituciones francesas para los trabajadores del campo autónomos. Cumplimentar si es posible. Indicar la denominación y la dirección de la institución a la que se ha enviado el informe médico.
2
INFANT RANGE OF MOTION EXERCISES
Infant is lying on his/her back. Stabilize with one hand at the shoulder so that it doesn't come up and hold wrist with the other hand. Lift the arm up so the hand is over the head, thumb leading. keep elbow straight.
Infant is lying on his/her back. Stabilize with elbow and hold the wrist with other hand. Bend the elbow then straighten the elbow.
Infant is lying on his/her back. Stabilize with one hand at the shoulder so that it doesn't come up and hold forearm with the other hand. Lift the arm sideways away from body, bring the arm straight out to the side.
Infant is lying on his/her back. Stabilize the forearm with one hand and hold the child's hand with your other hand. Move the wrist from side to side.
Infant is lying on his/her back, elbow bent and arm straight out to the side. Hold arm straight out to the side and hold the forearm with the other hand. Roll the forearm up, then roll the forearm down.
Infant can be lying or sitting. Stabilize the wrist with one hand and hold the child's fingers with your other hand. Bend the fingers, then straighten the fingers.
Infant is lying on his/her back. Stabilize the upper arm with one hand cupping the elbow and hold the wrist with the other hand. Roll the forearm and hand up, then roll the forearm and hand down.
Infant can be lying or sitting. Hold the child's wrist straight with palm open and hold the fingers straight. Spread the fingers apart gently, then bring them back together.
Copyright 2005 All Rights Reserved
INFANT RANGE OF MOTION EXERCISES
page two
Notes: ♦
This is general listing of range of motion exercises for the upper extremity.
♦
Each infant and injury is different. Please follow the specific instructions given to you by your doctor.
♦
Having your physical therapist or occupational therapist train you and your family members on how to do range of motion exercises. If it's possible, video tape this seesion and refer back to it as needed. Have your therapist review your technique once a month and adjust as necessary.
♦
Do range of motion exercises with each diaper change.
♦
Do the exercises very gently. Closely watch the infant's face for signs of pain or discomfort.
♦
Do each motion 10 to 15 times and NOT to the end of the range of motion. Move into the range until mild resistance is felt and hold there for 30 seconds. Do not bounce into this stretch.
BRACHIAL PLEXUS INJURIES The term "obstetrical palsy" was first used by Duchenne in 1872, and the description of upper root injury was described by Erb in 1874. The first surgical management of obstetric brachial plexus injury (OBPI) was reported in the early 1900's although results were poor and mortality was high. The majority of children with obstetric brachial plexus injuries have risk factors for a difficult delivery such as large size, use of forceps or vacuum, and shoulder dystocia. The successful surgical treatment of brachial plexus injuries awaited the development of microsurgical techniques in the 1970's. The modern surgical management of obstetric brachial plexus injury is generally based on the studies of A. Gilbert and J. Tassin in the early 1980's in France. Tassin followed 44 children with OBPI for a period of 5 years without surgery in order to determine the natural history of the injury. Based on this study, Gilbert and Tassin proposed several indications for surgery:
♦ ♦ ♦
When the biceps and deltoid recover by 1 to 2 months, a full recovery is likely and no surgery is indicated. When the biceps and deltoid recover by 3 to 4 months, a reasonable outcome is likely and no surgery is indicated. Poor outcomes result if recovery begins after 3 to 4 months, and surgery is indicated.
We basically follow these principles at The Nath Brachial Plexus Institute, although we do tend to wait until 4 or 5 months of age before recommending surgery. In our experience, this will allow maximum spontaneous recovery without losing time before muscle atrophy. Gilbert and Tassin also studied the functional outcome of another group of children following surgery when compared to the untreated 44 described by Tassin. Their conclusion was that surgery, including nerve grafting and neurolysis (removal of scar), did result in significant improvement in function. Over 1200 children and adults have undergone primary surgery, with Dr. Nath, on the injured nerves, and virtually all have shown improvement with no loss of function. The results we have witnessed are even superior to that of Gilbert and Tassin. The concept that surgery will improve function in OBPI has been supported in many other studies worldwide. At The Nath Brachial Plexus Institute, we believe strongly that surgical intervention in appropriate cases will maximize movement and sensation in the affected arm and hand. We believe that the key to our success is in careful selection of appropriate patients and timely surgical intervention with the latest techniques in nerve reconstruction.
INFANT RANGE OF MOTION EXERCISES
page three
LONG TERM OUTCOME Brachial plexus injuries cause severe functional deficits in the affected extremity. The full extent of the arm and hand deficits may not be known for several years. Additionally, upper body posture may be altered as a result of compensatory maneuvers used to deal with poor positioning of the shoulder and arm. "Many parents have been told that "95% of these injuries get better without treatment" . Dr. Nath's 9 years of experience, over 5,500 evaluations and over 4,000 surgeries on children and adults with obstetric brachial plexus injuries has led us to believe that this estimate is overly optimistic. A recent landmark report from the Children’s Hospital at the very well respected Karolinska Institute in Stockholm, Sweden evaluated 105 children for functional outcome at 5 years of age following obstetric brachial plexus injury (Sundholm LK, Eliasson A-C, and Forssberg H. Obstetric brachial plexus injuries: assessment protocol and functional outcome at age 5 years. The Swedish study evaluated motor and sensory functions as well as the overall use of the affected limb. The results indicated that "the eventual outcome from in upper-plexus lesions is more complex than is commonly believed". Occupational Therapists and a physician specializing in movement problems of children determined these outcomes. The findings are quite compelling and very much in agreement with what we see in our clinic: ♦
Children with no apparent deficits in shoulder, biceps or hand function by 3 months of age: 70% full recovery by age 5 years.
♦
Children with remaining deficits in shoulder, biceps or hand function by 3 months of age: 5% full recovery by age 5 years.
It is important to understand the meaning of these results: even in the best case scenario, where no obvious deficits remain by the age of 3 months, fully 3 out of 10 children will have significant functional deficits by the age of 5 years if untreated. In children with remaining problems after the age of 3 months, over 9 out of 10 children will have residual deficits by 5 years. Overall, 66% of children, or 2 out of 3, had severe problems by the age of 5 years. This information is critical in understanding the progression of the muscle imbalances that occur following brachial plexus injury. The 105 children in this study all received physical therapy and primary surgery where appropriate at the age of 3 to 6 months. None of the children underwent secondary or muscle transfer surgery by the age of 5 years. It is these residual muscle imbalances that secondary surgery (including the quad procedure) attempts to correct. The surgery moves around muscles which cause the deformity to place them in a better position for overall function. Dr. Nath has performed the Mod Quad surgery on over 2800 children and adults with excellent improvement in function in virtually all. Our overall improvement in arm abduction and flexion (lifting the arm over the head) has been 6070 degrees, and in external rotation (placing the hand behind the head; throwing a ball) has been 40-50 degrees. We have not seen any other reports with results even close to these and certainly have not seen a series of patients this large reported elsewhere. In summary, the arm function of children with brachial plexus injury is actually more affected than commonly thought. Even in the best group of children, those with no visible deficit by age 3 months, 30% will have residual, noticeable deficits by age 5 years. Those with visible deficits by the age of 3 months will have a 95% incidence of residual problems by age 5 years. This important study supports the idea that aggressive, including surgical, management of brachial plexus injuries may lead to better outcomes.
INFANT RANGE OF MOTION EXERCISES
page four
INJURY DIAGNOSIS We believe that one of the most important questions to ask your doctors is how much experience they have with brachial plexus and Erb's injuries both in children and adults. If the answer is vague or they don't know how many of these cases they see or operate on each week, this should be cause for concern. Remember, children with brachial plexus injuries are completely different from adults and require different management. Although The Nath Brachial Plexus Institute itself is new in existence, Dr. Nath has treated thousands of children and adults in the last 9 years. He has developed and invented several new operations and therapy protocols for treatment of these injuries. Ask also how many total brachial plexus operations in children are done per week and per year, and how many have been done in total. It is well established that the more numbers of a surgical procedure done, the better the patient's outcome, with fewer deaths and complications. This seems obvious, and the principle has been shown in numerous studies. We believe that improving the outcome of brachial plexus injuries will depend on basic science and clinical innovations that require a commitment to research. Our research endeavors range from outcome studies and epidemiology of brachial plexus injuries to nerve gene therapy studies supported by the National Institutes of Health.
TREATMENT BENEFITS Results:
♦ ♦ ♦
Nerve grafting: > 90% improve Nerve transfer: > 90% improve Tendon/ muscle transfers: > 95% with functional improvements
Our main goal in recommending surgery in brachial plexus injuries is to restore as complete function as possible. We aim to make both arms as close to the same as possible. It is important to note that we are not talking about surgery for the sake of appearance. Any extremity that does not look normal cannot function normally; therefore, normal appearance may be a side benefit of reconstructive surgery and is accompanied by improved function and growth. Reconstructive surgery may involve operating on the nerves, the bones, the tendons, the muscles, the blood vessels and the skin, sometimes all in the same operation. Our surgical team can perform all necessary procedures and our therapy team will be able to provide state of the art treatment for non- surgical and post-surgical patients. We will talk with you about specific goals for your child. We are concerned about your child's total well-being. We will be glad to talk with you about emotional, social and vocational issues. Whenever you have questions, please ask us.
Dr. Rahul Nath The Nath Brachial Plexus Institute 2201 W. Holcombe Boulevard Houston, Texas 77030 (866) 675-2200 drnath@drnathmedical.com
Parálisis Braquial Obstétrica
BEBÉS CON BRAZOS DE TRAPO texto helena r. olmo jpg. helena r. olmo y archivo
Nueve meses de controles, embarazos que se completan con éxito y toda la ilusión hecha añicos en el último instante. Los padres vuelven a casa frustrados por la mala praxis médica; aterrados, tienen que instalar una camilla en lugar de un cambiador. Se convierten en fisioterapeutas de la noche a la mañana. Empiezan una carrera contra reloj, uno de los dos tiene que dejar el trabajo y dedicarse en cuerpo y alma a los ejercicios de rehabilitación del brazo de su bebé: 24 horas al día, 7 días a la semana. Sólo la constancia puede devolver a la extremidad el movimiento injustamente arrebatado. Muchos bebés necesitarán un extra de ayuda quirúrgica, algunos llegarán a la meta con éxito, otros se quedarán mancos.
58
∙ PENTHOUSE ∙ reportaje
Las PBO son el resultado de una distocia de hombros mal resuelta. Durante el periodo expulsivo del parto la cabeza del bebé consigue salir pero los hombros se atascan en la cavidad pélvica de la madre. Cuando esto ocurre, una actuación responsable del personal sanitario puede solucionar el problema sin consecuencias
El plexo braquial es la red
KEYWORDS * distocia de hombros *ADAYO PBO
* Rehabilitación * Minusvalía
* vacío informativo
* cirugía reparadora
nerviosa que se origina en la médula y se distribuye a lo largo del brazo transmitiendo movimientos y sensaciones. Las lesiones de plexo son las peores de los nervios periféricos y sobrevienen por un traumatismo violento. Por eso es un problema frecuente en motoristas accidentados. El otro gran foco de afectación lo representan bebés recién nacidos. En este caso, la denominación técnica es Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) pues el daño se produce durante el parto. Fuera de ese contexto no se considera una PBO, por ello cuando no se encuentran causas obstétricas asociadas a una parálisis braquial en un bebé, dibujándose un origen prenatal, algunos espe-
cialistas proponen el término “congénito” frente a “obstétrico”, ya que este último conlleva implicaciones de la causa, resultando uno de los motivos más frecuentes de litigio. Bien, lo definiremos Parálisis Braquial Congénita cuando se demuestre causa anterior al nacimiento (entre un 1% y un 2% ocurre en partos de nalgas y en otro 1% practicándose cesárea), fácil de detectar con una ecografía o con una electromiografía en la primera semana de vida. Esta prueba establece la relación temporal entre la lesión y el momento del trauma, demostrando si es intrauterina. Por tanto, no disfracemos la obvia impericia médica que causa una PBO “al aplicar una fuerza de tracción exagerada so-
reportaje ∙ PENTHOUSE ∙ 59
alfonso iglesias
“UNA PBO NO ES, EN ABSOLUTO, UNA COMPLICACIÓN RARA” Alfonso Iglesias es licenciado en Derecho, doctor en Medicina y Cirugía, y cirujano cardiovascular. Su especialidad es el Derecho Sanitario y la Responsabilidad Médica, y está detrás de varias condenas por casos de PBO en España.
¿Cuándo se considera que una PBO resulta de una mala praxis? Cuándo pudo evitarse ciñéndose a los postulados de la lex artis de la Obstetricia. Ha llevado varios casos a los tribunales pero las cifras hablan de un porcentaje muy pequeño de PBO. ¿Realmente es tan infrecuente? Las PBO en las distocias de hombros se presentan entre un 13,5 y un 15,6% de los casos. Por tanto, la aparición de una PBO no es, en absoluto, una complicación rara. La historia médica es propiedad del paciente, ¿por qué los hospitales hacen oídos sordos cuando se reclama? La ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de consentimiento informado y de la historia clínica reconoce el derecho de los usuarios
Las estadísticas dicen que la incidencia de PBO oscila entre 1 y 2 de cada mil nacidos en países industrializados. El dato parece ínfimo pero digámoslo de otra manera: solo en España la tasa de natalidad en 2008 (INE) fue de 500.000 niños, lo que nos lleva a estimar entre 500 y 1.000 PBO
60
∙ PENTHOUSE ∙ reportaje
bre el neonato”, explica el Dr. Aleksandar Lovic, del Servicio de Cirugía Plástica del hospital madrileño de La Paz. Las PBO son el resultado de una distocia de hombros mal resuelta. Durante el periodo expulsivo del parto la cabeza del bebé consigue salir pero los hombros se atascan en la cavidad pélvica de la madre. Cuando esto ocurre, una actuación responsable del personal sanitario puede solucionar el problema sin consecuencias. Pero si ignoran el protocolo descrito para casos de distocia y se limitan a tirar de la cabeza del bebé con una fuerza de más de 40 Kg, llegando incluso a arrancar los nervios de la médula, estamos hablando, como mínimo, de mala praxis médica.
CAOS Y DESAMPARO INFORMATIVO
Las estadísticas dicen que la incidencia de PBO oscila entre 1 y 2 de cada mil nacidos en países industrializados. El dato parece ínfimo pero digámoslo de otra manera: sólo en España la tasa de natalidad en 2008 (INE) fue de 500.000 niños, lo que nos lleva a estimar entre 500 y 1.000 PBO. Hartos de ser un porcentaje invisible, las familias de estos bebés se han unido para denunciar su situación.
ADAYO PBO (Asociación de Ayuda y Orientación – Parálisis Braquial Obstétrica) es la rabiosa voz de unos padres con la moral machacada por la torpeza médica. “Lloré cuando nació mi hija y seguí llorando yendo de consulta en consulta, oyendo a inexpertos en PBO que me decían que Paula iba a ser una niña manca, pero que los mancos se apañaban muy bien”, recuerda May Berzosa, presidenta de ADAYO PBO. Paula casi tiene 3 años y está recuperada en un 95%, pero ella y sus padres han pagado un precio desproporcionado hasta llegar aquí. Fue operada a los 5 meses de vida y salió del quirófano con una férula que le inmovilizó todo el cuerpo durante 20 días. “Cuando vimos el resultado de la intervención no pude evitar pensar que hubiera sido mejor no quitar las vendas: el brazo caía flácido, la espalda era una tabla y el cuello colgaba como un péndulo”, repasa May. Reanudaron las interminables sesiones de rehabilitación, tres, cuatro veces al día; el resto del tiempo, masajes, estimulación con un pincel, texturas, temperaturas… Milímetro a milímetro, el movimiento se fue manifestando. Paula acaba de comenzar una prometedora carrera como bailarina de ballet, aunque ella dice que el año que viene quiere aprender hip hop… Hará lo que quiera.
de la sanidad pública y privada a obtener una copia del historial clínico. El responsable de la guarda y custodia de ese documento puede incurrir en responsabilidades penales, civiles, administrativas o disciplinarias si niega la entrega de dicho documento a quien estuviera legítimamente habilitado a tal fin.
antonio garcía lópez
Cuando el ginecólogo no pone en marcha las maniobras definidas para resolver una distocia sino que recurre a instrumental y tracciones vigorosas del cuello, el daño del plexo es causa de su mala praxis. Parece evidente pero es difícil de demostrar, ¿como hacerlo? Como siempre que se dilucida una posible responsabilidad penal, civil o administrativa del personal médico, la mayor dificultad estriba en obtener pruebas. La historia completa y una buena prueba pericial suelen ser instrumentos de primer orden para condenar. El partograma es el documento más esquivo y cuando por f in llega a manos de los padres, muchos comprueban que ha sido falseado. ¿Se agotan ahí las posibilidades? Es un documento de suma utilidad pero no es el único válido. Su manipulación no pasa desapercibida a los peritos entrenados a “leer entre líneas”. La ausencia de un partograma debidamente cumplimentado no impide obtener una sentencia condenatoria. ¿Qué pueden reclamar los afectados? Todos los daños y perjuicios irrogados, físicos y morales, tanto presentes como presumiblemente futuros.
Otros, sin embargo, “no podrán acceder a infinidad de trabajos; no podrán ser reparadores de relojes, pilotos, cirujanos, maestros torneros, electricistas, guardias civiles ni bomberos”, denuncia Ángel Luis, temeroso de que sea el caso de su hijo. Marlon tiene un grado de minusvalía del 53% en el conjunto de su cuerpo, en su brazo el daño funcional es de un 100%. “No puedo permitir que se banalice y se transmita el mensaje de que hay cosas peores porque de una PBO se recuperan. Me siento en el derecho de opinar que a nuestros hijos, al menos a algunos o durante un tiempo, los dejan mancos. Hasta en los mejores casos habrá sido un calvario: la constante visión del sufrimiento de tu bebé por la rehabilitación, fisioterapia brutal en cantidad y calidad que debes hacerle con tus propias manos; la cirugía (una anestesia general con tres meses no es un problemilla), el terrible postoperatorio, incertidumbre de futuro, estrés y su razonable repercusión en la pareja…”, añade Ángel Luis. ADAYO PBO además responde a la necesidad de llenar el vacío informativo que han padecido estas familias. “Tuve un parto largo y difícil pero no me dijeron que hubiera salido mal. Me entregaron a Laura sin más, envuelta en su arrullo. Nadie, nadie me dijo que mi niña tenía una PBO en su brazo derecho”, recuerda Beatriz. Muchos padres se han ido a casa sin siquiera saber que tenían el problema, otros con
una supuesta rotura de clavícula que sana en pocos días. Vemos incluso altas hospitalarias con un escueto: “se sospecha PBO” y sin otra indicación que inmovilizar el brazo pues “se soluciona de forma espontánea”. “Te vuelves loco, te conectas a Internet buscando respuestas y empieza un periplo delirante, de médico en médico hasta que encaminas a tu bebé”, explica Jorge Jiménez, padre de Daniela y uno de los que se siente afortunados pues dice que vivir en Madrid marca una diferencia, “te garantiza el acceso rápido a especialistas de los que están privadas otras CCAA. Desde ADAYO PBO intentamos allanar el camino a los recién llegados para que no pierdan semanas a la deriva”. “Escuchar muchas opiniones de profesionales que no están bien informados puede engendrar confusión y falsas expectativas. Se aconseja averiguar quiénes son los especialistas dedicados a esta patología y programar una visita en las primeras semanas de vida”, corrobora el Dr. Piero Raimondi, experto en microcirugía reconstructiva del plexo braquial. El especialista hace una primera valoración de la función motora y sensitiva, pero la exploración es poco fiable dada la falta de colaboración de un bebé. El pronóstico se basa en ese examen y en la evolución durante los primeros meses. “El inicio de la recuperación de ciertos grupos musculares es la guía sobre el pronóstico global de la extremidad”,
“En los centros públicos que disponen de una consulta destinada a esta patología las citas son inmediatas. El problema reside es que a veces estos niños no son derivados precozmente a estas unidades”, Antonio Gª López
reportaje ∙ PENTHOUSE ∙ 61
explica el Dr. Antonio Gª López, del Hospital General de Alicante. Si los nervios sólo se han estirado, en pocas semanas volverá el movimiento de forma espontánea. Cuando no es así, se sigue de cerca una posible recuperación más lenta. La pauta vigente es que si a los tres meses de vida no se ha manifestado el bíceps, el brazo no lleva buen pronóstico. “Aproximadamente un 40% son candidatos a la cirugía reparadora. Por falta de información muchos de esos niños no son tratados precozmente y después se ven obligados a someterse a múltiples intervenciones secundarias correctivas”, comenta Raimondi. MÁS INFORMACIÓN ADAYO PBO www.adayo-pbo.es http://adayo.forogratis.es/board/
A este respecto, Jorge Jiménez nos cuenta uno de los episodios más sangrantes que vivió con su hija: “Fue cuando acudimos a una de las revisiones con la doctora rehabilitadora. Mi hija ya tenía 8 meses y había evolucionado lo suficiente como para dejar atrás la compleja microcirugía. Pero entonces, la doctora nos dijo que el bíceps estaba flojo y que era conveniente realizar un injerto cogiendo los nervios ciáticos de las piernas. Habló del profesor Gilbert, en París. Enfurecí, ¡el tiempo de coger ese tren había pasado y la doctora no lo sabía! Tampoco sabía que en Madrid, Barcelona y Asesoramiento legal Despacho Alfonso Iglesias & Asociados C/ Federico Tapia nº 7-9, 3º Izda. A Coruña. Tel: 981 122 893 / 647.586.708 http://alfonsoiglesias.com/
Alicante se realizan estas intervenciones, y hasta que el propio Gilbert, máxima autoridad en la materia, opera una vez al mes en el Hospital Quirón de Barcelona”.
Más vale maña que fuerza
Imaginemos un parto en el que aparece la distocia de hombros, los sanitarios no mantienen la calma, actúan impulsivamente y recurren la fuerza bruta. José J. Santoja Lucas, jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General Universitario de Valencia, explica que “si esto ocurre hay que seguir un protocolo de actuación adecuado: evitar el pánico y reclamar ayuda, que el personal esté entrenado en esta urgencia, que la parturienta deje de empujar y nunca realizar la maniobra de Kristeller, que solo consigue impactar más los hombros”. Todas las madres que denuncian por mala praxis dicen haber sido víctimas de la obsoleta Kristeller, que consiste en presionar el fondo del útero, para lo cual la matrona llega a subirse encima de la barriga de la parturienta. Está prohibida en varios países y contraindicada por la OMS porque implica graves riesgos: hemorragia, rotura uterina, desprendimiento de placenta, lesión de órganos internos, hipoxia fetal, fractura de miembros superiores del bebé… “Existen malas prácticas, unas veces por mala formación de los profesionales 'al fin y al cabo, una forma de negligencia', otras por prevalecer otros intereses a los de la paciente...”, explica Santoja. El criterio de actuación “debe iniciarse con una pauta ordenada de maniobras. Primero las más fáciles e inocuas, que solucionan la mayoría de los casos. Si fallan se pasa a las de segundo nivel, más agresivas, que pueden provocar fracturas de clavícula y/o húmero. Pero estas fracturas también pueden realizarse voluntariamente ya que facilitan la extracción y curan sin secuelas, serían las maniobras de tercer nivel”.
“SON MUCHOS LOS CASOS QUE LLEGAN DEMASIADO TARDE” La falta de equipos multidisciplinares trabajando en sintonía ha provocado que muchos bebés hayan sido diagnosticados incorrectamente. En otras ocasiones el problema sobreviene por complicaciones administrativas a la hora de derivar a pacientes a una CCAA donde la Seguridad Social cuenta con un especialista de plexo infantil. De todo ello hablamos con el Dr. Aleksandar Lovic, del Hospital La Paz de Madrid. ¿Cómo podemos resolver el problema sin tener que recurrir al ámbito privado? Personalmente intento citar con absoluta prioridad los casos de PBO. No se puede explicar la amarga sensación que inunda al cirujano
62
∙ PENTHOUSE ∙ reportaje
cuando tiene que comunicar a los padres que ha pasado el tiempo en el que hubiéramos podido hacer algo más. Necesitamos mejorar la coordinación de todos los servicios implicados. Precisamente las familias denuncian el mal entendimiento entre las esferas médicas que intervienen en el tratamiento. Hablan de incoherencias entre lo que les prescribe un rehabilitador y lo que aconseja el cirujano... Existe la idea de que rehabilitación y cirugía son categorías excluyentes y no es así, son complementarias y no pueden existir la una sin la otra. La fisioterapia se da desde el principio, hasta que el paciente recupere todo lo posible. La ci-
rugía solo está indicada para las lesiones que no pueden consolidar la recuperación de manera espontánea. Hay que tener cuidado y no sobreindicar, aunque es más peligroso no operar cuando la cirugía esta indicada. La fisioterapia no puede arraigar un nervio arrancado por lo que la espera en este caso puede ser nefasta. ¿Y qué pasa cuando el retraso viene dado por las listas de espera en la sanidad pública? Tenemos problemas para citar en el plazo indicado, para la administración todos los pacientes son iguales. Las listas en Madrid son transparentes y no podéis imaginar en lo que se convierte el hecho de modificar el orden: una guerra.
Cuando los bebés no pueden abrazar 28 Marzo 09 - P. Pérez Un gran momento de ilusión. Tras nueve meses, muchos padres esperan felices la llegada de sus retoños, con la confianza de un embarazo que ha ido y que culminará tal y como los médicos han pronosticado: «Será un parto sin problemas». Aunque este desenlace no siempre se cumple y durante el mismo pueden surgir complicaciones que marcarán no sólo la vida de los recién llegados, que no podrán abrazar a sus progenitores, sino de éstos que vivirán impotentes la nueva situación. Así, la parálisis braquial obstétrica (PBO) ocurre entre 0,3 y 2 casos por cada mil recién nacidos al año en España -unos 800 afectados-, en los que al extraer el bebé determinadas dificultades en el momento del parto -como el tamaño del feto, la utilización de fórceps o defectos en el útero materno- provocan que uno de los frágiles brazos del pequeño quede inútil por culpa de la distocia -cuando se queda enganchado por los hombros-. «Al principio nos dijeron que era algo de los nervios del brazo y que en más o menos de 15 días a un mes se pasaría. Pero no fue así», explica Marina. Ella asegura que el tamaño de su bebé, los casi cuatro kilos de peso, debía ser alerta más que suficiente para preparar un parto complicado o plantear una césarea. En la misma situación se encontró Sandra, la madre de Eric, y una de las fundadoras de la asociación de padres afectados. «El parto se complicó. La matrona se subía encima para empujar y me dijo que si no lo hacía tendría que usar fórceps. Así que empuje con todas mis fuerzas. Y lo conseguí sola, dado que el médico poco se implicó en aquella situación. Yo, agotada, veía que algo no marchaba bien y pregunté. Me dijeron que un bracito no lo movía y que se lo llevaban para explorarlo», recuerda con amargura Sandra. Tras esos primeros momentos de incertidumbre, llega la triste noticia: «Su hijo tiene parálisis braquial obstétrica, tiene dañado el plexo». Y un mar de preguntas inundan la mente: ¿Qué?¿Cómo? y sobre todo ¿por qué? Casi todas encuentran la respuesta en una mala atención en el momento del parto, en no conocer bien cómo viene el bebé, «algo que se soluciona con una sencilla planificación, creo yo», apunta Mariano, el padre de Gabriel. En su caso, su mujer tenía el útero bicorne, es decir, un defecto que complica la salida del feto a la hora del alumbramiento natural, así pues la opción sencilla se encuentra en una cesárea. «Pues a mi esposa no se la hicieron y era evidente que al extraer a Gabriel habría problemas, lo sabían desde el principio», explica con rabia Mariano, que asegura que podrían haberse evitado esto. Un halo de esperanza La madre del pequeño Eric aconseja los padres que se pongan en manos de profesionales en la materia de PBO, «y que busquen los mejores fisioterapeutas y, sobre todo, que tengan la oportunidad de hablar con padres en la misma situación, porque sentirte apoyada por gente que te entiende te hace que la lesión de tu hijo sea más llevadera». Sin embargo, como en todos los cuentos siempre hay un final feliz. José, que pasó por ello, tiene 24 años y acaba de terminar la universidad. Apenas guarda recuerdos de aquello, pero su madre, Sofía, sí. «Entonces no se conocía esto. Fue muy duro todo: la operación, la rehabilitación... Con el paso de los años todo da su fruto, y le hemos visto hacer gimnasia, jugar al fútbol, al tenis y, ahora, al pádel. No ha tenido problemas de integración y ha podido ser uno más en clase. Es más que una satisfacción», cuenta orgullosa Sofía.
Málaga
MÁLAGA
El SAS admite los graves daños de un menor en el parto y lo indemniza con 100.000 euros Salud ha reconocido «cierta mala praxis», pese a que los médicos fueron absueltos por la vía penal 30.09.08 - JUAN CANO
El tiempo les ha dado la razón. La lucha de una familia malagueña para que se reconocieran los daños causados a su hijo durante el parto se ha visto refrendada por una resolución del Servicio Andaluz de Salud (SAS), que admite «cierta mala praxis médica». Once años después, el menor, que sufre una parálisis braquial, con una minusvalía del 47%, fue indemnizado hace poco más de un mes con 100.000 euros. Los hechos se remontan a 1997. La madre ingresó en el Hospital Materno Infantil el 22 de octubre para que le provocaran el parto. La intervención, que se llevó a cabo dos días después, se prolongó siete AFECTADOS. El SAS ha estimado parcialmente la petición de los familiares. / SUR. ARCHIVO horas. Cuando la madre vio al niño, que pesó 4.050 gramos, se dio cuenta de que algo había ido mal. El pequeño no movía el brazo izquierdo. Los daños eran muy serios y, a la postre, irreversibles. El bebé sufrió una avulsión radicular (elongación aguda) del plexo braquial, una red de filamentos nerviosos y vasculares entrelazados, que se halla debajo de la clavícula. Los padres advirtieron muy pronto las secuelas que sufrió el niño. Tenía el brazo izquierdo paralizado. «Se te caen dos lagrimones al ver que tu hijo no puede gatear, que se cae de boca. Ha ido superando adversidades a medida que ha ido creciendo», explica el padre. Con apenas cuatro meses, sus padres lo llevaron a la Clínica Teknon, en Barcelona, para someterlo a una operación del plexo braquial. No consiguió recuperar la movilidad. Años más tarde, volvieron a intervenirlo, ya que tenía el brazo bloqueado y torcido hacia arriba. «Han sido nueve años de rehabilitación diaria -y tres operaciones- que han permitido que mejore todo lo posible», afirma la madre. Los padres del pequeño emprendieron una batalla judicial contra los médicos que asistieron a la mujer en el parto, pero ambos acabaron absueltos. Sin embargo, en vía administrativa, el SAS reconoció que los daños sufridos por el menor se produjeron en el parto. El jefe de Sección de Apoyo Técnico al SAS emitió un dictamen en el que afirmaba: «Dada la gravedad de las lesiones que se encontraron en el recién nacido, no cabe otra explicación que las mismas se produjeron en el curso del parto, al no ser posible atribuir dichas lesiones a causas ajenas a la asistencia sanitaria prestada al recién nacido». Tracciones vigorosas Según esta evaluación médica, el mecanismo más probable de producción es la aplicación de «tracciones demasiado vigorosas» con el vacuo-extractor en una situación de encallamiento del hombro anterior del feto, de forma que «se produjo una elongación cervical de entidad suficiente para provocar avulsión radicular del plexo». Así, el especialista considera que la lesión podría haberse evitado de haberse aplicado maniobras adecuadas para resolver la distocia de hombros en lugar de intentar resolverla a base de tracciones con el vacuo-extractor. El jefe de Sección concluye alegando: «[...] Para evitar la producción de daños en el plexo braquial se deben aplicar las maniobras adecuadas para resolver dicha distocia, lo que se hizo en este caso, pese a que no existía ninguna urgencia vital para la terminación del parto».
El SAS resolvió el procedimiento administrativo estimando parcialmente la reclamación, al considerar que «la asistencia al parto no fue lo adecuada que debió ser, deduciéndose en consecuencia cierta mala praxis médica en la atención a la paciente en el parto», según la resolución, a la que ha tenido acceso SUR. «Es razonable concluir que hay nexo causal entre la actividad de la Administración sanitaria y el daño reclamado, aunque no en su totalidad». La familia presentó una reclamación en la que solicitaba 84.522 euros por lesiones y perjuicio estético, 14.101 por perjuicios económicos, y 105.757 por perjuicios morales y familiares. El SAS estimó parcialmente esta petición, y hace poco más de un mes abonó a los afectados la cantidad de 103.287 euros.
CULTURA
El Hospital de Alicante, pionero en intervenir la parálisis braquial 07.06.08 - L. V.
YA NO HARÁ FALTA. Clara, una pequeña con parálisis braquial, enseña su hucha para Nico. / U. ARACIL
El Hospital General Universitario de Alicante ha intervenido quirúrgicamente a los dos primero bebés afectados de parálisis braquial obstétrica, una lesión traumática por tracción del plexo braquial (red de nervios responsable del movimiento de la espalda y el brazo) producida durante el parto. Una niña de siete meses y un niño de cuatro han sido los primeros en pasar por el quirófano para superar esta patología, que el Hospital de Alicante ha empezado a intervenir de manera pionera en la Comunidad Valenciana. El pasado mes de mayo fue operada la primera paciente y este miércoles, 4 de junio, el segundo de los bebés. En ambos casos, tanto la intervención como la recuperación posterior se han llevado a cabo sin problemas. En el último de ellos, concretamente, la operación duró unas cuatro horas y está previsto que el niño reciba el alta médica este mismo sábado por la mañana. Equipo médico Gracias a la incorporación a principios de este año del cirujano Antonio García López, especialista en traumatología y experto en este tipo de intervenciones, a la plantilla del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital General Universitario de Alicante, dirigido por el doctor Simón Campos, el hospital se cuenta entre los pocos centros que intervienen quirúrgicamente la parálisis braquial obstétrica en España. El General de Alicante registra unos seis casos al año de esta lesión, producida durante el nacimiento, y cuya incidencia en países industrializados se calcula en 1,1 por cada 1.000 nacidos vivos. Hasta el momento, estos pacientes eran desviados al Hospital San Juan de Dios de Barcelona, centro de referencia nacional, o al Instituto Francés de la Mano, en París.
Según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística, en la Comunidad Valenciana se registraron 52.803 nacimientos en el 2006, lo que se traduce en unos 58 nuevos casos de parálisis braquial obstétrica cada año. Se estima que el 20% de los niños afectados presentará secuelas neurológicas permanentes, mientras que el 80% recupera sus funciones de manera espontánea. Ese 20% requiere una intervención quirúrgica, bien en fase de reparación inicial o en fase de secuelas. Las primeras se basan en la reconstrucción nerviosa con técnicas microquirúrgicas y se realizan durante los primeros meses de vida, mientras que la cirugía de las secuelas es paliativa y está indicada más tardíamente. La práctica de este tipo de intervenciones en el Hospital General de Alicante supone un importante avance para la sanidad pública, así como para los padres cuyos hijos sufren parálisis braquial obstétrica, pues a partir de ahora disponen de un nuevo recurso para superar dicha patología. Hay que recordar que hace apenas unos meses, en enero del 2008, este diario publicó la campaña de recogida de fondos que una pequeña alicantina afectada de parálisis braquial inició para ayudar a la familia de un bebé a sufragar los gastos de la intervención en una clínica privada de Barcelona. Clara diseñó huchas que colocó en el mercado de Carolinas, para ayudar al pequeño Nico. A partir de ahora, los niños aquejados de este mal no tendrán que viajar a Barcelona y sus padres no se verán obligados a afrontar los gastos de la sanidad privada.
Domingo, 28 de septiembre de 2008 Buscar
Bienvenido/a Anónimo Sanidad
Profesión
Normativa
Cambiar preferencias Medicina
Gestión
Tecnología
Entorno
Haga Diariomedico.com su página de inicio
Especialidades
MiDiariomedico
Diariomedico.com > Medicina
MEDICINA
RSS
Búsqueda avanzada
Mapa del web
Opinión y Participación
Formación
Archivo
servicios Estudio sobre Inmigración y salud
San Juan de Dios suma 352 casos de parálisis braquial obstétrica operados La parálisis braquial obstétrica es un problema infrecuente pero muy complejo que requiere de equipos superespecializados y muy entrenados como el del Hospital Materno-Infantil de San Juan de Dios, de Barcelona, que, en cuanto centro de referencia para toda España, ha logrado una de las mayores series internacionales de niños operados. Carmen Fernández. Barcelona 08/11/2007
La Unidad de Neuro-Ortopedia, Plexo Braquial y Microcirugía del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Materno-Infantil de San Juan de Dios, de Barcelona, acumula una de las series de estudio y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica más importantes del mundo: 352 casos operados para reconstrucción y 700 controlados. "Las intervenciones están dando excelentes resultados en hombro, codo y, en especial, en mano; el abordaje de esta patología se puede hacer por medio de microcirugía y otras técnicas clásicas y es muy resolutiva, puesto que los pacientes recuperan la movilidad", ha manifestado a Diario Médico Àlex Muset, coordinador de la unidad, que actúa como centro de referencia en esta patología para toda España. Las lesiones neurológicas del plexo braquial ocasionan, en su evolución, deformidades articulares de difícil solución. Actualmente los procedimientos quirúrgicos de reconstrucción, con microscopio quirúrgico, permiten conseguir remodelaciones de la morfología articular. La preparación de modelos experimentales de formación articular y controles biópsicos de la calidad cartilaginosa, la incorporación de técnicas artroscópicas en la patología glenohumeral obstétrica, los estudios de resonancia de la morfología articular y los embriológicos y radiológicos de los núcleos de osificación contribuyen al éxito terapéutico.
Formación Encuentros digitales Blogs Vídeos Especiales Entrevistas
La parálisis obstétrica afecta a bebés (de entre 3 y 6 meses) que en el momento del nacimiento sufren una lesión del plexo braquial (red de nervios responsable del movimiento de la espalda y el brazo). Muset ha precisado que se trata de un problema infrecuente, que afecta a 0,5 por cada mil nacidos vivos, pero constante, puesto que esta proporción se observa incluso en centros sanitarios de países muy desarrollados. Eso significa que en el parto siempre hay cierta imprevisibilidad y que, a pesar de lo que se pueda sospechar, estas lesiones no están obligatoriamente relacionadas con una mala praxis periobstétrica. Al parecer, el problema se observa incluso en las cesáreas. La detección es relativamente sencilla ya que el síntoma es claro: la extremidad afectada no tiene fuerza. Lo ideal, a juicio de Muset, es que el caso se oriente lo antes posible hacia equipos de alta especialización en plexo braquial y nervio periférico. Árbol decisorio ¿Hay definido un esquema o árbol decisorio para tratar estos casos? "La primera decisión para iniciar el proceso terapéutico se toma a los tres meses de vida del paciente y después hay que tratarlo por deformidad o por evolución (cirugía paliativa o secundaria); sistematizar a los bebés afectados es muy difícil porque cada uno tiene una evolución propia y hay que personalizar las opciones terapéuticas", ha respondido. Muset se formó en el Hospital de Legano, en el norte de Italia, y en el Instituto Francés de la Mano, en París, que son considerados centros de referencia internacional con 300 y 600 casos de plexos operados respectivamente. Hay que tener en cuenta que, a diferencia de esta patología obstétrica, la parálisis braquial traumática es menos frecuente y se da en pacientes próximos a la edad adulta, aunque es igualmente atendida por el equipo del Hospital San Juan de Dios, de Barcelona, así como la artroplastia de extremidades superiores. El hospital tiene previsto abrir en breve el primer centro de investigación sobre parálisis braquial pediátrica de España. Muset ha explicado que, en colaboración con científicos de la Universidad Autónoma de Barcelona, ya están desarrollando varias líneas de investigación relacionadas: estudio de análisis del movimiento y electromiografía dinámica de la extremidad superior, que tiene especial trascendencia para el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y para entender bien la neurofisiología de la parálisis; remodelación articular de las lesiones paralíticas, y, en el ámbito de las ciencias básicas, trabajos de reinervación para lograr la continuidad entre el sistema nerviosos central y el periférico, que incluye la búsqueda de factores de neurotrofismo y de la capacidad de regeneración nerviosa. En esta última línea se privilegia (en modelo experimental) la reconstrucción del tronco inferior con raíz buena y la parte superior del plexo con neurotizaciones extraplexuales (la parte correspondiente al nervio mediano superior del tronco primario superior y medio, y toda la rama posterior, no se puede reconstruir). Estos trabajos se complementan con la investigación de nuevas técnicas quirúrgicas como la reconstrucción microquirúrgica de los nervios con reinervación selectiva; las transferencias libres de gracilitos, microvascular de recto anterior con pediculación nerviosa y pediculados complementarios o asociados, y la endoscopia de extremidades superiores en niños de dos o tres años en control de deformidades articulares.
Las más leídas
Opinión
¿Estaría de acuerdo con que el sistema sanitario facilitara el suicidio asistido? Sí. Ver resultados
No. Votar
Acceda al artículo
¿Está de acuerdo con que los extracomunitarios puedan ejercer gratis durante el periodo de habilitación, como propone la Comisión de Recursos Humanos? Sí. Ver resultados
No. Votar
Acceda al artículo
Escriba un comentario | Ver todos los comentarios
servicios Información para pacientes
1
Condenan al Sergas a inmdenizar a los padres de un bebĂŠ que sufriĂł parĂĄlisis braquial durante el parto
Publicado el 30/10/2008
La SecciĂłn Primera del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, condena al Sergas a indemnizar a los padres de un bebe que sufriĂł una parĂĄlisis braquial durante el parto, en la cantidad de 27.000 euros. La demandante dio a luz al tercero de sus hijos en septiembre de 1994 en el Servicio de Obstetricia y GinecologĂa del Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide de Ferrol, la actora era una paciente de 35 aĂąos de edad, en el momento del parto, ingresĂł en el referido centro por rotura espontĂĄnea de membranas, indicando dinĂĄmica uterina a las 11 horas, durante la dilataciĂłn la paciente fue sometida a monitorizaciĂłn cardiotcogrĂĄfica. Durante el periodo expulsivo se comprobĂł la existencia de una grave distocia de hombros que se resolviĂł mediante extracciĂłn con ventosa, maniobra de Kristeller y EpisotomĂa, el reciĂŠn nacido fue trasladado al ĂĄrea neonatal del Servicio de Pediatria en donde se apreciĂł la existencia de una ParĂĄlisis Braquial ObstĂŠtrica Izquierda. En el aĂąo 2004 la Xunta de Galicia reconociĂł al menor un grado de minusvalĂa del 33%.
1
Condenan a un MĂŠdico por provocar a un bebe una distocia de hombros en el parto
Publicado el 30/10/2008
En julio de 1999, el Juzgado de 1ÂŞ Instancia NĂşmero Seis de Vigo y, posteriormente la Audiencia Provincial condenan a un MĂŠdico a indemnizar a los padres de un niĂąo por los daĂąos y secuelas producidos a ĂŠste durante el parto, en la cantidad de 19.371.684 Ptas. Como consecuncia de la asistencia al parto de la actora por parte del demandado que le practicĂł un parto vaginal sin su consentimiento, a pesar de habĂŠrsele solicitado una cesĂĄrea, al haber tenido con anterioridad dos partes macrosĂłmicos complicdos, se alumbrĂł a un niĂąo que presentaba distocia de hombros dado su gran tamaĂąo (4,700 gamos) que se resuelve con tracciones vigorosas del cuello del feto hacia el coccix dela madre. Como consecuencia se produce un arrancamiento del plexo braquial y parĂĄlisis braquial definitiva.
Jurisprudencia
TRIBUNAL SUPREMO Sala de lo Civil
Sentencia de 30 de enero de 2003; núm: 58/2003 Recurso de Casación Num.: 1818/1997 Ponente Excmo. Sr. D. : Xavier O'Callaghan Muñoz
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- 1.- La Procuradora Dª [...], en nombre y representación de Dª [...], interpuso demanda de juicio declarativo ordinario de menor cuantía, contra Clínica [...], S.A., [...], S.A. y D. [...] y alegando los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación, terminó suplicando al Juzgado se dictara sentencia por la que se declare la responsabilidad solidaria y la obligación de indemnizar (por las secuelas referidas) de los codemandados, condenándolos a indemnizar a quien me apodera en la cantidad de quince millones de pesetas (15.000.000.- pts) , salvo mejor criterio de S. S., con expresa imposición de costas a la parte condenada. 2.- El Procurador D. [...], en nombre y representación de la Clínica [...], S.A., contestó a la demanda y oponiendo los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación, terminó suplicando al Juzgado dictase en su día sentencia por la que se desestime íntegramente la demanda, declarando no haber lugar a los pedimentos de la parte actora, absolviendo a mi representada e imponiendo a la parte demandante las costas que se causen, y demás consecuencias legales. 3.- La Procuradora Dª. [...], en nombre y representación de la Compañía de Seguros [...], S.A., contestó a la demanda y oponiendo los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación, terminó suplicando al Juzgado dictase en su día sentencia desestimando la demanda y absolviendo a mi mandante de todos sus pedimentos. Con expresa imposición de costas a la actora. 4.- El Procurador D. [...], en nombre y representación de D. [...], contestó a la demanda y oponiendo los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación, terminó suplicando al Juzgado dictase en su día sentencia por la que se desestime la demanda en su integridad absolviendo a mi representado de todos los pedimentos de la misma y, en todo caso, se imponga el pago de las costas causadas, a la parte actora. 5.- Recibido el pleito a prueba se practicó la que propuesta por las partes fue declarada pertinente. Unidas las pruebas a los autos, las mismas partes evacuaron el trámite de resumen de pruebas en sus respectivos escritos. El limo. Sr. Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia número 2 de Sevilla, dictó sentencia con fecha 3 de mayo de 1996, cuya parte dispositiva es como sigue: FALLO: Que desestimando íntegramente la demanda interpuesta por la Procuradora Dª [...], en nombre y representación de Dª. [...] contra Clínica [..], S.A., [...], S.A. y D. [...] les debo absolver y absuelvo plenamente de las pretensiones deducidas en su contra, con expresa condena en costas de la parte actora.
SEGUNDO.- Interpuesto recurso de apelación por la representación procesal de la actora, la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Sevilla, dictó sentencia con fecha 18 de enero de 1997 cuya parte dispositiva es como sigue: FALLAMOS: Estimando parcialmente el recurso interpuesto por [...] revocamos la sentencia y le condenamos a que indemnice a [...] en 15.000.000.- pts. (quince millones de pesetas) y pago de costas como se recoge en el fundamento 3°, manteniendo íntegros los demás pronunciamientos de la resolución impugnada. Posteriormente se dictó Auto de Aclaración de fecha 17 de marzo de 1997 cuya parte dispositiva es como sigue: Se rectifica el fallo de la sentencia nº 22 de 18 de enero de 1997 dictada en el Rollo 2162/96-B, en el sentido de
que la apelante es Dª [...], y se aclara el fundamento jurídico tercero, en el sentido que se recoge en este auto.
TERCERO.- 1.- El Procurador D. [...], en nombre y representación de D. [...], interpuso recurso de casación contra la anterior sentencia, con apoyo en los siguientes MOTIVOS DEL RECURSO: PRIMERO.- Al amparo del nº4 del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infracción del artículo 1902 del Código Civil, en relación con el artículo 1104 del mismo Código y jurisprudencia de esta Sala. SEGUNDO.- Al amparo del nº4 del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infracción del artículo 1902 y de la jurisprudencia existente. TERCERO.- Al amparo del nº 4 del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infracción del artículo 24 de la Constitución Española, párrafo 1º y jurisprudencia del Tribunal Constitucional. CUARTO.- Al amparo del nº 4 del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infracción de los artículos 1249 y 1253 del Código civil y jurisprudencia que los desarrolla. QUINTO.- Al amparo del nº 4 del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infracción del artículo 1902 del Código Civil, en relación con el 1101 del mismo Código y de la doctrina contenida en sentencias de esta Sala. 2.- Admitido el recurso y evacuado el traslado conferido, el Procurador D. [...], en nombre y representación de Dª [...], presentó escrito de impugnación al mismo. 3.- No habiéndose solicitado por todas las partes la celebración de vista pública, se señaló para votación y fallo el día 20 de enero del 2003, en que tuvo lugar.
Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. XAVIER O'CALLAGHAN MUÑOZ
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- La demandante en la instancia y ahora parte recurrida en casación, ejercitó acción en reclamación de indemnización por la llamada responsabilidad médica extracontractual, o con mayor precisión, de cumplimiento de la obligación de reparar el daño causado, que proclama como principio el artículo 1902 del Código Civil y ha desarrollado con reiteración numerosa jurisprudencia. La base del hecho es la lesión que sufrió su hija en el momento del parto y que le ha quedado como secuela irreversible: al salir la cabeza de la niña se produjo una distocia de hombros (retención de los mismos una vez expulsada la cabeza) y, presionando materialmente, se consiguió la salida del cuerpo entero, sufriendo una lesión de plexo braquial derecho que le ha producido una parálisis braquial obstétrica del brazo derecho, por arrancamiento de las raíces nerviosas. La Audiencia Provincial, Sección 21, de Sevilla revocó la sentencia desestimatoria de la demanda dictada en primera instancia y condenó al médico, codemandado y recurrente ahora en casación, a indemnizar; asimismo absolvió a la sociedad propietaria del centro médico y a la entidad de asistencia sanitaria, pronunciamientos desestimatorios de la demanda, que han sido consentidos por la demandante al no haber recurrido en casación. La base jurídica de la condena, según la sentencia de la Audiencia Provincial objeto de esta casación, es que el médico "tiene obligación de proporcionar al paciente todos los cuidados que requiere según el estado de la ciencia ... atención individualizada que exige tener presente, para la aplicación de esos cuidados, las concretas circunstancias de cada enfermo ...era previsible la distocia cuando resultaba difícil la extracción siendo el resultado también previsible de la secuela a un ser humano... ". En el caso enjuiciado, la misma sentencia declara insuficiente la atención prestada a esa paciente desde la entrada en el hospital ("...le prestó no una atención individualizada como le es obligado, sino genérica sin ponderar las concretas circunstancias de la paciente") y declara incorrecta a actuación del médico en el transcurso del parto ("...resulta negligente la forma de producirse el médico durante el parto ya en el quirófano ... existen otros métodos que tirar y empujar en el abdomen la enfermera, pues con ello incluso a un profano se le presenta la posibilidad de cualquier tipo de desgarro, como se produjo "). El médico codemandado y condenado en la instancia ha interpuesto el recurso de casación, articulado en cuatro motivos formulados todos ellos al amparo del nº 4 del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. En el primero y el segundo, denunciando la infracción del artículo 1902 del Código civil expone la versión de los hechos, para negar la concurrencia de culpa y de nexo causal, respectivamente. En el tercero se alega infracción del artículo 24 de la Constitución Española y de doctrina del Tribunal Constitucional al referirse a que es cuestión nueva el planteamiento y enjuiciamiento de la forma de actuar en el parto. El motivo cuarto denuncia infracción de los artículos 1249 y 1253 del Código Civil relativos a la prueba de presunciones. Y, por último, el motivo quinto se centra en el quantum indemnizatorio.
SEGUNDO.- Los dos primeros motivos de casación, como se ha apuntado, alegan la infracción del artículo 1902 del Código Civil y de la jurisprudencia que lo aplica, refiriéndose, el primero al presupuesto de la culpabilidad y el segundo al nexo causal. Uno y otro dan la versión de los hechos, con todas sus implicaciones técnicas desde el punto de vista médico, lógicamente interesada, del codemandado, médico, condenado. Este punto de partida fáctico bastaría para rechazar ambos motivos, pues se ha dicho e insistido que la casación tiene una función de revisión de la aplicación de la norma, "enjuiciar lo enjuiciado", sin ser una tercera instancia y sin permitir hacer supuesto de la cuestión, lo que resume la sentencia de 31 de mayo de 2000 en estos términos: "Conviene hacer unas precisiones previas sobre el recurso de casación: la función de ésta es el velar por la aplicación del derecho, revisar el juicio emitido sobre el fondo del asunto y comprobar que la ley adjetiva y material se ha aplicado correctamente, es el juicio jurídico sobre el enjuiciamiento (así lo expresa la sentencia de 25 de enero de 1999); de lo que deriva que no es una tercera instancia, por lo que no cabe entrar en los hechos, revisar la prueba, mantener una versión fáctica favorable a sus intereses (en este sentido, sentencia de 9 de febrero de 1999 y también, las de 13 de julio de 1999, 19 de octubre de 1999, 21 de enero del 2000); lo que implica que no cabe pretender una nueva valoración de la prueba (sentencia de 16 de noviembre de 1999 y las anteriores de 11 de noviembre de 1997, 25 de noviembre de 1997 y 2 de diciembre de 1997); ni tampoco, hacer supuesto de la cuestión en el sentido de partir de datos fácticos distintos a los declarados probados en la instancia (tal como dicen las sentencias de 18 de octubre de 1999, 26 de noviembre de 1999, 23 de diciembre de 999)". El punto de vista jurídico que expresa la sentencia recurrida, lo acepta esta Sala y coincide con su jurisprudencia. Tal como exponen las sentencias, entre otras, de 29 de junio de 1999, 9 de diciembre de 1999 y 29 de noviembre de 2002 el profesional médico debe responder de un resultado desproporcionado, del que se desprende la culpabilidad del mismo, que corresponde a la regla res ipsa liquitur (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla Anscheinsbeweis (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la faute virtuelle (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se da más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción.
TERCERO.- El motivo tercero de casación denuncia la infracción del artículo 24.1 de la Constitución Española y doctrina del Tribunal Constitucional alegando que la sentencia recurrida "reconoce que la forma de actuar en el parto, lo que precisamente fundamenta el reconocimiento de responsabilidad del recurrente, es una cuestión nueva que se plantea en la apelación". El motivo se desestima por: - en primer lugar, no es una cuestión nueva, (ni lo dice la sentencia recurrida, que expresa literalmente: "aún cuando se refiera por la parte apelada (la actual recurrente en casación) que es una cuestión nueva la forma de actuar ya en el parto, que no lo es... "), sino que insistentemente en la demanda se mantiene la incorrecta forma de actuar en el parto; - en segundo lugar, porque la cuestión no es la actuación médica que hubiera debido tener lugar, lo cual no corresponde decidir a una resolución de contenido jurídico, sino que la cuestión que se plantea en el proceso y llega a casación es la obligación de indemnizar por el resultado dañoso causado por la incorrecta actuación del sujeto; es decir, se enjuicia lo que hizo y produjo el daño, no se dice lo que hubiera debido hacer para no producirlo.
En definitiva, la sentencia de la Audiencia Provincial objeto de casación, ha partido de unos hechos acreditados y ha llegado a la calificación jurídica de que se ha producido la obligación del médico de indemnizar el daño que ha causado.
CUARTO.- El motivo cuarto denuncia la infracción de los artículos 1249 y 1253 del Código Civil y de la jurisprudencia que los desarrolla, todo relativo a la prueba de presunciones, ya que afirma que "el procedimiento de la Sala (de instancia) se basa en mera presunción". No es así y el motivo se desestima. La sentencia recurrida no emplea la prueba de presunciones sino que parte de unos hechos acreditados por medios de prueba y llega a la calificación de negligencia del actuar médico, cuyo resultado es desproporcionado. Por tanto, no ha habido, ni pudo haberla habido, infracción de la normativa sobre la prueba de presunciones al no haberse ésta utilizado. Como dice la sentencia de 23 de noviembre de 2000, "Como ha reiterado esta Sala, la prueba de presunciones
tiene un carácter supletorio de los demás medios de prueba y no se debe acudir a ella cuando los hechos han quedado probados por otros medios de prueba: sentencia de 26 abril 1999, 27 septiembre 1999, 27 diciembre 1999, 16 marzo 2000. Lo que no ocurre en el presente caso, por lo que no se ha acudido a tal prueba ". Y con mucho mayor detalle y cita de jurisprudencia, la de 16 de febrero de 2002 reiterando la de 5 de marzo de 2001, añade: "Es doctrina reiterada y constante que el art. 1253 C.C., autoriza al Juez, más no le obliga, a utilizar la prueba de presunciones, por lo que cuando el juzgador de instancia no hace uso del mismo para fundamentar su fallo y si de lo que resulta de las pruebas directas obrantes en los autos, no resulta infringido dicho precepto (SS. 03-12-88, 07-07-89, 21-12-90 y 17-07-91). La censura del proceso hermenéutico no es licito verificarla a través de denuncia de la vulneración del art. 1253 C.C. aduciendo que la Sala de instancia debió seguir aplicando dicho artículo, un proceso presuntivo (SS. 23-09 y 04- 11-88), pues no se infringe el precepto por su no aplicación máxime cuando los hechos que se declaran probados lo han sido por pruebas directas y no hay necesidad de acudir al medio indirecto de las presunciones (SS. 22-02, 160-3, 05 y 24-05, 0206 y 02-11-89). También es doctrina reiterada que por su especial naturaleza (deducción personal del Juez), es difícil que pueda exigírsele su aplicación y excepcional que en casación pueda impugnarse haberse omitido su empleo, a menos que esta prueba hubiera sido propuesta por las partes y discutido en el pleito (SS. 30-04 y 1110-901, ... en todo caso, hay que insistir en que esta Sala descarta que se le pueda exigir que emplee dicho medio probatorio (SS. 05-02, 11-03, 06 y 27-10, 11-11 y 09-12-88) ".
QUINTO.- El motivo quinto acusa infracción del artículo 1902 en relación con el 1101 del Código Civil y de la doctrina jurisprudencial y se refiere al quantum indemnizatorio. La Sala de instancia acepta la cantidad que se reclama en la demanda y el recurrente estima "no acertada esta decisión por no estar expresados los daños y su atribución económica ". En la demanda, la demandante -parte recurrida en casación- no reclama la obligación de reparar el daño causado a su hija menor de edad, en nombre y por representación legal de la misma, sino que reclama por sí misma y en su propio nombre. Por tanto, no se plantea reclamación por el daño a la integridad física de la menor, sino únicamente por el daño a sí misma, que no puede ser otro que el daño moral. Así, se trata de una indemnización compensatoria del daño moral por razón del daño personal sufrido por su hija, ya que no se reclama en nombre de ésta por el daño personal. Con todo ello, la Sala estima prudencial la cantidad media, es decir, la aproximada mitad de lo que reclama. En este único sentido, procede estimar el recurso de casación asumiendo la instancia y acordando dicha cantidad en concepto de daño moral sufrido por la madre. No procede, por ello, condena en costas en ninguna de las instancias ni en este recurso de casación.
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
FALLAMOS Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de casación formulado por el Procurador D. [...], en nombre y representación de D. [...], contra la sentencia dictada en grado de apelación por la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Sevilla, en fecha 18 de enero de 1997, que casamos y anulamos y, en su lugar, condenamos al demandado en la instancia, el indicado recurrente en casación, a indemnizar a Dª [...] en la cantidad de 45.000.-Euros, con los intereses legales incrementados en dos puntos desde la fecha de esta sentencia. No se hace condena en costas en ninguna de las instancias, ni en este recurso de casación.
Líbrese a la mencionada Audiencia certificación correspondiente, con devolución de los autos y rollo de apelación remitidos.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.- JOSE ALMAGRO NOSETE.- ANTONIO GULLON BALLESTEROS.-XAVIER O ' CALLAGHAN MUÑOZ.- RUBRICADOS.
PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. Xavier O'Callaghan Muñoz, Ponente que ha sido en el trámite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pública la Sala Primera del Tribunal Supremo, en el día de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico. INDICE
Jurisprudencia
TRIBUNAL SUPREMO Sala de lo Civil
Sentencia N°: 501/2002 Excmos. Sres.: D. Alfonso Villagómez Rodil D. Luis Martínez-Calcerrada y Gómez D. José Manuel Martínez-Pereda Rodríguez
ANTECEDENTES DE HECHO
Primero.- Ante el Juzgado de Primera instancia núm., 8 de Murcia, fueron vistos los autos, Juicio Declarativo de Menor Cuantía, promovidos a instancia de D.[..], en nombre y representación del menor [..], contra el INSALUD, D.[..] y Dª.[..], sobre reclamación de cantidad por negligencia médica. Por la parte actora se formuló demanda arreglada a las prescripciones legales, en la cual solicitaba, previa alegación de los hechos y fundamentos de derecho, que se dictara sentencia por la que, condene solidariamente a los demandados a indemnizar al menor [..] en la cantidad de 12 Millones de pesetas y las costas de este proceso. Admitida a trámite la demanda la representación procesal de D.[..], contestó a la misma, oponiendo a las pretensiones deducidas de adverso los hechos y fundamentos de derecho que tuvo por conveniente para terminar suplicando sentencia por la que, se desestime la demanda y se absuelva de ella a mi mandante, con expresa imposición de costas a la actora. Asimismo, la representación procesal de INSALUD, contestó a la demanda, oponiendo a la misma los hechos y fundamentos de derecho que estimó aplicables para terminar suplicando sentencia desestimatoria de la demanda, absolviendo libremente a su representado de toda responsabilidad, e imponiendo las costas del Juicio al actor. Finalmente, la representación procesal de Dª.[..], contestó ala demanda, oponiendo a la misma los hechos y fundamentos de derecho que a su derecho convino, para terminar suplicando sentencia por la que se desestime la demanda absolviendo a mi representada, con expresa imposición de costas. Recibido el pleito a prueba, se practicó la que propuesta por las partes fue declarada pertinente y figura en las respectivas piezas. Unidas a los autos las pruebas practicadas, se entregaron los mismos a las partes por su orden para conclusiones, trámite que evacuaron en respectivos escritos en los que solicitaron se dictase sentencia de acuerdo con lo que tenían interesado en los autos. Por el Juzgado se dictó sentencia con flecha 31, de enero de 1995, cuya parte dispositiva es como sigue: "FALLO: Que desestimando la demanda interpuesta por el Procurador Sr. [..] en nombre y representación de [..], en nombre y representación de su hijo menor de edad [..], debo absolver y absuelvo a D.[..], Dª.[..] y al Instituto Nacional de la Salud de las pretensiones deducidas en contra, con expresa imposición en costas ala parte actora".
Segundo.- Frente a dicha sentencia se interpuso recurso de Apelación, que fue admitido, y sustanciada la alzada la Audiencia Provincial de Murcia, Sección Cuarta, dictó sentencia con fecha 11 de octubre de 1996, cuyo Fallo es como sigue: "Que con estimación parcial del recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de D.[..] contra la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia núm. 8 de Murcia en juicio de Menor Cuanta núm. 409/93, de que dimana el presente Rollo, la que es de fecha 31 de enero de 1995, debemos confirmar y confirmamos la misma,
salvo la condena en costas de primera instancia a la parte demandante, que se deja sin efecto, sin especial pronunciamiento sobre costas de ambas instancias".
Tercero.- El Procurador de los Tribunales, D.[..], sustituido mas tarde por el también Procurador D.[..], en nombre y representación de D.[..], actuando en beneficio de su hijo menor [..], formalizó recurso de Casación que funda en los siguientes motivos y, que interpone al amparo del núm. 4 del art. 1692 L.E.C., por entender la Sentencia recurrida ha infringido los arts. 1902, 1903, 1101 y 4 del C.C, y no ha tenido en cuenta y por lo tanto ha infringido la jurisprudencia aplicable: PRIMERO: "ha Sentencia de instancia no hace una valoración propia de los hechos que se declaraban probados en la del Juzgado de primera instancia asumiéndolos como propios. Esta reconocía en concordancia básica con los de la demanda, como hechos probados...".- SEGUNDO: "Por exigencias de la Casación aceptamos estos hechos probados en su integridad, pero, aún manteniéndolos incólumes, la técnica casacional no se opone a considerar las consecuencias lógicas de los mismos, y que han sido ignoradas por las SS. del Juzgado de Primera Instancia y de la E.A.P. de Murcia. TERCERO: "La Sentencia de Instancia en su Fallo, fundamentado en los razonamientos que no son de mero "obiter dictum", ha infringido, en opinión de esta parte, los artículos 4, 1902, 1903, 1101 C.C., y no ha tenido en cuenta la Jurisprudencia aplicable para resolver las cuestiones debatidas en este proceso; esta es la razón de este recurso a través del cauce del nº 4 del artículo 1692 L.E.C....".- CUARTO: "Entre estos razonamientos ilativos respecto del fallo, el primero de ellos es en el que afirma la Sala de Instancia "careciendo de la adecuada formación para discernir qué clase de atención, medios y diligencia han de ponerse a contribución en referencia al acto médico de que se trate, ha de ser la prueba pericial la que de luz sobre tales cuestiones y en particular si se ha aplicado correctamente la "lex artis ad hoc"...".- QUINTO: "La Jurisprudencia es clara: aparte de la S. de la Sala 2° ya citada y que aducíamos en la demanda, la de la Sala Primera explícita como causa de responsabilidad la conducta omisiva al no practicar todas las maniobras que la técnica recomendaba y que pudieran haber conseguido un alumbramiento en el que el feto no hubiera sufrido las lesiones que padeció, evitables mediante la realización de aquellas maniobras aconsejadas por la ciencia médica, que sin embargo se omitieron; igualmente es, evidente, decía la Sala Primera, la existencia de una relación de causalidad directa y eficiente entre ese actuar omisivo y el resultado, toda vez que de haber realizado los médicos la maniobra adecuada, el daño hubiera sido evitado, Sentencia de 13 de octubre de 1992..,".- SEXTO: "No defiende esta parte el carácter objetivo de la responsabilidad del INSALUD, del médico y la matrona, demandados en estos autos; defendemos que si la esposa de mi mandante hubiera sido recibida en el hospital por un médico obstetra, que no se hubiera confiado en que era una madre no primeriza, le hubiera realizado los oportunos exámenes a ella y no al feto, hubiera evaluado su historia¡ de embarazo, si el médico hubiera asistido al parto o hubiera permanecido al menos en la zona de paritorios, para poder acudir a una posible distocia en vez de irse a dormir a la habitación habilitada al efecto e irresponsablemente por el INSALUD, a casi cuarenta metros de distancia...".. SÉPTIMO: "Y si la Jurisprudencia aplicable ha sido mal interpretada y por tanto ha sido infringida, en los puntos dichos, por las Sentencias de Instancia, no lo han sido menos los artículos citados del Código Civil. Nos encontramos ante un supuesto bivalente de responsabilidad contractual y de responsabilidad extracontractual yuxtapuesta...".
Cuarto.- Admitido el recurso y evacuando el traslado conferido para impugnación, los Procuradores de los Tribunales, D.[..], Dª.[..] y D.[..], en nombre y representación de D.[..], Dª.[..] y el INSALUD, respectivamente, impugnaron el mismo.
Quinto.- No habiéndose solicitado por todas las partes personadas la celebración de Vista Pública, se señaló para votación y fallo el día 13 de mayo de 2002, en que ha tenido lugar.
Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. LUIS MARTÍNEZ-CALCERRADA Y GÓMEZ.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
Primero.- La Sentencia de la Audiencia Provincial de Murcia, Sección Cuarta, de 11 de octubre de 1996, estimó parcialmente el recurso de apelación interpuesto por el actor D.[..], frente la Sentencia del Juzgado de Primera Instancia núm. 8 de los de dicha Capital, de 31 de enero de 1995, que, confirma la misma, salvo la condena en costas, que deja sin efecto; decisión que hoy es objeto del presente recurso de casación por mencionado actor hoy recurrente.
Segundo.- Para su debida ilustración se transcriben los hechos de que parten ambos decisiones, F.J. 4° Juzgado: "...a) sobre la 1,40 horas del 26 de febrero de 1990, el actor acudió al servicio de urgencias del Hospital [..],
acompañando a su esposa Dª.[..] por presentar ésta un embarazo a término. b) El Sr. [..] fue atendido por las matronas de guardia avisando el propio actor al médico tocólogo de guardia [..], que se encontraba descansando en la habitación prevista al efecto, examinándose por dicho facultativo a la Sra. [..] y, apreciando que en principio se trataba de un parto normal, en mujer embarazada por tercera vez y con 5 centímetros de dilatación en el momento de reconocimiento, efectuando un monitor al niño en el que se apreció que estaba en perfecto estado el fleto, marchando a continuación a la habitación de descanso sin volver a participar en el resto del parto. Dicha habitación se halla situada a 35,88 metros del paritorio. c) La Sra. [..] permaneció en la sala de dilatación atendida en todo momento por la matrona Dª.[..], hasta las 4 horas que pasó ala sala de paritorio, donde fue asistida en el parto por la matrona Dª.[..]. d) Iniciado el parto, este transcurrió en principio con normalidad, con presencia del Sr.[..], saliendo la cabeza sin problemas y produciéndose a continuación un encajamiento de los hombros del feto que dio lugar a que quedara con la cabeza fuera y con dificultades de oxigenación, por lo que la matrona procedió, auxiliada por dos auxiliares y por el propio actor, a efectuar la maniobra de Mac Roberts consistente en elevar las rodillas de la parturienta a la altura de los hombros para facilitar la salida del feto de manera natural, lo que se consiguió rápidamente, dando a luz, a un varón que pesaba 4'110 gramos, al que le fue inmediatamente suministrado oxígeno, sin apreciar en ese momento ningún tipo de problema en el recién nacido. e) Posteriormente, se apreció una falta de atonía en el brazo derecho y examinado por el pediatra se diagnosticó que el nacido sufría parálisis braquial del brazo derecho, situación que persiste en la actualidad en el menor [..] que, presenta secuelas derivadas de la parálisis braquial, con atrofia de dicho miembro, y con dificultades para la flexoextensión de codo y la apertura y cierre de la mano, con disminución de fuerza y limitación de movilidad del hombro derecho. f) El parto debe ser calificado como eutócico en su inicio y como distócico como consecuencia del encajamiento de hombros producido tras la expulsión de la cabeza del feto", la Sala en su F.J. 1°, igualmente, ratifica esa descripción y relata la no intervención del facultativo así: "...a) El día 26 de febrero de 1990, sobre la 1 horas 40 minutos, Dª.[..], esposa del demandante, ingresó en el Servicio de Obstetricia y Ginecología, Paritorios, de la Residencia Sanitaria del INSALUD en [..], para dar a luz; b) El demandante, A.T.S. de profesión, al observar que no había ningún médico en los Paritarios y tener la impresión de que el parto no se presentaba normal, reclamó la presencia del médico de guardia, a lo que la demandada y matrona Dª.[..], le replicó que tenía orden de no molestarle; c) Pese a ello, el demandante se dirigió a la habitación en la que dormía el médico de guardia, el otro demandado D.[..], procediendo a despertarle y haciéndole ir al Paritorio y reconocer a Dª.[..], lo que hizo el referido médico, que no observó anormalidad, por lo que, se retiró nuevamente a descansar dejando que interviniera en el parto lo matrona Dª[..]; d) En el transcurso del mismo se produjo un encajamiento de hombros del feto que fue resuelto por la matrona de forma insatisfactoria en tanto que, con ocasión de las maniobras realizadas para la extracción, se produjo en el recién nacido, [..], una parálisis braquial derecha con pérdida de función del brazo del mismo lado...". Ambas sentencias desestiman la demanda, por cuanto el proceder profesional se ajustó a la llamada "lex artis ad hoc" y así, lo dictaminó el detallado informe pericial del Catedrático de la Universidad de Murcia, según se relata en el F.12 de la recurrida: "... E1 informe emitido al respecto por el Doctor D.[..], Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de Murcia, pone de manifiesto que, en general, los autores admiten que (no existe un método real útil para predecir la distocia o encajamiento de hombros, incluyendo la ecografía; que si, tal como parece, el parto fue normal hasta la salida de la cabeza del feto, "no existe razón por la cual haya de estar el ginecólogo durante todo el curso de un parto que transcurre normalmente, Por ello, la matrona esté legalmente facultada para la asistencia de los mismos"; que la mayoría de las distocias de hombros (80%) aparecen de forma imprevista; que un 50% de las parálisis braquiales de los recién nacidos son consecuencia de las distocias de hombros; y que, ante ellas, hay que actuar inmediatamente para evitar el sufrimiento o la muerte del feto por hemorragia cerebral o por hipoxia, siendo así que la persona que atiende el parto, sea matrona o médico, deberá actuar sin demora, pidiendo la ayuda necesaria en el caso de que no se resuelva con las primeras maniobras de extracción; situación que no se produjo en el presente caso en que la aplicación por la matrona de la operación denominada de Mac Roberts (flexión forzada de los muslos de la paciente sobre su abdomen) permitió la total extracción del feto, si bien, con la desgraciada consecuencia de la comentada parálisis braquial, que han reportado al menor graves limitaciones en el uso del miembro superior derecho; desprendiéndose igualmente del citado informe pericial que, en casa de pérdida de tiempo, las consecuencias pudieran haber sido aún más graves, ya que, al no salir el resto del cuerpo, el cordón umbilical queda comprimido llegando menos oxígeno al feto y, al estar la cabeza fuera, se produce un aumento de presión de la sangre en el cráneo pudiendo haber hemorragias cerebrales, lo que conlleva un riesgo de muerte diez veces mayor que el de un parto normal y peligro de daño cerebral, con disfunción neuropsíquica, hasta en un 30% de las casos..".
Tercero.- En los siete Motivos del Recurso interpuesto por la actora, se denuncia en el primero, la falta de valoración de los hechos Probados, aparte de aceptar, expresamente, los citados "hechos probados"; en el segundo y en el tercero, que se han vulnerado los arts. 4, 1902, 1903 y 1101 C.C., que se reitera en el séptimo, para luego en síntesis, se viene a denunciar, por un lado, la aplicación de la citada "lex artis ad hoc", (motivos cuarto y quinto) porque, en rigor, sólo se proyecta en la intervención de todo acto médico o emanado por este profesional y, en el caso de autos, la intervención del y en el parto, lo fue de la matrona demandada, Motivos que, en lo atinente, han acogerse sin otros comentarios, al no ser preciso apreciar en ese extremo y por ahora, si se ajustó esa demandada a su prestación profesional, lo que se expresa en su lugar. Igualmente se denuncia (si bien, en ese conglomerado de motivos, a veces desprovisto de la adecuada instrumentación casacional) la evidente responsabilidad del facultativo que, pese a haber sido avisado de la inminencia del parto, no interviene en el mismo. Así, literalmente, en el Motivo Sexto se denuncia: "No defiende esta parte el carácter objetivo de la responsabilidad del INSALUD, del médico y la matrona, demandados en estos autos; defendemos que si la esposa de mí mandante hubiera sido recibida en el hospital por un médico obstetra, que no se
hubiera confiado en que era una madre no primeriza, le hubiera realizado los oportunos exámenes a ella y no al feto, hubiera evaluado su historial de embarazo, si el médico hubiera asistido al parto o hubiera permanecido al menos en la zona de paritorios, para poder acudir a una posible distocia en vez de irse a dormir a la habitación habilitada al efecto e irresponsablemente por el INSALUD a casi cuarenta metros de distancia; y presentada la distocia, el médico, estando presente, la hubiera realizado la maniobra de Mc Roberts y si ésta se complicaba haber realizado otra, la de Wood, y si, a pesar de todo esto, se hubiera producido la parálisis braquial del hijo de mi poderdante, éste nunca hubiera impetrado la protección judicial ni hubiera recurrido a los tribunales, ya que, se trata de un profesional de la medicina y sabe que existe siempre la posibilidad de este tipo de resultados, a pesar de que la "lex artis ad hoc" se despliegue en toda su amplitud. Pero basta con que cualquiera de esas precauciones y circunstancias falle, para que surja la responsabilidad culpabilística subjetiva, de todos los que de alguna manera colaboraron a la producción del resultado dañoso, En esta dirección entendemos, es en la que va la Jurisprudencia, que los tribunales de instancia no consideraron ni tuvieron en cuenta. Por ejemplo la S.T.S. -Sala P- de fecha 28 de julio de 1995, en la que se abordó el problema similar a éste de un parto etócico, convertido en paritorios en distócico. El T.S., entendió que no existía responsabilidad del hospital habida cuenta que tan pronto como la distocia se presentó, la matrona requirió la presencia del médico que acudió de inmediato, ya que, éste se encontraba en la misma zona de paritorios. Lo que nosotros mantenemos es que si esta circunstancia se hubiera dado en los hechos que motivaron los presentes autos, nos encontraríamos, efectivamente, ante un accidente quirúrgico no generador de responsabilidad, pero que nos encontramos ante un supuesto de imprudencia, aunque sea simple, sí generadora de responsabilidad al no darse tal circunstancia de la presencia del médico en el paritorio y practicarse la operación de Mc Roberts por persona no legalmente habilitada para realizarla". En consecuencia, también se critica la valoración/vinculación que la Sala "a quo" ha efectuado de la citada prueba pericial.
Cuarto.- La Tesis del recurso, -se reitera- en lo concerniente a la responsabilidad postulada, HA DE ESTIMARSE, por cuanto, es claro que, a tenor de los "facta" reseñados, no cabe que, por el facultativo demandado, se eluda su ineludible obligación de estar presente y asistir al parto, cualquiera que sean las apariencias de normalidad que presente el mismo, máxime cuando la propia matrona lo avisó de su inminencia -por la misma se realizó cuanto le incumbía profesionalmente,- en los términos que se comparten y que exterioriza el F.J. 70 del Juzgado, acogido por la Sala "a quo", al entender adecuada, entre otras, la maniobra Mc Roberts practicada y, así se comparte cuanto se expone en su escrito de impugnación del recurso por la propia matrona: ".,.las matronas tienen funciones específicas por su propia especialidad, que vienen reconocidas y reguladas en el Estatuto del Personal Sanitario no Facultativo en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, aprobado por Orden de 26 de abril de 1973, del Ministerio de Trabajo, cuyo art. 67 establece las funciones que les corresponde desarrollar en instituciones cerradas (como es el Hospital [..], donde se produjo el alumbramiento: "Asistir a los partos normales en los casos en que por el Médico se haya comprobado la normal evolución de aquéllos..."). Así lo viene a reconocer la representación del INSALUD en estos autos, al decir que la asistencia de las madronas a los alumbramientos normales-eutócicos, no sólo es correcto legalmente, sino que además constituye la esencia de esta especialidad sanitaria en un Hospital...", lo que se ratifica respecto alas matronas en el art. 66, al fijar sus funciones, entre otras: "ejercer la función de ayuda al médico y, asistir a los partos", por todo lo cual, incluso cabe atisbar un exceso de celo de la interesada al asumir un cometido ajeno a su trabajo, evitatorio del mal mayor de la inasistencia de la parturienta, por lo que, su exoneración de responsabilidad deviene ineludible, sin que, en lo concerniente a la responsabilidad médica, sean atendibles disculpas o previsiones de normalidad que, por el facultativo codernandado se tuvieran en cuenta, por lo que, para él, aunque por omisión, sí cabe aplicar la infracción de citada "lex artis ad hoc", al no prestar la asistencia sanitaria/médico precisa (más que su infracción, aconteció la omisión absoluta de toda su disciplina); la negligencia, pues, de su "facere" profesional integrador de su acto médico resplandece, en modo. De todo ello, deriva, asimismo, la del INSALUD, también reclamada, que deviene procedente, en los términos mentados, arts. 1902 y 1.903 del C.C. -Motivo 7°.; por lo que, con la acogida de los Motivos y, actuando según el art, 1715.1-3, L.E.C,, extinta, se estima en parte el recurso y con ello la demanda, condenando a los codemandados, el facultativo D.[..] y al INSALUD, al pago solidario de la suma de doce millones de pesetas, al menor [..], con absolución de la matrona, Dª.[..], sin que a tenor del artículo 1715.2° L.E.C., proceda imposición de costas en ninguna de las instancias, al hacer uso el tribunal que juzga de la salvedad que preceptúan los aras. 523, 710, 873 y 896 de dicha Ley, aplicables en su caso, al litigio.
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
FALLAMOS
Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de casación interpuesto por la representación procesal de D.[..], frente a la Sentencia pronunciada por la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Murcia en 11 de octubre de 1996, que casamos y anulamos en parte y, estimando la demanda, asimismo en parte, se condena al facultativo D.[..] y al INSALUD, a abonar solidariamente la suma de doce millones de pesetas (12.000.000 ptas.) al menor [..], con absolución de la codemandada Dª.[..]. Sin expresa condena en costas en ninguna de las instancias ni en este recurso,
debiendo cada parte satisfacer las por ellos causadas y las comunes por mitad. Y a su tiempo, comuníquese esta resolución a la citada Audiencia con devolución a la misma de los Autos y Rollo de Sala en su día remitidos.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertaré en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos, ALONSO VILLAGÓMEZ RODIL, LUIS MARTINEZ-CALCERRADA Y GÓMEZ, JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ-PEREDA RODRÍGUEZ. INDICE
NEGLIGENCIA MÉDICA: Indemnización exclusiva de los daños morales sufridos por la madre de un recién nacido con parálisis braquial obstétrica del brazo derecho provocada por arrancamiento de las raíces nerviosas durante el parto. Responsabilidad por resultado desproporcionado Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de treinta de enero de dos mil tres. Ponente: Excmo. Sr. D. Xavier O’Callaghan Muñoz
FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO La demandante en la instancia y ahora parte recurrida en casación, ejercitó acción en reclamación de indemnización por la llamada responsabilidad médica extracontractual, o con mayor precisión, de cumplimiento de la obligación de reparar el daño causado, que proclama como principio el artículo 1902 del Código Civil y ha desarrollado con reiteración numerosa jurisprudencia. La base del hecho es la lesión que sufrió su hija en el momento del parto y que le ha quedado como secuela irreversible: al salir la cabeza de la niña se produjo una distocia de hombros (retención de los mismos una vez expulsada la cabeza) y, presionando materialmente, se consiguió la salida del cuerpo entero, sufriendo una lesión de plexo braquial derecho que le ha producido una parálisis braquial obstétrica del brazo derecho, por arrancamiento de las raíces nerviosas. La Audiencia Provincial, Sección 2ª, de Sevilla revocó la sentencia desestimatoria de la demanda dictada en primera instancia y condenó al médico, codemandado y recurrente ahora en casación, a indemnizar; asimismo absolvió a la sociedad propietaria del centro médico y a la entidad de asistencia sanitaria, pronunciamientos desestimatorios de la demanda, que han sido consentidos por la demandante al no haber recurrido en casación. La base jurídica de la condena, según la sentencia de la Audiencia
Provincial objeto de esta casación, es que el médico «tiene obligación de proporcionar al paciente todos los cuidados que requiere según el estado de la ciencia ... atención individualizada que exige tener presente, para la aplicación de esos cuidados, las concretas circunstancias de cada enfermo ... era previsible la distocia cuando resultaba difícil la extracción siendo el resultado también previsible de la secuela a un ser humano...». En el caso enjuiciado, la misma sentencia declara insuficiente la atención prestada a esa paciente desde la entrada en el hospital («... le prestó no una atención individualizada como le es obligado, sino genérica sin ponderar las concretas circunstancias de la paciente») y declara incorrecta a actuación del médico en el transcurso del parto («... resulta negligente la forma de producirse el médico durante el parto ya en el quirófano ... existen otros métodos que tirar y empujar en el abdomen la enfermera, pues con ello incluso a un profano se le presenta la posibilidad de cualquier tipo de desgarro, como se produjo»). El médico codemandado y condenado en la instancia ha interpuesto el recurso de casación, articulado en cuatro motivos formulados todos ellos al amparo del núm. 4º del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. En el primero y el segundo, denunciando la infracción del artículo 1902 del Código Civil expone la versión de los hechos, para negar la concurrencia de culpa y de nexo causal, respectivamente. En el tercero se alega infracción del artículo 24 de la Constitución Española y de doctrina del Tribunal Constitucional al referirse a que es cuestión nueva el planteamiento y enjuiciamiento de la forma de actuar en el parto. El motivo cuarto denuncia infracción de los artículos 1249 y 1253 del Código Civil relativos a la prueba de presunciones. Y, por último, el motivo quinto se centra en el «quantum» indemnizatorio. SEGUNDO Los dos primeros motivos de casación, como se ha apuntado, alegan la infracción del artículo 1902 del Código Civil y de la jurisprudencia que lo aplica, refiriéndose, el primero al presupuesto de la culpabilidad y el segundo al nexo causal. Uno y otro dan la versión de los hechos, con todas sus implicaciones técnicas desde el punto de vista médico, lógicamente interesada, del codemandado, médico, condenado. Este punto de partida fáctico bastaría para rechazar ambos motivos,
pues se ha dicho e insistido que la casación tiene una función de revisión de la aplicación de la norma, «enjuiciar lo enjuiciado», sin ser una tercera instancia y sin permitir hacer supuesto de la cuestión, lo que resume la sentencia de 31 de mayo de 2000 en estos términos: «Conviene hacer unas precisiones previas sobre el recurso de casación: la función de ésta es el velar por la aplicación del derecho, revisar el juicio emitido sobre el fondo del asunto y comprobar que la Ley adjetiva y material se ha aplicado correctamente, es el juicio jurídico sobre el enjuiciamiento (así lo expresa la sentencia de 25 de enero de 1999); de lo que deriva que no es una tercera instancia, por lo que no cabe entrar en los hechos, revisar la prueba, mantener una versión fáctica favorable a sus intereses (en este sentido, sentencia de 9 de febrero de 1999 y también, las de 13 de julio de 1999, 19 de octubre de 1999, 21 de enero del 2000); lo que implica que no cabe pretender una nueva valoración de la prueba (sentencia de 16 de noviembre de 1999 y las anteriores de 11 de noviembre de 1997, 25 de noviembre de 1997 y 2 de diciembre de 1997); ni tampoco, hacer supuesto de la cuestión en el sentido de partir de datos fácticos distintos a los declarados probados en la instancia (tal como dicen las sentencias de 18 de octubre de 1999, 26 de noviembre de 1999 y 23 de diciembre de 1999)». El punto de vista jurídico que expresa la sentencia recurrida, lo acepta esta Sala y coincide con su jurisprudencia. Tal como exponen las sentencias, entre otras, de 29 de junio de 1999, 9 de diciembre de 1999 y 29 de noviembre de 2002 el profesional médico debe responder de un resultado desproporcionado, del que se desprende la culpabilidad del mismo, que corresponde a la regla «res ipsa liquitur» (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla «Anscheinsbeweis» (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se da más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción. TERCERO El motivo tercero de casación denuncia la infracción del artículo 24.1 de la Constitución Española y doctrina del Tribunal Constitucional alegando que la sentencia recurrida «reconoce que la
forma de actuar en el parto, lo que precisamente fundamenta el reconocimiento de responsabilidad del recurrente, es una cuestión nueva que se plantea en la apelación». El motivo se desestima por: ... en primer lugar, no es una cuestión nueva (ni lo dice la sentencia recurrida, que expresa literalmente: «aun cuando se refiera por la parte apelada [la actual recurrente en casación] que es una cuestión nueva la forma de actuar ya en el parto, que no lo es ...»), sino que insistentemente en la demanda se mantiene la incorrecta forma de actuar en el parto; ... en segundo lugar, porque la cuestión no es la actuación médica que hubiera debido tener lugar, lo cual no corresponde decidir a una resolución de contenido jurídico, sino que la cuestión que se plantea en el proceso y llega a casación es la obligación de indemnizar por el resultado dañoso causado por la incorrecta actuación del sujeto; es decir, se enjuicia lo que hizo y produjo el daño, no se dice lo que hubiera debido hacer para no producirlo. En definitiva, la sentencia de la Audiencia Provincial objeto de casación, ha partido de unos hechos acreditados y ha llegado a la calificación jurídica de que se ha producido la obligación del médico de indemnizar el daño que ha causado. CUARTO El motivo cuarto denuncia la infracción de los artículos 1249 y 1253 del Código Civil y de la jurisprudencia que los desarrolla, todo relativo a la prueba de presunciones, ya que afirma que «el procedimiento de la Sala (de instancia) se basa en mera presunción». No es así y el motivo se desestima. La sentencia recurrida no emplea la prueba de presunciones sino que parte de unos hechos acreditados por medios de prueba y llega a la calificación de negligencia del actuar médico, cuyo resultado es desproporcionado. Por tanto, no ha habido, ni pudo haberla habido, infracción de la normativa sobre la prueba de presunciones al no haberse ésta utilizado.
Como dice la sentencia de 23 de noviembre de 2000, «Como ha reiterado esta Sala, la prueba de presunciones tiene un carácter supletorio de los demás medios de prueba y no se debe acudir a ella cuando los hechos han quedado probados por otros medios de prueba: sentencia de 26 abril 1999, 27 septiembre 1999, 27 diciembre 1999, 16 marzo 2000. Lo que no ocurre en el presente caso, por lo que no se ha acudido a tal prueba». Y con mucho mayor detalle y cita de jurisprudencia, la de 16 de febrero de 2002 reiterando la de 5 de marzo de 2001, añade: «Es doctrina reiterada y constante que el art. 1253 CC, autoriza al Juez, mas no le obliga, a utilizar la prueba de presunciones, por lo que cuando el juzgador de instancia no hace uso del mismo para fundamentar su fallo y sí de lo que resulta de las pruebas directas obrantes en los autos, no resulta infringido dicho precepto (SS. 3-12-1988, 7-7-1989, 21-12-1990 y 17-7-1991). La censura del proceso hermenéutico no es lícito verificarla a través de denuncia de la vulneración del art. 1253 CC aduciendo que la Sala de instancia debió seguir aplicando dicho artículo, un proceso presuntivo (SS. 23-9 y 4-11-1988), pues no se infringe el precepto por su no aplicación máxime cuando los hechos que se declaran probados lo han sido por pruebas directas y no hay necesidad de acudir al medio indirecto de las presunciones (SS. 22-2, 16-3, 5 y 24-5, 2-6 y 2-11-1989). También es doctrina reiterada que por su especial naturaleza (deducción personal del Juez), es difícil que pueda exigírsele su aplicación y excepcional que en casación pueda impugnarse haberse omitido su empleo, a menos que esta prueba hubiera sido propuesta por las partes y discutido en el pleito (SS. 30-4 y 11-10-1990), ... en todo caso, hay que insistir en que esta Sala descarta que se le pueda exigir que emplee dicho medio probatorio (SS. 5-2, 11-3, 6 y 27-10, 11-11 y 9-12-1988)». QUINTO El motivo quinto acusa infracción del artículo 1902 en relación con el 1101 del Código Civil y de la doctrina jurisprudencial y se refiere al «quantum» indemnizatorio. La Sala de instancia acepta la cantidad que se reclama en la demanda y el recurrente estima «no acertada esta decisión por no estar expresados los daños y su atribución económica».
En la demanda, la demandante -parte recurrida en casación- no reclama la obligación de reparar el daño causado a su hija menor de edad, en nombre y por representación legal de la misma, sino que reclama por sí misma y en su propio nombre. Por tanto, no se plantea reclamación por el daño a la integridad física de la menor, sino únicamente por el daño a sí misma, que no puede ser otro que el daño moral. Así, se trata de una indemnización compensatoria del daño moral por razón del daño personal sufrido por su hija, ya que no se reclama en nombre de ésta por el daño personal. Con todo ello, la Sala estima prudencial la cantidad media, es decir, la aproximada mitad de lo que reclama. En este único sentido, procede estimar el recurso de casación asumiendo la instancia y acordando dicha cantidad en concepto de daño moral sufrido por la madre. No procede, por ello, condena en costas en ninguna de las instancias ni en este recurso de casación. Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
FALLAMOS Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de casación formulado por el Procurador don Juan Ignacio A. H., en nombre y representación de don Mohamed B. N., contra la sentencia dictada en grado de apelación por la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Sevilla, en fecha 18 de enero de 1997, que casamos y anulamos y, en su lugar, condenamos al demandado en la instancia, el indicado recurrente en casación, a indemnizar a doña Rosa Francisca D. M., en la cantidad de 45.000 euros, con los intereses legales incrementados en dos puntos desde la fecha de esta sentencia. No se hace condena en costas en ninguna de las instancias, ni en este recurso de casación.
1
Condena por una tracciĂłn excesiva al resolver la distocia
Publicado el 26/06/2007
Un tribunal ha condenado a la AdministraciĂłn por usar maniobras obstĂŠtricas incorrectas para resolver una distocia de hombros fetal. La parĂĄlisis del plexo braquial con avulsiĂłn de las raĂces nerviosas que sufriĂł la niĂąa indica que se empleĂł una tracciĂłn excesiva de la cabeza. RedacciĂłn 04/01/2007 El Tribunal Superior de Justicia de Navarra ha concedido una indemnizaciĂłn a los padres de una niĂąa que naciĂł con una parĂĄlisis del plexo braquial tras una distocia de hombros que no fue resuelta con las maniobras correctas. El fallo considera que se realizĂł "una tracciĂłn excesiva de la cabeza mientras el hombro permanecĂa impactado contra el pubis de la madre", lo que provocĂł un estiramiento y la consiguiente lesiĂłn. AdemĂĄs, la cesĂĄrea era una alternativa de la que no se informĂł a la mujer y que podĂa haber evitado la lesiĂłn. La sala ha estudiado el caso de una gestante que el 29 de octubre de 2003 acudiĂł a un hospital navarro al presentar contracciones cada cinco minutos. La paciente habĂa tenido tres embarazos anteriores, en uno de los cuales ya se habĂa producido una distocia de hombros del feto. Durante la gestaciĂłn se le realizaron cinco ecografĂas de control en las semanas 13, 15, 19, 31 y 36, sin que en esta Ăşltima ni en fecha posterior se realizara una estimaciĂłn ecogrĂĄfica del peso fetal. Tampoco se le hizo a la embarazada un estudio pelvimĂŠtrico. En la historia clĂnica no constaba entre los antecedentes de la paciente la distocia de hombros anterior. El alumbramiento se produjo por vĂa vaginal sin que se llegara a valorar ni durante el ingreso ni en el embarazo la oportunidad de hacer una cesĂĄrea ante el riesgo de la distocia o de una eventual macrosomia del feto. Durante el parto se produjo una distocia de hombros y para tratar de resolverla el equipo mĂŠdico aplicĂł la maniobra Mc Roberts y la presiĂłn suprapĂşbica (Rubin). En el puerperio inmediato los especialistas de traumatologĂa apreciaron en la reciĂŠn nacida, que pesĂł 4.130 gramos, una parĂĄlisis braquial izquierda, detectĂĄndose en las exploraciones ulteriores la lesiĂłn de las raĂces c5, c6 y c7. La pequeĂąa fue intervenida quirĂşrgicamente en el Instituto de la Mano de ParĂs y fue sometida a un tratamiento rehabilitador. Sin embargo, la niĂąa presenta una limitaciĂłn funcional en su brazo y mano izquierda. El tribunal navarro considera acreditado que "existe una relaciĂłn de causalidad entre la parĂĄlisis braquial izquierda por avulsiĂłn de las raĂces nerviosas C-5 y C-6 y afectaciĂłn de la C-7 [de la niĂąa] y el funcionamiento del servicio pĂşblico dispensado por la AdministraciĂłn sanitaria demandada", en concreto, las maniobras obstĂŠtricas realizadas para la desimpactaciĂłn del hombro anterior. AdemĂĄs, el fallo explica que "el tipo de lesiĂłn que presenta la niĂąa, con avulsiĂłn de las raĂces nerviosas, apunta a la producciĂłn de un estiramiento o elongaciĂłn del plexo braquial por una tracciĂłn excesiva de la cabeza mientras el hombro permanecĂa impactado contra el pubis de la madre". La sala estima que se debĂa de haber valorado los factores de riesgo de la distocia que existĂan antes de haber optado por el parto vaginal, lo que no se
produjo "al no haberse estimado ni analizado ecográficamente el peso del feto y no haberse consignado tampoco en el historial del embarazo el antecedente del anterior parto distócico de la madre". La resolución judicial, que acoge los argumentos de Alfonso Iglesias, abogado de los padres de la menor, les concede una indemnización de 103.000 euros por las lesiones y secuelas de la pequeña, 18.000 euros por el daño moral causado y 4.477 euros más por los gastos de la operación de la lesión braquial de su hija en París.