FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombres y apellidos completo: _______________________________________ Número de Historia Clínica: ______________Número de DNI: ______________ Fecha y hora de la atención _________________________________________ Fecha de apertura de la Historia Clínica: _______________________________ Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento __________Grado Instrucción_______________ Raza___________ Ocupación: ___________Religión:_________ Estado Civil: ________________ Lugar de procedencia ______________________________________________ Domicilio actual __________________________________________________ Nombre y apellidos del acompañante__________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Datos del Informante __________________________________________ Motivo de consulta __________________________________________ Tiempo de enfermedad __________________________________________ Signos y síntomas principales _____________________________________ Relato cronológico ______________________________________________ Funciones biológicas ____________________________________________ ANTECEDENTES Antecedentes Familiares: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Antecedentes Personales: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ EXPLORACIÓN FÍSICA Signos Vitales. P.A. _______Pulso _________Temp. _____F.C. ______ Frec. Resp.________ Examen Clínico General ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Colegio Odontológico del Perú
Odontoestomatológico _____________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________ DIAGNÓSTICO (CIE 10) Diagnóstico Presuntivo ______________________________ Diagnóstico Definitivo _______________________________ PLAN DE TRABAJO __________________________________________________ __________________________________________________ PRONÓSTICO __________________________________________________ TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES (Nombre genérico del medicamento, dosis, vía de administración, tiempo de administración, cuidados, medidas higiénico- dietéticas, preventivas) ________________________________________________________________________ ____________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
ALTA DEL PACIENTE __________________________________________________
Nombres y apellidos del Profesional __________________________________________________
Sello y Firma Colegio Odontológico del Perú
NTS N° 045- MINSA/DGSP-V.01. Norma Técnica de Salud para el uso del Odontograma
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