UNIVERSIDAD ANÁHUAC MÉXICO NORTE
TIROIDITIS DE HASHIMOTO LECTURA Y REDACCIÓN CIENTÍFICA Ana Laura López Hernández Cecilia Rubió Fritsch Jacob Adrián Ruíz García Yuliana Rosas Miranda Kristel Tapia 9 de Mayo 2016
Índice
1. Resumen
2. Abstract
3. Introducción
4. Etiología
5. Fisiopatología
6. Enfermedad de Graves y Tiroiditis de Hashimoto
7. Manifestaciones clínicas
8. Tratamiento
9. Relación entre tiroiditis de Hashimoto y cáncer tiroideo
10. Conclusión
11. Referencias
Tiroiditis de Hashimoto Resumen La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune de lenta progresión, caracterizada por la inflamación de la tiroides por infiltración de linfocitos, los cuales facilitan la formación de nódulos. Es la causa número uno de hipotiroidismo en zonas con escasa ingesta de yodo, y también es la principal causa del bocio infantil. En el presente artículo se realizará una breve descripción de la fisiopatología de la enfermedad, se trataran de explicar sus causas, así como los exámenes y pruebas que deben realizarse en un paciente para diagnosticar la enfermedad, y el tratamiento que le corresponde a dicha enfermedad. En vista que a esta enfermedad también se le ha relacionado con la aparición de la enfermedad de Graves y con el cáncer tiroideo, hablaremos sobre la veracidad de estos hechos, así como los estudios hechos y la confiabilidad de estos. Abstract Hashimoto’s thyroiditis is an autoimmune disease of slow progression, characterized by inflammation of the thyroid, caused by infiltrating lymphocytes, which facilitate the formation of nodules. Is the first cause of hypothyroidism in areas with low iodine intake, and is also the leading cause of child goiter In this article will take place a brief description of the physiopathology of the disease, we will try to explain its causes, as well examinations and tests to be performed on patients to diagnose the disease and the treatment that applies to this disease. Given that this disease has also been linked with the onset of Graves' disease and thyroid cancer, we will talk about the veracity of these studies, as well, the reliability of these Palabras claves Tiroidtis de Hashimoto, enfermedad de Graves, cáncer tiroideo, enfermedad autoinmunitaria, levotiroxina, nódulos tiroideos, hipotiroidismo infantil, infiltración de linfocitos. bocio. Keywords Hashimoto’s thyroiditis, Grave´s disease, thyroid cancer, autoimmune, levothyroxine Introducción La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune crónica producida por la inflamación de la glándula tiroides relacionada con factores autoinmunes, principalmente se genera porque hay infiltración de linfocitos permitiendo la formación de nódulos lo cual con lleva al crecimiento de la glándula tiroides y a la presencia de fibrosis, a la vez los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea tiene una concentración alta en suero. Es la primera causa de tiroiditis en niños y en mujeres y es poco común en niños menores de 4 años, pero las mujeres tienen mayor probabilidad de presentarla y está relacionada con el embarazo. Cuando se presenta en la niñez la enfermedad
comienza a desaparecer en la adolescencia; su aparición se da principalmente en lugares que tienen una concentración alta de yodo, ocasionado intoxicación. Se diferencia de la enfermedad de Graves porque la tiroiditis de Hashimoto tiene un progreso más corto y ausencia de patologías oftálmicas, pues la enfermedad de Graves estimula el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con la presencia de un anticuerpo produciendo que la glándula tiroides trabaje más y en la Tiroiditis de Hashimoto un anticuerpo se encarga de bloquear el receptor de dicha hormona (TSH) produciendo atrofia de la glándula tiroides. Tiroiditis de Hashimoto presenta manifestaciones relacionadas con el hipertiroidismo e hipotiroidismo, pero la causa más común es el hipotiroidismo; estos pacientes presentan fatiga, obesidad, letargia, no toleran el frío, también esta enfermedad puede aparecer debido a la presencia de otras enfermedades autoinmunitarias como el Síndrome de Turner, Klinefelter, Down, enfermedad de Addison, Lupus, artritis reumatoide, entre otras. El diagnóstico se basa en datos clínicos y de laboratorio, se utiliza ultrasonido, gammagrafía y biopsia, uno de los métodos más efectivos es la biopsia por aspiración de aguja fina con ultrasonido para detectar nódulos tiroideos. El tratamiento consiste en la ingesta de levotiroxina que se encarga de reemplazar a la hormona tiroidea. Etiología La tiroiditis crónica o la tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad en la que el sistema inmunológico produce anticuerpos que atacan a la glándula tiroides. Puede presentarse más seguido en mujeres que en hombres, y pueden pasar años antes de que dicha enfermedad pueda ser detectada. También, puede ser frecuente en personas con antecedentes genéticos de enfermedades de tiroides. La tiroiditis de Hashimoto puede estar relacionada con otros trastornos endocrinos igualmente mediados por el sistema inmunológico. La enfermedad puede presentarse con insuficiencia suprarrenal y en pacientes que presentan diabetes mellitus tipo 1. Las causas exactas por las que una persona presenta esta enfermedad son desconocidas, sin embargo existen diversos factores que, hoy en día, se creen que son influyentes para que una persona padezca dicha enfermedad. Como la enfermedad se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, se cree que las hormonas sexuales femeninas (progesterona y estrógenos) tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad, por otro lado, algunas mujeres suelen presentar la tiroiditis crónica en la época post parto ya que presentan problemas de tiroides lo cual se manifestará como tiroiditis de Hashimoto; diversos estudios sugieren el yodo en exceso genera el desarrollo de la enfermedad de Hashimoto así como la ingesta de medicamentos como amiodaona. Por la parte de la genética, , se cree que los genes causantes de esta enfermedad aparecen en conjunto, es decir, que no pueden afectar a un individuo sino a una familia, esto es debido a que hay presencia de antecedentes familiares con enfermedades de la tiroides y las personas que han estado expuestas por un largo tiempo a la radiación (En muy pocos pacientes se ha comprobado que la enfermedad se puede desarrollar en pacientes que han estado expuestos a la radiación en una alta cantidad de tiempo exposición a bombas o tratamiento para el cáncer, sin
embargo, puede ser la radiación como tratamiento del cáncer o exposición a bombas) son susceptibles a padecer la enfermedad. Fisiopatología Esta enfermedad está caracterizada por la insuficiencia gradual de la tiroides debido a una destrucción autoinmunitaria de la glándula. El rango de edad en el que esta enfermedad es más probable de desarrollar es entre los 45 y los 65 años de edad; es más común en mujeres que en hombres, sin embargo, también puede presentarse en niños (siendo la causa número uno de bocio endémico infantil). s por un infiltrado de células mononucleadas y fibrosis. Aún no se conocen con detalle los episodios desencadenantes que provocan el deterioro de la autotolerancia, hay muchos mecanismos inmunitarios que pueden contribuir al daño de los tirocitos, tales como la muerte celular mediada por linfocitos T CD8+ citotóxicos, ya que estos se encargan de causar la destrucción de los tirocitos. La muerte celular mediada por citosinas es también una causa de daño de tirocitos, debido a que hay una activación excesiva de linfocitos T ocasionado en la glándula tiroidea una producción de citosinas inflamatorias, como el interferón (iFn), dando lugar al reclutamiento y activación de macrófagos, así como al daño de los folículos; otro mecanismo dañino es la unión de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea), seguida de citotoxidad mediada por células dependientes de anticuerpos. sarrollados.
La susceptibilidad a presentar tiroiditis de Hashimoto se asocia a polimorfismos en múltiples genes relacionados con la regulación de la inmunidad, entre los cuales los más importantes son el gen del antígeno 4 asociado a los linfocitos T citotóxicos (CTLA4), que codifica un regulador negativo de la función de los linfocitos T.1 2
Enfermedad de Graves y Tiroiditis de Hashimoto La etiología de las enfermedades autoinmunes tiroideas involucra factores genéticos y ambientales. En la enfermedad de Graves y Tiroiditis de Hashimoto se conoce que hay presencia de anticuerpos estimulantes en los receptores de la tiroides, hay aumento de tiroglobulina y peroxidasa tiroidea. Ambas enfermedades se caracterizan por hipotiroidismo y tirotoxicosis. 1 Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Patología Humana. 9th ed. Barcelona: Elsevier Saunders; 2013 Aug 26. ISBN: 9788480863322. p.745 2 Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Patología Humana. 9th ed. Barcelona: Elsevier Saunders; 2013 Aug 26. ISBN: 9788480863322. p.745-746
Los autoantígenos de la peroxidasa de la tiroides y tiroglobulina se presentan en Tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves, pero ocurre con mayor frecuencia en la enfermedad de Graves donde los autoantígenos estimulan los receptores de la hormona tiroidea estimulante, este hecho se presenta en pocos pacientes con Tiroiditis de Hashimoto. Las enfermedades autoinmunes son más comunes en mujeres y en niños, todavía se están realizando estudios para determinar la razón por la cual se presenta más en mujeres, algunos estudios indican que el post parto eleva la probabilidad de la aparición de la enfermedad de Graves. Se cree que la formación temprana de células T reguladoras maternas disminuyen los anticuerpos tiroideos pero al momento del parto estos anticuerpos se elevan ocasionando enfermedades autoinmunes tiroideas porque la respuesta materna inmune responde contra los antígenos fetales. También se cree que un cromosoma X de la mujer (XX) se encuentra inactivo durante la etapa embrionaria, lo que produce una intolerancia inmunológica a los antígenos relacionados al cromosoma X. Se sabe que también se encuentran involucrados factores ambientales y genéticos, cabe destacar que los factores ambientales se deben principalmente por consumo de tabaco porque es un factor de riesgo para la enfermedad de Graves pero hay estudios que demuestran que el consumo de tabaco previene las enfermedades tiroideas autoinmunes, de hecho un análogo de la nicotina, anatabina, reduce la gravedad de la tiroiditis. Estudios indican que el consumo moderado de alcohol es recomendable para el cuidado del sistema inmunológico, pero puede generar efectos tóxicos en la glándula tiroides. El selenio se encuentra con mayor cantidad en la tiroides, ya que es un cofactor de las enzimas redox reguladoras que protegen a los tirocitos del daño oxidativo, si hay poco selenio hay una baja actividad autoinmune lo cual conduce al inicio de alguna enfermedad tiroidea autoinmune, es importante tomar suplementos de selenio para evitar oftalmopatologías en la enfermedad de Graves. Medicamentos como propanolol, fármacos no esteroides antiinflamatorios, corticoesterioides contribuyen a un nivel alto de T3 libre y a la aparición de enfermedades tiroideas autoinmunes. El medicamento que más daño ocasiona a la glándula tiroides es la amiodarona porque produce necrosis, forma irregular de la glándula, infiltración de macrófagos, apoptosis, para que este medicamento no siga provocando más daño es necesario que se suspenda su consumo. Los factores genéticos indican que la Tiroiditis de Hashimoto no es hereditaria como la enfermedad de Graves y se han realizaron estudios en gemelos monocigotos y dicigotos, donde la mayor probabilidad de aparición de Tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves es en monocigotos y los genes inmune reguladores que se encuentran en las enfermedades tiroideas autoinmunes están relacionados con otras enfermedades inmunológicas. Manifestaciones clínicas
La Tiroiditis de Hashimoto tiene mayor aparición en aquellos lugares donde hay gran cantidad de yodo pero también en aquellos donde hay poco. Se caracteriza porque la glándula tiroides tiene una forma irregular y presenta un crecimiento, tiene anticuerpos de la peroxidasa tiroidea (TPO) y presentan hipotiroidismo con una normal producción de T4 pero una concentración elevada de la hormona tiroidea estimulante en suero (TSH). En la enfermedad de Hashimoto los principales autoantígenos son la peroxidasa tiroidea y tiroglobulina, mientras que la enfermedad de Graves es el receptor de la hormona tiroidea estimulante con lo que se produce un aumento en la secreción y síntesis de la hormona tiroidea; este receptor es manipulado en ambas enfermedades. Cuando se estimula este receptor puede ocasionar hipotiroidismo en la enfermedad de Graves y se llega encontrar en algunos pacientes con tiroiditis de Hashimoto pero su función es aún es desconocida. Los anticuerpos de tiroglobulina se encuentran más en la Tiroiditis de Hashimoto y se llega encontrar en personas eutiroideas lo cual puede ser un dato subclínico de alguna enfermedad autoinmune tiroidea. Otros anticuerpos llamados anticuerpos pendrin que se encargan de transportar yoduro de la membrana apical y organizan el yoduro en el coloide, se encuentran en una gran cantidad en los pacientes con Hashimoto. Tabla 1.0 Síntomas de Tiroiditis de Hashimoto
Síntomas posibles a presentarse en Síntomas la enfermedad tiroides
por
agrandamiento
•
Dificultad para tragar
•
Dificultad para concentrase
•
Cansancio
•
Menstruación irregular
•
Ligero aumento de peso
•
Infertilidad
•
Intolerancia al frío
•
Pérdida de memoria
•
Sequedad de la piel
•
•
Pérdida de cabello
Agrandamiento asimétrico algún lóbulo de la tiroides
•
Sequedad en la boca
•
Fatiga
de
de
•
Depresión
•
Molestias (diarrea abdominal )
•
Disminución de memoria
•
Somnolencia excesiva
•
Menor sudoración
•
Dolor en articulaciones
•
Calambres musculares
•
Presión arterial elevada
gastrointestinales y distención
3
Tratamiento En esta enfermedad los pacientes que presentan tiroiditis de Hashimoto, también puede tener hipotiroidismo que con este hará que cuente con un tratamiento especial que consistirá en consumir el reemplazo de la hormona tiroidea T4 que será de manera artificial, el medicamento será levotiroxina que se le puede suministrar una cantidad de 40-60 mg. A lo largo del tiempo se irá modificando la dosis que el cuerpo vaya necesitando, que este será consumido de manera diaria por el resto de su vida, dado que ayudará a que estén reguladas las hormonas T4 y la TSH. El tipo de dosis recomendable se da dependiendo si el paciente no sufre enfermedades cardíacas, dado que si es así se debe suministrar la dosis por el peso que posee y por otra parte también dependiendo de la edad que tenga hasta el momento; dado que si es una persona que cuenta con 50 años o más y sufre enfermedad cardíaca se tiene pensado que empiece con 25 mg diarios, pero se hará una reevaluación clínica y cada de 6-8 semanas de que se inicie el tratamiento realizarse una química sanguínea, para que se tenga un control de la enfermedad y no traiga consecuencias como desgaste del tejido óseo o que se empeore la enfermedad cardíaca por las dosis. Todo paciente al consumir este medicamento, empieza a mostrar dificultad de poder absorber la levotiroxina debe acudir con su médico para que este mismo pueda analizar su dieta, dado que los factores a que suceda una mala absorción es: consumir suplementos de calcio o hierro, consumir productos de soja o mucha fibra. 3 Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Patología Humana. 9th ed. Barcelona: Elsevier Saunders; 2013 Aug 26. ISBN: 9788480863322. p.745-747
Relación entre tiroiditis de Hashimoto y cáncer tiroideo En un estudio prospectivo, se investigó la relación entre la tiroiditis de Hashimoto (TH) y el cáncer de tiroides (TC) en pacientes con nódulos tiroideos (TN). Se examinaron prospectivamente 2100 pacientes con RTs 2753 entre el 5 de enero del 2010 y el 15 de agosto de 2013. Un total de 2023 pacientes con RTs 2669 cumplieron con los criterios de inclusión de TN ≥5 mm y la edad ≥ 18 años. Cada paciente presentaba en sangre antes de la biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF): TSH, tiroxina libre, libre de triyodotironina, anticuerpos peroxidasa tiroidea (TPOAb), y anticuerpos antitiroglobulina (TgAb). El diagnóstico de la TC se basó en el análisis patológico del tejido obtenido de la tiroidectomía. Las asociaciones de TC con las variables independientes se determinaron mediante análisis de regresión logística univariante y multivariante y presentan como odds ratio ajustada (OR) con IC del 95%. Un total de 248 nódulos malignos se encontraron en 233 pacientes. Hubo una asociación de TC tanto con el aumento de la concentración sérica de AbTg y la edad <45 años. Una concentración sérica elevada AbTg se encontró en el 10,2% de los pacientes (182 de 1790) con nódulos benignos en comparación con el 20,6% de los pacientes (48 de 233) con nódulos malignos (P≤0.0001). TgAb (OR = 2,24: IC = 1,57, 3,19) y TSH ≥1 mu IU / ml (OR (IC del 95%)) OR: 1,49 (1,09, 2,03) fueron predictores significativos de TC en el análisis multivariante por edad y género. TC no se asoció con las concentraciones séricas de TPOAb. En los pacientes con TN, la concentración sérica elevada de TgAb ml y TSH ≥1 mu IU / son predictores independientes de TC. La asociación entre TH y TC es un anticuerpo específico. Por lo tanto, el riesgo para el cáncer tiroideo es mayor en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. Hay diferentes tipos de cáncer tiroideo: anaplásico o cáncer de células gigantes y fusiformes es la forma más peligrosa de cáncer tiroideo pero es poco común y se disemina rápidamente, cáncer folicular tiene probabilidad de reaparecer y diseminarse, el carcinoma medular es un cáncer de células no tiroideas que normalmente están presentes en la glándula tiroides, esta forma de cáncer de tiroides tiende a ser hereditaria y el tipo más común es el carcinoma papilar que generalmente afecta a mujeres en edad reproductiva, se disemina lentamente y es menos peligroso. Tabla 1.1. Síntomas referentes a los diferentes tipo de cáncer •
Tos
•
Dificultad para deglutir
•
Agrandamiento de la glándula tiroides
•
Ronquera o cambios en la voz
•
Hinchazón en el cuello
•
Tumor tiroideo
4
Se recomienda realizar exámenes: exámen de calcitonina en la sangre para buscar cáncer medular de tiroides, laringoscopia, biopsia de tiroides, gammagrafía de tiroides, medición de los niveles de TSH en la sangre y ecografía de tiroides. El tratamiento depende a la vez del tipo de cáncer tiroideo, normalmente se lleva a cabo una cirugía. Por lo general se extirpa toda la glándula tiroides. Si se sospecha que el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el cuello, éstos también se extirparán. Se puede realizar radioterapia con o sin cirugía. Ésta se puede llevar a cabo: apuntando la radiación de haz externo (rayos X) a la tiroides o tomando yodo radioactivo por vía oral. Después del tratamiento para cáncer de tiroides, el paciente debe tomar pastillas de hormona tiroidea por el resto de su vida. La dosis generalmente es un poco mayor de lo que necesita el cuerpo, lo que ayuda a impedir que el cáncer reaparezca. Las pastillas también reemplazan la hormona tiroidea que su cuerpo necesita para funcionar de manera normal. Si el cáncer no responde a la cirugía ni a la radioterapia y se ha diseminado a otras partes del cuerpo como al pulmón, a los huesos, se puede utilizar la quimioterapia. Las complicaciones del cáncer de tiroides pueden abarcar: lesión a la laringe y ronquera después de la cirugía de la tiroides y niveles bajos de calcio por la extirpación accidental de las glándulas paratiroides durante la cirugía. Conclusión La Tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves son las enfermedades tiroideas autoinmunes más comunes y se presentan con mayor frecuencia en niños y mujeres. Tiroiditis de Hashimoto se caracteriza porque los pacientes presentan hipotiroidismo y síntomas físicos, se relaciona con el cáncer tiroideo debido a que la glándula tiroides presenta forma irregular y un crecimiento. El tratamiento eficaz es el consumo de levotiroxina, ya que permite el reemplazo tiroideo y cuando hay presencia de cáncer tiroideo es necesario realizar cirugía y radioterapia pero lo más recomendable es realizar cirugía ya que se puede encontrar daños en los ganglios linfáticos del cuello.
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