์NCD Clinic Plus 2562 by songroj wanawanakorn

8.9

24.7

C N D

คู ่ มื อ แนวทางการด� ำ เนิ น งาน N C D Clinic Plus ปี 2562

กิจกรรม

การจัดท�ำเกณฑ์การประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2562 1.1 ส� ำ นั ก โรคไม่ ติ ด ต่ อ จั ด ท� ำ เกณฑ์ ก ารประเมิ น คุ ณ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2562 1.2 ส�ำนักโรคไม่ติดต่อจัดประชุมชี้แจงพร้อมส่งเกณฑ์การประเมิน คุณภาพฯ ให้ สคร. สสจ. และสถานบริการสาธารณสุข

การติดตามผลการประเมิน NCD Clinic Plus รอบ 6 เดือนแรก ทั้ง 2 ส่วน ได้แก่ ผลการประเมินกระบวนการฯ (ส่วนที่ 1) และ ผลลั พ ธ์ ตั ว ชี้ วั ด บริ ก ารฯ (ส่ ว นที่ 2) โดยใช้ ข ้ อ มู ล จาก HDC ที่ Freeze - สถานบริการสาธารณสุข ส่งรายงานผลการประเมินตนเองให้ สสจ./ ส�ำเนาถึงสคร. และส�ำนักโรคไม่ติดต่อ - สสจ. ส่งรายงานผลการประเมินตนเองให้ สคร. - สคร. ส่งรายงานผลการประเมินตนเอง ให้ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ

ล�ำดับ

ไตรมาส 2

ไตรมาส 3

ไตรมาส 4

ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

ไตรมาส 1

2.4 กรอบเวลาการด�ำเนินงานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus (Time Frame) ในปีงบประมาณ

กิจกรรม

การลงพื้นที่ประเมินรับรองคุณภาพ NCD Clinic Plus ของสถาน บริการสาธารณสุข 3.1 ทีมผู้ประเมิน (สคร. สสจ. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง) ลงพื้นที่ เพื่อสนับสนุนและพัฒนาการด�ำเนินงานของสถานบริการสาธารณสุข 3.2 ทีมผูป้ ระเมินส่งผลสรุปการลงพืน้ ทีป่ ระเมินรับรองคุณภาพสถาน บริการสาธารณสุขไปยังสคร. และส�ำเนาถึงส�ำนักโรคไม่ติดต่อ 3.3 สคร. ส่งรายงานผลสรุปการลงพืน้ ทีป่ ระเมินรับรองคุณภาพสถาน บริการสาธารณสุขพร้อมผลการคัดเลือกสถานบริการสาธารณสุขทีม่ ี ผลคะแนนการประเมินทัง้ 2 ส่วน (ประเมินกระบวนการและผลลัพธ์ ตัวชีว้ ดั บริการ) ในระดับดีมากขึน้ ไป เพือ่ เป็นตัวแทนระดับเขต ในการ ประกวด NCD Clinic Plus Awards ปี 2562 ไปยังส�ำนักโรคไม่ตดิ ต่อ

การติดตามผลการประเมิน NCD Clinic Plus รอบ 6 เดือนหลัง ทัง้ 2 ส่วน ได้แก่ ผลการประเมินกระบวนการฯ (ส่วนที่ 1) และผลลัพธ์ ตัวชี้วัดบริการฯ (ส่วนที่ 2) โดยใช้ข้อมูลจาก HDC ที่ Freeze - สถานบริการสาธารณสุข ส่งรายงานผลการประเมินตนเองให้ สสจ./ ส�ำเนาถึงสคร. และส�ำนักโรคไม่ติดต่อ - สสจ. ส่งรายงานผลการประเมินตนเองให้ สคร. - สคร. ส่งรายงานผลการประเมินตนเอง ให้ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ

ล�ำดับ

ไตรมาส 2

ไตรมาส 3

ไตรมาส 4

ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

ไตรมาส 1

คะแนนประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus รวม 100 คะแนน จากการประเมินกระบวนการพัฒนา คุณภาพ 50 คะแนน และการประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ 50 คะแนน มีระดับผลการประเมิน ระดับ ดีเด่น ดีมาก ดี พื้นฐาน ต�่ำกว่าพื้นฐาน

คะแนนผลประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus 85 - 100 80 - 84 70 - 79 60 - 69 < 60

การผ่านเกณฑ์ประเมินรับรอง คือ - ระดับสถานบริการ : สถานบริการสาธารณสุขได้คะแนนประเมินรวม มากกว่าหรือเท่ากับ 70 คะแนน - ระดับเขตและประเทศ : สถานบริการสาธารณสุขผ่านเกณฑ์ประเมินรับรอง NCD Clinic Plus มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 60

4.1 การประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B) 6

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB) 30

องค์ประกอบที่ 1 ทิศทาง และนโยบาย 1.1 มีการก�ำหนดทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย และการสือ่ สารกับภาคี 1 5 เครือข่าย 1. มีการก�ำหนด และสื่อสารทิศทาง นโยบาย สรุปประเด็น : ........................................................ เป้ า หมาย เพื่ อ ลดโรคและปั จ จั ย เสี่ ย งของ 1 ......................................................................................... โรคไม่ติดต่อ โดยผู้บริหาร ......................................................................................... 2. มีการก�ำหนด และสื่อสารทิศทาง นโยบาย เป้ า หมาย เพื่ อ ลดโรคและปั จ จั ย เสี่ ย งของ ......................................................................................... โรคไม่ติดต่อโดยคณะกรรมการ NCD board 2 โดยใช้ผลลัพธ์การด�ำเนินงานของโรงพยาบาล ......................................................................................... ร่วมกับแหล่งฐานข้อมูลอื่นที่เชื่อถือได้ ......................................................................................... 3. มีการสื่อสารทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย เพื่อสร้างความเข้าใจให้แก่ผู้ปฏิบัติงานและ ......................................................................................... 3 ที ม สหวิ ช าชี พ ทั้ ง ในและนอกโรงพยาบาล ......................................................................................... ได้รับรู้ทั่วถึงกัน ......................................................................................... 4. มีการวิเคราะห์ ทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ในการประชุมคณะกรรมการ NCD board 4 ......................................................................................... ระดับอ�ำเภอ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ......................................................................................... 5. มีการทบทวนทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย โดยการน�ำผลลัพธ์จากการด�ำเนินงานมาปรับ 5 ......................................................................................... ให้ทนั เหตุการณ์ และสอดคล้องกับสถานการณ์ 1.2 วางแผนปฏิ บั ติ ก ารและตกลงท� ำ งานร่ ว มกั น อย่างต่อเนื่อง เพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการ ในการป้องกัน และ 1 5 จัดการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อ 1. มีการวางแผน, มีแผนปฏิบัติการ/กิจกรรม สรุปประเด็น : ........................................................ เพือ่ ป้องกัน และจัดการดูแลรักษาโรคไม่ตดิ ต่อ 1 ......................................................................................... (โรคเบาหวาน โรคความดัน โลหิต สูง และ โรคไตเรื้อรัง) ภายในองค์กร .........................................................................................

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

2. มีแผนปฏิบตั กิ าร กิจกรรมและงบประมาณ ......................................................................................... ที่ชัดเจนสอดคล้องกับการทบทวน วิเคราะห์ 2 ผลลัพธ์ การด�ำเนินงานของ ทิศทาง นโยบาย ......................................................................................... เป้าหมาย ......................................................................................... 3. มีการก�ำหนดเป้าหมายของแผนปฏิบัติการ และกิ จ กรรม และตั ว ชี้ วั ด ความส� ำ เร็ จ การ 3 ......................................................................................... ด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus ......................................................................................... 4. มีการน�ำผลลัพธ์การด�ำเนินงานของแผน 4 ......................................................................................... ปฏิบัติการมาทบทวน และปรับปรุง 5. มี แ ผนพั ฒ นายกระดั บ การด� ำ เนิ น งาน ......................................................................................... 5 ให้ครอบคลุมทุกคลินกิ ทีเ่ กีย่ วข้องกับโรคไม่ตดิ ต่อ 1.3 การจัดสรรบุคลากรที่เหมาะสมและเพียงพอ เพื่อสนับสนุน 2 10 การด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus 1. มี ก ารวิ เ คราะห์ ค วามต้ อ งการบุ ค ลากร สรุปประเด็น : ........................................................ 1 เพือ่ สนับสนุนการด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus ......................................................................................... 2. มีการวิเคราะห์ความต้องการด้านทักษะ ......................................................................................... และวิชาการที่สนับสนุนการด�ำเนินงาน NCD 2 Clinic Plus ......................................................................................... 3. มีแผนพัฒนาศักยภาพบุคลากร เพือ่ สนับสนุน 3 ......................................................................................... ความส�ำเร็จการด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus ......................................................................................... 4. มีการจัดสรรบุคลากรทดแทน เพือ่ สนับสนุน 4 การด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus ......................................................................................... 5. มี แ ผนจั ด สรรบุ ค ลากรเพื่ อ สนั บ สนุ น ......................................................................................... ความส�ำเร็จการด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus 5 ที่เหมาะสม เพียงพอต่อการปฏิบัติงาน 1.4 การจัดสรรทรัพยากร เครือ่ งมือ อุปกรณ์ และสถานที่ ทีเ่ หมาะสม 1 5 เอือ้ ต่อการเข้าถึงบริการ NCD Clinic Plus 1. มีการก�ำหนดวัน และจัดตารางเวลาและ สรุปประเด็น : ........................................................ ทีมผูป้ ฏิบตั งิ านทีช่ ดั เจน ส�ำหรับการให้บริการ 1 ......................................................................................... โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ......................................................................................... 2. มีการก�ำหนดวัน และจัดตารางเวลาส�ำหรับ การจัดกิจกรรมที่ส่งเสริมการดูแลตนเองของ 2 ......................................................................................... ผู้ป่วย และ/หรือ การให้บริการคลินิกชะลอ ไตเสื่อมที่ชัดเจน ......................................................................................... 3. มีเครื่องมือ อุปกรณ์ไม่เพียงพอและสถานที่ ......................................................................................... 3 ไม่เหมาะสมต่อการให้บริการ

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

4. มีเครื่องมือ อุปกรณ์ที่เพียงพอและมีการจัด 4 ......................................................................................... สถานที่เหมาะสมต่อการให้บริการ ......................................................................................... 5. มีการสนับสนุนเครื่องมือ อุปกรณ์ให้กับ 5 เครือข่ายบริการสุขภาพ 1.5 ติดตามความก้าวหน้าของการด�ำเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์ 1 5 NCD Clinic Plus 1. มีกลไกการติดตามผลการด�ำเนินงาน แต่ยงั สรุปประเด็น : ........................................................ 1 ไม่เป็นระบบชัดเจน ......................................................................................... 2. มี ก ลไกการติ ด ตามผลการด� ำ เนิ น งาน 2 ......................................................................................... อย่างเป็นระบบ 3. มีแผนการติดตามประเมินการด�ำเนินงาน ......................................................................................... 3 ให้บรรลุเป้าประสงค์ NCD Clinic Plus ......................................................................................... 4. มีผลการก�ำกับ ติดตาม อย่างเป็นระบบ 4 ......................................................................................... อย่างน้อย 3 ครั้ง/ปี 5. มีการน�ำผลการก�ำกับติดตามประเมินผล ......................................................................................... 5 มาพัฒนา ปรับปรุงการด�ำเนินงาน องค์ประกอบที่ 2 ระบบสารสนเทศ 9 45 2.1 ระบบทะเบี ย นข้ อ มู ล การให้ บ ริ ก ารที่ ส มบู ร ณ์ ครบถ้ ว น 3 15 เป็นปัจจุบนั ในระบบคอมพิวเตอร์ หรือเอกสาร 1. มีทะเบียนข้อมูลการให้บริการรายบุคคล สรุปประเด็น : ........................................................ ครบถ้วน ......................................................................................... - ทะเบี ย นการคั ด กรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ของเครือข่ายสถานบริการ ......................................................................................... ระดับปฐมภูมิ - ทะเบี ย นการให้ บ ริ ก าร (การวิ นิ จ ฉั ย ......................................................................................... 1 ผลทางห้องปฏิบัติการ ยา การคัดกรองภาวะ ......................................................................................... แทรกซ้อน ประเมินปัจจัยเสี่ยง) - ทะเบียนผลลัพธ์การดูแลรักษา (ภาวะ ......................................................................................... แทรกซ้อน การควบคุมภาวะโรค การควบคุม ปัจจัยเสี่ยง) ......................................................................................... - ทะเบียนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ......................................................................................... 2. มีทะเบียนข้อมูลการให้บริการแยกรายกลุม่ ครบถ้วน ......................................................................................... - กลุม่ Pre-DM, Pre-HT และกลุม่ สงสัยป่วย ......................................................................................... - กลุ ่ ม ป่ ว ยโรคเบาหวาน และ/หรื อ 2 โรคความดันโลหิตสูง ......................................................................................... - กลุ ่ ม ป่ ว ยโรคเบาหวาน และ/หรื อ โรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

- กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนตา ......................................................................................... - กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนเท้า (แยกตาม Stage) ......................................................................................... - กลุ่มป่วยโรคไตเรื้อรัง (Stage 1-5) ......................................................................................... - กลุม่ เสีย่ งสูง CVD Risk ≥ 20% (แยกกลุม่ ตามปัจจัยเสี่ยง) ......................................................................................... 3. มีผลการวิเคราะห์ขอ้ มูลจากทะเบียน เพือ่ ใช้ 3 ......................................................................................... ประโยชน์ทางคลินกิ ทัง้ รายบุคคลและรายกลุม่ ......................................................................................... 4. มีการน�ำผลการวิเคราะห์มาใช้สนับสนุน การด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus ทั้งในสถาน ......................................................................................... 4 บริการสาธารณสุขและร่วมกับเครือข่ายบริการ สุขภาพ ......................................................................................... 5. มี ก ารทบทวน ปรั บ ปรุ ง ทะเบี ย นข้ อ มู ล ......................................................................................... 5 ให้ครบถ้วน และเป็นปัจจุบัน 2.2 ระบบข้อมูลและสารสนเทศ (Data Exchange) ที่เชื่อมโยง แลกเปลี่ยน เพื่อการบริการต่อเนื่องในเครือข่ายและเชื่อมโยงกับ 2 10 data center อ�ำเภอ และ data center จังหวัด 1. มีระบบข้อมูล และสารสนเทศระดับอ�ำเภอ 1 สรุปประเด็น : ........................................................ 2. มีการแลกเปลี่ยนข้อมูล และสารสนเทศ ......................................................................................... 2 ผู้รับผิดชอบในระดับอ�ำเภอ และจังหวัด ......................................................................................... 3. มีการใช้และตรวจสอบข้อมูล และระบบ 3 สารสนเทศร่วมกันในระดับอ�ำเภอและจังหวัด ......................................................................................... 4. มีการคืนข้อมูล และสะท้อนปัญหาที่พบ ......................................................................................... 4 ให้หน่วยบริการปรับปรุงแก้ไข ......................................................................................... 5. มีการปรับปรุงระบบข้อมูล และสารสนเทศ 5 ให้เป็นปัจจุบัน และถูกต้อง 2.3 มีขอ้ มูลทีใ่ ช้ในการตัดสินใจเชิงนโยบาย และวางแผนการด�ำเนิน 4 20 งานเพื่อการป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อ 1. มี ก ารรวบรวม วิ เ คราะห์ ข ้ อ มู ล ผลการ สรุปประเด็น : ........................................................ 1 ด�ำเนินงาน 1-2 ครั้ง/ปี ......................................................................................... 2. มี ก ารรวบรวม วิ เ คราะห์ ข ้ อ มู ล ผลการ 2 ......................................................................................... ด�ำเนินงานอย่างน้อย 3 ครั้ง/ปี 3. มี ก ารรายงานผลการวิ เ คราะห์ ใ ห้ กั บ ......................................................................................... 3 เครือข่ายบริการ และผู้บริหาร

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

4. ข้ อ มู ล จากการวิ เ คราะห์ เ ป็ น ข้ อ มู ล ที่ ใ ช้ ......................................................................................... เพื่ อ วั ต ถุ ป ระสงค์ก ารปรับ ปรุงคุณภาพการ 4 ด�ำเนินงานของ NCD Clinic Plus ......................................................................................... 5. ข้อมูลจากการวิเคราะห์เป็นข้อมูล เพื่อใช้ ......................................................................................... 5 ประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบายของผูบ้ ริหาร องค์ประกอบที่ 3 การปรับระบบ และกระบวนการบริการ 12 60 3.1 การให้บริการคัดกรอง ค้นหาความเสี่ยง ประเมินโอกาสเสี่ยง ค้ น หาปั จ จั ย ก� ำ หนดและคั ด กรองภาวะแทรกซ้ อ น ในทุ ก ระดั บ 3 15 (ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ) 1. มีการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดัน สรุปประเด็น : ........................................................ โลหิตสูงตามแนวทางมาตรฐาน และลงทะเบียน 1 ......................................................................................... แยกกลุ่มกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ......................................................................................... 2. มีการค้นหาความเสีย่ ง และประเมินโอกาส เสี่ยงให้แก่กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย .........................................................................................

กลุ่มเสี่ยง 1) ประเมินปัจจัยเสีย่ ง ได้แก่ ภาวะน�ำ้ หนักเกิน และอ้วน, แบบแผน การออกก�ำลังกาย, การสูบบุหรี่ (5A), ปัญหาการดื่มสุรา (AUDIT), แบบแผน การบริโภค, ความเครียด (ST5) 2) ค้นหาปัจจัยก�ำหนด ต่อโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงของ ผู้รับบริการ (ถ้ามี)

กลุ่มป่วย 1) ประเมินปัจจัยเสีย่ ง ได้แก่ ภาวะน�ำ้ หนักเกิน และอ้วน, แบบแผน การออกก�ำลังกาย, การสูบบุหรี่ (5A), ปัญหาการดื่มสุรา (AUDIT), แบบแผนการบริโภค, ความเครียด (ST5), โรคซึมเศร้า (2Q, 9Q), สุขภาพช่องปาก 2) ประเมินโอกาสเสีย่ ง ต่อการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด (CVD Risk) 3) ประเมินโอกาสเสีย่ ง ต่อโรคไตเรื้อรัง 4) คัดกรองภาวะ แทรกซ้อนตา ไต เท้า ในผูป้ ว่ ยโรคเบาหวาน 5) ประเมิน Target Organ Damage (TOD) ในผู้ป่วยโรคความดัน โลหิตสูง

......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

3. มีการค้นหาสาเหตุของปัจจัยเสี่ยง และ ......................................................................................... วางแผนแก้ ไ ขปั ญ หาร่ ว มกั บ ผู ้ รั บ บริ ก าร 3 ......................................................................................... ทั้งรายกลุ่มและรายบุคคล 4. มีการจัดบริการและเสริมทักษะ เพื่อลด ......................................................................................... ปัจจัยเสี่ยง ของผู้รับบริการ รายบุคคลและ 4 ......................................................................................... รายกลุ่ม ......................................................................................... 5. มี ก ารติ ด ตามประเมิ น ผลการจั ด บริ ก าร ลดความเสี่ยงของผู้รับบริการรายบุคคลและ 5 ......................................................................................... รายกลุ่ม 3.2 การให้บริการเพื่อการดูแลและจัดการโรค 3 15 1. มีการวินจิ ฉัย และลงทะเบียนผูป้ ว่ ยรายใหม่ สรุปประเด็น : ........................................................ อย่างครบถ้วน และปรับปรุงข้อมูลการวินิจฉัย 1 ......................................................................................... ผู้ป่วยรายเก่าให้เป็นปัจจุบัน ครบถ้วน ......................................................................................... 2. มีการคืนข้อมูลการเจ็บป่วยและปัจจัยเสีย่ ง 2 ให้กับผู้รับบริการรายบุคคล ......................................................................................... 3. มี ก ารปฏิ บั ติ ต ามแนวทางการให้ บ ริ ก าร 3 ......................................................................................... ส�ำหรับผู้รับบริการ ตามมาตรฐาน 4. มีการคืนข้อมูลการเจ็บป่วยและปัจจัยเสีย่ ง ......................................................................................... 4 ให้กับเครือข่ายบริการสุขภาพ ......................................................................................... 5. มีการก�ำหนดเป้าหมายร่วมกันกับเครือข่าย บริ ก ารสุ ข ภาพในการดู แ ลจั ด การโรคและ 5 ......................................................................................... ปัจจัยเสี่ยง 3.3 ระบบการรับ-ส่งต่อ ระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care) เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง และ 2 10 เข้าถึงบริการได้ง่าย 1. มีระบบการรับ-ส่งต่อระหว่างเครือข่าย และ สรุปประเด็น : ........................................................ ระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health 1 ......................................................................................... Care) โดยมีเกณฑ์การด�ำเนินงานที่ชัดเจน ......................................................................................... 2. มี ก ารปฏิ บั ติ ต ามเกณฑ์ ก ารรั บ -ส่ ง ต่ อ และระบบการดู แ ลสุ ข ภาพที่ บ ้ า น (Home 2 ......................................................................................... Health Care) ......................................................................................... 3. มีแผนกิจกรรมการเยี่ยมบ้านที่บูรณาการ กับหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ (Primary 3 ......................................................................................... Care Cluster: PCC) ......................................................................................... 4. น� ำ ผลการดู แ ลสุ ข ภาพที่ บ ้ า น (Home Health Care) มาทบทวนและปรับปรุงคุณภาพ 4 ......................................................................................... การดูแลผู้ป่วย

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

5. มีแผนกิจกรรมการเยีย่ มบ้านทีบ่ รู ณาการกับ ......................................................................................... แผนท้องถิ่น (อปท.) หรือแผนพัฒนาคุณภาพ 5 ......................................................................................... ชีวิตระดับพื้นที่ (พชพ.) 3.4 ผูป้ ระสานงานโรคไม่ตดิ ต่อ (NCD Case Manager/ Coordinator) 2 10 ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ 1. มี ผู ้ ป ระสานงานที่ ไ ด้ รั บ การแต่ ง ตั้ ง สรุปประเด็น : ........................................................ 1 เป็นทางการ ......................................................................................... 2. มีผู้ประสานงาน NCD Case Manager/ ......................................................................................... Coordinator และทีม สหวิช าชีพที่มีค�ำสั่ง 2 แต่งตั้ง พร้อมทั้งก�ำหนดบทบาทหน้าที่ชัดเจน ......................................................................................... 3. ทีมสหวิชาชีพร่วมวางแผนและด�ำเนินงาน 3 ......................................................................................... ในการให้บริการในคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ......................................................................................... 4. มีการประสานงานเชื่อมโยงการด�ำเนินงาน 4 ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องภายในโรงพยาบาล ......................................................................................... 5. มีการประสานงานเชื่อมโยงการด�ำเนินงาน ......................................................................................... ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องภายใน และภายนอก 5 โรงพยาบาล 3.5 เครือข่ายการดูแลรักษาโรคไม่ตดิ ต่อของสถานบริการ ทัง้ ในและนอก 2 10 กระทรวงสาธารณสุขทีเ่ ชือ่ มโยงไปชุมชน 1. มี เ ครื อ ข่ า ยการดู แ ลรั ก ษาโรคไม่ ติ ด ต่ อ สรุปประเด็น : ........................................................ ที่ ค รอบคลุ ม ผู ้ รั บ บริ ก ารตามระยะของโรค 1 ......................................................................................... ที่ เ ชื่ อ มโยงระหว่ า งหน่ ว ยบริ ก ารในสั ง กั ด กระทรวงสาธารณสุข ......................................................................................... 2. มี แ นวทางการด� ำ เนิ น งานและก� ำ หนด ......................................................................................... บทบาทหน้าที่ของเครือข่ายการดูแลรักษา 2 โรคไม่ตดิ ต่อทัง้ ในและนอกกระทรวงสาธารณสุข ......................................................................................... 3. มีการด�ำเนินงานตามแนวทางการดูแลรักษา ......................................................................................... โรคไม่ตดิ ต่อทีค่ รอบคลุมผูร้ บั บริการตามระยะ ของโรค โดยมีความเชื่อมโยงกับหน่วยงาน 3 ......................................................................................... ภายนอกกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครอง ......................................................................................... ส่วนท้องถิ่น และภาคเอกชน ......................................................................................... 4. มีการติดตาม/ประเมินผลของผู้รับบริการ ในเขตรับผิดชอบ (รวมถึงผูท้ ไี่ ปรับบริการนอก 4 ......................................................................................... กระทรวงสาธารณสุข) ......................................................................................... 5. มี ก ารแจ้ ง ผลการติ ด ตาม และน� ำ ผลมา ปรับปรุงการด�ำเนินงานของเครือข่ายผ่านเวที 5 ......................................................................................... และ/หรือ ช่องทางที่เหมาะสม

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B) 8

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB) 40

องค์ประกอบที่ 4 ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 4.1 การจัดบริการเพือ่ ส่งเสริมความรู้ ทักษะทีจ่ ำ� เป็นต่อการตัดสินใจ 2 10 และการจัดการตนเองทั้งกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วย 1. มีการก�ำหนด Core Content (เช่น ด้านอาหาร สรุปประเด็น : ........................................................ และโภชนาการ ด้ า นการออกก� ำ ลั ง กาย ......................................................................................... ด้านการใช้ยา การดูแลเท้า) ที่บุคลากรจะให้ 1 ความรู้ และทักษะที่จ�ำเป็นทั้งรายบุคคล และ ......................................................................................... รายกลุ่ม ......................................................................................... 2. มีการประเมินความต้องการของผูร้ บั บริการ เพื่ อ น� ำ มาก� ำ หนดกิ จ กรรมที่ ส นั บ สนุ น การ ......................................................................................... 2 จัดการตนเองของผู้รับบริการทั้งรายบุคคล ......................................................................................... และรายกลุ่ม 3. มีแผนและด�ำเนินการตามกิจกรรมเพือ่ เสริม ......................................................................................... สร้างความรู้และทักษะที่สอดคล้องกับความ 3 ......................................................................................... ต้องการ หรือปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ ......................................................................................... 4. น� ำ ผลการด� ำ เนิ น งานมาทบทวน เพื่ อ ปรั บ ปรุ ง กิจกรรมการด�ำเนิน งานเพิ่ม ความ 4 ......................................................................................... สามารถในการจัดการตนเองของผู้รับบริการ ......................................................................................... 5. มีการประเมินความสามารถในการจัดการ 5 ตนเองของผู้รับบริการ 4.2 กระบวนการสื่อสารเพื่อคืนและแลกเปลี่ยนข้อมูลการดูแลรักษา และการจัดการตนเองของกลุ่มเสี่ยง/กลุม่ ป่วย ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ 2 10 ทัง้ ทีบ่ า้ นและโรงพยาบาล 1. มี ก ารสื่ อ สารข้ อ มู ล การดู แ ลรั ก ษา และ สรุปประเด็น : ........................................................ การจัดการตนเองของผูป้ ว่ ยรายกลุม่ ด้วยช่องทาง 1 ......................................................................................... และวิธีการสื่อสารที่เหมาะสม ......................................................................................... 2. มีการสือ่ สารข้อมูลการรักษา ระยะของโรค ปัจจัยเสี่ยงและการจัดการตนเองของผู้ป่วย ......................................................................................... รายบุ ค คลด้ ว ยช่ อ งทางและวิ ธี ก ารสื่ อ สาร 2 ที่เหมาะสม เช่น คู่มือ สมุดสุขภาพ LINE ......................................................................................... Application เป็นต้น ......................................................................................... 3. มีการแลกเปลี่ยนข้อมูลการจัดการตนเอง มาใช้ในการก�ำหนดเป้าหมายและวางแผนการ 3 ......................................................................................... ดูแลรักษาร่วมกันกับทีมสหวิชาชีพ

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

......................................................................................... 4. มี ก ารแลกเปลี่ ย นข้ อ มู ล และสร้ า งการมี ส่วนร่วมในการดูแลตนเองทีบ่ า้ น ระหว่างผูป้ ว่ ย ......................................................................................... ผู้ดูแล และทีมสหวิชาชีพ เช่น SMBG/SMBP 4 และสามารถแจ้งอาการเปลี่ยนแปลงที่ส�ำคัญ ......................................................................................... ให้แก่ทีมสหวิชาชีพได้ ......................................................................................... 5. น� ำ ผลการรั ก ษา และการบั น ทึ ก ข้ อ มู ล ......................................................................................... ด้านสุขภาพของผู้รับบริการที่บ้านมาทบทวน 5 เพือ่ พัฒนาทักษะในการจัดการตนเองอย่างต่อเนือ่ ง 4.3 การสนับสนุนการจัดการตนเอง การท�ำหน้าที่ทั้งด้านร่างกาย 2 10 อารมณ์ และสัมพันธภาพทางสังคม 1. มี ก า ร ร ว ม ก ลุ ่ ม ช ม ร ม เ พื่ อ ส ร ้ า ง สรุปประเด็น : ........................................................ 1 ความสามารถในการจัดการตนเอง ......................................................................................... 2. มี แ ผนการด� ำ เนิ น กิ จ กรรมกลุ ่ ม ชมรม ......................................................................................... เพื่อเพิ่มความสามารถในการจัดการตนเองทั้ง 2 ด้านร่างกาย อารมณ์ สัมพันธภาพทางสังคม ......................................................................................... และการช่วยเหลือภายในกลุ่มเพื่อน ......................................................................................... 3. กลุ ่ ม ชมรม ด� ำ เนิ น กิ จ กรรมตามแผน 3 ที่ก�ำหนด ......................................................................................... 4. กลุ ่ ม ชมรม มี ก ารติ ด ตามประเมิ น ผล ......................................................................................... 4 การด�ำเนินกิจกรรม ......................................................................................... 5. กลุ ่ ม ชมรม มี ก ารน� ำ ผลการประเมิ น 5 มาพัฒนาวางแผนการด�ำเนินงานอย่างต่อเนือ่ ง 4.4 สื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง 2 10 ของกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วย 1. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุน สรุปประเด็น : ........................................................ 1 การจัดการตนเองของผู้รับบริการ ......................................................................................... 2. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุน ......................................................................................... การจัดการตนเองของผู้รับบริการ ที่หลาก 2 หลายรู ป แบบ เหมาะสมกั บ ผู ้ รั บ บริ ก าร ......................................................................................... ตามบริบทของพื้นที่ ......................................................................................... 3. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุน การจัดการตนเองทีส่ ง่ ผลต่อการจัดการตนเอง 3 ......................................................................................... ของผู้มารับบริการ ......................................................................................... 4. มี ก ารประเมิ น ผลการใช้ สื่ อ และ/หรื อ ......................................................................................... เครื่องมือ ร่วมกับผู้รับบริการ เพื่อน�ำไปสู่ 4 การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

......................................................................................... 5. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือซึ่งเป็นนวัตกรรม 5 ที่ คิ ด ค้ น ขึ้ น มาใหม่ ใ ห้ เ หมาะสมกั บ สถานะ ......................................................................................... สุขภาพของผู้รับบริการ องค์ประกอบที่ 5 ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 5 25 5.1 แนวทางปฏิบตั ใิ นการป้องกันควบคุมโรคไม่ตดิ ต่อ (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรัง) ที่จัดท�ำขึ้นตามแนวทางปฏิบัติ 2 10 ระดับประเทศ 1. มี แ นวเวชปฏิ บั ติ (Clinical Practice สรุปประเด็น : ........................................................ Guideline) อิงหลักฐานของสถานบริการแต่ 1 ......................................................................................... ยังไม่ครอบคลุมทุกกระบวนการ ......................................................................................... 2. มี แ นวเวชปฏิ บั ติ (Clinical Practice Guideline) อิ ง หลั ก ฐานของสถานบริ ก าร 2 ......................................................................................... ครอบคลุมทุกกระบวนการ (ตาม CPG นั้นๆ) ......................................................................................... 3. มีการชีแ้ จง สือ่ สาร ให้แก่ผปู้ ฏิบตั ทิ เี่ กีย่ วข้อง 3 ทุกระดับในสถานบริการและเครือข่าย ......................................................................................... 4. มี ก ารประเมิ น ผลการใช้ แ นวเวชปฏิ บั ติ 4 ......................................................................................... (Clinical Practice Guideline) ......................................................................................... 5. มี ก ารทบทวน และปรั บ แนวเวชปฏิ บั ติ อิงหลักฐาน เป็นระยะ เพื่อให้มีความทันสมัย 5 ......................................................................................... เป็นปัจจุบัน 5.2 ระบบการประสานงานให้ค�ำปรึกษาระหว่างผู้จัดการระบบ ทีมผู้จัดการระบบกับผู้ให้บริการในคลินิกรวมทั้งเครือข่ายของสถาน 2 10 บริการสาธารณสุข 1. มีผู้ประสานงานเพื่อให้การปรึกษาเบื้องต้น สรุปประเด็น : ........................................................ 1 แต่ไม่มีระบบที่ชัดเจน ......................................................................................... 2. มี ก ารก� ำ หนดเกณฑ์ ก ารให้ ค� ำ ปรึ ก ษา ......................................................................................... โดยสหวิชาชีพหรือตัวแทนในโรงพยาบาลทีไ่ ด้ 2 รับการแต่งตั้ง รวมทั้งก�ำหนดช่องทางของ ......................................................................................... การให้ค�ำปรึกษา ......................................................................................... 3. มีการด�ำเนินงานตามระบบการให้คำ� ปรึกษา 3 ......................................................................................... 4. มีการติดตามประเมินผลการให้ค�ำปรึกษา ของทีมสหวิชาชีพอย่างต่อเนื่อง และทบทวน 4 ......................................................................................... ผลการด�ำเนินงานร่วมกันระหว่างเครือข่าย สม�่ำเสมอ ......................................................................................... 5. มีการวิเคราะห์ปัญหาในการให้ค�ำปรึกษา ......................................................................................... เพื่ อ น� ำ มาใช้ ใ นการพั ฒ นาศั ก ยภาพสถาน 5 บริการ และเครือข่ายทุกระดับ

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

5.3 Chronic Case Conference / KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 1 5 การดูแล และจัดการโรค 1. มีกิจกรรม Chronic Case Conference/ สรุปประเด็น : ........................................................ 1 KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ......................................................................................... 2. มีกิจกรรม Chronic Case Conference/ 2 ......................................................................................... KM และมีการสรุปผลการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ......................................................................................... 3. มีการน�ำผลจาก Chronic Case Conference/ KM มาปรั บ ปรุ ง กระบวนงานจั ด บริ ก าร 3 ......................................................................................... อย่างน้อยปีละ 1 เรื่อง ......................................................................................... 4. มี ก ารน� ำ ผลการแลกเปลี่ ย นเรี ย นรู ้ แ ละ นวัตกรรมในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ 4 ......................................................................................... มารวบรวมเป็นคลังความรู้ ......................................................................................... 5. มี ก ารกระจายความรู ้ ใ ห้ แ ก่ ผู ้ ใ ห้ บ ริ ก าร ......................................................................................... สามารถเข้าถึงได้สะดวก หลายช่องทาง เช่น 5 Social Media Website องค์ประกอบที่ 6 การจัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 10 50 6.1 การสนั บ สนุ น ทิ ศ ทางนโยบาย และแผนลดเสี่ ย งลดโรค 2 10 ให้แก่ชุมชน 1. มีการส่งคืนข้อมูลที่วิเคราะห์แล้ว ให้แก่ สรุปประเด็น : ........................................................ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ชุมชนหรือคณะ 1 ......................................................................................... กรรมการพั ฒ นาคุ ณ ภาพชี วิ ต ระดั บ พื้ น ที่ (พชพ.) ......................................................................................... 2. มี ก ารวิ เ คราะห์ ข ้ อ มู ล ร่ ว มกั น ระหว่ า ง ......................................................................................... 2 เครือข่ายบริการสุขภาพ และชุมชน ......................................................................................... 3. มี ก ารวิ เ คราะห์ และจั ด ท� ำ แผนงาน/ โครงการ/กิ จ กรรม ในการลดปั จ จั ย เสี่ ย ง ......................................................................................... 3 การเกิดโรคในชุมชน โดยเครือข่ายบริการสุขภาพ ......................................................................................... องค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ และชุมชน ร่วมกัน ......................................................................................... 4. มี ก ารประเมิ น ผลการด� ำ เนิ น งานครบ 4 ทุกแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ......................................................................................... 5. มี ก ารติ ด ตามการด� ำ เนิ น งานโดยคณะ ......................................................................................... กรรมการพั ฒ นาคุ ณ ภาพชี วิ ต ระดั บ พื้ น ที่ 5 (พชพ.)

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

6.2 การสนับสนุนแผนงาน โครงการการด�ำเนินงานทีเ่ อือ้ ต่อการปรับ 2 10 สภาพแวดล้อมของชุมชน 1. มี ก ารสนั บ สนุ น ให้ อ งค์ ก รปกครองส่ ว น สรุปประเด็น : ........................................................ ท้องถิ่น จัดท�ำแผนการด�ำเนินงานในการปรับ 1 ......................................................................................... สภาพแวดล้อมในชุมชน ......................................................................................... 2. องค์ ก รปกครองส่ ว นท้ อ งถิ่ น ได้ ด� ำ เนิ น 2 กิจกรรม โครงการ ตามแผนงานที่วางไว้ ......................................................................................... 3. มีการร่วมมือกันระหว่างองค์กรปกครอง ......................................................................................... ส่วนท้องถิ่น และชุมชนในการด�ำเนินงาน เช่น 3 ปรับสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการลดโรค ......................................................................................... 4. มีการติดตามประเมินผลการด�ำเนินงาน ......................................................................................... ตามแผนงาน กิจกรรม ในการปรับสภาพแวดล้อม 4 ......................................................................................... ที่เอื้อต่อการลดเสี่ยงลดโรค ......................................................................................... 5. มี ก ารใช้ ผ ลของการติ ด ตามประเมิ น ผล มาปรับปรุงแผนงานโครงการให้มปี ระสิทธิภาพ 5 ......................................................................................... ยิ่งขึ้น 6.3 มีนโยบายสาธารณะทีเ่ อือ้ ประโยชน์ตอ่ สุขภาพของคนในชุมชน 2 10 1. มี ก ระบวนการวิ เ คราะห์ ป ั จ จั ย เสี่ ย ง/ สรุปประเด็น : ........................................................ พฤติกรรมเสี่ยงด้านโรคไม่ติดต่อ และสามารถ 1 ......................................................................................... ระบุปญ ั หา และรากเหง้าของปัญหาของชุมชน ที่ต้องจัดการ เพื่อสร้างเป็นนโยบายสาธารณะ ......................................................................................... 2. มี แ ผนงานโครงการหรื อ แผนกิ จ กรรม ......................................................................................... เพื่อพัฒนานโยบายสาธารณะในการจัดการ 2 ......................................................................................... ปัจจัยเสี่ยงหลักโรคไม่ติดต่อ 3. มีการผลักดันให้เกิดการใช้นโยบายสาธารณะ ......................................................................................... ด้ ว ยกระบวนการมี ส ่ ว นร่ ว ม เช่ น การท� ำ 3 ......................................................................................... ประชามติในชุมชน, การทดลองใช้นโยบาย ในบางพื้นที่ ......................................................................................... 4. มี ก ารขั บ เคลื่ อ นนโยบายสาธารณะ ......................................................................................... ให้ครอบคลุมเครือข่ายบริการสุขภาพในพื้นที่ 4 ......................................................................................... รับผิดชอบ 5. มีการบูรณาการนโยบายสาธารณะร่วมกับ ......................................................................................... คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ 5 ......................................................................................... (พชพ.)

เกณฑ์

แนวทางการประเมิน

คะแนน A (1-5)

คะแนนที่ได้ น�้ำหนัก (B)

ไ่ ด้ คะแนนเต็ม คะแนนที (C=AxB)

6.4 สนับสนุนการจัดกิจกรรม และ/หรือ จัดตัง้ กลุม่ ชมรมเพือ่ สุขภาพ 2 10 ในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อในชุมชนอย่างต่อเนื่อง 1. เครื อ ข่ า ยบริ ก ารสุ ข ภาพร่ ว มกั บ องค์ ก ร สรุปประเด็น : ........................................................ ปกครองส่วนท้องถิ่นและชุมชน มีกิจกรรม 1 ......................................................................................... เพื่อสนับสนุนการป้องกันควบคุมโรคในชุมชน ......................................................................................... 2. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และชุมชน มีกจิ กรรมเพือ่ สนับสนุนการป้องกันควบคุมโรค 2 ......................................................................................... ในชุมชน ที่ด�ำเนินการเอง ......................................................................................... 3. มีกลุม่ ชมรมเพือ่ สุขภาพ และ/หรือ กลุม่ ชมรม 3 ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ ......................................................................................... 4. กลุ่มชมรม มีแผนงาน กิจกรรมแลกเปลี่ยน ......................................................................................... เรียนรู้ในการดูแลตัวเอง และด�ำเนินกิจกรรม 4 ตามแผนโดยชุมชน ......................................................................................... 5. มีการติดตามประเมินผลการด�ำเนินงาน ......................................................................................... ตามกิจกรรมเพือ่ สุขภาพ ร่วมกันระหว่างเครือข่าย 5 บริการสุขภาพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ......................................................................................... ชุมชน และชมรม อย่างต่อเนื่อง 6.5 ส่งเสริมสนับสนุนการดูแลติดตาม ระดับน�้ำตาลในเลือด การวัด ความดันโลหิต และปัจจัยเสี่ยงหลัก/ ปัจจัยเสี่ยงร่วม ด้วยตนเอง 2 10 ในกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย โดยการมีส่วนร่วมของอสม. 1. เครือข่ายบริการสุขภาพมีแผนงานสนับสนุน สรุปประเด็น : ........................................................ ให้อสม. มีการดูแลกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย 1 ......................................................................................... ในพื้นที่ที่รับผิดชอบ ......................................................................................... 2. อสม. มีส่วนร่วมในการจัดท�ำแผนงานดูแล 2 กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ในพื้นที่ที่รับผิดชอบ ......................................................................................... 3. อสม. ด� ำ เนิ น การตามแผนอย่ า งน้ อ ย 3 ......................................................................................... ร้อยละ 50 ......................................................................................... 4. เครื อ ข่ า ยบริ ก ารสุ ข ภาพ มี ก ารติ ด ตาม 4 ประเมินผลการด�ำเนินงานของอสม. ......................................................................................... 5. เครื อ ข่ า ยบริ ก ารสุ ข ภาพร่ ว มกั บ อสม. 5 มีการทบทวนกระบวนการด�ำเนินงาน

คะแนนรวม

250

การคิดคะแนนประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) คะแนนรวม = (ผลรวมคะแนนที่ได้ x 50) 250

1.3 การจัดสรรบุคลากรทีเ่ หมาะสมและเพียงพอ เพือ่ สนับสนุนการด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus การจัดสรรบุคลากรที่เหมาะสมและเพียงพอ ต้องเริ่มต้นจากการวิเคราะห์ความต้องการบุคลากร ที่จ�ำเป็นรวมถึงทักษะความรู้วิชาการที่ส�ำคัญ เพื่อสนับสนุนงานคลินิกโรคไม่ติดต่อและงานชะลอไตเสื่อม ของสถานบริ ก ารสาธารณสุ ข และน� ำ ไปสู ่ ก ารก� ำ หนดแผนพั ฒ นาศั ก ยภาพและแผนจั ด สรรบุ ค ลากร ที่เหมาะสมและเพียงพอ หรือมีการบริหารจัดการหาบุคลากรมาทดแทนในการท�ำงานได้ เพื่อให้บริการ แก่ผู้รับบริการได้อย่างต่อเนื่องและราบรื่น เอกสารที่ใช้ประกอบการพิจารณา : เช่น แผนการพัฒนาศักยภาพบุคลากร (แผนการฝึกอบรม หรือส่งบุคลากรฝึกอบรม), แผนการจัดสรร บุคลากร เป็นต้น 1.4 การจัดสรรทรัพยากร เครื่องมือ อุปกรณ์ และสถานที่ ที่เหมาะสม เอื้อต่อการเข้าถึงบริการ NCD Clinic Plus การจัดสถานที่ในการให้บริการจะต้องมีพ้ืนที่เพียงพอกับจ�ำนวนผู้รับบริการ สะดวก เป็นสัดส่วน และเข้าถึงบริการได้ง่าย โดยมีการก�ำหนดวัน และการจัดตารางเวลาส�ำหรับการให้บริการ และก�ำหนดทีม สหวิชาชีพที่รับผิดชอบในการให้บริการที่ชัดเจน และปฏิบัติงานได้อย่างต่อเนื่อง เครื่องมือ และอุปกรณ์ส�ำหรับการให้บริการมีจ�ำนวนเพียงพอ และสามารถน�ำไปใช้งานได้ อย่างมีประสิทธิภาพมีการก�ำหนดระยะเวลาทีช่ ดั เจนในการติดตามดูแลรักษา ตรวจสอบสภาพการใช้งาน และ มีแผนการบริหารจัดการเครือ่ งมือ และอุปกรณ์โดยมีการปฏิบตั ติ ามแผนอย่างต่อเนือ่ งโดยมีการแบ่งเกณฑ์เครือ่ งมือ และอุปกรณ์สำ� หรับการให้บริการทีเ่ พียงพอมีประสิทธิภาพและพร้อมใช้งานตามระดับของโรงพยาบาล ดังนี้ เครื่องมือ 1. เครื่องมือชั่งน�้ำหนัก/ที่วัดส่วนสูง 2. เครื่องมือวัดความดันโลหิต 3. สายวัดเอว 4. Monofilament ส�ำหรับตรวจเท้า 5. fundus camera 6. เครื่อง ABI

A, S, M1 (จ�ำนวนเครื่อง) 1 2 2 10 2 1

ระดับโรงพยาบาล M2, F1 (จ�ำนวนเครื่อง) 1 2 2 10 1 0

F2, F3 (จ�ำนวนเครื่อง) 1 2 2 5 3 แห่ง/1 เครื่อง 0

หากโรงพยาบาลมีเครือ่ งมือ และอุปกรณ์ไม่เพียงพอตามข้อมูลข้างต้น ควรมีการบริหารจัดการหรือจัดหา เครือ่ งมือ และอุปกรณ์จากหน่วยบริการในเครือข่าย เพือ่ สนับสนุนการให้บริการแก่ผรู้ บั บริการได้อย่างเหมาะสม เอกสารที่ใช้ประกอบการพิจารณา : เช่น แผนการบริหารจัดการเครื่องมือ และอุปกรณ์ของหน่วยงาน, รายงานการติดตามดูแลรักษา ตรวจสอบสภาพการใช้งานของเครื่องมือและอุปกรณ์ เป็นต้น

เอกสารประกอบการพิจารณา : เช่น แผนการจัดกิจกรรมกลุ่ม/ชมรมเพื่อสร้างความสามารถในการจัดการตนเอง, ภาพกิจกรรมกลุ่ม/ ชมรมที่สนับสนุนการจัดการตนเอง เป็นต้น 4.4 สื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเองของกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วย สถานบริการสาธารณสุขมีสื่อ/เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง โดยเป็นอุปกรณ์ ทางการแพทย์ เช่น Lab fundus camera, SMBP, SMBG เป็นต้น และเครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการ ตนเองที่ไม่ใช่อุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น คอมพิวเตอร์ รวมทั้งมีสื่อที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง เช่น แผ่นพับ ตารางคูม่ อื รูปแบบของเม็ดยา วิธกี ารฉีดยา เป็นต้น ทีม่ รี ปู แบบหลากหลาย เหมาะสมกับผูร้ บั บริการ ตามบริบทของพื้นที่ ทั้งนี้ควรมีการประเมินผลการใช้สื่อ/เครื่องมืออย่างต่อเนื่อง เพื่อน�ำไปสู่การพัฒนาให้มี ประสิทธิภาพและคิดค้นนวัตกรรมใหม่ที่เหมาะสมกับสถานะสุขภาพผู้รับบริการ เอกสารประกอบการพิจารณา : เช่น แผนการด�ำเนินงานทีม่ รี ปู แบบการปรับพฤติกรรมทีช่ ดั เจน โดยมีการวางแผนติดตามการด�ำเนินงาน อย่างเป็นระบบ ** ผู้รับการสัมภาษณ์ในองค์ประกอบที่ 4 : ผู้รับผิดชอบ/ผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus และผู้รับบริการ องค์ประกอบที่ 5 ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ประกอบด้วย มีแนวทางปฏิบัติในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ ระบบ การประสานงานให้ค�ำปรึกษา รวมถึงมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการดูแลและจัดการโรค มีรายละเอียด ดังนี้ 5.1 แนวทางปฏิบัติในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรัง) ที่จัดท�ำขึ้นตามแนวทางปฏิบัติระดับประเทศ แนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) อิงหลักฐานของสถานบริการสาธารณสุข ที่ครอบคลุมกระบวนการการด�ำเนินงานโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคไตเรื้อรัง ได้แก่ 1) การคัดกรองโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง 2) การวินิจฉัยโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง 3) การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน และการส่งต่อ 4) การให้ความรู้ และการดูแลตนเองขณะเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน 5) การดูแลต่อเนื่อง และการส่งต่อ ทัง้ นี้ ต้องมีการชีแ้ จง สือ่ สารให้แก่ผปู้ ฏิบตั งิ านและผูเ้ กีย่ วข้องทุกระดับให้รบั ทราบ มีการประเมินผล และทบทวนปรับปรุงแนวเวชปฏิบัติอิงหลักฐานเป็นระยะ

5 4 5 4 4 5 4 5 5 5

ร้อยละ ≥40 ร้อยละ ≥60 ร้อยละ ≥10 ร้อยละ ≤2 ร้อยละ ≥5 ร้อยละ ≥50 ร้อยละ ≥80 ร้อยละ ≥40 ร้อยละ >50 ร้อยละ >60

ร้อยละ ≥60

หน่วย เกณฑ์ น�ำ้ หนัก

<45 45

<35 35

<25 25

>8 8 <2 2 <35 35 <65 65

<25 25 <45 45 <4 4

6 3 40 70

30 50 6

55 >60

45 >50

35 ≥40

4 ≤2 4 ≥5 45 ≥50 75 ≥80

35 ≥40 55 ≥60 8 ≥10

250

20 20 25 20

25 20 25

คะแนน ผลงาน คะแนน คะแนน ร้อยละ 1 2 3 4 5 เต็ม ที่ได้ <45 45 50 55 ≥60 20

การคิดคะแนนประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) คะแนนรวม = (ผลรวมคะแนนที่ได้ x 50) 250

คะแนนรวม

1. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจไขมัน LDL และมีคา่ LDL < 100 mg/dl 2. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดได้ดี 3. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg 4. ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวานทีม่ ภี าวะอ้วนลงพุง [รอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)] ลดลงจากงบประมาณทีผ่ า่ นมา 5. ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ในผู้ป่วยเบาหวาน 6. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง 7. ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี 8. ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงทีไ่ ด้รบั การค้นหา และคัดกรองโรคไตเรื้อรัง 9. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่มี CVD Risk ≥20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Risk ลดลงเป็น <20% ในไตรมาส 3, 4 10. ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ทีเ่ ป็น CKD 3-4 ชะลอการลดลงของ eGFR ได้ตามเป้าหมาย 11. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่เป็น CKD 1-4 และได้รับยา ACEi/ARB

รายการ

4.3 การประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ NCD Clinic Plus

4.4 Template ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ NCD Clinic Plus ตัวชี้วัดที่ 1 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจไขมัน LDL และมีค่า LDL < 100 mg/dl ตัวชี้วัด ค�ำนิยาม

ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวานที่ได้รบั การตรวจไขมัน LDL และมีคา่ LDL < 100 mg/dl ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ การขึ้นทะเบียนมารับบริการ เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 60 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการได้รับการตรวจไขมัน LDL ทั้งหมด วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A1 : จ� ำ นวนผู ้ ป ่ ว ยเบาหวานในเขตพื้ น ที่ รั บ ผิ ด ชอบที่ ไ ด้ รั บ การตรวจไขมั น LDL ในปีงบประมาณ และมีค่าไขมัน LDL ครั้งสุดท้าย < 100 mg/dl A2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการ ทีไ่ ด้รบั การตรวจไขมัน LDL ในปีงบประมาณ และมีค่าไขมัน LDL ครั้งสุดท้าย < 100 mg/dl รายการข้อมูล 2 B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทั้งหมด B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด (A1/B1)x100 ระยะเวลาประเมินผล 12 เดือน วิธีการประมวลผล คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A1 : จ� ำ นวนผู ้ ป ่ ว ยเบาหวานในเขตพื้ น ที่ รั บ ผิ ด ชอบที่ ไ ด้ รั บ การตรวจไขมั น LDL ในปีงบประมาณ และมีค่าไขมัน LDL (LABFU.LABTEST= “0541402”) ครั้งสุดท้าย < 100 mg/dl ใช้ขอ้ มูลจาก LABFU.LABRESULT (ประมวลผลจากแฟ้ม CHRONICFU และ LABFU) A2 : จำ� นวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการ ทีไ่ ด้รบั การตรวจไขมัน LDL ในปีงบประมาณ และมีค่าไขมัน LDL (LABFU.LABTEST=“0541402”) ครั้งสุดท้าย < 100 mg/dl ใช้ขอ้ มูลจาก LABFU.LABRESULT (ประมวลผลจากแฟ้ม CHRONICFU และ LABFU) B1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD,CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10-E14 ที่อยู่อาศัยในเขตพื้นที่ รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยูน่ อกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) B2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการทัง้ หมด จากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ

ตัวชี้วัดที่ 2 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดได้ดี ตัวชี้วัด ค�ำนิยาม

ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวานทีค่ วบคุมระดับน�ำ้ ตาลในเลือดได้ดี ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ การขึ้นทะเบียน/ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบทั้งหมด ผูป้ ว่ ยเบาหวานทีค่ วบคุมระดับน�ำ้ ตาลในเลือดได้ดี หมายถึง ผูป้ ว่ ยเบาหวานทีม่ คี า่ ระดับ น�้ำตาลในเลือด HbA1c ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 7 เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 40 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยที่ได้รับการขึ้นทะเบียนโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นที่ รับผิดชอบทั้งหมด วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบ ที่ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดได้ดี A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการ ที่ควบคุมระดับน�้ำตาล ในเลือดได้ดี รายการข้อมูล 2 B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทั้งหมด B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด (A1/B1)x100 วิธีการประมวลผล คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A1 : จ� ำ นวนผู ้ ป ่ ว ยเบาหวานที่ ไ ด้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ย จากแฟ้ ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10 – E14 ที่อยู่อาศัย ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยูน่ อกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) และได้รับการตรวจ HbA1C (LABFU.LABTEST = “0531601”) ระดับ HbA1C ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 7 ใช้ข้อมูลจาก LABFU.LABRESULT A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานขึ้นทะเบียนที่มารับบริการ จากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ ที่ได้รับการตรวจ HbA1C (LABFU.LABTEST = ”0531601”) ระดับ HbA1C ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ 7 ใช้ข้อมูลจาก LABFU. LABRESULT B1 : จ� ำ นวนผู ้ ป ่ ว ยเบาหวานที่ ไ ด้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ย จากแฟ้ ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10-E14 ที่อยู่อาศัยใน เขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1” , “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขต) B2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการทัง้ หมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ

ตัวชี้วัดที่ 3 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg ตัวชี้วัด ค�ำนิยาม

ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวานทีม่ คี วามดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานที่ไม่มีภาวะ แทรกซ้อน (รหัส ICD-10 : E10-14) และได้รับการขึ้นทะเบียนมารับบริการ ความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ ความดันโลหิต และมีค่าความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ60 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยที่ได้รับการขึ้นทะเบียนโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นที่ รับผิดชอบทั้งหมด วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต และ มีค่าความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณ น้อยกว่า 140/90 mmHg A2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการทีไ่ ด้รบั การตรวจวัดความดันโลหิต และมีคา่ ความดันโลหิตครัง้ สุดท้ายในปีงบประมาณ น้อยกว่า 140/90 mmHg รายการข้อมูล 2 B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทั้งหมด B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด (A1/B1)x100 วิธีการประมวลผล คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต และ มีคา่ ความดันโลหิตครัง้ สุดท้ายในปีงบประมาณ น้อยกว่า 140/90 mmHg ประมวลผล จาก CHRONICFU A2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการทีไ่ ด้รบั การตรวจวัดความดันโลหิต และมีคา่ ความดันโลหิตครัง้ สุดท้ายในปีงบประมาณ น้อยกว่า 140/90 mmHg ประมวลผล จาก CHRONICFU B1 : จ� ำ นวนผู ้ ป ่ ว ยเบาหวานที่ ไ ด้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ย จากแฟ้ ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10-E14 ที่อยู่อาศัย ในเขตพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชอื่ อยูต่ ามทะเบียนบ้าน ในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้าน อยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON. NATION = “099” (สัญชาติไทย) ในปีงบประมาณ ของหน่วยบริการ ที่ได้รับการตรวจ วัดความดันโลหิต B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด ประมวลผลจาก CHRONICFU ในปีงบประมาณ ของหน่วยบริการ ที่ได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต

ตัวชี้วัดที่ 4 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะอ้วนลงพุง [รอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)] ลดลงจากปีงบประมาณที่ผ่านมา ตัวชี้วัด

ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวานทีม่ ภี าวะอ้วนลงพุง [รอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)] ลดลงจากงบประมาณทีผ่ า่ นมา ค�ำนิยาม ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ การขึ้นทะเบียน/ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นรับผิดชอบ ภาวะอ้วนลงพุง หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวัดส่วนสูง และมีรอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2) โดยวัดรอบเอวผ่านสะดือ เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 10 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผูป้ ว่ ยเบาหวานทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการทีไ่ ด้รบั การตรวจภาวะอ้วนลงพุงทัง้ หมด วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มีรอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2))ในปีงบประมาณปัจจุบัน รายการข้อมูล 2 B : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มีรอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)) ในปีงบประมาณที่ผ่านมา สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด [(B-A)/B] x 100 วิธีการประมวลผล A : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มีรอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)) ในปีงบประมาณปัจจุบันประมวลผลจาก CHRONICFU ในครั้งล่าสุดที่มี WAIST_CM และ HEIGHT มากกว่า 0 และแฟ้ม PERSON ที่อยู่อาศัยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยูน่ อกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) B : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่ได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มีรอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)) ในปีงบประมาณที่ผ่านมาประมวลผลจาก CHRONICFU ในครั้งล่าสุดที่มี WAIST_CM และ HEIGHT มากกว่า 0 และแฟ้ม PERSON ที่อยู่อาศัยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยูน่ อกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย)

ตัวชี้วัดที่ 5 ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ในผู้ป่วยเบาหวาน ตัวชี้วัด ค�ำนิยาม

ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันในผูป้ ว่ ยเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานและได้รับ การขึ้นทะเบียน/ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ซึง่ ประกอบด้วยภาวะระดับน�ำ้ ตาลในเลือดต�ำ่ จนระดับความรูส้ กึ ตัวผิดปกติ (Conscious Change) หรือสัญญาณชีพผิดปกติ(Abnormal Vital Signs) และ/หรือ ภาวะระดับ น�้ำตาลในเลือดสูงที่จัดอยู่ในกลุ่ม DKA และ Hyperosmolar Coma เกณฑ์เป้าหมาย น้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 2 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยที่ได้รับการขึ้นทะเบียนโรคเบาหวานและผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นที่ รับผิดชอบ วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทีม่ ารับการรักษาด้วยภาวะระดับน�ำ้ ตาล ในเลือดต�่ำและ/หรือ ภาวะระดับน�้ำตาลในเลือดสูง A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับการรักษาด้วยภาวะระดับน�้ำตาล ในเลือดต�่ำและ/หรือ ภาวะระดับน�้ำตาลในเลือดสูง รายการข้อมูล 2 B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทั้งหมด B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับบริการทั้งหมด สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด (A1/B1)x100 วิธีการประมวลผล คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานในเขตรับผิดชอบที่มารับการรักษาด้วยภาวะระดับน�ำ้ ตาล ในเลือดต�ำ่ และ/หรือ ภาวะระดับน�ำ้ ตาลในเลือดสูง จากแฟ้ม LABFU ในปีงบประมาณ ของหน่วยบริการ PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) และได้รับการวินิจฉัยใน แฟ้ม DIAGNOSIS_OPD/DIAGNOSIS_IPD ด้วยรหัส ICD-10 E16.0, E16.1, E16.2, E10.0, E11.0, E12.0, E13.0, E14.0 A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับการรักษาด้วยภาวะระดับน�้ำตาล ในเลือดต�ำ่ และ/หรือ ภาวะระดับน�ำ้ ตาลในเลือดสูง จากแฟ้ม LABFU ในปีงบประมาณ ของหน่วยบริการ PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) และได้รับการวินิจฉัยใน แฟ้ม DIAGNOSIS_OPD/ DIAGNOSIS_IPD ด้วยรหัส ICD-10 E16.0 , E16.1, E16.2, E10.0, E11.0, E12.0, E13.0, E14.0 B1 : จ� ำ นวนผู ้ ป ่ ว ยเบาหวานที่ ไ ด้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ย จากแฟ้ ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10-E14 ที่อยู่อาศัยใน เขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียน บ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียน บ้านอยูน่ อกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE=“9” (ไม่จำ� หน่าย) PERSON. NATION=“099” (สัญชาติไทย) B2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการทัง้ หมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ PERSON.NATION=”099”(สัญชาติไทย)

ตัวชี้วัดที่ 6 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง ตัวชี้วัด ค�ำนิยาม

ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวานรายใหม่ลดลง ผูป้ ว่ ยเบาหวานรายใหม่ หมายถึง ผูท้ ไี่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแพทย์วา่ เป็นเบาหวานและ มีระดับน�้ำตาล FPG มากกว่าหรือเท่ากับ 126 mg/dl ในปีงบประมาณปัจจุบัน โดยไม่ เคยได้รับการวินิจฉัยที่ใดมาก่อน ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง หมายถึง ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ว่าเป็น โรคเบาหวานในปีงบประมาณปัจจุบันลดลงจากปีงบประมาณที่ผ่านมา เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 5 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยที่อาศัยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ว่าป่วย จากโรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณปัจจุบัน วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยในเขตพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ ทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยครัง้ แรกจากแพทย์วา่ ด้วย โรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณปัจจุบัน รายการข้อมูล 2 B1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยในเขตพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ ทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยครัง้ แรกจากแพทย์วา่ ด้วย โรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณที่ผ่านมา สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด [(B1-A1)/B1] x100 วิธีการประมวลผล A1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยในเขตพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ ทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยครัง้ แรกจากแพทย์วา่ ด้วย โรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณปัจจุบนั ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10-E14 ที่อยู่อาศัย ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยูน่ อกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) B1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยในเขตพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ ทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยครัง้ แรกจากแพทย์วา่ ด้วย โรคเบาหวาน (E10-E14) ในปีงบประมาณทีผ่ า่ นมา ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย E10-E14

ตัวชี้วัดที่ 7 ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี ตัวชี้วัด ค�ำนิยาม

ร้อยละของผูป้ ว่ ยความดันโลหิตสูงทีค่ วบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี ผูป้ ว่ ยความดันโลหิตสูง หมายถึง ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยโรคความดันโลหิตสูง ด้วยรหัส = I10 - I15 ผูป้ ว่ ยความดันโลหิตสูงทีค่ วบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี หมายถึง ผูป้ ว่ ยโรคความดัน โลหิตสูงทีม่ รี ะดับความดันโลหิต 2 ครัง้ สุดท้ายติดต่อกัน < 140/90 mmHg ในช่วง ปีงบประมาณ ทัง้ นี้ ไม่วา่ ผูป้ ว่ ยความดันโลหิตสูงจะมีโรคเบาหวานร่วมด้วยหรือไม่ เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ได้รับการขึ้นทะเบียนและอาศัยอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ (Type area 1 และ 3) วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกผ่านโปรแกรมพื้นฐานของหน่วยบริการ และส่งออกข้อมูลตามมาตรฐานข้อมูล 43 แฟ้ม แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A1 = จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ ทีค่ วบคุมระดับความดันโลหิตได้ ดี 2 ครัง้ สุดท้ายติดกันในปีงบประมาณ B1 = จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ C1 = จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ ทีม่ รี ะดับความดันโลหิตครัง้ สุดท้าย ในปีงบประมาณควบคุมได้ดี D1 = จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ ทีไ่ ม่มคี า่ ระดับความดันโลหิตใน ปีงบประมาณ รายการข้อมูล 2 A2 = จ�ำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียน ที่มารับบริการในสถานบริการ ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี 2 ครั้งสุดท้ายติดกันในปีงบประมาณ B2 = จ�ำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียน ที่มารับบริการในสถานบริการ C2 = จ�ำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียน ที่มารับบริการในสถานบริการ มีระดับความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณควบคุมได้ดี D2 = จ�ำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียน ที่มารับบริการในสถานบริการ และไม่มีค่าระดับความดันโลหิตในปีงบประมาณ สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด (A1/B1) x 100

วิธีการประมวลผล

คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปีงบประมาณ) A1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึน้ ต้นด้วย I10-I15 ในเขตรับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1” , “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHAGE= “9” (ไม่จำ� หน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) และมีคา่ ระดับความดันโลหิต 2 ครั้งสุดท้ายติดต่อกัน ใช้ข้อมูลจาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 120 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP < 89 mmHg) B1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึน้ ต้นด้วย I10-I15 ในเขตรับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) C1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึน้ ต้นด้วย I10-I15 ในเขตรับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1” , “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบและอยู่จริง) ,3 (มาอาศัยในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHAGE = “9” (ไม่จำ� หน่าย) PERSON.NATION= “099” (สัญชาติไทย) และมีคา่ ระดับความดันโลหิต ครัง้ สุดท้าย ใช้ขอ้ มูลจาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 120 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP < 89 mmHg) D1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึน้ ต้นด้วย I10-I15 ในเขตรับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) และไม่มคี า่ ระดับความดันโลหิตในปีงบประมาณ A2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย) ที่มารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ และ มีคา่ ระดับความดันโลหิต 2 ครัง้ สุดท้ายติดต่อกัน ใช้ขอ้ มูลจาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 120 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP ≤ 89 mmHg) B2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย) ที่มารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ C2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย) ที่มารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ และ มีค่าระดับความดันโลหิตครั้งสุดท้ายในปีงบประมาณ ใช้ข้อมูลจาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 120 and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP ≤ 89 mmHg) D2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูงทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึ้นต้นด้วย I10-I15 (สัญชาติไทย) ที่มารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ และ ไม่มีค่าระดับความดันโลหิตในปีงบประมาณ

ตัวชี้วัดที่ 8 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรัง ตัวชี้วัด

ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการค้นหาและ คัดกรองโรคไตเรือ้ รัง ค�ำนิยาม ผูป้ ว่ ยโรคไตเรือ้ รัง (CKD) หมายถึง ผูป้ ว่ ยทีม่ ลี กั ษณะอย่างใดอย่างหนึง่ ในสองข้อต่อไปนี้ 1. ผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน ทัง้ นีผ้ ปู้ ว่ ยอาจจะมีอตั รากรอง ของไต (glomerular filtration rate,GFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้ 2. ผู้ป่วยที่มี GFR น้อยกว่า 60 mL/min/1.73 m2 ติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดยที่อาจ จะตรวจพบหรือไม่พบว่ามีร่องรอยของไตผิดปกติก็ได้ เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 80 สูตรในการค�ำนวณ ตัวตั้ง : จ�ำนวนผู้ป่วย DM และ/หรือ HT ที่ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง ในเขตรับผิดชอบ ที่ได้รับการตรวจคัดกรอง x100 ตัวหาร : จ�ำนวนผูป้ ว่ ย DM และ/หรือ HT ทีไ่ ม่เคยได้รบั การวินจิ ฉัยว่าเป็นโรคไตเรือ้ รัง วิธีการจัดเก็บข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม ผู้ให้ข้อมูลทางวิชาการ/ 1. นพ.เจริญ เกียรติวัชรชัย โทร 089-673-0915, kcharoen007@hotmail.com ผู้ประสานตัวชี้วัด 2. นายไพบูลย์ ไวกยี โทร 081-853-4057, paiboon.wa@moph.mail.go.th หมายเหตุ - ผู้ป่วยจะถือว่าได้รับการคัดกรองโรคไต ก็ต่อเมื่อ 1. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้รับการตรวจ serum creatinine อย่างน้อย 1 ครั้ง ในปีงบประมาณ 2. ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจทั้ง urine protein และ serum creatinine อย่างน้อย 1 ครั้งในปีงบประมาณเดียวกัน โดยไม่ระบุเวลาระหว่างการตรวจปัสสาวะ และเลือด - การตรวจ urine protein อาจตรวจด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง ดังนี้ คือ (1) urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) รหัส 0440206; (2) urine protein-to-creatinine ratio (UPCR) รหัส 17 หรือ 0440205; (3) microalbuminuriaรหัส 12 หรือ 0440204 (4) macroalbuminuriaรหัส 14 หรือ 0440203 - ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การวินจิ ฉัยว่าเป็น CKD จะหมายถึง CKD จากสาเหตุใดก็ตาม เช่น นิว่ โรคเบาหวานและความดันโลหิต เป็นต้น

ตัวชี้วัดที่ 9 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่มี CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Riskลดลงเป็น < 20% ในไตรมาส 3, 4 ตัวชี้วัด

ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงทีม่ ี CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Riskลดลงเป็น < 20% ในไตรมาส 3, 4 ค�ำนิยาม ผู้ที่ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) หมายถึง ผูป้ ว่ ยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ทีข่ นึ้ ทะเบียน ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า หมายเหตุ : รหัส ICD10 ที่จะน�ำมาประเมิน CVD Risk ได้แก่ 1. รหัสโรคเบาหวาน E10.-E14. (นับทุกจุดที่ตามหลังรหัส) ยกเว้น รหัส E10.-E14. ร่วมกับ I60-I69 ในทุกประเภทการวินิจฉัย (Dx type) 2. รหัสโรคความดันโลหิตสูง I10-I15 ยกเว้นรหัส I11.0, I11.9, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9 และ รหัส I10-I15 ร่วมกับ I60-I69 ในทุกประเภทการวินิจฉัย (Dx type) เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 40 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ทีข่ นึ้ ทะเบียนและอยูใ่ นพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ (Type area 1 และ 3) Type area 1 หมายถึง ผูป้ ว่ ยทีม่ ที อี่ ยูต่ ามทะเบียนบ้านในเขตรับผิดชอบและอาศัยอยูจ่ ริง Type area 3 หมายถึง ผูป้ ว่ ยทีอ่ าศัยอยูใ่ นเขตรับผิดชอบแต่ไม่มที ะเบียนบ้านอยูเ่ ขต รับผิดชอบ วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกผ่านโปรแกรมพื้นฐานของหน่วยบริการ และส่งออกข้อมูลตามมาตรฐานข้อมูล 43 แฟ้ม แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล A : จ�ำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ทีข่ นึ้ ทะเบียนและอยูใ่ นพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ ได้รบั การประเมินโอกาสเสีย่ งต่อการเกิดโรค หัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า ที่มีระดับความเสี่ยง CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1,2 และมีระดับความเสี่ยง CVD Risk ลดลง < 20% ในช่วง ไตรมาส 3,4 B : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ที่ขึ้นทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค หัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า ที่มีระดับความเสี่ยง CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1,2 สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด A/B x 100

วิธีการประมวลผล

A : จ�ำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ที่ขึ้นทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค หัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า ที่มีระดับความเสี่ยง CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีระดับความเสี่ยง CVD Risk ลดลง < 20% ในช่วง ไตรมาส 3, 4 ห่างกันอย่างน้อย 90 วัน โดยใช้ค่าประมวลผลจากเงื่อนไขต่อไปนี้ - การสูบบุหรี่ จากแฟ้ม SPECIALPP/NCDSCREEN - ค่าความดันตัวบน SBP ล่าสุด จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - ค่า Total Cholesterolจากแฟ้ม LABFU - ค่าส่วนสูง/รอบเอวล่าสุด จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - การป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - อายุ แ ละเพศ จากแฟ้ ม PERSON โดยที่ อ ยู ่ อ าศั ย ในเขตพื้ น ที่ รั บ ผิ ด ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชอื่ อยูต่ ามทะเบียนบ้านในเขตพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จำ� หน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) B : จ�ำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ที่ขึ้นทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค หัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า ที่มีระดับความเสี่ยง CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 โดยใช้ค่าประมวลผลจากเงื่อนไขต่อไปนี้ - การสูบบุหรี่ จากแฟ้ม SPECIALPP/NCDSCREEN - ค่าความดันตัวบน SBP ล่าสุด จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - ค่า Total Cholesterol จากแฟ้มLABFU - ค่าส่วนสูง/รอบเอวล่าสุด จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - การป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - อายุ แ ละเพศ จากแฟ้ ม PERSON โดยที่ อ ยู ่ อ าศั ย ในเขตพื้ น ที่ รั บ ผิ ด ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชอื่ อยูต่ ามทะเบียนบ้านในเขตพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จำ� หน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย)

ตัวชี้วัดที่ 10 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ที่เป็น CKD 3-4 ชะลอการลดลงของ eGFR ได้ตามเป้าหมาย ตัวชี้วัด

ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ทีเ่ ป็น CKD 3-4 ชะลอการ ลดลงของ eGFR ได้ตามเป้าหมาย ค�ำนิยาม ผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานร่วมกับความดันโลหิตสูง โดยได้รับ การขึ้นทะเบียนในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่เป็น CKD 3-4 หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้ รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานร่วมกับ ความดันโลหิตสูง โดยได้รบั การขึน้ ทะเบียนในเขตพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ แล้วเป็นโรคไตเรือ้ รัง stage 3-4 eGFR (estimated glomerular filtration rate) หมายถึง อัตราการกรองของไต ที่ได้จากการค�ำนวณจากค่า serum creatinine ของผู้ป่วยตามสมาการ CKD-EPI เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าร้อยละ 50 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการทีเ่ ป็น CKD stage 3-4 วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง สัญชาติไทยที่มารับบริการ ที่โรงพยาบาลที่เป็น CKD 3-4 ตอนเริ่มประเมินได้รับการตรวจ creatinine และมีผล eGFR ≥2 ค่า และมีค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลง <4 รายการข้อมูล 2 B : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงสัญชาติไทยที่มารับบริการ ที่โรงพยาบาล ที่เป็น CKD 3-4 ตอนเริ่มประเมิน สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด A/B x 100 วิธีการประมวลผล A : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสัญชาติไทยที่มารับบริการ ที่โรงพยาบาล ที่เป็น CKD 3-4 ตอนเริ่มประเมินได้รับการตรวจ creatinine และมีผล eGFR ≥2 ค่า และมีค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลง <4 ประมวลผลจากแฟ้ม - ป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - ค่า eGFR จากแฟ้ม LABFU - เป็นผู้ป่วย CKD STAGE จากแฟ้ม DIAGNOSIS และ LABFU ซึ่งทุกแฟ้มจะต้องเชื่อมโยงข้อมูลกับแฟ้ม PERSON ได้ B : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิต สัญชาติไทยที่มารับบริการ ที่โรงพยาบาล ที่เป็น CKD 3-4 ตอนเริ่มประเมินประมวลผลจากแฟ้ม - ป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - ค่า eGFR จากแฟ้ม LABFU - เป็นผู้ป่วย CKD STAGE จากแฟ้ม DIAGNOSIS และ LABFU ซึ่งทุกแฟ้มจะต้องเชื่อมโยงข้อมูลกับแฟ้ม PERSON ได้

ตัวชี้วัดที่ 11 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่เป็น CKD 1-4 และได้รับยา ACEi/ARB ตัวชี้วัด

ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่เป็น CKD 1-4 และ ได้รบั ยา ACEi/ARB ค�ำนิยาม ผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานร่วมกับความดันโลหิตสูง โดยได้รับ การขึ้นทะเบียนในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ที่เป็น CKD 1-4 หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับ การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานร่วมกับความดัน โลหิตสูง โดยได้รบั การขึน้ ทะเบียนในเขตพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ แล้วเป็นโรคไตเรือ้ รัง stage 1-4 การได้รับยา ACEi/ARB หมายถึง ผู้ป่วยได้รับยาในกลุ่ม ACEi หรือ ARB อย่างน้อย 1 ครั้งของการรับบริการ เกณฑ์เป้าหมาย มากกว่าร้อยละ 60 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงทีข่ นึ้ ทะเบียนและมารับบริการทีเ่ ป็น CKD stage 1-4 วิธีการจัดเก็บข้อมูล บันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 1 A : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ทีป่ ว่ ยโรคไตเรือ้ รังระยะที่ 1-4 ที่ได้รับยา ACEi/ARB อย่างน้อย 1 ครั้งของการรับบริการ รายการข้อมูล 2 B : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ทีป่ ว่ ยโรคไตเรือ้ รังระยะที่ 1-4 สูตรค�ำนวณตัวชี้วัด A/Bx100 วิธีการประมวลผล A : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ ที่เป็น CKD 1-4 ได้รับยา ACEi/ARB อย่างน้อย 1 ครั้งของการรับบริการประมวลผลจาก - ป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - การได้รับยา ACEi/ARBจากแฟ้ม DRUG - เป็นผู้ป่วย CKD STAGE จากแฟ้ม DIAGNOSIS และ LABFU ซึ่งทุกแฟ้มจะต้องเชื่อมโยงข้อมูลกับแฟ้ม PERSON ได้ B : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ ที่เป็น CKD 1-4 ทั้งหมดประมวลผลจาก - ป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - การได้รับยา ACEi/ARB จากแฟ้ม DRUG - เป็นผู้ป่วย CKD STAGE จากแฟ้ม DIAGNOSIS และ LABFU ซึ่งทุกแฟ้มจะต้องเชื่อมโยงข้อมูลกับแฟ้ม PERSON ได้

แบบบันทึกค่าความดันโลหิตที่บ้าน เช้า ครั้งที่ 1

เช้า ครั้งที่ 2

ก่อนนอน ครั้งที่ 1

ก่อนนอน ครั้งที่ 2

วันที่ วัน/เดือน/ปี ตัวบน/ HR ตัวบน/ HR ตัวบน/ HR ตัวบน/ HR ตัวล่าง (ครั้งต่อ ตัวล่าง (ครั้งต่อ ตัวล่าง (ครั้งต่อ ตัวล่าง (ครั้งต่อ mmHg นาที) mmHg นาที) mmHg นาที) mmHg นาที) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

ความดันโลหิต เฉลี่ย 7 วัน = ......................... mmHg

ที่มา : รูปแบบการบริการป้องกันควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ส�ำหรับสนับสนุนการด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus ปี 2560 หน้า 84-86