KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM
Buku Log KEGIATAN CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT (CPD) ILMU PENYAKIT DALAM
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM (PAPDI)
BUKU LOG & BORANG PENGISIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) ILMU PENYAKIT DALAM
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 2008
1
DAFTAR ISI
Halaman Daftar isi ................................................................................
2
Identitas Anggota ....................................................................
3
Pengisian Buku Log ................................................................
4
Persyaratan Penilaian Berkala ...............................................
4
Rencana Pengembangan Diri .................................................
4
Borang Penilaian Kinerja Profesional .....................................
5
Borang Penilaian Kinerja Pembelajaran ................................. 15 Borang Penilaian Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi .... 24 Borang Penilaian Kinerja Publikasi ......................................... 26 Borang Penilaian Kinerja Pengembangan Ilmu ...................... 35 Dokumen Bukti mengikuti kegiatan P2KB IPD ....................... 37 Contoh format surat bukti kegiatan profesi ............................. 41 Hasil Verifikasi dokumen yang meragukan .............................. 42
2
I. Identitas Anggota
Foto berwarna ukuran 2x3
DATA IDENTITAS ANGGOTA A. NPA IDI
:
B. NPA PAPDI
:
C. NAMA ANGGOTA
:
D. TEMPAT/TANGGAL LAHIR
:
E. KOMPETENSI
:
F. ALAMAT
:
KELURAHAN
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
G. PROPINSI / KODEPOS
:
x
:
TANDA-TANGAN ANGGOTA
(NAMA) Perhatian
:
Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan pelayanan kami, maka demi kepentingan Sejawat, diminta agar Daftar Isian ini diisi secara lengkap dan jelas berdasarkan kondisi terakhir.
3
II.
Pengisian Buku Log Buku log ini disusun agar memudahkan anggota PAPDI mendokumentasikan kegiatan P2KB yang lakukannya. Anggota wajib melaporkan kegiatan P2KBnya kepada Komisi P2KB IPD Cabang selambatlambatnya tanggal 30 April setiap tahunnya untuk kegiatan P2KB yang telah dilakukan pada tahun sebelumnya. Contohnya, untuk kegiatan P2KB tahun 2005 wajib dilaporkan selambat-lambatnya tanggal 30 April 2006. Jangan lupa untuk menuliskan nomor dokumen sesuai dengan kategorinya.
4
III.
Persyaratan Penilaian Berkala 1. Mengisi formulir penilaian (Form P2KB 01) 2. Mengisi borang penilaian kegiatan P2KB IPD (buku log) 3. Menyertakan dokumen bukti melakukan kegiatan P2KB dan membubuhkan nomor sesuai dengan kategori 4. Bukti asli transfer biaya penilaian berkala ke rekening Komisi P2KB IPD Cabang
IV.
Rencana Pengembangan Diri Diharapkan dengan mengisi form pengembangan diri, setiap anggota PAPDI mempunyai gambaran dalam merencanakan kegaiatan P2KB apa saja yang akan dilakukan selama kurun 1 tahun guna pemenuhan angka kreditnya.
RENCANA PENGEMBANGAN DIRI Nama
:
NPA PAPDI
:
Periode Tahun :
Kategori Kegiatan
Nama Kegiatan
Jenis Kegiatan (pribadi, internal, eksternal)
Target Tahun Pelaksanaan
1. 2. 3. 4. Dst. Kinerja Profesional 1. 2. 3. 4. Dst. 1. Kinerja Pengabdian 2. Masyarakat/Profesi 3. 4. Dst. 1. Kinerja Publikasi 2. 3. 4. Dst. 1. Kinerja Pengembangan 2. Ilmu 3. 4. Dst. Kinerja Pembelajaran
5
FORMULIR PENGAJUAN PENILAIAN BERKALA
6
7
8
Â
No
A.
Nama Kegiatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Judul Makalah
Penyeleng gara
Borang Penilaian Kinerja Profesional 1. Seminar/Simposium, Workshop/Kursus/Lokakarya/Pelatihan (sebagai pembicara/instruktur) Nilai SKP
Nomor Dokumen
9
Â
No
Nama Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan
Total SKP
Kota Tempat Kegiatan Judul Makalah
Penyeleng gara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
10
Â
No
2.
Nama Kegiatan
Kota Tempat Kegiatan
Seminar/Simposium (sebagai moderator) Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
11
Â
No
Nama Kegiatan
Total SKP
Kota Tempat Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
12
No.
Â
3.
Nama Kegiatan Ilmiah
Total SKP
Tanggal Pelaksanaan Kegiatan
Tergabung dalam Panitia Kegiatan Ilmiah Jabatan
Nilai SKP
Nomor Dokumen
13
No.
Â
Tempat Pelaksanaan
Sasaran Kegiatan Garis Besar Materi Penyuluhan
Total SKP
Kegiatan Edukasi Kelompok Pasien
Tgl/Bln/Thn Pelaksanaan
4. Penyelenggara Kegiatan
Nilai SKP
Nomor Dokumen
14
Â
No.
No.
5.
-
-
Jumlah Pasien Hari Setahun
Total SKP
Nama Lembaga Tempat Kerja
Pasien Rawat Inap
Jumlah Pasien Setahun
Total SKP
Nama Lembaga Tempat Kerja
Pasien Rawat Jalan
Menangani Pasien di Lembaga Tempat Kerja
Periode
Periode
Nilai SKP
Nilai SKP
Nomor Dokumen
Nomor Dokumen
15
No.
No.
-
-
Jenis Tindakan
Melakukan Tindakan
Jumlah Pasien Hari Setahun
Total SKP
Jumlah Tindakan Setahun
Total SKP
Nama Lembaga Tempat Kerja
Pasien Konsultasi
Periode
Periode
Nilai SKP
Nilai SKP
Nomor Dokumen
Nomor Dokumen
16
Nama Kegiatan
No
Â
Borang Penilaian Kinerja Pembelajaran 1. Seminar, Simposium (sebagai peserta)
B.
Kota Tempat Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
17
Â
No
Nama Kegiatan
Total SKP
Kota Tempat Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
18
Â
No
2.
Nama Kegiatan
Kota Tempat Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan
Workshop/Kursus/Lokakarya/Pelatihan (sebagai peserta) Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
19
Â
No
Nama Kegiatan
Total SKP
Kota Tempat Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
20
Â
No
3.
Nama Kegiatan
Mini Simposium (sebagai peserta) Kota Tempat Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
21
Â
No
Nama Kegiatan
Total SKP
Kota Tempat Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
22
Â
No
4.
Nama Kegiatan
Diskusi Ilmiah/RTD (sebagai peserta) Kota Tempat Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
23
Â
No
Nama Kegiatan
Total SKP
Kota Tempat Kegiatan
Tgl/Bln/Thn Kegiatan Penyelenggara
Nilai SKP
Nomor Dokumen
24
Â
No.
5.
Tgl. Kegiatan
Total SKP
Judul Artikel
Membaca Jurnal dan Menjawab Pertanyaan dalam Uji Diri Nama Jurnal/Situs Web
Nilai SKP
Nomor Dokumentasi
25
No.
Â
Tempat Pelaksanaan
Sasaran Kegiatan
Total SKP
Garis Besar Materi Penyuluhan
Borang Penilaian Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi 1. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
Tgl/Bln/Thn Pelaksanaan
C. Penyelenggara Kegiatan
Nilai SKP
Nomor Dokumen
26
No.
Â
Tempat Pelaksanaan
Total SKP
Sasaran Kegiatan
Kegiatan Kemasyarakatan untuk Pelayanan Medis
Tgl/Bln/Thn Pelaksanaan
2. Penyelenggara Kegiatan Nilai SKP
Nomor Dokumen
27
Â
No.
3.
Periode
Total SKP
Nama Organisasi
Pengurus Organisasi Profesi Jabatan
Nilai SKP
Nomor Dokumen
28
No.
Â
4.
Nama Tim/Kelompok Kerja
Total SKP
Tanggal Pelaksanaan Kegiatan
Tergabung dalam Tim Medis/Kelompok Kerja (POKJA) Jabatan
Nilai SKP
Nomor Dokumen
29
Â
D.
: : :
x Jenis Kegiatan
x Bentuk Publikasi
x Status Majalah
Keterangan :
akreditasi
Jika majalah/jurnalnya belum terakreditasi, maka kegiatan tersebut tidak mendapat nilai
akreditasi nasional, regional atau internasional
buku, publikasi jurnal, poster, makalah bebas oral (MBO)
buku ajar (text book), penelitian, tinjauan kasus
Borang Penilaian Kinerja Publikasi
30
Â
No.
1.
Judul Publikasi
Publikasi Penelitian Nama Majalah/ Jurnal/Acara Ilmiah
Total SKP
Bentuk Publikasi
Bln & Tahun Terbit Status Majalah
Penulis I/II, dst
Nilai SKP
Nomor Dokumen
31
Â
No.
2.
Judul Publikasi
Publikasi Tinjauan Pustaka Nama Majalah/ Jurnal/Acara Ilmiah
Total SKP
Bentuk Publikasi Bln & Tahun Terbit
Status Majalah
Nilai SKP
Nomor Dokumen
32
Â
No.
3.
Judul Publikasi
Publikasi Laporan Kasus Nama Majalah/ Jurnal/Acara Ilmiah
Total SKP
Bentuk Publikasi
Bln & Tahun Terbit Status Majalah
Nilai SKP
Nomor Dokumen
33
No.
4.
Judul Publikasi
Total SKP
Publikasi artikel kesehatan di majalah popular Nama Media
Bln & Tahun Terbit Nilai SKP
Nomor Dokumen
34
Â
5.
No.
Total SKP
Judul Buku
Bln & Tahun Terbit
Menulis Buku (sebagai penulis tunggal) dengan ISBN Nilai SKP
Nomor Dokumen
35
Â
6.
No.
Total SKP
Judul Buku
Menerjemahkan buku, Menjadi Editor Bln & Tahun Terbit Nilai SKP
Nomor Dokumen
36
Â
7.
No.
Total SKP
Judul Buku
Bln & Tahun Terbit
Menulis buku, Standar Pelayanan, SOP, dll (tanpa ISBN) Nilai SKP
Nomor Dokumen
37
No.
Â
8.
Judul Publikasi
Buku Ajar (text book)
Total SKP
Bln & Tahun Terbit Nama Buku
Nilai SKP
Nomor Dokumen
38
Â
No.
1.
Bulan & Tahun Kegiatan
Total SKP
Judul Penelitian
Membimbing Karya Ilmiah/Tesis/Disertasi
E. Borang Penilaian Kinerja Pengembangan Ilmu
Institusi
Nilai SKP
Nomor Dokumen
39
Â
No.
2.
Topik Bahasan
Total SKP
Kegiatan Mengajar di Perguruan Tinggi Tingkat Mahasiswa Institusi
Lama (jam) Nilai SKP
Nomor Dokumen
DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN P2KB IPD
x Kategori I : Kinerja Profesional Jenis Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Nilai SKP
Dokumen Bukti
4/topik
Sertifikat sebagai Pembicara Asli
Menjadi pembicara (pada simposium), instruktur (pada workshop) : 1
x
Forum lokal
x
Forum nasional
x
Forum internasional
6/topik 10/topik
Menjadi moderator pada simposium : 2
3
4
40
x
Forum lokal
x
Forum nasional
x
Forum internasional
2 4 6
Menjadi panitia kegiatan ilmiah
Memberikan edukasi kelompok pasien ( minimal 10 orang)
Sertifikat sebagai Moderator Asli
Kegiatan diakui oleh yang berwenang di tempat kerja
2
Sertifikat/SK Penugasan dari organisasi Asli
5
Topik dan daftar hadir
Jenis Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Nilai SKP
Jumlah pasien rawat jalan * : 5
x 1- 50 orang/bulan x 51-100 orang/bulan
Kegiatan Rutin
5 /tahun 10 /tahun 15 /tahun
x >100 orang /bulan Jumlah pasien rawat inap *: 6
x 1-25 pasien hari total dlm 1 bulan x 26-50 pasien hari total dlm 1 bulan
Kegiatan Rutin
5 /tahun 10 /tahun 15 /tahun
x >50 pasien hari total dlm 1 bulan Jumlah pasien konsultasi *: 7
x 1-25 pasien hari total dlm 1 bulan x 26-50 pasien hari total dlm 1 bulan
Kegiatan Rutin
8
10 /tahun 15 /tahun
x >50 pasien hari total dlm 1 bulan Melakukan tindakan, seperti FNAB, prick test, USG, pungsi sendi, endoskopi, pungsi pleura, pungsi cairan asites, echokardiografi, biopsi, EKG, bronchoskopi, kolonoskopi, ERCP, PCI, kateterisasi jantung, angiografi, kemoterapi, dll
5 /tahun
Kegiatan Rutin
x 1-25 orang/bulan
5 /tahun
x 26-50 orang/bulan
10 /tahun
x > 50 orang /bulan
15 /tahun
Dokumen Bukti
Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log)
Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log)
Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log)
Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log)
41
x
Kategori II : Kinerja Pembelajaran Jenis Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Nilai SKP
Dokumen Bukti
4/hari
Sertifikat Kehadiran Asli
Berpartisipasi sebagai peserta dalam seminar, simposium. 1
x
Lokal
x
Nasional, internasional
5/hari
Berpartisipasi sebagai peserta dalam workshop, kursus, lokakarya, pelatihan 1. Basah (metoda hands-on) x < 6 jam (1 hari)
Kegiatan yang diakui IDI
6
x 6-12 jam (1-2 hari)
12
x >12 jam (>2 hari)
18
2
Sertifikat Kehadiran/Kelul usan Asli
2. Kering (metoda seminar dengan diskusi tanya jawab) x < 6 jam (1 hari)
5
x 6-12 jam (1-2 hari)
10
x >12 jam (>2 hari)
15
Berpartisipasi sebagai peserta dalam mini simposium, dll : x
3
4
42
Topik tidak berkaitan dengan produk sponsor x Topik ada yang berkaitan dan ada yang tidak berkaitan dengan produk sponsor x Topik semata-mata berkaitan dengan produk sponsor Berpartisipasi sebagai peserta dalam diskusi ilmiah (RTD)
2 Kegiatan yang diakui IDI
2 1 3
Sertifikat Kehadiran Asli
Kriteria Pengakuan
Nilai SKP
Dokumen Bukti
5
Membaca jurnal & menjawab pertanyaan dlm suatu uji diri (selftest) melalui internet/majalah jurnal yang terdaftar dan terakreditasi IDI/KIPD
Jurnal terakreditasi
5/topik
Bukti lulus uji diri dari penyelenggara
6
Membaca jurnal & menjawab pertanyaan uji diri dalam CPD offline PAPDI
Kegiatan CPD offline PAPDI
1/topik
Sertifikat keikutsertaan kegiatan CPD offline PAPDI
Nilai SKP
Dokumen Bukti
5
Surat penugasan/
Jenis Kegiatan
x
Kategori III : Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi Jenis Kegiatan
1
2
3
Penyuluhan di rumah sakit
Penyuluhan di masyarakat
Terlibat dalam kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis (korban bencana, kerja sosial, dll)
Kriteria Pengakuan Disuatu lembaga atau di kelompok tak resmi yang berjumlah > 20 orang Diselenggara kan oleh LSM/perhimp unan profesi/pemer intah
5
Topik & Daftar Hadir
2
43
Jenis Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Nilai SKP
Tingkat lokal
2
Tingkat nasional
5
Tingkat regional, internasional
6
Tingkat nasional/regi onal/internasi onal
2
Dokumen Bukti
Pengabdian profesi (menjadi pengurus organisasi profesi atau organisasi lain yang terkait) : x lokal 4 x nasional
x regional, internasional
Terlibat dalam suatu panitia/pokja/tim medis
5
x
SK Penugasan
Kategori IV : Kinerja Publikasi Jenis Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Nilai SKP
Buku ajar (text book) : 1
x
Penulis pertama
x
Penulis kedua, dst
Publikasi penelitian di jurnal / majalah ilmiah tingkat nasional, regional : 2
44
x
Penulis pertama
x
Penulis kedua, dst
4/topik
Dokumen Bukti
Bukti tulisan dan judul buku
3/topik
Majalah jurnal yang terakreditasi
8/artikel 5/artikel
Bukti artikel, judul jurnal dan sertifikat penulis asli/surat keterangan dari penerbit asli
Jenis Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Nilai SKP
Dokumen Bukti
Publikasi penelitian di jurnal / majalah ilmiah tingkat internasional : 3
x
Penulis pertama
x
Penulis kedua, dst
15/artikel 7/artikel
4
Publikasi tinjauan pustaka di jurnal / majalah ilmiah tingkat nasional, regional
5/artikel
5
Publikasi tinjauan pustaka di jurnal / majalah ilmiah tingkat internasional
8/artikel
6
Publikasi laporan kasus di jurnal / majalah ilmiah tingkat nasional, regional, internasional
5/artikel
7
Publikasi artikel kesehatan di majalah popular
Media massa tulis
Presentasi makalah bebas oral tingkat nasional
Forum diakui IDI
9
Presentasi makalah bebas oral tingkat internasional
Forum diakui Komisi CPD IPD
10
Makalah poster di tingkat nasional
8
Forum diakui IDI
3/artikel
5/present asi
Bukti tulisan yang diterbitkan di media massa tulis tsb Fotokopi makalah, surat keterangan dari penyelenggaraasli/ sertifikat partisipasi asli
10/prese ntasi
4/poster
45
Jenis Kegiatan
11
Makalah poster di tingkat internasional
12
Menulis buku (sebagai penulis tunggal)
Kriteria Pengakuan Forum diakui Komisi CPD IPD Diterbitkan dan disebarluas
Nilai SKP
Dokumen Bukti
8/poster
12/buku
Bukti buku dgn ISBN
kan 13
Menerjemahkan buku, menjadi editor
5/buku
Bukti buku
14
Menulis buku, Standar Pelayanan, SOP, dll
3/buku
Bukti buku tanpa ISBN
x
Kategori V : Kinerja Pengembangan Ilmu Jenis Kegiatan
1
2
46
Membimbing karya ilmiah / tesis / disertasi Mendidik secara terstruktur di fakultas
Kriteria Pengakuan
Perguruan tinggi yang terakreditasi
Nilai SKP
Dokumen Bukti
6/judul Bukti Penugasan 1/ 4 jam mengajar
CONTOH FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI Kop Surat Lembaga Tempat Kerja SURAT KETERANGAN No. Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Nama rumah sakit
:
Alamat rumah sakit
: SELAKU ATASAN LANGSUNG
Dengan ini menerangkan bahwa : Nama
:
Alamat rumah
:
adalah benar bekerja di rumah sakit ..... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan. Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus rawat jalan, rawat inap, konsultasi dan jumlah tindakan yang sudah ditangani oleh yang bersangkutan selama 1 (satu) tahun terakhir, sebagai berikut : Periode (bln/thn s/d bln/thn)
Jumlah Pasien Rawat Jalan
Jumlah Pasien Rawat Inap
Jumlah Pasien Konsultasi
Jumlah Tindakan
Surat keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan P2KB IPD yang bersangkutan sebagai Spesialis Penyakit Dalam / Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan ....... di Komisi P2KB IPD Cabang. ......................., ..............................
Nama Jabatan
47
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN Identitas Anggota Nama Lengkap
: ..................................................................
Nomor anggota
: ..................................................................
Alamat surat
: ..................................................................
No. Tlp/Fax/Hp
: ..................................................................
: ..................................................................
Tabel Hasil Verifikasi No
Kegiatan
Dokumen yang Disertakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
..............................., ..................................... Ketua Komisi P2KB IPD Cabang ....................
(............................................................)
48
Nomor Dokumen
Keterangan