APLIKASI TAKAFUL MIKRO PEMBIAYAAN KUMPULAN (TAKAFUL MIKRO SAKINAH) Aplikasi No: (diisi oleh Takaful) BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM A. DATA CALON PEMEGANG POLIS Yang bertanda tangan dibawah ini, saya (bertindak untuk dan atas nama perusahaan/lembaga) 1. Nama Lengkap : 2. Jabatan : (fotocopy kartu identitas terlampir) Mengajukan permintaan untuk membuat perjanjian asuransi dengan PT. Asuransi Takaful Keluarga bagi karyawan/anggota/nasabah dari : 3. Nama Lembaga 4. Alamat Lembaga
: : Telepon : Fax :
Kode Pos : Email :
5. Bergerak dalam Bidang Usaha/aktivitas : B. DATA ASURANSI 1. 2. 3. 4.
Jenis Asuransi : Tanpa Tabungan Cara Pembayaran : Sekaligus Mata uang : Rupiah Pernahkah Lembaga anda menjadi peserta PT. Asuransi Takaful Keluarga? Ya___ Tidak___ 5. Apakah Lembaga anda mempunyai polis asuransi pada perusahaan lain Ya ___ Tidak ___ Jika Ya, sebutkan nama perusahaan :_____________________________
C. PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. Seluruh karyawan/anggota/nasabah yang diajukan untuk menjadi peserta Takaful dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam pengobatan dan atau perawatan dokter. 2. Semua keterangan yang saya berikan dalam aplikasi ini beserta lampirannya adalah sesuai dengan keadaan sebenarnya dan saya tidak menyembunyikan sesuatu apapun
mengenai keadaan diri calon peserta yang berkaitan dengan perjanjian ini. Sekiranya terbukti ada bagian keterangan yang tidak benar atau palsu, PT. Asuransi Takaful Keluarga berhak membatalkan Perjanjian ini. 3. Saya memahami dan menyetujui : a. Semua keterangan dan pernyataan yang terkandung dalam aplikasi beserta lampirannya adalah sebagai dasar perjanjian dengan PT. Asuransi Takaful Keluarga dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. b. Perjanjian ini dikenakan biaya pengelolaan sebesar 30 % (tiga puluh persen) dari premi tabarru’ c. Tida berkeberatan untuk dilakukan kesehatan atas calon peserta bila diperlukan. D. PERJANJIAN Saya mengamanahkan seluruh premi tabarru’ yang dibayarkan oleh Lembaga yang saya wakili kepada PT. Asuransi Takaful Keluarga untuk dikreditkan ke dalam Rekening Khusus dan dikelola untuk tujuan tolong menolong bila ada peserta Takaful yang mengalami musibah
.................., ..................... 2007 Tanda Tangan
Tanda Tangan
............................................... Nama Jelas dan Cap Lembaga
.................................................. Saksi
Diisi oleh Keagenan Takmin
Diisi Oleh Underwriter PT. Asuransi Takaful Keluarga
Diterima tanggal : Dikirim Ke Takaful Pusat tgl :
Nomor Polis: Tanggal Akseptasi:
................................................ Admin
..................................................... Underwriter