Ministério de Saúde
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tratamento
G
uião uiãode debolso bolso
antiretroviral
e infecções oportunistas adulto e adolescente
ÍNDICE
PREFÁCIO
ABC ddl d4T 3TC AZT 3
parte 1 tratamento antiretroviral I. INTRODUÇÃO
5 7
II. ESTADIAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV
7
2
III. FÁRMACOS ANTIRETROVIRAIS DISPONÍVEIS EM MOÇAMBIQUE 10 IV. TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL EM MULHERES GRÁVIDAS
21
V. TRATAMENTO ARV EM DOENTES COM TUBERCULOSE
23
VI. SEGUIMENTO CLINICO E LABORATORIAL
25
VII. EFEITOS ADVERSOS
27
EFV NVP IDV LPV/r
VIII. FALÊNCIA DO REGIME TERAPÊUTICO
parte 2 tratamento das infecções oportunistas I. DIARREIA
34
39 41
II. MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS
43
III. CEFALEIA
47
IV. FEBRE V. CANDIDÍASE VI. OUTRAS INFECÇÕES
VII. DERMATOSES ASSOCIADAS À INFECÇÃO POR HIV
parte 3 profilaxia das infecções oportunistas RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA
50
NFV 52
54
58
71
RTV 73
PREFÁCIO
PREFÁCIO A infecção pelo HIV (vírus de imunodeficiência humana) constitui um dos mais sérios problemas de Saúde Pública neste século, tendo em conta os efeitos negativos que provoca na sociedade e no desenvolvimento socioeconómico dos países. Em Moçambique, estima-se em mais de 1.400.000 o número de pessoas já infectadas e uma seropre-
valência média de 16,2% (Ronda 2004). A maioria das pessoas infectadas pelo vírus, ou mesmo todas, acaba por desenvolver a SIDA – desde o início da pandemia já ocorreram milhões de casos. A progressão da infecção por HIV para a SIDA leva, em média, 5 a 10 anos, dependendo por episódios sucessivos de doenças oportunistas. As infecções e os tumores são os principais problemas clínicos enfrentados pelos técnicos de saúde que cuidam das pessoas vivendo com HIV/ SIDA. O tratamento destas afecções reveste-se de grande importância, visto que reduz o sofrimento e prolonga a vida. Actualmente, não existem normas claras de trata-
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uião de bolso
mento, e muitos técnicos de saúde não possuem treino no manejo das doenças relacionadas com a infecção por HIV. Em face desta situação, o PNC-ITS/SIDA elaborou normas destinadas a orientar o tratamento clínico
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naturalmente de vários factores e manifestando-se
da infecção por HIV no adulto. Todavia, existem grandes diferenças no tocante às manifestações das doenças oportunistas, à disponibilidade de recursos e às infra-estruturas dos Serviços de Saúde. Esperamos que as presentes normas possam servir de padrão em todo o país. Este livro, projectado para ser um guia para médicos e outros profissionais de saúde que tratam de pacientes infectados pelo HIV, não pretende substituir o raciocínio clínico do profissional, mas foi estruturado de maneira a poder ser aplicado a partir do nível básico. Fazemos o possível para assegurar a exactidão e
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a confiabilidade do material apresentado neste livro; no entanto, as recomendações de condutas e tratamentos mudam muito rapidamente, e as opiniões podem ser controversas. Portanto, os médicos, assim como outros profissionais de saúde são estimulados a consultar outras fontes a fim de confirmar as informações contidas neste livro. Serão aqui tratados principalmente, os sintomas e as doenças mais frequentes e de fácil identificação clínica, bem como as recomendações para o tratamento com os medicamentos antiretrovirais. As normas que apresentamos resultam de uma adaptação das normas formuladas pela OMS e do consenso de vários especialistas clínicos que trabalham neste campo; periodicamente elas serão revistas à luz das experiências mais recentes.
parte 1
5
tratamento
G
ui達o de bolso
antiretroviral
no adolescente e adulto
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ESTÁDIO INTRO
I. INTRODUÇÃO
I
Antiretrovirais (ARVs) são fármacos em utilização
em todo mundo para doentes com infecção (HIV/ SIDA), com eficácia terapêutica demonstrada, reduzindo a carga viral a níveis indetectáveis na circulação sanguínea, elevando substancialmente
a resposta imunológica dos pacientes. Este facto permite melhorar a qualidade de vida dos doentes. Este é um documento dinâmico que será revisto periodicamente, conforme ocorrência de avanços significativos no conhecimento tratamento.
II. ESTADIAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV - segundo a OMS Definição de SIDA em África segundo a OMS.
A infecção pelo HIV pode ser reconhecida por 2 testes rápidos positivos (Determine e Unigold)
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uião de bolso
para o HIV associado a qualquer um dos critérios clínicos abaixo mencionados: Nota: Esta é a classificação a ser seguida em Moçambique.
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II
médico cientifico sobre a doença e o seu
DEFINIÇÃO
I
- Assintomática ou linfadenopatia generalizada persistente
II
- Perda de peso moderada e sem motivo aparente (< 10% do peso corporal presumido ou medido). - Infecções recorrentes do trato respiratório (sinusite, bronquite, otite media, faringite, etc). - Herpes zoster. - Queilite angular. - Ulcerações orais recorrentes. - Manifestações cutáneas pápulo-pruriginosas. - Dermatite seborreica. - Onicomicoses
III
Condições em que o diagnóstico presuntivo pode ser feito com base em sinais clínicos ou investigações simples: - Perda de peso grave (> 10% do peso corporal presumido ou medido) - Diarréia crônica sem causa aparente há mais de um mes - Febre sem causa aparente há mais de um mês - Candidíase oral - Tuberculose Pulmonar diagnosticada nos últimos 2 anos - Infecções bacterianas graves (pneumonias, empiemas, infecções ósseas ou articulares, meningites, bacteremias, etc) - Leucoplasia oral pilosa. - Gengivite, periodontite ou estomatite necrotizante aguda, Condições em que o teste confirmatório é necessário: - Anemia (< 8g/dl) e/ou neutropenia (<500/mm3) e/ou trombocitopenia (< 50.000/mm3) sem causa aparente há mais de um mes.
IV
Condições em que o diagnóstico presuntivo pode ser feito com base em sinais clínicos ou investigações simples: - Caquexia - Pneumocistose pulmonar - Pneumonia bacteriana grave recorrente - Herpes simplex (orolabial, genital ou anorretal) há mais de um mês - Candidíase esofágica - Tuberculose extra pulmonar - Sarcoma de Kaposi - Toxoplasmose cerebral - Encefalopatia pelo HIV Condições em que o teste confirmatório é necessário: - Criptococcose extra pulmonar incluindo meningite - Micobacteriose não tuberculosa disseminada - Leucoencefalopatia multifocal progressiva - Candidíase de traquéia, brônquios ou pulmões - Criptosporidíase - Isosporíase - Infecção visceral por herpes simplex - Citomegalovirose (retinite ou outro órgão que fígado, baço ou linfonodo) - Qualquer micose disseminada (por ex.: histoplasmose, coccidioidomicose, peniciliose) - Septicemia recorrente por salmonela não typhi - Linfoma (cerebral ou Células B não Hodgkin) - Carcinoma cervical invasivo - Leishmaniose visceral
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ESTÁDIO
estádios
Segundo o CDC Esta classificação é baseada em três intervalos de contagem dos linfócitos T CD4 e em três categorias do estadio clínico A, B e C. CATEGORIA DE CD4 Categoria (1) >500 cell/ mm3 Categoria (2) 200 –499 cell/ mm3 Categoria (3) <200 cell/ mm3
QUADRO I Categorias CD4
1) ≥500/mm3 (≥29%)
A1
B1
C1
2) 200-499/mm3 (14-28%)
A2
B2
C2
3) <200/mm3 (<14%)
A3
B3
C3
Primoinfecção aguda/HIV; 2 Linfoadenopatia progressiva generalizada
Nota: Na evolução da infecção, uma vez que um indivíduo tenha tido uma condição clínica na categoria B, não poderá ser classificado de novo na categoria A quando aquela con-
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uião de bolso
dição clínica se resolva; o mesmo é válido para a categoria C em relação à categoria B. Todos os pacientes das categorias A3, B3 e C1-3 são considerados como doentes com SIDA, baseado na presença de uma condição clínica definidora de SIDA e/ou CD4 <200/mm3.
9
1
Categoria clínica A B C -Assintomático -Sintomático -Condições 2 -PGL (não A, não B) definidoras -Infecção aguda de SIDA de HIV 1
III.A. Classes dos Fármacos Antiretrovirais Segundo os Mecanismos de Acção
INTR - inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa Zidovudina (AZT ou ZDV) Estavudina (d4T) Didanosina (ddI) Lamivudina (3TC)
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Abacavir (ABC)
FARMACOS
III
III. FÁRMACOS ANTIRETROVIRAIS DISPONÍVEIS EM MOÇAMBIQUE
INNTR - inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV)
IP - inibidores das proteases Nelfinavir (NFV) Indinavir (IDV) Ritonavir (RTV)
III.B. Descrição dos Antiretrovirais: Apresentação, Posologia e Interação com Alimentos
ABC
ddI
d4T
3TC
AZT ou zdv
ABACAVIR
DIDANOSINA
ESTAVUDINA
LAMIVUDINA
ZIDOVUDINA
1.6h
1.6h
1,4h
≥60kg: 200mg 2x/dia ou 400mg 1x/dia <60kg: 125mg 2x/dia ou 250-300mg 1x/dia ≥60kg :400mg 1x/dia ou <60kg:2501x/dia ou 125mg 2x/dia ≥60kg : 40mg 2x/dia <60kg:30mg 2x/dia
Comprimidos Tamponados 25, 50, 100, e 200mg
Comprimidos revestidos para liberação entérica (EC = “enteric coated”) de 250 e 400mg
300mg 2x/dia, ou Cápsula 100mg e 300mg Em associação, comprimidos de: 200mg 3x/ dia - AZT 300mg + 3TC 150mg 1cp 2x/dia - AZT 300+3TC 150mg+ABC 300mg
150mg 2x/dia ou Comprimido 150mg Em associação, comprimidos de: 300mg 1x/ dia. - AZT 300mg + 3TC 150mg e <50kg: 2mg / kg 2x/dia - AZT 300+3TC 150mg+ABC 300mg
Cápsulas 30 e 40 mg Em associação, comprimidos de: - d4T 30/40mg + 3TC 150mg + NVP 200mg e - d4T 30/40mg + 3TC 150mg
CI Creatinina(ml/mim): 10-50:150mg/dia, <10:50mg/dia CI Creatinina (ml/mim): 10-50:300mg 2x/dia, <10:300mg 1x/dia Insuficiência hepática: 200mg 2x/dia.
5-7h
1,2h
CI Creatinina (ml/mim): 10-50:15-20mg 2x/dia, <10:15-20mg/dia
CI Creatinina (ml/mim): 10-50:200mg/dia <10:100mg/dia
CI Creatinina (ml/mim): 10-50:200mg/dia, <10:100mg/dia
Não necessita de ajuste na posologia
1.5h
300mg2x/dia
Comprimido 300mg
Posologia na Insuficiência renal ou hepática*
Posologia
Meia-vida Plasmática
Apresentação
*Experiência limitada. Mesmo quando não há indicação de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso.
Sigla
11
Nome Genérico
QUADRO II. INTR (Inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa)
uião de bolso
G
Administrar com ou sem alimentos.
Administrar com ou sem alimentos.
Administrar com ou sem alimentos.
Administrar ≥30mim antes, ou ≥2h após alimentação. Não precisa ser diluído nem mastigado
Administrar ≥30min antes, ou ≥2h após alimentação. Deve ser diluído em água ou mastigado.
Administrar com ou sem alimentos
Interacção com alimentos
ABC ddl d4T 3TC AZT zdv
12
EFV
NVP
EFAVIRENZ
NEVIRAPINA
Comprimido 200mg
Cápsulas de 600mg e 200mg
Apresentação
200mg 2x/dia. Iniciar com 200mg/dia durante 14 dias, e, na ausência de exantema, h para dose total. Se interrupção > 7 dias, reiniciar com 200mg/dia
600mg 1x/dia. Tomar de preferência a hora de se deitar
Posologia Não necessita de ajuste (dialisável) Não necessita de ajuste (não dialisável)
25-30h
Posologia na Insuficiência renal ou hepática*
40 –55h
Meia-vida Plasmática
*Experiência limitada. Mesmo quando não há indicação de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso.
Sigla
Nome Genérico
QUADRO III. INNTR (Inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa)
Administrar com ou sem alimentos
Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeições muito gordurosas..
Interacção com alimentos
EFP
NVP
LPV/r
NFV
RTV
LOPINAVIR/r
NELFINAVIR
RITONAVIR
Cápsula 100mg
Comprimido 250mg
Cápsula 133,3/33,3mg
Cápsula 400mg
Não necessita de ajuste (não dialisável) Insuficiência renal: Não necessita de ajuste (não dialisável). Insuficiência hepática: evitar uso.
3 – 5h
Associado com outro IP: vide IP em questão. 100mg 2x/dia
1.250mg 2x/dia ou 750mg 3x/dia
3,5-5h
Insuficiência renal: Não necessita de ajuste Insuficiência hepática: 600mg 3x/dia (não associar ao RTV) Não necessita de ajuste (não dialisável)
1,5 –2h
Meia-vida Posologia na Insuficiência Plasmática renal ou hepática*
400/100mg (3 cápsulas 5 – 6h 2x/dia). Associado com EFV ou NVP: ajustar a dose para 533/133mg (4 cápsulas) 2x/dia. Associado com SQV: 400/100mg (3cápsulas) + 1000mg SQV 2x/dia
IDV 800mg 3x/dia ou IDV 800mg + RTV 100200mg 2x/dia
Posologia
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*Experiência limitada. Mesmo quando não há indicação de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso. Nota: Ritonavir é usada como potenciador dos outros IP
IDV
INDINAVIR
Apresentação
RTV
Sigla
NFV
Nome Genérico
QUADRO IV. IP (Inibidores da protease)
uião de bolso
G
IDV LPV/r Administrar, preferencialmente, com alimento para melhorar a tolerância
Administrar com alimentos com cordura
Administrar com alimentos
Administrar ≥ 1 h antes ou ≥ 2 hs após a alimentação. Alternativa é o uso do IDV com alimentos de baixo teor de gordura /proteína. Associado ao RTV: administrar com ou sem alimento
Interacção com alimentos
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Intolerância gastrointestinal (náusea e diarreia), neuropatia periférica, pancreatite, acidemia assintomática, lipoatrofia. Raro: acidose láctica, com esteatose hepática (grave, pode ser fatal). Estavudina: embora haja evidências de que a combinação d4T aumente o risco de neurotoxidade, pancreatite, acidose láctica e lipoatrofia, a combinação não é contra – indicada. Entretanto, é proibida em mulheres grávidas.
DIDANOSINA
ABACAVIR
Interacções com ARV
Reacção de hipersensibilidade com Nenhuma descrita sintomas sistémicos, respiratórios e/ou gastrointestinais, em geral com febre e sem acometimento de mucosas. Apresentação inicial pode ser confundida com “virose”. Após reexposição pode ser grave (casos fatais foram descritos)
Efeitos adversos
Medicamentos cuja absorção seja dependente da acidificação gástrica, tais como dapsona, ketoconazol, itraconazol, tetraciclina e fluoroquinolonas, devem ser administrados 1 a 2 horas antes ou depois da formulação tamponada do ddI. Esta interacção não existe com a forma de revestimento entérico. Medicamentos associados com pancreatite, tais como pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precaução. Álcool ( h toxicidade). Medicamentos associados com neuropatia periférica, tais como etambutol, etionamida, fenitoína, hidralasina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precaução. Metadona ( i ddI). Considerar aumento de dose de ddI. Ganciclovir e ribavirina ( h ddI). Monitorar toxicidade do ddI.
Etanol aumenta em 41% níveis séricos de ABC (significado clínico desconhecido) ABC h clearance de metadona em 22%.
Outras Interacções
QUADRO V. Efeitos adversos mais frequentes e interacções medicamentosas mais importantes dos inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa
ddl
ABC
LAMIVUDINA
Zidovudina: potencial redução da actividade anti-retroviral por antagonismo. Contra-indicado uso concomitante. Didanosina: embora haja evidências de que a combinação com ddI aumenta o risco de neurotoxidade, pancreatite, acidose láctica e lipoatrofia, a combinação não é contra-indicada. Entretanto é proibida em mulheres grávidas.
ZIDOVUDINA
SMX-TMP ( h 3TC). Não há necessidade de ajuste de dose
Medicamentos associados com neuropatia periférica, tais como isoniazida, etambutol, etionamida, fenitóina, hidralazina, glutetimida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precaução. Metadona ( i d4T). Não há necessidade de ajuste de dose.
Outras Interacções
Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, Estavudina: potencial redução da actividade anti-retroviral por antagonismo. Contra-indicado pirimetamina, citostáticos, sulfadiazina e Interferon ( h risco de toxicidade hematológica). Monitorar anemia e neutropenia. uso concomitante. Probenecida, fluconazol, paracetamol, metadona, atovaquona, ácido valpróico ( h AZT). Monitorar toxicidade do AZT.
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Mielossupressão, particularmente anemia e neutropenia. Náusea e vómito. Astenia, mal-estar geral, cefaléia, insónia, hiperpigmentação cutânea, ungueal e de mucosas. Raro: acidose láctica, com esteatose hepática (grave, pode ser fatal).
Raramente associado a efeitos adversos. Zalcitabina: potencial antagonismo. Evitar uso Embora, como todos ITRN, possa poten- concomitante. cialmente causar acidose láctica com estateose hepática, parece estar entre os mais seguros quanto a estes efeitos.
Neuropatia periférica, pancreatite, acidemia assintomática, lipoatrofia. Raro: acidose láctica, com estatose hepática (grave, pode ser fatal).
ESTAVUDINA
Interacções com ARV
zdv
Efeitos adversos
uião de bolso
G
d4T 3TC AZT
16
Exantema, síndrome de Stevens-Johnson. Elevação de transaminases, hepatite (tóxica ou no contexto de reacção de hipersensibilidade grave).
Exantema, síndrome de Stevens-Johnson. Sintomas neuropsiquiátricos: distúrbios do sono (sono agitado, insônia, sonolência, pesadelos, sonhos bizarros) tonturas, vertigens, irritabilidade, agitação, depressão, euforia, dificuldade de concentração. Elevação de transaminases. Dislipidemia. Teratogenicidade (em macacos).
Efeitos adversos
A Nevirapina não deve ser co-administrada com: Rifampicina, ketoconazol, cápsula de alho, erva de são João, ginseng, echinacea e gingko biloba. Metadona ( i metadona) Considerar ajuste na dose de metadona. Atenção: A NVP i etinilestradiol. Usar método contraceptivo alternativo ou adicional.
Indinavir: i IDV. Considerar ajuste da dose de IDV para 1000mg 8/8h. Lopinavir/r: i LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533/133mg 2x/dia. Nelfinavir: h Nelfinavir. Não há necessidade de ajuste de doses Ritonavir: diminui RTV. Na há necessidade de ajuste de dose.
NEVIRAPINA
O Efavirenz não deve ser co-administrado com : astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cizaprida, derivados de ergot e claritromicina. Rifampicina ( i EFV). Rifabutina ( i Rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina para 450mg /dia. Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina (potencial para diminuição dos níveis séricos de EFV e dos anticonvulsivantes). Considerar alternativas terapêuticas. Metadona ( i metadona). Considerar ajuste da dose de metadona O Efavirenz h níveis séricos do etiniletradiol.
Outras Interacções
Indinavir: diminui o IDV . Aumentar a dose de IDV para 1000mg de 8/8h. Lopinavir/r: i LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533/133mg 2x/dia. Nelfinavir: h NFV. Não há necessidade de ajuste de dose. Ritonavir: h RTV e EFV. Em caso de intolerância, considerar redução da dose de RTV para 500mg 2x/dia. INNTR: Potencial interacção. Contra-indicada associação
EFAVIRENZ
Interacções com ARV
QUADRO VI. Efeitos adversos mais frequentes e interacções medicamentosas mais importantes dos inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa
NVP
EFP
G
Didanosina: i absorção de NFV. Administrar com intervalo mínimo de 1 hora. Efavirenz ou Nevirapina: h NFV. Não há necessidade de ajustes de doses. lopinavir/r: contra-indicada a co-administração.
Didanosina: i absorção de RTV. Administrar com intervalo mínimo de 1 hora. Efavirenz: h RTV e EFV. Em caso de intolerância, considerar redução de dose de RTV para 500mg 2x/dia. Nevirapina: i RTV. Não há necessidade de ajuste de doses. Indinavir: h IDV. Ajustar as doses para: IDV 800mg 2x/dia+ RTV 100200mg 2x/dia.
Intolerância gastrointestinal (Diarréia, náusea e vómito, flatulência, alteração do paladar, anorexia). Parestesia (perioral e de extremidades). Cefaléia, astenia, tonturas, insônia. Elevação do CPK e ácido úrico. Possível aumento de sangramento em hemofílicos. Aumento das transaminases, hepatite clínica. Dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes.
Interacções com ARV
Diarréia (frequente) e outros sintomas de intolerância gastrointestinal (mais raros). Possível sangramento em hemofílicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes
uião de bolso
Efeitos adversos
Outras Interacções
O RTV não deve ser co-administrado com : meperidina, piroxicam, propoxifeno, amiodarona, encainida, flecainida, propafenona, quinidina, beperidil, derivados do ergot, sinvastatina, lovastatina, astemizol, terfenadina, cisaprida, bupropriona, closapina, pimozida, clorazepato, alprazolam, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, zolpidem, capsula de alho. Rifampcina (i RTV). Não há necessidade de ajuste de dose. Rifabutina (h Rifabutina). Ajustar dose de Rifabutina. ketoconazol (h ketoconazol). Não exceder a dose de Ketoconazol de 200mg/dia. Desipramina (h desipramina). Considerar a redução da dose de desipramina. Teofilina (diminui teofilina). Monitorar teofilina Metadona (diminui metadona). Considerar aumento de dose da metadona. Fenobarbital, fenitoina e carbamazepina (possíveis alterações da AUC das drogas). Monitorar os anticonvulsivantes. Metronidazol, tinidazol, secnidazol e dissulfiram (efeito antabuse com o conteúdo de álcool da preparação de Ritonavir). Suplementos a base de alho aumentam toxicidade do RTV. Evitar o uso. Sildenafil (aumenta sildenafil). Não exceder a dose de 25mg / 48 h. Atenção: Etenilestradiol (diminui etenilestradiol). Usar método contraceptivo alternativo ou adicional. Aciclovir (maior risco de nefrolitiase).
RITONAVIR
O Nelfinavir não deve ser co-administrado com: Rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, sinvastatina, lovastatina, derivados de ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam, triazolam, erva de São João, cápsula de alho, echinacea, gingseng e gicko-biloba. Rifabutina (i NFV e h Rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina. Bloqueadores de cálcio (possibilidade de aumento de níveis séricos dos Bloqueadores). Monitorar toxidade. Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina (iNFV). Considerar alternativas terapêuticas. Sildenafil (hSildenafil). Não exceder a dose de 25mg/48h. Atenção: etinilestradiol e noretindrona (i níveis séricos dos hormónios). Usar método contraceptivo alternativo ou adicional.
NELFINAVIR
QUADRO VII. Efeitos adversos mais frequentes e interacções medicamentosas mais importantes dos inibidores da protease
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NFV RTV
Interacções com ARV
Didanosina: i a absorção de IDV. Administrar com intervalo mínimo de 1h. Efavirenz ou Nevirapina: i IDV. Considerar ajuste da dose de IDV para 1000mg 8/8h. Ritonavir: h IDV. Ajustar as doses para: IDV 800mg 2x/dia + RTV 100200mg 2x/dia.
Didanosina: i a absorção. Administrar com intervalo mínimo de 1h. Efavirenz ou Nevirapina: i LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533/133mg 2x/dia. Delavirdina, Nelfinavir ou Ritonavir adicional: evitar co-administração.
Efeitos adversos
Intolerância gastrointestinal (náuseas, vómitos, distúrbios do paladar, dor abdominal), nefrolítiase (hematúria, piúria estéril e cólica nefrítica), alopécia, xerodermia, xerostomia, hiperbillurrubinemia indirecta (sem consequências), possível aumento de sangramentos em hemofílicos. Aumentos das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia e diabetes.
Intolerância gastrointestinal (Diarréia, náusea e vómito). Parestesia (perioral e de extremidades). Possível aumento de sangramentos em hemofílicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia e diabetes.
QUADRO VII. continuação IP...
IDV LPV/r
Outras Interacções
O LPV/r não deve ser co-administrado com: rifampicina, flecainida, propafenona, derivados de ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, triazolam, lovastatina, sinvastatina, midazolam, erva de São João, capsula de alho, echinacea, gingseng e gicko-biloba. Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital ou dexametesona (diminui LPV). Usar com precaução. Atorvastatina ou cerivastatina (h inibidores da HMG-coA redutase). Considerar uso de drogas alternativas. Rifabutina (h Rifabutina). Reduzir a dose de Rifabutina a 75% da dose usual recomendada. Medicamentos com potencial interacção que requerem estreito monitoramento ou ajuste de dose: amiodarona, bepridil, lidocaína (sistémica), quinidina, ciclosporina, rapamicina, felodipina, nifedipina, nicardipina, metadona, ketoconazol, itraconazol. Sildenafil (h sildenafil). Não exceder a dose de 25mg/48h. Atenção: etinilestradiol (i potencial dos níveis séricos de etinilestradiol).Usar método contraceptivo alternativo ou adicional.
LOPINAVIR/r
O Indinavir não deve ser co-administrado com: Rifampicina, sinvastatina, lovastatina, derivados de ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam, erva de são João, cápsula de alho, echinacea, gingseng e gincko-biloba. Rifabutina (i IDV e h rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina. ketoconazol e itraconazol (h IDV). Considerar a redução da dose de IDV para 600mg 8/8h. Aciclovir (maior risco de nefrolitiase). Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina (i IDV).Considerar alternativas terapêuticas. Sildenafil (h sildenafil). Não exceder a dose de 25 mg/48h.
INDINAVIR
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III.C. Critérios para Iniciar o TARV QUADRO VIII. Critérios para iniciar TARV segundo OMS Estádio Clínico CD4 não disponível CD4 disponível 1 não tratar Tratar se CD4 ≤ 200 cel/mm3 2 não tratar Considerar TARV se CD4 3 tratar < 350 cel/mm3 Tratar independente4 tratar mente da contagem de CD4
e... Quando o doente estiver preparado segundo o algoritmo para iniciar o TARV. III.D. Regimes Terapêuticos O regime recomendado é o de tripla - terapia. Actualmente recomenda-se a combinação de
A escolha do esquema a seguir tem em conta a condição clínica e laboratorial do doente e farmacológica dos me-
1ªlinha
dicamentos ARVs disponíveis.
1ª LINHA
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS d4T + 3TC + NVP Se neuropatia agravada, e Hgb ≤ 8 g/dl
Se neuropatia agravada, se grávida e Hgb ≥ 8 g/dl
G
uião de bolso
AZT + 3TC + NVP SE INTOLERÂNCIA A NVP
ddl + 3TC + NVP ligeira
EFV
grave (exantema)
se intolerância
NFV ou ABC
Nota: Para doentes com tuberculose substituir NVP por EFV, voltando à NVP logo que termina o tratamento da TB contendo Rifampicina.
19
2 INTR + 1 INNTR, ou 3 INTR, ou 2 INTR + 1 IP
III.E. Adesão Definição: É a participação activa do paciente no seu plano de cuidados e que envolve: • O Seguimento da prescrição terapêutica, a comparência às consultas e exames clínicos, a mudança do estilo de vida de forma a evitar comportamentos de risco. A capacidade de o indivíduo aderir ao regime terapêutico é essencial para o sucesso do tratamento, contrariamente, a fraca adesão conduz ao desenvolvimento de resistência, limitando a eficácia terapêutica.
20
As causas de uma fraca adesão podem ser numerosas: 1.
Esquecimento,
2. 3. 4. 5. 6.
Ocupação excessiva no trabalho, Viagens, Depressão ou outro distúrbio psíquico, Uso problemático de álcool e drogas, Problemas relativos à vida afectiva e às rela-
ções com os familiares, 7. Reacções adversas aos fármacos, 8. Gravidade da doença, 9. Surgimento de distúrbios clínicos ou associação com outra patologia, 10. Necessidade de relacionar as tomas dos medicamentos com as refeições, 11. Elevado número de comprimidos ou de administração quotidiana associada à falta de informação, educação e incapacidade do doente para identificar os seus medicamentos, 12. Insuficiente relação de confiança com o médico e equipe assistente.
GRÁVIDAS
IV
IV. TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL EM MULHERES GRÁVIDAS IV.A. INTRODUÇÃO
A transmissão vertical pode ocorrer em três fases, durante: Gravidez (in-utero): 20% Trabalho de parto: 60 a 70% Aleitamento materno: 14 a 20%
O risco da transmissão vertical do HIV à criança diminui substancialmente com TARV ou profilaxia anti-retroviral durante a gravidez.
Mulher grávida sintomática em qualquer idade gestacional, iniciar o tratamento independentemente do CD4. Mulher grávida assintomática com mais de 14 semanas com CD4 < 350 cel/ mm3 deve iniciar a tripla terapia:
AZT+3TC+NVP se Hgb > 8,0g/dl ou d4T+3TC+NVP se Hgb < 8,0g/dl ou
G
uião de bolso
AZT+3TC+NFV se alergia grave a Nevirapina
Em caso de mulher grávida com tuberculose, substituir a NVP por ABC durante o período de uso da Rifampicina.
21
IV.B. REGIMES DE TARV NA GRAVIDEZ
O AZT é o fármaco de eleição para diminuição da transmissão vertical (mãe para o filho) pela alta permeabilidade pela placenta e melhor fosforilação intraplacentária.
Contra-indicação absoluta: • Efavirenz (EFV): Teratogénico e/ou embriotóxico; • Associação d4T/DDI: Pelo risco de acidose láctica, esteatose hepática e pancreatite.
Contra-indicação relativa:
22
• Indinavir (IDV): Hiperbillirrubinemia e Nefrolitíase;
TUBERCULOSE
V. TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL EM DOENTES COM TUBERCULOSE O TARV deve ser dado aos doentes com TB/HIV das redes integradas obedecendo às seguintes recomendações, quando CD4 disponível: CD4 > 350 mm3 g adie o TARV até completer o tratamento da TB CD4 200 – 350 mm3 g adie o TARV até o fim da fase intensiva do tratamento da TB ou mais cedo se o doente estiver grave
CD4 < 200 mm3 g inicie o TARV assim que o tratamento da TB for tolerado (2 semanas a 8 semanas) Nos doentes com TB, tratar inicialmente a Tuberculose com os esquemas preconizados pelo PNCTL, e introduzir o TARV logo após a 1ª fase (2 meses) seguindo o esquema acima traçado.
uião de bolso
G
ou AZT + 3TC + EFV ou AZT + 3TC + ABC
se hemoglobina >8.0g/dl poderá ser escolhido o AZT no lugar do d4T, por maior risco de neuropatia periférica com esta associação (d4T, Emtambutol e Isoniazida e Rifampicina). Poder-se-á utilizar esquema com ABC durante o período de uso da Rifampicina, em casos em que o EFV esteja contraindicado (doente com intolerância ao EFV e grávida com TB).
23
Se o quadro do doente com TB é grave (CD4 abaixo de 100) e não pode aguardar até ao fim da 1a fase do tratamento antiTB, introduzir TARV 15 dias após o início do tratamento anti TB, com o seguinte esquema: d4T + 3TC + EFV
RECOMENDAÇÕES DOS ARV E A RIFAMPICINA (CDC 2004)
rifampicina
Inibidores da Protease:
Associação possível com a Rifampicina: Ritonavir Saquinavir 400 mg/ritonavir 400 mg – 2x/dia Lopinavir/ritonavir NÃO associar com a Rifampicina:
24
Amprenavir Atazanavir Indinavir Nelfinavir
Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa: Associação possível com a Rifampicina: Efavirenz Nevirapina (se não houver outras opções e posibilidade de monitorização) 200 mg – 2x/dia NÃO associar com a Rifampicina: Delavirdina
SEGUIMENTO
VI
VI. SEGUIMENTO CLINICO E LABORATORIAL
VI.A. Exames laboratoriais recomendáveis para o diagnóstico, introdução e monitorização do tratamento antiretroviral • Hemograma completo • CD4
• Carga viral – RNA HIV quantitativo e Logaritmo da carga viral • Transaminases: AST (SGOT) + ALT (SGPT) • GGT (Gama Glutamil Transferase) • Glicemia e creatininemia • Colesterol e Trigliceridios • Amilase • RPR • Hepatite B e C • Rx de tórax • Urina II
VI.B. Periodicidade da contagem de CD4 antes de iniciar o TARV
G
uião de bolso
Periodicidade da contagem de CD4 antes de iniciar o TARV • CD4>500 : repetir 9 a 12 meses depois. • CD4 350- 500: repetir 6 meses depois. • CD4 200- 350 (nos casos assintomáticos): repetir 3 meses depois. Nota: Se infecções intercorrentes, o CD4 pode ser avaliado antes do período acima estimado.
25
• Teste de gravidez
x2
x x
x2
x3
x3
x
x3
x3
x
Amilase
Colesterol
Trigliceridios
Glicemia
Creatininemia
Ureia
Urina II
x2
x3
x 3
x3
x
3
x
x
x3
x
3
x2
x
x
x
6/6 M**
* se necessário e a critério clínico poder-se-á solicitar antes do sexto mes; ** se paciente estável; *** pode se repetir quando houver suspeita de falência. 1 quando prescrito AZT; 2 nos esquemas com d4T e/ou ddI; 3 nos esquemas que incluem IP
3
x
x
x
Carga viral***
x x
x
x
x
6 M*
x
3M
x
x1
2M
Contagem CD4
x1
1,5 M
ALT e AST
x1
1M
x1
x
0,5 M
26
Hemograma
0M
Quadro IX. Exames a realizar após inicio do TARV:
x3
x3
12/12 M**
exames
EFEITOS
VII
VII. EFEITOS ADVERSOS VII.A. Diagnóstico e Conduta
Alguns princípios a observar em caso de aparecimento de um efeito adverso: 1.
Assegurar-se que o efeito adverso é devido a um ARV, ou outra medicação.
2. Se houver necessidade de interromper o TARV, todos os medicamentos ARVs devem ser suspensos em simultâneo, exceto esquemas contendo Nevirapina.
3. Nos esquemas contendo Nevirapina, deve-se interromper primeiro este ARV, e manter por mais 7 dias os outros 2 ARVs, devido à semivida longa da Nevirapina; evitar-se-á assim uma monoterapia com este medicamento.
5. Em caso de efeito adverso de grau 3, deverse-á considerar a interrupção do TARV, mas este será obrigatoriamente interrompido se a reacção for de grau 4. 6. Os efeitos adversos devem ser registados e de comunicação obrigatória regular para o:
G
uião de bolso
CIMed – Centro de Informação sobre Medicamentos. Unidade de Farmacovigilância. Faculdade de Medicina - UEM Av. Salvador Allende no 702, R/C, Maputo, Moçambique e-mail: cimed@health.uem.mz ou aroberto@gmail.com tels 21-325227/324210 ou fax 21-325255 ou cel 82-988 4930
Em caso de efeito adverso severo (grau 4) a comunicação deverá igualmente ser feita dentro de 48-72 horas ao: Comité TARV crefsida@tropical-web.com comsida@tropical-web.com hospitaldia@tropical-web.com tel 21-32 08 31 ou cel 82-318 4200
27
4. O TARV pode ser mantido se o efeito adverso for de grau 1 ou 2.
VII.B.Estabelecimento da graduação do efeito adverso: Para facilidade do controle dos efeitos adversos definiram-se 4 graus de sinais e sintomas clínicos e biológicos: GRAU 1
LIGEIRO
Mal estar ligeiro ou transitório; não limitação da actividade; não requer tratamento médico. GRAU 2
MODERADO
Limitação ligeira a moderada na actividade – alguma assistência pode ser necessária; nenhuma ou mínima intervenção terapêutica é requerida.
28
GRAU 3
SEVERO
Marcada limitação na actividade - alguma assistência é habitualmente necessária; requer tratamento médico e possível hospitalização. GRAU 4
RISCO DE VIDA
Extrema limitação na actividade que requer assistência importante; requer cuidados médicos sob hospitalização e eventualmente em serviço de urgência. Serão considerados eventos clínicos graves ou pondo em risco a vida, portanto Grau 4, os seguintes: apoplexia, coma, tetania, cetoacidose diabética, coagulação intravascular disseminada, petéquias difusas, paralisia, psicose aguda, Síndrome de Stevens Johnson, Sindrome de Lyell, etc.. Nos dois quadros seguintes são definidas as graduações das anomalias biológicas e clínicas.
>1.0-1.5x ALN
1.25-2.5x ALN
>1.0-1.5x ALN
3-4.51 mmol/L
>1.0-1.3x ALN
116-160mg/dL
Continuar TARV Repetir os testes 2 semanas mais tarde e reavaliar
Creatinina
ALT (SGPT)
Lipase
Triglicéridos
Colesterol
Glicemia
Procedimento
>13.56 mmol/L >2.0x ALN > 500mg/dL
>1.6-2.0x ALN 251-500mg/dL
29
Nota: a repetição dos testes pode requerer mais consultas que as programadas como rotina. Abreviações: ALN – Acima dos Limites Normais
Os desequilíbrios lipídicos podem ser controlados com dieta, exercício e farmacologicamente com o uso de fibratos e estatinas. EM CASO DE DÚVIDA, CONSULTAR SEMPRE A REFERÊNCIA
161-250mg/dL
Suspender TARV imediatamente. Repetir os testes semanalmente e avaliar de novo. Se necessário consultar médico de referência sobre a conduta.
>5.0x ALN
8.49-13.56 mmol/L
4.52-8.48 mmol/L >1.3-1.6x ALN
>10.0x ALN
>2.0-5.0x ALN
>6.0x ALN
>3.0-6.0x ALN
>1.5-2.0x ALN
< 0.5x10 9/L <0.20x 10 3/L
0.20-0.49x103/L >5.0-10.0x ALN
>2.5-5.0x ALN
>1.5-3.0x ALN
0.50-0.74x103/L
0.75-0.99x103/L
Plaquetas
< 6.5 g/dL
0.5-0.749x109/L
0.75-0.99x109/L
1-1.5x109/L
6.5-6.9 g/dL
N.o Neutrófilo
GRAU 4
GRAU 3
7.0-7.9 g/dL
8.0–9.4 g/dL
Hemoglobina
GRAU 2
GRAU 1
ITEM
QUADRO X. Anomalias biológicas nos efeitos adversos nos adolescentes e adultos
uião de bolso
G
anomalias
30
Ligeiro desconforto; não requerendo tttº
Ligeira; não requer tttº
CEFALEIAS
Moderado desconforto; requerendo analgesia não-narcótica (Amitriptilina) Moderada; ou requerendo analgésicos não narcóticos
GRAU 2 GASTROINTESTINAL Ligeira ou transitória; Mal estar moderado ou Razoável ingestão mantida ingestão i por 3 dias Moderado ou persistente; Ligeira ou transitória; 4-5 episódios por dia ou 2-3 episódios por dia ou vómitos ligeiros há < 1 semana vómitos há >1 semana Ligeira ou transitória; 3-4 de- Moderada ou persistente; jecções/dia ou ligeira diarreia 5-7 dejecções/dia ou há < 1 semana diarreia >1 semana NEUROLÓGICO Moderada diminuição Ligeira diminuição (i da (moderada i da sensibisensibilidade, p.ex, vibratória, pinprick, quente/frio in lidade, p.ex, vibratória, great toes) em áreas focais pinprick, quente/frio ou distribuição simétrica nos tornozelo) e/ou joint position ou ligeira i em áreas não simétricas
GRAU 1
PARESTESIAS (sensação de queimadura, formigueiro, etc.)
NEURO-PSICO/HUMORAL
NEURO-SENSITIVO
DIARREIA
VÓMITOS
NÁUSEA
ITEM
Severa; ou responde a ttto inicial com narcóticos
Marcada diminuição (i ou perda da sensibilidade na rótula ou pulso) ou perda da sensibilidade pelo menos em grau moderado em múltiplas e diferentes áreas do corpo (p.ex, extremidades inf. E sup.) Alterações severas do humor requerendo intervenção médica Severo desconforto; ou requerendo analgesia narcótica com melhoria sintomática
Hospitalização necessária
Mal estar severo ou ingestão mínima por 3 dias Vómitos de todos alimentos/ fluidos em 24 h ou hipotensão rtostática ou necessitando tttº IV Diarreia c/sangue; ou hipotensão ortostática ou >7 dejecções/dia ou necessitando tttº IV
Intratável ou requerendo ttto narcótico repetido
Psicose aguda requerendo hospitalização Incapacitante; ou não responde a analgésicos narcóticos
Perda da sensibilidade envolvendo pernas e tronco
Shock hipotensivo ou hospitalização necessária
Shock hipotensivo ou hospitalização necessária para ttto IV
GRAU 4
GRAU 3
QUADRO XI. Sinais e sintomas clínicos dos efeitos adversos no adolescente e adulto
sinais e
Prurido sem rash
Actividade normal reduzida em < 25% Continuar TARV; estabelecer uma monitorização clínica cuidada; Considerar a substituição de um ARV se as condições piorarem
REACÇÃO ALÉRGICA
FADIGA
Urticária localizada; angioedema OUTROS Actividade normal reduzida em 25-50% Consultar a referência especializada imediatamente antes de interromper a TARV
DERMATOLÓGICO Rash maculopapular difuso ou descamação seca
Dermatite esfoliativa ou envolvimento de membranas mucosas ou eritema multiforme ou suspeita de sind de SJ ou necrose requerendo cirurgia anafilaxia
Actividade normal reduzida em Incapaz de cuidar de si próprio > 50%; não pode trabalhar Interromper somente ARV responsável. Se necessário consultar médico referência sobre conduta.
Urticária generalizada
Vesiculação ou descamação húmida ou ulceração
31
O doente não deverá voltar a tomar a Nevirapina ou nem esta será trocada por Efavirenz se ocorre sindrome de Stevens Johnson ou outra reacção do grau 4. Se a reacção não coloca a vida do doente em risco ou é < Grau 4, Efavirenz poderá ser alternativa, mas com seguimento regular.
Um rash num doente em tratamento com Nevirapina com envolvimento das mucosas ou associado a febre/sintomas gerais/perturbação da função hepática deverá ser tratado como toxicidade do Grau 4. TODOS os ARVs deverão ser suspensos imediatamente. Os doentes atendidos nestas condições no nível periférico deverão ser referidos a um especialista para decisão sobre reinicio do TARV.
PROCEDIMENTO
Eritema, prurido
RASH/DERMATITE
uião de bolso
G
sintomas
Intolerância gastrointestinal, com sintomas como: paladar alterado, náusea, vômito,dor abdominal e diarréia Hepatite
Diarréia
Alteraçoes neuropsiquiátricas (tonturas, dificuldades de concentraçao, insônia, sonolência, sonhos anormais, nervosismo, ansiedade, depressão) Citopenias (particularmente anemia e leucopenia)
Pancreatite aguda
Neuropatia periférica
EFEITOS ADVERSOS Acidose láctica,esteatose hepática com hiperlactemia
32 CONDUCTAS DE OBSERVAÇÃO Suspensão da TARV. Tratamento de suporte, com reposição de vitaminas e coenzimas. Após resolução, reiniciar TARV, substituindo o IRTN causador. Os IRTN com menor potencial para esta toxicidade são ABC, 3TC e TDF(Tenofovir Disoproxil Fumarato). d4T, ddC, ddI Avaliar indicações de ajuste de dose em relaçao ao peso. Identificar e corregir outras e possiveis causas (nutricionais, medicações concomitantes, etc). Dependendo da gravidade e das opçoes terapêuticas de ARV, considerar substituição por ITRN com pouca toxicidade neuropática (ABC, AZT, 3TC ou TDF). Tratamento sintomática e com suporte de vitamina B6 (resposta costuma ser insuficiente, especialmente nos casos graves e crônicos). d4T, ddI Interromper TARV. Tratamento de suporte e monitorizção laboratorial. Reiniciar TARV com ITRN sem toxicidade pancreática ABC, ZDV ou 3TC). EFV Geralmente autolimitadas, e.g. não há necessidade de interrupção da TARV. Adequar horário da dose p/ 12 a 15 h antes do horário em que o paciente precise estar activo. Tratamento sintomático se necessário. Efeitos podem ser potencializados pelo uso de álcool e outras drogas psicoativos. AZT Se grave (Hb<8,0 g% e/ou PMN<500/mm3) substituir por ARV com baixo risco de toxicidade medular (ex.: d4T ou ABC) e considerar transfusão ou uso de eritropoetina ou filgrastima (GCS-F) ddI, NFV, LPV/r, APV, SQV/r, Geralmente autolimitada, e.g. nao há necessidade de interrupção de TARV. ZDV. Tratamento sintomático(farelo de aveia, psyllium, loperamida). Cálcio pode controlar a diarréia associada ao NFV. Todos ARV (infrequentes com Geralmente autolimitada, e.g. não há necessidade de interrupção de TARV. d4T, 3TC e ABC) Tratamento sintomático. Uso de ddC está associado com aftas orais. Todos ARV Elevações intensas de transaminases, associados a quadros clínicos foram descritas com NVP e RTV, entretanto alterações de qualquer intensidade podem ser observados com todos ARV, Se ALT>5 vezes o valor basal, interromper TARV e monitorar provas de função hepática. Após resolução, substituir ARV mais provavelmente associado.
ARV ITRN (especialmente d4T e ddI)
QUADRO XII. Abordagem de efeitos adversos
IRTN (d4T) e IP (papel relativo das drogas não definido)
Lipoatrofia (face e extremidades) e acúmulo de gordura central (abdome, giba, mamas)
NVP, EFV
ABC Reação de hipersensibilidade com sintomas sistêmicos respiratórios e/ou gastrointestinais, em geral com febre sem acometimento de mucosas. Apresentação inicial pode ser confundida com manifestações clínicas de infecção viral.
Farmacodermia ( leve e grave, inclusive sindrome de Stevens-Johnson ou necrose epidérmica tóxica)
Nefrolitíase (hematúria, piúria, cólica nefréti- IDV ca, atrofia renal)
IP e EFV
Dislipidemia e hiperglicemia
uião de bolso
G
Considerar substituição do ARV suspeito por drogas com menor risco de toxicidade metabólica. Dieta e exercício físico. Drogas antilipêmicas, se triglicérido >500-750 mg% e/ou colesterol LDL>130-160 mg%. Hipoglicemiantes, se glicemia de jejum>140 mg%. Considerar tratamento estético e exercícios físicos. Substituição do(s) ARV (s) suspeitos (s) (d4T por outro ITRN e IP por ITRNN): experiên-cia ainda escassa. Interromper IDV temporariamente. Hidratação, monitoramento laboratorial e tratamento sintomático ( taxa de recorrência de 50%). Considerar substituição de IDV. Nos casos muitos leves, sob observação estrita, pode haver regressão sem necessidade de alteração terapêutica. Se exantema leve/moderada, não progressivo e sem acometimento de mucosas ou sinais sistêmicos, considerar simples troca de ITRNN (ex.: NVP por EFV). Nos casos moderados e graves, suspender TARV e proceder o tratamento de suporte. Após resolução, reiniciar TARV com 2 ITRN+ IP Interromper defintivamente ABC. Tratamento sintomática. A reexposição pode levar a quadro grave, inclusive fatal.
33
abordagem de efeitos
FALHA NA TERAPIA
VIII
VIII. FALÊNCIA DO REGIME TERAPÊUTICO VIII.A. Definição de falência terapêutica
Diversos elementos podem ser utilizados para definir falência terapêutica:
Insuficiente recuperação imunológica ou de-
clínio na contagem de CD4+ em pelo menos duas ocasiões separadas (queda de 3% do valor percentual e 25% do valor absoluto). Progressão clínica da doença.
Inadequado controle da replicação (falência
virológica) definido como: a) redução da carga
viral inferior a 1 log ao fim de 8 semanas de tratamento; b) a não supressão do RNA viral plas-
34
mático a níveis indetectáveis ao fim de 16-24 semanas de tratamento; c) a detecção repetida
de RNA viral no plasma após supressão inicial a níveis indetectáveis, sugerindo resistência.
As principais causas de falência terapêutica podem ser devidas a: 1.
Insuficiente adesão (a primeira causa);
2. Interrupção devido a toxicidade e eventos adversos; 3. Insuficiente potência antiviral; 4. Problemas de farmacocinética; 5. Presença de mutações que conferem resistência aos fármacos.
Nota: Em geral, o nível plasmático do RNA HIV (carga viral) é o melhor parametro para avaliar a resposta terapêutica.
Parámetros a serem avaliados em presença de falência virológica confirmada: A história clínica do doente; A avaliação dos parametros virológicos e imunológicos e sua evolução no tempo; A avaliação da adesão do doente à terapia actual; O número de opções terapêuticas que restam.
Uma vez tomada a decisão de modificar o tratamento e em face das várias opções disponíveis, é recomendado nunca substituir um único fármaco e não acrescentar mais um fármaco ao regime preferível alterar pelo menos dois fármacos e, possivelmente, substituir completamente o regime terapêutico.
Assim, em presença de uma primeira falência virológica confirmada, as possíveis estratégias
G
uião de bolso
incluem:
35
que está perdendo actividade antiviral. É sempre
VIII.B. Algorítmos em Caso de Falência Terapêutica 2ª LINHA Se o esquema deixa de funcionar (falha terapêutica) teremos que trocar pelo menos dois medicamentos, sendo um deles obrigatoriamente o INNTR ou
2ªlinha
o ABC:
36
A. Se o esquema em falência é d4T+3TC+NVP (ou EFV), muda para: 1a opção
AZT + ddI + NFV
2a opção
ddI* + d4T* + NFV
* Maior risco de acidose lactica. Associação proibida na mulher grávida
B. Se o esquema em falência é AZT+3TC+NVP (ou EFV), muda para 1a opção
d4T* + ddI* + NFV
* Maior risco de acidose lactica. Associação proibida na mulher grávida
Na resistência ao NFV podemos recuperar na maioria das vezes com Indinavir + Ritonavir. O ABC é análogo nucleosídico e não recupera como a NVP ou EFV.
Em caso de falências múltiplas, os doentes podem necessitar de regimes alternativos particularmente agressivos (mais de 3 ou 4 fármacos combinados, incluindo a utilização de novo IP ou até 2 IPs) para obter uma resposta virológica satisfatória. No âmbito deste regime, foram observadas algumas vezes respostas significativas, num número limitado de doentes, também reutilizando fármacos já usados anteriormente. Em caso de suspeita de falência terapêutica devese enviar ao comité nacional de TARV o resumo do caso propondo e justificando a razão da mudança do tratamento.
recomenda a utilização da batata africana (Hypoxis hemerocallidea) com inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa e da protease, em virtude das
G
uião de bolso
possíveis interações no metabolismo destas drogas.
37
À luz do conhecimento científico atual não se
ANEXO ALGORITMO PARA INICIAR TARV EM ADULTOS continuidade nas consultas de SIDA
cohort de SIDA - consulta identificação do paciente Tem que reunir alguns desses requisitos 1 Doentes no estadio clínico III ou IV da OMS. 2 Doentes com Karnofsky ≥ 40. 3 Doentes com consultas regulares nas últimas 4 semanas. 4 Doentes com 4 semanas de profilaxia CTX.
NÃO
SIM TESTE CD4 resultado do teste CD4: doentes estadio III com CD4 ≤ 350 e NÃO doentes estadio I ou II com CD4 ≤200
38
questionário psico-social
SIM
visita do conselheiro psico-social NÃO avaliação das condições de aceitação do TARV SIM NÃO apresentação do “dossier-candidato” ao comité TARV 1 Apresentação do confidente ou retro-informacão sobre participação no grupo de PVHS 2 Assinatura do consentimento
SIM visita do médico - TARV
1 Explicação do TARV 2 Apresentação do formulário de consentimento
visita do conselheiro psico-social visita à farmácia - TARV
INÍCIO DO TARV
parte 2
39
G
uiĂŁo de bolso
tratamento das
infecçþes oportunistas
no adolescente e adulto infectado por HIV
40
DIARREIA
I
I. DIARREIA
Principais factores etiológicos da diarreia no HIV Agentes bacterianos Agentes parasitários Outros l Salmonela sp l Cryptosporidium l Citomegalovírus l Shigella l Isospora belli l HIV l Campilobacter sp. l Microsporidium l Neoplasias l Mycobacterium l Giardia lamblia malignas l Entamoeba tuberculosis/ (Doença de histolytica Kaposi, Linfoma) avium l Strongyloides stercoralis
ALGORITMO 1: Diarreia Aguda DIARREIA AGUDA
sem febre
l
l l
Cotrimoxazol: (400+80)mg 2+0+2 - 10 dias Albendazol: 400mg dose unica S.R.O.
sucesso insucesso
l
l l
uião de bolso
G
l
Metronidazol: 250 mg 2+2+2 - 10 dias S.R.O.
Metronidazol: 250 mg 2+2+2 - 10 dias Albendazol: 400mg dose unica S.R.O.
sucesso insucesso
l
l
l
e sem sangue
l l
S.R.O. Albendazol
sucesso insucesso
Cotrimoxazol: (400+80)mg 2+0+2 - 10 dias S.R.O.
sucesso insucesso sucesso insucesso
sem febre
e com sangue
DIARREIA CRÓNICA 3 ou + dejecções/dia > 2 semanas
41
com febre
(com ou sem sangue)
ALGORITMO 2: Diarreia Crónica DIARREIA CRÓNICA l l l l
Cotrimoxazol: 480 mg 2 / 0 / 2 – 10 dias Metronidazol: 250 mg 2 / 2 / 2 – 10 dias Albendazol: 400mg dose unica S.R.O.
sucesso
insucesso
l l l
42
l
Cotrimoxazol: Inibidor de trânsito. loperamida 2 mg: 2 / 1 / 1 /1 – ou mais SOS ou difenoxilato de atropina 5mg: 1 / 1 / 1 – ou mais SOS ou codeína 10mg 3 vezes ao dia.
l BK/ Cultura de BK nas fezes
NOTAS IMPORTANTES 1.
A contaminação faz-se por via feco-oral;
2.
Prevenção: medidas de higiene, lavagem das mãos e isolamento das fezes dos pacientes.
3.
No tratamento considerar sempre: g o reequilíbrio hidroelectrolítico; g os antidiarreicos (loperamida, difenoxilato de atropina ou codeína); g o suporte nutricional.
4.
Os antidiarreicos estão contra-indicados na presença de diarreia sanguinolenta. A loperamida deve ser administrada iniciando com uma dose de 2 cp e em seguida 1 cp após cada dejecção (dose máxima diária: 6cp), difenoxilato de atropina (5 mg 4 vezes ao dia), codeína (10mg 3 vezes ao dia).
5. A Ciprofloxacina pode ser uma alternativa ao Cotrimoxazol.
RESPIRAÇÃO
II
II. MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS As causas mais comuns são:
A. Infecciosas: • Tuberculose; • Pneumonias bacterianas;
• Pneumonia por Pneumocystis jiroveci; • Infecções fúngicas (histoplasmose, criptococose, coccidioido-micose); • Micobactérias atípicas; • Outras: CMV, Toxoplasmose.
B. Neoplasias malignas: • Doença de Kaposi;
C. Outras pneumopatias: • Pneumonia intersticial inespecífica; • Pneumotórax; • Bronquite crônica; • Bronquiectasias
Com frequência, o derrame pleural (devido a tuberculose, infecção bacteriana ou neoplasia), o pneumotórax (devido a tuberculose, pneumonia
G
uião de bolso
por pneumocystis carinii ou neoplasia) derrame pericárdico (frequentemente devido à tuberculose) podem estar associados à tosse. O sarcoma de Kaposi pode também apresentarse, com derrame pleural hemorrágico.
43
• Linfoma.
ALGORITMO 3: Manifestações respiratórias agudas MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS = tosse, febre ou dispneia há < 3 semanas grave
não grave
frequência respiratória >30 / min. T ≥ 38,5 °C
l
= sem nenhum critério de gravidade
Amoxicilina 500 mg + ácido clavulânico 125 mg: 1/1/1 + Amoxicilina 500 mg: 1/1/1 – 10 dias
sucesso
l l
insucesso
Amoxicilina 500 mg: 2+2+2 –10 dias ou Cotrimoxazol (400+80)mg: 2+2+2 – 10 dias
insucesso
sucesso
MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS = tosse, febre ou dispneia há > 3 semanas
44
ALGORITMO 4: Manifestações respiratórias crónicas 1 MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS tosse há > 3 semanas Pesquiça de BK RX de torax
BK negativo Ver fluxograma específico
BK positivo Tratar para Tuberculose Pulmonar (Quadro de Tratamento da TP)
sucesso
insucesso
Cotrimoxazol 480 mg: 4/4/4 – 14 dias
sucesso
insucesso
Referir para discussão de outros diagnósticos (pneumocistose, pneumonia atípica, linfoma, kaposi, micoses sistêmicas ou outras micobacterioses e TB-MDR)
ALGORITMO 5: Manifestações respiratórias crónicas 2 MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS de um paciente com duas baciloscopias negativas
radiologia disponível e imagens sugestivas de TB Tratar para TB
radiologia não disponível Manter ou tratar com Cotrimoxazol 4/4/4 até completar 21 dias
Após 3 semanas: repetir duas baciloscopias e radiografia se possível
baciloscopia negativa
baciloscopia positiva Tratar para TB
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Paciente e/ou RX melhores
Tratar para TB
Repetir BK após 4 semanas
alta
Quadro de Tratamento da Tuberculose Pulmonar: O tratamento é dividido em duas fases: 1. Fase Intensiva • 2 meses de tratamento diários com Isoniazida, Rifampicina , Pirazinamida e Etambutol em Doses Fixas Combinadas (DFC) Peso (pré-tratamento) em Kilogramas ≥ 71 30 - 37 38 - 54 55 - 70 Número de comprimidos em Dose Fixa 5 4 3 2 Combinada (DFC)* *
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Paciente e/ou RX inalterados
DFC : Etambutol (275mg), Rifampicina (150mg), Isoniazada (75mg) e Pirazinamida (400mg)
2. Fase de Manutenção • 4 meses de tratamento diários com Isoniazida e Rifampicina em DFC Peso (pré-tratamento) em Kilogramas ≥ 71 30 - 37 38 - 54 55 - 70 Número de comprimidos em Dose Fixa 5 4 3 2 Combinada (DFC)* ** DFC: Rifampicina (150mg) e Isoniazida (75mg)
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TB
Paciente e/ou RX piores
NOTAS IMPORTANTES Considerar sempre a tuberculose 1.
A tuberculose é a infecção pulmonar mais comum na África Subsahariana numa pessoa com imunodepressão. Em Moçambique a exclusão de um diagnóstico de tuberculose é prioritária, sobretudo em doentes que não respondem ao tratamento antibiótico clássico; considerar sempre a tuberculose e tratá-la, se o quadro for sugestivo.
2.
A tuberculose pode apresentar-se de uma
46
forma atípica e o diagnóstico é sugestivo se um Raio X do tórax mostrar gânglios linfáticos hilares, padrão miliar, cavitação, derrame pleural ou pericárdico ou mesmo com Rx tórax normal.
Medidas gerais: Repouso; Analgésicos e antipiréticos Oxigénio, se o doente está cianosado, dispneico em repouso, ou em insuficiência respiratória; Em situação aguda, priorizar o tratamento das complicações e, se possível, parar temporariamente os medicamentos suplementares.
CEFALEIA
III. CEFALEIA
III
A cefaleia é um sintoma frequentemente encontra-
do em doentes com infecção HIV. A causa deste fenómeno, por vezes, não é clara; no entanto,
estes doentes precisam de avaliação cuidadosa e
seguimento, por forma a identificar as causas pos-
síveis de serem tratadas. Etiologia: A. Processos infecciosos: • Malária; • Meningite tuberculosa; • Meningite por criptococos; • Neurosífilis (1); • Meningoencefalite viral (CMV, HIV) (2); • Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
B. Neoplasias malignas: • Linfoma.
C. Efeitos colaterais de medicamentos
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D. Outras
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• Toxoplasmose;
NOTAS IMPORTANTES 1.
Raro como causa de cefaleia, mas um
2.
Raros com causas de cefaleias e geralmente se
diagnóstico frequente no exame do LCR. apresentam com sinais neurológicos. 3.
São também causas comuns de cefaleias: • As sinusites e a enxaqueca. • A ansiedade, a depressão ou as manifestações psicóticas são extremamente frequentes nas pessoas infectadas pelo HIV e são devidas a numerosas causas: anúncio da seropositividade, anúncio das patologias associadas, problemas sociais...
Recomenda-se sempre:
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1. Fazer um exame neurológico completo; 2. Pesquisar sinais neurológicos que compreendem: a. Alterações de comportamento (eventualmente discretas), incluindo falta de concentração, modificações da personalidade (de discretas a psicóticas), confusão mental, distúrbios cognitivos, demência. b. Manifestações neurológicas focais: parésias, paralisias de nervos cranianos, distúrbios motores, ataxia e afasia. c. Convulsões. d. Sinais de irritação meníngea ou de hipertensão intracraniana (rigidez de nuca, hipertensão arterial e bradicardia na presença de febre).
ALGORITMO 6: Cefaleias intensas e persistentes CEFALEIAS INTENSAS E PERSISTENTES l Exame neurológico l Tratamento de malária, se febre
Sinal de focalização +
Sinal de focalização Punção lombar: citologia/proteínas/RPR Ziehl/tinta de China/Gram
l Tratar uma toxoplasmose
l BK + ou cultura + :
tratar para tuberculose
normal
anormal
l Bactérias / polinucleares:
tratar uma meningite bacteriana
l Tinta da China + :
tratar uma criptococose
l Tratamento sintomático
sucesso
insucesso
l RPR + : tratar para sífilis
REFERIR
A Toxoplasmose é a causa mais provável quando existem sinais focais e, normalmente, responde bem ao tratamento; essa resposta pode servir para corroborar o diagnóstico. A meningite criptocócica pode manifestar-se apenas por febre e/ou cefaleia. No tratamento sintomático: Iniciar o tratamento por um analgésico simples
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AAS ou Paracetamol e depois, se necessário, passar aos analgésicos compostos, contendo opiáceos fracos ou fortes, conforme as disponibilidades. No tratamento paliativo é essencial o mais completo alívio possível.
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Lembrar que:
IV
FEBRE
IV. FEBRE
A febre é definida como uma temperatura corporal superior a 38,2ºC.
Particular atenção deve ser dada à febre de mais de 2 semanas de duração como única manifestação clínica. Etiologia: A. Processos infecciosos: • Tuberculose; • Doença inflamatória pélvica;
50
• Prostatites; • Micobacterioses atípicas (M. avium); • Criptococose; • Bacteriemia devida a Salmonella sp., Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae; • Pneumocystose; • Toxoplasmose; • Infecção por CMV, vírus Epstein-Barr; • HIV. B. Neoplasias malignas: • Linfoma.
ALGORITMO 7: Febre sem sinal focal FEBRE SEM SINAL FOCAL l Pesquisa e tratamento de uma malária
melhora
não melhora l RX tórax. BKx2. Punção lombar: citologia/proteínas/RPR Ziehl/tinta de China/Gram
exame -
nenhuma suspeita
exame +
Suspeita duma etiologia com cura
l BK + : Tratar para tuberculose l Infecção bacteriana:
antibióticos da China + : tratar uma criptococose
l Tinta
REFERIR
NOTA IMPORTANTE Considerar sempre o tratamento antimalárico, antes de se proceder a quaisquer exames para fins
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diagnósticos.
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Tratamento segundo suspeita clínica: l TB l Infecção bacteriana l Toxoplasmose l Pneumocistose ...
CANDIDÍASE
V
V. CANDIDÍASE
Candidíase orofaríngea manifesta-se habitual-
mente pela presença de placas esbranquiçadas na mucosa oral, parcial ou total. Por vezes, as lesões são erosivas.
Candidíase esofágica é uma complicação relati-
vamente tardia e manifesta-se habitualmente com disfagia (dificuldade para deglutir) e/ou odinofagia
(dor à deglutição). É considerada, normalmente, como diagnóstico de SIDA.
Estas Candidoses são devidas principalmente
à Candida albicans mas também espécies como
C.Kruseii, C.tropicalis e outras podem estar envolvi-
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das e associadas a falências terapêuticas devidas à existência de uma resistência natural aos antifúngicos imidazólicos. ALGORITMO 8: Candidíase oral CANDIDÍASE ORAL
Com dor esofágica = CANDIDÍASE ESOFÁGICA
Sem dor esofágica =candidíase oral simples
l Fluconazol 200 mg:
l Nistatina susp. oral 5ml:
l Ketoconazol 200 mg:
l Miconazol:
1/0/0 14-21 dias ou 1/0/0 14 dias
sucesso
insucesso
REFERIR
1+1+1+1 7 dias ou
1cp mucoadesivo /dia 7 dias
sucesso
insucesso
l Fluconazol 200 mg:
1cp/dia 10 dias ou
l Ketoconazol 200 mg:
1+1 x 5 dias
NOTAS IMPORTANTES
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G
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1. Para todos os casos é fundamental higiene buco-dentária rigorosa e constante, e tratamentos locais. 2. A Candidíase orofaríngea caracteriza-se por um elevado índice de recidivas. 3. Outras possíveis causas de esofagite são: a infecção pelo CMV ou pelo herpes simplex e excepcionalmente neoplasias malignas (S. de Kaposi, Linfoma, carcinoma) ou por ulcerações da mucosa. Quando não tratadas, as lesões esofágicas, pelo desconforto que provocam, podem modificar os hábitos alimentares e prejudicar ainda mais o estado nutritivo do doente, já bastante precário. 4 As lesões esofágicas apresentam, muitas vezes, cicatrização lenta, embora a resposta sintomática costume ser imediata, exigindo muitas vezes tratamento prolongado até que se instale a remissão. 5 Deve evitar-se o uso de Ketoconazol na presença de hepatopatia e/ou alterações de função hepática, e em pacientes tomando rifampicina e/ou Nevirapina.
VI pneumo
A. PNEUMOCYSTOSE PULMONAR
OUTRAS INFECÇÕES
VI. OUTRAS INFECÇÕES
• A pneumonia por Pneumocystis jiroveci é, habitualmente, uma entidade reveladora da SIDA. • Manifesta-se por uma pneumopatia intersticial febril por vezes associada a uma dispneia com agravamento progressivo. Diagnóstico
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cystose
• Diagnóstico clínica, Rx tórax, pesquisa de Pneumocystis jiroveci (lavagem broncoalveolar, expectoração induzida), LDH séricos. A auscultação é de pouco interesse. Tratamento - Duração 3 semanas. • O Cotrimoxazol (400+80)mg, é o tratamento de 1ª intenção: 12 cp/dia em 3 ou 4 tomas. Se necessário ajustar dose de acordo com o peso do doente (75mg/kg/ dia de Sulfametoxazol ou 15mg/kg/dia de Trimetoprin). • Oxigénio, se necessário. • Casos graves (se PaO2 inicial <70 mm Hg ou cianose), corticoterapia recomendada durante 2 a 3 semanas, a iniciar preferencialmente 15-30 minutos antes do inicio do CTZ e no máximo 72 horas após: Prednisolona 40 mg “per os” de 12/12h x 5 dias seguido de 40 mg/dia x 5 dias e depois 20 mg/dia x 10 dias. • Alternativa: Dapsona, 100 mg “per os”, uma vez ao dia mais Trimetoprin (TMP), 15
mg/kg/dia dividido em 3 ou 4 doses por 21 dias. Profilaxia secundária • Indispensável: O Cotrimoxazol é também o tratamento profilático de referência na dose habitual (2 cp/dia). • Suspender quando a contagem de linfocitos T CD4+ for >200 cels/mm3. por 6 meses.
toxoplasmose
B. TOXOPLASMOSE CEREBRAL Agente: Toxoplasma gondii.
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Pirimetamina: 200 mg o 1o dia (dose de ataque) e depois 75 mg/dia + Sulfadiazina: 6 gr/dia em 4 tomas + Ácido folínico: 15 mg/dia
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• Resulta normalmente da reactivação de uma infecção parasitária anterior. • Factores de risco: serologia +, ausência de profilaxia, CD4 < 100/mm3, IgG antitoxoplasma > 150 UI/I. • Formas clínicas: Forma abcedada localizada: 80%; Forma encefalítica: 20%. Diagnóstico • factores de risco, clínica, provas de tomografias ou ressonância magnética cerebral, PCR toxoplasmose no sangue e no LCR, prova terapêutica (melhoria clinica em 1 semana). Tratamento: Duração 6 semanas
Profilaxia secundária: • Indispensável após tratamento; suspender quando a contagem de linfocitos T CD4+ for >200 cels/mm3 por > 6 meses, tratamento inicial completo e ausencia de sintomas relacionados a Toxoplasmose. Pirimetamina: 50 mg/dia + Sulfadiazina: 3 gr/dia em 3 tomas + Ácido folínico: 15 mg/dia
cripto cocose
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C. CRIPTOCOCOSE NEUROMENÍNGEA
Agente: Cryptococcus neoformans • A contaminação faz-se por via aérea causando, inicialmente, uma pneumopatia e posterior difusão sistémica com localização meningo-encefalítica em cerca de 80-90%. • Outras localizações: pele, fígado, baço, rim, próstata, gânglios. Diagnóstico: • Clínica, LCR (tinta da china, antigénio específico, hemocultura). • Sinais de gravidade: hipertensão intracraniana, glicorráquia <2 mmol/l. Tratamento: Duração 8 - 10 semanas. • Tratamento de ataque: Fluconazol: 400 mg de 12/12 horas “per os” ou E.V. ( se doente inconsciente), durante 3 a 5 dias. Alternativa: Anfotericina B: 0,7 mg/kg/dia, via E.V.
• Tratamento de manutenção: Fluconazol: 400mg/dia “per os”, durante o resto do tempo.
NOTAS IMPORTANTES 1. A Criptococose Neuromeníngea é uma urgência terapêutica e o seu tratamento inicial deve ser feito em meio hospitalar. 2. A Anfotericina é de alta toxicidade; importante a
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vigilância renal e do ionograma.
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Profilaxia secundária: • A profilaxia secundária da Criptococose Neuromeníngea é obrigatória; sem esta, a recidiva ocorre em 100% dos casos: Fluconazol: 200 mg/dia • Deve ser iniciada logo após o tratamento, se a evolução for favorável. • suspender quando a contagem de linfocitos T CD4+ for >200 cels/mm3 por > 6 meses, tratamento inicial completo e ausencia de sintomas relacionados a Criptococcose. • O Itraconazol é menos eficaz que o Fluconazol nesta indicação, devido à sua menor difusão no LCR; a sua utilização não é recomendada.
A. HERPES SIMPLEX
• Agente: vírus do herpes simplex:
- HSV1 – que infecta, sobretudo, a parte superior do corpo;
DERMATOSES+HIV
VII
VII. DERMATOSES ASSOCIADAS À INFECÇÃO POR HIV
- HSV2 – responsável pelo Herpes Genital, doença de transmissão sexual, e do Herpes do Recém-Nascido, contaminado na passagem pelo canal vaginal.
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• A contaminação pelo HSV1 é feita pelo contacto directo inter-humano de lesões herpéticas ou pela saliva de portadores sãos; a do HSV2 pela via sexual.
• História natural: sequência particular g primo-infecção g latência g recorrências múltiplas. • Clínica: agrupamento de vesículas g rotura g lesões ulcerosas cutâneomucosas extensas, necróticas e persistentes* em qualquer localização, mas, sobretudo: Herpes labial, Herpes nasal, Estomatite herpética, Queratoconjuntivite herpética, Herpes genital e perianal. Diagnóstico: • Clínica,
herpes simples
• Isolamento do vírus e tipificação genética
Tratamento: • Informação ao doente sobre a infeccao viral; • Lavagem regular com água e sabão; • Acyclovir 400 mg per “os”, de 8/8 horas, durante 7 a 10 dias; • Antibioterápia, se infecção secundária; • Analgésicos. NOTA IMPORTANTE * O carácter persistente e a propensão para a extensão e necrose são características do Herpes no indivíduo imunodeprimido.
B. HERPES ZOSTER OU ZONA
herpes zoster
• Agente: Vírus da varicela-zona - Corresponde à reactivação do vírus varicela-zona nos neurónios dos gânglios nervosos.
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• Clínica: erupção de vesículas e bolhas, normalmente unilateral, no trajecto de um dermátomo; muitas vezes associado à dor local, que pode ser de difícil controle. • Localização: mais frequente intercostal, mas também cervico-occipital, dorsolombar, cervico-braquial, lomboabdominal, lombo-femoral e zona oftálmico.
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O Zona é um bom marcador clínico de infecção pelo HIV pois, em África, o seu valor preditivo positivo é cerca de 90%.
• Complicações: - infecção bacteriana secundária; ulceração, necrose. - Nevralgia pós-herpética. Diagnóstico: • Clínica. Tratamento: • Limpeza e desinfecção local com antissépticos;
60
• Analgésicos: AAS, Paracetamol, Diclofenac e Ibuprofeno; • Acyclovir 800 mg per ”os”, de 4/4 horas (5 vezes ao dia) durante 7 a 10 dias, se grave ou afecção de órgão nobre. • Antibioterápia, se infecção secundária.
NOTAS IMPORTANTES 1. Nos imunodeprimidos, o Zona é frequentemente grave, hemorrágico e necrótico. 2. A nevralgia pós-herpética pode ser grave, intolerante e de difícil controle, sendo, por vezes, necessário utilizar opiáceos fracos (codeína) e/ ou neurolépticos (amitriptilina, carbamazepina).
C. INFECÇÕES BACTERIANAS Constituem patologia corrente, mas a extensão das lesões, sua evolução rápida e a frequência das recidivas caracterizam uma imunodepressão subjacente. • Agente: O mais frequentemente encontrado é o Estafilococus aureus, mas também outros como o Estreptococus, a Klebsiella e outras bactérias gram negativas e anaeróbicas. • Clínica: foliculites, impétigo, ectima, erisipela, abcessos subcutâneos, celulite, piomiosite e hidrosadenite supurativa.
infecções bacterianas 10 dias.
NOTAS IMPORTANTES
1. Se possível, antes do tratamento, deve ser
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efectuado exame bacteriológico, cultura e eventual teste de sensibilidade antibiótica. no exsudato das lesões. 2. Insistir sobre a higiene corporal e mudança de roupa.
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Tratamento: • Limpeza e desinfecção das lesões com antisséptico 2x/dia. • Aplicação de pomada antibiótica (Bacitracina, Fucidine, Mupirocina) 2x/dia. • Eritromicina 500mg de 6/6 horas durante
D. DERMATOFITOSES • Agente: Fungos do género dermatófito. • Formas clínicas: tinha corporis, tinha das virilhas, tinha manu, tinha pedis e interdigital e tinha das unhas. • Formas profusas ou atípicas são descritas: tinha extensa do couro cabeludo, queratodermia palmo-plantar, tricofitia disseminada.
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Diagnóstico: • Clínica • Exame micológico: directo (presença de filamentos septados); • Cultura (identificação do dermatófito responsável). Tratamento: • Desinfecção diária com antissépticos. • Clotrimazol em creme 2x/dia. • Griseofulvina 1g diário. - Se não melhora: Ketoconazol 200 mg/dia x 30 dias.
dermatofitoses NOTA IMPORTANTE As dermatofitoses frequentemente se infectam secundariamente com bactérias e, neste caso, é necessário instituir antibioterápia.
sarna E. SARNA
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Diagnóstico: • Clínica; • Pesquisa directa do ácaro nas lesões. Tratamento: • Banho e aplicação de Hexacloreto de Benzeno em loção corporal: 2 aplicaçõea com intervalo de 10 minutos em todo o corpo com excepção da face; próximo banho 12-24 horas depois; 1 só dia de tratamento. • Repetir a aplicação 1 semana depois.
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• Agente: Sarcoptes scabiei. • Via de contaminação: Contacto interhumano directo. • Clínica: - Prurido generalizado de predomínio nocturno; - Erupção papulo-vesicular extensa com afecção preferencial das pregas préaxilares, região peri-umbilical, nádegas, face antero interna das coxas, face anterior dos punhos, espaços interdigitais das mãos e pés. A face, habitualmente, é poupada. Uma forma particular no imunodeprimido é a sarna norueguesa que é florida, generalizada, com afecção também da face, couro cabeludo e regiões palmo-plantares, com lesões papulo-escamosas, hiperqueratósicas e proliferação parasitária importante.
• No caso da Sarna norueguesa, a Ivermectina é o tratamento de eleição na dose única de 1 cp (6mg), e repetida 1 semana mais tarde. Na falta deste fármaco, recomenda-se a aplicação de Hexacloreto de Benzeno generalizada e durante 3 a 5 dias seguidos. • Tratamento familiar. • Mudança de roupa do corpo e da cama, que deve ser lavada com água quente. NOTAS IMPORTANTES 1. A infecção bacteriana é, com muita frequência, uma complicação e deve também ser tratada.
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2. O prurido da Sarna pode permanecer ainda alguns dias após o tratamento. 3. Na Sarna norueguesa o tratamento deve ser mais prolongado - 3 a 5 dias com Hexacloreto de Benzeno (ou Ivermectina 6mg, em dose única) e devem-se associar agentes queratolíticos como o ácido salicílico a 5 - 10% para as lesões hiperqueratósicas. 4. Insistir sobre a higiene corporal.
F. DERMATITE SEBORREICA • A Dermatite seborreica é uma dermatose frequente que se manifesta por uma erupção eritemato-escamosa, afectando o couro cabeludo, região centro-facial e, nos casos mais graves, axilas e virilhas. • Etiologia: multifactorial, incluindo fungos do género Pityrosporum. Tratamento: • Antifúngicos tópicos 2x / dia. - Se não houver resposta: g associar esteróides tópicos de baixa potência durante 5 dias; g Ketoconazol 200mg / dia durante 10 a 15 dias.
NOTA IMPORTANTE Nos indivíduos imunodeprimidos a Dermatite
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seborreica é frequentemente recidivante.
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dermatite seborreica
G. PSORÍASE • A Psoríase é uma dermatose crónica, eritemato-escamosa, que se localiza preferencialmente e, de maneira simétrica, nas superfícies de extensão dos membros, articulações (cotovelos, joelhos), couro cabeludo, região lombo-sagra e unhas. Tratamento: • Ácido salicílico em pomada a 5% - aplicar na área afectada 1-2 vezes ao dia ou óleo de cade - aplicar à noite ou alcatrão de hulha.
psoriáse
NOTA IMPORTANTE Evitar a aplicação sobre a pele com erosões ou
66
inflamada.
H. PRURIGO • O Prurigo é uma dermatose muito pruriginosa, de carácter crónico, recidivante, caracterizada por uma erupção de pápulas ou nódulos, centrados por vesícula, erosão ou crosta, que se localizam simetricamente sobre as faces de extensão dos membros, dorso e, por vezes, face. Evoluem normalmente com cicatriz hiperpigmentada. Tratamento: • Anti-histamínicos orais. • Loção de Calamina para aplicação na pele.
prurigo
NOTA IMPORTANTE O tratamento do Prurigo não é, muitas vezes, satisfatório e frequentemente o quadro se complica com infecção bacteriana. O TARV acaba por melhorar o quadro.
I. REACÇÃO A DROGAS Os doentes infectados pelo HIV apresentam, com frequência, reacções cutâneas de intolerância a certos medicamentos. Estas reacções podem ser desde simples rashes até reacções mais graves como a Síndrome de Steven-Johnson e até a Síndrome de Lyell, sempre com mau prognóstico. Os medicamentos frequentemente implicados são: • Tiacetazona (agora retirada de PNCTL), • Em menor grau, outros medicamentos antituberculose, • Sulfamidas. • Anti-inflamatorios nao esteroides (AINE) • Antiretrovirais (Nevirapina, Abacavir).
G
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tenção de equilíbrio hidroelectrolítico. • Antissépsia eficaz e prevenção de infecção secundária.
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Tratamento: • Suspender o medicamento, • Rever a necessidade de medicação e considerar medicamentos alternativos, se necessário, • Anti-histamínicos orais e/ou parentéricos. Em casos graves, Hidratação E.V. e manu-
drogas
J. SARCOMA DE KAPOSI • O Sarcoma de Kaposi é uma neoplasia multicêntrica e polimorfa de origem vascular, que aparece com frequência associado ao HIV.
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• Caracteriza-se por lesões que podem ser únicas ou múltiplas, manchas, pápulas, nódulos de cor violácea a negra e que começam, normalmente, nas extremidades dos membros inferiores, mas que podem ter localização variável; associam-se frequentemente a um edema infiltrativo e que, por vezes, aparece como primeira manifestação. • Frequentemente as lesões evoluem com ulceração, necrose e infecção secundária. • Pode ter uma evolução rápida e agressiva, apanágio das formas de doença de Kaposi ligadas à infecção por HIV, progredindo rapidamente para a disseminação sistémica com envolvimento de órgãos internos, nomeadamente, mucosas, pulmão e tracto gastrointestinal. Recomendações gerais: • O Sarcoma de Kaposi é uma condição definidora de SIDA e portanto o seu tratamento deve sempre incluir os antiretrovirais desde o início, independentemente da contagem de CD4, • Limpeza e desinfecção da lesão, • Antibioterápia, se infecção secundária, • Analgésicos eficazes,
• Evitar corticosteróides: estes devem ser utilizados somente em situação de comprometimento respiratório grave, trombocitopenia imune severa ou em situação de outras infecções oportunistas associadas nomeadamente: meningite ou pericardite tuberculosa. O corticóide de escolha é a prednisolona 60-80 mg/dia em curtos cursos mensais.
sarcoma
de kaposi
Tratamento espicífico:
1. SARCOMA DE KAPOSI CUTÂNEO inicial e limitado, sem edema infiltrativo: TARV sem citostáticos.
- Doxorubicina, 40-50 mg/m2 + Vincristina, 2 mg E.V. a cada 14 a 21 dias. 3. SARCOMA DE KAPOSI DAS MUCOSAS (lesões nodulares) ou DISSEMINADO COM AFECCÃO VISCERAL: - Doxorubicina, 40-50 mg/m2 + Vincristina, 2 mg E.V. + Bleomicina, 15 unidades E.V. a cada 14 a 21 dias. Os ciclos deverão ser efectuados até: • Remissão de todas as lesões cutâneomucosas • Alívio da obstrução e melhoria funcional
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uião de bolso
• Alívio sintomático incluindo dor • Ter o cuidado de não ultrapassar a dose cumulativa máxima dos seguintes agentes: o Doxorrubicina: 550 mg/m2 o Bleomicina: 440 UI dose total
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2. SARCOMA DE KAPOSI CUTÂNEO DISSEMINADO (com/ou sem lesões mucosas planas) E/OU EDEMA INFILTRATIVO:
Preparação e administração 1. A Doxorrubicina é administrada da seguinte maneira: Diluir em soro fisiológico a 0,9% ou glicosado a 5% por forma a atingir uma concentração de 2mg/ml em infusão lenta - 20 minutos 2. Recomenda-se a administração prévia de Hidrocortisona 100mg E.V. e de Metoclopramida 1 ampola E.V. para controlar/minimizar os efeitos secundários dos citostáticos.
70
3. A Vincristina deve ser diluída em soro fisiológico ou em soro glicosado a 5% (1 ampola de 2mg em 10ml) e administrado por via E.V. rápida 4. A Bleomicina deve ser diluída em soro fisiológico (1 frasco de 15 Unidades em 10 ml) ou em água destilada e nunca em soro que contenha glicose e também deve ser administrada por via E.V. rápida.” Atenção aos efeitos colaterais mais importantes • Depressão medular: anemia, leucopenia, trombocitopenia, sobretudo com Doxorrubicina e em menor grau a Vincristina • Toxicidade cardíaca: normalmente dosedependente e cumulativa. Doxorrubicina • Toxicidade neurológica: neuropatia sensitivo motora. Vincristina • Náuseas e vômitos • Hipertermia e tremores • Alopécia
NOTAS IMPORTANTES 1. O Sarcoma de Kaposi é uma doença definidora de SIDA, e por isso o seu tratamento deve incluir sempre os ARVs (Antiretrovirais) desde o início, independentemente do valor de CD4. 2. Antes de cada ciclo, deve ser efectuado um hemograma completo pois com frequência ocorre citopenias em doentes com Sarcoma de Kaposi; estas constituem também efeitos colaterais dos citostáticos 3. Não se deve fazer administração de citostáticos com: a) Hb <10 gr/dl, contagem absoluta de neutrófilos <1.000/mm3 e plaquetas <75.000/
possibilidade de sua administração, seguida imediatamente de transfusão sanguínea se 10<Hb>8 gr/dl. b) Atrasar o próximo ciclo de quimioterapia até que estes valores estejam acima dos limites referidos 4. A preparação dos citostáticos deve ser efectuada num espaço limpo, bem ventilado e por pessoal treinado 5. O pessoal não se deve esquecer de calçar
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luvas e usar máscaras durante todo o tempo de exposição aos fármacos. O período de exposição não deve ser superior a 20 minutos, pelo que deverá efectuar intervalos a cada 20 minutos fora da sala de preparo.
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mm3; no entanto, poder-se-á avaliar a
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parte 3
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profilaxia das
infecções oportunistas
no adolescente e adulto infectado por HIV
RECOMENDAÇÕES
RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA PRIMÁRIA DE DOENÇAS OPORTUNISTAS EM ADOLESCENTES E ADULTOS INFECTADOS PELO HIV As doenças oportunistas que frequentemente afectam os nossos pacientes infectados pelo HIV e que podem ser prevenidas, são: 1. Tuberculose; 2. Pneumonias bacterianas; 3. Síndromes disinteriformes (Isospora Belli);
4. Pneumonia por Pneumocistis jiroveci (PPJ); 5. Toxoplasmose.
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6. Malária Indicação:
Doente sintomático no estadio III ou IV da OMS; Doente com contagem de linfócitos T CD4+ < 200 cels /mm3. O tratamento preventivo em relação à TB é recomendado: •
em doentes seropositivos que estejam em
contacto com pessoa com tuberculose activa, independentemente do mantoux e sem sin-
tomas/sinais de tuberculose pulonar ou extra pulmonar; •
ou radiografia de tórax com lesão cicatricial sugestiva de tuberculose sem tratamento prévio e afastada a possibilidade de doença activa.
RECOMENDAÇÕES • O tratamento preventivo deve fazer parte de um pacote de cuidados de saúde a oferecer a uma pessoa infectada; • O tratamento preventivo da TB deve ser realizado em locais designados para o efeito, e com pessoal qualificado para o rastreio activo de tuberculose e monitorização da adesão ao tratamento e toxicidade; • Controle regular do stock de medicamentos, para que não haja rupturas.
TERAPÊUTICA PROFILÁCTICA DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS PROFILAXIA
CONDIÇÕES
Tuberculose
TPI: Tratamento Profiláctico com Isoniazida (INH) 5 mg/kg (até 300 mg/dia máx) durante seis meses
Indicação / Eligibilidade: HIV-positivo sem nenhum sintoma/sinal de TB pulmonar ou extrapulmonar
numa fase inicial através do Progama de Tuberculose
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Pneumonias bacterianas; Malária; Sindromes desinteriformes; Pneumonia por Pneumocistis jiroveci (PPJ); Toxoplasmose
TPC: Tratamento Profiláctico com Cotrimoxazol 400 + 80 mg adultos: 2 comp./dia
Contraindicaçãõ / Exclusão: • Tuberculose (qualquer forma) • Icterícia, • Alcoolismo • Tratamento complete de TB nos ultimos 12 meses Procedimento: • Avaliação mensal • Entrega mensal dos medicamentos Indicação / Eligibilidade: • HIV positivo + Estádio III ou IV (OMS) • CD4 < 200 • mulheres grávidas a partir do 2o trimestre
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INFECÇÃO
Monitorização da adesão ao tratamento e toxicidade Os doentes devem ser observados com periodicidade, de modo a controlar a adesão ao tratamento, toxicidade aos medicamentos e rastreio de TB activa. O tratamento profiláctico de TB deve ser imediatamente interrompido se surgirem sintomas de TB activa. Os doentes que apresentarem toxicidade aos fármacos, devem ser, de imediato, avaliados. Em caso de abandono do tratamento profiláctico, devem ser investigadas as causas que
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conduziram a tal atitude.