HIV Rwanda by John Snow, Inc

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Guide de Prise en Charge des Personnes Infectées par le VIH au Rwanda

Remerciement Le Centre de Traitement et de Recherche sur le SIDA (TRAC) tient à remercier sincèrement toutes les organisations ainsi que les personnes qui ont bien voulu contribué à l’élaboration de ce guide de prise en charge du VIH/SIDA au Rwanda. Le présent guide n’aurait pas été réalisé sans l’appui habituel de tous les intervenants dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA au Rwanda. Nous tenons à adresser nos sincères remerciements : • A l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour son appui financier. • Au « Center for Disease Control and prevention » (CDC) et le LuxDeveloppment Project pour leur assistance technique. • A tous les médecins, chercheurs et autres intervenants qui ont participé activement dans la rédaction des différents chapitres. Des vifs remerciements sont également adressés à toutes les personnes qui, de loin ou de près, ont contribué à la réalisation de ce guide, trouvez ici l’expression de nos sentiments de profonde gratitude. Dr ASIIMWE Anita Directrice Générale du TRAC

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Kigali, Juillet 2007

TABLES DES MATIERE REMERCIEMENT ................................................................................................................2  PREFACE ...........................................................................................................................8  PARTIE I CHAPITRE I. EPIDEMIOLOGIE DU VIH .............................................................13  PRESENTATION DE LA SITUATION DE L’EPIDEMIE EN 2006 .............................................13  TYPES ET SOUS-TYPES DE VIH........................................................................................14  LA DIFFERENCE ENTRE CES SOUS-TYPES .........................................................................14  CHAPITRE II. MODE DE TRANSMISSION ET PREVENTION DU VIH/SIDA .....................................................................................................................16  TRANSMISSION DU VIH ..................................................................................................16  a) Les modes de transmission du VIH ..................................................................16  b) Comment le VIH ne se transmet-il pas ?..........................................................17  c) Facteurs cliniques et biologiques influençant sur la transmission du VIH .....18  d) Facteurs socioéconomiques favorisant la contamination par le VIH..............19  PREVENTION DU VIH/SIDA ...........................................................................................20  CHAPITRE III. PHYSIOPATHOLOGIE ET DIAGNOSTIC DU VIH /SIDA ....22  LE SYSTEME IMMUNITAIRE .............................................................................................22  STRUCTURE DU VIH .......................................................................................................23  LE CYCLE DE REPRODUCTION DU VIH ............................................................................23  DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU VIH..................................................................................24  EVOLUTION ET SURVEILLANCE DES CD4 ET DE LA CHARGE VIRALE AU COURS DE L’HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE.........................................................................26  CHAPITRE IV: PRISE EN CHARGE GLOBALE .................................................27  DES PATIENTS VIVANT AVEC LE VIH/SIDA ....................................................27  DEFINITION ET BUTS .......................................................................................................27  PRINCIPES .......................................................................................................................27  LA PRISE EN CHARGE MEDICALE .....................................................................................28  LA PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE ...........................................................................30  CONSULTATIONS PSYCHOSOCIALES ................................................................................32  PARTIE II CHAPITRE I. LE TRAITEMENT ARV DANS LES PAYS A RESSOURCES LIMITEES ET L’APPROCHE SPECIFIQUE AU RWANDA ..............................45  AVANTAGES DIRECTS POUR LES PVVIH.........................................................................45  3

AVANTAGES INDIRECTS A L’INTRODUCTION DU TRAITEMENT ARV ..............................45  LE CIRCUIT DES PATIENTS ...............................................................................................48  LE CIRCUIT DE LA BIOLOGIE ............................................................................................48  LE CIRCUIT DES MEDICAMENTS.......................................................................................49  CHAPITRE II. LES PRINCIPES DU TRAITEMENT ..........................................50  ANTIRETROVIRAL...................................................................................................50  LES FACTEURS CLEFS DU TRAITEMENT : .........................................................................50  MECANISME D’ACTION DES ARV : LE CYCLE DE MULTIPLICATION DU VIH...................50  LA DUREE DE VIE DU VIH ET DES CD4 AU COURS DE L’INFECTION : ..............................51  L’ENCADREMENT DU PATIENT SOUS TRAITEMENT ARV : ..............................................52  CHAPITRE III. LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL :.................................53  LE REGIME DE 1ERE LIGNE ....................................................................................53  LES DIFFERENTES CLASSES D’ARV ................................................................................53  LES AUTRES CATEGORIES D’ARV :.................................................................................53  LE CHOIX DES ARV : COUT ET EFFICACITE .....................................................................53  PRINCIPES DE SELECTION DES REGIMES ..........................................................................54  PRINCIPALES ASSOCIATIONS ...........................................................................................54  QUAND ET COMMENT INITIER UN TRAITEMENT CHEZ UN ADULTE ?................................54  DEPISTAGE DE LA CO-INFECTION ....................................................................................59  PRISE EN CHARGE DES MALADES VIH POSITIFS ATTEINTS DE TUBERCULOSE ................60  PREVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES MALADES VIH+ .......................................63  PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH ...................................................................63  LE BILAN INITIAL ET SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE D’UN PATIENT SOUS REGIMEARV DE PREMIERE LIGNE ...................................................................................65  ALGORITHME D’INITIATION ET DE SUIVI DU TRAITEMENT AUX ARV .............................68  CHAPITRE IV. QUAND ET COMMENT CHANGER LE....................................73  REGIME DE TRAITEMENT ? .................................................................................73  CHANGEMENT DE TRAITEMENT ARV POUR CAUSE DE TOXICITE : PRESENTATION DES DIFFERENTES MOLECULES ARV ET GESTION DE LEURS EFFETS SECONDAIRES .........74  PRINCIPES DE GESTION DES EFFETS SECONDAIRES : ........................................................75  LES INHIBITEURS NUCLEOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE REVERSE (INRT) : ............76  LES INHIBITEURS NON NUCLEOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE REVERSE (INNRT) :.......................................................................................................................85  LES INHIBITEURS DE LA PROTEASE (IP): .........................................................................88  CHANGEMENT DE TRAITEMENT ARV POUR CAUSE D’ECHEC : DEFINITION ET GESTION DE L’EC .............................................................................................................94  CHAPITRE V. LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES .........................102  4

GENERALITES ...............................................................................................................102  METABOLISME HEPATIQUE ET CYTOCHROMES P450....................................................102  RAPPEL DES PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES .....................................103  CHAPITRE VI. ADHERENCE AUX MEDICAMENTS ET STRATEGIES DE MISE EN ŒUVRE ..............................................................................................105  FACTEURS INFLUANT SUR L’ADHERENCE ......................................................................105  STRATEGIES D’INTERVENTION EN MATIERE D’ADHERENCE ..........................................106  MESURES DE L’ADHERENCE ..........................................................................................107  CHAPITRE VII. PROPHYLAXIE POST EXPOSITION ....................................108  INTRODUCTION .............................................................................................................108  ACCIDENT A L’EXPOSITION DU SANG (AES) .................................................................108  Critères de traitement prophylactique ARV .......................................................108  Le traitement prophylactique .............................................................................109  Traitement ARV ..................................................................................................109  Délai d’intervention prophylactique ..................................................................110  Durée du traitement............................................................................................110  Choix thérapeutiques..........................................................................................110  Le suivi................................................................................................................110  VIOL .............................................................................................................................111  Evaluation des risques infectieux .......................................................................111  Indications et régime prophylactique .................................................................111  Conduite à tenir en cas de viol ...........................................................................112  Le suivi................................................................................................................112  PARTIE III CHAPITRE I. LA PRISE EN CHARGE DE LA FEMME ENCEINTE .............114  LE TRAITEMENT ARV CHEZ LES FEMMES .....................................................................114  ARV CHEZ LA FEMME EN AGE DE PROCREER ................................................................115  ARV CHEZ UNE FEMME ENCEINTE QUI REPOND AUX INDICATIONS D’UNE MISE SOUS TRAITEMENT .................................................................................................................117  Quand débuter le traitement ?............................................................................118  Quels ARV prescrire ?........................................................................................118  LA PRISE EN CHARGE D’UNE FEMME DEJA SOUS TRITHERAPIE ET QUI ANNONCE SA GROSSESSE ....................................................................................................................118  CHAPITRE 2. LA PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE ENFANT (PTME) ......................................................................................................121  LA PTME (PMTCT).....................................................................................................121  LES ETAPES DE LA PTME (PMTCT) ............................................................................121  5

FACTEURS FAVORISANTS LA TRANSMISSION DE LA MERE A L’ENFANT .........................122  LES DIFFERENTES INTERVENTIONS POUR REDUIRE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’ENFANT .........................................................................................................123  LES MESURES AUTOUR DE L’ACCOUCHEMENT « L’ACCOUCHEMENT PROPRE » ............128  LA PTME PLUS OU PMTCT PLUS :..............................................................................130  CHAPITRE III. LA PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT INFECTE...............131  PAR LE VIH...............................................................................................................131  LES MODES DE CONTAMINATION ET L’EVOLUTION CHEZ L’ENFANT : ...........................131  Mode de contamination ......................................................................................131  L’évolution clinique naturelle chez l’enfant......................................................131  DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D’INFECTION PAR LE VIH CHEZ L’ENFANT: ........................132  Interprétation des tests sérologiques chez l’enfant né d’une femme VIH+........133  PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT NE DE MERE SEROPOSITIVE:........................................136  Suivi biologique d’un enfant né de mère VIH+ (cf. PMTCT et cf. diagnostic : rappel) ............................................................................................136  Stades cliniques de l’enfant selon OMS (Guidelines révisés en août 2006) .....137  Doses recommandées quotidiennement selon le poids de l’enfant : ..................140  Prophylaxie pour la tuberculose ........................................................................140  Que faire avant d’envisager de commencer les ARV pour tout enfant infecté par le VIH ? ........................................................................................................140  QUAND ET COMMENT INITIER UN TRAITEMENT CHEZ L‘ENFANT ? ................................141  Régime ARV de 1ère ligne recommandé: ..........................................................141  Le bilan initial et suivi clinique et biologique d’un enfant sous ARV de 1ère ligne:...................................................................................................................142  L’évolution psychomotrice est également un élément important à suivre. .......142  QUAND ET COMMENT CHANGER LE REGIME DE TRAITEMENT ?.....................................143  Toxicité ...............................................................................................................143  Echec thérapeutique :.........................................................................................143  ARV PEDIATRIQUES ET EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX :........................................144  INRT: ..................................................................................................................144  INNRT: ...............................................................................................................144  IP : ......................................................................................................................144  Galéniques et posologies pédiatriques non simplifiées des ARV .......................145  Dosages pédiatriques simplifies en fonction des kg ...........................................146  Prise en charge des maladies opportunistes et dosages pédiatriques : .............162  L’OBSERVANCE CHEZ L’ENFANT ...................................................................................165  Particularités de l’observance chez le jeune enfant...........................................165  Chez l’enfant plus âgé. .......................................................................................166  Le travail en équipe base d’une bonne observance............................................167  Evaluation de l’état immunitaire de l’enfant: ....................................................168

TRAC NET POUR LA PRISE EN CHARGE VIH................................................170  INTRODUCTION / EVOLUTION DU TRACNET ................................................................170  POURQUOI LE SYESTEME TRACNET ? .........................................................................171  INDICATEURS UTILISES POUR LA PRISE EN CHARGE ......................................................172  LES INDICATEURS SUR LES INFORMATIONS INDIVIDUELLES DES PATIENTS ...................182

Préface Malgré les développements intervenus au cours des dernières en matière décennies dans but de contrôler le VIH/SIDA, cette pandémie reste un problème majeur dans les pays en voie de développement. Avec plus de 200.000 personnes vivant avec le VIH/SIDA au Rwanda, l’expansion du traitement antirétroviral chez les patients qui répondent aux critères est une des priorités du Ministère de la Santé. Il y a des évidences que la mise des patients éligibles sous traitement antirétroviral permet d’alléger la souffrance des patients et réduire l’impact dévastateur de la pandémie. Cela présente également une réelle opportunité pour une réponse efficace en intégrant les personnes vivant avec le VIH/SIDA, leurs familles et la communauté dans les soins. Ceci renforcera la prévention du VIH par une augmentation des connaissances, création d’une demande pour le conseil et dépistage et la réduction du stigma et de la discrimination. Cette expansion du traitement antirétroviral est un défi réel mais pouvant être surmonté par la participation de tous les partenaires tant nationaux qu’étrangers. A part le soutien financier qui est plus qu’essentiel, il y a l’approvisionnement en médicament et la régulation des mécanismes qui doivent être établis. Les prestataires des soins doivent être formés, les infrastructures mises en place ainsi que l’éducation de la communauté et la mobilisation des diverses personnes impliquées dans la lutte contre le VIH pour jouer leurs rôles. Le renforcement des capacités humaines devrait prendre une place importante dans ce processus de former et d’encadrer les agents sociaux, les infirmiers(ères), les médecins ainsi que d’autres personnes impliquées dans la lutte contre le VIH. Ce renforcement des capacités doit aussi motiver les prestataires des soins afin qu’ils puissent dispenser des soins de qualité aux patients pour une longue durée. Ce guide présente les nouvelles connaissances et directives en matière de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA selon les dernières recommandations de l’OMS de 2006 adaptées au contexte national. Il répond donc à la volonté du Ministère de la santé qui est celle d’améliorer les compétences des acteurs de santé et la qualité des soins dispensés en matière de thérapeutique antirétrovirale aussi bien dans les structures sanitaires publiques que privées du Rwanda. Nous sommes parfaitement conscients malgré les progrès réalisés, qu’il reste beaucoup à faire dans le domaine du traitement et de la prévention pour espérer éradiquer de notre pays la pandémie du VIH. Puisse cet ouvrage participer à l’amélioration des connaissances de tous les acteurs de santé en matière du VIH/SIDA et à l’amélioration des conditions de vie de notre population. Dr Innocent Nyaruhirira Secrétaire d’Etat chargé de la lutte contre le VIH/SIDA et les autres épidémies

Liste des personnes ayant participé à l’élaboration de ce guide de prise en charge des personnes infectées par le VIH Il s’agit de : Dr Kayitesi Kayitenkore Dr Vick Arendt Dr Alexandra Peltier Dr Bruno Ngirabatware Dr Jean Pascal Rene Pr Cyprien Baribwira Dr Abel Kagame Dr Julie Mugabekazi Dr Narcisse Muganga Dr Agnes Binagwaho Dr Jean Claude Karasi Dr Aline Mukundwa Dr Fidèle Ngabo Pr Wafaa El-Sadr Dr Elaine Abrams Dr Myriam Rabkin Dr Geoffroy Laurent Dr Anne Pascale Henry Pr Christian Courpotin Dr Anita Asiimwe Dr Jules Mugabo Semahore Dr Eugénie Kayirangwa Dr François Ndamage Dr David Kamugundu Dr Anicet Nzabonimpa Dr Roger Bayingana Dr Joseph Niyibizi Dr Pacifique Niyombasaba Dr Mwumvaneza Mutagoma Dr Bel- Ami Bugingo Dr Denise Iribagiza Maaza Seyoum Dr Jean Mfizi Dr Julius Kamugisha Dr John Muganda Elevanie Munyana Dr Aliou Ayaba Dr Jereen van Pad Boseh Dr Laetitia Gahimbaza Dr Johan Dr Marthe Mukaminega Dr Diane Gashumba

PSF Projet Esther Projet Esther FHI/RWANDA MSF CHUK/CTB CHUK PNILT/OMS CHUK CNLS MOH EGPAF PEV/MOH Columbia University NY Columbia University NY Columbia University NY ICAP Projet Esther Action Plus SIDA Santé TRAC TRAC CDC TRAC ACCES/Columbia University ICAP PSF TRAC TRAC TRAC TRAC MOH TRAC/Columbia University DREW UNIVERSITY ICAP CHUK TRAC CDC EGPAF INTRAHEALTH/Capacity MSF EGPAF Hôpital de Kibagabaga 9

Dr Marie –Ange Limberger Dr Sobela François Dr Fabiennes Shumbusho Dr Mathias Yameogo Pierre RUGIMBANYA John GATABAZI Dr Kayonde Léonard Phn Bahati Claude Josephine Kayumba Phn Gaparayi Patrick Majyambere Adolphe Dr BASINGA Paulin

Lux−Developpement OMS FHI BASICS LNR LNR TRAC TRAC TRAC MSH TRAC ESP/Tulane University

Sigles et abréviations 3TC : ABC : ADN : AES : ARN : ARV : ASC : AZT : CD4 : CDC : CMV : CTM : d4t : ddC : ddI : EFZ : HBV : HCV : IDR : IDV : INNRT : INRT : INtRT : IO : IP : M: NFV : NVP : OMS : ONUSIDA: PCR : PTME : PVVIH : RTV : TDF : FTC : VCT : VIH : VZV :

lamivudine abacavir acide désoxyribonucléique accident d’exposition au sang acide ribonuléique antirétroviraux aire sous la courbe zidovudine variété de lymphocyte (T4) centre de classification des maladies cytomégalovirus cotrimoxazole stavudine zalcitabine didanosine efavirenz virus hépatite B virus hépatite C intradermoréaction indinavir inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse infection opportuniste inhibiteur de la protéase mois nelfinavir névirapine organisation mondiale de la santé organisation des nations unies pour la lutte contre le SIDA polymerase chain reaction prévention de la transmission mère enfant personne vivant avec le VIH ritonavir ténofovir emtricitabine conseil et dépistage volontaire Virus de l’immunodéficience humaine virus varicelle zona

CHAPITRE I. Epidémiologie du VIH Présentation de la situation de l’épidémie en 2006 Depuis près de 3 décennies actuellement, l’infection au VI est devenue une pandémie. Malgré multitudes développements des connaissances sur le VIH les dernières années, l’épidémiologie de la pandémie à du mal à être modifiée, surtout dans les pays a faibles revenues. L’Afrique Sub-saharienne reste la région au monde la plus touchée par l’infection. Le tableau ci-dessus décrit l’épidémiologie du VIH/SIDA au Rwanda en le mettant dans un contexte plus global et régional. Situation mondiale

Afrique Subsaharienne Au Rwanda

Quatrième cause de mortalité dans le monde. 39.5 (34.1 – 47.1) millions de porteurs du VIH selon les estimations. Nouveaux cas d’infections VIH en 2006: 4.3 (3.6– 6.6) millions. Décès dus au SIDA en 2006 : 2.9 (2.5 – 3.5) millions. Environ 14000 nouveaux cas d’infections à VIH par jour dont 12000 cas chez l’adulte (50 % chez les femmes) et 2000 cas chez les enfants de moins de 15 ans. • La majorité (90 %) des personnes ne sait pas qu’elles sont porteuses du virus. • Les jeunes femmes sont particulièrement vulnérables du fait de la précarité de leur statut socio-économique souvent influencé par des facteurs culturels. • A la fin de 2006, l’OMS estimait qu’il y avait plus de 1,3 millions de personnes recevant le traitement antirétrovirale (TAR) dans les pays à revenus faible et moyen, représentant 20% de 6,5 millions qui étaient estimées en avoir besoin. • La région la plus touchée par l’épidémie • Le VIH est la principale cause de mortalité dans cette région • 2.8 (2.4 – 3.2) millions de nouvelles infections au VIH en 2006 selon les estimations • 24.7 millions d’Africains sont aujourd’hui porteurs du VIH et il y a 2.41 millions (2.1 -2.7) de décès (enfants et adultes confondus) chaque année. Se basant sur la référence de la troisième enquête Démographique et de santé (EDSR-III) réalise de février à juillet 2005, par la direction de la statistique en collaboration avec Macro-DHS : • Dans le but d’assurer une couverture nationale, l’enquête de 2005 a été conduite dans les 5 provinces du pays avec 462 grappes (351 rurales et 111 urbaines). Afin de garantir la précision attendue des indicateurs, il a fallu contrôler la taille totale de ménages à tirer en fixant le nombre dans chaque grappe à 20 ménages dans une grappe urbaine et à 24 ménages dans une grappe rurale. Au total 10 644 ménages ont été sélectionnés. • Les résultats montrent que la prévalence est de 3 % (Intervalle de confiance est de 2.6 à 3.4).Les femmes avec un taux de prévalence de 3.6 % sont nettement plus que les hommes à 2.3 %. • Par rapport au niveau de l’instruction, la prévalence est plus élevée chez les personnes du niveau secondaire (5.6 %). • Les taux de séroprévalence varient de 2.2% dans la province du Nord à 5.6 % dans la ville de Kigali. • Le taux moyen en zone urbaine est de 7.3% (IC de 6.2 à 8.4) • Le taux moyen en zone rurale est de 2.2% (IC de 1.9 à 2.5) • La différence entre la prévalence par milieu peut être expliquée par les comportements à haut risque de propager le VIH souvent rencontrés dans les milieux urbains. • Le taux de séroprévalence parmi le groupe des femmes âgées de 35 à 39 ans est élevé à la fois en milieu rural et en milieu urbain tandis que pour les hommes la tranche d’âge de 40 à 44 ans est la plus touchée (7.1%). • La proportion des personnes testées VIH positives à tendance à augmenter avec l’âge pour les deux sexes. • • • • •

Types et sous-types de VIH Le VIH provient très probablement d’une évolution du virus du singe (VIS) qui l’a rendu pathogène pour l’homme. Deux types de VIH sont actuellement reconnus: VIH-1 et VIH-2. Au niveau mondial tout comme au Rwanda, le virus prédominant est le VIH-1. La transmission des deux virus se fait par contact sexuel, par le sang et par la transmission mère-enfant et les deux virus semblent provoquer des tableaux cliniques identiques. Toutefois, le VIH-2 se transmet moins facilement et la période s’écoulant entre la primo infection et la maladie est plus longue dans le cas du VIH-2. La différence entre ces sous-types La principale différence est leur composition génétique; elle peut se refléter dans les différences biologiques observées in vitro et/ou in vivo. • •

De nombreux pays rapportent un éventail de plusieurs sous-types. Une personne peut être co-infectée par différents sous-types ou se surinfecter avec un sous-type différent.

Le sous-type C représente actuellement plus de la moitié de l’ensemble des nouvelles infections au VIH dans le monde.

VIH-1

Nous connaissons actuellement au sein du groupe principal (groupe M) au moins 10 sous-types de VIH-1 génétiquement différents, dont les sous-types A et un grand nombre de formes recombinantes majeures (formes combinées de plusieurs sous-types). Ces sous-types sont répartis de manière inégale dans le monde. Par exemple : • • • • • • •

VIH-2

• • •

Le sous-type B prédomine en Amériques, au Japon, en Australie, aux Caraïbes, en Europe et en Afrique du nord. Les sous-types A et D prédominent en Afrique sub-saharienne. Le sous-type C prédomine en Afrique du Sud et en Inde. Le sous-type CRF01AE prédomine en République centrafricaine, en Thaïlande et dans d’autres pays d’Asie du Sud-Est. Les sous-types F (Brésil et Roumanie), G et H (Russie et Afrique centrale), I (Chypre) et O (Cameroun) ont une très faible prévalence. En Afrique, on trouve la plupart des sous-types, bien que le sous-type B ait une prévalence plus faible. Au Rwanda : Prédominance des sous types A, C (15 – 20%) et CRF 01AE (Cfr. annexe I) Il s’agit d’un autre rétrovirus humain, provoquant une immunodéficience similaire à celle du VIH 1, les deux étant en rapport avec la diminution du nombre de cellules CD4. Principalement localisé en Afrique de l’Ouest (Iles du Cap Vert et Sénégal). Par rapport au VIH-1, le VIH-2 est moins transmissible, il est associé à une charge virale moins importante et à une évolution plus lente de la diminution des CD4 et de la progression clinique.

CHAPITRE II. Mode de Transmission et Prévention du VIH/SIDA Une prévention efficace en matière de VIH/SIDA est fondée sur une bonne connaissance des modes de transmission et sur celle des facteurs qui peuvent l’influencer. Transmission du VIH

a) Les modes de transmission du VIH Il en existe 3 principaux modes de transmission du VIH : 1- Sexuel Le VIH peut se transmettre au cours de rapports sexuels non protégés - c’est-à-dire toute activité sexuelle avec pénétration au cours de laquelle les partenaires n’utilisent pas de préservatif. Les rapports par voie vaginale et par voie anale peuvent transmettre le virus d’un homme infecté par le VIH à une femme ou à un autre homme, ainsi que d’une femme infectée à un homme. Le risque d’être infecté au cours d’un rapport sexuel non protégé est conditionné par quatre facteurs principaux: • La probabilité que le ou la partenaire sexuel (le) soit infecté(e), • Le type d’activité sexuelle, • La quantité de virus présente dans le sang ou dans les sécrétions sexuelles (sperme, sécrétions vaginales ou cervicales) du ou de la partenaire infecté(e), • La présence d’autres maladies à transmission sexuelle et/ou de lésions génitales chez l’un(e) ou l’autre des partenaires. L’âge peut aussi constituer un facteur, les jeunes filles étant physiologiquement plus vulnérables. Probabilité d’infection chez le/la partenaire : en général, votre risque d’infection à VIH par voie sexuelle est lié au nombre de partenaires et au nombre de relations sexuelles non protégées que vous aurez eus. En d’autres termes, plus vous aurez de partenaires sexuel (le)s et plus vous aurez eu de relations sexuelles non protégées, plus grand sera votre risque d’être infecté(e). 2- Sanguin Chaque année, les transfusions sanguines sauvent des millions de vies humaines. Là où la sécurité de l’approvisionnement en sang n’est pas garantie, il y a toutefois un risque accru que les personnes transfusées soient infectées par le VIH. Le recours à des aiguilles ou d’autres instruments invasifs, s’ils ont été contaminés par le VIH, peut entraîner la transmission du virus. L’usage en commun de seringues et 16

d’aiguilles chez les consommateurs de drogues par voie injectable a entraîné une très rapide augmentation de l’infection parmi ces groupes de population dans de nombreuses parties du monde. Certaines procédures non médicales peuvent aussi entraîner un risque si les instruments utilisés ne sont pas stérilisés correctement. C’est le cas entre autres pour la perforation du lobe de l’oreille ou d’autres parties du corps, les tatouages, l’acupuncture, la circoncision chez l’homme ou chez la femme et les tatouages traditionnels par scarification. Le niveau effectif du risque dépendra de la prévalence locale de l’infection à VIH. Le matériel d’injection peut aussi représenter un risque de transmission du VIH dans le cadre des services de santé, que ce soit à cause d’une stérilisation inadéquate des seringues, des aiguilles et d’autres instruments comme le matériel dentaire, ou à cause de piqûres accidentelles par des aiguilles ou autres instruments pointus ou coupants. 3- Vertical (= mère à l’enfant) La transmission mère-enfant (TME) est la source d’infection à VIH prépondérante chez le jeune enfant. Le virus peut être transmis au cours de la grossesse ou de l’accouchement, ou encore après la naissance au cours de l’allaitement. Chez les enfants infectés qui ne sont pas nourris au sein, la TME survient surtout aux alentours de l’accouchement (juste avant ou juste après). Parmi les populations où l’allaitement maternel est d’usage, celui-ci pourra être responsable de plus du tiers de tous les cas de TME.

b) Comment le VIH ne se transmet-il pas ? Familles, amis et collègues de travail n’ont pas à craindre une infection par contact occasionnel à domicile, au travail, ou en société avec une personne infectée par le VIH. Le risque de transmission est nul au cours des activités ci-après: • Le serrement de mains, l’embrassade, le baiser • La toux ou l’éternuement • L’utilisation d’un téléphone public • Une visite à l’hôpital • L’ouverture ou la fermeture d’une porte • Le partage d’aliments, ou d’ustensiles destinés à manger ou à boire • L’utilisation de fontaines à jet d’eau • L’utilisation des toilettes ou des douches • La baignade dans des piscines publiques • Les piqûres d’insectes, y compris les piqûres de moustique. • Les salons de coiffures si la tondeuse est chaque fois désinfectée avec de l’alcool dénaturé à 70%.

c) Facteurs cliniques et biologiques influençant sur la transmission du VIH LES FACTEURS QUI AUGMENTENT LE RISQUE DE TRANSMISSION

Il y a des facteurs liés aux hôtes (transmetteur et récepteur) :



Hôtes •

Facteurs augmentant les risques de transmission Le transmetteur

  

•

Le récepteur

       





Charge virale élevée (les deux périodes durant lesquelles la charge virale est la plus élevée sont : la primo-infection et le stade terminal du SIDA) dans le sang dans les sécrétions génitales (homme : sperme, liquide séminal ; et femme : secrétions) dans le lait maternel Rapports sexuels traumatisants Rapports sexuels en période menstruelle IST et coinfections (tuberculose ou hépatite B). Infection ou inflammation des muqueuses génitales ou rectales Rapports sexuels traumatisants Non - circoncision Rapports sexuels pendant la menstruation (augmentant le risque pour l’homme) Présence d’une co-infection locale (IST, ulcéreuse ou non ulcéreuse)

Facteurs liés au virus :

Les virus peuvent être plus ou moins virulents. FACTEURS QUI REDUISENT LE RISQUES DE TRANSMISSION

• •

La protection lors des rapports sexuels : utilisation régulière et correcte de préservatifs en latex (préservatif masculin ou féminin). Le traitement antirétroviral : par l’amélioration du statut immunitaire et la baisse de la charge virale. Il peut réduire mais ne supprime pas le risque de transmission du VIH, car le virus même indétectable dans le sang persiste au niveau des cellules réservoirs (globules blancs). Par ailleurs, un virus indétectable dans le sang peut persister dans les sécrétions génitales. Par conséquent, les patients sous ARV auront besoin des conseils intensifs en matière de prévention. La prevention de la transmission du VIH/SIDA par les antiretroviraux s’est révélé efficace dans la réduction de la transmission verticale de la mère à l’enfant surtout lorsqu’il était administré pendant la grossesse ou lors du travail. Le traitement des infections associées en particulier génitales. 18

d) Facteurs socioéconomiques favorisant la contamination par le VIH Mobilité sociale Situation des migrants et des saisonniers, professions obligeant les intéressés à mener à une vie loin de leur domicile (routiers, hommes d’affaires…). Stigmatisation et déni de la réalité Causes du déni : • La mort : Le VIH était une maladie lente et incurable, synonyme de mort. Aujourd’hui grâce au traitement antirétroviral, elle devient une maladie chronique. • La peur : L’ignorance engendre la peur • la faute morale : Le VIH est perçu comme résultant d’une faute morale grave par le porteur et la communauté dont il est issu. • L’appartenance à un groupe à risque : Les gens ont tendance à stigmatiser ou à blâmer certains groupes pour la propagation du VIH par exemple ; les toxicomanes, les homosexuels, ou des personnes ayant des comportements sexuels différents. Les conséquences du déni : o Le silence : La stigmatisation empêche les gens d’en parler ou de reconnaître que le VIH est une cause importante de morbidité et de mortalité. o L’exclusion : La stigmatisation empêche les porteurs du VIH d’accéder au traitement et de prendre des mesures de prévention. Elle exclut le patient de la famille et de la société. o Le refus du dépistage volontaire : peur de connaître son statut sérologique. Précarité La répartition géographique du VIH/SIDA se superpose à celle de la précarité dans le monde. Par son impact sur les membres actifs de la société, le VIH/SIDA aggrave une situation souvent déjà précaire. On voit ainsi des équipes de travail décimées par le VIH. L’entreprise perd alors une expertise, un savoir, entravant gravement son fonctionnement. Étant donné que les femmes souffrent d’inégalités économiques, elles ont parfois besoin de s’adonner à l’échange sexuel pour survivre. Cela les expose à des risques inacceptables en cas de refus par le partenaire de pratiques sexuelles sans risque. La maladie peut appauvrir une famille et détruire progressivement la cellule familiale et le tissu social qui l’entoure. Populations en conflit et instabilité politique favorisant la propagation du VIH Les conflits ruinent l’économie et favorisent les exactions en tous genres. Dans chaque pays, les zones de conflit sont celles de la plus forte séroprévalence du VIH. L’instabilité politique empêche la mise en place de programmes qui ont besoin de s’inscrire dans la durée.

Facteurs culturels Les traditions, les croyances et les pratiques culturelles affectent la perception de la santé, de la maladie et l’acceptation d’un traitement médical conventionnel. La culture dicte les comportements ciblés en fonction du sexe, du pays, de la religion, du groupe ethnique, de la langue, de la communauté et de l’âge. La culture peut créer des barrières qui empêchent les gens, en particulier les femmes, de prendre des précautions. Par exemple, dans de nombreuses cultures, la domination de l’homme sur la femme engendre la violence domestique. Cela signifie que la femme ne peut pas facilement remettre en question les liaisons extraconjugales de son mari, qu’elle ne peut pas demander à utiliser un préservatif et qu’elle ne peut pas refuser d’avoir des rapports sexuels. La prévention est parfois difficile à accepter dans certains contextes culturels. La consommation de drogue et d’alcool abaisse la vigilance et favorisent les comportements à risque. (Cfr. Annexe II) Prévention du VIH/SIDA Malgré la propagation du VIH/SIDA, plusieurs programmes de prévention ont été couronnés de succès.

LES PRINCIPAUX ELEMENTS DE CES PROGRAMMES SONT :

Lutte contre les principaux facteurs de risque de la transmission hétérosexuelle du VIH qui sont: o Changements fréquents de partenaires sexuels o Rapports sexuels non protégés o Propagation d’IST et accès insuffisant au traitement des IST o Vulnérabilité sociale des femmes et des jeunes o Pauvreté de la communauté

Campagnes pour la promotion du dépistage volontaireCommunication sur le changement de comportement qui comprend des messages sur l’abstinence, la fidélité et l’utilisation du préservatif. Au Rwanda, la communication pour le changement de comportement est la pierre angulaire de la lutte contre le VIH/SIDA. Le renforcement de la prévention est le premier axe dans le cadre stratégique national de lutte contre le SIDA – CNLS 2002-2006. Ainsi, une multitude d’organisations publiques, privées et d’organisations non gouvernementales organisent des campagnes de sensibilisation contre le VIH/SIDA au Rwanda. Meilleur accès aux préservatifs masculins et féminins pour réduire le risque d’infection sexuellement transmissible et la vulnérabilité au VIH Prise en charge efficace des IST Modification de la perception du VIH/SIDA pour dédramatiser la maladie et soutenir le changement de comportement. Education des jeunes et des groupes à risques par rapport à la sexualité, aux IST et plus particulièrement au VIH/SIDA

3. 4. 5. 6.

Diminution des indications de la transfusion sanguine et renforcement de la sécurité transfusionnelle. Application rigoureuse des précautions d’hygiène universelles (favoriser, par exemple, l’utilisation de seringues à usage unique) et de la PPE (prophylaxie post exposition) dans les établissements de soins. La volonté politique de faire de la lutte contre le VIH/SIDA une priorité. Au Rwanda, le TRAC ainsi que La CNLS ont été mise en place, preuve de cette volonté politique. La CNLS a comme mission d’orienter la Politique Nationale de lutte contre le VIH/SIDA, de coordonner l’ensemble des interventions en matière de VIH/SIDA, de sensibiliser la population, de promouvoir et renforcer la mobilisation des leaders à tous les niveaux et dans tous les secteurs dans cette lutte. Dans le cadre de la sensibilisation de la population, la CNLS a développé un cadre stratégique national en Communication pour le Changement de Comportement, en vue de faciliter la collaboration avec ses différents partenaires. MESURES VISANT A REDUIRE LE RISQUE D’INFECTION :

Des mesures visant à limiter les comportements sexuels à haut risque: identification des groupes à risque et renforcement de la prévention spécifique au sein de ces groupes.

Développement de l’IEC auprès de la population générale et des groupes cibles. Promotion des mesures contre l’inégalité et la vulnérabilité des femmes et des jeunes et facilitation de leur accès aux moyens de prévention et aux soins. CONCLUSION

La réussite des programmes de prévention et d’accès aux soins dépendra d’une volonté politique forte qui réunira les moyens nécessaires à la réalisation des stratégies de lutte contre le VIH/SIDA. Depuis l’apres genocide, les interventions visant à diminuer l’impact du VIH au Rwanda se sont intensifiées dans plusieurs domaines y compris celui de la communication pour le Changement de comportement et la prise en charge des malades VIH aux antiretroviraux. Plusieurs intervenants dans le domaine de changement de comportement ont mis en place différents types de programmes visant plusieurs types de population cible. Au Rwanda, le nombre de patients sous ARVs a augmenté d’une façon spectaculaire depuis 2003 grâce au ministère de la santé qui encourage la mise en œuvre d’un programme national de prévention et de prise en charge. La formation de nombreux soignants à travers le TRAC et l’UPDC permet une meilleure prise en charge des patients dans tout le pays. En Décembre 2006 on estimait à 31 379 adultes et 2 757 enfants qui avaient déjà débuté le traitement ARV.

CHAPITRE III. Physiopathologie et diagnostic du VIH /SIDA Le système immunitaire

Le système immunitaire constitue le système de défense du corps humain. Il a pour rôle de protéger l’organisme des lésions causées par l’invasion de microorganismes (bactéries, virus, champignons et parasites). Cette fonction défensive est réalisée par les leucocytes. Ces cellules sont produites par les organes lymphoïdes : la moelle osseuse, le thymus, la rate et les ganglions lymphatiques. On les retrouve dans le sang circulant. On distingue plusieurs variétés de leucocytes dont les lymphocytes qui sont les cellules centrales du système immunitaire. Il existe deux types principaux de lymphocytes : les lymphocytes B et les lymphocytes T. Parmi les lymphocytes T on rencontre les lymphocytes porteurs des récepteurs CD4 (lymphocytes T4 ou cellules CD4) et les lymphocytes porteurs des récepteurs CD8 (lymphocytes T8 ou cellules CD8). Les lymphocytes B sont responsables de l’immunité humorale et produisent les anticorps. Les lymphocytes T sont responsables de l’immunité cellulaire et ont plusieurs fonctions : 

Les lymphocytes CD4: • • •



Stimulent les lymphocytes B dans leur fonction de production d’anticorps (immunité humorale) Activent les lymphocytes CD8 qui peuvent alors détruire les cellules infectées par le virus (immunité cellulaire). Activent les lymphocytes mémoires

Les lymphocytes CD4 et CD8 peuvent activer les macrophages pour qu’ils détruisent les pathogènes.

Le VIH se multiplie de façon préférentielle à l’intérieur des cellules CD4. Chez le sujet infecté par le VIH, les cellules CD4 sont progressivement détruites. Toute confection qui stimule le système immunitaire est susceptible d’accélérer cette destruction. Lorsque le taux de cellules CD4 est bas (< 500/mm3), l’organisme perd sa capacité à lutter efficacement contre les infections (voir figure 1). Cette personne devient vulnérable aux infections opportunistes (la tuberculose, la toxoplasmose, la candidose etc.) et peut développer certains types de cancers. (Cfr. Annexe III).

Structure du VIH

Le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) est le virus responsable du SIDA chez l’être humain. A l’heure actuelle, deux types de virus sont connus: le VIH-1 et le VIH-2 (voir PARTIE A CHAPITRE 1). Ces deux types de virus sont responsables des manifestations cliniques identiques et une rapidité d’évolution différente. Le virus du VIH est composé de trois structures essentielles (Cfr. Annexe IV) : • • •

Le core ou noyau contenant l’acide ribonucléique (ARN) qui forme le génome La capside qui entoure le noyau et contient la protéine p24 La membrane extérieure de forme sphérique (enveloppe) qui contient les glycoprotéines d’enveloppe.

Le cycle de reproduction du VIH Les cinq phases sont: fixation et entrée, transcription inverse, intégration, réplication, bourgeonnement et maturation (Cfr. Annexe V). Phase de fixation et d’entrée : Le virus par ses protéines d’enveloppe gp120 s’engage dans les récepteurs CD4 de la cellule. Après s’être fixé sur ce récepteur il utilise la présence de co-récepteurs pour s’accoler sur la membrane du lymphocyte et fusionner avec elle. La membrane du virus et les protéines d’enveloppe restent en dehors de la cellule CD4 alors que l’ARN viral pénètre dans la cellule CD4. Phase de transcription inverse : L’ARN du virus doit être converti en ADN avant d’être incorporé dans l’ADN de la cellule CD4. La conversion de l’ARN viral en ADN est connue comme le processus de transcription inverse induit par la transcriptase inverse. Phase d’intégration : Après cette étape, l’ADN obtenu à partir de l’ARN viral pénètre dans le noyau de la cellule CD4. Sous l’effet de l’enzyme virale Intégrase, l’ADN viral s’intègre à l’ADN de la cellule CD4. Ce processus est connu sous le nom d’intégration. Phase de réplication : Le nouvel ADN produit par l’intégration d’ADN viral dans la cellule CD4 provoque la synthèse d’ARN messager qui va induire la production d’ARN viral et des protéines destinées à reconstituer le virus. Phase de bourgeonnement et de maturation: Les protéines virales et l’ARN sont synthétisés et s’assemblent autour de l’ARN sous l’action de la protéase. Ils produisent ainsi de nouveaux virus dans la cellule CD4. Ces nouveaux virus traversent par bourgeonnement les parois de la cellule CD4 et sont libérés dans le sang périphérique où ils iront infecter de nouvelles cellules. Le VIH peut rester latent à l’intérieur de la cellule hôte pendant une période plus ou moins longue (sous forme de pro-virus ADN viral) rendant ainsi l’infection latente.

Diagnostic biologique du VIH La mise en évidence de l’infection peut se faire soit de manière directe par la mise en évidence du virus ou de l’un de ses constituants, soit de manière indirecte par la présence des anticorps. Le tableau ci-dessous définit les concepts déterminants dans le diagnostic biologique du VIH. Les marqueurs biologiques au cours de l’histoire naturelle de la maladie

On appelle antigènes viraux les substances de nature protéique produites durant la réplication virale et qui sont libérées dans l’organisme par les cellules infectées par le VIH (exemple : antigène P24). Les anticorps sont des protéines et des glycoprotéines fabriquées par certaines cellules de l’organisme (lymphocytes B) pour neutraliser l’effet des antigènes (exemple : anticorps P24). Les antigènes et anticorps apparaissent dans l’organisme d’un sujet infecté à différentes périodes de temps comme l’indique la figure à l’annexe VI. Certains anticorps (les anticorps dirigés contre les antigènes de la membrane) ont une durée de vie plus prolongée que d’autres (comme les anticorps dirigés contre les antigènes du noyau).

La primo infection (1 mois)

Après l’entrée du virus dans l’organisme on assiste à : a) Une élévation importante du nombre de virus dans l’organisme qui se traduit par une antigènemie P24 fortement positive. b) L’apparition secondaire (14 à 21 jours) des différents anticorps. La période qui sépare l’entrée du virus dont témoigne l’élévation de la P24 de celle de l’apparition des anticorps est appelée « période fenêtre » durant laquelle le virus est présent mais la sérologie est négative.

La phase de latence clinique (3-12 ans)

Passée la primo-infection, les anticorps sont et restent élevés et permettent le diagnostic de la maladie. La quantité de virus dans l’organisme diminue et se fixe en plateau. En fonction du niveau de ce plateau, l’Agp24 est/ou non positif.

Le Stade SIDA

Progressivement, le taux des anticorps diminue, alors que celui de l’antigène P24 augmente parallèlement à la quantité du virus.



Le diagnostic biologique direct de l’infection (mise en évidence du virus lui même)

Des circonstances particulières (primo-infection récente, enfant né de mère VIH positive de moins de 18 mois) nécessitent le recours à des méthodes diagnostiques directes mais celles-ci sont encore peu réalisées en pratique courantes. Deux procédés sont utilisés pour le diagnostic direct : la détection de l’antigène P 24 et la détection du

matériel génétique viral (Polymérase Chain Reaction ou PCR). Ce diagnostic peut être difficile pour le VIH 2 par l’absence de PCR à ce type de virus en pratique courante. 

Le diagnostic biologique indirect

Généralement dans les pays à ressources limitées, le diagnostic biologique de l’infection au VIH repose essentiellement sur le test sérologique qui est un diagnostic indirect mettant en évidence des anticorps anti-VIH dans le sérum des patients. Les méthodes de visualisation de la réaction antigène-anticorps sont des méthodes immunologiques de type ELISA ou des tests « rapides » qui font appel à une agglutination/absorption du complexe sur une membrane, puis une coloration visible à l’œil. 

La stratégie de dépistage du VIH (Cfr annexe VII)

La stratégie de diagnostic biologique du VIH peut varier d’un pays à l’autre en tenant compte de la prévalence estimée de l’infection à VIH dans le pays. L’organisation mondiale de la santé (OMS) propose les protocoles en fonction de la prévalence locale. Ces protocoles doivent être adaptés au contexte local de chaque pays. Au Rwanda dans les centres de Conseil et Dépistage Volontaire et les sites de PTME, une stratégie séquentielle utilisant trois tests rapides de principes différents (DETERMINE, UNI-GOLD et CAPILLUS) a été adoptée en Juin 2002.

Evolution et surveillance des CD4 et de la charge virale au cours de l’histoire naturelle de la maladie

La charge virale plasmatique exprime la quantité de virus présente par ml de plasma. La numération des CD4 exprime le nombre de cellules CD4 par mm3. Comme les paramètres immunologiques, le taux de CD4 et la charge virale évoluent en trois phases (Cfr. Annexe VIII) : 

Primo infection

CV : Elévation importante de la charge virale CD4 : Baisse modérée et transitoire puis retour rapide à leur taux initial ou un peu en dessous. 

Phase de latence

La charge virale diminue sous l’impact des moyens de défense immunitaire et se fixe en plateau. Le niveau de ce plateau détermine en partie le pronostic à long terme de la maladie ; il est d’autant plus péjoratif que le niveau du plateau est élevé. Après cette période en plateau, les CD4 ne baissent que très progressivement puis amorcent une chute plus rapide avant le début de la phase symptomatique. 

Phase symptomatique

Elle se traduit par l’élévation progressive de la charge virale et la baisse progressive des CD4 qui peuvent disparaître complètement. En conclusion: la connaissance de la physiopathologie de l’infection à VIH aide à comprendre la façon dont les différents paramètres sont utilisés pour le diagnostic et le suivi de l’infection et pour les modalités du traitement antirétroviral. Pour des raisons pratiques, c’est les mesures des taux de CD4 chaque 6 mois en moyenne après (ou avant) l’instauration du traitement antirétroviral qui permet de faire le suivi des malades enrôlés dans les programmes de prise en charge des patients VIH positifs au Rwanda.

CHAPITRE IV: Prise en charge globale des patients vivant avec le VIH/SIDA Définition et buts La prise en charge globale (PECG) est une prise en charge médicale, psychologique et sociale qui prend en compte l’ensemble des problèmes du patient afin de pouvoir le ramener vers une vie familiale, sociale et professionnelle normale. Elle vise à: o o o o

Assurer à l’ensemble des patients concernés une prise en charge adéquate Réduire la mortalité et la morbidité due au VIH/SIDA Augmenter la qualité de vie des patients concernés Promouvoir la prévention en favorisant l’accès au dépistage qui maintenant débouche sur une réelle prise en charge

Principes La PECG résulte du travail en équipe d’un ensemble de professionnels qui doivent agir d’une façon complémentaire et synergique pour couvrir les différents besoins du patient. Cette prise en charge nécessite la mise en place de structures capables de couvrir chaque domaine d’intervention (médical, psychologique et social) et d’équiper chaque secteur d’activité d’un personnel en nombre suffisant et bien formé. L’ensemble du travail des intervenants devant se faire dans le plus grand respect de la confidentialité, seule capable de créer et de maintenir la confiance du patient sans laquelle il n’y aura pas de prise en charge efficace. Le bon fonctionnement de la PECG nécessite la mise en place d’un cadre de fonctionnement qui permet de favoriser les échanges entre les différents intervenants : rencontres programmées, réunions de service. La PECG doit assurer la continuité des soins à l’intérieur de la FOSA et hors des murs de cette structure. Cette continuité nécessite la participation à la PECG des secteurs associatifs et communautaires.

La prise en charge médicale



Préalables à une bonne prise en charge médicale

Une bonne prise en charge médicale nécessite : •

• •



Des locaux adaptés dans lesquels la confidentialité des patients peut être assurée, équipés du plateau technique nécessaire à la pratique des examens complémentaires de base définis dans le programme national. Une équipe multidisciplinaire disponible, en nombre suffisant et formée dans la prise en charge de la pathologie VIH ainsi qu’à la gestion des patients souffrant de cette pathologie. La présence des médicaments nécessaires avec l’organisation d’un circuit d’approvisionnement et de distribution capable d’assurer sans rupture les traitements des patients. Qui doit procéder à la prise en charge clinique?

Elle doit être multidisciplinaire, capable d’assurer la couverture des différents problèmes du patient. A l’intérieur d’un même service, il convient de constituer l’équipe de prise en charge avec les membres du personnel soignant renforcés par la présence d’intervenants issus de la communauté ou des associations : médecin, infirmiers, sages-femmes, pharmacien, biologiste, nutritionniste, assistants sociaux, médiateurs associatifs… En fonction de la pathologie présentée, des soins peuvent être prodigués par des services de spécialités différentes qui doivent travailler en complémentarité avec l’équipe de base et participer aux réunions destinées à faire le point sur les patients. L’ensemble de ces structures doit être complété par un dispositif visant à assurer la continuité des soins en travaillant sur l’interface entre la structure de soins et « l’extérieur », avec le consentement éclairé du patient. Il faut enfin envisager le développement de structures capables d’assurer une prise en charge globale à domicile. Celles-ci doivent travailler sous le contrôle de l’équipe de base avec qui elles doivent élaborer les programmes de prise en charge. Ceux-ci impliquent des visites planifiées régulièrement avec le personnel clinique et de soutien, sur base d’un calendrier fixé à l’avance. Elles doivent tenir compte des informations relatives aux patients données par le service de base.

La prise en charge à domicile demande aussi la participation du secteur communautaire et associatif qui doit, quand cela est nécessaire, être formé à la pratique de certains soins. 

Réalisation pratique de la prise en charge médicale

Il convient d’organiser le travail de l’équipe au sein de la structure de soins : -

Définition des objectifs du travail: mise en commun des informations qui permettent d’améliorer la prise en charge du patient en l’envisageant dans sa globalité d’individu chargé de responsabilités dans sa famille, la société…

Organisation des séances de mise en commun: créer les occasions de rencontres et de mise en commun entre les différents soignants intervenant dans la prise en charge : o o

o o o o

Staffs cliniques hebdomadaires : échanges cliniciens/biologistes/pharmaciens… pour résoudre en priorité les problèmes urgents ou émergeants. Le comité de suivi et de sélection est une manière idéale de communiquer, d’échanger des informations, de développer et de suivre un programme. Il est important, à la fois pour les cliniciens (médecins, infirmiers, et agents de santé) et pour les non cliniciens (animateurs, conseillers, et éducateurs), de venir à ces réunions. Ces groupes sont plus efficaces lorsqu’un chef d’équipe, souvent un infirmier, un conseiller ou un assistant social, fait la liste des patients et prépare l’agenda de la réunion, de façon hebdomadaire et la distribue à l’avance à l’équipe. Définir les règles qui régissent l’équipe de prise en charge : La confiance Le respect de la confidentialité Le secret partagé La non stigmatisation

La prise en charge psychosociale 

Introduction

Le VIH/SIDA est une maladie qui attaque différents aspects de la vie humaine. L’annonce du diagnostic VIH /SIDA est suivie par des bouleversements sur le plan psychique et social. Ceci demande un soutien psychosocial tenant en compte des besoins et des problèmes des personnes infectées par le VIH/SIDA à des différents stades de la maladie. La prise en charge des personnes infectées par le VIH/SIDA est une prise charge globale qui tient en compte des différents aspects de la personne. C’est à dire les aspects physique, psychologique et social. La prise en charge et le soutien psychosocial signifient la continuité du soutien pour résoudre les problèmes psychologiques, sociaux et spirituels des personnes infectées par le VIH/SIDA, leurs partenaires, leurs familles et leurs soignants. Cette prise en charge va au delà des besoins physiques. Elle met l’accent sur les besoins émotionnels des personnes infectées et/ou affectées par le VIH et leurs besoins d’interaction et d’intégration sociale. La prise en charge psychosociale pourrait être vue comme une association d’un savoir psychologique, d’une action sociale dans un contexte communautaire/anthropologique. Il y a donc pour une personne (ou un groupe de personnes) trois actions à mener en interaction. Savoir psychologique Prise en charge psychosociale

Action sociale Contexte communautaire/Anthropologique



Pourquoi la prise en charge psychosociale dans la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/SIDA ?

Trois raisons justifient la nécessité de la prise en charge psychosociale des personnes vivant avec le VIH : Le VIH /SIDA affecte les différentes dimensions de la vie de la personne: Faire face aux problèmes de stigma et discrimination liés au VIH/SIDA

Assurer une bonne adhérence au traitement antirétroviral et autre régimes

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o Physique o Psychologique/Mentale o Sociale o Spirituelle Le counselling et le soutien social contribuent énormément à la réduction du stigma et la discrimination qui peuvent être infligées à des personnes vivant avec le VIH /SIDA. Ceci contribue entre autre au changement de la perception du VIH/SIDA par la communauté et la réduction de l’auto stigmatisation qui peut être vécu par les personnes atteintes par la maladie. Le succès du traitement antirétroviral est le résultat d’une bonne adhérence au traitement. L’appui psychosocial est un grand pilier pour l’adhérence puisqu’il consiste à éliminer les facteurs négatifs à l’adhérence au traitement antirétroviral et d’autres régimes médicamenteux. Le counselling et le soutien social aident le patient et ses soignants à faire face aux différents problèmes liés au VIH/SIDA selon les différents stades de l’infection et ainsi améliorer la qualité de la vie des personnes infectées et ou affectées.

Comment atteindre les objectifs de la prise en charge psychosociale ? o o o o

Formation des soignants en matière de prise en charge psychosociale des PVV Formations des bénévoles et agents communautaires par les professionnels de santé Elaborer des stratégies de mise en place des services de soutien psychosocial pour les groupes spécifiques (enfants, adolescents, mamans, usagers des drogues, toxicomanes, soignants etc.) Formation des soignants en matière counselling, psychologie et psychiatrie



Quelles sont les principales activités de prise en charge psychosociale ?

L’approche de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA est une approche globale dans laquelle sont systématiquement intégrées les activités de prévention, de lutte contre l’opprobre et la discrimination, de soins, de traitement et de soutien psychosocial. La prise en charge des personnes vivant avec le VIH nécessite une intervention multidisciplinaire. L’organisation des soins dépend donc de la complémentarité des différents intervenants. A l’intérieur d’un même service, il convient de constituer l’équipe de prise en charge avec les membres du personnel soignant renforcés par la présence d’intervenants issus de la communauté ou des associations. C’est une équipe constituée par le médecin, le psychologue/counsellor, l’infirmier, le pharmacien, le nutritionniste, l’assistant social ainsi que les médiateurs associatifs. Consultations psychosociales Les consultations psychosociales sont organisées sous forme de séances d’entretien entre le patient et le conseiller pour discuter sur l’un ou l’autre sujet suivant les différentes étapes du processus de prise en charge ou un problème évoqué qui nécessite une demande bien spécifique. 

Counselling individuel préparatoire

La toute première entrée dans le programme de prise en charge et traitement antirétroviral nécessite une certaine préparation. Une séance d’entretien avec un conseiller est d’une grande importance. Après l’annonce du résultat VIH positif, les pensées de la personne sont dominées par d’innombrables questions qui nécessitent des réponses rassurantes et réconfortantes par un personnel expert et compétent en matière de counselling. Dans la plupart des cas, les patients viennent avec un état émotionnel qui n’est pas encore stable .Il se posent plusieurs questions concernant le traitement antirétroviral ; les principes du traitement, et son efficacité dans le maintient de leur état de santé. Ils viennent aussi avec des fausses informations sur le traitement antirétroviral et tout cela nécessite une intervention raffinée qui répond aux différentes préoccupations du patient. Le counselling préparatoire vise également à faire une évaluation psychosociale ayant pour but d’anticiper les facteurs de l’adhérence au traitement. A ce niveau, le rôle du conseiller consiste à faciliter le patient à minimiser le plus possible les facteurs pouvant entraver la bonne adhérence au traitement antirétroviral.

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Les objectifs de cette séance sont entre autres: o o o o o



Apporter un soutien émotionnel ; Evaluer tous les facteurs pouvant entraver l’adhérence au traitement antirétroviral ; Fournir des informations nécessaires concernant le programme de suivi et du traitement antirétroviral ; Corriger les conceptions et croyances erronées vis-à-vis du traitement antirétroviral, de l’infection et de la maladie ; Encourager les comportements positifs du patient.

Evaluation psychosociale :

L’évaluation psychosociale des personnes atteintes par le VIH exige une évaluation de l’individu et si possible de son foyer et du reste de la famille, de ses ressources et de ses besoins. Afin de répondre à ces besoins, on doit procéder aussi à une évaluation de la communauté : croyance religieuse ou spirituelle, services sociaux, ressources légales. Eléments à évaluer : 

EVALUATION DE L’ETAT PSYCHOLOGIQUE DU PATIENT :

Après l’annonce du résultat positif, la personne passe par différentes étapes avant d’accepter et intégrer son statut. La situation la plus fréquente est la persistance dans le déni et ceci à un grand impact sur l’adhérence du patient. La crainte d’être connu séropositif et d’être stigmatisé par les personnes de son entourage caractérise la majorité des patients qui viennent d’apprendre leur statut sérologique. Ainsi le conseiller doit évaluer lors de la première rencontre avec le patient, le vécu de la séropositivité. Les patient qui éprouvent de telles difficultés peuvent être présumés mauvais adhérents car ils ne se sentent pas à l’aise avec les rendez- vous et tout le processus de suivi. L’autre catégorie de patients qui sont susceptibles d’avoir une mauvaise adhérence est celle des personnes qui affichent des symptômes neuropsychiatriques liés à certains facteurs comme :    

Les facteurs de stress psychosociaux, Les facteurs liés aux syndromes psychiatriques, Les facteurs liés aux maladies secondaires au VIH ou Les facteurs liés au traitement du VIH/SIDA lui-même.

Le counselling préparatoire doit pour ce faire, comprendre une évaluation visant à anticiper les facteurs psychologiques et sociaux de l’adhérence. Dans la plupart des cas, l’assistant social ou le psychologue est responsable de l’évaluation psychosociale. Il est indispensable que tous les membres de l’équipe multidisciplinaire collaborent pour 33

cette évaluation. Cependant, il revient au psychologue ou psychiatre d’évaluer les symptômes psychologiques et psychiatriques pour les cas plus compliqués 

EVALUATION SOCIALE

Cette évaluation doit tenir compte des éléments importants qui ont une certaine incidence sur l’adhérence du patient et/ou visant son intégration dans la vie sociale : o o o o o

Evaluer les ressources et les besoins du patient. Évaluer la capacité et le désir du patient de divulguer son statut VIH aux personnes compétentes du réseau d’aide sociale. Identifier les services communautaires et les services sociaux locaux. Développer un réseau de services sociaux. Évaluer les soutiens sociaux et les personnes ou structures relais actives auprès du patient, tels que la famille, les amis intimes, la communauté, ceux en relation avec sa foi (église), associations et autres, et les agences de services sociaux.

Les prestataires doivent explorer la place de la religion et de la spiritualité dans le vécu de la personne. o o

Se renseigner sur les croyances religieuses et spirituelles. Évaluer l’utilisation des systèmes de santé traditionnels et complémentaires et les envisager comme source de soutien.

Les prestataires doivent sonder les inquiétudes que peuvent causer le stigma et l’isolement : o La discrimination des malades du SIDA peut compromettre l’accès aux soins, la sécurité de leur emploi ainsi que leur situation au foyer. o Permettre aux patients de parler de leurs peurs autant que de raconter une expérience actuelle de discrimination. o Permettre aux patients d’identifier les soutiens les plus sûrs dans leur famille et leur communauté. . o Les prestataires doivent aussi examiner leurs propres idées et leurs propres peurs qui peuvent contribuer aux stigmates qu’éprouve le patient. o Les prestataires doivent évaluer la portée qu’aurait la divulgation de son statut par le patient :      

Demander aux patients s’ils ont révélé leur diagnostic à quelqu’un. Prendre connaissance des réactions de la part de leur système de soutien. Examiner les inquiétudes provoquées par la révélation de leur état sérologique : au conjoint, aux enfants, aux membres de la famille et aux amis Elaborer les stratégies qui permettent de divulguer son statut sérologique, conformément au degré de préparation du patient. Estimer les appuis sociaux et les besoins. Noter tout changement du niveau des activités sociales depuis le diagnostic, et les inquiétudes que pourraient provoquer l’auto stigma. Référer aux groupes de soutien selon les cas. 34



DES COMPORTEMENTS POSITIFS

Lorsque le patient se présente pour la première fois dans un service de pris en charge, le conseiller qui l’accueille dans le service psychosocial doit avoir l’idée en tête que celui-ci peut ne pas maîtriser et/ ou peut éprouver des difficultés de changer et maintenir les comportements positifs. Le conseiller doit donc s’assurer que le patient est au bon chemin pour l’adoption des comportements positifs vis-à-vis de sa santé et celle des autres. C’est un bon moment de discuter sur son plan de réduction de risques. Ceci est très nécessaire surtout pour le cas des couples ; on doit voir ensemble avec le patient si son conjoint et les enfants (au cas où si c’est la femme qui est séropositive) sont déjà testés .On doit explorer si le patient n’a pas aussi d’autres partenaires occasionnels et la réduction du nombre de partenaires et l’utilisation collecte du préservatif. Ces comportements sont entre autres : o Eviter de se réinfecter et d’infecter les autres o La réduction des partenaires sexuels o L’utilisation correcte et régulière du préservatif o Discuter avec son conjoint la planification familiale o Eviter la consommation d’alcool ou de drogues o Les mesures d’hygiène corporelle et alimentaire 

REMPLISSAGE DU DOSSIER PSYCHOSOCIAL

Toutes les données recueillies auprès du patient au cours de cette séance d’entretien doivent être notées dans la partie psychosociale du dossier. 

CONCLUSIONS DE LA SEANCE

A la fin de l’entretien le conseiller doit faire des conclusions en rapport avec ce qu’il a entendu et observé. Ces conclusions sont essentiellement en rapport avec :    

le vécu psychologique du patient vis-à-vis de l’infection, de la maladie et du traitement, les obstacles à l’adhérence anticipés par le conseiller, les problèmes spécifiques à suivre avec le patient, les orientations faites après la séance

REMARQUE : Ces conclusions doivent être prises en considération lors du comité de sélection avant la mise sous traitement antirétroviral. En cas de difficultés d’adhérence anticipées par le conseiller, ce dernier doit envisager un suivi particulier ayant pour objet d’aider le patient à éliminer tous les facteurs négatifs (liés à l’individu et /ou à son entourage) à l’adhérence du patient afin de lui permettre de commencer le traitement antirétroviral dans les meilleures délais.

Il est nécessaire de noter que la mise sous traitement antirétroviral n’est jamais considérée comme urgence surtout lorsqu’il y a des facteurs qui peuvent entraver l’adhérence du patient alors que le traitement est à vie.

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Séances d’éducation et d’initiation au traitement

La mise en route du traitement antirétroviral nécessite une certaine éducation des patients. L’acquisition des connaissances de base sur le traitement antirétroviral est un préalable avant de commencer le traitement. Une session de plus ou moins trois jours est donc nécessaire pour discuter les sujets en rapport avec le traitement et les comportements qui sous-tendent l’adhérence au traitement antirétroviral. L’animation des séances doit pour ce faire, être appuyée par un matériel didactique approprié pour faciliter la communication et la compréhension. Les sujets à aborder dans les séances d’éducation et d’initiation aux ARVs : Modes de transmission du VIH

o o o

Transmission sexuelle ; Transmission sanguine ; Transmission du VIH de la mère à l’enfant.

o o

Abstinence ; Utilisation correcte et régulière du préservatif (démonstration, préservatif masculin et féminin) ; Avantages de l’utilisation du préservatif pour les personnes sous traitement antirétroviral.

Différence entre VIH et SIDA Modes de prévention du VIH

o Traitement antirétroviral

o o o o o o o

Principes d’action ; Importance du traitement antirétroviral ; Modes de prise des médicaments (horaire fixe, outils d’aide à une bonne observance) Effets secondaires ; Obstacles à la bonne action du traitement ; Suivi des patients sous antirétroviral ; Indicateurs d’une bonne évolution pour un patient sous traitement antirétroviral.

Nutrition

o o

Repas équilibré ; Hygiène alimentaire.

Comportements positifs

o o o o o o

Eviter les grossesses non planifiées ; Eviter les boissons alcooliques ; Eviter l’utilisation du tabac et des drogues ; Hygiène corporelle et des habits ; Avoir suffisamment de repos ; Spiritualité.

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Counselling individuel de suivi :

Définition Entretien/conversation entre le patient et le prestataire des soins ayant pour but d’aider la personne à surmonter le stress et à adopter des comportements qui lui permettent de bien vivre avec le VIH/SIDA. Le counselling peut être individuel ou de groupe selon la forme d’intervention choisie. Les séances de counselling individuel sont très importantes dans le programme de prise en charge des personnes vivant avec le VIH. Au fur et à mesure que le patient suit le traitement antirétroviral, il faut de la part du personnel soignant envisager un système de suivi qui assure non seulement une bonne adhérence au traitement mais aussi qui garantit le maintien de l’équilibre psychologique et social du patient. Ce suivi doit être organisé sous forme de séances d’entretien ayant des buts bien spécifiques :

Buts du counselling individuel de suivi Apporter un soutien psychologique

a) Attaque de la cohésion du moi corporel

Le soutien psychologique aux personnes atteintes par le VIH de la part du de son personnel soignant et de son entourage est très nécessaire pour diverses raisons : Chez la personne atteinte, l’infection à VIH attaque d’emblée la cohésion du moi corporel de par ses symptômes comme l’apparition de lésions, la perte de poids, la chute de lymphocytes, la survenue chronique d’infection sont à l’origine d’une fragmentation du corps et un obstacle dans la relation que le « soi » peut construire avec la maladie. D’autres symptômes comme l’amaigrissement, l’apparition des lésions cutanées, les troubles de la vue, constitue une attaque directe de l’image et des fonctions vitales du corps. Les troubles de la vision, voire la perte de vue, pour une personne séropositive, constituent une épreuve désorganisatrice et déstabilisante. L’irruption d’une nouvelle attaque somatique vient r

b) Attaque sur l’estime de soi

L’infection à VIH compromet l’estime de soi au sens où elle met en question l’intégrité structurale du corps, ses capacités d’attraction physique et sexuelle. L’attaque de l’estime de soi peut avoir des effets néfastes sur l’intégration sociale et l’aménagement des relations interpersonnelles de la personne atteinte. Ceci contribue au changement dans les relations intimes et conjugales au cas des couples.

c) Effet de la chronicité de

La chronicité de l’infection à VIH perturbe le sens de la

l’infection

continuité temporelle par l’alternance d’attaques et de rémissions successives obligeant la personne séropositive ou malade à des ajustements psychologiques permanents et endommage les relations au monde extérieur, voire même être à l’origine du syndrome de «deuil anticipé de soi. Celui-ci est attisé par la succession des pertes concrètes et abstraites occasionnées par l’évolution de l’état de santé vers l’état de la maladie de la personne : perte de travail, perte de salaire, perte du pouvoir d’attraction, perte de la sécurité de base, de l’espoir, de l’ambition, des capacités de contrôle, des idéaux. Souvent, ces pertes sont enchevêtrées, redoublées par la confrontation aux pertes d’amis parmi ses proches, voire la perte du partenaire aimé.

Prévenir l’infection parmi les personnes atteintes du VIH/SIDA

Le sujet de prévention de l’infection du VIH chez les personnes séropositives communément appelée prévention secondaire reste délicat. Le counselling de prévention secondaire doit aborder deux problématiques ; les conséquences du phénomène de réinfection chez la personne infectée et la prévention de la transmission du virus des parents à l’enfant.

S’assurer du suivi de toute la famille /Approche familiale

Le caractère du mode de transmission du VIH fait qu’il soit une épidémie qui menace les familles et concernant dans la plupart des cas plus d’un membre de la famille .Les séances de counselling de suivi de la personnes enrôlée dans un programme de prise en charge thérapeutique doit tenir compte de cette dimension. Le conseiller doit dans un tout premier temps, au cours de l’évaluation psychosociale s’assurer que tous membres de la famille (enfants et conjoint) ont été testés. Il est donc indispensable de savoir si le conjoint connaît le statut de son partenaire. C’est surtout le cas des familles ayant des enfants de moins de quinze ans. Ici le conseiller doit avoir en tête la structure familiale (Génogramme au besoin) de la personne et savoir le statut sérologique de toutes les personnes qui la composent. REMARQUE : Les parents ont souvent peur de faire tester leurs enfants, il revient donc au conseiller d’offrir aux parents un soutien psychologique approprié pour pouvoir surmonter la crainte due au test des enfants.

Rappeler les modalités de prises des examens de suivi médical et biologique

L’on ne peut jamais parler du counselling de suivi sans parler d’un bon suivi médical et biologique. Le counselling de suivi permet au conseiller de vérifier si le patient est bien suivi, si les examens et les pesées ont été faits au moment voulu. Le suivi est nécessaire pour les patients qui sont sous traitement et ceux qui ne l’on pas encore commencé. Le suivi des personnes qui sont sous traitement doit se faire au moins chaque mois et tous les trois mois pour ceux qui

n’ont pas encore commencé le traitement. Pour les patients qui ne sont pas encore sous traitement antirétroviral, les séances de suivi permettent de savoir si les examens sont faits au moment opportun pour savoir quand il sera nécessaire de commencer le traitement antirétroviral. Répondre aux questions du patient

Au fur et à mesure que le patient suit le programme de prise en charge, il commence à comprendre certaines notions importantes sur le traitement et la maladie, il est donc impérieux de bien répondre à toutes leurs questions afin d’éviter les informations fausses et/ou déformées qu’ils peuvent acquérir ailleurs.

Aider le patient dans son intégration sociale

L’un des objectifs de la pris en charge globale est l’intégration sociale des personnes infectées par le VIH/Sida. Le VIH/Sida est une maladie souvent conçue comme étant un facteur invalidant au niveau physique et social. Le conseiller, au fur et à mesure qu’il chemine ensemble avec le patient doit travailler sur sa réintégration sociale et professionnelle. Il doit l’encourager à maintenir ou regagner son travail quotidien et éviter tout sentiment d’impuissance et d’inutilité.

Counselling de groupe ou groupe parole/ thérapie de groupe

Demande

Souvent difficile pour le patient de le demander explicitement. Prescription: le conseiller après l’avoir jugé utile pour le patient. Le conseiller choisit la forme d’intervention en accord avec le patient.

L’importance du counselling de groupe

Groupe: lieu privilégié pour l’exploration et la découverte de soi. • Il facilite des relations interpersonnelles • Permet de devenir plus vivant et plus expressif • Apprendre à se connaître et s’affirmer (estime de soi). • Permet de partager l’expérience de chacun du point de vue:  Vécu psychologique de la séropositivité  Adhérence au traitement (prise des médicaments) et effets secondaires  Importance des médicaments  Adoption des comportements positifs  Soutien mutuel des patients

Deux moments du counselling de groupe

Avant le début du traitement Buts: • Partager le vécu psychologique de la maladie et du traitement antirétroviral • Evaluer les atteintes des patients vis-à-vis du traitement • Fournir des informations exactes sur le traitement • Corriger les préjugés et croyances erronées sur le traitement antirétroviral. Tout au long du traitement Buts: Renforcer l’adhérence à partir des bonnes expériences partagées Acquérir plus d’informations sur le traitement Eviter le sentiment d’isolement (soutien mutuel des patients) Organisation du counselling de groupe Eléments à considérer: • S’assurer du consentement de chaque participant • Constituer des groupes: regrouper les patients ayant les problèmes similaires et de même catégorie d’âge. • Respecter le rythme, le choix et la personnalité de chacun. • Etablir les règles du groupe (confidentialité, respect mutuel etc.) Rôle du conseiller : Guider- faciliter- supporter -stimuler

Etapes du counselling de groupe

Cibler les participants Après avoir jugé utile de faire participer séance de counselling de groupe :

un patient dans une

•

Elimination de tous les facteurs qui peuvent gêner l’expression spontanée des participants : différence l’âge, le niveau de compréhension des participants etc.

•

Fixer un rendez-vous (invitation):

Après avoir ciblé les participants à la séance de counselling de groupe, il faut s’assurer que tous les concernes sont au courant et leur fixer un rendez-vous approprié. •

Choit des thèmes:

Les thèmes sur lesquels l’on doit échanger peuvent, dans un premier temps est proposés par le conseiller en accord avec les participants. Il est souhaitable, dans la suite, que le thème soit proposé par les participants. Le conseiller reste toujours le facilitateur de la séance. •

Clôture de la séance : o o o

Faire une récapitulation de la séance. L’intervenant doit se rassurer de l’atteinte des objectifs assignés à la séance. Communiquer si nécessaire le rendez-vous pour la séance suivante.

Remarque : Le conseiller doit se garder d’intégrer les autres participants dans les séances suivantes s’ils n’ont pas cheminé avec le groupe depuis le départ.

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Pharmacie et distribution des médicaments

Le bureau de distribution des médicaments est un lieu important de counselling et d’adhérence au traitement antirétroviral questions par rapport à l’adhérence. L’infirmier travaillant à la pharmacie doit poser des questions pour savoir combien de comprimés le patient a raté le mois passé. Il doit aussi savoir les difficultés qui sont liées à son adhérence (usage d’alcool et de drogues, oublis, sommeils etc.,) et l’aider à avoir de bonnes stratégies pour la bonne prise des médicaments. L’infirmier de la pharmacie doit organiser et contrôler le respect des rendez-vous et doit signaler à d’autres membres de l’équipe multidisciplinaire des cas d’abandons, de mauvaise adhérence, et des perdus de vue afin d’envisager un suivi approprié. 41



Saisie des données et archives

L’archivage et la saisie des données doivent bien être organisés de façon à assurer la confidentialité des patients. Tous les membres de l’équipe doivent être conscients de l’importance de la confidentialité de ces informations. Questions importantes:  Où est conservée la documentation concernant les patients?  Qui a accès aux documents?  L’armoire ou la salle d’archivage est-elle fermée pour éviter l’accès par des personnes non autorisées?  Qui a accès à la base de données des patients? Un bon archivage des données permettra une transmission facile et fiable des données pour alimenter le système TRACNet (plus loin dans le document une discussion sur les données à transmettre est faite). 

Suivi à domicile

Les soins des patients séropositifs doivent se poursuivre jusque à la maison. L’organisation des visites à domicile se révèle très efficace pour le suivi de l’observance et le support psychologique et social. La visite à domicile est nécessaire lorsque l’évaluation psychosociale montre que le patient aura des difficultés d’adhérence au traitement. Les visites à domiciles sont aussi nécessaires pour pouvoir répertorier les cas d’abandon au traitement et des perdues de vues. Le suivi à domicile contribue également à la réintégration sociale des personnes infectées. 

Prise en charge de l’équipe multidisciplinaire

De même , les soignants sont également confrontés à l’impact psychique de l’épidémie qui diffère de l’impact des autres pathologies , non seulement parce qu’elle mobilise les défenses des soignants contre la mort , mais aussi parce que son mode de transmission sexuelle , en associant la sexualité à la mort , les expose à une vulnérabilité psychique encore plus grande et entame souvent leurs certitudes affectives personnelles concernant les valeurs comme l’amour , la vie , la mort , la sexualité. L’exposition répétée des soignants à la mort de leurs patients a une influence dévitalisant sur eux. La prise en charge des soignants doit être organisée sous différentes formes : les réunions de l’équipe psychosociale, les séances de supervision, séances de thérapies brèves pour éviter le brun out etc. 

PERSONNES PROCHES/ENTOURAGE.

Le VIH/SIDA à des effets psychologiques et sociaux sur les personnes de l’entourage du patient. Celles-ci sont confrontées au choc, au désespoir et aux problèmes de stigma. Une question importante ne peut être évitée. Comment survivre un phénomène qui détruit des milliers des personnes. Vivant dans un espace communautaire où environ la moitié des personnes sont séropositives ou malades, les personnes séronégatives sont confrontées à une forme de stress post traumatique qui perturbe leur vie affective, leur 42

vie sociale et leur mode d’attachement. Confrontées à des multiples deuils, elles finissent par vivre dans un état psychique de « deuil anticipé » et éprouvent un sentiment de perte à l’idée de toute rencontre possible avec un nouveau partenaire. Les processus de deuil sont inhibés et empêchés par les deuils multiples et cela a souvent pour conséquence une immense culpabilité face à tout nouvel attachement et une activation de l’angoisse de perte : à quoi bon de m’attacher à quelqu’un que je risque de perdre ? Comment puis-je m’attacher alors que je ne me suis pas encore séparé psychiquement de mon ami disparu ? Comment éviter une nouvelle perte ? Comment ne pas être envahi par le souvenir de tous ces morts quand je tombe amoureux ? La prise en charge des personnes proches des personnes infectées est donc une composante importante de la prise en charge psychosociale des personnes vivant avec le VIH/SIDA. 

PERSONNES VOLONTAIRES DANS LES ASSOCIATIONS

Les personnes volontaires dans les associations sont confrontées aux mêmes difficultés d’autant plus que quelques fois, elles entreprennent un travail militant à l’issue d’un deuil et sont de ce fait exposées à des phénomènes proches du deuil multiple. Par ailleurs, la logique de proximité des structures associatives, essentielle à la qualité de leurs services a des effets d’épuisement psychique à long terme sur les personnes qui y travaillent. Les volontaires ont donc besoin d’un soutien spécifique pour pouvoir à la fois occuper leurs fonctions essentielles dans la lutte contre l’épidémie et en même temps poursuivre leur développement personnel. Conclusion : La prise en charge et le soutien psychosocial des personnes vivant avec le VIH/SIDA est une composante importante de la prise en charge que ce soit au niveau des structures sanitaires et communautaires.

CHAPITRE I. Le traitement ARV dans les pays à ressources limitées et l’approche spécifique au Rwanda Depuis la découverte du VIH, d’importants efforts ont été déployés pour trouver des médicaments empêchant la réplication virale. Ces dix dernières années, les médicaments anti rétroviraux sont devenus de puissantes armes de lutte contre le VIH en inhibant sa réplication. Depuis, des avantages directs et indirects de ces traitements ont été observées : Avantages directs pour les PVVIH Il y a des évidences qu’une prise en charge efficace (y compris traitement ARV) aboutit à une réduction considérable de la morbidité due principalement aux affections opportunistes et la mortalité des PVVIH. L’amélioration de la qualité de vie résultera dans une réintégration active de la personne dans la société.

Avantages indirects à l’introduction du traitement ARV ● Renforce le conseil et le dépistage volontaire Dans tous les pays où l’accès du traitement s’est mis en place, on a assisté à une recrudescence des demandes de dépistage. En effet, si le fait de se faire dépister ne débouche pas sur une prise en charge concrète, l’intéressé n’y trouve que des inconvénients et refuse l’accès au test. En revanche, savoir que connaître sa séropositivité peut aboutir à une prise en charge globale et que, chez une femme enceinte un programme de prévention de la transmission mère enfant (PTME) peut réduire considérablement la transmission du virus de la mère à l’enfant stimule les candidats au test. Il a été établi qu’une personne ayant fréquenté un service de dépistage volontaire sera plus susceptible au changement de comportement que celui qui ne s’est jamais fait testé. ● Modifie la perception du VIH par la population Petit à petit, une évolution se fait du concept d’une maladie synonyme de mort vers une maladie devenue chronique. Grâce au traitement, le futur n’est plus de se préparer à mourir mais de vivre positivement avec le VIH/SIDA. De même, l’image du sidéen cachectique et grabataire se modifie. De plus en plus de gens en bonne santé qui continuent une vie normale sont connus comme séropositifs. L’accès au traitement permet une réduction de la stigmatisation des PVVIH par la population. ● Renforce la motivation des travailleurs de la santé

Les travailleurs de santé mieux formés voient les résultats de leurs efforts et sont encouragés par les bons résultats obtenus sur leurs patients. De plus, ils sentent la forte détermination des pouvoirs publics par rapport au SIDA et savent qu’ils sont des éléments importants de la lutte mondiale contre cette pandémie. Il faut cependant être attentif à prendre en compte la surcharge de travail occasionnée par cette pathologie pour ne pas décourager ceux qui se donnent sans compter à la prise en charge de leurs patients. ● Améliore l’accès aux infrastructures de soins et leur qualité. Il est fréquent que des critiques soient formulées sur une trop grande attention portée au VIH/SIDA par rapport à d’autres pathologies dominantes (paludisme, tuberculose) ; il faut savoir que toute amélioration d’une structure vis-à-vis d’une pathologie donnée entraîne une amélioration de l’ensemble de la prise en charge des pathologies au sein de cette structure. Toutes les mesures prises pour faciliter l’accès aux patients dans les structures de soins profitent à l’ensemble des patients usagers de ces structures (amélioration de l’accueil, meilleure formation du personnel, amélioration des locaux et du plateau technique…) ● Réduit les dépenses engagées pour la prise en charge des IO La meilleure prophylaxie des infections opportunistes est la mise sous ARV. Dans les pays du nord, avec la généralisation de l’accès aux ARV, on a assisté à une véritable transformation de la pathologie VIH en termes de mortalité et de morbidité en rapport avec cette infection. La diminution très importante de la fréquence des IO entraîne un double avantage : confort de vie pour les patients et économie globale pour le système de santé du fait de la suppression du coût de cette prise en charge (réduction des consultations et hospitalisations). ● Diminue les conséquences socio-économiques du VIH sur les familles et la société La diminution importante de la morbidité et de la mortalité a un retentissement socioéconomique important sur la vie des familles et secondairement sur la société. Elle améliore le revenu de la famille et indirectement l’environnement psychologique, relationnel et éducationnel. Elle diminue aussi radicalement le nombre d’enfants orphelins, victimes secondaires de cette maladie. ● Dispose du potentiel pour améliorer la prévention La mobilisation médicale et communautaire qui entoure l’accès au traitement a un impact considérable sur la population générale qui améliore ses connaissances sur le VIH/SIDA. Elle peut ainsi se faire dépister et, à travers la connaissance des modes de transmission, modifier son comportement pour adopter une attitude responsable vis-àvis du risque. Il est démontré aujourd’hui que la mise sous ARV réussie, qui rend la charge virale indétectable, peut contribuer à diminuer considérablement le risque de transmission du VIH par les personnes infectées. Il faut souligner cependant qu’elle ne supprime jamais ce risque et que les PVVIH doivent toujours garder un comportement sexuel responsable (abstinence et préservatif).

Il faut savoir que dans les pays en développement, de nombreux obstacles peuvent rendre difficile la mise en place d’une initiative nationale d’accès au traitement du fait de : o o o o o o o o o

Manque de ressources financières Nécessité de négocier le prix d’achat des médicaments pour le rendre abordable Difficultés fréquentes rencontrées dans l’approvisionnement et le stockage des médicaments Manque d’infrastructures Plateau technique souvent insuffisant ou ruptures de stock en réactifs qui rendent la surveillance biologique difficile Manque de médecins infirmières qualifiés correctement formés Migration trop rapide du personnel et des patients L’accessibilité (géographique et financière) limitée Stigmatisation trop fréquente, même au sein des équipes médicales.

L’expérience a montré qu’une prise en charge effective du VIH peut se faire dans le pays à ressources limitées. Plusieurs pays ont adapté l’approche de santé publique pour cette prise en charge comme proposée par l’OMS et basée sur : o o

Une intégration de cette prise en charge dans le paquet de soins de base au niveau des formations sanitaires Le développement des normes nationales standardisées pour cette prise en charge. Normes nécessaires à l’accréditation d’un centre de traitement ARV

Selon l’Instruction Ministérielle déterminant les conditions et modalités de prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH/SIDA, les standards minimaux d’un centre ART accrédité concernent : l’infrastructure, l’équipement, le personnel, et l’existence d’un comité de sélection. Infrastructure

• • • •

Equipements

Une réception et un archivage des dossiers des patients Une salle de consultation paramédicale et de distribution des médicaments. Deux locaux de consultations médicales ou paramédicales. Une pharmacie de distribution fiable dans la FOSA.

Les locaux de consultations o Un local propre, calme et qui permet la confidentialité o Une lumière convenable o Un bureau o Une table d’examen propre o Une poubelle o Un bac à eau et un linge hygiénique o Un pèse-personne o Un tensiomètre 47

o Un thermomètre Pour la pharmacie : avoir les équipements nécessaires pour la conservation des antirétroviraux selon les normes pharmaceutiques et les outils de gestion du stock ARVs, IO et IST. Personnel

o o o

Comité de sélection

o o

Avoir en consultation au minimum un médecin formé dans la prise en charge médicale du VIH/SIDA. Avoir au minimum deux paramédicaux formés dans la prise en charge médicale du VIH/SIDA, ce nombre sera adapté selon le nombre de patients. Avoir mis en place un comité de sélection des malades. Le responsable du programme dans l’établissement de soins désigné par le responsable de l’établissement de soins ; Un représentant de l’équipe médicale qui s’occupe de traiter les PVVIH des différents groupes d’âges (pédiatrie, médecine interne) désigné par le responsable de l’établissement des soins ; Le responsable des données biologiques au niveau du centre de traitement désigné par le responsable de l’établissement des soins ; Deux représentants des associations des PVVIH situées dans le rayonnement géographique de l’établissement désignés par le réseau des personnes vivant avec le VIH. Les responsables des équipes psychosociales désignés par le responsable de l’établissement des soins ; La matrone du service. Le responsable de la pharmacie.

Le circuit des patients Les portes d’entrées pour le traitement ARV sont VCT, PMTCT, les consultations ambulatoires et l’hospitalisation. C’est à partir de ces structures que les dossiers des patients sont soumis au comité de sélection. Ces dossiers doivent contenir la première évaluation sociale, clinique et biologique du patient qui permet sa sélection en fonction des critères nationaux d’éligibilité. Cette sélection permet aux patients d’accéder au traitement ARV et aux mesures de prise en charge globale. Le circuit de la biologie Il convient que chaque structure de prise en charge des patients soit équipée du plateau technique indispensable à la réalisation de ses examens de base. La capacité à faire des examens CD4 doit être développée au moins dans une structure de référence provinciale. Il est important d’organiser le circuit de la biologie pour que les examens puissent être pratiqués avec le maximum de facilité pour les patients (jour et heure de 48

prélèvement, respect de la confidentialité). Il est important aussi que le biologiste soit intégré à l’équipe de prise en charge des PVVIH et puisse avoir accès aux formations.

Le circuit des médicaments Il est souhaitable que l’utilisation des ARV soit organisée à l’échelon national dans des structures publiques. En effet, il convient d’avoir un contrôle des molécules utilisées qui seul permet d’éviter les prescriptions incontrôlées, causes possibles de futures résistances. C’est dans ce cadre que le ministère de la santé a confié à la centrale d’achat des médicaments du Rwanda (CAMERWA) l’exclusivité des importations des médicaments ARV ; au centre de traitement et de recherche sur le SIDA (TRAC +) la responsabilité de définir la politique et la coordination de l’utilisation des ces molécules au Rwanda. Le contrôle permanent des stocks avec la détermination des seuils à partir desquels les commandes doivent être réactivées est sous la co-responsabilité de la CAMERWA et du TRAC +. Des responsables de gestion des stocks doivent être désignés au sein de chaque formation sanitaire pour assurer une rétro-information permettant les prévisions des commandes. Le coût mensuel de la prise en charge familiale est déterminé par l’instruction ministérielle sur proposition de plusieurs organes techniques du gouvernement. Des révisions de cette instruction sont prévues à intervalles réguliers. Il est indispensable que ce coût ne soit pas un frein à l’accès au traitement des plus démunis (voir CHAPITRE 3).

CHAPITRE II. Les Principes du traitement Antirétroviral Le traitement ARV est un élément essentiel de la prise en charge des PVVIH et change l’évolution naturelle de l’infection à VIH. Il résulte dans une réduction de la morbidité et de la mortalité. Les facteurs clefs du traitement : Il faut savoir que le traitement met toujours en présence 3 facteurs qui vont chacun influencer sa réussite : • le virus qui peut être plus ou moins agressif selon le type et la souche du virus infectant ; • le patient qui va largement conditionner la réussite du traitement selon ses pathologies associées (co-infection hépatite B, tuberculose…), ses capacités d’adhérence au traitement, son mode de vie et le soutien qu’il reçoit ; • Le médicament qui idéalement doit être efficace, d’une façon prolongée et avec le minimum d’effets secondaires • Mécanisme d’action des ARV : le cycle de multiplication du VIH (voir annexe VI). Mécanisme d’action des ARV : le cycle de multiplication du VIH Le VIH est un virus ARN qui pour se reproduire doit pénétrer dans une cellule CD4. Il y subit une série de transformation pour donner naissance à de nouveaux virus. Les ARV agissent tous en bloquant une étape du cycle de multiplication du VIH au niveau de la cellule CD4. Les principales étapes du cycle de multiplication sont : • La pénétration du virus au niveau de la membrane du CD4 (par fusion avec l’aide de co-récepteurs). • La transformation de l’ARN viral en ADN sous l’impulsion d’une enzyme : la reverse transcriptase. • L’intégration de l’ADN ainsi formé à l’ADN du noyau du CD4 sous l’action d’une enzyme : l’intégrase. • La libération d’ARN viral « fils » à partir de l’ADN. • L’assemblage de nouveaux virus à partir de cet ARN et de protéines synthétisées dans le CD4 sous l’influence de la protéase. • La libération des particules ainsi reconstituées. Les principaux ARV utilisés aujourd’hui bloquent l’action de deux enzymes : la reverse transcriptase et la protéase. Des molécules capables de bloquer l’entrée du virus dans les CD4 (anti co-récepteurs) et l’intégrase sont aujourd’hui disponibles.

La durée de vie du VIH et des CD4 au cours de l’infection : 

Le VIH :

Lorsqu’il est libre, circulant dans le plasma, sa durée de vie est très courte avec une demi-vie de 6 heures. A l’inverse, un tout petit nombre de virus peut pénétrer dans des cellules réservoirs ou cellules sanctuaires (souvent des macrophages) où il se cache et peut rester ainsi pendant plusieurs années. Ces cellules ne répondent pas au traitement. Compte tenu de sa durée de vie très courte le virus cherche sans cesse à se reproduire et une personne non traitée fabrique ainsi 10 000 000 000 nouveaux virus chaque jour avec un risque très élevé de mutations et de possibles résistances. 

Les LT4 :

Un LT 4 infecté a une demi-vie de 1,6 jour (avec une durée de vie normale de plusieurs semaines). Ce qui veut dire que plus il y a de LT 4 infectés plus il faudra que le corps en fabrique rapidement de nouveaux pour que le nombre de LT 4 puisse être maintenu. Mais l’organisme se fatigue et le nombre de LT 4 baisse progressivement entraînant le déficit immunitaire. 

Action du traitement :

En bloquant la multiplication du virus, le traitement va empêcher la production de nouveaux virus (alors que les anciens meurent très vite) ce qui va rendre la quantité de virus dans le sang (qu’on appelle charge virale) indétectable. Cependant il n’y a pas de guérison car il y a toujours du virus dormant dans des cellules réservoirs. Quand les CD4 ne sont plus infectés par de nouveaux virus, ils reprennent une durée de vie normale et leur nombre remonte progressivement améliorant ainsi la situation immunitaire. 

Ainsi les buts du traitement sont : • • •



Rendre indétectable la charge virale Faire remonter le nombre des CD4 Améliorer l’état clinique du patient

Les qualités d’un bon traitement pour l’obtention d’une bonne observance

Un bon traitement est celui qui associe des médicaments : •

Puissants : capables de bien bloquer la multiplication du VIH. Pour cela il est indispensable d’associer au moins 3 médicaments (trithérapie). Cette association permet de bloquer le virus à plusieurs niveaux de sa multiplication ou au même niveau mais de façons différentes.

• •

D’action prolongée : Ces associations doivent bloquer cette multiplication aussi longtemps que possible. La majorité des échecs thérapeutiques est en rapport avec un problème d’observance ; c’est la première cause qu’il convient d’évoquer devant tout échec de traitement.

Les mesures destinées à créer les conditions d’une bonne observance sont détaillées dans la CHAPITRE. Etant donné l’importance de l’adhérence pour la réussite du traitement et l’influence opérée par les facteurs psychosociaux sur l’adhérence, le personnel de santé est obligé de quitter la simple sphère médicale pour prendre en charge le malade de manière globale. Ce concept a été expliqué dans la CHAPITRE précédente. Par exemple lorsqu’un patient parle de dépression, le prestataire de soin va penser à une maladie psychiatrique, à un effet secondaire de l’efavirenz, une origine financière, une dispute conjugale... On comprend aisément le caractère plus compliqué (mais aussi plus intéressant) d’une telle approche, c’est pour cette raison que le concept d’équipe multidisciplinaire a été proposé. Dans tous les cas, l’ensemble de ces facteurs devra être pris en considération pour que soit mis en place un dispositif d’encadrement global des patients capable d’assurer un bon suivi du traitement.

L’encadrement du patient sous traitement ARV : Il faut savoir que la majorité des échecs du traitement sont en rapport avec une mauvaise observance. Il convient donc : • De bien préparer le patient avant le début du traitement ; il doit y adhérer librement, donner un consentement éclairé et connaître les contraintes du suivi. Une période de préparation est indispensable avant toute mise sous traitement. Le traitement ARV n’est jamais une urgence, sauf en cas d’AES (accident d’exposition au sang). •

De lui prescrire le traitement le mieux adapté à son rythme de vie ; les traitements avec peu de prises sont mieux suivis que les traitements avec beaucoup de prises (la prise unique est l’idéal).

•

De bien avertir le patient sur les modalités de prise de son traitement et sur les possibles effets secondaires. Un important travail doit être fait autour de l’observance par les différentes catégories de soignants).

•

De s’assurer que le patient dispose dans son entourage immédiat de personnes relais ou parrains capables de le soutenir vis-à-vis de son traitement et, s’il le désire, de lui assurer un soutien associatif et communautaire. (cfr annexe IX).

CHAPITRE III. Le traitement antirétroviral : le régime de 1 ligne ère

Les différentes classes d’ARV Il existe trois principales classes d’ARV : • • •

Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la RT (INRT) qui bloquent la reverse transcriptase de façon compétitive (analogues) Les inhibiteurs non nucléosidiques de la RT (INNRT) qui bloquent la reverse transcriptase de façon non compétitive Les inhibiteurs de la protéase (IP) qui bloquent la protéase

Un rappel des molécules ARV utilisées au Rwanda, leurs abréviations, et leurs noms commerciaux est en annexe 1.

Les autres catégories d’ARV : La recherche de nouvelles molécules ciblant d’autres sites de la multiplication du VIH est en perpétuelle évolution. De nombreux médicaments existent aujourd’hui mais font encore l’objet d’essais thérapeutiques ou sont encore réservés à certaines régions. Ce sont : • Les inhibiteurs de fusion et d’entrée (au niveau des co-récepteurs) du VIH dans les CD4 • Les inhibiteurs de l’intégrase Le choix des ARV : coût et efficacité Au niveau national, le choix des ARV est décidé par le TRAC en fonction des lignes thérapeutiques déterminées par des experts. Celles-ci tiennent compte de l’efficacité, de la tolérance et du coût de ces molécules. Pour ces raisons, les ARV génériques et les formes combinées sont choisis de façon préférentielle (voir recommandations régime de première ligne: B, b). Au niveau international, le Rwanda bénéficie du support d’un certain nombre de bailleurs bilatéraux et multilatéraux. Au niveau national, des initiatives de traitement supervisées par la CNLS et coordonnées par le TRAC à travers le Ministère de la Santé suivant le plan national d’accès au traitement, permettent à l’heure actuelle de soutenir l’accès au traitement ARV avec un principe d’égalité des soins à toute la population rwandaise.

Principes de sélection des régimes Le principe de l’association de plusieurs ARV repose sur la nécessité d’obtenir un blocage puissant de la multiplication ; il est donc nécessaire : • •

soit de bloquer la multiplication à plusieurs niveaux : reverse transcriptase et protéase : c’est le cas de l’association d’ INRT et d’IP ; soit de bloquer un même niveau mais de façon différente et complémentaire : c’est le cas de l’association d’INRT et d’INNRT.

Il est en effet indispensable de bloquer complètement la multiplication du VIH car toute multiplication résiduelle alors que le médicament est présent dans le sang va entraîner la sélection de souches résistantes que le virus développe pour sa survie. On appelle trithérapie l’association de 3 molécules. Principales associations • • •

2 INRT + 1 INNRT (schéma de 1ère ligne) Ou 2 INRT + 1 IP (schéma de 2ème ligne) L’association 3 INRT est possible mais du fait d’une moindre puissance ne devrait être retenue qu’en cas d’extrême nécessité ou après avis spécialisé.

Quand et comment initier un traitement chez un adulte ? Tout patient VIH positif ne nécessite pas d’être mis sous traitement ARV. En effet, dans la période qui suit la primo-infection, le taux de CD4 et le niveau de la charge virale vont se mettre en plateau pendant une période plus ou moins longue. Il existe alors un état d’équilibre entre l’organisme et le virus qui résulte de l’action efficace des moyens de défense du système immunitaire. Cependant, au long cours et souvent hâté par des infections intercurrentes, le VIH va se multiplier progressivement, infecter de plus en plus de CD4 et rompre l’équilibre existant. C’est à partir de ce moment qu’on note une montée progressive de la charge virale et une baisse régulière du taux de CD4. C’est alors qu’il convient d’instaurer un traitement pour bloquer artificiellement la multiplication du virus. 

Les critères d’éligibilité:

L’initiation du traitement ARV dépend de trois critères: le stade clinique, le stade immunologique et surtout le statut social vu l’impact majeur de ce point sur l’adhérence. Grâce à une anamnèse précise et un examen complet du patient, le clinicien stadifie le patient en se basant sur la classification de l’OMS (voir annexe VIII). Cette classification reprend deux types d’arguments permettant de définir un stade : des arguments rétrospectifs et d’autres arguments présents lors de l’examen. Etant donné les

implications importantes du stade clinique dans la décision thérapeutique, il convient d’appréhender les arguments rétrospectifs avec la plus grande prudence. En effet le patient peut déclarer avoir eu 2 pneumonies ces 6 derniers mois, mais il est possible qu’il interprète 2 bronchites sévères comme des pneumonies, ce qui changera beaucoup l’attitude du clinicien. 

Critères d’inclusion clinique et immunologique o La séropositivité VIH confirmée et un des deux critères suivants  tout patient appartenant au stade 4 sans tenir compte du nombre de CD4.  tout patient appartenant au stade 1, 2, 3 qui a un nombre de CD4 < 350/mm3.



Critères sociaux o Avoir révélé son statut sérologique à un membre de la famille ou à un proche. o Accepter une visite à domicile par le personnel soignant. o Accepter la médication de longue durée. o Être soutenu par une personne de confiance afin d’améliorer l’adhérence ; cette personne est appelée parrain ou marraine du patient. o Avoir un domicile fixe sur le territoire rwandais (au moins six mois dans la zone de rayonnement de la FOSA) o S’engager à avoir des relations sexuelles protégées o Ne pas recevoir d’antirétroviraux via un autre programme o Accepter la contribution financière en l’absence du certificat d’indigence (voire annexe IX).



Cas particulier de la femme enceinte

La grossesse n’est pas une contre-indication pour l’initiation du traitement ARV. Voir PARTIE C (cfr PMTCT). Remarque : Pour les patients séropositifs ne rentrant pas dans les critères, il est conseillé de : • Si les CD4 sont supérieurs à 500/mm³, consulter tous les 3 mois (suivi clinique), et évaluer les CD4 tous les 6 mois. • Si ils sont inférieurs à 500/mm3, évaluer les CD4 tous les 3 mois. Le régime de première ligne recommandé •

Adulte: Le régime ARV recommandé par le TRAC en première ligne est: o AZT + 3TC + NVP : Régime de première intention (éviter AZT si HB <9 g/dl) o D4T + 3TC + NVP : Régime de deuxième intention recommandé chez les patients qui présentent l’anémie 55

TDF+3TC+NVP ou TDF+FTC+NVP (regime recommandé pour les patients qui présentent une anémie et des effets secondaires au D4T. NB : Donner l’EFV en cas d’allergie à la NVP ou chez les patients sous traitement antituberculeux. o

•

Vu le nombre important de noms existant pour chaque molécule (spécialités et génériques), il est indispensable de se focaliser sur la dénomination internationale (ex : retenir en 1ère intention Lamivudine (3TC) et pas Avolam ou Epivir) 

Tableau 1: Posologie spécifique des médicaments 1ère ligne

Classe médicament Zidovudine (ZDV) Stavudine (d4T) Lamivudine (3TC) Abacavir (ABC) Efavirenz (EFV) Névirapine (NVP) Tenofovir (TDF) Emtricitabine (FTC)

Posologie 300 mg deux fois par jour 30 mg deux fois par jour quelque soit le poids du patient. 150 mg deux fois par jour, ou 300mg une fois par jour. 300 mg deux fois par jour ou 600 mg par jour 600 mg une fois par jour 200 mg une fois par jour pendant 14 jours, puis 200 mg deux fois par jour 300 mg une fois par jour 200 mg une fois par jour

Le gouvernement rwandais a un souci continu de dispenser des ARV approuvés par un organisme de référence tel que l’OMS. Vu le caractère évolutif de la liste des ARV reconnus par ces institutions, la présentation des molécules que le patient recevra risque d’évoluer également. Les schémas ci-dessous ont pour but d’aider le prestataire de soin à manipuler plus facilement les ARV dans leurs différentes formulations: générique et spécialité. Ces schémas se basent sur la liste des génériques et spécialités actuellement disponibles.



Schéma thérapeutique 1: AZT-3TC-NVP.

Phase initiale (15 premiers jours) : Matin

3TC 150mg + AZT300mg+ NVP 200 mg 3TC 150mg + AZT 300mg

Soir:

= Duovir Nevirapine = Avocomb (1co)

=Combivir (1co) +Viramune (1co) =Combivir (1co)

Phase d’entretien (après 15 premiers jours) : 2X/ j (matin et soir)



3TC 150mg + AZT300mg+ NVP 200 mg

= Duovir + Nevirapine

=Combivir (1co) +Viramune (1co)

Schéma thérapeutique 2: D4T-3TC-NVP.

Phase initiale (15 premiers jours) : Matin : Soir:

3TC 150mg + D4T 30mg + NVP 200 mg 3TC 150mg + D4T 30mg

= Triviro 30(1co) = Triomune 30(1co) =Coviro 30

=Epivir (1 co)+ Zerit30(1co)+ Viramune(1co) =Epivir (1 co)+ Zerit30 (1co)

Phase d’entretien (après 15 premiers jours) : 2X/J (matin et soir) 

3TC 150mg + D4T 30mg + NVP 200 mg

= Triviro 30(1co) = Triomune 30(1co)

=Epivir (1 co)+ Zerit30(1co)+ Viramune(1co)

Schéma thérapeutique 3 : TDF+3TC+NVP

*Phase initiale 15 jrs 1x/j (en une prise par jours) *Phase d’entretien 1x/j (en une prise par jours)

TDF 300mg + 3TC 300mg + NVP 200 mg

=Tenofovir+ Lamivudine (1 co)+ Nevirapine(1co de 200 mg)

TDF 300mg + 3TC 300mg + NVP 400 mg

=Tenofovir+ Lamivudine (1 co)+ Nevirapine( 1co de 400 mg)



Co-infection VIH-TB

Au Rwanda l’incidence de la tuberculose a plus que doublé au cours des dix dernières années en raison de la co-infection TB-VIH. Au cours du 1er trimestre 2005, 48% des malades TPM+ ont été testés pour le VIH et parmi ceux-ci 44,3% étaient VIH+. En ce qui concerne les malades TPM- et TEP, 57% ont été testés et 66,5% étaient VIH+. Le VIH se transmet principalement par les rapports sexuels, mais aussi par les transfusions de sang contaminé, les injections ou encore d’une mère infectée à son enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement. • L’infection par le VIH entraîne la destruction progressive des défenses immunitaires et favorise les infections opportunistes, parmi lesquelles la tuberculose. Quand la personne infectée par le VIH développe des maladies opportunistes, on dit qu’elle a le SIDA. • Les personnes infectées par le VIH ont un risque 10 à 50 fois plus élevé de développer une tuberculose active que les personnes non infectées. En effet 50% des personnes co-infectées développeront la tuberculose au cours de leur existence (en l’absence de traitement par ARV) alors que ce pourcentage n’est que de 5 à 10% pour les personnes non infectées par le VIH. • De même que l’infection par le VIH favorise le passage rapide de la tuberculose infection à la tuberculose maladie, celle-ci accélère la progression de l’infection par le VIH (en augmentant la charge virale). La tuberculose est la première cause de mortalité chez les personnes infectées par le VIH. La détection systématique de la tuberculose chez toute personne vivant avec le VIH et le traitement précoce est parmi les moyens les plus efficaces de prolonger leur vie. •



Conséquences du VIH pour le contrôle de la tuberculose •

Augmentation du nombre de cas de tuberculose liés à l’infection par le VIH.

•

Diagnostic tardif car les malades qui présentent des symptômes de tuberculose consultent tardivement par crainte du stigma lié à la TB et VIH.

•

Difficultés de diagnostic vu les différentes présentations cliniques de la tuberculose liée au VIH. Augmentation des cas extrapulmonaires et TPM(présentations plus fréquentes à un stade avancé d’immunodéficience).

•

Difficulté de traiter 1 seul malade avec 2 maladies à la fois, dans 2 services de prise en charge séparés.

•

Difficulté d’atteindre un taux de succès satisfaisant vu la mortalité plus élevée durant le traitement ainsi que les abandons plus nombreux liés aux effets toxiques des médicaments. Taux élevé de rechutes. Risque d’infection nosocomiale. Surcharge des services de prise en charge de la TB et du VIH.

• • •

Dépistage de la co-infection Le dépistage de la co-infection TB-VIH a pour objectif : • •

d’assurer une prise en charge précoce des malades co-infectés de surveiller la tendance de l’infection par le VIH chez les malades tuberculeux ainsi que la prévalence de tuberculose chez les personnes infectées par le VIH.

En pratique, le dépistage de la coinfection sera organisé comme suit : • • 



Expliquez à tout nouveau cas de tuberculose que les 2 maladies sont fréquemment associées et les avantages de faire le dépistage du VIH. Proposez systématiquement le test et réalisez-le, sauf en cas de refus du malade. Le résultat sera confidentiel.

Avantages de faire le dépistage du VIH (cfr annexe VIII) •

Le patient aura une meilleure connaissance des comportements à risque et des précautions à prendre pour éviter la transmission de l’infection.

•

En cas de résultat positif, un suivi précoce sera mis en place et le patient recevra les traitements nécessaires (prévention des maladies opportunistes, ARV). Il recevra un appui psychologique lui permettant de gérer l’anxiété liée à la maladie et de prendre des décisions importantes, par exemple en relation avec sa reproduction.

Recherchez la tuberculose chez tout nouveau patient VIH-positif et lors des consultations de suivi, en utilisant un questionnaire (cfr annexe VII) o

Dans les pays à forte prévalence d’infection par le VIH, la tuberculose peut être le premier signe de l’infection par le VIH. La maladie se développe souvent à un stade précoce de l’infection par le VIH et se présente alors comme une forme pulmonaire à frottis positifs. Cependant lorsque l’infection par le VIH est à un stade avancé, le diagnostic de tuberculose est plus difficile car les crachats sont souvent négatifs, la clinique et la radiographie sont atypiques. Les formes pulmonaires à frottis négatifs et les formes extra pulmonaires sont alors plus fréquentes. Les caractéristiques de la tuberculose dépendent donc du degré d’immunodépression au moment où se développe la maladie:

Caractéristiques Formes cliniques

Bacilloscopíe Radiographie CD4 o o

Infection précoce par le VIH TBP pulmonaire

souvent positive cavités fréquentes < 500 / mm3

plus

Infection tardive par le VIH o TB disséminée ou EP o TP à frottis négatifs o Signes généraux prédominant (fièvre, amaigrissement) positive ou négative opacités, infiltrations sans cavernes < 100 / mm3

L’examen des crachats reste l’élément indispensable au diagnostic de la tuberculose en raison de sa capacité à identifier les cas contagieux à frottis positifs. Le diagnostic différentiel de tuberculose à frottis négatifs et autres pathologies pulmonaires liées au VIH est difficile et doit suivre l’algorithme de diagnostic du programme. (chapitre 1.3)

Prise en charge des malades VIH positifs atteints de tuberculose 

Le traitement de la tuberculose est une priorité et doit être supervisé (DOTS) o

Les régimes de traitement sont les mêmes que pour les malades VIH négatifs. La réponse au traitement est similaire et l’expectoration devient négative aussi vite que chez les tuberculeux non infectés par le VIH.

Toutefois les tuberculeux infectés par le VIH ont un risque plus élevé de toxicité liée aux médicaments.

Mortalité en cours de traitement (souvent liée à d’autres causes).

Rechute et réinfection.

Etant donné que les troubles gastro-intestinaux sont fréquents chez les patients VIH+, la malabsorption doit être considérée quand la tuberculose persiste en dépit d’un traitement adéquat.

En cas de retraitement, il est indispensable d’utiliser une seringue et aiguille stériles pour chaque injection de streptomycine.



Antirétroviraux o Les critères cliniques et biologiques d’éligibilité sont la sérologie VIH(+) confirmée et 1 des 2 critères suivants :

 Patient symptomatique, stade 4, sans tenir compte des CD4  Patient symptomatique, stade 1, 2, 3, avec quelques signes de gravité (TUBERCULOSE, candidose œsophagienne, herpes) + CD4<350 /mm3 NB : Selon la classification de l’OMS et du CDC pour l’adulte :  Tuberculose extra pulmonaire = stade 4  Tuberculose pulmonaire dans l’année précédente = stade 3

o o o

La plupart des tuberculeux VIH positifs sont donc éligibles pour le traitement par ARV et seront référés à un site de traitement ARV accrédité. Chez les malades coinfectés, la priorité est de traiter la tuberculose. Le moment opportun pour démarrer la trithérapie est défini en fonction de l’état clinique et du taux de CD4, comme indiqué dans le tableau suivant : Le traitement ARV peut être différé dans certains cas de TBEP (TB ganglionnaire et atteinte pleurale non compliquée) TRAITEMENT DES MALADES TB – VIH / SIDA

SITUATION

RECOMMANDATION

TBP et CD4 < 200 / mm3 ou TBEP

Mettre en route le traitement anti-TB Commencer l’administration de l’une des associations d’ARV ci-dessous entre 2 à8 semaines après le début du traitement antituberculeux. AZT+3TC+EFV TDF +3TC+EFV TDF+FTC+EFV D4T+3TC+EFV Pour les femmes enceintes uniquement : AZT+3TC+ABC1,2 D4T+3TC+ABC1,2

TBP et CD4 entre 200-350 /mm3

Traitement anti-TB ARV après 2 mois (Faire le CD4 après les deux mois de traitement antituberculeux pour servir de baseline)

TBP et CD4 >350/mm²

Traitement anti-TB Faire le CD4 après 2 mois de traitement antituberculeux, si CD4>350 continuer le traitement antituberculeux seul; si CD4<350 initier le traitement ARVs.

À la fin traitement TB, le traitement doit être modifié pour revenir au schéma de première intention. D4T= Stavudine ; AZT : Zidovudine ; 3TC : Lamivudine ; EFV : Efavirenz ; ABC : Abacavir TDF : Tenofovir ; FTC : Emtricitabine

o o o



En cas de traitement anti-TB combiné aux ARV, on utilise l’EFV 600 mg (pas besoin de majorer la dose d’EFV) à la place de NVP (Névirapine) car la Rifampicine réduit le dose efficace de NVP et augmente le risque d’hépatotoxicité. Le risque de neuropathie périphérique est majoré en cas de prise concomitante de D4T et de l’INH. Pour prévenir les neuropathies, on donnera de la pyridoxine ou vitamine B6 (1 comprimé de 50 mg par jour). L’AZT augmente le risque d’anémie. Surveillez l’hémoglobine. L’ABC n’est utilisé que dans certaines situations particulières chez la femme enceinte pour éviter le risque de tératogénicité de l’EFV au premier trimestre de la grossese.

Traitement ARV chez les enfants sous traitement antituberculeux : Il est préférable d’attendre la fin de la phase intensive du traitement antituberculeux avant d’initier le traitement ARV. Si le traitement ARV est urgent (stade 4 ou CD4 <15%), le traitement ARV sera initié 15 jours après le début du traitement anti TB (si celui-ci est bien toléré). Si < 10 kg: AZT ou D4T + 3TC + ABC ou NVP×2. La dose de NVP sera doublée vu l’association avec la rifampicine. Il sera impératif de suivre de près la fonction hépatique des patients (GPT à 2 semaines, 1, 3 et 6 mois). Ces enfants seront suivis dans un centre de référence. Si > 10 kg: 2 NRTI + EFV. La dose d’EFV est majorée d’un tiers vu l’association avec la rifampicine (ex : si la dose normal est de 300mg => donner 400mgr) Lpv/r : Lopinavir/ ritonavir NRTI: inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la reverse transcriptase (AZT, 3TC, D4T, DDI, ABC, TDF). o

Après la mise en place du traitement ARV, certains malades développent un Syndrome de Reconstitution Immunitaire (SIR), avec détérioration clinique et signes tels que fortes fièvres, aggravation de la symptomatologie respiratoire, augmentation des adénopathies. Ce syndrome correspond à une réponse inflammatoire à l’infection opportuniste et ne doit pas être considéré comme un échec clinique. Le traitement antituberculeux doit être maintenu et le malade sera référé au médecin responsable du traitement ARV pour traitement approprié.

Les malades tuberculeux infectés par le VIH recevront une prise en charge globale comprenant :  La prise en charge clinique correcte  La supervision directe du traitement antituberculeux  Les soins nécessaires

 Le counselling et l’appui psychosocial Cette prise en charge globale s’organisera par niveaux et devrait incorporer activement la communauté et les familles.

Prévention de la tuberculose chez les malades VIH+ o

Tout patient VIH+ devrait être protégé de tout contact avec les malades tuberculeux et être informé des situations qui augmentent le risque de contracter la tuberculose.  A l’hôpital les malades infectés par le VIH doivent être séparés des suspects et des cas de tuberculose pulmonaire.  Assurer une ventilation fréquente des salles d’attente et d’hospitalisation, urgences, laboratoire et service de radiographie.  Partout où les patients infectés par le VIH sont regroupés (services hospitaliers, hospices, groupes de soutien communautaire, prisons, etc.) il faut prendre garde à la possibilité de survenue d’une tuberculose et assurer le dépistage précoce et traitement opportun de la maladie.

o o

Vacciner les enfants avec le BCG, même séropositifs, sauf ceux qui sont atteints de SIDA ou dénutris ou <2,5kg. Le traitement préventif par l’INH est recommandé par l’OMS pour les personnes infectées par le VIH. En pratique, vu les difficultés d’exclure une tuberculose active ou même latente chez ces personnes avec les ressources disponibles dans les FOSA, cette mesure n’est pas recommandée par le PNILT et le TRAC.

Prévention de la transmission du VIH o

Informez tous les malades tuberculeux des mesures de prévention de l’infection par le VIH :  Abstinence  Fidélité (réduction du nombre de partenaires sexuels)  Usage du préservatif (ayez un stock pour les malades de tuberculose)  Traitement des infections sexuellement transmissibles (IST)  Usage de seringues jetables pour toute injection.

Référez au PMTCT les femmes enceintes infectées par le VIH, pour traitement préventif de la transmission du VIH à l’enfant.  Lorsqu’un traitement ARV est indiqué, le Ministère de la Santé recommande que les personnes atteintes simultanément de TB et d’infection au VIH terminent la phase initiale (2 mois) de leur traitement anti-TB avant d’entreprendre le traitement ARV, sauf s’il existe un risque important

d’évolution de la maladie du VIH et de décès pendant cette période (voir tableau 2).  Si la personne nécessite un traitement simultané contre la TB et contre le VIH, les 3 traitements de première intention possibles sont:  AZT + 3TC + EFV ou D4T + 3TC + EFV ou TDF + 3TC+EFV  Pour les femmes enceintes uniquement : AZT + 3TC + ABC ou D4T + 3TC + ABC (au troisième trimestre, un régime comportant EFV est possible).  Si l’EFV est administré en même temps que la rifampicine, la posologie habituelle de l’EFV ne change pas et reste de 600mg.  Si un patient est traité avec un régime comportant de la NVP et présente une tuberculose. La NVP sera remplacée l’EFV. Comment faire cela ?  Le patient prendra :  Le matin : AZT ou D4T+3TC+NVP comme d’habitude  Le soir : AZT ou D4T+3TC+EFV 600mg Ou TDF+3TC+EFV  Puis les jours suivant :  AZT ou D4T+3TC 2x/jour +EFV 600mg 1X/jour ou TDF+3TC+EFV  La NVP est alors stoppée et on peut commencer les antituberculeux en toute sérénité. 



L’association des IP au traitement antituberculeux n’est pas conseillée et une adaptation des doses pourra être nécessaire après avis spécialisé.

Schéma thérapeutique 1: AZT-3TC-EFV.

Matin

3TC 150mg + AZT300mg+

= Duovir

=Combivir (1co)

Soir:

3TC 150mg + AZT 300mg + EFV 600 mg

=Duovir

=Combivir (1co)+

Stocrin 600mg

Schéma thérapeutique 2: D4T-3TC-EFV Matin : Soir :

D4T 30mg+ 3TC 150mg D4T 30 mg+ 3TC 150mg+ EFV 600mg

Coviro30 Coviro30 Stocrin 600mg

=Zerit30 (1co) + Epivir (1co) =Zerit30(1co)+ Epivir(1co)+ Stocrin 600mg

Schéma thérapeutique 3 : TDF-3TC-EFV 1x/j (en une prise par jours)

TDF 300mg + 3TC 300mg + EFV 600 mg

=Tenofovir (1 co)+ Lamivudine(1co)+ Efavirenz(1co)

Le bilan initial et suivi clinique et biologique d’un patient sous régimeARV de première ligne

Tout patient mis sous traitement doit faire l’objet d’un suivi clinique et biologique strict qui fait partie du contrat qu’il a avec ses soignants lorsqu’il accepte sa mise sous traitement. 

Examens demandés pour le bilan initial de tous les malades:

Examen clinique complet et questionnaire de screening (exclure une TB active) et Labo : les CD4, la NFS et ALAT. Suivi clinique et biologique des patients sous traitement : Il est important de suivre le patient de près (fréquence du suivi cfr annexe 4) durant le premier mois pour optimaliser l’adhérence et pour détecter précocement les effets secondaires des ARV. Il faut faire systématiquement un suivi clinique tous les trois mois et faire un contrôle des CD 4 tous les six mois si les CD4 sont supérieurs à 500 CD4.



Table 3: Suivi clinique et biologique des patients sous traitement

Date Pré-ARV

Clinique +

J 15 + adhérence M1 + adhérence M2 + adhérence M3 + adhérence M4 + adhérence M5 + adhérence M6 + adhérence Au delà du sixième mois Mensuel pendant + adhérence 1 an

Labo CD4, NFS (GPT, Creat et Rx thorax selon les signes d’appel) NFS si AZT, GPT sur indication clinique Rien NFS si AZT, GPT si NVP Rien Rien CD4, (NFS, GPT sur indication clinique) • • • •

CD4 : tous les 6 mois GPT : M 12, arrêt du suivi des GPT à partir de M 12 Certains examens seront orientés par les données cliniques Faire la charge virale tous les 12 mois

•

L’amylasémie sera contrôlée seulement en cas de douleur abdominale suggestive de pancréatite (effet secondaire possible du D4T).

•

La créatinine sera contrôlée avant les ARV si le patient est hospitalise ou en cas de toxicité ou si HTA ou si antécédents néphrologiques.

•

Après un an de traitement, en l’absence de problème, une visite tous les 6 mois chez le médecin est suffisante tandis qu’une visite chez la conseiller (une infirmière serait plus adaptée pour ce poste) sera maintenue tous les trois mois minimum. Cette visite chez la counceller sera mixte : suivi médical de base et counselling de suivi.

Les GPT devraient être faits comme bilan pré-ARV en rapport avec NVP et contrôle de 1 mois • La charge virale sera faite en cas d’échec clinique : Survenue d’une nouvelle infection opportuniste ou d’une affection maligne qui témoigne d’une progression clinique de la maladie. Récurrence d’une infection opportuniste antérieure. Progression vers un stade clinique supérieur, après exclusion du syndrome d’immunoreconstitution. Retour des CD4 au niveau de base pré thérapeutique ou en dessous de ce niveau en dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4. • Chute de plus de 50% du taux de CD4 en dessous d’une valeur maximale obtenue, en dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4 •



Rappel des molécules ARV utilisées au Rwanda, leurs abréviations, et leurs noms commerciaux (Disponible au Rwanda)

Nom des molécules Abréviations Noms commerciaux Les inhibiteurs nucléosidiques de la RT (INRT) Zidovudine AZT Retrovir® Lamivudine 3TC Epivir® Stavudine D4T Zerit® Emtricitabine FTC Emtriva® Didanosine DDI Videx® Abacavir ABC Ziagen® Les inhibiteurs nucléotidiques de la RT (INRT) Tenofovir TDF Viread® Les inhibiteurs non nucléosidiques de la RT (INNRT) Nevirapine NVP Viramune® Efavirenz EFV Stocrin® Les inhibiteurs de la protéase (IP) Lopinavir /ritonavir LPV/r Kaletra® Nelfinavir NFV Viracept® Indinavir IDV Crixivan® Ritonavir RTV Norvir Associations D4T+3TC+NVP Triviro/Triomune® AZT+3TC Duovir®, Combivir® AZT+3TC Avocomb® D4T + 3TC Coviro ® 

Autres ARVs disponible en dehors du Rwanda

Nom des molécules

Abréviations Noms commerciaux Les inhibiteurs nucléosidiques Zalcitabine DDC Hivid® Les inhibituers Non-Nucleosidiques Delavirdine DLV Rescriptor® Les inhibiteurs de la protéase Amprenavir APV Agenerase® Atazanavir ATV Reyataz® Fosamprenavir APV Lexiva® Saquinavir SQV Fortase, Invirase® Les inhibiteurs d’entrée Enfuvirtide T 20 Fuzeon®

Algorithme d’initiation et de suivi du traitement aux ARV Avant de détailler cet algorithme, il est intéressant de clarifier les rôles de chaque membre de l’équipe pour ensuite expliquer comment fonctionnera celui-ci. 

Infirmier(e) coordinateur (trice) :

Si l’on veut que la consultation fonctionne, il est capital qu’au minimum, un(e) infirmier(e) doté(e) d’une expérience solide soit affecté(e) de manière permanente à la consultation ARV. Cet (te) infirmier(e) sera le (la) coordinateur (trice) du service psychosocial. Quel sera son rôle ? •

Il sera la première personne rencontrée par le malade qui désire être intégré dans la consultation.

•

Premier contact : il expliquera comment fonctionne la consultation, remplira déjà le dossier psychosocial, expliquera les règles de confidentialité appliquées à la clinique. Cela permettra d’avoir une première idée sur le malade. L’avantage de cette personne est qu’elle donne un visage humain à la consultation. Ceci permet que le malade se sente en confiance dés le premier moment. En effet ce premier jour est pour lui un moment difficile, car lors de ce premier pas, il n’est plus question de cacher son nom comme pendant un VCT par exemple. Il doit se dévoiler et dire des choses qu’il n’a peut-être jamais dites à personne.

•

Triage des patients : cet (te) infirmier(e) occupera une fonction de triage des malades qui se révélera précieuse pour les médecins souvent surchargés de travail. En effet lors de la première visite du malade, il pourra rapidement évaluer si le malade doit être vu directement par le médecin ou peut attendre et ainsi réaliser le dosage des CD4 avant la première visite chez le médecin. Cela économise une consultation pour le médecin. Ensuite lors des autres visites du malade il pèsera le malade, interprètera les résultats des examens de suivi biologique et réfèrera au médecin en cas de résultats pathologiques. En cas de résultats normaux, il réalisera un counselling de suivi et donnera un rendez-vous pour le test suivant. Si le malade désire voir le médecin, elle le référera bien évidemment.

•

Le malade sera vu de toute façon, au troisième mois et au sixième mois par le médecin.

•

Counselling individuel : cet infirmier réalisera (avec l’aide d’autres collègues si besoin) le counselling individuel des patients qui doivent se préparer à prendre les ARV. Il aura ainsi une bonne connaissance de tous les patients. Si il n’y a personne d’autre, il réalisera aussi le counselling de groupe.

• • • 

Saisie des données : il sera responsable de la saisie des données à fournir au TRAC et sera supervisé par le médecin lors du rapport mensuel. Cette charge est lourde. Il est donc intéressant qu’il soit aidé par une assistante sociale pour la gestion des dossiers par exemple. Il est également intéressant de considérer l’usage d’un agenda pour travailler sur rendez-vous avec les malades.

Infirmier(e) pharmacien(ne) :

Idéalement un(e) deuxième infirmier formé devrait être attaché à plein temps à la consultation. Celui-ci sera en charge de la pharmacie ARV. Il ou elle sera donc responsable de la distribution des ARV, de l’approvisionnement et des rapports de la pharmacie (avec supervision du médecin). Cette personne pourra en outre aider le ou la coordinatrice dans le counselling de groupe. Il est toutefois recommandé de définir des horaires différents afin de ne jamais asseoir un patient tuberculeux contagieux à côté d’un patient séropositif. L’infirmier(e) de la pharmacie ARV peut ainsi aider l’infirmier distribuant les antituberculeux pour le counselling et le testing HIV des patients tuberculeux. Cela permet une meilleure coordination entre deux services qui comptent souvent les mêmes malades. 

Infirmier(e)s intégré(e)s dans les services

D’autres infirmier(e)s seront nécessaires pour le diagnostic (counselling pré et post test) et le suivi des patients HIV+ hospitalisés (en particulier à la maternité et en médecine interne). L’équipe sera étendue selon le nombre de patients traités. 

Le médecin :

Il ou elle aura la lourde tâche de coordonner les activités de la clinique tout en gardant toujours à l’esprit que déléguer des tâches à chaque membre doit rester une priorité. Le leader idéal est celui ou celle qui permet à chacun de donner le meilleur de lui-même et de s’exprimer en toute liberté. Coordonner ne signifie pas prendre toutes les décisions seul. Dans un centre de santé ce rôle pourrait être rempli par un infirmier mais la description de ses tâches serait à redéfinir ultérieurement.

Consultation psychosociale n°1 : réalisée par l’infirmière coordinatrice • • • •

Prise de connaissance globale avec le malade, remplissage du dossier. Présentation de la consultation. Référence vers le médecin, prélèvement des CD4 Approche familiale du diagnostic du VIH

Consultation médicale n°1 : Si éligible

• • •

Si non éligible aux ARVs :

Evaluer l’éligibilité du patient (CD4, Stade clinique). Rechercher et exclure une IO, en particulier la tuberculose :

• • • •

Bactrim si CD4 < 350 Suivi des CD4 Préparation sociale Bilan IO

Consultation psychosociale n°2 : counselling individuel pré -ARV : Le patient accepte-t-il son statut? En a-t-il parlé à son entourage? A-t-il un parrain ou une marraine? Situation sociale et financière. Y a-t-il un membre de la famille susceptible d’être testé? Accessibilité géographique. Quelle était l’adhésion du patient à d’autres médicaments (Bactrim, antituberculeux,...)? Questions éventuelles du malade.

      

Bilan biologique pré-ARV

Si problème : Avis équipe, visite à domicile, analyse des ressources sociales du patient, aide par associations de patients

3 demi jours de causeries communes avec les parrains ou marraines • Importance de l’adhérence, les IO. • Effets secondaires des ARV en général. • Séance de questions réponses

Avis du comité de sélection

Consultation médicale N°2 : J 0, initiation du traitement   

Vérifier l’absence d’IO. Vérifier si le bilan pré-ARV biologique et psychosocial est complet. Avis ou suggestion du comité de sélection ? Choix du régime ARV, peser le malade. Le patient est-il sous Bactrim ? Prescription

Consultation médicale ou infirmière N° 4 : Mois 1 Le patient–t-il des plaintes ? Poids du malade ? Adhérence : combien de comprimés avez-vous oublié la semaine passée ? Tolérance : passer en revue les effets secondaires les plus importants. Suivi biologique : interpréter les résultats de la prise de sang faite la veille, programmer l’examen et la visite suivante. Questions du patient ?

• • • • •

Distribution des ARV à la pharmacie N° 3 : mois 1 Evaluation de l’adhérence. Vérifier la bonne compréhension concernant la prise des ARV. Evaluer la tolérance. Cette visite doit se coupler à un couselling de suivi.

• • • •

Distribution des ARV à la pharmacie N° 4 : 6 semaines Evaluation de l’adhérence. Vérifier la bonne compréhension concernant la prise des ARV. Evaluer la tolérance.

• • •

Si le patient est sous est NVP : à M 1 consultation médicale ou infirmière N° 3 :      

Le patient a-t-il des plaintes ? Peser le malade Adhérence : combien de comprimés avez-vous oublié la semaine passée ? Tolérance : passer en revue les effets secondaires les plus importants. Suivi biologique : interpréter les résultats de la prise de sang faite la veille, programmer les examen et visite suivants. Questions du patient ?

Distribution des ARV à la pharmacie N°5 : 10 semaines - Evaluation de l’adhérence. -Vérifier la bonne compréhension concernant la prise des ARV. -Evaluer la tolérance.

Consultation médicale N° 5 : Mois 3 • • • • • •

Le patient–t-il des plaintes ? Adhérence : combien de comprimés avez-vous oublié la semaine passée ? Tolérance : passer en revue les effets secondaires les plus importants. Suivi biologique : interpréter les résultats de la prise de sang faite la veille, programmer les examens et visite suivants. Questions du patient ? Coupler avec un counselling de suivi

La distribution à la pharmacie continuera à se faire tous les mois selon le même mode.

Consultation médicale N° 6 : Mois 6 C’est un moment très important, c’est le temps d’un premier bilan • Le patient–t-il des plaintes ? • Evolution clinique : IO ? Prise de poids ? Etat général ? • Adhérence : combien de comprimés avez-vous oublié la semaine passée ? • Tolérance : passer en revue les effets secondaires les plus importants. • Suivi biologique : interpréter les résultats des CD4 • Questions du patient ?

Si au cours de ce processus, le patient devait être hospitalisé, il doit être suivi pendant l’hospitalisation. Counselling de 6 mois : L’heure du bilan • • • •

Réexpliquer que le patient ne doit pas relâcher ses efforts, sous peine de voir la maladie récidiver Aborder le sujet d’une éventuelle grossesse et du planning familial avec les patientes. Rappeler que l’on peut toujours transmettre le virus même si celuici est indétectable. Aborder le problème du condom avec le couple. Ecouter les patients tout simplement s’ils ont envie de parler.

Cependant, l’intercurrence de certaines IO peut retarder la mise sous traitement ARV (TB, diarrhée ou vomissements, en général tout épisode aigu). Si le traitement doit être commencé ou si le patient est déjà sous ARV, le schéma cidessus doit être poursuivi. Lors de l’hospitalisation, le counceller doit vérifier la tolérance et l’observance tous les jours en demandant combien de comprimés restent et en vérifiant si cela correspond au bon nombre de prises. Il ne s’agit toutefois pas d’un interrogatoire de police. Le counselling avec le parrain ou la marraine doit aussi être effectué à l’hôpital.

CHAPITRE IV. Quand et comment changer le régime de traitement ? Il n’existe aucune raison de modifier le traitement systématiquement, toute modification devant être décidée à partir de données cliniques ou biologiques particulières. On ne change pas un traitement efficace et bien toléré sauf en cas de force majeure (rupture de stock). La première thérapie ARV doit à la fois être active et durable. Si l’adhésion est adéquate, les bénéfices cliniques et immunologiques seront durables. Il faut changer les médicaments ARV avec précaution. La reconstitution par anamnèse de la séquence des ARV peut influencer la décision thérapeutique en fonction des données acquises sur la résistance et résistance croisée. De plus, des changements prématurés peuvent épuiser les options disponibles pour l’avenir. Le clinicien peut être amené à modifier le traitement principalement dans 4 situations : • • • •

La Toxicité : un effet secondaire sérieux Un échec thérapeutique Une grossesse Interaction médicamenteuse

Nous traiterons dans ce chapitre le changement pour cause de toxicité et d’échec, le problème de la tuberculose a été traité dans la CHAPITRE précédente et le problème de la grossesse sera étudié dans la PARTIE C. Dans le cas de toxicité, un seul médicament doit être substitué. Dans le cas d’échec thérapeutique, la combinaison entière doit être changée. Ce chapitre sera divisé en 3 parties : • • •

A. Changement de traitement ARV pour cause de toxicité : Présentation des différentes molécules ARV et gestion de leurs effets secondaires B. Critères biologiques d’arrêt du traitement. C. Changement de traitement ARV pour cause d’échec : définition et gestion de l’échec thérapeutique.

Changement de traitement ARV pour cause de toxicité : Présentation des différentes molécules ARV et gestion de leurs effets secondaires



Introduction :

Lors de l’initiation du traitement, les maladies opportunistes constituent le problème le plus important, puis très vite les effets secondaires des ARV deviennent la préoccupation centrale dans la prise en charge des PVVIH. Les effets secondaires peuvent être détectés par des symptômes ou par des examens biologiques. Certains symptômes sont légers ou passagers, tandis que d’autres exigent un traitement symptomatique ou un suivi clinique plus rapproché. Lorsqu’apparaît une toxicité sérieuse due à un ARV spécifique, il est possible de lui substituer une seule molécule. Dans ce chapitre nous avons voulu expliquer les effets secondaires communs des molécules de chaque classe d’ARV puis étudier plus en détail chaque molécule utilisée au Rwanda. Le tableau 1 ci dessous résume les principaux effets secondaires des médicaments de première ligne ainsi que des propositions de substitutions. 

Principaux effets secondaires des schémas de première ligne et des substitutions de traitements recommandées

Régime AZT/3TC/NVP

D4T/3TC/NVP

Toxicité • Intolérance gastro-intestinale persistante ou toxicité hématologique liée AZT • hépato toxicité sévère liée à la NPV • rash sévère lié à la NVP, sans danger pour la vie • Rash lié à la NVP mettant la vie du patient en danger (Stevens Johnson) • Neuropathie et ou pancréatite liée au D4T • lipoatrophie liée au D4T • rash sévère lié à la NVP, sans danger pour la vie • •

Rash lié à la NVP mettant la vie du patient en danger (Stevens Johnson) hépato toxicité sévère liée à la

Molécules alternatives • Changer ZDV -> d4T

• •

Changer NVP -> EFZ (excepté lors de grossesse) Changer NVP -> EFZ Changer NVP -> LPV/r

•

Changer D4T-> AZT

•

Changer D4T -> TDF ou ABC Changer NVP -> EFZ (sauf si enceinte au 1 er trimestre) Changer NVP -> LPV/r

•

• •

AZT/3TC/EFZ

• •

D4T/3TC/EFV

• • •

TDF/3TC/EFV

•

NVP

•

Intolérance gastro-intestinale persistante ou toxicité hématologique liée à l’AZT Toxicité persistante SNC due à l’EFZ Neuropathie ou pancréatite liée au D4T lipoatrophie liée au D4T Toxicité persistante SNC due à l’EFZ Toxicité rénale liée au TDF

•

Changer NVP -> EFZ (sauf si enceinte) Changer AZT -> D4T

•

Changer EFZ -> NVP

•

Changer d4T -> ZDV

• •

Changer D4T -> TDF (1) Changer EFZ -> NVP

Changer le TDF -> AZT ou ABC

Principes de gestion des effets secondaires : 1° Connaître les molécules : le personnel soignant doit bien connaître chaque molécule et savoir quand survient chaque effet secondaire. 2° Information du patient : si le patient est informé des principaux effets secondaires des molécules qu’il prend, il pourra venir consulter à temps en cas d’effets secondaires graves. 3° Ne pas associer dans la mesure du possible des molécules qui cumulent les mêmes effets secondaires (Ex : D4T et DDI). 4° Changer uniquement la molécule responsable de l’effet secondaire : Ceci est la règle qui est la plus souvent appliquée. Toutefois il est parfois difficile de savoir quelle est la molécule incriminée. Pour rappel, ces changements ne doivent pas se faire à la légère étant donné le nombre limité de molécules disponibles au Rwanda. 5° Détailler chaque effet secondaire observé dans le dossier du malade. Cette information est capitale pour choisir le régime que prendra par la suite le malade. 6° Etre attentif et accessible : le personnel soignant doit interroger le malade sur la présence d’un éventuel effet secondaire et assurer un accès permanent au service.

Les Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Reverse (INRT) :



Effets secondaires de classe :

L’acidose lactique peut apparaître avec tous les agents nucléosides, quoiqu’elle puisse être plus courante chez les patients traités avec la stavudine (D4T) et aggravée par l’association DDI + D4T. L’acidose lactique symptomatique est rare (moins de 0,1%), mais jusqu’à 5% des patients asymptomatiques sous NRTI peuvent avoir des niveaux élevés d’acide lactique. Quoique peu courant, le syndrome doit être familier au personnel traitant à cause de sa gravité potentielle. Les symptômes se traduisent par de la fatigue, des douleurs abdominales, des nausées/vomissements, de la dyspnée et une perte de poids. Les analyses médicales révèlent un niveau élevé d’acide lactique avec ou sans acidose métabolique. Une augmentation du trou anionique (Na– (Cl+CO2)>16, de la créatininephosphokinase (CPK), des transaminases, et des LDH peut aussi être constatée. Une stéatose hépatique peut être objectivée par l’imagerie. La réaction la meilleure est d’interrompre l’agent antirétroviral incriminé (précaution particulière avec le D4T et le DDI). L’acidémie lactique se dissipe après une période de trois à six mois. Reprendre les ARV exige souvent la consultation d’experts, car la réintroduction des NRTI sans risque n’a pas été clairement démontrée. La lipoatrophie se définit par la perte périphérique de graisse sous-cutanée et l’accumulation de graisse au niveau de l’abdomen, du haut du dos, de la poitrine et de certains tissus sous-cutanés. Elle se rencontre couramment et est plus fréquemment rencontrée lorsque l’on utilise le D4T, l’association D4T/DDI (et de façon moindre l’AZT) et lors de traitements prolongés (voir point c). Les moyens thérapeutiques sont limités à l’exercice physique (avec le risque d’aggraver la lipoatrophie) et au changement de traitement ARV. Peu de données existent sur ce point, mais il semble que la substitution précoce du D4T par le TDF, ou par l’ABC montre de très légers bénéfices.

Zidovudine Catégorie : Agent anti-rétroviral analogue nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse (INRT) Informations importantes: Présenté sous forme combinée avec de la lamivudine (3TC). Effets secondaires : •

La Zidovudine est généralement bien tolérée. Les effets secondaires les plus fréquents (5 % des patients) sont: céphalées modérées, nausée, vomissements asthénie et myalgies; ceux-ci disparaissent souvent après quelques semaines.

•

La myélotoxicité est aussi possible. Après la mise sous AZT, la survenue de fatigue, de pâleur, dyspnée ou de vertiges doit faire rechercher une anémie et pratiquer un bilan étiologique. L’anémie peut survenir dans les 4 à 6 semaines après le début du traitement tandis que la neutropénie survient habituellement dans les 3 à 6 mois après l’initiation. L’apparition de ces problèmes dépend de la durée du traitement, de la réserve médullaire et du stade de la maladie. Nos malades étant souvent malnutris et présentant souvent un stade avancé de la maladie, il est possible que ces effets secondaires surviennent plus tôt que ce qui est mentionné plus haut. o La macrocytose est commune et n’est pas une indication pour changer de traitement. Elle est signe de bonne adhérence. o Comme avec tous les analogues nucléosidiques, des cas d’acidose lactique et de stéatose hépatique ont été rapportés, bien que ce syndrome soit plus fréquent avec la stavudine (D4T). L’acidose lactique est rare, mais doit être évoquée chez des patients présentant de la fatigue, des douleurs abdominales, de la nausée, des vomissements et/ou un essoufflement inexpliqué. o Hépato toxicité, peu fréquente. o Myopathies, rare. o Une coloration bleutée des ongles peut survenir mais n’est pas une indication pour changer de traitement.

Alternatives en cas d’effet secondaire : Remplacer l’AZT par le D4T excepté en cas d’acidose lactique où il faut stopper le traitement. 77

Contre-indications: o Anémie sévère (Hb < 7.0 g/dl, à partir de 10 g/dl, choisir une autre molécule si possible) o Neutropénie sévère (polynucléaires neutrophiles < 750/mm3) o Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) o Insuffisance hépatique sévère (Tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) o Antécédents connus d’intolérance o La zidovudine ne doit jamais être prescrite avec de la stavudine (d4T), puisqu’elles sont antagonistes. Posologie adulte: o Une gélule de 300 mg deux fois par jour. o En cas d’utilisation d’une forme combinée associant zidovudine /lamivudine, la dose est d’une gélule 300/150 deux fois par jour. Posologie pédiatrique: o Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Information pour le patient: o Peut être ingéré avec ou sans aliments. o Usage autorisé en cours de grossesse. o Le patient doit se présenter à la consultation d’urgence si il présente : dyspnée, douleurs abdominales, fatigue, nausée, vomissement.

Lamivudine Catégorie : Agent anti-rétroviral analogue nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse. (INRT) Informations importantes: o Bien tolérée, d’une toxicité minimum. o Usage autorisé en cours de grossesse. Précautions: o Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) o Insuffisance hépatique sévère (tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale)

Posologie adulte: o Une gélule de 150 mg deux fois par jour ou deux gélules de 150 mg une fois par jour. o En cas d’utilisation d’une forme combinée associant zidovudine /lamivudine, la dose est d’une gélule 300/150 deux fois par jour. Posologie pédiatrique: o Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Information pour le patient: o Peut être ingéré avec ou sans aliments.

Emtricitabine ( FTC)

Catégorie : Agent anti-rétroviral analogue nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse. (INRT) Informations importantes: o Bien tolérée, d’une toxicité minimum. o Usage autorisé en cours de grossesse. Comme avec tous les analogues nucléosidiques, des cas d’acidose lactique et de stéatose hépatique ont été rapportés Précautions: o Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) o Insuffisance hépatique sévère (tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) Posologie adulte: o Une capsule de 200 mg 1 fois par jour ou 10mg/ml pour la solution orale. Information pour le patient:

Didanosine (DDI) Catégorie : Agent anti-rétroviral analogue nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse. (INRT) Effets secondaires : o La Didanosine est généralement bien tolérée. L’effet secondaire le plus fréquent est la nausée. o La Didanosine peut être associée à une pancréatite qui peut être sévère. Elle ne doit pas être prescrite aux patients qui abusent d’alcool et doit être arrêtée si une pancréatite est suspectée (douleurs abdominales, ↑amylasémie) ou décrite dans les antécédents. La majorité des cas de pancréatite sont survenus lorsque le DDI était prescrit avec le D4T. o La Didanosine peut être cause de neuropathies périphériques, en particulier si elle est associée à de la staduvine (d4T). o Comme avec tous les analogues nucléosidiques, des cas d’acidose lactique et de stéatose hépatique ont été rapportés. Bien que ce syndrome soit plus fréquent avec la stavudine (d4T), l’acidose lactique est rare mais doit être évoquée chez des patients présentant : fatigue, douleurs abdominales, nausée, des vomissements et/ou une dyspnée inexpliquée. o Usage admis durant la grossesse bien que le risque d’acidose lactique et de stéatose hépatique soit accru en cas d’utilisation combinée de didanosine et de la stavudine (d4T). Nous recommandons d’éviter cette association durant la grossesse et de ne l’utiliser qu’en cas d’absolue nécessité .Un monitoring supplémentaire clinique et biologique est alors requis. o Usage réservé pendant la grossesse Alternatives en cas d’effets secondaires : Avis spécialisé car molécule de 2° ligne. Contre-indications: o o o o

Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale). Insuffisance hépatique sévère (tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale). Antécédents connus d’intolérance. Utilisation combinée de didanosine et de stavudine (d4T) durant la grossesse: ne l’utiliser qu’en cas d’absolue nécessité et avec précautions. 80

o Ne pas utiliser la didanosine chez des patients qui abusent de l’alcool ou avec des antécédents de pancréatite. Posologies adultes: o Pour des patients de plus de 60 Kg, deux gélules de 200 mg par jour en 1 ou 2 prises. o Pour des patients de moins de 60 Kg, une gélule de 250-mg une fois par jour. o En cas d’association avec le TFV, la dose de DDI sera diminuée à 250 mg chez les patients de plus de 60 kg. Posologie pédiatrique: Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Informations pour le patient: o A prendre à jeun (une heure avant ou deux heures après le repas) o Il est important d’informer le patient de la possibilité ou non d’une prise concomitante des autres ARV.

Stavudine (D4T)

Catégorie : Agent anti-rétroviral analogue nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse. (INRT) Informations importantes : Souvent prescrite en forme combinée avec de la lamivudine (3TC). Effets secondaires : o La staduvine peut être cause de neuropathies périphériques, particulièrement si le D4T40 est associée avec de la didanosine (ddi). Cet effet est dose dépendant. Voir annexe 5 en fin de chapitre concernant la gestion des effets secondaires. o Elévation des transaminases o Pancréatite (clinique ou seulement biologique) o Lipodystrophie o Comme avec tous les analogues nucléosidiques, des cas d’acidose lactique et de stéatose hépatique ont été rapportés. o Usage admis durant la grossesse bien que le risque d’acidose lactique et de stéatose hépatique soit accru en cas d’utilisation combinée de didanosine et de stavudine (d4T). Nous recommandons d’éviter cette association et de ne l’utiliser

qu’en cas d’absolue nécessité. Un monitoring supplémentaire clinique et biologique est alors requis. o Ne doit jamais être associé avec de la zidovudine (ZDV) car elles sont antagonistes. Alternatives en cas d’effets secondaires : o En cas de neuropathie : remplacer le D4T par TDF; l’ AZT si pas d’autres alternative. o En cas d’acidose lactique : Arrêter le traitement ARV et attendre que le patient soit stabilisé cliniquement et biologiquement puis remplacer le D4Tpar le TDF. o En cas de lypodystrophie : Remplacer le D4T par le TDFou ABC. Même l’ABC peut remplacer d4T dans le cas de Lipodystrophie Contre-indications : o o o o

Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) Insuffisance hépatique sévère (tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) Antécédents connus d’intolérance L’usage combiné de stavudine et didanosine (ddI) ne doit être réservé qu’en cas d’absolue nécessité, sous surveillance particulière.

Posologies adultes : o Une gélule de 30 mg deux fois par jour (Triviro30). Posologie pédiatrique : Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Information pour le patient : Peut être ingéré avec ou sans aliments.

Abacavir (ABC)

Catégorie: Agent anti-rétroviral analogue nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse. (INRT) Informations importantes pour prescription :

o L’Abacavir est généralement bien toléré. Les effets secondaires gastro-intestinaux sont la nausée et la diarrhée. L’acidose lactique et la stéatose hépatique sont considérées comme moins fréquentes qu’avec les autres analogues nucléosides. o 3 à 5% des patients prenant de l’abacavir ont une réaction d’hypersensibilité survenant en moyenne 10 jours après le début de la prise (plus de 93 % des réactions apparaissent dans les 6 premières semaines). Les symptômes incluent : o fièvre o toux o érythème cutané o dyspnée o céphalées

o o o o o

fatigue, malaise nausées/vomissements diarrhée douleurs abdominales douleurs articulaires ou musculaires

Les symptômes disparaissent dès l’interruption du traitement, mais si le patient est à nouveau exposé, une réaction d’hypersensibilité fatale peut être observée. Abacavir ne devrait jamais être prescrit à un patient qui a eu une réaction d’hypersensibilité suspecte à l’ abacavir dans le passé. Quand l’abacavir a été arrêté pour cette raison, toutes les gélules restantes devraient être récupérées afin d’éviter une nouvelle prise accidentelle. o Avant de prescrire de l’abacavir, tous les prescripteurs devraient être familiers avec la présentation, le diagnostic et les protocoles thérapeutiques relatifs à cette réaction d’hypersensibilité. Contre-indications : o Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) o Insuffisance hépatique sévère (tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) o Antécédents connus d’intolérance. Un patient qui a eu une réaction d’hypersensibilité (ou une simple suspicion) à l’ abacavir ne doit jamais y être réexposé. Posologie adulte : Une gélule de 300 mg deux fois par jour ou 1×600 mg. Posologie pédiatrique : Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Information pour le patient : o ABC peut être ingéré avec ou sans aliments. o Les patients prenant de l’abacavir doivent être avertis qu’il faut visiter le centre de traitement le jour même s’ils développent des symptômes évoquant le syndrome d’hypersensibilité.

Ténofovir (TDF) Catégorie : Agent anti-rétroviral analogue nucléotidique inhibiteur de la transcriptase inverse (INRT) Effets secondaires : Le ténofovir est généralement bien toléré : o Les effets secondaires les plus fréquents sont la nausée et la diarrhée. o Une insuffisance rénale modérée existe rarement. La forme aigue est exceptionnelle. o Rares cas d’acidose lactique et de stéatose hépatique. Alternatives en cas d’effets secondaires : Avis spécialisé car molécule de 2° ligne Contre-indications : o o o o

Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) Association à d’autres substances néphrotoxiques Insuffisance hépatique sévère (Tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) Antécédents connus d’intolérance

Notes importantes : Le ténofovir augmente les concentrations en DDI, il faut donc réduire la posologie de ce dernier si l’association est prescrite (1×250 mg). Posologie adulte: Une tablette de 300 mg une fois par jour. Posologie pédiatrique : N’est pas approuvé pour usage chez des patients de moins de 18 ans. Information pour les patients: Peut être ingéré avec ou sans aliments.

Les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Reverse (INNRT) :

Nevirapine (NVP) Catégorie: Agent anti-rétroviral analogue non nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse (INNRT) Effets secondaires : L’effet secondaire le plus fréquent de la nevirapine est un rash cutané, observé chez 20% des patients (surtout chez les femmes noires ), le plus souvent dans les 8 premières semaines. Ce rash est habituellement léger ou modéré, mais requiert un arrêt de traitement chez 5 à 7 % des patients. Des réactions cutanées potentiellement mortelles ont été rapportées. Le risque doit être diminué en prenant le médicament à doses réduites pendant les 14 premiers jours de traitement : la dose est de 200 mg pendant les 14 premiers jours de traitement puis passe à 200mg 2x par jour. Le tableau 2 décrit les différents stades de gravité de la réaction tandis que l’algorithme de la gestion de la toxicité dermatologique se trouve en annexe 1. Notons que la NVP doit être interrompue si le grade 3 est atteint. Tableau 2. Toxicité cutanée



Grade 1 érythème, prurit

•

Grade 2 Eruption maculopapuleuse diffuse ou desquamation sèche

Grade 3 apparition de vésicules ou desquamation humide ou ulcération ou association à de la fièvre ou de la douleur

Grade 4 Apparition d’un des symptômes suivants : atteinte muqueuse, cas présumé de Stevens Johnson, érythème multiforme, nécrose, ou dermatose exfoliatrice.

L’effet hépatotoxique est aussi très fréquent survenant le plus souvent dans les 6 premières semaines mais parfois jusqu’à 18 semaines après le début du traitement. Les facteurs de risque sont : le sexe féminin, des enzymes hépatiques perturbés, la coinfection avec l’hépatite B et/ou C et les CD4 élevés. Habituellement légère, l’hépatotoxicité peut être fatale, et les prestataires doivent être avertis de faire un monitoring de leurs fonctions hépatiques en cas d’anomalie ou de douleur au niveau de l’hypochondre droit au début de leur mise sous traitement et tant qu’il le jugera nécessaire. Le tableau 2 décrit les différents stades de gravité de la réaction tandis que l’algorithme de la gestion de la toxicité hépatique se trouve en annexe 2. La névirapine doit être

complètement interrompue si le grade 3 de toxicité est atteint (transaminases > 5 fois au dessus de la limite normale ; voir tableau 3). Tableau 3: Toxicité hépatique:



Normal ALAT (UI/l) •

(SGPT) < 40

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

50-100

100-200

200-400

>400

La nevirapine réduit les concentrations plasmatiques des contraceptifs hormonaux contenant des œstrogènes. Des méthodes alternatives ou complémentaires de contraception doivent donc être utilisées (voir PARTIE C, CHAPITRE 3 voir p93).

Contre-indications: • • • •

Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) Note : Selon livre de Bartlett, la dose ne doit pas être modifiée en cas d’insuffisance rénale. Insuffisance hépatique sévère (tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) Antécédents connus d’intolérance Contre indiqué en cas d’utilisation de la rifampicine pour une tuberculose.

Posologie adulte: •

Une gélule de 200 mg une fois par jour durant les 14 premiers jours de la période d’introduction, et ensuite une gélule de 200 mg deux fois par jour.

Posologie pédiatrique: Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Informations pour les patients: • • •

Peut être ingéré avec ou sans aliments. L’usage est admis durant la grossesse. La surveillance biologique des fonctions hépatiques est recommandée. Il est capital lors du counselling d’informer le patient qu’il doit se présenter à la consultation le jour même si il présente du prurit ou un rash. On a vu trop souvent des patients attendre ou consulter dans un centre manquant encore de formation et continuer ainsi la NVP plusieurs jours après l’apparition d’un syndrome de Stevens Johnson.

Si un patient arrête la NVP pendant plus de 2 semaines (pour des raisons d’adhérence par exemple) et qu’il n’y a pas de contre-indication à la réintroduction, le schéma devra être repris de la même manière que lors de l’initiation (demi-dose pendant les 14 1ers jours).

Efavirenz (EFV)

Catégorie : Agent antirétroviral analogue non nucléosidique inhibiteur de la transcriptase inverse (INNRT) Effets secondaires : •

Le rash cutané est un effet secondaire survenant chez 15 à 25% des patients. Ce rash est habituellement léger ou modéré, mais nécessite une interruption de traitement chez 2% des patients. Des réactions cutanées potentiellement mortelles ont été rapportées. L’algorithme de la gestion de la toxicité dermatologique se trouve en annexe 3.

•

Des effets secondaires concernant le système nerveux central se présentent chez au moins 50% des patients, et peuvent inclure des cauchemars, des vertiges et de l’insomnie. Il est donc préférable de prendre la médication avant d’aller se coucher. Ces effets secondaires disparaissent souvent à partir du premier mois et ne requièrent une interruption de traitement que chez 2 à 5 % des patients.

•

L’hépatotoxicité est moins fréquente et moins sévère qu’avec la nevirapine mais une altération des fonctions hépatiques à 5 fois la normale a été rapportée chez 2 à 6 % des patients. L’algorithme de la gestion de la toxicité hépatique se trouve en annexe 4.

•

L’efavirenz est tératogène et ne doit pas être utilisé chez des femmes enceintes au cours du 1 er trimestre.

Contre-indications: • • • •

Grossesse ou future grossesse potentielle/probable. Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) Note : Selon livre de Bartlett, la dose ne doit pas être modifiée en cas d’insuffisance rénale Insuffisance hépatique sévère (Tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) Antécédents connus d’intolérance

Posologie adulte: Une gélule de 600 mg une fois par jour. Posologie pédiatrique: Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Information pour les patients: o Peut être ingéré avec ou sans aliments, mais à ne pas prendre avec des aliments gras. o A prendre le soir au coucher. o Les patients doivent être informés que l’efavirenz peut causer des cauchemars, des vertiges, de la dépression et de l’insomnie et que ces effets secondaires disparaissent le plus souvent après trois ou quatre semaines. Il est capital de lui rappeler de venir au site ARV si ces plaintes se présentent et de ne jamais stopper le traitement sans avis médical Remarque préliminaire important : Les INNRT persistent dans le sang pendant une longue durée après l’arrêt de la molécule. Il est donc conseillé lors de l’arrêt de l’EFV ou de la NVP de continuer les INRT (D4T, 3TC,….) pendant 5 à 7 jours après avoir stoppé les INNRT pour éviter une monothérapie.

Les inhibiteurs de la protéase (IP): 

Effets secondaires de classe :

Une insulinorésistance est rencontrée chez 30 à 90 % des patients sous IP et engendre un diabète dans 1 à 11 %. Elle survient dans les 2-3 premiers mois de traitement, au plus tard dans la première année. Il convient pour la prévenir de doser la glycémie tous les 3 mois durant cette année. En cas de diabète avéré, deux solutions s’offrent au clinicien : soit il prescrit des antidiabétiques oraux, soit il interrompt le traitement. Dans ce cas, lors du choix de la future association, il faudra tenir compte d’éventuelles résistances et veiller à maintenir une pression suffisante sur le virus. Les IP étant utilisés en 2° ligne, un avis spécialisé est nécessaire à ce niveau car le patient sera très souvent résistant aux autres molécules. L’hyperlipidémie (augmentation du cholestérol et des triglycérides) est un effet secondaire rapporté pour tous les IP et en particulier pour le ritonavir. Ceci a pour conséquence d’augmenter le risque cardiovasculaire et de pancréatite. Etant donné le prix prohibitif des statines, la prise en charge se limitera souvent à des conseils hygiéno-diététiques.

La lypodystrophie se définit par la perte périphérique de graisse sous-cutanée et l’accumulation de graisse au niveau de l’abdomen, du haut du dos, de la poitrine et de certains tissus sous-cutanés. Chez certains patients, elle est associée à une hyperlipidémie et à une hyperglycémie. A long terme, elle est observée dans de nombreux cas (20 à 80%) et sa fréquence augmente si on associe à l’IP le D4T, D4T/DDI et dans une moindre mesure l’AZT. Ici encore, les moyens thérapeutiques sont limités à l’exercice physique (avec le risque d’aggraver la lipoatrophie) ou au changement de traitement ARV. Peu de données existent sur ce point, mais il semble que la substitution précoce du D4T par le TDF, ou mieux par l’ABC montre une satisfaction des patients. L’hépatotoxicité est un effet secondaire commun à tous les ARV. Les IP n’échappent pas à la règle, le ritonavir étant le plus souvent incriminé.

Nelfinavir (NFV)

Catégorie : Agent anti-rétroviral inhibiteur de la protéase (IP) Effets secondaires : Les effets secondaires les plus fréquents sont gastro-intestinaux (selles molles et/ou diarrhée) présents chez 10 à 30 % des patients. La diarrhée est si fréquente que de nombreux prescripteurs associent systématiquement au nelfinavir un traitement symptomatique empirique (ex : Loperamide, Immodium®) à utiliser en cas de nécessité. 2% des patients peuvent être obligés d’interrompre la thérapie. Comme tous les inhibiteurs de la protéase, le nelfinavir peut être associé à une résistance à l’insuline, un diabète, une hyperlipidémie ou une Lipodystrophie.



Alternatives en cas d’effets secondaires : avis spécialisé car molécule de 2° ligne Informations importantes : o Comme tous les inhibiteurs de la protéase, le nelfinavir est métabolisé par le foie et a de multiples interactions avec d’autres médicaments. Une attention particulière doit être portée aux médicaments à associer avant de débuter son utilisation.

o Les inhibiteurs de la protéase peuvent réduire la concentration plasmatique des contraceptifs oraux, et des méthodes alternatives ou complémentaires de contrôle de natalité doivent être utilisées. o Usage admis durant la grossesse. Contre-indications: o o o o

Posologie adulte: Cinq gélules de 250 mg (1250 mg) deux fois par jour Posologie pédiatrique: Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Information pour les patients: o Le nelfinavir doit être ingéré avec des aliments, idéalement au cours d’un repas riche en graisses ou une collation. o Les patients doivent être avertis que la diarrhée est courante et doivent recevoir des instructions sur la gestion de cet effet secondaire.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Catégorie : Agent antirétroviral inhibiteur de la protéase (IP) Effets secondaires : o Les effets secondaires les plus fréquents sont gastro-intestinaux, notamment la diarrhée, présente chez 15 à 25 % des patients. o Comme tous les inhibiteurs de la protéase, LPV/r est associé à une résistance à l’insuline, un diabète, une hyperlipidémie et une lipodystrophie.

Alternatives en cas d’effets secondaires : avis spécialisé car molécule de 2° ligne



Informations importantes : o Comme avec tous les inhibiteurs de la protéase, le LPV/r est métabolisé par le foie et a de multiples interactions avec d’autres médicaments. Une attention particulière doit être portée aux médicaments à associer avant de débuter son utilisation. o Les inhibiteurs de la protéase peuvent réduire la concentration plasmatique des contraceptifs oraux, et des méthodes alternatives ou complémentaires de contrôle de natalité doivent être utilisées. o L’usage admis durant la grossesse. Contre-indications : o o o o

Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) Insuffisance hépatique sévère (tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) Antécédents connus d’intolérance Traitement à base de rifampicine, sur consultation spéciale, on peut modifier la posologie du Kaletra (double dose Kaletra) ou augmenter la dose du Ritonavir 200 mg (en 2 prises).

Posologie adulte : Trois gélules (chacune de 133 mg de LPV/ 33 mg de RTV) deux fois par jour. Ou deux gelules (chacune de 200 mg de LPV/50 mg de RTV) deux fois par jours. Posologie pédiatrique: Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Information pour les patients: o Ingérer au cours d’un repas. o Garder les gélules dans le réfrigérateur ou dans un endroit frais. o Il existe actuellement les comprimés de 200 mg de LPV/50 mg de RTV qui sont gardés à température ambiante.

Indinavir (IDV) Catégorie : Agent antirétroviral inhibiteur de la protéase (IP). Effets secondaires : o La lithiase rénale est observée chez 10% des patients. Une hyperhydratation est nécessaire: boire 1.5 l par jour. o Les effets secondaires gastro-intestinaux sont moins fréquents qu’avec d’autres inhibiteurs de la protéase. o Un problème de néphrotoxicité a également été rapporté. o Une hyper bilirubinémie indirecte asymptomatique est observée chez 10 à 15% des patients, et ne constitue pas une indication pour modifier le traitement. Comme tous les inhibiteurs de la protéase, l’indinavir est associé à une résistance à l’insuline, un diabète, une hyperlipidémie et une lipodystrophie.

Alternatives en cas d’effets secondaires : avis spécialisé car molécule de 2° ligne



Informations importantes : o Comme tous les inhibiteurs de la protéase, l’indinavir est métabolisé par le foie et possède de multiples interactions avec d’autres médicaments. Une attention particulière doit être portée aux médicaments à associer avant de débuter son utilisation. o Les inhibiteurs de la protéase peuvent réduire la concentration plasmatique des contraceptifs oraux, et des méthodes alternatives ou complémentaires de contrôle de la natalité doivent être utilisées. Contre-indications: o o o o o

Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) Insuffisance hépatique sévère (Tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) Antécédents connus d’intolérance Traitement à base de rifampicine pour une tuberculose Grossesse

Posologie adulte: o Quatre gélules de 200 mg toutes les huit heures, ou deux gélules de 400 mg toutes les huit heures. o La posologie est de 3 fois 800 mg à jeun.

o Quand il est utilisé en combinaison avec du ritonavir : 800 mg IDV + 100 mg RTV, deux fois par jour. o Dans ce dernier cas on peut le prendre avec ou sans repas. Posologie pédiatrique: o Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Informations pour les patients: o A prendre à jeun (une heure avant ou deux heures après le repas). o Quand il est utilisé en combinaison avec du ritonavir, peut être pris avec ou sans aliments. o Il est essentiel de boire de grandes quantités d’eau ou d’autres liquides quand l’indinavir est prescrit, au moins 6 grands verres d’eau par jour. Les patients doivent être avertis qu’ils doivent chercher une assistance médicale s’ils développent des douleurs lombaires, des douleurs abdominales ou une hématurie. Ritonavir o Est un inhibiteur puissant du Cytochrome P 3A (CYP3A) o Administré à faible dose (100 ou 200 mg, 1 à 2 fois par jour) avec d’autres IP, il augmente de façon importante les concentrations plasmatiques, ce qui autorise la diminution de la posologie de l’ IP associé. 

Examens biologiques pour envisager un changement de molécule à cause de problèmes de toxicité Paramètres Hémoglobine Comptage des neutrophiles Plaquettes Chimie Sodium Potassium Bilirubine Créatinine Glucose ASAT (SGOT) ALAT (SGPT) Phosphatase alcaline Amylase*, lipase

Grade 3 de toxicité < 6,9 g/dL < 749/mm3 < 49 999/mm3 < 122 mmol/L ou > 159 mmol/L < 2,4 mmol/L ou > 6,6 mmol/L > 2,5 x supérieure à la normale > 3 x supérieure à la normale < 0 ,39 g/L ou > 2,51 g/L (non diabétiques à jeun) > 5x supérieure à la normale > 5x supérieure à la normale > 5x supérieure à la normale > 5 x supérieures à la normale

*En présence des signes gastro-intestinaux ou des douleurs abdominales

Changement de traitement ARV pour cause d’échec : définition et gestion de l’éc 

Introduction

Les thérapies ARV réussies apportent des améliorations cliniques et immunologiques grâce à l’interruption de la reproduction du VIH. On peut raisonnablement s’attendre à ce qu’un patient symptomatique montre des améliorations cliniques dans les trois mois qui suivent le début du traitement ARV. En six mois le nombre de CD4 augmente généralement d’au moins 50 cellules/mm3, bien que l’importance de cette augmentation dépende de la valeur de base des CD4. L’échec thérapeutique est le plus couramment associé avec la non adhésion (voir les chapitres sur l’adhésion et la gestion des malades et annexe 1), et il est impératif d’évaluer l’adhésion aux ARV avant de changer les médicaments. 

Définitions de l’échec thérapeutiques:

L’échec thérapeutique peut s’exprimer à 3 niveaux : -

L’échec clinique : Survenue d’une nouvelle infection opportuniste ou d’une affection maligne qui témoigne d’une progression clinique de la maladie. Récurrence d’une infection opportuniste antérieure. Progression vers un stade clinique supérieur, après exclusion du syndrome d’immunoreconstitution. La récurrence de tuberculose (TB) peut ne pas représenter une progression de la maladie VIH car une réinfection peut se produire. Si le patient est asymptomatique de la maladie, l’échec thérapeutique est défini par le critère de numération de CD4 uniquement. o

o o

L’échec immunologique: • Retour des CD4 au niveau de base pré thérapeutique ou en dessous de ce niveau en dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4. • Chute de plus de 50% du taux de CD4 en dessous d’une valeur maximale obtenue, en dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4. L’échec virologique : Charge virale toujours détectable à 6 mois de traitement chez un patient avec une bonne adhésion aux ARVs. En cas de doute pour changer les ARVs pour la deuxième ligne, la charge virale permettra de décider.

Causes d’échec thérapeutique :



Mauvaise adhérence du patient au traitement

Interactions médicamenteu ses : ex NVP avec anti-TB

Maladie opportuniste : ex tuberculose SIR Causes d’échec du traitement ARV

Résistance du virus au médicament

Erreur de prescription Mauvaise absorption

Gestion du problème de l’échec thérapeutique : Que faire en cas de suspicion d’échec thérapeutique ?



Etant donné le prix des molécules de 2ème ligne, leurs effets secondaires plus fréquents, le nombre de comprimés plus important et surtout le peu d’alternatives que nous possédons au Rwanda actuellement, les cliniciens hésitent souvent à changer le régime même si les critères semblent clairs. Dés lors, il est fortement conseillé d’être systématique : o

Etablir un lien de confiance avec le malade, vérifier l’adhérence du patient de façon précise (combien de doses avez vous oublié ces 3 derniers jours, la dernière semaine), puis de façon plus globale (le patient doit évaluer sur une échelle visuelle quel pourcentage de pilules il a pris sur les derniers mois), vérifier les horaires de prises.

Vérifier qu’il n’y a pas d’infection opportuniste intercurrente qui pourrait faire baisser transitoirement les CD4 (ex : TB). Si une tuberculose est mise en évidence traiter celle-ci et réévaluer les CD4 après la phase intensive et la fin du traitement TB pour prendre une bonne décision.

Exclure un problème d’interaction médicamenteuse dans le passé

Exclure un problème d’absorption (ex : vomissements fréquents)

Refaire les CD4 dans le mois qui suit. Le counselling doit entre temps être renforcé pour assurer une adhérence optimale lors de ce prochain test. Il est important de refaire le test pour éliminer toute erreur de laboratoire, cependant il ne faut laisser passer trop de temps au cas où l’échec est réel.

Une fois l’échec immunologique confirmé, et après avoir essayé d’identifier une cause, discuter de tous les cas d’échec en équipe, voire demander un avis par Internet ou par téléphone. Un médecin (ou un infirmier) ne devrait jamais prendre de décision seul quant au passage à un régime de 2ème ligne. Si l’échec est confirmé, les 3 ARV du traitement doivent être changés. Le choix des nouveaux ARV doit tenir compte des résistances croisées par rapport aux ARV déjà utilisés

Que faire en cas de dissociation entre ces 3 causes d’échec ? Si un patient montre une amélioration clinique évidente malgré une évolution immunologique décevante (élévation des cellules CD4 < 50 /mm3/6 mois) on doit continuer le traitement ARV initial, contrôler l’adhérence et les CD4 3 mois plus tard. Si le patient montre un échec immunologique flagrant, la CV est souhaitable, si détectable on devra changer de traitement, si indétectable on continuera le traitement en cours. Il faut préciser qu’on change si CV>10000 o

Si un patient montre une amélioration clinique et/ou immunologique évidente malgré un échec virologique on doit continuer le traitement ARV initial. Dans ce cas il est très probable que l’échec virologique soit en rapport avec une mauvaise adhérence et il faut renforcer le soutien à l’adhérence du patient. Il est alors conseillé de recontrôler les CD4 et la CV après 3 mois.

Le Syndrome de Reconstitution Immunitaire (SIR) est caractérisé par l’apparition de signes et de symptômes d’une maladie opportuniste quelques semaines après la mise en place du traitement antirétroviral dans le cas d’une immunodéficience avancée. Il correspond à une réponse inflammatoire à une infection opportuniste subclinique préalable. Il est également possible que cette reconstitution immunologique conduise au développement de présentations atypiques de certaines infections opportunistes. L’aggravation de l’infection opportuniste fait partie des évolutions possibles de la maladie lors du traitement et ne doit pas être considérée comme un échec clinique.

Date Clinique Pré-ARV de 2 ème + ligne J 15 +adhérence M1 + adhérence M2 + adhérence M3 + adhérence M4 + adhérence M5 + adhérence M6 + adhérence Au delà du sixième mois Mensuelle pendant 1 + adhérence an

Labo En cas d’indication clinique NFS, GPT, créatinémie Rien Rien Rien GPT et glycémie Rien Rien CD4, NFS, GPT, glycémie • • •

CD4 : tous les 6 mois GPT : si indication clinique Glycémie : tous les 3 mois

Régime de deuxième ligne recommandé Régime de première ligne

Stratégie standard

Stratégie alternative



Inhibiteurs de la reverse transcriptase

AZT ou d4T+3TC + NVP ou EFV

ddI + ABC ou TDF + ABC ou TDF + 3TC (± AZT)

TDF+3TC+NVP ou EFV

ddI + ABC ou ddI + 3TC (± AZT)

ABC+3TC+NVP ou EFV

ddI + 3TC (± AZT) c ou TDF + 3TC (± AZT)

AZToud4T+3TC+T DFou ABC

EFV ou NVP ± ddI

Inhibiteurs de la protease

Lop/r ou IDV/r

Recommandations détaillées pour le changement d’un régime de première ligne vers un régime de deuxième ligne

3TC (lamivudine) et FTC (emtricitabine) sont interchangeables parce qu’ils ont la même structure, partagent les propriétés pharmacologiques ainsi que les profiles de résistance. La 3TC doit être gardé en deuxième ligne car elle a un effet résiduel sur le virus, maintien la pression sur la mutation M184 ce qui augmente la sensibilité virale à l’AZT ou TDF. En cas d’échec, la résistance à l’AZT est moins fréquente et si elle est présente elle gène la réplication virale.

N.B. : En cas d’intolérance au LPV/r (Kaletra), l’Indinavir/r est une bonne alternative. Dans le cas où le patient a bénéficié de tests de résistance, le schéma de 2ème ligne pourra être adapté en fonction de l’efficacité de chacun des ARV. Fiches techniques du Cotrimoxazole, INH et Fluconazole.



Cotrimoxazole (TMP - SMX) Catégorie : Antibiotique

Effets secondaires : o

Le rash cutané se présente le plus souvent sous la forme d’une éruption maculopapuleuse prurigineuse ou toxidermie mais la réaction peut évoluer (rarement) jusqu’au Syndrome de Stevens Johnson.

Les effets secondaires fréquents aussi sont gastro-intestinaux (nausée, vomissements, diarrhée), fièvre, toux, élévation des transaminases, neutropénie et surtout le rash cutané et le prurit. Ceux-ci sont normalement observés dans les deux semaines après le début du traitement.

Entre le début de la prise du cotrimoxazole et celui de la zidovudine, il devrait y avoir un intervalle de quatre à six semaines, quand cela est possible.

Le cotrimoxazole peut aussi causer une hépatite ou une élévation asymptomatique des enzymes hépatiques (transaminases). Entre le début de la prise du cotrimoxazole et celui de la nevirapine, il devrait y avoir un intervalle de huit à douze semaines, quand cela est possible.

Le cotrimoxazole est donné durant toute la durée de la grossesse.

Pour les femmes enceintes VIH + qui devaient recevoir un traitement préventif intermittent au fansidar, on donne une prophylaxie au cotrimoxazole si CD4 <350 et du fansidar seul si les CD sont > 350.

En cas de doute quant à la molécule responsable d’un effet secondaire (ex : rash cutané, NVP ou cotrimoxazole?) il est conseillé de toujours stopper les deux, cotrimoxazole en première intention. Et ensuite s’il est le responsable, on peut le réintroduire selon le schéma de désensibilisation ci-dessous :

Sirop de TMP/SMX (40mg TMP + 200 mg SMX/5 ml): o o o

1 ml par jour pendant 3 jours, ensuite 2 ml par jour pendant 3 jours, ensuite 5 ml par jour pendant 3 jours, ensuite

o o o

10 ml par jour pendant 3 jours, ensuite 20 ml par jour pendant 3 jours, ensuite 1 comprimé double dose par jour ou 1 comprimé simple dose par jour (si comprimé double dose non supporté).

Contre-indications: o Allergie aux sulfamides o Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) o Insuffisance hépatique sévère (tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale) Posologie adulte: o La dose courante pour la prophylaxie de la pneumocystose est un comprimé double (960mg) par jour. o Un régime alternatif pour la prophylaxie de la pneumocystose est un comprimé double, trois fois par semaine. o Directives pour le traitement de la pneumocystose et d’autres maladies aiguës. (voir doc IO) Posologie pédiatrique: Voir PARTIE C, CHAPITRE 3 Informations pour les patients: o o

Peut être ingéré avec ou sans aliments. Doit être pris avec de l’eau. Fluconazole

Catégorie : Agent anti-fongique Informations importantes pour la prescription : o o o

Bien toléré; les effets secondaires sont rares mais peuvent inclure de la nausée, des vomissements, des céphalées et une alopécie réversible. Inhibe les enzymes hépatiques P450; interactions médicamenteuses A Utiliser avec précaution durant le premier trimestre de la grossesse.

Contre-indications : o o

Insuffisance rénale sévère (créatinine > 3 fois la normale) Insuffisance hépatique sévère (Tests fonctionnels hépatiques > 5 fois la normale)

Posologie adulte : o

Le dosage courant pour la prophylaxie secondaire de la méningite à cryptocoque est de 2 gélules de 200mg/j pendant 8 semaines puis 1 gélule de 200 mg/j

100

Le dosage courant pour le traitement de la candidose œsophagienne est de 200 mg x 1/j pendant 14 jours.

Posologie pédiatrique : Voir le PARTIE C CHAPITRE 3 H Information pour les patients : Peut être ingérée avec ou sans aliments.

101

CHAPITRE V. Les Interactions médicamenteuses Généralités Les associations médicamenteuses utilisées au cours de l’infection VIH sont susceptibles de nombreuses interactions pouvant se traduire par la perte, ou à l’inverse l’amplification d’une activité thérapeutique ou des effets secondaires indésirables. Les interactions médicamenteuses sont : o o

soit pharmacocinétiques : un médicament affectant l’absorption, la distribution, le métabolisme ou l’excrétion d’un autre. soit pharmacodynamiques : deux médicaments pouvant avoir une action antagoniste, additive ou synergique.

Ces deux types d’interactions peuvent se combiner rendant la situation plus complexe. o o

Les interactions peuvent aussi être majorées par un état préalable pathologique : insuffisance rénale, hépatique, trouble de l’absorption digestive, déficience médullaire etc.… Les interactions sont étudiées deux à deux mais le résultat final d’une polymédication est le plus souvent méconnu ; les interactions avec les produits illicites sont quant à elles peu étudiées.

L’absorption digestive des médicaments peut aussi être modérée par certains aliments et ainsi conditionner les prises quotidiennes. Métabolisme hépatique et cytochromes P450 La plupart des médicaments et substrats alimentaires sont hydrophobes et ne peuvent donc être éliminés (par voie urinaire ou biliaire) qu’après transformation en métabolites hydrosolubles. Ce mécanisme a surtout lieu dans le foie où plusieurs systèmes enzymatiques y contribuent. 

Induction des cytochromes

C’est l’augmentation de leur système qui provoque une accélération des réactions d’oxydation, pouvant conduire à une perte d’activité du médicament ou à une augmentation de la toxicité de ses éventuels métabolites toxiques. 

Inhibition des cytochromes

La fixation de la molécule inhibitrice sur le cytochrome peut être non compétitive (si elle n’y est pas métabolisée) ou compétitive (si elle y est métabolisée) ; dans ce dernier

102

cas, le résultat de l’inhibition réciproque varie selon les affinités respectives des substrats pour le cytochrome.

Rappel des principales interactions médicamenteuses Résumé des principales interactions entre les molécules ARV et les autres médicaments couramment utilisés au Rwanda. 

Interactions médicamenteuses Névirapine Kéto 63%; Ne pas associer ; Fluco ok

Efavirenz

Lopinavir/rit LPV 13%; Kéto  x 3

Nelfinavir Posologie inchangée

Rifampicine

NVP 37% ; Ne pas associer. hépatotoxicité!

LPV 75%; Ne pas associer

NFV 80%; Ne pas associer

Macrolides : Clarythromycine, Erythromycine, Azithromycine Contraceptifs oraux

NVP 26%; Clari 30%; Posologie inchangée Oestradiol 20%; Utiliser une méthode alternative

EFV 25%; EFV à 800 mg/j Clari 39%; Utiliser alternative Oestradiol 37 %; Utiliser une méthode alternative

Kétoconazole Fluconazole

Anticonvulsivants : (Phénobarbital, Phénytoïne, Carbamazépine) Antihistaminiques : (Astemizole, Terfénadine) Psychotropes* : (Triazolam, Midazolam) Gastro-entérologie : Cisapride Anticoagulants : Warfarine

Effet inconnu

Indinavir IDV 68%; Réduire la dose à 600 mg 3 X/j IDV89%; Ne pas associer

Oestradiol  42% ; Utiliser une méthode alternative

Oestradiol 47% ; Utiliser une méthode alternative

Clari 52%; Posologie inchangée Oestradiol  37% ; Utiliser une méthode alternative

Ne pas associer.

Effet inconnu. Diminuerait l’effet du PI… Ne pas associer.

Effet inconnu. Diminuerait l’effet du PI. Ne pas associer.

Effet inconnu. Diminuerait l’effet du PI…. Ne pas associer.

Ne pas associer.

Ne pas associer. Risque de saignement  la warfarine et monitorer!

Ne pas associer.

Effet inconnu

Théophylline

Théophylline 47%;

103

Adapter la dose Théo.

Contre-indication formelle d’associer le Charbon avec tout traitement ARV, car celui-ci inhibe leur effet. Des suppléments en Ail ne peuvent être associés à la NVP. Le Lopinavir/r potentialise l’effet du Diazépam. On administrera donc une dose plus faible de celui-ci.

104

CHAPITRE VI. Adhérence aux médicaments et stratégies de mise en œuvre a)

L’adhérence au médicament est le terme utilisé pour décrire que le patient prend ses médicaments correctement en termes de dose, de fréquence et de moment.

Le patient participe à l’adhésion en décidant de prendre ou non les médicaments.

L’observance signifie que le patient fait ce que lui a dit le médecin/pharmacien.

L’adhérence est un facteur clé du succès d’un traitement.

Une mauvaise adhésion conduit à un échec virologique, à une évolution vers une pharmaco résistance et à un échec immunologique et clinique ultérieur.

La compliance suggère que le patient se plie et se soumet complètement aux règles de la prescription.

Facteurs influant sur l’adhérence 

Facteurs liés au patient • • • • • • • •



Oubli Préparation et motivation du patient Négligence Être loin de chez soi Style de vie (excès d’alcool, etc.) Dépression Éléments culturels Éléments socio-économiques (isolement, soutien efficace, emploi et rythme de travail, dénutrition, etc.)

Facteurs liés au prestataire de soins Préparation du prestataire de soins (connaissances, compétences) Conseils Éducation du patient Dispositifs indiquant qu’il faut prendre les médicaments, par exemple, tableaux et agendas • Équipe de soins en matière d’adhésion • Aide au prestataire de soins Facteurs liés au traitement et aux médicaments • • • •



o o o

Nombre de comprimés Fréquence Effets secondaires 105

o o o o o

Restrictions alimentaires Interactions médicamenteuses Rupture de stock Goût du médicament Coût du traitement et du suivi

Stratégies d’intervention en matière d’adhérence Il est important de bien conseiller les patients avant de débuter un traitement ARV. Cela implique les cliniciens, les infirmières, les pharmaciens, les agents sociaux et autres. Il est important de ne pas débuter un traitement ARV lors d’une première visite clinique. Vous devez conseiller le patient concernant l’adhérence au traitement afin de maximiser cette dernière. Une fois le traitement débuté, vous devez le contrôler et apporter un soutien en permanence. Les stratégies incluent : •

Préparer et motiver, fournir les informations de base concernant les médicaments, discuter de l’importance de l’adhérence, du moment où prendre les médicaments, des interactions médicamenteuses, etc.

•

Simplifier le traitement.

•

Adapter le traitement au style de vie du patient.

•

Gérer les effets secondaires et préparer le patient à ces effets secondaires.

•

Mettre en place une équipe chargée de l’adhérence (cfr. PARTIE A CHAPITRE 4).

•

Personnaliser la prise en charge en fonction des particularités de chaque patient.

•

Fourniture de dispositifs de soutien pour favoriser l’adhérence (matériels I.E.C.).

•

Utiliser une l’adhérence.

personne relais (parrain) à domicile pour soutenir

Note: Les conseils en matière d’adhérence impliquent une capacité à transférer les aspects techniques de l’adhérence et des aptitudes à faire en sorte que le patient soit détendu, qu’il se sente à l’aise et qu’il ait confiance dans le prestataire de soins. Ce dernier point peut demander plus de temps.

106

Mesures de l’adhérence • • • • •

Entretien et autoévaluation du patient: moyen pratique et bon marché pour compter les comprimés (exigeante en main-d’œuvre) Entretien avec le parrain Dossiers des pharmacies/contrôle du renouvellement des ordonnances Traitement directement observé (DOT): théoriquement lié à une adhésion à 100%. Exigeant en main-d’œuvre et peu pratique en dehors des établissements institutionnels. Evaluation de la réponse thérapeutique (réponse clinique, CD4): pas une première évaluation de l’adhérence ; marqueur auxiliaire; peut être utile lorsqu’il est utilisé avec une autoévaluation du patient. Si disponible on peut utiliser la charge virale.

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CHAPITRE VII. Prophylaxie post exposition Introduction Toute personne victime d’un accident d’exposition au sang ou de viol doit avoir accès à l’évaluation très précoce du risque et au traitement antirétroviral lorsque l’indication peut être posée. Il a en effet été démontré que la mise sous traitement précoce diminue de 80% le risque de contamination en cas d’exposition.

Accident à l’exposition du sang (AES) Le risque après exposition sanguine au VIH est faible par rapport à l’exposition au VHB et VHC. Néanmoins il est très important de déterminer si la personne exposée nécessite le traitement prophylactique ARV. Il est du rôle de l’employeur de former son personnel en matière de prévention, de fournir les moyens de protection individuelle et de mettre à disposition du matériel de sécurité. L’accident doit être déclaré le plus tôt possible (< 48 heures) conformément à la réglementation en vigueur. Une sérologie VIH doit être pratiquée chez le soignant accidenté le plus rapidement possible (idéalement avant 4 heures). Si elle se révèle négative, un suivi sérologique sera réalisé, en particulier au 3e mois et avant la fin du 6e mois. Si elle est positive, conseillez une référence au service de prise en charge pour les PVVIH.

Critères de traitement prophylactique ARV Le risque propre pour un patient donné doit être évalué par l’un des prestataires de l’établissement. Cette évaluation inclut : o o o o

La sévérité de l’exposition qui est liée notamment à la profondeur de la blessure et au type d’aiguille en cause : Creuse à prélèvement > creuse pour injection > pleine. Le risque est encore plus faible après projection cutanéo-muqueuse. Avec le sang, il y a un plus grand risque qu’avec les autres liquides biologiques (liquide amniotique, liquide des séreuses).

Le patient source: est à prendre en compte : -

son statut sérologique complet (VIH)

son statut clinique et immunologique concernant l’infection à VIH

ses traitements antérieurs anti VIH.

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Si son statut n’est pas connu, il est important de le rechercher avec son accord (tout dépistage à l’insu ou contraint doit être proscrit). Cependant, si ce statut ne peut être obtenu dans les 4 heures, le traitement doit être commencé immédiatement selon les critères du tableau 1. Si secondairement la séronégativité de la personne source est prouvée, le traitement prophylactique doit être arrêté.

Le traitement prophylactique Toujours pratiquer le nettoyage immédiat de la plaie : Piqûre ou blessure cutanée : nettoyer immédiatement à l’eau courante et au savon, rincer avec un antiseptique : soluté de Dakin ou eau de javel à 12° chlorométrique diluée à 1/10, ou à défaut : alcool à 70°, ou polyvidone iodée dermique (Bétadine). Temps de contact d’au moins 5 min. Projection sur les muqueuses (en particulier conjonctive) : rincer abondamment, de préférence avec du sérum physiologique ou sinon à l’eau, au moins 5 min. ne pas mettre de désinfectant sur les muqueuses Recommandations pour la prophylaxie ARV en fonction de l’importance de l’exposition et du statut de la source Source

Exposition Massive VIH + CD4 bas ou pathologie Recommandée opportuniste VIH + Asymptomatique Recommandée Statut VIH inconnu, mais facteur Recommandée de risque pour le VIH (≥ 1 argument *) Statut VIH inconnu ou source Recommandée inconnue sans argument (*)

Modérée Recommandée

Minime Recommandée

Recommandée A Recommander

Se discute Se discute

Se discute

(*) Arguments en faveur d’une infection à VIH chez le patient source : Une symptomatologie clinique ou biologique compatible avec une primo-infection ou un déficit immunitaire sévère ; des facteurs de risque connus ; la prévalence de l’infection dans l’établissement. Celui qui en béneficie est la victime VIH - .

Traitement ARV Dépend du statut de la source et de l’importance de l’exposition. Evaluation de l’importance de l’exposition : Exposition massive = piqûre profonde, par dispositif intravasculaire ou aiguille creuse IV ou intra-artérielle ; piqûre avec un prélèvement de laboratoire. Exposition modérée = coupure avec bistouri à travers gants, piqûre superficielle avec aiguille creuse IV ou intra-artérielle ; 109

Exposition minime = érosion superficielle, avec aiguille pleine (suture) ou creuse de petit calibre (IM ou SC) ; contact cutanéomuqueux ; piqûre avec une seringue abandonnée.

Délai d’intervention prophylactique Le traitement doit intervenir le plus tôt possible dans les heures qui suivent l’exposition (de façon optimale dans les 4 premières heures), sans attendre le résultat de la sérologie VIH de la personne source. La limite de 48 heures semble raisonnable pour la recherche d’une efficacité maximale. Cependant, le médecin peut prescrire au-delà de ce délai mais ce délai ne doit pas dépasser 72 heures.

Durée du traitement Elle est de 4 semaines. Une prescription initiale de 1 à 2 semaines et des consultations hebdomadaires permettent une surveillance et un soutien psychologique pour renforcer l’observance du traitement.

Choix thérapeutiques Le traitement prophylactique recommandé est : AZT+3TC+LPV/r ou d4T+3TC+LPV/r Donner l’EFV si pas de LPV/r Si c’est une femme enceinte ou en cas d’intolérance ou d’une contre-indication à l’EFV, choisir : AZT + 3TC + LPV/r chez les sujets non anémiques D4T + 3TC + LPV/r chez les sujets anémiques Ce traitement doit être adapté sur avis d’un expert si le patient source est sous traitement ARV et spécialement en cas de :  

suspicion d’échec thérapeutique ou mauvaise adhérence du patient source

Le suivi La personne exposée doit être informée : -

du risque d’effets indésirables des traitements ; de l’importance de l’observance ; de l’intérêt de la prévention.

Elle doit donner son consentement éclairé à la prise d’une prophylaxie. Une femme enceinte doit être informée des risques de transmission à son enfant et de ceux liés à la prise des antirétroviraux (l’avis du médecin référent est recommandé). A toute femme, on doit proposer un test de grossesse. La confidentialité devra être attentivement respectée. Abstention des rapports sexuels non protégés pendant cette période.

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Bilan de suivi et d’évaluation Date Bilan initial dans les 4 premières heures A S2 A M1

Personne ne recevant pas de Personne recevant une prophylaxie prophylaxie sérologie VIH + sérologie VIH NFS Test de grossesse - NFS (si AZT) Entre 3 et 6 semaines après Entre 3 et 6 semaines après l’exposition : l’exposition : - Sérologie VIH Sérologie VIH En fin de traitement : NFS (si AZT) 1 mois après la fin du traitement : NFS (si anomalie à M1) Sérologie VIH - Sérologie VIH - Sérologie VIH

A M2 A M6

Viol Bien qu’il y ait moins d’information sur l’efficacité de la prophylaxie post exposition sexuelle que pour l’exposition au sang, les données suggèrent qu’un tel traitement prophylactique peut réduire le risque d’acquérir l’infection à VIH. Le traitement prophylactique doit être envisagé en routine pour les victimes de viol.

Evaluation des risques infectieux Il est logique de poser les questions suivantes : • •

•

Quelle était la nature de l’exposition ? Par exemple quelle était la nature de l’agression sexuelle ? Une exposition significative a-t-elle eu lieu (pénétration vaginale ou anale)? Le statut VIH de la personne source (violeur) est il connu ou non? Est-elle connue comme VIH positif ? Si oui, prend-elle un traitement ARV ? Est-ce que la personne source est disponible pour un test VIH ? Si oui, acceptera-t-elle d’être testée ? Le patient exposé (victime du viol) est-il déjà infecté? Si le statut du patient est inconnu, un test rapide doit être systématiquement proposé.

Indications et régime prophylactique Si une personne VIH négative est violée par un individu connu VIH positif, une prophylaxie post exposition doit être donnée le plus rapidement possible. La victime doit être testée aussi tôt que possible. Il y a néanmoins de nombreuses circonstances plus ambiguës. C’est le cas lorsque le statut VIH de la personne source est inconnu. Le traitement prophylactique est identique à celui de la prophylaxie post exposition au sang. On prendra soin d’ajouter un traitement prophylactique pour les IST

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Conduite à tenir en cas de viol Statut VIH de la personne source (violeur) Positif ou négatif Connu positif* Connu positif

Statut VIH de la personne exposée (victime de viol) Connu positif Connu négatif Inconnu

Recommandation Aucune prophylaxie indiquée Indication de prophylaxie immédiate Test rapide VIH immédiat pour la victime de viol Si HIV négative, donner la prophylaxie Si HIV positive, arrêtez la prophylaxie et référez à un centre de prise en charge VIH Test rapide VIH immédiat pour le violeur En attendant le résultat du test, donnez la prophylaxie - Si le violeur est négatif, arrêtez prophylaxie Si le violeur est positif, continuez prophylaxie Test rapide VIH immédiat pour le violeur et la victime. Donnez la prophylaxie en attendant les résultats Si le violeur est négatif, arrêtez prophylaxie - Si la victime est positive, arrêtez la prophylaxie et référez à un centre de prise en charge VIH Conseillez la victime et informez sur les risques et bénéfices de la prophylaxie et donnez les options et donner la prophylaxie Test rapide VIH pour la victime de viol. Si victime séronégative, il faut donner la prophylaxie Conseillez celle-ci et informez sur les risques et bénéfices de la prophylaxie et donnez les options -

Inconnu et accepte le test

Connu négatif

Inconnu et accepte le test

Inconnu

Inconnu et refuse le test ou est indisponible

Connu négatif

Inconnu et refuse le test ou est indisponible

Inconnu

*Si le violeur est positif et prend un traitement ARV, consultez une personne expérimentée.

Le suivi Le suivi est identique à celui de la prophylaxie post exposition au sang.

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113

CHAPITRE I. La prise en charge de la femme enceinte Sur 40,3 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde, 20 millions sont des femmes ; parmi les 14.000 personnes qui s’infectent quotidiennement à travers le monde, environ 12.000 sont des adultes dont 50% sont des femmes. Quand on connaît la vulnérabilité particulière des femmes par rapport au VIH/SIDA dans les pays en développement du fait de leur position dans le couple, de leur difficulté d’accès à l’éducation et de leur précarité socio-économique, il convient de réserver une place toute particulière pour leur prise en charge, spécialement pour celles qui sont enceintes. Le traitement ARV chez les femmes La particularité de la femme dans la prise en charge du traitement antirétroviral est triple: • du fait d’une survenue plus fréquente des effets secondaires indésirables ce qui peut orienter le choix des molécules (risque de rash sévère sous névirapine 7 fois plus élevé que chez l’homme) • du fait d’une fréquence accrue des acidoses lactiques et des stéatoses hépatiques avec les analogues nucléosidiques (83 % des 107 premiers cas rapportés) • du fait d’une possible grossesse associée Néanmoins le traitement de la femme, y compris celui de la femme enceinte reste une priorité. La planification familiale sera conseillée aux femmes séropositives pour le VIH. Trois éventualités sont possibles pour le traitement antirétroviral chez la femme: -

ARV chez une femme en âge de procréer ARV chez une femme enceinte qui répond aux indications d’une mise sous traitement ARV chez une femme déjà sous trithérapie et qui devient enceinte

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ARV chez la femme en âge de procréer Un double problème se pose : 

Problème d’une contraception associée aux ARV :

Plusieurs ARV (IP et INNRT) modifient le métabolisme des contraceptifs hormonaux et doivent entraîner des précautions particulières dans l’utilisation de ce mode de contraception en cas de traitement associé. Le tableau ci dessous donne les interactions entre les ARV et les contraceptifs hormonaux : ARV

Effet sur le taux plasmatique d’ éthinyl – oestradiol Pas d’action Diminution de 47 % Diminution de 42 % Diminution de 19 % Augmentation de 37 %

INRT Nelfinavir Lopinavir/r Névirapine Efavirenz

Adaptation posologique ⇑> 30 µg d’EE ⇑ 30 µg d’EE ⇑ 30 µg d’EE ⇓15 ou 20 µg d’EE

En cas de difficulté dans l’utilisation de l’éthinyl oestradiol, il convient de s’orienter vers un autre mode de contraception : • •

Soit utilisation des progestatifs : Quelques interactions existent avec les ARV dans le sens d’une diminution de la concentration plasmatique des progestatifs. Soit mise en place d’un stérilet tout en sachant le risque infectieux majoré en cas de déficit immunitaire sévère.

Dans tous les cas l’utilisation de préservatifs (masculins ou féminins) est recommandée car, si elle a un rôle limité dans le contrôle des naissances, a une action très importante pour éviter les surinfections par le VIH en cas de partenaire séropositif et comme protection de ce partenaire s’il est séronégatif. 

Problème du choix des ARV

Le choix des ARV chez la femme en âge de procréer est identique à celui de l’homme, toutefois on essaiera d’éviter les molécules susceptibles d’être tératogènes (éfavirenz) ou potentiellement toxiques (association ddI + d4T). L’EFV peut être utilisée chez toute femme dans la mesure où elle utilise une méthode contraceptive et est avertie de la nécessité de prévenir immédiatement son médecin en cas de grossesse. Celui-ci modifiera alors le traitement en remplaçant l’ EFV par la NVP au 1 er trimestre.

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Désir de grossesse : Cette éventualité est d’une grande fréquence et reste certainement la plus difficile à gérer. En principe, il est certain que même avec les programmes de PTME ( PMTCT) en cours, la grossesse ne devrait pas être encouragée chez une femme VIH +. Cependant, il faut tenir compte de la double réalité : celle de toute femme qui désire avant tout un enfant et celle du contexte culturel africain où une femme doit avoir des enfants pour être reconnue comme telle. Le médecin devra donc gérer au mieux avec sa patiente ce désir de grossesse. De même, toute femme en âge de procréer devrait bénéficier d`un conseil avant d`envisager une grossesse (cfr. annexe XI) Tout centre de PTME (PMTCT) familial efficace (cfr. Annexe XII)

devrait ainsi dispenser les services d`un planning

La première préoccupation concerne le statut du partenaire ; 3 éventualités : o

Soit il est positif : Il est évident que dans ce cas on aura conseillé au couple d’utiliser des préservatifs pour éviter la surinfection mais qu’il va falloir faire le choix d’une fenêtre pour déterminer le moment le plus favorable à la fécondation tout en réduisant au maximum le nombre de rapports non protégés.

Soit il est négatif ce qui pose le problème de son éventuelle contamination lors de rapports non protégés. On peut dans ce cas préconiser des techniques « protectrices » comme l’inoculation du sperme du partenaire à l’aide d’une seringue ou même du préservatif.

Soit il est inconnu. Dans ce cas, la situation peut être compliquée du fait d’une double éventualité. -

La femme cache son statut sérologique à son conjoint. Il est probable dans ce contexte qu’elle pratique de toute façon des rapports fréquents non protégés et le désir d’enfant augmente le risque de contamination.

Le conjoint refuse de connaître son statut et il convient de faire en sorte de limiter les risques pour les deux conjoints en restreignant si possible le nombre de rapports non protégés.

La seconde préoccupation concerne l’état clinique et immunitaire de la femme. Il faut avant tout faire le point sur la situation clinique et le taux de CD4 de la femme. En cas de statut défavorable (mauvais état clinique, baisse des CD4), il convient d’analyser les causes de l’échec du traitement. En résumé, les enceinte :

points à évaluer lorsqu’une femme sous ARV souhaite devenir

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Etat sérologique du partenaire o

La maladie est –elle stabilisée ?  Bonne évolution des CD4 (à contrôler si besoin).  Evolution clinique favorable.  Pas de maladies opportunistes en cours.

o o o

Quel est le soutien social dont bénéficie la patiente ? Le régime ARV est- il idéal ? Information sur les risques encourus par la mère, le bébé et le partenaire.

Le désir de conception est une préoccupation souvent majeure des femmes séropositives. L’importance de ce désir et peut varier dans le temps. Une femme peut oublier cela les premiers mois de traitement puis quand elle va mieux désirer ardemment une grossesse. Un manque d’ouverture du dialogue peut conduire à des catastrophes (ex : patiente paraplégique sous EFV sans soutien social ni mari, tombe enceinte sans en parler car on lui avait quasi interdit une grossesse quelques mois plus tôt). Il est donc nécessaire d’aborder ce sujet régulièrement au cours du suivi car les patientes n’en parlent pas toujours spontanément.

ARV chez une femme enceinte qui répond aux indications d’une mise sous traitement

Il est de plus en plus fréquent avec le développement des programmes de PTME (PMTCT), qu’une séropositivité soit découverte à l’occasion d’une grossesse. Dans ce cas, l’équipe en charge du conseil et de la proposition de test doit toujours préparer la femme à l’éventualité d’une mise sous traitement. De même, elle doit discuter avec la femme du statut sérologique du partenaire et essayer de la convaincre d’en parler avec lui si cette question n’a jamais été abordée au préalable. La première démarche à effectuer lorsqu’une femme enceinte est découverte séropositive pour le VIH est de faire un bilan clinique et une évaluation des CD4 pour juger de la nécessité éventuelle de sa mise sous traitement antirétroviral. Les critères d’éligibilité pour les ARV sont légèrement différents chez la femme enceinte: Stade 4 quelques soient le taux de CD4. Toutes patientes ayant moins de 350 CD4/mm3, quelques soient le stade clinique (1, 2,3). Celles qui ne sont pas éligibles au traitement seront orientées vers le service PTME (PMTCT). Si un traitement s’avère nécessaire, il faut traiter cette femme avec le double impératif : -

De choisir une association d’ARV efficace sur la multiplication virale De tenir compte de la présence de sa grossesse. 117

Quand débuter le traitement ? Ce traitement sera débuté dès le début du deuxième trimestre de la grossesse, date à laquelle l’embryogenèse est terminée rendant minime le risque tératogène des ARV. En cas d’infection VIH très sévère (Stade 4 ou CD4< 50/mm3) on peut débuter le traitement avant cette date Ce traitement trouve une double justification : o o

Permettre à la femme de restaurer son immunité Protéger l’enfant de la transmission du VIH : on sait en effet, que ce sont les femmes les plus immunodéprimées avec un taux de CD4 ≤ 200/mm3 qui transmettent in utero le virus à leur enfant. Ce taux pouvant atteindre 25 % des transmissions mère–enfant (hors du risque lié à l’allaitement maternel).

Quels ARV prescrire ? La prescription des ARV devra obéir aux mêmes règles que celle de tout adulte (voir PARTIE B CHAPITRE 3). Toutefois : -

On cherchera à favoriser la prescription des ARV dont l’efficacité est connue dans la PTME (PMTCT) c’est à dire : l’AZT, la Névirapine et le 3TC.

On évitera les ARV connus comme potentiellement tératogènes ou toxiques chez la femme enceinte. Ce sont : L’efavirenz (au 1 er trimestre), et l’association ddI + d4T (chacun de ces INRT peut être utilisé individuellement mais l’association est contre indiquée du fait de l’important risque de survenu d’une stéatose hépatique avec acidose lactique parfois mortelle).

Le meilleur choix semble donc être de prescrire l’association : AZT+3TC+NVP. En cas d’intolérance à la névirapine, on utilisera un IP : LPV/r ou Nelfinavir ou l’efavirenz si c’est au II eme trimestre.

La surveillance clinique et biologique doit cumuler celle de la tolérance (entre autres formules sanguines) et de l’efficacité du traitement comme pour tout adulte et celle de la grossesse comme pour toute femme enceinte (voir PARTIE B CHAPITRE 3C).

La prise en charge d’une femme déjà sous trithérapie et qui annonce sa grossesse Cette éventualité va devenir de plus en plus fréquente avec le développement de l’accès au traitement antirétroviral. Lorsqu’une femme traitée aux ARVs devient enceinte, il convient de pratiquer un double contrôle : -

S’assurer de l’efficacité du traitement en cours: C’est à dire faire un bilan clinique complet et une évaluation des CD4. C’est dans ce cadre qu’il est intéressant de faire une charge virale si elle est disponible. En effet, le risque 118

de transmission à l’enfant est d’autant plus élevé que le taux de CD4 est plus bas et que la charge virale est plus élevée. Si ce traitement contrôle mal la situation immunitaire, il convient de le changer en respectant les règles générales. -

Vérifier que le traitement en cours ne contient pas d’ARV contre indiqué en cas de grossesse. La présence d’une telle molécule doit entraîner son retrait immédiat. S’il s’agit d’efavirenz, on lui substituera la névirapine si c’est au 1er trimestre, s’il s’agit de l’association d4T + ddI, on enlèvera un des deux INRT pour le remplacer par un autre choisi en fonction de ceux déjà utilisés chez la patiente.

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La planification familiale La disponibilité d’un service de PF est indispensable dans une structure sanitaire qui offre les services de PTME (PMTCT). Le prestataire doit : 

Rappeler à la femme dans le post partum immédiat l’importance de la planification familiale.



Fournir les informations appropriées et aider chacune de ses patientes à être éclairée avant de décider d’être ou de ne pas être enceinte.



S’intéresser particulièrement à la femme séropositive et à son partenaire en leur permettant d’avoir accès aux méthodes sûres de contraception selon leur choix.



Expliquer que le fait d’utiliser une autre méthode contraceptive n’exclut pas l’utilisation du préservatif et ne protège pas contre la transmission du VIH.



Si la contraception est demandée, s’assurer que la femme ou de préférence le couple a toutes les informations et les conseils nécessaires à une contraception saine.

120

CHAPITRE 2. La prévention de la Transmission Mère Enfant (PTME) La PTME (PMTCT). C’est le premier domaine dans lequel les ARV ont fait la preuve de leur réelle efficacité. Suite à l’essai thérapeutique qui évaluait l’impact de l’AZT contre un placebo pour prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant, il est apparu que l’AZT réduisait de 2/3 le taux de transmission par rapport au placebo. Depuis, de nombreux essais ont été conduits à travers le monde et en particulier dans les pays en développement (Afrique subsaharienne et Asie du Sud Est) cherchant à obtenir la prévention la plus efficace, au moindre coût avec la procédure la plus simple possible permettant une diffusion importante de son application.

Les Etapes de la PTME (PMTCT) Tout programme de PTME comporte 5 temps d’application : • • • • •

La prévention primaire du VIH : empêcher que la femme ne devienne séropositive La prévention des grossesses non désirées : c’est le planning familial La prévention de la transmission in utero La prévention de la transmission au moment de l’accouchement (per partum) La prévention de la transmission en post partum par le lait maternel.

Les deux premiers temps ne seront pas traités dans ce CHAPITRE car ils relèvent du domaine du conseil. 

Les différents moments et taux de la transmission mère enfant (sans traitement)

La transmission mère enfant peut se faire à tout moment mais se produit essentiellement au moment de l’accouchement. Sur cent femmes séropositives pour le VIH, une transmission totale de 30 à 50 % peut se produire comme suit : • Avant l’accouchement : in utero (5 à 10 %) • Pendant l’accouchement : (10 à 20%) • Après l’accouchement : Ce risque est lié à l’allaitement maternel et est de 15 à 20 % selon la durée de l’allaitement. Le risque de contamination durant l’allaitement est majeur en cas de primo-infection durant cette période (jusqu’ à 30 %).

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Le taux moyen de transmission du VIH1 de la mère à l’enfant est de 40 à 50 % dans la région d’Afrique subsaharienne (soit à peu près un enfant sur 2 contaminé). Il est de 15 à 30 % environ en Europe (soit à peu près 1 enfant sur 4 contaminé). Les différences entre ces deux situations sont en rapport avec : • • • • • •

L’état clinique défavorable des mères en Afrique au moment de la grossesse et une prise en charge inadéquate ; La pratique de l’allaitement maternel est tout à fait déconseillée voir interdite pour les femmes séropositive en Europe. Les carences nutritionnelles fréquentes en Afrique qui augmentent l’importance du déficit immunitaire. Les MST plus fréquentes et traitées tardivement. Des accouchements sont le plus souvent compliqués, à domicile. Une fréquence plus élevée de parturientes très jeunes

Ceci montre que pour améliorer la situation en Afrique, il faudra concentrer les efforts sur: • L’amélioration de la prise en charge des femmes en général mais aussi et surtout le dépistage, diagnostic précoce et accès à la PTME ou au traitement ARV ; • Proposer une alternative véritable et accessible à l’allaitement maternel ; • Améliorer le statut nutritionnel des femmes enceintes ; • Améliorer l’accès à l’éducation des femmes. Facteurs favorisants la transmission de la mère à l’enfant D’une façon générale, plus les mères sont immunodéprimées, plus le risque de transmission à l’enfant est élevé en particulier in utero à partir du deuxième trimestre. Trois types d’éléments favorisent la transmission mère-enfant : • L’état clinique de la mère. • Les conditions d’accouchement • L’allaitement maternel. • L’état clinique de la mère : Le risque de transmission est d’autant plus élevé que : o La charge virale est élevée o L’état clinique est moins bon (Stade3 ou 4 OMS) : femmes symptomatiques, en particulier présence d’infection opportuniste. o L’existence des infections associées générales (tuberculose, hépatites B ou C, le paludisme …) ou locales (infections génitales). o Le taux de CD4 est plus bas avec un risque important en dessous de 200 CD4 / mm3 •

L’accouchement

Les facteurs aggravant autour de l’accouchement sont : 122

o o o o o o •

Mesures d’accouchement propre non respectées; Un travail prolongé au delà de 12 heures; Une rupture prématurée des membranes au delà de 4 heures; Un accouchement à domicile; Un accouchement dystocique; L’existence d’un liquide hémorragique ou méconial.

L’allaitement :

Comme nous l’expliquerons plus en détails ci-dessous un allaitement mixte est le mode de nutrition qui favorise le plus la transmission à l’enfant par le lait maternel.

Les différentes interventions pour réduire la transmission du VIH de la mère à l’enfant Ce chapitre présente les stratégies de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant avec un accent particulier sur les essais et les interventions qui ont fait la preuve de leur efficacité. Cette prévention s’articule autour de quatre axes principaux:   



La prévention primaire de l’infection à VIH : faire en sorte que les futurs parents ne deviennent pas infectés La prévention des grossesses non désirées parmi les femmes VIH positives La prévention de la transmission par des interventions médicamenteuses (ARV) : o In utero o Per partum o Post partum La prise en charge de la femme infectée, son enfant et sa famille

NB: la trithérapie antirétrovirale sera recommandée selon l’état de la mère 1. La prévention primaire de l’infection a VIH/SIDA La prévention primaire consiste en la mise en place d’un programme d’Information, d’Education et de Communication (IEC), du dépistage et du traitement des infections sexuellement transmissibles éventuellement associées, de la promotion du condom qu’il soit féminin ou masculin et enfin du counseling pour le VIH en vue d’une proposition de dépistage. Cette stratégie a pour but de prévenir l’infection chez les parents par l’amélioration/renforcement de leurs connaissances dans le domaine du VIH/SIDA, l’adoption de comportements à moindres risques, l’utilisation de préservatifs, et la possibilité de connaître leur statut sérologique.

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2. La prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH L’infection à VIH pose un réel problème face au désir de maternité présent chez la plupart des femmes surtout en Afrique où la procréation reste d’une valeur sociale et culturelle importante. Chez une femme infectée par le VIH ne désirant pas de grossesse, il s’agit de renforcer les services de planification familiale en vue d’une prévention efficace de cette grossesse. C’est dans ce cadre que l’on parle de plus en plus de la double protection (stratégie qui permet de se protéger simultanément aussi bien contre les IST que contre les grossesses non désirées). Ainsi, le choix de la contraception doit être fait en ayant à l’esprit les risques de grossesse et des IST/VIH. A l’inverse, en cas de désir de grossesse, la femme devra être conseillée sur la situation de moindre risque pour elle et pour son l’enfant. Il s’agit dans ce cas de faire une évaluation clinique complète de l’état de la mère et du dosage de CD4. C’est à partir de l’ensemble de ces informations qu’il est possible de déterminer le risque pour l’enfant et la meilleure stratégie préventive à adopter. Dans certains cas, un mauvais état clinique associé à un taux bas de CD4 (<200/mm3) peut mener à déconseiller temporairement la grossesse en attendant qu’une restauration de l’immunité par la mise sous traitement rende la situation moins compromettante. 3. La prévention de la transmission in utero : Ce temps de prévention est essentiel puisqu’il s’accompagne le plus souvent de formes graves lorsque les enfants sont infectés durant cette période. Ce temps de prévention consiste à traiter par les antirétroviraux (trithérapie) les femmes qui répondent aux critères d’éligibilité de mise sous traitement. En effet, enceinte ou non, une femme VIH positive devrait être mise sous trithérapie anti-rétrovirale sur base d’indications médicales. Chez une femme enceinte, il convient de débuter ce traitement à partir du début du deuxième trimestre (fin de la période d’embryogenèse à risque tératogène élevé). Si cette date est passée, il faut commencer le traitement au plus vite. Ce traitement doit exclure l’association DDI + D4T très toxique pour le foie d’une femme enceinte avec un risque d’acidose lactique sévère (chacun de ces ARV peut être utilisé isolément). L’Efavirenz (Stocrin) dont l’effet tératogène a été prouvé peut être utilisé au troisième trimestre. La prescription du traitement devra aussi contenir de préférence les molécules dont l’effet sur la réduction de la transmission du VIH de la mère à l’enfant a été prouvé telles que AZT, 3TC, NVP. Une bonne association de première ligne peut être constituée comme suit : AZT + 3TC + NVP.

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4. Interventions médicamenteuses (ARV) et obstétricales dans le cadre de la PTME 4.1. Interventions médicamenteuses Le régime AZT long (ACTG 076) : essai conduit pour la première fois en 1994 aux USA et en Europe, a permis de réduire la transmission de la mère à l’enfant de 66 %. Ce régime, utilise l’AZT par voie orale chez la femme enceinte à partir de la 14ème semaine de grossesse, en perfusion, à partir du travail jusqu'à l’accouchement et par voie orale chez l’enfant pendant les six premières semaines de la vie. Le régime AZT court (thaïlandais) : essai conduit en 1998, utilise l’AZT dans un court régime par voie orale à partir de la 36ème semaine de grossesse jusqu'à l’accouchement. Ce régime a permis une réduction de la transmission de 50 %. Le régime AZT + 3TC (PETRA) : conduit conjointement en Afrique du Sud, en Tanzanie et en Ouganda en 1996-1999. Il consiste à administrer à la mère l’AZT et le 3TC à partir de la 36ème semaine de grossesse jusqu'à une semaine après la grossesse. Dans ce régime, quatre bras ont été individualisés dont les bras A et B. En A, la prophylaxie est donnée durant les 3 temps pré, per et post partum, le bras B uniquement en per et en post partum. Les bras A et B ont permis une réduction de 50 % de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Le régime NVP (HIVNET 012) : Essai conduit en 1997 en Ouganda, ce régime utilise par voie orale une dose unique de NVP 200 mg au début du travail chez la femme enceinte et 2 mg/kg chez le nouveau né dans les 72 heures qui suivent la naissance. Chez la femme, si le travail est trop long > 24 heures, une deuxième dose de NVP doit être administrée. Si elle prend la dose de NVP moins de 4 heures avant l’accouchement, il faudra donner la NVP de l’enfant immédiatement après la naissance car le passage transplacentaire très bon pour ce produit n’a pas eu le temps de s’effectuer correctement. Dans ce cas il conviendra d’administrer une seconde dose à l’enfant au troisième jour. Ce régime a permis une réduction de 47 % du taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant. Un problème important posé par la NVP est celui de l’apparition des résistances chez 20% (2) des femmes après une prise unique. Il s’est avéré qu’en général, ces résistances disparaissent au cours de la première année mais réapparaissent en cas de réintroduction ultérieure de la NVP. Ces résistances résultent de la longue durée de vie de la NVP qui se prolonge pendant presque 7 jours après la prise. L’impact réel de ces résistances sur l’efficacité de la molécule reste encore à évaluer mais ce problème ne doit certainement pas être négligé. Le régime AZT + NVP (DITRAME-Plus) : conduit entre 1998 et 2003. Il associe la NVP telle qu’elle est donnée dans le régime HIVNET 012 (1 comprimé à 200 mg donné en début de travail à la mère et 1 dose de 2 mg/kg de solution de NVP à l’enfant donnée dans les 3 premiers jours) et l’AZT selon le schéma court (à la mère : 300 mg 2 fois par jour à partir de la 28 ème au 36 ème semaine, en début de travail : 300 mg renouvelés toutes les 3 heures jusqu’au clampage du cordon . A l’enfant : 4 mg/kg 2 fois par jour jusqu’à 7 jours après la naissance). L’intérêt de ce protocole est double : il a prouvé son

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efficacité (taux de transmission à 6.2 %) et diminue sensiblement l’apparition des résistances à la NVP du fait de l’association NVP et AZT. Lorsque la mère n’a pas reçu de prophylaxie et qu’elle est séropositive, il est utile de proposer une prophylaxie à l’enfant lorsqu’il est vu durant les 3 premiers jours de vie. Plusieurs essais commencent à documenter cette question dont celui mené au Malawi qui montre un taux de transmission à 6 semaines de 20.9 % lorsque la NVP est donnée seule à la deuxième heure de vie et de 15.3% lorsque la NVP est associée à l’AZT pendant 7 jours. Le taux de transmission sans traitement est de 30 %. De nombreux travaux récents ont montré la supériorité de prophylaxies associant 2 ou 3 ARV. • le protocole proposé actuellement au Rwanda Age de la grossesse : moins de 34 semaines:  Dosage des CD4 le plus vite possible et stadification clinique.  La patiente vient avec le résultat des CD4: - La patiente est éligible : Stade 4 ou < 350 CD4/mm3 quelque soit le stade clinique: Référer a un centre de traitement ARV ou débuter le plus vite possible la trithérapie après le bilan initial classique: D4T ou AZT-3TC-NVP (Triomune le mois cher d’office) si Hgb< 7 gr/dl : D4T-3TC-NVP - Si la patiente ne rentre pas dans les critères d’éligibilité, elle recevra l’association de AZT + NVP : - La mère recevra l’AZT 2 x 300 mg par jour dès la 28ème semaine de grossesse ou le plus tôt possible, jusqu’au début du travail et une dose de NVP en début du travail ainsi qu’un comprimé d’AZT + 3TC (Duovir) á poursuivre 7 jours après l’accouchement. - Après l’accouchement la mère recevra l’AZT 300 mg + 3TC 150 mg 2x par jour pendant sept jours. - Le nouveau-né recevra un sirop de NVP en dose unique (2mg/kg) dans les 72 heures suivant la naissance associé à l’AZT sirop 2x4 mg/kg par jour pendant un mois après la naissance. Une surveillance du taux d’hémoglobine devra être effectuée car le traitement par l’AZT est contre indiqué si l’hémoglobine est inférieure à 7gr/dl. 

La patiente n’a pas encore le résultat de CD4 : Débuter le schéma ci-dessus mais il faut reconsidérer le schéma après avoir reçu le résultat de CD4.

Age de la grossesse: plus ou égal à 34 semaines 

Référer à un centre de traitement ARV ou débuter la trithérapie quelques soit le stade ou les taux de CD4 : D4T ou AZT-3TC-NVP Si Hgb< 7gr/dl: D4T-3TC-NVP

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

Quoi qu’il arrive, la patiente devra débuter les ARV dans la semaine afin de diminuer la charge virale au maximum et ainsi diminuer le risque de transmission le plus possible!



Pour ce faire, au centre ARV, lors de la première visite de chaque femme enceinte de 34 semaines ou plus, lors de cette journée ,il est conseillé : De voir le médecin De réaliser un counselling sur le traitement De prélever le bilan pré-ARV Doser les CD4 si possible ou donner un RDV Le lendemain; idéalement, la patiente commencera les ARV si un second counselling individuel est favorable et si le bilan pré-ARV est correct même si les CD4 ne sont pas accessibles. La patiente suivra ensuite le counselling de groupe et passera au comite de sélection même si elle a déjà commence les ARV.



Remarques importante: Le risque d’hépatite et de rash étant nettement majorés si les CD4 >250/mm3, nous recommandons un suivi clinique et biologique (tests hépatiques) très attentifs pour les patientes concernées. 



L’analyse du résultat des CD4 se fera parfois après le début des ARV. Le médecin décidera alors s’il faudra stopper ou continuer la trithérapie après l’accouchement : La patiente qui rentre dans les critères d’initiation des ARV chez la femme enceinte continuera la trithérapie après l’accouchement: La patiente qui ne rentre pas dans les critères d’initiation des ARV chez l’adulte, arrêtera la NVP le lendemain de l’accouchement et continuera AZT-3TC (2 fois par jour) pendant 7 jours puis stoppera tous les ARV. Si un centre de traitement ARV n’est pas disponible ou si la patiente ne peut pas se rendre dans un centre de traitement ARV, elle commencera le plus vite possible l’AZT 300 mgr 2x/j puis recevra une dose unique de Nevirapine (200 mg) au début du travail. Après l’accouchement elle recevra AZT 300mg + 3TC 150 mg (Duovir) 2x/j pendant 7 jours. L’enfant recevra aussi tôt que possible (endéans 72 heures) une dose unique de NVP (2mg/kg, soit ~ 1 ml) associé à l’AZT sirop (2x4 mg/kg, soit ~ 2 fois 1 ml) par jour pendant un mois.

La patiente est diagnostiquée à l’accouchement:   

Elle recevra une dose unique de Nevirapine (200 mg) au début du travail. Après l’accouchement elle recevra : • AZT 300mg+ 3TC 150 mg 2x/j pendant 7 jours. L’enfant recevra aussi tôt que possible (endéans 72 heures) une dose unique de NVP (2mg/kg) associé à l’AZT sirop 2x4 mg/kg par jour pendant un mois. La patiente séronégative mais dont le mari est HIV+ recevra également le même régime : NVP dose unique et AZT+3TC durant une semaine après 127

l’accouchement. Cela est important car elle peut se réinfecter entre le moment du test et celui de l’accouchement.

Les mesures autour de l’accouchement « l’accouchement propre » Il faut éviter durant l’accouchement tout ce qui risque d’augmenter les échanges sanguins mère - enfant ou d’entraîner une lésion des téguments ou des muqueuses. Le risque étant majeur dès que les membranes sont rompues, que le placenta se décolle et que l’enfant franchit la filière génitale au contact des sécrétions maternelles. L’accouchement propre comprend donc quatre ordres de mesures : • •

• • • •

Eviter les gestes invasifs : rupture artificielle de la poche des eaux, épisiotomie, pose de forceps … Limiter la pratique de la rupture artificielle des membranes aux cas suivants : (échec ou mauvaise évolution du travail, détresse fœtale, dilatation cervicale supérieure ou égale à 7 cm) Eviter les touchers vaginaux intempestifs surtout après la rupture des membranes Nettoyer la filière génitale, la peau et les muqueuses de l’enfant à la naissance avec de la chlorhexidine 0,25% Ne pas traire le cordon vers l’enfant Eviter toute lésion des téguments ou des muqueuses de l’enfant.

La césarienne prophylactique programmée à 38 semaines a été proposée mais le risque de morbidité et de mortalité qui lui est propre devrait la faire éviter dans cette indication dans les pays en développement 

La prévention du post partum :

L’une des principales causes de différence observée entre les taux de TME en Afrique et en Europe est l’allaitement maternel qui à lui seul est responsable de 14% de TME, et elle peut s’élever jusqu’à 30% en cas de primo infection maternelle durant l’allaitement. Face à cette situation, une alimentation de remplacement éliminera le risque de TME après l’accouchement. Cependant les conditions socioculturelle et économiques (acceptabilité, faisabilité, coût, durabilité) des familles peuvent rendre impossible le choix de cette alimentation. Une alternative possible réside dans l’allaitement maternel exclusif d’une courte durée Mais il faut garder à l’esprit que l’allaitement artificiel réalisé dans de bonne condition reste l’idéal. Le conseil à la mère séropositive en ce qui concerne le choix du mode d’alimentation pour son enfant sera basé sur ses moyens financiers et ses capacités de mettre en pratique le type d’alimentation choisi pour son enfant. L’agent de santé doit expliquer à la femme les avantages et les inconvénients de l’allaitement maternel comparés à ceux de l’alimentation de remplacement, afin de lui permettre un choix éclairé sur le mode d’alimentation de son enfant. Ainsi, les prestataires doivent soutenir et accompagner la mère dans le choix et la mise en 128

pratique de l’alimentation de son enfant en ayant à l’esprit que l’allaitement mixte augmente le risque de TME. Si la mère choisit l’allaitement maternel, elle doit respecter les conditions suivantes :    



L’allaitement maternel doit être exclusif, c’est-à-dire ne donner aucun autre aliment ou boisson y compris l’eau. L’allaitement maternel exclusif n’interdit pas l’administration orale de médicaments à l’enfant. L’allaitement maternel doit être court, ne dépassant pas 6 mois Le conseiller se doit d’expliquer comment positionner le bébé correctement par rapport au sein afin d’éviter des tiraillements qui risquent d’entraîner des crevasses ou des abcès. Ceux-ci représentent un risque accru de transmission du virus. La cessation de l’allaitement doit être précoce (6 mois maximum) avec une transition saine. La transition consiste à habituer l’enfant à recevoir le lait maternel à la cuillère ou à la tasse en préparation au sevrage brusque. La cessation précoce n’est conseillée que si l’enfant et la mère sont confortables à l’alimentation à la tasse. Dans le but d’éviter un engorgement mammaire, une injection de 5 mg d’œstradiol sera proposée à la mère ne souhaitant pas allaiter ou souhaitant sevrer son enfant

Si la mère choisit l’alimentation de remplacement, l’enfant doit être alimenté exclusivement par un aliment de remplacement autre que le lait maternel durant les 6 premiers mois de sa vie. De l’âge de 6 mois à 24 mois, compléter les repas lactés par les aliments de compléments adéquats localement disponibles. La réussite de l’allaitement artificiel dépend : 

De la qualité du conseil qui a été donné en amont ; il apparaît que la problématique de l’allaitement doit être abordée le plus tôt possible dès l’annonce de la séropositivité.



Des facilités qui seront données par les programmes de PTME pour la prise en charge de cet allaitement : fourniture gratuite de du lait pour 6 mois et de biberons. Il est important de fournir des explications claires sur la manière de nettoyer les biberons ou la tasse et de les stériliser dans l’eau bouillante. L’accès à l’eau est un élément capital à évaluer avant d’envisager l’allaitement artificiel.



Du soutien familial et /ou communautaire reçu par la femme



De la qualité du suivi mère enfant réalisé par l’équipe soignante.

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La PTME Plus ou PMTCT Plus : On insiste beaucoup à toutes les étapes de la PTME (au niveau de ses 4 temps) pour que les actions ne soient pas limitées au couple mère –enfant mais à la totalité de la cellule familiale : le ou les conjoints, l’ensemble des membres de la fratrie. Ceci concerne en particulier les propositions de dépistage et de prise en charge globale de l’ensemble de la famille. Il est important de souligner que la participation active du conjoint facilite énormément les différentes étapes de la prise en charge de la femme enceinte que ce soit au niveau de son traitement si elle a besoin d’être traitée que du choix du mode d’allaitement. La prise en charge de l’enfant qu’il soit infecté ou affecté par le VIH sera envisagée dans la CHAPITRE consacrée à l’enfant.

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CHAPITRE III. La prise en charge de l’enfant infecté par le VIH Les enfants sont aussi concernés par la maladie du VIH/SIDA. Les chiffres de l’ONU SIDA en décembre 2006 ont montré que 2.3 millions (entre 1,7 et 3,5 millions) d’enfants < 15 ans dans le monde sont infectés par le VIH et que sur les 4,3 millions de nouveaux cas d’infection VIH enregistrés en 2006, 530.000 (entre 410 000 et 660 000) concernaient des enfants. 380 000 enfants sont morts suite à la maladie en 2006.

Les modes de contamination et l’évolution chez l’enfant :

Mode de contamination Le principal mode de contamination chez l’enfant est la transmission parents- enfant étudiée dans la session correspondante (PARTIE C CHAPITRE 2). Parmi les autres modes de contamination il faut évoquer :  La transfusion sanguine  L’utilisation de matériel d’injection mal stérilisé  Pratiques chirurgicales avec matériel mal stérilisé (circoncision…)  Les abus sexuels  Certaines pratiques rituelles (extraction des bourgeons dentaires, résection de la luette, excision, tatouages, scarifications, piercing …)

L’évolution clinique naturelle chez l’enfant L’évolution de l’infection à VIH chez l’enfant contaminé par voie materno-fœtale se fait selon trois modes évolutifs principaux :   

Une forme sévère (30 à 50% des cas en Afrique) avec un risque de mortalité de 50% endéans les 2 premières années de vie (sans traitement) ; surtout retrouvé chez les enfants infectés in utero. Une forme modérée symptomatique sans infection opportuniste. Une forme lentement progressive (rare).

Vu l’importante mortalité chez le jeune enfant, il est essentiel de pouvoir effectuer un diagnostic précoce afin de pouvoir débuter précocement le traitement antirétroviral avant 18 mois et diminuer de façon drastique la morbidité et la mortalité due à l’infection par le VIH.

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Diagnostic biologique d’infection par le VIH chez l’enfant: Signes d’appel suggérant la nécessité de vérifier qu’il ne s’agit pas d’une infection par le VIH chez l’enfant : D’office : enfants mal nourris (obligatoire, instruction ministérielle), enfants sous traitement antituberculeux, hospitalisations multiples, enfants nés de mères VIH+ Signes suggestifs de l’infection par le VIH chez l’enfant : Candidose buccale, retard poids ou taille, retard mental, dermatite et infections ORL à répétition, parotidite, infections à répétition Chez l’enfant < 18 mois Les anticorps maternels (y compris pour le VIH) traversent la barrière placentaire pendant la grossesse et peuvent rester détectables chez l’enfant jusqu’à l’âge de 15 à 18 mois. Tout enfant né de mère VIH+, qu’il soit contaminé ou pas, a donc une sérologie positive pour le VIH durant les premiers mois de vie. En effet parmi les enfants non contaminés par le VIH mais nés de femmes VIH+: o 75%des enfants ont perdu leurs anticorps maternels entre 9 et 12 mois o la plupart (90%) des enfants ont perdu les anticorps maternels à 15 mois. o 10% des nourrissons gardent une sérologie positive entre 15 et 18 mois. Le diagnostic de certitude de l’infection chez l’enfant de moins de 18 mois est la PCR (DNA PCR diagnostic ou RNA PCR= charge virale) permettant de mettre en évidence le génome du virus. La PCR est coûteuse et n’est encore disponible partout au Rwanda bien que plus aisée à prélever et conserver avec DBS (Dried Blood Spot). Le fait de ne pas avoir accès à ces techniques ne doit pas être un frein à la mise sous traitement de ces jeunes enfants. Le diagnostic clinique est faisable (bien que la sensibilité et la spécificité soient médiocres) pour conclure à une infection du jeune enfant et de décider d’une trithérapie antirétrovirale chez l’enfant n’ayant pas encore 18 mois et ayant une sérologie positive mais gardant des signes cliniques évocateurs d’une infection par le VIH (Cf. Diagnostics présomptifs de l’OMS). Avant de donner des ARV sans certitude par PCR chez l’enfant de moins de 18 mois, il faut s’assurer que l’enfant a bénéficié d’une supplémentation nutritionnelle et vérifier la réponse au traitement antituberculeux (mêmes signes que VIH chez petit enfant surtout si immuno dépression due à malnutrition). Chez l’enfant > 18 mois Toute sérologie positive chez un enfant > 18 mois correspond à une infection par le VIH ; il est inutile de faire une PCR diagnostique (onéreuse). Une sérologie négative à tout âge exclue le diagnostic de VIH sauf si l’enfant est en séroconversion. En effet, la mère est peut être infectée durant l’allaitement maternel ou l’enfant peut

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s’infecter d’une façon autre (transfusion, abus sexuel, aiguilles ou objets souillés de sang contaminé…). Par conséquent, il faut vérifier la sérologie 3 mois après l’arrêt de l’allaitement ou transfusion. Il faut toujours exclure l’infection par le VIH chez un enfant suspect cliniquement (cf. signes d’appel) d’être immunodéprimé même si la mère se dit VIH négative. Il faut vérifier la sérologie chez la mère ou l’enfant (même si le résultat correspond à la sérologie de la mère chez le nourrisson de moins de 18 mois et indique que l’enfant est exposé). Pour récapituler

Interprétation des tests sérologiques chez l’enfant né d’une femme VIH+ Age < 9 mois

9-15 mois

15-18 mois

> 18 mois

Interprétation Sérologie VIH de l’enfant Test sérologique n’a pas d’intérêt que pour vérifier la sérologie maternelle (exposition) Les options de diagnostic sont la PCR et en l’absence de PCR : le pourcentage de CD4 et dg cliniques présomptifs OMS Sérologie Enfant peut être VIH+ ou -, seule façon de déterminer VIH + son statut VIH est par le test PCR En l’absence de PCR : le pourcentage de CD4 et dg clinique présomptifs OMS. Refaire sérologie à 18 mois. Sérologie Enfant non infecté au VIH (inutile de faire le test VIH virologique) en l’absence d’allaitement Sérologie Enfant est probablement VIH+, mais à confirmer par VIH + test sérologique à 18 mois ou PCR En l’absence de PCR : le pourcentage de CD4 et dg cliniques présomptifs OMS. Sérologie à refaire à 18 mois Sérologie Enfant non infecté au VIH (inutile de faire le test VIH virologique) en l’absence d’allaitement Sérologie Enfant infecté au VIH (inutile de faire le test VIH + virologique PCR) Sérologie Enfant non infecté au VIH (inutile de faire le test VIH virologique) en l’absence d’allaitement

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Le diagnostic VIH pour le suivi des comme suit au Rwanda:

enfants de moins de 18 mois se fait

Première PCR à 6 semaines effectuée au centre PMTCT (= date du premier vaccin et du début de la prophylaxie au Cotrimoxazole pour que la mère se souvienne de cette date) , le but de cette PCR est de détecter les enfants infectés in utero ou per partum. Ces enfants présentent souvent une évolution rapidement fatale de la maladie sans ARV. Si elle est positive, on confirmera le résultat par une autre PCR si possible sans que ce délai ne postpose le début de traitement si l’état de l’enfant est précaire. Cependant l’OMS accepte le diagnostic avec une seule PCR+ car nous avons parfois beaucoup de mal à effectuer 2 PCR. Remarque : Si un enfant n’a pu bénéficier de la deuxième PCR de confirmation pour diverses raisons, on le considérera comme infecté jusqu'à preuve du contraire (sérologie à contrôler entre 9 et 18 mois). Seconde PCR : But de la seconde PCR : exclure l’infection chez des enfants nourris par allaitement maternel. Ces derniers sont toute fois beaucoup moins à risques de décès que les enfants infectés précocement. Pour cette raison et vu les moyens limités pour réaliser ces PCR, si l’enfant a eu une première PCR négative à 6 semaines, on ne réalisera une deuxième PCR que si : o Mauvaise évolution clinique avec sérologie + o Contrôle de positivité de la 1ère PCR o La mère souhaite arrêter d’allaiter à 6 mois mais ceci est un risque pour la malnutrition et les infections bactériennes, il est donc nécessaire de vérifier que l’enfant n’est pas infecté au moment du sevrage à 6mois = PCR à 5 mois et si PCR Négative : counselling et éducation à la santé pour soutenir l’arrêt de l’allaitement maternel à 6mois à la condition qu’un supplément nutritionnel est fourni en cas d’indigence o Un enfant infecté devrait continuer cet allaitement maternel Avant de faire une PCR, il est conseillé de vérifier la sérologie de l’enfant qui perd les anticorps maternels à partir de 6 mois, on fait la PCR si et seulement si la sérologie est positive chez un enfant < 18 mois. 

En l’absence de PCR mais dosage des CD4 accessibles : o Un enfant est déclaré infecté jusqu’à preuve du contraire par le HIV+ si au moins deux arguments de la liste ci-dessous sont présents (OMS-Août 2006): - Sepsis (notion de choc dans un contexte d’infection sévère) - Pneumonie sévère nécessitant l’oxygénothérapie - Candidose buccale chronique au-delà de l l’âge d’un mois OU Signes du stade 4 (SIDA) de l’OMS - Le plus fréquent : Malnutrition sévère inexpliquée persistante 134

SIGNES TRES EVOCATEURS : CD4 < 20 % = < 1200 CD4/mm3 entre 0 et 11 mois et < 750/mm3entre 12 et 17 mois) Tout enfant < 18 mois diagnostiqué HIV+ sans PCR bénéficiera d’une sérologie HIV à 9 et/ou 18 mois ou (3 mois après l’arrêt de l’allaitement) Le marasme rend le diagnostic clinique du VIH difficile car ces enfants immunodéprimés aussi (candidose buccale, infections à répétition…) Le problème de malnutrition sévère est-il du a une carence alimentaire, à la tuberculose, ou au VIH ou à une autre maladie chronique ? Pour répondre à cette question procédons par exclusion :  



Admettre l’enfant dans un centre nutritionnel et débuter une prise en charge nutritionnelle attentive. Rechercher activement la tuberculose (cf.annexe 6, Score diagnostic accepté par le PNILT) : A l’anamnèse: toux >3 semaines ou température ne répondant pas à des antibiotiques à large spectre Rechercher une histoire de tuberculose dans la famille, en particulier les parents, la fratrie et voisins. Idéalement réaliser une radio de thorax pour chaque enfant et chaque mère et rechercher le BK par tubage gastrique (2 séries de 3 tubages). Intradermoréaction Malnutrition inexpliquée (Tuberculose disséminée) Si il n’y a pas de réponse à la prise en charge nutritionnelle et pas d’arguments pour la tuberculose, l’infection par VIH est probable mais la tuberculose disséminée (est aussi probable (enfant très exposé aux deux maladies) et il est important d’observer la réponse aux anti tuberculeux avant de lancer des ARV sans PCR avant l’âge de 18 mois. Le seul signe de la tuberculose extra pulmonaire peut être la malnutrition sans signe pulmonaire ; les enfants cachectiques ne présentent souvent plus de fièvre et tousse peu ; l’intradermo réaction est négative (anergie due au déficit de l’immunité cellulaire liée aussi à la malnutrition).

Exclusion du diagnostic d’infection par le VIH chez l’enfant né d’une mère infectée par le VIH. Enfant > 18 mois: sérologie négative en dehors d’un allaitement cessé au moins 3 mois auparavant. Enfant < 18 mois: La sérologie négative de l’enfant non infecté né d’une mère VIH + peut être négative à partir de 9 mois mais peut rester positive jusqu’à 18 mois. Vérifier que l’enfant n’a pas été exposé (allaitement) durant les 3 mois précédant la sérologie. 2 PCR négatives (dont une 1 mois après le sevrage). Si l’infection est exclue, le Bactrim sera arrêté.

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Prise en charge de l’enfant né de mère séropositive: Un suivi clinique et biologique rapproché sera mis en place pour chaque enfant ne de mère HIV+ afin de diagnostiquer et traiter les patients qui aurait besoin d’ARV avant 18 mois. Suivi clinique (à réaliser si possible au centre PMTCT). Tout enfant né de mère VIH + devra être examiné complètement (poids, taille, évolution neurologique, recherche d’une candidose, problèmes cutanés, ganglions, foie, rate…) chaque mois jusqu’à l’âge de 6 mois puis tous les 3 mois jusqu’à ce que l’infection par le VIH soit exclue ; soit par une sérologie négative 3 mois après l’arrêt de l’allaitement soit par une PCR négative un mois après l’arrêt de l’allaitement. Ces données sont notées dans le dossier rose. Si l’enfant présente un retard de croissance ou neurologique ou un signe repris cidessus, il sera référé au médecin. Si l’infection par le VIH est confirmée, ce suivi trimestriel sera poursuivi dans un centre ARV (dossier vert).

Suivi biologique d’un enfant né de mère VIH+ (cf. PMTCT et cf. diagnostic : rappel) 

Première PCR à 6 semaines : (= date du premier vaccin et du début de la prophylaxie au Cotrimoxazole). NB: La PCR à 6 semaines est indiquée chez l’enfant dont la mère a opté pour l’alimentation au lait artificiel ou chez l’enfant qui présente déjà des signes d’immunodépression,



Seconde PCR : Chez l’enfant asymptomatique : 1 mois avant l’arrêt de l’allaitement, le plus souvent cela se fera donc au 5ème mois de vie de l’enfant Si l’enfant présente des signes cliniques, une 2 ème PCR sera faite dès que possible après la première. Si l’infection est confirmée par PCR, le malade est stadifié et un suivi trimestriel des CD4 sera mis en place dans un but de décision de mise sous ARV si l’enfant ne présente pas des signes des stades 3 et 4.

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Stades cliniques de l’enfant selon OMS (Guidelines révisés en août 2006) Grâce à une anamnèse précise et un examen complet du patient, le clinicien stadifie l’enfant en se basant sur la classification de l’OMS. Il y a 4 stades cliniques pour les enfants < 15 ans (adolescents > 15 ans : utilisation de la classification OMS adulte) 

Stade 1 :

Asymptomatique Polydénopathie généralisée persistante 

Stade 2 :

Manifestations cutaneo-muqueuses : Prurigo papulaire, Dermatite séborrhéique, infections mycotiques unguéales, perlèche, érythème gingival linéaire, infection disséminée à molluscum (> 5 % de la surface corporelle), verrues planes disséminées, ulcérations buccales à répétition (2 épisodes ou plus en 6 mois, zona à répétition (1 épisode ou plus en 6 mois) Hépato splénomégalie Infections ORL à répétition: 2 épisodes (sinusites ou otites moyennes aigues) ou plus en 6 mois, Parotidite chronique 

Stade 3 -

Retard staturo-pondéral modéré (< - 2 Z scores pour enfant de – de 5 ans dans courbe OMS et < au percentile 5 pour les enfants > 5 ans (courbes CDC)) sans autre pathologie médicale évidente (TB, malnutrition persistante malgré apport nutritionnel) Diarrhée inexpliquée persistante (> 14 jours) Fièvre inexpliquée persistante, intermittente ou constante (> 1 mois) Candidose buccale (en dehors de la période néonatale) Gingivite et parodontose nécrotique Leucoplasie chevelue Tuberculose pulmonaire Adénite tuberculeuse Infections bactériennes (présumées) pulmonaires à répétition (2 épisodes ou plus en 6 mois LIP : Pneumopathie Interstitielle Pulmonaire (Rx thorax) Anémie chronique inexpliquée (< 8 gr/dl) ou Neutropénie chronique (< 1000/mm3) ou Thrombocytopénie (< 30 000/mm3) pour une durée supérieure à 1 mois (Prise de sang) Pathologie pulmonaire chronique liée au VIH, incluant les bronchiectasies

137



Stade 4 : -

Malnutrition sévère persistante inexpliquée ne répondant pas a un apport nutritionnel adéquat : (< - 3 Z scores pour enfant de – de 5 ans (courbes OMS) et < au percentile 5 pour les enfants > 5 ans (courbes CDC)) sans autre pathologie médicale évidente (TB, malnutrition persistante malgré apport nutritionnel) Pneumopathie à Pneumocystis Jirovenci(Carinii) Infections présumées bactériennes sévères, 2 ou plus épisodes/an (empyème, pyomyosite, arthrite, ostéomyélite, méningite mais la pneumonie est exclue de cette liste) Infection labiale chronique (> 1 mois) ou infections cutanéo-muq. à HSV Tuberculose extra pulmonaire Sarcome de Kaposi Œsophagite mycotique Toxoplasmose cérébrale Encéphalopathie due au VIH Méningite à cryptocoques, ou autre localisation extra pulmonaire Infection CMV (rétinite ou infection touchant un autre organe que le foie, la rate et les ganglions) Mycoses disséminées (histoplasmose, coccidiomycose, penicilliose) : laboratoire Cryptosporidiose ou isosporose (avec une diarrhée persistante, analyse des selles) Fistule recto-vésicale lié au VIH Cardiomyopathie HIV (échographie cardiaque) Néphropathie HIV (échographie des reins, clearance rénale, ECBU, tigettes pour déceler la protéinurie)

Stade immunitaire de l’enfant à confirmer : L’immunosuppression sévère selon l’OMS est en fonction de l’âge et du pourcentage CD4 résumée dans le tableau ci-dessous:

138



Prophylaxie pour le pneumocystis jiroveci (appelé auparavant carinii) (PCC) et autres infections (diarrhées, malaria, toxoplasmose, infections bactériennes):

La pneumopathie à pneumocystose a une mortalité élevée chez l’enfant infecté par le VIH, surtout la première année de vie mais le risque reste élevé jusqu’à 24 mois parfois avec une bonne immunité. 

Critères d’initiation: -

Tout enfant né d’une mère séropositive sans vérification de non infection A partir de l’âge de 6 semaines ou plus

EN CONCLUSION : Tout enfant ou nourrisson né de mère VIH + dont le diagnostic n’est pas exclu formellement (sérologie - ou PCR -) doit prendre du TMP-SMX (Trimetoprim + Sulfamethoxazole)= Cotrimoxazole= Bactrim® = Eusaprim® à la dose de 25/ 5 mg/kg 1X/J



Enfant infecté par le VIH : -

Quelque soit le stade clinique ou le pourcentage CD4 pour tout enfant infecté jusqu’à 5 ans - > 5 ans avec des CD4 < 350/mm3.

139

Doses recommandées quotidiennement selon le poids de l’enfant : Poids en kg

Dose

3-3,9 kg 2 ml

Bactrim® sirop 25/5 200 mg/40 mg/kg 1 mg/5ml fois par jour Bactrim® co 25/5 / mg/kg 1 fois par jour Kg enfant

Dose

Bactrim® co

25/5 mg/kg 1X/J

10-11 kg ½ co 400/8 0 mg

1214kg 1 co 400/8 0 mg

4-4,9 kg 2,5 ml

5-5,9 kg 3 ml

6-6,9 kg 4 ml

7-7,9 kg 4,5 ml

88,9kg 5 ml

9-9,9 kg 5,5 ml

10 kg

1 co 1 co 1,5 100/2 100/2 co 0 mg 0 mg 100/2 0 mg

1,5 co 100/2 0 mg

1/2 co 400/8 0 mg

15-16 kg 1Co 400/8 0 mg

25-29 kg 1 ½ co 400/8 0 mg

30-34 kg 1 co 800/160 mg

17-19 kg 1 co 400/8 0 mg

20 24kg 1 co 400/8 0 mg

6 ml

35-39 kg 1 co 800/160 mg

40 kg 1 co 800/1 60 mg

Prophylaxie pour la tuberculose Au Rwanda, la prophylaxie INH reste très controversée chez l’adulte au Rwanda mais pas pour le jeune enfant. La prophylaxie à l’INH à 5 mg/kg/j durant 6 mois reste la recommandation du programme national pour l’enfant < 5 ans en contact avec une personne tuberculeuse. Il faut exclure le diagnostic de tuberculose active avant la mise sous prophylaxie (Rx thorax, tubages gastriques ou expectorations, IDR, score de Crofton).

Que faire avant d’envisager de commencer les ARV pour tout enfant infecté par le VIH ? -

Prophylaxie avec SMX/TMP Chercher activement les signes d’appel de la tuberculose et si possible faire une radiographie du thorax (prévue dans le bilan de base) d’office avant de prescrire les ARV. La tuberculose peut aisément passer inaperçue chez le jeune enfant et l’enfant est facilement infecté (contact étroit avec son entourage) Supplément nutritionnel Vitamines A : 50 000 UI entre 0 et 6 mois- 100000 UI entre 6 et 12 mois et 200000 UI après l’âge d’un an tous les 6 mois S’assurer que l’enfant a suivi le schéma de vaccination. Encourager vaccinations supplémentaires : Pneumocoques, méningocoques, salmonella typhi Songer aux antihelminthiques systématiquement pour tout enfant dénutri (mebendazole 100 mg 2 X / J durant 3 jours) 1 x an.

140

Quand et comment initier un traitement chez l‘enfant ? -

Si la PCR est accessible, débuter les ARV si : o Stade clinique 3 et 4 quelques soit le taux de CD4. o Stade 1 ou 2 selon le taux de CD4

N.B : Pour les enfants âgés de 5 ans et plus on suit les mêmes critères que chez l’adulte pour initier le traitement ARV(stade 4 quelque soit les CD4, stades 1,2,3 si CD4<350) Marqueur immunologique

Recommendation specifique à l’âge pour initier les ARVs

% CD 4

< ou = à 11 mois < 25 %

12 mois à 35 mois < 20 %

36 mois à 59 mois < 15%

CD 4 (chiffre absolu)

< 1500 cells/mm3

< 750 cells/mm3

< 350 cells/mm3

Régime ARV de 1ère ligne recommandé: Même pour les nourrissons ayant reçu une prophylaxie avec la nevirapine: 2 NRTI + 1 NNRTI : D4T + 3TC + NVP et AZT + 3TC+ NVP (si Hb > 8) A partir de 12 kg on recommande de donner des comprimés et d’éviter les sirops (Coûts et difficultés pour adhésion au traitement) : < 12 Kg : AZT + 3TC + NVP en sirop. Si Antituberculeux : Si < 8 kg: AZT ou D4T + 3TC + ABC ou NVP × 130%. La dose de NVP sera doublée en cas d’association avec la rifampicine. Il est impératif de suivre de prêt la fonction hépatique des patients : GPT à 1, 3, 6 mois, ces enfants. Si > 8 kg: 2 NRTI + EFV. Rappelons que l’effavirenz a un taux sanguin diminué de 20% lors de la stimulation enzymatique du cytochrome P450 par la Rifampicine. Il est préférable d’attendre la fin de la phase intensive d’un traitement antituberculeux avant d’initier le traitement ARV. Si le traitement ARV est urgent (stade 4 ou CD4% <15%), le traitement ARV sera initié 15 jours après le début du traitement anti TB (si celui-ci est bien toléré).

141

Le bilan initial et suivi clinique et biologique d’un enfant sous ARV de 1ère ligne: Idem suivi adulte (PARTIE B CHAPITRE 3 ) en veillant à la croissance de l’enfant. Date Clinique Pré-ARV + J 15 + adhérence M1 + adhérence M2 + adhérence M3 + adhérence M4 + adhérence M5 + adhérence M6 + adhérence Au delà du sixième mois Tous les 6 + adhérence mois

Labo CD4, NFS, RX thorax systématique si possible NFS si AZT, GPT si NVP Rien NFS si AZT, GPT si NVP Rien Rien CD4, NFS, GPT d’office CD4 : tous les 6 mois. Certains examens seront orientés par les données cliniques

Une courbe staturo-pondérale doit figurer dans le dossier de l’enfant. On utilisera les nouvelles courbes internationales OMS de poids et de taille pour les enfants de moins de 5 ans. Pour les enfants > 5 ans, on prendra les courbes du CDC (courbes OMS non publiées au-delà de 5 ans)

L’évolution psychomotrice est également un élément important à suivre. Principales étapes du développement psychomoteur de l’enfant de 1 mois à 1 an 1 mois 2 mois 3 mois 4-5 mois 6 mois -Fixation Sourire Tient bien la Préhension Tient du visage réponse tête en position volontaire assis Tient la assise Tête dans avec Poursuite tête Redressement l’axe au tiré-assis appui oculaire quelques tête en tronc en Redressement d’un instants décubitus ventral sur les membres visage Poursuite inférieurs Sourire oculaire des fugace objets, intérêt visuel

142

8-9 mois Tient assis sans appui Tient debout tenu Début de marche à 4 pattes ou sur le siège (‘’Shuffle’’) Pince pouceindex Disyllabisme -

1 an Marche seul (N =12 -18 mois) Prend et lâche les objets sur demande Dit quelques mots -

Quand et comment changer le régime de traitement ?

Toxicité Changement de traitement en cas de toxicité: Si neuropathie sévère avec D4T: AZT + 3TC + 1 INNRT Si anémie (Hb < 9gr/dl): D4T + 3TC + 1 INNRT Si hépatoxicité ou allergie cutanée sévère: Cfr (PARTIE B CHAPITRE 4)

Echec thérapeutique : Définitions: Echec clinique :

Echec immunologique

L’échec virologique

- absence d’amélioration clinique (stagnation staturo-pondérale et/ou psychomotrice) après 6 mois de traitement ARV - Survenue d’une nouvelle infection opportuniste ou d’une affection maligne qui témoigne d’une progression clinique de la maladie. Récurrence d’une infection opportuniste antérieure. Progression vers une pathologie définissant le stade 3 ou 4 OMS. - La récurrence de tuberculose (TB) peut ne pas représenter une progression de la maladie VIH car une réinfection peut se produire. - Si le patient souffre d’une forme asymptomatique de la maladie, l’échec thérapeutique est défini par le critère de numération de CD4 uniquement. - Retour des CD4 au niveau de base pré thérapeutique ou en dessous de ce niveau en dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4. - Chute de plus de 50% du taux de CD4 en dessous d’une valeur maximale obtenue, en dehors de toute infection concomitante qui serait cause d’une baisse transitoire des CD4. Charge virale toujours détectable à 6 mois de traitement chez un patient avec une bonne adhérence. Régime de deuxième ligne recommandé: DDI + Abacavir + 1 IP (LPV/r)

143

ARV pédiatriques et effets secondaires principaux :

INRT: Molécule ARV Zidovudine (AZ T) Stavudine (D4T) Lamivudine (3T ) Abacavir (ABC) Didanosine (DDI)

Dosage 200 mg/m2 soit~8 mg/kg (0,8 ml/kg) X 2/J 1 mg/kg (1ml/kg) X2

Effets sec. Principaux Vérifier anémie Neuropathie (plus rare que chez l’adulte)

4 mg/kg (0,4 ml/kg) X2/J 8 mg/kg (0,4 ml/kg) X2 /J 180 mg/m2 soit ~ 8 mg/kg 1 X/J à jeun (½ h avant repas ou 2 h après repas)

Allergie rare mais grave Pancréatite rare

INNRT: Molécule ARV Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFV)

Dosage 5 mg /kg (ou 0,5 ml/kg) X 1/J pdt 15 J ; puis 200 mg/m2 soit ~ 8-10 mg/kg X2/J (ou 0,8 à 1 ml/kg) Pour enfants avec poids > 10 kg seulement, 1X/Jour avec dosage selon poids 10-15 kg: 200 mg 15-20 kg: 250 mg 20-25 kg: 300 mg 25-30 kg: 350 mg 30-40 kg: 400 mg 35-40 kg: 450 mg >40 kg: 600 mg

Rash, hépatite Cauchemars, vertiges surtout les 15 premiers jours (prise en début de soirée le premier mois)

IP : Molécule ARV Lopinavir/R (LPV/r) Nelfinavir (NFV) Indinavir/R (IDV/r)

Dosage 230 / 57,5 mg / m2 soit ~10mg de lopi/kg 2 X/J 55 mg/kg X2 (comprimés à 250 mg à broyer) Indinavir 400 +Ritonavir 100 X 2 / J pour enfant > 25 kg

144

troubles digestifs Diarrhée

Galéniques et posologies pédiatriques non simplifiées des ARV Nom Générique AZT

Formes disponibles

Posologie

Sirop 1 ml = 10 mg Gélules 100 mg

D4T

Sirop : 1 ml = 1 mg

3TC

Solution : 1 ml = 10 mg

DDI

Comprimés : 100, 150 et 200 mg Gélules gastro-résistantes : Videx EC : 125, 200, 250 et 400 mg Poudre pour solution Pédiatrique : 10 mg / ml A JEUN +++

Prématurés < 36s 1.5 mg / Kg x 2 N Nés : < 3 mois : 2 mg / Kg x 4 ou IV 1.5 mg x 4 N Nés : > mois : 5 mg / Kg x 4 Enfants : 5 à 8 mg x 2 N Né : Évaluation ACTG 332 Enfant (< 30 kg) : 1 mg / kg x 2 Adolescent et adulte : < 60 kg : 30 mg x 2 > 60 kg : 40 mg x 2 N Né < 1 mois : 2 mg / kg x 2 Enfant : 4 mg / kg x 2 Adolescent : < 50 kg : 2 mg / kg x 2 Possibilité: 1 prise de 300 mg /j N Né < 3 mois 50 mg / m2 x 2 Enfant : 200 mg / m2 x 1 Adolescent < 60 kg : 125 mg x 2 Ou 250 mg x 1 / j

Abacavir

Solution buvable 20 mg/ml Cp 300 mg Solution buvable 30 mg/ml ( ?) gélules 50,100 et 200 mg

Efavirenz

Névirapine

< 3 mois données limitées 3 mois – 12 ans 8 mg/kg x 2 > 12 ans 300 mg x 2/j Ne pas donner pour les enfants moins de 10 kg Enfant : 10 – 15 kg : 200 mg x 1 15 – 20 kg : 250 mg x 1 20 – 25 kg : 300 mg x 1 25 – 32.5 kg : 350 mg x 1 32.5 – 40 kg : 400 mg x 1 > 40 kg : 600 mg x 1 Adolescent et adulte : 600 mg x 1 LE SOIR +++ N Né < 2 mois : 14 jours 5 mg / kg ou 120 mg / m2 x 1 14 jours : 5 mg / kg ou 120 mg / m2 x 2 Puis : 200 mg / m2 x 2 Enfant : 2 mois à < 8 ans : 14 jours : 7 mg / kg x 1 puis : 7 mg / kg x 2 > 8 ans :

Sirop : 1 ml = 10 mg

145

Lopinavir / ritonavir

Solution buvable 80 mg + 20 mg / ml Pipettes de 5 ml

nelfinavir

Comprimés : 250 mg Pendant le repas

14 j : 4 mg / kg x 1 Puis : 4 mg / kg x 2 Adolescent et adulte : 14 jours : 200 mg x 1 Puis : 200 mg x 2 < 2 ans données limitées > 2 ans (230 + 57.5) mg/m2 x 2/j si associé à EFV ou NVP : (300 + 75) mg/m2 x 2/j N Né 40 mg / kg x 3 ou 55 mg / kg x 2 < 2 ans : 75 mg / kg x 2 2 à 3 ans : 50 mg / kg x 2 3 à 13 ans : 45 mg / kg x 2 > 13 ans et adulte : 1250 mg x 2

Dosages pédiatriques simplifies en fonction des kg Dosage pour enfants pesant de 3 à 10 kg (formulation sirop) P en kg T en cm SC en m2 Age pour P et T au Perc 5 AZT = Retrovir® sirop 10mg/ml

Dose

3 kg 50 cm 0,2 m2

8 mg/kg ou 180-300 mg/m2 2X/J

P en kg

Dose

3 TC = Epivir® = Lamivir Sirop 10 mg/ml D4T =Zerit® sirop 1mg/1ml = Stavudine DDI= Videx sirop 10 mg/ml Abacavir = Ziagen® sirop 20 mg/ml

0-1 mois 4 ml

4 kg 57 cm 0,25 m2 ~3m

5 Kg 63 cm 0,3 m2

7 kg 68 cm 0,36 m2 ~9 m

8 kg 72 cm 0,4 m2

~4 m

6 kg 63 cm 0,32 m2 ~6 m

5 ml

10 kg 81 cm 0,5 m2

~12 m

9 kg 77 cm 0,44 m2 ~18 m

~24 m

12 kg 92 0,55 m2 ~36 m

6 ml

6,5 ml

7 ml

8 ml

9 ml

10 ml

11 ml

4 kg 1,6 ml

5 kg 2 ml

6 kg 2,5 ml

7 kg 3 ml

8 kg 3,2 ml

9 kg 3,5 ml

10 kg

12 kg

4 mg/kg 2X/J

3 kg 1,2 ml

4 ml

5 ml

1 mg/kg 2X/J Max : 40mg 2X/J (>40kg) 180-220 mg/m2 1X/J A jeun

3 ml 3,6 ml

4 ml 4,5 ml

5 ml 5,4 ml

6 ml 6 ml

7 ml 6,5 ml

8 ml 7,2 ml

9 ml 8 ml

10 ml

12 ml

9 ml

11 ml

8 mg/kg 2X/J max 300mg 2X/J

1,2 ml

1,6 ml

2 ml

2,4 ml

2,8 ml

3,2 ml

3,6 ml

4 ml

5 ml

P en kg

Dose

4 kg /

5 kg /

6 kg /

7 kg /

8 kg /

9 kg /

12 kg

Max : 600mg 1 X/J

3 kg /

10 kg

Efavirenz = Sustiva = Stocrin® 30 mg/ml NVP = nevirapine = Viramune® 10 mg/ml Lopinavir + Ritonavir = Kaletra® Sirop 80/20mg/ml

9 ml

9 ml 1 X/J

4 ml 0,6 ml 2X/

5 ml 0,7 ml 2X/

6 ml 0,9 ml 2X/

6,5 ml 0,9 ml 2X/

7 ml 1ml 2X/ J

8 ml 1,2 ml 2X/

9 ml 1,3 ml 2X/

10 ml

10 ml 2 X/J 1,6 ml 2 X/J

5 mg 1 X/J pdt 15 j puis 2 X/J 230/ 57,5mg/m² 2X/J

146

1,5ml 2X/J

Nelfinavir = Viracept® co de 250mg

55mg/Kg 2X/J

Bactrim® SMX/TMP 200mg/40mg/5ml Sirop

25/ 5 mg/ kg 1X/J

J 1 co 2X/ J 2 ml

J 1 co 2X/ J 2,5 ml ou 1co 100 /20 mg

J 1 co 2X/ J 3 ml ou 1co 100 /20 mg

J 1,5 co 2X/ J 4 ml ou 1,5 co 100 /20

1,5 co 2X/ J 4,5 ml ou 1,5 co 100 /20

J 2 co 2X/ J 5 ml ou 1 co 400 /80 mg

J 2 co 2X/ J 5,5 ml ou 1 co 400 /80 mg

2 co 2X/J

3 co 2 X/J

6 ml ou 1 co 400/80 mg

7,5 ml ou 1,5 co 400/80

Dosage pour enfants pesant de 10 à 40 kg (formulation comprime) Kg enfant (5th perc)

Dose mg/kg ou mg/m2 2X/J

10 kg

12 kg

15 kg

17 kg

20 kg

25 kg

30 kg

35 kg

40 kg

Age (avec P et T 5th perc) T cm-5thperc

~2a

~5 ans

~7 ans

SC (m2)

0,5 m2

~ 3 ans 92 cm 0,5 5 m2 12 kg /

104 cm 0,66 m2

112 cm 0,72 m2

~ 8-9 ans 120 cm 0,82 m2

~1011 ans 130 cm 0,9 m2

~12 ans 140 cm 1,1 m2

~14 ans 147 cm 1,2 m2

~15 ans 150 cm 1,3 m2

15 kg

17 kg

20 kg

25 kg

30 kg

35 kg

40 kg

½ co 2X/J

1 co 2X/J

1 co 2X/ J /

2 co 2X/J

½ co 2X/J

¾ co 2X/J

1 co 2X/J

Kg enfant AZT Zidovudine Retrovir

300= =

AZT Zidovudine = Retrovir

100=

3 TC= Lamivudine = Lamivir =Avolam = Epivir 150 mg

87 cm

Dose

10 kg

8 mg/kg 180-300 mg/m2 2X/J Max 300mg 2X/J

4 mg/kg 2X/J

1 co 2X/J

147

Kg enfant

Dose

10 kg

12 kg

15 kg

17 kg

20 kg

25 kg

30 kg

35 kg

40 kg

D4T 30 = Stavudine = Zerit 30

1 mg/kg 2X/J max 30mg 2X/J si <60Kg

½ gel 2X/J

1 gel 2X/J

1 gel 2X/ J

Kg enfant

Dose

10 kg

½ gel (diluer ds 4 ml et donner 2 ml) 2X/J 12 kg

15 kg

17 kg

20 kg

25 kg

30 kg

DDI Didanosine= Videx

180-220 mg/m2 1X/J A jeun. Max 400mg 1X/J 8 mg/kg 2X/J max 300 mg 2 X/J Max 1 co 2X/J

100mg 1X/J

150mg 1X/J

200mg 1X/J

35 kg 250 mg 1X/ J

40 kg 250 mg 1X/ J

½ co 2X/J

¾ co 2X/J

1 co 2X/J

½ co 2X/J

¾ co 2X/J

1 co 2X/ J 1 co 2X/ J

ABC 300 Abacavir = Ziagen AZT 300 mg + 3TC 150 mg = Combivir =Avocomb = Duovir

Dosage pour enfants pesant de 10 a 40 kg (formulation comprime) Kg enfant

10 kg

12 kg

15 kg

17 kg

20 kg

25 kg

30 kg

35 kg

40 kg

200 mg

250 mg

¾ gel 2X/J 350 mg

~15 mg/kg

½ gel 2X/J 300 mg

350 mg

400 mg

600 mg

5 mg/m2 1X/J pdt 15J puis 200 mg/m2 2X/J

½ co

¾ co

1co

Kg enfant 3TC 150 mg + NVP 200 mg+ D4T 30 mg = Triviro 30 =Triomune

10 kg /

12 kg ½ gel 2X/J

25 kg /

30 kg 1 gel 2X/J

35 kg 1 gel 2X/J

40 kg 1 gel 2X/J

17 kg ½ gel+ ¼ co de NVP 2X/J* /

20 kg /

3TC 150 mg + NVP 200 mg+ D4T 40 mg = Triviro 40 =Triomune

15 kg ½ gel + ¼ gel de NVP 2X/J* /

½ gel + ¼ co de NVP 2X/J*

¾ gel 2X/J

3 TC 150 mg + D4T 40 mg = Coviro 40 Efavirenz 50- 200600 = Stocrin = Sustiva Nevirapine =Viramune 200 mg

Dose

148

La nevirapine est souvent sous dosée pour les enfants dans les comprimés combinés mais les comprimés sont difficiles à couper avec exactitude. Kg enfant

10 kg

12 kg

15 kg

17 kg

20 kg

25 kg

30 kg

35 kg

40 kg

AZT 300 mg + 3TC 150 mg + NVP 200 mg = Duovir N Lopinavir + Ritonavir = Kaletra®= gelules non sécables et sirop amer Nelfinavir = Viracept®

½ co 2X/J

½ co + ¼ co de NVP 2X/J*

¾ co 2X/J*

1 co 2X/J

1 co 2X/ J

230mg/ 57,5mg/m ² 2X/J

1 gel (= 1,5ml) 2X/J

1 gel (=1,6 ml) 2X/J

2 gel (= 3ml)2X/J

2 gel (=3,2ml) 2X/J

2 gel (=3,5ml)2 X/J

2 gel (=3,5 ml)2X/ J

¾ co + ¼ co de NVP 2X/J* 2 gel (= 4 ml) 2X/J

2gel(= 4,5ml) 2X/J

55mg/Kg 2X/J

2,5 2X/J

3 co 2X/J

4 co 2X/J

5 co 2X/J

25/5 mg/kg 1X/J

½ co 480 mg

1 co 480 mg

1Co 480 mg

1 co 480 mg

1 ½ co 480 mg

1 co 960 mg

3 gel (=5 ml) 2X/ J 5 co 2X/ J 1 co 960 mg

SMX-TMP Bactrim®

Remarque : Les seules gélules non sécables sont les gélules de Kaletra (gélules enrobées), il est préférable si l’enfant ne peut pas avaler ces grosses gélules de prescrire le sirop malheureusement amer. Pour les autres traitements, il est conseillé à partir de 12 kg de prescrire des comprimés (à couper selon les recommandations ci-dessus) car il est plus simple pour tous que de devoir apporter partout de grandes quantités de sirop. Dosages recommandés dans guidelines OMS par molécule :

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Prise en charge des maladies opportunistes et dosages pédiatriques : Rappel du schéma national de traitement de première ligne de la tuberculose: Les régimes de traitement sont les mêmes que pour les adultes. Nom

Abréviation

Rifampicine Isoniazide ou INH Pyrazinamide

R H

Ethambutol

Sreptomycine

Dose quotidienne Moyen (minmax) 10 mg/Kg(8-12) 5 mg/Kg (4-6)

Présentations

25 mg /kg (2030) 15 mg /kg (1520) 15 mg /kg (1218)

Cé 400 mg

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Cé à 100 mg ,300mg Cé à 100 mg 300mg

Cé 400 mg 1g

Schéma de traitement pour les enfants de < 6 ans

Phase intensive Phase de continuati on

Mois / N doses

Médicam ent

Administratio n Tous les jours

Posologie selon le poids 5-7 8-9 1015kg kg 14 19 kg kg 1 co 1½c 2 co 3 co o

2024 kg 4 co

2537 kg 5 co

2 mois 56 doses 4 mois 48 doses

(R60h30z 150) (R150h15 0)

3×par semaine

½ co

1½c o

2 co

½ co

¾ co

1 co

Attendre 15 jours avant de débuter ARV, vérifier les tests hépatiques. Pneumopathie à Pneumocystis Jiroveci (appelé auparavant Carinii) o o o

Symptômes : détresse respiratoire, surtout chez le jeune nourrisson Diagnostic: clinique et RX Thorax (aspect en verre dépoli) Traitement : TMP-SMX 25/100 par kilo par jour en quatre fois, pendant 21 jours plus corticothérapie les 5 premiers jours (prednisolone 2mg/kg/jour) ; oxygène si possible, et alimentation par sonde

Candidose oesophagienne o o o o o o o

Fluconazole : 12mg/Kg le 1er jour puis 6mg/Kg/J pendant 21 jours ou Kétoconazole : 3mg/Kg/J pendant 7 jours ou Nystatine 100 000 UI/ml : 2,5ml X 5/J pendant 15 jours Nutrition-feeding Analgésie : Paracétamol : 20mg/Kg X 3 ( + morphine 0,1mg/Kg X 8 SN).

Pyrexie d’origine indéterminée : Se méfier des méningites, pneumonies et septicémies bactériennes : Haemophilus Influenzae, Pneumocoque, Salmonellose, Méningocoque. Si traitement IV : Pénicilline haute dose = 500 000 UI/Kg/J en 6X + Chloramphénicol PO ou Ampicilline + Gentamycine. Ou Cephalosporine 3ème génération. Pyodermite, furonculose : Désinfection locale + AB (Oxacilline IV : 100mg/Kg/J ou Erythrocine PO : 50mg/Kg/J ou Cloxacilline PO 50mg/Kg/J).

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Molluscum contagiosum : Résection complète dès que possible (avec curettes). Soulager la douleur de l’enfant avec une encéphalopathie. o Valium (diazepam) : 0,1mg/Kg/4H o Antalgiques : Paracétamol : 15mg/Kg/6H +/- Morphine : 0,1mg/Kg/4H PO, IV, SC, IM o Mobilisation : Kiné. Cryptococcose o o o o

Méningite septicémie, pleurésie Coloration à l’encre de chine + Ag Amphotéricine B : 0,8mg/Kg/J – 15 jours ou Fluco 12mg/Kg (max : 800mg/j, puis Fluconazole : 8mg/Kg/J (max : 400mg/j) pendant 60 j Prophylaxie : Fluco 4mg/Kg/j (max : 200mg/j).

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Toxoplasmose

o o o o o o o o

Asymétrie neurologique Pyrimethamine : 1 mg/Kg/J (max : 75 mg/j) Sulfadiazine : 85 mg/Kg/J en 2X (max : 2 gr/2X/j) Acide folinique : 10 mg/Kg/j (max : 25 mg/j) Traitement de 3 à 6 semaines Corticothérapie si douleur d’HTIC En l’absence de Sulfadiazine/Pyr : Bactrim 80 mg/20 mg/Kg/j un mois Dosage Ac Toxo.

Isosporose o

Bactrim : 80 mg/20 mg/Kg/j pendant 3 semaines.

Herpes zoster = Zona : o o o

Analgésie : Paracétamol +/- codéine + ibuprofène Eosine Acyclovir : 800 mg 5X/J durant 7 jours.

Herpes simplex = Stomatite ou boutons de fièvre :

o o

200 mg 5X/J durant 5 jours (1/2 dose si < 2 ans).

L’observance chez l’enfant

Chez l’enfant comme chez l’adulte la réussite du traitement antirétroviral nécessite avant tout une bonne observance. Le succès d’une bonne observance réside dans la parfaite mise en œuvre chez le patient, et/ou le « tuteur » du patient des 3 principes clefs de l’observance: -

le savoir : avoir eu toutes les connaissances nécessaires et une parfaite compréhension de ces connaissances pour réellement vouloir prendre son traitement le vouloir : avoir la volonté, sans réserve, de prendre son traitement le pouvoir : avoir la possibilité de réaliser ce qui est voulu

Particularités de l’observance chez le jeune enfant Avant un certain âge, variable d’un enfant à l’autre, l’observance chez l’enfant dépend complètement de son tuteur. Celui ci peut être un ou deux de ses parents biologiques mais, en cas d’abandon ou de décès, une personne relais (parrain) : proche parent, tuteur, famille d’accueil ou institution.

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C’est cet intermédiaire qu’il faut convaincre de la nécessité d’une bonne observance. Pour ce faire, il convient de travailler avec lui sur les trois principes clefs envisagés cidessus :  Le savoir : il concerne essentiellement le tuteur qui doit avoir reçu des réponses claires à toutes les questions qu’il se pose par rapport au traitement.  Le vouloir : ce principe dans ce cas particulier va se poser à deux niveaux : -



celui du tuteur : il faut qu’il veuille appliquer scrupuleusement les règles du traitement à l’enfant. Ceci suppose qu’il en ait accepté toutes les contraintes. celui de l’enfant : son vouloir se résume habituellement à vouloir accepter son traitement ce qui met en jeu la forme galénique qui doit être adaptée (liquide), le goût (l’enfant accepte ou refuse souvent en fonction du goût) et le nombre de prises et d’unités par prise (trop de prises et d’unités par prise sont souvent mal acceptées par l’enfant).

Le pouvoir : il faut, avec le tuteur, envisager toutes les conditions matérielles nécessaires à la réussite du traitement. Sa disponibilité par rapport aux horaires (qui doivent respecter le rythme veille/sommeil de l’enfant), son rapport à l’enfant (un enfant n’accepte certaines choses que de certaines personnes), la possibilité de respecter, si nécessaire, la confidentialité (le reste de la famille peut ne pas savoir que l’enfant est concerné.

Chez l’enfant plus âgé. Il convient d’être attentif à chercher à autonomiser l’enfant dès que possible. Cela se fait habituellement en deux temps à partir de l’étape précédente : o o

Un temps durant lequel le tuteur va chercher progressivement à autonomiser l’enfant. Un temps durant lequel l’enfant prend seul son traitement sous le contrôle du tuteur.

La capacité d’un enfant à s’autonomiser varie considérablement d’un enfant à un autre. Chez certains, le début de cette autonomisation peut se faire dès l’âge de 5 ans alors que chez d’autres il faudra attendre un âge beaucoup plus avancé pour pouvoir la tenter. Ici encore, les trois principes clefs d’une bonne observance doivent être travaillés : 

Le savoir : petit à petit l’enfant va « questionner » sur les raisons d’être de son traitement. Il faut savoir déceler cette quête de l’enfant qui ne s’exprime jamais par des questions directes. Ce sont, le plus souvent, des signes indiqués par l’enfant (à travers son comportement, ses dessins, ses mots…) qui témoignent de cette recherche. Il est 166

fondamental aussi que les réponses à ces « questions » soient adaptées à son âge. Elles doivent utilisées les vecteurs qu’il préfère : histoires, images, dessins…. Ce questionnement sur le traitement débouche toujours la nature de sa maladie puis assez rapidement sur son origine. C’est le difficile problème de l’annonce du diagnostic qui doit être faite le plus tôt possible à condition qu’il y ait quête de la part de l’enfant. Attention, durant toutes ces étapes il faut être certains d’être compris par l’enfant et donc utiliser des supports adapté à son âge. 

Le vouloir : il faut que l’enfant accepte complètement la réalité se son traitement. Attention, un enfant « oublie » très souvent lorsqu’il est occupé à faire autre chose. Pour la prise de médicaments, il convient de créer des repères par rapport aux actes obligatoires de sa vie quotidienne: par exemple avec le brossage des dents ou la prise du petit déjeuner… Il ne faut jamais relâcher la surveillance même si l’enfant prend seul son traitement.



Le pouvoir : les remarques faites chez le jeune enfant concernant le médicament demeurent identiques ; des problèmes nouveaux vont naître de la scolarisation de l’enfant qui contraint à adapter le traitement à son nouveau rythme de vie. Il ne doit jamais prendre de médicaments à l’école. La plupart du temps l’établissement de l’enfant n’est pas au courant de sa maladie (ce qui n’est pas indispensable)

Le travail en équipe base d’une bonne observance L’observance est un élément majeur de la prise en charge globale et requiert le concours de l’ensemble des prestataires. Chaque intervenant ne doit pas agir d’une façon isolée mais en synergie et en complémentarité par rapport aux autres. Les prestataires doivent adapter leurs interventions au domaine des enfants : o

Le médecin : doit avoir des connaissances pédiatriques et si possible une pratique de la prise en charge des enfants.

De même l’ensemble des soignants : infirmières, aides soignantes…

Un soutien psychologique adapté est souvent nécessaire et une ou plusieurs personnes doivent être formées en ce sens.

Le responsable de la pharmacie doit veiller à ce que les formes pédiatriques soient disponibles et participer au conseil (pour le tuteur et l’enfant) lors de la délivrance des médicaments.

Les assistants sociaux seront attentifs à ce que les familles aient le minimum nécessaire pour pouvoir réaliser la prise en charge des enfants : de quoi venir en consultation, de quoi payer les frais des soins si nécessaire,

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Les relais communautaires sont ici essentielles car les familles où vivent ces enfants sont souvent fragilisées par la maladie et précarisées par ses conséquences. L’existence de personnes relais ou de parrains est ici indispensable.

L’ensemble de ces prestataires doit avoir des supports adaptés aux enfants dans leurs différents domaines d’intervention

En conclusion : Une bonne observance est le résultat d’un travail en équipe où chacun agit de façon complémentaire dans le but de créer chez le tuteur et l’enfant les conditions physiques, psychologiques et matérielles indispensables à la réussite du traitement.

Outils d’explication de la maladie adaptés à l’âge utilisés dans de nombreux pays dans le monde et conçus au CHU Saint Pierre en 1999 (conte, images, bandes dessinées) disponibles au Rwanda et utilisé actuellement au TRAC en attendant une adaptation spécifique (projet ESTHER- Lux Development).

Evaluation de l’état immunitaire de l’enfant: Les indications thérapeutiques sont fondées sur les données de l’examen clinique (avec évaluation selon les critères de l’OMS) et sur l’importance du déficit immunitaire évalué par le pourcentage des CD4. En effet, avant l’âge de 6 ans la formule sanguine de l’enfant subit d’importantes variations physiologiques pour évoluer d’une formule des globules blancs à prédominance lymphocytaire à la naissance vers une formule à prédominance des polynucléaires atteintes vers l’âge de 6 ans. Chez l’enfant non VIH, le taux normal des CD4 représente toujours plus de 25 % du taux total des Lymphocytes. Si ceux ci sont physiologiquement élevés à 6000 à la naissance, la normale est de 1500 CD4 qui représente 25 % du total. Au fur et à mesure que le nombre total diminue, le taux normal des CD4 diminue en parallèle mais reste toujours de 25 %. Ce n’est qu’à 6 ans que la situation de l’adulte est atteinte avec un taux de lymphocytes totaux de 2000 et un taux normal de CD4 de 500 (25%) cfr. annexe XIV.

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Système de score pour le diagnostic de tuberculose chez l’enfant (PNILT) D’après le manuel « Traitement et prévention des infections opportunistes, hôpitaux de référence en pays a ressources limitées », IMT 2004, Lut Lynen- adaptation du score de Croftn. Repris dans le programme national TUBERCULOSE. Un score de 7 ou plus indique une forte probabilité de tuberculose. Un score entre 3 et 7 indique une tuberculose probable à confirmer par une Rx Thorax. Un score< 3 : Tuberculose très peu probable Caractéristiques Durée de la maladie (semaine) Nutrition (% poids pour age) Histoire de TBC dans la famille Malnutrition Test tuberculine Fièvre inexpliquée et sueur nocturne

0 <2

1 2à4

>80 % Aucune

60-80%

60%

Rapportée par la famille

3 >4

Crachats positifs ou preuves clairs Pas d’amélioration après 4 semaines positif Pas de réponse aux antipaludée ns ou antibiotiques Adénopathies >1cm Masse abdominal -ascite Anormalités du LCR Gonflement des articulations ou des os Déformation angulaire de la colonne

Score total

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TRAC NET POUR LA PRISE EN CHARGE VIH Introduction / Evolution du TRACnet Le VIH/SIDA demeure au Rwanda, comme dans le monde entier un problème de santé publique majeur. Depuis le début le l’épidémie, le Rwanda met en place des stratégies diverses pour faire face au VIH/SIDA. C’est ainsi qu’en 2003 le Rwanda a lancé le programme national de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA. A ce jour près de 90 000 personnes sont suivies par le programme et près de 40 000 sont sous traitement antirétroviral. Pour garantir un bon suivi du programme le gouvernement Rwandais a commence à faire des consultations en 2003 avec différents partenaires en vue

de mettre en place

un système national de suivi et de rapportage électronique des informations sur le suivi des malades VIH/SIDA. C’est en 2004 que TRAC Net a été fonctionnelle dans certaines formations sanitaires du pays, TRAC Net est une technologie développée par VOXIVA sur un financement de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dans le cadre du programme PEPFAR (US President's Emergency Plan for AIDS Relief). La technologie permet le suivi et le rapportage électronique des informations sur le suivi des malades VIH/SIDA à l’aide d’un téléphone ou internet. L’innovation de ce système par rapport aux autres existants est qu’il facilite la transmission et le suivi des données d’une façon rapide et instantanée même pour les zones reculées du pays possédant une infrastructure communicationnelle limitée. Les défis majeurs des systèmes d’informations sanitaires dans les pays en voie de développement sont : le retard de transmission des informations, la complétude des données ainsi que le manque de retro-information des échelons supérieurs vers les échelons inferieurs. Ceci altère la qualité de l’information et surtout entrave l’utilisation du système pour informer le programme. Le système TRAC Net permet donc a tout agent de santé, se trouvant même dans une formation sanitaire éloignée de la capitale, de transmettre des données sur les progrès réalisés pour les patients sous ARV aux coordonnateurs nationaux de programme en n'utilisant seulement son téléphone mobile. Ainsi les coordinateurs du programme au

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niveau national peuvent accéder instantanément

aux données des formations

sanitaires sur le site web du TRACnet. Les principaux modules de TRACnet incluent:

•

Un module pour la gestion des indicateurs programmatiques de routine, sous forme de rapports et graphiques.

•

Un module pour le suivi des approvisionnements en médicaments par centre de santé, district et province pour éviter les pénuries et les ruptures de stock.

•

Un module pour le suivi d'information cruciale des patients dans le temps tel que le poids, la stadification OMS, …

•

Un module de laboratoire.

Pourquoi le Syesteme TRACNet ? Les informations collectées par le Système d’Information Sanitaire (SIS) ne suffisent pas pour le suivie et évaluation de tous les programmes verticaux du ministère de la santé. Cette situation fait que, dans la plupart des cas, d’autres types de rapports sont demandés par les différentes intervenants dans la santé au pays pour arriver à coordonner, suivre et évaluer leurs activités. Ces intervenants/ partenaires sont souvent les bailleurs appuyant certains programmes du Ministère de la santé comme le Programme National Intègre de Lutte contre la Lèpre et la Tuberculose (PNILT), le Programme de lutte contre le paludisme, le programme nationale de vaccination,… aussi, il y a un nombre important des rapports exigés par les programmes travaillant dans le domaine du VIH/SIDA. Bien que ces systèmes parallèles fournissent des informations détaillées et très utiles, un travail supplémentaire est demandé aux agents de santé car souvent les formats des rapports demandés ne sont pas standardisés. Une standardisation du rapport allègerait la tache du personnel des formations sanitaires. Suite à l’expansion du programme de prise en charge du VIH Sida au Rwanda il a été nécessaire qu’un système permettant de collecter les informations relatives VIH soit mis en place. C’est ainsi que TRACNet permet une collecte facile des données VIH au niveau des sites qui mettent en place les programmes ARV (VCT, PMTCT et prise en charge). Au vu du de la réussite de cette initiative, des discussions sont en cours pour élargir le TRACNet et faire un lien avec le système d’information sanitaire national ainsi que d’autres systèmes parallèles (CAMERWA, Laboratoire nationale,..). Le chapitre qui suit décrit en détail les indicateurs collectés par le système TRACNet dans le suivi et évaluation du service de la prise en charge du VIH. Pour chaque indicateur, la définition, la méthodologie de collecte des données, les différentes présentations des indicateurs ainsi que les implications programmatiques sont détaillées. Un manuel de procédure séparé donnera plus des détails sur l’utilisation du système TRACNet.

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Indicateurs utilisés pour la prise en charge Nombre total cumulé de patients VIH positif dans le programme de prise en charge Définition/ Méthode de calcul : Nombre total des tous les patients VIH positifs qui sont suivis par la FOSA depuis le début des services VIH dans la formation sanitaire. Ces patients arrivent souvent par les portes d’entrées de la formation sanitaire (qui sont les services consultations externes, hospitalisation, VCT et PMTCT) et ont testé positifs et transférés vers le service de prise en charge du centre de santé. Méthode de collecte/ Sources des données Normalement tout patient qui a un test positif dans le service de VCT, PMTCT, en consultation ambulatoire ou en hospitalisation est orienté vers le service de prise en charge ou il est enregistré dans le registre « PRE-ARV », de même pour les patients transférés des autres formations sanitaires avec un test positif. D’autres sites utilisent un registre d’enrôlement des patients VIH positifs. Les sites utilisent un registre d’enrôlement de tous les patients VIH positifs qui sont reçus au site. Le nombre total cumulé de patients VIH positif dans le programme de prise en charge sera donc obtenu en considérant le dernier enregistrement du mois dans le registre « PRE-ARV » ou dans le registre d’enrôlement. Périodicité de collecte La périodicité de collecte de cet indicateur est mensuelle. Différentes présentations de l’indicateur Cet indicateur devra être rapporté pour tous les patients (globalement) puis une distinction sera faite en fonction de l’âge et du sexe. Les indicateurs suivants seront rapportés : • Nombre total cumulé de patients Adultes VIH positif (>15 ans) dans le programme prise en charge • Nombre total cumulé de patients Adultes (Sexe masculin) VIH positif dans le progr. prise en charge • Nombre total cumulé de patientes Adultes (Sexe féminin) VIH positif dans le progr. prise en charge • Nombre total cumule de patients Pédiatriques VIH positif (<15 ans) dans le progr. de prise en charge • Nombre total cumule de patients Pédiatriques VIH positif (< 2 ans) dans le progr.de prise en charge • Nombre total cumule de patients Pédiatriques VIH positif (2 – 5 ans) dans le prog. de prise en charge • Nombre total cumule de patients Pédiatriques VIH positif (6 - 15 ans) dans le prog de prise en charge • Nombre total de patients Pédiatrique (Sexe masculin) VIH positif dans le progrde prise en charge • Nombre total de patientes Pédiatrique (Sexe féminin) VIH positif dans le prog de prise en charge Cet indicateur permet d’avoir une idée globale du nombre des patients VIH positifs suivi par la formation sanitaire. La distinction entre les patients pédiatriques et adultes, de sexe féminin et masculin ainsi que les différentes tranches ont une implication programmatique importante en terme de couverture du traitement ARV dans les

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différents groupes. En effet, elle permet de détecter les groupes qui sont peu représentés et donne des pistes aux stratégies de sensibilisation et de suivi. Une première faiblesse est le fait qu’il est difficile pour les formations sanitaires de tenir compte des perdus de vue, des transférés ainsi que des personnes décédées parmi tous les patients VIH positifs. Nous discutons plus tard comment le problème se pose moins pour les cas des patients suivis pour prophylaxie ou qui sont sous ARVs. La seconde faiblesse réside sur le fait que cet indicateur ne donne pas exactement le nombre de toutes les personnes VIH positifs arrivées dans la formation sanitaire. En effet il y a un nombre non négligeable des patients VIH positifs qui sont transférés des services VCT et PMTCT pour la prise en charge mais qui n’y vont pas et par conséquent ne sont pas dans le registre « PRE-ARV » ou le registre d’enrôlement.

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Nombre total cumulé de patients qui sont actuellement sous traitement ARV Définition/ Méthode de calcul : Nombre total des tous les patients qui sont sous ARV depuis le début du programme ARV dans la formation sanitaire au moment du rapportage Méthode de collecte/ Sources des données Les patients VIH positifs suivi dans la formation sanitaire (enregistres dans le registre Pre-ARV) seront transférés dans le registre « ARV » lorsqu’ils remplissent les critères de mise sous ARV. Le nombre total cumulé des patients qui sont actuellement sous ARV sera donc obtenu en considérant le nombre cumulé des patients sous ARVs lors du dernier mois PLUS les nouveaux cas sous ARVs lors de la période de rapportage PLUS les « transférés in » MOINS les décès MOINS « les transférés out ». Même si les sites utilisent encore leurs propres registres il est crucial de pouvoir différencier parmi les patients sous ARVs les transférés (in et out), les perdues de vue, les décès ainsi que les nouveaux cas du mois. Périodicité de collecte La périodicité de collecte de l’indicateur des patients sous ARV est mensuelle, on rapporte le nombre cumulé des tous les patients sous ARV depuis le début du programme jusqu'à la fin du mois en cours selon le calcul décrit ci-haut. Différentes présentations de l’indicateur Cet indicateur devra être rapporté pour tous les patients (globalement) puis une distinction sera faite en fonction de l’âge et du sexe et le régime ARV (première ou deuxième ligne). Les indicateurs suivants seront rapportés : • Nombre total cumulé de patientes adultes (Sexe masculin) qui sont au Régime de Première Ligne? • Nombre total cumulé de patientes adultes (Sexe féminin) qui sont au Régime de Première Ligne? • Nombre total cumulé de patients adultes (Sexe masculin) qui sont au Régime de Deuxième Ligne? • Nombre total cumulé de patientes adultes (Sexe féminin) qui sont au Régime de Deuxième Ligne? • Nombre total de nouveaux patients enrôlés au cours de ce mois (ARV +prophylaxie) • Nombre total cumule de patients Pédiatriques VIH positif (< 2 ans) sous traitement ARV • Nombre total cumule de patients Pédiatriques VIH positif (2 – 5 ans sous traitement ARV • Nombre total cumule de patients Pédiatriques VIH positif (6 - 15 ans) sous traitement ARV • Nombre total de patients Pédiatrique (Sexe masculin) qui sont au Régime de Première Ligne? • Nombre total de patientes Pédiatrique (Sexe féminin) qui sont au Régime de Première Ligne? • Nombre total de patients Pédiatrique (Sexe masculin) qui sont au Régime de Deuxième Ligne? Nombre total de patientes Pédiatrique (Sexe féminin) qui sont au Régime de Deuxième Ligne? Utilité de l’indicateur/ Analyse Cet indicateur permet d’avoir une idée globale du nombre des patients VIH positifs qui 174

sont sous ARV. Indicateurs très utile pour la quantification des médicaments ARV et la projection du taux de passage des patients suivi dans la prise en charge aux ARVs. L’indicateur permet aussi de suivre les tendances de la couverture, mais il ne cherche pas à faire de distinction entre les différentes formes de traitement antirétroviral ni a mesurer la qualité ou l’efficacité des traitements dispensés. Le degré d’utilisation d’un traitement antirétroviral dépendra des infrastructures existantes pour la prestation des services et de leur qualité, de la disponibilité et de la fréquentation des services de conseil et test volontaires, des perceptions de l’efficacité et des éventuels effets secondaires du traitement.

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Nombre de nouveaux patients qui ont commencé le traitement ARV au cours du mois de rapportage Définition/ Méthode de calcul : Dans le cadre de suivi des patients VIH positifs, chaque mois il y a un nombre des patients suivi dans le programme VIH qui deviennent éligibles au traitement antirétroviral ou des patients transférés des autres sites. Le présent indicateur dégage le nombre des nouveaux patients qui ont été mis sous ARV au cours du mois de rapportage. Méthode de collecte/ Sources des données Le nombre des nouveaux patients mis sous ARVs au cours du mois de rapportage sera celui des patients enregistrés dans le registre ARV à partir du début jusqu'à la fin du mois. Périodicité de collecte La périodicité de collecte de l’indicateur des nouveaux patients sous ARV est mensuelle. On rapporte le nombre des patients sous ARV du mois (ceci est fait à la fin du mois de rapportage). Différentes présentations de l’indicateur Cet indicateur devra être rapporté pour tous les patients (globalement) puis une distinction sera faite en fonction de l’âge, sexe ainsi que le stade OMS. Pour les femmes on notera aussi le nombre des nouvelles grossesses. Les indicateurs suivants seront rapportés : • Nombre de patients (>15) (masculin) ans) qui ont commencé le traitement ARV au cours de ce mois ? • Nombre de patientes (>15 ans) (sexe féminin) qui ont commencé le traitement ARV au cours de ce mois ? • Nombre de nouvelles grossesses chez les femmes sous ARV rapportées au cours de ce mois • Nombre de nouveaux patients adultes (plus de 15ans) qui sont au stade 4 OMS ce mois ? • Nombre de nouveaux patients adultes qui sont au stade 3 OMS ce mois ? • Nombre de nouveaux patients adultes qui sont au stade 2 OMS ce mois? • Nombre de nouveaux patients adultes qui sont au stade 1 OMS ce mois? • Nombre de nouveaux patients adultes qui sont au stade OMS inconnu ce mois? • Nombre de nouveaux patients Pédiatrique (<15ans) qui sont au stade 4 OMS ce mois ? • Nombre de nouveaux patients Pédiatrique qui sont au stade 3 OMS ce mois ? • Nombre de nouveaux patients Pédiatrique qui sont au stade 2 OMS ce mois? • Nombre de nouveaux patients Pédiatrique qui sont au stade 1 OMS ce mois? • Nombre de nouveaux patients Pédiatrique qui sont au stade OMS inconnu ce mois?

Utilité de l’indicateur/ Analyse La force de cet indicateur réside sur le fait qu’il permet de suivre la tendance de la

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couverture du traitement ARV. Il donne donc un aperçu sur l’utilisation des services ARV par les populations couvertes par la formation sanitaire. L’indicateur permet de dégager la proportion des personnes VIH positifs avec un stade avancé de la maladie et est une base pour l’évaluation de l’efficacité des antirétroviraux au fur du temps. La principale faiblesse de cet indicateur est qu’elle ne différencie pas divers types des antirétroviraux offerts, aussi il ne couvre pas les traitements antirétroviraux à but préventif dans le cas de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et la prophylaxie post-exposition.

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Nombre total des patients sous traitement prophylactique Définition/ Méthode de calcul : Les patients VIH positifs qui sont au stade 1, 2 ou 3 encore avec un taux de CD4 > 350/mm3 sont susceptibles de développer des affections opportunistes. Ces patients sont donc mis sous prophylaxie pour prévenir la survenue de ces affections opportunistes. Les médicaments utilisés au Rwanda pour la prophylaxie des affections opportunistes sont le Cotrimoxazole, le Dapsone (en cas d’allergie au Bactrim) et la Fluconazole. L’isoniazide est donné aux enfants de moins de 5 ans dont un des parents au moins présente une tuberculose active. Méthode de collecte/ Sources des données Le nombre total cumulé des patients sous prophylaxie est obtenu dans le registre preARV. Le nombre du mois du rapportage est ajouté au total cumulé du mois passé mais en soustrayant les patients qui ont arrêté la prophylaxie (pour toutes les causes). Certains sites possèdent des registres spécifiques pour les malades sous prophylaxie. Il y a des registres pour cotrimoxazole (dapsone) et des registres Fluconazole (Diflucan). Ces registres permettent de suivre les patients sous prophylaxie. Ainsi le nombre total des patients sous prophylaxie sera égale au nombre des tous les patients adhérents ( = nombre total – décédés – transférés – perdues de vue) Périodicité de collecte La périodicité de collecte de l’indicateur est mensuelle. Différentes présentations de l’indicateur On rapportera séparément le nombre des patients adultes (>15 ans) qui sont sous Bactrim (ou Dapsone), Isoniazide et ceux sous Fluconazole. Pour les enfants (<15ans) on rapportera séparément les enfants sous Bactrim (ou Dapsone) et ceux sous Fluconazole. Les indicateurs suivants seront rapportés : • Nombre total de patients adultes sous prophylaxie au Cotrimoxazole • Nombre total de patients adultes sous prophylaxie au Dapsone • Nombre total de patients adultes sous prophylaxie au Fluconazole • Nombre total cumulé de patients Pédiatriques sous prophylaxie au cotrimoxazole • Nombre total cumulé de patients Pédiatriques sous prophylaxie au Dapsone • Nombre total cumulé de patients Pédiatriques sous prophylaxie INH (Isoniazide) • Nombre total cumulé de patients Pédiatrique sous prophylaxie au Fluconazole Utilité de l’indicateur/ Analyse Cet indicateur donne une bonne idée du nombre des patients suivis dans le programme et qui seront potentiellement sous ARV dans les mois/années à venir. C’est aussi un bon indicateur du suivi des patients. Les patients déjà suivis au niveau du site pour une prophylaxie auront probablement une plus forte compliance au traitement ARV que ceux qui arrivent à un stade avance de la maladie.

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Nombres des patients sous ARV perdue de vue (> 3mois) Définition/ Méthode de calcul : Le traitement aux ARV est lourd, contraignant et d’une compliance difficile car c’est un traitement à vie. Pour plusieurs raisons, il arrive que des malades sous ARVs soient perdus de vue. Un malade est considéré comme perdue de vue s’il ne s’est pas présenté sur le site depuis 3 mois et plus et n’a pas été retrouvé lors des visites à domicile. Méthode de collecte/ Sources des données Dans le registre ARV il y a une colonne « sortie du programme » réservée pour noter les observations relatives au suivi des malades sous ARVs. On notera sur la ligne d’un patient s’il est perdu de vue, décédé, arrêt du traitement ou transféré. Dans cette colonne « sortie du programme » du registre « ARV » compter le nombre des perdus de vues (les différencier des décès, Arrêt et Transfert). Pour arriver à remplir cette colonne il est conseiller de classer les dossiers infirmiers des malades (comprenant la fiche de la pharmacie) selon les rendez vous. Les dossiers verts des patients seront alors classes par leur TRACNET ID (ou a défaut par le nombre d’identification du site). A chaque jour du rendez-vous, le prestataire vérifiera les malades qui ne sont pas venus et fera le suivi pour les classifier correctement dans la colonne appropriée. Périodicité de collecte La périodicité de collecte de l’indicateur est mensuelle. Mais seront considérés comme perdue de vue les malades qui ne se seront pas présenté depuis 3 mois et plus. Différentes présentations de l’indicateur Cet indicateur sera présenté par âge et par sexe (masculin et féminin). • Nombre de patients adultes (sexe masculin) sous ARV perdu de vue (> 3 mois) • Nombre de patients adultes (sexe féminin) sous ARV perdu de vue (> 3 mois) • Nombre de patients pédiatriques (sexe masculin) sous ARV perdu de vue (> 3 mois) • Nombre de patients pédiatriques (sexe féminin) sous ARV perdu de vue (> 3 mois) Utilité de l’indicateur/ Analyse Cet indicateur permet de contrôler la survenue des résistances du virus aux médicaments antirétroviraux. En cas d’un nombre élevé des patients sous ARVs perdus de vue, on questionnera les critères de mise sous traitement antirétroviral. Le traitement antirétroviral aura beaucoup plus de chance de succès chez un patient « naif » de traitement car il a moins de chance d’avoir des souches de virus résistantes. Le manque d’adhérence au traitement est le facteur majeur de développement des souches multi résistantes et de ce fait de l’échec du traitement.

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Nombre des patients hospitalisés au cours du mois. Définition/ Méthode de calcul : Nombre des patients sous ARV qui ont été admis en hospitalisation au cours du mois du rapportage. Méthode de collecte/ Sources des données Le registre ARV suit le mouvement des patients sous ARVs et on mentionnera chaque fois au niveau de la colonne « sortie du programme » et « observation » les patents qui seront hospitalisés au cours du mois de rapportage. Noter ce nombre. Périodicité de collecte Mensuel Différentes présentations de l’indicateur Cet indicateur sera présenté par âge et par sexe (masculin et féminin). • Nombre de patients (sexe masculin) sous ARV hospitalisés ce mois • Nombre de patientes (sexe féminin) sous ARV hospitalisés ce mois? • Nombre de patients pédiatriques (sexe masculin) sous ARV hospitalisés ce mois • Nombre de patientes pédiatriques (sexe féminin) sous ARV hospitalisés ce mois? Utilité de l’indicateur/ Analyse Le but ultime du traitement antirétroviral étant de stabilisé les malades du point de vue de leur immunité et inviter ainsi la survenue des affections opportunistes, le nombre des malades sous ARVs hospitalisés est un indicateur majeur. L’indicateur peut être considéré comme un proxy de la réponse thérapeutique aux ARVs .

Nombre total de patients enrôlés dans le programme de prise en charge décédés ce mois ? Définition/ Méthode de calcul : Nombre total de patients suivi par le programme décédés au cours du mois de rapportage. Méthode de collecte/ Sources des données Dans le registre ARVon mentionne chaque fois au niveau de la colonne « sortie du programme » et « observation » les patents qui sont décédés au cours du mois de rapportage. Noter le nombre des patients total décédés du mois. Périodicité de collecte Mensuel

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Différentes présentations de l’indicateur Cet indicateur sera présenté par âge et par sexe (masculin et féminin). • Nombre de patients adultes (masculin) sous ARV décédés ce mois ? • Nombre de patientes adultes (sexe féminin) sous ARV décédées ce mois ? • Nombre total de patients pédiatriques décédés ce mois ? • Nombre de patients pédiatriques (sexe masculin) sous ARV décédés ce mois ? • Nombre de patientes (sexe féminin) sous ARV décédées ce mois ? Utilité de l’indicateur/ Analyse Le nombre des patients enrôlés dans le programme et qui décédé est un bon indicateur d’impact des toutes les interventions mise en place pour assurer l’amélioration de la santé des personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Nombre des patients transferés / ou reçus en transfert au cours du mois. Définition/ Méthode de calcul : Nombre des patients suivis par le programme et transferés / ou reçus en transfert vers / des autres formations sanitaires au cours du mois de rapportage. Méthode de collecte/ Sources des données Dans le registre ARVon mentionne chaque fois au niveau de la colonne « sortie du programme » et « observation » les patients qui sont transférés vers les autres formations sanitaires au cours du mois de rapportage. Noter le nombre des patients total transférés / reçus en transferts au cours du mois du rapportage. Périodicité de collecte Mensuel Différentes présentations de l’indicateur Les indicateurs suivants seront rapportés : Nombre de patients sous ARV reçus en transfert Nombre total de patients enrollés dans le programme de prise en charge transférés vers une autre FOSA au cours de ce mois • Nombre total de patients reçus en transfert au cours de ce mois • Nombre total de patients pédiatriques reçus en transfert ce mois • Nombre de patients pédiatriques sous ARV reçus en transfert ce mois ? • Nombre total de patients pédiatriques transférés ce mois vers une autre FOSA ? • Nombre de patients sous ARV transférés ce mois vers une autre FOSA Utilité de l’indicateur/ Analyse Tous les sites n’offrant pas tous les paquets de services VIH, un taux élevé de transfert/référence des patients d’un site à un autre est un signe d’un bon fonctionnement du système de sante du pays. Les patients peuvent être enrôlés sous ARVs dans un site donné puis être transféré dans un autre site pour assurer une bonne adhérence au traitement. • •

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Les indicateurs sur les informations individuelles des patients Informations générales des patients Le système TRACNet collecte des informations générales sur tous les patients suivis par le par le programme de prise en charge aux ARVs. Les variables comme le nom de la formation sanitaire, l’âge, le sexe et le statut matrimonial permettent de décrire la population suivie par le programme. Une analyse approfondie de ces variables permettra de détecter les différentes catégories les moins représentées dans le programme. La discussion des résultats par site, districts et provinces permettront de dégager des recommandations pratiques pour le programme de prise en charge des patients VIH positifs. Par exemple on pourra se rendre compte que les jeunes âgés de 15-25 ans ne fréquentent pas

les formations sanitaires pour

demander les services VIH, il serait alors mieux de comprendre le pourquoi de cette situation et préconiser des stratégies qui attirent les jeunes dans les centres. Notons que dans les informations générales il y a pour chaque patient un numéro unique d’identification (TRACNet ID). Les enfants seront identifiés en plus de leur TRACNet ID des

TRACNet ID des parents. Ce numéro d’identification est très

important dans la gestion et l’analyse des données car il permet de faire un lien entre les données des différents modules (informations générales, suivi des patients et laboratoire). Aussi les informations générales des patients fournissent les données de base pour arriver à suivre l’évolution des patients dans le temps. Ces informations sont : •

Date d’enrôlement dans le programme

•

Date du premier test positif

•

Stade OMS du patient à l’enrôlement

•

Poids du patient à l’enrôlement

Ces informations sont cruciales pour l’analyse de la réponse thérapeutique du patient car elle dépend de l’état initial ou le patient se trouve lors de l’entrée dans le programme. Un module approfondi décrira en détail les différentes étapes de collectes, saisie ainsi que la compilation des ces données pour préparer l’analyse. Nous ne présentons ici que les tableaux possibles qui peuvent être produits a l’aide des ces informations. 182

L’analyse des données issues des informations individuelles des patients produiront les tableaux descriptifs suivants : •

Description de l’âge des patients enrôlés dans le programme par formation sanitaire

•

Répartition des patients enrôlés par catégories d’âge (on pourra choisir

•

Répartition des patients enrôlés par sexe

•

Répartition des patients enrôlés par statut matrimonial

•

Répartition des patients enrôlés par stage OMS

n’importe quelle catégorie d’âge)

Informations de suivi des patients Plusieurs informations qui permettent le suivi des patients sont collectées et saisies dans le système TRACNet. Pour le suivi des patents les tableaux suivants pourront être produits des données collectées dans les fiches individuelles des patients : •

Traitement en cours : déterminer les patients qui sont sous ARV et ceux qui sont sous prophylaxie.

•

Pour les patients sous ARVs, classer les patients par régimes de traitement

•

Caractéristiques relatives au traitement prophylactique et ARVs des patients suivis.

•

Evolution du gain pondéral des enfants / enfants sous ARV depuis le début de leur traitement (le poids des patients tous les 6 mois de suivi est noté depuis le début du traitement).

•

Répartition des patients sous ARV par les groupes d’âge.

•

Evolution des taux de CD4 chez les patients sous ARVs (le taux de CD4 des patients tous les 6 mois de suivi est noté depuis le début du traitement).

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Mise en page par Mme Flora KARENZI

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