СОДЕРЖАНИЕ Раздел 1 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Патобиохимия атеросклероза и современная методология лабораторной диагностики хронической ишемической болезни сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1. Характеристика и свойства основных липидов плазмы крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2. Состав и свойства липопротеинов плазмы крови . . . . . . . 1.2.3. Патоморфологическая картина атерогенеза . . . . . . . . . . . 1.2.4. Главный «пусковой» механизм атеросклеротического поражения коронарных артерий при острой и хронической ИБС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.5. Основные патобиохимические варианты атерогенеза при ишемической болезни сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Гиперлипидемический тип развития атеросклероза, алгоритм лабораторной диагностики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1. Патохимические механизмы формирования холестериноза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2. Липопротеиновое распределение холестерина и значение его исследования для оценки липидного профиля сыворотки (плазмы) крови . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3. Дисапопротеинемии, клинико-диагностическое значение определения апо-А и апо-В. . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.4. Фeнoтипиpoвaниe диcлипoпpoтeинeмий (ДЛП): гиперлипопротеинемии и дислипопротеинемии, диагностическое значение выявления ДЛП отдельных типов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.5. Алгоритм иследования липидного профиля сыворотки (плазмы) крови при заболеваниях, связанных с нарушением липидного обмена (атеросклероз, хроническая ИБС) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Механизмы атерогенеза, не связанные с гиперхолестеринемией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1. Липоперекисный тип развития атеросклероза . . . . . . . . . 1.4.1.1. Общие сведения о процессе свободнорадикального окисления липидов и его роли в патогенезе атеросклероза. . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1.2. Лабораторные тесты диагностики . . . . . . . . . . . 1.4.2. Метаболически латентный тип развития атеросклероза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2.1. Тесты оценки функции эндотелия. . . . . . . . . . .
11
12 14 21 34
40 41 42 42
47 53
54
65 67 68
68 72 74 74
3
1.4.3. Вялотекущее воспаление в стенке сосудов . . . . . . . . . . . . 82 1.5. Метаболические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, предикторы инфаркта миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . 87 1.6. Метаболический синдром и значение сопровождающих его обменных нарушений в формировании хронической ИБС. . . . . . 89 1.6.1. Общие сведения о синдроме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 1.6.2. Иммуномаркеры жировой ткани, диагностическая и прогностическая значимость их исследования . . . . . . . 92 1.6.3. Диагностика метаболического синдрома. . . . . . . . . . . . . . 94 1.7. Тактика лабораторного исследования при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, вызванных атерогенными нарушениями в организме. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 1.8. Факторы риска развития атеросклероза и оценка индивидуального сердечно-сосудистого риска. . . . . . . . . . . . . . . . 98 1.9. Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена и оптимальные значения липидных параметров сыворотки (плазмы) крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 1.9.1. Основные лабораторные тесты оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 1.9.2. Дополнительные лабораторные тесты оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний вследствие атеросклеротического поражения коронарных сосудов сердца (хронической ИБС и инфаркта миокарда). . . . . 109 1.10. Основные принципы осуществления гиполипидемической терапии в зависимости от степени риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. . . . . . . . 120 1.10.1. Немедикаментозная профилактика атеросклероза. . . . . 122 1.10.2. Медикаментозная терапия, основывающаяся на коррекции метаболических нарушений при ИБС . . . . 129 1.10.2.1. Ингибиторы ГМГКо-А-редуктазы (статины) . . . . 129 1.10.2.2. Ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 1.10.2.3. Секвестранты желчных кислот (СЖК) — ионообменные смолы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 1.10.2.4. Производные фиброевой кислоты — фибраты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 1.10.2.5. Никотиновая кислота (НК) — ниацин. . . . . . . 137 1.10.2.6. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (-3-ПНЖК) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Раздел 2 Лабораторная диагностика осложнений хронической ишемической болезни сердца. . . . . . . . . . . 140 2.1.
4
Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 2.1.1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 2.1.2. Строение сердца, морфологические элементы ткани миокарда, их структурно-функциональные свойства . . . . 142
2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.1.6. 2.1.7. 2.1.8. 2.1.9.
Биохимия сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Этиология инфаркта миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Патогенез инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Клиническая картина инфаркта миокарда. . . . . . . . . . . Резорбционно-некротический синдром и его клинико-лабораторное проявление. . . . . . . . . . . . . Стратегия диагностики инфаркта миокарда. . . . . . . . . . Изменение показателей ординарных клинико-лабораторных тестов и кардиомаркеров при мелко- и крупноочаговом инфаркте миокарда . . . . 2.1.9.1. Динамика изменения содержания лейкоцитов в крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.2. Динамика изменения СОЭ. . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.3. Особенности изменения уровня альбумина и фракций глобулинов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.4. Изменения уровня фибриногена в плазме крови. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.5. Миоглобин и динамика его изменения при инфаркте миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.6. Тропонины Т и I — кардиомаркеры инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.7. Кардиальные тропонины Т и I как кардиомаркеры инфаркта миокарда . . . . . . . . 2.1.9.8. Определение белка, связывающего жирные кислоты в сыворотке крови (БСЖК) . . . . . . . . 2.1.9.9. Динамика изменения уровня С-реактивного белка сыворотки крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.10. Изменение активности аспартатамино- трансферазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.11. Значение сочетанного определения активности аспартат- и аланинаминотрансферазы. . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.12. Значение исследования активности креатинкиназы и её МВ-изофермента . . . . . . . 2.1.9.13. Исследование активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и её кардиоспецифичных изоферментов (ЛДГ-1 и ЛДГ-2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.9.14. Динамика изменения активности альфа- гидроксибутиратдегидрогеназы (ЛДГ-1) и холинэстеразы при инфаркте миокарда . . . . 2.1.9.15. Клиническая значимость исследования активности гамма-глютамилтрансферазы и постановка других тестов оценки репаративных процессов при инфаркте миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
152 160 161 163 166 169
176 177 178 179 179 180 183 188 192 193 194
195 196
202
206
208
5
2.2. 2.3. 2.4.
6
2.1.9.16. Исследование содержания гликопротеинов и гликозаминогликанов, уровня сывороточного железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.10. Технологии лабораторного исследования кардиомаркеров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.10.1. Значение иммунофлуоресцентного экспресс-определения кардиальных тропонина I и тропонина Т в реализации РОСТ-анализа (выполнение исследований по месту оказания медицинской помощи). . . . 2.1.11. Сводные данные по динамике изменения показателей маркеров гибели кардиомиоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . Сердечно-сосудистая недостаточность и её метаболические проявления. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1. Патобиохимия сердечной мышцы в условиях формирования сердечно-сосудистой недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.1. Динамика нарушений процессов метаболизма в миокарде при сердечной недостаточности, вызванной инфарктом миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.2. Влияние гипоксии, сопровождающей сердечно-сосудистую недостаточность, на обмен веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Недостаточность сердечно-сосудстой деятельности. . . . . . . . . . . 2.3.1. Коронарная недостаточность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2. Недостаточность кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2.1. Острая недостаточность кровообращения . . . . 2.3.2.2. Острая сосудистая недостаточность . . . . . . . . . 2.3.2.3. Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК). . . . . . . . . . . . . . . . . . . Характер нарушения отдельных видов обмена веществ и функционального состояния жизненно важных органов при сердечно-сосудистой недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1. Водно-солевой обмен, его регуляция и особенности нарушения при сердечно-сосудистой недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1.1. Общие сведения о водно-солевом обмене и механизмах его регуляции. . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1.2. Особенности нарушения водно-солевого гомеостаза при сердечно-сосудистой недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2. Кислотно-основное состояние, особенности изменения при сердечно-сосудистой недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
210 212
218 222 224
224
225
227 228 229 230 230 234 237
244
244 244
248
253
2.5.
2.4.3. Влияние гипоксии на функцию печени. . . . . . . . . . . . . . 258 2.4.4. Состояние органов мочевыделительной системы при патофизиологических измененииях, сопровождающих сердечно-сосудистую недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 2.4.5. Лабораторные тесты диагностики сердечно-сосудистой недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . 260 2.4.5.1. Натрийуретические пептиды. . . . . . . . . . . . . . 261 2.4.5.2. Цистатин С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 2.4.5.3. Галектин-3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 2.4.5.4. Апелин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 2.4.5.4. Эритропоэтин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Лабораторная диагностика кардиоренального (ренокардиального) синдрома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 2.5.1. Стратегия лабораторной диагностики кардиоренального синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 2.5.2. Иммуномаркеры оценки состояния почек при кардиоренальном (ренокардиальном) синдроме. . . . . . . . . . 280 2.5.2.1. Цистатин С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 2.5.2.2. Прогуанилин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 2.5.2.3. Фетуин А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 2.5.3. Иммуномаркеры патологии сердечной деятельности, используемые в диагностике кардиоренального синдрома (основные сведения) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 2.5.3.1. Креатинкиназа MB (CK-MB). . . . . . . . . . . . . . . 283 2.5.3.2. Миоглобин (MGL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 2.5.3.3. Тропонин I (Troponin I). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 2.5.3.4. БСЖК, сердечная форма. . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 2.5.4. Иммуномаркеры сердечно-сосудистой недостаточности, используемые в диагностие кардиоренального синдрома (основные сведения). . . . . . . 284 2.5.4.1. Натрийуретические пептиды — иммуномаркеры сердечно-сосудистой недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 2.5.4.2. Цистатин С (см. также 2.5.2.1.). . . . . . . . . . . . 284 2.5.4.3. Галектин-3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 2.5.4.4. Эритропоэтин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 2.5.5. Лабораторные тесты оценки состояний, способствующих развитию кардиоренального (ренокардиального) синдрома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 2.5.5.1. Иммуномаркеры аутоиммунных васкулитов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 2.5.5.2. Иммуномаркеры воспаления. . . . . . . . . . . . . . . 287 2.5.5.3. Иммуномаркеры оксидативного стресса. . . 290
7
Раздел 3 Тактика лабораторного исследования пациентов с острым инфарктом миокарда и другими формами ишемической болезни сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Раздел 4 Совокупности клинико-биохимических и иммунологических лабораторных тестов, используемых в диагностике и мониторинге острого инфаркта миокарда, хронической ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистой недостаточности. . . . . . . . . . . . . . . . 295 Раздел 5 Стратегия клинико-лабораторных исследований, базирующаяся на клинических протоколах диагностики заболеваний системы кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Заключение
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Список использованных источников. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
8