A omplir per l’Administració:
Responsable: ________________________ Còpies: ________________________ ________________________ ________________________
SOL·LICITUD DE SUBVENCIÓ EXERCICI 2013 1. DADES DE L’ENTITAT Nom de l’entitat
NIF
Nom i Cognoms del Representant
DNI/NIF/NIE
Carrer, plaça...
Número/Pis
Telèfon
Municipi
Correu electrònic
Codi Postal Fax
Núm. d’inscripció al Registre Municipal d’Entitats
Núm. d’Inscripció al Registre d’assoc. de la Generalitat
2. ÀMBIT DE L’ENTITAT (CAL MARCAR-NE UN AMB UNA X) Benestar Social
Joventut
Cooperació i solidaritat
Medi Ambient
Polítiques Igualtat
Cultura
Ensenyament
Esports
Festes i Tradicions
Sanitat
Dinamització Econòmica
Altres:...........................................................................................................
3. ACCIÓ A SUBVENCIONAR Que aquesta entitat té previst realitzar, durant l’exercici 2013, l’obra, programa o projectes d’activitats _________________________________________________________________________________________ de la qual s’adjunta la corresponent memòria. Modalitat (cal marcar-ne una amb una x): Conveni amb la Regidoria _________________________________________________________ Bases específiques de l’àmbit de ....................... publicades a ____________________________ Que el pressupost total previst de l’obra, projecte o activitats programades és de _______________________€ Informació sobre subvencions anteriors: L’acreditació de la destinació de la darrera subvenció obtinguda, en el mateix àmbit i modalitat, va ser aportada al Registre General de la Corporació en data ___________, núm. de registre d’entrada __________. No s’havia obtingut cap ajut d’aquest Ajuntament.
4. DEMANO Que sigui atorgada una subvenció per import de __________€ per cobrir el dèficit que es preveu es produirà en la realització de l’obra, programa d’activitats o projecte ____________________________________ sent l’entitat beneficiària _______________________________________________, amb NIF _________________.
Cubelles,
de
de 20
Signatura del/la president/a i Segell de l’Entitat
IL·LUSTRÍSSIMA SENYORA ALCALDESSA-PRESIDENTA DE L’AJUNTAMENT DE CUBELLES En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajuntament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal. Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).
DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA 1. Declaració de les subvencions obtingudes amb la mateixa finalitat, compromís de comunicar a l’Ajuntament les que s’obtinguin en el futur i compromís de complir les condicions de la subvenció. 2. Documentació acreditativa de reunir els requisits exigits. 3. Declaració jurada d’estar al corrent de les seves obligacions tributàries i amb la Seguretat Social, així com del compliment de la resta de requisits previstos a l’article 13.2 de la LGS i de no ser deutors de l’Ajuntament. 4. Full de domiciliació bancària. 5.
Certificat de les dades de l’entitat.
6. Certificat de l’acord d’aprovació del pressupost. 7. Pla de comunicació de l’entitat. 8. Memòria detallada de l’obra, programa o projecte a desenvolupar. 9. Només en el cas d’associacions d’àmbit supramunicipal, còpia dels seus Estatuts Socials en els quals hi consti el núm. d’inscripció al Registre d’Associacions de la Generalitat.
Docs. Núm. 1
DECLARACIÓ JURADA DADES DE L’ENTITAT Nom de l’Entitat
NIF
Nom i cognoms del President/a
DNI/NIF/NIE
DECLARO 1.- Respecte la concurrència o no de subvencions: Que aquesta entitat NO té atorgades subvencions obtingudes amb la mateixa finalitat. Que aquesta entitat Sí té atorgades les següents subvencions obtingudes amb la mateixa finalitat: ENS
IMPORT € € € €
2.- El compromís de comunicar a l’Ajuntament les que es puguin obtenir en el futur. 3.- El compromís de complir les condicions de la subvenció. 4.- L’expressa acceptació íntegra del contingut de l’Ordenança General de Subvencions de l’Ajuntament de Cubelles. 5.- L’acceptació íntegra de les Bases específiques, que en el cas de la nostra entitat pertanyen a l’àmbit de.................................................... i ens són d’aplicació. El que fa constar expressament, mitjançant la present declaració jurada.
Cubelles,
de
de 20
Signatura del/la President/a, i segell de l’Entitat
Doc. Núm. 3
DECLARACIÓ JURADA DADES PERSONALS Nom de l’Entitat
NIF
Nom i cognoms del President/a
DNI/NIF/NIE
DECLARO Que aquesta entitat no té deutes contrets amb l’Ajuntament de Cubelles i que no estigui incurs en les causes que impedeixen ser beneficiaris de subvencions públiques, segons el previst a l’article 13.2 de la Llei General de Subvencions, que són les següents: a) Haver estat condemnada mitjançant sentència ferma a la pena de pèrdua de la possibilitat d’obtenir subvencions o ajuts públics. b) Haver sol·licitat la declaració de concurs, haver estat declarat insolvent en qualsevol procediment, trobar-se declarat en concurs, estar subjecte a intervenció judicial o haver estat inhabilitats conforme a la Llei concursal sense que s’hagi conclòs el període d’inhabilitació fixat en la sentència de qualificació del concurs. c) Haver donat lloc, per causa de la qual haguessin estat declarats culpables, a la resolució ferma de qualsevol contracte celebrat amb l’Administració. d) Estar incursa la persona física, els administradors de les societats mercantils o aquells que ostentin la representació legal d’altres persones jurídiques, en algun dels supòsits de la llei 12/1995, d’11 de maig, d’incompatibilitats dels membres del govern de la Nació i dels alts càrrecs de l’Administració General de l’Estat, de la Llei 53/1984, de 26 de desembre, d’incompatibilitats del Personal al Servei de les Administracions Públiques, o tractar-se de qualsevol dels càrrecs electius regulats en la Llei Orgànica 5/1985, de 19 de juny, del règim electoral general, en els termes establerts a la mateixa o en la normativa autonòmica que reguli aquestes matèries. e) No trobar-se al corrent en el compliment de les obligacions tributàries o davant la Seguretat Social imposades per les disposicions vigents, en la forma que es determini reglamentàriament. f)
Tenir la residència fiscal en un país o territori qualificat reglamentàriament com paradís fiscal.
g) No trobar-se al corrent de pagament d’obligacions per reintegrament de subvencions en els termes que reglamentàriament es determinin. h) Haver estat sancionat mitjançant resolució ferma amb la pèrdua de la possibilitat d’obtenir subvencions segons aquesta Llei o la Llei general Tributària. El que fa constar expressament, mitjançant la present declaració jurada.
Cubelles,
de
de 20
Signatura del/la President/a, i segell de l’Entitat
Doc. Núm. 4
FULL DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA TRANSFERÈNCIES DADES DE L’ENTITAT Nom de l’Entitat
NIF
Nom i cognoms del/la President/a
DNI/NIF/NIE
Carrer, plaça…
Número/Pis
Telèfon
Correu electrònic
Població
CP Fax
COMUNICO 1.- Que és titular del següent compte bancari: Banc o Caixa:.................................................................................................. Oficina adreça:................................................................................................
Entitat
Oficina
D. C.
Número de compte:
2.- Que aquest serà el compte bancari en el qual l’Ajuntament de Cubelles ingressarà, fins un nou avís, les quantitats líquides a favor del/s titular/s.
Cubelles, a
de
Signatura del/s titular/s I segell de l’entitat beneficiària
de 20
Segell i signatura de l’entitat bancària
Doc. Núm. 5
CERTIFICAT DE DADES DE L’ENTITAT DADES PERSONALS Nom de l’Entitat
NIF
Nom i cognoms del President/a
DNI/NIF/NIE
CERTIFICO Que la nostra entitat es va crear l’any ..............., que a la data d’aquest document, el nombre d’associats de la nostra entitat és de ...................... i que la darrera actualització dels estatuts és de data........................... Que el nombre d’associats són: Nenes menors d’edat: Adults homes:
........................... ...........................
Nombre de famílies:
Nens menors d’edat: ........................... Adults dones: ........................... Empreses o ........................... autònoms: .............................................................................
...........................
Altres (indiqueu la vostra classificació): Indiqueu el preu anual de les Quotes Soci individual adult: Persones jubilades: Soci (raó social SL o SA): Altres quotes anuals:
...................€ ...................€ ...................€ ...................€
Soci individual infant: Soci familiar Soci autònom:
...................€ ...................€ ...................€
La Junta de la nostra entitat està formada per: Nom i cognoms del/la President/a
DNI/NIF/NIE
Carrer, plaça…
Número/Pis
Telèfon
Correu electrònic
Població
CP Fax
Nom i cognoms del/la Vicepresident/a
DNI/NIF/NIE
Carrer, plaça…
Número/Pis
Telèfon
Correu electrònic
Població
CP Fax
Nom i cognoms del/la Secretari/a
DNI/NIF/NIE
Carrer, plaça…
Número/Pis
Telèfon
Correu electrònic
Població
CP Fax
Nom i cognoms del/la Tresorer/a
DNI/NIF/NIE
Carrer, plaça…
Número/Pis
Telèfon
Correu electrònic
Població
Fax
Nom i cognoms del/la Vocal administratiu/va Carrer, plaça…
Número/Pis
Telèfon
Correu electrònic
CP
DNI/NIF/NIE Població
CP Fax
Doc. Núm. 6
CERTIFICAT DE L’ACORD D’APROVACIÓ DEL PRESSUPOST DADES PERSONALS Nom de l’Entitat
NIF
Núm. inscripció al Registre d’Entitats de l’Ajuntament de Cubelles Nom i cognoms del/la Secretari/a (representant que estén el certificat)
DNI/NIF/NIE
CERTIFICO 1. Que en data ........................es va reunir L’Assemblea General Ordinària de Socis La
Junta,
degudament
convocada
pel
president/a
de
la
nostra
entitat,
el/la
Sr/Sra....................................................................................., d’acord amb els estatuts de l’entitat, amb el següent ordre del dia:
Aprovació del projecte de l’exercici.............................
2. Que a l’esmentada reunió van concórrer un nombre de ......................... associats, sobre el total de ......................... que figuren en la relació actualitzada de socis, en
primera o
segona
convocatòria, amb quòrum suficient, d’acord amb els estatuts de l’entitat. 3. Que per majoria, amb el vot favorable del ...................% de les persones presents o representades, es van adoptar els acords següents:
Aprovació del projecte de l’exercici.............................
Que si s’ha aprovat el projecte per Junta, el President de la nostra entitat es compromet a portar a ratificació aquesta aprovació posteriorment a l’Assemblea General de l’entitat. I perquè així consti, expedeixo aquest certificat.
Cubelles,
de
Signatura del/la Secretari/a
de 20 Segell i signatura de l’entitat
Doc. Núm. 7
INFORMACIÓ SOBRE EL PLA DE COMUNICACIÓ DE L’ENTITAT RESPECTE AL PRINCIPAL MITJÀ UTILITZAT Indiqueu-nos quin és …………………………………………………….. Amb quina periodicitat l’actualitzeu? Setmanalment
Quinzenalment
Mensualment
Trimestralment
Altres........................................................................................... Si
Actualitzeu vosaltres mateixos la informació?
No
COMUNICACIÓ INTERNA Habitualment, quin procés de comunicació utilitza la vostra entitat per comunicar-se amb els seus associats? (marqueu de l1 al 15, essent 1 el que més utilitzeu i 15 el que menys) Telefònic
Carta
Díptics
Reunions
Correu electrònic
SMS
Assemblees
Assemblees
Cartells informatius
Intranet
Pàgina Web
Memòria anual
Altres (indicar quins)........................................................................................................................................................
COMUNICACIÓ EXTERNA Habitualment, quin és el mitjà de comunicació que utilitza la vostra entitat per comunicar-se amb la resta de la ciutadania difondre les vostres activitats? (marqueu de 1 al 10, essent 1 el que més utilitzeu i 10 el que menys) Pàgina Web
Notes a la premsa comarcal
Díptics
Cartells informatius
Tauler d’anuncis
Cunyes a Ràdio Cubelles
Entrevistes a Ràdio Cubelles
Altres (indicar quins):......................................................................................................................................
Doc. Núm. 8
MEMÒRIA DESCRIPTIVA DE L’OBRA, PROGRAMA D’ACTIVITATS O PROJECTE A SUBVENCIONAR ENTITAT SOL·LICITANT Nom …………………………………………………………………………………………………………………….
BLOC A. DADES GENERALS ÀMBIT D’ACTUACIÓ (CAL MARCAR-NE UN AMB UNA X) Benestar Social
Joventut
Cooperació i solidaritat
Medi Ambient
Polítiques Igualtat
Cultura
Ensenyament
Festes i Tradicions
Sanitat
Dinamització Econòmica
Altres .............................................................................................................
TIPOLOGIA Obra
Programa d’activitats
Projecte
Altres (.................................................................................................................................) 1.Dades generals del projecte o programa d’activitats Títol: ................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... País/Regió/Municipi on es porta a terme el projecte: ...........................................................................................................................................................................
Únicament complimentar aquesta part les entitats que pertanyen a l’àmbit de la Cooperació Internacional. Prioritzar si es tracta d’una subvenció per a (seleccionar amb una X una de les dues opcions següents): Projecte de Cooperació i ajuda al desenvolupament
Activitats de Sensibilització
Dades del soci local (contrapart)............................................................................................................................. Nom de l’entitat del sud..................................................................................
RUC o NIF
Adreça.............................................................................................................
País.................................
L’entitat del sud, té experiència en gestió de projectes internacionals? No Sí. Especificar quins antecedents, anys experiència i amb quines contraparts i països ha treballat .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................
BLOC B. DADES TÈCNIQUES DE L’OBRA, PROGRAMA D’ACTIVITATS O PROJECTE B.1. Durada del projecte o programa d’activitats Període total d’execució (total en mesos):................................................ Data prevista d’inici: ................................................................................... Data prevista de finalització: .....................................................................
B.2. Finançament total Tipus de moneda (marqueu amb x): Euros
Dòlars USA
Altres (especificar quina) .................................................................
Tipus de canvi utilitzat per convertir la moneda local en euros ........................................................................... Data de càlcul del tipus de canvi de moneda ......................................................................................................... Especificar quin convertidor de divises s’ha emprat ............................................................................................
Despeses generals previstes:
€
Ingressos totals previstos:
€
Diferència:
€
Import sol·licitat a subvencionar per l’Ajuntament de Cubelles
€
Doc. Núm. 8
B.3. Descripció resumida de l’obra, projecte o programa d’activitats
B.4. Context, antecedents i justificació de la petició
B.5. Incloure l’anàlisi dels problemes (arbre de problemes). O necessitats.
B.6. Incloure l’anàlisi d’objectius (arbre d’objectius).
Doc. Núm. 8
B.7. Incloure l’anàlisi d’alternatives (arbre d’alternatives) Primer indicar quins són els vostres criteris prioritaris i quina puntuació els hi heu donat. Priorització
Descripció criteri
Criteri 1 Criteri 2 Criteri 3 Criteri ...
Valor o punts No viable
= 0 punts
Poc viable
= 1 punt
Viable
= 2 punts
Moltes possibilitats
= 3 punts
Totalment factible
= 4 punts
Ara cal sumar els punts per a cada alternativa possible per saber, objectivament, quina té més possibilitats d’èxit en la seva realització. Alternativa 1
Alternativa 2
Alternativa 3
Criteri 1 Criteri 2 Criteri 3 Criteri 4 TOTAL
Després de realitzar l’anàlisi d’alternatives hem decidit apostar per realitzar el projecte .................................................................................................................................................... Pels motius que a continuació detallem ................................................................................ .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
Doc. Núm. 8
B.8. Lògica de la intervenció i plantilla de la Matriu de Planificació del Projecte (MPP) La MP és una taula resum de les conclusions i idees clau del vostre projecte. És una taula de 5x5 caselles, que es presenta ordenada i amb lògica. Cal omplir totes les caselles.
Resum descriptiu
Objectiu General
Objectiu Específic
Resultats (R.1, R.2, R.3....)
Activitats (A.1, A.2, A.3....)
Indicadors Objectivament Verificables (IOV)
Fonts de verificació
Hipòtesis
Doc. Núm. 8
B.9. a) Explicar com s’ha previst el disseny del projecte i analitzar els recursos necessaris per portar a terme el vostre projecte. Aquí heu d’incloure els recursos humans i logístics. Què necessito per poder-ho fer?
B.10 EXPLICAR COM S’HA PREVIST LA PARTICIPACIÓ DELS BENEFICIARIS. ORGANITZACIÓ INTERNA I TASQUES A REALITZAR. QUÈ FARÀ CADASCÚ DINS L’ORGANITZACIÓ VERS EL PROJECTE.
B.11 CRONOGRAMA D’ACTIVITATS Cal detallar quines activitats es durant a terme durant l’exercici, en quin mes s’han previst i qui n’és el responsable dins l’entitat
Activitats Resultat 1 A.1.1.................................... A.1.2.................................... Resultat 2 A.2.1................................... A.2.2................................... Resultat 3 A.3.1................................... A.3.2...................................
Responsable
Any 2013 G F M A M J J A S O N D
Doc. Núm. 8
B.12. PRESSUPOST COFINANÇADORS.
I
FINANÇAMENT
DEL
PROJECTE,
DESGLOSSAT
PER
12 A) RELACIÓ DE DESPESES PREVISTES: Concepte de la despesa
Acció vinculada
TOTAL
Import (€)
0
12 B) RELACIÓ D’INGRESSOS PREVISTOS: Concepte dels ingressos
Observacions
Import (€)
Finançament propi: Quotes d’associats Aportació de l’Entitat Venda merchandising Recaptació bar Altres ingressos Finançament aliè: Patrocinadors Subvencions Generalitat Subvencións Diputació de Barcelona Altres subvencions TOTAL
0
Ajuntament Cubelles (A)
Entitat Sol·licitant (B)
Entitats sòcies (C)
Altres aportacions (D) TOTAL
COSTOS DIRECTES A.I. INVERSIONS
0
A.II. MANTENIMENT D’EDIFICI PROPI
0
A.III. SUBMINISTRAMENTS DE LOCAL PROPI (LLUM, AIGUA...) A.IV. COSTOS DE PERSONAL (NÒMINES, TC’S, SS SS,...)
0 0
A.V. COSTOS DE FORMACIÓ
0
A.VI. TRANSPORTS I DESPLAÇAMENTS
0
A.VII. COSTOS DE FUNCIONAMENT (PUBLICITAT, DÍPTICS...) A.VIII. DESPESES CORRENTS DE LES ACTIVITATS
0 0
A.VIV. ALTRES
0
TOTAL COSTOS DIRECTES
0
COSTOS INDIRECTES (NOMÉS COOPERACIÓ INTERNACIONAL) DESPESES D’ADMINISTRACIÓ DE L’ENTITAT SOL·LICITANT DEL NORD. (5% o màx. 200 €)
0
TOTALCOSTOS INDIRECTES
0
TOTAL GENERAL EN EUROS
0
PERCENTATGE SOBRE COSTOS TOTALS
0
Doc. Núm. 8
B.13 LÍNIES TRANSVERSALS I/O COOPERACIÓ AMB ALTRES ENTITATS LOCALS O SUPRAMUNICIPALS
B.14 ANNEXOS (podeu incorporar fotografies, informes o documents que complementin la informació d’aquesta memòria). ORGANIGRAMA DE L’ENTITAT.