Curso Superior: Oncología Torácica UBA
Nueva Estadificación en Cáncer de Pulmón
Buenos Aires, 15 de octubre de 2009.
Domingo J Chimondeguy
Nueva Estadificación en Cancer de Pulmón. Impacto clínico.
REVISIÓN
5º Edición 1997 • Base de datos • Pequeña 5319 casos • Uni- Institucional • 1975
6º Edición 2002 • Sin cambios
HISTÓRICA
7º Edición 2010 • 46 fuentes • 19 países • 81.015 casos • 67.725 NSCLC • 13.290 SCLC
Proceso de revisi贸n a partir de 2002 IASLC 1972
CRAB 2000 Cancer Research & Biostatistics
UICC 1934
2010
AJCC 1959
2009
2010
Unificar criterios. S贸lida validaci贸n estad铆stica
Base de datos de la IASLC •100.869 pacientes registrados en el CRAB (13.032 SCLC y 68.462 NSCLC)
•Representativa (Europa, America, Asia y Australia) NO SUDAMERICA
•Validación interna y externa
•Todas las modalidades de tratamiento •Modelos estadísticos avanzados (Recursive partitioning and amalgamation, RPA)
ESTADIFICACION
No N1 N2 N3 M1
T1 Ia IIa
IIIa IIIb IV
T2 Ib IIb IIIa IIIb IV T3 IIb IIIa IIIa IIIb IV T4 IIIb IIIb IIIb IIIb IV
6 th Edition
P Goldstraw et al. JTO 2007;2:706
Definiciones Factor T Tumor ≤ 3 cm en su diámetro mayor
T1 T1 a
Tumor ≤ 2 cm en su diámetro mayor
T1 b
Tumor >2 cm ≤ 3cm en su diámetro mayor
Definiciones Factor T Tumor > 3 cm pero ≤ 7 cm.
T2 T2 a
Tumor > 3 cm pero ≤ 5 cm
T2 b
Tumor >5 cm ≤ 7cm
Definiciones Factor T T3
Tumor > 7 cm. • Compromiso de • Pared torácico • Estrecho torácico superior • Diafragma • Nervio Frénico • Pericardio • Pleura mediastínica • Bronquio fuente < de 2 cm de carina • Nódulo en el mismo lóbulo
Tamaño del tumor (T) •Se observaron puntos de corte a los 2, 3, 5 y 7 cm 6ª Edición
Análisis Sob 5 años
p
pT1a <2cm
77%
<0,0001
pT1b 2-3 cm
71%
<0,0001
pT2a 3-5 cm
58%
<0,0001
pT2b 5-7 cm
49%
<0,0001
pT2 >7 cm
38%
<0,0001
Se subdivide T1 en T1a y T1b Se subdivide T2 en T2a y T2b T2> 7cm sube a T3 Rami-Porta. J Thor Oncol, 2007; 2:593
Tama単o del tumor (T)
IB=IB
IB
IIA
Aumenta +1
Tama単o del tumor (T) Aumenta +2
IB
IIB
Definiciones Factor T T3
Tumor > 7 cm. • Compromiso de • Pared torácico • Estrecho torácico superior • Diafragma • Nervio Frénico • Pericardio • Pleura mediastínica • Bronquio fuente < de 2 cm de carina • Nódulo en el mismo lóbulo
Definiciones Factor T T4
• Cualquier tamaño con • Compromiso de • Mediastino • Corazón • Grandes Vasos • Esófago • Nervio Recurrente • Cuerpo Vertebral • Carina • Lóbulo ipsilateral
Definiciones Factor T T4
• Cualquier tamaño con • Compromiso de • Mediastino • Corazón • Grandes Vasos • Esófago • Nervio Recurrente • Cuerpo Vertebral • Carina • Lóbulo ipsilateral
Descriptores T 6ª Edición
Análisis Sob 5 años
T4 Nodulo mismo lóbulo Baja T3 M1 Nódulo lóbulo ipsilateral Baja T4 T4 por diseminación pleural Sube M1a
p
pT3
31%
pT4 Nódulo adicional mismo lóbulo
28%
0,28 vs pT3
Otro pT4
22%
0,0029 vs NAML
M1 Nódulo lóbulo ipsilateral
22%
0,41 vs otro T4
Invasión Pleural pT4
11%
<0,05 vs otros pT4
Rami-Porta. J Thor Oncol, 2007; 2:593
Tama単o del tumor (T)
IIIB
IIB
Disminuye -2
T4!!!!!! Disminuye -1
IIIB
IIIA IV
Disminuye -2
IIIA
Nueva Estadificación en Cancer de Pulmón. Impacto clínico.
Definiciones Factor N 7º Edición 2010 • 100.869 casos • 1990-2000 • 67.725 cumplieron criterios • 38.265 cM0 •
28.371 Quirúrgicos pN
Nueva Estadificación en Cancer de Pulmón. Impacto clínico.
Definiciones Factor N • Estadio clínico • Diagnóstico por Imágenes (no PET) • Mediastinoscopia
• Estadio Patológico
• Información clínica • Toracotomía
Mapa ganglionar (Reparos?)
Naruke-1978
Mountain-Dresler ATS 1997
N1
N2
Rusch. J Thor Oncol, 2007; 2: 603
Definici贸n precisa de niveles
Rusch. J Thor Oncol, 2007; 2: 603
Definiciones N 1
2 3 4
5
Definiciones Factor N N 1a
Única estación de N 1
N 1b
Múltiples estaciones de N 1
N 2a
Única estación de N 2
N 2b
Múltiples estaciones de N 2
Definiciones Factor N
Definiciones Factor N
Definiciones Factor N N 1a
Única estación de N 1
N 1b
Múltiples estaciones de N 1
N 2a
Única estación de N 2
N 2b
Múltiples estaciones de N 2
Definiciones Factor M M0
Sin metástasis
M1
Metástasis M1 a •Tumor en pulmón contralateral • Nódulos pleurales • Pleuritis o pericarditis neoplásica M1 b
Metástasis a distancia
Definiciones Factor M M0
Sin metástasis
M1
Metástasis M1 a •Tumor en pulmón contralateral • Nódulos pleurales • Pleuritis o pericarditis neoplásica M1 b
Metástasis a distancia
Descriptores T
IIIB
IV
Aumenta +1
N0
N1
N2
N3
T1a
Ia
IIa
IIIa
IIIb
T1b
Ia
IIa
IIIa
IIIb
T2a
Ib
IIa
IIIa
IIb
IIIa
IIIb
T2b
IIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
T4
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
M1a
IV
IV
IV
IV
M1a
IV
IV
IV
IV
M1b
IV
IV
IV
IV
N0
T1a T2a T2b
Ia Iab
T1b IIa
Ia
N1
N2
N3
IIa
IIIa
IIIb
IIa
IIIa
IIIb
IIa
IIIa
IIb
IIIa
IIIb
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
T4
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
M1a
IV
IV
IV
IV
M1a
IV
IV
IV
IV
M1b
IV
IV
IV
IV
N0
N1
N2
N3
T1a
Ia
IIa
IIIa
IIIb
T1b
Ia
IIa
IIIa
IIIb
IIa
IIIa
IIb
IIIa
IIIb
T2a T2b
Ib IIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
T4
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
M1a
IV
IV
IV
IV
M1a
IV
IV
IV
IV
M1b
IV
IV
IV
IV
N0 T1a
N1
N3
IIIa
IIIb
IIIa
IIIb
IIa
Ia
T1b
N2
IIa
Ia
IIIa
T2a
T3
T4
IIa
Ib
IIIa
IIIb
IIIa
IIIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIIa
IIIa
IIIb
T2b
T3
IIIb
IIa
T3
IIb
IIb IIb
IIIa
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
M1a
IV
IV
IV
IV
M1a
IV
IV
IV
IV
M1b
IV
IV
IV
IV
N0
N1
T1a
N2
N3
IIIa
IIIb
IIIb
Ia
IIa
T1b
Ia
IIa
IIIa
T2a
Ib
IIa
IIIa
IIIb
T2b
IIa
IIb
IIIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
M1a
IV
IV
IV
IV
M1a
IV
IV
IV
IV
M1b
IV
IV
IV
IV
IIIb
N0
N1
N2
N3
T1a
Ia
IIa
IIIa
IIIb
T1b
Ia
IIa
IIIa
IIIb
T2a
Ib
IIa
IIIa
IIb
IIIa
IIIb
T2b
IIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
M1a
IV
IV
IV
IV
M1a
IV
IV
IV
IV
M1b
IV
IV
IV
IV
T3
IIIb
N0
N1
N2
N3
T1a
Ia
IIa
IIIa
IIIb
T1b
Ia
IIa
IIIa
IIIb
T2a
Ib
IIa
IIIa
IIb
IIIa
IIIb
T2b
IIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
T4
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
M1a
IV
IV
IV
IV
M1a
IV
IV
IV
IV
M1b
IV
IV
IV
IV
N0
N1
N2
N3
T1a
Ia
IIa
IIIa
IIIb
T1b
Ia
IIa
IIIa
IIIb
T2a
Ib
IIa
IIIa
IIb
IIIa
IIIb
T2b
IIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
IIIa
IIIa
IIIb
T3
T4
IIIb
T4
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
M1a
IV
IV
IV
IV
M1a
IV
IV
IV
IV
M1b
IV
IV
IV
IV
Grupos TNM
Cambios propuestos (Resumen) •T1 y T2 son subdivididos de acuerdo a su tamaño en a y b AUMENTA SU ESTADIO
REDUCE SU ESTADIO (T4)
>7 cm T2 T3
Nódulo separado en el mismo lóbulo T4 T3
T4 Diseminación Pleural IIIB M1a
Nódulo separado lóbulo ipsilateral M1 T4
Recomendaciones adicionales •Confirmación de la utilidad del sistema TNM en SCLC •Inclusión de tumores carcinoides •Factores pronósticos adicionales estudiados •Definición de invasión de pleura visceral consensuada
Factores pron贸sticos adicionales
Variable
NSCLC
SCLC
++++
++++
Performance Status
+++(=>IIB)
+++
Edad
++ (=>IIIB)
++
Sexo Masculino
+
++
CA epidermoide
+ (solo IIIA)
N/A
PET SUV max
+
-
Alb煤mina
+
+
Extensi贸n cl铆nica
Sculier JP. J Thorac Oncol 2008 vol. 3 (5) pp. 457-66
INTERROGANTES PENDIENTES T
Validar cambios propuestos Grado de invasión de pared Invasión pleura visceral Citología pleural positiva
N
Número de niveles afectados “Zonas ganglionares” Micrometástasis – Ganglio centinela
M
Sitio y número de metástasis (subdivisión)
Otros
PET SUV SCLC Neuroendócrinos
INTERROGANTES PENDIENTES
•2009-2010 Recoleccion de datos (Web) •2011-2012 Seguimiento •2014 Remisión AJCC y UICC •2016 8ª Edición
PROYECTO PROSPECTIVO
•653 CAMPOS
CONCLUSIONES
Es mejor….y el único Tenga una tabla a mano…
Participe en la 8ª Edición
DATOS UTILES
www.iaslc.org/ Acceso gratuito a artĂculos del IASLC staging project
Proyecto prospectivo Dorothy J. Giroux, MS, Cancer Research and Biostatistics, 1730 Minor Ave STE 1900, Seattle, WA 98101.
E-mail: dorig@crab.org
6 th Edition
P Goldstraw et al. JTO 2007;2:706
7 th Edition
P Goldstraw et al. JTO 2007;2:706
Estadificación CTNM
Clínica
pTNM
Patológica
yTNM
Post- Inducción ycTNM
Clínica
ypTNM
Patológica
rTNM
Recurrencia
aTNM
Autopsia
ESTS Guidelines Nodal staging
TAC o PET+TAC
Positivo cN2-3 Negativo cN0 Confirmac histológica
EBUS –EUS (FNA)
Mediastinoscopia
Negativa
Resecc Quirúrgica
Negativa
Positiva
Tratam Multimodal
Positiva
Journal of Thoracic Oncology 2007;2:357
Estadio IIIa N2 : NSCLC III A- 0
T3N0-1 sin compromiso N2
III A- 1
Met谩stasis ganglionar incidental en A Patol贸gica
III A- 2
Compromiso ganglionar. Hallazgo intra- operatorio
III A- 3
Compromiso ganglionar identificado en el pre- operatorio
III A- 4
Compromiso ganglionar evidente en el preoperatorio
Lung Cancer 2009;65:257
N2 INCIDENTAL
RESECCIÓN COMPLETA VACIAMIENTO
ADYUVANCIA
N2 POTENCIALMENTE RESECABLE
Neoadyuvancia Re Estadificaci贸n Resecci贸n completa
CirugĂa
Quimioterapia
Radioterapia
P Goldstraw et al. JTO 2006;1:281
Estadificación CTNM
Clínica
pTNM
Patológica
yTNM
Post- Inducción ycTNM
Clínica
ypTNM
Patológica
rTNM
Recurrencia
aTNM
Autopsia
Estadificación yTNM
Post- Inducción ycTNM
Clínica
ypTNM
Patológica
Re- Estadificación
Estadificación en cáncer de pulmón Estadificación clínica
cTNM / ycTNM Estadificación quirúrgica
pTNM / ypTNM Recurrencia
rTNM