MANUAL DE PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR. DE LA FISIOLOGÍA A LA PRÁCTICA
Pruebas diagnósticas
Capítulo 15 Evaluación funcional de los músculos respiratorios
ALEJANDRO E. GRASSINO Y EDUARDO L. DE VITO
INTRODUCCIÓN En el capítulo 8 se expusieron los aspectos de los músculos respiratorios relacionados con la estructura del músculo esquelético, la organización estructural y funcional del diafragma, las propiedades intrínsecas de los músculos esqueléticos y los límites de función de los músculos respiratorios en un nivel general y molecular. Asimismo, se expusieron brevemente las formas de disfunción de estos músculos y se puso especial atención en caracterizar su notable plasticidad (respuesta a cargas crónicas, daño y reparación). También se analizó el papel que tienen los músculos respiratorios como determinantes o coadyuvantes para el desarrollo de insuficiencia respiratoria y se presentaron las diversas opciones terapéuticas. En este capítulo se analizará un grupo de pruebas para la evaluación de los músculos respiratorios con su correlato fisiopatológico. Se pondrá especial énfasis en las pruebas más utilizadas en la práctica clínica, sin perder la perspectiva de otras pruebas de gran valor para diferentes propósitos y según los ámbitos. Con el objeto de contextualizar adecuadamente estas pruebas, es necesario considerar que: • La fuerza desarrollada por los músculos respiratorios involucra el reclutamiento de la mayor par-
te de la población de unidades motoras, inclusive las fibras FF. Se evalúa objetivamente mediante la presión inspiratoria máxima. • La resistencia desarrollada por los músculos respiratorios involucra la activación de un grupo relativamente menor de unidades motoras. Se puede evaluar con la prueba de respiración espontánea en pacientes ventilados o con diversas pruebas de resistencia. • Existe una analogía entre las propiedades intrínsecas del músculo in vitro y las propiedades del músculo in situ. • Hay una longitud del sarcómero óptima en la cual la fuerza es máxima. El alejamiento de esa longitud disminuye la fuerza. En la hiperinflación aguda, la capacidad para generar presión es menor. • La relación entre fuerza y frecuencia de estimulación permite explorar y conocer las propiedades contráctiles del músculo. • La fuerza máxima se ejerce cuando los sarcómeros no se acortan. Hay una relación exponencial e inversa entre la fuerza desarrollada y la velocidad de acortamiento. Los músculos respiratorios pueden ser evaluados desde diversos puntos de vista: clínico, de laboratorio pulmonar, mediante técnicas de diagnós149
Evaluación funcional de los músculos respiratorios
tico por imágenes, y neurofisiológico. Este capítulo expone una breve guía de cómo evaluarlos (tabla 1). La American Thoracic Society y la European Respiratory Society (2002) han publicado unas guías al respecto. Se efectuará un desarrollo de los aspec-
tos relacionados con la constelación de elementos que deben hacer sospechar debilidad de los músculos respiratorios, su evaluación radiológica y clínica con su correlato fisiopatológico, y de algunas pruebas funcionales.
TABLA 1. Resumen de las pruebas más utilizadas para la evaluación de la función de los músculos respiratorios en pacientes con disfunción muscular respiratoria secundaria a diversas enfermedades.
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Prueba
Parámetro evaluado
Información obtenida
Radiografía y radioscopia. Incluye maniobra de olfateo.
Posición y movilidad del diafragma por imágenes.
Informa sobre parálisis o paresia unilateral. Poco útil en presencia de parálisis bilateral.
Volúmenes pulmonares estáticos. Capacidad pulmonar total y sus subdivisiones.
La debilidad muscular respiratoria puede disminuir la capacidad pulmonar total y la capacidad vital. La debilidad espiratoria puede aumentar el volumen residual.
Espirometría lenta en diferentes decúbitos.
Capacidad vital acostado y sentado.
La parálisis unilateral o bilateral del diafragma produce caída de aproximadamente el 25 o el 50% de la capacidad vital en decúbito dorsal. En lesionados medulares cervicales bajos la capacidad vital aumenta en decúbito dorsal.
Espirometría inspiratoria y espiratoria forzada.
Curva flujo-volumen inspiratoria-espiratoria.
A partir del análisis de la morfología de la curva, se puede inferir la presencia de debilidad muscular, especialmente espiratoria.
Fuerza muscular inspiratoria y espiratoria estática máxima.
Presión inspiratoria y espiratoria máxima.
La debilidad muscular inspiratoria y espiratoria produce caída de la presión inspiratoria y espiratoria respectivamente.
Prueba de olfateo (sniff).
Presión máxima generada con una narina bloqueada después de un esfuerzo máximo y corto a capacidad residual funcional, medida en nariz, esófago y estómago.
La medición en la nariz es fácil de realizar y muy práctica. Informa sobre la fuerza general de los músculos inspiratorios (nasal) o bien del diafragma (presión transdiafragmática).
Evaluación dinámica de la tos.
Flujo espiratorio máximo.
La debilidad de los músculos espiratorios produce disminución del flujo espiratorio máximo (debe descartarse obstrucción bronquial asociada).
Fuerza desarrollada por el diafragma.
Presión transdiafragmática obtenida con balones en esófago (presión esofágica) y estómago (presión gástrica) en forma voluntaria o mediante estimulación eléctrica o magnética del nervio frénico.
La debilidad del diafragma reduce la presión transdiafragmática máxima. Una presión transdiafragmática igual a cero es diagnóstico de parálisis diafragmática.
Estimulación del nervio frénico (eléctrica o magnética).
Tiempo en que demora el impulso eléctrico aplicado en el cuello en llegar al diafragma.
Informa sobre indemnidad del frénico (latencia frénica infinita cuando está seccionado) y sobre procesos desmielinizantes (aumento de la latencia).
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EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS FACTORES DE RIESGO Y ASPECTOS RADIOLÓGICOS La evaluación cuidadosa de ciertos antecedentes, así como el interrogatorio orientado, permiten poner de manifiesto ciertos elementos sugestivos de debilidad de los músculos respiratorios: disnea inexplicada con ortopnea, disnea en el agua al sumergir medio cuerpo, tos inefectiva y cierre inadecuado de la glotis, insuficiencia respiratoria crónica con o sin síntomas de retención de dióxido de carbono o alteraciones del sueño, presencia de desconexión difícil de la asistencia respiratoria mecánica sin elevada resistencia pulmonar ni altos requerimientos de oxígeno, antecedentes de inadecuada recuperación de anestesias generales. Los factores de riesgo para debilidad o disfunción de los músculos respiratorios son presencia de una enfermedad neurológica o neuromuscular conocida, traumatismo de columna cervical, estadía en una unidad de terapia intensiva durante más de una semana, uso de bloqueadores neuromusculares y de esteroides, clínica de amiotrofia de origen neurológico, hipokalemia, hipofosfatemia y cirugía torácica reciente. En la radiografía de tórax es posible hallar elementos sugestivos de debilidad o parálisis diafragmática, como la elevación de un hemidiafragma o de ambos hemidiafragmas sin enfermedad intersticial evidente. En la radioscopia se debe explorar la excursión desde TLC (capacidad pulmonar total) a volumen residual. La maniobra de sniff permite poner de manifiesto parálisis o paresia unilateral mediante la visualización del movimiento paradojal de un hemidiafragma. También se debe buscar excursión limitada y ausencia de movilidad. Es necesario puntualizar que en la parálisis diafragmática bilateral, la radioscopia puede parecer normal y la maniobra de sniff no es útil para evidenciar paradoja. Esto se debe a que la respiración se lleva a cabo en forma sustancial mediante la activación de los músculos accesorios abdominales. En realidad, el diafragma desciende por la relajación de los músculos abdominales. Una cuidadosa palpación de estos músculos, junto con la visualización radioscópica del diafragma, hacen evidente dicha alteración.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS Y SU CORRELATO FISIOPATOLÓGICO Los músculos respiratorios pueden dividirse en dos grupos: los que son activos durante la inspiración
(músculos inspiratorios) y realizan la mayor parte del trabajo respiratorio en reposo, y los que permanecen inactivos durante la respiración quieta (músculos espiratorios). Este último grupo puede –y frecuentemente lo hace– activarse durante el ejercicio o cuando el sistema respiratorio se enfrenta a cargas respiratorias mayores. En general, el conocimiento sobre los músculos respiratorios estuvo centrado en los músculos inspiratorios. Los músculos espiratorios comenzaron a ser considerados cuando se comprendió su papel en las enfermedades neuromusculares y su importancia en la aclaración de secreciones. Durante la respiración tranquila, el diafragma es el principal músculo de la respiración, pues genera alrededor de dos tercios del volumen corriente. El resto del volumen corriente es aportado por los, quizá injustamente llamados así, músculos accesorios. Un predominio del movimiento torácico en decúbito dorsal puede indicar debilidad diafragmática o aumento del trabajo respiratorio. Ambas situaciones son anormales e indican que los músculos de la caja torácica han sido reclutados con el objeto de asistir al diafragma. El movimiento paradojal del abdomen significa depresión inspiratoria de la pared abdominal. Suele ser un índice de parálisis o de marcada debilidad diafragmática. Si es crónico, sugiere parálisis; si es progresivo, indica incapacidad del diafragma para desarrollar suficiente presión y evitar la transmisión de la presión intrapleural al abdomen (el diafragma es traccionado hacia el tórax por la acción de los músculos inspiratorios del tórax). Esta incapacidad puede originarse en el nivel central con limitación del impulso eferente al diafragma o bien por alteraciones del estado contráctil de éste (debilidad o fatiga). La presencia de paradoja abdominal aguda al respirar cargas inspiratorias sugiere altamente la presencia de paradoja diafragmática y parece responder al efecto de la carga en sí y no a la presencia de fatiga diafragmática. Si el paciente tiene colocada una sonda nasogástrica, la observación de la columna de agua (de manera similar a como se hace para medir la presión venosa central) permite definir la presencia de respiración paradojal: un movimiento hacia abajo de la columna en sincronía con la inspiración objetiva el movimiento paradojal del diafragma. Existen condiciones que pueden interpretarse erróneamente como movimiento paradojal del abdomen. La con151
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tracción espiratoria de los músculos abdominales puede producir protrusión de la pared abdominal anterior y desplazamiento hacia adentro de los flancos. Al comenzar la fase inspiratoria, la relajación de los músculos abdominales produce un desplazamiento hacia adentro de la pared abdominal anterior. Esta condición puede producir un descenso de la columna de agua, pero la relajación de los músculos abdominales se detecta mediante una cuidadosa inspección y, en especial, por la palpación de la pared abdominal. La aparición de ortopnea inmediatamente después de adoptada la posición de decúbito dorsal debe hacer sospechar parálisis o debilidad diafragmática severa. En general, la ortopnea tiende a ocurrir cuando la presión transdiafragmática máxima es inferior a 30 centímetros de agua (cm H2O). La parálisis diafragmática puede ocurrir en pacientes críticos, pero su valoración suele ser difícil. Un hallazgo que orienta a esta condición es la presencia de paradoja abdominal apenas iniciada la prueba del tubo en T, más aún si no hay signos evidentes de aumento de la carga inspiratoria. Nuevamente, la medida de la presión con la sonda nasogástrica puede ser de utilidad. Los músculos que actúan directamente sobre la caja torácica (e indirectamente sobre el abdomen produciendo paradoja abdominal) incluyen los intercostales externos e internos, los intercondrales paraesternales (una subdivisión de los intercostales internos), el escaleno y el esternocleidomastoideo. Los músculos intercostales y el esternocleidomastoideo son primariamente posturales, accesorios para la respiración, pero los intercostales y el escaleno están activos aun durante la respiración tranquila, tal como lo muestran los registros electromiográficos. Si bien su contracción es difícil de palpar, es suficiente para prevenir el movimiento paradojal del tórax que ocurriría con la contracción aislada del diafragma (movimiento paradojal del tórax en las lesiones cervicales bajas). Por lo tanto, el hallazgo en reposo de una contracción palpable de los intercondrales y del escaleno es anormal. Significa un reclutamiento de los músculos de la caja torácica, que ocurre cuando el diafragma está débil o cuando aumenta el trabajo respiratorio. Una particular forma de activación de los grupos musculares es el patrón de respiración alternante, en el cual el diafragma y los músculos de la caja torácica alternan su magnitud de activación, y dan 152
como resultado un patrón predominantemente torácico o abdominal cambiante. Este signo es la consecuencia de un aumento del trabajo respiratorio e indica un intento de prevenir, retardar o revertir el fenómeno de fatiga muscular, reposando alternativamente los diferentes grupos musculares. El signo de Hoover también debe ser considerado. En condiciones normales, la acción inspiratoria del diafragma se aprecia como una expansión lateral del borde costal inferior y un aumento del ángulo costo-esternal. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con hiperinflación marcada, el diafragma se aplana. Su contracción acerca los bordes laterales inferiores de las costillas y el ángulo costo-esternal disminuye. La principal acción de los músculos abdominales es espiratoria, en especial con la tos; sin embargo, éstos también contribuyen a la inspiración en caso de parálisis diafragmática. Su contracción al final de la espiración reduce la capacidad residual funcional más allá de su punto de equilibrio o reposo, por lo que la caja torácica acumula energía elástica (expansión pasiva) para asistir al próximo esfuerzo inspiratorio. Como se puede apreciar, la simple observación de los movimientos respiratorios puede aportar datos de interés en el momento de intentar interpretar la situación del paciente.
CAPACIDAD VITAL Lamentablemente, la fuerza de los músculos respiratorios no puede ser inferida a partir de la fuerza de otros músculos esqueléticos o de la presencia de disnea. De manera que la capacidad vital puede proveer información objetiva que no se obtiene mediante la historia clínica o el examen físico. Esta determinación es tan simple y económica que no suele ser considerada. La inspiración máxima desde la capacidad residual funcional requiere la contracción de los músculos inspiratorios para vencer la resistencia elástica a la inflación de los pulmones y la caja torácica. Asimismo, la espiración máxima desde la capacidad residual funcional requiere una contracción de los músculos espiratorios capaz de vencer la resistencia elástica a la deflación de la caja torácica. De manera que la capacidad vital permite evaluar la fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios en forma sencilla y rápida. Pero la debilidad de los músculos inspiratorios y espiratorios debe ser de cierta magnitud para disminuir la capacidad vital, pues se requiere rela-
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tivamente poca presión para generar una capacidad vital normal. La fuerza de los músculos respiratorios debe estar manifiestamente disminuida para que la capacidad vital descienda. Sin embargo, la capacidad vital disminuida no es buena predictora de debilidad muscular respiratoria. Ciertas alteraciones torácicas (por ejemplo, cifoescoliosis), pulmonares (por ejemplo, fibrosis pulmonar) y aun abdominales (por ejemplo, ascitis) pueden influir en la capacidad vital y deben ser consideradas en la interpretación de los resultados; algo que no suele ser difícil de efectuar clínicamente. La determinación de la capacidad vital con el paciente sentado y luego en decúbito dorsal también tiene interés. Un descenso de aproximadamente el 20% sugiere debilidad diafragmática general o parálisis unilateral, mientras que una caída del 50% sugiere con fuerza un diagnóstico de parálisis bilateral. Así, la simple medida de la capacidad vital permite determinar cuán involucrados están los músculos respiratorios en una determinada enfermedad, cuantificar el efecto del tratamiento y la progresión de la enfermedad y decidir cuándo se debe iniciar la ventilación mecánica. La determinación rutinaria de la capacidad vital es de indiscutida utilidad para el seguimiento de pacientes neuromusculares. Pero su determinación suele efectuarse en estadios avanzados de la enfermedad y en ocasiones en las unidades de terapia intensiva. Debido a que la disnea suele aparecer cuando la capacidad vital se encuentra muy reducida, la conclusión es ineludible. En las enfermedades neurológicas agudas, como síndrome de Guillain Barré, poliomielitis, botulismo y miastenia gravis, así como en las enfermedades neuromusculares crónicas progresivas, como la esclerosis lateral amiotrófica y las distrofias musculares (por ejemplo, distrofia muscular de Duchenne), la capacidad vital es la prueba más importante a realizar y debe ser repetida con frecuencia.
PRESIONES ESTÁTICAS MÁXIMAS Y FLUJO ESPIRATORIO PICO La prueba más sencilla para evaluar la fuerza de los músculos respiratorios es la determinación de las presiones estáticas máximas (inspiratoria y espiratoria) en la boca. Ambas mediciones son útiles en cualquier situación en que se sospeche la presencia de debilidad de los músculos respiratorios y requieren cierta colaboración del paciente. Además, pue-
den ser usadas para seguir la evolución de enfermedades neuromusculares y decidir la colocación o la desconexión de la asistencia respiratoria mecánica y la decanulación. Tradicionalmente, los músculos espiratorios han suscitado poca atención debido a que no parecen ser los responsables directos de la insuficiencia ventilatoria en pacientes con patología pulmonar o de las vías aéreas. Pero los pacientes con enfermedades neuromusculares tienen debilidad predominante de los músculos espiratorios. Si bien pueden estar asintomáticos, su condición puede empeorar drásticamente debido a una infección de las vías aéreas superiores, con producción de secreciones e incapacidad para expectorar a causa de una tos inefectiva. Esto puede desencadenar consulta a sala de emergencia, oxigenoterapia, peoría de la hipercapnia, intubación, asistencia respiratoria mecánica, aspiración de secreciones, falla en la desconexión por secreciones que no se pueden movilizar, traqueostomía, infecciones nosocomiales, entre otros eventos. La apropiada atención a la función de los músculos espiratorios puede abolir esta desafortunada secuencia de eventos. Resulta evidente, entonces, que la evaluación objetiva de los músculos espiratorios también tiene su utilidad clínica, particularmente en pacientes con enfermedades neuromusculares. Una medida más sencilla de realizar en algunos pacientes es la determinación del flujo espiratorio pico en litros por minuto (l/min). Se utiliza el mismo aparato que se dispone para monitorear el nivel de obstrucción en el asma bronquial. En ausencia de obstrucción, el flujo espiratorio pico permite inferir la fuerza de los músculos espiratorios. Si se adapta el medidor de flujo pico a una máscara, se puede obtener el flujo pico con una maniobra de tos. Valores menores de 160 l/min predicen el fracaso en la decanulación de pacientes traqueostomizados sin necesidad de asistencia respiratoria mecánica. La tos inefectiva (altamente prevalente en pacientes con enfermedades neuromusculares y en aquellos intubados) puede ser el resultado de una inadecuada capacidad para inspirar por debilidad de los músculos inspiratorios (éste es el factor menos importante), un cierre insuficiente o ausente de la glotis (compromiso del glosofaríngeo o pacientes intubados) o una inadecuada capacidad para generar presión espiratoria. Como otros músculos esqueléticos, la fuerza desarrollada por los músculos respiratorios depende 153
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de la longitud del músculo, de manera que la presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria máxima están influidas por el volumen pulmonar. Los pacientes con obstrucción bronquial que se encuentran hiperinflados (la capacidad residual funcional es más alta) y con atrapamiento aéreo no pueden alcanzar un volumen residual adecuado. Por eso, su capacidad para desarrollar presiones es menor. Esto no depende de las características intrínsecas de los músculos, sino de la desventaja mecánica. De manera que una presión inspiratoria máxima baja en pacientes con obstrucción al flujo aéreo puede estar reflejando una desventaja mecánica de los músculos inspiratorios y no una debilidad muscular. Ciertamente, el músculo que intrínsecamente es normal genera la presión que le corresponde para su posición.
PRESIONES ESTÁTICAS MÁXIMAS EN PACIENTES CRÍTICOS La presión inspiratoria máxima es un parámetro de utilidad para predecir el éxito de la desconexión de la asistencia respiratoria mecánica. En términos generales, valores mayores que 30 cm H2O (más negativos) se asocian al éxito del intento, mientras que valores de 15 cm H2O o menores predicen un fracaso casi seguro. La presión inspiratoria máxima en pacientes que se encuentran en asistencia respiratoria mecánica es difícil de obtener debido a que éstos no pueden colaborar adecuadamente. Se requiere una técnica algo diferente que consiste en la colocación de una válvula unidireccional en el tubo endotraqueal. Se ocluye la parte inspiratoria durante unos 20 a 25 segundos. Durante ese período, la presión aumenta progresivamente y, además, como la vía espiratoria está libre, suele haber una disminución del volumen pulmonar. Se registra el pico más alto del período que duró la oclusión. Si bien en la práctica diaria en las unidades de terapia intensiva, las maniobras de desconexión no requieren sistemáticamente la determinación de la presión inspiratoria máxima, en pacientes con desconexión dificultosa y en aquellos sometidos a ventilación mecánica prolongada, esa determinación debería efectuarse en forma regular.
PRESIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA MÁXIMA La fuerza máxima desarrollada por el diafragma se puede evaluar mediante la presión transdiafragmática máxima. La contracción del diafragma genera 154
una tensión tangencial dentro del músculo, que se traduce en una diferencia de presión entre la superficie abdominal y la pleural. Pero la tensión generada sólo se convierte en diferencia de presión si el diafragma se halla con curvatura y no aplanado. Esta determinación requiere la colocación transnasal de un balón esofágico con el objeto de medir la presión esofágica (Pes) y de un balón gástrico para medir la presión gástrica (Pga). La presión transdiafragmática (Pdi) es la diferencia entre la presión gástrica y la presión esofágica: Pdi = Pga – Pes Pdi = 50 cm H2O – (–100 cm H2O) Pdi = 150 cm H2O En pacientes críticos se pueden usar los catéteres previamente ubicados para otros fines. El catéter gástrico puede ser reemplazado por una sonda nasogástrica o nasoduodenal, o por catéteres urinarios ya introducidos en el paciente. La presión esofágica puede ser reemplazada por la presión medida en la boca con pequeñas resistencias inspiratorias. La presión transdiafragmática máxima ha probado ser útil en la evaluación de la debilidad severa o parálisis diafragmática. De hecho, es irreemplazable si se desea obtener el diagnóstico de certeza de parálisis diafragmática bilateral.
ESTIMULACIÓN DEL NERVIO FRÉNICO La estimulación del nervio frénico es el único método disponible para evaluar la función del diafragma en forma independiente del esfuerzo voluntario del paciente. Se dispone de dos tipos de estimulación. La estimulación eléctrica con electrodos de superficie permite la determinación del tiempo de conducción del nervio frénico (latencia frénica), pero el método es muy doloroso y la mayoría de los pacientes no lo toleran. La estimulación magnética, por su parte, utiliza pulsos magnéticos de corta duración para inducir corrientes eléctricas en el cuerpo y así estimular el tejido neuromuscular. La placa de estimulación (diámetro de 9 a 10 centímetros) se ubica en la región posterior del cuello y los electrodos de registro de superficie en cada hemidiafragma. Esta técnica no produce dolor, está exenta de efectos adversos y no depende de la voluntad. Es sencilla de realizar y un operador adecuadamente entrenado puede obtener valores satisfactorios y reproducibles en corto tiempo (menos de 15 minutos). La estimu-
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lación alcanza a ambos nervios frénicos simultáneamente con un electrodo grande ubicado en la región posterior del cuello, pero también activa algunos músculos del cuello. Si se tienen dos estimuladores, esta técnica es útil en pacientes en decúbito dorsal que se encuentran en terapia intensiva. Muchos investigadores han tenido dificultad en obtener potenciales de acción muscular adecuados mediante estimulación magnética. La mayor causa de dificultad es la contaminación con otros grupos musculares. De hecho, los mejores registros se obtienen con electrodos de aguja o intraesofágicos, pero su uso está aún restringido. Esta técnica ha sido usada para dilucidar algunos mecanismos responsables de la desconexión dificultosa del respirador y en el ámbito clínico. Es posible que permita desarrollar estudios más adecuados para detectar el proceso de fatiga en unidades de terapia intensiva. Es la prueba que más se acerca a lo ideal: no es invasiva, no depende de la voluntad ni requiere cooperación y se puede realizar en pocos minutos. Tiene dos inconvenientes: el costo del estimulador magnético y que no debe usarse en pacientes con marcapasos cardíaco, debido a que interfiere con su función.
• Algunos pacientes con asma y otros con fibrosis quística tienen una buena respuesta de resistencia (en comparación con su fuerza máxima), lo que sugiere una suerte de entrenamiento natural debido a sus períodos de obstrucción bronquial.
EVALUACIÓN DE LA RESISTENCIA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
• Resistencia para mantener una ventilación general dada o ventilación máxima sostenida (relacionada con las actividades diarias, ejercicio e hiperventilación).
Los músculos respiratorios son los únicos músculos esqueléticos de los cuales depende la vida. Si bien son similares a los otros músculos esqueléticos, los respiratorios se contraen durante toda la vida. La resistencia (endurance) de los músculos respiratorios es igual a vida. Es evidente el interés en determinar de alguna manera cuantitativa la resistencia y no sólo la generación de fuerza o presión. Si bien es razonable considerar que la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios se encuentran íntimamente relacionadas en la mayoría de los casos, hay numerosos ejemplos en los que la resistencia no puede ser estimada basándose en las presiones estáticas máximas o en la capacidad ventilatoria máxima. Además, el perfil de las curvas de resistencia puede cambiar con el entrenamiento, el desuso, por fármacos, etcétera: • Después de ciertos protocolos de entrenamiento de los músculos respiratorios, pacientes con insuficiencia cardíaca o personas normales muestran mejor respuesta en la resistencia que en la fuerza.
• En contraste, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con tratamiento agudo o crónico con esteroides tienen menor resistencia en comparación con su capacidad de generar presión. En consecuencia, las medidas de resistencia podrían tener un papel importante en la evaluación clínica de estos pacientes, así como en el laboratorio pulmonar, para el seguimiento de diversos tratamientos y rehabilitación. La evaluación de la intensidad de la prueba puede hacerse mediante el índice presión-tiempo y la intensidad del trabajo mecánico (power output) de los músculos de la caja torácica. El índice presión-tiempo es el más relevante y útil. Mide adecuadamente la carga a la que son sometidos los músculos respiratorios, independientemente del patrón respiratorio. Sin embargo, en condiciones de flujos inspiratorios altos, la segunda medida puede ser la dominante. Las medidas de la resistencia de los músculos respiratorios son:
• Resistencia de los músculos de la caja torácica y del diafragma. • Resistencia a cargas externas o presión máxima sostenible (cargas resistivas, elásticas, umbrales). Idealmente, las pruebas de resistencia de los músculos respiratorios deberían informar sobre un importante aspecto de la función de estos músculos. Sin embargo, hay diversos inconvenientes. Ninguna de las técnicas reproduce completamente una enfermedad, lo que hace difícil extrapolar los resultados. Por otro lado, no hay aún una adecuada estandarización y no se dispone de valores normales ampliamente difundidos. Finalmente, la naturaleza dependiente del esfuerzo de estas pruebas hace que estén influidas por la motivación y el efecto entrenamiento debido a las repetidas evaluaciones. Hasta no resolver estos problemas, las pruebas de resistencia tienen limitado valor en el área clínico-asistencial. 155
Evaluación funcional de los músculos respiratorios
Si hay una prueba de resistencia ampliamente difundida en el área clínica y de gran valor para la toma de conductas es la prueba del tubo en T para pacientes candidatos a ser desvinculados de asistencia respiratoria mecánica.
OTRAS PRUEBAS Además de las pruebas enunciadas en la tabla 1, se dispone de otras que permiten evaluar los músculos respiratorios desde otros aspectos y pueden ser utilizadas tanto en el área clínica como en el laboratorio pulmonar especializado, así como para fines de investigación, incluyendo a personas normales. Se pueden mencionar: determinación del índice tensión-tiempo del diafragma para evaluar la susceptibilidad a fatiga, pruebas de resistencia de los músculos respiratorios ante cargas externas inspiratorias, diagramas de Rahn o de presión-volumen del sistema respiratorio en forma estática, diagramas de Campbell para definir los componentes del trabajo respiratorio, diagramas de Konno-Mead obtenidos mediante pletismografía de inductancia para evaluar objetivamente movimientos toracoabdominales, diagramas de Macklem para evaluar los desplazamientos del tórax y del diafragma.
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