2011
Volumen 1
Número 5
Avances en
Circulación Pulmonar BOLETÍN DEL DEPARTAMENTO DE CIRCULACIÓN PULMONAR, ALAT
Dr. Jaime E. Morales Blanhir — Director del Departamento de Circulación Pulmonar, ALAT
Material sin valor comercial ni fines de lucro Prohibida su venta, reproducción o adaptación con fines de lucro
Hipertensión pulmonar. Tratamiento
La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad que ha cobrado mayor importancia durante los últimos años. Desde Ernest Von Romberg, en 1891, con las primeras descripciones acerca de las alteraciones en la vasculatura pulmonar hasta las publicaciones sobre las nuevas terapias en HP; esta entidad clínica ha despertado un creciente interés, en su mayor parte debido a los avances en el conocimiento de su fisiopatología y la terapéutica, dando como resultado el aumento en la supervivencia de los pacientes con dicha condición. Hasta finales del siglo pasado el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) se limitaba al uso de vasodilatadores no selectivos. En los últimos años se han realizado múltiples estudios clínicos controlados que han permitido mayor conocimiento sobre el tratamiento de esta entidad. Las metas del tratamiento de la HAP incluyen disminución de la presión arterial pulmonar, normalización del gasto cardiaco, pre-
vención de la progresión de la enfermedad y mejora en la supervivencia.
Medidas generales Los pacientes con HAP deben realizar actividad física moderada, que no produzca sintomatología. Se deben evitar alturas mayores a 1500 metros sobre el nivel del mar, por la hipoxia hipobárica. En este caso, se recomienda el uso de oxígeno suplementario. Los pacientes con HAP tienen mayor susceptibilidad a infecciones pulmonares, es importante administrar esquemas de vacunación para influenza y neumococo. Se recomienda utilizar un método de control prenatal en las mujeres con HAP que se encuentran en edad fértil. Esto se debe a que hay un aumento en la mortalidad materna de hasta 50% en las pacientes con enfermedades vasculares pulmonares graves. El tratamiento farmacológico puede iniciarse con oxígeno suplementario (si el paciente está hipoxémico al aire ambiente), anticoagulación oral (si no existen contraindicaciones) y
el uso de diuréticos en caso de datos clínicos de retención hídrica. Estudios no controlados han demostrado una mejoría en la supervivencia de los pacientes con HAP idiopática tratados con warfarina de hasta 39% a 10 años. La meta que recomiendan los expertos es mantener un INR entre 1,5 y 2,5. En los pacientes con HAP no idiopática, se recomienda el uso de anticoagulantes orales cuando la enfermedad es avanzada, por ejemplo en los pacientes con tratamiento intravenoso continuo o clase funcional IV de la OMS. Se ha reportado un riesgo de hemorragias mayores (gastrointestinales o cerebrales) de 2 a 3% anual con el uso de warfarina. Se deben tener en cuenta las múltiples interacciones farmacológicas de los cumarínicos. A pesar de que no se han realizado estudios controlados sobre el uso de diuréticos en la insuficiencia ventricular derecha, es evidente la mejoría sintomática que producen. En la actualidad se recomienda que el uso de diuréticos se base en la experiencia del clínico tra-
tante. Tampoco existen estudios controlados sobre el uso de oxígeno en los pacientes con HAP. La indicación actual para el uso de oxígeno suplementario es la hipoxemia. La recomendación de los expertos es mantener la saturación de oxígeno por arriba de 90% en todo momento. El uso de inotrópicos ha sido poco estudiado en el contexto de la HAP. Sin embargo, la evidencia que existe, muestra una leve mejoría en el gasto cardiaco y una importante disminución de los niveles circulantes de epinefrina con el uso de digoxina, por lo que actualmente la recomendación es que éste fármaco se utilice en base al juicio clínico del médico tratante y no en base a evidencia. Se debe realizar una prueba de vasorreactividad con vasodilatador en todos los paciente con HAP idiopática. Es infrecuente que los pacientes con HAP no idiopática tengan respuesta positiva. Actualmente, se acepta una respuesta positiva cuando existe una disminución de la presión arterial pulmonar media mayor o igual a 10 mmHg, llevando la presión a
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40 mmHg o menos sin afectar negativamente el gasto cardiaco. En estos pacientes está indicado iniciar tratamiento con antagonistas del calcio. Los antagonistas del calcio más utilizados son la nifedipina, el diltiazem y la amlodipina. La dosis recomendada de nifedipina es de 120–240 mg al día y la de diltiazem de 240– 720 mg al día. Se recomienda iniciar con dosis bajas e ir aumentándolas progresivamente.
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Contenido Actividad reciente Jornadas de HP en Buenos Aires 44o Congreso SEPAR, Oviedo Primer curso VMNI, Lima, Perú
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Departamento de Cardioneumología, un nuevo centro para el estudio de la Hipertensión Pulmonar, Ventrículo Derecho y la Interacción Corazón–Pulmón en el Instituto Mexicano del Seguro Social de la Ciudad de México, DF 5 Jornada Boliviana de Neumología. II Jornada Boliviano–Peruana de Neumología. 1er Curso Itinerante de Hipertensión Pulmonar – ALAT | 1er Curso Itinerante de Oncología Torácica – ALAT. Cochabamba, Bolivia. 17 al 19 de noviembre de 2011 6
Los principales efectos adversos son hipotensión y edema en extremidades inferiores. Los pacientes que reciban tratamiento deben ser monitorizados periódicamente para valorar la necesidad de agregar otro fármaco en caso de no mantenerse en clase funcional I o II de la OMS. En los pacientes que no responden a la prueba o que no mejoran su clase funcional con antagonistas de calcio, se debe iniciar tratamiento con antagonistas del receptor de endotelina, inhibidores de la 5–fosfodiesterasa o prostanoides. Estudios clínicos controlados han demostrado mejoría de la sintomatología, la clase funcional e incluso disminución de la mortalidad con el uso prostanoides. El epoprosterenol es un fármaco de administración intravenosa que puede utilizarse de forma ambulatoria por infusión continua a través de un catéter venoso central. La dosis inicial es de 2 ng/kg/min. Se debe aumentar progresivamente hasta una dosis óptima recomendada de 25 – 40 ng/kg/min, dependiendo de la mejoría en los síntomas y efectos adversos del fármaco. El treprostinil es un prostanoide de administración intravenosa o subcutánea que también ha demostrado mejoría de la clase funcional en estudios controlados, a expensas de mayor dosis que el epoprosterenol; además se ha asociado a mayor número de infecciones asociadas a catéter. El iloprost es un prostanoide inhalado que ha mostrado mejoría de la clase funcional y de la sintomatología, sin embargo se requieren varias inhalaciones al día para alcanzar la dosis recomendada de 30 mcg. Se ha reportado el uso de iloprost a dosis de 100–150 mcg al día, con mejoría de la clase funcional y del índice cardiaco sin efectos adversos de importancia. La endotelina–1 es un vasoconstrictor y estimulador mitogénico del endotelio vascular.
El bosentán es un antagonista de los receptores de endotelina (A y B) de administración oral que ha demostrado mejoría de la sintomatología, de la clase funcional y de la presión arterial pulmonar media en estudios controlados. La dosis recomendada es de 250 mg al día. El sitaxsentán es un antagonista selectivo de los receptores A de endotelina, de administración oral que ha demostrado mejoría de la sintomatología en estudios controlados, sin embargo aún no se ha establecido la dosis de elección debido a que produce hepatotoxicidad grave a dosis mayores de 100 mg al día. Aún no ha sido aceptado para su uso en Estados Unidos, pero está disponible en Europa, Canadá y Australia. El ambrisentán es un antagonista relativamente selectivo de los receptores A de endotelina, que ha demostrado mejoría clínica con dosis de 2,5 mg a 10 mg al día. Se recomienda monitorización de hepatotoxicidad con pruebas de funcionamiento hepático mensuales, así como de anemia con biometría hemática cada tres meses cuando se utilice alguno de estos fármacos, además han demostrado ser teratotóxicos por lo que se debe enfatizar en algún método de control prenatal. El sildenafil, tadalafil y vardenafil han demostrado mejoría de la sintomatología en estudios controlados. La dosis recomendada de sildenafil es de 60 mg al día. Aunque usados de forma infrecuente, también existen tratamientos invasivos para la HAP; éstos incluyen la endarterectomía pulmonar, la septostomía atrial y el trasplante de pulmón. La endarterectomía pulmonar es el tratamiento de elección de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Esta se define como una presión arterial pulmonar mayor a 25 mmHg con defectos persistente de perfusión pulmonar. Por otro lado, la septostomía atrial está indicada en caso de falla al trata-
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miento médico con dosis máximas, insuficiencia ventricular derecha persistente, síncope recurrente, como puenteo al trasplante y cuando hay contraindicación para los otros tratamientos. El trasplante de pulmón es el tratamiento final más efectivo para la HAP idiopática, sin embargo, la selección de los pacientes candidatos a este tratamiento es compleja, además de que existen pocos centros capacitados para realizarlo. El tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar es campo abierto para la investigación médica. Existen muchos protocolos internacionales sobre tratamientos novedosos al respecto, por lo que seguramente pronto tendremos una perspectiva distinta a la que esta entidad representa hoy en día. Hernando Trujillo Cuéllar Medicina Interna Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
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Actividad reciente II Jornadas Iberoamericanas de Hipertensión Pulmonar. Hotel Intercontinental, Ciudad de Buenos Aires Argentina, 6 y 7 de abril 2011 El día 6, se reunieron 20 expertos en el manejo de Hipertensión Pulmonar procedentes de Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, España, Perú, Uruguay y Venezuela, quienes trataron entre otros temas, las diferentes pautas de tratamiento con uno de los fármacos considerados “gold standard” en el manejo de esta patología: Trepostinil, comercializado en la mayoría
de los países iberoamericanos bajo la marca Remodulin. El día 7, la sesión estuvo abierta a un amplio grupo de profesionales mayoritariamente procedentes de Argentina; en esta reunión se presentaron algunas de las conclusiones alcanzadas durante el día anterior. En general, el objetivo de las jornadas fue conocer las recomendaciones de las últimas guías de tratamiento de la hipertensión pulmonar y adecuarlas a la práctica regional, haciendo hincapié en el diagnóstico y tratamiento precoz.
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filo en el manejo de la hipertensión pulmonar, fue de gran interés. Todo fue coordinado por el Dr. Adolfo Baloria. El Departamento de Circulación Pulmonar de la ALAT presentó a través del Dr. Jaime E. Morales Blanhir y el Dr. Andrés Carmona (fotos abajo), los avances que se han realizado en el mismo en el área médica y de los pacientes. También se llevó a cabo la reunión con Irene Delgado, Presidente ,y Juan Fuertes Guillén, Coordinador, de la Asociación Nacional de Hipertensión Pulmonar, España. Ambos tienen una gran trayectoria de trabajo en el área de pacientes, que se ha aunado al esfuerzo importante en el área médica que viene realizando el Dr. Adolfo Baloria por la hipertensión pulmonar en España.
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44o Congreso de la SEPAR, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica En Oviedo, España del 17 al 20 de junio 2011, se realizó el 44 Congreso de la SEPAR, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Con un programa académico de alto nivel, además de una gran convivencia entre los asistentes, se realizaron las diferentes actividades académicas del Congreso, apoyado por el Dr. Juan Ruiz Manzano (foto izquierda, abajo) Presidente de la SEPAR. En el área de circulación pulmonar, se dieron temas de estrategia diagnóstica en la hipertensión arterial pulmonar, donde se debatió desde la historia clínica, los parámetros hemodinámicos, las pruebas de esfuerzo, parámetros biológicos, estimaciones de riesgo y algoritmo diagnóstico. Se discutieron posters de investigación del área de tromboembolismo pulmonar. Se habló de los nuevos anticoagulantes para la fibrinolisis en la TEP, y de los nuevos fármacos para la hipertensión pulmonar. El debate acerca de la utilidad del tadala-
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La creación de la 1a Sede Latinoamericana de Ventilación Mecánica No Invasiva, iniciada por la Escuela Internacional abre el primer programa multidisciplinario sobre esta importante técnica en paises como Perú, Ecuador y Colombia. Al evento asitieron 50 alumnos de diversos paises y varias especialidades bajo un concepto común como es el conocimiento de las bases metodológicas de esta técnica. El modelo de curso está validado en España y Portugal con una amplia trayectoria en los últimos 10 años, y habiendo formado más de 800 alumnos de todas las especialidades médicas. No existe actualmente un modelo de formación estándar en esta técnica y con este curso ampliamos nuestra experiencia en Latinoamérica. Tras 180 horas de formación el estudiante accede a la titulación de Experto en Metodología de Ventilación Mecánica No Invasiva. Nuestro concepto final de Escuela es la de calidad y meticulosidad en el entrenamiento en una técnica que ha demostrado la mejoría de la supervivencia de muchos pacientes. Nuestra sede Latinoamericana en Lima es nuestra primera piedra. Dr. Antonio Esquinas Director
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Ventilación Mecánica no Invasiva
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Intensivista. International Fellow AARC. Intensive Care Unit Hospital Morales Meseguer; Murcia. España esquinas@ono.com 1. Presidente International Association of Noninvasive Mechanical Ventilation. Primera asociación internacional con 3500 afiliados a nivel internacional dedicada al estudio clínico y tecnológico de la ventilación mecánica no invasiva. 2. Presidente Asociación Ibero Americana de Bioética en Ventilación Mecánica No Invasiva. Nace como primera asociación dedicada al estudio de los aspectios bioéticos que conlleva el desarrollo de la VMNI en diferentes escenarios clínicos. 3. Director International School of Noninvasive Mechanical Ventilation. Primera escuela internacional con más de 950 médicos de todas las especialidades
Por gentileza del autor, todos los artículos citados, en formato .pdf, están disponibles siguiendo este enlace: http://bit.ly/oEM5Lk entrenados en 15 sedes distintas en los ulimos 6 años. Con sedes establecidas en Europa del Este (Slovakia), España, Portugal (Oporto) y latinoamérica. 4. Autor. Publicaciones. 26 libros de Ventilación Mecánica No Invasiva, con traducciones en dos idiomas (inglés y portugués). 5. Editor Jefe. Revista Ibero Americana de Ventilación Mecánica No Invasiva 6. Editorial board member: 1. Respiratory Therapy Journal 2. Journal of Epithelial Biology & Pharmacology 3. European Respiratory Disease 4. Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica 7. Afiliado a grupo de VMNI e insuficiencia respiratoria: American Thoracic Society. European Respiratory Society European Intensive Care Medicine Society Critical Care Medicine 1. Esquinas AM. Obesity hypoventilation syndrome and acute hypercapnia and role of noninvasive positive– pressure ventilation: a call of caution to intensivists for selecting the best strategy. Minerva Anestesiol. 2011 Jan;77(1):4–5. PubMed PMID: 21273962. 2. Crimi C, Noto A, Princi P, Esquinas A, Nava
S. A European survey of noninvasive ventilation practices. Eur Respir J. 2010 Aug;36(2):362–9. Epub 2010 Jan 14. PubMed PMID: 20075052. 3. Briones Claudett KH, Briones Claudett MH, Chung Sang Wong MA, Andrade MG, Cruz Pico CX, Esquinas A, Díaz GG. Noninvasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe hypercapnic neurological deterioration in the emergency room. Eur J Emerg Med. 2008 Jun;15(3):127–33. 4. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Rocco M, Maviglia R, Pennisi MA, González– Díaz G, Meduri GU. A multiple–center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first– line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):18–25. PubMed PMID: 17133177. 5. Ferrer M, Esquinas A, León M, González G, Alarcón A, Torres A. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Dec 15;168(12):1438–44. Epub 2003 Sep 18. PubMed PMID: 14500259. 6. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, González G, Carrillo A, Rodríguez–
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Roisin R, Torres A. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Jul 1;168(1):70–6. Epub 2003 Apr 10. PubMed PMID: 12689847. 7. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A, González–Díaz G, Confalonieri M, Pelaia P, Principi T, Gregoretti C, Beltrame F, Pennisi MA, Arcangeli A, Proietti R, Passariello M, Meduri GU. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi–center study. Intensive Care Med. 2001 Nov;27(11):1718–28. Epub 2001 Oct 16. PubMed PMID: 11810114. 8. Gómez J, Esquinas A, Agudo MD, Sánchez Nieto JM, Núñez ML, Baños V, Canteras M, Valdes M. Retrospective analysis of risk factors and prognosis in non–ventilated patients with nosocomial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995 Mar;14(3):176–81. PubMed PMID: 7614956. 9. González DG, Carrillo AA, Pardo TJC , Jara PP, Esquinas RA, García CF, Hill NS. Noninvasive positive–pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure. Chest 2005;127;952–960
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Departamento de Cardioneumología, un nuevo centro para el estudio de la Hipertensión Pulmonar, Ventrículo Derecho y la Interacción CorazónPulmón en el Instituto Mexicano del Seguro Social de la Ciudad de México, DF Dr. Luis Efrén Santos Martínez
Jefe del Departamento de Cardioneumología de la UMAE Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo
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XXI, IMSS.Ciudad de México.
El Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se fundó el 11 de mayo de 1961, en el presente año cumple 50 años de brillante trayectoria desde fundación. De los primeros Hospitales del Centro Médico Nacional en funcionar, agosto 1961, lo fue el Hospital de Cardiología, “Luis Méndez” ahora denominado UMAE Hos-
pital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS. Durante este año 2011, de onomástico del IMSS, a instancias y de acuerdo a la gestión de trabajo del Sr. Director de la UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS, Dr. Moisés Cutiel Calderón Abbo, quien consideró la necesidad de un área donde pudiesen estudiarse y tratarse aquellos pacientes derechohabientes del IMSS con sospecha y/o diagnóstico de Hipertensión Pulmonar (HP) se creó el Departamento de Cardioneumología para el estudio de la Hipertensión Pulmonar, Ventrículo Derecho y la Interacción Corazón-Pulmón. Para este objetivo designó al M. en C. Luis Efrén Santos Martínez para hacerse cargo de la Jefatura del Departamento. El Departamento inició sus actividades durante el año 2011, teniendo como base para su formación la modificación del Departamento de Fisiología Cardiopulmonar ya existente en el Hospital. El Departamento está constituido además por: Dr. Josué Ariel Ángeles Valdés, Técnica en Fisiología Respiratoria, Patricia Osorio Ávila, Maestra en Inmunología, Química. Olivia Vázquez Tecpanecatl, AUO. Juan José Campos Rodríguez y AUO. Rebeca Sautto Meneses. La experiencia del Hospital se circunscribe a las formas de hipertensión arterial pulmonar (HAP) asociadas a cardiopatía congénita, enfermedad de la colágena e idiopática, experiencia desarrollada por un grupo de médicos entusiastas interesados en las enfermedades de la circulación pulmonar. El 15 de junio del año 2011, se presentó la primera Sesión General del Hospital a cargo del Departamento, donde el Dr. Santos señaló las diferencias entre la Hipertensión Pulmonar e Hipertensión Arterial Pulmonar, acto seguido la Dra. Belinda Elizabeth González
Díaz, presentó la Experiencia con la HP en la UMAE Hospital de Cardiología, CMN, Siglo XXI, IMSS, finalmente el Dr. Jaime Morales Blanhir, Director del Departamento de Circulación Pulmonar de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) nos dio una perspectiva del desarrollo de la hipertensión pulmonar y de las sociedades de pacientes en los diferentes países de Latinoamérica. Este evento fue el punto de inicio del Departamento de Cardioneumología. Su diseño permitirá contar con pruebas de función respiratoria y análisis del intercambio gaseoso, pruebas de función cardiopulmonar en ejercicio, caminata de 6 minutos, cateterismo derecho y reto farmacológico. Con la apertura de este departamento se espera estudiar, diagnosticar y tratar con oportunidad, calidad y calidez de manera sistemática a los pacientes derechohabientes del IMSS que aquejan alteraciones de la circulación pulmonar. En las notas gráficas podemos apreciar a los asistentes a la presentación, al Dr. Jaime Morales con distinos integrantes de la UMAE Hospital de Cardiología y al Grupo de Cardioneumología al pie de esta página.
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Jornada Boliviana de Neumología. II Jornada Boliviano–Peruana de Neumología. 1er Curso Itinerante de Hipertensión Pulmonar – ALAT 1er Curso Itinerante de Oncología Torácica – ALAT Cochabamba, Bolivia. 17 al 19 de noviembre de 2011 Contacto por mayor información: marcoantoniogar@hotmail.com
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Programa del Curso Itinerante de Hipertensión Pulmonar de la Asociación Latinoamericana de Tórax. Descargue el archivo pdf.
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