Cesación tabáquica en pacientes con EPOC. Dependecia nicotínica es diferente? Dra. Alejandra Ramírez Venegas Jefa de la Clínica de EPOC Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias aleravas@hotmail.com
Características de la adicción en EPOC Sujetos que se consideran sanos Síntomas tempranos de la EPOC, tales como tos matutina y expectoración, son poco específicos y no tomados en cuenta por el paciente ni por el doctor. La enfermedad progresa muy lentamente a través de los años.
VEF1 (% del valor a la edad de 25 años)
Función Pulmonar y Tabaquismo
100 75 50
Nunca fumaron o que no son susceptibles al humo
Fumaron regularmente Y son susceptibles a los efectos del cigarro
Dejaron de fumar a los 45 años
Incapacidad
25
Dejaron de fumar a los 65 años
Muerte
0
25
50
75
Edad (años) Fletcher y Peto. Brit Med J 1977; 1:1645
LA ADICCIÓN DE LA EPOC, EN SUJETOS QUE NUNCA HAN ACUDIDO A UN MEDICO (SANOS)
5 años de Campañas Día Mundial de
2002 - 2006
Sansores RH, Ramirez Venegas A, Hernández R, Sánchez C, Silva J
Objetivo • Realizar un diagnóstico oportuno en los fumadores de EPOC • Familiarizar a la población general, médicos y fumadores sobre la EPOC • Familiarizar a la población general con la espirometría
Métodos En 5 años consecutivos durante la semana del día mundial de EPOC se invito a través de los medios a la población general para que asistieran a realizarse una espirometría.
Campaña • Personas mayores de 40 años • Fumadoras • Fumar al menos 10 años • Síntomas de: – Tos – Flemas – Disnea
Cuestionario y Espirometría • Un cuestionario de síntomas • Se realizó una espirometría pre y postbroncodilatador • Se usaron los criterios de GOLD para determinar EPOC
Resultados • Un total de 3768 fumadores • Un total de 2650 espirometrias • Un total de 2500 minutos aire de transmisión radiofónica • Un total de 320 minutos de transmisión televisiva. • Ocho horas de transmisión satelital en todo el país.
Resultados Campañas Día Mundial de 2002 - 2006
Descripción general de la población que acudió a consulta durante las campañas VARIABLES
POBLACIÓN TOTAL n= 2050
Edad
52.6 ± 9.6
Sexo Masculino (%)
50.4
No. cigarros al día
13.8 ± 9.9 (med 10)
Años fumando
27.9 ± 11.0( med 28)
Paquetes año
20.4 ± 18.4 (med 15)
Fuma actualmente (%)
78.9
Prevalencia EPOC
8.9
Resultados Campañas Día Mundial de 2002 - 2006
Descripción general de la población que acudió a consulta durante las campañas FUNCIÓN PULMONAR VARIABLES
POBLACIÓN TOTAL n= 2050
FEV1 ml.
2.80 ± 0.80
FEV1 %.
96 ± 19
FVC ml.
3.48 ± 0.90
FVC %
98 ± 16
FEV1 / FVC
81 ± 9
Diferencia post broncodilatador
-1.79±8.71
Resultados Campañas Día Mundial de 2002 - 2006
Descripción general de la población que acudió a consulta durante las campañas PREVALENCIA DE SÍNTOMAS VARIABLES
POBLACIÓN TOTAL n= 2050
TOS
49.2
DISNEA
56.1
SIBILANCIAS
36.9
FLEMAS
55.9
ALGÚN SÍNTOMA
82.9
TOS + DISNEA
32.3
Resultados Campañas Día Mundial de 2002 - 2006
Descripción de personas que acudieron a consulta, según presencia de EPOC POBLACIÓN TOTAL
El Reto: La diferencia deVARIABLES los 10
EPOC N=176
SIN EPOC N=1874
P
Edad
60.9 ± 10.1
51.8 ± 9.1
.000
Sexo Masculino (%)
61.9
49.2
No. cigarros al día
19.1 ± 13 med 20
13.3 ± 9.3 med 10
.000
Años fumando
36.8 ± 12.1 med 37
26.8± 10.4 med 27
.000
Paquetes año
36.4 ± 30.2 med 30
18.7 ± 15.6 med 15
.000
Fuma actualmente (%)
75.3
79.5
52.6 ± 9.6 50.4 13.8 ± 9.9 med 10 27.9 ± 11.0 med 28 20.4 ± 18.4 med 15 78.9
.001 x2
10.360
.114 x2 1.718
Resultados Campañas Día Mundial de 2002 - 2006
Descripción de personas que acudieron a consulta, según presencia de EPOC FUNCIÓN PULMONAR VARIABLES
EPOC n=176
POBLACIÓN TOTAL
SIN EPOC N=1874
P Epoc/No EPOC
FEV1 ml.
1.82 ± 0.70
2.80 ± 0.80
2.90 ± 0.73
.000
FEV1 %.
64.5 ± 20.7
96 ± 19
99.4 ± 15.2
.000
FVC ml.
3.07 ± 0.93
3.48 ± 0.90
3.51 ± 0.88
.000
FVC %
86.8 ± 21.4
98 ± 16
98.8 ± 15.2
.000
FEV1 / FVC
58.2 ± 10.6
81 ± 9
82.8 ± 5.7
.000
Diferencia post broncodilatador
-3.27 ± 15.49
-1.79±8.71
-1.68 ± 6.98
.014
Descripción de personas que acudieron a consulta, según presencia de EPOC % DE PRESENCIA DE SÍNTOMAS VARIABLES
POBLACIÓN GENERAL
EPOC n=176
SIN EPOC n=1874
TOS
49.2
62.4
37.6
P
.000 X2 12.87
.000
DISNEA
56.1
71.3
28.7
SIBILANCIAS
36.9
56.1
43.9
FLEMAS
55.9
61.5
38.5
.088
ALGÚN SÍNTOMA
82.9
90.3
80.4
.007
TOS + DISNEA
32.3
49.7
30.5
EL RETO
X2 17.8
.000 X2 30.1
X2 7.04
.000 X2 25.8
Descripción de personas con EPOC, según clasificación GOLD DATOS DEMOGRÁFICOS Y TABAQUISMO FEV / FVC < 70
VARIABLES
GOLD I 25%
GOLD II 50%
GOLD III 17.6 %
GOLD IV 7.4 %
P
Edad
61.1 ± 9.9
60.4 ± 10.0
60,.8 ± 11.3
64.38 ± 8.5
.000
Sexo Masculino (%)
59.1
54.5
72.2
92.3
.001
No. cigarros al día
16.7 ± 11.8 15
20.8 ± 14.7 20
18.8 ± 6.1 20
17.2 ± 14.3 11
.000
Años fumando
37.2 ± 12.0 37
36.6 ± 11.8 38
36.8 ± 13.2 37
37.0 ± 13.5 36
.320
Paquetes año
33.4 ± 32.9 27
38.9 ± 32.1 31
34.8 ± 17.4 34
35.7 ± 35.8 25
.280
Fuma actualmente (%)
81.8
74.7
70.0
69.2
.453
Descripción de personas con EPOC, según clasificación GOLD % DE PRESENCIA DE SÍNTOMAS VARIABLES
POBLACIÓN GENERAL
EPOC n=176
TOS
49.2
62.4
DISNEA
56.1
71.3
SIBILANCIAS
36.9
56.1
FLEMAS
55.9
61.5
ALGÚN SÍNTOMA
82.9
90.3
TOS + DISNEA
32.3
49.7
FEV / FVC < 70
VARIABLES
GOLD I 25%
GOLD II 50%
TOS
53.5
64.0
DISNEA
55.8
SIBILANCIAS
GOLD III 17.6 %
GOLD IV 7.4 %
P
El Reto 74.2
53.8
.003
70.2
87.1
92.3
.000
46.3
57.30
58.1
76.9
.000
FLEMAS
53.5
56.3
87.1
61.5
.015
ALGÚN SÍNTOMA
81.8
90.8
100
92.3
.022
TOS + DISNEA
35.7
50.6
64.5
53.8
.000
Incidencia de EPOC EN base a la historia de tos cr贸nica/Flema ECRHS I (1991-1993)
ECRHS II (1999-2002)
Incidencia (cases/1,000/a帽o)
4.04 (2.34-6.96) no chronic cough / phlegm (n=4,407)
4,083 (92.6%)
ausencia
324 (7.4%)
Aparici贸n Nuevae
chronic cough / phlegm (n=447)
277 (62.0%)
Remisi贸n
170 (38.0%)
persistence 4
8
12
16
Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:32-39
Incidencia de EPOC EN base a la historia de disnea ECRHS I (1991-1993)
no dyspnea (n=3,641)
dyspnea (n=700)
ECRHS II (1999-2002)
Incidence rate (cases/1,000/year)
3,245 (89.1%)
absence
396 (10.9%)
new occurrence
422 (60.3%)
remision
278 (39.7%)
Persistencia 2
4
6
8
Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:32-39
Incidencia de EPOC EN base a la historia Tabaquismo en nofumadores y fumadores ECRHS I (1991-1993)
no-Fumadores (n=2,078)
ECRHS II (1999-2002)
Incidencia (casos/1,000/a単o)
2,011 (96.8%)
Nunca Fumaron
67 (3.2%)
Nuevos Fumadores
Fumadores Leves (n=987)
281 (28.5%)
Fumadores Pesados (n=624)
153 (24.5%)
706 (71.5%)
471 (75.5%)
Dejaron de Fumar Siguen Fumando Dejaron de Fumar Siguen Fumando
5
10
15
Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:32-39
PREVALENCIA DE LA EPOC EN 5 PAISES DE AMERICA LATINA Caracas
12.1
Montevideo
19.7
Mexico
7.8
Santiago
16.9
Sao Paulo
15.8
0 Lancet 2005;366:1875-1881
5
10
15
20
25
Prevalencia de EPOC en México por edad, género, tabaquismo 18.4
20 15
15.4 11 8
10 5 0
>60a
Tab actual
>20 pac/año
• La prevalencia se incrementa en hombres a mayor edad, si el individuo sigue fumando o a mayor consumo de tabaco. Lancet 2005;366:1875-1881
Variables que predicen EPOC en una campaña de detección temprana Variable
OR
IC 95%
EDAD
0.92
0.90 -0.94
0.000
SEXO
1.49
1.007-2.21
0.04
Paquetes/ año
0.97
0.96-0.98
0.000
Tos y disnea
2.23
1.57-3.39
0.000
Modelo de regresión logística múltiple
p
Adicci贸n en el paciente con EPOC con pocos s铆ntomas
LA ADICCION DE LA EPOC EN LOS FUMADORES QUE ACUDEN A UNA CLINICA PARA DEJAR DE FUMAR
• Acuden porque quieren dejar de fumar • Un 50% se refiere presentar algún síntoma. • No piensan que tengan EPOC. • Intentos previos más de 3 • Un 10% de la población cursa con EPOC
Grado de adiccion de la poblacion fumadora. INER FUMADORES n=185
Edad Promedio (DE)
40 (0.75)
Hombres/Mujeres
93/92
Paquetes – año, mediana (rango)
13 (1 – 72)
Prueba de dependencia de Fagerström mediana (rango)
6 (0 - 10)
Salud Pública de México 2007; 49:s257-s262
Exito para dejar de fumar con un programa cognitivo conductual, en fumadores con y sin diagnóstico de EPOC
• 730 sujetos en 3 años • Se obtuvieron 115 sujetos con EPOC (espirometría) • Se compararon con sujetos sin EPOC • Se utilizó una encuesta telefónica.
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN EN TABAQUISMO CLÍNICA DE AYUDA PARA DEJAR DE FUMAR Dra. Carmen Gutiérrez de Velasco
Clínica para Dejar de Fumar Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
RESULTADOS Tabla 2 Datos demográficos por grupos: EPOC n=88
NO EPOC n=167
X±SD
X±SD
p
EDAD. (Años)
58.68±9
45.34±11.8
0.004
COTININA Mg.
279±109
232±121
0.581
CIGARROS.
24±15
20±11
0.001
FAGERSTROM
6.6±2.1
5.36±2.2
0.529
FVC (lt.)
3.4±1.2
3.79± .93
0.04
FVC %
92.4±22
101.5±15
0.001
VEF1 (lt.)
2.1± .8
3.07± .8
0.772
VEF1 %
69.8±20.3
99.0±15
0.000
VEF1/FVC
59.5±9
81±6
0.000
Éxito en el tratamiento de cesación: EPOC vs NO EPOC 60
Porcentaje
50 40
EPOC No EPOC
30 20
p=ns
10 0
6
12
24
Meses Flores F, tesis de especialidad INER
RecaĂdas en el tiempo EPOC vs No EPOC 90
Porcentaje
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Fin del
tratamiento
6 6 meses EPOC
Flores F, tesis de especialidad INER
12 12 meses No EPOC
24 24meses
ÉXITO REAL DEL PPDF A DIFERENTES TIEMPOS 60
50
% DE EXIT
40 EPOC p=0.001 30 NO EPOC p=0.0052
20
10
0 6 MESES
12 MESES
24 MESES
Adicci贸n al tabaco en EPOC leve que se les da una intervenci贸n
Caracteristicas basales de la poblaci贸n seleccionada LHS Consejo m茅dico estrecho y chicles de nicotina
Baseline Characteristics Mean (SD) age, y Male % Mean (SD) pack-years of cigarette smoking (18.9) Mean (SD) cigarettes per day (12.8) Mean (SD) age started smoking, y History of exposure to dust/fumes, % Mean (SD) FEV1, L (prebronchodilator) (0.59) Mean (SD) FEV1, L (postbronchodilator) (0.62) Mean (SD) FEV1, predicted % Mean (SD) FEV1/FVC, %
Study Group
SIA (n=1961) 48.4 (6.8) 60..8 40.4 (19.7)
SIP (n=1962) 48.6 (6.8) 64.0 40.4 (18.8)
UC (n=1964 48.4 (6.9) 63.8 40.5
31.2 (13.2)
31.5 (12.6)
31.1
17.5 (3.9) 47.7 2.62 (0.61)
17.4 (3.9) 47.2 2.64 (0.59)
17.6 (3.8) 47.3 2.65
2.73 (0.64)
2.75 (0.62)
2.76
75.1 (8.8) 62.9 (5.6)
75.2 (8.8) 63.0 (5.5)
75.1 (8.8) 62.9 (5.5)
+ SIA indicales smoking intervention and ipratropium bromide (atrovent), SIP, smoking intervention and placebo; UC, usual care, and FEV1, forced expiratory volume in 1 second
Jama 1994;272:1497-1505
Estudio comparativo para determinar el éxito para dejar de fumar con varenicline, en fumadores con y sin diagnóstico de EPOC
Dra. Danitza Fernández Lara
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN EN TABAQUISMO CLÍNICA DE AYUDA PARA DEJAR DE FUMAR Dra. Carmen Gutiérrez de Velasco
Clínica para Dejar de Fumar Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Pacientes (n)
94
Sexo Masculino n(%)
47 (50)
Edad en años
52 ± 12
FEV1 Litros
2.5 ± 1
FVC Litros
3.3 ± 1
FEV1 / FVC %
77 ± 22
CO exhalado
13 ± 10
Test de Fagerström
7±2
Índice Tabáquico
26 ± 16
Número cigarros al día
19 ± 10
Recaídas anteriores
2±2
Motivación (%)
93 ± 11
EPOC n(%)
31 (33)
Terapia Cognitivo-conductual n(%)
60 (63.8)
Características basales de los pacientes con seguimiento de 12 meses
EPOC
NO EPOC
p
Edad en años
60 ± 10
47 ± 10
0.000
Sexo Masculino Masculino nn(%) (%)
15 (48%)
32 (52%)
NS
Número cigarros/día
17 ± 10
19 ± 10
NS
Índice tabáquico
37 ± 3.5
22 ± 12
0.000
Test de Fagerström
7 ± 1.5
6±1
NS
Recaídas anteriores
2±2
2±2
NS
Motivación (%)
93 ± 11
93 ± 11
NS
FVC Litros
2.7 ± 1
3.5 ± 1
0.000
FEV1 Litros
1.5 ± 1
2.9 ± 1
0.000
FEV1 / FVC %
52 ± 10
90 ± 15
0.000
CO exhalado
16 ± 11
12 ± 9
0.048
14 (23.3%)
46 (76.7%)
0.008
Terapia cognitivoconductual n(%)
ABSTINENCIA A 12 MESES p = 0.07
100% 80% 60% 40% 20% 0% EPOC
NO EPOC
41.3 %
58.7%
n=46
ABSTINENCIA 48.9%
DEJARON DE FUMAR Edad en años Sexo Masculino n(%)
52
12
21 (44.7%)
RECAYERON 51
12
26 (55.3%)
NS NS
Núm de cigarros/día
17
9
21
10
0.071
Indice Tabáquico
27
18
27
15
NS
Test de Fagerström
6.5
2
7
2
NS
Recaídas anteriores
2
2
2
2
NS
Motivación
95
10
91
11
0.065
FVC Litros
3.2
1
3.3
1
0.42
FEV1 Litros
2.4
1
2.6
1
0.22
FEV1 / FVC
74 22
80
22
0.186
CO
14
12
8
NS
Terapia Grupal
11
27 (45%)
33 (55%)
NS
Variables que predicen éxito para dejar de fumar. Coeficiente β
RM ( IC)
P
Edad
-0.008
.99( .94-1.04)
NS
Terapia Grupal
-.355
.70 (.22-2.2)
NS
Num. Cigarros
.046
1.04 (.98-1.11)
NS
Test Fagerström
.032
1.03 (.98-1.11)
NS
Recaídas anteriores
-.012
.98 (.83-1.17)
NS
Apego al tx Varenicline
-.2.3
.09(.021-.40)
.001
Motivación
-.035
.96(.92-1.01)
NS
EPOC
.734
2.08 (.58-7.4)
NS
Efectos adversos
-.599
.54 (.21-1.40)
NS
Éxito para dejar de fumar al año. Estudio comparativo con y sin Varenicline
70
Fernández 60
50
% DE EXIT
Fernández
Flores
40
Flores 30 20
10 0 EPOC
No EPOC
• 2003-2005 • INER • Terapia cognitivo conductual • Más intervención farmacológica
Adicci贸n al tabaco con EPOC leve
Johansson et al ERS 2006: E-3614
Adicción al tabaco en EPOC Caracteristicas Hombres (%) Edad (aos)* IMC (kg/m2)* Smoking status Fumador actual (%) Historia (paq-años)* Duración del EPOC (años)* FEV1 (% of predicted value) ESTUDIO UPLIFT
grave
Tiotropium
Control
(n=2986)
(n=3006)
75.4 64.5 ± 8.4 26.0 ± 5.1
73.9 64.5 ± 8.5 25.9 ± 5.1
29.3 49.0 ± 28.0
29.9 48.4 ± 27.9
9.9 ± 7.6
9.7 ± 7.4
39.5 ± 12.0
39.3 ± 11.9
Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
Adicción a la nicotina en EPOC VEF1%
Cigarros o paquetes año
Campaña EPOC
65
19 cig/día
Programa para dejar de fumar
70
20 cig/día
Programa para dejar de fumar con intentos previos
60
17 cig/día
Intervención en EPOC leve (LHS)
75
40 cig/día
73
31.4paq/año 50%fumadores
39.5
49 paq/año 29% fumadores
Tipo de paciente con ËPOC
EPOC leve (tiotropio) EPOC grave (Uplift)
Intervenciones mĂnimas para pacientes con EPOC
Éxito de una intervención y Espirometría en EPOC • Lung Health Study – – – –
Técnicas conductuales y TRN Espirometría Intervención intensiva 6 meses
• Resultados: Exito
– 33% sin fumar al año – 22% sin fumar a los 5 años
• 92% permanecieron sin fumar a los 11 años
Caracteristicas basales de la poblaci贸n seleccionada Study Group Baseline Characteristics Mean (SD) age, y Male % Mean (SD) pack-years of cigarette smoking (18.9) Mean (SD) cigarettes per day (12.8) Mean (SD) age started smoking, y History of exposure to dust/fumes, % Mean (SD) FEV1, L (prebronchodilator) (0.59) Mean (SD) FEV1, L (postbronchodilator) (0.62) Mean (SD) FEV1, predicted % Mean (SD) FEV1/FVC, %
SIA (n=1961) 48.4 (6.8) 60..8 40.4 (19.7)
SIP (n=1962) 48.6 (6.8) 64.0 40.4 (18.8)
UC (n=1964 48.4 (6.9) 63.8 40.5
31.2 (13.2)
31.5 (12.6)
31.1
17.5 (3.9) 47.7 2.62 (0.61)
17.4 (3.9) 47.2 2.64 (0.59)
17.6 (3.8) 47.3 2.65
2.73 (0.64)
2.75 (0.62)
2.76
75.1 (8.8) 62.9 (5.6)
75.2 (8.8) 63.0 (5.5)
75.1 (8.8) 62.9 (5.5)
+ SIA indicales smoking intervention and ipratropium bromide (atrovent), SIP, smoking intervention and placebo; UC, usual care, and FEV1, forced expiratory volume in 1 second
Jama 1994;272:1497-1505
Comparaci贸n de la Funci贸n Pulmonar de los abstinentes vs fumadores. Abstinentes
Fumadores
% Predicho FEV1
84 82
840
673
599 146
80
208
54
541
152
134 23
2662
78
507
37
2335 2059
76
1818
Ca铆da FEV1 abs=31 ml Ca铆da FEV1 Cfum=62 ml 124
74
1652
72 BL
AV1
AV2
AV3
AV4
AV5
Am J Respir Crit Care med 2000; 161:381-390
Éxito de una intervención y Espirometría en EPOC • Diagnóstico temprano de Intervención de EPOC en Polonia – Programa a través de los medios a fumadores sanos mayores de 40 años de edad,10 paquetes año. – Espirometría – Se uso el diagrama de espirometría de Fletcher – Se les motivo para que dejaran de fumar y se les dio un folleto para dejar de fumar. – Se les hizo seguimiento al año • Resultados: – – – –
50 años de edad, cigarros diarios: 19 paquetes año:30 Fargestrom:: 4
Espirometría como herramienta para dejar de fumar en EPOC
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
EPOC
NO EPOC
Thorax 2006;61:869–873 Bednarek
Éxito para dejar de fumar después de 12 meses de seguimiento Estratificado por la espirometría basal Leve
Moderada
Grave
Cualquier
Resultados espirométricos
Normal
Todos los sujetos
3441
384
939
357
1680
Abstinentes
413
56
151
66
273
Cesación(%)
12%
14.6%
16.1%
18.5%
16.3%
0.23
0.005
0.003
0.0003
Obstrucción de la vía aérea
Valor p
Thorax 2006;61:869–873 Bednarek
Influencia de la edad, número de cigarros fumados diariamente, dependencia a la nicotina y obstrucción bronquial
Edad
p=0.22
Cigarros fumados diariamente
p=0.04
Fargestrom score
p=0.0001
Obstrucción bronquial
p=0.0003
Thorax 2006;61:869–873 Bednarek
Intervención con espirometrías repetidas • Subgrupo de pacientes se les hizo espirometría cada año por 4 años • 400 sujetos • 52% tuvieron éxito con EPOC • 25% tuvieron éxito con función normal
Adv Clin Exp Med 2005;14:69-76
Efectos de las estrategias para dejar de fumar sobre la prevalencia si todos los fumadores hacen al menos un intento al a単o despues de los 35 a単os de edad.
Aveyard, P. et al. BMJ 2007;335:37-41
VEF1 (% del valor a la edad de 25 años)
LA ADICCIÓN AL TABACO ES INDEPENDIENTE DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC .
100 NO EPOC
Población de CPDF Prevención
75 EPOC 50
EPOC
Incapacidad
Población Tratamiento
25 Muerte
0
25
50
75
Edad (años) Fletcher y Peto. Brit Med J 1977; 1:1645
Éxito para dejar de fumar en EPOC • La adicción es mayor en los pacientes con EPOC, independientemente como se obtiene el diagnóstico de EPOC. – Programa de diagnóstico temprano, en una clínica de cesación y enfermedad moderada o en un hospital con enfermedad grave.
• No existen programas suficientes para dejar de fumar enfocados a EPOC.