Curso-Taller EPOC-ALAT Exacerbaciones en la EPOC: Definición, Impacto Clínico y Factores de Riesgo
Dra. Alejandra Ramírez, México Dr. Miguel Bergna, Argentina Dra. Alejandra Rey, Uruguay
EPOC: Historia Natural 100
FEV1 (% esperado)
Disnea Limitación al ejercicio
75
Exacerbaciones 50
Hospitalizaciones Efectos Sistémicos Falla Respiratoria Comorbilidades
25
0
25
50
Edad (años)
75
Objetivos del Tratamiento • Aliviar los síntomas. • Mejorar la tolerancia al ejercicio. • Mejorar el estado general de salud. • Prevenir y tratar las complicaciones. • Prevenir y tratar las exacerbaciones. • Evitar efectos adversos del tratamiento GOLD Executive Summary Updated 2006. http://www.goldcopd.com
Que significa exacerbación de la EPOC?: 1. Cuando diagnosticamos la EPOC por primera vez
2. Una “gripe” con síntomas respiratorios altos en un paciente con EPOC 3. Que el paciente empeore por no utilizar el tratamiento médico prescrito 4. Aumento de la purulencia y volumen del esputo y de la disnea. 5. Aumento de síntomas que requiere un cambio en la medicación.
Que significa exacerbación de la EPOC?: 1. Cuando diagnosticamos la EPOC por primera vez
2. Una “gripe” con síntomas respiratorios altos en un paciente con EPOC 3. Que el paciente empeore por no utilizar el tratamiento médico prescrito 4. Aumento de la purulencia y volumen del esputo y de la disnea. 5. Aumento de síntomas que requiere un cambio en la medicación. 1 2 3 4 5
C贸mo Definimos una Exacerbaci贸n?
Es Importante el tipo de Definición? Síntomas Utilización servicios de salud (gravedad)
Definición Operativa de E-EPOC “Empeoramiento sostenido de la condición estable del paciente, por sobre las variaciones diarias de los síntomas (disnea, tos y producción de esputo), de aparición aguda y que requiere de un cambio en la medicación habitual del paciente.”
Función
Variación normal Niveles que definen la exacerbación Tiempo Rodriguez-Roisin R, CHEST 2000; 117: 398S
Exacerbación de la EPOC: Definición por utilización de recursos Severidad
Nivel de utilización de recursos asistenciales
LEVE “días malos”
Pacientes que tienen que aumentar su medicación, pero pueden hacerlo en casa sin consultar
MODERADA “exacerbaciones”
Pacientes que tienen que aumentar su medicación, y sienten la necesidad de un apoyo asistencial medico.
SEVERA “falla respiratoria”
Pacientes ó cuidadores que reconocen claramente un deterioro clínico muy rápido, que requiere hospitalización.
* Debe tenerse en cuenta la severidad de la EPOC, las comorbilidades y la frecuencia de las exacerbaciones
Rodriguez-Roisin R, CHEST 2000; 117: 398S
Exacerbación de EPOC: Definición para el clínico Empeoramiento sostenido y de inicio agudo, de la condición basal del paciente con EPOC, que se manifiesta por la aparición de nuevos síntomas o el aumento de los ya existentes*, que podría obligar a modificar ó necesitar el uso de nuevos medicamentos y/o la utilización de recursos asistenciales. * Cardinales Anthonisen Adaptada de GOLD 2008
Definición Clínica • Signos cardinales:
Aumento de la disnea Aumento del volumen del esputo Purulencia del esputo
• Signos secundarios
Infección respiratoria alta (5 días), fiebre, aumento de la tos ó sibilancias, aumento FC ó FR > 20%. SEVERA
Todos los cardinales
MODERADA
2 de los cardinales
LEVE
1 cardinal y al menos 1 secundario Anthonisen NR, Annals Int Med, 1987; 106:196
¿Como definir la gravedad de una exacerbación? Paciente exacerbado
Hospitalizar
¿Requiere UCI?
Si
No
¿Tiene criterios de gravedad ?
Hospitalización en salas
No
Si
¿Hay otros factores que obliguen hospitalizar (fragilidad)?
Si No
Ingreso a UCI
Manejo en domicilio
Las Exacerbaciones de la EPOC: 1. Inciden sobre la historia natural de la enfermedad 2. Aceleran la ca铆da de la funci贸n pulmonar 3. Aumentan los costos sanitarios
4. No deterioran la calidad de vida 5. Afectan la sobrevida
Las Exacerbaciones de la EPOC: 1. Inciden sobre la historia natural de la enfermedad 2. Aceleran la ca铆da de la funci贸n pulmonar 3. Aumentan los costos sanitarios
4. No deterioran la calidad de vida 5. Afectan la sobrevida 1 2 3 4 5
Por que son Importante la Frecuencia?
Mayor Mortalidad y Uso Recursos
Paciente con Exacerbaci贸n Frecuente
Exacerbaciones EPOC: Sobrevida 304 pacientes, 5 años seguimiento Probabilidad de sobrevida
1.0
53.6%
0.8
34.5%
70%
Sin exacerbación
11.8%
0.6
p<0.001
50%
1–2 exacerbaciones
0.4
* p<0.0001
p=0.07
25%
> 3 exacerbaciones
0.2
0.0 0
10
20
30
40
50
60
Tiempo (meses) Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;64:925-31
Probabilidad de supervivencia
Exacerbaciones de EPOC: Supervivencia y utilización de recursos 1.0 No exacerbación
0.8
NS
0.6
Visitas Urgencias
p<0.01 0.4
p<0.0001 p<0.0001
1 hospitalización
0.2
NS
Readmisión
0.0
0
10
20
30 40 Meses
50
60
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;64:925-31
Mayor Mortalidad y Uso Recursos
Paciente con Exacerbaci贸n Frecuente
Acelerada Ca铆da FEV1
Exacerbaciones Frecuentes y Función Pulmonar 0.95
Pacientes (n=16) con exacerbaciones infrecuentes (<2.9/año) Caída FEV1 : 32.1 mL/año; 3.6%/año
FEV1 (L)
0.90
Pacientes (n=16) con exacerbaciones frecuentes (>2.9/año) caída del FEV11 : 40.1 mL/año; 4.2%año
0.85
I Infrecuentes
0.80
Frecuentes – 8.0 mL/año(p<0.05)
0.75
0
1
2 Years
3
4
Donaldson GC, et al. Thorax 2002
Exacerbaciones y CaĂda del VEF1
Celli B, et al. AJRCCM 2008
Peor Calidad de Vida
Mayor Mortalidad y Uso Recursos
Paciente con Exacerbaci贸n Frecuente
Acelerada Ca铆da FEV1
Exacerbaciones y Calidad de Vida
SGRQ (puntaje)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
3-8 exac.
* *
0-2 exac.
* *
Total
Síntomas
Actividad
Impacto
* p<0.01
Seemungal TA, et al. AJCCM 2000;161:1608–1613
Peor Calidad de Vida
Mayor Mortalidad y Uso Recursos
Paciente con Exacerbaci贸n Frecuente
Aumento de los Costos de Salud
Acelerada Ca铆da FEV1
Costos de Hospitalizaci贸n representan el 40-57% del total de Costos directos en pacientes con EPOC y pueden llegar a 60% en casos severos.
Chapman Eur Respir J 2006;27:188
Cuál es la Etiología?
Etiología 20% No infecciosa • Agentes ambientales • TEP • No cumplimiento de la medicación
Sethi et al. Chest. 2000;117:380-385.
80% infecciosa • Bacteriana – 40%-50% • Viral – 30%-40% • Atípicos – 5%-10% Rhinovirus Coronavirus Influenza Parainfluenza Adenovirus Respiratory syncytial virus Human metapneumovirus
Las Exacerbaciones de la EPOC: 1. Se acompañan de cambios en la función pulmonar 2. No se acompañan de cambios importantes de la función pulmonar 3. La inflamación es un componente importante de las mismas
4. Los síntomas se recuperan rápidamente en unos pocos días 5. Se producen cambios en los volúmenes pulmonares.
Las Exacerbaciones de la EPOC: 1. Se acompañan de cambios en la función pulmonar 2. No se acompañan de cambios importantes de la función pulmonar 3. La inflamación es un componente importante de las mismas 4. Los síntomas se recuperan rápidamente en unos pocos días 5. Se producen cambios en los volúmenes pulmonares. 12345
Cuales son los cambios que se producen durante una exacerbaci贸n?
C煤anto Tiempo Duran?
Clínica y Duración de la Exacerbación 70
% Exacerbaciones
60
SÍNTOMAS
50
Aumento disnea
40
Resfriado
30
Aumento tos
20 10
-20
-10
0
10
20
30
40
Dias
Pródromos
0
Exacerbación
Recuperación
Seemungal TAR, AJRCCM 2000; 161(5):589
Cambios en la Funci贸n Pulmonar
PEF no volvi贸 a las cifras basales. - en 24.8% pacientes al d铆a 35 - en 7.1% de pacientes a los 3 meses
Seemungal et al. AJRCCM 2000
Cambios en los Volúmenes Exacerbación moderada N=20 patients evaluadas el D0 y D60
from day 0 (% predicted)
20 10
*
*
*
0 –10
*
–20 * FEV1 FEV1/FVC FVC
IC
FRC
RV
Parker CM et al. Eur Respir J 2005;26:420-8
Cuales son los Factores de Riesgo para Exacerbaci贸n en la EPOC?
Exacerbaciones y Gravedad de la EPOC
Donaldson G, Wedzicha JA. Thorax 2006;61:164-168
Exacerbación en EPOC: PLATINO GOLD Stage 4
Exacerbation requiring hospitalization within past -yr
GOLD Stage 3 GOLD Stage 2 GOLD Stage 1
Exacerbation requiring doctor visit within past-yr
Exacerbation within past-yr
Ever had an exacerbation
0
10
20
30
40
50
60
70
Montes de Oca M, et al. Chest 2009; 136:71–78
Exacerbación en EPOC: PLATINO
Montes de Oca M, et al. Chest 2009; 136:71–78
Conclusiones Las exacerbaciones son eventos frecuentes en EPOC
Resultados estudios poblacional: 8% de pacientes con EPOC exacerbación al año Tasa exacerbación 0.13 /año en Estadio I - 7/año en Estadio IV Frecuentes Exacerbaciones se asocia con: Mayor mortalidad, Pobre calidad de vida, Caída acelerada del FEV1 y Mayor inflamación de VA