Pneumologia
LESF
Exacerbación en 2009 : frecuencia y prevención Centro de Reabilitação Pulmonar Disciplina de Pneumologia – Unifesp/LESF
Exacerbação - Definições • SINTOMÁTICO (Anthonisen et Intern Med 1987)
• Pelo menos 2 de: aumento da falta de ar, purulência do escarro, volume de escarro • Ou qualquer 1 dos acima mais: IRTS, sibilos, tosse, aumento na FR / FC
• UTILIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE (GOLD 2007)
• Evento na história natural da doença caracterizado por alteração da dispnéia, tosse e/ou escarro basais acima da variabilidade diária, indicando necessidade de uma alteração no tratamento regular • Usado na maioria dos estudos de Rx de DPOC
Exacerbação - Definições PESQUISA CLÍNICA (UPLIFT®)
Aumento ou surgimento de mais de um dos sintomas: tosse, catarro, purulência, chiado ou dispnéia.
Duração
de
3
dias
ou
mais,
necessitando-se tratamento com antibiótico e/ou corticóide sistêmico.
Frecuencia de las exacerbaciones
Frequência das exacerbações
• 100 pacientes com DPOC • VEF1 48,1 ± 19,3 % • Seguimento de um ano após uma internação (Pennsylvania)
Prakash Resp Med 2008; 108;999
Frequência das exacerbações
• 100 pacientes com DPOC • VEF1 48,1 ± 19,3 % • Seguimento de um ano após uma internação (Pennsylvania) Readmissões • 1 mes = 25% • 3 meses = 43% • 6 meses = 63% • 12 meses = 83% Prakash Resp Med 2008; 108;999
Frequência das exacerbações
• 100 pacientes com DPOC • VEF1 48,1 ± 19,3 % • Seguimento de um ano após uma internação (Pennsylvania) Readmissões • 1 mes = 25% • 3 meses = 43% • 6 meses = 63% • 12 meses = 83%
Número Readmissões • 1 vez = 44% • 2 vezes = 21% • ≥ 3 vezes = 23% Prakash Resp Med 2008; 108;999
Frequência das exacerbações
• 304 pacientes masculinos com DPOC • VEF1 46,4 ± 17,2 % • Seguimento de cinco anos – início estáveis (Espanha)
Soler-Cataluña Thorax 2005; 60;925
Frequência das exacerbações
• 304 pacientes masculinos com DPOC • VEF1 46,4 ± 17,2 % • Seguimento de cinco anos – início estáveis (Espanha) Exacerbações • A 0 = 53,6% • B ≤ 2 = 34,5% (OR 2,2) • C ≥ 3 = 11,8% (OR 4,3) Hospitalizações • B 60/105 com 1 • C 29/36 com ≥ 1
Soler-Cataluña Thorax 2005; 60;925
Frequência das exacerbações
• 304 pacientes masculinos com DPOC • VEF1 46,4 ± 17,2 % • Seguimento de cinco anos – início estáveis (Espanha) Exacerbações • A 0 = 53,6% • B ≤ 2 = 34,5% (OR 2,2) • C ≥ 3 = 11,8% (OR 4,3) Hospitalizações • B 60/105 com 1 • C 29/36 com ≥ 1
Mortalidade (38,2%) • Respiratória = 67% • Outras = 33% cardiovasc, cerebrovasc, neoplasias, outras Soler-Cataluña Thorax 2005; 60;925
TORCH: Taxa de exacerbação 6000 pacientes – 3 anos * * * *
*
* P<0.05 versus placebo Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
11 Calverley NEJM 2006
GIANT BRASIL - Epidemiologia e Características dos Pacientes com DPOC
Número de exacerbações nos últimos 12 meses (VIDA REAL – 500 pacientes)
GIANT BRASIL - Epidemiologia e Características dos Pacientes com DPOC
Número de exacerbações nos últimos 12 meses (VIDA REAL – 500 pacientes) 9,2% 22,9% 13,0%
13,3%
23,8% 17,6%
Número médio de EIDPOC nos últimos 12 meses: 2,8 *Dados faltantes não incluídos
Frequência das exacerbações na América Latina Estudo Platino (VIDA REAL)
• 5.314 indivíduos avaliados • 750 com DPOC • Exacerbações no último ano (episódios de sintomas respiratórios interferindo na vida diária)
Montes de Oca Chest 2009; 136: 71
Frequência das exacerbações na América Latina Estudo Platino (VIDA REAL)
• 5.314 indivíduos avaliados • 750 com DPOC • Exacerbações no último ano (episódios de sintomas respiratórios interferindo na vida diária)
Exacerbações 12 meses • Nunca vida = 18,2% • Uma = 7,9% • Ida médico = 6,2% • Hospitalização = 2% Montes de Oca Chest 2009; 136: 71
Frequência das exacerbações na América Latina Estudo Platino (VIDA REAL)
• 5.314 indivíduos avaliados • 750 com DPOC • Exacerbações no último ano (episódios de sintomas respiratórios interferindo na vida diária)
Exacerbações 12 meses • Nunca vida = 18,2% • Uma = 7,9% • Ida médico = 6,2% • Hospitalização = 2%
Taxa de exacerbações • GOLD 1 = 0,13/ano • GOLD 2 = 0,87 • GOLD 3 = 2,43 • GOLD 4 = 6,78 Montes de Oca Chest 2009; 136: 71
Preditores de Exacerbaçõs
_ _
2
1
Odds Ratio
Fan VS, et al. J COPD. 2007;4:29-39.
Consecuencias de las exacerbaciones
Exacerbações frequentes são associadas com declínio mais rápido da função pulmonar Alteração annual
VEF1 (mL)
PEF (L/minuto) **
• p<0.05 versus infrequent exacerbators; *
• ** P<0.001 versus infrequent exacerbators 19 Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57:847-852.
Exacerbação e declínio do VEF1 Exacerbação média 2,53/ano Exarcerbadores
Não exarcerbadores
• ↓ VEF1 – 40,1 ml/ano
• ↓ VEF1 –32,1ml/ano
(CI:38-42) • ↓ PFE -2,96L/ano (CI:2,8-3,1)
(CI:31-33) • ↓ PFE -0,72L/ano (CI:2,8-3,1)
• ↓ 4,2% VEF1/ano
• ↓ 3,59% VEF1/ano
• Mais fumantes
• Menos fumantes
1.0 0.8 A p<0.0002
0.6
B
0.4
p=0.069 C
0.2 0.0 0
10
20
30
40
50
60
Time (months)
Group A no acute exacerbations Group B 1–2 acute exacerbations requiring hospital management Group C > 3 acute exacerbations
p<0.0
Probabilidade de sobrevida
Probabilidade de sobrevida
Exacerbação: frequência e gravidade ambos aumentam risco de mortalidade 1.0 0.8 (1) NS
0.6
(2) p=0.005
0.4
p<0.0001 p<0.0001
(3) NS
0.2
(4)
0.0 0
10
20
30
40
50
60
Time (months)
Group (1) no acute exacerbations Group (2) acute exacerbation requiring emergency service visits without admission Group (3) acute exacerbations requiring one hospital admission Group (4) acute exacerbations requiring readmissions 21
Soler-Cataluña Thorax 2005; 60;925
Mortalidade ap贸s visita ao pronto socorro por exacerba莽茫o da DPOC
Tempo ap贸s visita Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81.
22 Kim S, COPD. 2006;3:75-81
Depressão e exacerbação p=0,10
p=0,008
p=0,21
19,5 12,5
Figura 4- Depression score at baseline and exacerbation. Data are presented as median, with the boxes showing the interquartile range and the whiskers representing SD. ○ : extreme outliers #: p=0.03 (Mann– Whitney Quint Eur Respir J (2008): 32, 53-60
Centro de Reabilitação Pulmonar - Unifesp/Lesf
Depressão e exacerbação Exacerbações infreqüentes: 35% pontuação > 16 Exacerbações freqüentes: 54% pontuação > 16
12
17
FIGURE 1. Baseline depression scores in infrequent (n=106) and frequent (n=61) exacerbators. Data are presented as median, with the boxes representing the interquartile range and the whiskers representing SD. ○:
extreme outliers. #: p=0,03 (Mann–Whitney).
Quint Eur Respir J (2008): 32, 53-60
Centro de Reabilitação Pulmonar - Unifesp/Lesf
Sobrevida
Elevação da troponina na exacerbação da DPOC e mortalidade
Troponina < 0,01 Troponina 0,01–0,03
Troponina > 0,04
Meses após alta hospitalar Brekke PH. Eur Respir J 2008; 31: 563–570
Curva de sobrevida do índice BODEx
Para cada aumento unitário na pontuação deste índice, o risco de morte aumentou em 44%
Respir. Med. 2009; 103:692-699
Centro de Reabilitação Pulmonar - Unifesp/Lesf
Curva ROC e valor do C estatístico para frequência de exacerbação e para os índices BODE, e-BODE e BODEx como preditores de mortalidade
Respir. Med. 2009;103:692-699
Centro de Reabilitação Pulmonar - Unifesp/Lesf
Exacerbaci贸n y prevenci贸n
Prevenção não-farmacológica das exacerbações
• • • •
Cessação do tabgismo Oxigênio* Reabilitação pulmonar Educação /auto-manejo *Em pacientes hypoxêmicos
Efeito de deixar de fumar sobre o risco de exacerbaçþes Adjusted OR of an exacerbation (compared to current smokers)
(%)
Evans LE et al. Proc Am Thoracic Soc 2005
Efeito da reabilitação pulmonar sobre dias no hospital Dias no hospital
p=0,022
Griffiths TL et al. Lancet 2000
Alteração
Efeito de manejo estruturado, educação e treinamento de exercício
Bourbeau J et al. Arch Intern Med 2003
Fármacos afetando exacerbações
• • • • • • •
Anticolinérgicos de curta duração N-Acetil cisteína Beta-agonistas de longa duração Anticolinérgico de longa duração Esteróides inalatórios Combinação LABA/ICS Teofilina
BRONCUS Redução das exacerbações NAC
Placebo
Todos pacientes
1,31
1,37
Com corticóide inalatório
1,43
1,39
Sem corticóide inalatório
0,99*
1,33
22% redução Decramer NEJN
Percentage change (versus placebo)
Efeito de beta-agonista de longa duração sobre a frequencia de exacerbações
Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003; Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003 Calverley PM, et al. Lancet 2003
Esteróides inalatórios reduzem a taxa mediana anual de exacerbações Exacerbações/paciente/ano 1,4
1,32
1,2
*p=0,026
0,99*
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Placebo
ICS
Burge et al. Br Med J 2000;320:1297-1303
Percentage change (versus placebo)
Efeito da combinação LABA/ICS sobre a frequencia de exacerbações
Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003; Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003 Calverley PM, et al. Lancet 2003
TORCH: Menor taxa de exacerbação com LABA mais ICS *
*
* * *
* *
*
* P<0.05 versus placebo Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
38
Efeitos de broncodilatadores de longa duração sobre frequência de exacerbação p = 0,025
Número de exacerbações por paciente ano
1.8 1.6
1,49
1.4
1,23 1.2
1,07
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
Placebo
Salmeterol
Tiotrópio
39 Brusasco V, et al. Thorax. 2003;58:399-404.
•3.39
Probabilidade de exacerbações (%)
Estudo UPLIFT – Efeito sobre exacerbações 0,85/ano 80
Controle
60
Tiotrópio
40
0,73/ano; p<0,001 (14% redução)
Hazard ratio = 0,86, (95% CI, 0,81, 0,91) p< 0,0001 (log-rank test)
20
0 0
6
12
18
24
30
36
42
48
Meses 40 Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554
O tiotrópio reduz de forma significante a mortalidade por todas as causas na análise de status vital até o Dia1440 Redução na mortalidade por todas as causas confirmada na análise de status vital, até o fim do tratamento definido pelo protocolo (dia 1440)
13% HR=0.87 (0.76, 0.99) P=0.034 (log-rank test)
HR = taxa de risco, intervalos de confiança 95%
Tashkin DP et al. UPLIFT® Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Prevenção com antibiótico Estudo PULSE :
• • • •
Moxifloxacino 5 dias a cada 2 meses / um ano
• • •
Resultados sobre as exacerbações
1160 pacientes, 15 países, versus placebo 66 anos, VEF1 40,6 ±15,6 % 2,6 exacerbações no ano prévio
Geral: diminuiu 25% (0,75 – IC 0,56-0,99) Sub-grupo escarro purulento: diminuiu 45%
Conclusões Exacerbações :
• • • • • • •
Assustam os pacientes Causam piora da qualidade de vida Levam ao declíno da função pulmonar Aumentam a mortalidade Aumentam a hospitalização São determinantes nos custos São um alvo para tratamento e prevenção
Conclusões Exacerbações :
• • • • • • •
Assustam os pacientes Causam piora da qualidade de vida
Exacerbações podem ser Levam ao declíno da função pulmonar prevenidas por Aumentamterapêutica a mortalidadeefetiva Aumentam a hospitalização São determinantes nos cusgos São um alvo para tratamento e prevenção