Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en no fumadores
Alejandra Ramírez Venegas Clínica de EPOC E-mail: aleravas@hotmail.com
Proporci贸n de sujetos en EPOC en el mundo que no son fumadores
www.thelancet.com 2009;374:733-743
Factores asociados con EPOC en no fumadores Contaminación intramuros Combustión del humo de biomasa: residuos (madera, carbón vegetal, cultivos, ramitas, pasto seco) Residuos de animales (estiércol) Humo de combustión Exposición ocupacional Granja de cultivos: polvos de granos, polvo orgánico, polvo inorgánico Granjas de animales: Polvo orgánico, amonio, Sulfido de hidrógeno Exposición a polvos: Minería de carbón, Minería de rocas, Manufactura de construcción, manufactura de ladrillo, Minas de oro, fundición de hierro y acero Exposición a químicos: Industria plástica, textil, de goma, manufactura de piel, manufactura de productos de comida Exposición a contaminantes: transportación automóvil y carretera, Reparación de automóviles
Tratamiento para tuberculosis Infecciones respiratorias bajasen la infancia Asma crónica Contaminación extramuros Partícular(<10 μm or <2·5 μm diametro) Dióxido de nitrógeno Monóxido de carbono Nivel educativo bajo Nivel socioecnómico pobre
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Proporci贸n de casas en el mundo que utilizan biomasa como combustible para cocinar
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Etiología de la EPOC en América Latina. Una visión diferente
Fuentes de contaminación intradomicilio.
La mitad de las casas en todo el mundo y 90% de las área rurales, utilizan biomasa para cocinar. La exposición humana a estas fuentes de combustión excede entre 10 a 20 veces más lo recomendado por la OMS.
Características de exposición a la leña intramuros
Por tiempos prolongados. (casi todo el día). Áreas mal ventiladas. El aire ambiental es liberado dentro de la misma área donde se duerme. Desde la infancia. Mas afectados: Mujeres y niños
Las peores condiciones ambientales intramuros y extramuros están los países en desarrollo. Se considera PROBLEMA CRITICO AMBIENTAL MUNDIAL Al menos el mismo número de personas están expuestas en el mundo a niveles altos de contaminantes intramuros que a los extramuros (0.5-1.5 miles de millones).
Casas con muy mala ventilaci贸n y estufas con combusti贸n incompleta
. Fogatas intradomiciliaras utilizadas en viviendas de la zona Mixteca, Oaxaca
Estufa en forma de U en la Huasteca potosina.
CONTAMINANTES CONTENIDOS EN EL HUMO DE LEÑA Similares a las del humo de tabaco • • • • • •
Partículas respirables (PM10, PM2.5) Monóxido de Carbono Aldeídos Hidrocarbonos Policíclicos aromáticos Óxidos de Nitrógeno Compuestos Volátiles Orgánicos
Similitudes y diferencias epidemiológicas entre el humo de tabaco y biomasa
Conocimiento de los daños del tabaco: 1960 Conocimiento de los daños por biomasa: 1980 Personas fumadoras en el mundo: 1300 millones Personas expuestas a biomasa por cocinar: 3,000 millones. Enfermedades asociadas a tabaco: EPOC, cáncer pulmonar, tuberculosis, IRA, asma Enfermedades asociadas a biomasa: EPOC, Infecciones respiratorias agudas, tuberculosis, cáncer pulmonar, asma Muertes anuales por tabaco: 5 millones Muertes anuales por biomasa: 1.5 a 2 millones (4.5% de todas las muertes en el mundo).
Distribuci贸n del uso de la le帽a como combustible en la Rep煤blica Mexicana, 2000 < 7.14% 7.14% a 15% >15% a 30% >30%
Cuestionario ampliado sobre vivienda y uso de combustibles, Censo Nacional de Poblaci贸n, 2002. INEGI
Partículas PM10 intramuros (mg/m3) • • • • • • •
China Kenya Gambia Zimbabwe Brasil Guatemala México
24 h 24 h 24 h 2 h cocinando 2 h cocinando 24 h 24 h cocinando
• NOM • Impacto en Mortalidad
2600 1300 2100 1300 1100 850 550/768 887/1143 150 mg/m3 50 mg/m3
Niveles de PartĂculas inhalables PM10 en interiores Solis, Estado de MĂŠxico. pM10 (mcg/m3)
Síntomas respiratorias más frecuentes en las mujeres que cocinan con leña 18 16
* P<0.05
*
Prevalencia
14 12
*
10
Gas
8
*
6
Biomasa
4 2 0
TOS O FLEMA Expectoración TODO EL DIA crónica
EPOC
Estudio de comunidad de Solis 850 mujeres Regalado Am J Respir Crit Care Med 2006;174:901905
Efecto de la exposición de biomasa (PM10 (mcg/m3) para síntomas respiratorios 11 10 9 8
RM
7 6 5 4 3 2 1 0
TOS DIARIO CRÓNICA
TOS MATUTINA
TOS CRÓNICA
FLEMA MATUTINA
FLEMA DIARIO
FLEMA PERMANENTE
Estudio de comunidad de Solis 850 mujeres Regalado Am J Respir Crit Care Med 2006;174:901-905
PACIENTES DE LA CLÍNICA DE EPOC INER 1996-2008 n= 1220 sujetos con EPOC
MUJERES
FUMADORAS 44%
Biomasa
HOMBRES
FUMADORES 95%
Tabaco
Características en la Clínica de EPOC
•
30% de mujeres no fumadoras con diagnóstico de BC y exposición a humo de leña como único factor de riesgo
•
Función Pulmonar FEV1/FVC menor al 65% Exposición crónica a HL incrementa el riesgo de desarrollar BC y/o OFA
•
Características clínicas, funcionales, calidad de vida y Sobrevida en una cohorte de pacientes mexicanos Clínica de EPOC
Características basales pacientes biomasa y tabaco n=481 M/F
Todos 51/49
Analfabetismo%
50
Tabaq p/a Horas/leña Edad IMC Kg/m2 C6min Uso de O2%
Tabaco n=345 76/24
37 56 43
Biomasa n=136 16/84
p <0.0001
84
<0.0001
214 146 68 9
67 9
71 9
25 5
25 5
27 5
409 191 47
409 190 48
382 44
49 21
46 21
55 21
51 13 58 13
48 13 59 14
56 9 57 12
FEV1%p FEV1/FVC Pa02 mmHg
ARV Am J Respir Crit Care Med 2006
<0.0001 <0.0001 NS NS <0.0001 <0.0001 NS
Función pulmonar en mujeres con tabaco y biomasa Variables
EPOC-HL (n=22)
EPOC-Tab (n=22)
P
Edad
70.45
7.09
68.41
6.45
NS
VEF1/FVC Post % predicho
54.9
11.4
52.7
11.1
NS
FEV1
0.96
0.40
1.16
0.33
0.34
20
59.1
15.3
NS
FEV1 %predicho
57.6
FVC Post (ml)
1.77
0.53
2.21
0.60
0.014
FVC Post % predicho
82.36
20.00
86.38
18.44
NS
1.0
NS
63.12
NS
5.34
1.16
NS
30.5
116.8
25.74
NS
115.29
313.41
116.39
NS
RV(L)
3.40 1.37
RV% predicho
182.85 70.50
TLC (L)
5.03
TLC% predicho
129.32
Caminata de 6’
256.68
1.51
3.23 164.69
SpO2 inicial
86.68
5.83
90.05
4.10
0.032
SpO2 final
77.82
7.79
78.18
6.84
NS
MRC
1.68
1.11
1.00
0.82
0.029
Desaturación
8.86
3.91
11.86
5.05
0.033
El fenotipo de la EPOC en fumadores y no fumadores es diferente?
Sobrevida ajustada en EPOC de acuerdo al factor exposicional 1.0
Mujeres-Humo de le単a
Sobrevida Ajustada
(n=114)
.8
p=ns
Hombres-Tabaco
Mujere-Tabaco
(n=263)
(n=82)
.6
.4
Mueren igual las mujeres con EPOC que cocinan con le単a Que las que se exponen al tabaco
.2
0
20
40
60
80
100
Meses Am J Respir Crit Care Med 2006
MUJERES con OBESIDAD SIN ENFISEMA
Characteristics of Biomass and Cigarette SmokeInduced Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Mujer con EPOC exfumadora Enfisema centrolobulillar
Mujer con EPOC por exposición a Humo de leña. Engrosamiento de las paredes de vía Aérea, áreas en parche atenuadas Disminución de la vascularidad Am J Respir Crit Care Med submission.
Clinical and Functional Similarities/Differences in COPD Associated to Biomass Exposure or Tobacco Smoking
R Hernández-Zenteno, MD1; A Ramírez-Venegas, MD1; PG Camp, MSc2; PD Pare, MD2; HO Coxson, PhD2,3; J Regalado, MD1; C Sánchez, MD1; Raúl H. Sansores, MD1; 1National Institute of Respiratory Disease, Mexico City, Mexico; 2iCAPTURE Centre, 3St Paul's Hospital, Vancouver, BC, Canada.
Funcion pulmonar compartiva. Funcion pulmonar peor Leña y tabaco EXPOSICION BIOMASA n=12
EXPOSICION TABACO n=12
P
FVC Post, %p
76±17
84±13
NS
FEV1/FVC Post
53±12.5
52±9
NS
Baseline SatO2, %
88±6
92±2
0.04*
End SatO2, %
77±10
83±4
NS
315±120
356±142
NS
49±7
51±2
NS
(A-a)O2, mmHg
24±28.5
27±27.6
NS
PaCO2, mmHg
38.5±5
34±4
0.04*
7.41±0.02
7.41±0.04
NS
81±7
87±4
0.03*
Residual Volumen (RV), %
195±86
182±69
NS
Total Lung Capacity (TLC), %
136±33
125±25
NS
RV/TLC, %
151±24
145.5±26
NS
Dlco, Lts
4±1.6
1.7±0.6
0.008*
Dlco, Adj
100±11
60±19
0.002*
Walked distance, mts PaO2, mmHg
pH SO2, %
CALIDAD DE VIDA Más mala Biomass exposure n=12
Tobacco Smoking n=12
P value
1.2±1
1±0.8
NS
Sintomas SGRQ
46±27
26±17
0.04*
Actividades SGRQ
56±20
42±19
NS
Impacto SGRQ
31±18
22±14
NS
40.5±18
31.5±15
NS
13±9.5
14±8
NS
FatigaCRQ
17±5
19.5±5
NS
Emocion CRQ
34±9
38±8
NS
Control CRQ
19±4
23±4
0.04*
Total CRQ
84±15
94.5±15
NS
BODE Index
2.7±2
2.2±2
NS
DIsnea MRC, score Saint George Respiratory Questionnair (SGRQ) dominios
Total SGRQ Chronic Respiratory Questionnair (CRQ) dominios Dispnoea CRQ
Cardiovascular Risk in COPD Associated to Biomass and Tobacco Exposure
R.J. Hernandez-Zenteno, M.D., A. Pernett, M.D., F. Flores, M.D., M.C. Sanchez, M.D., J. Regalado, M.D., R.H. Sansores, M.D., A. Ramirez-Venegas, M.D. Department of Smoking Research and COPD Clinic, National Institute of Respiratory Diseases, Mexico City, Mexico.
Presi贸n arterial y hallazgos electrocardiogr谩ficos EPOC EXPOSICI ON BIOMASA
EPOC EXPOSICI O TABACO
EXFUMADORAS SIN EPOC
p
Systolic blood pressure, mmHg
132 15
134 20
126 16
NS
Diastolic blood pressure, mmHg
79.5 9*
79.5 8.6*
70 7
0.000
100 20*
100 32*
96 0
7.8 3.8
8.6 5.4
8.2 5
NS
Incomplete left bundle branchBlock, %
4
5
5
NS
Incomplete right bundle branch Block, %
8
0
19
NS
Bradycardia, %
12
5
14
NS
Left axis deviation, %
8
0
4
NS
Right axis deviation,%
4
5
5
NS
Sinus rhytm, % Previous infartion probability, % CIIS
NS 0.03/ 0.006
C-RP concentration, mg/dl
Las muejres por biomasa estan Igual de inflamadas que las pacientes con tabaco Serum C-RP comparison between groups
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
*p<0.05
*p<0.05 .00
BE COPD 1.00
TS COPD 2.00
HE (without COPD) 3.00 4.00
Fibrosis de la vía pequeña Tienen más daño de la vía aérea
Humo de leña
Tabaco
Metaplasia de cĂŠlulas caliciformes
LeĂąa
Tabaco
Diferencias entre mujeres con Tabaco y mujeres con leña Variable
Tabaco
Leña
Sexo
Hombres
Mujeres
Nivel socioeconómico
Medio/bajo
Bajo ingreso
Forma de Exposición
Exposición extramuros, Intermitente, durante todo el día, por algunos minutos
Exposición intramuros Continua, durante la mayor parte del día, más de 6 hr diarias..
Tiempo of exposición
Desde la adolescencia
Desde niños, desde que nacen
Síntomas Respiratorios
Falta de aire
Tos y flemas Falta de aire
Diferencias entre mujeres con Tabaco y mujeres con leña Variable
Tabaco
Leña
Obstrucción de vía aérea FEV1%p y FEV1/FVC
Moderada a grave
Leve a moderada
Hiperinflación Pulmomar
Moderada a severa
Moderada
DLco Hipoxemia
Disminuída ++
Normal ++
Hipercapnia
+
++
Hiperreactividad Bronquial
++
+++
Hipertension Pulmonar
+
Severa
Capacidad de ejercicio
++
++
Calidad de Vida
++
++
Programa de estufas ecol贸gicas para el ahorro del consumo de le帽a y prevenci贸n de da帽os a la salud respiratoria
Mejora en la ventilaci贸n con nuevos modelos de estufas
Estufas Patsari de 1 quemadores
Estufas Patsari de 4 quemadores
Intervención no farmacológica para reducir síntomas y disminución en la caída de la función pulmonar
Ensayo aleatorio para recibir una estufa Patsari o continuar usando estufa tradicional 552 mujeres fueron evaluadas cada mes por 10 meses La adherencia a la intervención fue baja:50% Se redujeron los síntomas tos y flemas Y mejoró la función pulmonar Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009
Modelo de regresión linear, comparando usuarios Patsari vs no usurarios Función pulmonar †
Coefciente (95% CI)
FEV1, ml FVC, ml FEV1/FVC, % FEF25-75, ml/s PEF, ml/s
31 (7, 55) 16 (221, 54) 0.5 (20.2, 1.1) 67 (28, 141) 86 (239, 210)
•Incluye principalmente Patsari y la combinación usando entre un •total de 426 mujeres,edad de 20 años y más, con un promedio •de 3.6 (rango, 2–6) observaciones por mujer; n 5 1,394 observaciones. † Ajustado por talla, edad, tiempo desde la primera prueba, exposición regular a tabaco,IMC, comunidad, status socioeconómico, Indice de crowding, Familias dormían donde ella cocinaba, las familias comían mientras ella cocinaba, La cocina estaba separada en un cuarto aparte Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009
CONCLUSIONES EPOC
Problema está subestimado Ocasiona muchas enfermedades similares a las de tabaco En ciertos aspectos la enfermedad parece ser más grave en biomasa Las mujeres desconocen los daños ocasionados por exponerse
El aire que es necesario para respirar es tan importante como el agua o la comida. Hasta ahora millones de personas, predominantemente mujeres y niños en los países en desarrollo de más pobreza, están obligados a respirar un aire que esta altamente contaminado con emisión de partículas de biomasa. Protección del medio ambiente humano OMS Ginebra, Suiza 2002