ExacerbacionesEPOCConsecuenciasclinyprogrenf by Asociación Latinoamericana de Tórax ALAT

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

EPOC: Exacerbaci贸n Aguda Consecuencias Cl铆nicas y Fisiol贸gicas Dr. Juan Carlos V谩zquez

EPOC: Exacerbación Definición:  Evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un incremento en los síntomas, mayor al habitualmente observado, día a día:  Inicio agudo  Incremento en la disnea  Aumento en la cantidad o en la purulencia de la expectoración  Requiere un cambio en el tratamiento habitual

驴 Por qu茅 son importantes las exacerbaciones ? Reduce la calidad de vida relacionada con salud

EPOC

Incremento de la mortalidad con hospitalizaciones

Exacerbaciones

Acelera la disminuci贸n del VEF1

Incrementa la utilizaci贸n de recursos de salud y costos directos

¿ Por qué son importantes las exacerbaciones ?  Los pacientes con EPOC sufren un promedio de 2 exacerbaciones por año, con un elevado consumo de fármacos y hasta un 10% requieren ingreso hospitalario(1)  Las exacerbaciones son la causa observable de muerte más frecuente en estudios prospectivos (2)

(1) Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179 (2) Burrows et al. NEJM 1969; 280: 397-404

Impacto en Mortalidad Debido a una Exacerbación 60

Mortalidad (%)

50 40 30 20 10 0

Estancia Hospital

60 dias

Am J Resp Crit Care Med 1996:154:959-967

180 días

1 año

2 años

Causas de exacerbación • Infecciosas – Bacterianas – Virales

• No infecciosas – HRB – No Apego a Tx – Cor Pulmonale – TEP – Comorbilidad (ICI, enfermedad isquémica)

Causas de exacerbación aguda en la EPOC  50 – 60% Infección bronquial, virales y bacterianas  10% Contaminación ambiental

30% no se identifican GOLD UPDATED 2008

CLASIFICACION GOLD EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Clínica de EPOC 73%

18% 2% ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

Causa de Hospitalizaci贸n Cl铆nica de EPOC. INER

73%

14% 9%

Exacerbaci贸n

Cor Pulmonale

TEP

Otras

Las exacerbaciones en EPOC, originan un proceso inflamatorio permanente que deteriora la funci贸n pulmonar.

Implicaciones de las EABC MORBILIDAD Severidad, duración y frecuencia

10% no se recuperan (VEF1, PEF, Sx

EABC

Se atribuye 25% ↓ VEF1

1.5 a 3 EABC/año

Análisis de celularidad en expectoración

Controles

Fumadores

EPOC

Asma

Bronquitis Crónica

Obstrucción fija al flujo aéreo

Eur Respir J 2003;21 19s-28s

% de la muestra

Características de la expectoración y su asociación con el aislamiento de gérmenes

PMN

Tinción deGram

Cultivoe Positivo

>107 cfu/ml CHEST 2000;117:1638-1645

% de sujetos con expectoraciòn purulenta

GRADO DE OBSTRUCCION Y ASPECTO DE LA EXPECTORACION

*P< 0.05

FEV1>50% FEV1 35-49%

FEV1<35& CHEST 2000;117:1638-1645

Niveles de inflamación de la vía aérea de acuerdo a la existencia o no de patógeno. 81 Muestras de expectoración en 45 pacientes con EAEPOC

ELASTASA DE NEUTROFILOS ( mU/ml)

p=0.017

Patogeno+

PatogenoSETHY ET AL.CHEST 2000;118:1557-1563

Niveles de inflamación de la vía aérea de acuerdo a la existencia o no de patógeno.

IL-8 (pg/ml)

81 Muestras de expectoración en 45 pacientes con EAEPOC

p=0.005

Patógeno+

PatogenoCHEST 2000;118:1557-1563

Niveles de inflamación de la vía aérea de acuerdo a la existencia o no de patógeno.

TNF (pg/ml)

81 Muestras de expectoración en 45 pacientes con EAEPOC

p=0.043

Patogeno+

PatogenoCHEST 2000;118:1557-1563

EPOC: Exacerbación

VEF1 (% del valor a la edad de 25 años)

Infecciones recurrentes Nunca fumaron o que no son susceptibles al humo

100 75 50

Fumaron regularmente y son susceptibles a los efectos del cigarro

Dejaron de fumar a los 45 años

Incapacidad

Dejaron de fumar a los 65 años

Muerte

Fletcher y Peto. Brit Med J 1977; 1:1645

Edad (años)

FEV1 EN MEXICANOS

FEV1/estatura

Aumenta en las primeras dos décadas

NORMAL

EPOC

Edad en años

ESTUDIO DIAGNOSTICO PLATINO: Prevalencia DE EPOC:de EPOC ImpactoEvoluci贸n de la definici贸n Longitudinal y diagn贸stico FEV1 (%)

120

Falso Negativo a los 40

110

NORMAL: 100 %p 100

LIN (p5) 80

Falso positivo a los 40 70 40

Edad en a帽os

CAIDA DEL VEF1 EN EPOC

Autor

Selección pacientes

Seguimiento

Barter y Campbell Campbell y Cols

BC VEF1 >60%

interv 1 año

BC VEF1> 60%

1 año

5 años

Kanner y Cols

BC/enfisema + asma

3 mes

4 años

Postma y Cols

Limitacion al flujo. VEF1 > 1200 ml

4 mes

11 años

Anthonisen y Cols

EPOC

852 3 mes

3 años

117 1 mes

10 años

Burrows y Cols

durante 5 años

disminución (ml/año)

VEF1 prebr < 60% VEF1 postbr < 80%

VEF1 < 65 %

Am J Respir Cirt Care Med; 154: 1996

> 85%

>65 < 85%

>35 < 65%

>20 < 35%

>10 < 20%

< 10%

Intermitente

25 0 -25 -50 -75 -100 -125 -150 Abstinencia

Cambio en VEF1 mL/ año

Caída del VEF1 según reducción consumo de tabaco.

Cambio en cigarros/dia

Eur Respir J 2005; 25: 1011–1017

Tiempo de recuperación del flujo pico 101 100 90

PEF como % del basal

98 97 96 95

-14

Días

• • •

Cohorte de 101 pacientes con FEV1 promedio de 42%, seguidos durante 2.5 años en UK. Se registraron 504 exacerbaciones. Solo en 75% de las excaerbaciones los pacientes retornaron a su PEF basal a los 35 días, y solo 80% a los 91 días

Terence A, Am J Respir Crit Care Med 1 2000;1608-1613

Recuperación de EABC en PEF y síntomas (n=91 EABC=504)

PEF

Síntomas

6 (1 - 14)

7 ( 4 – 14 )

% EABC se recuperaron en 35 dias

75.2

86.1

% EABC se recuperaron en 91 dias

80.2

90.9

% EABC sig fue antes de recuperarse

3.4

1.4

% EABC con recuperación indeterminada

9.3

3.1

% EABC no se recuperaron en 91 dias

7.1

4.6

Mediana tiempo de recuperación, dias

Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1608-13.

Recuperaci贸n de EABC en PEF y s铆ntomas (n=91 EABC=504)

Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1608-13.

Efecto de las infecciones respiratorias en la funci贸n pulmonar 5887 Fumadores del LHS de 35 a 60 a帽os

Am J Respir Crit Care med 2001; 164:358-364

Efecto de las infecciones respiratorias en la función pulmonar

Caída en el FEV1 ml/ anual

Número de IRB/año

Abstinencia Permanente

Abstinencia Intermitente

5887 Fumadores del LHS de 35 a 60 años

Continuaron fumando

Am J Respir Crit Care med 2001; 164:358-364

LOS PACIENTES QUE SE EXACERBAN TIENEN CAIDAS MAS RAPIDAS EN LA FUNCION PULMONAR

Exacerbaciones no frecuentes -32 mL / año • • •

Exacerbaciones frecuentes >2.9 año -40 mL / año –8.0 mL/año

Donaldson, G C et al. Thorax 2002;57:847-852

Cohorte de 109 pacientes Seguimiento de 4 años y 757 exacerbaciones 2.9 exacerbaciones/año

Frecuencia de exacerbaciones y pérdida funcional. Exacerbaciones/paciente/año

3 EABC leve reportada 2

EABC severa reportada EABC registrada

VEF1 %p

Vestbo J. Epidemiology of exacerbations in COPD. In: Siafakas N, Anthonisen N, Georgopoulos D, editors. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker; 2003. pp. 5–11.

Recuperaci贸n de Flujos y Volumenes post EABC moderada

0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 -0.1 -0.2 -0.3 -0.4 -0.5

n=20, Edad=65 a帽os, IMC=26, IT=54 PA

* *

VEF1

CVF

CVL

CRF

CPT *p<0.05

Parker CM et al ERJ 2005: 26(3)420-28

Recuperaci贸n de los volumenes pulmonares Cambios en volumen pulmonar, Lts

0.8 0.6 0.4

CVL

0.2

CI CRF

-0.2 -0.4 -0.6 0

Dia despu茅s de EABC

Visita Final

Parker CM et al ERJ 2005: 26(3)420-28

Cambio en disnea

SVC IC Cambio en volumen pulmonar

FRC RV

PEF FVC FEV1 FEF25-75%

Cambio en volumen y flujos de esp.

Dias Post-EAEPOC

CALIDAD DE VIDA y EPOC

FISIOPATOLOGIA Hipersecreción de moco Obstrucción de la vía aérea Hiperinflación pulmonar Cambios en la distensibilidad Alteraciones V/Q Hipertensión pulmonar Falla ventricular derecha Policitemia

SINTOMAS

ACTIVIDADES

Tos Expectoración Sibilancias Disnea

Físicas Sociales Emocionales Económicas (Espirituales)

CALIDAD DE VIDA  Salud relacionada a la calidad de vida

(SRCV): Valor asignado a la duración de la vida que se modifica por el daño, estado funcional, la percepción, oportunidades sociales, las cuales son influenciadas por enfermedad, lesiones, tratamiento o aún políticas.

 Mediciones de calidad de vida: Cuantifican el impacto de una enfermedad y la sensación de sentirse bien. Como percibe su salud física, psicológica y social cada individuo en particular.

 Importancia

de SRCV: Los pacientes se preocupan más de sus síntomas y su funcionalidad, que de mediciones objetivas. Los objetivos de la terapia se han centrado en el alivio de síntomas.

Cuestionario de Enfermedades Respiratorias Crónicas S’t George (CRQSG)

Consta de cuatro dominios  Disnea: Refleja la severidad de la disnea.  Fatiga: Refleja la imposibilidad para realizar sus actividades diarias.  Emoción: Refleja como le ha afectado la enfermedad.  Control: Refleja que tanto aceptan su enfermedad.

 La suma de los 4 dominio tiene una calificación total.  El rango de la puntuación total va de 0 a 100 puntos: 100 significa que no hay daño.

Calificaci贸n promedio (+/- DE) SGRQ

Cambio en el estado general de salud despu茅s de una exacerbaci贸n 65 60 55

Exacerbaciones adicionales

50 45 40

Sin exacerbaciones adicionales

35 30 Basal (en el momento de la exacerbaci贸n aguda)

4 semanas

12 semanas

26 semanas

Spencer et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

Impacto de la frecuencia de exacerbaciones sobre el cambio en el estado de salud

Frecuentes

Infrecuentes P=0.0001

P=0.04

Ninguna

0.5

1.5

SGRQ Puntaje total disminuci贸n de unidades por a帽o

2.5

Eur Respir J 2004;23:698-702

IMPACTO DE LOS NUEVOS TRATAMIENTO EN LAS EAEPOC.

VEF1 pre-broncodilataci贸n (L)

Tiotropio proporciona mejoras significativas y sostenidas en el VEF1 prebroncodilataci贸n 1.50

Tiotropio n=2494

1.40

Control n=2363

1.30 1.20 1.10

Basal

87-103 mL

1.00 0 01

48 Meses

D铆a 30 (Estado estable) *p<0.001 versus control

Tashkin DP et al. UPLIFT庐 Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54

Impacto BDLD sobre las Exacerbaciones

27 % diferencia 1.01

Porcentaje

0.74

Promedio exacerbaciones por paciente

Eur Respir J 2004; 23:241-249

Probabilidad de no hospitalizarse

Estimación de la Probabilidad de no Hospitalizarse Durante un Año con Tiotropio vs Ipratropio

1.0 Tiotropio

0.95 Ipratropio

p=0.04

0.90 0.85 0.80 0

50 100 150 200 250 Días de tratamiento

300

350 Eur Respir J 2002;19:209-216

Caracter铆sticas basales por estatus de exacerbaci贸n ISOLDE. Esteroides IDM En EPOC 613 pacientes 60 FEV 1

Porcentaje

50 40

SQGR

30 20 10 0 Ninguna

mas de 1

No. EXACERBACIONES

Fq. EXACERBACIONES Eur Respir J 2004; 23:698-702-249

Efecto en la frecuencia de Exacerbaciones moderadas o graves 1.0 Tasa de exacerbaciones Número/Pacientes/Año

Placebo

43%

SALM 50µg bd FP 500µg bd SALM/FP 50/500µg bd

* #

0.5

0 Exacerbaciones moderadas/graves que requieren corticoesteroides sistémicos

* p<0.002 vs placebo # p=0.059 vs SALM Basal: VEF1 <50% predicho

Calverley et al. Lancet 2003

Reducción de exacerbaciones con la combinación de formoterol/budesonida Estudio de Szafranski Combinación

Budesonide

Estudio de Calverley Formoterol

Rate of exacerbations vs placebo (%)

Combinación

Budesonide

Formoterol +3%

0 -2%

-5

-10

-15

-12% -15% -20

-20

-25

-24%

*p<0.05 vs placebo; p=0.043 combinación vs formoterol

-30

12/10/2009

-24%

* -30

*p<0.05 vs placebo; p=0.015 combinación vs formoterol

45J 2003;21:74–81 Szafranski W, et al. Eur Respir Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22:912–919

Tiempo para la 1陋 Exacerbaci贸n

SALM

122

SALM/FP

25 50 75 100 Mediana en d铆as a la primera exacerbaci贸n

*p < 0.0001 SALM/FP vs SALM

125

Kardos et al. ERS 2005

IMPACTO ECONOMICO

¿ Por qué son importantes las exacerbaciones ? IMPACTO ECONOMICO (EUA):  1.5 millones de consultas anuales  726,000 admisiones hospitalarias anualmente  Promedio de hospitalización ~ 5 días  El Costo = USD $ 1,000 /día  Representa el 60-70 % del costo total de cuidados médicos por EPOC severa Connors et al. AJRCCM 1996; 154: 959-967

¿ Por qué son importantes las exacerbaciones ? IMPACTO ECONOMICO INDIRECTO (EUA):  > 29 billones de años de vida ajustados por incapacidad física  1 millón de años de vida perdidos/años Cambio en disnea

Connors et al. AJRCCM 1996; 154: 959-967

Costo Anual del Tratamiento de la EPOC de acuerdo a la severidad de la enfermedad

Grave Moderada Leve

65%

20%

75%

15%

Pacientes

Costo-tratamiento

Modelo de costos de la atención médica de la EPOC en el INER Costo anual por caso GOLD

COSTO TOTAL

COSTO DEL DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN

COSTO DEL TX

COSTO EN URGENCIAS

COSTO EN PISO

3, 917.07

2, 477.18

719.89

3, 906.96

2, 477.18

1, 429.78

17, 516.30

6, 221.70

6, 316.18

4, 978.43

III

61, 831.42

7,276.92

21,489.71

4, 679.16

28,390.63

387, 439.85

4,955.04

31, 849.42

15,188.13

57,748.50

COSTO EN UCI

277,698.76

Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública 2003

Modelo de costos de la atención médica de la EPOC en el INER Costos del diagnóstico y clasificación EPOC GOLD III y IV

Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública

EPOC: Exacerbaciones Consumo de recursos

100 80

Antibioticos, vacunas y oxigeno

Medicación de base

40 Visitas médicas programadas

Wouters EFM. Respir Med. 2003;97(Suppl C):S3-14

Francia

Netherlands

Italia

USA

Canada

20 España

Costo directo (%)

Laboratorio

Visitas médicas no programadas Visitas a Urgencias Hospitalizaciones

Exacerbaciones Disminuci贸n FEV 1

COSTOS

Incremento en la Frecuencia exacerbaciones

Deterioro del Estado de SALUD

ยก GRACIAS POR SU ATENCION !